TTSSP TARIFARIO montos gastos presupuestos cotizaciones

Pag.: 1 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) N TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.01 CUARTOS Y ALIMENTACION 00.01.01 CUARTO INDIVIDUAL CON SOFA CAMA O SILLON RECLINABLE 228.81 00.01.02 CUARTO INDIVIDUAL CON ACOMPAÑATE 228.81 00.01.03 CUARTO DOBLE 239.24 00.01.04 SUITE CHICA 274.58 00.01.05 SUITE GRANDE 406.78 00.02 CUIDADOS INTENSIVOS 00.02.01 UCI ADULTOS CADA DIA INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 00.03 SALA DE RECUPERACION 00.03.01 MENOS DE 2 HORAS 00.03.02 DE 2 A 5 HORAS 85.03 00.03.03 DE 6 A 24 HORAS 164.57 00.04 CUIDADOS INTERMEDIOS 00.04.01 C.E.CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 00.04.02 SALA DE BEBES 00.04.03 UNIDAD DE QUEMADOS 00.05 SALA DE OPERACIONES 00.05.01 30 % DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO - SALA DE OPERACIONES 00.05.02 TOPICO A (TOPICO DE EMERGENCIA) 34.29 00.05.03 TOPICO B (SALA DE ENDOSCOPIAS) 34.29 00.05.04 AMIGDALECTOMIA 68.57 00.05.05 RINOPLASTIA 00.05.06 INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO 00.05.07 SALA DE NEBULIZACION 34.29 00.05.08 SALA DE TILT TEST 68.18 00.05.09 TINA DE HIDROTERAPIA PARA QUEMADOS 00.05.10 TOPICO PARA QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA DE 4 HORAS HASTA 7 HORAS 00.05.11 TOPICO PARA QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA HASTA UN MAXIMO DE 4 HORAS 00.06 SALA DE PARTOS 00.06.01 SALA DE PARTOS 00.07 SALA DE BEBES 00.07.01 SALA DE BEBES () 423.73 54.85 296.61 64.00 ,2 HORAS 508.47 142.86 80.00 64.00 Pag.: 2 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) N TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.08 SERVICIOS PROFESIONALES 00.08.01 PROTOCOLO NUEVO 00.08.02 RENOVACION DE PROTOCOLO 00.08.03 ENMIENDA DE PROTOCOLO 00.08.05 TOMA DE CONOCIMIENTO 00.10 SERVICIOS DIVERSOS 00.10.11 PSICOPROFILAXIS 00.12 USO DE EQUIPOS 00.12.11 ELECTROCAUTERIO .POR VEZ. 00.12.12 USO DE ELECTROCAUTERIO EN CONSULTORIO 00.12.15 INCUBADORA .POR DIA. 00.12.17 MONITOR .DIA O VEZ. EXCEPTO CI Y CE 00.12.21 RESPIRADOR .POR DIA. 00.12.22 00.12.23 LAB.HEMODINAMICA (CINEANGIOGRAFIA,CATETERISMO,ANGIOPLASTIA, COLOCACION DE MARCAPASO,ETC.) LITOTRICIA EXTRACORPOREA. POR VEZ. 00.12.24 VIDEO ENDOSCOPIA TORACICA ABDOMINAL Y PELVICA 00.12.25 VIDEO ENDOSCOPIA( INCLUYE DOCUMENTO FOTOGRAFICO) 00.12.26 1,577.14 00.12.27 HIPERTERMIA PROSTATICA TRANSURETRAL POR MICROONDAS POR TRATAMIENTO IN GRAL VARIAS APLICACIONES EQUIPO PARA PROSTATECTOMIA CON RAYOS LASER 00.12.28 EXCIMER LASER 1,085.71 00.12.29 LASER PARA DACRIOCISTORRINOTOMIA 00.12.30 LAB.HEMODINAMICA (COLANGIOGRAFIA,PANCREATOGRAFIA, Y OTROS) 00.12.31 EQUIPO POLIREGISTRADOR ENDOCAVITARI 2,465.81 00.12.32 MATERIALES DE CIRCULACION EXTRACORPOREA 4,696.77 00.12.33 SERVICIO PROFESIONAL DE APOYO PERMANTE 00.12.34 USO DE EQUIPO ESTENOSCOPIO ARCO EN “ C “ 00.12.35 USO DE MONITOR FETAL EN CONSULTORIO 00.12.36 USO DE MONITOR FETAL EN HOSPITALIZACION 00.12.37 USO DE MICROSCOPIO 00.12.38 XXXXXXXXXXXXXXXUSO DE EQUIPO DE LITOTRICIA 00.12.39 XXXXXXXXXXXXXXXXXUSO DE EQUIPO DE LAPAROSCOPIA 00.12.40 USO DE EQUIPO DE ARTROSCOPIA 392.60 00.12.41 USO DE RESECTOSCOPIO 450.00 00.12.42 USO DE CISTOSCOPIO 150.00 00.12.43 INSUMOS PARA USO DE EQUIPO DE LAPAROSCOPIA 304.60 00.12.44 INSUMOS PARA USO DE EQUIPO DE ARTROSCOPIA 304.60 00.12.45 EQUIPO EXPANSOR DE PIEL 919.99 28.57 89.71 108.86 57.14 EXCEPTO CI Y CE 80.00 114.29 1,511.43 2,628.57 432.00 41.20 1,577.14 525.71 925.83 628.57 742.86 Pag.: 3 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) N TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.13 OXIGENO, SEGUN COSTOS. 00.13.01 BALON 7M 00.13.02 CUIDADOS INTENSIVOS POR HORA 00.13.03 EMERGENCIA POR HORA 00.13.04 HABITACION EMPOTRADO O BALON POR HORA 00.13.05 SALA DE OPERACIONES.POR VEZ 00.13.06 SALA DE PARTOS 00.13.07 RECUPERACION.INCUBADORA POR HORA 00.13.08 CUIDADOS INTENSIVOS POR RESPIRADOR C/HORA 00.15 COMIDA DE ACOMPANANTE Y EXTRAS DE ALIMENTACION 00.15.01 DESAYUNO 17.14 00.15.02 ALMUERZO 22.86 00.15.03 COMIDA 00.15.04 ALIMENTACION COMPLETA 00.17 EMERGENCIA .POR VEZ 22.86 .CADA DIA. 57.14 00.17.00 CONSULTAS 00.17.01 CONSULTA DIURNA POR MEDICO ESPECIALISTA 42.38 00.17.02 CONSULTA DIURNA POR MEDICO EMERGENCISTA 42.38 00.17.03 CONSULTA NOCTURNA POR MEDICO ESPECIALISTA 42.38 00.17.04 CONSULTA NOCTURNA POR MEDICO EMERGENCISTA 42.38 00.17.10 CIRUGIA AMBULATORIA 00.17.11 PREPARACION PRE-OPERATORIA .HASTA 2 HORAS 57.14 00.17.12 POST-OPERATORIO. HASTA 2 HORAS 80.00 00.17.13 POST-OPERATORIO. .DE 2 A 6 HORAS 80.00 00.17.14 POST-OPERATORIO. .DE 6 A 24 HORAS 114.29 00.17.15 REPOSO NO OPERATORIO CADA HORA 00.17.20 CURACION, POR TOPICO, NO INCLUYE HONOR., EQUIPOS, MATER. 00.17.22 CURACION MEDIANA 00.17.30 SUTURAS, POR TOPICO - NO INCLUYE HONOR., EQUIPOS, MATER. 00.17.31 DE 1 A 4 PUNTOS 00.17.32 DE 5 A 10 PUNTOS 68.57 00.17.33 MAS DE 10 PUNTOS 100.00 00.17.40 INTERVENCIONES, POR TOPICO. NO INCLU. HONOR., EQUIPOS, MATER. 00.17.41 PEQUENAS. ABCESOS, CUERPOS EXTRANOS, LIPOMAS, UNAS, ETC. 91.43 00.17.42 YESOS. PUESTA,CAMBIO,RETIRO,ETC. 57.14 00.17.43 LAVADO DE OIDOS 57.14 00.17.44 EXTRACCION DE HECES IMPACTADAS 85.71 00.17.45 LAVADO DE OJOS 62.86 00.17.50 INYECTABLES, POR APLICACION. EXCLUYE JERINGA. 00.17.51 INTRA MUSCULAR O S.C. 00.17.52 ENDO VENOSA 18.29 68.57 42.06 8.00 11.43 40 34.86 00.28.00 00.17.Pag.00 00.00 00.28.64 TOPICO POR CONSULTA.01 00.40 00.00 00.00 00.MATERIAL.65 REPOSO EN TOPICO DE EMERGENCIA.04 TOMOGRAFIA HELICOIDAL ABDOMEN PELVIS 400. HASTA 1 HORA 17.18 FOTO ANTI MANCHAS 644.00 00.) N TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.29 ESTETICA DE LA MUJER 00.17.17.03 FOTO 02 SESION 87. 45.29.06 FOTO 03 PAQUETE 483.00 00. HORA.08 FOTO 04 PAQUETE 667.28.29.: 4 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O (EN NUEVOS SOLES S/.29.29.00 00.29. INC.90 00.04 FOTO 02 PAQUETE 414.29.67 AMBULANCIA 00.99 506.53 VENOCLISIS 00.03 TOMOGRAFIA HELICOIDAL ABDOMEN INFERIOR 300.29.242.20 MASAJE TERAPEUTICO 55.17 FOTO LESIONES VASCULARES 782.28.00 00.09 FOTO 05 SESION 239.29.06 TOMOGRAFIA HELICOIDAL TORAX 300.71 1.29.00 00.40 00.29.29.07 FOTO 04 SESION 138.02 FOTO 01 PAQUETE 207.149. IGV.29 00.15 FOTO REJUVENECIMIENTO CUTANEO 782.17.20 00.00 00.14 FOTO 06 PAQUETE 2.63 ENEMA EVACUANTE 34.14 00.28.71 00. SIN HOSPITALIZAR.20 00.483.TOPICOS.29.01 TOMOGRAFIA HELICOIDAL CEREBRAL 300.29.01 FOTO 01 SESION 46.29.29.60 VARIOS 00.28.17.00 00.29.22 MASAJE SACRO CRANEAL 41.62 EXAMEN OBSTE.29 5.05 FOTO 03 SESION 101.61 MEDIDA DE PRESION ARTERIAL -POR ENFERMERA- 00.01 . NO INC.20 00.02 TOMOGRAFIA HELICOIDAL ABDOMEN SUPERIOR 300.05 TOMOGRAFIA HELICOIDAL OTRAS PARTES DEL CUERPO 300.16 FOTO ACNE 782.00 00.11 FOTO 05 PAQUETE 00.17 EMERGENCIA 00.29.99 00.10 FOTO 05 MEDIO PAQUETE 575.CADA HORA/ MAXIMO 12 HORAS 20.17. A PARTIR DE 5TA.28 TOMOGRAFIA HELICOIDAL 00.13 FOTO 06 MEDIO PAQUETE 1.66 REPOSO EN TOPICO DE EMERGENCIA.29.28.19 MASAJE SUECO 55.17.00 00.29. A PARTIR DE 2DA.17.17.OBSTE.20 00.12 FOTO 06 SESION 00.29.07 TOMOGRAFIA HELICOIDAL COLUMNA 300.00 00.CADA HORA/ MAXIMO 4 HORAS 22.29.21 REFLEXOLOGIA 41.29.00 00.00 00. HORA.00 00. 60 124.30 DRENAJE LINFATICO X 5 SESION 289.70 00.00 00.49 VENDAS FRIAS 00.80 .60 00.29.29.40 00.29.55 REFLEXOLOGIA PROM 2X1 20.29 ESTETICA DE LA MUJER 00.29.29.34 LIMPIEZA FACIAL X 5 SESION 00.29.29.00 00.Pag.23 MASAJE FACIAL 41.58 DRENAJE LINFATICO PROM 2X1 32.60 00.29.64 FOTO 01 X 5 SESIONES PROM ESPECIAL 186.00 55.29.33 LIMPIEZA FACIAL PROFUNDA 00.24 DRENAJE LINFATICO 64.29.38 FACIAL CON VELO DE COLAGENO X 5 SESION 496.20 82.) TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.60 MANICURE BRASILERA PROM 2X1 11.30 00.79 00.57 MASAJE FACIAL PROM 2X1 20.60 00.29.61 00.41 FACIAL REGENERADOR PLATINUM 128.29.: 5 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O N (EN NUEVOS SOLES S/.60 124.48 MASAJE REDUCTOR ANTICELULITICO X 5 SESION 00.40 188.60 331.40 SHOCK HIDRATANTE AQUA X 5 SESION 579.29.60 00.29.80 46.41 00.39 27.29.29.43 SHOCK DE VITAMINA C 128.50 VENDAS FRIAS X 5 SESION 00.29.29.45 CONTORNO DE OJOS 00.29.20 00.29.62 PEDICURE BRASILERA PROM 2X1 18.29.50 00.29.29.32 DRENAJE LINFATICO MIEMBRO SUPERIOR x 5 SESIONES 00.29.63 PEDICURE SPA PROM 2X 1 00.60 00.53 MASAJE SUECO PROM 2X1 27.20 13.29 MASAJE TERAPEUTICO X 5 SESION 248.54 MASAJE TERAPEUTICO PROM 2X1 27.52 VENDAS CALIENTESX 5 SESION 00.60 00.39 00.29.51 VENDAS CALIENTES 00.39 SHOCK HIDRATANTE AQUA 128.29.29.29.29.80 00.59 MASAJE REDUCTOR ANTICELULITICO PROM 2X1 27.40 00.26 MANICURE SPA 23.79 00. IGV.29.00 207.29.28 PEDICURE SPA 27.29.31 DRENAJE LINFATICO MIEMBRO SUPERIOR SESION 00.56 MASAJE SACRO CRANEAL PROM 2X1 20.80 00.65 FOTO 02 X 5 SESIONES PROM ESPECIAL 372.29.27 PEDICURE BRASILERA 36. NO INC.46 CONTORNO DE OJOS X 5 SESION 00.40 00.60 41.25 MANICURE BRASILERA 23.29.70 00.20 248.29.29.29.29.80 00.36 LIMPIEZA FACIAL ANTIACNE X 5 SESION 372.29.29.29.60 73.61 MANICURE SPA PROM 2X1 11.50 00.29.47 MASAJE REDUCTOR ANTICELULITICO 00.20 27.35 LIMPIEZA FACIAL ANTIACNE 00.70 00.29.42 FACIAL REGENERADOR PLATINUM X 5 SESION 579.60 00.44 SHOCK DE VITAMINA C X 5 SESION 579.37 FACIAL CON VELO DE COLAGENO 110.79 00. Pag.66 FOTO 03 X 5 SESION PROM ESPECIAL 00.69 FOTO 06 X5 SESIONES PROM ESPECIAL 2.00 00.10 REAFIRMACION CORPORAL CON RADIOFRECUENCIA (12 SESIONES) 1.288.00 110.30.41 1.) N TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.05 LIPTING FACIAL SIN CIRUGIA (RADIOFRECUENCIA) 12 SESIONES 00.29.30 1.288.01 CONSULTA DERMATOLOGICO 92.69 600.02 LASER DERMATOLOGICO 1 138. IGV.29.00 00.07 LIPOSUCCION SIN CIRUGIA CON ULTRACAVITACION (12 SESIONES) 1.30.00 00.70 FOTO REJUVENECIMIENTO X 10 SESION PROM ESPECIAL 703.60 00.29.03 LASER DERMATOLOGICO 2 184.80 00.29.00 00.29.30.00 00.41 00.30.035.72 FOTO LESIONES VASCULARES X10 SESION PROM ESPECIAL 703.59 00.30 DERMOESTETICA 00.29.67 FOTO 04 X 5 SESIONES PROM ESPECIAL 00.11 RADIOFRECUENCIA POST LASER (POR SESION) 00.29.71 FOTO ACNE X 10 SESION PROM ESPECIAL 703.09 REAFIRMACION POST EMBARAZO (12 SESIONES) 1.30. NO INC.05 138.01 .06 RADIOFRECUENCIA FACIAL POST LASER POR SESION 00.104.00 00.04 LIMPIEZA FACIAL PROFUNDA 110.29 ESTETICA DE LA MUJER 00.12 TRATAMIENTO ANTICELULITICO 00.13 LASER DERMATOLOGICO 3 434.30.00 230.30.30.30.30.288.80 00.73 FOTO ANTIMANCHAS X 5 SESIONES PROM ESPECIAL 579.288.80 00.29.68 FOTO 05 X 5 SESIONES PROM ESPECIAL 1.30.: 6 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O (EN NUEVOS SOLES S/.235.00 00.30. 01.01.51 CRIOESCLEROTERAPIA 23.03.90 DOSAJE DE OXICARBOMASEPINA TARIFA UNICA 20.01.86 ANTISCL 70 33.28 33 LABORATORIO 33.MATERIALES. MATERIALES.MATERIALES.89 DOSAJE DE CARBOMASEPINA 33.02. NO INC.04 HEMATOLOGIA 33.83 HEMOGRAMA COMPLETO 33.01.90.87 ARN HVC 33.25 27.12 PRUEBA PARA SUSTANCIAS DE CONTRASTE 23 CARDIOLOGIA 23.52 ESCLEROTERAPIA 27 GASTROENTEROLOGIA 27.MEDICINAS) 27.: 7 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.01.01 PROCEDIMIENTOS EN CARDIOLOGIA 23.01 ALERGIA 20.01 EXAMENES ESPECIALES C/S BIOPSIA-INCLUYE CONSULTA + 25% ADICIONAL POR PRUEBAS EN SALA DE OPERACIONES 27.57 TEST: TANK ZACK (LESION DERMICA) 33.01.MEDICINAS) ECOENDOSCOPIA DE PANCREAS (INC HM Y USO DE EQUIPO)(NO INC INSUMOS.24 ECOENDOSCOPIA DE MEDIASTINO + ESOFAGO(INC HM Y USO DE EQUIPO)(NO INC INSUMOS.01.01.27 27.11 PRUEBA DE SENSIBILIZACION PARA ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS 20.MATERIALES.MEDICINAS) ECOENDOSCOPIA DE VIA BILIAR (INC HM Y USO DE EQUIPO)(NO INC INSUMOS.02 INMUNOLOGIA 33. IGV.) CODIGO D E S C R I P C I O N 20 ALERGIA 20.Pag.04.26 27.00 .MATERIALES.10 PRUEBAS ALERGICAS (PRICK-TES) 20.01.50 ESCLEROTERAPIA CON LASER 23.01. MEDICINAS) ECOENDOSCOPIA DE ESTOMAGO (INC HM Y USO DE EQUIPO)(NO INC INSUMOS.90 BIOQUIMICA CONTINUACION 33.03 MICROBIOLOGIA 33.MEDICINAS) ECOENDOSCOPIA DE RECTO (INC HM Y USO DE EQUIPO) (NO INC INSUMOS.01.02.90. 36 TERAPIA REHABILITACION SUELO PELVICO 34.03.34 TERAPIA POR SESION 34.41 EVALUACION EN TERAPIA OCUPACIONAL AL DOMICIONAL 34.06.90.90. NO INC.06.Pag.05.: 8 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.38 TERAPIA REHABILITACION PULMONAR 34.90 BIOQUIMICA CONTINUACION 33.) CODIGO D E S C R I P C I O N 33 LABORATORIO 33.05.03 PODOLOGIA 34.90.06 MEDICINA REGENERATIVA Y OZONOTERAPIA 34.03.39 KINESIOTAPE 34.40 OZONOTERAPIA 34.18 .03.03.98 DOSAJE DE LEVETIRACETAM 33.06.35 TERAPIA ESPECIALIZADA DE 1 HORA DE SESION A DOMICILIO 34.05.03 AGENTES FISICOS 34.61 INCRUSTACI¿N DE EMPRESS 2 TARIFA UNICA 247.1 NEFROLOGIA 36.03.05 GIMNASIO CARDIOLOGICO 34.03.03.05 USO DE EQUIPOS PARA HEMODIALISIS 39 ODONTOLOGIA 39.03.97 DOSAJE DE TOPIRAMATO 33. IGV.04 PROLOZONO 2 O M¿S ZONAS 36 NEFROLOGIA 36.02 TALLER AUDIO VISUAL DE REHABILITACION DE MICRO Y MACRO ANGIOPATIAS 34.01.99 HORMONA ANTI MULLERIANA 34 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 34.06 REHABILITACION 39.01 GIMNASIO CARDIOLOGICO 34.60 TERAPIA REHABILITACION ORAL 39.37 TERAPIA REHABILITACION PIE DIABETICO 34. 06 VERICACION 45.01.01.02.01 APLICACION DEL PROGRAMA DE EJERCICIOS CON EL ESPECIALISTA 53.03 PRESCRIPCION DEL EJERCICIO AEROBICO CARDIOVASCULAR (PROG.01 FOTONES 45.TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA 44 RADIOLOGIA 44.02.) CODIGO D E S C R I P C I O N 40 OFTALMOLOGIA 40.03.: 9 de 90 Fecha: 16/07/2014 .02 ELECTRONES 3D 45.03.03.02.03.01 FOTONES 3D 45.09 INMOVILIZACION 45.03 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D 45.02.02.02.09 INMOVILIZACION 3D 53 MEDICINA DEL DEPORTE 53.08 CONSULTA DE CONTROL 45.05 SIMULACION 45.08 CONSULTA DE CONTROL 3D 45.02 ELECTRONES 45.31 BIOPSIA ESTEROTAXICA 44.05 SIMULACION 3D 45.19 EQUIPO OCT VIEW .01.03.03 PLANIFICACION MEDICA 3D 45.01 OFTALMOLOGIA 40.T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.03.01.07 PROTECTOR DE CERROBEND 45.03 PLANIFICACION MEDICA 45.03.08 V A R I O S 44.03. 6 SEMANAS) TARIFA UNICA Pag. IGV.04 PLANIFICACION FISICA 3D 45.02 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA 45.08. NO INC.02.02 EVALUACION AEROBICA CARDIOVASCULAR: TEST VO2MAX (INDIRECTO) 53.02.02.07 PROTECTOR DE CERROBEND 3D 45.06 VERICACION 3D 45.04 PLANIFICACION FISICA 45.32 EASCSASD 45 RADIOTERAPIA 45.01 MEDICINA DEL DEPORTE 53.03.08. 01.: 10 de 90 Fecha: 16/07/2014 .01.05 PRESCRIPCION EJERCICIOS PARA FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULAR (PROG. IGV.01.04 EVALUACION DE FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULAR 53. .07 PRESCRIPCION DE EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD La Facturación en la EMERGENCIA de la clinica -A EXCEPCION DE CONSULTAS Y MEDICAMENTOStendrá un RECARGO del 20% durante los días laborables entre 8 P.M. y en los días DOMINGOS Y FERIADOS TARIFA UNICA Pag.) CODIGO D E S C R I P C I O N 53 MEDICINA DEL DEPORTE 53.01 MEDICINA DEL DEPORTE 53. y 8 A. en los días SABADOS despues de las 2 P.T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.M.06 EVALUACION DE LA FLEXIBILIDAD 53. NO INC. . 6 A 8 SEMANAS) 53.01.M. : 11 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido CLINICA CODIGO D E S C R I P C I O (EN NUEVOS SOLES S/.00 00.18.18.00 00. IGV.02 TOMOGRAFIA ABDOMEN SUPERIOR 220.) N TARIFA UNICA 00 CLINICAS 00.01 TOMOGRAFIA CEREBRAL 190.00 .18 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA NO INCLUYE SUSTANCIA DE CONTRASTE 00.18.18.05 TOMOGRAFIA OTRAS PARTES DEL CUERPO 220.00 00.04 TOMOGRAFIA ABDOMEN COMPLETO 220.00 00.Pag.03 TOMOGRAFIA ABDOMEN INFERIOR 220. NO INC.18. 02.00 1.00 1.241.00 1.312.44 2 1 01.01 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA CRANEO 15 155.00 1.00 1.00 223.848.00 2.278.448.848.00 1.01 DERIVACION VENTRICULO ATRIAL O PERITONEAL 5 238.03. MIELOTOMIA COMISURALCORDOTOMIA POST SECCION DE LIGAMENTOS DENTADOS 15 238.00 2.109.346.00 1.278.674.00 3.08 1 1 01.02 RIZOTOMIA Y RADICOTOMIA 10 190.432.08 1 1 15 334.46 2 1 01.03.904.03.02.04.84 01.50 2 1 01.384.76 2 1 * 01.179.EN EL SISTEMA NERVIOSO 01.08 2 1 P 15 262. VESTIBULAR O GLOSOFARINGEO POR VIA POSTERIOR 12 262.00 1.07 PUNCION DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA DE VENTRICULO POR TREPANACION 5 48.00 3.68 2 1 P CRANEOPLASTIAS C/INJERTO OSEO O PROTESIS -INCLUYE EVENTUAL TOMA DE INJERTO EXTIRPACION DE LESION TUMORAL INFECCIOSA-PARASITARIA DE HUESOS DE CRANEO 15 298. ESTENOSIS DEL CANAL.13 CIRUGIA FOSA POSTERIOR 15 289.02.658.246.D' LESIONES ADQUIRID.332.322.146.904.02.96 2 1 01.560.01 LAMINECTOMIA 10 286.02.16 ESTEROTAXIA CEREBRAL 302.00 1.03 TX.00 264.00 1.00 2.14 2 1 01.00 1.QX.618.D' COMPLEJO VERTEBRO-MENINGO-MEDULAR ESCISION-EXPLORACION-EVACUACION D' C CORDOTOMIA ESPINO-TALAMICA ANT-LAT.672.00 1.00 1.00 111.00 2.491.096.00 3.618.00 4.560.68 2 1 * 10 298.00 3.06 CRANEO EXPLORADORA.05 01.00 3.096.09 HIPOFISECTOMIA TRANSEPTOESFENOIDAL 15 238.QX.00 1.02 OP.20 2 1 P 01.74 2 1 01.618.METODOS 15 356.08 2 1 P 01.00 1.425.00 1.02.384.03 01.200.366.02 TX QX DEL ENCEFALOMENINGOCELE Y DE LA CRANEOESTENOSIS CRANEOPLASTIAS DESCOMPRESION ORBITARIA UNILATERAL 20 298.09 FIJACION DE COLUMNA POR VIA ANTERIOR CERV/DORSAL 10 275.025.00 2.00 2.416.00 1.520.388.109.658.705.240.04 OP.388.088.882.02.00 1.: 12 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.ANEURISMA Y MALFORMAC.92 2 1 7 238.02.00 2.Pag.00 2.00 1.618.15 CRANEOTOMIA O CRANEOTECTOMIA POR HERIDA DE BALA O CUERPOS ESTRAÑOS {EMERGENCIA} ESCISION LESION TUMORAL BENIGNA O MALIGNA 12 347.00 1.882.291.04 TX.00 3.00 (C) 4.240.02.00 1.05 10 262.00 834. HNP MULTIPLE LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA POR TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR 10 481.92 2 1 P 01.00 2.06 01.491.08 LAMINECTOMIA MULTIPLE POR TUMOR.904.617.00 1.00 1.109.00 2.00 3.00 885.618.02 2 1 01.01.00 3.407.00 722.281.00 1.03.00 1. CONTUSION MEDULAR.05 P 01.01 NEUROTOMIA O DESCOMPRESION TRIGEMINO.00 2.68 1 1 01.384.01.66 AY IN Observaciones 01 OP.02.00 2.798.109. EN EL CRANEO 01.30 2 1 01.02.00 2.776.A-V 20 386.02.00 5.02.882.00 1.00 2.278.08 2 1 * 01.00 2.08 2 1 01.02.00 2.00 722.817.00 384.INTRACRANEANAS 01.32 2 1 01.04 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO INTRACRAN.20 1 1 01.40 2 1 P 01.916.03.04 01.EVACUACION DE COLECCION INTRACEREBRAL.00 2.68 2 1 15 179.705.00 3.96 2 1 01.556.76 2 1 P 01.00 1.03 TX QX DE ESPINA BIFIDA 10 238.00 2.00 1.00 2.109.01 OP.00 2.00 528. ESCISION LESION TUMORAL BENIGNA O MALIGNA REVISION O RESTITUCION DE VALVULAS DERIVATIVAS 5 155.00 3.10 VENTRICULOCISTERNOSTOMIAS-VENTR-CISTERNA MAGNA 12 356.HEMATOMA/HIGROMA 10 238.220.02.96 2 1 01.03.12 REPARACION DE SENOS CRANEALES Y/O MENINGES-RINOLICUORREASOTOLICUORREAS-FISTULAS INTERVENCIONES ESTEREOTAXICAS-DIV.03.904.00 1.00 1.00 3.92 2 1 01.618.848.00 3.388.00 192.00 2.00 1.916.904.00 2.904.520.03.220.00 3.096.00 1.00 1.00 1.00 1. VERTEBRO-MEDULARES 01.01.00 2.02.00 2.00 3.090.08 PUNCION TRANSFONTANELAR DE VENTRICULO 24.02 LOBECTOMIA PARCIAL O TOTAL 15 320.11 12 320.07 P P .00 3.00 2.00 2.03.00 3.00 1.288.00 2.PARES CRANEALES 01.30 2 1 01.01.00 1.969.14 10 306.01.109.220.03 OP.00 (B) 8.00 2.520. 46 1 P .EXPLACNICO 01.01.78 1 1 442.00 02.240.10 01.485.00 (B) 8.40 01.00 1.00 1.00 699.68 1 1 3 131.00 279.00 1.07.00 913.01 EXPLORACION-ANASTOMOSIS Y/O NEURECTOMIA 01.00 1 1 179.00 498.05.03 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL CAROTIDEA-HUMERAL-FEMORAL 4 01.07.00 55.00 1.00 1.00 55.01.01 01.06 ANGIOGRAFIA CEREBRAL SERIADA Y DIGITAL BILATERAL 135.05.60 01.00 629.60 01.200.00 480.: 13 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 990.00 528.00 279.70 1 1 288.06.84 2 1 1.00 01.760.00 223.00 660.05 ARTERIOGRAFIA BILATERAL 90.02 DESCOMPRESION DEL MEDIANO EN TUNEL CARPAL 01.00 (C) 4.00 480.00 442.66 01 OP.00 480.364.07.FACIAL-HIPOGLOSO-ESPINAL O SIMILARES NEUROLISIS EXTRACRANEAL-ALCOHOLIZACION O SIMILARES 01.PARES CRANEALES 01.01 ENUCLEACION DE GLOBO OCULAR 3 160.00 96.07.364.04 ARTERIOGRAFIA UNILATERAL 60.00 80.045.04.Pag.02 NEUROTOMIA 01.14 2 1 89.00 01.00 110.06 NEUROLISIS QUIRURGICA N.00 480.00 712.GLOBO Y MUSCULOS OCULARES 02.00 660.62 2 1 3 83.06.04.84 10.04 INFILTRACIONES PARAVERTEBRALES DE TRONCOS Y GANGLIOS SIMPATICOSCERVICAL.NERVIOS PERIFERICOS 01.00 02.00 722.00 664.40 02 OP.177.00 577.04.76 1 1 1.06 ASPIRACION LAVADO E IMPLANTE DEL VITREO 131.00 384.84 1 1.07.00 1.01 OP.00 1.05.048.00 223.00 1.00 992.05 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAYO INTRAOCULAR 95.00 528.01.PERIF-NEUROMA MORTON 2 36.00 264.00 720.07 PANANGIOGRAFIA CEREBRAL SERIADA Y DIGITAL 150.74 1 1 48.TORAXICA.00 46.07.00 720.00 1.07 PROCEDIMIENTOS NEURORADIOLOGICOS 01.05 OP.PERIFERICA {CN} 2 150.05 BLOQUEO EXTRACRANEAL ANTALGICO 01.06.02 RESECCION DE PLEXOS HIPOGASTRICO SUP.200.00 979.00 1.01.07.00 279.00 660.E INF.080.00 1.07.05.705.00 610.68 1 1 12.00 699.04 NEUROTOMIA DEL NERVIO OPTICO 3 124.00 01. 5 01.00 1.03 BLOQUEO NERVIO PERIFERICO 12.00 760.05.045.00 990.969.00 1.00 419.02 DEL FACIAL.00 610.01 SIMPATECTOMIA:CERVICAL.00 1.00 384.60 3 107.00 2 Observaciones P 1 1 1 1 1 1 1 745.70 1 1 1.DENTARIO.LUMBAR 7 01.00 167.441.01.00 1.01.60 1 1 577.05 ESCISION DE LESION TUMORAL N.46 1 1 24.00 834.03 CURA QUIRURGICA DEL ESTRABISMO (UNI O BILATERAL) 2 155.280.04 INJERTO Y/O ANASTOMOSIS DEL N.30 1 1 992.03 01.00 660.00 396.00 419.00 111.SISTEMA NEUROVEGETATIVO 01.00 02.08 ESTUDIO DE 4 VASOS CERVICALES DIGITAL ( AORTOGRAFIA) 90.441.00 192.ORBITA.00 96.TORAXICO.00 132.00 02.048.06.650.04.00 760.00 279.60 01.00 414.04 TRANSPOSICION DEL CUBITAL 2 95.00 386.06 OP.03 MIELOGRAFIA 60.60 VENTRICULOGRAFIA 60.00 1.TEMPORAL SUPERFICIAL AY IN 2 48.432.04 OP.00 01.02 SUTURA GLOBO OCULAR 2 124.00 1.00 856.650.92 01.92 NEUMOENCEFALOGRAFIA 60.00 132.05.00 02.EN EL SISTEMA NERVIOSO 01.OFTALMOLOGICAS 02. 00 80.40 1 1 02.00 2.08 1.78 1 1 02.03 TRANSPLANTE DE CORNEA 190.40 1 1 02.42 8.: 14 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 237.045.00 167.64 5.00 264.00 559.02 OP.00 111.00 2.00 32.904.00 386.01 INCISION Y DRENAJE. INCLUYE CONSULTA 10.69 2.53 1.109.03 EXTIRPAC.84 02.00 132.00 132.090.03 1 BLEFAROTOMIA ABSCESO.03.00 568.40 1 1 02.551.OFTALMOLOGICAS 02.00 764.24 1 1 2 1 P .118.00 111.00 264.08 IMPLANTE DE VALVULA AHMED X OJO 02.02 TX.20 02.66 AY 1 IN Observaciones 238.05 CURA QUIRURGICA DE PTOSIS PALPEBRAL UNILATERAL 83.00 55. 02.04.00 885.QUIRURGICO DEL GLAUCOMA-C/OJO-IRIDECTOMIA-GONIOTOMIA 3 190.00 396.70 1 02.04.02.06 EXTRACCION O IMPLANTACION DE PESTAYAS-TRICHIASIS 12.00 77.08 BIOPSIA ESCISIONAL DE TUMOR PALPEBRAL 2 51.00 96.04.09 BIOPSIA ORBITARIA 2 141.090.09 CIRUGIA DE LASIK 454.00 110.01.05 CONJUNTIVOPLASTIA-INJERTO LIBRE DE CONJUNTIVA O MUCOSA DE LABIOCOLGAJO O FLAPPING RETIRO DE PUNTOS EN CONJUNTIVA.ABSCESO.00 110.00 1.22 11.00 46.07 VITRECTOMIA 02.95 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN LA CORNEA 24.76 4.05 OP.02.60 02.00 111.02.00 442.00 192. QX.O BILAT.05.312.00 568.001.00 960.04 BLEFAROPLASTIA: BILATERAL 95.03.00 1.84 1 1 02.00 568.06 CAUTERIZACION CORNEAL CON O SIN RASPADO 12.92 02.00 1.01 2 (B) 8. 71.00 80.182.07 RETIRO DE PUNTOS EN CORNEA.DE LESION QUISTE.00 760.00 96. DEL GLAUCOMA-C/OJO-TRABECULECTOMIA 3 164.637.06 1 1 P 02.00 319.00 1.661.00 577.02 SUTURA DE HERIDA CORNEAL 71.62 02.20 02.00 408.02.804.364.02 EXTRAC.10 CIRUGIA PTOSIS 272.86 1 1 02.04 3.03 TX.84 1.00 781.520.00 1.79 3.04.00 167.NEVUS PTERIGION UNILAT.62 02.04 OP.520.01 IRIDOTOMIA IRIDOPLASTIA 3 124.00 760.00 781.00 46.GLOBO Y MUSCULOS OCULARES 02.04 QUERATOPLASTIA REFRACTIVA QUERATOTOMIA RADIAL 190.86 1 1 02. QUISTE.02 BLEFARORRAFIA PARCIAL O TOTAL 36. INCLUYE CONSULTA.000.05.02.00 1.12 2.66 1 1 P 02.00 885.00 561.00 1.EN PARPADOS 02.02. EN LA CONJUNTIVA 02.00 330.02.Pag.84 1 1 02.520.00 1.00 2.002.128. HEMATOMA.CHALAZION Y ORZUELO 24. EN LA CORNEA 02.03 OP.00 781.05 QUERATOCENTESIS-UNICA OPERACION 36.00 2.01 1 1 10.08 QUERATOTOMIA FOTOREACTIVA {LASER EXCIMER} 120.00 288.271.00 657.00 1.01 OP.04. 29.016.00 232.04.70 1 1 02.03.00 330.00 1.00 55.02.04.00 913.02.04 95.00 02 OP.23 2.00 885.001.02.06 CIRUGIA DE PTERIGION X OJO PLASTIA LIBRE 02.00 1.84 02.045.01.00 664.76 02.03 BLEFAROPLASTIA:ENTROPION O ECTROPION UNILATERAL 71.00 56.03.04.618.00 992.32 1.60 218.00 396.00 1.00 264.05.14 02.00 288.03.00 192.03.090.ORBITA.07 CRITERAPIA O ELECTROLISIS DE PESTAÑAS 7. DE CUERPO EXTRAÑO-SUTURA EN LA CONJUNTIVA 24.000.76 02.86 1 02.92 02.00 330. EN EL IRIS Y CUERPO CILIAR 02.00 1.400.00 (C) 4.00 442.04.00 135.00 192.745.320. 024.00 176.00 2.08 OP.01 TX.02 INCISION Y DRENAJE DEL PABELLON AURICULAR Y/O CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO-ABSCESO O HEMATOMA SUTURA DEL PABELLON AURICULAR 16. 4 119.32 1 1 02.06. 3 119.00 (B) 8.00 176.05 CIRUGIA EXTRACAPSULAR 509.QX.222.240.00 1.01 EXTRAC.00 128.00 03.00 154.00 1.98 1 1 02.00 941.00 2.08.336.00 65.62 02.01.48 3.00 616.309.06 OP.694.00 1.07.07.528.03 EXTIRP.56 03.00 856.067.03 RETINOPEXIA 2 167.92 02. EN EL APARATO LAGRIMAL 02.601.01.00 1.00 368.00 1.00 856. OTORRINOLARINGOLOGICAS 03.00 2.00 1 1 Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 P 1 1 p 1 1 P 554.DE ESTENOSIS DE CONDUCTO AUDITIVO EXT.09 CAPSULOTOMIA POSTERIOR 125.60 2.30 02.00 1.05 CORRECCION QUIRUR.00 1.07 TRIDOTOMIA-TRIDOPLASTIA UNILATERAL 112.00 358.01 OP.06.22 .07 OP.02 EXTRAC.00 1.178.88 02. EN EL OIDO MEDIO 03.01 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 2 155.00 760.177.02 TRATAMIENTO CON RAYOS LASER EN ESCLEROTICA Y RETINA 2 60.DE CRISTALINO-CATARATA-UNI O BILATERAL 2 202.00 632. EN EL CRISTALINO 02.01 MIRINGOTOMIA-MIRINGOCENTESIS- 17.00 2.00 2.00 847.00 748.78 1 1 P 952.00 847.045.00 74.00 764.60 02.00 660.56 03.804.00 1. CATETERIZACION 14.00 03.309.372.82 03 OP.20 4.00 1.00 316.66 5.08.00 1.00 717.Pag.54 1 1 * 1.00 74.03 CAPSULOTOMIA 2 95.01 16.06.14 02.222.08.00 1.COLOBOMA 3 83.00 913.06.00 952.00 941.66 AY IN 02 OP.06.00 176.616.519.OFTALMOLOGICAS 02.01.04 ESCLERECTOMIA CON EXTR.00 722.50 02.00 1.705.232.832.24 02.00 1.00 616.05 PANFOTOCOAGULACION RETINAL UNILATERAL 68.06.07.07 CIRUGIA DE AGENESIA DE COND. EN EL OIDO EXTERNO 03.: 15 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.06.87 02.02 DACRIOCISTOSIRINGOTOMIA 2 107.00 582.01.70 02.00 442.06 FOTOCOAGULACION SECTORIAL UNILATERAL 79.06.08.00 03.03 LAVADO Y SONDEO DEL TRACTO LAGRIMAL.82 03.00 544.616.00 102.000.08 RECONSTRUCCION DE PABELLON AURICULAR CON INJERTO DE CARTILAGO Y PIEL 4 154.00 521.232.DEL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA- 2 202.01.00 358.00 1.01.601.00 112.04 CIRUGIA DE FACOEMULSIFICACION 691.00 128.00 1.02.LESION PABELLON AURICULAR 22.00 242.34 02.00 896.22 02.375.20 5.00 869.00 1.00 136.837.00 778.04 AMPUTACION DEL PABELLON AURICULAR 2 77.06.00 498.01.04 ESCISION DE GLANDULA LAGRIMAL .62 02.DE CRISTALINO-CATARATA-LENTE OCULAR-CADA OJO 2 253.00 554.10 TERAPIA FOTODINAMICA CON VISUDYNE 229.ESCISION DE SACO LAGRIMAL 77.07.52 03.01.00 03.RESECCION DE OSTEOMA.CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR 2 107.06.32 02.00 498. EN LA ESCLEROTICA Y EN LA RETINA 02.00 1.00 664.00 (C) 4. AUDITIVO EXT.08 TRABECULOPLASTIA UNILATERAL 164.14 02.06 RECONSTRUCCION DE PABELLON.00 480.783.00 1.24 02.07.64 1 1 187.00 1.073.220.00 79.06 7.177.00 279.312.54 1 1 386.02 OP. 03 OP.00 279.04.07 RESECCION TOTAL DE NARIZ 5 95.520.86 1 1 03.00 778.02 MIRINGOTOMIA Y COLOCACION TUBO DRENAJE-UNI O BILATERAL- 24.24 1 1 P 29.00 144.00 660.00 1.00 781.04.00 279.02 CIRUGIA DE LOS TUMORES DEL OIDO -DISPLASIA FIBROSA.00 528.00 1.00 666.00 192.04.04 LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR-BILATERAL 7 214. OTORRINOLARINGOLOGICAS 03.00 1.045.00 (B) 8.712.10 SEPTUMPLASTIA POR IMPLANTACION DE CARTILAGO AUTOGENO-{INCLUYE TOMA DE INJERTO} 75.07 CIRUGIA PLASTICA POR AGENESIA DE OIDO MEDIO 4 190.22 1 1 P 03.354.00 568.06 CIRUGIA DE 2DO. EN LA LARINGE 03.06.00 2.336.00 442.00 330.712.04 OP.GRANULOMA EOSINOFILO.03 * 03.54 1 1 03.06.02.84 03.045.00 480.04.06 OP.00 64.354.05.00 825.01 REDUCCION DE FRACTURA DE LOS HUESOS NASALES-CERRADA- 03.02.28 03.00 1.QX.04.309.DE TUMORES MALIGNOS DE LA NARIZ 4 167.00 37.00 246.98 1 1 03. DE LOS SENOS PARANASALES 03.86 60. RESECCION DE TABIQUE TX.00 1.045.02.24 1 1 P 5 214.892.00 1.03.02 SINUSOTOMIA 03.TUMORAL- 03.-EXTIRP.00 554.00 600.00 760.70 1 1 5 60.00 885.00 952.376. Y 3ERO.00 349.04.DEL VERTIGO 3 119.00 (C) 4.01 2 2 P 8.66 AY IN Observaciones 03 OP.00 37.05 PUNCION DE ANTRO MASTOIDEO 8.03.00 1.01 PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILIAR Y/O FRONTAL -UNI O BILAT.00 111.00 1.00 341.309.00 424.24 1 1 03.00 600.00 760.GLOMUS YUGULAR.00 1.02.46 03.712.86 1 1 P LARINGUECTOMIA PARCIAL 5 143.06.00 248.00 223.00 554.03 REPARACION DE FISTULA ORO-ANTRAL 3 03.08 MOVILIZACION DEL ESTRIBO-ESTAPEDECTOMIA 3 95.00 885.06 ATRESIA DE COANAS.00 88.04 OP. EN EL OIDO MEDIO 03.00 778.03 LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR-UNILATERAL 7 190.40 2 1 P 03.04.00 2.50 1 1 03.00 801.05. DE RINOFINA 48.04 CIERRE DE FISTULA MENINGEA-VIA TRANSSINUSAL- 5 03.04.837.00 1.- 03.712.02 OP.60 1 1 P 7 71.00 2.00 349.00 781.00 781.00 568.38 2 1 P 03.354.02.090.02 LARINGUECTOMIA TOTAL 7 167.354.00 2.08 RECONSTRUCCION DIFERIDA DE PIRAMIDE NASAL -CON COLGAJO 3 71.00 480.00 64.04 2 75.01 TX.00 825.00 568.05.00 760.00 1.03 MIRINGOPLASTIA.14 53.22 2 1 P 03.00 232.00 583.68 1 1 03.05 OP.02.05 CIRUGIA DE TUMORES ETMOIDALES 03.00 997.00 319.: 16 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 135. EN LA NARIZ 03.00 384.QX.00 952.837.28 71.QUISTES Y TUMORES DEL HUESO TEMPORAL CARCINOMA.00 1.70 1 1 03.05.05 OPERACION DEL SEPTUM NASAL -POST TRAUMATICA POR PERFORACION.573.00 1.00 1.04.22 1 1 03.336.QX.00 1.00 1.00 442.TIMPANOPLASTIA 2 172.00 997.03.70 1 1 P 03.520.Pag.06 CIRUGIA DE FOSA PTERIGOMAXILAR-EXPLORAC.04. PORCIONES DEL NERVIO FACIAL 3 214.00 2.09 TX.00 1.02 REDUCCION DE FRACTURA DE LOS HUESOS NASALES-ABIERTA 03.02.00 778.00 1.06.00 264.00 442. DEL ANTROMASTOIDES -ANTRO-ANTROTOMIA 2 167.00 1.00 1.40 1 1 03.03 RESECCION DE POLIPOS NASALES-POLIPECTOMIA- 31.00 660.00 330.336. EN EL OIDO INTERNO 03.00 1.24 2 1 P .PERMEABILIZACION POR ACCESO PALATINO 5 119.60 1 1 95.144.54 1 1 * 03.05.00 997.00 88.00 330.00 997.50 1 1 03.090.NEURINOMA DEL ACUSTICO 5 214.837.52 1 1 03.05.00 2. 00 1.08.07.00 416.POLIPO.07.00 264.00 856.: 17 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.56 03.66 AY IN 3 119.00 280.INCISION Y DRENAJE.804.08.00 176.08.SUTURA DE FARINGE.00 264.00 264.00 192.00 498.07.00 176.00 264.00 396.00 132.62 03.PALADAR EXTIRPACION DE RANULA 190.78 03.20 2 1 P 03.00 1.00 (C) 4.00 745.00 396.090.06 36.00 96.00 913.00 03 OP.07.00 128.312.00 1.Pag.760.48 03.07.00 760.07.02 (B) 8.00 264.309.00 96.86 16.00 55.84 1 1 12.09 CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL 03.84 03.92 03.00 384. EN LA FARINGE Y AMIGDALAS 03.07 FARINGOTOMIA.07.00 781.00 111.00 288.10 03.06 EXTIRPACION DE LESION DE CUERDAS VOCALES CON MICROCIRUGIANODULO.08.92 1 1 1 1 03.06 OP.00 386. FISURA PALATINA 4 164.00 442.07.00 913.00 330.00 442.06 5 10 2 1 1 1 Observaciones P P P 03.07 03.520.00 572.02 EXTIRPACION DE RESTOS AMIGDALIANOS 2 24.76 03.07.00 885.13 PAROTIDECTOMIA PARCIAL O TOTAL 3 170.09 GLOSOTOMIA.10 CIERRE DE FARINGOSTOMIA 3 48.00 167.00 74. LENGUA.00 111.00 1.01 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA 2 78.00 1.EXTRACCION CUERPO EXTRAÑO DE FARINGE.00 132. EN LA CAVIDAD BUCAL 03.78 1 1 P 03.INCLUYE CONSU FARINGOPLASTIA 7 83.09 EXTIRPACION D' DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO-QUISTE BRANQUIAL 4 83.00 1.08.00 163.870.08.06.05 03.PROGNATISMO 4 164.00 664.00 128.03 CAUTERIZACION DE RESTOS AMIGDALIANOS 16.08.00 554.56 03.QX.15 RESECCION LOCAL DE TUMORES SALIVALES BENIGNOS 3 95.09.00 55.07.01 03.00 1.00 96.00 1.24 1 1 03.03 INCISION Y DRENAJE DE GLANDULA PAROTIDA/SUBMAXILAR/PALADAR 12.00 386.00 760.00 111.00 913.00 74.00 132.12 TX.06.08.00 192.32 1 03.00 55.00 664.00 385.11 TX.56 95.00 1.92 12.08.BIOPSIA DE PALADAR QUEILOPLASTIA-LABIO LEPORINO SIMPLE 5 83.78 1 1 03.05 OPERACION COMANDO DE ENCIA.00 223.00 132.70 1 1 P 03.08 FARINGUECTOMIA PARCIAL POR TUMORES 7 95.00 568.07.76 03.00 96.84 1 03.804.00 1.00 363.PAPILOMA DECORTICACION D' C INYECCION DE TEFLON POR PARALISIS DE CUERDAS VOCALES 03. EN LA LARINGE 03.00 176.06.045.280.QX.07.045.40 2 1 24.177.00 192.312.PISO DE BOCA.00 1.07 INCISION Y DRENAJE DE LARINGE 03.84 1 03.07.00 764.SUBMAXILAR.00 1.70 03.04 EXTIRPACION DE LESION LOCAL DE LABIO 24.045.360.01 ENDOSCOPIA NASAL DIAGNOSTICA (END) 24.SECCION FRENILLO LINGUAL.09.SUTURA DE PALADAR.00 1.00 111.00 528.00 128.14 ESCISION TUMOR BENIGNO INTRA ORAL 35.05 ADENOIDECTOMIA 36.00 664.LABIO LEPORINO COMPLEJO 7 107.00 74.00 442.SUTURA DE LENGUA.08 OP.08.00 792.11 UVULUPALATOFARINGOPLASTIA {APNEA OBSTRUCTIVA} 7 160.00 167.00 764.00 192.07.00 55.04 INCISION DE ABSCESO PARATONSILAR 16.68 03.70 GINGIVECTOMIA 24.08.00 192.00 2.00 858.00 1.BIOPSIA DE LENGUA INCISION Y DRENAJE DE PALADAR.00 952.00 624.60 03.84 SUTURA DE ENCIA 12. OTORRINOLARINGOLOGICAS 03.10 QUEILOPLASTIA.00 111.00 760.24 1 1 * 03.08 2 P P * * * P 1 1 P P 1 1 1 1 .PAROTIDA.08 LARINGOPLASTIA-CORDOPEXIA-ARITENOIDEOPEXIA 03.07 OP.06.00 242.00 288.02 ENDOSCOPIA NASOSINUSAL DIAGNOSTICA (VIA FOSA CANINA) (ENSD) 52.54 2 71.00 386.07.92 03. 00 3.00 1.650.00 1. (APS). Y ESFENOIDECTOMIA (APS) 260.980.09. EN EL CUELLO 04.00 1. ETMOIDEC.00 2.00 2.24 ENSQ. DEBRIDAMIENTO ENSQ CONTROL DE EPISTAXIS 03. QUISTES 04.360.00 69.96 1 1 236.10 03.05 ENSD CON SINUSOSCOPIA ESFENOIDAL (VIA PUNCION O CANUNULACION DEL OSTEUM) ENDOSCOPIA NASOSINUSAL QUIRURGICA (ENSQ).17 ENSQ.04 PUNCION BIOPSIA DE TIROIDES 04. Y ANTROSTOMIA ENSQ.09. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR ENSQ.00 1. SENO FRONTAL. (APS) CON EXPLORACION DEL SENO FRONTAL 314.09.01.508.888.22 ENSQ.032.26 ENSQ.432. ANTROSTO.00 894.596.573. (APS).00 708.00 688.00 3.944.440.408.00 132.09. CON EXPLORACION DEL SENO FRONTAL 272.09.07 TIRODECTOMIA TOTAL CON VACIAMIENTO GLANGIONAR RADICAL BILATERAL P 04.00 400.00 1.714.12 03.099.00 1. ANTROSTOMIA Y REMOCION DE MUCOSA ANTRAL ENSQ.00 03.00 1.24 1 1 03.969. CON ANTROSTOMIA 292. Y REMOCION MUCOSA ANTRAL ENSQ.648. ANTROS.00 1.00 442.112.267. ANTERIOR.453.08 ENSQ.824.00 1.00 2. CON REMOCION DE TEJIDO ESFENOIDAL 180. CON ESFENOIDOTOMIA 152.06 PUNCION BIOPSIA CON AGUJA FINA 04.00 503.00 1.00 666.512.90 7 254.40 64.536.TIROIDES-ADENOMA.09.01.09 CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL 03. CON EXPLO.52 1 1 03.980.DE LESION LOCAL EN GLAND.00 1.18 ENSQ.24 1 1 03. ANTERIOR. DE MUCOSA ANTRAL ENSQ.183.00 2. (APE) CON ANTROSTOMIA Y REMOCION DE MUCOSA ANTRAL 254.48 1 1 1.01 EXTIRP.09.364.00 2.045.00 704.00 03 OP.09.454.25 368.09.09.05 PARATIROIDECTOMIA -T O ST- 1 1 P 04.183.496.09.00 1.84 2 1 P 04.144.00 1.24 1 1 108.11 03.72 1 1 228.28 1 1 946. (APS) CON ANTROSTOMIA Y REMOCION DE MUCOSA ANTRAL 312. CON EXPLO. ETMOIDECTOMIA ANTERO POSTERIOR (APE) 03.992.188..00 2.09.14 2 1 P 04.00 2.09.00 760.00 720.216.92 95.16 (B) 8.080.70 15.00 2.13 DE 1 12.21 ENSQ.03 EXTIRPACION DE QUISTE TIROGLOSO 5 143.00 990. (APE).00 1.07 ENSQ.00 1.00 577..00 1.09.738.27 ENSQ. Y REMO ENSQ.76 1 1 ENSQ.00 1.322.888.09.860.Pag.00 2.60 1 1 03.00 1.14 ENSQ.01.407.048.463.01.00 1.20 ENSQ.09.880.00 2. RESECCION DE (OMC.00 03. RESECCION DE (OMC). CON EXPLO DEL SENO FRONT.00 3.09.00 992.TIROIDES-ADENOMA.00 1. CON EXPLO DEL SENO FRON.01 EXTIRP.00 2. POLIPEC. CON EXPLORA SENO FRONTAL ENSQ.00 2.677. CON EXPLORACION DEL SENO FRONTAL Y ANTROSTOMIA 302.72 1 1 03.19 314. CON EXPLORACION DEL SENO FRONTAL Y ANTROSTOMIA 360.76 1 1 1.08 EXPLORACION CERVICAL Y BIOPSIA GANGLIONAR CON ANESTESIA GENERAL 03. RESECCION DE (OMC).00 158.00 1.: 18 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 3.00 1.88 1 1 03.01. (APE).00 959.440. RESECCION DE (OMC).00 55.32 1 1 03.00 1.00 699.024.00 834.454.60 1 1 03.00 1 1 5 P P P P P P P .00 96. (APE).211.00 1. (APE). ETMOIDECT.00 2.03 03.432.80 1 1 192.ANTERIOR CON AANTROSTO Y RESECC.00 165. ETMOIDECT.032.09.336. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR O ANTROSTOMIA 128.960.00 2. (APS).64 1 1 03.28 1 1 180.00 1.00 1.09.672.00 1.00 2. RESECCION DE COMPLEJO OSTEOMEATAL (OMC).00 736.00 596. RESECCION DE (OMC).00 1.212. DEL SENO FRONTAL.266.92 1 1 03.80 1 1 04 OP. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR.00 2.09. CON ANTROSTOMIA 03.099. (APE).01.00 1.00 838.01.512.00 1.062.596.66 AY IN Observaciones 90.00 1.01.794.64 2 1 5 150.32 1 1 03.00 1.23 ENSQ.00 4.00 864.00 2. OTORRINOLARINGOLOGICAS 03.00 2.09 03.176.00 120.463.00 838.200.416.09. BIOPSIA.00 1.09.76 1 1 206. RESECCION DE CONCHA BULBOSA 86.00 (C) 4.00 298.QUISTES 5 124.00 3.00 1.09.00 1.794.264.09.15 ENSQ.00 1.00 3.02 TIRODECTOMIA SUBTOTAL O TOTAL 5 179.38 1 1 * 04.00 419. CON ESFENOIDOTOMIA.00 2. DE LESION LOCAL EN GLAND.04 03.00 512.00 2.48 1 1 236. 40 2 1 P 06.00 952.03.01.00 834.00 1.GINECOMASTIA -UNI O BILATERAL- 100.00 800.01.) 7 174.00 111.01.54 1 1 P 06.84 2 1 05.804.05 MASTECTOMIA RADICAL 8 190.03.969.84 05.090.30 2 1 05.00 1.00 1.00 288.837.00 1.BRONCORRAFIA.464.00 2.00 1.200.00 1.A.03 TORACOPLASTIA 7 83.ABSCESOS.07 OP.05 NEUMONECTOMIA 15 274.01.336.00 764.06 RECONSTRUCCION DE DEFECTOS DE LA PARED TORACICA CON INJERTO MUSCULAR CIRUGIA DEL SINDROME DE SALIDA TORACICA (SIN OPERACION VASCULAR) (C.QX.01 TRAQUEOTOMIA 3 68.DE LESION LOCAL DE MAMA QUISTE ADENOMA BIOPSIA DE MAMA 48.09 DISECCION RADICAL DE AXILA (CON ANESTESIA GENERAL) 2 150.014.CIERRE D.FISTULA BRONCO CUTANEA 10 155.00 1.22 1 1 * 06.84 2 1 P 05.01.24 1 1 * 06.66 AY IN Observaciones 05 OP.00 1.01.00 1.00 1.00 2.01.00 748.DE TORAX EN CARINA O EXCAVADO 7 167.00 396.08 MASTECTOMIA SUBCUTANEA CON IMPLANTE 4 164.00 1.309.Pag.392.00 1.336.15 SIMPLATECTOMIA TORACICA 5 190.84 2 1 10 203.00 1.07 05.00 2.648.01 RESECCION COSTAL Y DE MUSCULOS INTERCOSTALES 5 167.00 192.00 1.TIMO TORACOPLASTIA ASISTIDA CON VIDEO (SOLO HONORARIOS) (C.00 885.78 2 1 05.04 LOBECTOMIA 10 226.00 699.00 1. EN LA MAMA 06.00 264.98 2 1 05.00 167.03.22 2 1 * 05.432.16 2 1 P 05.00 1.02 RESECCION Y REANASTOMOSIS 4 141.043.312.00 722.00 834.PLEURA Y MEDIASTINO 05.00 554.02.573.06 DECORTICACION PLEURAL 10 179.650.A.00 834.00 1.O PARCIAL .00 1.01.144.01.12 MEDIASTINOTOMIA O PROCEDIMIENTOS DE CHAMBERLAIN 7 224.M.00 264.88 1 1 05.808.03 TORACOTOMIA AMPLIA-BIOPSIA-PULMON-PLEURA-MEDIASTINO 7 179.00 528.969.00 1. EN LA PARED TORACICA 05.00 1.76 05.68 1 2 P 06.00 192.650.00 223.) 7 206.336.00 1.02.551.01.00 1.200.00 945.03.00 466.705.14 2 1 P 05.00 2.240.266.01 PUNCION QUISTE MAMARIO.00 3.00 384.01.00 699.00 657. EN EL TORAX 05.128.01 TORACOCENTESIS -DIAGNOSTICA.520.432.00 1.M.96 2 1 05.22 2 1 P 05.14 2 1 P 05.00 1.00 1.624.03.01.837.06 MASTOPLASTIA UNI O BILATERAL 4 167.03.00 664.03.00 96.00 778.CUADRANTECTOMIA POR CADA MAMA 2 119.03.CUERPO EXTRAÑO. EN EL PULMON.192.276.914.00 1.03.00 959.10 EXPLORACION AXILAR Y BIOPSIA GANGLIONAR (GANGLIO CENTINELA) 150.: 19 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 778.08 BRONCOTOMIA.07 MEDIASTINOSCOPIA 2 143.00 1.837.03 EXTIRP.00 1.486.00 1.00 1.02 TX.00 (C) 4.00 1 P P * .09 10 179.00 885.PUNCION BIOPSIA DE MAMA 12.92 06.00 1.969.00 1 1 P 06.01 OP.84 06.00 2.233.00 666.00 778.00 1.03 OP.06 1 1 05.00 1.00 316.01.38 05.01.02 DRENAJE DE ABSCESO MAMARIO 24.02 DRENAJE INTERCOSTAL-TORACOTOMIA MINIMA- 36.00 1.14 2 1 05.04 MASTECTOMIA SIMPLE .00 2.03.00 111.00 132.00 1.00 386.00 810.00 913.02 OP.090.00 2. EN LA TRAQUEA 05.00 544.00 55.03.40 2 1 06 OP.00 1 1 * 06.EVACUADORA O TERAPEUTICA- 24.792.100.01.03.00 (B) 8.520.053.00 1.10 OPERACIONES EN EL MEDIASTINO TUMORES.432.01 OPERACION MAMA 06.00 1. 00 2.00 5.EMBOLECTO.405.96 3 1 07.00 1.735.651.984.241.576.17 Observaciones P P * .82 07.60 07.00 4.658.00 3.24 2 1 07.00 660.00 13.853.19 REPARACION DE VALVULA MITRAL INSUFICIENTE O MIXTA 10 591.03.18 BYPASS AORTOCORONARIO CON USO DE DOS MAMARIAS {DOS O MAS PUENTES} CIRUGIA CARDIACA COMBINADA {CORONARIO + VALVULAR O CORONARIO + ANEURISMA DE V.00 1.56 3 1 07.00 554.04 OP.04 ANASTOMOSIS PORTO-CAVA O ESPLENO-RENAL 15 214.938.904.CARDIOTOMIA POR INJURIA 20 416.01.DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL 15 298.01.109.05.938.916.328.QX.50 3 1 07.547.13 TX.961.54 2 1 07.712.14 BYPASS AORTOCORONARIO MAYOR DE TRES PUENTES 20 827.07 CARDIOTOMIA.UNILAT. DE ANEURISMAS VENTRICULARES 20 451. EN LOS GRANDES VASOS DE LA CAVIDAD ABDOMINO-PELVIANA 07.00 6.124.00 2.00 4.00 3.03.278.05 OP.ESTENOSIS.00 997.658.00 9.097.96 3 1 07.00 1.DOBLE.00 3.328.00 1.00 1. 7 119.56 3 1 07.02 OP.66 3 1 07.15 BYPASS AORTOCORONARIO CON USO DE ARTERIA MAMARIA 20 885.00 2.800.01.01.712.00 1.00 167.00 7.853.354.01 CIRUGIA DE LA ARTERIA CAROTIDA O VERTEBRAL 10 214.938.01 TX.01 PERICARDIOCENTESIS (DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA) 36.01.CLIPS.00 6.23 INPLANTE MARCAPASO DEFINITIVO EPICARDICO 3 248.01.938.177.00 3.222.32 2 1 07.576.00 952.09 REEMPLAZO VALVULAR 8 416.00 2.68 2 1 07.728.00 1. SUTURA.I.00 1.00 3.00 279.03 OP.00 498.00 1.354.00 941.05.01 BY-PASS FEMORO-POPLITEO 10 202.00 1.C/S SIMPACTETOMIA 10 214.01.TUMOR INTRACARDIACO.455.08 BY-PASS AORTO CORONARIO -UNICO.101.00 2.783.01.00 5.00 2.00 1.68 1 1 07. EN LOS VASOS PERIFERICOS 07.00 11.00 4.02.616.01. EN EL APARATO CARDIOVASCULAR 07.01 OP.02 EMBOLECTOMIA EN ARTERIA PERIFERICA 7 107.00 4.16 20 1.00 4.616.00 3.00 6.097.00 2.328.01.328.05 CIRUGIA DE VENA CAVA-LIGADURA.00 4.00 1.00 3.20 EXPECTACION ARMADA DE ANGIOPLASTIA 827.01 TX.00 3.388.82 3 1 07.00 1.INJERTO.00 1.928.618.00 1.309.01.00 (B) 8.76 07.00 2.848.} BYPASS AORTOCORONARIO DE EMERGENCIA 15 827.00 997.04 PERICARDIECTOMIA 12 416.00 2.06 3 1 25 1.754.03.02 REPARACION DE LOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS-ANASTOMOSIS.916.TRIPLE.712.155.00 1.QX.24 2 1 07.616.QX.938.CERCLAJE.328. EN LOS GRANDES VASOS DEL CUELLO 07.00 (C) 4.24 2 1 07.00 9.01.328.388.00 997.384.00 480.04.00 2.: 20 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 3.00 9.354.00 9.11 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS 15 416.56 3 1 07.01.576.56 2 1 07.01.225.02.24 2 1 07.06 COMISUROTOMIA ABIERTA 15 356.00 3.00 997.00 2.848.01.097.00 3.00 2.00 1.938.02 BY-PASS AORTO O ILIACO-FEMORAL.56 3 1 07. 10 298.576. EN EL CORAZON Y PERICARDIO 07.00 3.576.82 3 1 07.30 3 1 07.01.080.03.05 COMISUROTOMIA CERRADA 12 214.278.00 9.712.68 2 1 07.Pag.00 1.00 4.00 1.00 1.01.08 2 1 07.00 2.00 6.853.213.608. EN LOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS 07.384.00 6.00 15.01.03 PERICARDIOTOMIA 8 238.00 4.DE LOS ANEURISMAS DE LA AORTA TORACICA 20 416.01.354.62 1 1 07.616.01.03 BY-PASS AORTO O ILIACO-FEMORAL BILATERAL.00 396.576.06 3 1 07.00 2.00 4.728.00 3.10 3 1 07.02 DRENAJE PERICARDICO 60.56 2 1 07.00 3.501.DUCTU 15 356. 15 416.00 1.240.03.00 288.00 856.10 REEMPLAZO BIVALVULAR 15 475.00 3.66 AY IN 07 OP. 969.386.00 55.05 7 179.00 480.00 1.00 152.145.38 1 1 08.573.05.00 1.07 EXTIRPACION DE VENAS VARICOSAS-BILATERAL.00 1.08 2 1 P 08.432.54 2 1 P 08.00 666.520.16 TRAT. 7 143.01 4 126.01.00 1.560.00 2.84 1 1 07.02.Pag.00 209.232.00 1.848.090.00 1.02. DE SPIEGEL.618.05.00 726.00 264.07 LIBERACION ADHERENCIAS PERITONEALES.00 952.00 (B) 8.03 CREACION DE FISTULA ARTERIO-VENOSA PARA DIALISIS 107.00 554.01 TX.07 TX.178.155.00 1.00 1. 190. PERITONEO Y RETROPERITONEO 08.00 717.309. DE LA ACALASIA 10 190.05.54 07.00 414.11 BYPASS FEMORO-TIBIAL O PERONEO 10 248.14 1 154.00 132..00 1.01 OP.00 1.309.00 498.728.EPIGAST. 3 89.05.00 1.512.46 2 1 07.00 88.00 587.00 1.01.00 1.177.00 111.54 2 1 * * P .00 2.PROTESIS.02.00 885.432.38 1 1 08. EN LOS VASOS PERIFERICOS 07.02 OP.00 2. EN EL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN 08.00 1. 12 179.62 1 1 07.00 2.00 1.432.969.09 DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO.00 1.UMBILICAL.02.109.11 EXTIRP.00 1.00 1.00 2.05.05.16 1 1 08.06 1 1 07.00 1.92 08.DE LA HERNIA DEL HIATO ESOFAGICO.984.PARCIAL O TOTAL DE TUMORES RETROPERITONEALES. 7 5 60.573.13 COLOCACION DE BALON DE CONTRAPULSION AORTICA 5 253.98 2 1 07.05.QX.05.02 TX.00 1.68 2 1 07.00 1.00 1.64 1 1 07.520.05.05.520.00 666..090.VENA PARA PERFUSION-CATETERIZACION-FLEBOTOMIA 19.00 1.00 192.00 1.CRURAL UNILAT.60 1 1 10 119.00 834.00 1.02.155.00 1.008.904.04 OP.008.541.40 2 1 08.00 885.024. 4 141.00 885.14 2 1 P 08.144.01.00 279.04 DISECCION DE ARTERIA PARA PERFUSION O EXPLORACION 24.00 1.00 834.01.02.079.16 1 1 08.05 DISECCION D.02.08 2 1 08.10 BYPASS ARTERIAL FEMURO-POPLITEO CON INJERTO ARTIFICIAL 10 231.00 2.00 1.DE DIVERTICULO ESOFAGICO-ZENCKER- 10 119.00 2.05.109.00 1.01.40 2 1 08.969.984.386. 7 143.PARACENTESIS.14 1 1 08.06 EXTIRPACION DE VENAS VARICOSAS-UNILATERAL.10 CIERRE DE PARED POR EVISCERACION.: 21 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.DERIVATIVAS PALIATIVAS (ESOFAGOGASTRO O ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS) ESOFAGUECTOMIA SEGMENTARIA.00 657.00 (C) 4.02.090.904.00 1.ESOFAGO X COLON-YEYUNO. EN LA PARED ABDOMINAL.00 1.728.090.551.00 856.00 952.05 ESOFAGUECTOMIA TOT-REEMP.00 96. EN EL APARATO CARDIOVASCULAR 07.248.40 2 1 08.68 2 1 07.728.00 2.05. 5 189.00 1.08 PERITONEOCENTESIS EVACUADORA O DIAGNOSTICA.01.03 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA.520.QX.06 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL C/S RECONSTRUCCION DEL OMBLIGO C/S HERNIOPLASTIA UMBICAL -PREVIA AUTORIZAC LAPAROTOMIA EXPLORADORA C/S BIOPSIA. EN EL ESOFAGO 08.00 2.00 2.02.00 1.00 1. 8 190.04 EVENTRACION 6 126.00 587.783.01.00 1.66 AY IN Observaciones 07 OP.06 EXTIRP.155.14 2 1 08.02.96 07.68 2 1 07. 08.144. 8 190.694.QX. DE LA ATRESIA ESOFAGICA 14 238. QUIRURGICO DE FISTULA ARTERIO -VENOSA 195.00 2.618.00 712.00 1.03 12 179.128.00 2.00 554.00 1.00 1.00 1.716.74 1 1 07.02 HERNIOPLASTIA INGUINAL.00 979.00 2.00 885. 15 238.076.02.00 2.09 BYPASS ARTERIAL FEMURO-POPLITEO CON INJERTO AUTOLOGOVENOSO 10 248.12 BYPASS EN ARTERIA SUBCLAVIA O BRAQUEAL 10 248.05. 12.05 OP.00 1. HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL BILATERAL.00 1.984.70 08 OP.40 2 1 08.00 1.74 1 1 08.15 COLOCACION DE FISTULA ARTERIOVENOSA PARA DIALISIS C/PROTESIS VASCULAR SUTURA DE ARTERIA PERIFERICA 156.00 908.00 660.00 880.00 834. 30 1 1 08.771.00 (B) 8.00 992.00 2.26 1 1 08.00 1.00 834.00 1.03. 5 201.618. 8 190.03 ESCISION DIVERTICULO DE MECKEL.00 722.11 DRENAJE DE ABSCESO PERIRECTAL O DE DOUGLAS.02 ESFINTEROTOMIA O ESFINTERECTOMIA.30 ILEOSTOMIA -OP DE CONTINENCIA ENTERICA.DE CUERPO EXTRAÑO-TUMOR BENIGNO.00 (C) 4.00 2.03. 14 238.00 1.705.84 1 1 P 08.00 2.904.904. EN EL INTESTINO DELGADO Y GRUESO 08.01 GASTROSTOMIA.760.432.40 2 1 P RESECCION INTESTINO DELGADO.00 722.SWENSON.00 1. PILORO PLASTIA O CON ANASTOMOSIS.00 1.00 577.024.03. 10 179.00 1.04 OP.00 1.00 554. EN EL ESTOMAGO 08.00 952.00 1.969. ETC. 7 172.00 722. 8 179.04.06 ANOPLASTIA -POR ESTENOSIS Y POR INCONTINENCIA 119.70 1 1 08.00 1. 12 238.00 722.00 132.00 386.10 EXTRACCION MANUAL DE FECALOMA.00 111.705.00 1. 08.000.00 1.00 1.00 192.045.00 834.14 2 1 08.00 666.00 568.08 2 1 P 08.00 1.05 COLECTOMIA PARCIAL -HEMICOLECTOMIA.520.54 1 1 * 08.06 GASTRODUODENOSTOMIA.00 384.: 22 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.01 08.00 1.00 1.04.04.04.00 264.30 2 1 08.14 1 1 08.705. 24.40 2 1 08.PLASTICAS EN MALF.78 1 1 10 190.573.00 2. 3 71.00 2.240.00 1.30 1 1 P 08.240.00 2.01 TROMBECTOMIA HEMORROIDARIA.240.16 DESCENSO TRANSANAL POR ATRESIA ANORECTAL -VIA PERINEAL- 12 119.86 1 1 08.09 TX.00 885.03.00 223.618.07 ABSCESO PERIANAL -DRENAJE- 24.66 AY IN Observaciones 08 OP.04.Pag.288.03.00 528.14 2 1 P 08.00 1.00 111.608.05 PILOROMIOTOMIA.892.00 192.432.54 1 1 08.00 1.00 264.05 OP.03.05.00 596.CIERRE DE GASTROSTOMIA 7 143.00 2.04.240.045.892.750.02 * 7 83.00 330.04.969.14 2 1 P 08.00 1.00 1.09 VAGOTOMIA ULTRASELECTIVA-SIN DRENAJE.30 1 1 08.00 1.14 2 1 DERIVACION INTESTINALES INTERNAS -ENTERO ENTERICAS.00 1. 10 155. 7 172.408.08 2 1 * 08.00 1.432.00 1.04.38 1 1 08.00 1.DE FISTULAS RECTOVESICAL-RECTOVAGINAL. 08.00 1.13 P 24.70 1 1 08. 10 179.00 801.00 55. CONGENITAS ANORECTALES-VIA ABDOMINOPERINEAL.92 08.309.00 1. EN EL ANO 08.00 1.00 1.00 96.04.00 952.00 834.04. 15 238.30 2 1 08.20 CIERRE DE COLOSTOMIA 5 128.211.03.20 2 1 P 08.04.05.84 08.00 1. RESECCION ABDOMINO PERINEAL.05.03 FISTULECTOMIA 3 95.04. PROMONTOFIJACION-PROCTOPEXIA-POR PROLAPSO RECTAL-VIA ABDOMINAL.00 1.00 1.00 2.52 2 1 08.00 781.00 1.520.07 CIERRE DE FISTULA GASTROCOLICA.GASTROYEYUNOSTOMIA.04.00 913.969.08 GASTROTOMIA EXPL.04 HEMORROIDECTOMIA 3 95.03.SIGMOIDECTOMIA.03 GASTRECTOMIA TOTAL O RADICAL.240.420. 12.00 834.08 2 1 P 08.03 OP.432.109.RADICALES PARA MEGACOLON-DUHAMMEL.66 1 1 08.ETC.00 801.QX.17 12 250.00 1.00 760. EN EL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN 08.18 OPS.04.705.144.05.00 1.68 08.48 1 1 08.00 1.705.165.14 PLICATURA DE INTESTINO DELGADO-CHILD-NOBLE.00 760.15 OPS.00 442.904.618.705.06 COLECTOMIA TOTAL.52 2 1 08.00 192.969.05 LIGADURA HEMORROIDES 48.-EXTRACC. 5 155.04.00 1.00 1.00 1.04 APENDICECTOMIA 5 124.07 COLECTOMIA TOTAL + PROTECTOMIA.04.00 1.84 5 155.00 1 1 * 08.GASTRORRAFIA.00 722.00 442.00 1.00 111.00 1. 08.364.240. 14 220.05. 5 155. 6 155.090.00 554.05.309.432.00 722. 10 179.19 LAPAROTOMIA POR PERITONITIS GENERALIZADA 7 161.00 1.376. 8 155.05.04.03.00 1.00 1.12 ENTEROSTOMIAS 08.025.02 GASTRECTOMIA SUB-TOTAL C/S VAGOTOMIA.00 750.00 1.109.376.00 885.08 COLOSTOMIA TEMPORAL O DEFINITIVA.00 664.00 1.969.84 5 .00 2.00 834.00 936.090.00 1.04 VAGOTOMIA C/.00 264.109. 8 179.04.00 1.04.04. 904.00 1.146.09 OP.09.00 722.00 288.02 ADRENALECTOMIA BILATERAL.288.40 2 1 P 10 155.07.06.00 1.38 10 246.00 1.00 167.00 1.08 2 1 P 12 190.240.40 2 1 P COLECISTECTOMIA C/.00 192.520.01 OP. ANASTOMOSIS O DERIVACIONES BILIODIG.00 1. EN EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO 09.02 PANCREATECTOMIA PARCIAL -DISTAL.904.16 2 1 P 7 143.090.520.02 08.00 1.18 1 1 COLECISTECTOMIA 6 190. EN EL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN 08.090.00 1.00 396.30 2 1 08.06.PAPILOESFINT RESECCIONES PARCIALES DE HIGADO -LOBECTOMIA.09 EXTIRP.LESION LOCAL HIGADO.40 2 1 08.00 1.288.40 2 1 08. EN EL BAZO 08. EN EL HIGADO Y VIAS BILIARES 08. 08.00 1.00 1.00 3.109.07 ANASTOMOSIS O DERIVACIONES BILIO DIGESTIVAS SIMPLES-COLECISTOYEYUNO Y COLEDOCODUODENO ANASTOMOSIS.750.00 1.06 08.01 08.76 1 1 5 73.00 2.00 2.240.146.00 2.00 2. EN LAS GLANDULAS SUPRARRENALES 08.00 2. APERTURA AMPLIA DE ABSCESO PERIANAL-BAJO ANESTESIA REGIONAL- 08.573.07 OP.144.08.08 08. COMPLETAS-HEPATOYEYUNO.01 SUTURA DE PANCREAS 12 155.06.84 P 2 36.38 2 1 10 238.01 ESPLENECTOMIA.DE LESIONES DE LA PIEL PERINEAL-CUERPOS CUTANEOS-PAPILOMAS.PLICOMAS-BIOPSIA DE ANO.00 1.07.00 340.090.76 2 1 09 OP.08 2 1 08.00 1.00 584.520.00 1.00 288.00 1.00 1.07.00 2.00 1. 14 190.05 08.: 23 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 885.618.00 1.00 111.520.00 885.40 2 1 P 08.QUISTE HIDATIDICO.618. 14 238.00 08 OP.09.00 1.00 1.00 3.00 167.618.08 SUTURA DE HIGADO.06.INSTRUMENTAL COMPLETA DE CALCULOS COLEDOCIANOS-VIA PERCUTANEA.109.090.03 COLECISTOSTOMIA 08.00 1.00 396.144.06.165.00 1.66 AY IN 1 Observaciones 24.00 1.00 1.05.520.904.06 OP.04 08.01 PIELOTOMIA 12 143.06.00 2.05.06.486.00 2.705.00 2 1 14 238.705.968.06.00 2.06. 14 286.808.00 722.02 SUTURA DE BAZO 7 155.05 ANASTOMOSIS PANCREATICO-DIGESTIVAS.01 ADRENALECTOMIA UNILATERAL. 7 190.00 885.30 2 1 2 143.00 666.332.109.00 2.Pag.00 1.332. 8 226.00 2.706. EN EL PANCREAS 08.240.00 666.00 1.76 1 1 3 36.00 2. 08.573.38 2 1 P P .00 885.76 2 1 P 08.00 3.11 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROLAPSO MUCOSO 08.00 1.06.288.30 2 1 08.146.00 2.00 (C) 4.00 1. 10 190.573.090. COLEDOCOTOMIA -C/S COLANGIOGRAFIA.05 OP.00 1.RESECCION SEGMENTARIA EXTIRP.00 264.09 EXTRACC.TUMOR. EN EL RINON Y URETER 09.05.07.00 885.053.144. 20 286.00 2.ABSCE. REOPERACIONES DE VIA BILIAR {+ DE 30 DIAS} 08. OPERACION REPARADORA DE LA VIA BILIAR.332.05.07.000.DE QUISTE SENO PILONIDAL 08.11 (B) 8.36 2 1 P 1 08.00 666.01.00 722.00 1.04 PANCREATECTOMIA TOTAL.10 CURA QX.00 803.705.08.08 OP.03 DUODENO PANCREATECTOMIA 14 286. HEPATICOYEYUNO ANASTOMOSIS.08 2 1 10 250.146.00 2. EN EL ANO 08.76 2 1 P 08.00 1. 05 1 1 P 1 1 P P 1 .573.01.00 1.01 BIOPSIA PROSTATICA POR PUNCION.02.197.02.08 2 1 P 09.06 EXTIRP.84 09.056.01.144.38 1 1 09.00 1.02 CONTROL DE HEMORRAGIA POR CISTOSCOPIA-PROSTATA- 29.00 1.00 2. FISTULAS.VEJIGA.RESECCION DE CUELLO VESICAL.REPARAC. 2 36.24 2 1 09.80 2 1 P 09.00 1.DE LESION LOCAL DE LA VEJIGA.00 488.00 135.62 2 1 P 09.00 (B) 8.144. 12 119.: 24 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.840.00 1. 15 238.00 2.00 554.00 1.01.00 1.904.04. NEFRECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA REGIONAL 12 257.14 URETEROSCOPIA CON COLOCACION DE CATETER DOBLE J 87.00 (C) 4.Pag.00 1.01 MEATOTOMIA.70 1 1 09.03.01.00 192.01.02 OP.42 1 1 09.00 568.071. 12 214. 71.00 666.URETEROLITOTOMIA.02.70 1 1 P 09.03 EXTIRPACION DE LESION LOCAL RIÑON.354.109.00 284.04 PROSTATECTOMIA-TRANSVESICAL.00 666.54 1 1 09.08 ANASTOMOSIS DEL URETER -URETEROVESICAL.00 1.00 1.02. ESTRECHEZ.07 CISTECTOMIA PARCIAL.530.712.00 885.00 568. EN EL RINON Y URETER 09.14 09.00 781.24 2 1 09.05 URETEROTOMIA.573.15 EXTRACCION DE CATETER DOBLE J 61. 10 186. 10 190. 24.00 2.03 CISTOSTOMIA.02.00 192.071.00 396.00 405.03 DILATACION DE LA URETRA -INCL.00 1. 3 69.090.00 1.109. INCLUYE CISTOSCOPIA.54 09.618.045.03.26 1 1 09.573. 10 119.86 09.046.00 396.38 2 1 09.00 264.00 2.00 2.01 RESECCION ENDOSCOPICA DE TUMORES DE VEJIGA.144.08 2 1 P 09.144.520.02 RESECCION ENDOSCOPICA DE TUMORES URETRALES.618. 12 143.54 2 1 09.05 SUSPENSION DE CUELLO VESICAL -MARSHALL MARCHETTI.144.10 CISTECTOMIA RADICAL+LINFADENECTOMIA REGIONAL PELVICA 230.02.00 111.01.86 09.00 671.00 1.02.04.00 1.090.04.00 1.03.00 1.D.FISTULA LUMBAR.00 1. 7 143.38 2 1 09.00 1.00 319.04.00 997. 5 95. MEATOTOMIA- 36.00 2.DE CALCULOS URETRALES.38 2 1 P 09.00 442.00 288.354. 2 119.00 992.00 554.URETER.309.00 666.00 1.00 288.01.01.02.309.01 OP.827.00 1.00 885.00 997.54 2 1 P 09.00 781. 7 119.00 952.01.00 554.00 666.01.712.00 552.04 OP.573.80 2 1 09.00 167.573. 3 95. 7 190.840.00 1.00 760.00 2.01.04 URETRORRAFIA -HERIDA.84 09.00 321.00 2. 4 71.364.00 1.00 760.00 330.08 CISTECTOMIA TOTAL C/DERIVAC.07 URETEROENTEROSTOMIA -INTESTINO.00 952.03.70 1 1 09.03. EN LA URETRA 09.904.01.488.00 952.URETERAL A INTESTINO O PIEL.00 666. PROSTATECTOMIA RADICAL C/S VASECTOMIA. DESGARRE. 12 143.00 759.00 577.CALCULOS O COAGULO D.00 1.00 442.76 2 1 P 14 238.00 1.76 09.00 554.045.06 URETROPLASTIA -TRAUMATISMO.00 442.02.66 AY IN Observaciones 09 OP. EN EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO 09.00 1.06 URETEROSTOMIA EXTERNA -PIEL.00 760. EN LA VEJIGA 09. 7 214.04 TX.02.DE FISTULAS VESICALES.045.00 111.00 1.144.00 1.03 PROSTATOMIA -DRENAJE.02 NEFROTOMIA 12 143. 10 143.10 8 95.09 EXTRAC.00 1.00 167.573.04.00 1.QX.00 1.12 NEFROURETERECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA REGIONAL PELVICA 12 230.309.38 2 1 09. EN LA PROSTATA Y VESICULAS SEMINALES 09.00 666.00 952.40 2 1 P 09.05 URETROTOMIA EXTERNA O INTERNA. 2 124.309.530.02 EXTRACCION ENDOSCOPICA D.09 CISTOPLASTIA-AGRANDAMIENTO DE VEJIGA-CON COLON O ILEON.00 957.00 1.00 1.76 09.520.00 330. 24.40 2 1 P 09.00 232.00 2.04 NEFRECTOMIA PARCIAL O TOTAL.01.PERINEAL.00 866.00 696.TRANSURETRAL C/S VASECTOMIA.03. 14 143.00 1.00 1.54 2 1 09.00 2.11 LUMBOTOMIA EXPLORADORA-DRENAJE PERIRRENAL-BIOPSIA A CIELO ABIERTO.00 264.03 OP.38 1 1 09.84 09.00 2. EN EL PENE 09.38 1 1 P 09.04 BIOPSIA DE EPIDIDIMO.00 264. 5 107.92 09.30 1 1 P P .00 1.06.30 1 1 P 10.00 952.00 1.00 384.PEYRONE.00 1. C/S TRAT.00 666.54 1 1 P 09.520.859.00 1.02 EPIDIDECTOMIA UNILATERAL.10 LIBER.00 722.00 192.00 1.00 1.02 TX.07 AMPUTACION RADICAL DEL PENE.03 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL.HEMATOCE. 5 95.00 466.HERNIA.84 1 09.705.05.DRENAJE DE ABSCESO.00 2.00 111. EN OVARIO Y TROMPAS DE FALOPIO 10.04.573.144. 4 100.01.05.00 111.62 1 1 09.03 POSTECTOMIA -ADULTO- 48.616.VARICOCE.00 554.00 1.00 633.62 1 1 P 10. EN EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO 09.07.705.00 528.090.70 2 1 P 09.01.00 952.56 09.00 1.00 128.68 1 1 P 09.01 OOFOROTOMIA ASPIRACION O DRENAJE .00 554.00 176.00 384.06.00 722. 6 95.00 1.00 (B) 8. 5 143.00 885. EN EL TESTICULO.00 2.07.00 442.144.573.00 1. 4 155.05.07 PUNCION DERRAME ESCROTAL.045.00 74.00 1.00 498.HERNIA.05. EN LA PROSTATA Y VESICULAS SEMINALES 09. 2 95.06 VESICULOTOMIA VESICULECTOMIA. 24.00 1.01.088.00 176.07.222.00 1.06.240.309.54 1 1 P 09.ADHERENCIAS BALANO-PREPUCIALES.QUISTE.01. CORDON ESPERMATICO Y ESCROTO 09.01 BIOPSIA DE TESTICULO.00 264.705.177.06.00 1.06 OP.00 1.84 1 1 P 09. 2 119.DRENAJE.00 55.00 1.00 666.05 OP..00 264.04 ORQUIDOPEXIA BILATERAL. 6 190.05 ORQUIECTOMIA UNILATERAL.07 OP.00 223.00 722. C/S TRAT.00 96.07.04 OP. 8 202.05 REPARACION Y PLASTIA DE OVARIO Y/O TROMPA.00 1.496.00 800.240.07.68 1 1 09. 48.04 OOFORECTOMIA O SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL.00 760.00 941. 6 169.03 EPIDIDECTOMIA BILATERAL.38 1 1 09. 24. 12.309.02 RESECCION CUNEIFORME DE OVARIO.00 1.09 SHUNT CAVERNOESPONJOSO-CAVERNOSAFENO POR PRIAPISMO..177.00 74.00 1.QX.705.07.05.05.07. EN EL EPIDIDIMO Y EL CONDUCTO DEFERENTE 09.00 787. EN EL APARATO GENITAL FEMENINO Y PROCEDIM.00 1.00 856.00 498.54 1 1 P 09.ESCISION LESION LOCAL DE TESTICULO.00 96.01. 4 155.00 223.240.00 760.70 2 1 P 09. CAVERN-ENF.00 528.00 1 1 P 09.00 722.05 AMPUTACION PARCIAL DEL PENE.Pag.177.00 856.00 132.QUISTE D' CORDON.84 09.00 1.ABSCESO.00 442.00 132.56 1 1 P 09.00 1.04. 3 107. 16. 12.00 1.045.40 1 1 09.00 192.100.00 192.00 760.00 55.76 1 1 P 09.00 111.30 1 1 P 10.00 856.TORSION.05.00 1.07. 4 136.00 128. 4 119.DE LESION LOCAL DEL PENE.00 1.62 1 1 09..HIDROCE.01 VASECTOMIA UNI O BILATERAL.00 1.07.00 (C) 4.01 OP.045. 4 107.01 FRENULOTOMIA 24.06 ORQUIECTOMIA BILATERAL. 6 143.66 AY IN Observaciones 09 OP.352.92 10 OP.OBSTETRICOS 10.04 EXTIRP.240.00 1.06 AMPUTACION COMPLETA DEL PENE. 5 155.08 RESECCION D'PLACAS ESCLEROSAS EN CUERPO.07 RESECCION DE FIBROSIS Y CICATRICES DEL CUELLO DE LA VEJIGA O DE LA PROSTATA.32 2 1 P 09.: 25 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.07.02 CIRCUNCISION -RECIEN NACIDO- 16.00 442.30 1 1 P 10.00 498.70 1 1 09.03 OOFORECTOMIA O SALPINGO-OOFORECTOMIA UNILATERAL 5 155. LESION LOCAL DE CUELLO-POLIPO.00 539.00 328.06 1 P 48.INCOMP.QX.00 79.00 136.38 2 1 P 10.00 316.66 Observaciones 856. EN EL UTERO 10. 6 83.00 167. PUNCION VAGINA.: 26 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.34 1 1 10.01 OP.00 111.573.00 712.84 10.03.V-V.02.00 544.00 664. ANEXECTOMIA POR VIA ABDOMINAL O VAG.06 LIGADURA DE TROMPAS-UNICA OPERACION.05 DILATACION Y CURETAJE.C/S VERS. 5 83.10 EPISIORRAFIA.288.00 1.78 1 1 10. 3 124. 3 60.01 BIOPSIA VAGINA. PUNCION DE SACO DOUGLAS.16 ESCISION TABIQUE ENDOMETRIO HISTEROSCOPICO 68.MARSHALL.00 657.02 COLPOCLEISIS Y VAGINECTOMIA.00 528.00 544.00 528.C/S AMPUTAC.00 2.74 41.03 OP.00 264. FORCEPS.618.00 979.00 316.07 EXTIRP.00 10.00 1.551.04 PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS 10.00 748.128.00 316.00 528.00 384. 24.CUELLO.04 CONIZACION CUELLO UTERINO-TRAQUELOCTOMIA C/S LEGRADO UTERINO.18 ABLACION ENDONETRIO HISTEROSCOPICO 68.04 TRATAMIENTO QUIRURGICO D'FISTULA VAGINAL R-V.DE GLANDULA BARTHOLINO.Pag.00 666.00 396.06 1 1 10.00 1.520.13 HISTERORRAFIA.02.03.14 MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA 161.712.88 1 1 10.09 VULVECTOMIA RADICAL.02. 5 60.02.06 DILATACION Y CURETAJE C/ELECTROCOAGULACION.00 191.441.LEGRADO POR ABORTO INCOMPL EVACUAC.DE LESION LOCAL VULVA.02.771.Y/O POST.00 192. 48. VULVA Y PERINE 10.62 AY 107.00 997.00 495.C/S.02.08 HISTEROPEXIA-MANCHESTER C/PLASTIA VAGINAL.06 COLPORRAFIA ANT.68 1 10.00 1.00 1.00 319.02.00 480.70 1 1 P 10.00 885.02.C.02.01 PARTO VAGINAL EUTOCICO O DISTOCICO C/S EPISIO C/S TRAQUELO.03 498.00 328.00 1.C/S PERINEORRAF-INCL. EN OVARIO Y TROMPAS DE FALOPIO 10.00 384.03 COLPORRAFIA POR TRAUMATISMO.00 544.84 1 1 10.00 10. 10. EN VAGINA.00 10.C/S VACUM.MARCH HISTERECTOMIA RADICAL.02.68 1 P P P .00 1.00 279. 6 141. U-V..06 1 1 10.00 10.15 POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA 49.00 2.00 1.00 480.03.06 1 1 P 10.03.26 1 1 10.00 1. 17.00 279. BARTHOLINO.TRAQUELORRAFIA -FUERA DEL PARTO- 36.00 1.00 228.01 10.08 VULVECTOMIA SIMPLE -PARCIAL O TOTAL.00 451.DE CUELLO. 7 214.00 657.06 1 P 223.00 288.00 451.00 414.68 1 P 2 1 IN 1.TRIM. 29. COLPOPERINEORRAFIA (C/S.EXTIRP.MAR INCISION Y DRENAJE DE VULVA.22 P ELECTROCOAG. 8 238. C/S.00 328.02. 48.520. 41.00 1.00 192.UTERINA EN 2DO.00 577.03.551.88 1 1 10.00 750.60 1 1 10.00 111.00 2.00 10 OP.00 1.04. EN EL APARATO GENITAL FEMENINO Y PROCEDIM.40 2 1 P 10.354.40 2 1 P 10.00 992.08 2 1 P 10.128.00 191.-LEGRADO X ABOR.11 TX. 3 41.00 913.090.00 913.00 664.02 OP.88 10.-REQU 3 89.DE RETROVER UTER.05 5 143.177. 45.00 384.C/S CORREC.C/MECANISMO DE PARTO-ABORTO TERAP.04.00 223.00 192.HISTEROLISIS.78 1 1 10.00 209.02.FISTULA PERINEAL-PERINEO PLASTIA.00 748.60 2 1 10.00 1.00 660.09 MIOMECTOMIA UTERINA VAGINAL Y/O ABDOMINAL-PARCIAL/TOTAL.00 1.07 HISTEROPEXIA-MANCHESTER S/PLASTIA.364. 24.03.090. SKENE.904.02.00 BIOPSIA DEL UTERO O DEL CERVIX S/D.00 264.02. PERINEORRAFIA(FUERA DE PARTO).00 2.01.00 360.76 1 10.00 223.00 386.00 (C) 4.03.144.00 1. 5 131.17 ABLACION ENDOMETRIO HISTEROSCOPICO 68.12 EXENTERACION PELVIANA. 10 190.02 8.11 HISTERECTOMIA C/S.24 2 1 P 10.02.00 264.00 392.02. 24.00 386.84 1 1 P 10.10 6 190.00 451.DEL EMBAR. GLAND.02 2 (B) 1 1 P 191.03 CERCLAJE CUELLO UTERINO . 5 141.46 2 1 10.00 1.02.EXTIRP.00 885.03.03.OBSTETRICOS 10.84 10.00 187.03.109.ETC-C/S I EVACUACION UTERINA EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO-ABORTO TERAPEUTICO.02.04.048.00 111.14 P 10.00 748.00 135.00 610. GLAND.00 232.00 660.03. 01 SUTURA DE HERIDA -HASTA 10 CMS.02.13 PARPADOS CON BOLSAS.02.ETC. 14.60 11 OP.CEL.POR ELECTROCOAGULACION O POR APLIC.QUISTE SEBACEO INFECTADO.SUB-CUTANEO-INCLU.22 1 1 913. 17.14 1 1 1.10 AY 1 IN Observaciones 1 1 P P 1 1 1 1 288.00 136.00 660.00 330.10 MAMOPLASTIA.86 1. EN LA PIEL.00 110.00 1.00 187.SUBCUTANEO-LIPOMA-CUERPO EXTRAYO PROFUNDO.11 EXTIRPACION DE TUMOR DE TEJ.00 834.CICATRIZAL. INCLUYE CONSULTA.22 17.00 568.&&.727. SUB-CUTANEO.01.00 496.DE LESION LOCAL DE PIEL O GLAND.22 11.00 1.02.01. DE SUST.01 SUTURA DE HERIDA DE CARA.09 11.00 136.62 10. 11.04 PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS 10.00 46.CONGENITO.00 760.00 208. 2 62.00 442.00 352.02. HASTA 10 CMS. INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO PROFUNDO SUB-APONEUROTICO.04 DESTRUC.045.00 760.00 11.00 112. 26.: 27 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 154.00 (B) 8.00 660.00 88.SUB-CUTANEO 11.00 187.DE PIEL -VERRUGA. INCIS.60 11..01.09 DERMOLIPECTOMIA.00 1.01. 4 167.78 781. DE PIEL.TUMORAL BENIGNA. INFLAMATORIA.11 RINOPLASTIA.08 RIDOPLASTIA.02.00 121. CEL.00 442.02 SUTURA DE HERIDAS. CEL.01.NEVUS.00 1.MAS DE 10 CMS.24 11.00 79. ANEXOS Y TEJ.92 1 1 442.OBSTETRICOS 10.04.46 11.70 1 1 834.00 64.336.07 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION MAS DE 50 CMS.00 11.00 136.76 11.02.02. FORUNCULOPANADIZO.00 1.26 11. CEL.12 PARPADOS SIN BOLSAS.02.02.00 80.66 10 OP.28 11.00 760.00 1.22 44. 71. 2 83.01.045.] 11.00 37.03 INJERTO DE PIEL LIBRE.00 110.00 442. EN EL APARATO GENITAL FEMENINO Y PROCEDIM.60 17. 11.Y DRENAJE DE ABSCESO SUPERF. 5 157.70 95.Pag.00 65.CONSULTA 11.POR TUMOR MALIGNO -INCLUYE RE ABLACION DE UYA.02 SUTURA DE HERIDA DE CARA.QUIM. 11.00 46. 10.12 RESECCION RADICAL DE TUMOR DE PARTES BLANDOS 74.05 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION.00 (C) 4.04 INJERTO DE PIEL PEDICULADO.05 11.00 136.01.00 731.00 11.02.00 167.00 279.A. 11.01.00 682.00 1.00 279.60 95.02 CIRUGIA PLASTICA.00 480.00 200.045.70 P P .00 11.00 51.00 814. ANEXOS Y TEJ.00 187.ETC.00 11.50 11.14 1 1 1.16 11.00 592.ANTRAX.01.22 17.QUERATOSIS. MAS DE 10 CMS.04 17.02.00 288.00 664.00 116.QUERATOSIS.256.02.00 286.22 31.70 60.14 CICATRICES SIMPLES.01 OP.02.00 187.00 88. EXTIRPACION AMPLIA DE LESION DE PIEL COMPRENDIENDO ESTRUCTURAS VECINAS.00 79.00 79.00 275.02.00 11.00 79.00 11.POR ELECTROCOAGULACION O POR APLIC.HASTA DESTRUC.HASTA 10 CMS.00 11.00 1.05 ATENCION DE ALUMBRAMIENTO O PUERPERIO Y/O SUS COMPLICACIONES (CUANDO EL PARTO NO FUE ASISTIDO POR EL 2 60.00 386. 2 95.045.00 480.00 167.00 288.84 11.76 11.969.432.01. 36.00 248.01.969. 95.16 LAPARASCOPIA ABDOMINAL [C.00 396.00 187.00 341. 10.15 CICATRICES COMPLICADAS.00 144.06 11.04 OP.00 205. 2 179.07 11. EN LA PIEL.00 396.837.08 11.06 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION-ENTRE 10 Y 50 CMS &&.00 80. CESAREA (CUALQUIER TIPO).DE SUST.02. 7 179.2 2 8.00 778.HEMATOMA. 25.CUERP EXTIRP.DE LESION DE PIEL -VERRUGA.NEVUS.00 760.00 484.00 344.00 1.04. GANGLIO LINFATICO.02.00 121.N. 36.01.03 BIOPSIA DE PIEL Y/O TEJ..00 79.432.00 136. 00 396.10 YESO BRAQUIPALMAR 24.06 VENDAJE EN OCHO ENYESADO 17.00 319.84 12.00 46.00 136.00 65.00 167.00 88.00 96.00 722. INCLUYE CONSULTA.00 55.00 135.00 167.SUB-CUTANEO 11.12 FERULA LARGA DE MIEMBRO SUPERIOR 12.01 INFILTRACIONES Y MOVILIZACIONES.00 660.05 VENDAJE PARA COSTILLA 8.02.02.00 88.03.00 319.00 64.14 12. MUSCULARES TENDINOSAS.07 (B) 8. 12.00 79.00 232.00 1. 10.01.00 1.02.00 37.00 264. EN LA PIEL.00 55.22 12.02.02.02. CEL.14 YESO PELVIPEDIO 36.00 288.240.00 79.00 396.00 132.84 12.00 64.28 12.03.00 328.00 79.CON ANESTES 11.02 INFILTRACIONES ARTICULARES.13 FERULA CORTA DE MIEMBRO SUPERIOR 8.00 396.11 YESO ANTEBRAQUIPALMAR 17.08 VELPEAU DE YESO 24.00 1.00 264.03. 11.66 8. ANEXOS Y TEJ.00 288.00 79.20 TRACCION CONTINUA CEFALO PELVICA.00 167. 12.03.00 135.07 VENDAJE ACROMIO CLAVICULAR 17.60 AY 1 1 1 1 1 1 IN 1 Observaciones . ESQUELETICA CEFALICA.17 FERULA LARGA DE MIEMBRO INFERIOR 24.92 12.00 111.00 88.00 192. Y 3ER. INCLUYE CONSULTA.00 51.00 264.18 FERULA CORTA DE MIEMBRO INFERIOR 8. Y 3ER.03 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.28 12.00 264. Y 3ER.00 37.84 12.00 288.00 191.00 112.00 136.76 12.02. 60.00 496.28 11.00 64.15 YESO MUSLOPEDIO 29.28 12.02.92 12. 29.09 YESO TORACOBRAQUIAL 36.00 80.76 12.00 187.26 14.22 12.00 132.04 11.01 YESO PARA NARIZ 8.00 192.: 28 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.03.03 11.02.00 442.00 (C) 4.00 79.00 111.00 136. 36.00 37.00 187.00 37.60 12.76 12. EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO 12.00 187.22 12.00 111.02.00 37. GRADO MAS DEL 10% DE SUPERFICIE CORPORAL -C TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS DE LAS QUEMADURAS DE 2DO.00 232.03.00 187.02. 8.01.14 12.02.03 COLLARIN.00 11 OP.24 10 62.92 15 95. Y 3ER.00 121.00 110.84 12.00 64. Y 3ER. GRADO HASTA 5% DE SUPERFICIE CORPORAL -C/CU TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS DE 2DO Y 3ER GRADO HASTA 10% DE SUPERFICIE CORPORAL -C/CUR TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. TRACCION DE PARTES BLANDAS 17.30 15 41.DE FASCIAS O DE GANGLION.VENDAJES Y TRACCIONES CONTINUAS-COMO UNICO TRATAMIENTO INCLUYE CONSULTA.02.01.02.02 MINERVA.00 37.22 12. CEFALO FEMORAL.28 12. 12.00 279.70 20 155.05 11. GRADO HASTA EL 15% DE SUPERFICIE CORP TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS DE LAS QUEMADURAS DE 2DO.01 TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS DE 2DO.02 YESOS.00 64.02 11.06 11.02.03.00 192.00 88.03 MOVILIZACION FORZADA DE ARTICULACION -BAJO ANESTESIA GENERAL- 17.00 88.00 288.00 136.00 760.04 CORSET.00 154.28 12.06 12 OP.02.02.00 96.02.00 88.00 136.02.00 88. GRADO MAS DEL 25% DE SUPERFICIE CORPORA CURA QUIRURGICA DE ESCARAS POST QUEMADURAS Y/O CURACION DE PACIENTE QUEMADO EN EL QUIROF.00 451.045.00 111.00 187.00 64.19 TRACCION CONTINUA CUTANEA.02.01 INFILT.16 BOTA CORTA DE YESO 24.00 682.00 192.22 12.00 480.705. GRADO DEL 16% AL 25% DE SUPERFICIE CO TRAMIENTO EN HOSPITALIZADOS DE LAS QUEMADURAS DE 2DO.Pag. CALCANEO.00 1.712.CLAVICULA.54 1 1 53.07 RESECCIONES TOTALES DE HUESOS-INCLUYE REEMP.METACARPIANOS.08.MALAR.06.01 FEMUR.98 1 1 12.EPIFISIOLISI 12.05.09.O SUPERIOR. 12.00 232.08 OSTEOTOMIAS CORRECTIVAS 12.MAXILAR SUP.00 760.00 1.04.HUMERO 7 119.UNO O MAS HUESOS DEL CARPO O DEL TARSO.: 29 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.309.HUESOS DE LA CARA.CLAVICULA METACARPIANO.03 CUBITO.38 2 1 12.432.FEMUR.TIBIA.00 2.309.04 CUBITO.02 ESTERNON.DORSAL O LUMBAR 14 214. 95.09.QUIR.01 COLUMNA CERVICAL.01 VERTEBRAS SACRO.00 1.00 246.ESCAPULA Y ROTULA 5 95.09.01 COLUMNA CERVICAL.TIBIA Y PERONE 7 143.COSTILLAS.00 319. EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO 12. MAXILAR SUP.78 12.06.00 554.HUMERO.05 METACARPIANO O METATARSIANO.MANDIBULA 12 143.00 330. 62.00 952.04.98 1 1 12.00 1.00 682.22 12.ACORTAMIEN.METATARS.00 136.Pag.INJERTO.04.00 246.00 781.00 554.00 583.ROTULA.OTROS HUESOS DEL TARSO.TARSO.00 568.00 554.OTROS HUESOS DEL TARSO UNA O MAS FALANGES DE UN MISMO DEDO.00 135.38 2 1 P 12.00 1.00 1.LESIONES INFLAM. 12.METATARSIANO.309.03 7 107. TX.03 P 12.84 2 1 12.01 CLAVICULA .309.54 2 1 2 53.09.00 79.00 583.CLAVO PROFUNDO 3 44.00 913.98 1 1 P 12.03 5 119.PERONE 124.FALANGES 5 119.04 5 . 2 179.00 246.86 12.02 OTROS HUESOS 12 131.00 583.00 484.07.09 REPARACIONES EN LOS HUESOS.969.00 1.048.FALANGES.02 HUMERO.00 666.PERONE.TIBIA Y PERONE. DORSAL.00 232.07.01 COXAL.00 246.00 1.00 386.REDUCCION INCRUENTA INMOVILIZAC..00 952.70 1 1 12.ESCAPULA.1 O MAS HUESOS DEL CARPO.07 EXTRACCION OSTEOSINTESIS.CUBITO Y/O RADIO ASTRAGALO CALCANEO.177.00 1.00 424. 29.M PELVIS.00 135.COSTILLAS.00 424.92 83.62 1 1 P 12.045.364.98 1 1 12.FALANGE.RADIO..ROTULA 5 53.ASTRAGALO.METACARPIANO.00 554.04 1 1 12.70 1 1 12.00 424.1 O MAS HUESOS DEL TARSO. METACARPIANO.CUBITO.00 205.04 CLAVICULA.05 FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO.BIOPS.PARASIT.E INF.CUBITO Y/O RADIO.00 1.METATARSIANOS.TUMORALES.144.00 997. POR PROTESIS- 12.00 1.144.SACRO.00 496.441.00 (B) 8.CUBITO Y RADIO 10 143.05.573.06. LUMBAR 71. 119.00 498.00 834. REDUCCION CRUENTA.14 12.RESEC.00 1.ESCAPULA.TIBIA.SECUESTRO 12.HUMERO. HUESOS DE LA CARA COSTILLA.RADIO.TIBIA Y PERONE ASTRAGALO.MALAR O HUESOS PROPIOS D'NARIZ 3 53.OSTEOPLAST.05.PELVIS.MAXILAR INF.QX.05.14 1 1 12.00 1.00 1.00 952.06.02 HUMERO.06 EXTRACCION OSTEOSINTESIS-CLAVO- 29. CALCANEO.FEMUR.03 12.05.00 952. ESTERNON.00 187.00 1.LEGRADO.00 288.46 2 1 P 12.00 (C) 4.05 PUNCION BIOPSIA DE HUESO 17.02 COXAL.38 2 1 12.METATARSIANOS.00 577.00 666. HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ.00 1.ESCAPULA.54 2 1 P 12.24 2 1 12.FEMUR.06 RESEC.573.00 856.00 1.00 1.04 FRACTURAS C/DESPLAZAMIENTO.06.14 2 1 P 12.ALARGAMIENTO.04. E INF.54 1 1 12.00 583.00 666.00 992.PERONE TIBIA.00 760.66 AY IN Observaciones 12 OP.PSEUDO ARTROSIS.00 352.RADIO.PARCIAL D'HUESOS.06.00 610.FEMUR.00 1.00 664.CARPO.00 424.CARPO.06.02 HUMERO.00 442.573.FEMUR.00 442.144.08.04 ESTERNON.TIBIA.045.08.354.00 319. CUERPO EXTRAYO.11.00 1.METACARPO.HOMB.ACROMIO-CLAVIC.00 1. TEMPORO-MAXILAR METACARPO O METATARSO-FALANGICA 3 53.MIORRAFIA 31.00 424.00 279.76 1 12.MUYECA.00 132. EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO 12.HOMBRO.00 480.00 1.00 191.00 424. SINOVECTOMIA Y ARTROLISIS ARTROSCOPICA 12.00 2.00 1.CARPO.14.54 1 1 15 238. TOBILLO. 12. Y CAPSULA ARTICULAR 12.00 55.00 856.12.00 712.74 1 1 4 53.00 1.16.MUYECA.ARTRODESIS DE.HOMBRO.109.392.199.62 1 1 12.12.00 96.00 1.TARSO Y METATARSO 36.00 498.00 1.00 504.752.01 COLUMNA CERVICAL.98 1 1 12.13.03 ESCISION O INCISION.00 507.00 1.38 2 1 8 107.00 1.RODILLA 10 124.02 5 107.BIOPSIA.13.92 89.03 DOBLE ARTRODESIS 174.Pag.10.01 COLUMNA CERVICAL.CODO.03 ARTROTOMIA-DRENAJE.12 ARTRODESIS 12.914.BIOPSIA.TARSO.CADERA.12.14 LUXACIONES.00 396.TEMPORO-MAXILAR 29.01 ESTER-CLAVICULAR.CADER.409.00 12 OP.CUERPO EXTRAYO OSTEOCARTILAGINOSO.10.00 232.00 135.14.00 2.177.00 810.464.13 SUTURA DE ARTICULAC.CODO.TARSOMET. OTRAS ARTICULACIONES.DORSAL Y LUMBAR .CODO.TERAPEUTICA Y PARA ARTROGRAFIA 12.: 30 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.15 LUXACIONES: TRATAMIENTO QUIRURGICO E INMOVILIZACION 12.84 1 1 12.10 ARTROCENTESIS Y ARTROTOMIAS 12.00 583.144.CODO.38 2 1 12 107.EXTRAC.020.00 414.11 ARTROPLASTIAS -INCLUYE INSERCION DE PROTESIS- 12.CODO 12.-REPARACION DE'LIGAM.00 992.TRATAMIENTO INCRUENTO INMOVILIZACION 12.CADERA.RODILLA.CARPOMETACARP.00 293.00 1..02 RODILLA.02 EXTIRP.03 CLAVICULA.03 METACARPO O METATARSO-FALANGICAS.74 1 1 41.HOMBRO.00 1.11.46 1 1 P P .76 1 1 12.MUYECA.RODILLA 60.10.00 2.MUYECA.00 451.00 (C) 4.00 1.84 2 1 12.00 288.00 872.66 AY IN 12.02 12.14 1 12.03 OTRAS ARTICULACIONES-ARTROPLASTIAS DE.00 498.618.00 1. CONDRECTOMIA.00 1.02 3 Observaciones P P 12.00 856. (B) 8.08 2 1 12 143.16.00 341.00 246.02 CLAVICULA.00 414.043.84 1 1 12.METACARPO.05 CIRUGIA ARTROSCOPICA -HOMBRO.00 666.13.00 319.00 167.06 1 1 109.EXTRAC.00 328.DORSAL Y LUMBAR.TARSO.00 1.00 1.144.TEMPORO-MAXILAR 12.15.62 1 1 12.01 MIECTOMIAS 4 63.METATARSIANO 4 89.CAD ARTROTOMIA DE OTROS HUESOS 12.00 144.00 248.00 396.HOMBRO.58 2 1 P 12.00 1.CODO.04 TRIPLE ARTRODESIS-TIBIOTARSTANA-SUBASTRAGALINAS 224.98 1 1 36.177.573.04 ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA 12.11.792.00 666.01 CADERA 12.00 288.RODILLA.62 1 1 10 143.00 712.15.TARSO-METATARSO.01 COLUMNA CERVICAL O LUMBAR .10.01 ARTROCENTESIS DIAGNOSTICA.TOBILLO.MENISECTOMIA-DE HOMBRO.12.10.364.LESION LOCAL.MENISECTOMIA.00 660.00 856.00 979.00 498.00 246.DRENAJE O EXTRACCION DE DEPOSITOS CALCAREOS DE BOLSAS SEROSAS DE CUALQUI 12.14.16 OPERACIONES EN LOS MUSCULOS 12.15.00 167.904.00 577.00 693.177.60 1 12.94 1 1 219.573.00 583.00 979.02 OTRAS ARTICULACIONES.CADERA. 02 POR PEQUE?A INTERVENCION QUIRURUGICA DEBRIDACION DE ANSCESOS.00 866.00 1.00 330.19 TX. VAINAS TENDINOSAS Y FASCIAS 12. EN TENDONES. 12.00 33.22 2 1 29.10 EXPLORACION Y DRENAJE .02.00 568.00 1.00 438.02 CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA EN ABDOMEN 14.17. INFECTADAS.98 13.00 24.837.MUSLO.EXTRACCION INCISION Y ESCISION BIOPSICA MIA-FASCIOTOMIA 12.17.00 1.86 1 1 71.ANTEBRAZO.969.01.00 1.00 778.42 1 1 74.00 781.364.17.00 1. DUPUYTREN 12.00 (C) 4.00 330.14 107.PIE 12.00 135.NODULO POR CURACION PEQUE?A HERIDA INFECTADAS.DRENAJE DE PERICARDIO TORACOSCOPICO.00 760.CODO. EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO 12.488.03 HALLUS VALGUS.14 2 1 12.00 568.00 396.01 (B) 8.84 1 1 7 119.02 APENDICECTOMIA VIDEO LAPAROSCOPICA 2 186.66 AY IN Observaciones 94.17.00 13.02 PIE ZAMBO. DE DEDO EN GARRA-MARTILLO.02 REPARACION Y SUTURA -TENORRAFIA DE TENDON FLEXOR O EXTENSOR DE LA MUYECA O DE DEDO DE LA MANO REPARACION Y SUTURA DE OTRO TENDON 12.17.00 405.328.01 12.00 834.ETC.05 12.00 330.76 2 1 10 2 3 1 .VARO.17 OP.18 AMPUTACIONES Y DESARTICULACIONES 12.00 232.848.01 CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA EN TORAX 14.19.135. HALLUS VARUS 95.18.00 40.00 577.00 782.00 55.177.00 288.01.01 GASTOS POR MATERIALES Y EQUIPO ' EN CONSULTORIO ' 13.19.00 23.00 1.00 952.QUISTE.Pag.30 14 CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA 14.MUYECA.309.432.17.00 1.86 1 1 87.18.17.01 BRAZO.MANOS TX.02 AMPUTACION DE DEDO DE LA MANO O DEDO DE PIE 12.01 PERICARDIECTOMIA TORACOSCOPICA. DE LA SINDACTILA 12.00 330.00 12 OP. QX.84 1 1 12.QX. VARIOS 12.045.00 2. ABSCESOS 3.17.76 1 1 P LUXACION CONGENITA DE CADERA ( CRUENTA ) 179.00 992.00 40.19.00 568.00 1.01.RODILLA.00 1.280.PIERNA.: 31 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.03 TX.MANO.046.00 568.QX.00 814.344.62 1 1 71.00 781.00 498.30 13.00 752.06 TENNOPLASTIA CON ALARGAMIENTO O ACORTAMIENTO O INJERTO O TRANSFERENCIA TENDINOSA.04 EXTIRPACION DE GANGLION 12.70 1 1 13 GASTOS POR MATERIALES Y EQUIPO ' EN CONSULTORIO ' 13.03 POR CURACION GRANDE HERIDA.336. DE ENF.01 COLECISTECTOMIA VIDEO LAPAROSCOPICA 2 285.00 23.02.00 1.88 2 1 14.00 781.LIPONA.00 554.00 3.00 319.00 1.00 2.08 TX.PLANO 124. QUEMADURAS 5.00 442. TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA 2 168. FLEMONES.00 1.01 5. EXTRACCION DE U?A.00 344.00 957.00 167.01.QX.10 2 1 14.EQUINO.00 592.QX. CAVO.00 1.034.54 1 1 P 2 36.00 781.17.09 TENORRAFIA TENDON AQUILES 12.17.86 1 1 71.00 55.00 856.DE LA SECUELA POR PARALISIS-POLIOMIELITIS 12.00 696.86 1 1 167.07 TX.04 1 1 71. 05 TRANSFERENCIA DEDO DEL PIE A MANO:PULGAR 350.00 1.03.00 2.00 1.000.03 CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA EN GINECOLOGIA 14.00 2.00 1.440.00 1.692.01 CABEZA Y CUELLO 15.00 1.00 2.00 838.200.00 2.00 3. CON COLGAJO L MICROCIRUGIA EN MANDIBULA:RECONSTRUCCION DE MANDIBULA 180.328.00 2.00 838.02 EXTREMIDAD SUPERIOR 15.135.440.50 1.083.80 2 1 15.00 1.280.850.40 1 1 15.520.090.02.03.10 1 1 15.Pag.02.03 EXTREMIDAD INFERIOR 15.440.00 661.765.05.00 1.00 1.04.03.02.00 1 1 15.00 1.04 LIGADURA DE TROMPAS-UNICA OPERACION-POR VIDEO LAP.01 CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE MANO 190.980.45 2 1 14.00 1.93 2 1 14.50 1.860.00 2.00 1.01 RECONSTRUCCION DE MAMA CON COLGAJO LIBRE VASCULARIZADO E INEVARDO DEL RECTO ABDOMINAL TRANSVERSO 250.05.618.45 2 1 14.66 AY IN 14 CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA 14. RESECCION CUNEIFORME DE OVARIO POR VIDEO LAPAROSCOPIA 2 232.40 1 1 15.090.000.04 TORAX Y MAMAS 15.ASPIRACION O DRENAJE-QUISTE.01.03.10 1 1 15.00 666.00 1.00 (C) 4.00 1.135.280.326.600.08 1 1 15.00 2.765.50 2.02 MICROCIRUGIA EN CAVIDAD ORAL:RECONSTRUCCION DE PISO DE BOCA.284.00 2.083.00 1.136.01.00 1.280.03.980.01 250.01 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE CRIPTOQUIDEA 143.50 1.05 MIOMECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA 2 211.00 2 1 15.59 2 1 14.03 OTRO COLGAJO LIBRE VASCULARIZADO EN CABEZA Y CUELLO 142.00 (B) 8.80 1 1 15.00 747.557.144.40 1 1 15.00 1 1 285.00 2 1 15.00 3.00 2.00 885.00 1.135.01 2 160.00 2.38 1 1 15.328.50 1.00 747.562.02.00 932.750.03.01 190.00 838.03 OOFORECTOMIA O SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL POR VIDEO LAP.00 3.904.ABSCESO POR VIDEO LAPAROSCOP.80 1 1 15.93 2 1 14.03.00 1.284.03.00 1.750.: 32 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 2.557.165.573.00 1.02 CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE ANTEBRAZO 285.50 1.109.03.02.00 885.02 OFOROTOMIA.02 Observaciones .860.631.00 2.50 1.090.06 HISTERECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA 2 285. 2 232.03 RECONSTRUCCION OSEA DE HUESO LARGO DIAFISIARIO DE ANTEBRAZO 180.06 TRANSFERENCIA DEDO DEL PIE A MANO: OTROS DEDOS C/U 180.00 1.00 3.02.50 2.520.02 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE PENE 200.00 985.980.00 1.00 885.00 1.328.800. 1 160.03 CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE FRACTURA EXPUESTA NO INFECTADA CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE FRACTURA EXPUESTA INFECTADA {INC LUYE 2 CIRUGIAS DE LIMPIEZA Q RECONSTRUCCION DE DEFECTO OSEO DIAFISIARIO 190.00 1.10 2 1 15 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA 15.165.520.04 RECONSTRUCCION OSEA DE HUESO LARGO DIAFISIARIO DE BRAZO 238.01.50 2.05 UROLOGIA 15.00 2.LENGUA TRIGONO RETROMOLAR.72 1 1 15.00 1.50 1. Pag.: 33 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido INTERVENCIONES QUIRURGICAS CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) 11.00 15 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA 15.05 UROLOGIA 15.05.03 MICROCIRUGIA DE REINPLANTE {DEDOS,MIEMBROS,CUERO CABELLUDO,NARIZ,LABIO S,ETC. CLAVE DE * --> P --> Q --> 180.00 OBSERVACIONES Cirugia de Congenitos, Cirugia Estetica o Procedimientos Anticonceptivos Requiere de Examen Anatomo-Patologico Participacion de Obstetriz 1,980.00 (B) 8.00 1,440.00 (C) 4.66 838.80 AY 1 IN 1 Observaciones Pag.: 34 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) CODIGO D E S C R I P C I O N 20 ALERGIA 20.01 ALERGIA 20.01.01 PRUEBAS CUTANEAS PARA ALERGIA 20.01.02 EXTRACTO ALERGENICO 20.01.03 APLICACION DE EXTRACTO ALERGENICO DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 8.00 4.66 AY 7.35 80.85 58.80 34.25 14.70 161.70 117.60 68.50 2.10 23.10 16.80 9.79 20.01.04 PRICK TEST CUTANEO USUAL <Y/O> 3 AÑ 12.10 133.10 96.80 56.39 20.01.05 PRICK TEST CUTANEO ALIMENTOS 14.52 159.72 116.16 67.66 20.01.06 PRICK Y PATCH TEST PARA DERMATITIS 24.21 266.31 193.68 112.82 20.01.07 PRUEBA PARA URTICARIA FISICA 12.10 133.10 96.80 56.39 20.01.08 SUSTANCIA ALERGENICA .00 .00 .00 20.01.09 TEST DE PROVOCACION ORAL 12.10 133.10 96.80 56.39 21 ANATOMIA PATOLOGICA 21.01 ANATOMIA PATOLOGICA 21.01.01 PAPANICOLAU 8.20 90.20 65.60 38.21 21.02 BIOPSIAS DIVERSAS 21.02.01 BIOPSIA 13.65 150.15 109.20 63.61 21.02.02 BIOPSIA POR CONGELACION (SIN PIEZA OPERATORIA) 17.75 195.25 142.00 82.72 21.02.03 BIOPSIA CON PIEZA OPERATORIA 31.80 349.80 254.40 148.19 21.02.04 AUTOPSIA ADULTO 100.00 1,100.00 800.00 466.00 21.02.05 AUTOPSIA NI?O 80.00 880.00 640.00 372.80 21.02.06 INMUNO HISTOQUIMICA (MARCADORES) 34.00 374.00 272.00 158.44 21.02.07 ASPIRACION CON AGUJA FINA 31.80 349.80 254.40 148.19 21.02.08 BIOPSIA POR CONGELACION CON P.OPERATORIA 17.75 195.25 142.00 82.72 21.02.09 CEPILLADO BRONQUIAL 8.20 90.20 65.60 38.21 21.02.10 COLPOCITOGRAMA 12.30 135.30 98.40 57.32 21.02.11 CROMATINA SEXUAL EN CELULAS SANGUINEAS 30.00 330.00 240.00 139.80 21.02.12 ESTUDIO CITOGENTICO 40.00 440.00 320.00 186.40 21.02.13 ESTUDIO DE CROMOSOMAS 40.00 440.00 320.00 186.40 21.02.14 LINFOCITOS B 15.00 165.00 120.00 69.90 21.02.15 LINFOCITOS OKT-4 15.00 165.00 120.00 69.90 21.02.16 LINFOCITOS OKT-8 15.00 165.00 120.00 69.90 21.02.17 RECEPTORES DE ESTROGENO - ANATOMIA PATOLOGICA 32.26 354.86 258.08 150.33 21.02.18 RECEPTORES DE PROGESTERONA - ANAT. PATOLOGICA 32.26 354.86 258.08 150.33 22 ANESTESIA -VER NORMAS- 22.01 ANESTESIA GENERAL 22.01.01 25% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO - ANESTESIOLOGO CIA. SEGURO 0.00 .00 .00 .00 1 IN Observaciones Pag.: 35 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) CODIGO D E S C R I P C I O N 22 ANESTESIA -VER NORMAS- 22.01 ANESTESIA GENERAL 22.01.02 30 % DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO - ANESTESIOLOGO CIA. PART. 22.02 OTROS PROCEDIMIENTOS EN ANESTESIA 22.02.01 EPIDURAL 22.02.02 INTUBACION ENDOTRAQUEAL - FUERA DEL ACTO OPERATORIO - 22.02.03 BLOQUEO SIMPATICO SACRO 22.02.04 ANESTESIOLOGIA PARA LITOTRIPCIA 22.02.05 DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 8.00 4.66 AY .00 .00 .00 15.75 173.25 126.00 73.40 15.75 173.25 126.00 73.40 .00 .00 .00 25.80 283.80 206.40 120.23 BLOQUEO DE GANGLIO ESTRELLADO .00 .00 .00 22.02.06 BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL .00 .00 .00 22.02.07 BLOQUEO EPIDURAL TORACICO .00 .00 .00 22.02.08 BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR .00 .00 .00 22.02.09 BLOQUEO CAUDAL .00 .00 .00 22.02.10 ZONAS DE GATILLO (POR ZONA) .00 .00 .00 22.02.11 INFUSION ENDOVENOSA .00 .00 .00 22.02.12 BLOQUEO INTERESCALENICO .00 .00 .00 22.02.13 CAMBIO DE FILTRO Y/O PARCHE .00 .00 .00 22.02.14 IMPLANTE SUBCUTANEO .00 .00 .00 22.02.15 TEST DE PENTHOTAL .00 .00 .00 22.02.16 COLOCACION DE CATETER ESPINAL TUNELIZADO .00 .00 .00 22.02.17 COLOCACIÓN DE BOMBA IMPLANTE SIN TUNELIZAR .00 .00 .00 22.02.18 COLOCACION DE CATETER EPIDURAL TUNELIZADO .00 .00 .00 22.02.19 COLOCACIÓN DE BOMBA ELASTOMÉRICA .00 .00 .00 23 CARDIOLOGIA 23.01 PROCEDIMIENTOS EN CARDIOLOGIA 23.01.01 RIESGO QUIRURGICO,INCLUYE CONSULTA 15.75 173.25 126.00 73.40 23.01.02 ELECTROCARDIOGRAMA 10.50 115.50 84.00 48.93 23.01.03 PRUEBA DE ESFUERZO, INCLUYE ECG BASAL DEL DIA 21.00 231.00 168.00 97.86 23.01.04 MONITORIZAJE OPERATORIO 42.00 462.00 336.00 195.72 23.01.07 BALISTOCARDIOGRAMA 15.75 173.25 126.00 73.40 23.01.08 CARDIOVERSION -FUERA DE C.INTENSIVOS- 18.90 207.90 151.20 88.07 23.01.09 CATETERISMO CARDIACO -IZQ. O DER.- 73.50 808.50 588.00 342.51 23.01.10 CATETERISMO CARDIACO BILATERAL 86.10 947.10 688.80 401.23 23.01.11 AORTOGRAFIA 68.25 750.75 546.00 318.05 23.01.12 VENTRICULOGRAFIA -IZQ.,DER.,BILATERAL- 23.01.13 CORONARIOGRAFIA -INCLUYE VENTRICULOGRAFIA- 23.01.15 23.01.16 ELECTROCARDIOGRAMA DE HOLTER - POR 24 HORAS - PRESION ARTERIAL -POR EX AMEN C/U COLOCACION DE MARCAPASO-PERMANENTE O TRANSITORIO 23.01.17 PUNCION ARTERIAL PARA INYECCION MEDICAMENTOSA 68.25 750.75 546.00 318.05 105.00 1,155.00 840.00 489.30 63.00 693.00 504.00 293.58 73.50 808.50 588.00 342.51 6.30 69.30 50.40 29.36 IN Observaciones Pag.: 36 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) CODIGO D E S C R I P C I O N 23 CARDIOLOGIA 23.01 PROCEDIMIENTOS EN CARDIOLOGIA 23.01.18 CATETERIZACION VENA CAVA SUPERIOR 23.01.19 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL 23.01.20 ANGIOPLASTIA CORONARIA REBASCULARIZACION MIOCARDICA 23.01.21 DIAS Mto Base 44.10 (A) (B) (C) 11.00 8.00 4.66 485.10 352.80 205.51 50.00 550.00 400.00 233.00 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 BIOPSIA DE MIOCARDIO 73.90 812.90 591.20 344.37 23.01.22 MONITOREO INTRACAVITARIO-SWAN-GANZ. 80.00 880.00 640.00 372.80 23.01.23 CARDIO ESTIMULACION TRANSESOFAGICA 86.00 946.00 688.00 400.76 23.01.24 MEDIDA DE CARGA DE MARCAPASO 10.50 115.50 84.00 48.93 23.01.25 ECO DOPPLER A COLOR DE CORAZON 75.00 825.00 600.00 349.50 23.01.26 ECO TRANSESOFAGICO 90.00 990.00 720.00 419.40 23.01.27 75.00 825.00 600.00 349.50 23.01.28 ECO DOPPLER:CAROTIDEO BILATERAL;AORTA ABDOMINAL;VASOS ILIACOS Y FEMORALES; POR EXAMEN C/U. REHABILITACION CARDIACA INTENSIVA 43.00 473.00 344.00 200.38 23.01.29 REHABILITACION CARDIACA DE MANTENIMIENTO 25.00 275.00 200.00 116.50 23.01.30 DOPPLER ARTERIAL 15.75 173.25 126.00 73.40 23.01.31 DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS SUPERIORES - INFERIORES 15.75 173.25 126.00 73.40 23.01.32 DOPPLER - PLETISNOGRAFIA 50.00 550.00 400.00 233.00 23.01.33 MONITOREO DE PRESION ARTERIAL 24 HORAS 63.00 693.00 504.00 293.58 23.01.34 ECOGRAFIA DE CAROTIDAS 50.00 550.00 400.00 233.00 23.01.35 ECOGRAFIA DE AORTA 50.00 550.00 400.00 233.00 23.01.36 ECO DOPPLER DE VENAS ILIACAS,FEMORALES Y CAVA 75.00 825.00 600.00 349.50 23.01.37 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER A COLOR FETAL 75.00 825.00 600.00 349.50 23.01.38 ECOCARDIOGRAFIA DE ESFUERZO 105.00 1,155.00 840.00 489.30 23.01.39 ECOCARDIOGRAFIA FARMACOLOGICA CON DOBUTAMINA 105.00 1,155.00 840.00 489.30 23.01.40 ECO DOPPLER A COLOR DE ARTERIA OFTALMICA Y CENTRAL DE LA RETINA 75.00 825.00 600.00 349.50 23.01.41 ECOGRAFIA DE ARTERIAS DE MIEMBROS INFERIORES 50.00 550.00 400.00 233.00 23.01.42 ECO DOPPLER A COLOR DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES 75.00 825.00 600.00 349.50 23.01.43 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 1ER PAQUETE DE 9 SESIONES C/SESION 20.00 220.00 160.00 93.20 23.01.44 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 2DO PAQUETE DE 9 SESIONES C/SESION 16.00 176.00 128.00 74.56 23.01.45 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 3ER PAQUETE DE 9 SESIONES C/SESION 12.00 132.00 96.00 55.92 23.01.46 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 4TO PAQUETE DE 9 SESIONES C/SESION 10.00 110.00 80.00 46.60 23.01.47 BIO-IMPEDANCIOMETRIA COMPLETA 21.00 231.00 168.00 97.86 23.01.48 BIO-IMPEDANCIOMETRIA SIMPLE 6.45 70.95 51.60 30.06 23.01.49 TILT TEST (INCLUYE MESA BASCULANTE, MONITOREO EKG Y USA DE SALA) 216.86 2,385.46 1,734.88 1,010.57 23.02 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 23.02.01 ANGIOPLASTIA CORONARIA/REVASCULARIZACION MIOCARDICA 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 23.02.02 ANGIOPLASTIA DE VASOS PERIFERICOS 200.00 2,200.00 1,600.00 932.00 23.02.03 COLOCACION DE STEN CORONARIO 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 23.02.04 ABLACION DE FOCO ARRITMICO POR RADIOFRECUENCIA 200.00 2,200.00 1,600.00 932.00 23.02.05 DILATACION DE VALVULAS CARDIACAS 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 23.02.06 OCLUSION DE DUCTOS ARTERIOSO CON PROTESIS 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 23.02.07 ATRIOSEPTOSTOMIA 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 23.02.08 DILATACION DE COARTACION DE AORTA 400.00 4,400.00 3,200.00 1,864.00 AY IN Observaciones Pag.: 37 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/. NO INC. IGV.) CODIGO D E S C R I P C I O N 23 CARDIOLOGIA 23.02 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 23.02.09 DIAGNOSTICO ELECTROFISIOLOGICO DE ARRITMIA 24 DERMATOLOGIA 24.01 RADIOTERAPIA 24.01.01 ROENTGENOTERAPIA SUPERFICIAL -C/U 24.02 ACTINOTERAPIA 24.02.01 DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 8.00 4.66 AY 60.00 660.00 480.00 279.60 3.15 34.65 25.20 14.68 APLICACION DE RAYOS ULTRAVIOLETA -C/U 2.10 23.10 16.80 9.79 24.02.02 APLICACION DE RAYOS ULTRAVIOLETA + APLICACION DE OXSORALEN 2.62 28.82 20.96 12.21 24.02.03 APLICACION DE RAYOS ULTRAVIOLETA POR SESION (INCLUYE CONSULTA ESPECIALIZADA) 10.00 110.00 80.00 46.60 24.03 CRIOTERAPIA 24.03.01 APLICACION DE NIEVE CARBONICA -C/U 1.31 14.41 10.48 6.10 24.03.02 TERMOCAUTERIZACION CON NITROGENO LIQUIDO-C/U. 6.30 69.30 50.40 29.36 24.04 OTROS PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS. INCLUYE CONSULTA. 24.04.01 PUNCION,DRENAJE E INFILT.D'QUISTE FOLICULAR -LESIONES 1ER.GDO. 6.30 69.30 50.40 29.36 24.04.02 PUNCION,DRENAJE D'QUISTE FOLICULAR -LESIONES 2DO.GDO. 9.45 103.95 75.60 44.04 24.04.03 PUNCION,DRENAJE E INFILT.D'QUISTE FOLICULAR -LESIONES 3ER.GDO. 12.60 138.60 100.80 58.72 24.04.04 LESION SUPERFICIAL {ABCESO,FORUNCULO,ANTRAX,QUISTE FOLICULAR,HARO,ADEN ITIS,ETC.} 12.00 132.00 96.00 55.92 24.05 PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS (NO INCLUYE CONSULTA) 24.05.01 SKIN STATION A 11.30 124.30 90.40 52.66 24.05.02 SKIN STATION B 18.82 207.02 150.56 87.70 24.05.03 SKIN STATION C 30.10 331.10 240.80 140.27 24.05.04 SKIN STATION D 45.16 496.76 361.28 210.45 24.05.05 56.00 616.00 448.00 260.96 15.00 165.00 120.00 69.90 24.05.07 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXDEPILACION PERMANENTE EN MUSLO P/SESION XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXFOTOTERAPIA EN ACNE P/SESION LIMPIEZA DE CUTIS 1 X SESION .00 .00 .00 24.05.08 LIMPIEZA DE CUTIS 2 X SESION .00 .00 .00 24.05.09 PEELING 1 X SESION .00 .00 .00 24.05.10 PEELING 2 X SESION .00 .00 .00 24.05.11 PEELING 3 X SESION .00 .00 .00 24.05.12 MESOTERAPIA FACIAL (MESOLIFTING) X SESION .00 .00 .00 24.05.13 TRATAMIENTO FACIAL X SESION .00 .00 .00 24.05.14 TRATAMIENTO CORPORAL C/APARATOLOGIA 1 X SESION .00 .00 .00 24.05.06 IN Observaciones 42 FOTOTERAPIA UVB BANDA ANGOSTA X SESION .05.00 24.00 .41 DERMAPULSE IV X SESION . IGV.TODO EL ROSTRO 26.00 .04 24.00 .00 .00 .00 .18 MESOTERAPIA CORPORAL 1 X SESION .32 BOTOX .00 24.05.05.33 .06.00 209.00 24.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 24.00 .00 .00 121.34 REDUCCION DE MEDIDAS.00 24.06 TRATAMIENTO DEL FOTOENVEJECIMIENTO 24.39 DERMAPULSE II X SESION .00 24.00 24.37 HIDROLIPOCLASIA ULTRASONICA X SESION .00 .00 24.00 .05.00 .00 .05.00 .00 .05 PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS (NO INCLUYE CONSULTA) 24.00 .00 .00 .00 .00 330.27 IMPLANTES NASOGENIANOS (SEGUN INDICACION Y BAJO DEMANDA) .00 24.30 IMPLANTES DE LINEAS DE FRENTE (SEGUN INDICACION Y BAJO DEMANDA) .66 AY 24 DERMATOLOGIA 24.98 24.06 53.05.00 .05.00 24.00 24.00 .00 .00 24.06.03 24.20 PEELING X PAQUETE .02 24.06.00 24.00 .00 .44 RADIOFRECUENCIA .00 24.00 451.00 360.05.70 30.VENAS DILATADAS MENOS DE 5 VENAS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXMANCHAS ROJAS .00 .00 .00 24.00 .29 IMPLANTES CONTORNO DE PARPADOS (PATAS DE GALLO SEGUN INDICACION Y BAJO DEMANDA) IMPLANTES DE CEÑO (SEGUN INDICACION Y BAJO DEMANDA) .05.00 .00 .40 DERMAPULSE III X SESION .00 .36 PEDICURE SPA .00 .00 .00 24.00 .00 .00 .00 .05.05.05.24 TRATAMIENTO FACIAL X PAQUETE .80 41.00 208.05.00 24.19 MESOTERAPIA CORPORAL 2 X SESION .00 .00 24.21 MAQUILLAJE PERMANENTE DE CEJAS .05.05.05.00 .05.38 DERMAPULSE I X SESION .05.00 .00 .00 24.16 45.00 . MODELACION.00 .22 MAQUILLAJE PERMANENTE DE PARPADOS .06.00 .05. NO INC.00 240.00 246.00 .00 24.05.00 .17 TRATAMIENTO ESTRIAS 2 X SESION .00 328.00 24.00 .05.26 RIZADO DE PESTAÑAS CON TINTE .05.43 PRUEBAS EPICUTANEAS (PATCH TEST) .00 286.00 .00 139.05.00 24.00 .05 IN Observaciones .00 .28 .00 .00 24.00 .00 .31 IMPLANTES DE VOLUMEN DE LABIOS (SEGUN INDICACION Y BAJO DEMANDA) .00 24.16 TRATAMIENTO ESTRIAS 1 X SESION .00 424.00 24.35 MANICURE SPA .23 MAQUILLAJE PERMANENTE DE CONTORNO DE LABIOS .00 495.05.00 24.00 191.Pag.00 24.00 24.00 24. TONIFICACION Y REAFIRMACION X PAQUETE TRATAMIENTO PARA LA MEJORIA DE CELULITIS Y ESTRIAS X PAQUETE .25 RIZADO DE PESTAÑAS PERMANENTE .00 4.05.00 8.01 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXMANCHAS SOLARES (MARRONES) 1 A 5 MANCHAS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXMANCHAS SOLARES (MARRONES) MAS DE 5 MANCHAS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXMANCHAS ROJAS .: 38 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 .00 .06.05.00 .00 24.00 .00 .VENAS DILATADAS TODO EL ROSTRO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXLINEAS FINAS Y ARRUGAS POCO PROFUNDAS .00 .00 .00 583.05.00 .05.05.45 ESCLEROTERAPIA VARICES SUPERFICIALES .05.15 TRATAMIENTO CORPORAL C/APARATOLOGIA 2 X SESION .05.00 .00 .00 .00 24. 40 235.04 BAZO 21.02 CUELLO 25.01.00 233.86 25.00 275.: 39 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.01. RIÑONES E HIGADO 75.00 168.00 231.00 231.00 825.06 AORTA ABDOMINAL 21.00 231.86 25.00 8.03.86 25.00 275.86 25.00 231.86 25.03 PANCREAS 21.00 231.00 168.08 COLECCIONES LIQUIDAS PERITONEALES 21.05.00 97.00 168.00 550.50 25.02 ECOCARDIOGRAMA 21.86 25.15 25.00 116.50 25.00 25.00 349.00 168. NO INC.50 25.00 600.00 97.00 231.05.00 231.08 HISTEROSONOGRAFIA 50.00 349.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.05 SISTEMA PORTA 21.00 97.02 ECO DOPPLER DE VASOS DE CUELLO (CAROTIDAS Y VERTEBRAS) 75.02. IGV.86 25.03 TORAX 25.00 168.01 CUADRANTE SUPERIOR DERECHO 29.04.00 231.00 400.40 235.80 415.01.00 349.00 231.80 302.04 ABDOMEN COMPLETO 50.00 97.00 168.11 ECO DOPPLER VENA PORTA 75.50 25.00 97.50 25.00 97.20 137.03.05.00 600.01.00 97.12 ECO DOPPLER AORTOILIACAS 75.00 97.86 25.05.20 137.00 168.00 168.03 HEMIABDOMEN INFERIOR 29.00 168.00 97.20 234.86 25.86 25.01 ABDOMEN 25.40 25.00 825.00 168.05 ABDOMEN 25.00 349.40 323.10 352.00 25.00 168.00 168.00 825.04.00 168.05.40 403.10 ECO DOPPLER ABDOMINAL 75.00 73.00 600.50 25.05.05 ABDOMINAL SUPERIOR COMPLETO 44.01 TIROIDES Y MASAS DEL CUELLO 21.01.02.00 97.40 323.25 126.00 97.00 600.03.00 116.51 25.00 200.00 600.00 231.05.06 TRANSVAGINAL 25.20 137.86 25.09 ECO DOPPLER DE MASAS HEPATICAS .01 HIGADO 21.40 323.07 VENA CAVA INFERIOR 21.05.01 MAMAS 21.01 CAVIDAD PERICARDICA 15.86 25.75 173.86 25.01.00 97.00 200.00 231.02 OPACIDADES PULMONARES 21.50 AY IN Observaciones .00 825.05.10 485.40 235.01.50 25.00 25.05.07 TRANSRECTAL 25.00 600.80 205.40 176.04 CORAZON 25.00 231.00 25.00 349.02.03 COLECCIONES LIQUIDAS PLEURALES 21.86 25.00 4.00 825.02 CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO 29.03 ECO DOPPLER TRANSCRANEANO 75.00 231.40 554.00 825.05.66 25 ECOGRAFIA 25.02 VESICULA Y VIAS BILIARES 21.09 p 37.00 349.00 97.Pag.01.05.01. 50 25.07 AY IN Observaciones .40 67.20 39.50 25.05 VITALIDAD Y ESTADO FETAL 8.06.90 151.14 25.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 825.20 39.Pag.00 600.07 25.02 GLANDULAS SUPRARRENALES 18.00 825.05 TESTICULOS 21.00 97.07.08.06.20 88.06.05 ECO DOPPLER DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES 75.10 ECO DOPPLER FETAL 75.00 600.10 SERIADA DE EDAD FETAL -3.06.09.10 485.07.50 25.50 25.4 MEDIDAS- 18.50 25.40 92.07 25.00 349.00 825.00 349.03 VEJIGA 21.00 231.90 207.00 600.00 168.08.12 OBSTETRICAS SEGUNDO TERCER TRIMESTRE 44.20 39.20 88.30 218.00 349.07.06.40 67.00 600.86 25.14 25.10 352.07.11 OBSTETRICAS PRIMER TRIMESTRE 29.51 25.00 825.07 GESTACION 25.50 25.90 207.00 8.40 92.00 825.07 ECO DOPPLER DE VENAS DE MIEMBROS SUPERIORES 75.90 151.50 25.00 349.07.06 SEXO FETAL 8.06.00 825.90 207.00 168.40 92.00 825.00 600.08 EXTREMIDADES 25.00 168.09 AMNIOCENTESIS DIRIGIDA 27.14 ECO DOPPLER DE PENE (SIN PAPAVERINA) 75.09 OTROS 25.80 205.06.07.06.90 151.: 40 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 825.00 25.90 151.08 CANTIDAD LIQUIDO AMNIOTICO 18.08.07.40 67.00 600.50 25.00 600.80 205.14 25.86 25.06.14 25.01 ORBITAS 18.08.51 25.00 349.66 25 ECOGRAFIA 25.07 25.00 231.06 ECO DOPPLER DE ARTERIAS DE MIEMBROS SUPERIORES 75.00 97.10 485.90 207.10 485.08.00 825.04 ECO DOPPLER DE ARTERIAS DE MIEMBROS INFERIORES 75.04 NUMERO FETAL 8.06 VIAS URINARIAS COMPLETAS 44.06.07 25.40 235.15 25.00 825.02 INFILT.07 25.00 231.00 4.04 VEJIGA PROSTATA Y VESICULA SEMINALES 21.07 25.01 UTERO Y OVARIOS 21.10 352.90 207.13 ECO DOPPLER TRANSVAGINAL 75.09.00 600.07 PLACENTA 8.00 600.86 25.40 92.90 151.80 302.00 231. NO INC.86 25.50 25. IGV.03 ECO DOPPLER VASCULAR PERIFERICO 75.20 88.40 127.50 25.20 137.20 88.06.20 39.22 25.07.20 39.40 67.11 ECO DOPPLER OVARICO 75.06.07.01 ECOGRAFIA DE EXTREMIDADES 18.08.00 97.08 VIAS URINARIAS COMPLETAS 44.00 97.20 88.02 EDAD FETAL 8.20 88.02 RIÑONES 21.40 92.90 151.00 97.06 APARATO GENITO-URINARIO 25.01 UTERO GESTANTE 18.00 825.03 POSICION FETAL 8.00 168.30 300.06.40 176.50 25. ARTICULAR CON GUIA ECOGRAFICA 37.00 231.00 600.03 MASAS RETROPERITONEALES 18.00 168.80 415.40 67.10 352.40 92.00 349.00 349.00 349.07.51 25.07.12 ECO DOPPLER ENDOMETRIAL 75.09.40 323.14 25.14 25.09 ECO DOPPLER GINECO-OBSTETRICA 75.80 205.20 88.00 600.90 151.00 349.20 39.86 25.00 349.90 207.08.00 349.40 67.07.90 207. S.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.15 67.05 ACIDO VANIL MANDELICO 26.00 120.32 26.00 165.02 17 HIDROXICORTICOIDES 15.03.21 T3 UP TAKE 6.40 57.00 165.07 FSH 9.90 26.66 26.01.00 120.44 17.01.30 135.40 57.00 165.80 415.10 72.66 25 ECOGRAFIA 25.15 67.40 176.00 165.10 100.01.H.01.08 PROLACTINA 9.01.90 26.00 120.01.32 26.03 T4 LIBRE.68 40.00 120.66 26.40 103.20 28.00 69.01.09.01 ESTUDIOS EN SANGRE 26.22 TIROGLOBULINA 26.03 PREGNANDIOL 3.03 METABOLISMO BASAL 26.90 12.01.40 57.40 57.19 ESTRIOL LIBRE 15.00 233.01.02.66 26.20 PARATOHORMONA INTACTA (PTH-INTACTA) 12.65 49.65 49.02.09.01.41 26.15 67.10 72.10 72.15 67.04 T.06 LH 9.40 57.01. INDICE 9.09 TESTOSTERONA 15.80 42.30 98.90 17 CETOESTEROIDES 15.10 72.00 165.00 69.04 ESTRIOL 26.00 165.65 49.00 69.05 HORMONA DEL CRECIMIENTO 15.01.80 42.44 17.66 26.15 67. IGV.00 120.90 26.60 100.32 26.12 CORTISOL 9.23 TESTOSTERONA LIBRE 26.02 ESTUDIOS EN ORINA 26.00 69.00 120.01.00 25.90 26.68 40.00 400.30 135.01 6.01.00 165.20 28.01.00 165.10 100.02 T3 TRI-IODOTIRONINA 6.10 100.90 26.00 165.02.40 75.01.10 100.00 69.00 69.66 15.80 42.01.01.14 17 HIDROXIPROGESTERONA 15.02.09 OTROS 25.20 28.09.65 49.10 PROGESTERONA 15.00 69.30 98.01.48 29.04 DISPOSITIVO INTRAUTERINO 7.00 120.01.05 ECOGRAFIA DOOPLER A COLOR 50.80 26.01.Pag.30 98.90 26.00 69.: 41 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.20 28.15 26 ENDOCRINOLOGIA 26.48 29.20 43.41 26.15 15.15 67.20 28.00 120.01 METABOLISMO BASAL 3.72 AY IN Observaciones .16 ANDROSTENEDIONA 12.11 ESTRADIOL 15.01.90 26.66 26.85 58.00 550.15 ANTI-MICROSOMALES (PEROXIDASA-TIROIDES) 12.80 34.41 26.06 ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR 37.30 98. NO INC. 6.25 25.00 69.32 26.00 4.13 TSH ULTRASENSIBLE 6.00 165.65 49.80 302.30 135.60 138.90 26.30 135.20 28.41 26.00 69.02.30 135.00 120.15 26.18 ANTI-TIROGLOBULINA 12.00 8.30 98.00 120.80 58.01.35 80.65 49.32 26.80 42.01 T4 TIROXINA 6.17 ANDROGENOS 12. 01.00 480.15 155.20 65.00 880.06 RECTOSIGMOIDOFIBROSCOPIA 14.38 PH METRIA 24 HRS. IGV.80 205.00 1.14 BIOPSIA PERITONEAL 27.80 34.90 438.75 173.00 27.05 DILATACION DIGITAL O INSTRUMENTAL DEL ANO 27.10 TUBAJE GASTRICO 6.00 745.25 126.20 137.00 660.02.00 1.70 27.65 113.01.40 6.02.42 27.14 MANOMETRIA DE ESTOMAGO 150.00 2.280.Pag.02.26 45.024.06 ENDOSCOPICA 83.85 8.00 577.48 27.10 184.36 POLIPECTOMIA 67.40 29.00 27.21 PRUEBA DE ALIENTO.60 27.01.09 LAPAROSCOPIA ABDOMINAL 27.01.01.20 P .00 596.01 EXAMENES ESPECIALES C/S BIOPSIA-INCLUYE CONSULTA + 25% ADICIONAL POR PRUEBAS EN SALA DE OPERACIONES 27.13 ANOSCOPIA 27.210.02.01.05 COLONOSCOPIA LARGA (DERECHA) 63.00 770.02.00 992.66 62.02.04 COLONOSCOPIA CORTA (IZQUIERDA) 39. CON CARBONO RADIOACTIVO.84 27.76 27.00 1.00 1. NO INC.00 172.80 263.00 800.732.40 67.86 273.00 1.70 161.78 247.00 733.00 330. 56.00 913.00 1.00 536.02 GASTROFIBROSCOPIA 29.94 5.09 DILATACION ENDOSCOPICA DEL PILORO CON GLOBO -POR SESION 59.14 110.01.01 ESOFAGOFIBROSCOPIA 29.00 279.80 P 27.01.58 27.60 1 157.88 115.00 139.870.15 DETECCION BIOQUIMICA DE HELICOBACTER PYLORIS (CLOTEST) 27.02 27.00 1.08 COLANGIO -PANCREATOFIBROSCOPIA RETROGADA 27.151.36 27.20 65.100.717.60 38.17 TUBAJE GASTRICO 27.360.58 8.210.00 73.85 658.02.01 LAVADO GASTRICO 27.02 TRATAMIENTOS ESPECIALES 27.40 92.20 39.00 693.00 699.02.00 792.00 27.20 65.18 8.93 27.16 ILEOSCOPIA 27.200.90 438.90 319.01.21 14.90 27.00 407.95 1 15.408.00 1.60 27.50 1.43 27.00 398.14 24.02.10 254.60 622.00 760.22 1 27.02. PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA 27.00 27.40 235.00 560.00 1.93 27.00 737.00 293.04 DILATACION ESOFAGICA -C/SESION 27.22 MANOMETRIA ANO RECTAL 27.00 442.01.80 278.01.01.28 26.40 29.10 485.20 185.50 940.30 69.00 466.46 198.25 60.PARA DETERMINAR PRESENCIA DE HELICOBACTERPYLORI EN EL EST MANOMETRIA ESOFAGICA 124.11 BIOPSIA PERCUTANEA DE HIGADO 30.00 240.60 452.00 8.00 1.50 684.65 P 27.94 27.00 326.20 39.13 PHMETRIA DE ESTOMAGO 95.00 1.60 68.80 107.35 80.15 155.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.760.23 CAPSULA ENDOSCOPICA 27.01.19 MEDICION DE PRESION LES (ESFINTER ESOFAGICO DISTAL) 14.40 235.00 512.10 COLOCACION ENDOSCOPICA DE PROTESIS BILIAR 110.00 504.02.30 69.20 37.00 1.10 352.40 323.70 117.01.35 478.30 50.11 PHMETRIA DE ESOFAGO 85.01.12 MANOMETRIA DE ESOFAGO 128.40 67.: 42 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.65 113.00 1.00 664.00 312.85 58.01.03 ESCLEROSIS DE VARICES ESOFAGICAS O ULCERAS SANGRANTES (ENDOSCOPICA) X SES.045.66 AY IN Observaciones 27 GASTROENTEROLOGIA 27.01.20 185.50 1.00 1.00 4.01.07 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 70.02.00 1.00 880.02.50 27.16 MANOMETRIA DE DUODENO 160.40 323.17 MANOMETRIA DE ODDI 170.12 BIOPSIA INSTESTINAL 23.02 1 1 1 P Q 7.01.20 90.00 386.364.01.00 296.976.01.02.20 137.02.00 693.02.07 RECTOSIGMOIDOSCOPIA CON INSTRUMENTO RIGIDO 27.650.20 1 27.00 504.90 319.260.15 PHMETRIA DE DUODENO 100.40 92.00 293.02.60 63.30 50.01.01.08 DILATACION ENDOSCOPICA DEL ESOFAGO CON GLOBO-POR SESION 44.00 512.51 27.03 ESOFAGO-GASTRODUODENO-FIBRASCOPIA 39. 62 28.03 ESTUDIOS BIOQUIMICOS EN ORINA 28.03.04 CARIOTIPO DE LINFOCITO B 37.62 28.00 18.00 32.03.00 56.00 44.28 AY IN Observaciones .02.50 684.00 442.21 DETECCION DE LA MALA ABSORCION DE CARBOHIDRATOS 28.00 296.00 275.00 440.03.00 32.02.01.10 28.01.64 28.00 374.64 28.44 28 GENETICA HUMANA 28.00 186.28 28.01.12 27.04 AMINOACIDURIA RENAL 4.00 37.01 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS EN PLASMA 8.00 77.01.03.06 CARIOTIPO AMNIOTICO 57.00 65.24 28.01.00 88.00 130.08 MUCOPOLISACARIDOS 8.00 88.00 168.00 172.02.09 CROMATOGRAFIA DE AMINDACIDOS EN ORINA 8.00 680.03.48 27.00 44.00 18.00 64.03 CISTINA/HOMOCISTINA 4.01 CROMATINA SEXUAL.00 32.07 INDOLES 4.00 18.00 154.: 43 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 935.05 CARIOTIPO DE MEDULA OSEA 40.00 99.00 200.00 272.23 DIAGNOSTICO SOBRE CRECIMIENTO BACTERIANO 32.03 PKU Y TSH ULTRASENSIBLE 32.00 172.00 44.02.50 27.42 28.06 ACIDO HOMOGENTISICO 'ALCAPTONURIA' 4.86 28.01.00 37.28 28.02 TRATAMIENTOS ESPECIALES 27.045. IGV.00 18.18 28.64 28.11 DERMATOGLIFIA 7.03.00 158.00 308.00 296.00 64.28 28.53 357.64 28.00 64.00 296.00 456.00 398.59 28.24 DETERMINACION DEL TIEMPO DE TRANSITO INTESTINAL 34.00 8.64 28.00 112.01.01.00 4.01 ACIDO FENILPIRUVICO Y DERIVADOS 'PKU' 8.00 88.00 97.00 32.40 28.00 18.02.01.00 64.00 253.00 308.42 28.03.00 149.02.00 407.22 DIAGNOSTICO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA 25.01.70 27.00 224.24 28.00 320.00 256.00 107.05 AZUCARES REDUCTORES 4.43 27.01.00 172.00 44.24 151.07 CARIOTIPO PARA BUSQUEDA DE X FRAGIL 37.00 32.00 18.03 CARIOTIPO DE LINFOCITO T 37.01.00 352.00 265.50 940.10 BANDAS DE FLUORESCENCIA 23.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 72.94 28.03.02 ESTUDIOS BIOQUIMICOS EN PLASMA 28.64 28.02.66 27 GASTROENTEROLOGIA 27. CORPUSCULO DE Y 9.03.12 BANDA DE ALTA RESOLUCION 'BRDU' 85.02.00 88.00 627.00 112.20 DETECCION DE LA DESC.00 44.00 41.00 37.00 1.42 28.01 ESTUDIOS CITOGENETICOS 28.02 GALACTOSA 1-P-UT 'GALACTOSEMIA' 21.02 ALFACETOACIDOS 'MSUD' 4.83 260.00 231.00 407.00 37.00 116.09 BANDAS 'Q' 14.00 154.02.00 32.00 760.00 32.Pag.00 407. CORPUSCULO DE BARR 9.00 41.19 MANOMETRIA DE RECTO 85.00 184.00 99.08 BANDAS 'G' 14.00 65.18 ELECTROGASTROGRAFIA 95.00 224.00 44.00 72.00 396.02.94 28. NO INC.02 CROMATINA SEXUAL.00 130.48 27. DEFICIENTE DE CARBOHIDRATOS 28. INCLUYE CONSULTA 30.E.98 29.01.01.01.82 31.15 ANTICUERPO PARA HEPATITIS B (IGG) CORE 19. IGV.00 73.58 31. -INCLUYE PRUEBAS Y EQUIPOS DESCARTABLES APARTI TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR (HEMATIES SEDIMENTADOS SIN LAVAR) .01.55 127.30 31.00 165.40 14.00 .01 HONORARIOS 31.08 TRANSFUSION DE GLOBULINA ANTIHEMOFILICA .00 139.00 240.65 216.00 120.60 100.01.65 150.68 17. -INCLUYE PRUEBAS Y EQUIPO DESCARTABLE 1RA.06 PLAQUETAS AFERISIS 0.00 73.20 63.02 31.00 55.65 216.D'COMPAT.30 69.20 88.82 31.00 330.HASTA 500 CC.01.1RA.01 15.01.40 84.01.16 ANTICUERPO DE HEPATITIS B (IGM) CORE 19.14 HEPATITIS C ANTICUERPOS 19.00 .00 4.01.00 396.72 13. TRA TRANSFUSION DE PLASMA -POR UNIDAD DE 250-500-1000 CC.00 .01.01.06 MICROCOLPOSCOPIA 10.00 .00 366.07 TRANSF DE SANG TOTAL -POR UNID HASTA 500 CC.01 FUNCION DE MEDULA OSEA 15.30 50.04 31.01.TRANSF -INC.10 EXANGUINEO -TRANSFUSION.25 126.02 MEDULA OSEA ESTUDIO MEDICO HEMATOLOGO 15.75 866.00 8.01.00 40.00 73.DETER.DESCART.1 UNIDAD TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS LAVADOS (INCLUYE SUERO FISIOLOGICO) .10 30.1 UNIDAD 63.57 31.15 109.20 91.01.20 91.05 92.65 216.50 12.29 30 HEMATOLOGIA.70 117.80 58..05 31.71 40.13 ANTI HBE 19.00 120.01.01.07 PLASMAFERISIS .00 48.00 693.00 935.60 100.01. NO INC.00 30.96 31.70 161.00 .Pag.: 44 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.90 151. INCLUYE CONSULTA 30.81 29.1 UNIDAD 11.00 .A PARTIR DE LA 2DA TRANSFUSION TRANSFUSION DE PLASMA -POR UNIDAD DE 250-500-1000 CC.07 PROFILAXIS DEL PARTO (POR SESION) 3.57 31. 12.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.15 157.03 BIOPSIA DE HUESO 30.01.03 AMNIOSCOPIA.00 69.01.07 29.25 126.90 30.1 UNIDAD TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y/O LEUCOCITOS -1 UNIDAD 11.60 68.00 66.90 207.01..60 138.00 46. AMNIOCENTESIS 15.01.11 DESCARTE DE ANTICUERPOS HIV-SIDA 5.00 31 HEMOTERAPIA BANCO DE SANGRE 31.60 29.01.08 COLECTA CELULA MADRE POR AFERISIS PARA TRASPLANTE DE MEDULOA OSEA .40 53.57 31.75 173.01.75 173.06 1 IN Observaciones P * .00 160.04 IMPLANTACION DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINO -DUI- 18.05 HISTEROSCOPIA 20.01.75 173.25 630.00 680.57 31.00 27.00 73.01 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 29.P.12 INCOMPATIBILIDAD ABO 6.03 31.25 126.90 30.75 29.40 15.00 30.20 91.61 31. TRANSFUSION DE SANGRE TOTAL -POR UNIDAD DE HASTA 500 CC.80 58.65 216.01 COLPOSCOPIA COLPOCITOLOGIA OBTENCION DEL MATERIAL 6.01 HEMATOLOGIA.40 15.00 293.01.00 .40 53.00 110.75 173.SANG.00 165.00 23.01.72 31.00 80.15 157.05 ESTUDIO HEMATOLOGICO COMPLETO 85.01.15 157. GRUP.20 29.66 AY 29 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 29.15 157.60 138.05 92.00 220.55 127.00 69.25 126.01.01.80 30.02 LAPARASCOPIA C/S BIOPSIA 78.20 91.01.00 93.40 29.00 504.09 PLASMOFERESIS . 22 HEPATITIS MARCADORES SEROLOGICOS 'B' 55.41 26.40 29.40 29. DE PLASMA 2.80 110.75 74.50 203.57 32.21 32.00 4.31 MICOPLASMA PNEUMONEAE IgG 11.01.01 INMUNOLOGIA -LABORATORIO ESPECIALIZADO- 32.22 AY IN Observaciones .60 84.31 32.01.73 52.01. C/U 6.ETC.01.35 146.00 23.15 ANTI SS-A ANTI SS-B 18.35 146.25 142.11 ANTI-MUSCULO LISO 6.01.IGA.65 216.01.60 124.01 HONORARIOS 31.47 32.35 94.20 112.20 441.25 HEPATITIS HBDAG -DELTA- 13.00 55.01.01.20 200.00 69.23 32.60 257.30 32.30 69.40 183.15 34.30 432.80 110.68 63.00 34.08 CRIOGLOBULINAS 3.65 25.IGG.40 67.53 32.14 31.18 ANTICUERPOS IRREGULARES 12.30 32 INMUNOLOGIA -LABORATORIO ESPECIALIZADO- 32.57 32.80 151.24 HEPATITIS Be ANTICUERPOS 13.20 14.01.02 INMUNOGLOBULINA SERICAS : C/U SOLA 5.20 14.72 32.01.01.36 32.56 32.17 LIQUIDO SINOVIAL (CRISTALES) 3.01.00 86.88 86.00 165.15 157.20 607.01.01.01.23 HEPATITIS Be ANTIGENO 13.01.01.36 32.Pag.60 47.01.30 98.30 50.00 55.50 148.40 92.51 19.31 32.20 HEPATITIS Bs ANTIGENO AUSTRALIANO 10.80 55.00 43.80 110.28 11.70 293. NO INC.40 64.00 40.20 145.04 36.19 DOSAJE AGLUTININAS ANTI-B 8.31 32.01.84 22.00 23.01.80 151.00 40.15 34.01.01.80 62.21 HEPATITIS MARCADORES SEROLOGICOS 'A' 27.22 SANGRIA (EXTRACCION) 5.29 HEPATITIS A IgM 19.01.01.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.21 REPOSICION DE BOLSA DE TRANSF.12 ANTI-MITOCONDRIALES 6.14 31.20 91.25 57.80 151.51 19.85 106.11 32.80 128.01.41 26.00 24.60 220.42 32.60 303..65 216.40 64.81 32.01.80 110.17 ANTI CORE TOTAL HEPATITIS B (IGG-IGM) 39.40 57.21 32.50 82.40 64.01 INMUNOGLOBULINA SERICAS .30 HEPATITIS B Core IgM 19.85 106.01.07 CH .01.75 42.05 COMPLEMENTO C'3 13.01.36 32.06 COMPLEMENTO C'4 13. IGV.14 ANTI-SM SMITH 9.80 50.01.80 151.19 PRECIPITINAS FUNGALES 4.20 REPOSICION DE BOLSA DE EXTRACCION 2.01.13 ANTI SM Y ANTI RNP 18.40 64.30 50.85 119.50 60.03 INMUNOGLOBULINA EN L.35 86.01.01.SINOVIAL.31 32.09 INMUNOELECTROFORESIS (SUERO) 17.27 HEPATITIS A ANTICUERPOS TOTALES 13.40 64.21 32.30 135.04 32.26 HEPATITIS B Core ANTICUERPOS TOTALES 13.30 69.20 81.70 213.68 32.00 82.62 32.03 37.30 50.40 64.30 69.80 110.75 195.80 151.31 32.16 ANTI-DNA NATIVO (DS-DOBLE CADENA) 10.50 7.31 32.66 31 HEMOTERAPIA BANCO DE SANGRE 31.25 101.95 32.00 8.01.20 91.10 ANA ANTINUCLEARES ESPECIFICO 5.28 11.65 25.20 39.80 62.23 31.28 HEPATITIS Bs ANTICUERPOS 13.90 32.R.01.18 INMUNOFLUORESCENCIA DE PIEL 7.80 151.72 32.00 120.68 32.85 130.C.IGM- 15.04 COMPLEMENTO C3 Y C4 SERICO 26.15 157.: 45 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.30 314.01.80 110.32 31.01.23 31.40 29. 72 516.20 43.01.65 113.60 80.19 32.33 32.20 43.42 RENINA 10.00 473.16 292.74 32.64 ADENOVIRUS TOTAL 53.37 HEPATITIS C PCR 85.70 VIRUS INFLUENZA TIPO B 73.01.80 32.01.16 350.1 (SOMATOMEDINA) 17.34 AC A CITOMEGALOVIRUS (IGG) 7.35 32.20 189.01.36 HERPES 2 IgM 9.52 32.97 602.76 32.72 516.20 65.01.01.40 75.19 32.47 VITAMINA B-25 64.35 32.56 83.66 32.01.75 118.75 118.36 430.40 75.86 258.16 350.72 516.61 ANTI-FOSFOLIPIDOS 75.34 32.68 32.01.43 ALDOSTERONA 21.01.Pag.09 32.08 150.62 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO .66 ANTICUERPO ANTI ISLOTE PANCREATICO 32. 9.53 1.45 LINFOCITOS CD-4 34.33 150.20 43.01.51 275.66 32 INMUNOLOGIA -LABORATORIO ESPECIALIZADO- 32.57 C1 INHIBIDOR ESTEARASA 21.16 300.10 32.52 709.69 VIRUS INFLUENZA TIPO A 73.38 C1Q COMPLEMENTO 14.00 50.01.50 236.01.00 50.50 236.74 32.38 32.60 180.32 584.48 VITAMINA 1.20 137.10 32.63 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (IGG-IGM) 75.50 172.97 602.86 258.52 VARICELLA ZOSTER IGG 10.01.32 701.01.52 32.26 354.40 75.00 100.72 516.10 32.97 602.12 804.59 ANTI DNA (CADENA SIMPLE) 15.48 170.80 32.10 32.96 340.54 INMUNOELECTROFORESIS 36.01 INMUNOLOGIA -LABORATORIO ESPECIALIZADO- 32.40 103.41 378.01.IGA ANTICUERPOS) 43.80 32.76 32.27 827.37 32.55 ANTIPEROXIDASA TIROIDEA 38.00 8.ADN X PCR 75.50 172.60 80.94 1.16 300.86 258.: 46 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.204.76 32.25 64.15 32.40 75.25 86.16 350.00 100.53 VARICELLA ZOSTER IGM 10. NO INC.01.00 100.27 827.01.76 32.83 860.28 160.66 32.01.19 32.01.08 250.00 344.76 32.01.60 PEPTIDO C 21.10 32.IGG 53.54 1.00 344.00 935.13 32.20 137.16 350.00 473.01.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.71 LEPTOSPIRA ANTICUERPO IGM 53.76 591.51 ECHOVIRUS 4.01.58 ANTI MUSCULO ESTRIADO 32.48 35.28 160.01.01.24 501.27 827.01.52 ANTICUERPO ANTI INSULINA 64.50 236.01.01.12 804.40 103.96 340.15 155.05 165.66 32.36 430.01.08 250.01.97 602.39 ENFERMEDAD DE LYME (IGG) 32.08 150.25 86. IGM(ANT.01.76 591.97 602.32 584.00 396.70 309.52 709.01.16 300.25 86.50 172.38 32.36 430.72 M.00 50. TUBERCULOSIS .01.94 32.01.01.41 EPSTEIN BARR (VCA) IGG 10. IGA.26 354.74 ACIDO VALPROICO 17.56 402.10 32. X ELISA) 107.27 827.00 200.01.52 32.75 118.32 HERPES 1 IgG 9.23 32.80 32.75 118.66 32.01.33 32.01.15 AY IN Observaciones .01.16 350.20 43.01.40 103.73 IGF .55 120.67 GAD AUTOANTICUERPOS 32.33 HERPES 2 IgG 9.00 4.00 50.16 300.52 709.56 HEPATITIS D IgG 64.49 GLIADINA (IGG .01.20 189.40 103.52 709.01.46 LINFOCITOS CD-8 34.00 200.44 ANTI-LIVERKDNEY MICROSOMALES (LKM-1) 43.27 827.655.25 86.16 60.40 70.76 591. 130 75.08 250.01.50 COXACKIE 75.01.26 354. IGV.35 HERPES 1 IgM 9.75 118.41 378.182.51 275. IGG.08 150.40 EPSTEIN BARR (EBNA) IGG 10. 11.65 INFLUENZA A-B.25 86.70 425.00 680.00 50. 01.01 BIOQUIMICA 33.01.66 672.10 16.80 33.10 254.35 UREA 2.01.09 CPK .00 48.01 INMUNOLOGIA -LABORATORIO ESPECIALIZADO- 32.01.06 CLORO 2.50 115.00 16.15 34.70 37.31 LACTOSA TOLERANCIA 33.41 18.74 33.18 GLUCOSA 2.60 21.00 16.26 33.00 22.50 115.07 COLESTEROL 2.44 33.20 39.16 11.14 33.75 HERPES MOLECULAR 33 LABORATORIO 33.04 12.32 33.40 24.01.32 8.44 7.30 AY IN Observaciones . NO INC.63 28.50 84.13 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA 3.01.26 33.40 92.14 FOSFATASA ACIDA TOTAL 3.05 CALCULO RENAL-ANALISIS 8.63 28.01.20 14.40 75.-COLEST.04 12.14 33.22 LIPIDOS TOTALES 1.33 TRANSAMINASA PIRUVICA 2.00 4.65 25.26 10.40 103.20 14. NA y K) RESERVA ALCALINA (RA) 10.93 21.76 33.01.65 25.63 28.01.70 33.01.15 FOSFATASA ALCALINA 3.38 12.29 SODIO 33.-HDL-LDL-VLDL 33.01.80 33.15 34.10 23.50 84.01.01.25 54.79 19.30 58.76 33.01.01.20 14.34 TRIGLICERIDOS 4.75 74.65 25.01.68 23.46 60.66 84.00 9.01 DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.32 33.01.20 39.31 25.16 FOSFORO 1.68 25.02 AMILASA EN SUERO 3.04 12.01.04 12.00 40.10 DEHIDROGENASA LACTICA 5.80 9.01.27 RESERVA ALCALINA 33.32 8.00 22.03 BILIRUBINAS FRACCIONADAS 2.10 184.01.01.01.00 16.12 ELECTROLITOS (CL.50 84.65 25.68 33.11 CREATININA DEPURACION 5.83 33.65 2.26 33.63 28.68 33.48 10.93 21.80 107.70 51.: 47 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.04 CALCIO 1.06 43.01.00 23.41 18.50 115.17 GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 8.00 22.72 20.93 TRANSAMINASA OXALACETICA 2.CREATININFOSFOQUINASA 8.20 14.00 9.) CODIGO D E S C R I P C I O N 32 INMUNOLOGIA -LABORATORIO ESPECIALIZADO- 32.01.14 33.-120' POSTPRANDIAL 2.01.23 POTASIO 2.24 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS 2.20 43.69 14.79 19.01.93 33.20 39.30 GLUCOSA TOLERANCIA 2HRS 33.00 22.30 42.20 43.01.40 103.00 9.01.00 31.32 33.15 34.00 48.48 391.01. IGV.19 GLUCOSA.00 48.15 34.25 PROTEINOGRAMA 9.72 ACIDO URICO 1.Pag.68 33.64 7.06 924.00 16.01.26 PRUEBAS HEPATICAS -FLOCULACION Y TURBIDEZ- 2.01.40 67.01.32 3.46 33.01.48 13.69 14.08 CREATININA 2.93 10.90 33.36 33.34 33.28 RIESGO CORONARIO-TRIGLIC.21 LIPIDOGRAMA 9.15 34.40 92.01.40 67.01.48 10.00 9.32 33.40 75.00 55.20 LIPASA 6.93 21.93 21.40 92.65 25.68 18.31 25.20 14.01.32 33.00 9.34 33.36 COLESTEROL HDL 5.00 16.00 22.00 8.01.79 33.40 67.58 17.68 33.52 27. 30 33.00 120.20 39.65 216.MB 8.01.52 BETA 2 MICROGLOBULINA 12.00 120.79 PRUEBAS HEPATICAS COMPLETAS 13.20 43.44 AMONIO 3.65 GAMMAGLOBULINA 2.01.01.30 135.R.48 CAROTENOS 5.90 33.01.60 19.80 33.40 92.20 39.: 48 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.40 57.01.43 HDL-VLDL-LDL 9.90 127.00 23.00 165.60 ACIDO URICO.93 21.30 98.38 PLOMO ORINA 24 HRS 15.60 MINUTOS.41 FOSFOLIPIDOS 6.30 135.30 33.75 74.46 ALDOLASA 12.14 33.32 33.00 48.01.01. (BASAL) 6.62 DOSAJE DE MICROALBUMINURIA 3.59 DHEA-S 12.57 33. CEFALO RAQUIDEO 15.90 174.00 55.60 33.01.01.00 27.00 264.00 80.01.72 INSULINA PLASMATICA 10.93 109.40 CPK .15 157.40 92.70 33.01 BIOQUIMICA 33.30 50.40 57.63 28.L.01. 2.12 13.65 25.01.40 24.93 21.76 OSMOLARIDAD PLASMATICA 5.20 39.20 33.79 23.32 33.01.20 39.14 33.15 34.49 SEROTONINA / 5 HIDROXITRIPTAMINA 12.68 ACTH.40 29.Pag.14 33.32 33.20 74.71 INSULINA BASAL.40 92.00 55.01.40 92.80 SODIO Y CLORO EN SUDOR 5.30 58.14 33.57 33.30 42.57 33.09 33.00 23.65 49.40 103.00 66.30 98.61 AMILASA.00 23.15 34.80 9.65 25.00 110.15 67.40 67.40 57.63 149.00 40.00 46.20 39.00 120.00 31.25 54.C.40 92.01.30 135.) 6.37 V.90 33.01.26 33.00 23.20 39.14 33.00 40.70 INMUNOGLOBULINAS IGA.60 33.00 110.39 COBRE EN ORINA SIMPLE 15.01.30 98.01.01.20 91.04 12.40 57.00 186.04 12.50 ANTICUERPOS ANTI-ISLOTE PANCRATICO 19.40 67.58 DHEA (DEHIDROEPIANDROSTERONA) 12.00 46.01.30 135.32 33.01.30 135.30 33.01.40 92.63 CISTICERCOSIS ANTICUERPOS 12.52 33.01.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.20 14.01.01.00 8. NO INC.68 33.01.84 33. DEPURACION 8.78 PH- 2.01.15 34.00 165.20 14.01.00 4.01.40 57.10 23.20 46.54 CATECOLAMINAS LIBRES ORINA 24 HRS.32 33.00 165.26 33.45 5 HIDROXIINDOLACETICO-5HIAA 15.56 CUERPOS CETONICOS 3.75 NITROGENO UREICO 2.20 14.04 63.00 69.00 69.00 80.32 33.40 57.00 111.40 24.01.01.53 BICARBONATO (HCO3) 4.10 16.01.D.15 157.57 CALCULO VESICULAR 12.32 33. A.M.40 67.30 42.70 33.47 SEROMUCOIDES 5.36 AY IN Observaciones .R.40 75.30 135.01.64 EXAMEN CITOQUIMICO 8.79 33.47 33.96 33.40 67.30 69.01.30 33.30 98.77 PROTEINOGRAMA (L. 10.01.30 58.65 216.00 320.66 GASES EN SANGRE VENOSA 8. IGV.73 ACAROS . DEPURACION 8.01.40 67.20 28.20 91.40 33.00 69.90 33.120 MINUTOS 40.01.00 440.01.00 55.00 40.01.46 33.30 98.63 28.69 HORMONA MELANOCITO ESTIMULANTE (MSH) 19.14 33.DEMODEX FOLLICULORUM 5.01.68 33.40 67.01.89 31.68 33.81 PH EN SANGRE ARTERIAL 6. IGM 8.00 192.65 25.30 98.30 98.00 55.66 33 LABORATORIO 33.74 LITIO 5.30 135.67 HEMOHTLV-1 EN LIQ.00 40.01.01.40 57.51 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO -PSA- 24.66 33. 00 33.97 AMIODARONA 75.03 AGLUTINACIONES.06 ANTIESTRESPTOLISINAS 8.01.02 INMUNOLOGIA 33.11 MONONUCLEOSIS PAUL-BUNNEL 7.80 34.-2-MERCAPTOETANOL 7.25 33.02.85 58.84 79.30 42.-FENOMENO ZONA 7.01.56 271.24 22.00 AY 23.50 9.25 33.92 COMPLEMENTO CH-50 7.22 5.16 350.86 VITAMINA B6 33.24 22.08 FENOMENO LE 2.Pag.03 37.35 80.97 602.12 105.02.70 33.00 55.25 9.96 PSA LIBRE 13.02.06 99.68 33.80 34.70 33.01.75 33.52 90.00 40.14 33.04 33.85 58.00 4.66 55.20 14.00 .85 58.44 17.06 33.70 33.83 33.01.04 AGLUTINACIONES.64 249.21 ANTI ARN 5.80 34.98 186.50 33.83 COLESTEROL LDL 33.12 105.00 . NO INC.84 31.00 40.55 83.44 43.47 430.05 60.00 8.52 13.80 34.94 ARSENICO (ORINIA DE 24 HRS) 22.43 103.01.02 AGLUTINACIONES.96 373.25 33.52 13.02.02.02.91 ROSA DE BENGALA 7.) CODIGO D E S C R I P C I O N 33 LABORATORIO 33.73 52.01.01.00 55.48 42.68 40.34 23.23 33.18 COOMBS INDIRECTO 3.01.20 39.10 INMUNOGLOBULINA IgG 8.56 33.78 135.55 83.00 23.13 FACTOR REUMATOIDE 5.66 72.01 BIOQUIMICA 33.30 21.20 91.30 58.68 61.01.48 29.65 216.65 216.15 RPR SEROLÓGICAS 2.40 24.84 22.30 42.34 23.40 24.57 33.68 158.85 58.02.30 58.30 42.31 105.01.07 ARCO QUINTO 7.70 33.40 67.-EN TUBO 7.95 51.16 SEROLOGICAS CUANTITATIVAS 2.02.15 157.73 75.02.87 MIOGLOBINA EN SANGRE 33.02.84 31.00 39.20 91.-EN LAMINA 4.85 58.80 34.80 34.50 93.13 33.01.25 33.02.30 58.30 5.64 31.02.: 49 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.05 AGLUTINACIONES BLOQUEADORES 7.94 32.01.02.35 80.25 33.84 CORTISOL LIBRE ORINA 24 HRS 33.72 13.25 33.64 249.94 22.01.25 33.21 145.01.02.04 181.77 591.02.20 ANTI JO 19.01 AGLUTINACIONES.30 33.15 33.09 GRUPO SANGUINEO Y RH 2.61 33.14 WAALER ROSE 6.17 COOMBS DIRECTO 3.00 23.00 (A) (B) (C) 11.01.99 HORMONA ANTIDIURETICA .01.94 32.19 TEST DE COOMBS TITULO 6.47 ANTIESTREPTOCOCO 7.12 PROTEINA C REACTIVA 5.02.56 52.40 35.85 TROPONINA 33.98 PERFIL CARDIACO DIGITAL URGENTE 53.50 68.02.18 33.35 80.23 33.88 LDL COLESTEROL 33.02.57 IN Observaciones .01.02.02.04 98.35 80.40 24.72 13.60 30.70 33.05 60.95 ANTI FOSFOLIPIDO 11.04 181.90 DIAS Mto Base 5.43 169.22 ANTI-SS-A(RO) 19.15 34.76 33.00 40.35 80.40 35.83 75.02.85 58.02.93 CIFRA 21-1 (CK19) 16.40 92.35 80.27 827.13 54.32 124. IGV.16 250.18 33.65 25.80 34.82 COLESTEROL VLDL 33.85 58.15 157.35 80.57 33.89 VITAMINA B1 33.45 70.01.13 232. 78 287.45 466.02.28 HLA B-27 38.92 37.02.72 516.25 33.08 100.04 150.66 33. ANTICUERPOS 13.84 167.05 60.65 216.48 170.66 33 LABORATORIO 33.76 118.20 91.02.59 281.45 ARSENICO EN SUERO 35.20 65.47 OSTEOCALCINA 21.51 236.45 33.65 216.42 ALERGIA.25 DIHIDROXICOLECALCIFEROL 64.02.02.02.02.08 62.55 83.97 602.02.02.89 33.02 INMUNOLOGIA 33.94 33.65 216.00 440.02 473.20 91. TRACHOMATIS L2.49 93.56 193.40 275.Pag.76 33.40 275.00 550.51 236.02.67 33.60 197.52 709.00 33.00 33.95 339.15 157.02.00 233.57 33. 1.23 33.26 DOSAJE DE F.02.16 200.36 TOXOCARA IgG 50.76 118.02.57 GLIADINA.30 33.61 108.41 LIFOGRANULOMA VENEREO.08 50.02.72 516.02.52 ANTI-KLM 1 43.66 33.27 827.130 75.65 C1 ESTERASA INHIBIDOR 21.59 ECHOVIRUS 4.02.33 33.40 57.02.27 827.FVIII:AG.30 33.30 33.40 378.63 HEPATITIS D IgM 64.88 160.16 300.40 378. IgG 32.51 236.72 119. IGM 7.08 220. NO INC.15 157.32 33.62 INMUNOELECTROFORESIS 36.82 33. ANTICUERPOS IgA 43.98 395.02.15 157.48 BORRELIA BURGDORFERI.39 TOXOCARA ANTICUERPO 32.20 160.95 339.18 259.64 55.00 4.36 238.54 LINFOCITO CD8 34.52 709.00 550.36 86.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.02.38 356.96 33.56 VITAMINA D. IGG 51.9. PANEL 25.57 33.02.31 HISTOPLASMA AC.16 350.32 HISTOPLASMA ANTICUERPOS TOTALES 14.02.76 118.30 98.61 172.29 P-ANCA 19.58 COXSACKIE 75.16 200.60 VARICELA IgG 10.16 300.52 709.16 292.14 33.02.83 130.02.20 160.65 113.02.37 33.27 PAPERAS IgG+IgM (PAROTIDITIS) 20.50 EPSTEIN BARR (VCA) IGM 10. 25 HIDROXICOLECALCIFEROL 64.17 562.00 186.14 33.76 33.25 ANTI SS 2 12.02.72 33.82 33.08 150.51 ALDOSTERONA 21.53 LINFOCITO CD4 34.57 33.24 ANTI SS 1 12.11.24 33.87 409.56 33.02.33 HERPES ZOSTER IGM 8.02.61 VARICELA IgM 10.14 33.02.86 258. IGV.46 BTA EN ORINA 34.00 400.45 466.02.99 87.85 33.VIII:C.39 67.35 TOXOCARA IgM 42.FVIII Y IX 40.02.34 HERPES ZOSTER IGG 8.89 63.13 33.37 TOXOCARA CATIS IGM 42.20 91.64 CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA A/B 11.57 33.30 135.00 233.00 320.72 516.02.13 94.22 344.57 457.66 33.02.30 C-ANCA 19.40 275.14 33.08 100.61 172.16 300.30 98.02.97 602.20 160.61 172.47 33.92 39.36 86.02.02.24 AY IN Observaciones .30 135.60 197.08 50.56 33.02.76 118.02.18 33.44 SARAMPION IgG 7.16 350.24 33.38 TOXOCARA CATIS IGG 50.26 354.39 67.04 178.40 57.32 33.49 204.40 378. AC C.18 307.49 EPSTEIN BARR (EBNA) IGM 10.02.08 50.36 86.02 473.15 155.56 402.08 50.27 332.49 93.40 LACTOALBUMINA.02.02.40 35.22 344.08 100.55 VITAMINA D.: 50 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.36 86.51 148.02.38 422.64 93.02.02.47 33.43 ACETIL COLINA RECEPTOR ANTICUERPOS 41.00 8.40 33.00 400.92 39.23 ANTI-SS-B(LA) 19. 00 400.02.00 344.74 33.182.503.76 591.97 602.97 602.65 49.182.83 860.00 360.02.00 473.53 1.02.74 33.89 TRANSGLUTAMINASA.32 584. AUTOANTICUERPOS 32.52 33.96 340.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 209.69 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO .00 43.03.56 83.92 ANGIOTENSINA.02.23 33.02.20 28.20 33.82 DENGUE ANTICUERPOS TOTALES 107.03.99 ANTI-RNP 9.91 ACTH.26 354.47 33.00 495.02.15 33.76 591.33 322.08 150.56 83.16 60. ENZIMA CONVERTIDORA DE 43.27 827.47 33.03.27 827.00 200.03 MICROBIOLOGIA 33.23 33.00 344.02.76 INFLUENZA TIPO B.67 ANTI-DNA (SS-CADENA SIMPLE) 15.00 473.26 354.IGM 75.08 100.IGG PEPTIDO CICLICO CITRULINADO 50.74 INSULINA.86 258.98 ANTIPROTEINA SOLUBLE HEPATICA (LSP) 43.03 BILICULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 7.48 35.53 1.30 135.33 33.12 33.40 70.96 340.50 33.15 67.61 94.03.09 33.23 33.70 33.32 33.66 33 LABORATORIO 33.03.38 33.16 350.78 BK PCR 75.01 B.05 BK CULTIVO 7.00 473.86 258.72 516.24 501.16 200.72 1.77 LEPTOSPIRA IgM 53. ANTICUERPOS 64.40 57. ANTICUERPOS 53.02.03.16 300.36 430.75 74.00 233.88 40.07 MIELOCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 8. P.48 35.04 190.57 33.23 33.56 83.02.08 250.83 CENTRÓMERO.IGG 53.02.97 602.03.16 350.24 501.66 33.02.K.71 68.00 209.02.88 449.548.16 60.23 -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- AY IN Observaciones .02. ANTICUERPOS 73.02.02.76 33.75 INFLUENZA TIPO A.79 33.00 200.68 ANTI-FOSFOLÍPIDOS IGG .48 35.02.52 709.580.84 HIV CARGA VIRAL 33.00 360.20 28.76 33.08 250.73 CÉLULAS DEL ISLOTE.02.80 9. ANTICUERPOS 73.00 344.20 189.26 354.61 172.15 67.20 46.16 60.76 33.02 INMUNOLOGIA 33.93 ANTI-CARDIOLIPINA IGM 12.00 495. AUTOANTICUERPOS 43.27 ANTI.00 473. 6.30 98.38 33.16 60.16 200.13 33.48 35.76 591.02.52 33.36 430.09 33.52 33.02.16 60. AUTOANTICUERPOS IgA 43.95 ANTI-FOSPOLIPIDOS (PANEL IGG) 45.11 33.66 33.65 49.55 120.02.38 33.83 860.60 80.00 550.08 150.56 83.88 ENDOMISIO.66 ANTI-MUSCULO ESTRIADO 32.12 804.08 UROCULTIVO 7.03.60 19.81 DENGUE IgM 107.10 16.24 33.70 33.00 200.00 8.94 ANTI-FOSFOLIPIDOS (PANEL IGM) 45.48 35.02.02.70 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO IGG-IGM 75.85 150.97 ANTI-MI-2 43.49 2.27 827.59 3.02 473.00 344.CCP.96 ANTI-MEMBRANA HEPATICA (LMA) 43.02.02.06 HEMOCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 7.90 ACTH POST-DEXAMENTASONA 6.02. NO INC.02.86 258.00 4.08 33.08 250.05 165.04 COPROCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 7.22 344.71 ADENOVIRUS.10 23.22 344. IGV.80 COMPLEMENTO C1Q 21.38 33.02.32 584.: 51 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.51 236.72 IFI VIRAL EN HISOPADO NASAL-FARINGEO 40.02.02 473.79 SOMATOMEDINA C (IGF-I) 17.Pag.56 83.16 350.12 804.68 327.20 137.02.M.02.02.02.00 200. AUTOANTICUERPOS 33. DIRECTO 4.33 32.66 33.25 101.36 430.02 FROTIS DE -EXAMEN DIRECTO- 2.00 33. 30 98.00 110.23 33.90 92.22 CHAGAS .23 33.23 33.32 33.00 8.30 135.00 80.03.16 60.03.48 35.67 33.29 LEGIONELLA PNEUMOPHILA.34 PAPERAS IgG (PAROTIDITIS IgG) 12.30 135.16 60.10 CULTIVO SECRECIÓN FARINGEA 7.Pag.40 57.47 PRUEBAS CUTANEAS DE SENSIBILIDAD 15.16 60.03.00 55.40 57.57 33.03.28 AC.30 135.30 98.41 CULTIVO DE ESPUTO Y ANTIBIOGRAMA 7.38 B.03.30 92.00 102.16 60.93 21.30 98.30 135.40 33.30 33.31 CHLAMYDIA PNEUMONEAE IgM 12.52 33.16 60.40 57.00 242.03.87 10.23 33.00 69.00 176.11 CULTIVO SECRECIÓN OTICA 7.16 60.56 83.32 33.32 33.03.30 98.03.08 5.03.90 5.03.00 55.00 55.03.03.48 35.00 102.40 67.71 68.30 135.30 98.20 21.00 120.39 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IgG 12.30 98.03.40 67.03.04 12.40 33.00 23.56 83.48 35.03.15 157.43 INVESTIGACION DE TENIA 33.03.48 35.20 39.86 10.00 23.48 35.00 55.48 35.30 98.16 60.40 67.03.20 39. NO INC.13 CULTIVO SECRECIÓN URETRAL 7.00 110.23 33.25 CISTICERCUS WESTERNBLOT 22.16 60.30 1.65 216.63 28.27 HTLV-1 WESTERNBLOT 22.56 83.20 39.23 33.40 57.03.00 40.03.32 33.26 33.00 165.40 57.60 33.03.30 98.14 33.00 46.48 35.56 83.30 98.93 21.42 EXAMEN DIRECTO 2.88 40.30 135.00 46.40 57.26 13.48 35.56 83.03.00 80.45 HONGOS EXAMEN DIRECTO 33.30 135.12 CULTIVO DE SEMEN (ESPERMIOCULTIVO) 7.03 MICROBIOLOGIA 33.03.03.32 33.: 52 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.03.30 33.03.03.03.14 LCR.40 CULTIVO 8.TRIPANOSOMA-CRUZI IgG 5.63 28.46 PRUEBA DE ELISA PARA CISTICERCO 8.16 60.32 33.20 39.23 HISTOPLASMINA 5.48 35.21 INVESTIGACION PARASITOS {LIQUIDO DUODENAL O BILIAR} CON SONDA O CUERDA ENCAPSULADA LAVADO BRONQUIAL 8.03.00 40.40 57.00 176.33 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IgM 12.30 HIDATIDOSIS ANTICUERPOS 12.03.00 69.40 57.56 83.14 5.16 60.50 THEVENON EN ESPUTO 33.40 92.16 60.40 92.20 91.60 33.12 33.03.00 33.00 80. SERIADO (3 VECES) 10.32 CHLAMYDIA PNEUMONEAE IgG 12.56 83.48 35.23 33.26 PRUEBA DE WESTERN BLOT PARA VIRUS HIV-1 10.23 33.00 120.30 135.56 83.00 242.03.03.26 15.44 INMUGLOBULINA E PARA ASPERGILLUS 33.00 46.16 CULTIVO LIQUIDO SINOVIAL 8.60 AY IN Observaciones .03.20 4.03.32 33.56 83.48 ROTAVIRUS 8.23 33.03.24 HISTOPLASMA ELECTROFORESIS 7.04 12.48 35.40 92. CULTIVO 8.03.16 60.23 33.30 135.66 33 LABORATORIO 33.15 CULTIVO LIQUIDO PLEURAL 7.56 83.00 23.K.03.56 83.17 CULTIVO DE HONGOS 7.14 33.40 67.51 WESTERN BLOT PARA CISTICERCO 2.56 83.09 CULTIVO SECRECIÓN VAGINAL 7.00 110.03.37 HELICOBACTER PYLORI IgG 12.18 CULTIVO SECRECIÓN PARANASALES 7.15 37. A BORRELIA BURGDORFERI (LYME) 12.03.14 33.23 33.32 33.36 ANTI-ESPERMATOZOIDES 19.49 SEROAMEBAS 33.32 33.65 51. ANTICUERPOS 12.03. IGV.40 67.52 33.00 4.20 39.00 23.35 ASPIRADO BRONQUIAL 7.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.40 57.00 40.23 33.61 94.48 35.03.19 CULTIVO OTROS 7.00 40.14 165.03.03. 03.70 CONTROL MICROBIOLOGICO DE AMBIENTES 42.54 57.00 132.44 99.03.14 188.00 231.00 33.88 199.44 99.52.86 33.00 55.01 COAGULACION Y SANGRIA 1.62 UROCULTIVO POST-MASAJE PROSTATICO 12.03.00 120.44 99.03.46 342.13 94.02 COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA-DESCARTE 21.86 TOXOPLASMA GONDII.73 59.76 CULTIVO SECRECION CON MIC 17.92 33.39 33.71 CONTROL MICROBIOLÓGICO DE MANIPULADOR 42.Pag.77 ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO 10.56 83.46 342.34 33.00 165.90 33.83 130.416.73 33.03.00 33.31.86 471.46 342.03.03 MICROBIOLOGIA 33.79 15.88 199.80 HEPATITIS C GENOTIPIFICACION 345.27 1.32 8.88 199.63 CANDIDIASIS CULTIVO+ATB (FLUCONAZOL) 21.64 CANDIDIASIS CULTIVO+ATB (ITRACONAZOL) 21.34 33.03.00 .74 CONTROL MICROBIOLÓGICO DE UTENSILIOS 42.03.83 ORINA POR CITOMETRÍA 7.68 CONTROL BACTERIOLÓGICO DE AGUA 42.611.71 3.43 235.023.20 46.81 33.87 33.03.73 171. IGV.73 33.43 235.66 AY 33 LABORATORIO 33.04.184.48 35.56 33.03.00 .73 171.79 19.13 33.03.00 .00 .12 415.57 33.56 83.88 50.03.23 33.62 33.005.92 33.03.00 69.55 DETECCION DE METABOLITOS ANORMALES EN ORINA 1.03.33.54 137.23 33.78 HEPATITIS B CARGA VIRAL 198.00 168.27 33.14 980.16 60.00 55.44 99.87 33.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.03.00 120.86 119.43 235.81 1.21 145.00 33.90 PAPERAS IGM SERICO .58 89.03.03.67 CHLAMYDIA TRACHOMATIS PCR 100.03.00 800.68 1.44 966.89 20.88 CITOGENICA CONVENCIONAL .89 PRUEBA DE BIOLOGIA MOLECULAR .62 33.03.88 199.100.03.73 33.54 CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA) 11.00 165.73 171.43 2.61 UROCULTIVO CON ORINA POR CITOMETRÍA 12.68 61.00 1.73 171.03.11.00 69.75 CULTIVO ANAEROBIOS 17.00 132.03.81 33. PCR-RT 207.73 33.03.588.46 342.00 .03.85 33.18.81 333.03.12 79.20 33.757.86 471.14 188.00 96.03.85 PNEUMOCISTIS CARINII .03.81 1.382.03.64 55. NO INC.31 105.73 1.82 NEISSERIA GONORRHOEAE PCR 41.46 342.00 .69 14.68 194.01 33.56 CULTIVO LAVADO BRONCO ALVEOLAR 7.48 35.00 .12 8.86 33.00 4.65 CANDIDIASIS CULTIVO+ATB (KETOCONAZOL) 21.71 458.00 97.12 33.86 33.86 471.765.60 UROCULTIVO CON MIC 15.86 471.52 YERSINIA 4.46 342.79 HEPATITIS C CARGA VIRAL 219.68 1.86 471.00 33.802.659.03.00 8.14 78.71 2.72 CONTROL MICROBIOLÓGICO DE SOLUCIONES 42.90 33.281.03.53 CLOSTRIDIUM DIFFICILE 13.46 342.86 33.04.12 79.61 33.88 199.00 .69 CONTROL MICROBIOLÓGICO DE ALIMENTOS 42.88 199.86 471.84 PAPILOMAVIRUS HNO GENOTIP: 6.43 235.66 CANDIDIASIS CULTIVO+ATB (VORICONAZOL) 21.00 466.87 CITOMETRIA DE FLUJO EN CITOMETRIA .58 COPROCULTIVO CAMPYLOBACTER 7.73 33.03.59 HEMOCULTIVO CON MIC 15.00 96.43 81.54 713.04 HEMATOLOGIA 33.86 IN Observaciones .57 2.73 33.81 HTLV I-II (PCR) 125.54 137.73 CONTROL MICROBIOLÓGICO DE SUPERFICIES 42.16.88 199.71 1.73 33.60 19.03.: 53 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.56 925.86 471.68 585.16 60.81 2.03.03.44 34.03.00 33.03.37 33.03.EX DIRECTO 7.46 86.03. 50 172.26 33.04 HEMATOLOGIA 33.00 100.26 FACTOR VIII COAGULANTE 12.20 33.19 33.04.04.90 174.19 AY IN Observaciones .81 33.04.76 33.00 80.00 55.04.80 9.00 8.79 33.04 12.20 74.04.12 RETICULOCITOS 1. AGREGACIÓN 15.40 57.15 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 4.40 92.04. DE LEUCOCITOS 2.60 622.04.40 57.04.04.14 33.93 21.38 12.50 172.20 39.57 33.27 FACTOR VIII VON WILLEBRAND 12.14 TIEMPO DE PROTROMBINA 2.90 127.64 7.20 14.04.04.80 9.17 ANCA ANTI-NEUTROFILOS 19.58 17.20 14.32 PRODUCTOS DE DEGRADACION DEL FIBRINOGENO 20.36 33.34 EOSINOFILOS.57 33.41 UNIDAD DE PLASMA 52.79 15.04.15 34.00 93.20 PLAQUETAS.04 FIBRINOGENO 3.66 33 LABORATORIO 33.90 174.19 33.07 MALARIA GOTA GRUESA 2.28 FACTOR VIII:ANTIGENO 12.63 28.06 FRAGILIDAD OSMOTICA/GLOBULAR 3.32 33.11 PLAQUETAS.00 40.10 HEMOGRAMA 4. RECUENTO DE 2.64 246.05 FRAGILIDAD CAPILAR 3.79 15.40 57.10 16.90 127.16 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION 1.15 157.21 33.20 46.63 28.30 98.63 28.35 HAM.04.42 185.39 UNIDAD DE SANGRE TOTAL 56. TEST DE (HPN) 8.83 581.04.38 12.12 8.04.19 AC.25 86.68 33.81 33.20 33.23 ANTICOGULANTE LUPICO 7.04. RECUENTO DE 2.89 20.00 46.04.20 91.14 33.13 422.00 4.19 33.93 21.20 46.22 255.32 33.16 60.04.23 33.09 33.10 23.30 135.40 UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS 52.37 TRANSFERRINA 5.36 SUCROSA.68 33.58 17.64 7.58 17.13 422. FOLICO INTRAERITROCITARIO 15.75 118.20 33.08 HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 1.00 220.64 246.04.00 55.03 CONSTANTES CORPUSCULARES 1.04.55 8.65 25.40 92.04.40 4.12 8.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.63 28.30 98.90 174.09 NUMERACION Y FORMULA 2.32 33.29 HAPTOGLOBINA 8.38 VITAMINA B12 10.20 74.60 19.09 33.50 172.05 11.30 33.36 33. NO INC. TEST DE SANGRE FETAL 21.00 100.00 23.24 LEUCOCITOS.48 35.20 39.04.10 23.43 MIOGLOBINA 21.04 12. TEST DE 8.89 20.30 98.89 33. RECUENTO DE 1.10 16.22 ANTI-CARDIOLIPINA IgG 12.04.30 98.31 HIERRO SERICO 5.89 20.18 ANTITROMBINA III 15.19 33.00 50.65 216.30 135.46 ELECTROFORESIS HEMOGLOBINA 21.04.00 23.26 33.04.04.04 12.93 21.13 RETRACCION DE COAGULO 1.Pag.79 33.25 CONCENTRACION DE PROTOMBINA 2.04. IGV.: 54 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.60 33.44 APT.26 33.04 12.65 25.05 33.80 263.04.10 23.57 33.40 67.26 33.45 HOMOCISTEINA 23.40 57.40 67.36 33.04.76 108.00 100.00 160.14 33.32 33.83 581.56 83.20 74.50 236.04.04.09 33.30 135.00 40.93 21.04.04.04.15 34.20 39.04.04.64 7.42 DIMERO D 10.10 33.04.33 R.04.00 110.80 9.40 14.55 24.04.50 236.21 33.10 16.30 33.04.04.60 19.79 33.30 HEMOGLOBINA 1.90 127.38 12.12 8.30 135.79 15.60 452.81 33.40 67.50 236.40 92.04.04. 04.80 756.68 BARTONELLA EN SANGRE PERIFÉRICA 5.CD8 68.62 33.00 100.00 550.00 33.64 LINFOCITOS T Y B 68.04 12.43 125.20 46.04. NO INC.04.73 33.20 14.04.44 34.40 57.50 236.54 FACTOR VII 12. IGV.22 33.67 ALFA 2 ANTIPLASMINA 40.32 33.55 127.78 33.50 TEST DE HAM 21.01 ALBUMINA -24 HORAS- 33.86 42.79 PLASMINÓGENO CUANTITATIVO 58.30 135.00 400.73 91.32 38.65 25.Pag.32 33.68 AY IN Observaciones .04.00 100.32 187.99 33.61 33.75 33.80 756.32 33.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.81 VISCOSIDAD SANGRE TOTAL 7.50 172.49 PROTEINA S FUNCIONAL 21.50 172.29 2.29 47. CUANTITATIVA 50.96 6.54 905.04 HEMATOLOGIA 33.58 FACTOR XIII 12.04.04.04.04.94 33.04.50 236.04.19 33.04.04.39 33.04.27 68.30 98.78 METAHEMOGLOBINA 11.43 125.65 LINFOCITOS CD-34 68.56 39.30 98.84 GALACTOMANANO 78.02 ANTISUBUNIDAD BETA DE G.50 172.30 98.43 81.32 33.26 33.48 33.14 1.00 464.73 FACTOR VIII.19 34.50 172.40 320.55 FACTOR X 12.26 33.29 91.30 135.56 77.73 91.: 55 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 400.69 CARBOXIHEMOGLOBINA 11.30 98.40 57.00 233.26 57.68 26.30 135.30 98.66 33 LABORATORIO 33.24 33.30 135.00 4.04.04.61 33.30 135.T.00 270.00 65.04.244.03 CALCIO EN ORINA 1.08 24.40 57.30 98.04.57 182.40 57.04.50 236.04.38 11.60 HEMOGLOBINA F.73 91.32 19.27 132.70 ERITROPOYETINA 16.04.50 236.19 33.30 135.75 INDICE DE RETICULOCITOS 8.137.63 28.30 135.04.63 LINF.19 66.30 98.05.52 FACTOR IX 12.61 33.00 624.26 33.44 53.04.00 112.00 154.76 INDICE DE SATURACION DE TRANSFERRINA 11.554.15 34.44 53.32 33.40 320.62 PRUEBA DE MEZCLA 5.80 550.04.32 33.66 TIEMPO DE TROMBINA-TT 4.32 905.04.80 550.19 33.57 94.80 SICKLING.12 527.77 LAMINA PERIFERICA ESTUDIO MEDICO HEMATÓLOGO 42. CUANTITATIVA 50.61 INR 2.05.82 VISCOSIDAD SÉRICA 4.04.04.05.00 100.60 19.30 135.61 33.43 125.05 92.86 471.71 FACTOR INTRINSECO.40 57.46 342.19 33.23 33.40 57.51 FACTOR II 12. 33.04.04.00 858.04.57 33. AUTOANTICUERPO 32.37 15.81 45.32 33.20 33.19 1.05 ORINA 33.59 HEMOGLOBINA A2.74 FOSF ALCA LEUCOCITARIA-FAL 14.C.72 FACTOR V (LEIDEN MUTANTE) PCR 194.04.28 33.57 FACTOR XII 12.56 FACTOR XI 12.04.40 320.27 260.04.32 33.57 358.07 10.82 3.29 443. INHIBIDORES CIRCULANTES 113.26 33.80 756.63 33.00 638.56 151.40 53.19 322.00 233.73 59. TEST 8.40 57.00 33.80 550.04.40 57.30 98.71 62.00 100.00 8.51 33. CD4 .88 199.04.93 21.47 HEMOGLOBINA A2 Y FETAL 21.04.48 PROTEINA C FUNCIONAL 21.44 53.53 FACTOR V 12.04.00 363.00 550. 06.07 INVESTIGACION DE AMEBAS 2.80 9.16 60.26 13.68 1.15 BK EN ORINA SERIADO (3 VECES) 12.05.60 19.20 57.01 PARASITO GRAHAM-SCOTCH 33.68 33.08 PARASITO SERIADO-2 MUESTRAS 3.87 33.10 23.82 PREGNOSTICON 6.WESTERN BLOT 15.33 DOSAJE.03 PARASITO 3 METODOS 33.20 46.20 14.40 24.18 ELECTROLITOS EN ORINA (AZAR) 10.50 84.87 33.04 12.15 67.25 SODIO EN ORINA 33.00 4.00 55.63 28.00 1.66 33.06.05.: 56 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.23 33.60 138.05.30 69.40 24.05.19 FOSFORO EN ORINA DE 24 HORAS 3.60 24.80 58.93 21.65 25.63 28.15 34.00 .60 100.45 10.48 42.34 ACIDO ORGANICO EN ORINA 33.65 49.08 5.29 NTX TELOPÉPTIDO 33.21 NITROGENO UREICO EN ORINA 24 HORAS 5.05.05.93 21.13 PROTEINURIA 5.34 5.05.34 23.65 25.63 28.68 33.72 33.00 55.28 MIOGLOBINA EN ORINA 33.00 40.00 40.15 34.20 46.93 33.05 ORINA 33.12 8.60 19.06.30 50.57 33.20 33.05.23 PORFOBILIOGENO URINARIO 5.30 58.70 PARASITO SERIADO-3 MUESTRAS 5.66 34.06.04 12.31 105.30 33.65 25.00 55.31 33.74 415.56 5.79 15.05.20 41.05.00 40.05.30 33.30 42.05.00 48.05.56 83.04 CREATININA ORINA 24 HRS 33.30 D-XILOSA.00 23.00 23.08 PRUEBA DE ADDIS 2.05.66 72.Pag.07 DIAS Mto Base 3.00 IN Observaciones .94 32.09 CYCLOSPORA CAYETAMENSIS 4.00 40.06 HECES 33.31 METANEFRINA ORINA 24 HRS 33.26 13.86 10.20 AY 14.16 BK EN ORINA CULTIVO 7.63 28.26 33.05.05. NO INC. ALCOHOL Y DROGAS 33.89 20.27 PH EN ORINA SERIADO (3 MUESTRAS) 33.92 175.79 47.20 33.06.05.36 9.79 2.57 33.00 46.04 2.81 11. IGV.93 21.63 28.05.26 15.) CODIGO D E S C R I P C I O N 33 LABORATORIO 33.30 33.52 13.30 42.05.24 POTASIO EN ORINA 2.00 55.05.32 F 33.00 16.14 BK EN ORINA (24 HORAS) 4.05.05 92.20 INVESTIGACION DE CRENOCITOS EN ORINA 2.06 COPROLOGICO FUNCIONAL 5.12 ACIDO URICO ORINA 24 HRS 5.68 61.25 57.14 301.08 5.10 BARBITURICOS EN ORINA 5.05.05.09 PKU 37.26 33.75 42.06.00 8.70 33.93 21.10 16.15 (A) (B) (C) 11.20 28.40 29.11 ACIDO URICO ORINA SIMPLE 3.05.05.00 .93 21.06.41 122.05.00 120.48 71.48 35.31 168.50 38.00 69.20 14.40 53.06 99.00 110.04 12.04 12.00 24.50 28.03 33.50 115.30 .40 27.10 FASCIOLA HEPÁTICA .23 33.02 PARASITO DIRECTO 33.05 ORINA EXAMEN COMPLETO 33.06.00 23.30 58.22 OSMOLARIDAD URINARIA 5.80 63.00 165.80 46. EXCRECION DE 33.26 33.87 2.55 127.05.26 TOXIC-SCREEN 33.00 23.22 13.05.05 THEVENON 1.00 80.89 64.00 .70 33.06.60 .26 33.05.05.06 GONADOTROPINAS CORIONICAS 33.47 33.06.86 10.00 .21 145.90 6.12 27.04 12. 10 100.20 39.20 46.40 67.08.20 39.41 33.40 67.40 92.08.40 67.80 42.40 67.40 67.08.08.08.14 33.41 33.15 1.57 33.01 CARBAMAZEPINA . NO INC.06 TEOFILINA 9.20 39.20 33.09 HEMOSIDERINA 8.20 39.93 21.05 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 8.40 67.60 53.20 83.13 OTROS CONCEPTOS 8.79 15.20 46. 4.12 RIVOTRIL 8.20 33.10 MANTOUX 33.14 33.07.20 46.08.14 33.40 67.26 33.40 92.20 46.08.14 33.20 39.26 LISTERIA 4.08.20 39.08.40 67.10 OTROS 8.07.60 19.14 11.66 33 LABORATORIO 33.08 TINTA CHINA (CRYPTOCOCOS) 8.90 143.00 80.20 46.60 19.20 39.63 28.07.57 33.90 196.63 28.17 TEST DE HODGSON 4.40 92.16 ACIDO VANIL MANDELICO EN ORINA 4.14 33.26 33.20 83.40 92.40 67.18 CITOMEGALOVIRUS .07.40 92.60 19.40 67.40 92.20 39.20 39.20 39.20 39.08.14 33.40 67.08.60 19.07.08.12 FTA-ABS 33.93 21.02 FENITOINA (DIFENILHIDANTONINA DPH) 17.20 33.60 19.08.14 33.20 33.14 33. DOSAJE 8.03 DIGOXINA 8.57 33.11 PORFOBILINOGENO (WATSON-SCHWARTZ) 33.14 TRANSFERINA Y HIERRO SERICO 33.08.07.41 33.08.14 33.20 39.20 33.20 46.13 TOXOPLASMA GONDII IgG 33.14 33.40 67.20 39.40 92.95 91.40 67.40 92.20 39.08.TEGRETOL - 17.07.45 125.57 33.40 92.11 BENZODIACEPINA 8.60 19.40 92.08.20 33.57 33.20 46.40 67.08.00 46.08.20 46.60 19.60 19.20 46.90 143.20 YERSINIA 4.40 92.20 39.40 92.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.08.08.20 39.08.20 33.22 GRASAS EN HECES 4.40 92.40 67.14 33.00 8.36 8.07.08.14 33.57 33.20 46.20 33.07 LCR.20 46.03 CRIOAGLUTININAS 2.57 33.DIRECTO-GRAM 4.89 20.Pag.14 33.08.57 33.57 33.20 33.40 67.40 92.60 19.40 92.20 39.14 33.04 CRIOGLOBULINAS 2.07.08.00 4.14 33.07 ACETAMINOPHEN (PARACETAMOL).20 46.08.20 39.20 33.14 ESPERMATOGRAMA 4.20 39.23 REACCION INFLAMATORIA 4.09 TOXICOMANIAS 8.25 CLAMIDIAS 4.05 SALICILATOS -ASPIRINA- 8.57 AY IN Observaciones .60 19.01 AUTOVACUNAS 8.20 33.57 33.57 33.07.60 8.40 92.90 196.04 12.08 PRUEBAS ESPECIALES 33.40 92.57 33.40 92.12 8.14 33.ORINA.40 67.07.60 19.04 12.07 DOSAJE DE MEDICAMENTOS EN LA SANGRE 33.81 10.00 110.27 DEMODEX FOLICULORUM 4.20 33.06 RUBEOLA IgG 8.19 CAMPYLOBACTER EX.60 19.20 46.40 67.21 AMEBAS 4.14 33.40 67. IGV. CITOQUÍMICO 8.07.20 33.08.: 57 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.24 SUSTANCIAS REDUCTORAS EN HECES 4.40 92.10 72.07.02 COPROPORFIRINAS 8.08 DIAZEPAN 8.60 19.04 FENOBARBITAL 8. 14 33.20 39.08.08.50 76.00 165.00 4.08. 8.47 CRIPTOCOCOSIS {ANTIC} 8.40 92.20 39. 2.14 33.40 67.08.40 92.40 67.14 33.14 33.40 92.08.53 5 HIDROXINDOLACETICO 8.67 V.14 33.20 39.52 PROTEINAS BENCES JONES (IEF) ORINA 24 HRS 8.20 39.14 33.72 13.40 67.R. FOLICO 8.20 39.20 39.71 ANTI DNA DOBLE CADENA 9.40 92.60 19. IGV.40 92.40 67.08.69 ANTI-MIOCARDIO 15.40 92.PLEURAL 8.20 39.40 67. SINOVIAL TEST MUCINA 8.30 BK EN LCR 8.14 33. 8.08.20 39.60 19.29 LITIO 4.40 92.20 39.40 92.14 33.14 33.08.14 33.20 39.: 58 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.40 92.36 L.20 39.14 33.40 67.08.08.40 67.40 92.64 GLUCOSA 6P DESHIDROGENASA 8.08.14 33.20 39.45 CITOMEGALOVIRUS IgM 8.00 8.20 39.50 104.40 67.08.00 120.14 33.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.08.14 33.40 67.08.14 33.40 67.14 33.40 92.08.55 CRISTOSPORIDIUS 8.08.40 92.40 67.40 92.08.40 67.14 33.40 67.63 FE HIERRO SERICO/TRANSF.20 33.20 46.14 33. SINOVIAL CITOQUIMICO 8.20 39.00 44.40 67.40 92.20 39.08 PRUEBAS ESPECIALES 33.20 39.40 92.08.08.60 COAGULAC.40 67.57 33.14 33.40 92.33 L.20 39.40 67.49 HERPES II {ANTIC} 8.08.08.08.41 ASPERGILOSIS.08. NO INC.20 39.20 39.42 BLASTOMICOSIS {ANTIC} 8.14 33.56 ISOSPORA BELLI 8.14 33.57 33.14 33.38 BK LIQUIDOS 8.40 92.90 33.14 33.08.40 67.61 ELECTROFORESIS HB.23 33.40 92.35 ADA L.08.20 39.40 ADA LIQ ASCITICO .08.14 33.14 33.14 33.40 92.40 92.08.43 CISTICERCOSIS {ANTIC} 8.40 67.00 69.20 39.32 LCR PANDY 8.62 FERRITINA 8.59 B12 VITAMINA 8.20 39.68 ANTI CE2(ANTI TIROIDES) 8.00 69.08.44 CITOMEGALOVIRUS IgG 8.40 67.48 HERPES I {ANTIC} 8.08.08.20 39.08.24 22.40 67. ASCITICO CITOQUIMICO 8.20 39.40 92. {PDF} 8.08.40 92.20 39.40 92.14 33.14 33.08.40 92.40 67.40 67.40 67.14 33.20 39.14 33.54 AMEBA HISTOLITICA.40 92.46 COCCIDIOMICOSIS {ANTIC} 8.08.40 67.40 67.20 39.40 92.08.40 92.40 67.40 67.40 67.L.66 33 LABORATORIO 33.20 39.08.40 92.40 67.08.14 33.20 39. INTRAV.37 L.40 67.40 92.40 92.08.40 67.14 33.40 92.20 33.14 33.40 92.00 165.40 92.14 33.08.28 MYCOPLASMA 4.31 ADA LCR 8.84 31.40 92. ANTICUERPOS 8.Pag.39 L.40 67.40 67.40 67.58 AC.20 39. PLEURAL CITOQUIMICO 8.51 TOXOPLASMA GONDII IgM 8.08.20 39.20 39.08.50 MICOPLASMA {ANTIC} 8.40 67.20 39.27 AY IN Observaciones .14 33.70 CERULOPLASMINA 15.14 33.40 67.14 33.D.08. ANTICUERPOS A 8.00 120.PERITONEAL 8.20 39.20 46.20 39.40 92.66 TOXOPLASMA (IGG) 8.65 HAPTOGLOBINA 8.34 BK LIQUIDO PLEURAL 8.20 39.40 92.90 33.08.20 39.40 92.40 67. 75 HIDROXIPROLINA 13.12 HVD {ANTI} 8.32 216.40 67. GSyRh.13 33. HERPES 2 IgG) 47.68 61. CREA.09 TORCH IgG (TOXO IgG.40 92.38 33.87 33.03 PERFIL HEPATICO (TGO.13 CA 72.41 378.HCG Y ESTRIOL} 20.06 CA 549 8.09.14 33.77 INVESTIGACION DE VIRUS INFLUENZA TIPO A/B (HISOPADO) 21.70 173.84 79.06 PERFIL RECIEN NACIDO (HB.00 473.16 300.40 92.48 53. CyS.08 154. HTO.40 92.88 112. RPR) 11.51 275.10.14 33.16 82.25 145.00 8. LIP TOTALES) 17.72 CD4 . TGP.10.40 67.08.40 67.40 67.14 33.14 33.74 33.TSH} 33.85 372.98 186.00 100.28 160.90.05 MEDICAMENTOS 700 64.44 33.35 270.07 PERFIL PRENATAL (HG.09.26 33.03 AMAS .14 PSA TOTAL 8.14 33.4 8. GSyRh.60.30.20 39.90.14 33.50 236.14 33.20 39.14 33.74 C4 EN LIQUIDO SINOVIAL 2.47 142.10.21 145.40 92.09.08 CA 15-3 8. NO INC.63 28.73 C3 EN LIQUIDO SINOVIAL 8.40 67.09.14 33.12 298.05 PERFIL PREOPERATORIO (HG.14 33.04 BETA 2 MICROGLOBULINA 8.10.08 PRUEBAS ESPECIALES 33.64 65.75 33. FIB.90.20 39.16 92.20 39.40 219.04 75.50 33.40 92.90.81 371.10.20 39.00 200.20 39.02 PERFIL LIPIDICO (COL.40 67. BILIRRUB) 14. UREA. PROT.14 33.40 92.09.17 33.08.35 33.07 CA 125 8. UREA.10.14 33.40 92.09.55 376.09.02 CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO) 8.11 HVG {ANTI} 8.31 105.08.40 67.40 67.20 39. CREA.56 33.01 PERFIL COAGULACION ( CyS.00 200.66 AY IN Observaciones .84 95.40 92. GLU.25 33.Pag.77 195.96 126.40 92.03 BTA (DESCARTE CANCER A LA VEJIGA) 34.40 92.00 116.70 238.81 33. CMV IgG.14 33.40 67. GSyRh.28 163.00 275.01 AFP (ALFA FETOPROTEINA SERICA) 8.00 61.75 106.40 67.20 39.40 92.43 129.04 12.09 CA19-9 8. HERPES 1 IgG.19 33.09.14 33.08 ESTUDIO GENETICO {COMPRENDE AFP.08.40 67.78 135. HIV.48 157.09. VLDL.09 MARCADORES 33.CD8 25.09. RUEBOLA IgG.13 177.91 270.76 PRO-BNP (PEPTIDO NATRIURETICO) 27.40 92.00 344.10 PERFILES 33. HDL.ANTIMALIGNINA 8. GLU.120 43.72 516.20 39.55 33.20 39.90.20 39.: 59 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.AUSTRAL) PERFIL TIROIDEO {COMPRENDE T3.05 517.20 39.90.12 33. ORINA.40 67.04 33.40 92.10.60 101. LDL. GLU.20 39.10 HCG SUB UNIDAD BETA CUANTITATIVO 8.01 INSULINA B.02 DXXXEOXXXXYPIRXXIDINOLINA 16.56 127.05 CALCITONINA 8.61 33. AG.40 92.40 67.90 BIOQUIMICA CONTINUACION 33.80 157.00 4.08.93 21.48 225.09.50 172.40 67. TSHu. FA.T4.20 39.10. IGV.09.09.40 67.10.14 33. PKU) 16.38 33.20 39.40 92.66 33 LABORATORIO 33.04 OSTEOCALCINA 21. TP.09. TTPA) 13.52 709.08. 63 28.14 33.90.13 4.90.90.: 60 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.76 33.40 67.64 33.20 39.38 33.90.PERICARDIO 8.15 EX.XX HOMOVALINICO ORINA 24 HRS 33.80 52.65 25.00 32.90.40 92.90.00 165.90 BIOQUIMICA CONTINUACION 33.63 28.34 179. CITOQUÍMICO 8.40 22.65 25.04 77.34 GLUCOSA TOLE 1HR 6.12 44.88 33.20 39.68 33.15 33.26 33.40 92.57 AY IN Observaciones .90.00 44.37 GLUCOSA TOLE 5HRS 22.96 33.70 33.00 27.14 33.00 83.00 32.40 68. LACTICO (LACTATO) 16.20 39.64 33.90.00 154.36 430.20 46.52 33.50 84.50 115.57 33.00 8.90 33. 3.20 39.52 33.45 UREA ORINA 24 HRS.93 21.90.93 33.90.20 137.00 473.06 AXXNXXXGIXXOTENSINA 43.21 AMILASA EN ORINA 6.20 33.60 28.14 33.81 221.39 PXXLXXOXXMO SANGRE 15.25 CLORO ORINA SIMPLE 4. CIT.90.30 58.26 33.90.37 33.93 21.00 198.80 118. SINOVIAL 8. CIT.13 EX.90.37 33.08 250.68 33.09 AC.00 44.60 80.90.00 9.20 49.90.00 22.90.43 ALBUMINA SUERO 2.50 84.22 BICARBONATO SERICO (CO2 TOTAL) 4.20 33. NO INC.14 33.00 48.00 4. 2.20 46.90.00 18.32 GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS 14.31 ELECTROLITOS ORINA 24 HRS 10.90.00 48.90.71 304.72 76.68 33.90 33.98 153.80 38.90.20 14.90.93 21.07 CALCITONINA 53.00 18.00 112.00 200.12 UXXXRXXEXXA.00 165. IGV.40 22.29 CREATINA ORINA 24 HRS.80 38.33 GLUCOSA BASAL Y PP 4.00 48.40 67.44 SODIO ORINA SIMPLE 2.Pag.90.00 69.84 65.32 33.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.SINOVIAL 8.40 92.14 33.00 44.20 33.26 33.04 12.63 28.00 69.40 92.48 ACETONA EN ORINA 7.04 12.28 CREATINA 3.17 ADA L.80 52. PERICÁRDICO.60 19.00 144.90.20 39.10 PXXKXXU FXXENXXILALANINA 17.63 28.00 120.24 33.30 ELECTROLITOS EN SUDOR 10.40 67.26 33.14 33.90.90.40 POTASIO ORINA SIMPLE 2.27 27.14 EX.20 68.40 67.27 CREATININA ORINA SIMPLE 3.27 827.90.40 67.40 67.60 19.30 42.90.00 65.00 66.36 GLUCOSA TOLE 4HRS 18.68 129.24 CLORO ORINA 24 HRS 4.90.11 MAGNESIO 4.00 344.93 33.19 ADA LÍQUIDOS 8.15 34.20 39.74 130.90.90.90.90.93 21.40 92. CIT.90.40 92.20 14.92 33.00 32.04 12.20 189.20 46.64 106.15 34.64 33.47 AXXXCXX.90.16 L.60 19.40 24.20 ADA SERICO 9.40 67.90.14 33.54 57.76 591.00 18.42 PROTEINAS TOTALES 2.23 BICARBONATO SERICO (GASES ARTERIALES) 4.00 242.90.20 39.15 34.00 176.90.14 33. PLEURAL 8.04 12.18 ADA L.00 102. DEPURACIÓN 13.20 14.97 33.90.41 PROTEINAS EN ORINA SIMPLE 5.00 16. ASCITICO 8.66 33 LABORATORIO 33.90.26 COBRE SERICO 15.40 92.90.97 602.08 CXXXLOXXNXXXAZEPAN (RIVOTRIL) 75.90.38 MAGNESIO ORINA 24 HRS 4.57 33.78 111.89 33.00 120.12 33.65 25.90.50 115.80 162.16 350.90.15 33.14 78.46 5' NUCLEOTIDASA 33.35 GLUCOSA TOLE 3HRS 14. 22 33.54 CXXAXXDXXMIO EN SANGRE 22.56 58.00 65.32 439.00 33.76 44.77 OSMOLALIDAD ORINA SIMPLE 8.68 129.53 33.52 33.27 100.74 MXXEXXRXXCURIO EN SANGRE 22.52 AXXLXXFXXA 1 ANTITRIPSINA 14. DOSAJE 24.00 .90.50 104.56 58. LIBRE.00 93.54 137.SIALIC.59 33.52 33.90.00 154.71 LXXAXXSXXA (LIPID. INDEX.43 235.00 396.00 .40 31.Pag.00 102.57 138.88 246.90.33 33.59 CXXIXXTXXRATOS ORINA 24 HRS.00 220.90.13 33.90.86 ZXXIXXNXXC SERICO 22.20 33.00 102.24 33.90.27 132.90.29 157.90.00 65.90.14 188.90.52 33.86 33.27 180.00 112.50 76.71 414.00 93. NO INC.90.87 33.00 176.00 .90.90.52 33.77 514.00 167.57 94.29 1.00 205.68 GXXLXXUXXCAGON 12.46 422.04 33.90.00 154.24 33.70 33.00 154.90.18 33.00 93.54 121.14 166.73 171.27 68.27 33.00 102.57 182.28 33.81 365.95 33.00 37.66 FRUCTUOSAMINA 9.14 78.86 273.00 484.00 .55 33.86 97.85 33.27 100.90.94 33.87 PERFIL PSA (PSA TOTAL.29 33.69 GXXLXXUXXCAGON 30' 12.68 175.78 OXALATOS ORINA 24 HRS 6.20 33.62 DXXHXXLXX ISOENZIMAS 37.90.69 33.90.81 141.57 138.) 20.00 176.90.76 33.00 112.01 33.00 160.90.90.16 217. IGV.90.88 100.39 33.53 AXXLXXUXXMINIO 17.19 114.90.81 221.63 XEXXPXXINEFRINA (ORINA 24 HRS) 52.75 MXXXEXXRXXCURIO ORINA 24 HRS 22.90.67 GXXAXXSXXTRINA 14.90 BIOQUIMICA CONTINUACION 33.12 70.88 METHROTREXATE 46.90.66 AY 33 LABORATORIO 33.00 352.80 54.73 MXXAXXNXXGANESO EN SANGRE 22.80 PXXRXXEXX-ALBUMINA 45.90. 27.90.90.00 .20 33.00 65.00 160.46 198.85 YODO PROTEICO 10.00 102.68 82.00 8.84 TXXRXXOXXPONINA T 20.20 46.00 242.90.56 CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DE HIERRO 14.27 100.90.90.00 242.83 TXXRXXOXPONINA I 20.00 102.47 374.82 TFGE (TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA) 8.61 237.00 110.00 242.ISOENZIMAS 44.57 138.58 CXXIXXSXXTINA ORINA 24 HRAS 14.32 66.54 57.88 115.73 33.61 DESHIDROGENASA LACTICA 1 (DHL-1) 8.60 19.92 CITOMETRIA DE FLUJO .76 MXXIXXCXXOFENOLATO ACIDO 94.00 44.55 CALCIO IONICO 7.60 33.00 176.72 LXXXPXXX (A) 16.90.00 160.ASSCO.037.: 61 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.79 PCR ULTRASENSIBLE 17.17 75.81 301.49 ACETONA SERICA 4.57 248.20 33.52 33.00 112.00 33.24 33.58 33.58 33.91 ENTHERPEX .50 ACIDO DELTA AMINOLEVULENICO 9.90.47 104.60 CXXTXXX (B CTX) 21.90.56 39.00 288.71 172.51 AXXCXXIXXDOS GRASOS LIBRES 22.90.68 213.88 41.00 .00 64.86 581.90.90.44 99.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.90.71 194.71 502.19 754.56 58.64 FXXOXXSXXF ALCA ISOENZIMAS 15.93 CITOGENICA CONVENCIONAL .00 33.00 4.00 220.56 77.57 IN Observaciones .00 80.00 242.90.12 33.00 242.57 CXXAXXRXXNITINA SERICA.00 220.71 304.13 33.12 79.80 74.90.00 46.56 105.27 33.90.70 GXXLXXUXXCAGON 60' 12.00 88.46 70.00 176.ACID.00 176.90.58 33.65 FRACCIONES DE AMILASA . ACT) 21.90.81 TXXAXXLXXIO ORINA SIMPLE 36. 91.91.00 165.00 37.91.32 33.91.00 55.08 100.20 39.R.29 HELICOBACTER PYLORI (PRUEBA DE ALIENTO) 50.50 124.20 39.36 INMUNOGLOBULINA IgM 8.34 IXXFXXIXX VIRAL EN SUERO 60.00 69.00 326.91.56 53.86 258.25 33.03 37.10 72.40 67.90 33.60 33. INCOMPLETOS 7.14 33.35 80.00 165.91.00 64.00 176.00 550.10 CXXÉXXLXXULAS PARIETALES.00 64.91.91.25 33.08 100.21 DXXIXXFXXENILHIDANTOINA LIBRE 8.14 33.30 HXXIXXDXXATIDOSIS WESTERN BLOT 22.20 33.00 279.91.33 33. IGM 32.91.C.91.30 98.26 354.00 176.66 AY 33 LABORATORIO 33.50 126.50 170.14 33.37 INMUNOLGOBULINA IgA 8.20 39.91.00 69.61 172.14 33.02 BXXOXXRXXRELIA BURGDORFERI.40 92.20 39. 8.00 102.56 33.00 120.80 34.91.28 33.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.38 INMUNOGLOBULINA IgE 8.00 .27 92.13 COMPLEMENTO C'2 21.00 33.15 CORTISOL 4PM 8.00 69.33 33.91.84 22.05 BRUCELLA ANTIC.00 53.00 480.40 92.00 69.00 128.91. IGM ANTICUERPOS 12.92 33.80 34.29 15.24 EPSTEIN BARR (EARLY ANTIGEN) 15.33 HTLV-I/II (EIA) 16.40 92.32 HORMONA DEL CRECIMIENTO POSTESTIMULACION 15.01 BETA 2 MICROGLOBULINA ORINA 11.86 258.00 560.00 480.08 150.08 CA-27.04 BRUCELLA AGLU TUBO 7.09 CXXEXXLXXULAS LINFOMA 32.00 165.08 150.24 33.51 236.92 33.31 HXXLXXAXX (ENFERMEDAD CELIACA) 60.06 BRUCELLA IGG 8.50 126.90 BIOQUIMICA CONTINUACION 33.00 110.19 CRYPTOCOCCUS LCR.86 258.85 58.00 120.00 69.: 62 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.90.90 33.91.26 354.40 67. IGV.91.91.Pag.20 CRYPTOCOCCUS SUERO.00 IN Observaciones .59 33.59 33.40 92.40 57.91.16 CORTISOL 8AM 8.00 165.40 67.91.91.39 INSULINA 120 MINUTOS 10.40 67.28 HELICOBACTER P IGM 11.20 39.14 33.60 .91 INMUNOLOGIA CONTINUACION 33.91.91.00 88.91.00 69.00 120.90 33.04 33.94 PRUEBA DE BIOLOGIA MOLECULAR 33.00 132.41 33.23 DIHIDROTESTOSTERONA LIBRE 15.00 53.00 72.23 33.91.00 88.26 354.14 33.00 96.20 39.00 74.91.40 67.00 242.20 39.00 660.12 CHLAMYDIA ANTIGENO 15. NO INC.20 39.00 165.50 92. ANTICUERPOS 8.07 BRUCELLA IGM 8.91.03 BRUCELLA PRUEBA EN PLACA 4.26 FTA-ABS EN L.91.91.14 33.27 FTA ABS IGM 11.52 33.00 233.91.91. AUTOANTICUERPOS 32.40 92.40 92.90 33.00 120.51 236.85 58. ANTIGENO 12.91.00 80.00 120.90 33.40 92.00 279.91.33 33.40 67.91.14 33.00 660.24 33.35 IXXFI VIRAL Y BACTERIANO EN SUERO 70.00 165.22 DIHIDROTESTOSTERONA 15.73 52.91.30 135.10 100.90 33.80 42.61 172.00 37.91.91.57 127.17 CORTISOL POST MEDICAMENTO 9.28 33.00 400.08 150.40 92.91.00 .40 67.40 92.14 COMPLEMENTO C'5 21.40 67.00 46.11 CXXHXXLXXAMYDIA PSITACI.25 ESTRADIOL LIBRE 15.40 67. ANTÍGENO 8.00 8.00 770.60 33.00 4.50 92.00 120.18 CRYPTOCOCCUS LCR.91.14 33.35 80.20 39. 14 540.52 33.32 290.91.66 VITAMINA E 22.91.12 105.81 BORDETELLA PERTUSIS IGG 36.04 181.91.50 33.12 228.55 RUBEOLA IgM 8.60 33.12 105.00 8.20 28.40 75.57 SXXOXXMATOMEDINA C (IGF-I) POST 17.91.89 33.00 80.50 104.41 INSULINA 30 MINUTOS 10.50 33. ANTI A 6.00 80.00 46. IGV.15 67.00 46.64 VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) 22.67 ADRENALES.25 33.50 104.04 181.91.00 46.40 67.40 103.00 132.15 33.54 393.12 105.45 INSULINA POST-PRANDIAL 10.: 63 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.05 517.00 550.40 103.65 49.00 46.20 43.50 172.53 PROTEINOGRAMA ORINA 24 HRS 9.72 AXXNXXNA-2 (RI) NEURONAL NUCLEAR ANTICUERPOS 49.51 PROCALCITONINA .40 57.00 55.59 T3 LIBRE 6.15 33.30 135.89 63.91.00 80.14 33.71 304.91.12 182.80 33.91.91.63 VITAMINA A 22.42 33.91.75 AXXNXXTI-OXIDANTES: GLUTATHIONE PEROXIDASA 16.42 AY IN Observaciones . RUEBOLA IgM.64 249.99 33.64 249.91.57 402.27 292.44 INSULINA POST GLUCOSA 10.00 160.65 49.00 46.91.50 33.71 AXXNXXNA-1 (HU) NEURONAL NUCLEAR ANTICUERPOS 49.40 INSULINA 180 MINUTOS 10.46 150.22 33.56 SARAMPION IgM 7.88 87.96 126.12 228.64 249.66 33.20 68.27 33.00 4.81 221.55 376.91.00 110.00 220.62 TXXOXXRCH IgM (TOXO IgM.60 28.70 ANFETAMINA EN ORINA 8.27 292.54 313.56 170.21 33.91.20 49.74 AXXNXXTI-OXIDANTES TOTALES.46 LXXEXXPTOSPIRA IgG 53.91.27 132. NO INC.40 92.32 33.78 AXXSXXCA (ANTI SACCHAROMYCES CEREVISIAE IGG IGA) 62.50 76.14 540.91.60 80.00 110.91.92 37.20 137. CMV IgM.77 APOLIPOPROTEINA B 9.54 PROTEINOGRAMA LIQUIDO CORPORAL 9.66 33 LABORATORIO 33.00 100.20 90.38 33.00 44.80 BXXEXXTA 2 GLICOPROTEINA IGM 20.91.00 96.00 80.69 AXXNXXDROSTANDIOL 39.52 PROLACTINA POOL 12.19 498.91.91.3) 17.91.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.60 T4 LIBRE 6.99 87.56 77.15 67.50 PXXEXXPTIDO C POST-PRANDIAL 21.73 ANTI-EPIDERMICOS 59.68 278.91.57 182.76 APOLIPOPROTEINA A1 9.56 170.12 298.91.20 33.20 189.20 65.66 33.PCT 27.04 181.50 76.00 233.00 220.00 46.29 685.32 33.60 38.91.91 INMUNOLOGIA CONTINUACION 33.20 137.64 249.80 33.92 33.60 80.20 28.39 33.60 33.00 110.91.91.48 PXXAXXPERAS IgG (PAROTIDITIS IgG) 12.91.20 33.91.82 BORDETELLA PERTUSIS IGM 36.04 181.00 400.00 93.00 80.32 216.25 33.91.00 110. ESTADO DE (TAS) 18.12 105.91.89 33.68 129.91.60 33.91.54 393.99 33.00 33.91.00 46.00 160.23 33.91.43 INSULINA 90 MINUTOS 10.40 219.50 236.30 98.27 33.81 477.91.60 33. HERPES 2 IgM) VXXXIXXRUS SINCICIAL RESPIRATORIO DIRECTO 50.58 SXXOXXMATOMEDINA (IGFBP .36 430.40 57.00 93.Pag.61 47.20 43.60 33.91.14 430.00 110.76 591. AUTOANTICUERPOS 27.20 189.20 39.91.91.40 75.00 80.00 80.79 BXXEXXTA 2 GLICOPROTEINA IGG 20.49 PXXAXXRATOHORMONA C TERMINAL (PTH-C-TERMINAL) 12.00 110.47 MICOPLASMA PNEUMONEAE IgM 10.13 33.65 VITAMINA C SERICA 22.27 33.91.91.08 250. HERPES 1 IgM.60 33.00 44.19 33.68 AGLUTININAS CIRCULANTES.00 110.60 33.50 33.86 207.30 135.91.42 INSULINA 60 MINUTOS 10.57 402.30 98.91.91.71 656. 56 77.91.92.14 540.89 CXXOXXAGLUTINACION 30.92.203.92.44 509.19 402.P24 24.44 99.92.92.22 33.73 33.SUBCLASES 39.94 EXXNXXA PERFIL EXTENDIDO (LINEBLOT) 71.94 33.03 HXXEXXPXXATITIS C .73 33.32 187.12 163.19 LXXIXXSXXTERIA MONOCITÓGENA.75 33.92.140.01 GXXIXXAXXRDIA LAMBLIA.90 CXXOXXLINOESTERASA PLASMÁTICA 12. ANTICUERPOS 54.09 HXXIXXVXX WESTERNBLOT 20.92.57 512.54 281.57 182.19 434.54 313.46 422.91.91.92.73 571.91.86 33.23 MXXAXXRXXIHUANA (CANNABINOIDES) 11.19 242.73 91.92.99 33.57 138.14 540.86 207.92.00 4.030.13 INMUNOFIJACIÓN EN SUERO 37.84 33.56 133.91.73 155.81 829.91.84 33.91.58 33.00 93.40 36.80 85.91.46 150.32 141.92.15 33.91 DROGAS PANEL 10D 71.73 571.68 175.93 DROGAS PANEL 5D 42.35 33.19 322.92 INMUNOLOGIA CONTINUACION 33.92.91.91.60 33.18 LXXEXXPXXTINA.71 260.02 HXXAXXNXXTAVIRUS ANTICUERPOS IGG .11 IXXNXXHXXIBINA B 46.86 471.20 33.43 785.99 33. AUTOANTICUERPOS 102.91.81 301. TASA TRANSPORTE 24.96 EXTASIS 10.92.26 87.00 205.35 33.91.29 553.57 314.14 33.66 33 LABORATORIO 33.00 192.56 217.97 FXXAXXSXXCIOLA ANTICUERPOS TOTALES 23.44 53.00 111.71 414.68 110.00 220.88 199.56 58. ANTÍGENO PP65 35.10 HXXOXXRXXMONA ANTIDIURETICA (ADH-VASOPRESINA) 27.92.54 393.02 33.13 33.21 MXXAXXLXXARIA IGG 49.91.81 221.27 132.00 484.68 129. IGV.86 33.43 125.IGM 109.91 INMUNOLOGIA CONTINUACION 33.71 1.54 393.87 CXXIXXCLOSPORINA 93.: 64 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.89 AY IN Observaciones .91.79 33.44 332.12 INMUNOFIJACIÓN EN ORINA 37.68 483.29 1.GM1.92.20 LXXIXXTXXIO.49 33.00 264.84 33.12 135.86 33.95 ETANOL EN SALIVA 11.92.92.92.29 597.88 246.29 33.14 320.00 264.92.58 33.73 33.92.56 58.98 FXXEXXNCICLIDINA 44.43 785.05 HXXEXXPXXATITIS E ANTICUERPOS IGM 24.00 160.81 189.29 333. ANTICUERPOS 15.86 581.54 33.88 87.32 234.04 HXXEXXPXXATITIS E ANTICUERPOS IGG 19.84 XXXXXXXXXXXXBRUCELLA IGM 18.43 235.00 80.81 301.12 228.46 150.43 125.00 111. DOSAJE 16.91.68 436.86 CXXAXXMPYLOBACTER JEJUNI ANTICUERPOS 21. NO INC.07 HXXIXXVXX .43 1.91.00 264.73 91.17 LXXEXXIXXSHMANIA.04 33.80 62.06 HXXIXXSXXTONA ANTICUERPOS 12. ANTICUERPOS 29.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.99 33.73 171.15 LXXAXXMXXOTRIGINE (LAMICTAL) 40.92.08 HIV ANTÍGENO ANTICUERPO 7.00 111.26 33.27 372.27 228.27 100.44 332.00 69.Pag.92 DROGAS PANEL 3D (COCA+MARI+EXT) 28.32 476.22 MXXAXXLXXARIA IGM 49.14 430.00 120.00 8.00 110.46 342.85 CXXAXXFEINA 50.43 213.54 233.27 100.71 1.92.57 138.00 192.83 XXXXXXXXXXXXBRUCELLA IGG 18.00 165.69 33.44 53.00 46.32 252.86 207.90 33.67 33.44 90.88 CXXIXXTOMEGALOVIRUS.14 386.125.91.68 175.00 192.RIBA 103.73 875.81 749.88 33.39 33.14 INMUNOGLOBULINA G .29 443.00 352.99 GXXAXXNXXGLIÓSIDO ASIALO .33 33.12 182.89 33.19 818.71 414.92.16 LXXEXXGXXIONELLA PNEUMÓFPHILA IGM SEROTIPOS 1-6 52.75 33.71 304.12 228. PROTEINA BÁSICA DE 33.89 KINESIOTER-MASAJES.80 9.FISICOS-FISIOT..41 SEX HORMONE BINDING GLOBULIN 18. DOSAJE 88.81 34..00 410.27 292.00 33..19 226.39 RXXIXXBXXOSOMAS.65 185.93 21.27 33.INFRARRO.92.29 311.81 34.24 MXXEXXMBRANA BASAL GLOMERULAR.61 33.33 OXXVXXARIOS.92.89 33..92.57 248.35 PXXAXXRVOVIRUS B19 IGM ANTICUERPOS 24.79 15.00 704. AUTOANTICUERPOS 27.00 .12 8.89 20.56 105.TRACCXSES TERAPIA FISICA 1.81 34.73 411.00 .34 36. AUTOANTICUERPOS 28.92.19 818.92 INMUNOLOGIA CONTINUACION 33.81 20.REHABILITAC.29 245.46 486.92.00 46.50 76.01 20.68 194. ANTI-RECEPTOR 41.74 26.09 TEST ARTICULAR PARCIAL 2.38 QXXUXXIXXNIDINA 32.81 333.20 33.POR SESION 1.60 38.15 102.12 8.: 65 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.32 OPIACEOS 8.01 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 34.92. SIMULTANEO CON 2 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 3.29 333.04 20.36 PXXLXXAQUETAS AUTOANTICUERPOS 31.00 .32 131. NO INC.00 256.01.83 33.29 AUTOANTICUERPOS 221.88 283.89 20.18 35.45 TXXSXXH.92.01.60 33.42 SXXPXXOXXROTRICOSIS ANTICUERPOS 60.00 80.46 33.46 YXXOXX XXAUTOANTICUERPOS (PURKINGE CELL CYTOPLASMIC IGG) 49.92.29 157.28 MXXIXXELINA.50 CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO .92.87 33.14 540.37 33.44 146.37 PXXRXXIXXMIDONA (MISOLINE) 14.92.57 402.68 129.00 111.79 34.12 238.92.81 33.30 NICOTINA 10.67 MXXOXXRFINA 51.92.Pag.92.00 46.99 33.RESPIRAT X SESI TERAPIA OCUPACIONAL .43 565.44 239.06 TRAT.79 15.15 48.00 34 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 34.59 33.01.20 107.49 MEDICION CUANTINTATIVA DE AA . AUTOANTICUERPOS.92.89 CORTA.48 ACIDO PIRUVICO (PIRUVATO) EN SANGRE .01.86 669.:ULTRAS.92.92.00 4.01.26 MXXEXXTHOTREXATE.71 458.00 80.92.34 PXXAXXPP-A (PROTEINA PLASMATICA ASOCIADA AL EMBARAZO) 22.60 33.32 476.00 110.84 33.00 8.40 SXXCXXCXX CELULAS ESCAMOSAS 51.MOVILISAC.125.EJERCICIOS.HIDROTER.ULTRAV.92.43 TBG THYROID BINDING GLOBULIN 9.79 15.08 TEST MUSCULAR COMPLETO 4.10 16.54 393.00 .25 METANFETAMINA 10.44 TXXRXXIXCHINELLA ANTICUERPOS IGG 41.00 33.81 333.20 65.00 .47 ACIDO PIRUVICO (PIRUVATO) 23.21 33.PARAF.56 170.56 34.32 141.92.71 304.63 28.26 34.15 254.18 33.92.12 33.57 34.54 409.00 352.31 NXXSXXE ( NEURON SPECIFIC ENOLASE ) 22.92.92.07 TEST MUSCULAR PARCIAL 2.19 178. IGV..05 TRAT.92.00 264. SIMULTANEO CON 3 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 3.92.46 150.12 8.03 AG.POR SESION 1.00 149.12 8.02 IN Observaciones .00 192. AUTOANTICUERPOS 36.13 30.72 15.00 .27 180.43 345.12 228.00 44..66 AY 33 LABORATORIO 33.19 114.20 90.32 66.60 19.01.79 15.86 207.68 194.20 46.DIATERM.92.31 33.ELECTROT.37 33.73 251.00 968.REEDUCA.42 33.66 33.88 33.ONDA 1.01.32 103.08 33.50 104.92.04 12.00 110.19 242.01.GIMNASIA.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.27 MI-2 33.92..10 23.41 34.29 1.01.14 562.71 458.88 87.04 REHABILITACION DEL LENGUAJE . 00 .01.02.10 COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES MIEMBROS SUPERIORES .00 .00 .00 .07 DUCHA VICHY .01.08 DUCHA DE CHORRO .57 34.06 JACUZI PARA NIÑOS .14 COMPRESAS FRIAS MIEMBROS SUPERIORES .15 34.01 PISCINA TEMPERADA .03 TINA PARA MIEMBROS SUPERIORES .20 AURICULOTERAPIA .00 34.00 34.17 MANIPULACION VERTEBRAL .03.00 34.18 TERAPIA NEURAL .00 .00 .00 34.02.12 COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES DORSO .00 34.00 34.05 TINA DE CUERPO ENTERO .15 DESGATILLAMIENTO O INYECCION DE PUNTO GATILLO .00 .65 25.00 .00 .19 TRAT.21 PAQUETE MEDICINA FISICA .02.00 .00 .00 4.02.: 66 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.01.00 34.00 .02 CAMINADORA ACUATICA .00 .00 34.08 TERAPIA FISICA CON AGENTES . NO INC.00 .00 .01.73 52.07 ULTRASONIDO .00 .58 17.00 34.00 .00 .03 37.38 12.00 .66 AY 34 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 34.00 .00 .03.03.00 .00 34. INTEGRAL O ESPECIAL-HEMIPLEJIAS.00 .00 34.D.00 .01.00 .00 .00 8.03.11 HIDROTERAPIA .02.03 LASERTERAPIA MIEMBROS SUPERIORES .04 LASERTERAPIA MIEMBROS INFERIORES .03.00 .00 .03.01.68 34.00 7.00 .00 34.01 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 34.01.00 .00 34.13 TRAT.03.02.03.02.02.00 .09 SAUNA SECO .00 .00 .00 34.00 .00 34.00 34. 4.00 .PARALISIS CELEBRAL.02.00 34.00 34.00 34.60 19.00 .03.00 .14 BLOQUEO PARAESPINO .03.00 .03 AGENTES FISICOS 34.00 .00 .00 .10 SAUNA HUMEDO .00 .00 .03.00 .01.00 34.03.00 34.00 .02.00 .00 .00 .17 59.00 .04 34.00 .00 .00 .01.00 .00 34.00 .20 46.00 34.04 TINA PARA MIEMBROS INFERIORES .01 MAGNETOTERAPIA PARA MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES .00 .ETC.03.00 34.09 ONDA CORTA .00 .00 34.02 HIDROTERAPIA 34.02 MAGNETOTERAPIA CUERPO ENTERO .00 34.36 34.00 .V.00 .02.20 33.00 .16 ACUPUNTARA .76 34.20 14.00 34.13 COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES FACIAL .00 34.11 VALORIZACION FUNCIONAL DE LA INVALIDEZ A. SIMULTANEO CON 4 O MAS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 82. IGV.01.03.12 PLANTIGRAMA 1.00 .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.05 LASERTERAPIA DORSO .10 TEST ARTICULAR COMPLETO 3.01.11 COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES MIEMBROS INFERIORES .81 34.00 34.00 . 4.00 34.47 IN Observaciones .64 7.00 .00 34.06 LASERTERAPIA FACIAL .00 .01.84 22.Pag.00 . 00 .00 .01.00 .00 34.00 .00 .00 34.00 34.00 34.05 SALA DE NIÑOS .00 .03.01 TIROIDES 35.03.00 34.30 EQUIPO DE TRACCION LUMBAR .06.00 35 MEDICINA NUCLEAR 35.00 .00 .00 34.68 63.03.00 34.00 .00 .00 .23 ONDAS DE CHOQUE .00 34.72 IN Observaciones .00 .04 TERAPIA OCUPACIONAL ADULTOS .00 34.00 .00 .00 34.33 TERAPIA OCUPACIONAL NIÑOS .00 .00 34.06.21 COMPRESAS SECAS FACIAL .00 34.00 34.00 4.01 OZONOTERAPIA TRATAMIENTO POR SESION .02 PRUEBA DE INHIBICION CON T3 (CAPTACION) 7.ENTRENAMIENTO FISICO Y MENTAL .04.00 .01 SALA DE AEROBICOS .19 COMPRESAS SECAS MIEMBROS INFERIORES .00 .03.03.32 TERAPIA DEL DOLOR .00 .00 .00 .00 .00 34.00 .04.00 .00 34.00 34.Pag.18 COMPRESAS SECAS MIEMBROS SUPERIORES .04 GIMNASIO TERAPEUTICO 34.06.00 .03.00 .00 34.02 SALA DE BICICLETA ESTACIONARIA . IGV.03 GIMNASIO TERAPERUTICO .00 35.03 REHABILITACI¿N VESTIBULAR Y AUDITIVA .00 .03.00 .03.00 34.16 COMPRESAS FRIAS DORSO .00 .00 34.00 .06.00 .00 34.03.00 .06 PILATES .03.00 .00 .00 .03.04.00 34.: 67 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 .00 34.00 .06.00 .00 34.04.00 .00 .00 .88 86.03.24 PARAFINA MIEMBROS SUPERIORES .03.00 .00 .04 36.25 PARAFINA MIEMBROS INFERIORES .00 .00 .00 .00 34.00 .06 MEDICINA REGENERATIVA Y OZONOTERAPIA 34.17 COMPRESAS FRIAS FACIAL .00 .22 ELECTROTERAPIA .05 PROLOZONO MAS OZONOTERAPIA .00 34.00 .03.01 CAPTACION DE RADIOYODO 0.03.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 .06 PROLOZONO MAS OZONOTERAPIA 2 O MAS ZONAS .02 PROLOZONO TERAPIA POR SESION .03 AGENTES FISICOS 34.66 AY 34 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 34.03.00 .00 .00 34.29 INFRAROJO FACIAL .00 8.00 .03.15 COMPRESAS FRIAS MIEMBROS INFERIORES .00 .00 .28 INFRAROJO DORSO .01.00 . NO INC.00 .26 INFRAROJO MIEMBROS SUPERIORES .04.00 .00 34.00 34.27 INFRAROJO MIEMBROS INFERIORES .00 .00 .00 .04.20 COMPRESAS SECAS DORSO .00 .31 EQUIPO DE TRACCION CERVICAL .00 .03.00 .00 34.03. 01 GAMMAGRAFIA DE CEREBRO 50.11 RADIOABLACION FUNCIONAL TIROIDEA-I-131- 47.00 220.34 1.85 471.00 35.00 35.00 35.25 126.608.25 126.01.02.68 35.42 35.02.75 173.01.30 102.03.125.00 233.92 701.02.403.07 RADIOANGIOGRAFIA GAMMAGRAFIA PLANAR Y TOMOGRAFICA 102.02.00 256.02.00 256.09 SPECT DE CEREBRO CON HMPAO-TECPPM 146.18 RASTREO DE TEJIDO TIROIDE CON TALIO-201 87.66 AY IN Observaciones 35 MEDICINA NUCLEAR 35.00 605.58 35.Pag.72 476.03.45 631.00 400.68 35.01.91 35.01.80 199.00 440.34 1.90 35.03 EVALUACION DE SHUNTS 35.91 35.01.20 1.125.72 964.35 342.29 35.19 && 35.01 GAMMAGRAFIA DE ESPACIO VASCULAR CARDIACO Y/O GRANDES VASOS 55.60 367.03 APARATO RESPIRATORIO 35.00 550.01.57 1.25 519.10 SPECT DE CEREBRO CON ECD TEC99M 146.08 CISTERNOGRAFIA TOMOGRAFICA NUCLEAR 112.91 35.05 RADIOANGIOGRAFIA CEREBRAL 50.00 400.45 631.95 868.19 DETECCION DE ADENOMAS PARATIROIDES CON SESTAMIBI TEC99 102.00 605.00 233.78 35.75 378.02.04 GAMMAGRAFIA DE PERFUCION/VENTILACION Y FLEBOGRAFIA 175.13 GAMMAGRAFIA 78.02.20 1.00 605.75 378.00 256.72 964.20 1.00 440.84 1.02.78 35.45 631.125.00 73.35 342.03 GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PERFUSION/VENTILACION 175.05 FLEBOGRAFIA ISOTOPICA 42.01 GAMMAGRAFIA PULMONAR (PERFUNSION) 87.01.74 818.35 342.91 35.91 35.00 400.04 TOMOGRAFIA NUCLEAR DE CEREBRO DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRAFICA CON I-131 73.03 PRUEBA DE DESCARGA CON PERCLORATO 15.06 RADIOANGIOGRAFIA CEREBRAL CON GAMMAGRAFIA ESTATICA PLANAR 50.00 4.00 550.40 35.20 1.92 701.25 519.92 701.95 868.169.60 367.04.80 199.44 1.80 199.00 220.02.34 1.03.42 345.01.00 8.75 378.68 35.68 35.90 35.25 519.07 PRUEBA DE ESTIMULO CON TSH -GAMMAGRAFIA- 42.85 471.56 524.30 &&& .17 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES Y CAPTACION CON TEC99M 42.95 868.01. IGV.-I-131- 47.03.72 476.60 367.03.04 APARATO CARDIOVASCULAR 35.78 35.14 DETECCION DE ADENOMAS PARATIROIDES CON TALIO-201 Y TEC-99M 78.403.40 55.60 681.05 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES 31.29 35.02.16 DETECCION DE FEOCROMOCITOMA CON METIL-IODO-GUANETIDINA-I-123 78.19 && 35.85 471.52 817.55 35.52 817.01.90 35.01.95 868.90 35.84 1.01.01 TIROIDES 35.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 550.12 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRAFICA CON TEC99 78.: 68 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.35 342.60 367.85 471.01.00 233.30 35.00 256.30 35.72 476.125.85 471.02 GAMMAGRAFIA MIOCARDICA -PIROFOSFATOS- 55.35 342.04.09 TERAPIA DE HIPERFUNCION -I-131 47.45 631.00 220.929.19 & 35.75 173.169.15 DETECCION DE FEOCROMOCITOMA CON METIL GUANETIDINA-I-131 78.01.10 TERAPIA DE ATIPIAS -DIFERENCIADAS.01.34 1.72 476.76 408.74 818.95 868.20 TOMOGRAFIA NUCLEAR DE TIROIDES POST INHIBICION 102. NO INC.60 681.80 199.55 35.01.04 PRUEBA DE ESTIMULO CON THS (CAPTACION) 15.45 631.00 440.608.74 818.08 RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO 42.00 35.00 605.72 964.36 146.02 SISTEMA NERVIOSO 35.00 440.44 1.80 199.74 818.76 408.238.02 CISTERNOGRAFIA ISOTOPICA 55.02 GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION 87.27 900.68 35.929.06 PRUEBA DE SUPRESION CON T3 (GAMMAGRAFIA) 42.60 367.76 408.01.62 251.01. 48 1.41 AY IN Observaciones &&& &&&& .95 868.60 308.30 35.02 GAMMAGRAFIA DE VIAS BILIARES 46.06 APARATO UROGENITAL 35.60 367.04.00 440.05 ESTUDIO DE PRIMER PASAJE EN REPOSO 55.44 953.20 258.00 605.30 35.35 342.81 35.02 UROGRAFIA ISOTOPICA 42.06.80 179. IGV.08 914.045.04.00 256.16 ESOFAGO:TIEMPO TRANSITO/VACIAMIENTO 43.17 ESTUDIO CON PIROFOSFATO PLANAR Y TOMOGRAFICO 112.71 392.00 256.04.00 605.48 1.257.66 35 MEDICINA NUCLEAR 35.80 179.48 1.03 RESIDUO VESICAL 35.637.48 1.08 VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA EN REPOSO 55.81 35.86 482.44 953.16 ESTUDIO CON PIROFOSFATO PLANAR 55.04 LOCALIZACION DE SANGRADO 46.68 35.88 204.54 35.24 532.05.00 8.05.30 35.57 1.44 216.73 371.05.36 35.30 35.54 35.05.03 1.84 35.45 631.04.05.05.40 443.80 199.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.251.251.43 510.33 760.11 ESTUDIO CON TALIO-201 EN REPOSO PLANAR Y TOMOGRAFICO 204.81 35.05.257.88 35.13 ESTUDIO CON HIG (INMUNOGLOBULINAS MARCADAS CON TEC99M 114.73 171.56 524.58 35.60 308.637.39 35.88 204.12 DETECCION Y LOCALIZACION DE ABSCESOS 114.257.41 35.04.251.05.24 532.05.24 442.01 GAMMAGRAFIA RENAL 42.05.60 424.44 953.68 2.10 VENTRICULOGRAFIA EN REPOSO Y CON APLICACION FARMACOLOGICA 55.30 35.00 605.91 35.08 914.04.30 35.04 TROMBOVENOGRAFIA PROFUNDA 55.40 609.00 256.09 VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA EN REPOSO Y ESFUERZO 55.251.88 35.73 171.00 440.46 350.81 285.85 471.05.80 199.44 99.00 605.20 PERFUSION MIOCARDICA ESFUERZO Y REPOSO PLANAR Y TOMOGRAFICA 204.637.13 ESTUDIO CON TALIO 201 EN REPOSO Y POSTDIPIRAMIDOL CON SPECT 204.00 440.00 605.00 256.60 424.637.00 4.05.06.68 2.81 35.04.44 953.07 ESTUDIO DE SHUNTS Y CALCULO DEL QP/QS 55.43 235.44 216.Pag.46 350.01 GAMMAGRAFIA DE HIGADO Y BAZO 95.19 FLEBOGRAFIA ISOTOPICA REGIONAL 55.18 FLEBOGRAFIA ISOTOPICA DE MIEMBROS INFERIORES 55.05 ABDOMEN 35.73 371.00 440.00 256.00 440.68 35.00 440. NO INC.00 440.251.28 1.14 ESTUDIO CON GA-67 114.84 35.05.637.00 440.06 ESPACIO VASCULAR ABDOMINAL 43.04 PERFUSION TESTICULAR 35.00 256.43 235.04.81 35.11 GAMMAGRAFIA DE VIAS BILIARES Y FRACCION DE EYECCION VESICULAR 46.68 2.00 605.00 256.30 35.04.06.10 GAMMAGRAFIA DE HIGADO Y BAZO PLANAR Y TOMOGRAFICO 95.68 166.07 GAMMAGRAFIA ABDOMINAL (INFLAMACION)(DTPA) 78.04.04 APARATO CARDIOVASCULAR 35.251.05.48 1.: 69 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.04.30 35.43 510.24 442.44 953.68 2.00 440.06.68 2.04.04.06 ESTUDIO DE PRIMER PASAJE EN REPOSO Y ESFUERZO 55.81 35.00 256.03 1.85 471.14 PERFUCION MIOCARDICA CON MIBI-TEC99M REPOSO Y TOMOGRAFIA SPECT 204.43 510.86 35.00 605.045.04.68 166.16 35.44 953.54 35.36 35.36 35.00 605.71 392.86 35.238.00 256.30 35.05.09 VACIAMIENTO GASTRICO: CUANTIFICACION 21.12 ESTUDIO CON TALIO-201 REPOSO Y ESFUERZO PLANAR Y TOMOGRAFICO 204.28 1.00 605.04.04.33 760.48 1.03 DETECCION DE DIVERTIDO DE MECKEL 38.00 605.73 371.08 914.44 216.03 GAMMAGRAFIA DE PERFUSION REGIONAL 55.35 342.86 482.15 ESTUDIO CON MIBI-TEC99M REPOSO-ESFUERZO Y TOMOGRAFIA (SPECT) 204.637.68 2.27 900.00 440.04.00 256.24 532.04.08 GAMMAGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES 38.81 285.44 99.30 35.05 REFLUJO GASTROESOFAGICO 21.28 1.39 35. 85 471.00 .92 701.06.92 701.10.01 GAMMAGRAFIA DE MEDULA OSEA 42.04 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR.09.07.72 476.00 35.07.00 35.15 277.54 457.14 628.00 .07.OTROS .72 476.05 REFLUJO VESICO-URETERAL 42.35 342.10.20 277.27 35.74 818.00 400. 42.35 342.80 199.60 117.: 70 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.HOMBROS 42.00 400.85 471.125.11 GAMMAGRAFIA RENAL Y TOMOGRAFICA 87.35 342.10 GAMMAGRAFIA CON NANOCOLOIDES-TEC99M 102.85 471.35 342.68 35.06.Pag.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.08.00 .85 471.10.09 VARIOS 35.11 GAMMAGRAFIA CON HIG TEC99M 50.68 35.85 471.00 .00 550.00 60.00 .04 RASTREO CON GALIO 0.76 408.09.03 TOMOGRAFIA NUCLEAR DE MEDULA OSEA 87.80 199.03 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR.00 233. NO INC.10.68 35.00 .06.08 SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO 35.80 199.09 GAMMAGRAFIA OSEA PLANAR Y TOMOGRAFICA 102.35 342.125.10.00 550.00 4.00 .27 35.66 AY IN Observaciones 35 MEDICINA NUCLEAR 35.78 35.00 .01 GAMMAGRAFIA OSEA 42.78 35.HOMBROS 13.70 117.43 &&&& 35.65 381.90 35.92 701.08.05 TERAPIA DEL DOLOR CON SAMARIO 0.80 199.12 266.12 266.COXOFEMORALES 42.00 . IGV.35 342.35 342.06.02 RASTREO CON MIBI 0.10 DOSAJES EN SUERO 35.80 199.76 408.68 35.07.00 .54 457.86 &&&& 35.04 FOSFAGRAFIA OSTEOARTICULAR.80 199.78 35.09.05 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR.90 35.35 342.00 .50 &&&& 35.07.68 35.09 TEST DE CAPTOPRIL DOS (2) RADIORRENOGRAMAS 57.00 35.00 186.08.47 35.34 1.68 35.80 199.34 1.10 DETERMINACION DE FILTRACION GLOMERULAR(GFR)RENOGRAMA 42.85 471.01 ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO -CEA- 25.58 &&&& 35.20 201.70 161.06 ESTUDIO DE REFLUJO VESICOURETERAL-METODO INDIRECTO 42.06 APARATO UROGENITAL 35.00 104.00 97.06.80 199.07.00 233.72 964.07 ESTUDIO DE REFLUJO VESICOURETERAL DIRECTO (CATETER) 50.09.03 SCINTIMAMOGRAFIA 0.06.07.00 233.00 35.00 35.40 &&&& .80 199.00 550.08 TEST DE FUROSEMIDA(LASIX) DOS (2) RADIORRENOGRAMAS 57.06 GAMMAGRAFIA OSTEOMUSCULAR- 87.85 471.02 ALFA FETO PROTEINA -AFP- 21.01 GAMMAGRAFIA DE CONDUCTOS LACRIMO-NASALES 34.02 LINFOGRAFIA ISOTOPICA 42.68 35.02 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR.68 35.72 964.00 143.76 408.07.68 35.00 .09.80 199.72 964.08 GAMMAGRAFIA OSEA TRIFASICA 50.03 GONADOTROFINAS CORIONICAS-HCE B- 14.00 168.35 342.00 320.14 628.00 35.68 35.85 471.85 471.07.68 35.07 GAMMAGRAFIA OSEA SEGMENTARIA-SEGMENTO 42.07.00 231.80 199.00 35.00 400.06.60 68.00 440.07.74 818.85 471.35 342.05 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO -PSA- 40.20 161.00 8.07 HUESOS 35.35 342.85 471.SACROLIACAS 42. 00 472.80 132.25 288.20 185. QUE INCLUYA: CAPAC.21 TERAPIA RESPIRATORIA PAQUETE DE 8 SESIONES 38 NEUROLOGIA 38.90 151.00 770. VITAL.40 FUNCION PULMONAR 12.50 577.86 273.00 382.13 LAVADO BRONQUIO ALVEOLAR 32.5 VOL.00 220.CASOS CRONICOS - 29.00 902. QUE INCLUYA: CAPAC.46 198. CONTROL RESPIRATORIO DURANTE EL SUE?O 90.00 360.00 462.01.94 37.00 560.75 210.85 58.01.00 495.01.40 37.5 VOL.02 37. QUE INCLUYA: CAPAC.18 RESPIRACION CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL X 2.06 TRAQUEOSCOPIA C/S BIOPSIA-INCLUYE EXTRAC.40 37.00 244.1 NEFROLOGIA 36.19 36.00 326.38 12.00 656.00 122.CASOS AGUDOS - 52.53 121.02 ESPIROMETRIA. ESTADO ESTABLE X 2.12 38.00 990.01.00 990.72 37.VENT.00 382.00 902. FLUJO ENTRE 25%-75%.11 45.FLUJO EN 1 SEG.11 31.90 207.20 37.20 88.80 184.78 63. VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA 18.07 NEBULIZACION CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE . FLUJO ENTRE 25%-75%.66 36 NEFROLOGIA 36.08 BIOPSIA PLEURAL (1 A 3 MUESTRAS) 24.00 720. 7.88 137.20 37.01 38.10 CURVA FLUJO VOLUMEN 28.05 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS COMPUTARIZADOS 82.11 VENTILOMETRIA EN REPOSO 28.ANTES Y DESPUES DE BRON VOLUMENES PULMONARES.01.04 37.01.01.05 6.80 134..VOL.. VITAL.03 37.01.01.: 71 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.01.15 DIFUSION CO.11 37.50 420.01.00 8.97 37.DE CUERPO EXTRA?O-INCLUYE CONSULTA BRONCOFIBROSCOPIA C/S BIOPSIA.80 53.35 311.00 36.01.5 VOL.29 37.01.23 167. IGV.00 146.01 NEUMOLOGIA 37.00 770.04 BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 26.58 46.20 137.00 186.01.01 NEUROLOGIA 38.01.79 55.FLUJO EN 1 SEG.00 649.11 37.MAX.04 ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO CON MAPEO CEREBRAL 82.VOLUNT.12 32.40 235. VITAL.60 138.64 12.00 274.01.02 15.Pag. RESPIRACION SIMPLE X 1.01.90 438.00 440.01.40 AY IN Observaciones P P P .12 37.00 656.01.65 36.90 319.00 149.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 352.20 TERAPIA RESPIRATORIA C/SESION 37.03 ELECTROMIOGRAFIA.17 70.00 326.50 346.35 311.00 720.27 28.00 195.79 37.01.40 61. INCLUYE CONSULTA 39.01 ESPIROMETRIA.00 139.01.00 209.89 75.07 38.01..60 100.33 37 NEUMOLOGIA 37.85 226.01.01.FLUJO EN 1 SEG.01.06 POTENCIALES EVOCADOS VISUALES COMPUTARIZADOS CON MAPEO CEREBRAL 90.01.PULMONARES 59.00 419.84 76.01. PULMONARES 42.25 126.85 226.72 38.16 COMPLIANCE X 2.02 HEMODIALISIS .75 378.C/U 1. PULMONARES 70.00 336. INCLUYE CONSULTA 16.00 256.12 38.80 37.00 73.80 58.00 419.35 311.00 560.80 132.40 323.00 240.09 GASES ARTERIALES 5.35 80.39 37.01.01 HEMODIALISIS .80 132.75 173.VOLUME ESPIROMETRIA.58 17.85 226.01.70 ELECTROENCEFALOGRAFIA 15.25 519.01.03 DIALISIS PERITONEAL 47.00 4.24 26. NO INC.50 252.PULMONARES HE.93 37.93 37.12 PRUEBA DE PROVOCACION CON HISTAMINA O METACOLINA 30.00 330.00 320.14 DIFUSION CO.19 TEST DE EJERCICIO CARDIO PULMONAR 40.01. 00 .025.01.00 .34 PAQUETE SONRISA SANA 39.66 1.14 39.00 .80 AY 82.00 .01.00 .00 .23 COLGAJO PERIODONTAL POR PIEZA .00 656.00 .00 .440.00 .01 OPERATORIA DENTAL 39.01.00 .00 .04 OBTURACION CON RESINA C/LUZ ALOGENA (POSTERIOR) POR SUPERFICIE 0.00 .00 .00 .12 117.00 .00 .00 .20 CURETAJE GINGIVAL POR CUADRANTE .01.00 39.00 .01.01.00 .22 COLGAJO PERIODONTAL POR CUADRANTE .09 PROFILAXIS Y DESTARTAJE 0.01.00 39.05 PROFILAXIS 0.) CODIGO D E S C R I P C I O N 38 NEUROLOGIA 38.01.00 .00 180.01.760.01.00 .01.00 39.08 VIDEO OCULOGRAFIA COMPUTARIZADA 38.00 .32 ANALGESIA ORAL 39.00 50.01.00 OBTURACION COMPOSITE X SUPERFICIE 0.00 .80 548.00 .01.00 39.00 39.03 RESINA SIMPLE 0.00 1.00 .00 . NO INC.01.00 .00 .11 PULPECTOMIA 0.01.60 940.00 .75 39.31 RASPAJE Y ALISAJE POR DIENTE 39.00 39.440.08 OBTURACION CON COMPOSITE POR SUPERFICIE 0.00 .00 38.01.00 .00 39.19 GINGIVECTOMIA POR PIEZA .13 SELLANTES DE SURCOS Y FISURAS 0.980.00 .00 39.00 .00 .00 39.01.00 39.01 NEUROLOGIA 38.00 39.01.00 39.00 67.00 .00 .00 .00 .29 SELLANTES POR ARCADA .00 (A) (B) (C) 11.01.293.01.07 ESTUDIO DE SUEÑO COMPUTARIZADO CON MAPEO CEREBRAL 38.06 EXODONCIA 0.01.00 .28 APLICACION DE FLUOR AMBAS ARCADAS .01 39.00 39.01.01.00 59.00 .00 .33 DIFERENCIA DE MATERIAL 39.00 .85 39. IGV.00 .32 2.01.80 IN Observaciones .00 39.00 1.00 .00 322.01.01.00 84.16 RESINA COMPLEJA .00 1.60 1.01.01.00 .Pag.00 .80 39.01.00 .20 .03 39.00 .01.00 .00 .02 OBTURACION AMALGAMA X SUPERFICIE 0.420.01.09 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE (ASSR) 39 ODONTOLOGIA 39.00 39.00 .: 72 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 .00 .00 .00 39.00 902.00 .00 39.00 8.00 .00 838.00 .00 4.00 382.01.00 .00 1.00 39.00 1.12 FLUOR GEL POR ARCADA 0.00 .00 838.01.25 220.00 .00 39.01.07 OBTURACION CON AMALGAMA POR SUPERFICIE COMPUESTA 0.00 .00 .24 .00 .21 CURETAJE GINGIVAL POR PIEZAS .14 OBTURACION CON AMALGAMA POR SUPERFICIE COMPLEJA .30 SERVICIOS ODONTOLOGICOS .00 .00 39.00 .01.15 RESINA COMPUESTA .00 .980.01.00 .00 39.00 39.00 .10 PULPOTOMIA 0.00 .00 .18 OBTURACION CON IONOMERO .00 .00 39.01.17 GINGIVECTOMIA POR CUADRANTE .00 .00 .02 DIAS Mto Base 180.26 OBTURACION CON RESINA C/LUZ ALOGENA (POSTERIOR) POR SUPERFICIE COMPUESTA OBTURACION CON RESINA C/LUZ ALOGENA (POSTERIOR) POR SUPERFICIE COMPLEJA OBTURACION CON COMPOSITE POR SUPERFICIE COMPUESTA .27 OBTURACION CON COMPOSITE POR SUPERFICIE COMPLEJA . 02. PARA OBTURACIONES CON RESINA FOTOCURABLE 39.00 .03 ENDODONCIA DE MOLARES .00 .07 RADIOGRAFIA TOWNE 58.00 39.02.00 320.03.00 211.00 .458.00 .00 .00 .00 .00 .04.04 27. POR FRACTURA MAXILAR.11 SUTURA DE ENCIA.56 274.00 4.61 39.00 .52 2.36 PROFILAXIS CON ALISAMIENTO RADICULAR (1 SESION) 39.08 39.00 .00 39.00 296.00 39.00 6.17 452.02 470.: 73 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 8.72 188.68 47.00 .54 39.02.88 64.00 .90 117.02.01 OPERATORIA DENTAL 39.00 11.12 TAPONAMIENTO DE ALVEOLO.02.04 941.16 25.00 39.60 39.72 188.12 82.15 SUTURA DE TEJIDOS BLANDOS 23. POR LUXACION DENTAL.04 RETRATAMIENTO ENDODONCIA INCISIVOS Y CANINOS . POR FRACTURA DENTAL CON COMPROMISO PULPAR FERULIZACION CON ARCOS POR LUXACION DENTAL Y/O FRACTURA RADICULAR FERULIZACION CON ALAMBRE Y RESINA.00 .85 15.00 211.00 .80 39.01 ENDODONCIAS INCISIVOS Y CANINOS 0.03 RAYOS X - 39.16 109.00 .88 174.04.02.02.16 1.02.76 (A) (B) (C) 11.00 39.36 94.00 .68 127.52 258.03.20 39.00 4. POR HEMORRAGIA 11.42 39.16 REIMPLANTE DENTAL 17.00 296.294.86 39.00 39.02.041. MANDIBULAR 223.64 1.14 EXODONCIA A COLGAJO.19 282.60 39.00 .32 152.64 194.02 TRATAMIENTOS DENTALES POR ACCIDENTES 39.35 PAQUETE CHEQUEO ODONTOLOGICO ESCOLAR 39.06 39.10 39.52 258.00 .01.03.788.00 39. POR FRACTURA DENTAL CON COMPROMISO PULPAR 41.03.02 470.02.00 .40 ENDODONCIA.72 1.05 RETRATAMIENTO ENDODONCIA PREMOLARES Y MOLARES .00 .82 647.03 RADIOGRAFIA OCLUSAL 0. POR FRACTURA DENTAL 35.66 AY 649.64 328.00 5.08 TRAZADO CEFALOMETRICO .02.07 39.00 .04 RADIOGRAFIA PANORAMICA 0.60 39.00 129.02.24 39.08 54.04.03.00 .76 129.49 70.61 39.01. POR HEMORRAGIA 23.02 ENDODONCIA PREMOLARES Y MOLARES 0.) CODIGO D E S C R I P C I O N 39 ODONTOLOGIA 39. NO INC.00 274.20 39.03 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO O INDIRECTO 39.38 564.02.04 141.94 .12 548.04 ENDODONCIAS 39.01 39.58 776.16 109.00 440.00 .52 258.00 .02 OBTURACION CON RESINA FOTOCURABLE POR FRACTURA DE ESMALTE Y/O E SMALTE Y DENTINA/SUP PIN DE ESFUERZO.87 329.563. IGV.05 DIAS Mto Base 59.00 254.09 DENTALES IN Observaciones .03.06 ATM 58.10 PULPOTOMIA Y/O PULPECTOMIA.400.80 0.29 388.00 .00 .10 39.03.050. FRACTURA RADIC ULAR Y/O FRACTURA DENTOALVEOL FERULIZACION CON ARCOS.02.36 94.03.01 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 0.02 RADIOGRAFIA BITE-WING 0.04.13 DEBRIDAJE DE HEMATOMA 23.00 39.56 169.72 188.00 .00 40.86 58.56 274. POR LUXACION DENTAL Y/O FRACTURA DENTOALVEOLAR REDUCCION INCRUENTA CON FIJACION INTERMAXILAR POR FRATURA MAXILAR MAND IBULAR REDUCCION CRUENTA.04 39.02.00 .00 2.82 647.00 .08 54.05 RADIOGRAFIA CEFALOMETRICA .03.09 SIALOGRAFIA DE GLANDULAS PAROTIDAS 550.82 647.04.36 191.02 470.Pag.00 472.02.04 74. 00 .00 .00 .03 CORONA JACKET DE ACRILICO 0.00 39.00 .00 39.00 .19 MODELO DE TRABAJO 0.00 .06.00 .00 .15 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE ACRILICO 0.00 39.06.00 .36 CARRILLAS DE RESINAS .00 .00 .00 .00 .06.29 39.00 .00 .00 39.00 .06 REHABILITACION 39.14 CORONA DE PORCELANA (VENEER) 0.00 39.00 .07 MANTENEDOR DE ESPACIO 0.00 .00 .00 .00 .00 .12 39.24 INCRUSTACION PORCELANA .59 39.05 PROTESIS FIJA 39.00 39.00 .06.00 DE ACRILICO IN Observaciones .00 .00 .00 .00 .00 8.00 .02 REPARACION DE PROTESIS SIMPLE 0.00 .00 39.00 39.13 CORRECTOR DE HABITO 0.00 .00 .00 .34 ORTODONCIA REMOVIBLE AMBAS ARCADAS .00 .00 635.29 PLACA DE CONTENCION DE ORTODONCIA .06.00 .46 39.44 39.00 39.09 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE METALICA 0.00 .00 .00 39.06.06.00 .06.10 REBASADO DE PROTESIS 0.00 .00 .00 .06.12 39.08 CORONA VEENER METALICA 0.06.02 MODELO DE ESTUDIO 0.00 .54 39.00 67.06.05.01 CORONA PORCELANA (JACKET) 0.12 PLACA DE RALAJAMIENTO 0.00 847.00 338.00 .00 39.00 .00 .00 211.06.18 CORONAS PROVISIONALES 0.00 4.04 REPARACION DE PROTESIS 0.00 .00 39.06.00 152.00 .66 AY 39 ODONTOLOGIA 39.06.00 .00 .05.00 .00 127.00 .00 .80 39.06.00 39.00 .06.28 CORONA CERAMICA PORCELANA .21 CORONA DE ACRILICO .20 OBTURACION CON EUGENATO 0.00 .00 39.00 .06.00 .00 .06.00 .00 .00 .06.05 PERNO MUNON 0.01 TOMA DE IMPRESIONES 0.00 .00 .06.00 39.05.00 .00 .00 .06.00 237.00 686.00 .06.00 .03 RETIRO DE CORONA 0.25 CORONAS PREFORMADAS .00 .00 39.06.00 39.00 .16 ORTODONCIA REMOVIBLE 0.06.00 .06.00 39.00 .27 ORTODONCIA FIJA POR ARCADA .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11. NO INC.00 39.05.00 39.06.00 .06.06.54 39.23 INCRUSTACION ISOSIT .00 .98 39.00 .06.Pag.00 .00 .06.00 .30 CUOTA INICIAL DE ORTODONCIA .06.06.06.22 CORONA VENEER .86 39.00 .31 MENSUALIDAD DE ORTODONCIA .00 152.26 CORONA ISOSIT .00 39. IGV.00 39.00 .35 CARRILLAS DE PORCELANA .00 .00 .00 .32 PROTESIS TOTAL METALICA .: 74 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 .00 .04 REPARACION DE PROTESIS TERMOCURADO .00 127.00 .00 39.00 .11 PROTESIS TOTAL 0.06.33 ORTODONCIA FIJA AMBAS ARCADAS .00 39.06 INCRUSTACION METALICA (DURACAST) 0.00 .00 .00 .00 39.00 .00 .17 ANALISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSION 0.00 .06.00 39.00 39.06.00 .00 39. 06.00 .94 39.Pag.00 39.44 PILAR PROTESICO .00 39.00 .67 DEPROGRAMADOR ANTERIOR .00 . NO INC.122.06.00 .00 .00 .40 BLANQUEAMIENTO EN CONSULTORIO .01 CIRUGIA PERIODONTAL 0.00 .62 CUOTA INICIAL DE ORTODONCIA FIJA (BRACKETS ESTETICOS) .06.50 ESPIGO ATTACHE .06.00 .06.00 42.06.01 TRATAMIENTO PERIODONTAL PRIMERA FASE 0.00 .55 PROTESIS TOTAL INMEDIATA .06.00 296.00 39.00 .08.03 RASPAJE Y ALISAJE POR CUADRANTE .02 APERTURA CAMERAL 0.00 .00 .29 39.07 TRATAMIENTO PERIDONTAL 39.00 .00 .00 .37 DESGASTE SELECTIVO .00 .00 .08 CIRUGIA PERIDONTAL 39.06.00 .06.08.00 1.00 .00 2.06.00 .00 39.00 39.64 CUOTA INICIAL DE ORTOPEDIA FUNCIONAL DE MAXILARES .00 39.00 237.849.00 .00 39.06.00 .00 39.00 .65 MENSUALIDAD DE ORTOPEDIA FUNCIONAL DE MAXILARES .59 CONTROL DE APARATOLOGIA .39 BLANQUEAMIENTO EN CASA .00 .00 .00 39.43 CORONA SOBRE IMPLANTE .06.: 75 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.07.00 .66 AY 39 ODONTOLOGIA 39.00 .00 .00 .00 .00 4.00 39.56 PROTESIS PARCIAL INMEDIATA .FIBRA DE VIDRIO .06.29 39.00 .63 MENSUALIDAD DE ORTODONCIA FIJA (BRACKETS ESTETICOS) .52 PAQUETE BLANQUEAMIENTO DENTAL 259.00 39.00 .53 DEPROGRAMADOR 102.00 .00 .00 816.04 RASPAJE Y ALISAJE POR SEXTANTE .00 39.00 381.00 .00 39.00 .06.00 . IGV.85 39.02 TRATAMIENTO PERIODONTAL SEGUNDA FASE 0.06.00 39.00 .00 .06.07.00 237.00 .00 IN Observaciones .06.51 FERULA OCLUSAL ORGANICA .06.00 39.00 50.00 .00 .072.00 .00 .58 MODELO DE ESTUDIO ORTODONCIA .00 .06.00 39.06.68 PLACA ESTABILIZADORA .00 8.61 39.06.00 39.00 .00 39.66 DEPROGRAMADOR ANTERIOR .00 39.06.06.00 .06.00 .36 39.06.00 39.47 TRANSFER DE IMPRESION .00 .07.00 .05 DESTARTRAJE .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.54 CORONA VENEER RESINA .00 475.37 .00 .00 .07.46 ANALOGO DE IMPLANTE .48 PERNO / ESPIGO ESTETICO .00 39.45 TORNILLO DE TI .57 PUENTE ADHESIVO (2 X 1) .00 39.00 .206.00 .00 .06.06.32 39.42 INCRUSTACION RESINA .49 ESPIGO TAPA .00 .00 .00 39.00 .06 REHABILITACION 39.00 .00 39.38 CORONA JACKET ISOSIT .00 .00 1.00 39.00 .00 39.00 39.00 2.00 39.06.06.41 CORONA METAL PORCELANA .06.00 .00 .00 .00 .00 .00 39.07.00 . 00 .09.09.29 39.00 .00 39.00 .00 .08 CIRUGIA PERIDONTAL 39.64 39.IMPACTADA 0.00 8.09.02 EXODONCIA SIMPLE 0.00 76.09.00 .00 .00 .00 .00 .08.101.25 ESTUDIO DE ORTOGNATICA 39.08.17 EXODONCIA POR ODONTOSECCION .00 39.00 39.09.00 2.09.84 .04 EXODONCIA IMPACTADA 0.00 .08.00 .00 39.00 39.03 EXODONCIA SEMI .00 .00 .09.00 296.00 .00 39.06 ALVEOLOTOMIA 0.00 .00 39.12 COLGAJO PERIODONTAL .27 39.00 .09.00 IN Observaciones .00 .10 REGENERACION TISULAR GUIADA .09.00 39.00 1.00 177.00 .00 .00 SUTURA .00 .Pag.15 EXODONCIA TERCERA MOLAR 1.03 CEMENTADO DE PUENTES Y CORONAS 0.24 ENUCLEACION DE QUISTE BUCAL 39.00 .61 39.00 932.00 .00 254.09.09 XXXXXXXXXXXXXXX NO USAR (FERULIZACION) 0. IGV.00 39.00 192.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.07 INCISION Y DRENAJE 0.00 42.00 39.14 SUTURA POR PLANOS (+ DE 4 CM) .61 39.00 .00 .00 .15 SUTURA POR PLANOS (.00 296.09.109.00 .00 39.00 .00 169.05 FERULIZACION 0.00 39.09.00 .00 39.08.00 127.DE 4 CM) .97 39.09.00 296.00 39.00 .00 .08.09 BLANQUEAMIENTO 1 PZA.00 1.19 EXODONCIA SEMICOMPLEJA .00 .00 .00 .05 APICECTOMIA 0.12 39.: 76 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.09.00 .06 SUTURAS ( NO INCLUYE HILO ) 0.600.13 MANTENIMIENTO PERIODONTAL .00 .01 CONSULTA + EXAMEN COMPLETO Y ODONTOGRAMA 0.00 .08.18 EXODONCIA COMPLEJA .00 .09.00 .72 118.09.08.00 .00 .00 .00 .08.00 .00 .00 39.09.09.00 INCISION Y DRENAJE EXTRAORAL .66 AY 39 ODONTOLOGIA 39.12 ALVEOTOMIA TOTAL .00 39.00 .23 RECONSTRUCCION ALVEOLAR .09 CIRUGIA BUCAL 39.00 .00 .00 264.00 .08.00 39.00 39.24 39.00 .00 .09.09.22 COLOCACION DE HUESO LIOFILIZADO .00 .98 39. NO INC.00 P/P AGREGADA 0.00 .69 39.00 .00 .08.09.00 .00 39.00 .00 39.00 .11 COLGAJO .08.00 .04 TRATAMIENTO DE ALVEOLITIS 0.09.00 4.37 39.-NO USAR .00 .00 296.07 GINGIVOPLASTIA POR SEXTANTE 0.30 PRE PROTESICO 100.13 ALVEOLOTOMIA PARCIAL .00 .00 .00 .24 806.37 39.00 .00 .00 39.00 .00 .08 FRENECTOMIA 24.08.00 .11 EXODONCIA DE PIEZA SEMI-IMPACTADA O RETENIDA .08.09.20 SEDACION CONCIENTE .00 .08 REPARACIONES II (C/TRABAJO TECNICO) + $1.00 .61 39.09.00 .49 39.00 338.00 .00 .21 IMPLANTE DENTAL-FASE QUIRURGICA .00 42.10 BLANQUEAMIENTO GENERAL .00 200.16 CONTROL QUIRURGICO .00 .00 .61 39.200.09.00 39.00 .14 ALVEOLOTOMIA POR ARCADA .00 .09.09. 11.01.00 39.50 84.32 APICECTOMIA Y CURETAJE APICAL PZAS POSTERIORES .00 73.00 .25 519.09.00 .00 39.11.00 . SCAN A/B.08 RETINOFLUORESCEINOGRAFIA BILATERAL 47.30 50.07 RETINOFLUORESCEINOGRAFIA UNILATERAL 36.00 39.05 GONIOSCOPIA 12. UNI O BILATERAL 15.15 BALANCE MUSCULAR 6.00 . IGV.01.93 40.40 40.01.50 115.00 97.29 40 OFTALMOLOGIA 40.11.Pag.30 50.60 100.60 100.02 FONDO DE OJO 6.12 RETIRO DE CORONA .00 .00 .25 126.01 PERICORONITIS 440.01 OFTALMOLOGIA 40.10.40 29.00 73.00 .37 40.01.00 .00 220.85 39.80 84.00 .42 39.72 40.30 69.80 67.01.00 . NO INC.04 AJUSTE OCLUSAL .08 APARATO INTRAORAL PARA EL APNEA .00 .30 69.25 126.31 EXODONCIA SIMPLE + SUTURA .11 CORONA METALICA .79 40.00 .06 RETINOGRAFIA 12.59 39.09 APLICACION DE RAYOS BETA 10.60 138.85 40.09 CIRUGIA BUCAL 39.25 519.00 231.16 INCRUSTACION DE RESINA .00 237.00 39.07 CONTROL DE F¿RULA .36 40.14 BIOMICROSCOPIA 6.11.33 REBASADO DE PROTESIS CON ACRILICO TERMOCURADO .01.66 AY 39 ODONTOLOGIA 39.00 39.00 254.00 171.36 40.11.02 ATACHES PARA CORONAS (C/U) .75 173.01 CORONA RESINA TEMPORAL .40 42.80 58.11.: 77 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.11.00 39.49 40.00 169.60 138.75 40.01. UNI O BILATERAL ECOMETRIA OCULAR.30 69.10 REFRACCION -MEDICION DE LA VISTA- 5.00 .30 50.00 .78 63.00 .86 40.00 168.75 378.01.12 ECOGRAFIA OCULAR GENERAL -SCAN A.03 TONOMETRIA 6.27 PPR ACRILICA WIPLA .01.75 173.01.11.00 39.58 46.00 635.25 294.09.30 50.10 PERICORONITIS 39.40 84.00 .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.36 40.01.00 .11 REHABILITACION ORAL 39.00 4.04 EJERCICIOS ORTOPTICOS C/SESION 6.59 39.11.40 29.75 40.00 320.30 69. UNI O BILATERAL 15.00 .30 50.24 50.40 40.13 PACOMETRIA ULTRASONICA OCULAR.01.30 69.00 8.00 .00 39.00 186.19 40.26 40.00 .00 .00 25.00 IN Observaciones .06 CONTROL DE APARATO ORTOPEDICO .60 138.03 CORONA IN CERAM .11.00 635.00 48.60 100.16 CURVA DE PRESION INTRAOCULAR 47.00 .01. SCAN B.01.05 APARATO ORTOP¿DICO FUNCIONAL .40 39.75 404.00 .11.75 378.40 29.11 21.00 50.11.01 CAMPIMETRIA Y/O PERIMETRIA 12.01.11.00 .00 39.01.24 39. 60 100.20 82.40 29.00 479.80 58.40 92.60 40. FONDO DE OJO.40 41.60 100.80 646.50 115.60 100. INCLUYE CONSULTA 6.30 282.36 41.20 EXAMEN COMPLETO DE LAVISION (REFRACCION.91 .30 69.30 388.21 PAQUIMETRIA 10.70 173.95 75.01.01.14 12.60 138.40 92.01.18 VIDEONISTAGMOGRAFIA 103.40 164.60 100.25 41.05 EXTRACCION DE CERUMEN (LAVADO DE OIDOS).50 252.40 92. NO INC.01 PEDIATRIA 42.85 41 OTORRINOLARINGOLOGIA 41.01.60 101.01.40 67. TONOMETRIA) BIOMETRIA 18. INCLUYE CONSULTA 12.60 44.01 OTORRINOLARINGOLOGIA 41.00 8.50 324.45 103.01.14 MICROLARINGOSCOPIA 31.21 NASOFIBROSCOPIA LARINGEA 58.98 41.00 73.45 103.00 1.01.80 58.16 TIMPANOMETRIA 29.00 120.ISHIHARA.00 165.00 48.00 50.01.01.80 58.Pag.01 OFTALMOLOGIA 40.00 824.40 274.01.00 46.20 39.30 50.01.01 42 PEDIATRIA 42.60 44.72 41.10 ELECTROCAUTERIZACION DE FARINGE 41.15 141.01.66 40 OFTALMOLOGIA 40.13 8.17 REFLEJOS ACUSTICOS O ESTAPEDIALES 29.72 9.47 41.50 236.30 50.65 194.85 40.40 67.01.20 39.93 8. UNI O BILATERAL 8.50 236.15 PRUEBAS DE EMISIONES OTOACUSTICAS 21.95 75.20 39.50 346.50 41.00 110.01.40 67.06 TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR.01.01.01.90 AY IN Observaciones P .25 126.17 TEST DE SCHINER.04 41.03 PRUEBAS LABERINITICAS CON ELECTROMISAGRAFIA 12.01.14 41.47 41.50 84.00 80.40 50.79 41.08 EXTRACCION DE CUERPO EXTRA?O EN NARIZ U OIDO 41.14 10.07 TAPONAMIENTO NASAL ANTERO POSTERIOR.25 126.80 470.00 146.01.60 138.00 4.72 41.80 58.60 138.133.12 INFILTRACION DE CORNETES 41.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.04 9.01.00 137.01 AUDIOMETRIA 12.40 41.ESTEREOPSIA C/U 6.00 84.50 324.11 ELECTROCAUTERIZACION DE RESTOS AMIGDALIANOS 41.09 CAUTERIZACION DE VARICES DE TABIQUE NASAL -QUIMICA O ELECTRICA- 41.75 173.01. IGV.12 41.60 138.01.00 73.00 69.01.75 173.00 137.19 MANIOBRAS DE REPOSICION VESTIBULOCANICULARES 17.: 78 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.20 RINOMANOMETRIA 35.70 238. UNI O BILATERAL INCLUYE CONSULTA INSULFACION DE LAS TROMPAS DE EUSTAQUIO.19 .01.18 10.00 .75 40.02 LOGOAUDIOMETRIA 15.00 .04 LARINGOSCOPIA DIRECTA C/S BIOPSIA 15.04 PRESENCIA DE PEDIATRA EN SALA DE PARTOS 15.01.72 41.01.30 69. 01.40 43.68 63.84 46.84 46.P .04 36.04 36.P 11.88 86.01.40 43.05 CRANEO FRONTAL Y PERFIL 7.84 46.72 44.04 36.53 236.88 86.00 44 RADIOLOGIA 44.O 21.78 79.98 109.44 90.68 63.44 41.DORSAL 9.24 100.01.61 IN Observaciones .00 4.03 2 ARTIC.02.02.06 2 COLUMNA DORSAL F .02.14 2 SACROILIACA A CADA LADO 9.01.11 2 COLUMNA SACRO-COXIGEA F-P 9.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.04 36.75 173.01.00 73.23 71.02.68 63.88 86.24 51.83 75.88 86.25 57.P 9.51 44.01 2 CADERA .01 2 ANTEBRAZO 8.98 109.40 44.83 44.72 44.24 100.02 COLUMNA Y PELVIS 44.01.03 121.51 44.: 79 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.01.05 2 COLUMNA CERVICO .13 54.24 100.01.13 54.68 63.68 63.13 54.64 31.83 172.Pag.03 4 COLUMNA CERVICAL F .02.10 2 ORBITAS 7.72 44.01. TEMPORO-MAXILAR 9.51 44.O 21.02.98 109.24 100.02.01.53 236.83 44.84 46.84 46.04 4 COLUMNA CERVICAL FUNCIONAL 21.98 109.78 63.33 44.93 44.33 44.02.00 8.03 121.06 2 HUESOS NASALES 6.98 109.54 44.78 79.66 AY 43 PSIQUIATRIA 43.11 2 PENASCO CADA LADO 7.83 75.09 3 MAXILAR INFERIOR 11.72 44.14 2 SILLA TURCA FRENTE Y PERFIL 7.51 44. IGV.53 236.00 .09 2 COLUMNA LUMBO-SACRA:F-P 9.58 46.93 98.02.24 51.07 4 COLUMNA F .04 1 CAVUM 5.12 2 TEMPORAL CADA LADO 7.04 36.83 172.84 46.00 .24 26.12 1 PELVIS 6.24 51.83 44.01.51 44.78 79.40 44.02.02.08 2 COLUMNA DORSO-LUMBAR 9.02 PRUEBAS PROYECTIVAS -PERFIL DE PERSONALIDAD MINIMO 4 PRUEBAS 15.51 44. NO INC.COXOFEMORAL 9.01 CABEZA Y CUELLO 44.04 36.00 73.75 42.25 126.75 173.02.01.83 172.01 PRUEBAS PSICOMETRICAS -MINIMO 4 PRUEBAS- 15.33 44.51 44.01.68 63.00 24.33 44.78 79.84 46.33 88.98 109.78 79.01.02 2 COLUMNA CERVICAL F .02.25 126.01.88 86.72 44.72 44.78 79.33 88.78 79.01 PSIQUIATRIA 43.01 2 AGUJEROS OPTICOS 6.13 3 PELVIMETRIA 19.POR SESION DE EVALUACION .53 236.73 155.68 63.84 46.01.08 2 MAXILAR SUPERIOR 7.13 3 SENOS PARANASALES 11.51 44.83 172.98 109.02 1 ARCO CIGOMATICO 5.03.40 44.01.78 79.64 31.10 4 COLUMNA LUMBO-SACRA F-P FUNCIONAL 21.47 44.07 2 MASTOIDES 7.04 36.98 109.03 TERAPIA DE LENGUAJE .03 EXTREMIDADES 44.72 44.02.P .03 121.88 86.43 213.83 75.64 31.88 86.33 88. 03 121.04 110.83 75.04.44 115.40 44.06 3 COLANGIOGRAFIA POST-OPERATORIA 14.61 44.03 121.20 39.03 EXTREMIDADES 44.44 41.05.02 3 CORAZON Y GRANDES VASOS 44.93 189.03.06.44 90.00 8.33 88.03.58 46.04 3 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 13.10 8 ESTOMAGO Y DUODENO DOBLE CONTRASTE 28.44 56.03 4 NEUMOPELVIGRAFIA 24.10 2 PIERNA 7.44 90.63 138.64 56.60 100.03.04 44.85 58.04 61.05 FLUOROSCOPIA 3.35 80.HUMERO 8.03.05.24 51.85 58.03 3 COLANGIOGRAFIA MEDICA 22.11 3 INTESTINO DELGADO 16.00 24.18 155.07 2 COLECISTOGRAFIA 13.05 92.19 44.04 2 HOMBRO 7.11 44.13 144.06.07 2 TORAX F-P 11.64 80.04 2 ESTERNON 7.05 92.65 25.02 3 CISTOGRAFIA RETROGADA 17.DECUBITO Y DE PIE 11.24 26.05.09 2 ESOFAGO 11.03 5.64 105.40 44.08 2 MUSLO .05.03.04 36.06.82 44.80 34.76 44.13 54.98 113.43 213.73 155.33 190.08 44.33 88.04.58 248.04.03 121.22 44.75 42.04 77.43 105.23 71.44 66.04.35 80.04.04 77.05 1 SIMPLE DE APARATO URINARIO 7.Pag.06.66 44 RADIOLOGIA 44.02 2 BRAZO .88 86.45 103.63 259.05.24 51.93 98.01 2 CISTOGRAFIA 9.00 4.40 67.03.81 5 AY IN Observaciones .55 127.04 3 COLANGIOGRAFIA POR INFUSION 19.25 44.81 44.01 1 ABDOMEN SIMPLE 7.80 184.80 58.60 44.05 2 COLANGIOGRAFIA OPERATORIA 19.93 98.80 134.04 44.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.64 31.04 61.33 88. NO INC.40 53.35 80.05.23 71.95 75.12 2 ILIEOCEDAL 11.04.14 44.05.43 213.05.48 197.03.09 2 PIE 6.06 1 TORAX F 6.35 311.FEMUR 8.25 44.61 44.82 44.12 2 TOBILLO 9.40 53.05.64 31.05 2 MANO 11.03 2 CODO 8.38 180.05 APARATO DIGESTIVO 44.68 271.44 41.60 138.23 71.68 63.05.43 105.20 14.08 132.01 1 CLAVICULA 44.05.03.19 44.32 32.44 56.13 54.07 2 MUÑECA 5.45 103.11 2 RODILLA 7.25 44.83 44.85 58.40 92.05.80 34.95 75.47 12.44 41.83 44.12 44.02 2 ABDOMEN SIMPLE .04 TORAX 44.13 144.85 226.: 80 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.55 127.93 98.54 44.29 44.03.29 2 COSTILLAS 8.93 44.40 78.72 44.60 44.32 32.24 51.61 44.06 APARATO UROGENITAL 44.04.06.08 6 COLON DOBLE CONTRASTE 23.25 57.15 34.80 132.78 63.03.54 44.73 155.40 44.88 96.80 34.68 44.72 44.03.83 75. IGV.06 2 MEDICION DE MIEMBROS 12.01 44. 07.07.24 75.93 44.07.00 480.24 26.51 35.48 197.27 BIOPSIA DIRIGIDA 39.00 372.60 44.72 44.00 372.63 259.28 410.06 3 URETROGRAFIA RETROGRADA 16.25 294.13 3 COLANG.00 195.00 660.60 44.50 420.25 294.07.50 577.60 44.06 ANGIOPLASTIA CON BALON 80.26 44.00 880.15 EXTRACCION DE CALCULOS RESIDUALES 80.09 5 UROGRAFIA FUNCIONAL 27.16 NEFROSTOMIA Y DILATACION 80.24 173.75 404.20 185.80 44.07.07.00 336.07.07.07.50 577. NO INC.00 640.00 279.07.00 640.58 46.53 236.00 244.65 44.07 PROCEDIMIENTOS ESPECIALES INVASIVOS 44.11 ESPLENOPORTOGRAFIA 60.03 6 ARTERIOGRAFIA VISCERAL 52.72 44.00 660.28 179.33 44.06.26 44.68 271.06 APARATO UROGENITAL 44.19 44.90 319.28 20.06.00 8.07.00 462.69 44.07.00 171.00 462.07.32 3 SIALOGRAFIA 23.24 100.29 4 BRONCOGRAFIA 50.00 372.07.50 44.30 218.00 220.26 4 HISTEROSALPINGOGRAFIA 16.07 4 EMBOLIZACIONES ARTERIALES 54.18 TUBAJE Y ESTENOSIS 60.00 640.00 880.00 195.07.00 880.00 880.: 81 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.04 110.01 44.00 336.00 660.00 640.30 5 ARTROGRAFIA 36.00 171.19 RECAMBIO DE CATETER 60.93 560.00 640.09 CATETERISMO CARDIACO 47.07.07.24 173.65 44.07.50 577.00 462.72 44.44 237.06.64 129.50 420.00 244.00 600.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 640.28 410.00 372.50 420.80 44. IGV.26 44.25 294.07.80 44.00 372.33 44.07.22 44.60 436.80 44.08 130.00 349.00 372.17 5 LITOTRICIA POR NEFROSTOMIA 75.40 127.07.24 MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS 80.07.07.60 600.08 298.00 372.05 5 COLOCACION DE MARCAPASO 47.75 404.72 44.08 4 UROGRAFIA EXCRETORIA POR INFUSION 21.50 577.78 63.50 420.04 6 ARTERIOGRAFIA CEREBRAL 36.86 44.00 244.00 4.00 336.00 171.22 DRENAJE PERCUTANEO 80.83 172.25 519.80 44.93 189.80 254.28 179.07.00 640.86 44.90 438.83 306.00 279.35 CORONARIOGRAFIA 52.93 44.00 480.34 COLOCACION DE ENDOPROTESIS 80.44 115.80 44.00 640.10 3 FLEBOGRAFIA SEGMANTARIA 42.07 4 UROGRAFIA EXCRETORIA 24.75 378.07.75 404.00 480.00 279.00 880.23 407.07.21 DILATACION DE CONDUCTOS CON BALON 80.33 1 LARINGOGRAFIA CADA PLACA 5.66 44 RADIOLOGIA 44.07.07.08 130.00 480.25 519.36 COLOCACION DE FILTROS VENOSOS 80.07.19 44.00 372.00 880.24 75.07.07.12 44.00 279.13 222.00 825.08 298.00 640.00 880.65 44.07.55 44.07.25 SHUNTOGRAFIA 80.Pag.80 44.01 3 AORTOGRAFIA 52.75 378.00 880.80 44.12 4 LINFOGRAFIA 42.23 2 CUERPO EXTRAÑO 4.41 48.30 300.28 6 MIELOGRAFIA 37.20 CONTROL DE CATETER PERCUTANEO 60.00 372.08 CAVOGRAFIA SUPERIOR E INFERIOR 36.65 44.31 4 NEUMOPERITONEO 27.00 220.06.TRANSHEPATICA 37.00 880.72 44.44 44.07.60 44.00 195.14 6 PANCREATOCOLANGIOGRAFIA TRANSDUODENAL 42.07.02 4 ARTERIOGRAFIA PERIFERICA 52.00 660.80 2 AY IN Observaciones .07.00 244. 08.83 44.00 231.00 8.75 378.040.72 45.18 PRUEBA DE SCREENING (ANTEBRAZO) 0.00 1.13 7 TOMOGRAFIA 47.00 418.06 1 PLACA ADICIONAL 6.00 2.04 BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA 255.08.25 57.19 44.00 352.10 4 TOMOGRAFIA 29.25 294.00 372.07.08.01 ROENTGENOTERAPIA SUPERFICIAL -C/APLICACION 7.08.01.188.00 205.08.19 44.20 167.08 44.12 6 TOMOGRAFIA 42.30 45.01. NO INC.57 44.00 177.00 220.00 220.00 587.26 44.25 519.00 45 RADIOTERAPIA 45.00 177.00 244.38 44.16 4 GALACTOGRAFIA UNILATERAL 38.55 127.95 75.144.14 8 TOMOGRAFIA 52.50 577.02 1 EDAD OSEA 5.80 305.: 82 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.60 44.20 33.08 1 PORTATIL CADA VIAJE .45 103.00 2. IGV.20 33.04 44.16 45.38 CONTROL MONITORIZADO DE PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS 47.00 462.00 880.80 44.00 1.00 372.83 75.15 LITOTRICIA Y POR NEFROSTOMIA 143.00 168.60 19.00 880.PISO 4.08.37 DILATACION TUBARIA 80.09 1 PORTATIL CADA VIAJE SALA DE OPERACIONES 4.00 1.07.04 45.20 137.00 304.00 4.05 92.01 RADIOTERAPIA 45.07 PROCEDIMIENTOS ESPECIALES INVASIVOS 44.29 4 GALACTOGRAFIA UNILATERAL 38.60 70.20 46.00 220.00 666.07 2 PLACAS ADICIONALES 11.09.08 44.83 44.00 171.03 3 FISTULOGRAFIA 21.75 378.04 2 MAMOGRAFIA UNILATERAL 15.08.00 .00 304.64 31.01.40 53.66 AY 44 RADIOLOGIA 44.00 .00 .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.09.00 336.50 420.03 RADIUMTERAPIA 126.08.00 640.04 36.573.07.50 420.13 54.75 378.08.09 SERVICIOS DE TOMOGRAFIA.68 63.00 640.805.00 418.00 24.09 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 44.86 44.11 5 TOMOGRAFIA 36.00 195.02 ROENTGENOTERAPIA PROFUNDA -C/APLICACION 9.09.47 44.16 DENSITOMETRIA OSEA(ESTUDIO DE OSTEOPOROSIS) 47.39 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA 80.08.25 519.08.80 222.57 44.72 44.008.40 323.82 44.00 .08 V A R I O S 44.386.60 19.65 44.Pag.08. DENSITOMETRIA Y MEDICINA NUCLEAR .00 244.00 484.40 235.20 121.75 42.01.01.00 1.08.19 44.30 4 LOCALIZACION DE LESION DE MAMA NO PALPABLE 44.05 4 MAMOGRAFIA BILATERAL 27.25 519.80 44.07.00 97.40 ANGIOCARDIOGRAFIA 52.88 86.08.00 1 IN Observaciones .75 404.40 129.00 .08.00 1.55 44.00 44.50 577.08.65 44.20 46. 00 480.: 83 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 372.00 279.00 952.00 279.20 137.01.92 701.07 280.03 ARTERIOGRAFIA VISCERAL 60.40 67.01 UROLOGIA 46.00 3.240.60 47.23 DILATACION TUBARIA 47.18 CONTROL DE CATETER PERCUTANEO 50.60 60.38 47.00 550.01 HONORARIOS POR PROCEDIMIENTOS DE RADIOLOGIA INVASIVA 47.080.08 COLOCACION DE FILTROS VENOSOS 80.01.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.04 EMBOLIZACIONES ARTERIALES 80.00 279.00 416.00 400.40 67.60 47.62 BIOPSIA DIRIGIDA EX.10 LINFOGRAFIA 60.00 528.40 235.00 498.01.00 279. INCLUYE CONSULTA 8.01.80 47.00 480.00 480.40 92.00 279.00 572.60 47.19 DILATACION DE CONDUCTOS CON BALON 47.00 47.09 URODINAMICA 87.00 3.00 480.14 46.01.80 46.62 47.50 115.00 3. POR MICROONDAS UROFLUJOMETRIA 10.00 1.00 400.00 242.00 416.93 46.080.00 856.00 279. NO INC.56 47.00 307.01 CISTOSCOPIA (INCLUYE MEATOTOMIA.38 60.00 46.01.00 480.01.00 480.12 COLOCACION DE NEDOPROTESIS 107.78 47 HONORARIOS POR PROCEDIMIENTOS DE RADIOLOGIA INVASIVA 47.304.01.00 372.32 47.00 666.05 CAVOGRAFIA SUPERIOR E INFERIOR 60.03 URETROSCOPIA 8.309.240.40 235.80 46.00 1.01.09 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA 60.573.00 660.00 1.54 47.00 47.56 47.144.00 660.01.01 AORTOGRAFIA TRANSLUMBAR 60.00 279.17 RECAMBIO DE CATETER 50.00 233.304.00 480.00 279.24 44.40 92. IGV.07 ESPLENOPORTOGRAFIA 60.16 TUBAJE POR ESTENOSIS 29.01.00 660.01.06 LITOTRICIA EXTRACORPOREA 280.50 84.00 480.00 880.00 480.80 47.00 660.01.01.04 143.60 47.15 LITOTRICIA POR NEFROSTOMIA 143.32 AY IN Observaciones P 1 1 .00 480.00 528.00 660.00 1.240.28 SIALOGRAFIA 52.01.144.01.00 307.00 279.01.00 1.14 NEFROSTOMIA Y DILATACION 143.00 484.00 660.00 660.13 EXTRACCION DE CALCULOS RESIDUALES 119.01.00 480.00 640.02 SONDAJE VESICAL EVACUADOR O PARA INSTAL.01.40 323.00 880.14 46.00 572.80 46.04 PUNCION VESICAL SUPRAPUBICA 10.01.00 2.60 107.00 726.144.573.00 1.00 660.60 47.00 666.00 307.01.01.00 1.304.00 2.00 856.573.00 554.01.50 115.56 47.00 660.01.01.38 47.20 39.00 726.01.25 BIOPSIA POR TAC 66.00 8.00 4.06 FLEBOGRAFIA PERIFERICA 60.00 498.27 ARTROGRAFIA 52. CASADO.BIOPSIA) 29.20 39.00 1.Pag.177.01.72 964.00 1.00 1.00 1.01.11 COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA 60.00 48.50 84.01.60 47.00 352.01.01.05 LITOTRICIAULTRASONICA ENDOSCOPICA O PERCUTANEA -URETER RI?ON 280. ESPECIAL 66.00 666.00 660.66 46 UROLOGIA 46.76 408.21 MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS 47.93 46.60 47.01.20 DRENAJE PERCUTANEO 47.60 47.080.00 279.177.00 242.00 1.60 47.22 MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS 47.01.40 323.00 726. TERAP.00 279.00 205.00 47.01.01.26 DRENAJE POR TAC 66.00 528.00 640.01.02 ARTERIOGRAFIA PERIFERICA 60.01.08 TRATAMIENTO INTEGRAL TRANSURETRAL NO INVASIVO HIPERTROFIA BENIGNA PROSTATA (HBP).00 660.00 550.00 48.00 233.00 2.20 137. 00 300.00 300.05 TEM SACRO-COCCIX 300.01.07 TEM ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR (ATM) 300.03 TEM MACIZO FACIAL 300.03 TORAX 52.00 52.00 52.01.00 300.00 300.01 CABEZA Y CUELLO 52.00 300.01.00 300.00 52.00 300.00 300.08 TEM OIDO INTERNO MEDIO (HUESO TEMPORAL) 300.03 TERAPIA NEURAL .00 52.00 300.00 52.01.01.00 52.01.03.00 52.04 TEM CUELLO 300.01 TEM CRANEO 300.00 300.00 .: 84 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 300.00 .00 52.01. NO INC.03.00 52.01.00 300.02 TEM MEDIASTINO 300. IGV.00 300.00 300.04 TEM ARCOS COSTALES 300.00 300.06 TEM SACRO-ILIACAS 300.02.00 300.01.01.00 300.00 300.00 300.00 52.00 52 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE 52.00 300.00 300.00 52.02.01 TEM PULMONES 300.00 300.01.01.00 300.00 300.00 52.00 300.06 TEM FOSA POSTERIOR 300.00 52.00 300.00 300.00 52.00 52.14 TEM TIROIDES 300.00 .00 .05 TEM TRAQUEOBRONQUIAL 300.04 TEM COLUMNA LUMBO SACRA 300.02.00 .00 300.01.66 AY 49 MEDICINA COMPLEMENTARIA 49.00 4.00 300.01.01.02 COLUMNA Y PELVIS 52.00 300.13 TEM FARINGE-LARINGE 300.00 52.00 300.02.11 TEM BASE DE CRANEO 300.00 49.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 52.00 52.00 49.00 300.02 AURICULOTERAPIA .00 52.00 300.00 300.02 TEM SILLA TURCA 300.Pag.01.00 .00 .00 300.06 TEM PARRILLA COSTAL (TORAX) 300.01.01 MEDICINA COMPLEMENTARIA 49.00 52.02.00 300.00 300.00 300.05 OTROS PROCEDIMIENTOS .09 TEM PAROTIDAS 300.00 49.00 52.06 TAI CHI .00 IN Observaciones .00 52.10 TEM SENOS PARANASALES 300.04 SINTERGETICA .12 TEM CONDUCTOS AUDITIVOS 300.00 8.00 52.00 .00 300.00 .00 300.03 TEM COLUMNA DORSAL 300.00 300.01 ACUPUNTURA .00 300.02 TEM COLUMNA CERVICAL 300.00 300.03 TEM PULMONES ALTA RESOLUCION 300.03.02.00 300.00 .01 TEM COLUMNA LUMBAR 300.00 300.00 49.00 49.00 .00 52.03.00 300.03.01.05 TEM ORBITAS 300.01.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.03.00 52.01.00 .00 300. 05 TEM CODO .00 52.06.00 52.00 684.00 695.11 TEM PIERNA .00 .00 695.03 SCORE CALCIO .00 .00 300.07.44 IN Observaciones .00 1.00 .Pag.00 .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.07.07 ANGIOTEM ABDOMINAL (VISCERAL) .06.08 MEDIOS DE CONTRASTE (CON USO DE INYECTOR AUTOMATICO) 52.00 .00 .00 300.02 COLONOSCOPIA VIRTUAL . MUÑECA Y TOBILLO) .07 TEM MANO .91 52. IGV.13 TEM PIE .00 .00 695.00 695.00 .00 695.40 52.05.00 52.06.07 OTROS PROCEDIMIENTOS 52.06.06.08 ANGIOTEM ARTERIAS RENALES .00 .91 52.04 ARTROTEM (HOMBRO.00 .07.02 TEM HOMBRO .00 .00 .91 52.09 TEM MUSLO . NO INC.06 TEM MUÑECA .00 52.00 .00 400.00 52.00 .06.05 ANGIOTEM CORONARIO .00 .00 52.00 767.02 ANGIOTEM CERVICAL (CAROTIDAS) .00 .00 4.00 .06.04.00 695.00 .06.00 695.05.00 52.06.06 ANGIOTEM ABDOMINAL (AORTA ABDOMINAL E ILIACAS) .00 .00 52.00 300.00 300.243.05.07.00 .00 .14 52.00 52.00 .05.00 .05.00 1.05.00 .02 TEM ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO-BAZO-PANCREAS-RIÑON-SUPRARRENAL) 300.05.00 52.00 400.08.12 TEM TOBILLO .91 52.09 ANGIOTEM MIEMBROS SUPERIORES .00 52.00 .01 NO IONICO DE 75cc .03 ANGIOTEM TORACO CERVICAL (AORTA TORACICA) .05.00 .00 52.04 ABDOMEN Y GENITO URINARIO 52.00 .00 .05.00 52.91 52.00 .01 TEM ABDOMEN TOTAL (INC.05 BIOPSIA .00 52.00 .00 52.00 52. DETECCION DE LITIASIS) 400.00 .03 TEM BRAZO .00 .04.01 UROTOMOGRAFIA TEM .00 52.00 .00 .01 ANGIOTEM CRANEAL .00 .00 .003.91 52.91 52.91 52.00 .00 .10 ANGIOTEM MIEMBROS INFERIORES .00 .10 TEM RODILLA .00 52.00 .04 TEM ANTEBRAZO .: 85 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.06 ANGIOTOMOGRAFIAS 52.00 695.05 EXTREMIDADES 52.00 .07.00 .05.08 TEM CADERA .00 .66 AY 52 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE 52.03 TEM ABDOMEN INFERIOR (PELVIS Y CONTENIDO) 300.05.07.05.00 8.06 DRENAJE .00 52.00 .91 52.04.00 245.06.00 52.00 695.04 ANGIOTEM TORACICA (ARTERIAS PULMONARES) . 01 CORAZON FUNCIONAL .00 285.01 ACELERADOR LINEAL 80.20 557.02 XXXXXXXXXXXXXXXXX 90.20 557.20 90.00 . NO INC.08 MEDIOS DE CONTRASTE (CON USO DE INYECTOR AUTOMATICO) 52.20 557.00 557.00 .20 90.10.06 RESONANCIA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES 0.00 .05 RESONANCIA DE COLUMNA LUMBAR : LUMBO .07 RESONANCIA DE CARA 0.01 RESONANCIA COLUMNA CERVICAL 0.00 .20 90.08.00 557.00 .09 ESTUDIO SELECTIVO MULTIFASICO 52.00 342.20 90.00 557.09.01.20 52.20 IN Observaciones .00 557.66 AY 52 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE 52.00 .01.20 557.20 90.20 557.01.02 CORAZON MORFOLOGICO .00 52.00 90 RESONANCIA MAGNETICA 90.20 90.20 557.09.03 RESONANCIA DE HIPOFISIS : SILLA TURCA 0.LUMBAR 0.20 557.00 .00 52.00 557.) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.01 USO DEL ACELERADOR LINEAL .00 .20 557.00 557.02.02 RESONANCIA DE CEREBELO : FOSA POSTERIOR 0.02 TEM BAZO .20 90.20 557.01.00 557.EXAMENES ESPECIALES 80.20 557.00 .09.09.00 80 RADIOTERAPIA .00 .02.20 557.: 86 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.03 NO IONICO DE 125cc .00 52.01.00 557.02.20 557.00 8.20 557.00 .00 .01.04 RESONANCIA DE OIDOS : NERVIO AUDITIVO 0.20 557.20 557.02.02.01.00 557.20 557.01.20 557. IGV.00 52.00 52.02 RESONANCIA DE COLUMNA CERVICO .20 557.00 .00 .00 557.10.04 TEM PROSTATA .03 RESONANCIA DE COLUMNA DORSAL 0.00 557.01.00 .00 .20 557.00 .02 NO IONICO DE 100cc .00 .20 557.20 90.01 RESONANCIA DE CEREBRO 0.05 RESONANCIA DE ORBITAS : NERVIO OPTICO 0.00 .20 557.10.Pag.00 .00 4.08.08 RESONANCIA : ESTUDIOS DINAMICOS VASCULARES O FLUJO DE LCR 0.01 TEM PANCREAS .04 RESONANCIA DE COLUMNA DORSO .00 52.00 557.00 52.03 TEM RIÑONES .05 TEM HIGADO .20 557.03 OTROS ESTUDIOS DE CORAZON .20 557.00 52.09.20 557.10 ESTUDIOS DE CORAZON 52.20 557.20 90.20 90.SACRA 0.20 90.01 XXXXXXXXXXXXXX 90.DORSAL 0.20 557.00 557.20 90. 03 RESONANCIA DE TIROIDES 0.20 557.04 RESONANCIA ABDOMEN COMPLETO 0.20 AY IN Observaciones .20 90.05 RESONANCIA : ESTUDIOS DINAMICOS VASCULARES 0.08.01 RESONANCIA DE LARINGE : CUERDAS VOCALES 0.04 RESONANCIA DE PARATIROIDES 0.20 557.20 557.09.20 557.20 557.20 557.00 557.00 557.00 557.13 RESONANCIA : ESTUDIOS DINAMICOS 0.05 RESONANCIA DE VASCULATURA CERVICAL 0.20 90.20 557.01 RESONANCIA DE HOMBRO 0. RINONES.20 557.20 557.20 557.20 557.00 557.00 557.20 90.20 557.03.07.20 90.20 90.03 XXXXXXXXXXXXXXX 90.09.08 XXXXXXXXXXXXXXXXX 90.20 557. RETROPERITONEO VASCU LAR RESONANCIA DE PELVIS : ABDOMEN INFERIOR 0.05 RESONANCIA DE MUNECA 0.20 557.20 557.20 557.00 557.05 RESONANCIA : BUSQUEDA DE TESTICULOS : CRIPTORQUIDEA 0.20 557.03. ADRENALES.20 557.08.20 557.20 90.00 557.02 0.20 557.20 557.20 557. IGV.20 557.COCCIX 90.03 RESONANCIA DE GRANDES VASOS 0.07 XXXXXXXXXXXXXX 90.20 557.08.00 8.20 90.08.10 RESONANCIA DE PIERNA 0.20 557.00 557.20 557.20 90.09 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 90.20 557.09.00 557.06 RESONANCIA DE MAMAS 0.00 557.06 RESONANCIA DE COLUMNA COCCIX : SACRO .20 557.Pag.20 557.20 557.03 RESONANCIA DE PANCREAS.20 90. BAZO.20 557.20 90.06 RESONANCIA DE MANO 0.00 557.00 557.00 557.03.03 RESONANCIA DE CODO 0.08.00 557.20 90.00 557.08 RESONANCIA DE MUSLO 0.20 557.20 557.02 DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.00 557.20 557.20 557.20 90.20 557.20 557.00 557.09.02 RESONANCIA DE BRAZO 0.20 90.00 557.07.11 RESONANCIA DE TOBILLO 0.09.20 90.09 RESONANCIA DE RODILLA 0.04 RESONANCIA DE CORAZON 0.20 557.20 90.03.20 90.20 RESONANCIA DE MEDIASTINO 0.07.20 557.08.07 RESONANCIA DE CADERAS 0.20 557.20 90.20 557.20 557.00 557.66 0.20 557.20 90.20 557.20 90.00 557.00 4.20 90.20 557.00 557.) CODIGO D E S C R I P C I O N 90 RESONANCIA MAGNETICA 90.20 557.08.04 RESONANCIA DE ANTEBRAZO 0.20 557.08.00 557.20 557.20 557.08.20 557.20 557.20 90.08.20 90.08.07.20 90.00 557.00 557.03.00 557.03.20 RESONANCIA DE PULMONES 0.00 557.20 557.20 557.02.20 557.01 90.00 557.20 90.20 90.12 RESONANCIA DE PIE 0.20 557.01 RESONANCIA ABDOMEN SUPERIOR 0.08.20 90.00 557.20 557.20 557.20 557.: 87 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.02 XXXXXXXXXXXXXXXXX 90. NO INC.07.20 557.00 557.00 557.20 90.02 RESONANCIA DE FARINGE 0.08.20 557. 05).10.00 CLAVE DE * --> P --> Q --> OBSERVACIONES Cirugia de Congenitos.05 INSEMINACION .00 .05 DIFUSION .06 COLANGIO .00 .03 MONITORIZACION ECOGRAFICA .00 .00 .26 90.00. IN Observaciones .02 MONITORIZACION CLINICA .01 CAMARA HIPERBARICA 91.00 .00 .00 .01 CAMARA HIPERBARICA .01 XXXXXXXX 95.01.00 .01 LABORATORIO DE BIOLOGIA 0. NO INC.01 ANGIORESONANCIA DE CORAZON 0.10.04 BIOPSIA DE ENDOMETRIO .10 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 90. Cirugia Estetica o Procedimientos Anticonceptivos Requiere de Examen Anatomo-Patologico Esta prueba solo se cobrara en forma adicional a la Colonoscopia larga derecha (27.00 .00 .00 8.01.00 .00 90.10.00 95.00 .00 4.00 .00 .10.00.00 XXXXXXX 95.00 95.: 88 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido SERVICIOS AUXILIARES Y/O PROCEDIMIENTOS (EN NUEVOS SOLES S/.00 .03 SUSTANCIA DE CONTRASTE 0.00.66 AY 90 RESONANCIA MAGNETICA 90.00.00 .00 195.02 ANGIORESONANCIA DE VASCULATURA 0.00 95.04 91 CAMARA HIPERBARICA 91.00 .00 95 CENTRO DE FERTILIDAD Y REPRODUCCION ASISTIDA 95.20 557.00 557.00 . IGV.05 ECOGRAFO 0.01.00 .00 .10.00 .) CODIGO D E S C R I P C I O N DIAS Mto Base (A) (B) (C) 11.20 90.10.00 95.01.01.00 557.00 95.20 557.00 .00 173.04 RADIO FARMACO .20 557.02 CIRUJANO 0.00 .20 557. si el paciente presenta un Cuadro Diarreico Cronico.00 .00 95.00 .02 90.20 90.00 693.Pag. 02 61.03.08 GASTOS NO CUBIERTO 50.75 84.POR ESPECIALISTA 61.38 42.05.38 50.04 CONSULTA PROLONGADA 50. POR ESPECIALISTA 61.75 84. ESPECIALISTA 50.38 42.02 50.02 61.05.05.02 50.02 CONSULTA NOCTURNA O FERIADO.02 50.01 CONSULTA O INTERCONSULTA DIURNA.04.38 @@ 50.17 FARMACIA SALA DE OPERACIONES 50.02.01 DIURNA.02 CONSULTA EN EMERGENCIA 50.05.02 61.01 CONSULTA AMBULATORIA 50.05.04 NOCTURNA.03.07 COASEGURO 50.38 42.: 89 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido HONORARIOS POR CONSULTAS (EN NUEVOS SOLES S/.01.75 50.16 PAGO A CTA DE : 50.13 EQUIPOS NO CUBIERTOS 50.05.03.02 50.01.05.O FERIADO.10 EXCEDENTE PAGADO 50.05.02 61.Pag.02 61.01 POR ESPECIALISTA 50.02 POR HOSPITALIZACION 50.22 CONSULTA OFTALMOLOGICA 84.12 CAMA ACOMPANANTE 50.46 111.05.02 61. NO INC.04 INTERCONSULTA NOCT.05 JUNTA MEDICA 50.38 42.05.POR MEDICO ESPECIALISTA 42.14 PAGO A CUENTA DE HOSPITALIZACION 50. IGV.05.05.83 @@@ .05.05.24 SERVICIO DE ENFERMERA 89.05.03 INTERCONSULTA DIURNA.38 @ 50.02 61.02 61.) CODIGO D E S C R I P C I O N (A) (B) (C) OBS 50 CONSULTAS MEDICAS 50.02.POR MEDICO ESPECIALISTA 42.03 CONSULTA EN PACIENTE HOSPITALIZADO 50.05.03. POR ESPECIALISTA 61.19 DESCUENTO GLOBAL FACTURA 50.38 42.05.01 CONSULTA AMBULATORIA POR MEDICO ESPECIALISTA 42.01 POR C/HORA.09 DIFERENCIA DE CUARTO 50.18 FARMACIA EN SALA DE HEMODINAMICA 50.38 42.11 FARMACIA 50.06 DEDUCIBLE 50.15 MANTENIMIENTO 50. POR ESPECIALISTA 61. 92 50. --> El horario rige segun normas de 8 p.95 50.06 NEUROLOGIA DEL DESARROLLO Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE 50.00 55.28 50.) CODIGO D E S C R I P C I O N (A) (B) (C) 50 CONSULTAS MEDICAS 50.02 EVALUACION PSICOLOGICA 50.92 50.00 78.03 EVALUACION DE NIVELES DE LENGUAJE 50.05 TERAPIA DE LENGUAJE 25.m.m.00 70. --> Documentar de acuerdo a normas OBS .01 EVALUACION NEUROLOGICA 70. IGV.Pag.00 27. a 8 p.00 25. NO INC.06.00 55.95 CLAVE DE OBSERVACIONES @ @@ @@@ --> El horario rige segun normas de 8 a.00 27.95 50.00 50.00 50.: 90 de 90 Fecha: 16/07/2014 T A R I F A R I O U N I C O ( 176) CLINICA SAN PABLO / No definido HONORARIOS POR CONSULTAS (EN NUEVOS SOLES S/.06.04 TERAPIA DE APRENDIZAJE 25.00 25.00 25. a 8 a.06.00 27.06.06.m.06.m.06 TERAPIA DE ATENCION Y CONCENTRACION 25. 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