Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Dpto. Clínico Integral del Sur Clínica Quirúrgica II Traumatología Traumatismo Raquimedular Ponentes: Génesis Graterol Laura Guédez Henry Harder Krisbel Henriques Gustavo Hernández Contenido del Seminario Traumatismo Raquimedular: Concepto, etiología. Evaluación: Primaria y Secundaria. Lesión Medular Completa. Lesión Medular Incompleta. Shock Medular. Manejo Inicial del Traumatizado. Traumatismo Raquimedular El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral, que según su gravedad conduce a la pérdida de las funciones de la misma. Traumatismo Raquimedular Etiología: Ataques Caídas Heridas de bala Accidentes industriales Accidentes automovilísticos Lesiones en deportes Traumatismo Raquimedular Etiología según la edad 16-30 años: 0-15 anos: Accidentes de Tránsito: 37.5% Violencia:23.5% Caídas: 7% 31-45 años: Accidentes de Tránsito: 44.3% Violencia: 16.8% Caídas: 22.5% Accidentes de Tránsito: 46% Violencia: 23% Caídas: 11% 46-60años: Accidentes de Tránsito: 38.6% Violencia: 8.4% Caídas: 36.8% Mas de 60años: Accidentes de Transito: 20% Violencia: 2% Caídas: 60% Evaluación inicial A B C Vía Aérea Respiración Circulación . Fracturas Mandibulares. ya que se realiza en posición neutra Colocándonos en la cabecera del paciente se proyecta hacia delante la mandíbula con 2 o 3 dedos colocados en el ángulo mandibular con los codos apoyados en el plano que descansa el paciente .Evaluación inicial Vía Aérea ¿Existe obstrucción de la Vía Aérea?: Sangre. El desplazamiento anterior del maxilar inferior es una maniobra segura aunque no se haya descartado lesión cervical. etc • • Inmovilizar la columna cervical Realizar con cuidado maniobras para la apertura de la vía aérea Evitar hiperextensión y/o hiperflexión del cuello. Objetos extraños. Dientes. Evaluación inicial Vía Aérea INTUBACION ACTUAR CON URGENCIA PARA 1. . Resolver obstrucción mecánica o En ausencia de actividad respiratoria espontanea hay que sospechar una lesión medular espinal o del SNC TRAQUEOTOMIA El collarín cervical puede dificultar la intubación. tras la intubación se colocará de nuevo el collarín. Obtener una vía respiratoria permeable 2. por ello previo a la intubación se retirará el collarín y una persona mantendrá la columna cervical alineada e inmóvil mientras que otra persona realiza la intubación orotraqueal. Las lesiones de la parte alta de la columna cervical pueden dar lugar a ausencia del reflejo respiratorio.Evaluación inicial Respiración Las lesiones medulares importantes pueden asociar lesiones que comprometan la ventilación como neumotórax. tórax inestable. hemotórax o neumomediastino. según su localización . y en caso de no ser así. Por debajo de D5 no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular.) suele llevarles a este fin. secreción gástrica. Trabajo Respiratorio. etc. el agotamiento de la musculatura accesoria con todas las consecuencias que de ello derivan (broncoaspiración.Evaluación inicial Respiración C1-C2 No hay musculatura respiratoria eficaz de ningún tipo C3 y C4 Producen parálisis frénica bilateral. atelectasias. produciéndose respiración diafragmática Necesitad de soporte ventilatorio posteriormente. Saturación de Oxigeno. Evaluar: Frecuencia Cardiaca. con un mantenimiento de la ventilación exclusivamente gracias a la musculatura accesoria Por encima de C5 suelen precisar de ventilación mecánica precoz. . Las lesiones por debajo de C5 Parálisis intercostal completa y de los músculos abdominales. volumen de orina. .Evaluación inicial Circulación Se debe evaluar principalmente: Frecuencia Cardiaca y Tensión Arterial Reposición de líquidos Hemorragia Hipotensión SHOCK NEUROGENICO SHOCK HIPOVOLEMICO Monitorización de la respuesta cardiaca. presión arterial. mientras que el hipovolémico generalmente presenta taquicardia. Se recomienda la elevación de las extremidades inferiores.4 mg de atropina intramuscular. bradicardia y rubor. Debido a pérdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fluidos Shock medular se acompaña de hipotensión.Evaluación inicial Circulación Shock Neurogenico Shock Hipovolemico Debido a la pérdida del control simpático del tono vascular periférico de las extremidades. de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazón. si esto no es suficiente se puede administrar 0. palidez de la piel y extremidades frías . Evaluación Secundaria Es un examen físico completo que se debe realizar luego de estabilizar al paciente. . Se debe hacer una evaluación exhaustiva del sistema neurológico. Se realiza en el centro asistencial donde se le brindará atención al mismo. pero hay que evaluar el nivel de conciencia y la reactividad pupilar Despierto y alerta Respuesta a estímulos verbales Sólo respuesta a estímulos dolorosos No respuesta a estímulos externos.N. . invalidantes pueden no reconocerse en principio.C.Evaluación Secundaria NIVEL DE CONCIENCIA Las Lesiones neurológicas del S. Evaluación Secundaria . Evaluación Secundaria . siendo preciso reevaluar periódicamente dado la alta dinamicidad de este tipo de patología. Escala de Coma de Glasgow y Pares Craneales .Evaluación Secundaria: Neurológico Deberá determinar el nivel medular dañado y su grado de disfunción. Evaluación Secundaria: Fuerza motora Se valora pidiéndole al paciente que realice movimientos con sus extremidades una por una. En cada hemicuerpo. y luego se clasifica mediante la escala de graduación motora. . Se le asigna una puntuación de 50 puntos a cada hemicuerpo. se debe explorar la fuerza muscular de 10 músculos. Evaluación Secundaria: Fuerza motora Miembro Superior Miembro Inferior Flexores del codo C5 Flexores de la cadera L2 Extensores de la muñeca C6 Extensores de la rodilla L3 Extensor del codo C7 Dorsiflexores del tobillo L4 Flexores de los dedos C8 Extensor del halux L5 Abductores de los dedos T1 Flexores plantares del tobillo S1 . Evaluación Secundaria: Fuerza motora La lesión del tracto corticoespinal FUERZA MOTRIZ produce déficit ipsilateral. pero insuficiente para vencer resistencia aplicada. • II/V: contracción evidenciable. o bilateral en caso de comprometer en su totalidad un segmento transversal de la médula. • IV/V: contracción capaz de vencer parcialmente resistencia aplicada. y luego se clasifica mediante la escala de graduación motora. • III/V: contracción capaz de levantar el miembro contra gravedad. . • V/V: contracción capaz de vencer resistencia aplicada. • I/V: contracción muscular evidenciable insuficiente para movilizar extremidad. suficiente para aducir/abducir el miembro pero incapaz de vencer gravedad. Se valora pidiéndole al paciente que realice movimientos con sus extremidades una por una. • 0/V: ausencia de contracción muscular. paciente en decúbito supino.Evaluación Secundaria: Fuerza motora Signo de Beevor: con el FUERZA MOTRIZ El nivel motor es definido como el músculo clave más caudal con una puntuación mínima de III/V. . al pedírsele que flexione el tronco se evidencia que la cicatriz umbilical se desplaza en sentido craneal por parálisis de los músculos abdominales inferiores (Lesión T9-T10). propioceptiva y vibratoria.Evaluación Secundaria: Sensibilidad Puede evaluarse utilizando una punta aguda y otra punta roma “pinchando” suavemente al paciente para evaluar sensibilidad superficial. El haz espinotalámico lateral transmite la sensibilidad superficial (táctil fina. la prensión con la mano del examinador para evaluar presión profunda y movilizar las articulaciones del paciente para evaluar la discriminación de movimientos articulares. . El nivel de la lesión se establece por el último dermatoma en que el paciente logró percibir estímulos. Los cordones posteriores transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (táctil profunda. dolor y temperatura). Evaluación Secundaria: Sensibilidad Evaluación sensitiva Evaluación Se de los 28 dermatomas sensitivos realiza mediante tacto superficial (estudio de haces posteriores de la médula). Y pinchazos para provocar dolor (haces laterales) La sensibilidad se compara con la de la cara Puntación máxima es de 112 puntos . Evaluación Secundaria: Sensibilidad Puntuación Sensibilidad 0 Ausente 1 Hipo o Hiperestesia 2 Normosensible 0 = sensibilidad ausente 1 = el paciente presenta hipoestesia o hiperestesia 2 = sensibilidad normal (el paciente la compara con la de la cara) . Segmentos: .Sacro Evaluación Secundaria: Sensibilidad .Cervical .Lumbar .Torácico . Discrimina entre lesión medular completa e incompleta determinando la extensión de la misma. . describiendo sensibilidad y motricidad de cada hemicuerpo. Para clasificar al paciente primero deben haberse explorado la motricidad y sensibilidad meticulosamente.Escala ASIA Escala elaborada por la Asociación Americana de Lesión Medular para clasificar los distintos tipos de la misma. para luego vaciar los datos en la tabla de clasificación y dar una puntuación definitiva. cuidando de explorar cada dermatoma en su totalidad y tratando de establecer diferencias entre cada hemicuerpo. Escala ASIA . Escala ASIA Escala de deterioro de ASIA . .Reflejo Bulbocavernoso – Esfínter Anal Evalúa los segmentos sacros S2-S4 Se obtiene comprimiendo el glande (o clítoris) y observando la contracción del esfínter anal. También se puede evaluar ‘tirando’ de la sonda de Foley. Su reaparición indica el final del Shock medular. Reflejo Bulbocavernoso – Esfínter Anal Se deben evaluar tres parámetros: Tono del esfínter Capacidad de contracción voluntaria Sensibilidad profunda mediante un tacto rectal Permite clasificar las lesiones neurológicas en completas o incompletas: Completas: ausencia total de función motora y sensitiva del esfínter anal. . Incompleta: se conserva algo de función motora o sensitiva del esfínter anal. Paciente en decúbito supino.Principio de Horizontalidad Con la alineación manual se busca alinear el eje de la columna torácica con el eje de la columna cervical. En el caso de los pacientes pediátricos se debe colocar un soporte debajo de los hombros ya que su occipucio es más prominente y produce una ligera flexión. lo que genera una ligera extensión de la columna cervical al acostar al paciente en una superficie plana. . lo cual disminuye la posibilidad de lesión y permeabiliza la vía aérea. elevar ligeramente la cabeza del suelo en el caso de pacientes adultos ya que la parte posterior de la espalda es más posterior que el occipucio. Si el paciente esta de pie o sentado. . se recomienda realizar una ligera tracción axial de la cabeza con el fin de evitar que el peso de esta ella comprima la columna cervical.Principio de Horizontalidad La columna está alineada en su eje sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en la misma línea que el hombro del paciente. Lesión Medular La lesión de la medula espinal generalmente se produce por una compresión local por diferentes estructuras de la columna vertebral. •Por desplazamiento en sentido A/P o desplazamientos laterales asociados o no con rotación. Ocupando espacio. Por proyección o protrusión hacia el canal raquídeo de fragmentos óseos productos de fracturas o fragmentos del disco intervertebral hacia el canal raquídeo. disminuyendo su diámetro y consecuentemente produciendo una compresión directa de la medula espinal o provocando isquemia de las arterias que aportan su vascularización. . Lesión Medular Procesos postraumáticos que dan origen a la lesión medular 1. .Isquemia local.Micro hemorragias: Necrosis tisular 2. 5.Edema del endotelio capilar 3. 4.Exudación hacia el espacio extravascular.Destrucción de los componentes de la médula espinal. anestesia completa. Hay parálisis flácida.Lesión Medular COMPLETA Se debe a una sección medular completa en su diámetro transversal. ABARCA EL SEGMENTO SACRO S4-S5. . alteraciones vegetativas. NO existe sensibilidad ni control para miccionar ni defecar. Abolición de los reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos. LESIÓN COMPLETA: AUSENCIA DE FUNCIÓN SENSITIVA Y MOTORA. Alta mortalidad y escasas posibilidades de recuperación en los sobrevivientes. Medular Anterior. Alta recuperación del paciente. Brown-Sequard. solo una parte de ella se ve afectada. Control y sensibilidad anal y genital. Síndromes: Medular Central.Lesión Medular INCOMPLETA La lesión medular no fue completa. Medular Posterior. Conservación de reflejos osteotendinosos (ROT). Cono Medular. motora y . “Preservación de cualquier grado de función sensitiva por debajo del nivel de la lesion”. Cauda Equina. Paraplejia. con variable alteración sensitiva por debajo de la lesión y con conservación de la sensibilidad sacra. Síndrome Medular Anterior: Lesión por la compresión del segmento anterior de la medula. Compresión de los haces espinotalámico y corticoespinal. Disociación sensitiva al dolor y temperatura. Debilidad en miembros superiores. con preservación de la sensibilidad epicrítica .Lesión Medular INCOMPLETA Síndrome Medular Central: Lesión por hiperextensión. Pérdida de la sensibilidad y parálisis motora. Pérdida de la propiocepción con función motora conservada en grado variable. Resultado de un trauma penetrante o por compresión medular. CONTRALATERAL.Lesión Medular INCOMPLETA Síndrome Medular Posterior: Lesión por afectación de los cordones posteriores y del tracto cortical. IPSILATERAL . con lesión unilateral de los haces corticoespinal y espinotalámico. Pérdida de la sensibilidad y temperatura (lesión del tracto espinotalámico). Síndrome de Brown-Sequard (Hemisección Medular): Lesión de la mitad lateral de la médula. Déficit sensitivo en silla de montar. Síndrome de la Cauda Equina: Patología causada principalmente por compresión radicular y discal de raíces lumbares y sacras.Lesión Medular INCOMPLETA Síndrome del Cono Medular: Lesión compresiva de los segmentos T11-L1. Parálisis flácida. . Déficit de función esfinteriana. Arreflexia.Inferiores: Relativamente leve. Ausencia del reflejo bulbocavernoso. M. Incontinencia esfinteriana. después de una sección parcial o total de la misma. Alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula espinal. Hipotensión no acompañada de taquicardia. Pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón.Duración: de 3-4 días hasta más o menos 6 semanas. Ocurre un estado de inestabilidad pasajera y pérdida de función de la médula espinal aislada por debajo de la lesión.Shock Medular Situación neurológica que acontece tras la lesión de la médula espinal. . acumulación de sangre intravascular e hipotensión subsecuente. Vasodilatación visceral y de los miembros inferiores. Clínica: Parálisis flácida y pérdida de reflejos. . Shock Medular . ALTERACIONES VASOMOTORAS: Daño de nervios esplácnicos. dilatación del arbol vascular. ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIÓN: Alteración de los mecanismos de producción y perdida de calor. esto trae como consecuencia: ALTERACIONES RESPIRATORIAS: Atelectasia. Estas alteraciones irán remitiendo y adaptándose en cuestión de horas. ALTERACIONES DIGESTIVAS: Ausencia de peristaltismo. hipotensión con bradicardia. atonía del esfinter anal. .Shock Medular Durante el shock medular ocurre Inflamación de la médula espinal. ALTERACIONES GENITOURINARIAS: Vejiga neurogénica. retorno de circulación enlentecida. IRA por abolición/debilidad muscular. días o semanas. retención de heces. Importancia de la Evaluación de los Segmentos Sacros La exploración neurológica es fundamental para constatar si existe lesión medular y localizar el nivel de la lesión. prestando especial atención a la exploración motora. y sensitivo S2. mientras que S3. El ultimo nivel explorable desde el punto de vista motor es S1. sensitiva y de reflejos osteotendinosos. . S4 y S5 no se expresan metaméricamente en las extremidades inferiores sino en la región genital y perineal. Exploración Contracción voluntaria del esfínter anal. Tono del esfínter anal Reflejo Bulbocavernoso. Sensación profunda anal. se pide al paciente que refiera si siente o no al momento de introducir el dedo en la evaluación del esfínter. . mediante el tacto rectal. Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular . Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular Recursos para la inmovilización Tabla espinal rígida Chalecos de inmovilización Collarín cervical Inmovilizadores laterales de la cabeza Correas de fijación . si esta sentado. se inmoviliza con una tabla corta o chaleco de extricación. que se puede complementar con el uso de collarines cervicales Manejo de columna cervical Si esta en otra posición se debe utilizar una tabla larga. y posteriormente con .Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular INMOVILIZACIÓN: Lo principal en su protección es la inmovilización manual. Todos los movimientos deben hacerse en bloque. lentos y suaves Para inmovilizar el resto de la columna. se debe considerar la posición del accidentado. Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular Los objetivos de la inmovilización son: Estabilizar las lesiones existentes. consciente. controlar Si el paciente esta la hemorragia. se le pide que coloque la cabeza en posición neutral. si esta inconsciente debe hacerse pasivamente y colocar posteriormente . evitar lesiones secundarias. aliviar el dolor. hormigueo. trastornos de la motilidad Compromiso de la vía aérea y ventilación En estas circunstancias se deja la cabeza en la posición que se encontró y se inmoviliza manualmente en esa posición. Espasmos de los músculos del cuello Incremento del dolor Aparición y exacerbación de signos neurológicos: adormecimiento. .Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular Contraindicaciones de Movilización de la cabeza a posición neutra. Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular Maniobras de traslado de un paciente a Tabla espinal Rescatista 1: Inmoviliza la cabeza Rescatista 2: Inmoviliza a la altura de los hombros Rescatista 3: A la altura de la pelvis Rescatista 4: Coloca la tabla en forma de cuña cuando el paciente esta girado 45 grados. . 4 mg x kg peso .Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular Tratamiento Farmacológico: Metilprednisolona Iniciar tratamiento intensivo en las primeras 8 horas posterior al trauma Bolus de 30 mg x Kg de peso VEV en 15 min Hacer pausa de 45 min Continuar con infusión durante 23 horas a dosis de 5. Manejo Inicial del Traumatismo Raquimedular Referencia Pacientes politraumatizados con fracturas inestables o déficit neurológico documentado deben ser trasladados a una institución de atención médica más especializada. Evitar cualquier retraso innecesario. inmovilización adecuada. trasladar bajo supervisión médica. .