Vértigo. Estudio del vértigo vestibular periférico.Introducción El vértigo es un malestar muy común, puede ser un simple mareo o formar parte de una patología más importante. Es un conjunto de signos y síntomas. Se diagnostica síndrome vertiginoso a aquello que padece el paciente que tiene sensación de que los objetos que lo rodean giran o están en movimiento, esto se denomina vértigo. Las personas que lo padecen presentan dificultad para caminar e inestabilidad. El cerebro recibe información a través de tres vías: la visual, la del oído interno y la sensorial. Las tres se combinan en el cerebro y se percibe el vértigo cuando falla alguno de estos tres canales. El oído es el aparato de la audición y del equilibrio. Esta constituido por un conjunto de órganos cuya finalidad es la percepción de los sonidos y el mantenimiento del equilibrio. Consta de 3 partes: oído externo, oído medio, oído interno. En el oído interno hay dos estructuras diferentes, una que se encarga de la audición, la cóclea, y otra que participa en el equilibrio “el aparato vestibular”. El síndrome vertiginoso no establece dónde está la localización, habla de un circuito afectado: oído (aparato vestibular), nervio o cerebro. Nos centraremos en el estudio del oído interno (constituido por el laberinto anterior y el posterior) y también en el vértigo, que es la sensación ilusoria de movimiento de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, suele deberse a un trastorno en el sistema vestibular. Antes de centrarnos únicamente en la anatomía y fisiología del laberinto posterior del oído interno explicaremos brevemente el conjunto del oído interno. El oído interno está localizado en la porción petrosa del hueso temporal y está formado por: -Laberinto óseo: compuesto por la coclea, vestíbulo, y los conductos semicirculares. - Cóclea. Es una estructura en forma de tubo enrollado en espiral, en este tubo se encuentran 3 túneles, capaces de transformar las vibraciones del sonido en impulsos nerviosos que son enviados hasta el cerebro, son la rampa timpánica, la rampa vestibular, y la rampa media. En la membrana basilar, dentro de la rampa media es donde descansa el órgano de Corti, que es el órgano del sentido de la audición. - Vestíbulo. Es la región media del oído interno, pues tiene en un extremo al caracol y en el otro los canales semicirculares. Un estrechamiento lo divide en dos partes: el sáculo (vuelto hacia el caracol) y el utrículo (vuelto hacia los canales semicirculares). - Conductos semicirculares. Está formado por tres canales semicirculares: uno paralelo al suelo, otro paralelo a un lateral de la cabeza y el tercero paralelo a la parte frontal de la misma. Su misión es percibir los movimientos de la cabeza en tres dimensiones e informar de ello al cerebro. Presentan una dilatación en su parte inferior denominada "Ampolla", en el interior de la cual se encuentra un órgano del equilibrio, que recibe el nombre de cresta ampular. La cresta ampular está integrada por células sensoriales receptoras ciliadas. Cada canal está lleno de un líquido y de unos cilios sensoriales que están conectados a células receptoras. Cuando la cabeza se mueve, el líquido presiona los pelos sensoriales y las células receptoras convierten la presión en señales eléctricas que se envían al cerebro en forma de impulsos nerviosos. -Laberinto membranoso: el laberinto membranoso es un sistema de sacos y conductos epiteliales comunicantes, llenos de un líquido (endolinfa), que se encuentra dentro del laberinto óseo. Compuesto por los canales semicirculares, conducto coclear, utrículo y sáculo. Todo el conjunto del oído interno (laberinto óseo y laberinto membranoso) se puede dividir anatómicamente en anterior y posterior: - Anterior: es el sistema auditivo, formado por la coclea. Se localiza en la parte anterior. - Posterior: es el sistema del equilibrio, formado por el vestíbulo y los canales semicirculares. Se localiza posterior a la cóclea. 1. Anatomía y fisiología del Laberinto posterior. El oído interno, formado por el laberinto óseo y membranoso se divide en el laberinto posterior y anterior. Las estructuras membranosas se hallan separadas de las estructuras óseas por la perilinfa y dentro del laberinto membranoso se halla la endolinfa. El laberinto anterior se encarga del sistema auditivo y está formado por la cóclea. El laberinto posterior es el encargado del equilibrio y está formado por el vestíbulo y los canales semicirculares: - Vestíbulo. Es la parte intermedia del oído interno o anterior del laberinto posterior. Consta de dos dilataciones que son el sáculo y el utrículo, unidos entre si a través del conducto de Hensen. Por dentro de este compartimento discurre la endolinfa, ésta se excreta a través del conducto endolinfático, que termina en el saco endolinfático, el cual tiene una comunicación con la aracnoides, lo que permite que la endolinfa salga hacia el LCR. - Canales semicirculares. Es la parte posterior del laberinto posterior, y consta de tres conductos situados cada uno en un plano: -Lateral u horizontal o externo. Plano horizontal. -Anterior o superior. Plano vertical perpendicular al eje del peñasco. Perpendicular al plano del conducto externo. -Posterior. Plano vertical paralelo al eje del peñasco. Paralelo al plano del conducto externo. Desembocan en el utrículo. Cada conducto presenta una dilatación en uno de sus dos extremos que recibe el nombre de ampolla. El sistema vestibular o laberinto posterior tiene dos funciones: -Informar de nuestra posición estática. -Informar sobre los cambios de posición en todos los planos del espacio. Los receptores sensoriales del equilibrio del aparato vestibular lo forman las máculas acústicas y las crestas ampulares. Son un conjunto de células ciliadas que se encargan de recibir información sobre nuestra orientación y movimiento. - Maculas: recibe este nombre las células ciliadas que se localizan en el utrículo, y en el sáculo. Estas células ciliadas, que son células sensoriales, tienen en su parte superior la membrana otolítica. Esta es una estructura que presenta en su seno unos cristales de carbonato cálcico que reciben el nombre de otoconias. Estos cristales, a tener más densidad que la endolinfa, caen por gravedad, es decir, que no flotan. El utrículo recibe aceleración vertical. El sáculo recibe aceleración lineal. - Crestas ampulares: se sitúan como su nombre indica en la ampolla de los conductos semicirculares. Tienen un eje de epitelio sobre el que se asientan las células sensoriales, cubiertas todas ellas por la cúpula que esta formada por mucopolisacaridos y tejido conjuntivo. Estos mucopolisacaridos, presentan la misma densidad que la endolinfa y por consiguiente, flotan, al contrario que las otoconias. Detecta todos los movimientos e intenta ir con la misma velocidad que la endolinfa. Por la estimulación de los canales semicirculares se recibe información de los movimientos angulares: girar la cabeza o rotar todo el cuerpo, llevados a cabo en el plano correspondiente al canal. Las corrientes endolinfáticas se producen por las aceleraciones positivas o negativas y cesan cuando el movimiento rotatorio se hace a velocidad constante. Cuando el movimiento es estable, dejan de moverse. Reciben aceleración angular. Las células sensoriales presentan cilios. Entre todos los cilios, uno es más largo que el resto y recibe el nombre de quinocilio. Este quinocilio se sitúa en un extremo celular y el resto de los cilios mas pequeños se sitúan adyacentes, son los estereocilios. Estos cilios, todos en general, son móviles, y estimularan la célula en razón a su movimiento. De esta manera tenemos: - Si los cilios se desplazan hacia el extremo celular donde se encuentra el quinocilio: la célula se despolarizara y esta se estimulara. - Si se desplazan hacia el lado contrario del extremo del quinocilio: se hiperpolarízara, y por tanto se inhibirá. Los cilios del utrículo y sáculo se inclinan por gravedad si la cabeza está inclinada hacia un lado. El sistema es sensible tanto a la inclinación de la cabeza como a la aceleración y desaceleración lineales. Los canales semicirculares se estimulan con los movimientos angulares, giro de cabeza y del cuerpo. Los tres pares de canales se disponen dentro del peñasco en tres planos aproximadamente perpendiculares entre sí (cada par en un plano del espacio). 2. Patología o síndromes vertiginosos. La etiología de los vértigos o mareos puede ser muy variada. Las causas más comunes de mareo con vértigo implican algún componente del sistema vestibular periférico, el vértigo posicional paroxístico benigno y la enfermedad de Ménière. Con menos frecuencia, la causa de los vértigos es un trastorno vestibular central (comúnmente migraña), un trastorno con un efecto más global sobre la función cerebral, un trastorno psiquiátrico o un trastorno que afecta a la propiocepción. Las causas más comunes de mareo sin vértigo suelen ser otológicos, multifactoriales o idiopáticas. El vértigo es una falsa sensación de movimiento de uno mismo o del medio ambiente. Generalmente el movimiento es percibido como rotatorio, que todo da vueltas, pero algunos pacientes aprecian una sensación de caerse hacia un lado. Tipos de vértigo -La principal causa de vértigo es el vértigo posicional paroxístico benigno. Se trata de este cuadro (VPPB) cuando la persona se levanta de la cama y ve que las cosas comienzan a girar bruscamente, si se queda quieto el vértigo se atenúa. Este tipo de vértigo aparece siempre que el paciente cambia de posición. Se produce por unas pequeñas partículas llamadas “otolitos” que se desprenden y mueven dentro del oído, generando vértigo en cada movimiento. -El vértigo recurrente espontáneo: es otro tipo de vértigo, es decir sin causa, sin motivo. Sin sospecha, el paciente empieza a sufrir vértigo durante varias horas, cede y, luego, a los pocos días vuelve a sufrirlo, por algunas horas, es decir, se llama recurrente espontáneo porque vuelve sin causa y se presenta dos o más veces en los siguientes días, en este caso es más difícil el diagnóstico porque existen causas cerebrales u otológicas (oído). -El vértigo vascular: los síntomas que presenta son: vértigo acompañado de otros síntomas que demuestren un déficit del sistema nervioso central, como por ejemplo, trastornos visuales (visión doble) déficits motores (debilidad para mover un brazo) o sensitivos (pérdida u hormigueos en la cara o brazo). Si existen algunos de estos síntomas se debe acudir al neurólogo rápidamente. -Entre los últimos años se descubrió una nueva entidad: migraña vestibular, algunas personas con migraña tienen avisos que se llaman “auras visuales”, por ejemplo empiezan a ver luces y después viene el dolor de cabeza y otras tienen vértigo recurrente como auras. Los síntomas son vértigo por algunas horas y luego, aparece el dolor de cabeza. Una migraña puede causar vértigo en el oído y vértigo en el cerebro, varias veces en la vida “vértigo recurrente migrañoso”, tal es su nombre clínico. Se presenta más frecuentemente en mujeres. -Enfermedad de Menière: esta enfermedad se caracteriza por presentar vértigo intenso, la aparición de zumbidos y progresiva disminución de la audición en un oído, muchos pacientes se quejan, también, de tener el “oído tapado”. Se produce por un aumento en la presión y dilatación posterior de una parte del oído interno que interviene en el equilibrio. -El vértigo espontáneo sostenido: es el más difícil e intenso de todos los vértigos, debido a que no siempre es bien diagnosticado. Este vértigo puede durar varios días o hasta semanas y se produce por la inflamación del nervio que une el oído con el cerebro llamado “neuritis vestibular”, el daño agudo de este nervio da vértigo sostenido. Para dar con este diagnóstico se utilizan la resonancia y la tomografía. Entre estos tipos de vértigo (VPPB, enfermedad de Menière, vértigo recurrente y vértigo espontáneo sostenido) están las 8 mayores causas de vértigo. 3. Exploración del sistema de equilibrio: vértigo vestibular periférico. El vértigo vestibular puede ser periférico o central. El vértigo vestibular periférico (VVP) ocurre por estar dañados los receptores vestibulares periféricos (utrículo, sáculo y canales semicirculares) o las conexiones aferentes de las neuronas hasta el neuroeje. Las causas del síndrome vertiginoso periférico más comunes son: -Vértigo posicional paroxístico benigno: el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), es un vértigo rotatorio de duración breve, que se acompañan por nistagmus y que es provocado por una posición particular de la cabeza respecto al espacio. Se debe a una degeneración de la mácula utricular, donde se produce un migración de los otolitos derivados del utrículo llegándose a depositar en la cúpula de la ampolla del canal semicircular posterior. La maniobra de Dix-Hallpike permite saber el canal semicircular afectado. -Enfermedad de Meniere: es un vértigo espontáneo recurrente, estos vértigos aparecen bruscamente y desaparecen en minutos, horas o días. Se presenta en forma de crisis vertiginosas con hipoacusia neurosensorial fluctuante, acúfenos y sensación de plenitud ótica. Si la causa que lo provoca es conocida se llama síndrome de Meniere, si es idiopática se conoce como enfermedad Meniere. Es causada por una dilatación de los espacios endolinfáticos que por su tamaño llega a romperse haciendo que la endolinfa y perilinfa se mezclen y estimulen las células sensoriales, desencadenando una crisis vertiginosa. -Neuronitis vestibular: es una inflamación del nervio vestibular que produce un trastorno del equilibrio pero no causa pérdida de audición ni zumbidos provocada por un virus. La audición está respetada (no está comprometida) lo que la diferencia de una laberintitis, en la cual la audición puede estar reducida o distorsionada paralelamente al vértigo. -Vértigo postraumático: posterior y provocado por fracturas y golpes en el temporal o por lesiones cervicales. Para hacer una correcta exploración del vértigo vestibular se debe de realizar una serie de pruebas y procedimientos que ayuden a valorar su estado. -Anamnesis: se detalla sintomatología y antecedentes del paciente, que ayudarán a contextualizar el resultado del estudio, así como los síntomas que acompañan al vértigo tales como hipoacusia, acúfenos o plenitud auditiva. -Exploración audiológica: que consta de diferentes tipos de pruebas y un examen visual con otoscopia. -Audiometría: estudia umbrales auditivos de vía ósea y aérea. -Pruebas tonales: estímulo con tonos puros de intensidad variable y frecuencia entre 125 y 8000 Hz. Ayudan a distinguir entre cortipatías y neuropatías, y permiten hacer el diagnóstico diferencial de las hipoacusias sensorioneurales. -Logoaudiometría: prueba que tiene como fin evaluar la capacidad de una persona para escuchar y entender el lenguaje. Para llevar a cabo la prueba se presentan al paciente una serie de palabras de aparición muy frecuente en el lenguaje. -Timpanometría: prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la membrana timpánica durante la variación de presión del aire. -Estudio de los pares craneales: requerirá de estudio de los pares craneales y concretamente del VIII par, que será muy útil para el diagnóstico diferencial y objetivará la presencia y magnitud de la hipoacusia asociada si la hay. -Estudio de la función cerebelosa: suelen estar normales en síndromes de vértigo periférico y pueden estar alteradas en síndromes de vértigo central. Las más utilizadas son las pruebas de disdiadococinesia, índice-nariz y talón-rodilla. -Exploración vestibular: examen que permite evaluar la función del equilibrio, relacionado con el laberinto posterior, rama vestibular del VIII par, centros vestibulares, vestíbulo-oculomotora, vestíbulo-cerebelosa, vestíbulo-espinal. Consta de diferentes pruebas donde se observa el comportamiento del individuo así como también se tiene en cuenta la propia historia clínica. -Nistagmus y su exploración: movimiento ocular involuntario, oscilante, espontáneo o inducido, repetitivo y rítmico. Presenta un componente lento y uno rápido. El lento es el componente vestibular del nistagmus. Se caracteriza por su forma (el nistagmus vestibular periférico se mueve de forma horizontal y rotatoria donde los dos ojos describen el mismo movimiento a la vez), su frecuencia (numero de sacudidas por minuto), su dirección (la dirección del nistagmus la marca la dirección del componente rápido, un nistagmus a la derecha indica que el componente rápido va hacia la derecha y por lo tanto el lento hacia la izquierda, el laberinto hipovalente será el izquierdo), su amplitud (el globo ocular se desplaza del orden de 1 a 3 mm), su intensidad (depende de cómo se desencadene: tipo I se desencadena solo cuando el ojo está en la posición que marca el componente rápido; tipo II se desencadena también con el ojo en posición neutra; tipo III se desencadena en cualquier posición ocular). Existen dos tipos de nistagmo: -Optocinético: nistagmo inducido por la recepción de estímulos visuales en movimientos continuados y con una cierta cadencia. -Vestibular: Aquel que aparece con el movimiento cefálico y dirección de la mirada hacia el lado de desplazamiento de la endolinfa (en el interior de los conductos semicirculares). Desaparece con la fijación de la mirada. Indica una patología o en el laberinto anterior o en el laberinto posterior. Si el laberinto anterior y posterior funcionan con normalidad tienen igual fuerza y mantienen la postura y equilibrio. Cuando uno de ellos no funciona bien el laberinto que lo hace correctamente hace que la mirada se desvíe hacia el lado del laberinto lesionado. Es el componente lento del nistagmus. Al desviar la mirada en este componente lento se pierde de vista el punto inicial de visión, por lo que el ojo lo busca, creando un movimiento rápido para restablecerse. Es la fase rápida del nistagmus. El nistagmus también puede producirse porque uno de los laberintos esté hiperexcitado o irritado, haciendo que el componente lento se dirija al lado sano, que tiene menos fuerza. El nistagmus que se desencadena en el síndrome de vértigo vestibular periférico se agota en el tiempo tras el estimulo que lo provoca. Para la exploración del nistagmo el paciente debe estar sentado, con la cabeza recta y los ojos bien iluminados, a continuación se le hace mirar un objeto situado a medio metro de su cara. Seguidamente tendrá que mirar al frente, arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda. Podemos estudiar el nistagmo con los ojos al descubierto o con las gafas de Frenzel, se trata de unas gafas con 20 dioptrías que dificultan la fijación de la mirada. -Exploración del equilibrio corporal: el sistema propioceptivo musculotendinoso, el aparato visual y los órganos vestibulares envían la información al sistema nervioso central para que procese la información y logre el mantenimiento postural. Este equilibrio se consigue si al menos dos de los tres sistemas funcionan correctamente. En las pruebas de exploración del equilibro corporal se ordena al paciente cerrar los ojos y así restar la información que manda el aparato visual dejando solo la información que le manda el propioceptivo y el vestibular. Si el vestibular funciona incorrectamente el individuo pierde el equilibrio y se desvía hacia el lado del laberinto afectado. - Prueba de Romberg: explora el equilibrio. El paciente debe permanecer en bipedestación, con los pies juntos, las manos apoyadas en los laterales de los muslos y los ojos cerrados. No se permitirá al paciente la utilización de las manos para sujetarse. Si hay afectación del sistema propioceptivo, el sujeto caerá en cuanto cierre los ojos. Si hay afectación vestibular, se producirá lateropulsión hacia el lado afectado. - Prueba de la marcha de Babinsky-Weill: explora el equilibrio. Se trata de observar al paciente cuando camina de forma alternativa hacia delante y hacia atrás con los ojos cerrados. Durante la marcha hacia delante tiene lugar una desviación del cuerpo hacia el lado de la lesión y en sentido contrario durante la marcha hacia atrás - Prueba de Unterberger: explora el equilibrio. El paciente se coloca de pie, con los ojos cerrados y se le invita a marcar el paso pero sin moverse del sitio. El explorador debe mantenerse cerca del paciente, porque algunos pueden caerse. Siempre se producirá una pequeña desviación. Cuando el paciente se adelanta más de 50 centímetros o gira más de 30 grados se considera positiva. - Prueba indicación de Bárany: el explorador tiene que colocarse delante del paciente con los brazos extendidos y los dedos índices en dirección al paciente. Este tiene que hacer coincidir sus dedos índices con los del explorador y a continuación debe cerrar los ojos. Si los índices se desvían, indica afectación laberíntica del mismo lado. El paciente debe permanecer de pie o sentado pero sin apoyo dorsal, con los ojos cerrados y los brazos e índices extendidos hacia delante. Se espera un mínimo de veinte segundos antes de considerar la prueba negativa. Sólo aparece en caso de déficit unilateral recurrente; desaparece cuando se produce compensación. -Exploración vestibular. Signos y síntomas: consiste en la provocación de los síntomas de vértigo que permita clasificarlo en periférico o central y delimitar el lado afectado. -Prueba rotatoria de Barany: Se sienta al paciente con la cabeza inclinada 30º, para que el canal semicircular esté horizontal. Se hacen dar 10 vueltas en 20 segundos y se detiene bruscamente. Aparece en segundos, un nistagmo opuesto a la dirección del giro y una caída hacia el mismo lado. La duración de dicho nistagmo es de 30 segundos aproximadamente. Si la duración del nistagmo es menor a 15 segundos, se considera inexcitable. Si dura más de 40 segundos, se trata de una labilidad laberíntica y tendencia a la cinetosis. Esta prueba tiene la desventaja de no poder estimular a ambos laberintos a la vez y no por separado. -Prueba de Dix-Hallpike: es positivo cuando se produce vértigo y nistagmo al colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza colgando 30 grados y a continuación se pasa de forma brusca a la posición de sentado con la cabeza girada hacia un lado. Se mantiene al paciente con los ojos abiertos durante un minuto. Se repite la misma maniobra pero del lado contrario. En el individuo sano no ocurre nada. Esta maniobra es diagnóstica de vértigo posicional benigno. Valora los canales semicirculares. -Prueba calórica: se estimulará con agua caliente (44ºC) y fría (30ºC) cada oído, individualmente y de manera alternativa. En esta prueba, que es una de las más importantes, se dirige un chorro de aproximadamente 200 cc de agua a las temperaturas antes mencionadas, por el conducto auditivo externo. Su misión es provocar una diferencia de temperatura a lo largo de todo el hueso temporal en donde se encuentra alojado el oído interno. Esto determina un desplazamiento de los líquidos del oído interno por los canales semicirculares lo cual desencadena una reacción de vértigo transitorio y un nistagmo o movimiento ocular involuntario en sacudidas. La estimulación con agua caliente de un oído produce un nistagmo en una dirección diferente a la que se produce con la estimulación con agua fría. Por este motivo al estimular con las dos temperaturas los dos oídos (en total se realizan cuatro irrigaciones en la prueba) podemos obtener una idea precisa de la función relativa entre ambos. La sensación de mareo que acompaña esta prueba es normal, esto es, cualquier sujeto normal a quien se le realice esta prueba sufre vértigo y se registra nistagmus. - Electronistagmografía o Videonistagmografía: esta prueba se basa en un reflejo entre el oído interno y el ojo o reflejo vestíbulo-oculomotor que hace referencia al movimiento ocular provocado por el estímulo del sistema vestibular. Como ya se ha mencionado anteriormente el movimiento de los ojos se coordina en el cerebro para permitir mantener la visión estable con una agudeza visual precisa durante el movimiento activo (durante la deambulación, sentado en un autobús, etc). En esta prueba el movimiento ocular se va a registrar de dos maneras. En la electronistagmografía (ENG) se colocan pequeños electrodos en la piel alrededor de los ojos mientras que en la VNG se utilizan unas cámaras especiales que filman el movimiento ocular.
Report "Vértigo, estudio del vertigo vestibular periférico. Miguel N."