UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y PREVENCIÓN DE INFLUENZA DOCENTE: DR. LICHAM NEIRA, Luis INTEGRANTES ARRIOLA ROMERO, Ana. CHAVEZ GOICOCHEA, Ingrid. GRANADOS CARRAZCO, Zaida. LLUEN COSSIO, Nilda Lidia. NAKANO CHAVEZ, Kyugoro PEÑA LOPEZ, Sandra. SANTOYO SILVA, Miriam. YAIPEN BARCO, Loida. YNOÑÁN MORALES, Roxana. MIÉRCOLES 17 DE DICIEMBRE DE 2014 INTRODUCCIÓN La influenza es una enfermedad respiratoria aguda altamente transmisible de importancia global, que ha causado epidemias y pandemias por siglos. Después de cada pandemia el virus de influenza continúa circulando como una enfermedad estacional causando gran impacto en la salud pública. En los últimos años, la Dirección General de Epidemiología ha descrito brotes epidémicos de influenza en algunas comunidades indígenas amazónicas, en especial en aquellas de reciente contacto. La vacunación contra la influenza es la medida más efectiva para reducir el impacto de la enfermedad y se encuentra entre una de las pocas medidas preventivas costo-efectivas para la población de adultos mayores. Adicionalmente, existen antivirales específicos contra la enfermedad que se encuentran disponibles comercialmente. En la última década, en Latinoamérica, se le ha dado mayor importancia a la influenza, implementándose sistemas de vigilancia en forma similar a la establecida por los países desarrollados. Adicionalmente, al reconocimiento de la importancia de las epidemias estacionales de influenza, hay una creciente preocupación sobre la amenaza que tiene una pandemia de influenza por lo que países latinoamericanos han elaborado planes de preparación y respuesta. Los avances sin precedentes de las ciencias biológicas y biotecnológicas, han permitido que los investigadores desarrollen mejores medidas de control de la influenza. Lo que tiene como resultado el mejoramiento de los métodos de vigilancia tanto humana como animal, la selección de cepas de vacunas y en el desarrollo de nuevas vacunas, agentes antivirales y pruebas diagnósticas. El reto actual, para las autoridades y decisores en salud pública, de todos los países es asegurar su óptima utilización. El Plan implica una adecuada organización intrasectorial (Sector Salud) y multisectorial, incluyendo un sistema de comunicación eficiente, para proporcionar permanentemente la información necesaria y oportuna a las autoridades de salud pública, profesionales de la salud, a los medios de comunicación y al público en general, a lo largo del curso de la pandemia, a fin de contribuir con la mitigación del impacto de la pandemia de influenza A (H1N1) en el Perú. OBJETIVOS Definir influenza y sustentar su vigilancia y prevención epidemiológica. Sustentar su importancia en salud pública y la situación epidemiológica actual. Definir caso sospechoso, probable, confirmado y descartado. Iquitos e Ica (ciudades estudiadas). reportándose que los adultos jóvenes en Lima fueron los más afectados durante la ola pandémica principal en forma similar a otros lugares de América Latina y el mundo. El 17 de abril del mismo año. La sintomatología incluye fiebre. La influenza se presenta como epidemias locales o regionales anuales a la que se denomina influenza estacional. Estas complicaciones pueden causar la muerte en muy baja proporción. el 12 de abril del mismo año. inmunosupresión por enfermedad o tratamiento. pacientes con enfermedades crónicas respiratorias. tos. la enfermedad puede afectar al 5 . Analizar la ficha de investigación epidemiológica y los aspectos de toma y transporte de muestra. MARCO TEÓRICO I. cefalea. estornudos y dolores osteomusculares. etc. pero las complicaciones se pueden presentar en algunos grupos de riesgo como las personas de 65 años de edad a más. En el Perú. se notificó a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) un brote de SG en una comunidad pequeña del estado de Veracruz. En una estación típica. Mencionar las principales acciones preventivas en el país. II. seguido por olas asíncronas recrudescentes en 1920. SUSTENTACIÓN 1. En cambio las pandemias de influenza se presentan esporádicamente y se diseminan en la mayor parte de países. se presentaron brotes de infecciones respiratorias agudas (IRA) y un aumento en la notificación del síndrome gripal (SG) en varios sectores de México. DEFINICIÓN La influenza es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa. dolor de garganta. metabólicas. La enfermedad es usualmente leve y auto-limitada. cardiovasculares. causada por los virus de influenza. los menores de 2 años de edad. también se ha confirmado el impacto de la alta mortalidad asociada con la pandemia de 1918.15% de la población. habiéndose identificado olas pandémicas sincronizadas con exceso de mortalidad respiratoria durante noviembre 1918 hasta febrero 1919 en Lima. un caso de neumonía atípica en el estado de Oacaxa. El 23 de abril del mismo año. causando alto impacto en la morbilidad y mortalidad de la población mundial. IMPORTANCIA EN LA SALUD PUBLICA En marzo y a principios de abril del 2009. se informaron a la OPS varios casos de infecciones respiratorias agudas graves . originó la intensificación de las medidas de vigilancia en todo México. congestión nasal. El 25 de abril del 2009. la OMS anuncia la rápida diseminación global. Además. elevando el nivel de alerta pandémica a 5. contribuir al fortalecimiento de la vigilancia y respuesta ambiental E.(IRAG) por virus de influenza A (H1N1) de origen porcino (VIO-P). B. Brindar a la población información permanente sobre las medidas de prevención. Establecer la organización de la respuesta sectorial y coordinación multisectorial frente a la pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes. Los objetivos son: A. coordinando la preparación y respuesta articulada. eleva el nivel de alerta pandémica a fase 4. Implementar medidas de contención farmacológicas y no farmacológicas que permitan liminar la diseminación de la pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes con disminución de la carga de enfermedad por influenza u OVRE. En México. Fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de salud para la atención de pacientes con influenza pandémica u otros virus respiratorios emergentes y reducción de la tasa de letalidad D. la OMS declaró la epidemia como una “emergencia de salud pública internacional” y el 27 de abril del 2009. El análisis de la secuencia reveló que los pacientes estaban infectados con la misma cepa del VIO-P detectada en dos niños que residían en California. El 11 de junio. este nuevo virus de influenza A (H1N1) se diseminó rápidamente a través del mundo. que indica transmisión sostenida de un nuevo virus de influenza. la OMS informa que el mundo se encuentra en fase 6 de pandemia. el Plan Nacional es establecer la organización y conducción de la respuesta nacional y regional ante la pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes con la finalidad de mitigar su impacto en la salud de la población peruana. es decir que la pandemia de influenza ha comenzado. que indica transmisión sostenida de un nuevo virus de influenza de persona a persona. El 29 de abril del mismo año. control y manejar adecuadamente las crisis comunicacionales para minimizar la alteración social . Fortalecer la vigilancia epidemiológica en salud pública de la influenza u otros virus respiratorios emergentes en el país. En el Perú. confirmadas por laboratorio. C. la transmisión del VIO-P ha sido amplia y las formas leves o moderadas han sido muy frecuentes. en varios países se han reportado infecciones por el VIO-P en personas que habían viajado a diferentes áreas de México en los 7 días previos a la aparición de la enfermedad. confirmándose casos en todos sus estados. de persona a persona en 2 o más países de una región del mundo y con casos exportados en otros países. . 2. y enviando cepas de virus aislados y tipificados al CDC de Atlanta (centro colaborador de la OMS) para contribuir en la formulación anual de la vacuna. de la vigilancia intensificada y de otras fuentes. se incrementa la cobertura del sistema de vigilancia de la influenza con apoyo del Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de Estados Unidos (NMRCD. Desde el año 1999. Fortalecer los mecanismos de organización y participación activa de la sociedad e instituciones del Estado y civiles para adoptar medidas de prevención y promoción de la salud ante la pandemia de la influenza u otros virus respiratorios emergentes. A pesar de estas limitaciones. En el año 2005.F. que pueden ser utilizadas para aproximarnos al comportamiento epidemiológico de la influenza en nuestro país. existe información disponible de la vigilancia epidemiológica centinela. aumentando de 20 a más de 50 establecimientos centinelas distribuidos en las regiones de la costa. SITUACION EPIDEMIOLOGICA ACTUAL En el Perú. la carga de enfermedad de la infección por influenza no es bien conocida. de la sierra sur y del oriente peruano. con la implementación del “Plan nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza”. debido a que una gran parte de los establecimientos de salud del país no cuenta con acceso a laboratorios con capacidad para identificar este virus. nuestro país a través del INS participa en la vigilancia mundial de la influenza de la OMS como Centro Nacional de Influenza (NIC) remitiendo información mediante el sistema FluNet. En el año 2006. ahora NAMRU-6). se implementa la “Vigilancia centinela de la influenza y otros virus respiratorios” con el propósito de integrar la vigilancia virológica con la vigilancia epidemiológica de la influenza a través de una directiva nacional. la OMS informó que el virus de influenza que causó la pandemia del año 2009 [ahora denominado A(H1N1) pdm09 se comportaría como un virus de influenza estacional y seguiría circulando varios años más. algunos con importantes repercusiones en las comunidades. el Ministerio de Salud intensificó la vigilancia para implementar la vigilancia de la Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) y las muertes por IRAG a través de una directiva nacional. por lo que la OMS recomendaba que es crítico fortalecer la vigilancia de la influenza.El 24 de abril del 2009. notificación. seguimiento y control epidemiológico del virus de influenza de origen suino en el Perú. cuando fue identificada la transmisión comunitaria del virus de influenza A (H1N1) pdm09. y como se había pronosticado ha causado enfermedad severa y brotes locales en algunos lugares. OPS/OMS Actualización Regional SE5. En julio 2009. Resumen semanal . la DGE implementó en la red nacional de epidemiología (RENACE) la "Directiva Sanitaria para la vigilancia epidemiológica y control de brotes de influenza por A (H1N1) en el Perú" con el objetivo de definir las actividades de detección. 2014. investigación. ante la presentación de la pandemia de influenza. Sobre la base de la experiencia adquirida en pandemias precedentes. la actividad de influenza continuó elevada. América del Sur –Países Andinos: La actividad de las infecciones respiratorias agudas y la actividad de influenza y de otros virus respiratorios continúan bajas en estos países. 2013 – 14 . América del Norte: Aunque la actividad de influenza continuó elevada en Canadá y Estados Unidos. se observaron varios indicadores decrecientes en las últimas semanas. Caribe y Centroamérica: La actividad de influenza y otros virus respiratorios permanece baja en la región. Circulación de virus de influenza por región. El principal virus circulante en esta región continuó siendo influenza A(H1N1)pdm09. En México. América del Sur –Cono Sur y Brasil: La actividad de las infecciones respiratorias agudas y la actividad de influenza y de otros virus respiratorios se observó baja y dentro del valor esperado para esta época del año en todos los países. 4%). Entre las muestras positivas.1%. adenovirus (30. de las cuales el porcentaje de positivad para virus respiratorios fue de 7.8%) y metapneumovirus humano (15. predominaron VSR (46.2%).En Perú según datos del laboratorio nacional. entre las SE 02-05 se procesaron 183 muestras. . . San Martín. el 10 de febrero del 2012. Además. Ayacucho.01 “Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza. 945 muestras de VSR. de Otros Virus Respiratorios (OVR) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el Perú” y Documento técnico: “Plan nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes e incremento estacional de influenza 2014 – 2015” Hasta la SE 26. de los departamentos de Huánuco Lima.Con este propósito y para fortalecer la vigilancia de los virus de influenza. el INS ha recibido 2274 muestras de influenza B teniendo 13 muestras positivas y 10 casos. para su diagnóstico. obteniendo el 25% (237) de muestras positivas y casos respectivamente. Se han identificado 27 casos de AH1N1. mediante la RM N° 1082012/MINSA se aprueba la Directiva Sanitaria N° 045-MINSA/DGE-V. Callao. . Loreto. . Comportamiento de los virus respiratorios según N° de muestras procesadas por SE Perú 2011 – 2013 Fuente: DGE – INS (SE30) – Renace – Minsa y NAMRU-6 (SE30) . Comportamiento de los virus respiratorios según % de positividad a influenza por SE Perú 2011 – 2013 Fuente: DGE – INS (SE30) – Renace – Minsa y NAMRU-6 (SE30) . III. DEFINICION DE CASO: . o Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de infección con virus de influenza A H1N1 2. 4. pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional. DESCARTADO Todo caso sospechoso o caso probable que luego de la investigación epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus Influenza A H1N1 . Tos. CONFIRMADO Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con virus de influenza A H1N1 en un laboratorio de referencia nacional. 3.1. Dolor de garganta y estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad en una zona con casos confirmados de infección por virus de influenza A H1N1. por una o más de las siguientes pruebas: RT-PCR en tiempo real. (Reacción de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa) o Cultivo viral. PROBABLE Un caso sospechoso con resultado de prueba de Influenza positiva para influenza A. o persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado. SOSPECHOSO Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas: Rinorrea. .IV. FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA. Deberá usarse: 1. 7. Tubos de centrifuga de 50 ml para transportar las muestras. Crioviales de 4. Mandil. Recipientes de plástico con tapa para descartar los hisopos y fluidos. 4. Autoclave. Guantes descartables. 3. 3. Material para transporte de muestras: 1. Bolsas plásticas. 5. Hipoclorito de sodio en solución al 5% para desinfección. 4. Deberá usarse: 1. 7. Cabina de bioseguridad. 2. Guantes descartables. 2. Lentes protectores. 3. Obtención de muestras . ASPECTOS DE TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRA Medidas de bioseguridad Obtención de muestras. Cajas de teknoport para transporte de hielo seco. 6. Mascarilla. 2. Bolsas autoclavables para descartar el material contaminado. 6.5 ml con tapa rosca. 5. Recipiente para el transporte de muestras en cadena de frío (Cooler) Laboratorio. Mandil. Bolsa de plástico para transportar el criovial que contiene la muestra.V. El personal de laboratorio del hospital centinela debe obtener la muestra de hisopado nasal y faríngeo a los casos de IRAG que se encuentren dentro de los 7 primeros días de enfermedad. Estas muestras deberán ser remitidas dentro de las 24 horas al laboratorio de referencia regional con una copia de la ficha de investigación clínico-epidemiológica. 4. hasta que se implemente el diagnóstico de inmunofluorescencia en el Laboratorio de Referencia Regional de la DISA V Lima Ciudad. . 2. las muestras serán remitidas directamente al Instituto Nacional de Salud. En el caso de los hospitales centinelas que dispongan de microscopio de inmunofluorescencia.1. 3. En el caso de IRAG que ingresen a la Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Cuidados Intermedios (UCI IUCIN) o fallecidos con IRAG se obtendrá la muestra de hisopado nasal y faríngeo en la primera oportunidad independientemente del tiempo de enfermedad. el INS proporcionará el entrenamiento del personal y los kits de diagnóstico de laboratorio para el procesamiento de muestras. En el caso de Lima Metropolitana. dependiendo de la condición del paciente. en los días no laborables las muestras obtenidas se almacenarán en refrigeración hasta el primer día laborable. La investigación de los casos incluye la obtención de muestras a través de aspirado nasofaríngeo en pacientes pediátricos o aspirado endotraqueal o lavado bronco alveolar en pacientes de UCI I UCIN para el diagnóstico de influenza y otros virus respiratorios. Se puede utilizar el cuadro resumen de modalidades de vigilancia epidemiológica de influenza y otros virus respiratorios (OVR) para la indicación de obtención de muestras Transporte de muestras . Los Laboratorios de Referencia Regional y los laboratorios de hospitales centinelas que realizan diagnóstico de virus respiratorios por inmunofluorescencia deben enviar una alícuota al INS para la prueba de rt-PCR y cultivo. 6.5. 3. Los recipientes primarios (criovial) envueltos en parafilm® se colocarán en un embalaje o envase secundario (bolsa plástica) de forma tal que. las muestras obtenidas al Laboratorio Centinela Regional en cadena de frío (2 8 ºC) y el embalaje a utilizar comprenderá tres elementos: 1.5 . VI. no puedan romperse. 1. Un envase secundario: bolsa plástica. perforarse ni dejar escapar su contenido al embalaje o envase secundario (cooler).5. PRINCIPALES ACCIONES PREVENTIVAS EN EL PAIS. Transporte de muestras del Centro Centinela Local al Laboratorio Centinela Regional El Centro Centinela Local entregará en un periodo máximo de 24 horas. 2. Un envase primario: criovial 4. en las condiciones normales de transporte. Un envase exterior: cooler con refrigerantes o hielo. Dirección General de Salud de las Personas . estas muestras se envasan en crioviales para ser enviados al Laboratorio Centinela Regional o al Instituto Nacional de Salud.Las muestras de influenza estacional corresponden a sustancias infecciosas de categoría B.0 ml. Realizar la convocatoria a los Agentes comunitarios en salud – ACS y otras formas de voluntariado implementando o fortaleciendo un . Monitorear el manejo de casos de síndrome gripal e infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) en los hospitales. sesiones demostrativas de lavado de manos. Monitorear el cumplimiento de las medidas de control de infecciones y acciones para mejorar las coberturas de vacunación contra influenza en el personal de salud asistencial. consejería. orientación.A. Promoción de la salud – Actividades dirigidas al personal de salud A. Realizar reuniones de información y capacitación sobre los aspectos de promoción de prácticas saludables claves y acciones de prevención frente a la influenza que permitan disminuir el impacto del problema. frente al incremento de casos. B. entre otros. G. C. activaciones. B. cuñas radiales. especialmente en pacientes con alguna condición de riesgo. Garantizar el óptimo funcionamiento de las unidades críticas y aisladas. C. E. uso de rotafolio. Actualización del manejo diagnóstico y terapéutico de influenza de acuerdo a las disposiciones establecidas en la Guía de Práctica Clínica. Promover la vacunación contra la influenza. Garantizar la adaptación y disponibilidad de material educativo comunicacional para informar a los usuarios de los servicios de salud sobre las prácticas saludables frente a la influenza. D. en los establecimientos de salud. garantizándolo en la población priorizada. 2. Implementar el triaje diferenciado y otras áreas de expansión asistencial. Desarrollar actividades educativo comunicacionales como charlas. Intensificar las medidas de prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud (intrahospitalarios) H. Fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de salud para un diagnóstico y tratamiento adecuado de los casos de influenza y OVR. Brindar asistencia técnica para el fortalecimiento de capacidades en la promoción de la salud respiratoria y la prevención de la influenza. frente a la influenza. exposición de videos preventivos. F. A nivel directivo y operativo. D. E. A. B. estableciendo acciones conjuntas para la promoción de la salud respiratoria y prevención de la influenza. a fin de informar y sensibilizar sobre las medidas de prevención y control ante la influenza. para la implementación de prácticas saludables y medidas de prevención frente a la influenza en la institución educativa y en el hogar. en los que se difundan el correcto procedimiento de lavado de manos. funcionarios municipales y otras autoridades y de incidencia con los alcaldes. Realizar actividades educativas y demostrativas en la población general. comedores. Realizar reuniones informativas y de incidencia con los alcaldes. . Promoción de la salud – Actividades a realizar con la sociedad civil A. Coordinar estrategias costo efectivas. frente a la influenza. etc. Organizaciones sociales de base (vaso de leche. Promoción de la salud – Actividades a realizar en coordinación con las I.E. comités de grado. Monitorear la difusión de las medidas de prevención de la influenza y otros virus respiratorios (vacunación contra influenza para los grupos de riesgo. Realizar reuniones informativas y de coordinación con las autoridades regionales de educación incluidas las Unidades de Gestión Educativa Local (UGEL). 3. C. fortaleciendo la respuesta social en su jurisdicción. B. que permitan al personal de salud capacitar a los docentes de su jurisdicción en el menor tiempo posible. que incluyan el intercambio de información y notificación de casos sospechosos de influenza. difundiendo los mensajes claves contenidos en los materiales educativos y cartillas informativas.sistema de vigilancia comunal para difundir las medidas de prevención. Asimismo. Organizaciones sociales de base y beneficiarios de los programas sociales. Convocar a las organizaciones de sociedad civil. F. e identificar y referir oportunamente los casos sospechosos de influenza al establecimiento de salud. 4. así como la higiene de la tos y el lavado de manos en la población general). comités de aula. funcionarios municipales y otra autoridades locales para la difusión e implementación de medidas preventivas y de control de la influenza comprometiéndolos a liderar el proceso de promoción de la salud respiratoria y acciones de prevención frente a la influenza. la correcta manera de cubrirse al toser entre otras prácticas recomendadas por la autoridad sanitaria.) y otros conglomerados poblacionales. difundir en las asociaciones de padres de familia (APAFA). 5. e higiene del ambiente del quiosco incluyendo mensajes claves frente a la influenza. Promoción de la salud – Actividades a realizar con el sector privado A. E. Realizar visitas a farmacias. Promover que los miembros de la comunidad educativa desarrollen prácticas saludables claves para promover la salud respiratoria y acciones de prevención de la influenza. C. Gestionar ante las empresas privadas la difusión de los mensajes educativo comunicacionales la para la prevención de la influenza entre sus usuarios y población general.comités de talleres y padres de familia en general los procesos de información y educación de prácticas saludables y medidas de prevención frente a la influenza. prestadores de salud del sector privado y medios de comunicación para difundir los mensajes claves contenidos en los materiales educativos y cartillas informativas B. boticas. mediante el uso de publicidad masiva. El personal de salud realizará acciones de incidencia a fin de que los directores de las instituciones educativas indiquen que los niños con diagnóstico de gripe estacional. . El personal de salud en coordinación con los directores de las instituciones educativas desarrolla actividades educativas dirigidas a los expendedores de los quioscos sobre higiene y manipulación de los alimentos. D. preferiblemente no asistan a la escuela evitando así complicar su enfermedad y contagiar. CONCLUSIONES Se definió influenza y se sustentó su vigilancia y prevención epidemiológica. probable. Se definió caso sospechoso. Se analizó la ficha de investigación epidemiológica y los aspectos de toma y transporte de muestra. . Además de su importancia en salud pública y la situación epidemiológica actual hasta el primer semestre del 2014. confirmado y descartado. Se mencionaron las principales acciones preventivas en el país. Febrero 2014.01: “Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza. 2014. Ministerio de Salud. RM N° 108-2012/MINSA. PAHO. Vigilancia de Influenza y Otros Virus Respiratorios (OVR) 2013. Regional Health Observatory – PHIP – Epidemic diseases. Directiva Sanitaria N° 026 . OMS/OPS. . Actualización Regional SE 5. 2014. Perú (2012). Dirección General de Epidemiología. Lima . Directiva Sanitaria N° 045-MINSA/DGE-V. Dirección Regional de Epidemiología. de Otros Virus Respiratorios (OVR) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el Perú”.01 Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica Intensificada de Influenza e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en el Perú . Ministerio de Salud.BIBLIOGRAFÍA Perú (2009).MINSA/DGE .RM 4552009/Minsa. DGE: Perú.V. Lima. 2014: Influenza y otros virus respiratorios.Perú. PAHOWHO.
Report "VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y PREVENCION DE INFLUENZA2.docx"