Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad

REVISIÓNTratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular Remedios López-Liria, Melodie Fernández-Alonso, Francisco A. Vega-Ramírez, M. Ángeles Salido-Campos, David Padilla-Góngora Introducción. La bronconeumonía es una complicación frecuente en los primeros días después de una enfermedad cerebrovascular y se asocia con una mayor tasa de mortalidad. Se produce en pacientes con el nivel de conciencia o el reflejo tusígeno alterado, y podría prevenirse con un programa temprano de rehabilitación de la disfagia. Objetivo. Revisar la literatura científica en relación con el tratamiento y rehabilitación de pacientes con disfagia tras sufrir un ictus, entre 2002 y 2012. Desarrollo. Las bases de datos PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL y ENFISPO ofrecieron 15 artículos que cumplieron los criterios de inclusión y los objetivos planteados, con información sobre 3.212 pacientes. Se describen distintos protocolos y técnicas para la reeducación de la disfagia, como estrategias compensatorias, terapia de regulación orofacial, musicoterapia, estimulación sensorial, entrenamiento muscular labial, de la lengua, faringe, laringe y aparato respiratorio, maniobra de Mendelsohn, estimulación eléctrica neuromuscular, estimulación magnética transcraneal repetitiva y acupuntura. Conclusiones. Los estudios incluidos en esta investigación afirman que el tratamiento de la disfagia tras ictus puede mejorar la función deglutoria (coordinación, velocidad, volumen), la calidad de vida y las relaciones sociales de las personas. Existe una labor pendiente para establecer o definir qué tipo de terapias, técnicas, ejercicios o maniobras son los más eficaces en la disfagia, y para elaborar protocolos de tratamiento o rehabilitación consensuados dentro de las unidades que abordan integralmente el ictus. Palabras clave. Disfagia. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Rehabilitación. Terapia. Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Medicina (R. LópezLiria); Departamento de Psicología Evolutiva y Educación (D. PadillaGóngora); Grupo de Investigación Hum-498 (M. Fernández-Alonso); Universidad de Almería. Unidad de Cuidados Intensivos (F.A. VegaRamírez); Biblioteca (M.A. SalidoCampos); Complejo Hospitalario Torrecárdenas; Servicio Andaluz de Salud. Almería, España. Correspondencia: Dra. Remedios López Liria. Universidad de Almería. Edif. Ciencias de la Salud, despacho 2.053. Ctra. Sacramento, s/n. E-04250 La Cañada de San Urbano (Almería). E-mail: [email protected] Financiación: Proyecto de Investigación PI 0449/2008 concedido por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, a través de la Secretaría General de Calidad y Modernización, en el seno de la Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud en Andalucía (resolución de 26 de diciembre de 2008). Aceptado tras revisión externa: 08.01.14. Cómo citar este artículo: López-Liria R, Fernández-Alonso M, Vega-Ramírez FA, Salido-Campos MA, Padilla-Góngora D. Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol 2014; 58: 259-67. © 2014 Revista de Neurología Introducción En España, las tres quintas partes del total de las defunciones se deben a las primeras cuatro causas de muerte: cáncer, enfermedades del corazón, enfermedades cerebrovasculares (ECV) y patologías crónicas de las vías respiratorias inferiores [1]. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad grave en los adultos. Es una enfermedad que conlleva altos costes sanitarios, y el paciente, en ocasiones, es una carga para la familia y la comunidad [2]. Entre las manifestaciones clínicas más importantes del ictus se halla la disfagia [3], definida como ‘la alteración de la deglución, caracterizada por la dificultad de mover el bolo alimenticio de manera segura desde la boca al estómago sin que aparezca la aspiración’ [4]. El interés principal de esta investigación ha sido estudiarla en mayor profundidad, debido a que las consecuencias de la disfagia suelen ser graves: deshidratación, malnutrición, pérdida de peso, aspiración, asfixia, neumonía e incluso muerte [5]. La bronconeumonía es una complicación frecuente en los primeros días después de un infarto cerebral, y se asocia con una mayor tasa de mortali- dad y el aumento a largo plazo del deterioro en aquellos pacientes afectados [6,7]. Generalmente se produce en pacientes que tienen una alteración del nivel de conciencia o del reflejo tusígeno, y podría prevenirse con un programa temprano de rehabilitación de la disfagia [3,8]. A pesar de su relevancia, con frecuencia se observa que la disfagia es uno de los trastornos más descuidados por parte de los servicios de salud en su tratamiento [5,9], ya que, cuando se considera en los protocolos de las unidades de ictus, suele ser para abordar su evaluación temprana, adaptar el tipo de dieta o cuidado bucal [10]. Esto, además, puede relacionarse con el hecho de que los problemas más apremiantes para el paciente suelen ser otros, como salvar su vida, volver a caminar o la independencia funcional [11,12]. Los procesos rehabilitadores son determinantes para devolver a las personas su capacidad de deglución o aumentar la ingesta por vía oral [5,8]. Su calidad de vida está claramente influida por el modo de tomar el alimento, y el tipo y forma de preparación de los alimentos, que previenen las complicaciones de la disfagia [6]. www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 259 R. López-Liria, et al Figura. Etapas seguidas para la obtención de los artículos seleccionados. los años 2002 y 2012. Se excluyeron todos aquellos estudios de tratamiento para la disfagia no secundaria a ictus. Todos los trabajos seleccionados por medio de esta estrategia de búsqueda, un total de 513 estudios, se analizaron tanto por el título como por el resumen (Figura). En los casos en que el estudio se consideró potencialmente relevante (29 artículos), se hizo una lectura crítica de la publicación a texto completo por dos investigadores independientes (M.F.A. y R.L.L.), basándose en el análisis exhaustivo de la intervención (tipo, modalidad, frecuencia, duración, etc.). Finalmente, se consensuaron 15 artículos que se ajustaron al objetivo planteado de esta investigación y los criterios de inclusión (Figura). Resultados Los artículos y revisiones incluidos contenían información de un total de 3.212 pacientes, y se identificó el tipo de estudio, la valoración del paciente, la intervención o técnica recibida, su descripción y los resultados obtenidos (Tabla II). A continuación se expone el análisis de contenido de los estudios seleccionados, según las siguientes variables. Debido a la relevancia del tema, es fundamental en los primeros días tras el trastorno llevar a cabo evaluaciones y tratamientos, tanto logopédicos como rehabilitadores, según los déficits neurológicos hallados en el paciente, así como registrarlos hasta su resolución, aunque existe una falta de consenso sobre el modo. El objetivo de esta investigación ha sido realizar una revisión de la literatura científica en relación con las distintas técnicas de intervención descritas en pacientes con disfagia tras sufrir un ictus. Tipo de estudio El 20% (n = 3) de las investigaciones fueron de diseño descriptivo u observacional [13-15]; el 66,6% (n = 10), estudios de intervención experimentales o cuasi experimentales [16-25], y el 13,3% (n = 2), revisiones o metaanálisis [26,27]. Procedimiento Los artículos se seleccionaron a partir de las bases de datos PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL y ENFISPO en febrero de 2013. Los criterios de inclusión fueron todos los estudios extraídos a partir de las palabras clave en inglés: ‘stroke’, ‘dysphagia’, ‘deglutition disorders’, ‘mouth rehabilitation/methods’, ‘oral’, ‘swallowing’, ‘physical therapy modalities/methods’, ‘physical therapy modalities/trends’, ‘physical and rehabilitation medicine’, ‘physiotherapy’, ‘stimulation’, ‘electric stimulation’ y ‘exercise’; y las palabras clave en español: ‘disfagia’, ‘enfermedad cerebrovascular’, ‘ECV’ e ‘ictus’ (Tabla I). Además, debían indicar de forma específica el tratamiento o las técnicas de rehabilitación para pacientes que habían sufrido disfagia tras ictus, publicados entre Escalas de valoración del paciente En relación con la valoración de la deglución, en los artículos analizados se ha hallado un total de 10 escalas diferentes validadas: Swallowing Questionnaire [16,20,25], Swallowing Capacity Test [13,17], Velopharyngeal Closure Test [18], Dysphagia Bedside Scale [18], Timed Swallowing Test [20], Lip Force Measurement [13], Videofluoroscopic Dysphagia Scale [14], ASHA NOMS Swallowing Scale [14], SWALQOL Subscales [15] y Dysphagia Handicap Index Questionnaire [16]. Respecto a la evaluación funcional y la calidad de vida, se utilizaron: Penetration-Aspiration Scale [15,19,25], índice de Barthel modificado [22], 100 mm VAS Scale [17], Stroke Specific Quality of Life Sca­ le (SS-QOL) [18] y el inventario de depresión de Beck [18]. 260 www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular Tabla I. Estrategias de búsqueda en las distintas bases de datos, resultados y artículos seleccionados. Estrategias de búsqueda (((‘Stroke/rehabilitation’[Majr])) AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr]) AND (‘Physical Therapy Modalities/methods’[Majr] OR ‘Physical Therapy Modalities/trends’[Majr] ) ‘Stroke/rehabilitation’[Majr] AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr] ((‘Stroke/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Rehabilitation’[Mesh] ((‘Stroke/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Rehabilitation’[Majr] (‘Mouth’[MeSH Terms] OR ‘mouth’[All Fields] OR ‘oral’[All Fields]) AND stimulation[All Fields] AND (‘deglutition’ [MeSH Terms] OR ‘deglutition’[All Fields] OR ‘swallowing’[All Fields]) AND (‘stroke’[MeSH Terms] OR ‘stroke’[All Fields]) PubMed (‘Electric stimulation’[MeSH Terms] OR (‘electric’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electric stimulation’[All Fields] OR (‘electrical’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electrical stimulation’[All Fields]) AND (‘deglutition disorders’[MeSH Terms] OR (‘deglutition’[All Fields] AND ‘disorders’[All Fields]) OR ‘deglutition disorders’[All Fields] OR ‘dysphagia’[All Fields]) AND (‘stroke’[MeSH Terms] OR ‘stroke’[All Fields]) (‘Electric stimulation’[MeSH Terms] OR (‘electric’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electric stimulation’[All Fields] OR (‘electrical’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electrical stimulation’[All Fields]) AND (‘deglutition’[MeSH Terms] OR ‘deglutition’[All Fields] OR ‘swallowing’[All Fields]) AND (‘deglutition disorders’[MeSH Terms] OR (‘deglutition’[All Fields] AND ‘disorders’[All Fields]) OR ‘deglutition disorders’[All Fields] OR ‘dysphagia’[All Fields]) (‘Exercise’[MeSH Terms] OR ‘exercise’[All Fields]) AND (‘stroke’[MeSH Terms] OR ‘stroke’[All Fields]) AND (‘deglutition disorders’[MeSH Terms] OR (‘deglutition’[All Fields] AND ‘disorders’[All Fields]) OR ‘deglutition disorders’[All Fields] OR ‘dysphagia’[All Fields]) Cochrane (Deglutition disorders) AND (Stroke) Stroke AND dysphagia AND physiotherapy PEDro Stroke AND dysphagia AND rehabilitation 15 Long y Wu [27], Kil et al [19] Hägg y Anniko [13], Long y Wu [27], Smith y Connolly [26], Kil et al [19], Hägg y Larsson [17], Robbins et al [15], Lin et al [20], Verin y Leroi [25] 0 0 0 Resultados 1 Artículos selecionados Hägg y Larsson [17] McCullough et al [21], Kim [23], Hägg y Anniko [13] Kim [23], Hägg y Anniko [13] Kim [23], Hägg y Anniko [13] Teismann et al [24], Power et al [22], Hägg y Anniko [13], Hägg y Larsson [17] 14 5 3 27 51 Gallas et al [16], Kil et al [19], Hägg y Larsson [17], Power et al [22] 162 Beom et al [14], Gallas et al [16], Kil et al [19], Power et al [22], Hägg y Larsson [17] 26 McCullough et al [21], Kang et al [18], Hägg y Anniko [13], Robbins et al [15] Kil et al [19], Verin y Leroi [25], Power et al [22], Lin et al [20], McCullough et al [21] 0 56 1 CINAHL Stroke AND dysphagia AND rehabilitation 93 ECV + disfagia / Enfermedad cerebrovascular + disfagia ENFISPO Disfagia*fisioterapia Ictus*disfagia Nota: se han eliminado de la tabla las búsquedas que no dieron resultados. 54 2 3 Las pruebas instrumentales que tuvieron en consideración los estudios analizados fueron las resonancias magnéticas [15,19], tomografías computarizadas [19,22], examen endoscópico de la deglución [26], auscultación cervical [26], ultrasonidos [26], manometría [26], pulsioximetría [26] y estimulaciones corticales faríngeas para evaluar los potenciales evocados motores faríngeos [16,25], y se halló como técnica preferente, hasta en un total de 10 estudios, la videofluoroscopia [14-19,21,22,25,26]. Se ha de señalar que esta búsqueda bibliográfica halló un estudio [26] que establecía dos formas principales de evaluación: las pruebas de detección y la evaluación diagnóstica. Dentro de las pruebas de detección, se incluyeron la valoración del reflejo nauseoso, los tests de la deglución de agua, el Bedside www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 261 R. López-Liria, et al Tabla II. Información relevante sobre los artículos seleccionados en esta revisión bibliográfica. Técnicas/N.º participantes Kang et al [18] Estimulación termotáctil y programa de ejercicios (orales, de la faringe, laringe y respiratorios) 50 participantes McCullough et al [21] Maniobra de Mendelsohn 18 participantes Descripción Sesiones durante 1 hora y 30 minutos, 5 días a la semana. Los ejercicios orales incluyen labios, lengua (movimientos como arrastre y llegada al paladar blando; del paladar blando, como el bostezo y soplar con pajita; y el ejercicio Shaker) y mandíbula. Ejercicios de laringe, como el cierre de las vías respiratorias, aducción de cuerdas vocales y ejercicios de respiración. En el ejercicio respiratorio se ejercita el esfuerzo de deglutir y la deglución supraglótica Dos sesiones diarias de 45 minutos a 1 hora. La maniobra de Mendelsohn consiste en apretar y mantener de forma prolongada la laringe en el pico más alto de la deglución (3-4 segundos), junto con un biofeedback usando una electromiografía de superficie (SEGM). La SEGM consta de dos canales, se coloca la almohadilla del electrodo en la línea media submentoniana a medio camino entre la sínfisis del mentón y la punta del hueso hioides. Se parte de 30 a 40 degluciones por sesión. Antes de cada deglución, se colocan en la boca unos bastoncillos dentales que se sumergen en agua con hielo para proporcionar agua. El paciente siente la subida, el apretón y la bajada de la laringe; después la palpa y observa el seguimiento de la deglución en el ordenador. El terapeuta proporciona una reeducación visual y verbal con respecto a la fuerza (amplitud) y la duración (segundos) de la deglución Metaanálisis que incluyó ensayos clínicos que investigaron el papel de la acupuntura en el tratamiento de la disfagia en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Varios de los estudios incluyeron otras intervenciones para disfagia, tanto en los grupos experimental como control, por ejemplo medicamentos + acupuntura en comparación con los medicamentos por sí solos; acupuntura + educación (modificación de dietas y técnicas posturales) + medicamentos frente a medicamentos + educación; y educación + acupuntura frente a educación Durante 30 minutos, 5 días a la semana durante 4 semanas. Los electrodos activos se colocan en los puntos medios entre los bordes bilaterales del hioides y la barbilla (punto motor del vientre anterior del músculo digástrico), mientras que los electrodos de referencia se colocan en puntos medios entre el ángulo mandibular bilateral y la barbilla. Los parámetros de estimulación fueron 60 Hz, con una duración de 500 microsegundos y estimulación intermitente (1 segundo de actividad y 1 segundo de descanso). La intensidad del estímulo se inicia a 3 mA y se va aumentando en 1 mA hasta la intensidad máxima tolerable Esta investigación propone un protocolo de 15 minutos de tratamiento deglutorio en la que incluyen seis pasos: paso 1, calentamiento (2 minutos); paso 2, canto (3 minutos); paso 3, respiración de dos fases (2 minutos); paso 4, respiración de tres fases (2 minutos); paso 5, elevación de la laringe a través de la vocalización (3 minutos); paso 6, canto de cierre (3 minutos) Resultados obtenidos Se ha demostrado que se produce una mejora de la función deglutoria; asociado un efecto secundario positivo tanto en el estado de ánimo como en la calidad de vida de los pacientes Este estudio indica que la maniobra de Mendelsohn puede mejorar la duración del movimiento del hioides hacia adelante y arriba, así como la apertura del esfínter esofágico superior. También se concluye que tal vez con más sesiones, y en combinación con otros tratamientos, se pueda mejorar potencialmente el flujo del bolo y la gravedad de la disfagia. Se necesita más investigación sobre este aspecto Long y Wu [27] Acupuntura 2.926 pacientes Se concluye que la acupuntura es beneficiosa en la rehabilitación de pacientes con disfagia. Sin embargo, la mayoría de los estudios fueron de baja calidad, lo que limita la fuerza de la conclusión. Se precisan futuras investigaciones de alta calidad para confirmar si el tratamiento con acupuntura es eficaz en el tratamiento de la disfagia En este estudio se observaron mejores resultados tras la estimulación eléctrica de los músculos suprahioideos frente a los pacientes que sólo recibieron la terapia convencional para la disfagia, aunque la SENM repetitiva de los músculos suprahioideos no mejoró mucho más las funciones de deglución en pacientes con disfagia Los resultados muestran mejoras significativas en la valoración realizada a través de los reflejos, respiración, en las categorías laríngeas y en un mejor control. La buena evolución en estas áreas son particularmente importantes por la relación funcional con la deglución Debido a la ausencia de un grupo de control, los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela. Sin embargo, se sugiere que la estimulación eléctrica sensorial podría mejorar la función de la deglución en pacientes después de un ictus Se sugiere que la SENM combinada con la STT es un tratamiento mejor que la SST por sí sola, ya que la primera estimula los receptores táctiles de la vía oral y la función motora, que favorece el cierre de los labios (mecanismo bucinador). También se mejora la presión intraoral negativa (buen cierre del labio, de la movilidad de la lengua y del reflejo de deglución) Beom et al [14] Estimulación eléctrica neuromuscular de los músculos suprahioideos (SENM) 28 participantes Kim [23] Protocolo de musicoterapia 7 participantes Gallas et al [16] Estimulación eléctrica transcutánea sensorial 11 participantes Se basa en realizar estimulaciones eléctricas submentonianas en cada deglución diariamente durante cinco días. Los electrodos se colocan en la región submentoniana sobre los músculos milohioideos. La intensidad se establece en función del umbral sensitivo (en el 120% del valor medio). La longitud del tren de impulsos es de 5 segundos a 80 Hz y se repite cada minuto de durante 1 hora Kil et al [19] Estimulación termotáctil (STT) junto con estimulación eléctrica neuromuscular (SENM) 36 pacientes La terapia se realiza cinco veces por semana, duración 1 hora. Se utilizan dos pares de electrodos: el par superior se coloca en la región submentoniana y el segundo par se coloca sobre la piel entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides, y por debajo del cartílago cricoides. Para la estimulación termotáctil, se utiliza un espejo frío que estimula la cavidad oral, así como un palo frío para estimular el lado de la cara. Se lleva a cabo una frotación firme, pero sin causar molestias 262 www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular Tabla II. Información relevante sobre los artículos seleccionados en esta revisión bibliográfica (cont.). Técnicas/N.º participantes Teismann et al [24] Estimulación oral táctil térmica (SOTT) 15 participantes Descripción Se realiza acariciando el pilar facial anterior del paciente con un palo frío (entre –1 y 3 °C). La dirección del movimiento es de arriba (medial) hacia abajo (lateral). Después de acariciar ambos lados tres veces, se le pide a los sujetos que traguen el agua helada. Esto se lleva a cabo cinco veces en 2 minutos Paciente sentado en una silla, con el cuerpo y la cabeza en estricta posición vertical. Se coloca una pantalla oral estandarizada con un bucle de tracción detrás de los labios cerrados para que el paciente la retenga intentando apretar los labios y presionando la cabeza contra el reposacabezas cuando se le aplica de manera gradual la tracción durante 5-10 segundos. La tracción se hace tres veces por sesión y tres veces al día antes de las comidas. Cuando el paciente sea incapaz de mantener la pantalla oral, se instruye a los familiares y personal de la sala para asistir la tracción (período de formación en un mínimo de 5 semanas) Resultados obtenidos Se observó un aumento de la activación bilateral cortical después de la estimulación orofaríngea. En este estudio, se pudo demostrar los cambios corticales funcionales provocados por la estimulación oral Este entrenamiento puede mejorar la fuerza muscular de los labios y la capacidad de deglución de los pacientes con disfagia orofaríngea, independientemente de la presencia o ausencia de paresia facial, de la duración de tratamiento previo, disfagia, edad o sexo. Es probable que los resultados del tratamiento sean atribuibles a la estimulación sensoriomotora y a la plasticidad del sistema nervioso central Los investigadores han observado una mejora en la coordinación de la deglución. Impacto directo sobre la función de la deglución, ya que disminuye el residuo faríngeo del bolo y la aspiración de líquidos. Esta mejoría se producía inmediatamente después de las sesiones y persistía durante 2 semanas Los pacientes incluidos en este estudio mostraron una mejora significativa en la función deglutoria, así como en la calidad de vida, en su vida social y en la ingesta dietética. El estudio concluyó con la evidencia de que los sujetos con disfagia después del ictus no sólo son capaces de realizar y beneficiarse de ejercicio lingual, sino que también están entusiasmados con esta intervención Este estudio no encontró pruebas del cambio funcional en la fisiología de la deglución después de la estimulación del pilar facial en la disfagia tras enfermedad cerebrovascular. Por lo tanto, con los parámetros utilizados en este estudio, la estimulación oral no ofrece un tratamiento efectivo para los pacientes El total de los siete pacientes indicaron mejoría después del tratamiento; cinco pacientes presentaron mejor estado de ánimo y tres sujetos aumentaron sus actividades sociales. La mejora más relevante fue en el babeo, toser en las comidas, tiempo de preparación oral y duración de la comida. Asimismo, los siete pacientes que no podían aumentar la presión intraoral antes del tratamiento mostraron que después del tratamiento sí podían realizarlo durante un determinado período Hägg y Anniko [13] Entrenamiento de la fuerza de los labios 30 participantes Verin y Leroi [25] Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) 7 participantes El Magstim super-rapid estimulador es el que proporciona los trenes de estimulación a través de una batería enfriada por aire. Las estimulaciones se realizaron a 1 Hz durante 20 minutos a un 20% por encima del valor umbral. Se repitió durante 5 días. La estimulación magnética transcraneal se realizó en el mejor punto que permitía la estimulación de la zona cortical milohioidea en el hemisferio sano Robbins et al [15] Ejercicios de lengua 10 participantes Programa de ejercicios isométricos linguales de 8 semanas de duración que consiste en comprimir una bombilla llena de aire tan fuerte como sea posible y que se coloca entre la lengua y el paladar duro, utilizando el instrumento de desempeño oral de Iowa (IOPI). El IOPI es un sensor de mano portátil de presión neumática que proporciona información visual de la presión que genera. Los sujetos ejercitaron la lengua: la parte anterior (definida operacionalmente como 10 mm por detrás de la punta de la lengua) y posterior (10 mm anterior para la más posterior papila caliciforme) mediante 10 repeticiones, tres veces al día, durante 3 días a la semana, como se recomienda para el entrenamiento de fuerza La estimulación eléctrica se aplicó al 75% de intensidad máxima tolerada durante 10 minutos (5 minutos en cada lado) y a 0,2 Hz. Los electrodos se colocaron sobre la base del pilar facial anterior Power et al [22] Estimulación oral eléctrica 16 pacientes Hägg y Larsson [17] Estimulación sensorial y motora-terapia de regulación orofacial 7 participantes Está compuesta por: – Regulación corporal. Región de la cabeza, cuello y hombro. Incluye siete procedimientos, cada uno realizado tres veces en sesiones de 15 minutos – Regulación orofacial (estimulación sensorial y motora pasiva). Incluye 14 procedimientos diferentes que se realizan 2-3 veces al día. Se instruye a pacientes, familiares y cuidadores – Placa palatina. Se inserta 2-3 veces al día durante 10-30 minutos antes de comer. Se les animó a hacer ejercicios activos con el labio superior, la punta y la base de la lengua, y la mejilla – Entrenamiento del cierre velofaríngeo. Entrenar la capacidad de aumentar la presión intraoral mediante la realización de tres espiraciones contra una presión de 5 cmH2O, tres veces al día antes de las comidas www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 263 R. López-Liria, et al Tabla II. Información relevante sobre los artículos seleccionados en esta revisión bibliográfica (cont.). Técnicas/N.º participantes Lin et al [20] Protocolo de entrenamiento para la disfagia 49 participantes Descripción – Terapias indirectas: incluyen maniobras de estimulación físicas (labiales y linguales) y termales. Ejercicios motores orales (de los labios, las mejillas, lingual y de laringe) para los pacientes que mostraban debilidad motora oral o descoordinación. Estimulación térmica para los que tenían un retraso en el desencadenamiento del reflejo de deglución. Cada sesión duró 30 minutos durante 6 días a la semana, 8 semanas – Estrategias compensatorias: modificaciones en la dieta, del entorno, terapia postural, estrategias de deglución y alimentación, como la maniobra de Mendelsohn En esta revisión se hace referencia a estudios en relación con la modificación de la dieta (intervenciones, consejos y protocolos para disminuir el riesgo de aspiración), ejercicios parecidos a los oromotores utilizados en la disartria y que han sido modificados para la disfagia, estimulación sensorial (presión contra la lengua al dar el alimento; proporcionar el bolo frío, mascar o proporcionar un volumen mayor a 3 mL; también se sugiere la STT) y maniobras deglutorias Resultados obtenidos El estudio comprobó que este programa de entrenamiento permite conseguir muy buenos resultados en los pacientes tras este entrenamiento Smith y Connolly [26] Tratamiento de la disfagia: modificación de la dieta, ejercicios con un rango de movimiento, estimulación sensorial y maniobras deglutorias Dada la incidencia/prevalencia y las consecuencias de la disfagia, la evaluación y el tratamiento adecuado merecen la pena. Sin embargo, las evaluaciones y tratamientos apoyados por la evidencia actualmente son insuficientes Screening Assessment, un examen endoscópico de la deglución, así como la auscultación cervical, ultrasonidos, manometría y pulsioximetría. En la evaluación diagnóstica se realizó una videofluoroscopia. Otra de las investigaciones analizadas [17] evaluó los efectos de la estimulación sensorial y motora en pacientes con disfagia de larga duración tras ictus, y estableció siete categorías para la gravedad de los problemas disfágicos de cada paciente antes y después del tratamiento con el Swallowing Capacity Test, el Velopharyngeal Closure Test, la fluoroscopia, la observación de las comidas y la evaluación tanto de la función motora como sensorial oral. Además, tuvo en cuenta el impacto que podría tener la disfagia en la calidad de vida del paciente por medio del uso de la 100 mm VAS Scale. Un estudio [20] pretendía comprobar la eficacia de un entrenamiento de la deglución tras ictus y usó las siguientes medidas: Timed Swallowing Test, Swallowing Questionnaire, examen neurológico mediante el sistema de puntuación establecido por Nathadwarawala et al (en 1994) [28], tos y frecuencia de ahogo durante la comida, examen de sangre para la hemoglobina y albúmina, circunferencia media del brazo, índice de masa corporal y peso corporal. Técnicas de tratamiento/intervención o rehabilitación Según los estudios encontrados, la reeducación de los trastornos de la deglución se hará partiendo de los resultados obtenidos durante el proceso de evaluación de la disfagia; ha sido complicado realizar la clasificación de las distintas técnicas en categorías se- gún los estudios analizados, debido al uso heterogéneo y complementario de las intervenciones en ellos. Uno de los trabajos analizados [20], basándose en la bibliografía y la experiencia de su equipo de investigación, estableció un protocolo de entrenamiento para la disfagia en el que incluían terapias directas como estrategias compensatorias (modificaciones en la dieta, del entorno, terapia postural, y estrategias de deglución y alimentación, como la maniobra de Mendelsohn), y terapias indirectas como maniobras físicas y de estimulación termal. Otro artículo [17] estableció una terapia de regulación orofacial, ya descrita por Castillo Morales [29], que comprendía una regulación corporal para la región hombro-cuello-cabeza (control óptimo de la cabeza) y un equilibrio de los músculos infrahioideos y suprahioideos; asimismo, también utilizó una regulación manual orofacial (estimulación sensorial y motora pasiva para optimizar el control de la mandíbula); un entrenamiento en el paladar para mejorar la capacidad de presión intraoral negativa (estimulación motora y sensitiva pasiva y ejercicios musculares activos, favoreciendo el buen cierre del labio, así como la actividad del músculo buccinador y del velo del paladar); y entrenamiento del cierre velofaríngeo (ejercicio muscular activo), la movilidad de la lengua, el reflejo de deglución e, indirectamente, la deglución [29-31]. Además, se localizó un estudio [13] en el que se propuso un entrenamiento muscular del labio con una pantalla oral que puede mejorar la fuerza del labio y la capacidad de deglución en los pacientes con disfagia orofaríngea tras ictus. 264 www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular Otra investigación de las revisadas [15] se planteó examinar los efectos de un programa de ejercicios isométricos de la lengua en la recuperación de la disfagia en esta enfermedad. Kang et al [18] establecieron un programa que incluía estimulación termosensorial y ejercicios orales en la cama, modalidad útil para rehabilitar la disfagia en estos pacientes, sobre todo en la fase oral de la deglución. El programa de ejercicios se compuso de ejercicios orales, de faringe, laringe y respiratorios. La maniobra de Mendelsohn, como técnica de rehabilitación para la disfagia, se cita en tres de los estudios revisados [20,21,23] como una maniobra utilizada para mantener la deglución por vía oral y, específicamente, conseguir mejorar la apertura del esfínter esofágico superior, así como facilitar el cierre de la vía aérea y el vaciado de la faringe. Uno de los artículos [20] recogía esta maniobra dentro de su protocolo de entrenamiento de la deglución, en las terapias indirectas. Kim [23] hacía alusión a ella como una maniobra compensatoria citada por Logemann en un estudio de 1999 [32]. Otros investigadores pretendieron determinar si, utilizando esta maniobra de forma intensiva, se producirían cambios duraderos en la fisiología de la deglución [21]. También se localizó un estudio [23] en el que se diseñó un protocolo de musicoterapia para la rehabilitación de la deglución tras ictus, basándose en las maniobras deglutorias y ejercicios de elevación de la laringe que se utilizan actualmente con el fin de combinar elementos musicales. Como la deglución implica movimientos voluntarios e involuntarios de la lengua, los labios, la mandíbula y la laringe, los pacientes pueden aprender a controlar sus movimientos a través de ejercicios verbales o no verbales, y la vocalización de la música. Se ha encontrado una revisión [26] que reunía varias estrategias de tratamiento para la disfagia, en la que se incluía una modificación de la dieta, ejercicios de rango de movimiento, estimulación sensorial y maniobras de deglución. Dentro de la estrategia de estimulación sensorial, citaba la técnica de estimulación termotáctil, objeto también de estudio en otro artículo [24], que afirmaba que en la actualidad la estimulación oral táctil térmica se utiliza con frecuencia en el tratamiento de pacientes con disfagia neurógena. Gallas et al afirmaron que la disfagia podría mejorarse usando estimulación eléctrica transcutánea sensorial durante la deglución [16]. Sin embargo, a partir de los resultados de otro estudio [19], se sugiere combinar la estimulación eléctrica neuromuscular con la estimulación termotáctil, por ser más eficaz para el tratamiento de los pacientes con tras- tornos de deglución después de ictus, frente a la estimulación termotáctil convencional únicamente. Otra investigación [14] pretendió evaluar el efecto de la estimulación eléctrica neuromuscular en los músculos suprahioideos para el tratamiento de la disfagia tras ictus, y se observaron mejores resultados frente a los pacientes que sólo recibieron la terapia convencional. Power et al [22] deseaba evaluar la deglución en una serie de pacientes con problemas de aspiración tras ictus, utilizando estimulación eléctrica y estimulación mecánica del pilar facial anterior [22]. El análisis hallado sobre estimulación magnética transcraneal repetitiva en pacientes disfágicos tras ictus, afirma que ésta es factible y podría considerarse una herramienta útil para la rehabilitación [25]. Por último, se revisó un metaanálisis [27] cuyo objetivo era investigar si la acupuntura era efectiva en el tratamiento de la disfagia en pacientes con ictus, aunque no evidenció resultados concluyentes en torno a su utilidad, pues se precisarían estudios de más calidad científica sobre la utilización de esta técnica. Discusión En los últimos 10 años, la proliferación de estudios en relación con la rehabilitación de la disfagia tras la enfermedad cerebrovascular ha sido importante; en esta revisión, dos terceras partes de los artículos analizados se han gestado entre los años 2008 y 2012. Se pone de manifiesto el creciente interés actual de reeducar la disfagia con técnicas y tratamientos físicos, pese a que aún, hoy en día, la primera opción suele ser la modificación de la dieta mediante el uso de espesantes u otros productos que cambian la textura de los alimentos y evitan el atragantamiento, junto con la eliminación de ciertas comidas o líquidos [13,21,33]. Aunque ésta suele ser la primera recomendación en el tratamiento del paciente neurológico, esta modificación en la dieta suele ser difícil de aceptar por éste, lo que repercute tanto en su calidad de vida como en las relaciones sociales [15,17,20,33]. En conjunto, aunque el número de ensayos clínicos realizados es escaso y, por lo tanto, la potencia de los resultados es limitada, la mayoría de los estudios incluidos aporta un cuerpo de pruebas que afirma que el tratamiento de la disfagia tras un ictus puede mejorar la función deglutoria y, por ende, la calidad de vida y las relaciones sociales de las personas. Se pone de manifiesto que los datos recogidos en la anamnesis, la valoración clínica e instru- www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 265 R. López-Liria, et al mental deben ser detallados, de modo que ofrezcan la comprensión del trastorno y su diagnóstico, y favorezcan la planificación del tratamiento y su evolución. Las escalas más utilizadas para el seguimiento de estos 15 estudios revisados, en relación con la deglución, fueron el Swallowing Questionnaire y el Swallowing Capacity Test; en relación con la valoración de la situación funcional y de vida, la Penetration-Aspiration Scale. La prueba instrumental más citada en esta revisión fue la videofluoroscopia, como ya señalaba Zambrana-Toledo [4]. Es evidente que la intervención en la disfagia debe realizarse multidisciplinarmente, contando en el equipo que conforma la unidad de ictus con profesionales como enfermeros, logopedas, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales, para poder aplicar estas terapias físicas o técnicas que integran gran parte del tratamiento de la disfagia. Las limitaciones de esta revisión han estado sujetas, sobre todo, a las propias limitaciones de los artículos incluidos: de los estudios analizados, la mayoría usó una muestra de población muy pequeña, y sólo cinco utilizaron una población mayor o igual a 30 personas. De ahí que algunos no obtengan una conclusión lo suficientemente sólida y finalmente propongan una muestra mayor para futuras investigaciones. Muchos de los artículos y revisiones incluidos presentaron limitaciones metodológicas, como el seguimiento inadecuado. Aunque, para paliar este déficit, el procedimiento de revisión aplicado ha seguido estrategias científicas, eliminando sesgos en el proceso de recopilación de información, realizando la valoración crítica y la síntesis de los estudios más relevantes sobre el tema de forma exhaustiva (Tabla II). Los datos de los estudios, además, han revelado que eran demasiado heterogéneos entre sí, entre otras causas por las diferencias entre los diseños y las distintas intervenciones empleadas en las investigaciones revisadas. jora tanto en la coordinación, velocidad, volumen, función general de la deglución y, por ende, en la calidad de vida de los pacientes. Un metaanálisis realizado sobre la acupuntura aplicada en la disfagia afirma que es beneficiosa, aunque insiste en que los estudios existentes no fueron de alta calidad. En relación con otras maniobras destinadas al entrenamiento de la función deglutoria, como la maniobra de Mendelsohn, la modificación de la dieta o la estimulación sensorial, los diversos autores señalan que los estudios que apoyan esta evidencia a favor de la mejora obtenida por los pacientes son, en la actualidad, insuficientes. Conforme las investigaciones sobre este tema sean más rigurosas, será necesario realizar nuevas revisiones sobre las intervenciones que hayan cambiado o mejorado con el tiempo. Dadas las graves y vitales consecuencias derivadas de la disfagia, las unidades de rehabilitación de ictus deberían estar preparadas para ofrecer una adecuada y específica intervención ante este problema. Con este artículo también se pretende impulsar la investigación en el paciente con disfagia; la realización de ensayos clínicos que nos permitan superar las limitaciones halladas y aumenten la fiabilidad de los resultados; y la creación de grupos de trabajo especialistas en neurología que propicien acuerdos sobre los instrumentos de evaluación que se deban utilizar, facilitando de este modo las réplicas de los estudios y poder comparar resultados. Se manifiesta que existe una labor pendiente para establecer o definir qué tipo de terapias, técnicas, ejercicios o maniobras son los más eficaces en la disfagia, y elaborar protocolos consensuados dentro de las unidades que abordan integralmente las enfermedades cerebrovasculares. Bibliografía 1. Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL. Patrones de mortalidad en España, 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012. 2. Jiménez MC, Tur S, Legarda I, Vives B, Gorospe A, Torres MJ, et al. 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Conclusiones Esta revisión de la bibliografía ofrece distintos protocolos y técnicas utilizadas para la reeducación de la disfagia, como las estrategias compensatorias, terapia de regulación orofacial, musicoterapia, estimulación sensorial, entrenamiento muscular labial, de la lengua, faringe, laringe y aparato respiratorio, maniobra de Mendelsohn, estimulación eléctrica neuromuscular, estimulación magnética transcraneal repetitiva y acupuntura. La mayoría de los resultados obtenidos en la aplicación de las diversas técnicas en los artículos analizados apoyan una me- 266 www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular 7. Ramsey D, Smithard D, Kalra L. Silent aspiration: what do we know? Dysphagia 2005; 20: 218-25. 8. González-Fernández J, Prieto-Tejedo R, Velasco-Palacios L, Jorge-Roldán S, Cubo-Delgado E. Trastornos digestivos en la enfermedad de Parkinson: disfagia y sialorrea. 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Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución hacia una nueva especialidad. Fisioterapia 2003; 25: 248-92. Treatment and rehabilitation of dysphagia following cerebrovascular disease Introduction. Bronchopneumonia is a frequent complication in the first days after a cerebrovascular disease and is linked with a higher rate of mortality. It occurs in patients with an altered level of consciousness or tussigenic reflex, and could be prevented with an early dysphagia rehabilitation programme. Aims. To review the scientific literature on the treatment and rehabilitation of patients with dysphagia after suffering a stroke, published between 2002 and 2012. Development. A search conducted in the PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL and ENFISPO databases yielded 15 papers that fulfilled eligibility criteria and the initial aims of the study, providing information about 3,212 patients. The different protocols and techniques for re-education in dysphagia are described and include compensatory strategies, orofacial regulation therapy, music therapy, sensory stimulation, lip muscle, tongue, pharynx, larynx and respiratory tract training, Mendelsohn manoeuvre, neuromuscular electrical stimulation, repetitive transcranial magnetic stimulation and acupuncture. Conclusions. The studies examined in this research claim that the treatment of dysphagia following a stroke can improve the function of deglutition (coordination, speed, volume), quality of life and people’s social relationships. Further work needs to be carried out to establish or define what kind of therapies, techniques, exercises or manoeuvres are the most effective in dysphagia. Generally agreed treatment or rehabilitation protocols also need to be drawn up within units that address stroke in an integrated manner. Key words. Cerebrovascular disease. Dysphagia. Rehabilitation. Stroke. Therapy. www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 267