Traumatologische Handchirurgie - A. Martini, W. Daecke (Springer, 2011) WW

Abdul Kader Martini Wolfgang Daecke Traumatologische Handchirurgie Abdul Kader Martini Wolfgang Daecke Traumatologische Handchirurgie Mit einem Beitrag von Karin Blumenthal-Friedrich und Annina Zboril Mit 163 Abbildungen 1 23 Dr. des Nachdrucks. Heidelberg SPIN 12466597 Gedruckt auf säurefreiem Papier 106/2111 wi – 5 4 3 2 1 0 .d-nb.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen. med. Planung: Dr. Die dadurch begründeten Rechte. detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb. auch bei nur auszugsweiser Verwertung. Büro für Wissensvermittlung Mannheim Zeichnungen: Emil Wolfgang Hanns. Kathrin Nühse. Martini. Warenbezeichnungen usw. Gundelfingen Coverabbildung: Prof. bleiben. der Mikro- verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen.de abrufbar. Fritz Kraemer. Heidelberg Lektorat: Kathrin Nühse. Heidelberg Einbandgestaltung: Erich Kirchner. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheber- rechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. des Vortrags. insbesondere die der Überset- zung. vorbehalten. Abdul Kader Martini SeegartenKlinik Adenauerplatz 4/1 69115 Heidelberg Prof. Dr. Dr. Heidelberg Satz: TypoStudio Tobias Schaedla.Prof. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. A. der Entnahme von Abbildungen und Tabellen. Heidelberg Projektmanagement: Hiltrud Wilbertz. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig.K. der Funksendung. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Wolfgang Daecke Klinikum der Johann-Wolfgang Goethe-Universität Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH Marienburgstraße 2 60528 Frankfurt am Main ISBN 978-3-642-00987-7 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie. Dr. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Gertrud Volkert. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer. med. dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. . Unser besonderer Dank gilt Herrn E. Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten entscheidend. die im Text ausführlich und schrittweise erklärt werden. Nachbe- handlung und Ergebnisse. Daecke . Weil die Nachbehandlung für den Operationserfolg maßgeblich ist. Tipps und Tricks sowie der Hinweis bzw. der sich mit den klassischen. der die eindrucksvollen Zeichnungen in bewährter Weise ausgeführt hat. nicht akuten Erkrankungen. Die Erstversorgung ist für die spätere Handfunktion. W. Deformitäten und Fehlbildungen der Hand befasst. An dieser Stelle möchten wir auch Frau Wilbertz. Indikationen bzw. vielmehr werden Mediziner verschiedener Fachrichtungen in der Praxis und den Ambulanzen mit derartigen Fällen konfrontiert. Die OP-Technik steht in diesem Arbeitsbuch im Vordergrund. im Haushalt und beim Sport verletzt. Martini und W. Die Hand und das Handgelenk werden sehr oft bei der Arbeit. dass das Buch in dieser Qualität erscheinen konnte. Die dargestellten Operationstechniken und Empfehlungen sind praxisbezogen und haben sich in jahrzehntelanger Tätigkeit bewährt. Komplikation. der Wissensvermittlung dienen und letztendlich zum Wohle unserer Patienten beitragen. wird nun der zweite Band über die Handverletzungen und deren Folgen vorgelegt.K. Ein hoher Anteil der akuten Verletzungen wird nicht in einer Spezialabteilung versorgt. Sie haben dafür ge- sorgt. Die durchgängige Gliederung der einzelnen Themen erleichtert Ihnen das Nachschlagen: Prinzip der Operation. Frau Nühse und Herrn Schaedla aus dem Springer-Verlag danken. meist neue Arbeiten oder Nach- schlagwerke.und Physiotherapie zugefügt. V Vorwort Nach der erfolgreichen Veröffentlichung des ersten Bandes »Orthopädische Handchi- rurgie«. Kommentar. Für diese Kollegen soll das Buch ein fachgerechter Berater sein. Aussagekräftige Abbil- dungen illustrieren die einzelnen Operationsschritte. wurde auf die Darstellung von Gefahrenstellen großer Wert gelegt. In dem knappen Literaturverzeichnis finden Sie grundlegende. Um Sie vor Fehlern oder Komplikationen zu bewahren. Heidelberg im Herbst 2010 A. Möge dieses Buch eine ähnliche Akzeptanz und Verbreitung finden wie der erste Band. wurde ein Kapitel mit den wichtigsten Prinzipien der Ergo. Fast alle Verletzungsformen der anatomischen Strukturen der Hand werden bespro- chen. Hanns. die Darstellung alternativer Verfahren runden die Informationen ab. Technik. Kontraindikationen. VII Inhaltsverzeichnis 1 Untersuchung bei frischen 4 Sehnennaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Handverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 A. K. Martini A. K. Martini 4.1 Versorgung der Fingerbeugesehnen . . . . . . . . . . . . 54 1.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4.1.1 Zonenbezogene Versorgung der 1.2 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Flexorensehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 1.2.1 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4.2 Versorgung der Extensorensehnen . . . . . . . . . . . . . 65 1.2.2 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4.2.1 Zonenbezogene Versorgung der 1.2.3 Funktionsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Extensorsehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 1.3 Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 Sekundäre Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 2 OP-Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A. K. Martini A. K. Martini 5.1 Sehnentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.1 Zeitpunkt der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 5.2 Tendolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 2.2 Versorgung vor der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 5.3 Ringbandplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2.3 Narkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.4 Aufklärung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 6 Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 2.5 Laboruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 W. Daecke 2.6 Zeitliches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 6.1 Osteosyntheseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.1.1 Kirschner Draht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3 Hautdefektdeckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 6.1.2 Schrauben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A. K. Martini 6.1.3 Zerklage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.1 Freie Hauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 6.1.4 Platte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.2 Lokale Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6.1.5 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.3 Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 6.2 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 3.4 Fingerkuppendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 6.2.1 Endglied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 3.4.1 VY-Plastik und Modifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 6.2.2 Mittelglied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.4.2 Palmarer Dehnungslappen nach Moberg . . . . . . . . 18 6.2.3 Grundglied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.4.3 Kreuzfingerlappen nach Cronin . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.2.4 Mittelhandknochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 3.4.4 Thenarlappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.2.5 Kahnbein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 3.4.5 Insellappen nach Littler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.2.6 Distaler Radius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 3.4.6 Foucher-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6.2.7 Distale Ulna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 3.5 Mittelgelenk- und Mittelglieddefekte . . . . . . . . . . . 30 6.3 Sekundäre Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 3.5.1 Retrograd gestielter homodigitaler 6.3.1 Korrekturosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Insellappen nach Oberlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.3.2 Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 3.5.2 Fähnchenlappen nach Vilain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.6 Grundglied- und Zwischenfingerdefekte . . . . . . . . 34 7 Therapie von Kapsel-Band- 3.6.1 Laterodigitaler Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 3.6.2 Dorsaler intermetakarpaler Lappen . . . . . . . . . . . . . 36 W. Daecke 3.6.3 Colson-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 7.1 Fingergelenkluxationen, -kapsel- 3.7 Mittelhand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 3.7.1 Lokale Lappen des Handrückens . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.2 Daumengelenkluxationen, -kapsel- 3.7.2 Radialislappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 verletzungen (Skidaumen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 3.7.3 Ulnodorsaler Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7.3 Handwurzelluxationen, -kapsel- 3.7.4 Interosseus-Posterior-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 3.7.5 Leistenlappen (Inguinallappen nach McGregor) . . 50 7.3.1 SL-Bandruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 VIII Inhaltsverzeichnis 8 Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 A. K. Martini 8.1 Nervennaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 8.2 Nerventransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 8.3 Neurolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 9 Aspekte der Begleit – und Nach- behandlung von Verletzungen der Hand . . .141 K. Blumenthal-Friedrich, A. Zboril 9.1 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 9.2 Methoden der Handtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 9.2.1 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 9.2.2 Schienenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 9.2.3 Narbenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 9.2.4 Ödemprophylaxe/Ödembehandlung . . . . . . . . . .146 9.2.5 Kälte- und Wärmeapplikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 9.2.6 Elektrotherapeutische Behandlungs- techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 9.2.7 Motorisch-funktionelles Übungs- programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 9.2.8 Sensibilitätstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 9.2.9 Desensibilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 9.2.10 Therapeutische Aspekte bei Schmerz- patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 9.2.11 Training der Aktivitäten des täglichen Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 9.2.12 Belastungstraining und berufsspezifische Behandlungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 9.3 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Dr. Wolfgang Daecke Klinikum der Johann-Wolfgang Goethe-Universität Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH Marienburgstraße 2 60528 Frankfurt am Main Prof. med. Abdul Kader Martini SeegartenKlinik Adenauerplatz 4/1 69115 Heidelberg Annina Zboril BG-Unfallklinik Ludwigshafen Ambulantes Rehazentrum (Physiotherapie) Ludwig-Guttmann-Straße 13 67071 Ludwigshafen . Dr. med. IX Autorenverzeichnis Karin Blumenthal-Friedrich BG-Unfallklinik Ludwigshafen Ergotherapie Ludwig-Guttmann-Straße 13 67071 Ludwigshafen Prof. . Ligamentum LT-Band Lig. extensor carpi ulnaris EDC M. Nerv PIP-Gelenk proximales Interphalangealgelenk R. extensor digitorum ED-Sehne Sehne des M. extensor digiti minimi EI-Sehne Sehne des M.-Aufnahme anterior-posterior-Aufnahme A1 – A6 Bezeichnung der Ringbänder ACIS A. interossea anterior AIP A. XI Abkürzungsverzeichnis 2PD 2-Punkte-Diskrimination A. interossea posterior CT Computertomografie DIP-Gelenk distales Interphalangealgelenk DISI dorsiflected intercalated segment instability DMA dorsale Metakarpalarterie ECU M. circumflexa ileum superficialis AIA A. Vene VW Verbandswechsel .p. lunotriquetrum M. Arterie a. scapholunatum interosseum TENS Transkutane Elektrische Nervenstimulation TFCC Triangular fibrocartilage complex V. Muskel MBO medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation MCP-Gelenk Metakarpophalangealgelenk MHK Mittelhandknochen MRT Magnetresonanztomografie MTT Medizinische Trainingstherapie N. Ramus RU-Gelenk Radioulnargelenk SL scapholunär SL-Band Lig. extensor indicis FCR-Sehne Flexor carpi radialis-Sehne GMI graded motor imagery programm K-Draht Kirschner-Draht LA Lokalanästhesie LC DCP-Platte less contact dynamic compression plate Lig. . 1 Untersuchung bei frischen Handverletzungen 1.2 Klinische Untersuchung – 2 1.1 Anamnese – 2 1.3 Bildgebende Diagnostik – 3 . Dauermedikation (insbesondere von Blutver- dünnungsmitteln). Abweichungen geachtet. möglich machen. Tetanusimpfung. Das Hervorspringen des Ellenkopfes bei eher für eine Revision entschieden werden. Achsen. Gelenker- Durchblutung genau zu beurteilen. Verletzung der Beugesehnen. bilität wird durch Streichen der Haut grob geprüft. ausgiebig revidiert werden. 1.2. Wichtig sind die Einzelheiten des Unfallmechanismus. Ort und Unfallhergang müssen grundsätzlich dokumentiert werden.2. Motorik und Handwurzel werden häufig übersehen. Rückschluss auf verletzte Strukturen und müssen dürfen einer antibiotischen Abdeckung und erfordern dokumentiert werden. ▬ Handgelenk: Die passive Beweglichkeit des Ge- ▬ Die Untersuchung sollte schonend vorgenommen lenkes wird in allen Richtungen vorsichtig und werden. Rötung. Bei Einschränkung.2.2 Palpation Quetschverletzungen auch ohne Frakturen verursachen ein starkes Ödem und Durchblutungsstörungen.B.und Drehfehlstellung.und Alkoholabusus. ▬ Druckschmerz und Ausdehnung.2. gehen wird in erster Linie von der Art der Schädigung ▬ Art und Lokalisation der Wunde erlauben einen bestimmt. um eine chemische Schä. spricht für eine Instabilität des distalen RU- sehnenfunktion ( Abschn. ren zu verhindern. Klickphänomene und abnorme ▬ Die Hand wird ohne Betäubung und ohne Blut. 1. Pronation und Supination des Unterarmes ist bei . guss. Hämatom. mit dem Tenodesetest oder der Kompression Ein Klaviertastenphänomen des Ellenkopfes der Beugemuskulatur zur Überprüfung der Beuge. Die Sensi- Beschwerden. Fremdkörper. Offene.3 Funktionsprüfung Zur ersten Orientierung werden Faustschluss und -öff- 1. um Sensibilität. z. zungen. Erkrankungen oder Operationen der betrof. Ausfallerscheinungen. Nikotin.2 Klinische Untersuchung nung geprüft. damit keine zusätzlichen Schmerzen ent.3). ▬ Hauttemperatur. Durchblutungsstörung. frühere Verlet. eine kurzfristige Kontrolluntersuchung nach der Erst. Instabilitäten. Kapselschwel- Auch sind weitere Informationen zu erfragen wie: lung und Gelenkerguss werden erfasst. Prüfen der Durchblutung durch Prophylaktische Maßnahmen wie Entlastungsschnitte das Pulstasten und kapilläre Reflexe.1 Anamnese ▬ Dokumentation des Befundes gegebenenfalls foto- 1 grafisch. möglichst schmerzfrei überprüft. führen. Dabei wird auf stehen. können notwendig sein. versorgung. 2 Kapitel 1 · Untersuchung bei frischen Handverletzungen 1. verschmutzte oder Bisswunden be. unter aseptischen Bedingungen zu erfolgen. Im Zweifel sollte Gelenks.und Sehnen- ▬ Bei offenen Verletzungen hat die Untersuchung funktion einzeln geprüft. Zeit. Schon die Inspektion kann zur Verdachtsdiagnose Das weitere diagnostische und therapeutische Vor. ▬ Spontane Stellung der Finger: Streckhaltung bei digung und Nekrose der tiefen anatomischen Struktu. ▬ Schwellung. auffälliger Fehlstel- lung und Deformierung werden Gelenk.1 Inspektion Verdachtsdiagnose und die weiteren notwendigen. Bandverletzungen der sperre untersucht. on ist ein Grund für die operative Revision! heiten. ▬ Ein pelziges Gefühl bei passender Wundlokalisati- fenen Hand und der Extremität. Bei Stichverletzungen müssen die Funktionen der Sehnen und Nerven überprüft werden. Weichteilschwellung und Schmerz können ▬ Bei Kindern und unkooperativen Patienten wird die genaue Untersuchung erschweren oder un- die Handfunktion mittels einzelner Tests geprüft. sie können Hinweise auf die 1. speziellen Untersuchungen geben. Stoffwechselkrank. Spritzpistolenverletzungen müssen frühzeitig und ▬ Formveränderung. 1. evtl. Unter Umständen sind Spezialeinstel- lungen und zusätzliche Aufnahmen erforderlich.und Gelenk- beteiligung erfolgt die Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen. Kellerhouse LE (1990) MRI of the Wrist and Hand. Auch beim Skidaumen kann mithilfe Bei Teilruptur der Sehne bleibt die Beugung kraft. Literatur ausfall ist aufgrund der anatomischen Besonderheit Nigst H. abnorme Überstreckbarkeit eines Fingergelenkes ▬ Computertomografie (CT): Sie ist angezeigt bei spricht für einen Riss der palmaren Platte. darstellen. die Beugung gegen Widerstand wird wegen poneurose zwischen dem Seitenband und dessen Schmerz abgebrochen. von Knorpel. Die dynamische fixierten Mittelgelenken. ▬ Strecksehnen: Die Verletzung der Strecksehnen erfordert eine exakte Untersuchung. Der SL-Gelenkspalt erscheint weiter als 3 mm. ▬ Beugesehnen: Beim Vorliegen eines adäquaten ▬ Sonografie: Mit einem kleineren Schallknopf Traumas wird die Funktion der Beugesehnen 7. Die dynamische ▬ Fingergelenke: Die seitliche Aufklappbarkeit wird Untersuchung oder die Kombination mit einer bei Verdacht auf Verletzung des Seitenbandes Arthrografie sind weitere Möglichkeiten zur Dar- im Vergleich zur gesunden Seite überprüft. Der Funktions. Hippo- krates Stuttgart der Strecksehnen nicht immer eindeutig. Hippokrates Stuttgart 1. Die stellung von Bandverletzungen des Karpus. einem instabilen Bruch des Kahnbeines. ßung des TFCC und/oder der Membrana interos. Zur Diagnostik der SL-Bandruptur erfolgt die a. Funktionsaufnahmen durchgeführt. Nur der verletzte Teil sollte geröntgt werden.p. Lanz U (Eds) (1996) Bildgebende Diagnostik der Hand.und Bandschäden am Handgelenk. voller Streckung auch gegen Widerstand ist eine Raven Press New York Verletzung der Strecksehne auszuschließen. Nur bei Reicher MA.- Aufnahme des Handgelenkes unter Faustschluss und Kippung der Röhre um 10° nach ulnar. Sie bei Fixation der Nachbarfinger in Streckstellung kann eventuelle Verwachsungen und einen Erguss geprüft.1.5-10 MH2 können Sehnenrupturen und De- einzeln geprüft. Hand- gelenk oder Finger und nicht die ganze Hand. Das Os capitatum drängt Kahnbein und Mondbein aus- einander. ▬ Kernspintomografie: Diese Untersuchung ist indiziert bei Verdacht auf Verletzung des Diskus bzw. Die Profundussehnen werden bei fektgröße festgestellt werden. Ansatzstelle (Stener-Effekt) festgestellt werden. re Hinweise auf die Pathologie.3 Bildgebende Diagnostik ▬ Röntgen: Bei Verdacht auf Knochen. die Superfizialissehnen Untersuchung ist in dieser Hinsicht wertvoll. Scharizer E (Eds) (1991) Untersuchung der Hand. der Sonografie eine Interposition der Adduktora- los. Schmitt R. Bei Verdacht auf eine Bandverletzung werden ge- haltene bzw. Ergussbildung und Knochenödem geben weite- sea (Essex Lopresti) hin.3 · Bildgebende Diagnostik 3 1 extremer Instabilität sichtbar und weist auf Zerrei. Trümmerfrakturen mit Gelenkbeteiligung und bei mit Ruptur der Beugesehne. Eine schlechte Aufnahme muss wiederholt werden. des TFCC und eignet sich zur Darstellung . Bei Verdacht auf Kahnbeinbruch wird das Handge- lenk zusätzlich schräg radial aufgenommen. . 2 Versorgung vor der Operation – 6 2.3 Narkose – 6 2.1 Zeitpunkt der Operation – 6 2.4 Aufklärung des Patienten – 6 2. 2 OP-Planung 2.5 Laboruntersuchung – 6 2.6 Zeitliches Vorgehen – 6 . Bei Schwierig- keiten fällt die Entscheidung für das etappenweise 2. Komplika- trocken) mit Erfolg nach 8-12 h replantiert tionsmöglichkeiten und die weiteren Aussichten werden. nicht adäqua. Bei Gefäßverletzungen ▬ Die Plexusanästhesie wird oft aus verschiedenen und der Gefährdung der Blutversorgung erfolgt Gründen bevorzugt: als nächster Schritt die Gefäßnaht. Handverletzungen ausreichend ist. untersucht. zweckmäßig. ▬ Weitere Untersuchungen sind von der Anam- ▬ Abgerissene oder gequetschte Anteile nicht entfer.3 Narkose Vorgehen.6 Zeitliches Vorgehen tikums i. Die Qualität der Erstversorgung ist für die Handfunktion. Die 6 h-Grenze hat keine Gültigkeit. ▬ Bei offenen verschmutzten oder kontaminierten Verletzungen ist die Gabe eines Breitbandantibio.1 Zeitpunkt der Operation ängstliche Patienten können zusätzlich sediert werden. Implantate. Versorgung einer verletzten Hand oft gleichzeitig stellung wird die Operation geplant: mit anderen Maßnahmen erfolgen. scheidend. ▬ In der hierarchischen Rangfolge beim operativen ▬ Bestimmung der Narkosefähigkeit und Narkoseart Vorgehen beginnt man zunächst mit der Stabi- mit dem Anästhesisten. sie anastomosiert. nach Öffnung der Blutsperre füllen. sionsverband ist ausreichend. nese abhängig. wie z. 2 möglich versorgt werden. schwäche.B. aber korrekte Versorgung bessere ▬ Besprechung des Befundes mit dem Patienten Ergebnisse als eine erzwungene. die bei den meisten Bleibt nach Anfrischen der Wundränder bzw. tungsanästhesie eingelegt. Unruhige und nach dem Entfernen nicht mehr durchbluteter . werden lassen. jedoch nicht unter allen Umständen. Instrumente. Die globale Versorgung sämtlicher verletzten tate und Lagerung werden festgelegt. dieser Schritt grundsätzlich in Betracht gezogen. Aufwand. Dauer. lisierung des Skelettes. bar sein. schließende Arbeitsfähigkeit. Strukturen wird bevorzugt. wird zur postoperativen Analgesie und für die Lei. da sie dem Patienten Zeit und weitere Eingriffe erspart. Zunächst Der Patient ist häufig nicht nüchtern und er wird die Arterie versorgt. Transplan. wenn sich die Venen kann nach der Operation das Krankenhaus ver. können bei guter Konservierung (kühl und ▬ Die Aufklärung beinhaltet die Risiken. ▬ Bei Mehrfachverletzungen kann nach der Stabi- lisierung von Schock und vitaler Gefährdung die Aufgrund der genauen Untersuchung und Diagnose. Sie können für die Wiederherstellung brauch. 2. 6 Kapitel 2 · OP-Planung 2. über die Vorgehensweise und die Verletzungs- te Frühoperation.5 Laboruntersuchung 2. 2. Ein Kompres. Diabetes oder Immun- nen. ▬ Röntgen der Hand. 2. Behandlungsdauer und an- für die Wiederherstellung der Funktion ent. Selbst abgetrennte Anteile folgen.v.2 Versorgung vor der Operation ▬ Neben dem Blutbild wird der Gerinnungsstatus ▬ Verletzte Gefäße nicht abklemmen. Da der Wundverschluss das ▬ Bei schweren Verletzungen wird ein Katheter oberste Ziel für die ungestörte Heilung ist.4 Aufklärung des Patienten ▬ Bei mangelhafter Infrastruktur bietet die früh- sekundäre. ▬ Offene Handverletzungen sollten so früh wie ▬ Verabreichung von schmerzstillenden Mitteln. ▬ Bei Quetschverletzungen. Dautel G. ▬ Sehnen und Nerven können bei knapper Zeit oder bei Vorliegen anderer Hindernisse (z. Literatur Buck-Gramcko D. Hoffmann R. Rehat St. wird eine Lappenplastik durchgeführt. nicht geeignete Instrumente bzw. wird die Hand verbunden und nach 1-2 Tagen erneut revidiert. Neumann R (Eds) (1993) Der hand- chirurgische Notfall.B. große Defekte.Kapitel 2 · OP-Planung 7 2 Anteile ein Defekt. wenn die Wundheilung reizfrei abgeschlossen ist und die lokalen und allgemeinen Voraussetzungen erfüllt sind. Der geplante Eingriff erfolgt dann. Mann- schaft) sekundär versorgt werden. Wegen der zu erwartenden Ödeme werden Entlastungsschnitte mit Spaltung der Faszien. Hippokrates Stuttgart Merle M. (Eds) (1997) Chirurgie der Hand Bd 1: Der Notfall. wo die Vitalität der Haut nicht sicher beurteilt werden kann. Thieme Stuttgart. des Karpaltunnels und der Guyon-Loge durchgeführt. New York . . 2 Lokale Lappen – 12 3.und Mittelglieddefekte – 30 3.6 Grundglied.5 Mittelgelenk. 3 Hautdefektdeckung 3.7 Mittelhand – 40 .3 Fernlappen – 13 3.4 Fingerkuppendefekte – 14 3.und Zwischenfingerdefekte – 34 3.1 Freie Hauttransplantation – 11 3. Folgende Deckungsmöglichkeiten stehen – in Rei- henfolge zunehmenden Operationsaufwandes. 10 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Der primäre Wundverschluss an der Hand ist eine conditio sine qua non und bietet den besten Schutz für die Vitalität tiefer Strukturen. Bei der Wahl der Deckungsmethode müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden: ▬ Lage. Allgemeinzustand und dem zu erwartenden Funktionsgewinn abgewogen werden. Tiefe und Größe des Defektes. der zum Ziel führt.und Fernlappen ▬ Insellappen ▬ freie Lappen mit mikrochirurgischem Gefäß- anschluss . um die geeignete Methode zu wählen. Selbst wenn die endgül- tige Versorgung dieser Strukturen zu einem späteren Zeitpunkt vorgesehen ist oder wenn mehrere Eingriffe Freie Lappen erforderlich sind. ▬ Zustand der benachbarten Finger oder der Haut in der Umgebung. Erst danach kann das Ausmaß des Weichteilschadens genau festgestellt werden. ist eine gute Weichteildecke die Vor- 3 aussetzung dafür. ▬ der Wundgrund und ▬ die funktionellen Erfordernisse. Reinigung der Wunde und Anfrischen der Hautränder. Lokale Translationslappen Die wichtigsten Voraussetzungen für eine kom- plikationsfreie Heilung sind das ausgedehnte Débri. Gewählt wird der einfachste Eingriff. Sämtliche nekrotischen oder ischämi- schen Anteile müssen entfernt werden. Insellappen Beim Vorliegen eines Weichteildefektes ist die pri- märe Defektdeckung anzustreben. Selbstver- ständlich muss der Operationsaufwand im Verhältnis zum Alter. Gestielte Nah. Freie Hauttransplantation dement. Auch ästhetische Aspekte werden beachtet.und Fernlappen Alle Deckungstechniken müssen im Detail bekannt sein. Schwe- regrades und besonderen Kenntnissen – zur Verfü- gung: ▬ freie Hauttransplantation ▬ lokale Translationslappen ▬ gestielte Nah. Ellenbeuge. mestellen bieten sich die Leiste. plantate meist aus dem Oberschenkel mit einem Der. b a d c Epidermis Spalthaut dünn Spalthaut mitteldick Dermis Spalthaut dick Vollhaut Subkutis Hautlappen Muskel d c b a . anspruchsvoller. Je dünner das Hauttransplantat hinterlässt eine feine.oder streckseitig der Finger Prinzip und Hand mit gut durchblutetem Wundgrund. Ein Abheben des Transplantates durch ein Hämatom führt Kommentar ebenfalls zur Nekrose. ästhetischen Ergebnissen. Ein Far- ist desto leichter heilt es ein.3. Die Entnahmestelle wird primär verschlossen und matom entnommen. Solche Transplantate bunterschied zur umgebenden Hautdecke bleibt oft zu- werden zur Deckung von Defekten mit schlechtem rück. Innenseite Dünne Hauttransplantate sind weniger belastbar. Sie führen zu besseren funktionellen und Entnahmestelle eines Lappens werden Spalthauttrans. Vollhauttransplantate sind. Sie verwachsen mit der Unterlage und eignen sich kaum für die Hand. Deshalb ist ▬ Zur Korrektur von instabilen Narben. kaum auffällige Narbe. Dickere Spalthauttransplan- tate (etwa 2/3 der Dermis) sind qualitativ besser.1 Freie Hauttransplantation Indikation ▬ Hautdefekte beuge. ein gut durchblutetes Transplantationslager die Vor. ▬ Bei dermalen Kontrakturen. Sie sind aber elastisch und belastungsfähig. Die Entnahme hinterlässt oft großflächige hypertrophe auffällige Narben. per Diffusion vom Wundgrund versorgt. des Oberarmes und Handgelenksbeugeseite an.1 · Freie Hauttransplantation 11 3 3. wie bei chronischen Ulzera oder sollen die Transplantate nicht behaart sein. Als Entnah- nach einer Infektion. Das freie Hauttransplantat wird in den ersten Tagen ▬ Zur Deckung des Hebedefektes eines Hautlappens. Für die Versorgung von beugeseitigen Defekten Untergrund gewählt. aussetzung für das Überleben des Transplantates. Für die Hand sind Vollhauttransplantate am besten Zur Deckung von ausgedehnten Defekten oder der geeignet. nicht elastisch und haben eine stärkere Schrumpfungs- tendenz. was den Untergrund angeht. einem guten funktionellen und ästhetischen Ergebnis. Elastizität und eventuell Sensibilität. Die Transplantate zeigen normale Struktur aber Komplikationen bleiben durch Farbunterschiede von der Umgebung Durchblutungsstörung des Lappens und die resultie- auffällig. um die Form wiederherzustellen. so wird ein Überkopfverband an. Das Breite von 3 zu 1 (»random pattern flaps«). Kommentar Komplikationen Lokale oder Nahlappen sind die am häufigsten ange- ▬ Transplantatverlust infolge von Hämatombildung wendete Art der Lappenplastik im Handbereich. Entnahmestelle kann je nach Größe primär verschlos- geheilt und es kann mit der Mobilisation begonnen sen oder mit einem freien Hauttransplantat gedeckt werden. Eine subtile Blutstil. Dicke. die Unversehrtheit des defektumgebenden Areals. Ergebnisse Technik Im Laufe der Zeit bekommen die Transplantate eine In den nächsten Kapiteln werden die verschiedenen ausreichende Sensibilität und es bildet sich subkutanes häufig angewandten Lappenplastiken beschrieben. Die axial versorgten Lappen können wesentlich länger mestelle als Ellipse gezeichnet. Defektdeckung mit ortsständiger Haut und subkuta- me kann in LA erfolgen. zeigt ist oder nicht zum Ziel führt. sodass eine gute Verschieblichkeit resultiert. Die Blutversorgung des Lappens wird ▬ Zeichnen des Transplantates anhand einer Scha. reiche Varianten ermöglichen die Defektdeckung in tem Wundgrund. entweder durch die Gestaltung im Verhältnis Länge zu 3 blone vom Defekt auf die Entnahmestelle. um das Transplantat auf den Wundgrund zu ▬ Zur Vertiefung der Zwischenfingerräume z. dann erfolgt der erste Ver. Im tatspitze wird mit einem Einzinkerhaken angeho. werden. ▬ Der Hebedefekt kann primär schichtweise ver. sein und – entweder mit oder ohne einen schmalen ▬ Umschneiden des Transplantates. Nachbehandlung Die Auswahl solcher Lappenplastiken hängt in ers- Ruhigstellung für 10 Tage. rende Nekrosegefahr sind die schwersten Komplikati- . oder durch Transplantat muss nicht größer als der Defekt sein.2 Lokale Lappen ▬ Die Entnahmestelle muss abhängig von der Trans- plantatsgröße bestimmt werden. Zahl- unterhalb des Transplantates oder bei ungeeigne. Die Hautentnah. ▬ Tiefe Weichteildefekte im Bereich der Finger. Dicke Syndaktylie. definierte Blutgefäße (»axial pattern flaps«) gesichert. dineum fehlt. ▬ In erster Linie. 2 x 0 Eckfäden werden angelegt und über einer ste. weil sie die ortsständige Gewebequalität haben. falls das Periten. Daumens. wenn ein freies Hauttransplantat nicht ange- von Hämatom und Wundsekret. wie Farbe. eventuell mit intrakutaner Naht. In dieser Zeit ist das Transplantat ein. 12 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Technik 3. Hautstiel – als Insellappen entnommen werden. Zum besseren Wundverschluss wird die Entnah. Indikation ▬ Das Transplantat wird mit 5 x 0 Prolene fortlau. letzteren Fall wird der Gefäßstiel mit der umgebenden ben und die Haut mit dem Skalpell abgehoben. Spülung kes. ▬ Das subkutane Fettgewebe wird vom Transplantat entfernt. des Handrückens und des Handgelen- lung des Wundgrundes ist erforderlich. Die Hautbehaa. bei drücken und den Hohlraum zu beseitigen. fast allen Regionen der Hand. rilen Schaumstoffpolsterung zusammengeknöpft. Diese Lappen führen zu ▬ Verwachsungen mit den Sehnen. bei freiliegenden Sehnen oder Knochen. Voraussetzung ist (konkave Form). nem Fettgewebe. des fend in den Defekt eingenäht. schlossen werden.B. ▬ Zur Korrektur von unphysiologischen Narben. Fettgewebe. gelegt. Gleitschicht freigelegt und mobilisiert. Die Transplan. Prinzip rung wird dabei berücksichtigt. und wenn ▬ Hebt sich das Transplantat vom Wundgrund ab sekundäre Eingriffe geplant sind. ter Linie von der Defektgröße und Lokalisation ab. Die bandswechsel. Woche Bewegungsübungen. Sie Lappenperfusion. um eine entnommen und gefäßgestielt transplantiert (Radi- Hämatombildung zu verhindern. Stuttgart New York Gilbert A. Kommentar Nachbehandlung Diese Lappenplastiken bedürfen großer Erfahrung ▬ Regelmäßige und engmaschige Überwachung der und Übung in der plastischen und Mikrochirurgie. Dadurch erholt »composite graft« mit Muskeln.4. Zahlreiche Lappen können frei mit mikrochirurgi- gung. alislappen Abschn. zahlreicher und kaliberstärker (Lappenautono- misierung). sind folgen. Blutegeln. Rehat S konservativ mit adhäsiven Verbänden behandelt (eds): Chirurgie der Hand Bd 1 der Notfall PP 73-171. Lappenentnahme vergrößert.7.2-. Lappenstiel darf nicht geknickt Prinzip oder verdreht werden. Myokutan.3. ▬ Korrigierende Eingriffe am Lappen oder an der Der Lappen bleibt meist optisch auffällig und die Entnahmestelle erst nach 3-4 Monaten. 3. Verbandswechsel de Regeln unbedingt zu beachten: 3-mal die Woche. die Epithelisation zu fördern. und die freie Hauttransplantation in der Entnah. Eine passa- ▬ Das Verhältnis Länge zu Breite bei Verschiebelap. Der Lappen kann dann nach einigen Indikation Tagen transferiert werden. Chirurgie der Extremitäten. Martin Dunitz versorgte Fingerkuppe. Das Transplantat kann je nach Bedarf in verschie- mestelle fest werden. Keine Ruhigstellung. Interosseuslappen Ab- ▬ Sicherstellung der Lappendurchblutung nach Lap. Urban & Schwarzenberg München Wien Baltimore ▬ Fingerkuppenverletzungen in der Zone 1 können Dautel G (1997) Hautdeckung. Ein typisches Beispiel hierfür ist der Leistenlappen. Berger A (ed)(1997): Plastische Chirurgie – Handchirurgie. Thieme werden. ziokutan-.3 · Fernlappen 13 3 onen. Gilbert A (1998) Atlas der Lappenplastiken in der und ausreichendem Débridement wird die Klebe. Die Fernlappen werden entweder aus dem Unterarm ▬ Exakte Blutstillung und gute Drainage. Masquelet A. Dadurch wird nicht nur das Ziel der Defektde. ggf. folie angelegt und eine Woche belassen. Die umgebende Gleit. Breit- setzungen. sondern der Schaden durch die wird ein Verband mit Kortikoidsalbe verwendet. schn. Auflage. ▬ Zeigt der Lappen eine mangelhafte Blutversor.oder Osteokutanlappen. Narben. Die Gefäße dürfen nicht freigelegt werden. oft sind massage und evtl. Enke Stuttgart . ermöglichen eine gute Versorgung selbst bei schweren ▬ Ruhigstellung: etwa 5-10 Tage bis die Wunde stabil und komplizierten Verletzungen. Alternative Technik Literatur ▬ Freie Hauttransplantation bei bestimmten Voraus. Dautel G. Nach der Wundreinigung Masquelet A. spätere Korrekturen erforderlich. Durch die Epithelisation und Wundre. ▬ Spannungsfreie Naht. bei denen lokale Lap- ▬ Bei venöser Stase frühzeitige Applikation von penplastiken nicht mehr ausreichen.7. denen Formen entnommen werden: als Faszien-. Fas- ▬ Ab der 3.bzw. ▬ Gewebeschonendes Vorgehen insbesondere beim Präparieren des Gefäßstieles. schem Gefäßanschluss transplantiert werden. 3. Sensibilitätstraining. oder Kno- sich der Lappen und die Gefäße im Stiel werden chen.3 oder penhebung durch Öffnen der Blutleeresperre. Sehnen.7. empfiehlt es sich den Lappen in seiner Ent. In: Merle M. gere Hyperästhesie kann durch Desensibilisations- pen von 3 : 1 ist nicht zu überschreiten. 3. Danach ckung nicht erreicht. ▬ Der Gefäß. Sensibilität fehlt. Ausgedehnte und tiefe Defekte. um das weitere Gewebewuchern zu beenden und Um diese Komplikation zu vermeiden.3 Fernlappen schicht bleibt erhalten. 3. als nahmestelle wieder einzunähen. Hentz VR (1992) Pedicle Flaps of the Up- traktion bildet sich eine formschöne und sensibel per Lib.und Ulnarislappen Abschn. ner Chirurgische Operationslehre Band XIV 2. maßnahmen behandelt werden. Der Hebedefekt ist meist erheblich. aus anderen weiter entfernten Regionen). Der Fingernagelrest sollte erhalten bleiben. Greulich M. zwischen der Lunula und der Endphalanx- spitze mit freiliegendem Knochen. Die Lappenplastik eignet sich bei queren oder schräg nach dorsal verlaufenden Defekten. mit der Beugesehnen- scheide verbinden. Giunta RE (1997). die die Haut mit dem Knochen bzw. Die Endäste der Gefäße und Nerven verlaufen im subkutanen Fettgewebe der Pulpa. Die VY-Plastik kann bei jeder quer verlaufenden Amputationsverletzung bis zum Grundglied verwendet werden. dass bei der Mobilisation des Lappens die Ner- venendäste geschont werden. solange eine gute und ausreichende knöcherne Unterlage für das Nagelbett gewährleistet ist. Indikation Amputationsverletzung des Fingerendgliedes in der Zone II. Kommentar Die Operation ist relativ einfach und ermöglicht eine gute Weichteildeckung der Fingerspitze. Die Verwendung einer Lupenbrille bei der Präparation ist sicherlich vorteilhaft. bei der die Endäste der beugeseitigen Gefäßnervenbündel des Fingers die nervale und vas- kuläre Versorgung gewährleisten (»axial pattern flap«). um den Lappen zu mobilisieren. Gréant P. Touam Ch. Bei der Amputation in Höhe der Lunula empfiehlt sich die primäre Entfer- nung der gesamten Nagelmatrix. Thieme Stuttgart New York Wilhelm K. Ebenfalls kann durch diese Hautplastik eine empfindliche Narbe im Bereich der Fingerspitze ersetzt werden. Die Voraussetzung ist. Der Lappen kann um höchstens 8 mm verschoben werden. 14 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Oberlin Ch. Hier finden sich auch Bindegewebssepten. Diese Septen werden durchtrennt. Das kosme- tische und funktionelle Ergebnis ist in der Regel sehr gut mit Erhaltung der Sensibilität. Putz R.4. Lappenplastiken Palmare VY-Plastik nach Tranquilli-Leali in der Handchirurgie. Urban & Schwarzenberg München Prinzip 3 Wien. . Hierner R. Die Entnahmestelle kann nach Verschiebung des V- förmigen Lappens primär verschlossen werden (Y). Bastian D. Baltimore Es handelt sich um eine neurovaskuläre Dehnungs- lappenplastik. Sparmann M (eds) (1993) Orthopädische 3. Bhatia A (1998) Pedic.1 VY-Plastik und Modifikationen Mikrochirurgie. Zur Korrektur eines Krallennagels kann die palmare Haut mit dieser Operationstechnik verlängert werden. Sie ist kontraindiziert bei Quetschverletzungen oder bei schräg nach palmar neigender Amputationsfläche.4 Fingerkuppendefekte led Flaps for coverage of the limbs: Expansion Scientifique Puplications Paris Weber U. 3. Der Insellappen mit seinem Gefäßstiel kann um etwa 10 mm nach distal verschoben werden (Modifikation nach Atasoy). Wundränder und Markierung des Lappens. Ergebnisse Bei subtiler Technik bleibt die Sensibilität erhalten. Schrägschnitte können mit wenigen feinen Näh- chensplittern oder Knochenspitzen. Der Lappen wird mittels einer dünnen Kanüle am Knochen fixiert. Lappen am Fingernagel. Nerven und Gefäße wird mit der Präparierschere durch Spreizbewegungen mobilisiert. Die Seitenschnitte sind später kaum sichtbar.4 · Fingerkuppendefekte 15 3 Technik mit dem Nagelbett verzichtet werden. Naht unter großer Spannung. Naht der ▬ Oberst-Anästhesie und Fingerblutleere. Bessert sich die Durchblutung der Mitte der Endgelenkbeugefalte. Der Lappen Komplikationen wird distal mit einem Haltefaden vorsichtig nach ▬ Werden die Gefäßäste beschädigt oder erfolgt die distal gezogen. Das ästhetische Ergebnis ist in der Regel sehr gut. Zur Erweiterung der Mobilisationsstrecke können die beiden palmaren Gefäßnervenbün- del frei präpariert und das gesamte subkutane Gewebe durchtrennt werden. Prüfung der Lappen. Auf jeden Fall soll die Hautnaht Das subkutane Fettgewebe mit den Endästen der spannungsfrei sein. kann die Lappenspitze problemlos auf der Beugeseite des Mittelgliedes nach proximal verlagert werden. ▬ Die Kanüle wird mit den Fäden 2 Wochen postoperativ entfernt. Die beiden ▬ Reinigung der Wundfläche. im Wundbereich werden unter Kontrolle der ▬ Bei Durchtrennung der Nervenäste kommt es zur Lupenbrille und unter Schonung der Nerven. Nachbehandlung durch kann auf die periphere Naht des Lappens ▬ Ganz lockerer Verband mit Fettgaze. Sensibilitätsstörung im Lappenbereich und zur Gefäß-Äste mit der Präparierschere durch. Zwei ▬ Zeigt der Lappen eine mangelnde Durchblutung. Zwei 4 x 0 Ecknähte fixieren den lennagel. Entnahmestelle mit 5 x 0 Hautfaden. so ist die Gefahr der ▬ Die bindegewebigen Septen zwischen Subkutis Hautnekrosen zu groß und der Schaden ist größer und Knochen bzw. ▬ Wird der Lappen mit großer Zugspannung am leere und Blutstillung. ▬ Der Lappen ist jetzt mobil. Die Spitze des Dreiecks liegt in lastung entfernt. (kleine Neurome). nicht. Berührungsempfindlichkeit im Narbenbereich trennt. Nagelbettrand vernäht.3. Alufinger- schiene mit überstehendem Ende als Schutz für eine Woche. Eröffnung der Blut. Entfernung von Kno. . Glättung der ten adoptiert werden. Die Struktur und Kontur der Fingerkuppe wird wiederhergestellt. Eckpunkte liegen seitlich des Wundrandes nah so werden einzelne Hautnähte zur Druckent- dem Fingernagel. gekürzt werden. Beugesehnenscheide sowie als vorher. Alternative Technik ▬ Liegt die Amputation weiter proximal. so entwickelt sich ein Kral- durchblutung. so kann der Knochen um wenige Millimeter ▬ Nur die Haut wird mit dem Messer geschnitten. da. J Bone Indikation Jt surg. Diese sind dorsalseitig relativ kräftig und begrenzen die Verschiebbarkeit des Lappens. Techniques in Hand and Upper Etremity Surgery laufenden Fingerkuppenamputation bei kräftigen Fin- 6: 73–85 gern. ▬ Die distale Lappenbasis besteht aus dem lateralen Drittel des Wundrandes. von beiden Seiten des Fingerendgliedes zur Deckung te ein seitlicher VY-Lappen mobilisiert werden. wenn eine palmare VY-Plastik nicht ausreicht. Zur Schonung des Gefäß-Nerven-Stieles ist die Verwendung einer Lu- penbrille sehr hilfreich. Die Dreiecksspitze kann bis zur Mitte des Mittelgliedes nach proximal verlagert werden. dann Durch- trennung der bindegewebigen Verbindungen zwischen Pulpa und Periost. Infort Traum Lavoro 1: 186–193 henden Kuppendeformitäten. Atasoy E et al. Von Nachteil ist die Narbe in der Mitte der Fingerkuppe. Dumontier Ch. können die dorsalen Verbindun- gen komplett durchtrennt werden. Dubert T (2002) Salvage of the nail in distal finger Die Modifikation ist angezeigt bei einer transversal ver- amputation. Vorsichtiges Freilegen des palmaren Gefäß-Nerven-Bündels. A new surgical procedure. Es werden ein oder zwei dreieckförmige Hautlappen Reicht diese nicht aus. Gellis M. eines Kuppendefektes mobilisiert. Die palmare Begrenzung der Lappenba- sis liegt am Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel des Wundrandes. so kann auf der kurzen Sei. Tranquilli-Leali E (1935) Riconstruzione dell’apice delle falangi Ebenso zur sekundären Korrektur von vorbeste- ungueali Mediante autoplastica volare peduncolata per scor- rimento. Die Dehnungslap- pen enthalten die Endäste der digitalen Gefäße und 3 Literatur Nerven. Kommentar Die seitlichen Lappen können im Vergleich zu den palmaren weiter verschoben werden. (1970) Reconstruction of the amputated fingertip with a triangular volar flap. Plast Reconstr. Technik ▬ Oberst-Anästhesie und Fingerblutleere. Pool R (1977) Tow point discrimination distances in the normal hand and forearm: Application of various methods of Die Lappenplastik eignet sich besonders bei schräg fingertip reconstruction. ▬ Die Präparation des Lappens erfolgt wie bei den palmaren Lappen. Dadurch können größere Defekte gedeckt werden. . ▬ Da die Blutversorgung des Lappens von palmar gewährleistet ist. Der dorsale Schrägschnitt verläuft etwa 1-2 mm vom Nagelfalz entfernt nach proximal. 16 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung ▬ Bei einer schrägen Amputationsfläche nach radial Laterale VY-Plastik nach Kuttler oder ulnar wird die erhaltene Haut nach Begradi. 52 – A: 921-926. Prinzip gung der Knochen zur Defektdeckung verwendet. Surg 59: 57–63. nach palmar oder seitlich verlaufenden Defekten. Bei einem zu einer Seite schräg verlaufenden De- fekt ist die Mobilisation eines lateralen Lappens ausreichend. um eine spannungsfreie Naht zu erreichen. Der Hebedefekt wird locker verschlossen. bis zu 15 mm. ▬ Die Lappen werden mit feinen Adaptationsnähten über der Fingerkuppe miteinander vernäht. Ergebnisse Gute Wiederherstellung der Kuppenform. Plast. Wallace Wa (1976) The use of locally based triangular skin flaps for the repair of fingertip injuries. Med. Eine geringe Nachresektion des Knochens kann erforderlich sein. Handchir. Hand 8: 54-58 . um Sensibilitätsstörungen oder Teilnek- rosen zu vermeiden.3. Mikrochir. Die Sensibilität bleibt erhalten. ASS 133: 29-30 Segmüller G (1976) Modifikation des Kutler-Lappens: Neurovas- kuläre Stielung. Dadurch gewinnt der Lappen mehr Mobilität. Literatur Kutler W (1947) A new method for finger tip amputation J Amr. Komplikationen Sorgfältige Präparation und Schonung des Gefäß-Ner- ven-Bündels.4 · Fingerkuppendefekte 17 3 ▬ Eröffnung der Blutleere und Beurteilung der Durchblutung der Lappen. Bei insuffizienter Lappenperfusi- on werden einzelne Hautnähte entfernt und/oder der Knochen nachreseziert. 8: 75-76. Chir. Nachbehandlung Lockerer Verband mit Tüllgaze und Ruhigstellung für 1 Woche. Watson PAM. Die Gefahr der Krallennagelbildung ist gering. Alternative Technik Der laterale Lappen kann als Insellappen am palmaren Gefäß-Nerven-Bündel gestielt werden (Modifikation nach Segmüller). Die Indikation Operationstechnik ist einfach und die Blutversorgung ▬ Bei queren. Snow) für die Fingerkuppendefekte 3 den Gefäßnervenbündeln gestielten beugeseitigen Haut verwendet. (Macht u. palmar schräg verlaufenden Am. Die Blutversorgung der kürzeren dorsalen Haut des Daumens ist vergleichsweise unproblematisch. vom Wundrand bis zur Grundgelenksbeugefalte. kommt diese Operationsmethode nicht in Be.4. 18 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3.2 Palmarer Dehnungslappen Kommentar nach Moberg Der palmare Dehnungslappen (»extended palmar advancement flap«) kommt in erster Linie bei Daumen- Prinzip kuppenverletzungen zur Anwendung. ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. sen. und Durchtrennung der nach dorsal ziehenden Z-Plastik . überwiegend von den nach dorsal abzweigenden Äs- In Anbetracht der großen Bedeutung normaler ten der palmaren Gefäße versorgt. z. ▬ Bei Quetschverletzungen sowie bei Bewe. Deckung eines Kuppendefektes mit ortsständiger. bei de. Daumenkappe aus ästhetischer und sensibler Sicht. Technik ▬ Der Lappen kann genauso zur sekundären Kor. rektur verwendet werden. Die streckseitige Haut der Finger wird des Daumens/Fingers. Die Durchtrennung Sensibilität bei größtmöglicher Daumenlänge ermög. Zwei mediolaterale Hautschnitte eines Krallennagels. Amputationsverletzungen des Daumenendgliedes. Watson. nen die Grenzen eines VY-Lappens erreicht sind.B. des Lappens ist sicher. Der Lappen samt Fett und Gefäß-Nerven-Bündeln gungseinschränkung des Daumenendgelenkes wird von distal nach proximal mobilisiert. Die identische Hautqualität putationsdefekten des Daumenendgliedes. ▬ Ablösung des Lappens von der Sehnenscheide tracht. dieser Äste bei der Mobilisation des Lappens kann zu licht diese Lappenplastik die beste Versorgung von Hautnekrosen führen. Der Lappen wird auch von anderen Autoren sibel versorgter Haut durch Verschiebung der an bei. ermöglicht die Wiederherstellung einer fast normalen Insbesondere bei größeren Defekten. zur Beseitigung ▬ Reinigung der Wunde und sparsames Anfrischen von empfindlichen Narben oder zur Korrektur der Wundränder. hier müssen ▬ Nach 2 Wochen Entfernen der Kanüle und der diese insbesondere im Bereich des Mittelgliedes Hautnähte.4 · Fingerkuppendefekte 19 3 Seitenäste (Cave: nicht am Finger. Lappens nach distal kann der Spenderbezirk im ▬ Reicht die Dehnung nicht aus.3. Der Lappen wird darüber gelegt. Das distale Lappenende wird zur Entlastung am Knochen mit einer dünnen Kanüle fixiert.) durchgeführt werden. zur Korrektur dieses Phäno- mens wird die Kutistransplantation als Polster empfohlen (Arons). Zwei Ecknähte im lateralen Nagelwallbereich (4 x 0 Nylon). mit einer Rollbewegung der Haut auf der knöchernen Unterlage. flexoris pollicis longi Pulpa beobachtet. digitalis palmaris beim Vorliegen einer Arthrose zurückbleiben. Nachbehandlung ▬ Lockerer Verband mit Fettgaze. Der Lappen muss spannungsfrei den Defekt decken. Es wird eine ausgezeichnete Kuppenform mit norma- ▬ Überprüfung der Lappenlänge: bei gebeugtem ler Sensibilität erreicht. Ein Koriumstreifen aus der Ellenbeuge wird auf der Knochenfläche mit resorbierbaren Nähten fixiert. Nach Verschiebung des der Bildung eines Krallennagels.u. Lockere Ad- aptationsnähte der seitlichen Wunden. den (Dellon). abductor ▬ Bewegungseinschränkung des Endgelenkes. Eine Woche später Beginn mit Streck- geschont werden. Sicherstellung der Blut- versorgung des Lappens. übungen des Daumenendgelenkes. Auf die Nähte mit dem Nagelbett kann verzichtet werden. Endgelenk muss der Lappenrand den Nagel spannungsfrei leicht überschreiten. Sicherung der Beugestellung des Daumenendgelenkes mittels einer dorsalen Schiene. Eine leichte Alternative Technik Entlastung und geringe Verlängerung kann durch Zur Verlängerung der Verschiebestrecke kann die eine Z-Plastik im Bereich der Lappenbasis erreicht Schnittführung V-förmig im Thenarbereich im Sinne werden. um Hautnekrosen zu vermei. . kann pollicis brevis N. Beide beugeseitigen Gefäß-Nerven-Bündel verbleiben im Lappen und werden beim Heben Ergebnisse des Lappens immer wieder kontrolliert. proprius ▬ In seltenen Fällen wird eine Instabilität der Tendo m. ▬ Bei Naht des distalen Lappenrandes am Nagelbett führt der Zug am Lappen zur Krallennagelbildung. ▬ Eröffnung der Blutleere. den). Komplikationen ▬ Die Gefahr einer Teilnekrose des Lappens ist aufgrund der guten Blutversorgung sehr gering. des Insellappens erweitert werden: nung des Lappens vermieden werden. M. Auf jeden Fall muss eine zu große Span. Zur Ver- hinderung bzw. so kann eine der Thenarbereich im Sinne von Y geschlossen wer- weiteren Varianten (s. ansonsten ▬ Der proximale Anteil des Lappens wird von der besteht die Gefahr der Durchblutungsstörung und Muskelfaszie abgelöst. sind Modifikationen entwickelt an Upper Extremity Surgery 8 : 198-211 worden. (1970) Reconstruction of the amputated fingertip with a triangular volar flap. Dupuytren). A new surgical procedure. Für den Patienten bedeutet dies eine 2-wöchige Fixation des verletzten Fingers an seinem Nachbarfinger und einen erneuten Eingriff zur Lappendurchtrennung. Von Nachteil ist die mangelhafte Sensibilität im Literatur Lappenbereich.und Endgliedes. Um den venösen Rückfluss zu gewährleis. Technik sessment for terminal amputation and digital scars. Bei noch größeren Defekten kommt der Insellappen 2 Wochen) durchtrennt.4. J Hand Surg 5 : 372-376 Defekte im Bereich des Mittel. O’Brien B McC (1968) Neurovascular island pedical flap. wendet wird die dorsale Fingerhaut zur Deckung von 3 Bündel erhalten. ränder angefrischt. Kommentar Die Operation ist aufgrund der erforderlichen Versor- gung des Spenderbezirkes relativ aufwendig. Die bestrecke des Lappens weiter vergrößert werden. Prinzip Nerven-Bündeln im Sinne eines Insellappens Stiellappenplastik ohne genaue Zuordnung zu den gestielt. ca. In der Regel bekommt der Lappen Arons E et al. ▬ Korrektur von Beugekontrakturen durch starke Vernarbung oder Schrumpfung der Haut (Ver- brennung. Durch eine weitere Mobilisation größeren Hautdefekten der Beugeseite oder der Kup- des Gefäßstiels nach proximal kann die Verschie. Die behaarte dorsale Haut auf der Greifflä- Dellon AL (1983) The extanded palmar advancement flap. des Daumens.3 Kreuzfingerlappen nach Cronin ▬ Der Hautlappen wird in Höhe des Grundgliedes quer durchtrennt und bleibt an beiden Gefäß. Entnahmestelle wird mit freier Hauttransplantation gedeckt und der Lappenstiel wird nach Einheilung (ca. pe des benachbarten Fingers bzw. Der Lappen ist zuverlässig und die Ergebnisse sind zufriedenstellend. ▬ Kontraindikationen sind: Verletzung des potenziel- len Spendefingers. ▬ Schräge Amputationsverletzungen mit Kuppende- fekten. Surg. 10 mm. Technigues in Hand teile zu vermeiden. 46-A: 817-825. Um diese beiden Nach- Surg 5: 372-376 Elliot D (2004) Specific flaps for the thumb. Durch die Beugung des ver- oder der Kreuzfingerlappen in Betracht. J Hand che ist gewöhnungsbedürftig. bleibt die Gleitschicht um das Gefäß-Nerven. An as. . J Bone nach etwa 1 Jahr eine Schutzsensibilität mit 2 PD von Jt Surg 52 – A: 921-926. Plast Surg 21: 258-261. Moberg E (1964) Aspects of sensation in reconstructive surgery of the upper limb.und Endgliedes mit freiliegenden Knochen und/oder Sehnen. Snow JW (1967) The use of a volar flap for repair of fingertip ampu. Watson K (1980) The Moberg volar advancement flap klassischer und sicherer Lappen zur Deckung größerer for digital reconstruction. heterodigitalen Lappen bleibt die Sensibilität gestört. versorgenden Gefäßen (»random pattern flap«). Durchblutungsstörungen und Gelenkschäden mit Bewegungseinschränkung. 40: 163-168. Bei diesem letzten Fingers bleibt die Entnahmestelle variabel. A preliminary report. 20 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Eine weitere Möglichkeit bietet die Technik von O’Brien: 3. ▬ Der Weichteildefekt wird gereinigt und die Wund- tations. Der Kreuzfingerlappen bleibt dennoch ein Macht SD. J Bone Jt Surg. Plast Reconstr. Britisch J ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Ver- ten. Indikation ▬ Palmare große Weichteildefekte im Bereich des Mittel. Sicherung der Fingerposition mit einer 3 x 0 Naht. Beurtei- lung der Lappendurchblutung. Das Fettgewe- be wird mit entnommen. Nachbehandlung ▬ Lockerer Verband mit Fettgaze und dünne Mul- leinlage zwischen den fixierten Fingern. Schon in der Aufwachphase aus der Narkose kön- nen heftige und unkontrollierte Bewegungen der Finger großen Schaden verursachen. Der Lappen kann und eine für den Patienten bequeme Stellung proximal. Die Gleitschicht über der Sehne (Peritendineum) bleibt unbedingt erhalten – als Lager für die freie Hauttrans- plantation. Die Venen werden koaguliert und durchtrennt. Ruhigstel- lung auf einer palmaren Zweifingergipsschiene für eine Woche. ▬ Deckung der Entnahmestelle mit dem Lappenstiel mit einem Vollhauttransplantat aus der Leiste oder der Ellenbeuge. ▬ Zur Naht des Lappens beginnt man am besten mit der Naht des Vollhauttransplantates am Wund- rand. ▬ Durchblutungsstörung bei Kompression des Lap- penstiels. In der Regel wird ▬ Der Lappen soll zu allen Seiten eine Reserve der längere Nachbarfinger gewählt. ▬ Hämatombildung mit der Gefahr der Hautnekrose (Blutstillung). . wird der verletzte Lappengröße sollte das Verhältnis Länge/Breite Finger in der zu erwartenden Position gehalten von 3/1 nicht überschreiten. ▬ 2–3 Wochen postoperativ erfolgt die Durchtren- nung des Lappenstiels in Lokalanästhesie. die beide Fin- ger miteinander verbindet. distal oder seitlich gestielt werden. gerbreite und darf die Mediolaterallinie nicht defekt mit einem 3-4 mm Stiel wird angefertigt. Eine Schablone vom Haut.3. Die derstelle genau zu markieren. Markierung des Lappens anhand der Schablone ▬ Der Lappen wird umschnitten und zum ver- und der Immobilisationsposition. Lockere Naht des Lappens. eine Wundnaht ist nicht erforderlich. Die überflüssige Haut vom Lappenstiel wird abgetragen. letzten Finger hin präpariert. Komplikationen ▬ Abriss oder Dislokation des Lappens bei unzurei- chender Sicherung der Immobilisationsposition. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung.4 · Fingerkuppendefekte 21 3 ▬ Auswählen des Spendefingers. von 2-3 mm mehr als der Defekt haben. Um die Spen. ▬ Verwachsen des Hauttransplantates mit der Strecksehne (Gleitschicht). überschreiten. Die gesamte Streckseite kommt zur der Regel umfasst der Lappen die gesamte Fin- Entnahme in Betracht. In bestimmt. Deshalb ist diese Art der Ver- streckseitigen subkutanen Gewebe gebildet und sorgung nicht die erste Wahl.oder Spalthauttransplantat gedeckt. insbesondere des Zeigefingers oder des Daumens. wenn Seh. Weichteildefekten der Fingerstreckseite.2) ist transplantat. penstiels. ▬ Als Entnahmestelle eignet sich am besten das Mit- ▬ Die Operationstechnik ist anspruchsvoll und setzt telfingermittelglied. Bei der sensiblen Variante wird eine 2 PD von 3-5 mm je nach Alter und Lokalisation erreicht. ▬ Von Nachteil ist die schlechte Sensibilität im ▬ Bei dieser Lappenform wird der Lappen aus dem Lappenbereich. radialseitig bei geradem oder schräg nach dorsal verlaufendem Defekt oder ulnarseitig bei beuge- Reverser Kreuzfingerlappen (Pakiam) seitigem Defekt. 22 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Ergebnisse Der Lappen ist stabil und belastungsfähig. nungslappen nach Moberg ( Abschn. in dieser Hinsicht die bessere Lösung. Eingriffe geplant sind. ▬ Nach Deckung der Lappenentnahmestelle mit ▬ Der Subkutislappen wird mit einem freien Voll- Vollhauttransplantat wird der Lappen im Defekt haut. Weitere ▬ Präparation des Lappens: Unter Kontrolle der Möglichkeiten bieten der Insellappen von Finger Lupenbrille wird nur die Haut von der Seite des ( Abschn. angewandt. ( Abschn. Die Ent- nahmestelle bleibt äußerlich auffällig und der Lappen für eine relativ lange Zeit asensibel.4. seite des Zeigefingergrundgliedes nach Foucher linie von subkutanem Gewebe abpräpariert. Die beugeseitigen Gefäß-Nerven- ▬ Diese Lappenplastik eignet sich zur Deckung von Bündel des Spendefingers bleiben intakt. Da die Nervennaht auf der ▬ Der Lappen wird in erster Linie zur Deckung von freien Lappenseite liegt. gewandten auf die defektzugewandten Seite.4. Mobilisation des Hautnerv durch einen Längsschnitt weiter frei.4. Haut verschlossen. . Beim verletzten Finger wird der palmare Subkutislappen wird in den Defekt eingenäht. 3. Alternative Technik Folgende Varianten des Crossfingerlappens werden bei speziellen Indikationen empfohlen: Sensible Variante (Berger und Meissl) ▬ Sie eignet sich zur Deckung von größeren Kup- pendefekten. Der wonnen. ▬ Beim Heben des Lappens wird der dorsale ulnare lich eines Vollhauttransplantates. 3. 3. mit Ecknähten fixiert. Die radiale Digitalnerv frei präpariert und zur Nerven. besteht keine Gefahr der Weichteildefekten im Bereich der Daumenkuppe Nervenverletzung bei der Durchtrennung des Lap. End-zu-End-Nervennaht in mikrochirurgischer Technik und vollständiges Palmarer Kreuzfingerlappen (Iselin) Einnähen des Lappens.6).5) oder der Lappen aus der Streck- verletzten Fingers beginnend bis zur Mediolateral. ähn. Nerven voraus. Diese 3 Modifikation ist für die Versorgung von Kuppendefek- ten vorteilhaft. eigentlichen Subkutislappens von der defektab- gelegt und ein etwa 15–20 mm Nervenstiel ge. Der palmare Deh- dient als Transplantatlager für ein freies Haut. ▬ Die Operationstechnik und Nachsorge erfolgen nen oder Knochen freiliegen und wenn sekundäre wie oben beschrieben. Erfahrung in der Mikrochirurgie der peripheren ▬ Der Lappenstiel wird je nach Defektform gewählt. Spenderstelle wird primär mit der ortsständigen naht vorbereitet. Wird zur Deckung von Kuppendefekten der Finger verwendet und ist angezeigt. die Entnahmestelle primär verschlossen werden. Technik Gatewood beschrieb diese Lappenplastik 1926. wobei der Kuppendefekt durch Beugung des Fingers sowie Opponieren und Adduzieren des Daumens. Problematisch ist die notwendige extreme Beugestellung des Fingers für 2-3 Wochen. Br J Plast Surg 31: die Position des Fingers wird mittels einer festen 131-135 Naht der Fingerspitze mit dem Thenar gesichert. Plast. Zwei Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 9: 134-141 Berger A. Voraussetzung ist eine gute Beweglichkeit der Fingergelenke. Positionieren des Fingers. Amer J Surg 17: 419-425 ▬ Der Lappen wird jetzt in den Defekt eingenäht und Iselin M (1955) Chirurgie de la Main. Grundsätzlich handelt es sich hierbei um ein relativ sicheres Verfahren mit sehr gutem ästhetischem Erfolg ohne großen technischen oder zeitlichen Aufwand. A new method of repair.und Mittelfin- gers.4. proximal von der Muskelfaszie abpräpariert. mit dem Ziel die Entnahmestelle möglichst außerhalb der Greiffläche zu lokalisieren und primär zu schließen. etwa der radialen Seite des Daumengrundgelenkes gegenübergestellt wird. Indikation Ausgedehnter Pulpadefekt des Zeige. Wir verwenden die Technik von Dellon: ▬ Nach Anfrischen der Wundränder wird eine Scha- blone vom Defekt und Lappenstiel angefertigt. Durch Mobilisation der Wundränder kann Cronin TD (1951) The cross-finger-flaps.3. wenn eine lokale Lappenplastik (wie VY) aus irgendeinem Grund nicht in Betracht kommt. kleine seitliche Erweiterungsschnitte nahe der Lap- storation of sensation to anaesthetic areas. 3:33 penbasis. Seit dieser Zeit sind mehrere Modifikationen entwickelt worden. Die Entnahmestelle ist weniger störend als beim Kreuz- fingerlappen. damit dieser nicht Literatur so stark abknickt. Masson Paris Pakiam IA (1978) The reversed dermis flaps. die zu erwartende Sensibilität ist dieselbe.4 Thenarlappenplastik Prinzip Stiellappenplastik ohne definierte arterielle Versor- gung (»random pattern flaps«). Meissl G (1975) Innervated skin grafts and flaps for re. Der Lappen wird von distal nach Braga-Silva J (2005) Anatomic basic of dorsal finger skin cover. Mithilfe der Schablone wird der Lappen markiert. .4 · Fingerkuppendefekte 23 3 3. Die Thenarhaut wird integriert und ist kaum bemerkbar. Chir. ▬ Der Lappenstiel liegt proximal. Kommentar Im Prinzip ähnelt diese Lappenplastik der des Kreuzfin- gerlappens. Von Vorteil ist die bessere Hautqualität als Kuppenersatz. Alternative Technik Kreuzfingerlappen oder homodigitaler Insellappen. 24 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Komplikationen ▬ Ohne Sicherung der Immobilisationsstellung kann der Lappen durch unkontrollierte Bewegung abgerissen werden. Ein Teil des Lappenstiels kann eventuell zur Korrektur und Entlastung der Entnahme- stelle verwendet werden. solange das Verhältnis Länge zu Breite von 3/1 nicht über- 3 schritten wird. ▬ Die Gefahr der Nekrose ist gering. ▬ Beugekontraktur bei Vorliegen von Gelenkschä- den. J Amer Med ASS 87: 1479 . Plast. auch die Sen- sibilität ist ausreichend. Ergebnisse Der Thenarlappen bringt bei Wiederherstellung von Kuppendefekten ein normales Aussehen. Surg 72: 698-702 Gatewood J (1926) A plastic repair of finger defects without hos- pitalization. Nachbehandlung ▬ Dorsale Alufingerschiene für den gebeugten Fin- ger für 2 Wochen. ▬ Krallennagelbildung bei Naht des Lappens am Na- gelbett unter Spannung. natürlich ohne taktile Gnosis. Literatur Dellon AL (1983) The proximal inset thenar flap for fingertip reconstruction. Reconstr. ▬ Lappentrennung in Lokalanästhesie 2-3 Wochen postoperativ. Dabei muss man einen Sensibi. Deshalb wird empfohlen. grundgliedes und in der Hohlhand. Eine zerebrale Umorientierung ▬ Reinigung der Wunde und Anfrischen der Wund- tritt selten auf. die rundherum umschnitten werden. Bei Entnahme des dazugehö- rigen Nervs kann die Sensibilität des Lappens erhalten werden. bevorzugt. me. z. ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Inselnerv mit dem Empfängernerv End-zu-End ▬ Mittels einer Schablone wird die Größe und Form zu vernähen. ▬ Umschneiden des Lappens und zick-zack-förmige Dehnungslappen. Der klassische heterodigitale Lappen von Littler (1953) ▬ Unterbindung und Durchtrennung der Gefäße wird von der ulnaren Seite der Ringfingerkuppe zur in Höhe des distalen Lappenrandes. die Versorgung mit einem Lokallappen. Fixation des distalen Lappenrandes mittels zweier germittelgliedes oder die ulnare Seite des Mittelfingers Haltefäden. den ränder. Verlust der Sensibilität im Spenderbezirk. Das Gefäß-Nerven-Bündel darf nicht skelettiert werden. Der Insellappen ist durch seine Sensibilität und große Mobilität für diese Verletzungen bestens geeignet. Nerven-Bündel. ▬ Der Lappen kann sowohl für die akute Versorgung als auch zur späteren Korrektur von empfindlichen Narben eingesetzt werden. Ein homodigitaler Schnittführung auf der Beugeseite des Finger- Lappen ist prinzipiell besser als ein heterodigi. Die muss erhalten bleiben. Wir bevorzugen dagegen die radiale Seite des Ringfin. Lappengröße kann die gesamte Fingerseite umfassen Zwei Nachteile belasten diese Operationsmethode: und die Greiffläche des Daumens decken. aber sicher. eine gewisse Gleitschicht dianus) und um die Fingerkuppe intakt zu lassen.B. und nur an einem Gefäßbündel an ihrem Ur- sprung gestielt bleiben. Mobilisation des Lappens samt Gefäß- als Spender aufgrund der nervalen Versorgung (N.4 · Fingerkuppendefekte 25 3 3. Indikation ▬ Große Defekte im Bereich der Greiffläche des Daumens und der Finger. Eine besonders schonende Präparation des Gefäßstieles ist Bedingung für den Erfolg. nahmestelle. Kommentar Die Operation ist relativ aufwendig. Der Lappenrand wird gehoben. Aus diesen Gründen wird 3–4 mm größer als der Defekt sein. . ▬ Mobilisation des Lappens von distal nach proximal. Der Nerv Versorgung von Daumenkuppendefekten entnommen. Man spürt bei Berührung des Lappens die Ent. das Gefäß- Technik Nerven-Bündel wird frei präpariert. 1. Die Blutversorgung des Lappens ist durch die in den Lappen axial verlaufenden Gefäße gewährleistet (»axial pattern flap«).3.4. Der Lappen sollte in Kauf nehmen. Lupen- 2. wird etwa 2 mm proximal davon durchtrennt. brille. taler Lappen.5 Insellappen nach Littler Prinzip Unter dem Begriff »Insellappen« werden Hautlappen zusammengefasst. des Lappens auf die radiale Seite des Ringfin- litätsverlust des Lappens für eine gewisse Zeit germittelgliedes übertragen. 26 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung ▬ Weiteres Freilegen und Mobilisation des Gefäß- Nerven-Bündels weit in der Hohlhand. Das um- liegende Fettgleitgewebe bleibt um den Gefäßstiel erhalten. ▬ Um einen ausreichenden Schwenkradius zu erreichen, muss die A. digitalis propria zum benach- 3 barten Finger legiert und durchtrennt werden. Die weitere Präparation erfolgt bis zum Handbogen. Der gemeinsame Nerv wird interfaszikulär mikrochirurgisch gespalten. Es ist darauf zu achten, dass die Verlagerung des Lappens zum Daumen spannungsfrei möglich ist. ▬ Zick-zack-förmiger Hautschnitt von der Hohlhand bis zum proximalen Defektrand. Mobilisation der Haut und Vorbereitung einer Rinne zur Aufnahme des Lappenstiels. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. Beurtei- lung der Lappendurchblutung. ▬ Verlagerung des Lappens und Einnähen in den Defekt. Der Hautschnitt wird nach Einlegen von Silikondrainagen locker vernäht, um Druck auf den Lappenstiel zu vermeiden. ▬ Die Entnahmestelle wird mit Vollhauttransplantat gedeckt. Komplikationen ▬ Durchblutungsstörung des Lappens durch Kompression oder Torsion des Lappenstiels. Die Gefahr ist besonders groß bei Untertun- nelung des Daumenballens, Hämatombildung, massiver Schwellung oder Beugestellung des Daumens. ▬ Neurombildung ist selten. ▬ Eine Überempfindlichkeit der Narbe kann vor- kommen. Eine Deckung mit behaarter Haut ist auf Dauer unangenehm. Nachbehandlung ▬ Lockerer Verband mit Fettgaze, Ruhigstellung mit einer dorsalen Gipsschiene für eine Woche, Hoch- lagerung. ▬ Am ersten Tag bleibt der Lappen nur mit einer Mullkompresse gedeckt – zur wiederholten Kontrolle der Blutversorgung. ▬ Sensibilitätstraining nach Wundheilung. Belastung nach 3 Wochen. 3.4 · Fingerkuppendefekte 27 3 Ergebnisse 3.4.6 Foucher-Lappen Das Hauptproblem des Insellappens ist die Umorien- tierung der Sensibilität vom Spender- zum Empfänger- Prinzip gebiet. Diese kann über Propriozeptoren nach Monaten Insellappen aus der Streckseite des Zeigefingergrund- gewonnen werden oder aber ausbleiben. Deshalb wird gliedes mit einem relativ großen Schwenkradius zur empfohlen, den Daumennerven mit dem Nerv des Deckung von beuge- oder streckseitigen Defekten des Transplantates mikrochirurgisch End-zu-End zu ver- Daumens oder der 1. Kommissur. binden, entweder primär in derselben oder sekundär in Hilgenfeldt entwickelte 1950 eine Verschiebelap- einer weiteren Sitzung. penplastik mit dem gleichen Ziel, die aufgrund der axialen guten Blutversorgung eine überdimensionierte Alternative Technik Länge besitzt. ▬ Dehnungslappen nach Moberg ( Abschn. 3.4.2) Der Lappen ist sensibel versorgt (R. superficialis, ▬ Foucher-Lappen ( Abschn. 3.4.6) N. radialis). Der Nerv kann mit dem Empfängernerv ▬ Kreuzfingerlappen ( Abschn. 3.4.3) mikrochirurgisch zusammengenäht werden, um eine ortsständige Sensibilisierung des Lappens zu erreichen. Literatur Adani R et al (2005) The reverse heterodigital neurovascular is- Indikation land flap for digital pulp reconstruction. Techniques in Hand and Uppe Extremity Surgery 9: 91-95 ▬ Ausgedehnte Weichteildefekte im Bereich des Coninck de A (1975) Transplantation hétérodigitale avec reinerva- Daumens streck- oder beugeseitig oder im Bereich tion locale. Acta Orthop Belg 41: 170-176 der 1. Kommissur. Als Therapie der zweiten Wahl Foucher G et al. (1981) La technique du »débranchment- rébranchment« du lambeau en ilot pédiculé. Ann Chir 35: kann die sensible Lappenplastik zur Rekonstrukti- 301-303 on der Daumenkuppe eingesetzt werden. Foucher G, Sammut D (1991) Indications in the management of ▬ Zur Beseitigung einer Adduktions- oder Beuge- fingertip injuries. In: Foucher G (ed) Fingertip and nailbed kontraktur des Daumens, und bei Syndaktylietren- injuries. Churchill Livingsstone Edingburgh: 129-139. Littler JV (1953) The neurovascular pedicle method of digital nung der Löffelhand ist dieser Lappen in der transposition for reconstruction of the thumb. Plast Reconstr Technik von Hilgenfeldt sehr hilfreich. Surg 12: 303-319 Kommentar Der Sensibilitätsverlust im Spenderbereich ist bei dieser Lappenplastik von geringer Bedeutung im Ver- gleich zum Insellappen nach Littler, dafür ist die Haut- qualität schlechter (Cave: behaarte Haut). Der Lappen wurde erstmals von Hilgenfeldt als Sti- ellappen konzipiert. Holevick (1963) verwendete einen schmalen Hautstreifen mit den Gefäßen als Lappenstiel in einer Art »Fähnchenlappen«. Foucher verzichtet auf jeglichen Hautstiel im Sinne eines »Insellappens«. Die Hebung des Insellappens ist sicher anspruchsvoll, da- für hat der Lappen eine größere Reichweite. Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. ▬ Reinigung und Ausschneiden des Defektes. Anfer- tigen einer Schablone. ▬ Der Lappen kann die gesamte Streckseite des Zeigefingermittel- und Grundgliedes umfassen und reicht bis zur medialen Grenze oder sogar beugeseitig bis zu den palmaren Gefäß-Nerven- 28 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Bündeln. Mithilfe der Schablone und unter Be- rücksichtigung der Stiellänge für eine spannungsfreie Verlagerung wird die Lokalisation und Größe des Lappens bestimmt und markiert. Der Lappen sollte etwa 3-4 mm größer als der Defekt sein. ▬ Der Lappen wird erst distal und seitlich umschnitten. 3 Anheften des distalen Randes an zwei Haltefäden und Abpräparieren des Lappens von der Streckapo- neurose. Gefäße und Fettgewebe werden mitentnom- A. metacarpalis men. Das Peritendineum bleibt auf der Streckapo- dorsalis I neurose. Die Mobilisation erfolgt bis zur Lappenbasis unter Beobachtung der Gefäße und Nerven. Es werden möglichst viele Venen mitgenommen. Die lateralen Äste werden koaguliert und durchtrennt. N. digitalis ▬ Proximaler, zick-zack-förmiger Hautschnitt auf dorsalis der radialen Seite des 2. Mittelhandknochens bis M. interosseus dorsalis I zur Basis. Der Hautschnitt erfolgt vorsichtig unter Schonung der Gefäße. ▬ Unter Kontrolle der Lupenbrille freilegen der dorsalen Gefäße der A. metacarpalis dorsalis I mit den begleitenden Venen und des umliegenden Fettgewebes. Hier können anatomische Variatio- nen die Mobilisation bis zum Ursprung von der A. radialis erschweren. Im Bereich des Kopfes des II MHK muss der nach palmar abgehende Ast der A. metacarpalis unterbunden und durchtrennt werden. Im Metacarpalbereich werden die Faszie und der Anteil des M. interosseus dorsalis I mitgenommen, um die A. metacarpalis sicher in den Lappenstiel einzuschließen. Für die Präparation ist eine kurzzeitige Eröffnung der Blutleere hilfreich, dadurch wird die Arterie besser sichtbar. ▬ Die beiden dorsalen Nerven können mitgenommen werden, insbesondere bei beugeseitigem Defekt. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung, Beurtei- lung der Lappenperfusion. ▬ Der Lappen kann jetzt in den Defekt verlagert werden, entweder durch Untertunnelung der Hautbrü- cke oder nach Hautinzision. Eine Torquierung oder Kompression des Lappenstils ist zu vermeiden. ▬ Die Entnahmestelle wird mit einem Vollhauttrans- plantat gedeckt. ▬ Falls notwendig kann ein schmaler Knochenspan aus der Phalanx oder aus dem II MHK subkapital als osteokutaner Lappen mitgenommen werden. Die Verbindung zwischen dem Knochen und dem Lappen bzw. dem Lappenstiel darf nicht unterbro- chen werden (Brunelli). Der Spenderbezirk wird mit Vollhaut- Verschiebelappen nach Hilgenfeldt: transplantat gedeckt. metacarpalis dor- sali I kann Schwierigkeiten bei der Präparation des Lappenstiels verursachen. sowie der Faszie des M. Ann Chi Main 11: 40-45 tenschnitte reichen bis zu der Basis des II MHK. Der Hebedefekt ist deutlich kleiner. dorsalis I Ergebnisse Der gestielte Lappen nach Hilgenfeldt ist zuverlässig und bringt mit entsprechender Breite eine gute De. interosseus 3 Tagen. Literatur fingermittelgliedes und bis zu den Endpunkten Brunelli F. Enke Stuttgart zur besseren Mobilisierung. 344-349 sali I. Die Entnahmestelle verursacht keine Funktionsstörung. die Arterie sehr schwach oder der Abgang liegt weit distal. thumb. Die Sei. ▬ Die Lappengröße wird bestimmt. Ruhigstellung auf einer palmaren Gipsschiene für eine Woche. Bei schlechter Durchblutung des Lappens wird dieser an Ort und Stelle wieder eingenäht und evtl. Plast Reconstr Surg 63: Nerven. Regelmäßi- ge Kontrolle des Lappens. Am Drehpunkt wird die Faszie eingekerbt Hilfenfeldt O (1950) Operativer Daumenersatz und Beseitigung von Greif-Störungen bei Fingerverlust. Brau JB (1979) A new island flap transfer from the ben samt subkutanem Fettgewebe. metacarpalis dorsalis I ckung für eine weite Kommissur. Sekundäre Durchblutungsstörungen durch Kom- pression des Lappenstiels oder Thrombose können auftreten. ▬ Nach Lösung der Adduktionskontraktur kann die Lappenspitze bis zu der Beugeseite des Daumen- sattelgelenkes reichen. metacarpien. . interosseus dor. Zur Kommissur- bildung wird der Lappen bis zur Mitte des Zeige. and Upper Extremity Surgery 8 : 198-211 Foucher G. Eine Schutzsen- sibilität entsteht auch ohne nervalen Anschluss nach 6-12 Monaten. Elliot D (2004) Sepecific flap for the thumb. Technique in Hand Der Lappen wird von distal nach proximal geho. Nachbehandlung Lockerer Verband mit Fettgaze. Der Insellappen hat eine große Reichweite und ermöglicht den sensiblen Hautersatz. 45 B: 496-502 ▬ Nach Eröffnung der Blutleere und Blutstillung kann der Lappen verlagert und in den Defekt ein- genäht werden. Matoulin C. insbesondere in den ersten M. Die Seitenäste werden Holevich J (1963) A new method of restoring sensibility of the koaguliert oder legiert und durchtrennt.3. ▬ Ebenfalls ist mit dieser Lappenplastik die Deckung der gesamten Daumen-Streckseite problemlos Alternative Technik möglich. Gefäßen und dorsum of the index to the thumb. nach Tagen verlagert (Lappenautonomisierung). J Bone Jt Surg.4 · Fingerkuppendefekte 29 3 Komplikationen Die anatomische Variation der A. Entweder ist z.B. Saffar P (1992) Description d’un greffo’n osseux vascularisé prélevé au niveau de la téte du deuxieme der Fingergelenksbeugefalten erweitert. A. digitalis palmaris propria zu überprüfen.5. Erst wenn diese sichergestellt ist.5 Mittelgelenk. digitalis palmaris propria aufgrund der zahlreichen Anastomosen beider beugeseitigen Arterien im Bereich des Fingerendgliedes N. Die Gefäße werden mit der umgebenden Fettschicht mobilisiert. ▬ Präoperativ ist ein digitaler Allen-Test erforderlich. Der Lappen wird in einer Größe bis zweimal 3 cm entnommen.1 Retrograd gestielter homodigitaler Insellappen nach Oberlin Prinzip 3 Insellappen aus der Seite des Fingergrundgliedes zur Deckung eines Weichteildefektes im Bereich des Mit- telgliedes und Endgelenkes. Auch aus ästhetischer Sicht ist der Lappen ausgezeichnet. Darstellung des Gefäß-Nerven- Bündels außerhalb des Lappens.und Mittelgelenke. Der Lappen wird etwa 3-4 mm größer als der Defekt gezeichnet. ▬ Kurze Eröffnung der Blutleere. Die Präparation erfolgt von dorsal nach palmar und umgekehrt auf die versorgende . Einklemmen der Arterie und Prüfen der Durchblutung des Fingers. Die Entnahmestelle ist die laterale Seite des Fingergrundgliedes. ▬ Nach Anfrischen der Wundränder wird eine Scha- blone vom Defekt angefertigt. Bei dieser Lap- penplastik stört die Entnahmestelle kaum und kein ge- sunder Finger wird beschädigt. um die ausreichende Blutversorgung über die A. Kommentar Die Präparation des Lappenstiels erfolgt subtil unter optischer Vergrößerung und bedarf gewisser Erfah- rung in mikrochirurgischer Technik. Zunächst wird der beugeseitige laterale Schnitt vorgenommen mit Verlängerung nach proximal und distal.und Mittelglieddefekte 3. wird der Lappen mobilisiert. Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Die Blutversorgung wird. digitalis retrograd gewährleistet. 30 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3. palmaris proprius Indikation ▬ Dorsal oder palmar gelegene Weichteildefekte im Bereich des Mittelgliedes und der angrenzenden End. ▬ Unter Kontrolle der Lupenbrille werden die Gefä- ße vom Nerv getrennt. A. 44 : 169–181 ▬ Der Lappen wird in den Defekt geschwenkt. gestielt gehoben werden. Der Drehpunkt liegt etwa auf Anschluss an den palmaren Digitalnerv wieder- halber Strecke zwischen Defekt und distalem Lap. ▬ Der Entnahmedefekt wird mit Vollhauttransplan- tat verschlossen. Ergebnisse Die identische Hautqualität ist von Vorteil und bringt ein gutes äußerliches Bild. Die Operati- onstechnik ist einfacher und sicherer. Die Sensibilität kann gewebe distalwärts mobilisiert bis eine ausreichen. umfassen. Adami R et al (1995) A reverse vascular autograft finger island flap. Die Wunde wird im Bereich des Gefäß. Application à la réalisation des lambeaux en ilot.4. Regelmäßige Kontrolle der Lappenperfusion in den ersten zwei Tagen postoperativ.5. Alternative Technik ▬ Kreuzfingerlappen ( Abschn. Büchler U (2001) Retrograde (Neuro) Vascular Island Flaps from the Dorsum of the Finger. 3. . Sicher.oder retrograd ▬ Der Gefäßstiel wird samt dem umliegenden Fett. flap. durch Throm- bose. dorsalis der A. um die Gefäßanastomose nicht zu gefährden.5 · Mittelgelenk. 3. Außerdem Nekrose der Fingerkuppe bei Zerstö- rung der Gefäßanastomosen. beim Kreuzfingerlappen wird bei diesem Verfah- trennt. Vögelin E. Literatur den.3). A review of 15 cases of the literature. Techniques in Hand stieles offen belassen oder nur locker adaptiert.2): Ebenso wie seitlichen Gefäßäste werden koaguliert und durch. Mit dieser Lappenplastik können solche beuge. Handchir Mikrochir Plast Chir 20: 230–243 Oberlin C. ren der Nachbarfinger als Spender verwendet.oder streckseitigen Defekte gedeckt werden. Der Lappen kann die samt der versorgenden Gefäße. Sarcy JJ. mit dem Nachteil der Schädigung des gesunden Nachbar- fingers. unter Schonung des digitalen Nervens. Main. Nachbehandlung Lockerer Verband mit Fettgaze. Die ▬ Fähnchenlappen ( Abschn. Eine Schutzsensibilität entsteht nach etwa 4–6 Monaten.und Mittelglieddefekte 31 3 Arterie zu. Alnot JY (1988) Apport artériel cutané de la stellung der Lappendurchblutung. durch Mitnahme des dorsalen Nervenastes und de Länge erreicht ist. Komplikationen Teilnekrose bis zum Lappenverlust bei starkem Knick oder Kompression des Gefäßstiels. digitalis proximalen Lappenrand. von proximal nach gesamte dorsale Seite des Fingermittelgelenkes distal. hergestellt werden. Ann Chir. Der Lappen kann anti. bzw. penrand. Chir Main 7 : 122–125 nähten. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. Frey HP (1988) The dorsal middle phalangeal finger Gefäßstiel wird um fast 180° umgeknickt.3. Mobilisation des Lappens palmaris propria versorgt. main. Eine weitere Präparation im Bereich des distalen Drittels des Mittelgliedes ist zu vermei. Schonung des Peritendineums. Ann ▬ Fixation des Lappens mit wenigen 5 x 0 Nylon. ▬ Unterbinden und Durchtrennung der Gefäße am Der Lappen wird vom R. Der Büchler U. and Upper Extremity Surgery 5: 78–84 um Druck auf die Gefäße zu vermeiden. Fingerschiene für eine Woche. Beur- teilung der Lappendurchblutung. darauf zu achten. Der Lappenstiel muss lang genug sein. Lappenstiels. . Der Stiel markiert. Das subkutane Fettge- mobilisieren. Zur Vermeidung dieser Verbindung ist es ▬ Der Lappen wird in typischer Weise von distal möglich. damit der Defektes und umfasst etwa die Hälfte der Streck. wenn homodigitale oder Kreuzfingerlappen nicht ausreichen oder nicht in Betracht kommen.5. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. dass neben dem N. Die Spenderstelle wird Fingergrundgliedes werden vorher auf der Haut mit Vollhauttransplantat geschlossen.2 Fähnchenlappen nach Vilain Prinzip Ein Transpositionslappen mit einem langem Stiel und definierter Blutversorgung im Sinne vom Axial-Pat- tern-Typ (»axial flag flap«). Sensibilität der Fingerkuppe. den Lappen als Insellappen am Gefäßstiel zu nach proximal mobilisiert. der eine Schnitt den. lung des Fingers transplantiert werden kann. Kommentar Der Lappen ist vielseitig anwendbar. webe mit dem Gefäßnetz bleibt am Lappen und Der dorsale Nerv kann als Transplantat verwendet das Peritendineum auf der Streckaponeurose. Diese Lappenplastik ist indiziert. Lappen spannungsfrei und ohne extreme Beugestel- seite des Grundgliedes. Der Lappen wird um 90° ▬ Plexusanästhesie und Blutsperre. ▬ Außerdem zur Erweiterung und Korrektur des Zwischenfingerraumes. Der Lappen kann aus demselben verletzten Finger (homodigital) oder aus dem ▬ Zunächst wird der Lappenstiel durch die längs benachbarten Finger (heterodigital) entnommen wer. Die Präparation des Lappenstiels ist anspruchsvoll und erfolgt unter optischer Vergrößerung. einer Schablone und Bestimmung der Entnahme- stelle aus demselben oder aus den benachbarten Komplikationen Fingern unter Berücksichtigung des Drehpunktes Der venöse Abfluss ist für das Überleben des Lappens und des Schwenkradius. Indikation ▬ Weichteildefekt streck. Die dorsalen Venen des ▬ Lockere Naht des Lappens. verlaufenden Schnitte mobilisiert. ▬ Bei Schädigung einer der palmaren Arterien ist die Fähnchenlappenplastik kontraindiziert. digitalis dor- vendefektes und dadurch zur Wiederherstellung der salis auch eine Vene im Lappenstiel erhalten bleibt. damit die Gefäße gedreht. Der Lappenstiel liegt auf der Seite des rose. Es ist werden – zur Überbrückung eines beugeseitigen Ner. Die Verbindung beider Finger ist weniger störend ist mediodorsal und der andere etwa in der Mittel- als bei dem Kreuzfingerlappen aufgrund des langen linie des Grundgliedes gelegen. entscheidend. Verlagerung des Technik Lappen in den Defekt.oder beugeseitig des Grundgliedes und des Mittelgelenkes. kann offen unversorgt bleiben oder mit Epigard ▬ Bestimmung der Lappengröße und -form mittels gedeckt werden. 32 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3. Bei Torsion oder Umdrehen des Lap- ▬ Zeichnen des Lappens etwa 3–4 mm größer als penstiels über 90° besteht die Gefahr der Lappennek- der Defekt. Keine Torsion des Stiels! besser sichtbar bleiben. Der Lappen hat einen 3 relativ großen Verschieberadius. Plast Reconstr Surg 51: 397-401 . Dupuis JF (1973) Use of the flag flap for coverage of a small area on a finger or the palm. um Druck auf dem Gefäßstiel zu Mitz V. ▬ Kreuzfingerlappen ( Abschn. Bunnell S (1956) Surgery of the hand. Der dorsalen Defekten ist riskanter als der Fähnchen- Lappenstiel kann zurückverlagert werden. Seagull). lappen. Br J Plast Surg 41: 337-343 locker adaptiert. beteiligten Finger mobilisiert (Bunnell. Tome 2 : Techniques chirurgi- dorsale Seite des Fingergrundgliedes umfassen. Colson P (1984) Le lambeau lateral-digital. drapeau dans le couverture des pertes de substance de la roisième phalange. Ann Chir Plast 20 : 337-342 Smith PJ.5 · Mittelgelenk. ken in Betracht: rolle des Lappens in den ersten Tagen. Norris RW (1988) The venous dorsal digital island flap Lappenstiel wird subkutan versenkt und die Wunde or the «Neutral” Flap. im Bereich des Grundgliedes und des Grundgelen- kes versorgt werden. Die Lappengröße kann die gesamte Traité de Chirurgie de la Main. Br J Plast Surg 35: 390-393 Vilain R. schränkt. digi. Traumatismes de la main PP 261-277 Masson Paris Foucher G. Harrison SH (1982) The « seagull-flap » for syndactyly. senly G (1975) A propos de lútilisation du lambeau en vermeiden. Literatur Nerven-Stiel wird mit der Fettschicht mobilisiert. Die umgekehrte Form zur Deckung von ler Form nach 3 Wochen in Lokalanästhesie. In : Tubiana R (ed) : mal gehoben. Der cales.6.4.3. Zur Vertiefung oder Bildung Alternative Technik einer Kommissur werden zwei Lappen aus dem Insellappen-Variante: Nach Darstellung der A. 3. Mehrmalige Kont. Finger bis zur Lappendurchtrennung einge- ▬ Durchtrennung des Lappenstiels bei heterodigita. 3. talis dorsalis mit den Begleitvenen und des dorsalen Nervens wird der Lappen umschnitten.und Mittelglieddefekte 33 3 Nachbehandlung Als Alternativen kommen folgende Lappenplasti- ▬ Lockerer Verband mit Fettgaze. 3 rd ed.1): Ergebnisse Mit diesem Lappen können nur kleinere Defekte Vergleichbar mit anderen lokalen Lappen.3): Bei dieser ▬ Ruhigstellung auf einer palmaren Zweifingerschie. ▬ Laterodigitaler Verschiebelappen ( Abschn. Der Lappen wird wie üblich von distal nach proxi. Der Gefäß. Lappenplastik bleibt die Bewegungsfreiheit der ne für 2 Wochen. Lppincatt Philadel- phie. und Zwischenfingerdefekte 3. Dadurch können größere Defekte in Höhe des Fingergrundgelenkes und der Kommissur gedeckt werden. ▬ Reinigung des Defektes und Anfrischen der Wundränder. ▬ Bei einer Dupuytren’schen Kontraktur wird der Hautschnitt im Bereich des Fingers L-förmig durchgeführt. ▬ Anhand der Schablone wird unter Berücksichti- gung des Drehpunktes die Lage und Größe des Lappens bestimmt. bei Mor- bus Dupuytren. wie z.6 Grundglied. Indikation ▬ Defekte auf der Beuge.B.oder Mittelgelenkes. Scheint die Durchblutung des kleinen Fingers nach der Streckung nicht ausreichend zu . Der Lappen kann aus jeder Seite des Fingers entnommen werden. eventuell auch doppelseitig.B. ▬ Zur Vertiefung der Kommissur z. Bei dem zungenförmigen Lappen darf das Verhältnis Breite/ Länge von 1/3 nicht überschritten werden. Nach Entfernung des Kontraktur- stranges und Streckung des Fingers kann die Grö- ße des Defektes bestimmt und der Lappen geplant werden. Der Lappen wird um 3–4 mm größer als der Defekt geplant.oder Streckseite des Fin- gergrundgliedes und des Mittelgelenkes. nach Verbren- nung. Kommentar Der Lappen ist durch die gute Blutversorgung als sicher zu bezeichnen.1 Laterodigitaler Lappen Prinzip 3 Ein Schwenklappen ohne definierte Gefäßversorgung aus der lateralen Fingerseite (»random flap«). ▬ Bei Quetschverletzungen mit fraglicher Durchblu- tung ist diese Lappenplastik kontraindiziert. Technik ▬ Plexusanästhesie und Blutleere. 34 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3. ▬ Anfertigen einer Schablone vom Defekt.6. ▬ Korrektur von extremer Beugekontraktur des Fin- gergrund. Die Operationstechnik ist nicht kompliziert und benötigt keine besonderen Instrumente. 3. Plast Reconst Surg 49: 186-189 Ozedimr O. 3. ▬ Kommissureinengung bei übergreifender Form. Techniques in Hand ▬ Das beugeseitige Gefäß-Nerven-Bündel bleibt and upper Extremity Surgery 8: 16-20 Tanzer RC (1948) Correction of interdigital burn contracture of intakt. wobei das Verhältnis Breite/Länge von in the treatment of Dupuytren’s contracture skin defects: 3/1 zu berücksichtigen ist. Colson P (1984) Le lambeau latero-digital.6 · Grundglied. 3. Danach Beginn mit aktiven Übungen. Coskuno E.2). Sicher- stellung der Perfusion des Lappens. First dorsal metacarpal artery island flap. ▬ Der Lappen wird um 90° geschwenkt und in den Defekt eingenäht. les.6. Traumatismes de la main PP 261-277 Masson Paris ▬ Der Lappen kann die gesamte ulnare oder radiale Joshi BB (1972) Dorsolateral flap from the same finger to release Seite des Fingermittel. Ergebnisse Sowohl der Lappen als auch die Entnahmestelle be- einträchtigen nicht die Handfunktion. ▬ Ruhigstellung auf einer gut gepolsterten palmaren Schiene für 10 Tage. so kann die ulnare Seite des Ringfingers als Literatur Spender gewählt werden. (ed) : Traité de chirurgie de la main Tome 2 Techniques chirurgica- missurübergreifend transponiert. bevor der Lappen eingenäht wird. Alternative Technik ▬ Der Fähnchenlappen ( Abschn. die seitlichen Äste werden koaguliert und the hand. Komplikationen ▬ Teilnekrose des Lappens bei Überschreiten des erforderlichen Verhältnisses Breite/Länge oder bei Nicht-Mitnahme des subkutanen Fettgewebes. Auch in äs- thetischer Hinsicht sind die Ergebnisse in der Regel sehr gut.und Zwischenfingerdefekte 35 3 sein. Der Lappen wird samt des subkutanen Fettgewebes von distal nach proximal gehoben. Nachbehandlung ▬ Lockerer Verband mit Fettgaze. Auf jeden Fall soll die Durchblutung gesichert sein. Plast Reconst Surg 3: 434-438 durchtrennt. Diese Lappenplastik ist sicher anspruchsvoller und schwieriger.und/oder Grundgliedes flexion contracture. ▬ Die Entnahmestelle wird mit Vollhauttransplantat gedeckt. In : Tubiana R. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung.5. . In diesem Fall muss der Lappen lang genug sein und weiter nach proximal mobilisiert werden. außerdem ist die Blutversorgung im ulnaren Anteil der Mittelhand nicht immer ausreichend.2) ▬ Der dorsale intermetackrpale Lappen ( Abschn. Ozalep T (2004) An alterantive approach umfassen. Der Lappen wird kom. 4.2 Dorsaler intermetakarpaler Lappen Prinzip Die Blutversorgung dieses Insellappens erfolgt durch Aa. Die verlässlich ausgebildeten 3 Anastomosen zwischen den DMA und dem palmaren Connexus intertendineus Gefäßsystem in Höhe der Fingergrundgelenke ermög- lichen die Entnahme eines retrograd gestielten Lap- pens aus dem Handrücken. Abschn. Hier haben andere Verfahren wie die »open palm technique« oder freie Hauttransplantation den Vorzug. radialis Indikation Retinaculum ▬ Weichteildefekte streckseitig des Fingergrundglie. Zur Deckung von mehreren Grundgelenken wird der schmale Lappen quer transplantiert. digitales dorsales die dorsale Metakarpalarterie (DMA) im Sinne eines »axial pattern flap«. Kommentar Am sichersten ist die 2. deshalb wird diese Lap- penplastik überwiegend zur Defektdeckung im Bereich der Grundglieder des Zeige. Die Präparation des Gefäß. Foucher-Lappen. ▬ In Ausnahmen zur Defektdeckung in der Hohl- hand. Proximal gestielte Lappen an der 1. Der Lappenstiel ist relativ dick und bleibt auf- fällig. Die Präsenz und Lumenstärke der DMA nehmen von radial nach ulnar hin ab. Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. ▬ Anhand einer Schablone werden Form und Größe des Defektes bestimmt. 36 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3. DMA. insbesondere bei Rezidivfällen.und/oder Mittelfingers verwendet. extensorum des und der angrenzenden Gelenke. A. z.B.6). Am besten werden die Arterien und die Anastomosen vorher mittels Connexus Dopplersonde gesichert. Der Lappen kann um 180° gedreht und zur Defektdeckung im Bereich des Fin- gergrundgliedes und der Kommissur verwendet werden.6. metacarpalis dorsalis liegen. intertendineus stiels ist anspruchsvoll und erfordert eine optische Vergrößerung. ▬ Beseitigung von Narbenkontrakturen der Kom- missuren oder zur Kommissurbildung bei Syndak- tylie. 3. Die Arterie kann dünn sein und tief A. Der Drehpunkt liegt zwischen den Köpfen der Mittelhandknochen. DMA wird zur Defektdeckung im Daumenbereich verwendet (s. bei Dupuytren’scher Kontraktur. Der Hebedefekt kann in der Regel primär ohne zusätzliche Hauttransplantation verschlossen werden. . 43: 24-27 ▬ Der Lappen wird entweder subkutan oder. Eine partielle Nekrose des distalen rand bis zum MP-Gelenk wird die Inzision verlän. stomose wird nicht freigelegt. ▬ Fähnchenlappen aus der Streckseite eines Finger- Weitere Mobilisation nach distal. vom distalen Lappen. Techniques in Hand and der Lappenperfusion in den Defekt verlagert und Upper Extremity Surgery 8: 16-20 locker eingenäht. schiene für eine Woche. zum Rete carpale dorsale werden unterbunden. 3. um Verletzungen dorsalen Metacarpalarterien (DMCA)-Lappenplastik und zu vermeiden. Yu GR et al (2005) Microsurgical second dorsal metacarpal artery streifen mobilisiert werden. Ruhigstellung auf einer palmaren Gips- Der Lappen kann die Länge der gesamten Mittel.oder Vollnekrose des Lappens bei Kompres- sion oder Torsion des Gefäßstieles (ca. Um eine Segura-Castillo JL et al (2003) Clinical experience. Preisser P. zur Deckung des Gefäßstiels.3). 10-20% der Fälle). Gregory HV et al (2006) Erfahrungen mit der distal gestielten. Handchir Mikrochir Plast Chir 38: 75-81 ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. Die proximal ▬ Dorsaler Kreuzfingerlappen ( Abschn. 10% angegeben. Die distale Ana.4. Maruyama Y (1990) The reverse metacarpal flap. Ein schmaler Hautstreifen wird mitgehoben bei einem zu langen oder ulnar gelegenen Lappen. Klinzig S. cutaneous and tenocutaneous flap for distal finger reconstruction: anatomic study and clinical application. Erst jetzt ist die Rotation des Lap. Der relativ dicke Lappenstiel rochir Plast Chir 33: 83-88 kann den Wundverschluss verhindern. Millner RH (1987) Dorsal metacarpal flaps. Br J Plast Surg 40: 333-341 penstiels spannungsfrei möglich. ihrer Varianten in 41 Fällen. Br J Plast Surg prüfung der Lappendurchblutung. Partecke B-D (2001) Deckung von ▬ Der Hebedefekt kann in der Regel primär ver. noch Ozdemir O. des Lig. 3. ▬ Proximal gestielter Insellappen aus der Strecksei- Die Muskelfaszie wird mit entnommen. ▬ Bestimmung der Entnahmestelle und Einzeichnen Ergebnisse des Lappens. Handchir Mik- schlossen werden. metacarpale transversum profundum gelegene Gefäßverbindung zur Palmarseite wird Literatur unterbunden. Ozalp T (2004) An alternative approach in the treatment of Dupuytren’s contracture skin defects: First besser. intertendineus wird durchtrennt. In der Literatur wird eine Lappenverlustrate von etwa ▬ Umschneiden des Lappens. . penperfusion.und Zwischenfingerdefekte 37 3 ▬ Stase oder sekundäre Nekrose bei Skelettieren des Gefäßstieles oder infolge einer Thrombose.3. besonders gert. Ihre Foucher-Lappen aus dem Zeigefinger oder nach Verbindungen zum palmaren Gefäßsystem und Earley und Milner aus dem Mittelfinger.5.2). Techniques in Hand an Up- mit einem kleinen Spalthauttransplantat gedeckt per Extremity Surgery 7: 164-167 werden oder primär mit einem schmalen Haut. nach Hautinzision offen unter Kontrolle dorsal metacarpal artery island flap.6 · Grundglied. Der Connexus mittelgliedes ( Abschn. using the dor- Kompression zu vermeiden. Coskunol E. sollte der Lappenstiel sal reverse metacarpal flap for the treatment of congenital syndactyly: Report of four cases. Die DMA te des Grundgliedes des benachbarten Fingers: wird in Höhe der Basis der MHK dargestellt. Oberflächliche Haut- venen werden legiert und durchtrennt. Defekten an den Fingergrundgliedern durch distal an den dorsalen Metacarpalarterien gestielte Lappen. Nachbehandlung Lockerer Verband und regelmäßige Kontrolle der Lap- Die Lappenachse liegt im Intermetakarpalraum. Marx A. Lappenabschnittes wird häufiger beobachtet. Über. Alternative Technik ▬ Die Präparation erfolgt von proximal nach distal. ▬ Sensibilitätsverlust bei Schädigung oder Mitent- nahme der dorsalen Fingernerven. hand haben und nicht breiter als 3 cm sein. Earley MJ. Microsurge- ry 25: 30-35 Komplikationen ▬ Teil. Verletzte tiefe Strukturen ▬ Bestimmung der Entnahmestelle: für streckseitige werden versorgt. . Der Lappen wird aus der Außen. Kommentar Die Lappenplastik ist als einfach und sicher zu bezeichnen. Der Hebedefekt kann je nach Beschaf- fenheit der Oberarmhaut und Defektgröße entweder primär verschlossen oder später korrigiert werden. Die seitlichen Wundränder bis zur mediolateralen verletzte Hand wird am kontralateralen Oberarm Linie mobilisiert und miteinander vernäht. werden die geseitige die Oberarminnenseite verwendet. Indikation ▬ Größere Defekte auf der Streck.B. ▬ An der verletzten Hand werden die Wunden in Oberarmblutleere gereinigt und die Wundränder sparsam angefrischt. Eine Entfettung des Lappens ist in der Regel nicht erforderlich. Um die Zwangshaltung zu vermeiden.oder Innenseite des Oberarmes entnommen zur Deckung von Defekten auf der Streck. bei denen die freie Hauttransplantation nicht in Betracht kommt oder lokale Lappenplastiken nicht ausreichend sind. Technik ▬ Die Operation erfolgt in Allgemeinnarkose und Rückenlage. z. nach Verbrennung oder zur Beseiti- gung von mehreren Beugekontrakturen der Fin- gergelenke. Für den Patienten ist die Zwangsruhigstellung beider Arme lästig. werden freie Lappenplastiken mit mikrovaskulärem Anschluss von den meisten Autoren bevorzugt. Da. angelegt. in einer für den Patienten angenehmen Position durch bildet sich eine lückenlose Wundfläche. ▬ Sekundäre Korrektur von ausgedehnten instabilen Narben. Der doppelt gestielte Brückenlappen kann fettarm gehoben werden. Die Ecken des Lappens werden gemäß ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. der Defektgröße markiert.oder Beuge- 3 seite der kontralateralen Finger. Beide Arme werden mobil abgedeckt. Bei Defektdeckung an mehreren Fin- gern entsteht eine artifizielle Syndaktylie. ohne die Blutversorgung zu gefährden. 38 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3. die später getrennt werden muss.3 Colson-Lappen Prinzip Kreuzarm-Lappenplastik.6.oder Beugeseite eines oder mehrerer Finger. Defekte wird die Oberarmaußenseite und für beu- ▬ Wenn mehrere Finger betroffen sind. penentfettung notwendig. Die Schnittlänge wird so gewählt. In : Tubiana R (ed . ist darauf zu achten. oder die verletzten Finger locker darunter passen. 3 Wochen. ▬ Die Durchtrennung der Lappenstiele erfolgt nach ▬ Die Hautbrücke wird knapp im subkutanen Be. Der Lappen ist sehr zuverlässig. dass die Lappenstiele mit dem Hauttransplantat oder mit Epigard gedeckt werden. Br J Plast Surg 9:25-33 Zoltán J (1984) Hautersatzverfahren. ▬ Bei älteren Patienten kann es nach der 3-wöchigen Ruhigstellung zu Bewegungseinschränkung der Schulter und des Ellenbogens kommen. ke und des Handgelenkes. Mason Paris. so wird dieser mit einem dicken entnahmestelle bedarf oft einer späteren Korrektur. dass der und Ellenbogen begonnen werden. um genügende Hautreserven für die spätere ▬ Freie Lappenplastik mit mikrochirurgischem Trennung zu haben. Janvier H (1984) Le lambeau-greffe. der ▬ Bei angelegter Syndaktylie ist darauf zu achten. eine mit einem kaudalen und der andere mit ei- dass ausreichende Zwischenräume vorhanden nem kranialen Stiel. kontrollierter Bewegung im Schlaf.) Traité de Chirurgie de la Main. Tome 2: Techniques chirurgi- ▬ Lappenausriss in der Aufwachphase oder bei un. Die Sensibilität im Bereich des Lappens ist und bleibt ▬ Wegen der Infektionsgefahr bei offenen Wunden eingeschränkt. hindern. sind. werden zwei eigenständige Lappen gebildet. Alternative Technik ▬ Die verletzten Finger werden in die entstandene ▬ Die Haut zweier Finger lässt sich ohne Syndakty- Hauttasche eingebracht und der Lappen mit den liebildung ersetzen. Die Lappen- Defekt zurück. Spalthauttransplantat gedeckt.3. In der ▬ Bis zu einer Lappenbreite von etwa 6 cm kann der Zwischenzeit Bewegungsübungen der Fingergelen- Entnahmedefekt primär verschlossen werden. McCash CR (1956) Cross-arm bridge flaps in the repair of flexion ▬ Durchblutungsstörung bei zu hoher Spannung contractures of the fingers. Eine kran- kengymnastische Übungstherapie ist dann erforderlich. um einen Lappenausriss zu ver. Die Syndaktylietrennung sollte erst reich abpräpariert.und Zwischenfingerdefekte 39 3 ▬ Zwei längs verlaufende Inzisionen am Oberarm. um eine Hautmazeration zu verhindern. Anstatt des Brückenlappens Defekträndern vernäht. Literatur Komplikationen Colson P. cales. Traumatismes de la Main: 277-307. Nachbehandlung ▬ Einlegen von Mullkompressen zwischen den Fin- gern und zwischen Hand und Oberarm. Beide Arme werden miteinander mittels Tapeverband oder Gipsschiene verbunden. Karger Basel München Paris oder Strangulation der Lappenstiele. Ebenso Einlegen von gepuderten Mullkompressen in die Achsel- höhlen. für sind schräge Entlastungsschnitte am proximalen und distalen Schnittende zur Mobilisation der Ergebnisse Hautränder hilfreich. . Der kontralaterale Unterarm wird für die ersten Tage mit fixiert.6 · Grundglied. 3-4 Wochen später schrittweise erfolgen. Gefäßanschluss: Hier sind ebenfalls sekundäre ▬ Sicherung der Finger am Oberarm durch Nähte Operationen zur Syndaktylietrennung sowie Lap- mit 2 x 0 Faden. Die Hautqualität ist ▬ Bleibt nach Mobilisation der Wundränder ein für die Fingerfunktion sehr gut geeignet. Da. ▬ Zur Vermeidung von Gelenkkontrakturen muss Der Abstand dazwischen entspricht der Breite des frühzeitig mit Bewegungsübungen für Schulter Defektes. 40 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3.7 Mittelhand 3.7.1 Lokale Lappen des Handrückens Prinzip Defektdeckung mittels ortständiger Haut, dafür wird 3 ein Teil der Haut nah dem Defekt mobilisiert. Je nach Größe und Lokalisation des Defektes kann die Spen- derstelle entweder direkt oder mittels freien Hauttrans- plantats verschlossen werden. Da diese Hautlappen D keine definierte Gefäßversorgung (»random pattern B flaps«) haben, muss das Verhältnis Breite/Länge von E 1/3 unbedingt beachtet werden. A C Indikation ▬ Kleinere und tiefe Defekte im Bereich des Hand- rückens. Bis zu einer Defektgröße von fast der Hälfte des Handrückens ist die lokale Hautlappen- plastik noch möglich, vorausgesetzt die restliche Haut ist intakt. Auch Defekte im Bereich der Fin- gergrundgelenke oder der Kommissuren können mit diesen Lappen gedeckt werden. ▬ Bei rekonstruktiven Eingriffen an Sehnen, die einen einwandfreien Weichteilmantel mit guter Gleitfähigkeit erfordern. Kommentar Die Technik ist einfach und der Entnahmeschaden ist minimal. Die funktionellen und ästhetischen Ergeb- nisse sind sehr gut. Die ortsrändige Haut ist sensibel versorgt, und hat die gleiche Textur, Dicke und Farbe. Die Hohlhandhaut ist weniger verschieblich und elastisch als die Haut im Bereich des Handrückens, deshalb kommen solche Lappenplastiken in der Hohl- hand nicht in Betracht. D Technik B E A ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. C ▬ Reinigung der Wunde, Débridement, sparsame Anfrischung der Wundränder, Versorgung der tiefen Strukturen. ▬ Bestimmung der Art der Weichteildeckung: freie Hauttransplantation oder Lappenplastik. Transpositionslappen Die Lappenplastik kann als Modifikation einer Z-Plas- tik angesehen werden, wobei der rautenförmige Defekt ein Schenkel des Z bildet. 3.7 · Mittelhand 41 3 ▬ Lappenplanung: Verlängerung des diagonalen Wundrandes nach distal. Die Strecke ist 3-4 mm größer als der diagonale Wundrand (AB). Das Ende der Linie liegt etwa in Höhe der Defektecke (D). Der laterale Lappenrand bildet eine ähnlich lange Linie im 60°-Winkel zur ersten (BC). ▬ Beim runden Defekt kann ein ähnlicher Lap- pen gebildet werden. Der Defektrand wird verlängert. Die Strecke ist etwa 3–4 mm länger als der Defektdurchmesser. Der proximale Lap- penrand ist bogenförmig und entspricht dem Defektrand. ▬ Umschneiden und Abpräparieren des Lappens. Das subkutane Fettgewebe bleibt am Lappen das Peritendineum auf der Strecksehne. Ebenso wird die Haut um den Defekt mobilisiert. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. ▬ Verschieben des Lappens in den Defekt. Der drei- eckige Lappen verschließt den Hebedefekt. ▬ Wundverschluss mit einzelnen 5 x 0 Nähten, nach Einlegen einer Drainage. Rotationslappen ▬ Lappenplanung: Zeichnen des Defektes als Drei- eck. Verlängerung des seitlichen Schenkels nach distal. Die Strecke ist 2–3 mm länger als der De- fektdurchmesser. Der laterale Lappenrand ist bo- genförmig, wobei das Verhältnis Breite/Länge von 1/3 beachtet werden muss. ▬ Die Lappenspitze wird mit Haltefäden fixiert und der Lappen von distal nach proximal abprä- bipedikulären Form jeweils 1–1,5 cm Stiellänge pariert. dazu addiert, wobei das Verhältnis Länge/Breite ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung, Einlegen von 3/1 nicht überschritten werden darf. Beim einer Silikondrainage. runden oder viereckigen Defekt wird der Dreh- ▬ Einnähen des Lappens in den Defekt. Zur Ent- punkt des Lappens bestimmt. Die Lappenlänge spannung der Lappenbasis wird ein Dreieck lateral entspricht dem Abstand zwischen dem Drehpunkt davon entnommen. und dem peripheren Defektrand. Die Lappenbrei- te beträgt mindestens 1/3 der Länge. Schwenklappen ▬ Der Lappen wird in typischer Weise von dem Seh- ▬ Bei schmalen länglichen Defekten kann ein nengleitgewebe abpräpariert. Brückenlappen parallel zum Defekt mobilisiert ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung, Silikon- werden. Die Lappenachse kann je nach Lage des drainage. Defektes länger oder quer verlaufen. ▬ Nach Verschieben und Naht des Lappens wird ▬ Eine Inzision wird parallel zum Defekt angelegt. die Spenderstelle mit dicker Spalthaut oder einem Der Abstand zum Defekt bestimmt die Lappen- Vollhauttransplantat gedeckt. breite und soll 4–5 mm größer als die Läsion sein. ▬ Ein Hautwulst im Bereich der Lappenbasis gleicht Zur Bestimmung der Lappenlänge werden bei der sich aus oder wird erst Monate später korrigiert. 42 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung Komplikationen ▬ Teilnekrose des Lappens bei zu großer Spannung, Gefäßschädigung bei zu schmaler Lappenbasis oder bei Nachblutung. ▬ Vernarbungen und Verwachsen der Strecksehnen mit dem Hauttransplantat, wenn das Gleitgewebe 3 fehlt oder beschädigt wird. Nachbehandlung Lockerer Verband mit Fettgaze. Ruhigstellung der Hand auf einer palmaren Gipsschiene für 10 Tage, danach vorsichtige Bewegungsübungen der Fingergelenke. Ergebnisse Die ortsständige Haut bietet die besten Voraussetzun- gen für gute funktionelle und ästhetische Ergebnisse. Alternative Technik ▬ Ein tiefer schmaler Defekt in Höhe oder in der Nähe der Fingergrundgelenke kann mit einem gefäßgestielten Intermetakarpallappen ( Ab- schn. 3.6.2) gedeckt werden. ▬ Größere Defekte benötigen einen Fernlappen. ▬ Im Bereich der Hohlhand können die kurzen Handmuskeln zur Deckung von schlecht durch- bluteten Strukturen, mobilisiert werden. Sie dienen als Lager für ein freies Vollhauttransplantat. Sonst kommen gefäßgestielte Fernlappen in Be- tracht. ▬ Bei schweren Verletzungen mit Substanzverlust sowohl am Handrücken als auch in der Hohlhand ist die Muffplastik nach Marino oder die Versor- gung mit freien Lappen mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss erforderlich. Literatur Dufourmentel C (1962) La fermeture des pertes des substance cutanée limitées. La lambeau de rotation en L pour losange, dit »LLL«. Ann Chir Plast 7: 61-66 Lister GD (1993) Free skin and composite flaps. In: Green DP (ed). Operative Hand Surgery Vol 1, 3re ed: 1103-1157 Churchill Livingstone New York Edingburgh Lister GD, Gibson DT (1972) Closure of rhomboid skin defects. The flaps of Limberg and Dufourmentel. Br J Plast Surg 25: 300-314 Tubiana R (1984) Les lambeaux cutanées. In: Tubiana R (ed): Traité de Chirurgie de la Main. Tome 2: Techniques chirurgicales. Traumatismes de la main PP: 182-219. Masson Paris Winkler E (1959) Hautersatz durch gestielte Lappenplatsiken und freie Hauttransplantation. Maudrich Wien Marino H (1945) Tratamiento quirurgico de la radidermitis. Dia- méd 17:50 die ▬ Plexusanästhesie und Blutsperre. ▬ Reinigung des Defektes. als Faszien-. Die gut darstellbare A. Kommissur. Eine starke Behaarung der Haut ist in der Hohlhand ▬ Jetzt erfolgt die Präparation in gleicher Weise von störend. Anfertigen einer Schablone. und bei Frauen empfiehlt sich radial bis zum inneren Rand des M. radialis und der Begleitvenen dis- Kommentar tal und proximal des Lappens. ulnaris N. bra- fascio-kutane myo-priostale M. Umschneiden des Lappens.oder osteo-faszio-kutaner Lappen. trennt. Fingernerven möglich. In diesem Falle. der Hohlhand oder der 1. Für Verlaufs der A. Die Gefäße werden Der Radialislappen ist praktisch und zuverlässig. der Wundränder und Versorgung der tiefen Struk- konstruktion der Hand. kelbauch und vom Peritendineum abpräpariert bis zum Septum intermuskulare. radialis. brachioradialis. Der Lappen wird durch Technik kleine Arterien in einer sehr dünnen Membran. ▬ Bestimmung der Entnahmestelle: Markierung des fasziokutaner. sparsame Anfrischung Der Lappen hat eine breite Anwendung bei der Re. ▬ Der Lappen wird etwas größer als der Defekt auf rückens. die Qualität und Textur der Unterarmhaut eignet sich sehr oberflächlichen Venen werden legiert und durch- gut für die Hand. turen. gung. Die angeschlungen. der mit einem Der sensible Ast des N. Die Faszie wird vom Mus- Kraftverlust und zu einer Kälteintoleranz führen. versorgt.3. Der Lappen muss umso größer sein je mehr Hohlhandbögen voraus (Allen-Test)! subkutanes Fettgewebe vorhanden ist. ist kosmetisch auffällig. ten entnommen und verwendet werden. cutaneus antebrachii medialis . die Entnahme eines Faszienlappens. Der Drehpunkt liegt knapp proximal der das mittlere Drittel des Unterarmes als Entnahmestelle. um eine spannungsfreie Verlagerung Indikation zu ermöglichen. ▬ Große. Er kann auf verschiedene Ar. Sobald das Septum zwischen dem M.2 Radialislappen Ein sensibler Anschluss ist durch eine mikrochirurgische Naht des im Lappen befindlichen N. cu- Prinzip taneus antibrachii radialis an die Mittelhand. Faszie wird gespalten und am Lappenrand mit ▬ Die Opferung der A. Die Nn. cutanei antibrachii medialis und Zwei Nachteile hat diese Lappenplastik: lateralis werden geschont oder mit entnommen. Die aus dem distalen Unterarm. geschont. cutaneus Arterienäste Arterienäste longus antebrachii lateralis A. radialis kann zu einem leichten einigen Nähten fixiert. ▬ Freilegen der A. der beugeradialen Seite des Unterarmes gezeich- ▬ Die Verwendung dieser Lappenplastik setzt intakte net. insbesondere bei Entnahme ▬ Die Präparation erfolgt zunächst ulnarseitig.7 · Mittelhand 43 3 3. tiefe Weichteildefekte im Bereich des Hand. radialis wird dargestellt und freien Spalthauttransplantat gedeckt wird. ▬ Die Entnahmestelle. diese bildet die Lappen- die Defektdeckung im Mittelhandbereich eignet sich achse.oder Faszio-kutaner Lappen mit retrograder Blutversor. flexor pollicis N. Handgelenksbeugefalte. radialis Arcus palmaris superficialis A.7. den Stiel mit den Lappen verbinden. radialis mit den Begleit- venen bildet den Lappenstiel. Der Lappenstiel sollte lang genug sein. ▬ Die offene Stelle wird mit Spalthaut verschlossen. um den Entnahmedefekt zu verkleinern. ▬ Zur Verbesserung des venösen Abflusses empfiehlt es sich. ist der Allen-Test vor der Operation unbedingt erforderlich. radialis wird ▬ Vorsichtiger Umgang mit dem Gefäßstiel. Verlust des Hauttransplantates zu vermeiden. Zur Hautentnahme aus dem Oberschenkel ist eine kurze Vollnarkose erforderlich. Nachbehandlung Das Septum intermuskulare wird jetzt vorsichtig Lockerer Verband mit Fettgaze. um eine Hämatombildung und den stellt ist. flexor carpi radialis darge. pendurchblutung beobachtet. um ein glattes Transplantatlager zu bekommen. ▬ Der Lappen ist jetzt mobil und hängt nur am Gefäßstiel. ▬ Ligatur und Durchtrennung der A. um die retrograde Perfusion Torsion oder Kompression. Ruhigstellung der vom Radius abgelöst unter Kontrolle mit Lupen. kann verlagert und in den Defekt ein- genäht werden. ▬ Eine subtile Blutstillung des Spendergebietes ist chioradialis und dem M. radialis und der begleitenden Venen proximal des Lappens. . Subtile Blutstillung. ▬ Die Wundränder der Entnahmestelle können mobilisiert werden. Der Gefäßstiel wird mit dem umgebenden Fettgewebe distalwärts bis zum Drehpunkt freigelegt. Komplikationen ▬ Um eine Durchblutungsstörung der Hand zu vermeiden. des Lappens und die ausreichende Blutversorgung ▬ Thrombose oder Hämatombildung mit Lappen- der Hand zu beurteilen. Hand auf einer Unterarmgipsschiene für 10–14 Tagen. eine oder zwei Venen des Lappens mit den Venen im Empfängerbereich mikrochirurgisch zu verbinden. radialis 3 brille und Beobachtung des Lappenstiels. wird die Blutsperre geöffnet und die Lap. nekrose. keine proximal abgeklemmt. Der Gefäßstiel darf nicht verdreht oder geknickt werden. 44 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung A. Die Muskelbäuche werden mit einigen Vicrylnähten miteinander verbunden. Mit lockeren Nähten wird die Haut über dem Gefäßstiel verschlossen. Die A. notwendig. Wegen des kurzen Gefäßstiels ist der Transferra- Die Sensibilität bleibt lange eingeschränkt. nus bzw.7. ▬ Die Lappenplanung erfolgt wie oben beschrieben.3. Jones NF (2005) The reverse radial forearm flap for Technik soft tissue reconstruction of the wrist and hand. der Beugesehnen zur Verbesserung der Der dünne Faszienlappen passt sich im Empfän. dorsalis der A. selbst nach dius relativ klein. Nat Med J China 61: 139. bleibt auf der Faszie. Die Haut wird mit der Unter- Yang G. et al (1982) The radial forearm flap. des ulnaren. Mühlbauer W (1984) Der Unterarmlappen mit lenksbeugefalte. Vaskularisation und zur Wiederherstellung der gerbereich besser an. media- Spenderbereich ist der ästhetische Effekt besser. Diese Lappenplastik hat Handkante. Abstracted in Plast Reconstr. vom proximalen Unterarm als retrograd versorgter Lappen durch die A. proximalen Hand- ▬ Die Hebung des Lappens ist anspruchsvoller als rückens oder der Hohlhand. Reyes FA. Kommentar ▬ Geschwungener Hautschnitt im Verlauf der A. 3. wie der Ra- ▬ Der Faszienlappen wird mit einem dicken Spalt. die Lappengröße entspricht. Optische Ver- Clin 6: 171-176 größerung mit der Lupenbrille.7 · Mittelhand 45 3 um die Heilung des Hauttransplantates zu sichern. ulnaris. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 9: 47-51 ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutsperre um die Masquelet AC (1984) Anatomy of the radial forearm flap. Burkhalter WE (1988) The fascial radial flap. Handchir ▬ Umschneiden des Lappens. Die Haut wird zu beiden Seiten von der entnommen werden. dann radial bis Schwenkradius ist somit relativ begrenzt. ulnaris-Lappen ist ein faszio-kutaner Lappen mit einer axialen Gefäßversorgung durch den Ergebnisse R. et al. mikrochirurgischem Anschluss der Lappennerven. seinen verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten. Der distale A. Weiteres Zur Deckung von distal gelegenen Defekten kom- Vorgehen wie oben. Eine dünne Fettschicht dorsalseitige in Höhe der Ulnakante. Die Präparation be- Mikrochir Plast Chir 16: 201-203 ginnt ulnar-distal.oder streckseitige Defekte des Faszienlappenplastik Handgelenkes. men andere Lappenplastiken in Betracht. armfaszie gehoben. und bildet eine stabile und Gleitfähigkeit diese Strukturen. J Hand Surg 13 A : 432-437 ▬ Anzeichnen des Lappens entsprechend dem Schoofs M. Eine gewisse Mobilität der transferierten Haut kann Das Transplantat wird als Insellappen aus der beu- beim Greifen stören. Der Lappen kann bis zu einer Fläche von 8-mal 12 cm dialis. Ann Chir Main 2 : 197-201 etwa 3 cm proximal des Erbsenbeines. Weichteildefekt und Markierung des Drehpunktes bras. . pisiforme. sowie der ulnaren der fasziokutane Lappen. Die beugeseitige Begrenzung Faszie zurückpräpariert auf einer Fläche. Der Drehpunkt liegt etwa 2–5 cm proximal des Os larnetz zu schonen. Chen B. um das dort gelegene Kapil. dialislappen oder in ähnlicher Form der Ulnarislappen hauttransplantat gedeckt. (1983) Le lambeau aponéurotique de làvant. ra. aber mehrere Vorteile: Durch Erhalt der Haut im ▬ Als Faszienlappen zum Umhüllen des N.3 Ulnodorsaler Lappen Regelmäßige klinische Kontrolle der Lappenperfusi- on. Eine ästhetische Korrektur des Spenderbezirkes ist Prinzip durch Hautexpander möglich. zum Septum intermusculare gehoben. Gao Y (1981) Forearm free skin flap transplantation. Sicherung der Faszie an der Surg 69: 213-219 Haut mittels einzelnen Nähten. men. Bei adipösen Patienten bleibt der geulnaren Seite des distalen Unterarmanteiles entnom- Lappen erhaben und bedarf später einer Entfettung. Der Gefäßstiel ist etwa 3–7 cm lang und der ▬ Die Faszie wird zunächst ulnar. Anat feinen Gefäße besser zu erkennen. Clin Plast Surg 9: Begrenzung liegt knapp proximal der Handge- 21-26 Stock W. Biemer E. Die distale Song R. ulnaris. Indikation Alternative Technik ▬ Tiefe beuge. Literatur Kaufman MR. nicht verschiebliche Weichteildecke. palmaris longus. die der liegt in Höhe der Sehne des M. Komplikationen nervenbündels. . Regelmäßige Kontrolle der Lappenperfusion. dorsalis n. von ulnar nach radial. transplantat gedeckt. Die A. wenn die Gleitschicht ximal nach distal. carpalis dorsalis R. ulnaris M. Handgelenkes mittels einer dorsalen Unterarmschiene. lis wird sichtbar. mit dem Hauttransplantat. Ruhigstellung des ▬ Eröffnung der Blutsperre und Blutstillung. Ergebnisse ▬ Mobilisation der Wundränder der Entnahmestelle. FCU wird nach ▬ Lappenverlust oder Teilnekrose durch Verletzung. dorsalis n. Sein Verlauf kann unterhalb der ▬ Hämatom. ulnaris bleibt erhalten. gelnden Durchblutung der Hand oder Kälteintoleranz verschluss primär erfolgen. die Gefahr einer man- Bei bis zu 3 cm Lappenbreite kann ein Wund. teilung der Lappenperfusion. Beur. Lockerer Verband mit Fettgaze. Die Lappenhaut ist qualitativ verbleibende Defekt mit einem dicken Spalthaut. ▬ Verwachsen des Muskelbauches oder der Sehne ▬ Die weitere Hebung des Lappens erfolgt von pro. Sehne verfolgt werden. flexor carpi ulnaris R. ulnaris ▬ Darstellung und Anschlingen des ulnaren Gefäß. ohne fehlt. ▬ Verlagerung des Lappens und Einnähen in den Defekt nach Einlegen von Silikondrainagen. bestens geeignet für die Versorgung solcher Defekte. 46 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3 Os pisiforme R. Torsion oder Knickung des Gefäßstiels. Der Ursprung des R. Ansonsten wird der besteht praktisch nicht. Der Lappen bleibt asensibel. Einschluss der Muskelfaszie bis zum Gefäßstiel. Die Sehne des M. cubitodorsa. radial gehalten. Die Gefäßäste im Lappen werden dabei ständig Nachbehandlung optisch kontrolliert und geschont. das Rete carpale dorsale erreicht. medianus Faszio-kutaner Insellappen mit retrogradem Fluss.7. sollte dieser möglichst distal des Gefäßstiels entnommen werden. 78-82 Enke Stuttgart der Menschen fehlen. Eine Doppleruntersuchung wird empfohlen zur Feststellung der distalen Anastomose und Markierung der Perforants. Gilbert A (1988) Le lambeau cubital. danach weitere Mobilisation des Lappens Tiefe.7 · Mittelhand 47 3 Alternative Technik 3. Eine distale Brücke kann erhalten 1. Die Entnahme eines Gefäßäste und der R. der Beugeseite des bleiben. musculare die streckseitige Haut erreichen und eine al nach ulnar gehoben wie oben beschrieben. Wird ein kleiner Lappen benötigt. Kommentar Literatur Die konstante Anatomie macht die Lappenhebung re- Becker C. cubito dorsalis schimmern Lappens von bis zu 13-mal 8 cm Größe ist möglich. paration des Septums und des Lappenstiels erfordert rochir Plast Chir 38: 317-330 Erfahrung. Indikation ziert. Die Verbindungslinie entspricht dem Verlauf der AIP. Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutsperre. Das subkutane Fettgewebe bleibt auf Bereich des mittleren Drittels des Unterarmes meh- der Faszie. Entnahme eines kleinen Lappens mit langem Stiel sind ▬ Die Entnahmestelle kann problemlos geschlossen die Fingergrundgelenke erreichbar. Gilbert A (1998) Atlas der Lappenplastiken in der größerung. Lappen wird versorgt durch die A. dass die Haupt- 7:136-142 Luchetti R et al (2006) Protective coverage of the median nerve gefäße des Unterarmes intakt bleiben. S. werden. rere perforierende Äste ab. Der Gefäßstiel liegt unmittelbar distal der Grenze zwischen dem proximalem und dem mittleren Drittel dieser Strecke. um das Auffinden der AIP und ihrer Hauptperforansäste zu erleichtern. Die Strecke von ca. flexor (AIP). Ann Chir Main lativ sicher. Die behaarte Haut ist wenig geeignet für die Ver- sorgung der Greiffläche. schonendes Vorgehen und optische Ver- Masquelet AC. Bei der nicht.4 Interosseus-Posterior-Lappen Faszienlappen ▬ Bestens geeignet zur Wiederherstellung des Seh. interossea anterior (AIA) anastomiert und ▬ Subdermale Präparation der Haut von der Unter. Kommissur. ▬ Lappenplanung: Der Ellenbogen wird rechtwinklig gebeugt und der Unterarm proniert. die proximal des distalen Radioulnargelenkes carpi ulnaris. 20 cm versorgen. mit der A. der ulnarseitig. Die subtile Prä- using Fascial. Der Epicon- dylus lateralis und das distale Radioulnargelenk werden markiert. Die . Handchir Mik. durch die Faszie. Die distale Anastomosen können bei 5% Chirurgie der Extremitäten. große Defekte im Bereich des Daumens. sie beeinträchtigt die Lappenverlagerung Handgelenkes und der proximalen Hohlhand. Der im Bereich des Handgelenkes. fasciocutaneous or island flaps. Der Lappen hat einen langen Stiel und dadurch einen großen Schwenkradi- us. Prinzip nengleitgewebes oder als Schutz des N. des Handrückens.3. interossea posterior ▬ Längsschnitt im Verlauf der Sehne des M. die über ein Septum inter- ▬ Der Lappen wird inzidiert und zunächst von radi. ▬ Der Durchtrittspunkt des Pedikels wird identifi. Die AIP gibt im armfaszie. Es ist von großem Vorteil. hinweg. extensor wird die Verfügbarkeit der Perforantes überprüft. Die striktem Knochenkontakt bis zur distalen Gefäßa- Faszie des M. extensor penrand mit einigen Nähten befestigt. Je größer der teilung der Lappenperfusion. pollicis longus 1–2 kräftige Äste können im proximalen Anteil Ulna beobachtet werden. Beur- der Unterarmstreckseite umfassen. nastomose. nach distal. Eröffnung der Blutsper- re und Blutstillung. Die abgehenden Muskeläste werden ▬ Die Präparation beginnt distal zur Identifizierung ligiert oder koaguliert und durchtrennt. extensor carpi ulnaris über die Arterie (ECU) und Extensor digitorum (EDC) wird geöff. Die Anastomose soll nur besichtigt und nicht stiel direkt an der Ulna in einem osteofibrösem frei präpariert werden. dass der mar- M. Abklemmen der AIP unmittelbar proximal markierten Strecke betragen und die volle Breite einer Perforansarterie von guter Qualität. Das gefäßtragende Septum zwischen dem M. Ist sie nicht vorhanden. Die Ursprungsarkade des M. 48 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung myo-periostale M. ansonsten wird die Zeichnung korrigiert. zeichnen des Lappens entsprechend dem Defekt ▬ Die Ablösung des Lappens erfolgt von proximal (5–6 mm größer). radialis abpräpariert. Blutstillung. extensor digitorum M. Der Lappen carpi radialis samt der Faszie wird bis zum Septum intermuscu- brevis lare gehoben. EDC wird abgelöst. Sicherstellung. extensor carpi ulnaris Ast des M. desto kürzer wird der Lappenstiel. EDC wird inzidiert und am Lap. extensor Arterienäste pollicis longus A. dann Ligatur und Lappen ist. interossea terie und begleitende Vene vom lateral liegenden digitalis posterior R. ▬ Am distalen Unterarmdrittel verläuft der Gefäß- ten. flexor A. Kanal. brevis digiti minimi Unter Kontrolle der Lupenbrille werden die Ar- M. Durchtrennung der AIP. extensor nicht verletzt werden. interossea Rete carpale Arterienäste posterior dorsale M. Cave: Manchmal zieht der motorische Der Raum zwischen den M. . supinator deutlich darzustellen. ECU und M. Ein. Jetzt profundus M. extensor kierte Hautlappen im Bezug zu den Gefäßen rich- carpi ulnaris tig liegt. um die AIP beim Austritt pollicis M. Die Ablösung des Septums erfolgt unter wird das Vorgehen abgebrochen! Kontrolle der Lupenbrille mit dem Skalpell unter ▬ Die Inzision beginnt am radialen Lappenrand. und die Fingerstrecksehnen nach radial gehal. net. Überprüfung der Lappenper- Länge des Lappens kann maximal zwei Drittel der fusion. ▬ Der Lappen wird jetzt samt der Muskelfaszie ulnar gehoben bis zum Septum. extensor unterhalb des M. profundus des N. extensor digit minimi darf Radius M. Subtile der distalen Anastomose zwischen AIP und AIA. radialis Ramus perforans 3 faszio-kutane A. Handchir. In: Chirurgie der Hand Band 1: Der Notfall S. interossea posterior-Lappenplastik? Eine retrospektive Analyse von 88 Patienten. 8: 209-215 Vögelin E. Chevrel JP (1986) The anatomic ba- ▬ Motorischer Ausfall durch Schädigung des N. Penteado CV. Mikrochr. Ruhigstellung des on isfa«) (Pediculo de vasos interoseos posteriores) Rev Asoc Handgelenkes auf einer palmaren Unterarmschiene argent Orthop Traumatol 51: 161-168 Zwick C et al. inte. distal gestielte A. Surgery 7: 102-109 ▬ Lappenteil. Ulnarislappen favorisiert. Surg Rad Anat. radialis die Gefäßpräparation unmöglich Masao F et al. 3.oder Ulnarislappenplastik ( Abschn. zwischen 10–25% der Fälle. Die Komplikationsrate in der Literatur ist relativ hoch Abschn. Thie- me Stuttgart New York stiels. oder des motorischen Astes des artery. Nachbehandlung Plast. Trotzdem wird die Lappenplastik nagen. Büchler U (2002) Wie zuverlässig ist die N. einer Thrombose oder Torsion des Gefäß. 37: 179-185 . Chir. Angrigiani C (1986) Colgajoi dorsal de antebrazo (» Lockerer Verband mit Fettgaze. (2003) Modified posterior interosseous flap in hand Reconstruction. inte. Merle M. verschlossen. pendurchblutung.2. sis of the fasciocutaneous flap of the posterior interosseous rosseus posterior.oder verschlossen nach Mobilisation der Wundränder. toms. 3.7. Regelmäßige Überwachung der Lap. (1993) Posterior interosseous reverse forearm flap: Experience with 80 consecutive cases. Mikrochir. Techniques in Hand and Upper Extremity macht. wobei sekundäre Eingriff penstiels.oder -totalverlust wegen eines Häma. Langer M.3. 34: 190-194 Zancolli EA. angegeben werden. bei Teilverlust des Lappens in etwa 8–10% der Fälle ▬ Lockere Hautnaht nach Einlegen von Silikondrai. wenn die Perforansäste zu Literatur schwach sind oder wenn die Lage des N. Plast.3). Dautel G. (2005) Defektdeckung an der Hand mit der A. rosseus posterior oder des motorischen Astes Surg 92: 285-293 des N. Plast Reconst. Masquelet AC. Keine Torsion oder Knickbildung des Lap. radialis. weil die Hauptgefäße des Der Defektrest wird mit freiem Hauttransplantat Unterarmes intakt bleiben. inte- für 2 Wochen. Alternative Technik Komplikationen ▬ Radialis. 150 – 155. Angigriani C et al. Der Spenderbezirk wird verkleinert oder von vielen Autoren im Vergleich zum Radialis. Chirg. und wird mit 10–25% angegeben: ▬ Verfahrenswechsel. Handchir. rossea posterior – Lappenplastik.7 · Mittelhand 49 3 ▬ Der Lappen wird in den Defekt verlagert nach Ergebnisse Inzision der Hautbrücke zwischen Drehpunkt und Die Revisionsquote entspricht der Komplikationsrate Defekt. Rehat St (1997) Interosseus-posterior-Lappen.7. circumflexa ileum superficialis (ACIS). um die Hautränder zusammenzunähen zu können ohne Kompressi- Kommentar on der Gefäße. Bestimmung des Arterienverlaufes bei adipösen ▬ Als osteo-faszio-kutane Variante kann zusätzlich Menschen hilfreich sein. dass der Leistenlappen einer Höhe der Spina iliaca können die Gefäße durch der am häufigsten angewandten gestielten Fernlappen Hochhalten des Lappenanteils gegen eine Licht- in der Handchirurgie ist. femoralis. gibt. ner Redondrainage. In zirkes tragen dazu bei. sodass auf einer Strecke von 8–10 cm lateral tion. . und eine künstliche Syndaktylie erzeugt. se Bewegungsfreiheit für den Arm und die Bequem. ▬ Planung des Lappens: Markierung folgender Ori- lichkeit für den Patienten gewährleistet. quelle gesehen werden. ▬ Der Muskelast zum M. die Größe des ginnt lateral. nach Einlegen ei- Entfettung. cutaneus femoris lateralis. ▬ Umschneiden des Lappens. A. Die Haut wird mit dem subkutanen Lappens. Der N. Hier wird die Muskelfaszie inzidiert und zum In den letzten Jahren werden von mikrochirurgisch Transplantat zugeschlagen. kann problemlos so groß gehoben werden. Die Ent. Die Präparation be- te Anatomie der versorgenden Gefäße. Nach Mobilisation der Wundränder und gebiet für 3 Wochen. femoralis etwa 2 cm Indikation distal des Leistenbandes und verläuft schräg nach ▬ Großflächige. tiefe Weichteildefekte der Hand.5 Leistenlappen (Inguinallappen Technik nach McGregor) ▬ Rückenlage und Vollnarkose. durchtrennt. und die geringe Morbidität des Spenderbe. satorius und der Verlauf der ACIS. Die relativ einfache Hebung des Lappens. sowie die A. die A. verpackt. breit genug gewählt werden.7. wo es kaudal der Spina mehrere Äste ab- bei Skelettierungsverletzung in einer Notfallsitua. kein sensibler Anschluss möglich Beugung der Hüfte gelingt oft der vollständige und eventuell die Notwendigkeit einer sekundären Verschluss der Entnahmestelle. sartorius und M. Der Leistenlappen bietet im Vergleich V. Sind die Finger 3 Durch die zentrale Blutversorgung kann ein langer betroffen. Gestielte Lappenplastik mit axialer Blutversorgung ▬ Vorbereitung des Defektes an der Hand und Ver- durch die A. erfahrenen Handchirurgen die freien Lappenplasti. das Bein und der Arm Prinzip werden beweglich abgedeckt. tensor fascie late Defekte auch mit problematischem Untergrund ohne liegt wird geschont. soweit der Lappenstiel be- nahmestelle kann oft trotz der Lappengröße primär nötigt wird. sarto- tere Ausdünnung ist möglich. Es ist vorteilhaft einen ▬ Bei älteren Menschen mit Gelenkproblemen kann langen Lappenstiel zu planen. Die Präparation geht wei- Der Lappen kann fettreich und dick sein. Die ipsilaterale Be- ckenseite wird angehoben. sartorius. der mediale Rand volle Deckung der gesamten Hand möglich ist. Der Lappen entierungspunkte: Spina iliaca anterior superior. so werden die Wundränder mobilisiert Lappenstiel gebildet werden. der eine frühe die 3-wöchige Fixation des Armes zur Einsteifung Übungsbehandlung erlaubt. Das Gefäß entspringt aus der A. Eine Dopplersonographie kann zur mikrochirurgisch angeschlossener Lappen. Der Lappenstiel soll der Schulter führen. sorgung der tiefen Strukturen. ▬ Bestimmung der Lappengröße anhand einer brückt werden. Eine spä. der Spina eine gute Blutversorgung der Haut ge- ▬ Als Rettungseingriff beim Versagen oder Verlust währleistet ist. die konstan. ter nach medial bis zum Außenrand des M. Fettgewebe von der Muskelfaszie abpräpariert. dass eine Leistenband. der mes Vorgehen. femoralis erfolgen. wie lateral. des M. Die Präparation kann bis zur Rücksicht auf die Gefäßsituation der Hand. und ken bevorzugt. verschlossen werden. rius. 50 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung 3. dadurch bleibt eine gewis. zu der Weichteildeckung ein Knochendefekt über. risikoar. gute Weichteildeckung ausgedehnter zwischen M. epigastrica superficialis werden legiert und dazu viele Vorteile: kurze Operationsdauer. Schablone vom Defekt. ▬ Der Lappen wird in warmen feuchten Tüchern Die Nachteile sind: Fixation der Hand am Spender. inguinale A. circumflexa iliaca superficialis . epigastrica superficialis N.7 · Mittelhand 51 3 Lig. cutanaeus femoris A. satorius A. circumflexa femoralis lateralis A.3. circumflexa lateralis iliaca superficialis M. Durch Entfernung – Bewegungsübungen kaum möglich. Br J Plast Surg. tenlappen mehrere Nachteile: matom oder Thrombose erfolgen. sodass eine regelmäßige Kontrolle der Durchblutung ohne Aufwand möglich ist. fäßanschluss. Durch rechtzeitige Bewegungsübungen der Arm- und Fingergelenke können Versteifungen verhindert Komplikationen werden. Ann Chir Plast 24 : 241-251 werden. Ein Hämatom – Wesentlich dickere Fettschicht. Jackson IT (1972) The groin flap. ▬ Der Lappen wird in den Defekt nach dem Ein. Allieu Y (1979) Vascularisation du lambeau libre iliaque composé cutanéoosseux. 52 Kapitel 3 · Hautdefektdeckung mestelle und ausreichende Polsterung des Raums zwischen Hand und Leiste. Hä. trennung und Einnähung des Lappens. bis ein gutes ästhe- Lockere Einzelnähte lassen eine spätere Lappen. ▬ Etwa zwei Wochen postoperativ kann mit dem Lappentraining angefangen werden. Ist dies. Der Lappen- stiel wird mit einer weichen Darmklemme oder einem Gummischlauch abgeklemmt. 25: Raums zwischen Oberarm und Thoraxwand mit 3-16 Kunststoffwatte. Der Lappenstiel muss spannungs. Wundfläche mit Spalthaut gedeckt. Br J Plast Surg 26: 203-213 frei bleiben. ▬ Ab dem zweiten postoperativen Tag wird der Tape-Verband durch eine elastische Binde ersetzt 3 und mit Bewegungsübungen angefangen. Trockene Verbindung der Entnah- . McGregor IA. später. ▬ Teilnekrose oder Lappenverlust kann durch Abkni. kann am 21. wegen zu dicker Fett. schrittweise in mehreren Sitzungen mit schicht nicht spannungsfrei möglich. ▬ Eine Woche später erfolgen die vollständige Ab- ▬ Am Lappenrand kann vorsichtig das Fett redu. schwellung und Lymphödem schadenfrei zu. Nachbehandlung ▬ Vor der Narkoseausleitung muss die Lage des Literatur Armes am Thorax mittels Tapeverband gesichert Gomis R. so wird die 1–2 Wochen Abstand. ziert werden. Die Gefahr von Hautnähten und Offenlassen der Wunde wird der Gelenkkontrakturen ist wesentlich größer der Druck auf die Gefäße vermindert. ▬ Der Bauchhautlappen hat gegenüber dem Leis- cken oder starke Schwellung des Lappenstiels. Soll der Lappenstiel selbst noch zur Defekt- deckung verwendet werden. – Der Entnahmedefekt muss mit freiem Haut- transplantat gedeckt werden und bleibt auffällig. Der Lappen bleibt lange Zeit ohne Sensibilität. ▬ Freie Lappenplastik mit mikrochirurgischem Ge- leitung ist erforderlich. Der mediale Lappenanteil wird zum ▬ Die Lappenausdünnung erfolgt erst einen Monat Rundstiel vernäht. Der Lappen wird locker verbunden. Alternative Technik rung der Armlage am Thorax vor der Narkoseaus. soweit der Lappenstiel es erlaubt. sollte sofort ausgeräumt werden. tisches Ergebnis erreicht wird. postoperativen Tag zunächst nur die ACIS legiert und durchtrennt werden. ▬ Lappenausriss in der Aufwachphase oder später bei unkontrollierten Armbewegungen. Morgan G (1973) Axial and random pattern flaps.. Ergebnisse legen von mehreren Silikondrainagen eingenäht. Eine Siche. Der Druck und die Dauer der Abklemmung werden im Laufe einer Woche gesteigert (3-mal täglich 5 min bis 2 h). Polsterung der Achselhöhle und des McGregor IA. Bonnel F. Mehrere Eingriffe sind notwendig. 2 Versorgung der Extensorensehnen – 65 .1 Versorgung der Fingerbeugesehnen – 54 4. 4 Sehnennaht 4. da klare lae tendinum achten. Seite gehalten. haben sich bewährt: tig und müssen berücksichtigt werden. das Sehnenende blind mit ßerordentlich empfindlich. Oft sind auch die Gefäß-Nerven-Bündel betroffen und müssen mit- Prinzip versorgt werden. Ansonsten der Versorgung vom nicht geübten Chirurgen vor. anderseits darf die experimenteller Untersuchungen. wie nenverlauf haben. Die Gleitstruk. kehrt) oder der Drucktest (Druck der Beugemuskeln ▬ Durch Beugung der Fingergelenke kann der distale am Unterarm bewirkt eine Flexion der Finger). wird eine separate Inzision in der Hohlhand ange- zuziehen. um frühzeitige lange Zeit Mittelpunkt zahlreicher klinischer und Bewegungsübungen zu erlauben. ob Die operative Versorgung der Fingerbeugesehnen ist die Vinculae erhalten geblieben sind und in wel- anspruchsvoll und bedarf gewisser Erfahrung in der cher Position die Finger bei der Verletzung stan- atraumatischen Operationstechnik. ▬ Die Nahttechnik und die Nachbehandlung waren Die Sehnennaht muss stabil genug sein. Aufgeschobene Dringlichkeit ist kes kann das Sehnenende hervortreten. in der beugeseitigen zu verkürzen. zugewandten Seite kommt. klumpen der Nahtstelle dürfen zurückbleiben. wachsungen. Sehnenruptur und Gelenksteife als gen und keine Vernarbungen induzieren. des Therapeuten. bajonett. wird die ▬ Erweiterung der Wunde nach proximal und distal aktive Beweglichkeit des Fingermittel. – Auf Blutversorgung der Sehne durch die Vincu- teilhaft – sowohl für die Operationstechnik. Ver- Naht die Gleitfähigkeit der Sehne nicht beeinträchti. ob ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Bei nicht kooperativen Patien.1 Versorgung der Fingerbeugesehnen ▬ Auf Nebenverletzungen achten.und -endge. Trocken- Indikation heit vermeiden und keine weite Freilegung. Die Operations- lenkes einzeln geprüft. Danach ist eine Sehnennaht in der Regel aufgrund der – Die korrekte Nachbehandlung ist für den Erfolg Vernarbungen der retrahierten Sehnenenden und des enorm wichtig und setzt einerseits Erfahrung Sehnenkanals nicht möglich. Der Versuch. kulatur. die von der dem Knochen anatomische Verhältnisse ohne Vernarbung vorliegen. ist traumatisierend und führt Strukturen führt zur Vernarbung und damit zum zur Vernarbung. legt und das Sehnenende herauspräpariert. Der betroffene Finger bleibt im Vergleich Technik zu den anderen Fingern gestreckt. – Die Sehnenscheide und die Ringbänder sollen gen noch möglich (verzögerte Primärversorgung). frühsekundäre Versorgung wird die Sehnennaht zwi. Die zeitnahe Versorgung frischer Verletzungen ist vor. je nachdem. Es galt. Bestimmte 4 der Anatomie. narbe soll möglichst wenig Kontakt mit dem Seh- ten können bestimmte Tests angewendet werden. Die Hauptsehnen- als auch für den Patienten. andererseits eine gute Zusam- Allein durch die Inspektion der verletzten Hand menarbeit des Verletzten voraus. – Schonende Behandlung der Sehne: Keine Quet- schung mit Klammern oder Pinzette. Um aufzuzeigen. Grobe Behandlung dieser Klammern zu fassen. – Weder eine Lücke noch Aufwerfung und Ver- schen der dritten und sechsten Woche bezeichnet.oder zick-zack-förmig. Eine primäre Sehnennaht ist innerhalb von 14 Ta. Wiederherstellung der Kontinuität durch Sehnennaht. Sehnenstumpf nach proximal verschoben und gut sichtbar werden. eine oder beide Beugesehnen verletzt sind. Hälfte der Sehne liegen. Kenntnisse Hauptkomplikationen zu verhindern. den. kann die Verletzung der Fingerbeugesehnen festgestellt werden. um die Behandlungsdauer naht soll in der Mitte bzw. 54 Kapitel 4 · Sehnennaht 4. der Tenodeseeffekt (bei Streckung des Handgelenkes ▬ Die Sehnenscheide wird seitlich gespalten und zur gehen die Finger automatisch in Beugung und umge. Durch Beugung des Handgelen- Funktionsverlust. Biomechanik und Verheilungsprozesse Behandlungsrichtlinien wurden entwickelt und der Beugesehnen sind für die Versorgung enorm wich. Das proximale Sehnenende kann Kommentar bis zu 4 cm zurückgeschlüpft sein. . mit oder ohne Anspannung der Beugemus- turen von Sehnen und Sehnengleitbahnen sind au. Als möglichst geschont werden. 4.1 · Versorgung der Fingerbeugesehnen 55 4 ▬ Die Sehnenenden werden – wenn nötig – sparsam angefrischt und mit einer 0. ▬ Die Sehnenoberfläche darf nicht mit einer Pinzette oder Klammer traumatisiert werden. Beim Knoten müssen die Sehnenenden gut adaptiert werden. ▬ Die Sehnenteile werden mit durch die Haut gesto- chenen geraden Nadeln in ihrer Position fixiert. 2–3 mm. 4 1 Der Prolene. 5 techniken als stabil und wenig traumatisch erwiesen: Modifizierte Kirchmayr-Kessler-Naht nach Tajima ▬ Es wird ein 4/0 monophiler. mit gerader Nadel 7 armierter PDS.5 cm breiten Gummi. ▬ Der Knoten wird zentral versenkt.und Eintrittsstelle der Nadel für die Schlinge beträgt ca. . weder eine Lücke noch ein Zusammenziehen oder ein Aufwerfen der Sehnenenden darf entstehen. Der Abstand zwischen Aus. 6 lasche oder Mullbinde gefasst. Sowohl klinisch als auch in vitro haben sich 2 Naht.oder Prolene-Faden verwendet.oder Nylonfaden lässt sich besser verknoten. wobei diese auf unterschiedli- chem Niveau liegen. 3 2 ▬ Die Verankerungsstelle liegt etwa 1 cm von der Schnittstelle entfernt. Ein Hämatom führt zur Vernarbung. ▬ Entfernung der Fixationsnadeln und Bewegungs- probe. ▬ Adaptation der Sehnenscheide mit weniger 5/0 Nylon-Nähten. 4 1cm 1. Der Knoten wird seitlich in die Sehne ▬ Der Faden ist schlingenförmig mit der Nadel versenkt. um die von der dorsalen Seite kommenden Der doppelte axiale Faden sorgt für mehr Sta. Der Gummi- zügel wird am Verband fixiert. ▬ Dorsale Gipsschiene in Beugestellung des Handge- lenkes und der Fingergrundgelenke. Silikondrainage und Wundverschluss. ▬ Spülung. ▬ Reparatur weiterer verletzter Strukturen wie Gefä- ße und Nerven. ▬ Eröffnung der Blutleere und exakte Blutstillung. armiert. Sehne.25cm Weiteres Vorgehen ▬ Anschließend wird eine fortlaufende adaptierende epitendinöse Naht mit 6/0 Nylonfaden durch- geführt. ▬ Anbringen des Gummizügels am Fingernagel mittels einer festen Naht. Nach dem ersten Knoten wird das freie Fadenende mit einer Klammer als Haltefaden gehalten und zum Umdrehen der Sehne verwendet. . 56 Kapitel 4 · Sehnennaht Doppelte Tsuge-Naht bilität. oder mit Klebstoff. Die Verankerung erfolgt fern der ▬ Die Fäden liegen in der beugeseitigen Hälfte der Schnittstelle nach demselben Prinzip wie oben. und axial verlaufenden Gefäße nicht zu schädigen. hingewiesen. mizug und aktive Streckung die Nahtstelle span. derung von Verwachsungen hat sich klinisch nicht ▬ Um eine Beugekontraktur zu verhindern. Sie beruht auf Ergebnisse folgendem Prinzip: Die Ergebnisse sind von mehreren Faktoren abhängig: ▬ Die Nahtstelle wird durch Beugung des Hand.T. Woche bewegt. In die- gekürzt werden. keine aktive Beugung der Finger durchzuführen. sind wesentlich günstiger als Risswunden mit Sub- während passive Beugung der Finger durch Gum. Die entsprechend variiert werden. gen und Krafttraining begonnen werden. 9). Eine Sehnenheilung mit belastbarer netzverbandes gehalten. ▬ Nebenverletzungen insbesondere Knochenverlet- nungsfrei gleiten lassen. und die Fingergelenke werden passiv lenke zu achten. ▬ Eine passive Nachhilfe ist angezeigt. insbesondere nicht gegen Wider- stand. vom Physiotherapeuten ab der 2. Mitarbeit des Patienten und muss den Umständen ab von der Gleitfähigkeit der Beugesehne. Nach 3 Wochen dürfen Handgelenke und Fingergrundgelenke passiv abwechselnd gebeugt und gestreckt werden. atraumatische behalten.und PIP-Gelenke sollten wenige Tage nach der Operation erreicht werden. . stanzverlust wie bei Kreissägeverletzungen. Ebenso spielt die Nachbehandlung Übungen mit Ergotherapie ohne Belastung. Weitere aktive und passive sind essenziell. oder 3. saubere Schnittwunden gelenkes und der Fingergrundgelenke entlastet. dieser Zeit ist das aktive Greifen gegen Widerstand zu vermeiden. Die Hand wird in einer ▬ Zur sekundären Ruptur kommt es bei nicht ad. den Gummizügel verzichtet. ▬ Die Fingergelenke sollten mehrmals täglich aktiv gestreckt werden.4. Schiene wie oben ruhiggestellt. Bei älteren Patienten wird das Handgelenk in einer Nachbehandlung leichten Beugestellung von 10° fixiert. Die schonende. Bei der Übungsbehandlung ist auf sen Fällen bleibt die dorsale Schiene in der Entlas- die volle Streckung der Fingermittel. Diese Nachbehandlungsmethode erfordert eine gute ▬ Die Beugekontraktur der Fingergelenke hängt z.1 · Versorgung der Fingerbeugesehnen 57 4 Komplikationen ▬ Nach 4–5 Wochen wird die Schiene entfernt und ▬ Störung der Gleitfähigkeit mit Vernarbungen und die dynamische Fixierung für weitere 2 Wochen Verwachsungen. 8 Wochen postoperativ kann mit Dehnungsübun- dase (Hyaloglide) oder Proteoglykane zur Verhin. In wegungsübung der Fingergelenke zurückgerollt. Erst eine große Rolle. Die Verwendung von Hyaluroni. ▬ Das Handgelenk wird in der Beugeposition gehalten. dabei kann die dorsale Schiene kurz und unter Kontrolle des Phy- siotherapeuten abgenommen werden ( Kap. Die Finger werden äquater Nachbehandlung oder bei einer frühzeiti. Der Verband wird zur Be- Nahtstelle ist erst nach 8–10 Wochen möglich. Der Verband wird reduziert und eine Kunststoffschiene angelegt. in Streckstellung mittels eines elastischen Schlauch- gen Belastung. ▬ Verletzungsart: Glatte. wird auf durchgesetzt. Sie ist bei Kindern oder Beugesehne darf bei der Anfrischung nicht zu viel nicht kooperativen Patienten nicht anwendbar. Die volle Streckung und Beu- gung der DIP. Der Gummizügel wird an einer Binde OP-Technik und die Adaptation der Sehnenenden am Handgelenk fixiert. Der Patient wird darauf zungen beeinträchtigen das funktionelle Ergebnis. Die Frühmobilisation der Beugesehne nach Kleinert hat die Sehnenchirurgie revolutioniert. ▬ Am 2. tungsposition.und -endge. postoperativen Tag Verbandswechsel und Entfernung der Drainage. Ein doppelarmierter Faden erleichtert die London. 58 Kapitel 4 · Sehnennaht ▬ Lokalisation der Verletzung: Verletzung beider Literatur: Beugesehnen in der Zone 2 birgt die Gefahr der Dovelle S. J Hand surg. tendon surgery. Eine freie Beweglichkeit wird pulley management and rehabilitation. repair. New York. Hotchkiss RN. Heeter PK (1989) The Washington Regimen: rehabilitation of the hand following flexor tendon injuries. Die dadurch angestrebte hohe Stabilität ist für die normale klinische Situation nicht notwendig. 507-513 Geldmacher J. ▬ Adaptationsnaht: Durch eine zick-zack-förmige Naht wird die Stabilität erhöht (Silfverskiöld). J Hand Ther 18: 94-110 Tang JB (2005) Clinical autcomes associated with flexor tendon ▬ Six-Strand-Naht nach Lim und Tsai: 3 axiale Strän. Philadelphia. of purchase points affect the biomechanical behavior of a tendon repair? A biomechnical evaluation using different ▬ Die exakte Nahttechnik und intensive Nachbe. Eine bessere Adaptation wird durch die einfache fortlaufende Naht erreicht. Hand 3: 266-270 handlung sind Voraussetzungen einer guten Funk. Phys Ther Verwachsung beider Beugesehnen miteinander 69 ( 12 ): 1034-1040 und dadurch Beeinträchtigung der Gleitfähigkeit. Dogramaci Y et al (2008) Does strand configuration and number ▬ Verletzungen mehrerer Finger. Hand Clin 21: 199-210 ge verbinden die Sehnenenden: Aufwändige Tech- nik mit mehr Trauma für die Sehne. wobei die eine Naht einen größeren Rahmen flexion strength. . An experimental study of its effect on finger Naht. Kessler methods of flexor tendon repair. 2: 168-174 hat und schräg zu der anderen Nahtebene angelegt Strickland JW (1999) Flexor tendons – Acute injuries. Techniques in 4 ▬ Die Rupturrate wird in der Literatur zwischen Hand and Upper Extremity Surgery 7 ( 2 ) 70-74 Elliot D (2002) Primary flexor tendon repair – operative repair. 6: in etwa 60% der Fälle erreicht. pair of intrasynovial flexor tendon lacerations. Höhere Stabilität wird mit mehr Trauma vol 2: 1851-897 Churchill Livingstone. San Francisco Naht und sorgt dafür. 27 B. Dovan TT et al (2003) Eight-strand core suture technique for re- tion. Baltimore Alternative Technik Pitts DG et al (1999) Rehabilitation for secondary flexor tendon Die Kirchmayr-Naht hat im Laufe der Zeit zahlreiche reconstruction in children. Pederson WC: Green’s Operative Hand surgery wird. 5–10% angegeben. J hand surg. Edinburgh. dass der Faden bei Durch. Köckerling F (1991) Sehnenchirurgie: Urban & Schwarzenberg München. Wien. Die wichtigsten sind: Extremity Surgery 3: 286-297 Savage R et al (2005) Differential splintage for flexor tendon ▬ Double Loop-Technik nach Lee: Doppelt angelegte rehabilitation. Techniques in hand and Upper Modifikationen erfahren. In: Green DP. 30B. Strickland JW (2005) The scientific basis for advances in flexor führung der axialen Stiche nicht geschädigt wird. erkauft. 1. die bei akuten Verletzungen unterschiedlich I versorgt werden. aber nicht unbedingt der Reinsertion bzw. I I I xorensehnen wird die Hand in 8 topografische Zonen eingeteilt. ▬ Abhängig vom Spannungszustand der Beuge- muskulatur kann die rupturierte Profundussehne weit nach proximal retrahieren. c3 tionelle Ausfall gering. außerdem bedeutet eine solche Retraktion A3 die Ruptur der Vincula und damit die Gefahr der A2 c1 Nekrose. IV Indikation ▬ Bei frischen Verletzungen. Einerseits ist der funk. wobei der Sehnen. V stumpf in Höhe des Fingermittelgliedes liegt. andererseits ist der operative Aufwand zu groß bei fraglicher Prognose.4. Liegt der Sehnen- stumpf proximal der Kreuzung mit der Superfi- zialissehne. kann die Operation gute Ergebnisse bringen. III band A4 und A5 in ihrem Bett gehalten. wird die Indikation zur operativen A5 Versorgung infrage gestellt. ▬ Veraltete Fälle mit Beschwerden und Funktions- ausfall wegen Überstreckung des DIP-Gelenkes oder Verwachsungen mit der Superfizialissehne bedürfen der Revision.1 · Versorgung der Fingerbeugesehnen 59 4 4. Sehnennaht. II Zone I TI Prinzip T II In der Zone I wird die Profundussehne von dem Ring. Die Blutver.1 Zonenbezogene Versorgung der Flexorensehnen Aufgrund der Besonderheiten der Anatomie der Fle. A2 A1 A1 a b c . T III sorgung erfolgt überwiegend von der Ansatzstelle an der Basis des Endgliedes. A4 Das Durchziehen der Sehne nach distal durch die c2 Superfizialissehne ist schwierig und sehr traumatisierend. und Endgelenkes).bis 6-wöchiger Fixation mit Tape-Verband ▬ Ähnliches Vorgehen beim knöchernen Ausriss der erreicht werden. erfolgt die Approximation der Sehnenstümpfe mittels einer Ergebnisse Ausziehdrahtnaht mit einzelnen Matratzennähten Eine freie Beweglichkeit des Fingerendgelenkes wird der Sehnenenden. Bei veralteten Fällen oder bei weit nach proximal ret- chenschuppe mit dem Periost wird abgehoben und rahierter Sehne (Ultraschall. Literatur Kusano MA et al (2005) Supelementary core sutures increase re- sistance to grapping for flexor digitorum profundus tendon to bone surface repair – An in vitro biomechanical analysis. Sicherstellen. oder ist der kurze distale Sehnenstumpf zerfetzt. onsstellung (Beugung des Grundgelenkes um 60° ckiert. nach 4. Sehne. ▬ Ist der distale Sehnenstumpf zu kurz. ▬ Bewegungseinschränkung bei ausgedehnter Ope- kes. dass die Nahtstelle das Ring. ration und Schädigung der Ringbänder bzw. Beugung des Fingermittel. so wird die übungen für das DIP. ▬ Aufsuchen des proximalen Sehnenendes durch ▬ Reruptur. J Hand Surg 30 B: 288–293 Meunier MJ et al (2001) Flexor digitorum profundus tendon to bone repair using a multi-strand suture technique. ▬ Bajonettförmiger Hautschnitt oder Erweiterung ▬ Wachstumsstörung des Fingernagels bei Verwen- der Wunde. Druckschmerz) empfiehlt die Sehne mittels Anker oder Ausziehdrahtnaht sich die Tenodese oder Arthrodese des Endgelenkes. so Alternative Technik wird die Ansatzstelle angefrischt.und des Grundgelen. am Knochen fixiert. ▬ Freigabe bzw. 4 terung der Sehnenscheide erfolgen. um die Beugefunktion Nachbehandlung des DIP-Gelenkes zu gewährleisten. eine flache Kno. Einzelne Adaptationsnähte Eine ausreichende Stabilität des Endgelenkes kann mit dem Periost. 6 Wochen postoperativ. 60 Kapitel 4 · Sehnennaht Technik Komplikationen ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Das Ringband A4 soll erhalten bleiben. 4. um ihre Retraktion zu verhindern und die und Streckung des Mittel. ▬ Ist die Sehne direkt am Knochen abgerissen. der ▬ Zur Freilegung des Sehnenendes kann eine Fens. ▬ Bei End-zu-End-Naht können passive Bewegungs- ▬ Ist der distale Sehnenstumpf lang genug. Tech- niques in Hand an Upper Extremity Surgery 5: 157–160 . Sehnennaht in Ruhe durchführen zu können. ▬ Ruhigstellung des betroffenen Fingers in Funkti- ▬ Die Sehne wird mittels einer geraden Nadel blo. genäht. ▬ Beugekontraktur des Fingerendgelenkes. Superfizialissehne. Entfernung der Ausziehdrahtnaht band A4 problemlos passieren kann. selten erreicht.1) führt werden. dung einer Ausziehdrahtnaht.und PIP-Gelenk durchge- Sehne End-zu-End nach Kirchmayr ( Abschn. wobei die Profundussehne die Super. ▬ Zick-zack. ist die chirurgische Versorgung besonders anspruchsvoll. möglichkeit nicht vorhanden. profundus M. flexor bracht. Sie muss sorgfältig unter Berücksich- tigung der anatomischen Verhältnisse und atrauma- tisch erfolgen. Ist eine adäquate Versorgungs. Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. ▬ Je nach Position des Fingers bei der Verletzung können die Sehnenstümpfe nah oder fern der Ver- letzungsstelle liegen. verschmutzte oder infizierte Wunde und unsichere ▬ Die Nadeln werden mit dem stumpfen Ende voran Blutversorgung. insbesondere A2 und A4.1) am proximalen Sehnenstumpf. für die Durchblutung der Beugesehnen. Querschnitt angelegt und nach Fensterung der bis A3-Ringbänder für die Führung und 2 Vinculae Sehnenscheide das Sehnenende herauspräpariert. Auf keinen Fall Prinzip versuchen. ▬ Seitliche Spaltung und zur Seite Halten der Seh- nenscheide bei Erhalt der Ringbänder. flexor ▬ Der distale Sehnenstumpf wird durch Beugung digitorum des Fingermittel. ▬ Nach 6 Wochen ist eine Sehnennaht nicht mehr möglich. Hier sorgen die A1. um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen.und Endgelenkes hervorge. so empfiehlt sich die Eine feine Drahtschlinge oder Tsuge-Naht kann sekundäre Sehnennaht. 4. blind mit einer Klemme den Stumpf zu In der Zone II verlaufen beide Beugesehnen in der fassen. M.4. Sehnenscheide. in den Sehnenkanal zum distalen Stumpf geführt. stark ( Abschn. Eine gute frühsekundäre ist besser als eine schlechte primäre Versorgung. Für die flachen Endzügel Indikation der Superfizialissehne eignen sich Matratzennähte ▬ Die primäre Versorgung ist in der Regel angezeigt. ▬ Sind beide Beugesehnen durchtrennt. digitorum ▬ Der proximale Stumpf schimmert blutig durch superficialis die Sehnenscheide und kann evtl. Kommentar In der Zone II von Bunnell als Niemandsland bezeichnet. wird dort ein fizialis penetriert und überkreuzt. Op- tische Vergrößerung mit der Lupenbrille ist zu empfehlen. durch Beugung des Handgelenkes und des Fingergrundgelenkes . ▬ Liegt der Stumpf in der Hohlhand.oder bajonettförmige Erweiterung der Wunde. Die Gefahr der Verwachsung beider Beugesehnen miteinander und mit dem Gleitlager ist sehr groß. fängt man mit der Superfizialis an. (5/0 Nylon). ▬ Anlegen der Kernnaht nach Kirchmayr oder Tsuge dingungen wie ausgedehnter Weichteildefekt. ▬ Kontraindikationen: Allgemeine oder lokale Be.1 · Versorgung der Fingerbeugesehnen 61 4 Zone II nach distal verschoben werden. probe. ▬ Durchführung der axialen Naht mit dem distalen ▬ Eröffnung der Blutleere und exakte Blutstillung. das am Fingernagel mit Su- ▬ Entfernung der Fixationsnadel und Bewegungs. Nadel . perkleber fixiert wird. Anlegen einer Silikondrainage-Haut- gestaucht noch dehiszent. Die Sehne wird ▬ Die Sehnenscheide wird mit einzelnen Nähten mit durchgezogen und mit einer Nadel transdermal 6/0 Nylonfaden adaptiert. durch ein Häkchen. 4. oder dorsal vernäht.1). lung nach Kleinert ( Abschn. dorsale Gipsschiene zur Nachbehand- A4 verschmälert. Keine wasserdichte ein- durch die Bänder hindurch fixiert. mittels einer Naht. Stumpf. ▬ Fortführung der fortlaufenden epitendinären Naht ▬ Anbringen des Gummizügels am Fingernagel mit 6/0er Nylonfaden. aber nicht geopfert werden. 62 Kapitel 4 · Sehnennaht bei diesem Manöver hilfreich sein. durchgeführt durch zwei Lö- 4 ▬ Bei zu engen Verhältnissen wird erst das Epitenon cher im Abstand von 5 mm mit Drahtfaden. engende gezwungene Naht. Eine korrekt adaptierende Naht ist weder Spülung. naht. Bei Bedarf dürfen die Ringbänder A2 und ▬ Verband. J bleibt. Nachbehandlung Clin N Amer 4: 865-876 Kleinert HE et al (1975) Primary repair of zone two flexor tendon Nachbehandlung mit frühzeitigen kontrollierten. ▬ Die Sehnenstümpfe retrahieren nicht zu weit und nert oder Duran ( Abschn.1. Ergebnisse ▬ Die Sehnennaht erfolgt wie oben beschrieben. Orthop. Mosby St. Hand Surg.und DIP-Gelenkes einzeln und mehrmals täglich. Masby St. Houser RG (1975) Controlled passive motion following ▬ Die Prognose ist in dieser Zone günstig. 91–104. 4. die Gefäß-Nerven-Bündel verletzt und müs- ance oder falscher Physiotherapie. sen ebenfalls versorgt werden. notfalls reserziert werden. Literatur Ergebnis Duran R J. Kap. Nachbehandlung Technik Kontrollierte frühzeitige Bewegungstherapie nach Klei. kann dieses verschmälert oder deutlich schlechter. Louis ▬ Dorsale Schiene in Beugestellung des Hand- gelenkes um 30° und der Fingergrundgelenke von 60°. ▬ Ruhigstellung der gestreckten Finger mit elasti- schem Netzschlauch . Prinzip higkeit der Sehnen und Bewegungseinschränkung Verletzungen in der Hohlhand betreffen oft mehrere der Fingergelenke.4. mit Nachhilfe. gut oder sehr gut. In: AAOS Sym. sehnen. ▬ Passive Beugung des PIP. liegt und die Blutversorgung der Sehnen intakt Louis I wuagwu F. ▬ Aktive Streckung der Fingergelenke. sind nach adäquater Erweiterung der Wunde leicht zu finden. In: AAOS Symposium on Tendon Surgery in the siven Übungen nach Duran: hand. da die flexor tendon repair in zones tow and three. Fingerstrahlen. In der Hand des Erfahrenen und bei korrekter Nachbe. 29B: 191-193 Kleinert HE et al (1973) Primary repair of flexor tendons. evtl. Verletzungsstelle außerhalb des Sehnenkanals posium on Tendon Surgery in the hand 182-189. Gupta A (2004) A simple tendon retrieval method. pas- lacerations. dabei werden zusätzlich zu den Beuge- ▬ Ruptur der Nahtstelle wegen fehlender Compli. 9). ▬ Falls das A 1-Ringband ein Hindernis bei der handlung sind die Ergebnisse bei Schnittverletzungen Versorgung oder bei voller Streckung des Fingers in etwa 80–90%. bei Sägeverletzung darstellen sollte.1 · Versorgung der Fingerbeugesehnen 63 4 Komplikationen Zone III ▬ Verwachsungen mit Einschränkung der Gleitfä. versorgt. radialis 3 4 5 2 M. flexor 2 5 carpi radialis A. große Retraktion zu erwarten ist. palmaris longus A. geht man von den tiefer gelegenen zu den ober- flächlichen Sehnen vor. flexor flexorum 1 4 carpi radialis M. ▬ Gefäß. des Nervus ulnaris und medianus sowie der Hauptgefäße Technik anzutreffen. 64 Kapitel 4 · Sehnennaht Zone IV Zone V Prinzip Prinzip Die Verletzung liegt in Höhe des Karpaltunnels. brachio N.und Nervennähte erfolgen in mikrochirurgischer Technik. 2 M. extensor carpi radialis M. ulnaris radialis M. gewährleistet sein! um Verwachsungen der dicht nebeneinander lie. medianus Retinaculum 5 M. Technik dig gespalten. ▬ Die Synovialis bleibt als Gleitschicht erhalten. gen mit Durchtrennung sämtlicher Beugesehnen. ▬ Sämtliche Strukturen müssen versorgt werden. extensor digitorum oberflächliche tiefe 2 3 4 5 2 3 4 5 Beuger Beuger . medianus in der Regel mitverletzt wird. ▬ Mikrochirurgische Operationsmöglichkeit muss ▬ Stabile Sehnennaht und gute epitendinöse Naht. Eine breite Freilegung durch Wunderwei- ▬ Die Sehnenstümpfe sind leicht zu finden. da keine terung ist erforderlich. Nachbehandlung ▬ Zum Schluss werden die Handgelenksbeuger ▬ Nachbehandlung wie bei Zone III. extensor pollicis longus M. flexor 3 4 pollicis longus M. ulnarus 3 N. ▬ Angefangen mit Naht der Daumenbeugesehne genden Sehnen zu verhindern. wobei In diesem Bereich sind oft ausgedehnte Verletzun- der N. 4 ▬ Das Ligamentum carpi transversum wird vollstän. naht sorgfältig verschlossen. bare Nähe zu den Gelenken und Knochen ist eine menballens. . ▬ Bleibt der Sehnenstumpf in Höhe der Thenarmus. Die Anatomie des Streckapparates ist komplex und ▬ Die FPL-Sehne retrahiert sich stark. chen möglich. Umkippplastik versorgt. Tsuge oder Kirchmayr erfolgen. stümpfe begrenzt ist. oft übersehen.2 Versorgung der Extensorensehnen Prinzip Die Wiederherstellung der Kontinuität der langen Prinzip Daumenbeugesehne ist für die Greiffunktion wichtig. um eine Seh- nenverletzung auszuschließen. Je früher die Operation erfolgt. Ebenso bleibt die aktive Streckung des PIP- Nähten. Auf und Schwanenhalsdeformität werden später auf- den motorischen Ast des N. ▬ Bei gedeckten Sehnenrupturen hat die konservati- kulatur hängen. kann die Diagnose erschweren. Das Osteosynthesematerial wird transkutan eingeführten Nadel fixiert. – 2 cm langer bogenförmiger Hautschnitt auf der beugeradialen Seite des Handgelenkes. und die mit Weichteilen gedeckt. Die Sehne wird mit einer zu verhindern. durch die Seitenzügel erhalten. wird die Sehne am Handgelenk ve Behandlung mit den entsprechenden Schienen freigelegt: eine gute Prognose. da die Retraktion der Sehnen- sie dürfen bei Bedarf verschmälert werden. ▬ Die primäre Versorgung ist prinzipiell angezeigt. deckung zu sorgen. gesehnen. Die Überprüfung der aktiven Streckung achten.4. ▬ Die Sehnennaht bzw. ▬ Eine sekundäre Sehnennaht ist auch nach 6 Wo- ▬ Die Ringbänder A1 und 2 sollen erhalten bleiben. Durch die unmittel- le Sehnenstumpf findet sich im Bereich des Dau. ▬ Nach der Sehnennaht ist für eine vitale Weichteil- mischen Gründen deutlich besser als die der Finger. ▬ Sehnendefekte werden durch Transplantat oder Technik Sehnenverlagerung bzw. Periost und ▬ Durch die Beugung des Handgelenkes kann der Gleitgewebe werden als Isolierschicht zwischen proximale Sehnenstumpfe distalwärts verschoben Knochen und Sehne vernäht. Der proxima. behandelt werden.2 · Versorgung der Extensorensehnen 65 4 Zone T 1–3 4. medianus ist zu fällig. um eine Sehnenruptur zu Sehnennaht kann in entspannter Situation nach vermeiden. Durch die intertendineale Verbin- – Ein Silastikstab wird in den Sehnenkanal von dungen kann die Streckung der Fingergrundge- distal bis zum Handgelenk eingeschoben. insbesondere bei glatten sauberen Schnittverlet- Kommentar zungen. Die Prognose der Naht der FPL-Sehne ist aus anato. ▬ Frakturen werden zuerst stabilisiert. Kommentar – Unterhalb der FCR-Sehne wird die FPL-Sehne ▬ Die Verletzungen des Extensorenapparates werden dargestellt und herausgezogen. Strecksehne ist sehr empfindlich und sollte schonend gebung nicht Erfolg versprechend. ▬ In der T III-Zone erfolgt die Freilegung der Die Verletzungsfolgen wie Knopflochdeformität Sehnenstümpfe durch die Muskelmasse. desto besser ist das Indikation funktionelle Ergebnis. Reinsertion erfolgt nach ▬ Die verletzte Gelenkkapsel wird vor der Sehnen- den gleichen Prinzipien wie bei den Fingerbeu. Die Gleitschicht der zung und Verwachsungen der Sehne mit der Um. trächtigt die Ergebnisse deutlich. bei Hautdefekten ist eine Lap- beugesehnen. gegen Widerstand ist erforderlich. penplastik notwendig. Fi. lenke trotz Verletzung der Strecksehne möglich xation der Sehne am Silikonstab mit einzelnen sein. um Verwachsungen und sichtbar werden. Beteiligung dieser Strukturen sehr häufig und beein- ▬ Eine sekundäre Sehnennaht ist wegen der Verkür. Durchziehen des Sehnenstumpfes und Gelenkes nach Verletzung des Tractus intermedius Sehnennaht. Verkürzung der Sehne nach Anfri- ▬ Die Streckung der einzelnen Fingergelenke gelingt schen. distal ab. desto länger ▬ Gelenks. Nahtstelle bzw.1. Unfallchir- urg 109: 659-170 . ▬ Die Gleitamplitude nimmt von proximal nach di. sorgfältige Naht des Periosts und/oder gung der Sehnen nimmt von proximal nach der Gleitschicht. durch eine funktionelle Koordination. ▬ Sekundäre Sehnenruptur bei zu früher Freigabe rung und Bewegung des extrinsischen und intrin. im Bereich des PIP und DIP-Gelenkes können bei ▬ Nach Sehnennaht in proximalen Abschnitten wird Oberst-Anästhesie und Fingerblutleere versorgt eine frühzeitige. durchgeführt. ▬ Die Strecksehnen weisen je nach Abschnitt unterschiedliche Formen und Durchmesser auf. Orthese. ▬ Die exakte Wiederherstellung der Sehnenlänge im Fingerbereich ist für die Gelenkfunktion wichtig.und Knochenverletzungen werden erst sollte die Ruhigstellung sein. ▬ Auch die Teildurchtrennung der Sehne bedarf Nachbehandlung einer Sehnennaht. J Hand Surg 30 B: 175-179 Newport ML. ▬ Rupturen nahe der Ansatzstelle werden mit einer stal ab und beträgt ca. Komplikationen 4 Nur wenige Millimeter ergeben ein Beuge. kontrollierte Bewegungstherapie werden. 20: 13-24 Bulstrode NW et al (2005) Extensor tendon rehabilitation. Traumatol. der Sehne mit der Umgebung. versorgt. Die Blutversor- versorgt. Tucker RL (2005) New perspectives on extensor tendon repair and implications for rehabilitation. ▬ Je weiter distal die Verletzung liegt. sischen Streckapparates. Peterhof G (1998) Die Versorgung und Nachbe- handlung von Strecksehnenverletzungen an der Hand. Stär- Technik ke 1. J Hand Ther 18: 175-181 Partecke B-D. Oberarmblutleere. Stabilisie. Silfverskiöld) mit einem tion der Sehne. PIP-Gelenkes empfiehlt sich die Fixation des Ge- lenkes mit schräg eingebrachtem Bohrdraht. A pros- pective trial comparing three rehabilitation regimes. stichnaht ( Abschn. sparsames Anfrischen Streckung der Gelenke mittels einer dynamischen der Wundränder. 4. Oper Orthop.oder ▬ Bewegungseinschränkung durch Verwachsungen Streckdefizit. 4 cm im Unterarmbereich Ausziehnaht und Adaptationsnaht ( Abschn. die übrigen Fingergelenke dürfen voll ▬ Plexusanästhesie. monophylen 5/0 Nylonfaden versorgt. oder durch das Osteosynthesematerial. da sonst die sekundäre Ruptur ▬ Bei Sehnenrekonstruktion in Höhe des DIP. mit Matratzennähten oder mit Cross- empfiehlt sich die operative Revision und Inspek.oder droht. Die Nebenverletzungen be- bei den Beugesehnen.2 mm. wenn nötig. mit aktiver Beugung und passiver ▬ Erweiterung der Wunde. entweder durch Kernnaht nach Tsage mit Adap- Literatur Arora R et al (2008) Primär Behandlung von offenen Strecksehnen- verletzungen der Hand. insbesondere bei ▬ Die longitudinalen Fasern der Sehnen geben dem Knochenbeteiligung oder durch Dehnung der Nahtmaterial wenig Halt. Für die Ergebnisse runden und kräftigen Abschnitte innerhalb des Das Ergebnis einer Sehnennaht bei sauberen Schnitt- synovialen Sackes gilt die gleiche Nahttechnik wie verletzungen ist sehr gut. 66 Kapitel 4 · Sehnennaht ▬ Bei Verdacht auf Beteiligung des Streckapparates tationsnaht. ▬ Freilegen der Sehnenenden. Flache Abschnitte werden einträchtigen die Ergebnisse deutlich.1) und 1 mm im Bereich des Fingermittelgliedes. 4. Verletzungen bewegt werden. Un- fallchirurg 101: 807-812 Windolf J (2006) Strecksehnenverletzungen der Hand. 2 · Versorgung der Extensorensehnen 67 4 4. Durch Zug der Landsmeer-Bänder kann der handlung richten sich nach der topographischen Lage.1 Zonenbezogene Versorgung ▬ Typ 1: Ruptur oder Abriss des Sehnenansatzes. proximale Sehnenstumpf retrahiert werden und zu Verdan hat 1983 8 Zonen definiert. 45°.2. der Extensorsehnen ▬ Typ 2: Komplette Ruptur der Sehne proximal des Endgelenkes mit einem Streckdefizit von mehr als Die Versorgungsart der Strecksehnen und die Nachbe. Nummern sind den Zonen über den Gelenken zuge. Fragment. 1 2 3 1 4 1 T 5 2 T 3 T 6 2 4 T 5 T 7 8 3 Zone 1 Prinzip Die häufigste Verletzung der Fingerstrecksehnen ist die subkutane Ruptur in der Zone 1. ▬ Typ 3: Knöcherner Ausriss mit kleinerem dorsalen ordnet. 4 Verletzungstypen werden unterschieden: .4. Malletfinger). Die Ursachen sind häufig degenerative Veränderungen der Sehne 4 und des Gelenkes. ▬ Typ 4: Ausriss mit großem Fragment und Subluxa- tion des Endgliedes (Busch-Fraktur) oder Ausriss der Epiphyse bei Kindern. die ungeraden Schwanenhals-Deformität führen. Eine Verletzung der Strecksehne in der Zone 1 führt zur Beugefehlstellung des Fingerendgliedes (Hammer-. die zwischen Knochen Ishiguro. Bildwandler. Der Anker adaptiert die Sehne am Knochen. aber ohne der Haut der nischraube fixiert oder mit einem Bohrdraht Fingerkuppe zu schaden. das Endgelenk in Streckstellung zu halten. Die Reinsertion erfolgt mittels kleines Fragment kann mehr Halt geben. so empfiehlt sich die ope. In diesem Falle ist wie bei offenen Verletzungen die Sehnennaht mit 5/0 Nylonfaden angezeigt. Röntgenkontrolle! des Sehnenendes mit der geraden Nadel einge- ▬ Zeigt die Röntgenkontrolle eine bestehende Dislo. retinaculare obliquum Eine 1-2 Monate alte Ruptur kann so mit Erfolg behandelt werden. Technik Instrumente ▬ Handbohrmaschine. mit einer Stack’schen Schiene für 6–8 Wochen. die Spannung zu halten. Lig. droht die Entwicklung einer Schwanenhals-Deformität. ▬ Zeigt der Finger eine Tendenz zur Überstreckung des PIP-Gelenkes. erfolgt zunächst die Fixation des DIP- Gelenkes mit einem doppelspitzen 1 mm dicken Bohrdraht. ▬ Knöcherner Ausriss mit kleinem Fragment (Typ 3) Reinsertion des Sehnenansatzes mittels Ausziehnaht kann auch wie oben beschrieben konservativ be. und Knopf eingeschaltet wird. Bohrdrähte 1 mm Stärke. zurückgezogen. Ein rative Versorgung. dann in Neutralstellung des Gelenkes nach proximal weitergedreht. Zurückpräparieren der Haut und Darstellung der Sehne. kation der Fragmente. sonst einer Ausziehnaht. kann das Fragment auch entfernt werden. ▬ Der Ausziehfaden wird etwa 3–4 mm proximal handelt werden. durch wird die Gefahr der Hautschädigung vermieden. führt und weiter durch das Endglied gezogen. empfiehlt es sich. Da- dese behandelt. . Der Draht wird von der Endgliedbasis b schräg distalwärts getrieben. a Offenes Vorgehen ▬ Oberst-Anästhesie und Fingerblutleere. Das Endgelenk wird mit Bohrdraht blockiert. Um ▬ Größeres Fragment (Typ 4) wird mit einer Mi. mit 2 Bohrdrähten nach Metallhülse zu verwenden. Ein zusätzlicher Tape-Verband sichert die Über- streckposition des Endgelenkes in der Schiene. eine transartikulär. ▬ Jetzt erfolgt die Sehnennaht mit U-Nähten oder Crossstichnaht mit 5/0 Nylonfaden. ▬ Veraltete Fälle werden mit Erfolg mittels Dermo. 68 Kapitel 4 · Sehnennaht Indikation ▬ Subkutane Rupturen von Typ 1 und 2 werden in der Regel konservativ behandelt. bzw. ▬ Ist ein ausreichend langer distaler Sehnenstumpf vorhanden. ▬ Eine gute Alternative bietet der Knochenanker. Schiene und Verband können zur Hautpflege abgenommen werden. ▬ H-förmiger Hautschnitt. dabei ist darauf zu ach- Tractus lateralis 4 ten. Dermodese bei veralteten Fällen ▬ Ein ovaler Keil mit etwa 3–4 mm Breite wird aus der streckseitigen Haut mitsamt der Narbe bis zum Knochen entnommen. Doppel- armierter 4/0 Faden mit geraden Nadeln. wird die Fraktur vom Hämatom gereinigt. ▬ Reposition des Gelenkes und der Fraktur durch Druck von außen und Fixation des Gelenkes mittels eines zweiten Stiftes in leichter Beugestellung. Rückbohrung des Stiftes durch das Fragment und des Mittelgliedes. reponiert und mit einem 0. Das Endgelenk wird in Mittelstellung mit einem 1 mm Bohrdraht neutralisiert. oder es wird ein dünner Zerklagedraht in das Bohrloch und in die Sehne dicht am Fragment eingeführt und verknotet. b ▬ Blockierung des Endgelenkes mittels Bohrdraht in leichter Überstreckung. Das Endgelenk wird mit Bohrdraht blockiert. Die Osteosynthese kann dann mit einer 1 mm Cortikalisschraube erfolgen.4. Der dünne Draht wird entfernt. Nach Reposition des Gelenkes und des Fragmen- tes durch dorsalen Druck. wird der doppelgespitzte Bohrdraht durch die Bruchfläche an der Basis der Endpha- lanx eingeführt und zurückgezogen. ▬ Bricht das Knochenfragment oder war es bereits frakturiert. ▬ Tiefgreifende U-Nähte. ▬ In Beugestellung des Endgelenkes wird ein 1 mm dicker Bohrdraht oberhalb des Fragmentes in das Mittelglied eingeführt. . Geschlossene Methoden nach Ishiguro ▬ Oberst-Anästhesie. die die Haut und Seh- nenenden fassen. erfolgt die Fixation mittels einer int- raossären Drahtnaht: Quere Bohrung (1 mm) in der Endgliedbasis nah der Frakturfläche.8 mm K-Draht fixiert. ▬ Beträgt das Knochenfragment etwa 1/3 der Ge- lenkfläche. a Das Fragment steht so unter Kompression. ▬ Die Fäden werden verknotet.2 · Versorgung der Extensorensehnen 69 4 Osteosynthese bei Typ 4 ▬ Ist das knöcherne Fragment groß genug. werden angelegt. sich nach 2–3 Wochen eine Knopflochdeformität. Alternative Technik Arthrodese des Fingerendgelenkes.1) . ▬ Scharfe glatte Verletzungen werden wie bei Zone I. End.oder Schleifverletzungen mit Materialdefekt Arthose oder nach Schädigung der Gelenkflä. Die 4 Wochen nachts. 28 – 31. Die Seh- nennaht erfolgt nach Kirchmar oder Tsuge ( Abschn. 4. J Hand Surg 30 B: 180 – 184. J Hand Surg. 26 B : Streckung nicht möglich) offene Sehnennaht. 4 ▬ Reruptur bei frühzeitiger Freigabe. adäquate Pflege. Die Versorgungsart ist jedoch kaum störend. Die frühzeitige Versorgung ist wichtig um die Deformität Ergebnisse mit Beugekontraktur des PIP und Streckkontraktur Eine gewisse Bewegungseinschränkung bleibt zurück. Der Stift wird schräg ange. Bleibt diese Verletzung unbehandelt. et al ( 2003 ) The Ishiguro extension block technique for Reposition und Fixation. Kunststoffhülse in Streckstellung des Mittelge- sion technique for malet fracture. des DIP-Gelenkes zu verhindern. so entwickelt chen. the treatment of mallet finger fracture: Indications and clini- ▬ Defektverletzung des Mittelzügels: Rekonstruk- cal results. Draht. Widerstand ist allerdings nicht möglich! ▬ Schraube. 70 Kapitel 4 · Sehnennaht Komplikationen Zone II und Zone IV ▬ Bohrdrahtinfektion. danach für weitere Gelenkes aus einem Mittel und zwei Seitenzügeln. Typ 2 behandelt. Indikation ▬ Subkutane Ruptur des Tractus intermedius: Ru- Literatur higstellung in einer Federschiene oder in einer Fritz D et al ( 2005 ) Delayed single Kirschner wire compres. ▬ Ruptur der gesamten Streckaponeurose (aktive King HJ et al ( 2001 ) Complication of operative treatment for mallet fractures of the distal phalanx. Prinzip bracht und verläuft nicht durch den Markraum.und Grundgelenke Hofmeister EP et al ( 2003 ) Extension block prinning for large bleiben frei. Eine Streckung gegen ▬ Entfernung der Ausziehnaht nach 6 Wochen. aktiv gestreckt werden kann. alleinige Verletzung des Mittelzügels wird des Öfteren ▬ Bei Frakturen kann die ME nach 4 Wochen übersehen. richtet sich nach dem Verletzungstyp und dem lokalen Befund. ▬ Knöcherner Abriss des Mittelzügels: offene Pegoli L. da das Mittelgelenk durch die Seitenzügel erfolgen. J Hand Surg 28 B: 15 – 17. J Hand Surg 28 A: 453 – 459. tion. Freigabe erst nach 4 Wochen. Zone III Nachbehandlung Prinzip ▬ Die Stack’sche Schiene soll mindestens 6 Wochen Die Streckaponeurose besteht im Bereich des PIP- ständig getragen werden. mallet fractures. ▬ Bei Verletzung im Bereich des Daumen- grundgelenkes können entweder eine oder beide Strecksehnen betroffen sein. lenkes für 6 Wochen. werden mit Arthrodese des Endgelenkes und Lap- chen durch mehrfaches Bohren mit zu dickem penplastik behandelt. Anker und Zerklage bleiben im Kno. ▬ Bewegungseinschränkung bei bestehender ▬ Säge. ▬ Verschluss der Entnahmestelle mit fortlaufender ▬ Bajonettförmige Erweiterung der Wunde und Naht. falls Oberst-Anästhesie und Fingerblutleere. ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. schlossen werden. dann ME und Übungstherapie. kung. Tractus lateralis Tractus lateralis Tractus intermedius Tractus intermedius a b . um Reinsertion mittels eines Fadenankers oder einer Verwachsungen der Seitenzügel zu verhindern. ▬ Reruptur der Sehne bei zu frühzeitiger Mobilisa- ▬ Fixation des Mittelgelenkes in Neutralstellung tion. mittels eines 1. Komplikationen ▬ Keine Anfrischung der Sehnenenden. Das Ausziehnaht. Ergebnisse fen wird aus der Pars medialis umschnitten und Vernarbungen oder Insuffizienz können nicht ausge- distal gestielt gelassen.4. so erfolgt die Fingerendgelenk aktiv und passiv bewegt werden.2 · Versorgung der Extensorensehnen 71 4 Technik ▬ Naht des Sehnenstreifens mit der Ansatzstelle mit Sehnennaht einzelnen Nähten mit 5/0 Nylonfaden. oder not. Defektdeckung nach Snow ▬ Ein etwa 1 cm langer zungenförmiger Sehnenstrei. Mittelgelenk bleibt 6 Wochen blockiert.2 mm dicken Bohrdrahtes. Darstellung der Sehne. Sie führen zu Bewegungseinschrän- ▬ Umschlagen des Sehnenzügels nach distal. Reinsertion Nachbehandlung ▬ Ist der Mittelzügel direkt am Knoten oder mit Bei alleiniger Verletzung des Mittelzügels sollte das einem kleinen Fragment abgerissen. ▬ Inspektion und Spülung des Gelenkes. ▬ Sicherung der Umschlagstelle mit einzelnen Nähten. ▬ Bewegungseinschränkung durch Kapsulodese-Ef- ▬ Die Sehnennaht erfolgt mittels U-Nähten mit fekt. 5/0 Nylon. Bei kontrakter Knopflochdeformität ist die Pro- ▬ Fixation des Gelenkes in Mittelstellung mittels gnose schlecht. Verkürzung oder Vernarbung der Sehne bzw. Bohrdrahtes. Gelenkschaden. arc motion ( SAM )-Schema in der Nachbehandlung isolierter Strecksehnenverletzungen der Zone E und F nach WILHELM. Die Sehnen- naht erfolgt nach Kirchmayr oder Tsuge. empfiehlt sich die Einlage von einer PMMA-Minikette für 3–4 Tage und a b die sekundäre Defektdeckung. 40: 165-168 der Streckhaube. Die medialen Streifen tion. reich sind oft mit Beteiligung des MCP-Gelenkes kombi- ▬ Kleiner Defekt des Mittelzügels kann nach Aiche/ niert. Hand Surg 29 B: 250-258 Slesarenko YA et al (2005) Suture anchor technique for anatomic Falls erforderlich ist eine sparsame Anfrischung der reconstruction in chronic boutonnie’re deformity. Teilverlust der dorsalen Gelenkanteile stellt keine Literatur Kontraindikation für die Sehnen. ▬ Anfrischen und Erweiterung der Wunde. Ist ein großer Defekt der Streckhaube entstanden. 455-459 ▬ Bei vollständigem Verlust der Streckhaube begleitet . radialis. Bei Verletzung durch einen Zahn im Rahmen ei- Hellmann überbrückt werden: Die Seitenzügeln ner Schlägerei besteht die Gefahr einer schweren Infek- werden längs gespalten. Hotchkiss RN. Kommentar Bei Bissverletzungen erfolgt zunächst unter Antibioti- kaschutz ein sorgfältiges Débridement. In: Green DP. Pederson WC ( Eds ) Green’s operative hand Surgery 5th ed 1950–1987 Churchill Livingstone New York Technik Kalb K. Die offenen Verletzungen der Strecksehne in diesem Be- lenkschäden. Techniques Sehnenenden von jeweils 1 mm möglich.und Hautplastik dar. 20°. ▬ Veraltete Längsruptur der Streckhaube erfordert eine Rezentrierung der Strecksehne. Doyle JR (1999) Extensor tendons acute injuries. Plast Reconstr. die Strecksehne beim Faustschluss seitlich ab. ▬ Inspektion und Spülung des Gelenkes! ▬ Bei Verletzungen im Bereich des Daumensattelge- lenkes sind in der Regel mehrere Sehnen verletzt. 72 Kapitel 4 · Sehnennaht Alternative Technik Zone V ▬ Arthrodese des Mittelgelenkes bei Defektverlet. Aiche A et al (1979) Prevention of boutonnie’re deformity. Plast Chir. auch Verletzung der A. ▬ Eine stabile Versorgung bietet die doppelte Tsuge- Snow JW (1976) A method for reconstruction of the central slip of the extensor tendon of a finger. in Hand an Upper Extremity Surgery 9: 172-174. Freilegen Hand Mikrochir. Plast Eine funktionelle ausreichende Beweglichkeit kann er- Reconstr. ein Streckdefizit des Grundgelenkes von ca. Nach der Seh- nennaht nur lockere Wundadaptation. 46: 164-167 wartet werden. es entsteht 4 siert und miteinander vernäht. Pommersberger K-J ( 2008) Erfahrungen mit dem short ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. evtl. Bei subkutaner Längsruptur der Streckhaube gleitet werden zur Mitte über das Mittelgelenk mobili. Indikation ▬ Frische saubere Verletzungen der Strecksehne und der Streckhaube können durch U-Nähte oder Crossstichnaht mit 4/0 Nylon-Faden versorgt werden. Prinzip zung der gesamten Streckaponeurose oder bei Ge. Khandwala AR et al (2004) Immediate repair and early mobiliza. Surg. Surg 57: Naht (4-Strang-Technik) mit Adaptationsnaht. quere Durchtrennung der Sehne tion of the extensor pollicis longus tendon in Zones 1 to 4 J werden mit U-Nähten oder Crossstichnaht versorgt. ▬ Defektverletzungen der Strecksehnen können durch eine Umkehrplastik versorgt werden. ▬ Längenruptur bzw. und Knochenverletzung wird der Sehnendefekt mit einer Umkehrplastik ersetzt. Bewegungsprobe: Die Sehne darf nicht mehr luxieren und die Beugung nicht hemmen. Falls die alte Rupturstelle stark vernarbt und geschrumpft ist. wird diese längs gespalten. umgeschlagen und mit der Lumbricalissehne oder mit dem Periost ver- näht. längsverlaufender Hautschnitt ulnar der betroffenen Sehne. um die Sehne zu reponieren.2 · Versorgung der Extensorensehnen 73 4 von Haut-. ▬ Bei chronischer Luxation der Strecksehne infolge einer veralteten Längsruptur der Streckhaube: bo- genförmiger. Zum Stabilisieren der Sehne wird die intertendinöse Junktion von der Nachbarsehne abgelöst. ▬ Das Sehnentransplantat wird subkapital im MHK eingeführt und doppelt um den Knochen gelegt. und das intertendinöse Ge- webe auf der anderen Seite durch Verdoppelung gerafft. Die tiefe Schicht als Isolierfläche und die zweite Schicht bildet eine Öse zur sicheren Führung der Sehne.4. Sehnen. Die Um- schlagfalte wird mit einzelnen Nähten gesichert. ▬ Der Sehnenzügel wird in die Öse eingeführt und mit dem distalen Sehnenstumpf vernäht. ▬ Ein Doppelringband wird mittels Palmaris longus- Sehne zum Stabilisieren der Sehne gebildet. ▬ Vom proximalen Sehnenstumpf wird ein Zügel mit entsprechender Länge des Defektes abgespalten und am Stumpfende gestielt gelassen. Die Strecksehne wird in Streckstellung des Grundgelenkes mobilisiert und zur Mitte des Gelenkes gebracht. . J mayr oder Tsuge ( Abschn. Zone V). ▬ Koppelung des distalen Sehnenstumpfes mit der benachbarten Sehne: Aus der gesunden Sehne wird etwa die Hälfte abgespalten. Eine frühzeitige Versorgung. ▬ Erweiterung der Wunde und Freilegen der Sehnen. Übungen täglich mehrmals empfiehlt sich die Koppelung des distalen Seh- mit aktiver Beugung bis 30°: Mittel. Anbringen ( Abschn. Tamura Y (1996) Dislocation of the extensor tendons over the metacarpophalangeal joints. J Hand Surg 21 A: Technik 464-469 Vaienti L.und Endge. Verletzungen der Daumenstrecksehnen in zur Überbrückung des Defektes verlagert. mehrere Sehnen betreffen. 4. nenstumpfes mit der Nachbarsehne. 74 Kapitel 4 · Sehnennaht Komplikationen Zone VI ▬ Beugehemmung bei Vernarbung oder Verkürzung Prinzip der Sehne. postoperativen Tag. Vorausgesetzt lenke bleiben frei. Inoue G. Kommentar Der funktionelle Ausfall bei Verletzung einer Streck- Literatur sehne ist gering. bleibt proximal gestielt und wird mit dem Sehnenstumpf nach Pulvertaft vernäht. ist ein Lagerungsschiene für die Nacht hilf.. ▬ Ab dem 3. da sonst eine ▬ Nach 3 Wochen kann die Beugung des Grund. Sehnen: Sehnennaht nach Tsuge oder Kirchmayr stellung um 30° palmarseitig abstützt. J Hand Surg 15 A: 251-257 Querverbindungen gestreckt. Bone Jt Surg 36 B: 612-617 ▬ Frakturen der MHK werden osteosynthetisch versorgt. Verletzungen können einzelne oder ▬ Reruptur der Sehne. Dautel G. wird die Sehne des M. Bei größeren Defekten 40°-Streckung fixiert. Eine subkutane Ruptur der Strecksehne kommt in die- ▬ Streckdefizit bei Elongation der Nahtstelle. Nebenverletzungen. fenen Seite wird mit den Nachbarsehnen durch die namic splintage for treatment of extensor tendon injuries. Merle M (1997) Verletzungen des Extensorenapparates ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. ser Zone nicht vor. Die . tensor indicis bzw. Thieme Stuttgart Bd 1: 191-207 ▬ Glatte Verletzung: End-zu-End-Naht nach Kirch- Wheeldon FT (1954) Recurent dislocation of extensor tensons. Rehat St ( ed ): Chirurgie der Hand. des M. einer Gummizugeinrichtung zur passiven Stre. ▬ Kleinere Sehnendefekte können durch Umkehr- ckung des MCP-Gelenkes.1). der Sehnenstumpf ist lang genug. führt ▬ Kompressionsverband und Unterarm-Gipsschiene zu gutem Ergebnis. ▬ Sehnendefekt durch Umkehrplastik versorgen: Aus dem proximalen Stumpf wird ein Streifen abgespalten und umgeklappt als Brücke ( Ab- schn.1). in: Merle M. die Nachbehandlung eine frühfunktionelle Nachbehandlung erlaubt. ex- bleibt. 4. ▬ Sind mehrere Sehnen betroffen oder ist der distale Wenn 6–7 Wochen postoperativ ein Streckdefizit Sehnenstumpf zu kurz. ungünstige Zugrichtung für den verletzten Finger- gelenkes langsam bis 60°gesteigert werden. mit oder ohne Defekt bzw. Das Handgelenk ist in plastik überbrückt werden. weiteren 2 Wochen Erweiterung der Beugung. die die Grundgelenke in Beuge. der Zone 4 und 5 werden ebenso mit frühzeitiger Mobilisation behandelt. 4 in leichter Beugestellung der Grundgelenke. Nach strahl entsteht. nach VW und Indikation Entfernung der Drainagen Anbringen einer ▬ Glatte Durchtrennung einer oder mehrerer Kunststoffschiene. Periost und Gleitgewebe als Isolierschicht zwischen Knochen und Sehnen legen und fixieren. Das Fingergrundgelenk der betrof- Hug LK et al (1990) Early controlled active mobilization with dy. extensor digiti minimi reich. ansonsten leidet die Gleitfähig- keit im osteofibrösen Kanal. Nachbehandlung Orthopädische Handchirurgie. ist sorgung mehrerer Fingerstrecksehnen möglich. plantation an.2 · Versorgung der Extensorensehnen 75 4 Spannung muss folgendermaßen gewählt werden: Zone VII Bei Neutralstellung des Handgelenkes bleibt der Prinzip Finger voll gestreckt. ▬ Prüfung der Gleitfähigkeit der Sehnen. Eine Ver- stümpfen verlagert. wendig. Voraussetzung. folgt die Sehnennaht nach Pulvertaft. nische Untersuchung zeigt das funktionelle Defizit. sonst End zu ▬ Bei knöcherner Beteiligung ist die Rekonstruktion End mit U-Nähten 4/0 Nylonfaden. ▬ Hautverschluss eventuell durch Lappenplastik. kürzung von 5–6 mm bleibt folgenlos. Auf gute Adaptation achten. ▬ Querschnitt proximal des MCP-Gelenkes II. ne in der Regel in Höhe des Tuberculum listeri wird durch Indicis-Plastik behandelt ( Martini. ▬ Spontane Ruptur der langen Daumenstreckseh- ▬ Gute Blutstillung und Drainage. tik«). Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere ▬ Bajonettförmige Erweiterung der Wunde ▬ Das Retinaculum extensorum wird von ulnar nach radial abgelöst. wird das Handgelenk ge. Kap. ▬ Bei der Indicisplastik ist die Bestimmung der Seh- nenspannung wichtig: Bei neutraler Stellung des Handgelenkes steht der Daumen in oder etwas über der Handebene mit getrecktem Endgelenk. Falls nur ein Sehnenfach betroffen ist. ▬ Durch passive Streckung des Handgelenkes treten die Sehnenstümpfe hervor und werden sichtbar. Oft werden lässt sich der Finger bei leichter Streckung des mehrere oder sämtliche Strecksehnen verletzt. wird das Retinaculum in diesem Bereich z-förmig eröffnet.4. keine Stauchung der Nahtstelle und keine Lücke. ▬ Sehnennaht nach Kirchmayr oder Tsuge. Die kli- Handgelenkes beugen. unter Verlängerung desselben. Als Alternative bietet sich die Sehnentrans- ▬ Gesamte Ruhigstellungszeit: 4 Wochen. evtl. Sie wird scharf Indikation durchtrennt. ▬ Anfrischen der Sehnenenden ist erlaubt. Bei ausreichender Länge er. evtl. Bei Be- hinderung darf das Retinaculum verschmälert werden. Durch Längsspaltung der Indicissehne ist die Ver. ▬ Gute Hautdeckung. Bei Streckung des Hand- . wird das MCP-Gelenk überstreckt. Die Spannung einer Gleitschicht unterhalb der Strecksehnen not- wird wie oben beschrieben gewählt. ▬ Das Retinaculum wird verschlossen mit einzelnen 4/0 Nähten. »Indicis-Plas- ▬ Frühmobilisation mittels dynamischer Schiene. Die Gefahr der Verwachsungen der Sehnen miteinan- Indicisplastik der ist hier besonders groß. passiv unterhalb des Ligamentum carpi dorsale. mobilisiert und zu den Sehnen. Sämtliche Strecksehnen liegen hier nah beieinander beugt. Die EI-Sehne liegt ulnar der ED-Sehne. durch Lappenplastik. Verlagerung der ECRL-Sehne auf die Finger und Daumenstrecker. 76 Kapitel 4 · Sehnennaht gelenkes ist die Adduktion und Beugung des Dau. Zone VIII mens passiv möglich. Ergebnisse Verwachsungen der Sehnen mit der Umgebung sind häufig. mit Knochentransplantat und die Hautdeckung mit Lap- penplastik. Nach 6 Wochen passive Übungen und Versorgung mit Quengelschienen. und bei passiver Beugung Prinzip des Handgelenkes wird der Daumen spontan voll Oft sind in dieser Zone mehrere Sehnen betroffen. Steinkopff Verlag Unterarmfaszie als Gleitschicht. Aufl. Nachbehandlung Sämtliche verletzte Strukturen bedürfen der stabi- ▬ Frühmobilisation in dynamischer Schiene len und endgültigen Versorgung. Nach weiteren 2 Wochen Freigabe und passive Übungen. Nachbehandlung ▬ Bei stabilen Verhältnissen Frühmobilisation. ▬ Gesamte Ruhigstellungszeit: 4 Wochen. ▬ Instabile Verhältnisse zwingen zu 3–4 Wochen Ru- higstellung. gestreckt und abduziert.und Haut- beteiligung erfolgt die Knochenstabilisierung evtl. Eine Verkürzung der Sehne Martini AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli. von etwa 1 cm kann ignoriert werden. um eine frühzeitige ▬ Ist die EPL-Sehne betroffen. Indikation ▬ Sehnenverletzungen werden End-zu-End in üb- Literatur licher Weise vernäht. . Naht der nik und Praxis. Kommentar Bei ausgedehnten Defekten mit Knochen. ▬ Bei Ersatzplastik durch Sehnenverlagerung mit Pulvertaftnaht der Sehnen kann die aktive Übungsbehandlung aus der Schiene 3 Wochen postoperativ beginnen. z. Die Wiederherstellung der motorischen Einheit kann erst sekundär erfolgen. Begleitverletzungen der Muskulatur. ▬ Größere Sehnendefekte oder Verletzungen im Be- reich des Sehnenspiegels können mit Koppelung oder Verlagerung von intakten Sehnen behandelt werden. 2. wird der Daumen in Übungsbehandlung durchführen zu können. Nerven oder der Unterarmknochen verschlechtern die Prognose. Durch den Tenodeseeffekt wird jedoch eine zufriedenstellende Funktion erreicht. 4 Abduktionsstellung ruhiggestellt.B. 3 Ringbandplastik – 85 .1 Sehnentransplantation – 78 5.2 Tendolyse – 82 5. 5 Sekundäre Eingriffe 5. ▬ Freilegen der Sehnenscheide und der Gefäßner- ▬ Nach ausgeheilten Sehnenscheidenphlegmonen. ▬ Nervenschäden werden behoben durch Transplan- Voraussetzungen für die Sehnentransplantation tat. der unter Schonung der wichtigen Ringbänder A2 und A4 und Inspektion der Beugesehnen. langen Stumpfes. von der regulären Nachbehandlung und der plantate in einem Finger funktionieren nicht. Der Erfolg hängt von der exakten OP- die tiefe Beugesehne wird ersetzt. Zwei Sehnentrans. gezogen und reseziert. Als Transplantat wird die Sehne des M.oder ▬ Die Operation erfolgt in Plexusanästhesie/allge- Kreissägeverletzungen. gehen bei Verletzungen beider Beugesehnen im sog. Die schonende Sehnennaht und Früh. meiner Narkose und Oberarmblutleere. und im zweiten kes durchtrennt unter Belassung eines ca. semitendinosus ▬ Alte Verletzungen beider Beugesehnen. 78 Kapitel 5 · Sekundäre Eingriffe 5. deshalb ist das zwischen ein. flächlichen Beugesehne verwendet werden. glied bis zur Mitte der Hohlhand. fahr zu verringern. sodass verwendet. Für gers sehr wichtig. ▬ Die oberflächliche Beugesehne wird distalwärts Niemandsland. Der proximale Sehnen- mobilisation haben die Ergebnisse der primären Naht stumpf schlüpft in den Unterarm. herausgezogen. plantaris oder des M. bei denen eine primäre Sehnennaht versagt Ersatz der Beugesehne durch freies Sehnentransplan. . scharf abgelöst. Nur bei gut erhaltener Sehnengleitbahn kann eine ein. mehrere Transplantate. ▬ Die Verwachsungen werden mit dem Skalpell zeitige Sehnentransplantation durchgeführt werden. ▬ Gute elastische und verschiebliche Weichteildecke. palmaris Indikation longus. Die Sehnenstümpfe werden reseziert und nur Operation. um die Verwachsungsge- gleichen Prinzipien. Für die Zuverlässigkeit des Patienten ab. ▬ Die tiefe Beugesehne wird in Höhe des Endgelen- bes zur Bildung einer Sehnenscheide. Letztere ist relativ dick und lang genug für eine sekundäre Naht durch Retraktion und Ver. Die proximalen Kommentar Sehnenstümpfe werden proximal des A1-Bandes Die Sehnentransplantation war das klassische Vor. Die Seh- nentransplantation ist seltener geworden und nur für Prinzip die Fälle. Einzeitige Sehnentransplantation ▬ Infektfreies Sehnenlager. hat oder nicht indiziert ist. lust. Technik ▬ Bei ausgedehnten Defekten wie bei Fräse. ▬ Eröffnung der Sehnenscheide über die Kreuzbän- ▬ Funktionsfähige Muskulatur.und zweizeitiger Transplantation und Vorliegen eines mit Synovialis ausgekleideten Gleitla- zwischen einem kurzen und langen Transplantat. Höhe des Fingermittelgelenkes reseziert unter Belassung der beiden Schenkel. Sonst erfolgt zunächst die Einlage eines Silikonsta. Technik. nennaht gibt es hier zwei Nahtstellen mit erhöhter Ver- Die Art der Sehnentransplantation wird durch wachsungsgefahr und die Gefahr der Sehnennekrose. Oft kann ein Teil der ober- narbung nicht mehr möglich ist. 5 Lage und Größe des Sehnendefektes. 1 cm Schritt wird der Silikonstab gegen das Sehnentrans. Im Vergleich zur Seh- Greiffunktion ist die tiefe Beugesehne ausreichend. Man unterscheidet nächst durch die Synovialis ernährt. venbündel. tat bei alten Verletzungen beider Beugesehnen in der Die Sehnentransplantation ist eine anspruchsvolle Zone II. Die Nahtstellen werden außerhalb die Defektüberbrückung der Strecksehnen gelten die der Sehnenscheide platziert. ▬ Freie Beweglichkeit der Fingergelenke.1 Sehnentransplantation der Fingerbeugesehnen deutlich verbessert. sowie durch den Das relativ dünne Sehnentransplantat wird zu- Zustand des Gleitlagers bestimmt. des M. ▬ Nach gescheiterter Erstversorgung bedingt durch Reruptur oder starken Verwachsungen. Die Superfizialissehne wird in plantat ausgetauscht. ▬ Als sekundäre Versorgung nach Replantation oder ▬ Zick-zack-förmiger Hautschnitt vom Fingerend- Rekonstruktion bei ausgedehntem Weichteilver. Spaltung der Faszie und Freilegen der Sehnengruppe. plantaris longus: Quere Inzision zwischen Innenknöchel und Achillessehne. ▬ Eröffnung der Blutleere. ▬ Distale Fixation des Transplantates: mittels U-Nähten mit dem distalen Sehnenstumpf. Nach Anlegen der ersten Naht werden erhalten. – M. zunehmend von radial nach ulnar. palmaris longus: 2 cm langer Querschnitt im Verlauf der Handgelenksbeugefalte. Blutstillung. Ein di- halb der M. Freilegen und Entnahme mit dem Sehnen- stripper.1 · Sehnentransplantation 79 5 ▬ Entnahme des Sehnentransplantates: – M. . Die Entnahme erfolgt dann mit einem Sehnenstripper ( Martini. Rekonstruktion der Fingernerven. de und die Sehnenreste werden entfernt. – M. Schritt erfolgen die Rekonstruktion der Ausziehnaht angelegt. Finger die physiologische Flexionsstellung Versuch der Erhaltung der Ringbänder. Identifikati- on. Überprüfung Randleiste im Bereich der wichtigen A2. semitendinosus: Oberschenkelblutleere. Orthopädische Handchirurgie. Hierfür kann eine Drahtschlinge oder ein Silikonstab hilfreich sein. 3 cm langer Querschnitt im mediodorsalen Bereich des Ti- biakopfes. Transpantat- entnahme). gen und Strecken des Handgelenkes. Die Naht ▬ Beim Vorliegen einer Beugekontraktur des PIP- wird dann vervollständigt. ▬ Das Sehnentransplantat wird vom Muskelgewebe befreit. Arthrolyse des PIP- Drainage und Hautnaht. lumbrikalis und wird von dem staler Sehnenstumpf von etwa 1 cm Länge bleibt verdeckt. Die Sehnenentnah- me erfolgt wie oben mit einem langen Sehnen- stripper. Die Sehne liegt direkt unter der Haut und über der Unterarmfaszie. Zweizeitige Sehnentransplantation Sicherheitshalber wird zusätzlich eine transossäre ▬ Im 1. Die Sehne wird mobilisiert. ▬ Ebenfalls werden die distalen Anteile der Superfi- ge geprüft: zialissehne geschont. an einem 2/0 Haltefaden armiert und peripher durchtrennt. Gelenkes).und A4- der Gleitfähigkeit des Transplantates beim Beu. die Spannung und die richtige Transplantatlän. Die Semitendinosussehne liegt dorsal des Tendo m. Kap. ▬ Das Transplantat wird in den Sehnenkanal unterhalb der Ringbänder eingeführt. grazilis. Ringbänder und die Vorbereitung der Sehnen- ▬ Das zentrale Transplantatende wird mit dem scheide. Kap. sonst wird zeigen. proximalen Stumpf der tiefen Beugesehne nach ▬ Die zerstörte und narbig veränderte Sehnenschei- Pulvertaft vernäht.5. Gelenkes erfolgt die Arthrolyse ( auch Martini. Die Nahtstelle liegt unter. sie können für die Rekonst- In neutraler Handgelenksstellung müssen die ruktion eines A3-Ringbandes verwendet werden. Ringbänder. Spülung. Kniegelenk um 60 Grad gebeugt. Die das gesamte Narbengewebe exidiert bis auf eine passive Streckung ist voll möglich. Orthopädische Handchirurgie. um Platz zu sparen. flexor digitorum gers muss sich der Silikonstab frei nach proximal superficialis verschieben können. ▬ Die Transplantatlänge und Spannung der Sehne werden wie oben beschrieben bestimmt. ▬ Sind die zentralen Sehnenstümpfe gleitfähig. ▬ Entfernung des Silikonstabes und Naht der Sehne mit dem Stumpf evtl.3) profundus ▬ Eröffnung der Blutleere. Naht des Platzhalters mit dem distalen Sehnenstumpf mit 3/0 Nylon-U-Nähten. 5. Durchtrennung derselben am Sehnenspiegel und Durchziehen in die Hohlhand. ▬ Freilegen beider Enden des Silikonstabes und der Sehnenschlinge. Das Stabende wird angeschrägt. Bewegungsprobe durch Zug am SilikonsTab. Um den Si- likonstab bildet sich eine neue Sehnenscheide mit einer Synovialmembran. Drainage und Hautnaht. ▬ Ein freies Sehnentransplantat wird ebenso mit Hil- fe des Silikonstabes durch die neue Sehnenscheide durchgezogen. Blutstillung. ▬ Überprüfung der Amplitude. 80 Kapitel 5 · Sekundäre Eingriffe b ▬ Überprüfung der Gleitfähigkeit der proximalen Sehnenstümpfe. Bei Zerstörung und Vernar- a bung derselben wird die Inzision in den distalen Unterarm verlängert (langes Transplantat). . knöcherne Insertion der Sehne mit einer Ausziehdrahtnaht. ▬ Ein Silikonstab wird eingelegt. flexor digitorum ▬ Rekonstruktion der Ringbänder ( Abschn. Er muss stark genug sein. Silasticsplint ▬ Das proximale Stabende bleibt in der Hohlhand oder im distalen Unterarm frei. Nach 10 bis 12 Wochen erfolgt die zweite Operation. Beim Beugen des Fin- M. ▬ Nach Entfernung der Drainage: Beginn mit passiven Übungen des betroffenen Fingers. ▬ Hautinzision im distalen Unterarm und Freilegen der oberflächlichen Beugesehne. Spülung. ▬ Das freie Sehnenende wird am Silikonstab befestigt und durch die neue Sehnenscheide bis zum Fingerendglied durchgezogen. Gleitfähigkeit und Stabilität der Nahtstelle. M. so werden diese im Hohlhandbereich End-zu-End miteinander mit einzelnen 5/0 Nylonnähten (Paneva-Holevitch) verbunden. distal mit dem Sehnenstumpf mittels U-Nähten und proximal nach Pulvertaft mit dem zentralen Sehnenstumpf verbunden. um den Gleitraum vollständig aus- 5 zufüllen. Oft sind schon Vernarbungen und Kontrakturen vorhanden. 4. . ▬ Bei veralteten Verletzungen der langen Dau- menbeugesehne kann bei der 2. 93 Hunter JM. Carroll RE (1963): Formation of tendon sheaths by silicone rod Implants. Kindertraumato- fahr. Die Sehne wird 1 cm proximal ihres Ansatzes durchtrennt. In Proceedings of the American Society of gungseinschränkung. reconstruction. condary usage. injuries in the child. J Bone Jt Surg 51-A 164-165 ▬ Bogensehneneffekt bei Insuffizienz oder Ruptur Viegas St F (2006) A new modification of tow-stage flexor tendon der Ringbänder.1) Ergebnisse Die Ergebnisse nach einer Sehnentransplantation sind in der Regel schlechter als nach einer Sehnennaht. Operation die Superfizialissehne des Ringfingers zum Daumen transferiert werden.5. am Handgelenk herausgezogen. Das Transplantat unterliegt »Umbauvorgängen« und Revaskularisation.und endgelenk eine Beugung jeweils 40°. Gummi- zügel zur Frühmobilisation nach Kleinert ( Kap. Es empfiehlt sich die Tenodese oder Ar- throdese des Fingerendgelenkes. logie. Die Span- nung wird so bestimmt: Bei neutraler Stellung des Handgelenkes zeigen Daumengrund. Bassett AL. Orthop Clin N Amer 8: 473-489 ▬ Nekrose des Transplantates. Techniques in Hand and Upper Extremity Surg 10:177-180 Wilson S. Passiv ist eine volle Streckung möglich. können sie aber nicht verhindern. Alternative Technik ▬ Bei alleiniger Durchtrennung der tiefen Beuge- sehne kommt keine Sehnentransplantation in Betracht. Die Beweglichkeit kann sich im Laufe der Zeit verschlechtern. Frank J (2006) Sehnentransplantation. S. Sammut D (2003) Flexor tendon graft attachment: A Nachbehandlung reviw of methods and a newly modified tendon graft attach- Dorsale Unterarmgipsschiene in Beugestellung des ment. In Marzi I. Die frühzeitige Mobilisation Surgery of the Hand. außerdem fehlt beim Trans- plantat das Peritendinium. J Bone Jt Surg 45-A 884 und schonende OP-Technik verringert diese Ge. Die durch den Silikonstab induzierte Sehnenschei- de hat mehr Bindegewebe als normal und neigt zur Schrumpfung. J Hand Surg 28 – B: 116-120 Handgelenkes und der Fingergrundgelenke. Jaeger SH (1977) Tendon implants: Primary and se- ▬ Ruptur der Nahtstelle.1 · Sehnentransplantation 81 5 Komplikationen Literatur ▬ Verwachsungen und Vernarbungen mit Bewe. flexor tendon of the hand. Steinkopff Verlag Darmstadt. am Silikonstab angeheftet und zum Daumenendglied durchgezogen. Techniques in Hand and Upper Extremity Surg 3: 272-277 ▬ Bewegungseinschränkung durch eine inadäquate Paneva-Holevitch E (1970) Tow stages tendoplasty in injury of the Transplantatlänge. Murray PM (1999) Staged reconstruction of zone II flexor tendon ▬ Synovialitis um den Silikonstab. gleichen Prinzipien wie die der Beugesehnen. halten. weder durch die Verlängerung der Strecksehne nach Sehnennaht oder durch Verwachsungen und Blockade Voraussetzungen für die Tendolyse der Sehnen verursacht sein. ▬ Die Knochenverletzung ist verheilt. Nach der Operation Zur Differenzialdiagnose kann die vollständige Ex- sind eine intensive und langwierige Übungsbe. Technik ▬ Die Sehnenheilung muss abgeschlossen sein. beeinträchtigt die Gelenkbeweglichkeit und dadurch Bei chronischen Fällen sind auch die Gelenke kon- 5 die Handfunktion. Hämatome und zu lange Ruhigstel. ▬ Zick-zack-förmiger oder mediolateraler Haut- schnitt mit Verlängerung in der Hohlhand und Kommentar evtl. Es ist darauf zu achten die Oberflä- Problematisch bleiben Fälle mit ausgedehnten Ver. ▬ Außerhalb der vernarbten Region werden die verletzungen. 5 oder 6 führen ▬ Blockierung der Gleitfähigkeit der Sehne nach pri. 82 Kapitel 5 · Sekundäre Eingriffe 5. . tension unter Nutzung des Tenodeseeffekts am Hand- handlung und das Tragen dynamischer Orthesen gelenk überprüft werden. ▬ Die Haut wird scharf mit dem Skalpell abgelöst. Eine Schädigung ▬ Die wichtigen Ringbänder A2 und A4 müssen oder ein Verlust der Gleitschicht führt zwangsläu. Die Tendolyse und die anschlie. deshalb wird die Tendolyse mit einer Arthrolyse ßenden intensiven Bewegungsübungen verbessern den kombiniert. zur Blockade der Beugung der Fingergelenke. letzungen und Knochenbeteiligung. Die Tendolyse der Strecksehnen erfolgt nach den ▬ Regelrechte Weichteilverhältnisse: gute Hautdecke. Plastik oder Schwenklappen mit korrigiert. Autoren bevorzugen einen Handblock. Ein Streckdefizit der Fingergrundgelenke kann ent- ▬ Zustand nach Sehnenscheidenphlegmone. lenke in Streckung und umgekehrt. das Osteosyn- thesematerial kann entfernt werden. trakt. erhalten werden. Die Frühmobili- ma und ausgedehnter die Operation desto größer die sation hat die Aufgabe diese Verbindungen locker zu Gefahr der Verwachsungen. überzeugt. Adhärenzen in der Zone 4. das bedeutet zwangsläufig eine fibröse oder sekundärer Rekonstruktion. Narbenkorrektur. Tendolyse der Fingerbeugesehnen ses ist 3 Monate nach einer Sehnennaht und 6 Mo.2 Tendolyse lung führen zu Vernarbungen und Beeinträchtigung der Sehnengleitfähigkeit. Verbindung mit dem Sehnenkanal. fig zu Vernarbungen und Verwachsungen. sodass sie kein Hindernis beim Gleiten der Die Einschränkung der Gleitfähigkeit der Sehne Sehne darstellen. Verwachsungen der Fingerstrecksehnen treten in der Regel nach Frakturen der Metacarpalia und Pha- Indikation langen auf. bilisation bei der primären Sehnennaht haben die ▬ Die Sehnenscheide wird zwischen den Ringbän- Notwendigkeit der Tendolyse deutlich verringert. Zustand. Beugesehnen einzeln mobilisiert. Je größer das Trau. Lösung von Verwachsungen und Vernarbungen zwi. Sie ist keine trophischen Störungen und eine funktions. Quetsch. siver Beugung der Grundgelenke gehen die Mittelge- transplantation. notwendig. ▬ Zustand nach Quetschverletzung oder Fraktur. Manche nate nach Sehnentransplantation der Fall. dern reseziert. obligatorisch bei ME nach Frakturen der Fingerglie- tüchtige Muskulatur. der. che der Sehnen zu schonen. Die. ▬ Kooperation des Patienten. bewegt und sich vom Ausmaß der Beweglichkeit ▬ Eine ungünstige Hautnarbe wird durch eine Z. Die schonende Operationstechnik und die Frühmo. Sehnentransplantate werden von der Umgebung schen den Sehnen und ihrer Umgebung nach primärer revaskularisiert. Bei pas- märer oder sekundärer Sehnennaht oder Sehnen. ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. auch ohne Verletzung der Prinzip Sehne. damit der ▬ Die Gelenkkontraktur kann durch eine Arthrolyse Patient am Ende der Operation die Finger aktiv mit behandelt werden. Bewe- gungsprobe durch Zug an der Sehne. Tendolyse der Strecksehnen ▬ Die Strecksehne wird von der Haut und vom Periost. bis die Gleitfähigkeit und die volle Beugung der Fingergelenke wiederhergestellt werden. mit Resektion des Mittelzügels an der Basis der Grundphalanx sowie den schrägen Fasern der Interosseusmuskulatur. oder aktive Betätigung der Muskulatur bei entsprechender Narkose. Die Lyse erfolgt vollständig. Der Finger wird dabei vom Assistenten in Streckstellung gehalten. Auffaserungen werden abgetragen. . ▬ Die Lyse soll soweit durchgeführt werden. ▬ Ein Littler-Release kann erforderlich sein. Arthrolyse des PIP-Gelenkes). Drainage. Im Bereich des MCP-Gelenkes wird die Sehne von der Gelenkkapsel freipräpariert. teils scharf.5. Orthopädische Handchirurgie. ▬ Die Oberfläche der Sehne muss evtl. ▬ Ablösung der oberflächlichen Sehne vom Gleit- lager. ▬ Für die Ablösung der Sehnen insbesondere im Bereich der Ringbänder ist die Verwendung einer Fadenschlinge sehr hilfreich. Blutstillung. Kap. Hautnaht.2 · Tendolyse 83 5 ▬ Weitere Trennung der Beugesehnen voneinander durch scharfe Ablösung der Verwachsungen mit dem Skalpell und der Präparierschere. ▬ Überprüfung der Gleitfähigkeit durch Zug an der Sehne. Dadurch wird die extrinsische Strecksehne vom intrinsischen Strecksystem getrennt. Orthopädische Hand- chirurgie. bis eine vollständige freie Gleitfähigkeit der Sehnen und Beugung der Fingergelenke möglich ist. teils stumpf abgelöst. ▬ Bei Beugekontraktur des PIP-Gelenkes erfolgt die Arthrolyse ( auch Martini. ▬ Eröffnung der Blutleere. ▬ Bei ausgedehnter Vernarbung und sehr engen Verhältnissen kann die Resektion eines Schenkels oder die vollständige Entfernung der oberflächli- chen Beugesehne erforderlich sein. »Kor- rektur der Schwanenhalsdeformität«). Kap. geglättet werden. sodass die eine das Grundgelenk und das andere das Mittelgelenk strecken kann (Littler) ( Martini. Ein 2/0 Prolenefa- den wird um die Sehne geschlungen und wie eine Gigli-Säge bewegt. Verband. Techniques Hand Upper Extrem. Mosby St. ▬ Erneute Verwachsungen und Vernarbungen mit Bewegungseinschränkung. delphia London Toronto ▬ Mild komprimierender Verband. Surg 9: 211-214. Erst nach 4 Wochen 5 kann die aktive Beugung und nach 6 Wochen gegen Widerstand geübt werden. 84 Kapitel 5 · Sekundäre Eingriffe ▬ Beim Wechseln der Schienen werden aktive und passive Bewegungsübungen durchgeführt. . desto schlechter das Ergebnis. the Hand: A Third Decade. Surgery in the Hand Mosby St. Mackin EJ (eds. ist die Strecksehne zu Alternative Technik kurz. Louis 456. mit Motorschienen. Anpassen von Martini. nach einer Sehnenscheidenphlegmone emp- Einschnitte erfolgen. ▬ Bei geschwächten Sehnen oder Ringbänder bzw. Ideale Indikation ist. Vol VI Saunders Phila- theter für die ersten 3 Tage anzulegen.1). In: Converse JM (ed. Arthrolyse des ▬ Sehnenverletzung oder sekundäre Sehnenruptur. In: Hunter JM. ▬ Bei erneuten Verwachsungen kann die Sehne am Unterarm freigelegt werden. 2. Steinkopff Verlag der intraoperativ extrem erreichten Beuge. Tech- niques Hand Upper Extrem. Aufl. Bain GI et al (2003) Flexor tenolysis using a free suture. Hand 7: 159-165 Nachbehandlung Landi A et al (1997) Complex tenolysis of the hand. Favalli P (2005) Optimization of flexor tenolysis using bewährt.) Reconstrucitv Plastic Surgery. Tendon and Nerve Surgery in ▬ Zur Erleichterung der postoperativen Übungsbe. Kap. AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli- 2 Unterarm-Gipsschienen. stufenförmige. an denen die Finger in nik und Praxis. um durch Traktion die Verklebungen zu lösen. ▬ Die Bewegungsübungen werden nach Abschwel- lung der Hand gesteigert und kombiniert mit Er- gotherapie. Komplikationen Orthopädische Handchirurgie. a suture. ▬ Wird nach der Tendolyse keine volle Flexion der Fingergelenke erreicht.B. ( Abschn. In Hunter JM. Kilgore ES jr et al (1975) The extensor plus finger. Nachoperationen kommen oft vor. Louis 368-382 stellt werden. Littler JW (1977) The digital extensor flexor system. nach Rekonstruktion derselben werden die Gelen- ke zuerst nur passiv bewegt. ▬ Versorgung mit dynamischen Schienen und evtl. wenn die aktive Beugung behindert ist und die Gelenke passiv frei beweglich sind. a personal experience.und Strickland JW (1987) Flexor tenolysis. Mackin EJ (eds). Surg 7: 61-62 tung neuerlicher Verwachsungen hat sich wenig Dubert Th. Die Nach- behandlung und die Mitarbeit des Patienten sind für den Erfolg maßgebend. ▬ Arthrodese der PIP-Gelenke ( auch Martini. Ergebnisse Je mehr Strukturen beteiligt sind. Schneider LH. Schneider LH. Eine Verlängerung des Mittelzügels kann ▬ Bei ausgedehnten und starken Vernarbungen wie durch sich abwechselnde. Dieser Sehnenabschnitt fiehlt sich die zweizeitige Sehnentransplantation erweitert sich dann unter Zug girlandenartig in nach Resektion der Sehnen und Sehnenscheide gewünschtem Ausmaß (Ki Lgore). 5. Fingermittelgelenkes). quere z.485 handlung ist es empfehlenswert einen Plexuska.) Tendon and Nerve Streckstellung im Wechsel alle 6 Stunden ruhigge. Die Interposition von Literatur Folien oder Umspülung mit Pharmaka zur Verhü. und A4-Ringbänder an Grund.3 Ringbandplastik Prinzip Für die kraftvolle Beugung des Fingers ist ein intaktes Ringbandsystem unerlässlich. Technik Als Ersatzmaterial können folgende Strukturen verwendet werden: 1. kann ein Zügel abgespalten. Indikation ▬ Bogensehnenphänomen nach Sehnennaht oder -transplantation ▬ Bei zweizeitiger Sehnentransplantation Kommentar Die Ringbänder müssen einem beträchtlichen Druck der Sehnen bei der Fingerbeugung standhalten. Bandreste 2. Teile des Retinaculum flexorum oder extensorum 6. Dessen freies die Sehne bzw. Sehne des M. Ende wird mit einem Bandrest über der Beuge- näht. proximal des Gelenkspaltes wird ein Tunnel ▬ Aus dem narbig veränderten Sehnengleitlager gebildet. palmaris proprius plitude wird vermindert und die aktive Beugung limi- tiert. aber diese nicht strangulieren. Teile der resezierten Beugesehne 3. (Karev). in dem der Silikonstab eingeführt wird werden zwei viereckförmige lateral gestielte Lap. Dadurch ist eine feste Ver- ankerung gewährleistet und das neue Ringband ist ▬ Aus dem distalen Anteil der Superfizialissehne nicht zu dick. Die Gleitam. Punkte 1-3) . palmaris longus 5. Teile dieser Strukturen oft erhalten und verwendet ▬ Aus dem fibrösen Anteil der palmaren Platte werden. den Silikonstab miteinander ver. oder es wird ein Streifen mobilisiert pen von etwa 1 cm Breite mobilisiert und über und an einer Seite gestielt belassen. Streifen aus der palmaren Platte des Fingergelenkes Silikonstab 4. digitalis bänder hebt sich die Beugesehne beim Fingerbeugen palmaris propria vom Knochen ab und spannt sich wie ein Flitzebogen N. Faszienstreifen aus dem Oberschenkel (Faszia lata). Des- halb muss das Ersatzmaterial kräftig aber nicht zu voluminös sein und gut befestigt werden. Wir bevorzugen die Verwendung von ortständigem Gewebe (s. umgeschlagen und änderten Sehnenscheiden und Beugesehnen können mit Resten des Ringbandes vernäht werden. sehne vernäht.und Mittelphalanx wichtig und müssen ersetzt werden. Das neue Ringband muss außerdem die Sehne eng umschließen. Bei der Resektion von narbig ver. . Beim Fehlen der Ring- A.3 · Ringbandplastik 85 5 5. Insbesondere sind die A2.5. digitalis unter der Haut (Bogensehnenphänomen). Besteht die Notwendigkeit der Frühmobilisation. ohne Widerstand. danach zunehmende Belastung. so dürfen in den 3 postoperativen Wochen nur vorsichtig kontrollierte Bewegungsübungen vorgenommen werden. Das Transplantat wird am Grundglied zwischen Knochen und Strecksehne und am Mittelglied über den Streck- apparat hinweg geführt (Lister). reconstruction techniques. Part II: Strength of individual re- wird mit den Einstichstellen mit einzelnen 5/0 Ny. Das Transplantat J Hand Surg 14-A: 821-825. ▬ Knöcherne Fixation mit Minianker. . 86 Kapitel 5 · Sekundäre Eingriffe Komplikationen ▬ Strangulation oder Gleitbehinderung der Beuge- sehne. constructions. ▬ Ruptur oder Abriss des neuen Ringbandes durch zu frühe Belastung. In den weiteren 2 Wochen nur Bewegungsübungen der Fingergelenke. ▬ Abheben der Beugesehne durch Insuffizienz oder Lockerung des neuen Ringbandes (Rezidiv). Freie Transplantate Literatur Die Hälfte der resezierten Beugesehnen. J Hand Surg 14-A 86-829 lonnähten befestigt. Karev A (1984) The »belt loop« technique for the reconstruction of pulleys in the first stage of flexor tendon grafting. J Hand Surg 4: 461-464 Widstrom CJ et el (1989) A mechanical study of six digital pulley durchgeflochten und mehrfach um die Sehne/Si. ▬ Überprüfung der Gleitfähigkeit der Sehne und der Festigkeit des neuen Ringbandes. J Hand gus-Sehne oder Faszienstreifen werden auf verschiede. Surg 9-7: 923-924 ne Arten verankert: Lister GD (1979) Reconstruction of pulleys employing extensor ▬ Das Transplantat wird in den Ringbandresten retinaculum. Nachbehandlung 5 Ruhigstellung für 3 Wochen in Funktionsstellung. likonstab (Weilby) geschlungen. Palmaris lon. Part I: Mechanical effectiveness. sowie exakter Nachbehandlung können gute Ergebnisse erreicht werden mit Verbesserung der Funktion und der Ästhetik. ▬ Verwachsungen mit den Beugesehnen. Ergebnisse Bei exakter OP-Technik und Berücksichtigung der richtigen Platzierung und Insertion der neuen Ring- bänder. Der Anker wird seitlich der Phalanx im Knochen versenkt. ▬ Das Transplantat wird um die Phalanx geführt und als Ring mit sich vernäht. ▬ Ein dünnes Transplantat kann durch einen queren Tunnel in der palmaren Platte gezogen und über die Sehne/Silikonstab mit sich vernäht werden (Widstrom). 3 Sekundäre Eingriffe – 119 . 6 Osteosynthese 6.1 Osteosyntheseverfahren – 88 6.2 Frakturen – 94 6. Insbe- sondere wenn der Zugangsweg das Freilegen von Sehnenstrukturen erfordert. Nachbehandlung Ziel einer Osteosynthese im Bereich der Hand sollte eine frühfunktionelle Nachbehandlung sein. ▬ Trümmerfrakturen. tion der Retention einer Fraktur mit dem Ziel stabile Verhältnisse zu bekommen. Gefäße oder Weichteile. K-Drähte oder Schrauben gegenüber Plattenosteosynthesen vorgezogen werden. ▬ Schwerwiegende therapiepflichtige Begleit- verletzung der Nerven. 6 ▬ Rotationsfehler insbesondere im Bereich der Mit- telhand und der Phalangen. ▬ Serienfrakturen. um sekundäre Verklebun- gen und dadurch resultierende Funktionsdefizite zu verhindern. Sehnen. z.1 Osteosyntheseverfahren hindert oder zumindest vermindert werden. Eine operative Versorgung bei Frakturen im Be- reich der Hand sollte nur dann erfolgen. sollte diese Prinzip möglichst kurz sein und in der Regel nicht länger als Eine Osteosynthese an der Hand dient nach Reposi. kann nur durch früh- zeitiges Bewegen eine Verklebung der Sehnen ver- . Ziel einer Osteosynthese muss eine möglichst weichteilschonende Technik sein. ▬ Relevante Verkürzung. im Bereich der Mittelhand.B. ▬ Relevante Angulation. Insbesondere im Bereich der Finger sollten. Ist eine Ruhigstellung dennoch erforderlich. ▬ Gelenkbeteiligung mit Dislokation. Kommentar Im Allgemeinen sollte eine nicht reponierbare und nicht retinierbare Fraktur osteosynthetisch versorgt werden. wenn möglich. Daher sollte entsprechend der Fraktur nur so wenig Implantat wie notwendig eingebracht werden. 88 Kapitel 6 · Osteosynthese 6. Indikation ▬ Instabile Fraktur. wenn sie der konservativen Therapie überlegen ist. Häufig wird die Möglichkeit der konservativen Therapie unterschätzt. Anderer- seits sollte das Bestreben sein. durch die Osteosynthese eine Übungsstabilität zu erzielen. 4 Wochen betragen. Die Wahl des Os- teosynthesematerials richtet sich nach dem Frakturtyp und der Lokalisation. um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. 1 Kirschner Draht Technik Eine K-Drahtosteosynthese kann in klassischer Bohr- Prinzip technik oder durch intramedulläres manuelles Vor- Die K-Drahtosteosynthese ist das vielfältigste und kos. eine Extensionsfraktur Gegenkortikalis verankert werden. bei Trümmerfrakturen tion gehalten werden und in Folge die Drähte so der Gelenkfläche dienen. K-Drähten ▬ Das manuelle Einbringen von intramedullären Kommentar K-Drähten ist deutlich erleichtert. tengünstigste Verfahren. ▬ Bei längerem Verbleiben der K-Drähte ▬ Handwurzelluxationen und karpale Band. dass eine Kreuzungsstelle der Drähte auch erfolgreich zur Transfixation von Gelen. ▬ Eine Fixierung von Sehnen sollte intraoperativ ren der ulnaren Strahlen. kann eine K-Drahtosteosynthese mit einer da eine interfragmentäre Kompression in der Regel Zuggurtung kombiniert werden. ▬ Fingerfrakturen ohne Trümmerzone. ▬ Bezüglich der Bohrtechnik sollte mit möglichst geringer Drehzahl zur Vermeidung von Hitze- Indikation nekrosen gebohrt werden und der Draht in der ▬ Radiusfrakturen. fraktur) oder karpometakarpale Luxationsfraktu. 1. werden. zu einem gewissen Anteil eine inkomplette Reposition in Kauf genommen werden. wie z. sodass häufig eine postoperative Ruhigstellung notwendig ist. Das Verfahren ermöglicht keine hohe Stabilität.B.B. vorgebohrt werden. K-Drähte sollten diese entsprechend vorgebogen gungsort kann jedoch eine Fixierung von Gleitschich. der Streckerhaube. resultieren. versenkt werden. ken verwendet werden. Bennet.B. (>6 Wochen) sollten diese zur Vermeidung der rupturen. (23A3). Durch die wurde. 2. schieben von vorgebogenen Drähten erfolgen. geschlossene OP-Technik kann eine Sehnenfreilegung ▬ Bei manuellem intramedullärem Vorschieben der vermieden werden. welches der inneren Frak- turschienung oder der Fragmenttransfixation dient. Eine Übungsstabilität ist bei ▬ In Ausnahmefällen.1. retrokapitalen Anteil.1 · Osteosyntheseverfahren 89 6 6. z. Bei ungünstig gewähltem Einbrin. z.B. Auch muss bis position des distalen Fragmentes zu erzielen. wenn zuvor Vorteil der K-Drahtosteosynthese ist die Schonung der mit einem dickeren Draht die Kortikalis eröffnet Weichteile sowie der periostalen Perfusion. nicht aufgebaut werden kann. Bohrtechnik Die K-Drahtosteosynthese kann auch als Ergänzung ▬ Bei der Bohrtechnik muss zunächst die Reposi- einer Plattenosteosynthese z. um durch Drehung des Drahtes eine Re- ten. knöchernen Bandaus- Verwendung von K-Drähten nicht immer zu erzielen. durch Bewegungskontrollen ausgeschlossen ▬ Mittelhandfrakturen II bis V. . Darüber hinaus können K. Bohrlochinfektion umgebogen und subkutan ▬ Gelenkfrakturen des Metakarpale I (z.6. Manuelles Einbringen von intramedullären ▬ Endgliedfrakturen. insbesondere im werden. rissen.B. Drähte außerhalb der Frakturebene liegt. einem temporärem K-Draht mentäre Zugschrauben eingesetzt. cher Lokalisation (z.2 Schrauben Technik ▬ Vor Durchführung der Schraubenosteosynthese Prinzip sollte eine fortlaufende Fissur ausgeschlossen Die Verwendung von Schrauben stellt ein sehr elegan. z. 90 Kapitel 6 · Osteosynthese 6. bung beim Anziehen der Schraube zu verhindern. um sekun- lirritation. teosynthese technisch anspruchsvoll sein und erfordert ▬ Je nach Frakturverlauf sollten 2-3 Zugschrauben überwiegend die offene Einbringung. Indikation Die Schrauben sollten senkrecht zur Frakturlinie ▬ Radiusfrakturen. welcher den Durchmesser benosteosynthese. des Kopfraumsenkers ist zu empfehlen. Spiralfrakturen der Mittelhand und ▬ Bei der Zugschraubentechnik (größeres proxima- Finger. Herbertschraube). ▬ Frakturen der Handwurzel mit kanüllierten Es ist leichter. turrand einzubehalten. Je nach Frakturtyp kann eine Schraubenos.B. Wichtig ist es. von dem kleineren in das größere Schrauben (z. eines Schraubenkopfes nicht unterschreiten sollte. werden. dären Verklebungen vorzubeugen. tes und vielfältiges Verfahren dar. Stabilität erzielt werden kann. . Bei der Not- wendigkeit einer offenen Reposition ist auf eine Scho- nung der Weichteile durch sparsames Deperiostieren zu achten. Kommentar Aufgrund der geringen Weichteilbehinderung sollte eine Schraubenosteosynthese wenn immer möglich einer Plattenosteosynthese vorgezogen werden. Repositionszange ggf. Wenn möglich sollte zunächst ein geschlossener Repositions- versuch (Schräg-. kleineres distales Bohrloch) ist die Verwendung ▬ Knöcherne Band. ▬ Unikondyläre Gelenkfrakturen. Abrissfraktur des Styloideus eingebracht werden.und Sehnenausrisse. welches bei richtiger ▬ Der Schraubenosteosynthese geht eine exakte ana- Technik sehr weichteilschonend angewandt werden tomische Reposition und Fixation mithilfe einer kann. Fragment zu bohren. Aufgrund der flachen ▬ Ist eine offene Reposition notwendig. einen ausrei- 6 Einbringungstechnik über einen zuvor platzierten chenden Abstand zwischen Schraube und Frak- K-Draht erleichtert die Durchführung der Schrau.B. Die kanüllierte verwendet werden. Skaphoid). um eine Fragmentverschie- radii (23B1). Spiralfraktur) erfolgen. weichteilschonend operiert werden.1. Dies gilt insbesondere bei dünnem Weichteilmantel. les. wodurch eine hohe voraus. ▬ Schräg-. In der Regel kann mit einer Schraubenos- teosynthese eine übungsstabile Frakturversorgung erzielt werden. ▬ Wenn notwendig können auch verschiedene Schraubendurchmesser zu Anwendung kommen. In der Regel werden Schrauben als 2-3 interfrag. insbesondere bei schlecht zugängli. Nach Fixie- rung der Fragmente mit einer Repositionszange erfolgt die Schraubenosteosynthese perkutan. sollte sehr Kopfstruktur besteht nur eine sehr geringe Weichtei.B. 6.1 · Osteosyntheseverfahren 91 6 6.1.3 Zerklage Prinzip Mithilfe einer Zerklage kann ein ausgerissenes Fragment an seinen Ursprung heran gezügelt werden. In Kombi- nation mit K-Drähten wird das klassische Verfahren der Zuggurtung angewandt. Im Bereich der Hand wird in der Regel eine Drahtstärke von 0,6-0,8 mm verwendet. Als Zerklage kann ggf. auch ein nicht resorbierbarer, stabiler Faden verwendet werden. Indikation ▬ Arthrodesen durch Verwendung einer Zuggur- tungsosteosynthese. ▬ Knöcherne Band- und Sehnenausrisse, z.B. Styloi- deus ulnae. ▬ Schaftfraktur, z.B. bei Replantationen zur schnel- len Osteosynthese. Kommentar Zerklagen werden im Bereich der Hand überwiegend für Arthrodesen eingesetzt. In Kombination mit K- Drähten kann im Einzelfall, z.B. bei Replantation, auch eine Schaftfraktur im Sinne einer Zuggurtungsos- teosynthese versorgt werden. Der Einsatz von Kno- chenankern hat die Verwendung von Zerklagen deutlich reduziert. Technik ▬ Bei der Zuggurtungsosteosynthese wird der Zer- klagedraht um die vorgebohrten K-Drähte im Sinne einer Achtertour gelegt und verspannt. ▬ Wird eine Zuggurtungsosteosynthese durchge- führt, sollte der Zerklagedraht im oberen Drittel des Knochendurchmessers liegen. ▬ Bei alleiniger Verwendung einer Zerklage ist ein Durchschneiden des Drahtes durch das Fragment zu vermeiden. 92 Kapitel 6 · Osteosynthese 6.1.4 Platte Technik ▬ Die Technik der Plattenosteosynthese richtet sich Prinzip nach Frakturtyp und Lokalisation. Das Angebot an Platten im Bereich der Handchirurgie ▬ Bei Quer- und Schrägfrakturen werden die klas- ist vielfältig und richtet sich nach der anatomischen sischen Prinzipien der Frakturversorgung mit Lokalisation und dem geforderten Maß an Stabili- Vorbiegen der LC DCP-Platte und exzentrischem tät. Während bei diaphysären Quer-, Schräg-, Spi- Bohren zur Erhöhung der interfragmentären ralfrakturen die klassische Plattenosteosynthese ggf. Kompression angewandt. mit ergänzender Zugschraube zu Anwendung kommt, ▬ Bei gelenknahen Frakturen werden zunächst die werden bei Frakturen mit Trümmerzone zunehmend Gelenkfragmente reponiert und gegeneinander winkelstabile Implantate im Sinne eines Fixateur in- mit einem K-Draht fixiert. terne verwendet. ▬ Bei Verwendung von Kondylenplatten ist dar- aufhin die Bohrung für die Kondylenklinge not- 6 Indikation wendig, bevor die Platte angelegt und verschraubt ▬ Radiusfrakturen insbesondere mit Trümmerzone. werden kann. ▬ Trümmer- und Defektfrakturen. ▬ Bei winkelstabilen Implantaten kann häufig über ▬ Quer-, Schräg-, Spiralfrakturen der Mittelhand die Bohrzentrierungshülse die Gelenkfragmentre- und Finger. position und -fixation erzielt werden, bevor die ▬ Bikondyläre Gelenkfrakturen. K-Drähte durch Schrauben ersetzt werden. Die ▬ Kombinationsverletzungen. scharfe Spitze der selbstschneidenden Schrauben darf nicht aus der Kortikalis herausragen, um Seh- Kommentar nenrupturen zu vermeiden. Der Vorteil der Plattenosteosynthese ist das Erzie- len einer hohen Stabilität, welche eine frühzeitige Be- übung, z.B. bei gleichzeitigen Sehnennähten, ermög- licht. Andererseits führt eine Platte häufig zu einer Beeinträchtigung des Sehnengleitens, sodass Sehnen- verklebungen und Bewegungseinschränkungen häu- fig beobachtet werden. Sekundäre Arthrolysen und Tenolysen in Kombination mit einer Metallentfernung sind insbesondere im Bereich der Phalangen bei Plat- tenosteosynthesen sehr häufig notwendig. Die Schwierigkeit der Plattenosteosynthese liegt unter anderem in der richtigen Wahl des Zugangswegs und des Implantats. So sollte am distalen Radius, wenn möglich, der palmare Zugang bevorzugt werden, da hierbei der größte Abstand zwischen Platte und Seh- nen erreicht wird. An den Mittelhandknochen kann die höchste Stabilität durch eine dorsale Plattenlage erzielt werden, während am Grundglied die laterale Plat- tenosteosynthese die Sehnenstrukturen am geringsten kompromittiert. 6.1 · Osteosyntheseverfahren 93 6 6.1.5 Fixateur externe Technik ▬ Moderne Fixateur-Systeme erlauben eine modu- Prinzip lare Bauweise, sodass nach Einbringung der proxi- Durch Verwendung eines Fixateur externe kann eine malen und distalen Schanzschrauben der Fixateur Frakturzone perkutan winkelstabil überbrückt wer- externe entsprechend montiert werden kann. den. Die Montage ist schnell durchführbar und kann ▬ Bei Einbringen der Schanzschrauben ist auf wich- bei zweitzeitigem Vorgehen (sekundäre Plattenosteo- tige anatomische Strukturen wie Sehnen und Ner- synthese) vor weiteren Weichteilschäden schützen. ven zu achten. Es empfiehlt sich, eine Stichinzision Bei Luxationsfrakturen, insbesondere am Fingermit- und ein Spreizen der Wunde vorher vorzunehmen. telgelenk, werden Bewegungsfixateure verwendet, Eine anteilige Reposition vor Einbringung der welche zum einen über Ligamentotaxis eine Dis- Schanzschrauben erleichtert jedoch in aller Regel traktion und Reposition der Fraktur bewirken und die Montage. zum anderen eine Bewegung im betroffenen Gelenk ▬ Bei Verwendung von Doppelbacken oder weniger ermöglichen. modularen Modellen ist der entsprechende Ab- stand zwischen den Pinverankerungen zu berück- Indikation sichtigen. ▬ Offene Frakturen mit ausgedehntem Weichteil- ▬ Allgemein gilt, dass der Fixateur so positioniert schaden. werden sollte, dass die Gleitfähigkeit der Sehne am ▬ Trümmerfrakturen. geringsten beeinträchtigt wird. ▬ Frakturen, die mit einer ausgedehnten Schwellung ▬ Die Verwendung von Doppellängsträgern erhöht einhergehen, sodass die definitive Osteosynthese die Stabilität des Fixateur externe deutlich. erst sekundär erfolgen kann. ▬ Bei Defektzonen sollte, wenn möglich, eine Rah- ▬ Gelenkluxationsfrakturen (Fingermittelgelenk). menkonstruktion montiert werden. ▬ Infektionen. ▬ Kallusdistraktion. Kommentar Die Verwendung des Fixateur externe ist für den Pa- tienten sperrig und unbequem. Daher erfolgt die Ver- wendung nur im Ausnahmefall, wenn eine andere Osteosynthese nicht möglich ist. Dieser liegt insbesondere bei stark verschmutzten offenen Frakturen oder Frakturen mit ausgeprägtem Weichteildefekt vor. Häu- fig wird im Verlauf der Behandlung ein Verfahrens- wechsel vom Fixateur auf eine interne Osteosynthese vollzogen. Hierfür ist mitverantwortlich, dass die eingebrachten Schanzschrauben oft zu einer Beeinträch- tigung des Sehnengleitens führen und bei längerem Verbleiben des Fixateurs die Rate der Pininfektionen ansteigt. 2. sodass häufig die Indikation zur operativen 6.8-1. ▬ Reposition der Fraktur und Stabilisierung mit dia- letzung.1 Endglied Refixation gegeben ist.2 Frakturen durch den starken Zug der Beugesehne leicht eine Su- bluxation. eine operative Refixation ab einem Gelenkflächenanteil von >1/3 und einer Dislokation von >1 mm vorzunehmen. Hierbei ist die extraartikuläre. Offene Endgliedfraktur mit Zerreißung der logie und Therapie in intra. Lappenplastiken des Endglieds werden daher oder eines Nagelersatzes durch zwei laterale Nähte. ▬ Die Indikation für die Refixation eines knöcher- nen Sehnenausrisses hängt von dem Ausmaß der Gelenkbeteiligung und von der Fragmentdisloka- tion ab. in der ▬ Abheben des Nagels soweit notwendig.0 mm) und Endgliedschaftfrakturen einer offenen Fraktur. die je nach Gelenkflächenanteil zu einer Subluxation des Endgelenks führen können. Insbesondere am Daumen entsteht bei knöchernen Ausrissen der Strecksehne . 5-0 Vicryl rapid) 6 häufig und müssen entsprechend Berücksichtigung ▬ Reposition des Nagels und Fixierung des Nagels finden. Die Reposition des Fingernagels zur Schienung und zum Schutz der Nagelmatrix ist für das Aus- heilungsergebnis wichtig. Eine diagonale K- Draht Stabilisierung des Endglieds wird häufig als Ergänzung durchgeführt. gonal verlaufendem K-Draht (Stärke: 0. ggf. Bei Nagelluxation entsprechen Nagelkranz. Kommentar Die überwiegende Anzahl der Nagelkranzfrakturen und knöchernen Strecksehnenausrisse können konservativ behandelt werden. ▬ Sparsame Naht der Nagelmatrix mit dünnem re- Insgesamt sind Begleitverletzungen der Weichteile sorbierbarem Faden (z.B. Indikation ▬ Bei Endgliedschaftfakturen mit Nagelluxation und Nagelbettzerreißungen sollte eine Rekonstruktion/ Naht des Nagelbetts erfolgen. muss Regel durch direkte Quetschung verursachte Nagel. Zu den artikulären Frakturen zählen die streck- oder beugeseitigen knöchernen Sehnenausrisse und die knöchernen Ausrisse der Kollateralbänder. bei Weichteildefekt häufig notwendig.und extraartikuläre Frak. Das die Nagelkranzfraktur begleitende subunguale Hämatom sollte jedoch immer durch eine Trepanation entlastet werden. ▬ Unabhängig davon sollte bei jeder Subluxation im DIP eine operative Refixation des Fragmentes und Reposition des Gelenks erfolgen. der komplette Nagel abgehoben werden. 94 Kapitel 6 · Osteosynthese 6. kranzfraktur der häufigsten knöchernen Endgliedver. Prinzip Technik Frakturen des Endglieds werden hinsichtlich der Ätio. Nagelmatrix turen unterteilt. Allgemein wird empfohlen. Hyper. Sowohl bei der konservativen als auch bei der opera- sichtiger Präparation Nagelwachstumsstörungen auf. Repositionsstellung.oder End- gliedschaftfraktur bedarf einer Ruhigstellung für 4 Wo- chen. mit Kanüle und Röntgenkontrolle und Säubern der Frakturzone ▬ Vorsichtige Refixation des Fragments durch Ex- Tendo m.1) an- und II) auftreten und zu einer deutlichen Dislokation gewandt werden. Das Fragment sollte sehr vorsichtig manipuliert gungseinschränkung des DIP-Gelenkes. Nach der Refixation eines knöchernen Ergebnisse Strecksehnenausriss können insbesondere bei unvor. welche proximal des Fragments durch die Strecksehne angelegt wird und an der Finger- beere ihr Widerlager hat.6. extensoris digitorum Knöcherner Strecksehnenausriss ▬ H-förmige Inzision über dem Endgelenk und vorsichtige Präparation der Hautlappen ohne Verletzung der Nagelmatrix ▬ Identifizierung der Frakturdehiszenz ggf.8 mm und bei noch kleine. In der Regel der Durchmesser des K-Drahtes im Verhältnis zur sind die Ergebnisse jedoch funktionell gut. glied gedrückt.0 mm).2. um ein weiteres Fragmentieren zu vermeiden. ▬ Stabilisierung mit 1-2 Schrauben (1. flexoris digitorum profundus tension im DIP und Anlage einer spitzen Reposi- tionszange. Als weiter Alternative besteht die alleinige Transfixation des DIP oder die Verwendung Nachbehandlung einer Hakenplatte. 4. Danach erfolgen die Exten- kleinen Größenverhältnisse zur temporären Fixation sion im DIP und die Transfixation des Gelenks in ein K-Draht der Stärke 0. sind häufige Komplikationen ausgeprägter Quetsch- verletzungen. Bei kleineren Kindern kann aufgrund der köpfchen gebohrt wird. Daher sollte ein Drahtdurch- messer von 1 mm nicht überschritten werden.0 mm) notwendig werden. welche bei der werden.2 · Frakturen 95 6 Tendo m. Taubheitsgefühle. Bei der Schraubenosteosynthese eines knöcher- . eine K-Drahttransfixation durchgeführt. Alternative Technik Bei Kindern kann im Rahmen einer Quetschver. konservativen Behandlung die Streckung und bei der Bei der temporären Arthrodese des DIP-Gelenks sollte operativen Therapie die Beugung betrifft. Neben der offenen Reposition kann auch eine ge- letzung eine Fraktur in Höhe der Epiphyse (Salter I schlossene Technik nach Inhiguro ( Kap. Kälteempfindlichkeit.8-1. nen Sehnenausriss ist bei gutem Halt der Schrauben weshalb eine antibiotische Abschirmung erfolgen eine funktionelle Nachbehandlung möglich. Komplikationen Bei offenen Frakturen können Infektionen auftreten. eine temporäre Transfixation des DIP-Gelenks in leichter Extensionsstellung mit einem dünnen K- Draht (0. sollte der ästhesien und verminderte 2-Punkte-Diskriminierung Draht nach 4 Wochen entfernt werden. bei der zunächst ein K-Draht von führen. Wurde sollte. die nach beugeseitig-distal verlaufen. Knorpelfläche stehen. Die operative Versorgung der Nagelkranz. ▬ Bei sehr kleinem knöchernem Fragment kann ggf. welche eine operative Reposition der Epiphyse dorsal proximal des Fragments in das Mittelglied- erfordert. Durch den primären Draht wird ren Größenverhältnissen auch eine Kanüle verwendet das knöcherne Fragment gegen das extendierte End- werden. tiven Therapie verbleibt häufig eine endgradige Bewe- treten. mit einer Zange die Reposition zu fixieren. 96 Kapitel 6 · Osteosynthese 6.2 mm K-Drahts häufig nicht ausreichend osteosynthetisch stabilisiert anterograd von der radialen oder ulnaren Mittel- werden. angestrebt werden. ▬ Reposition der Fraktur durch Längszug und den. sodass sich hierbei der Einsatz eines Bewe. eine seitliche Kondy. zu Beginn der OP zunächst ein ge- 6 eine Plattenosteosynthese indiziert. anterograd von der zweiten Mittelgliedbasis in nen.und Achsenfehlstellung ausgeschlossen der Gelenkfläche. Drähten stabilisiert werden. welche zur Subluxation des Fin. Bei stark imprimierter Gelenkfläche werden. Reposition offen erfolgen. Mithilfe des umgebogenen Drahtendes kann ▬ Kürzen und Umbiegen der Drähte die imprimierte Gelenkfläche von intramedullär gegen das Mittelgliedköpfchen angehoben werden. Gelenk und Streckung im DIP-Gelenk. Nur im Ausnahmefall ist wenn möglich. ▬ Eine Instabilität oder eine nicht reponierbare oder ▬ Versuch der Reposition durch Längszug und Kor- retenierbare Fraktur stellt eine Operationsindika.2. Bei einer geplanten Schraubenosteosynthese sollte.und Trümmerfrakturen festzu- sind häufig instabile Frakturformen. gamentotaxis eine anteilige Reposition und ermöglicht ▬ Nach Einbringen des 1. die Fraktur zu stellen und Gelenkfrakturen des Mittelgliedköpfchens kön. Gelingt es nicht. ist jedoch zusätzlich zum Fixateur eine vorsichtige ▬ Vorbohren des 2. Kapsel-Band-Verletzungen). erfolgen. diagonalen 1-1. Wie auch an den übrigen Phalangen sollte ▬ Darüber hinaus stellt eine Gelenkstufe oder Sublu- bei Schräg. Dieser bewirkt durch die Li. K-Drahtes sollte eine bei funktioneller Nachbehandlung eine Remodelierung Dreh. Mittelzügelansatzes an der dorsalen Mittelgliedbasis germittelgelenks neigen. welche insbeson.und subkapitale Frakturen des Mittelglieds Schräg-. .2 Mittelglied ▬ Bei Frakturen im Schaftbereich sollte bei Ro- tationsfehlstellung. Schaftschräg-. bei Achsenfehlstellung Prinzip oder deutlicher Verkürzung. hervorruft. sowie anteilig im PIP- ein streng seitliches Bild des Fingers zu erzwingen. Stauchungsfrakturen der Mittelgliedbasis können ▬ Vorbohren des 1. Daher ist bei Ausriss der palmaren Platte immer Beugung im Grundgelenk. Querfrakturen können durch anterograde intra. eine operative Reposition und Osteo- superfizialen Beugesehne in der Regel eine Angulation synthese erfolgen. welche häufig bei Schaft. Einzig Die häufigsten proximalen Gelenkfrakturen des bei der Reposition einer impaktierten Mittelgliedbasis Mittelglieds stellen die knöchernen Ausrisse der kann der Zugang im sehnenfreien Dreieck distal des palmaren Platte dar. dislozierte Fragmente bei Ausriss der palmaren Platte refixiert werden ( Kap. Richtung gegenseitiger Mittelgliedkondyle. Spiralfraktur ▬ Bilaterale Stichinzision zum späteren Aufsetzen Indikation der spitzen Repositionszange. Der dorsale Zugang soll- lenplattenosteosynthese notwendig. wendig. ten nur im Ausnahmefall verwendet werden. bei Y-Frakturen ist ggf. von distal intramedulär eingebrachten Draht not. diagonalen 1-1. 7. xationsstellung im PIP-Gelenk eine Operationsin- benosteosynthese mit funktioneller Nachbehandlung dikation dar.2 mm K-Drahtes Rekonstruktion der Gelenkfläche durch einen geboge. Repositionszange. Kommentar medulläre Schienung oder mit zwei gekreuzten K. Daher sollten größere und verwendet werden. Technik I Eine Subluxation im PIP-Gelenk kann bei nicht exakt Schaftquerfraktur durchgeführter seitlicher Aufnahme übersehen wer. kondyle. da der Zug der stellen ist. rektur der Rotation. schlossener Repositionsversuch mit einer perkutan dere am Mittelglied die Sehnenfunktion nachhaltig (Stichinzision) angelegten spitzen Repositionszange beeinträchtigt. dann Fixierung durch die tion dar. gliedbasis in Richtung gegenseitiger Mittelglied- gungsfixateurs anbietet. Spiral.und Torsionsfrakturen eine Zugschrau. sollte der nen häufig durch Schraubenosteosynthesen stabilisiert Zugang in der Mittseitlinie gewählt werden und die werden. ▬ Einsetzen eines Knochenankers durch die Fraktur- zone in die Mittelgliedbasis.6. ▬ Bei einem großen Fragment (dreifache Schrau- bengröße) mit entsprechendem Gelenkflächen- anteil kann ggf. 6. »Zur-Seite-Halten« der Beugesehne. eine Schraubenosteosynthese erfolgen. ▬ Darstellung des knöchernen Fragments. ▬ Präzise Naht der Sehnenscheide. ▬ Zunächst Bohren des größeren Loches in der ersten Kortikalis. Technik II Kondylenfraktur ▬ s. Auf ausreichenden Abstand zwischen Schraube und Frakturrand achten (Abstand > Durchmesser Schraubenkopf). Die Verwendung von Platten sollte wegen der sekundären Sehnenadhäsion am Mittelglied vermieden werden. Grundglied ( Abschn.2. Alternativ können zunächst mit dem dünneren Bohrer beide Kortikales durchbohrt werden und anschließend mit dem dickeren Bohrer nur das Bohrloch der erste Kortikalis aufgeweitet werden.3 mm verwendet. Spiralfraktur Aufgrund des kleinen Knochendurchmessers kann es leicht zu einem Ausbrechen der Schrauben kommen. mit Kulissenphänomen.3) Knöcherner Ausriss der palmaren Platte mit Instabilität des PIP-Gelenks (ohne Trümmerzone) ▬ Zick-zack-förmiger palmarer Zugang nach Bruner auf der Beugeseite des Fingermittelgelenks.2 · Frakturen 97 6 ▬ Bohrung senkrecht zur Frakturfläche. ▬ Verknoten des Fragments und damit der palmaren Platte an seinen Ursprung in leichter Beugung. ▬ Sparsames Eröffnen der Sehnenscheide ggf. Daher werden am Mittelglied nur kleine Schrauben mit einem maximalen Durchmesser von 1. Ebenso sollte die Repositionszange nur sehr vorsichtig angezogen werden. Komplikationen der Schaftschräg-. ▬ Perkutane Verschraubung als Zugschraube. dann Bohren des kleineren Bohrloches in der distalen Kortikalis. ▬ Verwendung des Kopfraumsenkers. ▬ Hautnaht. . Wichtig ist. Ergebnisse glieds heraus zu ragen. ▬ Identifizierung des Rotationszentrums am ▬ Bei Reposition des Gelenks jedoch Persistenz Grundgliedkopf in der seitlichen Röntgen. 6 1. deren Aus- ▬ Durch den Zug der Gummibänder wird das maß durch eine frühe und intensive Physiotherapie Mittelglied distrahiert. Darüber hinaus kann eine Zügelung des betroffenen gel hautnah senkrecht nach distal umgebogen Fingers am Nachbarfinger einen gewissen Schutz bei und an beiden Ende zu einem distal offenen U erhaltener Beweglichkeit bieten. Schräg. der Fragmentdislokation kann durch 0. K-Draht zu liegen kommen. Einfache Quer-.4 mm starker Impression kann transossär durch das K-Drahtes mediolateral im Rotationszentrum dorsale Mittelglied die Gelenkfläche herunter ge- des Grundgliedkopfes und Durchbohren des stößelt werden ( Abschn. die Notwendigkeit aus Drähten eine entspre- tion. ▬ Der proximale K-Draht wird wie ein Steigbü. Nachbehandlung anzustreben und eine Ruhigstellung lage ist – wenn überhaupt – nur für wenige Tage sinnvoll. Drähte die Gelenkfläche stabilisiert werden. Bei Schraubenosteosynthesen ist eine funktionelle ▬ Radiologische Kontrolle der korrekten Draht. verringert werden kann. Diese sollte nicht länger als 4 Wochen betra- den Enden zu einem proximal offenen U. fixateurs ermöglicht eine einfache Montage. Nachbehandlung ▬ Perkutanes Einstechen eines langen 1. das die beiden Drahts. Voraussetzung hierfür ist die weichteilschonende marisierung der Mittelgliedbasis zu erzielen. endgradigen Bewegungseinschränkung. K-Drahtes. stellung. Drahtes muss dorsal auf telglieds heilen in der Regel ohne Funktionsverlust den 2. aus.und Spiralfrakturen des Mit- ▬ Der Steigbügel des 1. um deutlich über den distalen der 3 K-Drähte bis in Höhe des End. gungsfixateurs ist die frühzeitige Beübung wichtig. Bei Anlage des Bewe- umgebogen. Eine K-Drahtosteosynthese erfordert in der Regel eine Drahtes mediolateral senkrecht zu Schaftachse Ruhigstellung des betroffenen Gelenks in Extensions- im distalen Mittelglied und Umbiegen der bei. chenkel lang genug sind. 98 Kapitel 6 · Osteosynthese Trümmerfraktur Mittelgliedbasis mit dorsaler ▬ Überprüfung der Beweglichkeit und radiologi- Subluxation sche Stellungskontrolle.4 mm K. 6. . um eine Pal. gen. Bei ▬ Perkutanes Einstechen eines langen 1. chende Vorrichtung intraoperativ zu fertigen. Präparation und perkutane Technik.1) Grundglieds senkrecht zur Schaftachse und ▬ Die Verwendung eines vorgefertigten Bewegungs- exakt im Rotationszentrum. Frakturen mit Be- ▬ Einsetzen von 2 Gummibändern zwischen die teiligung des Mittelgelenks resultieren häufig in einer U-Biegungen des 1. ohne ▬ Radiologische Kontrolle der korrekten Posi. und 3.8 mm K- projektion. und ▬ Perkutanes Einstechen und Vorbohren eines spart daher viel Zeit.2 mm K-Drahtes leicht dorsal versetzt durch die Mittelgliedbasis senkrecht zur Schaftachse. der Refixation. scher Unterschied zum Mittelglied. ▬ Ebenso stellt der Nachweis einer Gelenkstufe der Sehne des M.3 Grundglied ▬ An den Grundgliedern findet man insbesondere beim älteren Menschen häufiger pluridigi- Prinzip tale Frakturen. Kommentar schlossen. flexor Grundgliedbasis oder der Grundgliedkondyle eine digitorum profundus Operationsindikation dar. ▬ Bei einfacher Kondylenfraktur reicht die Schrau- benosteosynthese. welche einen Adhäsionen führt. funktionelle Ergebnis von großer Bedeutung.2. welche operativ versorgt werden Am Grundglied lassen sich in Analogie zum Mittel. Obwohl schafts bewirkt. Da die Streckerhaube bei 90°-Beugung im Die schonende Präparation der Weichteile ist für das MCP-Gelenk eine gute Schienung des Grundglied.6. Hierzu haube bei der Operation zu vermeiden. sis bedürfen bei Nachweis der Gelenkinstabilität baren Operationsmethoden. b leisten. ▬ Knöcherne Seitenbandausrisse der Grundgliedba- und Kondylenfrakturen unterscheiden. sollten. können viele Grundgliedfrakturen viele verschiedene Platten für das Grundglied existie- konservativ in der Intrinsic-Plus-Stellung behandelt ren. da dies zu zählen Trümmer.und Defektfrakturen. Andererseits ist eine Fixierung der Strecker. Als relevanter anatomi. ▬ Ein Rotationsfehler ist durch Faustschluss auszu- schließen. sollte insbesondere die dorsale Plattenosteosyn- werden. ansonsten bedarf dieser der operativen Korrektur. . Sehne des M. ist das Grundglied jedoch von der Streckerhaube seitlich und dorsal um. primären Weichteilverschluss ermöglichen. glied die Frakturen in proximale Frakturen.2 · Frakturen 99 6 6. extensor digitorum tät stellt auch am Grundglied eine Operationsindi- kation dar. Indikation ▬ Eine nicht reponierbare und retinierbare Instabili. während bei Y-Frakturen in der Regel eine Kondylenplatte verwendet wird. these nur Ausnahmefällen vorbehalten sein. bei vergleich. Schaft. um eine frühe Mobilisierung zu gewähr. ▬ Zu versorgende Begleitverletzungen der Streck- oder Beugesehnen bedürfen einer soliden Osteo- synthese. ▬ Besetzen der übrigen Schraubenlöcher.0 mm K-Draht. Im weiteren Verlauf entwickeln sich arthrogene Bewegungseinschrän- kungen mit insgesamt ungünstiger Prognose.1. ▬ Es ist darauf zu achten.und DIP. ▬ Hautnaht. Herausbohren bis zum Versenken des proxima. Grundgliedkondyle. K-Drahtes sollte eine im PIP (anteilig ist eine leichte Flexionsstellung im Dreh.0/1.2) ▬ Reposition der Fraktur durch Beugung im Grundgelenk und Streckung von PIP. Länge gekürzt und eingebracht und die Platte pro- durch wird eine Irritation der Streckerhaube ximal unter die Streckerhaube rotiert. Der K-Draht 6 dass sie proximal der Grundgliedkondyle den sollte wenn möglich den Verlauf der später ein- Kochen verlassen und durch die Haut weiter vor.2 mm dicken ckerhaube.und Achsenfehlstellung ausgeschlossen PIP hilfreich). ▬ Reposition der subkapitalen Fraktur mit der ein- ▬ Kürzen und Umbiegen der Drähte distal. mente mit einem 1. ▬ Temporäre Fixation der beiden Kondylenfrag- ▬ Die beiden Drähte sollen so vorgebohrt werden. ▬ Das Loch für die Klinge wird mit einem zweiten teile in der Mediolaterallinie verlassen.2. Da- her sind eine weichteilschonende Operationstechnik und eine differenzierte Indikationsstellung besonders c d e wichtig. Nerven. um eine K-Draht palmar der Schaftlängsachse durch beide Verletzung der palmar liegenden Gefäß-. ▬ Überprüfung der richtigen Achs. distale Gelenkblock stabilisiert. . K-Drähte anterograd von der radialen und ulna. werden. ▬ Die Klinge wird entsprechend der erforderlichen len Drahtendes in der Grundgliedbasis. ▬ Es folgt die Besetzung eines proximalen Schrau- benlochs. Hierdurch wird der gebohrt werden. verletzungen zu vermeiden.4) Gelenk.und Rotations- stellung bei Streckung und im Faustschluss. Komplikationen Aufgrund der anatomischen Lage der Streckerhaube neigen operativ versorgte Grundgliedfrakturen zu einer Sehnenadhäsion und einer daraus resultierenden Bewegungseinschränkung. ▬ Medio-lateraler Zugang und Darstellung der Stre- ▬ Vorbohren der diagonalen 1. Spiralfraktur Schaftquerfraktur ▬ siehe Mittelglied ( Abschn. ▬ Längsinzision der Streckerhaube zwischen Seit- ren Grundgliedbasis in Richtung gegenseitiger und Mittelzügel. 6. ▬ Adaptierende Naht des Mittel. vermieden. 6. dass die Drähte die Weich. Kondylen gebohrt und die Klingenlänge bestimmt. 100 Kapitel 6 · Osteosynthese Technik Schaftschräg-. Wichtig ist die orthograde Ausrichtung des Klin- ▬ Umsetzen des Bohrers nach distal und weiteres genlagers zur Schaftachse. Hier. ▬ Offene Reposition durch Längszug und Streckung ▬ Nach Einbringen des 1. ▬ Der dorsale K-Draht im Bereich der Kondylen wird durch eine Schraube ausgetauscht.und Seitzügels. liegenden Platte und Röntgenkontrolle. Subkapitale oder Y-Kondylenfraktur ( Abschn. zusetzenden Schraube haben. thopädie und Unfallchirurgie up2date. Thoder JJ. metacarpal and phalangeal shaft fractures.2 · Frakturen 101 6 M. Werber KD. Fusetti C. Nagy L (2006) Complications after plate fixation of phalangeal fractures.und Mittelhandfrakturen. Fehlstellung.6. quiz 339 . um eine sekundäre Fehlstellung auszu- plikationen dar.und Arthrolyse erfordern. Bei offe. Or- einem Teil mit einer Bewegungseinschränkung aus. J Am Acad Or- thop Surg. Insbesondere gie. 60(4): In Analogie zu den Mittelgliedfrakturen heilen Grund. 841-3 gliedfrakturen mit Beteiligung des Mittelgelenks zu Windolf J. Kozin SH. J Trauma. vaginale proprium proximale Bei offenen Osteosynthesen ist daher eine funkti. Schadel-Hopfner M (2008) Be- Entscheidend für das Ergebnis ist die Beteiligung der handlung von Fingerfrakturen : Empfehlungen der Sektion umgebenden Weichteile im Rahmen des Traumas als Handchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirur- auch der operative Weichteilschaden. die kationen können Pininfektionen bei Verwendung von im Rahmen der Metallentfernung eine begleitende K-Drahtosteosynthesen oder dem Fixateur externe Teno. Die Nachbehandlung richtet sich nach der Stabilität der Osteosynthese. Pseudarthrose. welche für 4 Wochen erfolgen sollte. Literatur sen in der Regel einer Ruhigstellung in Intrinsic-Plus. schließen. tikularen Frakturen der Fingermittelglieder. So bedürfen K-Drahtosteosynthe. Ender HG (1986) Perkutane Versorgung von intraar- Stellung. Bonaccio M. Weitere Kompli. Bei der konservativen sein. Unfallchirurg. 18(6): 356-62 nen Osteosynthesen ist eine funktionelle Nachbehand. notwendig. Lieberman G (2000) Operative treatment of lung zu fordern. Siebert H (2007) Finger. Plattenosteosynthesen am Grundglied führen daher onelle Nachbehandlung zu fordern. Siebert H. Implantatversagen Therapie ist die engmaschige radiologische Kontrolle und posttraumatische Arthrosen stellen weitere Kom. lumbricalis Lig. 111(5): 331-8. weit überdurchschnittlich zu Sehnenadhärenzen. 2: 41-62 Windolf J. 8(2): 111-21 Ergebnisse Kurzen P. Handchir Mikro- chir Plast Chir. Hintringer W. Verletzungen der Finger führen häufig zu einer lang anhaltenden Schwellneigung und Überemp- Nachbehandlung findlichkeit. werden. weniger Flexionsfehlstellung kann toleriert wer. umso des ulnaren Hautnervens. So sollte die Angulation am Metakarpale IV 50° umgebogenen stumpfen Endes eines 1. 102 Kapitel 6 · Osteosynthese 6. ▬ Der K-Draht sollte in einem Dreipunktefutter ein- schlossen durch intrameduläre Schienung gut the. Bei hohem höhle an der Metakarpalbasis mit einem 1. den.B. .4 mm 20° und an den Metakarpale II und III 10° nicht K-Drahtes in das Metakarpale durch das präfor- überschreiten. mierte Loch. welcher zu schonen ist.4 Mittelhandknochen Kommentar Die intramedulläre anterograde Reposition und Sta- Distale Mittelhandfraktur bilisierung ist technisch einfach und erfolgt schnell. ▬ Entfernen des Drahtes und Einführen des ca.6 mm Anspruch an die Handfunktion (z. gespannt sein und unter Röntgendurchleuchtung rapiert werden kann. Prinzip während eine zu starke Flexionsfehlstellung zu einer Subkapitale Metakarpalfrakturen entstehen nach Faust. ▬ Stichinzision der Haut und Eröffnen der Mark- 6 karpale V zwischen 40° und 70°. ist bei einer Kopffraktur eine entlang der Metakarpalmarkhöhle vorgeschoben offene Reposition in der Regel notwendig. an der Metakarpalbasis verläuft der Ramus dorsalis ▬ Je weiter radial der frakturierte Strahl liegt. Es resultiert eine Fle. chens und einer kompensatorischen Zick-zack-Stel- xionsstellung des Kopfes zur Schaftachse unterschiedli. Musiker) K-Draht. palmaren Prominenz des betroffenen Mittelhandköpf- schlag insbesondere am 5. Strahl. führen kann.2. ▬ Die Empfehlungen zur operativen Stellungs- korrektur in Abhängigkeit der Flexionsstellung Technik variieren erheblich und liegen für das Meta. sollte auch eine geringere Fehlstellung operativ ▬ In der Region des Eintrittspunktes der K-Drähte korrigiert werden. ▬ Während die subkapitale Metakarpalfraktur ge. Daher sollte der operativen gegenüber der konservativen Therapie im Zweifel der Vorzug Indikation gegeben werden. lung des Fingers mit Einschränkung der Feinmotorik chen Ausmaßes. d. das Durch- schneiden oder Perforieren des Kopfes. der Rotationsfehler.R. Bei offener Verletzung ist eine Gelenkspülung und antibiotische Abschirmung besonders wichtig.6. Komplikationen Komplikationen der anterograden intramedullären Sta- bilisierung einer subkapitalen Metakarpalfraktur ist die inkomplette Reposition. Nachbehandlung Die Ausheilung erfolgt in einer Schiene in Intrinsic- Plus-Stellung des betroffenen und des angrenzenden Fingers für 2 Wochen und ggf. nach lateral). ▬ Im Rahmen der Reposition ist darauf zu achten. sodass das vorgebogene Drah- tende nach dorsal zeigt und den Kopf abstützt. so kann diese zur Blockierung des 1. Wechsel zum »buddy splint« für weitere 2 Wochen. ▬ Bei erreichter Reposition erfolgt die zusätzliche Fixierung der Reposition durch einen weiteren K-Draht. . Bei 90°-Beugung im Grundgelenk wird durch Druck gegen das Grund- gliedköpfchen und den Metakarpalschaft der Me- takarpalkopf dorsalisiert und reponiert. durch den Zahn des Kontrahenten) aus- zuschließen. dass der K-Draht den Metakarpalkopf nicht per- foriert. ▬ Dann erfolgt das weitere Vorschieben des intrame- dullären. Drahtes auch nur anteilig in der Markhöhle belassen werden. nach palmar zeigenden K-Drahtes bis in den Metakarpalkopf und die Rotation des Drahtes (i. Die Drähte werden gekürzt und umgebogen. Ergebnisse Distale Mittelhandfrakturen heilen in der Regel ohne Funktionseinschränkung aus.B. Wichtig ist bei Hautläsionen über dem Metakar- palkopf nach Faustschlag eine offene Verletzung des Gelenks (z. oder die K-Drahtinfek- tion. Eine frühzeitige Draht- entfernung (nach 4-6 Wochen) sollte erfolgen. die Läsion des dorsalen ulnaren Hautnervens.2 · Frakturen 103 6 ▬ Vor Erreichen der Frakturzone erfolgt die Reposi- tion der Flexionsfehlstellung. ▬ Sollte ein zweiter K-Draht nicht bis zur Fraktur vorgeschoben werden können. welcher einen intramedullären geraden Verlauf nimmt. ▬ Ausschluss einer Rotationsfehlstellung durch Beugung der Finger. was nur in Beugung erfolgen kann. Im Rahmen der operativen Versorgung sollte weich. können zunächst mit dem dünneren Bohrer beide ▬ Darüber hinaus sollte eine Verkürzung von mehr Kortikales durchbohrt werden und anschließend als 5 mm nicht belassen werden. Zur operativen Therapie der Metakar. welche ▬ Zunächst Bohren des größeren Loches in der bei den radialen Strahlen 10° und bei den ulnaren ersten Kortikalis. Fixation der Platte mit einer Repositionszange. Auf ausreichenden Abstand zwischen Schraube und Frakturrand ach- Kommentar ten (Abstand > Durchmesser Schraubenkopf). Pseu- . dar. sodass diese häufiger zur Fehl. Trümmer. fläche. ▬ Einbringen der Zugschraube. stellung neigen. wobei bei einer durch Schraubenosteosynthesen versorgt werden. nung der Sehnenfächer. telhandknochen. Regel eine Plattenosteosynthese. techniken zur Verfügung und sollte in Abhängigkeit ▬ Scharfes Längseröffnen des Periosts und sparsa- des Frakturtyps gewählt werden. erleichtern kann. stellt eine Indikation zur operativen Therapie einer ▬ Bohrung der Zugschraube senkrecht zur Fraktur- Mittelhandschaftfraktur dar. Darüber hinaus können Fehlstellungen.und Serienfrakturen erfordern auf. Bei Serienfrakturen sollte eine Luxation der Basis Komplikationen des Metakarpale V im Karpometakarpalgelenk ausge. 104 Kapitel 6 · Osteosynthese Schaftfraktur Abgrenzung zur offenen Reposition können Quer- Prinzip frakturen auch perkutan durch eine intramedulläre Schaftfrakturen der Mittelhandknochen ermöglichen K-Drahtosteosynthese stabilisiert werden. Eine der häufigsten Komplikation nach metakarpa- schlossen werden. da diese Verletzung leicht überse. wobei eine Winkel.oder Schrägfrakturen können häufig allein ▬ Besetzen der Schraubenlöcher. ▬ Schonende Präparation der Weichteile ohne Eröff- palfraktur steht das ganze Arsenal der Osteosynthese. ler Osteosynthese stellt die Bewegungseinschränkung hen werden kann. Spiral. Alternativ onsindikation dar. nicht eröffnet werden. Insbesondere Frakturen der mittelständigen Metakarpalia werden Technik durch die intermetakarpalen Bänder stabilisiert und ▬ Verwendung eines streckseitigen längs verlaufen- können in der Regel konservativ ausbehandelt werden. frühfunktionelle Nachbehandlung entgegnet werden digkeit der frühfunktionellen Nachbehandlung. Bohrloches in der distalen Kortikalis. Indikation ▬ Reposition unter Zug und Rotation und Fixierung ▬ Eine erkennbare Rotationsfehlstellung des Fingers mit Repositionszange. grund der resultierenden Instabilität in der Regel ▬ Verwendung des Kopfraumsenkers. In kann. ▬ Auswahl und Auflegen der Platte. wenn möglich. ersten Kortikalis aufgeweitet werden.und Defektfraktur erfordern in der ▬ Naht des Periosts und ggf. notwendig ist. in Einbringen einer Kompressionsschraube nicht Kombination mit Zugschrauben notwendig werden. ckung und Rotationsstellung bei Faustschluss. des Sehengleitlagers. eine Operati. die Seh. B. Reposition und Fixierung mit einer interfragmen- Bei Vorliegen eines Biegungskeils oder bei Mehr. ▬ Ebenso stellt eine Angulation des Schaftes. ▬ Überprüfen der korrekten Schaftachse in Stre- teilschonend vorgegangen werden und z. ▬ Nach Erzielen einer übungsstabilen Osteosynthese stabilität des Implantats die Rekonstruktion deutlich erfolgt der Hautverschluss. tären Zugschraube ein exzentrisches Bohren zum fragmentfrakturen kann eine dorsale Platte ggf. nenscheiden. dann Bohren des kleineren Strahlen 20° bis 30° überschreitet. Temporäre um Verklebungen entgegen zu wirken. welche durch eine entsprechende OP-Technik und Eine operative Versorgung erfordert die Notwen. mes Abschieben von Periost und Muskulatur en 6 bloc. den geraden oder geschwungenen Hautschnitts Bei Frakturen der randständigen Strahlen fehlt diese unter Berücksichtigung der zu versorgenden Mit- Stabilisierung anteilig. eine operative Versorgung. häufig eine konservative Behandlung. mit dem dickeren Bohrer nur das Bohrloch der ▬ Trümmer. Nur bei perkutanen Daumensattelgelenk. Indikation tationsschutz bietet. sind jedoch häufig auf operative Mängel erfordert beim Vorliegen einer Wintersteinfraktur zurückzuführen. Bei gewebeschonender Präparation und frühfunktio. während die Wintersteinfraktur einer proximalen chen erfolgen. Beim Bohren oder Verschrauben kann ein Rota. In Abhängigkeit des Frakturverlaufs und der Repo- carpals in the hand: preferred methods of stabilization.und Rolandofrakturen vorbehalten. .und Rolandofraktur besteht in neller Nachbehandlung heilen Mittelhandschaftfrak. 16(10): 586-95 nierbarkeit besteht die Möglichkeit der geschlossenen Kozin SH. Literatur Kommentar Henry MH (2008) Fractures of the proximal phalanx and meta.und Mittelhandfrakturen. Hierbei entspricht die Bennettfraktur dem knöcherne Ausriss des Lig. J Am Acad Or. kann durch eine gering invasive Transfixation zwischen Metakarpale I und II eine rasche und einfache Stabilisierung erzielt werden. Ruhigstellung in Intrinsic-Plus-Stellung für 3-4 Wo. Offene Osteosynthesen erfordern eine Schaftfraktur entspricht. Durch Zug der Abduktor Die Nachbehandlung richtet sich nach der Stabilität pollicis longus Sehne resultiert eine Subluxation im der verwendeten Osteosynthese. frühfunktionelle Nachbehandlung.6. Es sollte daher zunächst ein geschlossener thop Surg. takarpale I. Gelingt die- thopädie und Unfallchirurgie up2date. ▬ Eine relevante Achsenabweichung. die operative Versorgung. Prinzip tionsfehler erzeugt werden. aller Regel eine Operationsindikation. metakarpale dorsale und Nachbehandlung Lig. J Am Acad Orthop Surg. Basisfraktur teilig auf die Osteosynthesetechnik zurückzuführen Metakarpale I sind. 2: 41-62 ser. unterteilt. kommen vor. Hingegen ist die offene Reposition und Schrauben-. welche im Gips Rotationsfehler. Lieberman G (2000) Operative treatment of oder offenen Versorgung einer Bennettfraktur des Me- metacarpal and phalangeal shaft fractures. welche an. 8(2): 111-21 Windolf J. Or- Repositionsversuch durchgeführt werden. Thoder JJ.2 · Frakturen 105 6 darthrosen und Plattenbrüche auftreten. Siebert H (2007) Finger. Instabilität resultierende Subluxation im Sattelgelenk stellt die Indikation zur operativen Versorgung der Ergebnisse Basisfraktur dar. welcher auszuschließen ist. longus Sehne besteht bei einer Fraktur der Meta- chen) eine Schienenruhigstellung erfolgen. Die aus der aus der Schiene heraus ergänzt werden sollte. karpale I-Basis mit Gelenkbeteiligung in der Regel doch durch Krankengymnastik und Lymphdrainage eine Instabilität des Daumensattelgelenks. Basisfrakturen des Metakarpale I sind häufige Ver- Das Problem lässt sich durch eine temporäre Fixation letzungen der Hand und werden je nach Fraktur- des Repositionsergebnisses mit einer Repositionszage typ in Bennett-. Rolando. welche je. 2 Wo. ▬ Bei einer Bennett. trapeziometakarpale. Pseudarthrosen und Plattenbrüche zwar reponiert jedoch nicht retiniert werden kann. turen in der Regel ohne Funktionseinschränkung aus. welche durch die Verwendung von »buddy splints« einen gewissen Ro. Plattenosteosynthese den komplexeren oder geschlossen nicht reponierbaren Bennett. Bei der Rolandofraktur handelt Verfahren wie der K-Drahtosteosynthese sollte eine es sich um eine Y-Fraktur der Metakarpale I-Basis. Bei ausgeprägter Schwellung kann Aufgrund der Zugwirkung der Abduktor pollicis zur Weichteilkonsolidierung kurzfristig (max.oder Wintersteinfrakturen während des Bohrens und Verschraubens vermeiden. 106 Kapitel 6 · Osteosynthese Technik ▬ Bei Reposition der Fraktur kann der K-Draht bis Geschlossene Transfixation einer Bennettfraktur in das ulno-palmare Fragment der Bennettfraktur ▬ Vorbohren eines 1. ▬ Die exakte Reposition der Fraktur bei stufenfreier turlinie. ▬ Schonende Präparation der Weichteile unter Schutz der Hautnerven. 6 Offene Reposition einer Rolandofraktur ▬ Dorsoradialer s-förmiger Hautschnitt im Bereich des Daumensattelgelenks auslaufend entlang der Metakarpale I-Basis. ▬ Es erfolgt die temporäre Fixation mit 0. Gelenkfläche ist in verschiedenen Ebenen radio- ▬ Dann Reposition der Fraktur durch gleichzeitigen logisch zu überprüfen. chennah an der Metakarpale I-Basis bis zur Frak.4 mm K-Draht bei Ab- duktion. vorgebohrt werden. Dann Wahl der Osteosynthese in Ab- hängigkeit des Frakturverlaufs und Verschraubung der Fraktur. kann eine Stufenbildung leicht übersehen lung sowie Druck von dorsoradial auf die Meta. Bei der Transfixation des Metakarpale I an das . ▬ Am häufigsten wird eine T-Platte oder eine alleinige Schraubenosteosynthese verwendet.2 mm oder 1. ▬ Adaptierende Kapselnaht und Hautverschluss. Oppositionsstellung des Daumens vom Metakarpale I transfixierend in das Metakarpale II vorgebohrt.8-1.2 mm K-Drahtes gelenkflä. röntgt. Komplikationen Bei Gelenkflächenbeteiligung der Metakarpale I-Ba- sisfraktur. wie bei der Bennett. ist wie an anderen Gelenken auch die anatomisch exakte Reposition hinsichtlich der Vermeidung einer Sekun- därarthrose von besonderer Bedeutung. ▬ Bei korrekter Reposition und Drahtlage wird ein zweiter 1. da ansonsten b eine insuffiziente Reposition leicht übersehen werden kann. ▬ Unter Längszug am Daumen kann das Daumen- sattelgelenk eingesehen werden und mit einem feinen Elevatorium können die Fragmente manipuliert und reponiert werden.und Ronaldofraktur. karpale I-Basis.0 mm a K-Drähten. Bei der perkutanen Transfixation einer Bennett- fraktur ist die intraoperative Stellungskontrolle in mindestens 3 Ebenen besonders wichtig. ▬ Zugang zum Sattelgelenk zwischen der Extensor pollicis brevis-Sehne und Abduktor pollicis longus-Sehne. werden. Wird in nur 2 Ebenen ge- Längszug am Daumen in leichter Abduktionsstel. ▬ Bei Trümmerfrakturen ist die Verwendung von winkelstabilen Implantaten von Vorteil. and ulnar collateral ligament injuries.6.2 · Frakturen 107 6 Metakarpale II kann bei zu dünnen Drähten im Laufe Metakarpale II-V der Nachbehandlung ein Drahtbruch resultieren. werden. sodass hier- Literatur bei die Transfixation der Metakarpale IV und V unter Carlsen BT. Basisnahe Schaftfrakturen des Metakar- Windolf J. tensystemen die Korrektur und Retention der Angula. . Distraktion und Palmarisierung des Metakarpale V Rolando fractures. kundären Arthrose im Daumensattelgelenk. welche durch eine Gipsbehandlung nicht Transfixation einer Metakarpale I-Fraktur erfolgt in zuverlässig in Reposition gehalten werden kann. radialis resultieren. 34(5): 945-52 sinnvoller ist. Strahls und führen insbesondere bei in. dürfen in der Regel einer operativen Therapie. Bei ausgeprägten Fällen ist eine offene Reposition nicht möglich. lenke II-V stellen instabile Frakturen dar und be- kompletter Reposition mit Stufenbildung zu einer se. karpalbasis vergesellschaftet. telhand erfolgen.und Mittelhandfrakturen. sollte eine Luxation des Karpometakarpale V-Gelenks Bei Rolandofrakturen mit ulnarer Trümmerzone (Baby-Bennett) immer bewusst ausgeschlossen wer- erleichtert die Verwendung von winkelstabilen Plat. Verletzungen der Mittelhand sollte daher immer an positionsverfahren sollten frühfunktionell schienenfrei die Luxation des Karpometakarpalgelenks gedacht nachbehandelt werden. 2: 41-62 Plattenosteosynthese. Prinzip letzungen der Gefäßnervenbündel sind bei der Trans. oder besser noch eine Computertomographie der Mit- tion der Gelenkfläche zum Schaft deutlich. grund der erschwerten radiologischen Darstellung in Bei der offenen Reposition und Plattenosteosyn. Moran SL (2009) Thumb trauma: Bennett fractures. these an der Metakarpale I Basis können insbesondere und schräg leicht übersehen werden. Insbesondere bei bei unvorsichtiger Präparation Verletzungen des Ra. dann dorsaler Druck mit dem Daumen auf die Metakarpalbasis.und Rolandofrakturen sind schwere Verlet. Luxationsfrakturen der Metakarpalbasis können auf- fixation ebenfalls beschrieben worden. Aufgrund des Zuges der Extensor carpi ulnaris-Sehne wird die Metakarpale V-Basis im Nachbehandlung Rahmen der Fraktur in eine dorsoulnare Subluxa- Die Nachbehandlung der perkutanen Reposition und tion gezogen. An den Metakarpale II bis IV ist nach Reposition in der Regel eine Transfixation des Gelenks ausreichend. der üblichen Röntgeneinstellung der Mittelhand in a. Im Zweifel sollte eine streng seitliche Aufnahme. den. Ergebnisse Indikation Bennett. ▬ Häufig kann mit einem Schnappphänomen die Reposition gespürt werden. ▬ Luxationsfrakturen der Karpometakarpalge- zungen des I. Eine klinisch relevante Am V. J Hand Surg Am. Ver. Bei einem Handschuhgips für 4 Wochen. einer scheinbar isolierten Fraktur des Metakarpale IV mus superfizialis des N. ▬ Erst Längszug an Mittelhand. Technik Die Reposition einer Luxationsfraktur des Karpome- takarpalgelenks sollte immer unter entsprechender Analgesie erfolgen und kann insbesondere bei einer Reihenverletzung einen relativ hohen Kraftaufwand erfordern. Strahl ist eine Luxation des Karpometakarpal- Bewegungseinschränkung des Daumensattelgelenks gelenks häufig mit einer Trümmerfraktur der Meta- wird selten beobachtet.p. pale V bedürfen teilweise einer offenen Reposition und Orthopädie und Unfallchirurgie up2date. Siebert H (2007) Finger. Darüber können schmerzhafte Neurome bei Verletzungen der Kommentar feinen Hautnerven resultieren. Alle offenen Re. Am Metakarpale V führt das Nachlassen Handwurzelknochen. ▬ Vorbohren eines transfixierenden 1. Komplikationen Bei Trümmerfrakturen der Metakarpale V-Basis kann eine sekundäre Arthrose entsprechende Schmerzen verursachen. Eine sekundäre Luxation ist bei korrekter Reposition und Transfixation hingegen die Ausnahme. ▬ Am Metakarpale V sollte zur Neutralisierung den. Strahls kann eine Verletzung des Ramus superfizialis des N. zusätzlich die Transfixation mit 1.4 mm K-Drähten an das Meta- karpale IV erfolgen. 108 Kapitel 6 · Osteosynthese ▬ (Im Gegensatz dazu gelingt dieses Manöver auf. Drahtes von der metakarpalen Basis aus in den gel nicht.bis 2-mal 1. ▬ Abschließend ist die Kontrolle der Rotationsstel- lung des betroffenen Strahls durch Beugung des 6 Fingers obligat. damit dieser nicht palmar an der Hand- ▬ Beim Einbringen der K-Drähte ist darauf zu ach. ▬ Bei verbliebener Inkongruenz im Karpometakar- palgelenk (insbesondere MC V) sollte die Trüm- merzone perkutan von intramedullär durch die Metakarpalbasis herunter gestößelt werden. Daher den Eintrittspunkt seitlich neben der des Zugs der Extensor carpi ulnaris-Sehne Strecksehne wählen.2 mm oder 1. Es ist wichtig hierbei den des Längszugs wieder zur Zunahme der Fehlstel. An der Basis des V. Strahl resultiert in einer Arthrose mit Krafteinschränkung des Grob- griffes. Draht entsprechend flach zur Schaftachse vorzu- lung. ten. ulnaris resultieren. b . Ein verbleibende Sublu- xationsstellung insbesondere am V. dass die Strecksehnen nicht mit fixiert wer. Ergebnisse Bei korrekter Reposition des Mittelhandknochens im Karpometakarpalgelenk ist in der Regel mit einem guten Ergebnis zu rechen.2 mm K- grund der Instabilität an dem V. wurzel vorbei gebohrt wird. Bei zu subkutan versenkten K-Drähten können Streckseh- a nenrupturen auftreten. Nachbehandlung Damit eine ausreichende Heilung der gerissenen Bandstrukturen ermöglicht wird. wobei eine Beübung aus der Schiene heraus in Kombination mit Lymphdrainage jedoch frühzeitig begonnen werden sollte. Strahl in der Re. Eine palmare Schiene in Intrinsic-Plus-Stellung sollte für 4 Wochen angelegt werden. sollten die K-Drähte für 6 Wochen belassen werden.) bohren. wobei der weitgehend knorpeliger Oberfläche sowie der pre.6. lenkarthrose führt. Zugang von proximal-dorsal verschraubt.2 · Frakturen 109 6 6. streckige Längseröffnung desselben. Es stabilisiert somit. um ein Knochenödem des Skaphoids als indirektes Frakturzeichen auszuschließen.5 Kahnbein Skaphoidfraktur resultiert in einem hohen Prozent- satz in einer Pseudarthrose. Strecksehnenfachs und kurz- Frakturen. Eine unbehandelte a . Kommentar Skaphoidfrakturen können leicht bagatellisiert werden. Frakturen mit Biegungskeil als auch dislozierte ▬ Identifizierung des 3. operativen Therapie. Schrägfrakturen.2. Hierzu zählen die Frakturen ▬ Schräge Inzision (entlang der Skaphoidachse) ulnar des proximalen Pols. (Bei einer CT-Rekonstruktion des Skaphoids kann in Folge einer inkorrekten Lage- rung der Hand im CT eine Fraktur leicht übersehen werden).Bei Beschwerdepersistenz sollte in unklaren Fällen eine kernspintomografische Untersuchung innerhalb der ersten 2 Wochen durchgeführt werden. die zur Beurteilung der Frakturform und daher zur Festlegung der Therapie ohnehin notwendig ist.p. Frakturtyp den Zugangsweg definiert. vergleichbar mit einem Pfei. Aufgrund der hohen mechanischen Belastung des Prinzipiell besteht die Möglichkeit der Verschraubung Kahnbeins. Trümmer-. und seitlich) auf der Haut mittels Röntgen- ▬ Alle instabilen Skaphoidfrakturen bedürfen der kontrolle durch Auflegen eines K-Drahtes. Frakturen des proximalen Kahnbeindrittels (pro- idpseudarthrosenrate bei inadäquater Therapie einer ximaler Pol) werden in der Regel durch einen kleinen Kahnbeinfraktur. Besser noch ist die Ver- anlassung einer Dünnschicht-Computertomografie in Längsachse des Skaphoids. ▬ Nicht dislozierte Längsfrakturen des Tuberculums des Skaphoids können häufig im Gips zur Aushei- lung gebracht werden. ▬ Einzeichnen der Skaphoidachse in 2 Ebenen Indikation (a. Technik ler. Die Verschraubung einer Skaphoidfraktur ist technisch kippen der beiden Handwurzelreihen gegeneinander. welche langfristig auf- Prinzip grund der chronischen Instabilität zu einer Handge- Das Kahnbein stellt das mechanische Bindeglied zwi. des Tuberculum listeri in Höhe der Radiuskante. kären Blutversorgung erklärt sich die hohe Skapho. schen der proximalen und distalen Handwurzelreihe dar. des fehlenden periostalen Überzugs bei von proximal-dorsal oder palmar-distal. Daher sind im Zweifel (insbesondere bei Vorliegen des typischen Tabatière-Druckschmerzes) Schrägaufnahmen zu fordern. da die Beschwerden zum Teil weniger stark ausgeprägt sind und die Standardröntgenbilder des Handgelenks eine Fraktur nicht immer sicher nach- weisen. anspruchsvoll und sollte nicht unterschätzt werden. das Mediokarpalgelenk und verhindert ein Ver. ▬ Nicht dislozierten Querfrakturen des mittleren und distalen Drittels ermöglichen sowohl die konservative als auch die operative Therapie entsprechend der Bedürfnisse des Patienten. ▬ Bei korrekter Position des Führungsdrahtes Län- genmessung und Einbringen der Schraube. ▬ Versenken der Herbertschraube unter das Knorpelniveau. ▬ Entfernung des Bohrdrahtes und Röntgen- kontrolle in verschiedenen Ebenen. Streck. ▬ Überprüfung der Reposition der Faktur und Fi- 3. n. ulnaris ▬ Das Handgelenk wird in maximale Flexion gebracht und mit zwei Haken das proximale Skap- hoid dargestellt.2 mm) aufweisen sollte. Es muss darauf geachtet werden. welche b einen kleinen Durchmesser (3. dass das SL-Band bei der Kapseleröffnung nicht beschä- R. Hautverschluss. der am sehnenfach SL-Bandansatz eingebracht und Richtung Daumen vorgebohrt wird. ▬ Naht des Strecksehnenfaches. 110 Kapitel 6 · Osteosynthese ▬ Unter Schutz der EPL-Sehne wird die Gelenk- kapsel über dem proximalen Skaphoidpol eröff- net. dorsalis digt wird. ▬ Kontrolle der Drahtposition im Bildverstärker bei 6 weiterhin gebeugtem Handgelenk. Os scaphoideum Radius c Radius Os scaphoideum . xierung durch einen zentralen K-Draht. rigkeit der retrograden Verschraubung liegt insbe- schraubung von proximal besteht die Gefahr der Fixie. Gelenk möglich ist und somit die Schraube nicht zu schraubung sicherer ist. Hautverschluss. sodass die retrograde Ver.R. bringen der Herbertschraube und Versenken der ▬ Aufsetzen des zentralen Bohrdrahtes und Ausrich. Damit aufgrund der notwendigen Handgelenkflexion beim der Eintrittspunkt tiefer im skapho-trapetialen anterograden Verfahren.p. kann mit dem ▬ Einzeichnen der Skaphoidachse in 2 Ebenen (a. dass der Eintritts. Projektionen. rolle in verschiedenen Ebenen. 24 mm ggf. sondere in der Positionierung des idealen Eintritts- rung in einer Flexionsfehlstellung der Skapoidfraktur punktes der Schraube am distalen Skaphoid. Bei einer Ver. der Skap- stellung über ein Hypomochleon (Rolle) gebracht. genmessung (i. kürzer) und Ein- ▬ Einbringen der Gewebeschutzhülse. Die Schwie- von distal-palmar verschraubt werden. Schraube unter das Knorpelniveau.6. hoidachse und der Drahtposition in verschiedenen ▬ Inzision entlang der Skaphoidachse über dem pro. . tangential palmar zu liegen kommt. punkt des Drahtes tief genug im Gelenk zwischen ▬ Naht der Gelenkkapsel. Luer eine kleine »Schneise« für den Führungsdraht und seitlich) auf der Haut mittels Röntgenkont. Skaphoid und Trapezium liegt und nicht zu tangen- ren und distalen Kahnbeindrittels können perkutan tial oberflächlich im Skaphoid verläuft. Korrektur der K-Drahtlage.2 · Frakturen 111 6 Nicht oder gering dislozierte Frakturen des mittle. ▬ Radiologische Kontrolle der Reposition. Platzierung des Drahtes deutlich erleichtert wird. in das Trapezium geschaffen werden. wodurch die rolle bei aufliegendem K-Draht. ggf. ▬ Entfernung des Bohrdrahtes und Röntgenkont- ▬ Es muss sichergestellt werden. tung entlang der eingezeichneten Skaphoidachse. ximalem Trapeziumrand und Eröffnung des ST. ▬ Bei korrekter Position des Führungsdrahtes Län- Gelenks.d. ▬ Das Handgelenk wird in maximaler Extensions. plastik. Muller M (2007) Skaphoidfrakturen: Diagnostik. Chung KC (2009) Evidence-based management of acute nondisplaced scaphoid waist fractures. throse tritt bei konservativer und operativer Therapie setzen eines Knochenblocks in den Defektbereich. Ein. Skaphoidfraktur (Humpback) resultiert in einer In- lenks ohne komplette Destabilisierung der distalen kongruenz der komplexen karpalen Geometrie mit Skaphoidverankerung. 112 Kapitel 6 · Osteosynthese Instabile Skaphoidfrakturen und Frakturen mit Trüm. welche es aufgrund der resultierenden Handgelenkarthrose zu Literatur vermeiden gilt. für 4 Wochen nachbehandelt werden. welche jedoch bei gründlicher intraoperativer Röntgenkontrolle in mehreren Projek- tionen vermieden werden kann. Therapie einer dislozierten Skaphoidfraktur wesent- thode. Ergebnisse dachse von der Radiuskante bis zum proximalen Das Ergebnis nach Skaphoidfraktur hängt entschei- Trapeziumrand. Therapie ist hingegen eine Ruhigstellung im Unter- idachse von dem proximalem Trapeziumrand bis armgips mit Daumeneinschluss für 8 Wochen notwen- 6 zur Handgelenkbeugefalte. des Handgelenks verbleiben. Eine Fraktur des proximalen Skaphoidpols ▬ Naht der Gelenkkapsel. Sauerbier M. handlung nach einem Jahr entsprechend radiologisch 34(4): 735-8 kontrolliert werden. Nachbehandlung ▬ Einzeichnen der Skaphoidachse in 2 Ebenen (a. Zu- Die operativen Komplikationsmöglichkeiten sind gangswege. 1 cm nach proximal. Hierbei wird der Thenarmuskel dend von der korrekten anatomischen Rekonstruktion geringfügig im Faserverlauf gespalten. 10% der Fälle auf und liegt bei der konservativer ▬ Verschraubung in Analogie zur perkutanen Me. letzung des SL-Bandes. 132(3): W42-53. ▬ Inzision der Gelenkkapsel entlang der Skaphoi. Eine Schraubenfehllage ist eine weitere relativ häufige Komplikation. radialis. in ca. Ausbildung einer sekundären Arthrose. Pols oder eine Fraktur mit ausgeprägter Instabilität ▬ Eröffnung der Sehnenscheide der Flexor carpi sollte zur Verbesserung der Durchbauungsrate in ei- radialis-Sehne und ulnare Retraktion der Sehne. quiz W54-5 vielfältig. Komplikationen.B. So kann eine einfache perkutan ver- stellung über eine Hypomochleon (Rolle) ge. J Hand Surg Am. schraubte Querfraktur bei gutem Fassen der Schraube bracht. Somit besteht karpalen Instabilität führen wie die akzidentelle Ver- die Möglichkeit der offenen Reposition und Spongiosa. lich reduziert. Eine operativ versorgte Fraktur des proximalen des Unterarms ca. ist aufgrund der prekären Blutversorgung als prognostisch ungünstig einzustufen. Zentralbl Chir. Flexionsfehlstellung) sollte durch Verwendung des optimalen Zugangswegs . ggf. Eine in Flexionsstellung verheilte ▬ Anteiliges Eröffnen des skapho-trapezialen Ge. des Knochens ab. minimiert werden. Die Fixierung des Skaphoids in Fehlstellung (z. tur ist die Ausbildung der Pseudarthrose. Die Ruhigstellungszeiten bei der operativ versorgten und seitlich) auf der Haut mittels Röntgenkontrolle. Eine zu ausgedehnte Eröffnung merzone des mittleren und distalen Drittels sollten offen des skapho-trapezialen Gelenks kann ebenso zu einer von distal-palmar verschraubt werden. Je nach operativem Zu- Komplikationen gang können endgradige Bewegungseinschränkungen Die grundlegende Komplikation der Skaphoidfrak. wenn notwendig.p. Auch die operative Versorgung kann in einem Anteil von ca. Ram AN. Eine Pseudar- ▬ Darstellung und Reposition der Fraktur. Skaphoidfraktur haben sich im Laufe der Jahre deut- ▬ Das Handgelenk wird in maximaler Extensions. 10% zu einer Pseudarthrosenbildung führen. Die operativen Schritte entsprechen bis auf den Zugangsweg denen der perkutanen Methode. Bei der konservativen ▬ Angulierte Inzision zunächst entlang der Skapho. gipsfrei nachbehandelt werden. nem Unterarmgips mit Daumengrundgliedeinschluss ▬ Ligatur des oberflächlichen Astes des A. dann weiter entlang dig. lich höher. Daher sollte eine konservative Be. Die Einführung der winkelstabilen palmaren Platten 2 4 hat die konservative Therapie der metaphysären Ra- diusfraktur aufgrund der zuverlässigen Retention der 3 Frakturreposition durch die Platte zurückgedrängt. wobei beide Die Indikation zur operativen Therapie einer Radius. Zeigt sich die Fraktur im Gipsverband als instabil. zug und Flexion des distalen Fragments. 3. Strecksehnenfach. der noch nach der Drahtentfernung welche das gesamte Spektrum der unterschiedlichen eintreten kann. Häufig sind bei einem Fraktur- typ unterschiedliche Osteosyntheseverfahren möglich.2 · Frakturen 113 6 6. führt die des Schaftes und des Gelenks. Technik: Prinzipiell kann die intrafokale Spickung nach Kapandji und die extrafokale Stabilisierung Indikation nach Willenegger unterschieden werden. ▬ Einbringen eines dorsalen 1. Kommentar Die Vielzahl der unterschiedlichen Osteosynthesever- fahren am distalen Radius erschwert eine einfache Therapieempfehlung. fraktur besteht bei einer relevanten Dislokation oder ▬ Reposition einer Extensionsfraktur durch Längs- dem Nachweis von Instabilitätszeichen. über prägten metaphysären Trümmerzone. sondern eine operative Therapie erfolgen. bilität.6 Distaler Radius Technik K-Drahtosteosynthese Prinzip Indikation: Die geschlossenen Reposition und K-Draht- Das Spektrum der distalen Radiusfrakturen ist groß Spickung kann bei metaphysären Frakturen ohne und reicht von der einfachen metaphysären Quer.2. gende radiologischen Zeichen eine Operationsindika. Ebenso vielfältig wie K-Drahtosteosynthese häufig zu einem sekundären die Frakturformen sind die Osteosyntheseverfahren. Korrekturverlust. ▬ Manuelles subkutanes Vorschieben des K-Drahtes vorschub). ▬ Axiale Einstauchung > 5 mm (relevanter Ulnar. die in der Regel einfache Gelenkfrakturen bis hin zur Trümmerfraktur mit einer relevanten Osteoporose einhergeht. Verfahren auch kombiniert werden können. Es werden daher im Folgenden die unterschiedlichen Operationsverfahren mit dem jeweiligen Indikationsspektrum dargestellt. ausgeprägte Trümmerzone erfolgen. den Frakturspalt. . bis zum Ertasten der Fraktur und Vorschieben in ▬ Dislozierte distale Ulnafraktur/radioulnäre Insta. sodass die Auswahl von jedem Operateur selbst anhand der eigenen Erfahrungen und Präferenzen erfolgen sollte. So stellen fol. und 4. ▬ Dislozierte radiokarpale oder distale radioulnare artikuläre Fraktur. Bei einer ausge- fraktur mit oder ohne dorsale Trümmerzone. 1 Trotzdem kommt der konservativen Therapie weiterhin ein wichtiger Stellenwert zu und sie sollte daher bei geeigneten Fällen immer in Erwägung gezogen werden. Fixierungsmöglichkeiten beinhalten.6 mm K-Drahtes tion dar: deutlich distal des Handgelenks zwischen dem ▬ Dorsale Verkippung >10°.6. so sollte kein zweiter Repositionsversuch vorgenommen werden. wenn möglich ohne Eröffnung des Sehnenfachs der FCR-Sehne. Beset- zen des Gleitloches der Platte im Schaftbereich. ▬ Inzision der Fascia antebrachii direkt radial der Flexor carpi radialis-Sehne. medianus nach ulnar. ▬ Radiologische Stellungskontrolle. um keine Verletzung der A. ▬ Vorsichtiges Spreizen der subkutanen Strukturen und Vorschieben der Bohrhülse zum Schutz des Ramus superficialis. ist bei Flexi- onsfrakturen und palmaren Randfrakturen (23B3) eine nicht winkelstabile Abstützplatte ausreichend. 6 ▬ Umbiegen und Kürzen der Drähte. ▬ Reposition des distalen Fragments durch Flexion/ Distraktion im Handgelenk. wobei der Daumen des Operateurs als Widerlager palmar auf der Fraktur liegt (bei Extensionsfrakturen mit dorsaler Trümmerzone 23A3). N. styloideus radii in die gegenseitige Schaft- kortikalis. ▬ Darstellung der Fraktur und Auflegen der anatomisch angepassten Platte (10°-Inklination). 114 Kapitel 6 · Osteosynthese ▬ Bei gehaltener Reposition (Flexionstellung des Handgelenks) Vorbohren des K-Drahtes in die Diaphyse und Verankerung in der palmaren Kor- tikalis. radialis ▬ Vorbohren des zweiten 1. Strecksehnenfach leicht distal quadratus des Proc. Während bei Vorliegen einer dorsalen Trümmerzone eine winkelstabile Platte verwendet werden sollte. Wich- tig ist es. ▬ Halten der Reposition durch Flexion und Ulnar- duktion im Handgelenk und je nach Plattenmodell temporäre winkelstabile Fixation des distalen Fragments mit einem K-Draht. styloideus radii. M. pronator quadratus an der radialen Insertion und Abschieben zusammen als Block mit dem Radiusperiost nach ulnar. ▬ Zur Seite halten des Beugesehnenpakets mit dem darin liegenden N. . Palmare Plattenosteosynthese Indikation: Die palmare Plattenosteosynthese kann bei metaphysären Radiusfrakturen (23A3) und Gelenk- frakturen (23C1-23C3) verwendet werden. radialis zu verursachen. ▬ Scharfes Ablösen des M. nicht zu radial zu inzidieren. Technik: ▬ Radiopalmare Längsinzision über der Flexor carpi radialis-Sehne bis zur Handgelenkbeugefalte. pronator ▬ Inzision über dem 1.6 mm K-Drahtes vom Proc. da eine Schraubenüberlänge eine se- kundäre Strecksehnenruptur. was insbesondere im Bereich des Tu- berculum listeri gilt. pronator quadratus am Boden ▬ Reponieren des ulnaren Fragments unter Sicht des 1. Strecksehnenfaches eingebracht und fixiert werden. den des 1. Säule durch die dorsale ulnare Radiusplatte. ▬ Fasziennaht (nicht bei deutlicher Schwellung) und ▬ Einbringen der Platte und Fixieren der ulnaren Hautverschluss. ▬ Röntgenkontrolle auch schräg zur Beurteilung der ▬ Unterminieren des 4. Technik: tionsstellung besetzen der distalen winkelstabilen ▬ Dorsale Inzision über dem Tuberculum listeri. Durch Heranziehen der Platte an Alternative Techniken den Schaft wird dann die Inklination des distalen Frag. Sehne. Von Nachteil ist jedoch die größere Zugangs- morbidität im Vergleich zur palmaren Platte. Schraubenlöcher mit subchondraler Schraubenver.6. Die subchond- rale extraartikuläre Schraubenlage kann radiologisch im seitlichen Strahlengang am besten bei 10-20° Angulation (Ulnarinklination des Radius) des Unterarms zum Rönt- gengerät und zusätzlich im dorso palmaren Strahlengang mit 10-15° angehobenem distalen Unterarm erfolgen. notwendig. Strecksehnenfachs. bei Extensionsfrakturen mit metaphysärer Trüm- Hinsichtlich der Plattenlage ist es wichtig zu berück. Schrauben subchondral verankert werden. Strecksehnenfaches. da ansonsten ein Durchscheuern der Beugesehen an der distalen Platten- kante resultieren kann. verursachen kann. Je nach System wird entweder über sichtigen. Es gibt sowohl einzelne schmale anatomisch geformte winkelstabile Platten zur Rekonstruktion der ulnaren und radialen Säule als auch breitere Leiterplattensysteme. Kommentar: Bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung sollte ▬ Naht des Retinakulum extensorum mit oder ohne immer zuerst der Gelenkblock zumindest durch tem. ▬ Überprüfung der Umwendbewegung und der ▬ Eine zweite radiale Platte kann von radial am Bo- radio-ulnaren Stabilität. und temporäre K-Drahtfixation. ▬ Darstellung und z-förmige Spaltung des Retinaku- ankerung und Kortikalisschrauben im Schaftbereich. während die ▬ Hautverschluss. Dorsale Plattenosteosynthese Indikation: Die dorsale Plattenosteosynthese wird insbesondere bei Extensionsfrakturen mit dorsalen ar- tikulären Kantenfragmenten (23C3) verwendet. merzone dar. (N.2 · Frakturen 115 6 ▬ Bei radiologisch korrekter Plattenlage und Reposi. ▬ Intramedulläre Verfahren stellen eine Alternative ments eingestellt und die endgültige Reposition erzielt. ▬ Refixation des M. Platte entsprechend der Frakturverkippung anguliert vom Schaft absteht. positionstechnik kann die winkelstabile Platte vor der ▬ Überprüfung der Beweglichkeit und radiologische endgültigen Reposition zunächst nur epiphysär mit den Kontrolle. Der Ramus superficialis Vorteil liegt in der besseren Darstellung der Gelenk. Als alternative Re. radialis) fläche. . dass diese distal nicht vom Radius absteht oder der Radiuskante distal übersteht. insbesondere der Extensor pollicis longus-Sehne. Strecksehnenfaches soweit Gelenkfläche. Die Schraubenlänge sollte exakt gemessen werden. Subkutanverlagerung der Extensor pollicis longus poräre K-Drähte gestellt werden. lum extensorum des 3. sekundäre Arthrosen auftreten. 116 Kapitel 6 · Osteosynthese den Proc. Diskus triangularis Verletzungen erschwerte Metallentfernung. N. Winkel KH (2007) Distale Radiusfrakturen. det werden. Literatur dial (ulnar der FCR-Sehne) durchgeführt. . delt werden. sekundäre radiokarpale Arthrosen auf. sekundäres Durchschneiden der distalen Schrauben. so. – Reposition der Fraktur und Montage des Fixa. kundäre Korrekturverluste beobachtet. Beugesehnen insbesondere des langen Daumen. winkelstabiler Plattenosteosynthese bei extraartikulä- karpale II. Zugang führt in einen relevanten Anteil zu einer Ein- stufe besteht ein erhöhtes Risiko der Ausbildung einer schränkung der Flexion. mit karpalen Bandverletzungen einhergehen. Bei dem dorsalen Zugang ver. rupturen (Überlänge der Schrauben). Hand- eingeschränkt Indikationsspektrum und die häufig wurzelluxationen. Ein Implan- – Einbringen von zwei 3-4 mm Schanzschauben tatversagen wird selten beobachtet. tur auszuschließen. Begleitverletzungen der Radiusfrak- Bruchspalt das Implantat intramedullär einge. medianus in der Uzdil T. 33(7): 1215-27 sekundäre Verwachsungen des N. J Hand Surg Am. Darüber hinaus kann wie bei allen Eingriffen an der oberen Extremität eine sympathische Reflex- dystrophie auftreten. Wird der K-Drahtfixation oder des Fixateur externe werden se- palmare Schnitt in einer Linie über die Handgelenk. radialis. Bei Verbleib einer Gelenk. beugefalte fortgeführt. paktionssyndrom (Überbelastung des Ulnarkopfes Bei inkorrekter Reposition der Gelenkfläche treten bei sekundärem Ulnarvorschub aufgrund einer Ra. Wird der palmare Zugang zu weit me. styloideus radii oder durch den dorsalen Wichtig ist es. – Bohren mit Bohrhülse und Einbringen der bei. Nachteile der bisherigen Systeme sind das Begleitverletzungen sind die Skaphoidfraktur. ▬ Der Fixateur externe findet insbesondere bei offe. Wichtig ist die Überprüfung der Reposition und minente Platten können zur Sehnenrupturen führen. Der dorsale diusverkürzung) führen. Darüber hinaus kann der Fixateur chige Ruhigstellung erfordert. ren Extensionsfrakturen ist prinzipiell auch möglich. führt jedoch häufig zu deutlichen Schmerzen in dem den 2-3 mm dicken Schanzschrauben. Rupturen der reich kann zu einer Einschränkung der Umwende.und bewegung (Rotationsfehler) oder einem ulnaren Im. superficialis. ebenso wie ein am distalen Radiusschaft unter Schutz des Ra. mitverletzten distalen Radioulnargelenk. Insbesondere bei der oder die distale Ulnafraktur mit Instabilität im distalen styloidalen Einbringung sind Läsionen des Ramus radio-ulnaren Gelenk. können Narbenkontrakturen auftreten. Handgelenkarthrose. da ansons- Hiervon betroffen sind insbesondere die Extensor ten Einschränkungen der Umwendebewegung und pollicis longus. Zeigefingerbeugers (distale Plattenlage) beobachtet. Orthopädie Narbe zu beobachten. und Unfallchirurgie up2date. sind häufig Henry MH (2008) Distal radius fractures: current concepts. Ergebnisse teurs. Weitere kert. Bei Verwendung einer Komplikationen palmaren Plattenosteosynthese werden Strecksehnen- Eine inkomplette Reposition im metaphysären Be. Bei Verwendung der wie die tiefe Beugesehne des Zeigefingers. Stabilität im distalen Radioulnargelenk.und Flexor pollicis longus-Sehne. 2: 1-20 bleibt häufig eine Flexionseinschränkung des Hand- gelenks. radiali zu befürchten. Überlange Schrauben oder pro. So können artikuläre Frakturen bracht und durch externe Zielbohrhülsen veran. kann bei winkelsta- externe auch zur Versorgung von metaphysären biler Plattenosteosynthese mehrheitlich nach 2 Wo- Trümmerfrakturen (23A3) sowie bei artikulären chen Schienenruhigstellung funktionell nachbehan- 6 Frakturen in Kombination mit K-Drähten verwen. Nachbehandlung nen Frakturen und ausgeprägten Trümmerzonen Während eine K-Drahtosteosynthese eine sechswö- Anwendung. Eine gipsfreie Nachbehandlung nach palmarer – Stichinzision über dem dorso-radialen Meta. mus superfizialis des N. Die überwiegende Mehrheit der Radiusfrakturen heilt ohne Funktionsdefizit aus. leicht nach palmar versetzt. Da die sekundäre Rekonstruktion technisch deutlich schwieriger ist und insgesamt schlechtere Ergebnisse als die primäre Stabilisierung aufweist. sollte eine Instabilität des distalen Radioulnargelenks immer gezielt ausgeschlossen oder entsprechend therapiert werden. aus. ren betrifft den distalen Anteil des Proc. Die Instabilität wird nach durchgeführter Plattenos- teosynthese des Radius unter dem Bildverstärker geprüft. ▬ Bei basisnahen Processus styloideus ulnae-Frak- turen bietet sich die Schrauben. ulnaris-Astes. wenn am Ende der Osteosynthese des Radius diese nicht gezielt überprüft wird. Kommentar Eine Instabilität des distalen Radioulnargelenks wird leicht übersehen. styloideus ▬ Darstellung der Spitze des Processus styloideus ulnae und führen daher nicht zu eine radio ulnaren ulnae und der Fraktur in Neutralstellung des Instabilität. ▬ Längenmessung und Einbringen einer kanülierten Indikation 2. Bei der Bewegungsprobe sollte ein Klickphänomen einhergehend mit einer dorso- palmaren Überbeweglichkeit im DRUG ausgeschlossen werden. des N. gisches Zeichen findet sich häufig ein weit proximaler (basisnaher) Abriss des Proc.2 · Frakturen 117 6 6. Läuft die Frakturlinie jedoch im Ulnakopf Unterarms. Bei ausgeprägter Instabilität ist bereits auf dem präoperativen streng seitlichem Röntgen- bild die Subluxation im DRUG zu erkennen.oder Zuggur- tungsosteosynthese an. Als radiolo. was eine kanülierten Kompressionsschraube und Vorbohren Instabilität zur Folge hat. Die Reposition der distalen Ulna setzt die korrekte Reposi- tion der Radiusfraktur voraus. dere der Pro.6.2. in die distale Ulna unter Reposition. Hierbei wird die anatomische Reposition der Ulnafraktur nach korrekter Versorgung (korrekte Länge) der Radiusfraktur überprüft. Ein Hinweis auf eine Instabilität stellt eine Persistenz der Dislokation des Proc. styloideus ulnae oder eine Subluxation des Ulnakopfes zur Fossa sig- moidea dar. Prinzip ▬ Vorsichtiges subkutanes Präparieren zum Schutz Die überwiegende Anzahl der distalen Ulnafraktu.7 Distale Ulna Technik ▬ Längsinzision ulnar. so besteht ein kompletter knöcherner Abriss des ▬ Auffädeln des Styloids mit dem K-Draht einer fibrocartilaginären Komplexes von der Ulna.0 mm Schraube ▬ Eine Instabilität im distalen Radioulnargelenk ▬ Röntgenkontrolle und Bewegungsprobe insbeson- stellt eine Operationsindikation dar.und Supination. . styloideus ulnae. Ergebnisse Eine primär korrekt operierte Instabilität im distalen Radioulnargelenk heilt in der Regel mit einem guten funktionellen Ergebnis aus. Orthopä- dische Handchirurgie. Int Orthop. Aufl. Unfallchirurg. 111(3): 173-84. Un- fallchirurg. welcher bei erhaltener Flexions-Extensions-Bewegung im El- lenbogen eine Umwendung verhindert. Martini. welche jedoch nicht immer zu Be- schwerden führen muss. quiz 185-6 Schmelzer-Schmied N. Kap. AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli- nik und Praxis. Lanz U (2000) Indi- kation und Ergebnisse der Ulnaverkurzungsosteotomie bei ulnokarpalem Handgelenkschmerz. 2. Die Ausbildung einer Pseudarthrose stellt eine weitere Komplikation dar. Eine übersehene symptomatische Instabilität des distalen Radioulnargelenks bedarf der sekundären Rekonstruktion (s. J Hand Surg Am. »Bandplastik des distalen Radioulnargelenks«) Nachbehandlung Zur Sicherung der Osteosynthese sollte für 4-6 Wo- 6 chen ein Unterarmgips mit Kondylenwangen (Zucker- zangen. Bei verbleibender Instabi- lität ist hingegen mit Einschränkungen der Umwende- bewegung und Kraftverlust zu rechnen. Krimmer H. 34(2): 351-6 Martini. Bei einer dorsalen Instabilität im distalen Radioulnargelenk sollte der Unterarm in Supinationsstellung fixiert werden. 118 Kapitel 6 · Osteosynthese Komplikationen Verletzung des Ramus superficialis des N. 33(3): 773-8 Trankle M. locking and non-locking palmar plating for unstable distal radius fractures in the el- derly. impingement.oder Münstergips) angelegt werden. van Schoonhoven J. Alternativ kann eine Transfixation zwischen Ulna und Radius proximal des distalen Radioulnargelenks für 6 Wochen erfolgen. Steinkopff Verlag Prommersberger KJ. Daecke W (2009) Comparison of external fixation. Literatur Greenberg JA (2009) Reconstruction of the distal ulna: instability. 103(3): 197-202 . Martini AK. Wieloch P. and arthrosis. ulnaris können bei unvorsichtiger Präparation auftreten. van Schoonhoven J (2008) Störungen des distalen Radioulnargelenkes nach distaler Radiusfraktur. impaction. rekturosteotomie jedoch auch mit einer winkelstabilen palmaren Platte in Analogie zur palmaren Versorgung Kommentar einer Radiusfraktur technisch einfacher und daher der Bei der Indikationsstellung einer Korrekturosteotomie dorsalen Platte vorzuziehen. Die häufigste Korrekturosteotomie wird am distalen pische Indikationen für eine Korrekturosteotomie sind: Radius bei einer in Verkürzungs-.1 Korrekturosteotomie tiv zur Korrekturosteotomie besteht nicht selten die Möglichkeit. sollte das Ausmaß der Fehlstellung. Strecksehnenfachs. s. Martini. dass hierbei die Korrektur mit Einbringung ▬ Verkürzungen des Radius >5 mm oder sekundäres des Knochenblocks erleichtert ist und die Osteosyn- ulnares Impaktions Syndrom. Orthopädische einer radiologisch in Fehlstellung durchbauten Fraktur Handchirurgie.3. »OP nach Sauvé-Kapandji«) zu- in Erwägung gezogen werden. die technische Kor. Eine ent- handknochen. Kap. lung verheilten Radiusfraktur durchgeführt. these eine höhere Stabilität durch die sichere Fixierung ▬ Extensionsfehlstellung des distalen Radius mit se. bei sekun- In Fehlstellung verheilte Frakturen im Bereich der därer Funktionsstörung im distalen Radioulnargelenk Hand können eine relevante Funktionseinschränkung nach Radiusfraktur durch die Operation nach Sauvé- zur Folge haben und darüber hinaus zu Sekundärarth. Alterna- 6. Indikation Die Indikation zur Korrekturosteotomie richtet sich nach Technik der fehlstellungsbedingten Funktionseinschränkung. und rekturmöglichkeit mit der Funktionseinschränkung. So kann z.15 mm Os scaphoideum Radius Spina iliaca anterior superior Arthrodese- spreizer . 3. der Länge durch die dorsale Plattenlage aufweist. durch ein weniger aufwendiges Verfahren Prinzip die Funktion zu verbessern. Daher sollte die Korrekturosteotomie bei distalen Radioulnargelenks. Ty. Kapandji (Segmentresektion der Ulna mit Fusion des rosen führen. weniger ausgeprägter Fehlstellung ist eine Radiuskor- ▬ Verbleib einer Gelenkstufe >2 mm.6. ca. Bei kundärer Fehlstellung im distalen Radioulnargelenk. liegt darin.B. verlässig eine Schmerzreduktion und Funktionsverbes- serung erreicht werden. Der Vorteil PIP-Gelenk. ▬ Dorsaler Zugang mit Eröffnung des 2. sprechende Korrekturosteotomie am distalen Radius ▬ Verkürzungen >2 mm oder Verkippung >10° am kann über einen dorsalen Zugang mit einer dorsa- Grundglied mit sekundärem Extensionsdefizit im len Plattenosteosynthese versorgt werden.3 · Sekundäre Eingriffe 119 6 6.3 Sekundäre Eingriffe den Beschwerden und Erwartungen des Patienten als auch dem Patientenalter abgewogen werden. Extensionsfehlstel- ▬ Rotationsfehlstellungen an Phalangen oder Mittel. Lindley SG (2006) Malunions of the finger metacar- pals and phalanges. nik und Praxis. sondere bei streckseitiger Plattenosteosynthese treten sichtigt und korrigiert werden sollte. und 4. ▬ Osteotomie des Radius mit oszillierender Säge Literatur unter Schutz der Sehnen. Osteotomie. Das Tragen einer Unterarmschiene ist jedoch in der Regel für 4-6 Wochen notwendig. Korrekturosteotomie Phalangen oder minierung des 1. quiz 628-9 ▬ Radiologische Kontrolle der Korrektur. Insbe- Korrektur der Länge und Inklination mit berück. ansonsten eine darf nicht im distalen Radioulnargelenk auslaufen. Wichtig ist es. AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli- zer und Einbolzen des Knochenblocks vom Be. währt. Martini. die bei der rekter Indikationsstellung überwiegend gut. Eine Kar- 6 ▬ Zur Korrektur eines Rotationsfehlers hat sich das paltunnelsymptomatik kann sich nach Korrekturos- temporäre Einbringen von zwei zur Schaftachse teotomie über den dorsalen Zugang allein durch die orthograden K-Drähten als Rotationskontrolle be. Aufl. Zur Fixierung wird in der Regel am Finger und am ▬ Überprüfung der Osteotomiehöhe. . Mittelhandknochen ▬ Vorbohren jeweils eines K-Drahtes parallel zur Die Korrekturosteotomie erfolgt in der Ebene der Fehl- radialen Gelenkfläche und zur Markierung der stellung. Die Nachbehandlung entspricht weitestgehend derer der primären Frakturversorgung. Retinaku- lumstreifen) ▬ Subkutanverlagerung der Extensor pollicis longus- Sehne und Naht des Retinaculum extensorum. ggf. ▬ Überprüfung der Handgelenksbeweglichkeit in allen Ebenen. vergleichbar mit dem Vorgehen am Radius. Komplikationen Das Spektrum der Komplikationen nach einer Korrek- turosteotomie an der Hand entspricht dem der primä- ren Osteosynthese. ▬ Aufsetzen und Verschrauben der vorgebogenen Platte (10°-Inklination).B. Ergebnisse ▬ Eine Radiusfehlstellung kann zum Anteil auch Die Ergebnisse der Korrekturosteotomie sind bei kor- eine Rotationskomponente aufweisen. 22(3): 341-55 ▬ Aufspreizen der Osteotomie mit dem AO-Sprei. Korrektur der Angulation spontan zurückbilden. die Osteotomie parallel zur Radius- gelenkfläche durchzuführen. Hand Clin. Steinkopff Verlag ckenkamm. van Schoonhoven J (2007) Korrektureingriffe nach distaler Radiusfraktur. jedoch Einschränkungen der Flexion auf. Freeland AE. 2. Unfallchirurg. 120 Kapitel 6 · Osteosynthese ▬ Abtragung des Tuberculum listeri und Unter. reguläre Platte verwendet. ▬ Bedecken der Platte mit Weichteil (z. temporäre Fixierung mit einem Prommersberger KJ. K-Draht. Strecksehnenfachs. 110(7): 617-27. die Osteotomie Mittelhandkopf eine Kondylenplatte. Nachbehandlung Insbesondere bei dem dorsalen Zugang der Radius- korrekturosteotomie sollte zur Verbesserung der Be- weglichkeit eine frühe Beübung aus der Schiene heraus erfolgen. Knochentransplantate«).6. kann eine knöcherne Ausheilung auch über ei. . In diesen Fällen bietet sich ▬ Angulierte Inzision zunächst entlang der Skapho- der dorsale Zugang mit Verwendung eines dorsalen ge.2 Pseudarthrose Prinzip Eine inadäquate Ruhigstellung. idachse vom proximalen Trapeziumrand bis zur fäßgestielten Radiusspans an. Martini. Liegt jedoch in solchen Fällen keine Implantatlockerung M. Draht und Röntgenkontrolle. Im Fall einer Perfu. 1 cm nach proximal. Kap. flexor carpi vor. Metakarpalia und am Radius treten Pseudarthrosen auf. sodass allein hierdurch die Indikation zur Sanierung gegeben ist. und seitlich) auf der Haut mittels aufgelegtem K- sionsstörung des proximalen Fragments sollte im Rah. dann abgewinkelt weiter im mittleren und distalen Drittel können in der Regel entlang des Unterarms ca.3 · Sekundäre Eingriffe 121 6 6. hoidpols ausgeschlossen werden. stellung über eine Hypomochleon (Rolle) ge- Orthopädische Handchirurgie. ▬ Einzeichnen der Skaphoidachse in 2 Ebenen (a. Skaphoidpseudarthrosen Handgelenkbeugefalte. eine prekäre Perfusion oder eine verminderte biologische Potenz (Rauchen. aber auch an den Phalangen. men der Pseudarthrosensanierung ein gefäßgestieltes ▬ Das Handgelenk wird in maximaler Extensions- Knochentransplantat verwendet werden (s. MR-tomografisch eine Nekrose des proximalen Skap. A. Kommentar Im Bereich der Handwurzelknochen führen Pseudar- throsen aufgrund der Instabilität des Karpus langfristig zu einer Handgelenkarthrose. »Gefäßgestielte bracht. radialis radialis nen längeren Zeitraum von bis zu 1 Jahr abgewartet werden. Technik Da die Skaphoidpseudarthrose die häufigste Pseudar- throse im Bereich der Hand ist. Insbesondere bei Frakturen des in Analogie zum offenen Zugang bei der Skapoid- proximalen Skaphoiddrittels sollte vor dem Eingriff fraktur von palmar operiert werden. Indikation ▬ Eine radiologisch ausbleibende Knochenheilung über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten stellt in der Regel die Indikation für eine operative Pseudarthrosensanierung dar. Alter) können neben weiteren Ursachen zur Ausbil- dung einer Pseudarthrose führen. Diese Risikofakto- ren gelten insbesondere für Frakturen des Kahnbeins.3. wird deren operative Therapie dargestellt. ▬ Bei Auslockerung der Implantate kann eine operative Revision bereits zu einem früheren Zeitpunkt erfolgen.p. Die Verwendung von winkelstabilen Implantaten ohne Spongiosaplastik führt radiologisch häufiger zu einer verzögerten Durchbauung der Fraktur. Zur Vermeidung einer Flexions- angulation im Skaphoid (humpback) muss der Knochenblock in der Regel einem Keil mit palmar gelegener Basis bei Belassen einer dünnen Korti- kalisschicht entsprechen. Hierbei wird der Thenarmuskel ge- capitatum-Lig. Die Verwendung einer Diamanthohlfräse zur Entnahme des Knochenblocks am Becken erleichtert die Entnahme deutlich. kann mit dem Luer eine kleine »Schneise« für den Führungsdraht in das Trapezium geschaffen werden. Vergleich mit Gegenseite). ▬ Ligatur des oberflächlichen Astes des A. flexor carpi Trapezium. ▬ Radiologische Kontrolle der Skaphoidrekonstruk- tion und Drahtlage in mehreren Ebenen. radialis. A. radialis Radius ▬ Zur besseren Darstellung der Pseudarthrose ist ein Einkerben des radio-scapho-kapitalen Bandes häufig notwendig. wobei die Länge des Skaphoids korrekt wieder eingestellt werden sollte (ggf. ▬ Inzision der Gelenkkapsel entlang der Skaphoi- dachse von der Radiuskante bis zum proximalen Radioscapho. wenn notwendig. Es ist hilfreich. 122 Kapitel 6 · Osteosynthese ▬ Eröffnung der Sehnenscheide der Flexor carpi radialis-Sehne und ulnare Retraktion der Sehne. die dorsale Kortikalis zur Orientierung der Rekonstruktion zu belassen. ▬ Nach Einbringung und K-Drahtfixation des Kno- chenblocks sollte radiologisch eine Verkippung des Lunatums und die Dorsalverlagerung des Capitatums (DISI-Deformität) in der seitlichen Aufnahme als Zeichen einer insuffizienten Skap- hoidlänge ausgeschlossen werden. Damit der Eintritts- punkt tiefer im skapho-trapezialen Gelenk mög- lich ist und somit die Schraube nicht zu tangential palmar zu liegen kommt. radialis ringfügig im Faserverlauf gespalten. wodurch die Plat- zierung des Drahtes deutlich erleichtert wird. . ▬ Anteiliges Eröffnen des skapho-trapezialen Ge- lenks ohne komplette Destabilisierung der distalen 6 Skaphoidverankerung. ▬ Darstellung und Reposition der Pseudarthrose und Anfrischen der Skerosezone mit dem Meißel oder einer Kugelfräse. ▬ Einsetzen eines Knochenblocks in den Defekt- bereich. ▬ Entnahme des kortikospongiösen Spans am Be- cken. M. ▬ Vorbohren des Führungsdrahts vom Tuberculum scaphoideum durch das Knochentransplantat in den proximalen Skaphoidpol. Vergetis P. Wieloch P. Literatur Daecke W. AK (2008) Orthopädische Handchirurgie – Manual für Klinik und Praxis. Aufl. Steinkopff Verlag . ▬ Hautnaht. Martini AK (2005) Oc- currence of carpal osteoarthritis after treatment of scaphoid nonunion with bone graft and herbert screw: a long-term follow-up study. Bei der Pseudar- throsensanierung an den Phalangen sind aufgrund der Notwendigkeit zur Verwendung von Plattenosteosyn- thesen Weichteilverklebungen mit resultierender Be- wegungseinschränkung häufig. die in 10-30% auftritt. Jung M. insbesondere bei dem Hinweis auf eine Nekrose des proximalen Fragments. Nachbehandlung Die Nachbehandlung entspricht weitestgehend derer der primären Frakturversorgung. 30(5): 923-31 Martini. Komplikationen Am Skaphoid ergeben sich die gleichen Komplikatio- nen wie bei der Frakturversorgung.3 · Sekundäre Eingriffe 123 6 ▬ Verschraubung in Analogie zur Frakturversorgung. Pseudarthrosen des übrigen Handskeletts haben in der Regel eine gute Prognose. 2. ▬ Naht des radio-scapho-kapitalen Bandes und der Gelenkkapsel. Eine Pseudarthrose im Bereich des proximalen Skap- hoidpols ist prognostisch als ungünstig einzustufen. Ein korrekte Rekonstruktion des Skaphoidlänge und Achse ist von Bedeutung um das Risiko einer sekun- dären Arthrose zu verhindern. J Hand Surg Am. Im Bereich der Pha- langen und Mittelhand sollte die Osteosynthese eine übungsstabile gipsfreie Nachbehandlung ermöglichen. Ergebnisse Die operative Therapie der Skaphoidpseudarthrose führt in 80-90% zu einer knöchernen Ausheilung.6. . 1 Fingergelenkluxationen. -kapselverletzungen (Skidaumen) – 128 7. -kapselverletzungen – 130 . 7 Therapie von Kapsel-Band-Verletzungen 7.2 Daumengelenkluxationen.3 Handwurzelluxationen. -kapselverletzungen – 126 7. Rupturen der Seitenbänder und der Offene Reposition des PIP-Gelenks bei Gelenkkapsel führen zu seitlicher Instabilität. Luxation im Mittel. Platte . bei zu früher Extension kann hingegen eine Schwanenhalsdeformität resultieren. Kann eine dorsale Gelenk herausgezogen werden. Sei. Dies gilt auch für den Fall eines kleinen knöchernen Kommentar Ausriss. Verletzung reißt der Mittelzügel der Strecksehne von der Mittelgliedbasis ab. vom Grund. In besonderen akzessorisches Fällen kann auch eine Schienenanordnung mit Be- Kollateralband wegungsblock (z. Eine narbige Ausheilung der zerrissenen palmaren Platte kann bei einer streckseitigen Luxation des PIP-Gelenks zu einer Beugekon- traktur führen. onen sollte der sofortige Repositionsversuch durch ▬ Darstellung der Sehnenscheide und der Ring- Längszug erfolgen. der Regel nicht erkannt und eine nur schlecht thera- -kapselverletzungen pierbare Knopflochdeformität des Fingers resultiert. Besondere Aufmerksamkeit ist bei einer beugeseiti. während eingeschlagener palmaren Platte die Ruptur der palmaren Platte eine dorsale Luxation ▬ Palmarer zick-zack-förmiger Hautschnitt (Bruner) zur Folge haben kann. Seite Halten der Beugesehnen unter weitgehender 7 letzungen können konservativ behandelt werden. Da initial eine aktive Stre. tenbandrupturen mit statischer Instabilität bedürfen ▬ Unter Längszug kann die palmare Platte aus dem hingegen der operativen Refixation. Hier- bei hat sich die Verwendung einer »Achterschlinge« (»buddy splint«-Verband) bewährt. bänder. ▬ Naht der Sehnenscheide mit 5-0 PDS-Faden. sodass die opera. collaterale eine frühzeitige Beübung des Fingers empfohlen. Fingergelenkluxationen und -kapselverletzungen betreffen wesentlich häufiger die Fingermittelgelenke als Technik die Grundgelenke. ▬ Türflügelartiges Eröffnen der Sehnenscheide Indikation zwischen dem A2. Bei allen Fingergelenkluxati. Vermeidung der Hyperextension) volare verwendet werden. gen Luxation der Mittelgliedbasis geboten. ▬ Refixation der palmaren Platte am Grundglied mit sen reponiert werden. Bei dieser ▬ Hautverschluss. Daher wird Lig. Nachbehandlung Sowohl die konservative als auch eine operative Thera- Phalanx media pie einer Luxation im Fingerbereich sollte funktionell nachbehandelt werden. ist in der Regel die palmare einzelnen transossären 4/0 Nylonnähten. wird die Schwere der Verletzung in wegungseinschränkung kann nach einer Luxation im Fingerbereich verbleiben. aber auch eine Be- noch möglich ist. ▬ Die Verwendung eines Knochenankers erleichtert tive offene Reposition notwendig wird.oder Grundgelenk nicht geschlos.1 Fingergelenkluxationen.B.und A4-Ringband und zur Die meisten Fingergelenkluxationen und -kapselver. die Refixation der palmaren Platte deutlich.bis zum Mittelglied. Platte in das Gelenk eingeschlagen. 126 Kapitel 7 · Therapie von Kapsel-Band-Verletzungen 7. Komplikationen ckung durch den Reservestreckapparat (Seitzügel) Eine persistierende Instabilität. Eine operative Refixation des Mittelzügels sollte daher Prinzip initial erfolgen. Schonung der Vinculae. -kapselverletzungen 127 7 Alternative Verfahren Als Alternative zur Refixation der palmaren Platte mit einem Kochenanker kann eine Ausziehnaht nach Lengemann verwendet werden. Ergebnisse Eine verbleibende Bewegungseinschränkung im PIP kann nach Refixation der palmaren Platte verbleiben. Der Nachteil der Methode ist die Gefahr der Hautmazeration unterhalb der Kunststoffscheibe. Leixnering M (1991) Knocherne oder ligamentare Verletzungen am Mittelgelenk und ihre Behandlung. 37(12): 1187-93 .1 · Fingergelenkluxationen. 23(2): 59-66 Rudolf KD (2008) Operationsindikation bei Verletzungen der palmaren Platte des Mittelgelenks. Orthopäde. Hand- chir Mikrochir Plast Chir. Die Drahtentfernung der Lengemannnaht erfolgt nach 4 Wochen.7. Literatur Hintringer W. Hierbei wird der Fa- den transossär nach streckseitig durch das sehnen- freie Dreieck distal des Mittelzügelansatzes ausgeleitet und mit einer Kunststoffscheibe und der Bleikugel fixiert. versetzt in die Daumengrundgliedbasis auf Höhe ▬ Liegt eine geringfügig vermehrte Aufklappbarkeit vor. Prinzip ▬ Präparation auf die Aponeurose des M. Technik -kapselverletzungen (Skidaumen) ▬ Längs verlaufender ulnar-konvexer Hautschnitt über dem Grundgelenk. ulnaris . interosseus dorsalis I M. Martini. Refixation des ausgerissenen ulnaren Sei. Kommentar Bei einer vermehrten Aufklappbarkeit von über 30° geht man von einer Stener-Läsion aus. adductor pollicis M. 128 Kapitel 7 · Therapie von Kapsel-Band-Verletzungen 7. welche operativ behandelt werden muss. adduktor Naht bzw. dorsalis n. Hierdurch wird ein Wiederanwachsen des Seitenbands distal un- möglich und eine chronische Instabilität resultiert. Ne- ben dem ulnaren Seitenband kann auch die palmare Gelenkkapsel zerrissen sein. Eine veraltete Ruptur bedarf einer Bandplastik (s. ▬ Die klinisch nachgewiesene Ruptur des ulnaren distal ausgerissene Anteil des ulnaren Seitenban- Seitenbands am Daumengrundgelenk mit einer des identifiziert werden. extensor pollicis brevis Sehne des M. Indikation ▬ In der Regel kann jetzt der zurückgeschlagene. extensor pollicis longus Adduktor- aponeurose M. Orthopädische Handchirurgie Kap. ▬ Die Adduktoraponeurose wird im distalen Anteil eingekerbt und die Ränder mit Fäden markiert. Aufklappbarkeit >30° im Seitenvergleich stellt eine ▬ Einsetzen eines kleinen Knochenankers palmar Operationsindikation dar. des Daumengrundgelenks. extensor pollicis longus R. kann eine Ruhigstellung im Handschuhgips 7 mit Daumengrundgliedeinschluss für 3-4 Wochen erfolgen.2 Daumengelenkluxationen. Bei dieser Verletzung ist das distal ausgerissene ulnare Seitenband an der Addukto- raponeurose nach proximal umgeschlagen. pollicis unter Schonung des dorso-ulnaren Haut- tenbands zur Wiederherstellung der ulnaren Stabilität nervs. »Ersatz des ulnaren Seitenbandes des Daumengrundgelenkes«). M. Naht der palmaren Gelenk- kapsel. ▬ Wenn notwendig. ▬ In seltenen Fällen kann das ulnare Seitenband proximal oder mittig gerissen sein. Hierfür verantwortlich ist insbesondere die Not- wendigkeit der postoperativen Ruhigstellung.7. Nachbehandlung Ruhigstellung in einem Handschuhsoftcast mit Dau- mengrundgliedeinschluss für 4-6 Wochen. Aufl. ▬ Überprüfen der Stabilität der Seitenbandnaht und der Grundgelenkbeweglichkeit. Steinkopff Verlag . AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli- nik und Praxis. Alternative Verfahren Als Alternative zur Refixation des ulnaren Seitenban- des mit einem Knochenanker kann eine Ausziehnaht nach Lengemann verwendet werden. Haussmann P (1979) Die operative Behandlung der ulnaren Seitenbandruptur des Daumengrundgelenkes. Literatur Goth D. Der Nach- teil der Methode ist die Gefahr der Hautmazeration unterhalb der Kunststoffscheibe. ▬ Naht der eingekerbten Adduktoraponeurose. 11(1): 61-4 Martini. Dies gilt auch für den Fall eines kleinen knöchernen Ausriss. Die Verletzung des dorsalen Hautnervs kann zu einer schmerzhaften Neurombildung führen. 2. ▬ Bewegungsprobe und Überprüfung der Stabilität. ▬ Die Verwendung eines Knochenankers erleichtert die Refixation des Seitenbandes deutlich. die insbesondere die Beugung betrifft. Komplikationen Eine Beugehemmung im Grundgelenk kann durch eine zu dorsale Reinsertion des Seitenbands am Grundglied resultieren.2 · Daumengelenkluxationen. ▬ Hautnaht. -kapselverletzungen (Skidaumen) 129 7 der ursprünglichen Bandinsertion und Refixation des Seitenbandes bei leichter Beugung und ulna- rem Zuklappen im Grundgelenk. Die entsprechende Refixation oder Bandnaht ist dann erforderlich. Ergebnisse Nach Naht des ulnaren Seitenbandes verbleibt häufig eine endgradige Bewegungseinschränkung im Dau- mengrundgelenk. Hierbei wird der Faden transossär nach radial ausgeleitet und mit einer Kunststoffscheibe und der Bleikugel fixiert. Handchi- rurgie. In unklaren Fällen kann eine Kinematografie oder ▬ Wichtig ist es. Drahtlage. ▬ Das in der Regel am Skaphoid ausgerissene SL- Band kann nun dargestellt werden. operativ versorgt werden. Der Zeitpunkt der Bandnaht sollte so früh wie ▬ Radiologische Kontrolle der Reposition und möglich erfolgen. bedarf eine Luxation SL-Bandruptur führt nicht selten zu einer chronischen des Karpus einer Bandrekonstruktion und temporären Instabilität des Handgelenks. Typisch für eine dynamische Instabilität das Lunatum als Widerlager eingesetzt werden. 7. ist. poids an das Lunatum durch einen von radial- chender Verletzung auf eine akute SL-Bandruptur hin. Indikation ▬ Einbringen von einem oder besser zwei Kno- Der radiologische Nachweis einer Aufweitung des chenankern in die Ausrissstelle.und LT-Band. extrinsische große Bedeutung zukommt. Eine sta.1 SL-Bandruptur Technik ▬ Dorsale leicht nach radial angulierte Inzision mit 7 Prinzip Scheitelpunkt über dem Tuberkulum listeri. Deformität). Die wesentlich häu. die letztendlich in einer Transfixation. Handgelenkarthrose mündet (s. Jede mechanisch relevante akute SL-Bandzerrei. pung des Lunatums zu korrigieren. Eine initial übersehene Bänder) immer vorhanden ist.3. Da eine Zerreißung von wich. da nach 6-12 Wochen die Band. Die Ergebnisse der sekundären Versorgung einer letzungen der Hand dar und bedürfen der raschen skapholunären Dissoziation sind mäßig. den K-Drahtes vom Skapoid in das Lunatum zu figere dynamische Instabilität kann hingegen nur dis. Ein intaktes SL-Band ist für die Stabilität des Karpus ▬ Darstellung und Eröffnung des 3. . werden tische Deformität kann anhand der Aufweitung des von dorsal in beide Knochen jeweils ein K-Draht SL-Spaltes. ggf. stümpfe zunehmend resorbiert werden und keine Naht -kapselverletzungen mehr ermöglichen. Strecksehnen- Voraussetzung. zurückgeschlagen werden. Martini. weshalb der Reposition in Narkose. initialen Diagnostik und adäquaten Therapie eine tigen Bandstrukturen (SL. ligamen. einer Aufweitung des SL-Spaltes. Verkippen von Skaphoid und Lunatum verhindert. sellappen entlang des Ligamentum radiolunatum gehend mit einer Flexionsfehlstellung des Skaphoids und Ligamentum interkarpale dorsale nach radial und einer Extensionsstellung des Lunatums (DISI. »Ersatz des SL-Bandes«). Prinzip Kommentar Luxationen des Karpus stellen schwerwiegende Ver. da es ein Auseinanderweichen und fachs. Zur Vermeidung krete Veränderungen aufweisen und daher leicht über. SL-Spaltes >4 mm und einer Palmarverkippung des ▬ Nach exakter Reposition Transfixation des Ska- Skaphoids mit Siegelringzeichen weist nach entspre. des Siegelringzeichens und des erhöhten als »joy stick« zur Reposition eingebracht. kann ein schmaler Hohmannhaken ulnar neben sehen werden. palmar eingebrachten 1. ▬ Kurze Längsinzision der proximalen Gelenkkap- Die Folge der Zerreißung der proximalen. sel unter Schonung des dorsalen interkarpalen tären Aufhängung des Skaphoids ist eine dorsale Bandes. dass eine spontane Reponierbarkeit des Skaphoids ▬ Transfixation des distalen Skaphoidanteils mit durch eine ulnare Abduktion besteht. 130 Kapitel 7 · Therapie von Kapsel-Band-Verletzungen 7. Kap.3 Handwurzelluxationen.2 mm K-Draht. vor dem Transfixieren die Palmar- letztendlich die Handgelenkarthroskopie Aufschluss verkippung des Skaphoids und die Dorsalverkip- über das Ausmaß der SL-Bandläsion geben. ▬ Subkutanes Versenken der Drähte. skapho-lunären Winkels von >60° in der seitlichen ▬ Teilweise führt das Vorbohren des transfixieren- Projektion leicht erkannt werden. dem Kapitatum. ▬ Zum leichten Auffinden sollten die Drahtende ßung mit statischer oder dynamischer Instabilität sollte aufeinander zugebogen werden. Alternativ kann ein radial-basiger Kap- Subluxation des proximalen Kahnbeinpols einher. Orthopädi- sche Handchirurgie. so muss eine Bandersatzopera- tion durchgeführt werden (s. Orthopädische Handchirurgie. . »Ersatz des SL-Bandes«) Komplikationen Sowohl eine Bewegungseinschränkung als auch ein Fortbestehen der Instabilität kann verbleiben. Die postoperative Patientenzufriedenheit liegt bei über 85%. Eine Lockerung der transfixierenden Drähte kann auftreten. Orthopädi- sche Handchirurgie »Kapsulodese«). insbesondere wenn der Eingriff mit einer Aug- mentation durch das Ligamentum intermetakarpale ergänzt wird. eine Gipsruhigstellung für 6 Wochen. Eine Verminderung der Handgelenkbeweglichkeit (Flexion) ist zu erwarten. Sehnen der Mm. Findet sich intraoperativ keine ausreichender Stumpf des SL-Bandes. ▬ Hautverschluss Alternative Verfahren In akuten Fällen kann bei einer arthroskopisch gesi- cherten dynamischen Instabilität die Transfixation von Skaphoid und Lunatum sowie Skaphoid und Capita. -kapselverletzungen 131 7 ▬ Naht des SL-Bandes an den Knochenanker. Zur Vermeidung der Nervenläsion sollten die K-Drähte erst nach Hautschnitt und Wundspreizung und nicht perkutan eingebracht werden. Wichtig ist hierbei den Zug der Arthroskopieextension zu reduzieren. Nachbehandlung Die Transfixation ist für 8 Wochen notwendig. Retinaculum extensorum ▬ Zur Verstärkung des Bandes kann fakultativ ein Streifen des Ligamentum interkarpale auf das SL- Band aufgenäht werden (s. Martini. Kap. Martini. mediokarpal) zu fixieren. Ergebnisse Bei früher Indikationsstellung und operativer SL- Bandnaht kann mehrheitlich die karpale Stabilität wieder hergestellt werden. extensores communes tum auch arthroskopisch gestützt perkutan erfolgen. radialis.B. um keine Dehiszenz der Handwurzel- knochen (z.3 · Handwurzelluxationen. wobei eine geringfügige SL- Spaltverbreiterung bleiben kann.7. Aufgrund der langen Transfixationszeit sollten zur Vermeidung von K-Drahtinfektionen die Drähte subkutan versenkt werden. Eine nicht seltene Komplikation ist eine Neu- rombildung des Ramus superficialis n. ▬ Naht der Gelenkkapsel und des Retinaculums. 31(8): 1380-6 7 . J Hand Surg Am. 2. 34(3): 173-81 Martini. AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli- nik und Praxis. Steinkopff Verlag Pomerance J (2006) Outcome after repair of the scapholunate interosseous ligament and dorsal capsulodesis for dynamic scapholunate instability due to trauma. Hand- chir Mikrochir Plast Chir. Krimmer H. Aufl. 132 Kapitel 7 · Therapie von Kapsel-Band-Verletzungen Literatur Busse F. Felderhoff J. Therapie durch dorsale Kapsulodese. Lanz U (2002) Die skapholunare Bandverletzung. 3 Neurolyse – 140 .1 Nervennaht – 134 8. 8 Nerven 8.2 Nerventransplantation – 137 8. ▬ Die anatomischen Verhältnisse sind in der Regel ▬ Weitere Einzelnähte. bei denen der Nervenzu. ▬ Die Nadel darf die Axone nicht verletzen. Nur glatte und vitale Stümpfe werden miteinander vernäht. Die her- Kommentar vorquellenden endoneuralen Gewebeanteile werden Die mikrochirurgische Technik hat die Ergebnisse der mit der Mikroschere mit Wellenschliff abgetragen.1 Nervennaht Sind die Voraussetzungen für den mikrochirurgischen Eingriff nicht vorhanden. enden betrachtet und beurteilt. Ein mono. Die globale Versor. schlechte Perineurale Naht der oligofaszikulären Durchblutung des Wundbettes und schwere Mittelhand. Dies bedeutet. so empfiehlt sich die sekun- Prinzip däre Versorgung. schlechte Weichteildecke. lerer Beugestellung der benachbarten Gelenke ▬ Die Nervenverletzung kommt meist in Begleitung versorgt. um weniger Vernarbungen angelegt. Technik transplantation. und ▬ spätsekundärer Versorgung. Zur besseren Sicht wird eine Folie da- die mikrochirurgische Erfahrung des Operateurs runtergelegt. weniger Freilegen und erfolgen. ▬ die Nervenenden liegen nah beieinander und kön. nen nach Überwindung der elastischen Retraktion ▬ Die Nähte dürfen weder zu stramm noch zu locker leicht koaptiert werden und sein.oder oligofas- peripheren Nervs (Neuroraphie) durch Approximati. und das Vorhandensein entsprechender Instru.und Fingernerven Quetschverletzungen. von Verletzungen weiterer anatomischer Struktu. ▬ Erweiterung der Wunde und Freilegen der verletz- Indikation ten tief liegenden anatomischen Strukturen. ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Je weniger Zeit verstreicht. um die Rehabilitationszeit zu rung der Nervenenden ohne große Spannung verkürzen. weniger Fremdmaterial zu versenken. vorsichtig koaguliert. der Lupenbrille versorgt werden. Die Approximation soll spannungsfrei zu produzieren. endoneurale Gewebe- Die primäre Nervennaht hat mehrere Vorteile: anteile werden wieder abgeschnitten. freigelegt und mobilisiert. Hier gilt auch das ▬ Eine epineurale Naht 9/0 Nylon wird bei 6 Uhr atraumatische Vorgehen. ▬ Neue. in die entsprechende Endneutralröhre des peripheren ▬ frühsekundärer Naht. ein Spalt oder eine Verwerfung der Faszikel ▬ sie erspart dem Patienten einen zweiten Eingriff. ausgedehnte und verschmutzte Wunden. nach der Wundheilung. stand des Patienten. Wichtig ist eine genaue und spannungsfreie Ko- Verletzung durchgeführt wird. um ein Einwachsen der aus ▬ verzögerter primärer Naht. ▬ Zunächst werden die Gefäße und Sehnen in mitt- ren Nervs. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. Je nach Zeitpunkt der Versorgung wird unterschie. 134 Kapitel 8 · Nerven 8. desto Wiederherstellung der Kontinuität eines verletzten besser sind die Ergebnisse. aptation der Nervenenden. nen blutenden Gefäße im Nervenstumpf werden ▬ Kontraindikationen sind: schlechter Allgemeinzu. . meist mittels Nerven. Die fei- mente. ▬ Die Nervenenden werden vorsichtig und sparsam ren wie Sehnen und Gefäße. hervorquellende. einige Tage nach der dem zentralen Nervenstumpf aussprossenden Axone Verletzung. sodass eine Annähe- gung ist angezeigt. Nervennaht deutlich verbessert. 8 ▬ Partielle oder totale Durchtrennung eines periphe. zulärer Nerv kann durch eine epineurale Naht mithilfe on und Koaptation der Nervenenden. wenn die Operation zeitnah der lich. Für die Naht eines polifaszikulären Nervs ist die den zwischen: faszikuläre Koaptation unter OP-Mikroskop erforder- ▬ primärer Naht. je nach Durchmesser des übersichtlich. Voraussetzung für die Nervennaht ist möglich ist. Nervenstumpfes zu gewährleisten. ▬ Unter optischer Vergrößerung werden die Nerven- stand nicht richtig beurteilt werden kann. darf nicht entstehen. Nervs reichen in der Regel 3–4 Nähte aus. gefasst. wird mit dem Epineurium das oberflächlich ge. ▬ Liegen im Nervenquerschnitt 4–5 Faszikel vor. ▬ Bei zu großer Freilegung der Nervenenden oder Perineurium der Faszikel können komprimierende Narben entstehen. Epineurium Komplikationen ▬ Wird die Naht unter zu großer Spannung angelegt. Faszikelgruppen sollen miteinander koaptiert 10/0 Nylonfaden verbunden. Große Faszikel oder Faszikel- drehen der Nervenenden gegeneinander entsteht. Die korrespondierenden Faszikel den Faszikeln mittels epiperineuraler Naht mit bzw. damit kein Ver. a b . 3-4 mm reseziert. 1-2 Nähte pro Faszi- werden. wendet werden. gruppen werden auf einer Strecke von wenigen ▬ Inspektion der Faszikelanordnung in beiden Millimeter isoliert und mit den korrespondieren- Schnittflächen. kelgruppe sind in der Regel ausreichend. Die im Epineurium längs verlaufenden ▬ Das Epineurium wird zurückpräpariert und Gefäße dienen der Orientierung.1 · Nervennaht 135 8 Epiperineurale Naht der polyfaszikulären Nerven Epiperineurale faszikuläre Naht ▬ Das Epineurium wird einige Millimeter zurück. legene Perineurium der randständigen Faszikel ▬ Naht des Epineuriums ist nicht erforderlich. ▬ Einlegen einer Silikondrainage und Wundver- schluss. ▬ Zur Sicherung der Nähte kann Fibrinkleber verhindern. so wird von unten nach oben weiterverfahren. um eine Verschiebung der Faszikel zu ver. ▬ Versorgt werden erst die tiefer liegenden Faszikel. angelegt. Anlegen ▬ Zur Approximation der Nervenenden wird eine einer epineuralen Approximationsnaht bei 6 Uhr epineurale Naht mit 8/0 Nylonfaden bei 6 Uhr mittels 6/0 Nylonfaden. droht entweder die Ruptur oder die Fibrose des Nervs und damit ein Wachstumsstopp der Axone. Die hervorquellenden endoneuralen len und motorischen Faszikeln bzw. Faszikelgrup- Gewebeanteile werden abgeschnitten. ▬ Bleibt eine Lücke zwischen den Nervenstümpfen. ▬ Nervenstramm mit mehreren gemischten sensib- präpariert. pen bedürfen einer exakten Koaption.8. kann sich eine Narbe bilden. die das Weiterwach- sen der Axone verhindert. ▬ Ein Hämatom führt zur Vernarbung innerhalb Literatur oder außerhalb des Nervs. kann die dynamische Nachbehandlung für die Beugesehnen programmgemäß erfolgen. Laut Literatur ist mit der Resensibilisierung bei 60-70% der Fälle zu rechnen. Churchill Livingstone ▬ Lockerer Kompressionsverband und dorsale Schie. ▬ Je ausgedehnter die Gewebeschädigung. Taktile Gnosis ist nur bei . Edingburgh London Melbourne New York Millesi H (1992) Chirurgie der peripheren Nerven. bleibt bei gemischten Nerven aus. Nach Naht des N. 136 Kapitel 8 · Nerven ▬ Bei Verdrehen der Nervenenden entsteht eine Kindern erreichbar. ▬ Qualität der Versorgung und Erfahrung des Ope- rateurs: richtige Beurteilung der Nervenstümpfe. desto schlechter die Prognose. 8 Ergebnisse Die Ergebnisse einer Nervennaht sind von vielen Fak- toren abhängig: ▬ Alter des Patienten: je jünger der Patient desto besser die Prognose. ▬ Art der Schädigung: glatte Schnittwunden sind günstiger als Riss-/Quetschwunden. Die Rück- kehr der Funktion dauert entsprechend der Strecke zwischen Nahtstelle und Erfolgsorgan. atraumatisches Vorgehen und richtige Koaptation der korrespondierenden Faszikel. Handchir Mikrochir Plast Chir 35: 72-82 Nachbehandlung Lundborg G (1988) Nerve Injury and Repair. Das Fortschrei- ten der Resensibilisierung wird regelmäßig mittels Ti- nel-Hoffmann-Zeichen kontrolliert. Die besten Ergebnisse werden bei der Versorgung des N. Die Motorik kann je nach Nerv fehlerhafte Koaptation. ▬ Wurde die Approximation unter mäßiger Span- nung bei gleichzeitiger Beugung der benachbarten Gelenke erreicht. muss die Ruhigstellung mindestens 3 Wochen aufrechterhalten werden. Keilhoff G (2003) Faktoren. Urban & ne in der Beugehaltung der benachbarten Gelenke Schwarzenberg München Wien Baltimore wie bei der Operation. Fansa H. radialis erreicht. Das funktionelle Ergebnis und Lokalisation in 40-80% der Fälle wiederkehren. Nach 10 Tagen können die Gelenke langsam zunehmend gestreckt werden. medianus. ulnaris ist die Prognose am schlechtesten. ▬ Zeitabstand zwischen Verletzung und Versor- gung: Eine Resensibilisierung kann noch nach Jahren erwartet werden. Die Rückkehr der Mo- torik ist vom Zustand der betroffenen Muskeln abhängig. Die Axone wachsen etwa 1 mm pro Tag. die die Regeneration peripherer Nerven beeinflussen. ▬ Wurden mit den Nerven auch die Beugesehnen versorgt. gefolgt vom N. basilica Neben der Beherrschung der Mikrochirurgie sind ein von einem Querschnitt freigelegt und mit einem gut durchblutetes Empfängerlager und eine einwand. Auf der Membrana interossea ▬ Nach Resektion einer degenerierten Nervenstre. bis eine einwandfreie Schicht erreicht wird. ▬ Defektverletzung eines Nervs. ▬ Eröffnung der Blutleere und Blutstillung. wie z. Technik Bei längeren Defekten ist es empfehlenswert. Nekrose und Fibrorisierung relativ groß ist. Dies ist am weichen Epineurium. so. wird der Nerv dargestellt und von den begleiten- cke. In der letzten Zeit wer. umso wonnen werden. ein ▬ Vollnarkose und Oberarmblutleere. tat. venstammes empfiehlt es sich die Operation von ▬ Am Unterarm können relativ dünne Transplantate 2 Teams vorzunehmen. Weite- freie Hautdecke erforderlich. Die Transplantation erfolgt Faszikel miteinander zu verbinden. epineuralen Nähten mit 10/0 Nylon mit den Ner- dass es kaum möglich ist. keine immunologische Reaktion. cutaneus antibrachii medialis kann auf der Die Voraussetzungen sind: Innenseite des Oberarmes lateral der V. Außerdem ist der bei gestreckten Gelenken spannungsfrei. so sind die Erfolgschancen relativ gering.oder oligofaszikulären Nerven der teile müssen reseziert werden. um den betroffenen Nerv einfachen zu langen Transplantaten die Gefahr der in gesunden Abschnitten aufsuchen zu können. da bei ▬ Großzügige Hautinzision. Stumpfende ein Neurom und am distalen Stumpf Degeneration und Vernarbung. des herausquellenden Endoneuriums durch 3-mal Die Faszikelanordnung ändert sich im Verlauf. Mono. immer korrespondierende venstümpfen vernäht.2 · Nerventransplantation 137 8 8. Dicke des benötigten Transplantates: Das Trans- Bei älteren Verletzungen entsteht am proximalen plantat muss länger als der Defekt sein. ▬ Beide Nervenstümpfe werden vom Gesunden aus vierte allogene und exogene Implantate verursachen zur Verletzungsstelle freigelegt.8. Konser. Spaltung der Unterarmfaszie und Zur-Seite-Halten ▬ Nach Resektion eines Nerventumors. treten sind. Die günstigsten Ergebnisse können bei autogener Transplantation erwartet werden. 20 cm langen Kommentar Transplantates von mehreren Querinzisionen Bei Defektüberbrückung eines polyfaszikulären Ner. Messen Indikation der Defektstrecke. . vaskularisiertes Transplantat zu verwenden. 8 cm ge- maler die Verletzung und je länger der Defekt. ▬ Der N. tat kann problemlos entnommen werden. interosseus posterior entnommen werden. aus dem R. Nahtstellen mit dem Neurom und den narbig ver.B. ▬ Zur Überbrückung einer kurzen Strecke kann ▬ Nach Versagen einer primären Nervennaht. Sie werden durch ▬ Neurom und narbig veränderte Anteile werden re- neuromatische Neurotisation mit Axonen auf einer seziert. Diese Nervenan.2 Nerventransplantation distale Nervenstumpf oft atrophisch und dünn im Ver- hältnis zum proximalen. nach- Prinzip dem trophische Störungen und Muskelatrophien aufge- Überbrückung von Nervendefekt durch ein Transplan. ▬ Transplantatentnahme abhängig von Länge und ▬ Sekundäre Versorgung eines verletzten Nervs. Am Oberarm ist die Entnahme eines ca. schwerer die Transplantation und umso schlechter die ▬ Die Nerventransplantate werden nach Abtragen Prognose. Je proxi. Ein 3-4 cm langes Transplan- Kompression. Die der N. Längsschnitt dorsalseitig des distalen Unterarmes. um Zeit zu sparen. der Strecksehnen. len Substanz erkennbar (optische Vergrößerung!). Gummibändchen angeschlungen werden. änderten Anteilen müssen reseziert werden. dazu kommt die Mittelhand und Finger fibröse Retraktion der Nervenenden. deutlichen Faszi- den Tuben als Bindegewebsgerüst mit durch Zellkultur kelstrukturen und Hervorquellen der endoneura- gewonnenen Schwann-Zellen angereichert eingesetzt. möglich. res Freipräparieren nach proximal und distal. ulnaris oder anterior von ca. Erfolgt die Operation. kurzen Strecke durchwachsen. bei extrem langer Zeit bestehender den Gefäßen isoliert. um den gesamten Nerven. im Allgemeinen 4-5 und beim N. Mitte der Wade. – Um Zeit zu gewinnen. Beim N. den isoliert und stufenförmig angefrischt. saphena parva 8 b a c Polyfaszikuläre Nerven nung des Nervs distal. – Während der Transplantatentnahme werden die lis-Interponate notwendig. saphena parva wird der ca. Nervenstümpfe vorbereitet: Das Epineurium ▬ Entnahme N. wird das erste tiefer ge- schenkelfaszie bis zur Kniekehle. Nach – Neben der V. Der Nerv zieht zur 10% Nylon vernäht. suralis freigelegt. Zusammen- – Seitenlage und Oberschenkelblutleere. angeschlungen und werden die Transplantate mit den Faszikelgrup- nach proximal mobilisiert. Durchtren. Der Nerv plantate eingesetzt werden. brachialis N. hängende Faszikelgruppen. schrittweise Mobilisation Bei polyfaszikulären Nerven müssen mehrere Trans. suralis wird einige Millimeter reseziert. suralis V. 138 Kapitel 8 · Nerven V. cutaneus antebrachii medials N. deren Durchmesser – Querinzision zwischen Achillessehne und Au. legene Transplantat wie oben beschrieben ver- . wer- ßenknöchel. ulnaris 3-4 N. verläuft unterhalb der Unter. medianus sind Auffasern der Faszikel beschädigt werden. weitere Inzisionen pen jeweils mit 2-3 Epiperineuralnähten mit alle 4-5 cm zentralwärts. sura. etwa dem des Transplantates entsprechen. 3 mm Resektion des herausquellenden Endoneuriums dicke N. darf nicht durch zu starkes Ziehen oder durch querschnitt zu überbrücken. und Herausziehen bis zur Kniekehle. um das Weiterwachsen mehrere Silikondrainagen reichen aus. damit das Transplantat spannungsfrei und Fingerbereich können Nerventuben implan- bleibt. Biomaterials 30: diesen Strukturen. Lundborg G (2004) Tubular repair of the median or ulnar nerve generation der gelähmten Muskulatur zu lindern. Dieses Vorgehen erleich- sollte das Transplantat revidiert werden. Steinkopff Verlag Die Ergebnisse der Nerventransplantation sind in der Regel schlechter als die der Nervennaht. der Axone zu verbessern.8. die der Axone. zu rechnen. Dadurch kann die Rehabilitationsphase deutlich verkürzt werden. oder Opponensschienen. chirurgie). Hand Surg 29 B: 100-107 Martini. Conduits sind relativ teuer – Die Transplantation erfolgt ohne Blutleere. Lohmeyer J et al (2007) Überbrückung peripherer Nervende- ▬ Dynamische oder statische Schienen. ▬ Bei polyfaszikulären Nerven kann eine Kabeltrans- stellen überwinden – mit der Gefahr der Blockade plantation nach Narakas durchgeführt werden. 2. Aufl. 363–373 ▬ Die Regeneration wird mittels Tinel-Hoffmann. AK (2008) Orthopädische Handchirurgie –Manual für Kli- Ergebnisse nik und Praxis. nerve repair. terarmschiene in Mittelstellung der Gelenke für 10 Tage. Sobald die Motorik wiederkehrt. empfiehlt es sich zusätzlich zur Nerventransplan- ▬ Bei gemischten Nerven und größeren Defekten tation gleichzeitig eine motorische Ersatzoperation können die korrespondierenden Faszikel nicht im. tiert werden.2 · Nerventransplantation 139 8 ankert. Eine Neu. ▬ Bei veralteten Fällen mit motorischen Ausfällen tation kann das Ergebnis verbessern. letzung und Transplantation eine große Rolle. Die sog. – Wegen einer möglichen Schrumpfung sollte das Transplantat erst am Nervenstumpf fixiert Alternative Technik und dann in der richtigen Länge abgeschnitten ▬ Bei kurzen Defekten insbesondere im Mittelhand- werden. vorzunehmen ( Martini. regenerativen peripheren Nervenzellen. rolyse oder Teilresektion mit erneuter Transplan. tert die Koaptation. Orthopädische Hand- mer miteinander verbunden werden. Zahlreiche Redon-Drainage ist nicht erforderlich. Außerdem ist mit der Nachbehandlung Rückkehr der Motorik nach so langer Zeit kaum ▬ Leichter Kompressionsverband und dorsale Un. Nerventransplantate werden zurechtgeschnitten ▬ Bei langen Transplantaten besteht die Gefahr der und die Enden als Bündel mit Fibrinkleber zu- Fibrose und dadurch eines Wachstumsstopps der sammengeführt. wird Kanaya F (2002) Mixed nerve suture facilitated by enzyme-stainig mithilfe einer regelmäßigen Übungstherapie die techniques. Bei mangelhafter Nervenregeneration Stumpffläche entspricht. Bei gleichzeitiger Rekonstruktion der Literatur Beugesehnen richtet sich die Mobilisation nach Alluin O et al (2009) Fuctional recovery after peripheral nerve injury and implantation of a collagen guide. Techniques Hand and Upper Extremity Surg 6: 140–144 Muskulatur gekräftigt. fekte durch den Einsatz von Nervenröhrechen. um eine Fläche zu bilden. 142–147 Lundborg G (2004) Alternatives to autologous nerve grafts. Eine und die Regeneration ist nicht sicher.B. die restlichen Transplantate daraufgelegt neben den zuvor erwähnten Faktoren die Länge des und mit Fibrinkleber mit den Nervenstümpfen Transplantats und der zeitliche Abstand zwischen Ver- koaptiert. Die Handchir Mikrochir Plast Chir 36: 1-7 Elektrotherapie dient in erster Linie dazu. J Hand Surg Eur Vol 33: 587–594 on fördern. ▬ Die weiterwachsenden Axone müssen zwei Naht. Kalbermatten DF et al (2008) Fibrinmatrix erhöht Adhärenz von Zeichen kontrolliert. dabei spielen . eine oder Versuche sind im Gange. Hanchir Mikrochir Plat Chir 40: 75–80 ▬ Die Versuche. Chirurg 78: Radialislähmungs-. verbessern die Gebrauchsfähigkeit der Hand. in the human forearm: A 5 – year folo-up J. wie z. die De. Die durch Narbenbildung. Venen oder lyophyli- sierte homologe Nerventransplantate wurden mit Komplikationen mehr oder weniger Erfolg eingesetzt. aktive Bewegungen der gelähmten Kalbermatten DF et al (2008) Schwann cell strip for peripheral Muskulatur durchzuführen. sollen die Regenerati. Kein Skelettieren der Faszikel! Unter einer äußeren Neurolyse ist die Befreiung eines ▬ Eröffnung der Blutleere und exakte Blutstillung. Der Nerv kann un. ▬ Der Nerv wird von den gesunden Seiten zur Ver- letzungsstelle hin freigelegt und mobilisiert. wird das Epineurium unter dem Mikroskop längs gespalten. Defekt mittels Nerventransplantat überbrückt.oder teilverletzt 8 sein. und vom atraumatischen Vorgehen abhängig. zeigt Komplikationen sich als Epineurium fibrös und narbig verändert.3 Neurolyse ▬ Die Faszikel können optisch betrachtet und beurteilt werden. Teildurchtrennung wird das Neurom reseziert und der ▬ Verletzung der Faszikel führt zur Neurombildung. Eine Ruhigstellung ist ▬ Bei ausgedehnter Verletzung mit nachfolgender nicht erforderlich. ▬ Findet sich eine umschriebene Einengung durch Fibrose und Schrumpfung des Epineuriums. Langes War- ten führt zu ausgedehnter Degeneration des Nervs und der Erfolgsorgane. das Epineurium bleibt erhalten. um das Perineurium und die Nervenfasern schonen zu können. empfehlen sich die Resektion der betroffenen Strecke im Gesunden und die sekundäre Naht oder Nerventransplantation. Die Operation muss unter optischer Vergrößerung vorgenommen werden. Technik ▬ Plexusanästhesie und Oberarmblutleere: ▬ Großzügige Hautinzision. Keine Skelettierung der einzelnen ▬ Weitstreckige Neurolyse insbesondere mit Epineu- Faszikel! rektomie zerstört die Blutversorgung des Nervens Beim Vorliegen eines Neuroms in Kontinuität nach und führt zur Nekrose. 140 Kapitel 8 · Nerven 8. Nervenabschnittes von dem umgebenden komprimie. Das Narbengewebe wird reseziert. (innere Neurolyse). . die Erfolgschance verringert sich. Kommentar Die Neurolyse sollte rechtzeitig erfolgen. Ergebnisse ▬ Nach Nervennaht oder Transplantation. renden Narbengewebe zu verstehen. eine vorhandene Restfunktion geht vorübergehend verloren. Sie müssen geschmeidig und vital Prinzip erscheinen. wenn die Die Ergebnisse sind vom Zustand der Nervenfaszikel Regeneration ausbleibt. Zeigt sich die Verletzungsstelle massiv vernarbt und die Faszikelstruktur nicht identifizierbar. die. ▬ Eine ausgedehnte intrafaszikuläre Neurolyse indu- ses wird teilreseziert zur Druckentlastung der Faszikel ziert eine neue Fibrose. Nachbehandlung Indikation Leichter Kompressionsverband. Danach verschlechtert sich der klinische Befund. zirkulär von epifaszikulären Nervenstruk- turen abgelöst und teilweise reseziert. Drainage und Wundverschluss. Nach der Lösung des Nervens bleibt dieser als eine Einheit intakt. Vernarbung. 9 Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand 9.3 Schlussbemerkung – 152 .2 Methoden der Handtherapie – 142 9.1 Prinzip – 142 9. Koordination und Schnelligkeit erforderlich werden und es ist selbstverständlich. ▬ Die symptomatische Begutachtung der betroffenen Strukturen sowie des umliegenden Gewebes hinsichtlich Durchblutung. Grundsätzlich wird zwischen subjektiven und ob- jektiven Verfahren unterschieden und es ist ratsam. 2-Punkte-Diskriminierung) Eine handtherapeutische Intervention kann bei allen ▬ Einschätzung der Schmerzempfindung durch die Diagnosen von Schädigungen an den anatomischen visuelle Analogskala Strukturen der Knochen. Schulter. 9 9. Dieses setzt die Kenntnis der ▬ Abklärung der Einschränkungen bei den Aktivi- Biomechanik. Muskeln. der funktionellen Anatomie. 9. Bandstruk. ▬ Muskeltestverfahren wirkung haben können. die ▬ Zielsetzung des Patienten im Behandlungsprozess durchaus parallel erforderlich werden können. die sich in Familien.2 Methoden der Handtherapie sein müssen.und Fernziele erfolgen. ▬ Abklärung der beruflichen Situation.und Spitzgriff angrenzende Gelenke wie Ellbogen.1 Prinzip ▬ Untersuchung der Sensibilität (Semmes-Wein- stein-Monofilamente.und Eigen- anamnese sowie jetzigem Krankheitsverlauf. 9. Nerven. ▬ Handfunktionstests zur Überprüfung von Ge- turen. inklusive Hobby und physiologie. dem internationalen Standard aufmerksam zu folgen. Sehnen. Die meisten Befunderhebungen erfolgen in einem standardisierten Schema wie zum Beispiel Cyriax oder a Maitland. rungsprofil und Status on und adäquate Auswahl der Methoden voraus.1 Evaluation Die Ersterfassung gilt als richtungsweisendes Element der Behandlungsplanung und ist durch erneute Be- fundung zwischen einzelnen Behandlungsserien empfehlenswert. Wundheilung oder Ödem (verifiziert durch die Volumenmessung) ▬ Inspektion und Palpation ▬ Aktive und passive Messung der Gelenkbeweg- lichkeit und Überprüfung der Funktion angren- zender Gelenke b ▬ Feststellung möglicher Greifformen und Ge- brauchsbewegungen ⊡ Abb. Zum Abschluss einer jeden Evaluation sollte eine For- mulierung der Nah. Gefäße oder des Hautmantels schicklichkeit. 142 Kapitel 9 · Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand 9. a Im Faustschluss. konservativer und operativer Verfahren Freizeit sowie eine professionelle Einschätzung des Zeitpunk. täten des täglichen Lebens. Gelenke. b Im Lateralgriff . Folgende Untersuchungen können erforderlich werden: ▬ Die Anamnese. um die Effektivität der Maßnahmen zu dokumentieren. bzw. wobei die gesetzten Ziele für Patient und Therapeut erreichbar 9. dass ▬ Messung der Kraft im Faustschluss.1 Messung der Kraft.2.1) gürtel und Wirbelsäule auf die Gesamtverletzung Aus. die exakte Evaluati. Anforde- tes der Behandlungsmaßnahme. Unfallhergang aufgliedert. Schulter. der Patho. (⊡ Abb. 2).2 Übungsschiene des Mittelzügelregimes Sehnenzuges bleibt der Therapie vorbehalten. Bei Verletzun. um die zu erwartenden peritendinösen Verwachsungen nicht zu begünstigen. Die hohe Elastizität der Thermoplasten ermöglicht bei Zone II-Verletzungen die sehnenentlastende Flexi- onsstellung von jeweils 40° im Handgelenk und in den Grundgelenken. schiedlichsten Genese aus. 9.oder Washington- schiene) ▬ Dehnen/Redressieren (dynamische Schienen) Aus diesem sehr umfassenden Aufgabenbereich werden exemplarisch einige Beispiele dargestellt: Die Gruppe der frühfunktionellen Schienen umfasst solche. Der Patient wird angehalten. Von dieser Stellung weicht man nur bei Zone IV/V-Verletzungen ab. nach Beugesehnennaht.9. Die aus Nylonschnur und Gummibändern bestehen- den Zugsysteme und die palmare Umleitung durch das Öhr einer Sicherheitsnadel garantieren die differenziale Gleitbewegung der Sehnen gegeneinander. Schwanenhalsring) ▬ Frühmobilisation (z. Antiulnadeviationsspange) ▬ Funktion ermöglichen (Radialisersatzschiene.B. das gleichzeitig die physiotherapeutisch durchgeführten Dehntechni- ken unterstützt. se zeichnet sich durch ihre prophylaktischen Aspekte gen der Zone III und IV sichert eine Ruhelagerung in der Vermeidung sekundärer Fehlstellungen. 9. gängige Bezeichnung Kleinert. Muskel- Neutral-Null-Stellung eine Entlastung des Mittelzügels. dysbalancen und möglicher Kontrakturen der unter- Eine wöchentlich adaptierte Übungsschale gewährleis. wie die dynamische Traktion bei gelenknahen Frakturen oder die Schienenversor- gung nach Beuge.oder Strecksehnenverletzungen. 10-mal pro wacher Stunde aktive Extensionsübungen unter passiver Rückholung des Gummibandsystemes durch- zuführen – das Durchbewegen der betroffenen Finger sowie des Handgelenkes unter Berücksichtigung des ⊡ Abb. Beobach- teten Nagelbettveränderungen oder -reizungen wird durch Unterbrechung des Dauerzuges mithilfe eines Nachtlagerungsteiles entgegengewirkt. sche Intervention oder Ödem reduzierende Maßnah- .2 Schienenbehandlung Funktionen/Aufgaben der Schienen: ▬ Lagern/ Immobilisieren ▬ Korrigieren (z. Als Gipsersatz ermöglichen tet die Erweiterung des aktiven Bewegungsumfanges sie darüber hinaus eine frühzeitige physiotherapeuti- bis zur Freigabe nach 6 Wochen (⊡ Abb. Opponensschiene.2 · Methoden der Handtherapie 143 9 9.2. Analog zu der beschriebenen Vorgehensweise werden Strecksehnenverletzungen der Zone V-VII für die Langfinger oder den Daumen in einem zeitlich kürzer Die Aufgabe von Lagerungsschienen der Frühpha- angelegten Programm nachbehandelt. die sich unmittelbar an eine operative In- tervention anschließen.B. serbündel und Fibroblasten in der Längsstruktur am kation (⊡ Abb. um negative Spätfolgen zu ver. 9.5). Verletzungen der Sind diese Prinzipien erkannt und technisch ge- Langfinger mit Einzelfingerlagerungsschienen zu ver. sehen oder eine Mittelhandfrakturen mit zirkulären sen der Haupt. sation kann eine hohe Abstützung oder den Einschluss ist die »Intrinsic-Plus-Stellung« das Mittel der Wahl einzelner Langfinger erforderlich machen. kann an den Einsatz dieser Schienen nach . 9. 9.und akzessorischen Kollateralbänder Kurzschienen zu versorgen. 144 Kapitel 9 · Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand a ⊡ Abb.4). Der Wirkungsmechanismus korrektiv-dynamischer sprechende Berücksichtigung finden muss. 9. strebt man nach heuti.und Endgelenksbewegung. oder die operative Maßnahme dieses vorgibt und ent. 9. Länge der Applikation (⊡ Abb. entscheidend. Eine köpfchennahe Lokali- der Grund.3). Spannung. b Dynamische Beuge- ⊡ Abb. sondern die Immobilisierung an. konstantem Dauerzug werden vernetzte kollagene Fa- freien Zeit eines Patienten oder zur nächtlichen Appli. Um bei der Lagerung den Spannungsverhältnis. ausreichend. erfolgt die Lagerung des Daumens unter Freilassung gibt sich.3 Lagerung in der Intrinsic-Plus-Stellung 9 b ⊡ Abb. 9. Bei mäßigem. Analog dazu (⊡ Abb.4 Unterstützende Strecklagerungsschiene schiene men. und in der Folge gegeneinander verschoben. So ist es z. meiden.B. Schienen beruht auf einer leichten prolongierenden Verfahren tagsüber praktizierter Mobilisierung er. besten parallel zur angewendeten Kraft ausgerichtet Soweit es die Verletzung erlaubt und es die ope. Dabei ist rative Versorgung ermöglicht. die im Toleranzniveau gen Erkenntnissen eine minimal gelenkübergreifende des Patienten liegen muss. die eine Ausrichtung und Angleichung behalten oft erst ihre sinnvolle Ergänzung durch die den troffener Strukturen zur Folge hat. schaffen. wenn die betroffene anatomische Struktur der Handgelenks. Ein sich davon abwandelndes Design er. aber Prozess unterstützende Schienen in der behandlungs. nicht die Intensität des Zuges.5 a Dynamische Streckschiene.und Mittelgelenke gerecht zu werden. sodass es wichtig ist. durch eingearbeitete Pelotten oder Zusatznäh- . Sehnenadhärenzen. Die Narbe besteht aus kollagenfa. das Gewebe zwischen den einzelnen Hautschichten nensplastik folgen wiederum Konzepte definierter Im. 9. gut verschieblich und gleitfähig bleibt. Die Narbenbehandlung beginnt nach Fadenzug und umfasst verschiedene manuelle Behandlungs- techniken wie Massage.2 · Methoden der Handtherapie 145 9 ⊡ Abb. serreichem Bindegewebe.6 Radialersatzschiene ⊡ Abb. ermöglichen entsprechende Ersatzschienen funktionelle Bewegungsabläufe und präzisierte Greifformen. mobilisation und folgender Mobilisation. Terminieren sich motorische Ersatzoperationen auf einen späteren Zeitpunkt. die durchaus der Zeitersparnis dienen. Bindegewebsmassage. Lage. Bestandteil der Narbenbehandlung bildet der thera- schen Eingriffen eine besondere Bedeutung zu.3 Narbenbehandlung Dehntechniken oder Stäbchenmassage (⊡ Abb. 9. cremen der Narbe eine hohe Bedeutung zu.8 Kompressionshandschuh mit Silikoninlet fähigkeit erhebliche funktionelle Einbußen nach sich ziehen (⊡ Abb. Weiterentwicklung sind die Hersteller heute in der hergehen kann.6).2. ren zu einer deutlichen Verbesserung der Verschieb- rendes Gewebe mit funktionellen Einbußen. diverse 9. Ungeachtet der individuellen Versorgung gibt es heutzutage eine große Palette von Fertigschienen auf dem Markt. Steifheit und Funktionsschmerz zu begegnen. 9. da in peutische Ultraschall. soweit sie allen funktionalen Gesichtspunkten gerecht werden.7). der reparativen Phase der Wundheilung und Reifung Exakt angemessene Kompressionsbandagen füh- einer Narbe bewegungseinschränkendes und limitie. ⊡ Abb. Schmer.9. Dabei kommt der ausreichenden Pflege durch Ein- Eng verknüpft mit den Prinzipien der Dehnung. Fester kommt der Narbenbehandlung nach handchirurgi. 9. Durch zen und Störungen des lymphatischen Abflusses ein. die bei einer Radialisparese. lichkeit und Höhenangleichung einer Narbe. einer Ulnarisläsion oder beim Ausfall der Opponens. elastisch. um den Problematiken Fibrose. einer Lasso-Operation oder einer Oppo.7 Narbenmassage Abklingen der entzündlichen Phase gedacht werden. dass operation. 9. Dem operativen Maßnahmen einer Radialisersatz. was bei Polytraumapatienten durchaus der Fall sein kann. oder die Temperatur diskutiert.5 Kälte. den und als vorbereitende Maßnahme vor einer funk- lauf zu verhindern. Gilt eine Zunahme Ein Ödem ist eine eindeutig unvermeidbare Reak. Folien. die ein Arbeiten über Herzhöhe. Ödemen. die auch und der Einbindung des Patienten in aktive. wie ergotherapeutische Techni- ken. wirksames Mittel dar. Lagerung in einer Intrinsic-Plus-Stellung ten Maßnahmen der physikalischen Therapie. eine erneute Flüssigkeitsanreicherung zu vermei- Handschuhen oder Bandagen erhältlich sind. Bei den primären Ödemen stellt die Prävention sicher die Methode der Wahl dar. einer Lagerung über Kälte. Die Einbindung des Patienten in ein unterstützen- die chemische Wirkung.oder Mineralölprodukte.und Wärmeapplikationen zählen zu den ältes- Herzhöhe. 9. 9. 9. kann durch die Auswahl Ansammlung von Flüssigkeit in den interstitiellen der therapeutischen Medien. kontrol. 9. Sie besteht beispielhaft 9.9 2-Komponentensilikonmaterial ⊡ Abb.4 Ödemprophylaxe/Ödembehandlung Der Erfolg dokumentiert sich durch die Volumenmes- sung vor und nach der Therapie. 146 Kapitel 9 · Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand ⊡ Abb. werden den. nage indiziert (⊡ Abb. des ermittelten Volumens um 30 ml bereits als signi- tion auf eine Verletzung. 9. Die Praxis zeigt. Mobilisierung stellen zudem aktive Maßnahmen ein tion der genannten Maßnahmen erfordert (⊡ Abb.9).und Wärmeapplikation in Maßnahmen einer atraumatischen OP-Technik. Form von Salben. Bei sich als belastungsbedingt.2. Nach der Lymphdrainage ist eine Bandagierung likon. Ihr Einsatz ist von . bzw.8). um den Rückfluss. ist die manuelle Lymphdrai- Weichteilrekonstruktionen oder nach einer Stumpfbil. tionellen Behandlung geeignet sind. die Lymphvasomotorik anzuregen und somit den Ab- 9 zur Folge (⊡ Abb. dass Im Rahmen der allgemeinen defizitbezogenen der individuelle Fall die Auswahl und oft eine Kombina. die auch unterstützend in Räumen äußert und in der Regel nach drei bis fünf Form provisorischer Handschuhe oder Armbandagen Tagen nachlässt. die sich in einer erhöhten fikant für eine Schwellung. die Okklusion des Programm sollte als obligat betrachtet werden. um einen möglichen negativen Kreis. eine ebenso hohe und höhere primären und zahlreichen sekundären lymphatischen Reduktion erzielt werden.2. die Hydration. kombiniert mit Koordinationsbewegungen der Langfinger erfordern. heute noch als gleichwertige Verfahren gesehen wer- lierte Übungen. ausgekleideten Fingerlingen. Ziel der Lymphdrainage ist dung haben die Bandagen eine gewisse Konturierung es. die auf dem Markt in des behandelten Gebietes wichtig. transport der vermehrten Lymphflüssigkeit zu beschleu- Als mögliche Wirkungsweisen unterschiedlicher Si. 9.10). einer konsequenten Überwachung. nigen.10 Technik zur Reduktion eines Ödems in der Hand te Konkavbereiche einem optimalen Druck aussetzen Hat sich ein Ödem jedoch manifestiert oder zeigt es und diffizile Problematiken versorgen zu können. So unterscheidet man zwischen den zum Einsatz kommen. degenerative Veränderungen Reizströmen wird der »Verdeckungseffekt« über die an den Gelenken. Ein gezieltes Einsetzten von Elektrotherapie kann zu wendet werden. hochakute und ▬ Replantationen fieberhafte Krankheitsprozesse. ▬ Trophische Störungen Hämophilie. Ultra- schall. ▬ Mittelfrequenzstrom (100 Hz-1.2. Stromformen: apparat nach Luxation. Ultraschall mit Diadynamik Wirkungsweise lokaler Wärme ▬ Schmerzlinderung Als exemplarische Beispiele werden im Folgenden ▬ Verbesserung von Gelenksteifen/Durchblutung/ kurz die Transkutane Elektrische Nervenstimulation Nervenleitgeschwindigkeit (TENS) und die Ultraschallbehandlung erläutert: Die TENS-Behandlung wird überwiegend als eine Kontraindikationen: Methode der Schmerztherapie verstanden und basiert ▬ akute Entzündungen auf der bekannten »Gate-Control«-Theorie (Melzack ▬ Störungen der Sensibilität/Durchblutung u. chronische Formen aus dem Reizung von Vibrationsrezeptoren zur Linderung von rheumatischen Formenkreis. Narbenbildung. Als absolu- ▬ Durchblutungsstörungen te Kontraindikationen gelten metastasierende Tumore. ▬ Niederfrequenz (<1. Quetschungen.und Gefäßmuskulatur die ▬ Verbesserung der Gelenkmobilität/Aktivität Muskelkräftigung und die Resorptionsförderung von der Muskulatur/ Ödemen und Gelenkergüssen. ▬ Gleichstrom: Galvanischer Strom Iontophorese Kapsel-Band-Läsionen.und Gleichströme und eignet Indikation: Einschränkungen der Gelenkbewe. Durchblutungsförderung und Detonisie- ▬ Schmerzlinderung rung quergestreifter Skelett. In der Elektrotherapie unterscheidet man folgende Indikation: akute Beschwerden am Bewegungs. Herzschrittmacher und nach Analgetikagabe. Wall 1965). Expotenzialstrom Tauchbäder. ▬ Entzündungshemmung Ziele der Elektrotherapie sind neben der Schmerz- ▬ Durchblutungsförderung linderung. Distorsion. Erkrankungen des Nervensystems so- Kontraindikationen: wie Funktionsstörungen der Inneren Organe sind all- ▬ Sensibilitätsstörungen gemeine Indikationen für Elektrotherapie. sich zur Heim.2 · Methoden der Handtherapie 147 9 verschiedenen Faktoren wie beispielsweise dem Kälte/ 9. durch »Hotpacks«. renzstrom ▬ Hochfrequenzstrom (über 1. der Behandlungstechniken Einwirkungszeit. Schwellung oder Überwär.oder Kiesbädern durch. kalte Rapsbäder.6 Elektrotherapeutische Wärmegrad der Applikation und deren Intensität. Herzrhythmusstörun- ▬ Kälteintoleranz gen.000 Hz): z. schwere Arteriosklerose. ▬ Bindegewebsextension Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die Anwendung kann Schmerzen ausgenutzt. Parafin/Fango/Moorpackungen Die Ultraschallbehandlung basiert auf mechani- oder in angewärmten Sand.9.000 kHz): z. Es ist ein Analgesieverfahren durch niederfrequente Impuls. Faradischer mung. Die Anwendung kann durch Eispackungen.B. einem Durchbrechen des Circulus vitiosus (Schmerz – Tonuserhöhung – Minderdurchblutung – Schmerz) führen und somit für einen günstigen Ansatzpunkt für Wirkungsweise lokaler Kälte die Handtherapie sorgen. Wie bei allen gung.und Selbstbehandlung. Ein weiterer Schwerpunkt ▬ Ödemreduktion liegt im Bereich der Muskelstimulation. die zum einen Druckwech- geführt werden. der Fläche und der Empfindung des Patienten abhängig und sollte stets individuell ange. schen Longitudinalwellen.B. sel (mechanische Vibrationswirkung) erzeugen und zum anderen wird ein Teil der Schallenergie in Rei- . tiefgekühlte Frottee.000 kHz): Interfe- tücher oder »Eislollys« erfolgen. Strom. Durchblu- tungsstörungen. Koordination und zunehmender muskulärer Beanspruchung. der Koor- dination. 9. Manuelle Therapie. 9.U. 9.13 Ergotherapeutisch handwerkliche Technik ohne nen und handwerkliche ergotherapeutische Techniken Belastung verlangen eine Vielzahl von Bewegungsmodalitäten und Anforderung an Feinmotorik. In der Handtherapie steht dazu eine reiche Palette ver- schiedenster aktiver.2. Die 9 Aufgabe besteht darin. 9. Vojta/Bobath oder FBL (Funktionelle Bewegungslehre) aus Sicht der Physiotherapie gezielt gesteuert werden (⊡ Abb.11 Manuelle physiotherapeutische Technik nings konnte durch Nachweis der kortikalen Plastizität .12 Motorisch-funktionelles Spiel zusammen.8 Sensibilitätstraining Der sinnvolle Einsatz eines Sensibilitätstrainings nach Verletzung und Naht peripherer Nerven terminiert sich in der Regel außerhalb des klinischen Aufenthal- tes und u. 9. die funktionell zu trainierenden Defizite mit der Motivation des Patienten zu verbinden. assistiver und passiver Behand- lungstechniken aus dem physio. 148 Kapitel 9 · Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand bungsenergie umgewandelt (thermische Wirkung mit Vasodilatation). 9. Sie strukturiert sich analog zu denen in der Evaluation ermittelten Defiziten und der aktuellen Belastbarkeit der betroffenen anatomischen Struktur. die ent.13).7 Motorisch-funktionelles Übungsprogramm Die motorisch-funktionelle Behandlung setzt sich aus dem Training der Fein. Die Bedeutung dieses Trai- ⊡ Abb.2. lang in die Zeit der Regeneration eines Nervens. sprechend der Verlaufsdokumentation adaptiert und gesteigert werden (⊡ Abb.und Grobmotorik.11).und peripherer Nerven hinaus zu erhalten. 9. um den Patienten vor möglichen Verletzun- gen zu schützen und die motorische Funktion über die Regenerationsphase genähter Stamm.12).und ergotherapeu- tischen Repertoire zur Verfügung (⊡ Abb. Dadurch entsteht im Weichteilgewebe eine Mikromassage und eignet sich damit hervorra- gend zur Behandlung von Verklebungen und hyper- trophen Narbenkontrakturen. So liegt der Schwerpunkt zunächst in der Durchführung eines gezielten Hand-/Augenkontroll- trainings. Funktionelle Spiele mit unterschiedlichsten Adaptatio- ⊡ Abb. 9. Der Muskelaufbau kann durch Behandlungstechniken wie zum Beispiel PNF (Propriozeptive neuromusku- läre Fazilitation). dem Muskelaufbau und dem der Ausdauer ⊡ Abb. 9. übersensiblen Narben und lisierungsprogramm erwiesen. der CRPS oder dem bilisierung standardisiert. dass die Hypersensibilität durch oder (10) und Vibration dreistufiger Frequenzzahl einsetzt bei einem Unfall durch Quetschung. zielt eine Sensibilitätsschu- lung auf das Erlernen und Trainieren von Kompensa- tionsfähigkeiten für den verloren gegangenen Schutz- mechanismus der Sensibilität ab – kombiniert mit der Schulung sensorischer Diskriminationsfähigkeit.9. 9.2 · Methoden der Handtherapie 149 9 ⊡ Tab. Druckstäbe digitaler). und Vibration maß des Traumas und der sensorischen Überreaktion.1 Sensiblitätstraining Lokalisationstraining Diskriminationstraining Erkennen (lernen) des Erkennen (lernen) verschiedener Areals durch Applikation Formen. Es scheinen jedoch dahin gehend Zusammenhänge zu bestehen. hypersensiblen Stümpfen. auf die unterschiedlichen Stimuli erfolgt die Desensi- sierten Schmerz einer Kausalgie. umgebende Bereiche. bei Nervenverletzungen (auch fenheit unterschiedliche Materialien (10). Erfolgreich zeigt es sich in der Regel bei lendes therapeutisches Mittel hat sich ein Desensibi. Als ein effektiv zu beurtei. 9.2. die der Tabelle zu entnehmen sind. Als unterstützende Maßnahme gilt heute auch die Spiegeltherapie. das in seiner Beschaf. 9. kann zu einer Beeinträchtigung der sensorischen Handlungs- fähigkeit führen. unterstützt durch ein Heim- Schulter-Arm-Syndrom. programm. Texturen mit/ohne Sicht- verschiedener statischer/ kontakt.14). in der Literatur als ein Zustand extremen Unwohlseins oder als die Reaktion auf eine normalerweise nicht als unangenehm empfundene Wahrnehmung taktiler Reize beschrieben. Zu gegebenem Zeitpunkt.9 Desensibilisierung Hypersensibilität. ⊡ Abb. Primär besteht zunächst nicht unbe. die mit Missempfindungen einhergehen . Manipulation von Ge- bewegter Reize mit/ genständen unter Einbeziehung ohne Sichtkontakt motorischer Funktionen Prinzip: Konzentration Feedback durch Therapeut Visuelle/ sensorische Information Gedächtnisleistung Verstärkung durch Wiederholung Folge: Beginn eines Kompensationsprozesses/ einer Reorganisation in der Kortex unterstrichen werden. Nach Selektion der Toleranzhierarchie Zerreißung entsteht – entgegen dem eher generali. Druckstäben dingt ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Aus. Zerrung oder (⊡ Abb. der nachvollziehbar sehr unterschiedlich sein kann.14 Desensibilisierung mit Materialien. 2.16 a Spiegeltherapie ohne Aktivität der betroffenen durch die Illusion einer gesunden. bzw. auf das Körperschema und die Bewegungs. Diese Vorgehensweise bildet schen Schmerzen darstellt. Das sogenannte »graded motor imagery ⊡ Abb. dass die Erkennung der Lateralität wieder hergestellt wird. In einem zweiten Schritt geht es darum. wenn man eine Bewegung sieht oder sich vorstellt. Daraus folgert ein Training des Gehirns ohne erforderliche Bewe- gung der betroffenen Extremität (⊡ Abb. Während die betroffene Ext- remität hinter dem Spiegel gelagert ist. ob es sich um die rechte oder linke Extremität handelt (⊡ Abb. normal beweg.16). . 9. ob das GMI eine Schmerz. 1. ⊡ Abb. Der erste Schritt mehrerer Imaginationsstrategien 9 besteht darin. Extremität. Ein de facto vorhandenes Neurom reagiert auf das Desensibilisie- rungsprogramm natürlich nicht. Der Patient schaut sich dazu eine Serie unterschiedlicher Hände (oder Füße) in Bildform an und bestimmt. 9.15). 9. Nachdem es bei chronischen Schmerzen nicht nur zu körperfernen. 3.15 Erkennen der Lateralität einer Extremität programm« (GMI) nimmt sich dieser Problematik an. Der Spiegel bildet die Möglichkeit. eine b schmerzfreie Bewegung der betroffenen Seite im Spiegel zu sehen und der Patient empfindet da. neuromartige Beschwerden. 9. die einen positiven Einfluss auf den suchungen und es wird sich zeigen. was zu einer verzögerten Funktionsverbesserung füh- ren kann.16). Diese Techniken scheinen bestimmte Hirnareale Gegenstand vieler aktueller wissenschaftlicher Unter- zu aktivieren. b Spiegeltherapie mit Umsetzung von Aktivität lichen und schmerzfreien Extremität (⊡ Abb. weit größere Rolle in der Rehabilitation von chroni- programmierung haben.2. die Präsenz der betroffenen Extremität in der Hirnrinde zu erhalten. ohne sie aktiv auszufüh- ren. 9. 25% der Neurone in unserem Gehirn werden »Spiegelneurone« genannt und werden aktiviert. diese durchzuführen. dient diese Behandlungs- form dazu. Ca. 150 Kapitel 9 · Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand oder diffuse. 9.10 Therapeutische Aspekte bei Schmerzpatienten Patienten mit Schmerzproblematiken in den Extre- mitäten verlieren sehr häufig die Fähigkeit für die Wahrnehmung ihrer linken oder rechten Körperseite. führt der Patient mit seiner gesunden Hand Bewegungen durch. Den dritten Part dieses Programms nimmt die Spiegeltherapie ein. sondern auch zu zentralen Veränderun- gen auf Hirnniveau kommt. sich eine a Bewegung vorzustellen. wieder auszuprägen. 9. Patienten mit eingeschränkter Bereich Holz. um neben möglichen Grenzen ⊡ Abb. um Überlas. 9.und Metallverarbeitung erzielt.17). auch durch Steigerung handwerklicher Techniken im spielsweise ratsam sein.11 Training der Aktivitäten 9. on oder Erschütterung vielen Patienten nicht nur bei Verletzungen der Handwurzel Schwierigkeiten berei- ten und einer gewissen Rekonditionierung bedürfen (⊡ Abb. erfolgt eine Steigerung therapeutischer Aktivitäten zur meinen Teilhabe in der Gewichtung des Patienten Verbesserung eingeschränkter Bewegungsfunktionen angegangen. ningstherapie oder dem therapeutischen Klettern als chen erforderlich werden können. 9.12 Belastungstraining des täglichen Lebens und berufsspezifische Behandlungsmaßnahmen Essenziell für den Einzelnen werden im Rahmen des Selbsthilfetrainings Aspekte der Einschränkungen bei Analog zum Zeitraster erstellter Behandlungskonzepte den Aktivitäten des täglichen Lebens und der allge. aber auch die Komple- xität mancher Verletzung in Bezug auf die berufliche Reintegration erbrachte die Notwendigkeit. Ein computergesteuerter Arbeitssimulator ermög- licht nicht nur das Training verletzungsspezifischer Defizite – auch berufsrelevante Beanspruchungen können selektiert und mithilfe reproduzierbarer Daten hinsichtlich Muskelleistung und Ermüdung ausgewer- tet werden. Intra. sowohl durch den Einsatz der medizinischen Trai- langen.17 Ergonomische Lösung beim Bedienen einer Schere zu implementieren.und intermuskuläre Koordination werden nach der Erstversorgung und setzt sich bis zu den Be. 9.2. die hinsichtlich der Toleranz gegen Vibrati- tungsproblematiken zu vermeiden (⊡ Abb.19). 9. In die- Pronationsbewegung nach distaler Radiusfraktur oder ser Art der Beanspruchungsphase kommen durch- anderen Verletzungen hinsichtlich einer adaptierten aus auch Maschinen und andere Arbeitsmittel zum Tastatur oder Armauflage zu beraten. 9. Einsatz.18 Adaptierte Tastatur nach distaler Radiusfraktur ⊡ Abb. eine medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBO) ⊡ Abb. fort. erforderliche Hilfsmittel hergestellt oder und zur Maximierung der Muskelkraft und Ausdau- adaptiert (⊡ Abb. Dieser Prozess beginnt bereits er. So kann es bei.18). 9.2 · Methoden der Handtherapie 151 9 9.2. Die Problemlage verzögerter Heilverfahren oder gescheiterter Arbeitsversuche.19 Medizinische Trainingstherapie (MTT ) . die bei Hobby oder Freizeit bis hin zu berufli. aber auch die Verantwortung für den verordnenden Arzt dar. Callahan A. Lotti ▬ Arbeit in Zwangshaltung mit/ohne Sichtkontakt. die an den Parametern Effektivität und Wirtschaftlichkeit gemessen werden. Mackin . Ebelt-Paprotny G. Hirsch M (1994) Leitfaden Physiothe- rapie. Es versteht sich von selbst. feedback in the treatment of complex regional pain syndrom ▬ Ziehen/Schieben. die die genauen Anforderungen der je. Brain 121. London: Mosby Bell-Krotoski J (1995) Light touch – deep pressure testing using Semmes – Weinstein Monofilaments In: Hunter J. Blake DR (2003) A controlled pilot study of the utility of mirror visual ▬ Heben/Tragen. Callahan A. Gori A. Lancet die in den meisten Berufen zu finden sind wie: McCabe CS. Der gesetzliche Auftrag zur MBO-Rehabilitation ist London: Mosby Cambridge-Keeling C (1995) Range of motion measurement of durch das SGB IX. Hirstein W (1998) The perception of phantom beitsproben. E. T (2009) The use of silicone gel in treatment of fresh surgical scars: a randomized study Clin Exp Dermatol 34 (6): 688-93 NOI – Group Internet graded motor imagery programm 2010 Ergänzt werden diese Behandlungsschritte durch Ar. Literatur Barber L (1995) Desensitization of the traumatized hand. Wall PD. Rosén B (2001) Sensory relearning after nerve repair. die verschiedenen Bereiche einer the H: Surgery and Therapy. Mackin E. Rheumatology.3 Schlussbemerkung Im Rahmen immer enger werdender Ressourcen. Ausgehend von den Entwicklungstendenzen und Strömungen anderer Länder wurde im Rahmen der Effizienzoptimierung sehr früh erkannt. Rehabilitation of the H: Surgery and Therapy. Rehabilitation of ben und zielt darauf.Ring EF.O. mit den Möglichkeiten der klassischen physikalischen Therapie. der Bedarfssituation bei Hand- verletzungen gerecht wird. Callahan A. Jungjohann.. Rehabilitation of the H: Surgery and Therapy. nism of action in scar management Aesthetic Plast Surg 32 (1):82-92 ▬ Arbeit mit Vibration oder Erschütterung oder De Giorgi V. Rosén B (2005) Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Ramachandran VS. limbs The D. dass die Komponenten der Gesundheit – basierend auf dem konzeptionellen Modell der Internationalen Klassifikation für Funktionsfähigkeit. Kitteltaschenbuch beüben. Mannone F. Mackin E. Lundborg G. Haigh RC . 152 Kapitel 9 · Aspekte der Begleit – und Nachbehandlung von Verletzungen der Hand auch ein positives Leistungsbild erstellen zu können. the hand In: Hunter J. Sestini S. Alfaioli B. Papi F. dass eine Kombination physio. London: Mosby Tätigkeit strukturiert und messbar abzubilden und zu Kloster B. stellt die Selektion adäquater und effektiver Maßnahmen zum richtigen Zeitpunkt in der Rehabilitationskette die Herausforderung. (type 1). Mustoe TA (2008) Evaluation of silicone therapy and mecha- ▬ Knien/Arbeit in Vorneigung des Rumpfes. 42:97 ▬ Klettern/Balancieren.und ergotherapeutischer Maß- nahmen. Scand J Plast reconstr Surg Hand 39:104 9 9. Dazu gehören die verschiedenen Kerntätigkeiten.1603 weiligen Tätigkeit integrieren. Behinderung und Gesundheit (ICF. WHO 2001) integriert und eine biopsychosoziale Perspektive auf die Behandlungs- maßnahmen und das Management der Rehabilitation adaptiert werden müssen. §4 »Leistungen zur Teilhabe« gege. Halligan PW. In: Hun- ter J. Hebb Lecture. 25. aufgeschobene 54 A. palmarer Fähnchenlappen 31 Behandlung – Modifikation nach Dellon 19 – nach Vilain 32 – berufsspezifische 151 – Modifikation nach O’Brien 20 Faszienlappen 47 – motorisch-funktionelle 148 Dehnungslappen. Lengemann 126. ulnaris 45 Ausziehdrahtnaht 60 Colson-Lappen 38 Eingriff. radialis 43 Arons 19 Atasoy 15 C E A. Amputation 18 Daumengelenk Baby-Bennett 107 – Kapselverletzung 128 Bandverletzung. Stichwortverzeichnis Bennettfraktur 89. Fraktur 94 – mit Zerreißung der Nagelmatrix. interossea posterior 47 Bogensehnenphänomen 85 Duran 63 Anamnese 2 A. bildgebende 3 Aiche/Hellmann 72 – zonenbezogene Versorgung 59 Double Loop-Technik nach Lee 58 A. 129 Cronin 20 Elektrotherapie 147 axial flag flap 32 – Stromformen 147 axial pattern flap 12. 36 Endglied. 23 A – Transfixation. palmarer nach Faszienlappenplastik 45 Belastungstraining 151 Moberg 18 Fernlappen 13 . geschlossene 106 – Thenarlappenplastik 23 Berger und Meissl 22 Desensibilisierung 149 Adaptationsnaht 56 Beugesehne 59 Diagnostik. D offene 94 Essex Lopresti 3 B Daumenendglied. 14. interossea anterior 47 Bogensehneneffekt 81 Dringlichkeit. sekundärer 77 Ausziehnaht. 105 Dellon 19. Röntgen 3 – Luxation 128 F Bauchhautlappen 52 Defektdeckung nach Snow 71 Begleitbehandlungen 141 Dehnungslappen. 103. freier 10 – Einbringen von intramedullären – Zone V 64 – Nah. 71 Fraktur 94 Kompressionsbandagen 145 – Endglied 94 Kondylenfraktur 97 – extraartikuläre 94 Kondylenplatte 92 – Grundglied 99 I Korrekturosteotomie 119 – intraartikuläre 94 Kreuzfingerlappen 20. ulnares 116 – Cronin 20 – Mittelglied 96 Indicisplastik 75 – reverser (Pakiam) 22 – Mittelhandknochen 102 Inhiguro 95 – sensible Variante (Berger u. lokaler 10 Kirchmayr-Kessler-Naht. distale 117 – nach Littler 25 Kuttler 16 Funktionsprüfung – retrograd gestielter homodigitaler – Beugesehnen 2 nach Oberlin 30 – Fingergelenke 2 – Variante 33 – Handgelenk 2 Interosseus-Posterior-Lappen 47 L – Strecksehenen 2 Intrinsic-Plus-Stellung 99.und Fernlappen. dorsaler intermetakarpaler 150 36 Grundglied 99 Kahnbein 109 Lappen Grundglieddefekt 34 – Fraktur des mittleren und distalen – laterodigitaler 34 Drittels. 31. – ulnodorsaler 45 zierte 111 Lappen. lokale 12 – Frakturen des proximalen Drittels – axial pattern flaps 12 H 109 – Gewebequalität 12 – Fraktur mit Trümmerzone des – Komplikation 13 Hammerfinger 67 mittleren und distalen Drittels – random pattern flaps 12 Hand-/Augenkontrolltraining 148 112 LC DCP-Platte 92 . 33 – Kahnbein 109 Impaktionssyndrom.154 Stichwortverzeichnis Fingerbeugesehne Handtherapie. lokale 40 G – Schwenklappen 41 – Transpositionslappen 40 graded motor imagery programm K Lappen. nicht oder gering dislo. Evaluation 142 Kahnbeinbruch. gestielter K-Drähten. 29 Ishiguro 69 Lappen des Handrückens. modifiziert – Luxation 126 Hauttransplantation. freie 11 nach Tajima 55 Fingerkuppendefekte 14 – Spalthauttransplantat 11 Kirschner Draht 89 Fixateur externe 93 – Vollhauttransplantat 11 Kleinert 57 Foucher 27 Herbertschraube 110 Knochenanker 128 – Lappen 27 Hilgenfeldt 27. freie 10 Karpus 130 – Zone III 63 – Insellappen 10 K-Drahtosteosynthese 89 – Zone IV 64 – Lappen mit mikrochirugischem – Bohrtechnik 89 – Zone T 13 65 Gefäßanschluss. 144 Lappenautonomisierung 13. Meissl) – Radius. Röntgen 3 – Nachbehandlung 54 Handwurzel Kälteapplikation 146 – Nahttechnik 54 – Kapselverletzung 130 – Kontraindikationen 147 – Sehnennaht 54 – Luxation 130 Kapandji 113 – Zone I 59 Hautdefektdeckung 9 Kapsel-Band-Verletzung 125 – Zone II 61 – Hauttransplantation. 29 Knopflochdeformität 70. 25 22 – Ulna. manuell 89 Fingergelenk 10 Kirchmayr 55 – Kapselverletzung 126 – Translationslappen. distaler 113 Insellappen 12. palmaris longus 78. cutaneus antibrachii medialis – Platte 92 137 – Schrauben 90 Nerven 133 – Zerklage 91 M Nervennaht 134 – Zuggurtung 91 – epiperineurale Naht der poly- Malletfinger 67 faszikuklären Nerven 135 McGregor 50 – perineurale Naht der oligo- Metakarpalarterie. verzögerte – Schaftschrägfraktur 100 54 – Spinalfraktur 100 Pseudarthrose 121 Mittelgliedbasis. suralis 138 Platte 92 – Querfrakturen 96 – Entnahme 138 Primärversorgung. semitendinosus 78. knöcherner mit Instabilität Metakarpale IIV 107 – oligofaszikuläre Nerven der Mittel. des PIP-Gelenks 97 Metakarpale IV 102 hand und Finger 137 Palmare Platte. Ausriss 96 Metakarpale V 102 – polyfaszikuläre Nerven der Mittel.und P Metakarpale I 105 Fingernerven 134 – Basisfraktur 105 Nerventransplantation 137 Pakiam 22 Metakarpale II 102 – monofaszikuläre Nerven der Palmare Platte Metakarpale III 102 Mittelhand und FInger 137 – Ausriss. 87 Leistenlappen 13. 83 Nachbehandlungen 141 Osteosyntheseverfahren 88 Littler-Release 83 – nach Kleinert 57 – Fixateur externe 93 Lymphdrainage 146 Narbenbehandlung 145 – Kirschner Draht 89 N. dorsale Morbus Dupuytren 34 – Quetschverletzung 6 115 M. mehrzeitiges 6 – Verfahren. 50 N – metacarpale 104 Lengemann 126. einzeitiges 6 114 M. Gelenkfraktur Niemandsland 61 – offene Reposition bei eingeschla- 96 N. 155 Stichwortverzeichnis Lee 58 Osteosynthese 69. 79 – Sehne 6 – Plattenosteosynthese. interosseus posterior 137 gener palmarer Platte 126 Mittelglied N. dorsale 36 faszikulären MIttelhand. 79 OP-Zeitpunkt 6 random flap 34 . 129 – Ziel 88 Littler 25. distale – distale 102 – Narkose 6 – Fixateur externe 116 – Schaftfraktur 104 – Nerv 6 – K-Drahtosteosynthese 113 Moberg 18 – Patientenaufklärung 6 – Plattenosteosynthese. Stauchungsfraktur hand und Finger 138 Patientenaufklärung 6 96 Neurolyse 140 PIP-Gelenk Mittelgelenkdefekte 30 Neuroraphie 134 – Luxation 126 Mittelgelenkköpfchen. Paneva-Holevitch 80 Mittelgelenkbasis. intramedulläre 115 M. plantaris 78 – Vorgehen. plantaris longus 79 – Vorgehen. palmare M. Trümmerfraktur mit Pulvertaft 79 dorsaler Subluxation 98 O Mittelglieddefekte 30 Mittelgliedfraktur Oberlin 30 – Schaftschrägfraktur 96 O’Brien 20 R – Spiralfraktur 96 Ödembehandlung 146 – Technik Schaftquerfraktur 96 Ödemprohylaxe 146 Radialersatzschiene 145 Mittelhand 40 OP-Planung 5 Radialislappen 43 Mittelhandfraktur – 6h-Grenze 6 Radioulnargelenk 117 – Basisfraktur 105 – Laboruntersuchung 6 Radiusfraktur. 23. VY-Plastik. 29 Schienenbehandlung 143 – Osteosynthese bei Typ 4. Therapie – Zone IV 70 – Modifikation nach Segmüller 17 150 – Zone V 72 – VY-Plastik. 65 T Sehnentransplantation 78 Wärmeapplikation 146 – einzeitige 78 Tendolyse 82 – Kontraindikation 147 – Voraussetzungen 78 – Fingerbeugesehne 82 Willenegger 113 – zweizeitige 78. primärer 10 Seitenbandruptur 126 Tenodeseeffekt 54. lateral nach Kuttler 16 Schrauben 90 – Zone VI 74 – VY-Plastik. 40 SL-Bandruptur 130 Ringbandplastik 85 – Röntgen 3 U – mit ortsständigem Gewebe Snow 71 85 Spalthauttransplantat 11 Ultraschallbehandlung 147 RIngbandplastik. frühfunktionelle 143 – Zone I 67 – Entnahmestelle 11 – Schiene. sekundäre 61. freies Transplantat Spickung nach Kapandji 113 Umkehrplastik 73 85 Spiegeltherapie 149 Untersuchung. palmare nach Tranquilli- Schraubenosteosynthese 90 – Zone VII 75 Leali 14 Schwanenhals-Deformität 67 – Zone VIII 76 Segmüller 17 Sehnennaht 53 – Fingerbeugesehen 54 W Sehnennaht. Vilain 32 – Ersatzschienen 145 Zone I 69 Vinculae tendinum 54 – Lagerungsschiene 143 – Verletzungstypen in Zone I 67 Vollhauttransplantat 11 – Schiene. klinische 2 Rolandofraktur 105 Spiralfraktur 96 – Funktionsprüfung 2 – Reposition.156 Stichwortverzeichnis random pattern flap 12. medizinische Zwischenfingerdefekt 34 Skaphoidpseudarthrose 121 151 Skidaumen 128 Tranquilli-Leali. 14 – Sonografie 3 Tsuge-Naht. offene 106 Stabilisierung nach Willenegger. 79 – Strecksehnen 83 Wintersteinfraktur 105 Seitenband 128 – Voraussetzungen 82 Wundverschluss. Dellon 23 Z 58 Thenar-Lappenplastik 23 Skaphoid 130 Training der Aktivitäten des täglichen Zerklage 91 Skaphoidfraktur 109 Lebens 151 Zuggurtung 91 – instabile 112 Trainingstherapie. knöcherner V 95 Schaftquerfraktur 96 Strecksehne Verschiebelappen Schaftschrägfraktur 96 – geschlossene Methode nach – laterodigitaler 33 Schanzschraube 93 Ishiguro 69 – nach Hilgenfeldt 27. ulnaris oder anterior 137 extrafokale 113 – Palpation 2 Stener-Effekt 3 Stener-Läsion 128 Streckaponeurose 70 S Strecksehnenausriss. korrektiv-dynamische – Zone II 70 VY-Plastik 14 144 – Zone III 70 – Modifikation nach Atasoy 15 Schmerzpatienten. 20. 82 Sensibilitätstraining 148 TENS-Behandlung 147 Silfverskiöld 58 TFCC 3 Six-Strand-Naht nach Lim und Tsai Thenarlappenplastik. – Inspektion 2 R. doppelte 56 .

Traumatologische Handchirurgie - A. Martini, W. Daecke (Springer, 2011) WW

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