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March 24, 2018 | Author: María Gracia Morcillo | Category: Wound, Validity (Statistics), Nursing, Inflammation, Statistics


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RECONOCIDO DE INTERÉSPROFESIONAL POR: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS RECONOCIDO DE INTERÉS PROFESIONAL POR: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS DIRECCIÓN ACADÉMICA Dolors Figueras Ubach Enfermera. Sofróloga. Máster en Gestión y Administración de Servicios de Enfermería. Posgrado en Atención Sociosanitaria y Geriátrica. Consultora y asesora de proyectos sanitarios para la gente mayor. Miembro del Consejo de Redacción de Revista ROL de Enfermería. ASESORES: Joan Lluis Piqué Sánchez Enfermero. Máster en Economía de la Salud. Consultor internacional. Dirección Atención al Ciudadano. Región Sanitaria Barcelona. Catsalut. Miembro del Consejo de Redacción de Revista ROL de Enfermería. Natividad Esteve Ríos Enfermera. Licenciada en Pedagogía. Miembro del Consejo de Redacción de Revista ROL de Enfermería. CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS PRESENTACIÓN La Revista ROL de Enfermería, como publicación dirigida a los profesionales de Enfermería y de la Salud, presenta el Curso titulado «Valoración y tratamiento en úlceras y heridas». Éste se basa en una recopilación de artículos científicos recientemente publicados que tratan sobre el tema de úlceras y heridas, desde un punto de vista que recoge los aspectos generales, estudios recientes realizados al respecto, así como la intervención del profesional de enfermería en este campo. Esta selección de material ofrece un amplio abanico de conocimientos sobre los aspectos generales y también sobre los más controvertidos del tema. El formato le supone al enfermero/enfermera, acceder de forma directa y ágil a los últimos avances y novedades en el conocimiento y a las investigaciones que se han producido en el abordaje de las heridas. PERTINENCIA Dado que Enfermería, dentro de su campo de actuación independiente y en todos los ámbitos de ejercicio profesional, dirige sus intervenciones a la detección, evaluación, cuidado y seguimiento de problemas de salud, entre ellos el de las úlceras y heridas, se plantea esta actividad con la finalidad de aportar elementos de apoyo y ampliación de conocimientos respecto al tema en cuestión. Los artículos que conforman el temario constituyen la base para que, mediante su estudio, análisis y posterior reflexión, el profesional pueda adquirir o mejorar sus conocimientos al respecto. Con ello el profesional se dota de más conocimientos, elementos y recursos para establecer estrategias con el fin de proporcionar los cuidados más pertinentes a los pacientes con heridas y, de forma especial, para el tratamiento de las úlceras por presión. Estas úlceras constituyen hoy en día un problema sanitario importante y frente al cual Enfermería posee una responsabilidad relevante. EDICIONES ROL S.A. 3 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS OBJETIVOS 1. Objetivos generales • Aportar conocimientos teóricos y prácticos actualizados con el fin de mejorar y perfeccionar la práctica profesional respecto al cuidado de las heridas, en todos los ámbitos asistenciales. • Facilitar el desarrollo de las potencialidades de los profesionales de Enfermería frente al cuidado de las heridas. • Informar sobre estudios de investigación que se han realizado, fundamentalmente en el campo de los recursos materiales, lo que ha permitido avanzar en el abordaje de los cuidados de las heridas. 2. Objetivos específicos • Identificar los diferentes tipos de heridas y sus características • Analizar los diferentes tratamientos. • Adecuar los tratamientos a los distintos tipos de heridas y úlceras. • Valorar los recursos materiales relacionados con el tratamiento de las heridas. • Describir las características y los tratamientos de las úlceras por presión. • Valorar el considerable riesgo de infección en las heridas crónicas. • Describir la evolución del tratamiento de las quemaduras graves. • Conocer un modelo de ficha terapéutica en el cuidado de las lesiones dérmicas. • Valorar la importancia de la incontinencia urinaria como problema añadido para el paciente encamado. • Conocer los aspectos generales y los cuidados de las úlceras neoplásicas. • Valorar el impacto de una úlcera venosa y arterial y los cuidados que se derivan de la misma. • Analizar los aspectos legales relacionados con la práctica profesional y los cuidados de las heridas. • Valorar la prevalencia de úlceras por presión en residencias geriátricas. • Conocer la importancia de los estudios frente al avance del cuidado de las heridas crónicas. EDICIONES ROL S.A. 4 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS ÍNDICE DE ARTÍCULOS Página 1. Eficacia de la terapia larval en el desbridamiento de heridas crónicas. Revisión bibliográfica. 6 2. Prevención y tratamiento de las úlceras vasculares. 12 3. Infección en quemaduras graves. Nuevas perspectivas de tratamiento en atención primaria. 17 4. Aplicación del concepto TIME en la atención de heridas crónicas. Integrando la teoría y la práctica. 20 5. Cura de ampollas por fricción. A propósito del camino de Santiago. 23 6. Limpieza y preparación del lecho ulceral. 29 7. Ficha terapéutica en el cuidado de las lesiones dérmicas. 32 8. Infección y heridas crónicas. Estado actual del conocimiento. 35 9. Y cuando no hay evidencias ¿qué? 40 10. Cuidados en la piel perilesional o con riesgo de lesión. Resultados de la aplicación de una emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados con Aloe Barbadensis y Mimosa Tenuiflora. 45 11. Cuidados de la piel y prevención de úlceras por presión en el paciente encamado. 52 12. Camas articuladas. Funciones y características. 60 13. Incontinencia. 67 14. Tratamiento con un apósito hidrocoloide y su influencia en la calidad de vida del paciente. 76 15. Estudio EMSEI-2006. Investigación multicéntrica sobre la efectividad de un apósito hidrorregulador en el tratamiento de lesiones de piel agudas y crónicas. 84 16. Evaluación clínica de un apósito liberador de plata en el tratamiento de heridas colonizadas e infectadas. 93 17. Efectividad de un gel de polihexanida al 0,1%. 103 18. Cura en ambiente húmedo en la patología de Dupuytren. Evaluación y seguimiento. 110 19. Mallas biocidas de carbono activo y plata en el pie diabético. 116 20. Heridas neoplásicas. Abordaje desde enfermería. 122 21. Abordaje de una úlcera por presión con tendón expuesto. 128 22. Aspectos legales y úlceras por presión. 133 23. Atención al paciente con úlceras arteriales. 139 24. Prevalencia de úlceras por presión en residencias geriátricas. 144 25. Anecdotario histórico de las heridas crónicas. Personajes ilustres que las han padecido. 150 EDICIONES ROL S.A. 5 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 1 Eficacia de la terapia larval en el desbridamiento de heridas crónicas. Revisión bibliográfica EDICIONES ROL S.A. 6 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Eficacia de la terapia larval en el desbridamiento de heridas crónicas REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 10 JUAN MANUEL LEYVA-MORAL: DUE; EAP Dreta de l'Eixample, Barcelona. Master en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Edimburgo, UK. Profesor Colaborador en la EUI Santa Madrona, Barcelona. [email protected] THE EFFECTIVENESS OF LARVAL THERAPY IN THE DEBRIDEMENT OF CHRONIC WOUNDS; A BIBLIOGRAPHICAL REVIEW. Resumen La terapia larval o biocirugía ha sido introducida de nuevo en Europa tras evidenciarse que las secreciones de las larvas de la mosca Lucilla sericatta (Phaenicia sericatta) favorecen el crecimiento del tejido de granulación y tienen un efecto antibacteriano. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la eficacia de la terapia larval para desbridar tejido necrótico en úlceras de diferente etiología. Se recurrió a las siguientes bases de datos para obtener evidencias científicas: PubMed, AMED, CINAHL, la Cochrane Library y OVID Full Text. La búsqueda fue limitada a artículos escritos en inglés y castellano entre 1995 y 2005. Summary Larval therapy or bio-surgery has been reintroduced in Spain after it has been observed that the secretion of the «Lucilla sericatta» (Phaenicia sericatti) fly favour the growth of granulation tissue and have an anti-bacterial effect. The objective of this bibliographical review is to analyze the effectiveness of larval therapy to remove necrotic tissue in ulcers having diverse etiology. The author checked the following data bases in order to obtain scientific evidence: PubMed, AMED, CINAHL, the Cochrane Library and OVID Full Text. The search was limited to articles written in English or Spanish between 1995 and 2005. PALABRAS CLAVE: LARVA, TERAPIA LARVAL, BIOCIRUGÍA, KEY WORDS: LARVAE, LARVAL THERAPY, BIO-SURGERY, DEBRIDE- DESBRIDAMIENTO, HERIDA. MENT, WOUND. Rev ROL Enf 2007; 30(1):10 Leyva JM. Eficacia de la terapia larval en el desbridamiento de heridas crónicas. Rev ROL Enf 2007; 30(1):10-14 Introducción El uso de larvas para retirar tejido necrótico de las heridas infectadas constituye una práctica habitual desde el siglo XVI. Muchos cirujanos militares observaron que aquellos soldados cuyas heridas se infestaban con larvas evolucionaban mejor y presentaban menores cifras de mortalidad que otros con heridas similares no infestadas con larvas [1]. Desafortunadamente, lo que empezó teniendo un éxito enorme fue abandonado a mitad del siglo XX como consecuencia del descubrimiento de los antibióticos y el uso del desbridamiento quirúrgico [2]. No obstante, la Terapia Larval (TL) fue reintroducida en el Reino Unido a mitades de la década de los 90 por el hospital «Princess of Wales» en Gales, y ahora millones de larvas se crían y se comercializan por todo el mundo. Hoy día alrededor de 3.500 contenedores de larvas estériles de Lucilla sericatta se suministran a unos 400 centros de salud en el Reino Unido [3]. Países como Estados Unidos, Alemania, Israel, Ucrania y Hungría incluyen el uso de larvas como opción terapéutica para desbridar heridas. Desafortunadamente, España no comercializa este tratamiento por lo que la investigación en territorio nacional es inexistente. Se cree que las larvas segregan una variedad de sustancias antibacterianas y favorecedoras del tejido de granulación que son, obviamente, beneficiosas para el proceso de curación de la herida [4-7]. Así pues, este artículo trata de analizar la eficacia de la TL para desbridar heridas con tejido necrótico y/o infectadas adoptando el formato de revisión bibliográfica. ¿Cómo se aplica la Terapia Larval? Las larvas se presentan en contenedores estériles que contienen aproximadamente unas 300. El número de contenedores necesarios para cada cura (aproximadamente 10 larvas por cm2) depende de las dimen- siones de la herida, por lo que debe utilizarse una tabla-calculadora diseñada y facilitada por el laboratorio farmacéutico para tal fin ( www.ZooBiotic.com). Antes de aplicarlas, se coloca un apósito hidrocoloide adhesivo alrededor de la herida. De este modo se impide que salgan de la misma y que sus secreciones deterioren la piel perilesional. Las larvas se colocan directamente sobre la herida y se protegen con una malla de nylon (LarvE net®) que se facilita con cada pedido. Esta malla debe asegurarse mediante esparadrapo impermeable. Si la herida presenta placa necrótica se recomienda efectuar unos pequeños cortes para facilitar el trabajo a las larvas. Debe aplicarse una gasa húmeda para proporcionarles humedad; en caso contrario podrían perecer. Además, se recomienda la colocación de un apósito semi-permeable con capacidad de absorber el exceso de exudado. La aplicación de las larvas no es difícil pero requiere un cierto nivel de destreza y paciencia para obtener el resultado deseado. Se recomienda humedecer la malla antes de aplicarlas para mantenerlas en el centro de la herida. Necesitan humedad, aire y alimento para sobrevivir, por lo que un apósito inapropiado o una sequedad excesiva podría matarlas. Especial vigilancia merecen los apósitos colocados en úlceras por presión ya que, si no se eliminan las fuerzas de presión, éstas podrían destruir las larvas. La cura debería realizarse cada 2-3 días, aunque el apósito exterior puede ser necesario cambiarlo antes. Estrategia de búsqueda El autor recurrió a las siguientes bases de datos para obtener evidencias sobre la efectividad del uso de TL en heridas con tejido necrótico y/o infectadas: AMED, PubMed, CINAHL, OVID Full Text y la Cochrane Library. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: «maggot», «larval therapy», «fly larvae», «biosur- LAS IMAGENES DE ÉSTE ARTICULO FUERON CEDIDAS POR BIOTHERAPEUTICS, EDUCATION AND RESEARCH (BTER) FOUNDATION. ROL Enero 2007 11 Especial Úlceras y Heridas Crónicas gery», «debridation», «ulcer» y «wound» (en español: larva, terapia larval, larva de mosca, biocirugía, desbridamiento, úlcera y herida, respectivamente). La búsqueda fue limitada a artículos publicados en castellano o inglés entre 1995 y 2005 para mantener un enfoque en eventos recientes. Ningún artículo en castellano surgió de dicha búsqueda. Los criterios de inclusión y exclusión quedan resumidos en la tabla 1. Los estudios excluidos se utilizaron para obtener información general del tema. Siguiendo las guías proporcionadas por Polit y Beck [8] los artículos fueron leídos críticamente varias veces para identificar temas importantes. La selección inicial y final, basada en los criterios mencionados anteriormente, fue realizada íntegramente por el autor de esta revisión. Fueron incluidos un total de ocho estudios: tres longitudinales casi-experimentales, dos retrospectivos caso-control, uno comparativo prospectivo y dos ensayos clínicos aleatorios. Resultados La literatura fue categorizada en las siguientes secciones: «proceso de cicatrización», «dolor y mal olor», y «coste». Detalles de los resultados de los estudios incluidos en esta revisión bibliográfica pueden verse en la tabla 2. Proceso de cicatrización En todos los estudios, fueron utilizadas larvas esterilizadas de tres días de edad de la mosca Lucilla sericatta. Todos evaluaron la eficacia de la TL para desbridar tejido necrótico, sugiriendo que acelera el desbridamiento comparado con tratamientos convencionales como los hidrogeles [9], desbridamiento quirúrgico [10-12] u otros no especificados [12-14]. Un significativo descenso medio de 3,7 cm2 de tejido necrótico en las dos primeras semanas fue asociado al uso de TL [14]. De forma similar, al aplicarla antes de cerrar una herida de forma quirúrgica, aparece como una técnica efectiva para disminuir infecciones posquirúrgicas de la herida [11]. Además, diversos autores concluyen que la introducción de TL en el tratamiento implica que el tejido de granulación sano crezca de forma más rápida [12, 14, 15]. Mal olor y dolor Sólo dos estudios exploraron el tema del mal olor. Wolff y Hansson [13] encontraron que tras la aplicación de TL el mal olor fue reducido en un 58% en una muestra de 31 participantes con 74 heridas malolientes. No obstante, 18 de los 31 participantes que referían mal olor ya lo referían antes. Mumcuoglu y cols. [10] sugieren que el mal olor de las heridas incluidas en su estudio disminuyó de forma considerable tras introducir TL al tratamiento, pero no pre- 12 Rev ROL Enf 2007; 30(1):12 sentan ninguna evidencia que respalde su afirmación. Respecto al dolor, sólo el estudio de Wolff y Hansson [13] muestra elevadas cifras de fuerte dolor, suficiente como para interrumpir el tratamiento con TL, en un 34% de los participantes. La mayoría de los estudios muestran cifras de dolor inferiores al 4%, y aquellos participantes que refirieron dolor ya lo hacían con el tratamiento convencional [11, 12, 14, 15]. Costes Dos estudios analizaron la relación coste-efectividad de la TL comparada con el uso de hidrogeles. El primer estudio [9] data del año 2000 y concluye que los 6 pacientes tratados consiguieron un desbridamiento total de la herida tras una sola aplicación de TL, mientras que 2 de los 6 pacientes del grupo control aún continuaban con el tratamiento convencional (hidrogel) un mes después. Los costes calculados por este estudio fueron de £78 (120 € aprox.). El segundo estudio [16] fue realizado por los mismos autores un año más tarde. Se examinaron 12 pacientes con úlceras venosas para averiguar el coste medio de desbridar una úlcera utilizando TL o hidrogel. Los resultados mostraron que el uso de TL fue mucho más económico (£69,53) que el desbridamiento convencional como los hidrogeles (£319,56). Aunque se basaron en una muestra muy pequeña (sólo doce heridas), consiguieron asignarlas aleatoriamente en dos grupos (control e intervención) y emplear métodos correctos. Este estudio concluye que al utilizar TL se requieren menos visitas domiciliarias de enfermería comparado con el uso de hidrogeles (mediana 3 vs. 19 visitas; p<0,05). Discusión Limitaciones de esta revisión bibliográfica Hay que destacar dos limitaciones importantes durante la realización de esta revisión bibliográfica. Primero, la exclusión de estudios no escritos en inglés o castellano. Esta decisión fue adoptada por razones prácticas debido a limitaciones de tiempo y recursos. Segundo, algunos de los artículos relevantes al respecto pueden haber sido omitidos debido a la dificultad en el acceso a las fuentes primarias. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Estudios experimentales. • Estudios casi-experimentales. • Estudios caso-control. • Publicados en revistas especializadas. • Año de publicación entre 1995-2005. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Estudios cualitativos. • Estudios descriptivos. • Series de casos. TABLA 1 ESTUDIOS INCLUIDOS AUTOR Y AÑO Sherman y Shimoda, 2004 TIPO DE ESTUDIO Retrospectivo. MUESTRA Y MUESTREO 29 úlceras. Muestreo por conveniencia. Muestra homogénea. No aleatorización. Sherman, 2003 Retrospectivo. 20 úlceras. Muestreo por conveniencia. Muestra homogénea. 6 sobre 20 heridas fueron tratadas con TL, 6 de forma convencional y 8 heridas recibieron tratamiento mixto. No aleatorización. Wolff y Hansson, 2003 Casi-experimental antes y después. Estadística descriptiva. Casi-experimental antes y después. Estadística descriptiva. 74 pacientes. Muestreo por conveniencia. Muestra homogénea. 25 pacientes. Muestreo por conveniencia. Muestra homogénea. Tanyuksel y cols., 2005 Casi-experimental antes y después. Estadística descriptiva. 11 pacientes. Muestreo por conveniencia. Muestra homogénea. Sherman, 2002 Comparativo prospectivo. 92 úlceras elegidas por conveniencia. Muestra heterogénea. No aleatorización. Wayman y cols., 2000 Ensayo clínico aleatorio. 12 úlceras asignadas aleatoriamente. Mumcuoglu y cols., 1999 RESULTADOS • Ninguna de las úlceras tratadas con TL previa cirugía se infectó, mientras que en 6 de 19 no tratadas con TL apareció infección (95% CI, 10-54%; p < 0,05). • Porcentaje de infección postoperatoria en ausencia de TL previa 38%; 95% IC, 13-62%. • Porcentaje de infección en heridas tratadas con TL antes de la cirugía 0%, p = 0,05 • Dolor referido por 2-12 participantes (17%). • No se observa desbridamiento significativo en los primeros 14 días en heridas tratadas convencionalmente, mientras que aparece un descenso de 4,1 cm2 (p = 0,02) en las heridas tratadas con TL. • Tras 35 días, las heridas tratadas convencionalmente aún presentaban tejido necrótico sobre el 33% de la superficie. • Tras 30 días de tratamiento con TL las heridas se han desbridado completamente (p = 0,001). • 86% (59-69) de los pacientes con úlceras necróticas presentan entre 66-100% de desbridamiento. • El 80% de las heridas tratadas con TL presentan 100% de desbridamiento en menos de 5 semanas mientras que el 52% de heridas no tratadas con TL continúan presentando tejido necrótico tras 5,5 semanas (p = 0,021). • La úlceras tratadas con TL se asocian a una disminución de tejido necrótico (F [1,5, 49,1] = 15,02, p < 0,001) con un descenso medio de 3,7 cm2 en las dos primeras semanas de tratamiento (p < 0,001). • Las úlceras tratadas con TL se asocian a un mayor crecimiento de tejido de granulación (F [1,89, 56,6] = 25,5, p< 0,001). • Sólo la TL se asocia a desbridamiento (Chi2 de Pearson [8.380; 1], p = 0,004). • Duración del tratamiento para conseguir desbridamiento completo en el 88,4% de las heridas (38-43): entre 1 y 30 días (media 10,2). • Desbridamiento completo más rápido en el grupo de intervención que en el de control. • Desbridamiento más rápido en el grupo de intervención (TL) que en el de control (hidrogel). • La TL es más económica que el uso de hidrogeles: mediana de coste en el grupo TL £78,64; mediana de coste en el grupo en tratamiento con hidrogeles £136,23 (p< 0,05) • Desbridamiento completo en 10 sobre 11 pacientes. • Reducción significativa del mal olor. • Notable aumento del tejido de granulación. • Aumento del dolor en 1 paciente con úlcera venosa. TABLA 2 TÍPICO CICLO DE LA VIDA DE UNA MOSCA ADULTA ADULTA HUEVOS PUPA 10-20 12-24 DÍAS HORAS LARVA 4-7 DÍAS ROL Enero 2007 13 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Limitaciones de los artículos incluidos en la revisión bibliográfica Tres de los estudios incluidos en esta revisión bibliográfica utilizaron un diseño casi-experimental antes-después, incluyendo en su análisis test de inferencia. Esta clase de estudios evalúan la respuesta de un grupo de individuos antes y después de recibir una determinada intervención. Su principal desventaja estriba en la ausencia de un grupo control con quien comparar los resultados o la falta de aleatorización [8]. De acuerdo con Parahoo [17] un diseño como éste permite describir la respuesta observada en un grupo de individuos pero no puede indicar qué parte de la respuesta está en relación con la intervención, ya que no es posible asegurar que los cambios observados sean debidos a factores incontrolables. Para evitar estos problemas el autor sugiere el uso del Ensayo Clínico Aleatorio (ECA), aunque es muy probable que surgieran problemas a la hora del enmascaramiento. A pesar de estas consideraciones, Wayman y cols. [9, 16] realizaron dos ECA aunque el uso de muestras muy pequeñas y la ausencia de datos acerca del enmascaramiento, la validez y la fiabilidad de los instrumentos utilizados, podría hacer pensar en resultados sesgados. Los tres estudios restantes usaron estadística descriptiva para explorar la eficacia de la TL en heridas crónicas e infectadas. A pesar de que fueron realizadas medidas de coeficiente (consideradas el más alto nivel de medida), este tipo de análisis estadístico no permite la generalización de los datos [8]. Se emplearon pequeñas muestras por conveniencia en todos los estudios. Por lo tanto, existe un elevado riesgo de cometer un error tipo II o, lo que es lo mismo: los resultados observados podrían no ser debidos a la utilización de TL. Este problema podría haber sido resuelto aumentando el número de participantes. Más aún, algunos estudios [11, 12, 14] utilizan tests de inferencia para analizar sus datos sin tener en cuenta que todas las formas de estadística inferencial requieren un muestreo aleatorio [17]. Fotografías y mediciones directas sobre la herida constituyen las principales técnicas empleadas para examinar la evolución de la herida. No obstante, no se proporciona prueba alguna acerca de la fiabilidad y validez de dichas técnicas. Además, excepto Wayman y cols., ningún otro estudio facilita detalles de quién y cómo se recogieron los datos, por lo que de nuevo pueden plantearse dudas acerca de la fiabilidad. Solamente un estudio (Mumucuoglu y cols.) evaluó el dolor mediante una escala validada y de demostrada fiabilidad como la Escala Analógica Visual (EVA); el resto de los trabajos no mostró prueba alguna de cómo fue evaluado. La obtención de consentimiento informado y aprobación ética previos al inicio de los estudios no 14 Rev ROL Enf 2007; 30(1):14 queda clara en la mayoría de los estudios salvo en dos de ellos [12, 13]. Por lo tanto, los derechos de los participantes podrían no haber sido salvaguardados en algún caso. Conclusión Esta revisión bibliográfica demuestra que la TL aparece como un método efectivo para el desbridamiento de heridas con tejido necrótico y/o infectado. Todos los estudios muestran que las úlceras con tejido necrótico que no respondieron adecuadamente al tratamiento convencional, mejoraron al introducir la TL. No obstante, esta afirmación debe tomarse con precaución ya que la falta de robustez metodológica resalta como la principal característica común a todos los estudios incluidos. Con esto el autor resalta la necesidad de más y mejor investigación sobre el tema. Si se pretende introducir la TL en España, se necesitan firmes evidencias científicas que justifiquen su uso y proporcionen seguridad al profesional de salud y al usuario. Las larvas segregan sustancias antibacterianas favorecedoras del tejido de granulación Bibliografía [1] Gelbart M. Ancient and modern: the best of both. Nursing Times 1998; 94(45):69-70. [2] Morgan D. Myiasis: the rise and fall of maggot therapy. Journal of Tissue Viability 1995; 5(2):43-51. [3] Thomas S, Jones M, Shutler S, et al. Using larvae in modern wound management. Journal of Wound Care 1996; 5:60-69. [4] Mumcuoglu KY. Clinical applications for maggots in wound care. American Journal of Clinical Dermatology 2001; 2:219–227. [5] Thomas S, Andrews AM, Hay NP, et al. The anti-microbial activity of maggot secretions: results of a preliminary study. Journal of Tissue Viability 1999; 9(4):127-132. [6] Horobin AJ, Shakesheff KM, Woodrow S, et al. Maggots and wound healing: an investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon interactions between human dermal fibroblasts and extracellular matrix components. British Journal of Dermatology 2003; 148:923-933. [7] Prete PE. Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sciences 1997; 60(8):505-510. [8] Polit DF, Beck CT. Nursing Research Principles and Methods (7th ed.) London: Lippincott Williams and Winkins; 2004. [9] Wayman J, Nirojogi V, Walker A, et al. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. Journal of Tissue Viability 2000; 10(3):91-94. [10] Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L, et al. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. International Journal of Dermatology 1999; 38:623-627. [11] Sherman RA, Shimoda KJ. Presurgical Maggot Debridement of Soft tissue wounds is associated with decreased rates of postoperative infection. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1067-1070. [12] Sherman RA. Maggot Therapy for Treating Diabetic Foot Ulcers Unresponsive to Conventional Therapy. Diabetes Care 2003; 26(2):446451. [13] Wolff H, Hansson C. Larval therapy–an effective method of ulcer debridement. Clinical and Experimental Dermatology 2003; 28:134-137. [14] Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration 2002; 10: 208-214. [15] Tanyuksel M, Araz E, Dundar K, Uzun G, et al. Maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in a military hospital setup in Turkey. Dermatology 2005; 210(2):115-118. [16] Wayman J, Nirojogi V, Walker A, et al. The cost-effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viabil 2001; 11(1):1. [17] Parahoo, K. Nursing Research: Principles, Process and Issues. London: Macmillan Press; 1997. CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 2 Prevención y tratamiento de las úlceras vasculares EDICIONES ROL S.A. 12 REPORTAJE Zaragoza, VI Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, del 15 al 17 de noviembre de 2006 URGO en la prevención y el tratamiento de las úlceras vasculares a máxima de Laboratorios Urgo se basa en asumir nuevos retos continuamente. Ello les permite ser la avanzadilla de productos que mejoren la calidad de vida del paciente, objetivo último de su razón de ser. A esta premisa ha respondido la investigación en tecnología lipo-coloidal (TLC), en emulsiones para los trastornos cutáneos, y en su más novedosa presentación: Cellosorb, un avanzado apósito para heridas exudativas, que reúne los requisitos más estrictos. Su composición no macera la piel, presenta una absorción vertical del exudado y permite la cicatrización en medio húmedo, al tiempo que su retirada es totalmente indolora. Partiendo de estas bases temáticas enunciadas, los ponentes del Simposio abordaron aspectos relativos al tratamiento del exudado y las bases científicas, clínicas y de evidencia que justifican la utilización de determinados productos, por ser los más efectivos para la prevención y como coadyuvantes en la curación de úlceras y heridas crónicas. L Tratamiento de las heridas crónicas exudativas (UPP, úlceras vasculares de origen venoso y mixto). Presentación de los resultados de casos clínicos sobre el uso de apósitos suprabsorbentes (hidrocelulares) Fernando Martínez. Enfermero. Residencia Mixta de Ancianos de Gijón. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. 22 Rev ROL Enf 2007; 30(1):22 Fernando Martínez puso el dedo en la llaga, al comenzar su disertación incidiendo en la importancia de la valoración inicial del paciente como base de la prevención y el tratamiento. Ello incluiría la valoración de la lesión, de su estado nutricional y psicosocial y su historia clínica; de lo contrario, el proceso podría fallar. Son muchos los elementos que hay que tener en cuenta al respecto (estadio, localización, piel perilesional...) pero el ponente se centró en los más esenciales; concretamente, dentro del apartado del cuidado del lecho de la herida, señaló la importancia del control del exudado. Valoración del exudado Según su origen, encontramos los siguientes tipos de exudado: hemorrágico, inflamatorio, crónico e infeccioso. Ante el exudado hemorrágico, debemos: evitar la desecación del coágulo, ya que supone mayor dificultad de absorción por el apósito; ejercer presión directa sobre capilares y practicar cura en medio ambiente húmedo; alginatos y, ante capilares abiertos, tal vez antisépticos para evitar que gérmenes patógenos pasen al torrente sanguíneo con el consabido riesgo de producir una sepsis o bacteriemia. Del exudado inflamatorio debemos saber que es normal en las heridas agudas, ya que favorece la limpieza del lecho ulceral y estimula la cicatrización. Sin embargo, a partir de los 3-4 días y en el caso de que Urgo en la prevención y el tratamiento de las úlceras vasculares. Rev ROL Enf 2007; 30(1):22-25 ÍTEMS DE CALIDAD DE UN APÓSITO EN RELACIÓN CON EL EXUDADO, SEGÚN THOMAS S. • Peso del exudado absorbido. • Cantidad de exudado absorbido en relación al tiempo (ml/min). • Tiempo total de absorción. • Cantidad de exudado absorbido en vertical. • Cantidad de exudado absorbido bajo presión. • Retención del exudado en vertical. • Retención de exudado en el lateral (fuga). • Retención de exudado bajo presión (fuga). • Tiempo de desecado o gelificación del exudado. Estudios con Cellosorb® Dos estudios realizados en el año 2005: Leg ulcers and the Urgocell non-adhesive wound dressing. S. Fays et al. Journal of Nursing, 2005, vol 14, nº 11; y Efficacité et tolérance du pansement Cellosorb® Adhesive. H. Haillard et al. Dermatologie, Dec 2005, ya habían confirmado los excelentes resultados de Cellosorb® como control totalmente eficaz del exudado. Actualmente, en España se está realizando un estudio siguiendo varios casos clínicos, que confirma los espectaculares resultados obtenidos con este novedoso producto, con lo que se posiciona como un apósito de elección en el control del exudado. FIGURA 1 ya estemos hablando de un exudado en heridas crónicas, es preciso tener en cuenta que retrasa la cicatrización, ya que macera y destruye la matriz celular. Por ello debemos de ejercer un control del mismo, generalmente a través de apósitos de alta absorción. Por último, ante exudado con signos de infección se valorará la utilización de apósitos de plata y la conveniencia de tratamiento antibiótico, sea por vía sistémica o po vía local. El siguiente parámetro de valoración del exudado es el cuantitativo, es decir, si es escaso podemos emplear: hidrocoloides, films transparentes, espumas poliméricas en placa, espumas de gel de poliuretano finas. Si hablamos de un exudado moderado e incluso alto, serán de elección las espumas poliméricas en placa, espumas para cavidades, espumas de gel de poliuretano, hidrocoloides con absorbentes o con hidrofibra, y alginatos. Si el exudado es muy alto, entonces optaremos por la combinación de alginato o hidrofibra o espumas de gel de poliuretano para el relleno de cavidades junto con la elección de un apósito de cierre entre los que disponemos de espumas poliméricas en placa, de gel de poliuretano, hidrocoloides con absorbentes o con hidrofibra. También podemos valorar el exudado por sus características: seroso, purulento, oloroso... Una vez identificado y valorado el exudado podemos optar por un control directo del mismo a través de sistemas de compresión, apósitos altamente absorbentes (véase fig. 1), sistemas mecánicos de vacío; o bien indirectos, es decir, centrados en aliviar la causa subyacente al problema (por ejemplo, control de la infección o fármacos antiestasis). Un control eficaz del exudado pasará por poner en práctica ambos métodos. Un control adecuado del exudado nos permitirá constatar una evolución favorable de la herida; el respeto y protección de la piel perilesional; la mejora de la calidad de vida del paciente; y una mejora en la ecuación coste-efectividad. MUJER DE 76 AÑOS: TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES. HERIDA TRAUMÁTICA DE 2 MESES Y 15 DÍAS DE EVOLUCIÓN. BAJO EXUDADO. CURAS: LAVADO CON SUERO FISIOLÓGICO, HIDROGEL, CELLOSORB® ADHESIVO. EVOLUCIÓN MUY FAVORABLE. FOTOGRAFIAS CEDIDAS POR TERESA SEGOVIA. ROL Enero 2007 23 REPORTAJE Acción y efecto de los ácidos grasos esenciales (AGHO) en la prevención y tratamiento de trastornos cutáneos de origen vascular Vicente Tormo Maícas. Profesor titular de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Valencia. Se agradece un análisis tan estructurado como el del profesor Tormo, a la hora de explicar los fundamentos científicos que justifican la utilización de los AGHO en la zona perilesional, para conseguir una piel sana que acelere la curación de las úlceras vasculares. Por ello destacó su presentación, por ser un círculo conceptual cerrado, que explicaba a la perfección las características de este proceso. ¿Qué elemento resulta fundamental para conseguir una buena hidratación? Su disertación partió del estudio de la estructura de la epidermis, donde hay que resaltar las laminillas intercelulares, con un alto contenido en ceramidas tipo 1, que son las principales responsables de mantener el equilibrio hídrico en la piel, evitando las fugas de líquidos al exterior y, por lo tanto, favoreciendo la cicatrización de la lesión. El quid de la cuestión se encuentra en estas estructuras, ricas en ácido linoleico, al descubrirse que este ácido es básico para mantener el equilibrio de las mencionadas laminillas. Reflejado este primer aspecto –como hemos visto– una alta concentración en ácido linoleico para conseguir una piel hidratada, existen otros a considerar a la hora de escoger un buen producto para nuestros pacientes. El segundo aspecto partiría de la pregunta: ¿Cuál es la mejor presentación para conseguir una buena absorción por parte de la piel? Evidentemente, la emulsión. Ello se debe al tamaño de las partículas a absorber: cuanto menor sea el peso molecular de dichas partículas, mayor será su penetrabilidad. Y ello lo sabemos porque se han realizado muchos estudios al respecto. Destacar la ecuación de Stokes-Einstein, que indica: K.T D= 6.π.r.η D= coeficiente de difusión K= constante de Boltzman T= temperatura absoluta r= radio de la molécula η= viscosidad del medio Y que nos demuestra que la viscosidad y el radio de la partícula son fundamentales para conseguir la máxima difusión del producto dentro de la piel. Así pues, no todos los productos ofrecen la misma penetrabilidad de sus componentes medicamentosos. 24 Rev ROL Enf 2007; 30(1):24 ¿Cuál es el tercer factor de elección? Si partimos de la existencia del eritema en la zona perilesional, está claro que un producto que sea vasodilatador contribuirá a reducirlo o incluso eliminarlo. Se ha demostrado que el proceso de termooxidación y la aplicación de rayos ultravioletas a que se someten los AGHO, supone que un porcentaje del ácido linoleico se pliegue molecularmente, consiguiendo una estructura muy similar a las prostaglandinas, un conocido y potente vasodilatador. En consecuencia, tenemos definidas las características que deberemos pedirle al producto para que su acción en la prevención y tratamiento de trastornos de origen vascular sea excelente: alto contenido en ácido linoleico; inmejorable absorción y penetrabilidad; efecto vasodilatador. Una vez considerado esto, ¿Qué productos encontramos en el mercado que respondan a esta demanda? El profesor Tormo, apuntó la excelencia de Corpitolinol 60, con un 60% de ácido linoleico en su concentración, conseguido a base de aceite de maíz sometido a un proceso de termooxidación estricto. Comparando con el aceite de oliva, las vaselinas o el Aloe vera (otros productos utilizados), se observaban sus propiedades superiores en todos los aspectos mencionados. El aceite de oliva tiene tan sólo una concentración de ácido linoleico de entre el 4 y el 18%; la vaselina sólo ejerce un efecto impermeable al ser hidrófoba, y el Aloe vera no es tan hidratante como pensamos, al presentar un aspecto refrescante, en última instancia. El profesor Tormo, concluía: «si queremos lo mejor para nuestros pacientes, ya sabemos lo que debemos escoger: Corpitolinol 60». Presentación de los resultados del ensayo clínico realizado con ácidos grasos esenciales en el tratamiento y prevención de los trastornos cutáneos de origen vascular Iván Julián Rochina. Profesor de Geriatría. EUE. Universidad de Valencia. También la presentación de este joven investigador recogió el rigor y la evidencia científica de sus predecesores en la mesa. Comenzó hablando de la necesidad de un abordaje integral de todos los aspectos de la herida (preparación del lecho, control del exudado, cuidado de la piel perilesional...). Dicho esto, preguntó: Los ácidos grasos hiperoxigenados ¿solucionan el problema de la herida por completo? NO. ¿Son necesarios? SÍ. Porque mejoran la situación inicial, previenen, en el caso de que todavía no se haya producido la úlcera, y ayudan en su curación. Recordemos algunas de las alteraciones tróficas habituales en la zona perilesional: la dermatitis ocre, la celulitis indurativa, lipodermatoesclerosis, la retracción de la piel secundaria a fibrosis, o la atrofia blanca que produce pequeños infartos vasculares. Aunque los AGHO, por sí solos, no solventen el problema por completo, existe una hipótesis de trabajo seria que justifica su uso. ¿Qué sentido tiene su aplicación? Para responder a la pregunta, el ponente repasó los factores claves: los AGHO tienen un altísimo poder hidratador, fundamental en el mantenimiento de una piel sana; la reparación de la úlcera se produce de los bordes al centro de la misma, de forma centrípeta, por migración celular hasta cubrir todo el manto mucosocutáneo perdido; la hiperqueratosis se constituye como una alteración frecuente, de gran riesgo, que agrava la situación inicial de la lesión y puede provocar la aparición de nuevas úlceras. Esta hiperqueratosis, junto al exudado de la lesión, favorece el crecimiento bacteriano en puntos localizados, el proceso inflamatorio que desencadena aumenta la presencia de leucocitos y macrófagos, por lo que la adherencia de los primeros en la luz capilar y las enzimas proteolíticas de los segundos, favorecen la aparición de nuevas lesiones o el aumento de las existentes. La inflamación e infección y la alta cantidad de exudado que provocan, hace proliferar los leucocitos y macrófagos, y la adherencia de éstos a los vasos desencadena pequeños infartos vasculares que, a su vez, originan nuevas úlceras. Así pues, la teoría científica justifica la utilización de los AGHO, pero.... ¿puede obtenerse una justificación basada en la práctica clínica? Estudio de investigación desarrollado en el Departamento de Salud nº 3 de Valencia Profesionales de enfermería del Hospital de la Plana y de varios Centros de Salud asociados, han llevado a cabo un estudio de investigación con 44 pacientes aquejados de úlceras venosas, partiendo de la siguiente hipótesis de trabajo: ¿Corpitolinol 60 en emulsión es efectivo para la desaparición de la hiperqueratosis perilesional y su efecto vasodilatador puede hacer desaparecer el eritema? Contando con el apoyo de la Dirección y el equipo científico del Departamento de Salud nº 3, y con el material suministrado por Laboratorios Urgo, se puso en marcha este estudio que valoró la evolución de la piel perilesional. Duró, a priori, cuatro semanas o bien menos si se producía con anterioridad la curación de la úlcera (lo que ocurrió en 21 casos). Se excluyó del estudio cualquier úlcera tratada anteriormente con otro producto específico para piel perilesional, con proceso infeccioso, pacientes con enfermedades neoplásicas, alteraciones sistémicas o con alergia al producto utilizado. Se incluyeron todas aquellas lesiones con presencia de hiperqueratosis perilesional en úlceras venosas o mixtas, y de eritema; también era necesario que los pacientes pudiesen llevar un sistema de compresión adecuado y colocado correctamente. Conclusiones Iván Julián presentó algunos de los casos, puesto que los resultados definitivos del estudio aún no han sido elaborados, pero sí pudo concluir: «La evidencia nos indica que hemos conseguido la desaparición del eritema y la hiperqueratosis, que era el objetivo pretendido, y que una hipótesis de trabajo seria, fundamentada en una realidad bioquímica, y con un equipo investigador serio, con un protocolo de investigación riguroso, puede obtener datos defendibles.» EVOLUCIÓN DE LA HERIDA EN UN PACIENTE TRATADO CON CORPITOLINOL 60. ROL Enero 2007 25 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 3 Infección en quemaduras graves. Nuevas perspectivas de tratamiento en atención primaria EDICIONES ROL S.A. 17 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Infección en *PORRAS PASTOR, JOSÉ Mª;** PORRAS PASTOR, FCO. JAVIER; *ROMÁN MANZANO, ANTONIO; *SÁNCHEZ JORGE, MANUEL; *JIMÉNEZ GARCÍA, JUAN FCO.; *GRANADOS ALBA, ALEJANDRO; *LAFUENTE ROBLES, NIEVES. *Servicio Andaluz de Salud. Distrito Sanitario Poniente de Almería. **S.A.S. Distrito Sanitario Córdoba Sur. quemaduras graves NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Introducción La infección es la principal complicación local de las quemaduras. Los productos con plata representan hoy día una importante alternativa a la utilización de antisépticos y antibióticos en el tratamiento de las quemaduras, ya que ésta es activa frente a un amplio espectro de gérmenes incluidos los multirresistentes, y carece de los efectos secundarios de aquellos. Ante esta evidencia hemos realizado una pauta de tratamiento con plata nanocristalina en quemaduras atendidas en atención primaria con el fin de controlar y eliminar la infección. Objetivo Demostrar la evolución del tratamiento de dos quemaduras graves tratadas en atención primaria con plata nanocristalina y apósitos de cura en ambiente húmedo, en lo que hace referencia a la erradicación de la infección. LESIÓN AL INICIO DEL TRATAMIENTO (17-1-2005). SE INICIA TRATAMIENTO CON APÓSITO DE PLATA NANOCRISTALINA (17-1-2005). LESIÓN A LOS 10 DIAS DE TRATAMIENTO (27-1-2005). LESIÓN A LOS 38 DIAS DE TRATAMIENTO (24-2-2005). LESIÓN A LOS 56 DIAS DE TRATAMIENTO (14-3-2005). LESIÓN CICATRIZADA A LOS 71 DIAS DE TRATAMIENTO (29-3-2005). Pacientes, material y métodos Caso 1 Paciente de 47 años que llega al centro de salud con una gran quemadura (de 3 semanas de evolución) en la pierna derecha, de etiología térmica (gasolina ardiendo), con una extensión del 5% de la superficie corporal y de profundidad dérmica severa, evidenciando signos de infección. Se realiza cultivo dando positivo a Staphylococus haemolyticus. Se instaura pauta de curas con plata nanocristalina, hidrogel. La quemadura cicatrizó por completo en 71 días, realizando un total de 13 cambios de apósito, con una frecuencia entre cambios de 4-6 días. Posteriores estudios microbiológicos demuestran que la infección se eliminó en 30 días. Porras Pastor JM, Porras Pastor FJ, Román Manzano A, Sánchez Jorge M, Jiménez García JF, Granados Alba A, Lafuente Robles N. Infección en quemaduras graves. Rev ROL Enf 2007; 30(1):27-28 ROL Enero 2007 27 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Caso 2 Paciente de 26 años que llega al centro de salud con varias quemaduras de origen químico (cemento) y diversos tamaños, en ambos pies (empeines y tobillos), que evolucionaron a costras necróticas en toda la superficie quemada. Para la preparación del lecho de las quemaduras se procedió a la combinación de desbridamientos cortante, enzimático y autolítico. Una vez preparado el lecho, la quemadura empeora evidenciando signos de infección, que es confirmada mediante cultivo microbiológico (presencia de Pseudomona aureoginosa). A raíz de esto, se instauran pautas de curas con plata nanocristalina, hidrogel en malla, y como apósito secundario uno de gel de poliuretano, cicatrizando por completo en 24 días, habiéndose realizado siete cambios de apósito con una frecuencia de 3-4 días. LESIÓN AL INICIO DEL TRATAMIENTO (2-9-2004). SE INICIA TRATAMIENTO CON APÓSITO DE PLATA NANOCRISTALINA (2-9-2004). APÓSITO DE HIDROGEL INTRASITE CONFORMABLE®. APÓSITO DE GEL DE POLIURETANO ALLEVYN THIN®. LESIÓN A LOS 8 DIAS DE TRATAMIENTO (10-9-2004). LESIÓN A LOS 12 DIAS DE TRATAMIENTO (14-9-2004). LESIÓN CICATRIZADA A LOS 24 DIAS DE TRATAMIENTO (26-9-2004). LESIÓN CICATRIZADA A LOS 24 DIAS DE TRATAMIENTO (26-9-2004). Resultados y conclusiones La utilización de un apósito de plata nanocristalina en el control de la infección de la quemadura ha sido muy positiva debido a la erradicación de los microorganismos presentes. Además, destacamos su nula adherencia al lecho de la herida, lo que permite eliminar por completo el dolor en los cambios de apósito, así como el espaciamiento entre éstos y su compatibilidad con otros productos de cura en ambiente húmedo empleados en el tratamiento. También es reseñable el grado de satisfacción manifestado por los pacientes debido a la comodidad aportada por este tipo de terapia. La efectividad antimicrobiana del apósito y su tiempo de permanencia ha permitido conseguir una óptima relación coste-beneficio. 28 Rev ROL Enf 2007; 30(1):28 PÓSTER PRESENTADO EN ZARAGOZA, VI SIMPOSIO NACIONAL DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS, DEL 15 AL 17 DE NOVIEMBRE DE 2006. Bibliografía • AJIC Am J Infect Control 1998: 26: 572-7. • Barry Wright, PhD; Kan Lam, BSc. El tratamiento de las heridas en una época de creciente resistencia a antibióticos: El tratamiento con plata tópica. Fort Saskatchewan, Alberta, Canadá. • Edward E.Tredget, Heather. Estudio aleatorio con datos pareados para evaluar la eficacia y seguridad de apósito de plata nanocristalina. Apósito cubierto de plata, en el tratamiento de quemaduras. Edmonton and Fort Saskatchewan, Alberta, Canadá. • Thomas S, Mc Cubbin P. A comparison of the antimicrobial effects of four silver-containing dressing on three organisms. J Wound Care 2003; 12(3):101-107. • Thomas S, Mc Cubbin P. An in vitro analysis of the antimicrobial properties of 10 silver-containing dressings. J Wound Care 2003; 12(8):305-308. CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 4 Aplicación del concepto TIME en la atención de heridas crónicas. Integrando la teoría y la práctica EDICIONES ROL S.A. 20 REPORTAJE Zaragoza, VI Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, del 15 al 17 de noviembre de 2006 Aplicación del concepto TIME en la Iatención de heridas crónicas NTEGRANDO LA TEORÍA Y LA PRÁCTICA pesar del enorme avance ocurrido en esta última década en tecnología y productos dedicados a las heridas crónicas que no cicatrizan, en la práctica clínica todavía no hay conocimientos suficientes para lograr los resultados óptimos en todos los casos. Cierto es, también que –como dice M. Flanagan– «las heridas crónicas siempre han vivido a la sombra de heridas agudas». Tanto en la teoría como en la práctica, estamos comenzando a reconocer que las lesiones crónicas tienen su entidad propia, y que existe un concepto, la «preparación del lecho de la herida» que (mediante el método TIME) resulta de muy fácil aplicación en la práctica clínica, creando las condiciones necesarias para mejorar al máximo la cicatrización. A TIME T. Tejido no viable o defectuoso (T de Tissue en inglés). I. Infección o inflamación. (I de Infection-inflamation). M. Desequilibrio de la humedad (M de Moisture inbalance). E. Borde de la herida: tejido sin mejora o debilitado (E de Epidermical margins). ¿Cómo hicieron suyo el concepto TIME los ponentes? Muy sencillo: cada uno de ellos asumió el rol de una de las letras. Así, José Verdú (Profesor de la EUE de 30 Rev ROL Enf 2007; 30(1):30 Valencia y miembro Directivo del GNEAUPP); JoanEnric Torra (Responsable del Departamento Clínico. División de Curación de Heridas de Smith&Nephew); Joan Blanco (Enfermero de Unidad Sociosanitaria. Gestión de Serveis Sanitaris de Lleida); Jordi Ballesté (Enfermero de Hospital de Día de Geriatría. Gestión de Serveis Sanitaris de Lleida); y Juan Francisco Jiménez García (Enfermero de AP. Almería), se convirtieron en la T, la I, la M y la E, explicando las diferentes fases del proceso de preparación del lecho de la herida y los productos indicados en cada una de ellas, adaptados por S&N a este concepto. T. Tejido no viable o defectuoso En las heridas crónicas es necesario algo más que un simple desbridamiento, ya que tienen una carga de tejido necrótico y de exudado que interfiere la cicatrización. Por ello, enfermería debe practicar un desbridamiento inicial y otro de mantenimiento de forma que el lecho se encuentre siempre lo más limpio posible, y siempre de manera no traumática. Existen diferentes métodos de desbridar: el quirúrgico y con instrumentos cortantes que implica resección del tejido necrótico, y que no puede realizarse en todos los casos. El desbridamiento autolítico (proceso selectivo en el que intervienen los macrófagos y enzimas proteolíticas endógenas, licuando y separando espontáneamente el tejido necrótico del sano. El enzimático (se basa en la aplicación tópica de enzimas exógenas sobre la superficie de la herida). Aplicación del concepto time en la atención de heridas crónicas. Rev ROL Enf 2007; 30(1):30-31 Y el mecánico (basado en la eliminación física de los restos de la herida, mediante irrigación, hidroterapia, terapia larval...). Smith&Nephew ofrece los productos idóneos para favorecer el desbridamiento, susceptibles de ser aplicados también en el domicilio del paciente, como Iruxol® Mono (colagenasa enfocada al desbridamiento enzimático), Intrasite® Gel e Intrasite® Conformable, hidrogeles que favorecen el desbridamiento autolítico, así como la gama Allevyn® que estimula las condiciones necesarias para la creación de un ambiente óptimo para el desbridamiento autolítico. I. Infección o inflamación. El efecto de la plata La carga bacteriana de una herida puede encontrarse en cuatro fases diferentes: contaminación, colonización, colonización crítica e infección. Si bien hablamos de actuar en el caso de infección, existe una excepción que siempre hay que tener en cuenta: cuando se detecta el Staphilococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), aunque sólo sea colonizando. En este caso, S&N presenta un novedosísimo apósito, Acticoat®, basado en el concepto de que no todas las platas son iguales (ni en cantidad-concentración, ni en tamaño, ni en disposición, ni en tipo de presentación de la plata). Por ello, Acticoat®, libera de manera controlada y continuada niveles efectivos de plata nanocristalina, formada por cristales mucho más pequeños que la plata convencional con lo que facilita el contacto con la superficie del lecho, elimina rápidamente los microorganismos y no presenta efectos tóxicos sobre las células. Estudios realizados con más de 150 microorganismos, incluyendo las cepas más virulentas de gérmenes multirresistentes como el SARM , han permitido constatar que es muy efectivo y rápido ante ellas. También se dispone de amplias evidencias acerca de la efectividad y superioridad antimicrobiana de Acticoat® en situaciones clínicas reales. M. Desequilibrio de la humedad Sabemos que una humedad excesiva provoca maceración de la herida, y que su escasez implica lecho seco y retraso en la cicatrización. Necesitamos, en consecuencia, un producto que controle el exudado de forma dinámica, manteniendo un ambiente óptimo, que se adapte al medio, y que sea coste-efectivo. Además de esto, es muy importante que el apósito empleado sea eficaz frente a las fugas de exudado, ya que si suceden necesariamente reducimos su tiempo de permanencia, aumentamos la maceración en los bordes, dañamos la piel perilesional, elevamos el riesgo de infección y –evidentemente– se retrasa la cicatrización. Allevyn®, un apósito de S&N, es el apósito hidrocelular número 1 en el mundo, ya que su capacidad de controlar el exudado resulta tres veces superior a otros apósitos gracias a su capacidad de absorción y evaporación y además sus bordes son sellados, redondeados y anatómicos, contando con presentaciones diferentes: adhesiva, no adhesiva, para el sacro, una localización especialmente difícil, y para el talón. También es importante destacar que la especial estructura y composición de Allevyn® lo convierte en el único apósito con evidencias, tanto experimentales como clínicas, con capacidad real de manejo local de la presión. E. Borde de la herida que no mejora o está debilitado La cicatrización ocurre de los bordes hacia el centro de la herida, por migración celular. Resulta, por lo tanto, imprescindible que en atención primaria, sociosanitaria, hospital y domicilio se cuente con productos que aceleren la cicatrización mediante procesos biológicos que favorezcan la formación del tejido de granulación y la epitelización de los bordes de la herida. Para ello, sabemos que Catrix®, un apósito de colágeno en polvo, cumple una función esencial, pero también lo son otros compuestos del mismo como los mucopolisacáridos, péptidos y otras proteínas. En conjunto, un producto de estas características proporciona un soporte estructural a la matriz celular, al aportar colágeno y favorecer una nueva producción del mismo, y también al activar la proliferación de fibroblastos y queratinocitos. Una vez más, S&N tiene el producto idóneo: Catrix®. De hecho, numerosos estudios demuestran cómo acelera las fases de granulación y de epitelización de la herida y sus beneficiosos efectos, incluso en úlceras vasculares totalmente estancadas, consiguiendo su cicatrización completa en períodos de tiempo reducidos. Usos en la clínica Utilizando en la clínica el concepto de preparación del lecho de la herida y el enfoque TIME, y los productos adecuados para ello, existen unos resultados esperables: conseguir un lecho de la herida viable; reducir su carga bacteriana y la inflamación no deseada, equilibrar su humedad y que avance la epiteliación del borde de la herida hacia el interior de la misma. Para todos los pasos, hemos encontrado –bien explicados por los ponentes– los productos idóneos en función de sus características, de la evidencia científica que los asiste y de sus resultados probados en la práctica clínica diaria de enfermería con sus pacientes. ROL Enero 2007 31 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 5 Cura de ampollas por fricción. A propósito del camino de Santiago EDICIONES ROL S.A. 23 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Cura de ampollas por fricción A PROPÓSITO DEL CAMINO DE SANTIAGO JOSÉ ÁNGEL GUTIÉRREZ SEVILLA* FRANCISCO MARTÍN RODRÍGUEZ** ROCÍO MADERNA DALLASTA* * Diplomado en Enfermería. Especialista en Enfermería de Salud Mental y Psiquiatría. Área IV Especializada. SESPA. ** Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología. Experto en Emergencias y Catástrofes. Gerencia de Emergencias. SACYL. [email protected] Resumen Se recoge una experiencia práctica de tratamiento de ampollas por fricción en los pies de peregrinos del Camino de Santiago. En el diseño del plan de tratamiento se consideraron las peculiaridades de una marcha que se prolonga durante días: criterios de comodidad, seguridad y prevención de complicaciones. Los sujetos de estudio son peregrinos, compañeros de viaje de los autores. Como principales características diferenciales del método propuesto se destacan el desbridamiento precoz de la piel de la ampolla, la utilización de una cura húmeda con nitrofurazona y la fijación con un vendaje. Siguiendo este método se atendieron 16 lesiones, realizándose un total de 112 curas, registrando una evolución favorable en seis días y sin diferencias significativas en la mejoría de la lesión. PALABRAS CLAVE: AMPOLLAS, NITROFURAZONA, CURA. THE TREATMENT OF BLISTERS CAUSED BY FRICTION WHILE HIKING THE ROAD TO SANTIAGO Summary This article deals with a practical experience treating blisters caused by friction on feet of pilgrims who hiked the Road to Santiago. To design this treatment plan, the authors considered the peculiarities a hike which lasts over many days has: comfort criteria, security and prevention of complications. The study subjects were pilgrims, travelling companions of the authors. These stand out as main differentiating characteristics of this proposed treatment, the precocious debridement of the skin of the blister, the use of a wet cure which has nitrofurazone in it and the application of a bandage. Following this procedure, the authors of this study tended to 16 lesions, carrying out a total of 112 cures which showed a favorable evolution within six days and no significant differences in the improvement of the lesion. KEY WORDS: BLISTERS, NITROFURAZONE, CURE 32 Rev ROL Enf 2007; 30(1):32 Introducción La peregrinación por el Camino de Santiago, como cualquier otra peregrinación si se realiza a pie, presenta una serie de inconvenientes, que no ensombrecen el viaje pero lo dificultan. Uno de estos inconvenientes es la aparición de ampollas por fricción en el pie. En los lugares de paso del Camino, la afluencia de peregrinos con estas lesiones puede ser abrumadora. A modo de ejemplo se presenta este trabajo que recoge una metodología justificada y documentada de curación de ampollas por fricción en peregrinos del Camino de Santiago, que puede ser generalizada a otras situaciones de práctica de ejercicio que comparta los factores que se consideraron en este trabajo. Los resultados de la aplicación del tratamiento curativo fueron excelentes y permiten aventurar una aplicación más generalizada del mismo. A continuación se presentan los fundamentos teóricos de este trabajo. Recuerdo anatómico de la piel La piel es un órgano constituido por tres capas superpuestas desde el plano más superficial al más profundo: epidermis, dermis e hipodermis. La patología tratada en este trabajo obliga a centrarse en las capas más superficiales: epidermis y dermis, cuyas características se resumen en la tabla 1 [1]. Definición y etiología de las ampollas Una ampolla consiste en una formación sacciforme, que se produce por una acumulación de exudado seroso en una cavidad superficial formada entre la dermis y la epidermis, o en el interior de la epidermis [2, 3]. Constituye una respuesta de curación del organismo, pero que puede ser negativa por el contenido líquido de la ampolla. Se produce una disminución de la viabilidad celular paralela al aumento del líquido, una afectación de la inmunidad celular y humoral, y una disminución de fibroblastos y queratinocitos [3]. Este líquido es un medio excelente de cultivo bacteriano, y su mantenimiento implica un retraso de la cicatrización ya que disminuye la velocidad de regeneración. Gutiérrez Sevilla JA, Martín Rodríguez F, Maderna Dallasta R. Cura de ampollas por fricción. A propósito del Camino de Santiago. Rev ROL Enf 2007; 30(1):32-36 FIGURA 1. DESBRIDAMIENTO DE LA LESIÓN. La actividad deportiva puede llevar a la formación de ampollas por fricción, especialmente cuando se comienza el deporte, cuando se eleva el nivel de actividad, con el cambio de calzado o el calzado inapropiado, la presencia de costuras en los calcetines, humedad en la piel, con el aumento de la temperatura ambiental o con la confluencia de varios factores a la vez [3, 4]. No todas las zonas de la piel son susceptibles de aparición de ampollas, se precisa una capa córnea gruesa y otra granulosa fuertemente sujeta a estructuras subyacentes [4]. La aparición de la ampolla de fricción normalmente no conlleva más que incomodidad y una disminución del rendimiento. Ocasionalmente pueden progresar a una infección local, celulitis y excepcionalmente sepsis [5]. Objetivos y consideraciones previas El sistema de tratamiento de las ampollas de fricción de este trabajo presenta una serie de diferencias con otros métodos estudiados [3, 4]; por ello se exponen los objetivos y factores influyentes en el proceso de formación de ampollas en el ámbito descrito. • No se han encontrado evidencias científicas que hablen de la función de la piel de la ampolla, ni de la necesidad de mantenimiento o desbridamiento de la misma. Factores ambientales influyentes: • Marchas a pie de largas horas, continuadas durante varios días, con poca o ninguna posibilidad de reposo absoluto. • Alternancia de suelos duros y blandos, en la misma etapa. • Temperaturas elevadas. • Humedad elevada y posibilidad de marcha con el pie mojado, si el calzado no es apropiado. • Poca difusión de medidas de prevención adecuadas. • Relegación del reposo del pie a las últimas horas del día. Además se tendrán en cuenta criterios como la utilización de materiales económicos y de fácil obtención, ya que este tipo de cura hay que repetirlo diariamente y puede ser realizado por los propios peregrinos. Objetivos principales: Características diferenciales del método que se expone: • Prevenir infecciones y complicaciones (como • Desbridamiento precoz de la piel de la ampolla, ya hematomas, hemorragias...). que no existe evidencia de necesidad de conservarla, • Favorecer la epitelización y cicatrización más rápi- y puede mantener un nivel de actividad en condicioda posible. nes desfavorables (calor, humedad propia del pie • Mantener un nivel de comodidad alto, que asegure durante el ejercicio, humedad externa) que propicie un rendimiento del lesionado (una cura muy doloro- la formación de una especie de «cámara de cultivo» sa incapacitaría durante unas horas o pocos días para una activiCARACTERÍSTICAS DE LA EPIDERMIS Y DERMIS dad dura como una marcha proEPIDERMIS • Capa más superficial de la piel. longada). Factores fisiopatológicos a considerar: • El mantenimiento del exudado seroso afecta negativamente la cicatrización y epitalización. • El exudado seroso constituye un medio de cultivo bacteriano excelente. DERMIS • Tiene tres tipos de células: queratinocitos (más abundantes), melanocitos y células de Langerhans. • Los queratinocitos presentan una evolución (queratinización) desde el interior a la superficie, diferenciándose cuatro capas: germinativa, espinosa, granulosa y córnea. • Capa conjuntiva, de espesor variable. • Mide de 1 a 2 mm de espesor. • Tiene dos capas: papilar y profunda. TABLA 1 ROL Enero 2007 33 Especial Úlceras y Heridas Crónicas En los lugares de paso del Camino, la afluencia de peregrinos con estas lesiones puede ser abrumadora (ya que se genera una cavidad virtual, caliente, húmeda y con restos de exudado). • Utilización de una cura húmeda, ya que favorece una mayor absorción de exudado, estimula la reparación más rápida de los tejidos (al potenciar la granulación y epitelización) y evita la generación de costras. Tampoco daña los tejidos al retirarla [6, 7]. • Administración de nitrofurazona en pomada con polietilglicoles, ya que es un compuesto antimicrobiano que favorece las reacciones metabólicas de regeneración. Esta pomada se utilizará para el tratamiento de la lesión, después de su desbridamiento. Se deshecha el uso de la povidona iodada, por la necesidad de realizar una cura húmeda y porque su aplicación resulta dolorosa [8]. También se escoge la nitrofurazona, de entre todas las alternativas de sustancias para cura húmeda, por su coste económico bajo y su facilidad de obtención (disponible en farmacias). • Para la oclusión y fijación de la cura se utilizarán gasas y vendas de gasa y elásticas no adhesivas, para cumplir los objetivos de comodidad y prevención de FIGURA 2. MÉTODO DE CURA DE LA AMPOLLA. 34 Rev ROL Enf 2007; 30(1):34 aparición de nuevas lesiones. Aunque resulta muy adecuado el uso de tul graso [6, 7, 9, 10, 11], se desestimó por no cumplir los criterios de gasto reducido, ya que comparativamente es mucho más caro que una gasa estéril. Método Selección de sujetos La selección de los sujetos se efectuó «ad hoc» ya que se trata de un trabajo sobre cuatro casos: tres hombres y una mujer. Las edades oscilaban desde los 25 a los 28 años. Sólo uno de ellos estrenaba calzado, pero había entrenado con el mismo con anterioridad. El resto de las condiciones externas eran iguales (misma temperatura, humedad, kilómetros, horas de ejercicio…). Este grupo desarrolló un total de 16 lesiones (cuatro por sujeto) que fueron curadas durante siete días (112 curas). Cada cura era documentada con fotografía para registrar la evolución objetiva de la misma. Método 1. Se procede al lavado minucioso del pie, para retirar los restos de sudor y suciedad normales después de una larga marcha. 2. Se desinfecta la piel de la zona lesionada con povidona iodada, dejando un margen de unos 10 mm alrededor de la misma. 3. Se procede a desbridar la piel de la ampolla, con pinzas y tijera. En un primer momento se realiza un pequeño corte en la zona central para el drenaje de exudado. Posteriormente con la hoja de bisturí se realiza el desbridamiento de toda la piel que forma la ampolla (fig. 1). 4. Una vez expuesta la zona lesionada, se irriga con suero fisiológico para eliminar los restos de exudado que pudieran quedar. En ocasiones se completó con un arrastre con una torunda de gasa, en caso de considerar que la irrigación no fue suficiente. 5. Con la lesión expuesta e irrigada, se deja secar y se aplica abun- dante pomada de nitrofurazona, variando la cantidad utilizada en función de la profundidad de la lesión (con una afectación más profunda se presupone mayor posibilidad de exudado) y de la extensión (se cubre la totalidad de la lesión) (fig. 2). 6. Se coloca un apósito de gasa, cuyo espesor varía en función de la cantidad de pomada utilizada (de una a tres gasas, o torundas de gasa si la lesión es de poca extensión) (fig. 2), que se fija suavemente con un trozo pequeño de esparadrapo, para proceder al vendado de la zona. Como ya se ha mencionado, se optó por un vendaje para favorecer la comodidad del lesionado y el mantenimiento de la cura a pesar de las fricciones y movimientos propios de una marcha de horas. También permite quitarse con comodidad el calzado y los calcetines en periodos de reposo intermedios, sin correr el riesgo de que la cura se cayera o desprendiera por el sudor del ejercicio. Para elegir el tipo de venda, se consideraron los cambios normales de un pie sometido a un esfuerzo prolongado. En los dedos o tobillo se procedía a fijar con vendas de gasa. En cambio, cuando estaban implicadas zonas que se edematizan con mayor facilidad, se utilizaba un vendaje suave con venda elástica no adhesiva. En ninguna ocasión se fijaba el vendaje a la piel del lesionado (fig. 3). 7. Los días posteriores a la retirada de la piel de la ampolla, después del lavado minucioso del pie, se procedía a partir de los pasos 4 al 6. Materiales para una cura A continuación se enumeran los materiales utilizados en cada una de las curas ya que, como se ha explicado anteriormente, se consideraron criterios de eficiencia (obtener el mejor rendimiento con el menor coste posible). • Cuatro gasas estériles. • Guantes de látex. • Povidona iodada. • Suero fisiológico para irrigación. • Nitrofurazona en pomada. • Pinzas de disección, no dentadas. FIGURA 3. FIJACIONES CON VENDA. • Tijeras. • Una hoja de bisturí. • Esparadrapo hipoalergénico. • Venda de gasa o elástica (su elección dependerá de la zona donde se encuentre la lesión). Resultados Atendiendo a los objetivos, se consiguieron los resultados siguientes: • No aparecieron síntomas de infección local, ni sistémica. Tampoco reacciones locales de hipersensibilidad a los componentes utilizados para el tratamiento. • Respecto al objetivo consistente en favorecer la epitelización, se observaron excelentes resultados a los seis días del tratamiento, no necesitando cuidados a partir de dicho día. Asimismo, no aparecieron ampollas en las zonas lesionadas al iniciarse la epitelización (figs. 4 y 5). • Atendiendo a la comodidad, la cura con nitrofurazona era prácticamente indolora comparada con una cura convencional seca con povidona iodada. De este modo, al día siguiente el peregrino podía caminar con leves molestias al inicio de la marcha. Estas molestias desaparecían en pocos minutos con la actividad. Con la tercera cura local las molestias iniciales ya no se presentaban. • También se considera un resultado excelente poder retirar los apósitos al final de la jornada sin dolor, ya que la cura húmeda permite que el apósito no se pegue a la zona lesionada. • Las fijaciones con vendajes pudieron mantener adecuadamente el apósito, sin sufrir alteraciones con la marcha prolongada durante horas, en condiciones de calor y humedad adversas. Ninguna tuvo que ser rehecha durante la marcha. Tampoco se observaron lesiones ocasionadas por reacciones de hipersensibilidad a esparadrapo, ni por fricción por vendajes poco confortables. • El material utilizado, al ser económico, de tamaño reducido y fácil obtención, permite que sea incluido en la mochila del peregrino, pudiendo ser repuesto en una farmacia convencional, con un coste bajo. Discusión Este tipo de cura, distinta respecto a otros sistemas de tratamiento local difundidos, no presenta grandes diferencias con el tiempo de epitelización de la lesión, ya que los trabajos estudiados reflejan evoluciones similares (6-7 días). Acerca de la retirada precoz de la piel de la ampolla, no han ROL Enero 2007 35 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Es una cura muy distinta a otros tratamientos locales utilizados ampliamente PRIMER DÍA TERCER DÍA FIGURA 4. EVOLUCIÓN DE LA AMPOLLA. SEXTO DÍA PRIMER DÍA FIGURA 5. EVOLUCIÓN DE LA AMPOLLA. aparecido datos que contraindiquen esta práctica. No se contempla el mantenimiento de dicha piel en otros sistemas de tratamiento [3, 4], pero sí supone una variación sustancial su retirada el primer día. Ciertamente resulta más doloroso para el paciente la exposición precoz de la lesión, pero las condiciones particulares del ambiente de actividad en el que se producen (marchas prolongadas durante días sin periodos de reposo prolongados) favorecen que una ampolla íntegra o casi íntegra (aunque tenga una leve punción) no sólo pueda volver a llenarse con exudado seroso, sino que aumente su tamaño por las fuerzas de fricción y presión a las que se ven sometidas. Otros estudios publicados no reflejan si el mantenimiento de la piel los primeros días del tratamiento resultaba indoloro, pero la experiencia profesional en el manejo de estas lesiones hace prever que no se trata de un proceso indoloro. Con el desbridamiento precoz se manejaron lesiones de menor tamaño y, por supuesto, se hace totalmente imposible la acumulación de exudado. Comparando este sistema con otros estudiados, es mucho más sencillo y requiere menos material. Conclusiones El sistema de tratamiento local de ampollas por fricción propuesto en este trabajo, a pesar de las diferencias planteadas anteriormente (retirada precoz de la piel de la ampolla, cura húmeda, vendaje fijador) no resulta inferior en efectividad a otros más complejos y con curas mucho más elaboradas. Esto se hace patente por una epitelización objetiva rápida y una ausencia de efectos adversos. En cambio, sí se puede afirmar que es más eficiente, debido al menor gasto que plantea, a una menor complejidad de medios y a una aplicación más rápida. Esta eficiencia se cifra también en la erradicación de todo riesgo de recidiva inmediata de la ampolla por llenado de la cámara formada. Los sistemas de fijación resultan cómodos para el peregrino y aseguran el mantenimiento de la cura realizada durante 24 horas, independientemente del nivel de actividad. Esto no sólo disminuye los gastos (beneficio secundario) sino que es esencial para que el caminante pueda realizar su viaje con comodidad y sin mayores preocupaciones que disfrutar del camino. 36 Rev ROL Enf 2007; 30(1):36 SEXTO DÍA Bibliografía [1] Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 2ª edición. Barcelona: Masson; 2001: 511. [2] Mason MA, Bates GF. Los pacientes con enfermedades en la piel. En: Enfermería Medicoquirúrgica. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1989:863-95. [3] Sastre Martín S. Ampollas por fricción en el pie: nueva alternativa de tratamiento. Revista Española de Podología 2001; XII(6):364-367. [4] Rodríguez Fuentes S, Expósito Tirado E, López López MA, Talaverón Guerrero M, Olmedo Neira Y. Prevención de la patología ungueal y la formación de ampollas en el futbolista. Salud del Pie: Revista Andaluza de podología 1995; 14:11-15. [5] Ramsey ML. Managing friction blister of the feet. The Physician an Sport Medicine 1992; 20(1):117-124. 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CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 6 Limpieza y preparación del lecho ulceral EDICIONES ROL S.A. 29 REPORTAJE Zaragoza, VI Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, del 15 al 17 de noviembre de 2006 HIDROGEL. IRRIGACIÓN. IRRIGACIÓN. Limpieza y preparación del lecho ulceral a preparación del lecho de la herida es un concepto sobre el que se ha trabajado enormemente en úlceras, pero sobre todo es un proceso de atención que supone un enfoque global para la eliminación de obstáculos en la cicatrización y para la estimulación de la misma. Muchos científicos lo han estudiado, pero es a Falanga a quien debemos los cuatro elementos básicos que constituyen la preparación del lecho de la herida. Sin embargo, se echaba de menos que, entre éstos, se tuviese en cuenta la importancia de la limpieza de la lesión. Andrés Roldán Valenzuela, enfermero de Atención Primaria en Sevilla, miembro del Comité Consultor de GNEAUPP, y responsable de una de las más completas páginas webs dedicadas a úlceras y heridas crónicas, se encargó de ampliar los elementos indicados por Falanga. Las heridas crónicas, las bacterias en la curación de las heridas, la importancia de la limpieza en la «preparación del lecho ulceral», y la actividad ideal de las terapias limpiadoras, fueron los grandes temas en que se basó su disertación. L Elementos básicos en la preparación del lecho de herida Según el ponente, una limpieza inicial y reiterada y el cuidado de la piel perilesional eran imprescindibles para conseguir la completa cicatrización. Ésta era, pues, su clasificación: •Limpieza de la herida. Ya que estudios recientes, basados en biopsias de úlceras de pierna, demuestran que incluso pequeñas colonias influyen en un retraso de la cicatrización (Fumal et al., 2002). 38 Rev ROL Enf 2007; 30(1):38 •Control del tejido necrótico. •Cuidados de la piel. •Control de la infección. •Control del exudado. •Estimulación de bordes epiteliales. Pero para llegar a ella, primero definió qué es una herida crónica, cuáles son sus características clínicas y microbiológicas, los factores que agravan el proceso (entre los que, evidentemente, se encontraba el exceso de carga bacteriana). Así pues la pregunta a lanzar al auditorio era: ¿Cómo ayudar desde la limpieza a disminuir la carga bacteriana? El Sr. Roldán recordó qué era contaminación (las bacterias no superan las defensas del huésped, no se multiplican); colonización (logran crecer y multiplicarse, pero no dañan); e infección (la multiplicación provoca lesiones celulares y reacciones manifiestas). La clínica nos ayudaba a identificarlas, siguiendo los signos clásicos en el caso de upp, de pie diabético o de úlcera vascular venosa, los más frecuentes. En todo este proceso, la preparación del lecho de la herida cobraba una importancia singular. Siguiendo a Falanga y Bucalo, el desbridamiento elimina carga celular y establece un medio estimulante; hay que tratar de forma agresiva y rápida las infecciones clínicas que retrasan la cicatrización; el exudado procedente de las heridas crónicas bloquea la proliferación celular y la angiogénesis; células residentes en las heridas crónicas han sufrido cambios fenotípicos que afectan a su capacidad de proliferación y movilidad... lo que, según el Sr. Roldán, nos llevaba a la Limpieza y preparación del lecho ulceral. Rev ROL Enf 2007; 30(1):38-39 LIMPIEZA. LIMPIEZA. necesidad de considerar la limpieza como el primer paso terapéutico, dándole valor al procedimiento. ¿Por qué? ¿Qué beneficios aporta la limpieza? •Rehidrata la superficie. •Preserva la piel perilesional, retirando restos. •Facilita el calibrado de la extensión. •Minimiza el trauma ocasionado por el uso de materiales adherentes. •Disminuye el riesgo de infección. Alternativas para la limpieza, ¿se pueden cuestionar? Analizando las soluciones limpiadoras existentes en el mercado, encontramos: •Suero salino. Pero... ¿Afecta a la carga bacteriana? •Soluciones jabonosas. ¿Tal vez ejercen un efecto tóxico sobre el epitelio? •Antisépticos tópicos. ¿Son citotóxicos y ocasionan resistencias? ¿Deben usarse siempre? •Solución limpiadora a base de Polihexanida y U. Betaina. Se manejaba como alternativa muy completa el empleo de Prontosan®, solución limpiadora y descontaminante a base de Polihexanida, con efecto antimicrobiano sostenido sin interactuar con las células del organismo. Por lo tanto suma dos acciones: limpiadora y descontaminante, y reduce la carga bacteriana para proceder a la preparación del lecho de la herida. Beneficios de la aplicación sistemática de Prontosan® solución en el tratamiento de heridas. Estudio comparativo costeeficacia frente al tratamiento estándar (NaCl 0,9%/ Ringer) Un reciente estudio de Thomas Eberlein (2006) ha evaluado el comportamiento y evolución del proceso de cicatrización de las lesiones con ambos productos, obteniendo los siguientes resultados: las heridas tratadas con Prontosan® Solución cicatrizan en mayor número de casos totales realizados, en un periodo de seis meses (97% versus 89%). Y en un menor periodo de tiempo (60% versus 28% en tres meses de tratamiento). Vistos los resultados de este estudio, el ponente retaba a los asistentes al Simposio a replantearse su trabajo cotidiano, siguiendo la máxima de Confucio, que dice: «Quien no avanza cada día, retrocede cada día» y cuestionaba algunas evidencias, propiciando el debate: LIMPIAR Y DESBRIDAR: ¿Es un concepto revisable? DESCONTAMINACIÓN: ¿Se trata de un acto profiláctico o del primer paso terapéutico? Entrega de los Premios Prontosan® 2006 El Sr. Alberto Oromi, director de la división OPM de B. Braun, y Jordi Viadé, representante del jurado que ha fallado el 1er Premio Científico Prontosan®, hicieron entrega del primer y segundo premios. El primero, consistente en 4.000 €, recayó en Mª Soledad Valladriga y Daniel Cháverri, enfermeros del Hospital Sagrado Corazón, de Huesca. El segundo fue otorgado a Manuel Castañeda y Patricia Laz, del Hospital Puerto Real de Cádiz. Desde B.Braun se anima a todos los profesionales de enfermería a participar en la próxima convocatoria, como forma de ir comprobando científicamente la mejora que supone el empleo de Prontosan® en la cicatrización total de las úlceras y heridas crónicas. Todo el acto recibió los aplausos del numeroso público que había abarrotado la sala donde se celebró este Simposio Paralelo, interesante y novedoso. ROL Enero 2007 39 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 7 Ficha terapéutica en el cuidado de las lesiones dérmicas EDICIONES ROL S.A. 32 Especial Úlceras y Heridas Crónicas MATEOS RODILLA, J.; MARTÍNEZ PIÉDROLA, M.; LEBRANCÓN CORTÉS, P.R.; SALOBRAL DE LA RUBIA, L.; ARNAIZ ALONSO, R.; RAMÍREZ SANZ, M.; GENER CLIMENT, A.; RODRÍGUEZ PÉREZ, M.; VÁZQUEZ DE PRADA, B. Área 5 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Ficha Terapéutica EN EL CUIDADO DE LESIONES DÉRMICAS Introducción La amplia oferta de productos disponibles en el mercado para el tratamiento de las úlceras dérmicas obliga a una actualización continua, dificulta la elección del producto adecuado, y puede encarecer injustificadamente el tratamiento de las lesiones. Ante estas premisas surgió la idea de confeccionar una ficha terapéutica que ayudase en la elección correcta del material y producto adecuado en cada caso. Objetivos 1. Crear una herramienta de fácil manejo. 2. Difundir la información a toda la plantilla de enfermería. 3. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con úlceras. 4. Optimizar los recursos disponibles en el Área 5 de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. Material y método • La Dirección de Enfermería propone, dentro de sus objetivos estratégicos, la constitución de la comisión de úlceras dérmicas. • Recopilación de: información; productos existentes; clasificación de la herida en función del tipo de tejido, cantidad de exudado, cavitación, infección… • Elaboración de la ficha terapéutica y difusión. Resultado Ficha rápida de consulta en función de las características de las lesiones y de los productos disponibles en el almacén del área; dicha ficha se modifica anualmente, incorporando novedades, y se edita en formato de bolsillo. También se publica la ficha de genéricos en el documento elaborado por el área (Guía para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutánea). Conclusiones • Amplia difusión de la ficha, valoración muy positiva por parte de los profesionales, considerándola un documento práctico, de fácil uso y transporte. • La gestión del suministro de apósitos ha tenido resultados positivos, tanto en términos estratégicos como económicos. • La calidad de vida de los pacientes mejoró como consecuencia de la elección adecuada en cada caso particular. 42 Rev ROL Enf 2007; 30(1):42 PÓSTER PRESENTADO EN ZARAGOZA, VI SIMPOSIO NACIONAL DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS, DEL 15 AL 17 DE NOVIEMBRE DE 2006. Mateos Rodilla, J et al. Ficha terapéutica en el cuidado de lesiones dérmicas. Rev ROL Enf 2007; 30(1):42-43 INDICACIÓN DE PRODUCTOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS DE PIEL, 2006 CARACTERÍSTICAS Piel intacta. Zonas de riesgo. Eritema cutáneo que no palidece al presionar. Afecta a epidermis. PROTECCIÓN PREVENCIÓN Hidrocoloide semioclusivo (extrafino) Hidrocoloide semioclusivo (extrafino) EPITELIZACIÓN GRANULACIÓN NECROSIS SECA NECROSIS HÚMEDA EXUDACIÓN LIGERA-MODERADA EXUDACIÓN ALTA CAVITACIÓN INFECCIÓN Pérdida parcial del grosor de la piel, abrasión o flictena. Afecta a epidermis, dermis o ambas. Hidrocoloides oclusivos, semioclusivos. Apósito de silicona. Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. Hidrogel. Apósito de silicona. Polvo de colágeno. Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Afecta dermis profunda e hipodermis. Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. Hidrogel. Hidrocelular. Hidropolimérico. Polvo de colágeno. Colagenasa. Hidrogel. Colagenasa. Hidrogel. Alginato cálcico. Hidrocelular. Hidropolimérico. Hidrocoloide oclusivo, Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. semioclusivo. Hidrogel. Hidrogel. Apósito Alginato cálcico. de silicona. Hidrocelular. Hidropolimérico. Polvo de colágeno. Hidropolimérico. Alginato cálcico. Hidrocelular. Hidrocelular. Hidrofibra de Hidropolimérico. hidrocoloide. Hidrofibra de hidrocoloide. Alginato cálcico. Hidrofibra de hidrocoloide. Polvo de colágeno. Colagenasa. Hidrogel. NO HIDROCOLOIDES NO HIDROCOLOIDES Apósito con plata. Apósito con plata. Hidrogel. Hidrofibra de hidrocoHidropolimérico. loide+plata. Hidrogel. Hidrocelular. Alginato cálcico. Hidropolimérico. Hidrocelular. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa. Necrosis del tejido o lesión del músculo, hueso y estructuras de sostén. Hidrogel. Alginato cálcico. Polvo de colágeno. Colagenasa. Hidrogel. Colagenasa. Hidrogel. Alginato cálcico. Hidrogel. Alginato cálcico. Hidropolimérico. Hidrocelular. Polvo de colágeno. Alginato cálcico. Hidropolimérico. Hidrocelular. Hidrofibra de hidrocoloide. Alginato cálcico. Colagenasa. Hidrogel. Hidrofibra de hidrocoloide. NO HIDROCOLOIDES Apósito con plata. Hidrofibra de hidrocoloide+plata. Hidrogel. Alginato cálcico. Hidropolimérico. Hidrocelular. ROL Enero 2007 43 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 8 Infección y heridas crónicas. Estado actual del conocimiento EDICIONES ROL S.A. 35 Especial Úlceras y Heridas Crónicas Infección y heridas crónicas E S TA D O AC T UA L D E L C O N O C I M I E N TO JOSÉ VERDÚ SORIANO: Enfermero. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. EPUAP Trustee. EWMA Cooperating Organizations Board. Coordinador de la Conferencia Nacional de Consenso en Úlceras de la Extremidad Inferior. FERNANDO MARTÍNEZ CUERVO: DUE. Licenciado en Antropología. Residencia Mixta de Gijón (ERA). *Este artículo forma parte de la tesis doctoral de Fernando Martínez Cuervo. Resumen La infección en la herida, tanto sea aguda como crónica es uno de los principales problemas y complicaciones que pueden acaecer, por lo que ha preocupado desde siempre. Si bien la evidencia publicada al respecto es muy escasa, en los últimos años se ha avanzado mucho en la determinación de algunos conceptos como TIME o preparación del lecho de la herida, o en la plata como elemento muy apropiado en algunos casos. Sobre todos estos temas profundiza el artículo que sigue, y que forma parte de los contenidos expuestos por los autores en el VI Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. INFECTIONS AND CHRONIC WOUNDS: CURRENT STATE OF KNOWLEDGE Summary An infection in a wound, whether serious or chronic, is one of the main problems and complications which can occur, a reason why infections have always caused worry. Although the published evidence regarding infections in wounds is very scarce, in recent years many advances have taken place in the determination of some concepts such as “TIME” or the preparation of the bed of a wound or in the use of silver as a very apt element in some situations. The following article goes into detail about these topics and forms part of the content the authors presented in the VI National Symposium on Bed Sores and Chronic Wounds. Introducción Tradicionalmente, en el cuidado de las heridas, hemos trasladado nuestro conocimiento de las heridas agudas a las crónicas sin pararnos a pensar si estas lesiones se comportaban igual o de manera diferente en la clínica. Cuando nos centramos en el estudio de las infecciones y las heridas crónicas, pasa algo parecido; además, contamos con poco conocimiento sobre este particular o, al menos, es disperso y controvertido. Podemos afirmar que en la literatura encontramos escasos trabajos sobre la epidemiología de las infecciones en lesiones crónicas, debido a varias razones: •Suelen ser criterio de exclusión en la mayoría de los estudios. •Que las heridas crónicas tengan bacterias se asume como algo normal. •Existe un reducido campo de acción. •Supone un amplio abordaje en cuanto a las posibles complicaciones. No obstante, algunas publicaciones las sitúan como la tercera causa de infección tras la infección urinaria y la respiratoria. De la escasa literatura existente, podríamos extraer los siguientes resultados: •Galpin et al (1976) encontraron 21 pacientes con sepsis atribuible sólo a las úlceras por presión (upp). Entre estos pacientes se registró una mortalidad del 47,6% (10 de 21 pacientes). •Bryan et al (1983) determinaron 104 episodios de bacteriemia en 102 pacientes con upp, donde en un 49% de los casos la upp fue la causa y donde se registró un 51% de mortalidad atribuible a la infección. •En nuestro país, Espejo et al. (1989), hallaron 16 episodios de bacteriemia en 14 pacientes con upp. Verdú Soriano J, Martínez Cuervo F. Infección y heridas crónicas. Rev ROL Enf 2007; 30(1):49-52 ROL Enero 2007 49 Especial Úlceras y Heridas Crónicas •Y, más recientemente, Redellings et al. (2005) en un amplio estudio de mortalidad llevado a cabo en EE.UU. determinaron que la septicemia se encontraba asociada a las muertes por upp en un 75% de los casos. De los párrafos anteriores podemos deducir la importancia del problema para los pacientes que sufren infecciones en sus heridas, pues se ve mermada su calidad de vida con un considerable aumento de la morbilidad y el consiguiente riesgo en la mortalidad. Pero también tiene implicaciones para la lesión en sí misma pues supone, como veremos, un retraso o, incluso, la imposibilidad de cicatrización. Tanto a nivel local de la herida como en el paciente de manera sistémica, la infección en las heridas supone un aumento en los costes para el sistema sanitario. Estado bacteriano de las heridas y evolución de las mismas Así pues, disponer de conocimiento sobre el estado bacteriano de las heridas y su relación con la evolución de éstas es fundamental para el clínico. En los últimos años hemos asistido a un importante avance en el conocimiento y en la aparición en el mercado de estrategias terapéuticas para el tratamiento de este problema pero, a la vez, los avances pueden originar controversias o, cuanto menos, variabilidad en el diagnóstico y tratamiento. 23-06-05 La aparición de microorganismos resistentes perpetúa el problema de la infección Aparecen en escena nuevos términos relacionados con el estado bacteriano y su posterior tratamiento, como: carga bacteriana, equilibrio bacteriano, elevada carga bacteriana, colonización crítica, etc., que se suman a los clásicos términos de contaminación, colonización e infección. Así, los vocablos clásicos y vistos de una manera estática se convierten en un concepto dinámico, denominado por algunos el «continuum de la infección» (Torra et al., 2004), donde en función de las variables críticas que afectan a la herida: cantidad de tejido necrótico, número de microorganismos, virulencia bacteriana y respuesta inmune de la persona, podemos encontrar heridas susceptibles de oscilar de contaminación a infección o viceversa. En este contexto, una definición de infección que encaja perfectamente, es la que definió Robson (1997): «Una manifestación de desequilibrio entre el tejido y las bacterias, a favor de las bacterias.» Por tanto, si tuviéramos que responder a la pregunta ¿cómo se modula la evolución hacia la infección? tendríamos que atender a los factores anteriormente enunciados: •¿Cómo se encuentra la herida? ¿Está limpia o presenta tejido necrótico? •¿Conocemos la cantidad de microorganismos? ¿Es una situación polimicrobiana? •El/los microorganismo/s presentes ¿son muy virulentos? ¿Tienen una gran capacidad de fijación-penetración en los tejidos? •¿Cuál es la situación general del huésped? ¿Está inmunodeprimido, etc.? 50 Rev ROL Enf 2007; 30(1):50 03-07-05 23-07-05 A LOS 30 DÍAS DE TRATAMIENTO SE CIERRA QUIRÚRGICAMENTE. Todas las heridas contienen microorganismos, pero la mayoría no están infectadas Sabemos que: •Una herida con tejido necrótico presenta mejores condiciones para el crecimiento bacteriano que una herida limpia y que, además, esta idea no es algo reciente, pues Pasteur ya la enunciaba en 1880. •Que determinados factores de las bacterias convierten a éstas en más virulentas, como: − La sinergia entre especies. − La comunicación «célula a célula». − La formación de un biofilm. Estos factores de virulencia están adquiriendo un protagonismo especial en el control bacteriano, sobre todo, lo que se conoce de los biofilms bacterianos. Hasta la fecha hemos pensado en las bacterias en suspensión, como seres planctónicos, pero la realidad es que en la Naturaleza se presentan en mayor medida formando colonias más complejas, como el biofilm. El CDC (Center Disease Control) estima que entre el 65-80% de todas las infecciones crónicas puede ser atribuido a los biofilms. En el caso de las heridas crónicas, el Southwest Regional Wound Care y el Center for Biofilm Engineering, llevaron a cabo un estudio donde se apreció que el 70% de las heridas crónicas demostró presencia de biofilms y sólo el 10% de las agudas (http://www.woundcarecenter.net). Además, diversas publicaciones han puesto de manifiesto la labor tan importante que estas estructuras pueden ejercer en la no cicatrización de las heridas, ya que: •Se dan en heridas crónicas (Serralta et al., 2001). •Son 500-1.000 veces más resistentes a los antibióticos que las bacterias libres (Serralta et al., 2001; Walters et al., 2003; Ceri et al., 1999). •Se protegen de: antibióticos, fagocitos, leucocitos, metaloproteasas,… (Khoury et al., 1992; Leid et al., 2002). •Cooperan en: distribución de nutrientes, eliminación de desechos, … (Serralta et al., 2001). •Aceleran los procesos de senescencia celular (Saarialho-Kere, 1998). •Y, en general, perpetúan la fase inflamatoria. Por tanto, ante una lesión que se estanca y no evoluciona habría que tener en cuenta como un posible factor, la presencia de gérmenes formando un biofilm. El diagnóstico de infección en la clínica Una vez evidenciada la importancia de los gérmenes en el proceso de cicatrización de las heridas y la aplicación de los conocimientos heredados de otras disci- plinas como la microbiología, deberíamos centrarnos en ¿cómo se diagnostica en la clínica una infección? En la actualidad, la infección se determina exclusivamente por los signos y síntomas clínicos de infección local. El cultivo bacteriológico sólo debería ser utilizado para identificar los gérmenes y, sobre todo, si existiera una infección que supera lo local, para determinar el antibiótico de elección. Los signos clásicos de infección local como: •Eritema. •Edema. •Calor. •Exudado purulento o seroso, si hay inflamación. •Dolor en aumento en la zona. •Olor. En el caso de las heridas crónicas pueden confundirse con los signos de una lesión crónica inflamada que, en muchas ocasiones, remiten cuando la herida queda limpia mediante procesos de limpieza y desbridamiento. En un reciente documento de posicionamiento de la EWMA (2005) sobre los criterios para identificar una infección, se describen otros signos para heridas crónicas, como: •El enlentecimiento de la cicatrización. •La decoloración y/o la fragilidad del tejido de granulación. •La cavitación en la base de la lesión. •Las erosiones y heridas en el tejido neoformado sin ninguna causa que lo justifique. Como se indica en el documento de la EWMA, «la clave está en reconocer los cambios sutiles que se producen», aunque la observación de éstos no es fácil y exige un alto nivel de vigilancia y compromiso. Dichos cambios deben ser observados no sólo en la herida, a nivel local, sino también en el estado general del paciente. Una vez diagnosticada una herida crónica infectada a nivel local, ¿cómo debería ser tratada? En la actualidad, nos vemos sometidos a lo que algunos autores llaman la dictadura de la evidencia científica, mientras que la cruda realidad es que, como cita Clark (1999): «Muchas de las prácticas llevadas a cabo para prevenir y tratar úlceras son discutibles… Están basadas en estimaciones y asunciones más que en evidencias…» Es, pues, evidente que suele hacerse patente, a menudo, la frase de que «cada maestrillo…», por lo FOTOGRAFÍAS DE: Mª CONCEPCIÓN RODRÍGUEZ CANCIO. CONSULTA DE ENFERMERÍA DE ÚLCERAS Y HERIDAS CRÓNICAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO SON DURETA. PALMA DE MALLORCA. ROL Enero 2007 51 Especial Úlceras y Heridas Crónicas La plata ocupa un lugar destacado en el tratamiento de la infección que observamos una gran disparidad de criterios a los que se suma la falta de evidencias sólidas si nos atenemos al mencionado paradigma de la evidencia científica. ¿Qué podemos hacer? Existe una serie de documentos, que tenemos a nuestra disposición, que pueden ser de gran ayuda para cualquier profesional interesado: guías de práctica clínica y publicaciones de posicionamiento desde diferentes organizaciones como la AHCPR, EPUAP o GNEAUPP. Consultarlos resulta de gran ayuda a la hora de determinar los estadios clínicos y planificar una estrategia terapéutica. Además, un nuevo concepto que nos ayudaría a reducir nuestra variabilidad en la práctica clínica es el de Preparación del Lecho de la Herida y su acrónimo práctico del inglés, el concepto TIME (Schultz et al, 2004) (sobre este concepto y sus implicaciones aparece bastante información en este mismo número de Revista ROL de Enfermería). Desde esta aproximación, la infección se vería desde dos vertientes: cuando existe una inflamación prolongada o cuando la inflamación está controlada. Y, aun teniendo en cuenta estas herramientas teóricas, útiles para tomar decisiones, todavía se produce un intenso debate sobre la pertinencia de usar antibióticos y/o antisépticos en heridas crónicas. No podemos olvidar, en absoluto, la función de los apósitos de plata, elemento terapéutico que aparece en el panorama hace escasamente cuatro años y sobre los que en estos momentos se está estudiando su eficacia en función de algunos elementos: el tipo de microorganismo, la citotoxicidad, la concentración, la absorción, precipitación y carga orgánica, la temperatura y el pH. En este panorama dibujado recientemente, la EWMA (2006) ha publicado un nuevo documento de posicionamiento para el tratamiento de la infección en heridas donde, como novedad, se propone una clasificación de estadios clínicos del estado bacteriano que nos servirán para tomar decisiones en la estrategia terapéutica a implementar. Será preciso tener en cuenta las indicaciones de este novedoso documento respecto a una estrategia integrada para el tratamiento de la infección de heridas, la desmitificación de la plata como solución completa, el tratamiento tópico de las úlceras por presión infectadas de estadios III y IV, y los antimicrobianos tópicos y la infección de la zona quirúrgica Por último, comentar, a la luz de las más recientes investigaciones en curso, que algunos apuntes para el futuro en el tratamiento de la infección van en la línea de desarrollar productos que inhiban la comunicación celular entre bacterias, o nuevos antibióticos que superen algunas de las resistencias en estos momentos generadas. 52 Rev ROL Enf 2007; 30(1):52 Bibliografía – Bryan CS, Dew CE, Reynolds KL. Bacteremia associated with decubitus ulcers. Arch Intern Med 1983;143(11):2093-2095. – Ceri H, Olson ME, Stremick C et al. 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[email protected] Resumen Este artículo refleja los contenidos expuestos por el autor en el marco del VI Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, celebrado en Zaragoza del 15 al 17 de noviembre de 2006. Interesantes reflexiones acerca de qué se entiende por evidencia, qué evidencia existe y cómo se utiliza. WHAT TO DO WHEN THERE IS NO EVIDENCE Summary This article reflects the content presented by the authors in the framework of the VI National Symposium on Bed Sores and Chronic Wounds celebrated in Zaragoza from the 15th to 17th of November, 2005. It includes interesting commentaries about what is understood as evidence, what evidence exists and how evidence is used. 58 Rev ROL Enf 2007; 30(1):58 a pregunta del título podemos trasladarla a otra más específica: ¿Qué podemos hacer en la práctica clínica cuando no disponemos de evidencias científicas para abordar los cuidados que requiere una persona que presenta UPP? La respuesta a plantear puede ser simple y directa o, por el contrario, podemos llevarla a altas cotas de complejidad. ¿De qué va a depender? De quién la responda y en qué circunstancias o condiciones lo haga. Si nosotros, como profesionales, tenemos que responder a qué hacer, desde nuestro puesto de trabajo y con los medios disponibles, cuando no hay evidencias para abordar un caso de UPP, la respuesta es simple: lo que hacemos todos los días cuando estamos en esta situación. Es decir, basaremos la toma de decisiones en las fuentes clásicas de conocimiento enfermero (costumbre, principio de autoridad, razonamiento lógico, método de ensayo y error, experiencia propia, etc.), sobre las que hemos cimentado buena parte de la disciplina enfermera a lo largo de los años. Teniendo en cuenta que la práctica clínica está basada en un proceso continuo de toma de decisiones, sobre estas fuentes, conjuntamente con la información obtenida mediante metodología científica, nos basamos en este proceso de toma de decisiones de nuestra práctica habitual, sea en el ámbito asistencial, docente, de investigación o gestión. Al conjugar estas fuentes clásicas de conocimiento con el método científico como vía de génesis del mismo, nos estamos alejando del modelo de protociencia que se sustenta en exclusiva en los métodos no científicos para configurar el campo de conocimientos propios de una disciplina. A modo de ejemplo, si analizamos una buena parte de los contenidos de los correos que se distribuyen diariamente a través de la «Lista Úlceras», veremos, en primer lugar, que los profesionales solicitan ayuda o asesoramiento sobre casos clínicos concretos. Esta solicitud lleva implícita un reconocimiento de competencia en la materia (del principio de autoridad) de la propia lista o de los profesionales que la integran. Normalmente se plantean y exponen los casos empleando para ello la evidencia científica disponible y se solicita la opinión de otros miembros de la lista para resolverlos. En las respuestas que se generan no es difícil identificar propuestas con varias opciones terapéuticas de abordaje para que se vayan probando de cara a observar buenos resultados (ensa- L López Rodríguez L, Garrido Díaz I, Seda Diestro J, Rodríguez Hurtado A, Fernández Cordón I. Y cuando no hay evidencias, ¿Qué?. Rev ROL Enf 2007; 30(1):58-61 yo y error), basadas en la experiencia acumulada por los que las emiten (experiencia propia). Es decir, en un correo de 10-12 líneas nos encontramos con un compendio de evidencia científica conjugada con decisiones basadas en las fuentes clásicas de conocimiento enfermero. Esta situación, a día de hoy, sustenta el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica habitual, bien de manera explícita como en este caso, a través de listas de distribución de correos, o bien consultando a otros profesionales del servicio, etc. Se comentó al inicio que la respuesta a ¿Qué hacer cuando no hay evidencias?, podíamos complicarla tanto como quisiéramos; por ejemplo, cuestionando la propia pregunta. ¿Qué quiere decir que no hay evidencias? 1. Que no se generan, que no existe investigación en este campo y no surgen nuevos conocimientos científicos en UPP que permitan avanzar en la resolución de problemas. 2. ¿Realmente la evidencia que se genera es accesible a los profesionales? ¿Se difunde por los medios y en el formato adecuado? 3. ¿Los profesionales utilizan la evidencia disponible? ¿Incorporamos a la práctica clínica las recomendaciones basadas en evidencias científicas? ¿Pensamos que no hay investigación en UPP que permita avanzar en la prevención y tratamiento de las úlceras? En este caso resulta complejo establecer la producción científica sobre úlceras por presión y heridas crónicas y ponderarla, ya que no existe un estándar a partir del cual definir qué sería una «cantidad aceptable» de investigación y qué no. Se podrían realizar aproximaciones para establecer en qué momento se encuentra la investigación en UPP. Así una primera, que aunque burda resulta clarificadora, podría ser una consulta simple en buscadores generales (tipo google) con el termino «úlcera por presión» rindiendo casi medio millón de páginas web sobre UPP. Si esta búsqueda simple la realizamos con los términos en inglés son más de 4,5 millones de páginas las que encontramos. No debemos olvidar que, precisamente en estos buscadores generales, los propios pacientes y sus cuidadores se informan y se forman en el cuidado de las úlceras por presión. Si esta misma búsqueda se realiza en buscadores especializados, por ejemplo en «Pub-Med» con los términos pressure ulcers, son más de 7.000 los artículos indexados sólo de las revistas fuentes de «Medline». De estos, casi 2.000 se corresponden con metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos randomizados, guías de práctica clínica, es decir, constituyen lo que hoy día se considera evidencia de alta calidad. Además, 1.500 de estos artículos se han publicado en los últimos 5 años. ¿Significa que se está avanzando en la frontera del conocimiento, donde se mueve la investigación, y tenemos actualizados todos los conocimientos relativos al tratamiento y la prevención de UPP? Esto no es así, ya que aún perduran importantes lagunas de conocimiento donde sería necesario invertir esfuerzos y medios por parte de todos para generar esta evidencia que se planteaba en la pregunta inicial que nos faltaba. Serían necesarios estudios que aportasen luz en determinados aspectos, como por ejemplo: • Epidemiología de las UPP y heridas crónicas, ya que actualmente disponemos de muy poca información epidemiológica publicada sobre UPP procedente de estudios planteados con buena metodología y con muestras amplias. Están disponibles datos de áreas pequeñas concretas, de unidades o centros específicos, pero las grandes cifras que se manejan de UPP continúan siendo aproximaciones o estimaciones más o menos aleatorias. Mención aparte merecen los estudios nacionales de prevalencia de UPP auspiciados por el GNEAUPP, pero aún aquí la colaboración de los profesionales asistenciales en el suministro de datos es escasa. Si consideramos las UPP como un problema de salud de primer orden, igual que se dispone de información epidemiológica relevante y fiable de incidencia y prevalencia de múltiples patologías, se debería contar con esta misma información sobre UPP. Estos estudios epidemiológicos son importantes, ya que si no somos capaces de describir un problema, incluida la magnitud del mismo, difícilmente estemos en condiciones de establecer estrategias conjuntas para su abordaje. • Influencia de la desnutrición y los suplementos nutricionales en la aparición y evolución de las UPP, ya que los estudios disponibles arrojan resultados contradictorios y por lo general metodológicamente presentan lagunas. A pesar de esto se invierten fuertes sumas en suplementos nutricionales. • Rol preventivo de las superficies de manejo de presión donde los resultados publicados no son contradictorios, pero unos sostienen que estas superficies son efectivas en la prevención y cicatrización de UPP, y otros que los estudios realizados son insuficientes, en cantidad y calidad, para establecer esta efectividad. • Influencia de programas de formación de cuidadores familiares en el manejo de pacientes con UPP en domicilio, e incluso del rol como factores de riesgo de estos mismos cuidadores cuando no están entrenados en el manejo de pacientes con UPP. En algunos estudios publicados se presentan datos como un 45% de cuidadoras de pacientes dependientes, con una media de 4,5 años ejerciendo este rol, que no identifican la inmovilidad como factor de riesgo de aparición de UPP, o un 54,8% que no creen que la alimentación influya en la aparición y evolución de las UPP. • Seguridad, coste-efectividad e impacto resultan- ROL Enero 2007 59 Especial Úlceras y Heridas Crónicas te de la aplicación de nuevos materiales, técnicas, y procedimientos preventivos, terapéuticos y organizativos, etc. Por tanto sería responsabilidad de la Enfermería como profesión abundar en la investigación sobre UPP y heridas crónicas a fin de generar los conocimientos necesarios para mejorar la práctica profesional de los cuidados en este grupo de pacientes. Pero no podemos olvidar que esta responsabilidad colectiva no es sino la suma de la responsabilidad individual de cada uno de nosotros que conformamos la propia Enfermería. ¿Realmente la evidencia que se genera es accesible a los profesionales? ¿Se difunde por los medios y en el formato adecuado? En definitiva, nos planteamos si la gestión del conocimiento enfermero sobre UPP se realiza adecuadamente de manera que se ponga a disposición de los profesionales la información que necesitan, en el lugar adecuado y en el momento preciso, para facilitar la toma de decisiones en la práctica clínica diaria; esto puede constituir una buena aproximación a la gestión del conocimiento en las organizaciones sanitarias. En este sentido, sería necesario realizar un análisis pormenorizado de la accesibilidad de los profesionales a la información científica, y por utilizar palabras del presidente del GNEAUPP, en una intervención reciente sobre el rol de las Sociedades Científicas en la gestión del conocimiento, «hoy día constituye un imperativo otorgar a las enfermeras la posibilidad de acceso a las fuentes de información basadas en la evidencia». Estas fuentes de información son muy variadas, pero una de las más importantes por constituir el formato en que probablemente se «consume» más información científica son las guías de práctica clínica. Los expertos definen las características que deben reunir los problemas sanitarios para abordarse mediante GPC, y las UPP los cumplen todos: • Que ocasionen una morbilidad y mortalidad elevada en la población. • Que exista incertidumbre sobre la utilidad de determinados cuidados sanitarios, generando gran variabilidad de manejo entre los profesionales. • Que haya evidencia de que determinados cuidados de salud son efectivos para mejorar los resultados de salud en los pacientes. • Que genere un alto consumo de recursos (cargas de trabajo, procedimientos, prescripciones, etc…). • Que la enfermedad siga un curso relativamente predecible y el proceso de cuidados esté relativamente estandarizado. Esto ha motivado una gran proliferación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, siendo ya innumerables los centros sanitarios, las áreas y servicios de salud, etc. que disponen de su propia guía. 60 Rev ROL Enf 2007; 30(1):60 Ahora bien, la recomendación de los expertos en este tema es que la implantación de una guía debería realizarse dentro de un programa nacional que, de una forma coordinada, desarrollara y diseminara guías, utilizando una metodología rigurosa y homogénea, y dentro de unos planes globales de salud. Las guías desarrolladas de esta forma han demostrado ser de mayor calidad. Los efectos producidos por un programa nacional de guías van más allá de los beneficios de contar con guías de buena calidad, al suponer un facilitador de la implantación por aumentar la credibilidad, coherencia, y consistencia del mensaje (el estándar), entre niveles asistenciales, especialidades, sanitarios, y áreas geográficas. Hay que tener en cuenta que la producción de guías es un proceso largo y costoso. A un equipo de unas 1520 personas puede llevarle unos dos años producir una guía de buena calidad, estimándose que el coste de dichas guías está alrededor de los 200.000 euros. Para ello, hacen falta grupos multidisciplinarios de clínicos (preferentemente designados por las sociedades científicas), y expertos en epidemiología que dominen la metodología de las mismas, como las técnicas de revisión sistemática de la literatura científica. Una razón más para que el estándar sea nacional, estriba en la dificultad de encontrar un número suficiente de expertos en metodología en el ámbito puramente regional, además de que no tendría sentido duplicar esfuerzos a nivel de cada comunidad autónoma y mucho menos de cada centro hospitalario o área de salud. No seguir estas recomendaciones básicas, como comentábamos, nos lleva a disponer de innumerables guías, pero muy pocas de ellas con unos criterios mínimos de calidad reconocidos. Por ejemplo el proyecto Guía de Salud (http:www.guiadesalud.es) que cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo y de la totalidad de las Comunidades Autónomas, se dedica, entre otras cosas, a evaluar las GPC según unos estándares de calidad que no superan el 90% de las Guías de todas las especialidades que actualmente hay en el mercado. Un ejemplo de programa nacional de desarrollo e implantación de GPC lo tenemos en el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico donde han desarrollado una única GPC basada en la evidencia para el manejo de UPP, que sirve de referencia en todo el Reino Unido para elaborar adaptaciones locales de la misma en las distintas áreas o centros sanitarios, con la colaboración del Sistema Británico de Salud, las Universidades, las Sociedades Científicas, etc. A modo de resumen necesitamos aunar esfuerzos y recursos entre todos, de manera que nos permitan poder disponer de documentos de alta calidad que actúen como referentes en las adaptaciones locales sobre las que los profesionales puedan basar su práctica clínica diaria. ¿Los profesionales utilizan la evidencia disponible? ¿Incorporamos a la práctica clínica las recomendaciones basadas en evidencias científicas? El perfil del enfermero asistencial de los hospitales andaluces indica entre 5-10 años de experiencia, que ha recibido formación específica sobre UPP, y que no investiga sobre el tema. Algo más de la mitad de ellos no sigue las recomendaciones para prevenir las UPP, y un 60% no las trata correctamente. Más de la mitad de las intervenciones son realizadas incorrectamente por más de la mitad de los profesionales. En general, que la práctica clínica sanitaria no se ajusta a los estándares científicos, constituye una constante confirmada en multitud de estudios tanto nacionales como internacionales. Que ello produce aumento de costes y efectos adversos en los pacientes también está referenciado por estudios rigurosos. Las guías clínicas, que surgieron por este motivo con fuerza en la cultura anglosajona a finales de los 80, han demostrado su utilidad para mejorar la práctica clínica y los resultados en los pacientes. Durante los años 90 el énfasis fundamental se ha puesto en la producción de guías clínicas de buena calidad. Pero, a pesar de una década de esfuerzos internacionales centrados en la producción de guías de alta calidad, en los últimos años se ha reconocido que siguen existiendo los mismos problemas de variabilidad en la práctica clínica y que ésta sigue sin ajustarse a los estándares científicos internacionales. Esto ocurre a pesar de que los clínicos tienen, en general, buena actitud hacia esta potente herramienta de ayuda a la clínica y la gestión. Todos los expertos y los datos empíricos sobre investigación coinciden en que el gran reto actual radica en la implantación o implementación de las guías, es decir, en hacer que los profesionales y las organizaciones sean capaces de usarlas en las decisiones clínicas diarias y en la gestión. De hecho, podríamos recordar que las GPC constituyen recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar al profesional sanitario y al paciente en la toma de decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas. Las GPC son un instrumento de enlace entre la investigación y la práctica clínica, y es en este sentido en el que ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de información y literatura científica disponibles, así como las opiniones basadas en la mejor práctica clínica. La existencia de buenas GPC que aborden la prevención y el tratamiento de las UPP y las heridas crónicas supone un elemento necesario, aunque no suficiente para modificar la práctica clínica existente ni tan siquiera para asegurar la propia implantación de la guía. Además es imprescindible que se den las con- diciones adecuadas de dirección, gestión, formación, motivación, etc., para que un documento útil y bien elaborado, como puede ser una GPC, no se quede únicamente en el armario. Hemos de crear las condiciones para que, una vez elaboradas y validadas, normalicen su existencia como un componente esencial, dinámico y definitorio de la política clínica de cada servicio, hospital o centro de atención primaria. A modo de resumen podríamos concluir que es necesaria la participación de todos los actores implicados en el manejo de UPP (profesionales, administraciones sanitarias, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, etc.) para mejorar la calidad y cantidad de la investigación, para disponer de un sistema nacional de guías de práctica clínica basadas en evidencia que se encargue de elaborar y difundir estos documentos y mejorar las estrategias de implantación de las guías para incorporarlas como un elemento imprescindible en el día a día de la práctica asistencial de manera que contribuyan a una mejora en la calidad de los cuidados que prestamos a las personas con UPP o riesgo de padecerlas. Bibliografía A Grag, KM Turtle. Effectiveness of training health professionals in literature search skills using electronic databases – a critical appraisal. Health Information and Libraries Journal 2003; 20:33-41. 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Resultados de la aplicación de una emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados con Aloe Barbadensis y Mimosa Tenuiflora EDICIONES ROL S.A. 45 Investigación Cuidados en piel perilesional o con riesgo de lesión RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE UNA EMULSIÓN DE ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS CON ALOE BARBADENSIS Y MIMOSA TENUIFLORA (MEPENTOL® LECHE) SEGOVIA GÓMEZ T.: Enfermera responsable de la Unidad Interdisciplinar de úlceras por Presión y Heridas Crónicas del Hospital G.U. Puerta de Hierro de Madrid. Miembro del Comité Director del Gneaupp. JAVARES CURTO T.: Enfermera del Centro de Atención Primaria de Guineueta. Institut Català de la Salut. BARAHONA M.: Enfermera de Consulta de Cirugía Vascular de la Clínica Plató de Barcelona. VERDÚ SORIANO J.: Enfermero. Profesor titular. EUE. Universidad de Alicante Resumen Para aumentar la evidencia clínica y científica de los AGHO en emulsión en el cuidado de la piel, se plantea este estudio con el objetivo de evaluar prospectivamente cómo influye Mepentol® Leche en el estado de la piel perilesional (cuando hay lesiones instauradas) o en aquella que presenta un elevado riesgo de lesión. CARING FOR PERILESIONAL SKIN OR SKIN HAVING A LESION RISK Summary In order to increase the clinical and scientific evidence of the Hyperoxygenated Fatty Acids (HFA) in emulsion preparation for skin care, this study considers to evaluate prospectively how it influences in the state of the periwound skin (when there are active lesions) or in which it presents a high risk of lesion production. Introducción El efecto beneficioso de los compuestos que contienen ácidos grasos esenciales (AGE) para el cuidado de la piel y la cicatrización, tanto por vía oral como tópica, ha sido ampliamente referido en la literatura [1]. Los AGE, por sí mismos, presentan una gran absorción por vía cutánea e incrementan la cohesión de los corneocitos; así, previenen pérdidas transcutáneas de agua y evitan la descamación cutánea. Pero, a la vez, son precursores de los mediadores metabólicos del óxido nítrico (NO) [2-3], metabolito que tiene una importante función en el proceso de cicatrización [4], y de las prostaglandinas, que desempeñan una importante función de regulación en la división celular así como en la diferenciación de la epidermis; por tanto, actúan para conseguir una disminución de la descamación cutánea. Cuando en la piel no existen AGE precursores de las prostaglandinas, a nivel cutáneo se produce una tendencia a la disrupción en la producción de las mismas y, secundariamente, a un estatus hiperproliferativo (descamación) [5-9]. En el proceso inflamatorio, los radicales libres de oxígeno tienen una importante función dentro del proceso isquémico. Un exceso de radicales daña el endotelio, al atraer a plaquetas y granulocitos, estimular la estasis de flujo sanguíneo y producir una microtrombosis, para posteriormente disminuir el flujo sanguíneo y estimular el desarrollo de tejido necrótico [10]. Se ha descrito que la hiperoxigenación de los ácidos grasos facilita la actividad antirradicales en el proceso de estrés oxidativo antes mencionado. Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son productos compuestos por AGE que han sido sometidos a un proceso de hiperoxigenación y que por las características mencionadas, presentan las siguientes propiedades. • En primer lugar, aumentan la microcirculación sanguínea disminuyendo el riesgo de isquemia en los tejidos. • En segundo lugar, impulsan la renovación celular epidérmica mejorando la troficidad cutánea. • Y, por último, mejoran notablemente el estado de hidratación evitando la sequedad cutánea. Mepentol® Leche (Bama-Geve, S.L., Barcelona, España) es un compuesto de AGHO en emulsión obtenido mediante un singular proceso de hiperoxigenación; ello unido a la presencia de Aloe barbadensis, que estimula el crecimiento epitelial y proporciona un efecto hidratante y calmante, y Mimosa tenuiflora, con propiedades regeneradoras sobre las células tisulares y con actividad cicatrizante, hace de él un producto idóneo para el cuidado de la piel frágil con riesgo de lesiones. En la actualidad, existen evidencias científicas de que los AGHO, principio activo fundamental del producto estudiado, son efectivos en la prevención de lesiones en la piel. Se ha demostrado que, particularmente, ayudan a prevenir las úlceras por presión [1118] y que revierten las molestias y las condiciones que hacen la piel más frágil ante nuevas lesiones, sobre todo la piel perilesional de las úlceras de pierna [19], además de mejorar la microcirculación en el área sometida a tratamiento [20-21]. También, comienzan Segovia Gómez T, Javares Curto T, Barahona M, Verdú Soriano J. Cuidados en piel perilesional o con riesgo de lesión. Rev ROL Enf 2007; 30(10):683-688 ROL Octubre 2007 43 Investigación 75 (54,3%) 18 (13,0%) 15 (10,9%) 11 (8,0%) 11 (8,0%) 5 (3,6%) 3 (2,2%) 138 (100,0%) a aparecer trabajos que estudian el posible efecto de los AGE en el proceso de cicatrización [22-24]. De todos los trabajos mencionados, sólo dos se han llevado a cabo con el producto en estudio. Así, con el fin de aumentar la evidencia clínica y científica de los AGHO en emulsión en el cuidado de la piel, se plantea este estudio con el objetivo de evaluar prospectivamente cómo influye el producto estudiado en el estado de la piel perilesional (cuando hay lesiones instauradas) o aquella que presenta un elevado riesgo de lesiones. Material y métodos Se lleva a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo y abierto para evaluar las molestias y las condiciones de la piel perilesional en pacientes con úlceras de pierna o que presentan un elevado riesgo de lesiones. Para ello se establece como periodo de inclusión desde enero de 2004 hasta marzo de 2006. Los pacientes que presentaban úlceras de pierna de cualquier etiología o que las hubieran sufrido en el pasado (riesgo de recidiva), dermatitis o lesiones por linfedema, y daban su consentimiento a participar, eran incluidos en el estudio y seguidos hasta un máximo de 30 días Se estudiaron variables demográficas y características de la población analizada; sobre patologías y tratamientos previos o concomitantes utilizados; presencia o no de lesiones; Escala de Barthel (índice que mide el nivel de dependencia. 0: totalmente dependiente; 100: totalmente independiente); y parámetros clínicos (molestias y condiciones de la piel); valoración y opinión del tratamiento por parte de pacientes y profesionales. En el análisis descriptivo se tuvo en cuenta: medidas de tendencia central para variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes para las cualitativas. Para el análisis comparativo: prueba t student para muestras relacionadas en el caso de las variables de evolución clínica, al inicio y fin de tratamiento; prueba Chi-cuadrado o test exacto de Fischer en el caso de variables cualitativas. Modelos multivariantes de medidas repetidas con las variables clínicas como factor intra-sujeto. El nivel de significación fue de 0,05. 44 Rev ROL Enf 2007; 30(10):684 TABLA 1 MOTIVOS DE INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO Cuidado de la piel Alrededor de una úlcera venosa En una extremidad sin lesión Alrededor de una úlcera de pie diabético Alrededor de una zona de dermatitis Alrededor de una úlcera arterial Alrededor de una úlcera mixta Alrededor de una lesión por linfedema Total Resultados Se incluyeron 138 pacientes con una edad media de 68,85 ± 14,50 años (mín = 31 y máx = 97). Respecto a la distribución según sexo, 81 (58,7%) eran mujeres y 56 (40,6%) hombres. En una persona (0,7%) no se registró el sexo. Con relación al nivel de dependencia, la puntuación media del índice de Barthel fue de 74,0 ± 27,38 (mediana = 80, mín = 0 y máx = 100). Por procedencia o lugar de atención, 117 (84,4%) fueron tratados en entorno hospitalario, 13 (9,4%) en domicilio y 8 (5,8%) en centro de salud. Los motivos de inclusión en el estudio están representados en la tabla 1. Así, y de acuerdo con su estado vascular los pacientes se han clasificado en base a los siguientes epígrafes: • Patología venosa: 83 (60,1%). • Cuidado de la piel: 22 (15,9%). • Patología arterial: 16 (11,6%). • Patología diabética: 14 (10,1%). • Patología linfática: 3 (02,2%). Los tratamientos previos que se habían utilizado eran los siguientes: • 25 (18,1%) vendaje compresivo. • 14 (10,1%) vendaje multicapa. • 6 (4,3%) vendas elásticas. • 112 (81,2%) habían utilizado algún tipo de producto tópico. De éstos, 51 (45,5%) eran combinaciones de varios productos y 38 (33,9%) pomadas. Doce de las personas incluidas en el estudio abandonaron antes de los 30 días, por los siguientes motivos: en cuatro de ellas se resolvió su problema, cuatro fallecieron por enfermedad sistémica del paciente, una por molestias del paciente respecto al producto objeto de evaluación y tres por alergia a alguno de los componentes del producto a evaluación. Entre los pacientes que finalizaron la evaluación a los 30 días, Mepentol® Leche ha sido aplicado una media de 1,83 ± 0,64 veces/día (mediana = 2 veces/día) en los pacientes que no utilizaban compresión multicapa. En el caso de los 14 pacientes que utilizaron compresión multicapa (1 con Profore y 13 con Proguide) se utilizó el producto estudiado con una media de una aplicación semanal. CASO DE MUJER DE 65 AÑOS AQUEJADA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP). EVOLUCIÓN. (FOTOGRAFIAS: TERESA SEGOVIA). Es de destacar que ninguno de los pacientes que finalizaron el estudio desarrolló nuevas lesiones en la piel sana protegida con Mepentol® Leche. A continuación se presentan los resultados de la valoración del efecto de la aplicación del producto estudiado en base a las siguientes variables clínicas: • Molestias (prurito, escozor y dolor): donde se podía otorgar una puntuación de menor a mayor desde 1 (ausente), 2 (moderado), 3 (intenso) hasta 4 (muy intenso). • Condiciones de la piel (coloración de la piel, sequedad, edema, maceración, eritema y descamación): donde se podía dar una puntuación de menor a mayor desde 1 (ausente), 2 (moderado), 3 (intenso) hasta 4 (muy intenso), excepto para la coloración de la piel donde la puntuación que se indicaba era 1 (muy pálida), 2 (pálida), 3 (normal), 4 (sonrosada) y 5 (hiperpigmentación). La puntuación se indicaba al inicio del estudio (previo a la aplicación del producto), a las 24 horas, 48 horas, 1 semana, 15 días y al finalizar a los 30 días. Molestias En la figura 1 queda representada la evolución de las puntuaciones medias del conjunto de variables agrupadas como molestias. Tanto el prurito y el escozor como el dolor siguen la misma tendencia, evolucionando rápidamente hacia la ausencia de estas molestias y manifestándose una mejoría notable a partir de la semana de tratamiento. El modelo de medidas repetidas para cada una de las variables indica que la tendencia es estadísticamente significativa (lambda de Wilks, p ≤ 0,001). A continuación, se presenta la frecuencia de aparición de estas molestias, al inicio y final del estudio, así como las medidas de tendencia central para cada una de las variables: Molestias Media de las puntuaciones 3,00 Prurito Escozor Dolor 2,50 2,00 1,50 1,00 Inicio 24 horas 48 horas 1 semana 15 días FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS MOLESTIAS EN EL PERIODO DE ESTUDIO. 1 mes Prurito Esta condición se encontraba alterada (de moderado a muy intenso) en el 77,9% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar el estudio, el 98,3% de los pacientes tenía una puntuación de 1 (ninguna molestia). A partir de las 48 horas, el valor más frecuentemente referido (moda) es 1 (ningún prurito); y, a partir de los 15 días nunca supera el valor máximo de 2 (moderado). No obstante, a pesar de que media y mediana están bastante próximas, en este tipo de variables de tipo ordinal, es más fiable usar como medida la mediana. En este sentido, el 50% de los pacientes refiere ausencia de prurito a partir de la primera semana de tratamiento. Escozor Esta condición se encontraba alterada (de moderado a muy intenso) en el 68,3% de los pacientes al inicio ROL Octubre 2007 45 Investigación EVOLUCIÓN DEL CASO DE ROSARIO. (FOTOGRAFIAS: TOMASA JAVARES). Dolor Este factor se encontraba alterado (de moderado a muy intenso) en el 77,2% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar, el 94,2% ya no presentaban dolor. En este caso el valor 1 (ningún dolor) es el más frecuente a partir de una semana de tratamiento; y, a partir de los 15 días, nunca supera el 2 (moderado). La mediana vuelve a ser 1 a partir de la primera semana. Condiciones de la piel En la figura 2 queda representada la evolución de las puntuaciones medias del conjunto de variables agrupadas como condiciones de la piel. Como se observa en el gráfico, y aunque parten de puntuaciones medias diferentes, todas las variables que se representan siguen la misma tendencia, dándose una mejoría notable a partir de la semana de tratamiento. El modelo de medidas repetidas para cada una de las variables indica que la tendencia es estadísticamente significativa (lambda de Wilks, p ≤ 0,001). A continuación se presenta la frecuencia de aparición de estas variables, al inicio y final del estudio, así como las medidas de tendencia central para cada una de las variables y en cada momento del tiempo. dad) es el más frecuentemente referido y, a partir de los 15 días nunca supera el 2 (moderado). La mediana se vuelve a situar en 1 a partir de la primera semana de tratamiento. Edema Este factor se encontraba alterado (de moderado a muy intenso) en el 68,3% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar, el 94,9% de los pacientes ya no presentaba edema. De nuevo, se da el mismo patrón de evolución: a partir de las 48 horas, el valor 1 (ningún edema) es el más frecuentemente referido y, a partir de los 15 días nunca supera el 2 (moderado). Condiciones de la piel Sequedad Edema Maceración Eritema Descamación 3,50 3,00 Media de las puntuaciones del estudio. Al finalizar, en el 97,3% había desaparecido o no se había presentado. Igualmente, a partir de las 48 horas, el valor más frecuentemente referido es 1 (ningún escozor). Del mismo modo, éste desaparece en el 50% de los pacientes a partir de la primera semana. 2,50 2,00 1,50 Sequedad Esta condición se encontraba alterada (de moderado a muy intenso) en el 94,7% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar, el 96,3% de los pacientes ya no presentaba sequedad. A partir de las 48 horas, el valor 1 (ninguna seque- 46 Rev ROL Enf 2007; 30(10):686 1,00 Inicio 24 horas 48 horas 1 semana 15 días 1 mes FIGURA 2. EVOLUCIÓN DE LAS CONDICIONES DE LA PIEL EN UN MES. 80% 80% 80% 60% 60% 60% 96,0% 40% 20% 0% 93,7% 40% Porcentaje 100% Porcentaje 100% Porcentaje 100% 20% 4,0% bueno muy bueno 0% 99,2% 40% 20% 0,8% 1,6% 4,0% malo regular bueno Comodidad 0% muy bueno 80% 97,6% 40% 20% Porcentaje 80% Porcentaje 100% 60% muy bueno Absorción 100% 0% 0,8% bueno Tolerabilidad 60% 98,4% 40% 20% 2,4% bueno muy bueno Facilidad aplicación 0% 0,8% 0,8% regular bueno muy bueno Compatibilidad con otras medidas FIGURA 3. CRITERIOS DE COMPORTAMIENTO DEL PRODUCTO Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES. Maceración Esta condición se encontraba alterada (de moderado a muy intenso) en el 68,3% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar, el 94,9% ya no presentaba maceración. En este caso, el valor 1 (ninguna maceración) es el más frecuentemente referido desde el principio (de hecho, es la variable con menores puntuaciones medias de todas las estudiadas). A las 24 horas, al menos el 50% de la muestra presenta una puntuación de 1 y a partir de los 15 días nunca supera el 2 (moderado). horas, al menos el 50% de la muestra presenta una puntuación de 1. A la semana de tratamiento nunca se supera el 2 (moderado). Eritema Factor alterado (de moderado a muy intenso) en el 76,9% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar, el 97,4% de los pacientes ya no presentaba eritema. En este caso, el valor 1 (ningún eritema) es el más frecuentemente referido a partir de las 48 horas, y al menos se da en el 50% a partir de la primera semana. Coloración de la piel La evolución del color de la piel indica que pasamos de un 5,1% de pacientes con piel normal al inicio del estudio a un 60,5% al final del periodo. Disminuyendo ostensiblemente aquellos que tenían la piel sonrosada y desapareciendo por completo quienes presentaban hiperpigmentación (Chi cuadrado, p = 0,02). Los profesionales que participaron en el estudio, además, refirieron criterios de satisfacción (figura 3) respecto al producto utilizado en términos de: comodidad, tolerabilidad, absorción, facilidad de aplicación y compatibilidad de uso con otras medidas de prevención y/o tratamiento. Finalmente, dieron su apreciación general global respecto al producto, siendo valorado por un 96% como muy bueno. Descamación Esta condición se encontraba alterada (de moderado a muy intenso) en el 76,5% de los pacientes al inicio del estudio. Al finalizar, el 97,4% ya no presentaba descamación. El valor 1 (ningún prurito) es el más frecuentemente referido a partir de las 24 horas, y a las 48 Discusión y conclusiones Los resultados de nuestro estudio concuerdan con otros existentes hasta el momento sobre la eficacia de los AGHO en el mantenimiento de la piel en unas condiciones óptimas, debido a su acción hidratante, que evita la sequedad cutánea y la descamación, así como su efecto de aumento de la resistencia en ROL Octubre 2007 47 Investigación pacientes con ulceraciones de origen vascular y de pie diabético [11-19], especialmente con el trabajo desarrollado por Puentes et al en cuanto a la prevención en úlceras de pierna [19]. Como se observa, todas las variables estudiadas presentan la misma tendencia a lo largo del tiempo, constatándose una marcada mejoría tanto en las molestias como en la condición de la piel, sobre todo a partir de la primera semana de la aplicación sistemática.. En consonancia con Puentes et al (19) y de acuerdo con las evidencias disponibles y con las generadas en nuestro estudio, hemos podido constatar que la aplicación sistemática de una emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados, Aloe barbadensis y Mimosa tenuiflora (Mepentol® Leche), actúa aliviando los síntomas previos a la aparición de úlceras, evitando la sequedad cutánea, reduciendo el prurito, escozor, dolor, el eczema y devolviendo la piel a su coloración normal. Quizá nos quede por determinar, en el caso de los pacientes con lesiones, si estas mejoras en la calidad de la piel perilesional redundarán en una mayor y más rápida cicatrización de las lesiones que las acompañan. No obstante, este producto se muestra excelente para la prevención y en el tratamiento coadyuvante de complicaciones en la piel alrededor de las lesiones (especialmente en úlceras de pierna) y en aquellas pieles que, por la localización o por las enfermedades del paciente, puedan resultar frágiles y con tendencia a la ulceración. Los resultados son patentes desde los primeros días de aplicación del producto, mejorando ostensiblemente la calidad de vida de los afectados. La evidencia científica de los AGHO en la prevención de úlceras por presión queda suficientemente demostrada; en el caso de los AGHO en emulsión estudiados en este trabajo, sería interesante generar evidencias con métodos de investigación más rigurosos como, por ejemplo, llevar a cabo un estudio de diseño comparativo que nos permita evaluar los efectos de los AGHO respecto a un placebo u otras medidas preventivas utilizadas en este tipo de ulceraciones, y en cuanto a cicatrización. Bibliografía [1] Baker J. 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Los programas de prevención de upp deben basarse en la mejor evidencia disponible y abordar la valoración del riesgo de: padecer lesiones por presión; los cuidados específicos de la piel, el control de la incontinencia y el exceso de humedad; el manejo de la presión mediante el aumento de la movilidad y actividad del paciente, los cambios posturales y la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión y dispositivos locales reductores de la misma; así como la atención a determinadas situaciones especiales. Todas estas intervenciones tienen que desarrollarse en un entorno de continuidad de cuidados entre instituciones y niveles asistenciales. PALABRAS CLAVE: CUIDADOS DE LA PIEL. ÚLCERAS POR PRESIÓN. PREVENCIÓN. PACIENTES ENCAMADOS. SKIN CARE AND PREVENTION OF BED SORES IN BEDRIDDEN PATIENTS Summary The aging process and environmental aggressions will leave their imprints on the state of a person’s skin, possibly compromising some of its functions. Age is a risk factor for the development of bed sores, but not the only factor nor the most important one; therefore, we need to develop prevention programs directed to all patients who spend long periods of time sedentary or bedridden. Prevention programs for bed sores must be based on the best evidence available and include a risk evaluation on these factors: suffering a lesion due to pressure, specific skin treatment, incontinence control, excessive humidity, posture changes and the use of special surfaces to manage pressure during an increase in mobility or activity by the patient, local pressure reducing devices as well as paying attention to special situations. All of these care measures have to be developed based on a continuity of treatment among the institutions and caretakers involved with treating each patient. KEY WORDS: SKIN CARE.BED SORES. PREVENTION. BEDRIDDEN PATIENTS. FERNANDO MARTÍNEZ CUERVO: Enfermero. Residencia Mixta de Ancianos del ERA (Establecimientos Residenciales para Ancianos del Principado de Asturias). Miembro del Comité Director del GNEAUPP. J. JAVIER SOLDEVILLA AGREDA: Enfermero. Área de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas y Medicina Preventiva. Servicio Riojano de Salud. Profesor de E. Geriátrica. E.U.E. de Logroño. Director del GNEAUPP. JOSÉ VERDÚ SORIANO: Doctor. Enfermero, profesor titular. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. TERESA SEGOVIA GÓMEZ: Enfermera. Responsable Unidad de Heridas Crónicas. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. FRANCISCO PEDRO GARCÍA FERNÁNDEZ: Enfermero. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. PEDRO LUÍS PANCORBO HIDALGO: Doctor en Biología. Enfermero. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. Introducción El término piel viene del latín cutis y constituye el órgano más extenso de nuestro cuerpo. Su accesibilidad nos permite valorar su estado e implementar las medidas preventivas y terapéuticas oportunas en cada caso. Sin embargo, a excepción de determinadas intervenciones más ligadas a patrones estéticos que de salud, es la gran olvidada [1]. Su formación se inicia en la décima semana de gestación; en la veinticinco aparece el estrato córneo y en la treinta algunos anejos como las uñas. Con el transcurso del tiempo, el proceso de envejecimiento y las agresiones medioambientales dejarán su impronta sobre el estado de la misma, pudiendo comprometer alguna de sus funciones. A través de toda la superficie cutánea, dos metros cuadrados aproximadamente en extensión y un 16% del peso corporal, nos relacionamos con el medio y nos protegemos de las agresiones externas. Nuestra piel nos permite percibir el frío, el calor, la presión, el dolor… igual que nos protege de las radiaciones ultravioletas, de la absorción de sustancias tóxicas, de la proliferación de gérmenes, de contusiones y de cuerpos extraños. Además, desarrolla otras funciones entre las que se encuentra la metabólica y la inmunitaria. La estructura de la piel consta de tres capas bien diferenciadas, siendo la más externa la epidermis, seguida de la dermis y, la más profunda, la hipodermis o tejido celular subcutáneo. Debemos destacar la función de protección derivada del buen estado del estrato córneo de la epidermis y del manto hidrolipídico, la resistencia de la piel que proporcionan las fibras de colágeno y elastina de la dermis y la reserva energética y absorción de traumatismos que ejerce la hipodermis. Martínez Cuervo F, Soldevilla Agreda JJ, Verdú Soriano J, Segovia Gómez T,García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL. Cuidados de la piel y prevención de úlceras por presión en el paciente encamado. Rev ROL Enf 2007; 30(12):801-808 ROL Diciembre 2007 9 Cuidados integrales al paciente encamado III FACTORES RELACIONADOS CON LA FORMACIÓN DE UPP Jabones Soluciones alcohólicas, perfumes Superficies de apoyo Masajes enérgicos FACTORES INTRÍNSECOS La edad La nutrición La medicación La percepción sensorial La función cognitiva La movilidad El estado general de salud CONSECUENCIAS Isquemia tisular-Hiposia-Acidosis-Necrosis El estrato córneo absorbe agua, aumenta de volumen y se reblandece. Rompe la impermeabilidad de la piel y genera una mayor susceptibilidad a traumatismos Afectan al manto hidrolipídico Resecan el estrato córneo y degradan el manto hidrolipídico Según la superficie podemos encontrarnos con que potencia, reduce o alivia la presión Destrucción capilar La piel se vuelve más vulnerable La mala nutrición dificulta la autorregeneración Actúan a distintos niveles: alteración del sistema inmunitario, disminución de la perfusión sanguínea, aumento de fragilidad cutánea… Eleva el riesgo de presión prolongada Impedirá al paciente cubrir sus necesidades de higiene, alimentación, cambios posturales… o, en su defecto, solicitar ayuda para resolverlos Eleva el riesgo de presión prolongada Riesgos secundarios a la patología de base FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA. La presión de oclusión capilar es de 20 mmHg2 Una mala higiene y un déficit de cuidados de la piel, sumado al proceso de envejecimiento y a la concurrencia de otros factores como enfermedades, incontinencia, largos periodos en cama, etc., hacen de nuestra piel un área susceptible de ser lesionada con todos los perjuicios que de ello se desprenden. Etiopatogenia de las úlceras por presión y factores de riesgo Cuando una zona de tejido queda atrapada, generalmente entre el hueso y una superficie dura (cama, sillón, etc.), durante un periodo de tiempo suficiente, se produce una isquemia tisular primero, seguido de una hipoxia de los tejidos que llevará a las células a un cuadro de acidosis metabólica y, por último, a una necrosis de toda el área afectada, provocando lo que conocemos como úlcera por presión (upp) [2, 3]. En base a distintos estudios sobre la presión capilar normal [4, 5], se estima que la presión de oclusión capilar a efectos prácticos es de 20 mmHg2, considerada como cifra de referencia y sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. La presión y el tiempo son inversamente proporcionales, de tal forma que presiones pequeñas man- 10 Rev ROL Enf 2007; 30(12):802 tenidas durante periodos de tiempo prolongados podrían originar lesiones por presión. Así, presiones de 70 mmHg mantenidas durante dos horas serían suficientes para generar lesiones isquémicas [6]. Además de la presión directa, tienen capital influencia en la formación de upp, las fuerzas tangenciales o de cizalla, y la fricción o fuerzas mecánicas paralelas a los tejidos [7]. Las fuerzas de cizalla se desencadenan cuando el paciente, bien en situación de sedestación o acostado con la cabecera de la cama elevada tiende, por efecto de la gravedad, a desplazarse hacia posiciones más bajas mientras que la piel adherida a la superficie de contacto tiende a sujetarle en las posiciones iniciales. Como resultado tendremos una alteración de la microcirculación en las distintas capas cutáneas, aunque con mayor incidencia sobre el tejido celular subcutáneo, comprometiendo tanto el aporte de oxígeno como de nutrientes a la zona afectada que culminará, si no se corrige, con una necrosis celular. Cuando realizamos cambios posturales sin separar correctamente el cuerpo del enfermo de la superficie de contacto podremos estar potenciando este mecanismo de formación de upp. TABLA 1 FACTORES FACTORES EXTRÍNSECOS La presión directa, la fricción y la cizalla La humedad (incontinencia, exudado de la herida, fluidos de ostomía o sudoración profusa). La fricción, generalmente ocasionada sobre prominencias óseas y zonas lábiles de la piel, es responsable de la erosión del estrato córneo de la epidermis y, por ende, de la fragilidad de la piel. Estas fuerzas mecánicas son paralelas a los tejidos, frecuentemente de baja intensidad pero que se repiten durante periodos de tiempo prologados, se desencadenan tras actividades de higiene-secado, movilizaciones inadecuadas, lencería especialmente áspera… Las úlceras por presión tienen un origen multicausal; en su formación concurren, con distinto orden de importancia para cada paciente, factores extrínsecos e intrínsecos, siendo su combinación la responsable última de su formación. Véase tabla 1. Todos los factores extrínsecos pueden ser controlados por el cuidador o responsable de los cuidados del paciente. No podemos ser igual de tajantes en la afirmación con aquellos de origen intrínseco. Clasificación de las úlceras por presión Podemos encontrar en la literatura científica distintas clasificaciones de las upp, unas basadas en el mecanismo de producción, otras en el tiempo estimado de curación o en la orientación clínica o según la fase evolutiva, etc. [8]. En 1975 Shea [9] presenta una clasificación basada en cuatro estadios de acuerdo a la profundidad de la lesión que ha supuesto la base para la clasificación de las upp en la actualidad. Tanto el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) como el National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference (NPUAP), el Wound Ostomy and Coninence Nurse Society (WOCN) y la International Association of Enterostomal Therapy (IAET) preconizan una clasificación-estadiaje de las upp concordante, por ser la más difundida internacionalmente, aceptada y en proceso de revisión permanente [10]. Recientemente se ha actualizado la definición de estadio I para favorecer su diagnóstico y clasificación en pacientes de piel oscura [11]. También, en fechas recientes, se ha publicado un trabajo desde la EPUAP para diferenciar las upp de otro tipo de lesiones con las que se podrían confundir [12]. En la tabla II podemos ver los grados o estadios aceptados internacionalmente para clasificar las upp. Puntos clave en su prevención Valoración del riesgo La mejor estrategia que podemos elegir contra las upp es la prevención. Algunos autores, Hibbs [13] y Waterlow [14] opinan que el 95% de todas las lesiones por presión es prevenible. Esto supone que para tener éxito en la prevención debemos detectar tempranamente a los pacientes en riesgo y desarrollar las medidas preventivas oportunas para cada uno, por lo que haremos hincapié en la importancia de la valoración del riesgo de desarrollar upp [15]. Para detectarlo debemos recurrir a la utilización de las Escalas de Valoración del Riesgo para el desarrollo de upp (EVRUPP). Las EVRUPP son instrumentos objetivos que miden el riesgo de un paciente de desarrollar lesiones por presión y facilitan la gestión del material de prevención disponible. A la hora de elegir una escala debemos tener en cuenta que esté validada, cuál es su sensibilidad, especificidad, valor predictivo y variabilidad interobservadores [16]. En el ámbito nacional, las más utilizadas y que cumplen los requisitos anteriores son la escala de Norton, la de Braden y Bergstrom y la EMINA. Una reciente revisión sistemática sobre las EVRUPP concluye que no existe evidencia de que el juicio clínico de las enfermeras, por sí solo, sea capaz de predecir el riesgo de desarrollar upp de todos los pacientes y que la escala de Braden frente a las escalas de Norton y de Waterlow ofrece el mejor balance entre sensibilidad y especificidad y la mejor estimación del riesgo [17]. El riesgo debe ser valorado de forma sistemática: al ingreso tanto en instituciones sanitarias como socio-sanitarias o en los programas de atención domiciliaria, en periodos regulares de tiempo y siempre que aparezcan cambios significativos en el estado de salud del paciente [18]. En el entorno de la atención primaria de salud los cuidadores deben estar familiarizados con los signos de alarma en el desarrollo de las upp. Las puntuaciones obtenidas deben orientar la toma de decisiones y facilitar la optimización de los recursos disponibles. Es pertinente registrar en la historia clínica del paciente la utilización de la EVRUPP, el resultado obtenido, las actividades planificadas y los objetivos alcanzados, lo que permitirá evaluar la efectividad del programa y servirá como salvaguarda legal ante demandas por mala praxis [19]. Cuidados generales Además de realizar una correcta valoración del riesgo del paciente llevaremos a cabo un control y tratamiento adecuado de los factores predisponentes para la formación de upp. Es necesario desarrollar una especial atención sobre los pacientes crónicos, tanto respecto al seguimiento del cuadro clínico como a los cuidados a realizar, puesto que determinados trastornos entre los que se encuentran los respiratorios, cardiacos, endocrinos y neurológicos, aumentan el riesgo. El consumo de diversos medicamentos también puede predisponer al paciente a un mayor riesgo de desarrollar upp. Los esteroides inducen una mayor fragilidad cutánea; los simpaticomiméticos y las drogas vasoactivas pueden generar una disminución de la perfusión tisular periférica; los fármacos citotóxi- ROL Diciembre 2007 11 Cuidados integrales al paciente encamado III CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN ESTADIO Estadio I Estadio II DEFINICIÓN Alteración observable en piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presión puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: – Temperatura de la piel (caliente o fría). – Consistencia del tejido (edema, induración). – Y/o sensaciones (dolor, escozor). Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Estadio III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (por ej.: tendón, cápsula articular, etc.). • En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. • En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera [20]. FUENTE: GNEAUPP. CLASIFICACIÓN-ESTADIAJE DE LAS UPP. LOGROÑO 2003. El consumo de ciertos medicamentos puede predisponer a un riesgo mayor de UPP Cuidados de la piel La piel, como órgano más externo de nuestro cuerpo, además de protegernos y relacionarnos con el medio externo, es la encargada de mantener el equilibrio interno de nuestro organismo. 12 Rev ROL Enf 2007; 30(12):804 Una correcta valoración de sus características, así como la identificación de los factores de riesgo a los que puede estar expuesta son dos elementos clave para el mantenimiento de la integridad cutánea. Unos correctos cuidados que aspiren a la prevención TABLA 2 cos afectarán al sistema inmunitario; y los sedantes e hipnóticos pueden favorecer el inmovilismo [20]. El consumo de neurolépticos supone dos veces más de riesgo de desarrollar upp (OR 2,3 IC95%= =1,2-4,6 p<0,01) en la población anciana [21]. También debemos asegurar una ingesta adecuada, reconociendo y subsanando los déficits presentes o aportando una dieta equilibrada en calorías, proteínas, minerales y vitaminas acorde a la situación clínica de nuestro paciente. Cuando la nutrición es deficiente se disminuye la capacidad de autorregeneración de la epidermis, disminuyen las competencias del sistema inmunológico, se reduce la movilidad, aumenta la apatía y la depresión[22]. La desnutrición en las personas mayores puede suponer nueve veces (OR 9,0 IC95%=1,2-80 p<0,01) más de riesgo para desarrollar upp, y si precisa ayuda para la alimentación o es portador de sonda nasogástrica, con alimentación de cocina, el riesgo es de 4,6 veces más (OR 4,6 IC95%=2,3-9,3 p<0,01) que los mayores autónomos para esta actividad [21]. Existen en el mercado productos específicos dirigidos a la prevención de upp, en forma de suplementos, presentaciones que aportan micronutrientes esenciales como la arginina o dietas enterales completas. No debemos olvidar la normalización del estado de hidratación ya que aumenta la resistencia de los tejidos a los efectos negativos derivados de la presión. Cuidados integrales al paciente encamado III de upp comprenden la vigilancia diaria de la piel, especialmente las zonas de riesgo como las localizaciones sujetas a presión (sacro, trocánter, talón…) o los planos con riesgo de contacto entre prominencias óseas; las áreas expuestas a un exceso de humedad (especialmente glúteos y zona genital); las zonas con presencia de sequedad; las regiones hiperémicas o induradas; y las superficies contiguas a dispositivos terapéuticos especiales (sondas, férulas, mascarillas…). La higiene diaria mantiene la piel limpia y seca [23], pero si no se realiza correctamente puede convertirse en un elemento perjudicial y agresivo. Se recomienda el uso de jabón neutro, agua tibia, un aclarado minucioso y un secado por contacto de las zonas de riesgo evitando el arrastre-fricción que deteriora la capa córnea de la epidermis. Además, una intervención de prevención muy importante, especialmente en pieles delicadas y en las personas mayores, es la utilización de cremas hidratantes que aumentará el potencial de resistencia de la piel a las agresiones externas. Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) fomentan la resistencia de la piel, favorecen la microcirculación y están indicados tanto en la prevención de las mismas como en el tratamiento de las upp en estadio I [24-27]. Se aplican extendiendo con las yemas de los dedos el producto sobre las zonas de riesgo o de lesión en estadio I sin realizar masaje enérgico sobre ellas. Los productos que contienen alcohol (colonias…) resecan la piel predisponiéndola a la pérdida de su integridad. Otro elemento a vigilar es la lencería pues, especialmente la hospitalaria, suele caracterizarse por su elevada aspereza, lo que genera, a través de la fricción, el deterioro o pérdida de la capa córnea de la epidermis. Es importante evitar dicha aspereza o utilizar dispositivos (films transparentes, apósitos reductores de presión, etc.) que protejan las zonas de riesgo. El exceso de humedad sobre la piel favorece que el estrato córneo pierda su impermeabilidad, aumente el tamaño de cada placa de queratina y se degrade la sustancia hidrófoba que las une, haciéndola más susceptible a los traumatismos y a las agresiones bacterianas y micóticas [1]. Esta humedad puede derivar de un cuadro de incontinencia, de niveles elevados de exudado en las heridas, de una sudoración profusa o ser secundaria a una ostomía. Si existe incontinencia, debemos realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado de ese proceso [28]. Tanto las heces como la orina actúan como compuestos químicos agresivos para la piel [29], además sus efectos se potencian cuando se presentan juntos. En la actualidad distintos autores hablan de lesiones por incontinencia distinguiéndolas de las upp al tener una etiología y características diferenciadas [12]. Las 14 Rev ROL Enf 2007; 30(12):806 peculiaridades de este tipo de lesiones están recogidas en el documento técnico número X del GNEAUPP [30]. La presencia de heridas exudativas o fístulas que generen un exudado abundante favorece la maceración de la piel perilesional dando lugar a un estancamiento del proceso de cicatrización o a un aumento de la lesión a expensas de la degradación de dicha piel perilesional. Además, existen distintas situaciones clínicas que pueden cursar con una sudoración profusa; cuando ésta aparezca, se cambiará la ropa del paciente y de la cama tantas veces como sea necesario. En el caso de las ostomías, a los efectos negativos que generan las heces se les suman los derivados de los pegamentos propios de los dispositivos de ostomía. El control del exceso de humedad, en cualquiera de las situaciones antes mencionadas, implica el abordaje de la causa que lo origina y la utilización de productos barrera (pomadas con óxido de zinc, películas barrera, cremas de silicona, etc.) cuya función es aislar a la piel y evitar el contacto prolongado con la humedad y con distintos productos agresivos [30]. Manejo de la presión Si el factor independiente responsable de este tipo de lesiones es la presión, sin duda deberemos actuar activamente para controlarlo. Combinaremos el aumento de la movilidad y la actividad del paciente con los cambios posturales, la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y de dispositivos locales reductores de la presión (DLRP) [15], siempre dependiendo de la situación basal del paciente. Debemos implementar, siempre que la situación clínica del paciente nos lo permita, planes de cuidados dirigidos a potenciar y mejorar la movilidad y actividad del paciente. Los cambios posturales nos permiten variar los puntos de apoyo del paciente con el fin de aliviar la presión sobre determinadas localizaciones de riesgo y posibilitan que una persona que no puede asumir los cambios de posición por sí misma, renueve los puntos de apoyo. Según las recomendaciones de los expertos, los cambios posturales deben ser individualizados, seguir una rotación determinada y resultar compatibles con el resto de cuidados. Se aconseja su realización cada 2-3 horas en pacientes encamados y cada hora cuando están en sedestación. Además debemos: • Impedir el contacto entre prominencias óseas. • No elevar el cabecero de la cama por encima de los 30º ni efectuar lateralizaciones en ángulos superiores a los 30º. • Evitar el arrastre del paciente en el momento de realizar las movilizaciones (uso de travesera). Cuidados integrales al paciente encamado III (SEMP) existentes en el mercado tienen diferentes presentaciones (colchonetas o sobrecolchones; colchones de reemplazo; cojines y camas con prestaciones especiales), pero todas ellas tienen en común la capacidad de reducir o aliviar la presión y son utilizadas tanto para la prevención de upp como para el tratamiento de pacientes afectados. FIGURA 1. SUPERFICIES ESTÁTICAS. FIGURA 2. SUPERFICIES DINÁMICAS. Su interés de uso está dirigido tanto a la prevención como al trata• No apoyar al paciente sobre sus lesiones. miento de pacientes en riesgo o con upp [34] y en la • Mantener el alineamiento corporal, la distribución actualidad existen presentaciones para situaciones del peso y el equilibrio corporal. especiales como las incubadoras, camas pediátricas, En los últimos años, y dado que no había apenas camillas de urgencias, mesas de quirófano, etc. investigaciones en este sentido, quizá por las impliEste tipo de superficies se pueden dividir en dos caciones éticas de no prestar un tipo de cuidado, se grandes familias: han venido realizando estudios para testar estas reco1. Las superficies estáticas. Se caracterizan por dismimendaciones. Así: nuir o reducir la presión sobre los tejidos. Su eficacia • Defloor et al [31] acaban concluyendo en un estu- radica en la capacidad de aumentar la superficie de dio realizado sobre 838 pacientes de residencias contacto del paciente lo que proporciona una dismigeriátricas que «los cambios posturales cada 4 horas, nución de las presiones, si bien éstas seguirán estanen combinación con un colchón viscolástico reduje- do por encima de las de cierre capilar (20 mmHg). ron significativamente el número de upp, convirtiénSe fabrican con materiales diversos (agua, aire, dolos en un método preventivo factible en términos espumas de poliuretano especiales, siliconas en gel o esfuerzo y costes». fibras de silicona) (fig. 1). • Young [32] llevó a cabo un ensayo clínico (aunque Los sistemas estáticos están destinados a pacientes de muestra muy pequeña) para testar si las laterali- que pueden realizar cambios de posición por sí solos; zaciones de 30 y 90 grados en los cambios posturales en general, pacientes de bajo a moderado riesgo para tenían efectos diferentes, llegando a la conclusión de el desarrollo de upp. que no se habían encontrado diferencias en ambos 2. Las superficies dinámicas proporcionan un alivio métodos. de presión durante periodos de tiempo determinado. • Recientemente, Vanderwee at al [33] realizaron un Se trata de presiones alternantes de aire o pulsátiles ensayo clínico con 236 pacientes geriátricos, que pre- que generan valores máximos y mínimos de presión sentaban eritema no blanqueable (estadio I) y se sobre un área determinada en un periodo de tiempo encontraban sobre un colchón de alivio de la presión, concreto. donde se investigaba la incidencia de upp de estadios Aunque existen características diferenciadoras II-IV, según los intervalos de cambios posturales, entre las distintas superficies (el tipo de celda y su manteniendo el resto de intervenciones constantes configuración, la funda cobertora, las prestaciones de en los dos grupos. En el grupo experimental los la bomba o el vaciado rápido en caso de parada carpacientes se cambiaban cada dos horas en posición diorrespiratoria) podemos afirmar que a menores lateral y cada cuatro en posición supina; en el grupo valores alcanzados, tanto máximos como mínimos, control cada cuatro horas en cualquier posición. No mayores prestaciones de la SEMP (fig. 2). se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de upp. Como vemos, todavía debemos seguir investigando para ofrecer los mejores cuidados a nuestros clientes. Además de las dos opciones previas ya comentadas, existen materiales especiales para el manejo de la presión, cuyo uso debe valorarse según el riesgo del paciente y la disponibilidad de los mismos. Se trata de las superficies especiales para el manejo de la presión y los dispositivos locales reductores de presión. Las superficies especiales para el manejo de la presión FIGURAS 3 Y 4: DISPOSITIVOS LOCALES REDUCTORES DE PRESIÓN. 16 Rev ROL Enf 2007; 30(12):808 Este tipo de superficie está indicada para los pacientes con riesgo medio a alto, generalmente no pueden realizar reposicionamientos de forma independiente y/o son portadores de upp. Los dispositivos locales reductores de presión (DLRP) engloban un nutrido grupo de productos que tienen la capacidad de reducir la presión, impedir la fricción y disminuir las fuerzas tangenciales, y tienen como misión proteger determinadas zonas de especial riesgo (talones, codos, maléolos…) así como reducir la presión ejercida por distintos dispositivos terapéuti- cos (mascarillas de oxígeno, tubos orotraqueales, sondas, yesos, férulas…) (figs. 3 y 4). El GNEAUPP recomienda que la utilización de DLRP sea compatible con la inspección diaria de la piel, la aplicación de productos coadyuvantes como los ácidos grasos hiperoxigenados y que no lesionen la piel a la hora de su retirada. Respecto a este tipo de apósitos existe evidencia de que sólo algunas espumas poliméricas tienen capacidad para el manejo de la presión y son compatibles con otras medidas del cuidado diario de la piel [35-38]. El riesgo debe ser valorado de forma sistemática Bibliografía [1] Martínez F. La piel: nuestra gran desconocida. Ulcus Clínica 2004; 1(1): 4-8. [2] Soldevilla JJ, Torra JE, Martínez F, Arboix M. Etiopatogenia y clasificación de las úlceras por presión. En: Torra JE, Soldevilla JJ. (eds). Atención integral de las heridas crónicas. 1ª ed. Madrid: SPA; 2004. p. 183-196. [3] Collier M, Moore Z. Etiology and risk factors. En: Romanelli M, Clark M, Cherry G et al. Science and Practice of pressure ulcer management. Springer; 2006. [4] Landis Em. 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PABLO LÓPEZ CASANOVA: Enfermero Coordinador Unidad Interdisciplinar Heridas Crónicas. Departamento de Salud 20. Agencia Valenciana de Salud. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. ROSARIO MALIA GÁZQUEZ: Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Resumen Dada la diversidad de modelos de camas existentes y la dificultad de abordarlos en su conjunto, centraremos el presente artículo en detallar las principales características y requisitos que, de forma general, deben tener las camas articuladas para ser utilizadas tanto en hospital, domicilio o residencias. THE FUNCTIONS AND CHARACTERISTICS OF ARTICULATED BEDS Summary Given the diversity of existing models of beds, combined with the difficulty of describing them all, in this article the authors will focus on providing the main characteristics and requirements which articulated beds should have in order for their use in hospitals, private homes or residences. Introducción En los últimos años, el incremento de la demanda de servicios y del gasto para la salud, los cambios demográficos, sociales y de los patrones de morbilidad, así como las constantes innovaciones en el campo de la tecnología, están promoviendo la aparición y desarrollo de nuevas formas de asistencia y atención sanitaria, distintas de la hospitalaria, entre las que podemos citar la atención domiciliaria, la hospitalización a domicilio o la institucionalización en residencias de mayores. Las características y requerimientos de los individuos atendidos en estos entornos, implican que el nivel de asistencia sea más elevado que nunca, por lo que es necesario disponer de los equipos y recursos humanos adecuados que garanticen unos cuidados de calidad. En el caso de hospitales, domicilios o residencias, en los que el usuario se encuentra en cama, en reposo total o parcial o con limitaciones importantes para la movilidad, la cama constituye un factor importante de los cuidados facilitados. Dependiendo de su diseño y de sus características ergonómicas puede contribuir a facilitar el movimiento y el confort de los pacientes, favorecer el trabajo de los cuidadores y reducir el riesgo de lesión de todos ellos. En cuanto a configuraciones básicas de una cama, podemos considerar [1]: 1. Cama con lecho fijo, sin articulaciones ni carro elevador. Es el tipo adecuado para usuarios válidos en residencias y domicilios, adaptando sus dimensiones, materiales y accesorios a las necesidades de los usuarios y sus cuidadores. 2. Cama con somier articulado. Apropiada para usuarios válidos o asistidos con relativa capacidad funcional, al presentar mayores niveles de comodidad para el ocupante acostado. 3. Cama con somier articulado y carro elevador de lecho. Para usuarios asistidos que precisen constantes cuidados, primando la funcionalidad y el confort. A su vez, con respecto al tipo de sistema de funcionamiento de las camas articuladas de uso hospitalario, domiciliario y en residencias, podemos distinguir fundamentalmente tres tipos: 1. Manuales. Su movimiento se realiza por mecanismos de cremallera, manivela o hidráulico (fig. 1). 2. Eléctricas o motorizadas. Permiten ajustar la altura de la cama y la posición del somier por medio de un motor o motores eléctricos, proporcionando mayor autonomía al usuario y facilitando el trabajo del cuidador (fig. 2). Existen también camas mixtas que combinan mecanismos eléctricos y manuales. 3. Especiales [2, 3]. Su uso queda relegado a servicios especializados de hospitalización: pacientes de cuidados intensivos, grandes quemados… ya que por Rodríguez Palma M, López Casanova P, Malia Gázquez R. Camas articuladas. Rev ROL Enf 2007; 30(12):825-830 ROL Diciembre 2007 33 Cuidados integrales al paciente encamado III FIGURA 1. CAMA ARTICULADA MANUAL. FIGURA 2. CAMA ARTICULADA ELÉCTRICA. Un servicio de mantenimiento ágil y disponer de repuestos y sus características ofrecen unas prestaciones más elevadas y complejas: volteo, lateralización, etc. (fig. 3). Requisitos de una cama Las características de una cama articulada deben resultar de las soluciones de compromiso adoptadas ante las distintas exigencias asociadas a cada una de las tareas relacionadas con su utilización [1]. Según el tipo de usuario y el uso institucional o domiciliario que se precise, las características de la cama tendrán que ser valoradas y adaptadas a las necesidades de cada medio. De forma gráfica, las distintas partes de una cama articulada tipo quedan reflejadas en la figura 5. Requisitos funcionales Dimensiones • Longitud. En el hospital, la cama extendida debe medir de 2.010 a 2.180 mm, teniendo un espacio entre el colchón y el cabecero y entre el colchón y el piecero. Sin el cabecero y piecero no debe exceder de 2.080 mm y con ellos no debe superar los 2.260 mm [4], si bien algunos modelos incorporan la posibilidad de extender y retraer el piecero aumentando o disminuyendo su longitud. En domicilio, se recomiendan unas dimensiones del lecho (colchón y somier) de 1.900 mm. • Anchura. Se recomienda un ancho entre 900 y 1.050 mm, si bien es preferible que en hospital tenga un mínimo de 1.000 mm. Tanto en residencias como hospitales, debe tenerse en cuenta el ancho de la cama con las barandillas elevadas y la amplitud de las puertas. • Altura. Dependiendo del uso de la cama y de las características del usuario, las alturas mínimas y máximas recomendadas desde el suelo al somier son [1]: 34 Rev ROL Enf 2007; 30(12):826 – Usuarios válidos: 350-400 mm si la cama es fija. – Usuarios asistidos: 500-550 mm si la cama es fija, y entre 400-850 mm si la cama es de altura regulable, teniendo siempre presente las alturas de trabajo más adecuadas para los cuidadores. • Elevación de planos. Generalmente, al ser la cama articulada, el somier o lecho puede estar dividido en varias secciones o módulos –de 1 a 4– (fig. 4). Con un somier dividido en dos o más módulos accionables individualmente o sincronizados con el resto, la cama articulada posibilita a la persona encamada adoptar gran variedad de posturas para su comodidad o por funcionalidad –Fowler, semiFowler, Trendelenburg y Trendelenburg reverso–. Desde el plano del colchón, la cama debe permitir la elevación de la espalda por lo menos en los ángulos de 20, 50 y 90º, y con respecto a los pies, ángulos de 5, 7, 12 y 24º [4]. En el caso de los somieres articulados, y para evitar el deslizamiento del usuario al elevar el módulo del tronco, el Instituto de Biomecánica de Valencia [1] recomienda con carácter general las siguientes medidas de longitud para los módulos: – Tronco: 700 mm. – Módulo central fijo o de asiento: 200-250 mm. – Muslos: 320-350 mm. – Pantorrillas: > 580 mm. Con respecto a la posición de Trendelenburg y Antitrendelenburg, los ángulos recomendados deben oscilar entre ±10 y 19º [3]. La posibilidad de articular los distintos módulos o secciones del somier tiene una serie de ventajas para el usuario [5]: – Módulo del tronco o tórax: favorecer la respiración, la deglución y el funcionamiento del sistema cardiovascular, facilitar la incorporación y la transferencia, realizar distintas actividades –leer, comer, ver la TV–. FIGURA 3. CAMA ELÉCTRICA CON FUNCIONES ESPECIALES PARA UCI. FIGURA 4. LA CAMA ARTICULADA PERMITE ADOPTAR MÚLTIPLES POSICIONES. accesorios resulta básico para elegir un fabricante – Módulo de glúteos (fijo): estabilización postural, evitando elongaciones musculares. – Módulo de muslo y pierna: mejorar el funcionamiento del sistema circulatorio y favorecer el drenaje de miembros inferiores. Carga máxima de la cama: dependiendo de los modelos, el peso máximo que pueden soportar oscila entre los 130 y los 250 kg. Accesibilidad El diseño de la cama debe favorecer las acciones que se realizan sobre ella o en su entorno inmediato. La cama para usuarios válidos debe tener una altura adecuada, suficiente espacio debajo y zonas libres de elementos que puedan dificultar o entorpecer las acciones de acercamiento. En el caso de camas para asistidos, las alturas de la misma deberán incrementarse –o incorporar elementos que permitan regular la altura–, y los espacios libres bajo la cama y alrededor de ella deberán permitir el uso de grúas de transferencia u otros accesorios. En determinados niveles asistenciales, es fundamental acceder cómodamente al usuario en caso de emergencias –parada cardiorrespiratoria– o pruebas diagnósticas o terapéuticas, por lo que para facilitar el trabajo del personal sanitario, la cama debe disponer de mecanismos que, de forma fácil y rápida, permitan realizar los distintos procedimientos. Así, el cabecero y piecero han de poder ser retirados con facilidad, la cama debe tener control –manual o eléctrico– de reanimación cardiopulmonar que permita colocar el módulo del tronco en posición plana y estable, etc. Desplazamiento Si la cama va a ser utilizada para movilizar pacientes acostados –hospitales, residencias…–, deberá dispo- ner de puntos de agarre firmes –cabecero y/o piecero– y de un sistema de traslado consistente en 4 o 5 ruedas de diámetro mínimo a 12,5 mm para permitir una fácil movilidad y posibilidad de traslado entre las distintas dependencias. Las ruedas deben disponer de freno, que puede ser independiente para cada una, o centralizado, permitiendo la posición de ruedas libres, la posición de bloqueo total o el freno direccional de rueda directriz (fig. 6). Funcionalidad [1, 6] Para permitir las distintas posiciones y el confort del paciente en la cama, ésta puede disponer de dos sistemas para articular el somier: – Eléctrico: accionado con mando por cable o a distancia. El sistema más cómodo, ya que evita esfuerzos y es accesible al ocupante acostado. A través de los botones del mando se controla la posición del paciente al accionar los planos del lecho, y se regula la altura de la cama. Además de los botones para el control de posición, también puede incluir funciones de llamada de enfermería y bloqueo de la salida del paciente. Estos mandos pueden ser colgantes, montados lateralmente o en la baranda. Los botones de los controles suelen estar marcados con símbolos claramente visibles y comprensibles que indican sus funciones (fig. 7). Estas camas también disponen de controles para el cuidador, ubicados en el tablero de los pies de la cama o en los laterales, lejos del paciente, e incluyen posiciones especiales de la cama y bloqueo de los mandos del usuario (fig. 8). Algunos duplican los controles del paciente, permitiendo la activación de todas las funciones. – Mecánico: en estos sistemas se recomienda que la activación sea por manivela, evitando el encaje manual –salvo en el caso de las pantorrillas, para per- ROL Diciembre 2007 35 Cuidados integrales al paciente encamado III A. Cabecero. B. Módulo del tórax. C. Módulo de glúteos. D. Módulo de muslos. E. Módulo de pantorrillas. F. Piecero. G. Freno. H. Soporte elevador. I. Mando eléctrico A B E D C F G FIGURA 5. ELEMENTOS PRINCIPALES DE UNA CAMA ARTICULADA. mitir pasar de una posición con los pies a la altura de la cadera a otra con las pantorrillas horizontales–. Es importante tener en cuenta que manivelas, mandos y pedales han de tener unas dimensiones y características determinadas que permitan utilizarlas con seguridad y comodidad, adaptándose a las necesidades funcionales de usuario y/o cuidadores. Requisitos de seguridad [1] Estabilidad La cama debe ser estable aun cuando se apoye todo el peso de uno o varios usuarios en cualquiera de sus cuatro lados, no mostrando tendencia al vuelco. Ausencia de riesgos Tanto para el usuario como para el cuidador. Es fundamental el tipo de acabado de los componentes de la cama: todos los bordes y esquinas deben ser redondeados, los componentes tubulares estar cerrados y las zonas de agarre resultar fáciles de asir, lo que implica un acabado antideslizante y agradable al tacto. En esta línea, y para evitar riesgos de atrapamiento, se deben cumplir las distancias mínimas de seguridad entre partes móviles y fijas (barandillas, manivelas, pedales, somier articulado…) impidiendo, con el diseño adecuado, el acceso a zonas peligrosas. Barandillas Es recomendable el equipamiento con barandillas de seguridad de 350 a 500 mm de altura desde el lecho de la cama. Las barandillas deben estar integradas, ser plegables y esquivables, de forma que no interfieran al usuario en la salida y entrada de la cama y que éste no tenga riesgo de quedar atrapado entre sus 36 Rev ROL Enf 2007; 30(12):828 barrotes, en el caso que los hubiera, ya que existen modelos de barandillas de superficie lisa. En cualquier caso, las barandillas deben disponer de mecanismos de fácil funcionamiento y utilización. Otros elementos de seguridad Si la cama dispone de ruedas es necesario un sistema de frenado seguro y fiable que garantice que éstas nunca puedan entrar en movimiento involuntariamente. Dependiendo de los modelos, H podemos encontrar diversos mecanismos que aumentan las condiciones de seguridad en el manejo de estos equipamientos: barras auxiliares de ayuda para subir y bajar de la cama, alarmas acústicas de freno, topes para golpes externos, barandillas modulares lisas para proteger al usuario en las distintas posiciones que adopte la cama, etc. Como aspecto importante para evitar riesgos y accidentes, es recomendable la inspección rutinaria de las ruedas, barandillas y otros componentes, con vistas a subsanar las posibles anomalías derivadas del uso que pudieran ocasionarse. I Camas eléctricas En el caso de camas con equipamiento eléctrico, hay una serie de consideraciones a tener en cuenta: El usuario debe poder controlar en todo momento las velocidades de los distintos mecanismos de ajuste de la cama; igualmente estos mecanismos de funcionamiento sólo deben estar en marcha mientras el usuario los acciona expresamente. En caso de fallo de suministro general o transporte, se debe poder llevar el módulo del respaldo hasta la posición horizontal de forma rápida y segura –algunas camas disponen para ello de una manivela manual o hidráulica, o una batería de emergencia–. Las camas con batería recargable de emergencia permiten, además, activar las funciones de la cama sin necesidad de estar conectada a la red eléctrica. Estas camas eléctricas deben estar protegidas contra el agua, contra el choque eléctrico, contra el peligro de incendio y mecánicos –sujeción de cables y cuadros de mandos, posibilidad de cables cortados o sueltos…–, y también contra interferencias frente a posibles campos magnéticos. Requisitos de durabilidad, resistencia y acabados Para garantizar el uso de la cama en buenas condiciones –ausencia de roturas, deformaciones y funciona- FIGURA 6. FRENO CENTRALIZADO QUE BLOQUEA LAS CUATRO RUEDAS. FIGURA 7. MANDO POR CABLE CON SUS PRINCIPALES FUNCIONES. FIGURA 8. CONTROLES PARA EL CUIDADOR SITUADOS EN LOS PIES DE LA CAMA. La mejor cama es la más adaptada a las necesidades de cada ámbito y usuario miento correcto– a lo largo del tiempo, deben tenerse en cuenta una serie de aspectos relacionados con: Durabilidad y resistencia Dependerá, en gran medida, de los materiales utilizados en su estructura principal y de la solución de diseño adoptada. Estos materiales y estructuras son muy diversos. A modo de ejemplo: entre las materias usadas por los distintos fabricantes para elaborar los módulos del somier de sus camas podemos encontrar: acero, láminas de haya, polycom –material radiotransparente a base de fibras de carbono–, plástico, material fenólico, ABS termoconformado, material compacto HLP (High Laminated Pressure), etc. Además de resistentes a la corrosión, los materiales deberán ser lavables, ignífugos y no tóxicos. Para permitir un uso y limpieza correcta, la cama, en sus distintas partes, ha de ser fácilmente montable y desmontable, sin necesidad de herramientas especiales. Resistencia de los acabados Se valoran, fundamentalmente, las partes en contacto con el usuario –cabecero, piecero, barandillas,…– o las sometidas a la agresión de los productos de limpieza –patas, ruedas…– por lo que es importante una buena respuesta de las partes metálicas a la corrosión –que suele aparecer en las zonas de soldadura, emplazamientos de remaches, tornillos y cantos y aristas–. Estética Además de las prestaciones que ofrezca la cama elegida, sobre todo en el caso de domicilios y residencias, no tiene porqué presentar un aspecto ortopédico, ya que la funcionalidad no ha de estar reñida con la estética. Accesorios Es importante que la cama sea de carácter modular, permitiendo añadir accesorios que aumenten sus prestaciones y no dificulten su manejo. Según el nivel asistencial donde se vaya a utilizar, los accesorios pueden ser [7]: – Soportes para sueros, cuidando que sean regulables en altura y no interfieran con otros elementos de la cama o cercanos a ella. – Trapecio y/o escalas de incorporación: sistemas de transferencia para incorporarse, cambiar la posición o pasarse a un sillón o silla de ruedas. – Cuadro de tracción-suspensión, especialmente indicado para traumatología. – Mesas y/o atriles regulables en altura e inclinación para utilizar en la cama. – Soportes o «jaulas» para evitar el peso de la ropa de cama sobre los pies. – Soportes para bolsas de diuresis. – Portabombonas de oxígeno. – Piecero con mesita auxiliar integrada. – Algunas camas, sobre todo las hospitalarias, pueden llevar incorporadas rejillas radiográficas con soportes ROL Diciembre 2007 37 Cuidados integrales al paciente encamado III El colchón es tan importante como la cama para proporcionar cuidados idóneos para el chasis de las placas de radiografía, así como una báscula de cama para reducir al mínimo la necesidad de transferir pacientes a otros dispositivos. El colchón Es un elemento igual de importante que la cama para proporcionar unos cuidados adecuados. Debe ser flexible para adaptarse a los movimientos de ésta y permitir la articulación de los distintos módulos. Para profundizar en este aspecto se recomienda la lectura del artículo «Superficies especiales para el manejo de la presión», publicado en Rev ROL Enf 2007; 30(9). Limpieza Para la limpieza de las camas se recomienda seguir las indicaciones de cada fabricante y las directrices de los distintos protocolos de cada centro. Con carácter general, las camas pueden ser limpiadas con un paño humedecido en solución de lejía (hipoclorito sódico al 0,5% - 5000 ppm) o cualquier detergente-desinfectante (marcado CEE) siguiendo las recomendaciones en cuanto al uso y dilución, tiempo de contacto y precauciones en el manejo. En hospitales, es recomendable la limpieza diaria de la cama y siempre al alta del paciente, mientras que en residencias y domicilios puede realizarse semanalmente. Consideraciones de compra [6] Partiendo de las necesidades individuales y de las características del nivel asistencial, los distintos factores a tener en cuenta a la hora de adquirir una cama son: • Facilidad de uso y efectividad. • Comodidad y confort para el usuario. • Seguridad del usuario. • Accesibilidad para el personal. • Diseño ergonómico y posiciones que puede adoptar. • Calidad de la fabricación. • Confianza de la mecánica. • Aspectos estéticos y adecuación al entorno. • Servicio de mantenimiento de la cama, y disponibilidad de repuestos y accesorios. • Oferta de formación del fabricante al personal asistencial. • Descuentos del fabricante por cantidad, área geográfica, costes de carga y competencia, así como costes de inspección y mantenimiento. 38 Rev ROL Enf 2007; 30(12):830 • Además de esto, antes de tomar una decisión sobre la compra o adquisición, habría que determinar: – El número de camas que se necesitará. – La facilidad de manipulación y de limpieza. – El tiempo y los términos que ofrece la garantía. – La experiencia previa del usuario. • Puede ser ventajoso, para una institución, estandarizar el tipo de cama para aumentar la familiaridad del personal en cuanto a su manipulación rápida y fácil, y también permitir el intercambio de piezas de repuesto y accesorios. A modo de conclusión Intentar exponer todas las características de los distintos tipos de camas es una tarea ardua dada la multitud de modelos existentes en el mercado y de sus indicaciones específicas. Por ello, se plasman los requisitos fundamentales que debe tener una cama articulada para que, según las características y necesidades del usuario y de los distintos niveles de atención –hospital, domicilio o residencias de mayores–, se elija y utilice adecuadamente la cama como un equipamiento básico en el manejo del paciente inmovilizado. Bibliografía [1] Instituto de Biomecánica de Valencia. IBV. Gercat. Cátalogo valorado de Mobiliario para Personas Mayores. [Consultado 15-05-07]. http://www.ibv.org/gercat/camas.html [2] Barca J, Barbado C, Díez A, Gordillo E, Hernández MJ, Muños L, et al. Camas especiales. Tipos e indicaciones. Rev Rol Enf 1996; 19(212):65-67. [3] Alcaraz A, Alcaraz AJ, Sánchez MM. Camas de Cuidados Intensivos. En: VVAA. 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CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 13 Incontinencia EDICIONES ROL S.A. 67 Cuidados integrales al paciente encamado III INCONTINENCIA 1*RUEDA LÓPEZ J, 2MUÑOZ BUENO AM, 1GUERRERO PALMERO A, 3*SEGOVIA GÓMEZ T. 1. Enfermeros. CAP Terrassa Nord. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona. 2. Enfermera. Unidad Medicina Interna. Hospital de Terrassa. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona. 3. Enfermera. Responsable de la Unidad de Heridas Crónicas del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid. Madrid. *Miembros del Comité Director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Resumen La incontinencia supone un problema añadido para el paciente encamado, entre otras razones, porque aumenta el riesgo de dermatitis perineal. Recientemente se han desarrollado escalas de valoración que permiten valorar los efectos que provoca sobre la integridad de la piel y han surgido nuevos productos que actúan como barreras no irritantes y que permiten inspeccionar visualmente la zona afectada. Se sumarían al arsenal de productos y herramientas ya conocidos (colectores, catéteres, etc.) de que se dispone para manejar la incontinencia. INCONTINENCE Summary Incontinence presents an additional problem for a bedridden patient, among other reasons because incontinence increases the risk of perineal dermatitis. Recently, evaluation scales have been drawn up which permit eva- Introducción La incontinencia se define como la pérdida involuntaria de orina en un momento y lugar inadecuados que constituye para la persona que la experimenta un problema social e higiénico. La International Continence Society (ICS) considera, además, que la incontinencia debe constituir un problema objetivamente demostrable, pero hasta hace apenas 9 años (1998) este problema higiénico sanitario no fue considerado por la OMS dentro de la clasificación internacional de enfermedades [1-3]. No obstante, cuando se maneja el concepto de incontinencia no nos deberíamos limitar tan sólo a la urinaria, que epidemiológicamente supone un problema sanitario muy importante en lo que respecta a la calidad de vida y morbimortalidad asociada, sino también a la que hace referencia a un término más amplio, como el que definió Abrams en 1990: «la pérdida del control de las funciones corporales que provoca una pérdida demostrable e involuntaria de orina o heces; éstas tienen un gran impacto sobre la autopercepción personal y su dignidad» [4]. La incontinencia en el paciente encamado implica un problema añadido, que autores como Torres Lozano et al (2002) definen como uno de los grandes problemas geriátricos, y que supone un importante aumento de la dependencia, con tendencia al aisla- luating the effects incontinence provokes on the integrity of the skin and new products have been developed which act as non-irritating barriers and which permit professionals to visually inspect the affected area. These new products increase the arsenal of already known products and tools such as bed pans, catheters, etc. which professionals have at their disposal to control incontinence. miento y una mayor alteración de los síntomas relacionados con la salud mental como la depresión, la ansiedad, la pérdida de concentración y el insomnio [5]. La manifestación más común del que se pudiera considerar inadecuado abordaje de la incontinencia es la aparición de dermatitis. Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que más del 30% de los pacientes ingresados refiere haber tenido algún episodio de dermatitis perineal. Los expertos, además, señalan este problema como un factor de riesgo de gran importancia en el desarrollo de upp. Las lesiones perineales resultantes se han encontrado en más del 33% de pacientes adultos hospitalizados. B. Braden y N. Bergstrom [6, 7] citan, en su cuadro de factores conceptuales en la etiología de las upp (gráfico 1), a la incontinencia entre los denominados factores extrínsecos. Berg [8] describe el mecanismo por el que aparecen las lesiones por dermatitis como una serie de elementos que se asocian entre sí para provocarlas: • Incremento de la permeabilidad de la capa córnea derivado de la pérdida de la capa dermo-lipídica. • Variaciones del pH cutáneo que permite el incremento de la flora saprófita provocando infecciones secundarias. • Aparición de irritaciones relacionadas con el ambiente ocluido por la aplicación inadecuada de los dispositivos absorbentes. Rueda López J, Muñoz Bueno AM, Guerrero Palmero A, Segovia Gómez T. Incontinencia. Rev ROL Enf 2007; 30(12):843-850 ROL Diciembre 2007 51 Cuidados integrales al paciente encamado III DERMATITIS CON APLICACIÓN DE SOLUCIÓN ACUOSA DE ESOSINA. Clasificación de la incontinencia Para la incontinencia urinaria existe un consenso internacional que la divide en dos grandes grupos: aguda o transitoria y crónica o establecida. La primera presenta una evolución corta en el tiempo (inferior a cuatro semanas), no convive con alteraciones estructurales del sistema urinario y una vez remitida la causa (infecciones urinarias, síndrome confusional agudo, etc.) cesa. La segunda se mantiene por encima de las cuatro semanas de evolución y presenta alteraciones estructurales del sistema urinario o fuera de él. Las incontinencias urinaria crónica y fecal se pueden clasificar en otras formas como se puede apreciar en la tabla 1. Epidemiología de la incontinencia y problemas relacionados La prevalencia de la incontinencia urinaria (IU) a nivel mundial afecta a 50 millones de personas [9]. En el Estado español este problema se cifra entre 2,3 y 2,5 millones de personas. Los estudios desarrollados en nuestro país por el Instituto Carlos III, sobre la epidemiología de la incontinencia urinaria en personas no institucionalizadas (en el ámbito domiciliario) mayores de 65 años, han encontrado que la IU afecta a un 14,3% de los hombres y a un 16,1% de las mujeres. Otros autores cifran la incontinencia en personas institucionalizadas entre un 40-60% de donde el 33,7% corresponde a mayores de 65 años ingresados en unidades de larga estancia [11]. En cuanto a los datos epidemiológicos sobre la incontinencia fecal y/o mixta, no existen datos precisos, por tratarse de un problema «oculto», lo cual lleva a que los profesionales no suelan preguntar sobre ello ni que los pacientes pidan ayuda (Johanson y Lafferty, 1996). Según los estudios realizados en el Reino Unido por Perry et al 2000 mediante encuestas por correo a más de 10.000 británicos, se obtuvieron datos como que un 5,7% de las mujeres y un 6,2% de los hombres mayores de 40 años, viviendo en sus casas, reconocen padecer cierto grado de incontinencia fecal (al menos varias veces al mes) y el 0,7% padece una incontinencia que les incapacita, afectando en gran medida su calidad de vida. Como ocurre con la incontinencia urinaria, 52 Rev ROL Enf 2007; 30(12):844 DERMATITIS EROSIVA. DERMATISTIS DEL PAÑAL existe un mayor riesgo de incontinencia fecal y de incontinencia doble en pacientes viviendo en instituciones y encamados. Madoff (1977) manifiesta que entre el 10 y el 17% de la población británica ingresada en centros geriátricos, y entre el 13 y el 47% de las personas ancianas hospitalizadas, presentan incontinencia fecal. Norton (1997), publicó un estudio en el que la población de EEUU residente en la comunidad refleja una prevalencia del 1,1% para heces sólidas y un 2,6% para cualquier forma de incontinencia anal. Otros estudios como el de Campbell (1985), ponen de manifiesto que la población residente en la comunidad de Nueva Zelanda presenta una incontinencia fecal de un 3,6% [12]. Las escalas de valoración de riesgo de desarrollo de UPP (EVRUPP) relacionan la incontinencia con el desarrollo de las upp (úlceras por presión); es el caso de la de Norton (1962) y otras desarrolladas posteriormente como la de Waterlow, Gosnell, Arnell, Soldevilla, Emina que han considerado la exposición a la humedad como un elemento favorecedor de la aparición de lesiones por presión. De una forma más concreta Brandeis et al (1994), estudiaron mediante una técnica de análisis bivariante los factores más relacionados con la aparición de upp en residencias geriátricas con baja y alta incidencia de desarrollo de las mismas y encontraron los valores de Odds ratio descritos en la tabla 2 [14]. El último estudio de prevalencia sobre upp desarrollado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y otras Heridas Crónicas (GNEAUPP) muestra datos epidemiológicos que las interrelacionan con la incontinencia [15] (tabla 3). En noviembre del 2006 este mismo grupo publicó su documento técnico nº 10, que asocia la incontinencia y las úlceras por presión. En él se plantea la controversia de diferenciar entre las lesiones por presión y por humedad o incontinencia, fruto de estudios recientes que han usado técnicas multivariadas [16]. Por ejemplo, Haalboom y otros científicos (1999) observaron que la incontinencia urinaria, los desórdenes neuronales y la fricción constituyen factores importantísimos en la aparición de úlceras por ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA ETIOLOGÍA DE LAS UPP. B. BRADEN MOVILIDAD INTENSIDAD Y DURACIÓN DE LA PRESIÓN ACTIVIDAD PERCEPCIÓN SENSORIAL DESARROLLO DE LAS UPP presión. Este estudio reveló que el factor de la incontinencia aumentaba su incidencia en un factor del 6,2 (OR), aunque el 95% del interTOLERANCIA valo de confianza (2,3 – 17) desveDE LOS TEJIDOS laba la escasa precisión de los cálculos. Otro de los problemas relacionados con incontinencia y las lesiones en zona de exposición a la humedad es la obesidad, que ha sido reconocida como un factor de riesgo para la incontinencia urinaria en las mujeres, con un factor 4,2 veces mayor de sufrir incontinencia por estrés y un riesgo 2,2 veces mayor de incontinencia de urgencia (Abrams et al., 2002). Dado que la obesidad afecta en la actualidad al 20% de la población de este país, y que puede producir vulnerabilidad de la piel debido a la formación de pliegues, no se debe obviar en valoraciones de pacientes encamados [12, 13]. Impacto económico de la incontinencia Se estima que el coste de la incontinencia en los países desarrollados se encuentra en el 2% del presu- FACTORES EXTRÍNSECOS FACTORES INTRÍNSECOS • Humedad • Fricción y cizalla • Nutrición • Edad • Baja presión arteriolar • Baja presión de O2 GRÁFICO 1 DERMATITIS CON PRODUCTOS BARRERA. puesto sanitario. En el año 2005 y considerando tan sólo el material para el manejo de la incontinencia, en el Estado español se consumieron 520 millones de dispositivos absorbentes (pañales). En los estudios publicados en nuestro país el coste de la incontinenta se cifró en el año 1996 en un total de 25.685 millones de pesetas, lo que representa el 3,2% del importe total de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En el período 1990-1996 el uso de envases se duplicó y el importe se incrementó en un 161,3%. Se apreció que las partidas más importantes del gasto son los cuidados rutinarios del paciente y las estancias hospitalarias, mientras que el En España se consumieron 520 millones de pañales en el año 2005 CLASIFICACIÓN DE LAS INCONTINENCIAS INCONTINENCIA FECAL POR REBOSAMIENTO Derivada de la presencia de fecalomas, por estasis, polifarmacia o tumor rectal DE ESTRÉS ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN ANORRECTAL Por aumento brusco y momentáneo de la presión intraabdominal Derivada de enfermedades que afecten al esfínter anal o secundaria a cirugía POR REBOSAMIENTO POR SOBRECARGA DEL ESFÍNTER Por aumento de la presión vesical Por procesos diarreicos, enfermedad inflamatoria intestinal o bien inducida por medicamentos FUNCIONAL NEURÓGENA Incapacidad física o falta de ganas para acudir al aseo Alteraciones del sistema nervioso central TOTAL FUNCIONAL Falta completa del control de la micción Incapacidad física o falta de ganas para acudir al aseo TABLA 1 INCONTINENCIA URINARIA CRÓNICA DE URGENCIA Incapacidad para retrasar el vaciamiento ROL Diciembre 2007 53 Cuidados integrales al paciente encamado III diagnóstico y el tratamiento sólo representan un 2% del CONDICIÓN RESIDENCIAS CON ALTA RESIDENCIAS CON ALTA gasto total. Más de un 90% del INCIDENCIA DE UPP INCIDENCIA DE UPP coste de los cuidados rutinarios OR: (IC 95%) Significación OR: (IC 95%) Significación es debido al consumo de acceestadística estadística sorios, principalmente la utiliDificultad ambulatoria 2,4 (1,8-3,3) <0,001 2,1 (1,4-2,2) <0,001 zación de absorbentes [18]. Incontinencia urinaria 2,5 (1,8-3,6) <0,005 1,7 (1,1-2,6) <0,01 El coste económico de la Incontinencia fecal 2,3 (1,8-3) <0,001 1,9 (1,3-2,8) <0,002 incontinencia no es desconociFUENTE: TORRA JE, RUEDA J, CARABÍ A. ATENCIÓN DE LAS INCONTINENCIAS. EN: CONTEL J, GENÉ J, PEYA M. ATENCIÓN do; ya en el año 1994 la DOMICILIARIA. ORGANIZACIÓN Y PRÁCTICA. ED. SPRINGER VERLAG; 1998. Conferencia para el Consenso sobre la Continencia de EEUU estimó que el consumo de absorbentes por persona y año era de 1000 $ USA. En el Estado español autores como Torra et col. (1977) realizaron evaluaciones de costes por persona, estimándose en 1.000 € anuales en lo que al consumo de absorbentes se refiere, sin considerar otros productos necesarios para el cuidado de la piel [19]. TABLA 2 RELACIÓN ENTRE LA INCONTINENCIA Y LAS UPP Herramientas para valorar el efecto de la incontinencia en la piel del paciente encamado Este elemento, hasta hace pocos años, era una variable intuitiva relacionada con el estado general del paciente y los tratamientos dietéticos y farmacológicos que pueden provocar un aumento de la diéresis y alteraciones del tracto digestivo, como determinados antibióticos, e incluso la propia evolución de patologías como Parkinson, procesos inflamatorios como Colon Irritable, Enfermedad de Crohn, etc. Actualmente, la prevención de las alteraciones cutáneas es una prioridad en el plan de cuidados de los pacientes encamados. Ello ha permitido desarrollar escalas como la Escala Visual del Eritema (EVE) [20] (gráfico 2) o la Perianal Assesment Tool, que permiten cuantificar la gravedad de la lesión según diferentes ítems (gráfico 3). Aunque de esta escala no se ha estudiado su validez predictiva, podemos considerarla como una herramienta que permite ajustar nuestra intervención para prevenir y valorar la posible afectación de la piel en diferentes situaciones relacionadas con el grado de incontinencia [20, 21]. LIMPIEZA ZONA DE INCONTINENCIA. TIPO DE INCONTINENCIA Urinaria Fecal Mixta ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN CENTROS PRIMARIA SOCIOSANITARIOS 14,7% 13,5% 10,8% 1,9% 13% 1,8% 56,5% 53% 68,1% * FUENTE: 2º ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ÚLCERAS POR PRESIONES ESPAÑA 2005. EPIDEMIOLOGÍA Y VARIABLES DEFINITORIAS DE LAS LESIONES Y PACIENTES. SOLDEVILLA ET AL, 2007. 54 Rev ROL Enf 2007; 30(12):846 TABLA 3 RELACIÓN INCONTINENCIA Y UPP Tratamiento de la piel integra Autores como Sibbald (2003) [20] responsabilizan a los fluidos corporales de la pérdida de la integridad cutánea. Los principales garantes del mantenimiento de la integridad cutánea son los cuidadores. Actualmente se dispone de una amplia gama de productos que ayuda a mantener la integridad cutánea, reduciendo el efecto de la incontinencia. No obstante existen documentos como el Best Practice que exponen elementos a considerar en los pacientes con incontinencia y plantean motivos e intervenciones con el objetivo de evitar lesiones de piel (gráfico 4). El mantenimiento de la integridad cutánea requiere que se tenga en consideración: Cremas hidratantes y emolientes para el cuidado de la piel Los productos hidratantes son sustancias oleaginosas suaves que se aplican sobre la piel ayudando a restituir las pérdidas lipídicas provocadas por la continua fricción y el exceso de lavado. Las cremas hidratantes crean una película que reduce la evaporación de agua cutánea, y mantiene la humedad en su interior. Algunos productos específicos para el cuidado de la piel del paciente con incontinencia hidratan a la vez que limpian [22]. Productos limpiadores para la piel Son una alternativa que irrumpe en el mercado con unas propiedades muy interesantes puesto que eliminan el olor, proporcionan acción desodorante, son productos no-irritantes, no sensibilizantes, ni tóxicos. ESCALA VISUAL DEL ERITEMA (EVE)* 0 1 2 3 4 No eritema Poco eritema (casi imperceptible) Eritema moderado (piel rosada) Eritema intenso (piel púrpura o roja) Piel rota o abrasión GRÁFICO 2 Limpieza con agua y jabón El agua participa en la eliminación de los residuos mediante una acción mecánica (por arrastre de la materia orgánica) y química, al facilitar la disolución de sustancias químicas solubles una vez desprendidas de la piel. Los surfactantes de los jabones favorecen la limpieza al disminuir la tensión superficial del agua, logrando que el agua contenida en el jabón pueda acceder mejor a los residuos orgánicos. No obstante, el exceso de humedad puede aumentar el coeficiente de fricción, haciendo que la piel sea más vulnerable a agrietarse debido a la fuerza de la fricción (Nach et al, 1981). Esto, unido al lavado frecuente, puede afectar a la función de barrera protectora al eliminarse lípidos de la piel y acelerarse la pérdida de agua epidérmica. La exposición prolongada al agua por sí sola se ha demostrado que causa dermatitis por hidratación (Kligman, 1994; Tsai y Maibach, 1999) reduciendo la función de barrera protectora de la piel (Fluhr et al., 1999) [12, 16]. *ESCALA VISUAL DEL ERITEMA, BASADA EN LA ESCALA INTERNACIONAL DE LA DERMATITIS DE CONTACTO DE QUINN (1993). Ayudan a restaurar la humedad de la piel y tienen un pH equilibrado para mantener la integridad cutánea. Su utilización permite reducir las cargas de trabajo con el consiguiente ahorro de tiempo de los cuidadores. Productos barrera Actúan formando un revestimiento que evita que los agentes externos como los líquidos, heces, orina y otras sustancias puedan provocar lesiones en la piel. Tienen diferentes propiedades según su composición y sus cualidades pueden variar según su forma de aplicación. Se clasifican en dos grandes grupos: productos barreras físicas o protectores [20]. La experiencia en la utilización de los productos barrera es muy extensa, aunque hay grandes diferencias entre ellos: Productos a base de óxido de zinc (pastas-ungüentos) Son los más utilizados para la prevención y tratamiento de lesiones en zona perianal por su fácil accesibilidad, coste y la tradición de uso. Presentan diferencias importantes en las concentraciones entre los diferentes fabricantes y un riesgo potencial de provocar alergias y/o irritaciones al incorporar perfumes y petrolatos en su composición. La aplicación de determinados productos de este grupo puede dificultar la inspección al cubrir y dar opacidad a la zona de aplicación derivada de la consistencia del producto; aunque en los últimos años se han desarrollado formulaciones con la absorción mejorada. Es imprescindible que las películas barrera no contengan irritantes Intensidad del irritante (Tipo e intensidad del mismo) Duración del irritante (Tiempo de exposición al irritante) Condición de la piel perineal (Integridad de la piel) Factores contribuyentes (albúmina baja, antibióticos, NPT, colonización, otros) 1 Heces formadas y/o orina 2 Heces blandas con o sin orina Precisa cambios de pañal Precisa cambios de pañal cada 8 horas o menos al menos cada 4 horas Limpia e intacta Eritema-dermatitis con o sin candidiasis 0 o 1 factor contribuyente 2 factores contribuyentes 3 Heces líquidas con o sin orina Precisa cambios de pañal al menos cada 2 horas Piel denudada-erosionada con o sin dermatitis 3 factores o más GRÁFICO 3 ESCALA DE MEDIDA DE LA LESIÓN PERINEAL (PAT = PERINEAL ASSESSMENT TOOL) ADAPTADA DE: NIX, DH: VALIDITY AND REHABILITY OF THE PERINEAL ASSESSMENT TOOL. OSTOMY / WOUND MANAGEMENT. 2002. ROL Diciembre 2007 55 Cuidados integrales al paciente encamado III ELEMENTOS A CONSIDERAR EN EL CUIDADO DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA: «ADAPTADO DEL BEST PRACTICE STATEMENT: CARE OF THE OLDER PERSON’S SKIN» 2006. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CÓMO MANEJAR LAS CONSIDERACIONES PARA TENER ÉXITO EN LA PREVENCIÓN • Las personas con incontinencia sue- • La incontinencia es un problema • El registro de la valoración de enferlen recibir un tratamiento de enfer- común en la población encamada. mería (holístico) incluye la referencia mería de forma holística, con cues- La incontinencia es un síntoma y no sobre la incontinencia en cuanto al tiones relacionadas con las nivel, estado y tratamientos actuales. un diagnóstico. El manejo efectivo alteraciones de la vejiga urinaria, su es el determinante para aproximar el funcionalidad y hábitos. diagnóstico y tipo de incontinencia. • Todas las enfermeras tienen acceso a la información y podemos asesorar • Las personas con incontinencia • La incontinencia puede incremen- sobre los planes de cuidados referirequieren la valoración de su estadio tar el riesgo de lesiones de piel por dos a la incontinencia. de forma individualizada y contem- el efecto de la combinación de la plando sus condiciones particulares. urinaria y fecal y por la aplicación de • Las valoraciones de salud incluyen sistemas inadecuados para la limpie- la revisión y valoración de forma • El manejo de la incontinencia exige za de la piel en la zona de inconticontinua de las zonas de especial nencia. revisiones de forma continuada riesgo (cambios posturales, higiene…). • Los cambios (limpiadores, dispositi• La utilización de agua y jabón no debería considerarse como una alter- vos…) pueden contribuir a la apari- • La localización y la inspección de la nativa de higiene continuada cuando ción de lesiones de piel. piel nos ayudan a aplicar de forma existen episodios de incontinencia. • El lavado con agua y jabón contri• La utilización de soluciones limpia- buye a la aparición de úlceras por doras es una medida reconocida para presión. la higiene en personas con incontinencia pero ha de ser individualizada. • Los productos barrera en piel integra protegen de las posibles irritacio• Cuando la piel presenta lesiones y/o nes derivadas de la incontinencia. La excoriaciones, valorar la utilización de aplicación de este tipo de productos productos basados en los principios ha de cumplir las recomendaciones de cura en ambiente húmedo. del fabricante. Evaluar la idoneidad en la aplicación de las medidas para el manejo adecuado de la incontinencia. precoz los tratamientos y las acciones para recuperar la salud del individuo. • El registro de los episodios de incontinencia y las acciones indicadas incluyen los tipos de productos para la higiene de la zona de incontinencia. • La actualización sobre los productos de incontinencia y su manejo permite adecuar las intervenciones a las necesidades del paciente, consiguiendo mejoras en su calidad de vida. Las recomendaciones sobre salud, y en concreto sobre la incontinencia, han de estar basadas en evidencias, tanto en el manejo, como en el tratamiento racional y las intervenciones desarrolladas. ELEMENTOS CLAVE: LA INCONTINENCIA PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE LESIONES EN LA PIEL, LA LIMPIEZA CON AGUA Y JABÓN PUEDE INCREMENTAR EL RIESGO DE LESIONES EN LA PIEL, APLICAR MEDIDAS ADECUADAS PUEDE SER ÚTIL PARA PREVENIR LAS LESIONES DE PIEL. Son incompatibles con los productos adhesivos y no se recomiendan ante signos de infección. Existe el riesgo de provocar infecciones cruzadas relacionadas con la inadecuada conservación de los envases. Cremas y ungüentos a base de petrolato Su principal limitación es el potencial alergénico y la dificultad para la transpiración cutánea al crear una barrera de aspecto oleoso en la zona de aplicación. Este grupo de productos, igual que los que tienen 56 Rev ROL Enf 2007; 30(12):848 óxido de zinc, son incompatibles con la aplicación de adhesivos. Las combinaciones con silicona aportan una mayor resistencia al aclarado y reducen los efectos de la fricción en las zonas de aplicación. Las combinaciones de petrolatos y/o agua con siliconas suponen que el coste sea mayor. Películas barrera o líquidos formadores de barrera Se componen de polímeros acrílicos. Sus propiedades superan a los otros protectores cutáneos principalmente por su compatibilidad con adhesivos, GRÁFICO 4 CONSIDERACIONES VARIABLES A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DE UN DISPOSITIVO ABSORBENTE HIGIENE Lavados continuos o reiterados Aumento de la sequedad y fragilidad cutánea Variaciones del pH cutáneo (alcalinización), mayor permeabilidad a irritantes solubles INCONTINENCIA El pH de la zona perianal se incrementa al transformar las enzimas fecales la urea de la orina en amonio Incremento de la actividad de las proteasas fecales y las lipasas GRÁFICO 5 RELATIVAS AL PACIENTE • Talla del paciente • Diuresis del mismo (volumen) • Movilidad • Frecuencia de cambios • Tipo de piel RELATIVAS AL DISPOSITIVO • Capacidad de absorción • Distribución de la orina en el dispositivo • Fugas y escapes del material absorbido • Adaptabilidad a la anatomía del paciente • Neutralización del olor • Protección de la piel (zonas de contacto) • Permeabilidad del dispositivo ACCIÓN DE LA HIGIENE Y LA INCONTINENCIA SOBRE LA PIEL Piel más permeable a otros irritantes como las sales biliares GRÁFICO 6 Lesiones por fricción. Úlceras por presión. Lesiones por denudación mejora de la resistencia de la piel al actuar engrosando la capa córnea, y mejora de la resistencia a la fricción, permitiendo el aislamiento de los agentes externos como las heces y orina. No requieren retirada previa a siguientes aplicaciones. Algunos de los que se pueden incluir en este grupo contienen irritantes derivados del alcohol o éter para acelerar su fijación, aunque también existen los conocidos como las películas barreras no irritantes (PBNI) que no contienen irritantes que puedan provocar dolor, picor o escozor si se aplican en zonas lesionadas y a la vez permiten visualizar la zona de aplicación al ser transparentes así como permeables a los gases. Utilización de dispositivos absorbentes En el mercado existe un gran número de dispositivos absorbentes con diferentes presentaciones en cuanto a la forma (rectangulares, anatómicos, elásticos...); la capacidad de absorción; la retención de los exudados; los diferentes sistemas de fijación; y, cada vez más, sus cualidades técnicas en relación a la permeabilidad de los materiales, que permite la transpiración, y la impregnación con productos que protegen y nutren la piel. Hay una serie de variables a considerar en la elección de un dispositivo absorbente como se puede apreciar en la gráfica 5. Apósitos adhesivos Son, por definición, productos barrera. Sus propiedades los hacen indicados como sistemas de aislamiento ante agresiones externas, siendo las películas de poliuretanos, los hidrocoloides, los más utilizados para este objetivo, aunque no exentos de limitaciones y/o alguna complicación como la capacidad de retener exudado, la posibilidad de lesionar la piel al ser retirados si no se realiza de forma correcta, el riesgo de irritación por contacto, la posibilidad de que se enrollen, y la fijación inadecuada al aplicarlos en pliegues y en la zona glútea. Colectores urinarios Su utilización es una de las medidas más efectivas pero, a la vez, menos utilizadas en los pacientes con problemas de incontinencia. Los principales motivos para su infrautilización radican en el desconocimiento y la falta de seguridad para aplicarlos. Destacan la retracción del pene en los hombres y los sistemas de fijación de estos dispositivos [23]. En la actualidad los colectores urinarios masculinos suelen ser de látex o silicona y los sistemas de fijación consisten en la aplicación de tiras adhesivas (hidrocoloides en su gran mayoría) o en adhesivos integrados en el mismo dispositivo. En cuanto a los femeninos, en el mercado nacional existen colectores femeninos de silicona. Herramientas para el manejo de la incontinencia Manejar la incontinencia en el paciente encamado exige a los profesionales sanitarios y cuidadores conocer las medidas y herramientas disponibles en el mercado que permitan intervenir con las medidas más efectivas y mejorar las condiciones y calidad de vida. Catéteres Constituyen un elemento muy útil cuando existe una disfunción del sistema urinario. Aunque no están ROL Diciembre 2007 57 Cuidados integrales al paciente encamado III exentos de controversia tanto por ser una medida traumática en la aplicación como por el mayor riesgo de complicaciones, especialmente infecciones urinarias, relacionadas con los cambios de dispositivo y su inadecuado mantenimiento. ción higiénico-sanitaria adecuada y actualizada a los cuidadores de pacientes encamados, y mejorar las bases de su tratamiento optando por la medida más eficaz y eficiente para el sistema sanitario y para los pacientes afectados. Catéteres rectales El manejo de la incontinencia fecal supone un reto para los profesionales puesto que la efectividad de los dispositivos absorbentes es muy limitada y existen pocas alternativas terapéuticas que ayuden a manejar los efectos nocivos para la piel provocados por la combinación de la incontinencia rectal y fecal (gráfico 6). Desde hace unos dos años en el mercado nacional se han comercializado sondas rectales similares a las urinarias que pueden ayudar a paliar el efecto de la incontinencia mixta. Los colectores urinarios son muy efectivos, pero poco utilizados Tapones rectales No representan una alternativa eficaz para el manejo de la incontinencia, pero pueden ser útiles en los casos que presenten lesiones y para mantener la zona limpia en el proceso de curas; nunca como alternativa para corregir el problema de la incontinencia ni sus efectos en la piel. Conclusiones La inmovilidad prolongada favorece las complicaciones y dificulta la rehabilitación en determinadas situaciones como la incontinencia urinaria, fecal o combinada. En el mercado existe una amplia gama de recursos para paliar sus efectos sobre la piel que, a la vez, aportan mejora y confort para el paciente en cama. Hasta hace poco tiempo a la incontinencia no se le daba la importancia que tiene como factor extrínseco en el cuidado de la piel, aunque la tendencia está cambiando gracias a la proliferación de la literatura científica que evidencia su gran relevancia en el cuidado de los pacientes encamados y en personas de edad avanzada, como indican los estudios epidemiológicos. Herramientas como la PAT abren un camino que permite unificar y dimensionar la relación entre la incontinencia y la presencia de lesiones en la zona perianal. El cuidado de la piel en la zona del pañal supone una medida básica de prevención en lo que respecta a las lesiones por fricción, cizalla… La utilización de productos barrera y una higiene adecuada a la piel y las circunstancias del paciente, ayudan en el abordaje y reducción de problemas derivados del exceso de humedad, mejorando las condiciones físicas de la piel. El arsenal de productos y medidas terapéuticas existente exige que los profesionales actualicen los conocimientos en este campo, para ofrecer la educa- 58 Rev ROL Enf 2007; 30(12):850 Bibliografía [1] Thomas TM, Plymat KR, Planning J, et col. The prevalence of urinary incontinente. British Medical Journal 1980; 281:1243-1245. [2] Verdejo C. Incontinencia urinaria. En: Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en atención primaria. Ed. J. Uriach& Cia. Barcelona 1997; 329-336. [3] International Continent Society. Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997; 9:237. [4] Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL. The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence society, Int Urogynecol J Pelvic Floor Disfunction 1990; 1:4558: report [5] Torres Lozano et col. Características de la población que precisa el uso de accesorios para la incontinencia urinaria en un centro de salud urbano. Med Familia (And) 2002; 1:15-23. 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Se incluyeron 593 pacientes con una edad media de 73 años. Se observó cicatrización total de la lesión en un 64% de los casos. Los resultados muestran diferencias claramente significativas (p < 0,001) antes y después del tratamiento con el apósito en estudio para las 8 dimensiones que mide el cuestionario SF-12v2 en la escala ordinal de 0 a 100, siendo las puntuaciones medias de las dimensiones en la visita final mayores respecto a las obtenidas en la visita inicial. PALABRAS CLAVE: SURESKIN®II. APÓSITOS DE HIDROCOLOIDE. CALIDAD DE VIDA. ÚLCERAS. TREATMENT USING A HYDROCOLLOID DRESSING AND ITS INFLUENCE ON THE LIFE QUALITY A PATIENT HAS Summary The authors analyze the impact chronic skin ulcers have on Life Quality Related to Health in relation with morphological and clinical variables on the evolution of ulcers treated with SureSkin®II by means of the Spanish version of the generic health self-administered questionnaire SF-12 Health Survey (SF-12v2). The authors carried out an observational study, based on a series of multi-centric, prospective and open clinical cases. The length of application of this dressing was up to 20 applications or until the ulcer under treatment was cured. 593 patients having an average age of 73 years were included in this study. The authors observed total cicatrisation of the lesion in 64% of the cases. The results showed clear, significant differences (p<0.001) before and after treatment with the dressing under study for the 8 dimensions which the questionnaire SF-12v2 measures on an ordinal scale from 0 to 100; the average measurements of the dimensions at the time of the final visit were greater than those obtained on the first visit. KEY WORDS: SURESKIN®II. HYDROCOLLOID DRESSING. LIFE QUALITY. ULCERS. 32 Rev ROL Enf 2008; 31(1):32 MIGUEL SÁNCHEZ HERNÁNDEZ1, JOSÉ CARLOS MUÑOZ VILLALBA2, BEATRIZ ROLDAN MOLL3, ESTEFANÍA CARDO JUAN4, DANIEL RIVILLA FRÍAS5, ALFONSO DE LA CALLE OTERO6, JUAN MANUEL CUÑARRO ALONSO7 1: DUE. Centro de Salud Santiponce. Sevilla. 2: DUE. Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga. 3: DUE. Centro de Salud Desierto. Barakaldo. 4: DUE. Centro de Salud Gandía-Beniopa. Valencia. 5: DUE. Área Básica de Salut Vallirana. Barcelona. 6: DUE. Complejo Hospitalario de Pontevedra. 7: DUE. Residencia de PP.MM Manoteras. Madrid. Coordinador del estudio: Dr. Joan Rius Tarruella. [email protected] Introducción La atención clínica de las heridas agudas y crónicas es un reto ante el que se encuentran los profesionales de la enfermería, ya que estas lesiones constituyen un importante problema de salud, especialmente las heridas crónicas. Sus consecuencias también afectarán a la calidad de vida de los usuarios. El tema de la calidad de vida está presente desde la época de los antiguos griegos (Aristóteles) y su instauración dentro del campo de la salud es relativamente reciente, con un auge evidente a partir de la década de los 90. La calidad de vida, globalmente considerada, es algo difícil de definir. Depende en gran medida de la escala de valores por la que cada individuo ha optado más o menos libremente y de los recursos emocionales y personales de cada uno [1]. De una forma más específica la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) o salud percibida, integra a aquellos aspectos de la vida directamente relacionados con el funcionamiento físico y mental y con el estado de bienestar [2]. El método tradicional para evaluar el impacto de una enfermedad en la vida diaria del individuo es la administración de cuestionarios, el mejor instrumento de medida de la CVRS [3]. Uno de los más utilizados en las ciencias médicas y validado a la lengua castellana es el SF-36 Health Survery [4]. Se trata de una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a pacientes como a población general [5]. Sus buenas propiedades psicométricas, evaluadas en más de 400 artículos, y la multitud de estudios realizados que permiten la comparación de resultados, lo convierten en uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS [6]. Sánchez Hernández M, Muñoz Villalba JC, Roldán Moll B, Cardo Juan E, Rivilla Frías D, de la Calle Otero A, Cuñarro Alonso JM. Tratamiento con un apósito hidrocoloide y su influencia en la calidad de vida del paciente. Rev ROL Enf 2008; 31(1):32-38 CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA SF-12 VERSIÓN ESPAÑOLA Para cada una de las siguientes preguntas, por favor marque con una X la casilla que mejor corresponda a su respuesta. 1. En general, usted diría que su salud es: Excelente Muy buena Buena Regular Mala 2. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual, ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto? Sí, me limita mucho / Sí, me limita un poco / No, no me limita nada a. Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de 1 hora. b. Subir varios pisos por la escalera. 3. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? Siempre / Casi siempre / Algunas veces / Sólo alguna vez / Nunca a. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? b. ¿Tuvo que dejar de efectuar algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas? 4. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? Siempre / Casi siempre / Algunas veces / Sólo alguna vez / Nunca a. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algún problema emocional? b. ¿Efectuó su trabajo o sus actividades cotidianas menos cuidadosamente que de costumbre, por algún problema emocional? 5. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? Nada Un poco Regular Bastante Mucho 6. Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4 últimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas 4 semanas ¿con qué frecuencia... Siempre / Casi siempre / Algunas veces / Sólo alguna vez / Nunca a. ¿Se sintió calmado y tranquilo? b. ¿Tuvo mucha energía? c. ¿Se sintió desanimado y deprimido? TABLA 1 7. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? Siempre Casi siempre Algunas veces Sólo alguna vez Nunca Aunque el cuestionario SF-36 puede cumplimentarse en 5 y 10 minutos, en determinados contextos puede representar demasiado tiempo. Esto motivó el desarrollo de otro más corto que fuera capaz de reproducir las medidas del SF-36 con un número menor de ítems, el SF-12 [7]. Como es sabido, la curación de las heridas representa un gran reto para los profesionales sanitarios y conlleva serias consecuencias para los pacientes que suelen afectar a su CVRS. El tratamiento con apósitos de hidrocoloide representa una nueva forma de entender la cicatrización y una nueva era en el cuidado de las heridas, en las que se sitúa muy a menudo nuestra práctica asistencial. SureSkin®II es un apósito de hidrocoloide que favorece el desbrida- miento autolítico y la formación de tejido de granulación, creando un medio húmedo permanente capaz de estimular la migración epitelial, y por lo tanto, la curación de la herida [8]. En la actualidad está ampliamente generalizado el uso de apósitos de hidrocoloide oclusivos hipoalergénicos que controlan el exudado de la úlcera y forman un gel húmedo, entre el apósito y la úlcera, que favorece el desbridamiento y la formación de tejido de granulación. Además, favorecen la desaparición del dolor debido a que el gel cubre las terminaciones nerviosas libres evitando la exposición ambiental, y ejercen de barrera bacteriana con menores tasas de infección si lo comparamos con la cura seca [9]. También hay que precisar a menor número de ROL Enero 2008 33 Investigación Se incluyeron pacientes de ambos sexos, de edad superior a los 18 años y que presentaban al menos una úlcera aguda o crónica susceptible de ser tratada con un apósito hidrocoloide y que dieran su consentimiento informado a participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron las contraindicaciones del tratamiento con apósitos hidrocoloides: hipersensibilidad conocida a algunos de los componentes del mismo, presencia de signos clínicos de infección (inflamación, eritema, edema, tumor, calor; olor y cambios de apósito menor interferencia en la actividad diaria del paciente, con la supuesta mejoría de calidad de vida que este hecho puede suponer [9-11]. Con la finalidad de conocer el cambio de salud y bienestar percibido por parte del paciente tras el tratamiento con el apósito de hidrocoloide mencionado se ha diseñado este estudio de calidad de vida. También pretende evidenciar el comportamiento del apósito en la práctica clínica habitual y constatar que se trata de una opción terapéutica de primera línea Como media, la cicatrización total se alcanzó en 43 días exudado purulento) hasta la erradicación de la misma, úlceras producidas por infecciones como tuberculosis, sífilis o infecciones fúngicas profundas. El cuestionario de calidad de vida SF-12 versión 2 española (tabla 1) se implementó en la visita inicial y en la final, pudiendo coincidir con la duración total del estudio (20 cambios de apósito) o hasta la curación de las lesiones. en el tratamiento de las úlceras agudas y crónicas, que facilita la cicatrización, acelera el proceso de curación y mejora, como resultado, la CVRS de estos pacientes. Es decir, queremos añadir a los clásicos parámetros de comportamiento clínico, una valoración del cambio de calidad de vida percibida tras el tratamiento con él. Existe poca bibliografía de los cambios de la calidad de vida generada por las distintas alternativas terapéuticas de la cura en ambiente húmedo y, con mucha probabilidad, ésta sea una de las primeras investigaciones que se efectúa en nuestro país al respecto. En los estudios clínicos cada vez avanzamos más y además de aportar datos de comportamiento clínico, mostramos indicadores de calidad asistencial para conocer el impacto que una determinada enfermedad y, en consecuencia, su tratamiento tienen sobre la percepción del paciente de su bienestar. El objetivo del estudio es analizar el impacto de las úlceras crónicas sobre la calidad de vida mediante el cuestionario autoadministrado de salud genérico SF-12 Health Survery, versión 2 española. Dicho cuestionario es uno de los instrumentos genéricos más utilizados en los estudios descriptivos que miden el impacto sobre la CVRS de las intervenciones terapéuticas [6]. Desarrollo del estudio En la visita inicial se anotaron los datos basales de los pacientes, la valoración de las características de la lesión y se implementó el primer cuestionario de calidad de vida SF-12 versión 2 española. A lo largo de todas las visitas de cambio de apósito se valoró la evolución de la lesión y el comportamiento del apósito estudiado. Y en la visita final se valoraron las características finales de la lesión y se implementó de nuevo el cuestionario de calidad de vida. La aplicación de este apósito a la zona lesionada se realizó según el nivel de exudado y las características de la lesión, dejando al menos 1,5-2 cm alrededor de la misma para asegurar una correcta sujeción. Sujetos y métodos Diseño del estudio Se trata de un estudio observacional de series de casos clínicos, multicéntrico, prospectivo y abierto en pacientes con úlceras agudas y crónicas, que recibieron tratamiento local con los apósitos SureSkin®II. La duración prevista del estudio era de 20 cambios de apósito o hasta la curación de las lesiones. Tipo de SureSkin®II SureSkin® II Border SureSkin® II Thin SureSkin® III Standard 402 (67,8%) 139 (23,4%) 121 (20,4%) PORCENTAJES CALCULADOS SOBRE EL TOTAL DE PACIENTES EVALUABLES. NOTA: UN PACIENTE PUEDE UTILIZAR MÁS DE UN APÓSITO. 34 Rev ROL Enf 2008; 31(1):34 TABLA 2 TRATAMIENTO ASIGNADO A LOS PACIENTES AL SER INCLUIDOS EN EL ESTUDIO Análisis estadístico Todas las variables se analizaron mediante estadística descriptiva. Las variables continuas se presentan mediante número de casos válidos o evaluables (N), media, desviación estándar (ED), mediana, percentil 25 (P25) y percentil 75 (P75), y el número de casos ausentes (Nmiss). Para las variables categóricas se presenta el total de casos válidos (N), el total de casos ausentes (Nmiss) y para cada categoría de la variable, el número de casos válidos (N) y el porcentaje que representa (%). El porcentaje de las categorías se realiza sobre el total de casos evaluables, atendiendo al objetivo principal del estudio, valorando los cambios en la calidad de vida de los pacientes tras el tratamiento con SureSkin®II, Exudado mínimo Exudado moderado Exudado alto Desconocido 1er cambio FIGURA 1 Final tratamiento EVOLUCIÓN DEL GRADO DE DOLOR 1er cambio Final tratamiento 70,0% 60,0% 50,0% Ausencia dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo 40,0% 30,0% 20,0% FIGURA 2 Resultados Datos demográficos y basales La edad media de los 593 pacientes incluidos era de 73 años (73,05 ± 16,90). La distribución por sexos fue, 39,1% hombres y el 60,9% mujeres. Respecto a los tipos de úlcera en el momento de la inclusión en el estudio, las más habituales fueron la úlcera por presión (41,1%) y la úlcera vascular-venosa (31,2%). El 23,2% úlceras agudas (abrasiones, quemaduras, erosiones...). En cuanto a los estadios de las úlceras por presión, el estadio I (14,1%), II (46,8%) y III (36,14%) resultaron los más frecuentes, seguidos del IV (2,9%). La mediana de la antigüedad ascendió a 24 días siendo la media de 95,67 ± 272,8 días. El valor medio del ancho de las úlceras supuso 3,25 cm y el valor medio del largo 4,61 cm. La mayoría de pacientes (71,2%) presentó una úlcera poco profunda, con afectación de la dermis, y el nivel de exudado osciló de mínimo a moderado en el 78,1% de los casos. La localización más frecuente se apreció en las extremidades inferiores, región sacro-coccígea y talones, 37, 19 y 11,2%, respectivamente. Respecto a los tipos de tejidos existentes en la lesión, el 31,9% de pacientes presentaba escara necrótica en la úlcera, un 63,4% tejido de granulación, un 34,4% tejido de epitelización y un 5,9% otros tipos de tejido, principalmente esfacelos. Con relación a las condiciones de la piel periulceral, el 52,7% de los pacientes mostraba maceración, un 70,4% eritema y un 20,6% eczema. Del total de pacientes evaluables (593), en la visita inicial se recogió que un 67,8% utiliza como tratamiento actual apósitos SureSkin®II Border (10x10 un 41,0% y 5x5 un 29,1%), un 23,4% usa los apósitos SureSkin®II Thin (10x10 un 52,5% y 5x5 un 46,0%) y un 20,4% los apósitos SureSkin®II Standard (10x10 un 61,2% y 15x15 un 35,5%) (tabla 2). EVOLUCIÓN DEL NIVEL DE EXUDADO 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 10,0% 0,0% EVOLUCIÓN DE LA MACERACIÓN Y EL ERITEMA PERILESIONAL 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nº DE CAMBIOS PLOT MACERACIÓN FIGURA 3 a través del cuestionario de salud de SF-12v2. Este instrumento proporciona un perfil del estado de salud y es una de las escalas genéricas más utilizadas en la evaluación de los resultados clínicos. Consta de 12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36 [Función Física (2), Función Social (1), Rol físico (2), Rol Emocional (2), Salud mental (2), Vitalidad (1), Dolor corporal (1) y Salud General (1)]. Para cada una de las 8 dimensiones, los ítems son codificados y transformados en una escala que va de 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud). ERITEMA CAMBIOS EN LOS RESULTADOS DEL CUESTIONARIO SF-12V2 EN LA VISITA FINAL RESPECTO A LA INICIAL 70 Función física Rol físico Dolor corporal Salud general Vitalidad Función social Rol emocional Salud mental 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 VISITA BASAL VISITA FINAL FIGURA 4 Efectividad Se evaluó la efectividad después de realizar 20 cambios de apósitos o hasta la curación de las lesiones. La media del número de días transcurridos hasta la cicatrización total supuso 43 días. El motivo de finaliza- ROL Enero 2008 35 Investigación ción del estudio más frecuente fue, en un 64%, la cicatrización total de la lesión. Donde no hubo cicatrización total tras 20 cambios de apósito, predominaban los casos con granulación (65%) y epitelización (60%). Del total de pacientes con cicatrización, los tipos de úlcera que mostraron más casos de cicatrización fueron las úlceras por presión (54%) y las úlceras vasculares de origen venoso (30%). Al comparar el tamaño de la lesión entre los pacientes que en la visita final no habían cicatrizado totalmente, se encontró una disminución estadísticamente significativa en el tamaño de la misma, expresado por su ancho y longitud. Las medidas de la longitud y anchura de la úlcera en los pacientes donde no hubo cicatrización total fueron de 2,8±2,7 cm y 1,9±2,0 cm, respectivamente. Aplicación del apósito y valoración de su comportamiento Al analizar globalmente todos los cambios de apósito, la media para el total de la muestra supuso 12,86±6 por cada paciente. Para la gran mayoría de pacientes (>95%) su aplicación resultó fácil observando, a medida que aumentaba el número de cambios realizados, que disminuía la dificultad de aplicación. Respecto a la fuga de exudado, se observó una reducción significativa (p<0,0001) a lo largo de los distintos cambios. En las tres primeras visitas el 31,4% de los pacientes presentaba fuga de exudado, mientras que en las tres últimas visitas los niveles disminuyeron hasta el 9%. El porcentaje de adherencia total del apósito a la base de la lesión fue ligeramente superior en las últimas visitas respecto a las primeras. Para todos los cambios, predomina la ausencia de lesión al quitar el apósito (>80%). Asimismo, el porcentaje de pacientes que experimentaron dolor al retirarlo se redujo a la mitad entre las primeras y las últimas visitas. También, la evolución de la facilidad del cambio del apósito fue muy favorable. En cuanto al nivel de exudado de la úlcera, se observó una reducción del mismo a lo largo del tratamiento (fig. 1). Asimismo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001) de la intensidad del dolor en los pacientes entre la visita inicial y la visita final (fig. 2). Se observa que el grado de dolor disminuyó en todos los niveles. Por otro lado, la evolución de la maceración y del eritema de la piel perilesional también se reduce a lo largo de los diversos cambios de apósito (fig. 3). Cuestionario de calidad de vida (SF-12v2) Los resultados muestran claramente diferencias significativas antes y después de tratamiento para todas las dimensiones del cuestionario (p<0,001), siendo las puntuaciones medias en la visita final mayores res- 36 Rev ROL Enf 2008; 31(1):36 pecto a las obtenidas en la visita inicial. Con ello, se puede constatar que los pacientes muestran una mejoría significativa con el tratamiento en todos los aspectos que evalúa el cuestionario. Las mayores diferencias aparecen en las dimensiones de salud general (23,8 puntos de diferencia [calculado como 40,8-17,0]), dolor corporal (15,7 puntos de diferencia), rol físico y función social (11,4 puntos de diferencia en ambas dimensiones) (fig. 4). De todas formas, cabe constatar que en ningún caso la mayor puntuación en la visita final supera los 70 puntos en ninguna de las dimensiones (la puntuación más elevada que indica mejor estado de salud para la dimensión concreta es la de salud mental). Dentro del rango global de puntuaciones del cuestionario, de 0 a 100 (media estandarizada de 50±10 puntos), una puntuación de 70 indicaría bastante buen estado de salud para la dimensión en concreto. Discusión Los resultados de este estudio confirman la efectividad del apósito estudiado en el tratamiento de las úlceras agudas y crónicas. Entre los pacientes cuya lesión no había cicatrizado totalmente al final del estudio, había disminuido de forma significativa tanto el ancho como la longitud de la misma, siendo los porcentajes medios de disminución del 42,5% para el ancho y del 41,5% para la longitud. Si se calcula el porcentaje respecto al área de la lesión, se observa una disminución de un 65% (área inicial 15,18 cm2 y área al final del tratamiento 5,32 cm2), resultados que coinciden con otros datos publicados [9, 12]. Por otro lado, debemos destacar que en aquellos casos donde no se completó la cicatrización tras 20 cambios de apósito, predominaba el tejido de granulación y epitelización, hecho que nos hace suponer que al proseguir con el tratamiento establecido se produciría la cicatrización de la lesión. A este respecto, debemos destacar la buena evolución de la fuga de exudado de la lesión, que disminuyó del orden del 71,3% al final del período de utilización del apósito, coincidiendo con el aumento del tejido de granulación y epitelización anteriormente comentado. Sin duda, el control del exudado supone un claro beneficio favoreciendo la epitelización y cicatrización de las heridas [13-17]. Del mismo modo la presencia y control del exudado de la herida también determina la disminución del dolor que, como hemos visto en los resultados, se reduce de forma significativa entre la visita inicial y la final, en todos sus niveles. Mucho se ha escrito sobre la relación entre el buen control del exudado y la disminución del dolor y todo parece indicar que ello sea debido a la humidificación de las terminaciones nerviosas de la región de la herida [18-21]. También, el beneficio del buen control de exceso Más del 95% de pacientes consideró muy fácil la aplicación del apósito de exudado favorece la reducción de la maceración y eritema de la piel perilesional [8, 9, 13]. En este estudio, también se demuestra cómo la reducción a lo largo del tratamiento de la fuga y control del nivel del exudado se correlacionaba con la reducción en la evolución de la maceración y del eritema de la piel perilesional. Se observó una clara reducción de la maceración (disminución >70%) y de la presencia de eritema (disminución >75%). Otra característica importante es la facilidad de aplicación con un elevado porcentaje (> al 95%) de los pacientes que consideraron fácil su aplicación. No obstante, el comportamiento de este apósito en el tratamiento de heridas agudas y crónicas con relación a los síntomas y signos clínicos de las heridas es excelente y constituye una adecuada alternativa terapéutica para las mismas. Estos mismos indicadores se obtuvieron en dos estudios anteriores sobre un total de 1.508 pacientes [8, 22]. SureSkin®II destaca por su excelente reducción y control del exudado acelerando la cicatrización, así como la flexibilidad, capacidad de absorción y retención, transparencia y semipermeabilidad, características intrínsecas de estos apósitos. Estas características coinciden con las evaluadas en el informe de caracterización «in vitro» [23], donde la absorción y control del exudado, transpiración, confortabilidad, adhesividad, impermeabilidad y tolerabilidad, fueron excelentes. Respecto al análisis de la calidad de vida implementado en este estudio hemos encontrado que los resultados hallados muestran diferencias significativas antes y después del tratamiento para las 8 dimensiones valoradas en el cuestionario. Las heridas crónicas provocan un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de su entorno [24, 25]; entre ellas, las úlceras por presión (UPP), siempre han sido un problema de salud no prioritario con una elevada morbimortalidad asociada y siguen constituyendo, todavía, un importante problema de salud pública que afecta de manera especial a la calidad de vida de las personas mayores [26]. El dolor es el síntoma crucial para la adecuada cicatrización de las heridas, dados sus efectos negativos sobre la salud integral del paciente [24]. Cuando revisamos las mayores diferencias entre las puntuaciones del cuestionario, observamos cómo la dimensión del dolor corporal obtiene una variación de 15,7 puntos de diferencia en la escala de 0 a 100 de dicha dimensión. Sin duda, el control adecuado del dolor contribuye a que las heridas cicatricen más rápidamente y, con ello, mejore la calidad de vida. Por ello debe convertirse en uno de los objetivos principales del plan de cuidados, ya que su manejo eficaz revierte en una mejora de la calidad de vida del paciente y de sus actividades en la vida diaria. Otra de las dimensiones que obtienen una mayor variación entre las puntuaciones iniciales y finales se corresponde a la de salud general (23,8 puntos de diferencia). De ello se desprende que el adecuado tratamiento de las heridas con los apósitos SureSkin®II y la evidente mejoría que ello supone desde la perspectiva de la adecuada cicatrización revierte sensiblemente sobre este ítem de salud general del cuestionario de calidad de vida. De modo general, hemos comentado en el apartado de resultados que encontramos diferencias significativas en todas las dimensiones del cuestionario (p>0,001), mostrando los pacientes una mejora significativa con el tratamiento en todos los aspectos evaluados. Dicho de otro modo, el tratamiento con el apósito estudiado proporciona una significativa mejora de la calidad de vida de aquellos pacientes con úlceras agudas y crónicas. Sin duda, la evaluación de esta intervención terapéutica mediante la versión española de uno de los instrumentos genéricos más utilizados en nuestro territorio sirve para confirmar la ganancia de calidad de vida de aquellos pacientes que utilizan esta terapia y refuerza el excelente comportamiento de este tipo de apósitos sobre las úlceras tratadas, principalmente, en la reducción del dolor, control de la fuga y nivel de exudado, reducción de la maceración y del eritema perilesional y mayor adherencia del apósito a lo largo del tiempo seguido de una fácil aplicación y una ausencia de lesión y dolor al retirarlo (cambios de apósito). Conclusiones Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran una mejora de la calidad de vida de los pacientes tras el tratamiento de sus heridas con el apósito de hidrocoloide de segunda generación SureSkin®II en todas las dimensiones evaluadas a través del cuestionario genérico SF-12v2; asimismo, se observa una excelente mejora en el comportamiento evolutivo de las úlceras tratadas con el mismo constituyendo una excelente alternativa terapéutica en el tratamiento de las úlceras crónicas. ROL Enero 2008 37 Investigación Agradecimientos Este estudio se realizó gracias a la financiación de Laboratorios Salvat, S.A., Barcelona. Agradecemos a todos los investigadores su participación en el estudio: JUAN JOSÉ ACERO BELLO; MARIOLA ADIEGO USED; JUAN ALACID FERNÁNDEZ; SALVADOR ALAPONT ROS; ZURIÑE ALBARADO MORENO; ROSA Mª ALCARAZ DÍAZ; ELENA ALONSO LEJ: JOSÉ ALFREDO ALONSO VARELA; ROGELIO ÁLVAREZ SINTES; MIGUEL ÁNGEL ALLUÉ GRACIA; ANA Mª ANDREO JURADO; BÁRBARA ANTÓN RIZO; ALFREDO APARICIO ESCURRA; EMILIA APARICIO GALLEGO; ÁNGELES ARÉVALO GARCÍA; Mª TERESA AYUDA BARLUENGA; Mª JOSÉ BALAGUER GRANELL; MARTA BARAHONA ORPINELL; PALOMA BELMONTE RIVES; MIREIA BELLOC GRACIA; MIRIAM BERENGUER PÉREZ; MÓNICA BERNABEU CABANES; JOAN BLANCO BLANCO; VICENTE BLÁZQUEZ MORENO; NATALIA BUENO BETES; PABLO BUITRAGO GARAY; LLUIS CABARROCAS RIBAS; M. DOLORES CABEDO SEMPER; VICKY CABRÉ AGUILAR; ANA I. CÁCERES PEREIRA; FINA CANALS FRANQUESA; NIEVES CAÑO LABARGA; NURIA CAPUZ CAMPO; PILAR CARAZO CÁMARA; ESTEFANÍA CARDO JUAN; AURORA CARNICERO NOGUERA; LUIS MARÍA CARRASCOSA MARTÍNEZ; MANOLO CARRATALÁ VILA; TERESA CARRETERO SALVADOR; CARMEN CASAUS SÁNCHEZ; PILAR CASELLAS LÓPEZ; Mª CARMEN CASTELLANO ALONSO; VÍCTOR J CERÓN MÁRQUEZ; TRINIDAD CINTAS BRAVO; ANA PILAR CIPRIAIN LÓPEZ; ENRIQUE CLEMOS HERNÁNDEZ; MERITXELL COLL TRULLÀS; JUDITH COMPANY FONTANE; JOSÉ CORBERA MARCH; Mª CARMEN CORREA CHINEA; RICCARDO CORSETI; FRANCISCO J. CORTÉS PIÑA; FLOR COSSIO GÓMEZ; LAURA CUBINSA ESQUIUS; JUAN MANUEL CUÑARRO ALONSO; CARMEN CHAVENI ALAMAN; JESÚS M. DE LA CALLE LANCHO; ALFONSO DE LA CALLE OTERO; SOLEDAD DE LA PLAZA VELASCO; JUANA DEL CASTILLO GALINDO; ÁNGELA DEL CUADRO TORIO; JESÚS MANUEL DELGADO GARCÍA; FRANCISCO DELGADO GÓMEZ; LOURDES DÍAZ MARTÍNEZ; MARÍA DEL MAR DIEGO GARCÍA; PABLO DÍEZ ALCALDE; BLANCA DÍEZ MIGUEL; LIDIA DORCA VARGAS LÓPEZ; ROSALÍA DURÁN PORT; PILAR EGEA ORTÍN; MARIO ESCASO JIMÉNEZ; BELINDA ESCRIG GARCÍA; BLANCA ESPINOS BRAGULAT; LORENA FAZ FEIJOO; FRANCISCO FERNÁNDEZ PIÑERA; IRENE FERNÁNDEZ TARAZAGA; CARMEN FERRERES ORTEGA; MARTÍN FLORES SALTAÑA; MERCE FONT COMAJOAN; ÁNGELES FORES MARÍN; MÓNICA INMACULADA FUSTER RIBERA; FRANCISCO GABRIEL LORENZO RODRÍGUEZ; JOSEFA GARCÍA BLANCO; AMAIA GARCÍA DE GARAYO; JOSÉ A. GARCÍA GARCÍA; Mª EMILIA GARCÍA LACOBA; ALICIA GARCÍA MOYA; TERESA GARCÍA NAVALÓN; LAURA GARCÍA NAVARRO; RAQUEL GARCÍA SÁNCHEZ; TAMARA GARCÍA ULLOA; CARLOS GARCÍA VALLDIVIESO; BLANCA GARCÍA ZAMORA; MATILDE GIL CARRERAS; TAMARA GIL PEINAD; RAFAEL GIL RUÍZ; JOSÉ LUIS GIMÉNEZ TEBAR; EMILIA GONZÁLEZ DOMÍNGUEZ; JUANA GONZÁLEZ PÉREZ; MARIANA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ; CARMEN GONZÁLEZ SÁNCHEZ; ALBERT GUERRERO PALMERO; JUAN JOSÉ GUERRERO RUIZ; SACRAMENTO GUTIÉRREZ MESA; MARÍA DOLORES HARO SEVILLA; Mª TERESA HERNÁNDEZ GARCÍA; ELVIRA HERNÁNDEZ MARTÍNEZESPARZA; Mª PILAR HIBERNON SONGRADOR; ANTONIA HITA RAMOS; MÓNICA HUERTAS CARRILLO; Mª CARMEN HUERTAS RODRÍGUEZ; ANTONIO HURTADO CHINCHILLA; NORMA IBARRA GARAY; MARÍA DOLORES IBORRA ESPELT; MARÍA IGLESIAS REQUEIRA; JOSÉ ANTONIO IGUAL MARQUÉS; YOLANDA IRACHE YUÑO; NATI JIMÉNEZ AMATRIA; JOSÉ MANUEL JIMÉNEZ MORENO; ÁFRICA JIMÉNEZ SABALETE; CARLOS JORDA GISBERT; CONCEPCIÓN JOSA CONEJOS; EDUARDO JOVE LANCE; BEATRIZ JOVER FRANCES; DOMI- TILA JUÁREZ MARTÍNEZ; JUAN LADIOS RUBIO; SUSANA LANZON CASTRO; FRANCISCO LARA BONILLA; ELISABET LARRAÑAGA ENERITZ; Mª TERESA LEDESMA MATA; PILAR LECUONA; ITZIAR LÓPEZ DE AUDICANA; FRANCISCO LÓPEZ RIBERA; LOURDES LORDAN AGRAZ; CARMEN LORENTE SERRANO; LORENA LUENGO ARAGÓN; Mª ÁNGELES LLAVE MARTÍN; YOLANDA LLOBET MONTOLIÚ; JOAQUÍN MAQUILÓN CASTAÑO; LOURDES ILIANA MARÍN VALDÉS; ARANTXA MARTÍN HERRADOR; CARLOS MARTÍN MANZANEDO; MANUEL MARTÍN MONLLO; VICTORIA MARTÍN MORO; LAURA MARTÍNEZ ALONSO; MILAGROS MARTÍNEZ CUETO; KARMELE MARTÍNEZ PELLITERO; Mª FLORENCIA MARTÍNEZ TRILLO; FRANCISCO MATEO DÍEZ; MIGUEL FRANCISCO MEDINA ALCÁNTARA; RAFAEL MEDRANO JIMÉNEZ; ÁNGEL MELUS GUTIÉRREZ; ROSA MELLADO TIRADO; JULIA MENA SÁNCHEZ; MAITE MÉNDEZ MANDIOLA; CAMINO MENDIVIL PASCUAL; GENOVEVA MENDOZA GÓMEZ; CONCHA MESA LEIVA; ENMA MOLLA PÉREZ; NOEMÍ MONTESINOS SÁNCHEZ; ANTONIO MORALES ROMERO; MARIBEL MORATO ASENSIO; MARINA MORENO COLLADO; ALBERTO MOYA CALVO; MIGUEL MUÑOZ FRAISINO; JOSÉ CARLOS MUÑOZ VILLALBA; CARMEN MURGA ABASOLO; CELESTE NAVARRO MÁRQUEZ; CARMEN NICOLÁS RODRÍGUEZ; BEGOÑA NIETO BARAMBONES; ESTELA NOTARI TENA; CARMEN NOVOA PERSONAT; Mª JOSÉ OCHOA RODRIGO; VIRGINIA OLALLA CABALLERO; JORGE OLIVA MANZANO; ANA OLMEDO IZAR DE LA FUENTE; Mª JOSÉ ORTEGA JURADO; JULIO ORTIZ BENITO; VICKY OTEIZA FERNÁNDEZ; PEDRO A. PACHECO GONZÁLEZ; Mª CARMEN PACHECO LÓPEZ; JOSÉ LUIS PALACIO PELLÓN; DAVID PALOMAR CARBO; LAURA PARRA ANGUITA; JESÚS PARRADO PUEBLA; JESÚS M. PASCUAL RÍOS; MARGARITA PELET LARRES; ÓSCAR PÉREZ BERASATEGUI; MERCEDES PÉREZ CARBAJO; CARMEN PÉREZ DÍAZ; CEIBA PÉREZ GARCÍA; Mª ISABEL PÉREZ LEMOS; SUSANA PÉREZ PALMAS; JOSÉ LUIS PESCADOR GONZÁLEZ; NATALIA PITARCH MANZANA; Mª VICTORIA PORCAR MORENO; JUAN JOSÉ PORRAS GONZÁLEZ; JESÚS PORTELLA GÓMEZ; CONCEPCIÓN POU SUÑER; ARACELI POVEDANO MONTES; INMACULADA PRADOS CANTARERO; JUAN CARLOS PUA MARRUPE; SARA PUCHE LÓPEZ; MARTA ISABEL RAMÍREZ SANZ; JUAN ANDRÉS RAMOS DENIZ; GLORIA RIBAS MIQUEL; Mª ISABEL RÍOS GARCÍA; DANIEL RIVILLA FRÍAS; SILVIA RODRÍGUEZ ESTÉVEZ; PILAR RODRÍGUEZ FENOLL; PURIFICACIÓN RODRÍGUEZ GONZÁLEZ; VANESSA RODRÍGUEZ MARTÍNEZ; ZULIMA SIMONE RODRÍGUEZ MELGAR; MARÍA SACRAMENTO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ; M. CANDELARIA RODRÍGUEZ SANTOS; BEATRIZ ROLDÁN MOLL; Mª ISABEL ROMO SANZ; LUISA ROYANO REIGADAS; DOMINGA RUANO LÓPEZ; JUSTO RUEDA LÓPEZ; ROSA RUIZ LLOVET; ESTER RUIZ ROLDÁN; JOSÉ LUIS SACRISTÁN VELA; LORENA SALAS ESCRIBANO; LEOPOLDO SALAS FERNÁNDEZ; AGAPITA BELÉN SÁNCHEZ AMARAL; MIGUEL SÁNCHEZ HERNÁNDEZ; ROSARIO SÁNCHEZ LÓPEZ; ANTONIO SÁNCHEZ MELÉNDEZ; EVA SANTATECLA DÍAZ; RAFAEL SARRIA GUERRERO; YOLANDA SEBASTIÁN SIERRA; MONTSERRAT SEGARRA; CARME SENET CERVANTES; CRISTINA SERNA RUBIO; ESPERANZA SOLER SANCHIZ; Mª JOSÉ TORIBIO TORIBIO; JOSEFA TORO SÁNCHEZ; ALBERT TRAITE CAPDEVILA; JOAN TREMOSA MOSEGUI; VICTORIA TRIOLA ALSINA; SONIA TURU RODRÍGUEZ; MIGUEL VALERO SEGURA; EVA VEGARA MORA; VANESSA VELA GARCÍA; SORAYA VENTURA RODRÍGUEZ; JOSÉ ANTONIO VERA OSORIO; MERCEDES VERA PINEDA; LORENZO VIDAL BENAVENT; ALEX VILANOVA CASAGRAN; Mª VICTORIA VILOCA LLOBET; JOSÉ ÁNGEL VIÑALS COLUBI; ESTRELLA VIZCAÍNO SANCHÍS. SureSkin®II marca registrada por Laboratorios SALVAT, S.A.. 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Investigación multicéntrica sobre la efectividad de un apósito hidrorregulador en el tratamiento de lesiones de piel agudas y crónicas EDICIONES ROL S.A. 84 Investigación Estudio EMSEI-2006 Investigación multicéntrica sobre la efectividad de un apósito hidrorregulador en el tratamiento de lesiones de piel agudas y crónicas RUEDA LÓPEZ J1; MUÑOZ BUENO AM2; SEGOVIA GÓMEZ T3; MARTÍNEZ CUERVO F4; GUERRERO PALMERO A5; ROSELL MORENO C6. 1. Enfermero. CAP Terrassa Nord. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona. 2. Enfermera. Unidad de Medicina Interna. Hospital de Terrassa. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona. 3. Enfermera. Responsable de la Unidad Interdisciplinar de Heridas Crónicas. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. 4. Enfermero. Licenciado en Antropología Social. Director de CPR La Vega Mieres. Principado de Asturias. 5. Enfermero. Licenciado en Psicología. CAP Terrassa Nord. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona. 6. Enfermera. Directora Asistencial de Enfermería. Clínica-Fundación Sant Josep. Igualada. Barcelona. Resumen Para evaluar las propiedades del apósito hidrorregulador Indafoam®, se planteó un estudio de la aplicación clínica de estos materiales en relación a la evolución de las heridas y su etiología, y se evaluó su comportamiento en diferentes aspectos relacionados con el proceso de curación. Se trata de un estudio prospectivo observacional, abierto y multicéntrico, de medidas repetidas en una cohorte de pacientes que presentan heridas de diversa etiología. STUDY EMSEI-2006 Summary To evaluate the properties of the Indafoam® hydro-regulating dressing, the authors planned a study on the clinical application these materials have in relation to the evolution of injuries and their etiology, at the same time evaluating the behavior of these products in diverse aspects related to the healing processes. This study is an open, multi-centric prospective observational study, having repeated measurements in a group of patients who suffered from injuries having diverse etiology. Introducción En los últimos años se han introducido en la práctica clínica diferentes tratamientos adyuvantes para la cicatrización de las úlceras de pierna (UP) [1, 2] y úlceras por presión (UPP), aunque no todos ellos tengan establecido que su uso presente un efecto igual de favorable en la tasa y velocidad de curación de las heridas [3]. La prevención de las UPP es más sencilla que su tratamiento, aunque muchos autores estiman que aproximadamente un 4% de ellas no es prevenible [4, 5]. Una vez producida una úlcera se requieren tratamientos eficaces, que permitan la curación de la herida en el menor tiempo posible; que sean indoloros y con una relación coste-beneficio favorable [6]. Tratar las heridas crónicas (UPP, UP) constituye uno de los más complejos e importantes problemas al que se enfrentan los profesionales sanitarios en todos los ámbitos asistenciales, dada su prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. El problema de las úlceras por presión, en particular, según estiman los últimos estudios epidemiológicos desarrollados por el GNEAUPP, supone un coste de tratamiento de un 5% del gasto sanitario del Estado español [7]. El desarrollo de los productos de cura en ambiente húmedo, iniciado por G. Winter y Hinman [8, 9] en la década de los 60, y el conocimiento de los requisitos ideales para favorecer el proceso de cicatrización, descritos por Turner [10] en la década de los 80, junto al desarrollo de nuevos materiales, permiten abrir nuevas expectativas a la investigación sobre el cuidado y tratamiento de las heridas crónicas. Estos avances y el desarrollo de nuevas tecnologías biosanitarias, han conducido a disponer de un enorme arsenal terapéutico, casi un centenar de productos, que nos permite desarrollar estrategias específicas de tratamiento en relación a la necesidad de la herida, basadas en las diferentes fases de cicatrización en las que se encuentran las lesiones. Los últimos avances en el tratamiento de heridas vienen tanto del desarrollo de los nuevos productos como de las combinaciones de éstos y las nuevas estrategias de abordaje que se plantean para la curación de heridas. Posiblemente el mayor cambio en las últimas décadas ha sido la introducción del concepto desarrollado por V. Falanga y col. [11], en lo que han denominado «la preparación del lecho de la herida» (PLH). Este concepto tiene como objetivos principales esta- Rueda López J, Muñoz Bueno AM, Segovia Gómez T, Martínez Cuervo F, Guerrero Palmero A, Rosell Moreno C. Estudio EMSEI-2006. Rev ROL Enf 2008; 31(2):123-130 ROL Febrero 2008 43 Investigación blecer estrategias que permitan eliminar las barreras que impiden la cicatrización; y optimizar el coste de los tratamientos aplicados a las heridas crónicas. La preparación del lecho de la herida se basa en lo que se denomina de forma abreviada TIME: Tisssue Viability (desbridamiento), Infection and Inflammation (control de la inflamación y la infección), Moisture Management (manejo del exudado), Edge Estimulation (estimulación de la epitelización). Esta nueva visión del abordaje de las heridas crónicas supone una percepción dinámica del proceso de cicatrización. CASO CLÍNICO 1: nivel de oxígeno de los tejidos, el pH, la carga bacteriana en el lecho de la herida, la aplicación de apósitos adecuados a las necesidades de la misma,… El manejo correcto de las lesiones crónicas exige el abordaje tanto de la herida como de las causas que han desencadenado la aparición de la misma (presión, fricción, hipertensión vascular, etc.). Su cuidado en la práctica habitual comienza por la limpieza y el desbridamiento como elemento prioritario dentro de un proceso dinámico y continuo que nos permita evaluar y aportar los elementos necesarios para conseguir la cicatrización. ÚLCERA POR PRESIÓN ESTADIO III, LOCALIZADA EN ZONA SACRA. CICATRIZACIÓN TOTAL A LAS 7 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON INDAFOAM®. El proceso de cicatrización está expuesto a un gran número de elementos que pueden potenciarlo o perjudicarlo, y que no siempre es fácil manejar; es el caso de la edad, el estado nutricional, los procesos patológicos crónicos, etc… Y entre los factores más directos o los que se podrían denominar factores locales están: el grado de humedad del lecho de la herida, el Crónicas TABLA 1 Agudas Como hemos citado con anterioridad, en los últimos años se han desarrollado estrategias y productos con nuevas tecnologías que responden a las necesidades de las heridas según la fase de cicatrización en la que se encuentran, y aportan elementos que favorecen y acortan el tiempo para su completa curación. Entre ellos se encuentran los que se denominan espumas de poliuretano o foams ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES CRÓNICAS Y AGUDAS ESTUDIADAS. (acrónimo anglosajón). Aunque a TIPO DE LESIÓN primera vista todos se encuadran UPP-II n=22; 19,1% dentro del mismo grupo, existen UPP (n=64; 55,7%) UPP-III n=27; 23,5% grandes diferencias entre ellos en UPP-IV n=15; 13% aspectos como: la adhesividad, la Venosa n=29; 25,2% forma de absorber y de retener el Úlceras de pierna Arterial n=2; 1,7% exudado, la activación de los com(n=50; 43,5%) Mixta n=11; 9,6% ponentes integrados en la espuNo filiada n=8; 7% ma, la facilidad de aplicación y Otras heridas crónicas Neoplásica n=1; 0,9% retirada, la capacidad de proteger (n=1; 0,9%) la zona perilesional, etc. TOTAL n=115; 100% Actualmente existen publicaIncisa n=6; 26,1% ciones científicas que ponen de Traumáticas (n=12; 52,2%) Inciso-contusa n=3; 13% manifiesto las ventajas de los apóScalp n=3; 13% sitos de espuma en aspectos como Grado I n=1; 4,3% el manejo de la carga necrótica de Quemaduras (n=11; 47,8%) Grado II superficial n=8; 34,8% las heridas [12, 13]. Grado II profundo n=2; 8,7% Sin duda alguna se están proTOTAL n=23; 100% duciendo cambios cualitativos en 44 Rev ROL Enf 2008; 31(2):124 31,98 30,95 Medias marginales estimadas 30 27,51 25,9 24,87 25 23,17 20 19,07 16,09 15 Inicio 1 2 3 4 5 6 7 8 Semanas de tratamiento FIGURA 1 12,55 CICATRIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS SEGÚN SU EVOLUCIÓN (AGUDAS Y CRÓNICAS) 60,00 tipo de lesion aguda cronica 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Inicio 1 2 3 4 5 6 Semanas de tratamiento 7 8 FIGURA 2 Material y método Se trata de un estudio prospectivo observacional, abierto y multicéntrico, de medidas repetidas en una cohorte de pacientes que presentan heridas de diversa etiología. Se incluyeron úlceras por presión (UPP), úlceras de pierna (venosa, arterial y mixta), úlceras traumáticas, quemaduras hasta segundo grado profundo y heridas de otra etiología. Las contraindicaciones para la inclusión en el estudio fueron: pacientes en los que esté contraindicada la aplicación de apósitos de CAH, o que presenten hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes del apósito en estudio, presencia de signos clí- EVOLUCIÓN DEL ÁREA DE LAS ÚLCERAS Medias marginales estimadas lo que se refiere a los apósitos de espuma de poliuretano o foams que, desde un punto de vista tecnológico, aportan elementos de ayuda a los profesionales para cubrir las necesidades cambiantes de las heridas y optimizar los recursos que se emplean en el tratamiento de lesiones crónicas. Los apósitos Indafoam® comercializados por Labora-torios INDAS, SAU, desde el año 2005 en el Estado español presentan una estructura de espuma con partículas gelificantes y humectantes. Ello permite mejorar y mantener los niveles de humedad adecuados en el lecho de la herida, gracias a su tecnología hidrorreguladora, que se basa en la integración de un hidrogel en el cuerpo del apósito mediante un proceso de dextrusión (integración y secado) lo que, además de ofrecer las ventajas de las espumas de poliuretano, mejora los niveles de humedad en cualquiera de las fases del proceso de cicatrización de las heridas. Para evaluar las propiedades de los apósitos hidrorreguladores, se planteó un estudio de la aplicación clínica de estos materiales en relación a la evolución de las heridas y su etiología, evaluando también el comportamiento de estos productos en diferentes aspectos relacionados con el proceso de curación. Puesto que el número de casos es muy elevado, los resultados pueden extrapolarse a la práctica clínica habitual nicos de infección (hasta que se encuentre erradicada), úlceras producidas por infecciones como TBC, sífilis, infecciones micóticas o fúngicas. En la valoración inicial se procedía al registro de los datos basales del paciente y las características de la herida, demográficas y clínicas de los sujetos incluidos en el estudio; de la lesión (aguda-crónica), antigüedad, etiología y estadio, tamaño, profundidad, nivel de exudado, estado de la zona perilesional, descripción del lecho ulceroso. Se efectuó seguimiento durante ocho semanas o hasta la curación, con registros semanales de evolución de la lesión y de los cambios observables en la herida así como aspectos relacionados con el cambio de apósito. Al finalizar la evaluación se describe el estado de la lesión, el consumo de materiales y una valoración comparativa de los productos utilizados por el investigador de forma habitual frente a los apósitos objeto de la evaluación. ROL Febrero 2008 45 Investigación Resultados Para el estudio EMSEI- 2006 se identificaron 150 pacientes candidatos a participar con un seguiCicatrización absoluta U. presión 59 7,30 ± 20,76 1,89-12,71 miento de, al menos, ocho sema(cm2)** U. de pierna 48 11,81 ± 29,33 3,29-20,32 nas para valorar la eficacia y Otras heridas crónicas 1 7,75 efectividad en la cicatrización de Úlceras traumáticas 10 9,51 ± 9,60 2,64-16,38 heridas de diversa etiología y Quemaduras 9 56,62 ± 84,80 –8,57-121,80 evolución (agudas y crónicas) meTOTAL 127 12,67 ± 33,69 6,76-18,59 diante la aplicación de apósitos Cicatrización relativa U. presión 59 51,74 ± 59,73 36,18-67,31 hidrorreguladores en la práctica (%)*** U. de pierna 48 36,83 ± 65,01 17,95-55,71 habitual en diferentes contextos Otras heridas crónicas 1 96,88 asistenciales (atención primaria, Úlceras traumáticas 10 83,45 + 20,78 68,59-98,31 hospitalización, centros sociosaniQuemaduras 9 90,46 ± 27,69 69,18-111,74 tarios y centros geriátricos). TOTAL 127 51,70 + 59,89 41,19-62,22 NOTA: PRUEBA NO PARAMÉTRICA DE KRUSKAL-WALLIS: **p=0.028; ***p= 0,006. La muestra a estudio quedó compuesta por 138 casos del total EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES EN EL PERIODO DE ESTUDIO (92%), predominando el sexo TIPO DE LESIÓN CICATRIZA NO CICATRIZA femenino (65,1%) y con una edad UPP-II 7 (31,8%) 15 (68,2%) media de 78 ± 16,91 años. El UPP (n=64; 55,7%) UPP-III 6 (22,2%) 21 (77,8%) 24,6% (n=34) de la misma preUPP-IV 1 (6,7%) 14 (93,3%) sentaba antecedentes de DM y Venosa 9 (31%) 20 (69%) más de la mitad algún tipo de Crónicas Úlceras de pierna Arteriales 1 (50%) 1 (50%) incontinencia; un 15,6% de los (n=50; 43,5%) Mixta 1 (9,1%) 10 (90,9%) pacientes refirió consumir cierto No filiada 2 (25%) 6 (75%) tipo de fármaco que podía interfeOtras heridas crónicas Neoplásica 0 1 (100%) rir en la cicatrización y un 9,6% (n=1; 0,9%) presentó malnutrición (aunque se Incisa 2 (33,3%) 4 (66,7%) desconoce el método de determiTraumáticas (n=12; 52,2%) Inciso- contusa 1 (33,3%) 2 (66,7%) nación del estado nutricional). Agudas Scalp 2 (66,7%) 1 (33,3%) En cuanto al tipo de heridas Grado I 1 (100%) 0 (tabla 1), predominaban las úlceQuemaduras (n=11; 47,8%) Grado II superficial 5 (62,5%) 3 (37,5%) ras por presión (UPP) en un 46,7% Grado II profundo 2 (100%) 0 (n=64), principalmente de estaTOTAL 40 (29%) 98 (71%) dio III (42,17%) y con localizaciones predominantemente en sacro (37,8%) y talón (23,4%). Y en segundo lugar las úlceProducto en evaluación Se trata de una gama de apósitos denominados ras de pierna de etiología venosa que son el 43,5% hidrorreguladores de estructura bilaminar, compues- (n=50) , que presenta un tiempo medio de evolución tos por una capa externa de poliuretano semiper- previo a la inclusión en el estudio de 6,5 meses y un meable, que permite la evaporación del exudado, tamaño medio de 31,44 ± 64,05 cm2, no existiendo intercambio de O2, transpiración mediante lo que se diferencias significativas en el tamaño en relación a la conoce como TWL (Tasa de Evaporación) e imper- etiología. En cuanto a las UPP sí que existían difemeable a fluidos externos y microorganismos. Su rencias estadísticamente significativas tanto en cuancapa interna está formada por un bloque de espuma to a la localización (las del sacro eran mayores: 42,77 con partículas absorbentes integradas que se mues- cm2) como en estadio (35,93 cm2 para el estadio III). La presencia de tejido desvitalizado en el lecho de tran configuradas como un solo bloque, mediante un proceso de dextrusión. Esta capa interna o bloque de la herida predominaba en las UPP (70,3% presentaespuma presenta una alta capacidad de absorción de ban tejido necrótico y 51% esfacelos, teniendo en todo tipo de exudado (seroso, sero-sanguinolen- cuenta que los dos tipos de tejidos podían coexistir). En cuanto al aspecto de la zona perilesional, el 31,9% to,…); en lesiones con bajo nivel de exudado, una vez se activan las partículas absorbentes, se mantiene un tenía eritema al inicio de la evaluación, el 37% definió óptimo nivel de humedad en el lecho de la herida la piel como frágil y el 23,7% presentó maceración. Las características enunciadas hasta el momento por la activación de las partículas de hidrogel. Esta gama se comercializa en diferentes tamaños de (lesiones de grandes dimensiones, localización prin10x10 y 15x15, y en formato adhesivo y no adhesivo. cipal en sacro, con gran cantidad de tejido desvitaliCICATRIZACIÓN ABSOLUTA Y RELATIVA DE LAS LESIONES Media ± D. S. I.C. al 95% TABLA 3 TABLA 2 n 46 Rev ROL Enf 2008; 31(2):126 CASO CLÍNICO 2: ÚLCERA DE PIERNA DE ETIOLOGÍA VENOSA LOCALIZADA EN LA EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA, DE 12 SEMANAS DE EVOLUCIÓN. CICATRIZACIÓN TOTAL A LAS 5 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON INDAFOAM® CASO CLÍNICO 3: ÚLCERA DE PIERNA DE ETIOLOGÍA MIXTA. A LAS 6 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON INDAFOAM® SE OBSERVA LA REDUCCIÓN DEL ÁREA DE LA LESIÓN EN UN 50%, MEJORA DEL ESTADO DE LA ZONA PERILESIONAL Y LECHO DE LA LESIÓN SIN TEJIDO DESVITALIZADO. Los profesionales y los pacientes que han usado el apósito le confieren una puntuación de 8 y 9, respectivamente, sobre 10 zado, bordes eritematosos y piel perilesional dañada) unidas al alto nivel de exudado, y a pesar de que la infección era un criterio de exclusión, nos sugiere que estas lesiones tenían un alto riesgo de presentar una elevada carga bacteriana o, incluso muchas de ellas, si se hubiesen practicado cultivos, podrían estar infectadas a tenor de los signos manifiestos. El tiempo medio de permanencia de los pacientes en el estudio fue de 39 días, con una cadencia de cambio de apósito cada 2-3 días, lo que supone tres cambios por paciente/semana. Los motivos de cambio mayoritarios fueron rutina o fugas del exudado, aunque a partir del tercer cambio decrecieron los correspondientes a fuga a favor de por rutina. Durante el estudio cicatrizaron 40 lesiones (29%) con un promedio de 34 días. La superficie de la lesión ulcerosa mostró una reducción significativa a lo largo del seguimiento (inicial: 30,96 cm2, final: 18,29 cm2, P. Friedman, p≤0,001). El cálculo de las dimensiones se hace l×a/2 como factor de corrección de los sesgos en el cálculo de las dimensiones (fig. 1). Por etiología, y sin tener en cuenta otras variables, no existían diferencias en la cicatrización, salvo para heridas traumáticas y post-quirúrgicas, que presentan una mayor superficie cicatrizada frente al resto de heridas (86%). En cuanto a la cicatrización absoluta y relativa se puede observar en la tabla 2, aunque no hay diferencias en la cicatrización según el tipo de lesión como indica el análisis realizado mediante las pruebas de ANOVA (análisis de varianza). ROL Febrero 2008 47 Investigación VALORACIÓN DE LOS APÓSITOS 8,00 10 p <= 0,001 8 6,00 Media Media 6 8 4 4,00 8 9 7 2,00 2 0 0,00 valoración global Apósitos de espuma p <= 0,001 8,00 Indafoam p <= 0,001 6,00 4,00 8 Media Media 6,00 n = 99 4,00 8 6 6 2,00 2,00 0,00 0,00 Apósitos hidrocoloides Iindafoam Otros apósitos absorbentes n = 90 Indafoam n = 91 FIGURA 3 8,00 valoracion del paciente LOS GRÁFICOS REPRESENTAN LA MEDIA DE LA PUNTUACIÓN DE 0 A 10. SE MUESTRAN DIFERENCIAS ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN LAS COMPARACIONES CON LOS GRUPOS DE APÓSITOS. Se llevaron a cabo análisis de mediante curvas de Kaplan-Meier y de Long-Rank, por tipo de herida (fig. 2) que indican que, aproximadamente, el 40% de las lesiones crónicas cicatriza en una media de 60 días. La valoración en cuanto a la evolución final del estudio, se explica en la tabla 3. En relación al consumo de apósitos, destacar que se realizaron un total de 1.669 cambios, lo que supone un consumo medio de 14 por cada proceso evaluado. La valoración de los apósitos en comparación con los de diferentes grupos que se utilizaban habitualmente, se puede apreciar en la figura 3. Discusión y conclusiones En cuanto a datos descriptivos de los pacientes, el presente estudio corrobora los resultados que se han obtenido en evaluaciones recientes [7, 14, 15] en lo 48 Rev ROL Enf 2008; 31(2):128 que se refiere a prevalencia de lesiones por sexo, predominando las lesiones crónicas en mujeres de edad avanzada, con pluripatología y una elevada tasa de incontinencia. El estadiaje de las UPP de mayor prevalencia indica grado III y localizaciones en sacro y talón. En cuanto a las lesiones de pierna las más prevalentes son las de etiología venosa y su tiempo medio de evolución coincide con la antigüedad media de las lesiones según los estudios epidemiológicos. En cuanto a las lesiones agudas la principal localización se encuentra en las piernas, y el tipo de lesión más frecuente indica quemaduras de grado II superficial. La distribución del tipo de lesiones evaluadas coincide en porcentaje con otros estudios publicados [16] y las tasas de cicatrización están en concordancia con los resultados de los metaanálisis desarrollados por CASO CLÍNICO 4 ÚLCERA POR PRESIÓN ESTADIO IV, LOCALIZADA EN ZONA SACRA, DE 60 DÍAS DE EVOLUCIÓN. SE TRATA DURANTE 10 SEMANAS CON INDAFOAM®. Es un apósito eficaz en la cicatrización, mejora la piel perilesional, permite un óptimo manejo del exudado y mantiene niveles adecuados de humedad García Fernández y col. [17] sobre los tratamientos de UPP, y los realizados desde la Biblioteca Cochrane [18]. El tiempo medio de las lesiones hasta la cicatrización fue de 34 días, con un consumo medio de 10 apósitos por lesión; los cambios de apósito se mantienen cada 2,5 días para las lesiones crónicas: esta frecuencia coincide con otros estudios realizados con apósitos de espuma de poliuretano [19]. En las lesiones agudas los cambios se dan con menor frecuencia a medida que evoluciona el tiempo de tratamiento. La mayoría de cambios de apósito se realizan por rutina (79%). En cuanto a los periodos de cicatrización destacar que el mayor número de lesiones cicatrizan entre la tercera y la octava semana. En relación a la profundidad de las lesiones, señalar que el 49% de ellas se reducían, el 1% se mantenía igual y un 5% aumentó. El tejido presente en el lecho de la herida señala una diferencia estadísticamente significativa en la presencia de tejido de granulación desde el inicio de la evaluación hasta el final, lo que reafirma la capacidad de desbridar de este tipo de producto, como se ha corroborado en otros estudios en los que se evalúan apósitos hidrocelulares. [12, 13]. Las lesiones de la zona periulceral suponen un problema asociado a la utilización de apósitos semioclusivos que se manifiesta, generalmente, con eritema y/o maceración según diversos autores [20,21]. Los resultados muestran que la aplicación de este tipo de apósitos hidrorreguladores mejora el estado de la piel perilesional además de mantener unas condiciones óptimas de humedad como elemento clave para la correcta cicatrización de las lesiones, según avala la AHCPR (Agency for Health Care Policy And Research), véase caso clínico 4. UPP Sacra [22]. Los profesionales que han colaborado en el presente estudio y los pacientes a los que se les ha aplicado han valorado el apósito con una puntuación de 8 y 9 sobre 10, respectivamente. Su opinión, comparando con otros productos basados en los principios de la CAH, muestra diferencias estadísticamente significativas a favor de los apósitos objeto de evaluación; y lo mismo sucede respecto a otros apósitos de espuma, hidrocoloides y apósitos absorbentes. Al tratarse de un estudio con una muestra con un número importante de casos, los resultados pueden ser extrapolados a la práctica clínica habitual. Podemos afirmar que los apósitos de la gama Indafoam® resultan de gran valor para mejorar la cicatrización de las lesiones crónicas de diferente etiología y heridas agudas por su eficacia en la cicatrización, y también por constituir un producto que ayuda al cuidado de la zona periulceral, reduciendo las lesiones de ésta y mejorando las condiciones para la óptima cicatrización en cuanto a eliminación de tejidos desvitalizados y el incremento en la proliferación del tejido de granulación en el lecho de la herida. La aplicación de estos productos permite un óptimo manejo del exudado y mantener niveles adecuados de humedad del lecho de la herida, favoreciendo el bienestar del paciente y aportando elementos de mejora cualitativa al proceso de curación desde el punto de vista del profesional. ROL Febrero 2008 49 Investigación Agradecimientos A todas las personas y Centros que han colaborado en el desarrollo del presente estudio. ABS Capellades (Barcelona) (Mª Nuria Moral Ajado, Maite Raga). ABS Montclar (Barcelona) (José Asensi Medran, Consuelo Herraiz Ruiz). ABS Numancia (Barcelona) (Marga Arilla Tamayo, Ángela Ferreras Castell). ABS Serraparera (Barcelona) (Mª José Ledo García). CA. San Juan de Dios (Málaga). C. Local Aguas Nuevas (Albacete) (Enrique Hernández Pajarón). CS. Agaete (Las Palmas de GC) (Jerónimo Martín Benítez). CS. El Calero (Las Palmas de GC) (Margarita Roldán Ruano). CS. Rois (A Coruña) (Ana Martorell Quintán). CS. Villajoyosa (Alicante) (José García González). CS. Vite (A Coruña) (Pilar González Aido). CS. Zona 4 Azorín (Albacete) (Luis Morcillo Ródenas). CAP Fuente de San Luis (Valencia). CAP Sant Llatzer. Terrassa (Barcelona) (Juan Miguel Aranda Martín). CAP Vila Olímpica (Barcelona) (Elisabeth Font Puig, Pilar Villagrasa Gracia, Luisa Bravo Sotes). CS. Coll d'en Rabassa (Palma de Mallorca) (Amparo Bañón Clemente). Complejo Hospitalario San Luis (Palencia) (Javier Calvo Valle, Mª del Rosario González). CS Almodóvar del Campo (Ciudad Real) (Francisco López Salazar). CS Aravaca (Madrid) (Mª Jesús Salvador Morán ). CS Bumbarada Monsalud (Zaragoza) (Luis Miguel Alutiz Peña). CS Calzada (Ciudad Real) (Juan Francisco Carmona). CS Cuenca III (Cuenca) (Dolores Moreno Rodríguez). CS de Alhambra (Ciudad Real) (Mª Carmen Martínez García). CS de San Miguel de Salinas (Alicante) (José Luis Giménez Tebar). CS Gerena (Sevilla) (José Martínez Florindo). CS La Luz (Málaga) (Pedro Ramos Santos). CS Loreto Puntales (Cádiz) (Francisco José Sibón Ortiz). CS Puertollano-3 (Ciudad Real) (Francisco José García Sánchez). CS Sagunto (Valencia) ( Francisco Bru Ramos ). CS San Pablo (Zaragoza) (Tomás Fernández Fortún ). CS Sant Elies (Barcelona) (Mercé Vives Jorba, Carme Cardona Margall, Miriam Berenguer Pérez, Mª Rosina Crespo López). CS Valdepeñas (Ciudad Real) (Pilar Romero Valverde). CS Cenes de la Vega (Granada) (David Pulido Gálvez, Guadalupe Robles Pérez). Hogar 3ª Edad a Coruña (A Coruña) (Silvia Cerame Pérez). Hospital de San Rafael (Granada) (Jacinto Escobar Navas). Hospital de la Santa Creu (Tarragona). Hospital Virgen de la Poveda (Madrid) (Mª Del Coro Fierro Riesco, Francisco Javier Medrano de Torre, Mª Esther García Llanos). HU Príncipe de Asturias (Madrid) (Félix Salazar Maroto, Marta Macías Maroto). CS. Puerta Blanca (Málaga) (Alfonso García Guerrero). Residencia de Mayores de Sta. Teresa (Jaén). RAM Felipe Trigo (Badajoz) Raquel Sarabia Lavin. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander); Antonio López Rodríguez CS Cieza (Murcia); Hospital El Tomillar (Sevilla); D.S Sierra Cádiz y Ana Moreno Castillo CS Pintor Sorolla (Castellón) y a todos aquellos profesionales que se interesaron por participar en el estudio clínico y no pudieron hacerlo o a los que lo iniciaron y no pudieron finalizarlo. Bibliografía [1] Dale JJ, Ruckley CV, Harper DR. 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Rev ROL Enf 2005; 28(6):429-434. [20] Cutting KF, White RL. Maceration of skin and wound bed 1: its nature and causes. J Wound Care 2002; 11:275-278. [21] Gago M, García RF, Segovia T, Verdú J. Piel perilesional. En: Soldevilla JJ, Torra JE (Eds). Atención integral de las heridas crónicas , 1ª ed. Madrid: SPA; 2004. [22] Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guidelines, nº 15. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Publics Health Service, Agency for Health Care Policy And Research. ACHPR Publication nº 95-0652. December 1994. CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 16 Evaluación clínica de un apósito liberador de plata en el tratamiento de heridas colonizadas e infectadas EDICIONES ROL S.A. 93 Investigación Evaluación clínica de un apósito liberador de plata en el tratamiento de heridas colonizadas e infectadas ANTONIO MORENO–GUERÍN BAÑOS: Enfermero, Unidad Geriatría, Diputación, Sevilla. ISABEL NOGUERAS FLORES: Enfermera, Hospital Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid. FEDERICO PALOMAR LLATAS: Enfermero, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia. JOAN MIQUEL ARANDA MARTÍNEZ: Enfermero, CAP San Lázaro, Terrassa, Barcelona. PAZ BEASKOETXEA: C.S. De Iurreta-Durango, Iurreta-Durango, Bilbao. GAMA DE PRODUCTOS BIATAIN PLATA. Resumen En el caso de úlceras con colonización crítica, una correcta diagnosis y su adecuado tratamiento son vitales para conseguir la cicatrización, dado que la presencia de una posible infección imposibilitará la idónea evolución de la úlcera hacia la curación. Se presenta un estudio prospectivo y multicéntrico, en el que se incluyeron 375 pacientes y en los que se evaluó la evolución de las úlceras durante 12 semanas de tratamiento con Biatain Plata. La media del tamaño inicial de las úlceras era 30 cm2 ± 61. Se consiguió una reducción del área de la úlcera en valores relativos del 80% después de 12 semanas de tratamiento. El 33% de las úlceras cicatrizó completamente, mientras que un 47,4% de ellas experimentó una mejora notable. El producto estudiado ha demostrado una elevada eficacia en el tratamiento de úlceras crónicas con colonización crítica. En lo relativo a la seguridad del apósito, no se ha descrito ningún acontecimiento adverso relacionado con él, ni se ha visto toxicidad alguna asociada a la liberación de plata, a pesar de haberlo utilizado durante el periodo de 12 semanas. Del mismo modo, tampoco se han apreciado indicios del posible desarrollo de resistencias bacterianas a su acción bactericida. 42 Rev ROL Enf 2008; 31(3):202 CLINICAL EVALUATION OF A SILVER DRESSING IN THE TREATMENT OF INFECTED AND COLONIZED ULCERS. Summary In the event of ulcers with critical colonization, a correct diagnosis and adequate treatment are vital for healing to occur since the presence of a possible infection would impede an adequate evolution leading to healing the ulcer. The authors publish a prospective and multi-centric study which included 375 patients who were evaluated regarding the healing of their ulcers over a 12 week period in which the «Biatain Plata» dressing was used. The average initial size of their ulcers was 30 cm2 ± 61. After 12 weeks of treatment, patients’ ulcers were reduced by 80% in relative value. 33% of these ulcers showed a complete healing, while another 47.4% evidenced a noticeable improvement. The product studied proved to be highly effective in the treatment of chronic ulcers with critical colonization. Regarding the safety of this dressing, the authors did not observe any adverse reaction to it, nor did they observe any toxicity associated with the release of silver, in spite of having used this dressing over12 weeks. In the same way, the authors did not notice any indications of possible development of bacterial resistance to the dressing’s anti-bacterial action. Moreno–Guerín Baños A, Nogueras Flores I, Palomar Llatas F, Aranda Martínez JM, Beaskoetxea P. Evaluación clínica de un apósito liberador de plata en el tratamiento de heridas colonizadas e infectadas. Rev ROL Enf 2008; 31(3):202-210 Introducción El éxito en el tratamiento de las úlceras cutáneas viene determinado por un correcto diagnóstico de su etiología, así como por una correcta preparación del lecho ulceral, de manera que las condiciones para la regeneración del tejido dañado sean las más óptimas. Sibbald et al [1] y Falanga [2], fueron los primeros en describir el concepto de preparación del lecho ulceral como método sistemático para optimizar la cicatrización de úlceras. La presencia de colonización bacteriana o infección es determinante, ya que enlentece o paraliza el proceso de regeneración tisular y cicatrización, por lo que el tratamiento con apósitos que puedan ejercer una acción antibacteriana es de vital importancia para revertir la posible infección [3]. Por este motivo, en la práctica clínica habitual los apósitos con plata se utilizan con frecuencia en tratamientos prolongados. No obstante, hasta el momento no se disponía de información acerca de la eficacia y seguridad en el tratamiento con apósitos liberadores de plata durante un periodo superior a cuatro semanas. Dado que en este estudio se amplía a 12 semanas el tratamiento, arroja una valiosa información en lo relativo a la eficacia de este producto en tratamientos prolongados, así como de los posibles efectos adversos de este tipo de apósitos. Objetivos El objetivo de este ensayo es evaluar la seguridad y eficacia del apósito Biatain Plata, en el tratamiento durante 12 semanas de úlceras con presencia de colonización crítica o infección. Variable principal: Reducción relativa del tamaño de la úlcera. Acontecimientos adversos. Variables secundarias: Calidad del lecho ulceral. Cantidad de exudado. Reducción del olor (percepción del personal sanitario). Diseño del estudio Se trata de un estudio prospectivo, y multicéntrico, de 12 semanas de duración, periodo durante el que se evaluó la evolución de las úlceras al ser tratadas con la gama de apósitos en estudio. Todos los pacientes fueron informados debidamente, vía oral y por escrito, acerca de los procedimientos del estudio, y firmaron libremente el consentimiento informado antes de ser incluidos en el mismo. El diseño del estudio consta de una visita inicial, en la que se efectúa una valoración previa o basal del paciente y de su lesión en lo referente a localización, tamaño, aspecto, nivel de exudado o número de cambios de apósito semanales. Una vez comprobado el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, los pacientes fueron tratados con el apósito en su versión adhesiva o no adhesiva, y con vendaje normal o compresivo, todo en función de los requerimientos de la herida. El paciente acudía a una revisión semanal, en la que se valoraban y registraban aspectos como el olor, el tamaño de la úlcera, el aspecto del lecho ulceral o la capacidad de control del exudado por parte del apósito, hasta que la úlcera esté completamente cicatrizada o, en caso contrario, hasta un máximo de 12 semanas. Población de estudio Para este estudio, se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con úlceras de exudado moderado o alto y signos de colonización crítica (retraso en cicatrización, decoloración del tejido de granulación, mal olor) o infección. Se incluyeron un total de 375 pacientes de 152 centros de España, entre mayo de 2005 y marzo de 2006. Se excluyeron del estudio aquellos sujetos que presentaran alergia conocida a cualquiera de los componentes del apósito y úlceras de pie diabético grados 4 o 5 de Wagner y úlceras por presión de grados I y IV. Materiales del estudio Biatain Plata es un apósito de espuma hidropolimérica que incorpora iones de plata en su estructura. Estos apósitos realizan una doble función: por un lado, absorben eficazmente el exudado manteniendo el medio ambiente húmedo en la lesión; y por otro, ejercen una potente acción bactericida. Cuando el apósito entra en contacto con el exudado de la lesión, la plata iónica se libera de manera gradual y sostenida, eliminando las bacterias que retrasan la cicatrización [4]. Este apósito ya ha demostrado su seguridad y eficacia en tratamientos de hasta 4 semanas, como en el caso del estudio clínico CONTOP [5], en el que se comprobó que su aplicación durante 4 semanas, en lesiones con signos de infección, permite acelerar la curación de manera significativa comparado con el tratamiento estándar utilizado en cada uno de los centros participantes. En su artículo publicado en el Journal of Wound Care en 2003, Karlsmark [6] incide en que nos encontramos ante un apósito que crea las condiciones idóneas para la cicatrización realizando simultáneamente dos funciones: 1) Absorber el exudado y mantener un medio ambiente húmedo en la lesión y 2) Eliminar las bacterias que retrasan la cicatrización. Más recientemente, en un estudio realizado «in vitro» publicado en Journal of Medical Microbiology, y realizado por la Universidad de Hong Kong [7], demostró ser el apósito antibacteriano con mayor espectro de eficacia, y con el efecto bactericida más ROL Marzo 2008 43 Investigación rápido y eficaz sobre 9 bacterias comúnmente encontradas en las heridas. También cuenta con el certificado CE y se ha usado conforme a lo estipulado en la ficha técnica para este estudio, ya que está indicado en el tratamiento de lesiones exudativas con signos de colonización crítica o infección, y en múltiples tipos de lesiones como úlceras vasculares, por presión, quemaduras, zonas donantes, post-operatorio, abrasiones o pie diabético. Se presenta en diferentes versiones adhesivas y no adhesivas, existiendo además modelos con formas específicas para el sacro y el talón, de manera que se consigue una máxima adaptación del apósito a la zona anatómica en la que se localiza la herida, y así se tienen bajo control los diferentes factores relacionados con la correcta evolución hacia la curación de la misma. LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO Retraso de la curación debido a colonización bacteriana (sospecha o probado) Herida en riesgo de infección (sospecha o probado) Decoloración del tejido de granulación Úlcera clínicamente infectada Mal olor TABLA 1 Nº de pacientes Edad (años) Sexo Tamaño úlcera (cm2) Evolución (años) HOMBRE 148 69,9 ± 13,8 40% 27,5 ± 46 1,3 ± 4,3 % 268 71 185 145 107 132 49 39 29 35 El tamaño de las lesiones se redujo, como media, un 80% CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN (VALORES EXPRESADOS COMO MEDIA ± DESVIACIÓN ESTÁNDAR) MUJER 225 77 ± 10,8 60% 31,8 ± 68,6 1,3 ± 4,8 n TABLA 4 CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS Resultados Los resultados mostrados a continuación se basan en la población por intención de tratar, definida como aquellos pacientes que hayan completado al menos 4 semanas de tratamiento. En un primer apartado, se muestran tablas descriptivas con las características demográficas de la población del estudio, así como la distribución del tipo de úlcera y su localización. En un segundo apartado, se muestran los resultados referentes a la efica- TOTAL 375* 74,3 ± 12,5 – 30,0 ± 61 1,3 ± 4.6 TABLA 3 Pantorrilla Tobillo Pie Talón Sacro Otra Sin respuesta TOTAL n % 106 28 85 23 27 7 26 7 34 9 96 26 1 0 cia clínica del apósito, en forma de reducción del tamaño de las heridas, porcentaje de curación, manejo del exudado, aspecto del lecho ulceral, número de cambios semanales, mal olor y nivel de exudado. El último apartado lo ocupa la seguridad, en el que se muestran los datos relativos a acontecimientos adversos reportados por los investigadores. * SÓLO SE REGISTRÓ EL SEXO EN 373 PACIENTES. A. Características demográficas de la muestra Como puede observarse en la tabla 1, existe una mayor proporción de mujeres en la muestra. La media de tamaño inicial de la úlcera es 30 cm2 con una desviación típica considerable de ± 60,1 cm2. En cuanto al tipo de úlcera y su distribución (tabla 2), para la muestra del estudio encontramos un predominio de úlceras venosas y mixtas de pierna, así como de úlceras por presión y traumáticas. Y en cuanto a la localización de las mismas (tabla 3), aparece una mayor proporción en pantorrilla y tobillo. En el momento de la inclusión, todos los pacientes presentaban úlceras que mostraban signos clínicos de colonización crítica o infección (tabla 4). Úlcera venosa de pierna Úlcera arterial de pierna Úlcera mixta arterial-venosa Úlcera por presión grado II Úlcera por presión grado III Úlcera de pie diabético grado I Úlcera de pie diabético grado II Úlcera de pie diabético grado III Quemaduras Herida traumática Vasculitis Otras Sin respuesta * PORCENTAJES REDONDEADOS. 44 Rev ROL Enf 2008; 31(3):204 TOTAL n %* 126 34 10 3 62 17 28 7 72 19 1 0 7 2 3 1 6 2 42 11 3 1 13 3 2 1 TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE ÚLCERA EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO B. Eficacia clínica En este estudio, el objetivo ha sido evaluar si Biatain Plata, gracias a las características anteriormente men- 78,3 67,2 58,4 44 39,5 32,3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 27,7 23,8 10 11 20,9 12 FIGURA 1 49,3 EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS AL FINAL DEL ESTUDIO 47,41 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 32,97 14,99 1,09 M ej or ía ca m bi em os pe or am D ie et nt er o io ro m ar ca do 1,91 FIGURA 2 Si n C ic at riz ac ió n co m pl M et ej a or ía no ta bl e 1,63 EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD DEL LECHO ULCERAL A LO LARGO DE LAS 12 SEMANAS 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3. Mejora del lecho ulceral. La calidad del lecho ulceral era evaluada semanalmente por el personal del estudio, confiriendo un porcentaje a cada tipo de tejido. Los resultados se muestran en la figura 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tejido de granulación Tejido esfacelado Tejido necrótico FIGURA 3 Semanas EL TEJIDO DE GRANULACIÓN SANO CRECIÓ DESDE UN 30,8% EN LA VISITA DE INICIO HASTA UN 86,7% EN LA VISITA FINAL. EVALUACIÓN DEL OLOR DE LA HERIDA Población del estudio % 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas Ninguno Ligero Moderado FIGURA 4 5. Nivel de exudado. Las lesiones con colonización crítica o infección se caracterizan por un nivel de exudado elevado. Debido al planteamiento del estudio, el 100% de las heridas presentaba al inicio del estudio un nivel de exudado de moderado a alto. Se 90,1 S em an as 2. Cicatrización de la herida. La figura 2 refleja la valoración por parte de los profesionales del progreso de las lesiones al final del estudio. El 32,97% de las úlceras cicatrizaron después de 12 semanas de tratamiento, además, a esto se le suma que el 47,41% de los casos mostraron una mejoría importante. En la figura 2, se aprecia cómo en la gran mayoría de los casos las lesiones llegaron a cicatrizar o a experimentar una mejoría notable a lo largo de las 12 semanas del tratamiento. La figura 3, muestra cómo esta mejoría se puede asociar con una mejora notable de la calidad del lecho ulceral. 4. Control del mal olor. El mal olor está causado por bacterias, por lo que la reducción o eliminación del mismo en las heridas, puede constituir un indicador de la capacidad del apósito para eliminar la carga bacteriana. La medición se efectuó mediante una escala que comprendía desde ningún olor a olor severo. El porcentaje de pacientes que presentaba algún tipo de olor, se redujo desde el 71,93% al inicio del estudio hasta el 13,29% al final del mismo (fig. 4). 100 100 100 90 80 70 60 V alo res 50 relativo s 40 30 20 10 0 C ie rto 1. Reducción del tamaño de la lesión. La lesión era medida cada semana durante las 12 semanas del estudio. La figura 1 muestra la reducción media del área de la úlcera en valores relativos, desde la visita inicial (semana 0) hasta la final. Se han utilizado valores relativos para exponer la reducción del tamaño de las lesiones, debido a que en la visita inicial el conjunto de tamaños de las úlceras era muy disperso. La figura 1 expresa que, si utilizamos el valor relativo de 100 como media del tamaño inicial de las úlceras, se consigue reducir el tamaño medio a 20,9 al final de las 12 semanas de tratamiento. Expresado de otra manera, al finalizar el tratamiento de este estudio en el que la antigüedad media de las lesiones era de 1,3 años (±4,6) se había conseguido una reducción relativa del 80% de media en el tamaño de las lesiones. REDUCCIÓN MEDIA DEL ÁREA DE LA ÚLCERA EN VALORES RELATIVOS Población del estudio % cionadas en relación con el control del exudado y su actividad bactericida, favorece la cicatrización en tratamientos de 12 semanas de duración. En esta sección, veremos los resultados relacionados con la cicatrización de las lesiones estudiadas. Severo EL PERSONAL DEL ESTUDIO ERA EL ENCARGADO DE EVALUAR EL OLOR DE LA HERIDA DE FORMA ESTANDARIZADA. EL PORCENTAJE DE PACIENTES QUE NO PRESENTABA NINGÚN OLOR PASÓ DE SER 28,07% EN LA VISITA INICIAL A 86,71% AL FINAL DEL ESTUDIO. ROL Marzo 2008 45 Investigación efectuó una valoración en cada una de las visitas del estudio para evaluar la cantidad de exudado de la úlcera. Al final de las 12 semanas, un 71% de las heridas presentaba un nivel bajo de exudado. Además, se había conseguido reducir el porcentaje de heridas con un exudado elevado desde el 24,03% al inicio del estudio, hasta el 2,9% al final del mismo (fig. 5). Población del estudio % EVOLUCIÓN DEL NIVEL DE EXUDADO A LO LARGO DE LAS 12 SEMANAS DEL ESTUDIO 120 100 80 60 40 20 0 100 71,01 28,99 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 FIGURA 5 Visitas Bajo Alto o moderado LA DISMINUCIÓN PAULATINA DEL NIVEL DE EXUDADO, INDICA LA CAPACIDAD DEL APÓSITO BIATAIN PLATA PARA CONTROLAR LA CARGA BACTERIANA EN LA LESIÓN. PROGRESO DE LA PIEL PERIULCERAL A LO LARGO DE LAS 12 SEMANAS DEL ESTUDIO 68,18 70 50 38,67 40 29,07 27,48 30 16,31 13,87 20 8,02 5,61 10 1,87 3,21 0 Normal Eccematosa Macerada Visita Basal Eritema Otra Visita final FIGURA 6 Población del estudio % 60 C. Control del exudado Un eficaz control del exudado es vital en lo que respecta a la piel perilesional. Si el apósito nos ofrece un buen control del mismo, la piel perilesional se mantendrá seca lo que ayudará al proceso de cicatrización de la herida. 1. Cuidado de la piel perilesional. Como se muestra en la figura 6, durante el desarrollo del estudio, se efectuó un seguimiento del estado de la piel periulceral. Al inicio del estudio, tan sólo un 13,87% de los pacientes presentaba una piel periulceral que se podía considerar como normal, mientras que al final del estudio, este porcentaje ascendía al 68,18%. Cabe destacar también la evolución que ha mostrado la piel perilesional macerada, que al inicio del estudio representaba el 27,48% de la totalidad, mientras que al final se había reducido al 5,61%. Esta disminución está relacionada con el buen control del exudado por parte del apósito, ya que consigue un ambiente húmedo en la herida y al mismo tiempo impide las fugas de exudado, lo que se traduce en una piel perilesional sana. DIFERENTES MOTIVOS PARA EL CAMBIO DE APÓSITO 2. Razón de cambio del apósito. También se recogió información acerca de la razón de cambio del apósito, para evaluar si era capaz de controlar el exudado. (fig. 7). El 84,5% del personal investigador participante indicó que el cambio de apósito durante las 12 visitas del estudio ocurrió según lo programado, ya que no fue necesario adelantarlo debido a saturación u otro motivo. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 13,9 3,7 FIGURA 7 O tra m ad o ón ci ra tu Sa Fu ga ex ud ad o 1,6 Pr og ra Población del estudio % 84,5 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 1 2 3 4 5 6 7 Semanas 46 Rev ROL Enf 2008; 31(3):206 8 9 10 11 12 FIGURA 8 Número da cambios por semana NÚMERO DE CAMBIOS DE APÓSITO POR SEMANA 3. Número de cambios de apósito por semana. En cada visita semanal, se recogió el número de cambios de apósito que cada paciente había necesitado durante la semana (figura 8). A lo largo de las 12 semanas, el nivel de exudado de las lesiones bajó gracias a la eliminación de las bacterias y la evolución favorable de la lesión, por lo que el número de cambio de apósitos semanales disminuyó. Es destacable que, al principio del estudio, la media de cambios era de 2,7 por semana mientras que en la visita de la semana 12 (visita final) había bajado a tan sólo 2,1. Esto significa que el tiempo de permanencia del apósito fue de 2,5 días en la primera semana y de 3,3 días en la última. 4. Opinión de los investigadores. Los propios investigadores evaluaron la capacidad del apósito para contro- Discusión El objetivo de este ensayo era evaluar la eficacia y seguridad del apósito Biatain Plata (Coloplast Productos Médicos, S.A.), en el tratamiento durante 12 semanas de úlceras de diferentes etiologías y tipos, que presentaran colonización crítica o infección. El modo de medir la eficacia de los tratamientos de úlceras es controvertido, ya que los datos pueden verse favorecidos o desfavorecidos en función de que predominen grandes úlceras o pequeñas úlceras dentro de la población estudiada [8, 9]. Por esto en el actual estudio, además del índice de cicatrización, se registraron otros indicadores en relación directa con la capacidad de eliminar bacterias y el manejo del exudado, de manera que disponemos de más variables a la hora de evaluar la capacidad del apósito para acelerar el proceso de cicatrización de las heridas. Eficacia clínica Se trata de un apósito que crea las condiciones óptimas para la cicatrización absorbiendo el exudado y eliminando las bacterias que retrasan la cicatrización. Los resultados de este estudio muestran su elevada eficacia en el tratamiento de aquellas heridas en las que existe colonización crítica o bien infección. En este ensayo, la antigüedad media de las lesiones era de 1,3 años (±4,6), y presentaban signos de colonización bacteriana e incluso infección, así como un nivel de exudado de moderado a alto, no habiendo sido Efecto antibacteriano + = Cicatrización de la herida Control del exudado Además, en cuanto al estado del lecho ulceral, se ha pasado de sólo un 30,8% de tejido de granulación sano en la visita inicial, a un 86,7% después de 12 semanas de tratamiento con el apósito estudiado. Su actividad bactericida, es decir, su capacidad de eliminar la carga bacteriana en el lecho ulceral, se refleja en los resultados obtenidos en cuanto a eliminación del mal olor, mejora del nivel de exudado y definitivamente por una reducción parcial o total de la herida. • Control del mal olor. Al inicio del estudio, un 71,9% de los pacientes presentaba mal olor en la herida desde ligero a severo, mientras que al final del mismo, tan sólo un 13,3% de los pacientes presentaba mal olor, predominando el de tipo leve. • Nivel de exudado. Las lesiones con colonización crítica o infección se caracterizan por un nivel de exudado elevado. Era de esperar que a medida que se consiguiera eliminar la carga bacteriana, también disminuyera paulatinamente el nivel del mismo. Al final de las 12 semanas, un 71% de las heridas que aún no habían cicatrizado presentaba un nivel de exudado bajo, lo que supone una mejora importante en este aspecto, ya que partíamos de un 100% de heridas con un nivel de exudado moderado o alto. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN POR PARTE DE LOS INVESTIGADORES DE LA CAPACIDAD DE CONTROL DEL EXUDADO POR PARTE DE BIATAIN PLATA 250 223 200 140 150 100 50 10 0 0 Muy bueno Bueno Moderado Malo ROL Marzo 2008 FIGURA 9 D. Seguridad En cuanto a la evaluación de la seguridad, se recogieron datos acerca de incidencia de acontecimientos adversos que motivaran el abandono del estudio por parte de los pacientes: • Tasa de abandonos: 17% (63 pacientes de 375). • Abandonos por acontecimientos adversos: 19 pacientes (5% de la muestra total del estudio). Ninguno de éstos se consideró relacionado con el uso del apósito. •25 pacientes, de los 63 que abandonaron el estudio, lo hicieron debido a otras causas no relacionadas con el mismo y en otros 19 casos no se especificó el motivo. Se reportó un acontecimiento adverso grave que finalizó en exitus. El evento no se consideró relacionado con el apósito según el equipo investigador. Era un paciente de 81 años con una úlcera de sacro grado III, infectada y con fuerte olor. A pesar de que se redujo el tamaño de la úlcera y mejoró el aspecto del lecho ulceral, el paciente falleció por otros motivos no relacionados con la úlcera y no especificados en el cuaderno de recogida de datos. posible conseguir su cicatrización hasta su inclusión en el estudio. Cabe destacar los siguientes resultados: • Reducción media relativa del tamaño de la lesión de un 80%. • Curación del 32,97% de las úlceras y mejora notable en el 47,41%. Número de pacientes (Ntotal=375) lar el exudado de las heridas (fig. 9). El 96,8% consideraba el control del exudado como bueno o muy bueno. 47 Investigación Control del exudado El apósito ha demostrado ofrecer un buen manejo del exudado definido por tres variables analizadas a lo largo del estudio: 1. Por un lado, hemos pasado de un 27,5% de piel periulceral macerada a tan sólo 5,6% al final del estudio. 2. Según la valoración de los investigadores, el control del exudado por parte del apósito fue «Bueno» o «Muy Bueno» en el 96,8% de los casos. 3.Es destacable que el número de cambios de apósito por semana era tan sólo de 2,1 al final del estudio, lo cual permite espaciar las curas considerablemente comparando con otros tratamiento alternativos. Esto implica que el tratamiento puede suponer un importante ahorro económico, que ya apuntaba el estudio de Sibbald R.G. [10] publicado en diciembre de 2005. Seguridad En este estudio se ha registrado un 5% de incidencia de acontecimientos adversos (19 pacientes de 375). Este dato estaría dentro de los límites aceptables de incidencia de acontecimientos adversos en una población con un amplio abanico de tipos de úlcera. Ello hace pensar que no existe una relación causaefecto entre la utilización continuada de apósitos con plata durante 12 semanas y la aparición de toxicidad asociada. En cuanto a la posibilidad de que las bacterias puedan desarrollar resistencias al tratamiento con plata, revisando la literatura disponible encontramos que se han realizado estudios genéricos al respecto [11], que arrojan la conclusión de que el desarrollo de resistencia bacteriana al tratamiento con plata se da en raras ocasiones, además de apuntar que la aparente falta de acción antibacteriana pueda deberse a una insuficiente concentración de plata ionizada libre en la herida (debido a la unión a proteínas). En el presente estudio que nos ocupa, en el que se ha tratado a los pacientes durante 12 semanas, no hay evidencias de que se haya producido resistencia bacteriana al tratamiento. Con estos datos, podemos afirmar que el uso de estos apósitos durante periodos prolongados se ha mostrado como un tratamiento seguro. Conclusiones Los resultados de este ensayo en el que se ha utilizado los apósitos de Biatain Plata durante un periodo de 12 semanas, vienen a confirmar los obtenidos en otros realizados durante un periodo de 4 o 6 semanas, como en el ensayo randomizado multicéntrico [12], donde se observó que este apósito era superior cuando se comparaba su eficacia frente a un apósito sin plata en el tratamiento de úlceras de pie diabético. Otro estudio randomizado [13] también demostró 48 Rev ROL Enf 2008; 31(3):208 una mayor eficacia de este apósito, comparado con otro sin plata, en el tratamiento de úlceras venosas cronificadas con colonización crítica. En este estudio se efectuó un seguimiento de 4 semanas, durante las cuales, nuestro apósito en estudio demostró una disminución significativa del tamaño de la lesión, un mejor control del olor, del exudado y la maceración de la piel periulceral. Resumiendo todo lo dicho anteriormente, tenemos en este producto, un apósito 2 en 1, ya que ha quedado patente su eficacia antibacteriana en cuanto al control de la infección y, además, nos asegura un excelente control del exudado, protegiendo a su vez la piel perilesional. Con estas dos propiedades del apósito se consigue reactivar y acelerar el proceso de cicatrización en heridas estancadas de difícil evolución. El presente estudio demuestra la efectividad y seguridad de utilizarlo en lesiones con signos o riesgo de infección durante 12 semanas, por lo que podemos señalar, que el apósito Biatain Plata constituye una excelente alternativa terapéutica para el tratamiento de heridas con colonización crítica o infectadas. Bibliografía [1] Sibbald G, Orsted H, Schultz GS, Coutts P, Keast D. Preparing the wound bed 2003: focus on infection and inflammation. Ostomy Wound Management 2003; 49:23-51. [2] Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8:347-52. [3] Landsdown ABG, Williams A, Chandler S, Benfield S. Silver absorption and antibacterial efficacy of silver dressings. J Wound Care 2005; 14:16167. [4] Gilman T. Parameter for measurement of wound closure. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice 1990;2:95-101; Gilman T. Wound Outcomes: The Utility of Surface Measures. Int J Low Extrem Wounds 2004; 3:125-32 [5] Münter KC, Beele H, et al. Effect of a sustainaed silver-releasing dressing on ulcers with delayed healing: the CONTOP study. J Wound Care 2006; 15(5). [6] Karlsmark T, Agerslev RH, Bendz SH, Larsen JR, Roed-Petersen J, Andersen KE. Clinical performance of a new silver dressing, Contreet Foam, for chronic exuding venous leg ulcers. J Wound Care 2003; 12:351-4. [7] Ip M, Lui SL, Poon VK, et al. Antimicrobial activities of silver dressings: an in vitro comparison, Journal of Medical Microbiololy 2006; 55:59-63. [8] Gorin DR, Cordts PR, LaMorte WW, Manzoian JO. The influence of wound geometry on the measurement of wound healing rates in clinical trials. J Vasc Surg 1996; 23:524-8. [9] Op. cit [4]. [10] Sibbald RG, Meaume S, Kirsner RS, Munter K-C. Review of the clinical RCT evidence and cost-effectiveness data of a sustained-release silver foam dressing in the healing of critically colonised wounds. World Wide Wounds (www.worldwidewounds.com). December 2005 [11] Landsdown ABG, Williams A. Bacterial resistance to silver in wound care and medical devices. J Wound Care 2007; 16(1). [12] Rayman G, Rayman A, Baker NR, Jurgeviciene N, Dargis V, Sulcaite R, Pantelejava O, Harding KG, Price P, Lohmann M, Thomsen K, Gad P, Gottrup F. Sustained silver-realising dressing in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J Nurs 2005; 14:109-14. [13] Jørgensen B, Price P, Andersen KE, Gottrup F, Bech-Thomsen N, Scanlon E, Kirsner R, Rheinen H, Roed-Petersen J, Romanelli M, Jemec G, Leaper DJ, Neumann MH, Veraart J, Coerper S, Agerslev RH, Bendz SH, Larsen JR, Sibbald RG. The silver-releasing foam dressing Contreet Foam promotes faster wound healing of critically colonised venous leg ulcers: a randomised controlled trial. Int Wound J 2005; 2:64-73. CASO CLÍNICO: PACIENTE CON FASCITIS NECROTIZANTE EN AMBAS PIERNAS ISABEL NOGUERAS FLORES: Hospital de Fuenlabrada (Madrid). Historia Clínica Mujer de 54 años que, como antecedentes personales, presenta: • Comisurotomía pulmonar por estenosis pulmonar congénita con insuficiencia pulmonar residual. • Insuficiencia cardiaca derecha crónica con hígado de estasis. • Edemas y enteropatía. • Pierde proteínas por linfangiectasia intestinal. • Diabetes mellitus tipo 2. • Fibrilación auricular. • Hiperuricemia. • Síndrome de inmunodeficiencia congénita sin filiar. • Hipotiroidismo. Consulta por presentar desde hace dos semanas un aumento del perímetro abdominal y de ambas extremidades inferiores, acompañado de enrojecimiento y dolor intenso sin fiebre. La paciente ingresa con sospecha clínica de celulitis y se inicia terapia antibiótica por vía intravenosa, presentando un cuadro de shock séptico y aparición de lesiones vesículo ampollosas de contenido hemorrágico en ambas extremidades inferiores. Diagnóstico: fascitis necrotizante bilateral producida por Escherichia coli. Valoración inicial de las lesiones (0A y 0B) Presenta lesiones ulceradas en ambos miembros, tras desbridamiento quirúrgico, de grandes dimensiones como se observa en las imágenes. Fibrina en lecho y exudado muy alto. Al inicio del tratamiento, en diciembre 2004, las curas inicialmente consistían en: fomentos de agua oxigenada, sulfadiazina argéntica y apósito de alginato. El cultivo dio positivo a Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa. Durante el primer mes, la paciente estaba en tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Se obtienen resultados satisfactorios con la pauta de curas antes mencionada, aunque en los meses de abril y mayo la evolución es muy lenta, apreciándose en el último mes signos de colonización crítica-infección y formación de biofilm. Se recoge cultivo siendo éste positivo a Staphylococuus aureus y Pseudomona aeruginosa. En este momento (fotos 1AB) se inicia tratamiento con Biatain Plata, recientemente lanzado al mercado. Evolución con Biatain Plata: (1AB a 4AB) La evolución de la lesión fue muy favorable. Con la aplicación de este apósito no resultó necesario utilizar tratamiento antibiótico sistémico. Se mantuvo el tratamiento hasta el cierre completo de las lesiones, siendo la paciente dada de alta en octubre del 2005. Al combinar en un sólo apósito una capacidad de absorción del exudado adecuada y un efecto antibacteriano eficaz, las curas resultaron más sencillas que el tratamiento inicialmente aplicado, conllevando por ello una reducción considerable en tiempo de enfermería. Pierna derecha (Serie A) 0A: DICIEMBRE 2004 1A: 11/05/2005 2A: 01/06/2005 3A: 20/06/2005 4A: CIERRA EN SEPTIEMBRE 2005 2B: 30/05/2005 3B: 20/06/2005 4B: CIERRA EN OCTUBRE 2005 Pierna izquierda (Serie B) 0B: DICIEMBRE 2004 1B: 11/05/2005 El apósito en estudio demuestra su eficacia antibacteriana, controla el exudado y protege la piel perilesional ROL Marzo 2008 49 Centros Participantes INVESTIGADOR Pilar Martínez Martínez Gemma López García Araceli Povedano Montes Montse Aznar Pastor Ángeles Rubio Crusat Mª José Rojo Rodríguez José Ramón Torres Martínez Inmaculada Oliver Guida Aina Mateu Palmer Fco. Manuel Noriega Guillermo Núria Montero Aliguer Paola Blanco García Francesca Alguilar Quiles Eli Marce Almellon Esperanza Taverna Musolas Mª Alba Cañellas Vila Gloria Floriach Pérez Immaculada Pernia Campos Gloria Pujol Tarragona Jose Mª Martínez Barriuso Dr. Fco. José Vargas-Machuca Fernández Matilde Gil Carreras Rosa Rovira Torrens Inma Plana Farjas Blanca Espinos Bragulat Mª Pilar García Prieto Genoveva Mendoza Gómez Daniel Rivilla Frías Angels Vidaña Moreno Adolf Bernal i Massò Carmen Lolo Vide Rosa Alcaraz Díaz Meritxell Montasell Dorda Verónica Sierra Peinado Ingrid Fort García Lourdes Santaeulàlia Potrony Mª Dolors Cassi Esteve Paquita García Riesco Joan Miquel Aranda Martínez Florencio Cardosa Oliver Mode Marne Cabezas Walid Jamaleddine El-Ejjeh Cristina Celdran Campos Rosalía Sánchez Avendaño Mª Fe González Mir Carolina Martínez González Manuel Cestero Bueno Maite Echegaray Navarro Antonia Morote Gómez Joaquina Salmerón Ana Mª González Sánchez Mª José Lloria Quemades Ramón Durá Mora Alicia Demoreta Mañas Federico Palomar Llatas Begoña Fornés Pujalte Mª Carmen García Miguel Inmaculada Llobet Vila Pilar Sendra de Quevedo Francisco Miñana Costa José Luis Béjar Matamales Laura Elbal García Amparo Barrios Fontoba Ismael Sifre Artal Mª Carmen Vico Sánchez Raquel Cañadas Moreno Mercedes Guerra Requena Pilar Gimeno Mínguez Elena Santiago de la Torre Carmen Gómez Mª Luisa Romero Molina Margarita Fernández Molano Marta Racionero Asperilla Amelia Sanz Lorenzana Mª Teresa Fernández Neira Amelia Villar Moreno José Fonticoba Fernández Amparo Galindo Carlos Ana Ortega San Martín María Benito Algora Vanessa Ruiz Dieguez Rafael Santiago Cobos Palma González Manso Juan Carlos Gómez Cardero María Jesús Domínguez Simón Mari Paz Rodrigo Rodrigo María Jesús Redondo Redondo Jesús Robles García 50 Rev ROL Enf 2008; 31(3):210 CENTRO CAP Sant Andrés Meridiana CAP Santa Coloma 1 CAP Torrasa H. General de Hospitalet CAP Sant Andrés Meridiana C.S. Inca C.S. Son Cladera C.S. Manacor C.S. Inca C.S. Pere Garau Consultorio St. Miquel de Balanya Consultorio Cabrera de Mar PADES Gracia CAP El Remei CAP Sant Gervasi Hospital Arnau de Vilanova Centre Sociosanitari de Granollers Residencia Adolf Muntañá Fundació Gissona PADES PSN Residencia Costa Mediterránea CAP Numancia H.Clínico (H. día Dermatología) CAP Numancia CAP Sants CAP Vilanova 1 CAP Vilanova 1 CAP Cervelló CAP Olesa de Montserrat CAP Gavá 1 CAP Mutua de Rubí CAP Premià de Mar CAP Arenys de Mar CAP Marina CAP Valencia Consultorio La Pobla de L´Illet CAP Les Basses Manresa CAP Gironella CAP San Lázaro CAP Clot CAP Poble Nou Residencia Geriátrica Sant Roc CAP La Riera CAP Santa Clara C. S. Delicias Norte C. S. San José Norte C. S. San José Centro C. S. Cieza C. S. Cieza C. S. Cieza C. S. Cabezo de Torres C. S. Economista Gay C. S. Aldaia C. S. Torrente II Hosp. Gral Univ. Valencia (Unidad Curas) Hosp. Gral Univ. Valencia (Unidad Curas) C. S.Serrería 2 C. S. Burjasot C. S. Plaza de Segovia C.S Oliva C.S. Alfafar C.S. Zona V-A C.S. Beniopa Residencia 3ª edad Torrevieja Residencia Novaire Elda Residencia Casa Verde Hosp. de Guadalajara Hosp. de Guadalajara Hosp. de Guadalajara C. S. El Casar C.S. Canillejas C.S. Canillejas C.S. Estrecho de Corea C.S. Valleaguado Residencia Quavitae Parque Coslada C.S. Montesa Ambulatorio Hnos. Sangro C.S. Torito C.S. Isabel II 2 (Parla) Hospital Universitario Getafe Residencia Municipal de Griñón C.S. Estrella Hospital de día Geriátrico (Policlínico) Residencia Mixta Geriátrica/Residencia Aser C.S. La Veredilla C.S. Los Fresnos C.S. Plaza del Ejército C.S. Medina del Campo Rural INVESTIGADOR Celia Diez Zurro Celia Sobrado Moreiras Eva Hillers Ruiz Mª José Palacios Cristóbal Eduardo Pinto Montealegre María Martínez Martínez Mª Jesús Salvador Morán Mª Victoria Castro Marcos Alberto Muñoz Gil Analia Domínguez González Ana María Domínguez Jiménez Ana Fernández Giro Horcajuelo Cristina Martín Freile Isabel Nogueras Flores Luisa Victoria García Cachafeiro Maria Teresa Rodríguez Díaz José Ignacio Gallego Arrastia Marcos José Muñoz Balsa Pilar Ruiz Álvarez Mª Ángeles Soria García Pedro Camacho García Lorena Rodríguez Martín Pilar Pérez Hernández Celsa Hernández Chávez Olga Ballesteros Aranega Eduardo Santana Aguiar Gustavo Cabrera Medina Paz Beaskoetxea Jesús Mª Aguirre Conchi Isasmendi Joaquín Jueguen Bóveda Asunción Justo López Carmen Luna Barros José Serantes Novo Concepción Rodríguez Núñez Laura Sánchez Grobas Iria Couto Fraga Senén José Martínez González Ainhoa Casquete García José Manuel Brañas Seco Emilio Velasco Castañón José Ramón Roces Camino Rosendo Argüelles Barbón Graciela Iglesia González Jesús Salvador López Moreno Luis J. Vigil-Escalera Quintanal César García Soto Miguel Manero Cerezo Belén Sangróniz Mateo María Cruz Hernández Barranco Virginia González Hernantes Pedro Pérez Orbe Luisa María Royano Reigadas Eva Gallego Diego Amaya Arrizabalaga Salegui Félix García Martínez Nerea Gallastegui Aizpurua Susana Dorado Navas José Mª Rosano Iglesias Joaquín Comesaña Romero Manuel Castañeda Romero Florentina Corrales Vallejo Trinidad Campos Herrera Rafael Alcover Robles Jesús Quesada Martínez Miguel García Jiménez Francisco Sánchez Guerrero Rafael Alonso Padilla José Cejas Delgado Juan I. González Carretero Francisco Moreno Román Antonia Soriano Lara Rosa Mª Palma Barrio Diego Valenzuela López Javier Navarro Núñez Ernesto Calera García Teresa Benítez Fernández Aurelio Ramos González Jorge Chumillas del Pino Antonio Trigo Jurado Miguel Sánchez Hernández Antonio Moreno Guerín Mª Auxiliadora Liañez Andrades Francisco Caballero Garrido Enrique Ruiz Fernández Alfonso Márquez Naranjo Marcos Pérez de Miguel Virgilio Gallardo Garrido CENTRO C.S. Arturo Eyries Residencia Río Salud Residencia Río Salud Hospital Guadarrama C. S. Boadilla del Monte C. S. Majadahonda C. S. Aravaca Hospital La Paz Residencia Nuestra Señora del Carmen Residencia Nuestra Señora del Carmen Residencia Gastón Baquero Hospital Alcorcón Hospital Fuenlabrada Hospital Fuenlabrada Hospital Fuenlabrada Residencia Aranjuez CAM Residencia Aranjuez CAM C.S. Buenavista Hospital Clínico San Carlos Hospital Clínico San Carlos Residencia de ancianos El Lucero C. S. La Solana C. S. Tejina Ambulatorio Puerto de la Cruz C. S. Barrio de la Salud C. S. Tamaraceite C. S. Schamann C.S. de Iurreta-Durango C.S. de Landako ( Durango ) C.S. Arambizkarra 1 C. S. Isla de Arosa C. S. Villagarcía de Arosa C. S. Villagarcía de Arosa C. S. de Cuntis C.S. Abente y Lago Centro de Enfermedades Vasculares Fisiosaude/Hospital Juan Canalejo C.S.Ribeira Residencia Mensajeros de la Paz Residencia Mensajeros de la Paz C.S. Pumarín de Gijón E.S.A.D de Gijón C.S. Severo Ochoa de Gijón Residencia Geriátrica Montevil. Gijón Residencia Mixta de Gijón C.S. Pola de Laviana C.S.Cabieces C.S.Kueto C.S.Txudinaga C. S. Campoo Residencia de Ancianos Asistidos Fuentes Blancas C. S. San Vicente de la Barquera C. S. Suances C. S. de Amara-Prim C. S. de Mondragón C. S. de Mondragón Residencia de Eibar C. S. El Junquillo C. S. El Junquillo Hospital Pta. Mar. C.Ext. Hospital Pto. Real. C.Ext. C. S. Rincón de la Victoria C. S. Huelin C. S. Alhaurín de la Torre C. S. Alhaurín de la Torre C. S. Lucena ll C. S. Lucenal C .S. Santa Rosa C. S. La Fuensanta C. S. Villanueva del Rey C S. de San Roque C S. de San Roque CS Zaidín Sur CS Federico del Castillo CS Las Flores C. S. La Plata C. S. Ronda Histórica C. S. Mairena del Aljarafe C. S. Candelaria C. S. Candelaria C. S. Santiponceç Unidad Geriatría San Ramón C.S. Arahal (Sevilla) C.S. Las Letanías C.S. Las Letanías C.S. Utrera Sur C.S. Las Beatas, Alcalá de Guadaira. C.S El Cachorro CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 17 Efectividad de un gel de polihexanida al 0,1% EDICIONES ROL S.A. 103 Investigación EFECTIVIDAD DE UN GEL DE POLIHEXANIDA AL 0,1% Evaluación clínica frente a las recomendaciones de limpieza y desbridamiento del GNEAUPP y la AHCPR en el control de la carga bacteriana en heridas crónicas ANDRÉS ROLDÁN VALENZUELA: Distrito Atención Primaria Aljarafe, Sevilla. Miembro de la Asociación Española de Enfermería Vascular (AEEV). NURIA SERRA PERUCHO: Enfermería Vascular. Clínica Sagrada Familia, Barcelona. Miembro de la Asociación Española de Enfermería Vascular (AEEV). Resumen Durante los últimos años han aumentado los estudios sobre la infección de las heridas crónicas, dando lugar a nuevos términos como el de colonización crítica o biofilms bacterianos que, junto con las condiciones de base del paciente, están íntimamente relacionados con el proceso de cicatrización, especialmente con el estancamiento o retroceso del mismo. Por ello se evalúa la efectividad de un producto de polihexanida 0,1% (Prontosan Gel®) frente a las recomendaciones sobre la limpieza de heridas del GNEAUPP y la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) en el control de la carga bacteriana de las heridas crónicas. Los datos obtenidos en la valoración final de las lesiones han sido: reversión de cultivos positivos (p=0,004); mejora en el estancamiento del proceso de cicatrización (p=0,000); disminución de la superficie de la lesión (p=0,013); mejora del porcentaje de tejido de granulación (p=0,001), del porcentaje de esfacelos en el lecho de la herida (p=0,002), de la presencia de exudado (p=0,008), de exudado purulento (p=0,005), del estado de la piel perilesional (p=0,021); control del dolor (p=0,049), del eritema de la piel perilesional (p=0,004), del edema de la piel perilesional (p=0,000), del calor de la piel perilesional (p=0,004) y del olor (p=0,029). La utilización de este producto propicia la limpieza del lecho de la herida de esfacelos desvitalizados; favorece el control bacteriano y la reducción de los biofilms y el manejo de la infección local de las lesiones; estimula la granulación, favoreciendo el control de las úlceras estancadas, sin evolución, en su proceso de cicatrización, sin efectos tóxicos sobre el tejido de neoformado; beneficia la cicatrización de las lesiones disminuyendo el tiempo de cierre; aumenta la calidad al controlar el dolor, olor y el estado de los tejidos circundantes (edema, eritema, maceración…). THE EFFECTIVENESS OF A 0.1% POLYHEXANIDE GEL Summary In recent years, there has been an increase in the number of studies dealing with chronic wound infections which have led to the use of new terms such as critical colonization or bacterial films which, together with a patient’s base conditions, are closely related to the cicatrisation process, especially regarding the stagnation or regression of this process. For this reason an evaluation on the effectiveness of Prontosan Gel®, a 0.1% polyhexanide gel, was carried out to see how this gel met the recommendations for cleansing wounds provided by the National Group which Studies and Counsels Health Professionals regarding Bed Sores and Chronic Wounds (GNEAUPP) and by the Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) for the control of bacterial build-up in chronic wounds. The data obtained in the final evaluation of the lesions studied have been: a reversal in positive cultures (p=0.004); an improvement in the stagnation of the cicatrisation process (p=0.000); reduction in the size of the wound (p=0.013); an improvement in the percentage of granulation tissue (p=0.001); an improvement in the percentage of slough in the bed of the wound (p=0.002); an improvement in the presence of exudation (p=0.008); an improvement in the presence of purulent exudation (p=0.005); an improvement in the condition of skin nearby the wound (p=0.021); an improvement in pain control (p=0.049); an improvement in erythema in nearby skin (p=0.004); an improvement in edema in skin nearby the wound (p=0.000); an improvement in the heat in the skin nearby the wound (p=0.004); and an improvement in the smell (p=0.029). To use this product propitiates the cleansing of unwanted slough in the bed of a wound; favors bacterial control and a reduction of bio-films and the care of local infection in wounds; to use this product stimulates granulation, favoring the control of stagnant ulcers, without evolution, in their cicatrisation process; the use of this product has no toxic effects on new-formed tissue; this product aids wound cicatrisation reducing the time needed for a wound to close; this product increases a patient’s life quality by controlling pain, smell and the condition of surrounding tissues (edema, erythema, maceration…). Roldán Valenzuela A, Serra Perucho N. Efectividad de un gel de polihexanida al 0,1%. Rev ROL Enf 2008; 31(4):247-252 ROL Abril 2008 7 Investigación Introducción Las heridas crónicas están presentes en todos los niveles asistenciales y en los distintos grupos etarios de nuestra sociedad. Actualmente, dentro de las heridas crónicas, las úlceras por presión (UPP) son las más frecuentes. En el año 2001 el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) desarrolló la 1.ª Encuesta Nacional de Prevalencia y Tendencias de Prevención de Úlceras por Presión [1] poniendo al descubierto los datos nacionales de lo que Pam Hibbs [2] ha denominado una epidemia bajo las sábanas. Los datos de esta 1.ª Encuesta mostraban una prevalencia de pacientes con UPP en el medio hospitalario del 8,81%, en atención domiciliaria del 8,34% y en atención sociosanitaria del 7,60%. El 1.er Estudio Nacional sobre Prevalencia de Úlceras de Pierna [3] en España (GNEAUPP, 2004) cuyo objetivo principal fue dar a conocer el impacto de las úlceras de pierna y de pie diabético existentes en nuestro país, mostraba unos datos sobre la prevalencia de 0,156% en Atención Primaria; del 3,55% en pacientes atendidos en Centros Sociosanitarios; y del 4,11% en Unidades Hospitalarias. El alcance de esta problemática trasciende las meras cifras para obligarnos a tener en cuenta otras dimensiones. Entre ellas las repercusiones sobre el paciente y su entorno de cuidados: calidad de vida, bienestar y morbimortalidad entre otros. Una segunda consideración es su repercusión sobre el sistema de salud: aumento del tiempo de cuidados, el retraso en el alta médica… En definitiva, costes directos e indirectos derivados de las heridas crónicas que suponen un gasto sanitario nada desdeñable. Posnnet [4] ha calculado el coste por proceso y por estadio hasta la curación. En base a ese modelo las cifras estimadas en España, según el mencionado 1.er Estudio, ascenderían a 1.687 millones de euros, por lo que estamos hablando de un problema de salud importante y que repercute de forma directa en el gasto sanitario. Aunque todas las heridas crónicas están colonizadas por gérmenes, cifras por encima de 100.000 ufc/gr indicarían peor evolución de las lesiones. Según Posnnet, un 20% de las úlceras de estadio III presenta complicaciones relacionadas con sepsis-bacteriemia, celulitis y osteomielitis, pudiendo ascender hasta un 40% en las lesiones de estadio IV. Durante los últimos años han aumentado los estudios relacionados con la infección de las heridas crónicas [5, 6], dando lugar a nuevos términos como el de colonización crítica o biofilms bacterianos que, junto con las condiciones de base del paciente, están íntimamente relacionados con el proceso de cicatrización, especialmente con el estancamiento o retroceso del mismo. 8 Rev ROL Enf 2008; 31(4):248 El objetivo principal de estudio ha sido evaluar la efectividad de la aplicación de un producto de polihexanida al 0,1% frente a las recomendaciones sobre la limpieza de heridas del GNEAUPP y la AHCPR en el control de la carga bacteriana de las heridas crónicas. Como objetivos secundarios se ha planteado conocer la evolución de la carga bacteriana del lecho de la herida y la superficie de las heridas a estudio en términos absolutos y relativos y cómo se comporta el gel de polihexanida como opción para el desbridamiento de heridas crónicas. Material y métodos Se realiza un ensayo clínico aleatorizado, no enmascarado y multicéntrico para comparar la ya mencionada efectividad de la aplicación de un gel con polihexanida al 0,1% (Prontosan Gel®) frente a las recomendaciones del GNEAUPP y la AHCPR para la limpieza de heridas en el control de la carga bacteriana. La duración del estudio comprende dos semanas y los pacientes se han incorporado durante los meses de septiembre a diciembre de 2006. Han cumplido todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión. Las lesiones a estudio han sido heridas crónicas de diferente etiología y tan sólo se han incorporado dos lesiones por paciente. Criterios de inclusión • Ser mayor de 18 años. • Portador de, al menos, una herida crónica. • Que las lesiones presenten tejido de granulación y/o tejido desvitalizado blando. • Permanencia en el estudio durante las dos semanas de seguimiento. Criterios de exclusión • Estar embarazada. • Haber recibido un tratamiento antibiótico, local o sistémico, durante la última semana de tratamiento. • Que el tejido desvitalizado ocupe más del 33% de la superficie de las lesiones. • Que las heridas muestren placas necróticas (una vez desbridadas podrían incorporarse al estudio). • Ser alérgico a alguno de los componentes del producto a estudio. En el grupo control se aplican las recomendaciones para la limpieza de las heridas del GNEAUPP y de la AHCPR. En el grupo experimental se siguen las recomendaciones del GNEAUPP y de la AHCPR más la aplicación de un gel de polihexanida al 0,1%. Descripción del producto (Prontosan Gel®) a estudio Está compuesto por agua purificada, 0,1% undecilenamidopropil betaína y 0,1% polihexanida. Ambos elementos tienen un efecto sinérgico y su mecanismo de acción se basa en el principio de interacción electromagnética entre cargas (atracción-repulsión); la polihexanida es atraída y acumulada por otras sustancias con carga. Como consecuencia, el sistema biológico (bacterias) se ve afectado de tal forma que no puede mantener sus funciones naturales, rompiéndose la pared bacteriana. Las betaínas son tensoactivos con excelentes propiedades de limpieza con buena tolerabilidad cutánea. La combinación de ambos compuestos proporciona una excelente capacidad de limpieza y descontaminación. Este producto reduce la tensión superficial de las soluciones acuosas, permitiendo la penetración y enjuague de los biofilms con un buen efecto irrigador, incluso en tunelizaciones. Su espectro de acción se extiende a los gérmenes habituales en las heridas crónicas: Gram+, Gram– y hongos, siendo eficaz incluso en presencia de materia orgánica (sangre, proteínas,…). Aleatorización A la hora de incorporar un nuevo caso a estudio, una vez descartado que cumple todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión, el investigador principal ha asignado aleatoriamente al grupo control o experimental cada uno de ellos, sirviéndose de una tabla de números aleatorios que le permitía indicar a cada investigador en qué grupo debería incluirse cada nuevo caso. Protocolo de tratamiento para el grupo control Una vez retirado el apósito se procede a la limpieza del lecho de la úlcera con suero fisiológico por arrastre; si fuese necesario desbridar, se optará por el desbridamiento autolítico mediante un hidrogel. Como apósito secundario se utilizará siempre uno de espuma de poliuretano. Protocolo de tratamiento para el grupo experimental Una vez retirado el apósito se procede a la limpieza del lecho de la úlcera con suero fisiológico por arrastre; se aplica siempre un gel de polihexanida al 0,1% y se cubre la herida con un apósito secundario de espuma de poliuretano. Sobre todos los casos se ha realizado • Cultivo bacteriano de la herida con hisopo, siguiendo las recomendaciones del GNEAUPP para la recogida de muestras. Se realiza al inicio del estudio y al finalizar el mismo. • Limpieza exhaustiva por irrigación con suero fisiológico al 0,9% bien por gravedad o jeringa de 20 cc y aguja de 0,9 mm. • El apósito de cierre a utilizar en todos los casos es una espuma de poliuretano. • A las heridas incorporadas al grupo experimental se les aplica siempre el producto en estudio, rellenando aproximadamente la mitad de la cavidad existente. • Si fuese necesario rellenar las heridas incluidas en el grupo control se utilizará un hidrogel. • Si alguna lesión perteneciente al grupo control precisase de desbridamiento, se optará por el autolítico a través de un hidrogel. • Se evalúa semanalmente el estado de las lesiones y se registra en los cuadernos de recogida de datos realizados al efecto. • Al inicio y final del estudio se lleva a cabo una planimetría de la superficie de la herida. •Semanalmente se efectúa un seguimiento fotográfico. Las curas se administrarán cada 24-48 horas según precise la herida. La saturación del apósito secundario indicará cuándo realizar la próxima cura. El tamaño muestral se ha calculado teniendo en cuenta los resultados de un ensayo previo para el control de la carga bacteriana. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contraste bilateral, se precisan 67 sujetos en el primer grupo y 67 en el segundo para detectar una diferencia igual o superior al 20% entre ambos. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 10%. Se ha utilizado la aproximación del ARCOSENO para el cálculo mediante el programa informático GRANMO. En el análisis estadístico se ha realizado una estadística descriptiva e inferencial. Los resultados de la primera se presentan con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y con medidas de frecuencia y porcentajes para las variables cualitativas. En la estadística inferencial se han utilizado intervalos de confianza al 95% para las variables de interés en el estudio; para el objetivo principal de comparar el tratamiento de ambos grupos medido como porcentaje de lesiones que reducen su carga bacteriana durante dos semanas de tratamiento, se lleva a cabo un análisis de comparación de diferencias de proporciones mediante la prueba de Chi-cuadrado; para comparar la evolución de la superficie al inicio y al final de estudio se ha utilizado la prueba t de Student, tanto en términos absolutos como relativos, así como un análisis de medidas repetidas para valorar su evolución temporal; y para comparar el efecto de desbridamiento se coteja el porcentaje de tejido necrótico al inicio y al final mediante pruebas de Chi-cuadrado. Resultados Se han incorporado al estudio un total de 142 pacientes, de los cuales 78 pertenecían al grupo experimental y 64 al grupo control. Todos los pacientes que han iniciado el estudio también lo han finalizado por lo cual no se registra pérdida alguna a lo largo de las ROL Abril 2008 9 Investigación estudio, siendo ambos comparables. En la tabla 2 quedan recogidos los valores medios e intervalo de VARIABLES GRUPO GRUPO confianza para las variables cuantitativas y las freCONTROL EXPERIMENTAL cuencias absolutas y relativas para las variables cualiValoración inicial tativas al inicio y final del estudio en los grupos con• Cultivos positivos 36 52 trol y experimental junto con la significancia • Cultivos negativos 21 20 estadística encontrada. • Perdidos 7 6 En la tabla 3 se observa la evolución de la superfiValoración final cie tanto en el grupo experimental como en el de • Cultivos positivos 24 25 control durante las dos semanas de tratamiento. • Cultivos negativos 29 48 La reducción absoluta media experimentada por las • Perdidos 11 5 lesiones incorporadas en el grupo experimental durante las dos semanas de tratamiento ha sido dos semanas de seguimiento. Existe un predominio de 19,71 cm2 (IC 95%: 3,79–24,31cm2) mientras que de mujeres en ambos grupos, la edad media sobre- la reducción absoluta media de las lesiones pertenepasa los 74 años y aparece un número importante de cientes al grupo control fue de 5,65 cm2 (IC 95%: pacientes con patologías relacionadas con las heridas –0,17–11,47cm2). El Anova de medidas repetidas crónicas. Los dos grupos, control y experimental, refleja que existen diferencias estadísticamente signieran comparables entre sí y no se encontró ninguna ficativas entre el grupo experimental y el grupo condiferencia estadísticamente significativa en relación a trol, a favor del primero, respecto a la disminución de las variables sociodemográficas y generales a estudio. la superficie de las lesiones de los dos grupos Los resultados relativos a los cultivos de segui- (p=0,013) (gráfico 1). El porcentaje de reducción miento realizados a todas las lesiones quedan recogi- medio que ha mostrado el grupo experimental ha dos en la tabla 1. sido del 43,64% + 34,91% mientras que el grupo El análisis de las variables de medida recogidas no control ha sido de 17,30% + 35,07% mostrando el muestra diferencias significativas entre las lesiones Anova de medidas repetidas una significancia pertenecientes a cada uno de los grupos al inicio del estadística de p=0,000 (gráfico 2). Las variaciones que se han ANÁLISIS COMPARATIVO DE VARIABLES DURANTE producido en los cultivos LAS DOS SEMANAS TRATAMIENTO durante las dos semanas han GRUPO CONTROL GRUPO SIGNIFICANCIA VARIABLES sido reflejadas en la tabla 1. EXPERIMENTAL ESTADISTICA Estas variaciones en el cultivo 13 (9,2%) Reversión cultivos Fa (%) 32 (22,5%) p=0,004 son estadísticamente significaEstancamiento proceso cicatrización Fa (%) tivas al mostrar la Chi-cuadra50 (80,6%) • Inicial 62 (81,6%) p=0,000 32 (57,1%) 19 (26%) • Final do de Pearson un valor de 8,22 Superficie de la lesión (p=0,004). 39,394 cm 41,902 cm p=0,013 • Inicial Una variedad de Serratia ha • Final 26,931cm 21,602 cm sido la cepa responsable de que % Tejido granulación (IC 95%) algunos cultivos negativos en la p=0,001 • Inicial 41,39 (32,83–49,95) 49,52 (40,99–58,05) primera recogida se positiviza• Final 54,83 (45,73–63,93) 74,34 (67,49–81,19) % Esfacelos (IC 95%) sen en la segunda, dentro del p=0,002 • Inicial 49,13 (40,83–57,43) 38,87 (31,76–45,98) grupo experimental (cinco • Final 40,12 (31,04–49,20) 22,55 (16,38–28,72) casos, en el mismo centro y Presencia exudado purulento Fa (%) tutorizados por el mismo p=0,005 • Inicial 17 (27,9) 21 (19,3) investigador). En el caso del • Final 11(19,30) 3 (4,100) grupo control se trata de Dolor Fa (%) Staphylococcus aureus. p=0,049 • Inicial 36 (57,1) 50 (65,8) TABLA 1 VARIABLES CONTROL MICROBIOLÓGICO 2 2 • Final Edema piel perilesional Fa (%) • Inicial • Final Eritema piel perilesiona Fa (%) • Inicial • Final Olor Fa (%) • Inicial • Final 10 Rev ROL Enf 2008; 31(4):250 2 20 (35,7) 15 (20,30) 24 (38,1) 23 (41,1) 32 (42,7) 10 (13,5) p=0,000 39 (62,9) 29 (51,8) 56 (71,8) 20 (27,0) p=0,004 23 (37,1) 12 (21,4) 24 (30,8) 6 (8,1) p=0,029 TABLA 2 2 Discusión Es importante reseñar la similitud de los grupos control y experimental entre sí, siendo comparables y no existiendo diferencias estadísticas entre ellos al inicio del estudio, lo que nos ha permitido obtener Superficie al inicio del estudio (cm2) Superficie en la 1ª semana (cm2) Superficie al final del estudio (cm2) TIPO DE GRUPO N Experimental Control Experimental Control Experimental Control 75 60 70 59 73 53 resultados concluyentes después de las dos semanas de seguimiento. En la primera semana de tratamiento ya se identifican signos de mejora en el grupo experimental. El dolor, el estado de la piel perilesional y el estímulo de la granulación constituyen elementos importantes para la herida, el paciente y la enfermera a la hora de la cicatrización de las lesiones. La reducción del dolor implica calidad de vida y disminución del consumo de analgésicos y está en consonancia con los resultados reflejados en otros estudios sobre el uso de Prontosan® [7, 8] donde ha disminuido el dolor referenciado por el paciente a lo largo del día e incluso el generado en los cambios de apósito y se ha constatado la disminución del consumo de opiáceos en alguno de los casos. El cuidado de la piel perilesional resulta fundamental si queremos obtener una rápida cicatrización y evitar el estancamiento o retroceso de la lesión [9], igual que la limpieza del lecho de la herida y la estimulación de la granulación [10]. La utilización del producto estudiado favorece el cuidado de la piel perilesional [7] y estimula la granulación [11] evitando el estancamiento. Si bien debemos reflejar que ya en la primera semana de tratamiento se evidencia mejoría en estas variables. Existen estudios «in vitro» que argumentan la eficacia de este producto en el control bacteriano y en la eliminación de biofilms comparado con el suero salino o la solución Ringer [12]. En la clínica, también se ha observado su eficacia en estas dos direcciones. Se ha obtenido una reducción significativa de cultivos positivos del 22,5% en el grupo experimental frente al 9,2% del grupo control. Y durante las dos semanas de seguimiento se ha pasado del 31% de lesiones con biofilms bacterianos al 9% en el grupo experimental lo que nos demuestra su eficacia aunque no exista significancia estadística respecto al grupo control, que pasó del 20 al 14%. Estimamos que ello es fruto del poco tiempo de estudio monitorizando las variables. Dentro del conjunto de indicadores clínicos de infección presentes en las heridas crónicas [13], que pueden variar según su etiología, se mencionan la presencia de celulitis (rubor, tumor, calor y dolor) y exudado purulento, principalmente. También exis- Media Desviación Error típico IC 95% típica de la media 41,90 52,97 6,12 (53,89 – 29,90) 39,39 68,34 8,82 (56,68 – 22,10) 26,82 36,39 4,35 (35,35 – 18,29) 36,32 65,22 8,49 (52,96 – 19,68) 21,60 27,92 3,23 (27,83 – 15,38) 26,93 43,59 5,99 (38,67 – 15,19) TABLA 3 EVOLUCIÓN DE LA SUPERFICIE DURANTE LAS DOS SEMANAS DE TRATAMIENTO ten otros indicadores más sutiles y considerados como avisos de infección [13], que pueden presentarse aisladamente o en distintas combinaciones: la presencia de eritema, la induración, el dolor, el mal olor, el calor en los tejidos circundantes y el estancamiento del proceso de cicatrización, entre otros. Todos ellos se han registrado y evaluado en nuestro estudio y en todos hemos obtenido una mejora tras las dos semanas de tratamiento y una diferencia significativa con respecto al grupo control, por lo cual el producto a estudio ha sido eficaz en el manejo de cada uno de estos indicadores, bien de infección o bien sutiles o de aviso de infección, frente a la cura en ambiente húmedo utilizada en el grupo control. La capacidad de limpiar el lecho de la herida de material de desecho en forma de tejido esfacelado también ha quedado manifiesta en nuestro estudio y está en consonancia con otras investigaciones que se han realizado tanto «in vitro», donde se ha comprobado una mayor eficacia tras la utilización de Prontosan®, frente al suelo salino y al ringer, para eliminar incrustaciones de proteínas de plasma humano [14], como en la clínica [7, 8]. Es importante tener en cuenta la mejoría que han experimentado las lesiones respecto a su superficie, puesto que la reducción media relativa comprobada en el grupo a tratamiento con el producto a estudio ha sido del 43%. Porcentaje importante si tenemos en cuenta que tan sólo se ha registrado la evolución durante las dos semanas de tratamiento. Pero también debemos mencionar que el 70% de las lesiones que partía con un diagnóstico de úlceras estancadas en el proceso de cicatrización, mostró durante las dos semanas a tratamiento signos de mejora y tejido de granulación activo. Thomas Eberlein [15] en su estudio sobre úlceras venosas ha encontrado un mayor porcentaje de cicatrización de las lesiones tratadas con este producto frente a aquellas a las que se les aplicó suero salino 0,9%, además de un menor número de sobreinfecciones, de biofilms bacterianos y la disminución del tiempo de cicatrización, por lo que propone la utilización sistemática y de forma rutinaria de Prontosan® para la limpieza de las úlceras venosas. Al final del estudio, tres de cada cuatro lesiones incluidas en el grupo a tratamiento con el producto en ROL Abril 2008 11 Investigación biofilms, la tolerancia de los tejidos, la ausencia de dolor, no teñir los tejidos, la combinación con el tratamiento tradicional o con apósitos de cura en ambiente húmedo, la no citotoxicidad y la ausencia de alergias. Beneficios todos ellos que se ven reflejados en los resultados de nuestro estudio. Reducción media absoluta de la superficie por grupo 45 40 (p=0,013) 35 30 Reducción media absoluta del grupo control: 5,65 cm2 (IC 95%: – 0,17 – 11,47 cm2) 25 Reducción media absoluta del grupo experimental: 19,71 cm2 (IC 95%: 3,79 – 24,31 cm2) 20 Conclusiones A modo de conclusiones debemos reflejar los siguientes puntos fuerControl Experimental tes a la hora de utilizar este producto en el cuidado de las heridas crónicas: Reducción media relativa de la superficie por grupo 1. Propicia la limpieza del lecho de la herida de esfacelos desvitali100 zados. 90 2. Favorece el control bacteriaReducción media relativa del grupo control: no y la reducción de los biofilms 17,30% + 35,07% 80 presentes en el lecho y el manejo de la infección local de las 70 (p=0,000) lesiones. 60 3. Estimula la granulación, Reducción media relativa del grupo experimental: 43,64% + 34,91% favoreciendo el control de las úlce50 Inicio 1ª semana 2ª semana ras estancadas, sin evolución, en su proceso de cicatrización, sin Control Experimental efectos tóxicos sobre el tejido neoformado. 4. Beneficia la cicatrización de las lesiones dismiestudio habían experimentado mejora en su tejido de granulación, por lo cual se deduce que estimula su for- nuyendo el tiempo de cierre de las heridas. 5. Aumenta la calidad de vida de la persona que mación con ausencia de citotoxicidad y alergias [12]. Kramer [16] menciona el consenso de una veinte- padece este tipo de lesiones al controlar el dolor, olor na de expertos suizos en heridas crónicas sobre sus y el estado de los tejidos circundantes (edema, eritebeneficios en la limpieza de las heridas, entre los que ma, maceración…). destacan la actividad bactericida, la eliminación de 1ª semana 2ª semana GRÁFICO 2 Inicio GRÁFICO 1 15 Bibliografía [1] Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez F, Verdú J. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión en España. Gerokomos 2003; 14(1): 37-47. [2] Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority. London: St. Barholomews Hospital; 1987. [3] Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verdú J, Roche E, Arboix M, Martínez F. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras de pierna en España. Epidemiología de las úlceras venosas, arteriales, mixtas y de pie diabético. Gerokomos 2004; 15 (4):230-247. [4]Posnett J. 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En el Hospital de Galdakao se ha desarrollado durante el año 2006 y el primer trimestre del 2007, un estudio para evaluar la efectividad del apósito de cura húmeda Aquacel® (apósito de Tecnología Hydrofiber®, ConvaTec, Bristol-Myers Squibb) en el tratamiento de heridas secundarias a la intervención quirúrgica por patología de Dupuytren. Fueron incluidos 52 pacientes intervenidos por dicha patología, estadios desde N hasta IV, mediante las técnicas quirúrgicas de Skoog y Skoog & McCash. La media de edad fue de 62,8 años (rango de edad 29-79); 43 (82,7%) hombres. La condición de la piel perilesional mejoró en el 100% de los casos tras la utilización de dicho apósito. El tiempo medio hasta la cicatrización completa supuso 2,7 semanas (DE 1,04). La sensación de dolor inicial ligado a la herida obtuvo una puntuación media de 4,9 (valorado según la escala analógica del dolor del 1 al 10). Tras las curas con el mismo se constató una puntuación de 1,8 (lo que supuso una reducción del 63%). La adaptabilidad y la facilidad de aplicación del apósito se consideraron excelentes en 47 (90,4%) casos y buena en 5 (9,6%). La sensación de confort fue catalogada como excelente en 48 (92,3%) pacientes y buena en 4 (7,7%). La retirada se consideró excelente en 33 (63,5%) casos y buena en 19 (36,5%). Tras dichas curas en ambiente húmedo, 32 (61,5%) pacientes presentaron buena movilidad de la mano, en 14 (26,9%) la movilidad fue aceptable y reducida en 5 (9,6%). Sólo un caso (1,9%) no fue valorable. ®/TM Indica marcas registradas de ConvaTec. WET ENVIRONMENTAL CURE FOR DUPUYTREN PATHOLOGY. EVALUATION AND FOLLOW-UP Summary Dupuytren disease starts with a fracture in the hand which in most cases requires surgery . In the Galdakao Hospital during 2006 and early 2007, medical personnel carried out a study to evaluate the effectiveness of a Aquacel® wet cure dressing (Hydrofiber® Technology, ConvaTec, Bristol-Myers Squibb) in treatment for secondary wounds after surgery to deal with Dupuytren pathology. 52 patients who underwent surgery for Dupuytren pathology were included in this study, in stages from N to IV, using surgical techniques Skoog and Skoog and McCash. Average patient age was 62.8 (range 29-79); 43(82.7%) were male. Perilesional skin condition improved in 100% of the cases after the use of this dressing. Average time for complete cicatrisation was 2.7 weeks (DE 1.04). Initial pain sensation tied to the wound had a 4.9 average score (evaluated according to an analogical pain scale from 1 to 10). After cure sessions with this dressing, a 1.8 score was registered (for pain reduction of 63%). Adaptation and ease of application of this dressing received an excellent rate in 47 cases or 90.4% and a good rate in 4 cases, or 9.6%. Comfort sensation was rated as excellent by 48 patients, or 92.3% and good by 4 patients, or 7.7%. Removal of this dressing was rated as excellent in 33 cases, or 63.5% and good in 19 cases, or 36.5%. After this wet environment cure, 32 patients, or 61.5% showed good mobility in their hand, acceptable mobility in 14 cases, or 26.9%, and reduced mobility in 5 cases, or 9.6%. Only one case, 1.9%, did not permit an evaluation. ®/TM Indicates brands registered by ConvaTec. 16 Rev ROL Enf 2008; 31(5):336 Cuesta Cuesta JJ. Cura en ambiente húmedo en la patología de Dupuytren. Rev ROL Enf 2008; 31(5):336-340 cierre cutáneo. Esta técnica reduce la incidencia de hematomas, al permitir el drenaje de la sangre por la herida, y la de infecciones, necrosis cutáneas y dehiscencias al no haber compromiso de la piel por la tensión de los bordes [7]. Los cuidados postoperatorios de la herida quirúrgica por parte de los profesionales de enfermería, resultan de gran importancia para la cicatrización y la recuperación funcional de la mano. La mayoría de las heridas quirúrgicas suturadas se trata todavía con antisépticos tópicos y se cubre con gasas, lo que supone una cura tradicional seca. Las complicaciones que implica esta práctica repercuFIGURA 1: RETIRADA DEL TUL GRASO TRAS INTERVENCIÓN CON TÉCNICA DE SKOOG Y PALMA ABIERTA - MCCASH. SE OBSERten en la cicatrización, retrasando VA MACERACIÓN EN LA ZONA DE PALMA ABIERTA Y EN 5º DEDO. el cierre. Introducción Al utilizar la cura seca, surgen problemas como: la La enfermedad de Dupuytren (ED) es una patología ineficaz gestión del exudado (fugas, maceración, en la cual se produce una retracción y engrosamiento retraso en la cicatrización, los cambios de apósito freprogresivo e indoloro de la aponeurosis de la palma de cuentes), riesgo de infección, contaminación cruzala mano, lo que llega a originar una contractura de la da, dolor al retirar el apósito, dificultad para la movimano afectada que se puede clasificar en grados: lización temprana y en algunos casos la aparición de grado I, II, III, IV, N (en este último no existe nódulo flictenas. palmar, sin retracción en el dedo), según la severidad El objetivo del presente estudio fue evaluar la efecde la contractura observada. Es una patología frecuen- tividad de la cura en ambiente húmedo y el seguite, cuya epidemiología no está aclarada. Se admite la miento por enfermería en pacientes intervenidos de relación con la edad y el sexo, con mayor incidencia a patología de Dupuytren. partir de la década de los 50 y con una afectación mayor en hombres que en mujeres [1-4]. Material y métodos Hasta el momento no existen tratamientos médi- En el servicio de traumatología del Hospital de cos efectivos y los distintos ensayos clínicos con fár- Galdakao se ha desarrollado durante el año 2006 y el macos no han conseguido el resultado esperado. Las primer trimestre del año 2007, un estudio para evainfiltraciones con corticoides se suelen emplear para luar la efectividad del apósito de cura húmeda nódulos aislados dolorosos y actualmente se están Aquacel® (apósito de Tecnología Hydrofiber®, realizando nuevas tentativas como los factores de cre- ConvaTec, Bristol-Myers Squibb) en el tratamiento cimiento o el interferón, en fase experimental y con de heridas secundarias a la intervención quirúrgica un coste elevado. Por este motivo, el tratamiento de por patología de Dupuytren. elección es quirúrgico, siendo la técnica más empleaEl único criterio de exclusión del estudio conda la aponeurectomía regional o selectiva de la zona templó aquellos pacientes que hubieran desarrollado afectada de la aponeurosis palmar y digital [5]. La alguna reacción alérgica al apósito evaluado o a sus indicación quirúrgica se fundamenta en el trastorno componentes. Respecto a los criterios de retirada, los funcional, cuando el paciente tiene un grado de pacientes podían abandonarlo en cualquier momendeformidad digital que le dificulta su manejo coti- to durante la evaluación, y la razón debía ser diano; esto suele suceder a partir de una contractura registrada en los cuadernos de recogida de datos, que articular de más de 30º bien sea metacarpofalángica fueron confeccionados expresamente para el segui(MCF) o interfalángica proximal (IFP) [6]. miento. En nuestro centro se emplea la aponeurectomía Este apósito está compuesto exclusivamente por regional y selectiva de Skoog en la palma e incisiones fibras de carboximetilcelulosa sódica 100% en estado en zigzag en los dedos. También es utilizado con bas- puro. Tiene un elevado poder de absorción de fluidos tante frecuencia el método de la «palma abierta» de (ocho veces más que un apósito de gasa tradicional y McCash (fig. 1) para evitar los problemas derivados del el doble que un apósito de alginato cálcico), realiza ROL Mayo 2008 17 Investigación técnicas quirúrgicas de Skoog y Skoog & McCash. La media de edad indicó 62,8 EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN FINAL años (rango 29-79); 43 (82,7%) eran • Fecha de inclusión en el estudio • Fecha de finalización del estudio hombres. • Fecha de intervención quirúrgica • Tiempo de seguimiento Se intervino en mayor proporción la • Mano afectada • Razón de finalización del estudio (cicatrizamano derecha: 35 (67,3%); 33 (63,4%) • Diagnóstico (nuevo/recidiva) ción o tras 4 semanas de evaluación) de los pacientes intervenidos correspon• Grado Dupuytren (I, II, III, IV, N) • Dimensiones finales de la lesión dieron a diagnósticos de ED nuevos. • Localización de la lesión • Dolor entre cambios Según la clasificación de Tubiana: 9 • Tipo de incisión (Skoog o McCash) • Condiciones finales de la piel perilesional (27,7%) pacientes fueron diagnosticados • Palma de la mano • Movilidad final de grado I; 9 (27,7%) de grado II; 7 • Condiciones de la piel perilesional • Evaluación del apósito (adaptabilidad, (21,2%) de grado III; 6 (18,2%) de grado • Nivel de exudado facilidad de aplicación, confort del paciente, IV; y 2 (6,1%) pacientes fueron cataloga• Dolor ligado a la herida facilidad de retirada) dos de grado N [11]. • Presencia de mano defensiva Respecto al tipo de técnica quirúrgica, • Presencia de infección en 25 (48,1%) de los pacientes se empleó (cultivo en caso positivo) la técnica de Skoog, en 25 (48,1%) la de Skoog & McCash, y en 2 (3,8%) otras. La herida quirúrgica en 4 (7,6%) de los pacientes una absorción en sentido vertical a la lesión, controlando y limitando la expansión lateral de los fluidos se localizó en la palma de la mano, en 23 (44,2%) en y, por lo tanto, evitando o minimizando el riesgo de la palma más un dedo y en 6 (11,5%) en la palma más maceración de la piel perilesional. Debido al medio dos dedos. Las dimensiones iniciales de las heridas húmedo que proporciona a la herida, favorece el pro- quirúrgicas reflejaron un tamaño medio de 16,6 cm2 (DE 15,2). Presentaron mano defensiva 29 (55,7%) ceso de cicatrización [8]. Las curas de enfermería se iniciaron una vez que el pacientes. El nivel de exudado presente en las heripaciente había sido intervenido. Se realizaba la das tras cirugía por ED fue: nulo en 4 (7,7%) casos, primera en consultas externas, generalmente a los ligero en 14 (26,9%), moderado en 16 (30,8%) y 3-5 días del alta hospitalaria. En ella se procedía a abundante en 17 (32,7%). No resultó valorable en tan retirar el vendaje compresivo que traía el paciente de sólo un caso (1,9%). En la evaluación inicial 45 (86,5%) heridas no mosquirófano, compuesto por un apósito Tulgrasum® cicatrizante, una pelota de gasas empapadas en povi- traron signos de infección. En los 7 pacientes que dona yodada, vendaje de algodón y venda de Crepé. presentaron signos clínicos de infección se optó por En primer lugar el enfermero de consultas externas la utilización de un apósito antimicrobiano de realizó la valoración del paciente respecto a sus Tecnología Hydrofiber® con plata iónica (Aquacel® antecedentes patológicos y alergias, estado físico Ag, ConvaTec, Bristol-Myers Squibb). En la evaluación inicial, 41 (78,8%) de las 52 herigeneral-psicológico. A continuación valoró la herida das quirúrgicas mostraron signos de maceración quirúrgica. Los pacientes fueron seguidos hasta la cicatriza- perilesional tras la utilización de la cura seca. La conción (por primera o segunda intención) o tras cum- dición de la piel perilesional mejoró en el 100% de los casos tras la utilización del apósito estudiado. El plir 4 semanas desde su inclusión. El seguimiento de la evolución de la herida se tiempo medio hasta la cicatrización completa supuso realizó de forma semanal. En los cuadernos de reco- 2,7 semanas (DE 1,04). Si tenemos en cuenta la técgida de datos se registraron diferentes ítems tanto nica quirúrgica empleada cuando se practicó cirugía para la evaluación inicial como para la final tipo Skoog el tiempo medio de cicatrización alcanzó (tabla 1). Las áreas de las lesiones fueron calculadas 2,3 semanas (DE 1,02). Respecto a la técnica Skoog & aplicando el factor de corrección de 0,785 [9]. Se efec- McCash, el tiempo medio se incrementó hasta las 3,1 tuó una evaluación inicial sobre los posibles signos semanas (DE 0,9). La sensación de dolor inicial ligado a la herida manifiestos de infección local presentes en la herida quirúrgica (liberación de pus con edema, dolor, erite- obtuvo una puntuación media de 4,9 (valorado según ma y calor local) [10]. Se realizó un análisis descripti- la escala analógica del dolor del 1 al 10). Tras las curas vo de las diferentes variables analizadas mediante la de enfermería se constató una puntuación de 1,8; lo que supuso una reducción de un 63% (tabla 2). utilización del programa informático SPSS v.10.0. Al valorar la adaptabilidad y la facilidad de aplicación del apósito se consideró excelente en 47 (90,4%) Resultados Se incluyeron 52 pacientes intervenidos por pato- casos y buena en 5 (9,6%). En relación a la sensación logía de Dupuytren, estadios del N al IV, mediante las de confort fue catalogada como excelente en 48 TABLA 1 DATOS INCLUIDOS EN LOS CUADERNOS DE RECOGIDA DE DATOS 18 Rev ROL Enf 2008; 31(5):338 FIGURA 2: PRIMERA CURA CON AQUACEL®. FIGURA 3: CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA TRAS 14 DÍAS DE CURAS CON APÓSITO DE TECNOLOGÍA HYDROFIBER® (AQUACEL®). No sólo absorbe el exudado, sino que lo gestiona Puntuación escala dolor Discusión En el presente estudio se demuestra que la cura en ambiente húmedo, mediante la utilización de un apósito de Tecnología Hydrofiber®, constituye un tipo de cura post-quirúrgica efectiva en la patología de Dupuytren. La mayoría de las heridas quirúrgicas suturadas se trata con cura seca o tradicional. Las complicaciones (ya mencionadas en la Introducción) que implica esta práctica repercuten en la cicatrización. La tendencia actual en los protocolos de curas en las unidades quirúrgicas establece la incorporación de apósitos que solventen esta problemática. 6 Como se pudo observar en nuestro estudio, más del 5 50% de los pacientes pre4 sentó un nivel de exudado de moderado a abundante. 3 Por este motivo, la utilización de un apósito con eleva2 da capacidad de absorción 1 que gestiona eficazmente el exudado y reduce el riesgo 0 de maceración nos ha resultado efectiva. Cuando se utilizan gasas existe riesgo de que el exudado se difunda por capilaridad, expandiéndose lateralmente y macerando la piel perilesional, lo que supone un retraso en la cicatrización. En el 100% de los casos la condición de la piel perilesional mejoró. El 86% de las heridas quirúrgicas no presentó signos de infección. Esto puede estar justificado por su alta capacidad de gestión del exudado y por el beneficio que nos aporta la creación de un medio húmedo bacteriostático. El apósito en estudio gelifica en contacto con el exudado y las bacterias presentes quedan atrapadas en sus fibras de carboximetilcelulosa sódica. También hemos podido constatar una considerable reducción del dolor ligado a la herida y un aumento del confort, lo que viene a corroborar lo afirmado en un Documento de posicionamiento de la European Wound Management Association (EWMA) en el que se sitúan los apósitos de hidrofibra y los hidrogeles como los que causan DOLOR LIGADO A LA HERIDA 4,9 Reducción del dolor 63% 1,8 Inic ial Aq Ag TABLA 2 (92,3%) casos y buena en 4 (7,7%). La retirada fue ponderada como excelente en 33 (63,5%) de los casos y buena en 19 (36,5%). 32 (61,5%) pacientes intervenidos que utilizaron este tipo de cura húmeda, presentaron buena movilidad de la mano, en 14 (26,9%) la movilidad fue aceptable, y reducida en 5 (9,6%). Tan sólo un caso (1,9%) no fue valorable (tabla 3). Tratamiento ROL Mayo 2008 19 Investigación ADAPTABILIDAD DEL APÓSITO Excelente 90,4% Buena 9,6% FACILIDAD DE APLICACIÓN Excelente 90,4% Buena 9,6% CONFORT PARA EL PACIENTE Excelente 92,3% Buena 7,7% FACILIDAD DE RETIRADA Excelente 63,5% Buena 36,5% TABLA 3 RESULTADOS DE LA VALORACIÓN FINAL La gelificación impide la adhesión a la herida menos dolor y traumatismo en las heridas al ser retirados. Tanto su aplicación como su retirada fueron consideradas como buena o excelente en todos los casos por el personal de enfermería. La flexibilidad del apósito permitió adaptarlo adecuadamente al lecho de la herida. Según los datos del presente estudio podemos afirmar que la utilización de la cura húmeda con el apósito Aquacel® (Aquacel® Ag en aquellos casos en los cuales se ha infectado la herida en el postoperatorio), aporta las siguientes ventajas en el manejo de las heridas quirúrgicas tras intervención por patología de Dupuytren: permite gestionar eficazmente el exudado y no se limita sólo a absorberlo; reduce el riesgo de maceración debido a su absorción vertical, minimizando el riesgo de expansión lateral. Al gelificar atrapa las bacterias contenidas en el exudado, evitando que se depositen en la herida, incluso bajo compresión, y minimiza el riesgo de contaminación cruzada, el gel que forma el apósito en contacto con el exudado envuelve las terminaciones nerviosas y disminuye la sensación del dolor. Es un apósito que permite una gran adaptabilidad a las heridas quirúrgicas, tanto superficiales como más profundas. Hemos constatado que el efecto de gelificación evita que el apósito se adhiera a la herida o se deshaga. La retirada ha resultado menos dolorosa que cuando utilizábamos gasas. Ha favorecido la cicatrización, gracias a que ha permitido generar un medio húmedo adecuado. Este tipo de apósito permanece más tiempo que las gasas y puede ser aplicado hasta siete días, lo que también refleja mejor coste-efectividad que otros apósitos, reduciendo el tiempo de enfermería y el número de apósitos utilizados para la cura. Cabe destacar que para la completa rehabilitación de la mano afectada está indicado un programa de ejercicios, durante el que debe vigilarse que no se produzca tensión sobre la herida, lo que podría originar dehiscencia de la sutura y retraso en el proceso de curación. El programa de ejercicios consiste en 5-6 sesiones diarias de corta duración (10-15 repeticiones) con un conjunto de movimientos activos de flexión y extensión. 20 Rev ROL Enf 2008; 31(5):340 También se emplea la ferulización. Con ella se mantiene la extensión obtenida tanto con la propia intervención como con el programa de ejercicios y sólo se recurre en caso de tendencia a la retracción de los dedos. Una vez retiradas las suturas o cuando se produzca la completa curación de la herida se debe instruir al paciente para que comience el ablandamiento mediante masaje durante varios minutos, tres veces al día, de la cicatriz cutánea. Otros tratamientos coadyuvantes en el manejo de la cicatriz consisten en la colocación de una lámina de gel de silicona sobre una férula palmar haciendo presión sobre la cicatriz, o la aplicación de ultrasonidos. Los beneficios aportados por este nuevo protocolo de cura húmeda podrían mejorar la evolución de la herida si el apósito de hidrofibra de hidrocoloide fuera colocado inmediatamente tras la cirugía. Deberían realizarse estudios al respecto para constatarlo. Bibliografía [1] Herrera A, Pérez JM. Enfermedad de Dupuytren. Monografías médicoquirúrgicas del aparato locomotor. Mano y muñeca. Editorial Masson 1999. p. 39-59. [2] Millesi H. Dupuytren´s contracture. En: Nigh H, Buck-Gramcko D, Millesi H, Lister MD, eds. Hand Surgery. Sttugart, George Thieme Verlag; 1988. p. 2-52. [3] Bergenudd F, Lindgarde F, Nilsson BE. Prevalence of Dupuytren´s contracture and its correlation with degenerative changes of the hands and feet and with criteria of general health. J Hand Surg 1993; 8B:254-257. [4] Mackenney RP. A population study of Dupuytren´s contracture. Hand 1983; 15:155-161. [5] Hueston JT. Etat actuel du traitement de la maladie de Dupuytren. Ann Chir Main 1984; 3:81-92. [6] Tubiana R. 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CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 19 Mallas biocidas de carbono activo y plata en el pie diabético EDICIONES ROL S.A. 116 Especial úlceras y heridas Mallas biocidas de carbono activo y plata en el pie diabético ANÁLISIS DESCRIPTIVO NATALIA HELENA FERNÁNDEZ OSPINA1, SARA JIMÉNEZ GONZÁLEZ1, ELENA CARRASCOSA ROMERO1, ESTHER GARCÍA MORALES2, JOSÉ LUIS LÁZARO MARTÍNEZ3 1. Podóloga interna residente. Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. 2. Podóloga adjunta. Unidad de Pie Diabético. Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. 3. Subdirector de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. Jefe de servicio de la Unidad de Pie Diabético. Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. [email protected] Resumen La colonización bacteriana sin signos clínicos de infección ha sido establecida como causa del retraso en la cicatrización de las úlceras de pie diabético: por tanto, será necesario, entre otros muchos factores, controlar la carga bacteriana. Una forma de realizar este control consiste en aplicar localmente mallas biocidas. Para evaluar su seguridad y su eficacia se han recogido datos de una muestra de pacientes ulcerados, con cultivo microbiológico positivo, que no presenten complicaciones añadidas: osteomielitis, infección severa de partes blandas, infección necrosante e isquemia, y cuyo tratamiento local durante los 15 días posteriores al cultivo positivo de la lesión consistiera en la aplicación de dichas mallas biocidas. Se incluye un total de 68 pacientes. PALABRAS CLAVE: PIE DIABÉTICO. CURACIÓN DE ÚLCERAS. BALANCE MICROBIOLÓGICO. APÓSITOS DE PLATA. ACTIVATED CARBON AND SILVER BIOCIDE DRESSINGS FOR DIABETIC FOOT A DESCRIPTIVE ANALYSIS Summary Bacterial colonization without clinical signs of infection has been established as a cause in the delay of the cicatrisation process of diabetic foot ulcers; therefore, among other factors, it is necessary to control the bacterial amount present. One method to carry out this control consists in applying local biocide dressings. To evaluate its safety and effectiveness, the authors have gathered data from a sample of patients suffering from ulcers which have a positive microbiological culture but do not show any complementary complications such as osteomyelitis, severe infection in soft tissues, ischemic necrosis infection, and whose local treatment during 15 days following the positive culture taken at the lesion consisted of the application of the aforementioned biocide dressings. A total of 68 patients have been included in this sample. KEY WORDS: DIABETICFOOT. HEALING OF ULCERS. MICROBIOLOGICAL BALANCE. SILVER DRESSINGS. 8 Rev ROL Enf 2009; 32(1):8 Fernández Ospina NH, Jiménez González S, Carrascosa Romero E, García Morales E, Lázaro Martínez JL. Mallas biocidas de carbono activo y plata en el pie diabético. Rev ROL Enf 2009; 32(1):8-12 Introducción La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no sólo por su alta prevalencia, especialmente en los países desarrollados, sino también por las complicaciones crónicas que produce y por su elevada tasa de mortalidad [1-20]. La prevalencia de la DM tipo 2 en España varía entre el 4,8 y el 18,7%, y la de DM tipo 1 entre el 0,08 y el 0,2%. En cuanto a incidencia anual, se estima entre 146 y 820 por 100.000 personas de DM tipo 2 y entre 10 y 17 nuevos casos anuales por 100.000 personas para la DM tipo 1 [20]. La DM constituye una de las principales causas de mortalidad en España, ocupando el tercer lugar en mujeres y el séptimo en varones. emergente dentro del ámbito del cuidado de este tipo de lesiones. En teoría, una herida con una carga superior a 105 no puede cicatrizar [4]. En este sentido, una herida contaminada presenta bacterias en su superficie; se considera que todas las heridas crónicas están contaminadas. Hoy en día, se ha abierto un debate científico en torno a conceptos como la presencia de una elevada carga bacteriana en el lecho perilesional que, sin causar infección, puede retrasar la cicatrización de las heridas crónicas [1, 6, 9, 11, 13, 16]. De aquí surgen los apósitos biocidas, fácilmente tolerables, que, debido a su principio puramente físico de limpieza de la herida, no tienen efectos secundarios ni inducen resistencias. El mecanismo de Todas las heridas crónicas están contaminadas La prevalencia de las distintas complicaciones crónicas varía en función del tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico. La estimación global de las complicaciones indica: neuropatía, un 25%; retinopatía, un 32%; y nefropatía, un 23% [18]. El pie diabético puede definirse como un síndrome, desde el punto de vista fisiopatológico, consistente en toda alteración anatómica o funcional que se produce en los pies de los pacientes diabéticos como consecuencia de su enfermedad metabólica; ello lo predispone a padecer lesiones de diferente consideración. En este síndrome confluyen tres circunstancias etiopatogénicas fundamentales: la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica y la infección. El 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad y, lamentablemente, sus complicaciones conducirán, en muchos casos, a la amputación. Se considera que entre el 40-70% de todas las amputaciones de los miembros inferiores se relaciona con la diabetes. Siendo precedidas, hasta en un 85%, por ulceraciones en los pies [7, 12]. El posible efecto de la carga bacteriana en la cicatrización de las heridas crónicas constituye un tema acción de estas mallas bactericidas se basa en la adsorción de microorganismos por el efecto del carbón, eliminando los olores desagradables, y en la posterior inmovilización de las bacterias en el apósito por la acción antibacteriana de la plata. Favorecen la cicatrización actuando en las fases de limpieza, granulación y epitelización. Estas mallas están indicadas en el tratamiento de heridas muy exudativas y malolientes, infectadas, y se consideran apósitos de elección en úlceras vasculares y de pie diabético, infectadas o estancadas en la cicatrización [3, 5, 8, 10, 14, 15, 17]. Objetivos Evaluar la seguridad y eficacia de las mallas biocidas de carbón activo y plata en el control de la carga bacteriana como tratamiento coadyuvante de la infección en úlceras de pie diabético, durante un período de observación de dos semanas. Material, pacientes y método Se recogen datos de una muestra de pacientes ulcerados, de la Unidad de Pie Diabético de la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid, con cultivo microbiológico positivo durante un periodo comprendido entre ROL Enero 2009 9 Especial úlceras y heridas HALLUX 50 HALLUX 41,2% CABEZAS METATARSALES CABEZAS METATARSALES 45 DO RSO DEDOS DEDO S DORSO 40 PULPEJO PULPEJOSS 35 RETRO RETRO PE PIE 30 TO BILLO TOBILLO 25 MEDIOPIE PIE MEDIO 16,2% 14,7% 20 DORSO DO RSO PIE PIE 11,8% 15 5,9% 5,9% 10 2,9% 1,5% 5 0 GRÁFICO 1 GRÁFICO DE LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS MICROORGANISMOS GRAM + S.AUREUS S. AUREUS 2% 6% S. EPIDERMIS S.EPIDERMIDIS S. ESTREPTOCOCO ESTREPTOCOCO 38% 54% GRÁFICO 2 ENTEROCOCO ENTEROCOCO MICROORGANISMOS GRAM – 9% 9% PSEUDOMONA PSEUDOMONA 4% ESCHERICHACOLLI COLLI ECHERICHIA PROTEUS PROTEUS SPP SPP 4% KLEBSIELLA KLEBSIELA SERRATIA SERRATIA ENTEROBACTER ENTEROBACTER 26% PROTEUS VULGARIS PROTEUS VULGARIS PROTEUS PROTEUS MIRABILLIS MIRABILIS COAGULASA COAGULASA 9% 13% 4% enero de 2004 y febrero de 2006, que no presenten complicaciones añadidas: osteomielitis, infección severa de partes blandas, infección necrosante e isquemia, y cuyo tratamiento local durante los 15 días posteriores al cultivo positivo de la lesión consistiera en la aplicación de mallas biocidas. Se incluye un total de 68 pacientes. Se utilizan las bases de datos de cultivos microbiológicos y de pacientes de la Unidad de Pie Diabético de la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid. Para el análisis de los datos se emplea el programa estadístico SPSS v 13.0. 10 Rev ROL Enf 2009; 32(1):10 GRÁFICO 3 22% La muestra de pacientes presenta una media de 59,5 años de edad y 16,61 años de evolución de la diabetes. El valor de la HbA1c, como indicador del control glucémico durante las 8-12 últimas semanas, alcanza 7,63 de media con una desviación típica de 1,44 (en general, la muestra de pacientes llevaba un mal control metabólico de su enfermedad). El resto de las variables relacionadas con la diabetes se refleja en la tabla 1. En relación a los antecedentes personales, un 46,2% presenta retinopatía diabética, el 30,8% nefropatía, el 58,5% hipertensión arterial (HTA), 31,8% hipercolesterolemia, el 39,1% refiere antecedentes cardiovasculares, el 54,4% de ulceración y un 31,3% de amputación. En la exploración vascular el 63,5% de los pacientes tiene pulsos presentes. El 56,5% manifiesta valores compatibles con la normalidad en la medición del índice tobillo-brazo (ITB), aunque en la interpretación de estos datos debemos resaltar que, debido a la esclerosis de Mönckeberg presente en un alto porcentaje de pacientes diabéticos, el ITB no resulta una prueba fiable en el diagnóstico de la enfermedad vascular periférica; de ahí que un 90,7% de nuestros pacientes alcancen valores de TcpO2 > 20 mmHg. Según esto, el estado vascular de la muestra es mayoritariamente compatible con la cicatrización. El resto de complicaciones de la diabetes se reflejan en la tabla 2. El mayor porcentaje de lesiones (41,2%) se sitúa sobre las cabezas metatarsales, las demás localizaciones se muestran en el gráfico 1. Dentro de la clasificación de Wagner, el 65% de las úlceras presenta un grado I y el 35% un grado II. Los III, IV y V comprenden un criterio de exclusión para el estudio. El tiempo de evolución de las lesiones se recoge en semanas. Las heridas presentan un tiempo medio de evolución de 68,38 ±121,91 semanas, con X=22. La amplitud de la desviación típica se debe a que un 2,5% de los pacientes alcanza un tiempo de evolución superior a 10 años. El 44,8% había estado previamente en tratamiento con antibióticos sistémicos, el 23,5% con antibióticos locales, el 26,5% había sido tratado con antisépticos y el 10,3% con curas húmedas. La suma total de los porcentajes supera el 100% porque en el 5% de los casos, o bien se ha seguido más de un tratamiento debido al largo periodo de evolución de las lesiones, o bien se recibe tratamiento sistémico y local combinados. También se han recogido los microorganismos presentes en los resultados de los cultivos, diferenciando entre Gram+ y Gram–. Aproximadamente un 20% de los cultivos resulta positivo a ambos (flora mixta), motivo por el que la suma de porcentajes supera el 100%. Dentro de los Gram+ el mayor porcentaje (54%) corresponde a S. aureus. El 26% de los Gram– responde a Escherichia colli. El 58,9% ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA DIABETES TIPO DIABETES Tipo I: 6,1% Tipo II: 93,9% TRATAMIENTO Ado: 18.0% Insulina: 60,7% Ado+insulina: 19,7% Dieta-ejercicio: 1,6% AÑOS EVOLUCIÓN HbA1c Media: 16,61 Media: 7,63 Desviación típica: 11,26 Desviación típica: 1,44 TABLA 1 EDAD SEXO Media: 59,5 Mujer: 36,8% Desviacion tipica: 12,49 Hombre: 63,2% TABLA DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES Presentes: 63,5% Ausentes: 36,5% CLAUDICACIÓN INTERMITENTE Sí: 31,2% No: 68,8% ITB Tcpo2 < 0,5: 2,2% 0,5-0,8: 13,0% 0,8-1,2: 56,5% >1,20: 28,3% <20 mmHg: 9,3% >20 mmHg: 90,7% SÍNTOMAS NEUROPATICOS 40,9% AFECTACION PRESION LIGERA 78,1% AFECTACIÓN VIBRATORIA 75,8% TABLA 2 PULSOS El uso de antibióticos por vía tópica puede producir resistencias de los microorganismos se muestra sensible a la penicilina (el 50% a amoxicilina-ácido clavulánico), el 5,9% a macrólidos (ciprofloxacino en un 23,5% de los casos), el 39,7 a quinolonas, el 3% a aminoglucósidos y el 3% a glucopéptidos. Resultados A los 15 días desde la inclusión en el estudio observamos que el 24% de los pacientes cicatrizó con la utilización de mallas biocidas. El 49% presentó una buena evolución de la lesión con una disminución de las dimensiones de la úlcera, por lo que se decidió continuar con el tratamiento. En el 12% no se recogieron resultados satisfactorios desde el punto de vista clínico y se propuso un cambio terapéutico. El 15% de los pacientes siguió una evolución desfavorable durante el periodo de estudio y fue sometido a intervención quirúrgica. Discusión y conclusiones La utilización de mallas biocidas de carbón activo y plata demostró seguridad y eficacia en el 73,5% de los pacientes, encontrándose diferencias significativas respecto al grupo de no evolución o empeoramiento (p<0,05). Un dato paradójico es que un 24% de los pacientes cicatrizó en un período de dos semanas a pesar de presentar un tiempo de evolución de la lesión muy elevado, lo que hace pensar que los tratamientos previos no eran los más indicados. Existen diferentes trabajos en esta línea de investigación que presentan resultados similares en la utilización de estas mallas biocidas. Torra i Bou et al. [4] en un estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb® plus 25 destacan la superioridad del empleo de un apósito de plata en malla de carbón activado, frente a su no utilización, en el manejo de la carga bacteriana en heridas crónicas sin signos de infección local, resultando ser una excelente opción en el tratamiento de lesiones infectadas ante las recomendaciones de la AHCPR y del GNEAUPP (limpieza y desbridamiento) y demostrando una gran efectividad ante gérmenes aerobios y anaerobios. Por otro lado, debemos resaltar, como ventajas fundamentales con respecto a otro tipo de apósitos en el tratamiento de úlceras de pie diabético infectadas, que las mallas biocidas disminuyen la carga bacteriana, favorecen la formación de tejido de granulación, reducen la maceración perilesional y eliminan los olores desagradables con lo que mejora la calidad de vida del paciente y la del profesional. Otra ventaja se refiere a la flexibilidad del apósito y la facilidad de adaptación a las estructuras anatómicas del pie como los espacios interdigitales, de difícil acceso para otros apósitos, y pueden incluso mecharse en el interior de heridas cavitadas. Se debe tener en cuenta que, en presencia de infección, el uso de mallas biocidas es un tratamiento coadyuvante a la antibioterapia sistémica para la cicatrización de las heridas. Los antibióticos tópicos suelen ser inapropiados en las úlceras y, además, debemos tener en cuenta que cuando existe una infección, no una colonización, se debe recurrir a la vía sistémica y no a la tópica. El uso de antibióticos por vía tópica puede producir resistencias. ROL Enero 2009 11 El 24% de los pacientes cicatrizó a los 15 días Cabe mencionar que un elevado porcentaje de lesiones que no presentan los signos tradicionales de infección contienen una determinación bacteriológica con valores compatibles con la misma, lo que nos lleva a sugerir un replanteamiento o revisión de los criterios de infección en heridas crónicas, así como a determinar qué sistemas nos permiten conocer la presencia de infección local en una úlcera de pie diabético (cultivo cualitativo, determinación de signos clínicos de infección local, cultivo cuantitativo por aspiración, cultivo cuantitativo por biopsia). A raíz de los hallazgos del presente trabajo pensamos que sería interesante continuar esta línea de investigación mediante ensayos clínicos comparativos con otras medidas terapéuticas y profundizar en las diferentes terapias para conocer las ventajas de los apósitos existentes. Bibliografía [1] Xu L, McLennan SV, Lo L, Natfaji A, Bolton T, Liu Y et al. Bacterial Load Predicts Healing Rate in Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2007; 30(2):378-380. [2] Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management. Clinical Microbiology Reviews 2001; 14(2):244-269. [3] Cavanagh PR, Lipsky BA, Bardbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. The Lancet. 2005; 366(9498):1725-1735. [4] Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda J, Rueda Lopez J, Martínez Cuervo F, Verdú Soriano J, Morera i Pomareda MA. 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Abordaje desde enfermería EDICIONES ROL S.A. 122 Especial úlceras y heridas Heridas neoplásicas ABORDAJE DESDE ENFERMERÍA ANA ORBEGOZO ARAMBURU: Dirección de Enfermería. Fundación Matía de San Sebastián. Miembro Grupo Director GNEAUPP. Vocal del País Vasco de la SEEGG. Resumen Es importante el conocimiento que Enfermería debe tener sobre los procesos de cicatrización de las úlceras neoplásicas, así como de las técnicas y productos destinados para el cuidado de este tipo de lesiones. Por otro lado, debemos ser capaces de proporcionar refuerzos positivos para potenciar el autoconcepto y la autoestima de los pacientes que presentan este tipo de heridas. Este artículo fue expuesto en el VII Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas y I Congreso Latinoamericano sobre Úlceras y Heridas. NEOPLASTIC WOUNDS, HOW NURSES DEAL WITH THEM Summary The knowledge which nurses should have regarding the cicatrisation processes for neoplastic ulcers is important, as are the techniques and products designed for treatment of this type of lesions. On the other hand, we should be capable to provide positive reinforcement to increase the self-esteem of patients who undergo this type of wounds. This article was submitted at the VII National Symposium on Bed Sores and Chronic Wounds and at the First Latin American Congress on Ulcers and Wounds. Introducción Las úlceras neoplásicas son aquellos tumores que, en su crecimiento, infiltran la piel y producen una solución de continuidad en ésta y en los tejidos adyacentes; aunque también se podían considerar heridas neoplásicas las que se forman como consecuencia o secuela en la exéresis total o parcial de un tumor (traqueostomías, laringuectomías, colostomías, etc..) o de la aplicación de un tratamiento. Las infiltraciones cancerosas pueden ser primarias, debidas al propio tumor, o secundarias si son originadas por metástasis. Estos tumores pueden provocar dolor, picor, exudado, hemorragia, infección y mal olor. El carcinoma basocelular supone uno de los más frecuentes, y debuta habitualmente en forma de una pequeña erosión que se va transformando en úlcera, a la que, a veces, el paciente no da importancia porque tiene la impresión de que se va curando al cubrirse de un falso epitelio. También es muy frecuente la ulceración del carcinoma escamoso. Factores como el diámetro de la lesión, una gran proliferación celular y un elevado número de mitosis aumentan la malignidad de la neoplasia. En general la tumoración ulcerada es vegetante, de base infiltrada y maloliente cuando existe necrosis tumoral. 16 Rev ROL Enf 2009; 32(1):16 Se debe poner especial atención también en el caso de los melanomas, ya que la ulceración del tumor primario y el grado de profundidad resultan importantes factores pronósticos. Otros tumores que también pueden llegar a ulcerarse y comportarse como úlceras crónicas son: los dermatofibrosarcomas, sarcomas, linfomas cutáneos, etc. Muchos procesos, de entrada, no tumorales derivan en úlceras crónicas que, con los años, desarrollan un carcinoma (Marjolin,1828). Estas úlceras crónicas pueden asentarse en cicatrices de antiguas quemaduras, en trayectos sinusales debidos a osteomielitis crónicas, en fístulas crónicas en localización anogenital, en zonas de exposición prolongada a rayos UVA y a radiaciones ionizantes y en áreas de extravasación de quimioterápicos. Otras dermatosis que, por su cronificación, pueden dar lugar a úlceras neoplásicas son el lupus vulgar y discoide, la actinomicosis, la lepra, el linfogranuloma venéreo, el granuloma inguinal, la epidermólisis bullosa,... Trabajando con el impacto emocional Quizás el impacto más grave de estas lesiones para el paciente suceda en la autoestima. La propia imagen corporal puede distorsionarse por las zonas del Orbegozo Aramburu A. Heridas neoplásicas. Rev ROL Enf 2009; 32(1):16-20 cuerpo afectadas con las deformidades que producen este tipo de lesiones; además, su aparición supone para el paciente y sus familiares un indicador de mal pronóstico. Estas heridas cobran tintes de clara cronicidad requiriendo grandes dosis de energía y tiempo para controlar estos síntomas socio-afectivamente desestabilizadores y, cuando sea viable, aspirar a su completa curación. Debemos disponer de materiales que mitiguen o neutralicen esos síntomas tan desagradables y que dificultan la convivencia, como el olor, manchas de sangre, exudado abundante,… La colocación de los apósitos debe efectuarse siempre preservando la simetría corporal y teniendo en cuenta los aspectos estéticos. El impacto de la herida neoplásica en la calidad de vida del paciente y su familia dirigirá nuestras diferentes intervenciones. Los síntomas concomitantes complican las actividades de la vida diaria. La 1. EL DIÁMETRO DE LA LESIÓN AUMENTA LA MALIGNIDAD DE LA NEOPLASIA. ciones sociales, familiares y laborales, el confort psicológico y espiritual e imponen nuevas reformulaciones de estilo de vida. El plan de actuación debe integrar cuidados clínicos, psicosociales y espirituales, trazados exclusivamente por la voluntad de un paciente que haya sido bien informado; debe conocer las opciones terapéuticas, las posibilidades de curación o mejora de sus síntomas, recursos personales y familiares, así como de otra índole. La evaluación periódica de la lesión y de la situación global del paciente será básica para enmarcar nuevos planes y cuidados. Por otro lado será el paciente quien decida, con el asesoramiento necesario, el medio preferido para la atención de este proceso (hospital, domicilio,…). El pronóstico y la supervivencia, si estuviera comprometida la vida, completarán junto a la valoración y tratamiento de los síntomas, la evaluación que guiará la toma de decisiones posteriores. En cuanto los síntomas locales de dolor, picor, olor, 2. LA IMAGEN CORPORAL SE DISTORSIONA PROVOCANDO PROBLEMAS DE AUTOESTIMA. percepción de la calidad de vida es distinta y única en cada individuo y unidad familiar, ya que vivir con una herida neoplásica obliga a cambios en el estilo de vida. Los pacientes con algunos tumores cutáneos pueden presentar una imagen distorsionada, monstruosa, supurativa, e incluso maloliente. Padecen un sufrimiento añadido por el rechazo y las limitaciones que todas las comunidades sociales han impuesto históricamente y continúan imponiendo. Estos pacientes tienen «la sensibilidad a flor de piel» y son «artistas» en la percepción de manifestaciones y sensaciones de rechazo a través de las sutiles maneras de la interrelación (expresión corporal, contacto visual y táctil, etc.). Son numerosas las intervenciones de índole psicológica. Se trata de ayudar a canalizar la necesaria asunción de nuevas situaciones impuestas por la enfermedad, ya que de forma inminente contrarían la imagen corporal, y con ello la autoestima, las rela- sangrado, exudación, signos de ansiedad o depresión, grado de alteración de las actividades cotidianas, el impacto emocional generado por este proceso así como los sistemas de afrontamiento desarrollados por parte del paciente, serán valorados de forma individual, minuciosa y continua. Es fundamental, además, establecer la actividad tumoral mediante la monitorización del curso de la lesión de piel, y la rapidez en su progresión tanto en el propio lecho de la herida como en la piel perilesional. Esa determinación orientará la posibilidad de incluir o asociar a nivel local o sistémico radioterapia, quimioterapia, cirugía o tratamiento hormonal, con el propósito de mejorar los síntomas presentes o detener el proceso de expansión. Úlceras neoplásicas La úlcera neoplásica se define como una pérdida de la integridad cutánea por infiltración de células ROL Enero 2009 17 Especial úlceras y heridas tumorales cancerígenas. La etiología de estas heridas puede ser la de un tumor neoplásico primario o metastásico (cuadro 1). 1. Clasificación o estadiaje Según su presentación, grado de evolución y complejidad de la cura se clasifican en: Nivel 1. Lesión con eritema y/o induración. Nivel 2. Lesiones nodulares sin pérdida de la integridad de la piel. Nivel 3. Lesión cutánea exofítica o en forma cavidad con pérdida de la integridad de la piel. Nivel 4. Lesiones exofíticas o cavidades asociadas a ostomías o fistulizaciones. Infiltrado metastásico: proliferación de un tumor primario profundo. Por exéresis tumoral. Complicación de procedimientos terapéuticos. Cronificación de dermatosis. Úlceras crónicas que desembocan en dermatosis. Carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, melanoma, dermatofibrosarcoma, sarcoma y linfomas cutáneos. Mama, cuello , cabeza, pulmón , ovario, colon, genitales,... Colostomía, traqueostomía, laringostomía,... Radioterapia, extravasación de quimioterápicos, radiodermitis o radionecrosis. Lupus vulvar, actinomicosis, lepra, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal,... Úlceras con asiento en cicatrices de quemaduras, fístulas anogenitales,... También, desde el punto de vista descriptivo evolutivo, se pueden encontrar tres tipos de úlceras neoplásicas: •Evolución invasiva. •Evolución destructiva. •Evolución invasiva-destructiva. Las úlceras de evolución invasiva se caracterizan por una proliferación externa de células tumorales sin apreciarse claramente una destrucción claramente visible del tejido, pero ocasionan mal olor local y dolor tumoral. Las úlceras de evolución destructiva presentan proliferación externa de células tumorales con una destrucción claramente visible del tejido y se caracterizan por mal olor, sangrado, dolor generalizado e impacto psicológico En el caso de heridas neoplásicas de evolución invasiva-destructiva, aparece mal olor, sangrado, dolor local intenso, impacto psicológico y sobreinfección sistémica. 2. Valoración de enfermería La valoración de enfermería debe de tener en cuenta aspectos tales como: •Tamaño, localización, histopatología y características de la lesión. •Cuidados elegidos por el paciente (domicilio, hospital o residencia). 18 Rev ROL Enf 2009; 32(1):18 3. Cuidados de enfermería Enfermería debe de proporcionar refuerzos positivos para el autoconcepto y la autoestima del paciente. Para ello debemos: •Conocer el proceso de cicatrización y ser hábiles en CUADRO 1 Tumores avanzados primarios de piel. •Indice de Karnofsky y estado nutricional del paciente. •Tratamiento local o sistémico planificado (cirugía, radioterapia, quimioterapia y/o tratamiento hormonal; y su respuesta terapéutica). •Problemas asociados a la lesión: dolor y/o cambios de apósito, nivel de exudado, mal olor, estatus bacteriológico, sangrado, picor, abultamiento del apósito, impacto psicológico y social... el manejo de las diferentes técnicas, vendajes y productos para el cuidado de las heridas y las lesiones cutáneas (injertos, colgajos, etc.). •Conocer también cómo cuidar la piel y los productos necesarios para su tratamiento y cuidado. •Tener la sensibilidad y la habilidad necesaria para proporcionar atención personalizada. •Saber entender las formas particulares de afrontar los problemas y de movilizar los recursos de cada paciente para conseguir, no un trabajo bien hecho, sino establecer la diferencia y la calidad de cuidados únicos e irrepetibles en cada persona. Los objetivos a conseguir dependerán de la valoración de las condiciones del paciente y de su pronóstico, y serán: •Proporcionar el máximo confort al paciente, sobre todo controlando el dolor, previniendo o eliminando las infecciones y el mal olor. •Prevenir el sangrado del tumor ulcerado. •Facilitar el drenaje y/o la absorción del exudado y favorecer la aceptación social, evitando el aislamiento debido a lesiones desfigurantes, manteniéndolas cubiertas con apósitos colocados adecuadamente, limpios y controlando el olor. En cuanto a la valoración de la lesión se deben de tener en cuenta los aspectos ya mencionados en el apartado Valoración. Antes de aplicar los cuidados precisos, explicaremos 3. LESIÓN EXOFÍTICA O CAVITADA. 4. LESIÓN POR RADIODERMITIS. al paciente y a su familia el procedimiento a seguir, previniéndole de las molestias que se pueden presentar y solicitando su opinión sobre la forma de hacerlo con el máximo confort e intimidad posible. En cuanto a las líneas generales del cuidado, debemos: •Valorar la ducha como higiene personal y como medio de limpieza de la lesión. •Retirar con mucho cuidado los apósitos adheridos para evitar el sangrado. Con frecuencia es necesario empaparlos bien con suero salino. •Utilizar los apósitos más adecuados en cada caso y que permitan distanciar la frecuencia de las curas. •Realizar las curas rápidamente, evitando el dolor y controlando el mal olor de las lesiones. •Limpiar con precaución la tumoración cerca de una traqueostomía-laringuectomía al verter el suero, si no se dispone de un aspirador o cuando pueda introducirse por el orificio. •Realizar la limpieza de dentro hacia fuera, cambiando las gasas en cada maniobra. •Secar la piel circundante con toques suaves. •Cubrir con gasas y/o apósitos la piel circundante para impedir la maceración en caso de exceso de exudado. •Evitar que los apósitos se peguen al tumor, colocando apósitos no adherentes en toda la superficie ulcerada (tul graso, de silicona, etc.). •Valorar la colocación de apósitos especiales para evitar el mal olor que produce la presencia de esfacelos, tejido tumoral necrosado, y el exceso de colonias bacterianas. •No forzar la limpieza frotando o friccionando, para evitar posibles sangrados. Problemas y cuidados específicos en las heridas neoplásicas Debe eliminarse el tejido desvitalizado ya que favorece la proliferación bacteriana, incrementa el olor y exudado y el riesgo de infección. Además de la limpieza exhaustiva es conveniente valorar el desbridamiento autolítico con hidrogeles en estructura amorfa, pudiendo asociarse con desbridamiento enzimático y/o cortante según las características de la lesión y situación basal del paciente. En general, se desaconseja el desbridamiento cortante por el riesgo de sangrado al tratarse de lesiones altamente vascularizadas. En heridas altamente exudativas es importante gestionar adecuadamente el exudado mediante la elección de un apósito muy absorbente como los alginatos, hidrofibras de hidrocoloide y espumas poliméricas. Es importante valorar la limpieza profiláctica con clorhexidina diluida, ya que en muchas ocasiones la existencia de gran cantidad de exudado puede llevar a sospechar una infección de la herida neoplásica. Ante la presencia de olor incontrolado debido, generalmente, a la proliferación bacteriana, extremaremos la limpieza. Se pueden utilizar apósitos de carbón activado y antibióticos locales como el metronidazol. Es necesario, además, valorar la posibilidad del tratamiento del proceso infeccioso responsable. En estos casos también se hace preciso valorar y tratar el olor ambiental. En cuanto al riesgo de infección debemos manejar adecuadamente la carga bacteriana aplicando apósitos de plata, ya que se obtienen resultados muy satisfactorios. Si se nos presenta infección en la lesión, debe valorarse de forma excepcional el uso de antibióticos y antisépticos tópicos con respecto a otras heridas crónicas, ya que debido a la mala vascularización de estas lesiones se dificultaría la llegada de los mismos por vía sistémica. En cuanto al uso de antisépticos, deben evitarse soluciones iodadas, mercuriales, violeta de genciana porque tiñen y resecan, ocasionando tirantez en la piel, especialmente en heridas de grandes dimensiones. El gluconato de clorhexidina resulta efectivo frente a gérmenes aerobios y anaerobios así como a hongos (heridas neoplásicas vulvares,…). Después de usar cualquier antiséptico, se realiza un lavado con suero fisiológico. Además, en caso de infección se realiza cultivo de ROL Enero 2009 19 Especial úlceras y heridas la lesión bien por aspiración percutánea o por frotis. También valoraremos el uso de metronidazol tópico (gel 8% c/12 h), ya que se obtienen buenos y rápidos resultados, y ayuda a paliar el mal olor. El sangrado puede deberse a la fragilidad de los tejidos afectos o lesión vascular por el tumor. Debemos prevenir esta complicación utilizando en las curas paños de color oscuro que atenúan la violencia de esa imagen. En el caso de lesiones en zonas expuestas al exterior, seleccionaremos apósitos poco aparatosos, cubriendo, si procede, éstos y los vendajes con pañuelos de colores oscuros. Para abordar el sangrado se presiona sobre la zona, utilizando nitrato de plata, colocando apósitos de alginatos o hemostáticos de esponja de gelatina, absorbente film y, en algunos casos, celulosa oxidada regenerada (absorbible). Se valorará la posibilidad de utilizar técnicas quirúrgicas así como gasas con adrenalina al 1/1.000 o 1/10.000, pero con precaución, ya que produce necrosis por isquemia. En ocasiones se hace necesario, por prescripción médica, usar sedación en caso de hemorragia masiva. Si el dolor está asociado a la cura se evaluará, según su intensidad, la aplicación de anestésicos, antiinflamatorios (región periulceral) y opioides tópicos, en casos de difícil control (gel con opioides c/24 h); pero siempre adecuando la técnica de cura y la elección de apósitos cura en ambiente húmedo. El dolor anticipatorio a la cura es continuo, intenso o moderado, relacionado con la invasión tumoral y/o necrosis. En estos casos suele aparecer acompañado por elevadas cargas de ansiedad. Puede resultar útil asociar ansiolíticos antes de la cura. En líneas generales se actúa: •Dolor intenso: tratamiento sistémico y tópico. •Dolor moderado: tratamiento tópico. •Escala analgésica de la OMS. •Dependiendo de la intensidad y bajo prescripción médica, mediante opioides de acción rápida (morfina, fentanilo). Si el dolor está asociado a una infección se aplica el tratamiento del proceso infeccioso. Si existe picor en la lesión se puede utilizar gel de xilocaína, esteroides o loción de calamina. Ante hipersensibilidad en región perilesional se valora tratamiento sistémico mediante antiinflamatorios, antihistamínicos... El deterioro de la piel perilesional se previene y cuida mediante productos barrera: película cutánea, óxido de zinc... En heridas junto a traqueostomías o laringuectomía se lava de forma segura para evitar la penetración del suero, siendo recomendable proveerse de un aspirador. También aplicaremos productos barrera en zona periestomal y apósitos de absorción vertical adaptados a dichas cavidades. 20 Rev ROL Enf 2009; 32(1):20 Cirugía reparadora Se planteará una vez llegado el diagnóstico anatomopatológico de la lesión y confirmado de que se trata de una neoplasia y que es tributaria de cirugía exerética. En estos casos hay que proceder sin demora siguiendo los protocolos oportunos. La exéresis de la neoplasia ulcerada se efectúa con los márgenes adecuados en superficie y profundidad, incluyendo linfadenectomía regional y tratamiento coadyuvante de radioterapia y/o quimioterapia si fuera necesario. Actualmente se utiliza el procedimiento de detección de ganglio centinela para evitar linfadenectomías no necesarias. Para la cobertura o reconstrucción de la zona afectada se dispone de todas las técnicas habituales de cirugía plástica: injertos, colgajos locales, en isla, pediculados, libres, sean cutáneos, fasciocutáneos, musculares, músculo-cutáneos, osteomusculocutáneos... En el caso de tumores avanzados, metástasis, o recidivas sin posibilidades de gran cirugía de rescate a veces es posible efectuar una «cirugía higiénicopaliativa» para controlar la hemorragia, eliminar el tejido necrótico muchas veces colonizado por anaerobios causantes del mal olor, limitar la infección y aliviar el dolor. Bibliografía Antón Onrubia M, Blázquez Sánchez M. Cuidados de Enfermería en las úlceras por presión y en los tumores ulcerados. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid: Editorial Médica Panamericana.S.A.; 1998. p. 59-64. Haisfield-Wolfe M, Rund C. Malignant cutaneous wunds: a management protocol. Journal of Wound Care 1997; 43(1):56-59. Hanson R. Sore Points sorted. Nursing Times 1997; 93(7):66-69. 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CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 21 Abordaje de una úlcera por presión con tendón expuesto EDICIONES ROL S.A. 128 Especial úlceras y heridas Abordaje de una úlcera por presión con tendón expuesto JUAN M. LEYVA-MORAL: DUE, Master en Ciencias de la Enfermería. CAP Vila Olímpica. Barcelona. [email protected] Resumen Las úlceras por presión (UPP) suponen un serio problema social, de salud y legal ya que implican serias consecuencias en la calidad de vida de la persona afectada y sus cuidadores, además de un enorme gasto sanitario, tanto a nivel de recursos materiales como humanos. Se expone el caso de una mujer de 84 años de edad, con una UPP estadio IV con tendón expuesto, cuyo abordaje interdisciplinar e integral desde Atención Primaria de Salud consiguió la resolución de la herida en 59 días. HOW TO TREAT A BED SORE WITH A TENDON EXPOSED Summary Bed sores are a serious social, health and legal problem since they imply serious consequences for the quality of life of the person affected and his/her caretakers; besides they create an enormous sanitary cost, both at the level of material as well as human resources. The author describes the case of an 84 year-old woman who has a stage IV bed sore with a tendon exposed; the interdisciplinary and integral treatment of her case by the Primary Health Care Center succeeded in curing her wound in 59 days. Introducción De acuerdo con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas [1] se considera que una UPP que afecta a la totalidad del grosor de la piel, llegando incluso a las estructuras internas como hueso o tendones corresponde a un estadio IV. Las UPP suponen un grave problema social, de salud y legal ya que implican serias consecuencias en la calidad de vida de la persona afectada y sus cuidadores, además de un enorme gasto sanitario, tanto a nivel de recursos materiales como humanos [2-7]. El Primer Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España la sitúa en un 8,34% para pacientes de atención domiciliaria, 8,24% en unidades de hospital y 7,60% para los centros sociosanitarios [8]. El mismo estudio sugiere que las heridas más prevalentes son las UPP estadio II (33,5%; 583), seguidas de las UPP estadio III (29,4%; 511), siendo las heridas de estadio I y IV las menos prevalentes (17,9%, 311; 17,7%, 308 respectivamente). Se localizan más frecuentemente en el talón (27,74%; 187). Otros autores señalan que el 63% de las UPP se origina en el domicilio de la persona frente a un 30% que aparece durante los ingresos hospitalarios [9]. La literatura relacionada con el abordaje de las UPP estadio IV con exposición de tendón es muy escasa y se limita a casos clínicos publicados por la industria que comercializa productos para ello [10], pósters de jornadas o congresos el acceso a los cuales es prácticamente imposible, o documentos en Internet de origen dudoso [11]. El objetivo del presente trabajo es describir, mediante la exposición de un caso clínico, el abordaje desde un Centro de Atención Primaria (CAP) de una UPP estadio IV con exposición de tendón de Aquiles y estimular la investigación con relación al planteamiento de este tipo de lesiones. Descripción del caso Se trata de una mujer de 84 años diagnosticada de HTA hace tres años y en tratamiento hidrocolorotiaziada 50 mg ½-0-0 y Enalapril 20 mg 1-0-0. La adhesión al tratamiento farmacológico es nefasta: utiliza la medicación a demanda, en función de las cifras de tensión arterial que mide a diario con un esfigmomanómetro digital no calibrado. La paciente fue incluida dentro del programa de Atención Domiciliaria por inestabilidad de la marcha severa en estudio, aunque todo parece indicar que es secundaria a claudicación por sobrecarga del cuidador. Vive con su marido afecto de demencia tipo Alzheimer en estado avanzado que necesita vigilancia las 24 horas del día. La vivienda es de propiedad y está sucia, oscura, mal ventilada y repleta de objetos. No tienen hijos ni otros familiares cercanos. La paciente no es fumadora, ni consume alcohol u otras sustancias. Está correctamente vacunada de tétanos-difteria y pendiente de vacuna antineumocócica. No se ha vacunado nunca contra la gripe. No refiere alergias ni intolerancias medicamentosas o alimentarias. Realiza una ingesta hídrica <1000 ml por día. Es continente con una diuresis correcta. El tránsito Leyva-Moral JM. Abordaje de una úlcera por presión con tendón expuesto. Rev ROL Enf 2009; 32(1):25-28 ROL Enero 2009 25 Especial úlceras y heridas 26 intestinal también es correcto y las deposiciones de consistencia y frecuencia normales. Realiza una dieta desequilibrada tanto cuanti como cualitativamente: elevado consumo de comida precocinada y huevos; reconoce que ni ella ni su marido toman nada para desayunar la mayor parte de los días; se observan encima de una mesilla de la cocina sobres de complementos hiperproteicos de chocolate, los cuales reconoce consumir varias veces a la semana para no cocinar. Presenta las mucosas rosadas y algo secas. nos y con el equipo de la farmacia de la zona. Algún vecino manifiesta su temor por miedo a que algún día el marido produzca un incendio, escape de gas, inundación o accidente similar. Dos de ellos acuden semanalmente a visitar al matrimonio. También mantiene buena relación con las hermanas religiosas de la zona quienes les visitan periódicamente. La paciente y su marido eran miembros activos de la iglesia católica. En una de las habitaciones del domicilio instalaron una capilla para que aquellas personas con movilidad FIGURA 1: 9-11-2007. FIGURA 2: 30-11-2007. Conserva todas las piezas dentales presentes pero con gran cantidad de sarro supragingival. No presenta disfagia ni odinofagia. Se realiza valoración geriátrica integral en el domicilio y se evidencia que la paciente presenta dependencia severa para la realización de las actividades de la vida diaria (Barthel = 25); deterioro cognitivo leve (Pfeiffer = 3 errores); probable ansiedad (Goldberg=5); probable depresión (Yesavage = 3); alteración severa de la marcha y el equilibrio (Test de Up&Go timed >30’’); riesgo elevado de padecer UPP (Braden = 16); riesgo nutricional alto (Washington > 6) y ligera sobrecarga del cuidador (Zarit = 55). En el momento de la primera visita presenta las siguientes constantes vitales: •Tensión arterial: 188/100 mmHg; •Frecuencia cardiaca: 92 lpm; •Frecuencia respiratoria: 18 rpm, •Afebril. La paciente refiere dormir pocas horas y despertarse frecuentemente durante la noche. Considera que lo que sucede en el domicilio y en su estado de salud «es normal». Dice: «así es como hemos estado siempre». La pareja no tuvo hijos. No mantiene relación con ningún familiar. Viven completamente solos. La relación de la pareja con los miembros de la comunidad es escasa, aunque mantiene una buena relación con la presidenta de la comunidad de veci- reducida que no podían ir a la iglesia del barrio pudieran acudir allí a orar. Actualmente ya no está en uso pero continúan encendiendo velas a diario. Tienen una póliza de seguros que cubre tanto el continente como el contenido del inmueble. Nunca antes habían contactado con enfermería del CAP. Dadas las características del caso se solicitó la colaboración de la Diplomada en Trabajo Social, quien realizó las gestiones pertinentes para conseguir una telealarma y evidenció la existencia de importantes recursos económicos guardados en el banco. La paciente se niega a hacer el reposo que requiere por tener que cuidar de su marido entorpeciendo la evolución de la úlcera. Se insiste en la necesidad de ingreso en residencia geriátrica o contratar una cuidadora privada en el domicilio. La paciente es reticente a gastar sus ahorros. Dice: «¿Qué haré cuando me hagan falta?» Rev ROL Enf 2009; 32(1):26 Descripción de la lesión La paciente presentaba una úlcera por presión en la zona del tendón de Aquiles estadio IV, de unos 5 x 4 cm producida por la presión mantenida de la venda de compresión arrugada en la zona durante todo un fin de semana. La lesión inicial exhibía una placa necrótica que fue eliminada mediante la aplicación de colagenasa tópica durante 2 semanas, dejando al descubierto una herida de unos 4 x 3 cm con exposición del tendón de Aquiles (fig. 1). No se observan signos de infección ni restos de tejido desvitelizado. La movilidad del pie estaba conservada. La herida mostraba exudado seroso abundante. La piel perilesional se encontraba bastante deteriorada. Evolución del caso Se planificó una visita diaria durante las tres primeras semanas para realizar las curas necesarias e insistir con el ingreso en residencia geriátrica o el contrato de una cuidadora privada. Los Servicios Sociales El riesgo de muerte de un individuo aumenta hasta cuatro veces una vez desarrollada una UPP FIGURA 3: 21-12-2007. FIGURA 4: 7-1-2008. no pueden ofrecerle ningún recurso debido a la existencia de los ahorros. A las dos semanas, la paciente aceptó contratar una cuidadora privada durante la mañana (4 h). Se realizó una visita para valorar las capacidades de la cuidadora, quien parecía apta para el trabajo. Se pactaron con la cuidadora y la paciente los horarios de higiene, educación postural, rehabilitación de la marcha, administración de la medicación y comida. La cuidadora no asumió la cura de la herida; no obstante se facilitaron los consejos básicos sobre higiene y signos de alarma. Se inició cura con colagenasa y apósito secundario de gasa cada 24 horas debido al volumen de exudado. Se realizó vendaje semicompresivo con venda de crêpe 10x10 cm ya que la paciente no quiere comprar sistema de vendaje multicapa y el CAP no lo tiene en stock. Pasados 21 días, el exudado disminuye y se observa la aparición de tejido de granulación (fig. 2), por lo que se decide cambiar la cura y aplicar colagenasa, hidrogel de estructura amorfa y un apósito de espuma de poliuretano cada 48-72 horas (en función de la saturación del apósito). Se le plantea cuidadora privada 24 h pero dice que es muy caro. Acepta contratarla de 8 a 18 h. Durante el proceso de cicatrización apareció una pequeña zona central esfacelada (fig. 3), que respondió perfectamente al tratamiento consiguiendo la curación completa de la lesión en 59 días (fig. 4). Gracias a la intervención de la cuidadora privada la paciente mejoró notablemente la movilidad (Barthel=65) y la autonomía, así como la autoestima. Se consiguió que paseara dentro del piso varias veces al día con ayuda de un caminador. Durante todo el proceso se protegió la piel perilesional con una película protectora en spray. Fue necesaria la prescripción médica de analgesia oral (paracetamol 1g 1-1-1) obteniéndose resultados favorables. Discusión El hecho de que las UPP estadio IV sean las menos prevalentes no justifica que no deban invertirse todos los esfuerzos en el abordaje en estadios más prevalentes. Dada la complejidad, los múltiples factores asociados a su correcta evolución, y las nefastas consecuencias de una mala gestión de este tipo de lesiones, considero oportuno investigar a fondo el problema. El riesgo de muerte del individuo aumenta hasta cuatro veces una vez desarrollada una UPP y, si surgen obstáculos en la cicatrización, dicha tasa se multiplica por 6. La tasa específica de defunción por UPP por 100.000 habitantes en Cataluña en el periodo comprendido entre 1997-1999 fue de 24,78 para los hombres y 36,37 para las mujeres mayores de 85 años [5]. Asimismo, además de ser resolutivos en el manejo de este tipo de heridas, los profesionales de enfer- ROL Enero 2009 27 Especial úlceras y heridas El seguimiento de las enfermeras geriátricas de las guías de prevención es bajo mería debemos insistir en la instauración sistemática de actividades educativas y preventivas para evitar la aparición de las UPP en general. Diversas publicaciones nacionales e internacionales han visto la luz en relación a los mecanismos de prevención de las UPP [12-18]; sin embargo, Paquay y cols. sugieren que el seguimiento por parte de las enfermeras geriátricas y cuidadores de las guías de práctica clínica para la prevención de las UPP es bajo [19]. A pesar de que los estudios de un caso presentan una utilidad limitada para determinar la efectividad de un tratamiento [20], estas primeras observaciones y resultados iniciales acerca de la curación de UPP con exposición de tendón mediante el uso de cura en ambiente húmedo han sido satisfactorios. Las evi- dencias científicas al respecto son prácticamente inexistentes, por lo que se precisa mayor investigación al respecto. Conclusión Los programas de Atención Domiciliaria juegan un rol de vital importancia en la prevención y tratamiento de las UPP así como en otros procesos. Este trabajo muestra el valor del trabajo en equipo y la necesidad del abordaje del caso de forma integral para conseguir resultados óptimos: el manejo de las UPP no conlleva únicamente tratarlas como lesión, sino también todo el entorno tanto a nivel físico como psíquico y/o emocional (e incluso espiritual) del paciente. Bibliografía [1] Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Estadiaje. Disponible en: www.gneaupp.org. Ultimo acceso el 2 de marzo de 2008. [2] García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, López Ortega J, López Medina I. Recursos materiales para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión: análisis de la situación en Andalucía. Gerokomos 2006; 7(1):58-68 [on-line]. Disponible en: http://wwwscielo.isciii.es/pdf/geroko/v17n1/helcos2.pdf. Último acceso el 2 de marzo de 2008. [3] Maklebust, J y Sieggreen M. Pressure Ulcers: Guidelines for Prevention and Management. 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Miembro del Comité Consultivo del GNEAUPP. CARMEN BLASCO GARCÍA: Enfermera clínica. UFFISS de Geariatría del Hospital U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. Resumen Este artículo fue expuesto en sus líneas generales en el VII Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas y Primer Congreso Latinoamericano sobre Úlceras y Heridas. Consta de una primera parte introductoria y una enumeración de preguntas y respuestas en las que las autoras desarrollan más extensamente los temas más candentes que pueden afectar a la actuación enfermera. LEGAL ASPECTS AND BED SORES Summary An overall summary of this article was submitted at the VII National Symposium on Bed Sores and Chronic Wounds and at the First Latin American Congress on Ulcers and Wounds. This article consists of an introductory first part followed by a series of numbered questions and answers in which the authors more extensively develop the hottest topics which may affect nurses’ daily practice. Introducción Por regla general, en nuestro país la responsabilidad sanitaria se configura como una actividad de medios y no de resultado, lo que significa que el personal sanitario no tiene la obligación de conseguir un resultado, sino procurar los medios necesarios a su alcance. En nuestro país los tribunales ya se han pronunciado sobre qué debemos entender por medios en casos de úlceras por presión (UPP). En este sentido, se ha expresado una Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía de 10 de diciembre de 2002, dictada en un caso sobre úlceras por presión con resultado de muerte del paciente. Además de cumplir con los protocolos, para dar cumplimiento a la Lex Artis se debe cumplir con los deberes de informar al paciente y recabar su consentimiento. Si bien el deber de información recae sobre el médico responsable y sobre el centro, también lo hace sobre «los profesionales que le atienden durante el proceso asistencial» y en los profesionales que apliquen una técnica o un procedimiento concreto (Art. 4.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), esto es, el personal de enfermería. Y de modo más explícito, el art. 21 de la LDP (Ley 32 Rev ROL Enf 2009; 32(1):32 de Derechos del Paciente) de Castilla y León establece que «...deben asumir también responsabilidad en el proceso de información al paciente todos los profesionales que lo atiendan o le apliquen una técnica o procedimiento concreto, con una especial implicación del enfermero responsable en cuanto a su proceso de cuidados». El deber de información ha de ir seguido del consentimiento del paciente, que tiene como fundamento constitucional el principio de autonomía de la persona para decidir sobre su integridad física. La regla general es que el consentimiento, y por tanto la información, debe ser oral salvo los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que supongan riesgos de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Por último, la Historia Clínica (HC) es el documento donde se deben anotar estas cuestiones y el que va a suponer nuestra mejor defensa. Por ello en él se deben anotar las intervenciones y lo que se considera necesario para el cuidado del paciente, también el material adecuado, aunque no se encuentre en el centro, ya que será lo único que liberará al personal sanitario de responsabilidad ante denuncias en caso de aparición o empeoramiento de UPP. Navarro Rodríguez S, Blasco García C. Aspectos legales y úlceras por presión. Rev ROL Enf 2009; 32(1):32-36 Los temas más candentes A continuación, se ofrecen las preguntas y respuestas que elaboró la Sra. Sonia Navarro para explicar los temas más candentes al respecto de los aspectos legales y las úlceras por presión en el VII Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas y Primer Congreso Latinoamericano sobre Úlceras y Heridas. ¿Cómo se configura la responsabilidad sanitaria en nuestro país? Salvo en casos como el de la medicina estética o la odontología, en que se exige un resultado concreto, por regla general la responsabilidad sanitaria se ha configurado como una actividad de medios. Esto significa que no debemos conseguir el resultado sino poner los medios necesarios a nuestro alcance, los que determina el estado actual de la ciencia, los protocolos, para que se dé por cumplida nuestra obligación. ¿Qué tenemos que hacer el personal sanitario para que se considere que hemos actuado correctamente? Se debe cumplir con la Lex Artis, el deber de información, y recabar el consentimiento del paciente. ¿Qué es la Lex Artis? La Lex Artis entra en juego cuando la prestación tiene contenido técnico para determinar si la actuación ha sido cuidadosa. El criterio en estos casos no es el ordinario, el de la persona media normalmente diligente, sino otro técnico: el del buen profesional del ramo, es decir, el relativo a la diligencia empleada por el buen especialista, que se deriva de su específica preparación científica y práctica, siempre desde la óptica del estado actual de la ciencia (Sentencia Tribunal Supremo 923/1999, Sala de lo Civil, de 10 de noviembre). Y si estamos hablando de actividad sanitaria debemos entender por Lex Artis la actuación adecuada a los dictados de los protocolos. ¿Si damos cumplimiento al protocolo estaremos exonerados de responsabilidad en todo caso? No. A veces el caso concreto nos obliga a apartarnos porque el seguimiento del protocolo no lleva a un buen resultado. Por ello cuando se maneja terminología como Lex Artis, añadimos Lex Artis ad hoc, lo que significa: aplicada al caso concreto. Si el protocolo no ayuda, deberemos apartarnos, de forma razonada, con el correspondiente apunte en la HC. Además del seguimiento de los protocolos para dar por cumplida la Lex Artis también se ha de dar cumplimiento a otra exigencia: facilitar información al paciente, ¿cómo se ha configurado legalmente esta obligación? El deber de información, que se configura como derecho del paciente a recibirla, es un deber médico, integrante de la Lex Artis y de las normas deontológicas de los Colegios Médicos, que debe incluir no sólo el diagnóstico sino que debe extenderse particularmente a la técnica terapéutica a emplear y los riesgos que se deriven de la misma. Entonces, ¿podríamos considerar que el deber de informar recae sólo sobre el médico y no sobre el personal de enfermería? No. Si bien el deber de información recae sobre el médico responsable y sobre el centro, también recae en «los profesionales que le atienden durante el proceso asistencial» y en los profesionales que apliquen una técnica o un procedimiento concreto (el ya mencionado Art. 4.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre), esto es, el personal de enfermería. Los primeros comentaristas de la LDP han valorado positivamente el reconocimiento de un deber de informar por parte del personal de enfermería. Y de modo más explícito el anteriormente visto art. 21 de la LDP de Castilla y León. Por ello, la misma Ley de Derechos del Paciente, ROL Enero 2009 33 Especial úlceras y heridas más adelante, cuando regula la historia clínica, no reserva su cumplimentación exclusivamente al médico responsable sino a todo profesional que presta asistencia directa al paciente. ¿Qué comprende el deber de información? Los tres aspectos del contenido mínimo de este derecho son: finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias, y ello sin perjuicio de que el paciente pueda demandar «toda la información disponible». Ha de ser verídica, no ha de haber lugar para la mentira piadosa, comprensible, al alcance del paciente, y adecuada a las necesidades y requerimientos de los mismos. ¿A quién deberemos informar: al paciente, a su familia, a ambos? Si bien es cierto que el paciente es, por imperativo legal y por ser consustancial a la relación médicopaciente, el titular por excelencia del derecho a la información asistencial (art. 5.1 LDP), existen una serie de supuestos en que la información se facilita a personas distintas del paciente, vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho (dicción más concreta que la de «allegados» de la Ley General de Sanidad). ¿De qué supuestos se trata? En la ley básica podemos distinguir hasta tres supuestos en que deberemos informar a los familiares, o de hecho: 1. Cuando el paciente lo permita de manera expresa o tácita. Si tenemos dudas sobre la tácita las resolveremos preguntando al paciente. La titularidad habilitante del derecho a la información reside en el propio paciente, de modo que ninguna persona vinculada será informada si éste no lo autoriza previamente. Ello significa reforzar la titularidad del derecho a la información. Informar a estos familiares no exime de prestar la información al propio paciente. Tales personas vinculadas asumen la «responsabilidad de dar conformidad a las decisiones que hayan de adoptarse a propuesta del médico» (art. 3.2 Ley Paciente, de Navarra). 2. Cuando el paciente sea incapaz de entender la información a causa de su estado físico o psíquico, o presente incapacidad natural de comprender el alcance de la información asistencial. En este caso se trasladará a las personas vinculadas con éste, quienes asumirán la facultad de decisión. Obviamente, huelga transmitir la información a un sujeto que no es capaz de entenderla. 3. Cuando se trate de menores de edad, en caso de «actuación de grave riesgo». La LDP potencia el principio de autonomía del menor, y reduce los 34 Rev ROL Enf 2009; 32(1):34 supuestos de información del paciente menor de edad a las actuaciones de grave riesgo, cuya gravedad deberá apreciarse por el propio médico con la consiguiente información a los padres (más precisamente, a los representantes legales). Cuando se trate de menores emancipados y menores mayores de 16 años son ellos los titulares del derecho a la información. ¿Puede un paciente renunciar a ser informado o prohibir que demos información a otra u otras personas de su familia? En el primer caso deberá designar a quién quiere que se informe y se deberá hacer constar en la historia clínica, también, la recepción por la persona designada. La segunda opción está regulada expresamente en la Ley de Castilla y León y refuerza la titularidad del derecho de información asistencial del paciente. De hecho, no se puede trasladar información a ninguna persona que no autorice el paciente por imperativo legal (art. 5.1. LDP) y por deber médico, según el Código de deontología profesional. El paciente es el titular del derecho de información asistencial. ¿Y si se trata de una enfermedad hereditaria que puede afectar al resto de la familia? Primero tendremos en cuenta que el responsable de la información sobre el diagnóstico es el médico, no nosotros. De todos modos, la Ley de Derechos del Paciente no lo regula pero entiendo que, por analogía, se podría informar como si se tratara de un caso de «información epidemiológica», caso en que prima el derecho de los ciudadanos a tener conocimiento de esta información. Para que nuestra actuación sanitaria se considere correcta, además de dar cumplimiento a la lex artis –a los protocolos–, y al deber de información, también debemos recabar el consentimiento del paciente. ¿En qué consiste? El deber de información ha de ir seguido del consentimiento del paciente, que tiene como fundamento constitucional el principio de autonomía de la persona para decidir sobre su integridad física. Entonces, ¿si el paciente nos da su consentimiento no tendremos ninguna responsabilidad? No. Es un requisito más de la Lex Artis, junto con el de seguir los protocolos e informar. Por ello, el consentimiento del paciente opera como causa de exoneración por actos médicos dentro de la Lex Artis, pues el paciente mediante su consentimiento tan sólo acepta los riesgos propios de una intervención o tratamiento, no el actuar contra el dictado de los protocolos o no haber dado la información correspondiente. Y ¿en qué supuestos de UPP la información y el consentimiento deberán ser por escrito? La regla general es que el consentimiento y la información deben ser orales salvo los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que supongan riesgos de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. ¿Qué ocurre si el personal hace lo que está a su alcance pero no puede utilizar según qué medios materiales porque el centro no se ha dotado de los mismos? Recordemos que para ello contamos con la Historia Clínica, documento en el que se deben anotar estas cuestiones y el que va a suponer nuestra mejor defensa. Todas nuestras intervenciones y lo que se considera necesario para el tratamiento y cuidado del Se detecta un cambio de concepción de las UPP que empiezan a verse por nuestros tribunales como prueba, no sólo de negligencia, sino también de maltrato Así pues, en los casos de UPP la información y el consentimiento serán orales, aunque con anotación en la HC, salvo los invasivos que se efectuarán por escrito como: – Intervención quirúrgica de UPP: desbridamiento y reparación quirúrgicas, amputaciones de extremidades. – Procedimientos diagnósticos como: radiodiagnóstico con contrastes intravenosos mediante TAC o resonancia magnética, radioterapia o quimioterapia en lesiones por sangrado, malignización, etc., endoscopias digestivas, exploratorias o resolutivas, en caso de procesos fistulosos de UPP de la región «de asiento». – Procedimientos que suponen riesgos de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud, como en pacientes muy frágiles la implementación de una enérgica terapia antibiótica por vía parenteral para contrarrestar sobreinfecciones regionales o generales con foco en una UPP. – Desbridamiento cortante de UPP por profesionales de enfermería. Al ser un procedimiento invasivo con riesgo de complicaciones, debiera procederse de la obtención del consentimiento informado por escrito. paciente deben registrarse en la misma. Si no contamos con los materiales necesarios, los deberemos solicitar al centro, haciendo constar en la HC, tanto la necesidad de los mismos como su falta de provisionamiento (si no nos son facilitados), ya que será lo único que nos liberará de responsabilidad ante denuncias. La obligación que se requiere a las profesiones sanitarias es de medios y no de resultados ¿Qué se entiende por medios en el caso de las UPP? Recordemos la anteriormente mencionada Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía de 10 de diciembre de 2002, dictada en un caso sobre úlceras por presión con resultado de muerte del paciente, que ha considerado que hay dos tipos de medios: materiales, entendiendo por tales todos aquellos necesarios para la prevención y tratamiento de las UPP, y personales, consistentes en las obligaciones del personal sanitario, como procurar las curas, los cambios posturales, etc. A veces es conveniente incorporar a la HC registros fotográficos de las UPP para facilitar su seguimiento y, en consecuencia, procurar una mejor atención al paciente. ¿Legalmente podemos hacerlo? y ¿cómo deberíamos realizar? Sí que podemos incluir registros fotográficos a la HC. Para ello deberemos dar cumplimiento al principio de calidad que establece la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, que consiste en que esta inclusión de registros fotográficos se efectúe única y exclusivamente para permitir una mejor asistencia sanitaria. Si a la HC tiene acceso personal no sanitario, por ejemplo oficinistas, el paciente además ¿Es importante efectuar anotaciones sobre la prevención y, en su caso, evolución de las UPP en la Historia Clínica del paciente? Sí. La HC opera en los casos en que se han seguido los protocolos de forma adecuada como un importantísimo medio de prueba de diligencia ante cualquier reclamación judicial que se pueda producir. También actúa como un importante medio de prueba de negligencia cuando no se han seguido los protocolos, cuando no se ha informado al paciente o cuando éste no ha prestado el debido consentimiento. Incluso cuando hemos actuado correctamente debe tener el correspondiente apunte en la HC ya que, en caso de denuncia, sólo se verá que se ha efectuado si hay anotación, dado que la falta de las mismas se interpreta en el sentido de que lo que no consta en la HC es que no existe. ROL Enero 2009 35 Especial úlceras y heridas deberá dar su consentimiento expreso, dado que se trata de un dato relativo a su salud. ¿Y si el paciente nos pide esa fotografía? ¿Debemos dársela? Pasará a formar parte de la HC, por lo que el paciente, como ocurre con cualquier parte de la HC, si la quiere deberá solicitarla al centro siguiendo el procedimiento establecido a tal fin. El centro, en principio, no podrá negarse a facilitar copia de la HC al paciente. Otra cosa es que en la práctica los centros se muestren reacios. Pero eso ya es tema que incumbe al personal directivo del centro, no a prueba, no sólo de negligencia, sino también de maltrato. Y me ha llamado la atención una sentencia del TSJ de Madrid de diciembre de 2007 que considera que debió haberse ordenado el ingreso hospitalario por UPP. ¿Y sobre intrusismo? El art. 403 del Código Penal define el delito de intrusismo como el ejercicio de «actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España de acuerdo con la legislación vigente» (Título académico que acredite la capacidad). Los tribunales ya se han pronunciado sobre qué debemos entender por medios en casos de úlceras por presión nosotros que, simplemente, deberemos remitirlos a donde corresponda. Los profesionales sanitarios sabemos que en muchas ocasiones (no en todas) las UPP se podrían haber evitado planificando correctamente los cuidados de prevención. Los pacientes, probablemente, no lo saben. ¿Qué ocurriría si un paciente o la familia denuncian a los profesionales que lo han atendido por no evitar la aparición de UPP? Ciertamente el GNEAUPP viene afirmando desde hace tiempo que se puede prevenir la aparición de UPP en el 95% de los casos. El hecho de que aparezcan podríamos decir que constituye, en la mayor parte de los casos, una negligencia, por lo que nos podríamos encontrar con denuncias del paciente o sus familiares con posibles sentencias condenatorias. ¿Se están dando muchos casos sobre UPP? Lo cierto es que tras la investigación que finalicé a finales de 2006, que fue publicada por el GNEAUPP bajo el título «Epidemiología, coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006», tuve que concluir que, si bien se empezaban a dar reclamaciones por casos de UPP, los tribunales de nuestro país no estaban condenando, en parte porque se encontraban con informes periciales, también forenses, que infravaloraban las UPP y sus fatales consecuencias, obviando que son previsibles casi en la totalidad de las situaciones. Sin embargo, en estos últimos meses he emprendido otra incursión en la materia y me ha sorprendido el incremento, tanto de casos, como del sentido condenatorio de las sentencias. Se detecta un cambio de concepción de las UPP que empiezan a verse por nuestros tribunales como 36 Rev ROL Enf 2009; 32(1):36 La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (Ley 44/2003, de 21 noviembre) establece en su art. 7 cuáles son las funciones del personal de enfermería: «Enfermeros: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades». Reservando a los médicos el tratamiento, la terapéutica y la rehabilitación (art. 6), y cuando refiere al trabajo en equipo (art. 9), dice que es posible la delegación de actuaciones siempre que el que deba realizarlo esté capacitado, requiriendo se trate de una capacidad objetivable con la oportuna acreditación (diplomas, estudios, certificado de experiencia...), y añade: «siempre que sea posible». Esta ley no nos ayuda mucho, y es una lástima porque se podía haber aprovechado para reconocer las funciones que en la práctica, desde hace años y de forma aplaudida, está llevando a cabo enfermería. Sí que encontramos sentencias que se han pronunciado en casos parecidos, como: • SAP BALEARES 29/12/2006: establece pueda hacerse por delegación, respondiendo el médico y el centro por culpa in eligendo (culpa en la elección), vigilando... • SAP MADRID 28/4/2000: las actividades del podólogo abarcan lo que se entiende por «cirugía menor»: no producen complicaciones que requieran tratamiento médico o quirúrgico como cobertura antibiótica, antialérgicos, etc. En este caso el podólogo se excedió en el fresado del hueso con empeoramiento de la herida, sin realizar tratamiento sobre proceso infectivo ni informar al paciente que debía ser curado y tratado por médico. Es condenado por falta de imprudencia (400.000 ptas. –10 días prisión impago–) más indemnización a la paciente de 8.476.000 ptas. Sin embargo lo absuelve del delito de intrusismo y de imprudencia grave. CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 23 Atención al paciente con úlceras arteriales EDICIONES ROL S.A. 139 Especial úlceras y heridas Atención al paciente con úlceras arteriales NOELIA ANTOLÍNEZ DE ABIA: Enfermera Unidad de Endocrinología HUMV. [email protected] Resumen Las úlceras arteriales se producen como consecuencia de una isquemia crónica de las extremidades inferiores. Ello produce una disminución progresiva y lenta del flujo sanguíneo y del aporte de oxígeno a los miembros inferiores. El síntoma principal consiste en la claudicación intermitente (dolor muscular durante la deambulación que cesa con el reposo), pero cuando aparecen los síntomas generalmente la enfermedad ya está avanzada y el abordaje se basa fundamentalmente en tratamiento quirúrgico, farmacológico y local o, lo que es lo mismo, cura de la úlcera. A continuación se expone un breve procedimiento sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de las úlceras arteriales. TREATMENT FOR PATIENTS WHO HAVE ARTERIAL ULCERS Summary Arterial ulcers are produced due to chronic ischemia in lower limbs. This causes a progressive, slow decrease in blood flow and oxygen supply to lower limbs. The main symptom consists of an intermittent claudication, or muscle pain while walking which ceases upon resting, but, when these symptoms appear, this wound usually is advanced and medical professionals basically use surgical, pharmaceutical and local treatments to cure this ulcer. In this article, the author presents a guide to diagnosis, treatment and prevention of arterial ulcers. Factores de riesgo irreversibles o no modificables – Edad: mayores de 50 años. – Sexo: más frecuente en hombres que en mujeres. – Antecedentes personales. – Predisposición genética. Factores de riesgo reversibles o modificables – Hipertensión arterial. – Diabetes mellitus. – Hiperlipemias. – Obesidad-sobrepeso. – Tabaquismo. – Vida sedentaria. FIGURA 1: LA HIPOXIA CELULAR OCASIONA LA MUERTE DE LOS TEJIDOS. Introducción Las úlceras arteriales se definen como un deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas, ocasionada por una obstrucción gradual del flujo sanguíneo arterial (insuficiencia arterial), provocando una disminución del aporte tanto de oxígeno como de nutrientes a los tejidos, dando lugar a la isquemia que, prolongada en el tiempo, da lugar a una hipoxia celular y posteriormente a la muerte de los tejidos ocasionando lo que llamamos úlcera. Etiología Las principales causas o factores de riesgo que desencadenan una enfermedad arterial y, por lo tanto, la aparicion de una úlcera arterial son: Diagnóstico Se basa en la historia clínica y la exploración física y se efectúa a través de: Historia clínica Los pacientes refieren: – Sensación de frío en las piernas y sobre todo en los pies. – Disminución de la sensibilidad térmica. – Claudicación intermitente: dolor muscular intenso que aparece en las pantorrillas o en el muslo durante un ejercicio físico suave o paseo y que cede al parar. – Dolor en reposo de predominio nocturno. Exploración física Consta de: •Examen físico de la extremidad: buscar signos y síntomas de insuficiencia arterial como: Antolínez de Abia N. Atención al paciente con úlceras arteriales. Rev ROL Enf 2009; 32(1):45-48 ROL Enero 2009 45 Especial úlceras y heridas – Piel brillante fría y seca. – Ausencia de vello, uñas engrosadas. – Rubor de la extremidad en declive y palidez al elevarla. – Dolor intenso nocturno. •Tolerancia a los ejercicios. •Palpación de pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio dorsal. •Angiorresonancia magnética. •Arteriografía. •Doppler arterial. •Cálculo Índice Brazo-Tobillo. Para ello, medimos la tensión arterial sistólica en ambos brazos y elegimos la mayor; después tomamos la tensión arterial sistólica de la extremidad afectada en dos arterias diferentes y elegimos la mayor. Con estos dos resultados aplicamos la siguiente fórmula: Presión sistólica maleolar o pedia IBT(1)= ________________________________ Presión sistólica radial o humeral El resultado nos permite clasificar el estado arterial en cuatro grados: •Grado 0: IBT>1,0-1,3. Normal. •Grado I: IBT=0,8-1,0. Ligera alteración arterial (asintomático). •Grado II: IBT=0,5-0,8. Alteración arterial significativa (claudicación intermitente). •Grado III: IBT<0,5. Alteración arterial severa (dolor en reposo). •Grado IV: IBT<1,3. Aparición de lesiones necrosadas y gangrena. Tratamiento Es necesario realizar un abordaje global que conste de: Tratamiento quirúrgico Mediante la realización de bypass, colocación de stent,… Es el primordial y el más importante. Sin revascularización, la posibilidad de curación es nula. Tratamiento farmacológico Administraremos: – Vasodilatadores periféricos. – Anticoagulantes. – Antiagregantes plaquetarios. – Hipolipemiantes. – Hipocolesterolémicos. – Antihipertensivos. Tratamiento local Se basa fundamentalmente en la cura de la úlcera, siendo con frecuencia prolongada y difícil de apreciar su evolución. El abordaje local siempre debe ir acom- 46 Rev ROL Enf 2009; 32(1):46 FIGURAS 2-4: MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LA EXTREMIDAD AFECTADA. pañado del tratamiento de las causas o factores de riesgo que influyen así como de la piel perilesional. Para realizarlo de forma adecuada es necesario seguir cinco pasos: – Valoración de la lesión y registro. – Limpieza de la lesión. – Desbridamiento. – Control de la infección. – Cura de la úlcera. Valoración de la lesión y registro •Localización: tercio inferior de la pierna, prominencias óseas, dedos, espacios interdigitales,… 1. Índice brazo-tobillo •Aspecto: profundas, con fondo necrótico, escasa granulación, bordes irregulares. Úlceras pequeñas y múltiples. •Exudado: escaso o nulo. •Dolor: intenso y continuo de predominio nocturno que aumenta con el decúbito y se alivia en posición pendular. •Pulsos periféricos ausentes. •Signos de infección: dolor, olor, aumento de temperatura e inflamación. •Dimensiones: – Tamaño: diámetro por longitud. – Volumen. •Tipos de tejido: necrótico, esfacelado, granulación o epitelización. •Grados de afectación: – Grado I: afecta solamente a piel. – Grado II: piel y tejido celular subcutáneo. – Grado III: piel, tejido celular subcutáneo y músculo. – Grado IV: piel, tejido celular subcutáneo, músculo y hueso. Es importante registrar todos estos parámetros evaluados para valorar su evolución. Limpieza de la lesión Resulta fundamental para conseguir las condiciones necesarias que favorezcan la cicatrización de la úlcera y disminuir el riesgo de infección. Para ello será preciso: •Lavar con suero fisiológico desde el centro hacia los bordes y después limpiar la piel perilesional. •Usar la mínima fuerza mecánica que no cause trauma en el lecho de la herida pero que facilite el arrastre mecánico de los restos necróticos y exudado. •Secado suave. •No utilizar limpiadores ni antisépticos locales (povidona yodada, agua oxigenada,…) ya que tienen el mismo efecto ante diferentes tipos de tejidos. Desbridamiento •Quirúrgico. •Enzimático. •Autolítico. Control de la infección La limpieza y el desbridamiento adecuado impiden que la colonización bacteriana evolucione a infección. Para evitarla efectuaremos: •Lavado minucioso de manos. •Uso de guantes y material estéril; en caso de existir más de una úlcera, tratar la más contaminada en último lugar. •Ante signos de infección derivar al especialista para recoger cultivo bacteriano, tratamiento antibiótico, descartar osteomielitis,… FIGURA 5: SI EXISTEN SIGNOS DE INFECCIÓN DERIVAR AL ESPECIALISTA. FIGURA 6: TRAS LA REVASCULARIZACIÓN SE REANUDAN LAS CURAS. Cura de la úlcera Como norma general: •Procurar un ambiente agradable y cómodo para la cura. •Administrar analgésicos prescritos previos a la cura. •No usar apósitos oclusivos-adhesivos. •No utilizar vendajes compresivos ni elásticos, •Tratar la piel perilesional con un producto barrera, •Cura diaria, y siempre que existan signos de infección o el apósito esté manchado. Técnica de cura •Retirar el apósito. •Limpiar con suero fisiológico. •Secar y tratar la piel perilesional con un producto barrera. •Si se aprecia tejido necrótico, esfacelado o fibrina: – Desbridamiento quirúrgico. – Desbridamiento enzimático. – Desbridamiento autolítico. •Si existen signos de infección: – Derivar al especialista. – Recoger cultivo bacteriano. – Extremar medidas higiénicas. •Si el miembro no va a ser revascularizado: – No intentar ninguna medida agresiva (desbrida- ROL Enero 2009 47 Especial úlceras y heridas miento) ya que lo único que conseguiremos es la formación nuevamente de placa necrótica. – Cura seca o de confort, dando pinceladas con antisépticos locales para mantener la máxima asepsia de la úlcera. No utilizar gasas empapadas en dichos antisépticos ya que al secarse producen tirantez y mayor dolor al paciente. •Si el miembro va a ser revascularizado: – Cura seca o de confort hasta que se realice la revascularización. – Una vez revascularizado: •Cura húmeda cada 24 horas si la úlcera se encuentra en fase necrótica o esfacelada. •Cura húmeda cada 72 horas si se encuentra en fase de granulación. Educación sanitaria Las úlceras arteriales producen en los pacientes que las padecen un deterioro en su calidad de vida, influyendo negativamente en las actividades cotidianas, en su autoestima y en la forma de relacionarse con el entorno. Por ello es fundamental realizar una buena educación sanitaria de forma individual, valorando su nivel cultural, habilidades y destrezas. Se basará en controlar los factores de riesgo, evitar la aparición de úlceras o disminuir su tiempo de curación, y promover el autocuidado involucrando al paciente y a su familia. Controlar los factores de riesgo •Hipertensión arterial: el objetivo es conseguir una presión arterial menor de 140/90. •Diabetes mellitus: mantener la glucemia dentro de los límites normales. •Hiperlipemias: su control reduce la progresión de la enfermedad. Intentaremos alcanzar valores de LDLColesterol por debajo de 100 mg/dl y de triglicéridos menor de 150 mg/dl. •Tabaquismo: el factor de riesgo más relacionado con el desarrollo de la enfermedad, multiplicando por cuatro las posibilidades de padecerla. •Hábitos de vida inadecuados: como el sedentarismo, la obesidad,… Evitar la aparición de la úlcera o disminuir su tiempo de curación •Dieta equilibrada: – Hipocalórica, en caso de obesidad. – Hipercalórica si hay desnutrición. – Pobre en sal y en grasas animales. – Aumentar la ingesta de proteínas y de vitamina C. – No ingerir alcohol. •Dejar de fumar: – Apoyo psicológico. – Remitir a una unidad de deshabituación tabáquica si fuera necesario. 48 Rev ROL Enf 2009; 32(1):48 •Higiene adecuada: – Mantener la piel limpia, seca y suave. Lavar los pies y piernas a diario con un jabón de pH neutro, secado suave sin frotar especialmente entre los dedos. – Aplicar crema hidratante no perfumada para evitar la sequedad y grietas en la piel. Nunca sobre pliegues cutáneos ni piel húmeda. – Revisar los pies y piernas a diario. – Cuidado de las uñas: utilizar tijeras de punta roma o, lo que es mejor, limarlas con lima de cartón. – En caso de aparecer callos o durezas acudir al podólogo. •Ejercicio físico moderado que favorezca la circulación sanguínea y la apertura de la circulación colateral. Se ha demostrado una disminución del colesterol total y de LDL, una mejora en la distancia recorrida sin dolor y una disminución de la tensión arterial sistólica. Los programas de ejercicio deben ser continuados de forma indefinida para que se mantengan sus beneficios. El mejor ejercicio es CAMINAR. •Procurar mantener calientes los miembros inferiores, usando calcetines de lana o algodón. Evitar fuentes directas y extremas de calor. Evitar el frío ya que produce vasoconstricción y, por lo tanto, dificulta la circulación. •Evitar los traumatismos en los pies. No andar descalzos. •Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser posible de piel (no abiertos). Ojo con las zapatillas de esparto que recalientan la planta del pie. •No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo. •Elevar la cabecera de la cama 10-15 centímetros. •Evitar la presión de la ropa de la cama en los pies y, si es preciso, colocar un arco. •Enseñar a examinarse la piel a diario. Promover el autocuidado Para ello es fundamental involucrar directamente al propio paciente y a su familia en las actividades de cuidado. Habrá que: •Identificar al cuidador principal. •Valorar actividades, habilidades, conocimientos y posibilidades tanto del enfermo como del cuidador y su entorno. Una vez identificadas las necesidades el paciente o cuidador principal y su familia acudirán a sesiones informativas donde se les explicará todo lo anteriormente dicho. El paciente y su familia tienen un rol fundamental en el autocuidado de su enfermedad. Bibliografía Hallet JR. Manual de cuidados del paciente vascular. Salvat; 1986. Hernández E, López R, Herbosa MA, Aja A, Riestra C, Cacicedo R. Manual de cicatrización en heridas crónicas. Colegio de Enfermería de Cantabria. Cantabria; 2005. López JC. Actuación de enfermería ante las úlceras y heridas. Madrid: Luzan 5, S.A. Escuela Universitaria de Enfermería, fisioterapia y podología; 1993. Soldevilla JJ. Guía practica en la atención de las úlceras de piel. Barcelona: Masson; 1998. Vaquero C. Cuidados de enfermería en cirugía vascular. Valladolid: Varona; 2000. CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 24 Prevalencia de úlceras por presión en residencias geriátricas EDICIONES ROL S.A. 144 Prevalencia de úlceras por presión en residencias geriátricas JUAN M. LEYVA-MORAL, CRISTINA CAIXAL-MATA: Enfermeros Unidad Geriátrica. EAP Dreta de l’Eixample (Barcelona). [email protected] Resumen El número de residencias asistidas para ancianos ha aumentado considerablemente. No obstante, las políticas de control de calidad en dichos centros no han crecido a la misma velocidad. Se estima que el 95% de las úlceras por presión (UPP) es potencialmente evitable, por lo que su aparición se relaciona directamente con la calidad de cuidados prestados. Estudio descriptivo transversal, revisando aleatoriamente 364 historias clínicas de usuarios institucionalizados. Se recogieron variables sociodemográficas, estado cognitivo, presencia de UPP y patologías asociadas. Los datos fueron analizados mediante SPSS 13.0. La edad avanzada, sexo femenino, estado cognitivo alterado y patología invalidante son factores de riesgo de padecer UPP en 52 Rev ROL Enf 2009; 32(1):52 residencias geriátricas. Se evidencia la necesidad de estudios específicamente diseñados para evaluar el impacto sanitario de las UPP en las residencias geriátricas. PALABRAS CLAVE: ÚLCERA POR PRESIÓN. RESIDENCIA GERIÁTRICA. PREVALENCIA. PREVALENCE OF BED SORES IN GERIATRICS NURSING HOME RESIDENCES Summary The number of nursing homes to provide the elderly with in-residence care has increased considerably. However, the quality control policies for those centers have not grown at the same speed. Estimates show that 95% of bed sores, ulcers caused by pressure, are potentially avoidable; therefore, their appearance has a direct relationship to the quality of treatment provided. This study is a transversal descriptive study which randomly reviews 364 clinical cases of institutionalized patients. The investigators gathered in socio-demographic variables, cognitive state, presence of bed sores and associated pathologies. These data were analyzed by means of SPSS 13.0. Advanced age, female gender, altered cognitive state, invalid-making pathology are risk factors to suffer bed sores in nursing homes. The investigators find evidence that it is necessary to carry out studies specifically designed to evaluate the sanitary impact of bed sores in nursing homes. KEY WORDS: BED SORES. NURSING HOMES. PREVALENCE. Leyva-Moral JM, Caixal-Mata C. Prevalencia de úlceras por presión en residencias geriátricas. Rev ROL Enf 2009; 32(1):52-56 Asimismo, las evidencias sugieren que pueden crear importantes conflictos legales a los propios profesionales, las instituciones sanitarias y a sus gestores [8]. Una vez detectada la UPP, o el paciente de riesgo, el equipo sanitario de la residencia geriátrica solicita ayuda al equipo de enfermería de la UG del EAP Existe muy poca literatura científica sobre la prevalencia de upp en residencias geriátricas CONSEJOS GENERALES PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE UPP 1. VALORACIÓN DEL RIESGO MEDIANTE EL USO DE ESCALAS ESPECÍFICAS: Braden, Norton, Emina, etc. 2. CUIDADOS DE LA PIEL: a. Examinar a diario. b. Especial atención a: • Prominencias óseas, evitando masajearlas. • Zonas expuestas a humedad. • Sequedad, eritema, maceración, temperatura, etc. c. Valorar el uso de ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo con piel intacta. d. Utilizar jabones neutros. e. Hidratar la piel mediante cremas al efecto. f. Evitar sustancias irritantes como alcoholes de romero, aguas de colonia, etc. g. Valorar el uso de apósitos protectores en las zonas de fricción (hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano). 3. GESTIÓN DEL EXCESO DE HUMEDAD (incontinencia, transpiración o drenajes de heridas) mediante productos barrera libres de alcohol. 4. GESTIÓN DE LA PRESIÓN: a. Fomentar la movilización. b. Cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados y cada hora si el paciente está sentado. c. El decúbito lateral no debe sobrepasar los 30º. d. Protección local ante la presión en zonas de riesgo mediante apósitos o sistemas tipo botín. e. No utilice flotadores. f. Utilizar las superficies especiales de apoyo: • Paciente de riesgo bajo: superficies estáticas (colchonetascojines estáticos de aire, de fibras siliconizadas, de espumas especiales o viscoelásticos). • Pacientes de riesgo medio: superficies dinámicas (colchonescolchonetas-cojines alternantes de aire, con flujo de aire, de posicionamiento lateral, camas fluidificadas, camas bariátricas, camas que permiten el decúbito y la sedestación). • Pacientes de riesgo alto: superficies dinámicas. CUADRO 1 Introducción La pirámide poblacional ha sufrido cambios importantes en los últimos años en España, por lo que el número de residencias asistidas para ancianos se ha elevado considerablemente. No obstante, el desarrollo de políticas de control de calidad en dichos centros no ha crecido a la misma velocidad y los métodos de gestión existentes no parecen colaborar en el aumento de la calidad asistencial [1]. El servicio de residencia asistida para los ancianos está definido en el artículo 4 del Real Decreto 176/2000, como «servicios de acogida residencial, con carácter permanente o temporal, y de asistencia integral a las actividades de la vida diaria (AVD) para personas mayores con dependencia» cuyos objetivos son «facilitar un entorno sustitutivo del hogar, adecuado y adaptado a las necesidades de asistencia, favoreciendo la recuperación o el mantenimiento del máximo grado de autonomía personal y social». Las funciones que cumplen este tipo de servicio son «alojamiento, manutención, acogida, convivencia, atención personal en las AVD, hábitos de autonomía, dinamización socio-cultural, mantenimiento de las funciones físicas y cognitivas, lavandería y repaso de ropa, higiene personal, soporte social, atención familiar dirigida a la mejora de las relaciones de la familia con el usuario y su entorno, y garantizar la asistencia sanitaria» [2]. La Unidad Geriátrica (UG) de nuestro centro está formada por una médico geriatra, tres enfermeras, una trabajadora social compartida con el resto del EAP más un refuerzo administrativo. La UG opera como equipo consultor y de soporte, ofreciendo asistencia sanitaria de Atención Primaria reformada a un total de 56 residencias geriátricas desde hace dos años. Esto supone un total de 1.300 residentes aproximadamente (en función de las altas y las bajas). Dentro de las muchas tareas que desempeña la UG, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión (UPP) merecen una mención especial por ser un área donde el equipo demuestra su capacidad de trabajo inter e intradisciplinar. El cuadro 1 recoge las directrices generales que sugieren el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas para la prevención de UPP (www.gneaupp.org). Las úlceras por presión constituyen lesiones que afectan localmente a la piel y tejido subyacente causadas por la presión, las fuerzas de cizallamiento, la fricción o una combinación de todas ellas [3]. Se estima que el 95% es potencialmente evitable, por lo que su aparición se relaciona directamente con la calidad de cuidados prestados y la incidencia de lesiones se utiliza como un indicador de la misma [4-5]. Estudios británicos sugieren que el gasto sanitario generado por el tratamiento de las UPP es muy elevado [6-7]. ROL Enero 2009 53 Especial úlceras y heridas ÚLCERAS EN TIBIA. EFECTUANDO LIMPIEZA EN TROCÁNTER. ÚLCERA POR PRESIÓN EN SACRO, ESTADIO IV. ÚLCERA POR PRESIÓN EN TALÓN, ESTADIO IV. Dreta de l’Eixample. Éste evalúa las zonas de riesgo de cada residente ofreciendo la educación sanitaria correspondiente a sus cuidadores/as y al residente (si es posible). Se instaura el tratamiento y plan de cuidados de forma conjunta con los/las cuidadoras y la médico de la UG y de la residencia, y se establece un plan de seguimiento. El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de corte y relativa de UPP en las residencias geriátricas existentes en las zonas 2G-2J (Dreta de l’Eixample) de Barcelona. No se entrará en detalles acerca del estadio, tamaño, origen o antigüedad de las lesiones. De cada historia clínica se recogieron las siguientes variables: a) Sexo. b) Edad. c) Presencia de UPP. d) Presencia de demencia (incluyendo Alzheimer y otras), Parkinson y/o Accidente Vascular-Cerebral (AVC). e) Puntuación escala Pfeiffer por conglomerados (<2; 3-4; 5-7; >8). Los datos fueron analizados con la ayuda del programa informático SPSS 13.0. Se calculó prevalencia de corte y relativa de las variables «estado cognitivo» y «co-morbilidad». La significación estadística entre la co-morbilidad y nivel cognitivo con la presencia de UPP se calculó mediante el test de ANOVA, mientras que para la edad y la presencia de UPP se utilizó t de Student. El nivel de significación estadística se situó en p ≤0,05. Método Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal. Los autores revisaron un total de 364 historias clínicas informatizadas (programa informático OMI-AP®) escogidas de forma aleatoria entre todas aquellas que tenían en activo el episodio de Atención Domiciliaria Residencial y tenían asignado como médico de familia y/o enfermera comunitaria alguno de los miembros de la UG. Debe aclararse que éstos sólo ofrecen asistencia a personas institucionalizadas. 54 Rev ROL Enf 2009; 32(1):54 Resultados El análisis de los datos mediante el test de Kolmogorov Smirnov indicó que la muestra seguía una distribución normal (p<0,01). Se observó una importante presencia de residentes femeninas (82,3%; IC=3,33) con una edad media de 84,17 años (desviación típica 8,625). Los datos apuntan que más de una cuarta parte de los residentes presentan algún episodio de UPP en activo (27,2%; IC=3,88) lo que supone una prevalencia de 27,17%. Asimismo, el análisis estadístico sugiere de forma significativa (p=0,001) que, a mayor edad mayor presencia de UPP (tabla 1). La tabla 2 resume la distribución de los casos de UPP por sexos. De los que presentan, se observa que, en un 25% (IC=3,78) existe un diagnóstico de demencia (prevalencia 20,78%; p=0,001) y en un 21,6% de enfermedad de Parkinson (prevalencia 14,32%; p=0,001). No obstante, el 35% (IC=4,16) de los residentes con UPP no presenta ninguna de las patologías enunciadas anteriormente (tablas 3 y 5). Como se observa en la tabla 3, las cifras de prevalencia relativa (PR) sugie- ren que la presencia de UPP es mayor en aquellos residentes afectos de Parkinson (41,17%) y menor en quienes no presentan ninguna patología (18,47%). En relación al estado cognitivo, la mayor prevalencia de UPP (15,68%; p<0,001; PR= 41,79%) se manifiesta en aquellos ancianos con más de 8 errores en la escala de Pfeiffer, mientras que la menor (1,96%; p<0,001) aparece en quienes cometieron 3-4 (tablas 4 y 5). La menor PR aparece en aquellos residentes que cometieron menos de dos errores en la escala de Pfeiffer (16,2%). TABLA 4 TABLA 3 TABLA 2 TABLA 1 Discusión Según Posnett y Bou (citados por García Fernández y cols. [9]), en España se gastan aproximadamente unos 1.687 millones de euros para tratar las UPP en los diferentes niveles asistenciales. La situación es parecida en otros países: Estados Unidos invierte un total de 1,3 billones de dólares para tratar este problema [10], mientras que RELACIÓN ENTRE LA EDAD Y LA PRESENCIA DE UPP (t DE STUDENT) el Reino Unido dedicó en 2003 el gl t Sig. Diferencia 95% Intervalo de confianza 4% del gasto sanitario total (1,4 valores para la diferencia críticos (bilateral) de medias millones de libras esterlinas) en Inferior Superior atender personas con UPP [11]. El EDAD 176,199 325 0,000 84,172 83,23 85,11 riesgo de muerte del individuo PRESENCIA DE UPP 53,940 356 0,000 1,272 1,23 1,32 aumenta hasta cuatro veces una vez desarrollada una UPP y, si surDISTRIBUCIÓN DE UPP SEGÚN SEXO gen obstáculos en la cicatrización, SEXO TOTAL dicha tasa se multiplica por seis. Hombre Mujer La tasa específica de defunción PRESENCIA DE UPP NO Recuento 43 231 188 por UPP por 100.000 habitantes % de sexo 74,1% 70,4% 69,6% en Cataluña en el periodo comResiduos corregidos 0,7 0,7 prendido entre 1997-1999 fue de SI Recuento 15 97 82 24,78 para los hombres y 36,37 % de sexo 25,9% 29,6% 30,4% para las mujeres mayores de 85 Residuos corregidos 0,7 0,7 años [12]. Conocer la realidad epiTOTAL Recuento 58 328 270 demiológica de un problema tan % de sexo 100,0% 100,0% 100,0% importante como el de la prevalencia de UPP en residencias PREVALENCIA DE UPP SEGÚN CO-MORBILIDAD geriátricas es necesario para orgaPatología Frecuencia % Prevalencia Prevalencia relativa nizar políticas de gestión y poder Ninguna 34 35,05 9,52 18,47 tomar decisiones al respecto, sobre Demencia+Parkinson 4 4,12 1,12 33,33 todo desde Atención Primaria de Demencia 25 25,77 7,00 33,78 Salud. Demencia+AVC 13 13,40 3,64 36,11 El Primer Estudio Nacional de Parkinson 21 21,64 5,82 41,17 Prevalencia de UPP en España sitúa la media en un 8,3% para pacientes de atención domiciliaPREVALENCIA DE UPP SEGÚN PUNTUACIÓN ESCALA DE PFEIFFER ria, 8,8% en unidades de hospital Puntuación Pfeiffer Frecuencia Porcentaje Prevalencia Prevalencia relativa y un 7,6% para los centros sociosa<2 12 12,37 3,36 16,21 nitarios [13]. Este estudio no ofre3-4 7 7,21 1,96 18,42 ce datos específicos para residen5-7 22 22,68 6,16 27,50 cias geriátricas. Casimiro y cols. >8 56 57,73 15,68 41,79 [14] comunican cifras de prevalenTotal UPP 97 cia en ancianos institucionalizados Total participantes 357 españoles del 35,7%. ROL Enero 2009 55 Especial úlceras y heridas RELACIÓN ENTRE UPP Y CO-MORBILIDAD-ESTADO COGNITIVO (ANOVA) PFEIFFER Inter-grupos Intra-grupos Total Inter-grupos Intra-grupos Total Publicaciones anglosajonas apuntan datos muy diversos que oscilan entre un 2,5 y un 30% [15,16], mientras que la cifra se sitúa en el 20,0% en las residencias geriátricas suecas [17]. Nuestro estudio muestra el dato de 27,17%. Sin embargo, debería tomarse con cautela ya que nuestra experiencia nos ha permitido detectar que muchos profesionales no consideran las lesiones por presión estadio I como una UPP, por lo que no se notifican y no constan en los registros de la UG. La cifra de prevalencia de UPP en residencias geriátricas alemanas en 2002 muestra que dicho número ascendía hasta el 11,8%. No obstante, al excluir las heridas estadio I descendía hasta 6,1% [18]. Esto nos hace pensar que las cifras de prevalencia de UPP en nuestra población podrían ser más elevadas. Nuestro estudio ofrece información complementaria sobre la prevalencia de las UPP, haciendo énfasis en las residencias geriátricas por ser un ámbito poco estudiado y donde la tipología de pacientes es de considerable riesgo de padecerlas. Asimismo, coincidiendo con otros estudios nacionales [8, 19], se revela que el problema de las UPP está más presente, y de forma considerable, en las mujeres. No obstante, debe tenerse en cuenta la longevidad de estas últimas, así como patologías más prevalentes en ellas, hecho que podría justificar esta diferencia. Conclusión Este estudio se suma a la larga lista de trabajos de prevalencia de UPP en centros sanitarios españoles y ofrece resultados muy similares a los anteriores. No obstante, hay que resaltar que se centra en ancianos institucionalizados en residencias geriátricas, área poco explorada por la literatura especializada. Asimismo, se demuestra que edad avanzada, sexo femenino, estado cognitivo alterado y patología invalidante constituyen factores de riesgo de padecer una UPP. Estudios específicamente diseñados para evaluar el impacto sanitario y socio-económico de las UPP en las residencias geriátricas son necesarios ya que la mayoría de la literatura científica se centra en personas ingresadas en hospitales, centros sociosanitarios y/o programas de atención domiciliaria. 56 Rev ROL Enf 2009; 32(1):56 Suma de cuadrados 47,188 1576,885 1624,073 24,040 435,666 459,706 gl 1 355 356 1 324 325 Media cuadrática 47,188 4,442 24,040 1,345 F Significación 10,623 0,001 17,878 0,000 Bibliografía [1] Montoya Juárez R, Calero Martín de Millodres P. Gestión e indicadores de calidad en residencias de ancianos. Una revisión bibliográfica. Gerokomos 2004; 15(3):147-153. [2] Comitè d'Experts en Formació de Recursos Humans en l'Àmbit dels Serveis Socials. 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Prevalencia de úlceras por presión en atención primaria en dos comarcas catalanas. Enferm Clin 2006; 16(1):35-38. TABLA 5 CO-MORBILIDAD CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS 25 Anecdotario histórico de las heridas crónicas. Personajes ilustres que las han padecido EDICIONES ROL S.A. 150 FRANCISCO PEDRO GARCÍA FERNÁNDEZ: Enfermero. Master en el Cuidado de Heridas Crónicas. Supervisor de la Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP PABLO LÓPEZ CASANOVA: Enfermero. Responsable de la Unidad Interdisciplinar de Heridas Crónicas del Departamento de Salud 20. Agencia Valenciana de Salud. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. PEDRO LUIS PANCORBO HIDALGO: Enfermero. Doctor en Biología. Departamento de Enfermería. Universidad de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. JOSÉ VERDÚ SORIANO: Enfermero. Doctor por la Universidad de Alicante. Profesor Titular del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. [email protected] GIAN LORENZO BERNINI. DESNUDO ACADÉMICO. COLECCIÓN PARTICULAR. ROMA Anecdotario histórico de las heridas crónicas PERSONAJES ILUSTRES QUE LAS HAN PADECIDO Resumen A lo largo de la historia de la humanidad muchas personas se han visto afectadas por la presencia de heridas crónicas. Millones de personas anónimas han padecido úlceras por presión, venosas, arteriales o neuropáticas. Pero también han existido personajes famosos que, de vez en cuando, sacan estas lesiones de su invisibilidad. En nuestros días, cada vez que alguna persona famosa las padece, vemos cómo los medios de comunicación se hacen eco del problema. Pero, en el pasado, también personajes ilustres las sufrieron. En el presente artículo histórico efectuaremos un repaso a personajes históricos que también han muerto por las temidas «llagas». Así, reyes o santos, se han visto afectados por este problema. Concretamente nos centraremos en seis personajes históricos: tres reyes, un compositor y dos santos y analizaremos la influencia de las heridas crónicas en la causa de su muerte. Artículo expuesto en el VII Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas y I Congreso Latinoamericano sobre Úlceras y Heridas. PALABRAS CLAVE: HISTORIA. HERIDAS CRÓNICAS. PERSONAJES HISTÓRICOS. COMPILATION OF HISTORICAL ANECDOTES ABOUT CHRONIC WOUNDS WELL-KNOWN PEOPLE WHO HAS SUFFERED THEM Summary Throughout the course of human history, many people have been affected by the presence of chronic wounds. Millions of anonymous people have suffered bed sores, varicose ulcers, arterial ulcers or neuropathic ulcers. But there have been some famous people who, from time to time, remove these lesions from their cloak of invisibility. In our day and age, every time a famous person suffers from these wounds, we observe how the means of communication publicize this health problem. However, famous people also suffered from these wounds in the past. In this article, the authors will review historical figures who died due to these feared sores. Kings or saints have been affected by this problem. Specifically, the authors will focus on six historical figures: three kings, one composer and two saints; the authors shall analyze the influence of chronic wounds as a cause of their deaths. This article was submitted at the VII National Symposium on Bed Sores and Chronic Wounds and at the First Latin American Congress on Ulcers and Wounds. KEY WORDS: HISTORY. CHRONIC WOUNDS. HISTORICAL FIGURES. 60 Rev ROL Enf 2009; 32(1):60 García Fernández FP, López Casanova P, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J. Anecdotario histórico de las heridas crónicas. Rev ROL Enf 2009; 32(1):60-63 Introducción A lo largo de la historia de la humanidad muchas personas se han visto afectadas por la presencia de heridas crónicas. Úlceras por presión, lesiones vasculares, neuropáticas o isquémicas han afectado a millones de personas anónimas. Pero las heridas crónicas no entienden de posiciones, ni de situaciones personales, por lo que nadie se ha librado de padecerlas. Aunque, en determinados momentos de la historia se ha padecido más que en otros; así, a finales de la Edad Media, las llagas suponían una de las principales causas de ingreso en los hospitales de la época. La situación llego a ser tan alarmante como recoge Carlos Fisas en su libro Historias de la Historia, donde en Bari, en el hospital sostenido por el Cardenal, existía tanta demanda, lo que hoy los gestores llamarían «alta presión asistencial» y «elevado consumo de recursos» que su administrador viendo que la situación se hacía insostenible y que la mayoría de enfermeros tenía «llagas» les dijo: «Las llagas sólo se pueden curar con un ungüento de grasa humana; es necesario, pues, que sorteen aquel que deberá ser cocido en agua hirviendo para servir de remedio a los demás.» La primera fuente documental sobre ellas es la propia Biblia, en donde se lee que Moisés, tras su vuelta a Egipto para liberar a Israel, propició la sexta plaga: las úlceras que padecieron todos los egipcios (Éxodo, 9:8-12). Según nos relata dicho libro «Ni los magos pudieron permanecer delante de Moisés a causa de las erupciones; pues tenían las mismas erupciones que todos los egipcios» (9:11). Es pues un mal que viene de antiguo, pero que ha llegado a nuestros días. Si realizamos un pequeño análisis de la historia reciente descubriremos cómo algunos personajes famosos coetáneos nuestros han desarrollado esta «epidemia bajo las sábanas». Ello ha provocado que las mismas aparezcan de vez en cuando en los medios de comunicación cuando han afectado a personajes como Christopher Reeve (Superman) que, tras su lucha intentando superar su tetraplejia y la gran cantidad de millones que invirtió en el desarrollo de nuevas terapias con células madre, sucumbió al triste final de una úlcera por presión. Lo mismo ha ocurrido con escritores contemporáneos de renombre como, por ejemplo, Javier Tusell, quien al poco de salir de la Unidad de Cuidados Intensivos escribía para un periódico de tirada nacional: «El dolor persistente en una herida en el coxis consecuencia de la estancia prolongada en la UCI… de la que nacía la poco agradable sensación de que uno podría estar pudriéndose.» Una vez constatado que el proceso llega hasta nosotros, efectuaremos un repaso de la historia para encontrar personajes históricos que también han muerto por las temidas «llagas». Los Reyes de España y las llagas: Juana I, Carlos I y Felipe II Es curioso y no deja de ser sorprendente que en la saga de reyes y reinas sucesivos de España, tres murieran por estas lesiones. Dos de ellos han sido los hombres que, muy probablemente, han atesorado más poder en la historia de la humanidad: Carlos I y su hijo Felipe II, que murieron por infecciones derivadas de las úlceras por presión, igual que su madre y abuela Doña Juana I, la primera reina que unificó los distintos reinos de España y que ostentó el título de Reina de España. Aunque pueda parecer extraño que murieran del mismo proceso, veremos cómo los factores condicionantes y sus hábitos de vida, unidos a lo precario de los cuidados de la época propiciaron dichas muertes, documentadas por personajes históricos que vivieron y contaron en primera persona lo que padecieron antes de morir. Doña Juana I de España Juana, fue la tercera hija de Isabel I de Castilla y Fernando II de Aragón. Nació en Toledo (1479) y a los 16 años, se casaba con el archiduque Felipe, conocido por el sobrenombre de «El Hermoso». El matrimonio se celebró en Lille, el 21 de agosto de 1496. Las crónicas relatan que no pudo empezar con mejores auspicios: «La atracción física entre los novios fue muy intensa desde el momento de conocerse; obligó a precipitar el casamiento para permitir a los fogosos cónyuges consumarlo de manera inmediata.» Tuvieron seis hijos: Leonor, Carlos, Isabel, Fernando, María y Catalina y, tras la muerte de los distintos hijos de los Reyes Católicos, en 1502 fueron proclamados príncipes de Asturias y Gerona (Navarra aún no estaba anexionada al reino de España). Proclamada reina en 1505, su padre asume la regencia por sus problemas mentales. En 1507, tras la muerte de Fernando, su crisis se agrava y es encerrada en 1509 por sus trastornos mentales durante 46 años, falleciendo el 12 de abril de 1555. De su muerte sabemos que: «En los últimos años, a la enfermedad mental se unía la física, teniendo grandes dificultades para caminar. Murió con el cuerpo cubierto de llagas al negarse a ser aseada y cambiada de ropa.» Carlos I Carlos I, fue el segundo hijo de Juana I y Felipe el Hermoso. Nació en 1500 en la ciudad de Gante (Bélgica) y, con tan sólo siete años, en 1507 heredó los territorios de su padre en Alemania. Con dieciséis, los de su abuelo en España pasando a ser rey de ambos países. De ahí que se le conozca como Carlos I de España y V de Alemania. ROL Enero 2009 61 Especial úlceras y heridas En 1526 se casó en Sevilla con fue necesario abrírsela y salió Isabel de Portugal. Tuvo cinco gran cantidad de materia y la hijos legítimos y se dice que otros naturaleza hizo otras dos cinco no reconocidos. Fue rey de bocas. España casi 50 años, y el 25 de Al estar tan flaco, no tenía octubre de 1555 abdicó en su hijo sino los pellejos y los huesos y Felipe II, retirándose al monastecuatro llagas fistulosas en el rio extremeño de Yuste, en Cádedo índice de la mano dereceres. cha, tres en el medio de la Enfermo de gota y diabetes su misma mano, una en el dedo movilidad era muy reducida, apepulgar del pide derecho. Y de nas si era capaz de caminar y pasatodas éstas y tan grandes y peliba largas horas del día sentado en grosas enfermedades, vino a una silla articulada de hierro y morir Su Majestad, como madera. La situación se fue agradeclararon y dispusieron sus vando y de su muerte sabemos lo médicos.» que el médico que lo atendió, conocido por Dr. Matisio, escribió Ludwing van Beethoven: a su hijo Felipe II: Un músico genial. Un hombre «En agosto presentósele al complejo emperador una llaga en el dedo Ludwing van Beethoven, commeñique izquierdo y gran picazón positor y pianista, nació en en las piernas. Para divertir el Bonn en 1770, es considerado humor se purgaba con frecuencia. el último gran representante Atacado de fiebres tercianas, fueron del clasicismo vienés después éstas arreciando de día en día, no de Gluck, Haydn y Mozart. teniendo más recursos contra ellas Mundialmente conocido en su que purgas, agua de cebada y la época por sus composiciones esperanza en Dios de que desapade piano, sus nueve sinfonías RETRATO FELIPE II POR ANTONIO FELIPE MORO II. 1557 MADRID. recería la fiebre si le placía al MONASTERIO DEL ESCORIAL SALA DE RETRATOS. son la fuente principal de su Altísimo, quien no debió sentirse popularidad; una de ellas ha inclinado a salvar la vida al augusto enfermo y falleció llegado a nuestros días como himno de la Unión éste flaco, extenuado, delirante, con diarrea, llagas, Europea. intranquilidad, temor y alta fiebre. Todo lo cual dismiPero también fue famoso por los excesos que comenuyó merced a una sangría para dar entrada a la agonía tió en su vida, su «humor», que podríamos calificar de y a la muerte.» poco sociable y el consumo de alcohol. Según el médico Antón Neumayr, Beethoven Felipe II padecía: Curiosamente, el receptor de la carta, el rey Felipe II, «Sordera sensoneuronal iniciada por infección, tal el hombre cuyo bajo reinado no se ponía el sol, tam- vez fiebre tifoidea. Enfermedad de Crohn, que sería bién murió de forma muy similar a su padre. también la base de las alteraciones oculares. Cirrosis Felipe fue el primer hijo de Carlos I e Isabel de alcohólica con insuficiencia hepática.» Portugal. Nació en Valladolid en 1527, y en 1555 fue Hoy sabemos como murió: proclamado Rey de España. «Postrado como estaba, con el torso cubierto de Se casó en cuatro ocasiones, entre ellas con la úlceras de decúbito. Torturado día y noche por los Reina de Inglaterra y tuvo ocho hijos. Llegó a ser Rey gusanos que infestaban su lecho de paja empapado de Inglaterra e Irlanda y de Portugal. Fue Rey de por el líquido ascítico que drenaba de su abdomen. España durante más de 43 años hasta su muerte, en En un intento por mejorar su situación, los médicos El Escorial, en 1598. aconsejaron un baño de vapor con hojas de abedul.» De su muerte sabemos por un libro titulado Testimonio auténtico y verdadero de las cosas notables que San Roque, el Santo de las Llagas pasaron en la dichosa muerte del Rey N.S. Don Felipe II, «Roc o Roque» de Montpellier, nacía en esta ciudad del licenciado Fray Antonio Cervera de la Torre: francesa en 1327. Hijo de una familia de rango nobi«Apareció un apostema en la rodilla y muslo dere- liario o, al menos, de la rica burguesía mercantil, cho, haciendo naturaleza un mal absceso a aquella heredó una considerable fortuna a la muerte de sus parte, que con ningunos remedios pudo resolverse; padres. Hombre abnegado y religioso, según la tra- 62 Rev ROL Enf 2009; 32(1):62 dición, vende toda su fortuna y la reparte entre los pobres, abandona su hogar y peregrina a Roma, donde atiende a los enfermos de peste. Según diversos escritos se contagia de la misma y «Su cuerpo se llenó de manchas negras y de úlceras». Una vez seguro de que no era capaz de seguir curando, para no contagiar a nadie, se retiró a un bosque solitario. Según cuenta la tradición cada día era alimentado por un perro que le llevaba pan de la mesa de su amo y le lamía las úlceras. Dicen que un día el amo extrañado de ver el comportamiento del perro lo siguió hasta el bosque y vio como lamía las heridas del enfermo y le entregaba el pan, por lo que el hombre, apiadado, se llevó al Santo hasta su hogar y lo atendió hasta la curación. Curado de las lesiones volvió a su ciudad donde murió en 1378 con 51 años. San Juan de la Cruz. El poeta y místico reformista Juan de Yepes Álvarez nació en Fontiveros (Ávila) en 1542. Poeta místico, fue un teólogo reformador incansable junto con Santa Teresa de Jesús, lo que le valió algunas adhesiones inquebrantables y algunos enemigos «para toda la vida». RETRATO DE LUDWIG VAN BEETHOVEN.JOSEPH KARL STIELER. (BEETHOVEN-HAUS, BONN). Su obra literaria es importantísima, de ella destacan Subida al Monte Carmelo, que forma una sola obra con Noche obscura del alma y su famoso «Ante la gravedad tuvo que intervenir el cirujano Cántico espiritual. Alonso de Villarreal. A lo vivo, sin calmante alguno, Fue encarcelado en numerosas ocasiones por sus sajó el pie hasta más allá de la espinilla. En días suceopiniones, y nombrado prior en diversos conventos: sivos el cirujano corta trozos de carne podrida y en 1588, desposeído de todos sus cargos, fue final- quema las heridas sin ningún género de calmantes mente desterrado al convento de «La peñuela», en por lo que se convierte la actuación del médico en un Sierra Morena, donde se sitúa hoy la ciudad de La verdadero suplicio.» Carolina en la provincia de Jaén. Llenaba dos o tres tazas de pus y sangre por las Allí pasó los tres últimos años de su vida retirado y mañanas y otras por las tardes. Se mantiene así el componiendo sus últimos poemas. proceso casi tres meses y, finalmente, muere el día 14 De su muerte sabemos que tenía heridas en la pier- de diciembre de 1591. na derecha. Probablemente de origen vascular y diabético. En septiembre de 1591 comenzó, según sus propios manuscritos: «Con unas calenturillas que no se me quitan. Paréceme abré menester de ayuda de medicina.» ibliografía Recibe orden de ir a Úbeda «andando» a que lo vea un médico. Durante el viaje escribe su acompañante: Anónimo. Vida de San Roque de Montpelliere. En http://www.sanroccodi «Se junta el tórrido calor con la alta fiebre que le montpellier.it/spagnolo/vita.htm [fecha consulta 10-10-08] devora con la pierna desfigurada por la hinchazón y Díaz Martínez L. San Juan de la Cruz. Una vida entregada a Dios. 2ª edición. Artes Gráficas; 1982. claveteada por los aguijones del dolor.» Fisas C. Historias de la Historia. 28 edición. Barcelona: Editorial Planeta; Consigue llegar a Úbeda, donde es finalmente 1987. Fisas C. Historias de la Historia. Segunda Serie. 22 Edición. Barcelona: atendido aunque llega en una situación tremendaEditorial Planeta; 1988. mente complicada. Así, y según la declaración del Neumayr A. Music and Medicine: Haydn, Mozart, Beethoven, Schubert. Bloomington, Ind: Medi-Ed Press; 1994. Padre Agustín de San José testigo de la enfermedad: B ROL Enero 2009 63 CURSO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS OTROS RECURSOS Organismos GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas http://www.gneaupp.org/ EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel http://www.epuap.org/ EWMA European Wound Management Associatiom http://www.ewma.org/ NICE National Institute for Health and Clínical Excellence http://www.nice.org.uk/ Centro Cochrane Iberoamericano. Biblioteca Cochrane http://www.cochrane.es/ EDICIONES ROL S.A. 155
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