Urticaria Cronica Si Tiroidita Autoimuna

ASOCIEREA URTICARIEI CRONICE CU TIROIDITA AUTOIMUNASCOP ‡ evaluarea eficientei terapiei cu Hidroxiclorochina sau Dapsona la pacientii cu urticarie cronica asociata cu tiroidita autoimuna METODE ‡ analiza retrospectiva a datelor a 220 pacienti internati in clinica noastra in perioada ianuarie 2006 ± ianuarie 2008, care prezentau istoric de urticarie de > 6 saptamani, cu exacerbari de 2/> ori pe saptamana, urticarie asociata sau nu cu angioedem. ETIOLOGIA UC/ANGIOEDEMULUI PLAN DE INVESTIGATII: ‡ anamneza amanuntita si examen fizic ‡ analize uzuale de laborator A. Autoimuna ‡ tiroidita autoimuna: ATPO, TSH, ecografie tir. B. Idiopatica C. Fizicala 1. Dermografism 2. Colinergica 3. Anafilaxia indusa de efort 4. Intarziata de presiune 5. Solara 6. La frig 7. Vibratorie 8. Aquagenica D. Indusa probabil de CI 1. Afectiune tiroidiana 2. Urticaria vasculitica 3. Asociata neoplaziilor 4. Asociata bolilor de tes. conj. E. Reactii de hipersensibilitate 1. Medicamente 2. Alimente ‡ atopie, alergie la alimente: teste cutanate la pneumalergeni, IgE total, IgE specifice ‡ parazitoze: Ag Giardia, Ac antiToxoplasma gondi, Ac antiToxocara canis ‡ infectii bacteriene cronice: Ac antiH. pylori / biospie de mucoasa gastrica, ecografie abdominala, urocultura, exudat nazal, faringian, consult stomatologic ‡ infectii virale cronice: AgHbs, Ac antiHCV, EBV ‡ boli de tesut conjunctiv / vasculita: probe de inflamatie, ANA / ansamblul de autoanticorpi intalniti in LES, C3, C4, CH50, biopsie cutanata ‡ hepatita autoimuna: probe functionale hepatice, autoanticorpi ‡ neoplazii (limfoame Hodgkiniene si neHodgkiniene): HG completa, VSH SELECTIA PACIENTILOR Din cei 220 pacienti, au fost identificati 16 pacienti cu urmatoarele caracteristici: ‡ urticarie cronica idiopatica activa rezistenta la tratamentul antihistaminic ‡ 4 pacienti (25%) au prezentat si angioedem ‡ F/M = 16/0 ‡ varsta > 18, varsta medie = 40 ani ‡ durata bolii cuprinsa intre 5 luni si 26 ani (durata medie a bolii = 3.5 ani) ‡ au fost excluse prin investigatii corespunzatoare cauzele cunoscute de urticarie cronica, precum alergie la alimente, intoleranta la aditivi alimentari, infectii, boli sistemice sau factori fizici ‡ toti acesti pacienti au prezentat valori crescute ale ATPO (interval cuprins intre 5.7 si > 4320 UI/ml, valoarea medie = 636 UI/ml) ‡ in ceea ce priveste functia tiroidei, 4 pacienti au fost diagnosticati cu hipotiroidie, 1 pacient cu hipertiroidie, in timp ce restul 11 pacienti s-au dovedit a fi eutiroidieni Dapsona 50 mg/zi.Hidroxiclorochina 200 mg/zi. fiind inlocuit dupa aprox. 6 luni . apoi 100 mg/zi sub controlul HG si probelor functionale hepatice la cei cu activitate enzimatica a G6PDH in limite normale EVOLUTIE ‡ s-a obtinut remisiune clinica completa la toti pacientii dupa o perioada medie de 4 saptamani in cazul ambelor tratamente imunomodulatorii administrate ‡ s-a observat. testelor functionale hepatice si consult oftalmologic periodic .TRATAMENT ‡ continuarea tratamentul antihistaminic (asociere de antihistaminice H1 nesedative antihistaminic H1 sedativ seara) ‡ corticoterapie p. 7 zile. 7 zile. 8 sapt cu Dapsona. apoi 400 mg/zi sub controlul HG. care a dus la controlul bolii ‡ nu au fost raportate reactii adverse ‡ nu s-au inregistrat recurente in perioada de urmarire de aprox. in cura scurta in vederea obtinerii controlului exacerbarilor severe ‡ tratament cu hormoni tiroidieni la pacientii cu functie tiroidiana anormala ‡ terapie imunomodulatoare: . o scadere a titrului ATPO.o. in paralel cu ameliorarea clinica ‡ tratamentul cu Hidroxiclorochina a fost in 2 cazuri ineficient. de asemenea. medicamente. conj. sedative. Idiopatica B. Afectiune tiroidiana 2. plante. PR. de leziuni maculopapuloase intens pruriginoase generalizate tranzitorii (leziunile individuale persista < 24 h). insotite sau nu de angioedem. Autoimuna 1. tranchilizante. Infectii cronice . derivati de ac. sd. Alimente: nuci. salicilati.DEFINITIE Urticaria cronica este definita prin aparitia zilnica sau aproape zilnica timp de minim 6 sapt.: LES. oua. Reactii de hipersensibilitate 1. Fizicala 1. narcotice. sulfamide. Asociata bolilor de tes. Sjogren. Medicamente: AINS. La frig 7. IEC. cu toate ca exista intervale lungi fara simptome. aceasta forma imita clinic urticaria cronica ETIOLOGIE A. serului F. Asociata neoplaziilor: mai ales limfoame 4. diuretice 2. vasculite. urticaria cronica poate fi clasificata in: ‡ ‡ ‡ forme continue (leziunile apar zilnic) forme recurente (leziunile apar la interval de zile sau saptamani) data fiind tendinta urticariei acute intermitente sa persiste luni/ani. Colinergica 3. animale. PCN. chimicale C. tartrazina. In functie de frecventa de aparitie a leziunilor. Solara 6. Aeroalergeni: mai ales la cei cu istoric de atopie sau urticarie sezoniera G. b. Dermografism 2. Urticaria vasculitica 3. Ocupationala: contact cu latex. Vibratorie 8. hepatita. benzoic 3. Anafilaxia indusa de efort 4. Intarziata de presiune 5. Aquagenica D. peste. capsuni. dg. Leznoff si Sussman au raportat ca 90 (14. Gruber & col. au adus dovezi cu privire la existenta de Ac eliberatori de histamina anti-IgE in serul pacientilor cu urticarie cronica idiopatica si au aratat ulterior ca acesti autoAc erau predominant Ac anti-FcRI. ‡ . Au fost primii care au propus ipoteza ca acesti autoAc sunt implicati in aparitia leziunilor urticariene. ce pareau a fi functionali. Criteriile pt. In 1991.ISTORIC ‡ In 1983. Grattan & col. Rezultatele au fost interpretate ca o asociere a 2 boli independente (spectru de afectiuni poliendocrine autoimune). au detectat Ac anti-IgE in diferite tipuri de urticarie. asociat cu un titru TMA • 1 : 400 ‡ In 1988. tiroiditei autoimune (TA) au fost: ‡ titrul Ac anti microsomali tiroidieni (TMA) • 1 : 1600 sau titrul Ac anti tiroglobulina (TGA) • 1 : 160 ‡ o biopsie sau un aspirat din gl tiroida ce arata infiltrare limfocitara sau ‡ o combinatie de hipotiroidism idiopatic de mai mult de 5 ani.4%) din 624 pacienti cu UC din Canada aveau si TA si 49 (7%) aveau disfunctie tiroidiana. prezenta Ac este sugerata de pozitivitatea testului cutanat la ser autolog (TCSA) .ETIOPATOGENIE 27% 27% din pacientii cu urticarie cronica (UCI) au Ac anti-tiroglobulina. antiantiantimicrosomali tiroidieni sau ambele tipuri (in timp ce frecventa TA este de 56% in populatia generala) 19% 19% din pacientii de mai sus au functie tiroidiana anormala 9% din pacientii cu LES au ca prima manifestare UC => ipoteza unei etiologii autoimune a UC ‡ ‡ ‡ 60% 60% din UC pot fi asociate cu fenomene autoimune: autoimune: ‡ ‡ ‡ ‡ 35±40% 35±40% au Ac IgG circulanti anti Fc RI 5±10% au Ac IgG anti IgE 10% prezenta acestor Ac se coreleaza cu activitatea bolii in practica. si dimens.33% pacienti cu TCSA negativ) ‡ ‡ ‡ ‡ .05% pacienti cu UC autoimuna fata de 43. leziunilor sunt aceleasi pruritul are intensitate similara singura diferenta pare a fi incidenta angioedemului (69. nr.CLINIC ‡ durata bolii este aceeasi la pacientii cu UC autoimuna sau neautoimuna semnele clinice si simptomele sunt aceleasi. desi pot fi mai severe in UC autoimuna distributia. in piele sanatoasa. serului autolog la indivizii cu dermografism determina reactii fals pozitive . salina se inj. 0. la 5 cm distanta (poate fi folosit ca martor pozitiv histamina 10 ug/mL) se masoara 2 diametre perpendiculare ale papulelor si ariilor de edem imediat (diametre egale) si dupa 30 min.5 mm > martorul negativ = TCSA pozitiv ‡ ‡ nu se inj.05 ml ser nediluat este imediat folosit pt. sangele pacientilor cu UC activa e recoltat in vacutainere sterile fara aditivi centrifugare dupa 15 min la 1250 g. serul intr-o zona ocupata recent de o papula urticariana. Teste in vivo = TCSA dupa o pauza de 48 h de tratament antihistaminic. testare intradermica martor negativ = 0.05 ml sol. o papula rosie cu 1.DETECTAREA PACIENTILOR CU UC SI AUTOAc 1. acel loc fiind refractar inj. 3 min. a indeparta IgE de pe suprafata acestora si a permite astfel identificarea autoAc anti-Fc RI  sensibilizate la IgE pentru detectarea autoAc anti-IgE ‡ b) autoAc pot fi detectati prin Western blot si. Teste de confirmare in vitro a) ‡ HRA (histamine release assay) investigheaza capacitatea serului pacientilor de a induce elib. sunt consumatoare de timp si nu sunt disponibile majoritatii clinicienilor .DETECTAREA PACIENTILOR CU UC SI AUTOAc 2. histaminei (sau a altor reactanti) din bazofile de la donatori sanatosi si din mastocitele dermice bazofilele de la donatorii umani sunt  tratate cu acid lactic pt. recent. si prin tehnica ELISA ‡ nici una dintre aceste tehnici nu diferentiaza autoAc functionali de cei nefunctionali ‡ aceste teste se efectueaza doar in cateva laboratoare specializate. nr.DETECTAREA PACIENTILOR CU UC SI AUTOAc 3. Alte teste a) bazopenia este o caracteristica a UC cu autoAc  Sabroe & col. bazofilelor la pacientii cu UC fara autoAc fiind aprox. histologic al papulelor sugereaza ca nr. expresia CD203c pe bazofilele donatorului pare a se corela cu pozitivitatea TCSA Acesti markeri de activare a bazofilelor pot fi detectati prin flow citometrie. au raportat scaderea pana la aproape 0 a bazofilelor circulante la pacientii cu autoAc. Acesta ar putea reprezenta un test screening in UC cu autoAc. bazofilelor este atat de redus datorita sechestrarii bazofilelor in pielea afectata b) serul pacientilor cu UC si TSCA pozitiv incubat cu bazofile de la un donator atopic determina exprimarea CD63 la suprafata bazofilelor tinta  in mod similar. normal  ex.  . dar trebuie validat in raport cu HRA. 08% 2. infectia cu H. de histamina elib. inj. 3. . inj. exista o diferenta semnificativa statistic de pylori.48% 43. pylori IgG specifici anti H. prevalenta a infectiei cu H.ALTE TESTE DE LABORATOR 1.08%) 23. intradermica de ser autolog proaspat. pylori: test ureazei. de histamina elib. dar si ser autolog incalzit (56 °C × 1 h) => evaluarea dependentei de complement a elib. pylori la pacientii cu UC cu sau fara TA (43.48% fata de 23. examen histopatologic si pt. test cu plasma autologa heparinizata => evaluarea efectului inhibitor al heparinei asupra elib. screening pt. pylori. in vitro de histamina din ‡ ‡ bazofilele donatorilor sanatosi mastocitele cutanate umane datorita prezentei Ac anti-Fc RI sau. TCSA NEGATIV 3. TCSA POZITIV 1. TCSA negativ si lipsa eliberarii de histamina din bazofile si mastocite in vitro . serul a 50% din pacientii cu TCSA pozitiv poate induce elib. serul a 5-10% din pacientii cu TCSA pozitiv ‡ ‡ nu induce eliberarea de histamina din bazofilele donatorilor sanatosi induce eliberarea histamina din mastocitele cutanate probabil datorita unui factor specific mastocitelor sau altor factori de eliberare a histaminei B.SUBTIPURI PATOGENICE DE UC: A. mai rar. anti-IgE => UC autoimuna 2. ‡ ‡ UC fara TA: TCSA se coreleaza cu exacerbarile bolii UC si TA: pozitivitatea TCSA persista dupa remisia clinica => este cu adevarat TCSA un marker surogat al rolului autoAc anti-Fc RI and anti-IgE? DISCUTII: ‡ ‡ inalta prevalenta a TCSA pozitiv la pacientii cu UC si TA persistenta pozitivitatii TCSA dupa remisia simptomatologiei cutanate => un factor legat de boala tiroidiana poate induce pozitivitatea TCSA ‡ TCSA este negativ la toti pacientii cu TA fara istoric de UC => necesitatea prezentei unei anomalii la nivel cutanat pentru ca TCSA sa fie pozitiv . CU TA 1. o anomalie celulara sau subcelulara.FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. activarea complementului 5. un factor eliberator de histamina specific mastocitelor 3. mai degraba decat umorala . activarea in vivo a mastocitelor cutanate 4. autoAc circulanti functionali 2. creste legarea autoAc antiFc RI la unii. CU TA 1. nici impotriva IgE => este posibil sa existe si alte autoAg relevante dpdv patogenic . autoAc circulanti functionali de tip IgG1 si IgG3 specifici bolii: a) auto IgG anti-Fc RI   este implicat mai mult de un situs antigenic: tratarea cu acid lactic.FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. dar nu la toti pacientii aprox. 30% din autoAc se leaga de epitopi localizati la situsul de legare a IgE. 50% din pacientii cu UCI nu au autoAc nici impotriva Fc RI. care indeparteaza IgE de pe bazofilele donatorilor. restul reactionand cu epitopi b) autoAc IgG anti-IgE (pot activa mastocitele si bazofilele prin legare incrucisata de Fc RI) titrului Ac IgG anti-Fc RI si anti-IgE ar putea fi implicata in remisia spontana a UC. Ac anti-Fc RI imunoreactivi. mic de pacienti cu urticarie fizicala ‡ la indivizi normali ‡ nu sunt eliberatori de histamina ‡ sunt predominant de tip IgG2 si IgG4 Astfel de Ac naturali nu au fost identificati decat de un singur grup de cercetatori si raman fara explicatie certa. dar nefunctionali au fost detectati in vitro in serul pacientilor cu: ‡ UCI ‡ boli autoimune: dermatomiozita si pemfigus vulgar ‡ la un nr. . periferic cu Ac antipeptid CD23 pentru 30 min 1.FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. LT. Ac antiCD23 purificati sunt capabili sa induca elib. care nu exprima CD23 dupa stimularea cel. sg. MBP => FceRII/CD23 joaca un rol pivotal in activarea eozinofilelor Serul pacientilor cu UCI react. ce joaca un rol imp. MCP-1 (monocyte chemoattractant protein). plachete si eozinofile ‡ are rol in reglarea sintezei de IgE ‡ legarea IgE la Fc RII/CD23 de pe eozinofile determina ‡ cresterea migrarii eozinofilelor ‡ cresterea expresiei MA ‡ activarea acestor celule si elib. monocite. mari de MBP. ‡ ‡ histamina este elib. de histamina din bazofile si mastocite (incubarea MBP cu bazofile si mastocite induce elib. cel. cant. dendritice. cu urmatoarele prop biologice: ‡ este o toxina puternica antihelmintica ‡ are prop bactericide ‡ neutralizeaza heparina (care inhiba eliberarea de histamina) ‡ creste reactivitatea bronsica si induce bronhospasm ‡ det. de histamina. eozinofilele elib. de histamina din bazofile . de histamina in 30±45 min intr-o maniera dependenta de doza) 2. in raspunsul inflamator datorita abilitatii de a atrage monocite si LT la locul inflamatiei si are o mare capacitate de a induce elib. monocitele elib. neutrofile. CU TA c) Ac antipeptid CD23 Fc RII/CD23 = glicoproteina transmembranara de 45 kDa exprimata pe LB. de bazofile si mastocite. cu un peptid ce are omologie structurala cu Fc RII/CD23. elib. dar metodele noastre de detectie nu au sensibilitatea necesara pentru a-i identifica la 50% dintre pacienti dar ‡ cresterea sensibilitatii HRA in vitro utilizand IL-3 nu creste proportia de teste pozitive ‡ substituirea bazofilelor cu mastocite umane dermice nu a dus la cresterea pozitivitatii. sau chiar in toate cazurile de UCI. desi unii autori considera ca mastocitele dermice sunt mai sensibile decat bazofilele => probabil exista si alti mediatori circulanti in afara de autoAc .Aproape 50% din pacientii cu UCI nu au autoAc detectabili => ipoteze: ‡ autoAc anti-Fc RI apar in maj. serul a 50% din pacientii cu TCSA pozitiv poate induce elib.SUBTIPURI PATOGENICE DE UC: A. in vitro de histamina din ‡ ‡ bazofilele donatorilor sanatosi mastocitele cutanate umane datorita prezentei Ac anti-Fc RI sau. mai rar. TCSA NEGATIV 3. TCSA POZITIV 1. serul a 5-10% din pacientii cu TCSA pozitiv ‡ ‡ nu induce eliberarea de histamina din bazofilele donatorilor sanatosi induce eliberarea histamina din mastocitele cutanate probabil datorita unui factor specific mastocitelor sau altor factori de eliberare a histaminei B. TCSA negativ si lipsa eliberarii de histamina din bazofile si mastocite in vitro . anti-IgE => UC autoimuna 2. ‡ . CU TA 2. incapabili sa produca ei insisi degranularea acestor celule = factorul de a sensibilitatii mastocitare. factor eliberator de histamina specific mastocitelor: mastocitelor: = factor solubil de 30 kDa.FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. care nu este o IgG si nu este inhibat de Fc RI uman recombinant ‡ nu induce eliberarea de histamina din bazofilele donatorilor sanatosi induce eliberarea de histamina din mastocitele cutanate (sensibilizate) AutoAc in cant mica prezenti la suprafata mastocitelor. mastocitare. CU TA 3. activare in vivo a mastocitelor cutanate la pacientii cu UC ‡ exista un raspuns secretor de histamina in tegumentul aparent indemn al pacientilor cu UCI. care poate fi atribuit unui nivel crescut de factori eliberatori de histamina din micromediul cutanat .FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. dar cant. de histamina eliberata este crescuta de activarea complementului (C5a participa direct la degranularea mastocitara la pacientii cu Ac anti-Fc RI) anti- . lor. CU TA 4.FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. testele in vivo si in vitro au avut rezultate opuse la folosirea serului decomplementat. aceasta confirma importanta complementului in activitatea de eliberare de histamina a serului pacientilor cu UC Ac anti-Fc RI si anti-IgE sunt izotipuri IgG1 si IgG3 activatoare de complement antianti=> autoAc pot induce direct eliberarea de histamina prin legarea de rec. UCI. Aceste rezultate sustin baza autoimuna a Ac LES. din UCI. ‡ ‡ manifestarile clinice si histologice in UCI sunt similare celor din reactiile de faza tardiva => aceasta sugereaza implicarea citokinelor. CU TA 6. o reglare anormala a caii p21 Ras in mononuclearele din sangele periferic Aceste anomalii au fost prezente doar la pacientii cu UCI si autoAc (indicati de TCSA pozitiv). tip I si LES. Anomalia primara la unii pacienti cu UCI poate fi celulara sau subcelulara. umorala. similare au fost detectate la pacienti cu d. mai degraba decat umorala. Anomalii pozitiv). chemokinelor si mediatorilor lipidici derivati din mastocite.z.FACTORII CE INDUC ELIBERAREA DE HISTAMINA IN UC ASOC. bazofile si alte celule ce migreaza in piele in formarea si mentinerea leziunilor urticariene dar ‡ pruritul este datorat predominant histaminei eliberate de mastocite si bazofile => eficienta mai mare a antihistaminicelor anti H1 in supresia pruritului decat in supresia formarii papulelor urticariene . citokine. IL-6. factori de crestere. hormonilor: ‡ efect inhibitor TRH-TSH efect stimulator CRH-ACTH ‡ pe de alta parte. neurotransmitatori. care sunt capabile sa moduleze secr. splenocitele au capacitatea de a elib. este cunoscuta ca factor major de crestere pt. implicate in amplificarea raspunsului imun IL-2 are multiple proprietati imunoreglatorii. ACTH. PRL. TNF . 4. monocitele. INF . citokine si receptori. timocite si splenocite) exprima receptori pentru diferite tipuri de mesageri. corticosteroizi). hipotalamus.). PG. TSH. GH. LB. si elib. LT. IL-12) si cel dendritice (mai ales IL-2). imune (LT. care le moduleaza troficitatea si secretia de citokine mononuclearele periferice umane. creste activitatea NK si LAK (lymphokine-actived killer) 2. formand o bucla unica (axa neuro±imuno±endocrina) glanda pituitara joaca un rol unic in integrarea fiziologica a acestei axe prin producerea hormonilor trofici. . hormoni sexuali. hipofiza si tes. cel dendritice. monocite. LT. IL-2. cel. ce regleaza activitatea multor tinte tisulare endocrine si neendocrine ‡ 1. periferice poseda receptori specifici pentru o serie de citokine (IL-1. 3. precum: hormoni (TRH. IL-6. etc. nervos si endocrin au un set comun de hormoni. o cant. IL-2. mare de TSH atunci cand sunt tratate cu TRH este dovedit efectul stimulator al TSH (dependent de doza) pe eliberarea de IL si alti mesageri de catre limfocite (IL-1. hormoni timici. 5.ROLUL TSH ‡ sistemul imun. LB si cel. inima. articulatii. acest feedback determina scaderea TSH si FT3 datorita FT3 inhibarii axei hipotalamo±hipofizo±tiroidiana hipotalamo±hipofizo± stimularii in acelasi timp a axei hipotalamo±hipofizo-adrenala hipotalamo±hipofizoPe de alta parte. ochi. stimulator al TSH pe elib. ‡ ‡ . imune. nervos. cat si din alte tes. MO => rec pt. IL si citokine din axa SNC-hipotalamo-hipofizara sunt sediul central al unui lung feedback intre pt.ROLUL TSH TSH actioneaza ca o citokina activare directa a LT. atat hipotiroidieni. citokinelor pe TSH. postchirurgical) cu functie tiroidiana normala. sist. cat si eutiroidieni (cu tendinta la cresterea TSH ± hipotiroidism subclinic). de citokine depaseste efectul inhibitor al ef. dendritice eliberare cont. imune. Acest feedback alterat poate cauza UC si afectarea altor organe prin alterarea tolerantei TSH. muschi. la pacientii care au si TA. SNC-hipotalamocitokine si TSH In multe boli sau situatii de stress inflamator sau neinflamator (cardiac. elib. renal. ef. in circulatie a variate IL si citokine (mai ales IL-2) de catre cel imune atat din tes. tiroidian ILinflamat. status inflamator in organe tinta: piele. pylori ‡ unele studii au aratat o legatura intre inf. pylori in UCI asociata cu TA comparativ cu UCI in absenta TA fenomenul de mimetism germene-gazda ar putea fi la baza initierii si mentinerii autoimunitatii ‡ numerosi (auto)Ac cross-reactivi ar putea contribui la patogeneza afectarii gastrice si duodenale cauzate de H. sclerodermie. Exista o similitudine moleculara intre peroxidaza tiroidiana umana si peroxidaza H. pylori.RELATIA UC AUTOIMUNE CU H. exista o relatie intre TA si liniile H. cu H. 3. purpura Henoch-Schönlein si TA ‡ Hizal & col. PYLORI ‡ exista o diferenta semnificativa de prevalenta a inf. pylori si TCSA pozitiv ‡ RELATIA TA CU H. a descris o corelatie intre inf. pylori si o serie de boli extradigestive: sd. PYLORI 1. pylori ce poseda insula de patogenicitate CagA poarta o gena ce codifica o peroxidaza endogena. Sjögren. aceasta cauzeaza cross-reactivitate imunologica si poate fi un factor implicat in dezvoltarea TA. cu H. . pylori CagA pozitive (cytotoxin associated gene A) Ac monoclonali impotriva unei linii H. 2. foliculare ale glandei tiroide organismele H. cu H. pylori CagA pozitive au reactionat cu cel. dar exista numeroase dovezi ce sustin functionalitatea autoAc prezenti in serul pacientilor cu UC HLA DRB1*04 (DR4) si DQB1*0302 (DQ8) se asociaza puternic cu prezenta autoAc la pacientii cu UC 1.ESTE UC CU AUTOAc FUNCTIONALI O BOALA AUTOIMUNA? Punctele in favoarea acestei ipoteze conform criteriilor necesare in diag. 1993): ‡ ‡ ‡ reproducibilitatea TCSA prin transfer pasiv al serului pacientilor in pielea indivizilor normali. 2. 4. la inceputul anilor 1970. in paralel cu scaderea titrului Ac antitiroidieni. de histamina din bazofile este redusa de stimuli ce actioneaza via IgE De atunci. 3. a histaminei de catre bazofile este cel mai pronuntata la pacientii cu UCI cu autoAc. unei boli autoimune (Rose si Bona. remisiunea bolii dupa indepartarea sau suprimarea productiei de autoAc detectarea autoAc aduce doar o dovada indirecta a etiologiei autoimune. acest efect ar putea fi consecinta desensibilizarii caii Fc RI. prin urmare. s-a aratat ca aceasta reducere a capacitatii de elib. corelatia intre nivelul plasmatic al autoAc functionali si severitatea bolii. acestor pacienti sunt eutrioidieni. asocierea UC cu TA a fost de mult timp recunoscuta ca un ³sindrom´ Desi in TA Ac antitiroidieni par a nu fi patogeni si maj. trat cu LThyroxina este eficient in suprimarea urticariei. a fost demonstrat faptul ca la pacientii cu UC elib. . Bazofilele circulante din sg periferic sunt expuse la autoAc si. pylori dupa eradicare. etc. regim igienoditetic ‡ identificarea si indepartarea oricarui potential factor trigger: medicamentele (AINS. 3. stresul. eradicarea infectiilor cronice ‡ H. IEC.). dupa eradicarea infectiei. alcoolul.TRATAMENTUL UC CU AUTOAc 1. tratament medicamentos . oboseala si supraincalzirea trebuie evitate ‡ dieta hipoalergenica 2. rata reinfectiei este mica (1 % / an) ‡ streptococi si stafilococi ‡ Yersinia Remisia UC apare in 8±12 sapt. sedativ minim ‡ CLASA Generatia I (sedative) EXEMPLE Clorfeniramin Hidroxizin Difenhidramina Cetirizina Loratadina Mizolastin Desloratadina Fexofenadina Cimetidina Ranitidina DOZA ZILNICA PT. pacientilor au prurit mai intens noaptea. ADULTI 4 mg x 3/zi 10 ± 25 mg x 3/zi 10 ± 25 mg/zi 10 mg/zi 10 mg/zi 10 mg/zi 5 mg/zi 180 mg/zi 400 mg x2/zi 150 mg x2/zi inainte de a trece la terapii de linia a doua.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS DE PRIMA LINIE AL UC CU AUTOAc . asadar un antihistaminic sedativ seara poate fi util asocierea antihistaminicelor H2 este rar utila Generatia II ‡ Generatia III ‡ Antagonisti H2 .terapia de prima linie e aceeasi ca in UC fara autoAc: = 2 antihistaminice H1 nesedative sau cu ef. se poate incerca dublarea sau triplarea dozei antihistaminicelor nesedative individualizarea terapiei antihistaminice: maj. H-P Urticarie presionala tardiva asociata Indicatii speciale / boli asociate Nifedipina L-Thyroxin Montelukast Colchicina Sulfasalazina Antag.8 mg/zi 2 ± 4 g/zi . Sc. LT Inh. de neutrofile Aminosalicilati Oral Oral Oral Oral Oral 10 ± 40 mg/zi 50 ± 150 g/zi 10 mg/zi 0.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS DE A DOUA LINIE AL UC CU AUTOAc Denumire generica Doxepin Prednison Epinefrina Clasa ADTC Corticosteroizi Simpatomimetice Cale de adm.5 mg/kg/zi 300 ± 500 g Exacerbari severe Angioedem glotic sau anafilaxie HTA Tiroidita autoimuna Sensibilitate la aspirina sau urticaria presionala Infiltrate neutrofile la ex. canale de Ca Hormoni tiroidieni Antag.. IM IM Doza 10 .75 mg/zi 0.6 ± 1. Oral Oral. pt. de rec. pt.o. antifungice) b) stabilizatori de membrana mastocitara: ketotifen mastocitara: c) cure scurte de corticosteroizi p. 5 zile. ‡ eficienti la anumite subgrupuri de pacienti: pacienti cu TSCA pozitiv si/sau intoleranta la aspirina sau pacienti: aditivi alimentari ‡ pe baza studiilor recente nu este posibil sa stabilim daca efectele benefice difera la administrarea in monoterapie sau in terapie combinata cu antihistaminice . ‡ toate eforturile trebuie facute pentru a gasi alte terapii de linia a doua care sa controleze boala si sa inlocuiasca corticosteroizii b) antagonistii de rec. initial doze > 0. leukotriene ntagonistii rec. ‡ ef.5 mg/kg/zi de Prednisolon adm. rec. antihistaminicelor ‡ totusi. a obtine controlul pe termen scurt al simptomelor in exacerbarile acute: pt. H1 decat difenhidramina pt.P450 si poate prelungi intervalul QTc => atentie la asocieri de cit. antidepresiv bine cunoscut ef. seara ADTC: 10± ‡ are afinitate de 775 ori > pt. medicamente (macrolide.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS DE A DOUA LINIE AL UC CU AUTOAc a) ADTC: Doxepin 10±30 mg/zi. cu scaderea dozei in 5±6 zile. acute: Prednisolon 30 mg/zi. dupa care se continua administrarea zile. adesea trebuie adm. rec. pt. ‡ poate fi folosit cu prudenta la varstinici ‡ eficient si sigur chiar si in caz de IR usoara ‡ este metabolizat via cit. ‡ administrati cu prudenta pt. fiind maxima la 12 saptamani de tratament atentie la riscul de inducere a hipertiroidismului ‡ ‡ ‡ . tiroglobulina (TG). FT4. TSH.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS DE A DOUA LINIE AL UC CU AUTOAc c) hormoni tiroidieni: L-thyroxina ‡ doze crescande de L-thyroxina pana la supresia totala a TSH (<0. care se produce in aprox. 4 saptamani => un efect imunostimulant al tiroxinei monitorizare FT3. ATG si VSH ameliorarea clinica este adesea semnificativa. ATPO.3 UI/ml). urticaria vasculitica hipocomplementemica. mai ales in urticaria asociata cu angioedem ‡ stanozolol . nu si in UCI) h) altele: ‡ warfarina. cu laringospasm si/sau hipotensiune f) aminosalicilati: sulfasalazina .d) blocante de canal de Ca: nifedipina e) simpatomimetice: epinefrina 1:1000 subcutanat/IM in atacurile severe.utila in urticaria presionala tardiva ³pura´ corticodependenta g) inhibitori ai migrarii neutrofilelor: colchicina (efectul i-a fost studiat in urticaria vasculitica. cele mai mari sanse sa raspunda la acest tratament? Studiile arata ca pacientii fara dovada existentei de autoAc functionali pot raspunde la imunoterapii la fel de bine ca si cei cu UC autoimuna. ‡ corticodependenta ‡ cazuri exceptionale de urticarie fizicala (urticaria la frig sau urticaria solara) . prin urmare. autoimuna.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS DE A TREIA LINIE AL UC CU AUTOAc = tratamentul imunomodulator Care dintre pacienti au cu adevarat UC autoimuna si. neresponsiva la alte medicamente decat corticoizii p.o. => este indicat in urmatoarele situatii: situatii: ‡ boala severa. nivelul lipidele serice si TA trebuie sa fie normale la inceperea tratamentului si monitorizate ulterior este contraindicata si la pacienti cu antecedente de cancer sau afectiuni precanceroase 2.5±5 mg/kg/zi (initial 5mg/kg/zi.Ciclosporina A ‡ ‡ este cel mai studiat tratament imunomodulator in UCI eficienta la pacientii cu UC cu sau fara autoAc: suprima pruritul si aparitia de noi leziuni urticariene in cateva zile de la inceperea administrarii inhiba elib. 16 sapt) durata tratamentului = 3±4 luni in asociere cu antihistaminice H1 la oprirea tratamentuluii: ‡ 1/3 pacienti raman in remisie ‡ 1/3 pacienti au recaderi ce pot fi controlate usor cu antihistaminice la dozele conventionale ‡ 1/3 pacienti au recaderi ce necesita reluarea administrarii ciclosporinei   este neclar daca poate induce remisii prelungite ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ . cu scadere la 3 mg/kg/zi. de histamina din bazofile dupa tratarea acestora cu serul pacientilor cu UC cu autoAc functia renala. 24 sapt. 3 . de citokine proinflamatorii ‡ inh. iritabilitate. alterand clivajul peptidelor in curs de pregatire pentru legare si prezentare de catre moleculele MCH II => influenteaza manipularea autoAg ‡ potential eficace si in UC fara autoAc (reactivitatea la TSCA nu s-a corelat cu raspunsul la hidroxiclorochina) ‡ latenta intre initierea tratamentului si aparitia beneficiului clinic de 6 . ‡ este relativ benigna comparativ cu majoritatea celorlalte terapii imunomodulatoare ‡ efectele adverse includ: diaree.9 luni ‡ inh. testarea fortei musculare si examen oftalmologic periodic . => succesul/insuccesul terapiei se evalueaza dupa 12 sapt.250 mg/zi.5 mg/kg/day) ‡ monitorizarea HG. cefalee. prod.Hidroxiclorochina 200 . probelor functionale hepatice. psihoze. retinopatie (rara la doze de maxim 6. tulburari de pigmentare cutanata. CK. replicarea ADN ‡ efect antichemotactic ‡ isi exercita efectul imunomodulator partial prin alcalinizarea componentelor vacuolare citoplasmatice. oxidant extrem de puternic) ‡ inhiba activ. 3±9 luni ‡ inhiba raspunsul neutrofilelor si posibil al eozinofilelor la stimuli chemotactici ‡ inhiba mieloperoxidaza neutrofilica (transforma peroxidul la acid hipocloros (HOCl).Dapsona 100 mg/zi. Studii in vitro au aratat ca aceste 2 medicamente administrate in UC autoimuna ‡ inhiba elib. agranulocitoza si rar. febra si eruptie) ‡ se intampla frecvent ca la pacientii cu o activitate normala a G6PDH sa se inregistreze o scadere a Hb cu pana la 2 g/dl la doze de 100 to 200 mg/day. lizozomale neutrofilice ‡ stabilizeaza membranele lizozomale ‡ efectul antioxidant si prin indepartarea speciilor intermediare de oxigen reactiv generate de neutrofile ‡ ef adverse includ hemoliza. de histamina indusa de serul pacientilor ‡ inhiba expresia CD63 ‡ inhiba productia de leukotriene . sindromul de hipersensibilitate (hepatita. methemoglobinemie. neuropatie periferica. 6 zile/saptamana. ez. . O metoda de laborator rapida si de incredere pt.In UC neresponsiva la antihistaminice. diferentierea acestor 2 subgrupe de pacienti este necesara pentru evaluarea corecta a efectelor terapiei. se poate opta pt. glucocorticoizii si ciclosporina A pot fi mai avantajosi in infiltratele limfocitare Nu este clar daca terapia imunomodulatoare este mai eficienta la pacienti cu UC autoimuna decat la cei cu UC neautoimuna. un tratament sau altul si in functie de tipul celular dominant din infiltratul inflamator dermic: 1. dapsona este in mod special utila cand in infiltrat predomina neutrofilele si eozinofilele 2. durere ‡ IgIV 0. serii de cazuri sau studii necontrolate. mai ales in urticaria presionala tardiva ‡ interferon ‡ inhibitori Cox-2 in caz de artrita. 5 zile consecutiv pot induce remisie pe termen lung ‡ au devenit un tratament popular pt. ‡ plasmafereza . Multe din aceste medicamente au o rata crescuta a efectelor adverse si beneficiu minim => sunt rar recomandate. iar protocolul optim de administrare nu a fost inca pus la punct Datele cu privinta la eficienta acestor terapii provin din raportari izolate de cazuri. dificila. dar este un tratament f.ALTE MEDICAMENTE UTILIZATE IN MONOTERAPIE / IN ASOC. scump. CU ANTIHISTAMINICE H1 ‡ tacrolimus ‡ ciclofosfamida ‡ methotrexate.4 g/kg/zi. UC f. dar o serie de intrebari raman fara raspuns UC cu autoAc intruneste multe. fiind un indicator al prezentei de factori vasoactivi circulanti si nu in mod specific al prezentei de autoAc ‡ testele functionale in vitro sufera datorita variabilitatii bazofilelor de la donatori si a mastocitelor dermice ‡ testele imunologice detecteaza autoAc ce pot sa fie sau sa nu fie functionali. pozitivitatea TCSA persista dupa remisia clinica => este cu adevarat TCSA un marker surogat al rolului autoAc anti-Fc RI and anti-IgE? desi pacientii cu UC cu autoAc raspund teoretic mai bine la tratamentele imunomodulatorii sau la indepartarea autoAc prin plasmafereza.CONCLUZII ‡ rolul patogenic al autoAc anti-FcRI si anti-IgE in UC este probabil. dar nu toate criteriile de boala autoimuna. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ . in plus fata de disponibilitatea redusa pentru clinician este absolut necesara dezvoltarea de teste in vitro rapide si de incredere la pacientii cu UC si TA. asadar. exista putine studii comparative intre raspunsul acestor pacienti si a celor fara autoAc la aceste terapii Hidroxiclorochina si Dapsona sunt metode sigure si eficiente de tratament al cazurilor severe de UC autoimuna. fiind. factorul patogenic la pacientii fara autoAc ramane un mister detectarea pacientilor cu autoAc ramane o sarcina dificila ‡ TCSA are sensibilitate si specificitate moderate. mai putin specifice.