UrgenciasObstétricas , Ginecológicas SEGUNDA EDICIÓN Guy h Benrubi, M.D. Chair; Department of Obstetrics and Gynecology, Shands Jacksonville; Associate Chair, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida, Jacksonville, Florida Contenido Sección I /. Obstetricia Urgencias médicas en la paciente embarazada 3 John F. Huddleston 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo Richard ñoothby 2o 3. Gestación ectópica W. David Boyd, Catherine J. Xìclntyre y Andrew M. Kaunirz 41 4. Traumatismos durante la gestación 62 Lynnelte Doan-IViggins 5. Reanimación cardiopulmonar durante la gestación I.ynnetle Doan-Wiggins 84 6. Cesárea perimortem Deborah S. Lyon 96 7 Trastornos hipertensivos de la gestación: preeelampsia/eelampsia Litis Sanchez-Ramos 104 8. Hemorragia durante la gestación David C. Jones 114 9. Infecciones durante la gestación C David Adair 128 10. Parto en el servicio de urgencias Isaac Delke 148 11. Infección por virus de la inmunodcficicncia humana en la gestación: tratamiento durante el parto Isaac Delke 165 12. Urgencias posparto David C. Jones 174 13. Métodos de imagen de las urgencias obstétricas 188 Francisco L. Gaudier 14. Terapia farmacológica durante la gestación Thanh T. Hogan y Mark W. Todd 204 15. Complicaciones del aborto legal e ilegal Andrew tí. Kaunirz y James L. Jones 218 V Contenido 16. Equipación necesaria en un servicio de urgencias Deborah S. Lyon Sección II 17. 222 Ginecología Enfermedades de transmisión sexual 229 /. Keilh Sione 18. Enfermedades vulvares y vaginales 252 Benson J, Horowltz 19. Menorragia y sangrado vaginal anormal 271 Deborah S. Lyon 20. Masas pélvicas Boniface U. Ndubisi. Mitzi Scolt-Brock y Jonathan Tammela 281 21. Torsión ovárica 294 Charles J. Dunlon 22. Urgencias oncológicas Cuy I. Benrubi. Roben C. \ussyAnn L. Harwood-Suss 300 23. Urgencias posquimrgicas 311 Gregory Sullon 24. Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia Krislen Morgan Mulchahey 25. Valoración de urgencia y tratamiento de la victima de una agresión sexual 333 358 James L. Jones y J. M. Whitwoiih 26. Traumatismos ginecológicos 376 Tracey Maurer 27. Métodos de imagen en urgencias ginecológicas Manía K. Murakanii. Joseph Cernigliaroy Maribel U. Lockwood 386 28. Urgencias uroginccológicas Cheryl Iglesia 410 29. Técnicas de comunicación en la sala de urgencias: cómo enfrentarse a las crisis Marghani M. Reevery Deborah S. Lyon 414 Colaboradores C. David Adair, MD Director. Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology. Erlanger Medical Center; Assistant Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Tennessee College of Medicine. Chattanooga. Tennessee Guy I. Ben buri Chair. Department of Obstetrics and Gynecology. S/iands Jacksonville: Associate Chair. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Jacksonville, Florida Richard Boothby, MD Director, Department of Gynecologic Oncology. M.D. Anderson Cancer Center Orlando, Orlando, Florida W. David Boyd, MD Obstetrician Gynecologist, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Jacksonville, Florida Joseph Cernigliaro, MD Assistant Professor. Department of Radiology. Mayo Clinic. Jacksonville. Florida Isaac Dclke, MD Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Florida Health Science Center. Jacksonville, Florida University of Charles J. Dunton, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology. Thomas Jefferson University, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania Francisco L. Gaudier, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mayo Clinic: Director of Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology, St. Luke s Hospital-Mayo Clinic. Jacksonville. Florida Ann L. Harwood-Nuss, MD Associate Dean, Professor, Department of Emergency Medicine. Florida, Jacksonville. Florida University of Thanh T. Hogan, PharmD Clinical Associate Professor, College of Pharmacy, University of Florida; Manager. Therapeutic Policy Management. Deputment of Pharmacy, Shands Jacksonville, Jacksonville. Florida. Benson J. Horowitz, MD Clinical Professor. Department ofOblelrics and Gynecology, Connecticut, Hartford, Connecticut University of Colaboradores John I. Huddlcslon. Ml) Director. Obstetrics Sen-ice. Department of Obstetrics and Gynecology: Shands Jacksonville: Professor, Division of Maternal-Petal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida Cheryl Iglesia, VI D Director. Department of Obstetrics and Gynecology, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. Washington Hospital Center. Washington. DC David C.Jones. MD Aliening Physician, Department of Obstetrics and Gynecology. Yale Ne»' Haven Hospital: Associate Pmfessor. Department of Obstetrics and Gynecology, Yale University. New Haven. Connecticut James L. Jones, M D , PhD Clinical Assistant Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida Andrew M. Kaunitz, MD Professor and Assistant Chair, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida Maribel L. Lockwood. MD Fellow in Diagnostic and Women V Imaging. Diagnostic Radiology, University of Florida. Jacksonville. Florida; Department of Radiology. Shands Institute. Jacksonville. Florida Deborah S. Lyon, MD Staff Physician, Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Jacksonville: Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida Tracey Maurer. MD Assistant Clinical Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Yale University School of Medicine. New Haven. Connecticut Catherine J. Mclntyre. MD Clinical Instructor. Deparment of Obstetrics and Gynecology. Florida. Jacksonville. Florida University of Kristen Morgan Mulchahey. MD .Marietta. Georgia Marcia E. Murakami. MD Assistant Professor, Mayo Medical School, Department of Radiology, Mayo Clinic Jacksonville. Jacksonville. Florida Boniface I . Ndubisi, M D Director of Gynecologic Oncology. Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Jacksonville; Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida vi i i Colaboradores Robert C. Nuss, MD Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Associate Dean for Clinical Affairs. University of Florida College of Medicines; Senior Vice President for Medical Affairs. Shands Jacksonville. Jacksonville. Florida Marghani M. Reever, M S W Program Manager. Department of Mental Health/Substance Abuse Overlay Program. Mental Health Resource Center. Jacksonville. Florida. Doctoral Candidate. Howard University School of Social Work. Washington. DC Luis Sänchez-Ramos, MD Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida M i t / i Scott Brock. MD Resident-PGY3. Department of Obstetrics and Gynecology. Florida. Jacksonville. Florida University- of I. Keith Stone, MD Chairman. Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Teaching Hospital: Professor: Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida College of Medicine. Gainesville. Florida Oregon Sutton. MD Department of Gynecologic Oncology. St. Vincent Hospitals and Health Services, Indianapolis. Indiana Jonathan Tammela. M l ) Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida M a r k W. Todd, PharmD, FASHP Clinical Professor. Pharmacy Practice. McWhorten School of Pharmacy at Samford University; Director. Department of Pharmacy, University of Alabama, Birmingham. Alabama J. M.Whitworth.MD Executive Medical Director, Children's Crisis Center. Shands Hospital; Professor, Department of Pediatrics, University of Florida. Jacksonville. Floh,la Lvnnctte Doan-Wiggins, M D . JD Faculty. Emergency Department. Loyola University Medical Center: Clinical Assistant Professor of Surgery. Department of Emergency Medicine. Loyola University Stritch School of Medicine. Maywood. Illinois I Obstetricia Urgencias médicas en la paciente embarazada 1 John F. Huddleston Pasteur decía que la suerte favorece a las mentes preparadas. Quizá en ninguna parte de la medicina la suerte de hacer una adecuada distinción clínica presente un impacto tan importante como en el correcto tratamiento de una enfermedad aguda en una gestante joven y su feto. A pesar de que el número de posibles urgencias que pueden afectar a la gestante es amplio, muchas de ellas son de naturaleza obstétrica, y la mayor parte se manifiestan en el período del intraparto o en el de posparto. Este capítulo destaca cinco complicaciones médicas graves de la gestación, para las cuales la adecuada actuación por parte del servicio médico de urgencias podría establecer la diferencia entre el éxito o el fracaso dentro de un período normalmente feliz en la vida de una mujer y su familia. Es importante resaltar que la gestante puede no hacer referencia a su estado gravídico, o bien puede desconocerlo. Además, el médico no siempre sabe si la mujer está embarazada, sobre todo si ésta no se halla en el tercer trimestre. Por consiguiente, es importante que el médico indague sobre la posibilidad de una gestación en todas las mujeres en edad reproductiva que son atendidas por cualquier motivo. EMBOLISMO PULMONAR El embolismo pulmonar complica entre el 0,5 y el 3,0 de cada 1.000 gestaciones y constituye la primera causa de mortalidad materna en EE.UU. (1,2). Cualquier sospecha de embolismo pulmonar debe ser rápidamente evaluada, diagnosticada y tratada (3), ya que un embolismo pulmonar no tratado conlleva una tasa de mortalidad de aproximadamente el 24%. Incluso en aquellos pacientes que sobreviven al proceso inicial sin tratamiento, más del 30% de los mismos presentarán embolias recidivantes (4). Con la instauración del tratamiento adecuado del evento agudo, la tasa de mortalidad desciende a menos del 1% (5). La mayor parte de los coágulos hemáticos provienen de las venas femorales profundas y pélvicas, lugares difíciles de evaluar clínicamente. La incidencia de trombos en dichas venas durante la gestación es de aproximadamente el 0,4 por 1.000. cifra seis veces más alta que en la mujer no gestante (6). Habitualmente es el médico del servicio de urgencias el primero que observa los signos y síntomas que se presentan en el embolismo pulmonar de la gestante. 3 o presente en los aditivos alimentarios (12). debido a que aquellos empleados en esta prueba se eliminan a través del tracto urinario materno (14). Muchos médicos ni siquiera realizan una simple radiografía de tórax por miedo al riesgo fetal debido al empleo de radiación ionizante.11). El que una gestante con disnea y taquipnea se encuentre hipercápnica (>40 mm Hg) representa cuanto menos un fracaso respiratorio temprano y augura con frecuencia un mal pronóstico (9). Se ha calculado que la exposición fetal máxima a la radiación en este tipo de estudio es de 50 mrem (14). Resulta imperativo en estos casos llegar rápidamente a un diagnóstico correcto. siendo incluso menor con protección abdominal (10. este hallazgo resulta difícil de escuchar debido a la taquipnea que presenta la paciente. sobre todo si han transcurrido algunas horas desde el inicio de los síntomas. Durante la gestación normal. 2 2 ? Se debe minimizar la exposición fetal a la radiación (13). realizar un diagnóstico correcto (debido a que existe el peligro tanto de no diagnosticar el émbolo como de hacerlo de forma inapropiada). Si la paciente presenta una radiografía de tórax normal.4 Sección I. situándola en niveles aproximados de 30 mm Hg. puede emplearse una sonda de Foley para vaciar la vejiga y eliminar la fuente de radiación de las proximidades del feto. En la exploración se aprecia taquipnea. El pH habitualmente es normal o ligeramente elevado en las fases iniciales del proceso. Sería necesario realizar cerca de 200 radiografías anteroposteriores y laterales de tórax sin protección para que naciera un niño con una radiación acumulada igual a la que se recibe durante la gestación a partir de los rayos cósmicos o de la materia radiactiva existente en la naturaleza (p. además del alto nivel de ruido presente en los frecuentemente saturados servicios de urgencia. sin embargo. Cuando sea necesario. C14). pudiéndose auscultar un ruido causado por la fricción pleural. En la embolia pulmonar aguda. La paciente puede presentar también hemoptisis. Debe realizarse una radiografía de tórax (con protección abdominal). el incremento en la ventilación minuto produce una disminución de la pCO en alrededor del 25%. El feto recibe el 85% de dicha exposición a partir de radioisótopos almacenados en la vejiga urinaria materna. ya que estos pequeños coágulos pueden ser la antesala de una embolia masiva. Puede forzarse la hidratación materna con el fin de incrementar la diuresis y producir una micción frecuente para reducir la exposición fetal. . ej. Obstetricia Presentación El embolismo pulmonar agudo en la gestante se presenta con frecuencia como un dolor en el pecho junto con respiraciones superficiales. A menudo.8). Además. la prueba de ventilación-perfusión puede establecer con certeza el diagnóstico de embolismo pulmonar. pacientes con pequeñas embolias presentan con frecuencia signos y síntomas sutiles. prolongar la anticoagulación si se ha iniciado el tratamiento y continuarla sin haber realizado aún las pruebas diagnósticas. Es imperativo.5 mrad. Pruebas diagnósticas Si la gestante parece presentar un distrés grave debe obtenerse de inmediato una gasometría arterial. La exposición fetal en una radiografía simple anteroposterior de tórax realizada sin protección abdominal es de aproximadamente 2.. la gasometría arterial muestra habitualmente un descenso de la p0 así como una disminución leve de la p C 0 . la pérdida súbita de la visión a causa de una hipotensión causada por un embolismo pulmonar puede presentarse en ausencia de otros signos y síntomas (7. El embolismo pulmonar masivo se diagnostica fácilmente debido a que la mayoría de las veces se complica con hipotensión y colapso cardiovascular. A la inversa. La heparina es una proteína grande. Parece existir un pequeño incremento en la incidencia de cáncer infantil a consecuencia de la exposición a una radiación inferiora 5 rad (15).25%. el riesgo es del 0. el técnico no debe cubrir la base de los pulmones con dicha protección. Según Wagner y colaboradores. se puede instaurar entonces de forma empírica la heparinización. debe realizarse inmediatamente una angiografía pulmonar selectiva.05 rad (16). Una vez establecido el diagnóstico debe instaurarse el tratamiento cuanto antes.2 Ul mi a 0.000 Ul por hora. broncoconstricción secundaria a la liberación de histamina y trombocitopenia severa (19). En manos expertas. Esta dosis debe ajustarse para mantener el TTPa aproximadamente en el doble de lo normal. alopecia. éstos deben obtenerse si se observan petequias o púrpura. Tratamiento La heparinización constituye la piedra angular en el tratamiento del embolismo pulmonar. con niveles de heparina de 0. Después de una exposición de 1 rad de radiación fetal durante el primer trimestre. y posteriormente una vez al mes. por un lado debido al gran tamaño del coágulo y por otro a que las concentraciones de la mayor parte de los facto- . La trombosis venosa profunda en la pelvis puede diagnosticarse habitualmente con una exposición fetal a la radiación ionizante inferior a 0. Cuando exista una indicación clínica. se administrará por vía intravenosa la dosis de carga inicial de 70 Ul/kg.5 rad.12%. Por consiguiente. dando lugar a una vasodilatación periférica. con carga negativa.07% de riesgo de desarrollar un proceso maligno (16). existe en los niños un 0. el feto no se anticoagula. Si existe una fuerte sospecha de embolismo pulmonar en la gestante y se piensa que puede existir un retraso importante en realizar las pruebas diagnósticas definitivas. deben realizarse recuentos plaquetarios dos veces por semana durante las dos primeras semanas de tratamiento. dichos procedimientos deben realizarse sin vacilación debido a la mínima exposición a la que someten al feto. Asimismo. Si la exposición tiene lugar durante el segundo o tercer trimestres. al igual que ocurre en la no gestante.000 y que no cruza la placenta (18). con un peso molecular de 20. Durante la gestación el volumen plasmático se incrementa en un 40%. Como se ha mencionado con anterioridad. En pacientes en etapa tardía de gestación. Por consiguiente.4 Ul/ml. diferir la terapia supone un mayor riesgo. Es probable que en breve la angiografía por resonancia magnética se convierta en una herramienta útil en el diagnóstico de embolia pulmonar durante la gestación (17). Con frecuencia la gestante necesita dosis mayores de heparina para mantener la anticoagulación. seguida de una infusión de 1. La hemorragia se presenta en aproximadamente entre el 8% y el 33% de las pacientes sometidas a anticoagulación con heparina (18).Capítulo I. Estos dos factores hacen que la canalización venosa sea más sencilla y que el procedimiento se pueda realizar con éxito en un tiempo inferior al empleado en la paciente no gestante. y la embolia pulmonar puede demostrarse con una exposición fetal inferior a 0. ya que interferiría en la interpretación de la prueba. Otras complicaciones potenciales de la terapia con heparina son osteoporosis. En urgencias. La protección abdominal minimiza la exposición fetal a la radiación y debe utilizarse. este riesgo se incrementa al 0. El sangrado constituye la mayor complicación de la terapia con heparina. la angiografía pulmonar selectiva conlleva una tasa de morbilidad inferior al 1 %. Urgencias médicas en la paciente embarazada 5 Si la radiografía de tórax es anómala o la prueba de ventilación-perfusión es dudosa. Esta complicación puede reducirse notablemente si se presta una meticulosa atención a la dosis y se monitoriza con frecuencia el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa). constituye una opción para la gestante con un embolismo pulmonar que no responde a la terapia convencional. Sin embargo.5 veces el normal con niveles de heparina de 0. El tratamiento quirúrgico aún se halla en fase de investigación. Estos antagonistas de la vitamina K cruzan fácilmente la placenta y son teratógenos cuando se usan en las primeras etapas de la gestación. Estas guías terapéuticas se modificarán sin duda cuando la heparina de bajo peso molecular sea introducida para utilizarla en gestantes en Estados Unidos (22).26).2% de las mismas (32. Debido a las variaciones en los factores de coagulación.33). suspendiéndose durante el proceso del parto y alumbramiento. Belgvad y colaboradores trataron con éxito una insuficiencia ventricular derecha grave en una mujer en su segundo trimestre de gestación cuyo problema se debía a la obstrucción del 85% de la circulación arterial pulmonar (27). Existe una gran variación acerca de la cantidad de heparina que se absorbe. epífisis punteadas y retraso mental (25. por vía intramuscular. Después de esta terapia inicial. Si la paciente sangra y el TTPa se mantiene. Por consiguiente. puede ser preciso administrar protamina.6 Sección I. El empleo de anticoagulantes orales durante el segundo trimestre se ha asociado a atrofia del nervio óptico. estas medicaciones se han asociado a dismorfismos faciales. el servicio médico de urgencias debe estar adiestrado para comprobar de forma inmediata el TTPa en una mujer embarazada que presente complicaciones hemorrágicas y que utilice heparina por vía subcutánea.500 a 10. las dosis pueden variarse con frecuencia.21). La heparina de bajo peso molecular no prolonga el TTPa. La anticoagulación debe continuarse hasta que la paciente comience el trabajo de parto. el feto se anticoagula. apareciendo el estatus asmático en aproximadamente el 0. Splinter y colaboradores publicaron una embolectomia abierta realizada inmediatamente después de la cesárea. .2 Ul/ml (17). La paciente puede continuar con cumarina oral en el posparto. Mogensen y colaboradores realizaron trombectomías en ocho gestantes que sufrieron una trombosis ileofemoral aguda. la paciente pasa a una dosis moderada de heparina por vía subcutánea. asi como en el paciente no hospitalizado. Durante el primer trimestre. y todas evolucionaron bien (6). Recientemente. recuperándose completamente tanto la madre como el recién nacido (28). así como retraso en el desarrollo (25).000 Ul cada 8 a 12 horas suele ser suficiente para mantener un TTPa de 1. Puede reiniciarse algunas horas después del parto. Del mismo modo. El servicio médico de urgencias debe ser capaz de diagnosticar y tratar rápidamente el asma en la gestante. y esto es debido a que el paciente puede administrarse la heparina subcutánea o. Debido a que estos fármacos cruzan con facilidad la placenta. Este trastorno respiratorio obstructivo complica aproximadamente el 1% de todas las gestaciones. En pacientes clínicamente estables la anticoagulación por vía intravenosa debe prolongarse por espacio de 10 días aproximadamente. dedos hipoplásicos. ASMA El asma se encuentra entre las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación (29-31). luego prescribir dicha prueba puede ser innecesario (23). Obstetricia res de coagulación se incrementan mucho durante la gestación (20. Nunca debe utilizarse anticoagulación oral durante la gestación (13). monitorizando de forma senada el tiempo de protrombina (24). La dosis habitual de 7. se ha planteado la intervención quirúrgica en la paciente con tromboflebitis y émbolos pulmonares durante la gestación. desarrollo anómalo del cerebro. También se puede utilizar una bomba de infusión continua subcutánea para este propósito. lo cual puede resultar en una hemorragia fetal grave ante un traumatismo casual o un parto prematuro. de forma accidental. Esta terapia debe continuarse durante un período de 3 a 6 meses.1 Ul mi a 0. 31. 4 de 16 (25%) mujeres con asma grave fallecieron (42). Del mismo modo. en 1977.5 a aproximadamente 10. La neumonitis por aspiración constituye una causa poco frecuente de disnea durante la gestación. Esto parece excesivo. Por tanto.45). No se ha definido del todo el efecto del asma sobre la gestación. Sin embargo. . debe valorarse de forma inmediata. desde 7. Diagnóstico diferencial Es necesario hacer un diagnóstico y tratamiento precisos en la gestante asmática. No obstante. Este diagnóstico resulta difícil de hacer por teléfono. edema pulmonare insuficiencia cardíaca. En un estudio reciente. el asma en la gestante nunca debe tomarse a la ligera. En una revisión sobre 1. Turner y colaboradores encontraron que la gravedad del asma se mantiene en el 50% de las pacientes. la tasa de mortalidad perinatal actual probablemente no se acerque a esas cifras. La frecuencia respiratoria se eleva mínimamente como resultado del incremento sobre el impulso respiratorio inducido por la progesterona. Gelber y colaboradores publicaron el caso de una gestante con historia de asma leve que desarrolló un estatus asmático que amenazaba su vida y que fue refractario a todo tratamiento (43). Algunos investigadores han encontrado un incremento en el índice de parto pretérmino en mujeres que experimentan asma durante la gestación (39. el curso de su enfermedad en los 9 meses posteriores resulta impredecible. Muchas gestantes normales experimentan una sensación subjetiva de dificultad respiratoria conocida como disnea del embarazo (45).054 gestaciones complicadas por asma.37). Esto coloca al paciente en un estado de alcalosis respiratoria compensada leve (29.000 muertes anuales en los Estados Unidos (34). Otros diagnósticos diferenciales que hay que excluir son embolia pulmonar. la cual no difería significativamente del 17% de su población control (41). publicaron una tasa de mortalidad materna del 40% cuando una mujer con asma necesitaba ventilación mecánica (44). Cuando una mujer con antecedentes asmáticos se queda embarazada. durante la gestación. Urgencias médicas en la paciente embarazada 7 En la población general. Sin embargo. y a pesar de la mejora de los cuidados intensivos. el curso del asma de una paciente en una gestación no predice cómo será éste en otras gestaciones (36.40). Esto se debe fundamentalmente al incremento en el volumen corriente. Otro estudio encontró una mortalidad perinatal del 28% en mujeres con asma grave (42). la ventilación minuto se incrementa en un 40%. y su presencia puede confundir en el diagnóstico y retrasar o dificultar el tratamiento adecuado (38). Scoggings y colaboradores. la tasa de mortalidad del asma es del 1 al 3%. las mujeres que comienzan la gestación con un asma grave tienden a experimentar un empeoramiento de su enfermedad. y probablemente pueda explicarse por el hecho de que el estudio se publicó en 1970. la neumonía es más común en las mujeres asmáticas. Mabie y colaboradores encontraron una tasa de parto pretérmino en asmáticas del 16%. mejora en el 30% y empeora en el 20% restante (35). la mejora en el tratamiento y en las técnicas de cuidados intensivos han hecho que las cifras ahora sean mucho menores (31). así que si la gestante se queja de dificultad respiratoria. En este mismo estudio. Es importante recordar que. lo cual supone que este proceso es responsable de cerca de 4. Este tamaño muestral es pequeño y además. Este riesgo es mayor a medida que el útero crece y aumenta la presión sobre el estómago y su contenido. la vigilancia prenatal ha mejorado enormemente en los 30 años posteriores a la publicación de dicho estudio.Capiculo I. En 1984.5 I por minuto. El riesgo de aspiración durante el sueño aumenta durante la gestación debido a un aumento en el volumen residual en el estómago junto con una disminución en el tono del esfínter esofágico inferior. sustancias anafilácticas de reacción lenta. De forma secundaria. la diana del tratamiento del asma ha cambiado. constituye un signo grave en un paciente asmático. de hecho. La acrocianosis suele manifestarse en el paciente con un ataque asmático grave.45 (49). sus pérdidas insensibles de agua se encuentran aumentadas. no ventilar del todo. factor quimiotáctico y factor activador de las plaquetas (35. Los pacientes que presentan asma agudo deben ser sometidos a una gasometría arterial. Con frecuencia son incapaces . Tratamiento de urgencia En cualquier asmático atendido en un servicio de urgencias es de suma importancia asegurarse una vía respiratoria.445 (51). debiéndose evitar el tratamiento extrahospitalario. 47). a infecciones respiratorias o a ejercicio estresante. 2 2 De forma inmediata debe canalizarse en el paciente una vía venosa. Como se ha mencionado con anterioridad. eosinófilos. ya que los signos y síntomas del asma son con frecuencia imprecisos y el FEV.) es un test de función pulmonar que se puede obtener con facilidad y con frecuencia aporta información importante. Esto provoca que la p C 0 disminuya durante la gestación hasta 27 a 32 mm Hg e incremente el pH normal hacia valores en torno a 7. es considerablemente menor de 0. El volumen espiratorio forzado a 1 segundo (FEV. Dichas sustancias pueden liberarse como respuesta a los alérgenos. no pueden obtenerse con facilidad en urgencias. Si el FEV. Los movimientos espiratorios no siempre se correlacionan con el grado de afectación de la vía respiratoria. la secreción de moco y el edema de la mucosa bronquiolar (35). hasta hace poco.36). Si las medidas del FEV. Los mediadores primarios del asma desencadenan una respuesta inflamatoria que es en gran medida la responsable de la dificultad respiratoria. es de 1 I o menor del 20% del valor estimado es probable que el paciente responda mal a la terapia. Por lo tanto. de sólo el 20% del valor esperado (48). Obstetricia Fisiopatologia del asma Los elementos clave del asma los constituyen la contracción del músculo liso bronquial. La cianosis central. Uno que no los realiza puede. Se emplea la auscultación para comprobar que el paciente ventila adecuadamente. Los mediadores primarios que se liberan y que son responsables de estas respuestas son la histamina. Algunos investigadores han mostrado que cuando la respiración del paciente se halla tan dificultada que interfiere en el proceso normal del habla. el FEV. puede no ser del todo fiable. pueden determinarse los índices de flujo espiratorio máximo. el objetivo se ha focalizado en disminuir la respuesta inflamatoria (46. Dado que la mayor parte de estos pacientes se encuentran taquipneicos. la p 0 materna normal puede descender desde el valor normal de 108 mm Hg hasta 92 a 100 mm Hg en el tercer trimestre de la gestación (51). Corre y Rothstein afirmaron que índices menores de 1001 por minuto se correlacionaron con obstrucción grave (50). El paciente puede percibir que sus síntomas se han resuelto y presentar aún un FEV. se pensaba constituía el mecanismo primario de la obstrucción de la vía aérea durante la gestación. Las mediciones objetivas de la función pulmonar del paciente resultan cruciales ya que las manifestaciones subjetivas no siempre reflejan la verdadera fisiopatologia del problema (48). Un paciente que realiza jadeos espiratorios está moviendo aire. Con frecuencia aparecen taquicardia y pulso paroxístico. sin embargo.8 Sección I. Dado que durante la gestación existe un incremento en el volumen crítico de cierre. existe un incremento de la ventilación minuto durante la gestación. producen hipertrofia del músculo liso bronquial que. Mientras que anteriormente se prestaba especial énfasis en aumentar la dilatación del músculo liso bronquial. Esto. La base de la terapia del asma radica en la administración de oxígeno. se administra oxígeno por mascarilla. se deben administrar glucocorticoides por vía intravenosa sin tardanza si la paciente no responde rápidamente a los simpaticomiméticos. La mayoría se metaboliza por una deshidrogenasa placentaria para formar un metabolito inactivo (54). La hidrocortisona y la metilprednisolona son seguros durante la gestación si se emplea la vía parenteral. Urgencias médicas en la paciente embarazada 9 de beber debido a la taquipnea. Debe iniciarse entonces el tratamiento farmacológico. nunca se ha demostrado in vivo. En el pasado. La dosis inicial . entre 3 y 51 por minuto. Agentes farmacológicos A pesar de los múltiples cambios en la terapia del asma. Posee una acción rápida y estimula los receptores beta. También puede darse de alta a los pacientes con agentes betaadrenérgicos en aerosol. que presenta una menor actividad mineralocorticoide. se han convertido en la base del tratamiento del asma a los largo de los últimos años. Si no se aprecian efectos adversos. debe emplearse una perfusión de mantenimiento. Por tanto. Littenberg y Gluck descubrieron que la administración temprana de glucocorticoides por vía intravenosa disminuyó la necesidad de hospitalización en pacientes con asma agudo (54). Para el seguimiento de la saturación de oxígeno se colocará un pulsioximetro. A continuación. la epinefrina permanece como fármaco de primera línea. Ha preocupado la reducción teórica de flujo sanguíneo uterino provocada por la actividad alfaadrenérgica de la epinefrina. los obstetras son reacios a aceptar nuevas alternativas terapéuticas farmacológicas. Estos inhaladores o nebulizadores con dosificador producen menos efectos secundarios que la administración sistémica de agentes adrenérgicos. sin embargo. puede administrarse en dosis de 60 a 100 mg cada 6 u 8 horas.15 mi antes de que el paciente sea dado de alta. Estos agentes deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca. están comenzando a sumarse a la práctica corriente de tratar el asma con glucocorticoides inhalados. los derivados de la teofilina constituían la base de la terapia crónica. junto con los betamiméticos inhalados. Sin embargo.000 administrada de forma subcutánea. Su actividad alfaadrenérgica disminuye la congestión vascular pulmonar. produciendo la conversión de adenosina trifosfato en adenosina monofosfato cíclico (AMPc). Debido a que presentan efectos no conocidos sobre el feto. Esto produce relajación del músculo liso bronquial. En casos agudos.3 mi en una solución al 1:1. debido a que ninguno de estos fármacos presenta una selectividad beta-2 pura. ella puede cambiar a prednisona oral. Está claro que el empleo de los glucocorticoides en gestantes asmáticas se está haciendo cada vez más frecuente.Capitulo I. la dosis puede repetirse cada 20 minutos hasta un total de tres o cuatro dosis. Una vez obtenida la gasometría inicial sobre aire ambiental. Una vez que el asma de la paciente se mitigue. Los glucocorticoides inhalados. En la asmática aguda. es razonable administrar rápidamente una pequeña cantidad de fluido isotónico con o sin glucosa. Los efectos se observan habitualmente en 5 minutos. Sólo una muy pequeña parte de estos glucocorticoides cruza la placenta. la hidrocortisona se puede administrar en dosis de 2 mg/kg cada 4 horas hasta que el ataque disminuya. Si el paciente ha obtenido buenos resultados con epinefrina se puede administrar de forma subcutánea epinefrina 1:200 en una dosis de 0. La metilprednisolona. Chapman y colaboradores estudiaron a 93 pacientes no gestantes con asma agudo. y encontraron que usando un glucocorticoide oral disminuyeron la tasa de recaída en cuatro veces durante los primeros 10 días después del ataque (53). pueden inducir taquicardia y arritmias cardiacas (52). si el paciente no parece deshidratado. La dosis habitual de epinefrina es de 0. Por el contrario. Estatus asmático Si la p C 0 de la paciente es superior a 40 mm Hg. la aminofilina se recomienda únicamente en aquellos pacientes que hayan respondido bien a ella. se recomendaba el empleo de los derivados de la aminofilina como fármaco de elección para el tratamiento del asma crónico. debe administrarse inicialmente por via parenteral. Se deben monitorizar cuidadosamente los niveles séricos durante la gestación debido a que su aclaramiento aumenta en las etapas precoces de la gestación y disminuye en las etapas tardías (59). vómitos. La semivida de la teofilina es más corta en los fumadores. la paciente puede mantenerse con corticosteroides inhalados tales como la beclometasona. 2 2 2 TORMENTA TIROIDEA La tormenta tiroidea es rara. Posibles efectos secundarios de la misma son las náuseas. debido a que se ha descubierto que la inflamación juega un importante papel en el asma (52. pero se observa más frecuentemente en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o infratratado (61-63). Se comercializan muchas preparaciones por vía oral. seguida por una infusión continua de 0.10 Sección I. Se administra una dosis de carga de aminofilina de 6 mg/kg por vía intravenosa. Si previamente la paciente ha respondido muy bien a la teofilina. Obstetricia habitual por vía oral de 60 a 100 mg se va reduciendo durante algunos días o semanas. Esta situación de urgencia es más común en mujeres en las décadas intermedias de su vida.5 a 0. la continuación del fármaco parece una opción razonable. si la saturación de 0 es menor de 90 mm Hg. irritabilidad a nivel del sistema nervioso central así como arritmias cardiacas.57). se debe realizar una intubación endotraqueal (60).58). De torma crónica. oscilando su rango terapéutico entre 10 y 20 mg/ml (58). La aminofilina inhibe la actividad de la fosfodiesterasa y produce un incremento en el AMPc. Hasta hace poco. no ayudan a mitigar la respuesta inflamatoria responsable de muchos de los síntomas del asma. Sin embargo. Debe emplearse oxígeno humidificado para mejorar la eliminación del moco bronquial. algunos estudios han demostrado un peor pronóstico fetal en mujeres con asma mal controlada que no cumplimentaron bien la medicación (56. o si la madre se halla exhausta.7 mg/kg por hora (57). La tormenta tiroidea se observa en menos del 1% de las gestaciones complicadas por tirotoxicosis en el Southern California Medical . Estas pacientes a menudo mejoran más rápidamente cuando se emplea ventilación con presión positiva continua. También se observa de forma ocasional en pacientes con bocio multinodular tóxico y raramente con tumores trofoblásticos (64). Debe transferirse cuanto antes a la paciente a una unidad de cuidados intensivos. si la p 0 es inferior a 60 mm Hg. lo cual relaja el músculo liso bronquial. En resumen. Los corticosteroides por vía inhalatoria han reemplazado en gran medida a la teofilina. dependiendo de la gravedad del cuadro. Puede precisarse sedación. Se debe insistir al paciente en que los glucocorticoides no parecen presentar potencial teratogénico (55). siendo poco frecuente durante la gestación. Una de las ventajas de la aminofilina es que pueden determinarse sus niveles séricos. Estos agentes no presentan casi actividad sistémica y realmente no afectan al parénquima pulmonar. Si la ha estado recibiendo de forma crónica pero no la ha tomado desde hace tiempo. Lo mejor sería que se dispusiera en estos casos tanto de especialistas en medicina maternofetal como en neumología. La terapia agresiva instaurada precozmente ha reducido el índice de mortalidad hasta un 10% o un 20% (61). Igualmente. Urgencias médicas en la paciente embarazada II Centerde Los Angeles County-University (65). sucediendo rara vez bloqueo cardiaco completo durante la tormenta tiroidea. Pueden observarse fibrilación auricular y contracciones ventriculares prematuras. En el 50 a 75% de los casos se puede identificar un evento causal (62). De especial importancia para el médico de urgencias. de laparotomías exploradoras. del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno por parte del miocardio. La combinación de un aumento de temperatura junto con unos hallazgos físicos similares a los descritos ha propiciado desafortunadamente la realización. El inicio es normalmente brusco. especialmente en aquella paciente sin cuidados prenatales (66). desorientación y psicosis. Se observan anomalías cardiovasculares en el 50% de los pacientes (61). con o sin infección concurrente. de forma exagerada. Un episodio de diarrea o de hiperdefecación puede señalar el comienzo de la tormenta. especialmente pulmonar Cirugía no tiroidea Urgencias quirúrgicas no agudas Traumatismos Inducción anestésica Complicaciones diabéticas/cetoacidosis diabética Infarto de miocardio Accidente vascular Embolismo pulmonar . así como desorientación y coma. el vómito y el dolor abdominal violento. La fiebre está presente de forma invariable y puede ser hasta de 41. puede apreciarse disfunción en el sistema nervioso central. También puede observarse labilidad emocional. Tabla 1-1. incluso sin historia previa de hipertiroidismo. gastrointestinal o cardiovascular. puede ser la forma de presentación de una tormenta tiroidea. Es frecuente el fallo cardíaco congestivo. siendo el curso de la enfermedad fatal si no se instaura tratamiento.Capitulo I. Durante ésta pueden estar presentes la náusea.1 °C (106 °F). Eventos que pueden precipitar una tormenta tiroidea Infección. Criterios diagnósticos Existe fiebre por encima de 37. a pesar de presentar mayor apetito (62). También puede suceder una disfunción cardíaca progresiva que produzca edema pulmonar y shock cardiogénico subsiguiente. En el 90% de las pacientes con tormenta tiroidea puede observarse disfunción del sistema nervioso central (61). Las manifestaciones oscilan desde inquietud. También se hallan presentes las manifestaciones periféricas de la tirotoxicosis. lo cual puede simular un abdomen agudo. La taquicardia es común. Ocasionalmente se aprecia ictericia o hepatomegalia discreta. de forma inapropiada. la fiebre puerperal súbita. Son comunes el temblor y la debilidad muscular proximal. Las causas más comunes se detallan en la Tabla 1-1. Existe una diaforesis marcada no proporcional a la fiebre. ansiedad. Generalmente se encuentra un pulso amplio debido al aumento del volumen de eyección.8 °C (100 "F). En las semanas que preceden a la tormenta. pudiendo ser el síntoma de inicio en pacientes con tormenta tiroidea. agitación hasta llegar al delirio. la paciente con frecuencia experimenta pérdida de peso. Obstetricia Diagnóstico diferencial La tormenta tiroidea debe sospecharse en cualquier paciente tirotóxico que presente fiebre. sin embargo. las pacientes pueden ser refractarias a la digoxina y requerir mayores dosis (65). La hiperglucemia es frecuente. Es esencial la hidratación con líquidos intravenosos y electrólitos para reeemplazar las pérdidas gastrointestinales e insensibles. además. El control de la taquicardia con betabloqueantes puede plantear problemas en el contexto de un fallo cardíaco congestivo recalcitrante. Debe obtenerse una historia meticulosa de la medicación tomada. Diagnóstico diferencial de la tormenta tiroidea Estados de ansiedad Psicosis Intoxicación por cocaína. Los objetivos de dicho tratamiento se detallan en la Tabla 1-4 (66). disminuyendo las manifestaciones periféricas de la tirotoxicosis. con paños fríos. y debe utilizarse monitorización cardíaca continua. inhiben la conversión periférica de T a T . Hay que tratar la hipercalcemia y la hiperglucemia si se presentan. La fiebre se controlará con antitérmicos y. Estudio de laboratorio Los test de función tiroidea no son capaces de diferenciar la tormenta de la tirotoxicosis no complicada. El médico de urgencias debe indagar acerca de historia previa de enfermedad de Graves y examinar al paciente en búsqueda de un bocio palpable o de signos oculares que sugieren oftalmopatía de Graves. ingestión de otros tóxicos Feocromocitoma Golpe de calor Síndrome neuroléptico maligno Diabetes mellitus fuera de control Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en etapa terminal Abdomen agudo Fracaso cardíaco congestivo Complicaciones alcohólicas Sepsis . El diagnóstico diferencial se muestra en la Tabla 1-2. El fracaso congestivo debe tratarse de igual modo que en el individuo no gestante. Los resultados de dichas pruebas no suelen estar disponibles de forma inmediata. Tratamiento Debe iniciarse de forma inmediata un cuidado de soporte básico. Es necesa4 3 Tabla 1-2. si fuera necesario. La Tabla 1-3 detalla los hallazgos físicos más comunes en pacientes que experimentan una tormenta tiroidea (61). La evaluación debe incluir una historia clínica y una exploración física dirigida hacia el antecedente de tirotoxicosis y enfermedad de Graves. Debe administrarse oxígeno suplementario. Los niveles de cortisol plasmático se hallan inapropiadamente bajos en relación con el nivel de estrés.12 Sección I. y la hipercalcemia puede verse en el 25% de los pacientes tirotóxicos. Los glucocorticoides. debido a que sus valores se superponen (65). Los glucocorticoides se deben administrar de forma intravenosa en dosis fraccionadas equivalentes a 300 mg diarios de hidrocortisona. La tormenta tiroidea puede confundirse con otros estados hiperquinéticos (62). Los recién nacidos de madres tratadas generalmente presentan bocios pequeños. el efecto terapéutico pleno no se alcanza hasta las 3 a 6 semanas (61). 5 pastillas diarias o. con soplo habitualmente Signos oculares (mirada fija. especialmente de los grupos musculares proximales Arritmias. caso de presentarse. especialmente fibrilación auricular Insuficiencia cardíaca congestiva Bocio. La administración de yoduro no debe iniciarse hasta una hora después del comienzo del tratamiento con PTU o metimazol. La liberación de hormona tiroidea debe inhibirse mediante la administración de yoduro (SSKI. V. II.Capítulo I. Objetivos en el tratamiento de una tormenta tiroidea I. así como hipotiroidismo leve. Se debe iniciar precozmente una cobertura antibiótica de amplio espectro y continuarla hasta que los cultivos finales resulten negativos. La síntesis de hormonas tiroideas debe bloquearse con propiltiouracilo (PTU). los clínicos aún dudan en emplear este fármaco a menos que el paciente no pueda tolerar el PTU (62). A pesar de que el PTU comienza a actuar durante la primera hora de administración. Dado que únicamente se dispone de PTU en forma oral. que se resuelve en un corto intervalo tras el nacimiento. La plasmaféresis y la diálisis peritoneal se reservan para pacientes en quienes falla la terapia conservadora. el temblor y la inquietud.200 mg. puede ser necesaria la administración mediante la sonda nasogástrica. Proporcionar cuidados generales de apoyo Identificar y tratar los factores precipitantes Inhibir la síntesis de hormona tiroidea Inhibir la liberación de hormona tiroidea Bloquear los efectos periféricos del hipertiroidismo . A pesar de que la evidencia que relaciona el empleo de metimazol con aplasia cutis en el recién nacido es escasa. Deben continuarse las medicaciones antitiroideas hasta 4 3 4 3 Tabla 1-4. mejor que el metimazol. 13 Hallazgos físicos comunes en una tormenta tiroidea Fiebre Taquicardia Pulso amplio Disfunción del sistema nervioso central Temblor muscular Debilidad. 1 g cada 24 horas en infusión intravenosa lenta). cada 8 horas. El propanolol controla la taquicardia. el cual inhibe tanto la organificación de los residuos de tiroxina como la conversión periférica de T a T (67). III. Se debe dar una dosis de carga de 900 a 1. IV. a menos que se identifique otra causa precipitante. párpados retraídos. Puede administrarse 1 mg por minuto por vía intravenosa. o yoduro sódico. oftalmopatía de Graves) rio observar con frecuencia los signos vitales y realizar un examen clínico para monitorizar el estatus clínico y la respuesta al tratamiento. hasta 10 mg o bien 40 a 80 mg por vía oral cada 4 horas. Proporciona una respuesta clínica más rápida y proporciona seguridad para el feto. bloquea la conversión periférica de T a T y mejora la fiebre. seguida por 300 a 600 mg diarios (66). por sonda nasogástrica. el fármaco de elección para el tratamiento médico del hipertiroidismo es el PTU. Durante la gestación. Urgencias médicas en la paciente embarazada Tabla 1-3. para no fomentar el aumento de las reservas de hormona (65). Después de la mejoría clínica pueden suspenderse las terapias con glucocorticoides y yoduro. esto da lugar a una pérdida (insensible) incluso mayor de líquidos. Las mujeres con diabetes inestable y CD recurrentes (estrechamente asociadas a una mala cumplimentación del tratamiento) presentan gestaciones con éxito únicamente en la mitad de los casos (70). Obstetricia que la paciente se halle eutiroidea. lo que aumenta los niveles de glucosa y depleciona los almacenes hepáticos de aminoácidos (77). Rara vez se produce el síndrome debido únicamente a la inadecuada cantidad de insulina. La terapia con betamiméticos puede facilitar el desarrollo de una CD mediante la transformación de glucógeno en glucosa e incremento del metabolismo celular. La acidosis metabólica causa un aumento en la frecuencia respiratoria en un intento compensatorio.75). hormona del crecimiento y cortisol. La terapia ablativa con cirugía o yodo radiactivo está indicada en todas las pacientes después de la tormenta (a pesar de que debe posponerse hasta después del nacimiento). Los electrólitos se pierden en el agua libre. catecolaminas. La mortalidad materna en la CD se ha reducido a menos del 1% (69). la cual produce liberación de glucagón. o bien puede ser la primera manifestación de una diabetes mellitus no diagnosticada previamente. A pesar de la mejora en los cuidados de soporte. puede realizarse una tiroidectomía subtotal durante el segundo trimestre. y la cetogénesis resultante produce una (ceto)acidosis metabólica. La hiperglucemia causa una diuresis osmótica. Fisiopatologia La CD se observa en diabéticas en las que se conoce insulinodependencia. con frecuencia la infección. Si la tormenta ocurre en una etapa precoz de la gestación. disminución de la presión arterial y. La muerte es habitualmente el resultado de una insuficiencia cardiaca o una infección intercurrente (61). se recomienda evitar la gestación durante 6 meses después del tratamiento ablativo (67). También se ha documentado la CD en una mujer gestante sin historia previa de intolerancia a la glucosa que fue tratada con terbutalina y betametasona (76).14 Sección I. A pesar de que la semivida del yodo-131 ( 'l) es de aproximadamente 8 días. El agua se excreta en proporción al incremento de la presión osmótica. Una deficiencia absoluta o relativa de insulina resulta en una disminución en la utilización periférica de glucosa y en la subsiguiente hiperglucemia. Habitualmente se halla presente algún agente estresor. y gluconeogénesis. finalmente. Estas hormonas contrarreguladoras de la glucosa causan aumento de la glucogenólisis. 13 CETOACIDOSIS DIABÉTICA Aunque la cetoacidosis diabética (CD) complica únicamente alrededor del 1% de las gestaciones de diabéticas. que produce una depleción de volumen así como una pérdida de electrólitos. la CD es aún una causa importante de muerte. La falta de disponibilidad de glucosa intracelular produce la utilización de los ácidos grasos libres. La progresión natural de la diuresis osmótica resulta en disminución del gasto cardíaco. sin embargo. Se han documentado casos en diabéticas gestacionales (71 73). colapso vascular y shock. sin embargo. así como en pacientes diabéticas insulinodependientes en tratamiento con betamiméticos (74. . El empleo del protocolo anteriormente descrito ha resultado en un descenso de la tasa de mortalidad a un rango del 10 al 20% (65). la mortalidad fetal se mantiene en cifras tan altas como el 20% por episodio (68). Dos trastornos metabólicos básicos se hallan presentes en la CD. constituye una urgencia desde el punto de vista médico y obstétrico (68). lo que incrementa los niveles de glucosa circulante. lo cual resulta en una acidosis tipo lactato (75). así como una sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y por tanto disminuir el riesgo de aspiración de su contenido (77). náuseas y vómitos. Como resultado de ello.Capitulo I. Los niveles séricos de glucosa se determinarán cada 1 ó 2 horas. Es básico para un servicio médico de urgencias apreciar que la grávida con CD habitualmente se diferencia de la que presenta la clásica deshidratación grave cuya CD se desarrolla a lo largo de días. La consecuencia evidente será la azotemia prerrenal. debe utilizarse una sonda vesical permanente. Urgencias médicas en la paciente embarazada 15 Diagnóstico Las pacientes pueden presentar malestar general. Durante la gestación.1 unidades por kg de peso en bolo intravenoso. La fácil disponibilidad de ácidos grasos libres (a consecuencia del efecto del lactógeno placentario humano sobre la grasa corporal) junto a la reducida capacidad amortiguadora (debido a la hiperventilación inducida por la progesterona junto a pérdida compensatoria de bicarbonato) se combinan para facilitar el desarreglo metabólico. la CD puede aparecer con concentraciones de glucosa inferiores a 200 mg/dl. debe administrarse entre 250 mi y 500 mi de suero salino por hora hasta que se corrija aproximadamente el 75% del déficit. Si la paciente presenta malestar extremo o se encuentra adormecida. Un incremento en la concentración del anión gap (>12 mEq/l) resulta indicativo de una disminución sérica en la concentración de bicarbonato. Otros hallazgos frecuentes son polidipsia. pérdida de peso. Desplazamientos importantes de fluidos provocarán una depleción vascular periférica. la paciente puede presentar el aliento «afrutado» característico (77). ya que se pierden agua y electrólitos en exceso. las pacientes podrán sufrir deshidratación e hipotensión. El reemplazo de líquidos resulta de suma importancia. boca seca. Los criterios diagnósticos se detallan en la Tabla 1-5. Una vez realizados los primeros estudios hemáticos y comenzada la hidratación debe comenzarse la terapia con insulina. y. Esto resulta en una pérdida de agua corporal total de 4 a 101. Inicialmente se deben administrar 0. más adormecida aparece la paciente. La administración de insulina se controla más fácilmente con un suero intravenoso cargado con insulina regular. Criterios diagnósticos de la cetoacidosis diabética pH arterial materno < 7. Debido al incremento en la producción de acetona.30 HCOj < 15 Cetonas séricas presentes Concentración de glucosa en sangre > 300 mg/dl'' J La cetoacidosis diabética puede desarrolarse en gestantes con concenlracwnes séricas de glucosa <eoo mg/dl. Deben evitarse las soluciones que contengan lactato. poliuria y dificultad respiratoria. . si no se logra una disminución del 25% o superior en las Tabla 1-5. Este déficit debe reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento. Durante la gestación. Cuanto más grave sea la acidosis. pero puede elevarse a 150 ml/kg. Tratamiento de urgencia Resulta esencial el tratamiento agresivo y temprano de la gestante con CD (77). dolor de cabeza. A continuación. posteriormente se administrarán entre 8 y 10 unidades por hora. Debe monitorizarse estrictamente la producción urinaria. analizando cada orina a pie de cama en busca de glucosa y cetonas. El déficit de agua es habitualmente de 100 ml/kg. durante la primera hora debe administrarse un litro de suero salino normal. la CD con frecuencia se desarrolla en horas. y por tanto exacerban los efectos del CD en el feto. Debe excluirse la corioamnionitis como un posible foco. debe cambiarse la solución intravenosa a glucosa al 5% con 0. Es necesario tratar la causa precipitante de la acidosis.78). Deben administrarse antibióticos de amplio espectro de forma empírica. Cuando la concentración sérica de glucosa es menor a 250 mg/dl. también para el caso de pacientes dados de alta. Una vez corregidas la acidosis y la deshidratación y con niveles de azúcar inferiores a 150 mg/dl.72). proporcionando al clínico la falsa tranquilidad de que los depósitos de potasio son los adecuados. pulmonar y de esputo. El reemplazo de bicarbonato resulta algo controvertido y debe considerarse únicamente si el pH es inferior a 7. Una vez que la glucosa en sangre desciende por debajo de 150 mg/dl. y debe incluir una determinación diaria de la actividad fetal. debe estabilizarse a la madre antes de cualquier consideración acerca del parto. sin embargo. reduciendo a la mitad la tasa de infusión de insulina. Pueden aparecer deceleraciones o disminución de la variabilidad en la FCF (ambos signos de distrés fetal). La pérdida de potasio resultante del vómito y la diuresis osmótica masiva se encuentra habitualmente en rango de 5 a 10 mEq/kg de peso corporal. En esos casos debe administrarse una ampolla (44 mEq de NaHC0 ) en un litro de suero salino a la mitad de lo normal. Teóricamente. Si la gestación se halla lo suficientemente avanzada como para permitir la supervivencia extrauterina del feto se debe monitorizar electrónicamente la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (79). El bicarbonato se fragmenta en iones de hidrógeno y CO¿ por la carbónico-anhidrasa. Es necesario reeemplazar los electrólitos. la paciente puede comer y retomar el sistema de administración de dosis fraccionadas de insulina. Es frecuente la resistencia a la insulina en pacientes con CD. comprobando los electrólitos séricos cada 2 ó 4 horas (77). los días siguientes en el hospital deben emplearse en regular las dosis de insulina y en tratar cualquier infección subyacente. la homeostasis habitualmente se mantiene con dosis básales de 1 a 2 unidades de insulina cada hora. Las pruebas utilizadas más comúnmente son determinaciones semanales del índice de líquido amniótico junto a test no estresantes comenzando a las 28 semanas. de orina. Obstetricia primeras 2 horas. Las anomalías en la FCF se resuelven habitualmente a medida que se estabiliza el estatus materno. La corrección de la acidosis conduce el potasio al interior de la célula. 3 Tratamiento hospitalario Una vez completamente estabilizada la madre.10.16 Sección I. incluyendo examen cutáneo. disminuyendo rápidamente los niveles séricos de potasio. Debe añadirse cloruro potásico por encima de 40 mEq/l al suero intravenoso. se debe incrementar la tasa de perfusión de insulina. La administración intravenosa de insulina puede reducirse gradualmente en 4 ó 6 horas y después retirarse. tasas de incremento en el pH o el bicarbonato) en la madre (71).58). incrementándose la frecuencia del test no estresante a dos veces por semana a partir de las 32 semanas (68. El . La acidosis provoca el desplazamiento del potasio intracelular al espacio extracelular. en espera del resultado de los cultivos (77. Durante los primeros 30 minutos debe indagarse acerca de una infección. Se espera el retorno a las dos o tres dosis fraccionadas habituales requeridas por la gestante diabética. La administración de bicarbonato no afecta a la recuperación de las variables pronosticas (tasas de descenso de glucosa y niveles de acetona. los iones libres de hidrógeno atraviesan la placenta. Debe continuarse la vigilancia fetal.45% de NaCI. permitiendo por tanto retrasar el nacimiento fetal hasta alcanzada la madurez (57. Por el contrario.Capitulo I. Sin embargo. edema y otras manifestaciones clínicas y de laboratorio. elevación de las transaminasas séricas o disminución del recuento plaquetario. convulsiones parciales complejas. que pueden o no ser generalizadas. tónico-clónicas. un trastorno convulsivo idiopático se puede presentar en cualquier trimestre de la gestación.15% de las gestaciones. Efecto de la gestación sobre la epilepsia En una revisión sobre 155 gestaciones complicadas por epilepsia realizada entre 1938 y 1976. proteinuria. Tales pacientes no suelen presentar más signos o síntomas prodrómicos que el aura que aparece de forma habitual antes de la convulsión. Por el contrario. siendo un proceso que se asocia con elevación de la presión arterial. Esto sucede habitualmente durante el tercer trimestre de la gestación. Otro estudio más reciente comparó la frecuencia de convulsiones durante la . Si la paciente se halla en el tercer trimestre de la gestación. Complica aproximadamente el 0. La ganancia rápida de peso durante el tercer trimestre es el resultado de la retención de líquidos. la frecuencia de convulsiones se incrementó en un 45% de las pacientes. no resulta infrecuente que una gestante sea trasladada a un servicio de urgencias después de haber presentado un episodio de convulsiones tónico-clónicas. creatinina sérica superior a 1 mg/dl. Los análisis de sangre muestran habitualmente elevación de los niveles de ácido úrico. y puede encontrarse en dichas pacientes una elevación de la presión arterial como el único signo objetivo. las pruebas hemáticas no son uniformemente anómalas en la paciente eclámptica. la epilepsia idiopática afecta del 0. y si ha experimentado dolor en el cuadrante superior derecho o cefalea que no respondió a paracetamol. nitrógeno ureico en sangre mayor de 10 mg/dl y. Por tanto. constituye un requisito básico para el resto de la gestación. El nivel de fosfatasa alcalina sérica no puede utilizarse para valorar la función hepática debido a que la placenta produce fosfatasa alcalina. Dichas pacientes presentan entonces una cifra mayor de convulsiones. tan pronto como e! test de gestación resulta positivo. permaneció sin cambios en el 43% y se redujo en el 12% (81). lo cual proporciona un resultado engañosamente elevado. incluyendo el control glucémico y la determinación del crecimiento y bienestar del feto. edema y elevación inusual de los niveles séricos de ácido úrico. a pesar de que pueden ocurrir más raramente casos durante el segundo trimestre o en el posparto. la paciente que ha experimentado una eclampsia se encuentra en un estado de estupor. La eclampsia se asocia con hipertensión. la cual se caracteriza por convulsiones tónico-clónicas o coma. en algunas ocasiones. y crisis de ausencia. Con frecuencia. proteinuria. Dichas convulsiones pueden encuadrarse como convulsiones generalizadas. las gestantes dejan de tomar sus anticonvulsivantes debido a su preocupación acerca de los efectos sobre el feto. De igual modo que en las crisis. La preeclampsia complica aproximadamente el 7% de todas las gestaciones. si ha ganado excesivo peso durante las últimas semanas. Urgencias médicas en la paciente embarazada 17 seguimiento meticuloso del estatus fetal y materno.5% al 1% de la población de Norteamérica (80). TRASTORNOS CONVULSIVOS Las causas principales de convulsiones durante la gestación son la eclampsia y los trastornos convulsivos idiopáticos. generalmente obvio clínicamente en forma de edema. es probable que las convulsiones tónico-clónicas se deban a una eclampsia. Un pequeño número de casos en estas pacientes progresa hacia eclampsia. La paciente puede también presentar un estatus epiléptico. únicamente la parte libre. se considera que la carbamacepina y el fenobarbital presentan el menor potencial teratogénico.000 (93). no unida. así como una ecografía dirigida. Bardy y colaboradores midieron los niveles séricos de fenitoína durante la gestación en 111 pacientes. pero se ha implicado incluso al feno- . retraso mental de leve a moderado.84). la dosis del fármaco se había incrementado en un 48% de las pacientes para combatir el incremento en la frecuencia de las convulsiones. Sin embargo. pero debe evitarse su uso en mujeres en edad fértil debido a su potencial teratógeno. El incremento en el volumen plasmático. En la población general.96). Esto es sólo un breve ejemplo de las múltiples vías por las cuales los niveles séricos de anticonvulsivantes pueden variar durante la gestación normal. la presencia del compartimiento fetal y placentario. hendiduras faciales. lo cual reduce la absorción de los fármacos anticonvulsivantes a partir del tracto gastrointestinal (81). Esta paradoja en cuanto a los hallazgos puede deberse a la tendencia actual de determinar los niveles de los fármacos anticonvulsivantes en las pacientes epilépticas. y de por qué resulta importante medir los niveles de dichos fármacos en pacientes epilépticas que se estudian tras una convulsión. Sin embargo. retraso en el crecimiento. En la paciente expuesta in útero a la fenitoína la incidencia es aproximadamente de 18 por cada 1.87). así como hipoplasia de la falange distal y de la uña (89). Efecto de las medicaciones anticonvulsivantes sobre el feto Tanto la epilepsia no tratada como la epilepsia tratada de forma adecuada con fármacos analépticos pueden resultar en un incremento en el número de anomalías congénitas (86.000 nacidos vivos.95. El potencial teratogénico del fenobarbital y la primidona (la cual se metaboliza a fenobarbital) es discutible. Además. en el 1 1 % de los niños expuestos a este agente in útero (91. Los barbitúricos y la fenitoína inducen las encimas hepáticas microsomales. para intentar excluir dichas anomalías.18 Sección I. así como dismorfismos faciales. a cualquier mujer expuesta al valproato durante la gestación se le debe ofrecer un estudio de alfafetoproteina en suero o en líquido amniótico. Sin embargo. otros investigadores consideraron esto como una sobreestimación en la frecuencia de malformaciones asociadas con la fenitoína (90-92). de la droga es farmacológicamente activa. retraso en el desarrollo psicomotor. El ácido valproico es un excelente anticonvulsivante. lo cual acelera su propio metabolismo. La fisura palatina constituye una de las anomalías más frecuentes de este síndrome.94). y concluyeron que éstos estaban reducidos en el momento del parto (85). La gestación modifica la disponibilidad de la medicación anticonvulsivante (83. así como a algunos defectos craneofaciales (92. Por tanto. No subrayó diferencias estadísticamente significativas entre la frecuencia de convulsiones antes o durante la gestación (82). La carbamacepina se ha considerado un agente anticonvulsivante seguro para su empleo durante la gestación. la incidencia de fisura palatina es aproximadamente de 3 a 5 por cada 1. En este estudio. Generalmente. Obstetricia gestación en 78 gestaciones de 66 pacientes epilépticas. dismorfismos faciales y anomalías en las extremidades (88). Las manos pueden mostrar pulgares afilados. Se ha asociado a defectos del tubo neural. y el aumento del líquido extracelular incrementan en conjunto el volumen de distribución de las medicaciones anticonvulsivantes. Hanson y colaboradores publicaron algunas características de este síndrome en el 1 1 % de los niños expuestos in ulero a la fenitoína (88). El síndrome fetal por hidantoína consiste en microcefalia. la gestación incrementa la capacidad hepática para hidroxilar dichas medicaciones (84). pudiendo reducir su concentración sérica total. Además. recientes estudios han publicado la existencia de defectos craneales y faciales. muchas pacientes experimentan náuseas y vómitos durante el primer trimestre de la gestación. La dosis inicial habitual es de 6 g administrados por vía intravenosa lenta durante un período de 1 a 2 minutos. Si es posible. los músculos del cuerpo se contraen y se relajan alternativamente.98). dichas convulsiones tónico-clónicas finalizan en 60-70 segundos y se pueden dividir en dos fases. laceraciones o fracturas (98. Si por el contrario la paciente convulsiona en urgencias y su embarazo es patente. habiendo sucedido ya normalmente los efectos negativos de los anticonvulsivantes cuando la mujer percibe que está embarazada. El médico deberá reducir el riesgo de aspiración materna. frecuentemente resulta imposible distinguir entre una epilepsia idiopática y una eclampsia sin el apoyo de la anamnesis o los hallazgos de laboratorio. Esta es la fase clónica de la convulsión.Capítulo I. Esta reducción también se estimula manteniendo a la paciente del lado izquierdo. lo más probable es que se trate de una eclampsia. habitualmente se inicia una respiración lenta y profunda una vez finaliza la convulsión. debe realizarse una radiografía de tórax después de la convulsión. Si existen dudas sobre si se ha producido. 4. Debe mantenerse una vía respiratoria adecuada colocando a la paciente del lado izquierdo y manteniendo la faringe libre mediante la aspiración. Cuando los médicos y las pacientes intentan en este período cambiar la medicación. Durante la gestación. . 2.99). producen en la gestante un aumento en el riesgo de aspiración. Y lo que es más importante. abarca del 30% al 50% de la duración de la convulsión. No obstante. la fenitoína y el valproato deben evitarse durante la gestación. Tratamiento de la paciente con una convulsión aguda En la paciente que experimenta una convulsión. Si parece haber sucedido una aspiración. debe iniciarse la terapia apropiada sin demora. Estas pacientes deben tratarse como si de una eclampsia se tratase hasta que se consiga una anamnesis o datos de laboratorio. En la segunda fase de la convulsión. Existen varias etapas en el tratamiento de la paciente con una convulsión eclámptica: 1. Urgencias médicas en la paciente embarazada 19 barbital como patógeno (97. La primera fase. debe insertarse un depresor lingual entre los dientes de la paciente para prevenir las mordeduras de lengua. Es preciso prevenir el daño materno. mientras que dosis inadecuadas pueden permitir que continúen las convulsiones. la teratogénesis se produce durante los primeros dos meses de gestación. las pacientes no deberían cambiar los anticonvulsivantes una vez quedan embarazadas. a ser posible. 3. la presión ejercida sobre el estómago por el útero agrandado. la paciente debe recibir sulfato de magnesio intravenoso. poniendo en peligro tanto a la madre como al feto. Si el diagnóstico más probable es la convulsión eclámptica. Si la paciente se halla consciente. así como la disminución del tono del ?sf ínter esofágico inferior (secundario a la progesterona). Una sobredosis de magnesio puede producir depresión respiratoria. A pesar de que la paciente se halla apneica durante las convulsiones. La paciente suele estar en un estado de estupor después de dichas convulsiones. Esto permite una oxigenación adecuada una vez comienza la respiración de la paciente tras la convulsión. comienza con crispación facial y rigidez corporal (tono). La paciente deberá ser vigilada cuidadosamente para prevenir heridas corporales. Como medida ideal. Generalmente. La paciente deberá ser aspirada para mantener despejada la vía respiratoria y evitar la aspiración de secreciones o vómitos. la frecuencia de convulsiones habitualmente se incrementa. Algunas mujeres presentan una segunda convulsión después de recibir una dosis de carga de sulfato de magnesio. no es el único anticonvulsivante apropiado. Sin embargo. También debe prestarse atención al feto. puede utilizarse la fenitoína para tratar al paciente agudo. Esta dosificación también se ha utilizado con éxito para tratar la eclampsia (99. Esta forma de proceder presenta algunos riesgos. Estas pacientes deben vigilarse cuidadosamente. Durante los 15 minutos posteriores a la convulsión. las pacientes eclámpticas presentan afectación renal en su enfermedad. con un seguimiento de los reflejos profundos (y. Si es el anticonvulsivante utilizado habitualmente por ¡a paciente. debido a la disociación electromecánica. resultando en una disminución tanto en el aclaramiento de creatinina como en la producción de orina. si el reflejo no puede evocarse. determinando los niveles séricos de magnesio) para cerciorarse de que no se desarrolla una toxicidad por magnesio. pero por via parenteral.20 Sección I. Con frecuencia. Este hallazgo puede levantar la sospecha en el médico de un falso diagnóstico de distrés fetal. puede poner en riesgo su vida. el feto suele recuperar la frecuencia cardíaca normal. en dosis altas. Si se administra demasiado deprisa puede producir vómitos en escopetazo. Las pacientes que han presentado una convulsión deben tener colocada una sonda de Foley. A pesar de que el sulfato de magnesio constituye el tratamiento de elección en la eclampsia. puede producir depresión respiratoria materna y neonatal. Si esto sucede deben administrarse otros 2 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa. ya sea por vía oral o intravenosa. el médico debe utilizar cualquier medicación de las que se emplean de forma habitual como tratamiento de las convulsiones agudas. La dosis de mantenimiento habitual es de 2 g por hora. Esto es especialmente cierto si la madre se halla bien oxigenada y colocada en decúbito lateral izquierdo. puede nacer un feto previable si no se ha documentado previamente la edad gestacional. no se encuentra disponible por vía parenteral. entonces la paciente debe recibir la medicación a la que nos hemos referido.100). durante la convulsión tónico-clónica. de forma que el útero no comprima la vena cava inferior. Debe colocársele a la paciente un monitor cardíaco mientras se realiza la perfusión intravenosa de fenitoína. empleada habitualmente para tratar la epilepsia durante la gestación. Si no se encuentra disponible sulfato de magnesio. La toxicidad grave por magnesio puede producir apnea y parada cardíaca. Si la etiología de las convulsiones es incierta. Además. Deben auscultarse los tonos cardíacos fetales. La respuesta inicial puede ser la de precipitarse y llevar a la madre al quirófano para realizar una cesárea y salvar asi al feto. El diacepam. por vía intravenosa durante una hora. La dosis de carga habitual es de 10 mg Kg a 15 mg/kg de peso pregestacional. Con frecuencia. Si la familia de la paciente relata una historia de epilepsia. Obstetricia experimentará una oleada de calor durante la administración de la medicación. no desarrollarán toxicidad con las dosis de 2 g por hora de sulfato de magnesio. la carbamacepina. . En ese momento se puede reiniciar la carbamacepina por vía oral. así como pérdida de variabilidad fetal en el registro cardiotocográfico. sobre todo porque la realización de una cirugía mayor. sin embargo. así como la administración de un anestésico a una madre inestable. Se puede emplear diacepam y otras benzodiacepinas para tratar las convulsiones de forma aguda hasta que la paciente pueda ser trasladada a una planta obstétrica y pueda tratarse su eclampsia de forma apropiada. se debe emplear entonces el fenobarbital para controlar las convulsiones hasta que la paciente sea capaz de tomar y absorber la medicación oral. Si la producción urinaria es adecuada. comenzando 12 horas después del bolo. A continuación. el feto experimenta un episodio de bradicardia. Por tanto se necesita paciencia y vigilancia para evaluar al feto después de una convulsión materna. debe recibir 200 mg. Exposure of the pregnant patient to diagnostic irradiation: a guide to medical management. Fatal intrapartum pulmonary embolus during tocolysis. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease. Jorden SC. Clin Nucl Med 1985. Lester RG. Stiller R J . Bonebarak CR. Thrombolytic disease in pregnancy. 12. BIBLIOGRAFÍA 1. 13.10:l". et al. la palpación uterina habitualmente pone de manifiesto la presencia de contracciones tetánicas. Rowley D. et al. 15. Wagner LY. Saldena L.169:50. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. Am J Obstet Gynecol 1988. lo cual hace necesario el nacimiento del feto para asegurar el bienestar fetal y materno. Wadt J. et al. Pickard J. Routine chest roentgenography in pregnancy. en la cual puede ser evaluada posteriormente.93:142. Wagner I F . 9. Surg Gynecol Obstet 1989.27:313. Nissen F. et al. 16. 5. B a r r i t t DW. la madre puede ser transferida a una planta obstétrica. La mayor parte de las mujeres en esta situación experimentan sangrado vaginal. Barbour LA. Thromboembolism in pregnancy. Meaney J F M . Exposure of the pregnant patient to diagnostic radiation: a guide to medical management. Pulmonary imaging in pregnancy: maternal risk and fetal dosimetry. Chenevert T L . Curr Opin Obstet Gynecol 1992. 7. et al. Obstet Gynecol 1995. Postpartum pulmonary embolus as an unusual cause of cortical blindness. Robert R I . y así. Noller K L . Mason GR. Saldena LR.158:145. Philadelphia: JB Lippincott.1:1309. Kuperus J H . Normalmente. 10. 4. Villasanta U. Rainbow A J . NEngl J Med 1997:336:1422.240:2747. Maternal and perinatal mortality. Wessler S.4:61. Swartz H M . Skibsted L. 17. et al. 14. 1985:69. Marx J. Controversies in thromboembolic disease during pregnancy: a critical review. Hogue CJR. Reichling BA. Ann Rev Med 1976. 1985:11.86:621. Macus CS. Girz BA. 1997. Hazards of radiation exposure for pregnant women. Heiselman DE. Lester RG. NY State J Med 1989:89:682. Am J Obstet Gynecol 1990. Thrombectomy of acute iliofemoral venous thrombosis d u r i n g pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1965. JAMA 1978. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled t r i a l . DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists. LeonTomaschoff S.Capítulo I. 162:696. Lancet 1960. 2. Medical management of venous thrombosis.239:1907. ACOG Educational Bulletin #234. Loehnen CP. 11. Weg JG. Mogensen K. Washington. Thromb Haematol 1989. Hirsch J. Transient cortical blindness following an acute hypotensive event in the postpartum period. 6. Ginsberg JS.61:189. Urgencias médicas en la paciente embarazada 21 Ocasionalmente la convulsión puede provocar un desprendimiento placentario. Atrash HK. En estos casos. Philadelphia: JB Lippincott. . tanto la madre como el feto se pueden estabilizar. 8. Cuteri J. 3. JAMA 1978. Stein L B . Spitzer K. JAMA 1980:243:1549. 19.140:789. Harrod MJE. Barton JR. 27. Ferlavto GJ. Schulman S. Warfarin embryopathy in siblings.47:711. Angell CS. Teramo K Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. Asthma in pregnancy: current concepts. 23. The course and outcome of pregnancy in women with bronchial asthma. Acta Allergy 1972. Asthma and pregnancy. Bahna SL. . Obstet Gynecol 1980:55:739. Am J Obstet Gynecol 1971. Emergency embolectomy in a patient w i t h massive pulmonary embolism during second trimester pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1988. 36. 40. Weinstein A M . 1996.22 Sección I. et al. Splinter W M . et al. JAMA 1979:241:1161. et al. Surg Gynecol Obstet 1975. 22. National Asthma Education Program. Murray J M . 38. et al. 35. Thrombophlebitis associated with pregnancy. Mabie WC. Clin Obstet Gynecol 1996:39:107. ACOG Technical Bulletin #224. 28. Patterson R. Lund O. Rothstein RJ. Hernandez E. DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists. 33. Obstet Gynecol 1981. The choice of long term anticoagulants for the pregnant patient. Ann Emerg Med 1985. Nielsen TT. N Engl J Med 1994. Obstetricia 18. The course of asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 1976. Complications of heparin therapy. Schatz M. Wigle Rl).81:509. Management of the pregnant asthmatic. M e r r i l l L K .27:397. Crowther MA. Report of the working group on asthma in pregnancy: management of asthma in pregnancy. Rigby FB. Pastorek JG. Obstet Gynecol 1993:82:1036. N Engl J Med 1995:332:1661. Thorax 1988. Can JAnaesth 1989:36:689. 39. Pneumonia during pregnancy. Deep-vein thrombosis. Bjerkedal T. Pririla P. 24. Am J Obstet Gynecol 1977:129:590. Rheden AS.109:1128.43:12. Corre KA. Julian J. Pulmonary disease in pregnancy. et al. 1993. Juergens J L . Burton D M . M D : Department of Health and Human Services. Pharmacologic profile of a low-molecular weight heparin in pregnant patients. Assessing severity of adult asthma and need for hospitalization. Asthma in pregnancy. 30. Cluck PA. 3 1 . Stenius-Aarniala B. 37. Gervin AS. Greenberger PA. 41. Clark SL. 32. Lindmarker P. Belgvad S. Gluck JC. Dubin BD. Dwane PD. 26. Weinmann EE. Turner ES. 2 1 . Low-dose heparin for the prevention of thromboembolic disease in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989:68:267. Quaso LA. Washington.14:45. Clinical observations on asthma in pregnancy. Salzman EW. Harris RE. Thromb Res 2000:98:133.57:673. postpartum. Baskin H F . Ann Intern Med 1988:14:588. Wasserstrum N. Forsythe A. VerBurg D J . Bethesda.331:1630. Johnson JWC. 25. et al. Harden K M . Ann Allergy 1976:37:164. Stevenson R. Sherrod PS. 20. Podleski WK. et al. 34. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant tiierapy after a first episode of thromboembolism. et al. and with successive pregnancies: a prospective analysis. Anaesthetic management of emergency cesarean section followed by pulmonary embolectomy. The effects of pregnancy on asthma: a prospective study. J Matern Fetal Med 1992:1:45. Hazards of oral anticoagulants during pregnancy. 29. Respiratory diseases in pregnancy. N Engl J Med 1985. Med Lett Drugs Ther 1995:37:1. DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists. 1991. Am J Med 1982. Theophylline clearance during pregnancy. Sahn SA. Assessing severity of adult asthma and need for hospitalization. Medical Letter. Asthma. eds. eds.57:766. Sidi Y. . Ingbar SJ. Patterson R.78:349. Gant N. et al. de Groot W I . Weinberger SE. 50. Effect of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after the emergency-room treatment of acute asthma. Textbook of respiratory medicine. Asthma complicating pregnancy. Phelan JP. 53. Washington. Oradell. 44. 1988:1030. N Engl J Med 1973:288:221. In M u r r a y J F . C'rt*ical care obstetrics. MacDonald P. In Cunningham FC. Greenberger PA.68:555. 5 1 . Fanta C H . The outcome of pregnancy complicated by severe asthma. 47. Hankins DV. Philadelphia: WB Saunders. 56. Emergency room treatment of asthma: relationships among therapeutic combinations. J Allergy Clin Immunol 1986. Weiss ST. Woolcock A J . 59. Obstet Gynecol 1981. A controlled trial of methylprednisolone in the emergency treatment of acute asthma. Greenberger PA. 43. Carter B L . Uncontrollable life-threatening status asthmaticus: an indicator for termination of pregnancy by cesarean section. 55. McFadden E. White JG. Kiser R. 63. Clin Obstet Gynecol 1997. Ann Emerg Med 1985:14:45. Cunningham FC. Am Rev Respir Dis 1980. Obstet Gynecol 1986. Managing asthma during pregnancy. Gassner S. 46. ACOG Technical Bulletin #181. Mestman J H . Marx C M .313:518. 52. 58. Diagnosis and management of maternal and fetal thyroid disorders. Greenberger PA. 57. Cotton DB. Jacobs N M . 1987:290. 48. Scoggins C H . Treatment of asthma in pregnancy. Norwalk. Chapman KR.Capiculo I. 49. Gluck E H . Berendes H. et al. 61.72:416. Mestman J H . Rössing T H . Fraser DC. severity of obstruction and time course of response. In Clark SL. Noble PW. Pregnancy and the lung. 54.106:421. Thyroid disease in pregnancy. 324:788. Fetal morbidity following potentially anoxygenic obstetric conditions: bronchial asthma. Hankins GDV. Verbeek PR. CT: Appleton & Lange. Drugs for asthma. Urgencias médicas en la paciente embarazada 23 42. Supplement 15. Williams Obstetrics. Am J Obstet Gynecol 1970. Gordon M. Lavee AE.15:391. Respiration 1984. Niswander KR. 1993. 62.40:45. Cohen WR. N Engl J Med 1991. Hyperthyroidism in pregnancy. CurrOpin Obstet Gynecol 1999:11:167. McFadden ER. 314:150. Rothstein RJ. Petty T L . Status asthmaticus: a nineyear experience. Outcome of pregnancy in women requiring corticosteroids for severe asthma. Patterson IL. 121:559. Nade JA. Gelber M.238:1158. N J : Medical Economics Books. Patterson IL. 45. Obstet Gynecol Clin North Am 1988. et al. Acute bronchial asthma: relations between clinical and physiologic manifestations. Criscoll CE. Acute pulmonary injury and respiratory failure during pregnancy.46:320. Fitzsimons R. Littenberg B. 60. eds. Smith CD. Corre KA. JAMA 1977. N Engl J Med 1986. Allergy Proc 1988:9:539. Phelan JP.57:535.35:818. Lorber DL. 84.55:543. 1994. The management of diabetic ketoacidosis in pregnancy. Status epilepticus in pregnancy: effect of phenytoin malabsorption on seizure control. Hibbard LT. A case report. Acta Neurol Scand 1987:75:374.27:50. Hughes AB. Teramo KA. Serum phenytoin during pregnancy. Gill GV. 68. Lancet 1995.32:798. et al. Hyperthyroidism: current treatment guidelines. 1987:262. Type 1 diabetes and pregnancy. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes.24 Sección I. 83. Brost B. Calhoun BC. Coustan DR. Richards SR. 65.66:713. Hiilesmaa V. Nerenberger A. 74. Mestman J H . Ramsay RE. ACOG Educational Bulletin #231. 71. Ulstein M. Koren G. Drugs 1999. 79. 78. Washington. Greene AT. 80. Diabetes in pregnancy. 67. J Reprod Med 1987. Antiepileptic drugs. Critical care obstetrics. Washington. A case report. Ketoacidosis in pregnancy associated with the parenteral administration of terbutaline and betamethasone. Bardy A H . ACOG Technical Buletin #200. Obstetricia 64. Hershman J M . Laslo D. Thyroid 1999:9:653. Cotton DB.28:85.48:549. Obstet Gynecol 1977. Treatment of severe diabetic ketoacidosis in the early t h i r d trimester in a patient with fetal distress.344:778. 73. Kiingelberger CE. Gabbe SG. N J : Medical Economics Books.78:198. 82. Maternal mortality in diabetes mellitus: a 1-year survey. The course of epilepsy during pregnancy: a study of 78 cases. Wilder J. Acta Neurol Scarul 1988. Pregnancy complicated by clinical diabetes mellitus: a study of 600 pregnancies. labor and puerperium. J Reprod Med 1984. 70. eds. Strandjord RE. DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists. Stronge J M . Tibaldi J M . Seizure disorders in pregnancy. Drury M I . 8 1 . Oradell. Catalano PM. Williams G. Drugs 1998.49:519. 69.21:B161. In Clark SL. Diabetes Care 1998. Emergency management of sudden puerperal fever. . Clin Obstet Gynecol 1984. Huddleston JF. Severe hyperthyroidism in pregnancy.22:357. Acta Obstet Gynecol Scand 1987. Strauss RG. J Reprod Med 1990. 72. Gittoes N J . Nulman I. Brumfield CG. Treatment of epilepsy in pregnancy. Ogburn PL Jr. Fetal heart rate changes during diabetic ketosis. Dichter MA.346:157. 1996. Mortality and outcome of patients with brittle diabetes and recurrent acidosis. 66. N Engl J Med 1996:324:168.163:509. Cjerde IO. 75. Mestman J. Obstet Gynecol 1976. Rhodes RW. Intravenous ritodrine as a possibly provocative predictive test in gestational diabetes: a case report. Bernstein I M . Neurology 1978. 77.29:621. Lancet 1994. 85. Metzgar BE. DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists. Kent LA. Human chorionic gonadotropin and the thyroid: hyperemesis gravidarum and trophoblastic tumors. 76. Garner P. Am J Obstet Gynecol 1990. Obstel Gynecol Clin North Am 1995. Franklyn JA. Diabetic ketoacidosis and insulin resistance with subcutaneous terbutaline infusion: a case report. Brodie M J . Andermann E. . J Pediatr 1976. 98. 9 1 . Am J Med Genet 1988:31:369. 117:593.69:202. Neurol Clin 1994. Eclampsia at MageeWomen's Hospital. Epilepsy Res 1999. et al. Morrell M J . et al. Arch Dermatol 1981. Severe cardiac and Ophthalmologie malformation in an infant exposed to diphenylhydantoin in utero. Yerby MS. Gedekoh R H . 87. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Farrell K. Bartoshesky L E . Pattern of malformations in the children of women treated w i t h carbamazepine during pregnancy. 88. Robert E. Tsuru N.5:31. Pediatrics 1979. Adams J. et al. Battino D. 89. Chitayat D.Capiculo I. Shapiro S. Ryan C. 90. Nagpul K.i n s t i t u t i o n a l study on the teratogenicity and foetal toxicity of antiepileptic drugs: a report of a collaborative study group in Japan. 100. Nagy I L . Bhan I. Pregnancy. 42:89. teratogenesis. et al.51:S21.21:663. Jpn J Psychiatr Neurol 1988. 92. milk transfer and probable teratogenicity of sodium valproate. w i t h emphasis on the fetal hydantoin syndrome. Hartz SC.33:145. 97. Are hydantoins ( Phenytoins) human teratogens? J Pediatr 1977. Urgencias médicas en la paciente embarazada 25 86. Naugler MA. Fetal hydantoin syndrome. Sloan D. N Engl J Med 1989. and epilepsy.320:1661. Three cases of delivery under sodium Valproat placental transfer. 99. Risks to the offspring of women treated w i t h hydantoin anticonvulsants. Okuma T. Anticonvulsant drugs and malformations: is there a drug specificity? Eur J Epidemiol 1989.12:749. Mastroiacova P. 89:662. Am J Obstet Gynecol 1981. Kaneko S. Larco RV. Johnson KA. Congenital abnormalities in two sibs exposed to valproic acid in utero. 93. Clinical experience w i t h phenytoin prophylaxis in severe preeclampsia. et al.140:860.90:673. Hanson JW. Jones K L . Takashishi R. Neurology 1998. Am J Obstet Gynecol 1989. Epilepsia 1980. McDonald H M . Nakane Y. Pediatrics 1982. 1970-1980. Lange IR.161:1297. Anderson L. Committee on Drugs. A n t i convulsants and pregnancy. Kallen B. et al. Guidelines for the care of women with epilepsy. Myrianthopoulos NC. Tsuruoka M. et al. 95. M u l t i . Sedgwick MA. Maeda C. 96.63:331. Hayashi TF. 94. American Academy of Pediatrics. la paciente y el médico atribuyen los síntomas y signos al embarazo (3). el abdomen de la embarazada es difícil de examinar. Pueden existir retrasos en el diagnóstico de la paciente embarazada por distintas razones: en primer lugar. Resulta importante. 3 3 La función renal también sufre importantes cambios fisiológicos durante el embarazo.Dolor abdominal agudo en el embarazo Richard Boothby El dolor abdominal agudo en la paciente embarazada supone un difícil reto diagnóstico para el clínico. existe un aumento de la filtración glomerular y del flujo plasmático renal. El incremento del volumen plasmático es más pronunciado que el del volumen eritrocitario. se produce un incremento de la volemia. muchos médicos son prudentes y conservadores con pacientes embarazadas. Durante el embarazo. consultar lo antes posible al obstetra y al cirujano para hacer una valoración de las pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo. Finalmente.000 leucocitos/mm en no embarazadas a 12. Este capitulo analiza las causas más frecuentes de dolor abdominal durante el embarazo. En segundo lugar. Paralelamente al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardiaco.000 leucocitos/mm durante el embarazo. se deben valorar los riesgos para la madre y el feto frente a la posible información que vamos a obtener. lo que conlleva un retraso en el diagnóstico. Cuando se realiza una petición de pruebas diagnósticas. El enfoque diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo. La alteración de la anatomía y fisiología durante el embarazo aumenta el riesgo potencial tanto para la madre como para el feto. La mayoría de los métodos de diagnóstico invasivo o radiográfico conllevan pequeños riesgos para la madre o el feto y se deberían realizar únicamente si son necesarios para el diagnóstico. Otros cambios que induce el embarazo en el aparato cardiovascular incluyen un aumento del gasto cardiaco. En dos amplios estudios realizados en los Estados Unidos se observó que la cirugía intraabdominal no obstétrica durante el embarazo presenta una frecuencia de 1 caso entre 451 frente a 1 entre 635 partos (1. teniendo como resultado una leve hemodilución con disminución de la hemoglobina y el hematócrito. El recuento leucocitario se incrementa. de la frecuencia del pulso y del flujo sanguíneo periférico.000 ó 6. . tanto para embarazadas como no embarazadas. y también si esta información afectará a la elección del tratamiento. y los hallazgos «clásicos» en determinadas patologías pueden alterarse u ocultarse completamente durante el embarazo. contribuyendo a su dificultad y retrasando el diagnóstico de un cuadro quirúrgico durante el embarazo. pasando de 5. debe ser similar. por tanto.2). Con respecto al aparato respiratorio. Este dolor visceral a menudo se localiza mal debido a la superposición de inervación visceral sensorial. Dolor abdominal agudo en el embarazo 27 Esto da lugar a una disminución en los niveles de urea y creatinina en sangre durante el embarazo. 2 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL Después de la exposición de algunas de las causas específicas del dolor abdominal en el embarazo. Esto no afecta notoriamente al ritmo respiratorio. causando dolor. la orina y el líquido amniótico. son las responsables del dolor por estiramiento mecánico. el cual tiene como resultado una disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa. La isquemia puede causar dolor abdominal grave. Ejemplos de irritaciones químicas son los jugos gástricos o pancreáticos. como el intestino o el uréter cuando están obstruidos. pero sí aumenta el volumen corriente. el embarazo provoca una elevación del diafragma. es importante tener un conocimiento básico del mecanismo general del dolor abdominal. ETIOLOGÍAS FRECUENTES DEL DOLOR ABDOMINAL El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo durante el embarazo es similar al de la paciente no embarazada.500 nacimientos (5. En cada sección se discute la fisiopatologia en detalle. Los signos y síntomas de cada cuadro pueden alterarse por el embarazo. La sección siguiente revisa las principales causas de dolor abdominal durante la gestación. La distensión mecánica de una viscera hueca. La sensación de dolor es un proceso complejo iniciado por la estimulación de nociceptores (4). Tanto el contacto químico como el bacteriano con las paredes peritoneales produce una inflamación del peritoneo e incluso de los órganos adyacentes. bien debido a una trombosis arterial o venosa. el estiramiento mecánico o la isquemia. lo que puede observarse a partir de la semana 21 de gestación.Capitulo 2. el hígado o el bazo.6). a una enfermedad vascular intrínseca o a una obstrucción intestinal avanzada. . también es causa de dolor abdominal. La distribución de esta cantidad por trimestres muestra que un 30% de los casos tiene lugar durante el primero. a medida que avanza el embarazo.44. La presencia de glucosuria durante el embarazo con niveles de giucosa normal en sangre está relacionada con un incremento de la filtración glomerular. Los cambios anatómicos en el aparato urinario implican un aumento de los riñones y una dilatación de los uréteres. debido a hemorragia o inflamación. La distensión capsular de órganos sólidos. un 45% durante el segundo y un 25% durante el tercero (4). la ventilación minuto y el consumo de oxígeno. El dolor abdominal está causado por la irritación peritoneal. la sangre. como el ovario. La contaminación bacteriana del abdomen puede surgir como resultado de una perforación intestinal o de la rotura de un absceso. haciendo énfasis en el diagnóstico más seguro para la madre y el feto. Esto da lugar a una disminución global de la presión parcial del dióxido de carbono (pC0 ) de aproximadamente 31 mm Hg y un ligero aumento compensatorio del pH hasta aproximadamente 7. con una media de 1 entre 1. Apendicltis La apendicitis aguda es la indicación no obstétrica más común de cirugía abdominal durante el embarazo. por lo que el dolor de la paciente se puede localizar en el cuadrante superior derecho. 3 El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico. y tras la rotura apendicular puede aparecer un verdadero cuadro de abdomen quirúrgico secundario a una peritonitis franca. no tiene por qué estar siempre presente. La tasa de mortalidad materna. un fecalito. en la pelvis (30%). en el transcurso de la apendicitis se puede producir dolor de rebote con la descompresión. se produce una inflamación local alrededor del peritoneo. puede situarse en la zona periumbilical o en el cuadrante superior derecho. Después de varias horas. pero actualmente existen varios trabajos en la bibliografía médica que demuestran su seguridad (11. seguida de . una estenosis. que se observa frecuentemente en pacientes no embarazadas. que se percibe en el área periumbilical. sobre todo durante el primer trimestre. hoy día es rara. ya que una apendicitis precoz no tiene por qué estar engrosada (7). puede dar lugar a una piuria estéril o a una polaquiuria. El dolor se hace cada vez más constante y se localiza en el área donde está el apéndice.000/mm con 80% de neutrófilos) no debe confundirse con la leucocitosis asociada a la apendicitis en pacientes no embarazadas. Obstetricia La fase focal aguda de la apendicitis comienza con la obstrucción de la luz apendicular. es complicado observar signos de rigidez abdominal y espasmos del músculo recto. Esto está causado por una hipertrofia de los folículos submucosos secundaria a una infección viral. La distensión e inflamación posterior del apéndice produce dolor cólico visceral. aparecen náuseas y vómitos que están relacionados con el grado de distensión apendicular y la irritación peritoneal.500 a 16. La combinación de dolor abdominal y la aparición aguda de náuseas y vómitos en la pacienle embarazada debe ser observada con precaución. La auscultación del abdomen demuestra habitualmente una actividad normal en los ruidos intestinales durante la apendicitis aguda. pero avanzado el embarazo. Frecuentemente. Se recomienda consultar lo antes posible con los servicios de cirugía y obstetricia ante pacientes con sospecha de apendicitis. 1 % en apendicitis no perforadas y del 4% en las perforadas (9). Se estima que es del 0 . El índice de mortalidad fetal es aproximadamente del 1. Antes se consideraba una contraindicación durante el embarazo. el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho (65%). o en posición retrocecal (5%). especialmente en el lado derecho. pero asciende hasta un 35% en casos de apendicitis perforada (10). Posteriormente. El papel de la laparoscopia en el embarazo está evolucionando. Al principio de la gestación normalmente se sitúa en el cuadrante inferior derecho. o un tumor. Las náuseas también suelen ser una complicación del embarazo.12). La mayoría de los cirujanos recomiendan durante la intervención la extirpación del apéndice con una apariencia clínicamente normal. un cuerpo extraño. En pacientes no embarazadas. que a principios del siglo xx era del 24% (8). Si el apéndice inflamado está próximo al uréter o a la vejiga. está mejorando debido a la amplia disponibilidad de técnicas de imagen no invasivas (5). Debido a la distensión de la pared abdominal por el útero gravídico. Un estudio reciente demuestra que la cirugía laparoscópica más frecuente realizada durante el embarazo fue la colecistectomía en un 48%.5% en apendicitis no perforadas. La exploración abdominal después de la perforación muestra normalmente un punto doloroso sobre el área del apéndice. El crecimiento del útero durante el embarazo va desplazando gradualmente el apéndice hacia arriba durante el tercer trimestre. A medida que la inflamación aumenta. La precisión del diagnóstico preoperatorio. desaparecen los ruidos intestinales y se desarrolla un íleo. La mayoría de las laparoscopias se realizaron en el segundo trimestre (54%). La anorexia. que clásicamente se aproxima a un 70%.28 Sección I. La exploración de la pelvis puede mostrar dolor con la movilización cervical. La piuría rara vez se presenta en pacientes no embarazadas con apendicitis. La leucocitosis fisiológica durante el embarazo (de 12. o hacia la espalda hasta la zona escapular. Si la . reservando la cirugía para aquellos casos en los que esté indicada. pero a pesar de estos cambios. en el que no hay cálculos. El síntoma más característico de la colecistitis aguda en la paciente embarazada es el dolor abdominal. la hepatitis. no se ha observado un incremento en la incidencia de cálculos en la colecistitis (15). Si hay obstrucción biliar. incluyendo una colecistitis aguda y crónica. ambas conllevan un riesgo del 10 al 15% (13). la neumonía. Las transaminasas no se elevan por lo general durante la gestación. Enfermedad del tracto biliar Durante el embarazo. la amilasemia se debe estudiar con el fin de poder realizar un diagnóstico diferencial. Todos estos cambios pueden predisponer a la paciente embarazada a la formación de nuevos cálculos o a un incremento de los ya existentes. Se estima que la colecistitis aguda se da con una frecuencia de 1 a 6 entre 10. Durante el embarazo existe un incremento de colecistitis. Las pacientes pueden experimentar anorexia. El tratamiento en la obstetricia moderna con monitorización fetal y tratamiento tocolítico ha disminuido la frecuencia de partos prematuros. El otro 10%. En el cuidado de la paciente embarazada con sospecha de patología en la vesícula biliar el médico debe elegir métodos diagnósticos que no dañen al feto. Los cambios fisiológicos durante el embarazo predisponen a la gestante a la formación de cálculos. Estos cambios incluyen: a) retraso en el vaciado de la vesícula como consecuencia del aumento de los niveles de progesterona. dispepsia y fiebre (17. b) aumento del colesterol en la bilis como consecuencia de un aumento del colesterol libre y esterificado en sangre y c) disminución de las sales biliares. La incidencia de colecistitis aguda aumenta cada trimestre del embarazo.2% de apendicectomias y un 7. La exploración puede mostrar dolor y defensa abdominal en el cuadrante superior derecho. Normalmente el dolor empieza en el epigastrio medio y se puede irradiar al cuadrante superior derecho. a los flancos. Los síntomas son similares tanto en pacientes embarazadas como en las que no lo están. una coledocolitiasis y una pancreatitis biliar. La ecografía constituye el método diagnóstico de elección en la colelitiasis (20-22) con una precisión del 97%. la pielonefritis. un 16. Debido a la posibilidad de una pancreatitis concomitante.000 embarazos (16). el índice de partos prematuros no es superior al del resto de gestantes (14).Capítulo 2. la pancreatitis. Puede presentarse dolor de rebote generalizado debido a una perforación. Aproximadamente en el 90% de los casos. nos podemos encontrar con todo el espectro de la patología del tracto biliar.5% de otras intervenciones. Pasada la primera semana. y el dolor localizado puede resultar de la formación de un absceso o la aparición de una pancreatitis (9). Dolor abdominal agudo en el embarazo 29 la cirugía anexial con un 28%. la colelitiasis es la causa de una colecistitis durante el embarazo (17). que generalmente es de aparición aguda (18). posiblemente debido a los cambios gravídicos inducidos por el embarazo (9). No hay diferencia entre el riesgo de un parto pretérmino con una laparatomía en blanco frente al de una apendicectomía precoz.19). El diagnóstico diferencial de la colecistitis aguda incluye la apendicitis aguda. el infarto de miocardio y el herpes zóster (17). se debe a una ectasia biliar e infección. Los niveles enzimáticos pueden ser confusos durante la gestación debido a una elevación de la fosfatasa alcalina de origen placentario. la bilirrubina y las enzimas hepáticas pueden estar elevadas. la úlcera péptica. El riesgo de un parto pretérmino puede durar hasta 7 días después de la intervención. Puede darse una leucocitosis. náuseas y vómitos. El tratamiento médico con hospitalización y empleo de sueros intravenosos. Cada vez aparecen más trabajos donde se llega a la conclusión del éxito de la colecistectomia por vía laparoscópica en pacientes embarazadas. Por el contrario.27). La paciente puede tener náuseas persistentes y vómitos.000 hasta 1 caso entre 10. La mayoría de los casos de pancreatitis durante el embarazo son consecuencia de cálculos. Los datos de laboratorio pueden mostrar una leucocitosis. aspiración nasogástrica y analgésicos parenterales. dando como resultado una hemoconcentración. La ecografía tiene escasa sensibilidad para diagnosticar una coledocolitiasis. Después del desarrollo de la inflamación pancreática. También se puede presentar hipotensión como consecuencia de la aparición de un tercer espacio. Con amilasa elevada: el índice de aclaramiento de creatinina confirma el diagnóstico de pan- . Obstetricia ecografía no resulta diagnóstica. La cirugía debería realizarse inmediatamente si se sospecha obstrucción. La hemoglobina y el hematócrito pueden estar falsamente elevados debido a un acumulo de líquido en el tercer espacio. El tratamiento de las colecistopatías ha sido conservador hasta hace poco. Puede aparecer fiebre en más del 66% de las pacientes (31). pero es más común durante el tercer trimestre (17). teniendo como resultado final una gran incidencia de reingresos. El diagnóstico de la pancreatitis se basa en la observación de niveles séricos elevados de enzimas pancreáticas. perforación o gangrena en la vesícula biliar. infección (paperas. las enzimas son liberadas. compromiso renal y fracaso respiratorio.26. requiere estancias prolongadas en el hospital con una dieta específica. la CPRE con esfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos o la inserción de endoprótesis vasculares se pueden realizar sin riesgo en pacientes embarazadas (23-25). Modificando dichas técnicas mediante la protección abdominal y la limitación del tiempo de exposición a la fluoroscopia. sin describirse casos de mortalidad materna o fetal (12). Pancreatitis La pancreatitis durante el embarazo presenta una incidencia que oscila desde 1 caso entre 1. Las pacientes tratadas de forma conservadora tuvieron mas recaídas. A medida que se va adquiriendo más experiencia con la cirugía durante el embarazo se recomienda un enfoque quirúrgico más agresivo (15. no se observó ninguna paciente que se operase y a la que hubiese que inducirla el parto o reingresarla en el hospital por recaída (27). La colecistectomia por vía laparoscópica ha llegado a ser el procedimiento de elección para la mayoría de las colecistectomías. medicación y úlcera péptica profunda (28-30). hemorragia retroperitoneal o vasodilatación intestinal.30 Sección I. La pancreatitis aguda puede darse en cualquier etapa del embarazo.000 embarazos. hiperlipidemia. hiperparatiroidismo. puede ser necesario realizar una colecistografía oral o intravenosa. y debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con hiperémesis gravídica o de aquellas con dolor agudo abdominal (4). por lo que puede ser necesaria una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La amilasa en suero puede estar elevada y alcanza un máximo entre las 6 y 12 horas posteriores a la crisis. resultando de ello una mayor tasa de partos prematuros en unos casos y la necesidad de inducir el parto en otros. hepatitis viral). Los síntomas incluyen dolor abdominal o epigástrico constante que se irradia a la espalda. Otros casos son debidos a alcoholismo. mononucleosis. disminuyen los síntomas en la mayoría de los casos. produciendo la autodigestión del tejido pancreático. El tratamiento conservador es caro. Una evolución fulminante puede dar lugar a un cuadro de colapso circulatorio. la paciente puede presentar melena o hematemesis. sueros y analgésicos. d) prevención y tratamiento de infección y e) diagnóstico y tratamiento de complicaciones quirúrgicas. puede ser necesaria.Capítulo 2. el índice de mortalidad materna es bajo. b) supresión de la secreción pancreática. la rotura esplénica. administración de electrólitos. La úlcera péptica activa es rara durante el embarazo y el 90% de las pacientes con una úlcera péptica muestran una mejoría durante el embarazo (4). El síntoma más común de la úlcera péptica es el dolor epigástrico medio. una obstrucción aguda del aparato biliar. Los datos del laboratorio (analítica completa de sangre. pero se incrementa el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre y el riesgo de parto prematuro al final del embarazo (34). c) alivio del dolor. descrito como pirosis o calambres de moderados a fuertes que duran de 15 a 60 minutos. incluyendo la colocación del catéter SwanGanz. Puede ser necesaria la insulina para mantener el nivel normal de glucosa en suero. Los niveles de lipasa en suero son más específicos en la pancreatitis y permanecen elevados durante un largo período de tiempo (32). Clínicamente. la perforación de una viscera. una obstrucción intestinal. café o bebidas alcohólicas. dependiendo de la gravedad de la situación clínica. Dolor abdominal agudo en el embarazo 3I creatitis aguda durante el embarazo (21). Las pacientes rara vez presentan náuseas o vómitos. Para alcanzar estos objetivos. La úlcera péptica sin complicaciones durante el embarazo puede ser tratada médicamente. Durante el embarazo cada una de ellas requiere intervención quirúrgica. en el antro distal o en el canal pilórico del tracto gastrointestinal. La vigilancia invasiva. Las complicaciones que necesitan cirugía son la formación de abscesos. La aparición de una hipocalcemia grave es un signo de pronóstico serio. La hiperglucemia puede ser importante y requerir la administración de insulina. lo cual da lugar a una disminución de la secreción de hidrógeno en el estómago (9). La supresión de la secreción pancreática se realiza mediante aspiración nasogástrica y suspensión de la ingesta por vía oral. La endoscopia gastrointestinal es útil para evaluar a pacientes con hemorragia gastrointestinal o en pacientes refractarias al tratamiento médi- . Se emplean antibióticos para prevenir infecciones. El dolor se calma con la ingesta de alimentos o antiácidos y se exacerba con la ingestión de aspirinas. y nos orientarán a la hora de administrar una sueroterapia correcta. disminución de los ruidos intestinales. defensa abdominal y dolor de rebote (4). y pruebas de función hepática) generalmente se encuentran dentro de límites normales. La exploración física generalmente es negativa excepto cuando hay dolor en el epigastrio. Si se complica. una hemorragia incontrolada y un derrame pulmonar (33). en la zona posbulbar. Debido a la erosión de los vasos sanguíneos en la base de la úlcera. se debe prestar atención directa al equilibrio entre sueros y electrólitos. la paciente puede parecer muy grave. el índice de mortalidad materna es del 10% y el de mortalidad fetal puede incrementarse al 40% (21). Los electrólitos y la calcemia deben obtenerse en el ingreso. En una pancreatitis no complicada. iones. el desarrollo rápido de seudoquistes. Los objetivos de la terapia incluyen: a) prevención y tratamiento del shock. La mayoría de los casos responden a tratamiento conservador con reposo intestinal. Dos mecanismos contribuyen a esta mejoría: a) la progesterona disminuye la producción de ácido gástrico e incrementa la producción de moco gástrico y b) la histaminasa plasmática sintetizada por la placenta aumenta durante el embarazo e inactiva a la histamina. Enfermedad ulcerosa péptica La enfermedad ulcerosa péptica se produce por la formación de úlceras crónicas en el bulbo duodenal. La exploración incluye dolor y distensión abdominal. 38). La descompresión endoscópica se puede intentar en pacientes en los que se sospecha vólvulo de intestino grueso. Una intervención quirúrgica rápida proporciona un resultado bueno tanto para la madre como para el feto. Trabajos recientes demuestran que la obstrucción intestinal complica entre 1 por cada 2. donde el tamaño del útero disminuye rápidamente. Cuando se sospecha una obstrucción intestinal deberían realizarse radiografías abdominales (4). también puede dar lugar a una obstrucción. En el embarazo avanzado. La mayoría de los autores defienden la intervención quirúrgica en todos los casos de obstrucción de intestino delgado (38). Las adherencias de una cirugía previa son la causa más común de obstrucción intestinal durante el embarazo (37. Obstetricia co (35. Cuando el dolor se presenta en el tercer trimestre.36). especialmente cuando es intermitente. La paciente puede mostrar signos de hipovolemia (taquicardia. Si hay perforación o estrangulación intestinal puede aparecer fiebre.32 Sección I. responsables aproximadamente del 60% de los casos. lo que da lugar a un aumento del riesgo de que se produzca una obstrucción. En el tercer trimestre. Es más frecuente durante el cuarto y quinto mes. Una leucocitosis de aparición rápida en un período corto de tiempo es un dato preocupante. Esta tendencia se atribuye al incremento en el número de intervenciones quirúrgicas realizadas en mujeres jóvenes. No todos los síntomas tienen por qué presentarse durante el embarazo. El estreñimiento es común durante el embarazo. También puede aparecer una leucocitosis. La exploración en la paciente embarazada con obstrucción intestinal incluye dolor abdominal y ruidos intestinales anómalos (39). vómitos. estreñimiento y distensión abdominal. El grado de distensión abdominal depende de la duración y del nivel de la obstrucción. cuando el útero aumenta y deja de ser una estructura pélvica. . de cirugía no obstétrica durante el embarazo (21). invaginaciones y neoplasias. Parecen existir tres periodos durante el embarazo donde la obstrucción es más probable. La perforación puede poner en peligro la vida y debería intervenirse quirúrgicamente. la distensión abdominal resulta difícil de valorar. El tratamiento de la obstrucción intestinal es el mismo tanto en pacientes embarazadas como en las que no lo están (17). Consiste en la administración de sueros y reposición de electrólitos. complicaciones en la enfermedad de Crohn. después de la apendicitis aguda. cuando desciende la cabeza del feto. pero no superior a la esperada en un embarazo normal. y en tercer lugar durante el puerperio. un ataque de vómitos después del primer trimestre debería ponernos en alerta ante la posibilidad de otras causas. Aunque las náuseas y vómitos son síntomas comunes al principio del embarazo. incluida la obstrucción intestinal (37). debería descartarse el parto prematuro. Otras causas son los vólvulos. debido a la opresión del útero.500 embarazos a 1 por cada 3.500 embarazos (30). hipotensión). Los síntomas de obstrucción intestinal son los mismos en la paciente embarazada que en la que no lo está: dolor abdominal. pero debe ser valorado con cautela. es necesario un enema de bario para determinar el lugar de la obstrucción y poder realizar una intervención quirúrgica adecuada. Ocasionalmente. vómitos o pérdida de líquido en la luz intestinal. La endoscopia es bien tolerada tanto por la madre como por el feto. Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la segunda causa más común. descompresión del intestino (normalmente con sonda nasogástrica) e intervención quirúrgica rápida cuando la descompresión no tiene éxito. 39). de manera empírica se iniciará tratamiento contra gérmenes entéricos gram-negativos. a veces puede confundirse fácilmente con otros cuadros como son el parto. El dolor se puede irradiar a la ingle o vulva dependiendo de la localización del cálculo. En estos casos se recomienda un tratamiento de antibióticos orales de 5 a 7 días. fiebre y escalofríos. La urolitiasis no es frecuente durante el embarazo (30). Enfermedades del aparato urinario La cistitis aguda sintomática se da entre un 1% y un 2% de los embarazos con síntomas típicos de dolor suprapúbico. Otro grupo de pacientes que pueden ser diagnosticadas en urgencias son aquellas con bacteriuria asintomática. Pueden aparecer también náuseas y vómitos. Las mujeres que han tenido cálculos anteriormente corren el riesgo de que se vuelvan a formar. Los cálculos se forman con mayor frecuencia en multíparas. Generalmente los síntomas de dolor abdominal e irritación peritoneal no se manifiestan salvo en casos extremos. excepto por el aumento de infecciones en el tracto urinario. los elevados niveles séricos de progesterona producen un efecto relajante en la musculatura lisa del uréter. El análisis de orina muestra piuría y bacteriuria. Estudios relacionados con la mortalidad materna la estiman por encima del 6%. Por una parte. siendo Escherichia coli el más frecuente. en ese subgrupo. desprendimiento de placenta. el aumento del útero y de los plexos varicosos de los ovarios aumentan la presión en los uréteres. Dolor abdominal agudo en el embarazo 33 La morbilidad y mortalidad durante el embarazo por obstrucción intestinal están relacionadas con el retraso en el diagnóstico. La infección bacteriana ascendente desde la vejiga urinaria parece ser la etiología más común. El dolor en la región lumbar es el síntoma más común tanto en pacientes embarazadas como en las que no lo están (44). Aunque la clínica nos va a permitir un diagnóstico claro. Las pacientes pueden tener episodios recurrentes de pieloneritis durante el embarazo y. Por otra. instaurando un tratamiento antibiótico intravenoso. si es unilateral. El urocultivo confirmará la presencia de bacterias.Capítulo 2. Los cambios fisiológicos durante el embarazo predisponen a esta patología. vómitos y . infección del útero o de los anejos. infarto de un mioma y. La urolitiasis parece no tener ningún efecto sobre el embarazo. Puede existir una leucocitosis manifiesta con desviación a la izquierda. apendicitis. al comprimirlos contra el anillo pelviano. La pielonefritis aguda es una de las complicaciones más comunes del embarazo. Aunque el objetivo es administrar antibióticos sensibles al resultado del urocultivo. en el puerperio. Existe unanimidad en que las pacientes con una pielonefritis aguda durante el embarazo deben hospitalizarse. pueden tener un dolor indistinguible al de la apendicitis. La exploración de la paciente con una pielonefritis aguda generalmente muestra dolor en el ángulo costovertebral del lado afectado. y aparecen normalmente en el segundo y tercer trimestre (42). polaquiuria. La paciente aparenta gravedad. Estos cambios contribuyen a aumentar la ectasia urinaria y predisponen a la paciente embarazada al desarrollo de una pielonefritis (40-42). Las pacientes pueden acudir a urgencias con un cuadro clínico de abdomen agudo y. La clínica de la pielonefritis durante el embarazo incluye dolor en los flancos. frecuencia y urgencia (30). las cuales desarrollarán un cuadro de pielonefritis aguda que oscilará desde un 20% hasta un 40% si no reciben tratamiento. Este riesgo casi se puede eliminar con el tratamiento de antibióticos para erradicar la bacteria (43). disuria. debería considerarse la administración de antibióticos de manera profiláctica a largo plazo. Náuseas. situándose la mortalidad fetal entre el 26% y el 37% (30. Cuando no hay infección la paciente normalmente no tiene fiebre. será necesaria la realización de una pielografia intravenosa diagnóstica con exposición reducida. pero es menos común que la torsión. quiste de cuerpo lúteo (12%) y quiste folicular (10%) (47). Las masas ováricas neoplásicas pueden aparecer en cualquier momento durante el embarazo. En la exploración se puede palpar una masa dolorosa en cuadrantes inferiores. el sangrado puede ser cuantioso y dar lugar a un hemoperitoneo y a un shock hipovolémico. que se pueden irradiar al flanco o al muslo. y constante debido a la irritación peritoneal. Si el quiste es hemorrágico la hemoglobina puede descender. es asintomático y desaparece en el segundo trimestre. La mayoría de la masas anexiales durante el embarazo son benignas. El uso de la ecografía es fundamental para el diagnóstico en pacientes con sospecha de urolitiasis. no invasivo. Durante el embarazo. Las pacientes pueden presentar hematuria macro o microscópica. barato y preciso (45). La rotura de un quiste de ovario puede suceder en cualquier momento. especialmente en la gestación avanzada. Con la rotura. La ecografía pélvica y abdominal es útil para el diagnóstico de masas anexiales. El examen pélvico puede mostrar dolor con la movilización cervical. nefrotomía percutánea y cirugía abierta (42. cistoadenoma (23%). Ocasionalmente persiste. cuando el útero es grande. La mayoría de los cálculos desaparecerán espontáneamente con un tratamiento conservador que debe incluir una adecuada hidratación y analgésicos. Cuando se produce la rotura. dependiendo del tamaño de la masa y de la edad gestacional. Debe considerarse y prestarse atención a una masa de más de 6 cm o a una masa sintomática de cualquier tamaño. donde el útero cambia de tamaño rápidamente. Una masa anexial puede debutar con un cuadro quirúrgico agudo secundario a una torsión anexial o a una ruptura de un quiste de ovario. En algunas series los diagnósticos histológicos más frecuentes fueron teratoma benigno (23%). En casos graves. Patología anexial La patología anexial se presenta en 1 de cada 600 partos (46). los cuales pueden producir una peritonitis química grave. especialmente en el caso de quistes dermoides. o como una masa asintomática encontrada al realizar una exploración manual o una ecografía (4). En ocasiones.34 Sección I. Las opciones terapéuticas para los cálculos que no desaparecen espontáneamente incluyen cistoscopia con colocación de tubo expansible ureteral. leiomioma (17%). . La mayoría de los casos de torsión se producen al principio del embarazo o en el puerperio. La paciente no suele tener fiebre. la causa más frecuente de aumento del ovario es la persistencia del cuerpo lúteo. siendo un método de fácil disponibilidad. el dolor es normalmente repentino al principio. El recuento de leucocitos suele ser normal. El dolor derivado de la torsión se presenta como calambres intermitentes. Durante el primer trimestre. la torsión anexial se produce entre un 10% y un 15% de las masas ováricas (46).45). ureteroscopia con manipulación de los cálculos. Las pacientes pueden experimentar náuseas o vómitos. Obstetricia frecuencia o urgencia urinaria acompañan normalmente al dolor (30). El dolor abdominal agudo es el principal síntoma que presentan las pacientes embarazadas con torsión o rotura (48). se pueden presentar síntomas de irritación peritoneal. El recuento leucocitario puede ser normal o puede aparecer una ligera leucocitosis. Normalmente es menor de 6 cm. aumenta de tamaño y da clínica. Las tumoraciones anexiales malignas se aproximan al 4% durante el embarazo (46). Capitulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo 35 El tratamiento de la torsión de ovario es quirúrgico. Si no se trata pronto, la torsión puede dar como resultado una isquemia, gangrena y finalmente una peritonitis generalizada. La extirpación de la trompa y del ovario generalmente es necesaria. Se recomienda ligar el pedículo vascular del ovario antes de destorsionarlo para prevenir la embolización de un trombo desde las venas del ovario. En algunos casos, la ruptura de un quiste oválico puede ser tratada de manera expectante, dependiendo de la situación clínica de la paciente. La cirugía se puede evitar si el quiste desaparece después de la rotura y la paciente está hemodinámicamente estable. Se debe ser conservador con las pacientes a las que se les aplica un tratamiento quirúrgico realizando una quistectomía, siempre y cuando la histología sea benigna. A menudo puede realizarse por vía laparoscópica. El tratamiento de cáncer de ovario es el mismo que en la paciente no embarazada (49). El resultado generalmente es bueno tanto para la madre como para el feto en todos los casos excepto en los más graves. La mortalidad materna, sin embargo, está descrita tras la rotura de quistes dermoides durante el embarazo (50). ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Aunque diagnosticar la causa del dolor abdominal durante el embarazo puede ser complejo, en una urgencia el médico puede realizar un diagnóstico diferencial con los datos obtenidos de una anamnesis y exploración física cuidadosas. Posteriormente, un tratamiento rápido y adecuado por parte de obstetras y cirujanos puede asegurar el bienestar materno fetal. La paciente embarazada, como cualquier paciente tratada en un sen/icio de urgencias, requiere una valoración rápida sobre su estado general para dar un diagnóstico y, en último caso, realizar una intervención quirúrgica si es necesaria. Una paciente en estado de shock con dolor abdominal debe estabilizarse y puede requerir una cirugía exploradora de urgencia sin un diagnóstico de certeza. La hemorragia o la sepsis son causa habitual de shock durante el embarazo. La causa más común de shock hemorrágico es la rotura de un embarazo ectópico. Otras causas de hemorragia durante el embarazo incluyen la rotura de un quiste ovárico, la placenta percreta, la rotura del bazo (normalmente secundaria a un traumatismo), o la hemorragia gastrointestinal debida a una úlcera o a un proceso maligno. La sepsis durante el embarazo normalmente es debida a una pielonefritis no tratada o a una corioamnionitis. En la mayoría de las pacientes embarazadas con dolor abdominal, el shock no es un síntoma de presentación. En estas pacientes, una historia cuidadosa ayuda a establecer la causa del dolor abdominal. El carácter y comienzo del dolor son factores importantes. El dolor de instauración aguda sugiere rotura de un órgano abdominal, como la perforación del apéndice inflamado, de una úlcera duodenal o de un quiste de ovario. El dolor abdominal agudo también puede estar causado por una torsión repentina de un quiste de ovario. Cuando el dolor abdominal se instaura lentamente durante un período de tiempo, la causa puede ser una obstrucción del intestino o del uréter, o una inflamación. El carácter del dolor también ayuda a determinar la etiología. El dolor brusco y punzante sugiere la perforación de una viscera, la torsión de un quiste de ovario o un proceso inflamatorio localizado. El dolor continuo y difuso normalmente se observa en obstrucciones. La localización del dolor también ayuda a su diagnóstico, pero debe ser evaluado en el contexto del estado gestante de la paciente. El dolor de apendicitis se localiza en el cuadrante inferior derecho al inicio del embarazo, pero puede 36 Sección I. Obstetricia verse en el cuadrante superior derecho durante el último trimestre. El dolor abdominal generalizado sugiere una peritonitis ditusa, que se podría observar en casos como la rotura de un absceso apendicular. la rotura de un quiste de ovario o una hemorragia intraabdominal. El dolor que se percibe en el área suprapúbica o en la zona pélvica es normalmente debido a una enfermedad del tracto urinario bajo o a una patología ovárica. La duración del dolor o la historia de cuadros previos orienta al diagnóstico de un cuadro agudo o crónico, y valora la urgencia, sobre todo a la hora de realizar pruebas diagnósticas y tratamientos posteriores. Una historia realizada con detalle debería incluir también cualquier síntoma asociado con el dolor. Los síntomas como náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y anorexia se pueden asociar con el dolor abdominal, aunque también pueden aparecer en un embarazo normal. A medida que se realiza la anamnesis, el médico debería realizar un diagnóstico diferencial, que sirve para enfocar la exploración y, consecuentemente, las pruebas diagnósticas. En el momento de la exploración, el médico ya ha valorado el estado general de la paciente e intuye el grado de urgencia con el que tiene que actuar. Se realiza una exploración física general completa y, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, se debe incluir la auscultación cardíaca fetal para establecer cómo reacciona el feto ante esta alteración que sufre la madre. La exploración abdominal debe realizarse con cuidado empezando con una inspección general. La presencia de cicatrices abdominales indica una cirugía previa, lo que aumenta la posibilidad de obstrucción intestinal secundaria a la formación de adherencias. Al principio del embarazo, el abdomen puede ser valorado en cuanto a distensión, pero conforme avanza, el aumento del útero puede ocultar este síntoma. La auscultación del abdomen debe realizarse por lo general después de la palpación. La disminución de los ruidos intestinales pueden indicar un íleo, el cual puede ser causado por un proceso inflamatorio difuso o por una obstrucción avanzada. Se puede auscultar un incremento de los ruidos intestinales en una obstrucción intestinal precoz. La palpación debe realizarse con cuidado y metódicamente. Esta parte de la exploración nos dará la mayor parte de la información. La peritonitis difusa se manifiesta con dolor tanto en la movilización de la paciente como en la movilización de algún órgano intraabdominal, particularmente el útero. Las pacientes con peritonitis, cuando están tumbadas sin moverse, se encuentran sin dolor, y por lo tanto, tranquilas. Sin embargo, un abdomen rígido normalmente acompaña a una peritonitis e indica una verdadera urgencia quirúrgica. La paciente no permitirá la exploración abdominal debido al intenso dolor que se presenta con la palpación. En pacientes sin peritonitis, la localización del dolor puede ayudar a determinar la etiología del mismo. Es mejor empezar por la zona donde el dolor sea mínimo e ir desplazándonos lentamente a las zonas de mayor dolor. El conocimiento de los cambios anatómicos asociados al embarazo es importante a la hora de evaluar la localización del dolor. El dolor abdominal en cuadrantes superiores puede ser debido a una patología de la vesícula biliar, una úlcera péptica, una pancreatitis o una obstrucción intestinal alta. También puede reflejar una enfermedad pulmonar, como la neumonía o una irritación pleural. El dolor en cuadrantes inferiores se debe a patología del apéndice, colon, aparato urinario u órganos reproductivos. La palpación también permite al médico estimar el tamaño del útero y la edad gestacional. Al principio del embarazo, se puede palpar una masa abdominal, pero a medida que éste avanza, las masas abdominales distintas al útero son difíciles de evaluar. Capítulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo 37 Debería realizarse una exploración pélvica y rectovaginal a todas las pacientes embarazadas con dolor abdominal, excepto a aquellas que presenten una metrorragia en el tercer trimestre. En estas pacientes, la localización y la inserción de la placenta debe establecerse antes de la exploración vaginal. La exploración bimanual ayuda a localizar la presencia de tumoraciones anexiales. La tumoración unilateral con dolor podría indicar la torsión o la rotura de un quiste de ovario. El dolor con la movilización cervical puede ser otro síntoma de peritonitis generalizada durante el embarazo. No es un signo de enfermedad inflamatoria pélvica, pero sí lo es de inflamación peritoneal, independiente de la causa. La exploración rectovaginal permite al médico evaluar completamente el fondo de saco posterior. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Tras realizar la anamnesis y la exploración física, el médico debe hacer un diagnóstico diferencial. Con la información obtenida, se pedirán las pruebas diagnósticas necesarias. Los datos de laboratorio son útiles para evaluar a la paciente embarazada con dolor abdominal, e incluyen un análisis de sangre completo, glucosa en suero y electrólitos, urea en sangre, creatinina y análisis de orina. Durante el embarazo, también es importante obtener el grupo sanguíneo de la paciente y el factor Rh. En pacientes con dolor abdominal en cuadrantes superiores en las que se sospeche una etiología pancreática o hepatobiliar, los niveles de las enzimas hepáticas y de la amilasa en suero serán de utilidad. Otras pruebas laboratorio deberían ser individualizadas de acuerdo con la patología específica que se sospeche. La radiografía convencional, la ecografía y la tomografía axial computarizada (TC) también pueden utilizarse para el estudio de la paciente embarazada. La presencia de aire peritoneal acumulado en el cuadrante superior derecho, bajo la cúpula diafragmática, indica la perforación de una viscera y puede detectarse mediante radiografías abdominales con la paciente tumbada y en bipedestación. El aumento de gas a nivel intestinal también puede ser consecuencia de una obstrucción. Cuando se sospecha patología pulmonar o torácica, se pueden realizar radiografías de tórax con un delantal de protección abdominal. La exposición de la radiación al feto debe limitarse lo máximo posible, pero se realizará cuando sea necesaria para llegar a un diagnóstico. Quizá la técnica más útil e inocua que se puede utilizar durante el embarazo es la ecografía. Es muy útil para el diagnóstico de cálculos biliares. Esta técnica permite visualizar el riñon y los uréteres de forma bastante clara. También se puede diagnosticar de manera sencilla la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal (abscesos, hematomas y ascitis). La ecografía obstétrica nos informará sobre el estado del feto y la edad gestacional. También nos dará información sobre el contenido de las masas anexiales (sólidas o liquidas). La TC tiene indicaciones más limitadas a la hora de evaluar un dolor abdominal en una paciente gestante, pero en las pacientes en las que se sospecha un absceso es más preciso que la ecografía. La resonancia magnética puede ser preferible a la TC durante el embarazo debido a la ausencia de emisión de radiaciones ionizantes. Resulta una buena política efectuar una consulta con el obstetra ante todo caso de gestante que presente dolor abdominal. La mayoría de estos dolores están relacionados con la gestación, y será el obstetra quien identifique que esto es así. El empleo de otras pruebas diagnósticas se perfilará con ayuda del servicio de obstetricia. Si el embarazo está lo suficientemente avanzado, se puede conocer el grado de bienestar fetal mediante el uso de la ecografía o la monitorización fetal. Si la paciente está estable, ha superado el primer trimestre de gestación 38 Sección I. Obstetricia y en el hospital no hay servicio de obstetricia donde poder estudiarla, se deberá trasladar a la paciente a un hospital con servicio de obstetricia. En pacientes con dolor abdominal de causa aparentemente quirúrgica se recomienda también la valoración cuanto antes por parte de los cirujanos. Debido a la complejidad que implica la valoración tanto de la madre como del feto, y a la posibilidad de complicaciones graves derivadas del retraso en el diagnóstico y tratamiento, se requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de estas pacientes. Estos son algunos puntos clave: • No permitir que la presencia del feto retrase la decisión de pedir las pruebas diagnósticas necesarias ni el inicio de un tratamiento. • Hacer lo antes posible una consulta con el servicio de obstetricia y cirugía. • No realizar una exploración vaginal a la paciente con metrorragia en el tercer trimestre hasta que la placenta sea evaluada. • Realizar una exploración bimanual rectovaginal a las mujeres embarazadas con dolor abdominal. • Ser consciente de que el riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto aumenta con el retraso del diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA 1. Allen JR, Helling TS, Langerfield M. Intra-abdominal surgery during pregnancy. Am J Surg 1989;185:567. 2. Kort B, Katz V L , Watson WJ. Effect of non-obstetrical operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:371. 3. Tarraza H M , Moore RD. Gynecological cases of the acute abdominal and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am 1997;77:1371. 4. Mayen I E , Hussain H. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:1. 5. Mazze R I , Rallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991;77:835. 6. Tamis I L , Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg 1990;160:571. 7. Cunningham GF, McCubbin J H . Appendicitis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1975;45:415. 8. Balbur EA. Perforative appendicitis complicating pregnancy. JAMA 1908;52:1310. 9. DeVore GR. Acute abdominal pain in the pregnant patient due to pancreatitis, acute appendicitis, cholecystitis, or peptic ulcer disease. Clin Perinatol 1980;7:349. 10. Masters K, Levine BA, Gaskill HV, et al. Am J Surg 1984;148:768. 11. Parker J, Robinson H, Byrne D. Laparoscopic adnexal surgery during pregnancy: a case of heterotopic tubal pregnancy treated by laparoscopic salpingectomy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35:208. 12. Reedy M B , Galan H L , Richards WE. Laparoscopy during pregnancy: a survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997; 42:33. 13. Fallon WF, Newman JS, Fallon GF, et al. The surgical management of intra-abdominal inflammatory conditions during pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:15. Capítulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo 39 14. Mazze R I , Kallen B. Reproductive outcome following anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5.405 cases Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178. 15. Davis A, Katz V L , Cox R. Gallbladder disease in pregnancy J Reprod Med 1995;40:759. 16. Lanzafame RJ. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy Surgery 1995;118:627. 17. Sharp HT. Gastrointestinal surgical conditions during preg nancy. Clin Obstet Gynecol 1994;37:306. 18. Hiatt JR, Hiatt JG, Williams RA, et al. Biliary disease in pregnancy strategy for surgical management. Am J Surg 1986; 151:263. 19. Spirtos N M , Eisenkop SM, Spirtos TW, et al. Laparoscopy: a diagnostic aid in cases of suspected appendicitis. Its use in women oi reproductive age. Am J Obstet Gynecol 1987;156:90. 20. Cannon J._Gastrointestinal complications. I n : Burrow GN, Ferris T F , eds. Medical complications of pregnancy. Philadelphia: WE Saunders, 1995:285. 2 1 . Epstein FB. Acute abdominal pain in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1994; 12:151. 22. Landers D, Carmona R, Crombleholme W, et al. Acute cholecys titis in pregnancy. Obstet Gynecol 1987;69:131. 23. Axelrod A M , Fleischer DE, Strack L L , et al. Performance of ERCF for symptomatic choledocholithiasis during pregnancy: techniques to increase safety and improve patient management. Am J Gastroenterol 1994;89:109. 24. Baillie J, Cairns SR. Putnam WS. Endoscopic management of choledocholithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:1 25. Jamidar PA, Beck F J , Hoffman BJ. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pregnancy. Am J Gastroenterol 1995 90:1263. 26. Dixon NP, Faddis D M , Silberman H. Aggressive management ol cholecystitis in pregnancy. Am J Surg 1987;154:292. 27. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK. Biliary disease in pregnancy Am J Surg 1994;168:576. 28. Inabnet W B , Baldwin D, Daniel RO, et al. Hyperparathvroidistr and pancreatitis during pregnancy. Surgery 1996; 119:710. 29. Fanner RG, Winkelman E I , Brown DB, et al. Hyperlipoproteinemig and pancreatitis. Am J Med 1973;54:161. 30. Nathan L, Huddleston JF. Acute abdominal pain in pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:55. 31. DeVore GR, Bracken M, Berkowitz RL. The amylase/creatinin« clearance ratio in normal pregnancy and pregnancies complicatec by pancreatitis, hyperemesis gravidarum and toxemia. Am J Obstei Gynecol 1980;136:747. 32. Ordorice SA, Frieden F J , Marks F, et al. Pancreatic enzyme activity in pregnancy. J Reprod Med 1991;36:359. 33. Wilkinson EJ. Acute pancreatitis in pregnancy: a review of 98 cases and report of 8 new cases. Obstet Gynecol Surv 1973;28:281. 34. Young KR. Acute pancreatitis in pregnancy: two case reports Obstet Gynecol 1982,60:653. 35. Cappell MS. Gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:32. 36. Michaletz-Onody PA. Peptic ulcer disease in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:817. 40 Sección I. Obstetricia 37. H i l l L M , Symmonds RE. Small bowel obstruction in pregnancy: a review and report of four cases. Obstet Gynecol 1977;49:170. 38. Meyerson S, Holtz T, Ghrinpreism, et al. Small bowel obstruction in pregnancy. Am J Gasterenterol 1995:90:299. 39. Perdue PW, Johnson HW, Stafford HW. Intestinal obstruction complicating pregnancy. Am J Surg 1992.164:384. 40. Phillips M H . K w a r t A M . Urinary tract disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1983;26:890. 4 1 . Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988:27:249. 42. Swanson SK, Heilman RK. Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am 1985;75:123. 43. Pritchard JA. MacDonald PC, Gant NF. Medical and surgical i l l ness d u r i n g pregnancy and Puerperium. I n : William Obstetrics, 17th ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1985. 44. Stothers L, Lee L M . Renal colic in pregnancy. J Urol 1992:148:1383. 45. Hendricks SK, Ross SO. Krieger .IN. An algorithm for diagnosis and therapy: management and complications of urolithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1991:172:49. 46. Logsdon-Pokorwy VK. Gynecologic surgery during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994;27:294. 47. Hess LW, Peaceman A, O'Brien WF, et al. Adnexal mass occurring with intrauterine pregnancy: report of fifty-four patients requiring laparotomy for definitive management. Am J Obstet Gynecol 1988:158:1029. 48. Johnson TR Jr. Woodruff JD. Surgical emergencies of the uterine adnexal during pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1986;24:331. 49. Grendys EC Jr. Barnes WA. Ovarian cancer in pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:1. 50. Mehra V, O'Cornert, Ostapowicz F, et al. Pregnancy with bilateral ruptured benign cystic teratomas. Am J Obstet Gynecol 1983; 124:361. Gestación ectópica 3 W. David Boyd. Catherine J. Mclntyre y Andrew M. Kaunitz La gestación ectópica se presenta cuando un óvulo fertilizado implanta en cualquier localización distinta a la capa endometrial uterina. Dicho error en la implantación supone la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre (1). En las naciones industrializadas la tasa de gestación ectópica casi se ha cuadruplicado durante las últimas décadas (2), y supone aproximadamente el 2% de todas las gestaciones en Estados Unidos. Esta tasa se halla infravalorada, debido a que las gestaciones ectópicas tratadas en los consultorios médicos no se incluyen en estas estadísticas (3). Las complicaciones relativas a la implantación ectópica supusieron el 9% de todas las muertes en relación con la gestación en 1992, descendiendo desde el 12% de 1987 (3,4). La causa de dicho descenso se debió a la mejora en los métodos de diagnóstico y tratamiento. En las mujeres de EE.UU. que presentan complicaciones letales a causa de una gestación ectópica, la muerte es el resultado de una hemorragia en el 85% de los casos. El 30% de estas mujeres muere en su casa; el 77% de éstas consultaron su problema con un médico, siendo el 70% de los médicos ginecólogos (5). En este grupo de pacientes es frecuente la confusión con un trastorno gastrointestinal, una gestación intrauterina o una enfermedad inflamatoria pélvica. El 75% de las mujeres que fallecen a consecuencia de una gestación ectópica lo hacen dentro de las 12 primeras semanas desde la fecha de la última menstruación. En el 25% restante que lo hace después de las 12 semanas, los lugares de implantación están más comúnmente a nivel intersticial (cornual) o abdominal. A pesar de que la media de edad de las mujeres que presentan una gestación ectópica es de 28 años, la mayor tasa de mortalidad se presenta en adolescentes (6). En este grupo, la tasa de muertes en mujeres de raza negra es cinco veces superior a la que se presenta en mujeres de raza blanca. Estas últimas observaciones probablemente reflejen que tanto el acceso inadecuado a los cuidados médicos como el retraso en el diagnóstico suceden más frecuentemente en adolescentes y en mujeres pertenecientes a ciertas minorías. Las pertenecientes a minorías raciales muestran un mayor riesgo de presentar una gestación ectópica. siendo la proporción de 1,4 veces menos en mujeres de raza blanca. A pesar de que la media de edad de 28 años para una mujer cqn gesta41 42 Sección I. Obstetricia ción ectópica ha cambiado poco desde la década de los treinta, el riesgo de presentar una gestación ectópica se incrementa con la edad. El mayor riesgo se presenta en mujeres de entre 35 a 44 años de edad (6). Aproximadamente el 98% de las implantaciones ectópicas espontáneas suceden en la trompa de Falopio. Es raro encontrar implantaciones en otros lugares en ausencia de técnicas de reproducción asistida (TRA) (Fig. 3-1) (7). Cuando se emplean la fecundación in vitro, la transferencia intratubárica de gametos y la transferencia embrionaria, el riesgo de gestación abdominal y heterotópica se incrementa (2). La gestación heterotópica, en la que coexisten una implantación intrauterina y una extrauterina, ha incrementado su frecuencia desde 1 en 30.000 a 1 en 900 gestaciones debido a la aparición de las TRA (8). La trompa desempeña una función compleja en la fertilización y transporte del ovocito desde el ovario hasta el útero, donde se implanta el blastocisto. Durante la ovulación, las fimbrias de la porción distal de la trompa de Falopio recogen el ovocito liberado con la masa de células foliculares del cúmulo. Se piensa que la conducción del huevo hacia el útero se debe principalmente a la presión negativa tubárica intraluminal generada por las contracciones musculares, con una contribución secundaria del movimiento de batido de los cilios. El transporte tubárico se completa en alrededor de 3 días. Se piensa que la fertilización sucede normalmente en la porción ampular de la trompa. Se necesitan 30 horas para alcanzar la unión istmicoampular, donde el óvulo fertilizado permanece durante otras 30 horas adicionales. Una vez completado dicho período, el blastocisto en desarrollo comienza un transporte rápido por el istmo de la trompa dentro del útero. La disrupción de este proceso, debida a contracciones musculares defectuosas, pérdida de la acción ciliar o bloqueo físico, incrementa la probabilidad de implantación extrauterina. Concepción natural Trompa-98,3% Concepción después de TRA Trompa-82,2% 12% - . Ovárica-Abdominal 4,6% * Abdominal 1%-2% * Heterotópica-11,7% 1.5% <0.5% Figura 3-1. Localizaciones de implantación ectópica en concepciones naturales y por técnicas de reproducción asistida (TRA). Capítulo 3. Gestación ectópica 43 ETIOLOGÍA El desarrollo de una gestación ectópica se ha vinculado a una sene de factores predisponentes (Tabla 3-1). Sin embargo, hasta el 42% de las mujeres atendidas a causa de una gestación ectópica no refieren ninguno de estos factores de riesgo (9). El hallazgo más común en pacientes con gestaciones ectópicas tubáricas corresponde a la enfermedad tubárica previa. Esto se ha identificado histopatológicamente en más del 95% de las mujeres con gestaciones tubáricas (10). La incidencia de infecciones de transmisión sexual y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), las causas más comunes de daño tubárico, se han incrementado de forma drástica durante los últimos 30 años (10). El problema radica, sin embargo, en la fiabilidad del diagnóstico no operatorio de infección tubárica. A consecuencia de ello, los estudios epidemiológicos hablan de la EIP como un riesgo menor de gestación ectópica. Por el contrario, en aquellas mujeres con salpingitis documentada por laparoscopia, el riesgo de presentar una gestación ectópica subsiguiente se debe tanto a la gravedad observada de la infección como al número de episodios (11). Chlamydia trachomatis es considerada habitualmente el agente etiológico más común en los episodios de salpingitis aguda. En las pacientes con una gestación ectópica se ha encontrado una incidencia superior de titulaciones específicas de inmunoglobulina G sérica (IgG) frente a Chlamydia trachomatis en relación a la población control (12). Otras causas de daño tubárico que pueden producir una implantación ectópica son esterilización tubárica, cirugía tubárica reconstructiva y endometriosis. De acuerdo con la U.S. Collaborative Review of Sterilization, el riesgo acumulativo a 10 años para gestación ectópica con el empleo de métodos quirúrgicos de esterilización es de 7,3 por cada 1.000 procedimientos. Entre el 15% y el 65% de las gestaciones que se presentan después de una esterilización son ectópicas, dependiendo del método empleado, con la incidencia más alta en el grupo de electrofulguración tubárica bipolar. Un grupo específico de mujeres con alto riesgo de presentar una gestación ectópica es aquel que presenta una concepción tras esterilización con pinza bipolar, y otro aquel que se esteriliza antes de los 30 años. La tasa de gestación acumulada a 10 años de mujeres esterilizadas antes de los 30 años mediante coagulación con pinza bipolar es 27 veces superior a la producida tras salpinguectomía parcial posparto (13). Las cicatrices postoperatorias y las adherencias secundarias a la cirugía reconstructiva tubárica incrementan el riesgo de gestación ectópica (14). La endometriosis, trastorno en el cual las glándulas endometriales y el estroma crecen fuera del útero, puede producir extensas adherencias pélvicas. El daño Tabla 3-1. Factores de riesgo de presentar una gestación ectópica Infección tubárica (salpingitis, enlermedad inflamatoria pélvica |PID]) Gestación ectópica previa Esterilización tubárica Cirugía tubárica Infertilidad Endometriosis Inducción de la ovulación Técnicas de reproducción asistida (TRA) Cirugía abdominal Tuberculosis pélvica Esquistosomiasis pélvica puede ser difuso. puede prevenir la gestación intrauterina con más eficacia que la gestación ectópica (15). sin embargo. En las gestaciones tubáricas. unilateral. Algunos autores han intentado asociar ciertas conductas con un mayor riesgo de gestación ectópica. La ruptura tubárica puede producir una aparente resolución del dolor debido al descenso de la distensión intraluminal. PRESENTACIÓN CLÍNICA La clásica tríada de dolor. amenorrea y sangrado vaginal debe llevar a la sospecha de gestación ectópica en el médico. Entre el 80% y el 100% de las mujeres que más tarde mostrarán una gestación ectópica se quejan de dolor en el momento de la presentación inicial (26. teóricamente debido a la alteración en el proceso de transporte tubárico a consecuencia del efecto local de la progesterona. un marcador del aumento de infecciones pélvicas (24). El riesgo se incrementa de igual modo con el empleo de las TRA (14). el empleo de la ducha puede ser. Sin embargo. Con el uso de los DIU de progesterona existe un incremento significativo de gestación ectópica (16). El dolor con frecuencia es inespecífico. en una revisión de los estudios epidemiológicos sobre el riesgo de gestación ectópica en infecciones pélvicas. Las gestaciones que se presentan después del empleo de estrógenos poscoitales utilizados como método anticonceptivo de urgencia. bilateral o incluso contralateral al lugar afectado. el dolor puede comenzar como una pequeña molestia a nivel abdominal bajo que posteriormente se vuelve abrupta y espasmódica a medida que se produce periódicamente la distensión tubárica. La existencia de trabas para acceder a los servicios de salud por parte de las pacientes con un bajo nivel socioeconómico puede impulsar a éstas a aplicarse duchas vaginales ante la presencia de problemas genitales. las gestaciones conseguidas con el empleo de agentes inductores de la ovulación presentan un mayor riesgo de gestación ectópica (19. Por el contrario. Él uso de anticonceptivos orales combinados o de acetato de medroxiprogesterona depot reduce el riesgo de gestación ectópica (21). o cuando se emplea únicamente anticoncepción oral a base de progestágeno. no pudo encontrar evidencias que apoyaran este punto de vista (23). El dispositivo intrauterino (DIU) no predispone en general a la gestación ectópica. argumentó que la metodología empleada no permitía establecer una relación causal entre la ducha vaginal y la infección pélvica. Scholes publicó datos que sugerían un incremento en la probabilidad de infección por clamidia en mujeres que se aplicaban duchas (22). La hipótesis se basa en que estas duchas favorecen el riesgo de infección tubárica.18). Si se desarrolla una gestación con un DIU inserto. Obstetricia peritubárico a consecuencia de la endometriosis puede incrementar el riesgo de gestación ectópica. el uso del DIU no incrementa el riesgo de infección tubárica e infertilidad. la ruptura puede ir acompañada de un hemoperitoneo significativo. Por consiguiente. produciendo un dolor abdo- . el dolor asociado con aborto espontáneo o con gestación intrauterina es habitualmente central y se compara con el del parto o la menstruación. Asimismo. Mediante la demostración de que la ducha no altera las condiciones ambientales de desarrollo microbiano. fundamentalmente las duchas vaginales. sólo presentan mayores posibilidades de implantar fuera del útero (17.20). Contrariamente a lo que se pensaba. más que una causa.27).44 Sección I. Monif. Onderdonk (25) apoyó de forma significativa la teoría de Monif. sin embargo. la probabilidad de que ésta sea ectópica es considerablemente más alta (cerca del 5%) que sin el DIU. Stock. A ser posible. el médico debe intentar obtener un diagnóstico histopatológico a partir de los resultados de la concepción. náuseas. infecciones pélvicas. como el aumento de sensibilidad mamaria. Estos síntomas están causados por la progesterona y la gonadotropina coriónica humana (hCG). dependiendo de la edad gestacional y de la presencia de rotura con hemoperitoneo resultante. los signos peritoneales estuvieron presentes únicamente en el 55% de las gestaciones ectópicas con hemoperitoneo (30). vómitos. no resulta un signo patognomónico de gestación ectópica. la masa puede localizarse en el lado contralateral al de la gestación ectópica. El útero presenta en la mayor parte de los casos un tamaño normal o levemente agrandado y se percibe blando con cierta frecuencia a consecuencia de la acción de las hormonas placentarias (signo de Hegar) (31). se describen en sólo una minoría de pacientes con una gestación ectópica. sin embargo. la ausencia de signos perifonéales no excluye el diagnóstico de gestación ectópica. Puede presentarse . y puede señalar que sus síntomas son muy parecidos a la experiencia anterior. La coloración azulada al nivel del ombligo (signo de Cullen) puede presentarse cuando se produce un hemoperitoneo extenso. Los cambios ortostáticos o la presencia de un pulso estrecho son infrecuentes a excepción del caso del sangrado abdominal masivo. En un estudio. El dolor de rebote. La exploración pélvica revela una sensación de llenado anexial o presencia de masa en aproximadamente el 40% de los casos. historia de infertilidad y método de planificación familiar. histológicamente. el último período menstrual se describe como menos abundante o en una fecha no esperada. quizá porque represente el sangrado patológico a consecuencia de la descamación de la decidua. Existen ciertos factores en la historia de la paciente que pueden incrementar la sospecha del médico hacia la gestación ectópica. El antecedente de finalización electiva de la gestación o de aborto espontáneo no elimina la posibilidad de gestación ectópica. El sangrado vaginal anómalo que refieren las mujeres que presentan una gestación ectópica suele ser escaso. Los sangrados abundantes o con expulsión de coágulos resultan atípicos y son más característicos del aborto inevitable o incompleto que de una gestación intrauterina.000 gestaciones tras TRA son ectópicas (29). Dicha hipersensibilidad es clásicamente unilateral a nivel del cuadrante inferior. ser el primer signo de alerta de la presencia de una gestación ectópica. A pesar de que entre el 75% y el 95% de las pacientes con una gestación ectópica refieren amenorrea (28) no resulta infrecuente que una paciente niegue pérdida de sus periodos menstruales. Entre el 20% y 25% de las pacientes. Gestación ectópica 45 minal mal localizado. la defensa abdominal y la rigidez no suelen estar habitualmente presentes excepto en aquellos casos en los cuales hay un hemoperitoneo significativo. La ausencia de identificación de placenta o tejido fetal puede. El examen físico de la paciente con una gestación ectópica varía. sin embargo. La paciente puede referir antecedente de gestación ectópica previa. Resulta adecuado preguntar acerca de una gestación tubárica previa. Si se revisa cuidadosamente.Capitulo 3. mientras que dos tercios de las gestaciones diagnosticadas en el grupo de fracaso de método de esterilización son igualmente ectópicas (13). Dichos niveles hormonales son característicamente más bajos en una gestación ectópica que en una gestación normal para la misma edad menstrual. El hallazgo físico más común es la hipersensibilidad a la palpación abdominal. Cuatro de cada 1. Sin embargo. Puede presentarse omalgia debido al resultado de la irritación del nervio frénico cuando la sangre contacta con la superficie del diafragma. probablemente debido a la presencia de un quiste de cuerpo lúteo. Los síntomas propios de la gestación. . imitando al de la gestación ectópica. Además. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La presentación clínica de una paciente con gestación ectópica puede imitar un buen número de trastornos ginecológicos y no ginecológicos (Tabla 3-2). siendo extenso su diagnóstico diferencial. Los quistes ováricos funcionales son frecuentes en mujeres en edad reproductiva. enfermedad inflamatoria pélvica Quiste oválico funcional +/. resulta importante para el clínico excluir la gestación ectópica cuando se consideran ésta y otras condiciones en una mujer en edad reproductiva con dolor abdominal o sangrado anómalo.46 Sección I. probablemente presenten un shock hipovolémico. Estas pacientes pueden manifestar únicamente un dolor leve y una exploración inespecífica hasta que se produce la rotura. Las pacientes con una gestación ectópica pueden presentar un amplio espectro de signos y síntomas. Puede resultar extremadamente dificultoso diferenciar Tabla 3-2. + rotura o torsión Salpingitis. La rotura de un quiste hemorrágico de cuerpo lúteo puede suceder tanto en una gestación normal como en una gestación ectópica. debe sospecharse de forma inmediata una gestación ectópica en una mujer en edad reproductiva que presente signos de shock hemorrágico. Las pacientes que presenten factores de riesgo o síntomas que sugieren implantación ectópica deben seguirse durante las etapas iniciales de la gestación mediante métodos cuantitativos de detección de gestación sensibles. La ocupación del fondo de saco de Douglas sugiere sangrado intraperitoneal. Un test de gestación positivo no excluye la posibilidad de que la paciente presente otro proceso coincidente con la gestación. en ese momento. Se puede dividir fácilmente la lista de diagnósticos diferenciales en aquellos relacionados con la gestación y los que no lo están. Diagnóstico diferencial de gestación ectópica Test de gestación en orina positivo Test de gestación en orina negativo Gestación intrauterina normal Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto completo Quiste de cuerpo lúteo. el útero se halla aumentado en igual medida que en una gestación intrauterina no complicada. así como con ecograf ías que permitan el diagnóstico definitivo antes de que se rompa la trompa o se produzca un sangrado significativo. Obstetricia una coloración azulada del cérvix y la vagina (signo de Chadwick). la terapia se transforma en electiva en vez de ser urgente. Dado que la mayor parte de dichos trastornos no suponen una amenaza vital inmediata. En estos casos. y se pueden detectar los sonidos correspondientes al corazón del feto.rotura o torsión Neoplasia ovárica Apendicitis Endometriosis Adherencias pélvicas Fibromas Síndrome de ovario poliquistico Gastroenteritis Cálculo renal • Un test de g e s t a c i ó n positivo no e x c l u y e la posibilidad de otros trastornos q u e s u c e d a n durante la g e s t a c i ó n . Algunas gestaciones ectópicas se producen a partir de la implantación a la altura de la porción intersticial del oviducto o del cuerno uterino. ya sea ésta intrauterina o ectópica. Estos casos se manifiestan de forma característica a edades gestacionales más avanzadas. La ruptura o torsión de un quiste de ovario puede causar dolor pélvico lateralizado. En la exploración. El sangrado vaginal que se presenta en una amenaza de aborto. En un porcentaje de entre el 5% y el 10% de las gestaciones ectópicas puede expulsarse un molde decidual. En más de dos tercios de las mujeres que mueren a consecuencia de una gestación ectópica. la evaluación inicial de cualquier mujer en edad reproductiva que refiera dolor abdominal o sangrado vaginal anómalo debe incluir una historia ginecológica dirigida. filamentoso y de color gris pálido. También se incluyen en el diagnóstico diferencial de gestación ectópica la gastroenteritis y la apendicitis. El empleo de títulos seriados de hCG y ecografía transvaginal para distinguir la gestación intrauterina viable de la no viable se discute más adelante.Capitulo 3. actividad sexual. se describe habitualmente como mucho más abundante que el sangrado menstrual. no obstante. debe prestarse especial atención a la historia obstétrica y ginecológica previa. gestaciones previas y enfermedades ginecológicas. con hemoperitoneo subsiguiente. pero su presentación clínica varía considerablemente. Raras veces puede suceder EIP en presencia de una gestación muy precoz. Las gestaciones intrauterinas no viables se confunden con facilidad con una gestación ectópica. una evaluación física que incluya una exploración vaginal y pélvica por exploración bimanual. hacer necesaria la intervención quirúrgica (32). minimizando la morbilidad. así como de la existencia de rotura y hemoperitoneo. Anamnesis La anamnesis debe focalizarse en este grupo no solamente hacia la naturaleza del dolor. Por último. Si el aborto es de hecho incompleto o inevitable. la mortalidad y el costo asociado con ésta. Por consiguiente. el orificio cervical puede estar claramente dilatado y presentar tejido o coágulos saliendo por el mismo. sino también hacia la historia menstrual. . El dolor es casi un síntoma universal de la gestación ectópica. pudiendo confundirse con productos de la concepción asociados con un aborto incompleto. puede identificarse la presencia de vellosidades codales en forma de un tejido fino. Todo tejido expulsado por la paciente debe ser analizado. fe EVALUACIÓN AMBULATORIA Las pruebas diagnósticas de las que se dispone a nivel ambulatorio pueden acelerar el diagnóstico de gestación ectópica. y el dolor se refiere habitualmente a nivel medio. Habitualmente. método anticonceptivo. La presencia de vellosidades coriales prácticamente excluye el diagnóstico de gestación ectópica. similar a la dismenorrea o al del parto. También puede presentarse dolor pélvico y sangrado vaginal anómalo en los casos de salpingitis o EIP. de un modo particular en lo referente a factores de riesgo de gestación ectópica reconocidos. y un test de gestación en orina rápido y sensible. aborto inevitable o aborto incompleto. Gestación ectópica 47 una gestación ectópica de una rotura de cuerpo lúteo del embarazo. A pesar de que la ecografía pélvica puede demostrar la presencia de una gestación intrauterina. en función de la duración de la gestación y el lugar de implantación. se había consultado al médico durante la primera semana de inicio de los síntomas (33). En algunas pacientes puede ser complicado explicitar una historia de amenorrea o sangrado vaginal anómalo. Si el tejido se aisla a partir de un coágulo y se coloca en suero salino. debido a que puede presentarse dolor y sangrado en ambos. la presencia de un hemoperitoneo importante puede. el test de gestación es negativo y existen fiebre y leucocitosis. Resulta imperativo investigar el tiempo y las características de los últimos dos o tres períodos menstruales mediante un interrogatorio directo. la monitorización seriada cuantitativa de los niveles de hCG junto con la ecografía pélvica y la evaluación clínica puede. que se producía con frecuencia en esta situación hace pocos años. Una vez realizado el diagnóstico de gestación. la posibilidad de ruptura tubárica y desenlace catastrófico en estas pacientes es baja. Resulta importante comprender dichas diferencias en la interpretación de los títulos séricos para su utilización en la zona discriminatoria de hCG. se puede obtener una tercera determinación para su confirmación. fue a base de una mezcla de hCG biológicamente activa. la ausencia de elevación de los niveles de hCG recogidos con 48 horas de intervalo o su elevación inadecuada resultan altamente sugestivas de gestación no viable o ectópica. Debe percibirse la presencia de signos perifonéales en la exploración abdominal. presentan unos títulos de hCG inferiores incluso a los que se pueden detectar con los test sensibles de detección urinaria. subunidades libres y otras sustancias (World Health Organization's Second International Standard preparation). Pruebas de gestación La temprana confirmación de la gestación es una de las llaves para realizar un diagnóstico a tiempo de la gestación ectópica. la cantidad de sangre presente y la presencia de tejido a nivel del orificio cervical. Para excluir esta remota posibilidad. el examen físico debe incluir los signos vitales prestando atención a los cambios ortostáticos en la presión arterial y el pulso. se ha eliminado de forma importante mediante el reemplazo de los test urinarios realizados en portaobjetos por los test más sensibles de hCG realizados con técnica de inmunoensayo ligado a enzimas. En el pasado existió una considerable confusión en relación con la necesidad de identificar la subunidad beta de la molécula de hCG y el estándar de medida (33). descrita más adelante. Sin embargo. Dicho test. Obstetricia Examen físico Como se ha descrito previamente. Algunas mujeres con gestaciones ectópicas. debe obtenerse una determinación sérica de hCG en una mujer cuya evaluación es compatible con gestación ectópica a pesar de presentar un test de gestación en orina negativo. Si se obtiene un test falsamente negativo.48 Sección I. Debe realizarse una exploración vaginal con espéculo. en pacientes seleccionadas. convertido en el test urinario de determinación de gestación estándar. La exploración pélvica bimanual permite la estimación del tamaño uterino. determina la dilatación cervical y permite la evaluación del reblandecimiento uterino o la existencia de masas anexiales. de la . así como una cuidadosa exploración abdominal y pélvica. estudiando cuidadosamente la procedencia de cualquier sangrado. A pesar de que ambas preparaciones contenían la misma cantidad de hCG intacta. Posteriormente el estándar se basó en moléculas puras intactas de hCG (First International Reference preparation [IRP]). El primer estándar utilizado. y puede resultar positivo incluso a los 14 días después de la concepción. Esta confusión. Dichos test urinarios sensibles resultan positivos en el 90% de las gestaciones ectópicas (34.35). La utilidad de dicha monitorización se deriva. Durante las etapas iniciales de la gestación. Si existe duda por parte del médico o de la paciente. sin embargo. ayudar a distinguir las gestaciones viables de las gestaciones abortivas intrauterinas o las gestaciones ectópicas. puede confundirse con otras entidades diagnósticas. los resultados numéricos expresados en términos de unidades internacionales por litro fueron del doble en las mediciones por RÍA frente al Second International Standard. resulta sensible a un nivel de hCG de 50 mUI/ml o inferior. El screening habitual a mujeres en edad reproductiva mediante un test sensible de detección urinaria minimiza el riesgo de diagnósticos erróneos. esta sonoluscencia presenta de forma constante un diámetro de 2 mm. Una vez evaluada la cavidad uterina. El saco se define como una sonoluscencia central rodeada por un anillo ecogénico. El movimiento cardíaco fetal debería ser evidente sobre una edad gestacional de 7 semanas (Tabla 3-3) (39. para realizar una exploración más cercana de las estructuras pélvicas. Este método de imagen no requiere exposición a radiaciones ionizantes. considerando la edad gestacional mediante historia menstrual en combinación con los niveles de hCG. Cuando se realiza la ecografía. Las gestantes de primer trimestre que presenten dolor abdominal o sangrado vaginal son candidatas para evaluación ecográfica en tanto en cuanto se hallen hemodinámicamente estables. Está claro que la zona discriminatoria actual empleada en una institución en particular dependerá del estándar internacional de la preparación de hCG. Cualquier masa sospechosa debe medirse para utilizarse dicha medida en el protocolo de tratamiento. y debiera utilizarse siempre que fuera posible. El hallazgo de una gestación intrauterina prácticamente elimina la posibilidad de una gestación ectópica debido a la baja frecuencia de gestaciones heterotópicas fuera del grupo de pacientes sometidas a TRA. A las 5 semanas de gestación. Algunos autores resaltan la presencia del doble saco decidual o «signo del doble anillo». como medio de diferenciar el verdadero saco gestacional intrauterino del «pseudosaco gestacional». Mediante el empleo de sondas ecográficas vaginales y debido a la mejora en la tecnología ecográfica.500 mUI/ml (IRP) y en ella se utilizó ecografía por vía transabdominal.42). el cual se ha asociado con implantación ectópica el 10% de las veces (41. Gestación ectópica 49 observación de que los niveles séricos de hCG se incrementan en una gestación intrauterina normal en un 66% o más en 48 horas (36). La ecografía por vía transabdominal se realiza a través de una vejiga repleccionada y se emplea para visualizar una gestación intrauterina. Kadar y colaboradores (36) describieron el nivel de beta-hCG por encima del cual debe visualizarse por ecografía un saco gestacional intrauterino.000 mUI/ml (primer IRP) se asociaba sin vacilación con la visualización de una gestación intrauterina mediante ecografía por vía transvaginal. Los equipos de ecografía se han hecho más accesibles para los servicios de urgencia y consultorios médicos. Originariamente. la vejiga de la paciente no debe estar repleccionada. Los hallazgos ecográficos deben interpretarse cuidadosamente. Ecografía La ecografía juega un papel importante en la evaluación de la mujer sintomática durante el primer trimestre. tanto de la gestación intrauterina como extrauterina (38). La ecografía transvaginal se realiza mediante la introducción de la sonda a través del introito. para representar la distinción entre la decidua vera y la decidua capsular.Capitulo 3. Puede con- . esta «zona discriminatoria» se encontraba en niveles de 6. la ecografía constituye una opción fácilmente disponible y segura en la evaluación de la gestación ectópica. principalmente como método de diagnóstico de una gestación intrauterina. Bateman y colaboradores (39) publicaron que un nivel de 2. por lo tanto. a pesar de que se han publicado niveles inferiores (40). así como del equipamiento ecográfico y de la experiencia del ecografista. ya sea intrauterina o extrauterina (37).44). deben examinarse bilateralmente los anejos y evaluarse la presencia de masas. la zona discriminatoria se desplaza cada vez más hacia abajo. Algunos expertos han observado que niveles séricos de progesterona inferiores a 5 ng/ml son altamente predictivos de gestación no viable. La ecografía por vía transvaginal es más diagnóstica y precisa. debe evaluarse el útero en búsqueda de un saco gestacional.43. El grosor de la capa endometrial obtenido mediante ecografía transvaginal es un ejemplo de ello.000 17.55). Correlación entre la gonadotropins coriónica humana.51). y pueden derivaren un tratamiento inapropiado o excesivo (54). .000-1. La ecografía resulta diagnóstica para la gestación ectópica únicamente si se puede identificar un saco gestacional localizado fuera del útero. Tanto el fondo de saco de Douglas como la cavidad abdominal deben ser evaluados ecográficamente para detectar la presencia de masas o líquido libre. También puede encontrarse sangre en el fondo de saco de Douglas durante la menstruación. Sin embargo. fundirse el cuerpo lúteo con una gestación ovárica. Un grosor superior a los 8 mm se ha asociado con una mayor probabilidad de presentar una gestación intrauterina. A pesar de que la presencia de sangre en el fondo de saco de Douglas en cierto tipo de pacientes sugiere la existencia de una gestación ectópica.000-2. gonadotropina coriónica humana. Mediante ecografía transvaginal se pueden diagnosticar entre el 20% y el 40% de gestaciones ectópicas con niveles de hCG inferiores a 1. El hallazgo mediante Doppler de flujos de alta velocidad ha mostrado una sensibilidad del 73% en la detección de gestación ectópica (53). en la amenaza de aborto o aborto incompleto o después de un legrado uterino. edad gestacional y hallazgos esperados mediante ecografía transvaginal en gestaciones intrauterinas normales Niveles de beta hCG (mul/ml) Edad gestacional (días desde el último período menstrual) Hallazgos ecográficos por vía transvaginal 1.500 5.SO Sección I. Existen otros hallazgos mediante ecografía transvaginal que pueden ser también predictivos de gestación ectópica. una rotura esplénica o un adenoma hepático. Sin embargo. Estos comprenden la visualización de un quiste de paredes gruesas o de una masa compleja separada del ovario. también puede encontrarse un hemoperitoneo en una mujer que presente una rotura de cuerpo lúteo. Datos obtenidos de las citas 43 y 44. en pacientes que presenten niveles de hCG séricos inferiores a 1. Las pacientes con alto riesgo de gestación ectópica deben someterse a exploraciones ecográficas especiales. Hay que poner un especial énfasis en el empleo de ecografía cuando los niveles de beta-hCG se encuentran por encima de la zona discriminatoria. Se puede identificar actividad cardíaca entre el 8% y el 25% de estas gestaciones tubáricas (46-50).000 35-38 37-40 39-42 42-49 Saco gestacional de 2 mm-3 mm Saco vitelino Polo fetal Polo fetal con actividad cardiaca hCG.500 mUI/ml las ecografías no resultan diagnósticas en aproximadamente dos tercios de los casos.000 2. Esta situación puede presentarse en el 62% de las gestaciones ectópicas cuando se realiza por ecografistas experimentados utilizando sondas transvaginales de equipos de alta resolución (45). mientras que un grosor inferiora 8 mm se ha vinculado a gestación ectópica (52). Obstetricia Tabla 3-3.500 mUI/ml (54. También se han realizado estudios Doppler. la ecografía puede ser de utilidad cuando los niveles de hCG se hallen por debajo de dicha zona. junto con un amplio cúmulo de líquido libre en el fondo de saco de Douglas (46. El resultado de la aspiración se clasifica habitualmente en tres categorías: a) positivo: sangre no coagulada o sangre con un hematócrito superior al 12%. como en cualquier procedimiento. 3-2). Técnica de la culdocentesis. La culdocentesis conlleva la punción del fondo de saco de Douglas con una aguja y la aspiración de su contenido (Fig. puede acelerar la evaluación de una mujer en la que se sospecha una gestación ectópica. Si está indicado clínicamente. la culdocentesis presenta escasas complicaciones. facilitando la posibilidad de que se produzca una peritonitis generalizada. existe un riesgo remoto de perforación de un absceso tuboovárico. una culdocentesis no diagnóstica no debe ni aumentar ni reducir la sospecha del clínico hacia la gestación ectópica. resultando negativa entre el 2% y el 17% de estos casos. . la culdocentesis también resulta positiva en más del 33% de pacientes a las que se evalúa por sospecha de gestación ectópica y en las que no se prueba dicha gestación ectópica (56). La culdocentesis es positiva entre el 70% y el 90% de pacientes con gestación ectópica. Adoptando las precauciones adecuadas. como la ecografía transvaginal o los test sensibles de hCG (30). las cuales ocurren con mayor frecuencia cuando el procedimiento se aplica en casos de adherencias entre el útero y el fondo de saco de Douglas o cuando existe una masa en el fondo de saco de Douglas. b) negativo: líquido de fondo de saco claro o teñido de sangre con un hematócrito inferior al 5% y c) no diagnóstico: no se obtiene fluido o se obtiene un coágulo. En este último caso. Desafortunadamente. fácilmente realizable en urgencias. Por lo tanto. especialmente cuando no se pueden obtener en tiempo apropiado otras modalidades más sofisticadas de diagnóstico. Debe obtenerse un consentimiento informado. un médico cualificado del servicio de urgencias puede practicar la culdocentesis sin consultar con el ginecólogo. F i g u r a 3-2. Se puede evitar el hemoperitoneo causado por laceración de la arteria uterina o de sus ramas manteniendo la aguja en la línea media. La preocupación acerca de si la perforación del intestino delgado o grueso o la introducción de flora vaginal pueden contribuir a la peritonitis carece de fundamento.Capitulo 3. Gestación ectópica 51 Culdocentesis La culdocentesis. Legrado por aspiración Algunos clínicos han recomendado que debe realizarse legrado por aspiración como prueba complementaria diagnóstica de gestación ectópica en mujeres con gestaciones no viables en las cuales no está claro el lugar de implantación. el legrado normalmente puede realizarse en un centro ambulatorio bajo anestesia local. Sin embargo. El legrado por aspiración resulta particular- . Valores de entre el 3% y el 15% no excluyen ninguna condición.52 Sección I. ya sea apendicitis o diverticulitis. se pueden realizar uno o dos intentos más en el lugar apropiado utilizando jeringa y aguja nuevas. se realiza la aspiración mientras ésta se retira con suavidad. La mucosa vaginal y el cérvix se limpian con una solución antiséptica como puede ser la povidona yodada. Una vez verificada la anatomía. El líquido debe enviarse para la realización de una tinción de Gram y cultivos apropiados. Se realiza una cuidadosa exploración bimanual pélvica para cerciorarse de la posición del útero. A medida que la tecnología progresa. Se introduce a continuación una aguja espinal de calibre 20-gauge ensamblada a una jeringa de 10 mi o 20 mi. se agarra el labio anterior y se realiza una tracción axial suave. En la mayor parte de los casos. el procedimiento invasivo y doloroso que representa la culdocentesis ha perdido relevancia en el diagnóstico de gestación ectópica. Posteriormente. Se emplea una solución de lidocaína al 1 % para anestesiar el lugar del cérvix donde se va a aplicar un tenáculo para estabilizar y fraccionar del mismo. La presencia de flora mixta en la tinción de Gram indica habitualmente la existencia de una perforación intestinal. En tales pacientes. Obstetricia La paciente se coloca en posición de litotomia dorsal. A nivel de la línea media del lugar previamente infiltrado la aguja se dirige entre 20° y 30" hacia abajo. y se infiltran localmente de 2 ml a 3 mi de lidocaína al 1 % . De forma alternativa se puede emplear una aguja «en mariposa» junto a un tenáculo uterino. La presencia de líquido sanguinolento que coagula puede indicar que se ha puncionado un vaso inadvertidamente. Si no se obtiene líquido. se agarra el labio posterior del cérvix con un tenáculo de un solo diente para permitir la visualización del aspecto del cérvix a nivel posterior. cuando no se hallen disponibles ni la ecografía ni el laboratorio. no debemos adentrarnos en el fondo de saco de Douglas. Una vez visualizada la reflexión del fondo de saco posterior se selecciona una zona posterior de aproximadamente 1 cm. se inserta en la vagina un espéculo bivalvo para visualizar el cérvix y el fondo de saco vaginal posterior. así como la reflexión de la mucosa vaginal contigua. siendo esto suficiente para que el útero rote hacia una posición anterior para que se permita el acceso al fondo de saco posterior. Un hematócrito superior al 15% indica hemoperitoneo. Si el líquido aspirado es de aspecto purulento probablemente se trate de una salpingitis o de una apendicitis. el fondo de saco puede estar protruyente. Una vez que la aguja se halla en el fondo de saco de Douglas. evaluar la existencia de masas a nivel anexial y excluir la presencia de masas en el fondo de saco de Douglas. Si en la exploración bimanual se aprecia que el útero está en retroversoflexión marcada. En presencia de un gran hemoperitoneo. El líquido sanguinolento debe introducirse en un tubo no heparinizado (tapón rojo) así como en un tubo anticoagulado (tapón malva). Si se encuentra líquido libre fluyendo. y se introduce a una profundidad de 3 cm a 4 cm. mientras que un hematócrito inferior al 3% es probable que se asocie con rotura de un quiste ovárico funcional. la culdocentesis puede representar una opción útil. se obtiene una muestra adecuada para estudios posteriores. mientras que la obtención de sangre que no coagule indica habitualmente aspiración a partir de una fuente extravascular intraperitoneal. grupo de sangre y pruebas cruzadas. La derivación de la paciente resulta apropiada en los casos en los que esté clínicamente estable. una culdocentesis positiva puede emplearse para argumentar una intervención quirúrgica sin demora. con el fin de realizar los estudios diagnósticos que no se hallen disponibles dentro del servicio ambulatorio en el que se atiende. Cuanto más pronto se realice el diagnóstico de gestación ectópica. con frecuencia la intervención quirúrgica es necesaria en sí misma para que la paciente recupere su estabilidad mediante el control del sangrado activo. Con mayor frecuencia. asegurándose el acceso intravenoso con la instauración de dos cánulas de grueso calibre. Si no se encuentran vellosidades coriales en el espécimen y los niveles de hCG no descienden después del legrado. estancia hospitalaria y tiempo de convalecencia (59. o sangrado vaginal activo. un soporte cardíaco avanzado e incluso la posibilidad de utilización de pantalón antishock. si se contempla para una paciente estable. TRATAMIENTO La presentación de una gestación ectópica oscila desde mínimos síntomas a la presencia de shock irreversible antes de la muerte. el tratamiento por laparoscopia resulta superior al tratamiento laparotómico en términos de coste. la probabilidad de presentar una gestación ectópica es alta (37). la paciente en la que se sospecha una gestación ectópica se encuentra hemodinámicamente estable. resulta apropiado realizar una culdocentesis. Debe comenzarse una terapia de infusión de líquidos si se necesita. En este caso. Cuando no se halle disponible un ecógrafo. estaría indicado el medio de transporte más apropiado. Si la paciente parece presentar un abdomen quirúrgico. En estos casos la paciente no precisa una ambulancia ni otro medio especial para realizar el transporte.Capitulo 3. La derivación de pacientes resulta necesaria si éstas presentan una gestación ectópica rota o un hemoperitoneo y el lugar en el que se halla no dispone de la posibilidad de un acceso rápido a quirófano. Aporta la ventaja de que. debe obtenerse un recuento hemático completo. Esto es especialmente importante en la paciente joven. Los índices de gestación intrauterina subsiguientes después de una salpingostomía lineal son similares cuando se . Este procedimiento diagnóstico puede agilizar la decisión de realizar cirugía. En los casos en los que la paciente se halle en situación de shock. más probable resulta que la trompa de Falopio conserve su función. Gestación ectópica 53 mente útil cuando la ecogratía sugiere presencia intrauterina de liquido o tejido. si no se encontraban vellosidades coriales en el estudio histológico. Tratamiento quirúrgico En pacientes hemodinámicamente estables. que dispusiera de la capacidad de infusión de líquidos intravenosos. Aunque es preferible que la paciente esté hemodinámicamente estable antes de someterse a una anestesia quirúrgica. es rápido y sencillo de realizar y presenta un buen valor predictivo diagnóstico de hemoperitoneo (58). En un estudio sobre 46 pacientes en las que se sospechaba gestación ectópica o gestación intrauterina interrumpida y a las que se realizó legrado por aspiración.60). El algoritmo descrito en la Figura 3-3 sugiere un plan de contingencia con disponibilidad ecográfica para la evaluación de la sospecha de gestación ectópica antes de indicar a la paciente un tratamiento expectante o una intervención más agresiva. el médico de urgencias que se encuentre disponible en ese momento debe contactar con el cirujano para realizar una laparotomía. seguida del aporte hemático terapéutico apropiado. la probabilidad de gestación ectópica ascendía al 53% (57). Sin embargo. grupo. inhibe la dihidrofólico ácido reductasa. Tratamiento médico El metotrexate (MTX). Generalmente. facilitan la eliminación rápida de la sangre intraperítoneal. pruebas cruzadaí No Gestación intrauterina (viable O no viable! Tratamiento quirúrgico Saco gestaclonal en añojos o hen-iopentoneo Tratamiento medico o quirúrgico Vellosidades curiales v u niveles de hCG en disminución Informar precauciones gestación ectoptca Obtener hCG cada i8 horas hasta que sea superior a la ¿ona discriminatori i Figura 3-3. la presencia de hemoperitoneo no precisa una incisión amplia. Gestación intrauterina no viable Algoritmo para la evaluación y tratamiento en casos de sospecha de gestación ectópica. sin embargo p u e d e evitarse dependiendo del escenano clínico. la médula ósea. accede al abdomen tanto por vía laparoscópica como por vía laparotómica. así como la replicación celular. un antagonista del ácido fólico utilizado originariamente como agente quimioterápico. la paciente inestable se aborda mejor por vía laparotómica. incluyendo la mucosa intestinal. La irrigación por vía laparoscópica. interfiriendo la síntesis y reparación de ADN. El MTX actúa sobre la proliferación celular. junto con los dispositivos de succión. Todas las células que presentan replicación se verán afectadas. Obstetricia Sospecha de gestación ectópica Roovaluat otros diagnósticos Considerar nCG cuantitativa se Deíoimififlclon sensible urinaria do hCG Determinación sanca cuantitativa de hCG. ' Si La ecografia pélvica " Recomendado legrado i U ' S i no se encuentra disponible. la vejiga urinaria y las células fetales. recuento nematico. considerar culdocentesis uterino para excluir gestación tntrautenna anomala. .54 Sección I. Tanaska y colaboradores (68) describieron originariamente en 1982 el empleo de MTX para el tratamiento de la gestación ectópica utilizando dosis múltiples.69). A medida que ha aumentado la experiencia en el tratamiento con MTX también lo ha hecho la cifra máxima de beta-hCG indicativa de tratamiento médico.000 mUI/ml presentaron un índice de curación del 68% (70). Se debe insistir a las Tabla 3-4. independientemente de la presencia de actividad cardíaca fetal o del tamaño del saco gestacional. manteniendo la capacidad reproductiva y disminuyendo el coste de la terapia si se compara con la cirugía (65-67). Se determinan los niveles de beta-hCG a los 4 y 7 días tras el tratamiento. grupo y Rh y niveles de beta-hCG. o de un control semanal a otro. trombocitopenia) se ha descrito entre el 10% y el 50% de las mujeres a las que se pauta un régimen de dosis múltiples de MTX en el tratamiento de su gestación ectópica (61-63). hasta un máximo de 100 mg. como pruebas de función renal y hepática. ej. el paciente necesita. El valor de la hCG del día 4. Las pacientes incluidas en el tratamiento médico deben estar hemodinámicamente estables y no presentar contraindicaciones médicas para su uso (Tabla 3-4).Capítulo 3. que puede ser superior al valor de hCG obtenido el día de la administración de MTX. gastritis. y semanalmente hasta que éstos sean inferiores a 15 mUI/ml. que incluyen dolor abdominal. así como su equivalencia terapéutica con la salpingostomía y salpinguectomía (64. estomatitis. Algunas autoridades cuestionan la necesidad de realizar pruebas de función hepática y renal cuando la evaluación clínica no sugiere riesgo elevado (72). El protocolo del tratamiento médico de la gestación ectópica continúa evolucionando.000 mUI/ml presentaron un índice de curación del 93%. 2 El MTX se administra por vía intramuscular a una dosis de 50 mg/m de superficie corporal. Si los niveles hormonales no descienden al menos en un 15% entre los días 4 a 7. elevación de transaminasas hepáticas. Antes de su administración deben determinarse unas pruebas básicas de laboratorio. leucopenia. se toma como valor de referencia. Aquellas con niveles de beta-hCG inferiores a 15. Gestación ectópica Por tanto. recuento hemático completo.5 cm visualizada por ecografía contraindicaría el empleo de MTX. el uso de este agente puede ocasionar importantes efectos tóxicos.. Stovall y colaboradores describieron un significativo descenso en la incidencia de estos efectos secundarios utilizando una dosis única de MTX por vía intramuscular (64). náusea. El tratamiento a nivel ambulatorio de MTX ha disminuido la morbilidad en la paciente. mientras que las gestaciones con niveles superiores a 15. Estos síntomas suelen ser leves y se resuelven en 1 ó 2 semanas. Contraindicaciones médicas para el empleo de metotrexate Paciente inestable Alcoholismo Enfermedad hepática Inmunodeficiencia Discrasias sanguíneas Lactancia materna Paciente poco fiable Úlcera péptica Disfunción renal Disfunción hematológica Enfermedad pulmonar activa . Algunos clínicos consideran que la presencia de actividad cardíaca fetal extrauterina o una masa superior a 3. La toxicidad por MTX (p. repetir el tratamiento con MTX o un abordaje quirúrgico. estomatitis y sangrado vaginal o spotting. Se ha publicado también el empleo con éxito de una dosis estándar de 75 mg por vía intramuscular (71). Lipscomb y colaboradores analizaron una amplia serie de gestaciones ectópicas en función de los niveles de hCG y los hallazgos ecográficos. Estudios posteriores mostraron la eficacia del tratamiento con MTX en dosis única. Debe informarse a las pacientes sobre los efectos secundarios del MTX. así como evitar el uso de tampones o las duchas vaginales. Por lo tanto. no mejora la tasa de curación (74-78). similar al de la salpingostomía (73). En dicha modalidad el fármaco se inyecta. las tasas de curación para el tratamiento expectante oscilan entre el 64% y el 100% (80-82). además de las determinaciones de hCG. incrementando el coste y retrasando la identificación de la resolución anómala del tejido trofoblástico. debe indicarse a la paciente la necesidad de utilizar un método anticonceptivo eficaz durante un período mínimo de 2 meses. mareo o taquicardia. Más recientemente. ha sido descrita como un marcador útil de resolución de la gestación. El tiempo medio de desaparición de la hCG después de una dosis única es de 4 semanas. ácido fótico y antiinflamatorios no esteroideos durante el transcurso del tratamiento. En mujeres sometidas a tratamiento con MTX cuyos niveles de hCG descienden puede iniciarse una anticoncepción hormonal. En una proporción sustancial (aunque desconocida) de estos casos. La progesterona sérica. necesitando el 22% de las pacientes cirugía urgente.56 Sección I. La terapia local consigue una pequeña disminución en la aparición de efectos secundarios en comparación con la terapia sistémica: sin embargo. Tratamiento expectante Antes de la llegada de los test sensibles de gestación y de la ecografía. una anamnesis. . Hasta que se resuelva la gestación ectópica es adecuado el reposo pélvico. Este método puede disminuir el número de visitas de seguimiento. Esta técnica también se realiza inyectando prostaglandinas. como síncope. disminuyendo probablemente los costos globales de tratamiento. muchas gestaciones ectópicas se trataban expectantemente de forma inconsciente. directamente en la masa. Una vez completada la terapia. se producía la resolución de la gestación ectópica sin tratamiento específico alguno. glucosa hiperosmolar o potasio. En estos casos. con una tasa de curación del 70%. estas técnicas presentan una aplicabilidad limitada a excepción de los procedimientos con médicos entrenados en métodos ecográficos invasivos. bajo control ecográfico. Puede considerarse el tratamiento expectante de una gestación ectópica conocida en el contexto de unos niveles bajos y descendentes de hCG presentes en una paciente que ofrezca mucha confianza y sin evidencia de un sangrado sustancial. También se ha empleado la administración local de MTX en el tratamiento de la gestación ectópica. Lund (79) fue el primero en describir el tratamiento expectante de la gestación ectópica en 1955. Debe evitarse la exploración pélvica durante la primera semana de tratamiento. otros investigadores han encontrado mejores resultados. así como una exploración pulmonar y abdominal. Niveles de progesterona por debajo de 1. Los fracasos se han relacionado de forma directa con el tamaño de la masa y los niveles de hCG en el momento de la presentación (83). muchos laboratorios no tienen la posibilidad de determinar la progesterona sérica y necesitan enviar fuera las muestras. Las pacientes que presenten estos signos pueden requerir ingreso hospitalario para observación y debe. Sin embargo. realizarse una ecografía y un recuento hemático completo. en estos casos. Debe evitarse la ingesta de alcohol.5 ng/ml indican un tratamiento completo (73). a pesar de que no se emplea de forma regular en el diagnostico de gestación ectópica. Las exploraciones semanales comprenderán. incluyendo la abstinencia sexual. Obstetricia pacientes para que contacten con el médico si comienzan con dolor abdominal importante o signos de inestabilidad hemodinámica. 7th ed. Atrash H K .53:107-110. 8. and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Ectopic pregnancy surveillance. 14. Nordenskjold F. Recurrence of ectopic pregnancy: the role of salpingitis. Obstet Gynecol 1988. DiSaia PJ. Mills M. Lawson HW. Surveillance for ectopic pregnancy-United States. 1979 to 1980: clinical aspects. et al. Hughes J M . 10. et a l . Obstet Gynecol 1984. Am J Obstet Gynecol 1980. Lawson HW. 1990-1992. Turner SR. Ectopic pregnancyUnited States. United States. En pacientes estables. Dorfman SF.64:386-390. 3. La evaluación inicial. Morb Mortal Wkly Rep 1995.336:762-767. Mardh PA. 165:46-50. Xia Z.44:318-324. Hogue CJ. Nederlof KP. et al. 9. Fértil Steril 1985.42:2-8. Ectopic pregnancy. United States. Xia Z. Cates W Jr. Incidence and risk factors for ectopic pregnancy. eds. los médicos deben permanecer alerta con respecto a ella. et al. 6. Murphy AL. Dimitry ES. Saftlas AF. I n : Scott . The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancies in in vitro fertilization. 7. et al. el tratamiento médico con MTX puede presentarse como un tratamiento no quirúrgico eficaz para un número sustancial de pacientes con una gestación ectópica. Friede A. Ectopic pregnancy and antibodies from Chlamydia trachomatis. según se ha descrito en este capítulo. 12. 2. Clin Obstet Gynecol 1999.138:880-892. The changing spectrum of ectopic pregnancy. et al. Grimes DA. Carson SA. Nine cases of heterotopic pregnancies in 4 vears of in vitro fertilization. Joesoef MR. for the U. . Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal mortality. Fértil Steril 1990. Danforth's Obstetrics and Gynecology. Stock RJ. Goldner T E . Svensson L. Centers for Disease Control and Prevention.69:333-337. 1970-1989. Obstet Gynecol 1987. Ahlgren M. MMWR CDC Surveill Summ 1990. Am J Obstet Gynecol 1991. Ectopic pregnancy mortality. Yovich J L . Incidence. exploración y pruebas de laboratorio y ecográficas. N Engl J Med 1997.Capitulo 3. et al. Gestación ectópica 57 CONCLUSIÓN Dado que la gestación ectópica es frecuente y que potencialmente puede presentar un riesgo vital. Bachus KE. Hammond CB. 11. 4. Reynolds G. Collaborative Review of Sterilization Working Group.39:9-17. 1970-1987. 1994:187-200. que comprende la realización de una anamnesis dirigida. MMWR CDC Surveill Summ 1993.44:313-317.71:885-888. BIBLIOGRAFÍA 1. 13.JR. Hammond CB. permite habitualmente realizar el diagnóstico definitivo antes de que se presente una hemorragia seria o una rotura.S. Subak-Sharpe R. Fértil Steril 1985. Pisarska M D . Peterson H B . Philadelphia: JB Lippincott.42:73-85. Westrom L. prevalence. 5. Westrom L.44: 46-48. 3:22. Gant NF. 30. Ray S. et al. An unexpectedly high rate of ectopic pregnancy following the induction of ovulation with human pituitary and chorionic gonadotropin. The great douching debate: to douche or not to douche. Laasko L. A 21-year survey of 654 ectopic pregnancies. Ectopic pregnancy: a study of 30C consecutive surgically treated cases. 32. Deleaney M L . Kadar N. et al. Ling FW.58 Sección I.106:1004-1019. H a l l a t t JG. Copel JA.42:91-108. Am J Obstet Gynecol 1984. Snyder M.70:547-554. Romero R. Park M I . Value of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. 19. Ruptured corpus luteum with hemoperitoneum: a study of 173 surgical cases. Fertil Steril 1999.94:630-631. Contraception 1977. Interception: the use of post-ovulatory estrogens to prevent implantation.and age-dependent ectopic pregnancy risks with intrauterine contraception. Bock J L . Obstet Gynecol 1991. Dose. Obstet Gynecol 1981. Kaunitz A M . Erkkola R. 23. 28.243:623-626. Am J Obstet Gynecol 1982. Liukko P. 25. Obstet Gynecol 1977. Revisiting progestin-only OCs. .65:519-522. 33. Mishell DR. Obstet Gynecol 1999. Br J Obstet Gynecol 1980.71:798-808. Obstetricia 15. A review of trends in vaginal douching: the relationship to changing incidences of PID and tubal ectopic pregnancy.93:432-433.87:5-9. Monif GR. Sebastian F.16:575-580. et al.143 761-765. Philadelphia: 1994:55-76. Rasor J L . A rapid modification of the beta-hCG radioimmunoassay. Comparative review of diagnostic accuracy in tubal pregnancy: a 14-year survey of 1040 cases. Ory HW. Ectopic pregnancy following treatment w i t h gonadotropins. Advances in Obstetrics and Gynecology. Am J Obstet Gynecol 1973 115:101-106.80:333-338. Onderdonk A B . Guillome J. Update on the diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am J Gyn Health 1990.) Obstet Gynecol 1970. Vaginal douching a? a risk factor for cervical Chlamydia trachomatis infection? Obstet Gynecol 1998. et al. Obstet Gynecol 1987. 2 1 .50:553-558.149:5-9. Use as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. 29. Evans J H . The American Society for Reproductive Medicine. Stovall TG. Sivin I.57:137-144. Braunstein GD. Obstet Gynecol 1992. 20. Morris J M . 27. Breen J L . JAMA 1980. Pepperell RJ. 34. Ectopic pregnancies during the usi of low-dose progesterones for oral contraception. 22. Editorial: HCG assays: a plea for uniformity.91:993-997. et al. Brenner PF. 17. Steele CH Jr. 26. Stergachis A. Scholes D. Am . Quantitative and qualitative effects of douche preparations on vaginal microflora. Hinkson PL. et al. Gemzell C. Chung SR. Stock RJ. K i m DS. I n : Rock JA. van Wagenen G. eds. Ectopic pregnancy and intrauterine contraceptive devices new perspectives. Ichikawa L E . McBain JC. 16. Wang CF. 31. Society for Assisted Reproductive Technology. Am J Clin Pathol 1990. 18. Contemp OBIGYh 1997. Assisted reproductive technology in the United States: 1996 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. 24. Obstet Gynecol 1985.78:291-298. 4 9 : 7 8 8 . E a r l y detection of pregnancy with transvaginal US. e t a l . 4 9 . 77te Developing Human: Clinically Oriented Embryology. V a g i n a l s o n o g r a p h y i n ectopic p r e g n a n c y . 1 7 4 : 3 7 5 . Obstet Gynecol 1990. 4 5 . e t a l . Fleischer A C . E n d o m e t r i a l stripe thickness as a predictor of ectopic pregnancy. T h e d o u b l e d e c i d u a l sac s i g n o l e a r l y p r e g n a n c y : u s e i n e x c l u s i o n o f e c t o p i c p r e g n a n c y . Transvaginal ultrasound in p a t i e n t s a t risk f o r e c t o p i c p r e g n a n c y . Obstei 1989. Ylostalo P. Kolp LA. 53. 1989. Kletzky O. P h i l a d e l p h i a : W B S a u n d e r s . Radiology 1991. B a t e m a n B G . B r a d l e y W G . T h a l e r I . 42. Stovall T O . 5 0 . Am J Obstet Gynecol 1989: 161:930-933. C l a s s i f i c a t i o n o f t u b a l gestations by transvaginal sonography. 5 t h e d . D o u b i l e t P . N y b e r g D A . T r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y for diagnosing ectopic p r e g n a n c y : positivity c r i t e r i a a n d p e r f o r m a n c e c h a r a c t e r istics. P e i s n e r D B .7 9 1 .75:986-990. T i m o r . 5 1 . . D a v a j a n V. Ramos I M . H i l l L M .6 9 . 40. Radiology 1982. R o t t e m S . e t al. Ectopic pregnancy: duplex D o p p l e r e v a l u a t i o n . Fertil Steril 1996:66:474-477. H u g h e s M D .T r i t s c h I E .7:381-387. Moore K. Diagnostic accuracy of ultrasound above a n d below t h e beta h C G discriminatory zone. K a d a r N . B r o w n D . R e m p e n A .1:197-201. Gestaciön ectopica 3 5 . A m e t h o d o f s c r e e n i n g f o r ectopic pregnancy a n d its indications.57:456-458. F i l l y R A .191:769-772. M a r t i n J G . S t e n m a n U H . 59 Radioimmunoassay w h i c h specifically measures h u m a n chorionic gonadotropin in th( presence of l u t e i n i z i n g h o r m o n e . / Med Ultrasound 1988. Carson SA. e t al. Fossum G. Ultrasound Obstet Gynecol 1991. F i s k e C E . Obstet . Blair E. Frates M C . C a l d w e l l B V . L i n g F W .3 7 8 . N u n l e y W C . K a m e l l e SA. Obstet Gynecol 1981. S i m h a n H. J Ultrasound Med 1994.13:259-266. E x t r a u t e r i n e findings o f ectopic p r e g n a n c y at t r a n s v a g i n a l U S : i m p o r t a n c e of echogenic fluid.T r i t s c h I E . e t al.1 6 1 . P e n n e l R G . Cacciatore B. 161:15 7 . Spandorfer S. Fertil Steril 1 9 8 8 . Doubilet P M . Ectopic pregnancy: feat u r e s a t t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y . Stiller R J . 4 7 . Feyock A L . M a c k L A . 37. 3 6 . S e r u m progesterone anc u t e r i n e c u r e t t a g e in the d i f f e r e n t i a l diagnosis of ectopic preg- Fertil Steril nancy. Radiology 1 9 9 0 . B r o w n D L . Persaud T. Comparison of abdominal a n d v a g i n a l sonography i n suspected ectopic p r e g n a n c y . 5 2 . Radiology 1994. Obstet Gynecol 1990. Am J Obstet Gynecol 1972. R o m e r o R . B r a u n s t e i n G D .Capitulo 3. 38. 44.58:162-166. 4 1 .143:223-226. 1 9 9 3 : 1 4 . T h e use o f t r a n s v a g i n a l u l t r a s o n o g r a p h y i n t h e diagnosis o f ectopic p r e g n a n c y . Radiology 54.178:823-826. V a i t u k a i t i s J L . e t al.73:770-774. Gynecol 1999:94:583-587. K i s l a k S . 48. M c K e e M S . B a r n h a r t K T . H a y n e s de Regt R. Gynecol 39. Ross G T . T i m o v . T r a n s v a g i n a l sonographic detection o f t h e p s e u d o g e s t a t i o n a l sac associated w i t h ectopic p r e g n a n c y .113 751-758. T u b a l r u p t u r e i n patients w i t h e c t o p i c p r e g n a n c y : d i a g n o s i s w i t h t r a n s v a g i n a l U S . 1992. Y e h M N . e t a l .173:93-97. V a g i n a l sonography findings a n d h C G d y n a m i c s o f e a r l y i n t r a u t e r i n e a n d t u b a l pregnancies. 43. T a y l o r K J . Am J Obstet Gynecol 1989. B a r n h a r t K. 46.75:421^»27. Stovall TG. Kutsuzawa T. Stovall T G .53:773-777 . Washington AE. Fertil Steril 1997. et al. Fernandez H. 1991. Obstet Gyneco. hit J Gynecol Obstet 1998:63:153-158.48:752-755. Fertil Steril 1989.44:335-338. Clinical diagnosis of ectopic pregnancy. Gray LA.33:411-414. Methotrexate treatmen' of ectopic pregnancy: 100 cases treated by primary transvagina injection under sonographic control. Obstet Gynecol 1991. 61. et al. Completely nonsurgica management of ectopic pregnancies. Fertil Steril 1987. Villanueva A L . L i n g FW. 67. 70. Obstet Gynecol 1991. Dart RG. Single-dose methotrexate foi treatment of ectopic pregnancy. Crenin M D . Kaplan B. Aspiration and microscopy in the diagnosis of ectopic pregnancy. George K E . Obstet Gynecol 1999. Najmabadi S. Stovall T G . et al. Maher J E . Gynecol Obstet Invest 1994. 69. Gray LA. Cost of ectopic pregnancy management: surgery versus methotrexate. et al. Wolf GC. Tanaska T. Predictors of suc cess for systemic single-dose methotrexate for treatment of tuba pregnancy.60:963-969 66. Ling FW. 74.37 232-235. et al. Lelaidier C. Saraj A J . Am J Obstet Gynecol 1986 154:1299-1306. 72. Fertil Steril 1993.67:421-433. Obstetricia 55. Clin Obstel Gynecol 1987. Fertil Steril 1980. Nickisch SA. Gorrill M J . 68. Buster J E . Wake N. Sauer MV. Sand PK. 73. Methotrexate treatment o. Non-surgical management of unruptured ectopic pregnancy: an extended clinical trial. Persistent tubal pregnancy. Fertil Steril 1982. et al. et al. Lipscomb G H . Fertil Steril 1993. 64. Ling FW. Wilcox JG. B r u h a t M A .30:135-140. Shulman LP. Mage G. Stock RJ. et al. Lipscomb G H . e t a l . 58. Reproductive potential after methotrexate treatment of ectopic gestation in a community hospital. 59. Treatment of inter stitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successfu case. Ichinoe K. JReprodMed 1999. Tulandi T. Manhes H. Rodi IA. 60.60 Sección I. Gildner K. Am J Obstet Gynecol 1987. et al.37:851-852. Ory SJ. Outpatient chemotherapy ol unruptured ectopic pregnancy. McCord M L . Nonsurgical therapy to preserve oviduct function in patients with tubal pregnancies.77: 267-270. Analysis of three hundrec fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate Am J Obstet Gynecol 1998. Stovall TG. Tolomayat L L .77:749-753.178:1354-1358. McCord M L .156:484-487. 62. 63. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. 56. Cox C.51:435-438. et al. Conservative treatment ol ectopic pregnancy with methotrexate. 71.92:989-994. Bran D. Weckstein L N .93:11S. Obstet Gyne col 1998.77:754-757 65. Yao M. Resolution of hormona markers of ectopic gestation: a randomized trial comparing single dose intramuscular methotrexate with salpingostomy. Lipscomb G H . Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Brown T L . Benifla J L . 57. et al. unruptured ectopic pregnancy: a report of 100 cases. Transvaginal ultrasound in patients w i t h low (beta)-human chorionic gonadotropin values: How often is the study diagnostic? Ann Emerg Med 1997. et al. Hayashi H. Shinkai N.30:236-244. Capítulo 3.80:345-348. Fertil Steril 1999. Early ectopic pregnancy. 79. Gjelland K. Fertil Steril 1995. Strohmer H.63:469-472. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Sjoberg J. Tjugum J.74:629-634. Stephanatos A. Treatment of ectopic pregnancy by local injection of hypertonic glucose: a randomized trial comparing administration guided by ultrasound or laparoscopy. et al. et al. Fertil Steril 1998. Success of nonsurgical management of ectopic pregnancy. 76. Obstet Gynecol 1992. Cacciatore B. 80. et al. Ylostalo P. 78. 82. Hordnes K. Trio D. 77. Lehner R. Lund J. Acta Obstet Gynecol Scand 1995. Gestación ectópica 61 75. Expectant management of ectopic pregnancy. Single high dose of local methotrexate for the management of relatively advanced ectopic pregnancies. et al.71:1010-1013. 62:70-76. Husselin P. Tzafettas J M . Strobelt N. et al. Fertility after nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. Makinen J I . . Successful treatment of a heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation ol hyperosmolar glucose.31:119-122. Carp HJA. Loufopoulos A. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993:49:72. Lancet 1990:335:1099. 83. et al. J Reprod Med 1986.69:149-151. Irjala KMA. Oelsner G. Kivijarvi AK. Obruce A. Conservative treatment for ectopic by local application of prostaglandins. 8 1 . Serr D M . J Obstet Gynaecol Br Emp 1955. que hace a la gestante particularmente vulnerable al daño por caídas (1. a finales del tercer trimestre. En los países industrializados.9). la mayor parte de los traumatismos que tienen lugar durante la gestación se producen a consecuencia de choques con vehículos a motor. el principio fundamental en el tratamiento de un traumatismo durante la gestación es que el bienestar materno es fundamental. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS ASOCIADOS CON LA GESTACIÓN Durante el primer trimestre de la gestación. el útero se halla bien protegido por la pelvis ósea. publicando algunos autores que una de cada diez mujeres son víctima de abuso físico durante la gestación (13-15) y más del 31. repartiéndose el resto por igual entre caídas y agresiones (3. siendo la contusión la lesión más común.5% de las gestantes observadas a consecuencia de un traumatismo son víctimas de un daño intencionado (11).Traumatismos durante la gestación Lynnette Doan-Wiggins El traumatismo constituye la primera causa de muerte en mujeres en edad reproductiva y supone asimismo la primera causa de muerte durante la gestación de etiología no obstétrica. En este período.4. Sin embargo. Las mejores opciones de supervivencia fetal pasan por asegurar la supervivencia materna (5). Con una frecuencia estimada de entre el 6% y el 7% de todas las gestaciones. la incidencia de lesión accidental se incrementa a medida que progresa la gestación hasta que.5-8). la incidencia de traumatismos menores es superior a cualquier otra que se produce en el período adulto de la mujer (1.10-12).6. Dado que en estos casos la causa más común de muerte fetal es la muerte materna (5. tanto materna como fetal (1-4). Cada vez tiene más importancia la constatación del aumento en la frecuencia de agresiones maternas durante la gestación. Las causas de lesión por traumatismo durante la gestación son casi las mismas a las observadas en la población general. y la fisiología materna se encuentra sólo moderadamente alterada. a medida que la gestación progresa. se incrementan los cambios tanto en la anatomía como en la fisiología materna. el desplazamiento del centro de gravedad (producido por el aumento del útero) junto a la laxitud de los ligamentos pélvicos produce un grado de inestabilidad en la marcha. . el conocimiento de estos cambios es básico en el tratamiento de un traumatismo en estos casos.2. Dado que los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación pueden alterar la respuesta de la mujer a la lesión.16). 2 2 El volumen total de sangre materna se incrementa en un máximo del 50% hacia las 34 semanas de gestación. la presión venosa central. Por tanto. ansiedad o lesión. puede observarse clínicamente en gestantes normales (17. normalmente con cifras de 9 cm H 0 en la no grávida.6. puede perderse del 30% a 35% del volumen sanguíneo materno antes de que se manifiesten signos clínicos de hipovolemia (1.13.4.7. en el tratamiento del traumatismo en la paciente grávida es fundamental la reposición rápida y adecuada de líquidos. Por consiguiente. combinado con la sensibilidad de la vasculatura placentaria a las catecolaminas. coloca al feto en una situación de riesgo durante una hemorragia materna. Durante el tercer trimestre. así como la evaluación fetal cuidadosa. que puede parecer mínimamente significativa en la exploración clínica de la madre. El cambio de la posición materna de supino a decúbito lateral izquierdo puede incrementar el gasto cardíaco hasta en un 25% cuando la gestante está a término (18). alcanzando el máximo del 30% al 50% por encima de los niveles fuera de la gestación hacia el final del segundo trimestre (17). mientras que la presión diastólica desciende entre 10 y 20 mm Hg.17. La frecuencia cardiaca materna se incrementa por término medio entre el 20% y el 30% durante la gestación. produciendo una mayor diferencia de presión en el pulso. la madre mantiene la homeostasis a expensas del feto. puede deberse al dolor. en caso de presentarse.18).5. el gasto cardíaco puede verse disminuido de forma transitoria mediante la compresión aortocava por parte del útero grávido. o bien puede ser el resultado de una complicación directa de la gestación.18). Las ondas T pueden aplanarse e invertirse . alcanzando su nadir hacia las 28 semanas de gestación (17).9). lo que hace que la taquicardia borderline sea difícil de evaluar (2. Durante períodos de estrés. La presión arterial media disminuye de forma gradual durante los dos primeros trimestres de la gestación. Además.7. produciendo en su lugar una piel caliente y seca (9). La hemorragia aguda materna o la hipoxia materna inducen una vasoconstricción arterial uterina. mejorando la respuesta a la hemorragia. propiciando que el pulso normal materno a término sea de 80 a 95 latidos por minuto. la cual puede reducir la perfusión del útero entre el 10% y el 20% antes de que exista evidencia clínica de una hipovolemia materna (1.18). disminuye gradualmente durante la gestación hasta que alcanza niveles de 4 a 6 cm H 0 durante el tercer trimestre (4. produciéndose una disminución de la perfusión placentaria. conocido como síndrome decúbito hipotensor. retornando a los niveles pregestacionales cerca del término (2. incluyendo monitorización fetal no estresante. como es el caso de la hipertensión inducida por la gestación (9). nunca constituye un hecho esperado durante la gestación y. El gasto cardíaco materno comienza a incrementarse en el transcurso de las 10 primeras semanas de gestación.13.19). Durante el tercer trimestre. Los cambios electrocardiográficos (ECG) durante la gestación tardía no son específicos y reflejan el desplazamiento del eje cardíaco hacia la izquierda a causa de la elevación del diafragma. Traumatismos durante la gestación 63 Sistema cardiovascular La fisiología cardiopulmonar se altera de forma significativa durante la gestación.9.9. Estos cambios son consecuencia de la disminución en la resistencia vascular periférica y no de la hipovolemia existente durante los dos primeros trimestres de la gestación.19). Asociada con la disminución de la resistencia vascular periférica subyacente en los primeros dos trimestres de la gestación encontramos una respuesta paradójica a los estímulos que normalmente causarían vasoconstricción.7. Dicha respuesta alterada puede mitigar la frialdad y humedad de la piel esperada en un paciente con shock hipovolémico.13. Este hecho. la presión sanguínea se incrementa de forma gradual. La presión arterial sistólica desciende entre 0 y 15 mm Hg. La hipertensión. ya sea sistólica o diastólica.9. Este fenómeno.Capítulo 4. 17). las heridas penetrantes sobre el abdomen superior pueden dañar múltiples asas de un intestino delgado estrechamente circunscrito. el consumo de oxígeno durante la gestación se incrementa hasta un máximo del 20% a término (9.9. junto con la demanda fetal de oxígeno y la sensibilidad fetal a la hipoxia. La disminución en la velocidad del vaciado gástrico incrementa la posibilidad de aspiración durante traumatismo e intubación (1. También pueden apreciarse latidos ectópicos supraventriculares (9. La ventilación minuto a término se incrementa en un porcentaje del 40% a 50% en relación con los valores de control como consecuencia del aumento en el volumen corriente.13).17). La progesterona produce una relajación de la fibra muscular lisa de los uréteres y la compresión mecánica del útero grávido causa dilatación de los uréteres y pelvis renales. Anatómicamente. a medida que progresa la gestación. Sistema respiratorio Existen cambios significativos en la función respiratoria como consecuencia de cambios en la ventilación. A pesar de que el útero agrandado puede. El resultado metabólico de estos cambios es una alcalosis respiratoria compensada parcialmente.17).13. con gases arteriales sanguíneos que muestran un descenso en la p C 0 a niveles de 30 a 34 mm Hg.17. Además. la vejiga urinaria se ve des- . volumen pulmonar. pueden evitar estos efectos deletéreos (9). cuando se precise. en particular después de una cateterización (13. Estas alteraciones. la dilatación ureteropiélica facilita la estasis e infección subsiguiente del sistema colector urinario.64 Sección I. el estiramiento de la pared abdominal altera la respuesta normal a la irritación peritoneal. Además. las excursiones diafragmáticas se ven incrementadas en 4 cm durante la gestación. La administración rápida de oxigeno suplementario en la paciente traumatizada despierta y. Obstetricia en la derivación III y las ondas Q pueden aparecer en la derivación III y en aVF.13).13). a medida que el diafragma se eleva progresivamente. lo cual puede mostrarse como una hidronefrosis en los estudios radiográficos (13. Sistema genitourinario a A una edad gestacional tan precoz como la 10 semana de gestación. así como a la disminución de la motilidad gastrointestinal inducida por la progesterona (Fig 4-1). Mientras que los cambios respiratorios en conjunto producen una elevación en la pO materna de 10 mm Hg. el sistema genitourinario comienza a sufrir importantes cambios anatómicos y fisiológicos.7. colocan a la gestante con traumatismo y a su feto en una situación de riesgo mayor de presentar un daño hipóxico. El efecto neto es que la gestante presenta una disminución en su capacidad tamponadora después de un traumatismo (1. proteger a las visceras abdominales de una lesión sobre el abdomen inferior.9. pero también como consecuencia de un pequeño aumento en la frecuencia respiratoria (9.17).19). ocultando en ocasiones un daño orgánico intraabdominal significativo. intubación endotraqueal rápida junto con ventilación mecánica. junto con un aleteo compensatorio de las costillas.9. 2 ? Además. consumo de oxígeno y variación en la anatomía. Los puntos de referencia utilizados para evaluar las heridas toracoabdominales así como la colocación de catéteres de toracostomía necesitan por tanto ser convenientemente revisados (4. así como un descenso en el bicarbonato sérico hasta 18 a 22 mEq/l. Sistema gastrointestinal Los principales cambios fisiológicos que se producen a nivel gastrointestinal se refieren al aumento de la compartimentalización del intestino delgado dentro del abdomen superior. el pequeño tamaño del útero.17). incrementando enormemente la predisposición a una hemorragia en un traumatismo pélvico o uterino (1.Capítulo 4. Traumatismos durante la gestación 65 Sistema reproductor Antes de las 12 semanas de gestación.17). así como su localización pélvica. Tan importante como el aumento del tamaño uterino es el gran incremento en el flujo hemático pelvicouterino que aparece durante la gestación. Dicha alteración produce un aumento de la susceptibilidad uterina tanto a la contusión como a la lesión penetrante a medida que avanza la gestación (1. Sin embargo. En etapas tardías. el útero cambia de forma drásticamente. . a medida que progresa la gestación. alcanzando a término un tamaño entre 10 y 20 veces superior. pasa a través del útero un volumen hemático equivalente al volumen circulatorio materno cada 10 minutos al menos. lo hace resistente a la agresión. 9). La rotura uterina. En la gestación avanzada. produciendo un estado de hipercoagulabilidad. Dado que los índices esperados de aborto durante el primer trimestre son aproximadamente del 10% al 20% y que el aborto. el útero emerge fuera de la pelvis.000/mm durante el segundo y tercer trimestres (1.13). el fibrinógeno y los factores de coagulación VII.19. Como consecuencia del traumatismo no penetrante. el útero constituye el órgano abdominal más voluminoso y soporta por tanto el impacto de las lesiones penetrantes. PATRONES DE DAÑO FETAL Y MATERNO Entre las gestantes que fallecen por un traumatismo.66 Sección I.14). también se ha publicado un mayor riesgo de rotura esplénica y hemorragia retroperitoneal a consecuencia de contusión traumática a nivel abdominal. puede incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos durante el período de inmovilidad de la convalecencia (13.13. A medida que progresa la gestación. A lo largo de la gestación. Cuando se parean en función de la gravedad del traumatismo.5.6% de todas las lesiones durante la gestación (14). con compromiso de la perfusión uteroplacentaria (1.23). sucede en el 0. IX y X se ven generalmente incrementados. anatómicos y de laboratorio asociados con la gestación. los datos sugieren que los índices de mortalidad son similares tanto en mujeres gestantes como en no gestantes (12). en la masa de hematíes. Durante el primer trimestre de la gestación. el intestino se lesiona con menos frecuencia cuando la víctima se encuentra gestante (13.12. la mayor parte de las muertes se producen a consecuencia de lesiones en la cabeza y de shock hemorrágico (4. pero no proporcional. A esta edad gestacional. Por el contrario. puede presentarse hasta incluso semanas o meses después del accidente. como resultado de lesión embrionaria a consecuencia del traumatismo. A pesar de que dicho estado de hipercoagulabilidad rara vez supone un problema durante el tratamiento agudo de una paciente con traumatismo. no se puede disponer de cifras exactas que describan la tasa de pérdida fetal a consecuencia de un traumatismo durante el primer trimestre de la gestación (4. el desprendimiento placentario complica más del 50% de las lesiones mayores y entre el 1% y el 5% de las menores (4.5.18). .6.20). protegiendo a las visceras abdominales del daño (1. como consecuencia aparece una anemia dilucional con cifras medias de hematócrito del 32% al 34% hacia la semana 34 de gestación (1.22).19. La incidencia de lesión fetal a consecuencia de un traumatismo penetrante sobre el útero oscila entre el 59% y el 78%. VIII.17).17.17). a shock materno o a infección. haciéndose más vulnerable a la agresión directa tanto por contusión como por herida penetrante. Obstetricia Hematología Los cambios hematológicos que acompañan a la gestación pueden presentar un cuadro engañoso durante el diagnóstico y la estabilización del traumatismo en la paciente gestante. También puede presentarse una leucocitosis fisiológica. Sin embargo.18).17. con recuentos leucocitarios que alcanzan los 18.21. la tasa de mortalidad fetal oscila entre el 41 % y el 71 % (1. siendo poco probable una lesión fetal directa a menos que se produzca una fractura de la pelvis materna. el útero se asienta bien dentro de la pelvis ósea. la pérdida de la gestación se debe con mayor frecuencia a problemas obstétricos intrínsecos. El incremento en el volumen plasmático que normalmente tiene lugar en la gestación se ve acompañado de un aumento significativo.21. La Tabla 4-1 representa los cambios fisiológicos. complicación infrecuente pero que pone en peligro la vida de la gestante. Cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación Sistema Cambio fisiológico Efecto Cardiovascular I Gasto cardiaco Taquicardia relativa " Volumen hemático f Tolerancia materna a la hemorragia 1 Resistencia vascular periférica l Presión sanguínea | Presión venosa central 4 a 6 cm H j O durante el tercer trimestre Compresión aortocava Síndrome decúbito hipotensor Perfusión uterina c o m o respuesta a la hemorragia Riesgo fetal durante la hemorragia t Ventilación minuto Alcalosis respiratoria parcialmente compensada con | de la t Consumo de oxígeno l Tolerancia a la hipoxia í Temperatura cutánea Pulmonar tolerancia a la acidosis t D e m a n d a fetal de oxígeno Elevación diafragmática 4 cm cerca del término Toracotomias realizadas 1-2 interespacios más altas de lo ¡ Motilidad. 0 0 0 / m m durante el segundo y tercer trimestres Estado de hipercoagulabilidad con ] en el riesgo de eventos tromboembólicos durante la inmovilización . X y fibrinógeno Recuento leucocilario de m á s de 1 8 . VIII.Tabla 4-1. l vaciado gástrico | Riesgo de aspiración 1 Riesgo de lesión en traumatismo abdominal superior habitual Gastrointestinal Compartimentalización a nivel de abdomen superior 1 Riesgo de lesión en traumatismo abdominal inferior Genitourinario J Motilidad del sistema colector. IX. | vaciado vesical Anomalías fisiológicas en los estudios radiográficos t Riesgo de infección Iras cateterización a causa de la estasis Hematológico Desplazamiento vesical " Riesgo de lesión | T a m a ñ o y flujo hemático a nivel del útero I R i e s g o de hemorragia en heridas abdominales f Volumen plasmático sin T proporcional en hematíes Anemia dilucional con hematócrito medio del 3 2 % al 3 4 % durante la gestación a v a n z a d a 3 Leucocitosis ! Factores V I I . Las lesiones fetales más frecuentes a consecuencia de un traumatismo penetrante son las fracturas de cráneo y la hemorragia intracraneal. Aunque se han publicado casos de desprendimiento placentario incluso más de 5 días después de haberse producido un traumatismo grave (27.25). la rotura uterina complica aproximadamente el 0. se han presentado algunas complicaciones graves. así como de las fuerzas de cizallamiento que resultan de la deceleración brusca.18). muerte fetal o hemorragia fetomaterna masiva (HFM) después de unas lesiones aparentemente menores (11. El desprendimiento de placenta constituye una causa significativa de muerte fetal tanto en los traumatismos graves como en los no graves. se produce una fuerza de cizallamiento a nivel de la superficie de contacto uteroplacentaria. hasta un inicio rápido de un shock hipovolémico materno asociado con muerte materna y fetal (14).24). La mortalidad fetal se aproxima al 100%: los índices de mortalidad materna varían en función del daño concomitante (18). relativamente inelástico. Los signos y síntomas que sugieren abruptio comprenden sangrado vaginal. Las etiologías que se postulan incluyen desprendimiento placentario.30). La forma de presentación de la rotura uterina oscila desde hallazgos subclínícos. contractura o atonia uterina. A pesar de que la mayor parte de la morbilidad fetal es el resultado de un traumatismo materno catastrófico (5.6). anomalías en la frecuencia cardiaca fetal y muerte fetal. otros desaconsejan su uso debido a la creencia de que la actividad uterina regular después de un traumatismo puede cesar de forma espontánea tras un período de observación. lesión fetal. La aparición de contracciones uterinas prematuras constituye otra secuela común del traumatismo materno (1.3. El uso de tocolíticos para detener las contracciones prematuras asociadas con traumatismo resulta controvertido.29). la mayor parte de los desprendimientos placentarios significativos se pueden identificar mediante signos clínicos o monitorización fetal electrónica dentro de las 4 a 6 horas siguientes al traumatismo (14. tales como atonía uterina junto con un patrón no reactivo en la monitorización fetal no estresante sin cambios en las constantes vitales maternas. Existen estudios que demuestran que más de dos tercios de las gestantes con traumatismos experimentan contracciones frecuentes durante las primeras 4 horas de monitorización (3. hay que considerar la posibilidad de un desprendimiento placentario mientras no se demuestre lo contrario (13.30). la lesión directa sobre el útero puede producir una herida penetrante. La lesión fetal directa complica menos del 1 % de todas las gestaciones en las que se presenta un traumatismo (14). Con menor frecuencia que el desprendimiento placentario. y el tejido placentario.25-27). el útero grávido es blanco del traumatismo directo. A pesar de que algunos autores publican el cese con éxito de las contracciones pretérmino gracias al empleo de estos agentes (32. El mecanismo de lesión de la cabeza fetal descrito con más frecuencia es el asociado .18. isquemia a nivel de las membranas y rotura de membranas (1). dichas lesiones con frecuencia son letales (5. como parto pretérmino. relativamente elástico.14).68 Sección I. El mecanismo del abruptio traumático se basa fundamentalmente en las diferencias entre las características tisulares del miometrio uterino.29-32).29. A pesar de que la presencia de dichos signos resulta significativa. la ausencia de éstos tras un traumatismo no excluye la posibilidad de desprendimiento placentario (3.28). Cuando se aplica sobre el abdomen una fuerza externa deformante. En aquellos casos en los que persistan las contracciones. Este efecto se ve posteriormente agravado por el incremento de la presión intrauterina resultante del impacto (10. desprendimiento placentario. Exclusiva de la gestación. contusión uterina.6% de los traumatismos durante la gestación y tiende a presentarse únicamente con traumatismos penetrantes mayores (14.33). Obstetricia Daño fetal y placentario producido por traumatismo abdominal no penetrante Secundario al traumatismo abdominal no penetrante durante la ultima parte de la gestación. que consiste en el paso transplacentario de sangre fetal hacia la circulación materna.14). Traumatismos durante la gestación 69 con fractura pélvica materna en la gestación avanzada cuando la cabeza fetal se encuentra encajada (23). Por tanto.6% de las víctimas de un traumatismo abdominal penetrante (13.38).39.1 mi (13.32.25. Uso del cinturón de seguridad Dado que la lesión no penetrante causada por un vehículo constituye el mecanismo de daño más común entre mujeres gestantes (3. debiera considerarse la utilización de una dosis estándar de RhlG (300 /ig) en todas las madres Rh D negativas con un feto potencialmente Rh D positivo que ha padecido un traumatismo penetrante grave o no grave (10. Los cinturones de seguridad disminuyen la frecuencia de lesiones maternas y muerte.32.17. A pesar de que las complicaciones de la HFM comprenden sensibilización materna al Rh anti D. Se prefieren por tanto los cinturones de tres puntos de anclaje y son los que se recomiendan (13.33. Sin embargo.35).14. con una media de volumen transfundido que oscila entre 12 mi y 16 mi (30. con el fin de minimi- . una técnica de disolución acida que identifica las células que contienen hemoglobina fetal en la circulación materna.Capítulo 4. debido a que cantidades tan pequeñas como 0.25.29).36). La adición de anclajes a nivel del hombro ha demostrado mejorar el pronóstico fetal.34.39).17. La detección de HFM se realiza mediante el test de Kleihauer-Betke. y puede detectar un volumen de células fetales tan pequeño como de 0.40).30. previniendo la eyección del ocupante fuera del vehículo (20).25.37.10.03 mi de paso transplacentario de sangre fetal Rh positiva pueden causar isoinmunización de una madre Rh negativa.13. sucede con una frecuencia publicada de entre el 8. El volumen de sangre perdida por el feto oscila entre 5 mi y 69 mi. y dado que esta complicación se previene fácilmente mediante la administración de inmunoglobulina anti D (RhlG).8% al 30.14.29).40).4. produciéndose una compresión que eleva la presión intrauterina y distorsiona el tamaño y forma del útero (Fig.14.25). la vuelta del cinturón facilita la flexión hacia adelante del abdomen materno y el útero por fuera del cinturón.34). Dado que la sensibilidad del test de Kleihauer-Betke varía entre los distintos laboratorios y puede no ser suficiente para detectar pequeñas hemorragias capaces de sensibilizar a algunas madres Rh D negativas. La dosis estándar de RhlG (300 /<g) neutraliza 30 mi de sangre fetal pura o 15 mi de hematíes fetales en la circulación materna (17. esta detección se halla indicada en todas las gestantes Rh D negativas que portan un feto potencialmente Rh D positivo (13.10-13. la detección de HFM no está indicada de forma habitual ante un traumatismo materno (3. La RhlG debe administrarse antes de las 72 horas siguientes al daño (14.14. anemia neonatal y muerte fetal por exanguinación. Hemorragia fetomaterna La hemorragia fetomaterna (HFM). Si la única opción es el de única vuelta.17.36). 4-2) (20.18.36). el uso de cinturones en el automóvil merece consideración especial. a través de la pelvis ósea bajo el abdomen protruyente en vez de hacerlo por encima del fondo uterino. la detección de HFM posee escaso valor pronóstico en la predicción de un pronóstico fetal o materno adverso (3. después de una desaceleración rápida.01 mi a 0.36). éste debe anclarse bajo.29.36). presumiblemente al disipar la fuerza de deceleración sobre una superficie mayor y al prevenir la flexión materna hacia delante (38. cuando se utilizan solos. La prueba de Kleihauer-Betke se utiliza entonces para cuantificar la HFM superior a la cantidad neutralizada por la dosis estándar de RhlG (13. Sin embargo. Esta distorsión predispone a la mujer hacia el desprendimiento placentario y con menos frecuencia hacia la rotura uterina y lesión fetal directa (20. 39). Cinturón de seguridad sin sujeción al hombro. Forma adecuada de empleo con sujeción al hombro y vuelta inferior. El empleo rutinario del cinturón de seguridad con sujeción a nivel del hombro reduce en un 50% la posibilidad de daño materno importante y muerte (38) y se ha asociado Figura 4 .3 .70 Sección I. zar la compresión abdominal durante el impacto (Fig. Obstetricia Figura 4-2. 4-3) (13. . golpea sobre el útero gestante. Cuando una bala.17). la evaluación inicial y los esfuerzos de resucitación deben dirigirse hacia la madre. las heridas por armas blancas en el abdomen se asocian con un índice de mortalidad inferior al de las heridas por arma de fuego. el transporte debe realizarse con la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo.17). Tratamiento prehospitalario Las gestantes que presentan una lesión. parece ser positivo y no se asocia a un incremento del riesgo de daño fetal o materno (14.21. deben transportarse. El pronóstico fetal. una vez asegurada la estabilidad hemodinámica materna debe prestarse una atención inmediata hacia la evaluación y bienestar fetal.17. El impacto de los airbag en el traumatismo materno y fetal. el útero grávido puede proteger a la victima de una agresión por arma blanca a nivel abdominal bajo.7. Las heridas por arma de fuego en el abdomen gestante se asocian por consiguiente a índices bajos de morbimortalidad materna (4. A pesar de que el tratamiento inicial de la paciente traumatizada es similar al de la no grávida.19.14. A pesar de que la lesión fetal directa conlleva un mal pronóstico. ha tenido un parto exitoso más adelante (7. Al igual que en el caso de las heridas por arma de fuego. Las heridas por arma de fuego en el abdomen presentan un alto índice de lesiones en los órganos internos. sin embargo. la gestación cambia con frecuencia las manifestaciones habituales de las lesiones abdominales penetrantes. con tasas publicadas de daño fetal que oscilan entre el 59% y el 78%.19. La mortalidad fetal está causada tanto por la lesión fetal directa como por la prematuridad (19). Al igual que en el caso de los traumatismos no penetrantes. es generalmente malo. Cuando la vía de entrada se halla por debajo del fondo. Traumatismos durante la gescación 71 con un descenso significativo en la morbilidad fetal y el parto prematuro (41). en particular una a baja velocidad como las que se encuentran en las heridas en la población civil. gran parte de su energía se disipa a nivel de la densa musculatura. Daño fetal y materno debido a traumatismo abdominal penetrante Los disparos y las heridas por armas blancas constituyen las lesiones penetrantes más frecuentes (13. las lesiones en la parte superior del abdomen pueden producir un daño mayor en un intestino que se ve comprimido en el abdomen superior (13. y cuando la columna deba ser inmovilizada.21).9). a un centro de atención traumatológica con capacidad para el cuidado maternal y neonatológico especializado (4. habiendo sufrido una lesión no fatal.17).Capitulo 4.22). el útero grávido protegerá las visceras maternas mediante la absorción de la fuerza del instrumento punzante o del proyectil. Por el contrario. mientras que las lesiones en la zona superior del abdomen conllevan una mayor incidencia de lesiones viscerales (4. se han publicado casos en los cuales el feto. Durante el segundo y tercer trimestres.23). a pesar de que no se ha estudiado suficientemente. debido a que el útero grávido desplaza cranealmente a otros órganos abdominales.17). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Dado que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna. Tanto en la paciente gestante como en la no gestante. disminuyendo su velocidad y su capacidad de penetración hacia otros órganos abdominales maternos. con la tabla inclinada 15° a . especialmente aquellas que se encuentran en la última mitad de la gestación. a ser posible.19. y una mortalidad perinatal que oscila entre el 4 1 % y el 7 1 % (1. el tamaño e irritabilidad uterinos.9). El momento de la última ingesta tiene más importancia que en la no gestante debido al retraso en el vaciado gástrico que se produce durante la gestación (7. Deben escucharse los tonos fetales durante el transporte pero sin retrasar éste (7. La evaluación fetal comprende la determinación de la frecuencia cardíaca y los movimientos fetales. deben monitorizarse de forma continua la frecuencia cardíaca fetal y la presencia de contracciones maternas mediante el empleo de cardiotocografía . Tanto en el lugar de atención prehospitalaria como en el servicio de urgencias.9). ya sea manualmente o colocando a la madre en posición de decúbito lateral izquierdo. La historia prenatal es de particular importancia.5. es deseable desplazar el útero de forma continuada. la indicación más clara para su empleo es la estabilización de una pelvis gravemente fracturada.13). la oxigenoterapia aporta un beneficio especial para el feto.14). al igual que en la no gestante. Debe evitarse el empleo de vasopresores hasta que se haya realizado una reposición de volumen. comprometiendo el retorno venoso materno. debe valorarse el estado del feto. A pesar de que la sangre arterial materna se encuentra habitualmente bien saturada con oxígeno ambiental.9. y a evaluar lesiones ocultas.13).17. el pronóstico fetal (7. cuando se puede disponer de ella. a asegurar la integridad de la vía respiratoria y de la circulación. y la exploración vaginal para valorar el sangrado o las pérdidas de líquido amniótico. Debido al incremento en las posibilidades de aspiración y la importancia de la oxigenación fetal.9. por lo tanto. Evaluación de la madre y el feto La información prehospitalaria. Después de las 20 semanas de gestación. incluida la transfusión sanguínea si está indicada (4.13. Una vez que se ha establecido una estabilidad hemodinámica materna y ha comenzado la evaluación de sus lesiones. La evaluación física inicial de la madre está dirigida.14.7. se recomienda una terapia agresiva de reanimación a base de líquidos. debido a que el MAST presenta un efecto deletéreo sobre el flujo hemático uteroplacentario. La percepción materna de movimientos fetales puede proporcionar una indicación rápida de bienestar fetal. se debe administrar oxígeno de forma suplementaria a la madre durante el proceso inicial de reanimación y evaluación (4. es clave en la determinación del mecanismo del daño. Debe evitarse el empleo de vasoconstrictores. Dado que la expansión intravascular del volumen materno asociado con la gestación puede retrasar el inicio de los signos clásicos de shock. El inflado del compartimiento abdominal está contraindicado en cualquier paciente con una gestación potencialmente recuperable. en condiciones óptimas. la curva de disociación de la hemoglobina se encuentra desplazada de forma que el incremento de la presión alveolar de oxígeno continúa mejorando la saturación fetal y. el acceso intravenoso rápido junto con la resucitación a base de volumen es importante tanto para la madre como para el feto.4.7. Si se emplean durante la gestación.13). signos vitales y estado del paciente en el lugar del suceso.14. Los pantalones inflables antishock de uso militar (MAST) han gozado de gran popularidad en la resucitación o transporte de la paciente hipotensada con traumatismo. Por lo tanto.7. Dado que mínimos cambios en la oxigenación materna producen cambios apreciables en el aporte y reserva fetales de oxigeno. sobre todo para determinar la edad gestacional fetal y la presencia de complicaciones médicas añadidas.17). La hemorragia materna puede reducir el flujo uterino en un 10% y un 20% antes de que aparezcan signos de hipovolemia materna (1. Obstetricia la izquierda (1.17).18).13).72 Sección I.4. ya que pueden disminuir el flujo uterino (4. sólo se deben inflar los compartimientos inferiores o las piernas. y presenta la capacidad potencial de producir lesión fetal directa (1. la intubación endotraqueal debe enfocarse de una forma más agresiva que en la paciente no gestante (4. Menos utilizados hoy en día. Además. Capitulo 4. Traumatismos durante la gestación 73 externa, auscultándose los tonos fetales a intervalos frecuentes cuando no se disponga de ésta. Las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal tales como taquicardia, deceleraciones tardías, y por último, bradicardia fetal, incluso en ausencia de sangrado vaginal junto con atonía o irritabilidad uterina, son altamente sugestivas de desprendimiento placentario (4,13). La determinación de la edad gestacional del feto así como su madurez puede ser crítica en la toma de decisiones sobre el mismo. El medio más rápido de estimar la edad gestacional es la palpación de la altura uterina. A las 12 semanas de gestación el fondo uterino emerge justo por encima de la sínfisis del pubis: a las 20 semanas de gestación alcanza el nivel del ombligo; y hacia las 36 semanas de gestación se localiza justo debajo de la apófisis xifoide. La edad gestacional a la que se considera la viabilidad fetal es de alrededor de 24 a 26 semanas, dependiendo en gran parte de los medios neonatales disponibles (1.2,7). La palpación del fondo uterino dos o tres dedos por encima del ombligo es compatible con la presencia de un feto potencialmente viable (4,13). Si las circunstancias lo permiten, debe usarse la evaluación ecográfica, herramienta mucho más precisa (4,13). Estudios de laboratorio habituales Los estudios de laboratorio habituales que se realizan a la gestante que presenta un traumatismo significativo son: grupo y pruebas cruzadas; recuento hemático completo; plaquetas; electrólitos; pruebas de coagulación incluyendo tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina; y, en mujeres Rh D negativas, test de Kleihauer-Betke para la detección de hemorragia fetal (1,9,13,15.18). Algunos clínicos aconsejan determinar los niveles séricos de bicarbonato, ya que constituyen un indicador importante de la perfusión tisular adecuada y del aporte de oxígeno (4,15,24). Dado que los niveles normales de fibrinógeno durante la gestación (sobre 450 mg/dl) pueden ser el doble que en el caso de la mujer no gestante, el hallazgo de un valor normal para una no gestante (200 mg di a 250 mg/dl) puede ser compatible con una coagulopatía intravascular diseminada precoz (13). Procedimientos radiográficos El primer trimestre de desarrollo intrauterino constituye la etapa de mayor sensibilidad a la radiación (42). Durante las primeras 2 semanas desde la concepción, el embrión es particularmente sensible a los efectos letales de la radiación; sin embargo, presenta escasas posibilidades de presentar lesiones teratogénicas si continúa la implantación y el desarrollo posteriores (43,44). Durante el período de desarrollo embrionario (2 a 8 semanas después de la concepción), el embrión es particularmente sensible a los efectos limitadores del crecimiento y teratogénicos de la radiación; desde la 8. hasta la 15. semana posconcepcional, el cerebro fetal presenta un desarrollo neuronal rápido, y es potencialmente vulnerable a la aparición de defectos mentales inducidos por la radiación (43,44,45). A lo largo de toda la gestación existe un mayor riesgo de presentar cánceres en edad infantil, especialmente leucemia, en niños expuestos a la radiación in útero (43,44,45). Resulta difícil, sin embargo, determinar de forma exacta la incidencia de efectos adversos debido a la prevalencia de malformaciones existente en la población general, y debido a que el pronóstico de la gestación puede verse afectado por otros factores biomédicos y sociales frecuentes (42,43). En general, se considera que hay que subestimar el riesgo fetal cuando la exposición total a la radiación es igual o inferior a 5 rads, incrementándose de forma significativa el riesgo de malformaciones con respecto a la población control únicamente con dosis superiores de 10 rads a 15 rads (13,14,15). a a 74 Sección I. Obstetricia Se ha encontrado un mayor riesgo de presentar cánceres infantiles en algunos casos de dosis bajas de radiación (17,43.45). La dosis de radiación absorbida por el feto depende de varios factores, incluyendo: a) energía e intensidad de los rayos-x, b) proximidad del útero al área anatómica expuesta, c) extensión del área expuesta, d) posición del paciente, e) profundidad del feto y f) número de sesiones tomadas (46). Si el útero se encuentra fuera del área radiografiada, la dosis de radiación sobre el producto de la concepción corresponde a la radiación que se esparce, disminuyendo con rapidez cuanto más lejos se halle el útero del área radiografiada. La protección pélvica debe utilizarse siempre que sea posible (9). En la Tabla 4-2 se detalla la exposición fetal estimada a partir de los procedimientos utilizados en la práctica. Las radiografías diagnósticas habituales rara vez producen una exposición fetal a la radiación significativa. Por consiguiente, si bien deben evitarse radiografías innecesarias, nunca se deben restringir estudios diagnósticos necesarios por el miedo a la exposición fetal a la radiación (1,5,9,44,45). Cuando sea posible, se pueden utilizar otros métodos de imagen eficaces alternativos para evaluar a la gestante con traumatismo, como la ecografía, realizando una protección juiciosa del feto. La tomografía computarizada abdominal (TC), la urografía intravenosa, así como la angiografía pueden estar indicadas y se realizarán cuando se consideren necesarias (4.14,15,44). Los estudios radiológicos que conllevan una dosis más alta de radiación son la TC pélvica, la angiografía pélvica y la fluoroscopia pélvica, que pueden producir dosis de radiación de entre 2 rads y 5 rads (44). Si tales estudios se consideran necesarios, debe estimarse la TC utilizando un número reducido de secciones o la angiografía con protección pélvica y técnicas de dosis reducida (14,44). A pesar de que no se han publicado efectos deletéreos con el empleo de agentes de contraste, sus efectos potenciales no se han estudiado y, por tanto, su empleo debe hacerse considerando cuidadosamente el riesgo-beneficio (44). A pesar de que la resonancia magnética no se ha asociado con efectos adversos fetales y puede representar una alternativa segura y eficaz a la radiografía convencional durante la gestación, no existen datos suficientes que justifiquen su empleo habitual, particularmente durante el primer trimestre (9.43,45). Tabla 4 - 2 . Dosis estimada de radiación sobre el útero en los estudios radiológicos comunes Estudio Columna cervical Tórax Abdomen Extremidades Columna torácica Columna lumbar Pelvis Cadera y lémur Urografía intravenosa Tomografía computarizada ' Cabeza (10 secciones) Tórax (10 secciones) Abdomen (10 secciones) Dosis típica* (mrad/estudio) Intervalo* (mrad/estudio) <0,5 1 250 <0,5 11 400 200 300 600 <0.5-3.0 0,2-43 25 -1.900 <0,5-18 <10 -55 30-2.400 55 - 2.200 73-1.400 70-5.500 1 • 0 D o s i s l i p i c a s a d a p t a d a s de la <50 <100 2.600 Reí 46 y b a s a d a s en el Bureau o l Hadiological Health. F D A (1976). disponibles. En ( u n c i ó n de la t é c n i c a y el e q u i p o , las d o s i s p u e d e n e s t a r p o r e n c i m a o p o r d e b a i o de los «alores de r e f e r e n - cia; valores a d a p t a d o s de la Ref. 45. Capitulo 4. Traumatismos durante la gestación 75 Ecografía La ecografía está indicada en todos aquellos casos de traumatismo materno significativo (1,2,4,8.30,33). Constituye un método adecuado para estudiar el estado fetal, es un indicador muy preciso de la edad gestacional, presentación, volumen de líquido amniótico y movimientos fetales, pero no resulta tan sensible como la monitorización cardiotocográfica en el diagnóstico precoz del desprendimiento placentario clínicamente significativo (4,18). A pesar de que no se visualizan fácilmente pequeños desprendimientos, sí puede identificar amplios desprendimientos, hematomas retroplacentarios y algunas fracturas fetales (1,2). Además, la ecografía constituye un método fiable de búsqueda de líquido intraabdominal y pélvico, pudiendo identificar la presencia de una lesión directa sobre estructuras maternas tanto a nivel peritoneal como retroperitoneal (1,4,15,30). En urgencias se pueden utilizar aparatos ambulantes para evaluar la edad gestacional y el estado fetal de forma precisa (6). Lavado peritoneal El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) representa un procedimiento seguro y preciso en la paciente gestante con traumatismo, y debe considerarse en aquellos casos de traumatismo abdominal contuso, así como en caso de heridas por arma blanca a nivel toracoabdominal o a la altura de la pared anterior del abdomen (4,24). Se recomienda realizar un lavado abierto, a nivel de la línea media justo por encima del fondo uterino , el cual permite una visualización directa del peritoneo (4,5,7,14). Debe introducirse de forma suave un catéter de diálisis peritoneal hacia la pelvis e infundirse un litro de una sustancia cristaloide, a menos que se obtenga sangre fresca a partir del aspirado inicial. El fluido se recupera por gravedad. Los criterios de lavado positivo son similares a los de la paciente no gestante (5). El LPD no orienta sobre una patología intrauterina ni retroperitoneal, las cuales pueden visualizarse mejor mediante TC en la paciente estable con traumatismo abdominal contuso, así como con heridas penetrantes sobre los flancos o la espalda (4). Cardiotocografía externa La cardiotocografía externa continua, que monitoriza la frecuencia cardiaca fetal, así como las contracciones uterinas, constituye una herramienta de eficacia probada en la evaluación del estado fetal tras una agresión. Resulta de particular utilidad en la identificación de desprendimiento placentario. un diagnóstico con frecuencia no detectado por su presentación clínica o sólo por ecografía (3,14). La monitorización fetal externa debe realizarse tan pronto como esté disponible en todas las gestaciones mayores de 20 a 24 semanas (3,10,14,30,35, 37). A pesar de que la duración de la cardiotocografía resulta algo controvertida y de que se ha observado que el desprendimiento placentario puede presentarse más de 5 días después de la lesión (27,28), la mayor parte de las complicaciones gestacionales en relación con el traumatismo se hacen evidentes durante las 4 ó 6 horas siguientes a la agresión (8,30,32,47). Por consiguiente, parece razonable realizar un periodo de monitorización continuada durante un mínimo de 4 a 6 horas a partir de la agresión en pacientes asintomáticas. En mujeres que presenten un traumatismo grave o en aquellas en las que se demuestren hallazgos obstétricos del tipo de contracciones uterinas, sangrado vaginal, rotura de membranas, atonía uterina o anomalías durante la cardiotocografía inicial estará indicado un período de observación más prolongado (3.10,14,25.31,32). 76 Sección I. Obstetricia TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO MATERNO Y FETAL Con el fin de asegurar la supervivencia materna, y por tanto la fetal, los esfuerzos iniciales de reanimación deben ir dirigidos hacia la madre, seguidos de una temprana atención hacia el feto. Las prioridades iniciales de tratamiento son las mismas que las de la población no gestante, incluyendo el establecimiento de la integridad de la vía respiratoria y ventilación, así como el mantenimiento de una presión arterial y perfusión adecuadas. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación se requieren algunas modificaciones en la terapia estándar. Consideraciones generales La oxigenoterapia aporta un beneficio especial al feto y debe administrarse a la madre nada mas llegar al hospital. La intubación precoz debe considerarse cuando existe evidencia de compromiso de la vía respiratoria o si la oxigenación es pobre (4,13,14,17). Para la intubación oral se recomienda una secuencia de inducción rápida con presión a nivel del cricoides y descompresión gástrica (15). La reanimación agresiva a base de volumen iniciada en la fase prehospitalaria debe continuarse o iniciarse una vez que la paciente llegue al servicio de urgencias. Dado que los volúmenes grandes de soluciones cristaloides no previenen la hipoxia fetal, está indicado realizar una transfusión precoz de concentrado de hematíes una vez realizadas las pruebas cruzadas para evitar la incompatibilidad Rh D. Cuando la hemorragia masiva afecta a la estabilidad hemodinámica materna e imposibilita la realización de pruebas cruzadas, puede transfundirse sangre isogrupo. Se puede emplear sangre tipo O Rh D negativo si no existe sangre isogrupo disponible de forma inmediata (15,18). Dado que la mayor parte de los vasoconstrictores inducen vasoconstricción a nivel uterino, comprometiendo posteriormente al feto, debe evitarse su empleo hasta que se haya asegurado un volumen de reposición suficiente (4,7,14,15). Debido al retraso en el vaciamiento gástrico asociado con la gestación, debe considerarse la descompresión gástrica con una sonda nasogástrica en aquellas pacientes con traumatismo grave. Además, la rápida colocación de una sonda urinaria permanente resulta esencial para monitorizar la función renal y la reposición de líquidos, además de para analizar la orina por la presencia de sangre y proteínas (4,15). Intervención operatoria Si se precisa realizar una intervención, el feto normalmente tolera la anestesia y la cirugía si se mantiene una perfusión y oxigenación uterina adecuadas (14). Está indicado realizar una laparotomía inmediata para practicar una cesárea urgente cuando un feto viable muestra signos de distrés o cuando la inestabilidad hemodinámica materna está causada por fuente intraperitoneal. La exploración abdominal durante la realización de la cesárea no aporta una mayor morbimortalidad. Asimismo, las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con una laparotomía negativa en una gestante son las mismas que las de una mujer no gestante (4,15). Profilaxis antitetánica El paso transplacentario de la antitoxina tetánica previene el tétanos neonatal (48). Por consiguiente, se recomienda la inmunización frente al tétanos tanto después de una exposición como de forma habitual durante la gestación (48.49). Las indicaciones, dosis y momento de la profilaxis postexposición antitetánicas con toxoides combinados de tétanos y difteria (DT), y la inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica, son idénticas a las de la mujer no grá- Capítulo 4. Traumatismos durante la gestación 77 vida (48,49). A pesar de que no existe evidencia de que ni el toxoide del tétanos ni el de la difteria sean teratogénicos, la administración rutinaria de DT debe realizarse durante el segundo o tercer trimestres con el fin de reducir la preocupación acerca de la teratogenicidad de los mismos (50). Traumatismo abdominal contuso Debe pensarse en una hemorragia intraabdominal en todas las gestantes con un traumatismo abdominal significativo. Como se ha dicho con anterioridad, las indicaciones para realizar TC o lavado peritoneal en la gestante son similares a las de la población general. Cuando se encuentre evidencia de una hemorragia grave que suponga una amenaza vital, no debe retrasarse la realización de una laparotomía por causa de la gestación (24,33,37). A pesar de que las pérdidas fetales y neonatales se asocian con frecuencia con el traumatismo materno lo bastante grave como para requerir una laparotomía, estas pérdidas parecen directamente relacionadas con el daño fetal y no con la cirugía materna o con la anestesia (33,37). El tratamiento de los casos de desprendimiento placentario leve resulta controvertido y depende en parte de la edad gestacional del feto, así como del estado materno. Si hay distrés fetal, la corrección de la hipotensión materna con una reposición agresiva de líquidos constituye la primera línea de tratamiento. Si persiste el compromiso fetal después de la estabilización hemodinámica materna, debe tomarse una decisión multidisciplinaria en relación con la necesidad de realizar una cesárea (51). Las pacientes asintomáticas que presenten un traumatismo menor o insignificante deben darse de alta con tranquilidad después de 4 ó 6 horas de monitorización maternofetal. Con el alta debe indicarse la necesidad de volver si aparece dolor abdominal, disminución de movimientos fetales, sangrado vaginal o pérdida de líquido amniótico. Es aconsejable un seguimiento obstétrico oportuno (14,15). Traumatismo abdominal penetrante Dado que las heridas por disparo de arma de fuego en el abdomen presentan una elevada incidencia de daños en los órganos internos, la exploración quirúrgica constituye el método estándar para evaluar las heridas de bala del abdomen o los flancos (4,14,15.17). Debido en parte a la baja incidencia de daño materno asociado con heridas por disparo de arma de fuego sobre el útero grávido, algunos autores han recomendado recientemente una estrategia selectiva (21,23,51,52). Utilizando dicha estrategia, las pacientes permanecen en observación si cumplen las siguientes condiciones: a) la madre se encuentra estable, b) la herida de entrada está por debajo del fondo uterino, c) se demuestra radiológicamente que el proyectil se encuentra dentro de la cavidad uterina, d) la exploración abdominal es negativa y e) no hay sangre ni en la orina ni en el tracto gastrointestinal (52). Al igual que en el caso del traumatismo abdominal no penetrante, el riesgo de precipitar un parto o de producir un daño fetal con la laparotomía es de poca consideración (22). La tendencia hacia el tratamiento conservador en el caso de las heridas abdominales producidas por armas blancas se extiende en el caso de la gestante. Las consideraciones clínicas que influyen en este tratamiento incluyen la edad gestacional y la condición del feto, así como la localización de la herida a nivel abdominal superior frente a la inferior. Las opciones de tratamiento comprenden la inmediata exploración quirúrgica o la exploración local seguida de LPD si se demuestra penetración de la fascia. La decisión de cirugía se basará entonces en el resultado de la LPD (4). A consecuencia del confinamiento intestinal (causado por el 78 Sección I. Obstetricia útero grávido) y del riesgo incrementado de lesión de visceras maternas, el tratamiento de las heridas producidas por armas blancas a nivel abdominal superior es más controvertido, recomendando algunas autoridades clínicas la laparotomía en los casos en los que no se pueda excluir la entrada peritoneal en la exploración local (23). El nacimiento por cesárea del feto se requiere únicamente en aquellos casos de distrés fetal o de incapacidad para lograr un campo necesario para reparar las lesiones maternas. Si se ha producido la muerte fetal a consecuencia del traumatismo penetrante no se recomienda la realización de cesárea, ya que incrementa la pérdida hemática y el tiempo operatorio. En estos casos, si el parto no se presenta de forma espontánea, puede inducirse médicamente varios días después (21-23.51). EPISODIOS TRAUMÁTICOS ESPECÍFICOS Lesiones torácicas El tratamiento de las lesiones torácicas es esencialmente el mismo tanto en la paciente gestante como en la no gestante. El establecimiento rápido de una vía respiratoria adecuada, así como el tratamiento temprano del neumotorax y hemotórax resulta de particular importancia, ya que existe un mayor riesgo de hipoxia fetal cuando existe un compromiso de la vía respiratoria materna. Debido a la elevación diafragmática a consecuencia del útero grávido, los tubos de toracotomía deben insertarse uno o dos espacios por encima del lugar habitual, realizando una exploración digital cuidadosa del espacio pleural antes de insertar el tubo (4,15). Lesiones de cabeza y espinales El tratamiento de la paciente con una lesión en la cabeza es similar tanto en la paciente gestante como en la no gestante. Las imágenes de la columna cervical y la TC de la cabeza deben obtenerse con protección abdominal. El incremento en la presión intracraneal se trata con hiperventilación y diuresis osmótica con manitol con dosis habituales. La elevación de la cabeza a 20" puede además reducir la presión hidrostática. Debe recabarse la presencia inmediata de un neurocirujano (17). A pesar de la posibilidad de la inducción traumática de convulsiones o coma, en cualquier paciente por encima de las 20 semanas de gestación que presente dichos síntomas debe sospecharse la existencia de una eclampsia, y tratarse como tal mientras se somete a evaluación y tratamiento de la lesión que se sospecha a nivel de la cabeza. A pesar de que la hipertensión, edema, proteinuria e hiperreflexia se encuentran presentes con frecuencia, pueden no ser llamativos. Cuando se sospecha una eclampsia, se debe iniciar de forma inmediata el tratamiento con sulfato de magnesio (MgSOJ. Se administra por vía intravenosa una dosis de carga de 4 g sin exceder la dosis de 1 g por minuto, seguido de una infusión continua por vía intravenosa de 1 g a 3 g por hora (36). Durante la infusión de MgSO,, deben monitorizarse la diuresis, el estado respiratorio y la presencia de los reflejos patelares. La lesión a nivel de la médula espinal no es infrecuente, ya sea de forma aislada o en combinación con otros traumatismos penetrantes y no penetrantes. Estas lesiones, junto con los defectos neurológicos acompañantes o la presencia de un shock neurogénico pueden dificultar el diagnóstico en pacientes con un nivel de conciencia alterado. Sin embargo, debe mantenerse un alto nivel de sospecha. La presencia de una hipotensión refractaria que no responde a una terapia agresiva de administración de líquidos sin que se identifique una fuente Capitulo 4. Traumatismos durante la gestación 79 clara de pérdida hemática puede hacer sospechar la posibilidad de shock neurogénico. El empleo de dosis altas de esteroides en el tratamiento de las lesiones agudas de la médula espinal se ha mostrado eficaz y debe administrarse a la gestante con un traumatismo cuando se considere indicado clínicamente (4). Quemaduras térmicas A pesar de que las quemaduras térmicas rara vez complican la gestación, se estima que entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva ingresadas en la unidad de quemados con quemaduras significativas se encuentran gestantes (23). Se han extraído algunas conclusiones a partir de estudios publicados sobre gestantes que han sufrido quemaduras (53-55). En primer lugar, la gestación no parece afectar al pronóstico materno después de una quemadura (13,17,53,55). En segundo lugar, como podría esperarse, la supervivencia materna y fetal se hallan correlacionadas de forma inversa con la extensión de la quemadura materna (53-55), presentando aquellas quemaduras mayores al 50% de la superficie corporal total (SCT) un mal pronóstico para el feto (13,23.54). El parto pretérmino y la muerte fetal ocurren por lo general dentro de la primera semana tras producirse la quemadura, y son precedidos a menudo por episodios de hipotensión materna, sepsis o fracaso respiratorio (23.54.55). Al igual que en otras formas de traumatismo, la monitorización fetal está indicada en la paciente con un feto potencialmente viable (17). Dado que la supervivencia materna se acompaña habitualmente de la supervivencia fetal (54,55), los principios básicos del tratamiento de las quemaduras que se aplican a la población general también se aplican a la gestante. Debido a que existe una vasoconstricción uterina que habitualmente acompaña a la hipoxia e hipovolemia maternas, el establecimiento de una oxigenación adecuada, incluyendo intubación al primer signo de compromiso respiratorio, terapia agresiva de reposición de líquidos con corrección de las alteraciones electrolíticas y prevención de la sepsis, son esenciales para asegurar un desenlace satisfactorio tanto para la madre como para el feto (4,23,53,54). Dado que la supervivencia fetal es insignificante cuando la quemadura materna es superior al 50% de SCT, algunos autores recomiendan el nacimiento inmediato si hay bastantes posibilidades de supervivencia fetal (13,54). A ser posible, las quemaduras mayores deben tratarse en unidades de quemados especializadas junto a obstetras consultores (4). Lesiones por electricidad Las lesiones por electricidad durante la gestación son infrecuentes, y existe escasa información acerca del pronóstico fetal después de cada lesión. A pesar de que la mayor parte de los casos publicados tienden a remarcar el mal pronóstico fetal (56-58), un estudio prospectivo reciente mostró que el pronóstico fetal era similar en aquellas mujeres que sufrían un shock eléctrico durante la gestación con los controles ajustados para la misma edad gestacional (59). El tratamiento de la gestante después de una lesión accidental por electricidad debe certificar el bienestar tanto de la madre como del feto. En cualquier mujer que refiera un daño significativo debe realizarse un ECG. seguido por una monitorización cardíaca durante 24 horas si el ECG es anómalo o si la paciente ha presentado pérdida de consciencia (59). Se debe realizar una monitorización fetal para detectar la presencia de distrés cuando el feto tenga una edad gestacional de al menos 24 a 26 semanas. En el feto previable probablemente basta con auscultar los tonos fetales cardíacos (56). A menos que se haya documentado con anterioridad, debe realizarse una ecografía en todas las pacientes para conocer la edad gestacional y el volumen de liquido amniótico con el fin de obtener unos parámetros básales para realizar el seguimiento del crecimiento fetal (56.59). 80 Sección I. Obstetricia CESÁREA PERIMORTEM Si el traumatismo masivo ha producido la muerte materna y existe la posibilidad de viabilidad fetal, resulta apropiada la realización de una cesárea perimortem. El pronóstico prenatal asociado con dicho procedimiento está directamente relacionado con la edad gestacional del feto, el tiempo desde la muerte materna hasta el nacimiento del niño, la realización de una reanimación cardiopulmonar a la madre y, en cierta medida, con la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales (60-62). Es más probable que el feto sobreviva si la cesárea se realiza dentro de los 5 primeros minutos tras el paro cardiaco materno; sin embargo, el procedimiento está justificado a pesar del tiempo transcurrido si se encuentran signos vitales en el feto (18). En algunos casos, la cesárea perimortem ha mejorado la hemodinámica materna al aliviar la compresión aortocava, permitiendo la supervivencia materna (18.61,62). RESUMEN La principal causa no obstétrica de muerte en mujeres en edad reproductiva, traumatismo importante en la gestante, requiere un cuidado intensivo y altamente especializado que comprende desde personal de medicina de urgencias, hasta cirujanos expertos en traumatismos, obstetras y pediatras. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que acompañan a la gestación, el establecimiento de una adecuada oxigenación y el reconocimiento de las mayores necesidades de líquidos constituye el objetivo principal de los esfuerzos iniciales de reanimación. Una vez que se ha logrado la estabilización materna, hay que prestar rápidamente atención al feto. En el caso del feto previable, la constatación de los tonos fetales y la observación de las posibles complicaciones maternas de la gestación puede ser todo lo que se necesite. Una vez que la edad gestacional del feto se acerca a la viabilidad puede ser necesaria la comprobación del bienestar fetal mediante ecografía y cardiotocografía continua externa. En general, las indicaciones para la realización tanto de estudios diagnósticos como de intervenciones operatorias son similares a las de la mujer no grávida. Dado que el pronóstico fetal puede mejorar en hospitales con cuidados obstétricos y neonatales avanzados, con frecuencia resulta apropiado el transporte hacia dichos centros. Este transporte, sin embargo, no debe preceder a los esfuerzos iniciales encaminados hacia la reanimación y estabilización maternas. BIBLIOGRAFÍA 1. Pimentel L. Mother and child: trauma in pregnancy. Emerg Med ClinNorthAm 1991;9:549-563. 2. Bocka J, Courtney J. Pearlman M, et al. Trauma in pregnancy. Ann Emerg Med 1988:7:829-834. 3. Connolly A M , Katz V L , Bash K L . et al. Trauma and pregnancy. AmJPerinatol 1997;14:331-336. 4. Esposito T J . Trauma during pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1994;12:167-199. 5. Rothenberger D, Quattlebaum FW, Perry J F , et al. Blunt maternal trauma: a review of 103 cases. J Trauma 1978;18:173-179. 6. Baker DP. Trauma in the pregnant patient. Surg Clin North Am 1982;62:275-289. 7. Neufeld JDG, Moore EE, Marx JA. et al. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1987;5:623-640. 8. Farmer D L , Adzick NS. Crombleholme WR. et al. Fetal trauma: relation to maternal injury. J Pediatr Surg 1990;25:711-114. Capítulo 4. 9. Traumatismos durante la gestación 81 S h e r m a n H F , Scott L M , R o s e m u r g y A S . C h a n g e s affecting the init i a l e v a l u a t i o n a n d c a r e o f t h e p r e g n a n t t r a u m a v i c t i m . -J Emerg Med 1990;8:575-582. 1 0 . P e a r l m a n M D . M o t o r v e h i c l e c r a s h e s , p r e g n a n c y loss a n d p r e t e r m labor. Int J Gynecol Obstet 1997;57:127-132. 1 1 . Poole G V , M a r t i n J N , Perry K G , e t a l . T r a u m a i n p r e g n a n c y — t h e role of interpersonal violence. Am J Obstet Gynecol 1996;174: 1873-1876. 12. Esposito T J , G e n s D R , S m i t h L G , e t a l . T r a u m a d u r i n g pregn a n c y — a r e v i e w of 7 9 cases. Arch Surg 13. L a v e r y J P , S t a t e n - M c C o r m i c k severe trauma in M. 1991;126:1073-1078. Management of moderate to Obstet Gynecol Clin North Am pregnancy. 1995;22:69-90. 14. O b s t e t r i c aspects o f t r a u m a m a n a g e m e n t . A C O G e d u c a t i o n a l b u l - Int J Gynecol Obstet letin number 251—September 1998. 1999: 64:87-94. 15. C o l e m a n M T , T r i a n f o V A . R u n d D A . Nonobstetric emergencies i n pregnancy: t r a u m a and surgical conditions. Am J Obstet Gynecol 1997;177:497-502. 16. M c A n e n a O J , M o o r e E E , M a r x J A . Initial e v a l u a t i o n o f the p a t i e n t with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990;70:495. 17. H a n k i n G D V . T r a u m a a n d envenomation. I n : C l a r k S L , Cotton D B . H a n k i n s G D V , e t a i , eds. Critical Care Obstetrics, 3rd ed. Maiden: B l a c k w e l l Science, 1 9 9 7 : 5 9 7 - 6 2 8 . 18. P e a r l m a n M D , T i n t i n a l l i J E , L o r e n z R P : B l u n t t r a u m a d u r i n g p r e g n a n c y . N EnglJ Med 1990;323:1609-1613. 19. B u s c h b a u m H J . Diagnosis a n d m a n a g e m e n t o f a b d o m i n a l g u n shot wounds d u r i n g pregnancy. J Trauma 1975;15:425-430. 2 0 . Crosby W M , Costiloe J P . Safety o f lap-belt r e s t r a i n t for p r e g n a n t v i c t i m s o f a u t o m o b i l e collisions. N Engl J Med 1971;284:632-636. 2 1 . Iliya F A . Hajj S N , Buchsbaum H J . Gunshot wounds of the pregn a n t u t e r u s : r e p o r t of t w o cases. J Trauma 1980;20:90-92. 22. Pierson R, Mihalovits H, Thomas L, et al. Penetrating abdominal w o u n d s i n p r e g n a n c y . Ann Emerg Med 1 9 8 6 ; 1 5 : 1 2 3 2 - 1 2 3 4 . 23. D u d l e y D J , C r u i k s h a n k D P . T r a u m a and acute surgical emergencies in pregnancy. Semin Pennalol 1990;14:42-51. 2 4 . Scorpio R J , Esposito T J , S m i t h L G , e t a l . B l u n t t r a u m a d u r i n g pregnancy: factors affecting fetal outcome. J Trauma 1992:32:213-216. 25. D a h m u s M A , Sibai B M . Blunt abdominal t r a u m a : are there any predictive factors for a b r u p t i o p l a c e n t a e or m a t e r n a l - f e t a l distress? Am J Obstet Gynecol 1993;169:1054-1059. 26. K e t t e l L M , B r a n c h W , Scott J R . Occult placental a b r u p t i o n after maternal trauma. Obstet Gynecol 1988;71:449-453. 27. Lavin J P . Miodovnik M. Delayed abruption after maternal t r a u m a a s a result of an automobile accident. J Reprod Med 1981:26: 621-624. 2 8 . H i g g i n s S D . G a r i t e T J . I>ate a b r u p t i o p l a c e n t a i n t r a u m a p a t i e n t s : implications for m o n i t o r i n g . Obstet Gynecol 1984:63:10S-12S. 29. Towery R, English P, Wisner D. Evaluation of pregnant women after blunt injury. J Trauma 1993;35:731-736. 30. P e a r l m a n M D . T i n t i n a l l i J E , Lorenz R P . A prospective controlled study of outcome after t r a u m a during pregnancy. Gynecol Am J Obstet 1990;162:1502-1510. 3 1 . W i l l i a m s J K , McClain L, Rosemurgy AS, et al. Evaluation of blunt abdominal t r a u m a in the third trimester of pregnancy: maternal and fetal considerations. Obstet Gynecol 1990;75:33-37. . 34. J Reprod Med 1986. Franger A L . 49. Exposure of the Pregnant Patient to Diagnostic Radiations—A Guide to Medical Management. Buchsbaum H J . A g r a n PF. J Trauma 1989.43l RR-11:1-38. Major t r a u m a in pregn a n t women: maternal/fetal outcome. 2 n d e d . trauma. ultrasound. Esposito T J .160:1124-1128. ionizing radiations. a n d radiofrequency w a v e s . Fetal death in motor vehi- c l e a c c i d e n t s . M a d i s o n : M e d i c a l Physics Publishing. Prenancy outcome and fetomaternal Am J Obstet Gynecol hemorrhage after noncatastrophic t r a u m a . 3 6 . M c M a n u s W F . A m J Radiol 1996:166:763-767. D r u g t h e r a p y f o r o b s t e t r i c e m e r g e n c i e s . Hill A D . 1987. Swartz HM. Reichling BA. Lester R G . Safety of radiographic imaging during pregnancy. e t al. S h e r m a n H F . Mortal WklyRep 50. Prenatal 1993. 37. 2 n d e d . M a d i s o n : Medical Physics Publishing. 33. 1997:77-106. Am J Obstet 1972:112:1101-1106. Toppenberg K S . Am Fain Phys 1999. Crosby W M . 4 0 . Abdominal gunshot wounds in pregnancy. G o l d m a n S M .77:835-852.16:1355-1358. K i n g A I . Automobile safety r e s t r a i n t s for p r e g n a n t w o m e n a n d c h i l d r e n . 4 6 .12:257-272. A retrospective cohort s t u d y of seatbelt use a n d p r e g n a n c y o u t c o m e a f t e r a motor v e h i cle c r a s h . Attico N B .101:100-110. Surg Clin North Am 1997. e t al. Ann Emerg Med 48. U p d a t e : vaccine side effects.82 Sección I. A C O G technical bulletin n u m ber 160—October 1991. 53. 38. Exposure of the Pregnant Patient to Diagnostic Radiations—A Guide to Medical Management. W e n n b e r g RP. et al. T h e r m a l injury i n the pregnant patient. Rose P G . 47. S a l d a n a L R . Int J Gynecol Obstet 1993:40:69-79. S t r o h m P L . Sald a n a L R . et al. 43. Surg Gynecol Obstet 1985. W o l f M E . Am J Obstet Gynecol Obstet Gynecol 1985. Snow C C . . c o n t r a i n d i c a t i o n s . Moise K J . Emerg Med Clin North Am 1994. A l e x a n d e r B H . JAMA risks f r o m Hazards of radiation exposure for 1978.7 6 . D u n k l e D E . eds. I n : W a g n e r L K . Am J Obstet Gynecol 1968. Radiologic m a n a g e m e n t o f abdominal t r a u m a in pregnancy. R i v a r a F P . 29:1628-1632. Z u s p a n F P . Peaceman A M . F e t o m a t e r n a l transfusion following lowing trauma. W i n n D G . I n : W a g n e r L K .161:209-212. D o a n . T h e a m o u n t o f r a d i a t i o n absorbed b y t h e conceptus. A m y B W . Obstetricia 32. a n d precautions. et al.153:844-847.59:1813-1818. S m i t h R J . Morbid 1994. / 42. F i t z P a t r i c k M B . Belfort M A . Snyder R G . 44. a d v e r s e reactions. 4 1 . . 1983:61:258. magnetic fields. 39. 31:187-192. Stout L C . Evaluation of blunt abdominal t r a u m a occurring during pregnancy. D a m a g e control for the obstetric p a t i e n t . Drost T F . Bickers R G . W a g n e r L K . 5 1 . Trauma pregnant women. e d s . I m m u n i z a t i o n d u r i n g pregnancy.162:665-671.W i g g i n s L . e t al. 52. Breen MT. Goodwin C W . Am J Obstet Gynecol 1989. 1 9 9 7 : 4 3 . 45.34:116-119.239:1907-1908. Crosby W M . 1990. Miller D P . Smith L G . Morbid Mortal Wkly Rep 1996.45(RR-12l:l-35. Impact injuries in pregnancy. F e t o m a t e r n a l h e m o r r h a g e fol- 35. J Trauma 1990:30:574-578. Rosemurgy A S . General recommendations on immunization: recommendations of t h e i m m u n i z a t i o n practices advisory c o m m i t t e e l A C I P ) . et al. Gens D R . L e s t e r R G . Goodwin T M . Fetal survival following impact: improvement Gynecol with shoulder harness restraint. 60. T h e r m a l injury during pregnancy. 57. L e v y A V .176:678-681. 5 8 . Page-Rodriquez A.7:489-494. Acad Emerg Med 1999. e t al. C a r d i o p u l m o n a r y arrest s e c o n d a r y t o l i g h t n i n g i n a p r e g n a n t w o m a n . M a z o r M. A c c i d e n t a l electric shock i n pregnancy: a prospective cohort study. et al. Electrical accidents during pregnancy.68:571. Henderson R A .63:392-395. M a j o r burns d u r i n g pregnancy: effects on fetal w e l l being. K a t z V L . Obstet Gynecol 1986. M c M a n u s W F . 6 1 . Mitchell J M . L o w e R A . 5 6 . Am J Obstet Gynecol 1997. Plunkett G D . Inocencion G .C a p i c u l o 4. Gonzales-Sanchez JA. Taylor J W . Pierce M R . S t r o n g T H . Gocke S E . B a i l e y B . R a y b u r n W. 62. J Emerg Med 1987:5:381-383. D o t t e r s D J . Molcho J. P e r i m n r t o m c e s a r e a n s e c t i o n . et al. Ann Emerg Med 1986. . E i n a r s o n A . Electrical shock i n pregn a n c y : a c a s e r e p o r t . T r a u m a t i s m o s durante la gestación 83 54. P e r i m o r t c m c e s a r e a n delivery.47:434-438. S m i t h B. Am J Emerg Med 1989. e t a l . D r o e g e m u e l l e r VV. S t r o n g T H . 5 9 . L i e b e r m a n J R . Perimortem cesarean section o f t w i n p r e g n a n c y : case r e p o r t a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . Obstet Gynecol 1986:67:861-863. Obstet Gynecol 1976. Obstet Gynecol 1984. e t a l . Feller I.15:597-599.6:1072-1074. 55. que se incrementa más del 50% hacia la semana 32 de la gestación. el volumen de sangre alcanza un nivel de aproximadamente un 40% superior al de la mujer no gestante. las drásticas alteraciones en la fisiología cardiopulmonar que acompañan a la gestación y los efectos fetales exclusivos asociados con parada cardiaca materna y reanimación merecen una mención especial. incluyendo arritmias. embolismo pulmonar y traumatismo) como aquellos específicos de la gestación (p. Esta diferencia relativa en la expansión de volumen plasmático y con relación al aumento en la cantidad de hematíes es la que produce la anemia dilucional que se observa durante la gestación normal (5. Véase en la Tabla 5-1 la lista de etiologías relacionadas con parada cardíaca materna. pero en su mayoría se debe a la expansión del volumen plasmático.Reanimación cardiopulmonar durante la gestación Lynnette Doan-Wiggins Con una frecuencia estimada de uno de cada 30. complicaciones de la terapia tocolítica.000 nacimientos. nivel que mantiene hasta el término. Este incremento de volumen se debe en parte a un aumento de entre el 20% y el 40% en la masa de hematíes. ej. Esto se debe tanto a las tendencias sociales como al progreso de la medicina. hipertensión inducida por el embarazo. que ha incrementado el número de gestantes con enfermedades módicas preexistentes. Los hallazgos que precipitan la parada cardíaca en la gestante comprenden tanto los de la población general (p. hacia la semana 30 de gestación.. alcanzando un máximo en reposo de entre el 30% y el 50% mayor al que se presenta en la mujer no gestante hacia el final del . enfermedad cardíaca congénita. el volumen hemático comienza a incrementarse. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS EN LA MADRE Y EN EL FETO Sistema cardiovascular La fisiología materna a nivel cardiovascular sufre profundos cambios a lo largo de la gestación. embolismo de líquido amniótico y empleo de agentes anestésicos utilizados durante el parto) (1-4). quirúrgicos y anestésicos utilizados en el cuidado de la mujer embarazada (2). ej. así como el de procedimientos médicos.. Al igual que en otras muchas enfermedades que complican la gestación. la incidencia de parada cardiaca materna durante la gestación se ha incrementado durante los últimos años (1). infarto de miocardio. Durante el primer trimestre.6). Comenzando en las 10 primeras semanas de la gestación. el gasto cardíaco materno también se incrementa. de máxima dilatación. al menos en parte. R e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r d u r a n t e la g e s t a c i ó n Etiologías c o m u n e s de parada cardíaca materna durante la gestación Asociadas de forma específica con la gestación Miocardiopatía inducida por la gestación Hipertensión inducida por la gestación ( p r e e c l a m p s i a y e c l a m p s i a ) H e m o r r a g i a obstétrica E m b o l i a d e líquido a m n i o t i c o Yatrogénicas Hipermagnesemia Anestesia durante el parto No específicas de la gestación Enfermedad cardiovascular preexistente Infarto d e m i o c a r d i o Enfermedad cardíaca congenita Valvulopatia adquirida Arritmia Enfermedades pulmonares Embolia pulmonar Asma N e u m o n í a aspirativa Anafilaxia y a n g i o e d e m a H e m o r r a g i a intracraneal Sepsis Traumatismo Lesión por electricidad segundo trimestre. el útero grávido puede ejercer profundos efectos mecánicos en el sistema cardiovascular materno en virtud de su peso y tamaño. el útero recibe menos del 2% del gasto cardíaco (2). dicha proporción se incrementa hasta que.C a p i t u l o 5. pueden producir vasoconstricción uteroplacentaria al ser el sistema cardiovascular materno más sensible a su acción.6). por la disminución en la resistencia de las circulaciones pulmonar y uteroplacentaria. Dicho descenso en la RVP alcanza su nadir desde las semanas 14 hasta la 24 de gestación. En el estado no gestante. nivel que se mantiene hasta el término (6). Coincidiendo con el aumento del gasto cardíaco se da un descenso en la resistencia vascular periférica (RVP) producido. produciendo un compromiso por disminución del flujo hemático uteroplacentario (2). Durante un episodio de hipoxia materna o hipotensión. a término.5. T a b l a 5-1. representando más del 10% del gasto cardíaco sistémico (6). pasiva. el lecho vascular uteroplacentario funciona como un sistema de baja resistencia. Hacia el final de la primera mitad de la gestación. el flujo uterino alcanza los 500 mi por minuto. se produce una redistribución del volumen hemático a consecuencia del crecimiento de la masa uteroplacentaria. durante la segunda mitad de la gestación. Además de la baja resistencia a nivel del lecho uteroplacentario. A medida que progresa la gestación. espe- . dosis terapéuticas de agentes vasopresores. de forma que el Jlujo uterino está determinado principalmente por la presión de perfusión materna. que produce un agrandamiento del lecho uteroplacentario. produciendo una disminución gradual en la presión arterial media durante los dos primeros trimestres de la gestación. y retornando así a los niveles previos hacia el término (2. La compresión de la vena cava inferior. especialmente alfaadrenérgicos o agentes de acción combinada alfa y betaadrenérgicos. Además de la redistribución de! flujo. Además de la obstrucción a nivel de la vena cava inferior. El efecto neto de estos cambios sobre el sistema respiratorio hace a la parturienta especialmente susceptible a la hipoxia durante los períodos de apnea y origina una reanimación más dificultosa (11. junto con un descenso compensatorio en el bicarbonato sérico (2.11). En correspondencia con el pobre retorno venoso desde los vasos infradiafragmáticos. Además de este efecto en el aporte de oxígeno. vía vasoconstricción placentaria.9.86 Sección I. Al mismo tiempo. Además. Obstetricia durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) (7-9).12). 2 ? Consideraciones fetales De importancia critica dentro del concepto de parada cardíaca materna es el efecto que la hipoperfusión materna e hipoxia resultantes tienen sobre el feto.12). El cambio de postura de la gestante desde el decúbito supino a la posición de decúbito lateral izquierdo o el desplazamiento manual del útero hacia arriba y hacia la izquierda minimiza la compresión aortocava y reduce la disminución del retorno venoso (7. así como la presencia de contracciones uterinas. así como la sustancial reducción en la perfusión uteroplacentaria (2. incrementándose el volumen minuto a término hasta un 48% sobre el valor control (6) y causando un incremento en la p 0 materna de aproximadamente 10 mm Hg (11). Durante el primer trimestre comienza a producirse una hiperventilación inducida por la progesterona. . que hacen a la parturienta menos tolerante a las agresiones hemodinámicas y respiratorias que acompañan a la parada cardíaca. los puntos a nivel femoral y safeno son malos a la hora de elegir el sitio de administración de líquidos y fármacos durante la RCP (8. el crecimiento del útero y desplazamiento hacia arriba de las visceras y el diafragma disminuyen la resistencia tanto para la ventilación artificial como para la compresión cardíaca externa en la víctima de una parada (2.6). algunas adaptaciones fisiológicas y reflejos fetales en respuesta al estado hipóxico protegen al feto de una hipoxia grave y pueden explicar la supervivencia ocasional de niños nacidos más de 20 minutos después de la iniciación de una RCP materna (13). Sin embargo. La experiencia con la cesárea perimortem indica que tanto la supervivencia como el pronóstico neurológico fetal son mejores si el nacimiento se produce en los 5 minutos siguientes a la parada cardíaca materna. La hipotensión materna. debido al efecto mecánico ejercido por el útero sobre el diafragma. agudiza marcadamente estos efectos obstructivos (6.12). el útero grávido ejerce su presión sobre la aorta abdominal. reduciendo el flujo arterial distal a la obstrucción y colocando el flujo uteroplacentario en riesgo tanto por la disminución del flujo arterial como por el incremento en la presión venosa (6.9). La capacidad funcional residual se reduce de forma progresiva a medida que la gestación progresa.10).10). pues el daño neuronal ocurre en este período de tiempo (13). Sistema respiratorio El sistema respiratorio materno también sufre cambios significativos durante la gestación. Estos cambios dejan a la gestante con una menor capacidad tamponadora durante los períodos de hipotensión y parada cardíaca.10). el consumo de oxígeno y el metabolismo basal se incrementan el 21 % y el 14% respectivamente (6. el efecto metabólico de la hiperventilación que acompaña a la gestación es la producción de una alcalosis respiratoria parcialmente compensada con los gases arteriales que muestran un descenso en la pCO hasta aproximadamente 30 a 35 mm Hg. el gasto cardíaco fetal. tanto en condiciones normales como bajo condiciones de hipoxia. favorece la transferencia placentaria de oxígeno mediante el efecto Bohr (9). Además del beneficio que supone el incremento en la capacidad de transporte de oxígeno por parte de la sangre fetal. en comparación con la de la madre. de forma que una agresión hipóxica de suficiente intensidad para producir un daño cerebral con frecuencia produce la muerte del feto.16).18). REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cuando se produce una parada cardíaca antes del inicio de la viabilidad fetal. probablemente la agresión hipóxica haya sido grave y prolongada. A pesar de que la integridad de los órganos vitales puede preservarse por un período limitado de tiempo mediante dicha redistribución central del flujo. produciendo una mayor saturación de oxígeno de la hemoglobina fetal a una presión parcial de oxígeno dada (9. El efecto neto de esta alta saturación de oxígeno en la sangre fetal es el de aportar una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos fetales (9). y requieren alguna modificación debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que acompañan a la misma (3.17). si la asfixia persiste tales ajustes fisiológicos se vuelven inadecuados. En aquellos que sobreviven con un daño cerebral crónico. e incluso la mayoría de los gravemente asfícticos neonatos presentan pocas o indetectables secuelas neurológicas o intelectuales (9.14). . la cual tiene lugar sobre las 24 semanas de gestación. manteniendo la perfusión del corazón. Estos factores. los supervivientes a una asfixia intrauterina evolucionan bien. Reanimación cardiopulmonar durante la gestación 87 En primer lugar. trastornos convulsivos crónicos y dificultades en el control respiratorio durante el período neonatal (9.9).15. Técnicas básicas de reanimación La mayor parte de los procesos de reanimación estándar pueden y deben aplicarse durante la gestación. La recuperación satisfactoria de la función fisiológica materna a esta edad gestacional proporciona las mayores posibilidades para la supervivencia fetal. asociándose el daño cerebral habitualmente con trastornos motores mayores. Por encima de las 24 semanas de gestación. El daño hipóxico del feto parece seguirse por un patrón de «todo-nada». optimiza la oxigenación de los tejidos vitales del feto. la acidosis fisiológica del feto. permiten al feto extraer y transportar una mayor cantidad de oxígeno a una presión inferior a la de la madre. Además. la curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se encuentra desplazada hacia la izquierda cuando se compara con la hemoglobina materna. produciéndose daño neurológico o la muerte del feto (16). los objetivos de la RCP deben dirigirse únicamente hacia los cuidados maternos. Parece que.17. combinados con la alta concentración de la hemoglobina fetal en los hematíes fetales. cerebro y adrenales del feto (9. el gasto cardíaco fetal se distribuye de tal forma que la sangre con mayor cantidad de oxigeno se envía hacia estructuras vitales y la que tiene menor cantidad se envía hacia órganos abdominales y la mitad inferior del cuerpo. la vida de un feto potencialmente viable debe considerarse junto con la de la madre (2).Capítulo 5. En condiciones normales. retraso mental severo. Como respuesta a la asfixia fetal. por lo general. se produce una redistribución de la sangre fetal incluso más beneficiosa a consecuencia de una vasoconstricción periférica selectiva refleja que produce una redistribución del flujo. 12. existe un mayor riesgo de aspiración como consecuencia del retraso en el vaciamiento gástrico y la disminución en el tono del esfínter esofágico inferior (4. no se han encontrado efectos adversos cuando estos agentes se han utilizado en casos de parada cardíaca mater- . está indicado el empleo inmediato de un shock eléctrico utilizando los protocolos de la Advanced Cardiac Ufe Support (ACLS) (2.20). se recomienda normalmente que la terapia farmacológica estándar se use sin modificación alguna (3.3. así como los agentes betabloqueantes en relación con la bradicardia fetal.88 Sección I. debe instituirse con prontitud la intubación y soporte respiratorio agresivos. evitados por lo general durante la gestación a causa de sus efectos adversos sobre el flujo uteroplacentario. y a pesar de las teóricas inquietudes acerca del empleo de algunos fármacos como la lidocaína en relación con la acidosis fetal. Recientemente se ha descrito una maniobra práctica llamada «cuña humana» (20).22). Aunque dicha maniobra de cuña humana presenta la ventaja de que puede emplearse utilizando personal no entrenado y sin equipación. Desfibrilación Si la paciente ha sufrido una parada cardíaca motivada por una fibrilación ventricular.12). En ella.9). debido a su reducida tolerancia a la hipoxia como resultado tanto de la reducción en la capacidad funcional residual del pulmón como al aumento de las demandas de oxígeno asociadas con la gestación.12). no deben evitarse durante la parada cardíaca cuando estén indicados clínicamente (2. la espalda de la víctima se reclina sobre los muslos de una segunda persona arrodillada que entonces estabiliza los hombros y pelvis de la víctima con sus brazos (1. una almohada bajo el flanco y cadera derecha de la paciente. A pesar de que la colocación de la paciente en una verdadera posición de decúbito lateral izquierdo puede hacer que las compresiones torácicas manuales sean torpes e ineficaces.19).4.3. Esto se puede realizar si un miembro del equipo de reanimación desplaza manualmente el útero hacia arriba y hacia la izquierda o si se coloca. Durante la última mitad de la gestación. Aunque difícil de encontrar fuera de las estancias de obstetricia. De igual modo.12.9.21.3). Obstetricia Soporte respiratorio Al igual que en la no gestante. Además. No existe contraindicación para realizar una desfibrilación externa durante la gestación. la colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo con una inclinación de 15° utilizando una tabla o una mesa incunable puede suponer una alternativa aceptable al desplazamiento uterino manual sin comprometer de forma significativa la compresión torácica (2. Esto es particularmente importante en la grávida. el desplazamiento del útero grávido hace necesario minimizar la compresión aortocava y mejorar el retorno venoso. una desventaja obvia es que la cuña debe retirarse antes de la desfibrilación (12). Fármacos empleados durante la reanimación A pesar de que la experiencia clínica con el empleo de los agentes farmacológicos utilizados en la ACLS es limitada durante la gestación. De forma específica los vasoconstrictores como la epinefrina y dopamina. Compresión torácica La compresión torácica y el soporte ventilatorio deben realizarse según la técnica convencional (3). la cuña de reanimación de Cardiff proporciona una superficie firme e incunable para la reanimación de las pacientes embarazadas (19). utilizándose desfifriladores eléctricos directos de más de 400 J sin efectos fetales adversos (9. en forma de cuña. El pronóstico perinatal se relaciona directamente con la edad gestacional del feto. El incremento en el gasto cardíaco resultante del masaje cardíaco abierto junto con la disminución de las necesidades de epinefrina. hemotórax. la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales (13. Complicaciones de la reanimación cardiopulmonar Las complicaciones de la reanimación cardiopulmonar incluyen fracturas costales y esternales. ya que probablemente se encuentren sesgadas hacia un resultado favorable (30. que produce unos efectos desfavorables a nivel de la circulación uteroplacentaria. hemopericardio y laceración o rotura de órganos internos. el intervalo transcurrido desde la muerte fetal hasta el nacimiento del niño. la naturaleza de la agresión materna.13. en cierta medida. soporte respiratorio y desfibrilación fracasan y no proporcionan una circulación espontánea en 15 minutos. entre las 24 y las 26 semanas de gestación. en aquellos casos de parada cardíaca materna debe tomarse la decisión de finalizar la gestación rápidamente.32). alteración en la actividad uterina y reducción en la perfusión uteroplacentaria con posible hipoxemia y acidemia fetales (12. se citan como argumentos principales para emplear dicho procedimiento (2).22).31). arritmias transitorias a consecuencia del shock por la desfibrilación. la realización de RCP y. se debe tomar la decisión de realizar una cesárea perimortem cuanto antes (1-3. Toracotomia El papel de la toracotomia junto con masaje cardíaco abierto en gestantes está mal definido (8). y dado que el pronóstico del niño mejora a medida que disminuye el intervalo entre la extracción y la parada cardíaca.30). prestando especial énfasis a aquellos que finalizan con éxito. La RCP debe continuarse durante y después del nacimiento. debe realizarse la cesárea incluso 25 minutos después de la muerte fetal. La Tabla 5-2 muestra los fármacos utilizados comúnmente durante la RCP y su aplicación durante la gestación (23-29). Lee y colaboradores apoyaron el uso de esta técnica si la RCP estándar junto con la posición de la paciente. Reanimación cardiopulmonar durante la gestación 89 na (12).33. Dado que el nacimiento del feto puede mejorar la hemodinamia materna haciendo posible la reanimación satisfactoria de la madre. ya que es el mayor intervalo de tiempo publicado con supervivencia fetal (13.34). más notablemente el hígado.30.Capítulo 5. A pesar de que el pronóstico del niño es mejor cuando se produce el nacimiento antes de los 5 minutos después de la parada materna. La Tabla 5-3 resume las consideraciones especiales de la RCP durante la gestación. CESÁREA PERIMORTEM Dado que la mayor parte de la literatura en relación a la cesárea perimortem describe únicamente un reducido número de casos. Los daños fetales incluyen toxicidad sobre el sistema nervioso central a causa de la medicación. bazo y útero (12). Aspectos quirúrgicos Cesárea perimortem Una vez alcanzada la viabilidad fetal. resulta difícil establecer estadísticas fiables. . Su papel está por delinir D Atropina Asistolia. puede producir hipotiroidismo congénito en el recién nacido. Puede producir taquicardia fetal. Incrementos o disminuciones en el flujo uterino pueden ser dosisdependientes. Embriotóxica en animales. Cruza la placenta pero no produce anomalías fetales. (Continúa) .Tabla 5-2. Se asocia con bradicardia transitoria y prolongación del intervalo QT en el recién nacido. Medicaciones utilizadas durante la reanimación cardiopulmonar: consideraciones durante la gestación (23-29) Categoría FDA Fármaco Indicaciones Amiodarona Parada cardíaca debido a VF/VT. Experiencia limitada en la gestación humana. El gluconato calcico es el agente de elección para la depresión respiratoria inducida por el Mg . Los estudios en animales no han mostrado evidencias de teratogenicidad o embriotoxicidad. 2 B No estudiada en la gestación humana. parada respiratoria por toxicidad Mg'' Congestión pulmonar y bajo gasto cardíaco c Hipotensión hemodinámicamente significativa en ausencia de hipovolemia c Dobutamina Dopamina Consideraciones durante la gestación No definido el papel durante la parada cardiaca en la gestación. Los estudios en animales no han revelado daño en el feto. Efecto desconocido sobre el feto y la capacidad reproductiva. bradicardia sintomática o relativa B Bretilio VF y VT que no responden a otras terapias c Gluconato/cloruro calcico Circunstancias especiales tales como hipercaliemia. sobredosis de bloqueantes de los canales del calcio. las citas 23 a 29. A dosis bajas se asocia con debilidad muscular y disminución de tono en el neonato. Medicaciones utilizadas durante la reanimación cardiopulmonar: consideraciones durante la gestación (23-29) (Continuación) Categoría FDA Fármaco Indicaciones Epinefrina VF o VT sin pulso que no responde a la destibrilación inicial. hipercaliemia o sobredosis de tenobarbilal o tricíclicos. Considérese después de una terapia fallida de reanimación cardiopulmonar con epinefrina FDA. Food and Datos a partir de Drug Adminislralion. Riesgo desconocido de daño tetal. Consideraciones durante la gestación Teratógeno en algunas especies animales. pero no se ha demostrado con claridad su teratogenicidad en humanos. . Teóricamente. No se han descrito teratogenicidad ni anomalías del desarrollo. actividad eléctrica sin pulso. PEA. VT. No se han realizado estudios en reproducción animal. taquicardia ventricular. asistolia o PEA üdocaína Antiarrítmico de primera línea para VF y VT Bicarbonato sódico Circunstancias especiales tales como acidosis metabólica preexistente. puede disminuir el tlujo uterino.Tabla 5-2. altas dosis se asocian a depresión neonatal significativa. librilactón veniricular. VF. entre 5 y 10 minutos. La tasa de supervivencia infantil disminuye y las posibilidades de daño neurológico incrementan a medida que aumenta el tiempo entre la muerte materna y la realización de la cesárea. debe considerarse generalmente la cesárea perimortem si la edad gestacional estimada es igual o superior a 24 ó 25 semanas (32.33). Utilizar las técnicas convencionales de compresión torácica cerrada y ventilación. Si no se conoce la duración de la gestación a partir de los datos de la historia. bueno.33). el fondo se sitúa aproximadamente 24 cm por encima de la sínfisis del pubis. por eiemplo.34. El pronóstico fetal es por lo general mejor cuando la muerte materna es debida a una muerte súbita en una mujer sana que cuando es consecuencia de una mujer con una enfermedad prolongada y debilitante (13. el pronóstico se considera excelente por lo general. Dado que incluso bajo óptimas condiciones la RCP proporciona un gasto cardíaco del 30% al 40% del normal y dado que la perfusión placentaria puede comprometerse gravemente.3). no debe retrasar el procedimiento.92 Sección I. Soporte vital avanzado Considerar etiologías exclusivas de la gestación. aliviar la compresión aortocava mediante el desplazamiento del útero grávido.32). toxicidad por sulfato de magnesio. malo. embolia de líquido amniótico. Su llegada. Se realiza una pequeña incisión vertical. La vejiga se lleva hacia abajo. A pesar de que el límite inferior de la viabilidad fetal varía según las instituciones.34. No hay casos publicados de supervivencia fetal cuando la cesárea se realizó más de 25 minutos después de la muerte materna (13. Propiciar un régimen estándar de fármacos cardíacos y desfibrilación. y entre 15 y 20 minutos.31. A las 24 semanas de gestación. aceptable. Obstetricia Tabla 5-3.33). El objetivo del procedimiento es la extracción rápida del niño evitando el daño fetal. antes de 5 minutos desde la parada cardíaca). que se extienda desde la sínfisis del pubis hasta el ombligo y prolongada a través de todas las capas abdominales hasta la cavidad peritoneal (30. La cesárea perimortem debe realizarse por la persona con mayor experiencia que se halle presente. Cuando exista posibilidad de viabilidad fetal y haya fracasado la aplicación estándar de soporte vital avanzado.32. . se puede estimar rápidamente la madurez fetal midiendo la altura del fondo uterino. Reiteramos que estas preparaciones no deben retrasar el nacimiento. La cesárea perimortem está indicada si existe posibilidad de viabilidad fetal (1. y debe insertarse una sonda para descomprimir la vejiga. pero no es necesario. Consideraciones especiales en la reanimación cardiopulmonar durante la gestación Soporte vital básico Proveer una intubación rápida y soporte respiratorio agresivo.35). Debe iniciarse la RCP en la madre en el momento de la parada cardíaca y continuarse hasta el momento del nacimiento del niño. Durante la última mitad de la gestación. debe comenzarse a realizar la cesárea en los primeros 4 minutos de RCP y hay que completar el procedimiento en los primeros 5 minutos tras la parada (13. Debe realizarse una incisión vertical a través de la pared abdominal por la línea media. sin embargo. entre 10 y 15 minutos. no debe perderse tiempo en encontrarlos ni en intentar evaluar la viabilidad fetal mediante ecografía transabdominal (30. Requerir la presencia de personal de obstetricia y neonatología cuando sea posible. preferiblemente con la ayuda de un obstetra y un neonatólogo.35). A pesar de que es útil escuchar los tonos fetales. Cuando la cesárea se realiza en los primeros 5 minutos tras la muerte materna. Se recomienda tomarse unos segundos para realizar un campo estéril. considerar la realización inmediata de una cesárea perimortem (de forma ideal. Reanimación cardiopulmonar durante la gestación 93 evitando lesionar al feto.33). Utilizando unas tijeras. Ocasionalmente. mientras que la mano libre del cirujano se coloca dentro del útero para elevar la pared uterina lejos del feto (Fig. en el segmento uterino inferior justo por encima de la vejiga.34). La falta de consentimiento no debe evitar la realización de la cesárea (13.33. así como una transferencia a la unidad de cuidados neonatales. Además. 5-1).Capitulo 5.33. Ningún médico debe mostrar falta de disposición para realizar una cesárea perimortem. hasta que se obtiene líquido amniótico o hasta que se entre con claridad en la cavidad uterina. la insisión se prolonga cranealmente hasta el fondo uterino.34). la liberación de la compresión aortocava por el nacimiento del niño mejorará la hemodinámica materna en un grado suficiente para que la mujer sobreviva (30. . Entonces se extrae suavemente al niño. Figura 5-1. se succionan la nariz y la boca y se clampa y corta el cordón (30. pero no a expensas de retrasar el procedimiento. el médico tiene la obligación legal y la responsabilidad de proporcionar al feto todas las posibilidades de supervivencia. conservando el calor corporal. Extensión de la incisión uterina. Debe obtenerse a ser posible el consentimiento para la intervención. Al niño debe realizársele una rápida reanimación. Critical care obstetrics. Obstet Gynecol 1986. et al. The mechanical effects of the gravid uterus in late pregnancy. 15. Moise K J . Jones M D . Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. su incidencia está aumentando como respuesta a los cambios en las tendencias médicas y sociales. Phelan JP: Fetal considerations in the critically i l l gravida. Peeters L L H . Marx GF. 14. Pregnancy-induced physiologic alterations. Chamberlain D. White L M . 9. Critical care obstetrics. 2. et al. Maiden: Blackwell Science. et al. los intentos de reanimación deben dirigirse de forma primaria hacia la madre. Damage control for the obstetric patient. Br J Anaesth 1974. Archer GW. 12. Perimortem cesarean delivery. Crottogini J J . Am J Med 1986. Curuchet E. N Engl J Med 1985:313: 304-309. In: Textbook of advanced cardiac life support. Lee W. 5. Obstet Gynecol Clin North Am 1995. 1997:11-1-11-19. 1997:673-695. 10. Dotters DJ.77:835-852. Después de alcanzada la edad gestacional de viabilidad fetal. et al. eds. Critical care obstetrics. Cummins RO. Clark SL. 1997:219-237. Cotton DB. Burke T J . American Heart Association. la mayor parte de maniobras de reanimación requieren escasas variaciones. 3rd ed. Kai/. Surg Clin North Am 1997. En la gestante de menos de 24 semanas. 3rd ed. Management of medical problems in pregnancy—severe cardiac disease. Cardiopulmonary resuscitation. 3. Droegemueller W. et al. V L .72:513-529. et al.135:637-646.17:346-349. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Arterial oxygen tension during apnoea in parturient women. Special resuscitation situations. Hankins GDV. con las mayores posibilidades de supervivencia del feto unidas a la supervivencia materna.22:303-314. Ramanathan KB. Hankins GDV. Belfort MA. I n : Clark SL. eds. Dildy GA. Bienarz J. Maiden: Blackwell Science. 7. Seiden BS. J Obstet Gynaecol Br Comm 1965. 4.46:358-360. Rodgers BD. Hankins GDV. Complete maternal and fetal recovery after prolonged cardiac arrest. Obstetricia RESUMEN A pesar de que la parada cardíaca durante la gestación es infrecuente. 11. Am J Obstet Gynecol 1968.68:571-76. 13. Circulation 1997. debe considerarse la cesárea perimortem en un intento tanto por salvar al niño como por mejorar la hemodinamia materna. eds. Dallas: American Heart Association. Sheldon RE. Lee RV. Satin A J . Kerr MG.81:311-318. Am J Obstet Gynecol 1979. Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancv. et al. I n : Clark SL. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women. Maiden: Blackwell Science.94 Sección I. 6. Ann Emerg Med 1988.95:2196-2210. Kloeck W. Special resuscitation situations: an advisory statement from the international liaison committee on resuscitation. . Cotton DB. Cardiac arrest during pregnancy. I n : Clark SL. 3rd ed. 100:203-217. 1997:3-32. Cotton DB. Sullivan J M . Con la excepción del desplazamiento del útero grávido durante la última parte de la gestación. 35.7:489-494. Resuscitation in late pregnancy. Cardiovascular Pharmacology I I . Myocardial infarction with ventricular fibrillation during pregnancy treated by direct current defibrillation with fetal survival. 3 1 . Acad Emerg Med 1995. Curry J J . Gonzales-Sanchez JA. 32. 30.147:960-966. eds. Kannewurf BS. Clinical procedures in emergency medicine. Acad Emerg Med 1999. The human wedge. Garite T J : Fetal effects of drugs commonly used in critical care. Hankins GDV.43:347-349. Dallas: American Heart Association. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists. 19. Dynamics of fetal circulatory responses to hypoxia and asphyxia. AHFS drug information 1999. eds. Gonzalez ER. 1997:8-1-8-18. 26. Hedges JR. Cerebral palsy and mental retardation in relation to indicators of perinatal asphyxia. Goodwin API.128:893-899. I n : Textbook of advanced cardiac life support. Page RL. Anaesthesia 1988. Resuscitation 1998. Perimortem cesarean section: case reports and recommendations. 18. 1997:7-1-7-21. In: Roberts JR. Am J Obstet Gynecol 1977. et al. Late decelerations and brain tolerance of the fetal monkey to intrapartum asphyxia. 1999. 22. Doan-Wiggins L. Maiden: Blackwell Science. Lowe RA. Phelan JP. 28. 1977:696-713. Page-Rodriguez A. 1999. Cotton DB. Stark R I . Anaesthesia 1992. 17. Intravenous amiodarone for ventricular arrhythmias: overview and clinical use. Am J Obstet Gynecol 1983. Quintana FJ. Am Heart J 1995. 21. Treatment of arrhythmias during pregnancy. 2:1063-1067. Emergency childbirth. Am J Emerg Med 1989. . Physicians' desk reference 1999. 24.130:871-876. Chicago: American Medical Association. Montvale: Medical Economics Company. Akkapeddi V. Berger R. Ornato JP. 3rd ed. Goldfeder B. Lanoix R. 33. Adamsons K. Drug evaluations annual 1995. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Rees GAD. I n : Clark SL. 25. Paneth N. Lopez-Zeno JA. Jensen A. 1998:988-1015.58:82-84. 23. Reanimación cardiopulmonar durante la gestación 95 16. I n : Textbook of advanced cardiac life support. 20.Capitulo 5. Critical care obstetrics. 1995. Chest 1970. Myers RE. Carlo WA.84:155-172. Strong T H . Cardiovascular Pharmacology I. Pearce A J . G a m i e r Y. 27. 34. O'GradyJP. Perimortem cesarean section of twin pregnancy: case report and review of the literature. Infant survival following delayed postmortem cesarean delivery. Emerg Med Clin North Am 1994:12:201-217.. 47:433-434. Perimortem cesarean section. Obstet Gynecol 1990. Gianopoulos JG. 29.39:33-42. Dallas: American Heart Association. Willis BA.76:991-992. Emergency complications of labor and delivery. 3rd ed.6:1072-1074. Philadelphia: WB Saunders. la frase «cesárea postmortem» podria resultar redundante.en el . Además. Sin embargo. Andrea Doria. las indicaciones de cesárea perimortem han aumentado considerablemente desde la década de los 80. de hecho.C. ley de César) que se refería a que los niños no nacidos debían ser separados de sus madres lo hacía más con fines rituales religiosos que porque existiera alguna esperanza de supervivencia para ellos.C. el decreto Romano (Lex Cesare. (1). y este procedimiento puede desempeñar un papel más preponderante en el futuro. se encuentran publicaciones en las que se expresa cómo algunas figuras históricas antiguas y de la mitología nacieron de este modo. Inicialmente. como . con escritos que datan como mínimo del año 800 d.C. Plinio el Viejo data dicho suceso en el 237 d. Algunos relatan que el nacimiento de Eduardo VI sucedió después de la muerte de la desafortunada Jane Seymour. al igual que Scipio Africanus (el general romano que derrotó a Aníbal). Como en todos los aspectos de la medicina de urgencias. Existen escritos judaicos de los siglos i al ni a. (2). con la esperanza de que la memorización de ciertas conductas permitiría tratar de forma óptima un evento médico poco frecuente. diseñados para aquellos que no los emplean con una cierta frecuencia.Cesárea perimortem 6 Deborah S. Uno se refiere a la necesidad imperativa de decidir y actuar prontamente cuando está indicado realizar una cesárea perimotem. el conocimiento debe preceder a la crisis en vez esperar a que se desencadene. Shakespeare aludió a esta práctica en MacBeth (4). ya que dicho procedimiento no se realizaba más que cuando la madre había fallecido o se encontraba moribunda (2). A pesar de ello. en los que se identifica esta práctica (no estando la madre sujeta al sacrificio de la purificación. antes del siglo xx. La Advanced Cardiac Support. Lyon Muy rara vez ha de realizarse una cesárea perimortem (CPM). como el hijo de Apolo. hay dos conceptos que hacen que este asunto cobre importancia. Parece que algunos de los niños sobrevivían. fueron. asi como otros protocolos de reanimación. Además. Se suponía que Baco nació de esta manera. RECUERDO HISTÓRICO La cesárea es uno de los procesos quirúrgicos más antiguos de la historia. el médico griego Asclepio «del vientre de la fallecida Koronis» (3). al igual que el almirante genovés del siglo xv. existen menos de 300 casos publicados en lengua inglesa. El Papa Gregorio XIV poseía dicha distinción. ya que la ley especifica «con la esperanza de salvaguardar ciudadanos para el Estado» y la desobediencia a dicho mandato suponía el destierro por «sospecha legal de matar a un niño vivo» (1). aunque otros afirman que ella vivió algunos días después del nacimiento. se convirtió en el primer caso documentado de éxito en la culminación de un parto poscesárea. la tasa de supervivencia era muy baja. El nacimiento de un feto próximo a término proporciona una mejoría de entre el 30% y el 80% en el gasto cardíaco y. hacen que el masaje cardíaco sea significativamente más eficaz (5). la perspectiva de CPM ha evolucionado a lo largo de 23 siglos desde: • Proporcionar un entierro apropiado. el sentido común dictaba que debieran realizarse todos los intentos posibles para reanimar a la madre con el niño todavía in útero a menos que la muerte fuera repentina e inevitable. junto con la evidencia clínica. existe una disminución de la capacidad residual pulmonar del 20% a término. Además. en combinación con otras medidas de reanimación. y las tremendas demandas circulatorias de la placenta y el feto. Además. se comenzaron a publicar casos en los que la CPM salvaba con éxito la vida del feto. sugieren que la liberación de la compresión de la cava asociada con la gestación a término. las posibilidades maternas de supervivencia durante el colapso. y el procedimiento comenzó a incorporarse de forma seria como una intervención médica legítima. algunos autores publicaron recuperaciones maternas inesperadas después de nacimientos poscesárea postmortem (5. parte del cual puede recuperarse para la perfusión de otras visceras después del parto. en vez de empeorar. Hacia el Renacimiento. pero su vigorosa mujer sobrevivió para presentar cinco partos vaginales espontáneos posteriormente. Esto llevó a considerar la posibilidad de que la CPM pudiera mejorar.Capitulo 6. Cesárea perimortem 97 caso de las madres que habían dado a luz por vía vaginal) (5). El flujo uteroplacentario necesita más del 30% del gasto cardíaco materno durante la gestación (7). incluyendo el nacimiento de unos gemelos. y por consiguiente. con una tasa metabólica más elevada. puede proporcionar la mejoría circulatoria suficiente como para dar apoyo adecuado para que funcione el sistema nervioso central durante una parada (5). tal es así que en 1749 el rey Carlos de Sicilia publicó una ley según la cual la no realización de dicho procedimiento era punible con pena de muerte. En este sentido. y los líderes del cristianismo encontraron en esto un significado religioso en el Concilio de Colonia. por tanto. Durante finales del siglo xix y comienzos del xx. . en el año 1500 (2). así como rituales religiosos para la madre y el niño • Salvar la vida del niño cuando la muerte materna es inevitable • Optimizar la reanimación tanto para la madre como para el niño . es primordial intervenir rápidamente y de forma apropiada para maximizar las posibilidades de supervivencia para los dos pacientes de forma simultánea. Ninguna de las referencias disponibles describe con detalle cuáles podrían haber sido las circunstancias tan desesperadas que motivaron dicha intervención. Esto ha dado lugar al pensamiento actual sobre la CPM como un método apropiado intervencionista de reanimación tanto para la madre como para el feto. en mayor medida porque existe una oclusión completa de la vena cava inferior (la cual se presenta en el 90% de las mujeres en las etapas tardías de la gestación). en 1280. El primer documento que habla de supervivencia materna después de una cesárea es el del castrador de cerdos suizo Jacob Nufer. reduciendo las reservas de oxígeno y haciendo más rápido el inicio de una anoxia tras la apnea (4). Existe una disminución del 30% tanto en el volumen de eyección como en el gasto cardiaco en una gestante que permanece en decúbito supino. algunos modelos animales y de laboratorio. y se dio un caso en el que la ley se aplicó a un médico (2).6). la CPM se transformó en una práctica estándar. quien seccionó a su propia mujer para que naciera su primer hijo. así como en la primera superviviente a dicho procedimiento. Durante la década de los 80. En resumen. Ella. Ya dentro del siglo xx. como un medio de asegurar el bautismo del niño (3). CONSIDERACIONES EN LA REALIZACIÓN DE CPM Cuando se decide realizar una CPM hay que tomar en consideración algunos factores (2. En una revisión que data de 1986. la reanimación agresiva constituye la única intervención indicada. Puede ayudar menos a la madre si se compara con la intervención durante el tercer trimestre. hacia enfermedades principalmente agudas. La capacidad de monitorizar a las pacientes de alto riesgo y de intervenir ante el agravamiento de la crisis se ha desarrollado ampliamente en los últimos 50 años. y crece posteriormente en longitud a un ritmo de aproximadamente 1 cm por semana. Por tanto. hay que estimar la edad gestacional (EG) del feto. Katz y colaboradores (4) pusieron de relieve el desplazamiento en las causas de muerte desde el siglo pasado. existiendo al menos un caso publicado de recuperación completa tanto materna como fetal después de una parada prolongada a las 15 semanas de EG (11). La mayor parte de los autores mencionan la regla de menos de 5 minutos . la misma evolución de la medicina permite albergar una mayor esperanza de éxito. En función de los recursos de cada institución. dicho sistema de urgencias puede suponer el avance más importante en medicina. la CPM probablemente no esté indicada en función del beneficio fetal. puede ser necesaria una «estimación visual». y cuando el tiempo es el factor determinante más crítico. Si se sabe que la EG del feto es de 23 semanas y nunca ha existido supervivencia a dicha edad gestacional en la misma sección de maternidad. en ocasiones. durante el primer trimestre y a comienzos del segundo. En primer lugar. La supervivencia más tardía publicada fue la de un niño que nació 22 minutos después de una parada cardíaca materna documentada (12). Además. una longitud del fondo uterino de 8 cm por encima del ombligo podría corresponder probablemente a una gestación de unas 28 semanas. Por otro lado.98 Sección I. La madre enferma crónica puede estar hipoperfundida o haber nutrido de forma inadecuada a su hijo durante meses. no resultando práctica la determinación ecográfica de la misma. Además del cambio en los cuadros clínicos. haciendo poco probable el pronóstico favorable del nacimiento en estos casos. la posibilidad de salvar al feto bajo determinadas circunstancias (disponibilidad de personal capacitado y equipamiento adecuado) puede localizarse entre las 23 y 28 semanas de EG y debiera considerarse en la toma de decisiones sobre CPM. El segundo asunto preocupante se refiere al tiempo que transcurre entre la parada y el nacimiento. resulta difícil de obtener en una situación de urgencia. Los servicios de transporte de urgencias permiten la rápida atención médica de los trastornos que suponen una amenaza vital.4. En casi todos aquellos lugares donde se practica la medicina existen aparatos de reanimación cardiopulmonar. en una mujer relativamente delgada. al menos para el momento de inicio. el útero alcanza el ombligo hacia las 20 semanas de gestación. y por lo tanto el nacimiento no producirá una mejoría cardiovascular tan espectacular como la producida a una EG posterior. de enfermedades principalmente crónicas. un evento agudo como la embolia pulmonar deja al niño con algunas reservas y permite un nacimiento en condiciones subóptimas que puede resultar en un buen pronóstico. Como regla general. Los efectos cardiovasculares durante la gestación son menos pronunciados antes de las 28 semanas.8-10). Obstetricia CAMBIOS EN LAS CAUSAS MATERNAS DE MUERTE Una de las razones por las que la CPM se ha convertido en algo más realista se debe a las etiologías prevalentes de la muerte materna. sobre todo cardiorrespiratorias.5. Por tanto. Dicha información. la mayoría infecciosas. En cuarto lugar.Capitulo 6. por tanto. Dillon . para realizar una pronta intervención. debe disponerse de unos medios de reanimación neonatal adecuados. El desplazamiento del útero hacia la izquierda durante la cirugía una vez comenzada ésta mejora el retorno venoso a partir de la vena cava inferior. existe el argumento ético de que la aplicación de maniobras extraordinarias con el único propósito de proveer una incubadora fetal constituye una intervención experimental y precisa el consentimiento informado pleno del familiar más cercano (14). debido por un lado a que se necesita tiempo y puede afectar negativamente sobre el pronóstico del niño y por otro a que las indicaciones maternas del procedimiento apremian por encima del estado fetal. cuando se decide si realizar maniobras extraordinarias de reanimación en el contexto de un caso desesperado. El equipo de urgencias puede no disponer de una experiencia óptima en las técnicas de reanimación neonatal. El marco temporal más favorable para la terapia satisfactoria de soporte. Finalmente. Los procesos agudos proporcionan mejores resultados que los crónicos. Para resumir. algo de oxigenación es claramente mejor que nada. El servicio de urgencias se verá involucrado a menudo en estos casos únicamente en las fases iniciales. Se asume que todos los niños que nacen a partir de este procedimiento van a necesitar reanimación neonatal. exige una toma de decisión rápida en beneficio materno y fetal. así como para el imperativo ético. el tipo de enfermedad materna constituye un factor vital más allá del control del equipo que asiste al nacimiento. A pesar de que las compresiones torácicas pueden aportar únicamente el 30% del gasto cardíaco en reposo (4). El feto se encuentra en la zona más pronunciada de la curva de disociación de oxígeno. No es necesario documentar los tonos cardíacos fetales antes de realizar CPM. A pesar de que dicha evidencia no está basada en una amplia casuística. Los mejores pronósticos en términos de estatus neurológico infantil parecen existir cuando el niño nace en los primeros 5 minutos tras la parada cardíaca materna. A pesar de que se han publicado casos con éxito en este grupo desde edades gestacionales tan tempranas como 6 semanas (13). y las enfermedades que producen de forma primaria el colapso cardiovascular responden mejor que las que producen un fallo sistémico multiorgánico. El tercer factor crítico para el éxito radica en la idoneidad de las otras maniobras de reanimación durante el intervalo de realización. y además el equipo de reanimación probablemente esté completamente ocupado en la reanimación de la madre. los factores que afectan al éxito de la CPM son los siguientes: • Edad gestacional del niño (óptimo si es mayor de 24 a 28 semanas) • Tiempo transcurrido desde la parada cardíaca materna hasta el nacimiento (óptimo si es igual o inferior a 5 minutos) • Idoneidad de las maniobras de reanimación materna • Disponibilidad de expertos en reanimación neonatal • Naturaleza del trastorno materno subyacente Existe un caso especial de «CPM programada». es la semana 24 a 27 de gestación (15). Esto hace que se deba decidir intervenir y comenzar la cirugía en 4 minutos. Ésta afectaría a una mujer considerada legalmente en «muerte cerebral» pero que se mantiene de forma artificial únicamente con el propósito de permitir el desarrollo del feto. cuando unos pocos días marcan una gran diferencia en el pronóstico fetal. cambios relativamente menores en la oxigenación materna originan cambios mucho más drásticos en el feto. Resulta trágico extraer con éxito un niño de 28 semanas de gestación y no disponer de una persona cualificada que asuma las maniobras de reanimación. así como el soporte a una EG muy precoz. El mantenimiento más allá de la supervivencia probable ex útero resulta controvertido (16). Cesárea perimortem 99 de reanimación. A pesar de que se enseña que las incisiones medias permiten una entrada más rápida en la cavidad abdominal. Si se desea. Es posible que el equipamiento del que se disponga sea mínimo y no esté colocado adecuadamente con un instrumentista al lado. ya que ésta puede ser dificultosa y puede estar sujeta a posibles errores (paciente obesa y habitación ruidosa). En esencia. Esto optimiza la oxigenación en ambos pacientes. y debido a que el nacimiento se indica tanto por razones maternas como fetales. puede que no haya ningún ayudante de verdad. Si no se ha colocado una sonda permanente en la vejiga urinaria. consecuencia probable de una entrada uterina imprudente. ellos comentan que «el objetivo del tratamiento urgente y precoz debe ser el de preservar la vida materna hasta que tanto la viabilidad como el pronóstico del feto puedan ser establecidos» (15). A pesar de que puede haber muchos espectadores. Obstetricia y colaboradores realizan una marcada distinción entre la verdadera muerte cerebral y el estado vegetativo persistente. Las medidas de reanimación cardiopulmonar completa deben continuarse durante el nacimiento. si acaso. se puede clampar un asa de cordón y guardada para la determinación posterior de gases en el cordón umbilical. la preparación consiste en adquirir el equipamiento básico y descubrir el abdomen de la paciente. la incisión de Pfannenstiel lleva poco tiempo más. Sin embargo. no debe malgastarse tiempo en colocarla. pero tiene un valor clínico incierto. Debe disponerse de una persona entrenada en reanimación neonatal para asumir la responsabilidad médica del niño tan pronto como se produce el nacimiento. Esto no debe aplicarse de forma absoluta a la incisión que se practica bajo condiciones subóptimas. La iluminación puede ser mala y no desplazable hacia la incisión cuando se precise. El «vertido a chorro» de una solución antiséptica sobre el abdomen puede resultar satisfactorio como ritual. la fuente que supone la placenta para el sangrado o la infección empeoraría las posibilidades de supervivencia. como en todos los nacimientos. La sangre del cordón debe recogerse. hay muchos que han descubierto que. La mayor parte de los obstetras jóvenes realizan incisiones de Pfannenstiel casi de forma exclusiva en la realización de cesáreas. Incluso la detección de los tonos cardíacos fetales resulta innecesaria. con una iluminación.100 Sección I. a pesar de las limitaciones del caso no debe abandonarse la observación de una adecuada técnica quirúrgica. TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE UNA CPM En estos casos no resulta práctico la preparación preoperatoria metódica. para que se realicen los estudios hematológicos habituales sin que haya que extraer muestras de sangre del neonato. hay que poner cuidado en proteger el intestino y la vejiga de lesiones si es posible. la incisión media parece la elección apropiada para la realización de una CPM. Por otro lado. Si no sobreviviera al episodio inicial. y produce una cicatriz más vigorosa y estética. En algún caso el feto debe ser protegido frente a una laceración amplia. la placenta puede expulsarse espontáneamente en el mortuorio si no se . La placenta debe extraerse siempre antes de cerrar. Con arreglo a la evaluación de urgencia. Dada la posibilidad de supervivencia materna. Si la madre sobrevive al colapso inicial. Dicha asa de cordón cerrada puede mantenerse durante 60 minutos sin que sufran los gases una degradación significativa (17). no resulta práctico el asesoramiento detallado del bienestar fetal. y argumentan que la finalización de las medidas de apoyo resulta éticamente defendible únicamente en el primer caso. El niño debe alumbrarse prestando atención a los planos anatómicos funcionales para que no se produzca un daño neurológico permanente a consecuencia de una hiperextensión. equipamiento y asistencia adecuados. Bajo dichas restricciones. Sólo si no se dispone de dichos recursos cuando la paciente llega y si los esfuerzos de reanimación están realizándose por el médico de urgencias debe considerarse la realización personal de la CPM. deben aplicarse las reglas de cirugía «sucia». beneficiará a ambos pacientes. Si la supervivencia materna parece probable. A falta de esto. en el mejor de los casos. Si se piensa que la condición materna es irrecuperable se realiza un cierre rápido por motivos estéticos y por deferencia hacia la familia. Probablemente no fue por accidente que la primera cesárea publicada realizada con éxito se efectuara a manos de un castrador de cerdos. Cesárea perimortem 101 extrae en el momento de la cirugía. El cierre debe realizarse en función de las circunstancias maternas. un inconveniente. es prudente avisar de forma inmediata para recabar apoyo obstétrico y pediátrico. pero la mayor parte de las poblaciones poseen obstetras. como la edad gestacional. Si el equipo de reanimación cardiopulmonar piensa que existe alguna posibilidad de supervivencia debe realizarse un cierre cuidadoso. y puede producir problemas postoperatorios si el cierre no ha sido meticuloso. Si se informa ai servicio de urgencias de que se halla en camino una gestante gravemente enferma o lesionada. es vital concentrarse en una técnica meticulosa. A pesar de que no existen series que definan cuál debe ser la elección adecuada. la coagulación intravascular diseminada es una secuela común de los cambios hemodinámicos masivos. Su pericia a la hora de evaluar los factores de riesgo que afectan al éxito del proceso. se recomiendan algunos . por capas. atenta a la anatomía • Extraer la placenta antes de cerrar • Cerrar todas las capas tan meticulosamente como dicte la condición materna • Inspeccionar cuidadosamente cualquier daño no esperado y repararlo si está indicado • Prestar particular atención a la hemostasia • Si la supervivencia materna parece probable. se debe: • Disponer únicamente de los preparativos preoperatorios que se pueden llevar a cabo sin retrasar el procedimiento • Realizar una incisión abdominal media. De hecho. siendo adecuada la administración de una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina. A modo de recapitulación de la técnica de CPM. está indicado realizar profilaxis antibiótica a la luz de la técnica realizada en condiciones no estériles. y prolongarla hacia y a través del útero • Proteger el intestino. junto a un set quirúrgico y con personal entrenado. ya que la perfusión subóptima puede no revelar áreas de sangrado que podrían más adelante convertirse en problemáticas cuando se restaurase la función circulatoria. al igual que en la cesárea habitual. vejiga urinaria y otros órganos maternos en la mayor extensión posible en función de las circunstancias • Proporcionar la atención debida a la posición del feto y alumbrar al feto mediante una extracción cuidadosa. considerar profilaxis antibiótica durante 24 horas EQUIPAMIENTO NECESARIO PARA LA CPM El lugar óptimo para la realización de una CPM es el quirófano. Esto supone. Además. presumiblemente cómodo con la sensación de tejido vivo y familiarizado con el concepto del control vascular. El cirujano obstétrico más experimentado disponible en ese momento debe ser quien realice la CPM. Los castradores de cerdos escasean estos días.Capiculo 6. de ombligo a pubis (mayor si es necesario). así como su experiencia quirúrgica. por el temor a que el fracaso conlleve repercusiones legales. puede ser muy complicado determinar quién se halla legalmente autorizado a otorgar dicho consentimiento. de acuerdo con las publicaciones médicas al respecto. Bonneys o de dientes gruesos) Aspirador Incubadora para el niño Soporte completo para reanimación neonatal (p. Esto se basa en el principio ético de la autonomía materna. No obstante. RESUMEN La CPM debe realizarse como parte de la reanimación tanto materna como fetal en toda gestación de más de 24 a 28 semanas. pero con un mal desenlace. También puede suponer un freno a la hora de realizar una CPM. Generalmente. Existen debates acerca de si «hablar con el marido» no considera las complejidades en los parentescos actuales. incluso si su hijo está seriamente amenazado. Es evidente que. si es posible. fármacos. Obstetricia equipamientos concretos. cuando el consentimiento materno no se puede obtener. en las cuales el riesgo de litigios es mucho menor. ej. cuando el caso es el de una paciente en muerte cerebral dependiente de un respirador que la mantiene viva únicamente como incubadora. y la técnica deberá estar sujeta al tiempo y a las restricciones ambientales. Resulta reconfortante que. A pesar de que ciertas publicaciones médicas opinan que debe obtenerse el consentimiento si es posible. El obstetra más .. preferentemente del número 0 o número 1. nunca se ha instruido un juicio en base a una realización equivocada de CPM. Esto ha sido el motivo de la huida de muchos obstetras hacia prácticas exclusivamente ginecológicas. la práctica de la medicina se ha manchado de forma irreversible por el miedo a ser sujeto de acciones realizadas con el mayor conocimiento y compasión. puede ser relevante la toma de decisiones por parte de su parentela y debe recabarse un consentimiento tanto legal como espiritual. Éstos pueden ser muy elaborados (10) o tan simples como un «set de partos» (normalmente disponible en los servicios de urgencia para los partos vaginales precipitados). De hecho. crómico o Vicryl Portaagujas Fórceps (preferiblemente Rusos. cuando ésta puede ser eficaz. no se debe estimar ninguna otra opinión que suponga una atadura en la actuación de urgencia.102 Sección I. existe un único castigo legal. la anteriormente citada pena de muerte en el siglo xvm por fracasar en la realización del procedimiento. Debe realizarse en los primeros 4 minutos tras la parada cardiaca materna. Es cierto que un paciente tiene el derecho de rechazar una cesárea. la CPM debe ejecutarse bajo las mismas líneas de actuación que cualquier proceso de urgencia en el cual no es posible la obtención de un consentimiento. Los elementos necesarios se encuentran disponibles en la mayor parte de los casos e incluyen: • • • • • • • • • • Bisturí Pack de compresas de laparotomía Tijeras curvas o de Mayo rectas Tres o cuatro pinzas de Kelly Material de sutura. tubos endotraqueales) CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES Por desgracia. Am J Emerg Med 1989. en estos casos hay que realizar una discusión amplia con sus familiares. B e t e s h J S . Am J Obstet Gynecol 9. sin embargo.76:991. JAMA 4. Complete m a t e r n a l and fetal recovery after p r o l o n g e d c a r d i a c a r r e s t . 1997. A k k a p e d d i V. Seiden B S . de ser posible. 8. 1 0 . P o s t m o r t e m cesarean section. nancy. 13. BIBLIOGRAFIA 1. et al. 5 . JAMA 1982. 6. M a r x G F . A l a h u h t a A M . Droegemueller W. 1978:132:175. C T : Appleton & Lange. Am J Obstet Gynecol 1971. Duer E L . T h e p r e g n a n t b r a i n d e a d a n d t h e fetus: m u s t w e a l w a y s t r y to w r e s t life from death? Am J Obstet Gynecol 1987:157:1097.Capitulo 6. P o s t m o r t e m cesarean section: review of the l i t e r a t u r e a n d case reports. 12. Lee R V . 16. Dillon W P .68:571. Katz V L . Clark S L . y es probable que la ley apoye este procedimiento bajo la rúbrica de cuidados de urgencia siempre que se realice. R i t t e r J W . A r t h u r R K . D e P a c e N L . Cesárea perimortem 103 experimentado constituye la persona óptima para realizar el procedimiento y debe disponerse. " P o s t m o r t e m " c e s a r e a n section w i t h recovery o f both m o t h e r a n d offspring. L a n o i x R. 3. M a c D o n a l d P C . 2 : 1 0 6 3 .12:1. H e i k k i n e n J E .290:1237.7:489. P e r i m o r t e m c e s a r e a n s e c t i o n . Ann Emerg Med 1988:17:346.22:303. Goldfeder B. P e r i m o r t e m cesarean section: case r e p o r t s a n d r e c o m m e n d a t i o n s . L o w e R A .56:156.53:2S.175:715. B u r k e T J . Obstet Gynecol 1990. Lopez-Zeno J A . de alguien adiestrado en técnicas de reanimación neonatal. Life support and matern a l brain death during pregnancy. 1982. Dildy G A . K o t l e r M N . Post-mortem delivery. Sampson M B .110:158. Gynecol Clin North Am Cardiac arrest during pregnancy. e t a l . Obstet 1995. W e b e r C E . G a n t N F . Dotters D J . eds. C a r l o W A . e t al. . delivery. 2. JAMA 1982:248:971. 14. obstetrics. 15. I n f a n t survival following delayed postmortem cesarean delivery. Perimortem cesarean 1986. C u n n i n g h a m F G . Am J Obstet Gynecol 1879. Cardiopulmonary resuscitation of late-pregnant w o m e n . Las madres con muerte cerebral pueden someterse a medidas extraordinarias de soporte durante periodos de tiempo prolongados. 17. N o r w a l k . Las consideraciones medicolegales son únicamente teóricas. Obstet Gynecol Post-traumatic coma during preg- 1979. R i n n e R I . Obstet Gynecol 1961 . O ' G r a d y J P . Tronolone M J . Anesthesiology 7. P o s t m o r t e m cesarean section. Williams 2 0 t h ed. S t r o n g T H .248:1089. BMJ 1985. Petersen L P . Acad Emerg Med 1 9 9 5 . e t a l . 1 1 . L o e w y E H . Life support for 1 0 w e e k s w i t h successful fetal o u t c o m e a f t e r f a t a l m a t e r n a l b r a i n damage. Los criterios de la preeclampsia grave se resumen en la Tabla 7-1. Por consiguiente. Las complicaciones resultantes de la preeclampsia suponen la principal causa de morbimortalidad tanto materna como perinatal. Este tipo de pacientes con frecuencia es visto por primera vez por un médico perteneciente a un servicio de urgencias. coagulación intravascular diseminada y desprendimiento placentario. La preeclampsia se clasifica habitualmente en leve o moderada y grave (2). El vasoespasmo y el daño al endotelio vascular en combinación con la hipoxia local presumiblemente producen hemorragia. con convulsiones y complicaciones que pueden incluir edema pulmonar.Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/ eclampsia Luis Sánchez-Ramos La preeclampsia es una enfermedad que afecta a las mujeres de forma exclusiva durante la gestación. Los factores que se asocian con una mayor incidencia incluyen preeclampsia previa. Su etiología es desconocida y se presenta en gestantes a edades reproductivas extremas. El diagnóstico de esta enfermedad está basado en la presencia de hipertensión asociada con proteinuria. gestación multifetal. dependiendo de los criterios diagnósticos empleados asi como de la población estudiada (1). la enfermedad puede progresar rápidamente hasta la eclampsia. ne- . FISIOPATOLOGÍA El trastorno básico subyacente en la preeclampsia viene dado por el vasoespasmo. Sin embargo. no es infrecuente que dichos médicos sean los primeros en realizar el diagnóstico y pautar un tratamiento adecuado. fracaso renal agudo. La constricción de las arteriolas causa resistencia al flujo de la sangre e hipertensión arterial subsiguiente. gestación molar y triploidía. Constituye un proceso clínico que comprende un amplio espectro de signos y síntomas que se desarrollan solos o de forma combinada. incluso en una paciente con apariencia estable y mínimos signos y síntomas. hemorragia intracerebral. Los índices de incidencia publicados oscilan entre el 2% y el 30%. que supone un peligro vital. Parece existir un incremento en la incidencia de preeclampsia en pacientes que reciben pocos o ningún cuidado prenatal y en aquellos de bajo estatus socioeconómico. edema o ambas. 4). El edema sucede probablemente a causa de la mala distribución del líquido extracelular. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia 105 Tabla 7-1. tromboxano). Criterios de preeclampsia grave Presión sanguinea sistólica > 160 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg. una muestra aleatoria única puede no detectar la presencia de proteinuria significativa. de igual modo que su ausencia no excluye el diagnóstico. La contracción vascular empeora el flujo uteroplacentario. 7-1). la paciente suele presentar una proteinuria significativa. al ser un hallazgo tan común en la gestante.000) Retraso en el crecimiento intrauterino crosis y otros trastornos a nivel de órgano terminal asociados a la preeclampsia grave. lomada al menos en dos ocasiones a intervalos de al menos 6 horas con la paciente en reposo en cama Proteinuria >5 g en 24 horas (3+ o 4+ en examen cualitativo) Oliguria (>400 mi en 24 horas) Trastornos cerebrales o visuales Dolor epigástrico Edema pulmonar o cianosis Deterioro de la función hepática Trombocitopenia (< 100. Existen datos que sugieren que la preeclampsia puede estar asociada con un incremento inapropiado en la producción de prostaglandinas con propiedades vasoconstrictoras (p. Por lo tanto. La gestación normalmente incrementa el volumen hemático hasta más del 40%. La refractariedad a la angiotensina II puede estar mediada por la síntesis a nivel del endotelio vascular de prostaglandinas vasodilatadoras. Además de la hipertensión. En un estudio reciente. Sin em- . contribuye al retraso en el crecimiento intrauterino. Recientemente se ha determinado que este último criterio tiene un valor cuestionable. La reactividad vascular a la infusión de angiotensina II y otros vasopresores se halla disminuida en la gestación con normotensión (3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la preeclampsia es habitualmente directo.Capitulo 7. A pesar de que el edema constituye un criterio aceptado en el diagnóstico de preeclampsia. y puede producir la muerte fetal intraútero (Fig. El deterioro circulatorio reduce la perfusión renal. ej . su presencia no valida la existencia de una preeclampsia. El vasoespasmo contrae el espacio intravascular y deja a la mujer con una alta sensibilidad a la terapia a base de fluidos o a la pérdida hemática durante el parto. las mujeres normotensas cuya presión se elevó 30 mm Hg en la presión sistólica o 15 mm Hg en la presión diastólica con respecto a los valores básales presentaron gestaciones de curso normal (6). así como la filtración glomerular. o existe un incremento de 30 mm Hg en la presión sistólica o de 15 mm Hg en la presión diastólica con respecto a los valores básales en al menos dos ocasiones con 6 horas de intervalo. ya que el fluido plasmático no se encuentra incrementado. la presión sanguínea es de al menos 140/90 mm Hg. y la distensión de las células glomerulares intracapilares puede resultar en una endoteliosis glomerular. como la prostaciclina. pero la expansión puede no ocurrir en una mujer en la que posteriormente se pueda desarrollar una preeclampsia. definida con la presencia de al menos 300 mg de proteínas en orina de 24 horas o 1 + o más en las tiras reactivas de muestras aleatorias. El grado de proteinuria sufre habitualmente amplias fluctuaciones a lo largo de un período de 24 horas. Algunos autores han evidenciado un incremento en la reactividad vascular a las hormonas presoras en pacientes con preeclampsia precoz. Dicho incremento en la reactividad a los vasopresores puede deberse al desequilibrio en el cociente entre la prostaciclina y el tromboxano (5). 7-2). como el dolor epigástrico o la cefalea grave. la presencia de un edema significativo en las manos y la cara asociado con un incremento súbito en el peso puede representar un signo diagnóstico apreciable (Fig. En el momento en que aparecen los síntomas. Recientemente se ha demostrado que las pacientes con preeclampsia presentan una disminución marcada en la excreción de calcio (7). Los niveles séricos incrementados de ácido úrico pueden presentar un valor tanto diagnóstico como pronóstico. Además de la clásica tríada de hipertensión. Placenta con disminución del flujo placentario. proteinuria y edema. Obstetricia Figura 7-1. ser una alarma precoz en pacientes en las cuales se estén desarrollando trastornos hipertensivos de la gestación. La hipertensión y la proteinuria —dos importantes signos de preeclampsia— no suelen ser obvios. la enfermedad se encuentra muy avanzada. . en ocasiones. puede detectarse hipocalciuria antes de que aparezcan los síntomas y signos clínicos (8).106 Sección I. de hecho. bargo. hay otras claves de laboratorio que pueden ser de ayuda en el diagnóstico de preeclampsia. La trombocitopenia puede. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsi. .Capítulo 7. F i g u r a 7-2. manos y pies. P r e e c l a m p s i a — e d e m a de cara. El incremento súbito y excesivo de peso puede atribuirse a la retención anómala de líquidos y es demostrable antes de que aparezca edema significativo en la cara o extremidades superiores.00 kg en un mes.00 kg en una semana dada. Uno de los signos más precoces de preeclampsia puede ser el incremento súbito de peso. debe sospecharse una preeclampsia precoz.108 Sección I. los cuidados prenatales son fundamentales en la detección precoz de este proceso (Fig. . o 3. En el momento en el que el peso ganado supere 1. Obstetricia Por este motivo. 7-3). La cefalea. constituyen signos clínicos importantes que necesitan monitorizarse. el tratamiento de pacientes con preeclampsia moderada muy lejos del término puede variar de una institución a otra. diuresis y la retención de líquidos. su eficacia no está claramente establecida. Esta variabilidad se debe probablemente al vasoespasmo renal intermitente. Si fuera necesario. nitrógeno ureico en sangre y creatinina). El parto constituye la única terapia definitiva para la preeclampsia/eclampsia. Otros signos y síntomas de preeclampsia. La monitorización diaria debe incluir hematócrito. visión borrosa. Esta decisión resulta bastante sencilla en pacientes con preeclampsia leve a término o con preeclampsia grave en cualquier momento de la gestación. de- . La proteinuria varía mucho de un caso a otro y. puestos de manifiesto por el incremento en el peso diario. a pesar de que algunas autoridades recomiendan una dieta rica en proteínas. Sin embargo. Se inicia una monitorización rigurosa tanto de la madre como del feto. El tratamiento ambulatorio puede ser apropiado para una minoría de pacientes privados de confianza y que presenten una preeclampsia muy leve. recuento plaquetario. ácido úrico sérico. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia 109 El signo de alarma más confiable de preeclampsia es la hipertensión. Sin embargo. TRATAMIENTO PREPARTO El objetivo de la terapia es el de prevenir la eclampsia. o bien puede determinarse el cociente proteína/creatinina en una muestra aleatoria (9). de una hora a otra.11). la elevación de enzimas hepáticas y el descenso plaquetario (síndrome de HELLP) pueden corresponder a una presentación precoz de una preeclampsia grave (10.Capitulo 7. Si el deterioro se vuelve progresivo. tales como cefalea grave. Una vez que se ha logrado de una forma que proporcione la máxima seguridad tanto para la madre como para el recién nacido. determinación de peso materno y búsqueda de hallazgos en relación con enfermedad grave. la visión borrosa o el acortamiento de las respiraciones constituyen importantes signos o síntomas clínicos de enfermedad grave. dolor epigástrico. Lapresión diastólica tiene mayor valor pronóstico que la sistólica. determinaciones frecuentes de la presión arterial. Las gestantes pretérmino que presenten una preeclampsia moderada son ingresadas en el hospital y se las prescribe reposo en cama. son por lo general de aparición tardía y se observan en los casos graves (ver Tabla 7-1). Algunos campos donde existen diferencias incluyen la necesidad de hospitalización de todas las pacientes. la paciente habitualmente se recupera por si sola de forma espontánea. el uso de sedantes o la terapia antiplaquetana. el dolor epigástrico. La mayor parte de los obstetras de Estados Unidos recomiendan reposo en cama en el hospital durante el tiempo que dure la gestación (12). Los estudios de laboratorio (recogida de orina de 24 horas para estudio de proteínas totales y aclaramiento de creatinina. Se prescribe una dieta normal. el uso de agentes antihipertensores. la hemolisis. así como la apanción de las complicaciones graves de la preeclampsia (12). La restricción estricta de sodio o la terapia con diuréticos no tiene lugar en la prevención o tratamiento de la preeclampsia. acortamiento de la respiración y disminución de la diuresis. A pesar de que esto parece una terapia razonable. recuento flemático completo. pueden analizarse las proteínas totales (>1 g/l) de una muestra de orina recogida durante 6 horas. También se han obtenido resultados similares mediante la suplementación con calcio. A menudo se necesitan emplear varias tiras reactivas o una recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la presencia de proteinuria. debe reevaluarse a diario la decisión de continuar la gestación. en el mismo paciente. y cualquier presión diastólica persistente por encima de 90 mm Hg se considera anormal. La presión arterial. La aspirina a baja dosis ha demostrado ser eficaz para pacientes con preeclampsia moderada y muy lejana al término. determinado por hallazgos de laboratorio así como por signos clínicos. Debe hacerse todo lo posible para que el niño nazca lo más cerca del término. Debe mantenerse una diuresis horaria mínima de al menos 25 mi por hora para prevenir la toxicidad por magnesio. así como del peso fetal. en cualquier momento en el que se ponga de manifiesto un fracaso en la unidad fetoplacentaria. comenzando inmediatamente a continuación de la dosis de carga. Las pacientes con preeclampsia grave precisan la finalización de la gestación sin consideraciones sobre la madurez pulmonar fetal. el flujo renal y el flujo placentario (15). el parto está indicado. debido a que no sólo dilata las arteriolas. documentado por una detención del crecimiento fetal o por la falta de pruebas favorables de bienestar fetal. independientemente de la madurez fetal. la supervivencia neonatal publicada oscila entre el 10% y el 17%. y se comienza una infusión de sulfato de magnesio. Además de la determinación de los niveles séricos de magnesio y del reflejo patelar. Deben observarse con regularidad tanto los reflejos patelares como la frecuencia respiratoria. Dicho agente se considera desde hace tiempo el anticonvulsivante de elección (13. sino que además incrementa el gasto cardíaco. el cual pone al feto en peligro a consecuencia de la disminución de la reserva placentaria. ya que el magnesio se elimina casi de forma exclusiva por los riñones. Dicha presión debería mantener una perfusión uteroplacentaria adecuada. deben darse los pasos necesarios para el nacimiento sin demora. evitando las complicaciones más graves de la hipertensión. La terapia con sulfato de magnesio debe comenzarse mediante la administración de una dosis de carga por vía endovenosa de 4 g en una solución al 20% administrada lentamente. El objetivo es el de disminuir gradualmente la presión arterial diastólica a cifras no inferiores a 90 mm Hg. El régimen de mantenimiento es de 1 g a 3 g por hora en infusión continua. Afortunadamente. La dosis habitual de hidralacina es una dosis intravenosa de comienzo de 5 mg seguida por dosis de 5 mg . a niveles plasmáticos de 7 a 10 mEq/l se pierde el reflejo patelar. dependiendo de la edad gestacional al nacimiento. En casos de toxicidad. Una vez que se ha establecido si se ha desarrollado una preeclampsia grave. la cual puede servir de marcador precoz de preeclampsia. El retraso en el crecimiento sugiere un flujo hemático insuficiente. En la preeclampsia grave. La terapia con sulfato de magnesio se mantiene hasta al menos 24 horas después del nacimiento. Obstetricia ben realizarse a intervalos no superiores a las 48 horas. TRATAMIENTO INTRAPARTO Cuando comienza el proceso del parto. Para pacientes que presenten preeclampsia leve o moderada entre las 34 y las 36 semanas de gestación pueden utilizarse las pruebas de maduración pulmonar con el fin de determinar el riesgo de desarrollar un síndrome de distrés respiratorio. produciéndose una depresión respiratoria grave a los 12 mEq/l. especialmente la depresión respiratoria. El tamaño fetal. Sin embargo. determinado mediante biometría ecográfica. debe monitorizarse la diuresis. Debe evitarse la toxicidad por magnesio. Una frecuencia respiratoria inferior a 16 respiraciones por minuto es un signo precoz de toxicidad por magnesio. Debe disponerse de una solución de gluconato calcico para emplearlo como antídoto en los casos de toxicidad por magnesio.I IO Sección I. La velocimetría Doppler de la arteria uterina constituye otra medida indirecta de la circulación uteroplacentaria. resulta una guía adecuada para conocer el estado funcional del feto. La hipertensión grave constituye una de las complicaciones más frecuentes de la preeclampsia. la paciente se traslada hacia el paritorio. ya sea de forma natural o inducido.14). los niveles terapéuticos se encuentran entre 4 y 7 mEq/l. La hidralacina ha constituido durante largo tiempo el tratamiento de elección. debe administrarse lentamente una inyección por vía intravenosa de 10 mi a 20 mi de gluconato calcico al 10%. Las convulsiones suelen detenerse unos minutos después de administrar una dosis de carga de sulfato de magnesio. Debe colocarse una sonda permanente para recoger muestras de orina de 24 horas y determinar la proteinuria y los niveles de estriol hasta el nacimiento. comenzando a una dosis de 30 mi por hora (5 mg) e incrementándola cada 15 minutos si fuera necesario La mayoría de las pacientes responden a dosis de entre 5 mg y 20 mg de hidralacina. debe administrarse en pequeñas dosis de 30 mg cada 1 ó 2 minutos o bien en infusión continua a 15 mg por minuto hasta alcanzar una dosis total de 5 mg/kg. . La eclampsia se presenta con frecuencia en pacientes hospitalizadas que están siendo tratadas de una preeclampsia leve o moderada. Las prioridades fundamentales deben ser despejar la vía respiratoria. Sin embargo. debe comenzarse a administrar el labetalol a dosis de 2 mg/min. ya que atraviesa la placenta y puede causar toxicidad por cianuros en el feto. La hidralacina también puede administrarse en perfusión endovenosa continua de 80 mg en 500 mi de D W. cuando la hipertensión es refractaria a otros agentes. pero también se manifiesta en pacientes con preeclampsia grave. Por tanto. cualquier paciente que es vista inicialmente con un cuadro de eclampsia debe ser hospitalizada y recibir tratamiento de forma inmediata (17). un antagonista combinado de los receptores adrenérgicos alfa y beta. Si la hipertensión persiste después de 6 semanas.25 /ig/kg por minuto y se incrementa a razón de 0. Debe administrarse una dosis de inicio de 20 mg. Si se precisa una infusión continua. 5 TRATAMIENTO EN EL POSPARTO La hipertensión que persiste en niveles elevados después del parto debe reducirse mediante la administración intravenosa de hidralacina. la causa más probable es que se trate de una hipertensión esencial (18). por otra parte. seguida por dosis adicionales de 40 mg a 80 mg a intervalos de 10 minutos. El nitroprusiato constituye una elección menos deseable para el tratamiento de la hipertensión inducida por el embarazo. a dosis de 250 mg a 500 mg en administración intravenosa lenta. La paciente debe colocarse en posición de decúbito lateral izquierdo. aspirar el moco. Estas dosis se regulan hasta alcanzar los niveles de presión deseados. En el empleo a corto plazo se puede evitar la toxicidad por cianuros. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia III a 10 mg a intervalos de 20 minutos. administrar oxígeno y comenzar la terapia anticonvulsivante con sulfato de magnesio. Aquellas pacientes cuyas convulsiones persistan pueden recibir un barbitúrico de acción rápida. como el amobarbital sódico. La dosis inicial de 5 mg debe seguirse de un período de observación de 20 minutos. Se puede utilizar. El diazóxido administrado en bolo a la dosis estándar de 300 mi puede causar hipotensión materna. tiempo en el cual la hipertensión inducida por el embarazo debe haber desaparecido. se encuentra bien. El nitroprusiato y el diazóxido constituyen agentes antihipertensores de uso alternativo y de acción rápida. debiendo reservarse para las urgencias que no respondan a la hidralacina. Deben administrarse dosis repetidas de 5 mg a 10 mg a intervalos de 20 minutos hasta una dosis total máxima de 40 mg. hipoxia fetal e hiperglucemia materna y fetal. Puede administrarse de forma parenteral. El labetalol. pero su empleo durante la gestación es controvertido. La paciente debe reevaluarse a las 2 semanas. sin embargo. ya sea mediante inyecciones intravenosas repetidas o mediante infusión continua lenta. y en las 2 horas siguientes la paciente comatosa recupera la consciencia y se orienta en el tiempo y en el espacio. puede utilizarse también para producir un descenso rápido y controlado de la presión arterial (16). La infusión se inicia con una dosis de 0. Se puede dar de alta a una mujer todavía hipertensa a medida que se observa que su presión va disminuyendo y que.25 /ig/kg por minuto cada 5 minutos hasta que se obtiene la presión arterial deseada.Capitulo 7. Cunningham FG. Handbook of hypertension.112 Sección I. et al. Amsterdam: Elsevier.152: 335-340. 4. Am J Obstet Gynecol 1985. Obstet Gynecol 1981. Observations from sixty-seven recent cases. W i t l i n A G . Chand S. Urinary calcium as an early marker for preeclampsia. Sin embargo. et al. Así. Eclampsia. Sanchez-Ramos L. Sibai B M . I I I . Sibai B M . vol 10. Estos estudios aportaron la prometedora evidencia de que dosis bajas de aspirina reducían el riesgo de hipertensión. 7. and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990. Preeclampsia: an imbalance in placental prostacyclin and thromboxane production. Daley GL. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia.58:609. Management of pregnancy-induced hypertension. Esterlitz JR. 14. elevated liver enzymes. Am J Obstet Gynecol 1998. El-Nazer A. Schellenber JC. Am J Obstet Gynecol 1968:100:218. Cullen M T . Zuspan FP. J Clin Invest 1973. Obstetricia PREVENCIÓN Algunos ensayos clínicos sugirieron inicialmente que la administración de dosis bajas de aspirina (50 mg a 150 mg) en gestantes de alto riesgo reducía la incidencia y gravedad de la preeclampsia (19-21). 1988:290. Taylor RS. 13. et al. Hydralazine. 1972:422. Hypertension in pregnancy. Sanchez-Ramos L.295:320-322. las clásicas pautas de atención prenatal temprana y buena nutrición permanecen aún como los medios más eficaces para disminuir la incidencia de esta enfermedad. Sandroni S. 8. no es factible la prevención de esta enfermedad. 9. los resultados de un estudio más reciente y más amplio revelaron poco o ningún beneficio (22). elevated liver enzymes.77:510-513. Leveno K J .179:1032-1037. MacGillivray I. Am J Obstet Gynecol 1986. Hasta que la etiopatogenia de la preeclampsia no se esclarezca mejor. I. 3. 10. Renin-angiotensin system in normal and toxemic pregnancies. Obstet Gynecol 1991. A study of angiotensin II pressor response throughout primigravid pregnancy. Chesley LC. Calcium for preeclampsia prevention. Koch-Weser J. Differential sensitivity to angiotensin II and norepinephrine in toxemia of pregnancy. Gant NF. et al. et al. 11.162:311. Talledo OE. preeclampsia y nacimientos por cesárea. Walsh SW. Obstet Gynecol 1991. Calcium excretion in preeclampsia. 5. . Joffe G M . J Obstet Gynaecol Br Emp 1958. Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis. Hughes EC.155:501. Some observations on the incidence of preeclampsia. Sibai B M . McCubbin J H . Obstetric-gynecologic terminology. Anderson GD. N Engl J Med 1976. ed. The H E L L P syndrome (hemolysis. and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. 2. Obstet Gynecol 1998. The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women.65:536. Philadelphia: FA Davis. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. Jones DC. BIBLIOGRAFÍA 1. I n : Rubin PC. Levine RJ. North RA. ed. Andres F J .77:685-688. 12. 15.106:767-773. Sibai B M .52:2682. Br J Obstet Gynaecol 1999.92:883-889. Taslimi M M . 6. Adams E M . Peleg E. ed. et al. Lancet 1961. Br J Clin Pharmacol 1979. 1:840. Beaufils M. et al. Lancet 1985.2:1373-1375. Hinselmann H.321:351.179:1257-1258. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia I 13 16. Low-dose aspirin prevents pregnancy-induced hypertension and pre-eclampsia in angiotensin-sensitive Primigravidae. The use of aspirin to prevent pregnancy-induced hypertension and lower the ratio of thromboxane A to prostacyclin in relatively high-risk pregnancies. Dekker GA.1:1. MacGillivray I. 22. Donsimoni R. I n : Hinselmann H. Michael CA. 19. e t a l . N Engl J Med 1989. Bonn: Cohen. Long-term effect of preeclampsia on blood pressure. 20. Krankheitslehre A. Makovitz JW. Schiff E.8:211-215. 18. Lancet 1986. Wallenburg HC. Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Use of labetalol in the treatment of severe hypertension during pregnancy. Uzan S. 21. Sibai B M . Die Eklampsie. Prevention of pre-eclampsia by early antiplatelet therapy. Am J Obstet Gynecol 1998.Capítulo 7. Goldenberg M. 2 . 1924:1. 17. la mayor parte de ellas se identifican en mujeres con antecedentes de abortos de repetición. sin embargo. el sangrado se manifiesta habitualmente en forma de amenaza de aborto. En estos casos. Las causas de aborto espontáneo se muestran en la Tabla 8-1. Durante la evaluación y explicación posterior debe tenerse en mente su ansiedad. Incluso a pesar de la larga lista de etiologías descritas a propósito del aborto espontáneo. la cual se halla en alrededor de la mitad de los casos (2.3). aproximadamente el 15% de las mujeres que dan a l u z a término refieren normalmente algún tipo de sangrado significativo en etapas precoces de la gestación. Queda claro el hecho de que no existe modo de actuación que modifique el pronóstico de aquellas gestaciones destinadas a abortar. Estas pérdidas adicionales pasan desapercibidas debido a que se pierden antes o cerca del período menstrual. el sangrado continúa y finaliza en aborto. La causa más frecuente es la aneuploidía. pero éste pasa desapercibido.estas II4 . Durante el primer trimestre.8 Hemorragia durante la gestación D a v i d C. Incluso a pesar de que en. a pesar de que la mayor parte de las mujeres que presentan hemorragias precoces no acaban abortando. al menos el doble de éstas resultan en uno (1). a la vez que puede resultar erróneo. sobre todo en aquellas mujeres que presentan menstruaciones discretamente irregulares. En un número similar de mujeres. Por consiguiente. Jones Uno de los síntomas que causa mayor preocupación a las mujeres durante la gestación es la presencia de sangrado vaginal. A pesar de que únicamente el 15% de las gestaciones reconocidas finalizan en aborto. las mujeres que presenten un sangrado vaginal deben ser adecuadamente clasificadas y tratadas cuanto antes. es frecuente que la causa no sea determinada. con frecuencia esto indica un trastorno grave con posibilidad de afectar tanto a la vida del feto como a la de la madre. tratando de proporcionar un trato cuidadoso. La menstruación que sobreviene con unos días de retraso puede representar un aborto prematuro. cuando no existen anomalías cromosómicas. SANGRADO VAGINAL DURANTE LAS PRIMERAS 20 SEMANAS El sangrado vaginal durante el primer trimestre se considera anómalo. y rara vez resulta fructífero. Sin embargo. considerar estos factores en el caso de la pérdida que se presenta de forma aislada. En la gestación más avanzada el sangrado se percibe de forma similar por las pacientes como un signo ominoso. la misión más importante del servicio de urgencias es la de identificar a aquellas pacientes que se encuentran ya con aborto en curso. Existen básicamente 5 tipos de aborto no electivo (Tabla 8-2). no existe base científica para tal recomendación. incrementándose en estos casos la posibilidad de que se produzca un aborto. Por tanto. y evaluación ecográfica. Amenaza de aborto La amenaza de aborto constituye la forma de presentación más común del aborto. Cuando transcurren unas cuantas semanas y el embarazo se pierde o sigue adelante. El diagnóstico apropiado se establece con rapidez con una combinación de exploración física. Aborto Se define el aborto como aquella gestación que se pierde antes de las 20 semanas de gestación a partir del último período menstrual o la pérdida de un feto de peso inferior a 500 g (4). Las pacientes pueden referir igualmente la pérdida de otros síntomas de la gestación precoz. entonces el diagnóstico está claro.Capitulo 8. lo cual también indica que el aborto está en curso. como es el caso de la gestación ectópica. la mayoría de estas pacientes presentan pocos síntomas. Este diagnóstico paga el precio de que habitualmente el concepto de gestación normal en estos casos se hace de forma retrospectiva. Hemorragia durante la gestación I 15 Tabla 8-1. Su diagnóstico se efectúa en una mujer con una gestación inicial que presenta sangrado con un cérvix cerrado y una gestación de apariencia normal para su edad gestacional en el estudio ecográfico. como las náuseas. Aparte del sangrado. así como a aquellas con complicaciones que supongan una amenaza vital. Algunas pueden referir dolores del tipo de calambres. Etiología del aborto espontáneo Aneuploidía Anomalías uterinas Congénita Autoanticuerpos Síndrome antitosfolípido primario Anticuerpos antitiroideos Otras trombofilias Mutación del factor V de Leiden Mutación G 2 0 2 1 0 A de la protrombina Mutación C 6 7 7 T de la metilentetrahidrofolato reductasa Infección Incompetencia cervical Anomalías endocrinológicas Defecto de fase lútea Diabetes mellitus mal controlada Hiperprolactinemia Disfunción tiroidea Leiomiomas uterinos Síndrome de Asherman Desconocida mujeres se prescribe reposo en cama así como evitar las relaciones sexuales. incluida especuloscopia. . Si se presenta el aborto.116 Sección I. etapa en la que el volumen fetal es más pequeño (8). experimentará un sentimiento de culpa y pensará «Si hubiera guardado reposo en cama como me indicaron.. sin embargo. Por consiguiente. es importante asegurarse de que la mujer entienda que realmente no hay nada que se pueda hacer para prevenir el aborto. momento de aparición del antígeno Rh en los hematíes fetales. El American College oí Obstetricians and Gynecologists no ha dado su opinión formalmente sobre este tema (7). Existe cierta controversia sobre si ofrecer profilaxis a mujeres Rh negativas que presentan amenaza de aborto. Etiología del s a n g r a d o durante la primera mitad de la gestación Aborto Amenaza Inevitable Diferido Incompleto Completo Gestación ectópica Incompetencia cervical Enfermedad trofoblástica gestacional Infecciones o lesiones vaginales o cervicales Una vez realizado el diagnóstico. Dado que las complicaciones potenciales de la isoinmunización Rh son tan elevadas y los riesgos asociados con la administración de una inmunoglobulina Rh tan bajos. Dado que la amenaza de aborto conlleva un riesgo de hemorragia fetomaterna. se recomienda por lo general que la paciente limite su actividad y evite el coito: sin embargo. pero el aborto aún no se había consumado. es práctica del autor administrar inmunoglobulina Rh a las mujeres Rh negativas que presenten amenaza de aborto. cuando la definición se realizaba mediante la estimación del tamaño uterino por exploración física. El término «diferido» proviene de la época anterior a la ecografía.. Aborto diferido El diagnóstico de «aborto diferido» se realiza cuando el cérvix se encuentra cerrado y se identifica una gestación no viable por ecografía. por lo que se desconocía el momento en el que había tenido lugar la muerte. estas recomendaciones pueden permitir a la paciente pensar que ha hecho todo lo posible para evitarlo. Obstetricia T a b l a 8-2.6).»g) en mujeres Rh negativas que presenten amenaza de aborto (5. se realiza a la paciente un . cuando se observa polo fetal o bien cuando se observa una gestación «anembrionada» con una falta de desarrollo o muerte muy temprana del feto. Otra práctica es la de administrar una «minidosis» de inmunoglobulina Rh en los casos de amenaza de aborto antes de las 12 semanas de gestación. Esto puede hacerse mediante la identificación de una muerte fetal prematura. como se ha mencionado previamente. Cuando se diagnostica un aborto diferido. Se ha demostrado claramente que la sensibilización es posible desde las 7 semanas de gestación. y que dichas indicaciones son meramente recomendaciones tradicionales. tales indicaciones no se han evaluado científicamente.». si la paciente no cumple las recomendaciones y aborta. Cuando no se producía un crecimiento a lo largo de un intervalo de 8 semanas. La definición clásica es la de una muerte fetal que se retiene in útero durante 8 semanas o más (4). algunas autoridades han promulgado la administración de una dosis estándar de inmunoglobulina Rh (300 . se asumía que había sucedido la muerte del feto. Cuidados postaborto Hay que administrar profilaxis con inmunoglobulína Rh a las mujeres Rh negativas en las primeras 72 horas. En estos casos. ya sea en el momento del diagnóstico o programado en una fecha posterior. sin embargo. La ecografía resulta útil para determinar si se ha expulsado todo el tejido o no. la simple tracción con una pinza de anillo del saco protruyente o de la placenta realizada con suavidad consigue completar el proceso. Se recomienda. Algunas mujeres desean que el aborto suceda de forma espontánea y. De igual modo. son ellas las que aportan el tejido. pero no constituye el objetivo principal del proceso. Es más probable que el legrado con legras cortantes produzca un síndrome de Asherman. Aborto incompleto Algunas mujeres que presentan sangrado refieren expulsión de tejidos antes de ser vistas. a menos que . en el cual la capa endometrial se encuentra extensamente denudada de forma que se permite el contacto entre las paredes anterior y posterior a nivel de la cicatriz endometrial. cuando el feto se ha retenido durante semanas. feto. como en el caso del aborto inevitable. Esto es menos probable en gestaciones de más de 6 semanas. Hemorragia durante la gestación I 17 legrado evacuador (D & E). En mujeres que declinan la conducta intervencionista los niveles de fibrinógeno y el recuento plaquetario deben medirse semanalmente. Aborto completo Con frecuencia. Esto hace que la cavidad uterina sea pequeña o exista mínimamente. ocasionalmente. Esto es poco probable en las pérdidas del primer trimestre. las gestaciones precoces se expulsan completamente. 8-1). independientemente de la presencia o ausencia de actividad cardíaca fetal en la ecografía. una vez llegado a este punto. Cuando se expulsa una cierta cantidad de tejido pero permanecen retenidos parte de los productos de la concepción. en la mayor parte de los casos del primer trimestre no resulta descabellado permitir dicha actitud. El tejido restante se elimina mediante legrado por aspiración. el aborto se halla en curso y no existe la esperanza de salvar la gestación. en la mayor parte de los casos resulta necesaria la realización de un legrado evacuador. con control ecográfico. causando en el futuro esterilidad o pérdidas gestacionales. se diagnostica un aborto incompleto (Fig. En algunos casos. La mayor preocupación con arreglo a permitir que «la naturaleza siga su curso» es que. placenta) es visible a través de un cérvix dilatado. a pesar de que esto puede incrementar la pérdida hemática global. Éste puede realizarse a ciegas o. Aborto inevitable El diagnóstico de aborto inevitable se realiza cuando el cérvix se halla dilatado o cuando alguno de los productos de la concepción (membranas. la ecografía puede confirmar la vacuidad de la cavidad endometrial. para prevenir la isoinmunización. El empleo de legra cortante puede ser útil oara percibir la capa endometrial y confirmar que se ha vaciado todo el tejido. finalizar la gestación. puede desarrollarse una coagulación intravascular diseminada. preferiblemente.Capítulo 8. el padre reconocido confirme que sea Rh negativo. el riesgo de aborto se incrementa de forma significativa cuando la edad ecográfica del . En casos de mujeres que presentan sangrado durante el primer trimestre. O b s t e t r i c i a Aborto incompleto. Es apropiado administrar una dosis de 300 ug.I 18 Sección Figura 8 . Más allá del examen físico La evaluación ecográfica resulta de utilidad por una serie de factores. Debe indicarse una revisión en un plazo de 2 semanas con su obstetra/ginecólogo o derivarse a uno si no lo tiene asignado. La longitud craneocaudal debe ser apropiada para la edad gestacional. si existen dudas o el padre no está presente para confirmarlo es preferible equivocarse del lado del tratamiento. Debe advertirse a la paciente que vigile los signos de una posible infección o incremento de sangrado en pocos días después. a pesar de que puede reducirse la dosis a 50 ug antes de la semana 12 de gestación (8). I.1 . Dado que el riesgo de sensibilización oscila entre el 2% y el 4%. H e m o r r a g i a d u r a n t e la g e s t a c i ó n I 19 feto es inferior en más de una semana a la edad gestacional esperada por amenorrea o cuando el saco gestacional es más pequeño que el esperado por el tamaño del polo fetal (9). la pista que sugiere que la gestación es ectópica se basa en la falta de identificación de saco gestacional en cualquier localización. Si no se visualiza saco gestacional. Por otro lado. por lo que resulta apropiado informarse acerca de ello. En las gestaciones viables. Incompetencia cervical El diagnóstico de incompetencia cervical se hacía tradicionalmente cuando la paciente presentaba dos o más pérdidas durante en segundo trimestre asociadas a dilatación cervical indolora. esto se ve incrementado al 94% si la frecuencia cardíaca es igual o inferior a 80 latidos por minuto (10). incluso cuando la apariencia del útero o del cérvix parezca normal. Se ha demostrado que. Una vez que el tamaño del saco alcanza un diámetro critico (25 mm). Los factores de riesgo de incompetencia cervical incluyen traumatismo sobre el cérvix y malformaciones congénitas del útero y el cérvix. en la mayor parte de los casos. En todos estos casos es apropiado referir a la paciente a un obstetra/ginecólogo.13). debe considerarse el diagnóstico de gestación ectópica. En estos estudios se ha observado que diámetros del saco vitelino fuera del rango normal (3. También el saco vitelino en ocasiones resulta predictivo. la no visualización de polo fetal resulta altamente sugestiva de una gestación no viable (12. Además. debe prestarse especial atención en excluir la posibilidad de que se trate de una gestación ectópica. en mujeres cuyos fetos presenten una frecuencia cardíaca igual o inferior a 100 latidos por minuto a las 7 semanas de gestación. ya que se ha publicado que una traslucencia nucal incrementada presenta al menos un 50% de sensibilidad para detectar aneuploidía a las 10 semanas de gestación. El traumatismo puede deberse a laceraciones cervicales tras un parto anterior o a una dilatación cervical traumática asociada con un legrado uterino (D & C) o con D & E. el tamaño del saco gestacional resulta útil para estimar la edad gestacional. Una variedad especial de anomalía uterina que supone un problema cada vez menor la encontramos en mujeres expuestas ln útero al dietilestilbestrol cuyas madres tomaron dicho fármaco para prevenir el aborto. el valor predictivo positivo para un aborto es del 75%. la beta-hCG debe incrementarse en al menos dos tercios cada 48 horas. El estudio de la anatomía fetal también puede resultar útil.500 Ul/I (preparación International Reference). Si se identifica un saco gestacional o un polo fetal con latido cardíaco a nivel de los anejos. Sin embargo.Capitulo 8. En este caso. la presentación de la incompetencia cervical no es la clásica. el seguimiento ecográfico en 1 semana o las determinaciones seriadas de gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) son útiles para confirmar la falta de viabilidad. se tiende a realizar el diagnóstico después de una única pérdida. Más recientemente. El seguimiento ecográfico y la determinación de los niveles seriados de beta-hCG nos ayudarán a clarificar si se trata de una gestación ectópica o de una gestación no viable. la no visualización de una gestación intrauterina aumenta la probabilidad de una gestación ectópica de forma sustancial (14). la presencia de una frecuencia cardiaca normal resulta tranquilizadora mientras que frecuencias bajas son inquietantes. En muchos casos. Ella puede situar el inicio de flujo vaginal o bien el cambio en las caracteris- .8 mm a 7 mm) se asocian con un mal pronóstico (11). Si los niveles no se incrementan en dos o tres determinaciones aproximadamente. Estas mujeres presentan un mayor riesgo de incompetencia cervical. el diagnóstico está claro. y la paciente se queja de calambres. Si no se visualiza polo fetal. si la betahCG se eleva por encima de 1. resulta útil valorar la presencia de contracciones uterinas mediante un registro cardiotocográfico. dado el parecido. la paciente puede apreciar una salida abundante de líquido y describirlo como si fuera sangrado. Se han publicado índices de hasta el 40% de supervivencia prenatal en caso de rotura prematura de membranas pretérmino (PPROM) a una edad gestacional inferior a las 20 semanas.120 Sección I. Puede derivar de la fertilización de un ovocito que carece de la dotación haploide del genoma materno por un único espermatozoide. No se observa al feto. la hipoplasia pulmonar constituye un motivo importante de preocupación (16). causados por la estimulación resultante de los elevados niveles de beta-hCG. sin embargo. y esto es particularmente cierto para gestaciones inferiores a 20 semanas. Enfermedad trofoblástica gestacional Las mujeres que padecen una enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) suelen presentar sangrado. Otra clave para el diagnóstico la constituye la presencia de grandes quistes tecaluteínicos bilaterales en ambos ovarios. Estas mediciones son de utilidad en la predicción del riesgo de enferme- . con la mejora de la resolución ecográfica esto ya no ocurre. temperatura y recuento leucocitario. sin embargo. muchas mujeres eligen finalizar su gestación si presentan PPROM antes de las 24 semanas. Esto se diagnostica por lo general mediante ecografía al apreciarse un oligoamnios. seguido de una endorreduplicación (17. Mientras tanto. La dotación cromosómica de la mola completa es paterna. menos frecuentemente. En todos estos casos es apropiado consultar con un obstetra o perinatólogo. A pesar de que la mayor parte de estas gestaciones se pierden. Si se sospecha ETG debe consultarse al obstetra/perinatólogo y obtener los niveles de betahCG. en corte sagital.18) o. En el pasado este aspecto se conocía como «en nevada». El diagnóstico se realiza por ecografía. para su tratamiento posterior. mientras que el ADN mitocondrial es materno. reblandecimiento uterino. entre las membranas protruyentes desde el cérvix hacia la vagina y la forma de un reloj de arena. El pronóstico de estas gestaciones depende en gran medida de la edad gestacional en el momento de la rotura. En pacientes con una única bolsa de líquido libre de asas de cordón inferior a 2 cm. Obstetricia ticas del flujo previo pocos días antes del comienzo del sangrado. en algunos casos se realiza un cerclaje cervical para intentar salvar la gestación. por la fertilización de dos espermatozoides. apreciándose el útero ocupado por un tejido placentario quístico y de apariencia heterogénea. las mujeres que presentan sangrado han roto las membranas. debiéndose prestar atención a la presencia de contracciones. Por consiguiente. sin embargo. En la especuloscopia se observa protruir las membranas como un globo a través de cérvix hacia la vagina. o puede ser éste el signo de inicio. En muchos casos de PPROM se encuentra ya presente una cohoamnionitis. que puede en ocasiones ser bastante abundante. Habitualmente se visualizan numerosos quistes. así como de la gravedad del oligoamnios. Esto se denomina comúnmente gestación molar. debe colocarse a la mujer en posición de Trendelembourg y consultarse con un obstetra o perinatólogo. Una vez realizado el diagnóstico. Esto se describe con frecuencia con el término «reloj de arena». y se origina por la fertilización anómala del ovocito. Rotura prematura de membranas pretérmino De forma ocasional. puede dejar secuelas mayores (15). C a p í t u l o 8. El sangrado por encima del interior del canal cervical no debe atribuirse a infección. A una edad gestacional potencialmente viable (que se alcanza a las 23-24 semanas). y presenta un retraso en el crecimiento intrauterino y probablemente anomalías. sin embargo. o por encima de ella. ya que el tejido molar se reconoce fácilmente debido a la presencia de múltiples quistes de pequeño tamaño agrupados. deben suturarse si aún sangran. lesiones o infecciones cervicovaginales). La placenta aparece con frecuencia normal. Lesiones o infecciones cervicovaginales En ocasiones el sangrado es atribuible a infecciones u otras lesiones del cérvix o la vagina. A menudo los pólipos endometriales descienden a partir del canal endocervical y protruyen por el cérvix. En estos casos. Cualquier tejido expulsado debe examinarse de forma cuidadosa. H e m o r r a g i a durante la g e s t a c i ó n I 21 dad maligna y en el seguimiento futuro. pueden verse implicados otros trastornos. algunos de los cuales pueden suponer una amenaza vital para la madre. A pesar de que la estabilización de la madre constituye el objetivo. ej. La dotación haploide extra de cromosomas que componen el genoma triple puede ser tanto de origen materno como paterno (19). una confirmación anatomopatológica. estas mujeres pueden presentar signos y síntomas de hipovolemia. sin embargo. Dada la gran cantidad de sangre que puede perderse en un corto intervalo de tiempo. el estado fetal debe valorarse lo antes posible. Tabla 8 . con transfusión de sangre si el hematócrito desciende por debajo del 21 %. Resulta apropiada la toma de cultivos para gonorrea y clamidia. En estos casos. no obstante. el feto es triploide. Otra variante de ETG que se observa con menor frecuencia es la «mola parcial». Si se observan laceraciones vaginales. con áreas focales de cambios quísticos. La identificación de úlceras o pólipos cervicales es indicación de derivar al ginecólogo para su evaluación y posible toma de biopsia. hay que considerar la posibilidad de finalizar la gestación mediante una cesárea urgente si la madre se encuentra lo suficientemente estable para la cirugía y no se puede mantener el bienestar fetal in útero. la fuente del sangrado debe visualizarse directamente. Sangrado en la segunda mitad de la gestación Parlo Pretérmino A término Placenta previa Desprendimiento placentario (abruptio placentae) V a s a previa Incompetencia cervical Infecciones o lesiones cervicovaginales . En este caso hay un feto o tejido fetal..3 . SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DE LAS 20 SEMANAS El sangrado que se presenta durante la segunda mitad de la gestación puede deberse a cualquiera de las causas identificadas durante el primer trimestre (p. Debe obtenerse una historia posterior para determinar su etiología. Se requiere. sobre todo si se aprecia flujo cervical. debe iniciarse una reanimación rápida a base de líquidos. La Tabla 8-3 muestra los posibles diagnósticos diferenciales. incompetencia cervical. se hablaba de placenta marginal. se desarrolló una terminología que reflejaba la posición de la placenta según se apreciaba mediante exploración con espéculo o palpación con tacto vaginal cuidadoso. Las pruebas de laboratorio pertinentes en casos de placenta previa incluyen el recuento hemático completo. por regla general. Las pacientes con placenta previa pueden presentar contracciones. la exploración digital es útil para determinar si la paciente está o no en trabajo de parto y. la placenta cubría de forma parcial el orificio cervical interno dilatado. para una evaluación posterior. particularmente en los casos de sangrado abundante. pero se aplica de una forma desigual. Si el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno. plaquetas. Dado que habitualmente el cérvix está cerrado. bajo ciertas circunstancias puede ser una alternativa razonable el uso de tocolíticos. la frecuencia cardíaca fetal debe situarse entre 120 y 160 latidos por minuto. Esta terminología aún se emplea con cierta frecuencia. cuan avanzado está éste. es una placenta previa completa. puede producirse sangrado (Fig. Placenta previa completa se refería a una placenta que cubría por completo un cérvix dilatado. A pesar de que se ha demostrado que la ecografía transvaginal puede realizarse con seguridad en presencia de placenta previa. el empleo de dicha terminología requiere que una persona estime en qué grado la placenta cubre el orificio cervical interno o si éste se halla dilatado y cuánto. es una placenta previa incompleta. No existe tratamiento alguno para la placenta previa. Si la placenta cubre el orificio cervical interno. placenta de inserción baja. pero. es el obstetra quien debe tomar las decisiones terapéuticas. Una vez excluido el diagnóstico de placenta previa. limitándose su tratamiento a decidir si el sangrado es lo suficientemente importante como para interrumpir la gestación o si hay tiempo para determinar si el sangrado disminuirá o cesará. El trazado no debe mostrar deceleraciones y debe mantener una variabilidad normal.122 Sección I. Si la paciente se halla hemodinámicamente estable. Para valorar el grado de dilatación cervical debe aplicarse un espéculo de forma cuidadosa. Placenta previa Cuando la placenta se implanta junto al orificio cervical interno o lo cubre (placenta previa). Por consiguiente. El objetivo inicial. El paso siguiente es determinar la causa del sangrado. en caso afirmativo. El último tipo de placenta previa. algunos autores han sugerido el empleo de una terminología contemporánea basada en los hallazgos ecográficos (20). Se ha demostrado que cuando el margen inferior de la placenta se encuentra al menos a más de 2 cm del orificio cervical interno. no existe un aumento significativo del sangrado durante el parto (21). es asegurarse de que la paciente no presenta una placenta previa. no resulta beneficioso realizar una exploración digital del cérvix. Se recomienda consultar al obstetra para interpretar dicha monitorización. Antes de la era de la ecografía. y en estos casos. Cuando el borde placentaho alcanzaba justo el orificio cervical interno. debe ser trasladada al paritorio. Obstetricia La monltorización del estado fetal se realiza habitualmente mediante cardiotocografia continua. . En la placenta previa parcial. ya que presenta el riesgo de que el sangrado aumente. grupo y pruebas cruzadas para al menos 2 unidades de concentrado de hematíes. A este respecto. ya que actualmente la placenta previa se diagnostica casi de forma exclusiva por ecografía. 8-2). si se dispone del mismo. se diagnosticaba cuando el borde placentario no alcanzaba al borde del orificio cervical interno pero el explorador podía palparlo con el dedo. de consecuencias graves (Fig.C a p í t u l o 8. produciéndose un sangrado. Figura 8-2. Los desprendimientos importantes se asocian por lo general con dolor abdominal y con contracciones uterinas dolorosas. sin embargo. y posiblemente incrementar el área de separación. Cuanta más placenta se desprende. menos se encuentra disponible para funcionar como órgano respiratorio del feto. (Fig. La ecografía no resulta un método sensible en el diagnóstico de desprendimiento placentario. Desprendimiento placentario Cuando se observa que el sangrado proviene del orificio cervical interno y no existe una placenta previa. H e m o r r a g i a durante la g e s t a c i ó n I 23 Placenta previa. el coágulo puede disecar la placenta por debajo. Cuando por ecografía no . el diagnóstico más probable es el desprendimiento placentario. Cuando el desprendimiento placentario es grande. 8-4). 8-3). si se observa un desprendimiento placentario. En este caso. éste tiende a ser importante. produciendo posteriormente un compromiso en el mismo. la placenta ha comenzado a separarse de forma prematura del endometrio. La hipertensión crónica. se emplean de forma ocasional otros términos para describir el sangrado. Obstetricia Figura 8-3. como hemorragia del seno margínalo desprendimiento placentario periférico.23). se aprecia de forma clara el desprendimiento placentario y el sangrado no es importante. . así como el consumo de cocaína constituyen los factores de riesgo más frecuentes para el desprendimiento placentario (22. grupo y pruebas cruzadas para al menos 2 unidades de concentrado de hematíes. dada la rapidez con la que se puede perder la sangre. Por consiguiente. Estos son en esencia sinónimos de pequeños abruptios. la paciente se beneficia de la finalización de la gestación si está hemodinámicamente estable. Desprendimiento placentano con sangrado vaginal visible. Deben medirse los niveles de fibrinógeno y plaquetas. cuando se sospecha o diagnostica un desprendimiento. Debe ordenarse igualmente un recuento hemático completo. el tabaco. el tratamiento del desprendimiento placentario es expectante.124 Sección I. ya que puede desarrollarse ocasionalmente un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID). Al igual que en el caso de la placenta previa. debe realizarse un análisis toxicológico de orina para detectar la presencia de cocaína. Una vez sospechada la CID. 1 M. Las anomalías apreciadas en la frecuencia cardíaca fetal obligan a tomar la decisión de extraer el feto. Quizá la prueba más sencilla sea la de Loendersloot. H e m o r r a g i a durante la g e s t a c i ó n I 25 Vasa previa El sangrado a partir de un vasa previa constituye una causa poco frecuente de sangrado vaginal que se produce cuando los vasos fetales discurren a través de las membranas amnióticas sobre el orificio cervical interno. La hemorragia producida por vasa previa se trata de forma correcta mediante la realización de una cesárea. La sangre permanece de color rosado si es de origen fetal. sin embargo. el feto puede exanguinarse con rapidez. la cual identifica sangre fetal en concentración igual o superior al 60% en una muestra contaminada con sangre materna. Se colocan unas pocas gotas de sangre dentro de un tubo que contiene 10 mi de solución de hidróxido de potasio a 0. pero se vuelve marrón verdosa si es de origen materno. . a veces hay tiempo para intentar establecer si la sangre que se encuentra en la vagina es de origen fetal o materno. Si estos vasos sangran. Existen diferentes pruebas para determinar el origen del sangrado.C a p í t u l o 8. incluyendo algunas para empleo en el momento de la exploración (24). y cuando las membranas se rompen en ese lugar y los vasos se desgarran. cuando una mujer presente sangrado. et al. Weinberg CR.12: 324-335. BIBLIOGRAFÍA 1. Por tanto. Philadelphia: FA Davis. Shiono PH. smoking. como válvulas cardíacas artificiales o tromboembolismo previo durante la gestación. Chromosome analysis of human oocytes recovered from preovulatory follicles in stimulated cycles. es importante preguntar por estos aspectos en concreto al hacer la anamnesis. Wilcox A J . Washington. Controversies in Rh prophylaxis. debe contactarse con el obstetra de esta paciente para no ignorar ningún aspecto de la anamnesis. Bowman J M . N Engl J Med 1987. Liedholm P.319:189-194. Fredga K. Obstetric-gynecologic terminology. algunas veces dicho sangrado se debe únicamente a la dilatación cervical producida por la dilación del parto. 4. Lancet 1980. 1972:423. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study of prognostic indicators by logistic regression analysis. 9.316:121-124. Prevention of Rh isoimmunization and treatment of the compromised fetus. Prevention of D isoimmunization. 3. Wramsby H. lo cual puede ponernos al corriente sobre el empleo de dichas medicaciones.. Una vez excluido el diagnóstico de placenta previa. N Engl J Med 1988. A menos que la paciente vaya a dar a luz de forma inminente. 8. Obstetricia Parto Incluso a pesar de que las pacientes en las que aparece sangrado suelen presentar contracciones.151:289-294. DC: American College of Obstetricians and Gynecologists. Milano V. Pilu G. O'Connor J F . 1999 Compendium of selected publications. Las pacientes en trabajo de parto son tratadas de forma más adecuada en la sala de dilatación. 6. Falco P. 5. Semin Perinatol 1988. 1999:718-721. et al. 7. A case of Rh isoimmunization: should threatened first-trimester abortion be an indication for Rh immune globulin prophylaxis? Am J Obstet Gynecol 1990. Hughes EC. . ej. sobre todo si la mujer no puede aportar ningún informe. American College of Obstetricians and Gynecologists.7:165-169. Alcohol. 2:173-176. Harlap S. Crosson JT. Dayton VD. Copel JA. Además de las indicaciones tradicionales. la exploración digital del cérvix permite determinar si la paciente está en trabajo de parto. Grannum PA. Incidence of early loss of pregnancy. Who needs Rh i m m u n e globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985. and incidence of spontaneous abortions in the first and second trimester. mutación del factor V de Leyden) que se tratan con aspirina y heparinización. Ultrasound Obstet Gynecol 1996. hay una serie de procesos asociados con infertilidad y retraso en el crecimiento intrauterino (p. Por otra parte. Anderson DS. 2. es apropiado trasladarla al paritorio. et al.163:63-64. debe pensarse que la lista de indicaciones de tratamiento anticoagulante durante la gestación crece. MUJER SOMETIDA A TERAPIA ANTICOAGULANTE Cuando una mujer presenta un sangrado excesivo a partir de una localización distinta a la vagina.I 26 Sección I. ACOG Technical Bulletin 147. síndrome de anticuerpos antifosfolípido. 165:11-14. Lancet 1979. but not shorter labor. Jacobs P A . e t a l . N y b e r g D A . S z u l m a n A E . Kase N G . Cocaine use d u r i n g pregnancy: p e r i n a t a l o u t c o m e s . W i l s o n C M .77:139-141. F i s h e r R A . Romano W M . Clinical gynecologic endocrinology Baltimore: Williams & Wilkins.158:393-396. Bullough C H . 2 3 . Nature 1980.12:1016-1021. G h i d i n i A. et al. 14. D o m b r o w s k i M P . et al. R i s k factors for p u l m o n a r y hypoplasia in second-trimester premature rupture of membranes. L a i n g F C . W e l c h R A . F i l l y R A . E n g b e r g S. 16. et al. Radiology 1 9 8 6 . 15. H e n z e l J.Capítulo 8. F i l l y R A .55:207-212. 158:397-400. Hum Pathol 1981. RH. O p p e n h e i m e r L W . Obstet Gynecol 1991. Ritchie J W . P i c k t h a l l V J . S i g n i f i c a n c e o f y o l k sac m e a s u r e m e n t s w i t h vaginal sonography in the first trimester in the prediction of pregnancy outcome.2:580. e t a l .165:1036-1038. Am J Obstet Gynecol 1994.286:714-716. O c a l P . Farooqi A. 1 1 . P h i l i p p e E . Am Obstet Gynecol J 1991. et al. E v a l u a t i o n of chemical tests for fetal b l e e d i n g f r o m vasa p r e v i a . S p e r o f f L. e t al. B o u e J G . W h a t is a lowlying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991. C e p n i I . 1996. H a n d l e r A. C o c a i n e a b u s e i s associated w i t h abruptio placentae a n d decreased birth weight. T h r e a t e n e d a b o r t i o n : s o n o g r a p h i c d i s t i n c t i o n o f n o r m a l a n d a b n o r m a l g e s t a t i o n s a c s . B e s e T . L a w l e r S D . N y b e r g D A . et al.170:1359-1364. D a v i s F. Dawson W B . G e n e t i c studies o f complete and partial hydatidiform moles. e t a l .76:969-972.133:818-825. D e S u t t e r P A . D h o n t M . Odunsi K. e t a l . 13. 18. K i s t i n N. M e c h a n i s m o f origin of complete hydatidiform moles. Am J Epidemiol 1991. 24. M e r c h i e r s E H . H u m a n t r i p l o i d y : association w i t h p a r t i a l h y d a t i d i f o r m moles a n d n o n m o l a r conceptuses. Translabial ultras o n o g r a p h y a n d p l a c e n t a p r e v i a : d o e s m e a s u r e m e n t o f t h e osplacenta distance predict outcome? J Ultrasound Med 1996. e t al. 1994:952. S p r e n k l e J A . Int J Gynaecol Obstet . e t al. 2 1 . Obstet Gynecol 1998. S u r v i v a l and 2-year outcome w i t h expectant m a n a g e m e n t of second-trimester rupture of membranes. A b n o r m a l pregnancy: e a r l y d i a g n o s i s b y U S a n d s e r u m c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n l e v e l s . V e r g a n i P.92:895-901. Predictive v a l u e o f e a r l y e m b r y o n i c cardiac a c t i v i t y for p r e g n a n c y o u t c o m e . D u m a s M D . 17. 19. Acta Obstet Gynecol Scand 1997. 22.15: 441-446. H o l m g r e n P A . Radi- ology 1986. H e m o r r a g i a d u r a n t e la g e s t a c i ó n I 27 10. W o l f e H M . 20. Filho D L . e t a l . Locatelli A. F a r i n e D. 12. Glass and infertility. en la cual las complicaciones infecciosas suponían la primera causa de mortalidad materna. similar a la incidencia de la población no gestante (1. el cual muestra unas cifras iguales o superiores a 100.2). anemia de células falciformes. Bacteriuria asintomatica Definición Se define bacteriuria asintomatica (BA) como la presencia de bacterias en orina sin que estén presentes síntomas específicos del tracto urinario. Con estos avances. probablemente por el resultado de varios factores: una uretra relativamente corta. Ciertos grupos parecen presentar un mayor riesgo de BA. Estas nuevas amenazas suponen un cambio significativo en los cuidados obstétricos durante el nuevo milenio. diabetes y retención urinaria crónica (1. se ha destruido a un viejo adversario.Infecciones durante la gestación C. recientemente han surgido nuevas amenazas que no tienen cura en la actualidad.000 microorganismos de una única especie por . Éstos incluyen a pacientes con un bajo nivel socioeconómico. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus herpes junto a la terapia antibiótica selectiva han producido organismos más resistentes y virulentos. Su incidencia no se ve influenciada por la gestación.3-6). David Adair A pesar de que los tratamientos han avanzado desde la época de Semmelweiss. con estasis y reflujo. proximidad estrecha al canal vaginal-anal y cambios fisiológicos durante la gestación que producen dilatación de la vía urinaria. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación. Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante cultivo bacteriano. y oscila entre el 2% y el 7% de todas las gestaciones. las infecciones continúan siendo una causa importante de morbilidad durante la gestación. Con el desarrollo de la asepsia y el descubrimiento de la penicilina esta causa de muerte ha sido prácticamente eliminada. sin embargo. Capitulo 9. Infecciones durante la gestación 129 mililitro de orina en ausencia de síntomas específicos del tracto urinario. Recuentos inferiores de colonias en presencia de síntomas o aislamientos específicos tales como estreptococo del grupo B o Escherichia coli deben considerarse como un positivo, debiéndose proporcionar a las pacientes tratamiento adecuado. Un único cultivo recogido del chorro medio en condiciones de limpieza es suficiente para el diagnóstico. E. coli, Klebsiella y especies de Enterobacter suponen más del 85% de los gérmenes aislados. El estreptococo del grupo B, a pesar de que se aisla pocas veces, debe tratarse de forma agresiva cuando se identifica en la orina con el fin de prevenir la transmisión al neonato, así como la progresión a pielonefritis. Mediante la identificación y tratamiento de la BA se puede alcanzar una reducción significativa en la frecuencia de infecciones sintomáticas. Si no se tratan, aproximadamente un cuarto de ellas progresarán hacia pielonefritis aguda (PA) y la morbilidad que la acompaña se verá incrementada. Mediante la instauración de una terapia adecuada, este riesgo disminuye de forma significativa hasta sólo el 3% (2). Tratamiento La terapia debe dirigirse hacia la identificación del germen específico y a establecer la sensibilidad del mismo al tratamiento. Los fármacos que han proporcionado un tratamiento acertado de la BA y que presentan perfiles fetales de seguridad son sulfa-derivados, cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína y alternativas basadas en penicilinas. Este último grupo no debe emplearse de forma empírica sino cuando se aisla un germen con sensibilidad a las mismas, ya que E. coli presenta alta resistencia a los derivados penicilínicos. En la Tabla 9-1 se presentan los regímenes de tratamiento recomen- Tabla 9-1. Terapia antimicrobiana recomendada B a c t e r i u r i a a s i n t o m á t i c a : Terapia seleccionada basada en la bacteria aislada y en su sensibilidad. Cistitis a g u d a : Tratamiento empírico hasta aislar la bacteria específica y su sensibilidad. Trimetoprim/sulfametoxazol 3 a 7 días, 2 veces al día por vía oral Nitrofurantoína 50 a 100 mg, 4 veces al día por vía oral o 100 mg, 2 veces al día Cefalosporinas 2 5 0 mg, 4 veces al día por vía oral Penicilinas 2 5 0 mg. 4 veces al día por vía oral Pielonefritis a g u d a : 1. 2 3. 4. i.v.: Ampicilina 1,0 (nunca sola) a 2,0 g i.v. cada 6 horas con gentamicina i.v. cada 8 horas o cada 24 horas c o m o sigue, cada 8 horas 2 mg/kg en dosis fraccionadas cada 24 horas 5 mg/kg en dosis única (dosis máxima 5 0 0 mg) (peso corporal total) Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3,0 g i.v cada 6 horas Mezlocilina o piperacilina 3,0 a 4 , 0 g i.v. cada 6 horas Cefalosporinas: Ceftriaxona 1,0 a 2,0 g i.v. cada 24 horas Cefazolina 1 a 2 g i.v. cada 8 horas Cefuroxima 7 5 0 mg i.v. cada 8 horas Cefoxitina 1 a 2 g i.v. cada 12 horas Cefotetan 1 a 2 g i.v. cada 12 horas por via intravenosa 130 Sección I. Obstetricia dados, y en la Tabla 9-2 el algoritmo de tratamiento. Una vez completado éste debe obtenerse un cultivo para verificar la curación, ya que más de un tercio de pacientes seguirán presentando bacteriuria persistente. Cuando se confirma dicha persistencia, puede ser prudente administrar terapias más prolongadas o una terapia supresora. Tabla 9-2. Tratamiento recomendado para las infecciones urinarias SÍNTOMAS Disuria Urgencia Nicturia Molestias suprapúbicas Sedimento urinario Urocultivo Urocultivo positivo - Hallazgos subjetivos/ objetivos Urocultivo positivo + Hallazgos subjetivos/obietivos - Fiebre/CVA/dolor Urocultivo positivo + Hallazgos subjetivos/objetivos + Fiebre/CVA/dolor Hallazgos peritoneales Bacteriuria asintomatica Cistitis a g u d a Pielonefritis aguda Antibióticos (véase Tabla 9-1) Antibióticos (véase Tabla 9-1) Antibióticos Hospitalización/ ambulatorio ( v é a s e Tabla 9-1) Prueba de confirmación Prueba d e confirmación Prueba de confirmación Considerar terapia antibiótica supresora C a p i t u l o 9. Infecciones d u r a n t e la g e s t a c i ó n 13 I Cistitis aguda La cistitis aguda (CA) complica entre el 1 % y el 2% de todas las gestaciones. Un tercio de los casos representan la progresión de una BA, y el resto corresponde a una infección de novo (7). Las pacientes con CA se quejan de disuria, polaquiuria, así como de una sensación incómoda de presión a nivel pélvico. Suele ser suficiente encontrar un recuento bajo (p. ej. > 10 ) en presencia de síntomas para confirmar el diagnóstico. Por regla general, los mismos gérmenes aislados en BA son los causantes de CA. La terapia es empírica al inicio, dirigiéndose hacia los agentes específicos una vez que se dispone del cultivo y antibiograma frente al germen específico. Las cefalosporinas de primera generación y la nitrofurantoína constituyen fármacos apropiados de primera línea terapéutica. Las opciones terapéuticas se muestran en la Tabla 9.1. Al igual que su homologa asintomática (BA), la terapia frente a CA también debe ser verificada por una prueba confirmatoria. El 25% de las pacientes gestantes con CA experimentan un episodio recurrente de CA u otras enfermedades del tracto urinario durante su gestación (7). 2 ( Pielonefritis aguda Introducción La PA complica más del 1% al 2% de todas las gestaciones (8). A diferencia de la BA y la CA, la gestación no parece predisponer a PA. Dos tercios de los casos se presentan en mujeres en las que se han documentado previamente unos resultados positivos en el cultivo, mientras que el resto se originan de novo. La mayor parte de los casos de PA en las gestantes se presentan durante el segundo y tercer trimestres, momento en el que los cambios fisiológicos de la gestación se han producido de forma máxima y notoria (8). Se cree que la enfermedad es el resultado de los importantes cambios que se producen en el sistema genitourinario durante la gestación (dilatación ureteral, obstrucción mecánica por el útero grávido y glucosuria y aminoaciduria significativas). Diagnóstico El diagnóstico de PA se basa en la presencia de signos y síntomas sistémicos significativos como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor a nivel del ángulo costovertebral. Estos casos casi siempre se complican con fiebre y, en algunas ocasiones, puede presentarse una elevación térmica igual o superior a 44 °C (9). El dolor a nivel del ángulo costovertebral suele producirse en el lado derecho en la mayoría de los casos; sin embargo, esto no excluye la posibilidad de que el lado izquierdo se vea afectado o de que la afectación sea bilateral. Los hallazgos de laboratorio muestran normalmente una elevación del recuento leucocitario, pero éste puede ser normal en caso de infecciones leves o moderadas. Algunos investigadores han publicado descenso en el hematócrito. así como disfunción renal transitoria (8.10). Los hallazgos fundamentales consisten en piuria, hematuria y cultivos de orina positivos. No es raro que una paciente presente un urocultivo «estéril» a pesar de presentar los síntomas típi- 132 Sección I. Obstetricia sistémica, particularmente cuando se combina con el estado de inmunodepresión del embarazo, puede provocar un shock séptico. Al contrario que la BA y la CA, la PA se asocia con un aumento en la incidencia de contracciones uterinas y de parto pretérmino. Tratamiento El tratamiento de la pielonefritis continúa siendo agresivo mediante la administración de antibióticos intravenosos y el tratamiento responsable a base de líquidos. Todas las gestantes en las que se sospeche una pielonefritis deben ser ingresadas en un centro hospitalario para recibir tratamiento. La selección del antimicrobiano inicial debe relacionarse con los gérmenes más comunes y ser coste-eficaz. Pueden utilizarse algunos regímenes. En estos se incluye la gentamicina y la ampicilina, o bien cefalosporinas de primera o de tercera generación. La elección de cefalosporinas de tercera generación permite la posibilidad de un alta temprana y un tratamiento ambulatorio (13). Se ha conseguido ahorrar bastante administrando dosis únicas de ceftriaxona frente a regímenes multidosis de tratamiento hospitalario (14). Con la selección adecuada de la terapia antibiótica debe alcanzarse la resolución de la clínica en un margen de 24 a 48 horas. Si no se logra una mejoría en un período de 48 a 72 horas, debe elevarse la sospecha clínica y buscar otras causas (p. ej., cálculos renales, abscesos u obstrucción). Debe continuarse la terapia hasta que la paciente se encuentre afebril durante 48 a 72 horas. Es necesario realizar un urocultivo que confirme la curación. El 25% de las pacientes presentarán una pielonefritis recurrente (8). Esta observación ha dado pie a algunas autoridades a recomendar el tratamiento supresor durante el resto de la gestación (15). El agente seleccionado diferirá del agente terapéutico, debe ser coste-eficaz y presentar un impacto mínimo sobre la flora. Las terapias recomendadas se proporcionan en la Tabla 9-1. Los tratamientos y protocolo recomendados se detallan en las Tablas 9-2 y 9-3, respectivamente. INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA Introducción La infección intraamniótica (HA) complica entre el 0,5% y el 2% de todas las gestaciones, y, bajo especiales circunstancias, puede complicar más del 25% de las mismas en ciertas poblaciones de alto riesgo (16-21). La HA se asocia con T a b l a 9-3. P r o t o c o l o r e c o m e n d a d o para el t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o de la p i e l o n e f r i t i s Diagnóstico al ingreso: pielonefritis i.v.: solución salina equilibrada a razón de 125 cc/h NPO si existen signos peritonales Control estricto de ingresos y pérdidas Pulsioximetro Urocultivo Hemocuitivo si la fiebre permanece >48 horas Radiografía de tórax con protección abdominal si existen hallazgos pulmonares RHC con fórmula y desviación Antipiréticos Antibióticos (véase Tabla 9-1) i.v., por vía intravenosa: NPO, nada por boca; RHC. recuento hemático completo Capítulo 9. Infecciones d u r a n t e la g e s t a c i ó n 133 un incremento en la morbilidad neonatal y materna, así como con un incremento significativo en el coste sanitario. Diagnóstico La corioamnionitis es técnicamente un diagnóstico histológico, mientras que el término «infección intraamniótica» resulta más apropiado, dado que es sobre todo un diagnóstico clínico. La 11A se diagnostica más frecuentemente en presencia de fiebre materna (temperatura > 37,8 °C) junto con dolor o hipersensibilidad uterina, líquido amniótico maloliente, taquicardia materna o leucocitosis materna en ausencia de otras fuentes de infección claras (22). Las complicaciones de la IIA afectan a ambos elementos del tándem maternofetal. La HA se asocia con frecuencia con disfunción del trabajo de parto. Esto produce un aumento significativo en el número de cesáreas. Es menos frecuente que la HA se asocie con la presencia de un parto precipitado. La mortalidad materna es rara. La morbilidad neonatal puede ser significativa, y puede producir muerte neonatal. Los neonatos cuyo transcurso del parto se complica con IIA presentan mayor riesgo de sepsis, neumonía congenita y parálisis cerebral (23,24). Se han descrito numerosos factores de riesgo de desarrollar una HA. Éstos incluyen parto pretérmino, rotura de membranas pretérmino, disfunción en el trabajo de parto, rotura prolongada de membranas a término, presencia de meconio en el líquido amniótico, presencia de patógenos cervicales, vaginosis bacteriana, número de tactos vaginales y monitores intrauterinos de la frecuencia cardíaca fetal y de dinámica (17,25-37). La causa más frecuente de IIA se debe a las bacterias que se encuentran a nivel del tracto genital inferior, siendo con más frecuencia polimicrobiana en vez de ser la causa un agente único. Los dos agentes que se aislan con más frecuencia son el estreptococo del grupo B y E. Coli. Tratamiento El mejor enfoque del tratamiento de la IIA es adoptar las correspondientes medidas preventivas, por ejemplo, evitando exploraciones vaginales numerosas o innecesarias o realizando una monitorización intrauterina e identificando y tratando los patógenos cervicales antes de su presentación intraparto. Cuando la prevención se muestre ineficaz se requerirá la administración de antibióticos sistémicos. No es prudente retrasar su administración hasta después del parto. La IIA complica las unidades de cuidados tanto maternos como neonatales. Así. debe considerarse tanto a la madre como al feto en la selección del antibiótico y en su administración. La selección debería cubrir los patógenos frecuentes de la vagina, especialmente el estreptococo del grupo B y los microorganismos entéricos. Cuando se necesite realizar una cesárea en el contexto de una IIA, la cobertura antibiótica deberá incluir la actividad antimicrobiana contra los anaerobios. A pesar de que se conocen tanto los factores de riesgo como la epidemiología de los patógenos aislados, el «patrón oro» óptimo de terapia se halla menos definido. A lo largo de la historia, se ha priorizado el empleo de penicilina o ampicilina junto con un aminoglucósido como la gentamicina. También se ha favorecido el uso de un antibiótico de amplio espectro. La selección se realiza de forma empírica, siendo la cobertura lo suficientemente amplia como para abarcar los patógenos de los que se sospecha habitualmente (17-19). La Tabla 9-4 muestra el algoritmo del tratamiento propuesto. En la Tabla 9-5 se presentan algunos regímenes comunes de tratamiento farmacológico de 134 Sección I. Obstetricia T a b l a 9-4. T r a t a m i e n t o de la i n f e c c i ó n i n t r a a m n i ó t i c a Temperatura ? 100,4 °F Taquicardia materna y/o fetal Dolor/hipersensibilidad uterina Infección intraamaniótica maloliente Parto Antibióticos Antipiréticos Recuento hemático completo i Infección intraamniótica V é a s e Tabla 9-5 las HA. La HA no constituye una indicación de cesárea, por lo que la elección del modo de parto debe seguirse de los protocolos estándar. Con el empleo de una monitorización fetal estricta y una buena cobertura antibiótica no hay una indicación especial de parto «apresurado». Algunos investigadores han demostrado que no existe un incremento en el porcentaje de resultados adversos en casos de NA de más de 12 horas cuando se realiza una monitorización fetal estricta junto con la administración de antibióticos. Una vez que se haya producido el parto, la decisión de mantener los antibióticos en el posparto es aún controvertida. Una opción razonable es continuar la administración de antibióticos en presencia de una cesárea o en aquella paciente que presenta aspecto clínico de enfermedad. Por otra parte, es útil retirar los antibióticos y mantener una observación estricta (21). ENDOMETRITIS PUERPERAL Introducción La endometritis puerperal (EPP) complica entre el 1% y el 3% de todos los partos vaginales, siendo mucho más frecuente en los casos que finalizan en cesárea (38-40). La EPP puede ser la continuación de una HA o puede originarse de novo. Los microorganismos responsables, al igual que en el caso de NA, son especies autóctonas de la flora vaginal. Como en el caso de NA, la infección tiende a ser polimicrobiana en vez de provenir de un germen específico. Lo normal es encontrar una población mixta aerobia-anaerobia, sobre todo después Capítulo 9. Infecciones durante la gestación Tabla 9-5. 135 R e g í m e n e s de tratamiento en la infección intraamniótica Terapia combinada Ampicilina 2.0 g l.v. cada 6 horas junto con gentamicina i.v. según la siguiente pauta: 2 mg/kg i.v. cada 8 horas en dosis fraccionadas 5 mg/kg i.v. cada 24 horas en dosis única En caso de pacienies alérgicos a la penicilina: Gentamicina 2 mg/kg I.V. cada 8 horas en dosis fraccionadas Clindamicina 5 mg/kg i.v. cada 24 horas en dosis única 6 0 0 mg i.v. cada 6 horas o 9 0 0 mg i.v. cada 8 horas Monoterapia Ampicilina-sulbactam 1,5 a 3,0 g i.v. cada 6 horas Ticarcilina-clavulánico 3,1 g i.v. cada 4 a 6 horas Piperacilina-tazobactam 3 . 3 7 5 g i.v. cada 4 a 6 horas Mezlocilina 3 a 4 g i.v cada 6 horas Cefalosporinas de tercera generación i.v., intravenoso. del nacimiento por cesárea (40,41). Sin embargo, cuando la paciente ha recibido antibioterapia profiláctica puede sospecharse una EPP causada por una única especie (42-45). Diagnóstico Se diagnostica una EPP ante la presencia de fiebre igual o superior a 38 °C. dolor o hipersensibilidad uterina, loquios malolientes, dolor abdominal, leucocitosis y, lo que es más importante, ante la falta de otras causas probables de infección (p. ej., pielonefritis o neumonía). Algunos casos, sin duda, son de una entidad tal que, a pesar del alumbramiento de la placenta y membranas infectadas, la persistencia de la infección acompaña al posparto, particularmente en aquellos casos complicados por el nacimiento mediante cesárea. En estos casos debe prolongarse la administración de antibióticos durante el período puerperal. Sin embargo, en la paciente con HA de bajo grado o en los casos en los que se sospeche EPP de novo, debe realizarse una adecuada evaluación y exploración clínica. La tentación de administrar antibióticos de forma empírica debe evitarse hasta que se establezca un diagnóstico firme. Los factores de riesgo clínicos son paralelos a los de HA. Sobre todo, dichos factores comprenden la duración de la rotura de membranas y del parto, monitorización interna, exploraciones vaginales numerosas, cesárea, infección intraamniótica, bajo estado socioeconómico y presencia de meconio (46-59). Tratamiento La evaluación de la paciente comprende una anamnesis detallada junto con una revisión del partograma para evaluar la presencia de factores de riesgo y si la paciente presenta otras circunstancias atenuantes, tales como la administración profiláctica de antibióticos, trastornos inmunosupresores o toma de fármacos. La exploración física debe excluir otros focos probables. La mayor parte de los casos de endometritis suelen ser de diagnóstico relativamente claro; de forma ocasional, el clínico puede encontrar un cuadro de fiebre puerperal sin hallazgos que confirmen un foco determinado. Una vez que la evaluación 136 Sección I. Obstetricia Tabla 9-6. Tratamiento de la endometritis puerperal Fiebre puerperal > 100,4 °F Dolor/hipersensibilidad uterina Loquios malolientes Taquicardia Exclusión de otros focos Endometritis puerperal Parto vaginal Cesárea Recuento hemático completo/ hemocultivos/considerar urocultivos Antibióticos/antipiréticos Véase Tabla 9-8 Tabla 9-7. Protocolo recomendado para la endometritis puerperal Diagnóstico al ingreso: endometritis puerperal Líquidos i.v.: solución salina normal equilibrada a 125 cc/hora Balance estricto de ingresos y pérdidas RHC con desviación Hemocultivo Urocultivo Creatinina sérica y nitrógeno ureico Antipiréticos Antibióticos (véase Tabla 9-8) Radiografía de tórax si hay hallazgos pulmonares TC de pelvis/abdomen si no hay respuesta a las 48-72 horas de tratamiento i.V., intravenoso; RHC, recuento hemático completo; TC. tomografia computarizada. minuciosa se muestre no concluyeme, es razonable la realización de medidas de soporte tales como administración de antipiréticos y la observación en los casos de pacientes que no parezcan manifestar enfermedad grave. Sin embargo, si la temperatura es igual o mayor a 38 °C, en particular después de una Capitulo 9. Infecciones durante la gestación 137 Tabla 9-8. Tratamiento de la endometritis puerperal Terapia combinada Clindamicina 600 a 900 mg i.v. cada 8 horas MÁS Geniamicina 2 mg/kg i.v. cada 8 horas 5 mg/kg i.v. cada 24 horas O si existe un deterioro de la función renal Aztreonam 2 g i.v. cada 8 horas O Ampicilina 2,0 g i.v. cada 6 horas MÁS Clindamicina 600 mg i.v. cada 6 horas MÁS Gentamicina dosificada cada 8 o cada 24 horas (si hay que preservar la función renal, sustituir por aztreonam) O Ampicilina 2,0 g i.v. cada 6 horas MÁS Metronidazol 2.0 g i.v. cada 6 a 8 horas MÁS Gentamicina dosificada cada 8 o cada 24 horas Terapia con agente único Cefalosporina de tercera generación, 1 g a 2 g i.v. cada 8 a 12 horas Ampicilina-sulbactam 1,5 g a 3.0 g i.v. cada 6 horas Mezlocilina 3 g a 4 g i.v. cada 4 horas Piperacilina 3 g a 4 g i.v. cada 4 horas Piperacilina-tazobactam 3,375 g i.v. cada 6 horas Imipenem-cilastatina 250 mg a 500 mg i.v. cada 6 a 8 horas i.v.. intravenoso cesárea, los antibióticos suelen estar indicados. En las Tablas 9-6 y 9-7 se indica un algoritmo de tratamiento en la EPP y las indicaciones recomendadas respectivamente. El antibiótico seleccionado debe mostrar una cobertura lo suficientemente amplia como para abarcar todos los patógenos habituales, y debe dirigirse hacia la infección polimicrobiana. En la Tabla 9-8 se presentan algunos regímenes recomendados. Mediante la selección adecuada, tanto la fiebre como los síntomas clínicos deben comenzar a remitir en 24 a 48 horas. La falta de respuesta en 72 horas debe llevar a una reevaluación de la paciente, así como a revisar la cobertura antíbiótica para asegurarse de que no existe ninguna laguna terapéutica en el tratamiento farmacológico. La ecografía pélvica o la tomografia computarizada (TC) pueden ayudar a identificar un hematoma, absceso o productos o instrumentos placentarios retenidos, así como a excluir tromboflebitis séptica pélvica. Si se identifica un hematoma puede ser beneficioso su drenaje guiado por TC. Cuando se halla presente una tromboflebitis séptica a nivel pélvico se recomienda la heparinización durante 7 días. Cuando nos enfrentamos a un absceso pélvico, debe indicarse cirugía ante la falta de respuesta a antibióticos junto con la incapacidad de realizar un drenaje por punción. El procedimiento quirúrgico debe ser agresivo, ya que, dejado a su evolución natural, el absceso puede producir mionecrosis y posteriormente la muerte. Existen algunas medidas preventivas para atenuar la EPP. El primer ejemplo lo constituye la administración profiláctica de antibióticos en el momento de la 66). El clínico debe conocer la naturaleza polimicrobiana de la EPP y. pero cada uno de ellos puede asociarse con infecciones agudas o recurrentes por VHS a nivel oral. contienen una doble cadena de ADN y producen daños maternos y fetales/neonatales significativos. Sin embargo. La EPP es más frecuente después de un nacimiento por cesárea que por vía vaginal. linfadenopatía. oral-genital o anal-genital. una vez adquirida. También se han empleado las tinciones de Papanicolau y Tzanck para identificar los . Obstetricia cesárea. es más probable que el VHS-2 se asocie con recurrencias independientemente del lugar elegido (63-65). INFECCIÓN POR HERPES El virus herpes simple (VHS). pueden ayudarnos a confirmar la inexistencia de una infección previa. La adquisición de la misma puede producirse por contacto sexual genital-genital. desde el punto de vista clínico. Este método no parece aportar beneficio en casos de presencia de meconio (62). Estos síntomas típicos del síndrome viral no se presentan durante las recurrencias de VHS. genital o no genital. debe considerar etiologías más graves. no debe retrasarse la terapia en espera del resultado de los cultivos. así como los anticuerpos tipo IgG. en los casos de no respuesta. Virus del herpes simple Introducción Los serotipos VHS-1 y VHS-2 invaden las raíces nerviosas a través de defectos en la membrana de las mucosas.61). El cultivo viral puede ser de utilidad a la hora de realizar la confirmación absoluta. Diagnóstico El diagnóstico de la infección por VHS es claramente clínico. La infección puede ser primaria o. Durante esta evaluación. citomegalovirus (CMV). La prevención es el método de abordaje más prudente para reducir la morbilidad de la EPP. Sin embargo. si se sospecha una infección primaria por VHS. puede mantenerse latente y producir episodios recurrentes. Se administra de forma habitual una cefalosporina de primera generación en el momento del pinzamiento del cordón umbilical. la EPP se ha convertido en una de las causas más frecuentes de morbilidad materna. Dado el incremento en los índices de cesáreas. Sin embargo. el clínico debe distinguir entre infección primaria y recurrente por VHS. La adquisición primaria de HSV se asocia con síntomas similares a los de una gripe. y el de la varicela son patógenos específicos derivados todos de la familia Herpesviridae. Los serotipos son inicialmente específicos del lugar anatómico.138 Sección I. Una clínica de vesículas dolorosas y úlceras que producen quemazón obliga a la rápida decisión de buscar atención médica. Recientemente. está indicado realizar una terapia agresiva contra los gérmenes implicados más comunes. Desde la exposición viral hasta el inicio de los síntomas pasan más de 2 o incluso 7 días (63. se ha sugerido que la amnioinfusión reduce la EPP en pacientes que se somenten a cesárea con líquido amniótico claro y rotura de membranas de duración superior a 6 horas (60. fiebre y síntomas del VHS. La inmunoglobulina sérica M (IgM). cuando estas medidas fallan y se presenta una infección activa. ambos pueden dar lugar a hepatitis. pero carecen de sensibilidad para utilizarlos en la práctica clínica habitual. En las Tablas 9-9 y 9-10 se sugiere el protocolo terapéutico. Estudios recientes han sugerido la importancia del valor pronóstico de la infección primaria frente a la infección recurrente por VHS durante la gestación. mientras que aquellos niños nacidos de madres con una infección recurrente presentaron menores posibilidades de contagio.68. El clínico debe aconsejar a la mujer sobre la posible transmisión a la pareja y buscar otras enfermedades de transmisión sexual.69). Las manifestaciones sistémicas requieren tratamiento intravenoso prolongado con aciclovir. asi como una morbilidad menor (67). Existen estudios recientes que sugieren que los daños neurológicos más graves se producen en aquellos neonatos cuya infección se originó a partir de una primoinfección materna. mientras que la seroconversion durante el embarazo se asocia con elevados índices de transmisión fetal. Es necesario realizar cesárea en pacientes en trabajo de parto que presenten enfermedad activa o síntomas prodrómicos en aquellos casos de recurrencia conocida. Infecciones durante la gestación 139 efectos citológicos virales que sugieran infección por VHS. respectivamente. La infección diseminada por VHS se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad materna y neonatal. Aproximadamente el 25% de los casos de neonatos afectos nacieron mediante cesárea (63. Citomegalovirus Introducción El citomegalovirus (CMV) constituye la infección viral de transmisión perinatal más frecuente. La cesárea no necesariamente previene un 100% en la transmisión del VHS al neonato. así como el tratamiento. Generalmente la profilaxis se inicia en la semana 36 (70. Al igual que el VHS. Debe utilizarse en dosis similares a las que se emplea en pacientes no gestantes. presentándose entre el 1% y el 2% de todos los nacimientos. puede transmitirse al feto. La transmisión fetal en estos casos es inferior al 1 % . La transmisión puede darse principalmente a través de una viremia materna o de las secreciones cervicales (72). . meningitis o neumonía. La transmisión neonatal vertical es aún la principal preocupación relacionada con la infección por VHS durante la gestación. Tratamiento El tratamiento obstétrico consiste en una terapia de soporte dirigida al tratamiento sintomático. La terapia consiste en la administración del análogo sintético de la purina acíclica nucleósida aciclovir. La gestación per se no influye en el curso de la infección por virus VHS en episodios primarios ni en recurrentes: en cualquier caso. En más del 85% de los pacientes con bajo nivel socioeconómico existe evidencia de infección previa por CMV.71). mientras que la mayoría permanecen asintomáticos y se desarrollan con normalidad durante el período neonatal.Capítulo 9. La supresión profiláctica ha mostrado utilidad en la reducción de la recurrencia por VHS a término. De este agente (categoría C) no existe evidencia de efectos teratogénicos o adversos en fetos humanos. bien de forma primaria o como reactivación de una infección por CMV. tanto como del 90%. En estos casos de transmisión se desarrolla infección sintomática entre el 10% y el 15% de los pacientes. Por lo general. neumonía y anemia puede complicar su curso. Rara vez la aparición de hepatitis. fiebre y malestar general. si bien puede presentar síntomas gripales. T r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o e n i n f e c c i ó n por v i r u s h e r p e s s i m p l e Infección por virus herpes simple Sin antecedentes Con antecedentes Infección primaria Recurrence Terapia antiviral (véase Tabla 9) Terapia antiviral (véase Tabla 9) Supresión antiviral (véase Tabla 9-10) Parto Búsqueda de lesiones Lesiones - Lesiones + Parto vaginal Cesárea Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de infección por CMV se realiza comprobando la seroconversion de una paciente seronegativa. ya que más de la mitad de las gestantes presentan positividad para IgG CMV. los anticuerpos . El diagnóstico está lleno de dificultades. meningitis.140 Sección I. Obstetricia T a b l a 9-9. Además. ésta se encuentra asintomático. La varicela presenta la capacidad de atravesar la placenta y la infección fetal puede ocasionar anomalías congénitas. 5 veces al día durante 5 días Profilaxis/supresión VHS Aciclovir 200 mg v. ventriculomegalia y microcefalia.o. a pesar de una anamnesis negativa. Para la infección grave durante el período neonatal se puede utilizar ganciclovir (73-79). 3 veces al día o 400 mg v.o. No existe tratamiento específico. Los hallazgos ecográficos no son específicos y consisten en calcificaciones periventriculares. así como por PCR de CMV en cultivos virales. Más del 90% de los adultos presentan serologías indicativas de infección previa por varicela. La infección VZ produce los síntomas clásicos de varicela. Los neonatos que nacen de madres que no han tenido tiempo de producir IgG presentan un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. La infección neonatal se confirma por anticuerpos anti CMV IgM e IgG. biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) y sangre fetal obtenida por cordocentesis. La mayor parte de los pacientes presentan el antecedente de una exposición reciente o un rasb agudo . durante la gestación estas simples molestias pueden causar una grave morbilidad e incluso la muerte. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de la infección por VZ suele ser directo.o.o. Tratamiento farmacológico del herpes VHS activo Aciclovir 200 mg v. intravenoso: v. La varicela complica entre 1 y 7 de cada 10.v. pudiendo permanecer positivos en el momento de la recurrencia. Infecciones durante la g e s t a c i ó n 141 Tabla 9-10. IgM pueden persistir más tiempo después de la infección inicial.o. pacientes susceptibles deben recibí' 125 unidades de inmunoglobulina dentro de las 96 horas tras la exposición VHS. La infección fetal se confirma mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y cultivo de CMV en líquido amniótico.81). cada 8 horas durante 3 días Profilaxis Varicela.. 3 veces al día VHS recurrente Aciclovir 200 mg v. La transmisión viral es respiratoria a partir de gotitas de Pfluge y la incubación requiere aproximadamente 2 semanas. virus del herpes simple: i.. Varicela zoster Introducción La infección por varicela zoster (VZ) constituye para el obstetra una complicación infecciosa de primer orden. 5 veces al día durante 7 a 10 días o Aciclovir 400 mg v.Capitulo 9. sin embargo.o. via oral.000 gestaciones (80. 2 veces al día Citomegalovirus Antenatal: no existe terapia definitiva Neonatal: ganciclovir Varicela Afectación respiratoria/pulmonar: aciclovir 10-15 mg/kg i.v. La varicela se ha vinculado a embriopatía (82). Los pacientes que presenten alguna complicación pulmonar deben recibir aciclovir. prematuridad. Norwalk. Las lesiones se acompañan por lo general de síntomas gripales. edema. La infección por VZ es normalmente autolimitada. Dichas anomalías comprenden deformidades cicatriciales de la piel. El parto.94. y el tratamiento es sintomático. incluso en fetos a término. aunque constituye un tratamiento claramente empírico. La dosis es de 125 unidades/10 kg por vía intramuscular hasta un máximo de 625 unidades o 5 viales. 1994:Suppl 5. administradas preferentemente durante las 96 horas siguientes a la exposición. BIBLIOGRAFÍA 1. glomerulonefritis aguda y neumonía. Por lo general. prevención de la diseminación en la comunidad (especialmente hacia otras mujeres embarazadas). Éstas incluyen meningitis. Urinary tract infection complicating pregnancy. así como vigilancia estrecha en un cuarto aislado. El aciclovir se puede utilizar para proporcionar alivio sintomático en casos leves a moderados. Debe mostrarse cautela en la administración de tocolíticos y de glucocorticoides. dolor de cabeza y fiebre. coriorretinitis y acortamiento de miembros (82. El riesgo de anomalías congénitas secundarias a la varicela se ha fijado aproximadamente en el 2% (85-90).91-93). La exposición a la varicela requiere conocer el estado de los anticuerpos de la mujer cuyos antecedentes de varicela se desconocen. la fiebre continúa hasta que cesa la formación de lesiones. Las complicaciones suelen ser más frecuentes y graves durante la gestación. Si el parto comienza durante este intervalo. Aquellos casos de enfermedad grave o neumonía obligan a administrar aciclovir intravenoso a 10 mg/kg cada 8 horas. Una vez que se ha establecido la infección por varicela los cuidados se dirigen hacia el alivio sintomático. y la costra persiste durante una semana. Sin embargo. Los neonatos que nacen durante este intervalo de tiempo presentan el mayor riesgo de complicaciones adversas (83. acompaña con frecuencia a la infección grave por varicela. La neumonía por varicela puede dar lugar a insuficiencia respiratoria. cicatrices oculares. Cunningham FG. La mayoría de las mujeres sin historia previa de infección por varicela presentarán evidencia serológica de exposición a varicela y conversión IgG. mialgia. encefalitis.142 Sección I. artritis. El síndrome embriopático fue descrito originariamente por LaForet y Lynch (82). Por ello.84. In: Williams obstetrics. sobreinfecciones bacterianas e incluso muerte. tanto si es pretérmino o a término. así como hacia el seguimiento estrecho de complicaciones en la progresión de la enfermedad. . Cada lesión nueva libera virus durante 6 días.95). CT: Appleton & Lange. resulta prudente considerar tocolisis hasta 5 días después de la aparición del rash. La infección por VZ que complica una gestación constituye un reto para el clínico. Obstetricia maculopapuloso en el cuero cabelludo y tronco con progresión hacia las extremidades y otras áreas corporales. cataratas. el niño que presenta un mayor riesgo de adquirir una varicela neonatal es el que nace entre 2 y 5 días después del desarrollo del rash. Lucas M J . La paciente que presente títulos negativos de IgG debe recibir inmunoglobulina varicela zóster (IgVZ). retraso en el crecimiento intrauterino o muerte (83-86). La neumonía constituye la complicación más frecuente y es la que causa mayor preocupación.87. Las anomalías del desarrollo parecen limitarse a la exposición hacia las 12 semanas o menos. no se han registrado pronósticos perinatales desfavorables del tipo de aborto espontáneo. La viremia materna da lugar a la producción de anticuerpos a los 4 ó 5 días del rash. El daño pulmonar conduce a hipoxia materna y fetal. enfisema. 19th ed. et al. et al. J Infect 1992. 13. Cox SM. Hauth JC. 8. McAlpine K J . Hankins GDV. 15.46:17-47. 10. 6. Whalley PJ. Obstet Gynecol 1981. Maberry MC. 12. N Engl J Med 1971. double-blind t r i a l . Chan RK. Management of acute chorioamnionitis.2:162. Monfared A H . Whalley P. Standberg A.266:857. Virulence factors of Escherichia coli in urinary isolates from pregnant women. Whalley PJ. Obstet Gynecol 1984. Obstet Gynecol 1979. Respiratory insufficiency associated with pyelonephritis during pregnancy. Chorioamnionitis: association of nonreassuring fetal heart rate patterns and interval from diagnosis to delivery on neonatal outcome. Bacteriuria of pregnancy. 136:709. Lye WC. 9. Obstet Gynecol 1985. et al. Risks associated with pregnancy in spinal cord-injured women. Baker ER. et al. et al.80:4258. Wendel PJ. Cox S M . Gilstrap LC I I I . Obstet Gynecol 1974.57:578-580. Castillo MS. et al. Chorioamnionitis: a harbinger of dystocia. Sickle cell t r a i t and u r i nary tract infection during pregnancy. Wing DA. Pritchard JA. Cystitis during pregnancy: a distinct clinical entity. Lidin-Janson G. Am J Obstet Gynecol 1987. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Koh K E . 3. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Stenqvist K. H a r r i s RE. 17.159:579. Cunningham F G . Intrapartum treatment of acute chorioamnionitis: impact on neonatal sepsis. JAMA 1964. 11. Urinary tract infections in patient with diabetes mellitus. Satin A J . Whalley PJ. Gilstrap LC I I I . M a r t i n RG. Benedetti TJ.79:91-93. et al. Bacteriuria in pregnancy: relation to socioeconomic factors. Kass E H . Gibbs RS. Term maternal and neonatal complications of acute chorioamnionitis. Cunningham FG. Infecciones d u r a n t e la g e s t a c i ó n 143 2. Cunningham FG. Petersdorf RG. Obstet Gynecol 1992. Am J Obstet Gynecol 1967. 21.156:870-877. Transient renal dysfunction associated with acute pyelonephritis of pregnancy.86:560-564. Adair CD. 19. et al. 16. Lucas M J . Cunningham FG.Capítulo 9.172:129-133. 189:9036. 5. Zinner SH. Rogers PJ. Hankins GDV. Hankins GDV.156:797-807. 20. Obstet Gynecol 1981. Obstet Gynecol 1980. Duff P. Turck M. Leveno K J .63:12-15. Obstet Gynecol 1995. et al. 4. Infect Dis Obstet Gynecol 1994.285:820-822. Cardenas DD. Long-term (10 to 14 years) follow-up of bacteriuria of pregnancy. J Infect Dis 1987. Am J Obstet Gynecol 1988. Gilstrap LC. N Engl J Med 1962. Chan F H . Gilstrap LC.57: 409-413. A randomized. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. 14. 22.66:59. Goff BS. 97:732. Am J Obstet Gynecol 1991:164: 1317. et al. 7. Am J Obstet Gynecol 1995. . Millar LK. Roberts SW. Lee E J . 18. Paul R H . Pulmonary injury complicating antepartum pyelonephritis. M a r t i n FG. Obstet Gynecol 1992. Pyelonephritis in pregnancy: once-a-day ceftriaxone versus multiple doses of cefazolins. Leveno K J .24:16974. Gibbs RS. Sanchez-Ramos L. 53:730. Leveno K J . The changing perinatal and maternal outcome in chorioamnionitis. 43. 24. . Am J Obstet Gynecol 1984.54:193-198.164:859.88:216. Gibbs R S . Curr TherRes 1987. Hager W D . 4 0 . P r i h o d a T J . Am J Obstet Gynecol 1989. The associate Obstet Gynecol 28. 3 1 . 42. H i l l i e r S .147:391. M e n e g a z F. Am J Obstet Gynecol 1986. P i p e r J M . T h e course o f labor i n t e r m pregnancies w i t h chorioamnionitis.21:182. Clin 1993. 4 1 . Romero R. of chorioamnionitis with 1985.53: 545-549. R e g a n JA. 25. 3 9 .132:637. Am J Obstet Gynecol 1978. Influence of antibiotic prophylaxis on v a g i n a l microflora. E d w a r d s L A .6(S):54-56. Cefoxitin: single a g e n t t r e a t m e n t o f aerobicanaerobic pelvic infections. Winn preterm delivery. Meconium-stained amniotic fluid-associated infectious morbidity: double-blind trial of ampicillin-sulbactam Gynecol a randomized prophylaxis. Obstet 1996. Yoon B H . 149:718-721. M a y a l l C G . Stever H G . Am J Obstet Gynecol 1983.r i s k p a t i e n t s t r e a t e d for e n d o m e t r i t i s . 34. et al. 3 0 . S o p e r D E . J a m e s SL. Obstet Gynecol 1979. Sanchez-Ramos L. M a z o r M. 3 7 . Chorioamnionitis a n d intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991. K i m C J . Obstetricia 23. et al. 73:571. Phillips L M . Post cesarean microbiology o f h i g h . Romero R. e t al. C l i n i c a l risk f a c t o r s f o r p u e r p e r a l i n f e c t i o n . Guzick DS. K. S w e e t R L . D a l t o n H P .6 in periventricular leuko- Am J Obstet Gynecol malacia. Ernest J M .141:184. Sturchier D.177:406-411. M e c o n i u m : a m a r k e r for p e r i p a r t u m infection. N e w t o n E R . Gibbs RS. N e w t o n E R .165:955. Obstet Gynecol 1989. D u f f P .169:460. Gilstrap LC I I I . 36. Tynell D C . p r e t e r m delivery a n d group B streptococcal colonization of mother. i n t r a p a r t u m fever. L e d g e r W J . Am J Obstet Gynecol 1981.42:1157-1165.a m n i o t i c infection. Am J Obstet Gynecol 1991. et al. Adair C D . Chao SJ.161:562. G i b b s R S . 35. Meconium-stained amniotic fluid: a risk factor for m i c r o b i a l i n v a s i o n of t h e a m n i o t i c cavity. D i a l i n g J. Microbiologic causes a n d n e o n a t a l outcomes associated w i t h c h o r i o a m n i o n infection. Faro S.158:161. 1997. e t al. H a m a n n A A . et al. G i b b s R S . R i s k factors for i n t r a a m n i o t i c infection: a prospective epidemiologic study. M a r t e n s M G . Comparative cervical flor-microflora shift after cefoxitin or cefazolin prophylaxis against infection following cesarean section. et al. Looff J D . S a n d e r s R . Obstet Gynecol 26. Reproductive Gynecol Obstet Invest history a n d 1986. K i v i a t N B . Obstet Gynecol 1979.144 Sección I. 29. The bacterial pathogenesis o f infection following cesarean section. Gonorrhea in pregnancy. H a n a o k a S. Gynecol Obstet 27. H i g h expression of t u m o r necrosis factor-alpha a n d i n t e r l e u k i n . K r o h n M A . e t al. N e w t o n E R . 38. B e r k u s M D . Chorioamnionitis and bacterial vaginosis. Phillips L E . F a r o S . col Obstet Gyne- 1980. Gynecol Am J Obstet 1993.55(s):178-183. Obstet Gynecol 1998. 1984. e t a l .36:795. C u n n i n g h a m F G . P r e m a t u r e rupture of the m e m branes. 32. Cox S M . 3 3 . F o r w a r d K R . Surg M a n a g e m e n t of chorioamnionitis.65:11. Logistic regression analysis o f risk factors for i n t r a . Barrada M l .91:741. 305:315-319.5:366-369. Gibbs R S . et al. Monahan E. Baltimore: Williams & Wilkins.164:859. Meconium-stained amniotic fluid-associated infectious morbidity: a randomized double-blind trial o f ampicillin-sulbactam prophylaxis. Obstet Gynecol 1989. Obstet Gynecol 50.136:709-713. Corey L. et al. S o p e r D E . et al. Am J Obstet Gynecol 1991. I n : F a r o S . N e w t o n E R . c o u r s e a n d c o m p l i c a t i o n s . p r e t e r m delivery a n d g r o u p B streptococcal colonization of mother.98:958-972. G a l l SA. 5 1 . e t a l . 8 8 : 2 1 6 . H a g e r W D . Looff J D . A prospective study. M o e n M D .36:795.a m n i o t i c i n f e c t i o n . J Rep Med 1988:33:588-590. 1980. H a n a o k a S.40: 721-723. Meconium-stained a m n i otic fluid: a risk f a c t o r for m i c r o b i a l i n v a s i o n of t h e a m n i o t i c c a v ity. 53. Effect o f amnioinfusion on the incidence of postpartum endometritis in patients undergoing cesarean delivery61. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis. et al. Prihoda T J . 59. B e r k u s M D . M a n a g e m e n t o f acute chorioam- Obstet Gynecol nionitis. Adair C D . 65.s t a i n e d a m n i o t i c fluid infectious morbidity. N e w t o n E R .1:298-304. Ann Intern Med 1983. M e c o n i u m : a m a r k e r for peripartum infection. Rogers P J . SJ. Romero R.21:182. et al. G i l s t r a p L C 111. Infect Dis Obstet Gynecol 63. Surg Gyne- 1984. e t a l . Barrada M L . Menegaz i n t r a p a r t u m fever. 4 9 . Premature rupture of the membranes.161:562. Diagnosis and management of female pelvic infection in primary care medicine. B r o w n Z.Capitulo 9. Adair C D . Castillo M S . Am J Obstet Gynecol 1981. Microbiologic causes a n d n e o n a t a l outcomes associated w i t h c h o r i o a m n i o n infection. T h e associate o f chorioamnionitis w i t h pret e r m delivery. Gibbs R S .165:955. 1985:151-167. J Reprod Med K a t z V L . Obstet Gy- necol 1 9 9 6 . Chorioamnionitis a n d intraamniotic infection. Herpes in pregnancy. M a y a l l C G .158:161. Gynecol Am J Obstet 1993:169:460. 1995. Obstet Gynecol 1998:91:741. Logistic regression analysis o f risk f a c t o r s f o r i n t r a . Weeks J W . 1997. Am J Obstet Gynecol 1989. M a z o r M. P u e r p e r a l i n f e c t i o n . A d a m s H. Sturchler D.73:571. Gibbs R S . Genital herpes simplex virus i n f e c t i o n s : c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n . H a m a n n AA. Ernest J M .141:184. D a l t o n H P . Am J Obstet Gynecol 1991. Regan JA. M a n a g e m e n t of chorioamnionitis. 62. Besinger R E . . Am J Obstet Gynecol 1978:132:637. F. P r o p h y l a c t i c a n t i b i o t i c s f o r c e s a r e a n s e c t i o n a n d surgical procedures. Johnson G. col Obstet Clin 1993. H i l l i e r S . 5 2 . Sanchez-Ramos L. E d w a r d s LA. Dialing J. Cook C R . 1985. Infecciones d u r a n t e la g e s t a c i ó n 145 4 4 . G u z i c k D S . T o m i c h P G . 58. Cox RL. 56. Corey L. et al. N e w t o n E R . e d . James SL.65:11. N Engl J Med 1981. 46. T h e utility of amnioinfusion in t h e p r o p h y l a x i s of m e c o n i u m . 54. Gonorrhea in pregnancy. K i v i a t N B . 55. 4 5 . A d a m s H. G i l s t r a p L C 111. Reproductive history and Gynecol Obstet Invest 1986. for p r e v e n t i n g J Reprod Med 1995. W i n n K . K r o h n M A . 57. Reeves W. 64. Obstet Gynecol 48. Infect Dis Obstet Gynecol 1994. 4 7 . Risk of recurrence after first episodes o f genital herpes. Amnioinfusion puerperal infection. 60. 40:383-386. Chao. Risk factors for i n t r a a m n i o t i c infection: a prospective epidemiologic study. et al. Piper J M . Sanchez PJ. N Engl J Med 1986:313:1270-1274. Hogge WA. Ley A. Herpes virus infection of pregnancy. I n : Marios M. Part B. 76. In: Queenan JT. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection. Corey L. Hogge JS. Maccato M. National surveillance for neonatal herpes simplex virus infections. Lynch CL. Ellenberg J H . 84. Orenstein W. 83.16:152-156. Semin Perinatol 1993. ed.42:806-809. 1993. Brooks CA. et al. ed. Sever J L .313:1327-1332. 8 1 . et al. Brunei! PA.337:509-515. 7 1 . 74. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Am J Perinatol 1993. Paryani SG. Obstet Gynecol 1993. Jackson GL. June 1. Arvin A. Obstet Gynecol 1996:87:69-73. 85.36: 869-877.13:131-136. Arvin A M . Prenat Diagn 1993.315:14-15. Orlando: Grune & Stratton.) Med 1986. Liesnard C. 67.158: 109-116. Sex Transm Dis 1989. Perlman J. 1984 to June 30. et al. Guinan ME. Boston: Blackwell Scientific Publications. Stone K M .44:229-231. Yan C. 70. J Infect Dis 1988. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. Preblud S. 1994:315-321. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure. Catanzaarite V. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: false negative amniocentesis at 20 weeks' gestation. Yi W. 1984:131-145. Scoff L L . Sclke S. et al. JV Engl J Med 1985. Dankner W M . Varicella-zoster infection in pregnancy. and environmental factors. Part I I . 75. LaForest E. Herpes in pregnancy. Prevention of physical and mental congenital defects. Stagno S. 77. Virus infection in pregnancy. Congenital cytomegalovirus infection presenting as cerebral ventriculomegaly on antenatal sonography. In: Amstey MS. Detection of congenital cytomegalovirus infection by using chorionic villi of the early pregnancy and polymerase chain reaction. Raynor BD. Buffone G J . 68. Prenat Diagn 1993.146 Secciön I. Herpes simplex virus varicella-zoster virus infections. Donner C.12:1021-1025. Epidemiology. Management of high risk pregnancy. 73. . et al. et al. Whitely RJ. Incidence of clinical infections in a defined population of pregnant women. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. Dong W. 72. ed. Zeh J. N Engl. Sever J L . Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection. 79. 1985:317. Morbid Mortal Wkly Rep 1993. Multiple congenital defects following maternal varicella. Sison AV. Burroughs Wellcome Company. Content J. early detection and therapy. 69. Acyclovir suppression to prevent cesarean section after first episode genital herpes in pregnancy. Twickler D M . 82.10:404-406. Clin Obstet Gynecol 1993. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus (CMV) infection: a preliminary report. Part I. Cochi S. N Engl J Med 1997. Int J Gynecol Obstet 1994. et al. Brown ZA. 80. 78.17:394-402. Whitely RJ. N Engl J Med 1947:126:534-537. Cytomegalovirus infections in pregnancy. Obstetricia 66. N Engl J Med 1986. Varicella zoster-infections. Whitley R. Maberry MC. New York: Liss. Herpes virus infection of pregnancy.82:481-486. Stagno S.314:1542-1546. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. A prospective study of rubella. 197:88. Infecciones durante la gestación 86. 93.84:239-243. Pareso N S . Varicella in a newborn girl. a n d hepatitis. Enders G. N Engl J Med 1966. measles. 1959:9:36-45. Steen J . 95. 86:627. Coftier E. M a t e r n a l measles. measles. 2:62-69. 1 0 8 : 6 6 . Varicella-zoster virus infection in pregnancy. chicken pox. Virol 147 Prog Med 1984:29:166. et al. C o n g e n i t a l varicella cataract. B e n n e t t T W . Can Med Assoc J 1 9 7 7 . Pederson R B . R a i n e D N . 9 1 . M c K e n d r y J B J . 9 5 : 2 0 3 4 . M a r g o l i s S . Siegel M .Capítulo 9. 87. Seigel M . m u m p s . chicken pox. Is there a congenital v a r i c e l l a s y n d r o m e ? J Pedialr 1974. Srabstein J C . F u e r s t H T . JAMA 1966. K r u m p i e g e l E R . Arch Ophthalmol 1 9 7 7 . Morris N. 9 2 . 8 8 . Fox M J . Lancet 1972. C h a r l e s N C . m u m p s . Teresi J L . a n d c h i c k e n pox as a c a u s e o f c o n g e n i t a l a n o m a l i e s . O c u l a r pathology o f the congenital varicella syndrome. a n d hepatitis. V a r i c e l l a i n f e c t i o n c o n t r a c t e d i n u t e r o : sex i n c i d e n c e and incubation period. C o n g e n i t a l varicella associated w i t h m u l t i p l e d e f e c t s . 89. Am J Obstet Gynecol 1966:94:1144-1145. 90.6 7 . Fuerst H T . Am J Ophthalmol 1 9 7 8 .2 0 3 7 . B a i l e y J D . C o m p a r a t i v e mortality i n matern a l virus diseases.274:76-78. J Oslo City Hosp . A prospective s t u d y on rubella. m u m p s . Larke RP. 9 4 . L o w b i r t h w e i g h t a n d m a t e r n a l v i r a l diseases. el hospital reemplazó al domicilio como lugar de parto y alumbramiento. la porción final de la vagina y la vulva se estiran gradualmente hasta que rodean finalmente el diámetro mayor de la cabeza fetal (Fig. Como respuesta a los temores sobre las muertes maternas asociadas con hemorragia.Parto en el servicio de urgencias Isaac 10 D e l k e PARTO VAGINAL ESPONTANEO Durante la primera mitad del siglo X X . Si la paciente se halla en una cama o una camilla. el resto tuvieron lugar en clínicas maternales y en domicilios (1. más del 95% de los nacimientos en Estados Unidos tuvieron lugar en los hospitales. la mayor parte de los nacimientos se producían en casa. En algunas ocasiones. a medida que disminuyó el número de muertes maternas. se concedió una importancia creciente al bienestar fetal durante el proceso del parto. no existe peligro de traumatismo fetal y los cuidados deben dirigirse exclusivamente hacia la madre. infección y eclampsia. sin embargo. El conocimiento y tratamiento de las situaciones a las que se enfrenta habitualmente el personal de urgencias maximiza la capacidad de realizar una intervención efectiva y conseguir un pronóstico óptimo. parto de nalgas) y laceraciones perineales. Se dice entonces que la cabeza I48 . En muchas áreas. Presta especial atención al tratamiento de: a) parto vaginal espontáneo normal del niño y la placenta (incluyendo episiotomia) y b) nacimiento anómalo del niño (distocia de hombros. el ingreso hospitalario de las pacientes obstétricas se hacía a través del servicio de urgencias. A medida que la cabeza se va haciendo cada vez más visible. deben sujetársele las piernas. Además.2). Este cambio en el lugar del nacimiento tuvo como consecuencia la disminución en la tasa de mortalidad materna. Este capítulo presenta los pasos básicos en el tratamiento del parto inminente. el personal de urgencias se enfrentaba a la gestante a punto de dar a luz. Cuando sea posible. Hacia la década de los 80. NACIMIENTO DE LA CABEZA Si el parto se halla ya en esta fase. 10-1). la paciente deberá estar en una mesa obstétrica en posición de litotomía. Si el feto ha fallecido. por lo que debía estar preparado para hacer frente a esta situación. Dichas pacientes eran enviadas posteriormente a la sala de dilatación y parto si el hospital poseía un servicio de obstetricia. el operador debe proseguir con el parto vaginal después de avisar al obstetra y al pediatra. en particular. está coronando. mientras que el bregma (fontanela anterior). Debe presionarse hacia delante el mentón del feto a través del periné justo enfrente del cóccix mientras la otra mano ejerce presión a nivel superior contra el occipucio (Fig. Limpieza de la nasofaringe Con el fin de reducir la probabilidad de aspiración de detritus. Figura 1 0 . Para este cometido se puede emplear un aspirador blando de goma de oídos o equivalente. Cabeza Parto en el servicio de urgencias 149 coronando.C a p i t u l ó l o . la cara se limpia rápidamente con un paño y se aspiran la nariz y la boca (Fig. con la base del occipucio rotando alrededor del borde inferior de la sínfisis del pubis como un fulcro. de líquido amniótico o sangre que pudiera producirse una vez que el tórax ha salido y de que el niño puede realizar inspiraciones. con lo cual la cabeza nace con sus diámetros más pequeños atravesando el introito y el periné. Si el . está casi a punto de desgarrarse. También favorece la extensión. frente y cara pasan sucesivamente sobre el periné (1). aplicado con cuidado. Maniobra de Ritgen Una vez que la cabeza distiende la vulva y el periné lo suficiente como para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de aproximadamente 5 cm. en los casos de mujeres nulíparas. A menos que se haya realizado una episiotomía. debe colocarse un paño sobre una mano protegida por un guante estéril para protegerse del ano materno. 10-3). 10-2). Esto permite al médico controlar el nacimiento de la cabeza y previene el «estallido». La cabeza es alumbrada lentamente.1 . el periné está extraordinariamente delgado y. ésta se sitúa posteriormente de forma que la cara del niño casi contacte con el ano materno. los hombros aparecen en la vulva justo después de la rotación externa. debe cortarse y clamparse mediante dos pinzas y extraer al niño con prontitud. Las circulares de cordón se presentan en cerca del 25% de los casos y no suelen producir lesiones. Los movimientos sucesivos de restitución y rotación externa indican que el diámetro bisacromial (diámetro transverso del tórax) ha rotado hasta el diámetro anteroposterior de la pelvis. y nacen de forma espontánea. debe cogerse entre los dedos y. líquido amniotico se halla teñido de meconio es necesario emplear un sistema de succión. En la mayor parte de los casos. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS Al salir la cabeza. Obstetricia Figura 10-2. Circulares de cordón Una vez que ha salido la cabeza. Maniobra de Ritgen. 10-4). deslizaría por encima de la cabeza del niño. Ocasionalmente puede retrasarse su salida. El occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos. si estuviera lo suficientemente floja. y es recomendable extraerlos de forma . Si se encuentra demasiado apretada a la nuca como para poder liberarla.150 Sección I. debe deslizarse un ^edo sobre la nuca del feto para verificar si está rodeada por una o más vueltas de cordón umbilical (Fig. por lo que la cabeza asume una posición transversa. Si se percibe una circular.inme- . (A) Aspiración de la boca. (B) Aspiración de la nariz .Figura 10-3. diata. mediante un movimiento hacia arriba. .152 Sección I. Entonces. En estos casos. se desprende el hombro posterior y el hombro anterior desciende bajo la sínfisis del pubis. (A) Circular de cordón. (B) Circular de cordón pinzada. Un método igualmente efectivo consiste en completar el desprendimiento del hombro anterior antes que el del posterior (Fig. 10-5) (1. Obstetricia Figura 10-4.2). se tira de ambos lados de la cabeza del feto con las dos manos y se realiza una tracción suave hacia abajo hasta que el hombro anterior aparece bajo la arcada pubiana. PINZAMIENTO DEL CORDÓN El cordón se pinza después de limpiar concienzudamente la vía respiratoria del niño. Posteriormente se aplica una pinza de cordón a 2 ó 3 cm del abdomen fetal. El cordón umbilical se secciona entre dos pinzas situadas a 4 ó 5 cm del abdomen fetal. A medida . si se aplica de forma oblicua. ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA Durante el tercer momento del parto resulta inevitable la presencia de sangrado como resultado del desprendimiento progresivo de la placenta. ya que puede dañarse a los nervios de la extremidad superior. asi como un estiramiento excesivo del plexo braquial. pero en los casos de retraso prolongado puede acelerarse el nacimiento de los hombros mediante una tracción moderada sobre la cabeza junto a una presión moderada sobre el fondo uterino. causa una flexión de la nuca. lo cual lleva aproximadamente unos 30 segundos. produciendo una parálisis transitoria o posiblemente permanente. el niño se coloca inmediatamente en posición supina con la cabeza baja y girada hacia un lado en una cuna con regulación térmica. se le debe secar y vestir y hay que cubrirle la cabeza para minimizar la pérdida de calor. la tracción debe ejercerse únicamente en la dirección del eje principal del niño debido a que. Se conserva un segmento de cordón umbilical para el estudio de los gases fetales. Debe evitarse la colocación de los dedos en la axila.El resto del cuerpo casi siempre sigue al paso de los hombros sin dificultad. El niño no se eleva por encima del introito en un parto vaginal. Una vez que el cordón se ha seccionado. Por lo tanto. Si no se dispone de dicha unidad. La inversión del útero constituye uno de los accidentes graves relacionados con el parto (1. En presencia de cualquier hemorragia externa durante la tercera tase del parto. indicando que la placenta ha descendido. La expresión placentaria nunca debe forzarse antes de producirse la separación de la misma. . debe realizarse la expresión de la placenta mediante la aplicación de presión manual sobre el fondo uterino. la conducta común es la de observar cuidadosamente alguno de los siguientes signos de desprendimiento placentario: 1.2). 2. más contraído. Es imprescindible que el útero se evalúe con frecuencia a lo largo de dicha fase mediante una matrona diligente que coloque con frecuencia la mano sobre el fondo uterino y aplique masaje al mínimo signo de relajación. y la presión intraabdominal producida puede ser suficiente para expulsar la placenta. deben inspeccionarse con frecuencia las regiones penneales y vaginales para que se pueda identificar con rapidez el origen de cualquier sangrado excesivo. asegurándose de que el útero se halla firmemente contraído. debe masajearse el útero si éste no se encuentra firmemente contraído. El útero se eleva en el abdomen debido a que la placenta. la sangre puede escapar rápidamente a la vagina desde el lugar de implantación («placenta de Duncan») o bien puede ocultarse detrás de la placenta y membranas («placenta de Schultze») hasta que la placenta se haya desprendido (1). se agarran con una pinza de anillo y se extraen mediante una tracción suave. Con frecuencia aparece súbitamente un chorro de sangre. Entonces. empujando al útero hacia arriba. La hora que sigue al alumbramiento placentario es crítica. 4. El útero se convierte en globuloso y de forma constante. 3. Obstetricia que se separa la placenta. El descenso placentario viene marcado por una pérdida de tensión en el cordón umbilical. Si las membranas comienzan a caer. manteniendo el cordón umbilical ligeramente tenso. Se puede pedir a la paciente que presione hacia abajo. Tanto la placenta como el cordón umbilical y las membranas deben examinarse para valorar su integridad. No debe tirarse del cordón para empujar la placenta fuera del útero. Si hay signos de separación placentaria. Si estos esfuerzos fracasan. Hay que prestar atención para que las membranas no se rompan y se queden atrás. A medida que la placenta atraviesa el introito se interrumpe la presión sobre el útero. Dicha maniobra se repite hasta que la placenta alcance el introito. el médico.154 Sección I. debe valorarse tanto la altura como la consistencia del útero. El cordón umbilical se desplaza más hacia el exterior fuera de la vagina. se dirige a través del segmento uterino inferior y la vagina. se presente con mayor frecuencia en esta fase. al desprenderse. Si el sangrado continúa es preciso realizar la extracción manual de la placenta. Estos signos en ocasiones aparecen dentro del primer minuto tras el parto y habitualmente lo hacen dentro de los primeros 5 minutos. Este signo es el primero en aparecer. Al mismo tiempo. una vez más. A pesar de la administración de oxitócicos es más probable que la hemorragia posparto. Mientras éste permanezca contraído y el sangrado no exceda de lo habitual. empuja el útero hacia arriba con la mano abdominal. a consecuencia de una relajación uterina. la placenta se extrae con suavidad del introito. ya que el útero puede girarse hacia afuera. así como la presencia de anomalías. Inmediatamente después del nacimiento del niño. el maleato de ergonovina y el maleato de metilergometrina (Methergin) se emplean por distintas vías de administración en la conducción de la tercera fase del parto. pueden disminuir algo la pérdida hemática. Parto en el servicio de urgencias 155 AGENTES OXITÓCICOS Una vez vaciado el útero y alumbrada la placenta. principalmente para estimular las contracciones miometriales y reducir. que por otra parte resulta fácil de reparar. no nacido segundo gemelo. para el feto oculto.C a p i t u l ó l o . tercer grado (lesión en el esfínter rectal). En la mayor parte de los casos que siguen a un parto vaginal no complicado. A pesar del incremento en el riesgo de lesión a nivel del esfínter en el caso de la episiotomía media. administradas antes de la salida de la placenta. el momento de su administración varía según las instituciones.4). La oxitocina. debe esperarse una reparación y cicatrización satisfactorias en casi todos los casos. limpia. la cual se administra después del alumbramiento placentario a 10 mi por minuto durante unos pocos minutos hasta que el útero permanece firmemente contraído y el sangrado está controlado. especialmente. así como molestias importantes en el puerperio. segundo grado (afectando a la mucosa vaginal y al cuerpo perineal sin lesión en el esfínter). La incisión puede realizarse sobre la linea media (medial) o puede comenzar en la línea media y dirigirse hacia abajo y lateralmente alejándose del recto (mediolateral). de ergonovina y metilergometrina antes del alumbramiento placentario pueden ocultar un no diagnosticado y. así como de cicatrizar. ergonovina y metilergometrina son fármacos muy utilizados en la conducción de la tercera fase del parto normal. por tanto. el empleo de oxitocina y. Si se están administrando líquidos endovenosos. La oxitocina y. el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia en el lugar de implantación placentario es la contracción adecuada del miometrio. Sin embargo. Las extensiones o laceraciones que complican las episiotomías medias se clasifican como de primer grado (afectando únicamente a la mucosa vaginal). La oxitocina (Syntocinon). Con excepción de la sección del cordón umbilical. . Los inconvenientes de la episiotomía mediolateral son el incremento de pérdida hemática a causa de la incisión de los músculos bulbocavernosos y pubococcígeos. especialmente la ergonovina. la tercera fase del parto puede llevarse a cabo con una pérdida razonablemente pequeña mediante el empleo de ergóticos. es común añadir 20 unidades (2 mi) de oxitocina por litro. sin embargo. EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN La episiotomía (perineotomía) consiste en una incisión en el periné. En el caso de episiotomía mediolateral se reduce la probabilidad de producir laceraciones en el recto (3. y cuarto grado (lesión de la mucosa rectal). momento en el cual la infusión se retira. Esto puede resultar dañino. por tanto. En ese momento la tasa de infusión se reduce a 1 mi o 2 mi por minuto hasta que la madre pueda trasladarse desde la sala de recuperación hasta la planta de puerperio. si no letal. La mayor parte de los obstetras de los Estados Unidos han abandonado la práctica habitual de la episiotomía mediolateral. la episiotomía constituye la operación más frecuente en obstetricia. la pérdida hemática. Las razones para su popularidad entre los obstetras son la sustitución de una laceración anfractuosa por una incisión quirúrgica recta. A nivel de la línea media del pliegue cutáneo se colocan unas tijeras de Mayo y se realiza una incisión de unos 3 cm dirigida posteriormente (medial) o posterolateralmente con una angulación de 45" con respecto a la linea media (mediolateral) (Fig.I 56 Sección I. 10-5). Episiotomía. Se piensa que el alumbramiento temprano de la placenta disminuye la pérdida hemática del lugar de implantación. la incisión se extiende aproximadamente unos 6 cm en la mucosa vaginal. Bajo control visual. Obstetricia El momento de la episiotomía En la mayoría de los partos vaginales de vértex es frecuente permitir la distensión del periné antes de realizar la episiotomía.4). la mucosa y submucosa vaginales. Las estructuras anatómicas incisionadas en una episiotomía media son la horquilla vaginal posterior. las fibras intermedias de músculo transverso superficial y profundo del periné y el grupo muscular pubococcígeo. 10-6). . A medida que corona la cabeza. los dedos índice y corazón del operador se colocan dentro del introito para exponer la mucosa. Esto permite al obstetra concentrarse en la observación de los signos del desprendimiento placentario y alumbrar el órgano tan pronto se haya desprendido. Una Figura 10-6. En una episiotomía mediolateral también pueden incidirse las porciones mediales del músculo bulbocavernoso y pubococcígeo (3. debido a que evita el desarrollo de un sangrado retroplacentario excesivo. Reparación de la episiotomía La práctica más frecuente es la de diferir la reparación de la episiotomía hasta que se haya alumbrado la placenta. así como la fascia inferior del diafragma urogenital. pliegue cutáneo y cuerpo perineal (Fig. así como dolor en el posparto y dispareunia. El material de sutura que se emplea habitualmente es el catgut crómico 000. minimiza los riesgos. y se deja a un lado sin anudar. Una vez alcanzado el nivel del anillo himeneal. La reparación mediante sutura se realiza reaproximando los tejidos en capas. los músculos bulbocavernosos se reaproximan en la línea media («sutura en corona»). En el fondo del anillo himeneal. El sobrante de la sutura continua se emplea para cerrar la capa subcutánea de músculo y fascia. se sutura la mucosa vaginal de forma continua y se aproxima el tejido subcutáneo del periné. la sutura se dirige una vez más por debajo de la horquilla y el anillo himeneal y se anuda dentro del introito vaginal. se reaproximan la mucosa y submucosa con una sutura continua entrecruzada. reaproximando el músculo perineal y la fascia desde el vestíbulo subvaginal posteriormente hasta el esfínter rectal. Técnica Existen varias formas de cerrar la episiotomía. así como la asepsia. especialmente si se necesita una extracción manual. sin embargo. Al igual que en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. enterrándose todos los nudos. en la realización de las técnicas. Posteriormente se emplea para reaproximar la piel con una sutura intradérmica. comenzando aquí. La reparación de una episiotomía media comienza por un examen cuidadoso de la región con el fin de excluir lesiones en la mucosa rectal o el esfínter. Posteriormente. La sutura se realiza subcuticular y se deja en el extremo posterior de la incisión cutánea. se pasa la aguja a través de los tejidos vaginales para salir al lado perineal de la episiotomía. Al llegar a la horquilla vaginal. En la reparación de la episiotomía deben utilizarse suturas reabsorbibles. En este punto se anuda la sutura continua y se realizan suturas discontinuas de catgut crómico 2-0 para aproximar los músculos y la fascia del cuerpo perineal. Se colocan suturas entrecortadas horizontales profundas. Puede infiltrarse el periné con un anestésico local para realizar una episiotomía. con cualquier método son básicas la hemostasia adecuada y la restauración de la anatomía sin realizar demasiadas suturas. A pesar de que la extensión de la episiotomía medial hacia un tercer grado se presenta en aproximadamente . Después de haber reconstruido el periné. Otros riesgos adicionales incluyen la extensión de la incisión con afectación rectal o del esfínter anal. Cuando se ha alcanzado el margen inferior de la incisión la sutura se lleva hacia arriba en forma de sutura intradérmica para cerrar la piel. 1. 2. Las suturas sintéticas se reabsoben por hidrólisis en vez de por fagocitosis de polimorfonucleares y se asocian con menos molestias posparto. sangrado e infección. La reaproximación del músculo superficial transverso del periné es clave en la reparación de una episiotomía media. la sutura se dirige por debajo de la horquilla vaginal y hacia el interior de la porción anterior del periné. Parto en el servicio de urgencias 157 ventaja añadida de esta conducta viene dada por el hecho de que la reparación de la episiotomía no se dificulta ni se interrumpe por la obvia necesidad de alumbrar la placenta. En la Figura 10-7 se muestra una técnica común en la reparación de la episiotomía. la episiotomía presenta el riesgo de la anestesia.C a p i t u l ó l o . Se identifica el extremo de la incisión vaginal y. Las medidas encaminadas a evitar la inyección intravascular del anestésico local. La reparación de una episiotomía no complicada comienza con la sutura de la mucosa vaginal mediante un corte continuo utilizando un catgut crómico 2-0 o 3-0. (B) Reparación del periné. (Continúa en la página siguiente.158 Sección I.) . Obstetricia Figura 10-7. Reparación de una episiolomia: (A) Sutura de la mucosa vaginal. DISTOCIA DE HOMBROS La distocia de hombros consiste en la incapacidad de los hombros para atravesar la pelvis de forma espontánea una vez que ha salido la cabeza fetal. gestación postérmino. diabetes mellitus. También puede presentarse a consecuencia de una rotación externa exagerada de la cabeza fetal por parte del operador. y de 1. así como el empleo de fórceps medio o ventosa obstétrica en el expulsivo. El problema viene cuando la cabeza ha salido. La distocia de hombros representa una complicación grave durante el parto. provocando que el cordón se sitúe en la pelvis y se comprima antes de que el obstetra se dé cuenta de que existe una detención en el desprendimiento de los hombros.Capitulólo.7% para aquellos que pesen más de 4. inducción oxitócica o administración para conducción del parto. La distocia de hombros también se puede presentar en caso de nacimiento extremadamente rápido de la cabeza fetal. La incidencia de distocia de hombros es del 0. El parto en la cama incrementa la dificultad para reducir una distocia de . Parto en el servicio de urgencias 159 Figura 10-7. prolongación de la segunda fase del parto. la reparación sin secuelas se realiza con éxito el 99% de las veces. Las molestias en el posparto y la dispareunia asociada con la episiotomia pueden minimizarse mediante el empleo de un material de sutura reabsorbible con una aguja fina.6).000 g. como puede suceder con la aplicación de una ventosa obstétrica o fórceps.15% de todos los fetos-neonatos que pesen más de 2. (C) Cierre intradèrmico de la piel.500 g. el 4% de los casos. La distocia de hombros no se puede predecir a partir de las características clínicas o anomalías del parto (5. así como evitando anudar cerca del anillo himeneal o sobre la piel del periné (4). Factores predisponentes son la obesidad materna. Esto. 10-8). El hombro. 5. La fractura cicatriza con rapidez y no es comparable con la gravedad que supone el daño sobre el plexo braquial. Fractura deliberada de la clavícula. Maniobra de giro en sacacorchos de Woods. el operador debe estar preparado para hacer frente a esta complicación ocasional y devastadora (5.6). asfixia o muerte.160 Sección I. La reducción en el intervalo transcurrido entre el nacimiento de la cabeza y el cuerpo es de gran importancia para la supervivencia. Incluye la realización de una presión moderada a nivel suprapúbico aplicada de forma oblicua por un ayudante mientras se realiza una tracción de la cabeza fetal hacia abajo. seguido del alumbramiento del mismo. la rotación cefálica de ésta permite liberar el hombro anterior impactado. Una maniobra agresiva de presión sobre el fondo con frecuencia empeora el proceso. La clavícula anterior se fractura deliberadamente presionándola contra una rama pubiana. Alumbramiento del hombro posterior. ésta siempre se asocia con una situación inesperada. Si no se resuelve de forma apropiada. Esta maniobra consiste en realizar una hiperflexión de las piernas de la parturienta por encima de su propio abdomen (Fig. 3. Se han descrito varios métodos o técnicas para liberar el hombro anterior de su posición impactada debajo de la sinfisis del pubis. pero también debido a laceraciones vaginales y cervicales. sin embargo. Maniobra de Zavanelli (reposición de la cabeza). Probablemente no sea tan importante el método específico que se utilice como el enfoque metódico y cuidadoso del problema evitando la tracción desesperada. sin embargo. el operador debe evitar a la tentación de rotar la cabeza al eje transverso. Dicha maniobra no incrementa las dimensiones de la pelvis. Una vez que el parto vaginal ha comenzado. con lo cual el hombro se libera de su impactación. Maniobra de Me Robert. Las técnicas que gozan de una mayor aceptación son las siguientes: 1. se rota hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis con el subsiguiente alumbramiento del hombro anterior. Obstetricia hombros. potencialmente traumática. Presión suprapúbica. 4. la distocia de hombros puede producir una morbilidad neonatal significativa (fractura de húmero o clavicula. La complicación materna más grave de la distocia de hombros es la hemorragia puerperal. Consiste en pasar cuidadosamente el brazo posterior del feto sobre el tórax. 2. supuestamente. ya que la posición en la cama imposibilita el aprovechamiento total de la pelvis posterior y del canal del parto. 6. produciéndose una disminución en el ángulo de inclinación de la pelvis. Por consiguiente. a modo de giro de sacacorchos. una tracción demasiado vigorosa de la cabeza o la nuca o una rotación excesiva del cuerpo pueden dañar gravemente al niño. sujeto a modo de faja. Tratamiento Dado que no puede predecirse una distocia de hombros. parálisis de Erb) o mortalidad (por asfixia grave). El hombro anterior impactado es liberado mediante una rotación progresiva del hombro posterior de 180°. produce un enderezamiento del sacro en relación con las vértebras lumbares y se acompaña de rotación de la sinfisis del pubis hacia la cabeza de la paciente. La primera parte de esta maniobra consiste en reponer la cabeza hacia una posición oecipi- . habitualmente a consecuencia de una atonía uterina. muchos obstetras jóvenes pueden experimentar grandes dificultades cuando se enfrentan con un parto inminente de un feto en presentación de nalgas en un lugar con pocas facilidades de realizar una cesárea. para posteriormente llevar a cabo el parto por cesárea. Si se encuentran disponibles. deben estar presentes el personal de anestesia. realizando una cesárea a continuación. toanterior u occipitoposterior si la cabeza ha rotado desde esta posición. Por tanto. El segundo paso consiste en flexionar la cabeza y empujarla lentamente hacia el interior de la vagina. La paciente que llega a urgencias con un niño en presentación de nalgas a punto de nacer (p.Capitulólo. En la mayoría de programas de aprendizaje la experiencia que se adquiere es escasa o mínima. Parto en el servicio de urgencias 161 Figura 10-8. Paradójicamente. El segundo paso consiste en (lexionar la cabeza y empujarla suavemente hacia el interior de la vagina. nalgas o piernas asomando por el introito) necesita que todo se movilice rápidamente para preparar el nacimiento. ej. Si el caso lo permite. algunos médicos del servicio de urgencias pueden presentar una mayor experiencia en el parto en presentación de nalgas que algunos obstetras. La mejor defensa posible se realiza cuando existe una descripción clara documentada sobre los esfuerzos que se han realizado para el nacimiento del feto (5-7). Aproximadamente el 12% de los fetos en presentación de nalgas dan a luz por vía vaginal antes de que se pueda realizar una cesárea (8).. una enfermera y el pediatra. Maniobra de McRobert. un obstetra. existe una probabilidad elevada de tener que hacer frente a un litigio por mala praxis. Se realiza si la cabeza se encuentra rotada desde cualquier posición. Si el niño ha sufrido un daño permanente en el plexo braquial. PRESENTACIÓN DE NALGAS La obtención de una experiencia suficiente en la atención de partos de nalgas supone un problema importante. Documentación Es fundamental que exista una historia clara que recoja los acontecimientos exactos que hayan tenido lugar durante del nacimiento de un niño después de una distocia de hombros. la realización rápida de una ecografía . Estos desgarros se extienden hacia arriba o a ambos lados de la vagina. son frecuentes a no ser que se realice una episiotomia adecuada. Lo mejor sería que la paciente se coloque en una mesa de partos en posición de litotomía. además de a la piel y la membrana mucosa. Si se observa la pierna. a menos que haya salido hasta el ombligo del niño. Puede corresponder a una presentación de pies en la que sale el pie a través de un cérvix no dilatado del todo. . Las laceraciones de tercer gradóse extienden a través de la piel. se comienza desde el ápex de la mucosa rectal lacerada y se realiza una sutura continua de catgut crómico 4-0 en dirección hacia el ano. La reparación de las laceraciones de tercer grado presenta múltiples variedades. La cabeza se alumbra mediante una flexión (Fig. pero no al esfínter rectal.5 cm. formando un triángulo irregular de zona dañada. inviniendo los bordes de la misma. ya que la paciente puede no encontrarse en situación de parto inminente. pero en todas ellas es esencial aproximar los bordes rotos del esfínter rectal con suturas espaciadas a 0. el operador debe proceder a asistir el parto vaginal. hay tiempo para trasladar a la paciente al paritorio. Si ya se ha iniciado el nacimiento por esta via (p. preferentemente en posición fetal para evitar una posible compresión del cordón. así como la reparación cuidadosa. Los desgarros en la región de la uretra. la membrana mucosa y el cuerpo perineal. deben administrarse 0.10). no debe traccionarse de ella hacia abajo. No debe ejercerse tracción alguna hasta que hayan salido las nalgas. Las laceraciones de primer grado afectan a la horquilla. Tales lesiones se pueden prevenir mediante la realización de una episiotomia apropiada (9. y afectan al esfínter anal. Este plano muscular se cubre después con uno de fascia. aproximando submucosa con submucosa.25 mg de terbutalina por vía subcutánea para inhibir la actividad uterina hasta que la paciente pueda ser trasladada al mismo. Obstetricia para determinar la presencia de la cabeza. a la fascia y los músculos del cuerpo perineal. su actitud y la existencia de una posible hidrocefalia es deseable. En estos casos. hay tiempo para trasladar a la paciente hasta el paritorio. LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO Las laceraciones de la vagina y el periné se clasifican en laceraciones de primer. ej. se aislan y aproximan los extremos cortados del esfínter anal y se suturan juntos con dos o tres puntos sueltos. que sangran profusamente. No se ha establecido el valor de los antibióticos profilácticos (9. la piel perineal y la membrana mucosa vaginal. Manteniendo la herida expuesta. 10). La identificación precoz. Si se dispone de paritorio. las nalgas han salido). Las laceraciones de cuarto grado son las laceraciones de tercer grado con extensión a la pared rectal. Las laceraciones de segundo grado afectan. pero no a la fascia y músculo subyacentes.162 Sección I. no existe riesgo de traumatismo fetal ulterior y los cuidados se dirigen únicamente hacia la madre. segundo o tercer grado. Debe sujetarse el cuerpo del niño. Se han recomendado muchas técnicas. Si el feto está muerto. 10-9). Finalmente. Las laceraciones de tercer o cuarto grado tras episiotomías medias son frecuentes. Las laceraciones de primer y segundo grado se reparan directamente. ya que ayuda al parto.. Por lo general. procuran excelentes resultados. Si la mucosa rectal se ve afectada se recomienda dieta blanda durante una semana. El resto de la reparación es igual al de una episiotomia. Deben evitarse los enemas. Extracción d e la c a b e z a m e d i a n t e flexión.Figura 10-9. . y deben incluir el equipamiento adecuado. ed. O'Sullivan M J . Malpresentation. Patterson RM. New York: John Wiley.164 Sección I. 1997:327. A continuación se aproxima la fascia del esfínter rectal con una sutura discontinua término-terminal de catgut crómico 3-0 (o ácido poliglicólico) en suturas en forma de ocho colocadas de forma circunferencial. In: Williams obstetrics. New York: John Wiley. Breech presentation. aspirador de pared) necesario para evitar la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Conduct of normal labor and delivery. New York: Churchill Livingstone. 3. 1987:843. 4. 1991:540. East Norwalk. O'Sullivan MJ. ed. In: Plauche WC. Gant NF. colocando esta sutura por encima de la anterior. Postpartum lacerations and hematomas. 5. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. gafas. Clinical obstetrics. 2. Blanco JD. disponibles. Acker DB. Una vez se han reaproximado la mucosa rectal y el esfínter. I n : Pauerstein CJ. Shoulder dystocia. Morrison JC. New York: John Wiley. CT: Appleton & Lange. New York: John Wiley. particularmente cuando no se disponga de obstetras de inmediato. 7. por tanto. I n : Pauerstein CJ. 3rd ed. CT: Appleton & Lange. Clinical obstetrics. 9. 1987:3. Clinical obstetrics. Obstetrics-an overview. Obstetricia Se pueden realizar suturas discontinuas para reaproximar la submucosa rectal más lateralmente.29:309. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 1987:943. I n : Gabbe SG. I n : Williams obstetrics. personal de apoyo entrenado. Seeds JW. Philadelphia: WB Saunders. I n : Pauerstcin CJ. guantes. así como el de la hepatitis B. Gibbs CE. la reparación se continúa como si la laceración fuera de segundo grado (p. documentos necesarios.78:150. Obstet Gynecol 1991. 1987:871. Varner M W . Niebyl JR. Cunningham FG. 20th ed. Las guías de actuación deben estar. I n : Pauerstein CJ. Simpson J L . 6. 1992:325. La práctica adecuada del parto debe constituir una habilidad esencial para los médicos adscritos a un servicio de urgencias. Gant N F . así como material de precaución universal (mascarillas. 20th ed. ed.. Episiotomy. 1997:769. East Norwalk. Episiotomy: techniques and indications. Yasin S. eds. Clinical obstetrics. MacDonald PC. Surgical obstetrics. MacDonald PC. A shoulder dystocia intervention form. . Benedetti T J . batas. Genital tract lacerations. Clin Obstet Gynecol 1986. 10. episiotomía media). ed. ej. eds. Cunningham FG. Las mujeres afroamericanas e hispanas acumulan el 77% de todos los casos (2). b) los mecanismos de transmisión de VIH madre-hijo. Urgencias continúa siendo el lugar de entrada de las pacientes obstétricas al hospital. 25% en I65 . los índices publicados de transmisión de VIH madre-hijo son de aproximadamente el 15% en Europa.4).000 mujeres infectadas por el VIH-1 dan a luz en los Estados Unidos cada año (3. y por tanto debe saber cómo abordar esta situación. con Índices de ocurrencias disminuidos en el noreste e incrementados en los estados del sur. Este capítulo analiza también: a) la incidencia de transmisión perinatal de VIH.Infección por virus de la inmunodeficiencia humana en la gestación: tratamiento durante el parto Isaac D e l k e La incidencia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en mujeres se ha incrementado de forma constante a lo largo de la pasada década (1). INCIDENCIA DE TRANSMISIÓN PERINATAL Si no se realiza ningún tipo de intervención. Este capítulo expone tanto la cronología como los mecanismos en la transmisión perinatal del VIH y las posibles intervenciones para prevenir dicha transmisión. y c) las recomendaciones específicas para la prevención de la transmisión perinatal de VIH. Existe alguna variabilidad geográfica. La mayor parte de estas mujeres se encuentran en edad fértil y aproximadamente entre 6. así como los factores asociados con un mayor riesgo de contraer la infección perinatal por VIH. Cabe esperar que aproximadamente entre el 15% y el 30% de estas mujeres den a luz a niños infectados si no se realizan intervenciones específicas dirigidas a disminuir el índice de transmisión perinatal. El personal de urgencias puede tener que hacer frente a una paciente infectada por VIH en trabajo de parto avanzado.000 y 7. virus de la inmunodeficiencia h u m a n a tipo 1. Tornado de Connor E M . c o m e n z a n d o a las gestación y c o n t i n u a n d o d u r a n t e t o d a la Intraparto D u r a n t e e l parto. como podría indicarse para el propio cuidado de la mujer. La existencia de varios cofactores de riesgo o las diferencias en las distintas metodologías de estudio pueden ayudar a explicar las diferencias geográficas (3. se ha estudiado por el Pediatric AIDS Clinical Triáis Group Protocol 076(PACTG 076).6.7).31:1173-1180 . TIEMPO Y MECANISMOS DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL DE VIH La transmisión perinatal de VIH puede ocurrir in útero. pero que recibieron el fármaco en las 48 horas anteriores al nacimiento (14-16). Preparto R é g i m e n d e z i d o v u d i n a e n t r e s e t a p a s para l a p r e v e n c i ó n d e l a t r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l d e VIH-1 Z i d o v u d i n a 3 0 0 mg d o s v e c e s al día. la cesárea electiva se asoció con una reducción en el riesgo de transmisión perinatal (10). añadiendo zidovudina (13. durante el parto o a través de la lactancia materna (3-5). s e g u i d a de u n a infusión m g / k g de p e s o corporal por hora h a s t a el parto. el bajo peso al nacimiento (< 2. administración i n t r a v e n o s a d e zidovudina e n u n a d o s i s d e c a r g a de 2 m g / k g de p e s o corporal d u r a n t e intravenosa continua de 1 P o s p a r t o 14-34 s e m a n a s de gestación. El régimen de tres etapas. El empleo de zidovudina durante la gestación. et al immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. v e n o s a p a r a n i ñ o s q u e no corporal por vía toleran intravenosa c a d a la ingesta oral es de 2 m g / k g p r i m e r a s 6 s e m a n a s (Nota: de 1. comenzando a las 14 semanas de gestación. Sperling RS.18). Existe una relación lineal entre la duración de la lactancia materna y la posibilidad de transmisión posnatal de VIH. con un índice de transmisión del 9. el consumo de tabaco o el consumo activo de drogas por vía parenteral durante la gestación (8) y la rotura prematura de membranas (más de 4 horas) (9). En el feto. c a d a 6 al recién horas) nacido durante (jarabe las de vida. Gelver R. Administración p e s o corporal oral por de z i d o v u d i n a d o s i s 1 hora.4).17.5 de La dosis intram g / k g de p e s o 6 horas. c o m e n z a n d o a las 8-12 horas del nacimiento.3% en niños cuyas madres nunca recibieron zidovudina.1 . O b s t e t r i c i a Estados Unidos y entre el 4 0 % y el 50% en África. Pautas de zidovudina más abreviadas también han mostrado ser efectivas. 1994. comenzando hacia la semana 14 y continuando hasta la finalización de la gestación. siguiendo con infusión intravenosa de zidovudina durante el período de dilatación y expulsivo y el uso posterior de zidovudina en el niño produjo una disminución en la tasa de transmisión de aproximadamente el 70%. se han estudiado diversas intervenciones en un intento por disminuir los índices de transmisión perinatal de VIH.1 . TERAPIAS ANTIRRETROVIRALES PARA REDUCIR LA INFECCIÓN PERINATAL Recientemente. Con concentraciones muy bajas Tabla 1 1 . Reduction of maternal-infant transmission of h u m a n N Engl J Mod.) V I H . En estudios realizados antes del empleo generalizado de terapia antirretroviral altamente agresiva (HAART) durante la gestación.166 Sección I. Las recomendaciones actuales para la prevención de la transmisión perinatal de VIH incluyen una terapia retroviral combinada. desde el 25% al 8% (Tabla 11-1) (11-13).500 g) o la prematuridad (< 34 semanas) se han asociado también con un incremento en la posibilidad de adquirir la infección. Los factores asociados con un incremento en el riesgo de transmisión perinatal incluyen la enfermedad avanzada o una mayor carga viral de VIH en la madre (3-4. Cada una de dichas intervenciones presenta problemas particulares en aquellas regiones del mundo con escasez de recursos. abacavir. Todos los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. a excepción de la didanosina (ddl) se clasifican en la categoría C de la FDA.Capítulo I I. El temprano reconocimiento de la infección por VIH será importante es estas áreas. Infección p o r virus de la inmunodeficiencia h u m a n a en la gestación 167 del virus en el plasma materno (menos de 1. la incidencia observada de transmisión vertical es inferior al 2% (6. así como el nacimiento mediante cesárea. al igual que los cuidados prenatales y el empleo de terapia antiTabla 11-2. Sin embargo. después de una cuidadosa y sosegada discusión con su equipo médico (12. La toxicidad a corto plazo de la zidovudina parece aceptable tanto para la madre como para el niño. por necesidad práctica. d 4 T ) C Epivir (lamivudina.7). Los datos actuales no han demostrado un incremento en la incidencia de defectos al nacimiento. Fármacos antirretrovirales y categoría FDA durante la gestación' Fármaco antirretrovlral Categoría FDA durante la gestación Inhibidores nucleósido-análogos de la transcriptasa inversa Retrovir (zidovudina. Z D V o A Z T ) C C o m b i b i r (lamividina/zidovudina) C Hivid (zalcitabina.13). sin embargo. alteraciones en el desarrollo madurativo o cognitivo o cánceres dentro del grupo de niños expuestos a terapias antirretrovirales. también se clasifica en la categoría C durante la gestación. evitar la rotura prematura de membranas durante el parto. La didanosina se clasifica en la categoría B de la FBA. a pesar de que los estudios realizados en animales han mostrado riesgos fetales o no se han realizado. que significa que no se ha establecido su seguridad durante la gestación en humanos. Por lo tanto. d4T o 3TC. La decisión final acerca del empleo de agentes antirretrovirales durante la gestación debe salir de la propia embarazada. ddl) B Zerit (estavudina. Food and Drud Administration * Las categorías FDA durante la gestación se han establecido para resumir los datos sobre la segundad de los lármacos registrados acerca de su empleo durante la gestación. es necesario que a todas las gestantes infectadas por el virus VIH se las eduque y aconseje antes de que tomen su decisión acerca del empleo de agentes antirretrovirales durante el período antenatal e intraparto. en las que las líneas de conducta estándar para la prevención de la transmisión perinatal de VIH deben. Otras medidas adicionales para disminuir los índices de transmisión perinatal son la supresión de la lactancia. mientras que todos los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa Inversa atraviesan la placenta de primates. es esencial someterlos a un seguimiento a largo plazo.000 copias/ml de ARN VIH-1). El inhibidor de la transcriptasa inversa comercializado más reciente.ddC) C V i d e x (didanosina. . 3 T C ) C Z i a g e n (abacavir) C Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa V i r a m u n e (nevirapina) C Rescriptor (delavirdina) C Sustiva (efavirenz) C Inhibidores de la proteasa Crixiban (indinavir) C Norvir (ritonavir) B Invirase (saquinavir) B Viracept (nelfinavir) B F o r t o v a s e (saquinavir) B A g e n e r a s e (amprenavir) B FDA. ddl y ddC presentan un índice de translerencia placentaria significativamente menor que la de la ZDV. modificarse. La toxicidad a largo plazo de la exposición in útero a las terapias antirretrovirales no se conoce en la actualidad (Tabla 11-2). Administrar sustancias conductoras del parto únicamente tras 2 ó 4 horas desde la i. ZDV. en el cuero cabelludo. Dosis única de nevirapina al inicio del parto seguida de una dosis única de nevirapina al recién nacido a las 48 horas. así como los riesgos para el niño y la madre. requieren posteriores estudios en diversas comunidades antes de que esta práctica se recomiende de modo universal. 5.000 copias/ml. .v. Emplear aspirador de pera o fijo de pared para succionar al bebé. 2.v. Utilizar i. Realizar cesárea únicamente por indicación obstétrica cuando la carga viral materna cercana a la fecha probable de parto sea inferior a 1. parece reducir la tasa de transmisión VIH-1 de madre a hijo. MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO QUE HAN SIDO TRATADAS CON TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIÓN (HABITUALMENTE HAART) (17) 1. seguido por 1 semana de ZDV/3TC oral en el recién nacido. Poner en marcha las medidas de precaución universales sobre líquidos corporales/sustancias para prevenir una infección nosocomial. MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO QUE NO HAN REALIZADO TERAPIA PREVIA Terapias breves de zidovudina se han asociado con una reducción significativa de la transmisión perinatal de VIH. ZDV durante la tocólisis del parto pretérmino con dilatación cervical avanzada. 6. Evitar los electrodos fetales. ZDV: Ingresar a las pacientes al comienzo del parto. así como la determinación de pH. ej. antes del inicio del parto o rotura de membranas. cérvix favorable. A pesar de que la cesárea programada. ZDV oral y 3TC durante el parto.. Obstetricia rretroviral en la gestación avanzada. 3. Inducir el parto a término (p. 2. 2. si bien en menor grado que cuando se realiza el régimen de tres etapas completo. mucha distancia hasta el hospital). Claramente. 7. Limpiar de secreciones maternas al niño una vez nacido tan pronto como sea posible.168 Sección I.000 copias/ml. Existen algunos regímenes de tratamiento disponibles (Tabla 11-3) (14-16): 1.v. 4. Ofrecer la posibilidad de realizar cesárea programada a las 38 semanas de gestación en pacientes con cargas virales mayores a 1.v. Retrasar la rotura artificial de membranas. en el parto y el recién nacido. las ventajas relativas. ZDV) junto con otros agentes antirretrovirales (Tablas 11-1 y 11-2). CUIDADOS DURANTE EL PARTO PARA TODAS LAS MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO 1. Tomar en cuenta las consideraciones específicas para facilitar el empleo óptimo de i. Administrar zidovudina intravenosa intraparto (i. la prevención continúa siendo la mejor intervención. posparto oral única 2 0 0 m g a l del parto de Dosis oral 2 inicio 48 m g / k g a 72 única a las h o r a s " s e m a n a y al T r a n s m i s i ó n las 6 1 2 % Ventajas a 2 1 % 1 c o n c o n c o n del E n s a y o clínico. del barato Eficacia de si por 3 8 % la d e s c o n o c i d a m a d r e presenta verificar el un resistente a virus la nevirapina o b s e r v a c i ó n directa R é g i m e n oral T o x i c i d a d C u m p l i m e n t a c i ó n m á s sencilla c o m p a r a d o 1 7 % oral fácil tratamiento 4 7 % 9 5 % a s e m a n a s : Inconvenientes administrar Se Z D V . nevirapina r e d u c c i ó n niño R é g i m e n s e m a n a s : c o m p a r a d o administrada intraparto Datos sobre transmisión 6 q u e s e m a n a s sola d e b i d o r é g i m e n d u r a sólo del 1 de múltiples de a potencial la e x p o s i c i ó n a f á r m a c o s Z D V q u e el niño s e m a n a (continúa) . África. c o n Z D V 6 0 0 oral al parto.Tabla 11-3. s e c o m p a r a p l a c e b o África. 3 0 0 el por inicio vía del s e g u i d o m g c a d a mg 3 por horas n a c i m i e n t o 4 m g / k g oral c a d a d e vía Z D V oral h a s t a p o r vía 12 h o r a s T r a n s m i s i ó n las IC) 12 1 0 % c o n Z D V / 3 T C c o n reducción p u e d e c o n placebo. Z D V / 3 T C S i m p l e . s e c o m p a r a Z D V c o n oral Dosis Niño. Comparación entre regímenes de tratamiento intraparto/posparto para mujeres en trabajo de parto infectadas por VIH sin terapia antirretroviral previa Fármaco Nevirapina Fuente de evidencia Materna.6 4 % . ( 2 0 % . intraparto E n s a y o clínico. a . se administraron 2 mg kg v. c o n Z V D sido los del la estándar tratamiento. intervalo de confianza. c o m p a r a c i ó n vía del p o s p a r t o m u j e r e s n a c i m i e n t o epidemiológicos. IC. Z D V t e r a p i a m g / k g h a s t a el por 2 m g / k g c a d a u n a continua c a d a por 6 durante de h o r a n a c i m i e n t o vía oral h o r a s 6 s e m a n a s T r a n s m i s i ó n : Z D V c o n 1 0 % c o n 2 7 % sin ( 1 9 % . por s e g u i d o m g c a d a p a r a (continuación) D a t o s N i ñ o .o. y después a las 48 ó 72 horas. i n t r a p a r t o oral Z D V i n t r a p a r t o / p o s p a r t o a n t i r r e t r o v i r a l M a t e r n a . r e d u c c i ó n Ha 6 2 % 9 5 % R e q u i e r e r e c o m e n d a c i ó n c o m p a r a d o IC) los a n t e s resultados e n s a y o s administración d e d e clínicos intravenosa y disponibilidad realizar de el p r e p a r a d o intravenoso C u m p l i m i e n t o r é g i m e n 6 d e s e m a n a s d e Z D V del Z D V en d e el niño Eficacia y d e s c o n o c i d a d a t o s s o b r e s u limitados toxicidad ZDV. 1 5 0 el D a t o s 2 por 1 2 m g / k g en s e g u i d o tratamiento c o n n o infusión 1 2 m g / k g c a d a d u r a n t e 7 12 e n d e p a r t o i n f e c t a d a s p o r V I H s o b r e t r a n s m i s i ó n por t r a b a j o V e n t a j a s I n c o n v e n i e n t e s vía h o r a s d í a s oral hasta b o l o E s t a d o s c o n 3 T C oral por vía horas intravenoso. C o m p a r a c i ó n e n t r e r e g í m e n e s d e t r a t a m i e n t o s i n F u e n t e F á r m a c o d e p r e v i a 1 5 0 m g al inicio parto. zidovudina. de nevirapina al bebé tan pronto como fue posible tras el nacimiento.8 2 % . Si se administró nevirapina a la madre menos de una hora antes del parto. e v i d e n c i a 3 T C .T a b l a 11-3. Unidos. y las dosis apropiadas para los recién nacidos están definidas de forma incompleta. la cesárea electiva se asoció con una reducción en el riesgo de transmisión perinatal. Una carga viral materna elevada. particularmente si se sabe o se sospecha que la madre presenta un virus resistente a la ZDV. Régimen de dos dosis de nevirapina combinada con ZDV intravenosa intraparto y ZDV oral durante 6 semanas en el recién nacido. RESUMEN Cuando no se realiza ninguna intervención. Debe ofrecerse en la etapa neonatal 6 semanas de ZDV dentro del régimen de quimioprofilaxis con ZDV para el recién nacido y debe discutirse con la madre. 3. El régimen de terapia con zidovudina en tres etapas desde las 14 a las 34 semanas de gestación. así como la rotura prematura de membranas (más de 4 horas) se asocian con un mayor riesgo de transmisión de VIH al niño. Los ciclos más breves de terapia con zidovudina también se han asociado con una reducción significativa en la transmisión de VIH. I I. 2. durante el parto y administrado por vía oral al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida. La transmisión perinatal de VIH puede ocurrir in útero. No está claro si la cesárea electiva proporciona un beneficio adicional en pacientes con cargas virales de VIH indetectables o muy bajas. Existe una relación lineal entre la duración de la lactancia materna y la posibilidad de transmisión postnatal de VIH. Infección p o r v i r u s de la inmunodeficiencia h u m a n a en la g e s t a c i ó n I 71 ZDV intravenosa intraparto seguida por ZDV oral durante 6 semanas en el recién nacido. se asocia con una reducción en el índice de transmisión de VIH de aproximadamente un 70%. 4. los regímenes abreviados de ZDV o el acortamiento en la duración de la lactancia materna pueden representar un beneficio considerable. La ZDV debe iniciarse tras el nacimiento tan pronto como sea posible. durante el parto o a través de la lactancia materna. a pesar de hacerlo en menor cuantía en relación con el régimen completo en tres etapas. Los protocolos de los Centers for Diseases Control and Prevention recomiendan que tanto la iniciación como la elección de la terapia antirretroviral en gestantes infectadas por el virus VIH-1 deben basarse en los mismos parámetros que se utilizan para las no gestantes. Algunos clínicos eligen el empleo de ZDV en combinación con otros fármacos antirretrovirales. la eficacia de este método para prevenir la transmisión no se conoce. sin embargo. Los datos preliminares indican una relativa seguridad en el empleo . 25% en Estados Unidos y entre el 40% y el 50% en África. En poblaciones con escasos recursos. Sin embargo. Se recomienda que la zidovudina se incluya en cualquier régimen de terapia antirretroviral. 4. preferiblemente dentro de las 12 y 24 horas posteriores al mismo. Los datos de los que se dispone en la actualidad no demuestran un incremento en la incidencia de defectos al nacimiento. los índices publicados de transmisión de VIH madre-hijo son de aproximadamente el 15% en Europa. es esencial someterlos a un seguimiento a largo plazo. NIÑOS NACIDOS DE MADRES QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIÓN NI DURANTE EL PARTO (VÉASE TABLA 11-3) (14-16) 1. alteraciones en el desarrollo madurativo o cognitivo o cánceres dentro del grupo de niños expuestos a terapias antirretrovirales.Capitulo 3. En estudios realizados antes del empleo generalizado de HAART durante la gestación. 43:1-20. JAMA 1998. prem a t u r e rupture of membranes. JAMA 1995. L o u s s e r t . 4 .274:952-955. e t al. 11.11: 1575-1581. T r e n d s i n H I V incidence a m o n g young adults in the U n i t e d States. 8 . C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . S t i e h m E R .7:718-726. B y e r s R H . Risk factors for perinatal transmission of h u m a n immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. T h e m o d e o f d e l i v e r y a n d the risk of vertical transmission of h u m a n immunodeficiency virus t y p e 1 : a m e t a .334:1617-1623.46:1086-1092.1 detection i n cervicovaginal secretions d u r i n g pregnancy. L a n d e s m a n S . P i t t J . H I V . Rosenberg P S . and vertical transmission of H I V . 6 . L a m b e r t J S .NEngl J Med 1996. D e l m a s t M . K a l i s h L A .a n a l y s i s o f 15 p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d i e s . 1997.A i a k a L . Connor E M . R e c o m m e n d a t i o n s o f t h e U S Public H e a l t h Service T a s k Force o n t h e use o f zidovudine to reduce perinatal transmission of h u m a n immunodeficiency virus.340:977-987. C e n t e r s for Disease C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . 5 .1 J Acquir Immune Defic Syndr a m o n g w o m e n w i t h low C D 4 levels. M a n d e l b r o t L . Morbid Mortal Wkly Rep 1994. La información más reciente se halla disponible en la página web del HIV/AIDS Treatment Information Service (ATIS) (http://www. Obstetrical factors a n d the transmission of h u m a n immunodeficiency virus type 1 from mother to chM. U p d a t e : p e r i n a t a l l y acquired Rep H I V AIDS-United States. M u e n z L R . 1999:5:4-6.341: 385-393. 1994.31:1173-1180. D a v i s S F .i n f e c t i o n in the U n i t e d States. e t al. B u r n s D N . N Engl J Med 1994. G a r c i a P M . Cigarette smoking. L i n d e g r e n M L . C e n t e r s for Disease Control a n d P r e v e n t i o n . 7 . AIDS 1997. Sperling RS.hivatis. Es un hecho reconocido que tanto las estrategias utilizadas para prevenir la transmisión perinatal como los conceptos relativos al tratamiento de la enfermedad por VIH durante la gestación están evolucionando rápidamente. Med N Engl J 1999. K a l i s h \ A . et al. BIBLIOGRAFÍA HPV IAIDS Surveillance Supplemental report: characteristics of persons living with AIDS at the end of 1997. N Engl J Med 1999. Biggar R J . Morbid Mortal Wkly 1997. 1 2 .org).172 Sección I. 9 . Obstetricia de la terapia antirretroviral combinada utilizada durante la gestación. . M o f e n s o n L M . B u r n s D N . a pesar de que se requerirán muchos más datos para responder de forma definitiva a estas cuestiones. A t l a n t a : C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d 1. e t a l . 2 . 10. e t al. T h e I n t e r n a t i o n a l P e r i n a t a l H I V G r o u p . L a n d e s m a n S H .279:1894-1899.341:394-402. Reduction of maternalinfant transmission of h u m a n immunodeficiency virus type 1 w i t h zidovudine treatment. e t al. A' Engl J Med 1999. Prevention. e t a l . 3 . Prevalence a n d incidence of vertically acquired H I V .C . Gelver R. M a t e r n a l levels o f p l a s m a h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s type 1 R N A a n d t h e risk o f p e r i natal transmission. M u s o k e P . Infección p o r virus de la inmunodeficiencia h u m a n a en la gestación 173 13.180:S81. M o r a C S .1 transmission: Northeast Florida Experience.354:795-802. S a n c h e z .339:1409-1414. B i r k h e a d G S . et al. Shaffer N. 2000. Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of H I V infection.R a m o s L . 17. Society for M a t e r n a l . 15.1 transmission i n the U n i t e d States. 1 9 t h a n n u a l m e e t i n g . Morbid Mortal Wkly Rep 1998. Am J Obstet Gynecol 1999. G u a y L A . CA. e t al. C o m m i t t e e Opinion No. U S P u b l i c H e a l t h Service T a s k Force r e c o m m e n d a t i o n s for t h e use of a n t i r e t r o v i r a l drugs i n p r e g n a n t w o m e n infected w i t h H I V .353:773-780. S a n F r a n c i s c o . I n t r a p a r t u m a n d n e o n a t a l single-dose n e v i r a p i n e c o m p a r e d w i t h zidovudine for p r e v e n t i o n of mother-to-child transmission of H I V . T h a i l a n d : a randomized controlled trial. D e l k e I . Uganda: H I V N E T 012 randomised trial. N Engl J Med 1998. W a r r e n B L . 16. Z i d o v u d i n e use t o reduce p e r i n a t a l H I V . 14. Mock PA.47:1-30. Short-course zidovud i n e for p e r i n a t a l H I V .1 for m a t e r n a l h e a l t h a n d for reducing p e r i n a t a l H I V .1 in K a m p a l a . e t al.1 t r a n s m i s s i o n i n B a n g k o k .Capitulo I I. Lancet 1999. W a d e N A . 234. A b b r e v i a t e d r e g i m e n s of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the h u m a n immunodeficiency virus. Chauchoowong R. F l e m i n g T . 18. A m e r i c a n College of Obstetricians a n d Gynecologists. . Lancet 1999.F e t a l M e d i c i n e . C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . La cesárea. rotura prematura de membranas prolongada. electrodo de cuero cabelludo. Se estima que el índice de infección es de entre el 1 % y el 8% (2). la Commission oí Maternal Welfare definió la complicación puerperal infecciosa como «temperatura de 100.4 °F (38 °C) o superior. más común- . monitorización fetal intrauterina (p. obesidad y anemia en el puerperio constituyen factores de riesgo de desarrollar una endometritis puerperal. parto de larga duración. Los factores de riesgo de una infección puerperal se encuentran en estrecha relación con los acontecimientos acaecidos durante la dilatación y el alumbramiento. exploraciones pélvicas múltiples. Estas complicaciones pueden presentarse de forma inmediata o desarrollarse lentamente. catéter de presión intrauterina). existen una serie de complicaciones asociadas que pueden tener lugar en unos días o incluso semanas después del parto. en particular la que se realiza después del trabajo de parto. La presencia de corioamnionitis. INFECCIÓN DE HERIDAS Y ENDOMETRITIS La endometritis es más frecuente que la infección de las heridas y se presenta por lo general dentro de la primera semana después del parto. La etiología más frecuente que produce un puerperio febril es la infección del tracto genital. ej. que se presenta entre los dos y diez primeros días del puerperio (excluyendo las primeras 24 horas). Otros factores de menor importancia relacionados con el parto incluyen extracción manual de placenta. incluida la herida de la episiotomía. en ocasiones empeorando debido a la creencia de la paciente o su familia de que dichos síntomas son simplemente molestias normales del posparto (Tabla 12-1). termometrada en la boca mediante técnica estándar al menos cuatro veces diarias» (1). parto vaginal operatorio y desgarros vaginales..Urgencias posparto 12 David C. Resulta crucial que el personal médico investigue cuidadosamente dichas molestias y síntomas para no cometer el mismo error. constituye un factor de riesgo importante de desarrollar una infección puerperal. INFECCIÓN En la década de 1930. Jones A pesar de que con frecuencia el nacimiento del niño y la placenta se consideran como la conclusión del período del embarazo por parte tanto de las pacientes como de sus familias. Urgencias p o s p a r t o 175 Tabla 1 2 . . metritis y endoparametritis. trachomatis. una bacteria intracelular obligada. Al igual que con otras infecciones ginecológicas serias tales como la enfermedad inflamatoria pélvica. Problemas iniciales de pacientes en periodo puerperal atendidas en el servicio de urgencias Infección Tracto genital Endometriits Parametritis Celulitis pélvica Fascitis (incluyendo infección de la episiotomia) necrotizante Tromboflebitis pélvica séptica Mastitis Tracto urinario Cistitis Pielonefritis H e m o r r a g i a p u e r p e r a l P r e c o z T a r d í a T r o m b o s i s y tromboflebitis Tromboflebitis T r o m b o s i s E m b o l i s m o Torsión superficial v e n o s a p r o f u n d a p u l m o n a r ovárica C o n v u l s i o n e s p u e r p e r a l e s E c l a m p s i a O t r a s R e a c c i o n e s psicológicas Indiferencia Tristeza en el p o s p a r t o inicial posparto D e p r e s i ó n Psicosis m a t e r n a p u e r p e r a l p u e r p e r a l mente en los primeros días. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de endometritis se establece fácilmente. peptococos y peptoestreptococos.Capitulo 12. en ocasiones. Los organismos identificados en pacientes con endometritis comprenden estreptococo del grupo A y B. ej. como endometritis. por lo general en el contexto de fiebre. A pesar de que la C. enterococos. Proteus mirabilis. Enterobacter. Micoplasma hominisy Chlamydia trachomatis. El diagnóstico diferencial de la fiebre incluye infección pélvica de otra localización como absceso. episiotomia en caso de parto vaginal o incisión abdominal en caso de cesárea). u otras infecciones no obstétricas como neumonía. Bacteroides bivius y otras especies de Bacteroides. Escherichia coli. expulsión de loquios malolientes. Staphylococcus aureus. Gardnerella vaginalis. endomiometritis. implicando el concurso de la infección ascendente por aerobios y anaerobios desde el tracto genital inferior. se ha asociado de forma específica con endometritis puerperal de inicio tardío (3). Ureaplasma urealyticum. dolor abdominal.. estas infecciones tienden a ser polimicrobianas. ingurgitación mamaria. hipersensibilidad uterina y.1 . no se considera habitualmente como un posible agente. La infección se ha descrito de muchas maneras. tromboflebitis pélvica séptica. infección de heridas (p. pielonefritis. La extensión. que puede ayudar a acotar el diagnóstico. Con menor frecuencia puede presentarse una infección subglútea o a nivel del retropsoas después de un bloqueo paracervical o pudendo. El hallazgo más significativo que nos hace sospechar dicha complicación lo constituye el impacto del absceso en la deambulación. Si se ha realizado una cesárea. el tiempo de rotura de membranas. si el foco de la infección no está tan claro o la paciente parece séptica sí resulta apropiada la obtención de hemocultivos. sin embargo. sin embargo. Resulta apropiado realizar una exploración física del abdomen. resulta apropiado realizar una ecografía para excluir retención placentaria. con drenaje y desbridamiento. sin embargo. Cuando existe una endometritis se manifiesta una hipersensibilidad uterina. Cuando se sospecha una endometritis en pacientes que dieron a luz por vía vaginal. En algunos casos la TC puede ser útil. por lo que hay que prestar una gran atención a la exploración rectal después de un desgarro de tercer grado. Los cultivos endometriales no suelen ser útiles debido a que resulta casi imposible evitar la contaminación por la flora vaginal y. puede resultar difícil distinguir la hipersensibilidad uterina causada por infección del dolor postoperatorio normal. en pacientes a las que se ha realizado una cesárea. Si la herida fluctúa puede tratarse de un hematoma infectado o de un absceso. en particular en pacientes obesas. Ocasionalmente. Cuando se sospeche un absceso. así como la presencia de taquicardia. De forma ocasional se presenta una hipersensibilidad a la palpación a nivel de la incisión. sedimento de orina y urocultivo. las radiografías de pelvis o las tomografías computarizadas (TC) pueden revelar la formación de gas. Si se sospecha un absceso pélvico. el desgarro de cuarto grado puede diagnosticarse por error como de tercer grado. Resulta necesario en estos casos el asesoramiento inmediato para realizar una posible exploración quirúrgica. La exploración de la espalda también es importante. el eritema y la induración de la incisión pueden sugerir infección de la herida. de la cadera afecta resulta dolorosa. Debe realizarse una inspección perineal por si se encuentra una infección de un desgarro vaginal o de la herida de la episiotomía en aquellos casos de parto vaginal. dicha exploración debe realizarse. la vía del parto. la selección del antibiótico no se realiza de acuerdo con los cultivos. Las pacientes se quejan por lo general de una deambulación dolorosa y de cojear hacia el lado afecto. tales como diabetes mellitus.176 Sección I. sobre todo en los casos de desgarro de cuarto grado durante el parto. mostrando la duración del mismo. así como la abducción. en pacientes sin tratamiento previo. la ecograf ía constituye la herramienta de primera línea para confirmar el diagnóstico. buscando palpar un absceso o hematoma no apreciable con la exploración abdominal. La exploración rectovaginal también es importante. Los cultivos resultan más útiles y apropiados en el contexto de un absceso. La exploración pélvica bimanual es a menudo incómoda para las mujeres con parto vaginal. Las pruebas de laboratorio son de utilidad para la evaluación de la paciente y comprenden recuento hemático completo. así como el tipo de anestesia utilizada (en particular paracervical o bloqueo de pudendos). Obstetricia Enfoque y tratamiento El tratamiento inicial incluye la anamnesis sobre el transcurso del parto. En aquellos casos de endometritis clara los hemocultivos no resultan útiles. Si se diagnostican res- . a menos que la fuente de la fiebre sea obvia. Los hematomas son más frecuentes en los partos operatorios. con suavidad. Debe establecerse la presencia de otros procesos médicos que pudieran predisponer a la madre a una infección. el empleo de fórceps o ventosa obstétrica. Hay que tomar las constantes vitales para documentar la temperatura de la paciente. En ocasiones los estudios de imagen pueden ser de utilidad. en particular la evaluación de la hipersensibilidad a nivel del ángulo costovertebral a consecuencia de una pielonefritis y la observación de equimosis secundarias a un hematoma pélvico disecante. Las tasas de curación superan por lo general el 90%.. Los abscesos pueden requerir drenaje. sin embargo. la exploración es importante para excluir infecciones más profundas. proporcionando cobertura para el S.5% de los casos. A pesar de que la mayor parte de las infecciones no son graves. incluyendo infección de las heridas. En la mayor parte de los casos los hallazgos se limitan a edema cutáneo. eritema. Si el tejido aparece razonablemente sano. cefoxitina [MefoxinJ y cefotetán [Cefotan]) y penicilinas betalactámicas (p. El tratamiento estándar de la tromboflebitis pélvica séptica consiste en una heparinización de corta duración.. resulta razonable administrarla en la mayoría de los casos. hay que determinar si se precisa su desbridamiento. INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA A pesar de que la episiotomia todavía se realiza en la mayoría de los partos. ej. en particular en . debe intentarse tratar la infección con cobertura húmeda-seca y antibióticos (p. sin embargo. enterobacterias y bacterias anaerobias con amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentine) o dicloxacilina. pero por lo demás están bien y la exploración es anodina. ya que es posible que infecciones leves cicatricen de forma espontánea y no se reseñen. gentamicina. dolor y exudación. debe mantenerse un elevado índice de sospecha. ampicilina. edema tisular profundo o celulitis. La verdadera incidencia probablemente sea mayor. El papel que desempeña la heparina debe aclararse en estudios posteriores: sin embargo. en un estudio reciente en el que los sujetos se aleatorizaron hacia antibióticos frente a antibióticos y heparina no se pudo demostrar el beneficio de la heparinización (4). si la exploración revela la presencia de una masa fluctuante. su realización ha disminuido ante la evidencia de que comporta un mayor riesgo de desgarros de tercer y cuarto grados sin un beneficio claramente documentado sobre la ventaja de reparación y cicatrización de las heridas quirúrgicas frente a los desgarros espontáneos. Sin embargo. sulbactam [Unasyn] y ticarcilina y ácido clavulánico [Timentin]). Es necesario realizar una cobertura de amplio espectro para microorganismos gram-positivos. Una vez que la herida se ha abierto y drenado. mientras que las infecciones de las heridas requieren apertura de la incisión. documentándose en menos del 0. metronidazol. así como la presencia de fascitis necrotizante.. gram-negativos y anaerobios. esta observación meticulosa puede ser importante para indagar acerca de signos de fascitis necrotizante. ej. Puede presentarse un fracaso de la terapia en el contexto de un absceso. Estas infecciones responden bien a baños de asiento e higiene adecuada. cefalosporinas de segunda generación (p. Los regímenes de tratamiento apropiados incluyen ampicilina. En otras ocasiones el fracaso se debe a una tromboflebitis pélvica séptica o a focos de infección extragenitales. estafilococo. realizable potencialmente por radiología intervencionista. puede ser necesaria la exploración quirúrgica y el desbridamiento. dicloxacilina o nafcilina). Estas pacientes suelen responder rápidamente y pueden darse de alta en pocos días. Si el tejido aparece menos sano se precisa desbridamiento quirúrgico. resulta adecuado realizar una aspiración y un legrado de la cavidad endometrial con legra cortante bajo cobertura antibiótica previa.Capítulo 12. Urgencias p o s p a r t o 177 tos placentarios. gentamicina. La terapia antibiótica para cualquiera de las infecciones pélvicas es generalmente la misma. aureus. resulta apropiado el ingreso para realizar terapia con antibióticos de amplio espectro. Las infecciones no son frecuentes. A pesar de que la fascitis necrotizante es rara. clindamicina. Las pacientes que presentan una tromboflebitis pélvica séptica generalmente se encuentran febriles. con o sin ampicilina. ej. junto con una cobertura antibiótica oral para el estreptococo. siendo apropiada en estos casos la realización de una prueba de imagen pélvica si no se ha realizado aún. Si se observan signos de eritema o edema distantes a la presentación del cuadro o después. induración. Por consiguiente. como la dicloxacilina. MASTITIS La mastitis constituye un problema frecuente en las mujeres que lactan y suele ser motivo de queja frecuente en las que requieren atención médica. la terapia debe iniciarse con una penicilina resistente a la penicilinasa. sin embargo. El microorganismo causal más frecuente es E. Si no se encuentra un absceso. particularmente del lado derecho. frecuentemente de la flora nasal-oral del niño o de la flora cutánea materna. Cuando se abre la herida para realizar desbridamiento o cuando se produce una dehiscencia espontánea. apareciendo por lo general en la tercera o cuarta semanas. Enterococcus y estreptococos del grupo beta. La verdadera incidencia sea probablemente mayor debido a que la mastitis se documenta con menos frecuencia de la real. como la cefalexina (Keflex). produce un estasis urinario junto con una hidronefrosis e hidrouréter leves. el hallazgo más frecuente de la pielonefritis es la hipersensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral sobre el riñon infectado. Obstetricia pacientes diabéticas. pero puede ser bilateral. . Enterobacter. Proteus. La combinación de la presión ejercida por el útero grávido y la vasculatura adyacente sobre los uréteres distales. El microorganismo responsable. Coli. Debe animarse a la paciente a que continúe la lactancia. o una cefalosporina. Pseudomonas. La exploración revela eritema. la terapia se continúa durante 10 días. se encuentran de forma ocasional Klebsiella. utilizando los agentes mencionados con anterioridad. A pesar de que la respuesta debe apreciarse dentro de las primeras 48 horas. debe consultarse al cirujano o al obstetra para realizar incisión y drenaje. induración y fluctuación en los casos en los que se ha desarrollado un absceso. La terapia antibiótica después de la incisión y el drenaje resulta apropiada.5%. la obtención de muestra por sondaje resulta apropiada con el fin de evitar la contaminación por los loquios. La agresión adicional que supone la realización de múltiples exploraciones vaginales y la cateterización uretral durante el parto produce una elevada incidencia de bacteriuria. Si se encuentra un absceso. PIELONEFRITIS La pielonefritis es más frecuente durante la gestación debido a la dilatación fisiológica del tracto urinario. debe obtenerse un urocultivo. se puede cultivar por lo general a partir de la leche materna. es habitual preparar la herida para su reparación mediante la administración de antibióticos por vía intravenosa durante una semana antes de realizar su cierre (5-7). Además de la fiebre. dado que puede poner en peligro la vida de la paciente. incrementar la probabilidad de desarrollar una pielonefritis. por tanto. hipersensibilidad. junto con el efecto de la progesterona sobre el tono ureteral y la peristalsis. urgencia y disuria. Las pacientes pueden presentar también los síntomas propios de una cistitis: frecuencia.178 Sección I. Marshall y colaboradores (35) publicaron que la incidencia de mastitis simple era aproximadamente del 2. Enfoque y tratamiento La mastitis se presenta con fiebre y dolor mamario. Los cambios mencionados previamente pueden. Rara vez se presenta durante la primera semana del puerperio. La infección es casi siempre unilateral. Rara vez los síntomas sistémicos provocan la necesidad de ingreso para pautar tratamiento por vía intravenosa. hay estudios que muestran que la pérdida media de sangre durante un parto vaginal se encuentra cercana a 600 ml. La hemorragia posparto constituye una complicación relativamente frecuente que. En pacientes asmáticas tratadas con prostaglandina F -alfa puede desarrollarse broncoconstricción. La hemorragia tardía se asocia con más frecuencia con retención de productos trofoblásticos o membranas. pero puede verse en el servicio de urgencias después de un parto en este departamento. hematoma. pero puede estar causado también por una retención placentaria. traumatismo del coito. intramiometrial o intracervical. Enfoque y tratamiento El estudio inicial comprende la determinación de los signos vitales. endometritis.m. La paciente responde habitualmente con rapidez a la terapia. pasando el suero con rapidez. con menor frecuencia. suele controlarse con relativa facilidad. dehiscencia de episiotomia o. La dosis se puede repetir dos veces con un intervalo de 10 minutos. La atonía uterina se trata inicialmente con oxitocina intravenosa. Una medición cuidadosa muestra que la pérdida media durante una cesárea se aproxima a los 1. subinvolución del lugar de inserción placentaria. 40 unidades de pitocin por litro de suero salino normal o Ringer lactato. y no está contraindicado en pacientes asmáticas. deben realizarse los pertinentes ajustes de la terapia. Una vez que se hallan disponibles los cultivos junto al antibiograma. De forma alternativa. El control del sangrado del lugar de inserción placentaria se realiza en primer lugar a partir de la contracción uterina y en segundo lugar a partir de los mecanismos estándar que utiliza el organismo para controlar el sangrado: agregación plaquetaha y formación de trombos. Suele tratarse en el hospital antes del alta. Si con oxitocina no se consigue un tono adecuado. más coágulos y más sangrado. la pielonefritis relacionada con la gestación se trata mejor con antibióticos por vía intravenosa. a pesar de su amenaza vital. La palpación del fondo debe poner de manifiesto si el fondo se encuentra contraído o blando y flaccido. compatible con atonía. por lo general. Recientemente se ha utilizado un análo2 2 2 . por lo que hay que tener en cuenta los antecedentes personales de la paciente. El masaje uterino. La cefazolina (Ancef) y la gentamicina constituyen agentes terapéuticos de primera línea apropiados. El sangrado en un parto vaginal se origina principalmente en el lugar de inserción placentaria y es en menor medida debido a pequeñas laceraciones cervicales y del introito a consecuencia del parto. puede ser de utilidad. puede administrarse la prostaglandina E en supositorio de 20 mg por vía rectal. igualmente. Urgencias posparto I 79 A pesar de que la cistitis se trata de forma apropiada con antibióticos por vía oral. ya que los coágulos que llenan la cavidad endometrial pueden limitar la contracción del útero. laceraciones cervicales o vaginales. a atonía uterina. El sangrado se divide en precoz (dentro de las primeras 24 horas después del parto) y tardío (posterior a las primeras 24 horas después del parto). recuento hemático completo y exploración física. El sangrado precoz se debe. se puede administrar 15-metil-prostaglandina F -alfa (Hemabate) a dosis de 250 mcg por vía intramuscular (i. a pesar de que la hoja operatoria frecuentemente refiera unas pérdidas menores.000 ml. rotura uterina.). HEMORRAGIA POSPARTO La definición de hemorragia posparto se realiza basándose en una pérdida hemática de 500 mi o más: sin embargo. o coagulopatía materna. produciendo un mayor sangrado.Capítulo 12. con resolución de la hipersensibilidad a nivel del ángulo costovertebral en 48 horas en la mayoría de pacientes. inversión uterina. la anticoagulación prenatal con heparina y la anticoagulación en el posparto con heparina o cumarinas se utiliza para una gran variedad de trastornos. Si la exploración de la vagina o el cérvix revela la presencia de un desgarro. y la retención de material se trata con aspiración y legrado. Si hay evidencia de infección. que producen estasis en las venas de las piernas. En otros casos la coagulopatia es yatrogénica. Si el sangrado se produce por dehiscencia de la episiotomia. posponiendo la reparación completa hasta que se haya curado la infección con antibióticos.180 Sección I. realizar histerectomía. es apropiado instaurar terapia antibiótica. puede presentar una coagulación intravascular diseminada. el misoprostol. Los tres factores descritos por Virchow que facilitan la trombosis intravascular se hallan presentes en la alteración inducida por el embarazo en los factores de coagulación. TROMBOEMBOLISMO La gestación predispone a las pacientes hacia la trombosis a través de múltiples vías. La infección se trata con antibióticos de amplio espectro. el maléalo de metilergometrina (Methergin). y se puede repetir cada 4 ó 6 horas. incluyendo historia de tromboembolismo. El maleato de metilergometrina se administra en dosis de 0. La disminución en la movilidad de las pacientes después del parto. ej. y las terapias descritas previamente pueden no ser suficientes. debida probablemente a efectos hormonales. La hipersensibilidad a nivel del fondo uterino. En pacientes que no respondan a dichas terapias. pero éste continúa siendo una opción viable en pacientes no hipertensas.. También existe dilatación venosa. Durante la gestación se encuentran aumentados todos los factores de coagulación con excepción del XI y XIII. hay que considerar otros diagnósticos como endometritis o retención de placenta o membranas. El daño vascular se presenta habitualmente como resultado. la embolización de las arterias uterinas o hipogástricas puede por lo general permitir el control de la hemorragia sin necesidad de cirugía (9-13). como se ha descrito con anterioridad. la simple reparación del mismo puede permitir el control del sangrado. Si persiste la atonia en el contexto de la aplicación máxima del tratamiento médico y se ha excluido la presencia de productos retenidos. en centros que disponen de radiología intervencionista. la ecografía puede ser útil para documentar lo último. Deben utilizarse estudios de coagulación y hematócrito para guiarse en la utilización de productos de reposición hemática. fiebre y recuento leucocitario elevado sugiere lo primero. En algunas pacientes puede presentarse una coagulopatia.2 mg por via oral o intramuscular. De forma alternativa. coagulopatías hereditarias con antecedentes de aborto recurrente (mutación del factor V de Leiden. mutación G20210A de la protrombina. en el tratamiento de la hemorragia posparto (8). de un . mutación [MTHFR] de la metilentetrahidrofolicorreductasa). Además. estasis y daño sobre la pared vascular. de forma espontánea o traumática. es un uterotónico potente de eficacia probada. Las prostaglandinas han eclipsado en gran medida el antiguo fármaco de segunda linea. debe realizarse cirugía para ligar las arterias uterinas. produciendo una mayor acumulación de sangre en las venas de las piernas. las arterias hipogástricas y potencialmente. algunos estudios han sugerido que la actividad del sistema fibrinolítico se encuentra disminuida durante la gestación. Si el sangrado ha sido excesivo. La estasis venosa durante la gestación se encuentra determinada directamente por la compresión de la vena cava inferior y las venas ilíacas por parte del útero grávido. a pesar de que otros han publicado un incremento en su actividad. Si existe un traumatismo (p. así como en el síndrome antifosfolípido primario. coital) sin evidencia clínica de infección debe intentarse la reparación. en particular tras una cesárea. la reparación debe limitarse a las suturas necesarias para controlar el sangrado. Obstetricia go de la prostaglandina E1. también puede producir estasis. El clínico cumple su misión al documentar la hipersensibilidad e hinchazón a nivel de la pierna. debe prescibirse un antibiótico que cubra al S. de no hacerse. P a n e l d e t r o m b o f i l i a s Tiempo de tromboplastina parcial activada Anticuerpos anticardiolipina Anticoagulante lúpico Proteina S Proteína C Antitrombina III Estudio de la mutación del factor V de Leiden Estudio de la mutación G20210A de la protrombina Estudio de la mutación de la metilentetrahidrofolicorreductasa . Su capacidad para evaluar a la paciente en búsqueda de trombosis de las venas pélvicas es limitada. puede producir un embolismo pulmonar letal. En tanto que la trombosis superficial no conlleva riesgo de embolismo pulmonar. El tromboembolismo durante la gestación es con frecuencia la primera evidencia de que la paciente presenta una trombofilia y. Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda (TVP) constituye una entidad mucho más importante que debe diagnosticarse y tratarse de forma apropiada. resulta de interés a nivel histórico. como la dicloxacilina. debe realizarse una investigación de trombofilias familiares o adquiridas (Tabla 12-2) (14). la tromboflebitis superficial puede tratarse con calor. especialmente tras una cesárea. cuando el índice de sospecha es elevado. con frecuencia la vena safena. La flebografía representa el «patrón oro» para detectar TVP. La dificultad de realizar el diagnóstico estriba en la falta de signos o síntomas sensibles o específicos.000 nacimientos (15). Se ha publicado una incidencia de 11 por cada 1. la flebografía resulta apropiada cuando el T a b l a 1 2 . sí puede producir una trombosis venosa profunda. enrojecimiento. La flebografía. como ya se ha mencionado. Las pacientes presentan dolor. Los estudios de flujo con Doppler no son invasivos. constituye el «patrón oro». Las pacientes presentan habitualmente dolor e hinchazón unilateral de una pierna. Por consiguiente. El signo de Homan. Los procedimientos diagnósticos empleados con mayor frecuencia son los estudios de flujo con Doppler y la flebografía. elevación de la extremidad. analgésicos y reposo.Capítulo 12. resulta incómoda para la paciente y puede causar TVP en aproximadamente el 5% de los casos. Urgencias p o s p a r t o 181 daño producido durante el parto o de los efectos locales de la estasis. porque. pero presenta un riesgo del 5% de producir flebitis. el período puerperal. rubor e hinchazón de la vena afecta. dolor en la pantorrilla con flexión dorsal del pie. Con frecuencia se puede palpar el propio trombo como un «cordón». pero presentan la limitación de precisar un operador experimentado y pueden proporcionar un índice de falsos positivos de hasta el 30%. sin embargo.2 . Una vez que se ha excluido la TVP. Si existe celulitis. ya que ni es sensible ni es específico. No obstante. solicitar estudios de imagen y mantener un alto índice de sospecha. aureus. Tromboflebitis superficial La tromboflebitis superficial es la forma de trombosis más frecuente que se presenta durante la gestación. Es apropiado realizar un estudio Dopplerde la pierna para excluir la presencia de trombosis venosa profunda (TVP). constituye un período de alto riesgo de desarrollar trombosis. por tanto. por lo que deben tratarse todas la TVP. sin embargo. Esta modalidad resulta apropiada únicamente para el puerperio. Por consiguiente. presentando un índice de mortalidad inferior al 1% (19). Incluso en aquellos casos en los que no se propaga el trombo.6 unidades/ml con el método amidolítico anti Xa (20). El embolismo pulmonar se desarrolla en menos del 1% de pacientes con TVP que reciben terapia anticoagulante. el embolismo pulmonar puede presentarse. por lo que la anticoagulación debe mantenerse en niveles adecuados durante 3 meses. presenta la ventaja de ser menos operador-dependiente que la eco-Doppler. por tanto.000 unidades de heparina (100 unidades por kg de peso). aproximadamente el 20% se propagarán por encima de la rodilla si no se tratan (18). ésta se administra de forma subcutánea.5 a 2. se debe realizar un recuento plaquetario basal antes de comenzar la terapia. La heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del tromboembolismo venoso (21. El isótopo se incorpora al trombo y éste se identifica con facilidad. unos niveles de heparina plasmática de 0. El estudio diagnóstico último disponible.17). El único ensayo aleatorio controlado sobre el tratamiento del embolismo (en no gestantes) mostró la importancia del tratamiento con heparina al encontrar un índice de mortalidad del 26% en el grupo de no tratamiento frente al 0% en el grupo de pacientes que recibieron heparina (23). 25 Embolismo pulmonar Como se ha descrito anteriormente. Incluso aunque las trombosis situadas por debajo de la rodilla no se asocian con un riesgo elevado de embolismo pulmonar. Cuando se utiliza heparina no fraccionada se administra un bolo de 5. Dos estudios de laboratorio ofrecen una alta sensibilidad (pero baja especificidad) en el diagnóstico de trombosis venosa. el embolismo pulmonar sucede en aproximadamente el 16% de las mujeres con TVP no tratada durante la gestación. Si se emplea una heparina de bajo peso molecular. Se ha observado de forma objetiva la recurrencia del cuadro en el plazo de 3 meses en aquellos pacientes que no se han anticoagulado de forma adecuada.000 unidades por hora (20 unidades/kg por hora).2 a 0.3 a 0. En pacientes que presenten anticoagulante lúpico. La terapia con heparina presenta el riesgo de producir trombocitopenia.000 a 7. seguido de 1. el empleo de heparinas de bajo peso molecular se está popularizando cada vez más. Enfoque y tratamiento La mayor parte de los pacientes con embolismo pulmonar presentan respiración superficial: sin embargo.5 veces el control. ya que el yodo radioactivo atraviesa la placenta y se concentra en el tiroides fetal. El objetivo de la terapia es mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) de entre 1. se resuelven más rápidamente con tratamiento.22). Entre el 16% y el 25% de las TVP no tratadas embolinarán.182 Sección I. pero presenta el mismo índice de falsos positivos y ha sido ampliamente suplantada por la ecografía. El rastreo isotópico con fibrinógeno yodado-125 (I' ) es útil para la mitad distal del muslo. Unos niveles normales de dímero D y fibrinopéptido A prácticamente excluyen la trombosis. el TTPa no es valorable y debe emplearse una de las otras dos pruebas. La terapia se realiza tradicionalmente con heparina no fraccionada por vía intravenosa. variando los regímenes de dosificación según el tipo de producto. el diagnóstico a tiempo y la terapia expeditiva son factores críticos para reducir tanto la morbilidad como la mortalidad.de di- . Obstetricia estudio Doppler no puede documentar el trombo.4 U/ml con sulfato de protamina o 0. la pletismografia de impedancia. acarreando un índice de mortalidad de entre el 12% y el 15% (16. se puede llegar al diagnóstico de forma indirecta mediante la constatación evidente de una TVP en la pierna. confusión. los estudios iniciales deben comprender radiografía de tórax. La torsión se observa principalmente en ovarios anómalos. puede existir un desplazamiento en el eje derecho con cambios a nivel de S1 . En presencia de un escáner altamente o medianamente sugestivo. Si el ovario no está necrótico. derrame pleural. fundamentalmente en aquellos con grandes quistes tanto si son benignos como malignos. respectivamente. También pueden presentar taquipnea. Los síntomas de inicio incluyen dolor pélvico y abdominal bajo unilateral. el electrocardiograma es útil para excluir la presencia de infarto de miocardio: sin embargo. puede ser destorsionado (28.29). la tendencia actual es la de intentar conservar el ovario. 2 Debe instaurarse tratamiento con heparina por vía intravenosa una vez realizado el diagnóstico. apareciendo la angiografía por resonancia magnética como una prueba prometedora por su sensibilidad y especificidad en la detección de embolismo pulmonar (25). fractura costal o neumotorax. Finalmente. La identificación de una TVP en el contexto de una sospecha clínica de embolismo pulmonar constituye una evidencia suficiente como para realizar un tratamiento. La TC puede ser también de utilidad. Con frecuencia se constata la presencia de una presión parcial de oxígeno (Pao ) inferior a 85 mm Hg con aire ambiental. con entrada de flujo arterial pero sin salida de flujo venoso. el escáner de ventilación-perfusión no resulta diagnóstico en aproximadamente el 50% de los casos. o antes si existe una alta sospecha. Urgencias p o s p a r t o 183 versas formas. La ecografía y el Doppler constituyen el estudio diagnóstico más útil. Sin embargo. TORSIÓN OVÁRICA Se ha descrito una mayor incidencia de torsión ovárica durante las primeras etapas de la gestación y el puerperio. derrame pleural. Si se encuentra una masa sólida. excepto en que la dosis de inicio es mayor. excediendo los riesgos únicamente en el caso de embolismo pulmonar masivo con hipotensión (27). Un gradiente A-a superior a 25 también resulta sugestivo. Los pacientes pueden presentar dolor pleuritico. Recientemente. El ovario aparece agrandado y edematoso.T3 y Q3. en casos de grandes embolismos. fiebre. Se realiza quistectomia en el caso de existir un quiste grande. A pesar de que el tratamiento tradicional para la torsión era la salpingooforectomía. infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax. pendiente de estudios confirmatorios. gasometría arterial y escáner de ventilación-perfusión. electrocardiograma. La exploración abdominal o pélvica puede revelar la presencia de una masa anexial. puede ser biopsiada o realizarse una ooforectomía. la incidencia de embolismo pulmonar es superior al 90% o al 30% o 40%. el propósito principal de esta prueba es el de excluir otros diagnósticos como neumonía. El escáner de ventilación-perfusión constituye la piedra angular en el diagnóstico. Por otro lado.Capitulo 12. de 150 U/kg. El tratamiento es similar al que se realiza en la TVP. A pesar de que una radiografía de tórax puede mostrar cambios inespecíficos en muchos pacientes con embolismo pulmonar. hipotensión o síncope. ansiedad y tos. De forma alternativa. debe realizarse una angiografía pulmonar. . La torsión ovárica constituye una urgencia quirúrgica. taquicardia. se han sugerido alternativas a la angiografía pulmonar menos invasivas. se ha demostrado que es beneficioso el tratamiento concomitante con un agente trombolítico. La heparina de bajo peso molecular también se ha mostrado eficaz en el tratamiento del embolismo pulmonar agudo (26). Cuando los pacientes presenten signos o síntomas sugestivos de embolismo. hemoptisis. que constituye el «patrón oro». Si se piensa que el escáner de ventilación-perfusión puede ser equívoco o que proporciona una probabilidad baja pero la sospecha clínica es elevada. y más del 25% de estos pacientes presentarán un embolismo (24). Por tanto. ha habido una escasez de datos objetivos que apoyaran el estatus de fármaco de elección. y se administra por vía intravenosa a razón de 2 mg a 10 mg. parto doloroso y administración de meperidina. es preciso indagar otras causas. REACCIONES PSICOLÓGICAS DURANTE EL PUERPERIO Es un hecho reconocido que el puerperio constituye una etapa durante la cual las mujeres tienen un mayor riesgo de presentar tanto enfermedades psiquiátricas graves. Se ha publicado que hasta el 40% de las primíparas experimentan indiferencia hacia sus hijos cuando los sostienen después del nacimiento (32). Más de la mitad de las pacientes experimentaron un período breve de tendencia al llanto. Estos autores encontraron que dicho sentimiento de indiferencia se resolvía habitualmente hacia el cuarto día del puerperio. edema (en particular en manos y cara). lesiones del sistema nervioso central. Las convulsiones refractarias a la terapia estándar de sulfato de magnesio pueden tratarse con una administración intravenosa lenta de 100 mg de tiopental (Pentothal). hipoglucemia y epilepsia. es apropiado realizar una investigación acerca de los signos y síntomas de preeclampsia. La exploración física revela también hiperreflexia y con frecuencia clonus. como la psicosis puerperal y la depresión no psicótica. Se administra durante 20 minutos un bolo inicial de 4 g a 6 g de MgSO¿. No obstante. seguido de una dosis de 2 g por hora. como más leves. dolor en el cuadrante abdominal superior derecho. cefalea grave. se puede administrar de forma cuidadosa un segundo bolo de 2 g. Más común fue la «tristeza posparto» o «tristeza maternal». La infusión de magnesio se continúa durante 24 a 48 horas. Los niveles terapéuticos de magnesio son de 5 a 8 mg/dl. A pesar de que el sulfato de magnesio ha sido durante mucho tiempo el agente preferido en el tratamiento de las convulsiones eclámpticas en Estados Unidos.184 Sección I. A pesar de que aproximadamente la mitad de los mismos suceden dentro de las primeras 48 horas tras el parto. como la tristeza posparto y la indiferencia materna inicial. Los factores que se implican en este trastorno emocional incluyen amniotomía. Se aconseja realizar una TC. Obstetricia CONVULSIONES La causa más frecuente de convulsiones en el posparto es la eclampsia. Si la convulsión inicial no se controla con el primer bolo. Debe considerarse un cuadro de eclampsia en todas las pacientes que presenten convulsiones hasta que no se demuestre otra causa o padezcan otra enfermedad convulsiva preexistente. se ha descrito eclampsia hasta 23 días después del parto. accidente cerebral hemorrágico. Esto varió en 1995. . visión borrosa y escotoma. Es importante saber distinguir entre dichos trastornos e identificarlos adecuadamente con el fin de no sobretratar los cuadros menores o rebajar los más graves. insomnio. sobre todo en las convulsiones de inicio tardío. Las determinaciones de laboratorio muestran un aumento del ácido úrico. Durante años. El diazepam (Valium) constituye una alternativa de segunda línea aceptable. proteinuria. para indagar acerca de otras etiologías que produzcan convulsión. cuando se publicaron dos trabajos que documentaron su superioridad frente a la fenitoína (Dilantin) en la prevención de las convulsiones eclámpticas (30) y su superioridad frente a la fenitoína (Dilantin) y el diazepam (Valium) en la prevención de su recurrencia (31). Aproximadamente el 20% de los casos de eclampsia se diagnostican en el puerperio. éstos incluyen hipertensión. síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. El diagnóstico diferencial incluye trombosis venosa cerebral. incremento de nitrógeno ureico y de los niveles de creatinina. trombocitopenia. Otras anomalías de laboratorio que merecen destacarse incluyen aumento de las pruebas de función hepática. su empleo se ha circunscrito mucho a este país. la historia familiar y la inestabilidad en la relación conyugal. el médico de urgencias debe asimismo saber que tanto el obstetra de la paciente como la matrona podrían aportar información valiosa y que la anamnesis puede ser de utilidad en el establecimiento del diagnóstico. presentar unas implicaciones bastante negativas para estas madres y sus hijos. y puede requerir medicación en los casos graves. Debe realizarse interconsulta con el psiquiatra y dichas pacientes por lo común se hospitalizan junto a sus niños. fatiga. Los factores de riesgo de presentar una depresión mayor son el antecedente previo de depresión mayor. la rápida identificación y el tratamiento del tromboembolismo resultan cruciales en la prevención de la morbilidad y mortalidad a consecuencia de embolismo pulmonar. RESUMEN Cuando una paciente en el transcurso del puerperio es atendida en el servicio de urgencias es muy importante que el médico la evalúe cuidadosamente. de no realizarse así. aunque esto parece demasiado elevado en la experiencia clínica (33). Estas mujeres expresan con frecuencia pensamientos de regresión a la infancia. considerando las complicaciones graves de la gestación que pueden presentarse durante este período y teniendo cuidado de no adscribir al «puerperio normal» dichos síntomas. agitación o lentitud psicomotora. Por otra parte. la mujer sufre una depresión mayor. todo lo que se necesita es la constatación del diagnóstico por parte del médico y el apoyo familiar. el no disponer de un cónyuge que sirva de apoyo en el momento del nacimiento y el parto por cesárea.Capítulo 12. fatiga y alteraciones en el humor que finalizaron en un período de entre unos pocos días a 2 semanas. Deben presentarse al menos cuatro de los siguientes síntomas: cambios en el apetito o en el peso. La identificación de la fuente del sangrado y el control de la hemorragia pueden reducir la necesidad de transfundir y otras complicaciones. estado de ánimo depresivo. cefaleas. así como la iniciación de la terapia antibiótica de amplio espectro. Con menor frecuencia. confusión. Esto conlleva una gravedad mucho mayor que la tristeza posparto. en un estudio controlado de seguimiento se mostró evidencia de que el problema en la relación madre-hijo persistía hasta los 4. ya que una adecuada intervención conlleva un buen pronóstico en la mayor parte de estos casos que pueden. .5 años (34). En general.000 nacimientos. Los factores de riesgo comprenden la primiparidad. insomnio o hipersomnia. dificultades de concentración o de toma de decisiones y pensamientos de muerte. falta de valor. tanto en términos de sintomatología como de duración. sin embargo. los trastornos psiquiátricos deben identificarse para obtener el asesoramiento psiquiátrico apropiado. En la evaluación de dichas pacientes. La mayoría de estos episodios son afectivos (psicosis maníacas o depresivas). Los síntomas son limitantes e interfieren con la actividad en casa o en el trabajo. Finalmente. Se asume que las convulsiones se deben a una eclampsia y deben ser tratadas de forma apropiada mientras se excluyen otras causas orgánicas. es clave en la prevención de la sepsis puerperal. Este proceso finaliza normalmente en 6 u 8 semanas. Una minoría de casos constituyen trastornos pseudoesquizofrénicos. La psicosis puerperal constituye el trastorno más grave y se presenta en 2 de cada 1. Se ha publicado una incidencia de depresión mayor en más del 10% al 15% de las puérperas. Urgencias posparto 185 ansiedad. Estos procesos se resuelven por lo general mediante la instauración de la terapia apropiada en 6 u 8 semanas. El antecedente de un trastorno afectivo bipolar conlleva un riesgo del 20% al 30% y el antecedente de una psicosis puerperal previa supone un riesgo del 15% de presentar otro episodio. La identificación temprana de la infección. 109:1128-1136. T h e P u e r p e r i u m . H a n k i n s G D . R a m i n S M . J u e r g e n s J L .212:385-389. Risk of fatal p u l m o n a r y embolism in patients with treated venous thromboembolism. Am J Obstet Gynecol 1999. V e d a n t h a m S . 18:177-187. Douketis J D . 17.181:143-148. Hansch E. e t al. H a u t h J C . 5. Y a m a s h i t a Y . B e n t l e y P G .86:294-296. Pelage JP. et al. T h r o m b o p h l e b i t i s associated w i t h p r e g nancy. Stettier R W . e t a l . G o o d w i n S C . Repiquet D. et al.M a r a y a t i L. Colaizzo D. Obstet Gynecol 1995. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996.67:530-534. R a m u s R M . . Am J Obstet Gynecol 1992. et al. Am J Obstet Gynecol 1997. ed. Rectally administered misoprostol for the t r e a t m e n t of p o s t p a r t u m h e m o r r h a g e u n r e s p o n s i v e to o x y t o c i n a n d e r g o m e t r i n e : a d e s c r i p t i v e s t u d y . Herbreteau D. E a s t e r l i n g H W . Gilstrap L C d . I n : D a n f o r t h D N . Microbiology and treatment of late postpartum endometritis. E a r l y secondary repair of third. 6 .180:1454-1460. 16. 2. McAlpine J. JAMA 1998. 9. V i l l a s a n t a U . et al. A r o n a A J . Gibbs RS. 10. Obstet Gynecol 1990. 19. Med Annu Rev 1976. et al. 12. Y a m a m o t o H . 167:1104-1107. Gynecol Am J Obstet 1965. Place of emergency a r t e r i a l embolisation in obstetric h a e m o r r h a g e about 16 personal cases.75:48-51. and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Radiology 1999.179: 1324-1328. Eschenbach D A .27:313-319. Postpartum infection. Am J Obstet Gynecol 1971. P u e r p e r a l septic pelvic t h r o m b o p h l e b i t i s : incidence a n d response to h e p a r i n t h e r a p y . O'Brien P. et al. et al. W e s s l e r S. T h r o m b o e m b o l i c disease i n pregnancv. 14.65:141-143. T w i c k l c r D. K a k k a r W . et a l . Am J Obstet Gynecol 1998. El-Refaey H. et al.279:458-462. A n objective s t u d y o f alternative methods of heparin administration. G r i m e s D A . K e a r o n C. Soyer P. 1994. T r a n s c a t h e t e r arterial e m b o l i z a t i o n of obstetric a n d gynaecological b l e e d i n g : efficacy Br J Radiol a n d clinical outcome. 18. 11. Obstetricia BIBLIOGRAFÍA 1. H o y m e U B . Pelvic arterial embolizat i o n for control of obstetric h e m o r r h a g e : a five-year e x p e r i e n c e .and fourth-degree perineal lacerations after outpatient wound preparation. E a r l y repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 1986:68:226-232. 8.92:212-214. 4. M a r g a g l i o n e M. M e d i c a l m a n a g e m e n t o f venous thrombosis. H o u d a r t E. Kiviat N. e t al. e l al. Sweet R L . Little B B .176:938-948. Scully M F . Thromb Res 1980. H a r a d a M . Secondary postpartum h e m o r r h a g e : t r e a t m e n t w i t h s e l e c t i v e a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n . 7.r e l a t e d venous t h r o m b o e m b o l i s m : roles of factor V Leiden. G r a n d o n e E. M e r l a n d JJ.186 Sección I. Gordon A. 1990: 356-373. U t e r i n e a r t e r y e m b o l i z a t i o n : an underused m e t h o d of controlling pelvic hemorrhage.93:142-160. I n : of the female genital tract. Am J Obstet Gynecol 1999. E a r l y repair o f episiotomy dehiscence associated w i t h infection. M c L u c a s B . a l . C h i t k a r a U. 13. Gynecol Obstet 1998. P h i l a d e l p h i a : J B L i p p i n c o t t . 1 9 8 2 . Bates S. A a r o L A . Obstetrics and gynecology. 3. prothrombin G20210A. Infectious diseases Baltimore: Williams & Wilkins. Genetic susceptibility to p r e g n a n c y . B r o w n C E . 15. Br J Psychiatry 1980. Cunningham FG. Zekoski E M . Sors H. 21. et al.233: 1377-1379. O U a r a MW.1:1309-1312. Neunaber DJ. Acta Psychiatr Scand 1978. Koopman M M . 3 1 . Hirsch J.335:1816-1828.58:201-212. 29. Sporadic puerperal mastitis. 28. Alpert JS. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. Lucas M J . NEngl J Med 1995. Urgencias posparto 187 20. 2 . Low-molecular-weight heparins in the treatment of venous thromboembolism [editorial] [see comments].128:1037-1039. K u m a r R. Ann Inlern Med 1998. Weg JG. Hyers T M . J Abnorm Psychol 1984. 32. Marshall BR. Hull RD. et al. et al. 30. Grubb D. 26.136:347-353. 25. N Engl J Med 1997. and predictive factors. Uddenberg N. Ginsberg JS. Englesson I. Am J Obstet Gynecol 1993. Prospective study of postp a r t u m depression: prevalence. Charbonnier B. Bider D. A comparison of lowmolecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. 22. Zweizig S. Goldenberg M. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsión. Robson K M . N Engl J Med 1996. Lancet 1995. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: Is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med 1997.93:158-171. course.60:976-979. Jordan SC. Lancet 1960. 35. Agnelli G.333:201-205.Capitulo 12. N Engl J Med 1997. Delayed onset of maternal affection after childbirth.337:657-662. Chenevert T L . Chest 1998. Prognosis of post partum mental disturbance.337:663-669. Hepper. Management of venous thromboembolism. 23. Perron J.157:2550-2556. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. JK. et al. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l'Embolie Pulmonaire. Zirbel CC. 33.168:1791-1795. Buller HR. Dalen JE. Simonneau G.336:1422-1427. The Columbus Investigators.114:561S-578S. Meaney J F . et al. The T H E S E E Study Group. 24. N Engl J Med 1997.345:1455-1463. An infection that need not interrupt lactation. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients w i t h venous thromboembolism. Fértil Steril 1993. 34. A prospective study of primiparous women and their 4'/ -year-old children. Conservative management of adnexal torsion. Leveno K J . Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. 27. Oelsner G. Which anticonvulsant for women w i t h eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. JAMA 1975. B a r r i t t DW. Gaudier El embarazo es siempre una posibilidad en toda mujer en edad reproductiva atendida en un equipo de urgencias. Con la disponibilidad actual de test sensibles de gonadotropina coriónica humana (hCG). La ecografia transvaginal es muy utilizada durante el primer trimestre en el diagnóstico y localización de la gestación. tomografia computarizada (TC). A pesar de que la madre se considera la paciente principal. La coexistencia de una mujer embarazada y su feto resulta de particular importancia en situaciones de urgencia. con sondas abdominales. Este capítulo analiza algunos de los métodos de imagen utilizados en la evaluación de las urgencias obstétricas. hoy en día se puede realizar un diagnóstico precoz de la gestación y tratar a la paciente de forma adecuada. La ecografia se utiliza durante la gestación para evaluar al feto. se necesita evaluar adecuadamente a una mujer en diversos estadios de la gestación el concurso de métodos como la ecografia. los distintos métodos necesarios para su evaluación y tratamiento pueden presentar potenciales efectos adversos sobre el feto en desarrollo. la placenta y el volumen del liquido amniotico. asi como de ecografia endovaginal. MÉTODOS DE IMAGEN Durante la gestación. con frecuencia se requiere el empleo de algunos métodos de diagnóstico por imagen para tratar de forma apropiada algunas urgencias obstétricas. así como en la evaluación del útero. A pesar de que se ha estudiado de forma adecuada su capacidad diagnóstica en la mayor parte de ellos. cérvix y estructuras anexiales. De igual modo. El cuidado durante todas las etapas de la gestación viene influenciado por consideraciones tanto médicas como éticas. La ecografia constituye el método tecnológico de imagen más importante utilizado durante la gestación.Métodos I de imagen en las urgencias obstétricas i Francisco L. estudios radiográficos. se puede evaluar también el hígado ma- 188 . En ocasiones. En la mayor parte de las unidades médicas la ecografia se encuentra disponible y puede emplearse en las diversas situaciones de urgencia. siempre existe la preocupación de sus posibles efectos teratogénicos sobre el feto en desarrollo. resonancia magnética y algunos estudios con radionúclidos. la circunferencia abdominal y la longitud del fémur (Figs. se puede identificar actividad cardíaca rápidamente. M é t o d o s de imagen en las urgencias obstétricas 189 terno. número. Una exploración ecográfica obstétrica completa incluye la descripción detallada de la localización. el páncreas. segura y fiable. I m a g e n ecográfica d e u n felo e n el p r i m e r trimestre. La evaluación ecográfica del feto durante el segundo y el tercer trimestre debe incluir también el estudio detallado de la anatomía fetal. haciendo posible la evaluación del feto y el contenido intrauterino con una tecnología precisa. y es de gran ayuda en el tratamiento de la gestante en situaciones de urgencia. La determinación de la edad gestacional se calcula utilizando una serie de parámetros biométricos. La ecografía de alta resolución ha añadido una nueva dimensión a la atención obstétrica. Estudios en animales y humanos sugieren que la irradiación fetal pue- Figura 1 3 . 13-1). puede asociarse con efectos teratógenos. 13-2 a 13-4). El empleo de técnicas radiográficas durante la gestación. La estimación del peso fetal resulta útil en la valoración del crecimiento intrauterino. Los parámetros biométricos utilizados más frecuentemente son el diámetro biparietal (DBP). La evaluación de la placenta incluye su localización dentro de la cavidad uterina. particularmente radiografías y tomografía computarizada. posición y viabilidad de lo explorado (1). La longitud céfalo-nalgas se emplea durante el primer trimestre y resulta uno de los mejores predictores ecográficos de la edad gestacional (Fig. en busca de la patología subyacente. la vesícula biliar y los riñones. Mediante la integración de estas tres medidas antropométricas se puede calcular el peso fetal estimado utilizando diversas fórmulas (2. n e o c a u d a l . la circunferencia cefálica.3). M e d i c i ó n d e la l o n g i t u d c r a - . Con los equipos de ecografía se puede realizar fácilmente la valoración semicuantitativa del volumen de líquido amniótico.1 . en la quinta semana de gestación. Con equipos en tiempo real.Capitulo 13. su grado y su relación anatómica con el orificio cervical interno. 190 F i g u r a Sección 13-3. a nivel del e s t ó m a g o (S) y v e n a . Obstetricia C o r t e transversal M e d i c i ó n de la s o b r e el a b d o m e n circunferencia letal a b d o m i n a l . I. umbilical (UV). no parecen existir ni riesgos biológicos ni efectos adversos en el feto o la placenta derivados del empleo de RM (13.. la mayoría de los autores coinciden en que una exposición inferior a los 5 rads no presenta efecto teratógeno ni mutágeno (5. Algunos trabajos han mostrado que esta modalidad diagnóstica puede ser útil durante la gestación en la evaluación de la anatomía fetal. RM frente a TC). La resonancia magnética (RM) utiliza radiofrecuencias no ionizantes para generar imágenes multiplanares de alta resolución. La RM se emplea de forma extensiva como un método diagnóstico debido a la calidad en el contraste y resolución a nivel tisular que se obtiene con esta tecnología no invasiva. diagnóstico de gestaciones ectópicas y tumoraciones maternas (11. imagen en las urgencias M e d i c i ó n de la diáfisis obstétricas 191 femoral de asociarse con anomalías del desarrollo. ej. 3. Utilizar estudios diagnósticos alternativos con menor exposición a la radiación si es posible (p. La duración de las exploraciones.14). 2. A pesar de que la dosis umbral de radiación en la gestación humana no se conoce del todo. retraso del crecimiento intrauterino. los movimientos fetales. Limitar la exposición fetal a la radiación a aquellas placas necesarias para el diagnóstico adecuado. I m a g e n sagital de 13. Sin embargo. existen una serie de premisas generales que pueden ser útiles: 1. anomalías placentarias.Capítulo F i g u r a 13-4.12). Si existe indicación para realizar una prueba de imagen durante la evaluación de una gestante. La Tabla 13-1 resume la exposición fetal estimada a partir de los distintos procedimientos radiológicos (7-10). . Existe cierta preocupación acerca de los teóricos efectos teratogénicos de la exposición a los campos magnéticos durante las etapas de desarrollo. el coste y la preocupación acerca de la seguridad de este método de imagen limitan el empleo de RM durante la gestación. neoplasias posnatales y muerte (4).6). Considerar la posibilidad de gestación antes de realizar cualquier estudio radiológico en una mujer en edad reproductiva. Utilizar estas placas de forma eficiente. la M é t o d o s longitud de femoral. 13-6). El conocimiento de la relación entre los . A pesar de que debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación durante la gestación.1 0 . Obstetricia 1 3 .4 5 0 p u l m o n a r (braquial)" < 5 0 c o m p u t a r i z a d a A b d o m i n o p é l v i c a 5 .1 8 3 3-20 5 incrementará signiticativamente 2 .3 5 0 l u m b a r 2 7 5 . 0 0 0 R a d i o n ú c l i d o s d e ventilación X e ' E s c á n e r d e pierna f i b r i n ó g e n o . 0 0 0 la exposición a la radiación. pielograma intravenoso de disparo único). 6. ya que se asocian con una alta exposición fetal a la radiación. comentar con la madre los riesgos fetales asociados con la exposición a la radiación prevista para los mismos antes de realizar los estudios diagnósticos.. 13-5). debe evitarse el empleo de ésta durante el primer trimestre a ser posible (15). evitando duplicar.8 0 0 intravenosa Flebogratía C o l u m n a 3 0 0 bario" 4 0 0 unilateral 3 0 5 .5 6 0 Colecistografia E n e m a d e Pielografía 4 3 9 .6 0 8 Pelvimetria 158 Angiografía Angiografía T o m o g r a f i a p u l m o n a r (temoral)'* 4 0 5 .l " El c o n T e 9 p u l m o n a r E s c á n e r * c o n 9 E s c á n e r e m p l e o de (luoroscopia 4. la preocupación acerca de la seguridad del feto no debe limitar el empleo de métodos diagnósticos de imagen en una gestante si están correctamente indicados. ha permitido a la ecografía convertirse en el método princeps de imagen en la evaluación de gestaciones tempranas. DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN Las mejoras actuales en la resolución de imagen. A ser posible. 5. el saco gestacional aparece como una colección líquida rodeada por un anillo hiperecogénico de trofoblasto (Fig. Con la técnica endovaginal pueden identificarse los primeros signos de gestación intrauterina a las 4 semanas y 3 días a partir del último período menstrual de la mujer (16).1 . así como la disponibilidad de sondas endovaginales. en particular durante los estudios sobre la cabeza. Dado que no se encuentra ampliamente documentada la seguridad sobre el empleo de RM. tórax y extremidades. Hacia las 6 semanas de gestación aproximadamente se puede visualizar un embrión con actividad cardíaca evidente (Fig.X Placa d e c r á n e o Placa d e tórax Placa 4 8 1 4 0 .2 9 0 a b d o m i n a l Serie gastrointestinal superior 3 3 6 0 . Ecográficamente. Utilizar protección abdominal para salvaguardar el útero grávido. 3 2 . Limitar el empleo de procedimientos fluoroscópicos. ej. E x p o s i c i ó n fetal a la e s t u d i o s r a d i a c i ó n e s t i m a d a a partir de d i s t i n t o s r a d i o l ó g i c o s E x p o s i c i ó n E s t u d i o e s t i m a d a fetal ( m i l i r a d s ) R a y o s .192 Sección T a b l a I. y considerar el empleo de estudios abreviados cuando sea posible (p. Ecografia e n d o v a g i n a l q u e m u e s t r a el la longitud c r a n e o c a u d a l . e n d o v a g i n a l c a d a u n o c o n un s a c o El s a c o d e p r i m e r trimestre e m b r i ó n vitelino vivo no en gestacional. gestacio. M e d i c i ó n F i g u r a nales de 13-6. Ecografia i n d e p e n d i e n t e s . se incluye q u e u n a en m u e s t r a gestación s a c o la vitelino y e m b r i ó n .F i g u r a 13-5. cuatro s a c o s c u á d r u p l e . m e d i c i ó n . . traumáticas y hormonales. u n a G e s t a c i ó n g e s t a c i ó n intersti- . Cuando se sospeche una gestación heterotópica es esencial realizar una exploración ecográfica cuidadosa sobre la cavidad uterina y pelvis materna. l a pelvis m a t e r n a g e m e l a r intrauterina c o n r e s o n a n c i a {Hecha grande) y m a g n é t i c a . heterotópica. Hay otras modalidades de imagen que pueden ser ocasionalmente útiles en la evaluación de la gestación precoz. INCOMPETENCIA CERVICAL La incompetencia cervical se asocia con pérdidas gestacionales recurrentes durante el segundo trimestre. El diagnóstico de gestación heterotópica es complejo.194 Sección I. 13-7). dado que la identificación de una gestación intrauterina habitualmente excluye la presencia de una gestación ectópica. su incidencia es mayor en gestaciones conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida. evitando la manipulación intrauterina (18). El empleo concomitante de otros métodos de imagen puede ayudar a diagnosticar correctamente esta complicación obstétrica potencialmente catastrófica (Fig. Constituye un proceso multifactorial asociado con etiologías anatómicas. Estos factores producen cambios estructurales o bioquímicos en el estroma cervical que producen una F i g u r a 13-7. A pesar de que esta condición constituye un hecho poco frecuente. cial d e r e c h a I m a g e n Existe (Hecha u n a coronal d e g e s t a c i ó n pequeña). Obstetricia niveles séricos de hCG y los hallazgos ecográficos que se pueden esperar resulta esencial en las gestaciones precoces cuando se sospecha una gestación extrauterina. La gestación heterotópica se refiere a la coexistencia de una gestación intrauterina y extrauterina (17). particularmente en mujeres que se someten a una fertilización in vitro junto con transferencia embrionaria. El tratamiento consiste en la extracción de la gestación ectópica. algunas F i g u r a gitud 13-8. En algunas mujeres. el cérvix es incapaz de mantener el incremento de presión por el feto en desarrollo. Orificio cervical interno cerrado. del cérvix y canal endocervical. Sin embargo. los cambios en las características biofísicas del cérvix producen la dilatación del orificio cervical interno. la ecografía transabdominal puede proporcionar una evaluación errónea de la longitud cervical. La presencia de embudo en una gestación temprana puede asociarse con un cérvix incompetente y con parto pretérmino. En esta situación. L o n - . n o r m a l C o r t e sagital del cérvix c o n s o n d a transvaginal durante el s e g u n d o trimestre.Capitulo 13. La dilatación indolora del cérvix con nacimiento del feto después de un parto de duración breve forma parte del cuadro clásico de incompetencia cervical. dilatación y acortamiento en ausencia de actividad uterina. Se han establecido los criterios ecográficos para el diagnóstico de incompetencia cervical (20). Algunos estudios han mostrado que un cérvix acortado durante el segundo trimestre se asocia con un riesgo significativo de parto pretérmino (19). dando la impresión de un cérvix elongado. permitiendo el acceso del amnios y el corion al canal endocervical. un trastorno conocido como «embudo» o funneling (Fig. 13-8). 13-9). El examen ecográfico del cérvix uterino ha ganado importancia en la actualidad como herramienta tanto diagnóstica como pronostica de parto pretérmino. M é t o d o s de imagen en las urgencias obstétricas 195 anomalía funcional. El diagnóstico clínico se basa en la documentación del borramiento cervical. La sonda vaginal permite un diagnóstico más preciso de la longitud del cérvix así como de la competencia del esfínter cervical interno (Fig. Una vejiga urinaria llena o contracciones uterinas pueden cambiar las proporciones relativas entre el cérvix y el segmento uterino inferior. Sin embargo. La ecografía identifica esto mediante la visualización de líquido amniótico entre las membranas a nivel del canal endocervical o la vagina. La observación del borramiento y dilatación cervicales durante una observación ecográfica temprana durante la gestación también puede formar parte del cuadro de incompetencia cervical. En mujeres con historia típica de incompetencia cervical se coloca un cerclaje electivo entre las semanas 13 y 15 de gestación. El cerclaje cervical constituye el tratamiento estándar para la incompetencia cervical. 13-9. Es necesario evaluar el estado materno y fetal y establecer el diagnóstico de la causa del sangrado con rapidez. el empleo de una sonda de Foley para desplazar las membranas protruyentes hacia el interior de la cavidad uterina. El empleo de antibióticos profilácticos y tocolíticos varía según las instituciones (21). La colocación del cerclaje bajo estas circunstancias conlleva un riesgo significativo de complicaciones. el sangrado vaginal activo . la amniocentesis transabdominal para disminuir el volumen de líquido amniótico y la tracción del cérvix con suturas o instrumentos quirúrgicos. A pesar de que se puede observar un sangrado vaginal leve durante el trabajo de parto.196 F i g u r a cervical. Aproximadamente entre el 3% y el 4% de las gestaciones se complican con sangrado vaginal después de las 20 semanas (22). pacientes son atendidas durante el segundo trimestre de gestación por presentar. u n a m u j e r transvaginal Existe c o n un u n a q u e m u e s t r a e m b u d i z a c i ó n cérvix de u n las a c o r t a m i e n t o m e m b r a n a s i n c o m p e t e n t e . SANGRADO DURANTE LAS ETAPAS TARDÍAS DE LA GESTACIÓN El sangrado vaginal durante la gestación es una complicación frecuente y potencialmente letal. incluyendo la colocación de la paciente en posición de Trendelembourg. el llenado vesical para desplazar el segmento uterino inferior. dilatación cervical con membranas a nivel del orificio cervical extemo o protruyendo en la vagina. fetales Sección I. Se han descrito algunas técnicas para ayudar al cirujano en esta situación. C o r t e El hacia Obstetricia orificio el sagital cervical canal del cérvix interno endocervical c o n e s t á en s o n d a abierto. que representa un reto diagnóstico para el clínico. de forma inesperada. La hemorragia obstétrica es también directamente responsable del 9% de las muertes maternas no relacionadas con el aborto en Estados Unidos (23). En esta situación la realización de un cerclaje de urgencia puede servir de ayuda para mejorar la sujeción cervical y mantener el amnios y el corion dentro de la cavidad amniótica. Cualquier sangrado vaginal durante el último trimestre de la gestación debe considerarse una urgencia obstétrica que demanda evaluación y tratamiento inmediatos. La ecografía constituye el método de imagen electivo para localizar la placenta. Las dificultades técnicas que se pueden encontrar en la identificación de la localización placentaria incluyen la implantación posterior de la placenta. El diagnóstico de placenta previa también se ha descrito con TC y RM (27). Esto se consigue mediante un plano sagital. 13-10). El ries- . En manos expertas. mientras que si se halla sobredistendida puede proporcionar un falso diagnóstico de placenta previa. contracciones miometriales y coágulos sobre el orificio cervical interno. el orificio cervical interno y su relación anatómica con el borde placentario. Esta condición aguda y potencialmente grave se presenta con una incidencia de 1/75 a 1/200 nacimientos (28). una ecografía transvaginal (25) o transperineal (26) puede auxiliar cuando el diagnóstico es dificultoso por motivos técnicos y no existe un sangrado agudo (Fig. Desprendimiento placentario El desprendimiento placentario consiste en la separación prematura de la placenta de su lugar de implantación. La implantación placentaria anómala se debe por lo general a una deficiente vascularización endometrial que produce una decidualización subóptima. El sangrado activo durante el último trimestre de la gestación requiere la consulta inmediata con el obstetra. edad materna avanzada y multiparidad. En una urgencia se puede llenar la vejiga de forma retrógrada a partir de una sonda de Foley. El desprendimiento placentario se asocia con hipertensión materna.4% al 0. traumatismo. Placenta previa La placenta previa consiste en una placenta implantada sobre el orificio cervical interno o en estrecha proximidad a él. cirugías uterinas previas. pues presenta un 95% de precisión en el diagnóstico de placenta previa. con la vejiga parcialmente llena.Capitulo 13. cordón umbilical corto y descompresión uterina súbita. indolora constituye el hallazgo clínico más característico de placenta previa. Estas últimas modalidades son caras y no se dispone de ellas con facilidad en situaciones de urgencia. En gestantes que presenten sangrado vaginal debe excluirse la presencia de placenta previa antes de realizar una exploración cervical digital. M é t o d o s de imagen en las urgencias obstétricas 197 puede corresponder a una placenta previa. consumo de cocaína.6% de todas las gestaciones en el momento del parto. La existencia de una hemorragia de sangre roja brillante. obesidad materna. seguido por una reevaluación con la vejiga vacía. Para realizar un diagnóstico preciso deben identificarse el canal endocervical. ya que puede provocar una hemorragia masiva que ponga en peligro la vida de la gestante. La placenta previa y el desprendimiento placentario se asocian con un incremento significativo en los índices de mortalidad y morbilidad tanto maternas como fetales. ruptura de un vaso fetal o lesiones del tracto reproductivo. Afecta del 0. desprendimiento placentario. Con frecuencia se emplea la vía transabdominal para diagnosticar placenta previa (24). El primer episodio de sangrado se presenta por lo general a comienzos del tercer trimestre. Su incidencia se ve incrementada con la presencia de gestaciones múltiples. Debe considerarse la posibilidad de placenta previa o desprendimiento placentario en todas las mujeres que presenten sangrado vaginal durante el tercer trimestre de la gestación. Una vejiga parcialmente llena proporciona una ventana acústica para visualizar adecuadamente el cérvix. sobredistensión vesical. existe una elevación de las membranas amniótica y corial. ej. Los signos y síntomas incluyen sangrado vaginal. de). muerte intrauterina. y que no debe retrasarse el tratamiento de una paciente en la que se sospeche clínicamente una separación placentaria en espera de una confirmación ecográfica. A pesar de que la mayor parte de las lesiones accidentales durante la gestación no dejan secuelas significativas.. Ante la presencia de un hematoma retroplacentario se puede identificar una colección hiperecoica definida junto con una placenta engrosada y heterogénea (Fig. interno (Hecha gran- placenta. el traumatismo mayor puede conllevar consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. Los hallazgos ecográficos del desprendimiento placentario son inconstantes y varían de acuerdo con el intervalo de tiempo desde el sangrado agudo y el tamaño y localización de la colección hemática. El tratamiento de la . sufrimiento fetal. Plac. hipersensibilidad uterina. El diagnóstico de desprendimiento placentario es clínico. Cuando el sangrado es subcoriónico. con un mayor riesgo a medida que progresa la gestación (30). el Se visualiza u n a placenta previa orificio Cx. El traumatismo constituye la principal causa de muerte en mujeres en edad reproductiva (31). La ecografía se emplea habitualmente para excluir otras causas de sangrado (p. S e La I. contracciones uterinas hipertónicas. go de recurrencia en una gestación posterior se estima entre el 5% y el 10%:La presentación clínica del desprendimiento placentario varía de forma considerable. cervical cérvix. posterior. placenta visualiza el se canal e n c u e n t r a t a p a n d o endocervical parcialmente (Hechas pequeñas). Obstetricia Corle sagital del cérvix c o n s o n d a transvaginal. TRAUMATISMO MATERNO La incidencia de daño físico durante la gestación oscila entre el 6% y el 7%. Es importante resaltar que una ecografía normal no excluye la presencia de un desprendimiento placentario. parto.198 Sección F i g u r a 13-10. 13-11) (29). shock hipovolémico y coagulopatía de consumo. placenta previa). Si se sospecha la presencia de fracturas pélvicas. intensivistas. con monitorización fetal no estresante y ecografía en tiempo real. el lavado peritoneal diagnóstico resulta certero y seguro durante la gestación (32). la corrección de la hipoxemia y la estabilización del estatus cardiovascular materno permite la subsiguiente estabilización fetal. radiólogo y pediatra. La exploración física del abdomen es menos fiable. El desprendimiento placentario se asocia también tanto con lesiones traumáticas leves como graves durante la gestación. ya que la respuesta peritoneal al traumatismo se encuentra minimizada y se retrasa durante la gestación.Capiculo F i g u r a ta está 1 3 . M é t o d o s de imagen en las urgencias C o r t e transversal de la c a v i d a d uterina y d s p r e n d i m i e n t o e n g r o s a d a y s e p a r a d a de la p a r e d uterina por un a m p l i o obstétricas placentario. con el establecimiento adecuado de la vía respiratoria. 13. siendo el útero un órgano dañado con frecuencia en estos casos (33). cirujano traumatólogo. La rotura del bazo es la causa más común de sangrado intraperitoneal después de traumatismo abdominal. gestante que ha padecido una lesión importante debe implicar a un conjunto de profesionales incluyendo personal de urgencias. Las heridas por arma de fuego constituyen el tipo más frecuente de lesión penetrante durante la gestación. obstetras. La evaluación de una herida por una navaja sobre el . La reanimación materna de forma inmediata. presentándose el sangrado retroperitoneal con más frecuencia en mujeres gestantes. La evaluación y tratamiento inicial de la gestante con traumatismo grave no difiere significativamente del tratamiento de la no gestante. Las agresiones directas sobre el abdomen y los accidentes con vehículos a motor constituyen la principal causa de traumatismos abdominales no penetrantes durante la gestación. c o á g u l o 199 La placen- retroplacentario (fle- chas). Inmediatamente a continuación de la estabilización materna está indicada la evaluación del feto. Debe realizarse una laparotomía exploradora después de una herida por arma de fuego sobre el abdomen con el fin de evaluar la extensión del daño visceral. está indicado realizar una rápida evaluación de la extensión del daño óseo así como del posible compromiso vascular o urológico. En casos de traumatismo materno abdominal. El desplazamiento uterino lejos de la vena cava inferior y la aorta mejora la perfusión uterina.1 1 . la posiblidad de un hematoma retroplacentario y un volumen adecuado de líquido amniótico. con el riesgo de exposición fetal a la radiación. ginecológico. fistulogramas y observación si está indicado. vómitos. Debe examinarse el útero por la posibilidad de que existan miomas. Si se . La rotura traumática diferida del diafragma constituye una complicación rara tanto de lesiones penetrantes como superficiales. Náuseas. TC o RM de la cabeza. Debe utilizarse la ecografía en tiempo real para calcular la edad gestacional y valorar la viabilidad y el grado de bienestar fetal. El tratamiento diagnóstico de la gestante gravemente traumatizada debe sopesar la necesidad de realizar procedimientos invasivos. La apendicitis aguda constituye una de las causas no obstétricas más comunes de dolor abdominal durante la gestación. En la Tabla 13-2 se presentan algunos de los trastornos asociados con dolor abdominal agudo durante la gestación. a pesar de que la exposición fetal con esta técnica oscila entre los 5 rads y los 10 rads (8). El rastreo ecográfico detallado en busca de cálculos biliares. Cuando se sospeche una lesión del tracto urinario está indicado realizar una pielografía intravenosa. empleando lavado peritoneal. El útero prominente hace más compleja la exploración abdominal y reduce la respuesta peritoneal a inflamación visceral. la presencia de leucocitosis son hallazgos comunes durante la gestación. Las mujeres con traumatismo neurológico requieren una evaluación clínica detallada. Además existe un desplazamiento significativo del apéndice hacia arriba y lateralmente a medida que progresa la gestación. así como pruebas con rayos-X en la madre. El papel de la ecografía en el contexto de un dolor abdominal agudo comprende la evaluación de los posibles factores implicados a nivel obstétrico. urinario y gastrointestinal. La evaluación ecográfica de los ríñones incluye la búsqueda de cálculos renales o de dilatación de cálices y uréteres. Algunos centros de traumatizados recomiendan el empleo de TC de abdominopélvica en casos de herida no penetrante para evaluar el espacio retroperitoneal y el sistema renal. TC o RM. En el caso de una gestante gravemente traumatizada deben realizarse los estudios radiológicos que se precisen con independencia de la exposición fetal potencial (5. También puede emplearse la ecografía en el diagnóstico de hemoperitoneo y para guiar la aguja en el transcurso de una paracentesis.31). Debe realizarse una evaluación radiográfica basal del tórax a cualquier gestante que presente un traumatismo grave (34). dilatación del conducto biliar y afectación pancreática o hepática es importante. la evaluación y el tratamiento del abdomen agudo pueden verse alterados de una forma muy marcada durante la gestación. La evaluación radiográfica abdominal es igualmente útil en casos seleccionados cuando se sospecha un cálculo renal o una distensión o perforación intestinales.200 Sección I. El diagnóstico de apendicitis aguda se complica como consecuencia de algunos de los cambios normales que se producen durante la gestación. Obstetricia abdomen debe ser igual a la de la paciente no gestante. El incremento de su índice de mortalidad durante la gestación se debe principalmente al retraso en el diagnóstico y abordaje quirúrgico. ABDOMEN AGUDO Debido a las alteraciones tanto anatómicas como fisiológicas que se encuentran normalmente durante la gestación. La ecografía constituye una herramienta importante para evaluar la localización placentaria. seguida por placas de cráneo. . et al. Shepard M J . Archer BR. Rockville. Guidelines for performance of the antepartum obstetrical ultrasound examination. Hirsh J. Teratology. Bureau of Radiological Health. Cyr W. 13. Conceptúa dose from two stateof-the-art CT scanners. DC: National Council on Radiation Protection and Measurements. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. M D : US Department of Health and Human Services. Hoffman D. 9. J Ultrasound Medicine 1991. Zeck OF. Radiology 1986. Am J Obste! Gynecol 1982. Wagner L K . 1981. Ginsberg JS. Deter RL.142:47. Hadlock FP. Food and Drug Administration. Washington. Felten R. 4. Public Health Service. BIBLIOGRAFÍA 1.61:189.10:577. 2. 8. Risk to the fetus of radiological procedures used in the diagnosis of maternal thromboembolic disease. National Council on Radiation Protection and Measurements. Brent RL. Richards VA. The effects of embryonic and fetal exposure to x-ray. 5. es preferible realizar una pielografía simple de disparo único en vez del estudio completo con el fin de reducir la exposición fetal a la radiación. Evaluation of three methods for obtaining fetal weight estimates using dynamic image ultrasound. ACOG Technical Bulletin 84. 3. H H S Publication FDA 8 1 .26:484.Capitulo Tabla 13-2. Clin Obstet Gynecol 1983. American College of Obstetricians and Gynecologists. Havist RB. Medical radiation exposure of pregnant women. Washington.159:787. Thromb Haemost 1989. Clin Ultrasound 1981. et al. Effects of ionizing radiation on the developing embryo and fetus: a review. 1985. NCRP Report 54. 7.9:421. DC: American College of Obstetricians and Gynecologists. M é t o d o s de imagen en las urgencias obstétricas 201 Causas de dolor abdominal agudo durante la gestación Sistema gastrointestinal Apendicilis Colecistitis Pancreatitis Úlcera péptica Diverticulitis Perforación intestinal Sistema genitourinario Pielonelritis Nefrolitiasis Hidronefrosis A b s c e s o renal Sistema reproductor R o t u r a o G e s t a c i ó n torsión de u n a m a s a anexial ectópica D e g e n e r a c i ó n d e D e s p r e n d i m i e n t o u n m i o m a placentario Corioamnionitis R o t u r a uterina considera que existe una dilatación ureteral. Rainbow A. Berkowitz RL. 1977. 6. microwave and ultrasound. et al. Cooper D. Leerentveld RA. Vaginal bleeding in the midtrimester of pregnancy. 12. et al. In: Cunningham FG. I n : Reece EA. et al. Rochat RW. Am J Obstet Gynecol 1983. Barnes PD. 20. Goldenberg RL. 24. et al. 16. Three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging in obstetrics. 1997:745. Reece EA. 28. Am J Obstet Gynecol 1994:170:32. 154:565. 25. Gant N F . 2 1 . Chan L. Resnik R.76:759. Obstetric magnetic resonance imaging. Brumfield DG. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental location. Early detection of i n t r a u t e r i n e pregnancy w i t h ultrasound.17:660. Williams obstetrics. Sirmans M F . Radiology 1999:211:609. Obstetricia 10. and standing in predicting cervical incompetence. Diagnosis of placenta previa during the third trimester: role of transperineal sonography. 4th ed. et al. Levine D. Obstetrical hemorrhage. N Engl J Med 1996. 2nd ed. 23. Obstet Gynecol 1999. J Reprod Medicine 1995:40:397. Br J Radiology 1983:56:974. Lavery JP. Atrash H K . Carroll BA. eds. 1999:445. Gilberts ECAM. Maternal mortality surveillance. Scott JR. H i l l LT. Magnetic resonance imaging and placenta previa. et al. Ultrasound evaluation of the placenta and umbilical cord. 13. 1994:440. Hobbins JC. Cervical incompetence. I n : Creasy RK. lams J D . Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. et al. Philadelphia: LippincottRaven Publishers. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 334:567. 20th ed. Clin Obstet Gynecol 1990:33:414. Petrie R H . et al. A comparison of ultrasonographically detected cervical changes in response to transfundal pressure. Obstet Gynecol 1982. Madsen JR. 3rd ed. Successful delivery' of mature twins after a ruptured interstitial heterotopic pregnancy. Reece EA. Am J Radiol 1992. Maternal-Fetal Medicine. 18. et al. lams J D . A three-year follow-up of children imaged in utero using echo planar magnetic resonance imaging.37:19. De Crispigny LC. Central nervous system abnormalities assessed with prenatal magnetic resonance imaging.725. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1989. Medicine of the fetus and mother. MacDonald PC. eds. 19. eds. Guzman ER. 11. 146:323.7:7. Price H. Baker P N .94:1011. Am J Obstet Gynecol 1972. - . 22. 1999. McKenna M.60:237. Harvey PR. 15. Obstet Gynecol 1990.202 Sección I. Radiological Protection Board. 17. Buckley J. Johnson IR. Am J Obstet Gynecol 1997. Philadelphia: WB Saunders. Vintzileos M. Bowie JD. Placenta previa. Meis JP.113:329. Levine D. et al. Radiation risk in pregnancy. 29. ed. The length of the cervix and the risk of spontaneous preterm delivery. CT: Appleton & Lange. I n : Callen PW. 1980-1985. Revised guidance on acceptable limits of exposure during magnetic resonance clinical imaging. 27. United States. Norwalk.159:83. Powell MC. Gaudier FL. Delcambre CA. J Ultrasound Med 1988. Hertzberg BS. coughing. et al. Koonin L M . et al. 14. Edelman RR. Barnes PD. Am J Obstet Gynecol 1986. Arnold M J C W J . Pisatowsky D M . 26. Mossman K L . Townsend RR. Philadelphia: WB Sanders. A C O G Technical Bulletin 161.29:1628. H o b b i n s J C .Capitulo 13. Teaford H . E v a l u a t i o n of blunt abdominal t r a u m a occurring during pregnancy. 32. J Trauma 1989. Gens D R . Trauma Washington. Patterson R M . et al. 1 9 9 1 . Gatewood T S . T r a u m a . 27:32. Medicine of the fetus and the mother. D u d l e y A G . 3 1 . T r a u m a in pregnancy. M é t o d o s de imagen en 30. shock. eds. 2 n d e d . during pregnancy.53:25S. D C : A m e r i c a n College of Obstetricians a n d Gynecologists. Obstet Gynecol 1979. A m e r i c a n College of Obstetricians a n d Gynecologists. 1 9 9 9 : 9 5 3 . S m i t h L G . Esposito T J . a n d critical care obstetrics. 3 3 . . D i l d y G A . I n : Reece E A . Delayed t r a u m a t i c r u p t u r e of t h e d i a p h r a g m in pregnancy. M a s o n B A . las urgencias obstétricas Clin Obstet Gynecol 203 1984. P h i l a d e l p h i a : J B L i p p i n c o t t . 34. Cotton D B . Terapia farmacológica durante la gestación Thanh T. ratas y conejos. en mujeres gestantes. funciones cerebrales) (7). diez o más (1). La media fue de 3.8% utilizaron cinco o más fármacos y el 3. el 20. Una década más tarde. La media de fármacos utilizados fue de 11 (2). Sin embargo. a pesar de la tragedia ampliamente anunciada de la talidomida ocurrida en la década de los 60. Inicialmente no se observaron anomalías congénitas tras la exposición a talidomida en ratones. Un estudio realizado en 1963 determinó que únicamente el 7. La mayor parte de estos fármacos eran prescindibles desde el punto de vista terapéutico. Estos son la dosis particular de la sustancia. PRINCIPIOS SOBRE TERATOGÉNESIS Se cree que aproximadamente entre 25 y 30 medicamentos son verdaderamente teratógenos (4-6). la susceptibilidad de las especies y el estadio de desarrollo embrionario en el momento de la exposición. Sin embargo. y expusieron tanto a la madre como al feto a potenciales riesgos innecesarios. incluso la exposición a una única dosis desde el día 20 hasta el 35 después de la concepción . Los estudios en animales no son indicativos del pronóstico que cabe esperar en humanos y deben emplearse únicamente a modo orientativo. ya sea estructural o funcionalmente (p. ej.6. tanto el empleo de fármacos como su prescripción durante la gestación permaneció sin variaciones. No todas las especies son igualmente susceptibles a las consecuencias teratogénicas. Este capítulo revisa la seguridad relativa de las medicaciones que se prescriben comúnmente en las unidades de urgencias. todas recibieron al menos dos fármacos y el 93% recibieron cinco o más. En un estudio sobre 168 grávidas. El hecho de que un determinado agente pueda inducir anomalías congénitas en animales o humanos se basa en los tres principios fundamentales de teratogénesis descritos por primera vez en 1959 (8). Esta dicotomía dificulta la práctica clínica. Hogan y Mark W. La teratogénesis se define como la disgénesis de los órganos fetales. La tragedia de la talidomida constituye un ejemplo contundente de esto. evitar el empleo de medicación durante la gestación a cualquier precio también resulta innecesario y puede poner en peligro la salud de la madre o la del feto.9% de las gestantes completó su embarazo sin medicación alguna..9%. Todd La toma de fármacos durante la gestación es algo muy normal (1-3). Dadas las características de esta investigación. Existen cuatro períodos críticos en el desarrollo humano en los que los fármacos pueden afectar de forma adversa al feto (10). si es que hay alguno. El 65% de todos los defectos congénitos publicados son de causa desconocida. en la cual tiene lugar la fertilización y la formación del cigoto.' Capitulo 14. Sin embargo. Cuando finaliza la organogénesis disminuye la susceptibilidad para presentar anomalías anatómicas. Únicamente después de muchos años y miles de niños malformados se pudo llegar a conocer la relación entre la talidomida y los defectos en el nacimiento. Las malformaciones congénitas mayores se presentan con una frecuencia de entre el 2% y el 3%. aunque esto último es discutible. estudios bien diseñados al respecto. Estas categorías se asignaron añadiéndose a la aprobación del fármaco por la FDA. mientras que la tasa de defectos menores en los recién nacidos es cercana al 9% (9-11). Los problemas que se presentan en esta fase afectan habitualmente al crecimiento o producen trastornos funcionales. La exposición durante el período de desarrollo fetal se asocia con un riesgo mucho menor de defectos mayores en el nacimiento. ya que no se pueden realizar. ya que la mayor parte de los órganos y sistemas principales están bien desarrollados en esta etapa (11. por ética. Por consiguiente existe un gran vacío entre la teratogénesis y la seguridad conocidas. De éstas. Esta información puede encontrarse en la sección de precauciones del prospecto del medicamento.12). T e r a p i a f a r m a c o l ó g i c a d u r a n t e la gestación 205 produjo un único tipo de defecto al nacimiento consistente en deformidades de los miembros y la cara (9). Como consecuencia. se pueden extraer sin embargo algunas conclusiones relevantes (Tabla 14-1). Se cree que la mayor parte de las anomalías congénitas morfológicas se producen durante este período. las anomalías estructurales menores se pueden presentar todavía a lo largo de la histogénesis. Esto ayuda a ilustrar la dificultad de encontrar la relación entre un fármaco particular y su teratogenicidad. La exposición a teratogénos durante este período produce la muerte del embrión o el reemplazamiento de las células dañadas por células indiferenciadas que siguen un desarrollo normal. se piensa que los factores ambientales (incluyendo fármacos) son responsables de más del 10% mientras que los trastornos genéticos o las anomalías cromosómicas abarcan el 25% (1. CATEGORÍAS DE LA FOOD AND DRUG A DMINISTRA TION DURANTE LA GESTACIÓN En 1980. Existen muy pocos fármacos conocidos que causen daño al feto. Estudios bien controlados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto. Durante la organogénesis (días 14 a 60) el embrión se encuentra en su fase más sensible a los teratogénos. Se establecieron cinco categorías para indicar el potencial del fármaco de causar defectos en el nacimiento. los datos de los que se disponía para categorizar los fármacos se limitaban por lo general a estudios animales. Los días 0 a 7 representan la fase preimplantatoria. La descripción de las categorías puede resumirse del siguiente modo: Categoría A. se incluyen en dicha categoría.9). pocos fármacos. . No obstante. la Food and Drug Administration (FDA) exigió que el prospecto de los fármacos que se prescriben incluyera información acerca de su empleo durante el embarazo (13). El momento de la exposición fetal es el determinante más importante de teratogénesis. resulta casi imposible probar la seguridad de un fármaco para su indicación durante la gestación. A pesar de que este vacío resulta difícil de llenar con las publicaciones disponibles. Esta categoría incluye fármacos para los cuales: a) los fármacos han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales. de p e r o elección n o definitivo. Categorías durante la gestación para determinados fármacos Fármaco Categoría de la FOA durante la gestación Comentarios Antibióticos Penicilinas B L a m a y o r experiencia penicilina sobre Tetraciclinas D" Evitar Trimetroprim/ C A m b o s d e sulfametoxazol M e t r o n i d a z o l y s o b r e posible. N o significativa de congénitos. Obstetricia Tabla 14-1. u n f á r m a c o e m p l e a r s e h a y publicada defectos publicado q u e hepatotoxicidad e l e n g e s t a n t e s Nitrofurantoína B" C o n s i d e r a d a s e g u r a . pero no . S e h a c a u s a f á r m a c o en el t r i c o m o n a s c o n s i d e r a d a relativamente el trimestre las s e g u r i d a d Centers lor Prevention and primer e s s u L o s contraindicado tratamiento b a s e s o b r e gestación.206 Sección I. n o T e ó r i c a m e n t e en el recién existen c a s o s podría nacido: sin p u b l i c a d o s a l respecto A m i n o g l u c ó s i d o s D S e h a p u b l i c a d o q u e s o r d e r a l a congénita. Los fármacos de esta categoría o bien no han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales o bien han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales. fatal Es d u r a n t e el P u e d e c a u s a r feto Categoría B. de la si es la en inhibir la la última síntesis s u l f a m i d a s en final el de recién la p u e d e n n a c i d o gestación. c a u s a r a n e m i a e m b a r g o . Categoría C. si Evitar el de durante l a evidencia estolato s e g u r o c o m o p a r a g e s t a c i ó n . efectos g r a v e s en estreptomicina N o el s e feto h a n c o n c a u s a publicado otros a m i n o g l u c ó s i d o s V a n c o m i c i n a C N o s e h a n p u b l i c a d o efectos a d v e r s o s e n e l feto Anticoagulantes H e p a r i n a C No c r u z a la barrera anticoagulante gestación. pero no en estudios controlados en mujeres. se e s disponibles g e s t a c i ó n f á r m a c o s á c i d o d u r a n t e B s e g u n d a d d a t o s es inducir D a t o s d e P o c o s mezlocilina si mitad G. Warfarina X T e r a t ó g e n o d u r a n t e placentaria. la h e m o r r a g i a está en el e x e n t a d e la riesgos C o n t r a i n d i c a d o gestación. Control durante B t o d o posible Disease L a al contradictorios c o n s i d e r a n Eritromicina Las kernicterus e m p l e a n c o n piperacilina p u e d e n fólico. N o d u r a n t e s e la gestación P e r m e t r i n a s c o n d e B* R e c o m e n d a d a s butóxido lindano p a r a piperonilo d u r a n t e la a n o m a l í a s a c t u a l m e n t e el tratamiento gestación.Capitulo T a b l a 1 4 . e s t o s Á c i d o valproico d e existen s o b r e t e r a t ó g e n o h u m a n o publicaciones el d a ñ o c o n v i n c e n t e s fetal A n a l g é s i c o s P a r a c e t a m o l B " A n a l g é s i c o la Aspirina C " P u e d e n o B si se a ser D a t o s y el feto. utiliza al final elección d u r a n t e a d v e r s o s P u e d e de en la frenar el parto la g e s t a c i ó n Evitar posible disponibles h a s t a congénitas. Categoría D. fenitoína para pre- . ej. el efectos en a s o c i a n e s t e r o i d e o s antipirético de producir m a d r e Anliintlamatorios y g e s t a c i ó n parto si m u y l a limitados.. pero el riesgo puede aceptarse en virtud del beneficio potencial del fármaco (p. e s p e c i a l m e n t e en O p i n i o n e s C d i v e r g e n t e s s o b r e la s e g u n d a d de la epinefrina A p r o p i a d o s precise Corticosteroides p a r a el s u e m p l e o c u a n d o e s t a d o de la m a d r e l o (p. ej. c o n g é n i t a s No se e n lugar de los h a n a s o c i a d a s d e piojos p u b l i c a d o c o n s u e m p l e o existen estudios controlados en mujeres. a b s o r b e r toxicidad r e c o m i e n d a su y e n El f á r m a c o p o s i b l e m e n t e e l e m p l e o feto. Los fármacos de esta categoría han demostrado presentar defectos al nacimiento cuando se utilizan en humanos. C a t e g o r í a s d u r a n t e f á r m a c o s C a t e g o r í a F D A F á r m a c o l a Terapia d e l a farmacológica g e s t a c i ó n d u r a n t e p a r a la gestación 207 d e t e r m i n a d o s (continuación) l a d u r a n t e g e s t a c i ó n C o m e n t a r i o s A n t i a s m á t i c o s Teofilina C N o publicaciones defectos Bajo n e s g o f o r m a B e l a a g o n i s t a s c o n c l u y e n l e s s o b r e c o n g é n i t o s p a r a d e el feto. C * riesgo a s m a M a y o r d e presentar m a y o r q u e incidencia episodios e l de r i e s g o g r a v e s d e teratogénico) defectos al n a c i m i e n t o A n t i c o n v u l s i v a n t e s e n Fenitoína/fenobarbital D'' niños c o n s u p e r a D C a r b a m a c e p i n a C el El riesgo epilépticas riesgo de de tratados c o n v u l s i o n e s teratogenicidad de a g e n t e s C o n s i d e r a d o N o m u j e r e s f á r m a c o s . aerosoles.1 . La mayoría de los fármacos se localizan en esta categoría. f e c h a c o n T e ó r i c a m e n t e se utilizan al N o s e a n o m a l í a s p u e d e n final de frenar la gestación P e d i c u l i c i d a s y L i n d a n o e s c a b i c i d a s B B a j o riesgo se p u e d e i n d u z c a de teratogenicidad.. 14. o b) no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. Estos fármacos se emplean. 5% Antieméticos Proclorperazina (Compazina/ prometacina) Difenidramina Otros fármacos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Diazepam Anticonceptivos orales Comentarios B" Escasez de datos disponibles. por lo general.. disminución en la osificación del cráneo y disgenesia tubular renal Inicialmente ligado a labio leporino. y ser discutidos todos y cada uno de los riesgos conocidos hacia el feto. Food and Drug Adminislralion. No indicado para el «vómito matutino» Un amplio estudio no halló asociación con defectos congénitos B D D X Teratógeno conocido. tráquea.2 0 8 Sección I. pero trabajos posteriores con amplios estudios de casos y controles no encontraron aumento del riesgo Ligados inicialmente a defectos del nacimiento que afectaban a varios sistemas (vértebras. Metaanáhsis posteriores no mostraron asociación entre la exposición durante el primer trimestre y malformaciones generales o en genitales externos FDA. isotretionina [Roacutan] para tratar el acné). utilícese de forma ocasional y a dosis bajas. Estos fármacos están contraindicados en mujeres que se encuentran o van a quedarse embarazadas y esto . ' Categoría de embarazo no asignada originariamente por la FDA. y sus riesgos potenciales sobrepasan claramente su beneficio terapéutico (p. venir convulsiones). Si está indicado. esófago. ej. Publicaciones sobre fallo renal prolongado en neonatos. riñon y miembros) y efectos masculmizantes sobre fetos femeninos. ano. En la sección sobre precauciones del prospecto del medicamento debe aparecer esto en un lenguaje asequible. corazón. Se sabe que los fármacos incluidos en esta categoría inducen anomalías fetales tanto en animales como en humanos. Categorías durante la gestación para determinados fármacos (continuación) Categoría de la FDA durante la gestación Fármaco Permetrina 1%. Categoría X. pero la mayor parte de ellos afirman su seguridad. Obstetricia Tabla 14-1. La decisión de emplear estos fármacos debe revisarse de forma cuidadosa con la madre. en trastornos que supongan riesgo vital o enfermedades graves (que pudieran afectar a la madre. Datos de las referencias 7 y 16. al feto o a ambos) cuando no existe un fármaco más seguro e igualmente eficaz. No se ha publicado daño sobre el feto D Los datos acerca de su seguridad son discutibles. éstas han demostrado ser los antibióticos más seguros para su uso durante la gestación en una paciente no alérgica (14). Los datos acerca de las nuevas penicilinas (p. mezlocilina y piperacilina) son escasos. ANTIBIÓTICOS A pesar de que las penicilinas atraviesan la placenta. Además. por definición. Sin embargo. Un amplio estudio que comprendió más de 3. Sin embargo. sin riesgo. Debe revisarse toda la información disponible de forma cuidadosa y evaluarse tanto los riesgos como los beneficios del fármaco. ya que caen en la mitad de la nomenclatura. no se dispone de información. el US Public Health Service recomienza hospitalización y desensibilización (17).Capítulo 14. los profesionales de la salud no pueden asumir una relativa seguridad para los fármacos incluidos en la categoría C. no existe información sobre defectos al nacimiento en humanos con el uso de dichos fármacos (Tabla 14-2). Sin embargo. Terapia farmacológica durante la gestación 209 debe constar también en las precauciones escritas en el prospecto del medicamento. No se ha publicado teratogenia conocida alguna. La mayoría de estos agentes cruza fácilmente la placenta y presenta parámetros farmacocinéticos muy similar a los de las penicilinas.. C a t e g o r í a s d e r i e s g o d u r a n t e E x p o s i c i ó n C a t e g o r í a d u r a n t e l a g e s t a c i ó n a n i m a l l a g e s t a c i ó n E x p o s i c i ó n e n h u m a n o s A B D (el beneficio supera al riesgo) X (contraindicado) 9 ? ? + + + + -. la FDA coloca a ambos agentes en la categoría B. Por consiguiente. Se piensa que la seguridad de las cefalosporinas es similar a la de las penicilinas (14.546 exposiciones fetales a derivados de la penicilina (fundamentalmente penicilina G) durante el primer trimestre de la gestación no encontró relación alguna con malformaciones mayores o menores (9).16). . T a b l a 14-2. el beneficio práctico de este sistema es limitado. los profesionales de la salud con frecuencia creen de forma errónea que los fármacos incluidos en la Categoría C son relativamente seguros. Este hallazgo se ha visto apoyado por otros estudios y por el uso generalizado de estos fármacos durante la gestación (15. Se dispone de menos información acerca de la seguridad de las cefalosporinas. Las cefalosporinas constituyen la alternativa de elección en pacientes con sensibilidad no anafiláctica a la penicilina. nesgo conocido: . La eritromicina base debe usarse en pacientes alérgicos a la penicilina con sensibilidad inmediata demostrada. Cuando una gestante que padece sífilis es alérgica a la penicilina. y dado que pocos fármacos han demostrado ser teratógenos. ej. Este sistema de clasificación constituye un paso importante para ayudar al clínico en la identificación de fármacos prescritos potencialmente teratógenos.16). +. se pensaba que la tetraciclina era segura durante la gestación y se empleaba con frecuencia. Estudios más antiguos y de publicación de casos sugieren que el metronidazol no afecta de forma adversa al feto (2. hernia inguinal y cataratas congénitas (5. Obstetricia Se sabe que las tetraciclinas causan numerosos problemas potenciales a la madr.16). Dado que este fármaco es mutagénico en bacterias y carcinógeno en ratas.16). Una sal de la eritromicina. Un amplio estudio no encontró evidencia que sugiriera un mayor riesgo de malformaciones en 309 exposiciones durante la gestación. En el comienzo de la gestación. La base de eritromicina se ha empleado durante la gestación sin riesgos conocidos tanto para la madre como para el feto. al nacimiento. También puede apreciarse ictericia grave y anemia hemolítica (21). los niveles plasmáticos son bajos en el feto. No existen datos disponibles en humanos sobre los nuevos derivados de la eritromicina (p. utilizado solo o en combinación con sulfamidas. Han demostrado ser teratogénicas en algunas especies animales. ej. Dichos efectos son más comunes cuando el fármaco se toma durante el segundo y tercer trimestres. este conocido efecto adverso fue ampliamente difundido y se supo que era causado por la capacidad de las tetraciclinas para quelar el ortofosfato de calcio. Teóricamente. si bien son raras (16). También se ha demostrado la existencia de displasia dentaria grave asi como la inhibición del crecimiento de los huesos. el cual se incorpora a los dientes y huesos durante el proceso de calcificación (16).e y al feto y deben evitarse durante la gestación (9. pero única- .210 Sección I. Un estudio realizado en humanos sobre 31 exposiciones durante el primer trimestre encontró cuatro casos de defectos al nacimiento (9). El trimetoprim. También se ha publicado que la tetraciclina produce anomalías de los miembros. A pesar de que el fármaco atraviesa la placenta.14. Sin embargo. En un amplio estudio realizado en humanos. la mayor parte de los clínicos recomiendan evitarlo durante la gestación (3. Sin embargo..16). no se han publicado trabajos sobre anomalías congénitas con él. En el caso de Trichomonas vaginalis. 79 de las cuales tuvieron lugar durante el primer trimestre (9). se ha recomendado el uso de metronidazol para tratar los síntomas graves.5). debe evitarse durante la gestación. claritromicina. Casi todas las tetraciclinas pueden cruzar con facilidad la placenta y aparecen en concentraciones significativas en el cordón umbilical (14). un grupo de agentes de conocido potencial teratógeno (8). Desde entonces.3). azitromicina).16). la exposición fetal durante el primer trimestre no produjo un número mayor de anomalías fetales (9). Se han atribuido a la tetraciclina toxicidades hepáticas y renales maternas potencialmente fatales. el mecanismo de depuración no funciona en cuantía suficiente. el fármaco es capaz de producir kernicterus en el recién nacido mediante el desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina que la transporta. cuando sucede la mineralización ósea (19). produciendo la penetración en el sistema nervioso central de bilirrubina libre (5. Antes de 1961. se considera contraindicada durante la gestación debido a la incidencia publicada del 10% al 15% de hepatotoxicidad reversible que se presenta en la madre (16. Las sulfamidas cruzan la placenta y se acumulan en cantidades significativas en el feto (14). Estos fármacos son potencialmente peligrosos cuando se administran cerca del parto. pero no se ha encontrado vínculo alguno con malformaciones en humanos (5. el estolato. no existen datos fiables en humanos que impliquen al metronidazol como carcinógeno o teratógeno. Sin embargo.20). En 1962 se publicó el primer caso que describía a un niño con la característica decoloración amarilla de los dientes después de la exposición al fármaco in útero (18). la placenta es capaz de depurar esta bilirrubina libre no conjugada. Este fármaco es un antagonista del ácido fólico. El metronidazol atraviesa la placenta y aparece tanto en sangre materna como en sangre de cordón con la misma concentración. por lo que el recién nacido expuesto a las sulfamidas sufre un mayor riesgo (14). se ha publicado ototoxicidad y sordera en niños expuestos a estreptomicina in útero (5). Las exposiciones en el segundo y tercer trimestres se han asociado con retraso mental.700 historias de casos que describían el uso de nitrofurantoina durante varias etapas de la gestación. a consecuencia de la exposición a warfarina durante el primer trimestre. papiledema. La warfarina se considera teratógena (5. norfloxacino.14). Hasta la fecha. hidrocefalia y cardiopatías congénitas. Sin embargo. El uso de este fármaco en cualquier momento de la gestación puede producir anomalías o retrasos. Se ha descrito el síndrome fetal por warfarina. debe evitarse el uso de esta clase de fármacos durante la gestación. Hasta que se esclarezcan mejor estos efectos en humanos. Las concentraciones fetales más elevadas se encuentran en los ríñones y la orina. y su uso durante la gestación es controvertido. Terapia farmacológica d u r a n t e la g e s t a c i ó n 2 I I mente después del tercer trimestre (25). Las quinolonas(p. el riesgo relativo en el uso de metronidazol durante la gestación es desconocido. el fármaco podría producir anemia hemolítica en los recién nacidos expuestos al final de la gestación. Estos agentes producen erosiones en el cartílago de las articulaciones que soportan peso en varias especies de animales en desarrollo (27). fontanelas prominentes y probablemente hidrocefalia en niños expuestos al final de la gestación. Otras características son retraso mental. El fármaco parece seguro tanto para la madre como para el feto. caracterizado principalmente por hipoplasia nasal. sin apreciarse una toxicidad fetal (16). amikacina y la tobramicina atraviesan la placenta y se integran en la circulación fetal. levofloxacino) están contraindicadas durante la gestación hasta que se disponga de una mayor información. atrofia óptica y microcefalia. ciprofloxacino. y se ha publicado incremento en la presión intracraneal. ej. la heparina se considera más segura que la warfarina. La gentamicina. A pesar de su empleo generalizado se han publicado pocos problemas con el mismo (14). defectos del sistema nervioso central. Teóricamente.Capítulo 14. El ciprofloxacino se ha relacionado con cojera en perros. El ácido nalidíxico atraviesa la placenta. Los niveles de clindamicina en la circulación fetal son aproximadamente el 50% de los encontrados en la madre. Se piensa que la droga no es teratógena (16)..8). Estudios en animales sugieren que el fármaco atraviesa la placenta y se acumula en la circulación fetal. No se dispone de datos que determinen la seguridad en el uso de vancomicina durante la gestación. . Por el contrario. no se han documentado casos. ANTICOAGULANTES Si se precisara anticoaguiación durante la gestación. y no producen malformaciones fetales (9. La compañía farmacéutica Norwich-Eaton recogió más de 1. A pesar de que la oto y nefrotoxicidad constituyen problemas potenciales. La farmacocinética de estos agentes se altera con frecuencia en las mujeres gestantes. La nitrofurantoina se emplea con frecuencia en las infecciones del tracto urinario. Los aminoglucósidos se emplean con frecuencia para tratar infecciones graves durante la gestación. existen riesgos tanto para la madre como para el feto. obviamente. La heparina es una molécula de elevado peso molecular y no atraviesa la placenta en cantidad significativa (4). ceguera. se requiere una monitorización cuidadosa de los niveles séricos matemos para limitar la exposición fetal y para asegurar niveles terapéuticos a la madre. Los distintos trabajos no han implicado a la clindamicina como un tóxico fetal (16). Por tanto. parece seguro y apropiado (28). Si el asma está bien controlada. El tratamiento en la paciente gestante no difiere de forma significativa con respecto a otras pacientes. La teofilina atraviesa la placenta. El uso de betaagonistas durante la gestación resulta más controvertido. Un estudio prospectivo realizado sobre 198 gestaciones de mujeres asmáticas evaluó si. ANTICONVULSIVANTES El efecto de la gestación en las convulsiones varía con frecuencia. el uso de corticosteroides. se producía un índice mayor de problemas fetales o maternos (30). La farmacocinética de esta sustancia se altera de forma significativa en la gestante.5). A pesar de que los datos son limitados. Para el tratamiento del asma se prefiere la vía inhalatoria con el fin de reducir la absorción sistémica y minimizar la exposición fetal. al fármaco. Cuando se usan cerca del parto. teóricamente dichos agentes pueden prolongar éste mediante la inhibición de las contracciones uterinas. El Collaborative Perinatal Project monitorizó 193 exposiciones a la teofilina durante el primer trimestre (9). Los resultados indicaron que la supervisión cuidadosa del asma durante la gestación no produce un nivel de complicaciones mayor al que se encuentra en pacientes no gestantes. cromoglicato sódico e hidrocortisona (28-32).212 Sección I. el cromoglicato sódico no se ha asociado con toxicidad fetal (16). El Collaborative Perinatal Project descubrió un aumento estadísticamente significativo de anomalías mayores y menores en 189 niños expuestos a epinefrina durante el primer trimestre (9). Los fármacos considerados apropiados para el tratamiento de la gestante asmática incluyen la teofilina. Cuando se hallan claramente indicados. Los resultados pueden deberse sobre todo a los trastornos tratados en vez de al fármaco. metilprednisolona. debe evitarse el empleo tanto de efedrina como de isoproterenol. El metaproterenol. con frecuencia producen taquicardia materna y fetal. beclometasona inhalada. Dada la escasez de datos. No se sabe si dicho aumento en el riesgo se debe a la enfermedad. La teofilina y los corticosteroides inyectados se administraron cuando se necesitó. Los niños que nacen de una madre que toma anticonvulsivantes presentan un riesgo de presentar anomalías congénitas dos o tres veces superior al normal (4. La epinefrina y los agentes betaagonistas son agentes más controvertidos . Se evitaron la efedrina y la epinefrina sistémicas sobre la base de la percepción del autor del posible daño fetal. El asma activa durante la gestación presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para el niño. También se asoció con hernia inguinal. inhalados o sistémicos. la terbutalina y el albuterol no se han asociado con anomalías congénitas (16). a la genética o . en pacientes con tratamiento exhaustivo del asma. No se encontró una incidencia mayor de anomalías. prednisona. beclometasona y cromoglicato sódico. El resultado neto es por lo general una incidencia sin variación (33). Las pacientes recibieron de forma rutinaria betaagonistas inhalados. Evitar el desai rollo de un estatus asmático mejorará el pronóstico fetal. ipratropio. precisando ajustes en la dosis. el pronóstico de la gestación no será muy distinto del de la población general (29). Deben monitorizarse estrechamente sus niveles plasmáticos para evitar la exposición fetal innecesaria una vez alcanzados los niveles terapéuticos (8 a 20 /ig/ml) en la madre. Un estudio indicó que los corticosteroides sistémicos incrementan ligeramente la incidencia de preeclampsia leve en la madre y de hipoglucemia en el niño (30). Obstetricia ANTIASMÁTICOS La incidencia de asma durante la gestación es de aproximadamente del 1 % (28). Sin embargo. Otros riesgos para el feto incluyen la enfermedad hemorrágica del recién nacido (probablemente como resultado de la depleción de los depósitos de vitamina K) y la dependencia. consistente en anomalías craneofaciales. las cardiopatías y la disfunción psicomotora constituyen otros defectos de importancia (37). Advertir a la gestante que toma anticonvulsivantes que presenta un 90% de posibilidades de tener un niño normal. sugiriendo factores genéticos asociados. otros creen que constituye el agente profiláctico de elección (33). Las exposiciones durante el primer trimestre en más de 600 casos sugieren un potencial de anomalías similar al observado con el uso de fenitoína. principalmente durante el tercer trimestre. 2. 3. retraso mental y dificultad en el crecimiento (16). y por tanto se contraindica durante la gestación (5. Otros estudios indican que el fármaco conlleva un riesgo de malformaciones de forma similar a la fenitoína (16). Algunos afirman que la fenitoína por sí misma no es la causa. No existe motivo para cambiar de fenitoína a fenobarbital.Capítulo 14. Terapia farmacológica durante la gestación 213 a una combinación de éstos.25. cuando se altera el metabolismo del fármaco (33). Las complicaciones derivadas de las convulsiones exceden claramente los riesgos de teratogenicidad. . El ácido valproico debe considerarse también un teratógeno humano y evitarse durante la gestación. la incidencia resulta baja (16). está muy relacionada con malformaciones congénitas y retraso mental. La fenitoína utilizada durante la gestación se ha asociado con el síndrome hidantoínico fetal. defectos en los miembros. Sin embargo. La seguridad de la carbamacepina es desconocida. la fracción no unida (activa) de fenitoína puede incrementarse. Cuando se monitoriza estrictamente y se anima a las pacientes a que sigan la medicación. 4. al incremento en el volumen de distribución. En la actualidad se dispone de fármacos más seguros. Hay que apoyar. más que dirigir hacia el aborto.34). Dada la reducción de los niveles de albúmina sérica. utilizada para las convulsiones tipo pequeño mal. La trimetadiona. a las mujeres que consultan después del primer trimestre. Algunos consideran la carbamacepina como un teratógeno (38). El tratamiento del estatus epiléptico durante la gestación es el mismo que en el caso de la mujer no gestante (33). El fármaco se asocia con una incidencia del 1% al 2% de defectos del tubo neural (36). el riesgo para la madre y el feto es incluso mayor si las convulsiones no se tratan o no se controlan de forma adecuada. La medicación debe continuarse ya que las malformaciones mayores ya se habrán producido. Los niveles séricos de anticonvulsivantes tienden a reducirse a lo largo de la gestación debido a su peor absorción. No se ha encontrado relación entre el fenobarbital y anomalías congénitas en el Collaborative Perinatal Project (9). bien por los fármacos o bien por la enfermedad. Sin embargo. Retirar la medicación anticonvulsivante antes de la gestación si la paciente ha estado libre de convulsiones durante muchos años. únicamente cabría esperar un incremento en la frecuencia de convulsiones entre el 4% y el 16%. El American Academy of Pediatrics Committee o Dmgs hace las siguientes recomendaciones (34): 1. a la inducción enzimática a nivel hepático por las hormonas y al incremento del aclarado renal. pero la posibilidad de que presente un retraso mental es dos o tres veces superior de lo normal. incluso con niveles totales del fármaco más bajos. produciendo una respuesta eficaz. a la disminución de la albúmina sérica. de albúmina y de la frecuencia de convulsiones resulta crucial. La monitorización estricta de los niveles séricos de la medicación. Las alteraciones faciales. En dosis terapéuticas y para su empleo a corto plazo. Al igual que todos los narcóticos. La mayor parte de los autores están de acuerdo en que el lindano debe evitarse (16). Debe evitarse el empleo de aspirina. existe el problema potencial añadido del incremento en la frecuencia de muertes fetales a consecuencia del cierre intrauterino precoz del ductus arterioso (38).. Por el contrario. Estudios similares rechazan estos hallazgos (16). Obstetricia La retirada de los fármacos y el sufrimiento de las convulsiones prolongadas resultantes puede presentar un pronóstico peor que continuar con la medicación. I. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (p. como la aspirina. Aproximadamente el 60% de . Si se emplea al final de la gestación. Sin embargo. otros estudios y publicaciones contradicen estos hallazgos (16. ANALGÉSICOS El paracetamol se utiliza profusamente durante la gestación.214 Sección 5. dado que son inhibidores de las prostaglandinas. En los casos de dolor agudo.864 exposiciones a la aspirina durante el primer trimestre con anomalías (9). El Collaborative Perinatal Project no pudo encontrar relación en 14. ambos atraviesan con rapidez la placenta y pueden producir dependencia materna y fetal si se usan de forma continuada o a altas dosis. ej. puede incrementar la posibilidad de pérdida hemática materna y prolongar el parto a través de la inhibición de prostaglandinas.40). se considera que el paracetamol presenta un riesgo muy bajo y debe considerarse el analgésico y antipirético de elección durante la gestación (38-40). Deben utilizarse las piretrinas con butóxido de piperonilo o champú de permetrina. Para la sarna. Ambos se han asociado de forma poco consistente con hernia inguinal (16). Existe una mayor experiencia acerca del empleo de meperidina durante la gestación. la aspirina resulta más controvertida. AGENTES GASTROINTESTINALES Se han asociado las náuseas y los vómitos a comienzos de la gestación con una menor incidencia de aborto espontáneo (5). Además. especialmente al final de la gestación. ibuprofeno. la meperidina y la morfina son igualmente seguros. naproxeno. se prefiere crema de permetrina al 5% o crotamitón. habiéndose publicado únicamente unos pocos casos de posibles efectos adversos sobre el feto (16). tanto maternos como fetales. El lindano puede absorberse. la aspirina puede producir sangrado neonatal como resultado de la inhibición de la agregación plaquetaria. existen otros efectos adversos. pero puede producir toxicidad en el sistema nervioso central en el feto. ketorolaco) no se han relacionado con anomalías congénitas. A pesar de que la teratogenicidad causada por la aspirina puede no representar una gran preocupación. No se ha publicado que el fármaco produzca anomalías. Estos agentes se absorben mínimamente. También se ha publicado que la aspirina afecta al cociente intelectual de forma negativa si la exposición sucede durante la primera mitad de la gestación (40). El fármaco atraviesa la placenta. PEDICULICIDAS Y ESCABICIDAS El tratamiento de los piojos o la sarna en mujeres gestantes supone un dilema frecuente. pueden impedir el parto cuando se emplean al final de la gestación y deben evitarse. especialmente cuando se emplea de forma inadecuada a dosis excesivas o durante periodos prolongados. Shapiro S. The extent and character of drug consumption during pregnancy. H i l l R. Drug Intel Clin Pharm 1981. 5. Stern L. La prometacina y la proclorperazina son en concreto los más utilizados. 15:542. sin embargo. Causes of congenital malformations. Terapia farmacológica durante la gestación 215 las mujeres experimentan dichos síntomas durante el primer trimestre (41). La difenhidramina y el dimenhidrinato también parecen seguros cuando se emplean a baja dosis y durante períodos cortos (16.42). Philadelphia: WB Saunders. 7. Moore K L . Drug Intel Clin Pharm 1981. Adverse effects of drugs in the first trimester of pregnancy. 6. pérdida de peso o alteraciones hidroelectrolíticas. 8. BIBLIOGRAFIA 1. 11. New York: Marcel Dekker. 1977. El Perinatal Collaborative Project halló que las fenotiacinas no se asociaban en general con un mayor riesgo de anomalías congénitas (5). Beely L. Hays DP.14:654. La eficacia de dichos agentes no ha sido evaluada en su totalidad. Clin Pharmacol Ther 1973. Teratogenesis: a review of the basic principles with a discussion of selected agents: Part I I . de acuerdo con estudios observacionales. El antihistamínico meclizina no parece ser teratógeno en humanos. Birth defects and drugs in pregnancy.338: 1128-1137. 9. Chemically induced birth defects. King RW. No está clara la seguridad de dichos agentes durante la gestación.8:261. 1998. MA: Publishing Sciences Group. 3. Peckman C H . Drugs ingested by pregnant women. 4.Capitulo 14.17:182. Debe evitarse el uso de estimulantes. 1979. H i l l M. Drugs in pregnancy. 3rd ed. Para el tratamiento de la indigestión es apropiado el uso de preparaciones antiácidas estándar a base de aluminio/magnesio. Ito S. 10. Doering PL. Pastuszak A. Stewart RB. A study of intercurrent conditions observed during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1981. Slone S. dichos síntomas se pueden tratar sin necesidad de recurrir a una terapia farmacológica. El verdadero riesgo parece pequeño. . No debe utilizarse bicarbonato sódico porque se absorbe con facilidad. 1982. 1985. Koren G. Drugs. JAMA 1978. I n : The developing human: clinically oriented embryology. 15:639. Heinonen OP. pues ningún agente ha mostrado superioridad sobre otro (41). los laxantes que actúan aumentando el volumen están indicados cuando falla la terapia dietética. parece que puede asociarse con un leve aumento de anomalías en el seguimiento a 5 años. Otro estudio prospectivo amplio no encontró potencial teratogénico con el empleo de fenotiazinas y meclizina (42).87:609.239:843. Con el fin de evitar la exposición farmacológica innecesaria. Schardein J L . Littleton. Hays DR. 2. Teratogenesis: a review of the basic principles with a discussion of selected agents: Part I I I . Los antieméticos deben considerarse únicamente cuando el vómito persiste y produce deshidratación. Am J Obstet Gynecol 1963. Para el estreñimiento. La trimetobenzamida. Drugs in pregnancy: effects on the fetus and newborn. Rev Infect Dis 1985.25:273. Drug use in pregnancy. Greenburger PA. J Allergy Clin Immunol 1986. Boyd JR. Thorax 1988. P i i r i l a P. Anticonvulsants and pregnancy. August 1991. Neiderer B. N Engl J Med. Obstetricia 12. Patterson R. Morbid Mortal Weekly Rep 1989. Urology 1974. Zackai E. Yaftee SJ. Schmidt D. Antimicrob Agents Chemother 1977. Johnson NW. 23. George H. Ryder CD. et al. 13. 37.312:897. Tetracycline and teeth. Storey E. Patterson R. 3 1 . 33. Am J Med Genet 1984:19:473. Briggs GG. Committee on drugs. 29. 19. Peterson WF. The fetal valproate syndrome. 26. Ann Emerg Med 1984.7:287. Teratogenesis: a review of the basic principles with a discussion of selected agents: Part I. 28. 1981. Riggio S. . The treatment of trichomoniasis with metronidazole. 15:544. et al. Product Information. Practitioner 1965.83:1288.1:1392. Patterson R. Pseudotumor cerebri associated w i t h nalidixic acid. Am J Obstet Gynecol 1966. Jagoda A. 22. Metronidazole treatment of trichomoniasis in pregnancy. Greenberger PA. Stewart RD. 17. Outcome of pregnancy in women requiring corticosteroids for severe asthma. Apter A J . Luthia R. Mellman N.43:12.7:431. Driscoll T J .216 Sección I. Hepatotoxicity of erythromycin estolate during pregnancy.13:346. 27. Whipkey RR. Greenberger PA. 35.12:630. Lancet 1986. Morbid Mortal Weekly Rep 1989. Pediatrics 1979. Miles.195:661. Drugs in pregnancy and lactation. Freeman RR. Am J Obstet Gynecol 1962. Management of asthma during pregnancy. 18.4:204. Rao K G . FDA Drug Bulletin. Cipro (ciprofloxacin). The fetal trimethadione syndrome. Stauch JE. Stenius-Aarniala B. Teramo K. 20. Inc.78:349. Fandon PA. 14. 15. et al. Hazard to newborn infants of administration of long-acting sulfonamides to pregnant women. Dennis NR. In vivo incorporation of tetracycline in the teeth of man. Lucey J F . 34. Chow AW. 16. Weyman J. DiLiberti J H . Obstet Gynecol 1965. Perl G.38(S-8):13. Pediatrics 1975:87:280. Asthma during pregnancy. Donner A. Pregnancy labeling.94:343. 1989 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 1989 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Philadelphia: Williams & Wilkins. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. 1985. Ann Emerg Med 1991:20:80. Greenberger PA. Drug Intel Clin Pharm. Fitzsimons R. Jewesson PJ. Pediatrics 1959. Paris P M . 25. Outcomes of pregnancy in adolescents w i t h severe asthma. 36.38(S-8):35. In utero exposure to valproate and neural tube defects. Harcourt JK. Arch Oral Biol 1962.17:103. Sept 1977:23. 1990. 32. Hayes DP.24:498. McCormack W M . Metronidazole in pregnancy. J Asthma 1990:27: 341. Emergency department approach to managing seizures in pregnancy. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. 24. 3rd ed. Arch Intern Med 1989:149: 2571. 2 1 . Lindhout D. 30. R u d o l p h A M . Arch Intern Med 1981. B a r r H M .125:244. 4 1 . Z a h r a d n i k H. 42.35:211. T r e d e r R P . Terapia farmacológica durante la gestación 217 38. Drugs 1 9 8 0 . 1 9 : 7 0 . 39. e t al. S t r e i s s g u t h A P . T r e a t m e n t of gastrointestinal disorders of p r e g n a n c y .75:117. Am J Obstet Gynecol 1976.Capitulo 14. Analgesics during pregnancy. Teratology 1987. Am J Med 1983. An evaluation of the teratogenicity of certain antinauseant drugs. . Biggs J. Milkovich L. A s p i r i n a n d aceta m i n o p h e n use by p r e g n a n t w o m e n a n d subsequent child IQ and attention decrements. Effects o f aspirin and a c e t a m i n o p h e n i n pregnancy and in the newborn.141:358. Vandenberg B. Niederhoff H. Vesey E J . 4 0 . Una revisión sobre 170.000 procedimientos realizados durante el primer trimestre observó un Índice de complicaciones inferior al 1 por 1. No obstante. una tasa de mortalidad veinte veces inferior a la asociada con el parto (5). lo que lo convierte en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes realizados en el país (1). Desde que el aborto se legalizó hacia principio de los 70. Kaunitz y James L Jones EPIDEMIOLOGÍA DEL ABORTO INDUCIDO EN LOS ESTADOS UNIDOS Se realizan aproximadamente 1. Cerca del 99% de los abortos inducidos se acompañan de legrado y casi el 90% se realizan de forma ambulatoria. SANGRADO INTRAUTERINO POSTABORTO El sangrado intrauterino o el hematómetra agudo se presenta en entre el 0. la cifra de muertes secundarias a la realización del aborto inducido cayeron drásticamente en los Estados Unidos (3). El riesgo de muerte asociado con aborto inducido durante las primeras 8 semanas de gestación es de 1 en 200. Las mujeres que abortan tienden a ser jóvenes y solteras. En la actualidad. Debe realizarse una evacuación rápida del útero sin anestesia ni 2I8 . No aparece hipotensión ni anemia.000 abortos (4). A partir de la legalización del aborto. dado que se realiza una gran cantidad de abortos. más de la mitad de los abortos se realizan antes de la octava semana de gestación. infección. y más del 85% durante las primeras 12 semanas de gestación (2). no resulta infrecuente para los médicos que trabajan en un servicio de urgencias encontrar mujeres con problemas relacionados con una finalización legal de la gestación. Las complicaciones graves del aborto legal suelen ser raras (6). El sangrado vaginal es menos frecuente. productos de la concepción retenidos.Complicaciones del aborto legal e ilegal Andrew M. La solicitud de consulta o la derivación al ginecólogo resulta apropiada en pacientes que se atienden por dichos problemas. Las complicaciones del aborto que con mayor probabilidad encuentran los médicos de urgencias son la presencia de coágulos intrauterinos.4 millones de abortos en Estados Unidos anualmente.000 (7). De forma característica se produce un dolor abdominal bajo de tipo calambre fuerte y progresivo a partir de algunas horas después del aborto.2% y el 1% de todos los abortos inducidos (8). Cada año abortan el 2% de las americanas en edad reproductiva (1). evolución de la gestación y gestación ectópica. la edad gestacional media a la que se realiza ha descendido. La exploración pélvica revela la presencia de un útero marcadamente distendido y doloroso. que puede ir acompañado por fiebre. La exploración física puede revelar la presencia de una gestación intrauterina evolutiva. debe administrarse maleato de ergonovina o metilergonovina (0. Los protocolos de terapia antibiótica empleados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica son aplicables a las infecciones postaborto (10). El empleo de una cánula flexible de aspiración de 4 mm a 6 mm resulta apropiado en este contexto clínico. Si se encuentra una cantidad significativa de tejido fetal o placentario. Puede ser complicado distinguir entre los trastornos causados por la retención de productos de la concepción y los causados por infección. debe realizarse sin demora un relegrado una vez iniciada la terapia antibiótica. Durante la especuloscopia deben obtenerse muestras con una torunda de algodón a nivel endocervical por si hay gonorrea o clamidia. fiebre y sangrado excesivo que se presenta a los 3 y 7 días del postoperatorio constituyen el sello de la infección postaborto. Si se realiza relegrado precozmente y se instaura la terapia antibiótica agresiva. el diagnóstico de hematómetra agudo resultará incorrecto. la paciente se queja de dolor abdominal tipo calambre y de sangrado importante. . INFECCIÓN POSTABORTO Los factores de riesgo de desarrollar una infección postaborto incluyen edad gestacional avanzada e infecciones a nivel endocervical por clamidia y gonococo no tratadas.2 mg por vía intramuscular). Dado que la coexistencia de una gestación (heterotópica) intrauterina y extrauterina es poco frecuente. con excepción del grupo de pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida (véase Capítulo 3). En dichas situaciones. infección o ambas cosas. la presencia de una gestación intrauterina casi siempre excluye la existencia de una gestación ectópica. la presencia de un dolor abdominal bajo progresivo y la existencia de unos niveles estables o ascendentes de gonadotropina coriónica sérica sugieren la persistencia de una gestación. rara vez se desarrolla una sepsis aguda. Incluso en la época moderna del aborto provocado legal. la ecografía puede confirmar la presencia de una gestación intrauterina. La ausencia de vellosidades córtales en la muestra del aborto. La presencia de productos de la concepción retenidos resulta un trastorno más grave y requerirá un enfoque diferente. la persistencia de los síntomas de gestación.Capitulo 15. PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN RETENIDOS La presencia de productos de la concepción retenidos después de un aborto inducido puede producir infección. La realización de un aborto a una edad gestacional de 6 semanas menstruales o menos. Los organismos responsables de las infecciones postaborto son similares a los que causan infección ginecológica en la mujer no gestante. De forma característica. Una vez evacuada la sangre se produce un alivio sintomático importante. A menos que la paciente sea hipertensa. legal o provocado no médico). siendo más frecuente después de anestesia local que después de anestesia general (6). sangrado o ambas cosas Sucede en aproximadamente el 1% de las pacientes a quienes se realiza legrado por aspiración. dentro de la primera semana tras el aborto. Se puede realizar una reaspiración en urgencias o en el quirófano. o la presencia de una anomalía uterina incrementan el riesgo de fracaso (9). debe asumirse la presencia de una gestación ectópica. Complicaciones del a b o r t o legal e ilegal 219 dilatación cervical. Si se piensa que pueden existir productos de la concepción retenidos. GESTACIÓN EVOLUTIVA La presencia de una gestación evolutiva tras un aborto es el resultado de un fracaso en la finalización de una gestación intrauterina o de una gestación ectópica. Si la ecografía no puede demostrar una gestación intrauterina. la sepsis se desarrolla ocasionalmente en mujeres cuya gestación se ha finalizado hace poco (bien de forma espontánea. La presencia de dolor e hipersensibilidad uterinas. agujas de tejer o alambres procedentes de perchas de ropa. sino para determinar si existe infección a nivel extrauterino. pero sin los signos y síntomas descritos en los párrafos previos deben tratarse con antibióticos y legrado uterino como se describe en la sección dedicada a la infección postaborto (11). La presencia de hipotensión o leucopenia apoyan fuertemente el diagnóstico de sepsis. Después de introducir dichas sustancias nocivas dentro del útero gestante. Los abortos autoprovocados se realizan con frecuencia utilizando catéteres. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE UNA MUJER CON INFECCIÓN A CONSECUENCIA DE UN ABORTO ILEGAL La evaluación y tratamiento de las complicaciones del aborto ilegal constituyen un particular reto. La fiebre con picos elevados es característica de una mujer que presenta un aborto séptico. En estos últimos casos la perforación uterina constituía un hecho común. se producían con frecuencia la necrosis del contenido uterino. La exploración pélvica bimanual resulta útil no solamente para valorar el tamaño uterino. Las complicaciones del aborto ilegal tienden a presentarse más tarde que las del aborto legal (11). . es pertinente la realización de hemocultivos y la monitorización de la diuresis. precisan una terapia mayor que la simple administración de antibióticos por vía intravenosa y legrado uterino. ya que hay que evaluar la presencia de daño uterino e intestinal. hemolisis y coagulación intravascular diseminada. Debe obtenerse una muestra para tinción de Gram en cualquier tipo de leucorrea observada durante la especuloscopia. por tanto. ya que puede sugerir infección por gonococo o clostridio. los médicos que ejerzan en un servicio de urgencias necesitarán revisar las lecciones que aprendieron al principio en los días del aborto ilegal. Tanto la gestación avanzada (> 12 semanas) como la extensión extrauterina se asocian con las infecciones más graves y. Deben realizarse también la toma con torunda para clamidia y gonococo al igual que los cultivos aerobios convencionales. las muertes a consecuencia de un aborto ilegal superaban a las muertes maternas asociadas con el parto. Obstetricia SECUELAS CLÍNICAS DERIVADAS DEL ABORTO ILEGAL: IMPLICACIONES DEL ACCESO RESTRINGIDO AL ABORTO Pocos médicos jóvenes que ejercen en Estados Unidos se han preocupado por conocer las complicaciones que experimenta una mujer sometida a un aborto criminal. En esta etapa anterior. las mujeres que presentaban complicaciones secundarias a abortos criminales constituían un número importante entre las pacientes admitidas en un servicio de ginecología de hospitales urbanos que atienden a mujeres de bajo nivel socioeconómico. La presencia de gas implica una evaluación quirúrgica intraabdominal. desinfectantes y detergentes. En los años previos al aborto legal. Las mujeres con infecciones a consecuencia de un aborto ilegal. trombosis de la vasculature uterina y pélvica. Sin embargo. En pacientes con riesgo de infección grave deben realizarse radiografías en decúbito supino y en bipedestación. Rara vez las radiografías realizadas a una mujer que presenta sepsis a consecuencia de un aborto ilegal muestran la presencia de gas intramiometrial en forma de capas adoptando un patrón en «capas de cebolla». los abortos eran realizados también por médicos con un adiestramiento y material inadecuados. Este hallazgo indica la presencia de necrosis miometrial causada por una infección por clostridio y precisa la realización de una laparotomía con histerectomía. los agentes introducidos dentro del útero con más frecuencia son. En los años previos a la legalización. jabón. Cuando se utilizan los catéteres. si prospera la tendencia a ilegalizar el aborto. Al igual que con cualquier paciente séptica.220 Sección I. así como por personal no médico. para detectar la presencia de gas a nivel intraperitoneal o miometrial. Cates WC Jr. 331:310. Grimes DA. RR-1):79. Grimes DA. Complications of legally induced abortion: a review. Kaunitz A M .47(No. Causes of maternal mortality in the United States. Obstet Gynecol Suru 1979. Atrash H K . Existe el riesgo con el tratamiento médico de que la evacuación del útero es incompleta. Los métodos de los que se dispone en la actualidad incluyen el metotrexato. Creinin M D . JAMA 1998.132:211. Brown and Company. 3. B i n k i n N J . Grimes DA. I n : Corson SL. Cates WC Jr. Medical abortion with oral methotrexate and vaginal misoprostol. Rovira E Z . 156:605. Boston: Little. Grimes DA. Los efectos secundarios son mínimos y consisten en náuseas.65:605. 1985:63. Morbid Mortal Wkly Rep 1998. Kaunitz A M . aproximadamente el 9% de las que se sometieron a una finalización médica de la gestación requirieron posteriormente dilatación y evacuación (13). Derman RJ. Hughes J. 76:129. Legalized abortion: effect on national trends on maternal and abortion-related mortality (1940 through 1976). Legal abortion mortality in the United States: 1972 to 1982. 9. 6.279:12.89:790.66:533. Complications of first trimester abortion: a report of 170. Tovell H M . 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. 1995. 12. Stubblefield PG. Obstet Gynecol 1997. et al. Obstet Gynecol 1990. La RU-486 o mifepristona se ha aprobado recientemente para su uso en Estados Unidos. Rochat RW. Kaunitz A M .000 cases. . especialmente antes de las 8 semanas de gestación (12). Vittinghoff E. et al. Medical abortion in early pregnancy: a review of the evidence. Hakim-Elahi E. 13. Centers for Disease Control. Am J Obstet Gynecol 1978. 2. Complicaciones del a b o r t o legal e ilegal 221 MÉDICO Los métodos médicos de inducción del aborto se desarrollaron originariamente para el tratamiento no quirúrgico de la gestación ectópica. Tyrer L B .30:263. Obstet Gynecol 1997. Farn Plann Perspect 1998. Grimes DA. 1995-1996. BIBLIOGRAFÍA 1. Septic abortion. En una serie sobre 300 pacientes. Abortion surveillance: preliminary analysis—United States. Grimes DA. First trimester abortion technology. el cual se utiliza con o sin misoprostol. et al. 10. Am J Obstet Gynecol 1987. una prostaglandina oral. et al. Abortions that fail. Henshaw SK. y tueron ganando amplia aceptación como métodos principales de aborto. Centers for Disease Control and Prevention. 90:611. B u r n h i l l MS. 11. 5. Schall E. y además el tiempo de resolución de la gestación es prolongado en comparación con la dilatación y evacuación. 4. Obstet Gynecol 1985.Capitulo ABORTO 15. N Engl J Med 1994. eds: Fertility control. Obstet Gynecol 1985. Abortion incidence and Services in the United States. Grimes DA. MacKay T. 7. 8. et al.34:177. Con una mínima inversión en equipación y material fungióle. La mayor parte de los servicios de urgencia están diseñados con una única sala o un grupo de salas denominadas como «salas ginecológicas». 222 Centralizar los recursos en un área única. la localización del equipamiento necesario en un servicio de urgencias siempre ocupado resulta un problema constante. No obstante. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA EQUIPACIÓN Y SUMINISTROS Para evitar la frustración de ser incapaz de localizar un espéculo pediátrico o de descubrir súbitamente que el servicio carece de gel lubricante. resulta útil tener un instrumento que controle los suministros de la especialidad. Para los que no dispongan de ello. torundas de cultivo y espéculos supone un ejercicio inútil. Debe haber una o dos personas dentro del servicio responsables del mantenimiento adecuado del material. El intentar mantener todas las salas con espátulas de citología. En estos casos. los suministros de dicha especialidad se confinan a esta área. Si las exploraciones ginecológicas se realizan en otros lugares del servicio de urgencias los materiales se obtienen de las «salas ginecológicas». Estas personas deben dar las instrucciones pertinentes acerca del tipo de material que se desea. La mayor parte de servicios de urgencia disponen de control del material almacenado en el mismo lugar. las siguientes recomendaciones se han mostrado eficaces para maximizar su eficiencia. 1. siendo mínima la cantidad de apoyo tecnológico que se precisa. Centralizar la responsabilidad de la equipación y el mantenimiento de los suministros. Existen múltiples razones para ello.Equipación necesaria en un servicio de urgencias D e b o r a h S. L y o n La especialidad de obstetricia y ginecología se confía mucho a las evaluaciones clínicas. unido a un sistema rápido de acceso a estos equipos cuando se necesitan. si bien la más importante es la necesidad de mantener la intimidad de la paciente (véase el Capítulo 29). Esto permite familiarizarse con la equi- . 2. niveles apropiados de reservas almacenadas y personas que tienen acceso a estos materiales. puede proveerse de una dotación completa de elementos de urgencia obstétrica/ginecológica a un servicio de urgencias. También debe disponerse de bisturí y tubos de drenaje para evacuar los abscesos de la glándula de Bartholino. Existen algunos materiales básicos de los que se necesita disponer en abundancia. debe disponerse de alguna bandeja de atención a un parto precipitado. debe disponerse de Pedersen pediátricos ya en la sala ginecológica o en la pediátrica. mientras que una mujer nulípara probablemente requiera un Pedersen pequeño o mediano. por el riesgo infeccioso de los otros tipos y por conveniencia. Algunas pacientes que hayan recibido irradiación pélvica tal vez sólo puedan acomodarse a un espéculo pediátrico. El portaobjetos y el hidróxido de potasio son materiales básicos para las exploraciones ginecológicas. De igual modo. debe disponerse de una amplia dotación de torundas de algodón. 3. La realización de un hemocultivo se hace con frecuencia junto a la exploración pélvica. En la mayoría de las mujeres multíparas se utilizarán los Graves de tamaño medio. Las almohadillas perineales con fijación adhesiva se prefieren. Asimismo. Las torundas rectales funcionan bien. y los tamaños más comunes para las reparaciones del periné oscilan entre . para reparar pequeñas laceraciones debe disponerse de un pequeño surtido de suturas.icion necesaria en un servicio de urgencias 223 pación. Desalentar la falsa economía. Debe tenerse siempre a mano un amplio surtido de espéculos. debe haber en dicha sala tomndas de aerobios y anaerobios. Los equipos preparados se revisan más adelante. Las mujeres extremadamente altas u obesas necesitan probablemente un Graves grande. Si se emplea un espéculo de acero inoxidable. pero puede necesitarse un tallo más corto para manipularlas convenientemente. La mayor parte de los obstetras emplean Vicryl o catgut crómico. Un tenáculo de un solo diente puede ser de utilidad en la visualización del cérvix. Debe disponerse de un desinfectante cutáneo como el betadine. El espéculo vaginal es barato y se gasta más dinero cuando el personal especializado pierde el tiempo buscando el espéculo adecuado que cuando hay plena disponibilidad de tamaños y tipos diferentes. y la pinza larga de anillo resulta el instrumento ideal para agarrar el tejido que asoma por el orificio cervical. Los guantes deben estar fácilmente disponibles. así como de medios de transporte para virus y la prueba de elección para gonorrea y clamidia. por lo que debe disponerse de placas y revelador. a otros modelos más antiguos que requieren un cinturón para sujetarse. debe disponerse de tiras reactivas de orina. mejorando mucho la disponibilidad de los mismos. por tanto. Particularmente en obstethcia. para evaluar las muestras de flujo vaginal. la capacidad de sumergir una tira de orina puede suponer una capacidad discriminatoria diagnóstica importante. A menos que exista un área de triaje obstétrica separada. Ésta debe incluir como mínimo un aspirador. dos pinzas de Kelly. sin embargo. Algunos prefieren los desechables de plástico por su bajo coste. y existen más problemas de rotura y de pellizcamiento. Equip. SUMINISTROS GENERALES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Para el estudio básico de la pelvis se requiere muy poco. un par de tijeras y un paño. así como unos guantes que no sean de látex. así como de una tira de nitracina para valorar la rotura de membranas amnióticas. para cuando sean necesarios. Dado que con frecuencia se producen sangrados importantes. deberá existir un surtido de tamaños de Graves (pico de pato) y Pedersen (recto). por lo general. asi como con la contabilidad. Debe disponerse de microscopio dentro del área. pero son más difíciles de utilizar que los de acero inoxidable. Por último. el personal del servicio de urgencias debe disponer de un equipo de Doppler portátil para auscultar los tonos fetales.C a p i t u l o 16. El hecho de que se encuentren permanentemente a mano disminuye el tiempo de espera y permite la respuesta inmediata a una pregunta vital. El material para la reanimación neonatal debe mantenerse bajo supervisión pediátrica. Con la sutura se necesita un portaagujas y una pinza fina de disección con dientes. La primera y obvia es que mejora la visión y. pero habitualmente consta de un calentador. Los servicios más pequeños probablemente confíen a sus consultores obstétricos la realización de exploraciones y dispondrán de máquinas portátiles.224 Sección I. una pinza de anillo y una jeringa para recolectar sangre del cordón. Los componentes esenciales se han descrito en la sección anterior e incluyen un aspirador. tubos endotraqueales neonatales. la precisión en el diagnóstico. Existen una serie de diagnósticos diferenciales críticos que no pueden realizarse si no es posible realizar una ecografía por vía transvaginal (véase Capítulo 3) de forma que en algunos programas se debe optar por adquirir la equipación. La segunda. Los servicios de urgencia de grandes centros pueden establecer conciertos con los departamentos de radiología para disponer de métodos de exploración tanto por vía abdominal como por vía transvaginal durante las 24 horas. SITUACIONES ESPECIALES Parto precipitado Algunas compañías de suministros comercializan unas «bandejas de parto precipitado». por tanto. un par de tijeras y un paño. No puede dejarse de señalar la importancia de la fácil disponibilidad de un ecógrafo. laringoscopio neonatal y sistema de transporte. por realizar un acuerdo con un servicio de radiología o por considerar el traslado a un centro de apoyo. Estos equipos son relativamente baratos y fáciles de utilizar. Particularmente si el número de partos precipitados es muy bajo. una maleta con un ambú neonatal y mascarilla. . es que las pacientes tienden a evaluar la capacidad de medios de un departamento por aquellas cosas que pueden juzgar ellas por sí mismas. Dichas bandejas son funcionales. Esta es la única pieza de equipación utilizada de forma universal por obstetras y ginecólogos para la asistencia y con capacidad diagnóstica y pronostica. Dentro de éstas. existe la tendencia a querer usar la máquina por parte de aquellas personas sin conocimientos en ecografía. Otros elementos útiles que se pueden incluir en este equipo son un recipiente para depositar la placenta. dispositivo de succión de deLee. Además. También resulta importante el disponer de un buen foco de luz que se pueda dirigir con facilidad. EQUIPAMIENTO NECESARIO Una buena mesa de exploración con estribos resulta importante por dos razones. como la Adsons. Por último. algunos servicios de urgencia piensan que se mejora el servicio si se realizan allí los tests de embarazo cualitativos en orina. una pinza de cordón. lo cual conlleva un riesgo tanto de litigios como de daños. dos pinzas de Kelly. Si se adquiere el equipo hay que prestar un cuidado especial en proteger sus componentes frágiles del desgaste por uso inadecuado y de la rotura. es importante el confort y la durabilidad de la mesa de exploración. pero pueden resultar bastante caras si todo el equipo debe retirarse una vez cumplida la fecha de caducidad. Debe disponerse de material para reparar las laceraciones de forma independiente al equipo. por si fuera necesario. puede resultar más práctico disponer de un equipo preparado por la institución. que se pasa por alto frecuentemente. Obstetricia el 0 y 3-0. a mantener el almacén con unos niveles adecuados. Methergin. . Algunas jurisdicciones disponen de «equipos de asistencia a violadas» que contienen formatos de interrogatorio. dado que la paciente se encuentra sometida a un grado elevado de ansiedad y desconfianza. test urinario de gestación. el servicio de urgencias se convierte en el punto de inicio de la atención que debe proporcionarse a estas pacientes. SUMINISTROS FARMACOLÓGICOS Las medicaciones que emplean los ginecólogos en urgencias suelen ser pocas pero. por tanto. Debe prestarse atención. Es importante estar familiarizado con el equipo que se emplea en un hospital determinado. antiinflamatorios no esteroideos. Equipación necesaria en un servicio de urgencias 225 Agresión sexual Si no se dispone de una instancia separada para la atención de víctimas de agresiones sexuales. formatos para realizar la exploración física y varios viales y reactivos para recogida de pruebas. oxitocina. Una alternativa consiste en taponar la vagina (y el útero.Capitulo 16. y anticonceptivos orales (véase el Capítulo 8). Mientras se proporciona la atención psicosocial especial que la paciente requiere (véase Capítulo 29). Hemorragia vaginal Muchos servicios de urgencias presentan sistemas de aspiración para el tratamiento del aborto espontáneo en el primer trimestre con hemorragia significativa. son bastante especificas de su campo. se necesitan medios de detección de gonorrea y clamidia. Las medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en urgencias son anestésicos locales. si es accesible) con compresas superpuestas en espera de la terapia definitiva. Además del contenido del equipo. existe la posibilidad de producirse una morbilidad importante en la misma. en general. posibilidad de tomar fotografías y una lámpara de Wood. antibióticos frente a gonococo y clamidia. En ocasiones se mantienen en el servicio de urgencias pero más a menudo son aportados por el funcionario que acude para hacer la investigación policial. debe recogerse de forma cuidadosa cualquier prueba física con arreglo al protocolo establecido en estos casos. Si el personal que atiende a la paciente no está entrenado adecuadamente para realizar evacuaciones uterinas. . II Ginecología . . con el momento de la inserción del DIU. Además de las alteraciones personales. El tener múltiples parejas sexuales. Las adolescentes sexualmente activas tienen una probabilidad tres veces mayor de ser diagnosticadas de EIP que las mujeres de 25 a 29 años (5). zonas más grandes de ectopia cervical y una mayor penetrabilidad del moco cervical (4). Además. La EIP supone cerca de 2. aunque algunos estudios sugieren un aumento del riesgo de EIP con el DIU. siendo mayor en los cuatro o cinco primeros meses tras la inserción (7). sobre todo.000 millones (3). físicas y emocionales asociadas con la EIP. 200.000 hospitalizaciones y más de 100. las mujeres jóvenes muestran una menor presencia de anticuerpos protectores contra clamidia.000 intervenciones quirúrgicas todos los años (1. Un método anticonceptivo que parece aumentar el riesgo es el dispositivo intrauterino (DIU). es importante para el clínico saber reconocer ciertos factores de riesgo que pueden estar asociados con un aumento de EIP.5 millones de consultas externas.200 millones de dólares en los Estados Unidos. presuponiéndose que esta asociación temporal es secundaria a la introducción de patógenos vaginales y cervicales en el endometrio durante la inserción. Se ha observado que los síntomas se desarrollan significativamente más a menudo en mujeres con salpingitis go229 . Un factor de riesgo principal es la edad.2). Keith Stone ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Todo debate acerca de las urgencias infecciosas en ginecología debe comenzar con una revisión de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). el tabaquismo y la proximidad de la regla. Dado que la presentación clínica de la EIP puede ser sutil. pero se cree que en el año 2000 se aproxima a los 10. puede ser que éste esté en relación. Otros factores que parecen estar asociados con un aumento del riesgo de EIP incluyen las irrigaciones. pero. la alta frecuencia de relaciones sexuales y la tasa de nuevas parejas en los 30 días previos parece que incrementa el riesgo de EIP (6). las mujeres jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir una EIP como consecuencia de la mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual en la población juvenil. el coste económico para el individuo y la sociedad es asombroso: el coste total relacionado con la EIP en 1990 se estima en 4.17 Enfermedades de transmisión sexual I. Aunque la EIP puede ser causada por un único agente. se han establecido unos criterios rígidos para el diagnóstico de EIP. o indicadores diagnósticos. Ginecología nocócica o por clamidia en los primeros siete días del ciclo menstrual que en otros momentos del ciclo (8). d) tinción de Gram del material cervical que muestra diplococos intracelulares gramnegativos y e) material purulento obtenido mediante culdocentesis (11). Estos organismos incluyen agentes aerobios (especies de Streptococcus. Otros organismos que han sido aislados. Aquel que presenta una temperatura superior a 38 C tiene una sensibilidad que oscila entre el 2 4 % y el 4 0 % y una especificidad del 7 9 % al 9 1 % . Estos organismos invasores secundarios pueden ser habitantes normales de la zona superior de la vagina que se vuelven patógenos tras su exposición al epitelio del oviducto dañado. Una velocidad de sedimentación superior a 25 mm por hora se ha asociado con una sensibilidad del 55% y una especificidad del 8 4 % . la enfermedad grave puede clasificarse como torsión ovárica. La presencia de una masa palpable indica una sensibilidad del 2 4 % al 4 9 % y una especificidad del 7 4 % al 79%. Escherichia coli y Haemophilus influenzae) y anaerobios (Bacteroides bivius. La naturaleza polimicrobiana de la EIP puede resultar de la infección por más de un agente patógeno del epitelio del oviducto. La enfermedad leve puede ser clasificada como un síndrome intestinal funcional o una gastroenteritis o. de los hallazgos físicos y de los exámenes de laboratorio. la infección suele ser polimicrobiana. Se ha sugerido recientemente que un nuevo esquema diagnóstico puede corregir la inexactitud del esquema previo (10). estos dilemas diagnósticos resultan de la falta de sensibilidad y especificidad de los síntomas de la paciente. .000. Debido a que el dolor abdominal no es específico. La EIP siempre plantea un dilema diagnóstico para el médico. diverticulitis o. otros organismos son también aislados del líquido tubárico y peritoneal. Dada la falta de sensibilidad y especificidad de estos signos. b) dolor cervical o uterino y c) dolor anexial. Los criterios actualmente aceptados incluyen tres hallazgos físicos mayores (todos los cuales deben estar presentes): a) dolor abdominal. c) masa anexial consistente con absceso tuboovárico. b) recuento leucocitario superior a 10. 3 Cuando se utiliza este esquema diagnóstico. Uno de los siguientes cinco criterios menores debe estar presente además de los tres criterios mayores: a) temperatura superior a 38 °C. pero cuya significación es todavía desconocida. puede considerarse la tuberculosis en pacientes de riesgo (particularmente en países no desarrollados y en pacientes inmunodeprimidos). El paciente con síntomas de fiebre y escalofríos tiene una sensibilidad del 4 1 % y una especificidad del 8 0 % (10). que produce una alteración de las defensas inmunes del huésped e infección secundaria por otras bacterias. la presencia conjunta de dolor anexial y a la movilización cervical puede conducir al diagnóstico de presunción de EIP. o del daño causado por un único agente. En el otro extremo del espectro clínico. Bacteroides fragilis.230 Sección II. son Mycoplasma y Actinomycosis. bastante rígido. y a menudo no se presenta. Los criterios menores. como cistitis. Frecuentemente. en ocasiones. Finalmente. apendicitis. Aunque Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son considerados los principales patógenos en la EIP. Peptostreptococcus y Peptococcus) (9). las pacientes con EIP leve pueden no tener un dolor abdominal significativo. síntomas y datos de laboratorio. más comúnmente. h) masa anexial palpable e /) evidencia de EIP en la laparoscopia. d) endometritis comprobada mediante biopsia. Ecografía transvaginal q u e m u e s t r a u n ovario c o n folículos r o d e a d o d e líquido . La TC puede mostrar la formación de abscesos como colecciones de aire y líquido (Fig.1 . incluyen a) secreción vaginal anormal. Enfermedades de transmisión sexual 23 I que apoyarían el diagnóstico de presunción. 17-2). el 2 3 % tenia una anatomía pélvica normal. puede ser más apropiado sobretratar a estas pacientes que infratratarlas y dejar que se produzca un daño significativo en los oviductos. 0 prueba de clamidia positiva.Capitulo 17. y el 12% tenía otras patologías (apendicitis o endometriosis) (12). La ecografía puede mostrar la presencia de líquido ecogénico en la pelvis. e) tinción de Gram del material cervical que muestra diplococos intracelulares gram-negativos. c) embarazo. d) masa anexial compatible con absceso tuboovárico (en la exploración pélvica u observada con técnicas de imagen). Cuando existe una duda importante acerca del diagnóstico. que incluyen: a) significativa afectación peritoneal o dolor en los cuadrantes superiores. Si se presume que la paciente está en riesgo de padecer una enfermedad de transmisión sexual y tiene hallazgos físicos sugestivos de enfermedad leve. el «patrón oro» diagnóstico ha sido la realización de una laparoscopia. b) elevación de la proteína C reactiva. c) elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria. f) fracaso de la tera- Figura 1 7 . e c o g é n i c o (pus). 17-1). Uno de los principales estudios de pacientes con signos y síntomas de EIP sometidas a laparoscopia demostró que el 65% de las pacientes tenía un diagnóstico preoperatorio correcto. que puede dar lugar a infertilidad o a un futuro embarazo ectópico. El uso de la ecografía y de la tomografía computarizada (TC) puede ser útil en la exploración de las pacientes con un dolor de rebote significativo en las que la exploración pélvica es imposible de realizar. b) presencia de DIU. g) elevación de la temperatura. La decisión de ingresar a la paciente en el hospital para su observación o tratamiento debe basarse en ciertos criterios bien establecidos. o sugestivos de patología intestinal. e) síntomas gastrointestinales que impiden el adecuado tratamiento ambulatorio de la paciente. consistente con pus (Fig. intramuscular.v. d o s d í a s i. pía ambulatoria. m i e n t o a u n a s e g u i d a de 1.v.. intravenosa. i.v.m. si aumenta la gravedad de los mismos en este tiempo.m.232 Sección F i g u r a c o n II. Ginecologia T o m o g r a f i a c o m p u t a r i z a d a q u e c o l e c c i o n e s liquidas y g a s m u e s t r a l a presencia d e a b s c e s o s t u b o o v á r i c o s (flecha). m e j o r í a v e c e s a l clínica. M á s G e n t a m i c i n a o C e f o t e t á n 2 g c a d a 12 h o r a s i. c o n t i n u a r c o n d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g o r a l . La decisión de realizar una laparoscopia para delimitar el proceso de la enfermedad puede basarse en la gravedad de los síntomas de la paciente en el momento del ingreso o en su respuesta a la terapia antibiótica.1 4 .v. i. día. T r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o R é g i m e n g c a d a 6 h o r a s i. g) paciente nulípara y h) diagnóstico dudoso. Si se toma la decisión de tratar con antibióticos y no se observa una resolución de los síntomas en 24 ó 48 horas o. h o s p i t a l a r i a . m a n t e n i - h o r a s M á s C o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e a l m e n o s 4 8 h o r a s tras l a D o x i c i c l i n a 1 0 0 m g c a d a 1 2 h o r a s o r a l o i.v. Un seguimiento adecuado asegura la correcta realización del misT a b l a R é g i m e n A Cefoxitina 2 1 7 . Las pacientes con un diagnóstico dudoso requieren evaluaciones adicionales tras la institución de la terapia.v. O B C l i n d a m i c i n a 9 0 0 mg c a d a 8 h o r a s i.1 .5 dosis de mg inicial u n a kg de dosis c a d a 8 2 de mg kg i.. se debe considerar realizar la laparoscopia. Los regímenes de tratamiento de la EIP se muestran en las Tablas 17-1 y 17-2. 17-2. T r a s d u r a n t e e l alta 1 0 . mo y la evaluación de la resolución de los síntomas en las pacientes sometidas a tratamiento ambulatorio. d u r a n t e 1 4 d í a s M Á S M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m g oral. La depresión miocárdica resulta en una disminución del gasto cardíaco efectivo. Cuando un absceso tuboovárico se rompe se liberan endotoxinas en la circulación sistémica. 17. i. siendo necesarios el diagnóstico y el tratamiento adecuados. Enfermedades de transmisión sexual 233 Opciones d e tratamiento ambulatorio OPCIÓN 1 O f l o x a c i n o 4 0 0 m g oral. y la perfusión inadecuada de los órganos vitales resulta en disfunción renal y aumento de la acidosis. Se deben administrar grandes volúmenes de cristaloides por vía intravenosa a través de dos catéteres de gran calibre. aumenta la resistencia vascular sistémica y disminuye el gasto cardíaco. La posibilidad de rotura de un absceso tuboovárico o el escape del contenido de un absceso a la cavidad abdominal tienen consecuencias muy graves. activadores del complemento y de la cascada de la coagulación. d u r a n t e 10-14 d í a s cefalosporina) ' Mas probenecid. La hipoperlusión microvascular resulta de la microembolización por productos de degradación de la fibrina. coronarias y renales (14). Si no se logra corregir la hipotensión con la administración de líquidos. Dosis superiores a 15 /ig/kg por minuto pro- . conocido como «shock caliente». se debe iniciar el tratamiento con aminas simpaticomiméticas intravenosas. y la dilatación precapilar debida a la hipoxia produce una derivación arteriovenosa y disminución del volumen intravascular efectivo. con hallazgos abdominales que sugieren peritonitis difusa secundaria a la rotura de un absceso tuboovárico. la porción lípido A del lipopolisacárido provoca la liberación de numerosos factores o mediadores: betaendorfinas. intramuscular. resultando en el «shock frío». La disminución de la resistencia sistémica. Es imprescindible que el médico reconozca la presencia del shock séptico y actúe en consecuencia. Administrada en dosis de 1 a 3 //g/kg por minuto existen leves efectos inotrópicos y cronotrópicos sobre el corazón con dilatación concomitante de las arterias mesentéricas. d u r a n t e 10-14 días OPCIÓN 2 Cefoxitina 2 g i.2 . cerebrales. debe ser tratada de forma agresiva mediante reposición de líquidos. d o s v e c e s a l día. plasminógeno e histamina. taquicárdica.Capítulo Tabla 1 7 . Según progresa el shock. de forma simultánea El ofloxacino está contraindicado en el embarazo.m. d o s v e c e s a l día.* M Á S Doxiciclina 1 0 0 mg oral. siendo la dopamina el primer agente a considerar. 1 g oral. ( d e s p u é s de d o s u n a v e c e s u otra al día. La tasa de mortalidad asociada con la rotura de un absceso oscila entre el 10% y el 15%. la disminución de la presión de oclusión de la arteria pulmonar y el aumento del gasto cardíaco son característicos del estadio inicial del shock.. Con dosis de entre 4 y 10 /ig/kg por minuto existe un mayor aumento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca.m. amenazando ambas situaciones la supervivencia. La paciente hipotensa. bradiquinina. Esta costosa forma de tratamiento requiere más evaluaciones antes poder definir su papel en el tratamiento del shock séptico: es imprescindible que el médico que trata a la paciente con un shock séptico debido a la rotura de un absceso tuboovárico entienda que es un proceso quirúrgico. Se inicia rápidamente el tratamiento con antibióticos de amplio espectro para cubrir la flora polimicrobiana de los patógenos pélvicos (ver Tabla 17-1). La decisión de instaurar una monitorización invasiva en la reposición de líquidos debe basarse en la respuesta de la paciente a la administración de cristaloides y en la producción de orina. la causa más frecuente de enfermedad de transmisión sexual en los Estados Unidos. existe menos tiempo efectivo para el llenado y. lo que puede explicarse por la relativa falta de síntomas en las mujeres que portan N. gonorrhea en el tracto vaginal inferior. 2. En caso de una disminución de las defensas del huésped se puede producir una gonococemia. G i n e c o l o g i a ducen un aumento de la vasoconstricción y un efecto deletéreo debido al significativo aumento de la frecuencia cardíaca. generalmente situadas en la zona distal de las extremidades. Cuando produce una infección gonocócica diseminada. La decisión de utilizar anticuerpos monoclonales en el tratamiento del shock séptico debe considerarse cuando existen signos de fracaso orgánico. A medida que aumenta la frecuencia. Los hombres buscan con mayor frecuencia ayuda médica debido a la secreción uretral mucopurulenta. El síndrome de dermatitis-artritis gonocócica se desarrolla a las dos o tres semanas de la infección genital primaria. supone una urgencia en dos situaciones: 1. y si la producción de orina no es adecuada (> 30 ml/hora). Las lesiones comienzan siendo má- . GONORREA N. Cuando se asocia con EIP aguda. Se prepara a la paciente para su traslado al hospital y para la laparotomía para extraer el absceso roto y lavar la cavidad abdominal. el gasto no se ve aumentado. Parece que las mujeres se ven más afectadas por esta complicación que los hombres. estudios de coagulación. Se debe realizar el esfuerzo de mantener la presión capilar pulmonar en el rango de 10 mm a 12 mm de mercurio: conforme se aproxima la presión a los 18 mm a 20 mm aumenta el riesgo de extravasación pulmonar de los líquidos administrados por vía intravenosa. Si la presión sanguínea no responde a la replección intravascular de volumen y a las aminas simpaticomiméticas. Las manifestaciones cutáneas suelen consistir en menos de 25 lesiones. de varios estadios del desarrollo.2 3 4 Sección II. aunque crece el consumo de energía por el corazón. Sólo del 1% al 2% de los pacientes con gonorrea desarrollan una infección gonocócica diseminada. y que la terapia farmacológica es de soporte y preparación a la laparotomía. específicamente en el cérvix. escalofríos y artralgias. Se envía una muestra sanguínea para su tipaje y para la realización de pruebas cruzadas. gonorrhea. electrólitos y gases. mientras que las mujeres pueden no tener síntomas ante una cervicitis gonocócica. en la invasión del torrente sanguíneo los síntomas incluyen fiebre. se debe considerar la monitorización de la presión capilar pulmonar para evitar el desarrollo de un distrés respiratorio del adulto (pulmón de shock). Ocasionalmente pueden observarse esplenomegalia y artritis. recto y cérvix. Las lesiones avanzadas presentan un centro de aspecto necrótico rodeado de un halo eritematoso. Generalmente los hemocultivos son positivos para N. gonorrhea: no obstante. Sin tratamiento. La mayor parte presentan un soplo. que progresan a pápulas. Los cultivos sanguíneos. Cuando existen bacteriemia y artritis el tratamiento recomendado es ceftriaxona 1 g intravenoso (i.v. Enfermedades de transmisión sexual 235 culas eritematosas puntiformes. pústulas vesiculosas o bullas hemorrágicas. la relativa facilidad con que se puede aspirar esta articulación. uretrales.Capítulo 17. por tanto. El líquido extraído de la articulación afectada suele contener neutrófilos polimorfonucleares. cada 12 horas durante al menos . La rodilla es la localización de la cual se puede extraer el gonococo con mayor frecuencia. La ecocardiografia es útil para determinar si existen vegetaciones en las válvulas cardíacas.v. cervicales. Se puede observar la diseminación del gonococo al corazón. malestar general y artralgias debe llevar a la rápida realización de una punción lumbar para la evaluación de la presencia de microorganismos. produciendo una endocarditis. la tinción por inmunofluorescencia puede ser útil para demostrar la presencia de organismos. típicamente. con posibles signos de embolización (petequias conjuntivales. nodulos de Osler. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda. escalofríos. tobillos. faringe y recto. y se debe excluir la presencia de endocarditis y meningitis. cérvix. Una vez más es necesario que se obtengan cultivos apropiados de la sangre. La enfermedad gonocócica diseminada es la causa más común de artritis séptica en pacientes menores de 30 años. Dependiendo del grado de compromiso cardíaco puede aparecer insuficiencia cardíaca congestiva. La meningitis se debe tratar con ceftriaxona 1 g o 2 g i. bloqueo de rama o retraso de la conducción interventricular. uretra. En caso de diseminación. la tinción de Gram y los cultivos pueden ser negativos y. Como en el caso del líquido sinovial. fatiga. hemorragias en astilla). la paciente puede presentar una articulación con inflamación séptica aguda y. aunque es necesario un alto índice de sospecha (15). faringe. pero esto puede reflejar. uretra. edema o ritmo de galope en la auscultación cardiaca. ascitis. Las pacientes refieren síntomas de varias semanas de evolución. disnea y dolor torácico. Se recomienda la hospitalización en las pacientes con infección gonocócica diseminada. pero la tinción de Gram que muestra la presencia de diplococos gram-negativos es positiva solamente del 10% al 3 0 % de las veces. La artritis puede ser monoarticular u oligoarticular. pudiendo presentar fiebre.) diario durante 7 ó 10 días. la endocarditis es casi siempre letal (3). La fiebre y la rigidez de nuca en una paciente que refiere cefalea. siendo la aórtica y la mitral las más frecuentemente afectadas. codos. La radiografía torácica puede mostrar cardiomegalia como una manifestación de la insuficiencia cardíaca congestiva. muñecas y pequeñas articulaciones de los dedos de las manos y pies (16). manifestado por estertores. gonorrhea se puede extender a las meninges y producir manifestaciones de meningitis. faríngeos y rectales pueden ser de ayuda para definir la etiología del rash. es necesario realizar los cultivos apropiados en sangre. artralgias. Rara vez los cultivos de las lesiones cutáneas son positivos para N. tan solo. y las articulaciones más frecuentemente afectadas son las rodillas. Rara vez N. gonorrhea. la edad de la paciente es de unos 20 años. malestar. las células B son incapaces de producir anticuerpos contra el VIH o contra otros microorganismos. incluyendo las secreciones vaginales. específicamente un retrovirus. y las segundas ayudan a los linfocitos T citotóxicos a destruir las células extrañas. tejido nervioso. Tiende a dirigirse hacia la molécula CD4 en la superficie del linfocito T4. y es obligatorio que el ginecólogo sea consciente de la posible presencia de esta extendida y letal enfermedad. Tras incorporarse al linfocito. La endocarditis se trata con ceftriaxona 1 g o 2 g i. El VIH no sólo ataca a las células T4. dicha década terminó mostrando que este virus no tiene una especificidad de género. produciendo una infección directa del intestino. se integra en el genoma del huésped y comienza la producción de ARN viral. y utilizando la transcriptasa inversa para transcribir A D N . corazón y pulmón (20). por lo que se da una depresión de la respuesta citotóxica.v. semen. más de tres millones de mujeres habrán muerto de sida en los años 90 (19). Las células T4 suponen del 6 0 % al 8 0 % de las células T circulantes. Existe una disminución de la secreción de interleucina-2 y las células T4 no son capaces de reconocer al antígeno. que usa la transcriptasa inversa para transcribir ADN a partir de ARN. El ginecólogo no puede evitar la exposición potencial a pacientes infectadas con el VIH si el estado infeccioso es desconocido. Ginecologia 10 días. Se estima que. cada 12 horas durante al menos 4 semanas. La paciente infectada puede ser atendida en el departamento de urgencias como consecuencia de una serie de complicaciones infecciosas de la enfermedad. líquido peritoneal y líquido amniótico (21). en todo el mundo. sino que también se dirige contra los macrófagos y otras células diana. una serie de infecciones oportunistas pueden dar lugar a procesos que necesiten terapia urgente. Como resultado de la infección y disminución del número de células T4 por la invasión del VIH. Las células T4 incluyen células inductoras y células helper. suponiendo las mujeres más del 1 1 % de los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los Estados Unidos. la paciente con sida está en riesgo de padecer otras enfermedades de transmisión se- . Es bien conocido que el huésped infectado puede transmitir el VIH a los individuos susceptibles a través de la sangre o de los líquidos corporales. o como consecuencia del tratamiento empleado para aminorar la misma. El período de latencia desde la seroconversión hasta la aparición del sida tiene una media de 10 a 11 años. Una vez producida la infección. debiendo consultar cuanto antes este aspecto con el especialista adecuado (18). Según la enfermedad progresa en la mujer. las primeras estimulan la maduración de los linfocitos T a partir de las células precursoras. la seroconversión puede no producirse durante una media de 18 meses.236 Sección II. El VIH es un virus ARN. Una vez que se produce el sida la muerte es inevitable. Dado que el sida es una enfermedad de transmisión sexual. Dependiendo de la gravedad de la afectación vascular por vegetaciones puede ser necesaria la cirugía cardíaca para la sustitución valvular. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Aunque la década de los 80 comenzó con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como una entidad específicamente masculina. con un rango de 3 a 42 meses (22). sudoración nocturna. el médico debe estar alerta ante las manifestaciones clínicas de sida en toda paciente atendida en urgencias. Los regímenes antibióticos utilizados para tratar a las mujeres seronegativas deben proporcionar la misma cobertura para la infección polimicrobiana en las pacientes seropositivas y. significativamente. náuseas. no existen datos que apoyen el uso de regímenes distintos a los recomendados por los Centers for Disease Control para la EIP aguda (19). diarrea. en la actualidad. En un estudio de mujeres ingresadas en el hospital para el tratamiento de EIP. que las mujeres seronegativas (23). se debe recomendar insistentemente ingresar a la paciente con sida y signos y síntomas de EIP. La principal urgencia pulmonar en la paciente con sida es la neumonía por Pneumocystis carinii. por esta razón. Estas mujeres tenían. extensos. aproximadamente el 14% eran seropositivas para el VIH. xual. pérdida de peso y ulceraciones cutáneas. dado que el máximo beneficio terapéutico puede alcanzarse con el uso de terapia antibiótica intravenosa. Infiltrados Pneumocystis carinii q u e p u l m o n a r e s c o m p l i c a u n 17. candidiasis oral. parestesias. sarcoma de Kaposi.000. Tales manifestaciones incluyen aumento de los ganglios linfáticos. La presentación y tratamiento de la EIP se expone en otro apartado de este capítulo. Es importante para el médico entender que la paciente con signos y síntomas de EIP puede no mostrar leucocitosis debido a la inmunosupresión que produce el virus. vómitos. tos crónica. así como una mayor tendencia a precisar una intervención quirúrgica. s í n d r o m e Enfermedades bilaterales.Capitulo F i g u r a 17-3. mayor probabilidad de presentar un recuento leucocitario en el momento del ingreso inferior a 10. d e e n de transmisión u n a paciente c o n inmunodeficiencia sexual 2 3 7 n e u m o n í a por adquirida. Esta es la más común de las infecciones oportu- . fiebre. Además de la sospecha de infección por VIH en la paciente con signos y síntomas de EIP aguda. sudoración nocturna y pérdida de peso. n e g a t i v o s p a r a la t o d o s inmunodeficiencia los p a t ó g e n o s . 17-3). Una reacción de 5 mm de tamaño en una persona inmunodeprimida sugiere exposición a tuberculosis y debe hacerse una tinción del esputo para la confirmación (25).238 Sección II. La tuberculosis está apareciendo como un problema en aumento en las pacientes con sida. d i a g n o s t i c á n d o s e e n t o n c e s . rifampicina. fiebre. carinii. El tratamiento estándar consiste en isoniacida. o de PPD positivo. Las pacientes pueden tener un acortamiento de los movimientos respiratorios y aspecto séptico. la paciente debe ser ingresada para un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. Ginecologia nistas en pacientes con sida. Otras consideraciones en las pacientes con síntomas pulmonares incluyen las neumonías bacterianas y virales y fúngicas (cripto2 F i g u r a 17-4. La medicación puede ser administrada por vía oral o intravenosa a una dosis de TMP de 15 mg/kg al día y SMX 75 mg/kg al día en tres o cuatro dosis durante 21 días (24). piracinamida y etambutol. h u m a n a . La radiografía de tórax muestra una neumonía difusa bilateral intersticial (Fig. L o s cultivos y u n a Ulceración vulvar e n la ulceración biopsia f u e r o n por el virus de u n a paciente c o n s í n d r o m e d e inmunodeficiencia adquirida. Si el diagnóstico sospechado es la neumonía por P. El PPD debe realizarse en todos los pacientes de riesgo. con evidencia de compromiso pulmonar. La exploración física muestra disminución de los sonidos respiratorios y matidez pulmonar a la percusión. siendo mayor el riesgo en aquellos con un recuento de linfocitos T4 inferior a 200. y debe ser considerada ante toda urgencia pulmonar en una paciente seropositiva o con una situación individual de riesgo. En los gases sanguíneos hay una disminución de la p o y acidosis. Los síntomas típicos incluyen tos. a menos que exista una historia previa de tuberculosis. cada 12 horas durante 14 a 21 días (24).Capitulo 17. En la paciente con síntomas que sugieren afectación del colon sin perforación. o por una infección oportunista? El dolor en el cuadrante superior derecho asociado con ictericia o con alteraciones en las pruebas de función hepática sugiere la posibilidad de infección por citomegalovirus (CMV) o criptosporidia. Otras posibilidades a considerar ante un dolor en el cuadrante superior derecho en la paciente con sida incluyen el absceso hepático. se debe considerar administrar ketoconazol oral (24). la TC puede mostrar un significativo engrosamiento de la pared intestinal. Son necesarios el ingreso urgente y el inicio de la terapia con ganciclovir a dosis de 5 mg/kg i. neoplasias y perforaciones (25). La colonoscopia revela eritema. al íleon terminal y al colon derecho. infección por CMV del tracto intestinal. El diagnóstico se sospecha al observar un intenso eritema en la región vulvar y la exploración vaginal muestra la típica secreción con aspecto de grumos de queso. Una consideración final en la paciente con una urgencia pulmonar es el neumotorax asociado con la pentamidina en aerosol. Los cultivos para VHS pueden ser negativos y el examen microscópico en campo oscuro para Treponema y la tinción de Gram para Haemophitus ducreyipueden no mostrar hallazgos consistentes. carinii. pérdida de peso. Se puede considerar la posibilidad alternativa de que la ulceración esté causada principalmente por la infección por el VIH de . Enfermedades de transmisión sexual 239 cocosis. La vasculitis por CMV en la biopsia es diagnóstica (25). Se cree que la patogenia del neumotorax está relacionada con fístulas broncopleuralesque resultan de la infección por P.v. hematoquecia y fiebre. Todas las pacientes infectadas por VIH que sufren de neumotorax durante el tratamiento con pentamidina en aerosol deben ser ingresadas para descartar la presencia de neumonía por P. La toma de una muestra y preparación con KOH confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. coccidiomicosis e histoplasmosis). el médico debe conocer las frecuentes manifestaciones abdominales del sida que pueden oscurecer la etiología del proceso subyacente. No todas las pacientes con molestias agudas secundarias a ulceraciones vulvares presentan los patógenos habituales. diarrea. la paciente puede mostrar signos y síntomas de peritonitis. afectando. Las pacientes con colitis por CMV pueden tener dolor en el cuadrante inferior. carinii (25). La TC con contraste muestra dilatación irregular de los conductos biliares intra y extrahepáticos. La paciente con sida y abdomen agudo supone un dilema diagnóstico. hemorragias submucosas y ulceraciones. siendo imprescindible la intervención quirúrgica. La vulvovaginitis candidiásica puede hacer que la paciente con sida acuda a los servicios de urgencias. enteritis y colitis por VIH. Los síntomas. Si fracasa la terapia antifúngica vaginal habitual. Un neumotorax significativo en la radiografía de tórax requiere la inserción de un tubo torácico e ingreso en el hospital. El virus del herpes simple puede causar un malestar significativo en la región vulvar en la paciente inmunodeprimida. ¿Padece una EIP o una afectación intestinal primaria por el VIH. hepatitis. signos y tratamiento son presentados en otra parte de este capítulo. típicamente. con una colangitis como resultado. Si se ha producido una perforación. Además de las complicaciones pulmonares que pueden ocasionar un compromiso vital significativo en la paciente con sida. La paciente seropositiva con este tipo de afección debe recibir terapia estándar con inhibidores de la transcriptasa inversa. Las preparaciones en fresco y los cultivos son negativos. alucinaciones y alteración de la actividad motora deben obligar a la realización de una TC craneal para excluir la presencia de una masa intracraneal. Listeria monocytogenes) o criptococócica o viral (CMV y varicela). El diagnóstico de toxoplasmosis debe hacer iniciar el tratamiento precoz con pirimetamina y sulfadiacina (25). una mujer con sida presenta un sangrado vaginal por el que acude a urgencias. El sangrado puede controlarse con aplicaciones de subsulfato ferroso (solución de Monsel). En ocasiones. con la consecuente resolución de la úlcera.2 4 0 Sección II. Otras crisis que pueden hacer acudir a urgencias a la paciente VIH suelen afectar al sistema nervioso central o al ojo. que pueden repetirse semanalmente si es necesario. . En la exploración. como zidovudina. Ginecologia la vulva (26) (Fig. y deben obtenerse los estudios apropiados en busca de la inmunoglobulina G contra el Toxoplasma gondii. la neurosífilis debe ser considerada Figura 17-5. Desorientación. Con el aumento en la incidencia de sífilis observado en los pacientes con sida. C h a n c r o s p r i m a n o s . sin que se aprecie sangrado a través del orificio cervical. por lo que no existe patología en la cavidad endometrial. La presencia de una masa hace pensar en la posibilidad diagnóstica de toxoplasmosis o linfoma no hodgkiniano. 17-4). y el epitelio vaginal y el cérvix muestran un patrón eritematoso difuso. que puede ser bacteriana (Haemophilus influenzae. No existe una etiología obvia del sangrado. el sangrado proviene de la vagina o del cérvix. convulsiones. Mycobacterium tuberculosis. cefaleas. Otras posibilidades diagnósticas en la paciente con sida y síntomas del sistema nervioso central incluyen meningitis. más probenecid 500 mg v. Si un profesional sanitario realiza un contacto transcutáneo con sangre infectada por VIH existe. cada 12 horas. se debe sospechar una retinitis por CMV. . por lo que el ginecólogo debe tomar las precauciones razonables para evitar la exposición a la sangre infectada. por día durante 10 días. ej. Se requiere terapia parenteral para este proceso que consiste en penicilina G acuosa. visión borrosa o pérdida del campo visual). Las agujas deben manejarse con instrumentos y no con los dedos. El examen del fondo de ojo revela un parcheado blanco o amarillo. catéteres y agujas deben ser manipulados y eliminados con cuidado y de acuerdo a las guías preestablecidas.. 5 mg/kg i. Estas medidas protectoras deben aplicarse con todas las pacientes. Los líquidos corporales. o doble pareja de guantes cuando sea apropiado. Se debe iniciar el tratamiento con ganciclovir. o en penicilina procaína. durante 14 a 21 días (24). dos veces al día. con o sin hemorragia. Enfermedades de transmisión sexual 2 4 1 m a c u l o p a p u l a r . vendajes.m. especialmente cuando es probable la exposición a fluidos.v. aproximadamente. como una posibilidad diagnóstica en pacientes con síntomas del sistema nervioso central.o. 2. Se deben usar siempre guantes. Si la paciente con sida muestra alteraciones visuales (p. independientemente de si su seropositividad es conocida o no. como durante las intervenciones quirúrgicas y en la inspección visual de la vagina.v. Se debe llevar protección para los ojos. 12 millones de unidades i.Capitulo F i g u r a 17-6. Con el aumento en la incidencia de seropositividad en la población femenina. por día durante 10 días.4 millones de unidades i. un riesgo de 1 entre 300 de seroconversion (27). durante 10 días (24). es preciso que el ginecólogo practique medidas de protección. Sífilis s e c u n d a r i a 17. que pueden consistir en febrícula. con frecuencia. Las lesiones dérmicas en este estadio de la enfermedad pueden ser anulares. dolor óseo nocturno. meningismo. como en la cara interna de los muslos. si se produce una infección grave. La lesión inicial de la sífilis. o en la vulva o el cérvix (Fig. tras la Segunda Guerra Mundial. La variedad más común de lesión cutánea son las sifílides maculopapulares. El cráneo. 17-6). más frecuentes en los labios o dedos. indolora. En 1943 se comunicaron 575. artralgias. aunque se han observado chancros extragenitales. pallidum es un microorganismo en forma de espiral que se disemina por contacto sexual. conocida como lesión primaria o chancro. 17-5). la paciente puede ser más propensa a buscar ayuda. clásicamente.375 casos en 1987.538 casos. que son elevados. antes de que la penicilina estuviera disponible. clavícula. bien circunscrita.000 casos en los Estados Unidos (28). húmeda y de color grisáceo. El condiloma plano es una lesión con una base amplia. Tras la inoculación el período medio de incubación es de tres semanas. El chancro es una ulceración firme. a menudo. papulares o maculares.013. pues el chancro indoloro de la sífilis primaria puede no ser visto. la ulceración puede ser dolorosa. El chancro puede verse en la región perianal. tibia y radio son los huesos impli- . Ginecología SÍFILIS El Treponema pallidum fue responsable de epidemias de sífilis en Europa durante los siglos xv y xvi. Si el Treponema provoca una osteomielitis que se extiende al periostio. Las típicas máculas parduscas o cobrizas en las palmas y plantas de los pies son una manifestación de este estadio de la sífilis (Fig.242 Sección II. se han registrado 110. en 1989. con una base relativamente limpia. Aproximadamente el 5 0 % de las pacientes muestran signos y síntomas en esta fase. no buscan ayuda médica hasta que no llegan a esta fase de la enfermedad. T. Sin tratamiento. con un rango de 9 a 90 días. en unas semanas o meses se entra en el estadio de sífilis secundaria. No obstante. que a menudo se confunde con la producida por el papilomavirus. también se observó una amplia diseminación de la enfermedad. se observó una tendencia preocupante entre 1986 y 1987. no obstante. el mayor número desde 1948 (29). la linfadenopatía puede persistir durante más tiempo. Las áreas mucosas pueden verse afectadas por la sífilis secundaria y la paciente puede presentar parches blanquecinos en la boca. Esta tendencia ha continuado y. las mujeres. es de aparición nocturna y aumenta con el calor y. Otra lesión característica de la sífilis secundaria es la erupción papular en los genitales. Dada la limitada accesibilidad de los genitales femeninos a la autoinspección. pudiendo persistir unas 3-8 semanas y cicatrizando después espontáneamente. redondos (u ovales) y aparecen claramente definidos. es muy contagioso y puede encontrarse en otras regiones calientes y húmedas del organismo. Ocasionalmente. especialmente si se localiza en el cérvix. También se ha observado linfadenopatía regional indolora. Con el advenimiento de los síntomas sistémicos o de las manifestaciones médicas de la sífilis secundaria. las pacientes refieren dolor óseo que. se comunicaron 80. suele verse en la región genital. se alivia con el movimiento del hueso afectado (30). rinitis y malestar. axilas y surcos submamarios. maculopapulares. mientras que en 1986 fueron 68. que aparecen en aproximadamente el 7 0 % de los casos. alteraciones oculares y vesicales. y la serología inicial sólo es positiva en el 7 0 % de las pacientes. deterioro mental progresivo. en busca de las espiroquetas características. y las adherencias del iris a la cámara anterior pueden producir una pupila fija. pues las lesiones mucocutáneas son infecciosas. El sistema nervioso central se ve afectado con frecuencia en la sífilis precoz en. El dolor óseo puede preceder o seguir a las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria y puede ser la única manifestación de ella. en realidad. El hígado puede verse afectado por la sífilis secundaria y las pacientes pueden referir dolor abdominal y molestias en el cuadrante superior. convulsiones. La incidencia de ictericia en la sífilis puede oscilar entre el 1% y el 12%. atrofia óptica. Aunque esta afectación es frecuente. pero aproximadamente el 5 0 % de las pacientes con sífilis secundaria pueden presentar anomalías de la función hepática. Se deben explorar por completo las lesiones. que se observa como parte de la neurosífilis sintomática y que se presenta como una pupila pequeña e irregular que reacciona a la acomodación. se deben tomar precauciones. No se debe confundir este fenómeno con la pupila de Argyll-Robertson. al menos. pero la sífilis primaria se manifiesta como un chancro. Se han visto chancros primarios en el párpado o en la conjuntiva en el estadio primario de la sífilis. pallidum produce una inoculación directa de la vena porta y una mayor incidencia de afectación hepática (31). E n f e r m e d a d e s de transmisión sexual 243 cados con mayor frecuencia en pacientes con periostitis como manifestación de la sífilis secundaria. coma y muerte. fotofobia y pérdida de visión. ataxia. y RPR (RapidPlasma Reagirí) son mediciones cuantitativas. Se ha sugerido que la inoculación rectal del T. La afectación ocular en la sífilis secundaria puede verse en una paciente que consulta por alteraciones visuales. en la sífilis tardía. Estas manifestaciones se observan. y se ha demostrado la existencia de espiroquetas dentro del hígado. Las pacientes con estos síntomas deben ser evaluadas ante la posibilidad de una neurosífilis no tratada o tratada incorrectamente. típicamente. debilidad. parestesias. La serología es útil. conocidos como anticuerpos reagínicos o no treponémicos (VDRL de Venereal Disease Research Laboratory). Las pacientes pueden presentar un ojo enrojecido y doloroso. de la terciaria o de la congénita.Capitulo 17. el ojo puede verse afectado en todos los estadios de la sífilis. el 5 0 % de las pacientes (33). arreflexia. sobre todo en pacientes no tratadas de sífilis primaria y secundaria. pero no a la luz (32). La evaluación de una paciente con los síntomas antes mencionados ha sido bien establecida. y la escleritis puede ser una manifestación de la sífilis secundaria. Las pacientes con neurosífilis sintomática pueden presentar parálisis de los nervios craneales. y los títulos séricos suelen reflejar la actividad de la enfer- . La patogenia de la epiescleritis y escleritis sifilíticas está en relación con la infiltración linfocítica y la vasculitis subsiguiente. Los anticuerpos contra la cardiolipina. pero. Una serología negativa y la imposibilidad de realizar un examen en campo oscuro no excluyen el diagnótico de sífilis primaria. existiendo áreas necróticas del sistema porta de la cava hasta las venas centrales. la neurosífilis sintomática aparece en menos del 1 0 % de las pacientes sin tratar. Obviamente. La mayoría de los casos de disfunción hepática en el curso de la sífilis precoz son el resultado de la inflamación del hígado por las espiroquetas. La iritis se presenta con dolor. pérdida sensorial en las extremidades y tronco. Esta prueba es útil para excluir las pruebas no treponémicas de falsos positivas. ducreyicuando se sospeche el diagnóstico. Las pacientes con dolor óseo pueden mostrar hipersensibilidad en la exploración física cuando se palpa el hueso afectado. síntomas oculares y síntomas neurológicos. En el tratamiento de pacientes con síntomas que sugieren sífilis secundaria. típicamente. El diagnóstico suele ser fácil con la exploración física. Las úlceras que se ven en el chancroide suelen ser purulentas. La excepción son los condilomas. Además de los estudios de función hepática. dolor óseo. no induradas y dolorosas. Un estudio adicional a obtener en la paciente con una úlcera primaria que sugiere sífilis es la serología para VIH. el FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed Test [test de absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos]) es muy sensible y específico y suele permanecer reactivo de forma indefinida. cuyas ulceraciones son típicamente dolorosas y multifocales. superficiales. Se deben excluir otras causas de inflamación evaluando el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares. aunque es muy probable que se sospeche una sífilis secundaria en pacientes con erupciones maculopapulares difusas en las palmas y plantas. La base de la úlcera está cubierta con un exudado purulento y sangra fácilmente. se debe obtener serología de la hepatitis B y treponémica y no treponémica. se deben obtener los cultivos apropiados para herpes simple. En la paciente con una lesión de sífilis primaria la visita inicial debe incluir el examen en campo oscuro del chancro. con frecuencia.244 Sección II. colecistitis y síndrome de Fitz Hugh-Curtis. como el lupus eritematoso sistémico. Las lesiones mucocutáneas de la sífilis secundaria tienen un aspecto característico. Se deben obtener cultivos para H. La sífilis es la gran enfermedad imitadora y. inmunizaciones recientes. Como se ha mencionado en este capítulo. las pruebas cualitativas y cuantitativas no treponémicas (VDRL o RPR) y una prueba treponémica específica (el FTA-ABS). sarcoidosis. hepatitis y enfermedades autoinmunes. Ocasional- . que pueden aparecer en el embarazo. las pacientes con estas lesiones reciben agentes cáusticos por el diagnóstico de presunción de condiloma acuminado. La exploración de campo oscuro y las pruebas serológicas confirman el diagnóstico de condilomas planos. la prueba serológica suele ser diagnóstica. no obstante. En la infección herpética primaria la paciente suele tener síntomas sistémicos como malestar y fiebre. La velocidad de sedimentación eritrocitaria puede estar elevada. sin importar el tratamiento. serología treponémica y no treponémica positiva. Las radiografías pueden no mostrar cambios radiológicos y la gammagrafía puede mostrar un aumento de la captación en los huesos afectados. El diagnóstico diferencial de la lesión incluye el virus del herpes simple. que sugiere inflamación. y el diagnóstico suele sospecharse con la exploración clínica. las pacientes con infección por VIH pueden presentar ulceraciones causadas por el virus. En ausencia de lesiones mucocutáneas obvias de sífilis secundaria para realizar los estudios de campo oscuro se debe obtener el VDRL y FTA-ABS. El diagnóstico diferencial debe incluir la hepatitis viral. Ginecologia medad. Las pacientes con escleritis sifilítica tienen. también se debe pensar en el diagnóstico en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho. La prueba de anticuerpos treponémicos específicos. La anomalía de laboratorio más frecuentemente observada en la hepatitis sifilítica es una elevación marcada de la fosfatasa alcalina. es mal tolerada y. No obstante. Un tratamiento alternativo para la paciente alérgica a la penicilina y que no está embarazada sería 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 14 días o.4 millones de unidades i. se debe hacer la recomendación de realizar pruebas serológicas para el VIH en todos los casos de sífilis. Si se utiliza ceftriaxona. Las pacientes con neurosífilis deben recibir penicilina G. en una sola dosis. durante 10 a 14 días (35). La cuestión de si todos los pacientes deben someterse a una punción lumbar permanece sin contestar.m.m. se ha observado que los pacientes con infección concurrente por VIH tienen un alto índice de fracasos del tratamiento estándar con la dosis habitual recomendada de 2. ha conducido a sugerir que se debería examinar el líquido cefalorraquídeo en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento de la sífilis (34). alternativamente. aunque la dosis óptima es desconocida (33). sífilis secundaria y sífilis latente de menos de 1 año de duración) consiste en 2. Si el líquido cefalorraquídeo no muestra evidencia de neurosífilis. Como se mencionó previamente. debe ser en pacientes seleccionadas en estrecha observación. 2. se recomendaba la realización de una punción lumbar para excluir la neurosífilis en todos los pacientes con sífilis de más de un año de duración. En épocas anteriores. o de la sífilis cardiovascular.m. . cuatro veces al día. Aunque la eritromicina es una alternativa.4 millones de penicilina benzatina como dosis única para el tratamiento de la sífilis primaria. las pacientes con sífilis que son VIH positivas y tienen afectación asintomática del sistema nervioso central. no obstante. La ceftriaxona tiene actividad contra el treponema. definida como sífilis de más de un año de duración. tetraciclina 500 mg v. lo que implica el ingreso en el hospital para recibir el tratamiento. es necesario realizar las pruebas serológicas para confirmar que el VDRL inicialmente positivo se ha convertido en negativo. Un abordaje alternativo es penicilina G procaína. La punción lumbar debe considerarse en pacientes seropositivos para VIH y para sífilis antes del inicio de la terapia (34). diarios durante 10 días (35).m. incluyendo la sífilis primaria. pueden no responder a una dosis única de penicilina benzatina. La dosis recomendada es 500 mg vía oral. semanales durante tres semanas. El tratamiento de la sífilis precoz (sífilis primaria. consiste en 2. El tratamiento de la sífilis tardía. y diversos estudios han demostrado buena respuesta con distintos regímenes. cada cuatro horas durante 10 a 14 días. 3 o 4 millones de unidades i.o. la dosis recomendada es de 250 mg i.Capitulo 17.v. Si el examen del líquido cefalorraquídeo muestra que padece neurosífilis. cuatro veces al día. puede realizarse una biopsia para demostrar la presencia de espiroquetas.4 millones de unidades de penicilina benzatina i. las recomendaciones actuales no dictan una terapia más intensiva que la recomendada de dosis única para la sífilis precoz.4 millones de unidades de penicilina benzatina i. Esta terapia se asocia con altos índices de recaída. durante 14 días. cuando se usa. cuatro veces al día durante 14 días (34).o. Enfermedades de transmisión sexual 2 4 5 mente. al día más probenecid 500 mg v. pallidum puede aislarse del sistema nervioso central en todos los estadios de la sífilis. La reciente observación de que T. Las recaídas en la paciente VIH positiva pueden ser más frecuentes y deben ser cuidadosamente vigiladas para reinstaurar la terapia. se requiere una terapia más agresiva con un apropiado seguimiento serológico. Hasta que se defina la terapia óptima para los pacientes con VIH. escalofríos. mialgias. diaforesis. La elevación media de la temperatura oscila entre 1. Normalmente la fiebre comienza en las ocho horas siguientes a la administración de penicilina u otros antibióticos y retorna a la normalidad en 24 horas. Los antihistamínicos no han tenido éxito en la prevención de la reacción. no se ha visto un efecto significativo en las manifestaciones dermatológicas. En pacientes con sífilis secundaria la reacción aparece. como lesiones vesiculares generalizadas. pueden aparecer nuevas lesiones distintas a las primeras.7 °C. pero parece que está en relación con inmunocomplejos circulantes. como la administración profiláctica de esteroides. náuseas. las infecciones genitales por el virus del herpes simple predominaban en las publicaciones tanto profesionales como no profesionales. con elevaciones ocasionales de hasta 2. Como resultado de este esfuerzo educacional y de la preocupación de la sociedad sobre la inevitable mortalidad del sida. Las lesiones existentes de sífilis secundaria pueden verse aumentadas durante el curso de la reacción o. Con la creciente preocupación iniciada en los años 80 acerca del aumento de la incidencia del sida como consecuencia de la infección por el VIH. citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. opioides endógenos. Ambos serotipos infectan las células incorporando su ADN al ADN de la célula huésped. Aunque se han realizado algunos esfuerzos para prevenir la reacción. parece que las «prácticas seguras» han resultado en una disminución del número de pacientes atendidos por infecciones genitales herpéticas. El virus del herpes simple es miembro de la misma familia de virus que la varicela zóster.5 "C y 1. activación del complemento. la educación pública sobre las prácticas sexuales seguras pasó a predominar en los ambientes educativos.246 Sección II.9 °C. en el 6 0 % al 7 5 % de las pacientes. INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE Desde la segunda mitad de la década de los 70 hasta la mitad de los años 80. Debido a que la reacción de Jarisch-Herxeimer tiene un bajo riesgo y es autolimitada. Esta reacción se observa tras la administración de la terapia para la sífilis. normalmente no se utiliza la terapia con esteroides. anorexia. Las infecciones por el virus del tipo II se observan con mayor frecuencia en la región genital. quininas plasmáticas y. . su mejor tratamiento es el reposo en cama y los agentes antiinflamatorios. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre. aproximadamente. procediendo a permanecer en fase latente o a iniciar la producción de ADN viral liberando partículas infecciosas y destruyendo la célula huésped. cefalea. con alguna disminución en la incidencia y gravedad de las reacciones febriles. artralgias. Hasta el 95% de las pacientes con sífilis primaria seropositiva y el 5 5 % con sífilis primaria seronegativa presentan la reacción de Jarisch-Herxheimer. incluso. malestar. vómitos y erupciones cutáneas (36). Ginecologia Todas las pacientes que reciben tratamiento para la sífilis deben ser monitorizadas con VDRL o RPR a intervalos de tres meses para documentar su negativización. Este virus de doble cadena de ADN tiene dos serotipos principales: el virus del herpes simple tipo I y el tipo II. lo que implica el éxito de la terapia. La patogenia de la reacción no se conoce bien. aunque pueden producirse infecciones por el tipo I como consecuencia del contagio orogenital. posiblemente. Los estudios serológicos no son muy útiles en la paciente que experimenta un primer episodio de herpes. quemazón o dolor en la región de la vulva. Debido a la afectación del sistema nervioso central por el virus. pudiendo diferenciarse bien de la lesión unifocal indolora de la sífilis (el chancro primario). o el espasmo vesical doloroso por la retención urinaria hacen. entonces se debe pensar en la posibilidad de VHS mucocutáneo diseminado. La terapia de la infección por el virus del herpes simple que afecta a los genitales se basa en el estado clínico de la paciente. Aunque las pacientes pueden ser atendidas de urgencia por lesiones herpéticas recurrentes. bien mediante la técnica de Papanicolau o de Tzanck. En 1 a 3 días se aprecia una erupción vesicular. siendo los índices de recuperación en las lesiones primarias del 100% si la lesión es vesicular. Aproximadamente el 3 0 % de las pacientes pueden referir rigidez nucal.Capítulo 17. Las manifestaciones de la infección por el VHS aparecen normalmente tras un periodo de incubación de 3 a 7 días (37). fotofobia o fiebre. malestar y cefalea. Aunque pueden ser unifocales. pero se confirma únicamente por el cultivo del virus. Si las lesiones se observan en múltiples sitios extragenitales. el estándar diagnóstico es el cultivo viral. después de lo cual curan sin dejar cicatriz. y su transmisión requiere el contacto directo. las lesiones extragenitales pueden verse en el tórax. del 8 9 % en las lesiones pustulares y del 8 2 % en las lesiones ulcerativas. lo más frecuente es que acudan para el diagnóstico y tratamiento las pacientes que experimentan su primer episodio herpético. aunque los títulos serológicos aumentan tras una infección aguda. cinco veces al día. vagina y cérvix. nalgas. los síntomas sistémicos de fiebre y cefalea. mediante aciclovir 200 mg oral. durante 7 o 10 días. Muchos médicos utilizan la pauta de 400 mg tres veces al día como forma más efectiva y cómoda de terapia oral (40). muslos y dedos. El dolor local debido a las úlceras vulvares. Los síntomas iniciales pueden consistir en prurito. Las lesiones primarias del herpes simple suelen persistir de 2 a 6 semanas. estas tomas tienen una sensibilidad de tan sólo el 5 0 % respecto al cultivo (39). Las lesiones con costra tienen un índice de recuperación aproximada del 2 5 % (39). Aunque se puede intentar un diagnóstico mediante citología. que la paciente acuda a urgencias. Rara vez se ha observado una infección mucocutánea diseminada por VHS II en pacientes no inmunocomprometidas (38). Generalmente. Las vesículas pueden romperse dando lugar a una diseminación y a la aparición de ulceraciones multicéntricas dolorosas. Además de las lesiones en la vulva. Generalmente. Las manifestaciones sistémicas pueden consistir en fiebre. puede aparecer una disfunción de la vejiga y las pacientes pueden quejarse de retención urinaria. El estadio de la enfermedad tiene un impacto directo sobre la posibilidad de recuperación del virus en el cultivo. el tratamiento es ambulatorio. es más frecuente que sean multifocales. Otras opcio- . todos juntos o por separado. Enfermedades de transmisión sexual 247 Las infecciones herpéticas se consideran de transmisión sexual. y son debidas a autoinoculación. síntomas todos ellos que sugieren meningitis viral. El diagnóstico se sospecha por su aspecto. cuando se diagnostica este trastorno se está ante una paciente inmunocomprometida y la progresión a una infección visceral diseminada sigue un curso fulminante y termina con la muerte. El diagnóstico suele realizarse mediante inspección visual: las vesículas y las úlceras tienen un aspecto característico y suelen ser bastante dolorosas. se ha utilizado la terapia con foscarnet intravenoso (41). en el rango de 400 mg oral. que rápidamente . resistentes al aciclovir.2 4 8 Sección II. Las pacientes inmunocomprometidas tienen mayores concentraciones de virus y un período de diseminación viral más prolongado (39). Ciertas pacientes con episodios no primarios o con herpes recurrente pueden tener molestias significativas debidas a la enfermedad. El dolor vulvar intenso puede impedir la inserción de la sonda uretral. La decisión de hospitalizar a la paciente para el tratamiento parenteral con aciclovir se basa en la gravedad de los síntomas sistémicos. y acorta la duración del episodio en uno o dos días (42). El diagnóstico se sospecha con la observación de la lesión genital. durante 7 a 10 días (40). Las pacientes con episodios no primarios tienen anticuerpos circulantes que suelen limitar las manifestaciones de la enfermedad. 250 mg oral. lo que también es válido en el caso de infecciones herpéticas recurrentes. La enfermedad está producida por el H. tres veces al día. por lo que se puede considerar la inserción de un catéter suprapúbico guiada por ecografía. no obstante. dos veces al día. G i n e c o l o g i a nes incluyen famciclovir. o valaciclovir. Al progresar. CHANCROIDE El chancroide es una enfermedad relativamente infrecuente en los Estados Unidos. de 7 a 10 días. aunque en algunos casos se han utilizado dosis de 800 mg orales. Las vesículas tienen un índice de recuperación del 9 0 % en el cultivo (del 6 7 % en las lesiones pustulares y del 4 3 % en las úlceras). durante 5 a 7 días (40). ducreyi. El aciclovir se administra i. En la paciente con sida con cepas de VHS-2 timidina-quinasa negativas. un bacilo anaerobio facultativo gram-negativo. generalmente el primer día de la infección recurrente. se debe considerar fuertemente la hospitalización para el tratamiento intravenoso (41). Es esencial que el tratamiento de las recurrencias comience cuanto antes o se pierde su efecto beneficioso. la vesícula se rompe y aparece la úlcera. de 7 a 10 días. 1 g oral. La paciente con síntomas meníngeos severos. cinco veces al día. El tratamiento del herpes genital recurrente con aciclovir 200 mg oral cinco veces al día reduce la diseminación viral en un día. En la paciente inmunocomprometida se necesitan mayores dosis de terapia oral (400 mg cinco veces al día) ante una infección moderada. Los índices de recuperación son menores en cada estadio de la infección que en el caso de los episodios primarios. que suele ser ulcerativa en el momento de acudir al médico.v„ a una dosis de 5 mg/kg cada 8 horas. Las pacientes que experimentan retención urinaria deben ser sondadas hasta que los síntomas cedan y la función vesical retorne a la normalidad. siendo recuperable el virus de la lesión entre el primer y cuarto día de la recurrencia. durante 7 a 10 días. incapaz de tolerar la medicación oral o que presenta un herpes mucocutáneo diseminado. Tras un período de incubación de 4 a 7 días. en 1983 se dieron 847 casos (43). Las pacientes con un primer episodio de proctitis deben considerarse candidatas a recibir una dosis mayor de aciclovir. En la paciente con sida y herpes genital severo. La paciente puede haber notado la pápula eritematosa que evoluciona a vesícula. aparece un chancro. es mucho menos probable que estos episodios se asocien con sintomatología sistémica grave o retención urinaria. ha de ser hospitalizada. tres veces al día. pues existe un aumento del índice de infección por chancroide en las pacientes con VIH. durante 3 días o eritromicina 500 mg oral.251:2539-2533. Si el tratamiento tiene éxito las úlceras mejoran. Aparece linfadenopatía inguinal en la mitad de las pacientes que puede evolucionar a bubón. 1975 to 1982.266:2565-2569. Cates W. dos veces al día. y las lesiones contiguas pueden unirse para formar úlceras gigantes. en una dosis. es extremadamente dolorosa. En el 3 3 % de las pacientes aparecen lesiones múltiples. en unos tres días. Otros regímenes incluyen ciprofloxacino 500 mg oral. management. Epidemiology of pelvic inflammatory disease: trends in hospitalizations and office visits. gonorrhea. La tinción de Gram de la base de la úlcera muestra cocobacilos gram-negativos que forman cadenas. JAMA 1991. I n : Proceedings of the Centers for Disease Control and National Institutes of Health joint meeting. o ceftriaxona 250 mg i. Zaidi AA. El régimen recomendado de tratamiento es azitromicina 1 g oral en una dosis.12:199-220. pelvic inflammatory disease: prevention. 1990. 6. M D : Sept 4-5. 4. en contraposición con la de la sífilis. 3. Es muy importante considerar realizar la serología del VIH. Enfermedades de transmisión sexual 249 evoluciona a úlcera. Aral SO. y sus bordes son irregulares. Bell TA. con posterior rotura y ulceración. y en unos siete días objetivamente. Una última consideración sería la existencia de resistencia a los antibióticos y la evaluación de la susceptibilidad a los mismos. and research in the 1990s. JAMA 1991: 266:2581-2586. como la sífilis o el herpes. Zaidi AA. Galaid E I . Wolner-Hanssen P. En las mujeres las lesiones son más frecuentes en el fornix. cuatro veces al día. 5. subjetivamente.Capitulo 17. 2. Bethesda. Cates W. Washington A E . 1979-1988. labios. Washington EA. durante 7 días (44). La base de la úlcera es necrótica. Rolfs RT.11:291-295. Se puede utilizar un medio de cultivo especial (agar gonocócico y agar de Mueller Hinton) para cultivar el microorganismo. Sex Transm Dis 1984. and infertility: an epidemiologic update. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. and hospitalized pelvic inflammatory disease in sexually experienced US women. El diagnóstico se sospecha cuando se observa la lesión característica.m. BIBLIOGRAFÍA 1. Age-specific risks of syphilis. Epidemiol Rev 1990. se debe determinar si la paciente ha seguido la pauta de tratamiento indicada y se debe excluir la coinfección por otra enfermedad de transmisión sexual. mientras que el chancro sifilítico es limpio sin evidencia de necrosis. pelvic inflammatory disease. vestíbulo y clitoris. Esta úlcera. Sexually transmitted diseases. aproximadamente a las 48 horas de su aparición. . Washington A E . JAMA 1984. Hospitalizations for pelvic inflammatory disease: epidemiology and trends in the United States. Aral SO. Rolfs RT. además del VIH. Si no se observa mejoría clínica en 7 días. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequelae. et al. Kata P. Homes KK. Sin tratamiento se puede observar una ulceración extensa y un edema masivo de la vulva y del periné. K a h n J G . M i n k o f f H L . Risk for occupational transmission of h u m a n immunodeficiency virus type I ( H I V . Am J Obstet Gynecol 1990. 20. North Am Hook 1991:25:2:287-299. e t a l . C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n : 1 9 9 8 G u i d e l i n e s for Treatment of Sexually Wkly Rep Transmitted Morbid Mortal Diseases. D a l l a b e t t a G .62:1-6. H a g e r W D . Septic shock: w h e r e a r e w e now? Emerg Med Rep 1991. JAMA Oct 23/30 1991. R u b i n G L . Gonococcal e n d o c a r d i t i s : a n e w look a t a n old disease. 25. F a h e y B J . Jacobson L.61:113-114. 14. W a l k e r C K . Am J Obstet Gynecol 1969. D i a g n o s i n g pelvic 1991. W a l l T C . diagnostic a n d prognostic value of routine laparoscopy. S w a s t r o m L. T h e occurrence o f c h l a m y d i a l a n d gonococcal s a l p i n g i t i s d u r i n g t h e m e n s t r u a l JAMA cycle. H e n d e r s o n D K . e t al.1 ) associated w i t h clinical exposures. Emergency Medicine Reports. e t al. Acquired immunodeficiency syndrome United States. U S D e p a r t m e n t o f H e a l t h and H u m a n Services. 27. Public H e a l t h Services. W a s h i n g t o n E . 1 9 8 8 : 1 3 6 : 9 8 8 . 1989. Sexually t r a n s m i t t e d disease s t a t i s t i c s — 1 9 8 7 .1 ) infection in a m e d i a n of 18 m o n t h s before a diagnostic W e s t e r n blot: evidence f r o m a cohort of h o m o s e x u a l m e n . 8 . diagnosis a n d prognostic v a l u e of r o u t i n e laparoscopy. Lee N C . S p e n c e M R . 18. 23. Med Lett 1999. e t al. 22.33:856. V u l v a r ulcer o f u n k n o w n etiology in a h u m a n immunodeficiency virus-infected w o m a n : response to treatment with zidovudine. 1 1 . 1991.37:959: 87-94. 19. D r u g s for A I D S a n d associated infections. E s c h e n b a c h D A . 13. 1998.266:2253-2258. JAMA i n f l a m m a t o r y disease. Morbid Mortal Wkly Rep 1990. Sexually t r a n s m i t t e d disease a n d h u m a n immunodeficiency virus infection a m o n g w o m e n w i t h pelvic i n f l a m m a t o r y ' disease. 1 7 .2 5 0 Sección II.47:1. M c C o r m a c h W M . Med Lett 1995.41:1062: 85-90. et al.12:22. 24. K o w k S. S e x u a l l y t r a n s m i t t e d diseases: bacterial infections. S c h a c h t e r J . Robbie M O . B u n t i n . Obstet Gynecol 1983. 39(5)81. C h a n g i n g concepts i n H I V infection: challenges for t h e 1990's.255:2062-2064. H u m a n immunodeficiency v i r u s type 1 ( H I V . C e n t e r s for Disease Control. Obstet Gynecol 1983. Rice P A . Sedis A. 15. T y p e o f i n t r a u t e r i n e device a n d t h e risk o f p e l v i c i n f l a m m a t o r y d i s e a s e . Objectivized diagnosis of acute pelvic i n f l a m m a t o r y disease.105:1088-1098. Infect Dis Clin 1987. 10. Ann Intern Med 1989. L e v y J A . Ginecologia 7 . E.68:375-380. Covino J M . Pathogenesis o f pelvic i n f l a m m a t o r y disease.266:2594-2604. S w e e t R L . 9 . Dehovitz J A . A t l a n t a : C e n t e r s for Disease C o n t r o l . Am J Obstet Gynecol 1990:163:1. W i l l y M . AIDS 1990:4:1051. et al.D o y l e M . Gonococcal infections. A b u l a f i a O. O r y H W . Ann Intern Med 1990:113:740. C r i t e r i a for diagnosis a n d g r a d i n g o f s a l p i n g i t i s . Rinaldo C R . Medicine 1989. W o l i n s k y S M . 111:961.1:25-54. 26.163: 4(1): 1135-1139. e t a l . C a r e o f w o m e n infected w i t h the h u m a n immunodeficiency virus. B l a n k f o r t . 2 8 . 12. 1986. Am J Obstet Gynecol 1969. . 2 1 . et a l . D r u g s for sexually t r a n s m i t t e d infections. Hoegsberg B. e t a l . J Am Acad Dermatol 16.105(7):1088-1098. Grossman J H . 38. Syphilitic hepatitis: a case report and review of the literature. 43. Committee on Sexually Transmitted Diseases of the American Academy of Dermatology. chancroid and granuloma inguinale. 40. . Obstet Gynecol Clin North Am 1989. T. Lesher J. Treatment of syphilis. Drugs for sexually transmitted infections. Sclossberg D. Lymphogranuloma venereum. Arch Dermatol 1989. Webb D. et al. Obstet Gynecol 1988.1:1:97-122. 30. et al. 72:3(21:506-507.12:5590-5609. 36 Rosen. Vesicular Jarisch-Herxheimer reaction. Rev Infect Dis 1990. Am J Gastroenterol 1987.41: Issue # 1062:85-90.16(3):517-530. Genital herpes simplex virus infections: sexually transmitted diseases. Obstet Gynecol Clin North Am 1989:16(3):495-515. Whittington W. et al. Infect Dis Clin North Am 1987. Fara S. 44. Med Lett 1999. MedLett 1999:41:1062.Capítulo 17.40:1062. 32. 4 1 . Rofs RT. 42.12(6):610-619. Herpes simplex virus: Sexually transmitted diseases. 37. Zenker RN. Wilhelmus K. 3 1 . Stone K.104:595-597. Med Lett 1991. Ann Intern Med 1988. J Am Acad Dermatol 1991. Buntin D M .109:855-862. Am J Sports Med 1986. Gutman D. Landy H J . Rev Infect Dis 1990. Drugs for sexually transmitted infections. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Drugs for sexually transmitted infections.25:287-299.82(6):552-553. Treatment of genital herpes. Enfermedades de transmisión sexual 251 29. Kroon S. Nonfatal disseminated mucocutaneous herpes simplex type 2 infection in a healthy woman. Semin Dermatol 1990. Syphilitic episcleritis and scleritis.125:77-81. et al. Acute periostitis in early acquired syphilis simulating shin splints in a jogger. Lukehart. Rosen. 34.9(2):133-140. Fife K. et al. Genital herpes—when and how to treat. 35.14(4):327-328. Yokoyama C. Meier. 1989. Sexually transmitted diseases: bacterial infections. 33. Am J Ophthalmol 1987. 39. en profundidad al músculo bulbocavernoso. descansando el cuerpo de la glándula sobre el músculo perineal transverso. Como consecuencia de todo lo anterior. Finalmente. Quistes y abscesos de la glándula de Bartholin La glándula de Bartholin. La obstrucción del ducto conduce a la aparición de un quiste y la formación de un absceso. el médico debe conocer tanto las enfermedades vaginales como las dermatológicas. Es una glándula racimosa con un ducto tortuoso. Durante la excitación sexual produce una secreción mucosa para ayudar a la lubricación para la entrada del pene (1). desde la membrana mucosa no queratinizada y sin anejos de la vagina. de 2 cm a 2. En segundo lugar. también conocida como glándula vestibular mayor. localizado en el vértice de la vagina está el cérvix. Aunque esta enfermedad no debe interpretarse como una enfermedad de transmisión sexual (2). En primer lugar. es un punto frecuente de infección microbiana. Se sitúa entre las capas superficial y profunda del diafragma urogenital. pues es la vía de drenaje. por lo que es sujeto de todas las enfermedades dermatológicas. cuyo epitelio transicional favorece la invasión bacteriana. se localiza por debajo de los labios menores y es exterior a los músculos constrictores de la vagina. H o r o w i t z ENFERMEDADES DE LA VULVA Muchos factores dificultan el diagnóstico de las enfermedades vulvares. que se abre a cada lado del vestíbulo.5 cm de longitud.Enfermedades vulvares y vaginales B e n s o n J. Rara vez se puede notar dolor 252 . En tercer lugar. las infecciones e inflamaciones vaginales producen síntomas vulvares. debido a su naturaleza transicional y gladular. justo por fuera del anillo himeneal. la vulva es un tegumento. la piel vulvar supone la transición a un epitelio totalmente queratinizado y con todos sus anejos. La vagina es rica en glándulas mayores y menores y. se puede aislar en ocasiones el gonococo de una glándula abscesificada. la secreción vaginal transporta microorganismos desde el ambiente microaerofílico de la vagina al ambiente aerobio de la vulva. independientemente de la técnica empleada. se deja de tres a seis semanas y luego se retira (Fig. que se extrae por la vagina. lo que se puede lograr mediante incisión y drenaje. las recurrencias son frecuentes. El tratamiento del quiste o absceso de la glándula de Bartholin consiste en la corrección del aumento de la glándula. . la experiencia sugiere su drenaje antes de que se forme un absceso. Word describió la inserción de un catéter por el lado vaginal de la hinchazón (4). y suturando a continuación los bordes seccionados de la pared del quiste al vestíbulo. marsupialización. Aunque el aumento quístico de la glándula sin infección no es una urgencia. inserción de un catéter. 18-1). Esta técnica es difícil debido a su profunda extensión. cuando las otras técnicas han fracasado. tras incisión y drenaje del mismo.1 . Utilización del catéter de W o r d p a r a la inflamación de la g l á n d u l a de Bartholin. Enfermedades vulvares y vaginales 253 durante las relaciones sexuales como consecuencia de la obstrucción del orificio de la glándula (3). La incisión y drenaje de un quiste o absceso se recomiendan sólo como método temporal para aliviar los síntomas. si no se tratan. pudiendo aparecer hemorragia e infección postoperatorias. Finalmente. la mayoría de los quistes dan lugar a abscesos. En la mayor parte de los casos. se puede extirpar toda la glándula. la escisión quirúrgica es la única opción posible pues. o taponando la glándula con una gasa con yodo durante 3 ó 4 semanas (2).Capitulo 18. La técnica de Davis supone crear un nuevo ostium en el quiste mediante láser de C 0 (5) y Langhari describió un método de ablación del quiste vaporizando su pared. el catéter. la paciente ha de retornar en una fecha posterior para completar el tratamiento. aproximadamente en la localización del orificio del ducto. La marsupialización de la glándula se realiza incidiendo sobre la zona hinchada. En 1964. no como tratamiento permanente. la escisión o marsupialización de la glándula son curativas en esta circunstancia. Sin embargo. 2 F i g u r a 1 8 . desde el interior del propio quiste (6). ablación mediante láser o escisión de la glándula. con superficies escamosas. La disminución de los niveles de linfocitos T y de inmunoglobulina G frente a este agente es común en los pacientes afectados. con una penetrancia del 60%. varicela zóster. Los parches están cubiertos por una escama plateada gruesa que deja puntos sangrantes cuando se retira (signo de Auspitz). corticosteroides y retinoides. una vez al día. candidiasis y molusco contagioso extenso (9). El tratamiento actual consiste en preparaciones de alquitrán. La incidencia es mayor en adultos jóvenes. aunque la confusión con otras enfermedades papuloescamosas puede conducir a errores diagnósticos. caracterizada por parches sobreelevados. cejas y áreas retroauriculares y paranasales con frecuencia se ven afectadas. onicomicosis. establece el diagnóstico. BW16 y CW6. G i n e c o l o g i a Dermatosis vulvares Dermatitis seborreica La dermatitis seborreica es una alteración papuloescamosa de la piel. párpados. Los casos graves responden bien a metotrexato (12). con bordes bastante marcados y áreas escamosas. en la mayoría de los casos. El tratamiento más eficaz de la dermatitis seborreica es la crema de ketoconazol al 2%. corrobora la evidencia de su relación con defectos en la inmunidad mediada por células (9). inflamatoria. enfermedad en la que también aparecen pitiriasis rosada. Los bordes son menos definidos en las áreas vulvares. El exantema es menos frecuente en el tronco. Su aspecto clínico es. Las exacerbaciones y remisiones son frecuentes. con frecuencia se asocia con el microorganismo Pityrosporum ovale (8). codos y rodillas. La etiología de esta enfermedad es desconocida. ingles y vulva. Las lesiones son frecuentes en las zonas con folículos pilosos con activa producción de sebo. Las lesiones de dermatosis son simétricas. no obstante. La psoriasis es una de las erupciones que se observan en los estadios precoces del sida. La enfermedad se transmite de forma autosómica dominante. Psoriasis La psoriasis es una erupción cutánea papuloescamosa. B17. simétrica. salicilatos. tinea pedis. y no es rara en la piel vulvar (11). La observación de una erupción papular rojiza. pero también se encuentra en recién nacidos y en la madurez. Evidencias recientes sugieren que la psoriasis se asocia con antígenos específicos de la clase I de histocompatibilidad: B13. siendo más común en hombres que en mujeres (7). apareciendo como pápulas rojas o marrones. crónica con remisiones. La psoriasis se asocia con una artropatía (artritis psoriásica) y alteraciones distróficas de las uñas y del lecho ungueal. El cuero cabelludo. aunque también se observan lesiones aisladas. . del 2% al 5% de la población la padece. claramente demarcados. recubiertos por escamas plateadas. no acompañada de prurito. El aumento de su incidencia y gravedad en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).2 5 4 S e c c i ó n II. axilas. los parches son simétricos. diagnóstico. Característicamente. Se encuentra con mayor frecuencia en el cuero cabelludo. durante cuatro semanas (10). Aproximadamente un tercio de los pacientes comunica una historia familiar de psoriasis. Aproximadamente. y el diagnóstico puede ser erróneo por no observar las lesiones en el tronco (13. tanto intralesionales como tópicas o sistémicas. La erupción dura de 4 a 8 semanas y es benigna en sus síntomas y evolución. de 3 cm a 5 cm de diámetro. párpados. ansiolíticos y sedantes también pueden tener utilidad. que es una lesión rojiza o asalmonada. probablemente. el liquen plano y el liquen escleroso. manifestadas como episodios de ansiedad. las preparaciones de KOH para el diagnóstico de estas infecciones y los cultivos son de utilidad para la distinción. Aparece con igual frecuencia en ambos sexos. en el tórax y espalda. Se han utilizado con éxito las preparaciones de esteroides. existe un aumento de las proyecciones reticulares y un infiltrado dérmico inflamatorio. LSC. cuero cabelludo. Los dermatólogos frecuentemente asocian LSC con atopia (15). Patológicamente. y suele estar rodeado por pápulas. La enfermedad comienza con fiebre. . a lo largo de las líneas de Langer del tronco. nuca. Se ha sugerido que la etiología de esta enfermedad está relacionada con neurosis. benigna. engrosadas.14). siendo la distribución del rashen forma de camiseta. El tratamiento se dirige a combatir el ciclo de picor y rascado. que muestran liquenificación de su superficie. Las mujeres se afectan con más frecuencia que los hombres y la edad media de aparición es de 30 a 60 años. de color salmón. la enfermedad se caracteriza por placas blancas queratinizadas. Otras enfermedades papuloescamosas o de causa fúngica pueden llevar a errores en el diagnóstico. el 33% de los pacientes tienen lesiones orales de aspecto reticular (estrías de Wickham) o placas. Clínicamente. que se piensa tiene un origen viral. en pacientes de 10 a 30 años de edad. En unos 15 días aparecen lesiones similares a monedas. muslos y orejas. Es frecuente que las lesiones se extiendan a la vulva. Aproximadamente. también se han descrito fobias a parasitosis o enfermedades sistémicas (12). Liquen simple c r ó n i c o En la vulva aparecen tres liqúenes: el liquen simple crónico (LSC). autolimitada. El borde del área afectada es confuso. neurodermatitis. malestar y con el «parche precursor». Este patrón se describe como «en árbol de Navidad».Capitulo Pitiriasis 18. Enfermedades vulvares y vaginales 255 rosada La pitiriasis rosada es una dermatosis papuloescamosa aguda. distrofia vulvar hiperplásica e hiperplasia escamosa de la vulva son. El prurito es el síntoma más común y se piensa que el aspecto de liquen es causado por el rascado continuo. Además de en la vulva. Las manifestaciones mucocutáneas incluyen pápulas planas. el liquen puede verse en el escroto. muñecas. con leve descamación periférica. la cavidad oral y la vulva son los sitios principalmente afectados. La piel. Los antihistamínicos. violáceas o marrones que frecuentemente se unen para formar placas en las superficies de extensión de las piernas y en las superficies flexoras del antebrazo. neurodermatitis nodular. Liquen plano El liquen plano es una alteración mucocutánea papuloescamosa de la vulva de etiología desconocida. términos sinónimos. pies. poligonales. queratinocitos necróticos. ha sido utilizada con resultados beneficiosos (21). sífilis secundaria. agentes antimaláricos. Los hallazgos de homogeneización del colágeno en la dermis superior con exudado inflamatorio. fértiles y posmenopáusicas. pudiendo verse afectada cualquier parte de la cavidad oral. en dosis de hasta 70 mg al día. Las lesiones son simétricas y en el vestíbulo le dan a la piel un aspecto engrosado. En aproximadamente dos tercios de las niñas prepuberales se produce la remisión espontánea del cuadro en la menarquia (25). son característicos en la biopsia tisular. la prednisona oral. fenotiazinas. incluso en presencia de un epitelio de color normal. mercurio y compuestos yodados (22. tiazidas y sales de oro. Liquen escleroso El liquen escleroso es una enfermedad vulvar benigna de etiología desconocida. Las lesiones vulvares consisten en placas pruríticas. un Intenso infiltrado en forma de bandas con cuerpos eosinofMicos (cuerpos de Civatte) en el área del estrato espinoso. la ausencia de los labios y de los pliegues del clítoris y las adherencias vulvares. que anteriormente era conocida como distrofia vulvar hipoplásica. HLA-A3. pénfigo y penfigoide.000 personas en la población general (24). úlceras o pápulas en el vestíbulo o periné. El diagnóstico diferencial incluye las otras enfermedades papuloescamosas. betabloqueantes. Con menor frecuencia están provocadas por ácido aminosalicílico.23). El clobetasol 0. Se ha publicado el aumento de la frecuencia de los tipos de HLA A 3 1 . sugieren la presencia de la enfermedad. paraqueratosis e hiperqueratosis— que son considerados por los dermopatólogos experimentados como diagnósticos (19). El prurito y otros síntomas de irritación vulvar causan gran malestar. El liquen escleroso afecta a las mujeres prepuberales. Las adherencias vulvares son el hallazgo más diagnóstico de la enfermedad. escamoso y enrojecido. B40. La vulvovaginitis erosiva responde a supositorios de acetato de hidrocortisona de 25 mg dos veces al día durante varios meses. estreptomicina.05% es eficaz cuando se aplica dos veces al día hasta que los síntomas desaparecen. En algunos casos. A29 y B44 en la enfermedad (26). y la localización genital es más frecuente que la no genital. adelgazamiento del epitelio y pérdida de las crestas papilares. HLA-28 y HLA-DR (17. 18). metildopa. La etiología del liquen escleroso es desconocida. En la cavidad oral y en la vagina la forma erosiva de la enfermedad rara vez se observa. Se han descrito anomalías inmunológicas en los antígenos del grupo II del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27.256 Sección II. En la vulva. internamente desde la línea de Hart hasta el anillo himeneal (20). Los fármacos implicados en la aparición de erupciones liquenoides incluyen arsénico. tetraciclina. La enfermedad es más fre cuente en las mujeres que en los hombres. La biopsia tisular revela los cambios patológicos característicos de infiltración linfocítica subepitelial —degeneración vacuolar. epitelio vulvar blanquecino y ausencia de los labios menores y de los pliegues del clítoris. siendo los signos clínicos: atrofia. el aspecto del liquen plano erosivo es de ausencia casi total del epitelio vulvar. El tratamiento del liquen plano vulvar son los corticosteroides tópicos. Ginecologia úlceras o erosiones en la mucosa bucal. Friedrich publicó el defecto en la conversión de la testosterona a dihidrotestosterona en la piel vulvar y buenos resultados terapéuticos con la aplicación de etinato de . incluyendo las encías y la lengua (16). Wallace estima la incidencia de la enfermedad entre 1 por cada 300 y 1 por cada 1. invadida de forma secundaria por bacterias. documenta la existencia de una infección inicial. Los títulos de VHS sólo son útiles en la infección inicial. y presentan ulceraciones menos frecuentes y menos dolorosas. pustular o folicular. La alopecia «apolillada». El rash de la sífilis secundaria es simétrico y puede ser macular. La vulva ulcerada y dolorosa puede producir una retención urinaria. Enfermedades ulcerativas de la vulva Virus del herpes simple El virus del herpes simple (VHS) es la causa más común de las úlceras genitales. o a las 3 o 4 semanas tras la aparición del chancro primario. Enteritis regional En 1932. La ulceración vaginal causada por fistulización . dolorosas. el epitelio forma placas elevadas (condilomas planos). El diagnóstico se efectúa mediante el cultivo de la lesión sospechosa. Las úlceras de la infección por el VHS aparecen individualmente o en grupos de lesiones múltiples. con la pérdida de las pestañas y del tercio lateral de las cejas es común. Un título negativo. aplicado dos o tres veces al día hasta que se observe alivio (27).Capitulo 18. Estos signos se asocian con linfadenopatía generalizada y esplenomegalia. La pomada de clobetasol 0. El aciclovir oral cinco veces al día hasta que los síntomas han desaparecido es el tratamiento más eficaz. papular. como la vulva y el recto. Al tratarse de una enfermedad de transmisión sexual se deben buscar otras posibles enfermedades de similar causa. que puede requerir hospitalización. necrotizante o cicatrizante (30). recubierta por un exudado serosanguinolento. a menudo. Sífilis secundaria La sífilis secundaria se presenta como una erupción cutánea papuloescamosa.05% aplicada dos veces al día para el alivio sintomático parece más eficaz. E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales 2 5 7 testosterona al 2% en una base de vaselina. En las áreas húmedas. En la sífilis secundaria las pruebas serológicas son siempre positivas y diagnósticas. aproximadamente a las 6 u 8 semanas tras la infección inicial.4 millones de unidades i. pero poco alivio sintomático (28). semanales durante dos semanas consecutivas. seguido de una elevación del título con un cultivo positivo. La sífilis precoz (menos de 1 año de duración) se trata con penicilina benzatina G 2. frecuentemente rodeadas por un halo rojo. Los siguientes episodios de herpes son generalmente leves. los hallazgos similares son descritos como «parches mucosos». purulenta e inflamada. El diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual siempre requiere la investigación de otras posibles. En las niñas prepuberales. Ginsberg y Oppenheimer describieron una enfermedad del íleon terminal caracterizada por una inflamación subaguda o crónica. se han descrito regímenes de mantenimiento con tres o cuatro dosis diarias (29). la progesterona 100 mg en crema es segura y efectiva. Crohn. produciendo una vulva extremadamente dolorosa.m. Paslin observó reversión de los cambios en la arquitectura cutánea con este régimen. La infección inicial es. En la boca. Linfogranuloma venéreo El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad de transmisión sexual causada por los serotipos L 1 . Sowmini y colaboradores recomiendan el uso de minociclina 300 mg como dosis de ataque. Enfermedad de Behcet En 1937 Behcet describió una tríada de síntomas consistentes en ulceraciones orales. Curth describió una forma en la cual sólo estaban presentes las úlceras genitales y orales (32). absceso folicular. así como de la enfermedad anorrectal (36). y se han propuesto las etiologías viral y autoinmune. La afectación linfática continuada resulta en un tejido vulvar hipertrófico y edematoso y en coloproctitis. con posterior estenosis del recto y formación de fístulas. que conduce a cicatrización y estenosis. En 1946. artritis. pero las vaginales no. La vasculitis es el hallazgo patológico predominante. reconociéndose tres fases: la primera. de ulceración vulvar. aunque al principio es dolorosa. inmunosupresores y transfusiones sanguíneas ha tenido distintos resultados terapéuticos. las úlceras orales están presentes en casi todos los casos. encefalitis. genitales y uveítis (31). La pápula o úlcera primaria de LGV suele ser única. La rápida diseminación linfática causa inflamación de los ganglios tanto inguinales como femorales. caracterizada por bubones. Estos hallazgos pueden llevar a considerar otros diagnósticos. En la serie de pacientes de O'Duffy no se registró ningún caso de evolución hacia la muerte. No obstante. la fase linfática. seguida de 200 mg dos veces al día durante 10 días para el tratamiento de las adenopatías inguinales. con frecuencia. colitis ulcerativa. que es unilateral en dos tercios de los casos. hidradenitis supurativa. enfermedad de Behcet y tuberculosis. El diagnóstico se establece con la tríada de síntomas. la eritromicina y la rifampicina también han sido empleados (37). pero puede ser múltiple. linfogranuloma venéreo (LGV). el primer signo de la enfermedad. El cloranfenicol. En 1 a 4 semanas aparece la linfadenopatia inguinal. . L2 y L3 de Chlamydia trachomatis. Ginecología desde el intestino delgado es. y el ligamento inguinal que cruza el área de los ganglios inflamados forma el signo clásico del «surco». El sistema linfático es el sitio principal de afectación. El diagnóstico se establece mediante cultivo del tejido infectado o prueba serológica positiva para LGV. El tratamiento con corticosteroides. tanto de las úlceras vaginales como del material aspirado de los bubones. se describen como trayectos crónicos de drenaje. que se considera patognomónico del LGV (Fig. y el estadio anorrectal. Las úlceras orales y en el pene son muy dolorosas. nodulos en las extremidades y tromboflebitis (33).2 5 8 Sección II. muestran resultados positivos en sólo un porcentaje del 24% al 3 0 % de los casos. describiéndose una angeítis necrotizante. a menudo. La etiología de la enfermedad de Behcet es desconocida. Strachan y Wigzell comentan que la enfermedad de Behcet rara vez se diagnostica en los Estados Unidos (34). No obstante. 18-2) (35). la cicatrización es rápida y la enfermedad suele ceder sin necesidad de acudir al médico. como granuloma inguinal. las técnicas de cultivo. atestiguando el hecho de que la enfermedad de Behcet es una vasculitis benigna (33). Otras manifestaciones de la enfermedad incluyen neuropatía periférica. Las lesiones fistulosas pueden ser únicas o múltiples y. La confirmación radiográfica de la enfermedad en el ileon establece el diagnóstico. El microorganismo es delicado y requiere hemina para su crecimiento. por lo que la exposición del mismo a un medio de cultivo no favorable produce su muerte en un plazo de 2 a 4 horas. eritromicina 500 mg cuatro veces al día durante 7 días: trimetroprim y sulfametoxazol (160 mg y 800 mg) dos veces al día durante 7. El período de incubación es de 2 a 10 días.días. Chancroide El chancroide es una enfermedad ulcerativa de la vulva producida por el microorganismo Haemophilus ducreyi. se debe realizar el cultivo directamente desde el material de la base de la úlcera a una placa de agar chocolate enriquecida e impregnada con vancomicina. Mientras persisten las ulceraciones vaginales. A menudo. El chancroide no es una enfermedad propia de la cultura occidental. Con mayor frecuencia son múltiples y no existe induración adyacente a los bordes desiguales de la úlcera.Capítulo Figura 18-2. en una única dosis. siendo las prostitutas los reservónos de la infección. La tinción de Gram de la base de la úlcera muestra el característico patrón en «vía férrea» o «banco de peces» del cocobacilo (Fig. Por el contrario. emitiendo material necrótico y purulento. se observan brotes epidémicos. Los recientes avances en los medios de cultivo y en las técnicas han mejorado la capacidad de diagnóstico. si se deja sin tratamiento. y .m. Por ello. pero existen bolsas epidémicas tanto en Nueva York como en Miami. con la aspiración del material del bubón no se obtiene la confirmación de laboratorio de la enfermedad. 18-3) (38). Las lesiones vulvares características son úlceras blandas y dolorosas que tienen una base necrótica y purulenta. la linfadenopatía inguinal se hace evidente. se rompe. el bubón suele ser unilateral y. S i g n o del s u r c o e n el 18. linfogranuloma E n f e r m e d a d e s v u l v a r e s y vaginales v e n é r e o 259 ( L G V ) . Las recomendaciones actuales de los Centers forDisease Control para el tratamiento del chancroide incluyen ceftriaxona 250 mg i. un microorganismo que crece con dificultad en medios artificiales y. El microorganismo llega al huésped a través de contaminación rectal. 500 mg dos veces al día durante 3 días también es eficaz (39. causando inflamación. Este organismo se extiende a los ganglios linfáticos. amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg tres veces al día durante 7 días. Patron en «linea férrea» de los cocobacilos en el c h a n c r o i d e . El tratamiento estándar es tetraciclina 500 mg cada 6 horas hasta que los signos de la enfermedad hayan desaparecido. o con una biopsia y «aplastándola» entre dos portaobjetos. elefantiasis y necrosis. Ginecologia F i g u r a 18-3.2 6 0 Sección II.40). extendiéndose lateralmente y curando centralmente con cicatrización. El organismo causal es Calymmatobacterium granulomatis. Existen evidencias de que el chancroide y otras enfermedades ulcerativas vaginales facilitan la transmisión del VIH (39). lo que se realiza obteniendo una pequeña cantidad de tejido del área infectada presionándola con un portaobjetos. se forman pseudobubones que recuerdan a las adenopatias inguinales pustulares. Ampicilina 500 mg cada 6 horas o eritromicina 500 mg cada 6 horas son terapias eficaces durante el embarazo. También son efectivos el cloranfenicol 500 mg cada 8 horas y . El signo patognomónico de la donovanosis es la presencia de cuerpos negros o azules en el citoplasma de grandes células mononucleadas(Fig. Estos son los cuerpos de Donovan. El tejido se disemina ligeramente y se tiñe con la tinción de Wright. La lesión inicial es una pápula que se erosiona para formar una úlcera. 18-4) (41). es de clasificación incierta. Granuloma inguinal (donovanosis) El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa de la vulva que rara vez se observa en los países desarrollados. por lo tanto. el trastorno suele ser indoloro e indolente. Irónicamente. autoinoculación o contacto sexual. pero sí en Asia y Australia. aumentando de tamaño y profundidad. El ciprofloxacino. que son vacuolas que contienen de 20 a 30 microorganismos que son liberados tras la rotura de la célula. El diagnóstico se efectúa mediante una preparación «aplastada» de tejido vulvar. induradas. C u e r p o s d e 18. Saltzstein. Las úlceras del chancroide son múltiples. profundas. el LGV y VHS mediante cultivo.44). E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales 261 D o n o v a n . y la enfermedad se suele identificar por sus grandes ganglios linfáticos. infectadas. Los . que es indolora e indurada. El granuloma inguinal se identifica por sus ulceraciones carnosas. dolorosas. necróticas y purulentas. el granuloma inguinal con una preparación teñida con la tinción de Wright y el chancroide mediante cultivo y pruebas de fijación del complemento. no obstante. Woodruff y Novak comunicaron un aumento en la incidencia de carcinoma en pacientes con granuloma inguinal. VAGINITIS Y VAGINOSIS Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de síntomas vaginales. que distorsionan la anatomía vulvar. con áreas de cicatrización e indoloras. La sífilis produce una única úlcera profunda.Capitulo F i g u r a 18-4. frecuentemente rodeadas por un halo rojo. La pápula o úlcera del LGV es fugaz. blandas. Identificación y diagnóstico de la enfermedad ulcerativa vulvar La infección por el virus del herpes simple se caracteriza por múltiples ulceraciones superficiales. no se ha defendido la realización de una vulvectomía profiláctica. gentamicina 1 mg/kg cada 12 horas (42). La enfermedad de Behcet se sospecha por la historia de úlceras orales e inflamación ocular y la enfermedad de Crohn por la historia de enfermedad inflamatoria intestinal (Tabla 18-1). La sífilis se confirma con una prueba serológica. y también Collins y colaboradores (43. El término vaginosis es más aplicable que vaginitis porque esta enfermedad se caracteriza por un desplazamiento de la flora vaginal bacteriana normal de la vagina por una flora bacteriana predominantemente anaerobia. virus del herpes simple: LGV. del c o m p l e m e n t o cultivo Cultivo e n especial m e d i o P r e p a r a c i ó n p a r a « a p l a s t a d a » o b s e r v a c i ó n c u e r p o s d e de D o n o v a n los . V H S Sífilis V e s í c u l a s C h a n c r o C a r a c t e r í s t i c a s indurado c l í n i c a s d e las ú l c e r a s v u l v a r e s L G V C h a n c r o i d e Úlcera Úlcera G r a n u l o m a b l a n d a lesión Ú n i c a s P á p u l a a o múltiples q u e evoluciona úlcera Múltiples Ú n i c a Ú n i c a Múltiple Variable Dolor D o l o r o s a s Indolora D o l o r o s a D o l o r o s a s Indolora A d e n o p a t í a s Firmes.T a b l a A s p e c t o d e l a 1 8 . Unilateral P s e u d o b u b o n e s dolorosas. indoloras G r a n d e s signo b u b o n e s . linfogranuloma venéreo.1 . F i r m e s . bilaterales bilaterales. del « s u r c o » unilateral P r u e b a s d e Cultivo Serologia laboratorio Fijación o VHS. estas cavidades corporales en la pareja sexual pueden ser los re- . El organismo se encuentra en las superficies mucosas. la exploración pélvica excluye estos diagnósticos. Los cuatro criterios para el diagnóstico de la VB descritos por Amsel (47) son los siguientes: 1. motivo de controversia. La VB se presenta en cerca del 20% al 30% de las mujeres que acuden a una consulta externa de ginecología (45). blanca. aerobia y anaerobia. En aquel momento se pensó que la infección estaba provocada por una única bacteria. después de unos pocos segundos. 4. Las parejas de las mujeres con enfermedad recurrente o intratable también deben ser tratadas. Haemophilus vaginalis. Se prepara una segunda mezcla con KOH al 10% y secreción vaginal. La enfermedad fue descrita por vez primera por Gardner y Dukes en 1955 (46). Enfermedades vulvares y vaginales 2 6 3 síntomas de secreción vaginal profusa (de consistencia lechosa o espumosa. irritación y dolor vaginal. La mayor parte de los clínicos aceptan la prueba del olor positiva y la observación de las células clave como diagnóstico de la VB. La etiología de esta conversión no ha sido determinada. «cuelgan» del borde de las células escamosas constituyen el hallazgo patognomónico de las auténticas células clave. aunque el 50% de las pacientes con VB no tienen síntomas anormales. bajo un aumento de 400x para buscar la presencia de las «células clave». Estos síntomas están producidos. por el alcohol que producen las levaduras en su ciclo metabólico anaerobio.Capítulo 18. sobre todo en la boca y el tracto gastrointestinal y en las vesículas seminales del varón. Los signos y síntomas incluyen una secreción vaginal espesa. que son escamas vaginales con bacterias fijadas a su superficie. asociada con quemazón. Ningún otro tipo de vaginitis causa tantas molestias físicas como la candidiásica. por tanto. a una flora predominantemente anaerobia. el olor fétido de la segunda mezcla es evidente debido a las diaminas putrescina y cadaverina. Candidiasis La candidiasis es la segunda causa más frecuente de vaginitis. cuajada. se piensa que la base de los síntomas vaginales es la conversión de la flora mixta vaginal normal. 2. La primera mezcla es observada al microscopio. El tratamiento durante el embarazo es complicado por el potencial mutagénico y carcinogenético del metronidazol y es. no obstante. síntoma que puede estar producido por un cuerpo vaginal extraño (generalmente un tampón) o por un carcinoma. que se realiza mezclando una muestra de la secreción con una o dos gotas de suero salino en un portaobjetos y cubriéndolo con un cubreobjetos.7 Prueba de aminas positiva Presencia de células «clave» en una preparación vaginal con suero El diagnóstico de VB se sospecha en presencia de secreción vaginal maloliente. 3. aparentemente. grisácea y maloliente) son comunes. El diagnóstico se confirma con una preparación salina de la secreción vaginal. En la actualidad. El tratamiento de la VB es metronidazol 500 mg orales dos veces al día durante 7 días o clindamicina 300 mg orales dos veces al día durante 7 días (48). salino Secreción vaginal homogénea y escasa pH vaginal superior a 4. picor. las bacterias que. en Estados Unidos se producen anualmente 13 millones de casos de vulvovaginitis micótica (49). probablemente. Tanto el metronidazol como la clindamicina han sido formulados en cremas vaginales. y la prueba del «mal olor» es considerada positiva. quemazón y secreción. aunque su incidencia y preponderancia están en disminución. pero menos en los hombres.2%). dirigiéndose la terapia a las áreas colonizadas. Tricomoniasis La tricomoniasis es la tercera causa más frecuente de vaginitis. El intento de diagnóstico por la observación directa de la secreción puede conducir a errores. el preparado con suero salino muestra el protozoo flagelado. seguida por Candida tropicalis (5. El diagnóstico de candidiasis se sospecha en la observación del organismo en una preparación salina o de KOH de la secreción vaginal. La resistencia al metronidazol se trata aumentando la dosis: se han administrado dosis máximas hasta de 3 g a 3. triazoles. en muchos estudios de tricomoniasis la preparación salina es diagnóstica en solamente el 50% de los casos. y queda establecido mediante el cultivo. ornidazol. La exploración pélvica descubre una secreción vaginal anormal con enrojecimiento vulvar y vaginal mínimo o ausente. inmunofluorescencia directa. por lo que se han utilizado otras pruebas. Una única dosis de 2 g es eficaz en las mujeres. recto. así como otros signos de irritación. aunque no hay evidencias de teratogenicidad. no obstante. no obstante. La terapia vaginal incluye el uso de imidazoles y. El preparado con suero salino puede otorgar el diagnóstico precoz de los siguientes procesos: tricomoniasis. 18-5). De 1963 a 1987. el tratamiento de la candida en el eyaculado incluye tabletas de ketoconazol. infección herpética. nimorazol) están disponibles en otros países. eyaculado y vagina de las parejas sexuales. el llamado cuello en fresa o colpitis macular (Fig. su potencial oncológico en el feto no ha sido . Se impregna el medio de cultivo de Saboraud con cloranfenicol con la secreción vaginal y se incuba a temperatura ambiente. En la infección micótica vaginal no recurrente se comienza el tratamiento mientras se espera a los resultados. la terapia oral incluye clotrimazol o pastillas de nistatina. otros compuestos (tinidazol. El metronidazol atraviesa la placenta y. en la infección recurrente o recidivante se obtienen cultivos de la boca. la importancia de las especies que no son candida ha ido en aumento. El tratamiento más frecuente es metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día durante una semana.5 g de metronidazol diarios y la dosis intravenosa de 2 g cada 6 a 8 horas durante tres días es eficaz también. inmunoensayo directo y pruebas de aglutinación (54). pudiendo aparecer una neuropatía periférica. leucocitosis y relativamente pocas células escamosas. El cérvix muestra un punteado de color rojo. especies de Mobiluncus y actinomicosis pueden producir secreciones vaginales similares. La infección por Trichomonas vaginalis afecta a aproximadamente 3 millones de mujeres al año en Estados Unidos (53). itraconazol o fluconazol.3%) y Candida glabrata (5. siendo importante esta selección a la hora del tratamiento por la resistencia de estas especies a la terapia antimicótica (52). sobre todo en pacientes con enfermedades del colágeno. Candida albicans fue el patógeno más frecuente en la vulvovaginitis candidiásica (84. Los síntomas son picor vaginal. Ginecologia servorios desde los que se coloniza la vagina (50). clamidia u otras enfermedades de transmisión sexual. gonorrea. pues los lactobacilos anaerobios. A dosis muy altas el metronidazol es tóxico. El tratamiento de la tricomoniasis ha sido facilitado con la introducción de los nitroimidazoles. En la infección activa. que a menudo se describe como verde y espumosa. actualmente. Aunque el metronidazol es el único nitroimidazol disponible en los Estados Unidos. como el cultivo.5%) (51). El tratamiento de la candidiasis gastrointestinal consiste en pastillas o polvo de nistatina o ketoconazol.264 Sección li. pero generalmente son innecesarios. suficientemente evaluado . «Cérvix en fresa» en la infección 18. curtisir. la selección bacteriana produce el . de 3 a 4 milimicras. El microorganismo más corto. Dado que este microorganismo es resistente al metronidazol. mulieris se trata con 500 mg de metronidazol cuatro veces al día durante 7 días. se puede obtener un cultivo puro de M. Especies de Mobiluncus se pueden encontrar en el líquido seminal de las parejas. con un número variable de flagelos en su superficie cóncava (55). por lo que deben ser tratadas con esquemas similares. Vaginitis por Mobiluncus Mobiluncus son pequeñas bacterias flageladas presentes en la vagina en asociación con otros microorganismos anaerobios de la vaginosis bacteriana. el más largo. de 1 a 2 milimicras de longitud. Mobiluncus holmesiiy Mobiluncus mulieris. Morfológicamente. Los fracasos terapéuticos responden a rifampicina 600 mg en una única dosis oral al día durante 7 días. pero una única dosis de 2 g en el tercer trimestre parece segura. M. o con crema vaginal de clindamicina. curtisii se trata con clindamicina 300 mg tres veces al día durante 7 días. es M. mulieris. Se requiere un microscopio de contraste de fase para el diagnóstico de estos microorganismos. o a aplicaciones vaginales de violeta de genciana al 2% tres veces al día durante 2 ó 3 días. Se pueden realizar cultivos. es M. Aunque la vaginitis por Mobiluncus rara vez se observa como infección aislada por su asociación con la vaginosis bacteriana. El metronidazol no debe usarse en el primer trimestre del embarazo. estos organismos tienen aspecto de coma o salchicha.Capitulo F i g u r a 18-5. M. curtisii cuando la VB se trata con metronidazol. E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales 265 tricomoniásica. Se han descrito tres especies: Mobiluncus curtisii. debido a que el movimiento característico en volteretas de las bacterias observado en el microscopio de contraste de fase es diagnóstico. en estas circunstancias la secreción es blanca. condones. en las mujeres adultas la exploración no es difícil. cremosa y brillante y. En las niñas. capuchones cervicales. El olor es extremadamente fétido y es fácil de reconocer por el médico con experiencia. tales como ceras. Los síntomas son olor vaginal fétido junto con secreción profusa. o pequeñas piezas de juguetes son los más comunes. a menudo. . puntas de aplicadores y objetos sexuales los más frecuentes. Cuerpos extraños en la vagina El médico en las consultas externas es requerido con frecuencia por los síntomas que producen los cuerpos extraños en la vagina. en los años fértiles son los tampones. El descubrimiento de un cuerpo vaginal extraño se realiza en la exploración pélvica. en mujeres mayores se encuentran pésanos y objetos sexuales. una niña de cualquier edad con secreción vaginal maloliente requiere una exploración completa y un espéculo nasal pequeño es todo lo que se necesita (Fig. sin embargo. los objetos de juego. el tipo de objeto está. diafragmas. pero en las niñas puede ser necesario realizar una sedación o anestesia. La resistencia natural a administrar anestesia general a una niña pequeña no debe detener al médico en su intención de realizar una exploración ginecológica ade- Figura 18-6. en relación con la edad de la paciente. que hacen el diagnóstico bastante probable. canicas. 18-6). esponjas. Ginecologia cultivo puro. Aunque el tampón olvidado es el cuerpo extraño más frecuentemente encontrado en la vagina. Utilización de un espéculo nasal para la exploración de la vagina de una niña. puede ser diagnóstica. dispositivos intrauterinos.266 Sección I I . para el observador entrenado. siendo frecuentes las historias de localización vaginal de los objetos más raros. excoriación y secreción en el área del introito son muy evidentes: y los hallazgos característicos en la preparación salina son diagnósticos: los grandes acúmulos de leucocitos polimorfonucleares asociados con células básales y parabasales con grandes inclusiones tóxicas son típicos de la VID. E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales 2 6 7 cuada. Vaginitis inflamatoria descamativa Los síntomas de dolor vulvar. se deben obtener muestras y cultivos vaginales para establecer el diagnóstico correcto. clamidia y vaginosis bacteriana. La etiología de esta enfermedad es. Si el olor es particularmente molesto puede ser recomendable la limpieza con un preparado vaginal. que son la crema vaginal de clindamicina. los lactobacilos de la flora normal se pueden agregar para formar largas cadenas. Los signos de eritema. Rara vez un cuerpo extraño ha causado complicaciones graves. con lo que se vuelve a restituir el mismo régimen de tratamiento. no obstante. La secreción es copiosa. edema. La adición de supositorios o cremas de corticoides es útil. todavía. como el liquen plano erosivo. En algunos casos. así como la aplicación diaria de cremas de estrógenos en la paciente posmenopáusica. Muchas pacientes requieren varios ciclos de tratamiento antes de que cedan los síntomas. para evitar la infestación de candidas. o los óvulos. Los síntomas son intensos y provocan un gran malestar a la paciente. con similar éxito.Capítulo 18. controvertida. la paciente comienza a tener síntomas de secreción vaginal. picor y quemazón en la segunda mitad de su ciclo menstrual. Casos poco frecuentes de trauma pélvico incluyen una comunicación de un caso de irritación periarticular de la articulación de la cadera tras la inserción vaginal de astillas de madera para provocar un aborto (57). La crema de clindamicina. intercalados con antifúngicos. se deben aplicar por vía vaginal durante 21 días. lo que hace que muchas veces sea diagnosticada de infección candidiásica porque parecen los síntomas de una infección por hongos. irritación. la erosión de un pesario a través de la vejiga con formación de una gran fístula vesicovaginal y la formación de cálculos por el material no absorbible de sutura intravesical e intravaginal con aparición subsiguiente de fístulas vesicovaginales (58). Cuerpos vaginales olvidados han producido fístulas vesicovaginales con incontinencia urinaria y cistitis (56). Las más comunes en estos casos son la gonorrea. los glucocorticoides y los estrógenos tópicos. la presencia de un objeto en la vagina exacerba una infección preexistente. Lactobacilosis vaginal Bajo la influencia del tratamiento antifúngico o de antibióticos. quemazón y picor. Cuando esto ocurre. la paciente que responde al tratamiento de tres semanas sólo sufre una recurrencia poco después. Con frecuencia. probablemente estreptocócica. pero otros investigadores piensan que esta enfermedad constituye una respuesta inflamatoria a otras etiologías. Si la retirada del cuerpo extraño no conlleva una resolución rápida de los síntomas. es necesario prestar atención a otras causas de inflamación vaginal. incluyendo mobiluncus. cuando se describió por Sobel en 1994 (59) se postuló una etiología infecciosa. asociados con una secreción profusa son característicos de la vaginitis inflamatoria descamativa (VID). El tratamiento de un cuerpo vaginal extraño es su retirada. Si no se encuentra un objeto. Se ha comprobado la utilidad de tres tratamientos. cremosa y de color beige o amarillento. En la mayoría de los casos el olor y la secreción desaparecen rápidamente tras la retirada del objeto y no se necesitan tratamientos posteriores. siendo innecesarias en casi todos los casos las cremas o duchas vaginales. El tratamiento antifúngico no hace sino aumen- . Lancet 1991:338:231. Patient education. Vaginosis estreptocócica El tratamiento de la VB a menudo conduce al sobrecrecimiento de otros organismos vaginales. 9. La presencia de una flora predominante de lactobacilos en la preparación en fresco se asocia con la cura de los síntomas. 15. Lashgari M. Aust Fam Physician 1990:19:576. Papulosquamous dermatoses of AIDS. 6. Gardner SS. Drugs 1991:41:178. McKay M. amoxicilina-clavulánico o doxiciclina. Murphy GM. 10. McGrath J.5:381. 1966:43. Br J Dermatol 1973. El objetivo del tratamiento es el restablecimiento de la flora lactobacilar dominante. Robertson I M . J Am Acad Dermatol 1990:22:1270. Graham R. Sadick NS. La flora vaginal normal está dominada por los lactobacilos. su presencia predominante indica que la flora vaginal es normal. Emotions and skin. Estos organismos están presentes en pequeñas cantidades en la flora vaginal normal y. Bruno R. 12. 7. 4. Human sexual response. New instrument for office treatment of cyst and abscess of Bartholin's gland. Si la terapia oral fracasa se puede administrar 1 g i. M c N u t t NS. empiezan a crecer más de lo normal. Faergemann J. What is pityriasis rosea? Practitioner 1989:233:555. Murtagh J. 2. La recuperación de una flora de lactobacilos de longitud normal se asocia con el alivio de los síntomas. JAMA 1964.190:777. Singh G. 13. . Johnson V. Estas largas cadenas pueden romperse con el uso de azitromicina. Bartholin duct cyst revisited. 11. Word B. Surg Gynecol Obstet 1948:86:329.62:261. El grupo B aparece en cerca del 80% de los casos y el D en el 20%. Bergbrant I M .65:279. 3. 14. Los dos estreptococos que con mayor frecuencia aumentan tras la terapia de la VB son los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) y del grupo D (Streptococcus faecahs). 8. Whitlock FA. se vuelven numerosos y producen síntomas vaginales. Pain during sex response due to the occlusion of the Bartholin gland duct.268 Sección II. 5. Steege J F . Masters W. BIBLIOGRAFÍA 1. Bartholin cyst. Davies JW. Barker J N . y su ausencia que la flora vaginal es anormal. Atopy in lichen simplex (neurodermatitis circumscripta). Pityriasis rosea.9:262. Obstet Gynecol 1985. Boston: Little. Management of Bartholin duct cysts with the carbon dioxide laser. Kaplan M H . J Gynecol Surg 1989. Prim Care 1989:16:739.92:407. Chong A.898:625. Brown and Company. The control of seborrheic dermatitis and dandruff by antipityrosporal drugs. lo que puede lograrse prescribiendo amoxicilina 500 mg tres veces al día durante 10 días. Menter A. Jordan J M . de ampicilina. The role of Pityrosporum ovate in seborrheic dermatitis. Psoriasis in practice. Seborrhea. Sarrel P M . Ginecología tar la agregación bacteriana y que los síntomas empeoren. Maltzer M. Obstet Gynecol 1983. Semin Dermatol 199(). Br J Dermatol 1975.m. psoriasis and the papulosquamous dermatoses. siendo una de estas floras anormales el sobrecrecimiento estreptocócico. et al. por las alteraciones en la flora que resultan del tratamiento antibiótico. Davis GD. I I : The conditioning of scratch responses in cases of lichen simplex. Quinolones in the treatment of sexually transmitted diseases. L i c h e n p l a n u s . Trans St Johns Hasp 1971. JAMA 1932:99:1323. J Oral Pathol Med 18. Erosive lichen planus o f t h e vulva. P a t t e r s o n J W . Rev Infect Dis 1990. I m m u n o p a t h o g e n e s i s o f oral lichen planus. M a r d h P A . Rown D. K a l r a P S . C u r t h H O . J Am Vener Dis Assoc 1 9 7 6 : 2 : 1 9 . Lymphogranuloma venereum. matol 3 3 . et al. Int J 1989. W a s h i n g t o n . T h e s p e c t r u m o f l i c h e n o i d d e r m a t i t i s . and an den Genitalien. H o l m e s K K . I n : H o r o w i t z B J . 17. B e h c e t ' s d i s e a s e . R e g i o n a l ileitis. am Auge. a b o r t i v e f o r m (?) ( r e c u r r e n t o r a l a p h t h o u s lesions a n d r e c u r r e n t genital ulcerations!. 28. 2 n d ed. E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales Int J Oral Maxillofac 16. 35. Am Fam Physician 24.75:561. 26. M. Chancroid. Arch Dermatol 1990:126:1043. N e w York: M c G r a w . Wigzell FW. B e h c e t ' s s y n d r o m e . 34. A 1990. Perine PL. F a m i l a lichen planus. 1990:195. 3 2 . 1991:159. J u n g e l l P. Willis SE. Obstet Gynecol Clin 1991. F r i e d r i c h F G . Sandbank M. M a n n M S . Osaba A O . Spencer L V . Rao GC. Drugs 1 9 9 0 . Oates JK. Uber rezidivierende apthose durch ein Virus veru- sauchte Geschwüre am m u n d . eds. e t al.57:9. A r e v i e w . Miller RA. 1990:180:166. L i c h e n s c l e r o s i s e t a t r o p h i c u s . C a r n e y A . RD. S e r u m levels o f sex h o r m o n e s i n v u l v a r lichen sclerosis. eds. Sommers E. 39. H L A antigens in l i c h e n sclerosis e t a t r o p h i c u s . 22. Prim Care 1990:17:145. T r e a t m e n t of chancroid. G i n s b u r g L. Ishii T . W a l l a c e H J . 40. 37. Polyarthritis s y m p t o m c o m p l e x . Vaginitis and vaginosis. D e o d h a r S. In: Hobson D . inflammatory vaginitis. Katzenelson V.34:605. Simpson P M . Behcet H. K a u f m a n R H . Med N Engl J 1984:310:488. 20. . 3 0 . 12:5580. Purcell K G . 2 1 . Dermatol Soc 25. 1989. Erosive lichen planus of the vulva. Sexually transmitted diseases. K a u f m a n R H . O p p e n h e i m e r G D . C r o h n B B . a n d t h e effect o f topical testosterone. J Cutan Pathol 1991:18:67. 29. D C : A m e r i c a n S o c i e t y for M i c r o biology. 1977. Clin Invest Med 1989:12:50. 1 9 .Capitulo 18. Sowmini C N . eds. D a b s k i C . 2 3 . 38. Strachan R W .H i l l . 3 1 . Tremaine Dermatol 1989.28:10. In: Holmes K K . Paslin D. 36. Pharmacological managem e n t o f r e c u r r e n t o r a l m u c o s a l u l c e r a t i o n . L y m p h o g r a n u l o m a venereum and other non-ocular Chlamydia trachomatis i n non-gonorrheal urethritis. sclerosis with topical dihydro- 1991:78:1046. Schachter J. Minocycline in the treatment o f l y m p h o g r a n u l o m a v e n e r e u m . W a l s h L J . Lotem Derntatologica 1990. O ' D u f f y J D . M e g r a n D W .19:389. Burgess J A . Ann Rheum Dis in Behcet's multiple 1963:22:26. Friedrich E G .39:120. Med Arch Der- 1946:54:481. New York: John Wiley. Am Intern 1971. Gopalan K N . L i c h e n sclerosis e t a t r o p h i c u s . Schmid G P . Desquamative Genitourin Med review. Dermatol Wochenschr 1937:105:1152. S a v a g e N W . Johnson B D . M a r d h P A . 3 9 : 5 4 . 2 7 . O r a l lichen p l a n u s .66:275. T r e a t m e n t of lichen Obstet Gynecol testosterone. Surg 269 1991:20:129. ureterovaginal fistulas Obstet Gynecol 1990:76:818. D e s q u a m a t i v e i n f l a m m a t o r y vaginitis: a new subgroup o f p u r u l e n t v a g i n i t i s r e s p o n s i v e t o t o p i c a l 29. Obstet Gynecol Mycotic vulvovaginitis: a broad overview. Sobel J D . Candidiasis: speciation a n d therapy. D h i r R S . Fox A. C u r r e n t r e v i e w w i t h indications for a s y m p t o m a t i c t h e r a p y . I n : Sobel J . Am J Obstet Gynecol 1991.339:5. Obstet Gynecol 44. M a r d h P A . H a r t G. T o t t e n PA. et al. Binstock M A . Amsel R. 1991:227. 1 9 9 0 : 2 7 3 . Tancer M L . 59. involving the vulva. Bacterial vaginosis. C o n s i d e r a t i o n s i n t h e r a p y for v u l v o v a g i n a l c a n d i d i - Clinical perspecvulvovaginal candidiasis ther- asis: w h e n a n d w h o m to t r e a t . W e i s b e r g M . Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 1 9 9 0 . Stockholm: Almqvist & Wiksell. T w o curved rods in non-specific vaginitis. Horowitz B J . Sexually Iransmitted diseases. tives: apy. H o r o w i t z B J . A r a r e case of t h e neglected pessary. T h o m a s o n J L . A vesicovaginal fistula and i n t r a v e s i c a l foreign body. 1956. N o v a k E R .74:14. et al. eds.165:1217.R o b i n s o n . J Postgrad Med 1989. I n : H o l m e s K K . 52. 42. Spiegel C A . Combined vesicovaginal- 57. terconazole.270 Sección II. L i n k o p i n g . Am J Obstet Gynecol 1990:163:589. 4 6 . N e w Y o r k : M c G r a w . chancroid a n d g r a n u l o m a inguinale. Postgranulomatous carcinoma of the vulva. 165:1168. 55. Am J Obstet Gynecol 1994:171:1215. Haemophilus vaginalis v a g i n i t i s : a n e w l y d e n n e d specific i n f e c t i o n p r e v i o u s l y classified "nonspecific" v a g i n i tis. Wise G J . M a r d h PA. an advance in New York: McGraw-Hill. L y m p h o g r a n u l o m a venereum. T a y l o r . Nelson E W . S w e d e n : L i n k o p i n g University Medical Dissertations. 1991. Lossick J G . Faro S. Vaginitis and vaginosis. D u k e s C D . G a r d n e r H L . associated w i t h a v a g i n a l foreign body. Horowitz BJ. Saltzstein S L . Am J Obstet Gynecol 1955:69:962. Dubow L. Am J Obstet Gynecol 1991. Larsson P G . Goldstein I. . 1984. 58. I n : M a r d h P A . Donovanosis. 1988:2. 1 2 : 2 3 3 . 47. Kent H L . K e n t H I . 50.7:80.35:232. Collins C G . Nonspecific vaginitis.H i l l . c l i n d a m y c i n t h e r apy. eds. Am J Obstet Gynecol 1991:165:1210. Collins J H . Trichomoniasis: trends i n diagnosis a n d management. 53. Bacterial vaginosis. 51. Diagnostic c r i t e r i a a n d m i c r o b i a l a n d epidemiological considerations. T e j w a n i N C . 45. Gelbart S M . Malignant tumors Am J Obstet Gynecol 1951:62:1198. Bacterial vaginosis. eds. Am J Obstet Gynecol 1983. Phillips I. Epidemiology of vaginitis. 43. 4 9 . 48. Scaglione N J . Ginecología 4 1 . Obstet Gynecol Clin North Am 1989:16:517. A n u n u s u a l case o f h i p disability. N e w York: Wiley-Liss. et al. . 2 n d e d . Woodruff J D . Bhosale P B . S e m r a d N. 56. 54. Am J 1991:165:1188. ed. Menorragia | y sangrado vaginal anormal D e b o r a h S . En la Figura 19-1 se presenta un algoritmo diagnóstico para la valoración de la paciente. y puede representar desde una hemorragia tremendamente grave que amenaza la vida de la paciente hasta un período normal en una paciente ansiosa. la endocrinología del sangrado vaginal normal y detallando. Para el médico de urgencias. Además. no obstante. ginecológico o gastrointestinal). Los episodios agudos de sangrado con consecuencias hemodinámicas se suelen poner de manifiesto en los signos vitales antes que en el recuento hemático y. Para comenzar a evaluar la gravedad del sangrado el punto inicial de más valor son los signos vitales de la paciente. L y o n La mayor parte de los textos de ginecología comienzan con una exposición sobre el sangrado vaginal anormal dibujando. pero esto suele suceder cuando el sangrado tiene una naturaleza crónica. éstos deben ser la base de la evaluación inicial. Algunas pacientes pueden tolerar una anemia muy marcada sin presentar cambios importantes en los signos vitales. dependiendo de si es un texto de ginecología o de obstetricia. EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN El sangrado vaginal es un motivo de consulta frecuente en urgencias. seguidamente. porque muchas pacientes jóvenes muestran un pulso hiperdinámico antes de que la tensión arterial se altere. reposición urgente de líquidos y transfusión sanguínea. 271 . postergando la intención de lograr un diagnóstico más preciso y la instauración de la terapia específica para la patología. el objetivo adecuado es la paciente y su motivo de consulta principal. obstétrico. en primer lugar. los distintos trastornos patológicos que pueden conducir a la menorragia. Éste es uno de muchos casos en los que el objetivo inicial es la estabilización y la categorización apropiada (esto es. se concentran en sólo una de las categorías. por ello. la mayoría de los textos distinguen claramente entre el sangrado en relación con el embarazo de otros problemas ginecológicos que cursan con sangrado y. Si los signos vitales apuntan a un proceso agudo grave la paciente ha de ser tratada con grandes accesos venosos. de particular importancia es la frecuencia del pulso. Ginecología T r a t a m i e n t o del s a n g r a d o vaginal ¿ H e m o d i n á m i c a m e n t e estable? S i N o 1. . estas pacientes pueden tener un problema conocido.272 Sección II. hCG cuantitativa 3. La historia de la paciente es extremadamente importante. Alternativamente. se debe buscar información que pueda indicar otras fuentes de sangrado. historia de enfermedad hepática o de enfermedad crónica o historia familiar de discrasias sanguíneas. 4. Cuando se recoge la historia del sangrado vaginal. Avisar a un consultor en obstetricia/ ginecología para discutir los resultados. Vía i. con un segundo problema oculto. renal] Sí ¿Exploración consistente? ¿Prueba del guayaco negativa? ¿El recuento muestra anemia? No Menorragia subjetiva. Via i. Avisar a un consultor en obstetricia/ginecología. las evaluaciones semicuantitativas como el recuento de compresas y de los días de sangrado pueden ser de ayuda para determinar si un sangrado vaginal tiene consecuencias clínicas. Considerar alteraciones de la coagulación si la historia lo sugiere 2.v. Considerar la administración de estrógenos a altas dosis (ver el texto) . Aunque las pacientes tienden a exagerar la pérdida sanguínea. hCG • No h 1 F 'Considerar otro origen^ (gastrointestinal. y el recuento hemático puede ser mejor instrumento diagnóstico. una paciente con una historia más llamativa pero con signos vitales normales puede estar. Recuento sanguíneo. 2. Recuento sanguíneo y hCG para uso posterior 4. hematuria. Transfundir cuando eslé disponible 3. como miomatosis uterina. se pueden incluir síntomas gastrointestinales. ¿Historia consistente? 1. Avisar a un consultor en obstetricia/ ginecología para discutir los resultados. v planificar tratamiento / F i g u r a 1 9 . referir para evaluación extrahospitalaria ¿hCG positiva? Si No 1.1 . De especial preocupación es una paciente cuya historia sugiere menor pérdida sanguínea que la que muestran sus signos vitales y su recuento hemático. planificar tratamiento a n o r m a l . de hecho. M e n o r r a g i a y s a n g r a d o vaginal 1. como un sangrado gastrointestinal. bien compensada. Canfirmaf el origen vaginal 5. particularmente si la historia parece no reflejar bien el cuadro clínico. Exploración pélvica y prueba del guayaco en heces 3.v. Ecografia transvaginal 2. Historia detallada (ver el texto) 2. Tipar y cruzar sangre. La práctica médica convencional sitúa la realización de la exploración clínica antes de obtener las pruebas de laboratorio. El recuento hemático es útil para diferenciar las pacientes que son hemodinámicamente inestables de aquellas que están afectadas pero estables. PRUEBAS IMPRESCINDIBLES PARA LA VALORACIÓN DEL SANGRADO VAGINAL Dos pruebas de laboratorio tienen una importancia critica en la evaluación y tratamiento del sangrado vaginal: un recuento hemático y una medición cualitativa de la gonadotropina coriónica humana (hCG). verse sorprendidos cuando. se buscan los puntos de sangrado activo y se inspecciona el cérvix en busca de lesiones y de expulsión de productos de la concepción. pero no como prueba inicial. melón. porque la mayor parte de preparados comerciales tienen una sensibilidad de hasta 25-UI. Es importante la exploración física detallada. la inspección de las anomalías anatómicas como las lesiones cervicales o de los grandes miomas uterinos. La exploración pélvica bimanual ha de intentar identificar el tamaño uterino. de baloncesto) para describir los hallazgos. pues puede orientar la exploración física hacia un diagnóstico diferencial más limitado. Los ginecólogos con experiencia pueden. Si el explorador no está acostumbrado a utilizar como referencia del tamaño uterino las semanas de gestación puede utilizar frutas (naranja. Al hacer una prueba cuantitativa se logra poca precisión en el diagnóstico y se produce un gran retraso. que incluye la confirmación del origen del sangrado. Se debe buscar la presencia de masas anexiales. Se debe registrar el sangrado activo cuantificando la cantidad de sangre en la cúpula vaginal. Se debe registrar la presencia de dolor abdominal: incluso en ausencia de embarazo o traumatismo es posible el sangrado intraabdominal (como en el caso de rotura del cuerpo lúteo o de un divertículo). Finalmente. La hCG cuantitativa no es necesaria para establecer el diagnóstico de embarazo. Estas cifras aparecen en pacientes cuya menorragia es de larga duración y que están relativamente bien . No obstante. pelota de tenis. en el transcurso de una evaluación extrahospitalaria de un caso de sangrado vaginal. la evaluación de las áreas de sangrado activo. encuentran un valor de hemoglobina de 5 ó 6. Menorragia y sangrado vaginal a n o r m a l 273 EXPLORACIÓN DE LA PACIENTE CON SANGRADO VAGINAL Muchas mujeres son reacias a ser exploradas cuando están sangrando activamente. conociendo que la inexperiencia del explorador y el hábito corporal de la paciente pueden limitar la utilidad de esta técnica. pero es útil.Capitulo 19. y la evaluación del dolor abdominal. la prueba cuantitativa tiene su papel en la evaluación diagnóstica. es útil explicar a la paciente qué es lo que se espera conseguir con la exploración pélvica. aunque en el caso de una visita a urgencias no suele ser un problema. se debe realizar un tacto rectal atendiendo a la presencia de masas palpables. para evitar la posible contaminación por sangre vaginal. conocer el resultado de la prueba de embarazo en orina antes de explorar a la paciente. se obtiene una prueba para la presencia de sangre en una muestra de heces obtenida con un guante limpio. así como una prueba para la presencia de sangre. en ocasiones. sin embargo. La mayor parte de los embarazos ectópicos no son sintomáticos hasta que la hCG alcanza valores de cuatro dígitos. por lo que una hCG cualitativa negativa hace que el diagnóstico de embarazo sea muy improbable. sandía) o equipamientos deportivos (pelota de golf. Además. aunque el embarazo ectópico es una situación en la que se desaconseja una exploración anexial vigorosa. Si la exploración física no es reveladora. Del mismo modo. la edad gestacional. La exploración física puede conseguir esta distinción porque el aborto incompleto espontáneo a menudo provoca una apertura del orificio cervical con expulsión de tejido abortivo. a menudo.500 Ul y muchos embarazos ectópicos ya se habrán roto al alcanzar este nivel. se debe repetir que. Si en el centro sólo dispone de ecografía transabdominal. se puede asumir que la paciente está estable. por lo que la capacidad de diagnosticar precozmente un embarazo ectópico depende de que el centro disponga tanto de la capacidad de determinar cuantitativamente la hCG como de ecografía transvaginal. de cualquier forma. lo que es una medición indirecta de la edad del feto y de su viabilidad. pues muchas pacientes tienen dificultad para llenar lo suficiente la vejiga para que la ventana acústica sea la apropiada.500 Ul (ver el Capítulo 3). al final. y proporcionar a la misma una evaluación ambulatoria más específica. aunque. lo que puede lograrse si la paciente puede fijar con confianza la fecha del último período menstrual. En la ecografía transvaginal no se requiere que la vejiga esté llena. TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL CON UNA PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA Los embarazos con una hCG cuantitativa por debajo de la zona de discriminación deben ser evaluados estrictamente con criterios clínicos.500 y 2. Para la mayoría de los centros en los que se realizan ecografias transvaginales este nivel oscila entre 1.274 Sección II. esta prueba proporciona información acerca de la cantidad de hormona que se produce. y exista una amenaza de aborto. que puede estar legitimada por la historia previa. es importante dar validez a la preocupación de la paciente. si es intrauterino. Por ello. El principal valor de este test en una situación urgente viene dado por su zona de discriminación. En este contexto. esta distinción puede hacerse exclusivamente con criterios clínicos. con relativa seguridad. Habiendo señalado la importancia de la tecnología en el diagnóstico diferencial entre embarazos intra y extrauterinos. que es un nivel por encima del cual se puede esperar con seguridad que un embarazo. lo que es una ventaja. se puede llenar la vejiga administrando líquidos intravenosos. la exploración física siempre debe preceder a la orden de realizar una determinación cuantitativa de la hCG o a una ecografía transvaginal. Si la historia y la exploración son menos llamativas. esta cifra puede ser tomada como falsa. La presencia . requieren una terapia inmediata. el nivel aumenta hasta 6. podrían ser innecesarias. pues una pérdida sanguínea aguda tarda en reflejarse en el recuento sanguíneo. porque la terapia puede ser necesaria cuanto antes. es normal que una mujer en urgencias cuya principal queja es la menorragia tenga cifras de hemoglobina de 12 ó 13. el siguiente paso en la evaluación es establecer. No se debe permitir que una paciente esté sangrando durante horas esperando realizar las pruebas que. muchos textos consideran el sangrado vaginal exclusivamente en el contexto de una prueba de hCG positiva o negativa. y estará dirigida por el diagnóstico. No obstante. no obstante. Ante el caso de una historia llamativa y una exploración compatible con una pérdida aguda grave. Como se mencionó previamente. pero a menudo se precisan pruebas de laboratorio. En este contexto. Una hCG positiva demanda un diagnóstico relativamente inmediato. es útil la determinación cuantitativa de la hCG: aunque no es una medida exacta de la edad gestacional. La estimación de la hCG tiene un propósito más directo. o que tenga una localización ectópica. cuando sea necesario. Ginecologia compensadas. ha de ser de tal volumen y desarrollo que debe ser visible en la ecografía. Si la hCG es positiva las posibilidades son que el embarazo sea intrauterino. de lo contrario. los estrógenos promueven el crecimiento rápido del endometrio. y existen muchos regímenes terapéuticos. la necesidad de cirugía inmediata o el sangrado continuo que no responde a otros tratamientos médicos (ver más adelante). mientras que una pérdida sanguínea menos aguda se puede tratar más fácilmente de forma ambulatoria. intravenosos u orales (1-3). Los productos distintos del concentrado de hematíes han de ser reservados para su uso de acuerdo con los protocolos de la institución. En nuestro centro pautamos un anticonceptivo con 35 /<g de estrógeno a razón de cuatro comprimidos al día durante dos días y. no coste-eficaz en otras situaciones. Una paciente con profundos cambios hemodinámicos. Los estrógenos aumentan los factores V y IX de la coagulación y la agregación de las plaquetas. El uso de los estrógenos orales está menos estandarizado que el de los intravenosos. o sangrado activo. el tratamiento ha de ser quirúrgico. TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL CON UNA PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA Si la prueba de embarazo es negativa el seguimiento de la paciente viene determinado por la condición clínica. Una vez que el sangrado se ha detenido se puede realizar una biopsia endometrial si está indicada. probablemente. Si la paciente permanece estable. Es importante que el documento de urgencias contenga el diagnóstico diferencial de la paciente. M e n o r r a g i a y sangrado vaginal a n o r m a l 275 de abdomen agudo o de sangrado hemodinámicamente significativo es lo primero a valorar. Las indicaciones apropiadas para la reposición de plaquetas o la administración de crioprecipitado pueden ser una discrasia diagnosticada. un sangrado menos significativo puede tratarse mediante observación y repetición de la prueba cuantitativa de hCG durante 48 a 72 horas. Este seguimiento es mejor que se realice en una unidad de atención obstétrica. más que según los parámetros prefijados. el tratamiento del embarazo ectópico puede ser conservador (metotrexato). se puede considerar realizar un perfil de coagulación si la paciente tiene una historia de enfermedad hepática. historia familiar de discrasias sanguíneas o es una adolescente que acaba de iniciar sus ciclos menstruales (un momento en el que se diagnostican muchas alteraciones de la coagulación) siendo. indicamos terminar el envase tomando una pildora al día. deteniendo el sangrado que proviene de las áreas desepitelizadas. Las revisiones más recientes muestran que dosis más bajas por vía oral son igualmente eficaces. Las publicaciones antiguas enfatizaban el uso de preparados intravenosos a dosis de hasta 25 mg cada seis horas. conseguir la estabilización hemodinámica es prioritario. un nivel muy bajo de hemoglobina. Además. y el traslado de la paciente se puede organizar mediante comunicación telefónica desde urgencias. El sangrado agudo en una paciente no embarazada se trata mediante el uso liberal de líquidos intravenosos y productos sanguíneos. Aunque se sospeche la posibilidad de una neoplasia subyacente sensible a los estrógenos. Se debe informar a la paciente de que desearle los comprimidos de placebo del primer envase. Se han propuesto muchas intervenciones para detener el sangrado uterino en la paciente no gestante. y disminuyen la permeabilidad capilar. y es necesario mantener el seguimiento.Capítulo 19. Respecto a las pruebas adicionales. Lo más normal son los estrógenos a altas dosis. Esta dosis intenta permitir la restauración . El tratamiento del aborto espontáneo puede hacerse mediante dilatación y legrado o expectante con un seguimiento estrecho. a continuación. Por otro lado. ha de ser ingresada. y que la administración intravenosa ha de reservarse para pacientes que no toleran la vía oral o en las que los estrógenos orales producen intensas náuseas. siendo muy efectiva en el tratamiento del primer episodio de sangrado agudo. No existe motivo para que la paciente se sienta frustrada en la consulta del ginecólogo comentando «pero el doctor de urgencias me dijo que necesitaría una histerectomía». mediante reposición de líquidos. el sangrado tiende a recurrir a menos que se establezcan objetivos a largo plazo que. ordenar una determinación cuantitativa de hCG y una ecografía transvaginal • Controlar el sangrado. existe una alta tasa de retorno a urgencias en algunas poblaciones. El tratamiento de la menorragia depende de su origen. En la paciente que no está embarazada y que no presenta una laceración vaginal o cervical (la verdadera menorragia). intervención quirúrgica (dilatación y legrado en el aborto incompleto. laparoscopia o laparotomía en la hemorragia intraabdominal) y tratamiento farmacológico OBJETIVOS A LARGO PLAZO EN EL TRATAMIENTO DE LA MENORRAGIA Ante una situación aguda. transfusiones. leiomiomas y pólipos. así como la endometritis. Después. Pensar en términos de estos compartimientos permite alcanzar un esquema ordenado de tratamiento de la paciente que sangra. el médico de urgencias se convierte de tacto en parte de los cuidados sanitarios continuados de la paciente. el tratamiento del sangrado vaginal es como sigue: • • • • • Evaluar los signos vitales Realizar una anamnesis Realizar una prueba cualitativa rápida para la hCG Realizar una exploración física completa incluyendo la prueba del guayaco Realizar un recuento hemático y. es importante conocer las potenciales opciones de la paciente. un estudio de coagulación • Si está indicado. En segundo lugar. si está indicado. Si existe una lesión sospechosa en el cérvix ha de ser biopsiada como parte de la evaluación inicial. son de interés para el médico de urgencias por dos razones. Sangrado citologico/orgànico El sangrado de origen citologico/orgànico incluye los cánceres del cuello uterino. En resumen. Conocer el plan terapéutico proporciona una considerable capacidad para tratar las recidivas. si es necesario. En primer lugar. La evaluación diagnóstica obligatoria en toda paciente con menorragia comienza con una toma citologica de Papanicolau y una biopsia endometrial. para que pueda recibir un asesoramiento correcto. aunque con frecuencia se concretan en la consulta del ginecólogo. De esta forma. el control del sangrado vaginal se logra con el uso de las medidas antes mencionadas. La citología cervical es una herramienta de screening con un alto índice de falsos negativos (5) que no debe reemplazar a la inspección visual y biopsia de las áreas de aspecto anormal. Los grandes leiomiomas pueden ser evidentes en la exploración bima- . Ginecologia hemodinámica y del endometrio antes de que la depleción estrogénica conduzca a otro episodio de sangrado. Existen cuatro áreas frecuentes de posible disfunción conducente a menorragia (Tabla 19-1).276 Sección II. sobre todo en los centros urbanos de atención a población indigente (4). cuando el ginecólogo simplemente prescribe un aumento en la dosis de la medicación tiroidea. es labor del ginecólogo evaluar el origen del sangrado y su óptimo control. estrés. ejercicio. pero puede aparecer una menorragia significativa con los pequeños miomas si son submucosos. A n t i c o a g u l a c i ó n quimioterapia. Estas pacientes a menu- . atletas y con un prolactinoma rara vez presentan menorragia. el síndrome del ovario poliquistico es un estado relativamente hiperestrogénico. Sangrado endocrino El sangrado de origen endocrino incluye el síndrome del ovario poliquistico y las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis. pérdida de p e s o . s u p r e s i ó n de la m é d u l a ó s e a ) (yatrogénica) Menorragia idiopàtica nual. Por otro lado. por lo que las mujeres anoréxicas. pero los datos de seguimiento a largo plazo son escasos. a altas dosis. Dichas lesiones pueden ser tratadas mediante resección histeroscópica o histerectomia. Las neoplasias malignas han de ser estadiadas y su tratamiento puede incluir cirugía o radiación. por lo que una sonohisterografía podría ser de ayuda. mientras que el déficit de estrógenos puede producir amenorrea o sangrado irregular. Esta técnica diagnóstica se basa en la introducción de una cánula a través del cérvix por la que se inyecta suero salino estéril dentro de la cavidad uterina mientras se realiza la ecografía. La menorragia se suele asociar con el exceso de estrógenos. Las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis a menudo se sitúan en la categoría hipoestrogénica. Esto explica por qué muchas mujeres en tratamiento con medroxiprogesterona en forma depot como anticonceptivo tienen un manchado irregular (los progestágenos estabilizan la exposición a los estrógenos y. y el suero crea una ventana acústica que muestra con claridad la presencia de lesiones intracavitarias.Capitulo 19. o b e s i d a d ) Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperprolactinemia H i p o t a l á m i c a s (anorexia. y sólo debe ser realizada bajo protocolos de investigación o cuando la cirugía supone un alto riesgo para la paciente. pueden ser considerados relativamente antiestrogénicos). Causas de menorragia Citológicas/orgánicas C á n c e r cervical C á n c e r endometrial/hiperplasia Endometritis L e i o m i o m a s Pólipos T r a u m a t i s m o cervical Endocrinas S í n d r o m e U s o del ovario e x c e s i v o E x c e s i v a d e poliquistico e s t r ó g e n o s p r o d u c c i ó n d e e x ó g e n o s e s t r ó g e n o s e n d ó g e n o s (tumor ovárico. p e r i m e n o p a u s i a ) Sistémicas Hemofilia E n f e r m e d a d d e T r o m b o c i t o p e n i a V o n Willebrand (idiopàtica o a u t o i n m u n e ) L e u c e m i a P a n c i t o p e n i a ( i n m u n o s u p r e s i ó n . dependiendo del tamaño de la lesión y de los deseos de descendencia de la paciente. La embolización de la arteria uterina se está llevando a cabo como medio de disminución de la masa uterina sin los riesgos propios de la cirugía. Menorragia y sangrado vaginal anormal 277 Tabla 19-1. aparece un endometrio muy grueso que al final sobrepasa su propio aporte sanguíneo. con frecuencia. se incluyen las pacientes con una historia de trombosis venosa previa. de los aumentos y disminuciones hormonales normales. enfermedad hepática grave. La hiperprolactinemia en ausencia de enfermedad tiroidea es bastante común en mujeres en edad reproductiva y su tratamiento es con frecuencia sencillo. El sangrado de causa endocrina es. Una excepción a la regla del uso de anticonceptivos es el caso de la paciente con altos niveles de prolactina (6). La mayoría de las pacientes con sangrados de causa exclusivamente endocrina son capaces de alcanzar un patrón de sangrado normal con un régimen de tratamiento con anticonceptivos orales sin necesidad de intervenciones quirúrgicas y. el aspecto central es la pérdida del ritmo hormonal cíclico normal. haciendo que aumenten los niveles de la hormona estimulante de los folículos y de la hormona luteinizante. pero los estrógenos continúan estimulando la proliferación de las células endometriales. El uso de anticonceptivos orales elimina la necesidad de que existan señales regulares en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y proporciona un estímulo hormonal regular y una deprivación también regular. o en lugar de. El hipo e hipertiroidismo pueden producir menorragia influyendo sobre el circuito hipotalámico. También se puede intentar el tratamiento médico si la paciente tiene miomas.278 Sección li. por lo que no se debe pasar por alto su búsqueda. En ellas puede estar indicado un tratamiento más específico como la bromocriptina además de. hoy en día. La prolactina puede estar artificialmente elevada en estas situaciones. En estas pacientes la menorragia puede ser controlada con el uso de preparados depot de medroxiprogesterona. es decir. accidente cerebrovascular o fumadoras de más de 35 años (dado que los estrógenos y el tabaquismo son factores de riesgo que se multiplican para la trombogénesis). por lo que está indicada la realización de técnicas diagnósticas de imagen para excluir una compresión extrínseca de la silla turca o del quiasma óptico. pero de graves consecuencias hemodinámicas. aunque existe una gran probabilidad de que aparezca un manchado vaginal persistente. Así. Dos pruebas sanguíneas son importantes. porque no es raro que una paciente presente anomalías tanto orgánicas como endocrinas. por lo que siempre se debe investigar la presencia de una enfermedad tiroidea y tratarla antes de evaluar un posible prolactinoma. Ginecología do presentan períodos muy irregulares y pueden tener sólo uno o dos episodios de sangrado al año. no obstante. Corrigiendo las anomalías la alteración orgánica puede volverse clínicamente irrelevante. los anticonceptivos. por lo que los beneficios del tratamiento médico han de ser valorados junto con sus riesgos (7). Una segunda categoría de pacientes que no deben recibir anticonceptivos orales son aquellas en las que los anticonceptivos están relativamente contraindicados (7). El uso durante largo plazo de progestágenos a altas dosis también se ha asociado con osteopenia de inicio precoz. El sangrado regular por deprivación que debe ser inducido por el patrón adecuado de secreción hormonal se pierde. produciéndose descamación y menorragia. un diagnóstico de exclusión que se cree causa de la menorragia cuando no se identifica una anomalía citológica/orgánica. con lo que se logra un patrón de sangrado normal. Estas pacientes pueden tener microadenomas hipofisarios. Prácticamente todas las causas endocrinas de sangrado se tratan de forma similar en pacientes que no desean un embarazo inmediato. existiendo cantidades normales o supranormales de estrógenos. Aunque la cadena de eventos endocrinos que subyace a este síndrome es compleja. intentar el tratamiento médico del sangrado antes de recurrir a una intervención es el estándar de tratamiento. para llegar a un diagnóstico específico: la determinación de la prolactina y de los niveles de hormona estimulante del tiroides. . pero no deben ignorarse las coagulopatías secundarias a una enfermedad hepática o a supresión de la médula ósea si la historia de la paciente lo sugiere. Es muy importante recordar esto. Esta categoría es rara. obviamente. Es poco frecuente diagnosticar una coagulopatía congénita en pacientes mayores. pues la ablación no destruye todas las glándulas endometriales y el estado hiperestrogénico continuo puede aumentar el riesgo de que la paciente sufra un carcinoma endometrial. o receptores endometriales que sean muy sensibles a los estrógenos. El diagnóstico apropiado depende de un alto grado de sospecha porque las pruebas de coagulación no suelen realizarse. aproximadamente. . MENORRAGIA IDIOPÁTICA La cuarta categoría de menorragia es la idiopática. y el índice de éxito a largo plazo (medida por la no necesidad de intervenciones posteriores) es. no es raro que una paciente en tratamiento con cumarínicos presente una hemorragia profusa. La ablación sólo debe realizarse en mujeres que no deseen descendencia. sobre todo los referidos al área ginecológica. Unas cuantas preguntas bien dirigidas en este sentido pueden permitir llegar a un diagnóstico adecuado y a ofrecer la ayuda oportuna. suele ser una percepción de la propia paciente que su menstruación es excesiva. El origen más obvio son las discrasias sanguíneas. pues es posible que los riesgos de la terapia sobrepasen a los beneficios. se han asociado con antecedentes de violencia doméstica en algunos estudios (8-11). Si los hallazgos objetivos apoyan la menorragia que refiere la paciente. La ablación endometrial también puede ser adecuada en las pacientes con las alteraciones endocrinas antes descritas.Capiculo 19. El médico de urgencias debe tener en cuenta que los síntomas somáticos muy repetidos. El sangrado menstrual en estas pacientes es más frecuentemente una molestia que un problema de consecuencias hemodinámicas. Menorragia y sangrado vaginal a n o r m a l 279 CAUSAS SISTÉMICAS DE SANGRADO La tercera categoría de causas de menorragia son las sistémicas. Estas pacientes pueden tener niveles muy altos de estrógenos endógenos. El mejor tratamiento para este tipo de sangrado es suspender la toma de una o dos dosis del fármaco y volver a ajusfar la ventana terapéutica. Ésta es un diagnóstico de exclusión al que se llega cuando no se observan anomalías estructurales y la paciente es incapaz de lograr un ritmo de sangrado normal después de tres o más ciclos de tratamiento con anticonceptivos orales. pero con precaución. se le puede ofrecer realizar una ablación endometrial o una histerectomía. malas candidatas a la cirugía. pero. la mejor atención podría ser no intervenir. así. del 60%. y la mayor parte de las pacientes que refieren menorragia persistente tras excluir los diagnósticos antes mencionados tienen una hemoglobina normal. Es raro que las coagulopatías requieran una intervención quirúrgica. Muchas de estas pacientes padecen una enfermedad de von Willebrand (relativamente común) o una variante de hemofilia (extremadamente raro). no obstante. sobre todo si está muy anticoagulada. pues estas pacientes son. Estas pacientes pueden ser muy demandantes de atención médica. aunque el mecanismo primario de la hemostasia en la menstruación es mecánico (contracción del músculo miometrial) más que hematológico. Las alteraciones congénitas de la coagulación pueden ser diagnosticadas en una adolescente atendida por una hemorragia grave en su primer período. Un subgrupo especial de esta categoría es la menorragia yatrogénica causada por el tratamiento anticoagulante. 6. Speroff L.165(ll: 104-109. Jamieson DJ. eds. DeVore GR. El tratamiento quirúrgico ha de ser reservado para las pacientes que claramente no responden bien al tratamiento conservador. 8. Am J Obstet Gynecol 1991. Fillingim RB. Wilkinson CS. 5th ed. 7. Shakerin LR. este tratamiento es impreciso. 15(21:85-91.269:1823-1828. Laws A. Management of abnormal uterine bleeding. en el mejor de los casos. Clinical gynecologic oncology. 3. Darney P. Kase N. 9. 1996.175:787-792. A retrospective review of inpatients w i t h menometrorrhagia: etiologies. J Gen Intern Med 1993.8(8):441-443. Louis: Mosby. DiSaia PJ. . Con un poco de paciencia y unas cuantas pruebas diagnósticas básicas. Lyon DS. las pacientes en las que fracasa el tratamiento médico y las pacientes con mal cumplimiento del tratamiento médico y que están repetidamente expuestas a importantes alteraciones hemodinámicas por el sangrado. 10. and outcomes. Ballard L.93(6):571-574.2 8 0 S e c c i ó n II. 1994. 20O0. DeCherney A H .59:285-291. 2. treatments. Obstet Gynecol 1982. Clin J Pain 1999. 5th ed. Correlation between sexual abuse and somatization in women with somatic and nonsomatic chronic pelvic pain. et al. Creasman WT. que deben investigarse y tratarse específicamente. todos los casos de sangrado uterino. BIBLIOGRAFÍA 1. Clinical manifestations and treatment of dysfunctional uterine bleeding. Bayer SR. en último lugar. eds. Philadelphia: Williams & Wilkins. G i n e c o l o g i a RESUMEN En resumen. y conlleva un riesgo significativo de morbilidad yatrogénica. Reiter RC. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. incluidas las pacientes con una distorsión significativa de la anatomía o grandes alteraciones citológicas. Powell T. Odell O. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding: a double-blind randomized control study. Am J Obstet Gynecol 1996. Brenner PF. The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population. Kase NG. Chuong CJ. Sexual abuse history' and women's medical problems. Am J Obstet Gynecol 1997:177(61:1408-1412. Speroff L. St. la menorragia puede deberse a varias causas. 11. Philadelphia: Williams & Wilkins. 1997. 5. Steege JF. Aunque la extirpación del endometrio mediante histerectomía resuelve. JAMA 1993. eds. Ganbone JC. A clinical guide for contraception. 4. se puede establecer un diagnóstico con seguridad e instaurar un tratamiento específico. Jones JL. 2nd ed. Self-reported abuse history and pain complaints among young adults. South Med J. Glass RH. la paciente experimenta sangrado intraperitoneal con dolor y signos de irritación del peritoneo. En la mayoría de los casos. En raros casos. La Tabla 20-1 clasifica las causas ginecológicas y no ginecológicas más comunes de las masas pélvicas.B r o c k 20 y J o n a t h a n T a m m e l a No es infrecuente que una masa pélvica se diagnostique por vez primera por los síntomas urgentes que produce en una paciente. Otra causa común de presentación aguda en este grupo de edad es la rotura de un quiste del cuerpo lúteo. en estos casos. dolor agudo y anomalías electrolíticas. En la mujer en edad reproductiva. una mujer sometida a inducción de la ovulación puede experimentar una hiperestimulación ovárica y presentar masas ováricas bilaterales.Masas pélvicas B o n i f a c e U. 281 . el dolor puede ser debido a la torsión de una masa sujeta por un pedículo o por el compromiso de un órgano vital cuando la masa alcanza un determinado volumen. una masa pélvica de origen ovárico puede ser hormonalmente activa. inicialmente. 20-1). una masa pélvica no diagnosticada puede ser de tal tamaño que comprometa la función de los órganos vitales. un sangrado vaginal anormal en la mujer adulta. En otros casos. puede sufrir necrosis central e infarto y. por encima del aporte sanguíneo que recibe. puede ser el resultado de una metástasis desde un carcinoma primario distante. así como el tracto gastrointestinal y genitourinario. Rara vez. Los tumores secretores de estrógenos pueden presentar. Una mujer que no acude al médico o que no ha sido bien diagnosticada puede sufrir. pudiendo tener o no la paciente una respuesta febril sistémica. Mitzi S c o t t . como resultado. un dolor de aparición brusca es el síntoma de presentación. el absceso tuboovárico puede producir dolor e irritación peritoneal. no obstante. Las razones para esta consulta urgente son variables. En las niñas prepuberales tales tumores pueden producir signos de precocidad sexual. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El origen más común de una masa pélvica incluye el útero y las estructuras anexiales. La exploración pélvica puede mostrar una masa persistente y la imagen ecográfica suele ser no concluyeme. una obstrucción intestinal. En otros casos. N d u b i s i . uropatía obstructiva o dificultades respiratorias (Fig. Una masa pélvica. que puede variar de paciente a paciente. una masa que crece con rapidez. A menudo son asintomáticos y se descubren accidentalmente en una exploración pélvica o abdominal habitual. En una mujer que no ha presentado menstruaciones. puede interpretarse erróneamente como una masa anexial. presión pélvica. F i g u r a 2 0 . el aumento rápido del tamaño de un mioma puede sugerir una degeneración sarcomatosa. Neoplasias uterinas Las neoplasias uterinas (incluyendo la neoplasia cervical) rara vez se presentan en forma de masa pélvica exclusivamente.1 . o de un cuerno en un útero bicorne. un himen imperforado o un septo vaginal transverso puede obstruir la salida del flujo menstrual. A b d o m e n dificultad Ginecologia respiratoria y m u y fracaso p r o m i n e n t e e n u n a m u j e r c o n u n a g r a n m a s a pélvica q u e sufría renal.282 Sección II. pero han de ser consideradas . Anomalías del desarrollo del útero Las anomalías congénitas del tracto genital femenino pueden presentarse en forma de masa pélvica. Rara vez producen síntomas agudos. Aunque muy raro. los miomas uterinos son las causas más frecuentes de aumento del tamaño uterino (1). causada por el hematocolpos y hematometra. Masas uterinas benignas Excluyendo el embarazo. La degeneración miomatosa se observa con mayor frecuencia en el embarazo (degeneración roja) (2). Los síntomas suelen consistir en dolor subagudo o crónico. Mas común en las mujeres premenopáusicas. Tales anomalías pueden ser debidas a una fusión incompleta de los ductos müllerianos. la degeneración sarcomatosa se produce en menos del 1% de los miomas uterinos (2). tenesmo vesical o rectal. Esta paciente puede tener dolor agudo y presentar una masa pélvica. hipermenorrea o sensación de masa en la zona baja del abdomen. asociado con degeneración del mioma. Menos frecuentemente aparece dolor agudo. un desarrollo exagerado de un útero unicorne. y pueden simular la presencia de una verdadera masa intrapélvica. lo que se produce cuando una estenosis cervical se presenta como resultado de la neoplasia. Los sarcomas del útero son raros (menos del 1%) y tienen pocos signos específicos que los puedan diferenciar de los miomas (3). El aspecto normal del epitelio cervical. acompañado o no de dolor. principalmente. los hallazgos son en ocasiones un aumento del útero. más que una neoplasia cervical primaria. Las raras neoplasias mesodérmicas mixtas pueden presentar sangrado y una lesión polipoide que protruye a través del orificio cervical (3). Masas pélvicas 283 D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las m a s a s p é l v i c a s De causa ginecológica De causa no ginecológica Útero (benignas) Vejiga distendida H e c e s E m b a r a z o M i o m a A n o m a l í a s del desarrollo R i ñ o n pélvico Quiste del uraco U n n o m a Útero (malignas) A b s c e s o C a r c i n o m a cervical C a r c i n o m a e n d o m e t r i a l A b s c e s o diverticular apendicular L i n f o m a s S a r c o m a Linfoquiste Ovario (benignas) T e r a t o m a C i s t a d e n o m a Q u i s t e Q u i s t e folicular del Q u i s t e Q u i s t e T u m o r c u e r p o T u m o r lúteo Q u i s t e inclusión del g e r m i n a l teca-luteinico T e r a t o m a quistico S í n d r o m e d e b e n i g n o anterior fibrosis retroperitoneal gastrointestinal C a r c i n o m a e n d o m e t r i ó s i c o de s a c r o o tracto m e t a s t á s i c o H e m a t o m a d e l a Fibrosis la p a r e d de ( e s p e c i a l m e n t e los gastrointestinal) p a r e d a b d o m i n a l a b d o m i n a l por radiación (dermoide) hiperestimulación ovárica ( S H O ) Ovario (malignas) T u m o r d e las C a r c i n o m a T u m o r e s células g e r m i n a l e s epitelial e s t r o m a l e s E n f e r m e d a d metastásica Trompa de Falopio M a s a s inflamatorias G e s t a c i ó n ectópica C a r c i n o m a Ligamento ancho Q u i s t e m e s e n t é r i c o Q u i s t e p a r a m e s e n t é r i c o en el diagnóstico diferencial. Es necesario excluir la presencia de un embarazo y sus complicaciones (especialmente la gestación ectó- . la secreción o sangrado mínimos y la desviación del orificio cervical sugieren una masa pélvica primaria. Las neoplasias cervicales con un crecimiento endofitico (lesiones en forma de barril) a menudo alcanzan 6 cm u 8 cm de diámetro.Capitulo 20. Tabla 2 0 . Trompa de Falopio Las masas de la trompa de Falopio son.1 . de origen inflamatorio. o causadas por complicaciones del embarazo. Aunque el sangrado posmenopáusico es el signo más frecuente del carcinoma endometrial. se espera que mueran 14. En las mujeres posmenopáusicas las masas anexiales palpables son. En el grupo de edad prepuberal. Clásicamente. El teratoma quístico benigno es la neoplasia más común entre las mujeres de 1 a 20 años (5). una masa inflamatoria o una neoplasia. manifestaciones de la endometriosis y neoplasias benignas como el teratoma quístico benigno (dermoide). La mayor parte de las masas ováricas son funcionales o benignas.500 mujeres a causa de esta enfermedad (7). Toda masa ovárica que produzca síntomas en este grupo de edad precisa cirugía. Neoplasias ováricas se diagnostican en aproximadamente 25. En el primer grupo (desde la infancia hasta la pubertad). seguido de dolor pélvico con o sin sangrado vaginal (véase Capítulo 3). Los cistadenomas serosos y mucinosos aparecen durante toda la edad reproductiva y también en la posmenopausia. La mayoría de las masas funcionales y benignas aparecen en la mujer en edad reproductiva: tales masas incluyen los quistes asociados con anovulación. Se debe tener especial cuidado durante la exploración. en 1999. en una urgencia quirúrgica tras la rotura del quiste. Los tumores ováricos son la neoplasia genital más frecuente en este grupo de edad. Ginecologia pica) en una mujer en edad reproductiva que presenta una masa anexial. o) en edad reproductiva y c) posmenopáusicas. y pueden presentarse con dolor pélvico y formación de una masa anexial (4). Estas pacientes suelen tener leucocitosis y una respuesta febril. Los procesos inflamatorios tubáricos producen piosálpinx. Los tumores del seno endodérmico y el carcinoma de células embrionarias son menos frecuentes (8). que se resuelve solo. y tienen una relación muy clara con la edad de la paciente.284 Sección II. . No deben aparecer quistes ováricos funcionales en mujeres bajo tratamiento anticonceptivo hormonal. y regresan espontáneamente al desaparecer la gonadotropina del suero materno. La rotura de la trompa o el sangrado intraperitoneal pueden producir dolor agudo e irritación peritoneal. casi todas las masas ováricas son neoplásicas y posiblemente malignas. son raros (aproximadamente el 5%) antes de la pubertad y suelen estar limitados a un ovario. Se debe hacer especial mención de los quistes teca-luteínicos asociados con una elevación marcada de la gonadotropina coriónica humana.200 mujeres cada año y. las más frecuentemente vistas son las neoplasias de las células germinales. sobre todo. que pueden alcanzar 20 cm de diámetro. Los tumores gonadales estromales. el cistadenoma mucinoso puede alcanzar un tamaño gigantesco y es la causa más probable ante una masa pélvica enorme que ocupa toda la cavidad abdominal (6). Las pacientes se pueden dividir en tres grupos: a) prepuberales. siendo el disgerminoma el tipo celular más común. pues la ovulación está suprimida en ellas. neoplásicas y deben ser evaluadas cuanto antes. A menudo estos trastornos son difíciles de distinguir de los abscesos apendiculares y diverticulares Ovario El sitio más frecuente de aparición de una masa anexial es el ovario. Los quistes fisiológicos (como el quiste folicular. y requieren una evaluación urgente y un tratamiento precoz. quiste germinal de inclusión. El dolor intermitente está causado por la distensión tubárica que produce la gestación ectópica. las distintas modalidades diagnósticas y las opciones terapéuticas se exponen más adelante. Generalmente. quiste del cuerpo lúteo. quiste teca-luteínico y ovarios poliquísticos) aparecen a lo largo de toda la edad reproductiva y pueden confundirse con un embarazo. están relacionados con la enfermedad trofoblástica gestacional. principalmente los tumores de las células de la granulosa/teca. la gestación ectópica va precedida de un período de amenorrea. estos quistes. para no convertir un problema benigno. abscesos tuboováricos o hidrosálpinx. Los linfomas. en ocasiones. sobre todo la del tracto gastrointestinal. con consistencia dura. puede asociarse con la aparición de una masa pélvica difusa o discreta. suelen presentarse con una historia de dolor. No obstante. distensión abdominal por gases o las heces en el colon se pueden confundir con una masa pélvica y. OTRAS CONSIDERACIONES El tratamiento radioterápico sobre la pelvis. son importantes en el tratamiento y seguimiento si son inicialmente positivos (9). Los procesos inflamatorios. irregular. mientras que las masas nodulares. a menudo. y es una urgencia quirúrgica. como la linfadenectomía pélvica. asimétricas y discretas posiblemente se deben a una recurrencia de la neoplasia primaria o a complicaciones del tratamiento. fija y no dolorosa. en un pasado reciente o lejano. La enfermedad metastásica. fiebre y síntomas gastrointestinales.Capítulo 20. como los abscesos diverticulares o apendiculares. dolor. tienen un valor y disponibilidad limitados (excepto la beta-hCG) en la evaluación inicial. simétrica y leve se asocie con cambios benignos postratamiento. Este hallazgo es secundario a fibrosis intensa del tejido graso superficial. tener en cuenta estas posibilidades ayudará al médico a establecer un diagnóstico correcto. Un hallazgo observado ocasionalmente en pacientes que reciben radiación pélvica es un engrosamiento del tejido subcutáneo de la pared abdominal que imita a una masa pélvica. Las neoplasias de células epiteliales suponen el 85% de todas las neoplasias ováricas en la mujer posmenopáusica. beta-hCG y CA-125. han de correlacionarse con la patología que presente la paciente. la paciente tiene una larga historia de síntomas referidos al tracto gastrointestinal o genitourinario. haciendo especial hincapié en el abdomen y la pelvis. pueden aparecer linfoquistes de forma secundaria a la cirugía. La torsión de una masa pélvica puede debutar con fiebre. La distensión vesical. médicos y de tratamiento radioterápico. Masas pélvicas 285 Los marcadores tumoralescomo la alfafetoproteína. ha de considerarse siempre que se encuentran masas ováricas bilaterales malignas (Fig. Una prueba negativa no es significativa. uni o bilateral. Es más probable que la fibrosis difusa. con o sin la administración de radioterapia. que estará en función de su edad. HISTORIA Los datos importantes de la historia incluyen el inicio agudo de los síntomas y la historia previa respecto a los sucesos quirúrgicos. La ascitis en una masa pélvica suele ser manifes- . 20-2). Finalmente. y rara vez ocurren en las neoplasias ováricas benignas o malignas. pueden aparecer como una masa pélvica. CAUSAS NO GINECOLÓGICAS DE LAS MASAS PÉLVICAS Siempre se deben considerar las causas no ginecológicas en el diagnóstico diferencial de una masa pélvica. Las alteraciones inflamatorias suelen asociarse con escalofríos y fiebre. náuseas o vómitos. EVALUACIÓN INICIAL De lo visto hasta ahora se deduce que la historia detallada junto con la exploración física completa. a menos que existan significativas alteraciones sistémicas por la enfermedad. tras excluir otras causas de ascitis. como en el síndrome de Meigs (10. como el dolor en el cuadrante inferior izquierdo. tación de una neoplasia maligna ovárica o tubárica. a menudo. El sangrado uterino anormal puede asociarse con enfermedad uterina. tubárica u ovárica. junto . Ginecologia Figura 20-2. El diagnóstico de síndrome de Meigs debe basarse en el hallazgo patológico de fibroma ovárico.286 Sección II. dicho sangrado puede estar ausente en casi todas las causas ginecológicas de masas pélvicas. indigestión y dispepsia a menudo se asocian con las neoplasias ováricas malignas.11). Una masa pélvica de causa gastrointestinal suele asociarse con síntomas más específicos y localizados. moco y sangre en las heces. Rara vez es necesaria la paracentesis de la ascitis con propósitos diagnósticos. Cáncer de yeyuno (flecha) de presentación aguda en forma de masas ováricas bilaterales (1 y 2) en una mujer de 30 años. El sangrado posmenopáusico. pero también puede apreciarse en situaciones benignas raras. no obstante. Los síntomas no específicos como anorexia. La disfunción menstrual rara vez se asocia con alteraciones no ginecológicas. una historia previa de enfermedad gastrointestinal. heces de consistencia cambiante y. Las lesiones macroscópicas han de ser biopsiadas. cervicales o endometriales si los hallazgos requieren estas determinaciones. con mayor frecuencia. generalmente se requieren más estudios diagnósticos.. de los hallazgos físicos y de su disponibilidad. ascitis. El líquido purulento suele estar presente en una enfermedad inflamatoria pélvica o ante un absceso de cualquier origen o causa. de una toma de Papanicolau y de los apropiados cultivos vaginales (ver Capítulos 17 y 18). Las masas extremadamente grandes que ocupan toda la cavidad abdominal suelen ser neoplasias ováricas benignas o de bajo grado de malignidad. adheridos a la pared pélvica. teratomas quísticos benignos o quistes endometriósicos (12). pueden ser unilaterales o bilaterales y muestran grados variables de sensibilidad a la palpación. Las lesiones cervicales en forma de barril han de ser biopsiadas tanto utilizando una pinza del tipo Eppendorfer como mediante un legrado endocervical. consistencia sólida. el aspecto y la evaluación del líquido obtenido en el laboratorio son a menudo diagnósticos. Se deben realizar biopsias vulvares. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración debe concentrarse en la localización y hallazgos de la masa. nodulares. puede producir los mismos síntomas. La culdocentesis es un procedimiento sencillo que puede considerarse si se presume la existencia de una masa inflamatoria. sugiere muy probablemente la presencia de un carcinoma endometrial. pero la ausencia de malignidad tiene poco significado clínico. Aunque la historia y la exploración física son esenciales. Los linfoquistes suelen ser firmes. Desafortunadamente. En situaciones normales puede aparecer una cantidad significativa de líquido seroso peritoneal. la torsión de una masa. ESTUDIOS ESPECIALES En el momento de la exploración pélvica se debe considerar la realización de una toma de flujo vaginal. superficie lisa.Capitulo 20. Aunque los miomas uterinos pueden mostrar algunos de los hallazgos de la malignidad (sólidos. incluyendo quistes endometriósicos. Las masas de localización anterior al ligamento ancho son. pero en este grupo de edad se pueden encontrar quistes benignos de todos los tipos celulares. irregulares) rara vez están fijos y no suelen asociarse con ascitis u otros signos sistémicos de malignidad. superficie irregular. Masas pélvicas 287 con una masa pélvica. El endometrio se puede biopsiar fácilmente en la consulta con una técnica de aspiración. Los hallazgos que sugieren malignidad son la bilateralidad de la masa. o asociado con masas tanto benignas como malignas.o en un . vaginales. nodularidad y fijación al fondo de saco posterior. suelen estar en relación con hallazgos inflamatorios o con el embarazo. Una masa en una paciente en extremos de edad ha de considerarse maligna. Las masas muy dolorosas. Los quistes funcionales no son un diagnóstico diferencial en la paciente posmenopáusica. La mayoría de los quistes funcionales son unilaterales y rara vez exceden los 10 cm de diámetro. consistencia quística y forma simétrica. un embarazo o un quiste roto. como en el caso de la gestación ectópica. La sangre suele ser indicativa de la rotura de una viscera. con o sin signos peritoneales. movilidad. la evaluación citológica del liquido puede ser malinterpretada: un frotis citológico inequívocamente maligno es de ayuda. La selección de estos estudios depende de la agudeza y gravedad de los síntomas. como la cánula de Pipelle. Los signos a favor de la benignidad incluyen la localización unilateral. de la edad de la paciente. quísticos. con o sin rotura de la misma. 20-2). la paciente puede recibir tratamiento previo a la prueba con esferoides. la ecografía tiene su mayor valor en la confirmación o identificación de las masas en pacientes que son difíciles de explorar (16). no obstante. tiene poco significado clínico. PRUEBAS DE IMAGEN Las radiografías simples del abdomen y pelvis son fácilmente disponibles y sencillas de interpretar. como los fibroadenomas. Se requiere realizar estudios de contraste del tracto gastrointestinal inferior cuando el diagnóstico diferencial incluye lesiones que afectan al colon. Las calcificaciones se observan principalmente en los teratomas quísticos benignos. en las que la . ginandroblastomas. análisis de orina y betahCG en todos los casos. El aire libre intraperitoneal. incluso en la mujer premenopáusica el carcinoma gastrointestinal puede metastatizar al ovario (Fig. probablemente. o se pueden utilizar agentes de contraste no iónicos (14. estudios de función renal y clasificación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas se realizan si están indicadas clínicamente. y pueden proporcionar información definitiva.288 Sección I I . Ginecología quiste de ovario o neoplasia sangrantes. aunque no se necesitan en la evaluación inicial. la ecografía transvaginal plantea problemas en las pacientes de más edad. pero también pueden verse en otras neoplasias ováricas. Las dificultades causadas por la obesidad en la ecografía transabdominal pueden obviarse con la ecografía transvaginal. Recientemente. Si la paciente tiene una historia de reacciones adversas al contraste intravenoso es necesario consultar con un radiólogo. los estudios de resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son pruebas diagnósticas útiles. ESTUDIOS DE LABORATORIO Se debe realizar un recuento sanguíneo completo. Los marcadores tumorales séricos. y puede no aparecer en varias situaciones clínicas. cultivo. tumores serosos papilares. Los niveles hidroaéreos en las asas intestinales sugieren obstrucción. en este caso. Los métodos cuantitativos. tanto transabdominal como transvaginal. Las pruebas de beta-hCG altamente sensibles y rápidos están disponibles de forma prácticamente universal. han sido recomendados para mejorar la evaluación ecográfica de las masas benignas y malignas. La ecografía. El líquido debe ser analizado para el hematócrito. como la beta-hCG. Debido a su alta sensibilidad (más del 90%) en la identificación de las masas pélvicas.15). Si existe una obstrucción del tracto urinario superior se requiere una actuación rápida para minimizar el daño renal. Los estudios del tracto gastrointestinal superior suelen ser necesarios cuando se considera la presencia de enfermedad metastásica. tinción de Gram y citología. que sugiere perforación. el Doppler pulsado y color. La determinación de electrólitos en suero. pueden ser útiles en el tratamiento expectante de la gestación ectópica (véase Capítulo 3) y en el tratamiento de las masas pélvicas secundarias a la enfermedad trofoblástica gestacional. necesita atención inmediata y. una intervención quirúrgica. Las anomalías del trayecto del uréter pueden ayudara localizar el origen de la masa y proporcionar información útil si se precisa la evaluación del espacio retroperitoneal. no obstante. alfafetoproteína y CA-125 son útiles cuando se sospecha una neoplasia ovárica (13). tumor de Brenner y en los miomas uterinos. utilizando PIV se puede observar la presencia de un riñon pélvico o de un riñon en herradura. y se han de realizar siempre en la evaluación de las masas en relación con el embarazo. La pielografía intravenosa (PIV) suele ser una prueba diagnóstica útil. junto con la ecografía transvaginal. La ausencia de líquido. Los requisitos mínimos para una evaluación laparoscópica de las masas pélvicas son la selección cuidadosa de la paciente. Dado que estos hallazgos son altamente sugestivos de malignidad. . La TC es superior para descartar la presencia de grasa y es excelente en la evaluación del retroperitoneo (24). Fleischer y colaboradores y Kawai y colaboradores publicaron resultados alentadores en la diferenciación entre masas benignas y malignas con la ecografia transvaginal. aunque la ecografia puede distinguir entre lesiones sólidas y quísticas. La RM tiene ventajas en tanto que no requiere el uso de radiación ionizante o de contrastes.26) y en la evaluación de las metástasis ováricas retroperitoneales. las áreas sólidas o la implicación del intestino. Generalmente. la experiencia del cirujano. la disponibilidad e idoneidad del material y la presencia de personal entrenado. clips por un aneurisma cerebral o fragmentos metálicos infraoculares. hallazgos ecográficos y valores de los marcadores tumorales. En cuanto a esto. exploración clínica. no obstante. Andreotti y colaboradores sugieren las siguientes indicaciones para la RM: diferenciación entre masas uterinas y anexiales cuando la ecografia no es concluyeme. el hallazgo ecográfico de masas multiloculares. La especificidad de la ecografia en el diagnóstico de las lesiones no va pareja a su alta sensibilidad. Masas pélvicas 289 vagina es menos elástica y limita la movilidad de la sonda. Actualmente. La ecografia transvaginal ofrece mayor resolución y mayor detalle de la morfología interna de las masas pélvicas.Capitulo 20. La TC es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de los teratomas quísticos benignos (25. Las desventajas incluyen su coste y la imposibilidad de su uso en pacientes con marcapasos. Si bien el papel de la laparoscopia quirúrgica en el tratamiento de las masas pélvicas no se ha determinado todavía. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA La utilización de la laparoscopia como modalidad diagnóstica en la evaluación de las masas pélvicas ha sido bien aceptada. Debe tenerse en cuenta el coste y la efectividad de las distintas pruebas de imagen cuando se plantea su necesidad. La TC tiene las desventajas de su coste. parece que el principal valor de la ecografia en la evaluación de las masas pélvicas es confirmar el tamaño y la consistencia e intentar definir el origen de la masa. distinción entre un quiste simple y hemorrágico cuando se sospecha una endometriosis y confirmación de la sospecha ecográfica de teratoma quístico benigno (22.23). la laparotomía continúa siendo el abordaje preferido (28. el diagnóstico correcto se alcanza en menos de un 70% de los casos (17). Las contraindicaciones relativas al uso de la laparoscopia incluyen la evaluación de las masas pélvicas en las mujeres posmenopáusicas con una elevación del CA-125. las masas con bordes irregulares. aunque son necesarios más estudios con series más grandes para evaluar la especificidad y sensibilidad de la técnica (18-21). sólo se comentarán los principios generales (27-35). especialmente el CA-125 (27-35). suele realizarse en el contexto de una intervención con intención terapéutica. Se deben considerar varios factores cuando se selecciona a las pacientes: edad. en el tratamiento de la gestación ectópica es considerada como la terapia estándar. uniloculadas y multiloculadas. la necesidad de administrar contrastes intravenosos y gastrointestinales y la exposición a radiación ionizante. La laparotomía también es la opción preferida en una paciente en situación inestable. La información adicional proporcionada por el Doppler color puede aumentar la capacidad de distinción entre las masas benignas y malignas. las masas de más de 10 cm de diámetro. La sensibilidad y especificidad de la RM son similares a las de la ecografia.29). abdominales. Aunque no se ha observado que la rotura de un tumor de ovario afecte al pronóstico a largo plazo. Una paciente en edad reproductiva puede recibir una atención rápida de forma ambulatoria si se sospecha una neoplasia. torsión. Si la masa no desaparece. Del 10% al 65% de los aspirados de los quistes son mal interpretados. infección. cultivos cervicales. se requiere una intervención rápida en las pacientes con síntomas asociados con complicaciones que indican rotura. Los estudios apropiados de laboratorio incluyen cultivos sanguíneos.37). La laparotomía exploradora es casi siempre el abordaje adecuado cuando se sospecha una neoplasia. el problema descansa en realidad en la evaluación del aspirado del quiste. Se ha de considerar la administración de antibióticos parenterales que cubran la flora tanto aerobia como anaerobia. Este alto índice de diagnósticos de falsos negativos hace que la aspiración laparoscópica de los quistes no sea válida como técnica diagnóstica definitiva. En la paciente hemodinámicamente inestable la laparoscopia/laparotomía urgente debe ser considerada. hallazgos físicos. posiblemente. Las masas pélvicas persistentes requieren intervención quirúrgica para alcanzar un diagnóstico histológico adecuado. y debe permitir la evaluación completa de todo el ab- . Generalmente. Las masas pélvicas quísticas unilaterales. TRATAMIENTO El tratamiento de una masa pélvica depende enormemente de la forma de presentación y de la gravedad de los síntomas. y puede ser necesaria una transfusión sanguínea. dolor fuerte y signos perifonéales. Se debe excluir la presencia de un embarazo mediante una prueba rápida de beta-hCG en toda mujer en edad fértil (véase Capítulo 3). La paciente con fiebre. Una paciente con un cuadro clínico de torsión ha de ser estabilizada y preparada para una cirugía inmediata. Las masas en las que se considera un origen gastrointestinal o genitourinario deben ser referidas al especialista oportuno para su tratamiento. Ginecologia ASPIRACIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS QUISTES La aspiración de los quistes pélvicos también es controvertida. A pesar de la negativa percepción de la aspiración del líquido y su posible derramamiento. de la edad. recuento hemático completo y radiografías torácicas y. y se puede modificar la pauta antibiótica una vez que se disponga de los cultivos y su sensibilidad a los antibióticos. cultivos de orina. con un tamaño de entre 5 cm y 10 cm en las mujeres fértiles pueden ser observadas de forma expectante en unos 2 ó 3 meses. El resultado de las técnicas de imagen anteriormente descritas y de los estudios de laboratorio puede ayudar a determinar si se requiere una intervención quirúrgica y cuál es la vía más apropiada. Las masas pélvicas de hallazgo casual sin síntomas agudos pueden ser evaluadas de forma ambulatoria. si la laparoscopia o la laparotomía. y se deben evitar los retrasos innecesarios de éste. la evaluación laparoscópica es un abordaje adecuado. hemorragia. y se valoran las células como benignas cuando se trata de un tumor maligno (36. y resultados de las pruebas de laboratorio y de los estudios especiales. La paciente ha de ser ingresada para su observación y para el tratamiento antibiótico. En todos los casos de masas pélvicas la etiología (Tabla 20-1) y la presentación aguda o no de los síntomas determina el tipo de tratamiento.290 Sección II. Es necesario establecer un acceso vascular y proceder a la expansión del volumen plasmático con cristaloides en todos estos casos. signos peritoneales o aspiración de material purulento en la culdocentesis debe tener un acceso vascular. Rara vez está indicada la cirugía antes de que se haya administrado terapia antibiótica parenteral durante varias horas. la controversia permanece. Spellacy WN. 12th cd. Uterine leiomyoma. Uterine leiomyoma. suele ser un ginecólogo el que realiza la primera evaluación quirúrgica y. Baltimore: Williams & Wilkins. 5. 8th ed. 1999: 852-854. el equipo quirúrgico ha de incluir un cirujano con experiencia en oncología. La Figura 20-3 es un algoritmo del tratamiento de las masas ováricas sintomáticas. Spellacy WN. 1999: 589^590. Paula A. 3. Puesto que la mayoría de las masas pélvicas tienen un origen ginecológico. Adashi EY. I n : Berek JS. si es posible la presencia de una neoplasia maligna. Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and signs. 1999: 858. Spellacy WN. Algoritmo Masas pélvicas 291 R e c o m e n d a c i ó n d e tratamiento d e las m a s a s ováricas sintomáticas.Capiculo 20. Breen J L . BIBLIOGRAFIA 1. Maxson WS. 4. Hillard. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. E d a d F i g u r a 20-3. Clin Obstet Gynecol 1977:20:607-623. . eds. Pelvic infections and sexually transmitted diseases. Ovarian tumors in children and adolescents. domen. Hillard PA. siendo más apropiada para ello la incisión vertical. Novak's gynecology. 1996: 359. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 8th ed. 2. In: Dan forth's obstetrics & gynecology. In: Danforth's obstetrics & gynecology. In: Dan forth s obstetrics & gynecology. 1982:114. Cass JW. Eur J Radiol 1995.7(41:280-284.20(2): 137-143. 150(21:257-259. Pretreatment with corticosteroids to prevent reactions to intravenous contrast material: overview and implications. Fleischer AC.155:225. 27. 1999:13.292 Secciön II. Berek JS. Semin Ultrasound CT MR 1988. Radiology 1983. Tumor markers in gynecologic cancer. et al. Barber HRK. 12th ed. 10. Meigs' syndrome with elevated CA 125: case report and review of the literature. et al. Novak's gynecology. McCarthy S. et al. Buy J N . Hacker NF. Oncologist 1997. Am J Obstet Gynecol 1938. 1996:1159. Zusmer NR. Sanders RC.146:439. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Cystic teratoma of the ovary: CT detection. 19. 18. Bennacerraf BR. Baltimore: Williams & Wilkins. Buy J N . Hillard PA. Knapp RC. Wong YC. I n : Berek JS. 1:275. Ovarian carcinoma. Kano T. et al. Diagnosing and managing the adnexal mass.79:163. Chew S. Ghossain MA. 16. et al. 15(l):38-48. New York: Masson. Cazorla E. I n : Barber HRK. . 15. Obstet Gynecol 1992. 23. Ghossian MA. Kikkawa F. 5th ed. 166:327. Tepper R. 2 1 . 17. Sheldon J J. McNeil B J . New York: John Wiley. AJR Am J Roentgenol 1990. Rao BK. 35:491. Fibroma of the ovary w i t h ascites and hydrothorax with report of 7 cases. Magnetic resonance imaging evaluation of adnexal masses [Review]. AJR Am J Roentgenol 1988. Semin Ultrasound CT MR 1994. Transvaginal color flow imaging in the diagnosis of ovarian tumors. Adashi EY.14(10):731-734. 20.30:29. McClennan BL. Finberg J H . Lerner-Geva L. Walsh JW. Ultrasound Obstet Gynecol 1991. Sawyer RW. Ultrasound Obstet Gynecol 1996. et al. Morrow CP. G inecologia 6. Yao SF. 26. eds. Anandakumar C. Transvaginal color Doppler sonography of ovarian masses with pathological correlation. Management of ovarian cysts by operative laparoscopy. 25. ed. Andreotti RJ. Abad A. Rogers W H . J Ultrasound Med 1995. 14. Role of transvaginal ultrasound color flow imaging and Doppler waveform analysis in differentiating between benign and malignant ovarian tumors. Parker W H . Mature cystic teratomas of the ovary: CT and MR findings. 2nd ed.9(2):122-142. Altaras M M .82( 11:97-99. et al. Markman M. Kawai M. Ionic and nonionic iodinated contrast media: evolution and strategies for use. Ultrasound and magnetic resonance imaging of pelvic masses.33:249. 22. Meigs JV. CT in gynecologic pelvic disease [Review]. A prospective study of computed tomography and ultrasound in the detection and staging of pelvic masses. Contemp OB/GYN 1987. 9. Radiology 1989:171:697. Ovarian cancer. American Cancer Society—Facts and Figures. Bast RC. Atlanta. Contemp OB/GYN 1991:136:47.2(l):6-9. Moss AA. Guinet C. The role of CA-125 in the management of ovarian cancer. 8. et al. Finkler N1. GA. 7. eds. Transvaginal Doppler ultrasound with color flow imaging in the diagnosis of ovarian cancer. et al. 1998. 12. Wojciechowski C. 24. Ruiz F. Lasser EC.IP. J Reprod Med 1990. 11. Curtin . Finkler N J . Surg Gynecol Obstet 1988. Sonographic accuracy in the diagnosis of ovarian masses. 13. Synopsis of gynecologic oncology. Troiano RN. Ganjci P.3(3):179-184. et al. Part 2: Follow-up and final treatment. 3 1 . 29. The case for laparoscopic management of the adnexal mass [Reviewl. Scully RE. Kalyoncu S. 37. Laparoscopic management of adnexal masses—are frozen sections necessary? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995:2(4. Suppl):S7. D'Ercole C. Lim-Tan Sk. 35. Laparoscopie management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey. Laparoscopic management of ovarian dermoid cysts: ten years' experience. Hulka J.Capitulo 20. et al. Cajigas HE. Clin Obstet Gynecol 1995. Aspiration cytology of neoplastic and non-neoplastic ovarian cysts: is it accurate? Int J Gynecol Pathol 1996. Obstet Gynecol 1988. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995:2(21:133-136. Neoplasia 1981. Trope C. Blanc B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995:61(21:147-150. Mage G. et al. Lehner R. 32. Harrison T. Masas pélvicas 293 28. Management and outcome of borderline ovarian tumors incidentally discovered at or after laparoscopy. Peterson HB. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995:2(4. et al. 30. Phillips J M . Acta Obstet Gynecol Scand Ì998. et al. Parker WH. Husslein P. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases. Wenzl R. 36. Fauconnier A. 33. Teboul J. Nezhat C H . Nicoloso E. et al. Journal/ Society of Laproendoscopic Surgeons 1999.28:117. Laparoscopic ovarian cyst surgery subsequently found to be malignant.38121:362-369.15(2):94-101. Canis M. The preoperative diagnosis of malignancy of ovarian cysts. Nezhat CR.72:775. Chomicky L. Suppl»:S25-S26. 34. Darai E. et al.77(4):451-457. Operative laparoscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey. Dickinson B. . la rotura de un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo y la torsión de las estructuras anexiales (1). neoplasias de la trompa y ligadura tubárica previa (3). La torsión anexial también puede acompañar al síndrome de hiperestimulación ovárica causado por la terapia con gonadotropinas de la infertilidad (4).Torsión ovanca Charles J. 21-1). las tumoraciones suelen ser benignas (Tabla 21-1) Aunque la causa más frecuente son los quistes dermoides. 19 (6%) sufrieron torsión. La torsión puede producirse en mujeres posmenopáusicas. El cistoadenoma seroso fue la tumoración más común y ninguna tumoración maligna sufrió torsión (6).9) (5). venosa o linfática (Fig. 10. lo que conduce a la usencia unilateral del anejo. Es raro que las neoplasias malignas se presenten con signos de torsión. resultando en obstrucción arterial. Teniendo en cuenta la edad de la población afectada. en una revisión de Koonigs y Grimes de 301 tumoraciones en mujeres posmenopáusicas. CAUSAS La torsión anexial está producida por la rotación del ovario o de los anejos sobre el pedículo ovárico. la torsión anexial no es rara. la gestación ectópica. En la mayoría de los casos existe una tumoración ovárica aunque. como resultado. ETIOLOGÍA La torsión anexial puede incluir al ovario. El diagnóstico de este trastorno ha evolucionado y. Dunton Las causas de dolor abdominal agudo exclusivas de las mujeres incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica. Aunque infrecuente. Si se produce una obstrucción arterial. En la serie de Lee. el 17. el anejo afectado puede ser reabsorbido. el órgano se vuelve necrótico y gangrenado y. en hasta el 18% de los casos la torsión afecta a trompas y ovarios normales. puede producir una peritonitis y obstrucción intestinal. permite la conservación de las estructuras anexiales y. En comparación.9% (IC 95%. Una revisión de la experiencia de 10 años en el Women's Hospital de Los Ángeles mostró sólo dos casos de torsión de neoplasias malignas. La torsión de la trompa de Fallopio es rara. suponiendo aproximadamente el 3% de las urgencia quirúrgicas en las mujeres (2). el endometrioma. Inicialmente. no obstante. el riesgo de torsión de una tumoración benigna era del 12. los quistes del paraovario tienen el mayor riesgo relativo de torsión (2). pero se ha visto asociada con hidrosálpinx. la obstrucción venosa y linfática sin obstrucción arterial produce edema y aumento en el tamaño del ovario. de la fertilidad.5% de 294 . a la trompa de Falopio o a ambas estructuras juntas. En algunos casos.2 a 15. por tanto. si es precoz. 152:456.Capiculo Tabla 2 1 . 2 1 . d e r m o i d e A d e n o m a s e r o s o C a r c i n o m a A d e n o m a ovárica Anatomía patológica e n l a torsión anexial Diagnóstico patológico Q u i s t e T o r s i ó n Número 3 8 12 s e r o s o 2 m u c i n o s o 6 F i b r o m a / t e c o m a 4 E s t r u m a 1 ovárico H e m a n g i o m a Q u i s t e C u e r p o Q u i s t e del paraovarío 1 2 4 lúteo 7 s e r o s o 6 E n d o m e t r i o m a Total Modificado de Hibbard LT Adnexal torsion. 2 1 0 1 295 . t985. Am J Obslel Gynecol.1 . en mujeres jóvenes y. En la exploración pélvica suele haber dolor con la palpación anexial unilateral y masa palpable. aumento de la sensibilidad y dolor unilateral a la palpación profunda. Ginecología las neoplasias que experimentaron torsión eran malignas. la fiabilidad decrece hasta aproximadamente el 40%. se puede observar aumento de la temperatura y leucocitosis marcada (8). semejante a una tumoración. mioma. náuseas o vómitos (66%). leucocitosis moderada y náuseas y vómitos son manifestaciones presentes en casi todos los casos. no obstante. que deja menos espacio para que se produzca la torsión (2). . quizá por la proximidad del colon sigmoide al anejo izquierdo. Este trastorno. diarrea (7%). patológicamente. En una revisión de 44 pacientes con abdomen agudo y torsión ovárica. en niñas y mujeres posmenopáusicas. La resonancia magnética (RM) y la tomograf¡a computarizada (TC) se han utilizado en un pequeño número de pacientes.10). Lomano y colaboradores describieron los siguientes síntomas: dolor (100%). si no se observa flujo. Más tarde. Suele producirse. recientemente. HALLAZGOS CLÍNICOS El diagnóstico clínico de la torsión anexial es a menudo difícil. El uso del Doppler color ha demostrado. espasmos. ser de ayuda en el diagnóstico y tratamiento de la torsión ovárica. El dolor fue gradual en 26 pacientes y repentino en 16 (9). Dolor. alteraciones menstruales (9%).13). El dolor puede tener un inicio agudo y puede asociarse con el aumento de la actividad o con el cambio de posición (2). En la mayoría de las series. Si se añaden las pacientes con un diagnóstico preoperatorio de torsión en las que luego se demuestra otra patología añadida. sólo aparece un edema en un ovario normal (8). el Doppler es capaz de identificar el pedículo torsionado en la mayor parte de los casos (> 85%). presión en el recto (2%) y síncope (2%). gestación ectópica. El dolor es descrito como de características cólicas o constante y puede superponerse a todos los otros síntomas. El dolor crónico asociado con la torsión intermitente se observa en el 10% de los casos y viene sugerido por los ataques repetidos entre intervalos asintomáticos (3). el aspecto ecográfico de la masa no es específico (11). la fiabilidad del diagnóstico de torsión ante una torsión demostrada es de tan sólo de un 70% (2. sus hallazgos no suelen ser específicos a menos que exista edema o hemorragia (14). este alto número podría ser debido a la alta proporción (27%) de mujeres posmenopáusicas en esta serie (7). con menor frecuencia. Un diagnóstico preoperatorio erróneo en pacientes en las que posteriormente se demuestra torsión incluye masa anexa. Si existen flujo arterial y venoso normales es posible eliminar simplemente la torsión del pedículo para resolver el cuadro. Aproximadamente el 20% de las pacientes con una torsión ovárica tienen un embarazo intrauterino concomitante. absceso y desgarros viscerales (2). cursa con aumento significativo del tamaño del ovario y. sobre todo. estreñimiento (6%). apendicitis. la situación generalmente se asocia con necrosis anexial (12. La exploración abdominal puede mostrar rigidez inicial. Puede haber síntomas durante unos días antes de que la paciente busque atención médica y no son raros los retrasos en el tratamiento antes de la intervención quirúrgica. disuria (7%). febrícula. Debe considerarse la torsión en el diagnóstico del dolor abdominal. si aparece necrosis. hinchazón abdominal (16%). La torsión de un ovario normal puede presentarse como edema oválico masivo. La ecografía puede mostrar la localización del embarazo y ayudar a diferenciar la torsión asociada con un embarazo intrauterino de la gestación ectópica.296 Sección II. Es más frecuente que la torsión afecte al anejo derecho (3:2). especialmente cuando aparece una masa pélvica palpable La ecografía muestra la presencia de una masa en todas las pacientes con torsión pero. en caso de rotura. La historia (como episodios previos de enfermedad inflamatoria pélvica. También está indicado ligar los vasos ováricos antes de destorsionar el pedículo para disminuir el riesgo de embolismo (3). Las que experimentan una rotura de un quiste funcional suelen acudir en la mitad del ciclo menstrual (Mittleschmerz) o justo antes de la siguiente regla. a menos que se rompan y. En todos los casos de dolor agudo se precisa vaciar la vejiga para comprobar que la retención urinaria no es la causa del dolor. TRATAMIENTO El tratamiento de la torsión anexial depende del estado del ovario en el momento de la cirugía. es posible el diagnóstico y el tratamiento precoz de esta entidad. endometrioma. La elevación de la temperatura y la leucocitosis pueden ser más marcadas. diferencian esta entidad de la torsión. La enfermedad inflamatoria pélvica suele caracterizarse por dolor bilateral. se deben utilizar la beta-hCG cuantitativa y la ecografía para diferenciar un embarazo intrauterino con torsión de una gestación ectópica. sobre todo si es pedunculado. degeneración de un mioma. La gestación ectópica sin abdomen agudo se diagnostica con las determinaciones seriadas de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (betahCG). Si la paciente está inestable. masa anexial sin torsión. las náuseas y vómitos asociados con la torsión suelen aparecer de forma aguda tras el inicio del dolor. Además. El diagnóstico diferencial incluye la gestación ectópica. mientras que son graduales en la apendicitis. puede requerir una laparoscopia para confirmar el diagnóstico.3). pues la distorsión que en el peritoneo produce la torsión puede hacer que el uréter se vea incluido en el pedículo torsionado o cercano a él. La vejiga vacía también facilita una exploración pélvica más completa y fiable. En la mayoría de las series el tratamiento ha consistido en la extirpación del anejo afectado por el temor al posible tromboembolismo a partir de las venas ováricas trombosadas o por la necrosis del ovario y de la trompa. En estos casos es aconsejable disecar el uréter para determinar su localización antes de proceder a la ligadura de los vasos ováricos. Aunque el embarazo intrauterino se asocia con la torsión anexial. cálculo renal y rotura de un quiste funcional (1. además. La fiebre. Torsión ovárica 297 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de torsión anexial ha de considerarse en las mujeres con dolor abdominal. el dolor agudo y el aumento de leucocitosis no se observan en los endometriomas. está indicada la laparotomía urgente en cualquiera de las situaciones. utilización de dispositivos intrauterinos y nuevas o múltiples parejas sexuales) apunta a dicha enfermedad. En la apendicitis. junto con la ecografía cuando la beta-hCG cuantitativa alcanza un determinado nivel. Es necesario que exista una alto grado de sospecha de torsión en los casos de dolor abdominal con una masa pélvica palpable u observada en la ecografía. el abdomen agudo que aparece puede requerir una intervención quirúrgica. no se palpa una masa pélvica. apendicitis. . enfermedad inflamatoria pélvica. Cuando no existe hemorragia los síntomas son menos graves que los observados en la torsión y suelen resolverse en 48 horas. los síntomas de dolor abdominal en la línea media irradiado al cuadrante inferior derecho y la ausencia de hallazgos en la pelvis aparte del aumento de la sensibilidad rectal en el tacto rectal. Los síntomas de náuseas y vómitos son menos frecuentes. Junto con el uso de la laparoscopia en los casos dudosos. La degeneración de un mioma. La endometriosis suele ir acompañada de una historia de dolor pélvico crónico. Los cálculos renales suelen presentarse con dolor en el flanco y hematuria.Capitulo 21. Las pacientes con una masa anexial sin torsión no suelen tener dolor. . y hasta un 2% de las niñas intervenidas de apendicitis presentaban una torsión anexial (21). se debe considerar esta opción en pacientes en las que la conservación de la fertilidad es importante. deben llevar al clínico a considerar este diagnóstico. el ovario debe inspeccionarse cuidadosamente y debe realizarse una quistectomía si es necesario. Dado que la torsión suele asociarse con tumoraciones ováricas. En las niñas. en el seguimiento mediante ecografía de estas pacientes.2 9 8 Sección II.19). náuseas y vómitos. Ginecologia Si el ovario no está necrotico puede ser destorsionado y colocado en una posición estable suturándolo a la cara posterior del útero o acortando el ligamento ovárico. la destorsión del pedículo y la observación de la evolución son suficientes. En los casos graves las manifestaciones clínicas pueden incluir ascitis. Este síndrome se caracteriza por una alta secreción de estrógenos. el estándar del tratamiento. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la función ovárica es normal en la mayoría de los casos. Se ha descrito la torsión ovárica en mujeres posmenopáusicas en tratamiento con tamoxifeno (17). En publicaciones recientes sobre el tratamiento de estas pacientes mediante destorsión del pedículo ovárico. Los estudios de seguimiento con ecografía han observado una función folicular normal en el 95% de los casos (10. oliguria y shock. el uso más precoz de la laparoscopia puede conducir a un diagnóstico más rápido y a la conservación de la fertilidad. que el riesgo de recurrencia es alto o si el ovario torsionado supone la única fuente de función ovárica en una mujer premenopáusica (16). aumento del tamaño de los ovarios. incluso cuando el ovario tenía un aspecto necrótico.18.4% de los casos de SHO en una serie. derrames pleurales. El tratamiento laparoscópico de la torsión ovárica es. CONCLUSIÓN Se debe considerar la torsión de las estructuras anexiales en las mujeres de todas las edades que presentan dolor abdominal. siendo más común (16%) en pacientes embarazadas y con SHO (10). El diagnóstico de torsión ovárica ha de considerarse en niñas que presentan dolor abdominal. También se ha observado la ausencia de complicaciones en la evolución del embarazo. siete de 44 pacientes tenían 9 o menos años (9). más adelante se realizará una estadificación quirúrgica apropiada si el examen histopatológico de la pieza muestra malignidad (2. Esta entidad también se ha visto en recién nacidas (20). molestias abdominales. En la serie de Lomano. hoy día. Dada la dificultad del diagnóstico clínico. La torsión de los ovarios se produjo en el 7. alteración de los electrólitos. La incidencia es mayor en las mujeres en edad reproductiva. Se ha descrito la ooforopexia laparoscópica para prevenir la recurrencia de la torsión ovárica. Si la conservación de la fertilidad es importante y la masa no está necròtica. Este método de tratamiento puede no ser aplicable a pacientes sin SHO (10. Una masa pélvica palpable. el diagnóstico preoperatorio erróneo más frecuente fue la apendicitis. se ha demostrado la ausencia de complicaciones. CONSIDERACIONES ESPECIALES La torsión del ovario se asocia con el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) que aparece tras el uso de gonadotropinas para la inducción de la ovulación. así como una función ovárica normal.8). junto con el dolor. según los hallazgos físicos.15). Si existe sospecha de la presencia de una neoplasia maligna se debe realizar una anexectomía unilateral. Aunque el número de pacientes tratadas de esta manera es todavía pequeño. pudiendo realizarse si el cirujano cree. En las niñas la torsión ovárica puede presentarse como una masa abdominal. u observada en la ecografía. A review of 35 cases. Am J Obstet Gynecol 1991. Hibbard LT. et al. J Clin Ultrasound 1989:117:327. N Engl J Med 1989:321:546. Kimura I. Barbieri RL. Obstet Gynecol 1989:73:11. 11. Manhes H. . N Engl J Med 1963:268:343. 164:577. Fértil Steril 1993:59:459. 8. et al. 16. 7. Bider D. Clatworthy HW. T o r s i ó n ovárica 2 9 9 BIBLIOGRAFÍA 1. Mashiach S. Sebastian J. Trocino AA. 18. Bider D.203. 15th od. 4.68. 2. et al. Bider D. Goldenberg M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996. Radiology 1994:190:337. 2 1 .68:385. et al. Oophoropexy to prevent sequential or recurrent torsion. J Ultrasound Med 1998. Joo H J . Lee RA. Gheewala A. 9. et al. 17. 15. Clin Obslel Gynecol 1985:28:375. Zalel Y. Malo JW. Togashi K. et al.17:83. Mage G. 13. Surg Clin North Am 1988. Lomano J M . Nichols D H . Fértil Steril 1990:53:76.115. 10. Gynecologic causes of the acute abdomen. Torsion of the uterine adnexa. JReprod Med 1989:34:520. Ferracci A L . Grimes DA. Newton WA. 1979. Am J Obstet Gynecol 1985:152:456. Adnexal torsion of hyperstimulated ovaries in pregnancies after gonadotropin therapv. Diagnostic value of transvaginal color Doppler flow in ovarian torsion. Trelford JD. Miller B M . Cope's early diagnosis of the acule abdomen. Shalev J. Obstet Gynecol 1970:35:221. Goldenberg M. Moran O. Nagel TC. Oelsner G. Koonings PP. 5. Kawakami S. Julian PJ. laparoscopic management of adnexal torsion. Silver T M . Lee E J . Am J Obstet Gynecol 1967:97:974. Torsion of an ovarian cyst in a premature infant. Ovarian torsion: sonographic evaluation. 6. Kwon HC. Torsion of previously normal tube and ovary in children. Tepper R. Sommerville M. Goldenberg M. Ullery JC. 12. Pregnancy outcome after unwinding of twisted ischaemic-haemorrhagic adnexa. Ben-Rafael Z. Welch JS. 20. et al. Br J Obstet Gynaecol 1989:96:428. Canis M. Koonings PP. 19. et al. Silcn W. Droesch J N . Goldberger S. Ovarian torsion: CT and MR imaging appearances. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsión. Helvie MA. Ovarian torsion in a premenopausal woman treated with tamoxifen for breast cancer. Schultz LR. Burnett LS. Grimes DA. 14. N Y State J Med 1986:86:437. New York: Oxford Press. Adnexal torsion. Torsion of the uterine adnexa causing an acute abdomen. Torsion of the adnexa.Capitulo 2 1 . Ovarian neoplasms and the risk of adnexal torsion. Diagnosis of ovarian torsion with color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. Treatment of twisted ischemic adnexa by simple detorsión. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997:4:495. Adnexal torsion in postmenopausal women. Oelsner G. 3. et al. et al. Fértil Steril 1993:60:976. Estas pacientes pertenecen por lo general a grupos de bajo nivel socioeconómico. por la neoplasia trofoblástica gestacional y el cáncer de vagina. Esta entidad es seguida en incidencia por el cáncer de ovario. en la actualidad el cáncer del aparato genital femenino más diagnosticado es el de endometrio (1). Benrubi.000 nuevos casos de cáncer invasivo del tracto reproductor femenino anualmente que. aparecerán más casos de cáncer de ovario. observan sobre todo casos de cáncer cervical. sobre todo si no existen campañas agresivas de vigilancia citológica (2). posiblemente.Urgencias oncológicas Guy I. Las mujeres con sangrado vaginal debido a un cáncer cervical tienen una edad media de 40 a 45 años (4). son la causa. Aunque la causa más frecuente de urgencia por cáncer ginecológico en la población es el cáncer de ovario. Esta edad media está en disminución debido al aumento de la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano. como los sarcomas y la enfermedad trofoblástica gestacional. las parejas sexuales y el tabaquismo en las mujeres jóvenes (5). Rara vez está producido por un cáncer vulvar avanzado. aproximadamente. Robert C. en conjunto. los médicos de urgencias. Con el desarrollo de la citología de screeningy la subsiguiente disminución del cáncer cervical invasivo. La incidencia anual de estas enfermedades está en aumento y. Los puntos esenciales en la historia de las pacientes con sangrado vaginal por un cáncer cervical incluyen: . con menor frecuencia. son responsables de 27. Este capitulo expone las urgencias por cáncer ginecológico de forma organizada. probablemente. Harwood-Nuss En Estados Unidos se diagnostican. vulva y endometrio. cervical y vulvar y. El aumento de la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano resultará en un crecimiento de la displasia cervical y. SANGRADO VAGINAL Las pacientes atendidas en urgencias por sangrado vaginal de causa tumoral ginecológica probablemente padecen un cáncer cervical o endometrial (3).300 muertes cada año (1). Nuss y Ann L. a medida que la llamada «generación del babyboom» aumente en edad. y es más probable que busquen atención en urgencias que en las consultas médicas externas. otras neoplasias del cuerpo del útero. de acuerdo con sus presentaciones clínicas más frecuentes. más que con las neoplasias primarias que dan lugar a dichas presentaciones. del cáncer cervical. Ocasionalmente. 81. 200 embarazos en Estados Unidos. Los puntos esenciales en la historia de la paciente mayor con cáncer endometrial incluyen el uso de estrógenos exógenos no compensados y la obesidad. embolización o radioterapia a altas dosis (6). Cuando estas medidas fracasan. Urgencias oncológicas 301 • Sangrado vaginal indoloro. se ha de ingresar a la paciente para intentar el tratamiento mediante ligadura de la arteria hipogástrica. que debe ser suavemente insertado para evitar mayores traumatismos en el sitio de sangrado. En las mujeres más jóvenes la obesidad. Además. a menos que la paciente no disponga de atención médica primaria. en aproximadamente el 5% de los casos. los médicos de urgencias de las poblaciones urbanas se enfrentarán con mayor frecuencia a este problema. nuliparidad e infertilidad pueden ser factores predisponentes. El sangrado vaginal causado por la neoplasia trofoblástica gestacional aparece en mujeres en la primera o última fase de su vida reproductiva. se puede impregnar el material de taponamiento con una solución de epinefrina (1:500. Si el sangrado es grave o supone un riesgo vital. se observará . En una paciente en la que la lesión está tan avanzada que el sangrado vaginal es el síntoma de presentación. Si el sangrado no es grave se puede dar el alta de urgencias a la paciente una vez que ésta ha sido remitida para su rápido control ginecológico. En las mujeres menopáusicas con sangrado vaginal el diagnóstico es cáncer endometrial hasta que se demuestre lo contrario. Si no existen lesiones visibles en el cérvix y el sangrado proviene del orificio cervical. Rara vez el sangrado amenaza la supervivencia y la paciente puede ser dada de alta una vez que ha sido remitida para su adecuado seguimiento ginecológico. rara vez es de la magnitud suficiente como para provocar una visita a urgencias. exacerbado por el coito • Ausencia de screening citológico previo. o historia de anomalías en las citologías previas • Bajo nivel socioeconómico • Múltiples parejas sexuales Aunque la exploración física suele valorar la diseminación extrapélvica de la enfermedad. el cáncer endometrial aparece en mujeres de menos de 40 años (3). sobre todo. pero es mucho más frecuente en Asia y América Latina. la lesión ha de ser visible a la exploración con el espéculo. así como el examen rectovaginal. el uso de la solución de Monsel y la aplicación de Oxycel. de Asia. Las medidas efectivas en el control del sangrado vaginal incluyen el taponamiento de la vagina (tras la inserción de una sonda de Foley). Se debe realizar una cuidadosa inspección de la vulva. Se debe realizar una exploración detallada para valorar el tamaño del útero y la presencia de tumor extrauterino. se deben instaurar las medidas adecuadas de soporte y obtener una consulta especializada. el cáncer endometrial se presenta con una lesión visible en el cérvix. pero. como las adenopatías supraclaviculares o inguinales. el principal objetivo en la exploración debe ser la pelvis.Capítulo 22. En la observación con el espéculo el sangrado proviene del orificio cervical. Los estudios de laboratorio incluyen una prueba de embarazo y un recuento hemático completo. El sangrado vaginal que producen el cáncer endometrial y otros cánceres del cuerpo del útero no suele ser tan grave como el del cáncer cervical. según aumenta la tasa de embarazos en las adolescentes que viven en ambientes urbanos. Ocasionalmente. Aunque el sangrado vaginal es el síntoma más frecuente en esta enfermedad. es improbable que el sangrado se deba a un cáncer cervical. Si el sangrado no remite. Con el aumento del número de inmigrantes provenientes de América Latina y. se realizan para valorar la posible afectación de los tejidos parametriales. Las pacientes tienden a ser más mayores.000). La neoplasia trofoblástica gestacional aparece en 1 de cada 1. La exploración bimanual. vagina y orificio cervical. su edad media es de 60 años (7). . Las mujeres con este síntoma suelen tener una lesión avanzada. pudiendo observarse también salida de material vesicular por el cuello (Fig. URGENCIAS INTESTINALES Las urgencias intestinales en las mujeres con neoplasias ginecológicas se dividen en dos subcategorías principales: las que ocurren en un intestino no radiado y las secundarias a complicaciones propias de la radiación. r F i g u r a 22-1. El sangrado vaginal es el síntoma más frecuente en la neoplasia trofoblástica gestacional (8). la exploración con el espéculo muestra sangrado proveniente del orificio cervical. Los puntos destacados en la historia incluyen el aumento del tamaño uterino por encima de lo esperado para la edad gestacional. El sangrado causado por el cáncer vulvar es raro (9). N e o p l a s i a trofoblástica gestacional. Ginecología una tendencia creciente al aumento de esta enfermedad. no sean los ideales. La terapia ha de ser instaurada cuanto antes. que muestra un patrón multiecogénico distintivo. 22-1). la mayor parte tienen más de 60 años y pueden mostrar signos de abandono.302 Sección II. La paciente con neoplasia trofoblástica gestacional debe ser ingresada y valorada por el obstetra. la ausencia de movimientos fetales. es recomendable ingresar a las mujeres que padecen grandes lesiones sangrantes de cáncer vulvar. Dada la posibilidad de que los cuidados propios. las visitas repetidas a los servicios médicos por el sangrado (con frecuencia el diagnóstico previo es la amenaza de aborto) y la hipertensión en etapas iniciales del embarazo. o prestados por la institución que cuide de ella. La exploración física revela una altura uterina superior a lo esperado para la edad gestacional. El diagnóstico definitivo se realiza mediante ecografía. generalmente.Capitulo 22. aproximadamente el 5% de las pacientes presentan una obstrucción del intestino delgado como síntoma inicial (7). El cáncer de ovario se extiende sobre las superficies serosas del intestino. en consecuencia. Urgencias oncológicas 3 0 3 Complicaciones en el intestino no radiado En este grupo las urgencias intestinales más comunes son la obstrucción intestinal. Dos puntos importantes son exclusivos del cáncer ginecológico: a) en las pacientes ancianas sin historia de cirugía abdominal previa la obstrucción del intestino delgado anuncia. También se observan cuando . 22-2). se remite al lector a los capítulos sobre ella en los libros de atención médica urgente. suele deberse a las adherencias internas provocadas por una cirugía previa o por la neoplasia ginecológica. pudiendo causar obstrucción tanto adhesiva como por la formación de masas (Fig. la formación de fístulas y perforación. la presencia de un cáncer de ovario y b) en pacientes con una historia de neoplasia pélvica previa. Obstrucción intestinal La obstrucción del intestino delgado. siendo mejor el tratamiento conservador en estas situaciones. las pacientes con obstrucción secundaria a un cáncer de ovario de larga evolución no deben ser rápidamente intervenidas quirúrgicamente. La presentación de la obstrucción del intestino delgado secundaria a cáncer de ovario es similar a la de la obstrucción por causas no ginecológicas. la obstrucción del intestino delgado puede ser el primer signo de recurrencia. En ambas situaciones se deben obtener las correspondientes consultas con los especialistas indicados. En el cáncer de ovario. que no aparece en el período perioperatorio. Las obstrucciones del intestino grueso pueden ocurrir por extensión directa desde un carcinoma cervical que oprime el recto. Con frecuencia. los problemas de la colostomía. El prolapso de la mucosa estomal se puede reducir mediante una presión suave con el dedo. algunas complicaciones de los mismos requieren la inmediata instauración de tratamiento. La diarrea puede ser tratada con difenoxilato y puede ser necesaria la reposición de líquidos en los casos de diarrea grave. el tratamiento primario del cáncer cervical avanzado o del cáncer cervical en pacientes que no son candidatas a la cirugía. Ginecologia un gran tumor en el epiplón causa compresión en el ángulo hepático o esplénico. por lo general. Se ha de consultar con un cirujano general o un ginecólogo mientras en urgencias se mantiene humedecido el segmento intestinal herniado. y rara vez han de ser ingresadas. Estas complicaciones se observan durante la terapia (produciendo la interrupción de la misma) o poco después de completarla. La paciente puede recibir el tratamiento y. ser dada de alta y remitida a su oncólogo o ginecólogo para continuar la observación. Una complicación intestinal precoz es la proctitis por radiación o enteritis acompañadas de diarrea. infartos. recibir tratamiento conservador. si la distensión supera los 10 cm de diámetro es necesaria una inmediata descompresión quirúrgica (10). El aspecto más importante en la evaluación es excluir la sobredistensión del ciego. Urgencias debidas a la colostomia Las complicaciones de la colostomia aparecen en aproximadamente el 30% de los pacientes.3 0 4 Sección II. a continuación. Las pacientes con diarrea grave asociada con enteritis por radiación o proctitis pueden. el tratamiento requiere conseguir una consulta rápida con un ginecólogo. lo que conduce a complicaciones graves. hernia periestomal. Estas complicaciones incluyen la estenosis del estoma. Formación de fistulas Las fístulas intestinales en las pacientes con neoplasias ginecológicas suelen ser del tipo enterocutáneo. También es utilizada con una frecuencia creciente como terapia adyuvante o de consolidación en el cáncer de ovario. Complicaciones en el intestino radiado El papel de la radioterapia en las neoplasias ginecológicas está cambiando constantemente. en la actualidad. La principal indicación de la radioterapia es. enterovaginal o rectovaginal. La evaluación de la paciente con una obstrucción del intestino grueso secundaria a una neoplasia ginecológica es la misma que en cualquier otra paciente. pero ha de realizarse cuanto antes para prevenir la infección y el daño al estoma. no obstante. La paciente con una nueva fístula ha de ser ingresada para su inmediata evaluación. La mayoría de los problemas pueden solucionarse por un personal sanitario auxiliar especializado en el cuidado de pacientes con estomas pero. La hemiación periestomal del intestino precisa ingreso hospitalario para su corrección quirúrgica. Dos tipos de complicaciones son consecuencia de la radioterapia: precoces y tardías. formación de . Rara vez las fístulas son el síntoma de presentación de una neoplasia ginecológica. no obstante. y aparecen más a menudo en relación con la terapia. Las complicaciones tardías de la radiación sobre el intestino son causadas por endarteritis y esclerosis progresiva de los pequeños vasos (12). infección de la herida y prolapso (11). incluyendo ulceraciones. Si el sangrado es grave o existen signos de shock. y puede ser también el primer signo de una recurrencia tardía de una neoplasia genital. En casos raros de obstrucción bilateral puede aparecer anemia y azoemia. 22-3). Se debe derivar a la paciente al oncólogo o ginecólogo cuanto antes. tomogra- Uréter incluido en el tumor Carcinoma cervical con diseminación Figura 22-3. parametrial . La obstrucción suele presentarse como dolor no específico en el flanco. También puede ser el primer signo de un cáncer cervical (Fig. El diagnóstico se realiza mediante pielografía intravenosa. Cuando el tratamiento médico fracasa la intervención puede basarse en la embolización angiográfica o la colostomía. pues en la mayoría de los casos se diagnostica de forma no aguda.Capitulo 22. Otra urgencia común es el sangrado rectal debido a proctitis por radiación. En urgencias la paciente puede ser tratada mediante reposición de líquidos. en ocasiones irradiado a la pelvis e ingle. Urgencias oncológicas 305 enterofístulas. derivación rápida a ginecología u oncología e ingreso hospitalario. Rara vez es el síntoma de presentación en urgencias. la paciente puede ser dada de alta y se pauta tratamiento con enemas con hidrocortisona (de Cort) y una dieta baja en residuos. la paciente presenta obstrucción intestinal o dolor abdominal intratable. radioterapia o la propia neoplasia. URGENCIAS UROLÓGICAS Las pacientes con un cáncer del conducto genital pueden presentar urgencias urológicas asociadas con la cirugía. Obstrucción ureteral La obstrucción ureteral puede resultar de cualquiera de los tres factores previamente mencionados. aspiración nasogástrica. Si el sangrado es mínimo. La infección urinaria es frecuente y puede dar lugar a una sepsis. pero es más frecuente en el primer año después del tratamiento. necrosis y estenosis (13). La obstrucción ureteral puede producirse en cualquier momento tras la cirugía o la radioterapia. C á n c e r cervical: patrones d e d i s e m i n a c i ó n local. Por lo general. se deben administrar líquidos intravenosos o transfusiones. Éstas incluyen la obstrucción de la anastomosis uretero-conducto. en forma de bolo. las fístulas que son consecuencia de la radioterapia se diagnostican de 6 a 12 meses después de terminar el tratamiento. con obstrucción ureteral y posible desarrollo de sepsis.306 Sección I I . La cistitis hemorrágica secundaria a quimioterapia con ciclofosfamida o ifosfamida es rara. En todas las situaciones es preciso consultar con especialistas en ginecología y urología. El tratamiento en urgencias suele realizarse mediante sondaje. No obstante. la necrosis del conducto. consecuencia de la diseminación de la enfermedad al trígono vesical. Las fístulas se pueden diagnosticar bien por la observación directa de la orina en la vagina. La incidencia de formación de fístulas tras una histerectomía radical es de aproximadamente el 1% (14). irrigación y. C o m p l i c a c i o n e s de los c o n d u c t o s urinarios Las complicaciones de los conductos urinarios se realizan en el íleon o el colon. existiendo un aumento en la misma de tres a cuatro veces cuando se administra radiación además de la cirugía. Las pacientes estables con signos leves de obstrucción ureteral pueden ser dadas de alta una vez que son remitidas para su seguimiento especializado. posiblemente. la necrosis del estoma secundaria a su desvascularización. la paciente puede ser dada de alta una vez remitida para su seguimiento. En la hemorragia grave la paciente ha de ser ingresada y tratada mediante cauterización vía cistoscópica. o bien inyectando colorante índigo carmín por vía intravenosa y colocando un tampón en la vagina para observar después cómo se tiñe. en ciertas situaciones. los problemas del estoma. Las fístulas que aparecen en pacientes sometidas a cirugía radical suelen ser diagnosticadas por su propio cirujano y rara vez se ven en urgencias. las pacientes con una sepsis son ingresadas y se comienza el tratamiento antibiótico tras la toma de muestras para cultivo de orina y sangre. como los descritos en la sección de la colostomia. o con la instilación de agentes esclerosantes como el formaldehído. La cistitis hemorrágica tras radiación no es infrecuente y la patofisiología es similar a la del intestino radiado. Cistitis hemorrágica La cistitis hemorrágica puede ser debida a radiación o a quimioterapia. El tratamiento depende de la gravedad de la obstrucción. y tras hidratación máxima. pues la ciclofosfamida se suele administrar junto con cisplatino. Fístulas urológicas La mayoría de las pacientes con neoplasias de origen genital y fístulas urinarias no son atendidas en urgencias. Las fístulas quirúrgicas aparecen de unos 7 a 21 días después de la cirugía (13). es posible que el signo de presentación de una neoplasia sea una fístula vesicovaginal. y las alteraciones hidroelectrolíticas debidas a la mayor absorción del cloro en un conducto más largo de lo habitual. Las fístulas urinarias aparecen debido tanto a una enfermedad primaria extensa como a una histerectomía radical para el tratamiento del cáncer cervical o endometrial. instilación de una solución de corticosteroides. que producen una acidosis hiperclorémica (15). Ginecología fía computarizada o ecografía renal. ocasionalmente. Una vez eliminados los coágulos y si el sangrado no es grave. pero. El trata- . El problema más común a todos ellos es el sangrado cervical posquirúrgico que. se ha de consultar con el especialista en ginecología y se realizan las preparaciones necesarias para su drenaje en el quirófano.Capitulo 22. Ocasionalmente se precisa suturar el cuello: en este caso se ha de consultar con el ginecólogo. Las dos primeras ya han sido expuestas. la herida se cubre con gasas húmedas estériles y se prepara a la paciente para el cierre de la fascia en el quirófano. La dehiscencia de la herida suele producirse a los 5 ó 7 días tras la cirugía. en algunos casos después del alta. El médico de urgencias puede atender a pacientes con complicaciones secundarias a los tratamientos ambulatorios. la paciente es ingresada y se comienza el tratamiento con antibióticos de amplio espectro. En la mayor parte de los casos. las infecciones postoperatorias se diagnostican mientras la paciente todavía permanece en el hospital. conización y terapia con láser. Si la paciente no sangra en abundancia y el sangrado se controla con las técnicas mencionadas. Las otras infecciones posquirúrgicas frecuentes en pacientes con neoplasias ginecológicas son la celulitis de la cúpula vaginal y el absceso de cúpula (17). La celulitis de la cúpula aparece en el 8% de las pacientes que reciben antibioterapia profiláctica antes de la histerectomía. Cuando se realiza el diagnóstico. en el que el primer ciclo de quimioterapia es iniciado en el hospital. ampicilina-sulbactam y ticarcilina-clavulánico. en ausencia de infección postoperatoria. Los criterios de ingreso dependen del balance electrolítico global. . Si existe separación de la fascia (evisceración) se ingresa a la paciente. b) fístula urológica y c) infección postoperatoria. Si la obstrucción urinaria produce una sepsis es necesario realizar una nefrostomía percutánea urgente (16). como la colposcopia. generalmente. Urgencias oncológicas 3 0 7 miento en urgencias es de soporte. La pielogratía intravenosa o la ecografía suelen definir el tipo de complicación. de la presencia de obstrucción urinaria y de la posibilidad de seguimiento de la paciente. Siempre es preciso consultar con especialistas en radiología y urología. Si se identifica un absceso. necrosis de la piel y crepitación) se ingresa a la paciente para el desbridamiento quirúrgico de la herida (17). puede ser tratado mediante la aplicación de solución de Monsel o con un taponamiento vaginal con gasas impregnadas en adrenalina. Los fármacos apropiados para las bacterias anaerobias son el metronidazol. del cáncer de ovario. la causa más frecuente es la infección mixta por anaerobios endógenos en la vagina. Las infecciones postoperatorias que con frecuencia se observan en urgencias son la infección de la herida. la dehiscencia de la herida y la evisceración. La paciente suele ser tratada mediante desbridamiento de la herida y cambios en el aposito. Cuando los cuidados domiciliarios no son adecuados la paciente ha de ser ingresada. En ocasiones pueden aparecer bacterias aerobias gram-negativas. Si existen signos de fascitis necrotizante (decoloración de la piel. en particular. Este es el caso. COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS El médico de urgencias suele observar tres tipos de complicaciones posquirúrgicas: a) obstrucción intestinal. pudiendo comenzar el tratamiento en urgencias si el diagnóstico es cierto. y se debe informar a su cirujano. puede ser dada de alta indicándole que evite las relaciones sexuales y que acuda pronto a su médico para el seguimiento. Las pacientes ancianas tienden a presentar menos náuseas y vómitos con el cisplatino (18). manifestada por bradicardia sinusal (30%). Es imprescindible realizar los estudios de laboratorio necesarios antes de decidir si la paciente puede ser dada de alta. Las pacientes pueden presentar debilidad muscular. El paclitaxel (Taxol) es utilizado en la quimioterapia de inducción en el cáncer de ovario. carboplatino y paclitaxel. la paciente puede ser tratada con la administración intravenosa de antieméticos. La paciente con signos y síntomas de sepsis ha de ser tratada de forma agresiva e ingresada de inmediato. metotrexato. Rara vez se atiende a una paciente en urgencias con un recuento plaquetario muy bajo. puede causar fibrosis pulmonar: la paciente puede presentar disnea. a medida que estas técnicas han ido en aumento. En ocasiones. Las complicaciones más frecuentes de la NPT domiciliaria son la infección y las alteraciones metabólicas (20). la paciente ha de ser ingresada para su rehidratación. las náuseas y vómitos aparecen el mismo día de la administración. En las neoplasias ginecológicas el cisplatino se administra en forma de bolo y. una vez evaluados el estado de hidratación y el equilibro electrolítico. La paciente ha de ser ingresada. en ocasiones. y como tratamiento adyuvante en el cáncer de endometrio. otro fármaco de uso frecuente. hipomagnesemia. así como la hipocalcemia. no obstante. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados básales. hipo o hiperreflexia. pueden. la mayor parte de las veces. bradiarritmia con bloqueo AV y taquicardia ventricular (19). Aunque la mayoría de los efectos tóxicos se aprecian mientras la paciente recibe la quimioterapia. como la metoclopramida. La complicación más frecuente con estos fármacos es la supresión de la médula ósea. letargía y alteraciones del estado mental. si es inferior a 20.000 y existe sangrado espontáneo. La bleomicina. los vómitos son tan graves que la paciente acude a urgencias el día después de la quimioterapia. la paciente ha de ser ingresada para tratamiento con transfusiones de plaquetas. . sobre todo si se administra un régimen de Taxol de tres horas. dactinomicina. aparecer tras finalizar el tratamiento. sobre todo si existe una infección del tracto respiratorio superior además de la toxicidad por bleomicina. Si las náuseas y vómitos no ceden. ha sido más frecuente observar sus complicaciones. fluorouracilo.308 Sección II. tos y estertores básales. el médico de urgencias rara vez atendía a pacientes con trastornos derivados de la nutrición parenteral total (NPT). etopósido e ifosfamida. hipofosfatemia e hipocalcemia. si la paciente tiene menos de 500 granulocitos y fiebre ha de ser ingresada para tratamiento antibiótico. Las complicaciones del cisplatino son las náuseas y vómitos que pueden ser persistentes. doxorrubicina. puede causar toxicidad cardíaca. no obstante. vinblastina. Los fármacos más utilizados en las neoplasias ginecológicas son el cisplatino. Es raro que este problema se vea en urgencias. Ginecologia COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA La quimioterapia se utiliza sobre todo en el cáncer de ovario y en la enfermedad trofoblástica gestacional. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL En el pasado. Otros fármacos utilizados con frecuencia son la ciclofosfamida. Las complicaciones metabólicas incluyen las anomalías del equilibrio ácido-base y de los electrólitos y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Además de su toxicidad sobre la médula ósea. Transcatheter embolization of pelvic vessels to stop intractable hemorrhage.2:857. El fallo hepático es debido. • Las pacientes con neutropenia febril han de ser ingresadas. vulva o cérvix.Capítulo 22. . DC: American College of Obstetrics and Gynecology. Sutton G. • La fascitis necrotizante requiere ingreso y tratamiento quirúrgico urgente. Las metástasis cerebrales son raras en los cánceres ginecológicos excepto en la neoplasia trofoblástica gestacional. 1996. New York: McGraw-Hill. et al.48:8. Bolden P. no es raro observar derrames pleurales y ascitis asociados con el cáncer de ovario. 1999. Cancer statistics 1999. Guijon F. Curr Opin Obstet Gynecol 1990. En presencia de esta neoplasia. 2. 3. Landis S. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Principles of surgery. Gynecol Oncol 1986. a una neoplasia trofoblástica gestacional y al cáncer de endometrio. Schwartz S. problemas de la anastomosis en el conducto o sepsis urológica. CA Cancer J Clin 1999. Cervical cancer and pre-invasive neoplasia. Las metástasis pulmonares se observan más frecuentemente en el cáncer de endometrio o cérvix. convulsiones. Un fracaso orgánico de causa ginecológica se trata de la misma forma que un fallo de cualquier otra causa. Puede verse como presentación primaria en un cáncer cervical con obstrucción bilateral de la unión ureterovesical. ASPECTOS FUNDAMENTALES • En presencia de sangrado vaginal en una paciente en edad reproductiva hay que descartar un posible embarazo. 6th ed. Creasman W. Cancer 1981:48:597. Park D. • Si el ciego presenta una dilatación de 10 cm o más. New York: McGrawH i l l . Rubin S. American College of Obstetricians and Gynecologists. Louis: Mosby. 8.24:9. Como se ha comentado. Clinical gynecologic oncology. No obstante. Disaia P. 6. 193). Subsequent reproductive experience after treatment for gestational trophoblastic disease. 10. 7. siendo las metástasis parenquimatosas un poco menos frecuentes en el cáncer de ovario (21). BIBLIOGRAFÍA 1. hay que realizar inmediatamente una descompresión. et al. Hoskins W. St. • Si se diagnostica cualquier grado de obstrucción ureteral se debe excluir una sepsis antes de dar el alta de urgencias. Dehaeck C. 5th ed. Ovarian cancer. 4.71:108. las pacientes con cefalea. alteraciones visuales o del estado mental han de ser evaluadas con una tomografía computarizada craneal (22). 1994:1213. 1999 Compendium of selected publications: genital human papilloma virus infection (no. K i m D. con mayor frecuencia. Gynecol Oncol 1998. Rubin S. 5. puede producirse un fallo renal debido a una obstrucción ureteral. Boe S. 9. Morley G. 1993. Murray T. Cancer of the vulva: a review. Washington. Urgencias oncológicas 309 FRACASO ORGÁNICO Las pacientes con neoplasias ginecológicas pueden experimentar fracaso orgánico debido a la enfermedad primaria o a su tratamiento. Sexually transmitted disease and cervical neoplasia. 1997. H a n c o c k K . P a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n obstetrics a n d gynecology. M e t a s t a t i c gestational trophoblastic disease: experience at the N e w E n g l a n d Trophoblastic Disease Center. 16. 69:390. A n d e r s o n Gynecol Oncol 1 9 8 6 : 2 4 : 2 7 3 . S m i t h J . K a v a n a u g h J . W a l k R . Gynecol Oncol 1976:4:307. H o p k i n s W . 20. 15.334:1-6. D u d l e y B . 13. e t al. 22. T h e use o f m e t h y l p r e d nisolone and metoclopramide receiving cis-platinum. Roberts J . e t al. H o p k i n s M . 12. et al. B e n r u b i G . Clinical a n d n u t r i t i o n a l implications Am J Clin Nutr 1 9 8 5 : 4 1 : 8 5 . 14. Peeples W . C o p e l a n d L . H a l s t e d C . I n a l s i n g h C . F a n A . U r i n a r y c o n d u i t s i n g y n e - Obstet Gynecol cologic oncology. e t a l . G e r s h e n s o n D . S t .3 I 0 Secciön II. P e r c u t a n e o u s nep h r o s t o m y c a t h e t e r use in gynecologic m a l i g n a n c y : M . Roberts J . K r e t s c h m e r P. T a p a n A . Gynecol Oncol 1991:43:98. oncology. N e w York: John W i l e y and Sons. e t a l . T h e effects o f e a r l y removal of indwelling u r i n a r y catheter after radical hysterectomy. 1986. 17. Delgado G . 1978. Obstet Gynecol Surg 1986:41:200. 2 1 . 19. Obstet Gynecol 1987. . N Engl J Med 1996. B r a d y M . 1982. Reoperative gynecologic surgery. Goldstein D. D . D u B e s h t e r B. M c G u i r e W .67:680. N o r v e l l M . Louis: M o s b y - YearBook. 18. R a y b u r n W . N u s s R . e t a l . T h e occurrence o f m e t a s tasis outside t h e a b d o m e n a n d r e t r o p e r i t o n e a l space i n i n v a s i v e carcinoma of the cervix. 1 1 . C y c l o p h o s p h a m i d e a n d cisplatin compared w i t h paclitaxel and cisplatin in patients with stage I I I a n d stage I V o v a r i a n cancer. N i c h o l s D . G e r s h e n s o n D . Ginecologia The intestinal stoma. Management of complications in gynecologic of radiation enteritis. C h a m b e r l a i n D . Hospital experience. B e r k o w i t z R. in control Gynecol Oncol of emesis in patients 1985:21:306. Philadelphia: W H Saunders. 1991. 1965-1985. Beer W . con evisceración. enfermedad broncopulmonar y tratamiento con corticosteroides. también llamada «explosión abdominal». malnutrición. La mortalidad asociada oscila entre el 10% y el 35%. 23-1). Esta complicación suele asociarse. Este capítulo se divide en siete secciones. La dehiscencia. suele reflejarla separación de todas las capas de la herida quirúrgica.23 Urgencias posqmrurgicas G r e g o r y Sutton Este capítulo expone las urgencias ginecológicas que aparecen. COMPLICACIONES MECÁNICAS DE LA HERIDA Dehiscencia La dehiscencia. diagnóstico y tratamiento inicial de estas complicaciones. c) tromboflebitis pélvica séptica. incisión quirúrgica previa. aunque no siempre. que son: a) complicaciones mecánicas de la herida. infección. en el período posquirúrgico.2). Los materiales de absorción rápida. el médico de urgencias debe estar familiarizado con el reconocimiento. Los factores de riesgo para la dehiscencia incluyen obesidad. como el 3II . e) urgencias gastrointestinales postoperatorias. neoplasia. f) lesiones en el conducto genitourinario que constituyen urgencias posquirúrgicas y g) otras urgencias posquirúrgicas. Aunque muchas de estas urgencias reciben su tratamiento definitivo por parte del ginecólogo. o la apertura completa de la fascia.3% al 0. en la que el intestino delgado y otros contenidos abdominales se hernian a través de la pared abdominal (Fig. distensión abdominal. b) complicaciones infecciosas. d) complicaciones gastrointestinales. fascia y peritoneo. La elección de la sutura para el cierre de la incisión puede influir en los subsiguientes índices de dehiscencia. La cirugía que sigue a la administración de radioterapia también puede verse complicada por la dehiscencia de la fascia (3). cada una sobre un grupo de problemas en el postoperatorio. debido a las presiones que muchas veces existen para que se dé el alta cuanto antes a la paciente.7% de las intervenciones de cirugía ginecológica (1. incluyendo la piel. típicamente. tejido subcutáneo. es la complicación mecánica más grave de la herida y aparece en hasta el 6% de los casos de cirugía general y en el 0. como polidiaxona (PDS) y poligliconato (Maxon) mantienen sus características hasta 180 días (5). La técnica de cierre también influye en el pronóstico. Ginecología H e r n i a c i ó n del c o n t e n i d o a b d o m i n a l a través d e u n d e f e c t o d e la incisión. y el hallazgo más frecuente es la salida de una secreción serosanguinolenta por los bordes cutáneos de la herida. por la salida brusca de líquido y asas intestinales por la pared abdominal. que describe la rotura brusca de la herida al estirarse. con resultados similares a los de la técnica de Smead y Jones. se asocian con Índices tan altos como del 14% (4). polipropileno (Prolene) o polibutestes (Novofil). con frecuencia. diagnosticada por la propia paciente. oblicuas o transversas. aunque ninguna es inmune a esta complicación. Aunque la dehiscencia puede producirse a los cinco o quince días de la cirugía. La ventaja potencial de estas suturas es la ausencia de cuerpo extraño que puede conducir a la aparición de depresiones en la fascia o atrapamiento de asas intestinales. Más recientemente. nylon. asociándose con su uso un mayor índice de fallos que el observado con las suturas permanentes. Las suturas sintéticas de absorción lenta. como el hilo de acero inoxidable. La dehiscencia es. de forma repentina. pero pierden la mayor parte de su fuerza de tensión a las tres semanas. Las incisiones en la línea media son las que con mayor frecuencia se asocian con dehiscencia en relación con las incisiones paramediales.1 . catgut. excediendo el período generalmente aceptado de 120 días en el que se produce la cicatrización de la fascia. como la de Smead y Jones (6) cuando se comparan con el cierre por capas.3 12 Sección Figura 2 3 . toser. . Los síntomas premonitorios pueden estar ausentes. pero con frecuencia la piel permanece intacta. La poliglactina (Vicryl) y el ácido poliglicólico (Dexon) son más duraderos. o cambiar de una posición supina a bipedestación. Varios estudios han confirmado la superioridad de las técnicas de cierre en bloque. Se puede poner de manifiesto. se ha utilizado el cierre continuo con material permanente ( 7 ) o de absorción lenta como el poligliconato (8). Esta presentación siempre requiere ser observada. II. no obstante. Se puede considerar la nutrición parenteral total. Se inspecciona el intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal y se resecan las áreas no viables y se reanastomosan los segmentos intestinales. Una vez estabilizada la paciente. para proteger las visceras. Antes de la cirugía se ha de proceder a la repleción del volumen intravenoso. La formación de un hematoma subcutáneo. pero también puede observarse como resultado de la rotura espontánea de un gran enterocele vaginal (9). El primer tratamiento de una dehiscencia es tapar con un aposito amplio.Capitulo 23. La palpación suave con el dedo cubierto por un guante estéril puede probar que la fascia no está entera antes de que se produzca una presentación repentina como la descrita. puede indicar que el cierre se efectuó de forma demasiado rápida y defectuosa. La perforación puede reconocerse fácilmente en el momento de la cirugía pero. Se debe emplear un tratamiento antibiótico de amplio espectro. Adicionalmente. pudiendo proceder a la sutura de los mismos una vez que se aprecia tejido de granulación en la herida. es la evisceración vaginal. proceder a la descompresión intestinal y al sondaje vesical. sin evidencia de la existencia de fascia o de tejido subcutáneo. Se retira el material antiguo de sutura y se evalúa el contenido abdominal. la fascia ha de ser inspeccionada digitalmente en la evaluación inicial de una infección superficial para asegurar que no presenta un defecto. La infección superficial de la piel se asocia con un aumento del riesgo de dehiscencia y no debe pasarse por alto. pero quizás más grave que la dehiscencia de la herida abdominal. la exploración ecográfica de la herida puede identificar asas con movimiento peristáltico activo subyacentes a la piel. una intervención demasiado apresurada puede poner en peligro la situación de una paciente inestable. Evisceración vaginal Mucho más rara. Dado que la dehiscencia se asocia con frecuencia con sepsis o infección. estéril y humedecido la incisión. Aunque la corrección quirúrgica del defecto de la herida es el tratamiento principal. Los siguientes pasos son canalizar una vía venosa periférica. corrigiéndose además las alteraciones de los electrólitos. la monitorización de la presión venosa central y de las cavidades cardíacas derechas es beneficiosa si existe una enfermedad pulmonar o cardiovascular subyacente. se inspecciona toda la herida bajo anestesia general. Si existen abscesos es imprescindible la colocación de drenajes. aunque de por sí no amenaza la integridad de la fascia. En el caso excepcional de que la piel ya haya cicatrizado por completo. la mayoría de los cirujanos prefieren dejar el tejido subcutáneo y la piel abiertos para que cicatricen por segunda intención. especialmente si existen alteraciones significativas. la evisceración yatrogénica puede acompañar a una perforación uterina que ha pasado desapercibida en un legrado. Urgencias posquirúrgicas 313 es mejor que la paciente permanezca ingresada. si no se . Aunque se puede cerrar la piel. En el cierre de la fascia se debe emplear una sutura monofilamento que incluya todas las capas excepto el tejido subcutáneo y la piel. Los bordes de la herida son ampliamente desbridados y se cierran tras haber irrigado generosamente la cavidad peritoneal. Esta complicación ha sido comunicada más frecuentemente tras histerectomía vaginal o abdominal. Las secuelas a largo plazo de la dehiscencia son el aumento de la incidencia de hernias en la incisión y los defectos estéticos. aunque se puede retrasar su inicio hasta que se obtengan cultivos para bacterias aerobias y anaerobias. No se deben emplear drenajes a menos que exista un absceso. Una vez diagnosticada. puede resultar en la producción de grandes lesiones en distintos segmentos del intestino delgado. En unos días o semanas. la hernia resultante puede ser apreciada o no por la paciente. exacerbada por la bipedestación. En la laparotomía se debe inspeccionar todo el tracto gastrointestinal. A menudo. Tras la estabilización y reposición de volumen es obligatoria la realización de una laparotomía media. Los senos suelen mostrarse primero con la aparición de eritema en la piel que los recubre o en la mucosa vaginal. La tasa de mortalidad asociada con la evisceración vaginal puede ser tan alta como del 10% y suele asociarse con necrosis intestinal. Se debe cerrar cuidadosamente la cúpula vaginal. o dichos cultivos pueden ser estériles. la deambulación o el estiramiento. o su aparición en forma de gran enterocele. La paciente puede experimentar una sensación de desgarro tras un estiramiento o una maniobra de Valsalva. Cuando la fascia y el músculo se separan. suele seguir a un episodio de aumento agudo de la presión intraabdominal. En caso de un seno de la pared abdominal se ha de poner cuidado en retrasar la retirada hasta que se haya producido la cicatrización completa de la fascia. este problema puede aparecer cuando se utilizan materiales permanentes en las técnicas de suspensión de las paredes vaginales o de la uretra. es explorar toda el área bajo anestesia local y retirar el material extraño. peritonitis o una enfermedad subyacente. El tamaño del saco hemiario puede no guardar relación con el defecto de la fascia. prestando especial atención al mesenterio del intestino delgado. se ha de proteger el intestino herniado con gasas estériles humedecidas. el único síntoma es una sensación de presión o malestar en el abdomen. a menos que la situación general de la paciente requiera retrasar su tratamiento.3 14 Sección II. junto con el tratamiento nutricional de soporte. acompañado de dolor o aumento de la sensibilidad con o sin fiebre. Las técnicas quirúrgicas modernas. y se puede palpar con facilidad a través de la piel. A través del anillo hemiario se puede deslizar un volumen sustancial de . dicho punto se abre espontáneamente y comienza a drenar. La única forma de tratar esta molesta complicación. Aunque el empleo de suturas permanentes en la vagina es raro. La evisceración vaginal tras histerectomía. tomando precauciones para evitar el tromboembolismo. Formación de senos en las suturas Los senos de drenaje crónico aparecen cuando se emplean suturas permanentes en las capas de la fascia o del tejido subcutáneo en las incisiones abdominales. que rara vez es grave. un saco de peritoneo emerge a través de los tejidos más superficiales. Hernia incisional La mayoría de las hernias incisionales aparecen en el primer año tras la cirugía. o en los tejidos vaginales o subvaginales tras intervenciones quirúrgicas. Se debe comenzar el tratamiento con antibióticos antes de la cirugía. La resección segmentaria está indicada si se identifica un trayecto intestinal no viable. Ginecología diagnostica. y se coloca a la paciente en posición supina para evitar una tensión excesiva en el mesenterio. La flora cutánea puede ser la predominante en los cultivos obtenidos del seno. la terapia antibiótica y la monitorización de los signos vitales previenen un resultado letal. Si la dehiscencia se asocia con un gran enterocele se debe realizar su reparación abdominal o vaginal. Una vez que el contenido del saco hemiario es devuelto a la cavidad peritoneal. o puede ser consecuencia de no reforzar la vagina tras extirpar el útero. con frecuencia. puede ser más fácil valorar el tamaño del defecto de la fascia. Pese a todo. pueden aparecer signos de obstrucción. el prolapso suele deberse a un fallo en el reconocimiento y tratamiento de un defecto en el soporte pélvico en el momento de la cirugía. Puede haber retención fecal y se debe preguntar por ella en la historia. En el raro supuesto de una incarceración. Urgencias posquirúrgicas 3 IS epiplón y de intestino. generalmente con la paciente en posición supina. Si la sospecha de una hernia incisional es alta. en las que tienen una alta paridad y en las que presentan una historia familiar de defectos del soporte pélvico (11). En las pacientes ancianas o con deterioro del estado general se deben evaluar los riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica: en las que presentan un alto riesgo. Una técnica abdominal. Si existe intestino grueso o delgado en la hernia. Puede no haber síntomas urinarios pero. aparece tras una histerectomía vaginal o abdominal en el 2% al 4% de las pacientes. como la fijación sacroespinosa. El desarrollo de un prolapso vaginal puede tener un curso insidioso o. Cuanto más pequeño sea el anillo de la fascia. la paciente puede tener síntomas de aumento del dolor sobre la zona de la hernia y signos de irritación peritoneal. la mayor parte de los autores piensan que siempre existe un enterocele en el caso de un prolapso vaginal masivo. en estadios más avanzados. pero las técnicas vaginales. el prolapso vesical añadido conduce a incontinencia de estrés o. Esta enfermedad se aprecia más frecuentemente en mujeres posmenopáusicas. requiere que la paciente haya de reponer digitalmente el prolapso antes de la micción. ocupando la cavidad extraabdominal. el prolapso vaginal puede contener parte del colon sigmoide. recto e intestino delgado. depleción de volumen y sepsis. se debe poner énfasis en demostrar que la hernia se puede reducir manualmente. Además de la vejiga. puede ser más duradera. como la sacrocolpopexia. aparecer de forma brusca. o prolapso vaginal. La estrangulación puede asociarse con colapso circulatorio. La reparación quirúrgica puede requerir la colocación de una malla sintética si el defecto de la fascia es importante (10). en estos casos están indicadas la estabilización de los signos vitales y la cirugía urgente. exacerbada por la bipedestación y aliviada por el decúbito. . A menos que la paciente padezca una enfermedad pulmonar obstructiva o un defecto subyacente del tejido conectivo.Capitulo 23. la ecograf ía es un método sensible para demostrar la presencia de epiplón o peristalsis intestinal sobre la fascia de la pared abdominal. La mayor parte de las hernias incisionales pueden ser reparadas de forma programada. La complejidad de la eversión genital requiere que la cirugía correctora sea llevada a cabo por un experto en la evaluación y reparación de tales defectos. Como en las otras hernias. Eversión de la vagina La eversión vaginal total. como otras hernias. los síntomas asociados pueden incluir una sensación molesta de hinchazón o tracción abdominal. mayor será el riesgo de incarceración y estrangulación: estas complicaciones son mucho más raras en las hernias incisionales o ventrales que en los defectos inguinales o femorales. permiten una recuperación posquirúrgica más rápida y son de elección en pacientes ancianas o con deterioro del estado general. una faja abdominal o un corsé pueden ser suficientes para aliviar los síntomas del defecto. pero la exploración física no es concluyeme y la paciente es obesa. Ginecologia Casi sin excepción el prolapso vaginal puede ser reducido con una presión suave y sostenida con la paciente en posición supina y rara vez requiere una intervención urgente. la incidencia de infección de la herida tras histerectomia abdominal por indicaciones benignas es aproximadamente del 5% (12). la presencia de cuerpos extraños. la experiencia del cirujano y los factores del huésped. los cubos y los tallos pueden no ser lo suficientemente grandes como para sostener toda la mucosa redundante de una eversión completa. Infección s u b c u t á n e a secundaria a Staphylococcus aureus. El riesgo de infección se puede reducir de forma importante administrando antibióticos preoperatorios. No obstante. Figura 2 3 . La histerectomia abdominal y la cesárea son consideradas como intervenciones «limpias-contaminadas». que incluyen el estado nutricional. COMPLICACIONES INFECCIOSAS Infecciones superficiales de la herida En pacientes que no han recibido antibióticos profilácticos. Una vez recolocados el intestino delgado y las visceras abdominales prolapsadas se puede colocar un pesario.3 16 Sección II. pues los anillos pequeños. edad e inmunosupresión. Los índices de infección de la herida están influenciados por la cantidad de inoculo bacteriano. y la paciente debe llevarlo hasta que se pueda realizar una cirugía adecuada. diabetes. un pesario en forma de rosca o de balón inflable pueden ser más apropiados. la virulencia del microorganismo responsable. El índice de infección en las cesáreas puede ser tan alta como del 10%. En este contexto. este número puede ser significativamente mayor en algunas poblaciones. en las que el campo quirúrgico está expuesto a la contaminación de los gérmenes del conducto genitourinario.2 . . enfermedad hepática. quien la diferenció de la infección por clostridios o gangrena gaseosa (13). Fisher fue el primero en enunciar los siguientes seis criterios diagnósticos (15): 1. La infección fue descrita originalmente por Meleney. cuatro veces al día. lo que promueve la rápida aparición de tejido de granulación y un lecho limpio para la cicatrización. típicamente. y se caracterizan por un eritema cutáneo que se extiende rápidamente. Si las capas muscular y fascial están intactas. No demostración de la presencia de clostridios en la herida y en los cultivos sanguíneos 5.Capítulo 23. La tinción de gram y el cultivo de las infecciones superficiales tiene poco interés clínico. la herida se trata con irrigación. Ausencia de afectación muscular 4. pero la toxicidad sistémica es leve a menos que la herida no sea curada. Se puede proceder al cierre de la herida una vez que toda la superficie de la herida esté cubierta por tejido de granulación. puede aparecer tras una lesión sin importancia. En las diabéticas u obesas la infección subcutánea puede ser extensa. La fiebre y la leucocitosis suelen acompañar a este hallazgo. Con frecuencia la paciente ya ha sido dada de alta. aunque puede ser deseable utilizar un antibiótico de más amplio espectro si la etiología de la infección es incierta. La toxicidad puede ser llamativa. La piel y las capas subcutáneas en las infecciones superficiales deben abrirse por completo. pero proporciona importante información para el comité de enfermedades infecciosas del hospital. Las infecciones por el estreptococo betahemolítico del grupo A inducen la aparición de fiebre en las 24 a 48 horas siguientes a la cirugía. La antibioterapia sin apertura mecánica de la herida suele controlar la infección estreptocócica no complicada. aunque el drenaje de la herida se limite a una pequeña cantidad de líquido acuoso. aproximadamente el 50% de los casos se asocian con una incisión quirúrgica. Ausencia de oclusión de los vasos sanguíneos principales 6. una infección devastadora. Tras un desbridamiento inicial suave. Infiltración leucocitaria intensa. Estas infecciones son debidas. . Aunque el término fascitis necrotizante fue introducido por Wilson en 1951 (14). Necrosis extensa de la fascia superficial con diseminación a la piel 2. Urgencias posquirúrgicas 3 I 7 Las infecciones quirúrgicas superficiales son clínicamente aparentes a los 5 o 7 días del postoperatorio. necrosis del tejido subcutáneo y trombosis microvascular en el examen patológico del tejido desbridado. con peróxido de hidrógeno diluido o solución de Dakin (hipoclorito sódico) y se cubre con gasas. incluso si ya habían cicatrizado parcialmente. Reacción sistémica de moderada a grave 3. a pesar de que la piel tenga un aspecto normal (Fig. La penicilina parenteral es el antibiótico de elección. por lo que el diagnóstico suele realizarse en urgencias. cuando se aprecia una secreción serosa o seropurulenta desde la incisión. a contaminación por Staphylococcus aureus. Fascitis necrotizante Aunque la fascitis necrotizante. esta maniobra facilita la evaluación y las curas de toda la incisión. se puede tratar la infección con antibióticos sistémicos con éxito. Son típicas la diseminación linfangítica y las adenopatias regionales. 23-2). o bien por flora entérica o vaginal. Fue el primer autor en señalar la importancia del diagnóstico precoz y del tratamiento mediante resección quirúrgica agresiva de los tejidos afectados. El rash típico de la escarlatina puede acompañar a la infección. El papel crítico de la resección quirúrgica ha sido enfatizado por Stone y Martin. e insuficiencia hepática. La diabetes no sólo es un importante factor de riesgo para la aparición de una fascitis necrotizante. pero ha sido atribuida tanto a estreptococos hemolíticos como a estafilococos. El uso de xenotrasplantes cutáneos de origen porcino puede promover la aparición de tejido de granulación y permitir la rápida colocación de injertos. La fascia puede tener un aspecto gris o negro. que publicaron un índice de mortalidad del 100% en pacientes con tratamiento antibiótico exclusivamente (19). la saponificación de la grasa subcutánea se asocia con una pronunciada. no es raro que exista hipoestesia en el área central cuando los nervios cutáneos quedan isquémicos al atravesar el tejido subcutáneo en el área de la infección. pudiendo demostrarse pasando un dedo o un instrumento romo a través del tejido graso. A medida que la infección se disemina periféricamente. La causa de la fascitis necrotizante es desconocida. en el periné o ingle. pues la fascitis necrotizante no se suele diagnosticar antes del tercer al quinto día de la infección. Aunque la fiebre y la leucocitosis pueden ser llamativas. No es raro que en este momento se realice una incisión y drenaje. renal y pulmonar no son hechos infrecuentes. sin encontrar apenas resistencia. dando pocas pistas de la verdadera extensión de la enfermedad. sino que las pacientes con diabetes tienen un pronóstico mucho peor que aquellas sin diabetes (16). la antibioterapia de amplio espectro y la reposición de líquidos. enfermedad vascular periférica. la fascitis necrotizante se comporta como una enfermedad multiorgánica. La hemolisis. La hemoconcentración es un hallazgo frecuente. otros factores de riesgo son la edad avanzada. coloides y calcio. Aunque el dolor puede ser fuerte. espalda o nalgas. y puede emanar de la herida un exudado grisáceo. debido al edema tisular local y ai aumento de la permeabilidad vascular. Los síntomas iniciales incluyen edema subcutáneo e induración del área alrededor de la incisión quirúrgica (18). la nutrición parenteral total. neoplasias. Cuando no se observa en asociación con una incisión abdominal aparece. obesidad mórbida. La necrosis del tejido subcutáneo es lo que define esta infección. pueden aparecer bullas cutáneas y la piel puede tomar un aspecto necrótico. malnutrición. tejido subcutáneo y márgenes de la fascia sanos. no son tan graves como la hipotensión.3 I 8 Sección I I . Al principio. y debe ser corregida antes de proceder a la intervención quirúrgica. como «agua sucia de lavar los platos». Quizá. 23-3) y la infección puede propagarse a lo largo de los planos de la fascia profunda. Además de la diabetes. enfermedades debilitantes. el hallazgo más llamativo sea la toxicidad sistémica que sobrepasa en mucho a la aparente gravedad de la infección. necrótico (Fig. De forma similar. Ginecología Esta enfermedad ha sido descrita más comúnmente en la extremidad inferior. En ocasiones se puede provocar crepitación con la exploración. Los estudios bacteriológicos recientes sugieren que predominan las infecciones mixtas y que los anaerobios con frecuencia están implicados (17). La depleción del volumen intravascular puede ser extrema. Los aspectos más importantes del tratamiento de la fascitis necrotizante son el diagnóstico precoz y el desbridamiento quirúrgico amplio hasta la piel. en orden de frecuencia. . el tejido subcutáneo tiene un aspecto necrótico. hipocalcemia. La piel puede tener un color oscuro o eritematoso. hipertensión e insuficiencia renal. En la incisión. hiperbilirrubinemia. radioterapia. mientras que la piel mantiene un aspecto bastante normal. Las pacientes con una fascitis necrotizante extensa deben tratarse como aquellos con grandes quemaduras. Las medidas de soporte son la monitorización venosa central. taquicardia y letargía que acompañan a la infección. extremidad superior. y a menudo inesperada. . El primer síntoma de una mionecrosis por clostridios puede ser un dolor intenso en el lugar de la infección. suele aparecer tras un período de incubación de 1 a 4 días. Aunque puede haber solamente fiebre moderada. y las radiografías pueden demostrar la presencia de gas en los grupos musculares afectados.320 Sección II. 23-4). Ginecologia Las muertes atribuibles a esta enfermedad suelen deberse a sepsis refractaria al tratamiento. como consecuencia de un retraso en el diagnóstico y tratamiento. pero similar. la paciente presenta mal estado general y el dolor local puede ser refractario al tratamiento con las dosis habituales de narcóticos. En ésta se pueden ver afectados distintos grupos musculares a distancia de la lesión inicial. Según progresa la enfermedad aparece decoloración de la piel y bullas cutáneas (Fig. pero el trastorno subyacente es generalmente una neoplasia. y la muerte puede sobrevenir en el curso de unas horas tras la presentación inicial. Las lesiones de la extremidad son más leves. La mionecrosis por clostridios es una enfermedad fulminante. Una enfermedad relacionada. y está causada por la contaminación de la herida por Clostridium perfringens o Clostridium septicum. . siendo la tasa de mortalidad aproximadamente del 50%. Infecciones por clostridios La mionecrosis por clostridios. otro problema postoperatorio poco frecuente. Mionecrosis por clostridios. las lesiones centrales suelen ser letales. En muchos casos se puede palpar la crepitación. Figura 23-4. Pueden aparecer colapso vascular. pues se puede amputar. es la mionecrosis metastásica iniciada por la siembra vascular del organismo como consecuencia de un adenocarcinoma del intestino grueso o de otra neoplasia. fallo renal y hemoglobinuria si no se inicia rápidamente el tratamiento. secreción vaginal purulenta. con dolor pélvico agudo. Esta rara enfermedad se produce en el 0. como en la fascitis necrotizante. Se puede palpar una masa fluctuante en la exploración bimanual o rectovaginal si existe un absceso. La penicilina G a altas dosis (20 millones de unidades al día en los adultos) es la base del tratamiento antibiótico y los regímenes antibioterápicos combinados no son tan importantes en esta enfermedad como en la fascitis necrotizante. con penicilina G e histerectomía es esencial para intentar que la paciente sobreviva. Los factores de riesgo que predisponen a la tromboflebitis son el daño vascular. son atendidas por un cuadro de dolor pélvico. y es presentada en profundidad en el Capitulo 15. El drenaje laparoscópico sólo debe ser llevado a cabo por cirujanos con experiencia. La presentación clínica es similar a otras infecciones por clostridios. La fuente de infección en la tromboflebitis pélvica séptica suele ser la celulitis o el absceso pélvico. pero puede ser el tratamiento que salve la vida a la paciente en caso de colecciones de pus refractarias a la terapia. pero también puede complicar la histerectomía. Si se palpa un absceso en la exploración pélvica. la hipercoagulabilidad y la estasis venosa. Rara vez está indicado el drenaje laparotómico. con una cefalosporina de tercera generación y un fármaco anaerobicida. está indicada la cobertura antibiótica de amplio espectro. se debe realizar una ecografía o una tomografia computarizada para excluir este diagnóstico. No se ha identificado ningún . su incidencia se ve probablemente reducida por el uso de antibióticos profilácticos. En ninguna de estas enfermedades ha probado ser eficaz el tratamiento con oxígeno hiperbárico. Los abscesos refractarios al tratamiento antibiótico se pueden drenar vaginalmente o con un catéter percutáneo dirigido radiográficamente. Urgencias posquirúrgicas 321 La mionecrosls uterina se observa más frecuentemente tras un aborto criminal. El tratamiento agresivo. tanto vaginal como abdominal (20). En la exploración pélvica los tejidos vaginales y paravaginales pueden estar indurados y calientes y pueden ser dolorosos. Muchos autores prefieren un aminoglucósido y clindamicina o metronidazol como tratamiento. ictericia y fallo renal son componentes principales de esta enfermedad. abdominal o en la espalda. Celulitis y abscesos pélvicos Dado el extendido uso actual de la antibioterapia profiláctica. peritonitis y colapso circulatorio. Dado que las bacterias más frecuentemente implicadas en la celulitis o absceso postoperatorio son los estreptococos anaerobios. Las pacientes con cualquiera de estos trastornos presentan normalmente un curso postoperatorio sin incidencias y.1 % al 0. la incidencia de la celulitis pélvica postoperatoria y de los abscesos pélvicos ha disminuido en la práctica moderna.5% de todos los procedimientos quirúrgicos ginecológicos. en un plazo de cinco días a dos semanas.Capitulo 23. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA La tromboflebitis pélvica séptica aparece con mayor frecuencia tras cirugía obstétrica. como la cesárea. especies de bacteroides y microorganismos entéricos. La hemoglobinuria. fiebre y leucocitosis. consiste en desbridamiento radical de los tejidos afectados para retirar todo el músculo desvitalizado y el tejido subcutáneo y la piel que lo recubren. El tratamiento. Si hay un absceso se debe repetir la prueba de imagen unos días después para comprobar su resolución. si es preciso. la mayor parte de los autores coinciden en que es apropiado un período de tratamiento posterior con ellos de 3 a 6 meses. y puede estar acompañado por fiebre. En caso de aborto séptico puede haber evidencias de manipulación y traumatismos cervicales. En caso de tromboembolismo pulmonar este tratamiento es imprescindible. una vez que se obtienen los cultivos bacterianos. En aquellas que no lo hacen puede ser necesario proceder a la ligadura quirúrgica bilateral de las venas ováricas. Una historia de síntomas del conducto urinario. a través del fondo de saco vaginal. En la exploración física el útero y el cérvix son dolorosos y puede haber secreción purulenta por el orificio cervical. Ginecología microorganismo causal específico. . el cérvix puede estar dilatado aún y se pueden encontrar productos de la concepción en el canal vaginal. por lo que el régimen antibiótico empleado debe cubrir a ambos. La hipotensión no siempre complica la bacteriemia. El dolor crónico. o manipulación del mismo. con frecuencia el cuadro comienza con fiebre de origen indeterminado refractaria al tratamiento antibiótico. La sepsis que sigue a un aborto criminal puede ser difícil de identificar por la resistencia de la paciente a revelar todos los datos en la historia. debe continuarse mientras se comienza la terapia con heparina y se debe cambiar. La tromboflebitis pélvica séptica también se puede manifestar por tromboembolismo pulmonar causado por el trombo primario. El diagnóstico de shock séptico no es difícil. aunque tanto los aerobios como los anaerobios son sospechosos. aunque este problema también se puede asociar con subinvolución uterina y sangrado. sugiere que una pielonefritis es el origen de la sepsis. Ocasionalmente. La anticoagulación con heparina se debe mantener hasta que la paciente permanece afebril por un período de dos o tres días.322 Sección II. aunque también puede tener un origen urológico: la endomiometritis posparto y la pielonefritis pueden ser las responsables en este grupo de población. La histerectomia con salpingooforectomía ha de ser reservada para los casos en que estos órganos representen un foco infeccioso persistente que no responda a los antibióticos. Los hallazgos en la endomiometritis posparto son similares. En este último caso el diagnóstico es de exclusión. taquicardia e íleo. El diagnóstico se puede confirmar mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. y puede confirmarse solamente cuando la fiebre responde al tratamiento con heparina. pero cuando los microorganismos gram-negativos son los responsables de ella. el shock séptico no es infrecuente. se puede palpar un cordón doloroso en la región del cuerno uterino o del parametrio. La mayoría de las pacientes responden rápidamente a la terapia con anticoagulantes y antibióticos. Aunque el uso de cumarinicos es controvertido. unilateral y progresivo. La causa de la hipotensión no ha sido bien explicada. La hipotensión. En la mayoría de los casos se ha iniciado el tratamiento antibiótico antes del diagnóstico de tromboflebitis. pero la endotoxina liberada por las bacterias gram-negativas puede iniciar una secuencia de eventos que conduzcan a la producción de caquectina o factor de necrosis tumoral (21). oliguria y colapso vascular sistémico acompañan a los síntomas referidos al sitio de la infección. Shock séptico En la cirugía obstétrica y ginecológica el shock séptico suele ser el resultado de un aborto séptico o de una infección de la herida. junto con dolor en el ángulo costovertebral. en la zona inferior del abdomen que caracteriza a la tromboflebitis séptica suele comenzar a los 2 ó 4 días del postoperatorio. en gran manera. infarto de miocardio y embolia pulmonar. También es importante anticiparse a la afectación sistémica. de la presencia de factores de riesgo subyacentes. enfermedades sistémicas como hipertensión o diabetes. En caso de aborto séptico es importante proceder a dilatación y legrado del útero. y puede ser necesario un fármaco vasopresor. por lo que se debe realizar una laparoscopia o laparotomía. Si existen signos peritoneales se debe sospechar una perforación. la hemorragia intraperitoneal y la hipocalemia. En los siguientes 3 ó 7 días las molestias abdominales y la . o en una paciente con granulocitopenia secundaria a los agentes citotóxicos. Urgencias posquirúrgicas 323 Antes de iniciar el tratamiento se deben obtener los cultivos apropiados para bacterias aerobias y anaerobias de la herida. pueden ser difíciles de distinguir del íleo. Se deben emplear la intubación y el soporte ventilatorio si la gasometría arterial muestra un deterioro de la función pulmonar. perforaciones y peritonitis. trastornos que han de ser considerados en el diagnóstico diferencial. La historia típica de una paciente con íleo paralítico postoperatorio de inicio tardío incluye la alimentación precoz en el hospital. la omentectomía. la terapia ha de incluir tratamiento contra Pseudomona aeruginosa. algunas complicaciones quirúrgicas que hayan pasado desapercibidas. El pronóstico en el shock séptico depende. Otras causas frecuentes son el traumatismo intraoperatorio. con una penicilina antipseudomona como la piperacilina o mezlocilina. Generalmente. como las laceraciones. desbridamiento o extirpación de la fuente de infección. como la cesárea. El tratamiento consiste en monitorización cardiovascular. URGENCIAS POSQUIRÚRGICAS GASTROINTESTINALES íleo postoperatorio Aunque con frecuencia el íleo postoperatorio se diagnostica entre los 2 y 5 días después de la cirugía. Si aparece sepsis en presencia de una neoplasia subyacente. como alteraciones en el estado nutricional. En etapas iniciales del curso clínico. El retraso en dicho retorno puede acompañar a las técnicas oncológicas efectuadas sobre el abdomen superior. la cirugía anexial o la histerectomía simple. El retorno a la función intestinal normal ocurre a las 24 o 48 horas después de una laparotomía para una intervención pélvica no complicada. o las resecciones tumorales extensas. de los órganos implicados y de la sangre. El uso de corticosteroides es controvertido y no existen indicaciones absolutas para ello. como la biopsia de los ganglios paraaórticos. pero hay que tener en cuenta que la alimentación demasiado precoz en el postoperatorio es la causa más frecuente de íleo. la alimentación no supone ningún problema. o una neoplasia. El diagnóstico rápido y el tratamiento agresivo a menudo marcan la diferencia entre una evolución letal o no letal. seguida del alta. puede ser observado en algunas pacientes después del alta hospitalaria. sin un aparente efecto negativo. El tratamiento precoz de las alteraciones circulatorias requiere la reposición de volumen. reposición de líquidos. como la dopamina. que aumenta el flujo sanguíneo y no se asocia con los efectos cardioestimulantes del isoproterenol. El tratamiento antibiótico inicial debe incluir una cefalosporina con actividad contra Staphylococcus aureus y un aminoglucósido activo contra los patógenos entéricos gram-negativos. como el síndrome del distrés respiratorio del adulto. El íleo paralítico también puede acompañar a la neumonía de los lóbulos inferiores.Capitulo 23. ha expulsado gases y tiene apetito. si una paciente tiene ruidos intestinales. terapia antibiótica y drenaje. fallo renal agudo e insuficiencia hepática. El abdomen está invariablemente distendido y la auscultación muestra intervalos de inactividad intercalados con los llamados ruidos intestinales de alto tono o de actividad rápida. en la mayor parte de los casos.3 2 4 Sección II. precisando una reposición agresiva de volumen. En la exploración física el abdomen está uniformemente distendido y puede mostrar timpanismo a la percusión. La exploración física muestra signos de depleción de volumen. a menos que el íleo sea grave. Más prominente es la presencia de dolor abdominal de tipo cólico que corresponde a la actividad peristáltica del segmento obstruido. El íleo postoperatorio se caracteriza por la ausencia de fiebre o leucocitosis. Estos espasmos aparecen cada 3 a 5 minutos y tienden a disminuir cuando la distensión intestinal y la disfunción hacen que se detengan. distensión abdominal. Se deben mantener la descompresión gástrica y la dieta absoluta. sin evidencia de niveles hidroaéreos. repitiendo las radiografías abdominales y realizando las pruebas diagnósticas que se consideren necesarias. No suele haber dolor. Si la función intestinal no retoma rápidamente. electrólitos. BUN y creatinina. por lo que se produce acumulación de líquidos y dilatación intestinal. Las pacientes con íleo postoperatorio deben ser hospitalizadas y se han de corregir las deficiencias de fluidos y electrólitos.a una . Obstrucción postoperatoria del intestino delgado La causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado es la formación de adherencias que. visibles en la exploración radiográfica. con frecuencia se observa gas a lo largo del tracto gastrointestinal y en el recto. conduciendo a la aparición de niveles hidroaéreos. El segmento intestinal obstruido produce más secreciones y absorbe menos líquido que los no obstruidos. durante al menos 48 horas. Las hernias externas —incluyendo la umbilical. Dado que el nitrógeno del aire ingerido no puede ser absorbido por el intestino delgado ni expulsado por el grueso. el gas se ve atrapado en la luz intestinal. Los estudios diagnósticos pueden limitarse a la realización de la anamnesis. las obstrucciones también pueden resultar de técnicas quirúrgicas erróneas: agujeros en el mesenteric formación de asas con las suturas y similares. Debido al bloqueo del aire en el intestino delgado. a menos que aparezca secundariamente. exploración física y determinación del recuento sanguíneo. apareciendo náuseas seguidas de vómitos. aunque esto rara vez sucede. En caso de disfunción intestinal tardía estas anomalías pueden ser considerables. aunque suele ser de aparición tardía. G i n e c o l o g í a distensión se hacen más llamativas. Los primeros síntomas de obstrucción intestinal son idénticos a los del íleo e incluyen el cese de la defecación y expulsión de gases. éste suele estar ausente del recto. La función del intestino grueso suele detenerse. femoral e incisional— son la segunda causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado. náuseas y vómitos. puede producir obstrucción aguda en el postoperatorio. inguinal. puede ser necesario insertar una pequeña sonda (Miller-Abbott o Cantor) en el intestino delgado. En el postoperatorio. Si los síntomas de íleo no empiezan a ceder en 48 horas se han de considerar otras posibles causas de disfunción intestinal. sin que se produzca emisión de gases o heces. Las radiografías abdominales en decúbito y bipedestación muestran dilatación de las asas del intestino delgado que aparecen llenas de líquido. Los vómitos persistentes producen pérdida de potasio y la hipocalemia resultante puede exacerbar la distunción intestinal. pero la depleción de liquido y electrólitos puede ser grave. oliguria. La intervención quirúrgica está indicada en todo caso de obstrucción del intestino delgado. aparece una fístula enterocutánea. El tratamiento de estas obstrucciones es quirúrgico. movilización y cierre de las hernias o resección y reanastomosis intestinal interna o externa con ileostomía. El ciego es el punto más frecuente de perforación. azoemia y hemoconcentración. la intervención quirúrgica ha de ser inmediata. si aparecen estrangulación y necrosis es considerablemente superior. a depleción de volumen. Obstrucción del intestino grueso La obstrucción del intestino grueso es una complicación rara del postoperatorio. peritonitis y muerte. aparición de la fístula. Otra causa de la aparición de fístulas enterocutáneas es la inclusión accidental de un asa del intestino delgado en la sutura de cierre del abdomen. Cuando se da una endometriosis grave. la obstrucción del intestino delgado y la distensión abdominal asociada pueden comprometer la función del diafragma y afectar a la respiración. La obstrucción del intestino grueso se presenta más comúnmente con síntomas de estreñimiento y distensión abdominal: únicamente cuando la válvula ileocecal es incompetente. tan pronto como la paciente se haya estabilizado y las anomalías metabólicas se hayan corregido. el intestino delgado aparece también dilatado. Fístulas gastrointestinales Las fístulas enterocutáneas son complicaciones raras de la cirugía de los procesos benignos. Tras la cirugía . Además de estas anomalías metabólicas. Las fístulas enterovaginales son menos frecuentes que las enterocutáneas. el postoperatorio cursa con fiebre. Urgencias posquirúrgicas 325 exploración rectal.Capítulo 23. Clínicamente. de nuevo. pero puede ser el resultado de adherencias. Las fístulas enterocutáneas son mucho más frecuentes tras la cirugía oncológica y tras radioterapia para el tratamiento del cáncer cervical. Por ello. La secreción intraluminal no compensada conduce. infección de la herida y. El índice de mortalidad en la obstrucción intestinal no complicada es inferior al 1%. La obstrucción del intestino grueso puede resultar en perforación intestinal. rápidamente. el intestino delgado puede ser lesionado de forma inadvertida y. obstrucción parcial del intestino delgado. El primero aparece cuando el ciego es demasiado largo y redundante. las pacientes con una obstrucción del intestino grueso pueden no manifestar los signos de depleción de volumen o las náuseas y vómitos graves observados en la obstrucción del intestino delgado. finalmente. La exploración radiográfica muestra el colon dilatado y lleno de aire hasta el punto de obstrucción. El vólvulo y las adherencias deben ser corregidos o resecados en la intervención. generalmente tras un curso postoperatorio prolongado. El área obstruida puede ser liberada mediante lisis de las adherencias. el segundo sólo ocurre cuando el ciego está fijado por el mesenteric en lugar de estar situado en su posición habitual en el retroperitoneo. con mayor frecuencia se trata de vólvulos en el colon sigmoide y en el ciego. y debe realizarse a través de una laparotomía media amplia. sino que también puede facilitar el tratamiento del vólvulo del sigma en su fase inicial. La colonoscopia preoperatoria no sólo es importante para determinar el nivel y la gravedad de la obstrucción. dado que el mayor diámetro de este órgano resulta en una mayor tensión por unidad de pared. las disecciones dificultosas del fondo de saco posterior en el caso de la endometriosis o la evolución de las pacientes que han recibido radioterapia. Ginecologia del intestino delgado. El tratamiento de las fístulas postoperatorias del intestino delgado depende de la presencia asociada de abscesos u obstrucciones. abscesos u obstrucción con frecuencia requieren una reparación quirúrgica. Es importante en el diagnóstico de una lesión quirúrgica en la laparoscopia la presencia de aire libre bajo el diafragma en las radiografías abdominales . Se debe corregir la depleción de volumen y colocar una vía central semipermanente. La piel se puede proteger con pasta o con una lámina especial. generalmente entre las 24 y las 72 horas después de la intervención. Las fístulas rectovaginales bajas que aparecen en el posparto pueden ser reparadas sin recurrir a la cirugía de derivación del intestino grueso. En tales casos. La mitad de todas las quemaduras producidas en la laparoscopia son reconocidas en el momento de la cirugía y la mayoría se pueden tratar de forma conservadora. En los casos complicados. Las fístulas asociadas con radioterapia. pueden ser tratadas con éxito en más del 70% de los casos mediante descompresión intestinal con una sonda. los signos de peritonitis aparecen entre el segundo y séptimo día tras la cirugía. Se puede indicar una dieta sin residuos para reducir al mínimo posible la cantidad de heces. En ausencia de radioterapia previa. Las fístulas grandes deben ser tratadas mediante colostomía de derivación y reparación quirúrgica. especialmente sobre el colon sin preparación previa. abscesos y obstrucción distal. Las fístulas colovaginales o rectovaginales pueden complicar las episiotomías profundas o de cuarto grado.326 Sección II. aunque esta complicación se puede tratar mediante una dieta sin residuos en pacientes que no deseen o no puedan someterse a una cirugía. Las lesiones grandes. En el caso de las grandes fístulas entre el intestino grueso y la vagina tras radioterapia o cáncer recidivante la colostomía es la mejor terapia paliativa. Las lesiones puntuales producidas con la aguja de Verres pueden ser tratadas con éxito con antibióticos y descompresión intestinal. Es importante comprobar la integridad del colon si se prevé reintervenir a la paciente. deben ser tratadas mediante laparotomía y reparación o derivación. un detecto en la anastomosis intestinal se puede manifestar por síntomas de peritonitis difusa o localizada. Las fístulas sigmo-vaginales que aparecen inmediatamente después de una histerectomía abdominal se pueden resolver espontáneamente si son pequeñas. nutrición parenteral total y somatostatina. las culdotomías agresivas. e indican la necesidad de intervenir quirúrgicamente y resecar el segmento dañado. formación de abscesos y salida del contenido intestinal a través de la incisión o de otros puntos de la pared abdominal. Más graves son las lesiones laparoscópicas que pasan desapercibidas hasta que la paciente debuta con un abdomen agudo. Lesiones intestinales en la laparoscopia Las pequeñas lesiones transmurales o las que se producen sobre el intestino grueso en el momento de la cirugía laparoscópica requieren ser reparadas. El tratamiento inicial de las fístulas enterocutáneas debe incluir la protección de la piel de las enzimas proteolíticas presentes en el intestino delgado aislando el punto de drenaje dentro de una bolsa de colostomía. está indicada una laparotomía urgente tras la estabilización y el inicio de antibioterapia de amplio espectro. se diagnostican pronto y no se asocian con abscesos. Las pequeñas lesiones pueden ser reparadas laparoscópicamente si el cirujano posee experiencia en estas técnicas. Las fístulas ureterovaginales se tratan de la misma forma que la obstrucción ureteral. Urgencias posquirúrgicas 327 en bipedestación. tanto las fístulas vesicovaginales como ureterovaginales.. Generalmente. tres cuartas partes de todas las fístulas ureterovaginales que se diagnostican en los Estados Unidos son el resultado de una histerectomía abdominal. . responden a la cateterización. en las lesiones altas. La evaluación radiográfica es de suma importancia para excluir una comunicación vesicovaginal concomitante. La obstrucción ureteral postoperatoria es asintomática con mayor frecuencia que sintomática. es necesaria la reconstrucción quirúrgica del uréter. sólo se diagnostica meses o años después en el momento de una evaluación médica por otros motivos. La obstrucción sintomática se suele diagnosticar pronto y puede ser tratada. Se pueden observar lesiones menores. Tales ríñones es mejor dejarlos como están. se pueden colocar catéteres a través del segmento estenótico mediante cistoscopia. Ocasionalmente. la pérdida de orina puede depender de la posición y mejorar por la noche cuando la paciente está en decúbito. Si la lesión es grave o la vejiga está muy edematosa para permitir la visualización de los orificios ureterales. Si no se puede visualizar la fístula con la paciente en posición supina. la nefrostomía puede taparse y la obstrucción se trata de forma expectante. y se realiza un estudio del sistema urinario a los tres o cuatro meses para comprobar la mejoría. a menos que la gammagrafía renal demuestre que mantienen su función. por desgracia. Estas lesiones son más frecuentes tras la histerectomía radical y. son más frecuentes en la cúpula vaginal. Si la pielografía intravenosa y los estudios retrógrados muestran una obstrucción de bajo grado. puede estar indicada la uréter-ureterostomía. En las lesiones bajas la ureteroneocistostomía es la técnica de elección. Las lesiones del intestino delgado pueden requerir resección y reanastomosis si el intestino está irremediablemente dañado. Ocasionalmente. secciones o angulaciones que han pasado desapercibidas en el momento de la cirugía abdominal (22). LESIONES GENITOURINARIAS QUE DAN LUGAR A URGENCIAS POSQUIRÚRGICAS Las complicaciones urológicas más frecuentes tras cirugía ginecológica son la obstrucción ureteral. a menudo sirve de ayuda repetir la exploración en posición con las rodillas sobre el tórax: el peso del contenido intestinal expande la vagina y permite su visualización completa. Ayudada por la historia. La mayoría de las lesiones ureterales son ligaduras. tras dichos intervalos. En las lesiones del tercio medio puede ser posible la interposición de intestino delgado y. si el segmento estenótico se reconoce enseguida. muy frecuentemente. la corteza renal suele haber adelgazado y la función renal residual en el riñon afectado es escasa. Las pacientes con fístulas tanto vesicovaginales como ureterovaginales suelen tener incontinencia urinaria persistente tras la cirugía. se debe realizar una nefrostomía percutánea. molestias de tipo cólico relacionadas con la ingle o labios mayores ipsilaterales y fiebre y escalofríos si existe una pielonefritis. Aproximadamente.Capitulo 23. la fístula ureterovaginal y la fístula vesicovaginal. la exploración vaginal puede mostrar el sitio de escape de orina: un pequeño punto de tejido de granulación suele señalar el trayecto de la fístula y. Si la cateterización es ineficaz. En el momento de la laparotomía se deben reparar las grandes lesiones del intestino grueso y se realiza una cirugía de derivación fecal. La obstrucción renal sintomática resulta en dolor en el flanco. Si el segmento obstruido puede ser canalizado de manera anterógrada con un catéter doble J. puede ser posible dilatado con un catéter balón de Grunzig. sobre todo tras la retirada de la sonda vesical. que predispone a la trombosis venosa profunda. o la resistencia a la flexión dorsal forzada del pie. lesión vascular e hipercoagulabilidad. realizado dos o tres veces al día. el diagnóstico y tratamiento de esta complicación es el sondaje vesical. no es fiable para el diagnóstico de la trombosis.328 Sección II. OTRAS URGENCIAS POSQUIRÚRGICAS Trombosis venosa No es infrecuente la lesión de los plexos venosos de la pelvis en la cirugía ginecológica u oncológica. de temprana aparición. las pacientes sometidas a histerectomía radical o uretropexia retropúbica pueden experimentar dificultades en el vaciado vesical varias semanas. Estas mujeres necesitan ser instruidas en el autosondaje intermitente. por lo que muchas pacientes sometidas a intervenciones ginecológicas sufren riesgo de trombosis. Como en otros casos de retención urinaria. Las fístulas ureterovaginales diagnosticadas inicialmente responden bien a la cateterización. Aunque la presencia de una extremidad inferior caliente. si se añade algún grado de inmovilización en el postoperatorio inmediato y la presencia de una neoplasia. pueden cicatrizar con la colocación de un catéter suprapúbico. ha sido reemplazada por la pletismografía . Retención urinaria Aunque este problema aparece más comúnmente en los dos primeros días después de la cirugía ginecológica. Mientras que las mujeres en las que se ha realizado una técnica de suspensión pueden experimentar síntomas con volúmenes vesicales relativamente bajos. Las fístulas grandes. precisan una corrección quirúrgica. Las fístulas vesicovaginales pequeñas. que era la técnica estándar en el diagnóstico de la trombosis de los miembros inferiores. Después de este tiempo el tampón o el algodón son retirados de la vagina y se observa si se han teñido. El signo de Homan. sensación de masa suprapúbica y oliguria. Una vez identificada la fístula. Éstos son colocados en la vagina al tiempo que se tiñe la orina con azul de metileno o índigo carmín a través de una sonda de Foley. La flebografía de contraste. el diagnóstico clínico de esta complicación suele ser inexacto. El catéter es pinzado y se indica a la paciente que camine unos 15 minutos. hasta que el tono y la función vesical se recuperen. complicadas o de aparición tardía. diabéticas o padecer una hipercoagulabilidad hereditaria. cistoscopia y estudios retrógrados completan la evaluación previa a la corrección. aparece la tríada de Virchow: estasis. La coloración naranja del mismo junto con una prueba de azul de metileno negativa indica la presencia de una comunicación ureterovaginal. inflamada y dolorosa hace sospechar una trombosis venosa profunda. con frecuencia son incapaces de apreciar el llenado vesical y pueden presentar molestias inespecíficas en la zona baja del abdomen. las sometidas a una histerectomía radical. o incluso meses. Las pacientes que no tienen una neoplasia pueden ser obesas. después de la cirugía. Ginecología Otras técnicas útiles para el diagnóstico de las fístulas incluyen la prueba del tampón o del algodón. la pielografía intravenosa. Una técnica similar para demostrar la presencia de una fístula ureterovaginal es la administración de 400 mg de Pyridium vía oral unos 30 minutos antes de colocar el tampón. coma y muerte. Tras 7 a 10 días de terapia con heparina se empiezan a administrar cumarínicos. y se confunden fácilmente con los de otros trastornos pulmonares. Los estudios no determinantes requieren evaluación adicional mediante angiografía pulmonar. El riesgo oscila entre el 0 . embolia pulmonar y síndrome posflebítico) se minimizan si se emplea una anticoagulación agresiva. Un estudio normal excluye definitivamente el diagnóstico de embolia. La mayor parte de las pacientes que mueren por una embolia pulmonar lo hacen en las primeras dos horas después de su aparición. no obstante. Los signos de tromboembolismo pueden ser leves o extremadamente graves. La profilaxis con heparina subcutánea de bajo peso o el uso de sistemas externos de compresión neumática de las extremidades ha reducido el riesgo de enfermedad tromboembólica posquirúrgica. Urgencias posquirúrgicas 329 de impedancia. Las que presentan embolismo masivo pueden experimentar colapso cardiovascular. Los hallazgos físicos asociados con la embolia pulmonar no son específicos.Capítulo 23. pero el embolismo pulmonar siempre ha de considerarse en el diagnóstico diferencial de los síntomas pulmonares en el postoperatorio. Pueden ser simplemente una taquicardia o taquipnea en una paciente con dificultad leve para respirar. Los hallazgos físicos están limitados al eritema y dolor en la distribución de estos sistemas venosos. la flebografía con Doppler color y la ecografía por compresión para su detección. heparinización e inmovilización de la extremidad hasta que se logra la anticoagulación. incluyendo fiebre. Las anomalías de la ventilación y de la perfusión pueden estar causadas por trastornos pulmonares primarios. Los estudios de la perfusión pulmonar son útiles. La presencia de roce pleural en una paciente con disnea y taquicardia es muy sospechosa. Las tres secuelas más frecuentes de la trombosis venosa profunda (recurrencia. como las obstrucciones por moco o bronquitis. Aunque la arteriografía pulmonar no está exenta de riesgos. derrames pleurales o disminución del volumen pulmonar pueden asociarse con numerosas enfermedades pulmonares. fallo respiratorio. que se mantienen de 3 a 6 meses. La trombosis venosa profunda requiere ingreso hospitalario. En muchas pacientes con embolismo pulmonar aparecen signos y síntomas de infarto pulmonar. el riesgo de embolia pulmonar persiste tras el alta hospitalaria en las pacientes operadas. Los defectos de la perfusión no asociados con alteraciones de la ventilación sugieren embolia pulmonar y. Los estudios radiográficos no son más específicos: los infiltrados. 1 % en pacientes sometidas a cirugía ginecológica no complicada y el 5% en aquellas con grandes intervenciones pélvicas a causa de una neoplasia. tos y hemoptisis. y el tratamiento consiste en la elevación de la extremidad. administración de aspirina y aplicación de calor: la enfermedad responde a estas medidas conservadoras. los estudios realizados con pequeños volúmenes de contraste son relativamente seguros y . Embolia pulmonar Aunque es una causa común de muerte en las pacientes hospitalizadas. dependiendo del tamaño del trombo y del riesgo particular de recurrencia en la paciente. muy a menudo indican la presencia de trombos sanguíneos. La tromboflebitis superficial puede aparecer en las venas de la pantorrilla. si estos defectos son graves. o a lo largo de la distribución de la vena safena mayor. dolor torácico pleurítico. 5 ó 2 veces. La tomografía computarizada con contraste gastrointestinal puede ayudar a la localización preoperatoria del objeto y puede indicar si la extracción del mismo requiere una laparotomía o si la laparoscopia es suficiente. a dosis que prolonguen el tiempo de tromboplastina parcial activada en 1.330 Sección II. que es característico de estos cuerpos extraños. Si se identifica una trombosis venosa profunda en ellas se puede emplear la anticoagulación. Los cumarínicos se mantienen durante tres meses en pacientes con trombosis o embolismo no complicados. Las compresas. independientemente de los resultados de los estudios de ventilación-perfusión (23). Ginecología se asocian. Cuerpos extraños residuales que pasan inadvertidos A pesar de los recuentos habituales de compresas. El papel de la terapia trombolítica es incierto. Aunque tal objeto puede permanecer durante varios días en la vagina sin causar ningún daño. . punzadas o molestias localizadas. sobre todo si el objeto es pequeño y la paciente tiene un buen estado general (24). Más frecuentemente aparecen síntomas abdominales inespecíficos. Los signos perifonéales localizados pueden conducir a una peritonitis generalizada. Se debe administrar heparina de forma continua. el sobrecrecimiento de la flora bacteriana puede producir un mal olor que lleva a consultar al médico. pero se puede considerar el tratamiento con estreptoquinasa intravenosa en pacientes con riesgo vital. como hinchazón. de forma similar. la cual se interrumpe a los cinco días de terapia y una vez que se logra prolongar el tiempo de protrombina en 1. para excluir la presencia de trombos en las extremidades inferiores. no producen síntomas durante largos períodos de tiempo. La pletismografía por impedancia se ha utilizado. agujas e instrumental quirúrgico. Se inicia la anticoagulación oral al mismo tiempo que el tratamiento con heparina.5 ó 2 veces respecto al control. en ocasiones el material se olvida en el abdomen o en la pelvis de la paciente. probablemente. estreñimiento. Dado que la mayor parte de las compresas quirúrgicas portan una banda radioopaca que sirve de marcador. pero se prolongan durante un año en aquellas pacientes con problemas tromboembólicos recurrentes. Tales situaciones requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos. para que tales errores no se vean todavía más agravados. Todos los cuerpos extraños han de ser extraídos. Otro abordaje de la paciente con estudios de perfusión anormales es la evaluación de las extremidades inferiores con Doppler color oecografía por compresión. con una menor morbilidad que en el tratamiento anticoagulante durante largos períodos. gasas o esponjas olvidadas en el abdomen. Las esponjas vaginales pueden causar necrosis local si se colocan demasiado apretadas o si están impregnadas con soluciones astringentes. el diagnóstico de cuerpo extraño intraabdominal suele poder hacerse con las radiografías abdominales simples. Tras la retirada de la esponja o compresa se debe inspeccionar cuidadosamente la vagina en busca de lesiones en el epitelio o fragmentos o fibras residuales. como el éter o el sulfato ferroso. Quizá el objeto más olvidado es la esponja o compresa quirúrgica que no es retirada de la vagina tras la cirugía vaginal u obstétrica. Si se produce una infección los síntomas son los del absceso postoperatorio. aunque las tomas en bipedestación o laterales pueden ayudar en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. El aire atrapado entre las fibras de la compresa puede producir un aspecto «arremolinado». aunque la paciente esté asintomática en el momento del diagnóstico. en ocasiones. 15. La infección es rara. 2. Importance of roentgenographic studies for soft-tissue gas. 17. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suture in gynecologic patients. 10th ed. Wilson B L . The effect of antibiotic prophylaxis on patients undergoing total abdominal hysterectomy. Madden JW. Saik HP. A controlled clinical trial of three methods of closure of laparotomy wounds. ed. Obstet Gynecol 1990:76:872. Addison WA. Necrotizing fasciitis. Stone IK. Fisher JR. Obstet Gynecol 1975:46:530. 7. Necrotizing fasciitis in postpartum patients. Ann Surg 1926:84:438. . Clin Obstet Gynecol 1988:31:712. I n : Sabiston DC. Talledo OE. Textbook of surgery. Am J Obstet Gynecol 1976:125:442. George CD. Baggish MS. 1996.50:223. Wound dehiscence. Primary mass closure of midline incisions with a continuous polyglyconate monofilament absorbable suture. 10. 11. Mcleney FL. Urgencias posquirúrgicas 33 I Rara vez se olvidan instrumentales quirúrgicos tales como pinzas o tijeras en la intervención. Am J Surg 1952:18:416. Wound healing: biologic and clinical features. Obstet Gynecol 1977.Capítulo 23. Nichols D H . JAMA 1979:241:803. Vaginal evisceration. levantarse o estirarse. 72:1056. Livengood C H . Irvin TT. Br J Surg 1975:62:823. 13. la paciente puede experimentar dolores abdominales que se acentúan con las posturas extremas. et al. The use of alloy steel wire in the closure of abdominal wounds. Fox WP. Newell ET. Ann R Coll Surg Engl 1986:68:185. Necrotizing fasciitis. Progressive gangrenous infection of the skin and subcutaneous tissues following operation for acute perforative appendicitis. K i n g LA. Greenburg A G . Smith RP. Baltimore: Williams & Wilkins. Vaginal surgery. 3. 4. 8. Las pequeñas agujas rara vez causan problemas. 12. Gallup DG. 16. En ocasiones se pueden perder las agujas quirúrgicas en el curso de una intervención. Ohm M J . pero si aparecen síntomas abdominales no explicados se requiere una evaluación radiográfica completa. Golde S. 6. Gallup DG. 14. Goligher JC. Ellis H. 1972. Abdominal wound disruption. Arch Surg 1979. Suture materials. Philadelphia: WB Saunders. Surg Gynecol Obstet 1941. Probablemente no está indicada la reintervención en los casos en que la presencia de agujas se diagnostica tardíamente. et al. The results of incisional hernia repair: a twelveyear review. Jones T E . pero las grandes agujas pueden moverse y causar lesiones intestinales o peritonitis localizada. Peskin GW.114:143. Takeshita. Obstet Gynecol 1984:63:473. Lee WK. Johnston D. como al doblarse. Cuando esto ocurre. Ledger WJ. Obstet Gynecol 1977:50:670. H i l l GB. Obstet Gynecol 1989.73:675. BIBLIOGRAFÍA 1. 9. Brubaker RE. Galask RP. Brewer GE. Necrotizing fasciitis of vulvar origin in diabetic patients. Conway M J . pero el peligro de perforación u obstrucción intestinal mecánica hace que sea necesaria su extracción. Nolan TE. Randall CL. 5. et al. 2 1 .175:702. Jones S. T h e foreign body p r o b l e m s a f t e r l a p a r o t o m y . Clin Obstet Gynecol 1976. 2 4 .62:83. C a c h e c t i n : m o r e t h a n a t u m o r necrosis factor. G r o u p B streptococcal necrotizing fasciitis arising f r o m a n episiotomy. H u l l R D . ed. Obstet Gynecol 1983. C o h e n M B . 1992:1776. Obstet Gynecol 1985. M a r t i n J D . Raskob G E .332 Sección II. Symmonds 1987. Pulmonary thromboembolism. 1971. C e r a m i A . e t a l .316:379. N Engl J Med 22. Ginecología 18.19:623. et al. Urologie injuries: ureter. Ann Surg 1972. RE. S m i r z L R . 23.122:785. I n : Kelly W N . 19. G e v i r t z C M . Am J Surg . Septic pelvic thrombophlebitis: a n update.66:733. C l a r k D H . Philadelphia: JB Lippincott. Textbook of internal medicine. Synergistic necrotizing fasciitis. Stone H H . Pernoll M L . 2 0 . B e n d e r B . S u t t o n G P . Una sala de urgencias puede ser un lugar amenazador para una niña o una adolescente. La endocrinología de la infancia está marcada por una disminución gradual de las gonadotropinas y. También hay otras diferencias menos obvias. y son los responsables de una secreción vaginal mucoide. este grupo de edad puede tener una serie de problemas médicos y quirúrgicos únicos. y la distancia entre el ano y el introito vaginal puede ser relativamente más pequeña que la que hay después de la pubertad. y del flujo vaginal teñido de sangre que se puede presentar en los primeros días de vida. Los niveles de gonadotropinas y de estradiol están elevados en el momento del nacimiento. la niña es hipoestrogénica y permanece así hasta el comienzo de la pubertad (1). La niña prepuberal difiere obviamente de la mujer adulta en la ausencia de características sexuales secundarias. Los labios menores son delgados. el cuidado integral de la «paciente completa» exige que se tengan en consideración no sólo aspectos médicos. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA NIÑA EN DESARROLLO En el momento del nacimiento. un pequeño desarrollo mamario. la niña es hormonalmente similar a su madre. El epitelio vaginal de la niña prepuberal recuerda el de una mujer posmenopaúsica: un epitelio delga- 333 . no obstante.Urgencias mm ginecológicas en la pubertad y la adolescencia K r i s t e n M o r g a n M u l c h a h e y Las niñas y las adolescentes no se ven con frecuencia en urgencias por problemas ginecológicos. Durante la infancia. sino el desarrollo individual. como consecuencia de la retroalimentación negativa que desarrolla el eje hipotálamo-hipófisis. de los niveles de estradiol. y unas necesidades psicosociales específicas que precisan sensibilidad y habilidad. Los labios mayores y el monte de venus de las niñas tienen menos tejido graso que en las mujeres. que pueden influir en la aparición o en la presentación de las enfermedades ginecológicas. posteriormente. El propósito de este capítulo es familiarizar al lector con las necesidades específicas de este grupo de pacientes jóvenes y revisar algunos de los problemas frecuentes que se pueden encontrar en situaciones de urgencia. El himen de una niña prepuberal se describe generalmente como arqueado. Difteroides Staphylococcus epidermidis E s t r e p t o c o c o s n o E s t r e p t o c o c o s alfahemolíticos E s t r e p t o c o c o s del hemolíticos g r u p o D Escherichia coli Klebsiella Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa F l o r a v a g i n a l n o r m a l e n l a n i ñ a p r e p u b e r a l . la flora predominante normal en la vagina de la niña son Staphylococcus epidermidis y difterioides. Ginecologia do con células parabasales. en las que el epitelio columnar suele encontrarse en el ectocérvix. la anatomía del himen ha recibido gran atención. En estudios recientes. puede ser útil una regla general del «pulgar». El cérvix y el útero de una niña prepuberal son pequeños. El pH alcalino de la vagina también es la causa de la frecuente asociación entre el sangrado vaginal con la infección en las niñas prepuberales. cuando la flora vaginal es similar a la de la madre. más 1 mm por cada año de edad. en especial en las lactantes (véase Tabla 24-1). Por el contrario.1 . que tradicionalmente producen cervicitis e infecciones ascendentes del aparato genital en mujeres adultas. y el cérvix representa la mitad del tamaño total del útero (una proporción mayor de lo que representa posteriormente). en función del grado de relajación. Para niñas mayores de 4 ó 5 años. se produce vaginitis por organismos que no podrían considerarse patógenos en las mujeres adultas. producen vaginitis en las niñas. Este diámetro también varía en una misma niña. En este estado hipoestrogénico. Las glándulas endocervicales están presentes. anular o fimbriado. Aunque el diámetro no es el único factor que se debe tener en cuenta al evaluar la anatomía del himen. el límite superior del diámetro transverso normal del himen es 4 mm o 5 mm. patógenos tales como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. pero raramente una infección genital alta. T a b l a 2 4 . Debido a estas diferencias fisiológicas en la niña prepuberal. la flora vaginal normal es diferente. pero situadas en lo alto del canal endocervical. a diferencia de lo que ocurre en las adolescentes.3 3 4 Sección II. Lactobacillus son unos de los organismos predominantes después de la pubertad. otros estudios de niñas normales sugieren que el diámetro del himen puede variar con la edad. Después del período inicial de la infancia. siendo el arqueado el tipo más frecuente. También se encuentran con frecuencia bacilos gram-negativos en la vagina de una niña. La portio del cérvix está cubierta por un delgado epitelio escamoso. Además. Aunque algunos autores apuntan que el diámetro transverso del himen no debe medir más de 4 mm o 5 mm en una niña prepuberal sana. Una toma de citología en una niña prepuberal muestra células epiteliales más pequeñas con una relación núcleo-citoplasmática mayor. tal y como ocurre en las mujeres posmenopaúsicas no estrogenizadas. En las Figuras 24-1 a 24-3 se ilustran los aspectos más frecuentes del himen normal en niñas prepuberales. La ausencia de lactobacilos para metabolizar el glucógeno y producir ácido láctico es la causa del pH alcalino que se encuentra en la vagina de las niñas. ) r F i g u r a E n : 2 4 .1 .Capítulo F i g u r a E n : 2 4 . Benign diseases ot the R e p r o d u c i d o c o n permiso. del h i m e n (anular). Urgencias n o r m a l del al. Pediatric vulva and vagina. A n a t o m í a R H . et Publishers. 1989. en la (De p u b e r t a d y P o k o r n y S c o n adolescencia Pediatric Benign diseases ol the vulva and vagina. K a u t m a n M e d i c a l A n a t o m í a R H . C h i c a g o : Y e a r B o o k . R e p r o d u c i d o la 335 vulvovaginitis. e d s . C h i c a g o : Y e a r B o o k permiso. n o r m a l e d s . Publishers. vulvovaginitis. K a u t m a n M e d i c a l 24. et al. 1989.) ( D e P o k o r n y S. ginecológicas h i m e n ( a r q u e a d o ) .2 . . El comienzo de la pubertad está normalmente marcado por un crecimiento rápido. Los cambios en la zona de transformación del cérvix resultan en el ectropion con epitelio columnar que se observa con frecuencia en la exploración con espéculo durante los años de la adolescencia. Este epitelio columnar es particularmente susceptible a la infección por N. Benign diseases of the vulva and vagina. El patrón inicial de sangrado en la joven adolescente suele ser irregular. Ginecologia F i g u r a 24-3. de manera que el fondo representa aproximadamente dos tercios del total del útero. debido a los ciclos anovulatorios. gonorrhoeae y C. Durante este tiempo. La mayoría de las niñas experimentan la menarquia dos años después del comienzo del desarrollo de las mamas. Los episodios de hemorragia suelen ser la respuesta a las fluctuaciones en los niveles de estradiol.. En algunos casos una evaluación anterior puede estar justificada (2). E n : K a u f m a n M e d i c a l A n a t o m í a R H . Este patrón de sangrado puede producir ocasionalmente una hemorragia puberal intensa o prolongada que puede precisar una valoración o una intervención médica. 1989. h i m e n (fimbriado). La ausencia de características sexuales secundarias a los 14 años. tal y como describieron Tanner y colaboradores. R e p r o d u c i d o c o n C h i c a g o : Y e a r B o o k permiso.) A medida que la niña crece. eds. aunque lo más frecuente es que lo haga 1 ó 2 años después. trachomatis. El mecanismo hipotálamo-hipófisis de retroalimentación positiva responsable de la ovulación puede no madurar hasta pasados de 1 a 5 años después de la menarquia.336 Sección I I . seguido de la telarquia. los niveles fluctuantes de estradiol proporcionan un estímulo al endometrio para proliferar. o la ausencia de menarquia a los 16 años. exigen una evaluación cuidadosa por parte del médico. En las Figuras 24-4 y 24-5 se ilustra la progresión normal del desarrollo puberal. y suelen ser irregulares. Publishers. Ocho años es el límite inferior del comienzo normal de la adrenarquia. Pediatric vulvovaginitis. comienzan a aparecer las características sexuales secundarias. El momento de aparición de la adrenarquia con respecto a la telarquia puede variar algo de una niña a otra en un suceso mediado por la glándula suprarrenal bajo un mecanismo de control separado. et normal del al. y 10 años es el límite inferior para la menarquia. El cuerpo del útero de las adolescentes experimenta un crecimiento diferente. (De: P o k o m y S . d e Urgencias T a n n e r L a v e n y d e J P . S a u n d e r s 337 D S . Pediatric and adolescent obstetrics and c o n permiso.) . gynecology. N e w York: E n : 24. R e p r o d u c i d o pubertad ( D e y la C o u p e y adolescencia S . J S . en la m a m a r i o . Estadios maturation. e d s . Springer-Verlag. ginecológicas desarrollo Sanfilippo 1985.Capitulo F i g u r a Physical 24-4. R e p r o d u c i d o (De C o u p e y S . N e w York: E n : L a v e n y J P . Sanfilippo 1985. S a u n d e r s D S . gynecology. Ginecología E s t a d i o s d e T a n n e r d e desarrollo del maturation. Physical II. Pediatric and adolescent obstetrics and c o n permiso.) . vello p ù b i c o J S . eds. Springer-Verlag.338 F i g u r a Sección 24-5. en general. es muy útil explorar a la niña sentada en el regazo de su madre. La niña se sienta en el regazo de su madre mientras que ésta sujeta las piernas en posición flexionada. Clin Obstet Gynecol. la aparición de una madre con una niña en la sala de urgencias supone que tiene que tratar con dos personas. Además de detectar otros posibles problemas médicos. son fútiles y no productivos (Fig. si es necesario. Exploración de una lactante en posición de «piernas de rana».) . Approach to evaluation of the premenarchal child with a gynecologic problem. Además de los aspectos habituales incluidos en la anamnesis de una mujer adulta. En particular. 24-6). en las niñas hay que poner especial atención a los aspectos del desarrollo. Se han descrito diversas posiciones para conseguir realizar la exploración genital en una niña. Esta posición también permite a la niña mirar al médico. y aumentará su cooperación durante la exploración genital. La exploración de la niña debe comenzar siempre por una exploración física general. en situaciones en las que el abuso de una niña puede estar incluido en el diagnóstico diferencial. Así se consigue una excelente exposición de los genitales externos para la inspección visual. Las niñas mayores pueden ser capaces de tolerar la Figura 24-6. permite que la niña se sienta confortable con el tacto del médico. puede ser necesario tener una entrevista a solas con la niña en un ambiente confortable y no amenazador. los intentos por explorar a una niña por detrás de un paño. (De Gidwani GP. En esta situación puede ser útil la ayuda de personal auxiliar. así como creatividad y flexibilidad. Para conseguir hacer una exploración genital atraumática y productiva en una niña prepuberal es necesario tener paciencia y habilidad.Capítulo 24. En la lactante y la niña preescolar. No obstante. Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia 339 EXPLORACIÓN DE LA ADOLESCENTE Y DE LA NIÑA Para un médico acostumbrado a tratar fundamentalmente con adultos. Reproducido con permiso. También se puede obtener en esta posición una muestra de orina por sondaje vesical. cada una de las cuales tiene ansiedades y preocupaciones distintas. Es esencial obtener una cuidadosa anamnesis de la madre. en ocasiones puede ser de especial importancia obtener la anamnesis de la niña de forma independiente. y es también una posición excelente para la toma de muestras de cultivo. 1987:30:643. p r o a c h to Exploración evaluation 1 9 8 7 : 3 0 : 6 4 3 . hace falta muy poco equipo para hacer una exploración genital en una niña. Por esta razón. A menudo los ingredientes necesarios son una habitación tranquila. porque la mayoría de las patologías ginecológicas en las niñas se localizan en la vulva o en la porción inferior de la vagina. . Con la lordosis de la espalda. totalmente vestida. Además de una buena fuente de luz. G i d w a n i G P . no obstante. entra aire en la vagina. En la exploración rectal de una niña prepuberal se puede palpar el útero en la línea media. La vulva suele visualizarse mejor si se hace una tracción lateral y exterior sobre los labios mayores.340 Sección II. y la mayoría de las niñas lo toleran bien. en especial si el cabecero de la camilla de exploración está elevado. of t h e R e p r o d u c i d o d e u n a niña p r e m e n a r c h a l c o n permiso. y visualizar adecuadamente el área periuretral (Fig. o con el uso de un otoscopio sin campana de oído. La tradicional exploración bimanual no es posible en una niña pequeña. Si es necesario tomar F i g u r a 24-7. 24-7) (3). y las masas pélvicas que se originan en los anejos salen en seguida de la pelvis. Ap- Clin Obslel Gynecol. También permite evaluar completamente el himen. y al menos la porción inferior de la vagina puede visualizarse.) e n posición child with a d e dorsolitotomía. y una niña bien relajada. en particular para la evaluación de la porción inferior del canal vaginal (Fig. puede ser útil la colocación de la madre en la camilla en posición de dorsolitotomía. Raramente es necesaria la visualización del cérvix. En la mayoría de las niñas. g y n e c o l o g i c (De p r o b l e m . una exploración rectal con palpación abdominal puede proporcionar información útil sobre la pelvis. hay que hacer una exploración vaginal bajo anestesia. una madre cariñosa. tiene el tamaño y la consistencia de una goma de borrar. y situar a la niña encima de ella en decúbito prono (Fig. la pelvis es pequeña. y el cérvix más prominente. Ginecología posición estándar de dorsolitotomía. 24-8). La posición en «bala de cañón» puede ser útil en las niñas para evaluar el área perianal. con un vaginoscopio pediátrico o un cistoscopio. ya sea a simple vista. siempre hay que hacer una exploración abdominal junto con la exploración genital en una niña prepuberal. El uso del «espéculo pediátrico» en una niña sin anestesiar es inhumano e improductivo. La exploración de la niña en posición «rodilla-pecho» puede ser bastante útil. En las niñas. 24-9). Cuando es necesaria la visualización del cérvix. Para las niñas que sienten miedo en esta posición. De esta manera se pone en cierta tensión al anillo himeneal. 24-10). si se utiliza un espéculo estrecho de tipo Pederson. es importante hacer hincapié en los aspectos del desarrollo. En una joven adolescente que no sea capaz de tolerar una exploración vaginal. Esta es de nuevo una situación en la que puede ser útil la ayuda de personal médico de apoyo. humedecida con suero salino no bacteriostático. con la cabeza de la paciente algo levantada y el paño colocado de manera que permita tener un adecuado contacto visual entre el médico y la paciente.5 pulgadas de diámetro. g y n e c o l o g i c y la adolescencia ( D e G i d w a n i p r o b l e m . o de una enfermera como personal de apoyo.8 . Exploración d e of the Urgencias ginecológicas u n a n i ñ a e n posición p r e m e n a r c h a l R e p r o d u c i d o c o n child with a en la p u b e r t a d «rodilla-pecho». pero tiene hojas mas estrechas. Otros autores también han descrito el uso de una pequeña sonda nasogástrica pediátrica o un catéter intravenoso unido a una jeringa para la toma de muestras (Fig. o enfermedades de transmisión sexual. A p p r o a c h Clin Obslel Gynecol. y se le asegure la absoluta confidencialidad de la información referente a la actividad sexual. En posición de dorsolitotomia. 24. to evaluation 1 9 8 7 : 3 0 : 6 4 3 . se disminuye la ansiedad. un posible embarazo. Una pequeña torunda. Las adolescentes pueden tolerar a veces el uso de un espéculo antes de comenzar su actividad sexual. Este espéculo es semejante al de Pederson. También puede ser útil la presencia de la madre. En la paciente adolescente. es esencial que la adolescente también sea entrevistada a solas. 24-11) (4). con mínimas molestias (Fig. los aspectos de confidencialidad cobran mayor importancia. Aunque los padres deben estar implicados en ciertas partes de la anamnesis. aproximadamente 0. Además de los componentes habituales de una historia médica y ginecológica. permiso. La exploración pélvica suele ser una experiencia aterradora para una adolescente. una exploración rectal bimanual puede proporcionar en esencia la misma información. es importante recordar que la aplicación de una torunda seca de algodón en la vagina de una niña puede ser dolorosa. La joven adolescente puede ser reacia a contar aspectos de la historia clínica relacionados con su actividad sexual a un médico de urgencias extraño. como el Huffman. como la de Calgis. . Resulta muy útil una explicación y preparación muy cuidadosas por parte del médico o la enfermera.) muestras para cultivo. facilita en gran medida la obtención de muestras en niñas prepuberales. 341 G P .Capítulo F i g u r a 2 4 . 342 Sección F i g u r a 24-9. Ocasionalmente. II. en dosis crecientes hasta un . se ha utilizado con éxito Versed por vía oral. las suturas se pueden hacer de forma más segura bajo sedación. No obstante. es necesario hacerlo en el quirófano.05 mg/kg. La sedación puede ser precisa en una niña que ha sido lesionada. Cuando la sedación la realizan médicos con experiencia en sedación de niñas. a una dosis de 0.3 mg/kg. En ciertas situaciones. armado con las técnicas de exploración discutidas anteriormente. ésta puede realizarse con niveles menores. será casi siempre capaz de realizar una exploración completa. siempre que la niña esté debidamente monitorizada. También puede administrarse Demerol intravenoso. A este respecto. Un médico paciente. a una dosis de 0. si es necesaria la evaluación de la vagina y del cérvix. El nivel de sedación necesario para suprimir un reflejo en el periné y permitir una vaginoscopia también deja desprotegidas las vías respiratorias. SEDACIÓN EN LA NIÑA La mayoría de las niñas que se ven en urgencias con un problema ginecológico pueden ser adecuadamente valoradas en estado consciente. La sedación debe utilizarse cuando exista un protocolo de sedación consciente. con un adecuado control sobre las vías respiratorias realizado por un anestesiólogo. no obstante. puede ser necesaria una sedación. para determinar la extensión de las lesiones. Ginecología T é c n i c a de s e p a r a c i ó n p a r a la exploración de la vulva. La mayoría de los protocolos para la sedación consciente incluyen el uso suplementario de oxígeno. La hemorragia vaginal puede estar producida por diferentes problemas. Urgencias C o m p a r a c i ó n d e t a m a ñ o ginecológicas entre d o s en la t o r u n d a s p u b e r t a d y la a d o l e s c e n c i a 343 diferentes.5 mg/kg. la monitorización con un pulsioxímetro y la designación específica de un individuo cuya única responsabilidad es vigilar a la niña. r e m o v a l R e p r o d u c i d o of c o n m u e s t r a s vaginales pediátricas. máximo de 0.3 a 0.) f r o m p r e p u b e r a l vagina. Am J Obstet Stor- Gynecol. Fenergan oTorazine. secretions permiso. ( D e P o k o r n y S F . o Demerol.Capítulo F i g u r a 2 4 . T é c n i c a d e r e c o g i d a d e A t r a u m a t i c 1 9 8 7 : 1 5 6 : 5 8 1 . 24. donde se puedan monitorizar adecuadamente las vías respiratorias y la respiración de la niña. La sedación debe realizarse solamente en una clínica u hospital. . Los regímenes antiguos que utilizaban hidrato de doral a dosis de 25 a 100 mg/kg por vía oral.1 1 . que se enumeran en la Tabla 24-3 (6). Algunas de estas causas pueden precisar una evaluación más detallada.1 0 . SANGRADO VAGINAL EN LAS NIÑAS El sangrado vaginal es uno de los motivos ginecológicos de consulta más frecuentes por los que las niñas son llevadas a urgencias. son menos predecibles y suelen proporcionar una sedación menos adecuada (Tabla 24-2) (5). otras pueden diagnosticarse fácilmente en F i g u r a nier J. 2 4 . k g i.m.. La vagina hipoestrogénica de la niña es susceptible a la infección por organismos que podrían no ser patógenos en la mujer adulta. (Torazine) m g 1 m g 1 m g S e d a c i ó n k g i.. pueden emitir un informe en el que se indique que se ha obtenido «flora normal». 0.008 a 0. Ginecologia T a b l a M e p e r i d i n a ( D e m e r o l ) P r o m e t a z i n e Hidrato d e M i d a z o l a m 2 ( F e n e r g a n ) C l o r p r o m a c i n a 2 4 . tal y como hemos descrito anteriormente. intravenosa. Es importante comunicar al personal del laboratorio que la muestra que se remite es de una niña prepuberal. d o r a l De 25 a 1 0 0 mg kg por dosis.. Las niñas con estreptococos del grupo B pueden tener incluso una hemorragia vaginal.» Vaginitis La vaginitis es una de las causas más frecuentes de sangrado vaginal en las niñas. En las vulvovaginits pediátricas puede ser útil tomar muestras de cultivo para identificar el agente causal. trachomatis.3 mg de kg 2 g) v.m. para que identifiquen cada microorganismo.o. i.m.m. La presencia de un cuerpo extraño suele producir una vaginitis con una secreción vaginal abundante y maloliente. (Versed) 0. C a u s a s d e Vaginitis C u e r p o e x t r a ñ o T r a u m a t i s m o vaginal genital H e m a t u r i a P r o l a p s o L i q u e n d e uretra e s c l e r o s o C o n d i l o m a s genitales H e m o r r a g i a neonatal H e m o r r a g i a por P u b e r t a d T u m o r p r e c o z vaginal fisiológica deprivación d e e s t r ó g e n o s h e m o r r a g i a v a g i n a l p r e p u b e r a l . Estas muestras de cultivo deben obtenerse de manera atraumática con una torunda pequeña humedecida con suero salino no bacteriostático. urgencias. En caso contrario.m. k g p e d i á t r i c a i.2 . Otros organismos pueden producir un flujo vaginal teñido de sangre. La aparición de una hemorragia vaginal en una niña debe tomarse siempre en serio. La exploración de la niña en posición pecho-rodilla puede ayudar a descartar la existencia de un cuerpo extraño. No es apropiado retrasar el estudio para ver «si aparece otra vez. o con una jeringa conectada a un sistema de aspiración. intramuscular: i..v. que puede estar además teñida de sangre. El diagnóstico de una potencial enfermedad de transmisión sexual en una niña debe alertar al clínico sobre la posibilidad de un abuso sexual.. N. C. (dosis m á x i m a o o i. bien estrogenizada (Tabla 24-4).15 mg kg por d o s i s oral i. v. via oral.344 Sección II. lo cual no supone ninguna ayuda para orientar el tratamiento de la niña.v.o. gonorrhoeae y tricomonas pueden transmitirse por vía sexual en la T a b l a 24-3. debe retrasarse el inicio del tratamiento hasta que se hayan obtenido los resultados de los cultivos. si se piensa que se puede intentar un tratamiento empírico. Como la niña puede ser reacia a contar a los padres o cuidadores que ha sufrido esa lesión. irritantes A B d e en v a g i n i t i s la pubertad y la adolescencia 345 p e d i á t r i c a locales) vaginal respiratorios E s t r e p t o c o c o s del g r u p o y Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Staphilococus aureus Haemophilus influenzae P a t ó g e n o s entéricos Candida Escherichia Klebsiella Shigella Yersinia P a t ó g e n o s transmitidos Neisseria Chlamydia Tricomonas H e r p e s coli por vía s e x u a l gonorrhoeae trachomatis vaginalis s i m p l e niña. es necesario tener una entrevista cuidadosa con la niña para intentar determinar la causa de la lesión. la amoxicilina o el Bactrim pueden ser útiles. En este caso. 24-4. Cada clínico es responsable de la notificación adecuada de un caso de sospecha de abusos sexuales a los servicios de Protección del Menor. debe tenerse en consideración el amplio espectro de organismos potenciales responsables de la infección. el hallazgo de sangre en su ropa puede ser la clave inicial que haga saltar la alarma. y las niñas que los han padecido simplemente pueden decir que se-han . no obstante. Traumatismos genitales en las niñas La hemorragia vaginal suele ser la forma de presentación de una niña que ha tenido una lesión por caída a horcajadas. A la hora de elegir un antibiótico. es esencial la presencia de personal de apoyo de los servicios sociales. Es necesario revisar los resultados de los cultivos. o una lesión no accidental en los genitales producida por un abuso sexual. Las niñas con hemorragia vaginal y sin una causa obvia identificable en la exploración física. Como norma. deben ser exploradas bajo anestesia vaginal para descartar lesiones vaginales. Cuando la causa es una vaginitis. también debe considerarse la posibilidad de una transmisión perinatal en una niña recién nacida. Urgencias T a b l a Vaginitis C u e r p o no específicas extraño P a t ó g e n o s (p. y entretanto debe prescribirse un tratamiento sintomático con baños de asiento. ginecológicas C a u s a ej.Capítulo 24. El tratamiento de una niña con una hemorragia vaginal no traumática no se suele establecer en urgencias. Es esencial el seguimiento cuidadoso de las niñas con hemorragia vaginal producida por vaginitis. No obstante.. e instaurar tratamiento antibiótico según se indique. Cuando esto ocurra. La comunicación inicial de unos abusos sexuales puede producirse semanas o meses después de que se produzcan. son necesarios los cultivos para determinar la necesidad de antibióticos y la sensibilidad exacta de los organismos. Cualquier hematoma debe observarse cuidadosamente por si se produce una rápida expansión. Cualquier evidencia de lesión aguda en el himen. o de sangre procedente de la vagina o del recto en una niña que ha sufrido un traumatismo justifica una exploración bajo anestesia por un ginecólogo pediátrico. puede hacerse una reparación de las pequeñas lesiones. puede ser útil. Haciendo un vendaje compresivo. La mayoría de las pequeñas lesiones hemorrágicas curan bien. La pequeña vagina no estrogenizada de la niña no tiene los pliegues de la mujer adulta. las lesiones por caída a horcajadas (Fig. Hay ciertas características clínicas que ayudan a determinar si las lesiones fueron accidentales o intencionadas. Aunque no es posible determinar la causa de la lesión basándonos únicamente en la exploración física. Las pequeñas laceraciones de los labios menores no son infrecuentes. Las zonas más externas. y se producen en el área que ha sufrido el mayor impacto por la caída. Lo mismo ocurre con las lesiones que pueden afectar al recto en las niñas. Otras herramientas útiles son la irrigación de las lesiones con suero salino estéril. así como a los compañeros y a los adultos que hayan sido testigos de la lesión. La asistencia de los trabajadores sociales puede resultar muy útil. No se recomienda el uso tópico de TAC sobre las mucosas para anestesia local. puede ser necesaria la sedación. 24-13) suelen afectar con mayor frecuencia al área del himen. Es esencial hacer una exploración física cuidadosa cuando una niña ha sufrido un traumatismo genital importante. Las lesiones periuretrales también sangran de manera relativamente intensa (7). que indicaría que hay un pequeño vaso sangrando y obligaría a realizar una ligadura quirúrgica. 24-12) son las más graves. y aplicando hielo sobre el mismo. suele detenerse la hemorragia en las lesiones pequeñas. y las lesiones penetrantes en el himen pueden ocultar lesiones importantes en la pared vaginal que llegan incluso a penetrar en la cavidad peritoneal. En una niña mayor que coopere bien. y pueden tratarse de forma tradicional. tal como el pubis. con mínimos efectos estéticos. También puede ser útil la utilización de una aguja muy . es importante anotar el color y la extensión. y en ocasiones pueden producir intensas hemorragias. la adición de una pequeña cantidad de bicarbonato sódico a la lidocaína al 1% tampona la solución y disminuye las molestias producidas por su uso. las lesiones asociadas con un abuso sexual (Fig. o cuando no se la puede sedar de manera eficaz y segura. o que se han lesionado ellas mismas de cualquier manera. No obstante. las nalgas y la parte interna de los muslos también suelen lesionarse en las caídas a horcajadas. puede evitársele un trauma adicional a la niña en situaciones en las que no se logra conseguir su cooperación. El tratamiento de las lesiones vulvares pediátricas en ocasiones puede hacerse en urgencias. Puede ayudar a aclarar la causa de la lesión entrevistar a la niña a solas. La prioridad inicial es hacer la exploración física en busca de otras evidencias de traumatismo. Si está atemorizada. También es importante realizar una exploración abdominal cuidadosa en busca de signos de traumatismo abdominal o posibles lesiones peritoneales indirectas a través de la vagina o del recto. por el riesgo de absorción sistémica aumentada. Ginecologia caído. Si hay contusiones. Referimos al lector a la sección anterior en la que describimos las diferentes posiciones para la exploración de la niña. mientras que las lesiones periféricas son menos graves. y la inspección con una luz adecuada. los labios mayores. La aplicación de trombina tópica.fina de . o en la niña a la que se pueda sedar de forma adecuada. No obstante. o similar.3 4 6 Sección II. En general. Chicago: Year Book Medical Publishers. 1992:19(1 ):199. Obsíef Gynecol Clin North Am. Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia 347 Figura 24-12. Reproducido con permiso. Lesión por caída a horcajadas. Color alias of child sexual abuse. Child sexual abuse. Reproducido con permiso.) . 1989:62.) Figura 24-13. Laceración himeneal y vaginal por una agresión sexual.Capítulo 24. el al. (De Muram D. (De Chadwick DL. puede verse ocasionalmente una hematuria intensa e incluso sangre procedente de la vagina. También se ha recomendado utilizar crema de estrógenos para acelerar la cicatrización de las lesiones genitales. A veces puede ser difícil determinar si la masa de tejido . Causas urológicas de hemorragia vaginal en las niñas Como se demuestra en los cistouretrogramas de vaciamiento. está diseñado para utilizar con mujeres adultas víctimas de una agresión sexual. Por ello. Puede que el médico de la sala de urgencias no sea capaz de determinar la etiología exacta de las lesiones de la niña en el momento en que ésta acude a urgencias. pero. G i n e c o l o g í a calibre 28 ó 30 para la infiltración. Debe hacerse una radiografía simple de abdomen si hay alguna sospecha de traumatismo óseo o abdominal. puede verse una pequeña cantidad de orina hematúrica procedente de la vagina. Podemos diferenciar una hematuria de una hemorragia vaginal obteniendo una muestra de orina por sondaje vesical. tal como Vicryl o Dexon. Cuando se explora a la niña inmediatamente después de que haya orinado. El prolapso uretral aparece con frecuencia en niñas prepuberales después del esfuerzo del vómito. En casos de cistitis hemorrágica grave o de lesiones del tracto urinario superior. como un tumor de Wilms.3 4 8 Sección II. Una exploración rectal puede desvelar lesiones pélvicas ocultas. y hay que administrar cobertura antibiótica de amplio espectro. una niña con hematuria puede ser confundida con una hemorragia vaginal. Las niñas pueden tener en ocasiones una masa grande espongiforme en el área periuretral que está producida por un prolapso uretral (Fig. Es importante observar si se produce una retención urinaria. En el caso de una simple infección del tracto urinario. Es recomendable remitir a estas niñas para que se haga un seguimiento por parte de los servicios médicos y sociales. Para las lesiones más graves. En ocasiones. Igualmente hay que actualizar el estado de inmunización con toxoide tetánico. también está indicada la realización de una valoración forense completa con un paquete comercial específico. el tejido involucrado en el prolapso puede presentar edemas y aumentar de tamaño. Grados menores de prolapso uretral pueden producirse con tejido redundante friable en el área periuretral. en general. Es importante recordar que la toma de muestras cervicales de una niña no anestesiada es traumática e innecesaria. En las niñas en las que se ha producido una agresión sexual en las 72 horas anteriores. 24-14). Se recomienda el uso de una sutura de reabsorción retardada. Este fenómeno se ha denominado «micción vaginal». Es esencial hacer un seguimiento cuidadoso de las niñas que han padecido lesiones genitales. puede verse una pequeña cantidad de orina que procede de la vagina. El contenido del paquete comercial varía de un estado a otro. Unos simples baños de asiento con agua caliente en casa resultan útiles. Las suturas permanentes que deben retirarse posteriormente añaden un factor traumático a la experiencia. los médicos de urgencias deben conocer las leyes locales con respecto a las sospechas de abusos a menores. Hay que dejar que las mordeduras humanas cierren por segundo intento. o el estreñimiento. la tos. es importante consultar con otros colegas disponibles. al orinar suele caer una pequeña cantidad de orina en la vagina. El ingreso hospitalario para observación puede estar indicado. Con respecto al diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual. Puede ser útil para el diagnóstico diferencial la observación de la micción de la niña sobre una cuña en la cama. Lesiones dermatológicas que debutan con sangrado vaginal en niñas En niñas que tienen psoriasis o seborrea vulvar pueden producirse pequeñas lesiones en la piel con bastante facilidad. 12-14.Capítulo F i g u r a B o s t o n . Es raro que estas lesiones se . revisiones más recientes han sugerido que esta escisión debe limitarse a situaciones en las que se esté produciendo un sangrado vaginal hemodinámicamente significativo. la p u b e r t a d J e a n y E m a n s . la adolescencia Children's 349 Hospital. No obstante. y debe comenzarse el tratamiento antibiótico si está indicado. Incluso las grandes áreas de prolapso uretral responden con rapidez al tratamiento médico. en particular si la infección no se identifica y la causa de la hematuria es indeterminada. uretral. Urgencias ginecológicas (Fotografía cortesía de en S. M A . Han sido descritas varias técnicas quirúrgicas para la escisión del tejido redundante que rodea a la uretra. y observar que el chorro de orina procede de la masa. ) procede de la uretra o de la vagina. El prolapso uretral puede tratarse con éxito de forma conservadora con medidas simples tales como baños de asiento y la aplicación tópica de cremas de estrógenos. Es importante remitir a la niña adecuadamente a un especialista para evaluación y tratamiento. P r o l a p s o 24. En niñas con hematuria debe descartarse la existencia de una infección del tracto urinario. Incluso con pequeños traumatismos. de Children's la v u l v a Hospital de tres niñas c o n B o s t o n . Ginecología asocien con grandes hemorragias. pueden aparecer bullas hemorrágicas en estas áreas. M A . El liquen escleroso se produce en las mujeres prepuberales y posmenopaúsicas (en ambos casos se trata de estados hipoestrogénicos). también hay que tener en cuenta el liquen escleroso pediátrico en el diagnóstico diferencial en estas circunstancias (Fig. El hallazgo clásico del liquen escleroso en las niñas es una imagen en forma de ocho alrededor de las áreas vulvar y anal. (Fotografías cortesía .1 5 . Aunque generalmente estas lesiones aparecen con pequeños F i g u r a de S. ) liquen escleroso. J e a n I m á g e n e s E m a n s . tales como montar en bicicleta. y el diagnóstico puede hacerse a simple vista. 24-15).350 Sección II. Para un médico que no esté familiarizado con esta enfermedad. 2 4 . No obstante. estas lesiones pueden parecer producidas por una caída a horcajadas o por unos abusos sexuales. R H . Los condilomas pueden aparecer en las áreas periuretral y perianal. 3. que pueden proporcionar alivio sintomático.Capiculo 24. G a r d n e r HL. e d s . el virus del papiloma humano es un agente transmisible por vía sexual. La niña con infección por papilomavirus humano puede tener hemorragia vaginal. Para el tratamiento agudo del liquen escleroso se pueden indicar baños de asiento y aplicaciones de hidrocortisona al 1 % . Los condilomas en las niñas (Fig. 24-16) tienden a ser menos cornificados que los de las mujeres adultas. Una vez más. El tratamiento definitivo de estas enfermedades dermatológicas precisa la derivación de estas pacientes a un ginecólogo pediátrico o a un dermatólogo. . por lo que la colaboración de otros compañeros y del personal de los servicios sociales es esencial.1 6 . C h i c a g o . C o n d i l o m a s genitales. La hemorragia que acompaña a estas lesiones suele responder con rapidez a la aplicación de presión suave. Y e a r B o o k M e d i c a l Publishers. Los baños de asiento y una higiene cuidadosa pueden proporcionar alivio sintomático en las niñas con condilomas genitales. Utilizado c o n permiso. así como en el área que rodea al himen. Las lesiones verrucosas.) E n K a u f m a n ed. Pediatric vulvovaginitis. U r g e n c i a s g i n e c o l ó g i c a s en la p u b e r t a d y la a d o l e s c e n c i a 35 I traumatismos. en especial en las áreas mucosas más húmedas. Friedrich E G Jr. r F i g u r a 2 4 ." 1989:62. esta enfermedad dermatológica ha sido publicada erróneamente como abusos sexuales en la niña. Benign diseases otthe vulva and vagina. pueden ser friables y sangran con facilidad. ( D e P o k o r n y S F . que pueden producirse a intervalos irregulares. para valorar el riesgo de embarazo. puede verse en urgencias una niña asintomáticacon hemorragia vaginal. y que no deja organismos etiológicos para identificar en el cultivo. el adenocarcinoma vaginal de células claras y los tumores del seno endodérmico han sido causa de hemorragia vaginal. La incidencia de tumores malignos en el tracto genital es bajo. Las adolescentes jóvenes habitualmente tienen ciclos anovulatorios. Una posible causa es una vaginitis moderada que se soluciona espontáneamente. Ginecologia Otras causas de hemorragia vaginal en la niña En ocasiones. En ausencia de una clara pubertad precoz. pueden hallarse trastornos de la coagulación en cerca del 50% de los casos. también han sido publicados casos de menarquia precoz aislada. éstos son diagnósticos que se escapan del objetivo que pretende la evaluación en la sala de urgencias. esta hemorragia no es lo suficientemente prolongada ni intensa como para producir una anemia. que produce estradiol y provoca un engrosamiento de la línea endometrial. En estas niñas prepuberales puede haber hemorragia vaginal cíclica. y tienen hemorragias por deprivación. Cuando el quiste desaparece. puede verse a una joven adolescente en urgencias con una intensa hemorragia en su primera menstruación. es importante obtener los . En las adolescentes jóvenes que experimentan hemorragia con repercusión hemodinámica en la menarquia. No es suficiente preguntar a la adolescente si sus menstruaciones han sido «normales». Obviamente. Las alteraciones primarias de la coagulación son responsables del 19% de los casos de hemorragia aguda en adolescentes (8). puede producirse una hemorragia por deprivación de estrógenos. Debido a esta posibilidad. Se ha publicado que tumores tales como el rabdomiosarcoma. y es necesario remitir a la paciente a un especialista adecuado. sin haber desarrollado todavía las características sexuales secundarias. es frecuente que los ciclos sean irregulares. En general. la duración y la cantidad de hemorragia menstrual. tales como epistasis o tendencia a la aparición de hematomas. Además. y representa menos del 1 % de la causas de hemorragia vaginal en la mayoría de las series. Ocasionalmente. URGENCIAS GINECOLÓGICAS EN LA ADOLESCENCIA Hemorragia puberal Durante el primer o el segundo año tras la menarquia. Asimismo. o con una hemorragia intensa que produce una anemia y que precisa una intervención. También hay que obtener datos precisos acerca de la actividad sexual en las chicas jóvenes. hay que preguntar acerca de antecedentes de otras manifestaciones de coagulopatía. porque la adolescente con menstruaciones fuertes puede no tener un parámetro de comparación. que muestra una exploración física completamente normal.3 5 2 Sección II. en la niña prepuberal puede desarrollarse un pequeño quiste funcional de ovario. debe realizarse una exploración bajo anestesia en todas las niñas con hemorragia vaginal de causa no conocida. Cuando se ve una adolescente en la sala de urgencias por hemorragia vaginal es importante obtener la fecha de la menarquia y una historia específica con respecto al intervalo. Aunque una pubertad precoz manifiesta no es difícil de diagnosticar en la inspección visual. En ciertas situaciones clínicas. Habitualmente es eficaz una pauta de una pildora tres veces al día durante tres días. y se puede hacer una exploración rectal en lugar de la vaginal. con recuento de plaquetas y recuento diferencial. A veces. puede ser necesario el tratamiento con estrógenos orales. tales como un traumatismo del tracto genital. En las adolescentes. La exploración física debe valorar el estado del volumen circulatorio mediante los signos vitales ortostáticos. Con dosis más elevadas de anticonceptivos orales. es importante el seguimiento por parte de un ginecólogo o un pediatra para asegurar que el patrón de hemorragia de estas chicas se normaliza. puede estar indicado un tratamiento agudo. y continuando con una pildora al día. seguido de una pildora dos veces al día durante tres días. no obstante. no suele requerir tratamiento de urgencia. con la administración de estrógenos conjugados por vía intravenosa. haciendo mención específica de los trastornos hemorrágicos. muchas adolescentes toleran una exploración pélvica si se utiliza un espéculo de Huffman. Como ya hemos discutido anteriormente. Como la enfermedad de von Willebrand es una de las causas más frecuentes de trastornos de la coagulación en mujeres jóvenes. porque las nauseas y los vómitos son frecuentes con este régimen. incluyendo determinaciones tiroideas. una infección. sin anemia. La anamnesis y la exploración de la paciente deben dirigirse también a descartar otras causas de hemorragia vaginal. U r g e n c i a s ginecológicas en la pubertad y la adolescencia 353 antecedentes médicos personales junto con los antecedentes familiares. en particular cuando se observa un endometrio atrófico. la probabilidad de . porque algunas chicas jóvenes no asocian el uso de la pildora y la hemorragia por deprivación. la petición de estas pruebas puede demorarse hasta una visita de seguimiento posterior más detallada. es esencial determinar el tiempo de hemorragia. Las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento completo de sangre. en dos o tres dosis. son útiles el tiempo de hemorragia y los estudios de coagulación. puede controlar eficazmente la hemorragia intensa. Debe hacerse una exploración física general en busca de evidencias de enfermedad sistémica. Cuando la hemorragia es significativa. a dosis de 25 mg cada 6 horas por vía intravenosa. No obstante. Puede ser prudente darle a la paciente una medicación antiemética para tomar en casa (9). o cuando el hematócrito ha disminuido. Se puede indicar una pildora anticonceptiva monofásica de 35 ug tres veces al día. El hematócrito de la paciente debe ser suficiente como para tolerar la segunda hemorragia por deprivación si se utiliza este régimen terapéutico. Deben darse antieméticos. puede ser necesario un estudio hormonal más detallado. es importante recordar que se producirá una hemorragia por deprivación cuando se interrumpa el tratamiento. El premarin. Si se utilizan progestágenos orales. La adolescente con hemorragia uterina irregular leve o moderada y con un hematócrito estable. A continuación deben administrarse progestágenos por vía oral para estabilizar el endometrio. una hemorragia vaginal intensa y significativa puede precisar el ingreso de la paciente. Además. La mayoría de las hemorragias anovulatorias que requieren tratamiento responden a esta pauta terapéutica.Capítulo 24. y disminuir la dosis progresivamente hasta una pildora diaria. o lesiones genitales. son frecuentes las náuseas y los vómitos como efectos adversos. Para la paciente estable que puede tratarse de forma ambulatoria pueden ser útiles las dosis decrecientes de anticonceptivos orales. hay que preguntar acerca del uso de anticonceptivos orales. Especialmente en aquellos casos en los que se sospeche la existencia de una coagulopatía. y una prueba de embarazo. Por último. trachomatis. la enfermedad de von Willebrand es la más frecuente. Son importantes la exploración física general. Hay que indagar para descartar enfermedades gastrointestinales y urinarias. Raramente es necesario hacer un legrado. La ecografía pélvica para evaluar la existencia de pa- . una trombocitopenia inmune u otras enfermedades hematológicas. Para el diagnóstico de infección puede ser útil el recuento completo de sangre y la velocidad de sedimentación. el médico puede descartar la existencia de estas enfermedades de transmisión sexual independientemente de la información que la paciente le haya proporcionado acerca de su actividad sexual. los estudios diagnósticos y el tratamiento son similares a los realizados en una mujer adulta. la duración y la localización de las molestias. aborto espontáneo. Dolor abdominal y pélvico en la adolescente El dolor abdominal en la adolescente es un problema relativamente frecuente. Se encuentra una coagulopatía en el 50% de las niñas con hemorragia muy intensa en la menarquia.3 5 4 S e c c i ó n II. hay que resaltar la importancia del seguimiento después del tratamiento de urgencias. en algunas situaciones puede estar indicado un estudio endocrino más detallado. En estos casos. Entre las coagulopatías. el tratamiento hormonal comentado anteriormente puede ser útil hasta que se pueda corregir la enfermedad subyacente. para valorar el grosor endometrial. También es importante obtener información acerca de la actividad sexual. salvo en la adolescente muy obesa con un endometrio muy engrosado. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de una enfermedad mieloproliferativa. no es alta. En la adolescente con dolor abdominal y pélvico hay que obtener una adecuada historia con respecto a la naturaleza. Cuando se diagnostica un embarazo en una joven adolescente hay que considerar también la posibilidad de amenaza de aborto. Ocasionalmente. así como la solicitud de pruebas complementarias para descartar la existencia de enfermedades de transmisión sexual. En las adolescentes sometidas a quimioterapia las manipulaciones hormonales pueden ser necesarias de forma aguda. En este caso. Una vez más. El diagnóstico diferencial es similar al realizado en las mujeres adultas. En la adolescente con dolor abdominal o pélvico. la exploración abdominal y la exploración pélvica cuidadosas. tal como N. el diagnóstico diferencial. El estreñimiento parece ser un problema especialmente frecuente en las adolescentes. el dolor puede ser lo suficientemente intenso como para que la adolescente y su familia acudan a solicitar atención urgente. Para estas situaciones. gonorrhoeae y C. En las pacientes que tienen la hemorragia por una enfermedad crónica. Aunque la hemorragia anovulatoria es frecuente en la adolescente joven. Ginecología que exista un trastorno estructural del útero. la patología anexial y las complicaciones del embarazo. en particular cuando presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. tal como una uremia o una enfermedad mieloproliferativa. es útil hacer una ecografía transvaginal antes de la intervención. Hay que considerar los procesos gastrointestinales agudos. o embarazo ectópico. como un mioma o un pólipo. la identificación y la corrección del trastorno específico proporciona la solución más rápida de la hemorragia. la enfermedad inflamatoria pélvica. Si se contempla el tratamiento ambulatorio. Para la niña muy pequeña y para las lactantes. Las niñas pueden tener necesidades específicas de la edad relacionadas con su desarrollo. también tienen miedo a la oscuridad. ya sea-como . Como las consecuencias de un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica pueden ser desastrosas para la fertilidad de una chica joven. La incidencia de abscesos tuboováricos no sospechados en adolescentes con enfermedad inflamatoria pélvica parece ser mayor que la de las mujeres adultas. Las lactantes. Para la adolescente con dolor abdominal más agudo puede ser necesario hacer una consulta con un ginecólogo o un cirujano general en urgencias. Durante los años escolares es frecuente que teman el posible daño en el cuerpo. Otros estudios complementarios que están indicados son un análisis de orina. Una cuidadosa comprensión de estos aspectos permitirá al médico minimizar el trauma en la niña. La adolescente que tiene fiebre y leucocitosis con dolor abdominal significativo. o a quedarse a solas. aumenta la preocupación acerca de los efectos que la lesión o la enfermedad puedan tener a ojos de sus compañeros. También hay evidencias que sugieren que las adolescentes con enfermedad inflamatoria pélvica tardan más en acudir a la consulta que las mujeres adultas. Las adolescentes pueden cumplir mal con los tratamientos pautados por vía oral de forma ambulatoria. puede proporcionar información adicional útil. A medida que la niña crece y madura. Puede utilizarse la laparoscopia para diferenciar entre una apendicitis y una infección pélvica. así como con las citas de seguimiento. debe ser considerada candidata a ingreso hospitalario. especialmente cuando tiene signos de irritación peritoneal o si sugieren masa anexial. Hay que hacer una prueba de embarazo en sangre. especialmente en la paciente adolescente joven. también debe tenerse en cuenta el ingreso hospitalario si hay dudas acerca del cumplimiento terapéutico o del adecuado seguimiento ambulatorio. gonorrhoeae y C. y obtener una evaluación más profunda de una niña más cooperadora. en la que puede ser difícil explorar los anejos. y además pueden desarrollar un miedo aún mayor al daño corporal producido por técnicas invasivas. Especialmente en las adolescentes en las que se sospecha una enfermedad inflamatoria pélvica hay que considerar seriamente el ingreso hospitalario para la administración parenteral de antibióticos. Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia 355 tología anexial. ASPECTOS PSICOSOCIALES Y DEL DESARROLLO EN LA ATENCIÓN URGENTE DE LAS NIÑAS Una visita a urgencias es una experiencia estresante tanto para la niña como para los padres. un cultivo de orina y una prueba de sangre oculta en heces. es importante que se obtengan muestras para el diagnóstico de la infección por N.Capítulo 24. pueden continuar temiendo ser separadas de los padres. hay que considerar seriamente la hospitalización de todas las adolescentes en las que se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica (10). a veces. que afectan a la manera en que la niña reacciona a la enfermedad y a los procedimientos del servicio de urgencias. la separación de los padres genera miedo. trachomatis antes de empezar con el tratamiento. Es muy importante que un médico con experiencia evalúe nuevamente a la paciente a las 12 ó 24 horas. Una preocupación en las niñas en edad escolar es la pérdida de control. para asegurar la eficacia de la respuesta al tratamiento. A medida que las niñas crecen. Es más. Las niñas más mayores responden bien a una simple explicación acerca de la exploración o la técnica que se les va a realizar. Pediatric and adolescent obstetrics andgynecology. Es importante ser siempre sincero y honesto con ella. con la fuerza de uno de los padres para sujetarla. Stromer. Explicar detenidamente la situación a los padres puede ayudarles a aliviar su propia ansiedad y su miedo de una forma más productiva. In: Laveny JP. Vulvovaginitis in the child and adolescent. In: McDonough PG. Muram D. como una inyección. Por esta razón. enfermedades de transmisión sexual y anticoncepción (11). Las preocupaciones acerca de las funciones corporales y el aspecto son cruciales en estos años. 2. 5. Saunders DS. Emans SJ. .30:643. Es muy importante recordar los temas del desarrollo comentados anteriormente cuando se trata con niñas de diferentes edades. Contemp Obstet Gynecol 1985:26:41. es importante evaluar el estatus emocional de los padres para tranquilizar a los que tengan ansiedad o estén descontrolados. la presencia de uno de los padres durante la exploración puede resultar tranquilizadora. 6. Gidwani GP. como mucho. y prepararla adecuadamente. es mejor ser sincero con la niña. Tienen una fuerte necesidad de identidad y de ser parecidos a sus compañeros. además de las físicas. Physical maturation. Atraumatic removal of secretions from prepubertal vagina. Si se va a hacer algo que resulta molesto. y que de esta manera la niña pueda tener tanto apoyo como sea posible. Una sedación adecuada y segura es preferible al uso de la fuerza.356 Sección II. Las niñas y adolescentes pueden recordar su experiencia en urgencias durante toda la vida. Clin Obstet Gynecol 1987. 12th cd. Pokorny SF. BIBLIOGRAFÍA 1. para que las pueda comprender. Coupey S. La mayoría de las exploraciones y de las pruebas complementarias pueden realizarse sin el uso de correas o.156:581. ed. Pediatr Rev 1986. eds. New York: Springer-Verlag. Sanfilippo JS. no obstante. Hay que evitar el uso de correas en las niñas. The Harriet Lañe handbook. los aspectos del control y de la autonomía son particularmente importantes en la interacción con los padres. Especialmente con las adolescentes. 1985 3. 4. En los años de la adolescencia. En las pacientes más jóvenes. La manera en la que se las trate y cómo perciban esta experiencia determinarán su futura relación con el sistema médico. son muy útiles las explicaciones claras acerca de las técnicas y de las expectativas.8:12. Vaginal bleeding in children. Massouda D. Approach to evaluation of the premenarcheal child with a gynecologic problem. Pediatric gynecology. Especialmente en los años de la adolescencia es muy importante el respeto a la privacidad y el derecho a la confidencialidad con respecto a asuntos relacionados con su actividad sexual. 1991. Greene M G . Para una niña pequeña puede ser tranquilizador tener algún objeto que le resulte familiar. J. ed. Hay que permitirles que participen en la toma de decisiones y en el consentimiento informado tanto como sea posible. Las explicaciones deben darse en un lenguaje apropiado a la edad de la niña. independientemente de la edad. Am Obstet Gynecol 1987. es de extrema importancia tener en consideración las necesidades psicosociales de la niña. Ginecología reacción al dolor o a la anestesia general. St Louis: Mosby-Year Book. J Adolesc Health Care 1985. Emotional and psychological support of the child and family. 8.Capítulo 24. Acute adolescent menorrhagia. Emergency care of children. .6:298. 9. Pelvic inflammatory disease and its sequelae in adolescents. Sweet RL. 10. Boston: Jones and Bartlett. J Reprod Med 1984. Genital tract injuries in the prepubertal child. I n : Thompson SW. Shafer MB.139:277. Vaginal bleeding in adolescents. Urgencias ginecológicas en la p u b e r t a d y la adolescencia 357 7. Gidwani GP. Washington A E . 11.29:417.15:616. 1990. Thompson SW. M u r a m D. Ciaessens EA. Cowell CA. Am J Obstet Gynecol 1981. ed. Pediatr Ann 1986. Es difícil obtener estadísticas exactas porque las violaciones no siempre se denuncian a las autoridades. W h i t w o r t h La agresión sexual y la violación es un crimen violento frecuente en los Estados Unidos. Además de cubrir la necesidad de asistencia médica urgente. Las estadísticas del FBI (Federal Bureau oíInvesligation) muestran que en 1998 se produjeron alrededor de 93.000 casos declarados de violación en adultos (mayores de 18 años) (1). en un estudio de una muestra representativa de la población adulta de los Estados Unidos. Muchos médicos se encuentran incómodos cuando hacen una exploración a una víctima de un asalto sexual. así como las leyes locales con respecto a los cuidados de salud. Las consideraciones más importantes en la determinación de quién debe hacer la exploración a una víctima de un asalto sexual son la experiencia y el interés. Estos centros proporcionan formación a los médicos y a las enfermeras para realizar la exploración a las víctimas de las agresiones sexuales.Valoración de urgencia y tratamiento de la víctima de una agresión sexual j| James L Jones y J. Otras fuentes estiman que sólo se denuncian entre el 4% y el 25% del número real de violaciones (3-5). el personal médico también es responsable de atender las necesidades emocionales inmediatas y a largo plazo de la víctima. Desde 1970 se han desarrollado centros de urgencias para violaciones en las grandes áreas urbanas de los Estados Unidos. así como experiencia en la realización de este tipo de . para afrontar los problemas particulares a los que se enfrentan las víctimas de las agresiones sexuales. El abordaje multidisciplinario proporcionado por muchos centros subraya la importancia de los aspectos psicológicos de la agresión sexual. En muchos estados estas exploraciones son realizadas por enfermeras (6). Además. El Bureau oí Justice (2). pero que solamente el 4% habían denunciado el hecho o habían buscado ayuda profesional (3). Un estudio en chicas en edad escolar demostró que el 37% de las que respondieron el cuestionario relataban un antecedente de abusos sexuales. Los aspectos forenses de la exploración requieren una atención estricta a los detalles. y un asesoramiento que es difícil de obtener en otro contexto. proporcionan una continuidad en los cuidados. vio que solamente el 54% de las víctimas denunciaban el crimen. M. Recogida de pruebas legales 3. pueden permanecer con la víctima. Tratamiento rápido de las lesiones físicas 2. debe estar familiarizado con estos aspectos del cuidado de las víctimas de las agresiones sexuales. Hay que decirle a la víctima que no se lave. Florida. vieron que en urgencias menos del 1% de todas las víctimas precisaban hospitalización. Hay que informar a la víctima de que puede rechazar cualquier parte de la exploración. Los aspectos psicológicos de la agresión sexual exigen que el médico sea compasivo. la otra fue una victima de una paliza. Las pacientes que tienen lesiones críticas deben recibir tratamiento sin demora en urgencias. y que no beba ni coma hasta que se haya completado la exploración. FL) se vio que solo dos pacientes precisaron hospitalización por las heridas recibidas durante el asalto. paciente y comprensivo. La persona que va a realizar la exploración debe explicarle cuidadosamente lo que le va a hacer. Exploración física cuidadosa 4. o la persona que hace la exploración. Valoración de urgencia y t r a t a m i e n t o de la víctima de una agresión sexual 359 exploraciones. es importante ayudar a la victima a reestablecer el control sobre lo que le rodea. En el momento de la admisión debe hacerse una valoración de la extensión de las lesiones de la víctima. En el Sexual Assault Center del Shands Hospital. así como su seguridad. pueden recogerse las muestras de forma segura durante la intervención. La pérdida de control es un factor psicológico importante en la agresión sexual. en este momento está recibiendo cuidados médicos. sino que debe ser acompañada rápida y discretamente a una zona privada de exploración. Documentación pertinente de la historia 5. Las víctimas de las agresiones sexuales no suelen tener heridas graves. debe permanecer con ella una enfermera o una persona con formación en apoyo a este tipo de pacientes. Jacksonville. Si la víctima está sola. Apoyo psicológico y seguimiento El médico. Kobernick y colaboradores describieron una lista de responsabilidades del médico con respecto a los cuidados de la paciente: 1. . Se incluye una lista con las pruebas que se han solicitado. Aunque el 95% de las víctimas adultas de las agresiones sexuales son mujeres. que no use el baño. y precisó una exploración bajo anestesia. junto con la fecha en la que se espera que estén los resultados. la víctima no debe esperar en un área pública. Es importante que ella misma se sienta reafirmada. En otro estudio de Hicks de víctimas agredidas en Miami. si ella así lo desea. Hay que revisar cuidadosamente los consentimientos y firmarlos. Una paciente tenía una hemorragia intensa procedente de una laceración labial. FL. En una revisión de 100 asaltos consecutivos publicados por el Sexual Assault Center (University Medical Center. las víctimas varones merecen el mismo respeto y consideraciones terapéuticas que las mujeres. Jacksonville. así como la autorización para dar la información a la policía. La exploración forense debe hacerse solamente cuando se haya estabilizado el estado de la víctima. TRIAGE Hasta su llegada a urgencias. Si la víctima va a denunciar o no el crimen es irrelevante. Si ésta tiene que ser llevada al quirófano. Si están presentes amigos o familiares.Capítulo 25. se le da a la víctima una carpeta que contiene información acerca de cada uno de los pasos de la exploración. Prevención de enfermedades venéreas 7. No hay que dejar a la paciente sola. Prevención del embarazo 6. Los portaobjetos deben colocarse en cajas rígidas. El médico también debe comprender el concepto de «cadena de custodia». Posteriormente. sobre o caja son abiertos. y entonces sólo nos podremos apoyar en las notas escritas en el momento de la exploración. Las bolsas. Es igualmente importante que el médico no escriba anotaciones que puedan malinterpretarse posteriormente en el Tribunal de Justicia. Si la paciente es una mujer adulta y relata bien los hechos. ya sea por un procedimiento defectuoso o por un registro inadecuado. las pruebas pueden ser completamente inadmisibles para un Tribunal. y no pueden reemplazar el cultivo tradicional para hacer el diagnóstico. sobres y cajas deben sellarse con cinta adhesiva. tales como los cultivos orales o rectales cuando sólo se ha producido una penetración vaginal. Existen también paquetes comerciales que contienen el material necesario para recoger todas las pruebas. Las notas deben ser legibles. Esto puede evitarse si el médico es consciente de que su papel no es determinar si la víctima ha sido violada. Uno puede ser llamado a testificar años después de que se produjera el asalto. sino determinar si la exploración es compatible con una violación. se cierran y se etiquetan. En ese momento se debe entregar la prueba directamente a un oficial de policia. Hay que evitar las afirmaciones concluyentes que no estén apoyadas por hechos o por la experiencia del médico. Si se rompe la cadena de custodia. y se deben escribir las iniciales del médico en la cinta o sello de cierre. No deben realizarse anotaciones con respecto al comportamiento de la víctima. Todas las muestras deben estar adecuadamente etiquetadas con el nombre de la víctima. Por ejemplo. Los mecanismos de lucha producen una amplia variedad de respuestas a la violación. y que reúnen las exigencias particulares de algunos estados. y el protocolo hospitalario debe actualizarse. establecer que el comportamiento de la víctima no es consistente con un asalto sexual es inapropiado. Debe solicitarse un recibo por la entrega de la prueba cuando se le entrega a la policía. Es importante que el médico esté familiarizado con las directrices específicas del abogado de la víctima con respecto a la exploración. o debe colocarse en una habitación cerrada. Ginecología MEDICINA FORENSE Muchos médicos encuentran intimídatenos los aspectos medicolegales de las agresiones sexuales. cambian las directrices estatales. Algunas pruebas. el nombre de la persona que hizo la exploración y la procedencia de la muestra. La ropa se recoge en bolsas de papel. tales como la nueva tecnología de diagnóstico rápido de ADN para la detección de Neisseria gonorrhoeaey Chlamydia trachomatis no son admisibles en algunos Tribunales de Justicia. se rompa el precinto. y dirigir al médico durante la exploración. y se debe sellar. Cuando se recogen pruebas. El aspecto más importante de la exploración forense es la documentación adecuada y cuidadosa.360 Sección II. Esto debe hacerse de tal manera que si la bolsa. por lo tanto. se pueden eliminar algunas partes de la exploración y de las pruebas. a menos que sean puramente descriptivos. el médico puede encontrar comportamientos que parecen inapropiados para una violación. el médico debe realizar una expío- . El Tribunal de Justicia no considera que una prueba sea admisible si no puede establecerse una línea directa de custodia entre la persona que hizo la exploración y el Tribunal. A falta de una historia adecuada. A medida que se introducen las nuevas tecnologías. se colocan en sobres separados. la fecha. En cambio. debe describirse el estado anímico de la paciente. OBTENCIÓN DE LA ANAMNESIS El propósito de conseguir la anamnesis en un caso de agresión sexual es registrar tan pronto como sea posible los sucesos que han ocurrido. la prueba debe colocarse en una bolsa o sobre grande de papel. fecha y hora de la violación Descripción de la violación: Hay que pedirle a la víctima que describa la violación con sus propias palabras. El médico debe preguntarle a la víctima sobre el número de violadores. como por ejemplo. antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica. 25-1). así como el tipo de violación que se consumó. prestando especial atención a los desgarros. Si ha habido una felación. y recoger cuidadosamente el material extraño. uso de tampones y prácticas de lavados vaginales Antecedentes obstétricos: vías del parto.Capítulo 25. Como el semen muestra fluorescencia con la luz amarillo-verde brillante. y repetirle que la exploración no será dolorosa. Después debe explorarse cuidadosamente a la víctima. pero deben hacerlas un policía o un fotógrafo médico. se asume que los comentarios se escriben parafraseando a la paciente. La anamnesis debe incluir lo siguiente: 1. método anticonceptivo actual. 3. y luego debe hacerse . Deben describirse minuciosamente en un esquema los hematomas. La fotografía debe etiquetarse con un marcador indeleble. «¿Le introdujo el pene en la vagina?» EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA MUJER ADULTA Es especialmente importante volver a informar a la paciente acerca de qué es lo que se le va a hacer exactamente. El vello púbico puede recogerse de la misma manera. Si es necesario cortar la ropa de la víctima para poder quitársela. Las víctimas en ocasiones se muerden a sí mismas durante la violación. Las fotografías pueden ser útiles si efectivamente demuestran la existencia de una lesión. hay que hacer preguntas dirigidas. deben tomarse muestras de la cavidad oral. las manchas de semen pueden identificarse fácilmente con una lámpara de Woods. para recoger cualquier resto que pueda caer. o mediante otro método de identificación permanente. Debe examinarse cuidadosamente la cavidad oral con un depresor lingual. si utilizaron la fuerza. tipo menstrual. con una torunda de algodón húmeda. Debe retirarse cuidadosamente cualquier cuerpo extraño. se deben poner entrecomillados. 5. y si estaban armados. El médico debe coger tantas muestras como puede de la ropa de la víctima. deben dejarse intactas las áreas con roturas o manchas. preferiblemente sobre un papel o paño. que habitualmente se ven en unión del paladar blando y el duro (Fig. para descartar una lesión penetrante profunda. 4. en caso contrario. Antecedentes médicos y quirúrgicos. en particular de la ropa interior. La víctima debe quitarse la ropa por sí misma. produciendo pequeñas erosiones en la mucosa bucal. hematomas y cuerpos extraños (Fig. Si la paciente no proporciona suficiente información espontáneamente. Valoración de urgencia y t r a t a m i e n t o de la victima de una agresión sexual 361 ración clínica sistemática y completa. Debe utilizarse un depresor lingual o una torunda de algodón húmeda para recoger muestras de cualquier mancha o depósito de material sospechoso. Si el médico anota comentarios hechos directamente por la víctima. en particular de las áreas entre las encías y los labios. en particular si se ha utilizado un objeto punzante en la violación. En las felaciones también pueden producirse pequeñas hemorragias submucosas. incluyendo alergias y medicaciones Antecedentes ginecológicos: último coito. las mordeduras y los desgarros. 2. Las fotografías en realidad pueden ser perjudiciales en un caso si no añaden ningún detalle gráfico significativo. 25-2) (9). y colocarse en un sobre. antecedentes de enfermedad venérea. gravidez y paridad Localización. Hay que cepillar el pelo cuidadosamente con un cepillo nuevo sobre una toalla de papel. Éstos deben inspeccionarse cuidadosamente. identificando la localización y el origen. Exploración de la víctima de una violación. Ginecologia Figura 25-1.362 Sección I I . . la horquilla postenor puede sufrir lesiones. Se inspeccionan cuidadosamente y bajo una luz adecuada los labios. de forma que se pueda hacer una exploración pélvica. deben recogerse en dos portas. y las áreas tumefactas deben explorarse cuidadosamente. Si se ha producido una felación. El material de ambas manos debe remitirse por separado. También se obtiene una muestra de saliva de la víctima para la determinación de los antigenos sanguíneos. y fotografiarse. También hay que describir cualquier otra lesión visible. . Si se encuentra algo. Valoración de urgencia y tratamiento de la victima de una agresión sexual 363 una extensión sobre un porta. Una vez preparados los portaobjetos. reflejarse en un diagrama. a excepción de la víctima. Cuando se recogen muestras para determinar la presencia de semen. en casos de abusos sexuales crónicos. Se coloca un pequeño papel de filtro en la boca de la víctima. el médico debe buscar cicatrices en la horquilla posterior y en el vestíbulo posterior. Las muestras deben recogerse con varias torundas. gonorrhoeae. los desgarros.Capítulo 25. Deben inspeccionarse las uñas en busca de material extraño. Aproximadamente en el 50% de las víctimas de violación hay hallazgos en la exploración física que sugieren que se produjo penetración vaginal. incluyendo suciedad. pueden utilizarse dos técnicas para descubrir los microdesgarros: la colposcopia y la tinción con azul de toluidina. 25-3) (9). Las localizaciones más frecuentes de las lesiones son la parte posterior del introito. debe recogerse en una toalla de papel con una sonda roma de madera. la horquilla posterior y el vestíbulo. que se presentan como pequeños desgarros. y localizarla en un diagrama. Las lesiones son típicamente pequeñas y aparecen como pequeños hematomas y desgarros. el otro se utiliza inmediatamente para su examen en fresco. y se le pide que lo humedezca con la saliva. Una vez más. Deben obtenerse cultivos faríngeos para N. que habitualmente se utiliza para visualizar el cérvix. La presencia de espermatozoides debe quedar reflejada en la anamnesis y por separado. la lámpara de Woods debe utilizarse para descubrir las manchas de semen. Luego se le pide a la víctima que se coloque en posición de litotomía dorsal en la mesa de exploración. y esperar 5 minutos antes de preparar la muestra. se secan las torundas al aire antes de introducirlas en el sobre. el himen y la horquilla posterior (Fig. Uno se envia directamente al laboratorio forense. En ausencia de desgarros importantes. Los hematomas. aunque solamente el 2% de las víctimas tienen evidencias clínicas de traumatismo genital significativo (10). la víctima debe enjuagarse la boca con agua. Es importante que nadie toque el papel de filtro. En las víctimas jóvenes. mencionando si se observa movilidad en los espermatozoides. El colposcopio es un microscopio binocular de potencia media con una fuente interna de luz. y deben prepararse dos.364 Sección II. está indicada la realización de una rectoscopia o sigmoidoscopia. también puede utilizarse la tinción con azul de toluidina para resaltar los microdesgarros (12). Se visualiza el cérvix. de manera que la piel normalmente queratinizada no se tiñe. Cuando no hay lesiones visibles macroscópicamente. Luego se separan cuidadosamente las nalgas. Puede recuperarse semen del recto. En un estudio con 18 mujeres voluntarias examinadas en las 6 horas siguientes a un coito. en busca de pequeñas fisuras. Los microdesgarros del cérvix producidos como consecuencia de una violación pueden verse con la ayuda de un colposcopio (10). desgarros y cicatrices. Debe realizarse una prueba de sangre oculta en heces para demostrar la existencia de un sangrado rectal oculto. Puede introducirse entonces suavemente en la vagina un espéculo humedecido con agua caliente (no usar lubricante). La tinción debe aplicarse directamente sobre el periné. En este caso. y se inspecciona el ano. Deben tomarse muestras anales. La hemorragia rectal inexplicada debe alertar acerca de la posibilidad de una perforación intestinal.por- . el médico debe buscar un posible sangrado oculto. Si hay antecedentes de penetración anal. aunque el campo es significativamente más pequeño que la vagina o el cérvix (13). Desgarros del anillo himeneal y de la horquilla posterior. Ginecología Figura 25-3. El azul de toluidina es un colorante nuclear. Norvell y colaboradores encontraron la existencia de microdesgarros en el introito y la vagina en el 6 1 % de las mujeres (11). y se deben colocar en portaobjetos. y posteriormente debe lavarse con gel lubricante o con un paño. Los microdesgarros se visualizan como delgadas líneas teñidas de azul. y se buscan signos de lesiones. Debe obtenerse una muestra del orificio cervical externo. el patrón de VNTR para una persona determinada es absolutamente único. La supervivencia de los espermatozoides en el orificio cervical externo es considerablemente mayor. Las lesiones producidas por la introducción de objetos también pueden producir perforación del fondo de saco vaginal y lesiones intestinales. Como se ha señalado anteriormente. En todos los estados. para incluir o excluir a alguien en una lista de sospechosos. de la prueba. es importante que la persona que hace la exploración no provoque ninguna contaminación de la muestra. trachomatis. la probabilidad podría ser de 1 entre 20 millones. la probabilidad podría ser solamente de 1 entre 20. El hallazgo de estos factores seminales puede utilizarse para establecer la penetración vaginal en los casos en los que no se encuentra semen. y puede generar un mapa específico de un único espermatozoide. Deben explorarse las paredes vaginales en busca de desgarros. Valoración de urgencia y tratamiento de la victima de una agresión sexual 365 taobjetos. los desgarros de la pared lateral son frecuentes. En realidad. En las niñas muy pequeñas. Deben tomarse muestras de cultivo para gonorrea y clamidia. no hay una seguridad del 100% con respecto a la «huella dactilar» de ADN. Los antígenos de los grupos sanguíneos son secretados en los fluidos corporales en aproximadamente el 80% de la población (15). el médico que tiene razones para sospechar que . muchas Cortes de Justicia no aceptan las pruebas de determinación directa de antígenos para la gonorrea. En el Shands Hospital.Capitulo 25. p30 y fosfatasa acida. y quedarían de este modo grandes dudas acerca de la identidad específica a la que pertenece el patrón de VTNR estudiado. 1 % para C. También pueden verse desgarros del fondo de saco posterior o del fornix vaginal. Pueden tomarse otras muestras del fondo de saco vaginal. que tienen la vagina poco estrogenizada. al igual que la huella dactilar. El término «huella dactilar de ADN» es en cierto modo un apodo: implica que.9 y 9 9 . o en las mujeres posmenopaúsicas. en particular cuando se ha realizado la penetración vaginal con un objeto.3% y del 99% para N. o de lo que sea) pertenece. la sensibilidad y la especificidad del ensayo Gen-probe es del 93. pueden recuperarse espermatozoides móviles del orificio cervical externo hasta 7 días después (14). Una vez más. o por el contrario. Puede hacerse fácilmente mientras se retira el espéculo lentamente. no obstante. lo que indicaría que la persona puede ser identificada razonablemente con el patrón de VNTR. Al igual que casi todo en el mundo de la ciencia. habitualmente de 6 a 8. gonorrhoeae y del 93. Aunque no permite la identificación de un individuo en concreto. El análisis de identidad del ADN utiliza una técnica de enzimas de restricción. porque puede utilizarse para identificar al agresor con la misma precisión que con las huellas dactilares. También se obtienen muestras vaginales para el análisis del antígeno prostético. Con esta premisa. Se toman dos muestras vaginales con torundas húmedas para la determinación de los antigenos. Si se sospecha una lesión perforante hay que hacer una laparotomía para descartar una lesión intestinal. Esta técnica supone un enorme avance. Hay que anotar si los espermatozoides son móviles. Los espermatozoides pueden permanecer inmóviles en el fondo de saco vaginal durante 12 horas (14). Las muestras también se obtienen del fondo de saco vaginal. todo lo que puede hacer el patrón de VNTR es presentar una probabilidad de que la persona en cuestión es en realidad la persona a la que el patrón de VNTR (de la niña. esta técnica es útil. para el análisis de identidad del ADN. EXPLORACIÓN DE LA NIÑA La introducción del tema de los abusos sexuales en las niñas debe comenzar por los requisitos legales que deben cumplir los médicos para comunicar los casos. pero no debe jugar con la niña para ganarse su cooperación. y en un 5% se encuentran hallazgos que se consideran diagnósticos de abusos sexuales. Las exploraciones de los supuestos abusos sexuales en las niñas habitualmente no se realizan por sospechas tras una violación aislada. La mayoría de los hallazgos físicos que se ven en los abusos sexuales son indicadores de traumatismo genital. y la posibilidad de documentación fotográfica. Los servicios de un equipo multidisciplinarío. Por lo tanto. Además. cogiendo los labios mayores entre los pulgares y los dedos índices. Las agencias que reciben los informes varían de un estado a otro y de una ciudad a otra. o que están atemorizadas. La exploración genital se hace mejor mediante tracción labial. qué muestras se deben tomar y qué cultivos se deben realizar. y debe realizarla un médico experto en la valoración de las manifestaciones específicas de los abusos sexuales (17). Esta es una táctica habitual de los abusadores. Muchas veces las niñas están incómodas en la posición de pecho-rodilla. muchas veces se encuentran mejor en el regazo de su madre y sentada ésta en la mesa de exploración (Fig. aumento. Las niñas que cooperan mal. De acuerdo con nuestra experiencia. Los hallazgos asociados con los abusos sexuales en las niñas se han documentado mejor en años recientes (19-21).25). o por otra persona adecuadamente preparada. y tirando con suavidad . En ocasiones. la exploración por unos abusos sexuales en una niña debe realizarse en el contexto de la evaluación global de la salud pediátrica. debe utilizarse el mismo protocolo para la recogida de muestras que el utilizado en las mujeres. Los abusos sexuales crónicos o recurrentes en las niñas habitualmente se manifiestan por signos físicos sutiles. son tan determinantes como para diagnosticar razonablemente unos abusos sexuales. Una vez realizada la historia por el médico. Algunos hallazgos o combinación de hallazgos. Más frecuentemente. Ginecologia se ha producido un abuso en una niña tiene la obligación de comunicarlo a la agencia designada. y es probable que se acompañen de signos o síntomas del desarrollo o del comportamiento. 25-4). debe incorporarse una explicación. El uso de un colposcopio en la exploración ofrece una fuente de luz. y el médico debe asegurarse de que la exploración no es dolorosa o más invasiva de lo necesario. en el 65% de las exploraciones no hay ningún hallazgo. pero habitualmente es innecesario hacerio en las más jóvenes (se las puede atemorizar). en el 30% hay hallazgos compatibles con abusos sexuales. y deben interpretarse junto con la historia para que surja seriamente la cuestión de un abuso sexual.366 Sección II. con una población de referencia escrupulosamente seleccionada. la exploración física no puede descartar nunca la posibilidad de que se hayan producido abusos sexuales (24. o en posición de pechorodilla.23). no obstante. En el caso poco habitual de que haya pruebas forenses. El médico debe ser comprensivo y paciente. tocamientos. pero en esta posición se puede visualizar hasta el cérvix sin instrumentación. el agresor ha confesado que ha realizado actos sexuales específicos. gracias a nuevos estudios hay una mayor comprensión de las variaciones anatómicas (22. las sospechas son por incesto. si es que está disponible. se debe decidir qué exploraciones son las necesarias. y no se han encontrado hallazgos físicos. Las niñas nunca deben ser exploradas en contra de su voluntad. En las niñas mayores pueden utilizarse las perneras. Las exploraciones genitales en las niñas deben realizarse en posición de litotomía dorsal modificada (ancas de rana). por lo que simplifica en gran medida la evaluación y la documentación (18). acoso o abusos. debe realizarse bajo anestesia. Por ello. por lo que es esencial que el médico se informe antes de hacer la exploración. pueden ser de gran ayuda para la evaluación de una niña y de la situación familiar general. hay que esperar que la exploración sea normal. Si la exploración es absolutamente necesaria por razones médicas. Si lo que ha ocurrido son tocamientos o sexo oral. el himen todavía está estrogenizado por las hormonas maternas. Suele ser más difícil evaluar cicatrices con estos cambios. contusiones o hemorragia de los genitales. lateralmente y hacia la persona que hace la exploración. para 367 realizar la e x p l o r a c i ó n . semilunar (creciente. El himen. con las uniones a las 2 y a las 10 horas del reloj). P o s i c i ó n d e u n a niña s o b r e las p i e r n a s d e la m a d r e . mientras que la primera ofrece una mejor visualización directa de los bordes del himen. La estrogenización produce un aspecto hipertrófico. pero no implicaciones para los abusos sexuales. abrasiones o hematomas en la parte interna de los muslos o en los genitales . puede ser circular (anular). o mediante separación labial. redundante y nacarado en la mucosa. Valoración de urgencia y tratamiento de la victima de una agresión sexual Figura 25-4. Esta última maniobra es más cómoda. excepto en las niñas sexualmente activas. en condiciones normales. Raramente son necesarias (ni aconsejables) las exploraciones digitales o con el espéculo. Es esencial conocer claramente las variaciones normales. o septo. En los primeros meses de vida. el himen puede estar imperforado.Capitulo 25. Pueden producirse cualquiera de los siguientes hallazgos en niñas que han sufrido abusos sexuales: • Hematomas. cribiforme. y vuelve a estar estrogenizado después al comienzo de la pubertad. o mayores. lo que tiene implicaciones médicas. estructuras del periné o perianales • Erosiones. En circunstancias poco habituales. Muchos de los hallazgos asociados con los traumatismos genitales se centran en cambios producidos en el himen. en la que los pulgares del médico se colocan en los labios mayores y se aplica una presión moderada. Nunca se ha publicado la ausencia congénita del himen (20). pero pueden ser suficientes los diagramas detallados con los hallazgos corporales y genitales específicos. Una prueba de cultivo positiva indica con certeza la existencia de una violación si la paciente no es una recién nacida. trachomatis tras una violación era del 4% y del 2% respectivamente (29). tono laxo del esfínter anal Dilatación anal refleja Desgarros rectales Los aspectos relativos a la documentación son incluso más importantes en los niños que en los adultos. trachomatis. que evolucionan bien con compresas frías y baños de asiento.27). a menos que haya indicadores específicos (17. El riesgo depende de la incidencia de la enfermedad en la comunidad local. y orofaringe. En ciertas condiciones clínicas pueden estar indicados. gonorrhoeae y 10% para C. La incidencia de estas infecciones en las víctimas de agresiones sexuales es más elevada: 6% para N. Jenny y colaboradores encontraron que el riesgo de adquirir N. Los desgarros profundos se suturan mejor bajo anestesia. Deben hacerse habitualmente cultivos para N. recto. TRATAMIENTO DE LAS VÍCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES La mayoría de las lesiones físicas sufridas durante una violación o agresión sexual son leves. los cultivos solamente están indicados si hay signos de infección. Las pacientes violadas con cuerpos extraños también deben recibir profilaxis antitetánica. y de la naturaleza de la agresión. porque el tiempo transcurrido entre la exploración y la posible declaración es más largo. Ginecologia Contusiones. deben obtenerse muestras de vagina. Las fotografías son el método de elección. En un pequeño estudio sobre 109 víctimas de asaltos sexuales que volvieron para seguimiento. La determinación de anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas serológicas para la sífilis no están indicadas habitualmente. Se ha publicado en diversos estu- . gonorrhoeae y C. Pequeños cortes. o de Trichomonas vaginalis en el examen en fresco se considera habitualmente un fuerte marcador de abusos sexuales en las niñas. Como ya señalamos anteriormente. desgarros o deformaciones graves del himen Medidas del himen que exceden las medidas generales Ropa interior rota. cultivos para C. Como son frecuentes los cultivos positivos en otros sitios diferentes del lugar primario de contacto. trachomatis y virus del herpes tipos I y II. y hematomas en los genitales externos. Los desgarros de la pared lateral de la vagina no requieren en ocasiones reparación quirúrgica. gonorrhoeaeen todos los casos pospuberales en los que ha podido haber un contacto genital. Las pruebas de laboratorio pueden ser muy útiles para apoyar el diagnóstico de abusos sexuales en una niña. abrasiones. La existencia de verrugas genitales en la inspección. y además.368 Sección • • • • • • • II. En las niñas prepuberales. a menos que sean profundos. además. se puede valorar mejor la extensión de la lesión. manchada o con restos de sangre Enfermedades de transmisión sexual Semen en el cuerpo o en la ropa. Las infecciones detectadas en las primeras 24 horas tras la violación son probablemente preexistentes (25). las heridas del fondo de saco posterior precisan una exploración bajo anestesia. y una posible laparotomía exploradora. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Los riesgos de adquirir una enfermedad de transmisión sexual con un solo acto sexual o violación son difíciles de determinar. Es preferible la administración de antibióticos que pueden administrarse en una sola dosis. al virus del papiloma humano (VPH). En este caso. trachomatis en las niñas se debe ajusfar al peso corporal. realizar el tratamiento en el momento de la primera exploración es seguro y efectivo. Muchos centros de atención a víctimas de agresiones sexuales proporcionan antibióticos profilácticos en el momento de la exploración de la víctima. al virus del herpes simple y al virus de la hepatitis. algunos tan graves como para retirar la medicación. El tratamiento de la infección por N. y no se ofrece habitualmente para el virus del herpes simple. Se ha estimado que con el uso de zidovudina se ha producido una reducción del 8 1 % en la transmisión del VIH al personal sanitario después de un pinchazo con aguja (32). No existe una profilaxis postexposición para el VPH. La selección de la profilaxis debe determinarse mediante los estudios locales de sensibilidad. se debe mantener el tratamiento antibiótico hasta tener el resultado de los cultivos. entre el 0 . El tratamiento debe cubrir los patógenos más frecuentes.2%. citado previamente. Las víctimas de las agresiones sexuales deben tener la opción de recibir la profilaxis para el VIH. gonorrhoeae o clamidia como consecuencia de una agresión sexual es bajo. 1 % y un 0. y la financiación puede ser un obstáculo para el tratamiento. aunque puede ser difícil de obtener. la clamidia y la sífilis en incubación. El riesgo de adquirir el VIH con un solo acto sexual con penetración vaginal sin protección ha sido estimado entre un 0 . solamente el 20% de las víctimas vuelven para seguimiento. El riesgo de transmisión del virus del VIH tras una penetración anal es algo más elevado. como pruebas de función hepática y recuentos completos de sangre. 1 % y el 0. solamente el 53% de las víctimas realizaron el seguimiento. La profilaxis no se recomienda a menos que se sepa que el agresor tiene una infección. Las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (CDC) para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes se recogen en la Tabla 25-1 (27). Deben realizarse estudios de laboratorio seriados. En el estudio de Jenny. Es esencial el seguimiento estrecho. y evita un posible fracaso del tratamiento como consecuencia de un inadecuado seguimiento. Es más controvertido el uso de tratamiento profiláctico en las víctimas de violaciones. Valoración de urgencia y t r a t a m i e n t o de la víctima de una agresión sexual 369 dios que la incidencia de la sífilis en las víctimas de violación es menor del 3% (28. La violación puede producir un aumento del riesgo de transmisión del VIH. En el Shands Hospital. gonorrhoeae y C. con apoyo psicológico. la gonorrea. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN PARA LOS VIRUS DE TRANSMISIÓN SEXUAL Todavía está por desarrollar el tratamiento para los pacientes expuestos al VIH. es decir. La profilaxis postexposición para el VIH es segura y efectiva.Capítulo 25. Aunque el riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual como consecuencia de una violación es bajo. Todos los medicamentos antivirales tienen efectos adversos. y se detalla en la Tabla 25-1 (31). porque la transmisión del virus se ve facilitada por la rotura de las barreras normales de protección que suponen una mucosa vaginal y vulvar intactas. La falta de un adecuado seguimiento es un desafío significativo en el tratamiento de las víctimas de asaltos sexuales. Los medicamentos son caros. Las pacientes que solicitan la . El riesgo que tienen las niñas pequeñas de adquirir N.3% (30). aunque esta práctica sea controvertida.29). La profilaxis postexposición a los virus del VIH y de la hepatitis se ha convertido en una práctica habitual. Otro factor que complica la toma de decisión es el índice de seguimiento de las víctimas de violación. m. i.m.1 .m. o o i.m. II.m. 5 0 0 4 0 0 Ceftizoxima vía mg mg vía vía i. intramuscular oral en v e c e s u n a al día sola dosis durante 7 días . sola 1 0 0 s e m a n a s . Ginecologia D i r e c t r i c e s d e l C D C p a r a e l t r a t a m i e n t o d e las e n f e r m e d a d e s d e t r a n s m i s i ó n s e x u a l C l a m i d i a Azitromicina R e g í m e n e s r e c o m e n d a d o s Doxiciclina Eritromicina R e g í m e n e s alternativos 1 d u r a n t e 7 al en d o s 5 0 0 días. en dosis m g por vía oral d o s v e c e s a l día d u r a n t e o 5 0 0 d o s mg por vía oral cuatro v e c e s al día s e m a n a s T r i c o m o n i a s i s R e g í m e n e s r e c o m e n d a d o s M e t r o n i d a z o l 2 g por vía R e g í m e n e s alternativos M e t r o n i d a z o l 5 0 0 mg d o s CDC.m . en u n a u n a sola o o sola sola dosis. Sífilis R e g í m e n e s r e c o m e n d a d o s R e g í m e n e s alternativos u n a Doxiciclina 2 benzatina.. o d o s i s dosis.4 millones de u n i d a d e s I.m. I. dosis. en o u n a sola oral oral i.3 7 0 T a b l a Sección 2 5 . por vía oral por vía oral cuatro o d o s v e c e s al día durante 7 d í a s I n f e c c i o n e s R e g í m e n e s g o n o c ó c i c a s r e c o m e n d a d o s C e f i x i m a 4 0 0 Ceftriaxona mg Ciprofloxacino O l l o x a c i n o R e g í m e n e s alternativos por 125 C e f o t e t a n 1 Penicilina G 2 5 0 0 C e f o t a x i m a en por por g mg 5 0 0 g mg m g E s p e c t i n o m i c i n a oral i. Tetraciclina d u r a n t e 2. en u n a e n u n a sola dosis.. Center lor Disease Control and Prevention. u n a sola v e c e s al mg oral o d u r a n t e 7 días ci"at'o_veces al día o d u r a n t e 3 0 0 dosis. día por vía etinilsuccinato día Ofloxacino oral mg b a s e Eritromicina v e c e s g 1 0 0 mg 7 8 0 0 mg días. 750 mg tres veces al día por vía oral. Las recomendaciones del CDC para el tratamiento de los trabajadores sanitarios expuestos al VIH son: • Régimen básico: cuatro semanas con zidovudina. V a l o r a c i ó n de urgencia y t r a t a m i e n t o de la víctima de una agresión sexual 371 profilaxis deben recibir un asesoramiento adecuado antes de iniciar el tratamiento. Si el agresor es identificado. o si se sospecha que hay resistencia a uno de los medicamentos utilizados para la profilaxis postexposición. la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la técnica para su uso en los Estados Unidos en 1997. o bien si la víctima lo solicita. como el indinavir. Puede utilizarse cualquier anticonceptivo oral que contenga la dosis equivalente de etini- . el que se utiliza con más frecuencia es el régimen de Yuzpe (33). Se administran cien microgramos de etinilestradiol y 1. Debe considerarse una exposición de alto riesgo la penetración con el pene del agresor en la vagina. Aunque utilizado durante años de forma oficiosa.0 mg de norgestrel o 0. Habitualmente no se ofrece tratamiento profiláctico contra la hepatitis B a las víctimas de agresiones sexuales a menos que se sepa que el agresor es un portador conocido. 800 mg cada 8 horas por vía oral. Los medicamentos adicionales se han añadido en base a la experiencia obtenida en el tratamiento de los pacientes con VIH. El uso de zidovudina es el único que tiene el apoyo de datos clínicos. para la mayoría de las exposiciones al VIH (32). 1 % (34). debe ofrecerse anticoncepción hormonal poscoital (de urgencia). Es importante que se comience inmediatamente con estos medicamentos. se le debe ofrecer profilaxis con inmunoglobulina frente a la hepatitis B. si la exposición supone un riesgo aumentado de transmisión del virus. Esta técnica utiliza altas dosis de etinilestradiol y norgestrel o levonorgestrel para prevenir el embarazo. • Exposición de alto riesgo: régimen básico más indinavir. 150 mg por vía oral dos veces al día. hay que intentar determinar si es portador de hepatitis B. o nelfinavir. El principio del mecanismo de acción es impedir la fecundación. El médico debe estar familiarizado con las directrices del Public Health Service para el tratamiento de los trabajadores sanitarios expuestos al VIH.Capítulo 25. 600 mg diarios por vía oral (en dos dosis de 300 mg). No hay directrices claras para los profesionales sanitarios a la hora de aconsejar a las victimas de las agresiones sexuales. zidovudina y lamivudina. El CDC recomienda un régimen de 4 semanas con dos medicamentos. la boca o el recto de la víctima. También puede estar indicado el seguimiento para la determinación de pruebas para el VIH y la hepatitis B. PREVENCIÓN DEL EMBARAZO El riesgo de embarazo después de un coito sin protección oscila entre el 0% y el 26% dependiendo del momento del ciclo en que se encuentre la víctima. Si la víctima lo solicita. y las víctimas deben comprender que son esenciales las citologías cervicales anuales (Papanicolau). También es importante que la víctima comprenda que las infecciones por virus de transmisión sexual son de por vida. y lamivudina. En un estudio sobre la eficacia del método de Yuzpe como método anticonceptivo de urgencia se estimó que la técnica reduce el riesgo de embarazo en un 7 4 . Si la víctima se encuentra en un momento de riesgo para el embarazo y el asalto se ha producido en las 72 horas anteriores. Se añade un inhibidor de la proteasa. Aunque han sido utilizados diversos preparados hormonales para prevenir el embarazo.5 mg de levonorgestrel por vía oral en las 72 horas siguientes a la violación: esta dosis se repite 12 horas más tarde. La displasia cervical relacionada con el VPH puede aparecer años después de la exposición. 05 m g d e etinilestradiol 0. pocos médicos utilizan DIU de cobre después de una violación. Recientemente ha sido aprobado por la FDA para su uso como anticonceptivo de urgencia un preparado oral que contiene solamente progestágenos. 1996.50 m g d e norgestrel 0. con una elevada dosis de norgestrel.03 Trilevlen m é t o d o N ú m e r o c o m e r c i a l Lo-Ovral d e l u r g e n c i a amarillas) etinilestradiol 4 levonorgestrel * El tratamiento consiste en dos dosis tomadas con 12 horas de diferencia El uso de antieméticos antes de tomar la medicación disminuirá el nesgo de náuseas.15 m g d e levonorgestrel (Solo 0. el Preven. y se asocia con menos náuseas.372 Sección II. basado en la técnica de Yuzpe.15 0. lestradiol y norgestrel.30 m g d e norgestrel N o r d e t t e Levlen Trifasil 0.03 0. que pueden tratarse con un antiemético. Los comportamientos expresivos. El síndrome está formado por dos fases: una fase aguda y una fase de reorganización a largo plazo. DC. un efecto adverso frecuente. Reproducido con permiso del American College ol Ovstetncian and Gynecokygists. La respuesta a la agresión sexual en la fase aguda puede ser controlada o expresiva. ACOG.03 m g d e etinilestradiol 0.125 (Solo 0. Emergency oral contraception. Como la anticoncepción hormonal poscoital y el DIU son considerados por algunos una forma de aborto.03 m g d e etinilestradiol m g d e levonorgestrel 0. que son los quo tienen el 75% de . E q u i v a l e n t e s p a r a l a p a r a l a p r e s c r i p c i ó n a n t i c o n c e p c i ó n d e M a r c a F o r m u l a c i ó n Ovral 0. Debido a la relativamente elevada incidencia de infecciones de transmisión sexual en las víctimas de violaciones y a los cambios asociados en el seguimiento.2 . ACOG Practico Pattem 3 Washington. El síndrome de trauma por violación fue descrito en primer lugar por Burgess y Holmstrom en 1974 (38). APOYO PSICOLÓGICO Y ASESOR AMIENTO El problema médico más significativo que presentan las víctimas de violación es el psicológico.125 las m g m g las m g m g pildoras d e d e d e Y u z p e d e p i l d o r a s c o n c a d a d o s i s 2 4 •1 4 amarillas) etinilestradiol 4 levonorgestrel pildoras d e d e t o m a d a s " 0. el llamado Plan B (36). El Índice de embarazos con este régimen es de aproximadamente un 1.03 m g d e etinilestradiol 0. debe explicarse cuidadosamente el mecanismo de acción de estas técnicas a las victimas. Además. Este preparado que solamente contiene progestágenos es algo más efectivo que el régimen de Yuzpe. La inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre en los 5 días siguientes a la concepción también es un método efectivo de prevenir la implantación (37). actualmente se está comercializando un producto como anticonceptivo de urgencia. Ginecología T a b l a 2 5 .6% (33). Debe realizarse una prueba de embarazo antes de administrar cualquier medicación. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos. Uniform crime reports for the United States. BIBLIOGRAFÍA 1. Obstet Gynecol 1982. . assessment and treatment. Benrubi G l . Lauber AA. US Department of Justice. Felitti observó que se producía un aumento significativo de la obesidad mórbida en las víctimas de abusos sexuales durante la infancia (40). incluyen ira. Am J Obstet Gynecol 1980. January 1991. The scope of rape: implications for the clinical treatment of victims. 9. La fase de reorganización a largo plazo puede durar años. Slaughter L. Publication No. Seiferts S. Antognoli-Toland P. Kobernick M E . Los signos clínicos son la depresión. 1998. Estos comportamientos controlados han llevado a algunos investigadores a concluir que la víctima no ha sido violada.60(5):644. 4. Cuando se trata con pacientes que refieren depresión. pero no siempre son conscientes de ello. Valoración de urgencia y t r a t a m i e n t o de la victima de una agresión sexual 373 las victimas./ Emerg Med 1985:2:205. angustia y ansiedad. Geist RF. Washington. La exploración debe realizarse solamente por parte de profesionales que tienen la habilidad para hacerla. Thompson RJ. Binder R. 5. 7. Norvell M K . Female victims of violent crime. Souma M L . La somatización es una característica frecuente en la fase aguda.C a p í t u l o 25. uno debe descartar los abusos sexuales como factor subyacente. disfunción sexual o dolor pélvico crónico. et al. cefaleas. Clin Psychiatr 1983:92. Investigation of microtrauma after sexual intercourse. J Clin Psychiatr 1981. 8. NCJ 126826. J Reprod Med 1984:29(4). . J Obstet Gynecol 1991:164(21:528. Rape: sexual assault. 11. Emergency department management of the sexual assault victim. Las víctimas pueden quejarse de una amplia variedad de manifestaciones somáticas por la violación. Kilpatrick D. Cervical findings in rape victims. tensión muscular. la disfunción sexual.88. y problemas gastrointestinales. Emerg Med Clin North Am 1988:6(31:439. Koss M. Why women don't report sexual assault. JEmergNurs 1985:11(31:132. Sexually related trauma. El 25% de las víctimas responden de manera controlada e interiorizan sus emociones. Clin Psychologist 1983. 2. porque su comportamiento es diferente del esperado. Las agresiones sexuales son un problema médico y social de primera magnitud en Estados Unidos. El dolor pélvico crónico también tiene una fuerte asociación con el antecedente de abuso sexual. La fase aguda dura normalmente de 3 a 6 meses (39). Sanders AB. Brown C. Los médicos atienden con frecuencia a víctimas de agresiones sexuales. 6. incluyendo alteraciones del sueño. US Department of Justice. 137(8):931. 12. la capacidad de interpretarla y además muestran compasión y comprensión a la hora de proporcionar cuidados médicos a las víctimas. DC: Federal Bureau of Investigation. El tratamiento de las víctimas de agresiones sexuales representa un desafío único para el médico. 3. 10. el abuso de sustancias y la baja autoestima (39). Hicks D J .42:437. Use of toluidine blue for documentation of traumatic intercourse. Rape victims: detection. Comprehensive program for examination of sexual assault victims by nurses: a hospital-based project in Texas. Ledray LE. 16. Gathering evidence for rape cases.25l 31:160.12(Suppl 6). Rev Infect Dis 1990. Simon M. Child Abuse Negl 1989. 130(2):142. 28.59(3):147-151. et al. Rape and the adolescent. Whittington WL. Committee on Child Abuse and Neglect. Jenny C. et al. Jenny C. McCann J. 25. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1998:47(RR-1):1-1U. Kuhns M L . Smith P. 27. Pediatrics 1990. 34. et al. RR-17):1-1. 33. Committee on Adolescence. 29. RR-7). The use of colposcope in childhood sexual abuse examinations. injecting-drug-use. Ginecologia 13. Sexually transmitted diseases in victims of rape. Rademakeer A. 20. Emans SJ. Contemp Obstet Gynecol 1985. Simon M.87:254. Comparison of genital examination techniques in prepubertal girls. A multi-center clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl norgestrel as a postcoital contraceptive agent. Delling A. 32. Bowers A. 17. Hymens in female infants. Child Abuse Negl 1989. Sexual abuse of English boys and girls: the importance of anal examination. Color atlas of child sexual abuse. 21. The medical evaluation of the sexually abused child. et al.13:179. 30. 15.374 Sección II. Rose M. et al. Pediatrics 1988:81:595. Brown K M .37(4):839. N Engl J Med 1990.85:222. I . 24. et al. Pediatrics 1991. or other non-occupational exposure to H I V . Voris J. Wynne J M . Trussel J. McCann J. Claire E. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1998. 23. Child Abuse Negl 1989.13:211. 19. Copeland L.89(71:407. Rodriiguex G.37( 509):580. including considerations related to antiretroviral therapy. Schwarcz SK. Pollard AA. Fertil Steril 1982. American Academy of Pediatrics. 22. Pediatr Clin North Am 1990:37(41:863. Cabaniss M L . 31. Introital diameter as the criterion for sexual abuse. Chicago: Year Book. 14. Wis Med J 1990. et al. Pediatrics 1987. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen for emergency contraception.13:195. 1989. Child sexual abuse: relationship between sexual acts and genital findings. CDC Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to H I V and recommendations for postexposure prophylaxis. Tucker S. CDC 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Yuzpe A. Am J Obstet Gynecol 1978. McCann J.85:182. Voris J. Sexual assault and sexually transmitted diseases: detection and management in adults and children. Soules MR. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1998: 47(No. American Academy of Pediatrics. Scott SE. Murum D. Arakawa F. Perianal findings in prepubertal children selected for non-abuse: a descriptive study. CDC management of possible sexual. . 26.47(No. Berkowitz CA. Hooten T M . Chadwick D L . Heger A. Paradise JE. Hobbs CJ.322( 11):713. Sexual assault evidence collection. Pediatrics 1991. Contraception 1999. Ellertson C.88(3):506. The forensic laboratory evaluation of evidence in alleged rape.80(3):399.egal proof of child sexual abuse in the absence of physical evidence. Pediatr Clin North Am 1990. 18. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children.l-28. Pediatrics 1990. Kerns DA. Maulik D. Felitti V J . Psychiatr Clin North Am 1988. 40. ACOG Practice Pattern 3. Am J Psychiatry 1974. DC: American College of Obstetricians and Gynecologists. and its victims. Rape trauma syndrome.11141:629. Rape. Gise L H . Contraception Report 1999. Postcoital copper IUDs. Burgess AW. South Med J 1991:84(31:329. 38. Lippes J. 36. sexual abuse. 1996. Paddison P.Capítulo 25.131(9>:981. rape and molestation. 37. American College of Obstetricians and Gynecologists Emergency oral contraception. Tatum H J . Holmstrom LL. 14:87. Ado Planned Parenthood 1979. Washington. 39. Valoración de urgencia y tratamiento de la víctima de una agresión sexual 375 35. .10<5). Long term medical consequences of incest. Progestin-only emergency contraception. Las mujeres que son vistas para una evaluación de urgencia en relación con un traumatismo de origen sexual no solamente sienten dolor. los tumores. No obstante. . El síndrome de cunnilingus se produce como consecuencia del sexo oral-genital. no ulcerativas. Las principales formas de traumatismos relacionados con la actividad sexual han sido traumatismos inesperados producidos durante un coito consensual entre dos adultos. los asociados con los deportes o con las actividades de recreo y los producidos por las fracturas pélvicas. TRAUMATISMOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD SEXUAL Existe una cantidad creciente de referencias bibliográficas sobre los traumatismos producidos como consecuencia de una violación. púrpura y equimosis en el paladar blando (4). Son producidos por una pequeña hemorragia. sino que albergan sentimientos de vergüenza y angustia. y no se blanquean con la presión (4). petequias. se puede evitar hacer un extenso estudio diagnóstico. que está muy vascularizado (4). posiblemente provocada por la presión negativa en la cavidad oral combinada con la acción de los músculos tensor y elevador del velo del paladar. las mujeres que han sido violadas y que no presentan heridas o hemorragias graves en general pueden valorarse adecuadamente en cualquier lugar preparado adecuadamente para estas víctimas (1-3). las infecciones. Aunque pueden verse en urgencias a las víctimas de los abusos sexuales y sus traumatismos relacionados. los estornudos. Un hallazgo en la cavidad oral es denominado síndrome de la felación. o solamente por la presión ejercida contra el paladar blando. y también durante un coito consentido (1-10). aunque debe tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial con la tos paroxística. Los traumatismos producidos como consecuencia de la actividad sexual oral-genital pueden presentarse de varias formas. Las lesiones son indoloras. si no más. las lesiones ginecológicas que pueden producirse durante un coito consentido y durante un coito forzado son similares. los vómitos.Traumatismos ginecológicos T r a c e y 26 i M a u r e r Los traumatismos ginecológicos pueden producirse como consecuencia de diferentes situaciones. Si la paciente refiere haber sido violada en la boca. la compasión es tan importante como la precisión diagnóstica. Por esta razón. las discrasias sanguíneas y la fragilidad capilar (4). En este capítulo se incluyen los traumatismos que se producen como consecuencia de la actividad sexual. Se observan eritema. en el cuadrante superior derecho o en el hombro (4). También han sido publicados casos en mujeres histerectomizadas. Por último. C h a n c r o detrás del labio. y las medidas de resucitación suelen llegar tarde. lo que permite hacer un tratamiento conservador (5). Puede producirse como consecuencia de la insuflación de aire por la vagina. Los pequeños desgarros del himen se asocian habitualmente con pequeñas molestias. que atraviesa el canal cervical. Los desgarros y las roturas vaginales son raras. y el aire es absorbido gradualmente de manera espontánea. Se ha publicado un caso (11).5. Esta complicación ha sido publicada en siete mujeres embarazadas. Uno es un neumoperitoneo. El embolismo aéreo es la segunda complicación observada en la mujer receptora de sexo genital-oral. deben repararse (4. El curso clínico es benigno. Los hallazgos son dolor en las superficies ventrales de la lengua y de la garganta. lo que supone que el aire penetra a través de una pequeña dehiscencia en la cúpula vaginal (4. No se sabe si el embolismo aéreo puede producirse en una mujer no gestante.Capítulo 26.5). . Pueden producirse dos sucesos en la mujer que recibe sexo oral-genital. es el hematoma vulvar producido por un mordisco humano. el sexo oral-genital puede producir lesiones en la cavidad oral producidas por enfermedades de transmisión sexual. Esto debe tenerse siempre en cuenta. aunque son muy raros. la cavidad endometrial. Si se encuentran defectos en la cúpula vaginal. y penetra en el abdomen a través de las trompas de Falopio (4). Los traumatismos producidos durante el coito pueden oscilar entre un desgarro del himen producido con el primer coito. aunque raramente publicada. La muerte se produce rápidamente. Otra complicación posible. que pueden necesitar la reparación quirúrgica (4). hasta la evisceración con hemorragia. con abrasiones y ulceraciones del frenillo lingual (4). T r a u m a t i s m o s ginecológicos 377 cuando se utiliza la lengua sobre las superficies genitales de la pareja (4). todas de más de 20 semanas de gestación (4). pero en ocasiones producen hemorragias abundantes. F i g u r a 2 6 . No suele haber signos de irritación peritoneal.5). por lo que hay que escuchar la información que nos aporta la paciente (Fig. 26-1).1 . Estas pacientes en general tienen dolor en la parte inferior del abdomen. pero habitualmente se ven en mujeres en edad reproductiva que han tenido un coito consentido (4.9). La irritación crónica puede producir una cicatrización fibrosa del frenillo (4). Suele ser mortal (4). Han sido publicados casos en pacientes que tienen el útero in situ (4). . La mayoría de los desgarros se producen en el fondo de saco posteriory F i g u r a 2 6 . Estas mujeres tienen en general una hemorragia como síntoma inicial.7). Si la hemorragia es intensa.2 . La causa exacta de la rotura no siempre puede ser determinada.6. provocando la rotura. Purnell publicó varios casos de rotura vaginal aparentemente espontánea de la cúpula vaginal (9). si existe. El tratamiento empieza con el control de la hemorragia y el tratamiento del shock. y que la mayoría de los restantes casos se debían a otros efectos mecánicos directos (9). En ocasiones la paciente refiere haber tenido un dolor agudo durante el coito (6. puede ponerse un taponamiento vaginal mientras que se completa la anamnesis y la exploración física. Las estructuras circundantes también pueden resultar lesionadas.7). Evisceración d e s p u é s d e u n d e s g a r r o vaginal. o la defecación. Se han sugerido muchos factores predisponentes (4. por la tos. una caída. enfocándola especialmente en otros signos de traumatismo. puede explorarse la vagina para determinar la extensión de la exploración. y se ha observado la evisceración del contenido abdominal (Fig. Ha sido publicado incluso el desangramiento (4.7. Cuando la hemorragia ha disminuido. Ginecología Metsala y Nieminen descubrieron que el 88% de todas las roturas vaginales se produjeron como consecuencia de la actividad coital con el pene. La teoría de Purnell era que el súbito incremento de la presión intraabdominal actuaba a través del fondo de saco de Douglas sobre una parte debilitada del fornix posterior. 26-2) (4. Todos los casos eran mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal. Se produjeron por incrementos bruscos de la presión intraabdominal producida al levantar un peso.8).9).378 Sección II. En 1965. Es necesario hacer una radiografía simple del abdomen para descartar la existencia de un cuerpo extraño intraabdominal. D e s g a r r o de los f ó m i c e s vaginales lateral y posterior. con un dedo. Si se ha producido una evisceración y se sabe que la penetración se ha producido con el pene. debe envolverse en compresas húmedas hasta que la paciente sea llevada al quirófano. Una vez que se ha completado la evaluación y se ha comprobado que no hay otras lesiones aparte de la rotura vaginal producida por un objeto romo. La vejiga puede evaluarse mediante la instilación de azul de metileno. se puede intentar reponer los órganos eviscerados (habitualmente asas intestinales) en el abdomen con una torunda húmeda. o con un objeto romo. con observación y administración intravenosa de F i g u r a 26-3.7. Durante la exploración se debe hacer una exploración rectal para descartar la existencia de desgarros. está indicada la reparación vaginal. 26-3) (6.Capítulo 26. Si el intestino ha salido por el introito. En ocasiones. y posteriormente se observa si existen pérdidas. y con la paciente en posición de Trendelemburg.9). la exploración tiene que hacerse en quirófano bajo anestesia general. T r a u m a t i s m o s ginecológicos 379 lateral derecho (Fig. . Puede ser necesario hacer una cistouretrografia en busca de pérdidas intraabdominales (12). A continuación se debe realizar una proctoscopia para evaluar la extensión de la lesión. porque es la incisión más fuerte de las que se pueden hacer en un campo contaminado. Hay que recomendar el uso de reblandecedores de las heces. o una evisceración por fuera del introito. es adecuado el tratamiento con antibióticos en todos los casos. porque producen irritación y pueden aumentar el paso de contenido fecal a la cavidad peritoneal (4). Las perforaciones de rectosigma son raras. es obligatorio hacer una reparación por vía abdominal. a veces. Las perforaciones producidas por debajo de la reflexión peritoneal no producen peritonitis. Es necesario hacer una colostomía de descarga en el momento de la reparación. sino también en la heterosexual. Una vez que se han obtenido muestras para cultivos. No obstante. Se han publicado lesiones intestinales en el abdomen superior después de perforaciones vaginales con objetos romos (12). Puede haber hemorragia procedente de una laceración de la mucosa rectal. se realiza la reparación del desgarro vaginal. El resultado de ello suele ser una peritonitis. Cuando es necesario abordaje por vía abdominal. En general. A continuación. Si hay antecedentes de coito anal. puede darse de alta a la paciente para hacer un estrecho seguimiento ambulatorio. pero pueden producirse por la manipulación de cuerpos extraños. se ha aconsejado hacer una incisión de Pfannenstiel. Puede producirse una proctitis. aunque en ocasiones es necesario hacer una reparación transanal. debe hacerse una placa simple de abdomen para descartar la existencia de un neumoperitoneo y la presencia de cuerpos extraños retenidos. la paciente debe quedar en observación durante 24 horas. Una vez que se ha finalizado la reparación de la parte abdominal. su diagnóstico (4). Ginecología antibióticos. Debe hacerse una sigmoidoscopia para descartar la existencia de cualquier desgarro significativo. el objeto descenderá hacia el recto en ese tiempo. y baños de asiento. Si se ha producido un efecto de vacío.380 Sección II. la estenosis vaginal y las fístulas vesicovaginales y rectovaginales (12). Está indicada la irrigación abundante de la cavidad peritoneal y la cobertura con antibióticos de amplio espectro. No obstante. el globo inflado de la sonda de Foley puede ayudarnos a ejercer tracción sobre el objeto (4). si se sospecha una lesión intestinal. La mayoría de las pacientes no requieren tratamiento. debe hacerse una reparación quirúrgica en el quirófano. También se debe tener en cuenta la profilaxis con toxoide tetánico. El coito anal se produce no solamente en la comunidad homosexual. que es generalmente el resultado de la inflamación producida por el traumatismo. pero. Si éste está más allá de nuestro alcance. Hay que intentar hacer el diagnóstico sin utilizar enemas opacos de bario o de Gastrografin. En esta situación. Entre las complicaciones de las heridas vaginales penetrantes están los abscesos pélvicos. 26-4). Si no se encuentran desgarros y no hay signos de peritonitis. tanto en hombres como en mujeres. por lo que se puede retrasar su presentación. . y por tanto. podemos romperlo pasando una sonda de Foley por detrás del objeto (Fig. Si se produce una rotura del esfínter anal como consecuencia de esta actividad sexual. Si persiste la hemorragia en un desgarro vaginal no penetrante incluso después de la reparación quirúrgica y de la aplicación de presión. En ocasiones acuden a urgencias mujeres que refieren haber perdido algún objeto utilizado para la estimulación anorrectal. es necesario hacer una laparotomía media para poder evaluar el intestino completamente. es necesario recurrir a la anestesia general para producir una relajación adecuada de la paciente (10). Deben utilizarse drenajes de aspiración cerrados (12). Con este tipo de actividad sexual pueden presentarse diversas formas de traumatismo. para permitir la cicatrización del desgarro. Si hay alguna otra lesión. raramente se producen lesiones intestinales significativas (4). el tratamiento es el mismo. aunque puede estar producida por una infección por herpes o clamidia. se puede hacer una laparotomía para ligar la arteria hipogástrica (13). La mayoría de los cuerpos extraños se pueden retirar en urgencias utilizando los instrumentos adecuados. Sally Perlman y colaboradores publicaron un caso de una lesión similar en una niña de 9 años que todavía no había tenido la menarquia (17). pero también ha sido publica- .15-19). no siempre relacionados con la estimulación sexual. Se ha publicado que el agua a presión ha producido desgarros con una pérdida considerable de sangre (14. dejando de aplicar tampones durante un tiempo. Hay múltiples casos que se han producido con el esquí acuático. han sido implicados los tampones con aplicadores de plástico (14). la velocidad en el momento del impacto condiciona la cantidad de agua a presión que penetra en espacios potenciales tales como el recto y la vagina (20). La «ducha del jet-esquí» es mucho más rara. Las pacientes pueden referir el comienzo de una hemorragia aguda.Capitulo 26. Sin embargo. el jet-esquí y las fuentes de agua (13. La caída típica en el esquí acuático es hacia atrás y con las piernas abiertas. De los artículos publicados previamente se saca la conclusión de que solamente en la vagina de las mujeres que han tenido hijos puede entrar agua a presión. Por ejemplo. En la exploración. El agua a presión introducida en la vagina también puede producir una laceración o rotura. Las lesiones tienden a cicatrizar por sí solas.20). de sangre de color rojo vivo. en general se observa una lesión lineal que afecta a todo el grosor de la mucosa vaginal. o una hemorragia lenta de varias semanas (14). En esta situación. T r a u m a t i s m o s ginecológicos 381 Han sido publicados muchos mecanismos de producción de laceraciones vaginales. La lesión la produce el agua que penetra a alta presión. como salpingitis. ya que podemos provocar una fractura abierta a través de la pared vaginal. Ha sido publicada una rotura vesical súbita como resultado de una osteomielitis (24). Esto puede producir una avulsión de la cúpula vaginal o de la uretra (22). así como las estenosis vaginales. Debe considerarse la realización de una laparoscopia o una laparotomía cuando no se tiene certeza acerca de una lesión intraperitoneal. A veces es necesario hacer una exploración bajo anestesia para visualizar y reparar la lesión. Las lesiones intraabdominales de los tejidos blandos están producidas generalmente por desgarros y laceraciones provocados por los bordes cortantes de los fragmentos óseos. La ducha también puede producir lesiones menos visibles en el cérvix. Todos estos tipos de «duchas de agua» pueden producir desgarros vaginales considerables. Las fracturas pélvicas en las mujeres pueden asociarse con lesiones ginecológicas intraabdominales significativas (21). las lesiones por aplastamiento pueden producir laceraciones en la pared vaginal. En las mujeres con fracturas pélvicas hay que hacer una exploración pélvica cuidadosa (21). La diastasis de la sínfisis del pubis suele producirse como consecuencia de una caída a horcajadas (24). Hay que concentrarse en la suavidad con la que debe realizarse la exploración. trompas y ovarios después de una fractura. La hemorragia puede condicionar una anemia significativa. Las lesiones aparecen cuando se produce una caída del jet-esquí hacia atrás y con las piernas separadas. Los mecanismos por los que las fracturas pélvicas producen los desgarros vaginales son múltiples. incluyendo la vagina y la uretra (21.382 Sección II. así como en la flora del agua. las fístulas vesicovaginales. La fuerza lateral producida por esta lesión desgarra los tejidos pélvicos profundos. Finalmente. normalmente en el fondo de la vagina. tales como tampones o DIU pueden aumentar las posibilidades de una laceración vaginal (24). Las laceraciones pueden verse en el intestino y en el conducto genitourinario. Niemi y colaboradores recomiendan la reparación de las laceraciones vaginales tan pronto como sea posible (24). Los cuerpos extraños. así como la avulsión del útero (21. Ginecología da (18. En las víctimas de accidentes de automóvil con fractura pélvica pueden verse lesiones ginecológicas más graves. La avulsión del útero puede precisar una histerectomfa (23). y las trompas de Falopio. Una vez que se produce un absceso. No está claro si deben utilizarse antibióticos en estas pacientes. Si la hemorragia es muy abundante. Entre las complicaciones futuras después de una aparente resolución del absceso están las fístulas uretrovaginales.19). Hay una fuente potencial de infección en las bacterias de la vagina.23). y las fístulas rectovaginales (24). es prudente la observación para la fiebre. El retraso en la identificación de los desgarros puede producir abscesos pélvicos e índices más elevados de mortalidad. es necesario realizar varias operaciones para solucionarlo completamente (24). Las fracturas bilaterales de las ramas isquiopúbicas producen la liberación de las partes pélvicas que soportan peso en el anillo pélvico anterior. si no se utilizan antibióticos de forma profiláctica. Se ha publicado que las .22). el tratamiento inicial debe ser el taponamiento perineal y el uso de medias antishock. la osteomielitis y los abscesos pélvicos (24). el útero. Se han publicado casos de laceraciones del útero. La infertilidad y las complicaciones obstétricas pueden ser consecuencias de las fracturas pélvicas. abscesos tuboováricos e incluso la precipitación de un aborto (16). en las inmediaciones del cérvix. la dispareunia. y en ocasiones se extiende a la pared vaginal. Una fractura conminuta abierta de pelvis con lesiones rectales y contaminación fecal requiere una colostomía de descarga para permitir que aumenten las posibilidades de curación (24). Puede producirse un hematoma retroperitoneal como consecuencia de estas lesiones (21). El más obvio es la penetración de un fragmento óseo a través de la pared vaginal (24). una vez que se ha estabilizado la situación de la paciente. se han publicado casos más graves. No obstante. T r a u m a t i s m o s ginecológicos 383 avulsiones uretrales cicatrizan tras la reanastomosis término-terminal (22). Naumann y colaboradores publicaron dos casos de hematoma vulvar produci- F i g u r a 26-5. A veces no ofrecen la información sobre la lesión voluntariamente.Capitulo 26. También es importante hacer con rapidez la identificación y el tratamiento de las lesiones intestinales y vesicales (24). El desgarro ovárico puede suturarse. Los investigadores sugirieron que el factor más importante para determinar la mortalidad fueron las lesiones graves. Stone y colaboradores. en su estudio sobre 220 pacientes con traumatismo abdominal cerrado. . con retención urinaria después de una lesión vulvar tras una caída a horcajadas contra la barra de una bicicleta (26). Esta causa debe tenerse en cuenta en niñas con retención urinaria. preservando de este modo el ovario. de manera que la niña tiende a evitar la micción. el índice de mortalidad fue del 16%. Puede evitarse la necesidad de sondaje vesical con las siguientes medidas: aplicar un gel de lidocaína al desgarro cada vez que la niña quiere miccionar. junto con la hemorragia de los vasos pélvicos lacerados. 26-5). Incluso un pequeño desgarro de la mucosa de la vulva o del vestíbulo puede producir una intensa hemorragia. Los hematomas y lesiones vulvares son otra consecuencia de los traumatismos ginecológicos. En un estudio sobre 102 fracturas pélvicas graves. no asociada con fractura pélvica. hallaron que la lesión ginecológica más frecuente fue la rotura y hemorragia del cuerpo lúteo (25). Las lesiones de la vulva y del periné en niñas pequeñas son bastante frecuentes. de manera que el diagnóstico no puede hacerse a menos que exista un elevado nivel de sospecha. y que la micción la haga en un recipiente con agua caliente. No es frecuente que nos encontremos con una lesión ginecológica después de un traumatismo cerrado. H e m a t o m a vulvar. Las lesiones suelen consistir en pequeños desgarros que cicatrizan por sí mismos. Los hematomas vulvares se ven tanto en niñas como en mujeres (Fig. escozor o disuria. Los antibióticos intravenosos están indicados siempre que hay una fractura abierta. y se le transfundieron 2 unidades de sangre. Cervical findings in rape victims. La aplicación local de un taponamiento con hielo es el tratamiento principal y primero. En este caso. Por último.000 mi de sangre (30). Coital injuries of the vagina in nonvirginal patients. No obstante. Gunston DK. Elam A L . Nieminen U. 2. Una de estas mujeres tuvo un pequeño hematoma que solamente fue tratado con hielo local de forma ambulatoria. Br J Clin Pract 1990. S Aft Med J 1983. Brown CRV. produciendo más sangrado. y debridarse tan pronto como sea posible. Ginecología dos por un toro mecánico. Acfa Obstet Gynecol Scand 1986:47:482. Ann Emerg Med 1986.13:211. Anasti J. 9. 4. Cullins V. Severe post-coital puerperal vaginal tear. Traumatic lesions of the vagina. Danzl DF. a case report. La segunda mujer tuvo un gran hematoma vulvar que produjo obstrucción uretral y necesitó una sonda de Foley durante 7 días. Inicialmente tuvo una disminución del hematócrito. McGee H J . ya que la evacuación en las primeras 24 horas dará lugar a una descompresión del vaso sangrante. Suram D. Slaughter L. como ya hemos comentado. Por lo tanto. una actitud amable y sin prejuicios es necesaria para poder realizar correctamente el tratamiento. Es importante hacer un diagnóstico correcto. 5. No había ninguna anomalía vaginal aparente. Parakevaides EC. Алл Emerg Med 1980:9:480. Es preciso obtener información exacta de las mujeres que cooperan para poder hacer un tratamiento adecuado. Claytor RN. aunque esta lesión puede ser consecuencia de cualquier traumatismo con un objeto romo (27-29). el lugar de la hemorragia puede localizarse rápidamente. 64:746. Christiansen WC.28:9. 3.44:777. que se estabilizó a las 24 horas de tratamiento conservador con hielo local y observación. . 7.384 Sección II. Ray VG. Sexuallv related trauma: a review. y ligarse. La paciente fue llevada a quirófano para la reparación. Van Coeverden De Groot HA. Am J Obstet Gynecol 1991. Child Abuse Negl 1989. Smith NC. Vaginal evisceration with pneumo peritoneum. 6. RESUMEN El traumatismo genital en las mujeres puede tener diversas etiologías. hay que hablar del traumatismo yatrogénico. Evaluating child sexual abuse. Clin Pediatr 1989. un hematoma infectado debe abrirse. BIBLIOGRAFÍA 1. observations regarding ano-genital injury. 8. Hay un caso publicado de desgarro vaginal bilateral producido por una exploración habitual con espéculo en una paciente con vaginismo que produjo una pérdida de 1. Shubin C I . Pneumoperitoneum following vaginal insufflation and coitus.154:528. Huggins GR. Bath K L .15:576. J Heprod Med 1989:34:426. Child sexual abuse: relationship between sexual acts and genital findings. drenarse. Ambas mujeres notaron dolor de comienzo súbito y hemorragia. Metsala P. y la evacuación quirúrgica se reserva para los hematomas que aumentan rápidamente de tamaño y para el drenaje de los grandes hematomas después de la lisis de los coágulos (27-29). V a g i n a l l a c e r a t i o n following a j e t ski accident.s k i douche i n j u r y i n a p r e m e n a r c h e a l f e m a l e . 15.Capitulo 26. Netto N R . N i e m i T A . K i z e r K W . a n d vaginal injuries. A letter to the editor. H e r t w e c k S P .28:118. J Trauma 1987:27:575. A risk of w a t e r s k i i n g for w o m e n . 1982:136:169. Deppe G. A nonpuerperal traumatic vulvar h e m a t o m a . Am . u r e t h r a l . d i a p h r a g m a n d lung. 26. D r u z i n M L . P h i l l i p s D L . D o m a n A N . V u l v a r h e m a t o m a s e c o n d a r y t o a h u m a n bite. G r a y M J . D r o e g m u e l l c r W . Gynecologic t r a u m a . H o e k s t r a D V . 14. 13. Can J Surg 1991:34:107. T a m p o n . 2 1 . J Reprod Med 1986:31:151. P e r l m a n S . non-obstetrical v u l v a r .J Obstet Gynecol 1982. C a r r i s o n D . T r a n s v a g i n a l i n j u r y o f t h e d u o d e n u m . . G r a y H H . a c o m m u n i c a t i o n s i n brief. 1 1 . V e s t e r S R . U n u s u a l etiology o f v u l v a r h e m a t o m a s . J Trauma 1984. B r o t m a n S .i n d u c e d i n j u r i e s . K a l a i c h a n d r a n S. 24. M a t h e l i e r A C . V a g i n i s m u s a n d v a g i n a l t e a r s .k n o w n h a z a r d for w o m e n w a t e r s k i e r s .7:24. N o r t o n L W . T r e a d w e l l K. T r a u m a t i c rupture of the female u r e t h r a . J Reprod Med 1987:32:618. 12. 18. R a f l a N . 3 0 . a case report. West J Med 1998:169:171. Am J Obstet . Ann Emerg Med 1 9 8 0 : 9 : 2 6 8 . Non-puerperal traumatic vulvar h e m a t o m a . Ikari O. J o h n s o n M P . N o r t o n P . V e r m e s h M. J Emerg Nurs 1981. 27.25:547. G r i n d l i n g e r G A . a case report. Foreign object-induced sexual trauma. c a s e r e p o r t s . 22. a c a s e r e p o r t . Shesser R. 24:6226. Stone N N . S m i t h R J . Urology 1983:22:601. a case report. V a g i n a l injuries i n patient w i t h pelvic fractures. A l e t t e r to t h e editor. Gottesfeld S A . N a u m a n n R O . Gynecol 1988:158:1043. J Trauma 1988. Ances I G . C a m m i n g ! S P . a c a s e r e p o r t . J Reprod Med 1987. 25. Zuppo V P . / Gynaecol Obstet 1984:22:217. U n u s u a l v a g i n a l l a c e r a t i o n d u e t o h i g h . a case r e p o r t . a case r e p o r t . Obstet Gynecol 1991:78:986.p r e s s u r e w a t e r j e t . C u m m i n g s P H .32:618. 19. MD Consult 1 9 9 5 : 9 6 : 7 8 3 . W a t e r . S m i t h J. South Med J 1 9 8 9 : 8 2 : 7 0 . Gynecol Obstet 1981:58:667. Avulsion of the nongravid uterus due to pelvic fracture. Gynecologic injury i n t h e nongravid female during blunt abdominal trauma. 29. W M . a case report. 28. M a n a g e m e n t of serious v a g i n a l injury. A n d e r s e n H F . 23. Zbella E./ Trauma 1985. S h u l m a n D. V a g i n a l laceration: a l i t t l e .a b d o m i n a l gynecologic injury. R a m o s J P . a case r e p o r t . West J Med 16. 17. 20. J Kans Med Soc 1980:81:329. T r a u m a t i s m o s ginecológicos 385 10. H a e f n e r H K . . 142:357. M e d i c a l h a z a r d s of t h e w a t e r s k i i n g douche. M a n a k e r J S . W o l f e . Pelvic fracture associated w i t h severe i n t r a . Métodos de imagen en urgencias ginecológicas M a r c i a E. M u r a k a m i , J o s e p h C e r n i g l i a r o y M a r i b e l U. L o c k w o o d La ecografía representa la modalidad de imagen más útil en la evaluación de urgencias ginecológicas. Además, no presenta el riesgo de radiación ionizante, algo que hay que tener en cuenta cuando se estudia a una paciente potencialmente gestante. La ecografía transvaginal en particular proporciona una exploración del útero y los ovarios con detalle, y por lo tanto se puede realizar con frecuencia un diagnóstico específico de gran fiabilidad. La radiografía simple rara vez se emplea en el estudio inicial de screening. La tomografía computarizada (TC), en determinados casos, puede proporcionar mayor información en caso de enfermedades diseminadas, especialmente cuando el trastorno patológico se extiende fuera de la pelvis. A pesar de que algunos autores piensan que la ecografía por vía transvaginal (TVS) sola resulta suficiente para definir la patología pélvica (1,2) nosotros pensamos que, en primer lugar, debe realizarse una ecografía transabdominal (TAS). En aquellas pacientes en las que se sospeche que pueden presentar una patología ginecológica urgente, se puede introducir una sonda de Foley en la vejiga urinaria antes de que lleguen a la sala de ecografía. Mientras se introduce líquido a través del catéter hacia el interior de la vejiga, el ecografista estudia el abdomen superior para excluir la presencia de líquido intraperitoneal, el cual resulta altamente sospechoso de hemoperitoneo en este tipo de pacientes. Realizando la ecografía a través de una vejiga distendida se obtiene un campo visual amplio que permite el estudio de toda la pelvis. A menudo el diagnóstico se puede realizar empleando únicamente TAS (Fig. 27-1). Si se detecta una masa liquida inespecífica, ya sea dentro del útero o a nivel de los anejos, se realizará una TVS para caracterizar con más detalle los hallazgos obtenidos por vía transabdominal (Fig. 27-2). La exploración transvaginal por lo tanto es dirigida y realizada confiando en que la patología no se encuentre fuera de campo limitado de visión que ofrece la ecografía transvaginal. Otros autores aconsejan que la TVS debe hacerse en primer lugar, realizando TAS si fuera necesario (3-5). 386 Capítulo 27. M é t o d o s de imagen en urgencias ginecológicas 387 A B F i g u r a 2 7 - 1 . uterino q u e B: I m a g e n o b s e r v ó Valor m u e s t r a de alta actividad de un p u d o visualizar ecografía resolución cardíaca, ecografía transvaginal, no la anillo la t r a n s a b d o m i n a l . e c o g é n i c o s o b r e y se incluso u n a g e s t a c i ó n el en a n e j o d i a g n o s t i c ó la región d e r e c h o u n a v e z o b t e n i d a la ectópica. A: C o r t e anexial q u e gestación transverso d e r e c h a . m u e s t r a el ectópica información de la a El p o l o c o n través útero del e s t á f o n d o vacío. embrionario. e m b r i ó n vivo. Se La ecografía t r a n s a b d o m i n a l , 388 F i g u r a Sección 2 7 - 2 . II. Ginecologia Valor de la técnica por via transvaginal. q u e se extiende por el cérvix y la c a v i d a d endometrial la q u e m u e r t e se detecta un e m b r i o n a r i a e m b r i ó n y aborto d e n t r o en de curso. la colección A: C o l e c c i ó n interior. líquida B: sin liquida a m p l i a e irregular I m a g e n por vía transvaginal actividad cardíaca, en i n d i c a n d o Capítulo 27. M é t o d o s de imagen en urgencias ginecológicas 389 LA PACIENTE GESTANTE El desarrollo de una prueba de gestación rápida y precisa ha estrechado el diagnóstico diferencial de algunos hallazgos clínicos no específicos. Todavía es larga la lista de posibilidades diagnósticas en los primeros estadios de la gestación, e incluye la gestación intrauterina (GIU), la gestación ectópica, la muerte fetal o embrionaria con aborto diferido o incompleto, el aborto completo y la gestación molar. La ecografía puede realizar el diagnóstico en un buen número de casos o al menos servir de ayuda en el tratamiento clínico de la paciente. El establecimiento de la presencia de una GIU normal excluye fundamentalmente la gestación extrauterina. La evaluación del saco gestacional y su contenido puede confirmar a menudo la muerte del embrión. Con frecuencia, la correlación entre los hallazgos ecográficos y la anamnesis puede indicar firmemente la existencia de un aborto completo o incompleto. Gestación intrauterina precoz normal Durante el período de la implantación, entre el día 20 y 23 (edad menstrual), el producto de la concepción presenta una longitud de únicamente 0,1 mm (6), demasiado pequeño para detectarse mediante sondas transabdominales o transvaginales. Se puede visualizar entre los días 25 y 29 un engrosamiento focal del endometrio en el lugar de implantación. La edad gestacional más temprana a la cual puede visualizarse un saco dentro del útero es a las 3,5 semanas, como una diminuta colección líquida anecoica en el interior de una decidua engrosada, lo que se ha denominado signo intradecidual (Fig. 27-3) (7). Más frecuentemente, hacia las 4,5 semanas menstruales por TVS y hacia las 5 semanas por TAS, se visualiza de forma más segura el saco gestacional (8). La correlación con los niveles de gonadotropina coriónica humana sérica (hCG) resulta extremadamente útil. Se han establecido Figura 27-3. Signo intradecidual. Colección líquida muy pequeña excéntrica dentro de la decidua que representa una gestación intrauterina de menos de 4 semanas. 390 Sección II. Gi n e c o l o g i a unos niveles discriminatorios para la detección del saco gestacional de 1.800 Ul/I (Second International Standard [2nd ISJ) o aproximadamente 3.600 Ul/I (International Reference Preparation [IRP]) para la TAS (9.11) y de 1.000 Ul/I (2nd IS) o sobre 2.000 Ul/I (IRP) en TVS (10,11). (La 2nd IS es aproximadamente la mitad de los valores IRP.) En estos niveles o por encima, debe visualizarse un saco gestacional definitivo. Por debajo de dichos niveles, una gestación intrauterina normal puede ser demasiado pequeña para ser detectada. Si los niveles de hCG son desproporcionadamente bajos en relación con el tamaño del saco gestacional, debe sospecharse una gestación anómala (9). En general, los hallazgos intrauterinos de una gestación en sus inicios se visualizan con TVS aproximadamente 1 semana antes que con TAS (12). El signo del doble saco decidua! (13) puede representar el primer signo de confirmación de una GIU con TAS o TVS (Fig. 27-4) (14,15). A pesar de que el signo del doble saco decidual no se identifica en todas las GIU normales, cuando sí se identifica resulta un indicador muy útil de GIU (16). Se basa en la visualización de la cavidad coriónica rodeada por dos capas de ecos; el anillo ecogénico interno representa la decidua capsular y el corion, mientras que el anillo externo representa la decidua parietal. La combinación del saco gestacional y las capas deciduales forma un complejo mucho más amplio que la cavidad coriónica por sí misma, y puede identificarse más fácilmente en un estadio más temprano. Normalmente, el saco vitelino es la primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional (Fig. 27-5). Debe visualizarse siempre con un diámetro medio del saco (DMS) de 20 mm en TAS (17) y 8 mm en TVS (18). (El DMS se calcula dividiendo entre 3 la suma de las tres dimensiones ortogonales del contenido líquido.) Mientras que el signo del doble saco decidual no resulta absolutamente específico de una gestación intrauterina, la presencia del saco vitelino sí lo es (14). Entre las semanas 5 y 10 posmenstruales, el saco vitelino nunca debe exceder de los 5,6 mm de diámetro (19). En etapas tan tempranas como las 5.5 semanas, puede visualizarse un segundo saco adyacente al saco viteli- F i g u r a 27-4. Signo del d o b l e s a c o decidual. d e c i d u a parietal s e m a n a s . Se [Hechas) visualiza c o n f o r m a n La d e c i d u a capsular y corion los d o s a r c o s del claridad el s a c o d o b l e s a c o decidual vitelino. (cabezas de Hecha) e n u n a gestación d e y 5,2 Capítulo 27. M é t o d o s de imagen en urgencias ginecológicas 391 Figura 27-5. Saco vitelino. Perfectamente esférico, de pared fina, el saco vitelino se observa en la periferia del saco gestacional. El diámetro medio del saco (DMS) es de 10 mm y corresponde a una gestación de 5 semanas. Obsérvese el signo del doble saco decidual. no. Este segundo saco representa al amnios, y éste, junto con el saco vitelino, forma el signo de la doble vesícula (20). El disco embrionario yace entre los dos sacos. El amnios continúa su crecimiento y ocupa posteriormente la cavidad coriónica hacia las semanas 1 4 a 16. Normalmente puede visualizarse el amnios como una membrana separada hasta esa fecha (Fig. 27-6). Una vez que el saco vitelino se visualiza dentro del saco gestacional, debe buscarse el embrión inmediatamente adyacente al mismo ( Fig. 27-7). Por vía transabdominal, puede identificarse el latido del corazón embrionario en tiempo real, y se establece el diagnóstico de embarazo con embrión vivo, incluso cuando no se visualiza un embrión de forma independiente (21). Se debe visualizar el embrión de forma definitiva con un DMS de 25 mm en TAS (9) y de 16 mm en TVS (10). El embrión se detecta de forma clara por vía transabdominal una vez que éste ha alcanzado una longitud craneocaudal de 5 mm o más. La actividad cardíaca es visible habitualmente por vía transvaginal en embriones con una longitud craneocaudal de 2 mm a 4 mm (alrededor de las 6 semanas). Sin embargo, la TVS puede identificar embriones normales sin actividad cardíaca cuando éstos son inferiores a los 5 mm (22). La ausencia Figura 27-6. Saco vitelino y amnios. El embrión de 8 semanas de gestación se halla envuelto por un delicado saco amniotico. El amnios todavía no se ha fusionado con el corion. Obsérvese el saco vitelino adyacente al embrión. 392 Sección F i g u r a s a c o II. 27-7. vitelino Ginecologia E m b r i ó n . y el e m b r i ó n G e s t a c i ó n d e a d y a c e n t e . 5.5 s e m a n a s Existe (diámetro actividad m e d i o del s a c o 1 3 m m ) c o n e l cardiaca. de actividad cardíaca en estos embriones de pequeño tamaño no debe interpretarse como muerte embrionaria. La hemorragia subcoriónica constituye un hallazgo frecuente al final del primer trimestre, y puede asociarse con sangrado vaginal. La hemorragia produce elevación de la membrana coriónica, y aparece como una colección líquida más ecogénica que el líquido amniótico (Fig. 27-8), transformándose en más hipoecoica de 1 a 2 semanas. El significado de estos hematomas resulta algo controvertido. Algunos investigadores piensan que su pronóstico depende del volumen de la hemorragia, por lo que los hematomas de pequeño tamaño presentarán mejor pronóstico. Otros autores opinan que. en gestaciones con hemorragia subcoriónica detectada antes de las 20 semanas posmenstruales, la gran mayoría finalizarán en un nacimiento normal (23). Los quistes de cuerpo lúteo se detectan habitualmente durante el primer trimestre. Éstos pueden ser simples o hemorrágicos (Fig. 27-9). Habitualmente presentan un tamaño entre 3 cm y 6 cm, pero pueden alcanzar los 10 cm. Suelen resolverse de forma espontánea hacia las 16 semanas. F i g u r a vista 27-8. por H e m o r r a g i a subcoriónica. p r i m e r a v e z por s a n g r a d o G e s t a c i ó n vaginal súbito. evolutiva d e 9,5 s e m a n a s e n u n a paciente Capitulo 27. M é t o d o s F i g u r a 27-9. Quiste h e m o r r á g i c o del c u e r p o lúteo. m a s a de c o m p l e j a 3 cm originada del ovario de imagen en urgencias de los 393 La i m a g e n por vía transvaginal m u e s t r a u n a c o m p a t i b l e c o n quiste tubular a d y a c e n t e al quiste c o r r e s p o n d e a los v a s o s ilíacos internos, localización ginecológicas h e m o r r á g i c o . p u n t o de La estructura referencia para la ovarios. Gestación intrauterina inicial anómala La ecografía ha demostrado ser extraordinariamente útil en la evaluación de la gestación interrumpida. Con TVS, una simple exploración suele resultar conclusiva a la hora de diagnosticar la muerte embrionaria. Un saco gestacional agrandado (DMS > 25 mm TAS [9] o 16 mm TVS [10] sin embrión; DMS > 20 mm TAS [9] u 8 mm TVS [10] sin saco vitelino) resulta diagnóstico de gestación anembrionada o huevo huero (Fig. 27-10). Una forma distor- F i g u r a decidual 2 7 - 1 0 . es H u e v o débil. h u e r o : s a c o gestacional vacío. No se visualiza e m b r i ó n y la r e a c c i ó n 394 Sección II. Ginecología sionada del saco gestacional también resulta altamente específica de gestación anómala, a pesar de ser subjetivo y relativamente insensible. Otros hallazgos sugestivos pero menos específicos incluyen una reacción coriodecidual delgada (<2 mm), ligeramente ecogénica o irregular, una ausencia del signo del doble saco decidual y una posición baja del saco dentro de la cavidad endometrial (9). El saco vitelino no debería medir más de 5,6 mm de diámetro entre las 5 y 10 semanas y tampoco menos o igual a 2 mm entre las 8 y las 12 semanas (12). Si no se puede identificar un embrión normal adyacente a un saco vitelino anormalmente grande, puede hacerse el diagnóstico de huevo huero o gestación anembrionada (Fig. 27-11). Por el contrario, también resulta anómalo la no visualización del saco vitelino en presencia de un embrión demostrado por TVS (8). Esto se asocia con muerte embrionaria en el momento de la ecografía o en el seguimiento posterior. También se observa la calcificación del saco vitelino cuando se produce la muerte embrionaria (Fig. 27-12) (24). Al igual que un saco gestacional demasiado grande para su contenido se considera anormal, la existencia de un saco gestacional demasiado pequeño también conlleva un mal pronóstico (Fig. 27-13). A pesar de la presencia de actividad cardíaca en embriones de entre 6 y 9 semanas, aquellos con un saco gestacional demasiado pequeño en relación con la longitud craneocaudal casi siempre finalizan en aborto (25), Por lo tanto, el tratamiento de dichas gestaciones debe llevarse a cabo con cuidado. La actividad cardiaca establece la vitalidad embrionaria. En una eco TAS de alta resolución, casi siempre está presente la actividad cardíaca una vez que se visualiza el embrión (Fig. 27-14). Por vía transvaginal, sin embargo, un embrión normal de menos de 5 mm de longitud craneocaudal puede o no mostrar actividad cardíaca, de ahí que el seguimiento ecográfico pueda ser beneficioso al establecer la presencia de un desarrollo normal (22). La bradicardia embrionaria constituye también un signo de muerte embrionaria inminente. La frecuencia cardíaca embrionaria normal a las 5 ó 6 semanas es de aproximadamente 100 latidos por minuto. A las 8 ó 9 semanas, el F i g u r a o c u p a 2 7 - 1 1 . c e r c a de H u e v o la mitad h u e r o : del s a c o s a c o vitelino a n o r m a l m e n t e gestacional. No se g r a n d e . detecta polo El s a c o vitelino, embrionario. de 9 m m , 2 s e m a n a s . índice es de aproximadamente 140 latidos por minuto.Capítulo F i g u r a 2 7 . F i g u r a de 6. N o s e de del imagen s a c o en vitelino. M u e r t e embrionaria: a b o r t o diferido.1 2 . la probabilidad de que exista material retenido es baja (27). relación s e m a n a s . Si la línea endometrial es delgada ( < 2 mm). E m b r i ó n d e 8. d e m a s i a d o g r a n el cual c o r r e s p o n d e a u n a gestación de . El producto de la concepción retenido a partir de un aborto incompleto puede presentar un aspecto bastante variable y con frecuencia suele ser difícil de diferenciar de un pseudosaco gestacional o de un molde decidual de una gestación ectópica. p r e s u m i b l e m e n t e al visualiza urgencias actividad L a s a c o ginecológicas estructura 395 d e n s a m e n t e vitelino calcificado i n m e - cardíaca. cardíaca. c o n N o el s e t a m a ñ o e n c o n t r ó del s a c o actividad gestacional. embrionaria: M é t o d o s calcificación posterior c o r r e s p o n d e a l e m b r i ó n . Se ha demostrado que los embriones de entre 5 y 8 semanas menstruales que presentan frecuencias inferiores a 85 latidos por minuto finalizan en muerte fetal (26). e c o g é n i c a c o n d i a t a m e n t e M u e r t e s o m b r a a d y a c e n t e 27. con líquido y detritus en el interior de la cavidad uterina (Fig 27-14). El endometrio puede aparecer anormalmente engrosado (> 5 mm).7 en 27-13. No se detectaron ni embrión ni saco vitelino. haciendo su detección ecográfica muy difícil hasta esa fecha. debido a contracciones del útero. en dirección hacia el cérvix. incluso por via transvaginal (28).000 gestaciones (16). Liquido intrauterino y endometrio marcadamente engrosado. 27-16). Las vellosidades hidrópicas no desarrollan vesículas hasta las 12 semanas o más. El contenido del útero se halla desplazado hacia abajo. En ocasiones puede apreciarse la existencia de un aborto en curso mediante ecografia en tiempo real. conocida como gestación heterotópica. se estima de forma variable entre 1:30. La TVS ha incrementado el índice de detección de embriones extrauterinos vivos en relación con la TAS (29. .000 a 1:7. Ginecologia Figura 27-14. El pseudosaco gestacional representa una colección líquida intrauterina rodeada por una capa única decidual en vez de los arcos concéntricos del signo del doble saco decidual (Fig. 27-2). El aborto completo presenta un aspecto ecográfico idéntico al del útero vacío normal. En la práctica. y el canal cervical puede estar dilatado y lleno de líquido (Fig. Gestación ectópica La condición sine qua non para diagnosticar una gestación ectópica consiste en la demostración de un embrión en localización extrauterina y con actividad cardíaca (Fig. En presencia de una prueba de embarazo positiva. la presencia de una gestación intrauterina normal excluye la gestación ectópica.396 Sección II. 27-15). Puede resultar imposible distinguir entre un molde decidual de un aborto incompleto espontáneo (Fig. La probabilidad de una coexistencia de gestación intrauterina y gestación ectópica. 27-17). apareciendo una ecogenicidad anómala dentro de la cavidad uterina. Aborto incompleto. La enfermedad trofoblástica inicial suele ser indistinguible de un aborto incompleto. Debe diferenciarse un pseudosaco gestacional o un molde decidual de una GIU muy precoz (13).30). el diagnóstico diferencial se realiza con una GIU muy precoz o con una gestación ectópica no visualizada. 27-18). en ambos espacios parietocólicos. El líquido del hemoperitoneo es con frecuencia hiperecogénico.32). La presencia de una masa anexial en esta situación resulta altamente sospechosa de gestación ectópica. deben examinarse las regiones anexiales cuidadosamente. pueden identificarse en su interior el saco vitelino o el embrión. constituye el signo más sensible y específico (36). Se puede sospechar una gestación intersticial o cornual cuando exista una localización excéntrica del saco gestacional en el interior de la región fúndica en la cavidad uterina (Fig. 27-21).1 5 . por encima del fondo uterino (33).Capítulo F i g u r a 2 7 . una delgada línea ecogénica que va desde el canal endometrial al saco cornual. E n M é t o d o s l a e m b r i ó n vivo. Puede visualizarse un anillo tubárico ectópico separado de los ovarios. c a r d i a c a región de imagen anexial O b s é r v e s e el en urgencias izquierda útero vacío s e así ginecológicas aprecia c o m o u n a la 397 gestación presencia de presente. y sobre el bazo (Fig. causando habitualmente una hemorragia intraperitoneal masiva. 27-19) (31. hallazgo fuertemente asociado con gestación tubárica sin romper (Fig. 7.5 s e m a n a s c o n Actividad 27. El aspecto de esta masa es variable. ya que estas gestaciones tienden a romperse más tarde que otras gestaciones tubáricas. G e s t a c i ó n ectópica. El signo de la linea intersticial. Pequeños acúmulos de líquido libre. El anillo es una estructura ecogénica creada por el trofoblasto de la gestación ectópica. pueden representar un hallazgo normal y no necesariamente indicar la presencia de hemoperitoneo. . 27-20). Debe mantenerse un grado elevado de vigilancia clínica en estos casos. Las gestaciones cervicales son extremadamente raras pero deben distinguirse de un aborto en curso. El miometrio que rodea al saco puede ser delgado o puede rodearlo de forma incompleta. con el saco gestacional a 5 mm de la serosa uterina (31. a pesar de la ausencia de otros hallazgos anómalos (34). ectópica de líquido libre. en el espacio hepatorrenal.35). no ecogénico. La presencia de pequeños cúmulos de contenido líquido ecogénico debe alertar al explorador sobre la elevada posibilidad de estar ante una gestación ectópica. Debe buscarse líquido libre en el fondo de saco de Douglas. pero suele ser complejo (Fig. Si no se identifica una GIU en una paciente en la que se sospecha una gestación ectópica. Si se examina cuidadosamente el anillo. por de g e s t a c i ó n u n a C o m p á r e s e línea c o n intrauterina. colección paciente c o n de 5 P s e u d o s a c o gestacional líquida en el interior u n a g e s t a c i ó n s e m a n a s c o n s i g n o del ectópica del d o b l e frente a útero inicios r o d e a d a d e m o s t r a d a . s a c o decidual. Ginecologia B F i g u r a 27-16.Sección 398 II. u n a A: P e q u e ñ a s i m p l e g e s t a c i ó n d e en u n a m e n o s . e c o g é n i c a B . u n a g e s t a c i ó n B: ectópica frente M o l d e decidual d e u n a a a b o r t o i n c o m p l e t o e s p o n t á - gestación ectópica {continúa en . A y la página siguiente).Capítulo 27. M o l d e decidual de C u a t r o p a c i e n t e s diferentes. M é t o d o s de imagen en urgencias ginecológicas 399 A B F i g u r a neo. 27-17. la ecografía puede ser normal.4 0 0 Sección II. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección ascendente polimicrobiana que afecta al conducto genital superior femenino. esterilidad secundaria a adherencias e incremento en el futuro de la posibilidad de gestación ectópica debido a la presencia de cicatrices tubáricas. . Es necesaria la identificación rápida y el tratamiento de la misma para reducir la posibilidad de secuelas a largo plazo. Los hallazgos ecográficos de la EIP vaharán en función del grado. la ecografía constituye el método de estudio de elección. Una vez sospechado el diagnóstico de EIP. como dolor e inflamación crónicos. Ginecología Figura 27-17. C y D: Aborto incompleto. Resulta bastante evidente la falta de especificidad de los hallazgos intrauterinos. La combinación de TAS y TVS es capaz de detectar y evaluar las complicaciones de la EIP. así como a los espacios pélvicos adyacentes. En los casos leves. duración y distribución de la enfermedad. Anillo tubárico d e u n anillo e c o g é n i c o ectópica tubárica. p r e d o m i n a n t e m e n t e En halló la cirugía se u n a g e s t a c i ó n izquierda Endometritis Los casos de endometritis son más frecuentes después de una intervención iatrogénica (p. F i g u r a 2 7 . I m a g e n por vía transvaginal q u e e n c o n t r á n d o s e e n l a cirugía u n a m u e s t r a g e s t a c i ó n . urgencias ginecológicas C o r t e transverso por vía 401 trans- m a s a c o m p l e j a .. M a s a izquierda de la El M é t o d o s anexial linea útero de en inespecifica.1 9 . Los hallazgos ecográficos comprenden engrosamiento endometrial mayor a 12 mm. líquido en el canal endometrial o bordes uterinos pobremente definidos a causa de exudado pélvico o adherencias (37).Capitulo F i g u r a 2 7 . cesárea o dilatación y legrado). d e m e n o s d e 2 g e s t a c i ó n ectópica. m m d e diámetro. ej. a b d o m i n a l m o s t r a n d o a la sólida izquierdo.1 8 . textura ecográfica endometrial incrementada o reducida junto a una pobre definición de su inferíase con respecto al miometrio. m e d i a e s t a b a imagen u n a vacio. a e c t ó p i c a nivel del a n e j o 27. G e s t a c i ó n ectópica. 402 Sección II. Ginecología . 2 0 . entre l o s a e c o g é n i c o .Capítulo F i g u r a 2 7 . F i g u r a 2 7 . nales flotando en C: Líquido libre D: I m a g e n de el líquido la 27. M é t o d o s el h í g a d o ilíaca y de el d e r e c h a imagen riñon q u e en urgencias d e r e c h o m u e s t r a en ginecológicas bolsa de 403 Morrison. la p r e s e n c i a de a s a s intesti- .2 0 . 2 2 . m e n t e a d y a c e n t e Piosálpinx. se puede reconocer en forma de una estructura tubular dilatada con ecos internos. a l t a m e n t e periferia de anillo y e c o g é n i c o la los O b s é r v e s e el porción e c o s s a c o q u e r o d e a fúndica del a l s a c o útero. El endometriales a p u n t a n vitelino dentro del s a c o gestacional.2 1 . las trompas pueden llenarse de material purulento o de sangre (piosálpinx [Fig. que en ocasiones forman capas. gestacional miometrio II. En ocasiones pueden observarse excrecencias nodulares. delgadas y de trayecto tortuoso. las cuales representan los remanentes de los F i g u r a 2 7 . al ovario. Ginecología G e s t a c i ó n localizado se d i r e c t a m e n t e de extiende de hacia él ectópica f o r m a f o r m a (signo de intersticial. Salpingitis y absceso tuboovárico Resulta poco frecuente la identificación de las trompas normales. Por ecografía.404 Sección F i g u r a 2 7 . Las trompas pueden visualizarse cuando están llenas o rodeadas por líquido. Estructura tubular anexial llena de e c o s de baja d e n s i d a d inmediata- . y de trayecto serpiginoso. excéntrica incompleta la línea hacia Anillo la alrededor del intersticial). 27-22] o hematosalpinx). En una EIP aguda. El proceso con frecuencia es bilateral. puede presentarse tanto ooforitis como absceso tuboovárico. TORSIÓN OVÁRICA La torsión ovárica se observa con mayor frecuencia en niñas y mujeres jóvenes que presentan quistes de ovario. anexial. pero puede verse igualmente en pacientes con ovarios normales (40. rara vez utilizada en la evaluación inicial. M é t o d o s de imagen en urgencias ginecológicas 405 pliegues tubáricos (38). las trompas dilatadas y los ovarios quisticos agrandados se transforman en una gran masa indistinguible denominada absceso tuboovárico (ATO) (Fig. Por ecografía. Estos abscesos pueden requerir drenaje quirúrgico o percutáneo. La presencia de un foco ecogénico con sombra acústica «sucia» posterior en el contexto de una ATO representa la presencia de gas. gestación ectópica o endometrioma ovárico pueden confundirse igualmente con ATO. se puede resolver completamente el piosálpinx/hematosálpinx o bien convertirse en un hidrosálpinx (Fig. L a b u e n a Estructura transmisión del a n e c o i c a s o n i d o e s tubular de trayecto indicativa d e tortuoso c o n t e n i d o a nivel líquido. Hidrosálpinx. 27-24). aparece como un tubo dilatado anecoico que presenta una pared bien definida. si el trastorno no se trata o si se hace de forma inadecuada. La ATO no se puede diferenciar de un absceso pélvico de origen no ginecológico. pero puede demostrarse por lo general F i g u r a gión 27-23.41). puede ser de utilidad cuando existe la sospecha de un absceso de otro origen o cuando el ATO responde mal a la terapia antibiótica. tumores y otras masas (39). A pesar de que los ovarios se muestran relativamente resistentes a la infección. La TC. 27-23). Dichas masas pueden presentar una apariencia ecográfica variable que oscila desde casi sólida hasta lesiones quísticas uni o multiloculares con o sin paredes gruesas o niveles líquido-líquido. un cáncer de ovario. y en fase de proteólisis. formado por una estructura tubular llena de líquido acuoso. La observación en tiempo real junto al Doppler color ayudan a diferenciar estas dilataciones tubulares de las venas pélvicas o de los movimientos peristálticos intestinales. Sin la anamnesis clínica. Posteriormente. Después del tratamiento.Capítulo 27. La ooforitis proporciona una imagen ecográfica de ovarios agrandados y multiquisticos. Los hallazgos ecográticos son inespecíficos. La fuga de material purulento produce inflamación pélvica y adherencias. de la re- . Ginecología una masa anexial. ROTURA DE UN QUISTE OVARICO La paciente con un quiste roto puede presentar un dolor extremo. ya sea compleja o predominantemente quística (Fig. presumiblemente a partir de trasudación de líquido secundaria a la congestión vascular (42). T o r s i ó n ovárica. 27-25).406 Sección II. éste se encuentra agrandado y puede presentar múltiples folículos prominentes localizados en la periferia. C o r t e longiludinal (A) y transverso (B) (continúa en ta página . siguiente). Si se identifica el ovario. El quiste colapsado puede o no visuali- F i g u r a 27-25. clínicamente similar al de la torsión. e t al. del s o n d a d e f o n d o de Foley D o u g l a s . H i l l M C . B : Ecografia p r e d o m i n a n t e m e n t e c h a . T h e first trimester. St. e t al. Charboneau JW. Gynecologic i m a g ing: comparison of transabdominal a n d transvaginal sonography. e t a l . 1 6 9 : 1 8 1 . M o o r e K L . O b s é r v e s e e n c o n t r ó . idéntico en apariencia al producido a partir de la rotura de una gestación ectópica (43). Levi C S . ed. 3 .166:321-324. 2 . T r a n s a b d o m i n a l vers u s e n d o v a g i n a l p e l v i c s o n o g r a p h y : p r o s p e c t i v e s t u d y . Dashef'sky S M . BG. BIBLIOGRAFÍA 1 .Y e a r Book.3 7 . L a n d e I M . Philadelphia: W B Saunders. 1 9 9 1 : 6 9 2 . 4 t h ed. la ginecológicas a ñ o s . Radiology 1989.2 5 . Intradecidual sign: a ultras o u n d c r i t e r i o n o f e a r l y i n t r a u t e r i n e p r e g n a n c y . Tessler F N . A d n e x a l cul-de-sac a b n o r m a l i t i e s : t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y . In: Rumack CM. Joseph N . Radiology 1986. L e v i C S . Grumback K. The developing human: clinically oriented embryology. 7. M e n d e l s o n E B .C . Diagnostic ultrasound. G o o d m a n J D . Y e h H . Transvaginal and transabdominal sonography: p r o s p e c t i v e c o m p a r i s o n . . I m a g e n ligeramente vejiga necròtica urinaria. P e r r e l l a R R .166:325-332. zarse en la exploración ecográfica. L y o n s E A . et al. I n : M o o r e K L .170:553-556. e t al. Louis: M o s b y . Suspected ectopic p r e g n a n c y : e n d o v a g i n a l a n d t r a n s v e s i c a l . 4 . eds. 6 . Radiology 5. e n originaba del el e l quística b a l ó n f o n d o a n e j o d e la s a c o izquierdo M é t o d o s t r a n s a b d o m i n a l dentro de 27. 1 9 8 8 : 1 3 .Capítulo F i g u r a 2 7 . Costo F E . Bohm-Velez M . Puede presentarse hemoperitoneo. T h e b e g i n n i n g o f development: the first week. a z u l a d a d e compleja. Wilson SR. Radiology 1988:168:639-643. et a l . Arger P H . C a r r L.7 2 2 . 8. Dashefsky S M . Radiology 1 9 8 8 . Radiology 1988. Coleman 1988. 161:463-467. Schiller V L . Lyons E A .1 8 4 . c o m p a t i b l e d e d e c o n de imagen u n a s a c o dentro u n a n i ñ a d e de m a s a torsión en d e urgencias 1 5 D o u g l a s . hacia En la 6 407 l a d e r e - cirugía c m q u e se s e ovárica. e t a l . B r e e R L . E a r l y pregnancy complications: endovaginal sonographic findings correlated w i t h h u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n l e v e l s . Estroff JA. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. K u r t z A B . N y b e r g D A .C . U l t r a s o u n d i n the f i r s t t r i m e s t e r of pregnancy.3( 1 1 1 : 4 9 9 . ology 18.8 2 . J Ultrasound Med 1991. 2 0 . Mendelson E B . U l t r a s o u n d evaluation of the placenta. E d w a r d s M . 2nd ed. Radiology 1986. 15. Obstet Gynecol . F i r s t trimester molar pregnancy: non-specific ultrasonographic appearance. 151: 1139-1143. ed. Endovaginal U S : demonstrat i o n o f c a r d i a c a c t i v i t y i n e m b r y o s o f less t h a n 5 .162:661-668. S m a l l sac size i n t h e first t r i m e s t e r : a p r e d i c t o r o f p o o r f e t a l o u t c o m e . 14.5 0 3 . H a r l o w B L . Levi C S . A b n o r m a l pregnancy: early d i a g n o s i s b y U S a n d s e r u m c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n l e v e l s . Levi C S . N y b e r g D A . C o m p a r i s o n o f t r a n s v a g i n a l and t r a n s a b d o m i n a l sonography in the detection of early pregn a n c y a n d its complications. 1 2 .158:397-400. ed. Y e h H . Radiol Clin North Am 1990:28:19-38. 27.408 Sección II. B o h m . Ultrasonography in obstetrics and gynecology. AJR Am J Roentgenol 1988. e t a l . Detection of fetal cardiac activity between 41 a n d 43 days of gestation. Filly R A . L a b o d a L A . Levi C S . J a i n K A . Lindsay D J . 24. Ginecología N y b e r g D A . F i l l y R A . e t a l . First trimester bradycardia: a s i g n o f i m p e n d i n g f e t a l loss. 1 9 8 8 : 3 0 8 .8:561-563. B r o m l e y B . 1988:55:315. Filly RA. Detection of retained products of conception following spontaneous abortion in the first trimester. C h a d k i n A V . N e i m a n H L . ed. A m n i o t i c sac d e v e l o p m e n t : u l t r a s o u n d f e a t u r e s o f e a r l y p r e g n a n c y — t h e d o u b l e b l e b s i g n . pregnancy with endovaginal E a r l y diagnosis of nonviable U S . V a l u e o f t h e y o l k s a c i n evaluating early pregnancies. Radiology 1 9 8 8 .V e l e z M . Benacerraf BR. H a m p e r U M . 2nd ed. Filly RA. L a i n g F C .3 1 6 . M a c k L A . 22. Philadelphia: W B Saunders. L a i n g F C .158:393-396. T r a n s v a g i n a l sonography in the evaluation of normal early pregnancy: correlation w i t h h C G level. I n : Callen P W .167:383-385. N y b e r g D a . 1988:433-434. J Ultrasound Med 1988. Ultrasound evaluation of the ovary. 146:755-759. H a r v e y D . Philadelphia: W B Saunders.10:387-395. Radiology 1 9 8 3 .176:71-74. 0 m m i n c r o w n r u m p l e n g t h . Radiology 1988. AJR Am J Roentgenol 1989. S a n d e r s R C . Ultrasound evaluation during the first trimester.7:129-135. 166:97-103. Radiology 1990. Lyons E A . 28. 3rd ed. 11. Filly RA. Threatened abortion: sono- g r a p h i c d i s t i n c t i o n o f n o r m a l a n d a b n o r m a l g e s t a t i o n s a c s . Radi- 1986. Filly R A . In: Callen PW.167:619-622. Radiology 1988.153:75-79. 2 1 . Shlansky-Goldbert R D . 19. Z h e n g X H . In: Callen P W . Callen P W . e t a l . R a b i n o w i t z J G . Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Choi H Y . Laing FC. 26. 9. e t al. 10. N y b e r g D A . Lyons E A . Laboda L A . M c A l p i n J. L y o n s E A . 16. 2 5 . J Ultrasound Med 1989. e t al. Filho D L D . N y b e r g D a . U l t r a s o n o g r a p h i c different i a t i o n o f t h e g e s t a t i o n a l sac o f e a r l y i n t r a u t e r i n e p r e g n a n c y f r o m t h e p s e u d o g e s t a t i o n a l s a c o f e c t o p i c p r e g n a n c y . 23. Philadelphia: W B Saunders. 1 9 9 4 : 8 1 . 13. L i n d s a y D J . W o o d w a r d R M . Radiology 1987. M a c k L A . J Ultrasound Med 1984. Radiology 1 9 9 1 : 178:375-377. 17. E c t o p i c p r e g n a n c y : t h e r o l e o f s o n o g r a p h y . et al. C a l l e n P W . et al. Charboneau J W . J Clin Ultrasound 1987. e t al. 1 7 4 : 3 7 5 .4 8 4 . Jeffrey R N . Loginsky SJ.178:823-826. Levis C S .143:261-263. Silver T M . J Ultrasound Med 1983. M é t o d o s de imagen en urgencias ginecológicas 409 29. M c K e e M S . T h o r s e n M K . Nyberg DA. Radiology 1 9 9 0 .15:253-257. Sonographic detection of interstitial pregnancy.165:79-83. Louis: Mosby-Year . Cacciatore B. Diagnostic ultrasound.Capitulo 27. A c k e r m a n T E . A b b i t t H P . Radiology 1987.189:83-87. St.2:321-323. T h e indefinite uterus a n d other patterns associated w i t h diagnostic errors. Interstitial line: sonographic finding in i n t e r s t i t i a l 'coronal) ectopic pregnancy.155:307-310. N y b e r g D A . O v a r i a n torsion: sonographic evaluation. et al. J Clin Ultrasound 1989. Salem S. 33. Am J Roentgenol 1984. B o w i e J D : U l t r a s o u n d of gynecological pelvic masses. Fleischer A C . A i m a n E J . M a c k L A .3 7 8 . AJR Am J Roentgenol 1988.143:1331-1334. Radiology 1993. e t al. G r a i f M. Hughes M P . Radiology 1 9 9 0 . L a w s o n T L . In: Rumack C M . Complicated firsttrimester pregnancies: evaluation w i t h endovaginal US versus transabdominal t e c h n i q u e . 34. 4 1 . 4 0 . AJR A m J Roentgenol 1990. e t al. 35.150: 647-649. D i a g n o s i s o f ectopic p r e g n a n c y : e n d o v a g i n a l v s t r a n s a b d o m i n a l s o n o g r a p h y . Bouffard J A . Sonographic evaluation of ovarian torsion i n childhood a n d adolescence. Pennell R G . a n d s e r u m h C G findings. et al. H a n B K . AJR Am J Roentgenol 1984. Book. K u r t z A B . et al. U l t r a s o n o g r a p h y o f torsion o f n o r m a l uterine adnexa. 4 2 . L a i n g F C . surgical. 43. 39. Dashefsky S M . T o r s i o n o f t h e ovary: sonographic features. 1 7 7 : 4 8 1 . eds. G r a i f M . 3 0 . Pennell R G . Wilson SR. Itzchak Y. S h a l v e J . 36. 32. C a n the status of tubal pregnancy be predicted w i t h t r a n s v a g i n a l sonography? A prospective comparison of sonographic. J Clin Ultrasound 1977:5:323. Extrauterine findings of ectopic p r e g n a n c y a t t r a n s v a g i n a l U S : i m p o r t a n c e o f echogenic fluid. Ultrasound: a pattern approach. N e w Y o r k : M c G r a w Hill. 3 8 . Jafri S Z H . Radiology 1991. 37. Ectopic pregnancy: f e a t u r e s a t t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y . Sonographic detection of subtle p e l v i c fluid c o l l e c t i o n s . Babcock D S . 1991:396-398. e t a l . Baltarowich O H .17:327-332. 1995:379-387. T h e uterus and adnexa. 3 1 . H e l v i e M A . S t r a u s s S . pero se asocian con una alteración significativa del bienestar. PROLAPSO VAGINAL INCARCERADO El prolapso uterovaginal de grado ill o IV hace referencia al prolapso que protruye más allá del anillo himeneal. La paciente con un hiato genital agrandado puede ser incapaz de retener el pesario y. pueden ser atendidas por prolapso irreductible y formación de úlceras de la mucosa vaginal o del cérvix que permanecen expuestos al exterior. Una vez reducido. Se deben obtener biopsias de cualquier área sospechosa para excluir un posible proceso tumoral. ¿Existe un gran cálculo vesical palpable. La mayor parte de las urgencias del suelo pélvico no suponen un peligro vital. precisa o una intervención quirúrgica definitiva o la colocación de un pesario realizando una perineoplastia concomitante para reducir el tamaño del hiato. un útero miomatosoo una masa en la pelvis o en el fondo de saco posterior? El fondo de saco puede palparse mejor con una exploración transrectal. que se debe demorar hasta que los tejidos hayan cicatrizado y se hayan resuelto la infección y el edema asociados. a menudo. y si no se palpan masas en el fondo de saco. También se ha recomendado la posición pecho-rodillas para reducir la presión intraabdominal (1). se debe proceder a su tratamiento de una forma lógica y adecuada a cada momento. o el cubo con balón hinchable son los más frecuentemente utilizados en la procidencia. y mediante una presión suave pero sostenida se reduce el prolapso con la paciente en posición de litotomía o de Trendelenburg. o sensación de vaciado incompleto de la vejiga debido a la relativa acodadura de la uretra. r 4I0 .Urgencias uroginecológicas C h e r y l Iglesia Aunque las urgencias urológicas en relación con la ginecología son relativamente raras. estas pacientes tienen un volumen residual vesical elevado. se debe vaciar la vejiga con una sonda rígida: a menudo. las mujeres más mayores o que no se someten a visitas ginecológicas periódicas. otra opción es envolver el útero con vendas empapadas en suero salino hipertónico. se procede a taponar la vagina hasta que esté disponible para su colocación un pesario del tamaño adecuado. o prolapso completo del útero y cérvix con inversión completa de la vagina. Una vez vaciada la vejiga. También se puede utilizar anestesia local para dar unos puntos en los labios para mantener el pesario en su sitio hasta la cirugía. Asumiendo que no existen lesiones aparentes. La procidencia es el estadio IV. En casos raros puede ser imposible reducir el prolapso al interior de la vagina y. se puede empujar suavemente el prolapso para tratar de disminuir el edema tisular. El pesario en forma de rosquilla o anillo con un soporte. por tanto. Cuando se evalúa a una paciente con un prolapso difícil de reducir se deben realizar una historia y una exploración física completas pa a determinar el motivo de la incarceración. Las grandes fístulas rectovaginales pueden requerir la realización de una colostomía de derivación con reparación subsiguiente de la fístula y reanastomosis intestinal. A continuación. cuerpos extraños y cirugía vaginal. vejiga o fondo de saco. Pueden producirse urgencias cuando el pesario erosiona el espesor vaginal y se producen fístulas hacia el recto. al menos. El íleon dístal es el segmento más involucrado en la evisceración vaginal (4). Las erosiones vaginales cicatrizan una vez que el pesario es retirado de la vagina durante varias semanas y tras la aplicación de cremas vaginales de estrógenos. EVISCERACIÓN INTESTINAL TRAS CIRUGÍA VAGINAL La evisceración vaginal es un trastorno raro que se ha observado después de traumatismos en relación con relaciones sexuales. se reseca todo el tejido necrótico en la cúpula vaginal. Los cálculos vesicales se deben tratar mediante cistoscopia o cistostomía. cada 8 semanas. enteroceles y atrofia urogenital. En general. y se cierra la misma con puntos sueltos de sutura reabsorbible. Urgencias uroginecológicas 41 I Ocasionalmente. se irriga copiosamente toda la cavidad abdominal y se coloca un drenaje de succión. se realiza la retirada periódica y limpieza por personal sanitario. En la paciente que presenta una evisceración vaginal en urgencias se debe envolver el intestino en gasas estériles empapadas en suero salino y se ha de consultar de forma inmediata al cirujano. o una histerectomía vaginal con colpocleísis subsiguiente.Capítulo 28. anestesia general o regional y se realiza la exploración en el quirófano. En las pacientes que carecen de la destreza manual necesaria o que son incapaces de retirar el pesario por sí mismas. En el caso inusual de que el prolapso no sea reducible bajo anestesia. Otros factores predisponentes incluyen dejar sin suturar la cúpula vaginal en el momento de la histerectomía y celulitis o hematoma en la cúpula (3). debido a las grandes molestias de la paciente. se atienden pacientes en urgencias con secreción vaginal maloliente o sangrado como resultado de un pesario que se ha descuidado. Puede ser necesario colocar una sonda nasogástrica para el tratamiento del íleo paralítico asociado con la resección intestinal (5). En general. DESCUIDOS CON EL PESARIO Las mujeres que utilizan pésanos deben tener una vagina con una estrogenización adecuada y deben retirar el pesario por la noche. es necesario realizar una colpectomia parcial o total. el prolapso no es reducible de forma ambulatoria y la paciente precisa sedación. En ocasiones. se recomienda una laparotomía urgente con inspección de todas las asas y resección y reanastomosis de todas las áreas comprometidas. no se deben colocar pesarios en pacientes en las que exista un peligro potencial de no observación de los cuidados precisos. habiéndose descrito también sepsis de origen urinario debido a dichos pesarios (2). Cuando se forman fístulas vesicovaginales como resultado de la necrosis por presión sobre la vejiga se retira el pesario y se coloca una sonda de Foley y una reparación transvaginal de la fístula. Las erosiones vaginales son una indicación definitiva para la retirada del pesario. desgarros obstétricos. RETENCIÓN URINARIA AGUDA TRAS LA CIRUGÍA DE SUSPENSIÓN VESICAL La incapacidad para lograr un correcto vaciado vesical puede seguir a las técnicas de suspensión en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo La . Más frecuente es una evisceración tras una histerectomía en pacientes con prolapso. Ginecologia mayoría de las pacientes sometidas a uretropexia retropúbica. OBSTRUCCIÓN URETERAL TRAS CIRUGÍA PÉLVICA Las lesiones del tracto urinario inferior (vejiga y uréter) se producen en menos del 1% de las histerectomias. suspensión con puntos. que puede confirmarse mediante la administración intravenosa de una ampolla de índigo carmín (5 ce) y la obser- . muchas pueden no ser reconocidas en el momento de la cirugía y presentarse más tarde en forma de infección. alfabloqueantes para la hipertensión o anticolinérgicos). ej. La ecografía o la urografía intravenosa muestran un sistema colector renal dilatado que sugiere el diagnóstico. íleo o secreción vaginal clara que sugiere fistula ureterovaginal.. La ausencia del colorante excluye la presencia de una fístula vesicovaginal y sugiere la existencia de una fístula ureterovaginal. destacando las lesiones vesicales en una proporción de cinco a uno (6). anillos suburetrales u otras técnicas que reponen el cuello vesical. 250 ce de agua o suero salino con colorante índigo carmín. hidronefrosis. la observación del colorante en el tampón sugiere la existencia de la fístula. la ureteroscopia o la nefrostomía percutánea con colocación anterógrada de un catéter y la realización de estudios fluoroscópicos con contraste ayudan a confirmar la localización de la sección. no se puede insertar la sonda transuretral y se precisa consultar con un urólogo para la evaluación cistoscópica de la paciente y para colocar un catéter suprapúbico. y en casos de un exceso de corrección de la incontinencia de esfuerzo. Días más tarde la sonda se retira en la consulta porque se documenta la existencia de unos adecuados intentos de vaciado espontáneo. y la cistoscopia con administración retrógrada de contraste lo confirma. y se inspecciona la vagina en busca de la salida del colorante. fístula ureterovaginal o destrucción silente del riñon. náuseas. Si se sospecha una fístula ureterovaginal o vesicovaginal se debe llenar la vejiga a través de una sonda transuretral de Foley con. vómitos. Cuando existe una obstrucción mecánica se debe considerar realizar una uretrólisis. Durante la noche siguiente a la retirada de la sonda aparece la progresiva sensación de vaciado incompleto de la vejiga y se desarrolla una sobredistensión vesical y retención urinaria. Aunque las lesiones ureterales son raras.412 Sección II. fiebre y leucocitosis. Si el uréter ha sido seccionado la paciente puede presentar distensión abdominal. necesitan la colocación postoperatoria de catéteres transuretrales o suprapúbicos o necesitan conocer las técnicas de autocateterización intermitente. Las pacientes con obstrucción uretral parcial tras la cirugía de suspensión vesical deben ser observadas cuidadosamente y adiestradas para realizar autosondajes intermitentes para evitar complicaciones tales como infecciones recurrentes y lesiones en el tracto urinario superior que pueden surgir como consecuencia del vaciado incompleto y de la sobredistensión de la vejiga. Un motivo de consulta típico en urgencias es la paciente que ha sido intervenida por incontinencia de esfuerzo y que fue dada de alta con una sonda puesta. La cistoscopia con colocación retrógrada de un catéter ureteral. urinoma e íleo abdominal. una dilatación uretral o una incisión transvaginal del anillo. La tomografía computarizada (TC) con administración de contraste intravenoso es de utilidad para valorar las alteraciones intraabdominales o retroperitoneales que pueden estar implicadas en la obstrucción o compresión extrínseca del uréter. con significativas molestias suprapúbicas. que puede confirmarse mediante cistoscopia. al menos. La paciente acude a continuación a urgencias. En casos de pequeñas fístulas se coloca un tampón en la vagina y se dice a la paciente que camine. Se debe revisar la medicación que toma la paciente para asegurarse que no está siendo tratada con fármacos que pueden empeorar la retención urinaria (p. donde es sondada de nuevo. Las pacientes con obstrucción unilateral del uréter pueden tener dolor abdominal y en el flanco. En raras ocasiones. Ann Emerg Med 1999. Ureteral injuries associated surgery: prevention a n d m a n a g e m e n t . diagnósticas. pero también en las niñas. El tratamiento de la infección subyacente y la consulta inmediata con el urólogo son pasos necesarios para evitar un futuro daño a la función renal. En ocasiones.1 8 1 . e d s . Urosepsis associated with vaginal p e s s a r y u s e . B a r r o n J . piuría o hematuria. con tumores uretrales. son los estrógenos.33:581-583.Capítulo 28. Delancey J O L . pueden estar indicados la cateterización cistoscópica del uréter acodado con un catéter ureteral. en raras ocasiones. En estos casos. 3 r d e d . A m e r i c a n College of Obstetrics and Gynecology. oliguria. inyecciones periuretrales y. Las pacientes presentan una masa roja y carnosa de tejido rodeando al meato. 4. L o w e r u r i n a r y tract operative injuries. PROLAPSO URETRAL El prolapso uretral hace referencia a la eversión de todo el espesor de la mucosa uretral a través del meato extemo. la desligadura del uréter que haya sido ligado y la ureteroneocistostomía si el uréter ha sido seccionado. e d s . 2 . D r u k k e r B H . Urgencias uroginecológicas 413 vación del colorante en la vagina.19: . D o r f s m a n M L . como la mujer posmenopáusica. La urografía intravenosa y la ureteroscopia son aquí. D C : American College of Obstetrics and Gynecology. Washington. with gynecologic Clin Obstet Gynecol 1976. 3 . Nichols D H . U t e r o v a g i n a l prolapse t h a t is difficult or impossible t o r e d u c e . 1997. injuries and complications of gynecologic and obstetric surgery. M c C l a n d i s h M M .1 5 1 . Las carúnculas persistentes deben ser biopsiadas. escalofríos y dolor en el flanco. Clinical problems. La primera línea de tratamiento. traumatismos. V a g i n a l e v i s c e r a t i o n . Las carúnculas uretrales son pequeños pólipos de mucosa uretral que protruyen a través del meato y que pueden estar asociadas con síntomas de irritación en el momento de la micción. Cardosi RJ. La reparación de las fístulas ureterovaginales o ureterovesicovaginales complejas debe ser llevada a cabo por médicos expertos en su tratamiento. . B a l t i m o r e : W i l l i a m s & W i i k i n s . que pueden incluir distensión abdominal con íleo y ascitis urinaria. Symmonds RE. Baltimore: W i l l i a m s & Wil'kins.94:859. y se observa con frecuencia en pacientes con déficit de estrógenos. H o f f m a n M S . o la nefrostomía percutánea. 7. I n : N i c h o l s D H . D e L a n c e y J O L . D e l a n c e y J O L . Las fístulas vesicovaginales pueden tratarse con un abordaje vaginal. el prolapso de todo el espesor de la uretra requiere ser extirpado. 1 9 9 5 : 1 7 9 . El papel del médico de urgencias es reconocer los posibles síntomas de las lesiones ureterales en una paciente que ha sido sometida a cirugía pélvica. o fístula ureterovaginal. El prolapso uretral también puede estar en relación con distensiones repetidas. Surg Arch 1981:116:949-951. V a g i n a l evisceration after hysterectomy in premenopausal women. Roberge R J . BIBLIOGRAFÍA 1. injuries and complications of gynecologic and obstetric surgery. pielonefritis o infección del tracto urinario que no responde al tratamiento antibiótico adecuado. tanto en los prolapsos uretrales como en las carúnculas. de nuevo.')rd ed. 6. K a m b o u r i s A A . A C O G Bulletin 238. 5 . Evisceration one y e a r after vaginal hysterectomy w i t h o u t c o l p o r r h a p h y . Spellncy W N . 623-644. mientras que las ureterovaginales requieren cirugía transabdominal con reimplantación del uréter y colocación de un injerto de epiplón interpuesto. fiebre. Obstet Gynecol 1999. 1 9 9 5 : 1 4 7 . Clinical problems. I n : N i c h o l s D H . Los programas de formación médica proporcionan muy pocas posibilidades de adquirir o mejorar las técnicas básicas de comunicación (5-10). así como de la satisfacción y colaboración por parte de la paciente. principalmente. a menudo. que incluyen sucesos tales como la muerte fetal. en ocasiones con experiencias muy negativas. en consecuencia. debemos tratar los . a causa de estas diferencias. SITUACIONES URGENTES COMUNES QUE REQUIEREN TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN SENSIBLE El personal de urgencias se encontrará. Reever y Deborah S. inevitablemente. Todos estos aspectos serán comentados aquí. pero.Técnicas de comunicación en la sala de urgencias: cómo enfrentarse a las crisis I Marghani M. violencia doméstica. sea un área problemática. compromiso y oportunidades educacionales. es probable que la exposición de los problemas de salud obstétricos o ginecológicos. no son insuperables. Lyon La sala de urgencias es un lugar de trabajo rápido en el que se realizan. Aunque los problemas derivados de la diferencia de género y del propio ambiente de las Urgencias son reales.11). sobre todo con el personal sanitario masculino. la importancia de una buena comunicación con el paciente se pasa frecuentemente por alto. violación y enfermedades potencialmente graves (8. en primer lugar. la comunicación a las mujeres de aspectos médicos delicados en una situación urgente es una habilidad que. sobre todo en las mujeres con patología obstétrica o ginecológica. con frecuencia. se obtiene con la experiencia. supone un problema adicional. lo cual. limitada por la propia naturaleza de la situación en términos de continuidad. intervenciones cortas. Este apartado cobra importancia cuando se considera que la comunicación de información emotiva en una situación urgente está. con situaciones en las cuales se requieren técnicas de comunicación sensible. Toda atención prestada a estos asuntos se verá ampliamente recompensada con el aumento de la propia comodidad. Debido a la naturaleza de este tipo de trabajo. enfermedades de transmisión sexual. en el caso de las mujeres. Un gran número de artículos comentan los diferentes estilos de comunicación de hombres y mujeres (1-4) y. Esto demuestra respeto por la paciente. donde se pueda permanecer sentado. incluyendo aspectos tales como la velocidad al hablar: el hablar a una velocidad más baja y en un tono más bajo ayuda a reducir . bien confirmados por distintas investigaciones (1-4). pueden además ser capaces de contribuir a una comunicación mejor que la que establece el médico. en el área de urgencias el médico no ha tenido relación previa con la paciente y. suele ser mejor que lo haga el médico antes que una enfermera o un técnico. También ayudan a que la paciente entienda que el personal de apoyo tiene relación con el acto médico y. que no sea un lugar de paso. El médico ha de situarse al nivel de los ojos de la paciente. estos estereotipos están. Un trabajador social o una enfermera pueden proporcionar apoyo una vez que el médico se ha marchado y pueden servir de conexión mientras que las malas noticias se están dando. consciente o inconscientemente. En ocasiones puede que para el médico sea imposible ser el comunicador de las noticias difíciles. (¿Cuáles son los hechos y qué ha de hacerse?) Las mujeres tienden a orientarse más hacia los aspectos emocionales y trabajar en busca de soluciones para ellos (2).6. se desentienden de las situaciones de comunicación difíciles o sensibles porque consumen mucho tiempo o porque reconocen su propia incapacidad como comunicadores. El médico ha de comunicar al resto del personal que no ha de ser interrumpido mientras esté con la paciente o su familia. El primer aspecto importante a decidir es quién lo va a decir. Disponer del tiempo necesario en un ambiente adecuado transmite mejor un sentimiento de cuidado y preocupación por parte del médico. junto al médico. Pero. tanto el personal sanitario como la paciente se benefician más del esfuerzo deliberado de aquél por aprender técnicas satisfactorias de comunicación que de la simple abdicación de las responsabilidades comunicativas. Permanecer de pie en mitad del pasillo para informar a una mujer que tiene una enfermedad de transmisión sexual no es una situación óptima. Tras decidir quién va a comunicar la noticia se necesita prestar atención al lugar. Si es posible. con frecuencia. El mejor lugar sería una habitación (no un área rodeada de cortinas). una significativa superposición en los estilos de comunicación entre los géneros. Éste también ha de ser consciente de su propio estilo de comunicación. Técnicas de c o m u n i c a c i ó n en la sala de urgencias: enfrentando las crisis 4 1 5 aspectos más generales de la comunicación entre el personal sanitario y la paciente: el procedimiento. aunque sería lo ideal. de hecho. Aunque estas afirmaciones son generalizaciones y existe. el contenido y la personalidad. en último lugar. estas personas.Capítulo 29. siendo importante el contacto visual con la paciente (esta es una habilidad que puede ensayarse para aumentar su eficacia). puede ser de ayuda identificar de forma consciente un estilo de comunicación que tenga una orientación más emocional que el que se adoptaría con los pacientes masculinos. si se ha de comunicar información sensible. Los hombres tienden a centrarse más en los hechos y dirigirse a la acción.12-14). ciertamente. Muchos médicos. la seriedad de la situación y evita el «quiero hablar con el doctor». los intentos de comunicar información con carga emotiva mientras se es interrumpido incrementan la ansiedad de la paciente y producen enfado. ASPECTOS DEL PROCEDIMIENTO Las mujeres y los hombres se comunican de forma diferente. es también de ayuda tener personal de apoyo en la habitación.9. No obstante. preferiblemente sentado. En orden a optimizar la comunicación con las pacientes. nunca la ha visto antes. no obstante. El procedimiento de comunicación de la información sensible es importante y se desarrolla de forma más correcta si el médico tiene en cuenta algunos aspectos básicos que han de ser valorados (5. como cuando la paciente o su familia han estado despiertos toda la noche sin dormir y están fatigados. como obtener la autorización para la autopsia.0 1 7 9 E n f e r m e d a d 1 (800) 4 2 1 .8 4 5 3 1 (800) 9 6 9 .8 9 2 2 Infantil) sida e n d e las sexual) Hepatitis Hotline ( l í n e a t e l e f ó n i c a d e a t e n c i ó n a Sickle Cell Disease Association ( A s o c i a c i ó n d e d e (800) 1 infancia) Alliance e s p a ñ o l ) National STD Hotline 1 la la hepatitis) 1 (800) 2 2 3 . Hacer que la paciente tenga la oportunidad de realizar preguntas y clarificar distintos aspectos es. Aunque el médico sienta una enorme presión para terminar la conversación para poder dedicarse a otros asuntos. son igual de difíciles a la hora de comunicar noticias con carga emotiva.S I D S (7437) 1 (800) 3 4 2 . Nunca existe un buen momento para dar malas noticias pero. es obligatorio que la paciente o su familia puedan tener acceso a alguien que pueda responder estas cuestiones. marcar el ritmo de la comunicación y mantener un apropiado tono y velocidad al hablar.S I D A (7432) 1 (800) 2 2 7 . No siempre se puede esperar al momento óptimo. se puede ahorrar tiempo si las pacientes comprenden bien la información desde un principio.6 5 3 7 A m é r i c a ) Association (Asociación N a c i o n a l d e Mental) National Headache Foundation ( F u n d a c i ó n Nacional d e las Cefaleas) National Stroke Association (Asociación N a c i o n a l del A c c i d e n t e C e r e b r o v a s c u l a r ) Endometriosis Association (Asociación d e Endometriosis) 1 (800) 9 9 2 . también. Las agencias nacionales aparecen en la Tabla 29-1. lo que permite terminar con el suceso y que la paciente o su familia sepan que existe alguien que les puede ayudar a sobrellevar los aspectos emocionales de la situación. De hecho. se pierde muy poco tiempo con técnicas del tipo de sentarse.2 3 4 5 1 (800) 2 2 1 .6 6 4 2 1 (800) 8 4 3 . de hecho. Si el médico no puede dar esta oportunidad. un factor a recordar.E N D O (3636) . existen malos momentos para dar malas noticias. Los asuntos menos urgentes. o cuando acaba de llegar un gran grupo de familiares y las emociones son intensas. Ginecología la ansiedad. Hay muchos grupos de apoyo para proporcionar información y asistencia a los pacientes más allá de lo que urgencias puede hacer. La elección del momento también es importante. la paciente que escucha noticias no deseadas puede oír sólo una pequeña porción de lo que se está diciendo y puede no entender las Tabla 29-1.A I D S ( 2 4 3 7 ) 1 (800) 3 4 4 .4 4 5 3 ( 2 2 7 ) . Es útil disponer de una lista similar de los recursos locales disponibles (preferiblemente en formato de tarjeta de bolsillo) en urgencias. pueden retrasarse hasta que la familia haya tenido oportunidad de recuperarse del choque emocional inicial. Es importante utilizar una terminología que la paciente pueda entender. pero es importante tener en cuenta estas consideraciones. ASPECTOS DEL CONTENIDO Los aspectos del contenido pueden parecer más sencillos que los aspectos del procedimiento pero. no obstante.2 2 5 6 1 (800) 7 8 7 .Sección 416 II. Agencias nacionales de servicios de ayuda American Cancer Society ( S o c i e d a d National Child Abuse Hotline ( l i n e a a t e n c i ó n Sudden de la al a b u s o Infant Death M u e r t e s e x u a l Súbita AIDS Hotline ( l i n e a AIDS ( S I D A ) Hotline en la Syndrome A m e r i c a n a telefónica del C á n c e r ) nacional d e e n f e r m e d a d e s d e Células National S a l u d telefónica (Alianza del d e a t e n c i ó n al S í n d r o m e sida) (línea telefónica d e a t e n c i ó n al (linea telefónica d e a t e n c i ó n a transmisión Falciformes Mental Health A C S S (800) 4 2 2 . Algunos médicos se sienten muy molestos cuando la paciente o su familia manifiestan intensas emociones. como cualquier otra persona. la paciente o su familia tienen alguna idea de que hay malas noticias y de que necesitan enfrentarse emocionalmente a ellas.12. pero proporciona una amplitud de miras mucho mayor con relación a la curación de estas personas que de otra forma no sería posible. ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD En una conversación cada sujeto brinda aspectos de su personalidad. Además. una tendencia a asentir por parte de la paciente en la comunicación. Sentirse cómodo con las emociones de otros requiere práctica. Las palabras empleadas han de ser simples y básicas para aumentar la comprensión. El médico. no a lo que la paciente quiere o necesita. lo que conduce al personal sanitario a pensar que la comunicación ha tenido éxito. Las cuestiones con respuesta abierta («¿Qué conoce usted del herpes?») consumen mucho tiempo. Es importante dar esperanza. La habilidad más importante que un médico puede adquirir en el tratamiento de las noticias con carga emotiva es la capacidad de escuchar. sino muestra de que comparte su dolor y frustración. tiene su propia idea de temas tales como la muerte. Muchos médicos se sienten incómodos con sus propias emociones (5.15. lo que permite a la familia sentir que el médico se solidariza con su situación y se preocupa por ella. o bien ha de retirarse del ambiente emocional. y contarlo de nuevo.Capitulo 29. si parece que la paciente o su familia no están comprendiendo la situación. Algunos médicos comunican vagamente las noticias con carga emotiva. así como el tipo de personalidad con el que se encuentra cuando ha de comunicar información con carga emotiva. pero pueden proporcionar mayores datos acerca de qué información ha de ser repetida o remarcada. Escuchando. T é c n i c a s d e c o m u n i c a c i ó n e n l a sala d e u r g e n c i a s : e n f r e n t a n d o las crisis 417 implicaciones de ciertos términos médicos (15). Cuando se comenta un tema médico sensible con una paciente o su familia. Una serie de estudios indican que las pacientes y sus familias se encuentran más cómodas con un médico que muestra algún tipo de emoción. La perspectiva del médico . más que de ninguna otra cosa en su relación con los médicos. el médico a menudo intenta permanecer emocionalmente al margen. En más ocasiones de las que no. además. Incluso permitir que el médico exprese su pena puede ser de gran ayuda para la paciente o su familia pudiendo hacerles sentir que la expresión «hicimos todo lo que pudimos» no es una actitud defensiva.17). generalmente. Las emociones en el médico no son vistas como un signo de debilidad por la paciente o su familia. preocupación y empatia. proporciona al médico la dirección en la que la conversación debe ir. el papel del médico en el tratamiento y las formas adecuadas de expresar y hacer frente a las emociones intensas. de no ser escuchada. el médico comunica respeto. Existe. Una forma intermedia entre retener información y arrollar a la paciente con ella es permitir que la paciente guíe la conversación con cuestiones como «¿Qué le gustaría saber acerca de este problema?» o «¿Está preocupada por cómo le podría afectar esto?». se puede intentar acallar la expresión de las emociones. Las publicaciones indican que uno de los aspectos más importantes a la hora de recibir malas noticias es que el médico sea honesto y directo. lo que puede deberse a su propio malestar y. El médico necesita conocer la suya propia. No se debe dar mucha información demasiado pronto y. Es importante permitir que la paciente o su familia se expresen. la mayor parte de la gente se queja. se debe volver atrás. fragmentar la información en porciones más pequeñas. El médico puede verse a si mismo repitiendo la misma información varias veces de distintas maneras. pero no falsas esperanzas. Además. Ginecología afecta a la interacción de la comunicación (5): por ejemplo. su reacción puede ser muy diferente de la mujer que no sabía que estaba embarazada y experimenta un aborto espontáneo. para comenzar a establecer una relación con la paciente. Esto hará que sea más fácil para ella coger la confianza necesaria para continuar su tratamiento de forma convencional. ensombrecer los trastornos físicos. servicios religiosos y amigos también influye enormemente sobre su capacidad para recibir comunicación con carga emotiva. su reacción a cualquier mala noticia puede verse complicada por su ya frágil estado emocional. Si una mujer está atravesando un proceso de divorcio conflictivo. Estas pacientes pueden ser algo frustrantes por su falta de seguimiento de los regímenes de tratamiento prescritos y por su pensamiento alterado y fragmentado. las pacientes con este diagnóstico tienen a menudo dificultades para establecer relaciones continuadas y. y si el médico espera que la paciente las exprese de una forma determinada puede haber sensación de malestar e incomprensión por ambas partes. Además de que el médico debe conocer su propia personalidad y creencias. No es susceptible de tratamiento. El nivel de apoyo que un sujeto obtiene de otras fuentes como la familia. y dichas alteraciones pueden. Algunas pacientes tienden a la ansiedad. que puede expresarse de distintas maneras. por ello. Aunque el médico de urgencias no puede saber todas estas cosas. Obviamente. Si el médico piensa que él está para ayudar a la paciente a obtener un estado óptimo de salud la visión de la enfermedad o de la muerte pueden diferir. sus cuidados sanitarios en urgencias. o todos. Por ejemplo. aunque no siempre con un comportamiento referido al área sexual. si el médico piensa que él representa la salud y el bienestar. en ocasiones. Las mujeres con alteraciones limites de la personalidad son muy seductoras. como llanto o ira. las pacientes pueden sufrir alteraciones mentales aparte de la enfermedad por la que acuden. cuidadoras infatigables. sirve de ayuda simplemente el reconocer que existe un contexto social que afecta a la transmisión e interpretación de la información. La segunda alteración mental con un significado particular para el personal sanitario que atiende a las mujeres es el trastorno límite de la personalidad. a menudo. Otro factor que ha de considerarse es el ambiente social de la paciente: disponer de alguna información acerca de ello puede facilitar la comunicación. pueden recibir casi todos. No todas las mujeres expresan sus emociones de la misma manera. Aunque no es posible para el personal de urgencias conocer a los pacientes como lo hace el personal de atención primaria. es importante saber que cada tipo de personalidad de cada paciente afecta a la comunicación. Esta alteración es tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (18) y. si una paciente ha intentado tener un hijo durante varios años y experimenta una muerte fetal. cuando ha de comunicarse una enfermedad importante puede haber un sentimiento de fracaso. no está diagnosticada.41 8 Sección II. se debe hacer algún intento por identificar el tipo de personalidad de la paciente y la necesidad de que sea atendida reforzando las habilidades de comunicación. A menudo son demasiado halagüeñas con el personal que las atiende en ese momento mientras denuncian con ahínco la falta de atención del personal que previamen- . También puede ayudar contactar con el especialista al que la paciente será referida para el seguimiento de la enfermedad que la condujo a urgencias. pero los efectos nocivos de una «forma de actuar» límite pueden ser contenidos si el personal sanitario es consciente de la posibilidad del diagnóstico. Pueden aparecer como víctimas. La primera es la esquizofrenia. como recién llegadas o con cualquier otro papel calculado para ganar simpatía y acceder a un tratamiento especial. se deben hacer todos los esfuerzos por contactar con un profesional de la salud mental. Dos categorías de enfermedad mental son de particular interés en el departamento de urgencias de atención a las mujeres. Generalmente. Aunque las interacciones iniciales pueden ser satisfactorias para el médico. Estas pacientes se benefician más de un abordaje en equipo en el que participe activamente un profesional de la salud mental. una mujer sometida a un tratamiento prolongado de la esterilidad para quedarse embarazada es más propensa a experimentar una intensa pena que la mujer cuyo embarazo no había sido planificado. además. en ninguna forma. ciertamente. cuanto más avanzado sea el embarazo. El objetivo de mencionar el trastorno límite de la personalidad no es desalentar la mejor atención por parte del personal sanitario de urgencias. inevitablemente. más intensa será la reacción de pena. la naturaleza trágica de estas situaciones ni la necesidad de que el personal sanitario proporcione los cuidados necesarios y su compasión. así como los de la paciente. Por otra parte. sino por toda la planificación realizada por la madre y su familia para recibir al nuevo hijo. Tener presente el trastorno límite de la personalidad que subyace en la paciente no disminuye. los patrones seductores de comportamiento de las pacientes con trastorno límite. ante aquellas que describen un comportamiento indignante e inadecuado por parte de personal sanitario previo o ante aquellas que maniobran activamente para despertar simpatías. . inevitablemente. no obstante. la paciente con un trastorno límite siempre se ve.Capitulo 29. Por debajo de estas acciones está la insaciable necesidad de atención. Las experiencias vitales de los padres también son importantes: los padres jóvenes que han experimentado pocas adversidades en la vida es más probable que respondan con mayor dificultad que los padres más mayores con mayores experiencias vitales negativas. es mejor que se retire del caso rápidamente. no merecían tal esfuerzo. para ayudar a contener las solicitudes o revelaciones inadecuadas. y todos los esfuerzos especiales que su médico haya hecho en su beneficio se volverán. Desafortunadamente. pero es vital. y el médico nunca debe permitir poder ser manipulado al estar solo con ella durante cualquier fase de la exploración clínica. hacen que sean víctimas con frecuencia de violación. entre los que la edad gestacional del feto es muy probable que juegue un importante papel. Debe prestar. en contra de él. del que piensan que las ha fallado. Una vez que la paciente con un trastorno límite ha sido identificada es mejor actuar siempre con compañía. El sanitario debe estar alerta. incluso en las entrevistas clínicas. no obstante. Técnicas de c o m u n i c a c i ó n en la sala d e u r g e n c i a s : e n f r e n a n d o las crisis 4 1 9 te las atendió. lo que es cierto no sólo por la esperanza de tener un niño vivo. vengativa y ofensiva. particular atención a su propio estilo de interacción y a cómo cambia éste de paciente a paciente: si aprecia que toma medidas extraordinarias en el caso de una paciente cuyas necesidades. existen pacientes con problemas extraordinarios que requieren una atención extraordinaria. El apoyo social es importante para ayudar a una mujer que sufre una pérdida fetal: las que tienen un alto grado de apoyo social suelen manejar mejor la situación que las mujeres que están socialmente aisladas. HABILIDADES EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Muerte fetal La respuesta emocional a una muerte fetal puede verse influenciada por varios factores. violencia doméstica y agresiones. pues le está manifestando que es maravilloso. que dicho personal proteja sus propios intereses. ante las pacientes que visten de forma seductora. Entonces se vuelve furiosa. cuanto mayor haya sido dicha planificación más difícil será la recuperación emocional. a primera vista. desilusionada cuando la interacción no escala hasta lo que sus fantasías esperan. junto con sus actitudes explosivas en la interacción con otras personas. Dadas sus consecuencias médicas y sociales. Violencia doméstica La violencia doméstica es más frecuente de lo que a muchos les gustaría reconocer. no se debe hacer el diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual sin una consideración cuidadosa de los posibles diagnósticos diferenciales. Si el embarazo era planeado y deseado. cuando se comenta la posibilidad de violencia doméstica con una mujer. como el herpes. Las cuestiones relativas al abuso han de ser francas y explícitas. Ginecología El área más difícil de evaluar respecto a la experiencia dolorosa es la importancia del embarazo para la mujer. La cuestión de si el embarazo era planeado o no puede tener efecto sobre la respuesta emocional: si el embarazo no había sido planeado y se había pensado en provocar un aborto. El personal sanitario debe saber que puede aparecer un amplio espectro de respuestas emocionales. incluso si los sentimientos de la madre eran ambivalentes respecto al niño. Una de las formas más adecuadas para muchos médicos a la hora de conversar privadamente con una mujer es mantener la actitud de que no debe haber miembros de la familia en la sala cuando se está realizando una exploración clínica. Enfermedades de transmisión sexual La comunicación de la presencia de una enfermedad de transmisión sexual debe ser sincera y realista. sin expresar ningún juicio. y la mayoría de las víctimas de la violencia no reconocerán el problema sin que haya algún tipo de investigación o insistencia sobre el mismo. Es muy importante. Si la pareja es reacia a dejar la sala puede ser motivo de sospecha. y que las auténticas reacciones de pena ocurren una vez que la paciente está en su casa Se debe hacer el esfuerzo de proporcionar un adecuado seguimiento médico e intentar que el apoyo emocional necesario esté disponible. Cada mujer es diferente y su pena será reconocida. Muchas mujeres que sufren violencia no consideran que ser abofeteadas o golpeadas . lo que aumenta la probabilidad de reinfección si los comportamientos o las parejas sexuales no se ven modificados. que su esposo o pareja no estén en la habitación. sentida y expresada de una forma distinta. y se debe dar a las pacientes esta información para un posible uso futuro. puede sentirse culpabilidad. No obstante. y la paciente ha de ser informada de la etiología de la EIP para que pueda tomar sus propias decisiones acerca de su estilo de vida. se puede sentir un profundo sentimiento de culpa. El ambiente médico en el que es más probable descubrir la violencia doméstica es en urgencias. es devastadora.420 Sección II. Todas las pacientes deben ser tratadas considerando que podrían presentar una reacción emocional intensa a la noticia. La mayor parte de comunidades disponen de grupos de apoyo ante la pérdida fetal. Además. sobre todo en un ambiente urbano. Esta es una situación en la que la capacidad de comunicación sensible es muy importante. es probable que la respuesta emocional a la pérdida sea significativa. La mayoría de las pacientes aceptan esta información sin una reacción emocional significativa. ha habido un aumento dramático del diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (8) y las mujeres con EIP a menudo no son informadas de que es la consecuencia de una enfermedad de transmisión sexual no tratada. existen pacientes para las cuales la notificación de una enfermedad de transmisión sexual. Esto supone una oportunidad de hablar con la mujer sin levantar sospechas en su pareja. si el protocolo incluye la recogida de cabello. bien por miedo a las represalias. . y el personal sanitario debe conocer dichas leyes en cada caso particular. Otras mujeres colaboran para ocultar el abuso. En algunos casos. La reacción es. pero la paciente no lo reconoce. antes de que el personal sanitario haga volver a hacer presente su violación. cada estado dispone de leyes específicas sobre la sospecha o el conocimiento de la violencia doméstica.Capítulo 29. Algunas mujeres utilizarán la información más tarde. que es mucho más breve y cómoda para la paciente y para el personal sanitario. a menudo. siempre que sea posible. en este caso. Las alteraciones psicomotoras son frecuentes en las víctimas de agresión sexual. Con frecuencia. sometiéndose a la exploración médica más meticulosa e invasiva imaginable. No obstante. se han de dar varias opciones de exploración y tratamiento. con frecuencia muy ocupado. o un raspado de las uñas. se ha de permitir que la paciente lo realice por sí misma. se debe ofrecer información sobre servicios de ayuda a las víctimas. Particularmente. por lo que se deben efectuar preguntas específicas sobre la etiología de los daños. El personal de policía y de la justicia a menudo tiene sus propios protocolos ante una agresión sexual. bien por un deseo auténtico de evitar males a su pareja. La capacidad de comunicación con la víctima de una violación con empatia y sensibilidad es de vital importancia en esta situación. el personal sanitario ha de servir de abogado de la paciente para controlar el acceso a ella. lo que ayuda a restablecer algún sentido de control. segundo. pues la violación amenaza el sentido más profundo de sí misma y de control personal que toda mujer posee. por lo que es importante que toda la información se dé varias veces y de diferentes maneras. Si existe un alto índice de sospecha de violencia doméstica. primero. si existe cualquier posibilidad de denuncia. Es vital una comunicación cuidadosa con la paciente. las pacientes que son víctimas de violación pueden no ser capaces de escuchar o entender la información o las instrucciones. repitiendo su historia con detalle y. se puede considerar que esta información esté disponible en la sala de espera o en el servicio de mujeres. La paciente puede ser incapaz de tomar esta decisión de forma inmediata y. pero se ha de permitir que ellas se desenvuelvan a su propio ritmo. por lo que éstas pueden resultar muy irritantes para el personal. mucho más fuerte que en otras situaciones. y que la paciente lo único que quiere es una evaluación médica. Como ante cualquier trauma emocional grave. que las atiende. Técnicas de c o m u n i c a c i ó n en la sala de urgencias: enfrentando las crisis 421 por su pareja sea anormal. de forma que la puedan utilizar en el futuro. como si se tratara de un segundo asalto. algunas pacientes cambian de idea y el mejor momento para recoger pruebas es justo después del asalto por lo que. se deben recoger pruebas inmediatamente después y siguiendo un protocolo estándar. Además. se piensa que el procedimiento legal subsiguiente no entra en consideración. pudiendo querer acceder a la paciente antes de que haya sido evaluada por completo. aunque no estén preparadas para hacerlo en el momento de la agresión. la paciente ha de retroceder hasta la experiencia vivida. La paciente ha de ser informada de lo que va a suceder en cada fase de la exploración y. para que la paciente la pueda asumir. o antes de que sea emocionalmente capaz de comunicarse con ellos. De nuevo. Violación La violación o el intento de violación es una de las situaciones más difíciles que puede vivir una mujer. es trabajo del médico ser el abogado de la paciente defendiendo la oportunidad de recoger pruebas frente al coste inmediato que supone. del mayor beneficio para ésta considerar consultar al médico que la está tratando. Se debe expresar todo el optimismo que la situación permita. esta conexión es. Si se ha producido una muerte. las órdenes de no reanimación y otras instrucciones complejas. se debe considerar el siguiente consejo: en primer lugar. aunque la paciente o su familia puedan presionar en busca de la misma. se ha de facilitar una cita antes de que termine la comunicación. probablemente. no obstante.4 2 2 Sección II. Ginecologia Enfermedades potencialmente graves Las pacientes no suelen recibir la primera noticia de una enfermedad grave en urgencias. incluyendo organizaciones de apoyo para aquellos que han perdido a su cónyuge o a un hijo. Es poco probable que el médico de urgencias conozca en qué fase se encuentra una paciente particular y es. negación. Las pacientes también obtienen beneficio si tienen acceso a actividades de apoyo (20). Muchas veces. Si el médico de urgencias es la primera persona en compartir la noticia de la presencia de una enfermedad grave. se debe proporcionar suficiente información para permitir que ésta alcance el siguiente nivel de cuidados. los trámites de las residencias de ancianos. en cualquier caso. Hay que saber si existe una pequeña base de conocimiento sobre el problema por parte de la paciente y. no se la debe informar de que sólo le quedan seis meses de vida. Es importante que el médico de urgencias no sobrepase un determinado nivel de información. Algunas personas no se han enfrentado nunca a la muerte y no conocen todo lo relacionado con el funeral. no es de ayuda. y grupos de personas que han sufrido violencia doméstica. en su libro On Death and Dying (Sobre la muerte y la agonía) (19) presenta las cinco etapas de la sensación de pena (ira. si una paciente dice que le han dicho que padece un cáncer de páncreas. en ocasiones acuden a urgencias poco después de haber recibido dichas malas noticias.a las . la paciente o su familia están en un estado de shock emocional que sólo les permite entender las instrucciones más básicas. tanto hacia delante como hacia atrás. la paciente o su familia han de saber qué es lo que deben hacer a continuación. a continuación. Estos grupos también contribuyen a que la paciente obtenga respuesta. y a distintas velocidades. depresión. Otros temas en relación con la comunicación Cuando un paciente recibe una noticia grave. o potencialmente mortal. Existen muchos grupos que se han formado para aliviar situaciones traumáticas específicas. lo más importante que el médico de urgencias puede hacer por la paciente. negociación y aceptación) y señala que los pacientes se pueden mover a menudo. casi siempre es necesario algún tipo de seguimiento. Lo peor que le puede ocurrir a una paciente es que sienta que ha sido abandonada. independientemente del síntoma que la ha llevado a urgencias. Si es preciso un tratamiento médico. por tanto. Debe ser el comité ético del personal médico el que asegure una conexión con alguien que pueda dirigir a la paciente o su familia a través de todo el procedimiento si es necesario. Esto puede ser verdad o no pero. Es de esperar que los pacientes a los que se les comunica la presencia de una enfermedad grave empiecen a recorrer estas fases de forma casi inmediata. Si hay un trabajador social asignado en urgencias. Si es posible. si ello es posible. de una etapa a otra. Por ejemplo. se debe conectar a la paciente con el siguiente nivel de atención médica antes de que abandone urgencias. se le debe consultar tan pronto como sea posible. como forma de valoración inicial. nunca se debe mentir. Kubler-Ross. grupos de apoyo contra el cáncer. y hay que tener siempre presente que un tratamiento inmediato a cargo del especialista cualificado es vital para el estado emocional de la paciente y para su bienestar físico. pero pueden ser aprendidas si son valoradas. RESUMEN El servicio de urgencias es un sitio particularmente difícil para aprender o mantener unas buenas técnicas de comunicación. Si la paciente carece de un sistema de apoyo. Las familias extensas pueden proporcionar apoyo a la paciente. no obstante. Existen muchas fuentes de las que se pueden aprender estas habilidades. Gallup DG. Es esencial la atención a los aspectos más globales del cuidado de la paciente para asegurar la aceptación. Stacks DW. 2. Men are from Mars. o con un miembro de la iglesia. a menudo impide una comunicación cálida con los familiares necesitados de ella. todo el personal de urgencias debe portar una tarjeta en la que aparezca la información básica sobre estos servicios de apoyo. continuidad y satisfacción de la misma. y comprobando que la aceptación del tratamiento prescrito por parte de la paciente es mucho mejor. Nonverbal communication: studies and applications. A first look at communication theory. Cuando sea posible. pero la clara comprensión de los deseos de la paciente aportará seguridad a la hora de enfrentarse a tales conflictos. 4.341:476-478. Gray J. aunque también pueden ser fuente de conflicto y caos. tampoco se enseñan o enfatizan en las facultades de medicina. Si es posible. New York: McGraw-Hill. 1994. incluyendo libros de texto. G r i f f i n E M . pero es además. inherente a la medicina moderna. uno de los sitios donde estas habilidades son más apreciadas.144:154-161. Pappas DJ. The gynecologist and the dying cáncer patient. 1996. el miedo en relación con las posibles denuncias.90:637-639. Labudovich M. Técnicas de comunicación en la sala de urgencias: enfrencando las crisis 423 distintas preguntas surgidas respecto de su situación. Por otra parte. 5. Hickson M L . Todo esfuerzo se verá ampliamente recompensado viendo cómo las interacciones con las pacientes son más breves y menos conflictivas. Zambito PR. disarm. el médico puede tratar de averiguar si la paciente desea contactar con un trabajador social del hospital. Fallowfield L. Las habilidades no son necesariamente intuitivas y. Am J Obstet Gynecol 1982. BIBLIOGRAFÍA 1. Sharp MC. Tongue fu! How to deflect. ella no sólo tiene el derecho a conocer qué es lo que ocurre con su salud. 1985.. 7. . Otro aspecto de la comunicación de la información con carga emotiva es el trato con los acompañantes y familiares (20).Capiculo 29. Lancet 1993. la comunicación se ha de dirigir a la paciente. Obstet Gynecol 1997. 3. Horn S. and defuse any verbal conflict. Martin's Press. Chisolm CA. sino también tiene el derecho a decir quién debe conocer esa información (21). Los recursos de apoyo disponibles para las pacientes deben utilizarse. en verdad. para manejar la situación. Communicating bad news. El médico ha de estar sobre aviso para tratar los aspectos confidenciales con buen juicio y para decidir a quién se comunican las noticias difíciles. Gran parte de las publicaciones sobre la comunicación de las malas noticias trata sobre cuánto se debe decir y a quién. women are from Venus. Madison: Brown & Benchmark. 1992. realizando las oportunas referencias de forma inmediata. New York: HarperCollins. 6. cuyas referencias aquí se incluyen. así como un buen aprendizaje directo de un médico que sea respetado por sus habilidades en comunicación. New York: St. Giving sad and bad news. Ginecologia 8. Brody RV. 156:83-85. 1994. Surgery 1993. Doctors can improve on the way they deliver bad news. 11. DC: American Psychiatric Association. Strauss RP. 12. 10.276:496-502.113:163-165.578-582. Obstet Gynecol 1987. 19. Breaking bad news. Gynecology and obstetrics. On death and dying. Creagan ET. Eberhardt T L . Michaels E. Asai A. Kubler-Ross E. 16.163:36-39. JAMA 1996.18:161-168. . West J Med 1992.157:615-621. Emergency room: individuals. Philadelphia: LippincottRaven Publishers. Rappaport W. 21. 1973. Education about death and dying during the clinical years of medical school. American Psychiatric Association. Ptacek JT. 15. Washington. Witzke D. Lichter ED. Heggar A. Miranda J.121: 539-546. MD maintains. I n : Sciarra J. ed. 13.424 Sección II. Med J Aust 1992. Benrubi GL The gynecologist and the dying patient. Krahn GL. 17. Soc Work Health Care 1993. H a l l u m A. 1998:1-10. Communicating medical bad news: parents' experiences and preferences. Breaking bad news: a review of the literature. Charlton R. Lyon DS. J Pediatr 1992. Mayo Clin Proc 1994.146:564-566. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Communicating bad news. Kime C. 14.60:1015-1017. How to break bad news and not devastate the patient. Obstetrics and gynecology in the emergency room: a teaching opportunity. Sharp MC. 9. 18. Lorch SC. Can Med Assoc J 1992. Should physicians tell patients the truth? West J Med 1995. 20. 4th ed. New York: MacMillan. Are there good ways to give bad news? Pediatrics 1993. families and groups in trauma.70:936-937. 353-355 urgencias ginecológicas 353-357 Agenerase. categoría en el embarazo. 117 complicaciones del aborto legal e ilegal. 365 Adolescentes. seguidos de / indican tablas. 342/. 396/ inevitable. 218-219 tratamiento de la infección tras el aborto ilegal. durante el embarazo. 115/ incompleto 117. 252253. 337/. 116-117. 219 sangrado en la primera mitad del embarazo. 167/ Agentes betaadrenérgicos. 214 Acetato de hidrocortisona.r Indice alfabético Nota: Los números de página seguidos de f indican figuras. 404-405. 404/. 321 tuboovárico (ATO). 177 Ácido nalidíxico. 219 médico. 355356 embarazo en. 339/. 341/. 406/ Acetaminofén categoría en el embarazo 207f durante el embarazo. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 405/. 356-357 dolor abdominal y pélvico en. 115-116 autoinducido. en el asma. 340/. 229 Actividad sexual. A Abacavir. 117 infección tras. 355 exploración de. 139. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. en el liquen plano. 141/. véase Coito ADN. durante el embarazo. 207/ Acrocianosis. 253/ pélvico. 219 cuidados postaborto. 141/ para el virus del herpes simple. 219-220 amenaza de. 218-221 continuación del embarazo tras. 336-342. 167/ Aborto. 211 Ácido valproico. 220 completo. 247-248 Ácido clavulánico. 8 Actinomycosis. 114-117 acceso ilegal. véase también Niñas aspectos psicosociales y del desarrollo en la atención urgente a. como prueba forense en las víctimas de asalto sexual. 114 desapercibido. 116/ sangrado intrauterino postaborto. 421-422 425 . 343/ sangrado puberal. 338f. 372-373 comunicación de. 116-117 epidemiología del aborto inducido. 220 Absceso de la glándula de Bartolino. 256 Aciclovir para el virus del herpes simple recurrente. 117 definición. 218 etiología del espontáneo. 118/. 220-221 retención de los productos de la concepción. 9 Agresión sexual apoyo psicológico y asesoramiento. en la endometritis. 8-9 Aspectos comunicativos. 10 Aminoglucósidos categoría en el embarazo. véanse también los nombres individuales de cada fármaco categoría en el embarazo. preparaciones de. 359-360 posos de café. 416/ contenido. 132 en la vaginosis estreptocócica. 419-420 relación con la personalidad. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 260 en la lactobacilosis vaginal. 261 en la endometritis posparto. 268 Ampicilina en el granuloma inguinal. 6 Anticoagulantes categoría en el embarazo. 414-424 aspectos del proceso. 268 Amprenavir. 207/ durante el embarazo. en la pielonefritis. 359 prevención de las enfermedades de transmisión sexual. en el departamento de urgencias. 414-416. 371372. 71 Asma agentes farmacológicos. 420 muerte fetal. 282 Antiasmáticos categoría en el embarazo. 367/ historia médica. 369. 254 Alteraciones cardiovasculares. 18-19 Antiinflamatorios no esteroideos categoría en el embarazo. 268 Amoxicilina/ácido clavulánico en el chancroide. 178 Angiografía por resonancia magnética. 212 Antibióticos. en la vaginosis estreptoc o c i a . 901 Amoxicilina. 371 tratamiento. 376-380. 13 Anticoagulación. 5 Anomalías congénitas del tracto genital femenino. 362/. 7-8 neumonitis por aspiración y. 417. 211-212 sangrado y. 27-28 tratamiento quirúrgico en el embarazo.419 servicios nacionales de apoyo. 28 Apnea del embarazo. tormenta tiroidea y. 224 evaluación y tratamiento urgente. en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 416/ . 6-10 estado asmático. 206/ durante el embarazo. 360-361 medicina forense. 379/ Alquitrán. en el asma. 7 tratamiento urgente. 214 Antinauseosos. 207/ durante el embarazo. 7 Arma blanca. 7 durante el embarazo. 358-375 exploración física de la mujer adulta. 372/ profilaxis postexposición de los virus de transmisión sexual. 167/ Analgésicos categoría en el embarazo. 370f trauma y. 176 en la infección intraamniótica. 134/ en la pielonefritis aguda. 209-211 en la tormenta tiroidea durante el embarazo. 377/. 278 Anticonvulsivantes categoría en el embarazo. 206/ durante el embarazo. en el diagnóstico del embolismo pulmonar durante el embarazo. 9-10 diagnóstico diferencial. 213-214 efectos sobre el feto. 211 Amiodarona. 208/ sangrado y. lesiones fetales y maternas por. 11 Aminofilina. 368-369 prevención en el embarazo. 214 Ancef. 365-368. 207/ durante el embarazo. 378/. en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo.426 Indice alfabetico equipamiento en el departamento de urgencias. 207/ durante el embarazo. 368. 137/ en la endometritis. en el tratamiento de la psoriasis. 416-417 enfermedades de transmisión sexual. 10 fisiopatología. 363f. 364/ de la niña. 206/ durante el embarazo. categoría en el embarazo Apendicitis durante el embarazo. 361-365. 126 Anticonceptivos orales categoría en el embarazo. 129. en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 370/ Cefoxitin en la endometritis. 229 Baños de asiento. 352 Barbitúricos. 129/. 1819 Carboplatino. 137/ en la endometritis. 90/ Bicarbonato. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia. 215 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 207/ Beta-estreptococos. en la endometritis posparto. 78-79 alfabetico 427 parto de la. 207/ durante el embarazo. 263-264 Carbamazepina categoría en el embarazo. 233/ en las infecciones gonocócicas. 18 Beclometasona. 90/ Calcio. 110 Calymmatobacterium granulomatis. cloruro cálcico/gluconato de. 176 Cefotaxima. 233/ Ceftizoxima. en el embarazo. 9 Bicarbonato sódico en el embarazo. en la pielonefritis. 308 Bretilio. en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 307/ Cefotán. 176 en la infección intraamniótica. 308 Cefalosporinas durante el embarazo. 212 Benzodiacepinas. 260 Cáncer vulvar. complicaciones. 148-150. 306/ como urgencia oncológica. 112 sangrado vaginal y. en el liquen escleroso en las niñas. 137/ B Bacteriuria asintomática diagnóstico. en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. en las infecciones gonocócicas. 128 tratamiento antimicrobiano. 4-5 yeyunal. 206/ en la prevención de la preeclampsia. 134/ en la pielonefritis aguda. 126 Atropina. 209-210 en la bacteriuria asintomática. complicaciones. 178 Cefixima. 129 en la endometritis posparto. 420-421 Aspectos medicolegals. en el asma. 263 Candida tropicalis. 90? Azitromicina en el chancroide en la infección por chlamydia. gluconato de. en la endometritis. en las infecciones gonocócicas. 213 en los trastornos convulsivos. en el asma durante el embarazo. en las infecciones gonocócicas.149/ Calcio. 370/ . 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica. 300309 de ovario. 286/ Candida albicans. en la cesárea perimortem. 16 Bleomicina. 263 Candidiasis. 229 Bacteroides fragilis. 90/ C Cabeza lesiones traumáticas durante el embarazo. 261 neoplasia uterina. 284-285 granuloma inguinal y. 421-422 violencia doméstica. reposición en la cetoacidosis diabética. categoría en el embarazo. 268 Aztreonam. 132 Cefazolina. 130/ Bacteroides bivius. 370/ Cefotetan en la endometritis. 282-283 riesgo en la infancia tras la exposición a radiaciones. en los trastornos convulsivos durante el embarazo. 174. 178 Beta-miméticos. 128-129 origen. 263 Candida glabrata. 20 Beta-agonistas. 102 Aspirina categoría en el embarazo. 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica. 302 Cáncer cervical. 129/ tratamiento.indice violación. 370/ en la lactobacilosis vaginal. 265 en la vaginosis bacteriana. 92-93. 131 tratamiento antimicrobiano. 96-103 cambios en las causas maternas de muerte. 229. 412-413 retención urinaria aguda tras suspensión de la vejiga. 28 en el tratamiento de la torsión ovárica en el tratamiento del embarazo ectópico. en el chancroide. 259-260. 211 en ia endometritis posparto. 102 consideraciones para realizarla. 89. 324-325 en la torsión ovárica. 96-97 perimortem. 259 Clorpromazina. 92-93. 80 Cetoacidosis diabética diagnóstico. 16-17 tratamiento urgente. 134/ en la vaginitis inflamatoria descamativa. 80 traumatismo y. 141 origen. 318. 306Í Cesárea perimortem. 411-412 traumatismos en el embarazo y. 308 Cistitis hemorrágica. 138 origen histórico. 249. 311-332 Cisplatino. 320 Clotrimazol. 256 en el liquen plano. 93/ tras traumatismos. 96-103 durante la reanimación cardiopulmonar. complicaciones. 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica. 307 en el tratamiento de la apenaicitis durante el embarazo. 137/ en la endometritis. 412-413 pélvica. 267 en la vaginitis por mobiluncus. 355. 336.15/ durante el embarazo 14-17 fisiopatología.264 . 306 Cistouretrografía. 344/ Clostridium períringens. 139 tratamiento. 174. 97-98 consideraciones medicolegales. 132 en las infecciones gonocócicas. 297-298 en las masas pélvicas. 318. 101-102 origen histórico. 93/ durante un traumatismo. 129/ hemorrágica. 211 en las infecciones gonocócicas. 70/ Ciprofloxacino durante el embarazo. 80 equipamiento para. 345. 290-291 evisceración intestinal tras cirugía vaginal. 43 Chlamydia. 183. 233/ en la infección intraamniótica. 139. 53-54 en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. 411 obstrucción ureteral tras cirugía pélvica. 321 Cerclaje cervical. 248-249. 370/ Ciprofloxacino. 263 Clobetasol en el liquen escleroso. 139. 76 urgencias posquirúrgicas. 98-99 durante la reanimación cardiopulmonar. 96-97 técnica. 235 en la pielonefritis aguda. 379 Citomegalovirus (CMV) diagnóstico. 320 Clostridium septicum. 261 en el linfogranuloma venéreo. traumatismos y.428 índice alfabetico Ceftriaxona en el chancroide. 15. 334. 195-196 Cérvix. 6 en la obstrucción posquirúrgica del intestino delgado. cáncer de. 255-256 Cloranfenicol en el granuloma inguinal. 370/ Ciclofosfamida.. 260 Cirugía complicaciones posquirúrgicas como urgencias oncológicas. 141 Clindamicina durante el embarazo. 308 Cinturones de seguridad. 100-101 Cesárea endometritis posparto y. 370/ Celulitis pélvica. 260 en la enfermedad inflamatoria pélvica. protocolos de tratamiento. en la candidiasis. 260/ Chlamydia trachomatis. 233/ en la gonorrea. 129. 306 Cistitis aguda. 69. 14-15 tratamiento hospitalario. 89. 15-16 Chancroide. 359 embarazo ectópico y. para la sedación en las niñas. 180 en la tromboflebitis pélvica séptica. 111 Dicloxacilina. 372/ oral. 267 4 2 9 Corticosteroides en el liquen escleroso. 349-352. 19 Cordón nucal. 114 trauma y. 224 equipamiento en la hemorragia vaginal. posparto. como urgencia posquirúrgica. durante el embarazo. 372 método de emergencia de Yuzpe. signo de. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 29 Colecistitis. lesiones dermatológicas en el sangrado vaginal en las niñas. 238 Colostomía. 344/ Depresión. 351 f. 68 Contracepción dispositivos intrauterinos. 167/ . diagnóstico diferencial. 414-424 apoyo farmacológico. 45 Cumarínicos en la hemorragia posparto. 152/ Cordón. 222223 asalto sexual. retención de los productos de la. 255 Crixivan. pinzado del. aspectos en el departamento de urgencias. 29 Colelitiasis. 214 Cuerpos extraños residuales. 225 apoyo obstétrico/ginecológico. 43-44. en la endometritis. como urgencia posquirúrgica. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia. 257 en la psoriasis. 322 D Dactinomicina. 219 Condilomas. 225 equipamiento y control. sida y. en el asma durante el embarazo. 311-313. 20 en las convulsiones de la eclampsia. 253-254 Dermatología. 228 Convulsiones tónico-clónicas. 371. 208/ en las alteraciones convulsivas durante el embarazo. 148-164 parto precipitado. 381 f vaginales. 29 Colitis. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. para el diagnóstico de colecistitis aguda. 153 Corioamnionitis. 265-267. 266/ Culdocentesis. 330-331 trauma ginecológico y. durante la reanimación cardiopulmonar. 224 urgencias oncológicas. 177 Didanosina. 304 Combivir. 174 Coronación. 167/ Compazina. 51-52. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 222 necesidades de equipamiento en. 167/ Demerol (meperidina). durante el embarazo. 308 Dehiscencia. 254 en la vaginitis inflamatoria descamativa. 380-381. para la sedación en las niñas. 352f Dermatosis vulvar. 132-135. tras traumatismo. 244 Conducto. 149-150. embarazo ectópico y. 149/ Corticoides en la enfermedad de Behcet. 88 Comunicación. 184-185 Dermatitis seborreica. 184 Diazóxido. 207/ en el liquen plano. complicaciones urinarias. 253-254 Desfibrilación. 212 Crotamitón. categoría en el embarazo. 5 1 / Cullen. 344. 300-309 Concepción. 306-307 Contracciones prematuras. 222-225 parto en. 380 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). 229. 312/ Delavirdina. 208/ Compresión torácica. 167/ Cromoglicato de sodio. 88 Diazepam categoría en el embarazo. en la reanimación cardiopulmonar. 148. 208/. urgencias.indice alfabetico Coito durante el sangrado vaginal. 53-54 . 1 6 1 / Dobutamina. 387/ en la evaluación del embarazo ectópico. 160-161. 2 3 1 / en el diagnóstico de la torsión ovárica. 355356 Dolor abdominal agudo. en el embarazo. 75 en el diagnóstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo. 196/. 4 2 / presentación clínica. 56-57 médico. 5 1 / diagnóstico diferencial. 208/ durante el embarazo. 117-118 Doppler. 17 Ecografía Doppler. 229 Distocia de hombros diagnóstico. para el diagnóstico de la torsión ovárica. 7 Edema. 47-53 exploración física. 107/ Efavirenz. 90/ Dolor abdominal durante el embarazo etiologías. 49 Ecografía transvaginal. 46/ ecografía y. 308 Eclampsia. 401/. 119 Dimenhidrinato. 47-48 factores de riesgo para. 323 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 396-397. 43/ historia de la paciente. 54-56. 388/ en la evaluación del embarazo ectópico. 55/ expectante. 297 tratamiento. alteraciones convulsivas y. 399/. 190/. 400/.430 indice alfabetico Difenhidramina categoría en el embarazo. imagen. 47 incidencia. 372 embarazo ectópico y. 2 0 1 / test diagnósticos. en la preeclampsia. 200. 288-289 en el diagnóstico de los traumatismos durante el embarazo. 4 1 . 49-50. 215 Dispositivo intrauterino (DIU) como contracepción de urgencia. 296 en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica. 296 Ecografía transabdominal. en adolescentes. 53-57. en el diagnóstico de la torsión ovárica. 386. 43/ factores predisponentes. 215 Dilatación y evacuación. 386. 54/. 3537 técnicas de imagen. 37 en el diagnóstico del embarazo ectópico. 231. 191. 268 en la sífilis. reposición en la cetoacidosis diabética. durante el embarazo. 45. 43-44 enfermedad inflamatoria pélvica y. 52-53 localizaciones. 49 Ecografía aborto y. 370/ Doxorrubicina. 370/ en las chlamydias. 44-46 técnicas de imagen. en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 198/.260/ Dopamina en el shock séptico. 260-261. 161 tratamiento. 193/. 398/. 116 Dilatación y legrado. 189/. 41 legrado por aspiración y. 27-35 fisiopatología. 402/ test. 397/. 199/ Edema pulmonar. 37-38 en adolescentes. 16 Embarazo ectópico culdocentesis y. 167/ Electrolitos. 55/ quirúrgico.200/ abdominal y pélvico. 42-44 evaluación ambulatoria. 188. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 27 historia y exploración física. 50/ etiología. 48 torsión ovárica y. 195/. 355-356 Dolor pélvico. 355-356 Donovanosis (granuloma inguinal). 50/ en las urgencias obstétricas. 200. 46-47. 296 en el diagnóstico de las masas pélvicas. 51-52. en adolescentes. 90/ Doxiciclina en la enfermedad inflamatoria pélvica. 42. 233/ en la lactobacilosis vaginal. 49-50. 371-372. 7 asma en. 3-4 test diagnósticos. imagen en. 132-135 infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y. 3-6 en adolescentes. 193/. 397/. 219 dolor abdominal agudo en. 4-5 tratamiento. 213-214 apendicitis en. 96-103 cesárea. 34-35 pediculicidas en. 215 analgésicos en. 392396. 41-61 imagen en. 26-40 ectópico. 377 Embolismo pulmonar como urgencia posquirúrgica. 386-399 en el diagnóstico de. 184185 urgencias. 390/. 67/ categorías de riesgo de los fármacos. 30-31 papel de las técnicas de imagen en las urgencias obstétricas. 48 tormenta tiroidea en. 128147 infecciones herpéticas. 391 /. 389392. 84-94 rotura prematura pretérmino de las membranas. 192-194. 395/. 138-142 intrauterino anormal precoz. 174-187 preeclampsia/eclampsia. 402/ embolismo pulmonar en. 2 0 1 / Food and Drug Administration. 393/. 209. 120 enfermedad ulcerosa péptica en. 209-211 anticoagulantes en. 14-17 complicaciones del aborto legal e ilegal. 188-203 paro cardiaco en. 29-30 escabicidas en. 120 sangrado vaginal después de la semana 20. 3-6 posparto. 116/ terapia farmacológica en. 131-132 posparto endometritis. 214 pielonefritis aguda en. 27-28 apnea. 6-10 cambios fisiológicos y anatómicos durante un traumatismo. 121125 en las primeras 20 semanas.índice Embarazo agentes gastrointestinales en. 96-97 cetoacidosis diabética en. 182 presentación. origen histórico. 104-113 prevención en las víctimas de agresión sexual. 400/. 120-121. 204-217 test en el sangrado vaginal anormal. 372/ reanimación cardiopulmonar en. 206/208/ imagen durante. 398/. 32 pancreatitis en. 125 patología anexial en. 194/ incompetencia cervical. 214 etiologías del dolor abdominal agudo durante el. 62-83 Embolismo aéreo. 196198. 199/ en la primera mitad de. clasificación de las categorías de los fármacos. 205-209. 165-173 infecciones durante. 148-164 parto. 85/ parto en el departamento de urgencias. 5-6 . 394/. 396/ normal precoz. 31 enfermedades del tracto biliar en. 126 durante las fases tardías. 128-132 trastornos convulsivos en. 114-121 sangrado anticoagulantes. 10-14 tracto urinario alteraciones en. 214 antiasmáticos en. 119 infección intraamniótica. 209f cesárea perimortem. 355 enfermedad trofoblástica gestacional. 396-397. 389/. imagen en. 275 test. 399/. 135-138 reacciones psicológicas. 198f. 218-221 continuación tras aborto. 17-21 trastornos hipertensivos y. 212 antibióticos en. 33-34 infecciones. 329330 durante el embarazo. 401 /. 104113 traumatismos en. 392/ alfabetico 431 obstrucción intestinal en. 211-212 anticonvulsivantes en. 257-258 Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). 256 Etinil estradiol. 237/. 156. 137f seguimiento y tratamiento. 128. 17-18 historia familiar y. 175 imagen en. 155-159. 159 Epivir. 229-234. 241 /. durante el embarazo. en el departamento de urgencias. 233f Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG). 301. 31 Enfermedades de transmisión sexual. 400-405 tratamiento. en el sangrado vaginal anormal. 156/. 368-369 profilaxis postexposición en la agresión sexual. 167/ Estrógenos. 401 posparto. 206/ durante el embarazo.137/ origen. 242/ síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 313-314 F Fallo cardiaco. 43 enfermedad inflamatoria pélvica. 259 Escabicidas categoría en el embarazo. 236-240. en la bacteriuria asintomática.432 indice alfabetico Endometritis diagnóstico diferencial. 135-138. 174. 9 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 234-236 infección por el virus del herpes simple. 43 imagen en. 233/ gonorrea. en la anticoncepción de urgencia. como urgencia oncológica. 261. 7 Fallo orgánico. 370/ en el chancroide. 309 Fallo renal. 267 Estrógenos. en las infecciones gonocócicas. 159/ infección. 256-257 sífilis. 275 Etanato de testosterona. 174-177 diagnóstico. como urgencia oncológica. 207/ durante el embarazo. 240-246. 302/ Enfermedad ulcerativa de la vulva. 232. 135 manejo. 135 tratamiento. 315 Evisceración vaginal. 158/-159/. 210 en chlamyidias. 239/ Enfermedades del tracto biliar durante el embarazo. 167/ Equipamiento. 420 chancroide. 20 no tratada. 257-261 Enterobacter. 178 Epilepsia efecto del embarazo en. 261 en el linfogranuloma venéreo. 174. 371 sífilis secundaria. 157. durante el embarazo. 262f Enfermedad ulcerosa péptica. 155 Eritromicina categoría en el embarazo. 156/ técnica. 214 Eversión vaginal. durante el embarazo. 214 Escherichia coli.136/. 10 Estavudina. 231-232 embarazo ectópico y. 233/ diagnóstico. 18 Epinefrina en el asma. 371. 308 Eurax. 246-248 prevención en la agresión sexual. 135 factores de riesgo. 141/. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 260 en el granuloma inguinal. 248-249 embarazo ectópico y. 229-251 comunicación de. 229 durante el embarazo. . 128. en el liquen escleroso. 137-138. 90/ Episíotomía y sutura. 29-30 Enteritis regional. 177 momento de realización. 370/ Estado asmático. 372/ Etopósido. 231A 232/. 257 características clínicas. 135. 232/. 175-177 Enfermedad de Behcet. crema en la vaginitis inflamatoria descamativa. 222-225 Ergotrato. 178 Enterococcus. 229-234. 138-142. como urgencia posquirúrgica. 33 Espectinomicina. 158/. como urgencia posquirúrgica. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 231/. 129 . 309 Fármacos del grupo sulfa-. 120 como urgencia oncológica. 369. 178. categorías de los fármacos durante el embarazo. 11 alfabetico 433 Fístulas formación de. 206/208/ Fármacos. 252-253. 1 9 1 / lesiones traumáticas al. 98 Glándula de Bartolino. 304 gastrointestinales. 305-306 Fluconazol. 233/ en la infección intraamniótica. 317-318. 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica. 179 . 344/ Fenitoína categoría en el embarazo. 190/ ecografía en el primer trimestre. 71 Fiebre como complicación en un aborto. 189/ efectos de la medicación anticonvulsivante sobre el. 190/ ecografía de la cabeza. 261 en la endometritis posparto. 244. 134/ en la pielonefritis aguda. quistes y abscesos. durante el embarazo. 239. 260-261. 205. 132 en la pielonefritis. 167/ Fracturas pélvicas. en la candidiasis. 209 Fascitis necrotizante.indice Fármacos gastrointestinales. para la sedación de las niñas. 66-71 monitorización en el sangrado vaginal después de la semana 20. 20-21 ecografía abdominal. 264 Fluorouracilo. 9-10 Gonorrea. 419420 consideraciones anatómicas y fisiológicas cardiovasculares en la madre y en el feto. 8 para el diagnóstico del embolismo pulmonar. 248249 Haemophilus influenzae. 207/ durante el embarazo. 189/ ecografía del fémur. 86-87 preeclampsia/eclampsia y. 260/ Graves. 76 traumatismo abdominal romo y. 206 f208/ Fármacos. 66. categoría X. 327 urológicas. 205-209. 215 Feto comunicación de la muerte de. 18-19 exposición a radiaciones. 68 traumatismo abdominal y. 319/ Fenergán. durante el embarazo. 206/-208/ Fortovase. 325-326 ureterovaginales. 174 Gases en sangre arterial para el diagnóstico del asma. 344. 206/208/ Fármacos. en el asma. 206/-208/. 205. 308 Food and Drug Administration. 394-395. 253/ Glándula vestibular mayor. cesárea perimortem y edad. categoría D. 205. 11-12 H Haemophilus ducreyi.213 Fenobarbital categoría en el embarazo. 206/208/ Fármacos. 229 Hemabate. 178 Gestación. 207/ durante el embarazo. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 84-86 durante las alteraciones convulsivas. enfermedad de. 137/ en la endometritis. 4 Gentamicina en el granuloma inguinal. 395/ paro cardiaco materno y. 110 terapia con oxígeno y. en la infección neonatal por citomegalovirus. 141/ Gardnerella vaginalis. 205. categoría B. 18. 213 en las alteraciones convulsivas. en la hemorragia posparto. 220 tormenta tiroidea y. categoría C. 1819 Fenotiazinas. categoría A. 234-236 Granuloma inguinal (donovanosis). véase Glándula de Bartolino Glucocorticoides. 215 Fármacos. 121 muerte. 382 G Ganciclovir. durante el embarazo. 139-141 quimioterapia. 71 Hernia incisional. 133 origen. 196/ modalidades. 264 Imipenem.319/ . 133-135. 1 6 1 / en el parto. 150. 225 posparto. 133 diagnóstico. 356/ Hipertensión. 314-315 Herpes. 104113 Hipertiroidismo. en el embarazo. traumatismo abdominal romo y. 133 tratamiento. 177 fascitis necrotizante. 183 en la hemorragia posparto. 308 íleo. 188-192. 289 en el abdomen agudo. 65-66. 141-142 virus del herpes simple. 153/ Ibuprofeno. 315-317. 134/ Infecciones cervicales. 68-69 equipamiento vaginal en el departamento de urgencias. 198-200 Imidazoles. 188-203 sangrado en etapas tardías del embarazo. normal. 20 de psoriasis Hivid. 192-194. 138-142 citomegalovirus. 138-139 Hidralazina. 194-196. en niñas. 153. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 71 infecciones superficiales. 174 dermatológicas. 312/ durante el embarazo. 191/ papel en las urgencias obstétricas. 214 Ifosfamida. 351/. lesiones maternas y fetales. 159-161. 206í complicaciones en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. 352 Himen. en la candidasís. 323-324 Imagen. 316/ por arma de fuego. véase también Sangrado feto-materno tras un trauma. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia. 311 315. 360-361 Historia familiar de epilepsia. 190/. 194-196. infección por. 132 prevención. 212 en el liquen escleroso en las niñas. 137/ Incompetencia cervical. 317-318. 180 sangrado vaginal y. 201 / en el diagnóstico del embarazo. técnicas coste-efectividad. 5 en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. 126 Heridas complicaciones posquirúrgicas. 196-198. 198/. 174 del tracto genital. 195/. 344/ Hidrocortisona en el asma durante el embarazo. trauma y. 392/ Heparina categoría en el embarazo. 5-6 en el tromboembolismo. 391-392. 355/. postoperatorio. para la sedación en las niñas. 196/ Indinavir. 288-289 en las urgencias ginecológicas. 194/ en las masas pélvicas. 132-135 complicaciones. 189/. 1 4 1 / varicela zóster. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 66 Hemorragia. 271 en el embarazo ectópico. 178-180 subcorial. 132-133 factores de riesgo para. 66. 119 imagen. como urgencia posquirúrgica.4 3 4 Indice alfabetico Hematología. 120-121 como urgencia posparto. 195/. 167/ Infección intraamniótica. 352/ episiotomía. en la endometritis posparto. 167/ Hombros distocia. 199/ trauma materno. 200. en el embarazo. 110-111 Hidrato de doral. 10 Historia de la paciente de sangrado vaginal anormal. en el embarazo. 193/. 386-409 incompetencia cervical. en las niñas. 47 en la agresión sexual. 67/ Hemorragia feto-materna. 349-350. 128. 289 en el tratamiento de la apendicitis durante el embarazo. durante el embarazo. 178 L Labetalol. 165173 Inhaladores. 52-53 Lesiones eléctricas. 324-325 obstrucción.316/. en la candidiasis. 315-317. 382 Lavado peritoneal diagnóstico. 78 Lesiones. 220 vaginales. 411 formación de fístulas. 167/ Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. embarazo ectópico y. 167/ Itraconazol. 264 en la dermatitis seborreica. 163 Laceraciones de cuarto grado. en la cetoacidosis diabética durante el embarazo. 303/ urgencias de la colostomía. en el embarazo. 320/ postaborto. durante el embarazo. 318321. 304 lesiones en la laparoscopia. 267-268 Lactobacillus. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia. en la enfermedad de Behcet. 162 de primer grado. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 167/ Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina categoría en el embarazo. 370í heridas superficiales. 75 Legrado por aspiración.315-321. 167/ Inmunosupresores. 319/. 162 del canal del parto. 17 Intestino como urgencia oncológica. 303-304 complicaciones del intestino radiado. 254 Ketorolaco. 320/ posquirúrgicas. en el asma. 208/ en la preeclampsia. 162 de tercer grado. durante el embarazo. 298 lesión intestinal. 302305. en las víctimas de asalto sexual. guías de tratamiento. 78-79 Leucocitosis. 326 obstrucción posquirúrgica. 264 K Ketoconazol en la candiasis. 164 Lactobacilosis vaginal. 257 Insulina. 316/ mionecrosis por clostridios. 162 de segundo grado. véase también Traumatismo cefálico. 359-360. 370/ tratamiento de las mujeres tras un aborto ilegal. 79 Lesiones torácicas. 28 en la torsión ovárica. 120-121 virus de la inmunodeficiencia humana en el embarazo. 32 . 214 Klebsiella. 304 alfabetico 435 Invirase. 111 Laceraciones del canal del parto. 75 trauma y.indice gonocócicas. 104 Inhibidores de la proteasa. 219 prevención. 162. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 303/ complicaciones del intestino no radiado. 9 Inhibidores análogos de los nucleósidos de la transcriptasa inversa para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 162. 303-304. 307. 333-334 Lamivudina. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. obstrucción intestinal y. 167/ Laparoscopia en el diagnóstico de las masas pélvicas. 304-305 evisceración tras cirugía vaginal. 326 trauma ginecológico y. 365 protocolos de tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual. 349-350. 287 evaluación inicial. durante el embarazo. rotura prematura de. en el linfogranuloma venéreo. 281-285. 265 Mobiluncus. 283/ estudios de laboratorio. 240 M Maleato de ergotamina. estadios del desarrollo de Tanner. 371. 344/ Methergin. 285-286 Membranas. 288 estudios especiales y. diagnóstico diferencial de las masas en. 177-178 Meclizina. para la sedación en las niñas. 265 Mobiluncus mulieris. 308 Método de Yuzpe. para la contracepción de urgencia. 90/ Ligamento ancho. 263. 176 Meigs. 258-259 Miomas uterinos. 285-286 imagen. 279 objetivos del tratamiento a largo plazo. durante el embarazo. 285 diagnóstico diferencial. 282/ Mionecrosis por clostridios. 55/ en el embarazo ectópico. 254 Metronidazol categoría en el embarazo. 351 / Liquen plano. 308 contraindicaciones. 214 para la sedación en las niñas. 206/ durante el embarazo. 120 Menorragia. 281-293 aspiración diagnóstica de los quistes. 258-259. 233/ en la trichomoniasis. 265 Mordedura humana. 348 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo. 272/ exploración de la paciente. 272273 idiopática. 371. 155 Maleato de metilergonovina. 344/ Minociclina. 212 Metoclopramida. 78-79 Mefoxin. 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica. 337/ Maniobra de McRobert. 155 en la hemorragia posparto. 277/ pruebas diagnósticas y evaluación. 359-360 Médula espinal. 179 Mama. 372/ Metotrexato (MTX). 274-276 Meperidina durante el embarazo. 256 en niñas. 372/ Lidocaína en el traumatismo genital en las niñas. 211 Levonorgestrel. 137/ en la endometritis. en las complicaciones de la quimioterapia. 263 Mezlocilina en la endometritis posparto. 137/ en la infección intraamniótica. 210-211 en la endometritis posparto. 290 causas no ginecológicas. lesiones traumáticas en el embarazo y. 155 en la hemorragia posparto. 55. 1 6 1 / Masa pélvica. 281-282.4 3 6 indice alfabetico Levofloxacino. 370/ en la vaginosis bacteriana. 278-279 evaluación y estabilización. 160. 285 exploración física. 318-321. en la endometritis. 271-280 causas sistémicas. 289 tratamiento. síndrome de. 288-289 laparoscopia diagnóstica. 273-274 tratamiento. 271272. 258/ Liquen crónico simple. 207/ durante el embarazo. 290-291 Mastitis. 134/ Midazolam. 287 historia de la paciente. 265. 377 . 320/ Mobiluncus curtisii. 215 Medicina forense. en la anticoncepción de urgencia. 276-278. 255-256 Listeria monocytogenes. en la evaluación urgente de las víctimas de asalto sexual. 214 Linfogranuloma venéreo. 265 Mobiluncus holmesii. 179 Metilprednisolona. 255-256 Liquen escleroso. 283/ Lindane categoría en el embarazo. en el asma durante el embarazo. 54-56 en la psoriasis. como urgencia oncológica. durante el embarazo. 229 N Nafcilina. limpieza durante el parto. 112 O Obstetricia. 9 Neisseria gonorrhoeae. 129 Nitroimidazoles. véase también Adolescentes agresión sexual a. 365-368.351 /. 342/. comunicación de. 174. 169Í para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 419-420 materna. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia. 350. 349-350. 308 complicaciones de la quimioterapia. 343/ flora vaginal normal en la etapa prepuberal. 177 Nalgas. 337/. 308 Nutrición. 188203 Obstrucción del intestino delgado. 334/. en la candidiasis. 349-352. 340/. 333-336. 264 Nitrofurantoína categoría en el embarazo. 309 . 339/. transmisión del virus del herpes simple a. 397. 325 del uréter. posquirúrgica. 334/ infección por el virus del papiloma humano en. en el asma. 336-342. para la prevención de la preeclampsia. 214 Morison. 240 Mycoplasma hominis. 346-349. en la trichomoniasis. 4 sangrado vaginal en. 303-304. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 32. 370/ Oncología. 214 Nasofaringe. 335/. 350/ exploración de. urgencias 300-309 complicaciones de la nutrición parenteral total. 167/ Nimorazol. 97-98 Mycobacterium tuberculosis. 7 Neumoperitoneo. 345/ Nistatina. 234-236. en la endometritis. 344-346. papel de las técnicas de imagen en las urgencias de. 347/. tras cirugía pélvica. 376-377 Nevirapina comparación de regímenes en mujeres infectadas por el VIH sin tratamiento antirretroviral previo. 265 Nitroprusiato. 324-325 del intestino grueso. 303/ ureteral. 233/ en las infecciones gonocócicas. 307 dificultades. 359.índice Morfina. 342-344 tratamiento del sangrado vaginal en. 344-353. 346 traumatismo genital en. 348/ vaginitis en. 211 en la bacteriuria asintomática. 355. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 349. 367/ anatomía y fisiología de. 28 Nebulizadores. 206/ durante el embarazo. 356-357 causas urológicas del sangrado vaginal en. 361 Nelfinavir. 139 Neumonitis por aspiración. parto de. 211 Norvir. 167/ Nutrición parenteral total (NPT). 336. 412413 Ofloxacino en chlamyidias. 111 Norfloxacino. 306/ intestinal. 338/. 305. 345/ sedación en. 402/ Muerte causada por traumatismos. 345. durante el embarazo. 151/ Náuseas. 62 fetal. 167/ Neonatos. 351 / riesgos de la exposición a la radiación. 308 complicaciones posquirúrgicas. 161-162. bolsa de. 336/ aspectos psicosociales y del desarrollo en la atención urgente a. 229. 149. en la cesárea perimortem. 370/ en la enfermedad inflamatoria pélvica. 265 Niñas. 352/ lesiones dermatológicas y sangrado vaginal. 352/ alfabetico 437 liquen escleroso en. 334. durante el embarazo. 341 /. 163f Naproxeno. en la trichomoniasis. durante el embarazo. quiste de en el embarazo ectópico. 327 en el diagnóstico de las masas pélvicas. 131-132 Pielonefritis. 149/ de la cabeza. 256-257 en la sífilis. 300-302. 149/ de la placenta. 96-103 durante el embarazo. 34-35 Pediculocidas categoría en el embarazo. 155 cordón sobre la nuca.151 / maniobra de Ritgen. 162. 302-305. en la infección intraamníótica. 154-155 de los hombros. 163/ distocia de hombros. 148. 297 etiología. 214 Personalidad. 183. 283t. 148-149. 411 Pielografía intravenosa. 46 roto. 155 en la hemorragia posparto P Paclitaxel. 295/ tratamiento. 406/. complicaciones. 71-72 Papanicolau. 295/ diagnóstico diferencial. (PIV) en el diagnóstico de la obstrucción. 207/ durante el embarazo. 125 infección por varicela y. 208/ durante el embarazo. 134/ . 35 Ovario. 405-406. 370/ Penicilina categoría en el embarazo. durante el embarazo. 309 intestinales. 229 Peplostreptococcus. 72 Oxitocina. en el diagnóstico de la infección por el virus del herpes simple. 206/ en la bacteriuria asintomática. durante el embarazo. 284-285 neoplasia de. aspectos comunicativos y. 265 Ovario diagnóstico diferencial de las masas de. 288 Pielonefritis aguda (PA). 156/. 295/ hallazgos clínicos. 138 Paro cardiaco cesárea perimortem y.152/ coronación. 303/ sangrado vaginal. 302/ urológicas. 153. 158/-159/ laceraciones del canal del parto. 150. 132 tratamiento antimicrobiano. 129/ tratamiento. 149. 184 Peptococcus. 129 en la endometritis. 294. en las convulsiones de la eclampsia. 214 Penicilina benzatina.161/ episiotomia y sutura. 305-307. 161-162. 297-298 Oxígeno en el asma.150/ parto precipitado. en la endometritis posparto. 137/ Piperacilina-tazobactam. 30-31 Pantalones militares antishock. 306/ Ornidazol. 403/ Ovario. 153 Patología anexial. en el tratamiento prehospitalario de los traumatismos.4 3 8 indice alfabetico fallo orgánico. 229 Permetrina categoría en el embarazo. 284-285 normal. 142 Parto. 417-419 Pesario. 407/ patología. 176 Pentotal. 148-164 agentes oxitócicos y. 33 Pinzado del cordón. 148 Parto. en el departamento de urgencias. 296 imagen. 76 en el tratamiento prehospitalario del trauma. toma de. 9 tratamiento durante el embarazo. descuidado. 224 pinzado del cordón. 131 recurrencia. torsión de. 132/ diagnóstico. 155-159. 294. 159-161. 131 origen. 84. en la sífilis secundaria. 153 Piperacilina. 148-150. 85/ Parto vaginal. 308 Pancreatitis. 128-129 criterios de ingreso. en la trichomoniasis. 294-299 causas. 76 Oxígenoterapia en el manejo del trauma fetal. 153/ de nalgas. 149-150. 407 tratamiento quirúrgico del. 164 limpieza de la nasofaringe. espontáneo. 178 en el embarazo. 21 imagen. 13 Prostaglandina E1 en la hemorragia posparto. 198. 256 Preeclampsia/eclampsia. 191/ Reacciones psicológicas apoyo y asesoramiento a las vícti- . exposición del feto a. 106/ previa completa. 199/ parto de la. 106-109. 105-109. 109-110 Procidencia. 122-123 imagen ecográfica. como urgencia oncológica. 288 en el diagnóstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo. 107/. 178 Psoriasis. 413 Prometacina categoría en el embarazo. 108/ edema y. 359 Prednisona en el asma durante el embarazo. 199/ trauma y. 68. 141/ Quinolonas. 37 traumatismos en el embarazo y. 112 signos y síntomas. 334/ sangrado. 410-411 Procloperazina categoría en el embarazo. 13 Pubertad estadios de Tanner del desarrollo del vello púbico. 237. 353-355 Punciones. 252253. radiación fetal. 104-113 criterios de gravedad. 123-124. 197-198. 122. 73-75. 254 Pitocina. para el diagnóstico de embolismo pulmonar. 207/208/ Pitiriasis rosada. neumonía por. 208/ durante el embarazo.índice Piretinas con piperonil butoxido. 212 oral. 290 ovárico. 14 alfabetico 439 Propiltiouracilo (PTU). en la tormenta tiroidea durante el embarazo. 256 Prolapso uterovaginal incarcerado. 198/ parcial. 111 tratamiento preparto. 4 Radiografía en el diagnóstico de las masas pélvicas. 308 en la infección herpetica. 122 traumatismo abdominal romo y. radiación fetal. en el liquen escleroso. 155 Pityrosporum ovale. 74/ Radionúclidos. 66. 179 Prostaglandina E2 en la hemorragia posparto. 107/ fisiopatología. 214 Q Quemaduras. categoría en el embarazo. rotura de. 110-111 tratamiento posparto. 215 Progesterona. 174. 215 en la sedación de las niñas. en el embarazo. en la tormenta tiroidea durante el embarazo. 191/ Rayos X. 410-411 uretral. 4 Radiografía de tórax. 124/ 125/ durante los trastornos convulsivos. 154-155 preeclampsia/eclampsia. 108/ tratamiento intraparto. 79 Quimioterapia complicaciones de. 344/ Propanolol. 123 de inserción baja. 179 Proteus mirabilis. 254 Placenta abruptio. 253/ diagnóstico por aspiración. 68 Pneumocystis carinii. 105/ diagnóstico. 104-105. durante el embarazo. 211 Quistes de la glándula de Bartolino. 407 R Radiación. en la tormenta tiroidea durante el embarazo. en el embarazo. 323 Pseudomonas. en la evaluación urgente de las víctimas de agresión sexual. 106/ prevención. 178 Pseudomona aeruginosa. 208/ durante el embarazo. 254 PTU (propiltiouracilo). 338/ flora vaginal normal en las niñas prepuberales. en el liquen plano. 237/ Posos de café. 197-198. maniobra de. 254 Retrovir. 351/. véase Abruptio placentario durante las fases tardías del embarazo. 89 desfibrilación. 404-405.. 349352. 271-280 anticoagulantes y. traumatismo y. 265 Ritgen. 272-273 menorragia idiopática.344/ . 405/. 302/ del seno marginal. traumatismo y. 69. 198/. factor atención postaborto y. 100 cirugía en. 76 Rescriptor. 271272.440 Indice alfabetico mas de agresión sexual. 225 evaluación y estabilización. 93/. véase también Hemorragia vaginal anormal. 390f Salicilatos. 92-93. 167/ Reservónos. 277-278 intrauterino postaborto. 349. durante el embarazo cesárea perimortem y. 121-125 durante las primeras 20 semanas de gestación 114-121 en niñas. 114-121 en niñas. 300302. 406/ Sangrado citológico/orgánico. 88 soporte vital y. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 239-240 vaginal después de la semana 20 de gestación. 411-412 Retinoides. 352/ puberal. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 279 monitorización fetal. 184-185 Reanimación cardiopulmonar (RCP). 167/ Sedación. 89. 390. 349. en la psoriasis. 372373 posparto. 84-94 fármacos usados en. 194. 117 embarazo y. 116 Rifampicina en el linfogranuloma venéreo. 246 tratamiento. 277/ tratamiento en las niñas. 344-353. 87-89 toracotomía y. 89 complicaciones de. 276-277 como urgencia oncológica. 276277 Sangrado vaginal anormal. 150/ Ritonavir. tras cirugía de suspensión de la vejiga. 70/ Resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de las masas pélvicas 288-289 en las urgencias obstétricas. 116 inmunoglobulina para. 191. 88 durante el embarazo.90/-91 / soporte de la vía aérea. 350/ citológico/orgánico. 167/ Rh negativo. 92/ técnicas. 126 causas urológicas de sangrado vaginal en las niñas. 350/ como urgencia oncológica. 259 en la vaginitis por mobiluncus. 88-89. 254 Salpingitis. 345/ equipamiento en el departamento de urgencias. 404/. 218-219 lesiones dermatológicas y sangrado vaginal en las niñas. 121/ en las primeras 20 semanas de gestación. 328 aguda. 167/ Rotura prematura pretérmino de las membranas. 300302. 344-353. en las niñas. 121-125. 271-280 causas sistémicas. 89 compresión torácica. 345/ Saquinavir. 148-149. 120 Saco vitelino. 272/ exploración de la paciente. 276-278. 199/ endocrino. 274-276 Sangrado. 342-344. 196-198. 302/ después de la semana 20 de gestación. 194/ Retención de los productos de la concepción. 353-355 sida y. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 89 Reanimación. 278-279 causas urológicas en las niñas. 219 Retención urinaria. en la psoriasis. 121 objetivos del tratamiento a largo plazo. 176 Sulfametoxazol. 240-246. 207/ en el asma durante el embarazo. disfunción. 268 Streptococcus e.índice Senos en las suturas. en las lesiones genitourinarias. 240 sífilis y 248 tormenta tiroidea. 174 Teofilina categoría en el embarazo. 11 Sistema reproductivo etiologías del dolor abdominal agudo durante el embarazo. 314 Separación periférica de la placenta. 298 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 323-327 traumatismo y. 240 tuberculosis y. . para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 237. 333 Streptococcus agalactiae. 207/. 239-240 sistema nervioso central y. como urgencia posquirúrgica. 214 antiasmáticos. 416f Shock séptico. 389/ Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). 62-63. 268 Sulbactam. 84-86 traumatismos durante el embarazo. 167/ T Tanner. en el embarazo. 240 manifestaciones abdominales y. 67/ Sistema gastrointestinal como causa de dolor abdominal agudo durante el embarazo. 327 Soporte de la vía aérea. 327-328 traumatismos y. en la endometritis. 207/. 308 Sustiva. como urgencia oncológica. 174 Staphylococcus epidermidis. 167/ para reducir la infección perinatal. 337/ del desarrollo del vello púbico. véase Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sífilis. 308 Técnicas de reproducción asistida (TRA). 184 Sulfonamidas. 229 Streptococcus faecalis. 242/ guías de tratamiento. 370/ secundaria. estadios de del desarrollo de la mama. 415. 241 /. 67/ Sistema genitourinario lesiones que dan lugar a urgencias posquirúrgicas. 256-257 Signo intradecidual. 322-323 Sida. 201/ urgencias posquirúrgicas. 166/. 260 Sulfato de magnesio en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia 110 en las alteraciones convulsivas durante el embarazo. 169/ en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 63-64 alfabetico 441 Sondaje. 4 1 . 338/ Taxol. 238 vulvovaginitis y. posparto. 86 traumatismo y. durante la reanimación cardiopulmonar. 166-168 Terapia farmacológica. 212 . 9 Terapia antimicrobiana. 19-20 en las convulsiones de la eclampsia. 67/ Sistema nervioso central sida y. 389. véase Abruptio placentario Servicios de apoyo. 64-65 Sistema respiratorio anatomía y consideraciones fisiológicas en la madre y en el feto. 239/ colitis y. 215 analgésicos. véanse también los nombres individuales de los fármacos agentes gastrointestinales. 210 Supresión de la médula ósea. 155 Sistema cardiovascular anatomía y consideraciones fisiológicas en la madre y en el feto. en el chancroide. 212 en el asma. 42/ Temperatura. 238 infección por CMV y. 236-240. 201 / traumatismo y. 65/. 64. 88 Staphylococcus aureus. 237/ sangrado y. 166168. complicaciones. 129/ Terapia antirretroviral comparación de los regímenes en las mujeres infectadas por el VIH no tratadas previamente. 238-239 Sintocinon. 238 neumonía y. 237/. 346-349. 341/. 204-217 en el departamento de urgencias. 204-205 definición. 75 . 130/ traumatismos y. 206/. 89 Torazina. 306/ enfermedad ulcerativa de la vulva. 214 teratogénesis. 65-66. en la endometritis. 10-14 evaluación de laboratorio. 12/. 11. 207/. 349. 306-307 etiologías del dolor abdominal agudo durante el embarazo. 204 Tétanos. 77-78 abdominal romo. 208/ categorías de riesgo en el embarazo. 210/ infecciones durante el embarazo. 209/ categorías en el embarazo de la Food and Drug Administration. en la trichomoniasis. 75-76 Tocolíticos. 370/ Ticarcilina. 232/ en el diagnóstico de las masas pélvicas. 206f. 210 en la sífilis. 128-132 tratamiento de las infecciones. 376-385 hematología y. 211-212 anticonvulsivantes. 11-12. 207/-208/. 207/-208/. 288-289 en el diagnóstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo. 257 exploración en las niñas. en la placenta previa.4 4 2 indice alfabetico antibióticos. 67/ cardiotocografía externa y. 339-342. 205-209. 348/ Tracto urinario alteraciones en el embarazo. 76-77 Tetraciclina categoría en el embarazo. 209. 206/ durante el embarazo. 62-83 ecografía y. 348/ ginecológicos sin relación con la sexualidad. en la reanimación cardiopulmonar. 209-211 anticoagulantes. 1 1 / tratamiento. 347/. 18-19 posparto. 77 cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo. para la sedación en las niñas. 134/ Timentina. 64 Trastornos convulsivos causas. 68-69 intervenciones quirúrgicas. 37 radiación sobre el feto. 73 evaluación y tratamiento. 177 Ticarcilina-clavulánico. 340/. 204-205 Teratogénesis. 123 Tomografia computarizada (TC) en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica. 240 Tracto genital anomalías congénitas. 12 eventos precipitantes. 177 Tinidazol. 225 escabicidas. 75-76 cesárea perimortem. 231. 346349. 305307. 347/. 342/ infección posparto. 214 pediculicidas. en las niñas. durante el embarazo. 71-76 de la madre y el feto. 75 estudios de laboratorio y. 19-21 Traumatismos. 13/ durante el embarazo. 344/ Tormenta tiroidea criterios diagnósticos. 174 traumatismos en las niñas. 72-73 genitales. profilaxis durante el embarazo. 339/". 11 diagnóstico diferencial. en las convulsiones de la eclampsia. 17-21 efecto del embarazo sobre la epilepsia. 184 Tococardiografía externa. 198-200 durante el embarazo. 80 diagnóstico por imagen del traumatismo materno. 76 lavado peritoneal y. 183-184 tratamiento. 67/ hemorragia fetomaterna. 12-14. 17-18 efectos sobre el feto de los fármacos anticonvulsivantes. 33-34 causas de sangrado vaginal en las niñas. 344. 265 Tiopental. 282 como urgencia oncológica. en la infección intraamniótica. 1 9 1 / Toracotomía. 381/. 13/ Toxoplasma gondii. 206/-208/ durante el embarazo. véase también Lesiones abdominal penetrante. 213-214 antinauseosos. 350/ complicaciones de los conductos. en la endometritis. 384/ ginecológicos. 380-383. 17 durante el embarazo. como urgencia posquirúrgica. 176 Ureaplasma urealyticum. 177 infección. 311-312 complicaciones infecciosas. 181-182 alfabetico 443 Trombosis venosa. 311-315. 183-184 endometritis e infecciones de la herida. obstrucción. en el chancroide. 64 técnicas radiográficas y. 379/ reposición de volumen y. 238 Tzanck. 283/ Tuberculosis. 329-330 gastrointestinales. 63-64 sistema urinario y. 211 Trichomoniasis. preparación de. 305. sida y. 76 profilaxis del tétanos. 78 muerte y. 76-78 tratamiento prehospitalario. 312/ cuerpos extraños residuales. diagnóstico diferencial de las masas en. 264-265. 213 Trimetobenzamida. 175/ reacciones psicológicas. 410-413 Urolitiasis. 282 contracciones prematuras durante un traumatismo. 282/ diagnóstico diferencial de las masas en. 412-413 Urgencias posparto. 319/. 315321. tratamiento. 69. 174-177 hemorragia. en el trauma genital en las niñas. 376-380. para el diagnóstico del virus del herpes simple. 74/ tratamiento de los traumatismos maternos y fetales. 370/ Trimetadiona. 78-79 lesiones torácicas. 327-328 tromboflebitis pélvica séptica. 321323 trombosis venosa. 323-327 íleo. 328-329 Trompa de Falopio. 245 Treponema. 65/ sistema reproductivo y. 174 torsión ovárica. 347 Tromboembolismo. 377/. 64. 183 tromboembolismo. 239 Triazoles. 242/. durante el embarazo. 215 Trimetroprim. 260 Trimetroprim/sulfametoxazol categoría en el embarazo. 264/ guías de tratamiento. 64-65 sistema respiratorio y. 71 lesiones maternas y fetales tras traumatismo abdominal romo. 71-72 uso de reservónos y. 306/ tras cirugía pélvica. 180-181 Trombosis venosa profunda (TVP). 68 diagnóstico de las masas benignas.indice lesiones eléctricas. en la candidiasis Trichomonas vaginalis. 180-183 Urgencias posquirúrgicas. 184-185 temperatura. 62-63 sistema gastrointestinal y. 368. 79 relacionados con la sexualidad. como complicación postquirúrgica. en la endometritis. 178-180 infección de la episiotomía. 180-183 diagnóstico y tratamiento. 320/ complicaciones mecánicas de la herida. 66-71 lesiones sobre la médula espinal. 182-183 Tromboflebitis pélvica séptica. 283284. 33 Útero anomalías del desarrollo. 328-329 Urgencias uroginecológicas. 206/ durante el embarazo. 283/ . 138 U Unasyn. 378/. 281-282. 240-241. 178 problemas médicos. 62 oxigenoterapia fetal. durante el embarazo. 177-178 pielonefritis. 241 /. 73-75. 70/ Treponema pallidum. 79 lesiones en la cabeza. 174-187 convulsiones. 76-77 quemaduras térmicas. 321-323 Tromboflebitis superficial. 210 Trombina. 174 Uréter. 78-79 lesiones maternas y fetales tras traumatismo abdominal penetrante. 66. 68 lesiones maternas y fetales. 323-324 lesiones del tracto urinario que dan lugar a. 174 mastitis. 330-331 embolia pulmonar. 316/. durante el embarazo. 76 sistema cardiovascular y. 265 Vaginitis. 261-263 Vaginosis estreptocócica. 167/ Vinblastina. comunicación de. 30 Videx. 334/ laceraciones. 166/. 139 tratamiento. 377-378. infección por el antirretrovirales para reducir la infección perinatal. 165 momento y mecanismos de la transmisión perinatal. 169/170/ cuidados en las pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. 265-267. 168 cuidados intraparto. 139. 218-219 V Vagina cuerpos extraños y. 315 evisceración intestinal tras cirugia. 142 manejo. 383 Vulvovaginitis. 138 transmisión vertical neonatal. 211 Varicela zóster. 238-239 W Warfarina durante el embarazo. 261-268 Valium. 267 Vaginitis por mobiluncus. 266/ eversión. 236-240 transmisión madre-hijo. 141/ origen. 141 tratamiento. en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. en las víctimas de asalto sexual. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 211-212 categoría en el embarazo. 352/ Vitamina K. infección diagnóstico. 167/ cuidados en las mujeres sin terapia antirretroviral previa. 265 Viracept. 184 Vancomicina categoría en el embarazo. 257 Virus del papiloma humano. 165-173 incidencia y prevalencia. 344-346. 141/. 246248 diagnóstico. 315 Vaginitis inflamatoria descamativa (VID). para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 344/ Vesícula biliar. 165-166 Virus del herpes simple (VHS). para la vaginitis por mobiluncus. 261-268 en niñas. 340. 171 prevención. 268 Vaginosis. 141-142 inmunoglobulina (VZIG). 345/ Vaginosis bacteriana. como urgencia posquirúrgica. 378/ prolapso. 124-125 Vasoespasmo. 138-139 manejo. enfermedades. 167/ Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 411-412 Versed. retención urinaria aguda tras cirugía de suspensión.444 indice alfabetico neoplasias. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 359-360 sida y. 206/ . 168. sida y. 350. 411 evisceración. 104 Vejiga. 313-314 flora normal en las niñas prepuberales. 140/. 342/ hematoma y. 141-142 origen. 166-168. 247-248 úlcera genital y. 282-283 sangrado intrauterino postaborto. infecciones en las niñas. como urgencia posquirúrgica. 261 traumatismo y. 165-166 niños nacidos de madres sin terapia antirretroviral. 308 Violación. 206/ durante el embarazo. 421422 Violencia doméstica. en las convulsiones de la eclampsia. 141/ Vasa previa. 420-421 Violeta de genciana acuosa. 6 Vulva enfermedades de la. para la sedación en las niñas. 252-261 exploración en las niñas. 383. tratamiento. 167/ Viramune. preeclampsia y. 168 durante el embarazo. 384/ identificación y diagnóstico. índice Y Yoduro. 13 z Zalcitabina. maniobra de. 167/ Zerit. 167/ Zidovudina. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. comparación de regímenes en mujeres infectadas por el VIH-1 sin terapia antirretroviral previa. 167/ Ziagen. 166-168. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 167/ Zavanelli. en la tormenta tiroidea durante el embarazo. 166/. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 167/ . para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 161 alfabetico 4 4 5 ZDV.
Report "Urgencias Obstetricas y Ginecologicas. Abbyy Benrruby"