Cafesalud EPSManual Cuentas Médicas Cafesalud EPS y EPS´S 2015 Cafesalud EPS ÍNDICE ÍNDICE ..................................................................................................................................................... 2 1.1. Políticas Generales .................................................................................................................... 9 4.1. Políticas de Radicación Cuentas Médicas ............................................................................... 12 4.3. Cargue Archivo Plano – Portal de Prestadores Cuentas Web Cuentas Médicas .................... 14 4.3.1. Ventajas Cargue Archivo Plano – Portal de Prestadores ........................................................ 14 4.3.2. Anexos Cargue Archivo Plano – Portal de Prestadores ....................................................... 14 4.4. 4.4.2. 4.5. Cargue Individual una a una Portal de Prestadores ................................................................ 15 Anexos Cargue individual una a una Portal de Prestador .................................................... 15 Puntos de Atención Cuentas Médicas ..................................................................................... 16 4.5.1. Acceso Puntos de Atención Cuentas Médicas ..................................................................... 16 4.5.2. Anexos Puntos de Atención Cuentas Médicas .................................................................... 16 5.1. Políticas de Devolución de Cuentas Médicas a Prestadores .................................................. 17 5.2. Notificación devolución cuentas médicas ................................................................................ 18 5.3. Reingreso devoluciones cuentas médicas ............................................................................... 20 5.4. Solicitud de cuentas médicas Físicas IPS ............................................................................... 21 5.5. Ventajas Notificación y reingreso de Devoluciones ................................................................. 21 5.6. Anexos Notificación y Reingreso Devoluciones Cuentas Médicas .......................................... 22 6.1. Políticas Notificación y sustentación de glosas cuentas médicas ........................................... 22 6.2. Notificación de glosas cuentas médicas .................................................................................. 22 6.3. Ventajas Notificación y sustentación de glosas Cuentas Médicas .......................................... 23 6.4. Anexos Notificación y Sustentación de Cuentas Médicas ....................................................... 23 7.1. Estados de seguimiento y notificación de cuentas médicas .................................................... 24 Lista Anexos Internos Manual Cuentas Médicas ..................................... ¡Error! Marcador no definido. Lista Anexos Externos Manual Cuentas Médicas .................................................................................. 27 2 así como las respectivas modificaciones y reajustes que se emitan durante el desarrollo del proceso. 3 . que inicia desde la presentación de las facturas con sus soportes por parte de los proveedores de servicios de salud. hasta la notificación de los valores aprobados para su respectivo pago. glosa o devolución de acuerdo a lo establecido en la normatividad legal vigente. devoluciones y conciliaciones conforme las políticas de transparencia y confianza entre la EPS y la IPS. De igual manera. continua con el procesamiento y auditoría de la factura física o digital con sus soportes respectivos y finaliza con el proceso de pago. permite homogeneizar los procedimientos y tareas que facilitan el establecimiento de estándares y la construcción de indicadores del proceso en conjunto con los prestadores. en cumplimiento del artículo 65 de la Ley 1438 de 2011. que asegure que la facturación de servicios y bienes de salud presentados por las IPS y proveedores de la EPS estén acorde a lo establecido en la contratación y cumplan con los requisitos de norma. y la normatividad actual vigente generada por el Gobierno Nacional para la regulación del Sistema de Seguridad Social. OBJETIVO Establecer los lineamientos. con el fin de lograr un proceso estandarizado a nivel nacional. de acuerdo con los estándares que defina el Ministerio de la Protección Social”.Cafesalud EPS INTRODUCIÓN El presente manual está elaborado para documentar el proceso de cuentas médicas. políticas y procedimientos requeridos para la gestión de cuentas médicas. así como el proceso de glosas. que establece que las entidades promotoras de salud “deberán establecer mecanismos que permitan la facturación en línea de los servicios de salud. ALCANCE El proceso inicia con la recepción de la cuenta médica. manifestado en común entre dos o más.Cafesalud EPS CAPÍTULO I GLOSARIO DE TÉRMINOS REFERENTES A CUENTAS MÉDICAS 1 2 • Anexo Interno: Hace referencia a los documentos anexos al manual de Cuentas Médicas de Cafesalud EPS y EPS´S para dar claridad y amplitud a los conceptos y políticas establecidas por la EPS. hoja de atención de urgencias u odontograma. el cual evalúa y autoriza si es pertinente medicamentos. cuando esta es individual. con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. si el contrato es unilateral. y a cuyo cumplimiento pueden compelerse de manera recíproca. en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto. que se obligan en virtud del mismo. • Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud. o compelerse una parte a la otra. • Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario. falta de epicrisis.1 • Comité Técnico Científico: Comité conformado por un representante de los afiliados a la EPS. falta de autorización. 5 Soportes de Factura Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. en un prestador de servicios determinado. verbal o escrito. regulando sus relaciones relativas a una determinada finalidad o cosa. factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales. un representante de las IPS y un representante de la EPS. 5 Soportes de Factura 4 . En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago. los cuales se hace referencia en el manual de Cuentas Médicas de la EPS y EPS´S. insumos y procedimientos que se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud para su posterior recobro la Fosyga. o a la dirección departamental o distrital de salud. si el contrato es bilateral. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones. 2 • Contrato: El contrato es un acuerdo de voluntades. personas con capacidad (partes del contrato). será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago. • Anexo Externo: Son los anexos contemplados en la normatividad vigente que aplica para el proceso de cuentas médicas. Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura. Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. • Autorización (ordenamientos): Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario. por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador. 6 Manual Único de Glosas. • Presupuesto en Bloque (PB): Consiste en pagar una suma fija al prestador. en el que se establecerán la denominación codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas. actúa como un cupo para el gasto total que limita el valor y los eventos.5 • Manual de glosas. en este tipo de modalidad también se constituye también en un presupuesto. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.6 • Presupuesto Global Prospectivo (PGP): Consiste en una suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un período de tiempo determinado. devoluciones y respuestas. que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN. buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el corto y en el largo plazo. Devoluciones y Respuestas 6 Concepto Decreto 4747 de 2007 4 5 . 6 Manual Único de Glosas.4 • Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud.3 • Factura o documento equivalente (Cuenta Médica) : Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud. las actividades adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atención. independiente del volumen de servicios prestados. 3 Conceptos Resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral. 5 Soportes de Factura 5 Conceptos Resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. • Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo.Cafesalud EPS servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. (Manual Único de Glosas: Resolución 3047 de 2008). el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Devoluciones y Respuestas Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. con la diferencia que se establece un límite superior e inferior de actividades finales y un costo medio estándar (CME). devoluciones y respuestas: El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual único de Glosas. a partir de un grupo de servicios preestablecido. para garantizar el acceso de la población a su cargo. • Presupuesto por Actividad Final (PAF): Consiste en la agrupación de una serie de actividades para lograr un evento final. dando cuenta de la transacción efectuada. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente. en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas. se utiliza en escenarios con alto volumen de servicios y que son electivos programables. que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud. intervenciones. Concepto Decreto 4747 de 2007 6 . procedimiento. • Recobro: Se entiende por recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA.7 • Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. suministradas a un usuario y autorizadas por el Comité Técnico Científico – CTC u ordenadas por fallos de tutela. La unidad de pago la constituye cada actividad. • Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. el procedimiento que se adelanta para presentar cuentas por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud – POS. insumo o medicamento prestado o suministrado. procedimientos. con unas tarifas pactadas previamente. intervención. • Tutela: La acción de tutela es la garantía que ofrece la Constitución de 1991 del derecho que tienen todas las personas a la protección judicial inmediata de sus derechos fundamentales.Cafesalud EPS 7 • Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades. Cafesalud EPS CAPÍTULO II MARCO LEGAL PARA LA RADICACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS NORMA DEFINICIÓN VIGENCIA Ley 100 de Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se 1993 dictan otras disposiciones Rige desde el 23 de diciembre de 1993 Ley 1122 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema de 2007 General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Ley 1438 Por medio de la cual se reforma el Sistema General de de 2011 Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Rige desde el 09 de enero de 2007 Ley 1751 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la de 2015 salud y se dictan otras disposiciones. procedimientos y términos a ser implementados en las 2008 relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. y se dictan otras disposiciones. 2002 Resolución Por medio de la cual se definen los formatos. Rige desde el 16 de febrero de 2015 Decreto Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las 4747 de relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las 2007 entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo. RIPS. Resolución Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben 3374 de reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades 2000 administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados Resolución Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el 951 de Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud. Resolución Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la 416 de Resolución 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones 2009 Resolución Por la cual se crea el Comité Técnico de Direccionamiento del 2292 de Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud -RIPS 2015 Circular 24 Actualización de los lineamientos técnicos para el reporte de de 2015 los RIPS y de sus herramientas técnicas Rige desde el 07 de diciembre de 2007 Rige desde el 19 de enero de 2011 Rige desde el 27 de diciembre 2000 Rige desde el 18 de julio de 2002 Rige desde el 14 de agosto de 2008 Rige desde el 18 de febrero de 2009 Rige desde el 25 de junio de 2015 Rige desde el 09 de junio de 2015 7 . mecanismos de 3047 de envío. definidos en el Decreto 4747 de 2007. de 2015 Rige desde el 27 de agosto de 2015 Acuerdo Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y 260 de cuotas moderadoras dentro del Sistema General de 2004 Seguridad Social en Salud Rige desde el 27 de febrero de 2015 8 .Cafesalud EPS Circular 16 Prácticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos. d. 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. e. Las facturas presentadas por los prestadores ante Cafesalud EPS y EPS´S. Ver Anexo Interno No. deben tener un contrato Activo y vigente con Cafesalud EPS y EPS´S. Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes establecidos en la Resolución 3047 del 2008. al igual que los servicios POS y NO POS y por tipo de negociación. deben cumplir con los requisitos establecidos en el estatuto tributario. a través de los métodos de recepción dispuestos por la EPS. hasta tanto se emita una versión superior al documento con las modificaciones o actualizaciones que se requieran. Ver Anexo Interno No. c. cargue. Las IPS y proveedores deberán presentar en forma independiente la facturación de servicios prestados por Cafesalud EPS y Cafesalud EPS´S y los servicios de movilidad de Cafesalud EPS y movilidad de Cafesalud EPS´S. 1 de Instructivo para la correcta presentación de una Factura. recepción. 5 Ministerio de Salud. Las IPS y Proveedores deberán presentar la información de las facturas a radicar ante Cafesalud EPS y EPS´S por medio de archivo plano junto con los soportes respectivos. 1 Instructivo para la Correcta Presentación de una Factura.Cafesalud EPS CAPITULO III POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS 1. radicación y seguimiento de las cuentas médicas. deben cumplir con la entrega del Archivo plano definido en el anexo interno No. Políticas Generales a. Ver Anexo Interno No. b. Ver Anexo Interno No. Los prestadores que utilicen el Portal de Prestadores para la presentación de facturas. 2 de este documento y los archivos RIPS (contemplado en la resolución 3374 8 El ID del contrato se puede consultar por medio del portal de Prestadores o en su defecto solicitarlo en el área de contratación de Cafesalud EPS y EPS´S. Los prestadores que radiquen las facturas ante Cafesalud EPS y EPS´S por el Portal de Prestadores o puntos de atención. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS.1. Ver Anexo Externo No. 9 . Los criterios y requisitos establecidos en este documento son de obligatorio cumplimiento para la facturación. Las facturas que presenten los prestadores ante Cafesalud EPS y EPS´S deben especificar en el cuerpo de la misma el número de contrato al que pertenece (ID Contrato)8. g. suministrado por el área de contratación de la EPS y también puede ser consultado por el Portal de Prestadores. (Resolución 3047 de 2008 Anexo Técnico N°5). f. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores h. 9 Circular No. se le dará el trámite de devolución de cuentas según lo establecido en el Anexo Técnico N°6 de la Resolución 3047 de 2008. j. k. - Puntos de atención Las cuentas médicas que se presenten entre el 1 y el 15 calendario de cada mes (únicamente en días hábiles y en los horarios establecidos para cada regional) se tomarán como presentadas para el mes correspondiente. 4 Puntos de Atención Cuentas Médicas Las cuentas médicas recibidas los días hábiles posteriores al 15 de cada mes se procesarán como recibidos el primer día hábil del mes siguiente. garantizando la calidad en su estructura y contenido. modificada por la Resolución 416 de 2009. Los servicios NO POS deben ser facturados de forma individual por parte del prestador ante Cafesalud EPS y EPS´S según lo establecido en la circular externa 17 del 2015 de la Supersalud9. teniendo en cuenta los soportes de factura establecidos en la Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores. En caso de que falte algún soporte o la cuenta médica no cumpla los requisitos legales. Las fechas establecidas por Cafesalud EPS y EPS´S para la radicación de cuentas médicas son: - Portal de Prestadores (Archivo Plano y Cargue Individual) Las facturas presentadas entre el día 1 y el día 30 calendario serán radicadas con fecha del mismo mes en que fueron cargadas en el sistema. literal a 10 .Cafesalud EPS del 2000). 5 literal E. Ver Anexo Interno No. 17 del 2015 Supersalud Instrucción 1. Las facturas presentadas posteriores al día 30 serán radicadas con fecha del primer día hábil del mes siguiente. i. Ver Anexo Interno No. Cafesalud EPS CAPITULO IV RADICACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS Para la presentación de cuentas médicas a Cafesalud EPS y EPS´S se han establecido los siguientes métodos: 11 . Políticas de Radicación Cuentas Médicas A continuación se explican las directrices a tener en cuenta en cada una de las medios de radicación establecidas por Cafesalud EPS. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la información contenida en el archivo plano. dando un lapso de tiempo de un mes al prestador para ajustar su proceso en la construcción del archivo plano para la presentación de facturas ante Cafesalud EPS y EPS´S. Los prestadores que radiquen las facturas por archivo plano deben cumplir con la estructura definida por Cafesalud EPS y EPS´S. Los archivos planos se recibirán en los puntos de atención de la EPS para el procesamiento de las facturas. Medio Digital: Cargue de Archivo Plano o Cargue Individual una a una Portal de Prestadores a.Cafesalud EPS 4. Ver Anexo Interno 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS. excepto en los tiempos de ventanas de mantenimiento programado. Ver Anexo Interno No. b. f. Nota: Esta política se aplicará a partir de la fecha de recepción del presente documento. 4 Puntos de Atención Cafesalud EPS y EPS´S. Medio Físico: Puntos de Atención a. Los prestadores que presenten las cuentas médicas en los puntos de atención de Cafesalud EPS y EPS´S deben previamente cargar las facturas por archivo plano por medio del Portal de Prestadores y llevar el certificado del cargue junto con las cuentas y sus soportes físicos. c. La presentación del archivo plano por puntos de atención está sujeto al horario de los mismos en cada regional. d. Las IPS que presenten facturas a través de los puntos de atención. deberán entregar los archivos RIPS.1. El cargue del archivo plano estará habilitado 7x24x365 días en el Portal de Prestadores. La entrega del archivo plano debe realizarse por medio del Portal de Prestadores y/o los puntos de atención habilitados por Cafesalud EPS y EPS´S. e. c. teniendo en cuenta lo estipulado en la resolución 3374 del 2000 garantizando la calidad de la información tanto en su estructura como su contenido. (Resolución 3047 de 2008 Anexo Técnico N°5) Ver Anexo Interno 2 Instructivo Archivo Plano IPS y ver Anexo Interno 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores. b. Los prestadores deben presentar copia de la factura para su radicación y recibido del mismo. 12 . cafesalud.com. e.cafesalud.com.Cafesalud EPS d. Cada cuenta médica se registrará y se le asignará un número de recepción. 4.co/prestadores Una vez ingrese encontrará la pestaña denominada “Prestadores” y dentro de ella visualizará la opción de ingreso al “Portal de Prestadores”. El funcionario del punto de atención recibirá las cuentas médicas una a una.2. Acceso Portal de Prestadores Las IPS que deseen utilizar el Portal de Prestadores de la EPS. La recepción se realizará en presencia del representante de la IPS que presenta las cuentas médicas o cuentas de cobro. Imagen 1 Nota: Los instructivos de uso de cada una de las herramientas podrán ser descargados desde la página web de la EPS a través de la ruta: http://www. deberán ingresar por la siguiente ruta: http://www.co/prestadores 13 . 3. - Anexos Cargue Archivo Plano – Portal de Prestadores Anexo Interno No. Anexo Interno No. Disminución de tiempos de procesamiento de las cuentas médicas.2. Consulta en línea de las cuentas médicas cargadas y su respectivo estado técnico y contable dentro de la EPS.3. Seguimiento y trazabilidad de las cuentas por medio del Portal de Prestadores. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS. 1 Instructivo para la Correcta Presentación de una Factura Anexo Interno No. Disponibilidad de cargue diario de facturas 7 x 24 x 365.Cafesalud EPS 4. Ventajas Cargue Archivo Plano – Portal de Prestadores .1.Recepción. 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 5 Ministerio de Salud 14 . 4 Puntos de atención Cafesalud EPS y EPS´S Anexo Externo No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores Anexo Interno No.3. Ahorro costos de radicación Cargue de archivos RIPS con su respectivo log de errores y/o certificado exitoso 4. Cargue Archivo Plano – Portal de Prestadores Cuentas Web Cuentas Médicas La presentación de facturas por medio de archivo plano se puede realizar a través del cargue por el Portal de Prestadores o entregando el medio magnético en los puntos de atención habilitados por Cafesalud EPS y EPS´S. 4. radicación y procesamiento de las facturas de forma automática. 4.2. Disponibilidad de cargue diario de facturas 7 x 24 x 365.1. 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No.4. que permite mantener un archivo digital organizado de las cuentas médicas presentadas a la EPS. radicación y procesamiento de las facturas una a una Portal de Prestadores Tipificación documental. Consulta en línea de las cuentas médicas cargadas y su respectivo estado técnico y contable dentro de la EPS. Ahorro costos de radicación Cargue de archivos RIPS con su respectivo log de errores y/o certificado exitoso Registro para acceso al Portal de Prestadores vía web 4. Anexos Cargue Prestador - individual una a una Portal de Anexo Interno No. 5 Documentos soporte para la presentación de cuentas Anexo Externo No. Seguimiento y trazabilidad de las cuentas por medio del Portal de Prestadores.Cafesalud EPS 4. 5 Ministerio de Salud 15 . una a una Portal de Recepción.4. 1 Instructivo para la Correcta Presentación de una Factura Anexo Interno No. ofreciendo a la IPS mayores beneficios y oportunidad en el procesamiento de las facturas. Cargue Individual una a una Portal de Prestadores El Portal de Prestadores dispuesto por la EPS permite realizar la presentación de las facturas de la IPS de manera virtual. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores Anexo Interno No. Ventajas cargue Prestadores individual 4. 4.Cafesalud EPS 4.1. 1 Instructivo para la Correcta Presentación de una Factura Anexo Interno No. 5 Ministerio de Salud CAPÍTULO V NOTIFICACIÓN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES 16 . 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No.5. 4 Puntos de atención Cafesalud EPS y EPS´S Anexo Interno No.5. 4 Puntos de atención Cafesalud EPS y EPS´S 4.5. - Para conocer los puntos de atención dispuestos por Cafesalud EPS y EPS´S ver el Anexo Interno No.2. 5 Documentos soporte para la presentación de cuentas Anexo Externo No. Anexo Interno No. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS. - Acceso Puntos de Atención Cuentas Médicas Anexos Puntos de Atención Cuentas Médicas Anexo Interno No. Puntos de Atención Cuentas Médicas Los puntos de atención proporcionados por la EPS para la presentación de cuentas médicas están diseñados de tal forma que garanticen la recepción y custodia de las facturas presentadas por la IPS. b. serán notificadas por medio del Portal de Prestadores y al correo electrónico registrado por la IPS. 17 . 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores. junto con la certificación por parte de la EPS. c. debe realizarse por medio del Portal de Prestadores para su nuevo procesamiento y garantía de que el reingreso se de forma ágil y eficiente. 5.1. Las devoluciones aplicadas por Cafesalud EPS y EPS´S a las cuentas médicas serán notificadas a las IPS por medio del Portal de Prestadores y al correo institucional registrado por el mismo. Las cuentas médicas devueltas que se reingresen por el Portal de Prestadores se radicarán como un nuevo trámite por parte de la EPS para su respectivo procesamiento. independientemente el método de recepción utilizado para las facturas. Para conocer el detalle de la notificación y reingreso de las devoluciones debe remitirse al Anexo Interno No. puede hacerlo a través del punto de radicación. En caso de contar con acceso al Portal. Teniendo en cuenta las causales contempladas en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico N°6.Cafesalud EPS La notificación y reingreso de las devoluciones aplicadas a las cuentas médicas presentadas por los prestadores a Cafesalud EPS y EPS´S. El reingreso de las cuentas médicas devueltas por la EPS. Políticas de Devolución de Cuentas Médicas a Prestadores a. Código General 8 Código Específico Descripción 16 17 21 34 44 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable Usuario retirado o moroso Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud Resumen de egreso o epicrisis. tutelas ) Informe de atención inicial de urgencias Factura no cumple requisitos legales Factura ya cancelada 48 49 50 18 . accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEL). Devoluciones y Respuestas. Notificación devolución cuentas médicas La notificación de devoluciones se realizará baja las siguientes causales.Cafesalud EPS 5. 6 Manual Único de glosas.2. hoja de atención de urgencias u odontograma Médico que ordena no adscrito 47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico. 6 Manual Único de glosas. 1 Causales Devoluciones Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. Devoluciones y Respuestas del Ministerio de Salud. las cuales se encuentran contempladas en la Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. (CTC). Tabla No. junto con la certificación por parte de Cafesalud EPS y EPS´S donde se formalizará la devolución de la factura. 1 Modelo Certificación Devoluciones Cafesalud EPS y EPS´S 19 .Cafesalud EPS Imagen No. 3 Detalle Facturas Devueltas a IPS Para mayor información de la funcionalidad de la notificación y reingreso de las devoluciones de facturas por Cafesalud EPS y EPS´S. 2 Reingreso Devoluciones cuentas médicas El detalle de las facturas devueltas se visualizara de la siguiente manera: Imagen No. por la siguiente opción: Imagen No. debe remitirse al Anexo Interno No. Reingreso devoluciones cuentas médicas El reingreso de las devoluciones se debe realizar a través del Portal de Prestadores dentro de los tiempos establecidos en la normatividad vigente.Cafesalud EPS 5. 4 Instructivo de Uso Portal de Prestadores 20 .3. Cafesalud EPS 5. 5. Solicitud de cuentas médicas Físicas IPS Para los casos en que la IPS requiera la devolución de las cuentas médicas y sus soportes de manera física procesados por Cafesalud EPS y EPS´S. se debe anexar carta de certificación de anulación de la factura y realizar la marcación de la misma por medio del portal de Prestadores. • Si la factura solicitada será anulada por la IPS.5. se debe realizar la solicitud de la siguiente manera: • Enviar solicitud vía correo electrónico al área de cuentas médicas de la EPS. Ventajas Notificación y reingreso de Devoluciones 21 . especificando los datos de la factura que se requiere devolver a la IPS.4. 6.Cafesalud EPS 5. • Los tiempos de notificación están basados en los establecidos en el Decreto 4747 del 2007 Ministerio de salud. • La codificación y causales utilizadas en la notificación de glosas son las descritas en la resolución 3047 del 2008 en el Anexo técnico No. Anexos Notificación y Reingreso Devoluciones Cuentas Médicas - Anexo Interno No. 2 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 1 Instructivo para la Correcta Presentación de una Factura Anexo Interno No. La sustentación de las cuentas médicas glosadas será realizada por el prestador por medio del Portal de Prestadores. Políticas Notificación y sustentación de glosas cuentas médicas a. 6.2. Devoluciones y Respuestas.6. el cual permitirá comunicación directa y en línea con el equipo de auditoría de la EPS para la solución de las mismas. 5 Documentos soporte para la presentación de cuentas Anexo Externo No. Notificación de glosas cuentas médicas • La notificación se realizará por medio del Portal de Prestadores y al correo electrónico registrado por la IPS. 6 Manual Único de glosas. Las cuentas médicas glosadas por parte de Cafesalud EPS y EPS´S serán notificadas por medio del Portal de Prestadores.1. dando cumplimiento a los tiempos establecido dentro de la ley 1438 de 2011 art 57 y la codificación establecida en el Manuel Único de Glosa. b. 6 Ministerio de Salud CAPÍTULO VI NOTIFICACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS 6. devoluciones y respuestas de la Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores Anexo Interno No. los cuales establecen: 22 . Para conocer el detalle del proceso de notificación y sustentación de glosas debe remitirse al Anexo Interno 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores. 6 Ministerio de Salud 23 . Anexo Externo No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores. Responsable Notificación Glosa EPS Contestación y/o sustentación glosas IPS Levantamiento glosas EPS Cancelación glosas Levantadas EPS Tiempo Treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes Quince (15) días hábiles siguientes a su recepción Diez (10) días hábiles siguientes a la respuesta de la IPS cinco (5) días hábiles siguientes al levantamiento de las glosas Ventajas Notificación y sustentación de glosas Cuentas Médicas 6.Cafesalud EPS Tabla No. 2 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. Anexos Notificación y Sustentación de Cuentas Médicas - Anexo Interno No.4. 1 Instructivo para la Correcta Presentación de una Factura Anexo Interno No.3. 2 Tiempos Notificación y sustentación de glosas Proceso 6. Devuelta • Hace referencia a las facturas que son devueltas por Cafesalud EPS y EPS´S bajo las causales contempladas en la resolución 3047 del 2008 Glosa Parcial • Son las facturas aprobadas para pago con glosa parcial. 24 . las cuales deben ser sustentadas a Cafesalud EPS y EPS´S Glosa Total • Hace referencia a las facturas que tienen aplicada una glosa al 100% sobre su valor total y deben ser sustentadas por la IPS Sustentada • Hace referencia a las cuentas médicas tienen glosas y fueron sustentadas por la IPS Glosa Total Ratificada • Son glosas ratificadas por la EPS luego del proceso de levantamiento de las mismas de las facturas presentadas por la IPS Pendiente de Pago Pagada • Son las facturas con valores aprobados para pago • Hace referencia a las cuentas pagada por parte de Cafesalud EPS y EPS´S.Cafesalud EPS CAPÍTULO VII SEGUIMIENTO Y NOTIFICACIÓN DE ESTADO CUENTAS MÉDICAS Para el seguimiento de las cuentas médicas las IPS deben utilizar el Portal de Prestadores dispuesto por Cafesalud EPS y EPS´S. Los estados que informará la EPS de las facturas presentadas por los prestadores son: 7.1. según los métodos de recepción mencionados en el capítulo 1. En Proceso • Son las facturas que inician proceso de verificación y auditoria por parte de Cafesalud EPS y EPS´S. La relación de pago se consultará a traves del Portal de Prestadores. Estados de seguimiento y notificación de cuentas médicas Radicada • Hace referencia a las facturas que fueron presentadas por el prestador ante Cafesalud EPS y EPS´S. Nota: Las imágenes de las cuentas presentadas por las IPS. glosa total y devuelta”. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores. podrán ser sustentadas y procesadas por medio del Portal de Prestadores de Cafesalud EPS y EPS´S por los prestadores que utilicen cualquiera de los métodos de recepción dispuestos por Cafesalud EPS y EPS´S. VER LISTA ANEXOS MANUAL CUENTAS MÉDICAS EN EL PORTAL Ingrese a la seccion Prestadores 25 . Las funciones del portal estarán sujetas al perfil y permisos asignados a las IPS según método de recepción utilizado.Cafesalud EPS Las cuentas que se encuentren en los estados “glosa parcial. se podrán consultar en el Portal de Prestadores sin importar el método de entrega utilizado por el prestador. Ver Anexo Interno No. calle 44 # 10-91 Centro Comercial La Quinta Carrera 5 # 29-32 LOCAL 184 Centro Comercial Zaragoza Plaza. oficinas A9 Transversal 22 Nro. 14-60 y parqueaderos 53 . centro comercial Marbella Carrera 42 # 18ª-94 Avenida panamericana Valle de Atriz local 119120 Calle 6 Norte No.m. Calle 8 No 37 A – 26. 7 am – 12m 2 pm – 4 p.m. Edificio Marca Business Center. 4 Puntos de atención Cafesalud EPS y EPS´S Regionales Seccionales Costa Barranquilla Santander Bucaramanga Córdoba Montería Tolima Ibagué Huila Neiva Llanos Villavicencio Norte Santander Cúcuta Eje Cafetero Pereira Nariño Pasto Occidente Cali Boyacá Tunja Antioquia Medellín Cundinamarca Bogotá Horario de atención 7 am – 12m 2 pm – 4 pm 7 am – 12m 2 pm – 4 pm 7 am – 12m 2 pm – 4 pm 8 am – 12m 2 pm – 4:30 p. 7 am – 12m 2 pm – 4 p. local 19 y 20 Calle 15 No. 54-58 Local 101 Barrio El Prado. 7 am – 12m 2 pm – 4 p.34-40 Local 1-046 Centro Comercial Llano centro – Barrio Santa Librada Calle 11 N° 2e-10 Centro Comercial Quinta Vélez Local 106 Caobos.m.m. 7 am – 12m 2 pm – 4 p. 7 am – 12m 2 pm – 4 p. 5 Documentos soporte para la presentación de cuentas 26 . 100-15 Bogotá Anexo Interno No. Centro Empresarial Chicamocha Local 310 Centro comercial Alamedas. Edificio Select. 7 am – 12m 2 pm – 4 pm 7 am – 12m 2 pm – 4 p.m. torre 2 Carrera 30 Nº10C-04. 7 am – 12m 2 pm – 4 p.54. San Jose De Cúcuta Carrera 13 no. Dirección Punto de Atención Calle 70 No. 7 am – 12m 2 pm – 4 p.m.Cafesalud EPS - - Anexo Interno No.m. oficinas 623 y 624.m.m. 1-44 Local 102 Centro Empresarial Torre Centenario Carrera 1F Nº40-149. podrá comunicarse vía correo electrónico con las siguientes personas: Funcionario Regional Correo Llanos Angel Almanza Hernandez Occidente Huila Costa Lenny Rodriguez Becerra Nariño Eje Cafetero portalprestadores@cafesalud. 5 Ministerio de Salud Anexo Externo No.Cafesalud EPS Lista Anexos Externos Manual Cuentas Médicas - Anexo Externo No. 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 6.com. 2 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. Ministerio de Salud CONTACTO Para aclaración de dudas e inquietudes presentadas sobre el contenido del presente documento.co Cundinamarca Ingrid Rivero Boyacá Tolima Marcela Vergara Santander Norte de Santander Antioquia Roció Marquez Córdoba 27 .