Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico. Dra Alicia Bottiroli. Especialista en Ortodoncia. Docente de la Carrera de Especialización en Ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología. Docente de la Carrera de Especialista en Ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy. Dra. Jorgelina e!arza de Basile Especialista en Ortodoncia. Docente de la Carrera de Especialización en Ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología. Docente de la Carrera de Especialista en Ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy. Dra. Stella Tomaszeuski Directora Científica. Resumen: El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permitan arribar a un correcto diagnóstico del que! naturalmente! surjan las necesidades terap"uticas. Summary: T#e purpose of t#is article is to provide t#e readers a sequence of activities to reac# to an accurate and reliable diagnosis t#at $ill allo$ t#e implementation of t#erapeutic procedures accordingl. Introducción: Sin lugar a dudas el "%ito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de m<iples factores! pero es innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la terap"utica es a#í donde queremos #acer #incapi". En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta! es decir cu'les son las e%pectativas del paciente (o de los padres. Tambi"n se debe destacar el se%o la edad en la #istoria clínica! dado que estos valores indican cu'l es el crecimiento remanente )las ni*as completan su desarrollo m's temprano que los varones+, para ello es de utilidad la información que ofrece la -%. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. .uego se proceder' a realizar el an'lisis/ 0. clínico e%traoral 1. clínico intraoral 2. de la teleradiografía lateral de cr'neo 3. estudios complementarios )radiogr'ficos! resonancia magn"tica!4T5! rinomanometrías! etc.+ 6. de los modelos/ oclusión est'tica 7. gnatológico/ oclusión funcional 8. funcional 1.- Anlisis cl!nico e"traoral: 9l menos treinta a*os atr's! el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los an'lisis cefalom"tricos! poco a poco sucedió algo lamentable/ el profesional se enfrascó tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente. Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia! en especial en lo que respecta al patrón de crecimiento del paciente en como reaccionar' frente a la mec'nica de tratamiento, pero es tambi"n indudable que en muc#as ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intención! revalorar el an'lisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los resultados est"ticos se vean mejorados o al menos no empeorados! por la corrección de las maloclusiones. El utilizar e%clusivamente medidas cefalom"tricas para planear el tratamiento ortodóncico! en ocasiones puede ser decepcionante erróneo. Es observando la cara! donde surgen con claridad las respuestas a: ;qu" queremos #acer<: : ;qu" queremos evitar<:! en el tratamiento. Concordamos con otros autores! en que la clave del diagnóstico est' en un completo an'lisis de los tejidos blandos )9rnett! 9ala! etc.+! es decir! una evaluación facial del paciente en el sentido frontal! sagital vertical. .o #acemos mediante el estudio de fotos de frente perfil en posición natural de la cabeza )=>C+! inoclusión con labios en reposo. El plano de referencia m's confiable por su reproducibilidad es sin duda la "orizontal verdadera! a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera! que adem's es mu f'cil de obtener mediante el uso de registros fotogr'ficos radiogr'ficos que incluan el uso de una plomada de referencia. En el estudio frontal es importante determinar si e%iste o no! asimetría facial. Cada vez que se presenta una asimetría facial severa! la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia! es necesaria una solución quir&rgica. Esto <imo! debe estar bien destacado en la #istoria clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía se les debe e%plicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones! evitar'n que se creen e%pectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente! a la familia tambi"n al clínico. 9l #acer el an'lisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior, Se analiza la conve%idad anterior de la mejilla! entre malar base de la nariz )cur#a de Arnett+ )?ig. 0+! que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada estamos frente a una clase @@@! la corrección de la misma deber' incluir un adelantamiento del ma%ilar superior. $igura 1: %ur#a de Arnet =ara el estudio sagital del tercio inferior de la cara! trazamos una línea paralela a la vertical verdadera )plomada+! que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal de Spradle )4Sn+! evaluamos la posición antero posterior del la&io su'erior )la norma es de A1 a A7 mm! dependiendo del tama*o nasal+! del la&io in(erior )B a A3 mm+ del mentón. )B a C 3 mm en adultos! mientras en ni*os se acepta #asta C7 a CD mm! dependiendo del biotipo facial+ )?ig. 1+. .o importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terap"utico! siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 0 o 1 mm! es decir que e%ista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 1 mm "ste <imo delante del mentón en 3mm! de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior ).s+! labial inferior ).i+ pogonion blando )=gE+! dic#a línea presente una suave inclinación #acia atr's de apro%imadamente 0BF con respecto a la vertical verdadera. 5tro punto a considerar es la diferencia entre #ombres mujeres! en donde la posición del mentón en los #ombres es m's protruida que en las mujeres. .a recomendación ideal es! que se correspondan de la siguiente manera/ )a&io su'erior * + , - . mm )a&io in(erior: , - . 1 / mm Mentón: / -1 -. -- -, mm. Tambi"n se analiza la curvatura del labio superior! la cual debe ser cóncava en casi toda su e%tensión. Gn labio superior ideal! en su parte m's superior )pró%imo al punto Sn+! tiende a irse ligeramente #acia atr's apro%imadamente 2 mm! para luego inclinarse suavemente #acia adelante #asta el punto labial superior )?ig.2+. $igura .: Anlisis sagital del tercio in(erior. $igura -: %ur#atura del la&io su'erior. Sigma la&ial. Surco mentola&ial En lo que respecta al contorno su&mandi&ular! es deseable que "ste sea bien definido. )?ig. 3+ $igura ,: %ontorno mandi&ular de(inido $igura ,0: )argo e(ecti#o de la mand!&ula =ara su evaluación! se observa el largo e(ecti#o de la mand!&ula )?ig. 3H+! que se mide desde el punto Ination blando )InJ+ al punto cervical )C+. .a distancia CC InE! no debe ser menor a un DB por ciento de la altura del tercio inferior de la cara )Sn K Le+ estar' contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido. En el plano vertical se eval&a el e1uili&rio entre los tercios (aciales2 particularmente los tercios medio )fig 6+ inferior. El 0(2 medio! medido de glabela )IE+ a subnasal )Sn+! tiene un valor promedio de 76 mm el 0(2 inferior! medido desde subnasal a mentoniano )LeE+! de 72 a 77 mm, Como podemos ver! ambos tercios mantienen una relación cercana a 0/0! sin embargo! nuestra preferencia! coincidiendo con el Dr 9ala =uente! es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio )relación de 0/B.D+. Es importante resaltar la importancia del an'lisis detallado del tercio in(erior2 dado que es a#í donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior )Stms+! cua norma es de 10mm en mujeres 11mm en #ombres A 0 mm. Tambi"n se analiza la separación o Iap interlabial! la cual debe ser B mm )distancia Stms K Stm inferior o Stmi+ finalmente la longitud del labio inferior )distancia Stmi a LeE+ cua norma es de 31 a 33 mm. )?ig. 6+. Si analizamos las medidas! podremos apreciar que la relación entre el labio superior el inferior en condiciones normales es de 0/1 Es decir que para un labio superior de 1Bmm ! esperamos encontrar un labio inferior de 3Bmm un gap de Bmm! por lo que la altura del tercio inferior ser' de 7Bmm. #or lo tanto con el dato de la $edida del la%io superior ya sa%e$os cuanto de%er& $edir el tercio in'erior( y si necesita$os o no una reducción del $is$o y en )u* $edida. El cierre labial no debe ser forzado )Iap B o C0 mm+! el Dr M. 9ala el Dr I. Iutierrez! nos #ablan de un gap de B a C2mm! lo que permite el contacto de un labio sobre el otro! posibilitando que "stos se proecten #acia adelante tomen una curvatura normal! adem's el cierre la&ial sin es(uer3o2 evita la presión sagital sobre los incisivos es un 'actor de esta%ilidad mu importante. El labio superior debe permitir una e"'osición incisi#a en reposo de 2 a 6mm )distancia Stms a borde incisal del incisivo sup.+.Gn labio superior normal o corto es bueno porque permite una e%posición incisiva adecuada )#a que recordar que con el paso de los a*os el labio se alarga! esto provoca una disminución de la e%posición incisiva+! siempre cuando adem's sea co$petente! es decir que en el cierre! se encuentre con el inferior sin es'uerzo. En sonrisa plena! debe #aber una e%posición de toda la corona clínica! #asta de 1mm de encía ad#erida! si esto est' aumentado #abr' sonrisa gingival. $ig. ,&: 4"'osición incisi#a de $ig. ,c: %om'etencia la&ial $ig. ,d: Sonrisa 'lena. --+ mm en re'oso. %ierre la&ial sin es(uer3o. 4"'one toda la corona cl!nica del incisi#o y .mm de enc!a. Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento la&ial )?ig.2+! el cual debe tener una profundidad cercana a los 3 mm. Si estuviera borrado o disminuido! es una indicación de control vertical de autoC rotación mandibular! acciones terap"uticas que acortan el tercio inferior marcan el surco. $igura +: Anlisis #ertical de te5idos &landos. 6ercio medio e in(erior .7 Anlisis cl!nico intraoral: En el e"amen intraoral a lo que #acemos #abitualmente! podemos agregar. Evaluar el tama*o de las piezas dentarias el índice de Nolton! Si "ste estuviera alterado! pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores peque*os que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase @, por ello es importante diagnosticarlo! para reconstruirlos devolverles el tama*o adecuado. 9 manera de referencia! se afirma de que Ocada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tama*o o menor a su #omólogo inferior! #abr' microdoncia de los mismos:. .uego se observa si e%isten guías funcionales adecuadas! si presenta facetas de desgaste o abrasiones! si la mandíbula es f'cil de manipular! cu'l es el estado periodontal! si e%iste recesión gingival si las raíces de los incisivos #acen prominencia por vestibular )lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos+. .a e%istencia de una mandíbula difícil de manipular (o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo mandibular )DTL+! es un indicador de acomodo mandibular. Esto <imo! nos debe #acer pensar en la alternativa terap"utica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibular m's pró%ima a -elación C"ntrica )-C+. -7 Anlisis de la teradiogra(!a lateral de crneo: .o primero! es e%plicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en =>C en reposo labial. 9dem's! se agregar' en la parte posterior del c#asis radiogr'fico una cadeneta o plomada la cual representar' una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer! esta plomada aparecer' en la imagen radiogr'fica en base a "sta! podremos proectar #orizontales verticales verdaderas que nos servir'n para nuestras mediciones. 9sí! para evaluar la relación sagital entre el ma%ilar superior el ma%ilar inferior se utiliza la 8discre'ancia sagital #erdadera9 :D.S.;.7 que se obtiene trazando 1 líneas perpendiculares a la #orizontal verdadera. .a primera línea pasa por el punto 9 la otra pasa por el punto N. Lidiendo la distancia sagital u #orizontal entre estas dos líneas! obtendremos la Overdadera: discrepancia sagital entre las bases óseas superior e inferior. .a norma es de 3mm A 1mm. )?ig. 7+. 4alores aumentados indican clase @@ esqueletal valores disminuidos indican clase @@@. Estas medidas nos permiten conocer cómo est'n relacionados los ma%ilares! pero de e%istir una anomalía! no nos informan dónde est' el problema. =ara ello ser' necesario recurrir al an'lisis facial sagital del tercio inferior! con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.4. este aumentada estamos frente a una clase @@ si el mentón se encuentra por detr's de la norma con respecto a la vertical subnasal! ser' pues una clase @@ debida a la mandíbula! nuestra terap"utica ser' tratar de conseguir el adelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.4 estuviera disminuida )clase @@@+ el an'lisis sagital con la vertical subnasal indicar' que se debe a la posición retruída de la ma%ila ! con un labio superior por detr's de la norma! analizamos tambi"n la curva de 9rnett si la encontramos aplanada! miramos la foto de frente en sonrisa plena si observamos unas depresiones a los lados del ala de la nariz! todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara la necesidad terap"utica de adelantar el punto 9, o sea! buscar que se produzca la protrusión de la ma%ila. Si el paciente est' creciendo el adelanto no es mu importante! es posible audarlo con el tratamiento ortodóncicoKortop"dico que corresponda! pero si la retrusión es mu severa o el paciente es un adulto! la solución ser' quir&rgica o bien se podr' pactar con el paciente camuflar el caso ortodóncicamente )lo que no siempre es posible+. Esto es mu importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. Tambi"n podría pasar que la clase @@@ sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula! porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. >o e%isten medidas terap"uticas que #aan podido comprobar que sea posible #acer que la mandíbula deje de crecer! por lo tanto en estos casos se deber' optar por acompa*ar ese crecimiento e%cesivo con un adelantamiento de la ma%ila! o bien por la cirugía. Cada vez que el an'lisis! indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular! se debe c#equear el largo e(ecti#o de la mand!&ula! que es un dato surgido del an'lisis del perfil! donde se mide la distancia entre C )punto cervical+ In blando ) que debe ser el DB por ciento de la distancia SnC Le! apro%imadamente 6B mm+. $igura: * Discre'ancia sagital #erdadera. Como #emos podido apreciar! para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia! tales como el plano Silla >asion! el =lano #orizontal de ?rancfort! el S>9! 9>N! etc.! los que muc#as veces! por tener puntos de referencia alejados al problema! como lo es por ejemplo el punto >asion! ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente. Gna vez terminado el an'lisis sagital entre ma%ila mandíbula! el siguiente paso ser' estudiar la relación interma%ilar en el 'lano #ertical. =ara ello analizamos la medida de su&nasal a mentoniano :tercio in(erior7 cua norma #abíamos dic#o que era de 72 a 77 mm. Cada vez que este valor supere los 8B mm! debemos sospec#ar de la e%istencia de un problema vertical las causas pueden ser m<iples. =or ejemplo! por un e%ceso vertical de la ma%ila con o sin sonrisa gingival! o tambi"n puede originarse por un e%ceso vertical de la sínfisis. =ara verificar esto <imo! se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. .a norma para un adulto es de 3Bmm A 1mm. 5tra posibilidad es que el tercio inferior est" aumentado por una mordida abierta que podr' ser de origen dentario o esqueletal. El primero! se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta! presenta características cefalom"tricas que nos #ablan de una divergencia de las basales. En el an'lisis de la maloclusión en sentido sagital! evaluamos en el sector anterior! el o#er5et o resalte incisi#o que podr' estar normal )1.6 mm+! aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cu'l es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior no advierte cu'l est' alterado, para ello se eval&an sagitalmente los incisivos con dos medidas/ el 'ngulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal )00BF+ el 'ngulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular )P6F+ )?ig. 8+. >o obstante! es necesario tener presente que los planos biespinal mandibular no siempre representan planos de referencia confiables! razón por la cual! para nosotros )al igual que otros clínicos!+ lo im'ortante realmente es constatar 1ue los incisi#os se encuentren en el seno del <ueso es'on5oso2 ale5ado de las corticales. Terminado el an'lisis sagital de la maloclusión en el sector anterior! se procede al estudio de la misma en el plano vertical! la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el o#er&ite o so&remordida2 se podr' estar frente a un overbite normal )3 mm+! aumentado o disminuido. Es preciso aclarar que como la e%trusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal este puede estar alterado! o en algunos casos ser difícil de trazar con e%actitud! la posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera/ el grado de e%posición incisiva normal! es decir la distancia entre Stomion sup. el borde incisal del incisivo superior debe ser de 3 mm. como el overbite normal es de 3 mm! se deduce que para tener una e%posición incisiva adecuada un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deber' estar a la altura de Stm. sup. )?ig.D+ Quisi"ramos agregar! que el overbite ideal de 3 mm siempre debe acompa*arse de un adecuado overjet )1.6 mm+. De no ser así! 3 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar a#ora una interferencia incisiva un factor causante de disfunción temporo mandibular )DTL+. =or esta razón! es que la filosofía del Dr. -ot# no se refiere a Ooverbite normal:! sino que m's bien nos #abla de Orelación overbite K overjet normal:. $igura =: $igura > : Angulación de los incisi#os Relación Sms?&orde res'ecto de sus &asales. incisal del incisi#o in(erior. .o pró%imo a definir es cómo crecer' el paciente, para ello es de gran utilidad el an'lisis del cefalograma de -icketts! para saber cu'l es el &ioti'o )dólico! meso o braqui.+ de B5or@ Jara&a@ para confirmar cual es la tendencia de crecimiento )#orario! anti#orario o neutro+. Tanto en el cefalograma de -icketts como en el de Njork Marabak! son importantes algunas medidas que vamos a considerar como por ejemplo! el e5e (acial de -icketts que nos indica la dirección de crecimiento mandibular, la mitad superior e inferior del Angulo Aon!aco del cefalograma de Njork Marabak! que advierte sobre la proección sagital vertical del crecimiento de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qu" tipo de musculatura presenta el paciente, si estuviera abierto! advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares! motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o e%truciones dentarias el uso de alambres pesados )acero+. Se plantear' el tratamiento con e%tracciones! mesialización de los segmentos posteriores! control vertical estricto. .a Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es mu importante a la #ora de planear el tratamiento. .a relación entre Base %raneal Bosterior C Rama2 es la que indica cu'l es el desarrollo vertical de la rama! en aquellos casos en donde la rama sea corta! se estar' frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo! o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. =or lo tanto! tampoco se usar'n alambres pesados la indicación ser' control vertical estricto. Terminado el an'lisis cefalom"trico se contin&a con el estudio de la teleradiogra(!a lateral de crneo. =ara ello se tendr'n en cuenta! el tamaDo y (orma de la s!n(isis! fundamentalmente en la zona del punto N! a que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores! corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ) ?ig. P+. 9dem's! debe evaluarse el espesor del #ueso alveolar por palatino de los incisivos superiores lingual de los inferiores! a que en ocasiones la pro%imidad de las raíces con las corticales alveolares! contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dic#as piezas. $igura E: S!n(isis estrec<a. Se deben analizar tambi"n las #!as aFreas! cómo est' dispuesto el #elo del 'aladar2 las adenoides y am!gdalas! el cornete in(erior! etc.! a que muc#as veces la respiración se ve alterada por estructuras aumentadas de tama*o que impiden el pasaje a"reo normal. ,7 4studios com'lementarios: En la R" Banormica se observa la presencia de todas las piezas dentarias! si e%isten agenesias o piezas supernumerarias! el grado de evolución la inclinación de los dientes no erupcionados )relación molar entre 7 8+! posiciones ectópicas! transposiciones! malformaciones! anquilosis! procesos periapicales! dientes retenidos! morfología condilar! contorno mandibular. )Debemos tener presente! tal como lo indica la Dra I. =orta que la anatomía del cóndilo no puede ser estudiada con estas r%.+ En la R" Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal! caries! obturaciones desbordantes o con residivas. Tambi"n se estudia la forma de la corona de los incisivos! fundamentalmente si se est' planeando #acer stripping! que sólo est' indicado en incisivos triangulares! a que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del #ueso interdentario. Gn Scanner de los ma%ilares )Denta Scan 2D+! nos permite tener im'genes tridimensionales que resultan mu &tiles cuando deseamos saber con e%actitud la ubicación de una pieza dentaria impactada! por ejemplo! un canino. Tambi"n se puede indicar el Scanner! cuando queremos ver la pro%imidad de las raíces a las corticales alveolares. Rabr'n casos! en que el espesor del #ueso alveolar es mu fino en ocasiones incluso ine%istente! lo que contraindica la protrusión o retrusión de incisivos! así como tambi"n el uso de barras palatinas para aplicar torque molar. En pacientes con DTL! podr' estar indicado pedir im'genes complementarias de las 9TLs! tales como -esonancia Lagn"tica! tomografías! cintigramas óseos! etc. +7 Anlisis de los modelos: Oclusión esttica Con los modelos! se estudia la discre'ancia dentaria, es decir! la diferencia entre el espacio presente en el arco el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias permanentes. 9l decir Otodas las piezas dentarias:! incluimos tambi"n a los segundos molares! a que por lo general el c'lculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado #asta mesial del primer molar del lado opuesto. 5tro aspecto poco considerado! se refiere al an'lisis de la inclinación de las coronas dentarias! dado que con el tip correcto "stas ocupan maor lugar en la arcada esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar! tambi"n! la concordancia de las líneas medias! la presencia de mordida cruzada o en tijera! la relación molar! por vestibular por palatino. Tambi"n! se analiza la cur#a de S'ee y de Gilson. Cada vez que se encuentre una curva de Silson pronunciada se estar' frente a c&spides palatinas bajas de los molares superiores! los que con frecuencia corresponden a contactos prematuros en -.C! que obviamente deber'n corregirse con la mec'nica ortodóncica. Gna curva de Spee profunda! ser' factor que predisponga interferencias oclusales en protrusiva! tambi"n deber' corregirse. *7 4studio gnatológico: Oclusión (uncional. Con los modelos montados en articulador semia5usta&le se estudia la clase molar! tanto por vestibular como por palatino, es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentren relacionados en clase @@! cada vez que la c&spide palatina del 7 superior encaje en la fosa principal del 7 inferior! estaremos frente a una seudo clase @@ la resolución de la misma ser' la rotación distal del molar superior! lo que adem's va a proveer espacio en la arcada. Se estudia tambi"n! la presencia de interferencias oclusales en c"ntrica! se analiza el tipo de contacto c"ntrico )9! N o C+. Esto <imo! es mu importante en los casos de mordidas abiertas a que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro )c&spide a c&spide o de c&spide a plano inclinado+! es posible preveemos si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos! la corrección del torque o la intrusión molar! sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios! permite el cierre la mordida. El estudio gnatológico! inclue adem's la evaluación de la posición condilar estando las piezas dentarias en m'%ima intercuspidación. Este procedimiento denominado C=@ )Condilar =osition @ndicador+! mide con e%actitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. De modo general! podemos decir que estando los modelos articulados en -C! siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro encontraremos la maor distracción condilar en el C=@. 5tra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados! se refiere al #ec#o de que pueden realizarse desgastes en los modelos, por ejemplo! para comprobar si una clase @@ es de origen vertical o sagital! o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida. *7 4studio (uncional: En el e%amen funcional! se eval&a la presencia de #'bitos! se e%amina la deglución! respiración fonación. Cuando sea necesario! se indicar' la interconsulta al especialista correspondiente. En un paciente respirador bucal! la rinomanometría activa anterior! es un procedimiento de laboratorio que nos permite tener una apreciación m's completa del aspecto funcional de las vías a"reas. .a postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar esternal! en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega #asta el borde anterior del esternón )?ig. 0B+. ! $igura 1/: Bostura malar- esternal 5tro factor importante en el an'lisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto! como lo ense*ara el Dr. Lariano -ocabado! aceptando que la biomec'nica de la cabeza! cuello! mandíbula! cintura escapular! sistema #iodeo vías a"reas! es una unidad funcional indivisible que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dram'ticamente el funcionamiento normal de los dem's. Este factor! sin embargo! durante muc#o tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomec'nicas cr'neoCcervicoCmandibulares se ponen en evidencia en el e%amen clínico )mapa del dolor+ una -% lateral. El anlisis ce(alomFtrico de Roca&ado eval&a 6 'reas en la teleradiografía lateral )?ig.00+/ 0+ 9ngulo cr'neo cervical. )0B0FA6F+ 1+ Distancia CBC C0. )3CP mm+ 2+ Sistema #iodeo. )tri'ngulo #ioideo A+ 3+ -eposo lingual. 6+ 4ías a"reas. $igura 11: Anlisis ce(alomFtrico de Roca&ado Clínicamente se eval&a la condición articular del paciente! mediante el e%amen de 9TL que propone el Dr. -ocabado! con los D puntos del ma'a del dolor. 0+ Dolor 0/ Sinovial anterior inferior. 1+ Dolor 1/ Sinovial anterior superior. 2+ Dolor 2/ .igamento colateral lateral. 3+ Dolor 3/ .igamento temporomandibular. 6+ Dolor 6/ Sinovial posterior inferior. 7+ Dolor 7/ Sinovial posterior superior. 8+ Dolor 8/ .igamento posterior. D+ Dolor D/ -etrodiscitis. De modo mu general! podemos decir que los dolores 0! 1! 2 ! nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular )#ipermovilidad+! mientras que los dolores 3! 6! 7! de problemas de origen oclusal! como contactos prematuros. .as interferencias dentarias! en ocasiones pueden provocar una lu%ación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 8 u D! situación a m's avanzada que se caracteriza por una lu%ación disco condilar anterior. Cada vez que se pesquisen ruidos articulares! debemos e%aminar acuciosamente las 9TLs debido a que e%iste la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones! lo ideal es aliviar al paciente de signos síntomas )dolor+ obviamente recuperar la función articular. Si esto se pasa por alto! lo m's seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no ser' correcto difícilmente #abr' estabilidad en los resultados del tratamiento. =eor a&n! no debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico afectar la oclusión del paciente! por ejemplo! generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil de manejar! sobretodo en aquellos casos en que la DTL fue subestimada al inicio del tratamiento. %onclusión Gna vez reunida toda esta información se estar' preparado para elaborar una lista de problemas! acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terap"utico. En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnóstico preciso de la situación est"tica! dental funcional del paciente. .a lectura de este contenido constitue un resumen de la e%tensa literatura relacionada con el tema de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan. =ara realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico, esta es la base fundamental para lograr el "%ito terap"utico estabilidad de los resultados. B)AHI$I%A%IOH D4 UH DIAAHIS6I%O HOMBR4 : 4DAD : • BIO6IBO $A%IA) S4AJH RI%K466S : BIO6IBO $A%IA) S4AJH BJORK JARABAK: Dolicofacial Rorario Lesofacial >eutro Nraquifacial 9nti#orario A7 AHA)ISIS D4 )OS 64JIDOS B)AHDOS 4H BH% I BROB)4MA 4SLU4)46A) SAAI6A) ;A)OR HORMA) 4ertical subnasal( labio sup. 1 2 3 6 7 mm 4ertical subnasal ( labio inf. B 0 1 2 3 mm 4ertical subnasal ( pg blando C3 C2 C1 C0 B mm )adulto+ II BROB)4MA 4SLU4)46A) ;4R6I%A) ;A)OR HORMA) Subnasal mentoniano 72 a 77 mm T 2mm Subnasal C stomion superior 1Bmm a 11mm Stomion inferior Cmentoniano 2Dmm a 33mm Iap Bmm C2mm -elacion 0(2 medio e inferior 0/0 B7 AHA)ISIS D4 )A 64)4RADIOARA$MA )A64RA) I BROB)4MA 4SLU4)46A) SAAI6A) ;A)OR HORMA) Discrepancia sagital verdadera 3mm T 1mm I BROB)4MA 4SLU4)46A) ;4R6I%A) ;A)OR HORMA) 9ltura de Sn a LeJ 72 a 77 mm II BROB)4MA D4H6ARIO ;A)OR HORMA) Clase molar C 2 mm N 2 mm 5verjet 1.6 mm T 1.6 mm 0 sup. 9 plano biespinal 00BU 0 inf. 9 plano mandibular PBU 5verbite 3 mm @ncisivo inf. 9 stomion superior B mm Irado de e%posicion incisiva 2 mm a 6 mm )depende de la edad+ III BROB)4MA MUS%U)AR ;A)OR HORMA) 9ngulo articular 032U 9ltura de la rama 33mm T 6mm V 9lturas facial de Njork Marabak 70V T 1 I; BROB)4MA BOS6URA) ;A)OR HORMA) 9ngulo craneocervical 0B0U T 6U Distancia Co C0 3 mm Pmm Sistema #ioideo ∆ A 4ias a"reas %e(alograma estFtico (uncional Re(erencias &i&liogr(icas: 9ala M! Iuti"rrez I! 5bac# M L. =lanos de referencia intracraneanosC ?actores limitantes. -evista C#ilena de ortodoncia 0PPD, 06 )1+/ D1CP3. 9ala M! Iuti"rrez I. Trabajos de investigación. Curso continuado de 5rtodoncia. Quevedo -ojas! Meldes 9guilar. 9n'lisis Cefalom"tricos Est"ticos m's utilizados en planificación de tratamiento para Cirugía 5rtogn'tica. =orta! Iraciela! Trabajos de investigación. Iregoret M.! 5rtodoncia cirugía ortogn'tica .Diagnostico planificación. -icketts -.R.! T"cnica Nioprogresiva de -icketts. Ed. L"dica =anamericana! N. 9ires!0PD2 -ocabado L.! 9n'lisis Niomec'nico cr'neoC cervical a trav"s de una teleradiografía lateral -ev. C#il. De ortodoncia )0/ pp 31C61!0PD3+. -ocabado L.! 0P8P Cabeza cuello/ tratamiento articular! cap. 1! pp/ B6C21 cap. 7! pp / 6PC71! cap. D! pp/ PPC 0B0. 9ala! M.! Sapunar! 9./ Curso continuado de ortodoncia! -ot#! Silliams Center for functional. Santiago de C#ile 0PP3. 5keson! M. / Lanagement 5f Tempomandibular Disorders and 5cclusion. Second Edition. T#e C.4. Losb Compan! 0PDP Njork! 9./ ?acial gro$t# in man studied $it# t#e aid metallic implants! 9cta 5dont Scand 0P66! 02/ PC21. Loorees C.?.9. >atural Read positionCa revival. 9m M. 5rt##od. 0PP3, 0B6/ 601 602. 9ndre$s! ..?./ Straig#t Sire / t#e concept and appliance. 9.9. Sells. San Diego! California! 0PDP. and t#e Temporomandibular Moints! @?5-CE! =#oeni%. 9W! 0PPB. Rolda$a! -.9./ 9 softCtissue cep#alometric analsis and its use in ort#odontic treament planning. =art @. 9m. M.5rt#d. 0PD2, D6 )3+ / 18PC1P2. -ot#! -.R./ ?untional 5clussion for t#e 5rt#odontic.M. Clin. 5rt#d. 0PD0, 06/ 21C60! 0BBC012! 083C0PD! 137C 176! Man.C ?eb.C Lar.C 9pr. -ot#! -.R. functional 5cclusion for t#e 5t#odontist. M Clin 5rt#d, =g. 21C60. Mnuar 0PD0. 9rnett! I.S.! Nergman! -.T./ ?acial Xes to 5rt#odontic Diagnosis and treatment =laning. =art @. 9m.M. 5rt#od. 0PP2,0B2,/ 1PPC201.