TRAUMATORÁCICO-ABDOMINAL ALEXANDER ROA BRAVO INTERNADO CIRUGIA HOSPITAL VICTORIA MARZO 2016 Trauma TRAUMA TORÁCICO Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica • MECANISMO DEL TRAUMA CERRADO (CONTUSO) 90% • • • • Contusión directa Caída del altura Accidente vehicular ABIERTO (PENETRANTE) 10% • • Herida por arma blanca Herida por arma de fuego civil o militar 10% de los egresos hospitalarios • 25% de las muertes por trauma tienen origen en lesiones torácicas • Hasta el 90% de los pacientes tratados adecuadamente se estabilizaran .EPIDEMIOLOGÍA • Representan 9% de las muertes en chile. de estos el 60% fallecen en 24 horas • Causa importante de hospitalización. los cuales representan el 70-80% de dichas lesiones .La causa más de traumatismo toracoabdominal son los accidentes de tránsito. Evaluación primaria (LESIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA) 3.ENFRENTAMIENTO ATLS 1. Evaluación secundaría (LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES) HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO COMPLETO . Aplicar siempre el ABC 2. EVALUACIÓN PRIMARIA LESIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA • Neumotórax a tensión • Neumotórax abierto • Hemotórax masivo • Tórax inestable • Taponamiento Cardiaco DIAGNÓSTICO CLÍNICO RAPIDA ACCIÓN ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA . ¿QUE QUEREMOS EVITAR? HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS . ¿POR QUÉ OCURRE ESTO? PERDIDAS SANGUINEAS HIPOVOLEMIA ALTERACIONES DE VENTILACIÓN/PERFUCIÓN CAMBIOS EN LAS LAS RELACIONES DE LA PRESION INTRATORACICA . MANEJO INICIAL . NEUMOTORAX A TENSIÓN • Secundario a la entrada masiva de aire. normalmente con mecanismo valvular • Aumento unilateral de presión intratorácica con desplazamiento del mediastino y disminución del retorno venoso • Diagnostico clínico . en 5º espacio intercostal linea media axilar .NEUMOTORAX A TENSIÓN TRATAMIENTO • Inserción de catéter 5-8cm en 2º espacio intercostal en línea media clavicular • Confirmado el diagnostico se debe colocar un tubo pleural. NEUMOTORAX A TENSIÓN . NEUMOTORAX ABIERTO • Continuidad en la pared torácica con el medio con equilibrio de presiones con la atmosfera • La clínica depende del tamaño del defecto • Puede evolucionar a neumotórax a tensión . NEUMOTORAX ABIERTO TRATAMIENTO • Cerrar con apósito oclusivo fijado en solo 3 lados • Color tubo pleural alejado del sitio de la lesión • Reparación quirúrgica posterior . crépitos) • La IRA que puede ocasionar se basa en las lesiones subyacente • Fundamental controlar el dolor y los síntomas .TÓRAX INESTABLE o VALET COSTAL • Movimiento paradójico de algunos segmentos torácicos en ventilación espontánea • Diagnostico clínico (mov respiratorio anormales. HEMOTORAX MASIVO • Acumulo de mas de 1500ml de sangre • Rotura de vasos sistémicos o de tejidos adyacentes • Se asocia a severo compromiso hemodinámico • Diferenciar de neumotórax a tensión . corazón o estructuras mediastínicas .HEMOTORAX MASIVO • Lesiones penetrantes anteriores mediales a la mamila y posteriores mediales a la escapula: • Posible afectación de grandes vasos. Debemos aportar inicialmente fluidos y sangre.HEMOTORAX MASIVO TRATAMIENTO 1. Urgente traslado a centro quirúrgico 3. 2. Confirmado el dg se debe colocar tubo de tórax grueso >32 F . HEMOTORAX MASIVO . TAPONAMIENTO CARDIACO • Es poco frecuente en trauma cerrado • Escasa cantidad de sangre en saco pericárdico puede conducir a shock • Diagnóstico: TRIADA DE BECK • Presión venosa elevada • Tensión arterial baja • Tonos cardiacos apagados . TAPONAMIENTO CARDIACO • Debemos ver nuestro derrame para luego tratar. • E-FAST . TAPONAMIENTO CARDIACO: TRATAMIENTO PERICARDIOCENTESIS SUBXIFOIDEA . TAPONAMIENTO CARDIACO: TRATAMIENTO PERICARDIOCENTESIS SUBXIFOIDEA . INDICACIONES DE TORACOTOMIA DE URGENCIA • Deterioro hemodinámico • Debido inicial 1500cc de sangre por pleurostomia • Débito mayor a 200cc por hora por pleurostomia • Daño vascular documentado • Daño esofágico documentado • Daño traqueo.bronquial documentado • Perdida masiva de aire . TORACOTOMÍA • Evacuación de sangre del pericardio • Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica • Masaje cardiaco abierto • Clampeo de la aorta descendente . EVALUACIÓN SECUNDARIA LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES • • • • • • • • Neumotórax simple: tubo torácico Hemotórax simple: autolimitado Contusión Pulmonar: ventilación Lesión árbol traqueo-bronquial: consulta quirúrgica inmediata Trauma cardiaco cerrado: monitorizar. riesgo arritmias Ruptura traumática de la aorta: consulta quirúrgica inmediata Rotura traumática del diafragma: reparación directa Rotura esofágica por trauma cerrado: reparación directa MAYOR CERTEZA DIAGNOSTICA TRATAMIENTO INTENSIVO . NEUMOTORAX SIMPLE • Implica la entrada de aire limitada en la cavidad pleural • No provoca alteraciones hemodinámicas • Solo el 20% ocasiona síntomas • Se requiere de RX para el diagnóstico • Confirmado el diagnóstico de drenara con un catéter de drenaje torácico en 4 – 5º EIC -LMA . HEMOTORAX SIMPLE • Suele asociarse a neumotórax • Frecuente en el trauma torácico • La sintomatología depende de la magnitud • Una vez confirmado el hemotórax debemos drenarlo con un tubo pleura en 4 .5º EIC – LMA • Si no se drena puede organizarse provocando una limitación funcional . CONTUSIÓN PULMONAR • Hemorragia intersticial con colapso y ocupación alveolar con sangre y proteínas • Condiciona una zona perfundida pero poco ventilada • Diagnostico radiológico • Tratamiento depende del grado de IRA. podría requerir VM. . Se debe hacer un manejo cuidadoso de fluidos. • Visualización precoz tras el trauma • Suele tener distribución periférica .CONTUCIÓN PULMONAR • Desarrollo progresivo de infiltrados pulmonares sin distribución anatómica. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES • Lesión infrecuente con variable presentación clínica • Graves inmediatas o diferidas • Lesiones sobre laringe o tráquea superior: triada: estridor. • Si IRA valorar aislamiento de la vía aérea y VM • Valorar asociación con otras lesiones (Trauma penetrante) . enfisema y crepitación. LESIONES TRAQUEOBRONQUIAL • Lesión sobre ES tráquea inferior (75% pericarina) • Fistula aérea • Diagnostico con broncoscopio y tratamiento quirúrgico • Descartar rotura parcial silente . evalúa anormalidades en la contractibilidad. shock cardiogénico • Diagnostico con ecocardiograma.TRAUMA CARDICAO CERRADO CONTUSION CARDIACA • Difícil diagnostico • Mecanismo de trauma: compresión directa • Clínica variable podemos encontrar arritmias fatales. valvulares y pericárdica • Tratamiento sintomático (drogas vasocoactivas) . Los que llegan vivos al hospital pueden sobrevivir • Mejor pronostico con heridas por arma blanca • El ventrículo derecho es el mas frecuentemente dañado • Se puede presenta como shock hemorrágico y hemotórax masivo o de taponamiento cardiaco • Requiere cirugía urgente . depende del grado extensión.TRAUMA CARDICAO ABIERTO ROTURA CARDIACA • Mecanismo del trauma: penetrante • Supervivencia variable. taponamiento o no. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA 15 – 20% llegan vivos al hospital. De ellos el 50% fallece en las primeras 48 horas Requiere de un alto índice de sospecha El arco aórtico tras el nacimiento de la subclavia izquierda es el lugar mas frecuentemente afectado . Hemotórax izquierdo.RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA • Sospecha en RX simple con ensanchamiento del mediastino. desviación esofágica • Screening con TAX helicoidal • Confirmación con arteriografía v/s ecocardiografía TE • Requiere cirugía urgente . LESIÓN DIAFRAGMATICA • Puede ocurrir en trauma cerrado o penetrante • Es un indicador de severidad del trauma • El hemidiafragma izquierdo es el mas afectado . LESIÓN DIAFRAGMATICA • Diagnostico frecuente en laparotomía por otro motivo • Algunos signos inespecíficos de sospecha en RX • TAC y ECO son poco sensibles • DG de elección: la RMN • Tratamiento quirúrgico . asociados a fiebre es lo mas frecuente. se debe descartar un trauma cervical asociado a lesión traqueal • Se produce por aumento de presión abdominal (tercio inferior) • Clínica: dolor torácico desproporcionado y disfagia. Enfisema subcutáneo.ROTURA ESOFAGICA • Infrecuente en trauma cerrado. hemo/ neumotórax • Estudio con EDA y contraste • Tratamiento quirúrgico . Otras . ENFISEMA SUBCUTANEO • Resultado de lesión vía aérea. lesión pulmonar • Se deben tratar las lesiones que causaron el enfisema • Puede complicarse a neumotórax a tensión • De complicarse se debe instalar un pleural en el lado del enfisema . petequias en la parte superior del torso.LESIÓN TORACICA POR APLASTAMINETO (ASFIXIA TRAUMATICA) • Compresión aguda y temporal de la vena cava superior • Plétora facial. cara. incluso edema cerebral • Lesiones asociadas deben ser tratadas . brazos • Puede presentarse como edema masivo. BIBLIOGRAFÍA ATLS 9 EDICION UP TO DATE MANUAL PATOLOGIA QUIRURGICA PUC .