5- Monitoreo de la presión intracraneana Objetivo Con la medición de la presión intracraneana podemos deducir la presión de perfusión cerebral, la cual es importantepara tener una idea indirecta del metabolismo cerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula: PPC = PAM - PIC PPC: presión de perfusión cerebral PAM: presión arterial media: PIC: presión intracraneana (existente debido a que el cráneo es una cavidad cerrada no distensible). Explicación práctica: Vamos a suponer que los vasos sanguíneos cerebrales son como mangueras. La PAM es la presión ejercida por el líquido desde adentro hacia afuera, o sea lo que mantiene a la manguera distendida; y la PIC es la presión que tiende a colapsar esa manguera porque es ejercida de afuera hacia adentro o sea que es como si alguien se parara sobre nuestra manguera. Por lo tanto la resultante de la diferencia entre esas dos presiones nos va a dar la PPC. Cuando se presentan presiones de perfusión cerebral menores de 50 mm/Hg se inicia la isquemia cerebral. Cuando esta presión es menor de 30 mm/Hg, la isquemia es severa e irreversible. Tipos de ondas Cada una de las ondas tiene tres componentes: 1. 1. Ascenso: debido a la presión sistólica. Pequeño descenso con un nuevo ascenso: corresponde a la presión del LCR (líquido cefalorraquídeo). Otro descenso con otro pequeño ascenso: corresponde a la presión diastólica. Desde el punto de vista de los ciclos, Lundberg describió las siguientes ondas: Ondas A: Llamadas ondas Plateau o en meseta. Indican una descompensación grave de los mecanismos de control de la PIC. Son indicadoras de mal pronóstico. Consisten en aumentos rápidos de la PIC hasta 60 a 80 mm/Hg que se sostiene durante 2 a 10 minutos y luego desciende en forma abrupta. Posteriormente se repiten. Ondas B: Aumentos de hasta 50 mm/Hg cada minuto o cada 2 minutos. Se produce cuando los mecanismos de compensación comienzan a alterarse y no pueden desplazar más LCR o sangre para mantener la PIC normal. 1. idealmente se debe hacer una medición continua y simultánea de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Tiene menores riesgos de infección permitiendo su uso por tiempo más prolongado. Su rango normal se encuentra entre 4 y 15 mm/Hg. No tienen significado patológico. y es el patrón de referencia para analizar las mediciones con otros métodos. Se presenta la dificultad para puncionar el ventrículo en casos de traumatismo encefalocraneano en los cuales existe distorsión del sistema ventricular. Métodos de registro Catéter ventricular Da el mejor registro. para lo cual se utiliza un catéter especial denominado de Swannganz.Ondas C: Son ondas de hasta 30 mm/Hg que corresponden a cambios respiratorios normales de la PIC. Tiene la gran ventaja de permitir la extracción terapéutica de LCR cuando hay aumentos de la PIC. Cuando se está registrando en forma continua la PIC. . Con este método no es factible sacar cantidad de LCR. Se coloca a nivel de la región deseada después de perforar el hueso y la duramadre. Presenta un riesgo alto de producir una infección intracraneana como ventriculitis o meningitis. Medición en el espacio subdural Se usa un catéter especial que se aplica contra la membrana aracnoidea. La punciones repetidas conllevan a un riesgo alto de hemorragia en el trayecto de la punción. medida con referencia a la presión atmosférica. Registro de la PIC La presión intracraneana es relativa. Medición en el espacio subaracnoideo En este caso se utiliza el tornillo subaracnoideo. pero es ideal cuando la anatomía del sistema ventricular está alterada. quedando el tornillo en contacto con el espacio subaracnoideo. 183 Olfatoria: DELMAS 227 . craneosinostosis prematura. propio e interoceptiva Corticonuclear. .: DELMAS 35 y 49 .Se conecta como los anteriores al transductor y al monitor para poder realizar las mediciones. inextensible que es la caja craneana. y la sangre de los vasos sanguíneos intracraneanos (volúmenes desplazables.7 * Filogenia: DELMAS 8 .Infecciones: meningitis.229 . y un contenido que es el parénquima cerebral (volumen no desplazable.Traumatismos: producen hematomas peridurales o intraparenquimatosos. 30%).Intoxicaciones. . Etiologías . el LCR. -Causa disgenética: hidrocefalia del lactante. Los volúmenes desplazables (LCR y sangre) funcionan como mecanismos compensadores ante masas ocupantes.13 * Anatomía medular: DELMAS 27 . ambas dan efecto de masa. Indicaciones para el monitoreo de la PIC 6. absceso cerebral. 70%).Enfermedad cerebrovascular que causa isquemia y hemorragia. piramidal y extra (resumen) Visual y Auditiva: DELMAS 177 .Tumores malignos y benignos.33 * Médula segmentaria * Médula intersegmentaria: DELMAS 46 .56 * Vías: DIBUJAR TODAS LAS VIAS Extero. Un poco de patología para entender la utilidad ¿Qué es la hipertensión endocraneana? Es un conflicto entre espacios y volúmenes que se crea entre un continente rígido. encefalitis. Está producido por masas intracraneanas anormales. . meningoencefalitis.48 * Médula suprasegm. .Neuroanatomia * Ontogenia: DELMAS 4 .9 * Organización segmentaria y suprasegmentaria: DELMAS 9 . . O sea la modalidad sensorial somática es somestesia.) * Columnas nucleares del tronco cerebral: DELMAS 85 y 99 * Cortes del tronco: DELMAS 100 . de tal manera que selecciona una vía a través de la cual va a viajar la modalidad sensorial por nuestro sistema nervioso. la presión. Sherrington clasificó a las vías a través de las cuales esta modalidad sensorial llega hasta las estructuras altas de nuestro Sistema Nervioso de acuerdo al sitio en el cual se originan. Cualquiera sea la modalidad sensorial que va a ser percibida. O sea que el frío. A diferencia de cuando estudiamos somestesia.Modalidad sensorial. la audición. y así llamó: a) EXTEROCEPTIVAS: los receptores están en el ectodermo.202 * Neopalio (territorios corticales de proyección) DELMAS 238 . etc. es decir un transformador biológico capaz de modificar la modalidad sensorial que reconoce en corriente o impulso eléctrico que va a ser la única forma a través de la cual las sensaciones van a viajar a través de nuestro Sistema Nervioso. Entonces el principio de la línea marcada es aquel que por el cual el receptor selecciona un determinado grupo de fibras nerviosas que va a permitir transmitir la modalidad sensorial desde la periferia hasta un lugar específico del Sistema Nervioso. b) ESPECÍFICA: corresponde a la percepción. en cada uno de los órganos de los sentidos que hacemos referencia. el gusto. el gusto. todas ellas son modalidades sensoriales. el tacto. somestesia.112 * Sistema reticular: DELMAS 116 . la visión. Pero este receptor al percibir la modalidad sensorial hace conexión en forma directa con un grupo de fibras nerviosas.132 * Tálamo: DELMAS 168 resumen * Hipotálamo: 194 .267 Latarget tomo I 7. (epicrítico o protopático).123 * Fascículos de asociación del tronco cerebral: DELMAS 128 . la misma actúa sobre una estructura específica del sistema nervioso que se llama receptor. el olfato. en este caso. el olfato. Se llama modalidad sensorial a cada una de las sensaciones que el cuerpo humano puede percibir e identificar.Cerebelosas (guía de T. el calor. fisiol.P. cuando estudiamos "modalidad sensorial específica" nos estamos refiriendo a determinadas sensaciones que solamente se perciben en un determinado sector del cuerpo. y el equilibrio que no es otra cosa que la percepción e identificación a través de los órganos de los sentidos. Las modalidades sensoriales se clasifican en: a) SOMÁTICAS: llamándose así a aquellas que pueden ser reconocidas en cualquier parte del cuerpo y por esto es que se llaman "somestesia". De tal manera que el receptor puede ser definido como la estructura anatómica cuya función es actuar como un "biotransformador". Ese principio de selección de vías es lo que se conoce con el nombre de principio de línea marcada. los discos de Merkel especializados para recibir el tacto de tipo discriminativo o epicrítico. 1. c) INTEROCEPTIVAS: los receptores están en el endodermo. Desde el punto de vista funcional clasificamos al receptor o transductor biológico en: a) MECANORECEPTORES: son aquellos que se estimulan al sufrir una deformidad. Los receptores propioceptivos o "propioceptores" están ubicados en el músculo. o crónico o prolongado. 3. propioceptivos e interoceptivos. Estos últimos pueden ser: 1. para el cosquilleo o la picazón. receptores para la vibración. d) RECEPTORES ELECTROMAGNÉTICOS: los conos y bastones que responden según la intensidad del fotón lumínico o en el órgano auditivo de Corti que responde a la intensidad de la onda sonora.b) PROPIOCEPTIVAS: los receptores están en el mesodermo.: receptores para el tacto epicrítico y protopático. dermis o hipodermis. También se los encuentra en el periostio y en el endomisio y perimisio del músculo en forma de arborizaciones libres que son para el dolor. o sea en la epidermis. y en las tenemos terminaciones nerviosas en ramillete que son las que ofician de receptor de las sensaciones interoceptivas ubicadas a este nivel. por un evento de naturaleza química como son por ejemplo el gusto y el olfato. El dolor puede ser agudo o cortante. Y finalmente los receptores interoceptivos están ubicados en las arterias. De tal manera que a los receptores podemos clasificarlos también en receptores exteroceptivos. y no es otra cosa más que lo que ya hemos visto: el huso muscular en los tendones. . 2. Epidermis: se encuentran las terminaciones nerviosas libres que están especializadas para recibir nada más que el dolor. y el órgano tendinoso de Golgi. Por ej. 2. Dinámicos: aquellos que detectan la posición del sujeto y son capaces de transmitir una modalidad sensorial cuando el sujeto se encuentra en movimiento. Los receptores exteroceptivos que habilitan vías de modalidad sensorial exteroceptiva se encuentran en la piel. b) NOCIRRECEPTORES: son los que detectan la sensación de dolor. que es el dolor de la puñalada. Hipodermis: corpúsculo de Golgi que recibe fundamentalmente la presión epicrítica. Dermis: corpúsculos de Ruffini para el calor y corpúsculos de Krause para el frío. son terminaciones anuloespinales que ofician de receptor y que responden fundamentalmente a estado de vasodilatación o de vasoconstricción del músculo y que también pueden transmitir dolor. c) QUIMIORRECEPTORES: Capaces de ser estimulados por una modificación química. En los vasos sanguíneos se encuentran terminaciones en la íntima y fundamentalmente en la adventicia. la sensación cambia la forma del receptor y así de esa manera son estimulados. venas y vísceras. y los corpúsculos de Paccini que son las estructuras receptoras de la presión gruesa o protopática. y los receptores posicionales. y los corpúsculos de Meissner especializados para recibir nada más que el tacto grueso o protopáctico. corpúsculos para el calor y el tacto protopático. Estáticos: aquellos que detectan la posición cuando el individuo se encuentra sin hacer movimiento. 7. De allí que los receptores pueden clasificarse en: * Receptores muy adaptables o acomodables (receptores de presión). Mecanismo por el cual un receptor se acomoda Pueden ser dos los eventos: cuando se produce la estimulación en un mecanorreceptor deforma la estructura anatómica del receptor y este sufre un proceso de acomodación ante el estímulo que cuando terminó de acomodarse es incapaz de generar el potencial generador. Sin embargo cada receptor tiene la capacidad de responder a un solo estímulo. Recuerden que el potencial de acción se genera habitualmente en el primer nódulo de Ranvier de la fibra nerviosa que hace contacto con el receptor. De manera tal que el proceso de acomodación puede ser de tipo anatómico por la acomodación a la nueva situación deforme del mecanorreceptor. 2. * Receptores poco adaptables o poco acomodables (receptores de la base del pelo).e) TERMORRECEPTORES: Capaces de responder al cambio de la temperatura en calor o frío. de manera que mientras se está produciendo el reconocimiento de un estímulo el receptor es capaz de reconocer otro estímulo aplicado sobre él mismo. y los receptores del gusto y del olfato). Ese potencial generador tiene determinadas características: 1. 5. Entonces. Tiene amplitud variable. 4. Esto significa que el receptor puede recibir un estímulo y aunque se mantenga el estímulo ocurre que el mismo puede llegar a desconocerlo e ignorarlo parcialmente o por completo. o puede ocurrir que la fibra nerviosa con la cual esté en contacto el mecanorreceptor sufra el proceso de acomodación. porque la entrada de sodio invierte su potencial de acción. La descarga del receptor no origina potenciales de acción únicos sino que genera potenciales de acción repetitivos. No responde a la ley del todo o nada. . y esta corriente positiva en el interior de la fibra nerviosa es capaz de inhibir a nuevas corrientes positivas y no se producen entonces nuevos potenciales de acción. potenciales de acción. Es producido por la entrada de cualquier catión pero principalmente por la entrada de sodio. 6. Tiene duración variable. No tiene período refractario. 3. o puede ser de tipo eléctrico porque la terminar eléctrica en contacto con el mecanorreceptor genera el potencial generador y la corriente eléctrica positiva en el interior de fibra nerviosa hace que se inhiba el pasaje de una nueva corriente eléctrica de las misma características. y en consecuencia no se produce más potencial generador. Ustedes saben que lo que el receptor genera cuando recibe su estímulo es un potencial local que se denomina potencial generador. Sufre un proceso de acomodación. tenemos una clasificación anatómica por su localización y una clasificación funcional de acuerdo a la naturaleza del estímulo al que responden. * Receptores inadaptables (barorreceptores o quimiorreceptores. o sea tiene Sensibilidad Diferencial. 8. No se transmite sino que genera en la fibra nerviosa con la cual se pone en contacto. Vamos a ver que las vías que siguen las diferentes modalidades sensoriales están constituidas por varias neuronas: . K . la temperatura. H . III equivalen a las fibras AH 3 Q 6 a 30 m/s Corresponden al tacto protopático. Estas fibras nerviosas se clasifican en dos grupos: 1. 2. Fibras de tipo C amielínicas: la conducción del impulso nervioso es contínuo y mucho más lento.El otro elemento que debemos señalar en la transmisión de una modalidad sensorial es la fibra nerviosa. Son las terminaciones primarias. de las células bipolares que están ubicadas en el ganglio raquídeo. Clasificación fisiológica de las fibras desde el punto de vista sensitivo: diámetro vel. de conducción sensaciones que trasmiten Ia equivalen a las fibras AE 17 70 a 120 m/s Llevan la aferencia de los husos musculares y más aun de las fibras intrafusales. la temperatura. II equivalen a las fibras AF y AK 8 Q 30 a 70 m/s Corresponden a las terminaciones en ramillete o secundarias del huso y al tacto epicrítico. IV equivalen a las fibras C 0. La fibra nerviosa no es más que la prolongación dendrítica aferente que va a llevar a una sensación hacia la médula. y dolor crítico o agudo. porque en el sector motor las fibras son todas muy parecidas.5 a 2 Q 0.5 a 2 m/s Corresponden al tacto protopático. Pero de acuerdo con el diámetro y la velocidad de conducción las fibras de tipo A se clasifican en E . se las identifica como terminales axónicas cuando en realidad son dendritas porque llevan el impulso hacia el cuerpo neuronal. El estudio de las fibras nerviosas se hizo fundamentalmente en el sector sensitivo. F . la sensación de picazón y las sexuales. el dolor crónico o contínuo. Ib equivalen a las fibras AE 16 Q 70 a 120 m/s Fibras del órgano tendinoso de Golgi. Fibras de tipo A mielínicas: la conducción del impulso nervioso es saltatorio y más rápido. que por ser larga. Las que transmiten el dolor punzante constituyen el Haz Neoestriano en el cual la primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona y de aquí llega hasta el tálamo. 1º neurona: ubicada en el ganglio raquídeo. 1º neurona: ubicada en el ganglio raquídeo. 2º neurona: se encuentra en la base del asta posterior. 4º neurona: ubicada en la corteza somestésica. en la base del asta posterior. que ascienden hasta hacer sinapsis con la 2º neurona.VÍAS EXTEROCEPTIVAS VÍA TERMOALGÉSICA: Corresponde a temperatura y dolor. 1º neurona: hace contacto periférico con los receptores que hemos mencionado. La 4ª o 5ª interneurona es la que recién va a dar por su prolongación axónica la fibra que va a llegar hasta el tálamo. . Con respecto a la transmisión del dolor. que tiene su traducción anatómica. algunas fibras están encargadas de la transmisión del dolor punzante y otras del dolor gravativo. Desde aquí emite su prolongación que pasa por delante del conducto del epéndimo y se ubica en el cordón anterior de la médula y forma el Haz espinotalámico anterior que sube hacia los mismos núcleos del tálamo donde hace sinapsis con la tercera neurona. hay una separación desde el punto de vista funcional. y en general la sustancia que actúa como neurotransmisor entre estas interneuronas es la sustancia P (neurotransmisor de la vía paleoestriada del dolor). 2º neurona: ubicada en la médula espinal. VÍA TACTIL PROTOPATICA: Receptores: ubicados en la epidermis. 3º neurona: emite su prolongación axónica talamocortical hacia la cuarta neurona. Se encuentra en el ganglio raquídeo. Las prolongaciones axónicas de esta neurona penetran en la médula espinal pero no hacen sinapsis a ese nivel. pero a su vez tiene 3 o 4 y hasta 5 interneuronas. 3º neurona: ubicada en el tálamo óptico. sino que se dirigen al cordón posterior y constituyen los haces de Goll (parte superior del tronco y miembros superiores) y de Burdach (parte inferior del tronco y miembros inferiores). desde aquí la prolongación axónica de esta 2º neurona se cruza al lado opuesto pasando por la comisura gris anterior por delante del conducto del epéndimo y se ubica en el cordón lateral del lado opuesto formando el Haz espinotalámico lateral. Su prolongación axónica termina en la cuarta neurona que se encuentra en la corteza somestésica en la corteza somestésica. específicamente en el núcleo lateroventral posterior y los intralaminares del tálamo. VÍA TACTIL EPICRÍTICA: Receptor: Disco de Merkel. En cambio el dolor gravativo o contínuo constituye el haz Paleoestriado del haz espinotalámico lateral y se une a la neurona de la base . VÍA PROPIOCEPTIVA CONSCIENTE: tiene los mismos orígenes pero tiene la posibilidad de llegar hasta la corteza para ser consciente. La que parte de las columnas de Bechtervew cruza al lado opuesto por delante del conducto del epéndimo y forma el haz espinocerebeloso indirecto o de Gowers que llega al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso superior. arborizaciones libres. 2º neurona: se encuentra en los núcleos de Goll y de Burdach. 4º neurona: ubicada en la corteza somestésica. órganos tendinosos de Golgi. llevando la sensibilidad propioceptiva paleocerebelosa. corpúsculos de Ruffini. Su prolongación axónica forma parte también de la cinta de Reil media. sino que asciende siendo el principal elemento constitutivo del cordón posterior. La prolongación axónica se dirige hacia el núcleo Lateroventral posterior del tálamo donde se encuentra la 3º neurona. 3º neurona: se encuentra en el núcleo lateroventral posterior del tálamo y desde aquí nace la prolongación talamocortical. 4º neurona: está en la corteza somestésica haciendo consciente la sensibilidad propioceptiva . La que parte de la columna de Clarke va hacia el cordón lateral del mismo lado.2º neurona: ubicada en la región baja y posterior del bulbo en los núcleos o ganglios de Goll y de Burdach. se entrecruza con las del lado opuesto y termina en el núcleo lateroventral posterior del tálamo. b. VÍAS PROPIOCEPTIVAS Receptores: Usos musculares. 3º neurona: previamente formada la Cinta de Reil media se entrecruza con el lado opuesto y hace sinapsis con la cuarta neurona. de los haces de Goll y de Burdach. La prolongación axónica de esta 1º neurona tiene dos caminos a seguir: a. 2º neurona: se encuentra en el cuello del asta posterior (columna de Clarke para el tronco y columnas de Bechterew para los miembros). Esta neurona manda su prolongación axónica que no hace sinapsis en esa metámera medular. VÍA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE: 1º neurona: ganglio raquídeo. 1º neurona: ganglio raquídeo. Hace sinapsis con la 2º neurona. entonces forma el haz espinocerebeloso directo o de Flesching que llega al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso inferior. corpúsculos de Meissner.
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