USO DE LEVONORGESTREL 0.15 mg + ETINILESTRADIOL 0.03 mg EN PACIENTES DE 15 A 30 AÑOS QUE ASISTEN AL PROGRAMA DE PLANIFICACION FAMILIAR AL CENTRO DE SALUD “ALEJANDRO CALERO ALEMÁN”, LA CONCEPCIÓN - MASAYA, AGOSTO – OCTUBRE 2015.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, MANAGUARECINTO UNIVERSITARIO RUBÉN DARÍO FACULTAD DE CIENCIAS E INGENIERÍAS DEPARTAMENTO DE QUÍMICA SEMINARIO DE GRADUACION PARA OPTAR AL TITULO DE LICENCIATURA EN QUÍMICA FARMACÉUTICA TEMA: USO DE LEVONORGESTREL 0.15 mg + ETINILESTRADIOL 0.03 mg EN PACIENTES DE 15 A 30 AÑOS QUE ASISTEN AL PROGRAMA DE PLANIFICACION FAMILIAR AL CENTRO DE SALUD “ALEJANDRO CALERO ALEMÁN”, LA CONCEPCIÓN - MASAYA, AGOSTO – OCTUBRE 2015. Autoras: Bra. Elsa Raquel Rodríguez Fuentes. Bra. Evelyn Antonieta Sierra Canda. Tutor: Lic. Félix B. López. Asesor: Dr. Helders Solís Managua, 12 de Abril 2016 DEDICATORIA Dedico este trabajo principalmente a Dios como ser Supremo por haberme dado la vida, salud, la capacidad intelectual de estudiar una carrera con un alto sentido de humanismo y protegerme día a día enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la Fe, ni desfallecer en el intento y porque de Él sentimos esa fuerza interior que nos motiva a seguir siempre adelante. A mi abuelita: Dolores Fuentes (q.e.p.d) porque siempre será para mí un ejemplo incuestionable de fortaleza, integridad, sabiduría y nobleza, por su gran cariño, por sus palabras y consejos y por cuidarme como una madre en toda mi niñez. ¡Siempre te llevaré en mi corazón! A mis padres: Estela Fuentes y Alejandro Rodríguez por ser el pilar fundamental en mi vida, y fuente indispensable de apoyo y cariño tanto en mi formación como profesional como de ser humano, por brindarme las herramientas y recursos para llegar a ser una profesional, especialmente a mi madre por haber confiado siempre en mí!. A ustedes por siempre mi corazón y mi agradecimiento. A mi hermano: Alejandro Nabil por su apoyo incondicional, paciencia y comprensión e inspirarme a alcanzar las metas propuestas. A mi prima: Yeimi Fuentes por haberme acompañado en mi desarrollo como persona, por darme alegrías y por su apoyo incondicional. A mis compañeras de estudio: Adriana Solís Guido; Iveth Moreno Gómez, Katty Pavón Vallejos, Evelyn Sierra, Kenia Soza y Lennys Almanza, por darme su apoyo incondicional cuando se me hizo necesario y dar fuerzas en momentos difíciles. Puedo decirles que: ¡Fue difícil, pero lo logré! A mis maestros por su gran apoyo y motivación que en este andar por la vida, influyeron con sus lecciones y experiencias en formarme como una persona de bien y preparada para los retos que pone la vida. Bra. Elsa Raquel Rodríguez Fuentes. DEDICATORIA: A Dios: Creador del universo, manantial de vida, por permitirme: salud, sabiduría y las fuerzas necesarias para escalar un peldaño más en la larga carrera de preparación que nos hace personas cada vez mejores para nuestra familia y sociedad. Mis padres: Sandor Sierra e Isolina Canda que con amor ruegan a Dios por mis éxitos, por sus consejos, principios, valores y sobre todo la constancia y perseverancia que han fomentado en el transcurso de mi vida. Mis hijos: Isaac y Abdiel Sandino, quienes me prestaron el tiempo que les pertenecía para terminar mi carrera, siendo las fuente de motivación e inspiración que me impulsan a dar mí mejor esfuerzo para llegar a ser un ejemplo a seguir durante la ardua tarea de mi formación profesional. ¡Los amo hijos! Mi esposo: Ottoniel Sandino por su confianza, comprensión, amor, por haber extendido sus manos en el difícil camino del sacrificio económico - familiar y brindarme la oportunidad de continuar creciendo en el ámbito profesional. A mis hermanos: Nelson y Jahoska Sierra Canda por brindarme apoyo en todo momento bajo la hermandad y unidad que nuestros padres nos han fomentado. Nuestro Tutor: Lic. Félix López por brindarme su valioso apoyo durante la orientación, organización y presentación de este documento por ayudarnos a poner en práctica los conocimientos adquiridos durante el proceso Académico. Bra. Evelyn Antonieta Sierra Canda AGRADECIMIENTOS A Dios: por brindarnos la oportunidad de adquirir nuevos conocimientos y acompañarnos en todos los momentos de nuestras vidas. A la coordinadora de la Carrera Lic. Sara Negaresh: por habernos orientado en la formulación del tema en estudio y ayudarnos directamente en la solución de aquellos problemas que podían convertirse en obstáculos para conseguir nuestros propósitos. A nuestro tutor Lic. Félix López por orientarnos durante todo el proceso del trabajo investigativo. A nuestro asesor Dr. Helders Antonio Solís Molina, por guiarnos en el proceso de la investigación, por sus apreciados y relevantes aportes, críticas, comentarios, sugerencias, paciencia, motivación lo cual ha sido fundamental durante todo el desarrollo de esta investigación. Al personal del Centro de Salud Alejandro Calero, especialmente a: Lic. Liliam López, Dra. Martha Téllez, Lic. Azucena Galán, Lic. Miriam Carmona por brindarnos la oportunidad de obtener información necesaria para la realización de esta investigación, a trasvés del registro que llevan en los expedientes clínicos. A nuestros profesores, de forma sincera les damos las gracias por su valiosa contribución en nuestra formación profesional, quienes nos guiaron por el sendero de la formación y apropiación de los conocimientos para que nosotras podamos enfrentar los retos que encontramos en nuestro diario vivir, por ser formadores de generaciones. Bra. Elsa Raquel Rodríguez Fuentes. Bra. Evelyn Antonieta Sierra Canda. RESUMEN La Planificación Familiar es el derecho que tiene la pareja e individuo de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno y el tiempo entre embarazos. Este estudio surge debido a la problemática observada en un Centro de Salud que incumple con el Protocolo de Planificación Familiar sobre el uso de métodos anticonceptivos. Por tanto esta investigación contribuye mediante una evaluación de uso correcto de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg como método anticonceptivo cumpliendo con el Protocolo de Planificación Familiar por parte de los profesionales que están a cargo del programa en el Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”, La Concepción-Masaya, quien brinda sus servicios desde hace 5 años, siendo el único Centro de Salud ubicado en el municipio antes mencionado. La muestra está constituida por 160 pacientes seleccionadas según los criterios de inclusión y exclusión. Es un estudio de utilización de medicamentos de tipo Prescripción-Indicación: pues describe las indicaciones de utilización del método anticonceptivo; Descriptivo: porque permite conocer las características de las pacientes; Cuantitativo: analizan datos con un componente sobre variables cualitativas; Cohorte Transversal: se tomó un periodo de tiempo (agosto-octubre 2015). Para ello se aplica encuesta a pacientes y se realizan fichas de recolección de datos para recopilar, procesar y analizar la información. Dentro de los hallazgos más relevantes se encuentran efectos adversos en 65 pacientes (40%) en las edades de 21-30 años; en cuanto al uso correcto 118 pacientes (42%) y en su mayoría corresponden a la educación secundaria 107 pacientes (67%), y por último se reportan beneficios en 160 pacientes (100%). Mediante la evaluación se verifica la prevalencia de los beneficios del uso de Levonorgestrel 0.15 mg+ Etinilestradiol 0.03 mg, en la mayoría de las pacientes esto implica que hay cumplimiento del Protocolo de Planificación Familiar en un 90%, por parte del personal de salud que laboran en el Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”. CONTENIDO APARTADO I ASPECTOS GENERALES 1. Aspectos Generales 1.1 Introducción……………………………………………………………………………….1 1.2 Objetivos ............................................................................................................... 2 1.3 Planteamiento del problema .................................................................................. 3 1.4 Justificación ........................................................................................................... 4 1.5 Antecedentes ........................................................................................................ 5 APARTADO II MARCO DE REFERENCIA 2. Marco de Referencia ............................................................................................... 7 2.1 Estudio de utilización de medicamentos (EUM) .................................................... 7 2.1.1 Objetivos de los EUM ......................................................................................... 7 2.1.2 Clasificación de los EUM .................................................................................... 7 2.2 Planificación Familiar en Nicaragua ..................................................................... 8 2.2.1 Objetivo del Programa de Planificación Familiar .............................................. 10 2.3 Métodos Anticonceptivos..................................................................................... 10 2.3.1 Clasificación de los métodos anticonceptivos .................................................. 10 2.4 Métodos Disponibles en el Centro de Salud Alejandro Calero Alemán (ACA) .... 12 2.4.1 Métodos hormonales orales combinados según Protocolo de Planificación ... 14 2.5 Criterios de Elegibilidad Médica ...................................................................... 15 2.6 Fármaco de estudio: Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg ............. 18 2.6.1 Grupo Farmacológico ....................................................................................... 18 2.6.2 Indicaciones ..................................................................................................... 18 2.6.3 Farmacocinética ............................................................................................... 18 2.6.4 Farmacodinamia ............................................................................................... 19 2.6.5 Contraindicaciones ........................................................................................... 21 2.6.6 Efectos adversos .............................................................................................. 21 2.6.7 Interacciones medicamentosas y de otro género ............................................. 23 2.6.8 Dosis y vía de administración ........................................................................... 23 2.6.9 Funciones de Levonorgestrel + Etinilestradiol .................................................. 23 2.6.10 Beneficios de tomar anticonceptivos combinados (AOC) ............................... 24 2.6.11 Ventajas y desventajas de tomar anticonceptivos combinados (AOC) ......... 25 APARTADO III PREGUNTAS DIRECTRICES 3. Preguntas Directrices ............................................................................................ 26 APARTADO IV DISEÑO METODOLOGICO 4. Diseño Metodológico ............................................................................................. 27 4.1 Tipo de estudio .................................................................................................... 27 4.2 Descripción del ámbito de estudio ....................................................................... 28 4.3 Población y Muestra ............................................................................................ 28 4.3.1. Población......................................................................................................... 28 4.3.2 Muestra ............................................................................................................ 28 4.4 Variables ............................................................................................................. 29 4.5 Materiales y Métodos .......................................................................................... 32 APARTADO V RESULTADO Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS 5 Resultados Y Analisis de Los Resultados ............................................................. 34 5.1 Resultados basados en las edades de las pacientes .......................................... 34 5.2 Análisis de los resultados .................................................................................... 36 APARTADO VI CONCLUSIONES 6 Conclusiones .......................................................................................................... 48 APARTADO VII RECOMEDACIONES 7 Recomendaciones.................................................................................................. 49 BIBLIOGRAFIA ANEXO APARTADO I ASPECTOS GENERALES 1.1 INTRODUCCIÓN Los métodos anticonceptivos son los que impiden las posibilidades de fecundación en mujeres fértiles que mantienen vida sexual activa. Estos son una alternativa pues contribuyen en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad, así como la disminución de los embarazos no deseados. El Protocolo de Planificación Familiar-002 en Nicaragua, clasifica los métodos anticonceptivos femeninos en: Métodos temporales (naturales, de barrera, mecánicos, hormonales); Métodos permanentes (oclusión tubárica bilateral (OTB)). Dentro de los métodos hormonales están los anticonceptivos orales combinados (AOC), estos contienen hormonas de Estrógeno y Progestina como es el caso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg conocida comercialmente por las usuarias como Lofemenal y/o Microgynon las cuales se obtienen bajo receta médica en las Unidades de Salud. El presente estudio analiza el Uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg, según el Protocolo de Planificación Familiar-002 de Nicaragua, empleado en la prevención de embarazos, trastornos menstruales y otros beneficios. El estudio de utilización de medicamentos prescripción - indicación, se utiliza para valorar el uso – beneficio de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg en pacientes (15 – 30 años) que asisten al Programa de Planificación Familiar al Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”, La Concepción-Masaya. Este trabajo permite implementar acciones adecuadas, basadas en evidencias establecidas por protocolos de manejos y llevadas adelante por el personal de salud, con el fin de reducir la natalidad no deseada, un uso apropiado del método que permita: buena prescripción, maximizar la efectividad en el uso de medicamentos, minimizar los riesgos a que se somete al paciente y mejorar la calidad de atención en los sistemas de salud. 1 1.2 OBJETIVOS Objetivo general: Valorar el uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg en pacientes de 15 a 30 años que asisten al Programa de Planificación Familiar al Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”, La Concepción-Masaya, Agosto – Octubre 2015. Objetivos específicos: 1. Describir las principales características socio - demográficas de las pacientes en estudio. ( Edad, Procedencia, Escolaridad, Estado Civil, Ocupación) 2. Identificar los criterios de elegibilidad utilizados para el uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg. 3. Destacar los beneficios del uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg, percibidos por las pacientes. 4. Detectar los principales efectos adversos asociados al uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg según el Protocolo de Planificación Familiar-002. 5. Evaluar el cumplimiento de la normativa del uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg según el Protocolo de Planificación Familiar-002. 2 1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el uso de anticonceptivos en Latinoamérica ha aumentado entre los años 2010 a 2014 de un 65% a 69%. En Nicaragua la proporción de uso de anticonceptivos en mujeres de 15 a 49 años casadas o de unión libre fue de 72,4%, obviando si es un uso adecuado o necesario. Desde la atención primaria los médicos insisten en la necesidad de informar a los jóvenes sobre los métodos anticonceptivos que están disponibles y el uso adecuado de los mismos. Cada año en Nicaragua el 49% del total de las mujeres en edad fértil quedan embarazadas, 4 de cada 10 mujeres sin haberlo planeado y en su mayoría no están preparadas, enfrentando una gran carga solas pues el padre muchas veces elude su responsabilidad. Estas madres deben entonces dejar sus estudios o interrumpir su trabajo y su vida cambia para siempre, condicionando su futuro personal y profesional. Es necesario hacer conciencia sobre el uso adecuado de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg vía oral como método anticonceptivo, evitando así efectos no deseados como: migraña nauseas, vómitos, mareos, aumento de peso, dolor de cabeza, que en determinado momento conllevan a perjudicar la salud de la paciente. Por tal razón se plantea la siguiente interrogante: ¿Se utiliza Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg vía oral según el protocolo de Planificación Familiar-002 establecido por el Ministerio de Salud en pacientes (15 – 30 años) que asisten al Programa de Planificación Familiar al “Centro de Salud Alejandro Calero Alemán”? 3 1.4 JUSTIFICACIÓN Es de gran importancia la orientación sobre el uso adecuado de anticonceptivos, tomando en cuenta los criterios de elegibilidad que predisponen al uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg, como un anticonceptivo de uso regular. En un estudio realizado en atención primaria (Centro de Salud) se constató que “Los métodos anticonceptivos que se les prescriben a las adolescentes no fueron los adecuados, porque consideraban que el anticonceptivo de primera elección era Noretisterona (Norigynon) incumpliendo en algún momento el Protocolo de Planificación Familiar, el cual recomienda como primera opción: Píldoras anticonceptivas más método de barrera (preservativo).” El interés por parte de las investigadoras es valorar el Uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg, determinando el beneficio del mismo utilizando como referencia el Protocolo de Planificación Familiar de Nicaragua, ayudando así en la calidad de vida de las pacientes e incidiendo en la disminución de las altas tasas de embarazos no planificados. Esta investigación aborda un tema de mucho interés y gran aporte para población femenina, por ser uno de los métodos de prevención de embarazo muy utilizados en la actualidad. Este estudio permite afianzar el conocimiento acerca del Uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg vía oral, para la anticoncepción, dando pautas a la realización de posibles estudios relacionados con el tema, ofreciendo al personal médico y a pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar información relevante acerca del uso, así como la realización de capacitaciones, políticas de salud, educación y otros aspectos que permitan fortalecer el sector salud sobre el uso racional de los medicamentos. 4 1.5 ANTECEDENTES Antecedentes Internacionales: Bra. Norma Soto: realizó un estudio en octubre 2005 sobre el Uso de métodos anticonceptivos en los jóvenes estudiantes de las universidades tecnológicas de Hidalgo, cuyo objetivo fue: Identificar los factores asociados a la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos en los estudiantes de las universidades rurales en el estado de Hidalgo, en el cual se encontró que: los problemas relacionados son el embarazo a temprana edad, la comunicación con sus parejas y la orientación por los médicos permitieron la prevalencia en gran porcentaje de uso de métodos anticonceptivos. Fue un estudio transversal, descriptivo y analítico. Dr. Rodrigo Rubío, Br. Luis Olalde: realizaron un estudio en la comunidad del Potrero, Amanalco de Becerra, México en el 2014; sobre frecuencia de uso de métodos de planificación familiar en mujeres de 15 a 40 años de edad, cuyo objetivo fue: Determinar la frecuencia de uso de métodos de planificación familiar en mujeres de 15 a 40 años, en el cual se encontró que: la frecuencia en el uso de métodos anticonceptivos en la comunidad de El Potrero, Amanalco estado de México en 2013, registrada en el Centro de Salud es menor que la población activa, y menor a las registradas a nivel Municipal, y Nacional. Fue un estudio de tipo observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo. Antecedentes Nacionales: Bra. Leyla Carballo, Bra. Aurora Gutierrez, Bra. Cristhian Urbina: realizaron un estudio realizado de marzo a junio 2007 en Chontales sobre el Conocimiento de los métodos anticonceptivos en los estudiantes de economía del CUR-Chontales, cuyo Objetivo fue: Valorar el conocimiento de los métodos anticonceptivos en los estudiantes de economía de la UNAN –CUR –Chontales, en el cual se encontró que las adolescentes casadas el método que más utilizan es la inyección, seguido de la píldora y en las solteras es la píldora y el preservativo. Fue un estudio de cohorte transversal, prospectivo y descriptivo. 5 Br. Roxana Miranda, Br. Teresa García, Br. Elvia López: Realizaron un estudio en el periodo de abril-diciembre 2012 sobre Métodos anticonceptivos más utilizados de acuerdo al Protocolo de Planificación Familiar del Ministerio de Salud, por las adolescentes de 12 a 19 años que asisten al Programa de Planificación Familiar en el Centro de Salud Alejandro Dávila Bolaños, Masaya; cuyo objetivo fue Analizar los Métodos anticonceptivos más utilizados de acuerdo al Protocolo de Planificación Familiar del Ministerio de Salud, por las adolescentes de 12 a 19 años que asisten al Programa de Planificación Familiar en el Centro de Salud Alejandro Dávila Bolaños, Masaya, donde se encontró que los anticonceptivos que más utilizan las adolescentes para planificar son anticonceptivos hormonales; de los cuales el más utilizado es el Enantato de noretisterona (Norigynon); seguido por Etinilestradiol más Levonogestrel (Microgynon) y el Acetato de Medroxiprogesterona (Depoprovera). 6 APARTADO II MARCO DE REFERENCIA 2. MARCO DE REFERENCIA 2.1 Estudio de utilización de medicamentos (EUM) La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los estudios de utilización de medicamentos como aquellos que se ocupan de “la comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, haciendo especial énfasis en sus consecuencias médicas, sociales y económicas”. 2.1.1 Objetivos de los EUM  Estudiar la evolución de los perfiles terapéuticos con el tiempo.  Analizar los factores que determinan el uso de ciertos fármacos (edad, sexo, diagnóstico, etc.).  Detectar el uso inadecuado de los medicamentos tanto por exceso como por defecto.  Definir áreas para futuras investigaciones sobre eficacia y seguridad de la terapéutica.  Diseñar estudios farmacoeconómicos.  Estimar las necesidades de medicamentos como base para planificar su selección, y la elaboración de guías farmacoterapéuticas.  Evaluar los resultados de políticas educacionales, informativas o legislativas.  Analizar la demanda de fármacos con objeto de rentabilizar los recursos. (Altamiras J, S. J. (1992)). 2.1.2 Clasificación de los EUM Los EUM pueden clasificarse según el enfoque de la información:  Cuantitativos: si su objetivo es obtener información sobre cantidad de medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido.  Cualitativos: si es obtener información sobre calidad terapéutica del medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido. 7 También pueden clasificarse según el elemento principal que pretenden describir:  Estudios de la oferta y del consumo.  Estudios indicación – prescripción.  Estudio sobre la pauta terapéutica (o esquema terapéutico).  Estudios de factores que condicionan los hábitos de utilización.  Estudios de consecuencias prácticas de la utilización.  Estudios de intervención. Esta investigación corresponde al tipo de estudio:  Estudios de prescripción – indicación pues se describe las indicaciones en las que se utiliza un determinado fármaco o un grupo de fármacos. Para sospechas de sobre utilización o uso inadecuado. (Edgar Narváez, A. V. (2003)) 2.2 Planificación Familiar en Nicaragua Nicaragua es un País en transición que sufre importantes cambios; en lo que respecta a Salud, se encuentra en un proceso de modernización, de incremento de la calidad de atención y mejoría de los servicios que pone a disposición de la población. La tasa global de fecundidad ha venido en descenso, a su vez ha sido heterogéneo en la zona rural y entre las mujeres más desprotegidas es de 4.4 a diferencia de las mujeres en la zona urbana que es de 2.6, las mujeres en edad fértil representan el 49% del total de mujeres del país La Planificación Familiar es una estrategia que permite a las parejas decidir por sí mismas tener o no, el número de hijo(as) que desean, así como el momento oportuno para tenerlos. Es también un derecho humano, una estrategia de salud pública, una medida de bienestar familiar y una condición que facilita el desarrollo socioeconómico y asegura el desarrollo sostenible. La Planificación Familiar muestra un carácter prioritario dentro del marco amplio de la salud sexual y reproductiva, con un enfoque de prevención del riesgo para la salud de las mujeres, los hombres, los hijos y su aplicación está determinado por el ejercicio del 8 derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos, con pleno respecto a su dignidad. El Programa de Planificación Familiar respeta las decisiones individuales con respecto a sus ideales reproductivos, valora la participación activa del hombre enmarcado en su responsabilidad en todas las fases del proceso reproductivo, fomenta actitudes y conductas responsables en la población para garantizar la salud sexual y reproductiva del mismo. (MINSA-Nicaragua. (2008)) Planificación Familiar es el derecho que tiene la pareja e individuo de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, así como la de tener la información y los métodos para concretar sus deseos y el derecho de obtener el mayor estándar de salud sexual y reproductiva. La salud reproductiva trata de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, satisfactoria y libre de riesgo. Con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cuándo y con qué frecuencia hacerlo. En esta última condición está implícito el derecho del hombre y la mujer a recibir información y tener acceso efectivo, aceptable a un costo razonable y libre de riesgo, así como el derecho de acceder a los servicios adecuados de salud analizando todos los criterios de elegibilidad y las prácticas recomendadas para ayudarles a elegir y usar un método de planificación familiar. (Dr. Oscar Flores et Al .UNAN. UNFA.1997) 9 2.2.1 Objetivo del Programa de Planificación Familiar El objetivo principal del Programa consiste en estandarizar las acciones de Planificación Familiar en promoción, prevención, información, educación y oferta de métodos en todas las unidades de salud, a fin de contribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal, de manera que les permita a las parejas o personas tomar una decisión informada acerca de su vida reproductiva, así como el número y espaciamiento de sus embarazos. El control de la Planificación Familiar promueve la disponibilidad de los distintos métodos anticonceptivos de manera tal que las personas puedan seleccionar el más apropiado a sus necesidades y circunstancias, por lo que la OMS desde 1999 promueve guías para la Planificación Familiar basadas en la evidencia, orientadas a determinar los “Criterios de Elegibilidad“ médica para el uso de anticonceptivos y “Selección de prácticas” recomendadas para el uso de los mismos. (MINSA-Nicaragua 2008) 2.3 Métodos Anticonceptivos Los métodos anticonceptivos son las distintas formas que se utilizan para regular la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja en forma temporal o permanente, con el fin de evitar embarazos no deseados. (MINSA-Nicaragua 1997) 2.3.1 Clasificación de los métodos anticonceptivos Según la OMS se clasifican así: Anticonceptivos hormonales:  Anticonceptivos orales en combinación (la «pastilla» o «píldora») Contiene dos hormonas (estrógeno y progestágeno), Evita la liberación de óvulos por los ovarios (ovulación), disminuye el riesgo de cáncer endometrial y ovárico.  Pastillas de progestágeno solo «minipastilla» o «minipíldora» Contiene únicamente progesterona (sin estrógeno) hace más espeso el moco del conducto del cuello uterino, lo que impide que los espermatozoides y el óvulo 10 se junten y previene la ovulación, puede usarse mientras se amamanta; debe tomarse todos los días a la misma hora.  Progestágeno en forma inyectable: Se inyecta por vía intramuscular cada 2 o 3 meses. El mismo mecanismo de las pastillas de progestágeno solo.  Inyectables mensuales o anticonceptivos inyectables en combinación: Se inyectan cada mes por vía intramuscular; contienen estrógeno y progestágeno, El mismo mecanismo de los anticonceptivos orales en combinación. Métodos Mecánicos:  Dispositivo intrauterino (DIU): Dispositivo plástico flexible y pequeño que contiene un asa o cubierta de cobre y se inserta en el útero, El cobre daña los espermatozoides e impide que se junten con el óvulo.  Dispositivo intrauterino (DIU): Dispositivo plástico en forma de T que se inserta en el útero y libera diariamente pequeñas cantidades de Levonorgestrel, Suprime el crecimiento del revestimiento de la cavidad uterina (endometrio). Métodos de Barrera:  Preservativo masculino: Vaina o cubierta que envuelve el pene erecto, Forma una barrera que impide el encuentro de los espermatozoides con el óvulo.  Preservativo femenino: Vaina o forro que se adapta holgadamente a la vagina; está hecho de un material plástico transparente, fino y suave. Forma una barrera que impide que los espermatozoides y el óvulo se junten. Métodos Permanentes:  Esterilización masculina (vasectomía): Anticoncepción permanente por la cual se bloquean o cortan los tubos (conductos deferentes) que transportan los espermatozoides desde los testículos Impide que haya espermatozoides en el semen eyaculado.  Esterilización femenina: (ligadura de las trompas; salpingectomía) Anticoncepción permanente por la cual se bloquean o cortan las trompas de Falopio, Los óvulos no pueden juntarse con los espermatozoides. 11 Método Natural:  Método de la amenorrea del amamantamiento: Es un método de anticoncepción temporal para las mujeres recién paridas que no han vuelto a menstruar; exige el amamantamiento exclusivo, día y noche, de una criatura menor de 6 meses Impide que los ovarios liberen óvulos (ovulación). (OMS, Mayo de 2015). 2.4 Métodos Disponibles en el Centro de Salud Alejandro Calero Alemán (ACA) Mètodos Anticonceptivos Femeninos 1. Mecánicos  Dispositivo intrauterino (DIU): El dispositivo intrauterino (DIU) es un método anticonceptivo reversible, seguro y efectivo, hechos de metal y plástico que introducidos en la cavidad uterina impiden el embarazo mediante una combinación de mecanismos. Duración y Efectividad anticonceptiva Este método brinda del 97 al 98% de protección anticonceptiva. La T de Cobre 380ª es altamente efectiva por un mínimo de 10 años. La tasa de fallo es de 1 en 125 a 170 mujeres en el primer año de uso. 2. Métodos Hormonales  Orales: Levonorgestrel +Etinilestradiol (Microgynon Grageas) blister de 3 ciclos.  Inyectables intramusculares hormonales combinados mensuales: Enantato de Norestiterona (Noriginon), Amp 1ml.  Inyectables intramusculares hormonales Trimestral: Medroxiprogesterona (Depoprovera), Amp 1ml. 12 Descripción de métodos hormonales:  Levonorgestrel + Etinilestradiol: son métodos hormonales orales combinados cuya eficacia es alrededor del 97 al 99% cuando se utilizan en forma correcta y consistente.  Enantato de Norestiterona: Anticonceptivos hormonales inyectables intramusculares. La eficacia es mayor al 99%, se reporta tasa de fallo de un embarazo por cada 333 mujeres que lo usan durante un año.  Medroxiprogesterona: Son anticonceptivos hormonales inyectables intramusculares sólo con progestágenos de depósito trimestrales. Este anticonceptivo inyectable contiene una sustancia esteroidea de progestágenos sola, que administrada por vía intramuscular, evita el embarazo durante tres o dos meses, con gran efectividad. La eficacia es mayor al 99%, se reporta tasa de fallo de un embarazo por cada 333 mujeres que lo usan durante un año. Métodos Anticonceptivos Masculinos: 3. Temporales: De Barrera  Condón o preservativo Es un método anticonceptivo temporal, conocido también como preservativo profiláctico, gomas o forros. Tiene la función de cubrir el pene erecto durante la relación sexual, recoge el semen y no permite que el esperma del hombre entre en contacto con la vagina y el cuello del útero de la mujer. Tipos: De Látex (tratados con espermicidas). 13 2.4.1 Métodos hormonales orales combinados según Protocolo de Planificación Familiar -002 Eficacia: Su eficacia es alrededor del 97 al 99% cuando se utilizan en forma correcta y consistente (0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso, 1 en cada 1000). Esta efectividad en la población general, puede disminuir hasta un 92% por el uso incorrecto de la toma de la píldora, la tasa de falla es de 0.2 a 1 embarazo en cada 100 mujeres por año de uso. Lineamientos específicos para su prescripción  Proporcionar consejería.  Prescribir dosis baja y micro dosis en mujeres que la toman por primera vez.  En el primer ciclo de uso, deben iniciarse preferentemente dentro de los 5 primeros días del ciclo menstrual.  En amenorrea puede comenzar a tomarse los anticonceptivos orales combinados en cualquier momento, siempre y cuando esté segura de no estar embarazada. Deberá abstenerse de mantener relaciones sexuales o utilizar alguna protección anticonceptiva adicional hasta el siguiente ciclo.  En lactancia, después de 3 semanas si no está lactando.  En amenorrea por lactancia y han pasado ya más de 6 meses post- parto, puede utilizar los anticonceptivos hormonales combinados orales.  Después de 6 meses del post- parto y con presencia de ciclos menstruales, puede utilizar anticonceptivos hormonales combinados orales.  En post- aborto iniciar en los primeros 7 días post- legrado o post-aborto Procedimientos para la prescripción:  Brindar Consejería.  Determinar el estado de salud, detectar riesgo reproductivo y condiciones que requieren atención libre o seguimiento cercano o atención médica a fin de controlarlas y tratarlas. 14  Realizar Historia clínica completo, toma de muestra de citología cérvico vaginal (Papanicolaou), toma de muestra para exámenes y Pruebas de laboratorio clínico.  Instruir a la mujer sobre el uso adecuado de la tableta o grageas, tomarlas diariamente, sin interrupción y siempre a la misma hora.  No es requisito absoluto para la prescripción de este método el examen pélvico.  Seleccionar el método con consentimiento informado.  El personal comunitario debe ser capaz de determinar el estado de salud y referir en todos los casos en que sea necesaria la valoración por el personal de salud. (MINSA-Nicaragua 2008) 2.5 Criterios de Elegibilidad Médica Los Criterios de Elegibilidad recomendado por la OMS proporciona un adecuado margen de seguridad para proteger a las mujeres de los potenciales efectos adversos de los anticonceptivos. Ha sido elaborada para proporcionar una guía basada en evidencias, se han clasificado en categoría y recomendamos las dos primeras para la decisión clínica de utilizar un método. Categoría 1 y 2: se puede usar el método, categoría 3 y 4: no debe usarse el método. (Anexo 9) Categoría 1: Usar el método en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este método:  La mayoría de las mujeres pueden utilizar los métodos naturales en forma segura y eficaz hasta donde la seguridad del método lo permite.  Parejas que desean evitar embarazos, están de acuerdo y motivadas a usar el método.  Que no tienen inconveniente en tener un embarazo en caso de falla del método.  Parejas que asumen el riesgo sabiendo que este método es menos efectivo que otros.  Parejas que tienen creencias religiosas o morales que no les permiten usar otros métodos. 15  No existen condiciones clínicas que restrinjan el uso de estos métodos.  Parejas que desean espaciar sus embarazos.  Parejas que están de acuerdo en tener relaciones sin protección en los días fértiles de cada ciclo.  Parejas que están dispuestas a llevar el control de ciclo menstrual de la mujer. Categoría 2: Generalmente usar el método Puede usarse el método aunque no debe considerarse de primera elección:  Existen condiciones que pueden afectar la función ovárica o la regularidad del ciclo menstrual, alterar los signos y síntomas de fertilidad y las características del moco endocervical, que pueden hacer a estos métodos difíciles de aprender, interpretar y usar. Estas condiciones son:  Lactancia materna, (los únicos métodos naturales recomendados en estos casos son el retiro o coitus interruptus y el Método de Lactancia Amenorrea (MELA)).  En el puerperio sin lactancia, en el post aborto, edad (alrededor de la menarquia y en la pre menopausia), accidente cerebro vascular, ciclos menstruales irregulares, ciclos menstruales con sangrado abundante y prolongado, sangrado trans-vaginal de causa desconocida, hemorragia uterina anormal por enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), neoplasia intraepitelial cervical (NIC), cáncer cervical, Mujeres con enfermedades que alteran el moco cervical, tales como infecciones cérvico vaginales, flujos anormales que hacen que se confunda con el moco cervical (para el método de Billings o moco cervical solamente), ectropión cervical.  Enfermedad inflamatoria pelviana actual o en los últimos 3 meses, cirrosis severa (descompensada), tumores hepáticos (benignos o malignos), hipertiroidismo, hipotiroidismo, uso de medicamentos: drogas que alteran el estado de ánimo, litio, antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos. 16  En mujeres con ciertas enfermedades crónicas, en las que las elevadas tasas de fracaso de estos métodos pueden exponer a la usuaria a un riesgo inaceptable de embarazo no deseado. Categoría 3: Usualmente no se recomienda usar el método a menos que no haya otros métodos disponibles o aceptables. El método no es usualmente recomendado. Infórmele a la usuaria que estas condiciones requieren valoración cuidadosa, deben explicarse los riesgos potenciales que podrían ser mayores que los beneficios.  Mujeres con alto riesgo reproductivo y obstétrico que pone en peligro su vida.  Mujeres con dificultad para reconocer las características de su ciclo menstrual, cambios en el moco cervical, en la temperatura basal y otros síntomas y signos asociados al ciclo menstrual. Categoría 4: No debe usarse el método. Este método no debe ser usado en los siguientes casos:  Mujeres con pareja que no está de acuerdo con el método o no desea colaborar.  Mujeres con ciclos menstruales irregulares en cuanto a duración y características.  Mujeres que están en incapacidad para cumplir o que no estén en situación de practicar la abstinencia sexual cuando el método lo requiera.  A mujeres con más de un compañero sexual.  A mujeres con necesidad de protección altamente eficaz contra el embarazo. (MINSA-Nicaragua 2008) 17 2.6 Fármaco de estudio: Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg 2.6.1 Grupo Farmacológico Anticonceptivo oral combinado (AOC) 2.6.2 Indicaciones  Prevención del embarazo.  Trastornos menstruales: dismenorrea, síndrome premenstrual, y menorragia. (Formulario Nacional de Medicamentos 2013). 2.6.3 Farmacocinética Los estrógenos naturales como el estradiol son fácil y completamente absorbidos por el tracto gastrointestinal. Tras la administración oral en el tercer ciclo de utilización, 83% de Etinilestradiol presenta una absorción de primer paso en el hígado. El Levonorgestrel es aproximadamente 100% biodisponible. Ambas hormonas son ampliamente distribuidas. El Etinilestradiol se encuentra muy enlazado a la albúmina, pero no es específico, induciendo un aumento de las concentraciones séricas tanto de la Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), como de la Globulina fijadora a los corticosteroides (CBG). El Levonorgestrel está fuertemente fijado a proteínas, principalmente a la albúmina y a la globulina fijadora la hormona sexual (SHBG). 18 Los estrógenos son metabolizados en la mucosa gastrointestinal durante la absorción, y en el hígado. El principal metabolito de primer paso del Etinilestradiol es el sulfato conjugado. El Etinilestradiol se metaboliza principalmente en el hígado. Los estrógenos conjugados pueden ser hidrolizados de nuevo al fármaco activo en el tracto gastrointestinal y, a continuación, sufrir reciclado entero-hepático. El Levonorgestrel sufre hidroxilación y entonces se conjuga a sales de sulfato y glucorónidos. La sulfatación es la principal ruta metabólica. La excreción de esteroides orales como metabolitos inactivos se produce a través de la orina y heces. La vida media de eliminación es de aproximadamente 8-13 horas para el Levonorgestrel y de 26 horas para el Etinilestradiol en un estado de equilibrio. La prolongación de los efectos biológicos de las hormonas permite su administración una vez al día. 2.6.4 Farmacodinamia Mecanismo de acción La principal acción de la combinación de estrógeno con una progestina es la de suprimir el sistema hipotálamo-hipófisis, disminuyendo la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina. La progestina libera la hormona luteinizante (LH) junto con los estrógenos y suprimen a la hormona estimulante (FSH) desde la pituitaria anterior. Tanto el estrógeno como la progestina inhiben la maduración y liberación del óvulo dominante. Además, la viscosidad del moco cervical aumenta con el uso del anticonceptivo hormonal, previniendo la penetración de los espermatozoides. Se produce la alteración del tejido endometrial. Cuando los regímenes de anticonceptivos orales son descontinuados, la ovulación usualmente regresa dentro de los tres ciclos menstruales siguientes, pero puede tomar hasta 6 meses en algunas mujeres. Las funciones de la pituitaria y las funciones ováricas se recuperan más 19 rápidamente que la actividad del endometrio, la cual puede tomar hasta 3 meses para recuperar la histología normal. A nivel celular, los estrógenos y las progestinas se difunden dentro de las células blancas e interactúan con una proteína receptor. La respuesta metabólica de los estrógenos y las progestinas requiere una interacción entre el ADN y el complejo hormona-receptor. Las células blancas incluyen el aparato reproductor femenino, la glándula mamaria, el hipotálamo y la pituitaria. Los estrógenos aumentan la síntesis hepática de la globulina enlazante a la hormona sexual (SHBG), globulina enlazante a la tiroides (TBG), y otras proteínas séricas. Los estrógenos tienen generalmente un efecto favorable sobre los lípidos sanguíneos, y la falta de estrógenos se reconoce actualmente como un factor de riesgo para infarto al miocardio. Los estrógenos reducen las lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en ingles) y aumentan las concentraciones de colesterol lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en ingles). Los triglicéridos en suero aumentan con la administración de estrógeno. El metabolismo y excreción del folato se incrementa por los estrógenos y puede llevar a una ligera deficiencia de folato sérico. Los estrógenos también mejoran la retención de líquidos y de sodio. Las progestinas se clasifican de acuerdo a sus propiedades progestacionales, estrogénicas y androgénicas. Las progestinas pueden alterar el metabolismo hepático de los carbohidratos, aumentando la resistencia a la insulina, y poco a poco, un efecto favorable sobre las lipoproteínas séricas. La mayoría de las progestinas androgénicas pueden agravar la hiperreactividad de las glándulas sebáceas y dar lugar a acné. Serios efectos adversos, como trombosis, ha sido asociado durante mucho tiempo con el estrógeno de los anticonceptivos. (Planificación Familiar, Ciudad De México) 20 2.6.5 Contraindicaciones  Sospecha o confirmación de embarazo,  En los 6 primeros meses de lactancia,  En los primeros 21 días postparto,  Sangrado vaginal anormal no diagnosticado,  Cáncer de mama actual o pasado,  Enfermedad de hígado activa o con ictericia,  Migraña (sobre todo si es con aura o si la mujer tiene 35 años o más),  Mayor de 35 años y fuma.  Presión arterial de 140/90 mm hg o más,  Enfermedad cardíaca grave,  Problemas de coagulación,  Historia de trombosis venosa profunda o de embolia pulmonar.  Diabetes de más de 20 años o con nefropatía, Retinopatía o neuropatía,  Factores de riesgo múltiples para patología cardiovascular arterial (edad avanzada, tabaquismo, diabetes e hipertensión),  Tratamiento anticonvulsivantes con fenitoína, carbamazepina o barbitúricos.(Formulario Nacional de medicamentos 2013) 2.6.6 Efectos adversos Menores  Candidiasis vaginal, dismenorrea, mastodinia, galactorrea.  Náuseas, vómitos, mareos, cefalea.  Leve ganancia de peso por retención hídrica que producen los estrógenos o por anabolismo que producen los progestágenos.  Turgencia mamarias y sensibilidad de las mismas (mastalgia y mastodinia) por la retención de líquidos en las mamas.  Retraso menstrual o amenorrea.  Sangrado intermenstrual (spooting) o sangrado menstrual (hipomenorrea), ausencia de sangrado por deprivación (amenorrea). 21 escaso  Trastornos psiquiátricos: cambios en el estado de ánimo, depresión, irritabilidad, cambios de la libido.  Trastornos cutáneos: Cambios en la piel (cloasma, melasma, telangectasia, exantema, neurodermatitis, eritema nudoso, multiforme, eritema nodoso, eccema, fotosensibilidad, acné, seborrea).  Pérdida del cabello o alopecia, Hirsutismo, hipertricosis.  Disminución de la líbido.  Colestasis.  Disminución del volumen y contenido de proteínas de la leche materna.  Ectopia y ectropión del cérvix que producen aumento del flujo menstrual y mayor riesgo de cervicitis.  Aumento de tamaño de miomas.  Alergia a los esteroides.  Retención de líquidos.  Disminución de la gamma globulina circulante.  Se reduce la tolerancia a la glucosa y en un 3% presentan hiperglicemia. Mayores  Dolor abdominal intenso.  Dolor torácico intenso.  Disnea (Dificultad respiratoria).  Cefalea intensa.  Migraña severa.  Visión borrosa.  Fosfenos.  Acufenos.  Ceguera.  Dolor de miembros inferiores.  Ictericia. 22 2.6.7 Interacciones medicamentosas y de otro género Interactúa con: la administración simultánea y regular de otros medicamentos (por ej. Barbitúricos, fenilbutazona, hidantoínas, rifampicina, ampicilina) puede reducir el efecto ovulistático. También pueden modificarse los requerimientos de antidiabéticos orales o insulina. 2.6.8 Dosis y vía de administración Vía de administración oral. Dosificación: Primer blíster: Tomar la 1ra pastilla el primer día de la menstruación o en cualquier momento durante los primeros cinco días. Si es seguro que la mujer no está embarazada se puede iniciar en cualquier momento del ciclo, sin embargo, si toma la primera pastilla después del quinto día del ciclo, usar además condón durante una semana (Avisar que la menstruación puede ser diferente por un tiempo). Segundo blíster: una pastilla diaria hasta terminar el blíster. a) Blíster de 21 pastillas: dejar pasar una semana antes de tomar el siguiente blíster. b) Blíster de 28 pastillas: iniciar el próximo sobre inmediatamente después de terminar el anterior. 2.6.9 Funciones de Levonorgestrel + Etinilestradiol  Impedir la maduración del óvulo que se produce en el ovario.  Modificar el endometrio obstaculizando la anidación del huevo en el útero.  Modificar el moco cervical, impidiendo la apariencia viscosa del color claro, semejante a la clara de huevo, lo que constituye un obstáculo para la circulación de los espermatozoides.  Sin embargo, no impide la regla, que es independiente de la acción que la píldora ejerce sobre el ovario. 23 2.6.10 Beneficios de tomar anticonceptivos combinados (AOC) Beneficios:  Eficacia elevada cuando se toman diariamente.  Eficacia inmediata al iniciarse dentro de los primeros siete días del ciclo.  Flujos menstruales menos profusos y menos dolorosos.  Puede reducir o combatir la anemia.  Protegen contra el cáncer de ovario y del endometrio.  Disminuye la enfermedad benigna de la mama.  Previene el embarazo ectópico.  Disminuye el riesgo de Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Otros Beneficios  Reduce o alivia los dolores menstruales (dismenorrea), mejora la tensión premenstrual.  El sangrado menstrual disminuye en cantidad y en el número de días.  Protege contra la enfermedad inflamatoria pélvica ya que el espesamiento del moco cervical impide la penetración de las bacterias.  Reducen la incidencia de quistes funcionales del ovario.  Reducen la incidencia de enfermedades benignas de la mama.  Reducen la incidencia del cáncer de ovario y endometrial.  Reducen el riesgo de embarazo ectópico.  Pueden mejorar los desórdenes sebáceos (acné, piel grasosa).  No hay dolor ovulatorio al producir anovulación.  Disminuye la endometriosis. 24  Menos enfermedades de la tiroides, de artritis reumatoide, de úlceras duodenales (en investigación).  Protege contra la anemia producida por el sangrado menstrual excesivo. (Protocolo de Planificación Familiar-002) 2.6.11 Ventajas y desventajas de tomar anticonceptivos combinados (AOC) Ventajas  Son muy eficaces, seguros, fáciles de usar, reversibles, su uso es independiente del coito y da mayor tranquilidad a la usuaria al eliminar el riesgo de embarazo.  No interfiere con la relación sexual. Pocos efectos colaterales.  El uso puede interrumpirse con facilidad.  Puede ser proporcionado por personal no médico.  Regularización de los ciclos menstruales.  Rápido retorno de la fertilidad tan pronto como se interrumpe su uso. Desventajas  No se pueden utilizar durante la lactancia.  Se requiere un suministro periódico de píldoras y estricta ingestión diaria.  No protege contra las infecciones de transmisión sexual y el VIH/SIDA.  Alteración del metabolismo de los lípidos, según dosis.  Alteración del mecanismo de la coagulación provocado principalmente por el estrógeno. (MINSA-Nicaragua (2008)). 25 APARTADO III PREGUNTAS DIRECTRICES 3. PREGUNTAS DIRECTRICES 1. ¿Qué características socio- demográficas presentan las pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar? 2. ¿Qué criterios de elegibilidad predisponen al uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg? 3. ¿Cuáles son los beneficios del uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg? 4. ¿Cuáles son los principales efectos adversos asociados al uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg según el protocolo de planificación familiar? 5. ¿Se realiza un uso correcto de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg según la normativa del Protocolo de Planificación Familiar-002? 26 APARTADO IV DISEÑO METODOLÓGICO 4. DISEÑO METODOLOGICO 4.1 Tipo de estudio De acuerdo a los fundamentos metodológicos de los Estudio de Utilización de Medicamentos Narváez, Figueiras y Vallano (2003), el presente trabajo es un EUM y está dentro de la clasificación de tipo Prescripción-Indicación: “porque se describen las indicaciones en las que se utiliza un determinado fármaco o un grupo de fármacos, para sospechas de sobreutilización o uso inadecuado”. De acuerdo a la metodología de Hernández, Fernández y Baptista (2003), esta investigación debido al nivel de medición y análisis de la información, es de tipo Cuantitativa y Descriptiva. Cuantitativa: “recogen y analizan datos cuantitativos con un componente sobre variables cualitativas, además se hacen registros narrativos de los fenómenos que son estudiados mediante técnicas como la observación”. Descriptivo: “permite conocer las características de las pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar en el “Centro de Salud Alejandro Calero Alemán”, La Concepción-Masaya; también proporciona información adquirida a lo largo del tiempo, las pacientes comparten algo en común, pues todas ellas reciben el mismo tratamiento”. Según la metodología de Pineda, Alvarado y Canales (1994) la ubicación en el tiempo de esta investigación corresponde a estudio Prospectivo y de Cohorte Transversal. Prospectivo porque se inicia de una causa y se da seguimiento en un determinado tiempo en una población la aparición o no de efectos: “ya que se registra información según van ocurriendo los fenómenos”. De Cohorte Transversal: “porque se aborda un problema de salud en un lugar y tiempo específico” (Agosto- Octubre 2015). 27 4.2 Descripción del ámbito de estudio El Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán” está ubicado de la Casa de Cultura 200 metros al Sur, en el Barrio 19 de Julio, del Municipio La Concepción departamento de Masaya. Este Centro atiende cuatro Barrios Urbanos: Santiago, Sandino, 19 de Julio y Cruz de Mayo con una población total de 7,726 habitantes. La población real objeto de estudio es de 6, 636, ya que se excluye el sector de Cruz de Mayo. Cuenta con los servicios de:  Emergencia  Ginecología  Medicina interna  Medicina General  Fisioterapia  Odontología  Farmacia 4.3 Población y Muestra 4.3.1. Población Según Hungler,B (1987) “Toda la agregación o cúmulo de casos que cumple con un conjunto predeterminado de criterios” Pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar al Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”, La Concepción-Masaya durante el periodo de agosto, septiembre y octubre del 2015. La población está constituida por 533 pacientes. 4.3.2 Muestra Según Pardinas, F (1979) “El investigador selecciona la muestra siguiendo algunos criterios para fines del estudio, mediante un proceso utilizado para escoger y extraer una parte del universo o población de estudio con el fin que represente al total. Es No Probabilístico conocido como muestreo por conveniencia” 28 Pacientes de 15-30 años que asisten al Programa de Planificación Familiar al Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”, tratadas con Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg en el periodo de agosto, septiembre y octubre 2015. La muestra está constituida por 160 pacientes. 4.3.2.1 Criterios de Inclusión  Pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar.  Pacientes con edades comprendidas entre de 15 a 30 años.  Aquellas pacientes tratadas con Levonorgestrel 0.15mg + Etinilestradiol 0.03mg.  Pacientes atendidas en el periodo de agosto, septiembre y octubre 2015. 4.3.2.2 Criterios de Exclusión  Pacientes que no cumplen con el tratamiento.  Pacientes de 15 a 30 años que abandonan el tratamiento.  Pacientes que cambian de método anticonceptivo.  Pacientes que no son atendidas en el periodo de estudio.  Pacientes que son atendidas en Puesto de Salud Cruz de Mayo. 4.4 Variables 4.4.1 Variables independientes  Edad  Procedencia  Escolaridad  Estado civil  Ocupación 4.4.2 Variables dependientes  Anticonceptivo  Criterios de elegibilidad  Beneficio  Efectos adversos  Cumplimiento del Protocolo. 29 4.4.3 Operacionalización de las Variables N° Variable independiente Definición 1 Edad Tiempo transcurrido Años en años, meses, cumplidos días después del nacimiento. 2 Procedencia Origen del lugar Lugar de origen Rural donde provienen los actual Urbano pacientes. 3 Escolaridad Grado académico. 4 Estado Civil Condición de la persona con respecto a su condición conyugal en la sociedad. Soltera Casada Acompañada 5 Ocupación Actividad, empleo u Actividad oficio al que se actual dedica la paciente. Ama de casa Estudia Estudia y trabaja Trabaja 30 Indicador Año estudiado Categoría 15-20 21-25 26-30 Primaria Secundaria Universitario N° 6 7 8 9 10 Variable dependiente Anticonceptivo Definición Indicador Categoría Fármaco que impide la fecundación en mujeres fértiles con vida sexual activa. Levonorgestrel Uso correcto 0.15 mg + Uso incorrecto Etinilestradiol 0.03 mg Criterios de Criterios de selección Elegibilidad elegibilidad médica, basadas en medica OMS categorías para elegir el método anticonceptivo adecuado. Beneficio Es el cambio positivo Efecto deseado producido (terapéutico) en el organismo después de la administración de dosis adecuadas de un fármaco. Efecto adverso Cumplimiento del Protocolo Es el resultado Efecto negativo que se deseado produce en el organismo tras la administración del fármaco. Fuente de información legal sobre métodos, utilización y control de anticonceptivos. 31 Categoría 1 y 2 Categoría 3 y 4 En Anticoncepción En Ciclo menstrual Otros no Efectos adversos menores Efectos adversos mayores Cumple Métodos anticonceptivos No cumple orales combinados (AOC): Orientación Utilización Control 4.5 Materiales y Métodos 4.5.1 Materiales para Recolectar Información La Información se recauda a través de fuentes primarias (entrevistas a pacientes) y fuentes secundarias (expediente clínico). Se utiliza lo siguiente: 1. Fichas de Recolección de datos. 2. Expedientes clínicos. 3. Encuesta a las pacientes objeto de estudio. 4.5.2 Materiales para procesar la información La información obtenida se procesa utilizando los programas:  Microsoft Excel 2013.  Microsoft Word 2013. Los resultados obtenidos se presentaran en tablas y gráficos. 1.5.3 Métodos El filósofo Aristóteles define el método Deductivo como el “razonamiento que logra inferir algo observado a partir de una ley general, o bien implica una lógica de lo general a lo particular”. Tomando en cuenta lo antes mencionado se recurrió al método deductivo ya que a través del Protocolo de Planificación Familiar-002 se puede deducir el uso de Levonorgestrel + Etinilestradiol como método anticonceptivo. El equipo de investigación visitó el Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán” los días jueves y viernes en el mes de Agosto, con el objetivo de:  Explorar el ámbito de estudio.  Conocer al Personal de salud.  Saber cuáles son las Especialidades con las que cuenta el Centro.  Preparar las variables a medir para la elaboración de instrumentos a aplicar. 32 En el mes de septiembre:  Se revisa el censo mensual de planificación familiar para obtener la población de estudio.  Se seleccionan los expedientes de pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar para identificar la muestra.  Se procesa la información de los expedientes mediante tablas que contienen datos generales de las pacientes, criterios clínicos o diagnósticos utilizados para la prescripción de Levonorgestrel 0.15 mg + Etilinestradiol 0.03 mg.  Se evalúa el grado de Cumplimiento de los Criterios de Elegibilidad según las categorías establecidas y la aplicación del Protocolo de Planificación Familiar002 del Ministerio de Salud. En el mes de octubre:  Se realiza la encuesta dirigida a las pacientes en estudio.  Se aplica encuesta a las 160 pacientes en estudio.  Se realiza el conteo de frecuencias y posterior análisis de información, en la cual se destaca el uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg que está siendo prescrito a las pacientes. 33 APARTADO V RESULTADOS Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS 5 RESULTADOS Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS 5.1 Resultados basados en las edades de las pacientes: Los resultados en el estudio, están basados en una muestra de 160 pacientes (30% de la población en estudio) que Planifican con Levonorgestrel + Etinilestradiol (grageas oral) en el Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán” entre los meses de agostooctubre del año 2015. La caracterización de las pacientes, que Planifican con Levonorgestrel + Etinilestradiol tienen un rango de edad de la edad de 26-30 años con 62 pacientes (39%), seguido de 21-25años con 61 pacientes (38%) y de 15-20años con 37 pacientes (23%). (Anexo 4, tabla 1). En cuanto a la Procedencia, la rural fue la de menor frecuencia con 21 pacientes (13%) y 139 pacientes urbanos (87%) estos resultados indican que las pacientes entre 21-30 años, mujeres que planifican con este método son 123 pacientes (76.875%). (Anexo 4, tabla 2.) La Procedencia se presentan en menor índice poblacional debido a que los barrios que atienden en el Centro de Salud son urbanos y estas cifras rurales son en relación a cambios domiciliares. Se presenta un mayor porcentaje de Escolaridad en el nivel de secundaria con 107 pacientes (67%), seguidos de universitarias con 40 pacientes (25%) y por ultimo está el grupo etario que logro alcanzar la educación primaria con 13 pacientes (8%). (Anexo 5, tabla 3). Esto indica que las pacientes con alto nivel de escolaridad tienen la capacidad intelectual necesaria para cumplir con las orientaciones que brinda el profesional de salud. El grupo etario en estudio se caracteriza con mayor índice de mujeres casadas 70 (44%), seguido de quienes están en unión libre en 55 pacientes (34%) y por ultimo las pacientes solteras 35 (22%). El apoyo de sus cónyuges juega un rol importante para la toma de decisiones con respecto a la planificación familiar. (Anexo 5, tabla 4) 34 En relación a la Ocupación sobre salen las amas de casa con 69 pacientes (43%) seguido de las que trabajan con 39 pacientes (24%), posteriormente están las que estudian con 26 pacientes (16%) y por ultimo las que trabajan y estudian con 26 (16%). (Anexo 5, tabla 5.) En cuanto al uso correcto e incorrecto del anticonceptivo, hacen un uso correcto 118 pacientes (74%) y hacen un uso incorrecto 42 pacientes (26%), factor incidente en los beneficios (Anexo 6, tabla 6) En cuanto a los Criterios de Elegibilidad, aplican en la categoría 1 y 2 130 pacientes (81%), a diferencia de la categoría 3 y 4 con 30 pacientes (19%), a excepción de que no están plasmados de manera específica, si no que mediante el diagnostico. (Anexo 6, tabla 7) Dentro de los beneficios se destaca la prevalencia la Anticoncepción en 101 pacientes (63%), seguidos de la Regulación del Ciclo Menstrual en 19 pacientes (12%) y se reportan otros Beneficios con 40 pacientes (25%). (Anexo 7, tabla 8.) En cuanto a los Efectos Adversos, presentan efectos mayores y menores 65 pacientes (40%) y no presentan efectos adversos 95 pacientes (60%). Cabe mencionar que los efectos adversos raras veces se presentan en algunos casos por error en la medicación (Anexo 7, tabla 9) En cuanto al Cumplimiento del Protocolo, de los 160 (100%) expedientes clínicos analizados cumplen con los indicadores establecidos por el Protocolo de Planificación Familiar-002. (Anexo 8, tabla 10) 35 5.2 Análisis de los resultados GRAFICO 1 EDAD DE LAS USUARIAS Número de pacientes 180 160 160 140 120 100 80 61 62 21-25 26-30 60 40 37 20 0 15-20 Total Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. Los resultados obtenidos mediante la aplicación del instrumento empleado en el estudio, demuestran que pacientes que se encuentran en el Programa de Planificación Familiar es entre la edad de 26-30 años con 62 pacientes (39%), seguido de edades entre 21-25 años con 61 pacientes (38%) y se observa que la mínima edad están entre 15-20 años con 37 pacientes (23%). Estos resultados evidencian que hay mayor aceptación del método por las pacientes entre el rango de 21 – 30 años con 123 (77%) pacientes que tienen parejas estables. Por otro lado se refleja que hay menor aceptación del método en el rango de 15-20 años con 37 (23%) pacientes, siendo este un dato muy importante ya que comprueba el estudio realizado por la Bra. Roxana Miranda, quien verifico a través de su estudio realizado en el Centro de Salud Alejandro Dávila Bolaños (Masaya) que: “Las adolescentes entre 12 – 19 años utilizan como método anticonceptivo de segunda elección Levonorgestrel + Etinilestradiol, puesto que, estas planifican con Enantato de Noretisterona (Norigynon). 36 GRAFICO 2 PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES Procedencia 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 160 139 61 52 62 55 37 32 5 9 7 15-20 21-25 26-30 Urbano Rural 21 Total Total Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. Según los resultados obtenidos, pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar en el “Centro de Salud Alejandro Calero Alemán” pertenecen a la zona urbana 139 (87%), y de la zona rural con 21 pacientes (13%). Cabe señalar que el Centro de salud “Alejandro Calero Alemán” atiende 4 barrios urbanos, esta es la razón del alto índice de pacientes de procedencia urbana. Por el contrario, la mínima cantidad de pacientes que se reportan como procedencia rural corresponde a aquellas mujeres que efectuaron cambio domiciliar. 37 GRAFICO 3 ESTADO CIVIL DE LAS USUARIAS Estado Civil 180 160 160 140 120 100 70 80 60 35 40 20 13 3 62 37 21 19 61 55 46 21 3 21 13 0 Soltera Casada 15-20 Union libre 21-25 26-30 Total total Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. El grafico permite identificar que dentro de las pacientes casadas están 70 (44%), se reportan en unión libre 55 pacientes (34%), y pacientes solteras 35 (22%). Se observa que predominan en este tipo de Planificación Familiar los grupos de mujeres con pareja estable (casadas y unión libre) con 125 (78%), a diferencia de las pacientes solteras ya que muy poco utilizan este método, de manera que tocaría profundizar en este indicador mediante posibles estudios futuros que permitan identificar si estas mujeres, sobre todo las que se reportan solteras no utilizan métodos, utilizan inyectables o van directo a los anticonceptivos de emergencia. 38 GRAFICO 4 OCUPACIÒN Ocupación 180 160 160 140 120 100 69 80 61 62 60 40 20 39 27 24 18 26 3 10 13 11 16 12 Estudia Trabaja 26 5 8 37 13 0 Ama de Casa 15-20 21-25 26-30 Estudia y trabaja total Total Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. Los datos cuantitativos permiten analizar e identificar que pacientes amas de casa son 69 (43%), pacientes que trabajan 39 (24%), pacientes que estudian 26 (16%) y pacientes que estudian y trabajan son 26 pacientes (16%). Resulta relevante observar que 69 (43%) de las pacientes se dedican al cuidado del hogar, este factor permite que las pacientes tengan tiempos disponibles para cumplir con sus citas secuenciales al Centro de Salud facilitando el espacio para recibir orientaciones por parte del profesional de la salud, así como charlas de educación sexual que permita influir en la responsabilidad de sus decisiones y las consecuencias a las que en un momento dado las mismas puedan originar. Sin embargo el hecho de que estudien, trabajen o Trabajen – estudien no las limita a dedicar un tiempo para su consulta y retiro de Método de Planificación Familiar. 39 GRAFICO 5 NIVEL DE ESCOLARIDAD DE LAS PACIENTES Escolaridad 200 160 150 107 100 50 5 3 5 13 27 42 38 5 16 19 40 61 62 37 0 Primaria Secundaria 15-20 21-25 Universitaria 26-30 Total Total Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. Las 160 pacientes mujeres que asisten al Programa de Planificación Familiar alcanzaron los siguientes niveles de escolaridad: Pacientes en educación secundaria 107 (67%), pacientes universitarias 40 (25%), pacientes en educación primaria 13 (8%). Esto refleja que un alto índice 92% de paciente con estudios secundarios en adelante está haciendo uso del método anticonceptivo. Por otra parte se aprecia un mínimo porcentaje 8 % de pacientes que alcanzaron educación primaria, dato que se debe tomar muy en cuenta para la consejería y charlas de manera sistemática sobre uso de métodos anticonceptivos, educación sexual y reproductiva. . 40 GRAFICO 6 ANTICONCEPTIVO; USO DE LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL Anticonceptivo 180 160 160 140 118 120 100 80 60 40 20 24 37 62 61 48 46 42 13 13 16 15-20 21-25 26-30 0 Uso Correcto Uso incorrecto Total Total Fuente de información: Encuestas. Los resultados obtenidos revelan que el método anticonceptivo Levonorgestrel + Etinilestradiol es usado correctamente en 118 pacientes (74%) a diferencia del uso incorrecto en 42 pacientes (26%). A pesar de encontrar buen nivel de escolaridad en un 92% de las usuarias se reportan 42 (26%) pacientes que hacen uso incorrecto del método, lo que significa que todavía hay muchas mujeres que no están claras o consientes de cómo usarlo. Es importante hacer conciencia que la eficacia del método radica en el uso correcto del mismo, para esto se debe tomar en cuenta la dosis estricta que orienta el profesional de salud y de esta manera evitar efectos no deseados que conllevan a consecuencias altamente perjudiciales para la salud de la mujer. 41 GRAFICO 7 BENEFICIO DE LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL Beneficios 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 160 101 61 24 37 40 40 5 Anticoncepción 8 19 6 8 Regulación del ciclo menstrual 15-20 21-25 16 37 16 Otros 26-30 62 Total Total Fuente de información: Encuestas. Los resultados indicaron referente a los beneficios de Levonorgestrel + Etinilestradiol lo siguiente: 101 pacientes (63%) obtuvieron su objetivo como es la anticoncepción, seguido de 40 pacientes (25%) que lograron otros beneficios (disminución de quites en ovario, ciclo menstrual sin dolores y ciclo menstrual disminuido en cantidad y días); 19 pacientes (12%) lograron la regulación del periodo menstrual. El alto índice de anticoncepción es evidente puesto que este es el principal efecto farmacológico del método, sin embargo, el restante de las pacientes manifestaron recibir beneficios por parte del método en función de su diagnóstico clínico, siendo lo antes mencionado razón suficiente para continuar su uso. 42 GRAFICO 8 EFECTOS ADVERSOS Efectos adversos 180 160 160 140 120 95 100 80 40 20 61 57 60 0 3 5 8 10 20 27 27 38 30 62 37 0 Efectos mayores Efectos menores 15-20 21-25 Ninguno 26-30 Total Total Fuente de información: Encuestas. En los resultados se refleja que pacientes que no presentaron efectos adversos se reportan 95 mujeres (60%), seguido de la presencia de efectos adversos menores (nauseas, mareos, vómitos, dolor de cabeza y aumento de peso) en 57 (35%), a diferencia de pacientes que presentaron efectos adversos mayores 8 (5%) (Visión borrosa, migraña intensa). Cabe señalar que en el prospecto del anticonceptivo hace referencia sobre la aparición de posibles efectos adversos menores, pero, que los mismos son tolerables por las pacientes. Por el contrario el dato alarmante se reporta en los efectos mayores en 8 pacientes dentro de estas se encuentran 5 pacientes entre el rango de 26-30 años, es decir, mayores de edad. Por lo que se podría profundizar en esta variable en estudios próximos de manera que permitan identificar los factores que predisponen a la aparición de efectos adversos dentro de estos están: uso incorrecto de la dosis, posibles interacciones medicamentosas, y procesos biológicos propios de cada individuo. 43 GRAFICO 9 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Criterios de Elegibilidad 180 160 160 130 140 120 100 80 60 40 20 62 61 50 45 37 35 2 30 11 17 21-25 26-30 0 15-20 Se Puede Usar (Categoria 1 y 2) Restricción del método (Categoría 3 y 4) Total Total Fuente de información: Encuestas. Referente a la clasificación de Criterios de Elegibilidad en: categoría 1 y 2 se reportaron 130 pacientes (81%), a diferencia de categoría 3 y 4 con 30 pacientes (19%). Estos resultados indican que el 81% de los pacientes se encuentran en el uso permitido del método y 19% están dentro de la restricción del método. Es importante destacar que los pacientes que corresponden a la categoría 3 y 4 requieren de una prescripción cuidadosa debido a las posibles causas del porqué de la restricción. Generalmente no se recomienda el uso del método a menos que no se disponga de otro método más apropiado o que los métodos disponibles no sean aceptados por la paciente. Sin embargo se debe de buscar otro método más seguro a este grupo de mujeres (19%). Los criterios de elegibilidad fueron clasificados con ayuda del profesional de la salud según el diagnóstico clínico reportado en cada expediente, ya que no se especifica en su mayoría las categorías a las que corresponden cada una de las pacientes. 44 GRAFICO 10 CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO Cumplimiento de indicadires del Protocolo 180 160 160 160 160 160 140 120 100 80 60 40 61 62 62 61 37 61 37 62 37 61 62 37 20 0 MAC Según Norma Recibieron consejeria 15-20 21-25 Informacion Proteccion Dual 26-30 Cita de seguimiento total Fuente de información: Expedientes Clínicos. Los datos permiten identificar que hay un Cumplimiento del Protocolo de Planificación Familiar-002 en los 160 (100 %) expedientes clínicos de las pacientes que asisten al Programa de Planificación Familiar. El Protocolo de Planificación Familiar-002 establece indicadores: Métodos anticonceptivos combinados (MAC) según norma, consejería, información sobre protección dual y cita de seguimiento, utilizados como parámetros orientadores al momento de la consulta médica plasmados en un 100% en los expedientes clínicos, por tanto se considera un gran logro por parte de los médicos y personal de enfermería que están a cargo del Programa de Planificación Familiar Cumpliendo en un 100% con los Indicadores del Protocolo. 45 CRUCES DE VARIABLES GRAFICO 11 ESCOLARIDAD VRS ANTICONCEPTIVO ESCOLARIDAD VS USO DEL ANTICONCEPTIVO 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 37 17 4 9 3 Primaria Secundaria Uso Correcto Universidad Uso Incorrecto Fuente: Expedientes Clínicos y Encuestas. Comparando el nivel de escolaridad con el uso correcto de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg se encontró que: Pacientes de educación secundaria hacen uso correcto 90 pacientes (84%) y en uso incorrecto se reportan 17 pacientes (16%), Seguido de pacientes universitarias haciendo uso correcto 37 pacientes (93%) y con uso incorrecto 3 pacientes (7%), finalmente están las pacientes de educación primaria donde se reportan con uso correcto 4 pacientes (31%) y con uso incorrecto 9 pacientes (69%). Cabe mencionar que de las 40 pacientes universitarias 37 hacen un uso correcto y solo 3 pacientes hacen un uso incorrecto a pesar de ser una muestra mínima en relación a las pacientes de educación secundaria. El nivel de escolaridad es un factor determinante en la conducta y en la formación de todas las personas para un uso correcto del método. 46 GRAFICO 12 USO DEL ANTICONCEPTIVO VS EFECTOS ADVERSOS USO DEL ANTICONCEPTIVO VS EFECTOS ADVERSOS 100 95 80 60 34 40 23 20 8 0 0 0 Ninguno Efecto Efectos Adversos menores Uso Correcto Efectos Adversos mayores Uso Incorrecto Fuente: Encuestas. Comparando el uso de anticonceptivo con los efectos adversos se encontró que: De 129 pacientes que hacen uso correcto: no presentaron ningún efecto 95 pacientes (74%), por el contrario aparecen efectos menores en 34 pacientes (26%) y no se reportaron efectos mayores. De 31 pacientes que hicieron uso incorrecto del método: pacientes con efectos menores 23 (74%) y pacientes con efectos mayores fueron 8 (26%). Por tanto para todas las usuarias se debe continuar fomentando consejerías sobre conocimientos del uso de Levonorgestrel + Etinilestradiol, permitiendo a las pacientes la toma de decisiones oportunas y adecuadas sobre la reproducción de manera libre, responsable e informada, sobre las posibles reacciones adversas medicamentosas que pueden presentarse con o sin errores de medicación, contribuyendo de esta manera al ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres . 47 APARTADO VI CONCLUSIONES 6 CONCLUSIONES 1. Las edades predominantes comprenden entre 21-30 años, con una mayor incidencia en pacientes de procedencia urbana, gran parte de ellas son casadas. En su mayoría son amas de casa y de educación secundaria, por el contrario las usuarias entre 15-20 años pertenecen a las áreas rurales, con bajo nivel de escolaridad, no poseen una información completa y adecuada. 2. Se constató que no se especifican en los expedientes clínicos según los criterios de elegibilidad las categorías a la que pertenecen cada una de las pacientes que acuden al Programa de Planificación Familiar, por el contrario solo se indican según los resultados obtenidos mediante el diagnóstico clínico. 3. En los beneficios obtenidos, se destaca un alto índice en la anticoncepción 63% en mujeres mayores, seguido de 25% de pacientes que logran disminución de quistes en ovarios, ciclo menstrual sin dolores y ciclo menstrual disminuido en cantidad y días. Por último hay un 12% en la regulación del periodo menstrual. 4. Se detectó la aparición de efectos adversos como: visión borrosa, migraña intensa (efectos mayores), vómitos, náuseas, mareos, aumento de peso, dolor de cabeza (efectos menores). Los cuales no se están reportando en los expedientes clínicos, siendo esto una información valiosa para contribuir en la garantía de la salud de las pacientes. 5. El 100% de Expedientes Clínicos contienen indicadores establecidos por el Protocolo de Planificación Familiar. Con lo antes expuesto el Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán” cumple en un 90% a las normativas del Protocolo de Planificación Familiar-002. 48 APARTADO VII RECOMENDACIONES 7 RECOMENDACIONES 1. A partir de datos recopilados en expedientes y censos poblacionales las usuarias entre 15-20 años pertenecen a las áreas rurales, con bajo nivel de escolaridad por tanto se debe brindar información completa y adecuada sobre el uso de Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg. 2. Se insta a los médicos a una mayor participación en la prescripción del método anticonceptivo, así mismo verificar que se especifique en expedientes según Criterios de Elegibilidad, la categoría a la que corresponde cada una de las pacientes que asisten al programa, evitando que toda la responsabilidad recaiga en manos de enfermeras. 3. El personal de salud a cargo del programa de planificación familiar debe desarrollar con más frecuencias charlas o consejerías en el Centro de Salud, con la finalidad de generar un diagnóstico especifico de la respectiva temática, que conlleve a ejecutar intervenciones, mejorar la cobertura y sobre todo al uso correcto del método anticonceptivo, permitiendo obtener los beneficios esperados por las pacientes y reduciendo posibilidades de efectos indeseados por el uso inapropiado. 4. Reportar y dar seguimiento a los efectos adversos (mayores y menores) en los expedientes clínicos, de manera que permita al médico la prescripción o retiro del método. 5. Continuar realizando supervisiones sistemáticas que garanticen en su totalidad el cumplimiento del Protocolo de Planificación Familiar – 002, en atención de pacientes que asisten al Centro de Salud: “Alejandro Calero Alemán”, evitando posibles complicaciones que pongan en riesgo la salud de pacientes y de esta manera brindar servicios especializados, de calidad con una atención oportuna , eficaz y eficiente. 49 BIBLIOGRAFÍA  Altamiras J, S. J. (1992). Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización de Medicamentos. En S. J. Altamiras J, Farmacia Hospitalaria (págs. 412-421). Medical Internacional SA, 2 Edicion .  Ginecología Y Obstretricia. (2013). En Formulario Nacional de Medicamentos (pág. 280). Managua.  MINSA. (1997). Normas de Planificación Familiar en Nicaragua. Managua.  MINSA NICARAGUA (2008). Protocolo de Planificacion Familiar-002. Managua.  Metodología de la Investigación. E.B pineda, E. L Alvarado, F.H de Canales. 2 Edición.  Metodología de la Investigación. Hernández, Fernández y Baptista (2003)  Planificación Familiar, Ciudad de México, Ficha técnica de medicamentos. Elaborado por: Q.F.B Rocío Mejía, Planificación fam_ED2013.pdf Web grafía  Edgar Narváez, A. V. (2003). Fundación Institut Catalá de Farmacología, Adaptado del Manual práctico para EUM 2003. Obtenido de http://www.icf.uab.es/eums/manual_e.html  OMS. (Mayo de 2015). Planificación Familiar, Nota descriptiva N°351. Obtenido de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es 50 ANEXO ANEXO 1 GLOSARIO: A Acufenos: Fenómeno perceptivo que consiste en notar golpes o sonidos en el oído. Amenorrea: Ausencia de la menstruación por más de 90 días. Anticoncepción (Contracepción) Impide la fecundación del óvulo por el espermatozoide, como consecuencia del acto sexual, mediante el uso de medicamentos, dispositivos o métodos naturales que bloquean o alteran uno o más de los procesos de la reproducción de tal forma que el coito pueda realizarse sin fecundación forma correcta y consistente, aseguran la probabilidad mínima de embarazos. C Ciclo menstrual: Proceso en que se prepara el útero de la mujer para el embarazo todos los meses. El ciclo empieza el primer día del sangrado y termina el día antes de la siguiente menstruación. Durante cada ciclo, se viven una serie de cambios en el cuerpo y en la forma de sentirse, aunque no todas las mujeres los experimentan igual, e inclusive algunas nunca los sienten. Algunos de estos cambios pueden ser: sensibilidad en los senos, calambres, felicidad y energía o tristeza y enojo, aumento de peso, entre otros. También se presentan las secreciones cervicales o moco cervical, que son flujos normales y saludables. Estos cambian su textura, sensación, color y cantidad durante los días del ciclo. Citología vaginal: Busca el cáncer de cuello uterino. Las células tomadas por raspado de la abertura del cuello uterino se examinan bajo un microscopio. Colestasis: Detención del flujo de bilis hacia el duodeno. Independientemente de la causa que lo produzca o el nivel de la vía biliar en el que se halle la disfunción, el signo más frecuente de los pacientes con colestasis es la ictericia o coloración amarilla de piel y mucosas. Contraindicación Situación clínica o régimen terapéutico en el cual la administración de un medicamento determinado debe ser evitada. D Dismenorrea: Irregularidad de la función menstrual. Se caracteriza por períodos dolorosos que aparecen con la regla. La dismenorrea primaria tiende a permanecer durante toda la vida de la mujer, si bien, suele disminuir con la edad y tras el embarazo. E Ectopia: Anomalía congénita en la ubicación de un órgano. Edad fértil o reproductiva: Etapa en la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biológica de la reproducción. Efectividad anticonceptiva: Capacidad de un método anticonceptivo para evitar embarazos en las condiciones habituales de uso, en un período de un año. Efectividad Grado en que determinada intervención origina resultado beneficioso en las condiciones de la práctica habitual, sobre una población determinada. En principio, la efectividad solo puede medirse con ensayos de orientación totalmente pragmático. Eficacia Capacidad del fármaco, una vez unido a su receptor, de activarlo y producir un efecto biológico. Eficiencia Efectos o resultados alcanzados con una determinada intervención, en relación con el esfuerzo empleado para aplicarla, en términos de recursos humanos materiales y tiempo. Embarazo: Condición de la mujer producto de la concepción que tiene una duración promedio de 280 días contados a partir del primer día de la última menstruación normal, si se relaciona en meses, decimos que tiene 10 meses lunares o 9 solares y aproximadamente 40 semanas de gestación. Espermatozoide: Célula haploide que constituye el gameto masculino. Es una de las células más diferenciadas, y su función es la formación de un cigoto totipotente al fusionarse su núcleo con el del gameto femenino, fenómeno que dará lugar, posteriormente, al embrión y al feto. Estrógenos: Hormonas sexuales esteroideas (derivadas del colesterol) de tipo femenino principalmente, producidos por los ovarios, la placenta durante el embarazo y, en menores cantidades, por las glándulas adrenales. F Fármaco Principio activo y no el producto farmacéutico. Como “principio activo” generalmente se emplea al referirse a operaciones de formulación y fabricación; se recomienda que el término “fármaco” se use para referirse a aquellas situaciones en las cuales el principio activo se encuentra en contacto con sistemas biológicos. Farmacocinética Conocimiento de los procesos de absorción, distribución y eliminación de los fármacos así como de los factores que los alteran, es esencial para la adecuada selección del preparado farmacéutico, la vía de administración, la dosis y la pauta de administración más adecuados para conseguir la máxima eficacia con el menor riesgo en un paciente concreto. Farmacodinamia: Acción de los medicamentos y efectos que tiene en el organismo vivo. Farmacoeconomía: Estudio de los costes y beneficios de los tratamientos y tecnologías médicas. Fecundidad: Realización efectiva de la fertilidad, es decir, la reproducción biológica en cualquier especie. Formulario de medicamentos Documento que reúne la lista de los medicamentos y productos medicamentosos que han sido seleccionados para ser utilizados en el país, con la información farmacológica para promover su uso seguro y efectivo. G Galactorrea: Secreción espontánea de leche a través de los pezones fuera del periodo de lactancia. H Hipermenorrea/menorragia: Períodos menstruales anormalmente intensos y prolongados. Hipertensión arterial: Cifras de la tensión arterial anormalmente elevada (mayor de 140/90 mm Hg). Hirsutismo: Desarrollo excesivo de vello debido a un trastorno de las glándulas suprarrenales, especialmente en la mujer. Hormonas Sustancias secretadas por células especializadas, localizadas en glándulas de secreción interna o glándulas endócrinas (carentes de conductos), o también por células epiteliales e intersticiales cuyo fin es el de influir en la función de otras células. I Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de bilirrubina en la sangre como resultado de ciertos trastornos hepáticos. Indicaciones Estados anormales o padecimientos a los cuales se aplica un medicamento. L Lactancia Materna: Alimentación natural del recién nacido que le proporciona los nutrientes necesarios que garantizan su crecimiento y desarrollo. Además, proporciona protección contra enfermedades víricas o bacterianas por medio del traspaso de anticuerpos maternos. M Mastodiana: Dolor que se presenta en las glándulas mamarias. Menarquía: Fecha del primer episodio de sangrado menstruado, primera regla de la mujer. Menopausia: Época de la vida de una mujer en la cual deja de tener menstruaciones. Método de ovulación Billings o método del moco cervical: Método de regulación de la natalidad dentro de los llamados métodos anticonceptivos naturales. Métodos anticonceptivos de barrera: Métodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren en la fecundación de manera mecánica o química. Métodos anticonceptivos hormonales: Sustancias o combinación de sustancias esteroides que administradas de forma oral, intramuscular, subcutánea e intrauterina evitan el embarazo. Métodos anticonceptivos naturales: Métodos reversibles de anticoncepción, por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual y absteniéndose de practicarlo (abstinencia periódica) de acuerdo con los períodos fértiles de la mujer. Métodos anticonceptivos permanentes: Son métodos irreversibles de anticoncepción, que impiden la capacidad reproductiva de la persona o de una pareja de forma permanente, a través de un procedimiento quirúrgico, bien sea realizado al hombre o a la mujer. N Noretisterona: Progestágeno, que es una hormona sexual femenina. Se inyecta en un músculo en su parte inferior y proporcionar anticoncepción durante 8 semanas. O Oclusión Tubaria Bilateral (OTB) Método de anticoncepción permanente o definitivo que se realiza en aquellas mujeres que tienen el número de hijos deseado y no quieren tener más embarazos, y que han recibido previamente consejería; este procedimiento de anticoncepción se realiza en la mujer después de un parto, aborto, durante la cesárea o en cualquier momento que la mujer decida no tener más hijos. Oligomenorrea: Menstruación escasa o poco frecuente. Oportunidad en la atención: Ocurrencia en la atención médica en el momento que se requiera y la realización de lo que se debe con la secuencia adecuada, según normas y protocolos establecidos. Óvulos Células sexuales femeninas o gameto femenino, esférico e inmóvil. P Planificación familiar: Derecho que tiene la pareja e individuo de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, así como la de tener la información y los métodos para concretar sus deseos y el derecho de obtener el mayor estándar de salud sexual y reproductiva. Progestina: Progestágeno sintético que tiene efectos progestínicos similares a la progesterona. Los dos usos más comunes de las progestinas son para la anticoncepción hormonal (ya sea sola o con un estrógeno), y para prevenir la hiperplasia endometrial de estrógenos sin oposición en terapia de sustitución hormonal. Las progestinas también son usadas para tratar la amenorrea secundaria, hemorragia uterina disfuncional, y endometriosis y como tratamiento paliativo de cáncer endometrial, carcinoma de células renales, cáncer de mama, y cáncer de próstata. Prospectivo: Referencia a un tiempo futuro. Puerperio: Período de tiempo que dura la recuperación completa del aparato reproductor después del parto, que suele durar entre cinco y seis semanas. Prescripción médica Orden escrita emitida por el médico para que una cantidad de uno o varios medicamentos especificados en ella sean dispensados a una persona. También debe contener las indicaciones para el uso correcto de lo recetado. El médico prescribe la receta, el farmacéutico la dispensa. R Reacciones adversa al medicamento Reacción nociva o no intencionada que ocurre con las dosis habituales empleadas en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades, o para modificar las funciones fisiológicas. S Satisfacción del usuario(a): Percepción de los usuarios(as) producto de su relación con los diferentes recursos o condiciones brindadas durante el proceso de atención. Salpingectomia: Anticoncepción irreversible. Es una de las mejores técnicas de esterilización. T Turgencia mamaria. Senos "pesados", con las venas más acentuadas U Uso racional del medicamento Uso racional es preciso que se prescriba el medicamento apropiado, que se disponga de este oportunamente y con un precio asequible, que se dispense en las condiciones debidas, que se tome en las dosis indicadas y con los intervalos así como durante el tiempo preciso. El medicamento apropiado ha de ser eficaz, de calidad y seguridad aceptadas. Esta definición se basa en la propuesta realizada por la Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de Medicamentos, convocada por la OMS en 1985 en la ciudad de Nairobi. ANEXO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA RECINTO UNIVERSITARIO RUBEN DARIO FACULTAD DE CIENCIAS E INGENIERÍAS DEPARTAMENTO DE QUÍMICA QUIMICA FARMACEUTICA CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimada paciente: Por medio de la presente la Bra. Evelyn Sierra Canda y Bra. Elsa Rodríguez Fuentes les solicitan consentimiento para que sea participe de la encuesta que están realizando para un estudio de Seminario De Graduación para optar al título de Licenciada en Química Farmacéutica en la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, UNAN-Managua. La encuesta consiste en una serie de preguntas en donde usted podrá aportar información importante para nuestra investigación. Sus respuestas son completamente confidenciales, las cuales ayudaran a comprender a los estudiantes de Química Farmacéutica y futuros profesionales de la salud los aspectos relacionados con el uso de Levonorgestrel + Etinilestradiol (beneficios y efectos adversos) como método anticonceptivo oral combinado, por lo que le agradecemos su colaboración. La encuesta tomará un tiempo de alrededor de 10 minutos para ser llenada. ANEXO 3 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA RECINTO UNIVERSITARIO RUBEN DARIO FACULTAD DE CIENCIAS E INGENIERÍAS DEPARTAMENTO DE QUÍMICA QUIMICA FARMACEUTICA ENCUESTA Encuesta a pacientes del Programa de Planificación Familiar del Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”. 1. Características sociodemográficas 1.1 Edad_____ 1.2 Estado Civil : Soltera ⃝ Casada ⃝ Acompañada ⃝ 1.3 Procedencia Urbano Rural 1.4 Ocupación: Ama de casa ⃝ Estudia Trabaja Trabaja y estudia 1.5 Escolaridad: ⃝ Primaria ⃝ Secundaria ⃝ Universitario ⃝ ⃝ 2 ¿Recibe consejería por parte del médico o enfermera orientándola del método anticonceptivo que utiliza? Siempre Pocas veces Nunca ⃝ ⃝ ⃝ 3 ¿Usted sabe cómo se usa Levonorgestrel + Etinilestradiol (Microgynon)? Sí ⃝ No ⃝ 4 Si está planificando con Levonorgestrel + Etinilestradiol (Microgynon) y olvida tomar la pastilla, ¿Qué actitud tomaría? Dejar de tomarla ⃝ Tomarla inmediatamente ⃝ Desconozco la acción a tomar ⃝ 5 ¿Cuáles de estos beneficios a percibido de forma general por el uso de Levonorgestrel + Etinilestradiol (Microgynon)? Protección de embarazo: ⃝ Rápido retorno de la fertilidad ⃝ Ciclo menstrual sin dolores ⃝ Ciclo menstrual disminuidos en cantidad y días ⃝ Mejoró el acné ⃝ Mejoró la anemia al disminuir los sangrados menstruales ⃝ Disminuidas las infecciones pélvicas ⃝ Disminuidos los quistes de ovario ⃝ 6 Utilizado Levonorgestrel + Etinilestradiol (Microgynon) ¿Cuál de estos problemas presento? MENORES Dolor de cabeza ⃝ Náuseas ⃝ Vómitos ⃝ Mareos ⃝ Dolor menstrual ⃝ Dolor mamas ⃝ Aumento de peso ⃝ Retraso menstrual ⃝ Ausencia de menstruación ⃝ Sangrado menstrual escaso ⃝ Cambios en el estado de ánimo ⃝ Disminución apetito sexual ⃝ Aumento apetito sexual ⃝ Manchas en la cara Acné ⃝ Caída del pelo ⃝ Crecimiento del pelo en el cuerpo ⃝ MAYORES Dolor abdominal intenso ⃝ Dolor pecho intenso ⃝ Dificultad para respirar ⃝ Dolor cabeza intenso ⃝ Migraña intensa ⃝ Visión borrosa ⃝ Dolor en las piernas ⃝ Ceguera ⃝ Coloración amarilla en la piel ⃝ 7 ¿Se ha sentido satisfecha con el método que está usando? Sí No ⃝ ANEXO 4 FICHAS DE RECOLECCION DE DATOS EDAD DE PACIENTES TABLA 1 Edad (años) Número de pacientes 15-20 37 21-25 61 26-30 62 Total 160 Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. % 23 38 39 100 PROCEDENCIA TABLA 2 Edad Urbano 15-20 32 % Urbano 86 Rural Total 5 % Rural 14 21-25 52 85 9 15 61 26-30 55 89 7 11 62 Total 139 87 21 13 160 Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. 37 ANEXO 5 ESCOLARIDAD TABLA 3 Ed ad 1520 2125 2630 To tal Primaria Secundaria 5 % Primaria 14 Universitaria 27 % Secundaria 73 Total 5 % Universitaria 14 3 5 42 69 16 26 61 5 8 38 61 19 31 62 13 8 107 67 40 25 160 Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. ESTADO CIVIL TABLA 4 Edad Soltera % Soltera Casada % Casada Unión libre 15-20 13 35 3 8 21-25 19 31 21 34 26-30 3 5 46 74 total 35 22 70 44 Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. 21 21 13 55 % Unión libre 57 34 21 34 Total 37 61 62 160 OCUPACION TABLA 5 Edad Ama % Estudia % Trabaja % Estudia % Total de Ama Estudia Trabaja y Estudia Casa de trabaja y casa Trabaja 18 49 3 8 11 30 5 14 37 1520 2127 44 10 16 16 26 25 2624 39 13 21 12 19 30 total 69 43 26 16 39 24 Fuente de información: Expedientes Clínicos y Encuestas. 8 13 61 13 21 62 26 16 160 37 ANEXO 6 ANTICONCEPTIVO TABLA 6 Edad Uso % Uso Correcto correcto 15-20 24 65 21-25 48 79 26-30 46 74 Total 118 74 Fuente de información: Encuestas. Uso incorrecto 13 13 16 42 % Uso incorrecto 35 21 26 26 Total 37 61 62 160 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD TABLA 7 Edad Uso permitido del método (Categoría 1 y 2) 15-20 35 % Uso permitido del método (Categoría 1 y 2) 95 Restricción del método (Categoría 3 y 4) % Restricción Total del método (Categoría 3 y 4) 2 5 37 21-25 50 82 11 18 61 26-30 45 73 17 27 62 Total 130 81 30 19 160 Fuente de información: Expedientes Clínicos. ANEXO 7 BENEFICIOS TABLA 8 Edad AC % AC RCM %RCM 15-20 24 65 5 21-25 37 61 8 26-30 40 65 6 Total 101 63 19 Fuente de información: Encuestas. 14 13 10 12 otros 8 16 16 40 % Otros 22 26 26 25 Total 37 61 62 160 AC: Anticoncepción RCM: Regulación del ciclo menstrual EFECTOS ADVERSOS TABLA 9 Edad Efectos mayores 15-20 0 % Efectos % No % No Total Efectos menores Efectos presentaron presentaron mayores menores efecto ningún efecto 0 10 27 27 73 37 21-25 3 5 20 33 38 62 61 26-30 5 8 27 44 30 48 62 Total 5 57 36 95 59 160 8 Fuente de información: Encuestas. ANEXO 8 CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO 15-20 37 100 37 100 21-25 61 100 61 100 26-30 62 100 62 100 total 160 100 160 100 Fuente de información: Expedientes Clínicos 37 61 62 160 100 100 100 100 37 61 62 160 Cruces de Variable TABLA 11 ESCOLARIDAD VS USO DEL ANTICONCEPTIVO Correcto % Correcto Incorrecto % incorrecto Primaria 4 31 9 69 Secundaria 90 84 17 16 Universidad 37 93 3 7 Total 131 69 29 31 Fuente: Encuestas % Cita de seguimiento Cita de seguimiento % Recibieron información protección dual Recibieron información protección dual % Recibieron consejería Recibieron consejería Edad MAC según Norma % Usuaria que recibieron MAC TABLA 10 100 100 100 100 ANEXO 9 TABLA 12 USO DEL ANTICONCEPTIVO VS EFECTOS ADVERSOS USO NF Uso 95 Correcto Uso 0 Incorrecto Total 95 Fuente: Encuetas NF: Ningún Efecto % NF Efectos Adversos menores % Efectos % Efectos Adversos Efectos adversos mayores adversos menores mayores 26 0 0 74 34 0 23 74 8 26 59 57 36 8 5 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MÉDICA RECOMENDADA POR LA OMS, SISTEMA SIMPLIFICADO EN 2 CATEGORÍAS Categoría de la OMS Con decisión clínica 1 Se puede usar el método en cualquier circunstancia. 2 Generalmente se puede usar el método. 3 Generalmente no se recomienda el uso del método a menos clínica limitada que no se disponga de otros métodos más apropiados o que los Métodos disponibles no sean aceptables. 4 Con decisión No se debe usar el método. Se puede usar el método. No se debe usar el método. ANEXO 10 Ubicación satelital del centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”. Fotografía del Centro de Salud “Alejandro Calero Alemán”.