VACUNAS CONTRA DIFTERIA - TÉTANOS - TOS FERINA (DTP) 1.- VACUNA ANTITETÁNICA y El tétanos es una causa importante de morbimortalidad en los países del tercer mundo, especialmente el tétanos neonatal. En España es casi exclusivo de adultos o ancianos no vacunados o mal vacunados. Incidencia estimada: 0,1-0,2 x 100.000 Hab. La tasa de letalidad se mantiene en el 40%. Heridas (77%). Intervenciones quirúrgicas de abdomen y miembros inferiores (14%). Pinchazos accidentales (3,5%). Adicción a drogas por vía parenteral (3,5%). T: toxoide tetánico solo. Td: asociado a toxoide diftérico a dosis baja, para adultos y mayores de 6 años DT: asociado a toxoide diftérico, para niños de hasta 6 años. DTP: asociado a toxoide diftérico y tos ferina, para niños de hasta 6 años. dTpa: asociado a toxoide diftérico y tos ferina, para adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. y y y y y y y y y y y Puertas de entrada Presentaciones de la vacuna (toxoide tetánico): Eficacia y La serie primaria logra casi un 100% de protección, que se mantiene al menos 10 años. Efectos secundarios y y y y Inflamación en la zona de la inyección, fiebre y malestar general. Excepcionalmente neuropatía periférica, urticaria o anafilaxia. Inmunización sistemática contra el tétanos a partir de los 2-3 meses de edad y mantenimiento de la inmunización en niños, adolescentes y adultos. Prevención del tétanos en heridas en individuos no o mal vacunados o heridas de riesgo: y y y y Heridas contaminadas (tierra, saliva, heces, etc.). Heridas con gran destrucción o pérdida tisular. Heridas que tarden más de 24 horas en ser atendidas. Quemaduras y congelaciones. Indicaciones RECOMENDACIONES EN CASO DE HERIDA Estado vacunal Herida Herida de riesgo limpia Bien vacunado. Última dosis VAT si última dosis > 5 <10 a. a. Bien vacunado. Última dosis VAT VAT + IGT >10 a. Mal vacunado No vacunado o desconocido VAT = vacuna antitetánica IGT = inmunoglobulina específica antitetánica Completar VAT VAT (3 dosis) Completar VAT + IGT VAT (3 dosis) + IGT Contraindicaciones y precauciones y y Reacción local grave, fiebre alta (>40,5 ºC), anafilaxia o neuropatía periférica tras dosis anteriores. No administrar nuevas dosis hasta un año después de la primovacunación o de una dosis de recuerdo, ya que aumenta la incidencia de reacciones por hipersensibilidad. No se deben acortar los intervalos entre las dosis que conforman la primovacunación (mínimo 4-6 semanas), ya que disminuye la efectividad y aumentan las reacciones secundarias. y Calendario, posología y administración y y Vía IM. 3 dosis (separadas mínimo 4-6 semanas) a partir de los 2-3 meses, un refuerzo a los 18 meses y un recuerdo a los 4-6, 14-16 y cada 10 años. La primovacunación en niños o adultos no vacunados consiste en 3 dosis, administradas a los 0-1-12 meses, y un recuerdo cada 10 años. Para la vacunación antitetánica existen, en nuestro país, los siguientes preparados comerciales: y 2.- VACUNA ANTI -TOS FERINA y La tos ferina es una enfermedad propia de niños pequeños, en los que puede ser grave, especialmente en menores de 6 meses. Puede padecerse ya en la segunda semana de vida debido a que no se adquiere inmunidad por vía transplacentaria. En España la cobertura vacunal es del 95% pero aún se declaran alrededor de 1000 casos/año, seguramente menos de la incidencia real, evitables en parte mejorando la cobertura de la 4ª dosis a los 18 meses e incluyendo la vacuna anti-tos ferina a los 4-6 años, en forma de DTP acelular. Por otra parte, existe un declive de la inmunidad a partir de los 6-10 años de la última dosis, por lo que muchos adultos no están ya adecuadamente protegidos. No existe tratamiento eficaz. La presentación atípica es frecuente y puede ser difícil de diagnosticar, especialmente en adultos, que son los que mantienen la circulación del agente infeccioso en la comunidad. y y Complicaciones y Son casi exclusivas de la tos ferina adquirida en los primeros meses de vida e incluyen: y y Convulsiones (2,6%) Neumonía (17%) y y y Encefalopatía (1,1%) Crisis de apnea En lactantes y niños pequeños, la mortalidad es significativa (1:1.000) y las secuelas frecuentes (1:100), sobre todo bronquiectasias y secuelas neurológicas. Vacuna anti-tos ferina acelular (DTPa) y Se prepara con fracciones atóxicas de Bordetella pertussis. Las vacunas de distintos fabricantes difieren en los componentes (número, tipo y cantidad) acelulares de B. pertussis. Contienen: y y Toxina pertussis inactivada (TP) Uno o más de otros componentes bacterianos: y y y Eficacia/seguridad y y Es tan eficaz como la preparada con bacilos enteros. Confiere protección en el 85-90%, tras tres dosis, si se emplean vacunas con 2 a 5 componentes. Son capaces de prevenir la sintomatología clínica pero no la circulación del agente infeccioso. Se desconoce su eficacia en la prevención de la colonización y del estado de portador. Reduce en un 60% el número de reacciones locales (inflamación) y sistémicas (fiebre, irritabilidad). Son aun más infrecuentes los episodios de llanto prolongado y resultan excepcionales los cuadros de hipotonía e hiporreactividad. Hemaglutinina filamentosa (FHA). Pertactina (PRN) Fimbrias de los tipos 2 y 3 o aglutinógenos (AGG). y y Contraindicaciones y precauciones y y y Son contraindicaciones las generales de las vacunas. Reacción de hipersensibilidad inmediata a componentes vacunales en dosis anteriores de las vacunas DTPe, DTPa o DT Debe evitarse la DTP, tanto entera (DTPe) como acelular (DTPa), y emplear sólo DT si una dosis previa ha originado: y y y y y y y y Encefalopatía en los 7 días siguientes a su administración. Enfermedad neurológica progresiva, inestable o que predisponga a la aparición de convulsiones. Reacción anafiláctica tras una dosis previa de vacuna DTPe o DTPa. Convulsión (febril o no) en los primeros 3 días tras la vacunación. Fiebre > 40,5 ºC, inexplicada por otra causa, en las primeras 48 horas tras la vacunación. Crisis de hipotonía e hiporreactividad en las 48 horas siguientes. Llanto persistente (de 3 o más horas) en las primeras 48 horas tras la vacunación. Puede emplearse la DTPa (con precaución) si: DTPa: toxoide tetánico. Aunque probablemente la tos ferina confiera inmunidad frente a la propia enfermedad. Calendario. Los menores de 7 años no vacunados o con menos de 4 dosis. es inferior al 30%. adolescentes y niños mayores de 6 años Inmunogenicidad .. pero la cobertura vacunal es menor del 90% en parte del país. salvo si tienen más de 6 años o han recibido la última dosis menos de 3 años antes. y y y 3. se desconoce su duración. Si han recibido 4 dosis. incluso en comunidades con buenas coberturas vacunales.VACUNA ANTIDIFTÉRICA y En España no hay casos de difteria desde 1987. ya que la inmunidad producida por la vacuna no es absoluta. algunos autores recomiendan administrar igualmente DTPa en las sucesivas dosis. diftérico (25 Lf) y tos ferina acelular. deben vacunarse. En adultos. polio inactivada. durante esos 14 días. Hepatitis B. lo que supone un riesgo importante dada la situación epidemiológica europea estos últimos años. y Profilaxis en contactos y Los contactos estrechos de un caso de tos ferina deben observarse al menos 14 días y recibir eritromicina: 40-50 mg/kg/día (hasta 2 g/día) en 4 dosis. Se presenta en jeringas precargadas o viales unidosis de 0. para niños de hasta 6 años. penta y hexavalentes): Hib.5 Lf) para adultos y mayores de 6 años. La prevalencia de anticuerpos protectores es del 96% en menores de 10 años. DTPa con otros antígenos (vacunas tetra. se da un recuerdo de DTPa. DT: toxoide tetánico y diftérico (25 Lf) para niños de hasta 6 años. dTpa: toxoide tetánico. posología y administración y La pauta recomendada es de 3 dosis separadas 2 meses (2-4-6 meses de vida). Ya que la respuesta inmunitaria puede ser insuficiente en lactantes. Deben tratarse todos los familiares y compañeros y cuidadores de la guardería simultáneamente y con independencia de su estado vacunal. para adultos.y Se debe aplazar o evitar la administración si existe un proceso neurológico progresivo o mal aclarado o convulsión reciente sin causa conocida. Presentaciones y y y y y Td: toxoide tetánico y diftérico (2. Los niños que han pasado una tos ferina bien documentada (cultivo positivo o clínica compatible y contacto con un caso comprobado) deben recibir DT en lugar de DTP en el resto de sus vacunaciones sistemáticas. diftérico tipo adulto y tos ferina acelular con baja carga antigénica. un refuerzo en el segundo año (15-18 meses) y un recuerdo a los 4-6 años.5 ml para inyección IM. La quinta dosis de DTPa no debe administrarse antes de los 4 años (se recomienda hacerlo a los 6). Si se indica durante el embarazo. Con 4 dosis se logran niveles protectores de antitoxina en el 90-95%. Una quinta dosis (DT o DTPa) a los 4-6 años.) es: . Vacunación o revacunación de individuos susceptibles en brotes de difteria. Los niveles bajan a partir del 5º año y hasta el 10º y por ello se recomienda un recuerdo cada 10 años (Td). profilaxis con penicilina benzatina o eritromicina y 500 U de antitoxina diftérica si el contacto es estrecho). cuadros colapsiformes y neuropatía periférica. Un recuerdo (Td o dTpa) a los 14-16 y. Calendario.y y El toxoide confiere inmunidad contra el efecto de la toxina producida por el Corynebacterium diphteriae (total durante 3 años y parcial durante 10). las de la anti-tos ferina y la antitetánica. Inmunización sistemática contra la difteria a partir de los 2-3 meses de edad e inmunización y mantenimiento de la inmunización en niños. adolescentes y adultos. Para la Td. anafiláctica o no. neumonía. en la revacunación de los adultos cada 10 años. La Td debiera sustituir a la T en todas sus indicaciones para mantener la inmunidad de los adultos. llanto inconsolable. etc. Para la DTP. sepsis. Otros: urticaria. evitar el primer trimestre. Efectos secundarios y y y Reacciones locales frecuentes: inflamación. y y y y VACUNA ANTI-HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b y La enfermedad invasiva por Hib (meningitis. Una cuarta dosis (DTPa) a los 18 meses. posología y administración y 3 dosis (DTPa) separadas 4-8 semanas. toxoide tetánico y anti tos ferina acelular con baja carga antigénica) se emplee en lugar de la Td en la vacunación de los adolescentes de 14-16 años y. prurito o aparición de un nódulo sensible durante varias semanas. las de la antitetánica. Es de esperar que la vacuna dTpa (toxoide diftérico tipo adulto. edad de 7 o más años y embarazo. las de la antitetánica. desde los 2 meses. Vacunación o revacunación de los contactos de un caso de difteria (además. Indicaciones y y y Contraindicaciones y precauciones y y y y Las generales de las vacunas. a partir de entonces. epiglotitis. cada 10 años. en el futuro. debidos muchas veces al componente tos ferina o tetánico que acompañan al diftérico. La DT puede sustituir a la DTP a partir de los 2 meses si el componente tos ferina está contraindicado. cefalea. Generales: fiebre y malestar. artritis... Para la DT. Los preparados comerciales disponibles se han indicado en el apartado dedicado a la vacuna antitetánica. dolor. causantes de otitis. pero no de enfermedad invasiva. VIH. y El recién nacido hasta los 2-3 meses se encuentra habitualmente protegido por anticuerpos (anti-PRP) maternos transferidos por vía transplacentaria. La inmunidad natural se desarrolla progresivamente como consecuencia del estado de portador nasofaríngeo e infecciones por este germen y no es completa hasta los 5 años. trasplante de médula o neoplasia. para todos los niños a partir de los 2 meses de edad o lo antes posible. y y Las vacunas disponibles en España se componen de polisacárido capsular PRP (polirribosil-ribitol-fosfato) conjugado con una proteína. No protege contra haemophilus capsulados distintos del tipo b. hacinamiento doméstico o existencia de hermanos menores de 7 años (aumento de la exposición). Mayores de 5 años no vacunados con asplenia. toxoide tetánico en ACT-Hib e Hiberix (PRP-T) y un mutante atóxico de la toxina diftérica en Hib-Titer (PRP-CRM). Vacunación sistemática. neoplasia. ya que tienen riesgo de padecer un segundo episodio. Son factores de riesgo para la infección por Hib.. Inmunogenicidad y eficacia y Protegen de forma efectiva frente a enfermedades invasivas por Hib con eficacia superior al 95% a partir de la 2ª dosis. (aumento de la susceptibilidad). que potencia su inmunogenicidad y les proporciona capacidad de originar memoria inmunológica. y y Indicaciones y y y y . La infección en mayores de 2 años confiere inmunidad y hace innecesaria la vacunación. déficit IgG2. especialmente de los 2 primeros (75%). y otras causas de inmunodeficiencia o inmunosupresión. inmunosupresión. infección VIH sintomática o no. transplante. Los pocos fracasos de la vacuna se producen las primeras semanas tras su administración (tiempo de respuesta) o en individuos con deficiente respuesta a la vacunación (tan infrecuente que la aparición de enfermedad invasiva por Hib en un vacunado obliga a su estudio inmunológico).. además de la edad: y y Déficits inmunitarios: inmunodeficiencia. Rara en menores de 2-3 meses y en mayores de 5 años inmunocompetentes. bronquitis y neumonía. asplenia. Menores de 2 años con una infección invasiva por Hib.y y Característica de los primeros 5 años de vida (95% de los casos). Reducen la tasa de portadores nasofaríngeos en la comunidad. ni contra haemophilus no capsulados. Indicaciones específicas: y Niños de 2 meses a 5 años con neumopatía crónica o asplenia anatómica o funcional. favoreciendo así la inmunidad de grupo. Asistencia a guardería. A partir de 1999 está incluida en el calendario de vacunas sistemáticas de todas las Comunidades Autónomas españolas. hasta cumplir los 5 años. y Ante un caso de enfermedad invasiva por Hib deben vacunarse los contactos familiares y escolares menores de 4 años no o incompletamente vacunados (además de recibir rifampicina). MenC. Contraindicaciones y y y Enfermedad febril aguda. polio. Reacciones graves en dosis anteriores. para la vacunación sistemática): Hib + DTPa Hib + DTPa + VPI INFANRIX-Hib (GSK) PENTAVAC (Sanofi Pasteur MSD) INFANRIX-IPV + Hib (GSK) INFANRIX-Hexa (GSK) Hib + DTPa + VPI + Hep B Para la vacunación sistemática la pauta es la común a las vacunas combinadas. triple vírica. empleadas para ese fin: 2-4-6-18 meses. . Calendario. Hipersensibilidad al toxoide tetánico o diftérico u otros componentes de la vacuna. posología y administración y Vacuna Hib sola (empleada actualmente en nuestro medio sólo para indicaciones específicas o para completar calendarios incompletos): La pauta recomendada de administración es la siguiente: ACT-HiB o Hiberix (PRP-T) Edad Nº de dosis de inicio 2-5 3 separadas 1-2 m m + 1 a los 1518 m 6-11 2 separadas 1-2 m m + 1 a los 1518 m 12Dosis única 60 m Hib-TITER (PRP-CRM) Edad de inicio 2-6 m Nº de dosis 3 separadas 1-2 m + 1 a los 1218 m 3 separadas 1-2 m 2 separadas 1-2 m Dosis única 7-11 m 1214 m 1560 m y Hib asociada a otros antígenos (empleada habitualmente. y y y y Todas estas vacunas deben conservarse a +2/+8 ºC y se administran vía IM (ACT-HiB también SC). Pueden intercambiarse los preparados de diversos fabricantes. hepatitis B. penta o hexavalentes. tanto para la serie inicial como para la revacunación. Neumococo. tetra. Pueden administrarse simultáneamente (jeringas y lugares diferentes) a las demás vacunas sistemáticas: DTP. Es necesaria la vacunación simultánea o previa con DTP para inducir una inmunidad adecuada. Aunque la eficacia protectora parece ser la misma y depende más de la memoria inmunológica que de los niveles de anticuerpos. Pauta habitual. en nuestro país se mantiene la recomendación de las 4 dosis porque: y La pauta ideal con 3 dosis serían 2 en los primeros meses (2 y 4 meses) y un recuerdo varios meses o hasta un año después. ya confiere protección y hace innecesaria la vacunación. Si la infección ocurre antes de los 2 años existe riesgo de un segundo episodio.y Actualmente se discute la necesidad de administrar 4 dosis de esta vacuna y algunos países europeos utilizan sólo 3 dosis. con asplenia. mayores de 5 años. Inmunodeprimidos: y y Asplenia anatómica o funcional. Ello resultaría difícil de encajar en los calendarios actuales. mayores de 5 años. Si no estaban vacunados. Con vacunas combinadas la respuesta al componente Hib es menor que con vacunas independientes con los diversos antígenos. 1 dosis PRP-CRM: 2 separadas 2 m PRP: 1 sola dosis 1 dosis Pautas de vacunación en situaciones especiales y y Prematuros. Misma pauta que en recién nacidos a término. trasplante de médula ósea o neoplasia: 2 dosis separadas 1-2 meses. De momento. Niños no vacunados. Una dosis adicional antes de la quimioterapia. por lo que está indicada la vacunación completa ignorando las dosis previas. ya sea a los 2-4-6 meses o dos en los primeros meses y la tercera 4-14 meses después. comenzando un mes después del inicio de la enfermedad. Niños no vacunados. Si la infección ocurre por encima de los 2 años. Pacientes con neoplasias y trasplantados. con infección por VIH. y y y Niños con antecedentes de infección invasiva por Hib: y y Profilaxis postexposición y Los niños expuestos a un caso de enfermedad invasiva por este germen deben ser observados cuidadosamente y recibir quimioprofilaxis con rifampicina en las siguientes circunstancias: . 2 dosis separadas 1-2 meses. déficit de IgG2. inmunosupresión o esplenectomía. En los países que utilizan sólo 3 dosis no se ha observado un descenso de la inmunogenicidad. hasta no disponer de más datos se recomienda mantener la pauta de 4 dosis. y Pautas en niños con vacunación incompleta Edad 7-11 meses 12-14 meses 12-14 meses 15-59 meses Vacunación previa Hib 1 ó 2 dosis 2 dosis antes de los 12 m 1 dosis antes de los 12 m Cualquier pauta incompleta Nº de dosis precisas 1 a los 7-11 meses + recuerdo a los 12-15. Una dosis. Contactos en guarderías. Adultos: 600 mg/día (salvo embarazadas). y ión de inmunoglobulina. si hay menores de 2 años sin vacunar o incompletamente vacunados. Rifampicina y Se administra en una dosis diaria. 2 dosis entre los 12 y 15 meses. independientemente de su edad. vacunado o no Todos los menores de 12 meses deben recibir profilaxis. Puede causar enfermedad invasiva: . estén o no vacunados. si no se ha tratado con cefotaxima o ceftriaxona Completamente vacunado es aquel niño que ha recibido: y y y Al menos 1 dosis de vacuna a los 15 meses o después de esta edad. El propio enfermo. salvo que aparezcan 2 o más casos en un período inferior a 60 días. independientemente de su estado vacunal. Contactos familiares. La tasa de portadores nasofaríngeos varía con la edad: y y y y y 30-60% en preescolares 25-35% en escolares 10-25% en adultos jóvenes Sólo 5-10% en adultos sin hijos. antes de salir del hospital. Indicaciones.Quimioprofilaxis contra el Hib con rifampicina. si existe: y y y Algún menor de 4 años no o incompletamente vacunado Algún inmunodeficiente. VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS Neumococo y El neumococo es un colonizador común de las vías respiratorias altas en el hombre (único reservorio conocido). aunque probablemente las 2-3 primeras dosis de vacuna. estado vacunal de los niños y número de casos. Todos. confieran protección suficiente. 4 días seguidos: y y Niños: 20 mg/kg/día (menores de un mes 10 mg/kg). desde donde se disemina por vía aérea o por contacto con objetos recientemente contaminados. 2-3 dosis antes de los 12 meses y un refuerzo a esa edad o después. La necesidad de efectuar quimioprofilaxis o no dependerá de la edad. si las han recibido. No está indicada si no hay menores de 2 años. y y Está indicada en todos los niños y cuidadores. osteomielitis. sólo por detrás del meningococo). la asistencia a guardería y el empleo reciente de antibióticos hacen más probable la infección por una cepa resistente. La vacuna se elabora a partir de estos polisacáridos e incluye 23 serotipos (25 mcg. en el curso de una bacteriemia. y La infección grave por neumococo es más frecuente en niños: y y y De 6 a 24 meses. sinusitis y mastoiditis. De ciertos grupos de riesgo (inmunosupresión o ciertas enfermedades crónicas). peritonitis.y y y Meningitis (en España es el segundo agente causante de meningitis bacterianas. Eficacia/seguridad . Artritis. La bacteriemia oculta de los niños pequeños. La edad inferior a dos años. Sepsis. La otitis media aguda (50% de otitis). y Es también el agente etiológico principal de: y y y La neumonía adquirida en la comunidad (13-38% de neumonías en niños). celulitis. de cada uno por dosis de 0.5 ml. y y Existe una prevalencia creciente de cepas de neumococo parcial o totalmente resistente a la penicilina (y a otros antibióticos). Grupos de riesgo para la infección neumocócica invasiva Síndrome nefrótico Esplenectomía (asplenia anatómica o funcional) Fibrosis quística o broncodisplasia pulmonar Cardiopatías Inmunodeficiencia (incluida la infección por VIH) o inmunosupresión Diabetes Portadores de fístula LCR Anemia aplásica o drepanocitosis Tumores sólidos o hematológicos o trasplante Vacuna antineumocócica 23-valente (de polisacáridos) y y Los polisacáridos capsulares proporcionan virulencia y capacidad invasiva al neumococo y permiten clasificarlo en 90 serotipos. La letalidad y las complicaciones son más importantes que en la meningocócica y la causada por Haemophilus influenzae. Que asisten a guardería...). endocarditis. entre los que se encuentran casi el 90% de los que causan infecciones graves. incluidas las primarias de tipo humoral. exantema.y y y y No es eficaz en menores de 2 años. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP. No hay evidencia de utilidad en la prevención de otitis media recurrente. Valoración individualizada (estudios no realizados) Encefalopatías. malestar. Asplenia anatómica o funcional. Indicaciones y y y Niños mayores de 2 años incluidos en los grupos de riesgo. No es útil para disminuir el número de portadores nasofaríngeos de neumococos. Hepatopatía crónica (cirrosis). Drepanocitosis. Trasplantados de órganos sólidos o progenitores hematopoyéticos. Conectivopatías. posología y administración . enfisema. en su Manual de Vacunas en Pediatría incluye las siguientes indicaciones. Los efectos secundarios locales son frecuentes. Calendario. Infección por VIH. Enfermedad cardiovascular crónica. Inmunodeficiencias. déficit de complemento y uso prolongado de corticoides. asintomática o sintomática. Enfermedades neuromusculares. variable en adultos con enfermedades crónicas y un 20% en inmunodeficientes. adenitis. Fístula de LCR. mialgias. pero no los generales: fiebre. Mantiene títulos elevados durante 5 años. trombopenia y anafilaxia. siempre en niños mayores de 2 años: VACUNA ANTINEUMOCÓCICA POLISACÁRIDA 23-VALENTE Claramente indicada (eficacia demostrada) Enfermedad pulmonar crónica: Fibrosis quística. Neoplasias sólidas o hematológicas. Potencialmente útil y también indicada (menor inmunogenicidad) Insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico. Diabetes mellitus. sólo un 60-70% en adultos sanos. por lo que ésta no es una indicación. al menos en adultos inmunocompetentes. NO en el asma. combinadas. por vía fecal-oral. No no hay casos de polio desde 1989. No se debe suspender la profilaxis con antibióticos tras la vacunación si previamente era necesaria. La vacuna oral proporciona además inmunidad local intestinal y evita la reinfección. En esplenectomía. En insuficiencia renal crónica. El ser humano es el único reservorio del virus y la transmisión se produce principalmente de persona a persona. la cobertura vacunal es del 90% y sólo existe el riesgo de adquirirla en no vacunados que viajen a zonas endémicas y la posibilidad de algún caso importado. heces o aguas contaminadas. En países desarrollados la poliomielitis es excepcional y los casos que aparecen se deben a: Cepas importadas que afectan a grupos no vacunados. En España la máxima incidencia se dio en 1959. Cambios antigénicos del virus (epidemia en Finlandia en 1984). respectivamente) si se mantiene el riesgo de infección neumocócica. son: y y VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA y La poliomielitis es una infección causada por un enterovirus. 2-3 semanas antes ó 3-4 meses después. año en que se inició la vacunación masiva con la vacuna antipoliomielítica oral.5 ml SC o IM (deltoides).5 ml. aunque puede transmitirse también por saliva. salvo algún caso importado. en un pequeño porcentaje de casos. radioterapia o corticoterapia a dosis altas. Los 8-10 casos anuales que se presentan. especialmente desde 1964.y y y 0. Sólo se recomienda revacunar a los 3 o 5 años (menores o mayores de 10 años. cada 3-5 años. Virus de la vacuna viva (polio vacunal o "Poliomielitis asociada a la vacuna"). son producidos por la vacuna. el poliovirus (tipos 1. En USA no se observan casos de polio por virus natural desde 1979. y y y y y Vacuna antipoliomielítica oral (VPO) y y y La vacuna antipoliomielítica oral trivalente (Sabin) contiene poliovirus atenuados de los tipos 1. Efectos secundarios . 2 y 3. ambos presentados en jeringa precargada. Su administración intradérmica puede causar reacciones locales importantes. La mayoría de infecciones son asintomáticas. lo que ha llevado a revisar la estrategia vacunal y emplear exclusivamente la vacuna inactivada (tipo Salk). con 0. El último caso de poliomielitis asociada a la vacuna se presentó en Cataluña en el año 2002. descendiendo desde entonces. Con 3 dosis se logra inmunidad duradera (probablemente de por vida) contra los 3 virus casi en el 100% de los casos. Los preparados comerciales disponibles. síndrome nefrótico y trasplantados. Los casos sintomáticos presentan una fase febril inespecífica seguida. 2 y 3). de meningitis aséptica o enfermedad paralítica. por aparición de mutantes neurovirulentos durante la replicación intestinal tras su administración oral. quimioterapia. contribuyendo a mejorar la protección de la comunidad. lo que reduce la transmisión del virus. la pauta habitual consta de 4 dosis: y 2. utensilios. Si se administra inadvertidamente la vacuna oral a un contacto domiciliario de un inmunodeficiente. Se utiliza por vía subcutánea o intramuscular y con 3 dosis es tan inmunógena como la oral. Si no es posible. En la primera dosis es de 1/750. de la VPO. neoplasia) o que conviven con inmunodeficientes.000 dosis administradas. y Calendario. Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI) y Los 3 virus están inactivados. de Guillen-Barré. Se empleaba hasta el año 2004 en España sólo para la vacunación de adultos. fiebre. son contraindicaciones específicas: Niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida (VIH. Sigue denominándose "tipo Salk" para diferenciarla de la oral ("tipo Sabin"). y y Contraindicaciones y precauciones y y y y y Debido al riesgo de polio paralítica y a que el virus se excreta en las heces. Embarazo (aunque no se han documentado efectos adversos sobre el feto). deben extremarse las precauciones higiénicas. exantema y quizá S.000. El riesgo global de polio paralítica producida por la vacuna es de 1/2. especialmente si uno u otros son inmunodeficientes. Desde principios de 2004 se ha dejado de emplear en España para la vacunación sistemática contra la poliomielitis. y se excreta en las heces. Otros efectos posibles: diarrea. Es la indicada para controlar brotes epidémicos de polio porque consigue mayor seroconversión que la vacuna inactivada tras una dosis única. La excreción del virus por las heces es máxima las primeras 4 semanas tras la vacunación. lavado de manos tras contacto con heces (pañales) y evitar el contacto con saliva (compartir comida. posología y administración y En los países que sólo utilizan VPI. el receptor debería evitar el contacto cercano con el inmunodeficiente durante 4-6 semanas.y El único efecto grave. En inmunodeficientes (sobre todo en alteraciones de la inmunidad humoral) el riesgo es 3. inmunodeficientes de cualquier edad y quienes convivan con estos últimos.000-7. es el desarrollo de polio paralítica en el receptor de la vacuna o en sus contactos. .000 veces mayor. sobre todo donde aún se declaran casos por poliovirus natural. proporciona inmunidad intestinal. 6-18 meses y 4-6 años. chupetes). inmunosupresión. Puede emplearse si han recibido previamente alguna dosis oral o intramuscular. 4. distinta de la desarrollada por Salk. La actual es una vacuna de potencia aumentada (1987). y y y Indicaciones y La vacuna oral sigue siendo la recomendada por la OMS para lograr la erradicación global de la poliomielitis.400. Primovacunación en mayores de 18 años (debe usarse la inactivada). excepcional. cubiertos. aunque a veces más. La mayor incidencia de infecciones sintomáticas se da entre los 3 meses y 2 años de vida. administrar 4 dosis (2. separadas 4-8 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses de la segunda.6. Esta es también la pauta recomendada para mayores de 18 años si la vacuna estuviera indicada (no se administra rutinariamente en mayores de esta edad).y y 2. suprimiendo la que previamente se administraba a los 4-6 años. condicionada por: Cambios en la situación epidemiológica. Eventual descenso de las coberturas. y que a su vez van generando mayor protección. diarrea y fiebre variable (> 39 ºC en un tercio de los pacientes. si se producen. No vacunados y disponen de menos de 2 meses antes del viaje: Una dosis VPI y seguir la vacunación al llegar al país de destino. y y y y y y y y y y y En nuestro país se dispone de: VPI VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA BERNA (Berna) VPI + DTPa + Hib INFANRIX-IPV + Hib (GSK) PENTAVAC (Sanofi Pasteur MSD) VPI + DTPa + Hib + HepB INFANRIX HEXA (GSK) VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS Gastroenteritis por rotavirus El rotavirus produce gastroenteritis agudas con aparición brusca de vómitos. Existencia de grupos de población susceptibles. La administración de una quinta dosis vendría. Actualmente en España se emplea exclusivamente la vacuna inactivada.18 meses). autolimitada.18 meses En niños de 4-17 años la pauta de vacunación recomendada consiste en 2 dosis. por tanto. Causa a menudo brotes epidémicos de diarrea en guarderías y en hospitales infantiles (diarrea nosocomial). y Las infecciones naturales confieren inmunidad parcial frente a exposiciones posteriores. Origina a menudo deshidratación y un número significativo de ingresos hospitalarios.6.4. en su caso. de forma que el primer episodio es habitualmente más severo que los siguientes. La recomendación actual es. en los primeros días).4. La diarrea. Disponibilidad de preparados comerciales adecuados (no se dispone de vacunas tetravalentes DTPa-VPI sin Hib o Hepatitis B) Las recomendaciones para niños que viajan a zonas endémicas dependen del número de dosis recibidas previamente y del tiempo disponible antes del viaje: No vacunados y disponen de 2 meses antes del viaje: Dos dosis VPI separadas al menos 1 mes y posteriormente completar el calendario (siempre con VPI). Casi todos los niños padecen al menos una diarrea por rotavirus y . No existen razones para seguir recomendando 5 dosis ya que bastan 4 para garantizar una adecuada inmunización en los países desarrollados. acuosa. dura 3-8 días. Dado lo ocurrido con la primera vacuna anti-rotavirus comercializada sólo en EE. UU. En el período neonatal la infección suele ser leve o asintomática en casi el 90% de casos. de una cepa de un solo virus de origen humano. visitas médicas y pérdidas de horas laborales de los padres.000 vacunados) estas vacunas han debido probar su inmunogenicidad. retirada del mercado asociarse a un incremento del número de casos de invaginación (1/10. En estos países la vacuna serviría para reducir el número de hospitalizaciones. Los estudios de coste-beneficio disponibles. Dado lo ocurrido con la primera vacuna anti-rotavirus comercializada sólo en EE. En esos países la vacuna serviría (si pudieran costeársela) para reducir la mortalidad y la enfermedad grave. Origina el 25% de las muertes por diarrea y el 6% de todas las muertes de niños menores de 5 años. (Rotashield®). seguridad y eficacia. . Las dos vacunas comercializadas. obtenida por atenuación por sucesivos pases celulares. seguridad y eficacia en estudios con un gran número de niños. y En Europa el 20-40% de visitas por gastroenteritis en niños menores de 5 años y el 40% de hospitalizaciones por este motivo se deben a rotavirus (unos 3 x 1. UU. Vacunas contra el rotavirus Ya que la primera infección natural confiere protección frente a diarreas graves en ulteriores infecciones.000 niños/año en el global europeo). sugieren que la vacunación sistemática resultaría rentable. y En países desarrollados es una causa importante de morbilidad y una carga sanitaria significativa. sugieren que la vacunación sistemática resultaría rentable. tienen diferente composición: y Rotarix® (GSK). En países pobres es causa importante de mortalidad (500. Los pacientes inmunodeficientes tienen riesgo de diarrea grave. el objetivo de las vacunas es producir una primera infección con virus atenuados. retirada del mercado asociarse a un incremento del número de casos de invaginación (1/10. si se incluyen los gastos indirectos. apareciendo brotes con patrón similar a los de gripe y de bronquiolitis por VRS. En 2006 se comercializó en España Rotarix® y en 2007 RotaTeq®. como el nuestro. En 2006 se comercializó en España Rotarix® y en 2007 RotaTeq®. y Las medidas higiénicosanitarias no han logrado reducir su incidencia. y En países cálidos. prolongada y ocasionalmente fatal. (Rotashield®). la infección predomina claramente en invierno. si se incluyen los gastos indirectos.000 anuales). pero la mortalidad resulta excepcional. desarrollados o no.antes de cumplir los dos años. que es similar en todos los países.000 vacunados) estas vacunas han debido probar escrupulosamente su inmunogenicidad. Vacuna monovalente (G1P1[8]). Los estudios de costebeneficio disponibles. previniendo así la enfermedad grave en las posteriores infecciones por el virus natural. ambas de administración exclusivamente oral. Eficacia La vacunación completa ofrece protección de: . RotaTeq®. G3. la primera a partir de las 6 semanas de vida y la segunda antes de la semana 24. la primera también después de las 6 semanas de vida y la tercera antes de la semana 26 (ficha técnica para España). tanto por la misma cepa como por cepas distintas. G4 y P1[8]) obtenida por recombinación genética de rotavirus de una cepa de origen bovino y varias cepas humanas. Proporciona un grado variable de protección cruzada contra tipos distintos al G1. G2.). Para ambas vacunas la pauta debe iniciarse. Hib. La vacuna proporciona protección homóloga contra cada una de las cepas humanas incluidas en ella. 4 sem. Debe emplearse para todas las dosis el mismo producto comercial pues aunque la eficacia y seguridad de las dos vacunas es similar. No se dispone de estudios de seguridad fuera de los intervalos recomendados. y RotaTeq® (Sanofi Pasteur MSD). neumocócica conjugada 7-valente y meningococo C conjugada). 4 sem.Imita la infección natural. no hay todavía datos con la combinación de las dos vacunas. Se administran 3 dosis orales. que induce protección contra la diarrea grave en ulteriores infecciones.. 6-12 sem. Intervalo dosis y Ambas pueden administrarse junto a otras vacunas del calendario sistemático (hay estudios de administración junto a DTPa. VPI. PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN. No debe repetirse la dosis si el niño la escupe o vomita ya que no existe estudios de seguridad con dosis mayores de las indicadas (ni tampoco con dosis parciales. 2ª dosis 10-24 sem. Hep B. separadas 4 semanas. Pueden emplearse en prematuros a partir de las 6 semanas de vida. 3ª dosis 14-26 sem. de forma que el niño puede comer antes o después de la vacuna. VACUNAS CONTRA EL ROTAVIRUS. Administración y y Rotarix®. antes de las 12 semanas de vida. en todo caso. 10-26 sem. No se produce interferencia por la lactancia materna ni con otros alimentos. Nº de dosis Edades de administración Límites de edad para cada dosis 1ª dosis Rotarix RotaTeq 2 3 2-4 meses 2-4-6 meses 12-14 sem.. Se administran 2 dosis orales separadas al menos 4 semanas. y y y y Ambas vacunas deben conservarse entre +2 ºC y +8 ºC. En estas condiciones Rotarix es estable tres años y RotaTeq dos. Vacuna pentavalente (G1. completando la pauta antes de los 6 meses. síndrome del intestino corto o malabsorción) predisponen a los niños que las padecen a sufrir diarreas graves por rotavirus. No existen estudios de seguridad y eficacia en inmunodeficientes pero al menos teóricamente el riesgo de la vacunación es inferior al de la infección natural. Algunas patologías digestivas crónicas (Hirschprung. sin . si la inmunodeficiencia es severa. Considera. Contraindicaciones y precauciones Contraindicaciones absolutas y y Reacción anafiláctica a una dosis previa de vacuna antirotavirus o a cualquier componente de la vacuna Antecedente de invaginación o malformación intestinal no corregida que comporte riesgo de invaginación Contraindicaciones relativas y y Los niños con cualquier enfermedad moderada o grave o diarrea importante deben esperar a resolver ese episodio antes de recibir la vacuna. y Recomendaciones de los expertos y La AEP la incluye en el calendario vacunal para 2008 para todos los lactantes de 6-12 semanas. Efectos adversos y Por el momento no existen datos que sugieran una asociación de la vacuna y la invaginación en el seguimiento postcomercialización ni existieron en los estudios de seguridad efectuados con las dos vacunas. 85-100% contra la gastroenteritis grave y necesidad de hospitalización. 42-58% de ingresos hospitalarios por diarrea de cualquier etiología. siempre con la primera dosis antes de las 14 semanas (Rotarix) o las 12 semanas (RotaTeq) y la última antes de las 24 (Rotarix) o las 32 semanas (RotaTeq). deberá considerarse cada caso individualmente. Los niños con diarrea leve pueden ser vacunados. No existen estudios de seguridad y eficacia en estos grupos concretos de niños pero los beneficios potenciales de la vacuna son tan grandes que justifican su administración (para algunos autores incluso más allá de los límites de edad recomendados para esta vacuna). La diarrea leve o vómitos se presentaron con mayor frecuencia en niños vacunados con cualquiera de las dos vacunas que en los que recibieron placebo:.y y y 70% contra diarrea por rotavirus de cualquier gravedad en los 1-2 años que siguen a la vacunación. En todo caso. lo que permite suponer que el rotavirus es una causa más frecuente de diarrea de lo que se detecta con los medios empleados habitualmente (en muchos casos ninguno). La fiebre no fue más frecuente. meningitis aséptica.000 habitantes) se deben a insuficiente cobertura y al fracaso de la vacuna (2-5% de casos). encefalitis (1/1000 con 15% de mortalidad). pancreatitis. ya que causa una enfermedad más leve que las anteriores. Pero afirma también que ³hasta que el completo potencial de la actual vacuna antirrotavirus sea confirmado en todo el mundo.RUBÉOLA . y en último término la vacuna frente al rotavirus. el control del impacto de la vacunación y ampliar los datos disponibles de seguridad y eficacia en lactantes sanos y en situaciones especiales (inmunodeficientes. pero aún no de coste-beneficio o coste-efectividad de la vacuna. con los costes económicos y sociales que ello supone..000 al año de cada una de ellas (15 casos por 100.. etc. el principal objetivo de los programas de vacunación frente a rotavirus es disminuir la mortalidad y la enfermedad grave.. Parotiditis: orquiepididimitis con ocasional esterilidad. particularmente en Asia y en África. y por sus complicaciones: y Sarampión: otitis (5-9%). panencefalitis esclerosante subaguda (1/100. y VACUNA TRIPLE VÍRICA (SARAMPIÓN . y Los CDC y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan (2007) la vacunación sistemática con 3 dosis de vacuna pentavalente oral a los 2-4-6 meses de edad. La vacunación se justifica porque estas enfermedades afectaban antes a prácticamente todos los niños.. En nuestro medio se han realizado estudios de coste de la enfermedad. sordera. hepatoesplenomegalia y púrpura). La proporción de mujeres fértiles susceptibles a la rubéola en nuestro medio es de un 5-10%. Rubéola congénita: embriopatía (microcefalia. que al no estar financiada. iniciando la pauta vacunal entre las 6 y las 12 semanas de vida (no debe iniciarse más tarde de esa edad). debe ser opcional y que si han de establecerse prioridades. retraso mental. miocarditis. de modo que la vacunación con las 3 dosis esté completada antes de las 32 semanas de vida. encefalitis. la incidencia de estas tres enfermedades ha disminuido más del 95% en nuestro país. Los casos aún declarados.000). después la vacuna contra la varicela. 6. La mortalidad del sarampión es importante en países en desarrollo (5-10%) y aún significativa (1-2/1. la OMS no está preparada para recomendar la inclusión global de la vacuna del rotavirus en los programas nacionales de inmunización´. Para la OMS. se opte primeramente por la vacuna antineumocócica. La AEP considera necesaria la vigilancia epidemiológica de la enfermedad. trombocitopenia. tiroiditis. bronconeumonía (1-6%). Recomienda (2007) la introducción de esta vacuna en los programas nacionales donde los datos de eficacia de la vacuna sugieran un impacto significativo en la salud pública y se disponga de infraestructura y mecanismos de financiación apropiados.000) en los desarrollados.PAROTIDITIS) y Desde la introducción de la vacuna triple vírica en 1981. coriorretinitis. cataratas. queratitis.embargo. administrando unan dosis cada 4-10 semanas.) o fetopatía (bajo peso. prematuros«). cardiopatía. hipoacusia. y y y y Las vacunas disponibles en España contienen virus vivos atenuados de: . Vacunación de niños susceptibles expuestos al sarampión o parotiditis. trombocitopenia o reacción alérgica. Parotiditis: cepa RIT4385 (Priorix) o Jeryl-Lynn (Triple Vírica MSD). la triple vírica. de Reye. Puede prevenir la enfermedad si se administra en las 72 horas tras la exposición. en las que puede emplearse. descartando el embarazo actual y los 3 meses siguientes. Parotiditis: convulsión febril. que es de la que se suele disponer: y Sarampión: inmunización post-exposición o en epidemias. sin embargo. sordera neurosensorial. aunque un 15% de los vacunados puede sufrir infecciones asintomáticas (no se han asociado a teratogénesis). Raramente encefalitis. y y . S. en quienes puede existir artritis. Rubéola: mujeres susceptibles en edad fértil. Rubéola: exantema. usualmente breve. en lactantes de 6-12 meses. Hay indicaciones de componentes individuales de la vacuna. autismo. rubéola y parotiditis en niños y preadolescentes. Ocasionalmente sarampión vacunal grave en inmunodeficientes. Inmunogenicidad y eficacia y Las tasas de seroconversión son del 95% o más para los tres virus: y y La inmunidad frente al sarampión puede durar de por vida (muy raramente se observa desaparición de la inmunidad). sobretodo en mujeres jóvenes. con o sin exantema. de Guillain Barré. S. fiebre y adenopatías a los 5-12 días de la vacunación en el 10% de vacunados. reacción anafiláctica a componentes de la vacuna. Protegen frente a la infección sintomática en un 90-95%. pues los anticuerpos maternos transferidos durante la gestación pueden bloquear la respuesta del lactante los primeros 6-12 meses. y Efectos secundarios y Habitualmente leves. con fiebre (a veces alta. meningoencefalitis.. Estos niños deben recibir igualmente la triple vírica a los 15 meses y 4-6 años. Artralgias.. La eficacia protectora de la vacuna antiparotiditis frente a brotes epidémicos oscila entre el 75 y el 91%. preparadas en cultivos de embriones de pollo. parotiditis. quizá convulsión febril) a los 5-12 días de la vacunación. Los anticuerpos antirrubéola permanecen al menos durante 16 años en más del 90% de los vacunados. en el 10% de los vacunados. Indicaciones y y Inmunización primaria y revacunación contra el sarampión.y y y Sarampión: cepa Schwarz (Priorix) o Enders (Triple Vírica MSD). Rubéola: cepa Wistar RA 27/3 (ambos preparados). dependen de los diferentes componentes de la vacuna: y Sarampión: sarampión vacunal. exantema. y y y No ha podido establecerse una relación causal entre esta vacuna y algunas patologías como encefalopatía. orquitis. se recomienda administrar la segunda dosis a los 3-6 años. El embarazo constituye una contraindicación pero no es preciso hacer una prueba de embarazo si éste no se sospecha. Existe evidencia de que el sarampión natural puede exacerbar una tuberculosis y de que la vacuna puede negativizar un PPD que sería positivo. Para lograr la erradicación del sarampión. No es indispensable realizar un PPD previo a la vacuna. Tras establecer el diagnóstico preciso deben evaluarse la magnitud de las manifestaciones clínicas y etiquetar la reacción al huevo como leve. Alergia al huevo o a otros componentes de la vacuna (reacción anafiláctica a la neomicina o gelatina). Si no se administra el mismo día se recomienda retrasar 4-6 semanas la prueba de la tuberculina. Calendario. sigue recomendándose evitar el embarazo UN mes después de la administración de la vacuna triple vírica o antirubeólica.5 ml subcutánea (o IM) a los 15 (12-15) meses y otra a los 3-6 ó 11-13 años. En este caso se deberá administrar igualmente una segunda dosis a los 12-15 meses y otra a los 3-6 ó 11-13 años. pero puede hacerse en cualquier visita y . moderada o grave. Puede administrarse simultáneamente al PPD. Embarazo. Puede administrarse antes del año de vida (después de los 6 meses) para profilaxis ante exposición o riesgo de exposición. y y y y y y Puede administrarse simultáneamente a la vacuna de la varicela. Inmunodeficiencia o inmunodepresión. al huevo. La vacunación accidental de una mujer embarazada en la que se desconocía esta circunstancia ya constituye una indicación de aborto terapéutico para evitar una posible rubéola congénita. La vacuna no está contraindicada si se ha administrado recientemente PPD. se recomienda espaciarlas al menos 4 semanas. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP efectúa las siguientes recomendaciones al respecto: y y Los niños con sospecha de alergia al huevo deben ser diagnosticados inequívocamente por un especialista en Alergología o gastroenterología. pueden vacunarse en su Centro de Salud. Los niños con reacciones leves. Sólo en caso de manifestaciones alérgicas graves (verdadera anafilaxia) debe vacunarse al niño bajo control en un centro hospitalario. Ya que la vacuna se cultiva en embriones de pollo.Contraindicaciones y precauciones y y El antecedente anamnésico de haber pasado alguna de las tres enfermedades ni contraindica ni exime de la vacunación. Si no es así. pero no de que la vacuna pueda influir en la evolución de una TBC desconocida. posología y administración y y Se administra una dosis de 0. pero no se han descrito efectos teratógenos. existía el temor a la alergia anafiláctica al administrar esta vacuna a sujetos alérgicos al huevo. La vacunación al principio del embarazo en mujeres susceptibles produce un 2-3% de infecciones fetales. Tuberculosis activa no tratada. Esta vacuna está cultivada en fibroblastos de embrión de pollo y la cantidad de proteínas procedentes del huevo es mínima en comparación con la existente en vacunas cultivadas en huevos embrionarios (gripe inactivada y fiebre amarilla). manteniéndoles en observación al menos 30 minutos después de administrar la vacuna. Aún así. no sistémicas. Sí está indicada en infecciones VIH asintomáticas o sintomáticas salvo en presencia de inmunodepresión grave (CD4 < 200 ó CD4/linfocitos totales < 15%). La importancia clínica de la enfermedad se debe a sus complicaciones. mucho más frecuentes en: y y y y y Adultos (especialmente la neumonía) Enfermedades crónicas pulmonares. Se conserva a +2/+8 ºC. Complicaciones de la varicela Sobreinfección bacteriana de las lesiones Infecciones graves por estreptococo beta-hemolítico grupo A Otitis media aguda Ataxia cerebelosa aguda. dejando un intervalo de al menos un mes entre ambas. y Los niños mayores de 15 meses no vacunados previamente han de recibir su primera dosis de triple vírica lo antes posible y una segunda dosis en cualquier momento entre los 15 meses y los 18 años. de Reye asociado al uso de aspirina en el curso de la varicela S. Los preparados comerciales disponibles en nuestro medio son: y y VACUNA DE LA VARICELA Varicela y No siempre es una enfermedad benigna. La mortalidad es de: y y y y Niños menores de 15 años inmunocompetentes: 1-3/100. Deben desecharse los viales que no se hayan utilizado a las 8 horas de reconstituidos. metabólicas. Debe administrarse inmediatamente tras reconstituirla.000 Adultos (mayores de 30 años) inmunocompetentes: 25/100. Menores de 1 año: 6/100. La mayoría de hospitalizaciones y muertes producidas por complicaciones de la varicela tienen lugar en niños sin factores de riesgo. endocrinológicas y neuromusculares. cardiovasculares. Inmunodeficientes Niños menores de 1 año.000 casos. de Guillain-Barré Púrpura trombocitopénica postinfecciosa .mientras transcurra al menos un mes entre las dos dosis y ambas se administren después de los 12 meses de vida. A temperatura ambiente (20-25 ºC) es estable algunas semanas.000 Inmunodeficientes: hasta un 15-20 % y y El riesgo de hospitalización es de alrededor de 1/600 casos. a los 5-10 días de la erupción Encefalitis (rara en niños) Neumonía varicelosa o bacteriana (infrecuente en niños) S. protegida de la luz. y y Varicela en inmunodeficientes y La varicela en inmunodeficientes es un cuadro potencialmente grave. la varicela aparece en el 5º-10º día de vida y puede ser un cuadro grave con mortalidad significativa (20-30%). con clínica y duración atípicas y complicaciones frecuentes: sobreinfección bacteriana (más del 50% de casos) y neumonía (20%). necesidad de un transplante. Varicela. En recién nacidos de madres que presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Se afirmaba que el embarazo era uno de los factores que podían condicionar una mayor gravedad de la varicela. pero no grave. cicatrices cutáneas y atrofia de extremidades). latente en las raíces sensoriales de los ganglios dorsales medulares. etc. menos del 5% de embarazadas son susceptibles a la varicela. orquitis.). Más allá. También es más frecuente el desarrollo posterior de herpes zóster en pacientes expuestos a la varicela intraútero o en quienes la adquieren en los primeros meses de la vida. se presentaba diseminación en la tercera parte de los casos y la mortalidad era del 7%. El síndrome. siendo sólo responsable del 7% de las varicelas congénitas. y y y .. cataratas. enfermedades crónicas. microcefalia. coriorretinitis. El virus de la varicela-zoster permanece. La vacunación universal de los niños a los 12-15 meses de vida permitiría inmunizar a la mayoría de ellos antes de que se dieran las circunstancias que les llevarán más tarde a padecer una inmunodeficiencia (leucemias y otros tumores. la varicela en el neonato es más precoz (primeros 4 días). Antes de disponer de inmunoglobulina específica intravenosa y aciclovir. En un 15-20% de ellos. sobre todo en adultos. la reactivación del virus latente originará la aparición de herpes zóster en algún momento de su vida.Otras: artritis. La varicela materna puede causar el síndrome de la varicela fetal (muerte embrionaria o fetal. Varicela neonatal. Estudios recientes no muestran una tasa de neumonía varicelosa más elevada en embarazadas que en mujeres no gestantes ni pruebas de que la varicela en la embarazada conlleve un aumento de las tasas de aborto espontáneo. la transmisión es posible pero muy inhabitual. La profilaxis de la varicela en inmunodeficientes es posible mediante la administración postexposición de inmunoglobulina específica intravenosa. bajo peso. anomalías génitourinarias. En el zóster el riesgo es mucho menor. hasta las 28 semanas. prematuridad o mortalidad perinatal.. Si la madre desarrolla la varicela antes de los 5 días previos al parto. La transmisión intrauterina del virus de la varicela puede ocasionar también herpes zóster en los primeros años de vida. glomerulonefritis. Sí es cierto que la infección transplacentaria o perinatal puede ocasionar consecuencias graves: y Síndrome de varicela fetal. poco frecuente. embarazo y neonato y En España. en la mayoría de los infectados. ya que el recién nacido nace parcialmente protegido por anticuerpos maternos. y Herpes zóster. microftalmia. ancianos y pacientes inmunodeprimidos. siendo ésta la principal causa de mortalidad. aparece en el 2% de niños cuyas madres sufren varicela en las primeras 20 semanas del embarazo. es del 87%. En más del 95% de los niños sanos se logra la seroconversión con una sola dosis y los títulos protectores persisten a los 5-10 años en el 97%. Confiere protección excelente (> 95%) frente a la enfermedad grave. La efectividad en el primer año tras su administración es menor en los vacunados antes de los 15 meses (73%) que en los vacunados a los 15 meses o después (99%). y Inmunogenicidad y eficacia y y Induce inmunidad celular y humoral con aparición de anticuerpos a los 14 días. pero baja al 86% en el segundo año y al 81% a los 7-8 años de la vacunación. respectivamente. buena contra la enfermedad con exantema (70-90%) y más modesta contra la infección. la mayoría sin fiebre. No se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la efectividad en años posteriores. Se produce una disminución de esta efectividad con el tiempo transcurrido tras la administración de la vacuna. Los estudios de coste-beneficio. en su correspondiente ficha técnica. hasta la fecha. número de unidades formadoras de colonias mínimo por dosis y algunos componentes. pero la experiencia con otras vacunas de virus vivos sugiere que la inmunidad proporcionada por la vacuna será de larga duración. Las diferencias se deben en parte a los distintos estudios clínicos de eficacia y seguridad disponibles para cada una de ellas y en parte a las distintas fechas en que se inició la comercialización de una y otra en nuestro país. al menos 42 días después de la vacunación. y y y y Varicela en vacunados (breakthrough) y Los pacientes vacunados pueden padecer una varicela.Vacunas de la varicela y y Se obtienen a partir de la cepa OKA y se preparan a base de virus vivos atenuados cultivados en células diploides humanas. con escasa afectación general y una práctica ausencia de complicaciones. cuando se incluyen los costes médicos directos y los costes sociales indirectos. La efectividad. aunque alguna publicación afirma encontrar hasta un 20%. de más de 10 y 20 años. Difieren también las indicaciones aceptadas. y y . con menos elementos exantemáticos (habitualmente menos de 50) que en los no vacunados y a menudo no vesiculosos sino máculopapulosos. son también favorables a la vacunación sistemática. en la práctica. Puede ser difícil de diagnosticar. en diversos estudios. entre el 6 y el 12 % de los vacunados. Se desconoce cómo estas diferencias pueden afectar. La eficacia estimada global es de un 88-94%. Es del 97% en el primer año. Resulta usualmente leve. probablemente de por vida. que aparece entre los 5 y 26 días tras la vacunación. Ello permite distinguirla habitualmente de la varicela causada por la propia vacuna. Existen actualmente dos vacunas antivaricela comercializadas en España. si lo hacen. Los mayores de 13 años y adultos sanos seroconvierten tras 2 dosis en más del 95% de los casos. Se desconoce el papel de la exposición repetida de los sujetos vacunados que incluían estos estudios al virus de la varicela circulante. también globalmente. Existen algunas diferencias entre ambas vacunas: número de cultivos seriados de la cepa OKA. a los resultados clínicos de las vacunas. Estudios en USA y Japón comprueban una duración de la protección. La frecuencia oscila. y y Los pacientes con esta forma de varicela pueden transmitirla. Si aparece una erupción en una persona vacunada. linfocitos > 1. pero el cuadro suele ser más leve. usualmente leve. Constituyen factores de riesgo para la aparición de una varicela breakthrough: y y y Vacunación antes de los 15 meses de edad. Indicaciones específicas. plaquetas > 100. El virus vacunal parece seguir atenuado al transmitirse. Un 3-5% de niños vacunados presentan erupción vesiculosa localizada. fiebre y raramente otros efectos adversos más importantes. Transmisión del virus vacunal. que resulta difícil atribuir a la vacunación. Varicela postvacunal. Excepcional. Si es vacunal puede aparecer en el lugar de inyección. Vacunación contra la varicela. No se recomienda la administración de inmunoglobulina específica varicela-zóster a personas susceptibles de alto riesgo expuestas a un caso de varicela vacunal por lo excepcional de su transmisión. habitualmente en los 5-26 días tras la vacunación. con distintas estrategias posibles. deberá evitar el contacto con individuos de alto riesgo susceptibles a la varicela.200. Sólo lo transmiten los vacunados que tienen erupción y es más probable cuantas más lesiones tengan. Vacuna de la varicela. Vacunación de los grupos de riesgo y Indicaciones específicas: pacientes de alto riesgo y sus contactos seronegativos sanos. El zóster postvacunal puede deberse al virus de la vacuna o al virus salvaje. Herpes zóster. maculopapulosa o similar a la varicela. y y y Indicaciones y Vacunación sistemática contra la varicela.000. en las primeras 48 horas. empieza descender su efectividad. Los niños y adultos sanos tienen un riesgo parecido al de la varicela natural. En otro 3-5% es generalizada. no sometidos a radioterapia y que no . Vacunación universal en la infancia Vacunación de los adolescentes susceptibles. por ser presumiblemente leve y por disponer de tratamiento (aciclovir) si desarrollan lesiones. por su baja frecuencia tanto en vacunados como en no vacunados. en cambio. La incidencia y la severidad del herpes zoster en vacunados es inferior que en los no vacunados. Estrategias posibles. Es más frecuente en adolescentes y adultos. que se discuten en otro lugar de este texto. la eficacia). La vacuna puede producir herpes-zoster tanto en inmunocompetentes como en inmunodeficientes. Tiempo desde la vacunación: a partir de los 12 meses tras la administración de la vacuna. Niños con leucemia linfoblástica aguda en remisión más de 12 meses. Efectos secundarios y Son posibles las reacciones locales. Vacunación de varicela y triple vírica con un intervalo menor de 30 días (la vacunación simultánea no reduce. sin inmunodepresión ni corticoterapia a dosis altas. pero la mayoría probablemente ya eran inmunes y el número es insuficiente para excluir la posibilidad de un efecto infrecuente. inmunógena y eficaz en infectados VIH con clasificación N1 o A1 de los CDC (sin síntomas o síntomas leves y linfocitos-T CD4+ > 25% para la edad).reciban quimioterapia la semana antes o después de la vacunación. y y Contraindicaciones y y y Reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna. Enfermedades leves. La vacuna parece ser segura. con éxito. incluyendo neomicina (no la alergia de contacto) y gelatina. infección VIH. Exposición a la varicela por un individuo susceptible. No se han descrito defectos compatibles con el síndrome de varicela congénita en varios centenares de mujeres inadvertidamente vacunadas en el primer trimestre del embarazo. con o sin fiebre. Profilaxis postexposición. en guarderías. La vacuna se ha utilizado para ello. Embarazo. La vacuna puede administrarse en sujetos con inmunodeficiencia humoral. con las mismas condiciones que en la leucemia. endocrinos. Niños con enfermedades crónicas: trastornos metabólicos. neoplasias en tratamiento de inducción. no embarazadas. pero no si padecen inmunodeficiencia celular. Enfermedad moderada o severa. Inmunodeficiencia congénita o adquirida. escuelas y otras instituciones. con síntomas discretos no constituyen una contraindicación. en edad fértil. renales. y y Precauciones . Niños con tumores sólidos malignos. y y y y Niños con corticoterapia sistémica a dosis altas o en tratamiento crónico con salicilatos. pulmonares o cardiovasculares. Interrupción de brotes epidémicos. Niños en programa de trasplante de órganos sólidos (riñón). Personas seronegativas en contacto con niños inmunodeprimidos (familiares y sanitarios que les atienden). La vacuna es eficaz si se administra en los primeros 3 días (6% de fallos) o hasta 5 días (33% de fallos) tras la exposición. Mujeres susceptibles. La vacuna puede administrarse a convivientes con recién nacidos o embarazadas. radioterapia. La lactancia no es una contraindicación de la vacunación de la madre o el niño. esta debe repetirse una vez transcurrido el intervalo recomendado para ese preparado. por el motivo que sea. Las de virus vivos están contraindicadas. y Profilaxis postexposición y La inmunoglobulina específica antivaricela-zóster está sólo indicada en pacientes con riesgo aumentado de sufrir formas graves de varicela que además hayan tenido una exposición importante a la varicela: .5 mg/kg 3 5 6 7 8 9 11 0 3 3 3 4 5 Meses 0 3 6 7 y y En niños sanos la vacuna de la varicela puede administrarse simultáneamente a otras vacunas inactivadas o atenuadas. salvo la triple vírica y la de la varicela en algunos de los infectados por VIH. Si se administra. deben separarse al menos un mes las dos vacunas. En inmunodeprimidos puede administrarse junto a vacunas inactivadas.25 mg/kg 0.y Deben transcurrir al menos 5 meses entre la administración de gammaglobulina o derivados sanguíneos y la vacunación (hasta 10-12 meses en dosis altas de Ig IV utilizadas en la púrpura trombocitopénica o en la enfermedad de Kawasaki). Si no se administra simultáneamente a la vacuna del sarampión o triple vírica. Tiempo que debe retrasarse la vacunación antivaricela tras administrar preparados que contienen inmunoglobulinas Derivados sanguíneos Hematíes lavados Hematíes reconstituidos Sangre entera/concentrado Plasma/plaquetas Inmunoglobulinas específicas Palizumab (VRS) Antihepatitis B Antitetánica Anti-Rh(D) Antirrábica Antivaricela-zóster Inmunoglobulina inespecífica IV 160 mg/kg 320 mg/kg 640 mg/kg 1280 mg/kg o + Inmunoglobulina inespecífica IM 0. algún preparado que contenga inmunoglobulina en las dos semanas que siguen a la vacunación antivaricela.06 mg/kg 0. Prematuros expuestos a varicela en la unidad neonatal o en contacto con neonatos nacidos de madres que tuvieron varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Varivax (Sanofi Pasteur MSD) es también estable entre +2/+8ºC durante 18 meses. La dosis es 1. recomendaciones de revacunación. Puede conseguirse la intravenosa en Medicamentos Extranjeros. Ambas vacunas han de protegerse de la luz.25 ml/kg y la máxima efectividad se consigue administrándola las primeras 48-96 horas tras el contacto. Embarazadas susceptibles expuestas. al disponer de aciclovir oral para tratar la varicela. En mayores de 13 años y en inmunodeprimidos en los que esté indicada. y y Actualmente no se dispone en España de ninguna presentación intramuscular de Ig antivaricela-zoster. no para prevenir la transmisión materno-fetal pues se sabe que no es útil para ello. Varilrix (GSK) es estable entre +2/+8ºC durante 24 meses. No se han establecido. Ya no se recomienda.5 ml. Pueden congelarse. posología y administración y y Puede emplearse a partir de los 9 meses de edad. Las dosis. Recomendaciones de la AEP. Tampoco se recomienda ya. Hasta los 13 años se administra 1 dosis. 2 dosis separadas 1-2 meses (si el intervalo es mayor no se precisan ulteriores dosis). de momento.y y y Niños inmunodeprimidos sin historia de varicela. Vacuna de la varicela. Debe administrarse dentro de los 90 minutos siguientes a su reconstitución. Debe administrarse dentro de los 30 minutos siguientes a su reconstitución. si: y y Tienen más de 28 semanas de gestación y su madre no tiene antecedentes de varicela o Menos de 28 semanas. de 0. Calendario. salvo si han recibido Ig (inespecífica) intravenosa en las últimas 3 semanas Recién nacidos de madres que presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. pues su eficacia es escasa y además se dispone de aciclovir e Ig intravenosa para una eventual varicela grave en embarazadas. La vacuna de la varicela es efectiva para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles si se administra en los primeros 3 días (6% de fallos) o hasta 5 días (33% de fallos) tras la exposición a un caso de varicela. independientemente de la historia materna en relación a la varicela y Se recomendaba anteriormente Ig específica intramuscular en: y y Mayores de 12 años susceptibles expuestos. La vacuna ha resultado también efectiva para controlar brotes de varicela en guarderías y hospitales. se administran por vía subcutánea (o IM). pero se recomienda hacerlo a partir de los 12 meses. para prevenir la varicela materna o disminuir el riesgo de complicaciones. y y y y y . Por el contrario. la serología prevacunal podría ser coste-efectiva en mayores de 13 años. Vacunar a todos los niños susceptibles antes de cumplir los 13 años. durante los 3 primeros días tras la aparición del exantema en el caso índice. Vacunación de los adultos susceptibles. Serología prevacunal y El antecedente anamnésico de haber pasado la varicela es fiable. Serología postvacunal y La no seroconversión de los menores de 13 años tras una dosis de la vacuna y de los mayores de 13 años con dos dosis es tan infrecuente que la serología postvacunal sistemática no está justificada. si procede. Por tanto: y y y Los adultos. . antes de los 13 años. y mujeres en edad fértil no embarazadas. Vacunación de todos los contactos domiciliarios de sujetos inmunodeficientes. siendo prioritaria la vacunación de quienes tengan contacto estrecho con personas con riesgo de complicaciones graves. quienes tengan riesgo elevado de adquirir la varicela. de los adultos que cuidan niños: personal sanitario y de guarderías. . Recomendaciones de la AAP y los CDC (USA) Una dosis entre los 12-18 meses en todos los niños sin historia fiable de varicela. la historia de no haberla pasado no lo es tanto.Vacunación universal contra la varicela con una sola dosis entre los 12-15 meses. vacunación. por tanto. adolescentes y niños con una historia fiable de varicela pueden considerarse inmunizados y no precisan. Implementar la exigencia de vacunación antivaricela o certificado de haberla padecido antes de iniciar la asistencia a la guardería o la escuela. En mayores de 18 meses. Ya que el 80-90% de adultos sin historia fiable de varicela son inmunes. Vacunación de los niños susceptibles expuestos a un caso familiar de varicela. y La AAP recomienda serología vacunal y vacunación. ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN CONTRA LA VARICELA Vacunación contra la varicela. Vacuna de la Varicela. Dos dosis separadas 4-8 semanas en adolescentes y jóvenes sanos no vacunados previamente y que no han padecido la varicela. La vacunación de individuos inmunes no comporta riesgo y puede ser más fácil implementar la vacunación universal que la serología prevacunal y el seguimiento y vacunación de los seronegativos. Estrategias posibles. preferiblemente en una visita rutinaria a los 11-12 años. una dosis en cualquier momento durante la infancia. preferiblemente de forma simultánea con la triple vírica. que permitan generar inmunidad de grupo. coberturas vacunales bajas (menores del 80%) podrían modificar el patrón epidemiológico de la infección natural desplazándola a edades posteriores a la infancia. ya que la protección conferida por esta vacuna desciende con los años. una serie de cuestiones aún no totalmente resueltas. y En primer lugar. Está por aclarar la necesidad de administrar una segunda dosis de vacuna en los niños de 3-6 años de edad. para prevenir los fallos vacunales primarios y. minimizando la transmisión del virus en la población. Costes de la estrategia elegida Beneficios esperables con cada una de ellas Posible modificación de la distribución etaria actual de los casos de varicela y herpes zóster 1. al menos hasta que la primera cohorte de lactantes vacunados alcanzara la adolescencia. en la varicela. con ello. Por el contrario.Vacunación universal en la infancia (12-18 meses) y Inclusión de la vacuna en el calendario de vacunaciones sistemáticas para todos los niños. con el objetivo de reducir o incluso suprimir la transmisión del agente infeccioso en la población general. si se incluyen tanto los costes médicos directos como los costes sociales indirectos. Factores a considerar. sin embargo. Vacunación de los adolescentes susceptibles.Vacunación universal en la infancia. Esta estrategia de vacunación universal plantea. aumentando la incidencia de la varicela en adultos y. Los estudios coste-beneficio y los estudios de seguimiento epidemiológico de la varicela han demostrado que esta es la estrategia más efectiva y con mejor coste-eficacia. Para aumentar la efectividad de esta estrategia sería necesario implementar un programa de ³repesca´ entre los 12 meses y los 12 años de vida y la vacunación de los preadolescentes susceptibles alrededor de los 12-14 años. y y y y . los secundarios. la necesidad de alcanzar altas coberturas rápidamente. también. como se hace con la triple vírica. Vacunación de los grupos de riesgo.. a diferencia de lo que ocurre con las incluidas en la triple vírica. en embarazadas y recién nacidos. a partir de los 12 meses de edad (12-18 meses). La vacunación universal de los niños en el segundo año de vida se complementaría con la vacunación de los preadolescentes susceptibles (se hace en todos los países que han optado por la vacunación universal a los 12-18 meses). Elección de la estrategia. como se hizo con la vacuna triple vírica en los años posteriores a su inclusión en el calendario de vacunaciones sistemáticas. el virus permanece latente en los infectados. en el que se aprobó: y ³Recomendar la vacunación de varicela en una cohorte elegida por cada Comunidad Autónoma entre las edades de 10 y 14 años (ambas inclusive). en la práctica. todos aquellos individuos no vacunados previamente en quienes no conste en su historial clínico que han pasado la enfermedad.. se modificaría poco la incidencia global de la varicela. aunque significativo. en su mayoría favorables a la vacunación sistemática en la primera infancia. No están aclaradas las posibles repercusiones de este hecho en la epidemiología del herpes zoster. el 2 de marzo de 2005. Es difícil encontrar estudios coste-beneficio que incluyan los costes derivados del tratamiento del herpes zóster. seguido de una reducción posterior. conllevaría una reducción de la reinfección natural en adultos y con ello del refuerzo inmunitario (booster natural) que permite mantener el estado de latencia del virus natural en quienes contrajeron la varicela en la infancia.Vacunación de los adolescentes susceptibles (10-14 años) y El objetivo sería reducir la incidencia de la varicela en edades a partir de las cuales las complicaciones son más frecuentes y graves. durante varias decenas de años. tanto para la primera dosis de vacuna como para una segunda si se considera necesaria.y La reducción de la circulación del virus natural en la población general. . por el momento. por tanto. en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad´. ya que seguiría siendo igualmente frecuente en la infancia. Hay modelos matemáticos que postulan un aumento transitorio. La FDA (USA) ha aprobado ya esta vacuna (Proquad ®) en niños de 12 meses a 12 años de edad. por tanto. como con el sarampión y con la rubéola. y y y 2. candidatos a recibir la vacuna. en España. la erradicación de la varicela. o cuando sus familiares o tutores responsables afirmen que no la han pasado o no le recuerden. Similar seguimiento deberá efectuarse en relación a la incidencia del herpes zóster. también. adolescentes y adultos) y de sus complicaciones. Con este abordaje del problema. ya que aunque el ser humano es también el único reservorio natural del virus varicela-zoster. será necesario un seguimiento epidemiológico a largo plazo de la incidencia de la varicela en los distintos grupos de edad (niños. Un número de varicelas breakthrough significativo también contribuiría a dificultar. Un cambio importante en su incidencia podría modificar. Es la estrategia más barata y por ello la más coste-efectiva desde el punto de vista del pagador y/o proveedor de servicios y la que va a implementarse. las conclusiones de los estudios disponibles hasta ahora. pero se eliminaría el riesgo de modificación desfavorable de la epidemiología de la varicela y del herpes zóster. según acuerdo del Consejo Interterritorial de Servicio Nacional de Salud. y Se considerarán susceptibles y. Es improbable que se plantee a corto plazo el objetivo de erradicación de la varicela. Se decida la estrategia que se decida. y La disponibilidad de una vacuna cuádruple vírica (sarampión-rubéolaparotiditis-varicela) facilitaría la vacunación universal y una eventualmente necesaria segunda dosis. Vacunación de los grupos de riesgo. 3.. incluidos en los grupos de riesgo y sus contactos susceptibles. y En todo caso sería una estrategia complementaria. Los grupos de riesgo se han indicado ya en otro lugar de este texto. niños o adultos. y y . La vacunación sistemática universal en la primera infancia permitiría inmunizar a muchos de los sujetos que van a verse más adelante incluidos en estos grupos de riesgo antes de que aparezcan las circunstancias o la patología que les llevará a ello. orientada a priorizar la vacunación de aquellos sujetos en los que la varicela conlleva un mayor riesgo de complicaciones graves y de mortalidad.y Se mantienen las recomendaciones efectuadas en 1998 en el sentido de vacunar a los sujetos. Es la que se había adoptado en España hasta ahora y que se va a mantener independientemente de la introducción de la vacunación sistemática en una u otras edades.