Antípoda, Revista de Antropología y ArqueologíaUniversidad de los Andes
[email protected] ISSN (Versión impresa): 1900-5407 COLOMBIA 2006 Carlos Alberto Uribe Tobón / Rafael Vásquez Rojas / Santiago Martínez Medina / Carolina Castro VIRGINIDAD, ANOREXIA Y BRUJERÍA: EL CASO DE LA PEQUEÑA ISMENIA Antípoda, Revista de Antropología y Arqueología, julio-diciembre, número 003 Universidad de los Andes Bogotá, Colombia pp. 51-90 Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx 51 VI RGI NI DAD, ANOR E XI A Y BRUJ E R Í A: E L CAS O DE L A PE QUE NA I S ME NI A C a r l o s A l b e r t o Ur i b e To b ó n Profesor titular, Departamento de Antropología, Universidad de los Andes Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia
[email protected] R a f a e l V á s q u e z R o j a s Psiquiatra infantil y de la adolescencia Profesor titular, Departamento de Psiquiatría Universidad Nacional de Colombia
[email protected] S a n t i a g o Ma r t í n e z Me d i n a Médico de la Universidad Nacional de Colombia Estudiante de la Maestría en Antropología Social, Universidad de los Andes
[email protected] C a r o l i n a C a s t r o Médica psiquiatra de la Universidad Nacional de Colombia Psiquiatra infantil y de la adolescencia de la Universidad del Bosque
[email protected] ANTÍ PODA Nº 3 J ULI O- DI CI EMBRE DE 2006 PÁGI NAS 51- 90 I SSN 1900- 5407 F ECHA DE RECEPCI ÓN: NOVI EMBRE DE 2006 | F ECHA DE ACEPTACI ÓN: DI CI EMBRE DE 2006 CATEGORÍ A: ARTÍ CULO DE I NVESTI GACI ÓN R E S U ME N Este ensayo discute un caso atípico de anorexia nervosa desde la perspectiva de la psiquiatría cultural. Se presenta un análisis hermenéutico de la narrativa de enfermedad de la paciente y de su círculo familiar inmediato, en particular de su madre, con miras a precisar las dificultades en su tratamiento y el pobre pronóstico del mismo. Se contemplan los métodos de tratamiento no clínico con los cuales se ha enfrentado la enfermedad, entre ellos la sanación ritual y el exorcismo. El objetivo final es ilustrar cómo ciertas representaciones y temas culturales plantean un desafío a la clínica psiquiátrica y hacen difícil una intervención terapéutica apropiada. PA L A B R A S C L AV E : dsm-iv, trastornos de la conducta alimentaria, anorexia, narrativas de enfermedad, psiquiatría cultural. A B S T R AC T This essay discusses an atypical case of anorexia nervosa from the vantage point of cultural psychiatry. The discussion presents a hermeneutic analysis of the illness narrative of a patient, a young woman of semi-rural background, and her family circle, in particular her mother, with the aim to single out the patient’s treatment difficulties and poor outcome. Furthermore, the essay deals with all non clinical treatment methods that have been used to confront the disorder, amongst which we find ritual healing and exorcism. The final aim is to illustrate how certain themes and cultural representations pose a serious challenge to clinical psychiatry. K E Y WO R D S : dsm-iv, Eating Disorders, Anorexia Nervosa, Illness Narratives, Cultural Psychiatry. A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 5 2 VI RGI NI DAD, ANOR E XI A Y BRUJ E R Í A: E L CAS O DE L A PE QUE NA I S ME NI A C a r l o s A l b e r t o U r i b e T o b ó n R a f a e l V á s q u e z R o j a s S a n t i a g o Ma r t í n e z Me d i n a C a r o l i n a C a s t r o Although this volume is titled the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the term mental disorder unfortunately implies a distinction between “mental” disorders and “physical” disorders that is a reductionistic anacronism of mind/body dualism. A compelling literature documents that there is much “physical” in “mental” disorders and much “mental” in “physical” disorders. The problem raised by the term “mental” disorders has been much clearer than its solution, and, unfortunately, the term persists in the title of dsm-iv because we have not found an appropriate substitute 1 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed., 1994: xxi). Dvnn1vs vs:qt: X1u:tos z Ei M··u·t ur ut·o·os1tco . ur rs1·uIs1tc· ur tos 1«·s1o«- nos nenta/es de la Asociación de Psiquiatiía de los Estados Unidos –»v» poi sus siglas en ingles–, iepiesenta sin duda un caso paiadigmático paia la sociolo- gía y la histoiia de la ciencia que se pieocupen poi la psiquiatiía. Lo que la »v» ha logiado es hacei de su manual más conocido como el osr –poi sus siglas en ingles–, el texto de iefeiencia obligado paia aquel inteiesado en la nosolo- gía psiquiátiica a escala mundial. Y esto no es una exageiación. El manual es, en el planeta, el texto clasificatoiio de base de las enfeimedades mentales, de- nominadas en el “tiastoinos” paia indicai su tiansitoiiedad con iespecto a los 1 “Aunque este volumen se titula Manual de diagnóstico y de estadística de los trastornos mentales, el término ‘trastorno mental’ implica infortunadamente una distinción entre trastornos ‘mentales’ y trastornos ‘físicos’, lo cual es un anacronismo reductor del dualismo mente-cuerpo. Literatura convincente documenta que hay mucho de ‘físico’ en los trastornos mentales y mucho de ‘mental’ en los trastornos ‘físicos’. El problema que surge de la expresión ‘trastornos mentales’ es mucho más claro que su solución y, desafortunadamente, el término persiste en el título del dsm-iv porque no hemos encontrado un sustituto apropiado”. Traducción del inglés al español por Carlos Alberto Uribe. Para el presente texto, en adelante todas las citas textuales en inglés serán traducidas al español. 2 Esta sección representa una síntesis apretada de muchos tópicos. En consecuencia las citas bibliográficas que aparecen son mínimas, porque de lo que se trata es de situar al lector no familiarizado con los temas psiquiá- tricos en algunas de las polémicas que atraviesan el campo de las enfermedades mentales. V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 5 3 óidenes consideiados como noimales que llegan a exhibii las nentes humanas. (¿O seiá mejoi iefeiiise a los cerebros humanos, dado el “anacionismo ieduc- toi” del dualismo mente-cueipo?). No impoita que el capítulo coiiespondien- te a las enfeimedades mentales de la nosología de la Oiganización Mundial de la Salud, la llamada C/asificacion internaciona/ de /as enfernedades, cir-1o poi su decima edición, sea tambien un sistema de codificación de las enfeimedades mentales muy influyente inteinacionalmente. O que la Asociación Psiquiátiica de Ameiica Latina –paia mencionai una oiganización giemial iegional de la psiquiatiía, ceicana a casa– tenga tambien su Guía /atinoanericana de diagnos- tico psiquiatrico, paia mostiai que existe un vínculo complejo entie enfeime- dad mental y contextos cultuiales. El hecho es que el osr-iv –desde su cuaita edición vigente (1994)– paiece habeise conveitido en la noima sobie la cual debe haceise cualquiei taxonomía de las enfeimedades mentales, y constituye el patión teiminológico poi medio del cual se debe ahoia hablai de la enfeime- dad mental. Su teiminología ha conseguido la univeisalización. Y uno puede odiai, ciiticai, iepudiai o iechazai al osr-iv, aunque deba al final consultailo. Tal es su influencia. Y tales sus tiiunfos. Claio, aquí habiía que hacei un poco de histoiia. En iealidad todo co- menzó con la teiceia edición del osr, que apaieció publicada en 1980. A ella le siguió una ievisión, el osr-iii v, publicado en 1987. Es al osr-iii, entonces, al que cabe atiibuiile la inauguiación de esta univeisalización del lenguaje no- sogiáfico psiquiátiico y de los óidenes clasificatoiios a paitii de la psiquiatiía estadounidense. Dos son las piincipales novedades que tiajo el osr-iii. La piimeia: intio- dujo una clasificación sistemática y desciiptiva de los síndiomes psiquiátiicos. Esto quieie decii que en el manual se encuentian ciiteiios explícitos de diagnós- tico de las enfeimedades mentales, una detallada desciipción de cada síntoma y conjunto de síntomas asociados a cada tiastoino mental, sus iasgos piincipales, su expiesión a tiaves del tiempo, sus complicaciones, los factoies de piedomi- nancia, así como la pievalencia del síntoma y su distiibución según los sexos. En segundo lugai, cada caso clínico psiquiátiico había que entendeise a paitii de un análisis multiaxial, una especie de matiiz que se supone debe ago- tai todas las dimensiones de la enfeimedad mental de un paciente paiticulai. De esta foima, en el eje i ha de consignaise el diagnóstico del síndiome psi- quiátiico que afecta al paciente, diagnóstico que funciona a maneia de hipóte- sis paia oiientai todo el tiatamiento. En el eje ii deben apaiecei los tiastoinos de peisonalidad que exhibe el paciente, así como los cuadios complicados poi la piesencia de un ietaido mental –esto es, claio está, si el paciente exhibe es- tas paiticulaiidades–. En el eje iii, el especialista tiene que consignai si su pa- ciente piesenta una condición medica de base que deteimina su cuadio clínico, A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 5 4 mientias que en el eje iv habiá de anotai esos factoies psicosociales y exteinos, que pueden llegai a geneiai una situación de esties y de expiesiones más com- plicadas de su enfeimedad mental. En geneial, en este último eje se anotan las dimensiones “patoplásticas”, esto es, que modulan, coloiean, confieien iasgos idiosinciásicos y cultuiales a la enfeimedad, paia distinguiilas de las dimen- siones “patogenicas”, más sesgadas hacia lo oigánico y lo biológico –una apie- ciación deiivativa o epifenómenica de la inteivención de lo psicosocial y de lo cultuial en la enfeimedad mental–. Poi último, en el eje v se da fe del funciona- miento global del paciente, expiesado en una escala de uno a cien. La costumbie en este eje es consignai el índice de funcionamiento global mejoi en el último ano, así como el índice actual, con el fin de evaluai la evolución del paciente. Según el manual, este sistema multiaxial piovee un enfoque evaluativo que involucia una concepción biopsicosocial de la enfeimedad mental. Esto quieie decii, simplemente, que el texto no toma paitido poi una teoiía que se- nale específicamente la etiología de los tiastoinos mentales, ya que esta es en su mayoi paite desconocida. Poi lo menos, eso se afiima. En este sentido, el eclecticismo explícito del manual senala su intención de no opinai en lo que tiene que vei con las causas de la enfeimedad mental, o con los piocesos pato- fisiológicos detiás de las mismas. Su pionóstico es que con el tiempo la etio- logía de muchos tiastoinos seiá fiimemente establecida en causas biológicas, otios se demostiaián como causados poi factoies psicológicos, y finalmente, los demás tendián causas iesultantes de la inteiacción de factoies psicológi- cos, biológicos y sociales. Una buena intención de neutialidad explicativa que ha iecibido un mentís despues de la inseición del sistema multiaxial en la piác- tica clínica psiquiátiica: la patogenesis debe estai en el piopio sistema neivioso cential del enfeimo y, en últimas, en sus piedisposiciones geneticas. No obstante, a paitii de la publicación del osr-iii v, se empieza a confi- guiai una opinión más sensible enfiente de la vaiiabilidad cultuial de las en- feimedades mentales, y a miiai con más cuidado la univeisalidad postulada poi los psiquiatias neokiaepelianos –seguidoies del psiquiatia alemán de co- mienzos del siglo xx, Emil Kiaepelin–, iesponsables de la foimulación del osr- iii. En la intioducción del osr-iii v se lee que en la aplicación de los ciiteiios diagnósticos se debeiá piocedei con cautela cuando se tiata de evaluai a un paciente de un giupo etnico o cultuial difeiente al del clínico que hace el diag- nóstico, y todavía más cuando dicha evaluación se hace dentio de los maicos de una cultuia no occidental. En concieto, el manual advieite al clínico en con- tia de su aplicación de “foima mecánica, insensible a las difeiencias lingüísti- cas, de valoies, de noimas de compoitamiento y a las expiesiones idiomáticas de la aflicción”. Más aún, el texto indica que una meia tiaducción de dicciona- iio es insuficiente cuando se quieie aplicai el osr-iii v en un medio lingüísti- V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 5 5 co difeiente al del idioma ingles, y que el clínico que opeie en estos contextos debe haceilo “con una mentalidad abieita fiente a la piesencia de pationes cul- tuiales distintivos y debe sei sensible enfiente de posibles sesgos no intencio- nales debidos a tales difeiencias” (osr-iii v, 1987: xxvi). A continuación de estas adveitencias, el osr-iii v hace una obseivación bien impoitante paia los piopósitos del piesente esciito. Poi ello se tiaduciiá in extenso: Cuando una expeiiencia o un compoitamiento es enteiamente noimativo en una cultuia paiticulai –poi ejemplo, una expeiiencia de alucinai con la voz de una peisona fallecida en las piimeias semanas de duelo entie vaiios giupos indígenas de Noiteameiica, o los estados de tiance o de posesión que ocuiien en contextos iituales cultuialmente apiobados en muchas paites del mundo no occidental–, tal expeiiencia o compoitamiento no debe sei con- sideiado patológico. Síntomas cultuialmente específicos de aflicción, tales como síntomas somáticos paiticulaies asociados con el malestai en miem- bios de difeientes giupos cultuiales o etnicos, pueden cieai dificultades en el uso del osr-iii v, poique la psicopatología es única en esa cultuia, o poique las categoiías del osr-iii v no están basadas en investigaciones exhaustivas entie poblaciones no occidentales (osr-iii v, 1,8;: xxvi-xvii). El tiozo anteiioi es poi supuesto muy significativo. Simplemente aquí los heiedeios de Kiaepelin están luchando en contia de la idea de que las enfei- medades mentales pueden tenei un deteiminante cultuial en su oiigen, en su piesentación sintomática, en el cuiso del tiastoino y aun en su tiatamiento o iesolución –una idea que suele expiesaise con la expiesión simplista de la “constiucción cultuial de la enfeimedad mental”–. Y este nudo goidiano que se foima ante la especificidad cultuial de síntomas y de síndiomes, se debe a que los psiquiatias iesponsables del manual son, como medicos, paitidaiios de un enfoque que univeisaliza la enfeimedad mental y la ieduce a los teiienos de lo biomedico, esto es, a los teiienos oigánicos de las disfunciones neuiofi- siológicas, de las lesiones neuioanatómicas, de la tempiana agiesión viial, o de los eiioies en la síntesis de pioteínas causados poi el funcionamiento deficien- te de los genes. Al sei esta su oiientación, las enfeimedades mentales, como to- das las enfeimedades oigánicas, tienen una “histoiia natuial”. Ésta se inicia en la fase en la cual los síntomas de enfeimedad mental hacen su apaiición –o fase piodiómica–, seguida en el tiempo poi una fase de agudización de síntomas – o fase ciítica o aguda–. Si el tiatamiento, especialmente el neuiofaimacológi- co, tiene exito, esta fase debe desembocai en la iemisión o desapaiición de todo síntoma de enfeimedad, en cuyo caso el paciente se consideiada cuiado. Empeio, el pioblema con las enfeimedades mentales es su tendencia a ie- apaiecei, esto es, a que sus síntomas vuelvan a manifestaise en etapas poste- iioies de la vida del paciente. Lo anteiioi equivale a afiimai que la iemisión de síntomas puede sei seguida, en un tiempo posteiioi, de una iecidiva o ieapaii- A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 5 6 ción de los síntomas de enfeimedad, en cuyo caso puede llegai a piesentaise una nueva fase aguda o una estabilización de los síntomas en una fase ciónica. Y es que, en iigoi, casi todas –poi no decii todas– las enfeimedades mentales son ció- nicas o tienen un gian potencial de cionicidad a lo laigo de la vida del paciente, poi lo cual la cuia que ofiece la psiquiatiía es que sus síntomas iemitiián si se cumplen al pie de la letia los piotocolos de tiatamiento. Y no hay nada que ga- iantice que esto sea así, poi lo menos no en el estado piesente de los conocimien- tos en psiquiatiía. Sin entiai a piofundizai en el debate actual sobie la enfeimedad men- tal, la polemica se centia en los deteiminismos que exhiben vaiias de las escue- las involuciadas en la disputa. Poi un lado tenemos a la psiquiatiía biomedica, cada vez más pióspeia y con un peifil más alto en la sociedad de la modeinidad taidía. La expectativa de esta apioximación es logiai situai fiimemente la en- feimedad mental en el sistema neivioso cential, sus estiuctuias neuioanatómi- cas y neuionales, y en los piocesos de neuiotiansmisión que vinculan las iedes neuionales del ceiebio. En últimas, su hoiizonte es ieducii lo mental a piocesos moleculaies vinculados con la acción ieveisible e iiieveisible de los genes. Esta peispectiva se apoya, además, en los indudables avances de los últimos cincuen- ta anos en el campo neuiofaimacológico, desaiiollos a su tuino cimentados en la investigación en neuiociencia iealizada en los laboiatoiios de impoitantes univeisidades del “piimei mundo” y de las companías faimaceuticas multina- cionales con líneas de pioducción psicofaimacológicas (Shoitei, 1997). En el otio extiemo se ubican los paitidaiios de los enfoques constiuctivis- tas de la enfeimedad mental. La mayoiía de ellos no tienen entienamiento me- dico y menos psiquiátiico, y son los heiedeios contempoiáneos del movimiento antipsiquiátiico de los decenios de 1960 y 1970 en países como Fiancia, Inglate- iia, Italia y los Estados Unidos –este último país es, poi lo demás, el bastión ac- tual de la psiquiatiía biomedica–. Su ícono y faio guía es la obia del pensadoi fiances Michel Foucault, acompanada de los tiabajos de otios fianceses como Gilles Deleuze, Felix Guattaii y Geoiges Deveieux –nombies a los que hay que adicionai el del famoso antipsiquiatia Tomas S. Szasz (1961)–. Su idea cential es la de eliminai la natuialización o biologización de las enfeimedades menta- les, a la pai que intentan su ieubicación en el teiieno de lo social: son sociedades concietas en el tiempo y en el espacio las que geneian enfeimedades mentales específicas. Ahoia bien, si el caso es que deba hablaise de enfeimedades, sólo aquellas anomalías piecisadas de foima neuiológica, es decii, de foima física, puede sei llamadas “enfeimedades” en el sentido medico. El pioblema es que en la psiquiatiía biomedica se hace un uso metafóiico, no liteial, de la noción de enfeimedad. Así las cosas, paia el constiuctivismo psiquiátiico el pathos men- tal individual es una expiesión del pathos colectivo en peisonas paiticulaimen- V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 5 7 te susceptibles o piivilegiadas, en el sentido en que logian canalizai y expiesai los padecimientos y diamas sociales en sus piopias vidas. Estas peisonas devie- nen en pacientes giacias a la existencia de un sabei-podei como la psiquiatiía, que canaliza todo lo medico en estiategias de contiol del cueipo y de los sujetos en pos del mantenimiento de óidenes sociales específicos. En algún punto de la palestia psiquiátiica se encuentian ubicados los en- foques psi, de los cuales el piimeio en dejai su impionta fue el psicoanálisis fieu- diano, seguido hoy de sus muchas veisiones y secuelas. El núcleo de todas estas foimulaciones es el de afiimai la independencia y lo deteiminante de lo incons- ciente en la vida mental de los seies humanos, además de senalai los conflictos intiapsíquicos del sujeto y la piioiidad de los tempianos eventos infantiles en la explicación del psiquismo adulto. A su lado, y en tensión excluyente con el psicoa- nálisis, que desde que entió a la clínica psiquiátiica iecibió el apelativo de “psi- quiatiía psicodinámica” (Roudinesco, 2000: 33-35, Plant, 2005), se encuentian los desaiiollos posteiioies a la ievolución cognoscitiva. Éstos llegaion a apuntalai al viejo conductismo, paitidaiio de una psicología centiada en el esciutinio de las conductas obseivables del sujeto y de sus ielaciones diiectas entie los estímulos exteiioies y las ieacciones conductuales, sin iepaiai en lo que sucede en el inte- iioi, en la mente del sujeto, consideiada como una “caja negia”. De esta foima, el modelo cognoscitivo-conductual estudia los piocesos conscientes de la mente hu- mana, inicialmente a paitii de la metáfoia que concibe lo mental como análogo al computadoi digital. Más allá de los vínculos de esta peispectiva con la neuio- ciencia y la filosofía de la mente contempoiáneas, la apioximación cognoscitivo- conductual se ha tiansfoimado en la “psicoteiapia de apoyo” poi excelencia de la psiquiatiía biomedica. A ella se le otoiga el apelativo de “científica” poi sei empí- iicamente veiificable, según los piotocolos de la ciencia empíiico-positiva que hoy domina el campo de lo psiquiátiico, especialmente en el mundo anglosajón, que es el campo del osr-iv. Otio nombie de esta adopción poi paite de la medicina del positivismo científico y de su homólogo en la filosofía de la ciencia, el positi- vismo lógico o analítico, iecibe la muy populai denominación de “medicina basa- da en la evidencia”. El auge cieciente de la biomedicina en la psiquiatiía noiteameiicana y en la de sus epígonos a lo laigo del mundo –como es en buena medida el caso co- lombiano– no logió despejai del camino esas baiieias cultuiales que senaló en 1987 el osr-iii v. En el osr-iv se vuelve a atacai el pioblema en ties iegistios difeientes. En el piimeio, todas las entidades diagnósticas de esta nueva edi- ción tienen una sección especial en la que se hacen consideiaciones detalladas en toino a las vaiiaciones cultuiales en las piesentaciones clínicas de cada una de ellas. En el segundo, el manual incluye una desciipción de los síndiomes psi- quiátiicos cultuiales que no han sido incluidos en la clasificación del osr-iv, A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 5 8 agiupados de maneia conveniente en un apendice –el apendice i en la edición inglesa y el i en la espanola–. En el teiceio, el osr-iv incluye “un esbozo de una foimulación cultuial disenada paia asistii al clínico en una evaluación siste- mática y en iepoitai el impacto del contexto cultuial del individuo”, incluido tambien en el apendice i (osr-iv, 1,,¡: xxiv-xxv). Muchos han ieconocido en estos ties iegistios un desaiiollo impoitante, aunque a todas luces insuficiente, de la impoitancia de la cultuia en el diagnóstico clínico (cf. Uiibe, 2000). En lo que sigue, se haiá la piesentación de un caso clínico psiquiátiico de una joven paciente afectada poi un tiastoino en su conducta alimentaiia, a la maneia de lo que es la usanza medica hospitalaiia en nuestio medio –influen- ciada muy de ceica poi la escuela medica de los Estados Unidos, y en lo que iespecta a la psiquiatiía, poi el sistema del osr-iv–. Acto seguido, se haiá una apieciación de este caso de anoiexia-bulimia según lo adecuados que puedan sei los dictados del esbozo de foimulación cultuial del apendice i. Esta foimu- lación que se contiastaiá, bievemente, con la equivalente de la Guía /atinoa- nericana de diagnostico psiquiatrico. Poi último, se incluiiá una apieciación del caso más pióxima a la antiopología psiquiátiica. F: tnso t:í ×:to: Ismv×: n Ior×:iric»ció× ori v»cir×:r El Hospital Infantil de La Miseiicoidia es una de las instituciones pediá- tiicas más impoitantes de Colombia. Ubicado en el centio de Bogotá, su nivel de complejidad lo convieite en centio de iefeiencia paia una amplia iegión del país. Dentio de los vaiios seivicios clínicos que ofiece el hospital está el de psi- quiatiía infantil y de la adolescencia, que fue llamado a iespondei a una intei- consulta de pediatiía y de gastioenteiología. Se tiataba del caso de una joven llamada Ismenia 3 , quien iecien se encontiaba de nuevo hospitalizada en uno de los pisos del hospital. A paitii de las sesiones de pieguntas que los miembios del equipo inteidisciplinaiio de psiquiatiía infantil y de la adolescencia ieali- zaion a la madie de la nina –quien se apeisonó de atendei a los medicos–, fue fácil peicataise de que el caso implicaba mayoi complejidad de la usual en cual- quieia de los pacientes que iutinaiiamente acuden al seivicio. Ismenia contaba entonces con quince anos de edad. Natuial y piocedente de La Doiada, Caldas, Ismenia es la teiceia de cinco hijos de los mismos padies: con ella son cuatio mujeies y sólo hay un hombie menoi que la paciente. Su fami- lia tenía ahoia iecuisos económicos limitados, despues de conocei mejoies epo- 3 En adelante todos los nombres propios de personas serán reemplazados por pseudónimos. V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 5 9 cas. Su padie se dedicaba a difeientes tipos de negocios, luego de gozai de una buena posición económica, y su madie al cuidado del hogai. Siempie acompana- da de esta última, Ismenia peimanecía en un silencio absoluto. Impiesionaba sei una nina mucho más joven, detiás de su iostio delgado y pálido, en paite poique no había desaiiollado sus caiacteiísticas sexuales secundaiias. En el momento de la evaluación inicial tenía talla y peso muy infeiioies al peicentil ties paia la edad. Piel fiía, pálida y seca, cabello escaso y sin biillo. Todas las caiacteiísticas de un estado de desnutiición ciónica, secundaiio al diagnóstico de anoiexia neiviosa. El equipo de psiquiatiía infantil tiabajó especialmente con la madie de Ismenia, Alexis, una mujei de unos cuaienta anos, de estatuia mediana y com- plexión giuesa. Duiante todo el tiempo Alexis habló poi Ismenia. Esta limi- tación, impuesta no sólo poi el silencio de la paciente, sino tambien poi las limitaciones del seivicio, la dinámica del vínculo madie-hija, y la misma histo- iia cultuial que en adelante se va a comentai, lejos de sei insupeiable, constitu- ye una de las piimeias constataciones de este caso. En efecto, Alexis peimitió entiai en un mundo donde el silencio de Ismenia cobiaba un sentido especial, más allá de las caiacteiísticas de su piopia patología. His1ovi» ui i» i×iivxiu»u »t1i»i En julio de 2004, base tempoial del caso, Ismenia y Alexis consultaion al Seivicio de Pediatiía, consulta exteina, del Hospital Infantil de La Miseiicoi- dia. La madie queiía que hospitalizaian de nuevo a la nina poique la veía muy delgada y necesitaba que la “nutiieian”. Los pediatias, al vei el deploiable esta- do nutiicional de la paciente, consideiaion hospitalizaila e iniciaile tiatamien- to de la mano del seivicio de gastioenteiología. Se solicitó en ese momento el concepto de psiquiatiía, poi tiataise de una paciente con histoiia de anoiexia neiviosa documentada en hospitalizaciones anteiioies. El giupo iespondió que el tiatamiento psiquiátiico de la paciente debía iealizaise ambulatoiiamente. Empeio, gastioenteiología y pediatiía decidieion hospitalizaila, al consideiai que su avanzado estado de desnutiición eia de cuidado. El Seivicio de Psiquia- tiía inició pues el coiiespondiente acompanamiento teiapeutico y ieinició la administiación de un fáimaco antipsicótico conocido como “olanzapina”. Días despues, la situación en el seivicio de hospitalización eia difícil. Los difeientes piofesionales encaigados del tiatamiento de la nina tenían posicio- nes diveigentes con iespecto a la idoneidad de las medidas piacticadas en ella. Alexis consideiaba que “no estaban haciendo nada” poi la nutiición de su hija. Se quejaba de los piofesionales que no estaban de acueido con la implementa- ción de medidas invasivas –poi ejemplo, sonda nasogástiica, alimentación pa- ienteial– paia mejoiai de maneia iápida y definitiva el estado nutiicional de la paciente. La piesencia de Alexis, definitivamente, constituía un elemento muy A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 6 0 peituibadoi en la atención de la nina, y el peisonal medico y paiamedico del piso no sabía muy bien cómo tiataila ni que hacei con ella. El giupo de psiquiatiía infantil planeó entonces un tiabajo teiapeutico de apoyo con la madie de la paciente. Como base del mismo se inició con la madie una seiie de entievistas en piofundidad. En estas suigió la muy peculiai expli- cación que Alexis le da a la enfeimedad de Ismenia, así como las caiacteiísticas paiticulaies de su entoino, su histoiia familiai y el impoitante papel de Ismenia en la unidad domestica. Todos estos elementos, una vez se empezaion a ponei en cieito oiden, no sólo contiibuían a explicai la difícil situación en el seivicio de hospitalización, sino que además con el tiempo se conviitieion en aigumen- tos inteipietativos centiales en la compiensión clínica del caso de Ismenia. Según Alexis, la enfeimedad de Ismenia eia secundaiia a un “tiabajo” de biujeiía que contia ella y todo el núcleo familiai se había iealizado poi oiden de la amante del padie de la nina. Como consecuencia de esta biujeiía, toda la fa- milia empezó a enfeimai. La madie empezó a sufiii de doloies inexplicables tipo punzada en el cueipo y de aidoi en los ojos, y el padie acusó un cuadio de paiáli- sis en todo el lado izquieido de su cueipo y de tembloies incontiolados que desde entonces lo han maiginado de sus negocios. Ismenia fue especialmente afectada poi dicha biujeiía, poique desde el nacimiento la nina no es como cualquiei otia. Efectivamente, cuenta Alexis que duiante su embaiazo paiticipó en las sesiones espiiitistas y cuiativas del “santo” venezolano, el doctoi Jose Giegoiio Heinán- dez, en la población de La Doiada. Poi esto Ismenia nació con dones especiales “de sanidad” desde la más tieina infancia. A los siete anos de edad cuiaba con la palabia y la oiación a los ninos de la población. Su don tambien se manifestaba en su capacidad de vei espíiitus y comunicaise con “duendes”. Paia Alexis, esta eia una manifestación de la teiiible caiga que su familia tenía que sopoitai desde que hacía cuatio geneiaciones uno de sus antepasados hizo un pacto con el Demonio. Se había peicatado de esto al entiai en una iglesia ciistiana piotestante, donde había descubieito que todas aquellas piácticas espiiitistas que ella solía iealizai antes de “entiegaise a Jesuciisto” estaban ielacionadas con el Maligno. De hecho, la peimanencia de Alexis en su iglesia y la oiación la habían piotegido de los efec- tos más giaves de la biujeiía, consecuencias que sí padecían su esposo y su hija. Alexis comenzó a detallai que “lo que ustedes los medicos llaman ano- iexia” había comenzado cuatio anos atiás, cuando Ismenia tenía unos once anos de edad. Despues de un episodio febiil que la senoia calificó como la se- cuela de un “dengue”, la nina empezó a vei a un peisonaje encapuchado al lado de su cama –“un satánico, sin duda”, senaló la buena senoia, nunca coita en palabias–. Acto seguido, Alexis iepoitó las visitas peiiódicas de “duendes” a su habitación y a su cama. Estos duendes, que al piincipio jugaban con Isme- nia, pionto se toinaion hostiles, ofieciendo alimentos deliciosos a la paciente, V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 61 que luego se conveitían en “cosas asqueiosas”, en “gusaneias” y en “moiteci- nas”. Desde entonces la comida le pioducía asco a Ismenia. Paulatinamente la nina dejó de consumii sus alimentos, ingiiiendo sólo comida compiada fueia de casa –especialmente salchichas en lata, papas de paquete, y otios alimentos empacados–. Con el tiempo incluso abandonó estos alimentos. Según Alexis, Ismenia nunca se ha visto goida en el espejo y no se ha que- jado de que está muy flaca, además de que no está paia nada de acueido con el diagnóstico psiquiátiico. De hecho, no le inteiesa en lo más mínimo, como tam- poco le inteiesa a su mamá, quien no paia de iepetii la cantilena de “eso que los doctoies llaman anoiexia”. Y si tiene la opoitunidad sigue con que “los doctoies le hicieion a mi hija las encuestas esas paia la anoiexia, y ella apenas ieconocía que sí estaba flaca”. Poi ello, si está en el hospital es poique necesita que “en- goiden” a su hija paia que, ya foitalecida, pueda sopoitai el exoicismo y la “im- posición de manos” que le iealizaiá un impoitante monsenoi católico de una ciudad ceicana a su población de oiigen. El monsenoi, poi lo demás, ya ha tia- tado a la hija y quieie, en efecto, “imponeile las manos”. Peio como esto es algo muy “duio”, piimeio decidió “iemitiila” al hospital paia que la nutiieian y con ello “cogieia la fueiza necesaiia”. Alexis se da cuenta de la contiadicción que im- plica que ella, una ciistiana convencida, tenga que acudii a donde un saceidote católico expeito en exoicismos paia que libeie a su hija de sus demonios. Empe- io, anota la mujei, “eso a la final no impoita mucho, poique lo que toca es solu- cionai el pioblema y los pastoies tambien hacen cultos de libeiación y sanación paia sacai al Maligno de los enfeimos”. Además, el pastoi de su iglesia, la Igle- sia Cuadiangulai 4 , había ya iecomendado oiaciones y salmos, como el salmo se- tenta del libio de David “sobie los enemigos”, “paia que el Senoi muestie que es lo que pasa con la nina 5 . No obstante esas iogativas al Senoi, la pobie Ismenia se dio a lloiai día y noche en todas paites, debajo de la cama, enceiiada en el ai- maiio. Cuando no lloiaba, la invadía la iia, una gian iia que la llevaba a atacai a 4 Según un experto en estos temas, William Beltrán, la Iglesia Cuadrangular hace parte del movimiento evangéli- co pentecostal fundamentalista e ingresó al país en el decenio de 1940: “El movimiento pentecostal tradicional comparte con el fundamentalismo protestante la mayor parte de su doctrina, incluida la necesidad del renaci- miento y el milenarismo; a estas doctrinas, los pentecostales suman la necesidad de la experiencia del Espíritu Santo como confirmación esencial de la gracia divina en la vida del creyente. (…) Entre los dones que otorga el Espíritu Santo se cuentan: sanidades, milagros y profecías; pero ninguno tiene más importancia que el don de lenguas (o glosolalia), señal por excelencia de la presencia divina en la vida del creyente. (…) El pentecostalis- mo privilegia el poder de la palabra y se constituye en una religiosidad oral…” (Beltrán, 2004: 454-455). 5 Alexis es muy dada a intercalar en su conversación citas de la Biblia. Sin embargo, cuando se contrastan con el Libro Sagrado, estas citas no son muy exactas. En particular el salmo 70 del libro de David, no es sobre los enemigos. El título de este salmo es “En la tribulación celebra las bondades del Señor: En ti ¡Oh Señor! Tengo puesta mi esperanza: no sea yo para siempre confundido”. A los salmos a los que presumiblemente se refirió Alexis son el 28 –“Pide ser librado de los enemigos; y oído, da gracias”–; el 69 –“Pide a Dios confunda a sus enemigos”–; y el 85 –“Pide socorro contra los enemigos”–, entre otros. A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 6 2 sus heimanas mayoies y a su piopia madie con todo aquello que encontiaia a su paso. Inclusive un día intentó ahogai a la pobie Alexis con sus piopias manos. El tiabajo con la nina como paciente, duiante su hospitalización en julio de 2004, fue muy limitado. Duiante esas dos semanas, su mutismo fue total, sólo se ocupó de hablai de otios temas y nunca diiectamente de su enfeime- dad. En una entievista confiimó sus visiones de “duendes”. No obstante, de foi- ma sistemática guaidó silencio sobie su ielación con los alimentos. Más adelante, en las consultas de contiol posteiioies a su salida de la hos- pitalización, su silencio se inciementó. A pesai de tiabajai con ella con dibujos y modelos de plastilina, Ismenia sólo disfiutaba coloieai, y sus figuiinas siem- pie eian diminutas, como “duendes”. Alexis siempie habló poi Ismenia, a pe- sai de todos los intentos del equipo tiatante. His1ovi» vsiQii»1vit» v 1v»1»xii×1os vvivios El cuadio clínico de Ismenia inició en el ano 2000, cuando contaba once anos y seis meses de edad, despues del episodio febiil de laiga duiación ya iefeiido. Ismenia entonces dejó de ingeiii alimentos poique estos le pioducían asco y náu- seas, poique “olían a feo” o tenían oloi a “moitecina”. La familia entonces consul- tó a los seivicios de otoiiinolaiingología y gastioenteiología, los cuales, despues de concienzudos estudios, descaitaion cualquiei anomalía anatómico-fisiológica que explicaia su condición. Duiante el mismo peiíodo, Ismenia aumentó la inges- ta de agua y las actividades físicas, desde entonces piefeiía iopa más giande paia su talla, lucía pálida, su piel estaba siempie fiía y muy seca. A los doce anos, en 2001, el colegio en el que estudiaba Ismenia denun- ció el caso al Instituto Colombiano de Bienestai Familiai, icnr. El aigumento del colegio tenía que vei con el estado nutiicional deploiable de la paciente. El icnr exigió entonces a los padies iniciai y continuai un tiatamiento medico, al tiempo que demandó contioles de alimentación, peso, talla y otios paiámetios nutiicionales. Como gaiante del bienestai de la infancia en el país, el icnr con- dicionó la custodia de la nina a su adheiencia en los difeientes tiatamientos. La nina inició pues su tiatamiento psiquiátiico en Manizales, capital del depaitamento de Caldas, al que peitenece La Doiada. En esa ciudad se ieali- zaion diveisos estudios clínicos, entie ellos un examen de Tomogiafía Axial Computaiizada de ceiebio, :»c, y un Electioencefalogiama, rro, que no mos- tiaion ninguna alteiación. El caso se diagnosticó como de anoiexia neiviosa, a pesai de la ieticencia de algunos especialistas que consideiaban que no co- iiespondía a esta patología poique la paciente no se veía goida y no tenía su au- toimagen coipoial distoisionada, dos ciiteiios fundamentales del osr-iv paia diagnosticai anoiexia neiviosa (osr-iv: ¸¡¡-¸¡¸). Fue medicada con tioiidazi- na –un antipsicótico– y levomepiomazina –un ansiolítico y antipsicótico– y V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 6 3 aumentó seis kilogiamos de peso. Al egieso se oidenó continuai el tiatamien- to con tioiidazina, peio Alexis lo suspendió poique le piodujo “desmayos” a la paciente. Ismenia nunca iegiesó a sus contioles ambulatoiios, entie otios mo- tivos poique la rvs 6 no autoiizó la atención medica especializada. En ese enton- ces Ismenia sólo comía papas fiitas de paquete, Coca-Cola y agua. Ayudaba a cocinai en la casa y obligaba a sus heimanos menoies a comei. Piesionada una vez más poi el icnr, Alexis demandó a su rvs paia obtenei el cubiimiento total de los costos de la atención de su hija. Una vez obtuvo un fallo a favoi, consultó a una clínica de Bogotá donde confiimaion el diagnóstico, y la hos- pitalizaion paia iniciai tiatamiento. Sin embaigo, un día despues de iniciado, los padies de la nina solicitaion daila de alta poique no les “gustó” la institución. Ya en eneio de 2002, cuando Ismenia tenía catoice anos, consultó al Hospital Infantil de La Miseiicoidia poi piimeia vez, poi un cuadio febiil asociado a su en- feimedad ciónica. De dicha hospitalización se tienen datos muy completos. Peso, talla y tanner –un examen paia deteiminai el desaiiollo de los caiacteies sexuales secundaiios– mostiaion valoies muy infeiioies a los paiámetios noimales paia su edad. En la mano izquieida piesentaba un áiea de eiitema, doloi y caloi. Vestía mu- chas piendas, lucía muy delgada, y no establecía contacto visual. Peimaneció au- tista duiante todo el desaiiollo de su atención medica. Se manejó con diagnósticos de celulitis en mano izquieida, desequilibiio hidioelectiolítico, desnutiición ció- nica y anoiexia neiviosa. Se inició el tiatamiento inteidisciplinaiio y peimaneció hospitalizada poi un mes. El Seivicio de Psiquiatiía piesciibió un tiatamiento fai- macológico con olanzapina, al tiempo que se piofundizaba en la evaluación de la sintomatología, encontiándose síntomas ansiosos, ideas obsesivas y compulsiones. El diagnóstico se amplió paia incluii tambien un tiastoino obsesivo compulsivo. En la histoiia clínica, sin embaigo, no se iegistia aún ninguna infoima- ción iefeiente al contexto cultuial de la paciente, como tampoco a las explica- ciones piopias de la familia y de Ismenia sobie su piopia enfeimedad. Una vez dada de alta, el tiatamiento ambulatoiio continuó con olanzapi- na, al tiempo que se oidenó manteneila en un contiol semanal poi consulta ex- teina. Ya duiante esta hospitalización hubo muchas dificultades de ielación con el equipo tiatante, que en ocasiones asumía posiciones encontiadas ante los ie- queiimientos, dudas y piesiones ejeicidos poi Alexis. Ties meses despues iegie- 6 Las eps o Entidades Promotoras de Salud, son empresas aseguradoras que administran los recursos de salud de los trabajadores. Este sistema de aseguramiento es privado y existe en Colombia a partir de la Ley 100 de 1993. La regulación de las aseguradoras por parte del Estado aún no garantiza en su totalidad el derecho a la salud de los colombianos. Por tanto, es común que se implementen acciones legales para que se realice la cobertura de los servicios de salud que no están incluidos en los planes obligatorios de salud pero que son urgentes y necesarios para los pacientes. A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 6 4 só a consulta exteina de psiquiatiía. Se habían suspendido los medicamentos poique la rvs no los suministiaba. Ismenia sólo comía salchichas en lata, papas y galletas, poique el iesto de comida le “olía feo” y le pioducía asco. Se ieinició la administiación de olanzapina y continuó con contioles espoiádicos, peio con el tiempo simplemente no volvió a consulta exteina. Paite de las iazones de estas ausencias tenían que vei, explicaba Alexis, con lo difícil y costoso que les iesul- taba desplazaise peiiódicamente desde su población de oiigen a Bogotá. A los catoice anos, en 2003, Ismenia fue hospitalizada nuevamente en otias dos instituciones de Bogotá. No se dispone de una infoimación piofunda, peio los iesultados fueion similaies: no adheiencia al tiatamiento y no peima- nencia en los contioles medicos. E×:ov×o soci»i v vrvrii nis:óvico Ismenia había cuisado hasta octavo giado, si bien llevaba muchos anos desescolaiizada, sus heimanas mayoies –entie los veinte y los veinticinco anos– ya se habían sepaiado del núcleo familiai y una de ellas tenía un bebe. Sus dos heimanos menoies –una nina y un nino entie los diez y los cinco anos iespectivamente– vivían con Ismenia y sus padies. La paciente es desciita como una muy buena estudiante, obtiene el pii- mei puesto, no obstante, no tiene amigos en el colegio, poique dice que los companeios son muy desoidenados. En la casa ayuda con los oficios, cocina, peio obliga al heimano a comei cantidades exageiadas. Es, además, solitaiia. Vive con el padie de 46 anos, la madie de 41 anos, un heimano de nueve y una heimana de cinco anos. Sus dos heimanas mayoies están casadas y con hijos. La madie dice que siempie ha te- nido pioblemas con el esposo poique el es infiel, y eso afecta a Ismenia. Desde la apaiición de los piimeios síntomas en la paciente, la familia ha- bía sufiido una seiie de enfeimedades que habían aumentado el esties dentio de la misma. El padie, uno de los más afectados, padecía en los últimos cua- tio anos de un cuadio de pseudopaikinsonismo que el equipo nunca pudo ve- iificai. Ante todos estos inconvenientes, Alexis diiigía los destinos del núcleo familiai. Duiante la hospitalización y los contioles, el equipo nunca tuvo con- tacto con otios miembios de la familia de Ismenia difeientes a Alexis. Cuvso v vrsui:»oo Pocos días despues de su última hospitalización en La Miseiicoidia, la pa- ciente fue dada de alta. Los medicamentos habían mejoiado su estado ya que había dejado de peidei peso. Se citó nuevamente a contioles poi consulta ex- teina en psiquiatiía, a los que acudió en ties opoitunidades poi espacio de seis meses. El último contiol fue en noviembie de 2004. En esos contioles la pa- V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 6 5 ciente continuaba en el mismo estado, según comentaba Alexis, Ismenia había mejoiado levemente y ya ingeiía algunos alimentos, peio seguía pendiente el exoicismo pues el monsenoi católico había tenido que viajai fueia del país. En las entievistas con la madie se pudo piofundizai en la explicación cultuial de la enfeimedad. Sin embaigo, los intentos poi establecei una alianza teiapeutica en los piopios teiminos de la madie de la paciente fueion inútiles. Despues del teicei contiol en noviembie de ese ano, Alexis y su hija Is- menia no se volvieion a piesentai al Seivicio de Psiquiatiía Infantil y de la Adolescencia del Hospital de La Miseiicoidia poi muchos meses. Duiante ese peiíodo todos los intentos poi contactai a la paciente o a su madie fueion in- fiuctuosos, de tal maneia que el caso, en consecuencia, se consideió ceiiado poi entonces. DI no×ós:Ito muI:I nxI nI Eir i: Anoiexia neivosa tipo iestiictiva. Tiastoino obsesivo compulsivo. Eir ii: Mecanismos de defensa: pasivoiagiesivo y desplazamiento. Eir iii: Desnutiición ciónica. Amenoiiea secundaiia. Eir iv: Pioblemas ielacionados con el giupo piimaiio de apoyo –disfunción de paieja, enfeimedad ciónica incapacitante del padie, negligencia–. Eir v: o»r actual 40i100, mejoi último ano 40i100. Aor×o»: Isrr×i» vr:ov×» Más de un ano despues, de la mano de su madie Alexis, Ismenia iegiesó a la consulta exteina del Seivicio de Psiquiatiía Infantil y de la Adolescencia del Hospital de La Miseiicoidia. Dado que a estas altuias el caso se ha conveitido en una especie de caso paiadigmático, y los poimenoies del mismo son cono- cidos poi tiadición oial poi todos aquellos que son asignados al seivicio –psi- quiatias, iesidentes, inteinos y estudiantes de medicina–, la entonces iesidente de segundo ano de psiquiatiía que hacía allí una iotación no tuvo dificultad en A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 6 6 ieconoceilo. A continuación se tiansciibe la paite coiiespondiente del iesu- men de histoiia clínica que dicha iesidente suministió a los autoies del piesen- te caso clínico 7 : HosvI:nI ov Ln MIsvuItouoI n: vsIquI n:uI n ov ×I×os v nooIvstv×:vs Eneio 13 de 2006. Paciente: isrr×i». Edad: diecisiete anos. Piimei diagnóstico: desnutiición ciónica, anoiexia neiviosa, tiastoino obsesivo compulsivo. E×:vrvis:» co× i» r»ovr Duiante la entievista se intenta ieconstiuii lo suitido desde su última hospitaliza- ción en el Hospital de La Miseiicoidia –de julio de 2004–. La senoia iefieie que poste- iioi a su egieso iegiesaion a La Doiada, se le administió la medicación poi dos meses, alteinada con peiíodos en los cuales no se le administiaba poi dificultades paia su consecución. Se suspendió la medicación –olanzapina– tias asistii al pediatia, quien ielaciona la ingesta del medicamento con la epigastialgia que piesentaba Ismenia. Se- gún la madie, el pediatia “me dijo que ese medicamento le estaba haciendo dano a la nina, que le empeoiaba el doloi en el estómago y que había unos tiatamientos paiticu- laies muy buenos paia su pioblema, que es la desnutiición”. La madie de Ismenia decidió, con base en lo dicho poi el pediatia, la ingesta de ali- mentos de la paciente, los tiámites administiativos paia suspendei la medicación y no iegiesai a contioles de pediatiía ni de psiquiatiía. En sus palabias: “como comía más o menos…, no desayunaba, no almoizaba, ni comía en la noche, peio le compiábamos salchichas y comía con galletas. Además eia una ‘peleadeia’ en la rvs paia el medica- mento. No lo daban a tiempo”. Su última consulta en La Miseiicoidia fue en noviembie de 2004 con el doctoi (…) de pediatiía quien, según Alexis, le solicitó no volvei a la consulta. En sus palabias: “al doctoi le molestó que hubieian venido los especialistas en lo que le pasa a mi hija, lo de los duendes, y lo que esciibieion en la histoiia clínica. Me dijo que dejaia tanta pendejada y que no volvieia”. En el 2005, según la senoia, Ismenia estuvo estudiando con buen iendimiento y con un patión iegulai de alimentación: 7 Los autores agradecen a la doctora Ángela Acero, hoy residente de tercer año de psiquiatría del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, su gentileza al suministrarnos este resumen de su entrevista con Alexis. V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 6 7 … iba dos o ties veces poi semana al colegio, allá ya sabían que poi su en- feimedad a veces faltaba. Es que le daba un doloi en el estómago y paia eso le dábamos omepiazol –un medicamento paia tiatai úlceias, ieflujo gastioeso- fágico y lesiones en el esófago–. Claio, como ella solo comía salchichas y el papá gana un mínimo, pues a veces no le podíamos compiai las salchichas y ella no comía esos días y le daba el doloi. En agosto se piesentaion pioblemas con una de sus piofesoias y la ietiian del cole- gio. Según dice la madie: … pues a la nina le dio una lloiadeia, yo fui a aveiiguai al colegio y me contaion unas amiguitas de ella que una piofesoia le había dicho que eia una manipuladoia, que se hacía la enfeima paia manipulai a todos. Ella adelan- taba todos los cuadeinos y hacía las taieas y siempie le ponían ‘»’. Claio la piofesoia quien sabe poi que la cogió entie ojos. Yo hable con la piofesoia, ella negó todo. Cuando le conte a Ismenia, ella dijo que no queiía volvei al co- legio. Así que entie la abuela, el papá y yo, decidimos que eia mejoi ietiiaila. Igual, ella estaba muy abuiiida, decía que sus companeiitas habían cambiado mucho con ella, ellas hablaban de novios y esas cosas… Hable con el iectoi, quien se opuso a la decisión, y la ietiie. Posteiioi a su ietiio del colegio se piesenta una disminución en su ingesta de ali- mentos. Una de sus heimanas expone el caso en la Junta de Acción Comunal del ba- iiio, que a su vez se pone en contacto con la Secietaiía de Salud del Depaitamento. El secietaiio de salud en peisona hace una visita a la casa de Ismenia, solicitándole a la familia que ieinicien tiatamiento o que de lo contiaiio entiegaiá a la nina al icnr. En palabias de la mamá: … despues de eso la nina se desanimó mucho. Ella queiía acabai el bachi- lleiato iápido. Ya no comía ni las salchichas y el doloi de estómago se empeo- ió. La heimana mayoi estaba muy pieocupada, así que pidió ayuda en Acción Comunal del baiiio paia vei si la ayudaban con un tiatamiento paiticulai. Los de Acción Comunal fueion a la casa a hablai con nosotios y como hacía más de un ano no la llevamos al medico hablaion con los de la Secietaiía de Salud. De allá vino el secietaiio de salud en peisona, poique es que en La Doiada ya se han mueito dos ninas de lo mismo. Fue a la casa, examinó a Ismenia y nos dijo que si no la poníamos en tiatamiento, el se la llevaba y la entiegaba al Bienestai Familiai. Claio, nosotios nos asustamos mucho. Solicitan entonces atención en la rvs, donde ieciben negativa poi habei pasado más de un ano sin tiatamiento. Asisten a juzgado paia iecibii asesoiía y consiguen que la rvs haga una iemisión a una clínica psiquiátiica piivada en Bogotá. En la clínica peimanece diez días, del 12 al 22 de diciembie de 2005. Solicitan salida voluntaiia e ingiesan poi Uigencias el 6 de eneio a La Miseiicoidia. En palabias de la madie: Con la rvs tocó con juzgado poique no queiían atendeinos, que poique no la llevábamos hacía más de un ano, y eso que tenemos tutela. Con eso y con una caita en donde decíamos que el secietaiio de salud en peisona nos había visitado paia acoidai la atención de la nina, poi fin conseguimos la iemisión. A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 6 8 Fue a la clínica, poique la vez pasada que estuvimos en Bogotá aveiiguamos poi otios sitios de tiatamiento y ya habíamos conocido el lugai. Habíamos solicitado infoimación con mi esposo, nos habían dicho que allí había tia- tamiento integial paia lo que tiene la nina. Así que insistimos en que fueia allá, además con el pioblema con el doctoi…, yo no queiía volvei poi acá. En la clínica nos fue muy mal, yo pedí salida voluntaiia poique hasta giipa le dio a la nina. La pusieion en el cuaito con una abuelita, le embutían la comida y una de las pacientes me iecomendó que la sacaia, que ahí se iba a ponei peoi. La psiquiatia se puso de mal genio, me dijo que no habían teiminado el tiata- miento y que despues iba a pasai a hospital, peio yo la saque de allá. Despues el lío con la rvs, y yo les dije que si no me iesolvían yo me iba poi Uigencias a La Miseiicoidia poique se que no me pueden negai la atención. Así que el vieines pasado me tiaje a la nina y aquí estamos. Foumt:nt:o× tt:1tun: ov: tnso Un iecoiiido poi el iesumen del caso clínico, ieconstiuido en lo fundamental con los mateiiales de la histoiia clínica de Ismenia, deja vei que una iiguiosa lectuia biomedica no peimite apieciai su magnitud y peculiaiidades piopias. Desde esa miiada, todo lo que no sea estiictamente sintomático, y no contii- buya a una piecisión diagnóstica y a ceitezas en el tiatamiento faimacológico, es desechado como un “iuido” innecesaiio. Tal fue quizá la opinión del medi- co pediatia al ievisai la histoiia clínica de su paciente y encontiaise con “duen- des”, “embiujamientos”, pastoies y monsenoies que “imponen manos” y luchan contia el Maligno, iesponsable de la enfeimedad. Meias supeisticiones, cieen- cias populaies, desechos de infoimación que impiden un juicio medico clínico objetivo. Subjetividades, mayoies niveles de inceitidumbie, anatemas de la me- dicina basada en la evidencia. En suma, “pendejadas”. Quizá todo esto no sea más que “pendejadas”. No obstante, esas pende- jadas, despues de todos estos anos de padecimiento individual y familiai mal sintetizados en la histoiia, han hecho imposible cualquiei inteivención medica exitosa sobie la giavísima condición de Ismenia. Sin exageiai, Ismenia está en iiesgo de mueite, tan giave que bien puede conveitiise en una estadística más que se sume a las mueites que pieocupaion al secietaiio de salud. ¿Cómo se ha llegado a este punto? Poi una iazón fundamental: duian- te los más de seis anos tianscuiiidos desde que Ismenia iecibió su diagnósti- co de anoiexia neiviosa, siempie la veisión del facultativo, lo que Kleinman, Eisenbeig y Good (2006 [1978]) llamaion “el modelo de enfeimedad del siste- ma biomedico” –disease–, ha negado, silenciado y supiimido la visión que de esa misma enfeimedad, más entendida como un padecimiento, un infoitunio, una mala pasada de la vida –i//ness–, aigumenta el giupo familiai de Ismenia, piesidido poi su madie, Alexis, bien ceiiada en lo suyo y poco dispuesta a ce- dei ante la palabia omnipotente de la clínica. Poique la suya es una palabia V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 6 9 más podeiosa: es la misma palabia de Dios. Como ella lo dijo en una de las en- tievistas a la que la sometieion los “especialistas en duendes”: Ismenia no tiene anoiexia, esa anoiexia que los doctoies cieen. Paia ustedes son sólo los síntomas. Peio es que el Demonio tiata de apaientai enfeimedades. Poique todo es un pioblema del espíiitu. Ismenia está atacada poi gobeinadoies y gobieinos de las tinieblas. Y sabemos que ella va a quedai libie del todo con la obia que haga Dios. Este desencuentio, que puede llegai a sei fatal, se sintetiza en una sola sentencia. Mientias los medicos quieien tiatai una enfeimedad, un tiastoino oigánico, sea este psiquiátiico, pediátiico, de gastioenteiología, de nutiición y dietetica, la familia simplemente quieie que los medicos “nutian”, mejoi, “en- goiden”, esto es, “piepaien” a su hijita paia que poi fin su monsenoi le pueda imponei sus manos y la exoicice del Maligno. O en la foimulación iancia de aquella academia heiedeia de la modeinidad entionizadoia de la iacionalidad científica, el (falso) dilema está entie aceptai la veidad del conocimiento cien- tífico o sucumbii ante el podei tiadicional de las cieencias cultuiales. Dilema que se juega en un campo de batalla muy paiticulai: el cueipo emaciado, debil, piecaiio, de una joven mujei de diecisiete anos de edad. Afiimado el hecho, bastante obvio, de que el caso está atiavesado poi las “cieencias cultuiales”, el pioblema muda a tenei que decidii si la psiquia- tiía “cientificista” del osr-iv, como la llama Roudinesco (2000), puede ayudai a Ismenia y a los suyos. Una vez, claio, se aplique el esquema de foimulación cultuial que esta edición del manual apoita, despues de que se inauguiaia la sensibilidad cultuial de la »v» con el osr-iii v en 1987. Los dominios en los que se desenvuelve la foimulación son cinco: Iui×1iu»u tii1iv»i Según el osr-iv, en este dominio se debe anotai la peitenencia del indi- viduo al giupo etnico o cultuial de iefeiencia. Paia los inmigiantes y las mino- iías etnicas, hay que anotai poi sepaiado el giado de implicación con la cultuia de oiigen y con la cultuia de la que se es huesped –cuando sea aplicable–. Tam- bien deben anotaise las habilidades, uso y piefeiencia lingüísticos –incluido el pluiilingüismo– (osr-iv, 1994: 843). Lo anteiioi paiece sei de muy poca ayuda en el caso de Ismenia. Y ello poi- que esto de la identidad cultuial, pensada como una maica distintiva e indeleble de alteiidad, paiece sei un intento de conceptuai las migiaciones a los Estados Unidos de poblaciones etnicamente diveisas de países peiifeiicos. Se tiata de ie- senai el fenómeno de las minoiías etnicas, y cómo la peitenencia a una u otia iecibe un tiatamiento psiquiátiico biomedico de alta complejidad en ese país. En el caso nuestio, poco es lo que se puede decii. De todas maneias se tiata de obviedades del “tipo” Ismenia: es mestiza, peitenece a la cultuia mayoiitaiia, A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 7 0 quizá es una peisona de extiacción iuial o semiiuial y hablante del espanol en la veisión veinaculai del iío Magdalena. Suficiente, aunque poco anade. Exviit»tio×is tii1iv»iis ui i» i×iivxiu»u Aquí se deben identificai las expiesiones idiomáticas piedominantes en las que se comunica el malestai o la necesidad de apoyo social –poi ejemplo, “neivios”, posesión de espíiitus, quejas somáticas, mala sueite inexplicable–, el significado y peicepción de la giavedad de los síntomas del individuo en ie- lación con las noimas del giupo cultuial de iefeiencia, cualquiei categoiía lo- cal de la enfeimedad utilizada poi la familia y la comunidad del individuo paia identificai la alteiación (cf. G/osario de síndrones psiquiatricos cu/tura/es), las causas peicibidas o los modelos explicativos que el individuo o el giupo de iefe- iencia utilizan paia explicai la enfeimedad, y las expeiiencias piesentes y pasa- das con los seivicios piofesionales o populaies de asistencia sanitaiia (osr-iv, 1994: 843-844). Aquí, al paiecei, quedamos en una mejoi posición. En efecto, Alexis dice que Ismenia está en medio de una gueiia espiiitual en la que el Demonio está dispuesto a jugai toda una seiie de tiucos con tal de no dejai obiai la acción milagiosa y cuiativa de Dios. Además, paia una piacticante de una ieligión piotestante de veisión fundamentalista, esto de la posesión demoníaca y del podei ieal que el Maligno tiene sobie los cueipos y las vidas de sus víctimas es una veidad liteial que hay que aceptai, poique iepiesenta una ievelación divi- na. Todo esto es, poi supuesto, bien giave y no debe tomaise a la ligeia ya que estamos en el teiieno de la fe. Lo que paiece más inteiesante de este dominio es la invocación a iecons- tiuii los modelos explicativos de enfeimedad mental que piopone Alexis, la única peisona del entoino familiai de Ismenia que los ha expiesado, y eso a giandes voces. Esta taiea se haiá más adelante. F»t1ovis tii1iv»iis vii»tio×»uos to× ii i×1ov×o vsitosoti»i v ×iviiis ui ii×tio×»iiu»u Según el osr-iv, en este dominio se anotan las inteipietaciones cultu- ialmente ielevantes del esties social, los apoyos sociales disponibles y los nive- les de actividad y discapacidad. Se incluyen el esties en el entoino social local y el papel de la ieligión y de las ielaciones familiaies más pióximas en el apoyo emocional, instiumental e infoimativo (osr-iv, 1994: 844). Nuevamente estamos en piesencia de elementos impoitantes en la caiac- teiización del caso de Ismenia. De hecho, estos elementos hacen del caso lo que es: uno muy difícil de encuadiai en una apioximación biomedica de la psiquia- tiía, puesto que ieduce el pioblema de lo mental a disfunciones en el sistema V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 71 neivioso cential de Ismenia. Se tiata de una doble ieducción: poi la piimeia, lo mental se tiansfoima en lo ceiebial, poi la segunda, sona, el cueipo de Is- menia, se ieduce tambien al sistema neivioso cential. El iesultado de esta do- ble ieducción es dejai de lado el pioblema del sujeto y la subjetividad, lo que simbolizan los síntomas de la enfeimedad de Ismenia y su inteipietación –una heimeneutica que sin duda debe acometeise desde una apieciación de la vida de este joven cueipo emaciado, hablado poi su madie, quizá mejoi, “poseído” poi la madie, según sus piopios inteieses, un cueipo, además, insciito en un oidenamiento cultuial que debe especificaise, más allá de foimulaciones es- quemáticas de “lo cultuial” en la psiquiatiía–. Ahoia bien: no se tiata de negai “la biología” del “tiastoino” de Ismenia, esto es, que aspectos impoitantes de la neuiofisiología del sistema neivioso de esta joven mujei, poi ejemplo, están compiometidos. Poi el contiaiio, lo que se busca ponei de ielieve es que es sólo desde lo cultuial que los síntomas de la enfeimedad de Ismenia son simbolizados, se vuelven un objeto de análisis y de significación que valida la inteivención medica. El cueipo de Ismenia no se puede “leei” desde una teoiía supuestamente neutia, objetiva, como pietenden los que afiiman la cientificidad invulneiable de las ciencias natuiales. El histoiiadoi de la psicopatología desciiptiva, Geiman E. Beiiios, aclaia estos puntos cuando afiima que toda desciipción de un síntoma implica una in- teiacción entie una “senal biológica tenue” –oiiginada en algún punto del ce- iebio– y niveles de “códigos psicosociales” –o “iuido”– que foiman paite de los piocesos de foimación de síntomas. Algunos síntomas, anade Beiiios, tienen más de senal, mientias que otios son más iuido. En todo caso, cualquiei “obsei- vación clínica” nunca es una actividad cognitiva inocente. Ella se sustenta desde la epistene vigente en la que se mueve el obseivadoi, puesto que este ha sido ins- tiuido poi su cultuia paia peicibii un desoiden mental. Concluye Beiiios: la existencia de una peispectiva cambiante como esta fomenta la cieencia ‘ielativista’ de que los síntomas mentales –y las enfeimedades mentales– son únicanente constructos cultuiales. Las vaiiaciones ielacionadas con la cultuia en la piesentación de los síntomas, sin embaigo, no necesaiiamente anulan el signo biológico (Beiiios, 1996: 1-2) 8 . Un análisis de los temas que compiende este punto de la foimulación cul- tuial del caso de Ismenia se acometeiá en la sección final. 8 Los autores agradecen a María Angélica Ospina el haber puesto en su consideración el anterior argumento de German E. Berrios. A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 7 2 Eiixi×1os tii1iv»iis ui i» vii»tió× xiuito-v»tii×1i Según el osr-iv, aquí deben indicaise las difeiencias de estatus cultu- ial y social entie el paciente y el clínico, y los pioblemas que estas difeiencias pueden causai en el diagnóstico y tiatamiento –poi ejemplo, dificultades paia comunicaise en el idioma del paciente, en entendei la causa de los síntomas o compiendei su significado cultuial, en establecei una ielación apiopiada o el nivel de intimidad, y en deteiminai si un compoitamiento es noimativo o pa- tológico– (osr-iv, 1994: 844). Los ítems anteiioies, con toda su plausibilidad en aquello de apieciai la iealidad de una paciente como Ismenia, son supeificiales. Poique ellos conti- núan con una piesuposición básica que atiaviesa este decálogo de cuestiones poi consideiai en la foimulación cultuial de los pacientes psiquiátiicos. Se tia- ta de que sólo el lado de la ecuación del paciente en su encuentio con el clínico iesponde a deteiminaciones cultuiales. Sólo el paciente es sujeto en la cultuia, mientias que el especialista, en iazón a su entienamiento científico, como que levitaia más allá de cualquiei membiesía sociocultuial –levitación que seiía, uno supone, la iesponsable de esa distancia conceptual, lingüística, y de foimas de estai-en-el-mundo, apaientemente tan ajenas a las de los enfeimos que tia- tan–. A no sei que el caso sea, como es, el de la distancia que sepaia a un psi- quiatia “anglo”, entienado en una escuela de psiquiatiía de una univeisidad de los Estados Unidos, digamos que de la Costa Este de ese país, y un inmigiante ilegal latinoameiicano habitante de, digamos, Jackson Heights en Nueva Yoik. La veidad es que estamos lejos de entendei lo que se denomina “el sectoi piofesional del sistema de atención en salud” de un país como Colombia, como un veidadeio sistema sociocultuial. En este sentido, no sólo los pacientes que tiatan los doctoies son seies sujetos de la cultuia, con todo y sus sistemas de cieencias que se validan poi la costumbie y cuya aceptación está poi encima de cualquiei intento de piueba empíiica. Poique es que todo el sistema medico es a la vez una estiuctuiación oidenada y apuntalada en el conocimiento científi- co de sabeies expeitos, sancionados poi un oidenamiento juiídico político, y un sistema jeiaiquizado y geneiizado, donde el lado medico es jeiáiquicamen- te supeiioi al lado paiamedico –el piimeio pensado invaiiablemente en teimi- nos masculinos, a pesai de la inmensa piopoición femenina en sus iangos que se ve en la actualidad, y el segundo pensado siempie en teiminos femeninos, ya se sabe, el familiai esquema del doctoi y la enfeimeia–. Además, y esto es bien impoitante, la tiansmisión de esos sabeies, en los que ocupan nódulos centiales las facultades de medicina apiobadas poi la ley, va mucho más lejos que lo que la delimitan los metodos tiadicionales de piueba del conocimiento científico, y todo su andamiaje de piocedimientos iacionales paia deteiminai que es falso y que es veidadeio, que se debe hacei ante un enfeimo y que no se debe hacei. V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 7 3 Todo, en fin, lo que llaman ahoia la “medicina basada en la evidencia”. Poique es que hay que obseivai los pasillos, las cafeteiías y las zonas de descanso de los piofesionales de la salud en cualquiei hospital univeisitaiio. Allí se dan los vie- jos piocedimientos de inteicambios de infoimación y iutinas clínicas, de con- sejos y consejas que hacen de la tiadición oial una de las foimas piivilegiadas de la ensenanza y el apiendizaje de la medicina. En esos escenaiios, y en los más piopiamente clínicos como el pabellón de pacientes hospitalizados, todavía hoy el viejo clínico o la especialista expeiimentada tiansmiten, en foima anecdóti- ca unas veces y sentenciosa la mayoiía, a sus discípulos y discípulas, los jóvenes estudiantes de medicina, los inteinos y los iesidentes, sus expeiiencias y cono- cimientos medicos. A pesai de los computadoies y de las búsquedas en Inteinet de los últimos aitículos publicados en las ievistas inteinacionales sobie los te- mas medicos de actualidad, de los meta-análisis y los áiboles de decisión, la du- pla maestio-discípulo no ha sido del todo eiiadicada de la ensenanza medica. He aquí, delineada a biuscos tiazos, una inmensa taiea poi iealizai, sin duda más inteiesante que evaluai si un pediatia ante el lecho hospitalaiio de Ismenia entiende cuando Alexis le habla de que su hija foima paite de “un mi- nisteiio de gueiia” en contia del Maligno. Lo cual nos lleva al último dominio, el quinto, de esta foimulación cultu- ial: /a eva/uacion cu/tura/ g/oba/ En este dominio, el osr-iv aseveia que la foi- mulación debe concluiise con una discusión sobie cómo estas consideiaciones cultuiales influyen de maneia específica en un diagnóstico y una asistencia compiensivos (osr-iv, 1994: 844). Taiea ambiciosa, sin duda, que acometeie- mos con las demás pendientes en la última sección de este aitículo. Antes, no obstante, es necesaiio decii algunas pocas palabias iespecto a un esfueizo ieciente poi iompei los esquematismos cultuiales y diagnósticos del sistema del osr-iv. Se tiata de los intentos de la Asociación Psiquiátiica de Ameiica Latina, »v»i, y su Guía /atinoanericana de diagnostico psiquiatri- co (oi»ov, 2004). Paia los de la »v»i, diagnosticai en psiquiatiía, además de sei un pioceso de evaluación del paciente y de oidenai de foima sistemática la infoimación obtenida, va más allá de la opeiación de identificación de enfei- medades –la nosología– y la de distinguii una de otia –el diagnóstico difeien- cial–. El diagnóstico, en efecto, no es sólo identificai tiastoinos, sino entendei cabalmente lo que pasa en la mente y el cueipo de la peisona que busca atención clínica, incluyen- do el modo paiticulai como se manifiesta y se vivencia una enfeimedad en cada paciente, cómo afecta esta sus ielaciones laboies, familiaies y sociales, y cómo impacta su calidad de vida (oi»ov, 2004: 35). Nótese en la anteiioi obseivación textual algo que iiiitaiía a los adalides del osr-iv. Según la »v»i, paia diagnosticai en psiquiatiía hay que entendei lo A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 74 que pasa en la mente y en el cueipo del enfeimo, o lo que es lo mismo, hay que paitii del viejo dualismo sona-psykhe, que paia el osr-iv sólo es una muestia del “anacionismo ieductoi del dualismo cueipo-mente”. Inteiesante contiaste, puesto que eso significa que los latinoameiicanos siguen moviendose en un pie- supuesto fundamental de su “cultuia”, aquel que distingue “la cáicel del alma” del “alma” misma de un sujeto, según valoiadas cieencias judeociistianas iefoizadas en estos laies poi siglos de Contiaiiefoima. Al fiente de estas, se agitan las ideas de la Refoima piotestante, que son las que hicieion posible –y meiced a intiinca- dos avataies históiicos que tiascienden los piopósitos de este esciito–, el monis- mo mateiialista y ieduccionista de la »v» noiteameiicana. Estamos en piesencia, una vez más, del viejo dualismo caitesiano iedivivo, en sostenida oposición a los modelos que hacen de la mente una especie de computadoi que piocesa infoi- mación, en seiie y en paialelo, giacias a la integiación de módulos opeiacionales fundamentalmente autónomos aunque no independientes –el llamado modelo conexionista de la mente humana, muy en boga hoy en la neuiociencia anglo- sajona, que da pie paia pensai en el hono sapiens como el honbre conductista, una “pobie ciiatuia paitidaiia del cientificismo inventada poi los adeptos del ce- iebio máquina” (Roudinesco, 2000: 105)–. A pesai de que decidii quien en últi- mas tiene la iazón en estos álgidos temas es motivo de aidua disputa intelectual, quieiase que no, la inmensa mayoiía de los pacientes psiquiátiicos es aún fiime- mente dualista y todo lo que se deiiva de ello en su veisión de la Contiaiiefoima espanola. No impoita que la Refoima neolibeial y su “sociobiología calvinista”, pioveedoia de nociones de natuialeza humana individualista y egoísta, este to- mando la delanteia en estas iegiones de la peiifeiia mundial 9 . Dualista o no, la clasificación psiquiátiica de los latinoameiicanos es de entiada sensible a esa dimensión no oigánica de la enfeimedad mental –aque- lla dimensión aiticulada poi la inteiacción y la inteisubjetividad humanas, que es desde donde comienza a identificaise, moial y clínicamente, la “locuia”–. “El pioceso diagnóstico”, afiima el oi»ov, “debe encuadiaise dentio de las condi- ciones en que el clínico opeia y dentio del contexto sociocultuial del pacien- te” (oi»ov, 2004: 35). El iesultado de este ejeicicio es la piopuesta de un nuevo modelo de diag- nóstico integial, desplegado en dos giandes acápites. En el piimeio apaiece una foimulación multiaxial estandaiizada, con cuatio ejes piincipales: Eje i: tias- toinos clínicos medicos y psiquiátiicos y pioblemas ielacionados. Eje ii: áieas y giados de discapacidad –iespecto al cuidado peisonal, funcionamiento ocu- 9 El mote de “sociobiología calvinista” no es propio; se toma de un grupo de investigación en sociobiología de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 7 5 pacional, funcionamiento con la familia y social en geneial–. Eje iii: factoies contextuales –pioblemas psicosociales-ambientales con iespecto a familia y vi- vienda, educación y tiabajo, economía y aspectos legales, cultuia y ambiente–. Eje iv: calidad de vida –basada piincipalmente en la peicepción que el pacien- te tiene de su piopia calidad de vida, y foimulada, sea tiaves de una calificación global diiecta o de un instiumento apiopiado–. El segundo acápite, llamado de la foimulación ideogiáfica peisonalizada, tiene un “caiáctei fundamental- mente cualitativo y se vincula científicamente con la investigación etnogiáfica y aspiia a un iesultado dialógico –clínico-paciente– y diaciónico –dinámico y longitudinal–”. Poi ello se iecomienda que la piesentación de esta foimulación sea una naiiativa que apioveche las posibilidades liteiaiias del lenguaje colo- quial, en su exploiación de una contextualización de los pioblemas clínicos, los factoies positivos del paciente y sus expectativas sobie la iestauiación y pio- moción de la salud (oi»ov, 2004: 41-45). Ante esta piopuesta alteinativa de nosología psiquiátiica uno puede, con justeza, invocai de nuevo “El idioma analítico de John Wilkins”, en donde Joige Luis Boiges discute una ingeniosa clasificación de todos los animales que encon- tiase en la enciclopedia china Enporio ce/estia/ de conocinientos benevo/os. El pun- to de Boiges es, desde luego, que no existe una clasificación única ni peifecta, y que en piincipio toda clasificación, poi dispaiatada que paiezca, y la clasificación china de los animales lo es –¿seiía?–, es posible. Poique es que toda clasificación, iemata el sabio aigentino, es siempie aibitiaiia y conjetuial (cf. Uiibe, 2000). Uno puede, así mismo, iecoidai la piovocadoia aseveiación de Beiiios cuando dice sin iuboiizaise que el lenguaje de la psicopatología desciiptiva usado hoy paia ie- gistiai los síntomas de las enfeimedades mentales, en conjunto con su vocabula- iio, su sintaxis, sus piesuposiciones sobie la natuialeza del compoitamiento y sus ieglas de aplicación, es un lenguaje del siglo xix. En sus palabias: “Este lengua- je fue compuesto en Euiopa duiante la piimeia mitad del siglo xix, y se ha mos- tiado de foima soipiendente muy estable” (Beiiios, 1996: 1). Como quien dice: todos los ejeicicios de psicopatología desciiptiva que en la actualidad se empien- den, son en iealidad vaiiaciones de temas que tienen casi dos siglos de habeise foimulado. Como en el Gatopardo: “Todo cambia paia que nada cambie”. No obstante el saboi amaigo de lo que se acaba de esciibii, y esta amaiguia paiece iiiepiochable, hay tambien que iegistiai el hecho de cómo los psiquiatias latinoameiicanos son más abieitos a dejai entiai en su clínica las iealizaciones de la antiopología medica, en paiticulai de la antiopología psiquiátiica y la etnop- siquiatiía. Ello dentio de un ánimo que en iealidad va mucho más lejos de esta iegión, como quieia que poi fueia del ámbito psiquiátiico anglosajón se ha des- peitado iecien un inteies poi la heimeneutica psiquiátiica, más piopio de una vieja tiadición clínica de la Euiopa continental. Es en el espíiitu de esta abeituia A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 76 fiesca ante las posibilidades heimeneuticas en la enfeimedad mental, que empien- demos esta última sección “ideogiáfica y peisonalizada” del caso de Ismenia. Ismv×I n ov tnu×v v uuvso (×nuunon vou AIvxIs) El mieicoles 3 de noviembie de 2004, muy tempiano en la manana, Ismenia, y su madie, Alexis, llegaion a las instalaciones del Hospital de La Miseiicoidia. Venían a cumplii su cita de consulta exteina en el Seivicio de Psiquiatiía In- fantil y de la Adolescencia del Hospital. Todo el peisonal del seivicio piesente estaba ansioso de encontiaise otia vez con la paieja, esa misma que meses an- tes –cuando Ismenia estaba hospitalizada– tanto había dado de que hablai. Y tanto había ensenado a los doctoies y a los estudiantes de medicina –poi lo me- nos eso pensábamos entonces–. Cuando se acomodaion en la modesta sala de espeia del Seivicio –en iealidad unos muios de cemento en el pasillo–, se les piopuso que contaian con calma toda su histoiia de enfeimedad, y sus peis- pectivas en toino de la misma, en una entievista que seiía videogiabada. Alexis al punto se mostió confoime y entusiasmada. Ismenia sólo calló y huyó de la sala con iumbo a la sección de juegos del Hospital. Nunca quiso hablai, como eia su costumbie. Menos, sei entievistada. No había comenzado aún la entievista, cuando de súbito Alexis lanzó al viento una ietadoia piopuesta: “¿Usted quieie entendei que es lo que le pasa a Ismenia? Sencillo. Entonces usted tiene que leei el libio de Rebecca Biown lla- mado E/ Sehor vino a dar /ibertad a /os cautivos. Allí está todo”. El tono de la sen- tencia eia tal, que al paiecei, antes de cualquiei cosa habiía de cumpliise con la taiea tan seiiamente planteada. Duiante el tianscuiso de la conveisación vol- vió a apaiecei mencionado el libio de la Biown, en esta ocasión fue paia indi- cai que fue su piopia madie, la abuela de Ismenia, la piimeia en topaise con el famoso título. Según Alexis, la abuela le dijo: … todo lo que Ismenia desciibía en sus visiones noctuinas al pie de su lecho, con esos monstiuos de dos metios de altuia, con escamas en la piel y unas laigas y los pies como gaiias, de esos hombies con caias de iata y esos hombies muicielago, todo, todo eso, está en el libio de Rebecca Biown. Alexis, poi supuesto, se consumió en el texto de la obia y al final concuiiió con su piogenitoia: “¡Sí, todo está ya dicho! ¡Todo está en Rebecca Biown!”. Pasaion muchos meses despues de esta última conveisación con Alexis an- tes de que pudieiamos con la taiea piopuesta poi ella. ¿Quien es esta Rebecca Biown? Una investigación sobie el peisonaje empezó a aiiojai soipiesa tias soi- piesa. A ella se iefieie el antiopólogo peiuano Feinando Fuenzalida en su discu- sión sobie el ietoino del Anticiisto en esta epoca de la ieligiosidad de consumo (Fuenzalida, 1995: 131-161). En su tiabajo Fuenzalida hace eco a ideas de auto- V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 7 7 ies como Giddens (1991) y Roudinesco (2000), entie otios, quienes afiiman que en estos tiempos mesiánicos y confusos del nuevo milenio, la inceitidumbie, el iiesgo, la depiesión, el esties, la hipocondiía y las enfeimedades psicosomáticas y funcionales, la inadecuación y la insuficiencia individuales, “piopoicionan un inmenso meicado paia quienes se ofiezcan a iemediai estos males” (Fuenzali- da, 1995: 135). Y los sanadoies disponibles, en consecuencia, abaican una amplí- sima y casi ilimitada panoplia de teiapias y psicoteiapias, sistemas teiapeuticos natuiales y sobienatuiales, ciencias ocultas y no tan ocultas, nuevas y viejas ie- ligiones sintetizadas en amalgamas insospechadas, chamanismos y neochama- nismos, y cultos de los más disímiles tipos que mezclan lo satánico con lo mágico y lo biujesco. En fin, aquí conviven “el oio y el moio” teiapeuticos. Y en la convi- vencia ocupan papel distinguido los fundamentalismos piotestantes engendia- dos en los Estados Unidos, especialmente de coite pentecostal y neopentecostal, cada vez más iadicales en ese país fiente al integiismo islámico. De la misma foima como tambien coexisten aquí los fundamentalismos católicos de muchos giupos caiismáticos (cf. Ospina, 2004, Ospina y Sanabiia, 2004: 499). Allí es donde apaiecen los dones piofeticos de aquellos que, como Rebecca Biown, fue- ion “bautizados en el Espíiitu Santo”. Sólo que Rebecca es de lo más iadical de lo iadical conseivadoi de estos fundamentalismos. Según Fuenzalida, la fundamentalista Rebecca Biown [es claia en afiimai] que mientias las inspiiaciones de los pentecostales de la escuela evangelica vienen de Dios, las de los caiismáticos católicos pioceden del Diablo y de los malos espíiitus. La misma autoia sostiene que la misa católica es un iito mágico de adoiación al Demonio y exige que a los conveisos piocedentes de la Iglesia Romana se los exoicice de maneia especial (1995: 148-149). Rebecca Biown ha tenido una vida llena de avataies 10 . Nacida en un pe- queno pueblo de Indiana, Estados Unidos, en mayo de 1948, fue piimeio una enfeimeia ceitificada antes de iniciai estudios de medicina en la Univeisidad de Indiana. Una vez iecibió el giado como medico, iealizó su inteinado y co- menzó su iesidencia de medicina inteina en el Ball Memoiial Hospital, en su estado nativo. Al piincipio todo paiecía ii bien en el Hospital. Según el diiectoi de la escuela medica, duiante los piimeios anos la doctoia Biown se esmeiaba en su tiabajo asistencial, peio despues empezó con la idea de que eia necesaiio iealizai exoicismos en la Unidad de Cuidados Intensivos de la institución: ella iesolvió que había sido escogida poi Dios paia cuiai enfeimedades que otios 10 En lo que sigue se utilizó información contenida en los siguientes sitios de la red, recabada en el mes de diciem- bre de 2006: 1. The Bizarre Case of Dr. Rebecca Brown, http://www.answers.org/satan/brown.html; 2. Harvest Warriors, http://www.harvestwarriors.com/; 3. The Return of Rebecca Brown. The Curse of Curse Theology, http://www.pfo.org/curse-th.htm; 4. Heresy Warning, http://www.geocities.com/paulblizard/brown.html A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 7 8 doctoies no podían. Al poco tiempo, todo se volvió paia ella asunto de demo- nios y espíiitus del mal conspiiando poi todas paites, situación que la indujo a empiendei una veidadeia ciuzada de exoicismos, hechos que eventualmente llevaion a las diiectivas del Hospital a despediila. Antes de su expulsión, la doctoia tuvo contacto con Edna Elaine Mo- ses, una mujei maduia más conocida como la “gian saceidotisa Elaine” –pa- ciente del Hospital– con paladai escindido desde su nacimiento y afectada poi una leucemia –además de vaiios tiastoinos psiquiátiicos–. Con la saceidotisa, ahoia huesped peimanente en la casa de la doctoia, Rebecca inició un “tiata- miento” con sesiones masivas del exoicismos, iezos, iogativas y plegaiias, que incluían tambien dosis masivas de demeiol, un analgesico naicótico, similai a la moifina, y fenobaibital, un somnífeio antiepileptico. La hija de Elaine, Clau- dia Moses, una muchacha de quince anos y enfeima mental como su madie, tambien iecibió esos tiatamientos iadicales de la doctoia Biown con demeiol, teiapias que se unieion a sus acostumbiados exoicismos y a otios desmanes de mala piáctica medica, suficientes como paia que el estado de Indiana le ietiia- ia su licencia paia ejeicei medicina en 1984. Desde entonces, la vida de Rebecca Biown fue de peiegiinación poi va- iios estados de la Unión noiteameiicana, hasta finalmente asentaise en un pe- queno pueblo de Aikansas, Clinton, con su nuevo maiido: un peisonaje con una histoiia peisonal tambien tuibia y complicada llamado Daniel M. Yodei. Juntos habían fundado una iglesia llamada piimeio “Las Fuentes de Vivii en Giacia” y luego simplemente “Las Fuentes de la Felicidad”. Actualmente, el mi- nisteiio de la paieja fue bautizado con un nombie más militante: “Los Gueiie- ios de la Cosecha”, el cual desciiben como un ministeiio ciistiano abundante de los dones del Espíiitu: … la meta de los Gueiieios de la Cosecha es ieclutai el ejeicito de Dios en estos últi- mos días, un ejeicito con el podei y el entienamiento paia acometei la gueiia espiiitual necesaiia paia iecolectai una abundante cosecha de almas paia Ciisto. Además, estos gueiieios apoyan a otios gueiieios de la Unión. En el en- cabezamiento de su sitio en la ied (http:iiwww.haivestwaiiiois.comi), al lado de la bandeia de los Estados Unidos apaiece un epígiafe que declaia que los Gueiieios de la Cosecha “apoyan y honian a nuestias tiopas y elevan plegaiias diaiias paia su piotección y bendición”. Lo que se acaba de consignai sobie el ministeiio del matiimonio Yodei es bien significativo. Paia ellos su fe es una fe militante, gueiieia, muy apiopiada paia su mesianismo milenaiio que ve apioximaise el fin de los tiempos con la entionización en el mundo del Anticiisto, aquel que es necesaiio aniquilai an- tes de que se pueda instalai la giacia definitiva de Ciisto. Este Anticiisto no es V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 7 9 nadie menos que el mismo Satán, y sus obias son visibles en cada esquina del planeta, sólo que la ignoiancia del pecado en la que están hoy sumidos los seies humanos les impide vei sus senales y daise cuenta del peligio inminente poi el que atiaviesa la humanidad. Se tiata pues de una veisión extiema del evange- lismo ciistiano de los Estados Unidos, un evangelismo que ha establecido una fueite alianza con los políticos neoconseivadoies, columna veitebial de la pie- sidencia de Geoige W. Bush –tan extiema es esta veisión, en efecto, que otios giupos evangelicos se han constituido en los piincipales ciíticos y detiactoies de los Gueiieios de la Cosecha–. Uno de estos ciíticos afiima que las ideas de Rebecca Biown paiten de la piemisa de que todos los pioblemas de la ciistiandad tienen que vei con una laiga e ininteiiumpida cadena de maldiciones del Demonio. Esas maldiciones, que tiaen pobieza, calamidad, tentación, mala sueite y lucha, están ahí debido a que los ciistianos y sus familias tambien han sido maldecidos poi el Maligno, giacias a la heiencia de la maldición de los padies a los hijos, y a la iiiupción en los teiienos del Diablo cuando se iompen los juiamentos a Dios, o se olvida un pecado y se evita su confesión. Esta “teología de la maldición”, concluyen los ciíticos, es en sí misma una maldición a la Iglesia poique es especulativa y no se apega de foima estiicta a la exegesis bíblica. Más aún: … le hace el juego al mismo Satán al enfatizai sus podeies y pieide el equilibiio adecuado que debe existii en el estudio de la demonología bíblica coiiecta y en la satanología. Además, desvía y confunde a los ciistianos en teiminos de su sano ciecimiento, así como falla en explicai el oiigen de los pioblemas humanos y los dilemas de la vida al ofiecei una solución inútil (http:iiwww.pfo.oigicuise-th.htm). La piegunta ahoia es que vieion Alexis y la abuela en el libio de Rebec- ca Biown, E/ Sehor vino a dar /ibertad a /os cautivos –He Cane to Set the Captives Iree–. Este libio naiia en su piimeia paite la histoiia de Elaine, la paciente de Biown y antigua gian saceidotisa de un podeioso culto satánico clandestino. Reclutada a una tieina edad paia el culto, Elaine llegó a conveitiise en la esposa del Senoi de las Tinieblas, Satán mismo, con quien a menudo tenía inteicam- bios sexuales oigiásticos desciitos con detalle en el texto. El libio no escatima tampoco desciipciones de saciificios humanos y de todo un ceiemonial, como la boda de Elaine con el Maligno, que iecueida las famosas desciipciones del aquelaiie euiopeo de moda poi los siglos xvi y xvii. Tambien apaiece un ie- cuento de las misiones que la saceidotisa y esposa del Demonio empiendió poi todo el mundo en la piosecución de sus inteieses siniestios. Viajes paia hablai con piesidentes y jefes de Estado, al Vaticano paia ieuniise con el Papa, con quien, dice, tiabajó de ceica, al igual que con los jesuitas y los masones. Tam- bien tuvo ieuniones con vaiias estiellas del rock, “quienes fiimaion contiatos A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 8 0 con Satán a cambio de fama y foituna”. Más adelante el libio empieza a deta- llai las ingentes taieas y las duias oidalías poi las que la doctoia tuvo que pasai paia libeiai a Elaine de las gaiias de Satán y de sus agentes en la oiganización cultual. Aquí Rebecca naiia con vividez sus vaiios encuentios con el Demonio, hasta poi fin logiai la iedención definitiva de su paciente (cf. iesumen del con- tenido del libio en: http:iiwww.answeis.oigisatanibiown.html). No es exageiado afiimai que Alexis identifica a su hija Ismenia con la figu- ia de Elaine. Poique, según ella, en Ismenia confluyen cuatio geneiaciones en las que miembios de su familia mateina, especialmente las mujeies, han heiedado las maldiciones del Demonio. Todo comenzó cuando el bisabuelo de Ismenia, el papá de la mamá de Alexis, hizo un pacto con el Senoi de las Tinieblas. O ielata- do poi Alexis: cuando su piopio abuelo quedaia en una “ataduia” con el Diablo. Tan enteiada estaba la abuela de Ismenia de esa maldición, que fue ella, como vimos, la que piimeio puso en el contexto de E/ Sehor viene a /iberar a /os cautivos todo el diama familiai, veisión que Alexis no duda ni un minuto en secundai. Lo impoitante es que con la geneiación de los bisnietos debe teiminai el conjuio. Claio que es necesaiio, según Alexis, que toda la familia se “entiegue” a Dios: “Dios dice que si nos entiegamos a Él, Él coita con esa maldición”. Esto ex- plica el poique Alexis es la piincipal patiocinadoia de la conveisión de los miem- bios de su familia –en especial de su familia nucleai– al ciistianismo evangelico. En ese sentido, ella es una especie de Rebecca Biown paia su hija, así como paia el iesto de sus paiientes, incluido su esposo Heniy. Tan Rebecca es Alexis, que ella no duda en confiontai a los medicos, como lo hizo la piopia Rebecca, en su esce- naiio natuial que eia el Hospital. Ella ha sido pues escogida poi Dios paia cuiai las enfeimedades que los medicos no pueden cuiai. ¿Cómo lo podiían hacei, si en iealidad Ismenia está “atacada poi gobeinadoies y gobieinos de las tinieblas”? Y como si fueia poco, Alexis utiliza metáfoias militaies, de foima análoga a como lo hacen los pastoies de la iglesia de los Gueiieios de la Cosecha, paia iefeiiise a la nueva misión de ella y su familia: “Tenemos un ministeiio de gueiia paia los tiempos que vienen”. Con lo que hasta aquí queda dicho ya se puede sacai una piimeia conclu- sión en blanco y negio. E/ Sehor vino a dar /ibertad a /os cautivos de Rebecca Biown funciona como un gian telón naiiativo maestio. Esta naiiativa maestia, o meta- naiiativa, le peimite a Alexis simbolizai y iesignificai con caiacteies cósmicos y globales su laiga histoiia de sufiimientos domesticos –una histoiia de sufii- miento en la que los sucesos de los últimos seis anos, despues del “dengue” que desencadenó la “supuesta” anoiexia que dicen los doctoies afecta a su hija, es apenas un doloiosísimo capítulo–. En los otios capítulos, Alexis enlaza la vida de Ismenia con su piopia vida familiai, a la vez que esta última al final iesulta sei más la vida de oidalías que Alexis ha tenido que sopoitai. En últimas, Ismenia V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 81 es paia esta madie, sensibilidades apaite, un excelente móvil paia diligenciai su piopia causa. ¿Es esto lo que denuncia el obcecado silencio de la hija? Veamos ahoia este entiamado de ielatos que se pioyectan, a la maneia de un co//age singulai y baiioco, sobie el telón de fondo de una naiiativa cósmica que ieiteia las eteinas conspiiaciones del Maligno. Son cuatio los iegistios naiiativos que funcionan como elementos cons- titutivos básicos que peimiten ateiiizai, poi así deciilo, la metanaiiativa antes expuesta. Ateiiizai sí, peio tambien apoitaile veiosimilitud diamática y hasta daile al ielato cósmico una sustancia tangible, concieta, incoipoiada en peisonas de caine y hueso, diiíamos. Estas naiiativas paiciales son, poi otia paite, pio- ductos de una inteipietación iealizada con base en los elementos discuisivos que expuso Alexis en la entievista de ese mieicoles de noviembie de 2004, y en las otias ocasiones en la que esta intensa mujei se explayó en el ielato de sus cuitas. Un piimei bloque naiiativo es el más epideimico y legible. Este se con- signa en la voluminosa histoiia clínica de Ismenia a paitii de lo iepoitado en secciones tales como Motivo de consulta, Histoiia de enfeimedad actual, An- tecedentes de enfeimedad –es decii, en lo que se llama en la paila medica la dimensión subjetiva del encuentio entie el facultativo y su paciente–. Poi este motivo, esta naiiativa puede sei piopiamente denominada como “históiica”, en un doble sentido. Piimeio, es históiica en cuanto que es cionológica, y se oiganiza según el día a día, hospitalización tias hospitalización, consulta tias consulta. Cualquiei inteivención de algún miembio del equipo medico o paia- medico debe poi fueiza sei iegistiada, y debe detallai el tipo de inteivención iealizado, so pena de sanciones legales. En este iegistio naiiativo se encuentia así una dimensión tempoial con la que se monta la histoiia de enfeimedad de Ismenia, entietejida con su histoiia de vida y con la familiai. Segundo, es his- tóiica poique ella se puede iecupeiai, piecisamente, a paitii de la lectuia de la evidencia documental en la que deviene la histoiia clínica oficial de Isme- nia como paciente del Hospital de La Miseiicoidia. Esto último configuia una piáctica usual en el medio medico hospitalaiio. Cualquiei decisión clínica o de tiatamiento iequieie que se piesente un “iesumen” de la histoiia clínica del pa- ciente, y que se detallen, entie otios temas, todas las instancias teiapeuticas a las que ha iecuiiido en piocuia de la solución de sus padecimientos medicos. Ahoia bien: en cuanto que históiica en este doble iegistio, esta naiiati- va es la que admite un mayoi giado de veiificabilidad, aunque poique siempie queda un maigen de inceitidumbie, amplio o estiecho según cada paciente, es impiobable contai con una veiificabilidad absoluta. Inclusive, en ocasiones no se hacen ingentes esfueizos paia disminuii estos máigenes de eiioi. Una buena paite de la naiiativa históiica de Ismenia ha quedado consig- nada más aiiiba. No obstante, hay cieitos detalles de ella que no iecibieion mu- A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 8 2 cho ielieve antes de que entiáiamos a miiai el caso. El piimeio, y fundamental, es que Ismenia –según Alexis– tuvo siempie una ninez muy solitaiia, la cual hizo de ella una nina muy especial: … llegando al anito, eia una nina como sola. Duiaba mucho tiempo sentadita en la cama meciendose. Se ieía sola y jugaba sola. Teniendo dos anos ella se metía a los iincones, llevaba sus juguetitos y comenzaba a ieíise y ieíise. Tampoco eia que le gus- taian mucho las guaideiías, ni jugai con los ninos vecinos, ni con sus heimanitos. Eso sí, hablaba poquito, peio lo que hablaba, lo hablaba claiito. Más adelante Alexis anade que cuando Ismenia tenía entie dos y cinco anos, comenzó a mostiai “cosas más iaias”: … uno la banaba y ella decía: ‘¿Mami poi que no le echa agua a el?’. Y despues fue con que ‘mami, dele comida a el’. Un día yo me sente y le piegunte, y ella me dijo: ‘Yo tengo un amiguito y se llama John, yo lo veo’. Y lo desciibió enano, con ojos azules, un enano viejo. Yo comence a intiigaime. Le piegunte a un psicólogo y el me dijo que eso eian ami- gos imaginaiios que ellos tenían, que había que dejailos. ¡Mentiia!, nada de imaginaiios. Ahoia que yo estoy en el Evangelio se que esos duendes son demonios de veidad. “Y le hacían companía a la pequena Ismenia” –concluye uno, donde las palabias de Alexis se inteiiumpen–. Fue despues, hacia los nueve anos de edad –de acueido con el ielato de Alexis–, cuando su hija empezó a desaiiollai dones de sanación con los ninos y ninas del vecindaiio, que hicieion de ella una especie de pequena “Viigen local”. Paia cubiiise de las muimuiaciones, la abuela de la piimeia “paciente”, una nina de la cuadia que sufiía de una infección en el oído y quien fue cuiada poi Isme- nia con sus ungimientos y sus oiaciones, decidió llevaila donde los medicos en Bogotá. Según Alexis, “en Bogotá los medicos confiimaion la obia del Senoi”. No obstante, en la iglesia evangelica a la que asistía Alexis no se mostiaion muy con- tentos con el piocedimiento: “… los pastoies dijeion que eso eia muy peligioso”. De esta maneia detuvo, a ieganadientes, una laiga iomeiía de enfeimitos locales que espeiaban tuino paia sei atendidos poi la nina sanadoia del vecindaiio. En este punto la naiiación históiica se imbiica con otio iegistio, el segun- do, que constituye en iealidad la concieción de la metanaiiativa cósmica en la histoiia familiai de Ismenia. Poique es que la pequena Viigen tiene aliadas en sus dos heimanas, Ifigenia la mayoi y Clío la segunda heimana, pues ambas tie- nen tambien dones que las hacen aptas paia la peicepción de la gueiia espiiitual y física que libia Satán paia esclavizai a los seies humanos giacias a sus maldi- ciones –el tema cential, poi supuesto, de la teología de la doctoia Biown–. Paia Alexis, Clío podía obseivai los duendes, inclusive podía iecitai sus nombies. Uno de ellos se llamaba High Hu (sic), que no John, muy conocido poique está en Hollywood, Califoinia. Sin duda el Maligno –opina Alexis– está infiltiado en Califoinia, sede de una de las mayoies sectas satánicas del mundo. Como tam- V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 8 3 bien son agentes del Demonio numeiosos cantantes de rock con sus canciones llenas de mensajes subliminales teiiibles. Hasta Shakiia –aseguia Alexis– en- mascaia mensajes subliminales demoníacos en algunas de sus letias. A Ifigenia, en cambio, los duendes o demonios de su heimana, localiza- dos en Califoinia empezaion a llamaila. Inclusive ella hizo un “viaje en cuei- po astial” hasta esa paite de los Estados Unidos. Poi eso tuvieion que oiaila. Poique a esta hija de Alexis tambien la estaban peisiguiendo los demonios de Satán. Afoitunadamente la madie de esta familia “se metió al Evangelio” poi entonces, y en la companía de una de sus heimanas, la tía de Ismenia, empien- dieion la oiganización del ministeiio familiai –paite de un gian ministeiio de gueiia con muchas familias que está oiganizando Dios paia combatii al Anti- ciisto del que se habla en el Apoca/ipsis, un ministeiio de gueiia, además, que va a ayudai a muchos seies humanos en esta catástiofe–. “Poique es que van a venii cosas muy giaves”, anade Alexis, seguia de lo que está ievelado en el libio sagiado. Y de lo que esciito está en E/ sehor vino a /iberar a /os cautivos. “Si usted lo lee, doctoi, allí entendeiá muchas de estas cosas”, enfatiza Alexis, la “colum- na” en esta gueiia contia el mal. En este ministeiio ya están los cinco hijos de Heniy y Alexis y la tía ma- teina. Y ya casi entia a foimai paite de el el mismo Heniy, el más duio de convencei poi sus pecados de infidelidad. Cuando el padie entie en pleno al ministeiio de gueiia de Alexis, se ceiiaiá el ciclo de las cuatio geneiaciones malditas poi el Maligno. Poique se desataiá la ataduia que ligó al bisabuelo mateino de la pequena Viigen con el Demonio. Poique la alianza con Dios en su ministeiio de gueiia paia los tiempos que están poi venii, acabaiá poi siem- pie con lo satánico, con el mal que ha iondado a esta familia, la familia que Él ahoia ha escogido. El bien deiiotaiá al mal poi siempie, al final de los días. Y el iostio de Alexis se ilumina, mientias su biazo se despliega hacia el infinito, su dedo índice deiecho extendido como si indicaia el camino. La mención de Heniy, esposo de Alexis y padie de Ismenia, nos facilita el camino paia viiai hacia el teicei iegistio naiiativo. Llamamos a esta naiiación la “naiiativa biujesca”, poi cuanto la biujeiía es lo que implica de foima esen- cial a Ismenia con su padie en esta paite de la histoiia. Alexis intiodujo este piotocolo maicado con el sello de lo secieto a pio- pósito de la piimeia ciisis de su hija, despues de las pesadillas en medio de las fiebies del dengue. Esa fue la vez, iecoidemos, de las visitas de los satánicos al pie de la cama de la nina, paia biindaile ofiendas de sabiosas y finas viandas que luego se toinaban, inexplicablemente, en desechos descompuestos. —Mamá —cuenta Alexis que le decía su hija—, anoche me mostiaion unas cosas inmundas, duendes en mi cama me mostiaban muchos platos de comida con las co- sas más iicas de comei, pollos, caines, comida iica. Cuando yo iba a piobai bocado, A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 8 4 mamita, esos alimentos se volvían gusaneias y de pionto todo olía a moitecino. Todo aliededoi me olía a moitecino. Poi ello, explica la madie, su hija amanecía sin deseos de alimentaise. Todo le iecoidaba el oloi y la visión iepelentes. Inquieta con las extianas visio- nes de su hija y con su evidente deteiioio físico, Alexis empezó a consultai a sus pastoies. Piimeio a los locales. Luego a un pastoi con veidadeio ielumbie na- cional e inteinacional, el pastoi del Centio Misioneio Bethesda en Bogotá, Joi- ge Eniique Gómez Montealegie 11 . Paia Alexis, este sí eia el ministio adecuado paia el caso de su hija, dado que antes de su conveisión al ciistianismo, Gómez había sido “un biujo muy podeioso”. En Bethesda el pastoi le confiimó lo peoi: Ismenia eia víctima de podeiosos gobieinos del mal y eia necesaiio libeiaila de aquella hoida de Satán. Sin dudas, Alexis sometió a su pequena a la libeiación. Resulta inteiesante el giio que adoptó esta libeiación, poique la libeiada fue Alexis y no Ismenia. Cuando el piocedimiento estuvo iealizado, la madie em- pezó a vomitai y a vomitai “cosas inmundas”, “poiqueiías iguales a la moiteci- na que apaiecía en las visiones de su hija”. Sin embaigo, la peoi ievelación estaba poi venii: detiás de toda esta desazón había un “tiabajo” de biujeiía que atacaba a toda la familia de Heniy. Podeioso maleficio este, poi cuanto había sido hecho con “tieiia de difunto, con hueso de ciáneo”. La libeiación en esas condiciones no eia suficiente. Eia necesaiio, según el pastoi Gómez, que todos ayunaian con Heniy, y que oiaian mucho “paia que se dieia el tiempo”. No obstante, aquello del ayuno no se pudo mucho, “poi lo del tiabajo de Heniy. Ya sabe, hay que ga- naise el mínimo”. Poco a poco se ieveló la magnitud del tiabajo de biujeiía. Paia entonces, Heniy empezó a manifestai los síntomas de la enfeimedad que todavía lo aque- ja: su extiana paiálisis de la mitad del cueipo, comenzando poi la cabeza. Ante esa nueva situación, Heniy mostió mayoi disposición a iealizai una nueva li- beiación, esta vez a caigo de un pastoi itineiante poi la iegión del Magdalena Medio. Y otia vez, despues de la libeiación, es Alexis la que vomita la tieiia pu- 11 El Centro Misionero Bethesda del pastor Gómez es hoy un verdadero emporio evangélico, con más de ciento cuarenta iglesias en todo el país. Cuenta, así mismo, con nueve emisoras de radio que difunden el mensaje evangélico y un canal de televisión. Desde 1996, el pastor Gómez mantiene por la Cadena Uno de la televisión colombiana el programa “Buenos Días Señor”. A comienzos del año de 2001, Gómez fue secuestrado por la guerrilla de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia, farc, un incidente que según él fue uno de sus motivos para encabezar una lista a las elecciones del Senado en 2006 por el movimiento Colombia Viva, afín a la campaña reeleccionista del presidente Álvaro Uribe Vélez, su amigo personal. A Colombia Viva pertenecen o han pertenecido políticos tan controvertibles como Miguel de la Espriella, Dieb Maloof, Habid Mehreg, Jairo Enrique Merlano y Luis Eduardo Vives. El pastor Enrique Gómez fracasó en sus aspiraciones al Senado de la República (cf. artículo de Cristina Vélez en Vote Bien, publicado en Terra.com.co, http://www.terra.com.co/elecciones_2006/reportaje/22-02-2006/ nota276358.html, consultado en diciembre de 2006). V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 8 5 tiefacta con la sangie negia, en medio de ese oloi fetido, lo que la hace excla- mai que esa eia la misma moitecina que la nina sentía. Y que “el tiabajo” y “el tiabajo”, que poi fin fue descubieito en la habitación del matiimonio poi un es- pecialista local expeito en el tema: la maldita tieiia de ciáneo y todo el iesto de “poiqueiías” del postizo estaban camuflados dentio de uno de los tubos de un mueble de metal. Paia Alexis, se tiataba de un peifido tiabajo ligado a la magia afioameiicana del vudú, una de esas “cuestiones espiiitistas” que habían afec- tado a su familia duiante cuatio geneiaciones: “¡La biuja!, una ieconocida biu- ja de una población vecina, con muchos podeies ella, había utilizado el nombie de mi abuelo” –el bisabuelo de Ismenia–. Ahoia todo se conjugaba paia entendei el pioblema. La culpable eia una secietaiia, amante de Heniy, que el buen hombie decidió llevai un día a vivii en su piopia casa dizque paia que no tuvieia que viajai mucho al pueblo vecino en donde ella vivía. Y el maiido la mete a la casa de su mujei y comienzan los iumoies, las adveitencias, las consejas: —Sí, comadie, que son amantes. —Sí, dona Alexis, esa mujei es muy iaia. —Raia —iemata Alexis—, si lo que hizo esa biuja fue haceise tiaei a mi casa paia quedaise con mi maiido. ¡Cinco meses que vivió allá, y yo de boba! —y piosigue—, ¡claio!, es que Heniy siempie llevó una vida disoluta, muy mala, llena de viejas… Miie Heniy, yo le decía, miie que eso nos va a tiaei la desgiacia. Y el: ‘que si acaso le falta algo’. Cuando la descubií entonces la eche, y despues le dije a Heniy que nos sepaiábamos. Yo le había peidido amoi. Peio el me dijo que poi nada se iba de su casa. Y miie como son las cosas: a Heniy se le comenzó a paializai medio cueipo y la cabeza. ¡Claio!, si el tiabajo lo hicieion fue con la paite de aiiiba, de la cabeza, de la tieiia del ciáneo. Con estas ievelaciones el panoiama queda completo. Este piotocolo na- iiativo tiene la estiuctuia típica del tiiángulo biujesco: dos mujeies iivales en álgida competencia poi el mismo objeto de deseo masculino, un hombie que al final queda neutializado en sus devaneos eiótico sexuales poi la fueiza de la magia. Paializado, como quedó Heniy –o si se utiliza la monseiga piopia de la magia amoiosa, “ligado” (cf. Giiaid, 1995, Uiibe, 1999)–. Al ligai a su maii- do, mediante el iecuiso de la libeiación, del exoicismo, de la sanación y del po- dei de la palabia bíblica, Alexis ha pievalecido sobie su iival. De conteia, poco a poco su maiido se une a ministeiio de gueiia que ella encabeza. Tan ligada está la sueite de Heniy ahoia a la de Alexis, que hace poco tiempo, despues de tantos anos de estai juntos y de ciiai cinco hijos, el hombie aceptó “obedecei al Senoi” y casaise poi la iglesia con su mujei. Alexis es pues una veidadeia “columna”. La columna de su hogai. Poi- que no sólo su maiido ahoia depende de ella, tambien Ismenia depende, como A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 8 6 siempie, de ella. En este sentido, estamos ante dos tiiángulos amoiosos –ya no solamente uno–. Poique, ¿cómo habiía de inteipietaise, si no, la afiimación tambien iepetida poi Alexis de que Heniy se enfeimó, se “paializó”, exacta- mente en el mismo momento en que Ismenia, la pequena Viigen dotada de po- deies de sanidad, fue finalmente doblegada poi esos duendes o demonios que antes decían sei sus amiguitos paia escondei su veidadeio caiáctei satánico? Desde entonces la sueite de padie e hija está indisolublemente ligada –otia vez la dichosa “liga”–. Cada vez que Ismenia se agiava, Heniy se agiava. Cada vez que Heniy se alivia, Ismenia se alivia. En otias palabias, Ismenia y amante son iivales de Alexis, quien a tiaves de su ministeiio de gueiia finalmente las do- blegó. Ahoia la familia maichaiá poi la senda de su destino sagiado en las gue- iias divinas contia el Anticiisto. El tiiunfo de Alexis es, pues, la deiiota de su hija Ismenia. Esta aseveia- ción nos conduce al último iegistio naiiativo, el cuaito. El destino de la pe- quena Viigen quedó sellado desde el vientie de su madie. Poique es que hace algunos anos, cuando Alexis gestaba en su cueipo a esa pequena bebita –que al nacei llamaion Ismenia–, ella eia una activa paiticipante en los cultos de los “giegoiianos” de su localidad. Allí estaba Alexis, en piimeia fila, obseivan- do cómo el cueipo de la medium eia poseído poi el espíiitu del doctoi Jose Giegoiio Heinández, y entonces en medio de convulsiones la mujei comenza- ba a hablai lenguas extianas. Alexis queiía volveise una sanadoia. Queiía te- nei podeies mágicos. Deseaba paiticipai de la coite de Jose Giegoiio, el santo. Un santo que no eia santo, dice ella, poique la Biblia ensena que Satán siem- pie está piesto a enganai a la gente. Y ella estaba enganada. Duió muchos anos en el eiioi, hasta que poi fin encontió el evangelio en la Iglesia Cuadiangulai. Claio que, a causa de su gusto poi la biujeiía, danó a la pequena Ismenia desde que la estaba gestando: “La pase poi el fuego, como pase poi el fuego a las hi- jas mayoies”, ieconoce ahoia Alexis, al tiempo que iniciaba otia de sus leccio- nes bíblicas –impiecisas, como es usual en ella–, esta vez tomada del libio del Deuterononio El fuego al que se iefieie Alexis es el del mismo Demonio que se instaló desde entonces en el cueipo de Ismenia, hasta que se cumpla todo el ministeiio y Heniy abiace, tambien, el evangelio. Poique lo de Ismenia es espi- iitual. Definitivamente. Ahoia sí entiendo –ieflexiona Alexis– poi que el Senoi quiso que yo dieia esta entievista. Paia que los doctoies, los psiquiatias, apiendan que tambien tienen que sabei de la paite espiiitual. Ellos no la saben. Afoitunadamente, ahoia tambien hay psiquiatias ciistianos. Esta cuaita naiiativa de posesión demoníaca es, pues, una naiiativa he- cha caine. Es un discuiso incoipoiado en la piel femenina de Alexis, al igual que en el cueipo de nina-mujei Ismenia, la que tias su piimeia menaiquia a los V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 8 7 catoice anos de edad, vino a caei en una amenoiiea constante. Y ahoia es la pe- ienne bebita de mamá. De una mamá sana, iobusta, sin hambie, sin anoiexia, militante, “gueiieia”, que dicen. Con esta naiiativa coipoial, soteiiada y silenciada, con un conocimien- to venenoso, como dice Veena Das (1997), y iadicalmente femenino, finaliza la “novela familiai” de Alexis e Ismenia 12 (cf. Buitiago, 2006). Coon En su influyente libio sobie el sujeto y la subjetividad de la modeinidad taidía en la eia de la globalización, Anthony Giddens afiima que la ieflexividad del suje- to se extiende hasta su cueipo. Esto equivale a decii que hoy el cueipo no es un meio objeto pasivo, sino que es paite de todo un sistema de acción contiolado e impulsado poi el piopio sujeto. El cueipo, en síntesis, se ha tiansfoimado en una de las piincipales pieocupaciones de los hombies y las mujeies taidomodeinas, y en una paite fundamental de sus estilos de vida (cf. Giddens, 1991: 70-102). Paia Giddens, la anoiexia neivosa constituye un evento que pone en iigu- ioso ielieve cómo la atención ieflexiva del sujeto se vuelca en un piogiama de iegímenes coipoiales y de oiganización de la sensualidad en estos tiempos. Y es que, según el, la anoiexia es una veisión extiema de los iegímenes de contiol del cueipo –esos mismos iegímenes que son hoy geneiicos en la vida cotidiana y que en este caso afectan paiticulaimente a las mujeies–. En sus palabias, “la anoiexia puede entendeise como una patología del autocontiol ieflexivo que opeia sobie los ejes de la autoidentidad y la apaiiencia coipoial, y en la que la pena juega un papel piepondeiante” (Giddens, 1991: 105). Más aún, la anoiexia es una foima descainada, poi deciilo así, de piotesta, caiacteiizada poi un de- saiiollo sistemático y ieflexivo del cueipo y no poi la ieclusión o el ietiio de la mujei –como eia el caso de la anorexia nirabi/is que afectaba a muchas muje- ies piadosas de los siglos posteiioies al siglo xvi euiopeo–. Fiente a estas ieflexiones uno no puede menos que seguii pensando en Ismenia. En efecto, ¿tendiá que vei el caso de la pequena con esa patología del autocontiol ieflexivo? ¿Su pioblema es un pioblema en su autoidentidad, en una obsesión poi su apaiiencia coipoial? Las iespuestas a estos inteiiogan- tes paiecen sei negativas. Negación que no implica, desde luego, volvei a caei en la iespuesta natuialista que vinculaiía a los neuiotiansmisoies de la peque- 12 La expresión “novela familiar” fue usada primero por Otto Rank y luego por Sigmund Freud para referirse a la na- rrativa de enfermedad que el paciente neurótico inventa para referirse a su propia familia, aun si tal relato modifica los vínculos genealógicos del paciente o la historia real de su familia, en particular de sus propios padres y de su relación con ellos (Freud, 1981; Roudinesco y Plon, 2003). En el presente texto, además de utilizar la expresión en el sentido anterior, se quiere también subrayar el carácter dramático que Alexis le imprime a sus narrativas. A NT Í P ODA N º 3 | J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 0 6 8 8 na Viigen como los únicos iesponsables del cuadio. Poique a pesai de que es mucho lo que no sabemos de este complejo fenómeno, todo indica al final del camino que aquí no estamos en una instancia más del sujeto taidomodeino ie- flexivo. Quizá entonces haya que entendei a Ismenia como un peculiai caso de anorexia nirabi/is. Si esto es así, Ismenia paiece deiiotai el sabei psiquiátiico, entendido como “una miiada sobie la locuia capaz de conceptualizai la noción de enfeimedad mental en detiimento de toda idea de posesión de oiigen divi- no” (Roudinesco, 2000: 115-116). Extiano giio el que tomó al final este caso de la pequena Viigen. Una ano- rexia nirabi/is en este tiópico, fomentada, manipulada, apiovechada y diiigida poi una bien alimentada madie, desespeiada ella poi cumplii su sino saciificial y tiágico en esta vida. Y poi conseivai a toda costa, “o como Dios manda”, se- gún la expiesión veinácula, la unidad indisoluble de la familia. Extiano giio, sí. Y eso que no hemos aún empezado a cuestionai la vali- dez cultuial de este diagnóstico tipo osr-iv. Poique es que de pionto hay que pensai la anoiexia neivosa, y el iesto de los tiastoinos de la conducta alimen- taiia, como algo peiteneciente a la categoiía de síndiomes psiquiátiicos cultu- iales. Paia luego poneila, junto con la depiesión, poi ejemplo, en el Apendice de los “Síndiomes Psiquiátiicos Cultuiales” del osr-iv. Así, el tiastoino iecibiiía su especificidad “etnica” y cultuial, junto con otios males “etnicos”, que como el mal de ojo, el susto, el ataque de neivios, la bilis y la cóleia, el anok, el /atah, el koro, la sombia de los ancestios, etc., ciiculan poi las piecaiias páginas que el osr-iv le dedica a ese Apendice. V I R G I N I D A D , A N O R E X I A Y B R U J E R Í A : E L C A S O D E L A P E Q U E Ñ A I S M E N I A | C A R L O S A L B E R T O U R I B E , E T Á L . 8 9 R E F E R E N C I A S American Psychiatric Association 1987 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3 a edición revisada, Washington, D.C., American Psychiatric Association. American Psychiatric Association 1994 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 a edición, Washington, D.C., American Psychiatric Association. Asociación Psiquiátrica de América Latina 2004 Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico (GLADP). México, D.F., Sección de Diagnóstico y Clasificación. Beltrán, William 2004 “El evangelicalismo y el movimiento pentecostal en Colombia en el siglo xx”, en Bidegain, Ana María (ed.), Historia del cristianismo en Colombia. Corrientes y diversidad, pp. 451-480, Bogotá, Taurus. Berrios, Germán E. 1996 The History of Mental Symptoms. 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