Tulburari de statica pelvina Notiuni de statica pelvina normala Uteul este situat in portiunea mijlocie a micului bazin.In plan medio-sagital apare dispus cel mai adesea in anteverso-flexie: -corpul uterin este plasat anterior fata de axul vaginului, cu care formeaza un unghi deschis anterior de 95-100°, realizandu-se astfel “anteversia”; -axul corpului uterin formeaza cu axul colului un unghi de asemenea deschis spre anterior, de 100-110°, realizand “anteflexia”. Portiunea fixa a uterului este reprezentata de istm. Istmul uterin este “suspendat” de peretii excavatiei pelvine prin densificari de natura conjunctiva si este conectata la principalele mijloace de suspenie a aparatului genital feminin. Corpul uterin prezinta in mod normal o mare mobilitate, modificandu-si pozitia in raport cu starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor invecinate, respectiv vezica urinara si rect. Vaginul contribuie la randul sau la realizare staticii genitale, prin insertia sa la nivelul colului uterin si prin conexiunile cu vezica, rectul si sistemele de sustinere. Acest conduct musculomembranos nu este, in mod normal, perfect vertical la femeia in ortostatism. In plan medio-sagital prezinta o directie de sus in jos si dinainte-inapoi, formand cu planul orizontal un unghi de aproximativ 60°. Traversarea perineului anterior de catre vagin creaza o zona de minima rezistenta. In circumstante patologice, prin orificiul vulvar pot sa hernieze(ptozeze) peretii vaginali si chiar uterul. Nici fanta valvulara si nici planseul perineal, cand femeia este in ortostatsism, nu apar perfect orizontale. Ele prezinta o inclinare de sus in jos si dinainte inapoi, de aproximativ 30°. (Inclinarile prezentate pentru ductul vaginal si diafragma perioneo-genitala in momentul in care survin cresteri importante ale presiunii intraabdominale). Mentinerea organelor genitale in pozitie normala depinde de integritatea structurilor de orientare, suspensie si sustinere. Sistemul de orientare este reprezentata de ligamentele rotunde si utero-sacrate, care orienteaza uterul in plan sagital, cat si de ligamentele largi, care il orienteaza in plan transversal. Mijloacele de orientare au o importanta redusa in statica pelvina. Sistemul de suspensie este reprezentat de condensari ale tesutului conjunctiv subperitoneal realizand: -lamele sacro-recto-genito-pubiene -teaca fibroasa a vaselor hipogastrice. Mecanismul normal al staticii pelvine presupune integritatea mijloacelor de suspensie si de sustinere, precum si existenta unei triple cudari: anteversie, anteflexia uterului si oblicitatea vaginului, care opune presiunii abdominale o succesiune de planuri paralele si mobile. Aceste planuri sunt: fundul uterului, fata anterioara a uterului, peretele vaginal anterior si peretele vaginal posterior. Forta presiunii abdominale, intalnind portiunea fundica a uterului, ii accentueaza acestuia anteversia, determinand bascularea colului uterin. Ridicarea colului determina tensionarea peretilor vaginali, alipindu-i; forta dureri sacrolombare. . care o disipeaza centrifug. Cauze si factori de risc Retrodeviatiile dobandite recunosc in patogenia lor traumatismul obstetrical si carenta hormonala estrogenica. dismenoree. pe care il va ocupa practic in totalitate la sfarsitului lunii a III-a. spre zonele parietale mai rezistente. Mai rar pot fi prezente tulburari de ciclu si de flux menstrual. prin avort habitual. retroversoflexia si retroversoanteflexia. Uterul gravid in retroversie fixa nu poate sa ascensioneze in cavitatea abdominala. Retrodeviatiile uterine-Introducere Ocupa un loc aparte printe deviatiile uterine prin incidenta lor(sunt intalnite la 20% din femei) si prin posibilele implicatii patologice. Sinistrodeviatii: sinistroflexia si sinistroversia. Retrodeviatiile congenitale se asociaza de des cu hipoplazia uterina. Semne si simptome Se insotesc in mod curent de senzatia de greutate in pelvis. uterul poate fi deviat in plan sagital sau frontal. inceputul lunii a IV-a. In majoritatea cazurilor manifestarile clinice sunt absente sau minore: dismenoree. Retrodeviatiile fixe apar in contextul unor complicatii infectioase portpartum sau postabortum. cauzata si ea de complicatia infectioasa care a generat retroversia sau. asociate anomaliei de dezvoltare a uterului. spre sfarsitului primului trimestru. retroflexia. a unei patologii tumorale sau a endometriozei. Deviatiile in plan frontal: Dextrodeviatii: dextroflexia si dextroversia. sterilitate si dispareunie. cu totul exceptuional. Va ramane inclavat in pelvis. Infertilitatea se datoreaza mai adesea obstructiei tubare. Pot fi des cauza de sterilitate. incepand din luna a III. constipatie cronica. in care tulburarea de statica sa aiba un rol patogenic major. Pot sa favorizeze instalarea(agravarea) prolapsului genital. Deviatiile uterine Fata de pozitia normala. dispaureunie profunda. avortulului prin “incarcerare”( Cresterea progresiva in dimensiuni a uterului are drept consecinta transformarea lui din organ pelvin in organ pelviabdominal si apoi abdominal.presiunii abdominale intalneste apoi centrul perineului. dar mai ales de infertilitate. Deviatiile in plan sagital sunt: Antedeviatii: hiperanteversia(cand este interesat unghiul dintre axul uterului si axul excavatiei) si hiperflexia(cand este interesat unghiul dintre axul corpului uterin si cel al canalului cervical) Retrodeviatii: retroversia. Avortul poate sa se datoreze hipoplaziei uterine sau incontinentei cervico-istmice. Tratament Au fost propuse numeroase proceduri chirurgicale de corectare a retroversiei uterine. Un oarecare grad de prolaps poate fi pus in evidenta printr-o examinare atenta.) O entitate aparte este reprezentata de catre sindromul Masters-Allen. Factorii implicati actioneaza fie in sensul slabirii suportului anatomic al organelor genitale. Cauze si factori de risc Etiologia prolapsului genital este multifactoriala. dispareunie si durere la mobilizarea uterului. Baldy-Dartigue) sau scurtarea ligamentelor rotunde(Dudley). Mai adesea. la aproximativ 50% din femeile care au nascut. de exemplu. in mod repetat sau/ si de lunga durata. In prezent insa. Prolapsul genital Introducere Prolapsul genital este o anomalie de statica ce se caracterizeaza prin coborarea in axul vaginului a peretilor vaginali si a uterului.Apar semnele functionale ale compresiei de vecinatate(urinare. rectale). Acesta se datoreaza rupturii traumatice a bazei ligamentelor largi. corectia chirurgicala a retroversiei se practica in contextul unor interventii cu indicatii complexe: unele sindroame algice pelvine. Pentru corectarea retroversiilor uterine. daca implicarea altor factori a fost exclusa si retroversia este cu mare probabilitate cauza acesteia. in circumstantele unor nasteri laborioase. a presiunii intraabdominale. sindromul Master-Allen. diferite alte semne functionale consecutive congestiei utero-anexiale. iar daca nu survine “dezinclavarea”. In general insa. planseul . -sa nu perturbe evolutia unei viitoare sarcini si nasteri(daca sunt dorite si posibile). -vezicofixatii(complet cazute in desuetitudine). -sa impiedice recidiva prolapsului daca acesta exista. Interventiile asupra ligamentelor rotunde sunt cele numeroase imaginate. fie prin cresterea exagerata. In primul rand. unele prolapsuri ale nuliparelor. dar si cele mai putin eficiente in timp. Factorul constitutional nu poate fi omis. cu exteriorizarea lor prin orificiul vulvar. corectia chirurgicala a retroversiei uterine este arareori indicata ca atare: sterilitate. solicitarile pentru prolaps reprezinta 3% din consultatiile genitale. poate fi utilizat un procedeu de histeropexie indirecta: -ligamentopexii(Doleris. Interventia chirurgicala de corectie a deviatiei isi propune: -readucerea uterului in antervie si mentinerea lui in aceasta pozitie(deziderate ce nu se pot realiza intotdeauna cu usurinta). -histeropexii suspendate(piramidalopexia Aburel). Sindromul se caracterizeaza prin mobilitea exagerata a colului uterin. se va produce avortul. Incidenta prolapsului genital este diferit estimata. Daca fascia endopelvina este integra. -profunzimea excesiva a Douglasului. tuse. Este lezat suportul fascial al vaginului. iar uneori la nou-nascute! -transmiterea pe cale genetica. apare prolapsul peretilor vaginali. Vulva devine beanta. Vaginul este scurt si larg. hiatale sau cu deviatii ale coloanei. obezitate. deschizand calea prolapsului. In timp. este antrenat si uterul. asistenta la nastere. -o serie de factori iatrogeni ca: manevrele de impingere asupra uterului la nastere. Alti factori patogenici pot fi implicati: -carenta estrogenica in climacterium. -asocierea uneori cu hernii femurale. nucleul tendinos al perineului este mai mult sau mai putin afectat. pozitia adoptata in repaus in mod obisnuit. in conditiile unor deficiente ale fasciei endopelvine. in perioada perimenopauzala si sa se accentueze in postmenopauza. prin largirea hiatusului urogenital. dezvoltarea unor formatiuni tumorale in cavitatea peritoneala. conditiile de munca. in mod clasic. sau o ancorare inadecvata a boltii vaginale dupa histerectomie. Faptul in sine este demonstrat de: -existenta prolapsului la nulipare. considerat ca principalul implicat in patologia prolapsului. ci si de catre vagin. Prin plasarea colului in axul vaginului. Se pot supraadauga si factori individuali cum sunt dieta. manevra Credé(golirea prin presiune vezicala sau prin stoarcerea vezicii). ascita. Mecanismul descensului organelor genitale Ca urmare a lipsei ocluziei vaginului. supradistensia canalului de nastere. comisura vulvara posterioara se deplaseaza inspre orificiul anal. -retroversia uterina si alungirea hipertrofica a colului. tractiunile excesive pe col in timpul dilatatiilor si chiuretajelor uterine. Acest fapt face ca prolapsul sa apara. inghinale. eforturile de ridicare( mai ales efortul fizic in lauzie). ca in cazul barbatului. Determina pierderea tonusului tesuturilor. intinderea ligamentelor cardinale si a altor ligamente de catre un copil voluminos sau de craniul fetal ce nu a realizat o flexie perfecta. In astfel de situatii s-a demonstrat existenta unei deficiente in continutul de hidroxiprolina a tesutului de colagen. tractiunile excesive in timpul histerectomiilor. orientat vertical cand femeia este in ortostatism. datorita deficientei ridicatorilor anali si lezarea unor fascii. virgine chiar. cel mai frecvent.pelviperineal al femeii este traversat nu numai de catre uretra si rect. pentru a nu stanjeni cresterea uterului pe parcursul sarcinii. defecatia. care pot compromite suportul musculo-fascial. Este mai elastic pentru a permite actul nasterii. prolapsul peretilor vaginali nu antreneaza si descensul . Factorul obstetrical era. Dar cel mai important rol in instalarea prolapsului il detin deficientele constitutionale musculo-conjunctive pelviperineale. Sistemul de ancorare si suspensie a organelor genitale interne sunt suficient de laxe. in efort acesta face orificiul de piston. -incidenta mai mare la unele rase si grupuri etnice: este de 80 de ori mai putin frecvent la rasa neagra decat la cea alba si este mai frecvent la asiatice in raport cu europencele(s-a afirmat ca ligamentele Mackenrodt prezinta un continut mai mare de colagen la negrese). congenitala sau iatrogena. Sunt factori care pot avea o contributie importanta in aparitia prolapsului la nulipare si virgine(pe langa cel constitutional). ca urmare a reducerii continutului in colagen. -cresterea presiunii intraabdominale in constipatia cronica. lipsita de pliuri. in limbaj clinic este preferat termenul de “cistocel”. Rectocelul reprezinta hernierea rectului in lumenul vaginal. relaxed introitus). ptozarea(hernierea) peretelul vaginal anterior este cunoscuta sub denumirea de “colpocel anterior”. Diagnostic Examenul clinic ginecologic. Ureterocelul desemneaza protuzia peretelui vaginal anterior in treimea sa inferioara. In mod cu totul exceptional. Din acest motiv. 2. . reducerea tumorii poate sa nu mai fie posibila insa nici in decubit. Cicatricele perineale postpartum sunt adesea prezente. in pozitie culcata. fara sa se datoreasca de fapt. prolapsului. O serie de simptome sunt frecvente. protuzia sau sacularea vezicii urinare. Beanta vulvara si eventualele leziuni ale colului uterin asociate favorizeaza infectiile vaginale. Cistocelul este termenul care defineste hernierea. favorizate de catre prolapsul genital. Cel mai adesea sunt semne functionale de “vecinatate”: -tulburari mictionale. constand in intredeschiderea orificiului vulvar. De asemenea. defineste rectocelul si va fi cautata prin tuseu rectal. mai ales in formele minore. Defineste modificarile anatomice consecutive nasterilor. colpocelul posterior nu este insotit sistematic de hernierea rectului. a unei tumori reductibile. impreuna cu uretra. Se amendeaza in schimb in repaus. in eforturi. Ptozarea peretelui vaginal anterior antreneaza sistematic si vezica urinara. Beanta vulvara(relaxed vaginal outlet. -constipatia cronica(poate sa actioneze ca un factor favorizant al prolapsului). Incontinenta anala este secundara traumatismului obstetrical(implicat si in patologia prolapsului). care face posibila vizualizarea peretilor vaginali ptozati. Rectocelele voluminoase pot sa stanjeneasca golirea ampulei rectale.uterin. femeia sesizeaza exteriorizarea prin orificiul vulvar. Senzatia se accentueaza si poate imbraca caracterul de jena dureroasa inspre sfarsitul zilei de munca. Disuria si polakiuria apar in cadrul infectiilor urinare. ca urmare a lezarii fasciei prerectale si a nucleului tendinos al perineului. cand femeia se afla in pozitie ginecologica. permite diagnosticarea prolapsului genital si stabilirea formei lezionale: 1. in prolapsurile totale poate sa survina retentia acuta de urina. impreuna cu peretele vaginal anterior. Alteori femeia prezinta o senzatie de apasare sau de tractiune in pelvis si abdomen inferior. In formele avansate ale prolapsului uterin. -leucoreea. 3. Pierderile involuntare de urina se datoreaza incontinentei urinare functionale asociate. Prezenta diverticulului peretelui rectal anterior. Existenta unui cistocel voluminos poate sa mascheze ptozarea peretelui vaginal posterior. poate fi constatata lezarea corpului perineal. 4. In prolapsurile vechi. ce se soldeaza cu apropierea anormala a comisurii vulvare posterioare de orificul anal. dar survine elongarea colului uterin(elongarea portiunii supravaginale si/sau elogatia hipertrofica a portiunii intravaginale) Semne si simptome Prolapsul genital poate fi asimptomatic. iar uterul este in retroversie. La tactul vaginal se constata ca fundurile de sac vaginale sunt putin profunde sau sterse. Prolapsul utero-vaginal sau descensul uterin. Prolapsul nuliparelor.5. definite prin raporturile colului cu introitul vulvar: -gradul I=orificiul extern al colului coboara pana la planul spinelor sciatice. este evaluate integritatea corpului perineal prin urmarirea distantei dintre comisura vulvara posterioara si orificiul anal. Apare la nou-nascute dupa tipete sau varsaturi intense(este exceptional). Este centrat de orificiul extern al colului. evidentiindu-se beanta vulvei. pentru a stabili cu exactitate gradul. -cateterismul vezical probeaza prolapsului vezicii urinare si permite masurareea reziduului vezical. oricat de neplacut este pentru pacient. cum ar fi bolile pulmonare. orbservandu-se ordinea descensului diverselor structuri si relatia acestuia cu presiunea intraabdominala. I se descriu mai multe grade. In prolapsul genital total. Se inspecteaza organele genitale in conditii de repaus. anormal de profund. Investigatii: -histerometria este utila pentru aprecierea alungirii colului uterin. . de obicei. Alte forme particulare de prolaps genital sunt reprezentate de: 8. i se comanda un efort de pulsiune(de exemplu. dar central tendinos al perineului opreste. tumorile abdominal sau boli neurologice. ceea ce avantajeaza prolabarea. Alteori. iar tumora care o formeaza contine in interiorul ei uterul si anexele. -alte investigatii sunt necesare pentru a face diagnosticul diferential al incontinentei urinare asociate prolapsului. tuse). Tactul rectal este obligatoriu. eventualele cicatrice obstetricale. se aplica o pensa de col. inaintarea sa la cel putin 2 cm deasupra introitului. Apare ca o tumoreta in portiunea superioara a peretelui vaginal posterior. 6. Examinarea cuprinde doua etape: in repaus si in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Apoi. Este termenul prin care e defineste coborarea uterului de-a lungul canalului vaginal. Prolapsul de bolta vaginala este o forma particulara de prolaps ce apare dupa histerectomii pe cale abdominal sau vaginala. 9. Gatul sacului hernian poate fi mai ingust sau mai lung. in timpul examenului cu valve. ce contine anse intestinale sau/si epiploon. se examineaza bolnava in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Enterocelul(elitrocelul) reprezinta hernierea fundului e sac Douglas. desi uneori acestia din urma refuza manevra! El permite diferentierea enterocelului de rectocel si aprecierea valorii nucleului tendinos. -gradul II=colul uterin prolabeaza(aluneca) in afara orificiul vulvar. leziuni ale colului. Inaintea examenului clinic genital trebuie cautate cauzele care predispun la aparitia prolapsului genital. Prolaps uterin congenital. Pentru a aprecia gradul prolapsului femeii. vaginul este complet ptozat si inversat. de cele cu o alta etiologie. 7. -gradul II= colul devine vizibil la vulva cand femeia este in pozitie ginecologica. Tratamentul paliativ. dar in aceasta eventualitate fundurile de sac vaginale sunt conservate. nici infirmata. Se are in vedere: -scurtarea duratei travaliului. -fibroamele pediculate. pentru a resuspenda tesuturile si a permite vindecarea eventualelor leziuni trofice ale mucoasei vaginale si ale colului. Tratamentul fizioterapic si hormonal. -evitarea tractiunilor pe cordon in perioada de delivrenta. Pesarele se pot folosi si preoperator. -ingrijirea corecta a lauzei(mobilizare precoce. Pesarul destinde bolta vaginala impiedicand prolapsul. probabil ca epiziotomia ar trebui sa intereseze ridicatorii anali pana la fosa ischiorectala. Estrogenoterapia izolata are efecte minime. cand bolnava refuza interventia chirurgicala sau la gravidele cu prolaps. de tipul sau gradul prolapsului. 95% din prolapsurile genitale survin la femei cu nasteri in antecedente. dupa nastere. -chisturile vaginale. Pozitia lui trebuie schimbata la fiecare 8 saptamani. -inversiunea uterina. leucoree.Diagnosticul diferential se face cu: -elongatia hipertrofica a colului. Pentru a proteja efectiv sistemul de suspensie. Este indicata ca adjuvant al fizioterapiei sau al tratamentului chirurgical. in special perioada a 2-a. -evitarea unor circumstante favorizante tinand de mediul intern(tusea cronica. Nu este foarte bine cunoscut in ce masura conduita la nastere poate fi modifica aceasta incidenta. Poate fi utila numai la femeile batrane cu simptomatologie minora. -o atenta reparare a tuturor laceratiilor perineale. -evitarea tractiunilor excesive asupra uterului si o buna peritonizare in cadrul chirurgiei ginecologice. . -evitarea exercitarii unei presiuni excesive asupra fundului uterin in timpul expulziei. cu pesare. -valoarea profilactica a epiziotomiei nu a fost nici dovedita. -polipii cervicali. in functie de arhitectonica pelvina. Se va alege tipul de pesar si marimea. iritatia mucoaseu vaginale sau ulceratii. Exista o gama variata de pesare. -folosirea forcepsului la stramtoarea inferioara(outlet forceps) sau a vacuum-extractiei pentru protejarea suportului musculofascial. gimnastica medicala). Tratamentul fizioterapic poate fi util la pacientele cu un grad mic de laxitate a musculaturii perineale. el nu aduce beneficii atunci cand exista atingere fasciala. este indicat atunci cand exista o contraindicatie absoluta sau relativa pentru interventia chirurgicala: la femei foarte in varsta. constipatia) sau tratarea altora(tratamentul hormonal al infantilismului genital si al starilor carentiale hormonale din postmenopauza). Poate determina neplaceri legate de actul sexula. Acest tip de tratament trebuie incurajat la femeile tinere. Conduita este profilactica si curativa Tratamentul profilactic. Colporafia anterioara trebuie sa corecteze forma peretelui vaginal anterior. In prolapsurile de grad III. Aceste doua procedee sunt inseparabile. -operatia Le Fort. in plus. urmarindu-se sa se redea vaginului lungimea. . In alegerea procedeului chirurgical trebuie sa se tina seama de: -forma clinica si gradul prolapsului. In prolapsurile de grad I. La femeile la care nu este necesara conservarea functiei sexuale. se practica. -eventuala asociere cu alte leziuni ale aparatului genital(tumori. leziuni inflamatorii). conservandu-se vaginul. se poate practica: -colpocleizisul subtotal. carora le este contraindicata histerectomia. in prealabil avivat. se utilizeaza histerectomia totala pe cale vaginala cu colpectomie limitata. dar la care este necesara conservarea functiei sexuale. pe care peretele anterior al vaginului sa se poata sprijini. La femeile cu risc anestezic si chirurgical crescut. se izoleaza si se diseca sacul peritoneal. transpozitia si fixarea anterior colului a ligamentelor utero-sacrate. Colpoperineorafia posterioara are ca obiectiv reconstituirea centrului tendinos perineal prin miorafia ridicatorilor anali. -operatia Kahr-sub anestezie locala. -riscul anestezic. -varsta femeii. ea trebuie sa includa sistematic si cura incontinentei relative de urina. orientarea si calibrul normale. totodata.Tratamentul chirurgical reprezinta singura metoda curativa a prolapsului. Suprimarea vaginului exclude poarta prin care prolapsul se poate produce si. ele completandu-se reciproc. dorinta ei de a mai procrea sau necesitatea conservarii functiei sexuale.se reduc dimensiunile inelului vulvar.II si la femeia tanara. se prefera practicarea colporafiei anterioare si colpoperineorafiei posterioare. Bontul vaginal este suspendat la o serie de ligamente. Se realizeaza astfel un perete posterior solid. unde este necesara conservarea functiilor obstetricale. El este recomandat numai in cazurile de prolaps simptomatologic(in care simptomatologia este imputabila prolapsului) sau in prolapsul total. Daca exista descens uterin sau alungirea hipertrofica a colului uterin. cu colpectomie totala si colpocleizis. procedeul de electie il constituie histerectomia totala pe cale vaginala. la femeile care au depasit perioada de procreare. Cand este prezent elitrocelul. creaza o coloana cicatriciala cu rol de suport.