Uranálise A uranálise ou urinálise é a análise da urina com fins de diagnóstico ou prognóstico de estados fisilógicos ou patológicos.Consiste em uma subespecialidade da Patologia clínica. A análise da urina é um dos métodos mais comuns d diagnóstico médico. Já no tempo de e Galeno (século II DC) se praticava a uroscopia, que consistia na prática de se examinar a urina de um paciente em busca de sinais diagnósticos. A urina é um material de coleta simples, não invasiva e indolor, e seu exame fornece importantes informações tanto do sistema urinário como do metabolismo e de outras partes do corpo. O laboratório moderno dispõe de mod ernos instrumentos e metodologias, capazes de diagnósticos complexos de estados fisiológicos e patológicos através da urinálise, desde o diagnóstico da gravidez até o diagnóstico e acompanhamento de doenças urológicas e sistêmicas. Dentre os exames mais comuns realizados na urina estão: y y y y y y y y Índice y y 1 Formação da urina 2 Análise Clínica o 2.1 Exame de Rotina da Urina o 2.2 Urocultura o 2.3 Urina de primeiro jato o 2.4 Urina de 24 Horas 3 Referências Exame de rotina de urina, também designado urinálise, uranálise, EAS. Bacterioscopia e Urocultura. Teste de gravidez na urina. Clearence de Creatinina ou Depuração de creatinina. Dosagem do Ácido Vanilmandélico (VMA). Triagem para doenças metabólicas herdadas. Dosagens bioquímicas como: sódio, potássio, glicose, proteínas, microalbuminúria, cálcio, fósforo etc. Toxicologia e análise forense. y Formação da urina A unidade funcional do rim é o néfron, formado pelo glomérulo, pela alça descendente e ascendente de Henle e pelos túbulos contorcidos distal e proximal, os quais terminam nos ductos coletores. Cada porção do néfron tem uma função na formação da urina. A cada minuto, o rim normal é perfundido por cerca de 1.200 mL de sangue, a partir dos quais são produzidos de 1 a 2ml de urina. O sangue é inicialmente filtrado na cápsula de Bowman (componente do glomérulo), gerando um ultrafiltrado (volume aproximado: 180 L a cada 24 horas) que passará pelos túbulos contorcidos e pela alça de Henle, terminando nos túbulos coletores. O sangue penetra nos rins através da artéria renal, entrando no glomérulo através da arteríola aferente e subsequentemente deixando o néfron pela artéríola eferente. Através de alterações no seu diâmetro, estas arteríolas regulam a quantidade de sangue que é filtrada a cada momento (aumentando ou diminuindo a pressão hidrostática no capilares glomerulares). Na s cápsula de Bowman dos glomérulos (que consistem basicamente em capilares espiralados e um espaço virtual, que recebe o ultrafiltrado), são filtradas para a urina as substâncias dissolvidas no plasma com peso molecular inferior a 70.000 D. A cada minuto, cerca de 120 mL de água contendo substâncias de baixo peso molecular são filtradas através deste sistema. Aí o filtrado deve passar por três camadas filtrantes: a membrana das paredes capilares (cujas células contém poros especiais, sendo denominadas fenestradas), a membrana basal, e o epitélio visceral da cápsula de Bowmann. O Fluxo de sangue através dos rins sofre influência do siatema renina-angiotensina[1] aldosterona . Quando os níveis de pressão sanguínea declinam, a renina (enzima produzida nos rins) provoca a produção de aldosterona, a qual aumenta a reabsorção de sódio e água. O oposto ocorre com a elevação da pressão. Esse sistema é um importante determinante da pressão arterial. Distúrbios neste sistema podem estar relacionados com a gênese da Hipertensão arterial. No túbulo contorcido proximal, é realizada a reabsorção de substências essenciais e água, através de transporte ativo e passivo. No transporte ativo --- responsável pela reabsorção de glicose, aminoácidos e sais, proteínas transportadoras ligam-se às substâncias reabsorvidas, transferindo-as através das membranas celulares de volta ao sangue. No transporte passivo, as substâncias fluem através das membranas em resultado das dife renças de concentração e/ou cargas elétricas presentes nas soluções em cada lado da membrana. A reabsorção de água ocorre em todas as partes do néfron, excetuada a alça ascendente de Henle. A uréia é reabsorvida passivamente no túbulo contorcido proximal e na alça ascendente de Henle; o + sódio (Na ) acompanha o transporte ativo do cloreto (Cl , de carga elétrica oposta) que se realiza na alça ascendente de Henle. É este transporte ativo de íons efetuado pelas células da Alça de Henle o responsável pela concentração da urina, pois à medida que o ultrafiltrado progride, forma-se --- por um mecanismo de contra-corrente --- um gradiente de concentração de sal, com concentração máxima no fundo da alça de Henle. A concentração do filtrado, dependente deste gradient e formado, começa no fim do túbulo contorcido distal e termina no ducto coletor. A permeabilidade de ambos à água é controlada pelo hormônio aldosterona, que, quando presente, torna as suas paredes permeáveis à água. Prosseguindo através do túbulo contorcido distal, e antes de atingir o tubo coletor, o filtrado sofre reabsorção adicional de sódio (sob o controle da aldosterona) antes que o fluido seja entregue aos túbulos coletores para a concentração final. Outro fenômeno que ocorre no néfron é a secreção tubular. Esta permite a eliminação de resíduos não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio ácido -básico do organismo, + através da secreção de íons H (Hidrogênio). Muitas substâncias ligadas às proteínas (como medicamentos) não podem ser filtradas pelos glomérulos, mas apresentam afinidade pelas células dos capilares tubulares, e são aí transportadas para o filtrado através destas. Os íons bicarbonato (HCO³) são fundamentais à manutenção do pH sanguíneo. Estes íons são livremente filtrados, e devem ser reabsorvidos, o que ocorre principalmente no túbulo contornado proximal. Íons H+ (Hidrogênio) em excesso devem ser excretados. Sua excreção se dá quando ligados a íons fosfato filtrados e não reabsorvidos e também ligados dos à Amônia (NH3), formando o íon amônio (NH4+), o qual é excretado. O íon potássio(K ), filtrado livremente, é de importância na condução nervosa, contração muscular e na função cardíaca. Desequilíbrio na sua concentração pode ter conseqüências graves como a parada cardíaca. Cerca de 65% do potássio filtrado são reabsorvidos no túbulo proximal, outros 20 a 30% na alça de Henle. Esses quatro últimos processos ocorrem simultaneamente, sendo sua velocidade determinada pelo equilíbrio ácido-básico do organismo. Dos tubos coletores a urina já formada prossegue até o ureter, chegando à Bexiga, de onde é eliminada pela micção. + Análise Clínica Para a análise clínica da urina, é extremamente importante garantir coleta adequada e conservação. Cada exame realizado na urina requer uma série de cuidados especiais, devendo sempre ser seguidas as orientações do laboratório. Exame de Rotina da Urina O exame mais comumente realizado na urina é denominado Exame de Rotina da Urina, também conhecido como EAS (elementos anormais e sedimentares). Para a realização do EAS é necessária a coleta de urina de jato médio, efetuada após rigorosa higiene dos genitais. A urina de jato médio é colhida desprezando-se a parte inicial da micção, preenchendo-se o coletor e desprezando-se o restante. Esse procedimento visa a eliminar resíduos e bactérias eventualmente presentes na urina. Coletores esterelizados de boca larga devem sr utilizados, estando disponíveis em farmácias e laboratórios clínicos. O ideal é a coleta da primeira urina da manhã, por ser a mais concentrada. A urina pode ser coletada também por sondagem uretral ou punção suprapúbi em casos ca, especiais. Colhida desta maneira, a urina do paciente normal é um líquido estéril. O EAS é um exame complexo, constituindo-se de pelo dos seguintes procedimentos : 1. Avaliação da cor (normalmente amarela ou amarela clara) e do aspecto (límpido ou turvo) são determinados por observação direta; neste mesmo momento, pode-se atentar e registrar eventuais odores anormais. 1. A hematúria confere à urina uma cor de laranja a vermelha, podendo estar presentes rajas de sangue. 2. Medicamentos podem conferir à urina tons diversos, como verde ou laranja escuro; outros estados patológicos podem resultar em alteração da cor da urina pela presença de pigmentos, sangue ou resíduos do metabolismo. 3. A presença de bactérias ou elementos celulares (produzidos por descamação a partir de várias partes do sistema urinário) em quantidade anormal pode resultar em um aspecto turvo. 4. Alguns medicamentos, como a Penicilina, produzem odor característico; 5. Na infecção do trato urinário, a urina pode apresentar um odor desagradável. 2. Análise bioquímica da urina através de tiras reagentes. Existem diversa marcas de tiras reagentes para urinálise, que consistem em tiras de matéria plástica contendo diversos campos com reagentes químicos, que determinam a presença ou ausência de determinadas substâncias químicas na urina. Essas tiras são imersas na urina homogeneizada, aguarda-se um tempo de reação que varia em torno de 30 a 60 segundos, e a alteração de cada campo é comparada a uma escala visual. O procedimento pode também ser automatizado e é semi-quantitativo para algumas das substâncias. Entre os campos reagentes mais importantes estão os que determinam: 1. O pH, útil na avaliação de cristalúria e de distúrbios renais que cursam com incapacidade renal de secretar ou reabsorver ácidos ou bases. As tiras usuais avaliam o pH na faixa em torno de 5 a 9; amostras com pH superior a 9 são consideradas inadequadas à análise por má conservação. 2. A Densidade, a qual pode ser também checada por meio de um refratômetro é útil na avaliação da qualidade da amostra (urina muito diluída pelo excesso de ingestão de líquidos tem densidade próxima de 1.000, a densidade da água) e para avaliãção da capacidade do rim de concentrar a urina. 3. Proteínas, que na urina normal estão ausentes. Podem estar presentes em doenças renais, diabetes etc. 4. A glicose, também ausente na urina normal, e presente em pacientes diabéticos e casos de glicosúria renal. A glicosúria deve ser quantificada por análise bioquímica. 5. Cetonas, ou Corpos Cetônicos, comumente presentes em pacientes diabéticos ou após jejum prolongado. são produzidos no metabolismo dos lipídeos, incluindo: acetona, ácido acetoacético e ácido beta-hidróxibutílico. [2] 6. O sangue (Hemoglobina), ausente na urina normal e presente nas hemorragias de qualquer causa que atingem o sistema urinário (Infecções urinárias, cálculo renal etc). A detecção de hemoglobina através da tira reativa deve ser correlacionada com a análise do sedimento. 7. A bilirrubina, substância resultante do metabolismo da hemoglobina e que dá à urina coloração amarela. Sua presença em quantidade aumentada pode indicar hemólise ou hepatopatia. A Bilirrubinúria deve ser comprovada por testes químicos. 8. O urobilinogênio, o qual que em quantidade elevada deve ser confirmado por meio de reagentes químicos; pode indicar hepatopatia, distúrbios hemolíticos ou porfirinúria. Assim como a bilirrubina, resulta do metabolismo da hemoglobina. 9. O nitrito, normalmente ausente, é produzido por algumas espécies de bactérias eventualmente presentes em infecções do urinárias. Sua positividade é indicativa da presença de bactérias na urina, mas sua negativivdade não exclui a presença de outros tipos de bactérias. 10. A Esterase Leucocitária, enzima que indica a presença de leucócitos na urina. Essa análise deve ser correlacionada com a microscopia do sedimento urinário. [3] 3. Análise microscópica do sedimento urinário . Para esta, é necessária a centrifugação e concentração da urina em condições padronizadas. O sedimento concentrado é analisado à microscopia óptica, à procura de elementos anormais, que podem ser avaliados semi-quantitativamente ou quantitativamente (análise mais precisa). Podem estar presentes, entre outros elementos: 1. Leucócitos. A leucocitúria se correlaciona a processos inflamatórios e infecciosos do sistema urinário. 2. Hemácias devem ser avaliadas quanto à quantidade e morfologia (presença ou ausência dismorfismo eritrocitário). 3. Células epiteliais de vários tipos, oriundas da descamação a partir de diversos pontos do trato urinário. Sua morfologia é indicativa de seu local de origem. Sua presença em quantidade elevada é anormal. 4. Cristais. 5. Parasitas, como levedura 6. Infecção do trato urinário (Candida) ou protozoários (Trichomonas vaginalis). 7. Bactérias. 8. Cilindros. Formados na luz do túbulo contorcido distal e do duto coletor, têm como seu principal componente a proteína de Temm-Horsfall, proteína excretada pelas células tubulares renais. Há cilindros de diversos tipos, e podem conter inclusões celulares. 1. A presença de cilindros hialinos em pequena quantidade é normal, principalmente após o exercício físico. 2. Cilindros hematínicos contém hemácias e/ou hemoglobina. 3. Cilindros leucocitários contém leucócitos em seu interior e são indicativos de infecção ou inflamação no interior do néfron. 4. Cilindros epiteliais contém células epiteliais e são indicativos de lesão tubular renal. 5. Cilindros granulares são resultantes da degradação dos outros tipos de cilindro, podendo também conter bactérias. 6. Cilindros céreos representam um estágio avançado dos cilindros hialinos. 7. Cilindros adiposos são produzidos pela decomposição de cilindros de células epiteliais que contém corpos adiposos ovais. Essas células absorvem lipídeos que entram no túbulo através dos glomérulos. Esses cilindros podem ser identificados com precisão através da coloração pelo Sudan IV, que os cora em vermelho. 8. Cilindros largos moldam os túbulos contorcidos distais, e resultam da distorção da estrutura tubular. São muito maiores do que os outros e indicam prognóstico desfavorável. 4. Opcionalmente a análise do sedimento urinário pode ser feita mediante a adição de corantes. 5. Dosagem quantitativa em analisador bioquímico eventualmente encontradas, como proteínas e glicose. de algumas substâncias Todo o procedimento, manual e/ou automatizado, deve ser submetido a procedimentos complexos de garantia de qualidade, correlacionando -se os resultados de uma etepa de análise com as demais e com as condições clínicas do paciente. Urocultura A coleta de urina para a urocultura é ainda mais exigente do que a coleta para o EAS. Deve ser utilizado coletor próprio estéril, tomando-se todo o cuidado para não contaminar a urina com bactérias provenientes de fora do sistema urinário. A coleta segue os mesmos procedimentos da coleta do EAS, com a diferença de que se deve adotar técnica estéril. Deve ser feita de preferência no próprio laboratório, sob supervisão de um profissional treinado. O ideal é colher a primeira urina da manhã, mas se não for possível deve-se colher urina que permaneceu na bexiga pelo menos por um período de duas a quatro horas. Dentro do laboratório, a urina colhida no mesmo frasco pode ser separada e destinada à execução do EAS. A urocultura é realizada por meio da semeadura de uma pequena gota da urina homogeneizada, separada por meio de uma alça de platina calibrada. Isto possibilita a quantização de bactérias eventualmente presentes na urina, o que lhe confere maior precisão diagnósiica. As bactérias são contadas em termos de UFC/mL (Unidades Formadoras de Colônia/mL), pois de acordo com esta técnica considera-se que, na amostra diluída e semeada, cada célula bacteriana fixada no meio de cultura dará origem a uma colônia bacteriana (as colônias são contadas após um período de incubação a 37°C, o que possibilitaa multiplicação celular bacteriana). Geralmente considera-se que um número igual ou superior a 10 UFC/ML é forte indicativo de infecção bacteriana, ao passo que quantidades inferiores a 10³ UFC/mL não são consideradas significativas. Um valor entre estes dois sugere contaminação de coleta. Entretanto constatou5 se que em uma coleta usual, apenas cerca de 80% dos resultados superiores a 10 UFC/ML representam uma infecção verdadeira, sendo que os restantes correspondem a bacteriúria assintomática. Assim, uma avaliação mais criteriosa dos sinais e sintomas é necessária, incluindo se possível a realização simultânea do EAS. Nas urinas colhidas por sondagem uretral e punção supra-púbica, qualquer número de bactérias presente é considerado significativo de bacteriúria e deve ser rigorosamente avaliado do ponto de vista clínico. A urina é semeada em meios de cultura apropriados para o isolamento de bactérias Grampositivas e Gram-negativas, excluídas as bactérias anaeróbicas que não são usualmente pesquisada; Em uma segunda etapa do exame, as bactérias que cresceram na etapa de isolamento são incubadas em meios adequados para a determinação da sua espécie (Identificação) e susceptibilidade a antimicrobianos, o chamado antibiograma. Estes resultados representam importantes guias para o médico na condução do tratamento, e, coletivamente, para avaliações epidemiológicas. Urina de primeiro jato A urina de primeiro jato é colhida quando se deseja pesquisar parasitos eventualmente [1] presentes na uretra . Dentre estes os principais são o Trichomonas vaginalis (protozoário) e a Neisseria gonorrhoeae (bactéria). após a higiene dos genitais externos, colhe-se em frasco apropriado (estéril) apenas o primeiro jato da micção. Este jato leva consigo os microorganismos que porventura se encontrem presentes na urina. A urina assim co lhida pode ser concentrada e observada à microscopia ou cultivada. O T. vaginalis é o os causador da Tricomoníase; a N. Gonorrhoeae, da Gonorréia (ambas consideradas Doenças sexualmente transmissíveis). O primeiro pode ser identificado 5 facilmente através da microscopia óptica simples, pela observação de sua aparência característica e mobiidade. Opcionalmente, pode ser realizado um esfregaço corado. O achado, em um esfregaço corado pelo Gram, de Diplococos Gram-negativos intra-celulares (no citoplasma de neutrófilos) é típico da infecção pela N. gonorrhoeae. Esta é uma bactéria dita fastidiosa, isto é, de crescimento e isolamento difícil[5]. Requer para seu isolamento e cultura o uso de meios e técnicas bacteriológicas especiais: Deve ser utilizado o meio de Thayer-Martin, em ambiente de microaerofilia. Urina de 24 Horas Em determinadas circunstâncias, é necessária a coleta de toda a urina emitida durante um dia. Isto acontece, por exemplo, quando se deseja avaliar a função de filtração urinária através da Depuração da Creatinina, ou quando se deseja avaliar a excreção urinária de certos metabólitos de importância clínica, como o Ácido Vanil-Mandélico (sua dosagem urinária é importante na avaliação de causas de Hipertensão arterial). Nessas circunstâncias, é importante a coleta durante um período de 24 horas, seja devido a variações nos parâmetros das análises produzidas pelo ritmo circadiano, seja para aumentar a precisão das determinações. Para a coleta de urina de 24 horas, deve-se seguir com critério o procedimento descrito abaixo: 1. Em alguns casos, pode ser necessária uma dieta específica no período que antecede e/ou durante o período de coleta. 2. Normalmente, deve ser utilizado coletor (garrafa) fornecido pelo laboratório de análise. 1. Deve-se ter atenção ao fato de que algumas análises requerem o uso de coletor contendo substâncias conservantes. Estes coletores deverão ser utilizados conforme orientações feitas pelo pessoal especia lizado do laboratório. 2. No caso da determinação do Ácido Vanil-mandélico, o conservante utilizado é o Ácido Clorídrico, o qual deve ser manuseado com cuidado, por ser uma substância de poder corrosivo; assim, deve ser evitado o contacto direto com a pele e a mucosas. 3. Marcar o horário para o início da coleta; este horário deve ser o mesmo, no dia seguinte, marcado para o final da coleta; 4. Esvaziar a bexiga neste horário, desprezando-se integralmente a primeira micção; 5. Colher com cuidado o conteúdo integral de todas as micções realizadas a partir deste horário, inclusive a primeira micção efetuada no horário marcado como final. 6. Entre as coletas, a urina deve ser armazenada em geladeira, de maneira a se evitar o crescimento bacteriano em seu interior, com metabolismo das substâncias que se deseja dosar; 7. Não se deve ingerir bebidas alcoólicas durante o período de coleta; 8. A urina deve ser encaminhada prontamente ao laboratório, e mantida refrigerada até o momento de entrega. 9. Ao chegar ao laboratório, o volume total da urina será determinado, e após completa homogeneização, uma amostra adequada será reservada para as anális es. Urina - Tipo I Avaliação da Amostra Como na maioria dos exames laboratoriais, a qualidade dos resultados depende da coleta. A urina deverá ter sido colhida recentemente, com um volume mínimo de 20 mL, sem adição de preservativos, refrigerada e nunca congelada, para garantir sua melhor preservação. Deve estar claramente identificada e colhida em recipiente adequado. A coleta deverá ser realizada após assepsia da área genital, desprezando-se o primeiro jato e colhendo-se o jato intermediário. O recomendável é a coleta da primeira micção da manhã ou uma amostra com pelo menos quatro horas de intervalo da última micção, em recipiente plástico esterilizado. Se necessário, a amostra poderá ser colhida a qualquer tempo, lembrando-se da existência, durante o dia, de variações em relação à dieta, exercício físico, concentração da urina e uso de medicamentos. O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeiro jato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo. Os rins excretam os produtos residuais do organismo e regulam a composição química dos líquidos orgânicos. Há vários constituintes do sangue cujas concentrações podem ser usadas para verificar a função renal, mas pode também obter-se muita informação pelo exame de urina produzida pelo processo excretorrenal. Cada rim contém aproximadamente um milhão de unidade de trabalho, chamados néfrons. Cada néfrom consiste em uma bola de capilares, conhecida por glomérulo, que está ligada a um canal tubular menor, que se chama túbulo. Em cada néfrom passam-se 3 (três) processos distintos: 1O sangue é filtrado quando atravessa os capilares do glomérulo, passando o filtrado para o túbulo através da membrana glomerular. Este processo chama-se filtração glomerular. O filtrado glomerular contém a maior parte dos constituintes do sangue com exceção da proteínas, que não podem através da membrana glomerular normal em quantidades significativas. 2A medida que o filtrado glomerular passa ao longo do túbulo, juntam-se mais substâncias, provenientes da secreção através das paredes do túbulo a partir dos vasos sangüíneos adjacentes. Esse processo chama-se secreção tubular. 3Passam também substâncias e água através das paredes do túbulo para o sangue pelo processo da reabsorção tubular. O produto final destes três processos passa através de túbulos coletores mais largos para os ureteres, que o transportam para a bexiga, da qual é excretado através da uretra sob a forma de urina. Os constituintes da urina são os produtos da filtração glomerular mais os produtos da secreção tubular menos as constituintes que voltam ao sangue através da reabsorção tubular. COMPOSIÇÃO DA URINA A urina é uma solução aquosa complexa, constituída de sais inorgânicos e produtos orgânicos da eliminação, provenientes do metabolismo. Podem ocorrer grandes variações na concentração dessas substâncias, devido à influência de fatores como a ingestão alimentar, a atividade física, o metabolismo orgânico, a função endócrina e até mesmo a posição do corpo. A uréia, resíduo metabólico produzido no fígado a partir da utilização de proteínas e aminoácidos, representa quase metade dos corpos sólidos dissolvidos na urina. Outras substâncias orgânicas são, principalmente a creatinina e o ácido úrico. O principal componente inorgânico dissolvido na urina é o cloreto, seguido pelo sódio e o potássio. Outros compostos inorgânicos também estão presentes em menores quantidades. A concentração destes é muito influenciadas pela ingestão alimentar, o que dificulta o estabelecimento de níveis normais. Outras substâncias encontradas são: hormônios, vitaminas e medicamentos. Embora não fazendo parte do filtrado plasmático original, a urina também pode conter elementos como células, cristais, muco e bactérias. Quantidades aumentadas destes elementos muitas vezes é início de doença. Se for necessário verificar se determinado fluido é mesmo urina, a amostra deverá ser avaliada quanto ao teor da uréia e creatinina, pois estes estão presentes em concentração muito maiores na urina que em outros fluidos orgânicos. VOLUME DA URINA O volume da urina depende da quantidade de água excretada pelos rins A água é o . principal constituintes do organismo e, portanto a quantidade excretada em geral é determinada pelo estado de hidratação do corpo. Os fatores que influenciam o volume de urina são: ingestão de fluidos, perda de fluidos por fontes não renais, v ariação na secreção do hormônio antidiurético e necessidade de excretar grandes quantidades de solutos, como glicose e sais. Levando em consideração esses fatores, pode-se observar que embora o débito urinário diário médio seja de 1.200 a 1.500 ml, podem ser consideradas normais os limites de 600 a 2.000 ml. Oligúria é a redução no volume diário normal de urina. É comumente observada quando o organismo entra em estado de desidratação devida à excessiva perda de água em decorrência de vômito, diarréia, transpiração ou queimaduras graves. A oligúria que leva a Anúria (cessação do fluxo da urina) pode ser resultante de qualquer lesão renal grave ou de uma diminuição no fluxo sangüíneo para os rins. Durante o dia a excreção da urina é 2 a 3 vezes maior que durante a noite. O aumento na excreção noturna da urina é chamado Nictúria. Poliúria é o aumento no volume urinário diário. Está muitas vezes associado ao diabetes mellitus e ao diabete insípido, contudo, também poder ser induzida artificialmente pelo uso de diurético, cafeína ou álcool, que reduz em a secreção de hormônio antidiurético. O diabetes mellitus e insípido produzem poliúria por razões diferentes e a uroanálise é um passo importante no diagnóstico diferencial. O diabetes mellitus é causado ou por anormalidade na produção de insulina pelo pâncreas ou na função da própria insulina, resultando num aumento da concentração de glicose no organismo. A glicose em excesso não é reabsorvida pelos rins, necessitando e excreção de grandes quantidades de água para removê -las. Embora pareça diluída, a amostra de urina de um paciente com diabetes mellitos terá densidade elevada devido ao grande conteúdo de glicose. O diabetes insípido é resultante de uma diminuição na produção ou na função do hormônio antidiurético-ADH (AVP ± Argimina Vaso-pressina), por isso, a água necessária a hidratação adequada do organismo não é reabsorvida à partir do filtrado plasmático. Nesta condição, a urina será realmente diluída e terá baixa densidade. A perda de fluido em outras doenças é compensada pelo aumento da ingestão de água o que produz um volume ainda maior de urina. A poliúria acompanhada por aumento de ingestão de fluido muitas vezes é o primeiro sintoma dessas doenças. UROANÁLISE EXAME DE URINA COLETA DE AMOSTRAS O fato de a amostra de urina ser de fácil e rápida obtenção, muitas vezes, induz certos descuidos no tratamento da amostra após sua coleta. Alteração na composição de urina ocorrem não só in vivo mas também in vitro, havendo portanto necessidade de técnicas corretas no manuseio de amostra após a sua coleta. Há 3 regras importantes quanto aos cuidados com a amostra de urina que na realidade se aplicam a todas as amostras recebidas no laboratório: 1A amostra deve ser colhida em recipiente limpo e seco. Os recipientes devem estar isentos de medicamentos, perfumes, poeira ou poluição com fezes, que prejudicam radicalmente o exame. Os recipientes descartáveis são os mais populares e econômicos. Esses recipientes existem de vários tamanhos e formas, inclusive bolsas plásticas com adesivo para colheita de amostra pediátrica e recipiente grandes para amostra 24 hs. 2O recipiente da amostra deve ser devidamente etiquetado com o nome do paciente, data e hora da colheita e se conveniente informações a dicionais tais como: a identificação do hospital e nome do médico. Amostra sem identificação colocadas sobre as requisições podem ser removidas e trocadas. 3A amostra deve ser entregue imediatamente ao laboratório e analisada dentro de 1 hora. A amostra que não puder ser entregue ou analisada em 1 hora deve ser refrigerada ou receber conservante químico apropriado. CONSERVAÇÃO O método da conservação mais usado é a refrigeração, que é confiável na prevenção da decomposição bacteriana na urina pelo período de 1 noite. A refrigeração de amostra pode provocar aumento na sua densidade e precipitação de fosfatos e uratos amorfos que podem prejudicar a análise microscópica do sedimento. No entanto se deixar à T ambiente ou seja que a amostra volte T ambiente antes da análise, a densidade será corrigida e alguns uratos amorfos poderão dissolver-se. Quando a refrigeração não for possível, deve-se acrescentar conservantes químicos. O conservante ideal deve ser bactericida, inibi a urease e conserva os elementos figurados do sedimento, entretanto não deve interferir nos testes bioquímicos. não foi identificado. ALTERAÇÕES NA URINA NÃO CONSERVADA Desvantagens dos conservantes X urina não conservada. As amostras mantidas à temperatura ambiente por mais de uma hora, sem conservantes, podem apresentar as alterações abaixo: 1) 2) 3) 4) aumento do pH, bactérias, turvação diminuição de glicose, cetonas, bilirrubinas, urobilinogênio desintegração de hemácias e cilindros alteração de cor - ox-red de metabólitos. O conservante ideal ainda TIPOS DE AMOSTRAS Para colher uma amostra que seja realmente representativo do estado metab ólico do paciente, muitas vezes é necessário controlar certos aspectos da coleta, como hora, duração, dieta e medicamentos ingeridos e métodos da coleta. É importante dar instruções ao paciente quando eles tiverem de seguir procedimentos especiais da colheita. AMOSTRA ALEATÓRIA Tipo mais comum e útil nos exames para detectar anormalidades bem evidentes. Podem produzir resultados errados devido a ingestão de alimentos ou à atividade física realizada pouco antes da colheita da amostra. Se necessário informar para colher amostras em condição mais controladas. Aleatório ± tipo de amostra que se presta para fazer urina tipo I ou de rotina. PRIMEIRA AMOSTRA DA MANHÃ Amostra ideal para exame de rotina ou tipo I. de preferência deve ser colh ido no laboratório caso contrário deve ser levado ao laboratório dentro de 1 hora. Este tipo de amostra é essencial para evitar resultados falsos negativos no teste de gravidez e para avaliar a protenúria ortostática (deitado). É uma amostra mais concentrada o que garante a detecção de substâncias que podem estar presentes nas amostras aleatórias mais diluídas. AMOSTRA EM JEJUM Difere da primeira amostra da manhã por ser resultado da segunda micção após um período de jejum. Essa amostra não contém nenhum metabólito proveniente do metabolismo dos alimentos ingeridos antes do início do período de jejum e é recomendado para a monitorização de glicosúria. AMOSTRA COLHIDA 2 HORAS APÓS A REFEIÇÃO O paciente deve urinar pouco antes de se alimentar normalmente e colher uma amostra 2 horas após comer. Faz-se a prova de glicosúria e os resultados são utilizados principalmente para controlar a terapia com insulina em pessoas com diabetes mellitus. Podese fazer uma avaliação mais completa do estado do paciente se for feita uma comparação entre os resultados da amostra colhida 2 horas após a refeição e os da amostra colhida em jejum. AMOSTRA PARA TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TTG) As amostras de urina são colhidas no mesmo instante em que se colhe o sangue para fazer o TTG (jejum ± ½ hora ± 1 h ± 2 h e 3 h) se possível também serão colhidas amostras de 4, 5 e 6 horas. Verificam-se na uroanálise a glicosúria e cetonúria e os resultados são registrados juntamente com os da glicemia para avaliar a capacidade do paciente em metabolizar determinada quantidade de glicose. AMOSTRA DE 24 HORAS (OU COM TEMPO MARCADO) Muitas vezes é necessário medir a quantidade exata de determinada substância química na urina, ao invés de registrar apenas sua presença ou ausência. Deve usar uma -se amostra colhida cronometrada cuidadosamente para conseguir resultados quantitativos exatas. Quando a concentração de substância a ser medida varia segundo as ativ idades do dia, como exercícios, refeições e metabolismo orgânico, é necessário a coleta de 24 horas. Se, por outro lado, sua concentração permanece constante, a amostra pode ser colhida por um período mais curto. Entretanto deve-se tomar cuidado para manter o paciente suficientemente hidratado durante os períodos de coletas curtas. Os pacientes devem ser claramente instruídos sobre os procedimentos da colheita com tempo marcado. Para conseguir uma amostra precisamente cronometrada, é necessário iniciar o período de colheita com a bexiga vazia. 1º dia ± 7 da manhã: o paciente urina e descarta a amostra. O paciente então colhe toda urina nas próximas 24 horas.(Manter refrigerada) 2º dia ± 7 da manhã: o paciente urina e junta toda esta urina com aquela previamente colhida. Ao chegar ao laboratório, a amostra de 24 horas deve ser homogenizada e seu volume medido e registrado precisamente. Usar pequena quantidade para os testes necessários e não desprezar o resto pois pode haver necessidade de repetiçã do teste ou a realização de outros. o A conservação a amostra deve ser feita com um conservante não tóxico para o paciente e não deve interferir nas análises a serem feitas. Antes de iniciar a colheita deve-se dar ao paciente todas as informações necessárias para o modo correto da colheita e os testes a serem realizados. Para garantir a precisão desse tipo de amostra pode-se dar ao paciente uma quantidade conhecida de marcador químico atóxico como ácido ± 4 ± aminobenzoico, no inicio do período de colheita. A concentração do marcador excretada na amostra é medido para se determinar se a amostra está completa ou não. Recomenda-se o uso de um marcador inerte, injetável, cuja concentração possa ser controlada, para a medição de creatinina urinaria endógena, que varia segundo a ingestão alimentar e a nossa massa corpórea. AMOSTRA COLHIDA POR CATETER A amostra é colhida em condição estéreis passando-se um tubo através da uretra até a bexiga. Usado para urocultura. A urocultura também pode ser feita na urina colhida para exames tipo I ou de rotina, entretanto deve-se primeiro fazer a assepsia para evitar contaminação. Outra indicação menos usada é quando se deseja avaliar separadamente a funçãode cada rim. As amostras provenientes do rim direito e esquerdo são colhidos separadamente, passando um cateter através do ureter de cada rim. COLETA ESTÉRIL DE JATO MÉDIO É um método seguro e menos traumático de se obter amostra para a cultura bacteriana. É mais representativa e menos contaminada para a análise microscópica. Deve -se fazer no paciente, ou instruí-lo, da limpeza apropriada e um recipiente estéril. Instruí-lo também para colher apenas o jato médio da urina. ASPIRAÇÃO SUPRAPÚBICA A amostra é colhida pela punção da bexiga. Este método propicia amostra para cultura de bactérias completamente livre de contaminação externa. Este tipo de amostra também pode ser usado para exame citológico. AMOSTRA PEDIÁTRICA Usar coletores de plástico transparente com adesivo para prender a área genital de meninos e meninas. Amostras estéreis pode ser obtida por cateterização ou aspiração suprapúbica. As análises bioquímicas quantitativas podem ser feitas na urina de lactentes, extraídas de fraldas descartáveis durante um período de tempo determinado. EXAME DE URINA TIPO I OU EAS EXAME QUALITATIVO - PROPRIEDADES FÍSICAS. O exame físico de urina fornece informações preliminares no que diz respeito à distúrbios como hemorragia glomerular, hepatopatias, erros inatos do metabolismo e infecções do trato urinário. A medida da densidade ajuda na avaliação da função dos túbulos renais. Os r esultados da parte física da uroanálise também podem ser usados para confirmar ou explicar achados nas áreas da bioquímica e microscópia. Os caracteres gerais avaliados, são: Volume, Aspecto, Cor, Densidade, Odor MEDIÇÃO DE VOLUME: A medida do volume urinário apresenta interesse, somente quando tomada do volume total emitido nas 24 horas, em função da dosagem, ou na verificação de nictúrias, poliúrias e oligúrias. Mede-se o volume urinário em cálices ou provetas graduadas de boa procedência, tomando-se o cuidado de utilizar vidrarias rigorosamente limpa, quando há necessidade de realização de outros exames. Recém-nascido 30 ± 60 ml/24horas 100 ± 300 ml/24horas 300 ± 400 ml/24horas 400 ± 500 ml/24horas 500 ± 700 ml/24horas 650 ± 1000 ml/24horas 1000 ± 1400 ml/24horas 1000 - 1500 ml/24horas Criança de 3± 10 dias Criança de 10 dias ± 2 meses Criança de 2 meses± 1 ano Criança de 1 ± 5 anos Criança de 5 ± 8 anos Criança de 8 ± 14 anos Adulto ASPECTOS: Límpido (transparente) Opaco Ligeiramente turvo Turvo Muito Turva Leitosa O aspecto de urina normal e recentemente emitida é límpido. Decorridas algumas horas após a emissão, a turvação da urina perde seu significado diagnóstico, ocorrendo precipitação dos colóides protetores, pela perda de CO2 e conseqüentemente, a facilitação para a precipitação de sais, fosfatos, carboidratos e uratos, que poderão surgir com a mudança de pH, formando grandes depósitos. Quando a urina é alcalina, em geral há precipitação de fosfatos alcalinos, terrosos normalmente excretados. A urina ácida normal também pode mostrar-se turva devida à precipitação de uratos amorfos, cristais de oxalato de cálcio ou ácido úrico. Além dos cristais amorfos, outras substâncias causam turvação na urina leucócitos, hemácias células epiteliais e bactérias. Também fazem o mesmo efeito os lipídeos, soro muco, linfa e contaminação externa com talco e material de contraste radiográfico. Quando uma amostra de urina recentemente emitda apresenta turvação é motivo de i preocupação. Causas de turvação urinária: 12Urina ácida (urato amorfo e material de contraste radiográfico) Urina alcalina (fosfato amorfos) 3456- Termossolúveis (uratos amorfos, cristais de ác. Úrico) Solúvel em ác. Acético diluído (hemácias, fosfatos amorfos, carbonatos) Insolúvel em ác. Acético diluído (leucócitos, bactérias, leveduras, espermatozóide) Solúvel em éter (lipídeos, linfa, quilo) NOTA: uma urina transparente, nem sempre significa normalidade. COR: A cor da urina depende de seu conteúdo em pigmentos, tais como urocromos, urobilina, uroeritrina e bilirrubina, bem como de sua riqueza em materiais dissolvidos. A cor da urina depende da densidade e de volume urinário ou seja de maior ou menor ingestão de líquidos ou alimentos sólidos os quais irão concentrar ou diluir o número de partículas dissolvidas. As cores com significado patológico, são proveniente de elementos que lhe conferem cor característica, como é caso de presença de sangue e pigmentos biliares. A cor da urina pode ainda ser descrita como Amarelo ± pálido Amarelo ± claro Amarelo ± âmbar Amarelo - ouro Amarelo ± avermelhado Amarelo ± esverdeado Outras cores Amarelo ± azulado Vermelho ± amarelado Vermelho ± pardacento Pardo ± avermelhado Amarelo ± escuro Amarelo citrino DENSIDADE: A densidade de urina depende da concentração osmolar, isto é, número de partículas dissolvidas, havendo normalmente estreita relação entre o peso específico e a osmolaridade resultante da ingestão de alimentos e bebidas e da reabsorção da água e de substâncias dissolvidas. A densidade urinária fornece informações importantes e pode ser facilmente obtida com o uso do urodensímentro, refratômetro ou tiras reativas. A principal desvantagem do uso de urodensímetro, é que ele exige grande volume de amostra (15 a 20 ml). O recipiente no qual o urodensímetro flutua deve ser grande para permitir a flutuação sem tocar nas laterais e o volume da urina deve ser suficiente para evitar que o urodensímetro encoste no fundo. A leitura da régua é feita no menisco inferior da urina. Densidade Recém-nascido Lactente Adulto 1,012 1,002 ± 1,006 1,002 ± 1,035 (1,015 a 1,025) CORREÇÃO DA TEMPERATURA: Os urodensimentros são calibrados para a leitura 1.000 em água destilada em determinada T que vem impressa no aparelho, geralmente é 20º C. Quando a amostra estiver fria, determina-se a sua T e subtrai-se 0,001 da leitura para cada 3º C abaixo da T de calibração do urodensimetro. Somar 0,001 à leitura para cada 3º C acima da T de calibração. EX: T da amostra 14ºC Densidade obtida da amostra 1,020 Densidade correta: ? 20ºC T de calibração 20ºC ± 14ºC= 6ºC 6ºC 3ºC= 2 X 0,001= 0,002 1,020 ± 0,002= 1,018 Quando a glicose e proteína estiverem presentes na urina, há necessidade de se fazer também a correção da densidade. Isto porque a glicose e a proteína aumentam a densidade da urina por serem substâncias de alto peso molecular e que não tem relação com a capacidade de concentração renal. Para cada grama de proteína presente deve-se subtrair 0,003 da leitura da densidade e para grama de glicose deve-se subtrair 0,004. EX: Proteína 2 g/dl Glicose 2 g/dl Densidade = 1,030 Prot. 2 X 0,003 = 0,006 Glic. 2 X 0,004 = 0,008 0,006 + 0,008 = 0,014 1,030 ± 0,014 = 1,016 Densidade corrigida = 1,016 A correção da T não é necessário quando a densidade é determinada com o uso do refratômetro porque, neste caso as leituras são corrigidas automaticamente. O refratômetro determina a concentração das partículas dissolvidas na amostra, medindo o índice de refratividade. Este índice é uma comparação da velocidade da luz no ar com a velocidade da luz na solução. Tem a vantagem de se usar pequena volume de amostra (1 ou 2 gotas). A calibração do refratômetro é feita com o uso de água destilada ou NaCl a 5% cuja leitura deve ser de 1.000 (H2 O) ou 1,022 a 0,001. 0,001 (NaCl) ou ainda sacarose a 9% - 1,034 A densidade pode ser ainda verificada através de tiras reativas e pelo método de gota pendente ± instrumento automático (tempo que a gota cai a uma distância determinada através de um fluido insolúvel, esse tempo é convertido em densidade) A densidade do filtrado plasmático no glomérulo é de 1,010. Urina com densidade de 1,010 recebe o termo de isoestenuria; abaixo deste valor é hipoestenuria, e acima é hipertenúria. As amostras colhidas ao acaso podem apresentar valores de 1,001 a 1,035, dependendo do grau de hidratação do paciente. Uma densidade alta, acima de 1,035 podem ser observado em paciente submetido há pouco tempo a pielografia intravenosa, pois o material de contraste radiográfico é excretado pela urina. Paciente dextranos ou outros fluidos intravenosas de alto peso molecular também produzirão urina com uma densidade elevada. Urina previamente diluídas; a porção decimal de densidade é multiplicada pelo fator de diluição. Ex: densidade da amostra diluída 1,010 Diluição 1:2 Densidade correta = ? 0,10 X 2= 0,20 ODOR: O cheiro característico da urina recentemente emitida (cheiro sui generis) tem sido atribuído a ácidos orgânicos voláteis que ela contém. Com o envelhecimento, o cheiro se torna amoniacal (devido ao desdobramento da uréia). Sob a influência de alguns medicamentos, a urina adquira odor particular. Odor da urina em diversas situação: Normal ± Sui Generis Amoniacal ± Má conservação, degradação da uréia por bactérias formando amônia. Pútrido ± mau cheiro, cheiro de podre por infecção urinária Cetônico ou frutoso ± corpos cetônicos na urina (D.M) Cheiro de rato ± na Fenilcetonúria, patologia do metabolismo de aminoácidos Cheiro de melado ± Urina de Xarope de Bordo, patologia do metabolismo de aminoácidos. CAUSA ODOR Acetonúria Lembra o da maçã Alcaptonúria Lembra o da clorofórmio Aspargo (excesso na dieta) De enxofre Bacilo coliforme Fecalóide Câncer de bexiga Fétido, náusea bundo Pneumatúria Fecal D.C. = 1,020 EXAME DE URINA TIPO I OU EAS EXAME QUÍMICO GLICOSE A análise bioquímica realizada com mais freqüência é o teste da glicosúria, devido a sua utilização na detecção e controle do diabetes mellitus. Significado Clínico Normalmente quase toda glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorv ida no túbulo contornando proximal e por isto a urina contém quantidades mínimas de glicose. A reabsorção tubular é feita por transporte ativo em resposta as necessidades do organismo para manter uma concentração adequada de glicose. Se os níveis sangüíneo de glicose ficaram elevados, s o transporte tubular desta substância cessa e ela aparece na urina. O nível sangüíneo no qual a reabsorção tubular cessa é chamado ³limiar renal´ e é de 160 a 180 mg/dl. A primeira urina da manhã nem sempre representa uma amostra em jejum, pois o jantar anterior pode ter alimentos que fornecem glicose que se acumula na bexiga durante a noite, de modo que o paciente deve ser instruído a esvaziar a bexiga e colher a segunda amostra. No teste de tolerância a glicose, amostras de urina devem também ser colhida em conjunto com as amostras de sangue. A glicosúria que não vem acompanhada por hiperglicemia é observada nas doenças que a afetam a reabsorção tubular. Também é encontrada em casos de hiperglicemia nã o diabética, como os que ocorrem nas lesões de S.N.C e nos distúrbios da tiróide. Mulheres grávidas, que podem ter diabetes latentes, tem glicosúria durante o terceiro trimestre da gestação e precisam monitorização cuidadosa para se determinar com certeza a existência de diabetes. Resumo do Significado Clínico de Glicosúria: 1- Diabetes mellitus 2- Reabsorção tubular deficiente aSindrome de Fanconi b- Doença renal avançada 3- Lesões de S.N.C 4- Gravidez com possível diabetes mellitus latente Tiras Reativas: Emprega-se o método de glicose oxidase, impregnando a área a área do teste com uma mistura de glicose oxidase, preroxidase, cromógeno e tampão para produzir uma reação enzimática seqüencial dupla. Glicose + O2 glicose ácido glicônico + H2O2 oxidase H2O2 + cromógeno Peroxidase cromógeno (colorido oxidado) + H2O Os fabricantes empregam diversos cromogênio, incluindo complexos de iodeto de potássio e tetrametilbenzidina. A glicosúria pode ser registrada como traços, 1+, 2+, 3+, 4+; mas as tabelas de cores, fornecem medidas quantitativas que vão desde 10 mg/dl até 2 g/dl 0 ou 0,1% a 2%. O registro quantitativo é recomendado pela American Diabetic Association. A sensibilidade de fita reativo ficou estabelecida na faixa de 50 à 100 mg/dl; abaixo de qual ele não detecta as pequenas quantidades de glicose na urina. Substância Interferentes: A glicose oxidase é específica para a glicose, não ocorrerão reação falsa positiva mesmo se a urina contiver outras substâncias (açucares) reações falso positivas ocorrerão se os recipientes da coleta estiverem contaminadas com peróxidos ou por detergentes, oxidantes fortes. O ácido ascórbico, ácido 5 hidroxi-indolacético, ácido homogentísico, aspirina e levodopa são substâncias que interferem nas reações enzimática ou nos agentes redutore s que impedem a oxidação do cromógeno e produzirão resultado falso -negativo. A presença de níveis elevados de cetonas afeta os testes com glicose oxidase, quando a concentração de glicose é baixa. Contudo como as cetonas geralmente vem acompanh adas por intensa glicosúria, isso raramente representa problema. As densidades acima de 1020 e pH elevado podem reduzir a sensibilidade do teste quando as concentrações são baixas. Maior fonte de resultado falso negativo são erros técnicos de permitir que as amostras fiquem a T ambiente muito tempo sem conservantes; pois ocorre rápida glicólise. Teste de Redução de Cobre: A glicose e outras substâncias redutores são capazes de reduzir o sulfato cúprico em cuproso em meio alcalino e calor. A presença de açúcar é visualizado pela coloração que vai do azul (negativo) passando pelo verde, amarelo, laranja até o vermelho-tijolo. Oxidade CuSO4 + Subst. Redutoras meio alcalino CuO2 + Subst. A Reação de Benedict usa sulfato de cobre, carbonato de sódio, tampão de citrato de sódio, coloca-se a urina e aplica-se calor. Os tabletes Clinitest contém ainda o hidróxido de sódio que ao adicionar urina e água produz calor pela hidrólise do hidróxido de Na e pela sua reação com o citrato há liberação de CO2 à partir de carbonato de Na, para evitar que o ar ambiente interfira na reação de redução. No fim da reação efervescente pode-se fazer a comparação entre a cor. Fenômeno ³Travessia´ (pass through) a cor produzida atravessa o estágio laranja e volta ao azul ou azul-esverdeado e uma glicosúria intensa pode ser registrado com negativo. O climiteste pode sofrer interferência de outras substâncias redutoras, de ácido ascórbico, dos metabólicos de certas drogas e de antibióticos como a cefalosporina. Além disto são muita higroscópia (ficam de uma cor azul intensa e a efervescência é grande não mais deve ser usados). Obs: Outros açucares podem ser encontrados na urina como a galactose, frutose, pentose e lactose. A galactose na urina de um recém-nascido representa um erro inato do metabolismo que em ausência da enzima galactose ± 1 ± fosfato ± uridi transferase impede a degradação de galactose ingerida, não permitindo que criança cresça e provocando outras complicações inclusive morte. Uma detecção precoce seguida de restrição alimentar, controla a doença. O aparecimento de outros açucares redutores geralmente tem significado clínico mínimo e a lactose é freqüentemente encontrada na urina de mães que amamentam. CETONAS O termo cetona engloba três produtos intermediários do metabolismo das gorduras, que são: acetona, ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutirico. A gordura é totalmente metabolizada em CO2 e H2O e normalmente não aparece quantidades mensuráveis na urina. Contudo quando o uso de carboidrato como principal fonte de energia fica comprometido e a gordura do organismo precise ser metabolizada, pode -se detectar cetonas na urina. As razões clínicas para este aumento do metabolismo das gorduras são: incapacidade de metabolizar carboidratos (diabetes mellito) ± aumento de perda de carboidratos por vômito ± ingestão insuficiente de carboidratos associado a carência alimentar e redução de peso. Significado Clínico Os testes de cetonúria são os mais úteis para acompanhar e monitorizar o diabete millitus. A cetonúria demonstra uma deficiência no tratamento com a insulina indicando a necessidade de regular a sua dosagem. O aumento de cetonas no sangue provoca um desequilíbrio eletrolítico, a desidratação e se não for corrigida, a acidose e finalmente com o diabético. Pacientes hospitalizados, muitas vezes produzem resultados positivos de cetonúria que não tem relação com o diabetes, isto porque a doença do paciente impede a ingestão suficiente de carboidratos ou está produzindo uma perda acelerada, como no caso dos vômitos. Resumo do Significado Clínico da Cetonúria acidose diabética controle na dosagem de insulina carência alimentar Tiras Reativas Os três compostos de cetona não se apresentam em quantidades iguais na urina: 78% de ácido beta-hidroxibutílico 20% de ácido acetoacético 2% de acetona Os testes com tiras reativas utilizam a reação do nitroprussiato de sódio (nitroferricianeto) para medir as cetonas. Nesta reação o ácido acetoacético em meio alcalino reage com o nitroprussiato de sódio para produzir cor purpura. O ácido beta-hidroxibutílico não é medido e a acetona é apenas ligeiramente sensível ao teste também se estiver presente glicina. Uma vez que estes compostos são derivados de ácido acetoacético, sua presença pode ser pressuposta não sendo necessário realizar testes específicos. Os resultados são registrados qualitativamente como: negativo, pequeno, moderado ou grande ou como: negativo, 1+, 2+, 3+. Nos casos de cetose aguda pode ser necessário realizar testes em diluições seriadas para conseguir mais informações quanto ao grau de cetose. Substâncias Interferentes A reação do nitroprussiato está sujeita a um mínimo de interferência externa. A presença de levodopa em grande concentração pode provocar reações falso -positivo e as amostras colhidas após procedimentos diagnósticos que empregam corantes de ftaleina produzem cor vermelha que interfere no meio alcalino do teste. A presença de fenilcetonas na urina também podem distorcer a reação de cor. Valores falso-reduzidos são observados em amostra conservadas incorretamente, devido á volatilização da acetona e a degradação de ácido acetoacético por bactérias. GLICOSE A análise bioquímica realizada com mais freqüência é o teste da glicosúria, devido a sua utilização na detecção e controle do diabetes mellitus. Significado Clínico Normalmente quase toda glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida no túbulo contornando proximal e por isto a urina contém quantidades mínimas de glicose. A reabsorção tubular é feita por transporte ativo em resposta as necessidades do org anismo para manter uma concentração adequada de glicose. Se os níveis sangüíneos de glicose ficaram elevados, o transporte tubular desta substância cessa e ela aparece na urina. O nível sangüíneo no qual a reabsorção tubular cessa é chamado ³limiar renal´ e é de 160 a 180 mg/dl. A primeira urina da manhã nem sempre representa uma amostra em jejum, pois o jantar anterior pode ter alimentos que fornecem glicose que se acumula na bexiga durante a noite, de modo que o paciente deve ser instruído a esvaziar a bexiga e colher a segunda amostra. No teste de tolerância a glicose, amostras de urina devem também ser colhida em conjunto com as amostras de sangue. A glicosúria que não vem acompanhada por hiperglicemia é observada nas doenças que a afetam a reabsorção tubular. Também é encontrada em casos de hiperglicemia não diabética, como os que ocorrem nas lesões de S.N.C e nos distúrbios da tiróide. Mulheres grávidas, que podem ter diabetes latentes, tem glicosúria durante o tercei o r trimestre da gestação e precisam monitorização cuidadosa para se determinar com certeza a existência de diabetes. Resumo do Significado Clínico de Glicosúria: Diabetes mellitus Reabsorção tubular deficiente aSindrome de Fanconi b- Doença renal avançada 3- Lesões de S.N.C 4- Gravidez com possível diabetes mellitus latente Tiras Reativas: Emprega-se o método de glicose oxidase, impregnando a área a área do teste com uma mistura de glicose oxidase, preroxidase, cromógeno e tampão para produzir uma reação enzimática seqüencial dupla. Glicose + O2 glicose ácido glicônico + H2O2 oxidase H2O2 + cromógeno Peroxidase cromógeno (colorido oxidado) + H2O Os fabricantes empregam diversos cromogênio, incluindo complexos de iodeto de potássio e tetrametilbenzidina. A glicosúria pode ser registrada como traços, 1+, 2+, 3+, 4+; mas as tabelas de cores, fornecem medidas quantitativas que vão desde 100 mg/dl até 2 g/dl ou 0,1% a 2%. O registro quantitativo é recomendado pela American Diabetic Association. A sensibilidade de fita reativo ficou estabelecida na faixa de 50 à 100 mg/dl; abaixo de qual ele não detecta as pequenas quantidades de glicose na urina. Substância Interferentes: 12- A glicose oxidase é específica para a glicose, não ocorrerão reação falsa positiva mesmo se a urina contiver outras substâncias (açucares) reações falso positivas ocorrerão se os recipientes da coleta estiverem contaminadas com peróxidos ou por detergentes, oxidantes fortes. O ácido ascórbico, ácido 5 hidroxi-indolacético, ácido homogentísico, aspirina e levodopa são substâncias que interferem nas reações enzimáti a ou nos agentes redutores c que impedem a oxidação do cromógeno e produzirão resultado falso -negativo. A presença de níveis elevados de cetonas afeta os testes com glicose oxidase, quando a concentração de glicose é baixa. Contudo como as ceton geralmente vem acompanhadas as por intensa glicosúria, isso raramente representa problema. As densidades acima de 1020 e pH elevado podem reduzir a sensibilidade do teste quando as concentrações são baixas. Maior fonte de resultado falso negativo são erros técnicos de permitir que as amostras fiquem a T ambiente muito tempo sem conservantes; pois ocorre rápida glicólise. Teste de Redução de Cobre: A glicose e outras substâncias redutores são capazes de reduzir o sulfato cúprico em cuproso em meio alcalino e calor. A presença de açúcar é visualizado pela coloração que vai do azul (negativo) passando pelo verde, amarelo, laranja até o vermelho-tijolo. Oxidade CuSO4 + Subst. Redutoras meio alcalino CuO2 + Subst. A Reação de Benedict usa sulfato de cobre, carbonato de sódio, tampão de citrato de sódio, coloca-se a urina e aplica-se calor. Os tabletes Clinitest contém ainda o hidróxido de sódio que ao adicionar urina e água produz calor pela hidrólise do hidróxido de Na e pela sua reação com o citrato há liberação de CO2 à partir de carbonato de Na, para evitar que o ar ambiente interfira na reação de redução. No fim da reação efervescente pode-se fazer a comparação entre a cor. Fenômeno ³Travessia´ (pass through) a cor produzida atravessa o estágio laranja e volta ao azul ou azul-esverdeado e uma glicosúria intensa pode ser registrado com negativo. O climitest pode sofrer interferência de outras substâncias redutoras, de ácido ascórbico, dos metabólicos de certas drogas e de antibióticos como a cefalosporina. Além disto são muita higroscópia (ficam de uma cor azul intensa e a efervescência é grande não mais deve ser usados). Obs: Outros açucares podem ser encontrados na urina como a galactose, frutose, pentose e lactose. A galactose na urina de um recém-nascido representa um erro inato do metabolismo que em ausência da enzima galactose ± 1 ± fosfato ± uridi transferase impede a degradação de galactose ingerida, não permitindo que criança cresça e provocando outras complicações inclusive morte. Uma detecção precoce seguida de restrição alimentar, controla a doença. O aparecimento de outros açucares redutores geralmente tem significado clínico mínimo e a lactose é freqüentemente encontrada na urina de mães que amament m. a CETONAS O termo cetona engloba três produtos intermediários do metabolismo das gorduras, que são: acetona, ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutirico. A gordura é totalmente metabolizada em CO2 e H2O e normalmente não aparece quantidades mensuráveis na urina. Contudo quando o uso de carboidrato como principal fonte de energia fica comprometido e a gordura do organismo precise ser metabolizada, pode -se detectar cetonas na urina. As razões clínicas para este aumento do metabolismo das gorduras são: incapacidade de metabolizar carboidratos (diabetes mellito) ± aumento de perda de carboidratos por vômito ± ingestão insuficiente de carboidratos associado a carência alimentar e redução de peso. Significado Clínico Os testes de cetonúria são os mais úteis para acompanhar e monitorizar o diabete millitus. A cetonúria demonstra uma deficiência no tratamento com a insulina indicando a necessidade de regular a sua dosagem. O aumento de cetonas no sangue provoca um desequilíbrio eletrolítico, a desidratação e se não for corrigida, a acidose e finalmente com o diabético. Pacientes hospitalizados, muitas vezes produzem resultados positivos de cetonúria que não tem relação com o diabetes, isto porque a doença do paciente impede a ingestão suficiente de carboidratos ou está produzindo uma perda acelerada, como no caso dos vômitos. Resumo do Significado Clínico da Cetonúria acidose diabética controle na dosagem de insulina carência alimentar Tiras Reativas Os três compostos de cetona não se apresentam em quantidades iguais na urina: 78% de ácido beta-hidroxibutílico 20% de ácido acetoacético 2% de acetona Os testes com tiras reativas utilizam a reação do nitroprussiato de sódio (nitroferricianeto) para medir as cetonas. Nesta reação o ácido acetoacético em meio alcalino reage com o nitroprussiato de sódio para produzir cor purpura. O ácido beta-hidroxibutílico não é medido e a acetona é apenas ligeiramente sensível ao teste também se estiver presente glicina. Uma vez que estes compostos são derivados de ácido acetoacético, sua presença pode ser pressuposta não sendo necessário realizar testes específicos. Os resultados são registrados qualitativamente como: negativo, pequeno, moderado ou grande ou como: negativo, 1+, 2+, 3+. Nos casos de cetose aguda pode ser necessário realizar testes em diluições seriadas para conseguir mais informações quanto ao grau de cetose. Substâncias Interferentes A reação do nitroprussiato está sujeita a um mínimo de interferência externa. A presença de levodopa em grande concentração pode provocar reações falso -positivo e as amostras colhidas após procedimentos diagnósticos que empregam corantes de ftaleina produzem cor vermelha que interfere no meio alcalino do teste. A presença de fenilcetonas na urina também podem distorcer a reação de cor. Valores falso-reduzidos são observados em amostra conservadas incorretamente, devido á volatilização da acetona e a degradação de ácido acetoacético por bactérias. ELEMENTOS NORMAIS E ANORMAIS TIRAS REATIVAS O exame da urina tipo I ou de rotina mudou muito desde as tiras reativas começaram a ser empregadas para sua análise bioquímica. Atualmente essas tiras são meios simples e rápido de realizar 10 ou mais análises bioquímica clinicamente impor tantes: pH, proteínas, glicose, cetonas, sangue, bilirrubina, urobilirogenio, nitrito, densidade e leucócitos. Esses produtos possibilitam exames únicos ou múltiplos e a marca e o número de testes utilizados dependem da preferência do laboratór As tiras reativas constituem-se em io. pequenos quadriculadas de papel absorventes impregnados com substância químicas presos a uma tira de plástico. A reação química que produz determinada coloração se dá quando o papel absorvente entra em contato com a urina. As cores resultantes são interpretadas comparando-se com uma tabela de cores fornecidas pelo fabricante. As tonalidades das cores podem inferir um valor semi quantitativo (traços; +;++;+++;++++). Há também uma estimativa em mg/dl para algumas áreas. Cuidados com as tiras reativas guardá-las com dessecante em um recipiente opaco e bem fechado. guardá-las em local fresco mas não refrigerado. Não as expor a vapores voláteis. Não usar depois do período de validade. Usar no período de seis meses depois de abertas. Não usar as tiras que tiverem perdido a cor. CONTROLE DE QUALIDADE testar os frascos abertos de tiras reativas com controles positivos e negativo conhecidos a cada turno de pessoal. Avaliar os resultados dos controles que estejam fora dos padrões fazendo novas provas Analisar os reagente usados nos teste comprobatórios com controles positivos e negativos. Fazer controles positivos e negativos com novos reagentes e frascos recém-abertos de tiras reativas. Registrar todos o procedimentos de controle e os números dos lotes das tiras reativas. TÉCNICA: Misturar bem a amostra Mergulhar a tira completamente, por breve tempo na amostra Remover o excesso de urina encostando a borda da tira no recipiente Comparar as cores da reação com a tabela do fabricante com boa iluminação e no tempo determinado Fazer testes confirmadores quando indicados Estar atento para a presença de substâncias que possam interferir nos testes Conhecer os princípios e o significado do teste Estabelecer as relações dos achados bioquímicos entre si e os resultados dos exames físicos e microscópicos. A composição química da urina normal varia muito, sofrendo não só influência da dieta alimentar, como também de outros fatores, como a temperatura, exercícios e causas diversas. pH Juntamente com os pulmões, os rins são os mais importantes reguladores do equilíbrio ácido-básico do organismo. Essa regulação se dá pela secreção do hidrogênio na forma de íons amônio, do fosfato de hidrogênio, de ácidos orgânico fracos e pela reabsorção de bicarbonatos do filtrado dos túbulos contornados. Embora um indivíduo sadio geralmente produza a primeira urina da manhã com pH ligeiramente ácida, entre 5 e 6, o pH normal das outras amostras do dia pode variar de 4, 5 à 8, 0. Conseqüentemente, não existem valores normais para o pH urinario e esse fator deve ser considerado, em conjunto com outras informações do paciente, tais como: valor do equilíbrio ácido-básico do sangue, função renal, presença de infecção no trato urinário, ingestão de alimentos e tempo de coleta de amostra. Encontra-se uma urina francamente ácida na sub-alimentação, diarréias graves, acidose diabética e após o uso de medicamento acidificantes. Encontra-se uma urina francamente alcalina na alcalose respiratória ou metabólica, decorrente da hiperventilação ou perda do suco gástrico, como também no uso de medicamento alcalinizantes: dieta vegetariana e nas urinas que sofrem fermentação com desdobramento da uréia. Significado Clínico O pH urinário é importante por ajudar na determinação da existência de distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem metabólica ou respiratória e no tratamento de problemas urinários que exija que a urina se mantenha num determinado pH. Na acidose respiratória ou metabólica não relacionada com distúrbios na função renal, haverá produção de urina ácida, ao contrário se estiver presente alcalose respiratória ou metabólica, a urina será alcalina. Assim pode usar um pH urinário que não esteja de acordo com esse padrão para excluir ou confirmar determinado estado patológico ou pode indicar algum distúrbio resultante da incapacidade renal de secretar ou reabsorver ácidos ou bases. Há formação de cristais urinários e cálculos renais pela precipitação de substâncias químicas de natureza inorgânica dissolvida na urina. Essa precipitação depende do pH urinário e pode ser controlada pela manutenção da urina em um pH incompatível com a precipitação daquelas substâncias que formam os cálculos. O conhecimento do pH urinário é importante na identificação de cristais presentes no sedimento. A manutenção de acidez urinária é útil no tratamento das infecções do trato urinário causadas por microorganismos que não multiplicam com facilidade em meio ácido. O pH urinário pode ser controlado através de dieta e com medicamentos. Alimentos, ricos em proteínas (ex: carnes) produz urina ácida. Frutas e vegetais pela formação de bicarbonatos produzem urina alcalina. Fira Reativa Após mergulhar a fita, comparar a cor desenvolvida com a cor da escala de referência. Margem de erro 0,2. Este sistema usa um indicador duplo de vermelho de metila e o azul de bromotimol. O primeiro é ativo na faixa de 4,4 à 6,2 e muda do vermelho para amarelo; e o segundo passa do amarelo para azul e a faixa de ação é entre 6,0 à 7,6. Assim, na faixa de 5 à 9 medida pelas tiras podem ser vistas nas cores que vão desde o laranja pH= 5 passando pelo amarelo e o verde, até o azul escuro final com pH= 9. Não se conhece substâncias que interfira na medida de pH com as tiras retivas. O cuidado que se deve tomar é para que se evite a passagem de reagente de um quadriculado para outro. Urina recém-nascido não atinge pH= 9 nas condições normais ou anormais esse valor está associado à conservação incorreta. PROTEÍNAS Das análises químicas de rotina a mais indicativa de doença renal é a determinação de proteínas. A protenúria está muitas vezes associada a doenças renais incipientes. A urina contém quantidade muita pequena de proteínas, menor de 1 mg/dl ou 150 mg 0 por 24 horas. Esta excreção consiste principalmente de proteína séricas de baixo peso molecular, filtrada seletivamente pelos glomérulos e proteínas produzidas no trato urogenital. A albumina, devido ao seu baixo peso molecular é a proteína sérica encontrada na urina normal. Nem mesmo quando ela se encontra em altas concentrações no plasma, a concentração dela na urina é grande, porque nem toda albumina que vai para os glomérulos é filtrada e grande parte da filtrada é reabsorvida pelos túbulos. Também estão presentes pequenas quantidades de microglobulinas sérica e tubulares, a proteína de Tamm-Horsfall produzida pelos túbulos e a proteínas proveniente de secreção prostáticas, seminais e vaginais. Significado Clínico A presença de proteína na urina tipo I nem sempre significa doença renal. Contudo a sua presença exige que sejam feitas outras análises para determinar se essa proteína representa uma condição normal ou patológica. As principais causa de protenúria são: lesão da membrana glomerular, distúrbios que afetam a reabsorção tubular das proteínas filtradas e aumento de níveis sérico de proteínas de baixo peso molecular. Quando a membrana glomerular está lesada (apr esentam substâncias como matéria amilóide, agentes tóxicos e complexos imunes encontrados no lúpus eritrematoso, na glomerulonofrite estreptocócica) a filtração glomerular fica prejudicada, e grandes quantidades de albumina sérica e globulina passam através dessa membrana e são excretadas na urina. Maior quantidade de albumina também está presente em distúrbios que afetam a reabsorção tubular. Nestas condições também se encontram outras proteínas de baixo PM de origem sérica e tubular. Na lesão glomerular a quantidade de proteína na urina varia ligeiramente superior ao normal até 40 g/dia ao passo que raramente observam -se níveis elevados de proteínas nos distúrbios tubulares. Um dos principais exemplos de proteinúria devido ao aumen dos níveis to séricos de proteína é a excreção da proteína de Bence Jones por pessoas com mielona múltiplo (distúrbios proliferativo dos plasmócitos produtores de inumoglobulinas). Essa proteína de baixo PM é filtrada em quantidades que ultrapassam a capacidade de reabsorção tubular, sendo excretada na urina. Os diabéticos também eliminam na urina, pequenos, mas constantes quantidades de albumina. A ocorrência da doença renal diabética que leva à redução de filtração glomerular é comum em pessoas com diabetes millitus. RESUMO DO SIGNIFICADO CLÍNICO DE PROTEINÚRIA: 1Lesão da membrana glomerular abc23456Distúrbios por imunocomplexo Amiloidose Agentes tóxicos Reabsorção tubular deficiente Mielona múltiplo Proteinúria ostostática ou postural Pré-eclampsia Doenças renais decorrentes de diabetes mellito. PROTEÍNA DE BENCE JONES: Quando suspeita-se da presença da proteína de B. J., pode-se fazer um teste seletivo que utilize as propriedades de solubilidade característica dessa proteína. Normalmente as outras proteínas coagulam ao calor e assim permanecem. A proteína de B. J. coagula a uma temperatura entre 40 ± 60ºC e se dissolve quando a T atinge 100ºC. Suspeitar de proteína de B. J. presente em urina que precipitou (turva) a T 40º e 60ºC e se torna transparente a 100ºC. Nem todas as pessoas com mieloma múltiplo apresenta quantidades detectáveis de proteína de B. J na urina; os casos suspeitos deve-se fazer o teste para proteinúria e imunoeletroforese no soro e urina. PROTEINÚRIA ORTOSTÁTICA (Postural): Porteinúria em amostras ao acaso, nem sempre tem significado patológico, já que há várias causas não renais ou benignas para isto. Proteinúria benigna é t ansitória e pode ser r produzida por exposição ao frio, exercícios vigorosos, febre alta, desidratação e na fase aguda de várias doenças. Proteinúria nos últimos meses de gravidez pode indicar estado de pré- clâmpsia e deve ser considerada em conjunto com outros sintomas clínicos. A proteinúria ortostática ocorre depois que a pessoa fica muito tempo em pé e desaparece quando à pessoa se deita. Acredita-se que isto seja devido ao aumento da pressão sobre a veia renal de quando está de pé. O procedimento neste caso é pedir a pessoa que colha amostra imediatamente após se levantar pela manhã e outro após o período em que ficar de pé e compara-se os dois resultados. Tiras Reativas Utiliza o princípio de ³erro dos indicadores pelas proteínas´ para produzir uma reação colorimétrica visível. Certos indicadores mudam de cor na presença ou ausência de proteínas e o pH permanece constante. Na tira, a área para determinação de proteína contém azul de tetrabromofenol ou 3,3, 5,5 tetraclorofenol 3,4, 5,6 tetrabromossulfenolftaleina e um tampão de ácidos para manter o pH em nível constante. Quando o pH= 3 ambos os indicadores ficam amarelo na ausência de proteína. A medida que a concentração de proteína aumenta a cor vai passad por várias o tonalidades de verde ficando finalmente azul. Leitura: negativo e traços, +,++,+++,++++ em valores semi-quantitativo em mg/dl. A leitura é difícil, principalmente ³traços´ e toda vez que tem leitura positiva deve-se confirmar com método térmicos os de precipitação de ácidos. As tiras medem albumina, não proteínas tubulares e a Bence Jones. Proteinúria, freqüentemente positiva também a tira destinada ao sangue e com achado de cilíndricos, hemácias, leucócitos ou bactérias no exame microscópico positivo. Contúdo é possível ter resultado negativo na presença de pequeno número de cilíndricos ou hemácias. Teste de Precipitação Os primeiros testes de precipitação utilizavam calor para desnaturar a proteína e produzir precipitação, porém outras substâncias não protéicas encontradas na urina também são precipitadas pelo calor. Por isso acrescenta-se ácido acético ao tubo aquecido para eliminar as substâncias interferentes, adicionando-se cloreto de sódio para garantir a precipitação nas amostras diluídas. Hoje substitui-se o teste do calor e ácido pelo ácido sulfossalícilico em várias concentrações. Pode ser feito uma curva padrão usando concentração conhecidas de proteínas, chegando assim a um processo quantitativo. A quantidade de precipitação produzida pode ser medida visualmente em comparação com um conjunto de parâmetros ou por espectrofotometria. Outros métodos de pesquisa na proteína na urina: Reativo de Robert Prova do ácido tricloroacético. Substâncias Interferntes Há várias substâncias ou estados clínicos que produzem interferência na tira reativa ou no método de precipitação. Nas tiras: urina extremamente alcalina, anula o sistema de tamponamento, produzindo elevação do pH e uma mudança na cor que não tem relação com a concentração de proteína. Tira reativa permanece em contato com a urina por muito tempo pode remover o tampão produzindo uma reação falso ± positivo. Recipiente contaminado com compostos de amônio quantinário e detergente podem produzir reação falso ± positivo. Concentração de sais reduzem a sensibilidade das tiras reativas. Qualquer substâncias precipitada pelo ácido produzirá, falsa turvação no teste com ácido sulfossalicílico. Substâncias mais encontradas: corantes radiográficos, os metabólicos de talbutamida as cefalosporina as penicilinas e as sulfonamidas. Os corantes radiográficos produzem urina com densidade muito alta (acima de 1035) e aumento de precipitação em urina em repouso que todavia se dissolve em ácido acético. Histórico do paciente informa sobre a ingestão de talbutamida e antibióticos. Urina alcalina nos testes de precipitação produzirá resultados falso ± negativos. Os testes de precipitação devem ser realizados com amostras centrifugadas para remover qualquer turvação.