Patología en el Parto de Alto Riesgo215 3.10. Parto en presentación pelviana (Podálica o Nalgas) J. J. Di Muro Ortega, J. A. Pérez Wulff y D. Márquez Contreras * Introducción * Definición * Incidencia y Recurrencia * Clasificación o Variantes * Variedades de Posición * Factores Etiológicos * Diagnostico * Diagnostico Diferencial * Manejo de la Presentación Pelviana * Atención del Parto Podálico Pre-Término * Atención del Gemelar con Primer o Segundo Feto en Pelviana * Complicaciones de la Atención del Parto Podálico * Resolución Obstétrica. ¿Parto o Cesárea? Tendencia actual basada en una larga controversia * Referencias INTRODUCCIÓN INCIDENCIA Y RECURRENCIA Uno de los temas más controversiales en la obstetricia de los últimos años ha sido la discusión acerca de la vía de parto (vaginal o cesárea) en el caso que las nalgas (pelvis), rodillas o pies del feto atraviesen la pelvis materna antes que el polo cefálico lo haga. La publicación del Term Breech Trial (estudio aleatorio colaborativo multicéntrico sobre la vía de atención del parto podálico a término) en el año 20001, sin lugar a dudas constituye un antes y un después en este sentido, así como un punto de encuentro a una larga y vigente discusión. La mayoría de las series publicadas coinciden en ubicar la incidencia del parto podálico según la edad de gestación. Es muy común la presentación pelviana antes del término siguiendo la Ley de Pajot que describe acomodación del producto o contenido a la forma del útero o continente, de tal manera que a menor edad de gestación las dimensiones cefálicas superiores a las abdomino-pelvianas, se ven favorecidas en su ubicación hacia el fondo uterino, el cual en condiciones anatómicas normales ofrece mayor espacio. La presentación pelviana se observa en un 33% de incidencia a las 21-24 semanas, luego desciende a 28% entre las 25-28 semanas, 14% a las 29-32 semanas, 9% alrededor de las 33 a 36 semanas y hasta 6-7% a las 37 semanas. Para el embarazo a término, la literatura coincide en mencionar una incidencia del parto en pelviana entre un 3 a 4%1. Un estudio escocés entre más de un millón de nacidos menciona tasa de 3,6%2, por su parte, otro estudio australiano reciente entre un poco más de cien mil nacidos reporta una tasa de 4,23 por cada 100 nacimientos3. En cuanto a la ocurrencia señalada por Ford y cols., se modifica en caso de ser el segundo embarazo (2,2%) o el tercero (1,9%)3. DEFINICIÓN Se conoce como aquel nacimiento del producto de la concepción cuando se encuentra en situación longitudinal, ocupando la pelvis menor de la madre el polo pelviano, pies o nalgas del feto. La presentación pelviana es capaz de desencadenar el inicio de un trabajo de parto y culminarlo por vía vaginal o abdominal (cesárea), antes o una vez iniciado un trabajo de parto. a pesar que utilizó datos limitados per se del registro hospitalario. el peso al nacer según la edad de gestación. una vez iniciado un CLASIFICACIÓN O VARIANTES Fig. la diabetes gestacional. RR 3. Constituida por alguna de las variantes anteriores cuando uno o ambos pies o rodillas se ofrecen al estrecho superior de la pelvis. b.23) y catorce veces más probable luego de dos partos podálicos consecutivos (RR 13. Es la modalidad más frecuente de las podálicas (60 a 70%).216 Parto de alto riesgo y sus complicaciones En términos de recurrencia. a. A la izquierda. Podálica franca: los miembros inferiores del feto se encuentran extendidos en su totalidad. También es conocida como presentación de nalgas puras. con Es frecuente definir para algunos autores las modalidades compuestas. y para un segundo podálico consecutivo. Al centro. flexión de los muslos sobre el abdomen. . de manera que generalmente se cruzan piernas y pies. completa. Podálica completa: la actitud del feto muestra los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos. Representa a un 10% de los casos. la placenta previa. De esta modalidad exponen las nalgas hacia la pelvis materna. el sexo femenino del feto y el parto hospitalario3. A la derecha. la probabilidad se triplica luego de un primer parto podálico (riesgo relativo. Al estudiar los riesgos de recurrencia. Clasificación o variantes de la presentación pelviana. la edad materna mayor de 35 años y el antecedente de cesárea. 3-14. y llevan sus rodillas generalmente a su cara y los pies por encima o a la altura de sus cabezas. La actitud del feto en presentación pelviana condiciona diferentes variantes. incompleta «modo pie». como factores de riesgo para la recurrencia. Algunos autores la incluyen como una «podálica incompleta modo nalgas». donde. de allí las denominaciones de «modo pie» y «modo rodilla». los factores involucrados fueron los defectos fetales al nacimiento (principalmente displasias esqueléticas. franca.9)3. pero nunca estos últimos por debajo del nivel de las nalgas. Podálica incompleta: observada en un 20% a 25% de los casos. este estudio longitudinal seccional poblacional. c. encontró a la placenta previa. cromosomopatías y cardiopatías). Aunque la versión espontánea es plausible en cualquier momento. VARIEDADES DE POSICIÓN Tomando en cuenta que existe un punto de referencia de la presentación pelviana (el sacro) y un lado o punto de la pelvis materna con el cual aquél se relaciona. FACTORES ETIOLÓGICOS La causa de la falla en la versión cefálica espontánea muchas veces es poco clara y logra identificarse en sólo un 7 a 15% de los casos4. Las más frecuentes son las variedades SIIA y SIDP. A la auscultación. 3-14). persiste hasta el parto. o sospechar la presencia de pies. sacroilíaca derecha anterior (SIDA). la radio-pelvimetría y la resonancia magnética nuclear. sacro-ilíaca izquierda transversa (SIIT). pierna o rodilla. que no pelotea. sacro-ilíaca derecha posterior (SIDP). defectos de pared abdominal) Embarazo múltiple Cesárea anterior Parto podálico previo Desproporción feto-pélvica . Tabla 3-14. acompaña a la variedad pelviana un miembro superior (brazo o mano). sacro-ilíaca izquierda posterior (SIIP). Clásicamente los diferentes factores involucrados en la etiología o aparición de la presentación podálica o pelviana han sido clasificados como maternos. Patología en el Parto de Alto Riesgo trabajo de parto. se encuentra localizado el foco cardíaco fetal por encima de la cicatriz umbilical. 217 DIAGNÓSTICO Es necesario recordar que a menor edad de gestación la probabilidad de presentación pelviana es mayor. anencefalia. el diagnostico se realiza durante la exploración clínica (abdominal y vaginal) y mediante estudios complementarios como el ultrasonido. a la palpación. La exploración por tacto vaginal en ausencia de trabajo de parto puede conseguir la excavación vacía o detectar el polo fetal grande. Con la tercera maniobra se reconoce la presentación o parte del feto que ocupa la pelvis menor materna como un polo grande. y como complicada si a la compuesta se le añade una procidencia de cordón. blando e irregular. blando e irregular. por lo general. reconociendo a la palpación abdominal un polo duro y grande ocupando el fondo uterino. se puede determinar por examen clínico y tacto vaginal las ocho variedades de posición posibles: sacro-ilíaca izquierda anterior (SIIA). cromosomopatías. macrocefalia. Aunque la anamnesis durante la historia clínica permite sospechar la presentación pelviana. Factores etiológicos asociados con presentación pelviana MATERNAS PLACENTARIAS FETALES Nuliparidad Antecedente de placenta previa Macrosomía Multiparidad Polihidramnios Prematuridad Edad materna avanzada Oligohidramnios Bajo peso al nacer Anomalías uterinas congénitas o adquiridas Cordón umbilical corto Muerte fetal Tumoraciones pélvicas extrauterinas Doble o triple circular de cordón umbilical alrededor del cuello Anomalías congénitas (displasia esquelética. Mediante el examen físico. (Ver Fig. sacroilíaca derecha transversa (SIDT). sacro-sacra (SS) y sacro-púbica (SP). (Ver Tabla 3-14). aquella presentación fetal a las 35 semanas. mediante la aplicación de las Maniobras de Leopold: con la primera maniobra se identifica situación longitudinal. placentarios y fetales. Durante el embarazo Con mayor importancia a partir del inicio del tercer trimestre. en contraste con el cóccix. retrospectivo. Sin embargo recomendaciones recientes han puesto en duda el juicio clínico que recomienda la pelvimetría de rutina ya que no se ha evaluado el valor de ésta para la selección de pacientes aptos para vía vaginal. la disposición del extremo distal de los dedos. embarazo múltiple.218 Parto de alto riesgo y sus complicaciones La radiografía simple de abdomen. la radiografía o la resonancia magnética. Además de las posibilidades ya mencionadas que limitan la exploración. En este último caso se debe diferenciar la palpación de prominencias ósea como la boca y las encías. la presentación podálica clásicamente requiere además de la evaluación de las posibles causas. la radiopelvimetría y la resonancia magnética (RMN) permiten el diagnóstico. 3-15). Durante el trabajo de parto Se puede reconocer la misma información clínica que durante el embarazo con el agregado que al tacto vaginal se posibilita identificar el polo pelviano y además luego del encaje de la presentación. tumoraciones pélvica o uterinas. La posibilidad de una versión espontánea disminuye luego de las 35 a 36 semanas (ver más adelante). la falta de experiencia. conocer la variedad de posición. sin embargo. el inadecuado control prenatal. . placentarias y maternas que contribuyan a decidir la conducta definitiva: la versión externa. la identificación correcta incrementa la probabilidad de cesárea en tres veces6. tienen resultados muy variables7. En el caso del tacto vaginal durante el trabajo de parto. entre otras. polihidramnios. MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PELVIANA En una sección posterior se mencionan las tendencias actuales en cuanto a la selección de la vía de resolución obstétrica. los orificios nasales y los ojos. publicado en 2003. Otro diagnostico difícil al tacto constituyen los fetos acráneos y las presentaciones de cara. el mentón. el control prenatal no difiere al control del embarazo en cefálica. el aumento del tono uterino. provocan que de un 21% a 33% de los podálicos lleguen no diagnosticados al trabajo de parto6. ni se ha señalado mejoría en el resultado perinatal5. realizar estudios paraclínicos como el ultrasonido. la dilatación escasa o una bolsa de aguas a tensión puede dificultar aún más el diagnostico. (Fig. una exploración clínica y paraclínica que permita descartar alteraciones fetales. Manejo durante el control prenatal En forma rutinaria. donde debe plantearse en ausencia de la posibilidad de diagnostico diferencial por taco vaginal. la distinción entre un pie y una mano se hace por tres signos: la presencia del talón que continúa la pierna o la mano que continúa al antebrazo. en segundo lugar. clasificación de la pelvis y evaluar el grado de deflexión de la cabeza. Este estudio libanés observacional. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existen situaciones de difícil palpación abdominal como por ejemplo la obesidad. y en tercer lugar la movilidad restringida del primer dedo del pie a diferencia de la amplia flexo-extensión del pulgar de una mano. la ayuda manual. concluye que aunque la falla en el diagnostico del podálico no incrementa la morbilidad neonatal. De igual forma tanto la RMN como la TAC no tienen resultados favorables en este sentido y su utilidad en valorar el grado de hiperextensión de la cabeza puede ser asumido por la ecografía a un menor costo y accesibilidad. los genitales y el ano (el cual es más pequeño que una boca y ti- ñe el dedo del explorador muy a menudo de meconio). así como posiciones derivadas de la medicina tradicional hindú. la gran extracción y la cesárea. entre otras. Cuando se presentan complicadas las variantes. situación transversa. el parto espontáneo. Métodos alternativos como andar en posición de genupectuflexión (gatear) y otros ejercicios de gimnasia pasiva. las tuberosidades isquiáticas.