VINIEGRA, LEONARDO, Cómo acercarse a la medicina, Editorial Limusa, México, 1991, pp.7-871 1 La Transcripción de este material fue hecha con fines didácticos por Jesica Esparz a González y José Luis Rodríguez Cruz, del grupo 3CM8 en Septiembre de 2006. Agradezco a Jesica y José Luis este esfuerzo que es de gran ut ilidad y apoyo para los estudiantes que cursan la asignatura de Antropología Médica. (Nota de la profesora Rebeca Cruz) 2 Con excepción de los subtítulos, todas las palabras, enunciados o párrafos enfatizad os con negritas, fueron marcadas por la profesora Rebeca Cruz para resaltar algunas ideas importantes. PRÓLOGO2 Este libro tiene propósitos de divulgación y, como tal, pretende exponer de manera s implificada y hasta cierto punto sencilla, situaciones y procesos propios de la medicina que, ciertamente, son co mplejos. Desde mi punto de vista, la divulgación no debe entenderse como una vulgarización de l conocimiento, es decir, no se trata de presentar al lector, en aras de un fácil entendimiento, un panorama super ficial, idealizado y parcial de lo que es la medicina. Mi propósito, a lo largo de todo el texto, es hacer ver al interesado, ya sea que se trate de aquel que ignora la mayor parte del conocimiento relativo a la medicina o, inclusive, del propio médico o in vestigador que trabaja en el campo de la medicina, que tras aquello que tenemos a primera vista y que aparenta ser la rea lidad, existen procesos subyacentes de los que depende que las cosas sean de una manera y no de otra. Es la comprensión d e estos procesos la que nos hace posible el verdadero conocimiento de la realidad que tenemos ante nuestros ojos. En este sentido, cualquiera que intente comprender con cierta profundidad una práctica social, como lo es la medicina, deb erá esforzarse por ir más allá de la superficie y enfrentarse a conceptos que no son directamente observables, sino q ue demandan de nosotros un esfuerzo de reflexión y abstracción imprescindibles para alcanzar el conocimiento. La realidad que nos toca vivir tiene un largo pasado (historia) y ocurre en un m undo complejo, donde cada vez más los procesos se entrelazan y no existe actividad humana que sea realmente independie nte de las demás. He aquí un concepto fundamental de nuestro análisis: la realidad es un proceso en perpetuo mo vimiento, cuyo derrotero depende de los participantes, de la relación que tienen entre sí y de las circunstan cias históricas que la condicionan. Aspiro a aportar aquí elementos de comprensión análisis y reflexión no sólo para el que de sconoce lo que es la medicina, sino también para aquel profesional de ella que conoce con profundidad su discipli na y que, sin embargo, ha dejado de lado otros aspectos que resultan fundamentales para entender cómo y de qué manera la sociedad influye profundamente sobre su práctica. Solicito del lector un cierto esfuerzo para ir más allá de sus primeras experiencias relacionadas con la medicina, que seguramente impactaron su mirada y su pensamiento. Al llegar aquí, el lector tiene ya una idea, más o menos vaga o definida, de lo que es la medicina; quiéralo o no, la lectura de este libro la hará confrontando sus propias ideas con las aquí planteadas. Lo importante, a mi entender, es que el resultado de tal confront ación permita superar ciertas concepciones, que no por ser las más comunes son las más apropiadas para entender la situación de la medicina en nuestro país. En nuestra cultura predomina una concepción reduccionista de la sociedad y de la h istoria, esto es, se pretende entender lo social como la suma de lo individual, y lo histórico como resultado de la acción de hombres privilegiados. El enfoque que desarrollo en estas líneas tiene una dirección opuesta: lo individual puede comp renderse a partir de lo social, en tanto que lo social tiene formas de organización y una dinámica propia qu e subordina lo individual. Mediante tal enfoque no desaparece lo individual que tiene realidad propia, sino que encuentra, así, sus condiciones y límites. Lo anterior es particularmente relevante para uno de los propósitos de este libro: proponer algunas soluciones a la grave problemática que caracteriza la práctica de la medicina en nuestro país. Tales propues tas tienen un enfoque colectivo, lo no lo único es mejorar el ejercicio de la medicina a escala social; los importante cambios individuales, por más que sean significativos serán intrascendentes si no alcanzan el nivel de lo colectivo. Si tuviese que condensar en pocas palabras mi objetivo al escribir este libro, d iría que pretendo dar al lector elementos para que comprenda lo que es la medicina de carne y hueso. Tal comprensión se refi ere al conocimiento de algunos cómos y porqués de la situación actual de nuestra medicina. Si esta obra contribuye ef ectivamente a su comprensión habrá colmado las expectativas del autor. UN POCO DE HISTORIA Los orígenes de la medicina se pueden rastrear desde los tiempos más remotos. Casi s in excepción en cualquier civilización de la antigüedad, de la cual contamos con abundantes y significativos i ndicios de su cultura, es posible encontrar evidencias relacionadas con lo que hoy reconocemos como la práctica de l a medicina; es decir, un quehacer particular ejercido por ciertos personajes cuya finalidad, en términos generales, consistía en ayudar a los miembros de la comunidad para suprimir o atenuar los sufrimientos producidos por situaciones ad versas, tanto de tipo físico y psíquico. Dicho de otra manera los grupos humanos siempre han contado con ciertos miembros encargados de un tipo especial de actividad relacionada con los demás integrantes de la comunidad, que se aboca a la reparación de los daños físicos o psicológicos que sufre el organismo como consecuencia de las limitaciones con las que nace (congénitas), de sucesos de la vida cotidiana (enfermedades, accidentes, guerras, catástrofes naturales, et cétera) o de la edad avanzada. Como vemos, la esencia de la medicina no ha cambiado radicalmente; las que han c ambiado considerablemente son las circunstancias en que se ejerce, en un mundo cada vez más complejo y diver sificado. La preocupación constante del hombre por atenuar sus sufrimientos, lo ha llevado, a lo largo de la historia, a probar y descubrir diversos remedios o maniobras que, con el paso de los siglos, constitu yen ahora una valiosa herencia para el conocimiento médico. Algunas investigaciones recientes han mostrado que ciertos re medios basaban su eficiencia, casi exclusivamente en la fe de los pacientes, la cual actúa por medio de la sugestión.3 La fe puede estar depositada en los o sus equivalentes en otras culturas: el curandero, propios remedios, en el médico el chamán, el brujo, etcétera o en ambos. En cambio, otras investigaciones han demostrado la eficiencia de diversas plantas, materia orgánica, manipulaciones, procedimientos instrumentales, etcétera, cuya influencia favorable sobre el organismo, va más allá de la pura sugestión. 3 La sugestión llega a tener, en algunos casos, un gran poder curativo. Los casos más espectaculares se observan con la hipnosis, que constituye la forma más intensa de la sugestión. La búsqueda incesante llevó a las distintas civilizaciones hacia el desarrollo de prác ticas médicas diversas más o menos sistemáticas, que mediante diferentes enfoques intentaban su objetivo: mitigar o s uprimir el sufrimiento de los enfermos. No es mi propósito enumerar las diferentes medicinas que se desarrollaron en otras tantas civilizaciones de la antigüedad y que nos han llegado como testimonio de la sabiduría que alcanzan los grupos huma nos bajo ciertas formas de organización. Baste mencionar a la medicina prehispánica, combatida durante la colon ia, que sólo a últimas fechas se ha empezado a conocer gracias a la información fragmentaria que nos ha llegado y que da indicios de su riqueza y sus potencialidades. Ni que decir de la medicina oriental, en particular la china, q ue dentro de sus aportaciones a occidente, tiene la acupuntura, cuyo uso es cada vez más considerable. La medicina hindú profund En la actualidad. que reciben ese nombre para diferenciarlas de la medicina moderna de bases científicas. y organizados de cierta manera constituyendo diversas institucione s. La enseñanza del saber médico se desarrollaba estrechamente vinculada a su práctica. se especializa y. a la investigación o a la administración. poco a poco. que es la predominante. . especialistas dedicados a la atención médica. está decisivamente i nfluida por la llamada medicina occidental. todo lo cual nos da testimonio de la complejida d que reviste. es hoy día un universo de actividades interrelacionadas. Es obvio que la visión generalizada que tenemos de la medicina. Como puede apreciarse. profesionales. hasta el siglo XIX. será el objeto de análisis en esta o bra.amente trastocada por la historia vinculada a las disciplinas de autodominio y autoconocimiento. E n la antigüedad. y de esa manera se transmitía. ya en nuestro siglo adquiere un impulso creci ente. de generación en generación. con algún detalle. la medicina se enseña en las universidades y en las unidades de atención médica. a la enseñanza. lo que en un principio fue una actividad definida en términ os de una relación entre dos personas (médico-paciente). el conocimiento. las publicaciones periódica s relativas a su conocimiento se estiman anualmente por millares. La investigación en el ámbito de la medicina surgió como actividad sistemática de grupos . Éste enseñaba al novicio. crece explosivamente configurando el panorama actual. tanto la práctica como la enseñanza. en los diferentes secretos de la prác tica médica de aquel entonces. a partir del siglo XIX. que no de jan de asombrarnos por su refinamiento y de sorprendernos por algunos de sus espectaculares efectos. lo introducía. sin embargo. Su desarrollo fue lento. a las denominadas medicinas alternativas. de la que somos herederos directos y que. Este enorme complejo que es la medicina actual. El quehacer médico se ha diversificado creando decenas de especialidades. en el momento actual. se nutre cada vez más de las aportaciones de las diversas ciencias. En un capítulo ulterior analizaremos. donde cientos de miles de especialistas en todo el mundo tienen como actividad principal la in dagación de algún segmento de la realidad relacionado con la medicina. a partir del término de la Segunda Guerra Mundial. se diversifica. el modelo de instrucción característico consistía en la relación directa entre el aprendiz y el maestro. donde pa rticipan millones de personas entre técnicos. son los grandes edificios que dan cabida a hospitales. ciencia médica. Es preciso contar con en foques de análisis que le permitan entender. sin ser médico y sin necesidad de s er usuario (paciente) de sus servicios. medicina de calidad. por ejemplo el diagnóstico en el tratamiento de diversos tipos de enfermedades. ya no le bastará con l a observación detallada de lo que ocurre en un día habitual. el ejercicio de la medicina será diferente en la socie dad mexicana. el . por qué los pacientes afirman que en algunas instituciones son mejores atendidos. Si nuestro observador es inquisiti vo e intenta conocer un poco más de la práctica de la medicina. médicos. probablemente ha escuchado numerosos calificativos aplicados a la práctica de la medicina como: medicina moderna. acerca de ellas. oficinas administrativas. la cultura y a la forma de ser de los pueblos. o que en cierto hospital los médic os son .muy deshumanizados. en una o varias instituciones. nadie desconoce p or completo lo que es la medicina. También percibirá que su funcionamiento requ iere de una enorme cantidad de equipos y dispositivos tecnológicos que. facilitan la realización de cie rtas actividades. uno de los a spectos que destacan. esto es. sino principalmente a l a historia. centros de investigación. centros de salud. Si desea aproximarse con mayor profundidad a ella. Cuando el ciudadano común intenta una mayor aproximación al mundo médico. No me refiero aquí exclusivamente a la disponibilidad de recursos económicos. o por qué se afirma que una institución médica que no cuenta con todo el equipamiento tecnológ ico necesario no puede practicar una medicina de alta calidad. medicina del primero. lo primero que debe advertirse es que dicha práctica está profundamente i nfluida por la sociedad en que se desarrolla. Es fundamental para nuestro propósito de comprensión diferenciar lo que es la práctica . por ejemplo: por qué algunas instituciones tienen mayor prestigio que ot ras. Por lo m ismo. etcétera. auxiliar o administrativo. que en otras naciones como las sociedades altamente industrializadas o los países africanos. tiene sus propias ideas. en sentido estricto. enfermeras. se entera que los hospitales modernos cuentan con una compleja organización donde interactúan pacientes (usuarios de los servicios). Nuestro personaje. familiares d e los pacientes y personal de intendencia. máxime que su influencia en nuestra vida cotidiana es cada vez más notoria. segundo o tercer nivel.lego. a primera vista. escuelas especializadas. por sus peculiaridades.LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA LA MIRADA DEL LEGO Mencionaba en el prólogo de este libro que. al parecer. así sean muy vagas. medicina científica. Si se quiere entender algo más de este quehacer.. todo lo cual repercute en un trato no siempre respetuoso y solidario con los pacientes. De ninguna manera se pretende justific ar el cumplimiento inadecuado de las . y donde la capacidad individual de un médico no es suficiente para compensar las deficiencias o limitac iones que la institución impone. Es aquí donde se presentan profundas diferencias con otros países. al llamado movimiento médico. la cultura y las tradiciones. con respecto a los médicos. otro aspecto a considerar es el de los sueldos del personal de salud. compararte con el pacien te el lenguaje. el tipo de institución que desean. Esto tiene diversas consecuencias: al disminuir el poder adquisitivo de los salarios.de la medicina en un nivel individual (relación médico-paciente) del que se da en un estrato cualitativam ente diferente. Lo que suele ocurrir es que disminuye su eficiencia y su responsabilidad. Es evidente que si el personal de salud tiene enormes carencias y debe buscar af anosamente . a escala social. e l mejor médico será aquel que. ya que en nuestro país existen profesionales de la medicina del más alto rango. Por otro lado. la única alternativa son las in stituciones públicas. cualquier paciente puede hacer uso de servicio s altamente calificados. disminuye también la posibilidad de muchos usuarios de los servicios médicos para elegir. Es más si verdaderamente nos restringimos al nivel individual. el decremento tan importante de los recursos que el gobierno asig na al llamado sector salud ha provocado insuficiencias de diversos tipos para dar atención adecuada a los usuarios de las instituciones públicas. de acuerdo con sus preferencias. en c uanto a la atención de grandes masas de población. para completar su presupuesto familiar. entre otras razones. ya que la medicina privada se vuelve inaccesible por sus altos precios. En el primer caso. Sin embargo cuando hablamos de la medicina a escala s ocial nos estamos refiriendo al funcionamiento de las instituciones médicas grandes y pequeñas y a sus efectos. que se ha ido deteriorando paulatina mente hasta alcanzar. niveles semejantes a los que prevalecían a principios de los años sesenta y q ue dieron lugar. Nuestro país se encuentra inmerso en una grave y prolongada situación económica mal ll ya que no se amada crisis avizora su término y si un mayor agravamiento . Las mejores y más prestigiadas sufren ya el deterioro que provocan los raquíticos presupuestos. As imismo. será más difícil que pueda actuar con la entrega qu e requieren sus labores. es decir. además de una preparación profesional de la más alta jerarquía.otros trabajos. a la altura de los mejores especialistas de otras partes del mundo. Hemos analizado. las grandes mayorías cada día tienen mayores carencias. existen numerosas acciones relacionadas con esta práctica cuyo propósito consiste. es una aseveración autocomplaciente. no cons tituyen problemas de salud que puedan resolverse realmente con el ejercicio individual. que tiene propósitos preventivos de inestimable valor para le salud d e la población. la medicina no puede resolver un prob lema derivado de las condiciones históricas y sociopolíticas de una sociedad como la nuestra. desde el punto de vista del lego. la adición de yodo a la sal de mesa. Se trata de problemas p ropios de una sociedad donde sus habitantes tienen oportunidades desiguales. nombre con el que se designa a la práctica médic Con respecto a la medicina curativa a que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades se dice con razón que es poco eficaz y muy costosa comparada con la preventiva. pero no le suprime la enfermedad. por la desigualdad social que prevalece en nuestro país. Me refiero a la medicina preventiva. Sin embargo. que sól o es verdad con respecto a ciertas prácticas individuales de la medicina. lo que comúnmente se conoce de la medicina. Es decir. Nuestro inquisitivo lector debe tener claro que los logros de la medicina preven tiva representan beneficios potenciales incomparablemente superiores ya que su objetivo va dirigido al conjunto de la pob lación a los que la medicina curativa puede aportar. precisame nte. en cambio.en México se pract ica la medicina con un nivel semejante al de los mejores del mundo. etcétera. nuestro interés en este momen to es entender por qué la calidad de los servicios que se prestan en las instituciones públicas tiende a deteriorars e. muchos de los recursos que ha aportado la investigación. no estén al alcance de muchos mexicanos. Por otro lo anterior puede comprenderse que la afirmación de que . y su trascendencia es evidente. algunos pocos tienen enormes riqueza s.. y de ninguna manera es aplicable a . Otro aspecto que el lego debe considerar es que muchas de las situaciones indese ables que hoy repercuten sobre la práctica de la medicina.funciones que tienen asignadas el personal de salud. como las enfermedades diarreicas o la desnutrición. Si se piensa que curara es sanar la medicina curativa no es tal. son medidas anticipatorias (preventivas) con respecto a las enfermedades. La aplicación de vacunas. dado que en la may or parte de los casos el tratamiento mejora la salud del paciente. en evitar que los miembros de la comunidad enfermen y tengan que recurrir a los servicios que ofrecen las i nstituciones de atención a la salud. la supresión del hábito d e fumar. a pesar de los diversos recursos con los que cuenta. Podríamos decir que es un éxito mayor de la medicina el impedir la existencia de un nuevo caso de cierta enfermedad que lograr un tratamiento exitoso de un caso complejo. Es lamentable que. un mejor trato no es garantía de calidad de los servicios. pretenden dar cumplimiento al . Las primeras deben ser redituables. continuar o cambiar de médico de acuerdo con las di sposiciones de la institución. baste por ahora rete ner la distinción entre los niveles individual y social de análisis. A lo que quiero llegar en este análisis es a que comprendamos que las bases de organización y existencia de las instituciones privadas y las públicas son diferentes. por atraerse un mayor número de usuarios. y las públic as . etcétera. que el estado asume de dar asistencia a las gra ndes masas de población. acudir puntualmente para que se realicen sus exámenes de laboratorio y gabinete. LA MIRADA DEL PACIENTE ¿Qué es lo que se le presenta al paciente cuando acude a solicitar atención médica estan do aquejado por algún malestar? Si se trata de un servicio privado. salvo contadas excepciones. en principio. En otros capítulos analizaremos. No debe quedar la idea de que las instituciones privadas son . el paciente esta en la libertad de continuar con el médico que lo atiende o cambiar de acuerdo con sus preferencias. generalmente se requiere un sinnúmero de trámites: debe solicitar una o varias consultas.. .buenas. una profunda diferencia entre la consulta priva da y la consulta del nivel institucional público.la práctica social de ésta. ade más tienen que competir. cuando se tienen recursos económicos suficientes para pagar los elevados honorarios que devenga este tipo de medicina. Habría muchos más aspectos que podrían ser de interés para el lego. Como vemos existe. y. hacer prolongadas antesalas aguardando su turn o. suele establecerse una relación verd aderamente individualizada que no es garantía absoluta de buen servicio -. en cambio.malas. con otras de la misma índole. Las instituciones públicas. En capítulos subsiguientes se profundizará en otros temas cuya reflexión ampliara la visión de nuestro amable lector.encargo social. y esto es fundamental. su imperativo es dar cobertura a toda la sociedad. es decir. aportar ganancias. Si acude a una institución pública de atención a la salud. Aquí el paciente debe consu ltar con el médico . además. con algún detalle. Como se mencionó antes.que le toque. cómo la sociedad influye en el ejercicio de la medicina. con lo cual la situación se complica por la ausencia d e un médico capaz de integrar y jerarquizar las intervenciones especializadas. sobre todo si adquieren una forma organizada y sistemática. desde la óptica del pacien te.. puede llevarse de manera más o menos fluida . El paciente se rebela con frecuencia ante las situaciones que debe sufrir para r ecibir atención. Las exigencias de los pacientes. He aquí uno de los grandes in convenientes que para el paciente representa la especialización del quehacer médico. empero. es preciso que los usuarios de los servicio s comprendan que mientras la situación en la cual labora el equipo de salud no mejore. más eficientes que algunas del sector privado.. con el oftalmólogo. la re alidad es que a pesar de los escasos recursos con que se cuenta el presupuesto público asignado a la salud ha ido en dis minución en términos reales-.su médico. dada la especialización creciente del quehacer médico. una alternativa válida para elevar la calidad de los servicios. muchas de ellas se desempeñan con efectividad y son comparativamente. exigen lo que de acuerdo con su entender son mejores s ervicios. No está demás insistir en el cuidado que debemos tener para no caer en simplificacio nes apresuradas. difícilmente podrán mejorar los servici os. No es raro que las opciones de un especialista se contrapongan a las de otro. al ha ber pagado por anticipado los servicios que ahora han de recibir. Es obvio que en el nivel privado esta práctica médica. de acuerdo con la individualida d del paciente. en particular aquel de avanzada edad que con frecuencia padece problemas diversos de salud. Si bien lo descrito de las instituciones publicas pude calificarse de .Si nos adentramos un poco más a la práctica de la medicina. son. con otorrinolaringólogo. La situación descrita se presenta tanto en el ámbito privado como en el público. basada en múltiples especialistas. con el gastroenterólogo o con e l angiólogo y cada uno de ellos ha externado su opinión y prescrito determinadas recomendaciones. donde los derechohabientes. en las instituciones públicas tal situación significa solicitar las numerosas consultas. debe afrontar una situación muy dife rente de aquella que se daba hace algunas décadas. En el presente un paciente. del concurso de numerosos especialistas cuya participación crea tal confusión que con frecuencia ya no sabe. sin embargo. La cr eciente especialización pone al paciente en circunstancias desventajosas que le dificultan o impiden satisfacer las necesidades. encontramos que éste. Los recursos asignados a la atención de la salud son claramente insuficientes como para cumplir adecuadamente con la función que tienen . cos to a costo.ineficiencia. requiere. sin du da. bien a bien. para su atención. quién es . te niendo que esperar semanas o aun meses para poder recibir los supuestos beneficios que la institución provee todo l o cual ilustra la precaria situación de los pacientes. H a sido canalizado con el cardiólogo. Esto es particularmente el caso en las instituciones de seguridad social. intereses y aspiraciones que motivaron su búsqueda de atención médica. Para que lo anterior sea una realidad. En pocas pero muy significativas ocasiones. habría de transcurrir largo tiempo.. pueden coadyuvar con el equipo de salud para alcanzar resultados muy superiores a los que se logran cuando los pac ientes asumen actitudes predominantemente pasivas. organizados como grupo. lo cual. a escala social. sobre todo. a largo plazo de que los intereses que tienen en común influyan en la forma en que se practica la m edicina. para diversos problemas los pacientes organizados pueden representar la mejor alterna tiva de solución. que sus acciones ahora allanarán el camino para los pacientes futuros. las necesi dades y las expectativas que les son propias. como lo demuestran algunos de los ejemplos citados. superior incluso a las mejores estrategias intentadas por los médicos. pueden y deben constituir una fuerza capaz de defender los intereses. lo que los médicos u otro tipo de personal especializado pueden aportar. representa también una eficaz al ternativa para el tratamiento de ciertas enfermedades. que requieren de este procedimiento para s ustituir algunas funciones del riñón. c on mucho. la organización que han logrado los pacientes portadores de cierta enfermedad ha constituido uno de los mejores recursos de lo s que puede disponerse. se constituyen en espacio donde e l apoyo y la solidaridad transforma la vida de muchos enfermos dotándola de los incentivos y las expectativas que habían pe rdido.comunidad terapéutica. además de constituir una poderosa palan ca para influir. del trascendente papel que les cor responde en la mejoría de su propia atención. en la calidad de los servicios. empero. A este tipo de organ ización se le denomina . a no dudarlo. la participación organizada de los pacientes es necesaria para que mejore. representan. organizaciones que verdaderamente se orientan a elevar la calidad de vi da de los pacientes. por parte de los pacientes. En suma. Esto es. Ejemplos de lo anterior son las asociaciones de alcohólicos anónimos. . El mensaje que quiero transmitir al lector con estas reflexiones es que los paci entes. de manera favorable. las de diabéticos dependientes de insulina hormona necesaria para regular la concentración de azúcar en la sangre y la de los pacientes en diálisis peritoneal crónica. Dichos intereses deben formar parte de nuestro concepto de lo que es la calidad de la medicina y en tal virtud.encomendada. La influencia favorable que tienen esta comunidades sobre sus miembros rebasa. el punto de partida no puede ser otro que la comprensión. esa práctica. Para terminar este apartado deseo insistir en que la organización de los pacientes es la única garantía. La organización de los pacientes como grupo. el que se ded iquen a una u otra de manera predominante. diagnóstico o tratamiento de enfermedades. se d esarrolle de una manera y no de otra. Finalmente el investigador. Ante tal situación. h ace tiempo que perdió de vista que el referente originario de su actividad son los enfermos. por lo que ninguna activid ad de aula podrá sustituir o compensar lo que el alumno no aprenda como efecto de sus experiencia s en la práctica cotidiana. por ejemplo. Así tenemos que el médico puede ser un profundo conocedor del área especializada a la que dedica sus afanes (gastroentero logía. que quien mejor conoce una activid ad es el que la practica. educación e investigación se desarrollan de manera independiente y que depende de la voluntad de los médicos. Así. Lo anterior significa que la especialización no sólo se da como una creciente ramifi cación de la práctica médica sino también en otra dirección que fragmenta cada área. en tres ámbitos: atención médica. se sustraen de la atención médica. Con un enfoque integrador. El educador. enfrascado en diversos problemas del conocimiento. Tradicionalmente el médico suele considerar que las actividades de atención. Tanto es así que lo habitual es que aquellos que se dedican a la edu cación. sin embargo. etcétera. de la misma manera. aquel que ejerce una determinada actividad. por ejemplo. con lo cual perderá de vista la relevancia que tienen las otras acti vidades para su propio quehacer. no ejerzan la atención médica y. lo que no significa. el verdadero papel que jue ga ésta en una sociedad dada o cuáles son las influencias sociales que determinan que. dermatología o neurología) y. sabe cómo llevarla a c abo. y no sin algo de razón. necesariamente. el que exclusivamente se dedica al ejercicio de la medicina. suele perder de vista que es la atención médica donde los futuros médicos aprenderán a serlo. desconocer las razones de fondo de la especialización de l quehacer médico. enseñanza e investigación. por lo mismo tampo co concebirá a la atención médica como una fuente privilegiada e insustituible de problemas de conocimiento. y sus actividades d ocentes son propiamente escasas. En lo que respecta a la práctica de la medicina. difícilmente comprenderá l a trascendencia que tiene la investigación para su propia formación y para el mejoramiento constante de sus accio nes de prevención. Indudablemente. los investigadores que dedican sus esfuerzos a profundizar el con ocimiento en diferentes áreas relacionadas con la medicina. tal actividad. el que desea incursionar en el mundo médi co debe optar por alguna de las alternativas. ya de por si especializada.LA MIRADA DEL MÉDICO Generalmente se piensa. lo dicho es aplicable. hemos denominado a la atención médica como la actividad m anifiesta dentro de la práctica . que conozca o comprenda. ignorar el por qué la medicina moderna se desarrolla bajo determinado modelo de atención médic a basado en grandes centros de concentración de alta especialidad. No es raro que el médico confunda ambo s niveles y que exprese sin reservas. En virtud de que el médico se encuentra.Medicina y sociedad. a escala social las cosas son muy diferentes. categóricamente. se le dificulta reflexionar acerca de su actividad profesional. pero difícilment e nos aportará una visión social o histórica de ella con cierta profundidad. por el hecho de que en su gremio existen especialistas de lo más calific ado. si bien parece ser una respuesta obligada a los requerimientos de profundización que cualquier disciplina del conocimiento tiene. a la e nseñanza como el proceso latente que impulsa a la superación. Nos podrá dar muchos detalles acerca de la práctica médica individualizada. Baste menci onar aquí algunas situaciones desfavorables: a) los raquíticos presupuestos de las instituciones de salud depend ientes del Estado. que recae en los administ radores y en los . lo primero que acuda a su mente sea su autoimagen o lo observado en su s colegas cercanos.de la medicina que constituye la prestación del servicio propiamente dicho-. quiero subrayar que no puede aspirarse a una alta calidad en la práctica médica. por lo tanto. sin embargo.expertos en planificación. que cuando al médico se le pide su opin ión con respecto a la medicina. q ue más que ayudar a su calidad. b) la gestión administrativa del ejercicio de la medicina que tiende a introducir controles. Si extraemos ahora las debidas conclusiones para el nivel individual podemos afi rmar. propician la burocratización (volveré sobre esto en el capítulo de . Es fundamental para el futuro de la medicina que el médico se dé cuenta que la espec ialización de su propio quehacer. por así decirlo. que se refiere a la práctica de la medicina en las instituciones creadas específicamente por una sociedad determinada. sumergido en la práctica. c) las d ecisiones sobre la forma de organizar la prestación de los servicios. constituye. a nivel individual. Sin duda. y a la investigación como la directriz racional del conjunt o integrado. el histórico o el social. incluida la atención médica. lo cual obstaculiza un quehacer médico de alta calidad basado en el intercambio constante entre las diferentes áreas especializadas y en la integración de la atención médica con la enseñanza y la investigación. Aquí insisto nuevamente en la necesidad de diferenciar el nivel individual del análi sis (la relación médico-paciente habitual) y el nivel o escala social. que aquel que aspira a ejercer una medicina de alta jerarquía. careciendo de un sóli do proceso educativo subyacente y de la investigación que permita una valoración objetiva de las acciones que los médi cos en ejercicio realizan. Con esto. no podríamo s más que estar de acuerdo con tal afirmación..). no podrá prescindir la docencia y l a investigación. una característica de la división del trabajo del mundo moderno en todas las áreas del saber y . Es común. a la vez. que la medicina de nuestro país está a la altura de las mejores del mundo. tomando distancia de ella y tratando de comprenderla desd e otros enfoques como el filosófico. Es por medio de su participación organizada como los médicos pueden influir. EL MODELO MÉDICO DOMINANTE ¿Qué queremos decir cuando hablamos de modelo médico dominante? La palabra modelo llev a implícita una cierta organización entre las diferentes partes de un todo. durante de terminados periodos. De esta manera. Si el médico cobra conciencia de su situación tiene ante sí diversas alternativas que no son excluyentes: una de ellas es pugnar por integrar cada vez más dentro de su propia actividad a la atenc ión médica. aprendizaje que debe renovarse conforme las innovaciones que hacen rápidamente obsoletos los equipos en uso. en que condiciones y con qué prioridades. Es este desarrollo el que cada vez más demanda de los especialistas el tiempo necesario para aprender el cómo operar la tecnología. el tiempo efectivo del especialista se consu me alrededor de las diversas exigencias del manejo de la tecnología. criterios que e n los tiempos que corren tienen un carácter casi exclusivamente administrativo. mediante los cuales se valore la práctica médica al interior de las instituciones de salud. en su momento. se trata de un marco introductorio a diversos temas que serán tratado s a lo largo de este libro. que muy poco tiene que ver con la cal idad del ejercicio de la medicina. lo que es la práctica médica. sustentada en el desarrollo tecnológico. Cada vez más. hablar del modelo médico dominan te se refiere a una cierta forma de organización del quehacer médico que sirve de guía o de patrón de referencia. por tanto. que en mu chos casos es penetrante e inquisitiva. en su conjunto. Así. capaz de proporcionarle una visión crítica y autocrítica de su propia labor médica y per mitirle. cada vez más. A este efecto de la especialización sobre los participantes en el proceso de trabajo lo he denominado efecto de separación-a islamiento. Estas breves reflexiones de ninguna manera agotan .del hacer. de entender por qué el área rest ringida a la que dedica sus esfuerzos parece adquirir mayor autonomía aislándose de los demás. La otra alternativa deriva de la im posibilidad de alcanzar avances sustanciales en aquel intento integrador si los médicos no se conjugan como grupo que comparte diversos intereses que le son propios. Son ellos los únicos que pueden aportar. cuya racionalidad no tiene que ver con la búsqueda del conocimiento. en las decisiones de las cúpulas burocrático-administrativo acerca de cómo debe ejercitarse l a medicina. criterios válidos. en detrimento del tiempo que dedica a sus pacientes o a la reflexión sobre aspectos más amplios de su propia práctica. en una . el médico se encuentra i mposibilitado para apreciar. cuya característica es la perma nencia de la relaciones que se establecen entre cada una de ellas. que son los resortes que pueden hacer de su práctica una vivencia con stantemente enriquecida. hacer aportaciones al conocimiento de su área.la mirada del médico. por ejemplo. la docencia y la investigación. de ciertos tip os de problemas médicos que requieren. El modelo médico dominante en nuestro país es aquel que se sustenta en grandes centr os de alta especialidad. bien para el diagnóstico o para el tratamiento. Como fre cuentemente ocurre. dada su eficacia se intentó su transplante a nuestra realidad. no es casual que el modelo médico dominante se haya iniciado e n forma inversa a lo que en la actualidad se pretendería.vida moderna. no con ese nombre. habitualmente de las sociedades altamente industrializadas. Esta nueva racionalidad a la que se aspira tiene poco que ver con la historia. se plantea que en el primer nivel deben de atenderse la mayoría de los problemas q ue aquejan a la población. etcétera. intentamos adaptar las exper iencias ajenas. en vista de que fue el tercer nivel el que primero se consolidó y. que constituyen áreas de concentración.sociedad dada. Este modelo. nuestra realidad con la esperanza de encontrar soluciones a nuestros apremiantes problemas. Cuando en los países altamente industrializados los problemas de salud. al desplegarse en nuestro país pronto mostró sus limitaciones como estr ategia global para la solución de nuestros principales problemas de atención a la salud. La medicina no ha sido de ninguna m anera la excepción. del incremento de la esperanza de vida d e la población. un porcentaje relativamente bajo en ese gran conglomerado requerirá del segundo nivel de atención y. surgió y se desarrolló en otros países con necesidades de salud diferentes al nuestro y. a escala regional o nacional. desde luego. se había abatido considerablemente. o sea que dentro de la racionalidad que se le desea imp rimir a las instituciones de salud. con resultados muy diferentes. Tal modelo no fue una idea original de nuestras instituciones de salud. Como ha ocurrido en muchas ocasiones en nuestro país. por ultimo. de equipamiento tec nológico de alto costo. un mínimo porcentaje necesitará de los cuidados especializados que aporta el tercer nivel. iniciaron su surgimiento los grandes centros médicos que dieron lugar a otras formas de ejercicio de la medicina como respuesta a aquellos problemas de salud que se hicieron más ostensibles como consecuencia de la .. Como señalamos antes. atribuibles a defici encias en el saneamiento del medio ambiente. Su complemento con el llama do segundo nivel de atención (hospitales generales) y la integración dentro del primer nivel de los centros de salud y otras pequeñas unidades no ha sido suficiente para modificar y atenuar los efectos indeseables de su implantac ión y puesta en marcha. . Se genera así un círculo vicioso: los médicos con menor motivación se concentran en ese primer nivel creando . esto hace que su práctica profesional esté. por una parte. que hemos perfilado en líneas anteriores. lo que ocurrió es que en una reali dad como la nuestra los más graves problemas de salud eran y siguen siendo atribuibles a malas condiciones de sanea miento del medio ambiente y a una nutrición insuficiente. si bien en la actualidad coexisten en nuestro país las enfermedades de la pobreza con aquéllas condicionadas por la vida m oderna. se resis . No obstante. altamente competido y con escaso número de plazas. en general. la enorme mayoría labora en esos niveles precisamente por que el t ercero. determinaron el surgimiento de los centros de atención de alta especialización.constituyen el núcleo de esos problem as médicos que. se intentó emular buscando efectos similares. menor calidad. se ha saturado orillando a los aspirantes a los otros niveles. En nuestro país el prestigio de los grandes centros médicos. en buena medida. No se pueden desconocer los esfuerzos que se han hecho por cambiar la dinámica del modelo médico dominante. el tercer nivel es el que se encuentra mejor provisto y el primero es el que inmedi atamente sufre en situaciones críticas de financiamiento. correlativamente. a pesar de contar con cierta motivación de superación. hasta cierto punto. O sea que se transplantó una solución.Las llamadas enfermedades crónico degenerativas que no dependen de las condiciones de saneamiento del medio ambiente en el que viven los grupos humanos. en ese ambiente y no es difícil que se adapte a las nuevas condiciones y claudique en sus deseos de superación. El resultado actual es que. Como consecuencia de lo anterior. notoriedad y aceptación por parte de los médicos en activo o en c iernes. La explicación a lo anterior es relativame nte simple: los que laboran en el primero y segundo niveles con frecuencia son esos médicos frustrados que no pudier on colocarse en el tercero.una atmósfera enrarecida. el segundo es intermedio y es en el tercer nivel de aten ción donde se concentran los especialistas de mayor jerarquía académica. la historia de los años recientes nos muestra cómo la poderosa inercia que implica el desarrollo de un modelo poco afortunado para nuestro país. con sus innegables logr os en otras naciones.respirar. el recién llegado. que sean muy escasos los médicos en ejercicio ávidos de insertarse en el primero y segundo niveles de atención médica. a otros que tenían entre sí otro tipo de problemas. el primer nivel es el que tiene. los llamados niveles de atención médica tienen más q ue ver con la calidad de la medicina que se ejerce que con la supuesta racionalidad que les dio origen. el modelo de alta especialización con a bundancia de recursos es el que ha logrado prestigio. La otra razón es que en la asignación de presupuestos. tiene que . esto provoca. que era adecuada en las condiciones históricas y sociales de los países industrializados. sin embargo. en valores ac adémicos. Esto es. desprovista de motivación y la entrega a un quehacer que dista de mucho de colmar sus aspiraciones profesionales. que la cifra de 300 sea representativa del número actual de especialidades que de hecho operan en la práctica. Muy pronto. es probable. Para tener una idea del grado al que ha llegado la especialización en medicina. de los servicios. han determinado la especialización progresiva del trabajo social incluida. antes que nada. de la ciencia y de la tecno logía.te al cambio. En cuanto a los aspectos favorables. Si considera mos además que cada área especializada del quehacer médico. y . pendientes de aprobación. al páncr eas. En los países altamente industrializados tal especialización implica áreas muy restringidas de acc ión que poseen sus propios métodos y utilizan tecnología que también es primitiva-. bajo la legitima as piración de generar una estrategia de atención a la salud más racional y acorde con la realidad de nuestro país. mencionaré que en la División de Estudios de Posgrado e I nvestigación de la Facultad de Medicina de la UNAM existen 48 planes de estudio para cursos de especialización ap robados. las necesidad es de la producción. es indudable que la especialización del queha cer médico ha puesto a nuestra disposición recursos de diagnóstico y tratamiento que facilitan un diagnóstico precoz o más preciso. al colon o al intestino delgado) se comprenderá el nivel en que se encuentra el proceso de especialización d el trabajo médico. de la educación. como la gastroenterología. En un principio esta profesión se ejercía por un solo personaje: el médico que tenía que vérselas con todo tipo de problemas de salud. y las enormes dificultades que entraña revertir la dirección de su desarrollo. Lo anterior tiene diversos tipos de consecuencias. Las sociedades modernas se han diversificado enormemente. una práctica social y representa para los que la e jercen una profesión. y cinco más que se encuentran en diferente grado de elaboración. pediatría y ginecología y obstetric ia. cirugía general. y esto va en aumento. aunque la información no es totalmente precisa. la práctica de la medicina. La medicina es. a saber: medicina interna. del comercio. este quehacer se diversificó originando las lla madas cuatro especialidades básicas. El proceso de ramificación continuó inexorablemente hasta alcanzar su dimensión actual. LA ESPECIALIZACIÓN MÉDICA Una de las características más distintivas del mundo contemporáneo es la especialización en todos los ámbitos del trabajo. por supuesto. de la administración. tiene ya una important e subdivisión (dentro de los gastroenterólogos encontramos a los que se dedican preferentemente al hígado. No es lo mismo que un profesional tenga una experiencia de más de 1000 intervenciones quirúrgicas en un área determinada a otro que. Asimismo. 4 Ambos procedimientos permiten visualizar los órganos internos. por ejemplo: resección de tumores cerebrales con cierta localización o de cirugía reco nstructiva de las arterias coronarias del corazón. lo que significa el nivel individual y el nivel colectivo del quehacer médico. ya que su visión e s parcial. y las interrelaciones q ue tiene el conocimiento de su área con las demás áreas que estudian también el organismo humano. la elección del tratamiento. Éste es particularmente el caso en algunas e specialidades quirúrgicas. sólo se tiene la experiencia basada en algunas decenas de ope raciones. tiende a sobrevalorar la importancia de tal órgano en cuanto a los cuidados o recomendaciones terapéuticos qu e prescribe. corazón. de o rdenarlas de acuerdo con la trascendencia que representan para el paciente como integridad. el quehacer especializado en medicina constituye una ventaja para algún tipo de paciente aquejado por un pro blema específico que requiera de un especialista altamente experimentado. Para el méd ico. con una vasta experiencia. constituye un obstáculo creciente para poder comprender lo que es la medicina en s u dimensión social. hígado. pulmón o páncreas. como ya vimos. Lo anterior propicia que el médico especializado vea a su paciente a través del enfoque que le aporta el órgano al que dedica su interés. por ejemplo. facilitando su expulsión. los trasplantes de órganos riñón. Los efectos desfavorables de la especialización son también considerables. la experiencia que tienen algunos profesionales al e ncontrarse en centros de concentración. se vuelve incapaz de jerarquizar sus intervenciones. Lo que quiero decir es que cada vez más el especiali sta pierde de vista la integridad que es su paciente y.y el litotriptor extraco 5 son recursos terapéuticos que sólo los conocimientos actuales han hecho factible su existencia. T ambién. En muchos pacientes ha evi tado una intervención quirúrgica. se encuentra imposibilitado de actuar consid erando la compleja individualidad que tiene ante sí. por lo mismo. limitada. que se dedican a t ratamientos altamente especializados. por trabajar en otro país o en otro centro. ya que existen profesionales de la cirugía.representan alternativas de sobrevivencia de las que antes se carecía. 5 Se trata de un dispositivo de tratamiento que utiliza ondas de ultrasonido par a fragmentar o pulverizar cálculos (piedras) en las vías urinarias o en otras regiones del organismo. por ejemplo . En este sentido. localizando con p recisión diversos tipos de alteración facilitando muchas situaciones. la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética4 son tecnologías de diagnóstico de una utilidad potencial enorme. frecuentemente en detrimento de otros órganos que pueden alterarse o aun compromet er la vida del paciente limitándolo en sus actividades. Para el usuario del servicio (el paciente) las consecuencias de la especialización cuando no se trata de un . representa una garantía para el paciente que requiere sus servicios. conforme nos acercamos a los tiempos recientes el quehacer del médico se hace más diverso.problema específico de tipo quirúrgico-. existe un individuo y sus predicamentos que solicita ayuda por estar aquejado de algún malestar o por la limitación que han sufrido sus a ctividades. donde cada profesional la habla de un fragme nto de su organismo. capaz de integrar las observaciones con respecto a su organismo como un todo y de jera rquizar las prescripciones de acuerdo con esa totalidad. o sus equivalentes para las culturas más remotas. Su sitio de observación es la especialidad que cultiva. se fragmenta a grado tal que la ramificación que alcan za en la actualidad constituye un gran obstáculo para que los médicos adquieran una visión global del paciente.. tal distorsión se origina por la posición que aquel ocupa dentro de la división del trabajo. En virtud de la óptica que adquiere el especialista. lo más importante. Tal preferencia no parecería cuestionable si no fuer a por los graves inconvenientes que acarrea al paciente y.. sistemática de la mirada del médico c on respecto a lo que es el hombre. no conocía la especialización -en el sentido en que se practica en nuestro tiempo-. Insistiré aquí en que la formación especializada que adquieren los médicos en la actualidad los prepara para el dominio de diversas técnicas (de diagnósticos y tratamiento) que tienen utilidad potencial para un determinado paci ente. La medicina contemporánea propicia una distorsión.páncreas inflamado. son graves. y le es cada vez más difícil encontrar a quien vea en él una persona con ciertas necesidades. o del .hígado insuficiente. siempre y cuando este aquejado de alguna enfermedad circunscrita al área especializada a la que se dedica el médico en cuestión. por lo que a quel que la ejercía no tenía otra alternativa que vérselas con el organismo en su totalidad. la práctica de la medicina. del . LA VISIÓN DEL HOMBRE EN LA MEDICINA En sus inicios. cuando tiene ante si a un paciente.corazón isquémico. por lo mismo sus intereses d e conocimiento pierden de vista que la . inter eses y expectativas. Es probable que a los especialistas les resulte preferible ejercer la medicina r estringiendo sus responsabilidades a un pequeño fragmento del paciente. difícilmente per cibirá que más allá del . lo que permite que su enfoque sea l imitado. De lo dicho se desprende que la deformación profesional del médico le hace prácticamen te inaccesible una visión del hombre en su integridad y en relación con su entorno. El ámbito de la medicina que apar ece ante él se presenta cual si fuera un mundo disperso e inconexo. que se pierde de vista que el referente de toda acción médica es el paciente como persona y sus circunstancias. El hombre no vive aislado. sino comprenderlo en las circunstancias particulares de su existencia. a valorar la vida desde la perspectiva de la enfermedad y. y todo aquello que no ca e dentro del universo de estas supone que corresponde al ámbito de la salud. Adquirir una perspectiva integral del hombre significa no sólo observarlo como un todo. algunas de las llamadas medicinas alternativas.razón de la práctica médica es procurar una mejor calidad de vida e los pacientes y no sólo la normalización de ciertas alteraciones de laboratorio o la mejoría de la función de un órgano aislado. De ahí el inconveniente de que el médico detente el monopolio oficial del saber y del actuar con respecto a lo que es bueno o malo para la vida humana. se hagan enorm es esfuerzos para lograr que el corazón de un infortunado paciente lata algunos días o semanas más a costa de enormes sufrimientos. Es preciso que la medicina avance hacia una concepción mas apropiada del hombre donde encuentren una adecuada jerarquización las intervenciones del médico. A este respecto. Es cruel paradoja que. Para este tipo de medicinas la enfermedad constituye una desarmonía del organismo con su medio. es muy poco lo que puede aportar cuando de lo que se trata es de disfrutar mejor la vida. curar o atenuar la enfermedad del paciente. Existe un gran vació de nuestro conocimiento par a entender lo que es la vida. tiene muy poco que aportar en la comprensión de lo que es la vida cuando la enfermedad no esta presente. Es preciso el desarrollo de nuevos enfoques de la vida que ubiquen al hombre y s u entorno en el centro del debate y como destinatarios obligados para interpretar las miríadas de observaciones minuci osas detalladas que constantemente se publican en las revistas especializadas. Ha aprendido. e n ningún momento se concibe al individuo aislado. empero. enriquecer la existenci a. mucho menos mediante una de sus partes (órganos). cuando la alegría y los deseos de vivir han desaparecido tiempo atrás de la mente del enfermo. promover la salud. como la china o la tibetana. La otra deformación que sufre el médico con respecto a su concepción de la vida humana se debe a que ha aprendido a valorar la salud en función de la ausencia de enfermedad. No interesa a quí discutir la validez de tales planteamientos. en ciertos casos. de las que habl aremos en otro capítulo. Durante su f ormación profesional se ha dedicado a entender. solo ex iste en relación con otros seres humanos y eso es lo que constituye lo fundamental en sus condiciones de vida. lo que quiero destacar es que en tanto la medicina moderna no cu . o bien. identificar y tratar enfermedades. Es relativamente frecuente observar como el médico es altamente eficiente para pre scribir medidas cuyo propósito es controlar. por lo tanto. basan sus acciones en una perspectiva antropológica que relaciona al hombre con su entorno. vació que no será colmado solo por el hecho de reconocer su necesidad y trasce ndencia. igualmente. lo que supon e una interacción estrecha entre las tres esferas de actividad ya mencionadas. inclusive. es decir. a primera vista. que dé sentido y significación a las múltiples acciones de que dispone. pe rsistirá el estado actual de cosas donde las intervenciones médicas han perdido la dimensión total del hombre enfermo y funcionan como acciones desarticuladas. tampoco existe la garantía de que la incorporación de dicha tecnología en una institución represente una ventaja par a la práctica médica y en beneficio de los pacientes que allí se atienden. si en esa unidad médica la medicina que se practica es de buena calidad. desprovistas de un cont exto que les de justificación.ente con una visión global e integral del hombre. una verdadera racionalidad. la calidad de la práctica médica tenderá a ser menor al estar desprovist a de los procesos de los que depende su superación constante. no ex iste ninguna garantía de que la adquisición de una tecnología novedosa lleve aparejado un uso adecuado y. supuestamente. Lo que intentaré mostrar en este capítulo es que la tecnología puede contribuir a mejo rar la eficacia de la medicina y de hecho lo hace. Ya hemos esbozado. frecuentemente contradictorias entre si. mientras más se disocien o. como ejemplo. en ausencia de alguna de ellas (docencia o investigación). que per mitirían justificar adecuadamente cada . las de enseñanza y las de investigaciones este sentido. LA MEDICINA Y LA TECNOLOGÍA Con una visión simplista. mientras más se acerquen tales actividades hacia una verdadera integración mayor será la calidad del ejercicio de la medicina. que la calidad del ejercicio de la med icina depende. que en una unidad de atención médica se adquiere el modelo más reciente de una tecnología que. y lo contrario. Supongamos. a hacerla mas peligrosa (iatrogénica) e innecesariamente costosa. El meollo del asunto radica en las formas de uso de la tecnología. parecerá que los atributos de calidad de la medicina tienen una relación directa con la disponibilidad de las tecnologías modernas para el diagnóstico y el tratamien to. de la forma en que se interrelacionan las actividades de atención médica. dirección y una apropiada jerarquización de las alternativas de acción. pero también puede contribuir a degradar la práctica médi ca. es muy probable que el equipo que se a dquirió se utilice bajo ciertos lineamientos rigurosos -lo que denotaría la influencia de la investigación-. es de gran utilidad para el diagnóstico de cierto gru po de enfermedades. Ahora bien. en buena medida. en un capítulo anterior. por lo mis mo. estudio que se hiciese y obtener así un mejor conocimiento de su verdadera utilida d en comparación con los recursos de diagnóstico con que ya se contaba. lo cual redundará en una mejor atención a los pac ientes. La especificidad de una prueba diagnóstica se refiere a la frecuencia con la cual la prueba resulta negativa o normal en los casos que no tienen la enfermedad que se pretende diagnosticar. en ausencia de los lineamientos rigurosos para su empleo. pero que en el caso de salir positiva casi con seguridad se trata del diagnóstico preci so (la enfermedad que se desea identificar). que en medicina no existen pruebas infalibles. una historia clínica acuciosa y detallada que es la base de sustentación de una practica clínica adecuada. Podemos ahora ampliar nuestro ejemplo y suponer que. es m uy probable que la prueba se use sólo para aquellos casos donde existe duda diagnóstica. puede suceder todo lo contrario: que se use indiscriminadamente y no se llegue a conocer su verdadera utilidad. para aquel que no esta familiarizado con este tema. después de utilizar otras pruebas . si el sitio a donde llega la nueva tecnología se caracteriza por una atención médica poco cuidados a. Si el nuevo equipo tiene ventajas aportará sus tanciales beneficios en cuanto a precisión y rapidez en el diagnóstico. en una determinada unidad d e atención médica. Si tal tecnología se usa de manera indiscriminada. es altamente probable que. ni siquiera los estudios histopatológicos. el uso de la tecn ología adquirida se hará indiscriminadamente y. Por el contrario. o sea que no detectará a muchos de los realmente enfermos. Por el contrario. sino que el diagnóstico certe ro se basa en diversos indicadores siendo el más importante. Para comprender mejor la situación descrita. ya que de resultar positiva podría ser un factor que confirmaría el diagnóstico y de ser negativa contribuiría a descarta . La sensibilidad de una prueba con fines diagnósticos refiere a la frecuencia con l a que dicha prueba es positiva o anormal en presencia de la enfermedad para la que supuestamente se desarrolló. sin criterios ade cuados. es probable que muchos enfermos se queden sin diagnóstico con las consecuencias que esto puede acarrear y los médico s desarrollen una falsa idea que subestime la frecuencia real de la enfermedad. si el uso de la tecnología se da en un ambiente médico de alta calidad que imprime racionalidad al uso de los recursos diagnósticos. con el consecuente incremento en los costos de la atención médica y las posibles complicaciones para el paciente. donde la investigación prácticamente no se realiza y la docencia esta desvinculada de la prácti ca cotidiana. me refiero a la sensibilidad y a la especificidad. Una prueba muy sensible significa que resultará anormal en prácticamente todos los casos que tengan la enfermedad. burocratizada. explicaré brevemente dos conceptos que se utilizan en la actualidad para enjuiciar la utilidad de una prueba diagnostica. en vez de contribuir a una práctica médica más racional y preci sa. se adquiere una tecnología poco sensible pero muy especifica. en la mayoría de los casos. Se entiende de lo anterior. Una prueba m uy específica significa que resultará normal en prácticamente todos los casos que no tengan la enfermedad. altamente purificado. etcétera. en la búsqueda de las correlaciones clínico-patológicas de los casos estudi ados. De la misma manera que con la tecnología diagnóstica. con acciones bien conocidas y estud iadas.tiene una decisiva dependencia de la tecnología. Supongamos la existencia de un antibiótico desarrollado recientemente por un laboratorio químico-farmacéutico que es promovido como un gran adelanto en el tratamiento de ciertas infecciones. Si muestra ventajas es probable que se es tablezcan. No obstante. . es el incesante in tercambio entre los clínicos y los hepatólogos. Mención especial amerita el caso de los estudios histopatológicos que analizan con u na minuciosidad apenas imaginable para el lego las muestras de tejido de las recónditas regiones del organismo con e l propósito de establecer un diagnóstico correcto. basan su utilidad no sólo en sus propiedades intrín secas. Con estos conocimientos se logrará un uso adecuado y racional del fármaco y se aportarán evidentes beneficios a los pacientes. sino fundamentalmente en el uso que los médicos hagan de ellos. Recurriré a otro ejemplo para ilustrar lo anteri or. el so del antibiótico será precedido de una investigación para saber si este nuevo fármaco es realmente superio r para tratar ciertas infecciones que los que se utilizan habitualmente. etcétera. un medicamento consiste en un a determinada sustancia química y como tal no es una tecnología. en particular de los efectos secundarios indeseables que produce. Aunque menos evidente. la terapéutica -lo relativo al tratamiento de las enfermeda des. de las técnicas de histoquímica e inmunohistoquímica. lo que determina una utilización adecuada de los exámenes histopatológicos como pruebas diagnósticas. estable en diversas condiciones. entre otras. que son el resultado de uso de la tecnología. criterios en cuanto a prioridades para recomendar su s indicaciones precisas. son largos procesos e investigación e industrialización. lo que esta detrás de un fármaco -nombre técnico de cualq uier medicamento. La diferencia es que. permiten ahora una gran precisión en el diagnóstico. con baja toxicidad. la enseñanza y la investigación-. que suponen la utilización de equ ipos tecnológicos complejos de alta precisión y eficiencia. la multitud de fármacos actualme nte disponibles. de la experiencia derivada del uso del nuevo antibiótico se ampliará e l conocimiento. por ejemplo. De la misma manera. la rapidez con la que genera resist encias de los microorganismos que causan la enfermedad infecciosa. En el caso donde la organización del que hacer médico hace posible una práctica médica de calidad -integración de la atención médica. Los avances de la microscopia. entre el nuevo antibiótico y los demás que son también útiles. Sin ese intercambio se tendería a la rutina y al empleo indiscriminado de este valioso recurso diagnóstico.rlo. intencionalmente. medicamentos-. Aquí el uso adecuado de la tecnología ha brincado a miles de enfermos beneficios incuestionables. sin haber demostrado su verdadera utilidad. independientemente de sus circunstancias. es decir. En este proceso de discusión y crítica.viejos. de valoraciones cuidadosas y sutile s. al no ser fácilmente reconocidos. En el caso de efectos tóxi cos.En el caso contrario. o peor aun. aislándolo de sus condiciones habituales de existencia -las visitas de los familiares son una concesión. Como puede apreciar el amable lector. de discusiones y de decisiones altamente ponderadas que son el equiva lente de un ambiente médico de alta calidad. los procedimientos quirúrgicos mayores practicados en ancianos o la cirugía de trasplante. El hecho de que a un paciente se le interne en una institución -para su diagnóstico o tratamient o-. se incline hacia los segundos. podrían alcanzar situaciones graves y aun fatales. Me refiero a esa constante de la práctica médica que por sig los intentaba comprender al hombre enfermo como una totalidad.nos pone de manifiesto que la idea dominante en la medicina apun ta a entender al hombre como a un ser aislado. Cada paciente que llega a cirugía en estas condiciones ha pasado por un largo proceso de análisis de . no una convicción de su necesidad imprescindible. sino sobre todo desde el punto de vista afectivo y emocional. no por medio de las relaciones en que tal individuo desarrolla su vida.su caso. me refiero específica. Otro tipo de tecnología a considerar es la que permite en la actualidad realizar c iertas cirugías que eran impracticables hace algunos decenios. en un ambiente médico empobrecido. por ejemplo: la cirugía a corazón abierto. rutinario y burocratizado . es más difícil que se llegue a una decisión errónea que signifique un mal uso de la tecnología. pero no en relación con su entorno psicosocial más signi ficativo. Lo anterior puede quedar más claro si reflexionamos acerca de las condiciones en l as cuales los pacientes se encuentran en las instituciones de salud. sino mucho más con la idea del hombre. aunque no exclusivamente. A este respecto unos . además de elevar los costos de la atención médica -los nuevos fármacos suelen tener mucho mayor costo que los . el nuevo fármaco se usará sin cortapisas. LA MEDICINA Y LA FAMILIA En el capítulo al que dedicamos algunas reflexiones acerca del modelo médico dominan te. El uso indiscriminado y sin con trol de nuestro antibiótico. hay que sospechar de aquellas institucione s que sustentan la calidad de la medicina que practican en la tecnología que poseen y no en la calidad del traba jo médico que da bases a la buena medicina. no traté. puede ocasionar tantos inconvenientes que el balance de beneficio s-perjuicios derivado de su empleo se nivele o peor aún. como un órgano o un a función.. al área de hospitalización. otra característica de ese modelo médico que no se relaciona con las instituciones y su organización. han surgido nuevas estrategias y alterna tivas de tratamiento.un paciente. Otro ejemplo que recuerdo. de algunas comunidades indígenas en donde el español no es la lengua de uso corriente. en este caso. que representaban una grave desorganización de sus facultades mentales y de su vida de relación. han puest o en tela de juicio el modelo médico individualista. En algunos de estos casos los pacientes experimentan una agravación apa rentemente inexplicable de sus síntomas o inclusive aparecían síntomas. en ocasiones. ha fracasado rotundamente en cuan to a efectos favorables. a tr avés de aparatosas manifestaciones. a grado tal que. El mejor ejemplo que viene a mi mente es el de la llamada anorexia nerviosa. de hipertenso se convierte en normotenso. con alguna frecuencia. es de cir. fundamentalmente en la esfera psicológica. Cuando este problema se aborda desde la óptica familiar. al grado de que las manifestaciones de su enfermedad desaparecen en las nuevas cond iciones en que se encuentra. como el familiar.ejemplos serán ilustrativos. fallecen. Es relativamente común observar que un paciente aquejado por hipertensión arterial s istémica -la sangre en su organismo circula a una mayor presión que la normal para su edad. Ambos ejemplos pretenden llamar la atención del lector en el sentido de la dificul tad de entender lo que es . por otros caminos. ¿Cuantos problemas que escap an a la comprensión o al conocimiento del médico ocurren como consecuencia de la aplicación de ese modelo médic o individualista? Afortunadamente han ocurrido otros desarrollos que. Cuando e sta enfermedad ha sido enfocada desde la perspectiva centrada en el individuo.grita. que el paciente no refería a su ingreso. que se presentaba con alguna frecuencia. donde la familia se observa como un sistema integrado y no como un conjunto de individuos. normaliza sus cifras de tensión arterial. enfermedad caracterizada por diversos síntomas y signos de entre los cuales destaca un trastorno del apetito (de origen psicológico).cuando se encuen tra internado en una institución en donde encuentra apoyo y comprensión. Este ej emplo es ilustrativo de cómo las modificaciones que han ocurrido en el entorno del paciente han provocado cambios muy aparatosos en el mismo. Lo anterior no significa que todas las pacientes aquejad as de este problema se curen con la . fuera de sus circunstancias habituales de existencia. un cambio abrupto en el entorno psicosocial del paciente . aun sin el uso de los medicamentos que acostumbraba ingerir. pero en sentido inverso. se refiere a aquellos pacientes que proceden del medio rural. se han obtenido resultado s mucho más satisfactorios que con el enfoque individualista. por el cual las pacientes generalmente son mujeres dejan de comer. Otra vez. Existen algunas enfermedades en donde el tratamiento centrado en el individuo ha sido ineficaz y sólo con un enfoque diferente. se llega al extremo de colocar una sonda a través de la nariz de la paciente para darle alimentación forzada intentando impedir su muerte. Un paciente con una enfermedad crónica. lo cual facilita que asuma una acti tud pasiva y que subestime sus propios recursos. donde se incluye lo que sus familiares le podrían aportar. No quiero dejar de lado un evento de la vida humana que atañe directamente a la fa milia. el enfoque sistémico familiar resulta muy superior. y el médico particular. Habría que empezar a reflexionar acerca de cuantas veces la agravación de los síntomas de nuestros pacientes con especial referencia a las enfermedades crónicas. a la muerte misma. con muy raras excepciones. De manera intuitiva muchos médicos reconocen la importancia del entorno familiar e n el pronóstico de sus pacientes. con el médico como protagonista. en la búsqueda -frecuentemente ilusoria. tiene habitualmente una pobre esperanza de vida en cambio.muy remota posibilidad de sobrevi vir.intentarlo todo. que no representa un verdadero p roblema médico. todas sus esperanzas de sanar. pero que carece de apoyo familiar. abandono. sino también sentimientos de soledad. La respuesta a esta interrogante puede constituirse en la a ctualidad en una línea de investigación cuyo desarrollo podría permitirnos un significativo avance en nuestro conocimiento del hombre enfermo y una superación de la práctica médica. La organización familiar ha cedido terreno a tal grado que difícilmente se compromete con una decisión que no se a la de . tiene una contundente lógica el intentar desarrollar enfoques alternativo s al modelo médico dominante individualista. sino que. han expropiado -seguramente de manera involuntaria. El modelo individual de atención médica propicia que el paciente ubique en el equipo de salud. que además de proporcionar al médico una visión más amplia y una mejor c omprensión de las enfermedades. Si reconocemos que el entorno más significativo de cualquier humano. comparativamente con la estrategia de tratamiento ce ntrada en el individuo. ot ros pacientes con problemas graves. desesper .la mayoría de las decisiones en relación a las etapas inmediatas a la muerte de un paciente.. Nuevamente aquí nuestra medicina individualista ha dado lugar a una situación donde la institución médica. son determinadas por variaciones desfavorables en su entorno psicoso cial donde la familia juega un papel prominente. es preciso que los pacientes también lo comprendan. impotencia. aparentemente irremediables desde la visión del médico. Esta decisión conlleva en muchas ocasiones diversas acciones médicas que provocan en el infortunado enfer mo no solo terribles sufrimientos. me refiero a la muerte. Este hecho no sólo amerita ser conocido por parte de los médicos. aporten a los enfermos mayores beneficios.de una .que hoy en día atribuimos al cu rso natural de la enfermedad. pueden en ocasiones superarl os bajo condiciones de gran apoyo familiar. es su familia. invalidante.terapia familiar. Como puede advertirse la participación de la familia llega a ser decisiva para los resultados de la intervención médica. superar el desafió que representa el diagnóstico de un caso difícil co nstituye una fuente permanente de satisfacciones. la investigación y la situación laboral. en muchos casos. LA VIDA PROFESIONAL DEL MÉDICO Si no existiesen innumerables satisfacciones en la vida del médico. aunque en forma indirecta. Para algunos de ellos. difícilmente enc ontraríamos a tantos que se dedican a la medicina. La cercanía de la muerte y muerte misma. Para los médicos. en una pesadilla donde nadie sabe que hacer salvo el dejar en manos de los médicos la responsabilidad de las decisiones. aunque estemos muy lejos de que tales planteamientos sean una realidad. Esta aclaración es pertinente en vista de que la docencia y la investigación pueden benef iciar también. se ha transformado.anza y deseos imperiosos de morir. asumir una postura en cuanto a lo qu e debe y no debe hacerse en la etapa previa a la muerte. la docencia. Dividiré estas reflexiones sobre la vida profesional del médico en cuatro apartados: la atención médica. Es en la atención médica donde los esfuerzos del médico pueden beneficiar a los pacien tes de manera directa. tampoco sería tan atrayente para muchos jóvenes que están decididos a e jercerla en el futuro. La atención médica. a los usuarios de los servicios. como un evento natural que daba la oportunidad al grupo familiar para reflexionar sobre el sentido de l a vida y la muerte. que en otros tiempos era vista con entere za. Acertar desde un principio un diagnóstico del que existían muy pocas evidencias o qu e implicaba encontrar la explicación . particul armente en nuestro país. a pesar de los múltiples problemas por los que ésta atraviesa en los tiempos actuales. Nadie puede ni debe sustituir a la familia en este papel decisivo. resolver con éxito este reto es el princ ipal estímulo intelectual de su labor diaria. . comprensión y afecto. precisamente porque el ejercicio de nuestr a profesión supone graves responsabilidades con otros seres humanos. constituye una de las experiencias más maravillosas de la práctica médica. las vivencias de la medicina tienen componentes de éxitos y f racasos. El cirujano en acción es una de las imágenes arquetípicas del médico que ejerce una peculiar fascinación sobre los jóvenes en formación. depara una infinita diversidad y riqueza de experienc ias a todo aquel que se adentra en ella con generosidad.más adecuada a un gran numero de síntomas y signos. O tros aportes más recientes de la terapéutica son las respuestas espectaculares (favorables) de algunos pacientes co n infecciones graves al empleo de los antibióticos o de pacientes con ciertos tipos de cáncer a la quimioterapia. realizar la cirugía planeada.verse él mismo a través de ellos. Observar. dispuesto a dar lo mejor de si y suficientemente sensib le y receptivo como para apreciar las maravillas sutilezas de esta profesión. si este conserva algo de humildad puede aprender mucho de sus enfermos. da cumplimiento al desideratum de nuestra profesión y c on respecto a sus orígenes. Para alg unos médicos tales experiencias justifican plenamente la existencia de la medicina moderna. Sentir el afecto. . Es la experiencia con los enfermos la que da a la práctica de la medicina su condición única con respecto a las demás profesiones.. de felicidad y pena. El trato con los enfermos y sus familiares constituye para otros médicos una de la s actividades que más los complacen de cuantas forman parte de sus experiencias profesionales. etcétera. efectuar la maniobra con rapidez y elegancia. donde el médico (cirujano) encuentra e n cada operación en la que participa un desafió a vencer: sortear muchas situaciones imprevistas. no cometer errores. Mención aparte amerita la práctica de la cirugía. espejo de nosotros mismos. apoyo. por ejemplo. es una valiosa enseñanza para cualquier médico. El trato con los pacientes puede enriquecer enormemente la vida espiritual del médico . Los aspectos terapéuticos constituyen otra veta inagotable de satisfacción para el méd ico. representa un logro profesional en la vida de cualquier médico y un beneficio potencial para el paciente en cuestión. aport arle al enfermo la ayuda necesaria. Hasta aquí hemos hablado preferentemente de las satisfacciones derivadas del ejerc icio de la profesión médica. los cambios dramáticamente favorables que experimentan los pacientes aquejados por ins uficiencia funcional de la corteza suprarrenal o de la glándula tiroides cuando se les administra el tratamiento sust itutivo adecuado a base de la hormona faltante. El tener que vérselas con la vida humana. Recíprocamente. no prolongar innecesariamente el ti empo quirúrgico. Como toda condición humana. el reconocimiento y el agradecimiento de los pacientes es para muchos la vivencia suprema de la medicina. de satisfacciones y frustraciones. C onocer la forma en que muchos pacientes han superado adversidades. en las limitadas condiciones en que se encuentran. La docencia. En estas ci rcunstancias el avance de sus alumnos se interpreta como efecto del buen uso de los recursos didácticos. Si la atmósfera educativa tiene tintes participativos predominantes. desde luego. un ingrediente adicional para el beneplácito del profesor esta representado por los beneficios que obtienen los pacientes como resultado d el dominio creciente.Enseñanza de la medicina. en su habilidad para motivarlos a emprender empresas de complejidad creciente. precisamente cuando se les ubica en la situación propicia. las características genéricas de esta actividad de intercambio con nuevas generaciones de alumnos tal como ocurre en muchas otras profesiones u oficios.) las satisfacciones del profesor tienen que ver mucho con la autoimagen. para constituirse en su ap oyo y orientación. En ambientes educativos dominados por la tendencia pasivo-receptiva (ver capítulo de la . de las capacidades complejas que sustentan un ejercicio de la medicina de alta jerarquía. por parte de los alumnos. se despliegan con vertiginosa rapidez ante nuestro asombro. que ha alcanzado su objetivo. al darse las circunstancias apropiadas. la forma en que vive el dominio de sus capacidades didácticas que se esfuerza constantemente en perfeccionar. La investigación . Como parte de la práctica médica comparte. las satisfacc iones del profesor están en función de sus alumnos. Lo fascinante de esta actividad se hace patente cuando ciertas potencialidades de los niños o de los jóven es se expresan de una manera sorprendente. Cuando el acto docente esta integrado a la atención médica. por lo que es motivo de orgullo para el profesor. su capacidad para comunicarse con ellos. Quizá una de las más extra ordinarias experiencias de la vida es el presenciar la inagotable creatividad que muestran los alumnos cuando se les brindan las condiciones para que sean ellos los protagonistas de su aprendizaje. Cuántas hab ilidades pueden permanecer dormidas y de pronto. es una de las bases fundamentales de l a superación del quehacer médico. Quizá uno de los aspectos más atractivos de la investigación es que constituye una act ividad siempre renovada. las precarias co ndiciones económicas que afrontan en las instituciones públicas. La fascinación que ejerce sobre aquellos que la practican es tema constante de reflexión y análisis de muchos pensadores.La investigación es la actividad humana que ha logrado más adeptos en el mundo moder no. el descubrimiento de nuevas realidades.sumergen. La situación laboral La situación laboral del médico es muy diversa. El ejercicio privado de la profesión compensa. la exploración de lo desconocido. En el medio privado existen algunas instituciones s erias. en la medicina a grado tal que sus demás actividades la vida familiar incluida ocupen un lugar muy secundar io. la investigación ha de ser un quehacer correlativo en constante cambio. formularse y reformularse. en un ideal para los médicos que han optado exclusivamente por el ejercicio pri vado de la profesión. son algunas de las características y posibilidades de la investigación en sus diferentes ámbitos. la comprensión del caos aparente de nuestro mundo.. Fuera de este tipo de instituciones el médico de consultorio privado se encuentra relativamente aislado del intercambio con sus colegas y tiende a . En el aspecto económico la situación es deplorable en las instituciones de salud del sector público. En las instituciones públicas las condiciones de trabajo varían considerablemente. El incorporarse a este tipo de in stituciones se constituye. Los salarios son claramente insuficientes para satisf acer los requerimientos de una familia.que se resiste. para muchos médicos.). que practican en términos globales una medicina de buena jerarquía.empolvarse. donde no cabe la rutina. cada vez más. metodológicos y técnicos que el conocimiento de un fragmento de la realidad exige. capaz de adecuarse y readecuarse. Dado que el con ocimiento es un proceso inacabado de aproximaciones sucesivas a la realidad . como veremos adelante (capítulo de la . El problema fundamental de las instituciones privadas es que carecen de investig ación que.. bien organizadas. Comprenderá el amable lector que el médico que tiene la oportunidad de llevar a cabo las tres esferas de actividad mencionadas cuenta con gran cantidad de estímulos y satisfacciones para desarrollarse en su profesión. E . La búsqueda sin término.Medicina y las ciencias. S on estos retos la raíz de la motivación permanente del investigador y fuente inagotable de satisfacciones. Esto puede explicar por que algunos médicos verdaderamente se . un desafío intelectual constante para sortear los intrincados p roblemas conceptuales. en el caso de que se practique.n la mayoría de ellas el avance del burocratismo (como analizaremos en el capítulo de . empobrecida en conocimientos y despr ovista de humanismo. con esto quiero decir que algunas de ellas se basan en concepciones muy elaboradas. como la medicina china. cuyo propósito es. El prestigio de algunas de estas ins tituciones públicas atrae a muchos jóvenes médicos deseosos de adquirir una elevada jerarquía profesional. En otras instituciones. la acupuntura. tal es el caso de las prácticas tradicionales de o rigen prehispánico en nuestro país.) degrada e l trabajo del médico y lo convierte progresivamente en una actividad rutinaria. mención especial amerita . es la herbolaria. A pesar de las bajas remuneraciones. cuyas raíce s se pierden en la antigüedad de las civilizaciones prehispánicas cuyo componente predominante. suele estar desvinculada de la atención médica y la investigación brilla por su ausencia. atenuar el dolor. muy escasas por desgracia. aunque no exclusivo . ocurren grados variables de i ntegración de la atención médica. en virtud de su uso occ idental. con todo lo que esto implica. Estimo importante hacer una distinción inicial: las medicinas alternativas son div ersas. la tibetana y la homeopatía. mitigar el sufrimiento o curar las enfermedades. LAS MEDICINAS ALTERNATIVAS Llamamos medicinas alternativas a todo ese conjunto de saberes y prácticas que se ubican fuera del círculo de . numerosos médicos sacrifican mejores ingresos con tal de permanecer en ambientes a ltamente favorables para su superación y que les confiere parte de su prestigio profesional. y que. creando ambientes laborales altamente estimulantes para los médicos. Es precisamente en este tipo de instituciones donde la docencia. Otra s prácticas.lo oficial. Lo más conocido y utilizado en nuestro país son las prácticas tradicionales. tienen una larga evolución y un gran refinamiento.Medicina y sociedad. tiende a independizarse de su contexto originario transformándose gradualmente más en una práctica que en una medici na. de la docencia y de la investigación. que forma parte de la medicina tradicional china. donde encuentran las facilidades para su constante superación. al igual que buena parte de las acciones de la medici na moderna.. al grado de constituir sistemas altamente comp lejos que justifican el hablar de cada una de ellas como una medicina independiente. o no adquirieron el rango de una medicina o nos han llegado fragmentadas y desconocemos si en su momento l legaron efectivamente a constituir una medicina propiamente dicha. permite la visión directa del tumor y la toma de una biopsia que. para . ha sido progresivamente atacada y marginada por la medicina dominante. Los ejemplos siguientes aclararan lo anterior. e n este caso se llama colonoscopia porque se usa en el colon .la homeopatía. La medicina dominante o moderna es. como características destacab les. burda. de donde recibimos las primeras influencias y. En términos más ideales que reales se dice que dicha medicina tendría. lo similar cura lo similar. uno de los estudios diagnósticos de elección es la colonoscopia utilización de un instrumento. su base de sustentación en diversas ciencias y a la investigación como uno de sus instrumentos de conocimient o fundamentales.. en opinión de varios pensadores que la conocen desde dentro. denominada desde la perspectiva de la homeopatía como alopa tía. han desaparecido de la escena en muchos casos . como la cirrosis. por lo que en la actualidad podemos incluirla dentro de este rubro de medicinas alterna tivas. posteriormente. Existen otras prácticas menos sistematizadas. hacer algunas comparaciones con las medicinas alternativas. Se concibe como una práctica en constante superación y no como una doctrina acabada que puede ya exp licarlo todo. lo cual provoca dilatación de las venas (varices) en el estómago y . el ejercicio real y concreto de la medicina es dispar y en general tiende a convertirse en nuestro medio esto se analizará en el capítulo de . Con este término se pretende aludir a muchos procedimientos de diagnóstico o tratamiento que no sólo son molestos o aun dolorosos para el paciente. Ante la sospecha de un cáncer de colon de localización derecha. algunas con perspectivas diferentes al enfoque médico. o sea que utiliza los síntomas del paciente como guía para prescribir aquel remedio cuyos efec tos en una persona por lo demás sana se asemejan más al cuadro clínico del paciente. Digo que esta caracterización somera de la medicina moderna es más ideal que real po rque.ver por dentro.. de los Estados Unido s de Norteamérica. es de origen europeo. agresiva. La homeopatía. como hemos analizado antes. sino potencialmente peligrosos o dañinos. en una práctica rutinaria. medicina que basa su estrategia de tratamiento en el principio de:. si se lleva a cabo por manos exper tas. La medicina dominante. don de el ideal de sustentación en las ciencias y la permanente superación. Analizaré a continuación ciertas características de la medicina moderna que nos permit irá. En algunas enfermedades del hígado. La colonoscopia es un procedimiento que en algunos pacientes llega a ser intolerable por las molestias que ocasiona. posteriormente. la circulación de la sangre no rmalmente pasa a través del hígado encuentra obstáculos y se desvía por otros territorios.Medicina y sociedad. si bien tiene carta de naturalización en nuestro país desde el gobierno de Porfirio Díaz. el endoscopio. como las co rrientes naturistas y otras más. en su caso permitiría confirmar el diagnóstico s ospechado. Este procedimiento. una de las consecuencias de tal situación es la hemorragia por ruptur a de las varices que en ocasiones termina con la vida del paciente. Para estos malestares la medicina moderna ofrece fármacos que con frecuenc ia ocasionan más molestias de las que contribuyen a aliviar. El ultimo ejemplo que quiero citar se refiere a esa multitud de molestias que oc asionalmente aquejan a numerosas personas. e inclusive provocar una hemorragia copiosa o aun fallecer como consecue ncia de la toma de alguno de esos medicamentos. Puede a el porque de los esfuerzos y sacrificios que muchos enfermos realizan en la búsqueda de otras ar de reconocer que para muchos habitantes de nuestro país la utilización de algunas medicinas o vas forma parte de su herencia cultural directa. Los ejemplos citados parten de un supuesto: el ejercicio de la medicina moderna bajo las mejores condiciones posibles. molestias abdomi nales o vagas o inconstantes. etcétera. Estas reflexiones de la medicina moderna nos permiten comprender insatisfacciones que muchos pacientes tienen. por las intolerables molestias que provoca e n ellos la endoscopia. de consecuencia s fatales para los enfermos. pero ha ocurrido y lo me nciono aquí como ilustrativo de lo que se ha dado en llamar la agresividad de la medicina moderna. este procedimiento se llama escleroterapia de las vari ces y se realiza mediante un aparato que se llama fibroscopio (endoscopio) que se introduce por la boca hasta llegar al s itio donde se encuentran las varices para inyectar las sustancias que provocan fibrosis. Ahora bien. algunos pacientes prefieren exponerse a la otra alte rnativa de tratamiento: la cirugía. los errores que se cometen son innumerables y desafortunadamente. Las llamadas cefaleas tensionales. algunas de las entenderse ahor opciones. Desde luego lo mencionado es excepcional. que es un procedimiento muchos más riesgoso. que por otra parte son sanas. con lo que busca evitar el sangrado. Pues bien. como dolores de cabeza. Se requiere de varias sesiones pa ra considerar que el procedimiento ha sido completado. Esto quiere decir que los efectos nocivos provocados por las acciones médicas. Entre las alternativas de tratamiento a las va rices esofágicas y gástricas existe un procedimiento que inyecta sustancias químicas en ellas para provocar una reacción de cicatrización (fibrosis). ya que la práctica médica ocurre en condiciones lejanas de lo óp timo. los que se conocen con el nombre de iatrogenia. tienen un componentes inevitable que es inherente a la práctica de la medicina moderna (los ejemplos citados no constituyen errores de los médicos). en ciertos casos. y otro const ituido por los errores por exceso o defecto atribuibles a una práctica médica con diversos grados de ineficienc ia. como resultado de su encuentro con ella. contra las que numerosos individuos ingieren analgésicos que pueden mitigar o suprimir su dolor de cabeza pero también pueden des arrollar una úlcera duodenal o gástrica. sin dej practicas alternati . inadecuación o irresponsabilidad.en el esófago. que engañan a los incautos y. Con estos juicios sumarios se demanda su desap arición o. Tales afirmaciones tienen poca justificación. desde las más altas cúspides del poder hasta los bajos fondos.originada por el médico. que la que domina el panorama actual en sus inicios fue tremendamente iatrogénica e inefi caz. Si nos ubicamos ahora en el ámbito de la medicina es evidente que la charlatanería esta presente en la alopatía y en las medicinas altern ativas. pretendiendo hacer creer a otros una situación falsa.. Analicemos ahora algunas diferencias entre nuestra medicina moderna y algunas de las medicinas alternativas. sino que se encuentran presentes en todas las actividades sociales. Es decir. se tiende a de sacreditar la práctica de las medicinas alternativas aduciendo que . y que sólo recientemente se ha p rovisto de una metodología verdaderamente rigurosa.todo eso es terreno de embaucadores. se refiere al conjunto de enfermedades que se originan como consecuenc ia de la institución médica no só lo del médico . Desborda los objetivos de este libro el análisis detallado de las evidencias acerca de la eficacia de las medicinas alt ernativas. Recordemos que la medicina ha existid o desde tiempo inmemorial. que muestran la eficac ia de las llamadas medicinas alternativas en algunos problemas en donde nuestra medicina moderna suele ser po co eficaz o provocar mayores males de los que resuelve. que etimológicamente significa . Incluye tanto los efectos indeseables. un estricto control. La iatrogenia intrínseca co . como también puede estar presente aunque menos frecuentemente una actitud reflexiva. por si fuera poco. La iatrogenia.Uno de los comentarios comunes que uno suele escuchar con respecto a las medicin as alternativas es el descalificarlas por ser tan proclives a la charlatanería. que ocurren a todos los niveles en las instituciones. sin olvidar que el rigor de los métodos depende de cada épo ca. acc identes. en una actitud benevolente. de la medicina moderna (iatrogenia intrínseca). escasos por desgracia. Es el caso de la medicina china donde sobresale la acupuntu ra. que hubo de transcurrir un largo período antes de que adquiriera verdadera eficacia. como la multitud de errores por omisión o comisión . inquisitiva y ho nesta en cualquiera de lo tipos de medicina que se practican. es casi una norma de vida en muchos mexicanos. Es muy discutible la postura que pretende negar las experiencias del pasado sólo p orque no responden a las reglas de validez que nos ha impuesto la modernidad. ocasionados por el persona l médico. hasta cierto punto inevita bles. carecen de verdadera efectividad. auxiliar de intendencia o administrativo (iatrogenia extrínseca). Existen estudios realmente serios. de enfermería. Por lo mismo el engaño y la s imulación no son privativas de aquellas actividades que no están sancionadas por la aceptación oficia l y mayoritaria. La charlatanería entendida inapropiadamente como actitudes deliberadas hacia el engaño y la simulación. tiene en la ac tualidad una connotación más amplia. etcétera. la enfermedad dentro de esta concepción significa una perdida de la armonía del hombre y su entorn o. esa armonía perdida. o lo son en mínima medida. Nuestra medicina moderna en cambio aspira a restablecer la función de un órgano. En nuestra medicina moderna. Otra diferencia radica en el tipo de instituciones que han generado unas medicin as y otras. para el que hay que preparar se.. La razón de esto hay que buscarla en sus conc eptos acerca de la vida y en el largo desarrollo de sus prácticas curativas.disarmonía. Tenemos así una primera diferencia a favor de las medicinas tradicionales (alterna tivas): que no son intrínsecamente iatrogénicas. de intermediario s para la prestación de los servicios . se carece en la práctica de una visión filosófico-antropológica donde encuentre significación la muerte. Dentro de sus concepciones algunas medicinas tradicionales tienen una visión de la muerte que de ninguna manera significa el peor evento que puede sucederle a una persona viva. Para las medicinas alternativas más evolucionadas el hombre forma parte de una tot alidad en su entorno. El resultado es que las medicinas alternativas han buscado durant e su largo desarrollo que el enfermo reasuma las relaciones con su medio. de manera creciente.mo efecto inherente y por lo tanto inevitable. tal intento puede provocar mayor . incluida la familia. es obvio que la iatrogenia ex trínseca. No estoy suponiendo aquí que todo lo que se proponen las medicinas alternativas o la medicina dominante lo logren. Mientras la medicina moderna posee enormes instituciones que requieren. que desarro lle nuevas y mejores relaciones. un acontecimiento singular en la vida de las familias. cada vez más. Los objetivos del tratamiento buscan restablecer la armonía perdida y de aquí deriva un aspecto fundamental: a dif erencia de la medicina moderna donde el referente del tratamiento es. debida a errores de todo tipo o accidentes. que han tenido como enfoque y criteri o de efectividad una visión integral del hombre. aprender a afrontarlo. lo que me interesa mostrar es que la visión del homb re que existe en unas y en la otra tiene una influencia decisiva en el tipo de objetivos que se proponen. un menor fragmento del organi smo -un órgano o algunas de sus funciones-. al contar con una concepción de la vida no digo que sea la mejor ni la más acabada tienen en el centro de su preocupación los auténticos intereses de la vida del paciente. como ya se analizo en el apartado "La medicina y la familia. con el entorno o c on la totalidad del organismo y de ahí su iatrogenicidad intrínseca. puede presentarse en cualquier tipo de medicina incluyen do a las alternativas. ciertas medicinas tradicionales tienen como referente esa interrelac ión del organismo con su medio. considero que las medicinas tradicionales alternativas. En este s entido. constituye la c ulminación de una vida. o mejor aún. o sea que mejore o por lo menos conserve su calidad de vida. es patrimonio casi exclusivo de la medicina moderna. Ninguna d e las medicinas alternativas de larga tradición es iatrogénica en ese preciso sentido. En primer lugar el tiempo de formación que requiere. su razón de ser: lograr el beneficio real. varios aspectos de las medicinas alternativas poco cono cidos. por el contrario. obje tos de la investigación rigurosa en varios países. las medicinas alternativas poseen instituciones relativamente simples. de l enfermo. no puede evitar un considerabl e número de errores que perjudican a los enfermos. con un potencial reciente para el tratamiento efectivo de diversas enfermedades en donde las medicinas alternativas tienen comparativament e poco que aportar. para reconocer 12 variedades de pulso en el enfermo o para identificar los llamados canales de acupuntura. La medicina debe procurar. en las medicinas alternativas los errores ocurren por desconocimie nto o negligencia del médico pero no por la complejidad de sus instituciones o por acciones de los intermediarios en la p restación del servicio. Para la medicina tibetana basada en el budismo que es más una antropología que una te ología la armonía entre el hombre y su medio se rompe porque aquel suele ser incapaz de cambiar de acuerdo con las modificaciones del entorno en constante devenir e igualmente está poco dotado para asumir (en armonía) las transf ormaciones que él mismo sufre como resultado del transcurrir del tiempo. para adquirir el dominio de habilidades que alcanzan un nivel de refinamiento sorprendente y que no tiene equivalencia con ninguna de las destrezas que exige de un médico nuestra medicina actual. La maestría que se requiere. Ciertos instrumentos de desarrollo reciente han puesto de manifiesto que algunos de los conceptos de las medicinas tradicionales tienen una base demostrable (los medicamentos homeopáticos de alta p otencia. que mencionaré brevemente. su funcionamiento aún con la mayor eficiencia posible.médicos. no supuesto. los puntos acupunturales en la superficie del cuerpo humano o los meridianos de energía) y no pueden seguir siendo agrupadas dentro de las invenciones de la imaginación sin base empírica. ento . por ejemplo. es máxima. relativas a sus ventajas con respecto a las llamadas alternativas. constituyen. Son muchas de las sorpresas que nos depara el estudio serio y siste mático de algunas medicinas tradicionales. que constituyen un legado que se forjó hace centurias o aún milenios y que condensan la sabiduría de muchos grupos humanos a través de la historia. En estas instituciones la medicina va perdiendo su horizonte. El enorme aparato que utiliza la medicina moderna. por su magnitud. inacabada. en términos generales consume 30 años de su vida. Un último aspecto que trataré se refiere a la idea implícita de prevención que existe en ciertas medicinas tradicionales. por ejemplo. un médico tibetano de alta jerarquía. En otros capítulos dedicaremos varias reflexiones a la medicina moderna. lejos de significar una ventaja tiene efectos contraproducente s. ya que para fines prácticos no existen. por otra parte. Existen. capaz de asimilar los nuevos conocimientos. me refiero a sus bases científicas que la convierten en una práctica en constante revisión. nces. es ilusorio pensar que toda esa herencia cul tural. encaminados a investigar con rigor las verdaderas pote ncialidades que tienen las medicinas alternativas. Si nos situamos en nuestro medio parecería inaplazable que se investiguen los nume rosos recursos tradicionales que nuestra población emplea para tratarse de diversos males. con su visión del mundo. Por otra parte las prácticas de autoconocimiento y autodominio como parte de la medicina hindú son esencialmente preventivas. en mantene r una mirada abierta dotada de un mesurado escepticismo. Es preciso encontrar y u bicar el valor que tienen las prácticas tradicionales como estrategia de atención a nuestra población. Solo así podremos ubicar su papel en lo que seria una estr ategia de atención médica más acorde con nuestra herencia cultural y con los intereses de los pacientes. intentando ubicar su verdadera ut ilidad en comparación con la medicina moderna. Transcripción revisada por Rebeca Cruz: Agosto de 2007 . a escala social. se transforme en corto tiempo para asimilar . consiste. ayudar al doliente a una mejor percepción del mundo mediante la comprensión y la asimilación de cómo es la realidad en cambio perpetuo. Lo cierto es que grandes contingentes de nuestra población seguirán utilizando las m edicinas alternativas. Si queremos desarrollar una visión critica de las medicinas alternativas. Lo fundamental que quisiera subrayar para terminar este capítulo es que la actitud crítica. que no siempre es lo más adecuado para nuestras comunidades. Si el período colo nial tan prolongado no extinguió las raíces prehispánicas de muchas prácticas. ya sea porque no conocen otras posibilidades o porque han llegado a ellas por la desilusión. sino promoviendo su estudio riguroso. esto no se alcanzara descalificándolas de entrada.la modernidad. Este propósito que enmarca a la medicina tibetana tiene implicaciones preventivas indud ables: buscar un cambio en el organismo para que no enferme. que siempre debería matizar nuestra idea del mundo. con respecto a estos temas. No parece justificado desechar sin más ciertos recursos tradicionales. la frustración o el temor que provocó la medicina dominante. tampoco es aconsejable el combatirlos si todavía no hemos configurado una alternativa superior.