VALVULOPATIAS

CARDIOLOGÍA EN EL MIRErika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Humildes recomendaciones antes de comenzar…      Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer preguntas y leer simulacros corregidos Comer y dormir a horas razonables Objetivos altos Para lo que necesitéis: Email: [email protected] Tfn: 617 69 54 38 VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA  ESTENOSIS   Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA Disminuye Precarga en cavidad posterior  BAJO GASTO  INSUFICIENCIA  Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA  AGUDA  El corazón no está preparado para los cambios agudos  ICC o EAP  CRÓNICA  Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS  Asintomático mucho tiempo  DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR .VALVULOPATÍAS. ESTENOSIS AÓRTICA a) EPI: La más frecuente b) ETIOLOGÍA     DEGENERATIVA. tabaquismo.1. DM) Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide Adultos: Reumática (>EMi) Otras: • • • • MHO Mb subvalvular Sd Williams (Estenosis supravalvular) Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon) . calcificación aórtica por FRCV (Dislipemia. HTA. UNA CONTRACCIÓN AURICULAR  HVI ADECUADA ES MUY NECESARIA  + PTD (CONTRIBUYE AL 30% DEL  ICD LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)  VI claudica OJO EN FA  FRECUENTE CAUSA GRADIENTE finalmente SISTÓLICO DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP  ICS AUMENTADO Ao: entre VI y Disminuye Ao  -PRECARGA GRADIENTE SISTÓLICO  Bajo GC  < Soplo a la auscultación OJO!!!!! .… ESTENOSIS AÓRTICA c) FISIOPATOLOGÍA: SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA VI: +POSTCARGA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO. … ESTENOSIS AÓRTICA d) CLÍNICA   ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS • Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a) • Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica • Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3 a) • Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)  MORTALIDAD por: • ICC • MS . … ESTENOSIS AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO  EXPLORACIÓN FÍSICA • • Pulsos: • • Carotídeo: parvus et tardus Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA) AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo). te da el gradiente definitivo PreQº para ver si hay lesiones en coronarias Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica) . estenosis crítica)  CATETERISMO CARDIACO • Realizar cuando • • • Dudas. o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA)  ECOCARDIOGRAMA • Estenosis Severa si: • • Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4. riesgo de trombosis protésica). de elección en jóvenes .… ESTENOSIS AÓRTICA f) TRATAMIENTO  Médico • Evitar ejercicio físico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: EVITAR • • Mucho diurético Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica  ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao • Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años) • • • Ancianos (>70 años) Embarazadas Enfermedades con contraindicación ACO • Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5. Qº o percutánea riesgo que rechazan Qª para que “aguanten” hasta Qª Valvuloplastia .… ESTENOSIS AÓRTICA EAo SEVERA EL INTERVENCIONISMO AVANZA… Sintomática Asintomática Nueva Técnica: Niños COLOCACIÓN DE Resto Gradiente con PRÓTESIS > 70 PERCUTÁNEAS obstrucción vía femoral/transapical grave FEVI < 50 Tto médico (raro…) •Niños. sin calcio Qª INDICADO en pacientes de alto •Ancianos con inestabilidad HD. . . ESTENOSIS MITRAL a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia b) ETIOLOGÍA  REUMÁTICA (en descenso.2. por medidas profilácticas)  Otras: • • • Cogénita Coxackie Sd Lutembacher (EMi+CIA) . … ESTENOSIS MITRAL c) FISIOPATOLOGÍA: AI: +POSTCARGA  Dilatación AI  Congestión pulmonar GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI VI: -PRECARGA  Bajo GC  HTP  HVD  Fallo derecho . … ESTENOSIS MITRAL d) CLÍNICA Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi 1. 2. Recurrente Laríngeo Izquierdo) 3. Dilatación AI (> 5 cm) 1. FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN) Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO) Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Hemoptisis Infecciones respiratorias de repetición . DPN HTP 1. 2. 3. ortopnea. Congestión pulmonar: Disnea. 2. área 4-6 cm2 Área: Estenosis muy leve: 2-4 cm2 Leve: 1’5-2 cm2 Moderada: 1-1’5 cm2 Severa < 1 cm2 ETE Cateterismo ECG: • • •  ECOCARDIOGRAMA • • •  • • • • Si dudas por ECO • • . • Al haber fallo derecho asociado.… ESTENOSIS MITRAL e) DIAGNÓSTICO  EXPLORACIÓN FÍSICA • • Chapetas malares Pulsos: • • Carotídeo: parvus Yugular: Normal salvo: • HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado) • ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo) • FA: No hay onda a • AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa. R V1-V2. con arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte. y el S1 no sería fuerte) • IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI. S V6 FA AI dilatada CN: valvas anterior y posterior. más P en AI y más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila. no varía con la inspiración. con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria… • ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada. que aumenta en inspiración  Rx TÓRAX: • •  Congestión pulmonar Doble contorno AI P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2 Crecimiento del VD: eje derecho. FA reciente 6 m-1 a) • Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo) • IC descompensada: Diuréticos  Intervencionista.… ESTENOSIS MITRAL f) TRATAMIENTO  Médico • Profilaxis con Penicilina • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • FA: • Control del ritmo (si AI no muy dilatada. ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN. vía venosa+atravesar foramen oval • VENTAJAS: éxito 90%. mortalidad 1% • INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años . descartar •Trombo en AI •IMi moderadasevera Asíntomática Anatomía favorable** Sí •PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio •PCP >25 Anatomía favorable** No Sí*** No Tto médico y seguimiento Sustitución valvular  también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia No .… ESTENOSIS MITRAL Ecocardiograma Área (1’5!!) **ANATOMÍA FAVORABLE •No trombo en AI •IMi nula o leve >1’5 cm2 (muy leve/leve) Tto médico <1’5 cm2 Gradiente >4 mmHg •No engrosada ni calcificada •Válvula móvil y flexible Síntomática ***ETE. . AR. ACG (AT)  Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera) .3. pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía mitral b) ETIOLOGÍA Otros:  Dilatación raíz Ao: HTA. INSUFICIENCIA AÓRTICA a) EPI: Más frecuente en hombres. Sífilis. EA. si Fracción LA OJO CON BRADICARDIZANTES. al revés que Dilatación en la EAo) Gran Cardiomegalia patológica VI (más DTD y más PTD) IC Sistólica (disminución de FEVI) .SOBRECARGA LO QUE DE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA VOLUMEN Y P  EN AÑOS… (Toleran ejercicio físico.… INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica) c) FISIOPATOLOGÍA: Ao: •SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI) Aumenta Tas •SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE Baja TAd TA DIFERENCIAL ELEVADA REGURGITACIÓN DIASTÓLICA (IAo Severa. Regurgitante es BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN >50%) ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI VI: SE LLENE COMPLETAMENTE. 2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria. 3. el llenado coronario puede verse comprometido) .… INSUFICIENCIA AÓRTICA d) CLÍNICA Pueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI Debut: Palpitaciones (por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente) 1. si aumenta la PTD. Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente. por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistólico de hiperaflujo • Soplos Arteriales: • “En Pistoletazo” en arterias periféricas.… INSUFICIENCIA AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO   EXPLORACIÓN FÍSICA • TA diferencial aumentada • Signos: • Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido) • Corrigan (pulso saltón en carótidas) • Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido) • Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII) • Pulsos: • Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan). Bisferiens (también en doble lesión Ao) • AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2. aspirativo. por impacto de la onda de P diferencial • Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico) Rx TÓRAX: • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar Foco de Erb  ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50% . y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI. ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/.sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si • Raíz Ao >5’5 cm • Si Marfan. >5 cm . diuréticos… • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI  Quirúrgico.… INSUFICIENCIA AÓRTICA f) TRATAMIENTO  Médico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: • OJO con Bradicardizantes (Bb) • Digital. … INSUFICIENCIA AÓRTICA IAo crónica severa Sintomático // IAo Aguda Qª Asintomático FE Normal Sí Deprimida* DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm * •FEVI < 55% •VTS > 55 ml/m2 No Tto Médico . papilar en IAM inferior) .3.Rotura de cuerda tendinosa Insuficiencia crónica -Degenerativa -Reumática .Isquémica (rotura de m.M. INSUFICIENCIA MITRAL a) EPI: Más frecuente en hombres b) ETIOLOGÍA Insuficiencia aguda . dilatada -MHO -Isquémica residual -BARLOW (PVM) . al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga .… INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica) c) FISIOPATOLOGÍA: AI: •SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi) HTP Aumentan Resistencias Pulmonares REGURGITACIÓN SISTÓLICA VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI) OJO. 3. 2. Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi) FA y embolias por dilatación AI .… INSUFICIENCIA MITRAL d) CLÍNICA 1. Síntomas predominantes: Bajo Gasto (IC Sistólica) Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi Otros: 1. 2. … INSUFICIENCIA MITRAL e) DIAGNÓSTICO  EXPLORACIÓN FÍSICA • Pulsos: • Yugular: • Onda V aumentada • Onda a aumentada si HTP • No onda a si FA • AC: S1 débil. crecimiento de cavidades derechas también   •  FA… ECOCARDIOGRAMA: Si dudas. S V1) Si HTP.Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3 Rx TÓRAX: • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar ECG: • • • Onda P mitral Crecimiento del VI (R V6. ETE . diuréticos… • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI  Quirúrgico. ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA .… INSUFICIENCIA MITRAL f) TRATAMIENTO  Médico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: • Digital (aunque no haya FA). … INSUFICIENCIA MITRAL Insuficiencia mitral significativa Sí Asintomático FEVI > 60 % < 60 % ¿Valvuloplastia posible? Sintomático FEVI >30-60 % < 30 % FA o HTP Sí No Tto Médico (elevado riesgo Qº) Reparación VM Sustitución VM Seguimiento . . suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi. cuando se escuchan: Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH Ecocardiograma  d)     TRATAMIENTO: Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias ACO si embolias Profilaxis endocarditis REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave . disnea (TPSV) Otros: embolias y ACVs. ansiedad.Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow) a) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral. puede asociarse a:     a) Sd Marfan Pectum excavatum Paladar ojival WPW. CIA OS b)    CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones. y además: Dolor torácico atípico Palpitaciones. MS… (muy raras) c)  DIAGNÓSTICO: EF: el prolapso es a mitad de la Sístole. endocarditis. VÁLVULA TRICÚSPIDE. POR precarga viceversa LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL Ecocardiograma AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA d) TRATAMIENTO:  Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP) . ESTENOSIS TRICUSPÍDEA a) ETIOLOGÍA:   REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre.VALVULOPATÍAS DERECHAS. congestión pulmonar de EMi es menor) Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas b) c) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha) DIAGNÓSTICO:   SIGNO DE aumenta RIVERO-CARVALLO EF: Soplo Diastólico que con aumento de EL CORAZÓN y DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA. VALVULOPATÍAS DERECHAS. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA a) ETIOLOGÍA:   HTP Otras:   Endocarditis en ADPVP Anomalía de Ebstein (ITri severa) b) a) CLÍNICA: IC Derecha DIAGNÓSTICO:  EF:   Pulso Yugular: aumenta onda V AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa  Ecocardiograma b) TRATAMIENTO:   ETIOLÓGICO ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA) . VÁLVULA TRICÚSPIDE. Soplo diastólico de Graham-Steel que aumenta con la inspiración . Alagille.Tto etiológico .HTP . Rubeola) .VALVULOPATÍAS DERECHAS.Congénita (Fallot. VÁLVULA PULMONAR. Estenosis pulmonar . Noonan.Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico .Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg Insuficiencia pulmonar .