Utilidad Clinica Del Extendido LEUCOCITOS

La clínica y el laboratorioUtilidad del extendido de sangre periférica: los leucocitos* Germán Campuzano Maya1 “La sangre es pura y elocuente” (Maxwell Myer Wintrobe, 1901-1986) Resumen: a pesar de los grandes avances tecnológicos relacionados con el hemograma, y en particular los derivados de los autoanalizadores de hematología, cada vez más sofisticados y completos, el extendido de sangre periférica continúa siendo el “estándar de oro” del diagnóstico de hematología. De acuerdo con las buenas prácticas de hematología, el extendido de sangre periférica está indicado en todos los hemogramas que muestren alguna desviación en los recuentos directos, indirec- tos o calculados, o cuando se sospeche clínicamente de una enfermedad de origen hematológico o de origen no hematológico con manifestaciones hematológicas, aun con parámetros entre rangos esperados para la edad y el género. En el extendido de sangre periférica es posible observar alteraciones relacionadas con la morfología de los eritrocitos, leucocitos y las plaquetas. En este módulo se analizarán los aspectos más importantes 1) del recuento total de leucocitos que define los conceptos leucocitosis y leucopenia, 2) del recuento diferencial de leucocitos que define los conceptos de neutrofilia, neutropenia, agranulocitosis, eosinofilia, eosinopenia, basofilia, basopenia, linfocitosis, linfocitopenia, monocitosis y monocitopenia y 3) los hallazgos más representativos de la morfología de los glóbulos blancos como la agregación de leucocitos, las desviaciones derecha e izquierda, la anomalía de Pelger-Huët, la anomalía de May-Hegglin, los cuerpos de Döhle, el síndrome de Chédiak-Higashi, la anomalía de Alder-Reilly, los cuerpos de Auer y los cuerpos de Barr, entre otros. Se definen los aspectos morfológicos de las diferentes series que conforman los leucocitos circulantes y se relacionan con los aspectos clínicos más relevantes. Este módulo, provee al profesional de laboratorio elementos que le permiten identificar adecuadamente las diferentes alteraciones de los leucocitos, en tanto que al médico le proporciona información para que relacione los hallazgos morfológicos de estas células con la clínica. Palabras claves: extendido de sangre periférica, morfología leucocitaria, clínica. Campuzano-Maya, G. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos. Medicina & Laboratorio 2008, 14: 411-455. Módulo 1 (La clínica y el laboratorio), número 70. Editora Médica Colombiana S.A., 2008©. Recibido el 19 de agosto de 2008; aceptado el 5 de septiembre de 2008. *. Parte 2 de 3 1. Médico especialista en Hematología y Patología Clínica. Profesor Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Médico Director, Laboratorio Clínico Hematológico S.A. Medellín, Colombia. Correspondencia: Carrera 43C No. 5-33, Medellín, Colombia. E-mail: [email protected] Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 9-10, 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 411 Universidad de Antioquia, Edimeco Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos C omo se expresó en el módulo anterior [1], a pesar del descomunal desarrollo de los autoanalizadores de hematología y de los grandes avances en el campo del laboratorio clínico en general y de la hematología en particular, el estudio del extendido de sangre periférica continúa como el “estándar de oro” en el diagnóstico hematológico. De acuerdo con la clasificación de los hemogramas, según la Sociedad Colombiana de Patología Clínica [2], que coincide con los estándares internacionales [3] y que es acogida, aunque parcialmente, por el Ministerio de Protección Social de Colombia [4], el estudio del extendido de la sangre perifé- rica hace parte integral de los hemogramas tipo I, II, III y IV, y depende de los hallazgos de los respectivos autoanalizadores de hematología y de las necesidades del médico solicitante, en los hemogramas tipo V y VI [5]. Muchas enfermedades tienen manifestaciones hematológicas que en el hemograma se expresan como cambios cuantitativos, que pueden ser determinados por los métodos convencionales para hacer la prueba, ya sea de forma manual o con la ayuda de los autoanalizadores de hematología o como cambios cualitativos, solos o asociados con los primeros, que solamente pueden ser definidos mediante un adecuado estudio del extendido de sangre periférica [5-10]. Con este módulo se complementa parcialmente una serie de módulos que sobre el hemograma se presentó en números anteriores de MEDICINA & LABORATORIO [5, 11], sobre todo con relación a la utilidad clínica del extendido de sangre periférica [1] y tiene como finalidad presentar a los profesionales del laboratorio clínico las variables que deben asegurar para que el hemograma logre su objetivo como prueba de laboratorio, y a los médicos las posibilidades de aplicación en la clínica que el hemograma le aportan en su diario quehacer. En esta entrega se revisarán las variaciones más importantes, cuantitativas y cualitativas, relacionadas con los leucocitos, dejando para un próximo módulo los aspectos relacionados con las plaquetas. Los leucocitos La parte del hemograma que estudia las alteraciones de los leucocitos es el leucograma. El leucograma se refiere al análisis cuantitativo y cualitativo de los leucocitos en sangre periférica. El leucograma, como prueba independiente o como parte integral del hemograma, tiene dos componentes: uno cuantitativo, que corresponde al recuento total de leucocitos y al recuento diferencial de leucocitos; y, otro cualitativo, que corresponde al estudio morfológico de los leucocitos, que en la práctica hace parte integral del recuento diferencial de leucocitos, sobre todo en los hemogramas tipo I a IV, el cual es obligatorio hacerlo por métodos manuales y cuando hay alarmas o recuentos anormales en los hemogramas tipo V y VI [11]. Recuento total de leucocitos El recuento total de leucocitos define algunos de los conceptos claves en el análisis del hemograma y en la aplicación de la prueba en la práctica médica. El recuento de leucocitos puede variar de acuerdo con la edad, el género y la raza [12, 13]. En la tabla 1 se presentan las variaciones del recuento total y diferencial de leucocitos, derivado del análisis de 18.063 leucogramas, realizados con un autoanalizador de hematología XE-2100 de Sysmex®, mediante el método de Bhattacharya [14], para definir los valores de referencia de un laboratorio clínico privado de Medellín, Colombia. El recuento total de leucocitos define los conceptos semiológicos de leucocitosis y leucopenia. El recuento total de leucocitos con métodos manuales tiene un coeficiente de variación (inexactitud) que oscila entre el 6,5%, para los recuentos normales o altos, a 15%, para los recuentos bajos, en tanto que con los autoanalizadores de hematología oscila entre 1% y 3%, respectivamente [15, 16]. Leucocitosis Es el término utilizado para indicar el aumento, con relación al valor máximo esperado para la edad, el estado fisiológico y el origen étnico, del recuento total de leucocitos [17]. La leucoci- Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 9-10, 2008 412 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco Campuzano-Maya G. Tabla 1. Valores de referencia para el leucograma por μL* Edad Leucocitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos Recién nacido 9.000 a 30.000 6.000 a 26.000 20 a 850 0 a 640 2.000 a 11.000 400 a 3.100 12 horas 13.000 a 38.000 6.000 a 28.000 20 a 950 0 a 500 2.000 a 11.000 400 a 3.600 24 horas 9.400 a 34.000 5.000 a 21.000 50 a 1.000 0 a 300 2.000 a 11.500 200 a 3.100 1 semana 5.000 a 21.000 1.500 a 10.000 70 a 1.100 0 a 250 2.000 a 17.000 300 a 2.700 1 mes 5.000 a 19.500 1.000 a 9.000 70 a 900 0 a 200 2.500 a 16.500 150 a 2.000 6 meses 6.000 a 17.500 1.000 a 8.500 70 a 750 0 a 200 4.000 a 16.500 100 a 1.300 1 año 6.000 a 17.500 1.500 a 8.500 50 a 700 0 a 200 4.000 a 10.500 50 a 1.100 1 a 4 años 4.500 a 13.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 2.000 a 9.000 50 a 950 5 a 6 años 4.500 a 13.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950 7 a 14 años 4.000 a 12.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950 5 a 14 años 4.000 a 12.000 1.500 a 8.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950 15 a 99 años 4.000 a 11.000 1.500 a 8.000 30 a 550 0 a 150 1.000 a 4.000 50 a 900 * Observación: los valores aquí consignados son los valores de referencia del hemograma tipo VI en el Laboratorio Clí- nico Hematológico, en Medellín, Colombia, derivados del análisis de 18.063 leucogramas de acuerdo con el método de Bhattacharya [14]. Sólo pueden ser utilizados como ejemplo, cada laboratorio clínico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con las características de la población a la que atiende, acorde con el instrumento y con la tecnología utilizada. tosis usualmente se hace a expensas de los polimorfonucleares neutrófilos (neutrofilia), aunque también se puede presentar por aumento de linfocitos (linfocitosis), polimorfonucleares eosinó- filos (eosinofilia) o monocitos (monocitosis); además, puede ser a expensas de células inmaduras como sucede en las leucemias [17]. En todos los casos en donde se encuentre leucocitosis, el estudio se debe completar con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. Es importante no olvidar que puede haber seudoleucocitosis cuando hay crioglobulina o criofibrinó- geno [18], agregados de plaquetas [19] y cuando hay eritroblastos: las dos primeras con los autoanalizadores de hematología y la última con los recuentos manuales o con los autoanalizadores de hematología de las primeras generaciones, situación que no se presenta en los autoanalizadores de hematología de última generación, cuando se les incorpora el módulo de recuento de eritroblastos, como sucede con el XE-2100 de Sysmex® [20], entre otros. Leucopenia Es el término utilizado para indicar la disminución, con relación al valor mínimo esperado para la edad, el estado fisiológico y el origen étnico, en el recuento total de leucocitos [17]. Como en el caso de la leucocitosis, la leucopenia usualmente se hace a expensas de los polimorfonucleares neutrófilos (neutropenia), aunque también se puede presentar por disminución de linfocitos (linfocitopenia) o la combinación de ambos [17]. En todos los casos en donde hay leucopenia, es necesario que el estudio se complete con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. Además, como en el caso anterior, se puede presentar seudoleucopenia con neutropenia en individuos con fenómenos de aglutinación al frío [21] o tras la administración de gammaglobulina que induce un aumento en la agregación de los granulocitos [22]. Recuento diferencial de leucocitos En la sangre circulan cinco tipos de células que se originan de tres series hematopoyéticas a saber: de la serie granulocítica, los polimorfonucleares neutrófilos, los polimorfonucleares eosi- nófilos y los polimorfonucleares basófilos, de la serie linfocítica, los linfocitos y de la serie mono- Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 9-10, 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 413 Universidad de Antioquia, Edimeco Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos cítica, los monocitos. Independiente de la técnica utilizada para hacer el recuento diferencial de leucocitos, ya sea por métodos manuales o electrónicos, el observador debe estar en condiciones de identificar tanto las formas normales como las formas inmaduras y las anormalidades que puedan presentarse en estas células, como se analizará en el curso de este módulo. Cuando en el recuento diferencial de leucocitos por métodos electrónicos como los realizados con los autoanalizadores de hematología de última generación, como el XE-2100 de Sysmex® [23] y el Sapphire de la línea Cell-Dyn de Abbott Diagnostics® [24], el instrumento analiza más de 50.000 células por estudio, en el recuento diferencial de leucocitos manual sólo se analizan entre 100 y 200 células [25] y algunos van más allá, estudiando escasamente 50 células, aumentado el coeficiente de variación. Es importante recordar que el recuento diferencial de leucocitos por métodos manuales, además de las relacionadas con los problemas de preparación y coloración de los extendidos como claramente está referenciado en la literatura médica [8, 26] como se analizó ampliamente en un modulo anterior [5], tiene otras fuentes de error como la distribución de las células en el extendido de sangre periférica, el reconocimiento de las células y los errores estadísticos de la muestra, debido a que sólo se analizan 100 células; problemas que se resuelven con los recuentos diferenciales de leucocitos de los autoanalizadores de hematología, sobre todo los de últimas generaciones, por el gran número de células que analizan, la tecnología utilizada (usualmente láser) y el software instalado en estos instrumentos, con coeficientes de variación por debajo del 5% [27-30]. Recuento diferencial de leucocitos por método manual Cuando el hemograma es manual, como en los tipos I y II, semimanual, como el tipo III, y cuando es de tres partes, como el tipo IV de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Colom- biana de Patología Clínica [2], en todos los casos se debe hacer recuento diferencial de leucocitos por método manual, siguiendo las técnicas establecidas en los procedimientos de laboratorio clí- nico para tal fin [25, 31, 32]. Para tener un buen recuento diferencial de leucocitos por el método manual, es indispensable: (1) hacer un buen extendido de sangre periférica como se analizó en un módulo anterior [5]; (2) seguir los procedimientos al “pie de la letra” definidos en los manuales de procedimientos [25, 32], que debe seguir el laboratorio clínico dentro de las buenas prácticas; y (3) que el personal que haga el recuento esté debidamente capacitado para identificar todas las células normales y, más importante, las anormales [31] . Recuento diferencial de leucocitos por métodos electrónicos Cuando el hemograma es electrónico, en particular los que entregan un diferencial de cinco partes, como los hemogramas tipo V y VI de la clasificación de la Sociedad Colombiana de Pato- logía Clínica [2], en donde el recuento que hace el instrumento se logra mediante alta tecnología incorporada a los autoanalizadores de hemato- logía y al gran número de células analizadas, el estudio de las alarmas, más que el recuento diferencial de leucocitos, se debe hacer en todos los casos en donde éstas se presenten siguiendo estrictamente los protocolos preestablecidos para estos casos de acuerdo con las diferentes 100 200 300 casas comerciales [33]. El recuento diferencial Figura 1. Histograma de leucocitos de tres partes. En la de leucocitos por métodos electrónicos, como primera parte a la izquierda, se separan los restos celulares de los linfocitos; en la parte central se separan los linfocitos los que se logran con los autoanalizadores de de una población mezclada, consistente en su mayoría de hematología de última generación, tiene una monocitos y eosinófilos; y en la tercera parte se separan los mayor sensibilidad y especificidad para detec- granulocitos de la población central. tar alteraciones en esta parte del hemograma Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 9-10, 2008 414 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco Fisiológicamente. en las mujeres en edad reproductiva. Edimeco . eosinofilia. como se presenta en la tabla 1. esto es en células por M como frecuente- unidad de volumen (por µL). eosinopenia. Números 9-10. La neutrofilia usualmente se presenta por redistribución de las células. Volumen 14. disponible en el mercado nacional. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 415 Universidad de Antioquia. En la figura 1 se muestra un histograma de un recuento diferencial de leucocitos de tres partes y en la figura 2 los citogramas que permiten tener un recuento diferencial de leucocitos de cinco partes con uno de los autoanalizadores de hematología de última generación. etc. el citograma muestra cuatro poblaciones de leucocitos: linfocitos (L). De acuerdo con los valores esperados. y no en valores relativos o porcentaje de células. el aumento en el recuento absoluto de los polimorfonucleares neutrófilos [17]. con paso del pool marginal a la circulación. Neutrofilia Es el término utilizado para indicar. los neutrófilos se encuentran elevados en niños recién nacidos. Citograma de leucocitos de un paciente con recuento diferencial de leucocitos normal. monocitosis. previamente citada. monocitopenia. basopenia. Alteraciones cuantitativas derivadas del recuento diferencial de leucocitos Del recuento diferencial de leucocitos se derivan conceptos médicos como neutrofilia. tras un estímulo como el estrés (ejercicio. el estado fisiológico y el origen étnico. linfocitosis y linfocitopenia. mente lo hacen muchos laboratorios clínicos. agranulocitosis. el género. En el panel de la derecha. Campuzano-Maya G. como contundentemente lo han demostrado varios estudios [23]. neutropenia.). que varían con la edad y el grupo étnico. monocitos (M). el recuento diferencial de leucocitos permite establecer algunos conceptos N+B básicos de gran valor en la interpretación de la prueba y en la clínica. con relación al valor máximo esperado para la edad. particularmente alrededor del trabajo de parto y los primeros días posparto [17]. M B L I N N+B E Figura 2. El recuento diferencial de leucocitos se expresa en valores absolutos. el citograma complementario muestra dos poblaciones: neutrófilos (N) y basófilos (B). entre otros. Independiente de los valores ajustados para cada caso en particular. durante los ciclos menstruales y en el embarazo. basofilia. epinefrina. que los métodos manuales. infecciones bacterianas Medicina & Laboratorio. neutrofilos y basófilos (N + B) y eosinófilos (E). como se analizará a con- E tinuación. éstos deben ser ajustados por cada L laboratorio clínico. En el panel de la izquierda. Sysmex® XE-2100. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. moderada. como frecuentemente sucede en el medio. en todos los casos en donde hay neutropenia. Las causas íntimas por las cuales se presenta neutrofilia son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas. en el recuento absoluto de los polimorfonucleares eosinófilos [17]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. en donde el recuento diferencial de leucocitos manual o la observación del extendido de sangre periférica es opcional. de acuerdo con el recuento de eosinófilos. sobre todo en los hemogramas tipo V y VI. o por salida de polimorfonucleares neutrófilos de la medula ósea [17]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos.800 neutrófilos por µL. cuando el recuento absoluto de neutrófilos está entre 500 y 1. 42] o revisiones especializadas [35. en todos los casos en donde hay neutrofilia. y severa.000 células por µL. puede generar malos diagnósticos. Volumen 14. el termino de agranulocitosis se utiliza para definir la ausencia de polimorfonucleares neutrófilos en el recuento diferencial de leucocitos [42] y para algunos autores cuando el recuento absoluto de polimorfonucleares neutrófilos está por debajo de 500 por µL [43]. en todos los casos en donde hay neutropenia. el estudio se debe completar con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. mortalidad que puede llegar hasta el 24% [44-49]. Con relación a la neutropenia es muy importante recordar que los valores de referencia en el recuento absoluto de leucocitos y sobre todo de los neutrófilos en los individuos negros es muy diferente al del resto de la población [36. Ante la presencia de neutropenia debe tenerse en cuenta la posibilidad de una falsa disminución de los neutrófilos por aglutinación de los granulocitos [21]. La agranulocitosis es la forma más severa de neutropenia y se caracteriza por una altísima tasa de mortalidad. en individuos de raza negra este nivel se ubica en 1. 2008 416 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. El recuento de eosinófilos no varía con el origen étnico. cuando el recuento absoluto de neutrófilos está entre 1. con relación al valor máximo esperado para la edad y el estado fisiológico. cuando el recuento absoluto de neutrófilos está por debajo de 500 células por µL [42]. 34] o revisiones especializadas [35]. en donde el recuento diferencial de leucocitos manual o la observación del extendido de sangre periférica es opcional. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea. Las causas íntimas por las cuales se presenta neutropenia son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas. Edimeco . 37]. 50. por lo que más bien debería llamarse seudoneutropenia étnica [38]. 34. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos o inflamación.000 y 1. la neutropenia se clasifica en media. que traen los textos clásicos de hematología [17.400 neutrófilos por µL y en algunos individuos puede estar alrededor de los 1. la disminución en el recuento absoluto de los polimorfonucleares neutrófilos [17]. Números 9-10. que traen los textos clásicos de hematología [17. con relación al valor mínimo esperado para la edad. inde- Medicina & Laboratorio. La eosinofilia. por cierto muy extensas. Neutropenia Es el término utilizado para indicar. como previamente se había insinuado para los indios y los negros [17]. cuando en los caucásicos el límite por debajo del cual se define la neutropenia es de 1. De acuerdo con el recuento absoluto de neutrófilos. el estado fisiológico y el origen étnico. el género. Eosinofilia Es el término utilizado para indicar el aumento. 51]. Además.500 células por µL. sobre todo en los hemogramas tipo V y VI. tratamientos innecesarios y costos inúti- les. situación que si no se tiene en cuenta.000 neutrófilos por µL [38-41]. por cierto muy extensas. la eosinofilia puede subdividirse en tres grupos: media o mínima. La presencia de basofilia en sangre periférica es altamente sugestiva de una enfermedad mieloproliferativa [17. Números 9-10. Basofilia Es el término utilizado para indicar el aumento. destrucción autoinmune de eosinófilos y basófilos [60] y en pacientes portadores del virus linfotrópico tipo I (HTLV-I) [61]. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 417 Universidad de Antioquia. Las causas íntimas por las cuales se presenta eosinofilia son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17. sola o asociada con otras alteraciones. Las causas íntimas por las cuales se presenta eosinopenia son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17. que ocupan el primer lugar en los países desarrollados [53]. con relación al valor mínimo esperado. siendo detectable. La eosinopenia se ha informado en pacientes con síndrome de Down [58]. son las enfermedades parasitarias seguida de las enfermedades alérgicas. sólo por los autoanalizadores de hematología de última generación como específica- Medicina & Laboratorio. en el recuento absoluto de los polimorfonucleares eosinófilos [17.500 por µL. la basopenia no se detecta en el recuento diferencial de leucocitos cuando se hace por métodos manuales y por los métodos electrónicos de las primeras generaciones. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. cuando el recuento de eosinófilos está entre 350 y 1. y marcada o severa. en el recuento absoluto de los polimorfonucleares basófilos [17]. en donde el diferencial se hace por impedancia [17]. en todos los casos en donde hay basofilia.501 y 5. Campuzano-Maya G. Edimeco . en pacientes con timoma y aplasia pura de eosinófilos [59]. Eosinopenia Es el término utilizado para indicar la disminución. Como en el caso de la eosinopenia. en el recuento absoluto de los polimorfonucleares basófilos [17].000 por µL. con relación al valor mínimo esperado para la edad. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. 65]. cuando en recuento de eosinófilos está por encima de 5. 52] o revisiones especializadas [62]. con relación al valor máximo esperado para la edad. Los eosinófi- los disminuyen fisiológicamente durante la gestación y especialmente durante el trabajo de parto. sobre todo de los hemogramas tipo V y VI. usualmente mínima. la causa más frecuente de eosinofilia. en particular en los diferenciales de tres partes. en teoría. 52] o revisiones especializadas [53-56]. La eosinopenia es una alteración muy rara y cuando está presente usualmente pasa desapercibida cuando el recuento diferencial de leucocitos se hace manualmente sobre 100 leucocitos [17]. en todos los casos en los cuales se encuentra eosinofilia. es necesario completar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. Volumen 14. en todos los casos en donde hay eosinopenia. sobre todo de los hemogramas tipo V y VI. 52]. pendiente de las variaciones que puedan presentarse localmente con los valores de referencia. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. aun con fenómenos de degranulación [57].001 por µL [52-54]. cuando en recuento de eosinófilos está entre 1. 63]. En nuestro medio. moderada. 64] o revisiones especializadas [63. Las causas íntimas por las cuales se presenta eosinofilia son múl- tiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17. Basopenia Es el término utilizado para indicar la disminución. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. sobre todo en los hemogramas tipo V y VI. en todos los casos en donde hay linfocitopenia. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. en donde se elevan paralelos con los polimorfonucleares neutrófilos [17]. con relación al valor máximo esperado para la edad. en todos los casos en donde hay monocitosis. entre otros.800 por µL es altamente sospechoso de una inmunodeficiencia combinada severa [71]. Volumen 14. No hay que olvidar que la leucopenia es un hallazgo importante en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y este puede ser el primer signo de la infección [72]. sola o asociada con otras alteraciones. La linfocitopenia. sola o asociada con otras alteraciones. Linfocitosis Es el término utilizado para indicar el aumento. El recuento de linfocitos no tiene diferencia por género ni por el grupo étnico [17]. en particular en los recién nacidos. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. Los monocitos están elevados en neonatos y en mujeres gestantes. sola o asociada con otras alteraciones. sola o asociada con alteraciones en los recuentos de los polimorfonucleares neutrófilos. Las causas íntimas por las cuales se presenta monocitosis son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17] o revisiones especializadas [74]. en el recuento absoluto de los linfocitos [17]. La basopenia es un indicador de ovulación: cae con la ovulación y se eleva en la fase luteínica [66] y es un hallazgo relativamente frecuente en la urticaria [67-69]. Las causas íntimas por las cuales se presenta linfocitosis son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hema- tología [17] o revisiones especializadas [70]. El recuento de monocitos tampoco tiene diferencia por género ni por el grupo étnico [17]. en todos los casos en donde hay linfocitosis. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. Números 9-10. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. 64] o revisiones especializadas [64]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. es un hallazgo muy frecuente y como en los casos anteriores. En los niños. sola o asociada con otras alteraciones. 2008 418 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. en donde el recuento de linfocitos es relativamente alto. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos mente los detectan el XE-2100 de Sysmex® [23] y el Sapphire de la línea Cell-Dyn® de Abbott Diagnostics [24]. en el recuento absoluto de los linfocitos [17]. con relación al valor mínimo esperado para la edad. un recuento por debajo de 2. es el término utilizado para indicar la disminución. en todos los casos en donde hay basopenia. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. Las causas íntimas por las cuales se presenta basopenia son diversas y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17. la linfocitopenia. con relación al valor máximo esperado para la edad. Edimeco . Monocitosis Es el término utilizado para indicar el aumento. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. las causas íntimas por las cuales se presenta son múltiples y para conocerlas es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17] o revisiones especializadas [73]. Linfocitopenia La linfopenia o más correctamente. en el recuento absoluto de monocitos [17]. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. Medicina & Laboratorio. Alteraciones cualitativas en la morfología de los leucocitos Se refiere a los hallazgos que se derivan de la observación directa de las células en extendidos de sangre periférica. pueden ser sintomáticas o asintomáticas. Monocitopenia Es el término utilizado para indicar la disminución. o células madre. en todos los casos en donde hay monocitopenia. cuando hay endotoxinas [17]. las células se dividen en dos grandes compartimentos: (1) el proliferativo. la granulocitopoyesis se lleva a cabo en la medula ósea a partir de una célula madre pluripotencial. Campuzano-Maya G. Leucopoyesis El término de leucopoyesis se refiere al proceso de la producción de los leucocitos a partir de las células madres hematopoyéticas pluripotentes de la medula ósea. Números 9-10. que va desde el metamielocito hasta el polimorfonuclear neutrófilo. Desde el punto de vista de las diferentes etapas por las cuales debe pasar una célula madre desde que recibe la “orden de producción” de un polimorfonuclear. en el recuento absoluto de monocitos [17]. Como se esquematiza en la figura 3. con la cromatina dispuesta en forma de finas fibras y de aspecto reticular uniforme que se colorea de intenso rojo purpura con los colorantes de Ro- manovsky. Volumen 14. eosinófilos y basófilos. Mieloblasto Es la célula más inmadura identificable de la serie mieloide. Pueden ser congénitos o adquiridos. con relación al valor mínimo esperado para la edad. Los monocitos disminuyen en pacientes que reciben corticoesteroides y en pacientes con infecciones agudas. entre otras características que se analizaran a continuación. la monocitopenia acom- paña a otras alteraciones del sistema hematopoyético. incluidos los precursores que normalmente no circulan en sangre periférica. se pueden observar células maduras o inmaduras. pueden comprometer una o varias series. son pocas en número pero gracias a los procesos de mitosis a repetición logran producir un buen número de células antes de llegar a metamielocitos a partir de los cuales no se pueden multiplicar más. El núcleo puede llegar a tener hasta seis nucléolos. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 419 Universidad de Antioquia. Las células primitivas. que como en el caso de las leucemias puede tener consecuencias nefastas. Para comprender e identificar opor- tunamente las alteraciones morfológicas de los leucocitos es indispensable conocer los aspectos básicos de la leucopoyesis y las características más relevantes de la morfología de los leucocitos. Granulocitopoyesis La granulocitopoyesis da como resultado la formación de los granulocitos o polimorfonucleares en sus tres formas: neutrófilos. Edimeco . bien definidos y con un borde de croma- Medicina & Laboratorio. Usualmente. eosinófilo o basófilo. a menudo con una zona más clara a nivel de la región perinuclear. Las causas íntimas por las cuales se presenta monocitopenia son múltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clásicos de hematología [17]. redondo u ovalado. siendo lo usual entre dos y cinco. como la coloración de Wright [75]. ocupa cerca de las tres cuartas a cuatro quintas partes de la célula. es necesario complementar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfología sanguínea [17]. sola o asociada con otras alteraciones. Su citoplasma característicamente es azul intenso. que va desde el mieloblasto hasta la etapa final del mielocito y (2) el de maduración y almacenamiento. con un diámetro que varía entre 10 y 18 µm [75]. es agranular o puede exhibir escasos gránulos azurófilos según el grado de desarrollo de la célula. de tamaño mediano. Es importante conocer con detalle cada uno de estos precursores debido a que en cualquier momento pueden encontrarse en los extendidos de sangre periférica y si no se conocen es posible que pase desapercibido el diagnóstico. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos. su núcleo. CLP: célula progenitora linfoide común. logía XE-Alpha-N de Sysmex®. 1.000X. Mieloblasto en la sangre periférica de un paciente Figura 5. microglia (sistema nervioso central). do sobre laminilla coloreado manualmente con coloración reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato.0 µm Figura 4. Hematopoyesis en los diferentes compartimentos: medula ósea. 2008 420 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. 10. célula de Langerhans (epidermis). Hematopoyesis normal. Convenciones: HSC: célula madre hematopoyética. Volumen 14. Edimeco . célula de Kupffer (hígado). de Wright. Medicina & Laboratorio. a Otras células se derivan del monocito: osteoclasto. Números 9-10. 1. Coloración de Wright utilizando un extensor y colo.000X. Extendi- blástica. sangre periférica y tejido hematopoyético. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos Hematopoyesis HSC CMP CLP Megacarioblasto Proeritroblasto Mieloblasto Linfoblasto Médula ósea Eritroblasto basófilo Promegacariocito Promielocito Promielocito Promielocito Monoblasto basófilo neutrófilo eosinófilo Eritroblasto policromatófilo Mielocito Mielocito Mielocito Promonocito Prolinfocito basófilo neutrófilo eosinófilo Eritroblasto ortocromático Metamielocito Metamielocito Metamielocito Megacariocito basófilo neutrófilo eosinófilo Reticulocito Banda Banda Banda Monocitoa Sangre Plaquetas Eritrocito Basófilo Neutrófilo Eosinófilo Linfocitob Célula asesina Trombopoyesis Eritropoyesis Granulopoyesis Monocitopoyesis natural (NK) Linfocito B Linfocito T Tejido Linfopoyesis Mastocito Macrófago Célula Célula dendrítica dendrítica mieloide Plasmocito linfoide Figura 3. CMP: célula progenitora mieloide común. b Los linfocitos T y B no se diferencian morfológicamente a menos que se utilicen coloraciones específicas. Mieloblastos en la medula ósea de un paciente con diagnóstico de una leucemia mieloide crónica en crisis con diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda.0 µm 10. Normalmente. sobre todo cuando hay crisis blás- tica [80]. en este caso a una leucemia promielocítica aguda. 77]. es muy semejante a su precursor.1% y el 3. usualmente está situado excéntricamente. leucemias mielomonocíticas [81]. También se observan mieloblastos en la sangre periférica de pacientes con leucemia mieloide crónica. Números 9-10. Los promielocitos también se observan en la sangre periférica de pacientes con leucemia linfoide aguda e infiltración de la medula ósea (mieloptisis). aparte de que son más peque- ños. Promielocito en la sangre periférica de un pa. En las figuras 4 y 5 se presentan algunos mieloblastos. Cuando en la sangre periférica hay promielocitos lo más seguro es que se esté frente a un diagnóstico de una leucemia aguda. 10. Edimeco . entre otras situaciones clínicas. el núcleo es de aspecto redondeado. Colo- Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador ración de Wright utilizando un coloreador de placas incor- de placas incorporado al autoanalizador de hematología porado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de XE-Alpha-N de Sysmex®. clasificada de acuerdo con la clasificación FAB (franco-americo-británica) como M3 [78]. Campuzano-Maya G. como la coloración de Wrigth. sólo se observan promielocitos en la medula ósea en un porcentaje que oscila entre el 0. que en este caso corresponde a una leucemia mieloblástica aguda de la cual hay.0 µm 10. Promielocito Esta célula es la de mayor tamaño entre los precursores de los granulocitos con un diámetro que varía entre 12 y 20 µm [75]. Promielocito en la medula ósea de un paciente ciente con diagnóstico de leucemia promielocítica aguda. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células.5% y el 5% de los precursores leucocitarios [76. Figura 7. sobre todo si el número de células circulantes es importante. 79]. Normalmente. leucemia oligoblástica (anemia refractaria con exceso de mieloblastos) [82]. salvo que en su citoplasma se evidencian gránulos azurófilos que se colorean de azul a púrpura rojiza con los colorantes de Romanovsky. síndrome mielodisplásico [83] y en pacientes con infiltración a la medula ósea por una neoplasia (mieloptisis) [84].0 µm Figura 6. Morfológicamente. lo más seguro es que se esté frente a un diagnóstico de una leucemia aguda. el mieloblasto. aparte de mayor tamaño. sólo se observan mieloblastos en la medula ósea en un porcentaje que oscila entre el 0. 1. En las figuras 6 y 7 se presentan algunos promielocitos en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células.5% de los precursores leucocitarios [76.000X. con diagnóstico de leucemia promielocítica aguda. Mielocito Las diferencias de esta célula y su predecesor. 1.000X. tina bien marcado [75]. 77]. dos formas: la M1 y la M2 [78. de acuerdo con la clasificación FAB (franco- americo-británica). Volumen 14. Sysmex®. Cuando en la sangre periférica hay mieloblastos. radican en que los gránulos citoplasmáticos han adoptado su carácter de gránulos específi- Medicina & Laboratorio. el promielocito. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 421 Universidad de Antioquia. tiene la cromatina un poco más gruesa que la del mieloblasto y los nucléolos están menos definidos y en menor cantidad [75]. Volumen 14. Normalmente.000X. con tendencia a ubicarse excéntricamente [75]. una leucemia mieloide crónica [80]. el núcleo se observa un poco más pequeño que sus antecesores y un tanto más indentado o de aspecto “reniforme”. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos cos. sobre todo cuando se encuentran asociados a leucocitosis o la presencia de Medicina & Laboratorio. 10. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. 1. En la sangre periférica de niños recién nacidos. más teñibles que en el promielocito [75].0 µm 10. eosinófilo o basófilo. En las figuras 8 y 9 se presentan algunos mielocitos. en las primeras etapas. además de las alteraciones morfológicas relacionadas con los eritrocitos como la presencia de dacriocitos y esquistocitos [1]. los mielocitos sólo se observan en la medula ósea en un porcentaje que oscila entre el 5% y el 20% de los precursores leucocitarios [76. de la médula ósea y en estos casos es usual que también se observen eritroblastos y otros precursores medulares. Coloración con diagnóstico de leucemia mieloide crónica. Metamielocito A partir de esta célula se pierde el poder mitótico de la célula. como mieloblastos. 1. de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de corporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. en un porcentaje que oscila entre el 10% al 30% de los precursores leucocitarios [76. por lo que esta etapa también se conoce como posmitótica o de maduración. Su tamaño varía entre 12 y 18 µm de diámetro. Mielocito en la sangre periférica de un paciente con diagnóstico de leucemia mieloide crónica. aunque en las etapas iniciales puede llegar a tener 25 µm de diámetro. 77]. promielocitos y metamielocitos. además de que no posee nucléolos. 77]. Mielocito en la sangre periférica de un paciente Figura 9. Números 9-10. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. 2008 422 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. de acuerdo con las células que formará como neutrófilo. el color del citoplasma va desde celeste. el núcleo es redondo u oval y la cromatina se observa como unas gruesas fibras. los mielocitos también pueden aparecer en el extendido de sangre periférica de pacientes con infiltración. ocasionalmente se pueden observar mielocitos u otras formas de células más inmaduras. Normalmente. también se pueden observar mielocitos y otras células más inmaduras en pacientes con síndrome mielodisplásico [86]. En las figuras 10 y 11 se presentan algunos metamielocitos. como una posible evidencia de la inmadurez del sistema hematopoyético [85]. sobre todo cuando son niños prematuros. en particular.0 µm Figura 8. benigna o maligna (mieloptisis). Sysmex®.000X. Cuando en la sangre periférica hay mielocitos. lo que se conoce como reacción leucoeritroblástica. hasta rosa. El citoplasma de la célula es rosado y contiene los gránulos propios de la serie. sólo se observan metamielocitos en la medula ósea. sobre todo cuando se encuentran asociados con leucocitosis o la presencia de otros precursores mieloides. Edimeco . entre otras. se debe sospechar el diagnóstico de una enfermedad mieloproliferativa. Su tamaño varía entre 10 y 18 µm. Cuando en la sangre periférica hay metamielocitos. en las etapas más maduras. 1. como mieloblastos.000X.0 µm Figura 12. En las figuras 12 y 13 se presentan algunas bandas en las cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. 1. Metamielocito en paciente con síndrome mie- ciente con diagnóstico de leucemia mieloide crónica. otros precursores mieloides. Coloración de Wright utilizando un extensor y loración de Wright utilizando un extensor y coloreador de coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he- placas incorporado al autoanalizador de hematología XE. Banda en la sangre periférica de un paciente Figura 13. cuya cromatina es más gruesa y aglomerada que la del polimorfonuclear maduro [75]. Su tamaño. Coloración de Wright utilizando un exten- Sysmex®. Edimeco . 1. Medicina & Laboratorio. sor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. también conocida como neutrófilo juvenil. citoplasma de la célula se evidencia la presencia de granu- corporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de laciones tóxicas. Coloración diagnóstico de infección bacteriana aguda. en el de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in. Co. Campuzano-Maya G. los metamielocitos también se pueden observar en el extendido de sangre periférica de pacientes con desviación izquierda [87.000X. se debe sospechar el diagnóstico de una enfermedad mieloproliferativa. usualmente es más pequeño que el metamielocito y lo más característico es la forma de su núcleo en U. 88]. Metamielocito en la sangre periférica de un pa. 10.000X.0 µm 10. Banda en la sangre periférica de un paciente con con diagnóstico de síndrome mielodisplásico. Las bandas representan entre el 8% y el 20% de los precursores leucocitarios en la medula ósea [76.0 µm Figura 10. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 423 Universidad de Antioquia. que varía entre 10 y 16 µm. como se analizará más adelante. 1. matología XE-Alpha-N de Sysmex®. representa la forma más inmadura de los polimorfonucleares circulantes. Además.0 µm 10. en particular el de una leucemia mieloide crónica [80]. Números 9-10. Banda Esta célula. promielocitos y metamielocitos. lodisplásico. Figura 11. intensamente teñible. Volumen 14. Alpha-N de Sysmex®.000X. 77] y se encuentran en los extendidos de sangre periférica de individuos normales en 10. neutrófilo no-segmentado o cayado. las bandas se encuentran aumentadas en pacientes con procesos infecciosos [87.2% y 3% y en sangre periférica debe estar por debajo de 350 células por µL [53] de acuerdo con estándares internacionales. usualmente asociados con neutrofilia.800 por μL [75] pero estos valores pueden variar de acuerdo con las características demográficas de la población a la cual se le presta el servicio. un poco más grande que el polimorfonuclear neutrófilo. que pueden sobreponerse en los extendidos de sangre periférica. Los eosinófilos son más frágiles que los neutrófilos y a menudo se observan “estallados”. Polimorfonuclear eosinófilo El polimorfonuclear eosinófilo es una célula de origen mieloide. como claramente se evidencia en la tabla 1. 1.000X. Polimorfonuclear neutrófilo normal. A diferencia del neutrófilo. y a diferencia de los neutrófilos. 10. dejando el núcleo rodeado por gránulos libres. Su tamaño varía entre 10 y 15 µm y en su citoplasma rosado hay numerosos gránulos neu- trófilos. consis- tentemente grandes.0 µm 10.0 µm Figura 14. Sysmex®. Volumen 14.000X. Coloración Figura 15. previamente citada. finos. Números 9-10.5% [91]. que tiene más de tres lobulaciones. uniformemente distribuidos. 1. 2008 424 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Polimorfonuclear neutrófilo normal. de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de corporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. de color anaranjado. como se observa en la figura 19. los eosinófilos tienen gránulos esféricos. su núcleo característicamente es lobular y la cantidad de lóbulos. Como se analizará en detalle más adelante. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos un número muy variable. El recuento de polimorfonucleares neutrófilos en medula ósea oscila entre 7% y 25% [76] y en sangre periférica entre 1. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in. Polimorfonuclear neutrófilo El polimorfonuclear neutrófilo es la forma más madura de la serie de los granulocitos neutró- filos. El recuento de eosinófilos en medula ósea oscila entre 0. Edimeco . recuento Medicina & Laboratorio. el eosinófilo usualmente es bilobulado y ocasionalmente trilobulado [93]. En las figuras 16 a 18 se presentan algunos polimorfonucleares eosi- nófilos.700 y 8. dando el cuadro hema- tológico que se conoce como “desviación izquierda” [92]. que llenan todo el citoplasma de la célula y le dan su aspecto característico [93].000 por μL) [90] y puede llegar hasta 21. En las figuras 14 y 15 se presentan algunos polimorfonucleares neutrófilos. están conectados entre sí por finas fibras de cromatina que se observa aglomerada y compacta. explicable por aspectos técnicos que no son objeto de este módulo. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. 88]. pueden estar ubi- cados en la parte central o excéntricos [75]. entre el 3% (0 a 700 por μL) [89] y 10% (2. con un diámetro entre 12 y 17 µm [52]. como realmente son.0 µm Figura 18. gía XE-Alpha-N de Sysmex®. que puede variar cuando se establecen valores de referencia para una determinada población. además de que comparten caracterís- ticas con los neutrófilos y los basófilos. 96]. en cromosomopatías como el síndrome de Down [58] y en pacientes con mielocatesis [97]. 1.000X. Números 9-10. Metamielocito eosinófilo en la sangre periférica paciente con diagnóstico de síndrome hipereosinofílico. Los eosinófilos también pueden presentar cuerpos de Barr y núcleos en forma de anillo. placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- matología XE-Alpha-N de Sysmex®.000X. Polimorfonuclear eosinófilo (normal) estallado. Mielocito eosinófilo en la medula ósea de un Figura 17. Polimorfonuclear eosinófilo normal en sangre Figura 19. Coloración de Wright utilizando un extensor y Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he. El tamaño de los basófilos varía entre 14 y 15 µm. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 425 Universidad de Antioquia. para llegar a esta célula madura. en situaciones y condiciones similares a las que se pueden presentar en el caso de los neutrófilos [93].0 µm Figura 16. También se presenta en pacientes con síndrome mielodisplásico [86]. Polimorfonuclear basófilo Como en el caso anterior.0 µm 10.000X. Edimeco . se pueden observar hipogranulares e hipergranulares en pacientes con anemia perniciosa [94]. 1. su cito- Medicina & Laboratorio. en pacientes con hipersegmentación hereditaria de los eosinófilos [95. células de origen mieloide. 10. Campuzano-Maya G. Coloración de Wright utilizando un extensor y colorea- incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N dor de placas incorporado al autoanalizador de hematolo- de Sysmex®. 1. periférica. e hiposegmentados en pacientes con anomalía de Pelger-Huët [93] y en pacientes con deficiencia de lactoferrina [98]. 10.0 µm 10. Alpha-N de Sysmex®. en pacientes con mielofibrosis idiopática [99] y en la eosinofilia reactiva [100]. los eosinófilos tienen algunas alteraciones morfológicas que vale la pena conocer. Por ejemplo. Volumen 14. de un paciente con diagnóstico de síndrome hipereosinofí- Coloración de Wright utilizando un coloreador de placas lico. esta serie pasa por las mismas etapas del neutrófilo y del eosinófilo. 1. Siendo.000X. 0% y 0. En las figuras 20 a 22 se presentan algunos polimorfonucleares basófilos. como ya se ha expresado.000X. los po- reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos 10. en estados de hiperlipidemia posprandial [93] y como artefacto de laboratorio debido a que los gránulos específicos de los basófilos son so- lubles al agua y pueden ser destruidos durante la coloración si no se siguen estrictamente buenas prácticas de laboratorio. en los cuales se pueden evidenciar las caracte- rísticas más importantes de estas células. contiene grandes grá- nulos que ocupan la mayoría de la célula [75].0 µm los en medula ósea oscila entre 0. Coloración de Wright utilizando un extensor y colo. Las descripciones de las alteraciones del núcleo de los basófilos son muy pocas debido a la dificultad para visualizarlos porque están cubiertos con los gránulos específicos de la célula.5% [76] y en sangre periférica entre 0 y 150 por Figura 22. 1. que en su mayoría se han referido a las desviaciones en los valores de referencia esperados para cada una de las célu- las. Como en los casos anteriores. que usualmente no es visible debido a que lo cubren los gránulos específicos. 1. ciente con diagnóstico de leucemia mieloide crónica. raciones morfológicas que en determinado momento son de utilidad para establecer un diagnóstico. 2008 426 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Promielocito basófilo en la medula ósea de un Figura 21. Co- Coloración de Wright utilizando un coloreador de placas loración de Wright utilizando un coloreador de placas in- incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N corporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de de Sysmex®. 1. Sysmex®. El recuento de polimorfonucleares basófi- 10. limorfonucleares basófilos pueden tener alte- logía XE-Alpha-N de Sysmex®.0 µm Figura 20. por ejemplo. Números 9-10. hasta ahora analizadas. Volumen 14.000X. Mielocito basófilo en la medula ósea de un pa- paciente con diagnóstico de leucemia mieloide crónica. El núcleo. También se puede observar hipogranularidad de los basófilos durante la fase aguda de procesos alérgicos agudos como la urticaria y el shock anafiláctico [93]. Polimorfonuclear basófilo normal en sangre pe- riférica. se puede encontrar basófilos con citoplasma hipogranular en pacientes con síndromes mieloproliferativos y en pacientes con síndrome mielodisplásico [93].000X. plasma es de color rosa. los polimorfonucleares pueden tener otras alteraciones que vale la pena analizar con mayor detalle. clasificándolas de acuerdo con el sitio en donde mejor se expresan. Medicina & Laboratorio.μL [64].0 µm 10. suele ser bilobulado. Edimeco . Otras alteraciones cualitativas de los polimorfonucleares Aparte de las alteraciones de los granulocitos. tante asociado también con el EDTA. La agregación de la aglutinación de los leucocitos. menos maduras como metamielocitos. De 20 acuerdo con el grado de maduración de los po. de ahí la necesidad de revisar al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex . Alteraciones relacionadas con el núcleo de los polimorfonucleares Número de lobulaciones Los neutrófilos se pueden clasificar de acuerdo con el grado de maduración que se expresa por el número de lobulaciones del nú. Alteraciones relacionadas con la interacción de los polimorfonucleares con otras células Agregación de neutrófilos Los polimorfonucleares neutrófilos se pueden agregar entre sí. todas las placas cuando los autoanalizadores de hematología muestran desviaciones de los valores esperados o alarmas. En la figura 23 se muestra un caso de autoaglutinación de neutrófilos por EDTA en el cual también se presenta coincidentemente un fenómeno de satelitismo plaquetario.0 µm medades autoinmunes y en algunos pacientes con anticuerpos al frío. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 427 Universidad de Antioquia. en el extendido de sangre periférica se observa satelitismo plaquetario concomi- de neutrófilos puede dar una seudoneutrope. Además toaglutinación de glóbulos rojos. mielo- Medicina & Laboratorio. y otras formas de desviación izquierda y desviación derecha. se espera que Distribución normal las bandas. de ahí la importancia de hacer el estudio tan pronto como sea posible. Volumen 14. con coexistencia de au. mucho menos frecuente que la aglutinación de plaquetas. como resultado de su interacción in vitro con el EDTA utilizado como anticoagulante. Coloración de Wright nia si no se tiene precaución y no se piensa en utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado esta posibilidad. 10 limorfonucleares neutrófilos. Aglutinación de neutrófilos por EDTA. Edimeco . Números 9-10. con o sin agregación con- comitante de plaquetas. es dependiente del tiempo [10].Figura 23. También se ha observado agregación de neutrófilos en pacientes con mononucleosis infecciosa [101]. tradicionalmente se han definido dos figuras hematológicas: la 0 desviación izquierda y la desviación derecha de los granulocitos que se esquematiza en la Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Banda con 2 lóbulos con 3 lóbulos Granulocito con Granulocito con más de 5 lóbulos Granulocito con Granulocito Granulocito 4 lóbulos 5 lóbulos figura 24. en enfer. los neutrófilos más jóvenes en la 40 Leucemia mieloide sangre periférica. en infecciones bacterianas agudas. ® 1. Infección severa 50 Desviación a la izquierda Desviación a la derecha cleo. Campuzano-Maya G. En estado de normalidad. Desviación izquierda En la desviación izquierda característica- Figura 24. Representación esquemática de los conceptos mente hay aumento de bandas. Se ha observado que este fe- nómeno. estén entre 2 y 3 por μL y Anemia perniciosa 30 que el resto de polimorfonucleares neutrófilos tenga entre dos y cinco lobulaciones [75]. 10.000X. polimorfonucleares eosinófilos. el recuento de bandas es una prueba que se mantiene en la mente de los profesionales de la salud. El índice de granulocitos inmaduros sin ser equivalente al recuento de bandas. la incorporación al hemograma de rutina del índice de granulocitos inmaduros es de gran importancia para la tami- zación y diagnóstico temprano de enfermedades malignas con compromiso de los precursores mieloides y las infecciones [115. el recuento diferencial de leucocitos derivado de los autoanalizadores de he- matología. con hemopatías (anemia aplástica. benzol. especialmente los de las últimas generaciones. El aumento de los granulocitos inmaduros en la sangre periférica es de importancia en el diagnóstico de enfermedades hematológicas. sobre todo en los casos de sepsis. hay un mayor número de polimorfonu- Medicina & Laboratorio. para dar paso a pruebas o parámetros de mayor eficiencia clínica. De otro lado. especialmente las origen maligno y en procesos infecciosos. sólo determinan cinco poblaciones: polimorfonucleares neutrófilos (incluidas las bandas). inicialmente aplicado en el diagnóstico de la sepsis neonatal. los valores de referencia oscilan en un rango muy amplio. no están disponibles en ninguno de los autoanalizadores de hematología hasta ahora desarrollados y al momento de determinar su utilidad clínica no son costo eficientes [92]. Edimeco . Volumen 14. leucemia mieloide y en las neoplasias sobreinfectadas [92] en la fiebre por quinidina [104] y en pacientes con síndrome de Down [105. tras la observación del extendido de sangre periférica [111. Hasta que éstos se incorporaron a los autoanalizadores de hematología. polimorfonucleares basófilos. Índice de granulocitos inmaduros. la imprecisión del recuento manual por distribución no uniforme en los extendidos de sangre periférica [91]. consumen mucho tiempo de personal profesional. y clásicamente se ha asociado con Infecciones incluida la sepsis neonatal [102] y la tuberculosis [103]. linfocitos y monocitos y alarmas cuando las células nucleadas como eritroblastos u otras células blancas no son clasificables dentro de los cinco grupos antes citados. mielocitos y promielocitos. En la figura 25 se muestran los citogramas que permiten identificar los granulocitos inmaduros como parte integral de un hemograma tipo VI. teniendo en cuenta el recuento total de granulocitos. agranulocitosis. Además. 112]. para que el operador las defina. en otras palabras. 116] y es así como algunos de los autoanalizadores de la última generación como el XE-2100 de Sysmex®.000 por μL) [90] y puede llegar hasta 21. en donde predominan las formas menos maduras de los granulocitos. con intoxicaciones por plomo. 106]. Desviación derecha Contario a lo observado en la desviación izquierda. como el índice de granulocitos inmaduros como se analizará a continuación. Para concluir. los granulocitos inmaduros y la relación granulocitos inmaduros: granulocitos totales [114]. más por una tradición clínica que por una verdadera utilidad en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas que se le atribuye [92]. falta de estandarización que permita separar claramente las bandas de los neu- trófilos a pesar de las esfuerzos de la comunidad científica para lograrlo desde 1948 [108-110].5% [91] y está influenciado por las variaciones étnicas y con la edad [12]. Números 9-10. en donde el diagnóstico oportuno es de vital importancia para evitar un desenlace fatal [119]. lo han incorporado como un parámetro en investiga- ción que gracias al software especialmente desarrollado (XE-IG Master®) permite entregar al mé- dico el resultado del estudio [117. es una prueba obsoleta que debería desaparecer de los portafolios de servicios de los laboratorios clínicos. entre 3% (0 a 700 por μL) [89] y 10% (2. 2008 428 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Los problemas de la desviación izquierda en la aplicación clínica se derivan de que sólo estaría disponible con los recuentos diferenciales de leucocitos que tienen una gran variabilidad derivada de las variaciones interobservadores [107]. Con el tiempo y gracias al desarrollo de los autoanalizadores de hematología se ge- neró un nuevo parámetro: el de los granulocitos inmaduros para referirse a la presencia en sangre periférica de metamielocitos. en la desviación derecha. policitemia. es un indicador de infección y/o estímulo de los granulocitos a nivel de la medula ósea. en pacientes con síndromes urémicos. 118]. para agravar las limitaciones del recuento de bandas como prueba de laboratorio. para tener un estudio de granulocitos inmaduros era necesario tener un citómetro de flujo [113]. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos citos y promielocitos. Números 9-10. La hipersegmentación de los neutrófilos también puede obedecer a un desorden hereditario autosómico dominante [127] y en la mielocatesis. hypogammaglobulinemia. esto es. recurrent bacterial infection. aparte de la anemia perniciosa en donde los macropolicitos se han incluido como un criterio para su diagnóstico [94. los macropolicitos característicamente se observan en pacientes con anemia perniciosa [94. Vale la pena anotar que ninguno de los autoanalizadores de hematología determina la presencia de macropolicitos. En el panel de la izquierda se observan los granulocitos inmaduros. 129]. Como ya se ha expresado. 120. se considera que hay desviación derecha cuando los macropolicitos representan más del 5% de los polimorfonucleares neutrófilos. cleares neutrófilos con más de cinco lobulaciones. íntimamente relacionada con el síndrome de WHIM (por warts. también conocidos como macropolicitos Des- de el punto de vista práctico. un trastorno hereditario caracterizado por neutropenia y alteraciones en las lobulaciones de los polimorfonucleares neutrófilos [128. 121]. Sysmex® XE-2100. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 429 Universidad de Antioquia. Volumen 14. en particular las relacionadas con el complejo B y el ácido fólico. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. Medicina & Laboratorio. usualmente gigantes y tetraploi- des. 120. pero también se pueden observar en individuos normales que los heredan en forma autosómica dominante [122] y en pacientes con síndrome mielodisplásico [86]. B I N Figura 25. especialmente cuando hay deficiencia de otras vitami- nas. los cuales quedan incluidos en el recuento de polimorfonucleares neutrófilos donde realmente deberían estar. L I Macropolicito El macropolicito o pleocariocito se define como un polimorfonuclear neutrófilo que tiene un N+B doble del polimorfonuclear neutrófilo normal. 121]. En las figuras 26 y 27 se presentan algunos macropolicitos. Como se analizará en el subtítulo siguiente. marcados por un óvalo. con un diámetro tamaño aproximado del E de 15 a 25 µm y núcleo hipersegmentado. con síndrome de DiGeorge [122] y tras la administración de G-CSF [123. Granulocitos inmaduros. de un paciente con un índice de granulocitos inmaduros de 12%. esto es. son otras las circunstancias en las cuales se puede observar aumento de macropolicitos. Edimeco . deviación M derecha de los granulocitos. por ejemplo en el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática [125]. Algunos macropolicitos pueden ser binucleados. Convenciones: I: granulocitos inmaduros. en tanto que el panel derecho corresponde al índice de granulocitos inmaduros de un paciente normal. También se pueden observar en pacientes con anemia ferropénica [126]. 124] y esteroides. con más de cinco lobulaciones. como sucede en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [72]. and myelokathexis) [97]. Campuzano-Maya G. también conocida como anomalía adquirida de Pelger- Huët. La seudoanomalía de Pelger-Huët se ha observado en varias situaciones clínicas. Anomalía de Pelger-Huët La anomalía de Pelger-Huët es una alteración benigna de los leucocitos que se hereda en forma dominante no ligada al sexo. también se puede observar en reacciones leucemoides secundarias a metástasis a medula ósea [131].000 a uno por cada 10. En las figuras 30 y 31 se presentan algunos polimor- Medicina & Laboratorio. XE-Alpha-N de Sysmex®. La incidencia de esta anomalía. tanto en humanos [138] como en perros [139]. La importancia de identificar oportuna y adecuadamente la anomalía de Pelger- Huët radica en que ésta se puede confundir con una desviación izquierda [132. 133]. en pacientes con hipersensibilidad a medicamentos [140. entre las cuales se incluyen el mixedema [141]. que no es necesario para establecer el diagnóstico. los linfocitos y los monocitos [130]. En las figuras 28 y 29 se presentan algunos polimorfonucleares neutrófilos con anomalía de Pelger-Huët. Alemania y Suiza. como la que usualmente se observa en los procesos infecciosos de origen bacteriano [134]. la agranulocitosis. entre otras. mejor observada en los polimorfonucleares neutrófilos.0 µm 10. de acuerdo con varios estudios. en pacientes con leucemia mieloide. en los cuales también se ha descrito la anomalía. La ano- malía de Pelger-Huët originalmente se observó en personas procedentes de Holanda. es una forma no hereditaria de la anomalía de Pelger-Huët [131. 140]. Números 9-10. Además. El estudio de medula ósea. de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de placas incorporado al autoanalizador de hematología de Sysmex®. Macropolicitos en la sangre periférica de un pa. Volumen 14. Figura 27. 1.0 µm Figura 26. el mieloma múltiple y la malaria. la enteritis aguda. 142.000 personas [131]. situación que también puede comprometer los polimorfonucleares. 2008 430 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. pero también se ha observado en personas de origen asiático o africano [131]. las células con la anomalía de Pelger- Huët son funcionalmente adecuadas [135. oscila entre uno por cada 1. 1. en los cuales la segmenta- ción nuclear está claramente reducida. Seudoanomalía de Pelger-Huët La seudoanomalía de Pelger-Huët. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos 10. 143]. como su nombre lo anticipa. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. Macropolicito en la sangre periférica de un paciente con diagnóstico de anemia perniciosa. en pacientes con metaplasia mieloide agnogénica [145]. Edimeco .000X. Coloración ciente con diagnóstico de un síndrome mielodisplásico. en nuestro medio no hay informes disponibles y los casos observados se presentan como una curiosidad médica aislada. en pacientes con síndrome mielodisplásico [146] y en pacientes con leucemia linfoide crónica [147]. muestra que los precursores mieloides son normales hasta el mielocito [131]. caracterizada por una morfología particular en los núcleos de los leucocitos. 136] y en consecuencia pueden fagocitar y matar los microorganismos [137] y la sobrevida de estas células es similar a las células de la misma estirpe libres de la anomalía.000X. aguda o crónica [144]. síndromes dismielopoyéticos [86] y en pacien- Medicina & Laboratorio. como parte integral de la muerte programada de la célula.000X. en los extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Números 9-10. Seudoanomalía de Pelger-Huët en un pacien- con diagnóstico de leucemia mieloide crónica. Co- de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in. Coloración te con diagnóstico de un proceso infeccioso agudo. pero también se pueden ver en pacien. 1.000X. Anomalía de Pelger-Huët. placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- Alpha-N de Sysmex®. 1. Alpha-N de Sysmex®. Cuando estas célu- las se encuentran aumentadas. Volumen 14.0 µm 10.000X. 1.0 µm Figura 30.0 µm Figura 28. Campuzano-Maya G. loración de Wright utilizando un extensor y coloreador de corporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- Sysmex®. Mayor detalle de un utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado polimorfonuclear neutrófilo afectado por la anomalía. morfonuclear neutrófilo.0 µm las veces se explican por procesos infecciosos Figura 32. 1.000X. 10. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. Co- al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Coloración de Wright Figura 29. loración de Wright utilizando un extensor y coloreador de 1. Seudoanomalía de Pelger-Huët en un paciente Figura 31. Coloración de Wright utilizando un tes con leucemia mieloide aguda [149]. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 431 Universidad de Antioquia. 10. Cambios necrobióticos en el núcleo de un poli- [148]. Edimeco . fonucleares neutrófilos con seudoanomalía de Pelger-Huët. la mayoría de 10.000X. Anomalía de Pelger-Huët. Neutrófilos necrobióticos Los neutrófilos necrobióticos se pueden observar en los extendidos de sangre periféri- ca debido a que corresponden a fenómenos de apoptosis.0 µm 10. Medicina & Laboratorio. sobre todo en los laboratorios clínicos con sobrecarga de trabajo o poco personal. pero poco referenciada. Polimorfonuclear basófilo hipogranular en la gre periférica de un paciente con diagnóstico de un síndro. En la figura 32 se presenta un polimorfonuclear neutrófilo con cambios necrobióticos.000X.0 µm Figura 33. Alteraciones relacionadas con el citoplasma de los polimorfonucleares La mayoría de estas alteraciones están relacionadas con modificaciones en el número y aspecto de los gránulos específicos de las células. entre las cuales se incluyen algunas de tipo congénito como la ausencia de los gránulos específicos en la deficiencia de lactoferrina. Reducción de los gránulos específicos La reducción de los gránulos específicos de los neutrófilos se presenta por múltiples causas. En las figuras 33 y 34 se presentan algunos polimorfonucleares hipogranulares.000X. Polimorfonuclear neutrófilo agranular en la san. Una causa frecuente. 2008 432 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Edimeco . dor de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. extensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza- zador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. como frecuentemente sucede. Figura 34. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. Números 9-10. Coloración de Wright utilizando un drome dismielopoyético. situación que se acompaña de infecciones bacterianas a repeti- ción [151] y en enfermedades adquiridas. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos tes con anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) [150]. en donde los gránulos del neutrófilo se observan de mayor tamaño y más basofílicos (oscuros) debido a la presencia de abundantes mucosustancias ácidas presentes en el citoplasma de la célula [153]. como en el caso de la deficiencia de lactoferrina. 1. Volumen 14. en donde se acompaña de alteraciones en la segmentación nuclear [86] y en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [72]. puede aumentar la posibilidad de enfermedades bacterianas y después de la administración de G-CSF [152]. sangre periférica de un paciente con diagnóstico de un sín- me dismielopoyético. inclusiones intracitoplasmáticas y la presencia de vacuolas. En las figuras 35 y 36 se presentan algunos polimorfonucleares neutrófilos hipergranulares. 1. en donde. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanali. Si bien las granulaciones tóxicas se asocian con procesos infecciosos [134.0 µm 10. como en los síndromes mielodisplásicos. de necrobiosis de los polimorfonucleares neutrófilos es la relacionada con el tiempo que permanecen las muestras en los laboratorios clínicos antes de ser procesadas. situación que se puede detectar a partir de las dos primeras horas en que la muestra permanece a tempe- ratura ambiente en el laboratorio clínico [93]. 154]. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. 10. en pacientes con malaria en donde se correlacio- na con el pronóstico [156] y en pacientes que reciben terapia con citoquinas (G-CFS y GM-CSF) [157]. la presencia de gránulos anormales. Aumento de los gránulos específicos La más frecuente de estas alteraciones es la conocida como “granulaciones tóxicas”. éstas también se pueden observar en mujeres embarazadas [155]. entre otras. los cuerpos de Döhle se observan mejor en extendidos de sangre periférica sin anticoagulante [93]. policitemia rubra vera. Granulaciones tóxicas en un polimorfonuclear neutrófilo de un paciente con diagnóstico de infección bac. Anomalía de May-Hegglin La anomalía de May-Hegglin es un desorden raro. Los cuerpos de Döhle se observan en mujeres embarazadas [164]. anemia hemolítica autoinmune. de tipo hereditario dominante. miden entre 1 y 2 µm de diámetro. hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Cuerpos de Döhle Los cuerpos de Döhle son inclusiones pequeñas de azul o gris pálido que aparecen en el citoplasma de los neutrófilos. Coloración de Wright utilizando un extensor teriana aguda. Volumen 14. pero pueden llegar a tener hasta 5 µm de diámetro [93. las inclusiones de May-Hegglin son constitucionales [160] y están compuestas por formas mutantes de miosina no muscular [161]. 10. inclusiones o vacuolas que pueden ser la primera manifestación de una enfermedad.1% [163]. La presencia de cuerpos de Döhle en individuos normales es muy rara: 0. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Las inclusiones en los neutrófilos en la anomalía de May-Hegglin son similares en apariencia a los cuerpos de Döhle. en pacientes quemados [165]. pero usualmente son más grandes. para sospechar.0 µm 10. Desde el punto de vista técnico. Campuzano-Maya G. se pueden observar gránulos.000X. A diferencia de los cuerpos de Döhle. que son reactivos. neutrófilo de un paciente con diagnóstico de infección bacteriana aguda. en pacientes con infecciones e inflamaciones y tras la aplicación de citoquinas. únicas o múltiples usualmente localizadas en la periferia de las cé- lulas.0 µm Figura 35. síndrome mielodisplásico. Edimeco . como sucede en los procesos infecciosos. Números 9-10. bien definidas. de un tamaño de 2 a 5 µm que se presentan en los granulocitos (neutrófilos. Presencia de gránulos anormales En el citoplasma de los polimorfonucleares. caracterizado por la presencia de inclusiones basofílicas y pironinifílicas en el citoplasma. 1. eosinófilos y basófilos) y en los monocitos que se acompañan de otras alteraciones como la presencia de trombocitopenia y plaquetas gigantes poco granuladas [158]. más redondas y discretas. A continuación se analizarán las de mayor impacto clínico. La identificación de esta alteración debe llamar la atención a quien analiza el extendido de sangre periférica y a quien se le informa. en particular G-CSF y GM-CSF [93]. y usualmente están presentes en un alto porcentaje de las células [159]. una macrotrombocitopenia hereditaria [162]. 160] que corresponden a restos de ácido ribonucleico nuclear que se produce por maduración defectuosa secundaria al aumento de las demandas. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 433 Universidad de Antioquia. 1. con granulomatosis de Wegener y en pacientes que reciben medicamentos antineoplási- Medicina & Laboratorio. más visibles en los neutrófilos.000X. también se han descrito en pacientes con anemia perniciosa. Granulaciones tóxicas en un polimorfonuclear Figura 36. La anomalía de Alder-Reilly se presenta asociada con el síndrome de Hunter [173] y la polidistrofia de Maroteaux-Lamy [174]. También se pueden observar en pacientes con síndrome mielodisplásico. En la figura 37 se muestra un polimorfonuclear neutrófilo con cuerpos de Döhle. caracterizada por la presencia de gránulos azurófilos agrupados en forma de racimo en el citoplasma de los granulocitos. Polimorfonuclear neutrófilo con inclusiones típi- La anomalía de Alder-Reilly es una altera- cas del síndrome de Chédiak-Higashi. 178]. Coloración de Wright ción hereditaria en forma autosómica recesi- utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. En la figura 38. También se presenta asociada. 2008 434 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. como una forma adquirida. con retardo en la destrucción de bacterias fagocitadas [171]. 1. leucemia mielomonocítica aguda y en la crisis blástica de la leucemia mieloide crónica [180].000X. algunos casos de leu- Medicina & Laboratorio. Desde el punto de vista clínico. [166-168]. se caracteriza por un defecto en la formación de lisosomas. con algunas variantes de leucemia aguda [175] y con el síndrome mielodisplásico [176]. rara enfermedad de carácter autosómico recesivo. anemia refractaria con exceso de blastos [93].0 µm episodios febriles intermitentes y la presencia de gránulos prominentes en los leucocitos y Figura 37. 170]. en el cual se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. Edimeco . de forma alargada. anormalidades neuro- lógicas. son gránulos intracitoplasmáticos. Números 9-10. 10. que de acuerdo con estudios ul- loración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de esta anomalía. En la figura 39 se presentan algunos leucocitos con anomalía de Alder-Reilly.000X.0 µm Anomalía de Alder-Reilly Figura 38. promielocitos y monoblastos en pacientes con leucemia mielobástica aguda [177. 1. leucemia promielocítica aguda [179]. se muestra un neutrófilo de un paciente con síndrome de Chédiak-Higashi. como la ciclofosfamida [163]. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos cos. Co. monocitos y linfocitos. La anomalía de Alder-Reilly se asocia con las mucopolisacaridosis. con la ayuda de microscopía Alpha-N de Sysmex®. Cuerpos de Döhle en sangre periférica de un en todas las células que contienen gránulos paciente con diagnóstico de una infección bacteriana. infecciones bacterianas a repetición. 10. electrónica. va. la anomalía de Alder-Reilly no interfiere con las funciones propias de las células en donde se presentan [93]. Esta anormalidad en los polimorfonucleares neutrófilos llevan a trastornos quimiotáxicos. La importancia de identificar la enfermedad radica en la posibilidad de ser tratada con un trasplante de medula ósea que la podría curar [168. Volumen 14. 172]. corresponden a la fusión anormal de lisosomas que constituyen lisosomas gigantes [169. que se presenta con albinismo óculo-cutáneo parcial. Se diferencian de las granulaciones tóxi- cas porque se presentan en otras células diferentes a los polimorfonucleares neutrófilos y por la ausencia de vacuolas tóxicas. Cuerpos de Auer Los cuerpos de Auer. que se encuentran en mieloblastos. Síndrome de Chédiak-Higashi El síndrome de Chédiak-Higashi. traestructurales. ósea de un paciente con diagnóstico de una leucemia mie- tremadamente rara. Coloración de Wright utilizando un extensor y colo- res neutrófilos es posible observar. Otra forma de vacuolización de los leucocitos es la vacuoliza- ción familiar de los leucocitos. 190] y en pacientes con mielocatesis [129]. Los estudios de histoquímica y fluorescencia han demostrado que las vacuolas contienen lípidos [193]. Campuzano-Maya G. 192]. Vacuolas en polimorfonuclear neutrófilo en sangre periférica de un paciente con malaria por plasmodium En el citoplasma de los polimorfonuclea. 1. También se acumula en estas células material relacionado con triglicéridos y cadenas largas de lípidos en el síndrome de Dorfman-Chana- rin [189. en el citoplasma de los granulocitos.0 µm Inclusiones citoplasmáticas exógenas Figura 41. hepatitis tóxica y cetoacidosis diabética. Coloración de con infecciones. anomalía que será analizada a continuación Vacuolización familiar de los leucocitos 10. vivax. vacuolas. En la figura 40 se muestra un mieloblasto con cuerpo de Auer. con baja frecuencia. Números 9-10. Las vacuolas de esta anomalía se deben distinguir de las que se presentan en pacientes con infecciones graves. también se han observado en Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incor- pacientes con intoxicación con etanol [186] y porado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. 188]. 191]. aunque reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato- logía XE-Alpha-N de Sysmex®.0 µm presentar como resultado de la fusión de los gránulos específicos con vacuolas fagocíticas Figura 39.0 µm La vacuolización familiar de los leucocitos Figura 40. Coloración de Wright utilizando un coloreador dio. los monocitos y ocasionalmente de los linfocitos y los plasmocitos [191.000X. como una expre- sión de un clon neoplásico [183-185]. Cuerpo de Auer en mieloblasto en la medula o enfermedad de Jordan es una anomalía ex.000X. material fagocitado que Medicina & Laboratorio. 1. Se ha observado que los pacientes con la anomalía de Jordan pueden desarrollar distrofia muscular progresiva [187] e ictiosis [187. Anomalía de Alder-Reilly en un paciente con [93] y usualmente se observan en pacientes diagnóstico de síndrome mielodisplásico. 10. en donde hay vacuolas de grasa [187. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 435 Universidad de Antioquia. no informada en el me. cemia linfoblástica aguda [181] y en mieloma múltiple [182]. En la figura 41 se muestra un polimorfonuclear neutrófilo vacuolado. Volumen 14. caracterizada por la presencia de 3 a 10 de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Los cuerpos de Auer también se han informado en células maduras.000X. Vacuolización de los polimorfonucleares Las vacuolas de los neutrófilos se pueden 10. Edimeco . 1. de 2 a 5 µm. incluidos los polimorfonucleares. en los pacientes con la enfermedad de Jordan. loide aguda. También se puede observar en pacientes con hemoglobinopatías como la anemia falciforme y las hemoglobinopatías CC y SC [202]. ni en los hombres con síndrome de feminización testicular. En las figuras 42 a 48 se muestran algunos ejemplos de inclusiones in- tracelulares de origen exógeno. en donde sólo hay un cromosoma X (X) Medicina & Laboratorio. en los pacientes que reciben factores de maduración como G-CSF y GM-CSF [203] y en algunos pacientes con leucemia mieloide crónica [204]. especialmente cuando se utilizan autoanalizadores de hematología que los identifican falsamente como eosinófilos [196]. Edimeco . marcada con un óvalo. algunos neutrófilos de mujeres tienen.5 µm de diámetro que está unido al resto del núcleo por un pequeño filamento que representa el cromosoma X inactivo de la mujer [205. Eritrofagocitosis La eritrofagocitosis. también conocido como cuerpo de Barr o cromatina sexual. Los cuerpos de Barr no se observan en los neutrófilos de los hombres normales. 2008 436 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. lizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. la hemoglobinuria 10. grandes inclusiones citoplasmáticas en la intoxicación por colchicina [195] y hemo- siderina en pacientes con talasemia mayor con sobrecarga de hierro y en septicemia. También en el citoplasma de los polimorfonu- Figura 42. fe- nómeno que se produce in vitro tras dejar en reposo la sangre por más de 30 minutos [197]. 1. cristales de cisti- na en pacientes con cistinosis. 200] y la toxoplasmosis. un fenómeno en donde los neutrófilos ingieren eritrocitos. ni en mujeres con síndrome de Turner. como se observa en la figura 50. En pacientes con me- lanoma se ha observado que los polimorfonucleares neutrófilos fagocitan melanina [93] y cuando hay hiperbilirrubinemia importante pueden observarse cristales de bilirrubina. las hemólisis inducidas por mordeduras de ser- ma anterior. Gametocito y trofozoito de Plasmodium vivax ob. 206]. Figura 43. La posibilidad de observar los apéndices cromosómi- cos disminuye cuando hay desviación izquierda y aumenta cuando han desviación derecha [10]. entre otras situaciones médicas. de más o menos 1. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos contiene microorganismos. Sysmex® XE-2100. especialmente cuando las células son estudiadas con contras- te de fase. hongos lia). sustancias como crioproteínas [194].0 µm paroxística por frío. Citograma que muestra una segunda población en la zona correspondiente a los eosinófilos (seudoeosinofi. en las exacerbaciones de la enfermedad por hemaglutininas frías [201]. en la anemia hemolítica Coombs positiva y en servado en la sangre periférica correspondiente al citogra. que corresponde a Plasmodium como Histoplasma capsulatum [198] y parási- vivax. Cuerpos de Barr en los polimorfonucleares Normalmente. Volumen 14. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoana- piente [93]. tos como los causantes de la malaria [199. un apéndice. se presenta en enfermedades autoinmunes como la anemia hemolítica autoinmune. en la figura 43. células.000X. Números 9-10. cleares se pueden observar bacterias. que fenotípicamente son mujeres pero genotípicamente son hombres (XY). En la figura 49 se presenta un polimorfonuclear neutrófilo con eritrofagocitosis. Edimeco . Volumen 14. Alpha-N de Sysmex®. 10.000X.000X.0 µm Figura 48. Polimorfonuclear neutrófilo fagocitando un ga. Medicina & Laboratorio. Figura 49.0 µm Figura 46. Figura 45. 1.000X. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he- matología XE-Alpha-N de Sysmex®. ciente con diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune. bocitopénica idiopática. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he- coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he. 1.0 µm 10.0 µm 10. Polimorfonuclear neutrófilo con una plaqueta fa. idiopática.0 µm Figura 44. Figura 47. Coloración de quetas y gránulos de un polimorfonuclear eosinófilo en Wright en extendido de sangre periférica sobre laminillas. to malárico. Campuzano-Maya G. se observa eritro. matología XE-Alpha-N de Sysmex®. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 437 Universidad de Antioquia. Polimorfonuclear neutrófilo fagocitando pla- férica fagocitando Histoplasma capsulatum. Números 9-10. Polimorfonucleares neutrófilos en sangre peri. Coloración de Wright utilizando un Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de extensor y coloreador de placas inen un ptescorporado al placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. un paciente con diagnóstico de púrpura trombocitopénica 1. Coloración de Wright utilizando un extensor y fagocitosis.000X. Además.000X. 10. 1. Eritrofagocitosis en la sangre periférica de un pa- gocitada en un paciente con diagnóstico de púrpura trom.0 µm 10. 10. 1. 1. Polimorfonuclear neutrófilo fagocitando pigmen- metocito de Plasmodium vivax.000X. matología XE-Alpha-N de Sysmex®. Coloración de Wright utilizando de síndrome dismielopoyético.0 µm Figura 50. y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de logía XE-Alpha-N de Sysmex®.000X. de Klinefelter.000X. hematología XE-Alpha-N de Sysmex®.0 µm 10. Volumen 14. como en pacientes con enfermedades malignas tales como la leucemia mieloide crónica [210]. como se evidencia en la figura 51. Números 9-10. 1.000X. El recuento de cuerpos de Barr está disminuido en las mujeres con síndrome de Down [58]. zando un extensor y coloreador de placas incorporado al lizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Coloración de Wright utilizando un extensor y colo. autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos 10. la leucemia de células peludas [211]. Polimorfonucleares neutrófilos en sangre perifé- con núcleo en “anillo“ en un paciente con diagnóstico de rica con núcleo en “anillo“ en un paciente con diagnóstico síndrome dismielopoyético. Cromatina de Barr en la sangre periférica de una Figura 51. Coloración de Wright utilizando un extensor reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato. Los cuerpos de Barr también se pueden observar en hombres con síndrome de Klinefelter (XXY) [207]. también se pueden observar en la sangre periférica o en medula ósea otras alteraciones como núcleo en anillo. los eosinófilos y los basófilos. [10]. 1. alteración que se presenta tanto en personas normales [209]. como se observa en las figuras 52 y 53. la eritroleucemia aguda [212] y el síndrome mielodisplásico [213] y en enfermedades benignas como la enfermedad de Chagas [214] y el 10. Otras alteraciones morfológicas de los polimorfonucleares Además de las alteraciones descritas en los neutrófilos. Proyecciones similares a los palillos en tambor en los núcleos de los polimorfonucleares neutrófilos se pueden observar en pacientes con síndromes de trisomía 13 o síndrome de Patau [208]. Medicina & Laboratorio. Coloración de Wright utili- un extensor y coloreador de placas incorporado al autoana. Edimeco . 1. las mujeres XXX tienen menos cuerpos de Barr que las mujeres normales XX [10]. Cromatina de Barr en un hombre con síndrome mujer. pero en proporción menor que los observados en mujeres [10].0 µm 10. Polimorfonuclear neutrófilo en sangre periférica Figura 53.000X. 2008 438 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Paradójicamente. 1.0 µm Figura 52. 221] o en una leucemia mielomo. no obstante. monocito y finalmente migra a los tejidos origi. Los promonocitos. se le considera claramente diferente a los mieloblastos. Como se ha expresado. alcoholismo [215]. son claramente identificables en Medicina & Laboratorio. Monocitopoyesis Los monocitos tienen un origen medular. Se pueden observar restos de cromatina nuclear equivalente a los cuerpos de Howell-Jolly en los eritrocitos como resultado de fenómenos de disgranulopoyesis [10]. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de nando los histiocitos y macrófagos. en donde se observan monoblastos (Mo) y promonocitos (Pmo). en la cual se pueden evidenciar las características más importantes de estas células.000X. redondeados con un gran núcleo de cromatina muy laxa. Mo sis infecciosa. Monoblastos El monoblasto es el precursor putativo del promonocito. entre otras enfermedades. reconoci. es difícilmente identificable en la medula ósea de los individuos normales. identifican la serie monocítica. en los estudios de medula ósea de individuos sanos no se identifican monoblastos y éstos tampoco aparecen en la sangre periférica. entre otras células con las cuales puede llegar a confundirse. que no se observa en la sangre periférica de individuos Figura 55. A continua. Campuzano-Maya G. en donde se visualizan más de cuatro grandes nucléolos de color azul. Leucemia monoblástica aguda. usualmente atípicos [223.0 µm siendo el elemento más joven el monoblasto. también se pueden observar asociadas con la terapia con azatioprina y otros citostáti- cos [10] y en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana [72. 1. que se transforma en citoplasmática similar a los cuerpos de Howell-Jolly en un paciente con diagnóstico de un síndrome dismielopoyético.000X. placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- ción se describen cada una de las células que Alpha-N de Sysmex®. Medula ósea normales. 216]. antes citada. como se observa en la figura 54. y un citoplasma intensamente basófilo (azul plomizo) en donde puede haber escasos gránulos peroxidasa positivos [218]. Coloración de Wright sobre laminillas. 10. También se pueden observar monoblastos en la sangre periférica de pacientes con diagnóstico de mononucleo. 10. 1. 224]. las cuales se confirman o excluyen con el estudio medular y las coloraciones especiales. Números 9-10. Polimorfonuclear neutrófilo con una inclusión ble en la médula ósea. Esta célula origina el promonocito. Volumen 14. que los diferencian de los nucléolos de los mieloblastos y los linfoblastos. Pmo nocítica aguda o crónica [222]. Promonocito El promonocito es la célula intermedia en. se conoce gracias a estudios citoquímicos y al aspecto morfológico y ultraestructural de pacientes con leucemia monoblástica aguda [217]. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 439 Universidad de Antioquia. Figura 54.0 µm tre el monoblasto y el monocito [225]. con un diámetro que oscila entre 15 y 25 µm. En la figura 55 se presentan algunos monoblastos y promonocitos. sa cantidad. El tamaño de los monoblastos es superior al tamaño de los mieloblastos. Edimeco . Los monoblastos probablemente se desarrollan de una célula multipotencial granulocito-monocito [219] como se esquematiza en la figura 1. Cuando en la sangre periférica se observan monoblastos se debe pensar en el diagnóstico de una leucemia monoblástica aguda [220. pese a su esca. Volumen 14. Tienen un tamaño que varía entre 15 y 20 µm. los linfocitos medianos y los linfocitos grandes. además. el monoblasto. Números 9-10. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos la medula ósea.0 µm Figura 56. En las figuras 56 y 57 se presentan monocitos normales. 1. 2008 440 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. Coloración de Wright utili. los cambios morfológicos no son tan pronunciados. en los cuales se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. al menos hasta el momento en el que alcanzan la capacidad de responder a estímulos antigénicos.000X. debido a su gran cantidad de polirribosomas. 10. se colorea de azul plomizo. los monocitos expresan sus funciones fa- gocíticas con mayor evidencia que el resto de las otras células sanguíneas circulantes. toma formas abigarradas en herradura. Linfocitopoyesis El desarrollo de las células linfoides es diferente al de las células mieloides en muchos aspectos. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al zando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Como en los casos anteriores. aunque en la práctica no se discriminan. indentado. Edimeco . Monocitos Los monocitos. con un diámetro de 15 a 30 µm. en donde se visualizan gránulos azurófilos en cantidad variable. como toda célula madura. en donde son visibles uno a dos nucléolos. el citoplasma de los monocitos normales puede contener algunas vacuolas [93]. con cromatina densa y aspecto “peinado” en finas franjas cromáticas [75]. tanto las normales como las anormales. son las células de mayor tamaño halladas en la sangre periférica de un individuo normal. con algunos gránulos azurófilos que en ocasiones lo hacen indistinguible de un promielocito [226]. Monocito normal. Desde el punto de vista morfológico en el extendido de sangre periférica. autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. cromatina algo más condensada que su antecesor. El monocito. para un adecuado estudio de la morfología de los linfocitos en sangre periférica es indispensable conocer todas las células de la serie. El citoplasma del monocito es amplio. El núcleo ya toma la forma irregular característica de la serie. El núcleo ubicado en el centro es voluminoso. Medicina & Laboratorio. Las células linfoides circulantes sólo tienen en común la morfología. 1. no tiene nucléolos. Figura 57. doblado o plegado sobre si mismo. Monocito normal.0 µm 10. Alteraciones morfológicas de los monocitos Como claramente se observa en las figuras 58 a 63.000X. Por ejemplo. el citoplasma es intensamente basófilo. Para lograr el adecuado estudio es indispensable que el observador conozca muy bien estas posibilidades y sobre todo que disponga de tiempo para alcanzar un buen estudio. con pliegues e indentaciones. normalmente se observan tres tipos de linfocitos: los linfocitos pequeños. con una elevada relación nu- cleocitoplasmática. llegando a ocupar hasta la mitad de la célula. en ocasiones con formas “mamelonadas” en la periferia. 000X. Co- extensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza.000X. Colo.000X. Coloración de Wright utilizando un extensor y colo- laminillas. Edimeco . Volumen 14. quetas y un polimorfonuclear eosinófilo en un paciente con bocitopénica idiopática. Coloración drome mononucleosido por mononucleosis infecciosa. 1. Coloración de Wright utilizando un diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática.000X. Co- de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas loración de Wright utilizando un extensor y coloreador de incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- de Sysmex®. 1. Figura 59. placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- Alpha-N de Sysmex®.0 µm 10.0 µm 10. Medicina & Laboratorio.0 µm Figura 58. Números 9-10. loración de Wright utilizando un extensor y coloreador de dor de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Monocito en sangre periférica fagocitando pla.0 µm 10. Monocito en sangre periférica de un paciente Figura 61. Alpha-N de Sysmex®.000X. Monocito reactivo en un paciente con un sín. mento malárico en un paciente con malaria por Plasmodium ración de Wright en extendido de sangre periférica sobre vivax. reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato- logía XE-Alpha-N de Sysmex®.0 µm Figura 62. Monocito en sangre periférica fagocitando plaquetas en un paciente con diagnóstico de púrpura trom. Campuzano-Maya G. 1. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 441 Universidad de Antioquia. 10. 1. Monocito en sangre periférica fagocitando pig- con diagnóstico de síndrome de Chédiak-Higashi. Figura 63.0 µm Figura 60. Monocito reactivo en un paciente con un sín- drome mononucleósido por Toxoplasma gondii. 10. 1. 10. y.0 µm indentado. Coloración de los linfoblastos. en los cuales se pueden corporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. tiene un tamaño muy similar al linfoblasto y en ocasiones es difícil diferenciarlo de él. 1. muestra la cromatina más compac- tada y los nucléolos. en donde funcionan como parte del sistema inmune. Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. La relación nucleo- 10.000X. cuando aún son visibles. Tiene un diámetro que oscila entre 10 y 15 µm. los linfocitos B y los macrófagos. como se analizará a continuación. En la figura 64 se presenta un linfoblasto. Su citoplasma es agranular y con tendencia a mostrar un color azul oscuro con formación de un halo perinuclear más claro que el resto del citoplasma. Coloración de importantes de esta célula. prolinfocitos y linfocitos pequeños. (2) los linfocitos T. 1. Volumen 14. Figura 65. Prolinfocito Es la célula intermedia en la linfocitopoyesis. con las características que a continuación se analizarán. representan el 50% y el 70% de los linfocitos circulantes. El citoplasma es agranular y muy similar al linfoblasto. Los linfocitos que se observan en la sangre periférica corresponden principalmente a tres tipos de células: (1) los linfocitos B. en el cual Figura 64. Linfoblasto El linfoblasto es la primera célula identificable en la linfocitopoyesis. evidenciar las características más importantes de estas células. Desde el punto de vista morfológico es posible identificar linfoblastos. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos incluidas las de origen medular. oval o 10. morfológicamente más grandes que los linfocitos T y B. medianos y grandes.000X. El núcleo redondo. entre otros. El núcleo es redondo u ovalado. y cuando están maduros abandonan el timo y van al sistema linfático. algunas formas de linfoma no Hodgkin y en el linfoma de Burkitt . Prolinfocitos en sangre periférica de paciente no pasan de uno y son menos notorios que los con diagnóstico de leucemia linfoide crónica. algunas formas de leucemia linfoide crónica. se derivan de una célula madre de la medula ósea y maduran allí hasta convertirse en células plas- máticas que secretan anticuerpos.0 µm citoplasmática es de alrededor de 4:1. pero tiende a ocupar una mayor pro- porción de la célula. aprenden a diferenciar lo propio y lo extraño. representan entre el 5% y el 10% de los linfocitos circulantes. en donde se dividen y maduran. Edimeco . de ahí su nombre T. especialmente a los ganglios. usualmente está situado en la parte central de la célula. algunos prolinfocitos. con cromatina laxa y presencia de nucléolos en cantidad de uno a dos. representan entre el 20% y 45% de los linfocitos circulantes. Números 9-10. Medicina & Laboratorio. Linfoblasto en sangre periférica de un paciente se pueden evidenciar las características más con diagnóstico de leucemia linfoide aguda. En la figura 65 se presentan de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in. se forman cuando las células madre linfoides migran de la medula ósea hacia el timo. Los linfoblastos se pueden observar en sangre periférica de pacientes con leucemia linfoide aguda. 2008 442 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. producen citoquinas que regulan algunas funciones de los linfocitos T. (3) los linfocitos NK (natural killer) o células asesinas naturales. Linfocito grande Los linfocitos grandes tienen un diámetro que varía entre 12 y 16 µm y en algunos casos pueden llegar a tener más de 20 µm de diá- metro. El citoplasma característicamente forma un anillo alrededor del núcleo que se observa en el centro o ligeramente excéntrico. los prolinfocitos se pueden observar en sangre periférica de pacientes con algunas formas de leucemia linfoide crónica y en algunas formas de linfoma no Hodgkin. Figura 67. 10. Linfocito pequeño normal. Medicina & Laboratorio. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado mente excéntrico puede ser redondo. El núcleo puede ser redondo. El citoplasma es más abundante que en los linfocitos pequeños o medianos.0 µm los azurófilos. Linfocito mediano normal. en la parte lado o indentado. Como en el caso anterior. en el cual se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. La relación nucleocitoplasmática varía de 5:1 a 3:1. En la figura 67 se presenta un linfocito mediano. ova. Edimeco . El núcleo. Figura 66. se diferencian de los linfocitos pequeños porque tienen más citoplasma y éste es más 10. El citoplasma es de un color azul celeste a azul oscuro y ocasionalmente tiene algunos gránulos azurófilos.000X. En la figura 66 presenta un linfocito pequeño. Linfocito Morfológicamente. como la coloración de Wright. y característicamente no se observan nucléolos. usualmente excéntrico.000X. usual. El núcleo. con las coloraciones de Romanovsky.0 µm basofílico y con mayor número de gránulos azurófilos. y la inferior del lado izquierdo se observa un neutrófilo normal. Campuzano-Maya G. Como en el caso anterior. entre otros. Alpha-N de Sysmex®. linfocitos medianos y linfocitos grandes. El citoplasma de los linfocitos grandes puede ser irregular. 1. en el cual se pueden evidenciar las características más importantes de estas célu- las. con características particulares que serán analizadas a continuación. Volumen 14. Linfocito pequeño El linfocito pequeño tiene un diámetro que varía entre 8 y 10 µm. en la sangre periférica se pueden visualizar tres tipos de linfocitos: linfocitos pequeños. Números 9-10. usualmente redondo u oval. de color más basófilo y con mayor número de gránu. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 443 Universidad de Antioquia. cromatina aparece menos densa que en los Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematología XE- linfocitos pequeños. Además del tama- ño. ovalado al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Además. un poco más grande que un eritrocito. o indentado y la cromatina más laxa que los 1. tampoco se observan nucléolos. Linfocito mediano Estos linfocitos miden entre 10 y 12 µm y pueden llegar hasta 14 µm. tiene el tamaño equivalente al tamaño de un eritrocito y la cromatina se observa compacta y densa. Coloración en judíos. la forma juvenil de la enfermedad de Batten. llas. la enfermedad de Wolman. lo mismo que en pacientes Medicina & Laboratorio. Alteraciones morfológicas de los linfocitos Además de las alteraciones ya descritas de los linfocitos se pueden presentar otras relacionadas con condiciones hereditarias. Condiciones hereditarias Se pueden observar inclusiones citoplas- máticas en los linfocitos en el síndrome de Chédiak-Higashi. como se observa en las figuras 71 y 72. la enfermedad de Tay-Sachs. la anomalía de Jordan. linfocitos 10. la galactosidemia y la enfermedad de depósito del ácido siálico. zima lisosómica denominada hexosaminidasa. entre otras. Linfocito en sangre periférica de un paciente con diagnóstico de síndrome de Chédiak-Higashi. más frecuente Figura 69. como se analizará. se puede observar vacuolización de los linfocitos. la mucopolisacaridosis . en las enfermedades metabólicas hereditarias. asociada con gargolismo y alteraciones en el crecimiento esquelético [176]. como mucolipidosis tipo II. también denominadas células de Turk o linfocitos reactivos. Los linfocitos responden a las enfermedades virales y a diversos estímulos inmunológicos con aumento en el número de células y en la actividad. la enfermedad de Pompe. una rara enfermedad hereditaria autosómica recesiva. [228]. una alteración hereditaria en el metabolismo de los polisacáridos. Tanto los linfocitos T como los linfocitos B se pueden transformar a inmunoblastos y formas intermedias.000X. como las que se observan en la figura 70. 1. Números 9-10. como se observa en la figura 69. talle. previamente descrito [168]. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos anteriores y una vez más sin nucléolos. Linfocitos reactivos Son las manifestaciones morfológicas más frecuentes de estas células. Algunas de estas células pueden mostrar gran producción de inmuno- globulinas. Volumen 14.000X. En la figura 68 se presenta un linfocito grande.0 µm reactivos. 1. la enfermedad de Niemann-Pick. Edimeco . en el cual se pueden evidenciar las características más importantes de estas células. y en el sín- drome de Alder-Reilly. 2008 444 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. alteraciones de los linfocitos en las enfermedades linforreticulares y cambios ne- Figura 68. a continuación. Linfocito grande normal. caracterizada por falta de una en- de Wright en extendido de sangre periférica sobre lamini. con mayor de- al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. dando origen a las células que los morfólogos conocen como linfocitos o mononucleares atípicos [229]. Además. dando las células espumosas o células Mott o la formación de cristales de inmuno- globulinas. con acumulación de gangliósidos a nivel del cerebro que termina degenerándose [227]. Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado crobióticos. También se observan inclusiones en pacientes con la en- 10. Los linfocitos B pueden transformarse a células plasmáticas y formas plasmocitoides.0 µm fermedad de Tay-Sachs. logía XE-Alpha-N de Sysmex®. como se observa en las figuras 73 y 74.0 µm tipo de morfología. linfocitos “vellosos” con compromiso espléni- co [231] o linfoma de células en manto [233]. En estas 10. lo cual representa un fenómeno Figura 70.000X. Campuzano-Maya G. Números 9-10. con morfología muy utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado similar a la que se observa en los polimorfonu. al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. en las cuales el citoplasma característicamente está desflecado o es “peludo” [238]. 237]. Coloración de Wright in vitro [231] o en algunos raros casos puede utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado ser la primera manifestación de un linfoma no. pueden expresarse con linfocitos binucleados. Medicina & Laboratorio. 2008 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 445 Universidad de Antioquia. Coloración de Wright y otras infecciones virales.0 µm [234. algunas “agresiones” graves a los linfocitos. va en la figura 75.0 µm enfermedades es frecuente observar agregados de linfocitos. en los casos de discra- sias de células plasmáticas (mieloma múltiple) es posible observar plasmocitos circulantes 10. en los linfocitos también se puede presentar este 10. características de esta leucemia [234. muestran alteraciones características. Por último en la leucemia de células peludas es posible evidenciar célu- las como las que se muestran en la figura 76. Los linfocitos de la leucemia linfoide crónica son más frágiles que los linfocitos de otros tipos y cuando se hacen los extendidos de sangre periférica es usual encontrar muchos de ellos estallados. particularmente las Figura 72. en particular el síndrome de Sézary y reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato- la micosis fungoide [236. infección por cito- megalovirus y mononucleosis infecciosa [230].000X. 1. 235]. Ocasionalmente. cleares neutrófilos. los linfocitos. 235]. Linfocito reactivo o célula Turk en un paciente con una infección viral inespecífica. con toxoplasmosis activa. Además. Célula plasmocitoide con formación de cristales relacionadas con la mononucleosis infecciosa intracitoplasmáticos en la sangre periférica de un paciente con malaria por Plasmodium vivax. Edimeco . fenómeno que da origen a las “célu- las en canasta”. como se obser. Otras enfermedades linforreticulares con manifestaciones en la morfología de los Figura 71. sobre todo en los pacientes con linfocitosis reactivas. Hodgkin a distancia [232]. Cambios necrobióticos en los linfocitos Así como se presentan cambios necrobióti- cos (apoptóticos) en los polimorfonucleares. como la radiación. Cambios en los linfocitos en las enfermedades linforreticulares Dependiendo de la enfermedad de base. y usualmente los monocitos.000X. al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Volumen 14. especialmente de 1. Linfocito plasmocitoide (célula Mott) en la san- linfocitos son las que presentan las células de gre periférica de un paciente con malaria por Plasmodium vivax. 1. Coloración de Wright utilizando un extensor y colo- Sézary. en particular a las bacteriólo- gas Gloria Elcy Escobar Gallo y Luz Marina Valencia Zuluaga.0 µm Figura 75. indirect or calculated counts. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los leucocitos 10. utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado Alpha-N de Sysmex®. 1. 1. 10. When observing a blood smear. regardless of the presence of normal parameters according to the age and gender.A. llas. the blood smear continues as the “gold standard” for the diagnosis in hematology.000X. Agradecimientos Al personal técnico del Laboratorio Clínico Hematológico S.000X. the blood smear is indicated in all hemograms that show a deviation in the direct.0 µm 10. According to the good practices in hematology. Linfocitos pequeños estallados “células en un paciente con diagnóstico de leucemia linfoide crónica. The present module will analyze the most important aspects of: Medicina & Laboratorio.000X. Edimeco . or when there is a hematological or non-hematological entity suspected to be causing hematological manifestations. Coloración de Wright en extendido de sangre periférica sobre lamini.000X. abnormalities associated with the erythrocytes. Coloración un paciente con diagnóstico de tricoleucemia. y a Víctor Calvo Betancur por su apoyo en los análisis estadísticos. Summary: Despite the huge technological advances associated with the cell blood count. 1. Células de Sézary en sangre periférica de un Figura 76. canasta” en la sangre periférica de un paciente con diag- Coloración de Wright utilizando un extensor y coloreador de nóstico de leucemia linfoide crónica. Linfocitos pequeños en la sangre periférica de Figura 74. Coloración de Wright placas incorporado al autoanalizador de hematología XE.0 µm 10. in particular those derived from the hematology autoanalyzers. Volumen 14. quienes colaboraron en la identifi- cación de las placas de donde proceden la mayoría de las microfotografías que documentan este módulo. Números 9-10. Linfocitos “peludos” en la sangre periférica de paciente con diagnóstico de micosis fungoide. de Wright en extendido de sangre periférica sobre laminillas..0 µm Figura 73. each generation more complete and sophisticated. 2008 446 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia. 1. leukocytes and platelets can be detected. al autoanalizador de hematología XE-Alpha-N de Sysmex®. Cook LL. 4th ed sease. Blood cell morphology in health and di. accepted on September 5. 100: 626-632. hemograma de cuarta generación. GM. Del hemograma manual al dellín. eosinopenia. Recording Method & Personnel Management Ma. ed.. Hall SH. 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