Uroanálise e Fluidos Biológicos (LIVRO ANALISES CLINICAS).pdf

Uroanálise e FluidosBiológicos 3 Uroanálise e Fluidos Biológicos por qualquer processo.Editora Técnica do Brasil As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. Diretora acadêmica: Simone Savarego Coordenadora editorial: Rosiane Aparecida Marinho Botelho Produção editorial: etb . 1ª edição Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro. mesmo parcial. sem a autorização escrita da Editora. Impresso no Brasil Printed in Brazil Esse livro está catalogado na CIP.Copyright © 2015 Editora etb Ltda. . a qual será repleta de conquistas e outras lições. O objetivo deste curso é a formação de profissionais que não só tenham conhecimento e capacidade de resolver problemas. associada à sequência de políticas públicas que estimulam o investimento no setor da educação profissional compõem uma proposta aos cidadãos para que consigam entrar no mercado de trabalho pela porta da frente. o Sistema etb cobre mais de 90% das demandas de formação profissional por todo o Brasil. para que. é uma das preocupações mais evidentes dos Governos Federal. com eles. com destaque para metodologias diferenciadas e recursos educacionais exclusivos para a educação profissional. O Sistema etb tem ao seu dispor a experiência e a abrangência de um dos maiores expoentes no setor educacional. contando com o endosso da Abril Educação. Este livro é mais um convite na direção da real compreensão da expressão SER PROFISSIONAL. cuja trajetória bem-sucedida já atravessa cinco décadas.Palavra da Abril Educação Desenvolver uma geração de profissionais capazes de estar à frente de um mercado de trabalho desafiador. dos gestores de políticas públicas e dos desenvolvedores de programas implementados. baseada em um material didático de qualidade e focado no desenvolvimento de habilidades e competências. A oferta de programas de formação profissional. éticos e preocupados com ações e processos sustentáveis. Ivan Sartori Diretor de Novos Negócios da Abril Educação Mantenedora do etb – Editora Técnica do Brasil . a partir de um material didático desenvolvido especificamente para programas de formação profissional. como convidados a exercer suas atividades de maneira segura e eficiente em empresas que clamam por profissionais diferenciados. o aluno esteja provido do material necessário para iniciar sua carreira profissional. Com o objetivo de conquistar esse desafio e contribuir para a formação de profissionais competentes e eficazes. A reunião de autores renomados na área do ensino fortalece o caráter criterioso e responsável dos capítulos componentes desta obra. Estaduais e Municipais. que exige cada vez mais eficiência e competências comprovadas. Abrangendo mais de 12 eixos de conhecimento e com mais de 102 coleções de “cadernos de conteúdo”. mas também sejam criativos. o Sistema etb de ensino técnico apresenta uma proposta de apoio ao processo de ensino-aprendizagem. Doutorando em Fisiopatologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista . fúngicas e virais de importância a saúde pública. Especialista em Diagnóstico Laboratorial de Doenças Tropicais pela Faculdade de Medicina da USP. nas áreas de Fisiopatologia. formada pela Universidade de Mogi das Cruzes. Novas metodologias e parâmetros clínico laboratoriais para avaliação diagnóstica. Hospital São Luiz e Hospital São Cristóvão. Investigação epidemiológica de infecções bacterianas. Imunologia e Parasitologia Básicas e Clínicas. Atua como Docente do nível superior desde 1998. Meire Luiz Biomédica. Docente de Química e Bioquímica no curso de Análises Clínicas do Pronatec da Universidade Paulista – UNIP. com Habilitação em Análises Clínicas. As linhas de pesquisa: Avaliação de sensibilidade de bactérias patogênicas a antimicrobianos sintéticos e naturais. Especialista em Biomedicina Estética pela faculdade de Ciências da Saúde . entre eles: Hospital São Camilo. com Habilitação em Análises Clínicas. Coordenador Geral do Pronatec em Análises Clínicas da UNIP. Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas Biomédica formada pela Universidade Paulista . Atualmente.UNIP. professora do curso técnico em Análises Clínicas do Pronatec da Universidade Paulista – UNIP. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP.FACIS. Atuou como plantonista em laboratórios de urgência e emergência de alguns dos principais serviços de saúde da cidade de São Paulo. Microbiologia.Autor(es) Flávio Buratti Gonçalves Biomédico pela Universidade de Mogi das Cruzes.UNIP. . .............................................................................................................................................................................................................................. 56 ANÁLISE MICROSCÓPICA – CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS ....................................................... 10 CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE............................................................. 18 DOENÇAS RENAIS..................................................9 VOLUME URINÁRIO........... 48 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL ................................................................................................................................................................................................................................................................................................11 COLETA E TIPOS DE AMOSTRA.............. 61 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20 EXAME FÍSICO (MACROSCÓPICO)......................................................................Sumário Uroanálise e Fluidos Biológicos Flávio Buratti Gonçalves............................................ 40 PESQUISA DE LEVEDURAS E PARASITAS NA URINA......... 64 ..................................................... 53 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO OU PERITONEAL ...................................................................................................................................................................... 55 ANÁLISE MACROSCÓPICA DO LÍQUIDO PERITONEAL ................ 27 EXAME MICROSCÓPICO ........... 30 OUTROS MÉTODOS LABORATORIAIS NA URINA...........7 O SISTEMA URINÁRIO... 41 DOSAGENS QUANTITATIVAS...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8 FORMAÇÃO DA URINA............................................................................................................................................................................. 62 AVALIAÇÃO FÍSICA DO LÍQUOR ................................ Meire Luiz e Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas INTRODUÇÃO À UROANÁLISE.............................................................................. 44 EXERCÍCIOS 1..................................................8 COMPOSIÇÃO DA URINA.......................................................................................... 59 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO .......................... 12 FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS.......................................................................................................................................................................................................................................................................................SEDIMENTOSCOPIA.............................................. 43 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL .......................................................................................................................................... 16 TESTES DA FUNÇÃO RENAL............. 61 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ..... 42 CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL ......................................................................................................................................................... 42 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL......................................................... 25 EXAME QUÍMICO....................... 56 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO ............................. ..........................................................................................................................................................................................AVALIAÇÃO CITOLÓGICA ............... 90 ............................................................................................................................................................................. 64 AVALIAÇÃO OU EXAME BIOQUÍMICO DO LÍQUOR .......................................................................................... 75 EXERCÍCIOS 2.............................................................................................................. 73 ESPERMOGRAMA EM PACIENTES VASECTOMIZADOS ........................................................................................... 85 GABARITO .................................................................................................................................................. 65 AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DO LÍQUOR ...................................... 67 ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO PLEURAL ...........................................................................................................................................................................................................................................................71 ESPERMOGRAMA......................... 72 ANÁLISE MICROSCÓPICA .....EXERCÍCIOS 2.....................................................................EXERCÍCIOS 1.. 69 DOSAGENS BIOQUÍMICAS DO LÍQUIDO PLEURAL ........................................................... 89 GABARITO .................................................. 66 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL................ 69 PREPARO DA AMOSTRA PARA A ANÁLISE CITOLÓGICA ................................................................. viscosidade. Para tanto. A utilização da química seca nas tiras reativas reduziu as análises bioquímicas manuais. como cor. amniótico e líquidos serosos. será possível conhecer dados relevantes a respeito da análise de outros fluidos biológicos. doenças patológicas sistêmicas podem ser detectadas por meio da confirmação de quantidades anormais de metabólitos específicos excretados na urina. Famosos nomes na história da medicina estão relacionados ao estudo da urina. devido à obtenção rápida para análise. Além disso. Então. e o avanço dos equipamentos automatizados foi inserido na análise microscópica. além das características físicas.Uroanálise e Fluidos Biológicos Uroanálise e Fluidos Biológicos Flávio Buratti Gonçalves. 7 . começaram a vender previsões ao público e comprometeram a credibilidade do exame. volume e até sabor doce. Atualmente. chamados de “profetas da urina”. Além disso. e técnicas práticas mais eficientes possibilitaram incluir.C. em 1627. serão abordadas informações pertinentes. Mesmo que naquela época não existissem procedimentos laboratoriais aprimorados. que no século V a. a descoberta de aparelhos. O teste permite detectar processos patológicos intrínsecos funcionais (fisiológicos) e estruturais (anatômicos) do sistema urinário. líquido sinovial. Descrições históricas relatam que essa forma de diagnóstico e referências ao seu estudo podem ser encontradas nos desenhos dos homens das cavernas e era praticada pelos egípcios e mesopotâmicos. a análise química e a sedimentoscopia. foi inserido pela primeira vez na prática clínica.C. escreveu um livro sobre “uroscopia”. como também o método de referência mais utilizado na rotina laboratorial. de fácil coleta e baixo custo. os testes evoluíram do “teste da formiga” e do “teste do sabor” para glicose. a maioria dessas informações ainda é descrita em laudos clínicos. bem como o monitoramento do avanço ou retrocesso de lesões durante terapias. quando em 1694. dando um enfoque maior ao exame de urina do tipo 1 ou EAS (Elementos Anormais e Sedimento). Charlatães. e que podem ser fornecidas pelos principais exames laboratoriais de urina. inclusive Hipócrates. sêmen. Então. turbidez. como: líquor. Durante a idade média. como o microscópio (inventado no século XVII). porém. Meire Luiz e Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas INTRODUÇÃO À UROANÁLISE O exame de urina é considerado o teste laboratorial mais antigo. visto que algumas amostras atraiam formigas. odor. foram desenvolvidos cartazes coloridos para demonstrar o significado de 20 cores diferentes. os clínicos eram capazes de obter dados a partir das características físicas da urina. a determinação da albuminúria por fervura da urina foi descoberta por Frederik Dekker. Em 1140 d. os médicos muito estudavam a respeito. No ano de 1837. Thomas Bryant publicou um livro a esse respeito e sua publicação deu origem às primeiras leis de licenciatura médica na Inglaterra. A urinálise é um dos exames laboratoriais mais requisitados pelos médicos para avaliação do paciente. Fonte: etb®. onde fica armazenada até o momento de sua eliminação. As figuras a seguir representam a localização anatômica do sistema urinário. Imagem representando o sistema de veias e artérias que circundam o sistema urinário. e são responsáveis pela produção da urina. ureteres. além de hormônios das glândulas adrenal (suprarrenal) e pituitária. e são essenciais para manter a homeostase. São responsáveis pela filtração do sangue. que é enviada pelos ureteres até a bexiga urinária. Figura 1 . Sua função é regulada por volume. uretra e bexiga. É responsável também pelo controle do equilíbrio hídrico e pela remoção de resíduos tóxicos ou drogas induzidas pelo corpo. principalmente ureia. pressão e composição sanguíneos.Sistema urinário. 2015. 8 .O SISTEMA URINÁRIO O sistema urinário tem como principal função eliminar os produtos finais (resíduos) do metabolismo. secreção e reabsorção de componentes indispensáveis pelo corpo. Os rins são os órgãos mais importantes desse sistema. FORMAÇÃO DA URINA Um individuo adulto produz cerca de 1. Os rins participam ainda da manutenção da pressão sanguínea e da eritropoiese. recolhidos da corrente sanguínea e excretados em forma de urina. limpando as impurezas. creatinina e acido úrico. o balanço eletrolítico.5 litros de urina por dia. regulando os fluídos corporais. sendo a maior parte composta por água e o restante por metabolitos. Sua formação é um processo que engloba filtração. a excreção de resíduos. Esse sistema consiste de rins. o equilíbrio ácidobásico. que podem ser orgânicos e inorgânicos. creatinina. Fonte: etb®. proteínas. exceto por poucas de baixo peso molecular. glicose. glicose. nos quais ocorre a reabsorção de substâncias. creatinina. A partir daí. O filtrado formado possui a mesma composição do plasma sanguíneo. Esses solutos são: ureia. fosfatos. E então. faz com que a urina seja formada. a secreção de diversas substâncias primordiais ao organismo. cálcio.Uroanálise e Fluidos Biológicos Resumidamente. e é importante indicador da função renal. 3. bicarbonato. como água. aminoácidos. ureia. Normalmente 95% de água e 5% de solutos. dos quais 50% correspondem à ureia. sódio. 1. O sangue é recebido nos glomérulos. Em um dia. potássio. 2015.Secreção e reabsorção. mas normalmente apresenta-se livre de proteínas. eletrólitos. o organismo saudável excreta cerca de 60 g de produtos dissolvidos. COMPOSIÇÃO DA URINA Em condições normais. aminoácidos e amônia. Cerca de 80% do filtrado é reabsorvido. potássio. fosfato. a urina é constituída por ureia e outros produtos químicos dissolvidos na água. que são unidades funcionais dos rins. sulfatos e amônia. metabolismo corporal e funções endócrinas. corre pelos túbulos e capilares. variando conforme o sexo e a idade. cálcio. A taxa de filtração glomerular é proporcional ao tamanho corporal. agindo contrariamente à reabsorção. podendo ser calculada através de testes como o clearance (utilizando a urina de 24 horas) ou pelo cálculo de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). Figura 2 .Filtração. ingestão alimentar. cloreto.Fases da formação de urina. 9 . Algumas das substâncias filtradas são: água. Variações na concentração desses solutos podem ocorrer de acordo com fatores como atividade física. cloreto de sódio. magnésio. onde ocorre o processo de filtração do plasma renal. a formação tem início nos néfrons. ácido úrico. ácido úrico. entre outros. 2.Urina. • 3 a 10 dias de vida = 100 a 300 ml/24h. podendo estar associadas à infecção bacteriana. A oligúria pode levar à anúria. cilindros. proteínas. diarreia.500 ml. • 60 a 360 dias = 400 a 500 ml/24h. • 8 a 14 anos = 800 a 1400 ml/24h. conforme veremos em outro capítulo. VOLUME URINÁRIO O volume de urina normalmente produzido diariamente é de 1. que pode ser resultante de 10 . e a Nefrose ou Síndrome nefrótica (degeneração do rim sem infecção). • 10 a 60 dias de vida = 250 a 450 ml/24h. as variações na secreção do hormônio ADH (hormônio antidiurético) e a necessidade de eliminar quantidades aumentadas de glicose e sais. Alguns desses distúrbios. incluem: a Cistite (inflamação na bexiga). a perda de fluido por outras vias que não a renal. O volume urinário formado em 24h varia de acordo com a idade: • 1 a 2 dias de vida = 30 a 60 ml/24h. A redução do volume urinário é denominada oligúria. por exemplo). Também pode conter estruturas. Para verificar se determinado fluido é urina. a Pielonefrite (inflamação do rim localizada na pelve renal) ou a Glomerulonefrite (processo inflamatório a nível glomerular). Algumas dessas consideradas normais e outras observadas apenas em distúrbios metabólicos e renais. glicose. por vômito. esses valores estão sujeitos a diversas variações. vitaminas e medicamentos. Fatores que podem interferir são: a ingestão hídrica. cujo diagnóstico pode ser auxiliado pelo exame de urina. desidratação corporal. como dietas radicais. • 5 a 8 anos = 650 a 1400 ml/24h. Podemos ainda encontrar outras substâncias na urina. dependendo da quantidade de água que os rins excretam em relação à água que foi ingerida.200 a 1.000 ml. substâncias que estão presentes em grandes quantidades na urina. incluindo hormônios. em relação a outros fluidos corporais. por exemplo. que é a completa supressão da formação e do fluxo de urina. substâncias como corpos cetônicos. • 3 a 5 anos = 600 a 700 ml/24h. • 1 a 3 anos = 500 a 600 ml/24h. suor e queimaduras graves. a Nefrite (inflamação do rim). por dia. Não obstante. como: cristais. Geralmente ocorre em casos de choque e nefrite aguda. células sanguíneas e epiteliais. pode-se testar a amostra quanto ao teor de ureia e creatinina.Em situações patológicas (ou determinadas situações. sendo considerados normais valores entre 600 e 2. porfirinas e bilirrubinas aparecem em demasia na urina. Os critérios de aceitabilidade da amostra devem ser padronizados pelo laboratório. Em circunstâncias em que a mesma amostra for utilizada para exames microbiológicos. Os rins excretam até três vezes mais urina durante o dia. ou quando houver mudança de lote dos reagentes. no entanto. Na fase pré-analítica. livre de impurezas. Normalmente está associado ao diabetes mellitus e insipidus. pode ser visualizada como uma alteração química ou citológica na urina. Nas situações em que esse tempo não possa ser cumprido. este procedimento deve ser realizado primeiro. procedimentos e recursos necessários. Consiste no uso de materiais e reagentes dentro do prazo de validade e armazenamento correto. O programa de avaliação da qualidade inclui o controle de qualidade em três fases: fase pré-analítica. O intervalo entre a coleta e a analise no setor técnico não deve ultrapassar 2 horas. como cultura de urina. deve ser clara e objetiva.Uroanálise e Fluidos Biológicos danos graves aos rins ou de diminuição do fluxo de sangue para os rins. Em um sentido mais amplo. Qualquer desordem que ocorra nessas funções. Para um diagnóstico preciso e fidedigno. Essa política será definida como sistema de qualidade. com o propósito de gerar resultados confiáveis. O controle interno universal permite monitorar: • a reprodutibilidade analítica (variação diária). superior a 2. fase analítica e fase pós-analítica. a amostra deve ser refrigerada. • a ocorrência de falso-positivo e falso-negativo. chega ao ureter e fica armazenada na bexiga. do que à noite. que suprimem a produção de ADH. 11 . Já o aumento do volume urinário é denominado por poliúria. e por diuréticos. A fase analítica corresponde às condutas e boas práticas laboratoriais. CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE A avaliação da qualidade (QA – Qality Assessment) refere-se ao processo global de garantia da qualidade da assistência ao paciente e é regulamentada para todos os sistemas de ensaios. referente à coleta. a orientação por escrito ao paciente. para a circulação corporal. é necessária a padronização das etapas envolvidas na realização dos exames. refere-se à <100 ml / 24h durante 2 a 3 dias consecutivos. por doença sistêmica ou renal. pode ser induzida artificialmente por cafeína ou álcool.5 a 3 ml/kg/dia em crianças. ou quando os testes com controle comercial (controle interno) estiverem fora do intervalo esperado. O sangue filtrado sai pela veia renal e retorna. e estar com as manutenções preventivas em dia. O aumento na excreção noturna de urina é chamado de nictúria.5 L/dia em adultos e 2. Os equipamentos devem ser calibrados sempre que necessário. A urina formada nos rins passa dos ductos coletores para a pelve renal. • a sensibilidade dos reagentes. Em pacientes do sexo feminino. o armazenamento desses resultados.2% ou com água e sabão. devem ser utilizadas ferramentas para comparação intralaboratorial e qualificação da equipe (controle de qualidade externo). de acordo com a orientação do fabricante. visando o estabelecimento da uniformidade técnica. A coleta no período menstrual deve ser evitada. 12 . Dentre as determinações do governo pode-se citar a RDC302/2005 da ANVISA. além de garantir a padronização na realização dos testes. manutenção de registros e equipamentos. análise crítica de resultados para a implementação de ações corretivas ou de melhoria. A fase pós-analítica deve conter a padronização dos resultados liberados. que regulamenta laboratórios clínicos e determina o uso de ensaio de proficiência e controle interno para todos os exames de rotina. com clorexidina aquosa a 0. Esse requisito inclui uso contínuo. atividade física e medicamento. a verificação e o controle de pendências e descarte de materiais dentro dos padrões de segurança. Os testes de proficiência. a orientação em relação à coleta deve ser necessária para que o sangue do período menstrual não contamine o material coletado. conforme seu desempenho. essa antissepsia deve ser feita com movimento da frente para trás. propicia ao serviço a certificação de qualidade e excelência no serviço. reciclagem e avaliação da competência do pessoal. padronização.• o desempenho do operador. É indispensável que o paciente realize uma rigorosa antissepsia da região urogenital. Para coletar amostras de urina não é necessário que o paciente passe por nenhum tipo de preparo. COLETA E TIPOS DE AMOSTRA O exame de urina deve fornecer resultados representativos. semanal e mensalmente. No programa de QA estão inclusos principalmente os procedimentos manuais. As manutenções preventivas visam proporcionar uma estabilidade dos equipamentos automatizados. Caso haja a extrema necessidade da realização do exame durante o período menstrual. O setor deve disponibilizar um POP (procedimento operacional padrão) de todas as técnicas realizadas. • o desempenho dos lotes de reagentes. a amostra deve ser coletada seguindo rigorosamente o protocolo estabelecido pelo laboratório. programas de segurança e formação. e isso deve ser considerado para que ocorra uma interpretação correta na liberação do resultado. armazenamento e transporte da amostra. Para a microscopia. testes de proficiência (TP). de acordo com a dieta. É necessário ter consciência de que algumas características da amostra se alteram ao longo do dia. e para que isso aconteça de maneira correta. O paciente deve ser informado que a qualidade do resultado de seu exame depende das informações esclarecidas referentes à coleta. controles interno e externo de qualidade. As mesmas devem ser realizadas diária. de forma acessível para toda a equipe. com capacidade para 50 ml. data e hora da coleta. incluindo o modo de coleta. • 1ª amostra da manhã (urina de jato médio): ou amostra de 8 horas.. feitos de um material que permita a visualização da amostra. Os laboratórios devem ter registros de informações adicionais. Luvas devem ser sempre utilizadas. espaço suficiente para que a amostra seja misturada por agitação e fundo chato para evitar tombamento. é a amostra ideal para triagem. Porém. Amostras aleatórias podem apresentar-se tão diluídas. 2 horas e se não for coletada no laboratório. Todas as amostras devem ser identificadas com nome e número de identificação do paciente. o qual servirá para limpar o canal da uretra. recipientes não identificados ou inapropriados. por exemplo. devem ser rejeitadas para que não ocorram falsos resultados. permitindo o uso de 12 ml para análise microscópica. amostras contaminadas com fezes. sempre limpos. As etiquetas devem ser fixadas ao recipiente e não à tampa. pacientes de pronto atendimento e urgências. É obrigatoriamente coletada logo após o paciente se levantar. O serviço de diagnóstico também deve determinar critérios de rejeição de amostras. possíveis medicações e outros interferentes clínicos relacionados ao paciente. como idade do paciente. que podem ser frascos. no mínimo. Recipientes para análise de rotina devem ter boca larga para facilitar a coleta. secos e à prova de vazamento. é mais concentrada e geralmente é a amostra de escolha. amostras com volume insuficiente. o tipo de amostra e horário. nome do médico e demais informações conforme protocolo institucional. sacos com adesivo para coleta de amostras em crianças ou grandes frascos para coleta de amostras de 24 horas. as amostras devem ser imediatamente entregues ao setor técnico e analisadas dentro de duas horas. desprezando o primeiro jato. deve-se refrigerar a amostra normalmente de 2 a 8ºC. bem como suas formas de coleta. papel higiênico. Recipientes esterilizados devem ser utilizados para análises microbiológicas. em virtude de ingestão hídrica. deverá ser entregue em até duas horas. para a detecção de anormalidades simples e evidentes. Tampas de rosquear apresentam menor risco de vazamento. Quando a refrigeração for impossível e a amostra for transportada para longas distâncias. o que diminui o metabolismo e crescimento bacteriano. etc. de forma que não se percam se forem refrigeradas ou congeladas. Os tipos de amostras mais utilizadas. a primeira urina. dessa forma medidas preventivas precisam ser adotadas em seu manuseio. os conservantes químicos podem ser adicionados. as amostras devem ser coletadas em recipientes descartáveis. Essa 13 . Após a coleta. a amostra eliminada pela manhã. do que as de encaixe. Infelizmente o conservante ideal ainda não existe.Uroanálise e Fluidos Biológicos A urina é um material biológico e pode ser potencialmente infectante. volume adicional (caso seja necessária a repetição da análise). recipientes contaminados pelo lado de fora. eliminando restos celulares e bactérias da microbiota normal que possam estar no canal da uretra. ou que tenham sido indevidamente transportadas. A retenção urinária deve ser de. cabendo ao laboratório escolher o que melhor se adequar às necessidades da análise. gestantes. e dados adicionais. detergentes. Caso tal procedimento não seja possível. que podem ocasionar um quadro falso ao paciente É uma amostra comum em crianças acima de dois anos. são: • amostra aleatória: pode ser coletada a qualquer momento. Após a primeira micção. cinco horas. chegando às de quatro horas. Ao levantar pela manhã. é necessário coletar a primeira urina e encerrar a coleta no horário correspondente à primeira micção da véspera. O saco coletor deve ser colocado de forma asséptica. seis horas. duas horas. Para os testes quantitativos. • amostra de 24 horas (ou cronometrada): deve ser coletada toda a urina emitida pelo paciente em 24 horas (um dia).amostra é indicada para a urinálise de rotina tipo 1. Na manhã seguinte. durante o teste de tolerância à glicose (TTG). de meia hora. Por se tratar de uma amostra concentrada. trocando-o em intervalos de 30 minutos. em garrafas coletoras fornecidas pelo laboratório. • amostra duas horas pós-prandial: a amostra é testada para glicose e seus resultados são utilizados para monitorar o tratamento de pacientes diabéticos. a amostra deve ser armazenada toda vez que urinar (independente do horário) e mantida sob refrigeração. Essa amostra é utilizada em pacientes sem controle esfincteriano (pediátricos) ou comprometido (geriátricos). E fundamental evitar contaminação fecal. O paciente deve ser orientado a urinar pouco antes de realizar uma refeição habitual e após a refeição coletar uma amostra de urina. garante detectar elementos que podem estar ausentes em uma urina aleatória. existem sacos que permitem que um tubo seja anexado e o excesso do volume de urina seja transferido para um recipiente maior. • 2ª amostra da manhã (amostra de jejum): é necessário permanecer em jejum após ter desprezado a primeira urina. e com menos frequência para a avaliação da função de cada um dos rins. teste de gravidez e proteinúria ortostática. a amostra de 24 horas deve ser homogeneizada. repetindo a higiene em cada troca. com o intuito de diminuir interferências de metabólitos oriundos da ingestão de alimentos na noite anterior. • amostras do teste de tolerância à glicose: geralmente são coletadas juntamente às amostras de sangue. e o volume medido e registrado com precisão. • amostra por sonda de alívio: amostra coletada em condições estéreis. Os pacientes devem ser bem orientados quanto à sua coleta. O número de amostras será de acordo com a duração do teste. três horas. pela colocação de um cateter através da uretra até a bexiga e muito comum em rotinas de pacientes idosos e acamados. É recomendada para monitoramento da glicose. o paciente deverá desprezar toda a primeira urina e anotar o horário. A glicose e as cetonas são as substâncias pesquisadas na urina e os resultados são apresentados em conjunto aos resultados do exame de sangue. Amostras para cultura podem ser feitas em sacos estéreis. Normalmente solicitado para a cultura de bactérias. 14 . Os TTGs normalmente incluem amostras de jejum. Chegando ao laboratório. • amostra de qualquer jato (pediátrica ou geriátrica): é coletada através de sacos coletores e pode representar um desafio. amostras separadas dos rins direito e esquerdo. uma hora. Uma amostra cuidadosamente cronometrada será realizada para se obter resultados quantitativos precisos. coletando através de cateteres nos ureteres. podem ser coletadas amostras de urina direto da bexiga. do que as amostras que contém o primeiro jato. Após a realização da limpeza. a amostra deve passar por uma triagem em que serão avaliados os critérios de aceitabilidade. Pacientes do sexo masculino devem fazer a antissepsia da glande. Essa mesma amostra pode ser utilizada pelo laboratório para o exame de urina tipo I. a coleta da amostra de urina é a parte mais vulnerável. deve ser utilizado coletor estéril. que devem incluir identificação. Em condições normais. • amostra para investigar prostatite: semelhante à coleta de jato médio com assepsia. Os pacientes devem receber material de higiene adequado. punção suprapúbica e sonda vesical de demora. deve-se manter a sonda fechada por 1 hora (no máximo). efetuar antissepsia com álcool 70% no dispositivo da sonda e colher a urina com agulha e seringa diretamente do dispositivo. São realizadas culturas quantitativas nas três amostras. O primeiro jato e o jato médio são coletados separadamente em recipiente estéril. sendo a primeira e a terceira examinadas microscopicamente. porém. recipiente estéril e instruções para limpeza e micção. Sempre que um exame de rotina for solicitado junto com uma cultura. como sondagem de alívio. 15 . Fornece uma amostra menos contaminada. • coleta para análise de drogas: dentro de um programa de testagem para drogas. Nunca se deve utilizar a urina mantida na bolsa coletora. Para serem válidas à análise jurídica. seja eliminado em um terceiro recipiente estéril. e mais representativa da realidade. através da introdução de uma agulha através do abdome. A próstata é massageada para que o líquido prostático. volume e conservação. Cuidados devem ser tomados para evitar a contaminação da amostra. para evitar contaminação.Uroanálise e Fluidos Biológicos • amostra de jato médio. Em algumas situações especificas. para obter a amostra é necessário o uso de outros procedimentos. • punção suprapúbica: ocasionalmente. Pacientes do sexo feminino devem afastar os grandes lábios e limpar o meato urinário e a região ao redor da uretra. Documentação e procedimentos de coleta adequados (cadeia de custódia) devem ser respeitados para garantir que os resultados obtidos sejam realmente do indivíduo submetido ao exame. com assepsia: método mais comum e seguro para obter-se amostra para a cultura de bactérias e exame de rotina. a bexiga é estéril e esse tipo de punção fornece uma amostra para cultura bacteriana totalmente livre de contaminações externas. bem como a presença de testemunha no momento da micção. é necessária a comprovação de que não houve qualquer adulteração na amostra. começando pela retração do prepúcio e toda a superfície peniana. A amostra também pode ser utilizada para o exame citológico. o procedimento adotado para determinar infecção prostática é a coleta em três frascos. juntamente com o restante da urina. Avaliação da amostra Antes de prosseguir para realização dos exames. a cultura deve ser realizada primeiro. Devem lavar as mãos antes da coleta. • A coleta de amostras para urocultura e bacterioscopia devem seguir os mesmos procedimentos da primeira amostra da manhã. Nos casos de coleta em pacientes com sonda vesical de demora. os pacientes devem desprezar o primeiro jato de urina no vaso sanitário e em seguida recolher quantidade suficiente para análise no recipiente. 0 mL. dependendo do acometimento do órgão. tubular ou intersticial. permitindo a reabsorção de substâncias do fluido do túbulo contornado proximal e o ajuste da composição urinária no túbulo contornado distal. FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS As funções renais são essenciais à sobrevivência humana. Eles são de dois tipos: corticais. 16 . A alça de Henle está localizada nos néfrons justamedulares ou justaglomerulares.Uma amostra identificada adequadamente deve conter o nome completo do paciente. Os capilares peritubulares circundam os túbulos contornados proximais e distais.5 milhão de néfrons. A capacidade de excreção de resíduos e manutenção do balanço hidroeletrolítico é mediada pelos néfrons.0 mL. Urinas congeladas. onde ocorrem as principais trocas de água e de sais entre o sangue e o interstício medular. Considerando que sua principal função é a filtração do sangue para remoção de resíduos. Normalmente. filtração glomerular. conforme veremos a seguir. Essas arteríolas possuem dimensões diferentes que criam a pressão hidrostática diferencial. que possuem alças de Henle profundas. Fluxo sanguíneo renal Os rins recebem cerca de 25% do sangue bombeado pelo coração. suas unidades funcionais. os rins são expostos constantemente a substâncias potencialmente nocivas ao organismo. situados principalmente no córtex do rim. através dos glomérulos. O sangue da arteríola aferente entra nos capilares peritubulares e vasa recta. a data e a hora da coleta. doença renal é classificada como glomerular. Essa relação mantém a concentração de sal (gradiente osmótico) necessária para a concentração renal. sendo que o mínimo aceitável é de 5. antes de voltar para a veia renal. Fluindo para a arteríola eferente. Pacientes em uso de medicação devem ser orientados a trazer consigo o nome e horários em que os medicamentos foram ingeridos. e os néfrons justamedulares. e flui através do córtex e da medula do rim. próximo dos túbulos. que se estendem pela medula renal. com a principal função de promover a concentração de urina. que representam cerca de 85% dos néfrons. A amostra deve ser isenta de contaminação com fezes ou sangue de período menstrual. o sangue entra nos capilares do néfron. O volume ideal deve ser em torno de 40. transportadas e preservadas incorretamente não devem ser aceitas. importante para a manutenção da filtração glomerular e consistência da pressão capilar glomerular e o fluxo sanguíneo no glomérulo. através da artéria renal. através das seguintes funções: fluxo sanguíneo renal. Fisiologia renal Cada rim contém aproximadamente 1. Através da arteríola aferente. reabsorção e secreção tubular. sendo primeiramente responsáveis pela remoção de resíduos de produtos do metabolismo e pela reabsorção de nutrientes. que é constituído por um novelo de cerca de oito lobos capilares. Fonte: etb®. Figura 4 . pressões hidrostáticas e oncóticas e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Link da página: medsimples. 2015. Filtração glomerular A cápsula de Bowman constitui o início dos túbulos renais. 17 . O glomérulo atua como um filtro. Dentro dela está localizado o glomérulo.Estrutura glomerular. vários fatores influenciam no processo de filtração. no entanto. como a estrutura celular da parede capilar e da cápsula de Bowman.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 3 .jpg. Adaptado de: Medsimples. Acesso em: 26/08/2015.Seguimentos principais do néfron.com/wp-content/uploads/2013/01/SistemaJustaglomerular. referidos coletivamente como tufo capilar. Deve-se considerar também no teste de depuração a estabilidade da substância. • testes de Reabsorção Tubular. A secreção tem duas principais funções: a eliminação de produtos não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio ácido-base. Para assegurar a precisão da filtração glomerular. Testes de filtração glomerular O teste normalmente utilizado para avaliar a capacidade filtrante dos glomérulos é o exame de depuração. TESTES DA FUNÇÃO RENAL Existem várias funções metabólicas e interações químicas para serem avaliadas pelos testes laboratoriais da função renal. 18 . os néfrons começam a reabsorver essas substâncias e água. • depuração de Creatinina (clearence de creatinina). o aumento dos níveis séricos dessas substâncias indica comprometimento renal. • osmolaridade. Dentre os principais. que são usualmente utilizados para uma primeira avaliação da função renal. • cálculo da Filtração Glomerular Estimada. a consistência do nível do plasma e a disponibilidade de teste para análise da substância. • osmômetros de Pressão de Vapor. através de mecanismos celulares de transporte (transporte ativo e passivo). Existem vários testes de depuração e de avaliação da função renal.Reabsorção tubular O corpo não deve perder 120 ml de água com substâncias essenciais a cada minuto. dentre eles podemos citar: • depuração de Inulina. então. portanto. quando o ultrafiltrado entra no túbulo contornado proximal. a secreção tubular envolve a passagem de substâncias do sangue nos capilares peritubulares para o filtrado tubular. • osmômetros de Ponto de Congelamento. Secreção tubular Ao contrário da reabsorção. estão as dosagens de ureia e creatinina. a substância analisada não deve ser nem reabsorvida. um teste de depuração mede a taxa em que os rins conseguem depurar (remover) uma substância filtrável do sangue. Como diz o nome. a disponibilidade da substância para o organismo. através da secreção de íons de hidrogênio. A ureia e a creatinina são produtos do metabolismo e são excretados pelo rim. • depuração de microglobulina e radioisótopos. nem secretada pelos túbulos. Link da página: bibliomed.Uroanálise e Fluidos Biológicos • depuração de Água Livre.73 / superfície corpórea do paciente Figura 5 .br/ bibliomed/bmbooks/dermato/livro8/Figura11. tendo as informações de peso (Kg) e altura (m) do paciente. Para tal cálculo divide-se o volume total por 1440 (quantidade de minutos em 24horas). Com esses dados. • acidez Titulável e Amônia Urinária.Nomograma para calculo da superfície corpórea em adultos. Com isso. conseguimos o valor da depuração da creatinina: • Depuração (ml/min. O teste consiste na dosagem sérica da creatinina e da dosagem da creatinina na urina de 24 horas e o cálculo do VM. • testes de Secreção Tubular e Fluxo Sanguíneo Renal. Acesso em: 26/08/15 19 . Adaptado de: Bibliomed. O teste mais comumente utilizado ainda é o da depuração da creatinina. para podermos assim efetuar a correção pela constante de superfície corporal (1. Sendo assim. ou seja. chegamos ao valor final da depuração corrigida: • Dep.jpg.2Pag174.73m²). utilizamos o nomograma para obter a superfície corporal do paciente. • teste do PAH (ácido p-amino-hipúrico). ou clearence de creatinina.com.) = (Creatinina sérica/ creatinina urinária) * VM. a relação do volume coletado durante 24 horas. Corrigida = depuração * 1. Existem vários tipos de glomerulonefrite e condições que podem evoluir de uma forma para outra. proteinúria. tornando-se diferentes com a evolução da doença. oligúria. hipertensão arterial. hemácias dismórficas e glóbulos brancos. As mais comumente encontradas serão citadas a seguir. cilindros hemáticos. fadiga. devido a desordens imunológicas em todo o organismo. Além disso. doenças de qualquer parte do organismo podem prejudicar a função renal e gerar anormalidades na urina. edema em torno dos olhos. tubular ou intersticial. como glomerulonefrite crônica para síndrome nefrótica. Glomerulonefrite Processo inflamatório que acomete o glomérulo e está associado com a presença de sangue. e eventualmente. Os principais componentes presentes no exame de urina são hematúria. que ocorrem em crianças e jovens adultos. incluindo elevação dos níveis proteicos e taxas de filtração glomerular muito baixas. Síndrome de Goodpasture Semelhantes às da GNRP. cilindros e proteínas na urina. muitas vezes culminando em insuficiência renal. insuficiência renal. alterações morfológicas dos glomérulos são observadas em conjunto na doença autoimune denominada síndrome de Goodpasture. reagentes de fase aguda e espessamento da membrana basal associado à nefropatia diabética. Os primeiros resultados laboratoriais são semelhantes aos da glomerulonefrite aguda. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente) – GNRP É a forma mais grave da doença e com prognóstico bastante pobre. Outras causas de danos glomerulares incluem exposição a toxinas e produtos químicos que afetam os túbulos. Doenças glomerulares A maioria das doenças glomerulares são de origem imunológica. hematúria e oligúria. a doença renal é frequentemente classificada como: glomerular. a principal função renal é a filtração do sangue a fim de remover as substâncias nocivas ao organismo. Podem ser eles: febre. Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica Doença marcada pelo rápido aparecimento de sintomas relativos a danos à membrana glomerular. ruptura das cargas elétricas da membrana (síndrome nefrótica). cilindros hialinos e granulares.DOENÇAS RENAIS Como já citado anteriormente. Surgimento de um anticorpo citotóxico 20 . deposição de material amiloide originado em distúrbios sistêmicos que podem resultar em inflamação crônica. seguidos por infecções respiratórias. Baseando-se na área do rim primariamente afetada. Glomerulonefrite membranosa Sua principal característica é acentuado espessamento da membrana basal glomerular. é a causa mais comum de glomerulonefrite. produzindo granulomas. O lúpus eritematoso sistêmico. Apresentam hematúria macroscópica e o paciente pode permanecer assintomático por muito tempo. hipertensão arterial. edema e oligúria. Granulomatose de Wegener Inflamação dos pequenos vasos sanguíneos do rim e do sistema respiratório. normalmente são observadas hematúria. Os doentes apresentam níveis séricos aumentados de IgA. As queixas pulmonares iniciais são dispneia e hemoptise. Os sintomas incluem fadiga. Os exames de urina mostram proteinúria e hematúria. Achados laboratoriais são variáveis. A grande diminuição da taxa de filtração glomerular ocorre juntamente com o aumento do nitrogênio ureico e creatinina séricos e desequilíbrio eletrolítico. sífilis secundária. O tipo 1 mostra aumento da celularidade subendotelial do mesângio (área intersticial da cápsula de Bowman). o avanço para glomerulonefrite crônica e insuficiência renal terminal podem acontecer. resultante da infecção de mucosas. e cilindros hemáticos podem progredir para glomerulonefrite crônica e insuficiência renal. seguidas pela hematúria. Os pacientes comumente são crianças e a doença apresenta prognóstico ruim. 21 . síndrome de Sjögren. Nefropatia por imunoglobina (A doença de Berger) A nefropatia por IgA ocorre quando complexos imunes que contém IgA são depositados sobre a membrana glomerular. no entanto. hepatite B. neoplasias e tratamentos com mercúrio e ouro estão associados a essa patologia. anemia. Os achados laboratoriais incluem a hematúria. Pode haver tendência à trombose e síndrome nefrótica.Uroanálise e Fluidos Biológicos contra as membranas basais glomerulares e alveolares pode seguir as infecções respiratórias virais. Sintomas são semelhantes aos da síndrome de Goodpasture. Podem existir relações com doenças autoimunes. o que causa o espessamento das paredes capilares. proteinúria e diminuição dos níveis de complemento no sangue. O tipo 2 apresenta depósitos bastante densos na membrana basal glomerular. proteinúria. Acomete normalmente crianças e adultos jovens. glicosúria e muitas variedades de cilindros. neoplasias e infecções. Exames mostram hematúria e elevada excreção urinária de proteínas. Glomerulonefrite membranoproliferativa – GNMP Apresentam duas diferentes alterações. Glomerulonefrite crônica De acordo com a quantidade e duração de danos ocorridos no glomérulo. altos níveis de lipídeos e edema. Os homens normalmente são mais afetados que as mulheres. baixos níveis de albumina. os demais néfrons permanecem normais. O prognóstico geralmente é bom. Os achados mais relevantes no exame são proteinúria e hematúria. Síndrome de Alport Doença hereditária que acomete a membrana basal glomerular. cilindros epiteliais.Representação do cilindro céreo na microscopia do exame de urina tipo 1. proteinúria intensa. Podem apresentar hematúria e anormalidades na visão e audição. É vista frequentemente associada ao abuso de analgésicos e heroína e na AIDS. células epiteliais tubulares renais. 2015. o que permite o aumento da filtração de proteínas. hematúria. A fase aguda da doença pode ocorrer com complicações circulatórias. Glomerulosclerose segmentar focal Compromete apenas algumas partes do glomérulo. Acomete normalmente crianças que apresentam edema. Figura 6 . Os exames indicam proteinúria intensa.Síndrome nefrótica Apresenta intensa proteinúria. Pode evoluir para insuficiência renal crônica. lipídeos na urina. produzindo choque que reduz a pressão e o fluxo de sangue para o rim. no entanto os podócitos ficam menos organizados. O prognóstico varia de sintomas leves a doenças renais mais graves. Fonte: etb®. Os sintomas geralmente são semelhantes aos da síndrome nefrótica e ocorrem alterações mínimas nos podócitos lesados. graxos e céreos e hematúria microscópica. 22 . produz poucas alterações celulares no glomérulo. Doença de lesão mínima Também conhecida como nefrose lipídica. Causa diversos danos aos glomérulos e pode estar associada à deposição de proteínas glicosiladas em decorrência de níveis de glicemia mal controlados. mais grave. Os exames de urina mostram resultados semelhantes aos da cistite. Doenças tubulares Podem apresentar-se de duas formas: as que afetam os túbulos renais. A mais comumente encontrada é a ITU. acrescentando cilindros leucocitários. ardor e dor na região baixa das costas. que caso não tratada. Cuidados com a dieta e com o controle da hipertensão arterial podem diminuir a progressão da doença renal. Pielonefrite aguda A infecção do trato urinário superior (incluindo os túbulos e o interstício) é denominada pielonefrite. citaremos as principais a seguir: • necrose tubular aguda. é atualmente a causa mais comum de doença renal terminal. Doenças intersticiais Doenças que afetam o interstício renal também afetam os túbulos. Os achados laboratoriais mostram a presença de leucócitos e bactérias. 23 . Os sintomas se apresentam como frequência urinária diminuida. resultando no que chamamos de doença tubulointersticial. quanto o superior. • diabetes insipidus nefrogênico. e aquelas que um distúrbio metabólico ou hereditário afetam as funções dos túbulos. que pode ser aguda ou crônica. • síndrome de Fanconi. poderá progredir para uma ITU superior. Acomete geralmente mulheres e crianças que apresentam frequência urinária aumentada e ardor. devido a sua proximidade. infecção que pode envolver tanto o trato urinário inferior. Podem se apresentar de várias formas. Em razão da bacteriemia. A maioria dessas patologias incluem condições inflamatórias e infecciosas. prejudicando sua função e causando dano real ao túbulo.Uroanálise e Fluidos Biológicos Nefropatia diabética Conhecida também por doença de Kimmelstiel-Wilson. • glicosúria renal. Com bastante frequência se encontra a cistite (infecção da bexiga). Podem ocorrer cálculos renais e refluxo de urina da bexiga para os ureteres. quando a infecção for bacteriana. deve-se realizar hemoculturas e cultura de urina. quase sempre acompanhados de proteinúria e hematúria. podem apresentar elevação de pH quando associada à infecção por fungos (geralmente candidíase) ou diminuição do ph. céreos e largos aparecem. falha na capacidade de concentração renal. Os resultados dos exames são semelhantes aos da pielonefrite. em sua forma mais grave e acentuada. Inicialmente podem acontecer febre e presença de erupções cutâneas.Pielonefrite crônica É a forma mais grave das pielonefrites. As características dos sintomas e exames são semelhantes aos da forma aguda. Os sintomas relacionados à disfunção renal se apresentam rapidamente e incluem oligúria. assim como o aumento da proteinúria e hematúria e a diminuição da concentração renal. cilindros granulosos. Litíase renal São os cálculos renais. podendo resultar em danos permanentes aos túbulos renais e progredir para a insuficiência renal crônica. Mas podem ser basicamente o acúmulo de tudo que foi citado nas patologias anteriores. nos ureteres e na bexiga. elevação contínua do nitrogênio ureico e da creatinina séricos. A progressão para a fase terminal da doença é caraterizada pela grave diminuição da taxa de filtração glomerular. Os sintomas clínicos. procedimento que utiliza ondas de choque de alta energia para quebrar pedras na parte superior do trato urinário em pedaços menores. o que traz grande dor ao paciente da parte inferior das costas às pernas. com ausência de bactérias. Conforme sua progressão acontece. Insuficiência renal Pode ser aguda ou crônica e se apresenta como progressão de uma doença original. principalmente no início. glicosúria renal. Variam de tamanho e forma e os menores podem ser eliminados pela urina. céreos e largos. e acentuação de cilindros granulosos. Nefrite intersticial aguda É caracterizada por inflamação do interstício renal. diminuição na capacidade de concentração renal e possível diminuição da taxa de filtração glomerular. com produção de urina isotenúrica. assim como os resultados do exame de urina. incluindo pH. seguida por inflamação dos túbulos renais. que podem se formar no cálice da pelve renal. edema. Para remoção pode se empregar a litotripsia. desequilíbrio eletrolítico. Cálculos maiores podem ser detectados por causar obstrução urinária ao paciente. As condições que favorecem a formação de cristais na urina são as mesmas que favorecem a formação de cálculos. A realização da coloração diferencial dos leucócitos para a presença de aumento de eosinófilos pode ajudar na confirmação do diagnóstico. são variados. estase urinária e concentração química. 24 . para que possam ser eliminadas na urina ou em procedimento cirúrgico. proteinúria. O importante do exame de urina tipo 1 é que é um teste de baixo custo. sem auxilio de um microscópio. como a beterraba. pessoas normais com ingestão de grande quantidade de líquidos produzem. Urinálise de rotina (URINA I – EAS) O EAS é o tipo de exame mais solicitado e realizado pelo setor de urinálise. É composto por três etapas: exame físico. pode estar presente na ingestão de alguns alimentos. urina de cor amarelo-clara e escura. entre outras. Tonalidades de laranja são vistas na presença de urobilinogenio. podendo direcionar o diagnóstico desde uma lesão renal a uma simples infecção do trato urinário. de acordo com a concentração dos compostos oriundos dessas alterações. e tonalidades pretas na 25 . atividade física. Determina o volume. ou em processo de eliminação. ardência. a hemoglobinúria e a mioglobinúria podem apresentar diversas tonalidades do vermelho. por se tratar de um método de referência mundial. que avalia de forma geral o trato urinário. Urina verde-acastanhada geralmente esta associada com pigmentos biliares. estados metabólicos. o aspecto (turvação) e a densidade. consumo de drogas / medicamentos e compostos produzidos por diferentes patologias. verde ou laranja. A ingestão de medicamentos pode produzir coloração azul. EXAME FÍSICO (MACROSCÓPICO) Essa etapa compreende a observação da amostra de urina. o volume é apenas critério de rejeição. A cor vermelha. pois como utiliza uma amostra aleatória ou de jato médio. exame químico e análise do sedimento urinário (sedimentoscopia). como ingestão de alimentos. Coloração A coloração amarela da urina é resultado do pigmento urocromo. normalmente caracterizadas pela presença de hematúria microscópica ou irritação dos tecidos pelo deslocamento do cálculo. mas também pode ser vista em urina contaminada com sangue menstrual. na ausência de hidratação.Uroanálise e Fluidos Biológicos Amostras de urina de pacientes com suspeita de cálculos. Nesse contexto. vontade de urinar e não conseguir. O exame de rotina urina tipo 1 é indicado em todas as queixas que se referem à dor ao urinar. não há significância clínica o volume obtido para a realização do exame. diminuição do volume urinário. por exemplo. O volume mínimo a ser considerado é de 5 ml. A hematúria. Diferentes tonalidades de cor da urina podem estar relacionadas a diversos fatores. que possui uma eliminação relativa a taxa metabólica de cada indivíduo e pode estar aumentado nos problemas da tireóide e no estado de jejum. Outros pigmentos que estão presentes em quantidades menores são a uroeritrina e urobilina. No exame de urina tipo 1. são frequentes no laboratório. a coloração. O cientista cheirava a urina e até mesmo provava seu sabor para determinar várias patologias. contaminação por fezes. os elementos testados pelas tiras reagentes e a automação fazem com que não exista a necessidade que o item odor seja sequer citado no exame de urina tipo 1. nos primeiros relatos referentes ao exame da urina humana. porém. leveduras. já eram testados e podiam direcionar o tratamento sem a necessidade de o profissional cheirar o material. respectivamente. contrastes radiológicos. maior será o odor. descamações de células epiteliais e bactérias também causam turvação na urina e são confirmadas através da análise microscópica após centrifugação. A presença de turvação em amostra não centrifugada requer investigação. linfa (quilúria) e glóbulos de gordura (lipidúria ou corpos graxos). Característico de uma amostra com resultado dentro dos padrões normais. Figura 7 . Usualmente. ©belchonock. o odor era um item frequentememte liberado como sui generis. a urina apresenta um odor característico devido a presença de ureia. Essa turbidez pode ser resultado da precipitação de sais em formas de cristais. Alguns medicamentos e alimentos também podem alterar o cheiro da urina. cilindros. como: presença de muco. hemácias. Doenças genéticas. Coloração esbranquiçado-leitosa e incolor está presente em doenças purulentas do trato urinário e diabetes. opalescente. Notar o volume adequado que não precisa encher o frasco e a coloração amarelo citrino de aspecto límpido.presença de ácido homogentísico e melanina. Antigamente. ligeiramente turvo. Odor Em condições normais. turvo ou leitoso (purulento). Quanto maior for a presença dessa substância. como fenilcetonúria e leucinose (doença da urina do xarope de bordo). Nos dias atuais. na rotina laboratorial. ID da imagem: 32393704. já que não haverá relevância clínica e sua determinação não estará atendendo aos padrões de qualidade e segurança no trabalho. há poucos anos. A presença de leucócitos.Material para exame de urina tipo 1. 26 . o odor era citado para direcionar o tratamento. Adaptado de: 123RF®. também possuem odores característicos. Aspecto O aspecto de uma amostra urinária pode ser límpido. As amostras mantidas em repouso ou refrigeradas também podem apresentar turvação não patológica. a urina normal tem coloração clara e aspecto límpido. pois outros itens de maior significado clínico. Outros fatores também causam a turvação. As amostras com crescimento bacteriano intenso apresentam odor fétido. É através do pH da urina que existe a possibilidade de verificação das tentativas de compensação dos rins nas alterações de acidose/alcalose metabólica ou respiratória.0. A incapacidade de realizar essas funções pode revelar uma enfermidade renal ou deficiência hormonal. possuem densidades de 1. Em indivíduos com uma dieta saudável. como o tipo de alimentação. Este último utiliza apenas algumas gotas de urina para medir o índice de refração da solução. ou por equipamento automatizado. Alguns fatores conhecidos podem alterar esses valores. a densidade pode variar de 1. EXAME QUÍMICO O exame químico compreende a análise bioquímica através de tiras reagentes (urofitas) submersas em amostras de urina. apresentando-se ligeiramente ácido. Em amostras aleatórias.Exame químico por leitura automatizada (A) e leitura manual (B). através da comparação da cor obtida com a escala de leitura (escala de cores) anexa ao frasco fornecido pelo fabricante do produto.5 e 8. fazendo com que a urina se torne ácida ou alcalina. e indica o estado de hidratação do paciente. sendo os mais utilizados a tira reagente e o refratômetro. o que auxilia na avaliação da capacidade dos rins de efetuar esses processos. porém a média é cerca de 6. medicamentos e circunstâncias patológicas. conforme a figura a seguir.035. Fonte: etb As urofitas possuem áreas de leitura para avaliação dos seguintes parâmetros: pH O pH urinário demonstra a capacidade do rim em preservar a concentração ideal dos íons através do trabalho dos rins e pulmões. que se baseia no princípio de fotometria de reflexão.Uroanálise e Fluidos Biológicos Densidade A densidade determina a concentração ou diluição de uma amostra de urina. que é proporcional ao conteúdo de sólidos dissolvidos na amostra.005 a 1. Existem diversos métodos disponíveis para determinar a densidade em amostras urinárias. 27 .025. A B Figura 8 .0. o valor varia entre 4. que possibilitam uma análise qualitativa e semi-quantitativa. Adultos com ingestão de líquidos apropriados. em um período de 24 horas. A leitura da urofita pode ser manual (visual).015 a 1. através da positividade por modificação da cor. • origem glomerular: nefropatias. uretrite. anemia falciforme e neoplasias renais. malária. nefrite hereditária e glomerulonefrite. doença renal policística. a formação de um “botão de sedimento”. mas sua presença indica hemólise intravascular. • origem desconhecida: prática de exercícios físicos intensos e hiperanticoagulação. prostatite. A hematúria pode ocorrer em diversas patologias. • origem não glomerular no trato urinário superior: como pielonefrite. conhecido como hemoglobinúria.Sangue A detecção da presença de sangue com a urofita é fundamentada através do princípio de ação nas atividades pseudo-oxidativas da hemoglobina e mioglobina. O valor obtido pela fita reagente é preditivo e não deve ser considerado. 2015. dengue e púrpura trombocitopenica trombótica. e sua aparição é pouco comum. A presença de sangue na urina pode ocorrer devido a eritrócitos íntegros em número elevado. Dentre as principais causas. O aparecimento de uma pequena quantidade de hemácias integradas na urina é considerado comum até 10. • origem não glomerular no trato urinário inferior: como cistite. O sangue também pode estar presente como produto de destruição dos eritrócitos (hemoglobina livre). uma vez que o resultado final será obtido pela contagem da sedimentoscopia. Por outro lado.000/ml. Fonte: etb®. de acordo com a origem de sua etiologia. queimaduras. trauma renal (cálculos). é possível destacar: anemias hemolíticas. nefrolitiase. produzindo uma cor verde. câncer de bexiga e estenose de uretra. Figura 9 . 28 . qualquer causa de hemólise possui potencial para causar hemoglobinúria. Póscentrifugação. denominado de hematúria.Representação do frasco contendo urina antes da centrifugação de coloração vermelha e aspecto turvo. Representação da presença de hemácias na urina observada por microscopia ótica. 2015. Uma pequena quantidade é eliminada na urina. quantidades anormais são desviadas para os rins e excretadas na urina. A ocorrência de seu aparecimento é a obstrução do fluxo biliar do fígado ou uma doença hepatocelular. ela é excretada pelos rins e detectada na urina. Na incapacidade do fígado remover este composto. Fonte: etb®. Isso pode ocorrer quando há um dano hepatocelular. O resultado é expresso em +. O valor de referência para o urobilinogênio é até 1mg/dl. que apresenta cor amarelo-acastanhada. Em situações normais. como estercobilinogênio. grande parte desse produto é eliminado nas fezes. 29 . drogas. Urobilinogênio O urobilinogênio é formado pela ação das bactérias intestinais após hidrolisarem a bilirrubina conjugada que não foi absorvida pelo intestino. Não existe valor considerado mínimo normal para a presença de bilirrubinúria.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 10 . sendo detectada muito antes da icterícia. Quando há excesso de bilirrubina na corrente sanguínea. marrom-esverdeada ou ictérica. substâncias tóxicas ou cirrose. que pode ser decorrente de uma hepatite viral. O aparecimento da bilirrubina na urina indica precocemente doença hepática. O excesso de urobilinogênio com ausência de bilirrubina está associado à hemólise. Bilirrubina O produto de degradação da hemoglobina recebe o nome de bilirrubina. Como as causas de proteinúria são variadas. A glicosúria ocorre quando os níveis de glicose no sangue ultrapassam a eficácia de reabsorção dos túbulos renais.SEDIMENTOSCOPIA A sedimentoscopia trata-se da análise. diabetes melitus. É importante ressaltar que um resultado de nitrito negativo não exclui a possibilidade de infecção urinária. sugere alguma lesão renal. por exemplo. distúrbios endócrinos. nefropatias. lúpus eritematoso. Diversas patologias podem ocasionar algum tipo de proteinúria. Pode ocorrer em diversas condições. Corpos cetônicos Os corpos cetônicos são produtos do metabolismo de lipídios. com base em sua origem: pré-renal. A desidratação é um fator que contribui para a ocorrência da proteinúria. devido à glomerulonefrite. podemos agrupá-las em três grandes categorias. ocasionados por um erro na absorção ou na quantidade inadequada da dieta. como. em níveis alterados. Os componentes microscópicos do sedimento serão abordados abaixo. e sua detecção na urina. para detecção de elementos celulares e não celulares. Os valores de referência para os elementos encontrados podem variar de acordo com cada laboratório. Nitrito A urina é rica em nitrato. nefrosclerose. Para detectar o tipo de proteína presente na urina. como diabetes mellitus. e quando presentes em número significante geram um teste positivo na urofita. O aumento de cetonas na corrente sanguínea e na urina são encontrados na diabetes melitus e demonstram a descompensação metabólica do equiíbrio ácido/básico que pode levar ao coma.Glicose A urina não apresenta glicose detectável em estados normais e seu aparecimento exige investigações. da concentração de uma amostra de urina após centrifugação. 30 . Proteínas A proteína possui taxa máxima de reabsorção tubular. A confirmação deve ser feita através da cultura de urina (urocultura). O diagnóstico precoce do diabetes mellitus fornece um prognóstico bem melhor e podem detectar problemas de controle antes do desenvolvimento de complicações mais graves. condições inflamatórias/malignas do trato urinário e pielonefrite crônica. renal e pós-renal. mieloma múltiplo. distúrbios do metabolismo e disfunção tubular renal. EXAME MICROSCÓPICO . e sua incidência é três a quatro vezes maiores nos idosos. O exame de glicose é a análise química mais frequentemente realizada na urina. é necessária a separação por eletroforese de proteínas. Diversas bactérias patogênicas do trato urinário transformam o nitrato em nitrito. em microscópio óptico comum. as hemácias liberam a hemoglobina e assumem o formato de uma membrana celular vazia. possui forma discoide bicôncavo e de aparência pálida. para que as hemácias sejam lisadas e a dúvida seja esclarecida. 10% do volume inicial. e observando para que não haja formação de bolhas de ar ou transbordamento. • após a centrifugação. é indicado pingar duas gotas de ácido acético.500 a 2. em urinas hipertônicas. 10 ml. de dezesseis quadradinhos cada.268:2005.Uroanálise e Fluidos Biológicos A sedimentoscopia é realizada seguindo as etapas abaixo: • centrifugar um volume padronizado de urina. (segundo a ABNT NBR 15. Todas elas se originam do sistema vascular. retirar o sobrenadante. Os leucócitos podem apresentar granulações grosseiras e inclusões de bactérias. e a presença de um número fora do valor de referência estabelecido pelo laboratório pode apontar para diversas condições patológicas do trato urinário. foi padronizada a centrifugação à 1. ou. • com auxílio de uma pipeta automática ou tubo capilar. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente. Devido à lise celular causada por amostras diluídas. preenchendo cuidadosamente a área de contagem. ou seja. sendo que para a liberação do resultado em ml devemos contar os quatro quadrantes e multiplicar por 250. as hemácias podem ser confundidas com leveduras em processo de gemulação. de modo que reste. • contar o número de elementos figurados presentes nos quatro quadrantes. O microscopista pode observar morfologias diferentes dos eritrócitos. com média de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento ou até 10.000/ml. Leucócitos As células brancas são denominadas de leucócitos. podendo variar em seu tamanho. As hemácias podem ser encontradas em pequeno número em indivíduos normais. ou contar dois quadrantes e multiplicar o resultado encontrado por 500. o que define um processo degenerativo. retirar 9 mL para que reste 1 mL. transferir a amostra para a câmara de Neubauer ou equivalente. • ressuspender o conteúdo precipitado por agitação para que o mesmo fique homogêneo. em um tubo cônico. Podem se apresentar com as margens em formato ondulado (hemácias crenadas). Se o microscopista responsável pela análise não encontrar brotamentos e hifas de leveduras para a distinção. dependendo das quantidades de elementos figurados presentes. Normalmente. Esse exame se chama dimorfismo eritrocitário e será citado mais adiante. e os polimorfonucleares são os tipos predominantes encontrados na urina. Um exame específico pode ser solicitado pelo médico para avaliar a localização da possível lesão que originou a hematúria. contamos 1 quadrante apenas e o resultado é multiplicado por 1000. no fundo do tubo. ocorre lise em cerca de 31 . conhecida como “hemácia fantasma”.000 RPM por 5 minutos). Eventualmente. por exemplo. O predominantemente encontrado no sedimento urinário é o neutrófilo. algumas podem representar lesão epitelial ou doenças renais. Por outro lado. nem sempre são visíveis. 32 . 2015. A presença de células tubulares em grande quantidade. Polimorfonucleares são células com formato de esferas granulares. com maior frequência em amostras de mulheres e durante a gestação.Representação de leucócitos (leucocitúria). podem ser de três tipos: escamosas. porém. sugere lesão tubular.50% dos leucócitos presentes. as células não são classificadas quanto à origem do epitélio. Fonte: Fonte: etb®. Figura 11 . Figura 12 . variando em tamanho e diâmetro. Células epiteliais As células epiteliais. o que necessita realizar a análise do sedimento logo após a coleta. Os segmentos nucleares são redondos e discretos. No exame rotineiro do sedimento. uroteliais (de transição) e tubulares do epitélio renal. A maioria dessas células é resultado da descamação de células velhas do revestimento epitelial do trato urinário e não possuem significado clínico importante. e essas alterações necessitam de investigação por outros métodos patológicos específicos. Fonte: etb®. 2015. O aumento do número de leucócitos (acima do valor de referência estabelecido) recebe o nome de piuria (pus na urina). Atipias nucleares e morfológicas podem indicar um processo neoplásico.Representação de células epiteliais. As células epiteliais escamosas são encontradas em urinas normais. encontradas durante a análise do sedimento. Fonte: etb®. Possui significado clínico importante nas doenças renais crônicas. com o comprometimento de vários néfrons. pode ser encontrada em indivíduos saudáveis. Em número elevado. como os hialinos em quantidade reduzida. constituídos principalmente por uma mucoproteína denominada de Tamm-Horsfall. associado com inflamação e degeneração tubular. pielonefrite. o que o torna exclusivamente renal. Seu aspecto. secretada somente pelas células tubulares renais. Seu aparecimento. É o único que possui o rim como seu local de origem. Cilindros hialinos Cilindros Hialinos são os tipos de cilindros mais comuns. tamanho e morfologia são bem variáveis. por meio do abaixamento do condensador em objetivas de baixa resolução. A largura de um cilindro resulta do tamanho do túbulo em que ocorreu sua constituição. em grande número e formas distintas. Possuem refringência e são incolores. Figura 13 . 33 . insuficiência cardíaca congestiva. Até dois cilindros por campo de baixa resolução pode ser considerado um caso normal. terapia diurética. estão presentes em doenças renais crônicas. e sua forma habitual deve conter lados paralelos e extremidades arredondadas. A presença de determinados cilindros. bordas afiadas e podem se dispor em placas largas. como glomerulonefrite. poderá apontar para um grave prognóstico de doença renal. conhecidas como cilindros de insuficiência renal. aspecto liso.Representação de cilindros hialinos. 2015. desidratação. estresse e febre. Cilindros céreos Os cilindros céreos têm aparência rígida. Esses cilindros também são encontrados na rejeição de transplantes renais e estase do fluxo urinário. e transitoriamente em atividades físicas prolongadas. e tudo depende do local de sua formação e dos materiais presentes no filtrado.Uroanálise e Fluidos Biológicos Cilindros Cilindro é um elemento que pode estar presente na urina. Devem ser pesquisados ao microscópio com pouca luminosidade. Fonte: etb®. 2015. A patologia mais comum em que esse tipo de cilindro pode ser encontrado é a pielonefrite. Fonte: etb®. pois revela sangramento no néfron. são refringentes.Representação de imagem em microscópio de cilindro céreo. Também podem aparecer na glomerulonefrite. Figura 15 .Representação de cilindros hemáticos. infarto renal. indicam doença tubulointersticial e inflamação renal. Cilindros leucocitários Os cilindros leucocitários mostram grânulos. Cilindros hemáticos O relato da presença desse tipo de cilindro é de suma importância.Figura 14 . Estão aliados com glomerulonefrites. na nefrite intersticial e na síndrome nefrótica. 2015. endocardite bacteriana subaguda e nefrite lúpica. indicando uma doença renal de anormalidade intrínseca. podem conter núcleos multilobulados. 34 . sua aparição sugere lesão de túbulo renal.Representação de cilindros leucocitários. são observados em pielonefrite. São observados na necrose tubular aguda e nas infecções virais. Devido a isso. tubulares. 2015. Fonte: etb®. e essa distinção pode ser realizada a partir da visualização de núcleos redondos no interior das células.Representação de cilindros granulosos. Surgem nas doenças glomerulares. 35 . Cilindros bacterianos Cilindros bacterianos que contêm bacilos.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 16 . e após estresse e intenso esforço físico. Podem ser cilindros bacterianos puros ou mistos. pequenos ou grandes. como o citomegalovírus. Figura 17 . Pode ser difícil diferenciar esse tipo de cilindro do cilindro leucocitário. intersticiais. São constituídos por grânulos. Fonte: etb®. Cilindros granulosos A aparição dos cilindros granulosos é comum e pode estar relacionada com doenças patológicas ou não. tanto dentro como aderidos à matriz proteica. originados de grumos de proteínas plasmáticas. Cilindros de células epiteliais Os cilindros epiteliais são encontrados na urina após a descamação das células que revestem os túbulos renais. 2015. tratava-se de um fosfato amorfo. se o cristal mantiver sua forma é considerado urato. o que normalmente ocorre em amostras refrigeradas. e podem se dispor em agregados ou massas. pois este cristal se forma em ambientes alcalinos. pode estar relacionada com determinadas patologias. embora rara e escassa. Estão frequentemente associados à síndrome nefrótica. mas também podem ser encontrados em necrose tubular tóxica. porém. pois uma pequena parte. encontram-se os uratos. os fosfatos. como. microscopicamente aparecem como pequenos grânulos de coloração marrom acastanhado. Em grandes concentrações. e nas alcalinas. Se o cristal for dissolvido e desaparecer. Porém. ou que foram deixadas em temperatura ambiente por tempo prolongado. 36 . devemos acidificar o meio pingando uma ou duas gotas de ácido acético diluído na urina para determinar qual o tipo de cristal se trata. Identificá-los de maneira correta é de grande importância. por apresentar cor alaranjada. os uratos são macroscopicamente conhecidos como “poeira de tijolo”. Uratos e fosfatos amorfos A principal diferença entre os cristais de uratos e fosfatos amorfos está no pH urinário. Fonte: etb®. Nas urinas ácidas. temperatura e concentração. A maioria dos cristais não possui importância clínica. por exemplo. doença hepática e erros inatos do metabolismo. lesão renal (cálculos). Os fosfatos possuem coloração branca e podem ser incolores.Representação de cristais de urato/fosfato amorfo. diabetes mellitus e em lesões por esmagamento. Figura 18 . O pH urinário determina o tipo de cristal a ser precipitado. Cristais Os sais solubilizados na urina podem sofrer precipitação devido às alterações de pH. Quando ocorrer a formação de um cristal amorfo em urina neutra (pH=7.Cilindros lipídicos ou graxos São analisados em conjunto com corpúsculos ovais de gordura e gotículas de gordura livre.0). Podem aparecer na sedimentoscopia em forma de cristais. 2015. prismas.Cristais de ácido úrico. Microscopicamente. Estão associados com a nefropatia da gota.Representação de cristais de oxalato de cálcio. indicam doença renal crônica grave. Figura 20 . 2015.Uroanálise e Fluidos Biológicos Ácido úrico Os cristais de ácido úrico se formam em baixo pH (≤ 5. ovoide e longo (monoidratado).0) e são vistos microscopicamente em uma diversidade de formas (placas com quatro lados ou irregulares. Oxalato de cálcio Esse tipo de cristal é encontrado em urinas ácidas ou neutras. Em quantidades numerosas. exibe em sua forma clássica um octaedro de tamanho variável. que se assemelha com um envelope. Figura 19 . 37 . quando o metabolismo de nucleoproteínas é intenso. níveis altos de acido úrico no sangue. Também pode aparecer na forma de haltere. com o desenho de um x em seu interior. Fonte: etb®. Fonte: etb®. formas ovais com extremidades pontiagudas e cunhas). Durante as fases de crescimento corporal acelerado. e podem apresentar evidências de pequenos cálculos renais acomodados nos ureteres. aparecem numerosos cristais de ácido úrico na urina de crianças. 2015. os cristais de fosfato de cálcio podem ser encontrados na urina neutra ou ácida. 2015.Representação de cristais de fosfato triplo. Fonte: etb®. Cistina e tirosina Cistina e tirosina são cristais raros e são encontrados em urinas patológicas. Ocorrem na acidose tubular renal e nas infecções por bactérias metabolizadoras de ureia. Habitualmente possuem a forma de prisma com três a seis lados. 38 . Figura 21 . 2015. Os cristais de cistina têm formato hexagonal. e possuem formato de agulhas finas e alongadas.Representação de cristais de fosfato de cálcio. possuem formas longas com extremidades pontiagudas e podem formar grupos. denominados de “tampa de caixão”. Figura 22 . Os cristais de tirosina estão relacionados com hepatopatia grave. porém. arranjadas em grumos e feixes. incolor e refringente. Fonte: etb®. Não possuem significado clínico importante.Fosfatos Os cristais de fosfato triplo são encontrados em urinas alcalinas. e ocorrem em indivíduos com cistinúria. Na bexiga. Fonte: etb®. elementos celulares e substâncias excretadas pelo metabolismo. 2015. Cristais de contrastes radiográficos Possuem aparência muito semelhante aos cristais de colesterol e também são altamente birrefringentes. sendo importante correlacioná-la com a idade do paciente e outros parâmetros analisados. pode se contaminar com a flora habitual da uretra e dos genitais. proteínas.Uroanálise e Fluidos Biológicos (A) (B) Figura 23 . Cristais de colesterol Raramente são vistos. 39 . a presença de bactérias na urina pode. porém.Representação de cristais de cistina (A) e tirosina (B). Por esse motivo. são semelhantes a uma placa retangular com entalhe em um ou mais cantos. Para melhor diferenciação deve-se levar em conta a história do paciente e os outros resultados de exames de urina. a urina não possui colonização por bactérias. para excluir qualquer hipótese de contaminação. células e leucócitos. São vistos em conjunto com cilindros graxos e corpúsculos ovais gordurosos. Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo. poderá ocorrer o crescimento de microrganismos. Outros elementos A urina possui uma diversidade de sais. São altamente birrefringentes. que serão visualizados e poderão induzir a erros no diagnóstico de infecção urinária. ser relevante. ao ser expelida. Tudo dependerá de uma coleta adequada. como nitrito. ou não. como na síndrome nefrótica. salvo se as amostras forem refrigeradas e associadas a distúrbios produtores de lipidúria. As leveduras (fungos) também podem ser encontradas durante o exame do sedimento urinário. Aparecem na forma de gemulação, ou em filamentos leveduriformes. A infecção do trato urinário (ITU) é causada pela multiplicação de bactérias, fungos e outros microrganismos. Para confirmação, é necessário realizar uma urocultura. Como resultado de contaminação fecal e vaginal, ovos de parasitas podem ser encontrados na urina. Trichomonas vaginalis pode ser um contaminante da vagina, mas pode estar presente devido a uma infecção de uretra ou bexiga. O muco está presente com maior frequência na amostra urinária de mulheres, mas não apresenta nenhum significado clínico. É um material proteico produzido por glândulas e células epiteliais do trato geniturinário inferior e pelas células ETR. A proteína Tamm-Horsfall é um dos principais constituintes do muco. A urina pode conter espermatozoides, que devem ser observados somente em pacientes do sexo masculino acima de 60 anos, pois estão relacionados com ejaculação retrograda ou patologias prostáticas. Não deve ser mencionado se encontrado em mulheres. Nesse caso, apenas seria sugestivo para a solicitação de uma nova amostra, se houver uma grande quantidade de muco prejudicando o exame. Deve-se evitar uma relação sexual previamente à coleta do exame. OUTROS MÉTODOS LABORATORIAIS NA URINA Dismorfismo eritrocitário O dismorfismo eritrocitário trata-se de alterações morfológicas presentes nas hemácias. O exame para identificá-las consiste na pesquisa de codócitos e acantócitos em urina recém-emitida, com o objetivo de determinar a origem da hematúria. A presença de um desses dois tipos de hemácias sugere lesão do glomérulo, e a ausência indica lesões provenientes de outras regiões do trato urinário. A pesquisa deve ser realizada em microscópio de contraste de fase, porém, pode ser verificada em microscópio óptico comum. (A) (B) Figura 24 - Imagem “a” representa os codócitos e a imagem “b” representa os acantócitos em microscopia por contraste de fase. Fonte: etb®, 2015. 40 Uroanálise e Fluidos Biológicos PESQUISA DE LEVEDURAS E PARASITAS NA URINA Alguns processos de dor e ardência ao urinar estão relacionados com a presença de leveduras ou parasitas no trato genito-urinário. As formas mais comuns encontradas são: a candidíase, fungo leveduriforme que pode apresentar ou não pseudo-hifas; já no caso de parasitose, podemos citar a Trichomonas vaginalis como a parasitose mais frequente no trato genito-urinário. Figura 25 - Levedura na urina e pseudo-hifas. Fonte: etb®, 2015. Figura 26 - Trichomonas vaginalis. A forma do parasita é semelhante a um grande leucócito, porém durante o exame com o material recém-colhido, o parasita demonstra intensa motilidade. Fonte: Publicado por schmidty4112, trichonomas.vaginalis.100x, 2000. Flickr®, sob licença Creative Commons Attribution 2.0.Link da página: flickr.com/photos/77092855@N02/6912948621. Acesso em 26/08/2015. Podem ser encontrados também ovos de alguns parasitas que não acometem trato urinário, porém pela proximidade anatômica, principalmente das mulheres, e podem aparecer pela incorreta antissepsia local. 41 DOSAGENS QUANTITATIVAS Consiste de um exame realizado em analisador bioquímico automatizado, para dosagem quantitativa de vários analitos com importância clínica na urina. Segue abaixo exemplo de alguns deles: • aminoácidos específicos: Útil na triagem para distúrbios metabólicos hereditários (erros inatos do metabolismo), como, por exemplo, aminoacidúrias, fenilcetonúria, alcaptonúria, tirosinúria e cistinúria; • ácido vanil-mandélico: Importante para avaliação de causas de hipertensão arterial; • dosagem de ácido úrico, aldosterona, chumbo, cistina, cloro, creatinina, fósforo, magnésio, metanefrinas, sódio e potássio para avaliação renal; • depuração da creatinina-clearance: avaliação da função de filtração aurinária; • BTA: Marcador do câncer de bexiga; • Beta-hCG: Teste de gravidez, realizado em sangue ou urina, que mede os níveis do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG), o qual é produzido durante a gestação, logo após a concepção do embrião, e mais tarde pelo sinciciotrofoblasto (parte da placenta); • dosagem de metais pesados para controle em saúde ocupacional e drogas de abuso. ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL O líquido sinovial é um dos elementos constituintes do Sistema Locomotor, aliado aos ossos, músculos, ligamentos e articulações, cuja função é a lubrificação das articulações. Seu movimento é suave e indolor. É importante ressaltar que nas articulações imóveis, como as suturas cranianas, não há presença de líquido sinovial. Figura 27 - Ilustração da articulação do joelho (detalhe da membrana sinovial, estrutura responsável por secretar o líquido sinovial). Fonte: etb®, 2015. 42 sendo a estrutura química do ácido hialurônico a responsável por lhe conferir viscosidade. bem como a análise do líquido sinovial. O líquido sinovial é descrito como um ultrafiltrado plasmático. Os benefícios da aspiração articular. linfócitos. Esta classe é típica da osteoartrose ou artropatia pós-traumática. Figura 28 . apresentando contagem inferior a 200 leucócitos/ mm3 e polimorfonucleares abaixo de 25%. com predomínio de mononucleares. Em muitos casos. e resultados do Gram e cultura. amarelo e viscoso.000. cultura e contagem de células. processamento e análise de líquido sinovial. amarelo-claro. nesses casos. O líquido articular hemático é característico da artrite traumática. e os efeitos terapêuticos da aspiração auxiliam também na elucidação das situações de hemartrose. fagócitos não classificáveis e células não identificadas. considerando-se: análise macroscópica. e por fim. justifica-se quando há uma suspeita de infecção. o que explica a sua incoagulabilidade em condições normais. O LS é um líquido estéril. A coleta. distúrbio da coagulação e sinovite vilonodular pigmentada. É normalmente desprovido de fibrinogênio. fundamental à lubrificação articular.Ilustração de Coleta de Líquido Sinovial (articulação do joelho) Fonte: etb®. neste caso uma pequena quantidade de LS é o suficiente para a realização do Gram. 43 .Uroanálise e Fluidos Biológicos O estudo. viscoso. Apresenta ainda. não só para o diagnóstico. auxilia a diferenciar a artrite inflamatória da não inflamatória. como também ao prognóstico e tratamento das diferentes artropatias relatadas. O grau de elevação da contagem de leucócitos no LS pode ser útil para diminuir a lista de possíveis causas de monoartrite em determinado paciente. A contagem de leucócitos é menor que 2. A coloração de Gram positivo permite o início terapêutico rápido e apropriado. a análise do líquido sinovial pode fornecer indicações preciosas. principalmente no diagnóstico da artropatias. em quantidades variáveis. incluem a exclusão da infecção concomitante. rico em mucina. o LS pode ser classificado em quatro subtipos. a sensibilidade do microscópio com luz polarizante em identificar os cristais birrefringentes alcança 90% na gota aguda e 79% na pseudogota. O LS classe I (não inflamatório) é límpido. configura-se como um importante exame. CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL De forma prática. e a cultura positiva conferirá o diagnóstico definitivo. plasmócitos. monócitos. presença ou não de sangue. Em casos de suspeita de artrite induzida por cristal. contagem total de leucócitos e diferencial. 2015. células sinoviais. Em algumas situações pode-se verificar um espécime purulento nas artropatias infecciosas e hemorrágicas. fúngica. As artropatias microcristalinas. Já o LS destinado à citologia e à pesquisa de cristais deverá ser colocado em tubo de hemograma. assim como artropatias pós-virais. A coloração de Gram e a cultura revelam o agente bacteriano responsável pelo quadro. 44 . ou xantocrômico nos processos traumáticos. A contagem de leucócitos excede 100. A contagem total de leucócitos geralmente oscila entre 2. a cor natural de um líquido sinovial normal. de acordo com a presença de eritrócitos por artrocentese traumática ou outras causas de hemartroses. translúcida e de baixa viscosidade. O LS classe III (séptico). podendo alcançar 100. O líquido destinado à cultura e coloração pelo método de Gram deve ser transferido sob condições assépticas para um tubo seco. presença de partículas plásticas ou de metal proveniente das próteses articulares. distúrbio hemorrágico. opalescente. sendo alterado com a terapêutica instituída. O aspecto do líquido tem valor diagnóstico.000. o líquido dever ser centrifugado. o mesmo deve ser aliquotado em tubos estéreis a vácuo e então processado. O líquido séptico pode ser amarelo. amarelo-esverdeado ou castanho. caracteriza-se pela coloração amarela. Na história de traumatismo articular. ao amarelo claro.Já o LS classe II (inflamatória).000 células. Logo. opaca e de baixa viscosidade. Podem-se registar as seguintes características: límpido. A coloração do líquido varia do amarelo-palha (devido à presença de bilirrubina). Um indício bastante sugestivo de artropatias inflamatórias são as alterações do líquido sinovial em termos de cor e turvação. sinovite vilonodular pigmentada e doença articular metastática. Deve-se esclarecer que as características do LS podem ser extremamente variáveis. se presente e levada ao microscópio. O LS classe IV (hemorrágico) pode ser observado nas artropatias pós-traumática.000 e 75. Dieppe quantifica o aspecto da turvação em: 1 = clara. nos processos inflamatórios. O xantocrómico. Acima de 50% das células são PMN. é definida pela coloração amarela. A presença de colesterol pode dar uma coloração dourada. vermelho ou hemorrágico. soronegativas e autoimunes são exemplos de LS classe II. Líquidos turvos com partículas acastanhadas sugerem Ocronose e os de coloração cinza ou preta. 2 = turva moderada e 3 = muito turva. O líquido branco ou amarelo-cremoso (aspecto de dentifrício) deve-se à presença de uratos ou cristais de apatita. pode conter espículas de medula óssea com células lipídicas (fat cells).000 células. turvo e purulento. micobacteriana e artrite de Lyme. pois uma camada de gordura. com predomínio de PMN (acima de 95%). esta categorização do LS representa um guia para o diagnóstico de artrite(3) AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL Análise Macroscópica do Líquido Sinovial Após a coleta do LS. presente nas infecções bacterianas. Acromegália e nos líquidos obtidos dos ganglions ou quistos sinoviais na Osteoartrose. graças à exsudação do fibrinogênio.000 células/mm3. O diferencial da contagem de leucócitos também pode acrescentar importantes informações. os quais formam coágulos espontâneos. Dentre os materiais que podem opacificar o líquido sinovial se incluem os lípides. ciclosporina e ciclofosfamida podem diminuir a resposta leucocitária à infecção e conduzir a uma redução da contagem total de leucócitos no LS. e na artrite séptica opaco. O LS na artrite séptica se caracteriza pelo predomínio.000 a 100. Viscosidade diminuída sugere inflamação e. enquanto o LS da artropatia não inflamatória se caracteriza pela contagem de leucócitos muitas vezes superior a 10 vezes a contagem normal. de polimorfonucleares (PMNs). a contagem de leucócitos abaixo de 100. o contrário. configura-se como uma inflamação da membrana sinovial. nos líquidos inflamatórios o coágulo irá se fragmentar facilmente. Por outro lado. Como mencionado anteriormente. Nos líquidos normais forma-se um coágulo estável. monourato de sódio ou hidroxiapatita) e resíduos que se acumulam nas formas destrutivas de artrite. Quando isso ocorre no joelho.000 células/mm3. apresentam maior risco ao desenvolvimento de artrite séptica. 2 = viscosa moderada e 3 = aguada (quase água). o paciente costuma dizer que está com “água no joelho”. ocorre no Hipotiroidismo. cápsulas articulares e bolsas sinoviais. refletindo a perda da integridade do hilaruano. Achados Citológicos no Líquido Sinovial A contagem e a avaliação diferencial de leucócitos permitem distinguir entre condições inflamatórias e não inflamatórias. alguns medicamentos. Na artropatia inflamatória não infecciosa. diferente do que se nota quando se trata de líquidos inflamatórios. como metotrexato. o número de leucócitos no líquido sinovial determina a sua transparência. o diferencial da contagem de leucócitos no LS não inflamatório demonstra menos de 50% de granulócitos(3). muitas vezes em decorrência do uso contínuo de imunossupressores. Isso pode ser constatado pelo teste da mucina que consiste em juntar 1 ml de líquido articular com de 4 ml de ácido acético glacial a 2%. Quando essa membrana se inflama. Contagens de leucócitos próximos ou superiores a 100. por outro lado. Dieppe quantifica a viscosidade em 1= muito viscosa. a contagem pode variar de 2. e é responsável por produzir e absorver o líquido sinovial. o LS normal contém menos de 200 leucócitos/ mm3. é indicativo de artrite séptica. Pacientes com artrite inflamatória crônica. O líquido sinovial normal não forma coágulos de fibrina devido à ausência de fibrinogênio. acima de 95%. Além disso.Uroanálise e Fluidos Biológicos A viscosidade do líquido é avaliada ao observar a sua consistência na passagem da seringa para os tubos de vidro. cristais (pirofosfato de cálcio. o equilíbrio produção/absorção se altera e a articulação se enche de líquido sinovial. como na artrite reumatóide severa e na artropatia de Charcot. 45 . A Sinovite. a qual é descrita como uma fina camada de tecido conjuntivo que reveste estruturas como tendões musculares.000 leucócitos/mm3 não exclui a possibilidade de infecção. como é denominada. no entanto. como Artrite Reumatóide e Lupus Eritematoso Sistêmico. enquanto nos casos de artrite reumatóide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES) se caracteriza por ser ligeiramente turvo. Geralmente. Na doença degenerativa é límpido. os cristais de Charcot – Leyden. Cristais de urato: específicos de gota. sendo confirmativa apenas de natureza inflamatória do processo. citamos sobretudo a apatita – hidroxiapatita de cálcio (Ca5 (PO4) 3.Os ragócitos são células polimorfonucleares com inclusões citoplasmáticas. a fluorapatita e o fosfato otocálcico (Ca8H2 (PO4) 6. 2015.Representação do cristal de urato. Além desses. particularmente. para evitar o surgimento de artefatos ou a impossibilidade de observação dos cristais. os derivados cortisônicos. Se isso não for possível. denominando-se esse processo de hiperuricemia. De significado clínico duvidoso. 46 . Pesquisa de Cristais no Líquido Sinovial Vários cristais podem ser encontrados nos líquidos sinoviais. A pesquisa de cristais à microscopia com luz polarizada é. também denominadas de células RA (rheumatorial arthritis cells). porém sem especificidade para uma doença em si. 2H20). Figura 29 . mais raramente. Os de oxalato de cálcio e. apesar de estarem presentes em cerca de 95% das poliartrites reumatóides. os lípidos (cruz de Malta). a hematoidina e os de imunoglobulinas. Normalmente formado pelo excesso de ácido úrico no corpo. Dos cristais de fosfato básico de cálcio também presentes. 5H20). a whitelockite (Ca3PO4) ou fosfato tricálcico. a amostra de líquido deve ser examinada prontamente após a coleta. Os mais comuns são os de monourato de sódio e os de pirofosfato de cálcio. podem ser visualizados cristais de oxalato de cálcio. os de colesterol. Fonte: etb®. a monetita (fosfato dicálcico anidro). a amostra deve ser conservada em refrigeração até a análise. têm forma de agulha. os quais configuram como um dos constituintes mais comuns do cálculo renal e dos efeitos tóxicos do envenenamento por etilenoglicol. Nesse caso. a brushita (CaHPO4. Os cristais podem ser identificados através de sua forma e das características de refringência. importante para o diagnóstico das artropatias microcristalinas. 2H20). 2015. Infelizmente. alguns agentes infecciosos são difíceis de serem cultivados. a coloração pelo método de Gram e a cultura são componentes cruciais de análise. fornecendo valiosas informações diagnósticas. as culturas do LS são negativas em mais de dois terços dos casos de artrite gonocócica. De fato. Geralmente. Por exemplo. Fonte: etb®. 47 . suas características morfológicas e associação clínica.Principais cristais.Representação ristais de oxalato de cálcio. sendo a cultura negativa em 20% dos casos. o diagnóstico definitivo de tuberculose osteoarticular é estabelecido pela demonstração do Mycobacterium tuberculosis no tecido ou no líquido sinovial. Além do mais. a coloração pelo Gram e a cultura negativas não excluem a possibilidade de infecção. mesmo que o meio de cultura utilizado seja o Ágar-chocolate. o LS deve ser coletado em tubo de cultura estéril e transportado ao laboratório para análise de rotina. varetas Gota Pirofosfato de Cálcio Dihidratado Bastões Doença por depósito de Pirofosfato de Cálcio (DPCC) Pequenas Agulhas Osteoartrose. Calcinose Bipiramidal Oxalose primária ou secundária Apatita Oxalato de cálcio Colesterol Chardcot-Leyden Cristais Líquidos de Lipídeos Placas chanfradas (retangulares) Artrite Reumatoide Hexagonal-Bipiramidal Sinovite eosinofílica Cruz de malta Bursites e Artrites Análise Microbiológica e Bioquímica do Líquido Sinovial Em infecções bacterianas. Em alguns casos. as infecções fúngicas e microbacterianas podem ser detectadas apenas através da biópsia sinovial. Cristal Morfologia Patologias Associadas Monourato de Sódio Agulhas.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 30 . Tabela 1 . meios de cultura e técnicas especiais são necessários para agentes anaeróbicos ou fúngicos. logo. a diferença pode chegar a 40mg/dL.200 a 1. e) todas as alternativas estão corretas. b) sua unidade funcional é o néfron e o órgão que armazena a diurese até a eliminação é a bexiga. c) as glândulas presentes na região suprarrenal produzem hormônios capazes de regular a pressão arterial e estimular a formação de células sanguíneas. a creatinina e o ácido úrico. baseando-se nos resultados da contagem de leucócitos e seu diferencial (Gram) e adequado procedimento de acordo com a cultura. 48 . • Proteínas: Níveis inferiores aos do sangue. EXERCÍCIOS 1 1. Nos processos inflamatórios.Pelo fato das infecções bacterianas resultarem na rápida destruição articular. Em relação ao sistema urinário. por dia. 2. d) a taxa de filtração glomerular é proporcional à área corpórea do individuo. sendo considerados normais valores entre 600 e 2. artrites séptica e reumática. • Glicose: Níveis semelhantes aos do plasma. como a ureia. Quanto maior a diferença. Um paciente que eliminar um volume de urina diário inferior a 300 ml/24h. maior o processo inflamatório. dependendo da quantidade de água que os rins excretam em relação à água que foi ingerida. O tratamento deve ser iniciado. Sabe-se que o volume de urina normalmente produzido diariamente é de 1. e) nenhuma das anteriores. a introdução da antibioticoterapia se torna essencial. c) nictúria. d) oligúria.500 ml. b) poliúria. está apresentando: a) anúria. Encontram-se elevados nas artropatias inflamatórias. é correto afirmar que: a) seu principal objetivo é a excreção de produtos metabólicos.000 ml. 4. c) amostras de 24 horas. porém não previne resultados falsonegativos. b) fase pré-analítica. transporte dentro do tempo determinado. 49 . d) fase pós-analitica.Uroanálise e Fluidos Biológicos 3. e) amostras colhidas por sondas. b) garante a sensibilidade analítica dos reagentes. O exame de rotina de urina tipo 1 pode ser utilizado como direcionador para várias patologias do trato urinário. devemos utilizar amostras de urina. d) avalia o desempenho do operador. Para tal. e) fase de proficiência. 5. exceto: a) primeira urina da manhã – jato médio. podemos afirmar que está incorreto: a) promove a verificação diária da reprodutibilidade analítica. c) pode prevenir a ocorrência de resultado falso-positivo. são cuidados referentes a qual etapa do sistema de qualidade laboratorial? a) fase analítica. antissepsia e armazenamento adequado. Orientação direta e clara ao paciente. b) amostra aleatória com pelo menos 2 horas de retenção. Em relação ao controle interno universal que é vendido comercialmente. d) punção suprapúbica. c) fase da manutenção preventiva. e) nenhuma das anteriores. d) bacteremia. 8. Coletar todo o volume das micções ao longo do dia e. coletar a terceira somente após 24 horas da primeira. d) depuração corrigida = depuração * 1. 7. Dentre as patologias renais. esvaziar a bexiga e anotar o horário.73 / superfície corpórea do paciente. não coletar a segunda. exceto: a) hematúria. coletar a primeira urina e separar. terminar a coleta no mesmo horário que anotou no dia anterior. e) nenhuma das anteriores. c) ao acordar. utilizamos os seguintes cálculos. c) depuração = (creatinina soro/ creatinina urinária) * VM. Encaminhar para o laboratório. 50 . Como devemos orientar o paciente na coleta da urina de 24horas? a) ao acordar. b) peso * altura² = superfície corpórea. e) superfície corpórea = leitura da linha que passa pelo peso em Kg do paciente e sua altura em m. e) corpos cetônicos. c) cristalúria. esvaziar toda a bexiga e anotar o horário. levar ao laboratório a hora que puder. b) ao acordar. No exame de depuração da creatinina. no dia seguinte. coletar a primeira urina. podemos encontrar diversos achados no exame de urina tipo 1. b) proteinúria.6. d) ao acordar. Manter a amostra sob refrigeração e encaminhar todo o material ao laboratório assim que possível. No dia seguinte. coletando todo o volume das próximas micções ao longo do dia. exceto: a) volume total / 1440 = Volume por minuto. depois ao longo do dia coletar todas as outras micções e refrigerar e ao acordar no dia seguinte levar imediatamente ao laboratório. São resíduos do metabolismo excretados pela urina: a) ureia. é correto afirmar que: a) a cor avermelhada é considerada sempre normal. e) os corpos cetônicos são produto do metabolismo dos lipídeos. 51 . c) o aspecto deve ser analisado microscopicamente. 11. d) a cor castanha está relacionada a ingestão de café.Uroanálise e Fluidos Biológicos 9. a alternativa incorreta é: a) a dosagem da glicose é importante indicativo de diabetes e doenças metabólicas. b) contagem de leucócitos. Qual desses itens não pertence à análise microscópica da urina? a) contagem de hemácias. e) presença de cilindros. d) a presença de nitrito e leucocitúria nem sempre é indicativo de infecção. c) presença de cristais. 12. d) presença de bilirrubina. c) ácido úrico. Ainda considerando o exame de urina tipo 1. c) hematúria pode estar relacionada com exercícios físicos intensos. 10. No exame de urina tipo 1. b) a presença de proteinúria é indicativo de algum tipo de lesão. e) nenhuma das anteriores. b) o odor é importante item para direcionar um tratamento. b) creatinina. c) glomerulonefrite crônica. Descreva os tipos de amostra urinária. e) insuficiência renal aguda. 19. d) odor da urina. b) síndrome de Goodpasture. Essa descrição refere-se á/ao: a) pH urinário. Determina a concentração ou diluição de uma amostra de urina. 14. 16. b) volume de urina. 21. Descreva o processo de filtração glomerular. e) cor da urina. 18. o que auxilia na avaliação da capacidade dos rins de efetuar esses processos e indica o estado de hidratação do paciente. Descreva como ocorre a formação da urina. bem como suas formas de coleta. b e c são excretas.d) proteínas. Essas características são típicas da: a) síndrome nefrótica. De que forma varia o volume urinário produzido em 24 horas de acordo com a idade? 15. Descreva a importância e como é realizado o Clearence de Creatinina. e) a. O que um Controle Interno de Qualidade universal permite monitorar? Explique. altos níveis de lipídeos e edema. baixos níveis de albumina. 20. Apresenta intensa proteinúria. 52 . 17. d) glomerulonefrite aguda. Descreva as principais formas de Glomerulonefrite discutidas em sala. c) densidade urinária. 13. 24. A cavidade peritoneal em condições fisiológica apresenta cerca de 50 mL de líquido. 2015. dessa forma diminuindo o atrito entre os diferentes órgãos que ali se localizam e permitindo uma ideal movimentação durante o processo de digestão dos alimentos. irrigando-a e lubrificando-a. que é produzido por células da membrana. também denominado de líquido ascítico. Descreva as características e principais associações clínicas dos cilindros hialinos.Descrição Anatômica das áreas e regiões que constituem o peritônio. Figura 31 . o qual constitutivamente apresenta-se como um líquido transparente. Entre esses dois folhetos. Descreva a relevância clínica dos cristais na amostra urinária. existe uma área ou cavidade virtual denominada de cavidade peritoneal. de coloração amarelo-clara. lisa e delicada. onde circula o líquido peritoneal. A principal função do liquido peritoneal é a proteção da cavidade abdominal. matriz extracelular e células mesoteliais. vasos sanguíneos. sendo também considerado um ultrafltrado do plasma. É constituído de dois folhetos denominados de parietal. que reveste a parede de órgãos e vísceras da cavidade adbdominal e a pélvis. constituída fundamentalmente de fibroblasto. Descreva a importância da avaliação de proteínas e de corpos cetônicos na amostra de urina. sendo fundamental no revestimento dos órgãos e vísceras. Fonte: etb®. o qual reveste a cavidade abdominal e o visceral. viscoso e estéril. Descreva as características gerais do Líquido Sinovial. 25. 23. céreos. Além dessa função 53 . hemático e gorduroso.Uroanálise e Fluidos Biológicos 22. ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL O peritônio é uma membrana de constituição serosa. Apresenta caracteristicamente uma alta concentração de proteínas.0 g/dL Hipertenção portal pós-sinusoidal São várias as causas associadas à ascite. dentre as mais comuns destacam-se a cirrose associada à hipertensão portal. visto a correlação que se apresenta entre hipertensão portal e o gradiente de concentração de albumina no soro e no líquido ascítico.primordial. responsável por drenar o sangue dos intestinos e de outros órgãos do sistema digestivo para o fígado. Essa relação confere dados e subsídios para uma abordagem clínicoterapêutica e laboratorial posterior. uma vez que já se determinou se o líquido tem origem exsudativa ou transudativa. O líquido ascítico pode ser o que denominamos de exsudato ou transudato. e associação clínica Níveis de albumina Concentração proteica no Líquido Sugestão clínica ≥ 1 g/dL < 3. complicada e refratária. a saber: ascite descomplicada. ou seja. • pericardite constritiva. Tabela 2 . geralmente associado a processos inflamatórios e/ou neoplasias. na proteção contra agentes microbianos patogênicos e na disseminação de células tumorais. O Líquido assim originado tem baixa concentração proteica. Os exsudatos são formados pelo líquido secretado ativamente. O aumento da quantidade de líquido na cavidade peritoneal é denominado de ascite. porém outras patologias apesar de menos comuns também podem ser listadas. • hepatite B. pH baixo.0 g/dL Cirrose ≤ 1g/dL ≥ 3. glicose normal e contagem inferior de leucócitos. Outro elemento bastante importante na análise do líquido ascítico. pH elevado. • trombose. Os transudatos resultam de um extravasamento. já foram descritas e destacadas outras funções atribuídas ao líquido peritoneal como o transporte de fluidos e células durante o processo de resposta inflamatória.0 g/dL Doença peritoneal ≥ 1 g/dL ≥ 3. como: • coágulos nas veias do fígado. 54 . pequena taxa de glicose e alta contagem de leucócitos. A fim de se avaliar a confirmação da causa etiológica. perda de líquido causada por um aumento da pressão no sistema porta hepático. é determinar a relação entre a concentração de albumina no soro e no líquido. a qual pode vir a ser classificada de acordo com o grau de severidade e resposta à terapêutica implementada de três formas. realiza-se um procedimento cirúrgico cujo objetivo é a remoção de uma amostra do líquido ascítico para avaliação. procedimento este denominado de paracentese.Correlação entre níveis de albumina e proteínas. • insuficiência cardíaca congestiva. a origem do processo ascítico. • câncer de cólon. quando comparada a contagem nos processos exsudativos. Abdominal Paracentesis.Uroanálise e Fluidos Biológicos • hepatite C. • câncer do ovário. as quais se não forem tratadas rapidamente irão diminuir significativamente as chances reais de cura.Ilustração de Paracentese. sob licença Creative Commons Attribution 3. • infecções como tuberculose. 2014. se considerarmos que algumas formas de doença são benignas se diagnosticadas e tratadas rapidamente. como a perfuração de órgãos abdominais.org/wiki/File:Blausen_0004_ AbdominalParacentesis. desvio da agulha do local indicado e eventuais processos hemorrágicos. Wikimedia Commons.0 Unported. • câncer endometrial. Acesso em 27/08/2015. A técnica é contra indicada em pacientes não colaborativos. O método é normalmente seguro. dentre outras situações. mas não se pode deixar de aventar a possibilidade de complicações.wikimedia. no entanto sabe-se que outras patologias podem ser de evolução extremamente agressiva e de alto potencial letal. O exame irá revelar o aumento do líquido na cavidade peritoneal e promove uma melhor escolha do método e local para a realização da paracentese. • pancreatite. • câncer de pâncreas. Fonte: Publicado por BruceBlaus. O diagnóstico precoce do quadro de ascite é extremamente importante. • síndrome nefrótica. gestantes e pacientes com infecções da pele. • câncer de fígado. AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO OU PERITONEAL Coleta da Amostra A ultrassonografia é o exame de triagem para a confirmação de ascite. Figura 32 . Link da página: commons. 55 .png. Nestes casos é observado um clareamento da amostra progressivamente ao processo de paracentese. a fim de preservar a morfologia celular. Nesses casos. Nas ascites hemorrágicas isto não ocorre e pode ser percebida a presença de sangue no decorrer de um litro de líquido peritoneal retirado. o segundo sem anticoagulante para as análises bioquímicas e o terceiro em frasco estéril a ser encaminhado a microbiologia para análise microscópica e cultura. com coloração esverdeada em situações de perfuração intestinal. ANÁLISE MACROSCÓPICA DO LÍQUIDO PERITONEAL Após a coleta.000/µl. se isto não for possível. a fim de promover a contagem diferencial de leucócitos e outros elementos figurados. Como já dito anteriormente. Para a contagem dessas células é utilizada rotineiramente a Câmara de Neubauer 56 . o paciente é colocado em posição supina (de barriga para cima). no entanto. Colhe-se normalmente três tubos de ensaio. ANÁLISE MICROSCÓPICA – CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS Esta etapa é de extrema valia a fim de se obter a diferenciação da amostra entre exsudato e transudato. podendo apresentar-se turvo em situações de infecções por microrganismos sobretudo de origem bacteriana. em temperatura variando de 2° a 8 °C. Nessa. As amostras devem ser processadas sempre que possível. o aspecto visual é o critério de partida para início do processo investigativo. pancreatite ou cálculos biliares. hemorrágico e purulento. São encontrados diferentes tipos celulares na amostra de líquido peritoneal.Para a realização do procedimento. como eritrócitos. leucócitos e células mesoteliais. Líquidos com aspecto hemorrágico devem ser observados com cautela a fim de se verificar se o sangramento é de fato um indicativo de processo patológico em curso ou causado por uma punção traumática. com uma inclinação variando entre 30° a 45° para a retirada de grandes volumes ou em decúbito lateral (de lado) para a remoção de volumes menores. O Líquido pode apresentar aspectos como citrino. 2 cm abaixo do umbigo ou como na ilustração no quadrante inferior esquerdo lateralmente ao músculo retoabdominal. sobretudo para análise citológica por até 48 horas sob refrigeração. o líquido peritoneal normal é descrito como um ultrafiltrado do plasma transparente. sendo o primeiro um tubo contendo anticoagulante EDTA ou heparina. Os locais indicados para a incisão da agulha com menor risco de perfuração de redes vascularizadas estão posicionados abaixo da linha média. que além de direcionar para determinados procedimentos laboratoriais também conduza abordagens terapêuticas distintas. a primeira etapa na investigação do líquido ascítico é a análise macroscópica. a fim de evitar o refluxo de líquido no momento da incisão. A pele deve ser puxada de 1 a 2 cm da sua posição normal. preconiza-se o armazenamento do material. em média de 100 mL. a contagem eritrocitária será considerada acima de 100. A agulha é inserida após a aplicação de anestesia local. viscoso e estéril. de coloração amarelo-clara. imediatamente após a coleta da mesma. e para exame citológico. São solicitados no mínimo 30 mL de líquido para uma perfeita avaliação laboratorial. • exagerada (com sobreposição de células): fazer diluição com solução salina e fazer a conversão multiplicando a contagem pelo fator da diluição.Câmara de Neubauer.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 33 .org/wiki/File:Hemocytometer_with_gloved_hand. 57 . identificadas na ilustração a seguir com “L”.5 Generic. Acesso em 27/08/2015 Células nucleadas como leucócitos são contadas nos quatro quadrantes externos da câmara de Neubauer. Já a contagem de eritrócitos deve ser feita utilizando-se dos quadrantes centrais e o procedimento de contagem varia de acordo com a celularidade da amostra. que é 2. Fonte: Publicado por JVinocur. 2006. Wikimedia Commons. deve-se utilizar um fator de conversão para se obter o resultado em microlitros. • baixa celularidade: contar os 25 quadros maiores e multiplicar o resultado por 10.JPG. sob licença Creative Commons Attribution 2.5. Caso a amostra não tenha sido diluída.wikipedia. Hemocytometer with gloved hand. • média ou intermediária: contar 5 quadrados maiores e multiplicar o resultado por 50. • alta celularidade: contar 1 quadrado maior e multiplicar o resultado por 250.Link da página: en. Deve-se sempre verificar a morfologia das células contadas. Do núcleo deve-se atentar ao tamanho e formato. que pode aumentar a contagem leucocitária de 300 células/µl para 1000 células/µl. 2015. sua posição dentro da célula. Figura 35 . A contagem de leucócitos por sua vez é extremamente importante para a sugestão diagnóstica e para uma possível abordagem terapêutica. Um exemplo é o que ocorre com a diurese. padrão de cromatina. como bactérias e leveduras. Fonte: etb®. Deve-se observar ainda o tamanho. forma e aparência do citoplasma. 2015.Figura 34 . identificando agregados. Fonte: etb®. aparência dos nucléolos e quantidade de núcleos. 58 .Representação de eritrócitos e leucócitos em Câmara de Neubauer.Quadrantes e dimensões de uma Câmara de Neubauer. agentes infecciosos. sendo que as contagens celulares variam de acordo como a formação e evolução das ascites. e inclusões celulares. óbito fetal. Patau. defeitos de osteogênese. ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO O líquido amniótico provém dos organismos maternos e fetais. O encontro de células neoplásicas está associado a uma significativa alusão terapêutica e prognóstica. substâncias nitrogenadas não-proteicas. configuram-se como a causa mais comum de ascite. correlação com achados ultrassonográficos e amniocentese. dentre outras. A alfafetoproteína é uma glicoproteína produzida pelo saco vitelino fetal e posteriormente pelo trato gastrointestinal e fígado. aminoácidos.Uroanálise e Fluidos Biológicos Doenças malignas. É considerada a proteína do soro mais importante do embrião e pode ser relacionada com patologias bastante importantes. gestação múltipla. A lista abaixo inclui os exames mais usados. Fonte: etb®. vitaminas.Representação de célula maligna do trato digestório em líquido ascítico. • análise cromossômica: também conhecido como cariotipagem. sendo os eletrólitos as substâncias inorgânicas mais relevantes. além de contribuir para o movimento fetal e seu desenvolvimento muscular. em contraponto. em proporções variáveis de acordo com o período gestacional. situações essas que ocorrem quando são detectados altos níveis de alfafetoproteínas. para confirmação. A análise do líquido amniótico pode ser feita por diferentes motivos. das quais se destacam o crescimento externo de forma harmônica do embrião. baixos níveis associam-se a alterações genéticas. Os elementos que constituem o líquido amniótico encontram-se em suspensão e/ou em dissolução. como defeitos de tubo neural. 2015. lipídeos. utilizado com a finalidade de se detectar anomalias associadas a diversos distúrbios como síndromes de Down. Dentre esses elementos. a proteção contra eventuais traumas que possam ser sofridos pela mãe. dependendo da idade gestacional. como trissomias cromossômicas. São inúmeras as suas funções. substâncias orgânicas. e os exames específicos usados dependem desse motivo. como proteínas. muitas vezes acompanhadas de quadro de cirrose. Klinefelter. encontram-se: as chamadas células esfoliadas do âmnio. dentre outras. obstrução urinária. Figura 36 . necrose hepática. enzimas hormônios. deve-se dosar a alfafetoproteína sérica materna. carboidratos. e inorgânicas. manter e regular a temperatura fetal. Turner. dentre outras. 59 . Para se avaliar os níveis de alfafetoproteínas. 2015. Fonte: etb®. Se houver um nível insuficiente de surfactante. intermediárias e profundas. - doença de Canavan. - vermelho – sangue materno ou fetal. cornificadas ou não. O líquido amniótico é formado essencialmente por células escamosas que delimitam a cavidade amniótica. - anemia falciforme. poligonais da camada espinhosa ou intermediárias e células ovais ou redondas. como: - fibrose cística. Figura 37 . • maturidade pulmonar fetal: solicitado quando se trata de uma gestação com alto risco de prematuridade. as células são classificadas como superficiais. possibilitando o diagnóstico de inúmeras doenças ditas hereditárias. o recém-nascido pode desenvolver a síndrome de desconforto respiratório.Imagem das células escamosas superficiais. 60 . - talassemias. com risco de vida.• exames moleculares: avaliam a presença de mutações genéticas específicas na molécula de DNA fetal. No epitélio escamoso. • avaliação de Sofrimento Fetal: as variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal: - verde – indica liberação de mecônio do tubo digestivo fetal. - amarelo a âmbar – sugere a presença de bilirrubina. geralmente imaturas e provenientes das camadas profundas (basais e parabasais). substância essencial para uma função pulmonar adequada. - disautonomia familiar. Os exames fundamentam-se na presença normal de surfactante. - doença de Tay-Sachs. idade gestacional e maturidade fetal. observando-se o tipo de células epiteliais alveolares fetais. Fonte: etb®. o procedimento deve ser realizado entre a 32ª e 36ª semana gestacional. defeitos de tubo neural. 2015. Patau e Edwards. Figura 38 . em razão de uma maior probabilidade de alterações cromossômicas. quando um dos pais teve um distúrbio hereditário ou ambos os pais têm um gene para distúrbio hereditário ou quando foi detectada uma anomalia na ultrassonografia fetal. e o método só será realizado após todos os riscos e benefícios terem sido avaliados e revistos. A avaliação de doenças congênitas virais como as causadas pelo citomegalovírus e vírus da rubéola. como um aumento ou diminuição dos níveis de alfa-fetoproteína. o canal central da medula e os espaços subaracnoides craniano e raquiano. quando outra criança da mesma mãe apresentou anomalia cromossômica ou defeito congênito. ou que apresentou uma anomalia na triagem pré-natal do primeiro trimestre ou na triagem pré-natal do segundo trimestre (teste triplo ou quádruplo). são possíveis pela coleta do líquido amniótico e utilização de técnicas de biologia molecular com PCR (Reação em Cadeia pela Polimerase). bem como pelo protozoário conhecido como Toxoplasma gondii.Ilustração representativa da amniocentese. como Síndrome de Down. representando a maior parte do fluido extracelular do sistema nervoso central (SNC). Para avaliação de maturidade pulmonar. preenchendo o sistema ventricular.Uroanálise e Fluidos Biológicos AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO A amniocentese e consequente avaliação do líquido amniótico são necessárias para se detectar a presença de doenças congênitas. ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um fluido aquoso que circula pelo espaço intracraniano. indicada sobretudo em gestantes com idade superior a 35 anos. 61 . quando há história familiar de um distúrbio genético específico. O procedimento é considerado seguro com risco fetal normalmente inferior a 1%. Outra pequena parcela de LCR é produzida por células ependimais. envolvendo bombas. fosfato e íons de magnésio. a qual é proporcional ao gradiente da pressão hidrostática entre o sangue e o fluido intersticial coroide. a via ventricular. Figura 39 . e menor concentração de glicose. canais iônicos e aquaporinas. entre elas: o fornecimento de nutrientes essenciais ao cérebro. 2015. A via suboccipital apresenta algumas vantagens em relação à lombar. infecções. sendo esse um processo submetido à modulação neuroendócrina e hormonal. as quais se localizam na região ventricular. sendo a lombar a mais utilizada na rotina. seguida pela suboccipital ou cisternal e. a segunda consta de uma secreção ativa pelo epitélio monoestratificado. aminoácidos. A composição do líquor é semelhante a um ultrafiltrado de plasma. Essa produção ocorre nos ventrículos laterais e no 3º e no 4º ventrículo. O plexo coroide é responsável por dois terços da produção total de LCR. 62 . contendo 99% de água e com concentração aumentada de magnésio e íons clorídricos. cotransportadores e antiportadores. por uma combinação de processos de difusão.Esse líquido apresenta diversas funções. AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO A coleta da amostra de líquor é de responsabilidade do médico requisitante e são três as vias clássicas para coleta. A formação do líquor ocorre em duas etapas. cálcio. isquemias e hidrocefalias. ácido úrico. A primeira consta de uma filtração passiva do sangue pelo endotélio capilar coroidal. por último.Anatomia do SNC. pois não é descrita a ocorrência de cefaléia pós-punção. Tanto a produção quanto a composição do LCR podem ser afetadas pela presença de tumores. Fonte: etb®. quando comparado a outro ultrafiltrado de plasma. traumas. que se localizam na região ventricular. A avaliação laboratorial do LCR possibilita a obtenção de informações fundamentais para uma conduta clínica tanto terapêutica quanto prognóstica eficiente. a remoção de produtos da atividade neuronal do SNC e a proteção mecânica das células cerebrais. proteínas. pinocitose e transporte ativo. e para avaliação microbiologia. à seção de microbiologia. exame bioquímico. e o terceiro destina-se às contagens celulares. na ordem em que são obtidos. primeiramente. O exame do LCR envolve 5 etapas: 1. ele deve ser enviado. 5. • imunodeficiências. particularmente células sanguíneas. • processos granulomatosos com imagem inespecífica. para análises bioquímicas. 7 dias a 2-8 º C. à seção de bioquímica e imunologia. exame microbiológico. estéreis e devidamente identificados com os números 1.Uroanálise e Fluidos Biológicos O LCR deve ser coletado em tubos sem anticoagulante. A amostra do primeiro tubo deverá ser utilizada para a realização das análises bioquímicas e sorológicas. O volume adequado de coleta é de 20 mL e a amostra apresenta estabilidade e armazenamento a depender do procedimento a ser realizado: para análise citológica. por 3 horas a T. em seguida.A e 24 horas a 2-8 º C. posteriormente. • leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento). exame citológico. Caso a amostra tenha sido coletada apenas em um único frasco. • processos infecciosos com foco não identificado. O segundo será utilizado para os exames microbiológicos. em virtude da menor probabilidade de conter material. 3. 2. • hemorragia subaracnoidea. exame imunológico. exame físico. introduzidas acidentalmente no momento da punção. • processos desmielinizantes. 2 e 3. de 2 horas a T. As principais indicações para a realização do exame envolve: • processos infecciosos do SN e seus envoltórios. à seção de hematologia e. 4.A. 63 . se necessário. Para tal. microrganismos. turvas ou leitosas e sanguinolentas devem ser diluídas. As diluições podem variar desde 1:10 a 1:10. proteínas. Estudos indicam que os leucócitos degeneram-se e podem se desintegrar a partir de uma hora após a coleta e 40% destes desintegram-se após 2 horas do procedimento. Em caso de impossibilidade de análise imediata. pode apresentar alteração na coloração. hemorragia. Outro dado bastante relevante é que amostras contendo até 200 leucócitos/µl e/ou 400 hemácias/µl podem apresentar-se límpidas e transparentes. melanoma cerebral. em crianças esta proporção pode ser diferente. dentre outros elementos. Em adultos saudáveis. porém em situações anormais pode se apresentar como levemente turvo. A coloração deve ser registrada antes e depois do processo de centrifugação.000. Para se realizar a contagem utiliza-se da Câmara de Neubauer e amostras transparentes não necessitam de diluição. e o cálculo final deve levar em consideração a diluição empregada. tem tonalidade que varia entre rosa. 64 . dependendo da característica da amostra. o que ocorre pela presença de hemoglobina (hemólise) ou pelas concentrações elevadas de proteínas ou bilirrubina denominada de hiperbilirrubinemia (indireta) em situações de hiperproteinorraquia.AVALIAÇÃO FÍSICA DO LÍQUOR O líquor. Essas diluições devem ser feitas com solução salina estéril. já a presença de hemácias pode ser deduzida diretamente pelo aspecto da amostra. amarelo ou laranja. Uma vez que se determinou a contagem total de leucócitos. O sobrenadante deve ser preservado em tubo para avaliações posteriores. em condições normais. porém. a amostra certamente deve ser mantida sob refrigeração pelo menor tempo necessário. turvo ou turvo leitoso. dentre outras. é aconselhável que se realize a contagem diferencial dos mesmos. contaminação com iodo. AVALIAÇÃO CITOLÓGICA A contagem de leucócitos na amostra de líquor é de grande relevância. a depender da celularidade encontrada. o líquido cefalorraquidiano apresenta leucócitos na proporção de 0 a 5/µl. é incolor. Amostras ligeiramente turvas. sugere-se que se proceda uma centrifugação da amostra de líquor e se confeccione a lâmina com o sedimento. A contagem de células deve ser feita imediatamente após a coleta. A amostra é considerada xantocrômica quando. podendo apresentar até 30 células/µl. a contagem global ou total de células ocorre pela contagem de células dos quadrantes multiplicado pelo fator da diluição. O aspecto do líquor deve ser límpido. As células são contadas nos quatro quadrantes externos e no quadrante central. e isso reforça a necessidade de que todas as amostras sejam investigadas microscopicamente. Neste caso. após centrifugação. em condições patológicas. Para tal deve ser confeccionado um esfregaço em lâmina. Esfregaço de LCR (observar a) Neutrófilo. plasmócitos são evidenciados em situações de infecções virais e em doenças autoimunes como no caso da esclerose múltipla. Outras células podem ser evidenciadas na contagem diferencial com associações clínicas bastante importantes. se a celularidade for baixa. ceruloplasmina. problemas de produção ou de metabolismo das células neurais. Figura 40 . transferrina e imunoglobulinas como IgG e IgA. inclusive nas mesmas concentrações. As proteínas encontradas no líquor são a pré-albumina. 65 . A dosagem normal proteica no líquor é pequena variando em torno de 15 a 45 mg/ dL. por exemplo. albumina.5 mg/dL. c) Linfócitos). deve-se lembrar que o processo de filtração é sempre seletivo e que o mesmo é ajustado pela barreira hematoencefálica. Dentre as inúmeras análises que podem ser feitas na amostra de LCR. Sendo assim.Uroanálise e Fluidos Biológicos A contagem diferencial preconiza a contagem de 100 células e o resultado é expresso em porcentagem de células na amostra. a contagem diferencial pode sugerir a etiologia dos processos infecciosos. AVALIAÇÃO OU EXAME BIOQUÍMICO DO LÍQUOR Apesar do líquor ser considerado um ultrafiltrado do plasma e de se esperar que os mesmos elementos presentes no plasma estivessem presentes no líquor. no entanto os valores destas se comparadas entre soro e líquor são bastante diferentes. os quais normalmente ocorrem em decorrência a algum processo patológico. enquanto que a elevação de monócitos e linfócitos sugere meningite de origem viral. uma das mais importantes é a de proteínas. como. os valores dos elementos encontrados no plasma e no líquor não são os mesmos. registram-se apenas os números das células encontradas. eosinófilos são observados em infecções parasitárias. e a elevação na contagem dessas células é considerada anormal e deve ser investigada. pois estas células aparecem em média 3 horas após a infusão de hemácias para o líquor. Reconhecidamente sabe-se que uma elevação de leucócitos neutrófilos é considerado um indicativo de meningite bacteriana. portanto a ocorrência de valores anormais destes elementos no líquor reflete alterações na permeabilidade da barreira hematoencefálica. no entanto. A presença de macrófagos associa-se a processos hemorrágicos prévios. tuberculosa. Fonte: etb®. que em condições normais no soro encontra-se na proporção de 3600 mg/dL e no LCR de 15. podemos citar a albumina. fúngica ou parasitária. As principais células encontradas na amostra de LCR são linfócitos e monócitos. pode-se dar início ao processo terapêutico. b) Monócito. Com tais informações associada à clínica. 2015. Nesses casos. As meningites são sem dúvida uma primeira causa de preocupação ao exame do líquor. é importante que seja colhida uma amostra de sangue venoso. realizar outras colorações. Para tal é importante se proceder com a coloração de gram. proceder diretamente sem centrifugar a amostra. como Glutamina. a mesma deve ser centrifugada a 3000 rpm por aproximadamente 15 minutos. produção de imunoglobulinas no SNC.O aumento dos níveis proteicos totais na amostra de LCR é observado na vigência de processos patológicos. a glicorraquia (nível de glicose no LCR) deve ser em torno de 62 mg/dl (considerando algo em torno de 65%). após tal procedimento separa-se sobrenadante de sedimento. Se a amostra de líquor colhida apresentar-se turva ou com volume igual ou inferior a 1ml. Para tal correlação. tais como quadros de meningite. sobretudo de neutrófilos. ainda mais havendo a presença de níveis aumentados de leucócitos. como Zielh-Neelsen e Tinta da China. meningite e processos hemorrágicos pós-traumáticos. e na vigência de suspeitas clínicas diversas como meningite tuberculosa ou fúngica. opaco e com celularidade aumentada. Outras proteínas.Parâmetros comparativos no diagnóstico diferencial de meningites Parâmetros Meningite Bacteriana Meningite Viral Meningite Tuberculosa Meningite Fúngica Contagem de leucócitos Elevada Elevada Elevada Elevada Células Neutrófilos Linfócitos Proteinorraquia Grande Elevação Elevação Moderada Elevação Moderada Elevação Moderada Glicorraquia Diminuída Normal Diminuída Normal ou Diminuída Linfócitos e Monócitos Linfócitos e Monócitos Uma vez enviada a amostra correspondente ao laboratório de microbiologia. e a análise deve ser feita imediatamente após a coleta. degeneração do tecido neural. Do sobrenadante realiza-se prova do látex (o qual indica se positivo processo inflamatório agudo) e do sedimento se realiza microscopia e cultura. A glicose difunde-se para o LCR através da barreira hematoencefálica e normalmente corresponde a 60-70% da glicose plasmática. evidencia-se um LCR mais turvo. a amostra de líquor deve ser observada. costumeiramente realizada em todas as amostras. como rompimento de barreira hematoencefálica. além de um aumento da dosagem de proteínas. encefalite. e seus resultados devem ser avaliados no contexto das demais análises. respectivamente. a fim de evitar a glicólise na amostra de LCR. em média 30 minutos antes da punção espinhal. 66 . que possam estar acometendo o SNC. Nessas condições. dentre outras. portanto se a glicemia for em torno de 95 mg/dl. A relevância no doseamento da glicose está na interpretação de que em situações sobretudo em que os níveis estão acentuadamente baixos é comum a presença de processo de meningite bacteriana. AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DO LÍQUOR Normalmente o papel do laboratório de microbiologia consiste na elucidação de processos infecciosos. Tabela 3 . para a evidenciação de infecção por Mycobacterium tuberculosis ou Cryptococcus neoformans. por exemplo. Se a mesma apresentar-se límpida e com volume superior a 1 ml. Lactato e Desidrogenaseliática podem ser mensuradas no líquor. 67 . A microscopia a que nos referimos é a técnica de Gram. ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL A análise citológica do líquido pleural. de Ziehl-Neelsen (para BAAR como Mycobacterium tuberculosis) e a de Tinta da China. com precisão e exatidão. diagnóstico e tratamento. Embora o teste de FTA-ABS seja mais sensível que o VDRL. pois a bacteremia é demonstrável em até 50% dos casos de meningite pelo meningococo ou pneumococo. recomenda-se a realização do exame de VDRL. identificada por uma cápsula que a reveste. Para a realização do diagnóstico. levedura considerada causadora oportunista de meningite. aumentando as chances de um bom prognóstico para o paciente. especialmente utilizada para diagnóstico de infecção por C. Avaliação Imunológica do Líquor O exame sorológico do líquor está associado sobretudo ao diagnóstico da sífilis em sua forma terciária. 2015. não se recomenda a sua utilização nas amostras de LCR. as quais podem ser reativas com os anticorpos utilizados no teste.Fluxograma para processamento de amostras de LCR.neoformans. também conhecida como neurosífilis. É de fundamental importância que se realize a hemocultura nos casos mais graves. em virtude de possíveis erros ou reações cruzadas com hemácias. permite que o clínico possa determinar a etiologia.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 41 . Fonte: etb®. Esse ultrafiltrado de plasma tem o nome de líquido pleural. que é a camada mais externa e recobre toda a cavidade torácica e o diafragma. tem o seu espaço interno preenchido por um ultrafiltrado de plasma. É um líquido que possui baixa celularidade. A força hidrostática e a osmótica da microcirculação da região pleural promovem a constante renovação desse líquido. que tem como principal função a lubrificação do pulmão e a facilitação dos movimentos respiratórios. e o líquido pleural tem um papel fundamental. pneumonia. Os movimentos respiratórios promovem um deslizamento entre a pleura parietal e a visceral. Isto leva a uma insuficiência respiratória caracterizada por dispneia. Já os exudatos. tuberculose ou câncer. mas também possui uma porção proteica. a principal é a pneumonia. Os transudatos. Muitas são as patologias que podem resultar em um derrame pleural. globulinas e fibrinogênio. por limitar a expansão dos pulmões durante a inalação do ar. qualquer aumento na produção do líquido que exceda a reabsorção é caracterizado um derrame pleural. como insuficiência cardíaca congestiva (ICC). promove a resolução desse tipo de derrame. Qualquer alteração que promova o desequilíbrio homeostático desse fluido. destacando-se nos adultos a insuficiência cardíaca congestiva. sendo que a mesma é composta principalmente por monócitos. ou seja. O líquido pleural entra nessa cavidade através da circulação sistêmica e é removido pela circulação linfática presente na pleura parietal. uma quantidade aumentada de liquido pleural pode causar uma descompensação ventilatória. membrana que consiste de dois folhetos que recobrem o pulmão. cirrose com ascite ou nefrose. que é a camada interna que está aderida ao pulmão e aos espaços interlobares. Seu aumento está relacionado a causas extrapulmonares. eles foram divididos em dois grupos. infecciosa ou neoplásica. associada ao diagnóstico clinico. A análise laboratorial do líquido pleural. dependendo da idade e estrutura corpórea do indivíduo. diminuindo o tempo de internação e consequentemente a morbidade. promovendo a facilitação desse movimento. tuberculose e embolia pulmonar. desenvolvem-se por consequência de uma doença inflamatória. O líquido pleural fica na cavidade pleural. enquanto. e a pleura visceral. 68 . pode estabelecer um diagnóstico definitivo e confiável em até 95% dos casos. nas crianças. Sendo assim. formada principalmente por albumina. Para facilitar no diagnóstico dos derrames pleurais. linfócitos e células mesoteliais. geralmente ocorrem por processos não inflamatórios. de acordo com sua composição citológica e bioquímica. neoplasias primárias ou metastáticas. como pneumonia. A quantidade desse fluido é pequena. variando de 1 a 20 ml. espaço formado entre a pleura parietal. Geralmente o tratamento da causa subjacente. São eles: os transudatos e exudatos.A pleura. para serem realizadas primeiramente as provas microbiológicas. Para que o acesso à cavidade pleural seja seguro. ou seja. ou uma ultrassonografia. sendo considerada a maneira mais eficaz para fechar um diagnóstico de derrame pleural. devem ser guardadas em geladeira por 30 dias. PREPARO DA AMOSTRA PARA A ANÁLISE CITOLÓGICA O ideal na análise laboratorial do líquido pleural é a imediata realização do exame. o líquido deverá estar corretamente acondicionado no devido frasco. um tubo contendo EDTA ou heparina a ser destinado à citologia e um terceiro tubo estéril e sem anticoagulantes para as provas microbiológicas. porém. A amostra coletada deve ser fracionada em três tubos: um tubo sem aditivos nem anticoagulantes a ser destinado para a bioquímica. em seguida a citologia e por último. encaminhadas à análise citológica. Essa técnica é de baixo custo e de baixa morbidade. denominado toracocentese.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 42 . podendo permanecer sob refrigeração de 2 a 8ºC por até 24 horas. Fonte: etb®. utilizar a amostra não centrifugada e devidamente homogeneizada. deve-se realizar previamente uma radiografia do tórax. Caso não seja possível a coleta e fracionamento em três tubos. 69 . Alíquotas das amostras de líquido pleural. deve-se utilizar uma alíquota da amostra a fresco. deve-se utilizar um tubo estéril e sem anticoagulantes. ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO PLEURAL Coleta da amostra A coleta da amostra de líquido pleural é realizada através de procedimento cirúrgico pouco invasivo. a bioquímica. Para a realização da análise citológica. primeiramente são feitas as contagens globais de células e para tal. que irão garantir que exista uma quantidade mínima de líquido a ser colhida para análise laboratorial.Estrutura e localização da cavidade pleural. para possível realização de outras dosagens. 2015. nos casos em que essa realização imediata não é possível. Schulz T. devem ser empregados os corretos valores de correção para os cálculos da obtenção do resultado final. Essa contagem global é realizada em câmara de Neubauer. que incluem os leucócitos. se for realizada uma diluição 1:5.A observação da coloração e aspecto do líquido pleural deve ser realizada antes e após a centrifugação. facilitando sua observação. as células nucleadas. ou seja. Qualquer que seja a diluição utilizada para as contagens globais.Relação entre a etiologia do derrame pleural com a coloração e aspectos pré e pós-centrifugação. pode ser feita a diluição com uma solução aquosa de fucsina a 0.2% (1:20). mas pode ser efetuada em qualquer outro retículo de contagem. e as células mesoteliais. França FS. as células nucleadas são contadas nos quatro quadrantes maiores. • Contagem Diferencial Das Células 70 . e a provável identificação etiológica do derrame. Haas P. A contagem global demonstra importante fator para a diferenciação inicial entre os transudatos e exudatos. Adaptado de: Comar SR. Tabela 4 . antes e depois de centrifugados. o resultado obtido deve ser multiplicado por 5. A tabela a seguir demonstra a relação entre a coloração e aspectos do líquido pleural. enquanto os eritrócitos são contados nos quadrantes menores centrais. Análise citológica do líquido pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Aspecto Coloração précentrifugação Coloração póscentrifugação Etiologia Transudato Límpido Amarelo-claro Amarelo-claro Parapneumônico Empierna Neoplasia Turvo/Hemorrágico Róseo/Vermelho Xantocrômico Tuberculose Quilotórax Linfoma Turvo Turbo Branco leitoso Câncer Trauma Pseudoquilotórax Doenças crônicas Turvo Amarelo esbranquiçado Branco leitoso Artrite reumatoide Tuberculose Contagem Global Das Células Os tipos celulares mais frequentes nas amostras de líquido pleural são os eritrócitos. No caso da câmara de Neubauer. Quando ocorrer de uma amostra possuir uma celularidade extremamente elevada. Machado NA. pois essa solução promove a lise das hemácias e cora o núcleo das células de rosa. Machado NA. turva Densidade > 1. por meio da utilização de um papel de filtro que irá absorver a solução salina utilizada para a ressuspensão das células.015 LDH > 200UI/L Coagulação espontânea = possível 71 . Haas P.6 Albumina soro – albumina líquido = 0. Análise citológica do líquido pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Exsudatos Contagem de leucócitos >1000/µL Razão de proteínas líquido/soro > 0. A análise morfológica das células é realizada pelo setor de citologia oncótica. realizar a contagem de todas as células e calcular a porcentagem de cada uma. França FS. Vejamos: Tabela 5 . A contagem diferencial deve ser realizada na objetiva de imersão e devem ser contadas 100 células. Com essas informações. nos casos de suspeita clínica por um profissional patologista habilitado.Relação entre os valores obtidos das dosagens bioquímicas e a identificação dos exudatos. Schulz T. Adaptado de: Comar SR.Uroanálise e Fluidos Biológicos A contagem diferencial dos leucócitos pode ser realizada por meio da utilização de uma câmara de suta ou de microcentrifugador.5 Glicose < 60mg/dL pH < 7. somente para verificar a distribuição dos tipos celulares. A lâmina confeccionada é corada por Leishman ou Giemsa e lida em microscopia óptica num aumento de 100 ou 40x.4g/dL Aparência = opaca.5 Proteínas totais > 3g/dL Razão de glicose líquido/soro > 0. foram elaboradas as tabelas a seguir.6±0. ou quando isto não for possível. DOSAGENS BIOQUÍMICAS DO LÍQUIDO PLEURAL As dosagens bioquímicas efetuadas nas amostras de líquido pleural também ajudam na composição do diagnóstico dos derrames pleurais. Ambos os instrumentos auxiliam na confecção da lâmina. com um tubo estéril cônico graduado.0. de comprovar a eficácia da vasectomia e controlar doenças testiculares e penianas sobre a espermatogênese. O volume normal é de 1. O aspecto deve ser de aparência homogênea opaca e com coloração branca.5 Proteínas totais < 3g/dL Razão de glicose líquido/soro < 0. sem a utilização de preservativos e lubrificantes. Análise macroscópica Após o recebimento da amostra.5 a 5.0 mL. Trata-se de um procedimento manual em que o princípio do teste requer a análise microscópica dos espermatozoides. e ausência de ejaculação indica aspermia.1-0. cor e viscosidade. é necessária abstinência sexual de dois dias. Análise citológica do líquido pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). França FS. superiores indicam hiperespermia. Haas P. e medir o pH e o volume.6 Colesterol < 60mg/dL pH=7.5 Glicose > 60mg/dL Razão LDH líquido/soro < 0. Fonte: elaboração própria com base em Comar SR. o horário da coleta deve ser anotado e o pH medido.5mg/dL BT= 0. É necessário colocar o material em estufa a 37 °C e cronometrar o tempo de liquefação.6 Albumina soro – albumina líquido = 1. Machado NA.Relação entre os valores obtidos por dosagens bioquímicas e a identificação dos transudatos.Tabela 6 . Para controle de vasectomia. é considerado anormal. Transudatos Contagem de leucócitos < 1000/µL Razão de proteínas líquido/soro < 0. a partir do terceiro ao sétimo dia apos a ultima ejaculação. Em seguida. 72 .2-1. é necessário classificar seu aspecto.6±0. Schulz T. Quantidades inferiores indicam hipoespermia. com grumos proteicos e consistência firme.5mg/dL Triglicerídeos < 200mg/dL ESPERMOGRAMA O exame de espermograma tem o objetivo de avaliar a fertilidade masculina. O pH normal varia entre 7.2 e 8. via masturbação.5g/dL Aparência= transparente (amarelo-claro e límpido) Amilase = de 0 a 130 UI/L Coagulação espontânea = ausente BD= 0. A amostra deverá ser colhida no laboratório. Em amostra normal. Aspecto heterogêneo. o tempo de liquefação é de aproximadamente 1 hora. sem defeito notável. duzentos espermatozoides devem ser contados. 2015.5 μm. com as seguintes características: • comprimento de 5 a 6 μm de comprimento e largura de 2.Espermatozoide com morfologia normal. avaliados e classificados de acordo com os critérios descritos por Kruges. em que a faixa de normalidade deve ser de 4%. que utiliza a análise morfométrica para designar a normalidade dos espermatozoides.5 vezes o tamanho do segmento cefálico e não deve apresentar nenhum defeito. O resultado é expresso em porcentagem. Fonte: etb®. 2015. 73 . Figura 44 . Para análise morfométrica é necessário que um micrometro esteja acoplado a ocular do microscópio óptico comum. Figura 43 . Fonte:etb®. • a cauda deve ser uniforme com comprimento em torno de 45 um. • acrossomo deve ser entre 40 e 70% em relação ao segmento cefálico. após fixação e coloração com panótico. A morfologia normal é designada como um segmento cefálico com formato oval e liso. • parte intermediária deve possuir 1 μm de largura com comprimento de 1.5 a 3.Uroanálise e Fluidos Biológicos ANÁLISE MICROSCÓPICA Para análise morfológica é realizado um esfregaço do sêmen liquefeito e.Espermatozoides com defeitos de cabeça. 2015. motilidade geral (A+B+C) = 40%.Figura 45 . é necessário pipetar 10 ul do esperma em lâmina/lamínula. • grau B: lentos ou irregulares. pingar duas gotas do esperma e duas gotas da coloração (proporção 1:1). e os mortos apresentam coloração rosa. Fonte: etb®. O calculo deve ser realizado da seguinte forma: motilidade progressiva (A+B) = 32%.Espermatozoides com defeito de cauda. Procedimento: em um tubo de ensaio. Fonte: etb®. Para realizar esse procedimento. 2015. Os espermatozoides vivos não se coram (permanecem brancos). • Grau d: imóveis. e observar 200 espermatozoides.Espermatozoides com defeito de peça intermediária. obtendo a porcentagem das seguintes categorias: • grau A: rápidos e progressivos (motilidade para frente). 74 . Motilidade é a avaliação do movimento progressivo sob microscopia óptica. • Grau c: não progressivos (motilidade circular). Figura 46 . Para se avaliar a vitalidade espermática é necessário realizar a contagem de 200 células através da coloração com eosina a 3% sobre lâmina/lamínula. Normalidade: Acima de 50% de espermatozoides vivos. verificar a quanto tempo o paciente realizou a cirurgia de vasectomia. • Nota 2: Observar no microscópio todos os campos novamente em aumento de 40x. • Nota 4: Se for até 90 dias que antecedeu o exame de espermograma.Uroanálise e Fluidos Biológicos ESPERMOGRAMA EM PACIENTES VASECTOMIZADOS A vasectomia trata-se de um procedimento cirúrgico que secciona os dois ductos deferentes para impedir a circulação dos espermatozoides.000 rpm por 15 a 20 minutos. 75 . recomenda-se realizar um controle. retirar o sobrenadante. coletando a cada 21 dias. homogeneizar o sedimento e gotejar em uma lâmina. Para realizar o espermograma em pacientes vasectomizados. Figura 47 . • Nota 3: É importante na avaliação final. Fonte: etb®. • Nota 1: Caso não seja observado nenhum espermatozoide.Representação de um esfregaço espermático. centrifugar todo o ejaculado a 3. liquefação. alguns cuidados devem ser tomados: • primeiramente deve-se medir o pH. certificandose de não haver nenhum espermatozoide nos campos. visualizando todos os campos minuciosamente. 3 exames em dias diferentes e anualmente. Após centrifugação. • colocar 10 uL em lâmina/lamínula e observar no microscópio em aumento de 40x. volume. viscosidade e coagulação. 2015. Componentes do sedimento urinário. 76 . muco) Figura 48 . 2015. cilindros. (Cristais. Fonte: etb®. células. Fonte: etb®. 2015. Figura 49 .Representação de hemácias crenadas.Representação de hemácias normais no sedimento urinário. Fonte: etb®. 2015.Representação de leucócitos e Bactérias no Sedimento Urinário. 2015.Representação de leucócitos Normais no Sedimento urinário.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 50 . 77 . Figura 51 . Fonte: etb®. 78 .Representação de células Epiteliais Escamosas Superficiais. Fonte: etb®. 2015. Figura 53 . 2015.Figura 52 . Fonte: etb®.Célula Epitelial do Túbulo Renal. 2015. 2015. Fonte: etb®. Figura 55 .Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 54 .Representação de cilindro Leucocitário.Representação de cilindro hialino. 79 . Fonte: etb®. Fonte: etb®.Figura 56 . Fonte: etb®.Representação de cilindro Granuloso. 2015.Representação de cilindro Céreo. 80 . 2015. Figura 57 . Fonte: etb®.Representação de espermatozóides na amostra de urina.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 58 . 81 . Figura 59 . 2015. Fonte: etb®.Representação de filamentos de Muco no Sedimento Urinário. 2015. Fonte: etb®.Figura 60 . 2015. Figura 61 . Fonte: etb®.Células Mesoteliais Liquido Pleural. 2015. 82 .Representação de leveduras em Brotamento no Sedimento Urinário. 83 .Representação do líquido Seroso Inflamatório (Líquido Sinovial).Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 62 . 2015. Fonte: etb®. 2015.Representação de citologia de Líquido Peritoneal. Fonte: etb®. Figura 63 . Representação de celularidade em Líquido Amniótico. Figura 65 .Figura 64 . Fonte: etb®. 84 .Células em Derrame Pericárdico. 2015. 2015. Fonte: etb®. (  ) líquido sinovial não forma coágulos devido a ausência de coágulos. 2015. Figura 67 . Fonte: etb®. (  ) o número de leucócitos na amostra não determina a sua transparência. Fonte: etb®. Marque V se verdadeiras e F se falsas as afirmações que seguem. (  ) a sinovite é uma inflamação da membrana sinovial.Monócito e Macrófago.Uroanálise e Fluidos Biológicos Figura 66 . (  ) o aspecto do líquido não tem valor diagnóstico. 2015. 85 . EXERCÍCIOS 2 1.Adenocarcinoma Bronquíolo-Alveolar. 2. A artrite reumatóide está associada com a presença de qual cristal na amostra de liquido sinovial? a) monourato de sódio; b) apatita; c) colesterol; d) Charcot Leyden; e) Lipídeos. 3. Descreva as características gerais do peritônio. 4. Descreva as diferenças entre exsudato e transudato. 5. São várias as causas de ascite, dentre elas destacam-se: a) trombose; b) hepatite B e C; c) câncer de Fígado; d) pancreatite; e) todas são causas possíveis. 6. Na contagem em Câmara de Neubauer de células de líquido peritoneal, como se deve contar em situações de baixa, média, alta e exagerada celularidade? 7. Descreva os principais elementos que constituem o líquido amniótico. 8. As variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal. Neste sentido, a cor verde indica: a) presença de bilirrubina; b) sangue materno; c) sangue Fetal; d) liberação de mecônio; e) aborto. 86 Uroanálise e Fluidos Biológicos 9. Para que serve a análise cromossômica do líquido amniótico e quais os requisitos para uma paracentese? 10. Descreva como ocorre a produção do LCR. 11. Descreva como deve ser feita a coleta do LCR. 12. Paciente apresentando elevada contagem de leucócitos, predomínio de neutrófilos, proteinorraquia extremamente aumentada e glicorraquia diminuída. No LCR, esses parâmetros indicam: a) meningite bacteriana; b) meningite viral; c) meningite tuberculosa; d) meningite fúngica; e) paciente normal. 13. Qual a porcentagem de glicose encontrada normalmente no LCR? a) 40-50% da glicemia; b) 30-40% da glicemia; c) 20-30% da glicemia; d) 60-70% da glicemia; e) 80-90% da glicemia. 14. Técnica de coloração para evidenciar a presença de C. neoformans em amostra de LCR: a) Tinta da China; b) Gram; c) Ziehl-Neelsen; d) Fontana Tribondeau; e) Hematoxilina Férrica; 87 15. Descreva como deve ser feita a coleta de líquido pleural. 16. Líquido pleural apresentando coloração xantocrômica pós-centrifugação e vermelho précentrifugação, aspecto turvo ou hemorrágico, é comum nas situações de: a) transudato; b) neoplasia; c) trauma; d) artrite reumatóide; e) doença crônica. 17. Descreva como deve ser feita a análise macroscópica de esperma. 18. Descreva como deve ser feita a análise microscópica de esperma. 19. Descreva as características normais de um espermatozoide e quais as anomalias mais comuns. 20. Qual a importância de se avaliar a motilidade espermática? 21. Espermatozoide com kotilidade circular apresenta grau de motilidade classificado como: a) grau A; b) grau B; c) grau C; d) grau D; e) grau; 22. Para se realizar a vitalidade espermática, o que é necessário? 23. Qual a importância de se realizar um espermograma em pacientes vasectomizados? 24. Descreva como ocorre a produção do líquido seminal. 25. Quais as orientações que devem ser dadas ao paciente que fará a coleta de sêmen para avaliação espermática? 88 Resposta pessoal 17. D 11. Resposta pessoal 19.EXERCÍCIOS 1 1. Resposta pessoal 16. Resposta pessoal 20. B 9. E 13. B 4. Resposta pessoal 15. E 10. D 7. D 3. Resposta pessoal 18. C 6. D 12. E 2.Uroanálise e Fluidos Biológicos GABARITO . Resposta pessoal 14. A 21. C 89 . C 5. D 8. Resposta pessoal 24. Resposta pessoal GABARITO . A 15. V. D 14. Resposta pessoal 12. Resposta pessoal 8.22. C 3. Resposta pessoal 5. B 17. D 9. Resposta pessoal 10. Resposta pessoal 11. Resposta pessoal 25. Resposta pessoal 4.EXERCÍCIOS 2 1. F 2. E 6. Resposta pessoal 23. Resposta pessoal 16. V. Resposta pessoal 7. F. A 13. Resposta pessoal 90 . Uroanálise e Fluidos Biológicos 18. Resposta pessoal 19. Resposta pessoal 25. Resposta pessoal 23. C 22. Resposta pessoal 20. Resposta pessoal 21. Resposta pessoal Suas anotações 91 . Resposta pessoal 24. 92 .