NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL FORMATO HISTORIA CLINICA OCUPACIONALPreocupacional Periódico Código: U-FT-08.005.002.003 Versión: 0.0 Página 1 de 4 Cuál: ______________________________ Egreso Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________ 1. 1º Apellido 2º Apellido Nombres Sede:_____________________________________________________ DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Edad Género F M Identificación: CC:____ TI:____ CE:__ No._________________ EPS Actual: _________________________________ Estado Civil: Soltero Separado Profesión: Dirección: Casado Viudo U.L. No acredita ARP Anterior: ______________________________________ Escolaridad: Básica Primaria Profesional Doctorado Maestro en Ocupación: Teléfono: Básica Secundaria Especialización Postdoctorado Licenciado Tecnológica Maestría Profesional en No acredita 2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio Dependencia: Tipo de Vinculación: Nombramiento Provisional Breve descripción del cargo: Nombre del Cargo: Puesto de Trabajo: Libre Nombramiento y Remoción Supernumerario Fecha de Egreso: Dedicación: Antigüedad: Estamento: Teléfono: Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P. 3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES Nombre de la Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Años y labora o laboró desempeñados meses) de en cada exposición (Inicie con la empresa última) Físicos Químicos Carga Física Biológicos Psicosociales Seguridad 9 Obeso: > 30 Órgano / Sistema Tiroides Cabeza y cuello Conjuntivas Ojos Córneas Motilidad Pabellones Normal Anormal Hallazgos . Pulmonar 5. Patológicos Observaciones: 2. Neurológico 9.4.9 Sobrepeso: 25 – 29. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional: Si No Cuál:______________________________________________________ ARP:____________________________ Fecha:___________________ Empresa: ________________________________________ Accidente de Trabajo: Fecha: Si No Empresa: Pérdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP: Lesión: 5.ORL REVISIÓN POR SISTEMAS 4.1 HÁBITOS Fumó: Si Fuma: ______cigarrillo/día No Ingirió licor: Si No Ingiere licor: Usó o usa sustancia Psicoactivas: Ejercicio Formal Tétanos Fiebre Amarilla Rabia BCG Tiempo de exposición ____________ Si No Si NO Tiempo de exposición ____________ Frecuencia:________________ Frecuencia: _________ 6.5 – 24. ANTECEDENTES FAMILIARES 7. Diestro Zurdo Ambidiestro Talla: _________mt. Vacunación Fecha última dosis Fecha última dosis Fecha última dosis VHB Otras: 5. Piel y faneras 8. Restricciones: ( físicas o alimentarias) 8. Alteración Física (congénita o adquirida) 10. Osteomuscular Observaciones: 2 Oftalmológico 3. Toxico. ANTECEDENTES PERSONALES 1. Ginecológicos: M:_________ Ciclos: _________X _________ FUR:___________ G______P______C_____A______ Planifica: Si No Cuál: _____________________ Fecha última citología:______________________________ Resultado:______________________________________ 8.alérgicos 5. Transfusiones 7. Traumáticos 4.5 Normal: 18. Gastrointestinal 6. 1. Psiquiátricos 6.Genitourinario 7. Quirúrgicos 3. EXÁMEN FÍSICO Lateralidad Dominante: Tensión Arterial:_______ / _______ Frecuencia Cardiaca: ________/ min. Peso:________Kgr IMC:____________ Interpretación IMC: Bajo Peso: < 18. Auditivo Tímpanos Cornetes Hallazgos Nariz Tabique S. EXÁMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones Hemograma P. Paranasales Orofaringe Corazón Tórax Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales Miembros Superiores Tinel D: + Extremidades Miembros Inferiores Vascular Neurológico Columna Izq.Órgano / Sistema Oídos Normal Anormal C. de Orina Coprológico Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL Colesterol VLDL Triglicéridos Frotis / cultivo faringeo Hemoclasificación A: B: O: AB: RH: + Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _____________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA HB:______ Resultado HTO: ________ Leuc: _________ Serología . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 9. + Phalen D:+ Izq.1. + - Cicatrices Piel 9. DIAGNÓSTICO 1. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS C. EXÁMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones KOH HG Cabello / orina Colinesterasa Pruebas Hepáticas Pruebas de Coagulación FSP Otro 9. SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO 3.1.9.2. 4. Espirometría No Resultado Normal Patrón Obstructivo Patrón Restrictivo Patrón Mixto Resultado GOT:_________ PT: ________ GPT: _________ FA:_______ PTT: ________ TC:_________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Resultado A. CUAL: _____________________________ 4: APLAZADO NO SATISFACTORIO APTITUD LABORAL: 1: APTO 2: APTO CON RESTRICCIONES 3: NO APTO PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO RECOMENDACIONES MEDICAS REC. OCUPACIONALES Remisión a EPS_______________________ Uso de EPP Ingreso al SVE________________________ Remisión a ARP ______________________ ____________________________________ Reasignar Funciones Continuar Tratamiento__________________ Reubicación Temporal HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Inicio de Actividad Física: _____ Dejar de Fumar:______ Reducir consumo de alcohol:______ Control de Peso:______ Otro ____ Cuál:_______________________ RECOMENDACIONES U OBSERVACIONES MÉDICO: Nombre:_________________________________________ Firma:___________________________________________ Licencia de Salud Ocupacional:______________________ TRABAJADOR: Nombre legible: _______________________________________ Firma: _______________________________________________ Cédula: ______________________________________________ (Declaro que la información suministrada y aquí consignada es veraz y puede ser verificada) . Optometría Si D. Audiometría Resultado Normal Patología de Refracción Inadecuadamente corregida Patología de Refracción Adecuadamente corregida Patología de Refracción No corregida Normal Hipoacusia Neurosensorial leve Hipoacusia Neurosensorial Moderada Hipoacusia Neurosensorial Severa Hipoacusia Neurosensorial Profunda Hipoacusia Conductiva Hipoacusia Mixta OBSERVACIONES ( Si se requiere ampliar información sobre los paraclínicos realizados) 10. 2.