tratamiento heminegligencia

297 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 REVISIÓN Introducción La heminegligencia es una de las alteraciones neu- rológicas más comunes tras el daño cerebral producido por un accidente cerebrovascular, siendo su incidencia superior al 40% [1], lo que la ha converti- do en un interesante objeto de estudio dentro de la neurología y la neuropsicología. También denomi- nada negligencia unilateral, hemiinatención o heminegligencia izquierda (por su mayor prevalencia), la persona que la sufre es incapaz de prestar aten- ción a la región del espacio contralateral al hemisferio cerebral en el que se ha producido la lesión, por lo que dicha región es ignorada. La parte a la que el paciente no es capaz de dirigir su atención se define en relación con la línea media del cuerpo, siendo mucho más frecuente que la persona ignore la parte que queda a la izquierda de dicha línea media debido a un daño en el hemisferio derecho [2-4]. Los pacientes con heminegligencia, además de no atender al hemicampo espacial contralateral a la lesión, pueden vestirse únicamente la parte derecha del cuerpo, dejar de comer la comida situada en la parte izquierda del plato, leer la parte derecha de las páginas de un libro, chocarse contra objetos y el lateral izquierdo de las puertas, ser inca- paces de imaginar mentalmente la parte izquierda de objetos y edificios, e incluso negar que la parte izquierda de su cuerpo les pertenece realmente a ellos. La heminegligencia se ha asociado con un daño cerebral parietal, ya que dicha área es fundamental en la determinación del foco atencional, la repre- sentación del espacio, la redirección de la atención y el procesamiento sensorial [5,6]. Aunque la neu- roanatomía de la heminegligencia es aún un tema de debate, generalmente se ha encontrado que el área crucial asociada a esta alteración es la corteza parietal posterior (CPP) [7-11]. Dentro de la CPP, el giro angular [8,11-15], el surco intraparietal [11,15- 19], la unión temporoparietal [15,20] y el giro su- pramarginal [10,12,21,22] parecen ser las áreas que con mayor frecuencia generan este síndrome tras su lesión aislada o conjunta. Aunque existe una gran evidencia sobre la impli- cación de la corteza parietal en el control de la orientación de la atención en el espacio [11,23,24], y apenas hay duda de que la CPP derecha desempe- ña un papel esencial en tareas de atención visual Nuevas aproximaciones terapéuticas en el tratamiento de la heminegligencia: la estimulación magnética transcraneal Elena Muñoz-Marrón, Diego Redolar-Ripoll, Amaia Zulaica-Cardoso Objetivo. Analizar la eficacia de la estimulación magnética transcraneal (EMT) como estrategia terapéutica en la rehabili- tación de la heminegligencia. Desarrollo. Los beneficios terapéuticos de la EMT en diferentes trastornos neurológicos, como la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares o las demencias, son cada vez más evidentes. En el caso de la heminegligencia, durante muchos años la investigación clínica ha tratado de desarrollar nuevas y efectivas estrategias de rehabilita- ción, siendo en la actualidad la EMT repetitiva una herramienta importante en este sentido. Los efectos positivos de las estrategias terapéuticas basadas en técnicas de estimulación cerebral no invasiva encontrados por diferentes investigado- res hacen que sea necesario tener en cuenta la EMT, al menos como intervención terapéutica adyuvante a las estrategias convencionales. Conclusiones. Aunque la evidencia para considerar la EMT como una nueva estrategia terapéutica es aún escasa, dado que las aplicaciones terapéuticas de la EMT constituyen un reciente objeto de estudio, los hallazgos encontrados hasta ahora son alentadores. Es necesario un mayor número de investigaciones para conocer con exactitud el potencial de la EMT en la rehabilitación de la heminegligencia, en particular, y de las alteraciones neurológicas, en general. Palabras clave. Atención. Estimulación magnética transcraneal. Extinción. Heminegligencia. Neuropsicología. Rehabilita- ción cognitiva. Cognitive Neuro-Lab; IN3; Universitat Oberta de Catalunya; Barcelona (E. Muñoz-Marrón, D. Redolar-Ripoll). Centro de Atención Residencial Especializado Care Iza; Fundación Matia; San Sebastián, España (A. Zulaica-Cardoso). Correspondencia: Dra. Elena Muñoz Marrón. Cognitive Neuro-Lab. IN3. Universitat Oberta de Catalunya. Roc Boronat, 117, 7º. E-08018 Barcelona. Fax: +34 934 505 201. E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 06.07.12. Cómo citar este artículo: Muñoz-Marrón E, Redolar-Ripoll D, Zulaica-Cardoso A. Nuevas aproximaciones terapéuticas en el tratamiento de la heminegligencia: la estimulación magnética transcraneal. Rev Neurol 2012; 55: 297-305 © 2012 Revista de Neurología 298 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 E. Muñoz-Marrón, et al [25-29], aún está por determinar la función especí- fica de cada una de las subáreas del lóbulo parietal. Aproximaciones terapéuticas en el tratamiento de la heminegligencia Aproximaciones clásicas de rehabilitación de la heminegligencia La presencia de heminegligencia en un paciente con daño neurológico ejerce una influencia negati- va muy potente en su rehabilitación, disminuyendo el grado de participación activa en los programas de intervención [30]. De hecho, predice una peor recuperación de las habilidades motoras, un tiempo de hospitalización más prolongado y una mayor limitación funcional del paciente [30,31]. Este hecho hace que las técnicas de intervención para la mejora de la sintomatología de la heminegligencia constituyan un aspecto fundamental en la rehabili- tación de pacientes neurológicos. Durante años, la investigación clínica ha tratado de encontrar nuevas y efectivas estrategias de reha- bilitación de la heminegligencia [32,33]. Aparte de los tratamientos farmacológicos [34], se han ido de- sarrollando y mejorando diferentes aproximaciones de intervención, entre las cuales se encuentran el entrenamiento en exploración táctil y visual [32], la estimulación vestibular calórica [35,36], la estimu- lación optocinética [37-39], la rotación del tronco [41], la vibración muscular transcutánea mecánica [42,43], la adaptación prismática [44-46], la facilita- ción de los movimientos oculares mediante la colo- cación de un parche en el ojo ipsilesional (eye patching) [47-49] o la limitación en el uso del hemicuerpo funcional (constraint induced therapy) [50,51] (Tabla I). En los trabajos de Bowen y Lin- coln [52], de Chokron et al [53] y de Luauté et al [54], se pueden encontrar revisiones críticas de esta técnicas. Además, generalmente, la heminegligencia cursa con anosognosia (falta de conciencia de déficit), por lo que, con frecuencia, el objetivo ini- cial de la rehabilitación es el aumento del nivel de conciencia que el paciente posee sobre sus déficits para, posteriormente, pasar a mejorar las dificulta- des propias de la heminegligencia [55]. La mayoría de las técnicas aquí citadas muestra resultados heterogéneos. Sus beneficios suelen ser a corto plazo o limitados al tiempo que dura el tratamiento, consiguiendo una pobre generalización a las actividades de la vida diaria [32,52], y siendo más eficaces las intervenciones que combinan varios de estos abordajes [33,56,57]. Estimulación magnética transcraneal como estrategia de intervención en la heminegligencia Las aproximaciones terapéuticas clásicas han mostrado efectos positivos en la reducción de la sinto- matología propia de la heminegligencia en el ámbi- to clínico, pero la mejora en las limitaciones del sujeto en la vida diaria y la persistencia de los efectos conseguidos en consulta son insuficientes [52]. Es- tas limitaciones han potenciado la aparición de nuevas estrategias terapéuticas, entre las cuales la estimulación magnética transcraneal (EMT) constituye una herramienta prometedora, por lo que debe ser considerada al menos como una técnica de intervención adyuvante a las aproximaciones tera- péuticas convencionales [58]. La EMT es una técnica de uso reciente que permite modular la actividad cerebral, de forma segura y no invasiva, mediante la generación de un campo magnético que penetra fácilmente a través del crá- neo e induce una corriente eléctrica en el cerebro. A través de la EMT es posible activar, o interferir, determinadas funciones cerebrales de forma espe- cífica, consiguiendo incluso efectos a largo plazo, lo cual la convierte en una técnica con prometedoras aplicaciones clínicas en aquellas alteraciones en las que se busque generar modificaciones de la actividad cerebral. Son tres los protocolos básicos de EMT, los cuales tienen efectos diferenciales en la respuesta del sistema nervioso: – EMT de pulso único: se producen pulsos aislados con una duración determinada y distanciados en el tiempo. – EMT apareada: se producen varios pulsos a intervalos temporales variables en la misma región cerebral o en diferentes áreas. – EMT repetitiva (EMTr): consiste en la aplicación de trenes de pulsos con una frecuencia que puede variar desde valores inferiores a 1 Hz hasta 50 Hz. Los protocolos que emplean frecuencias de 1 Hz o inferiores (baja frecuencia) suelen generar efectos inhibitorios sobre las áreas cerebrales sobre las que se aplican, mientras que los que estimu- lan a frecuencias por encima de dicho valor (alta frecuencia) suelen tener efectos excitatorios. En los tres protocolos descritos (pulso único, apa- reado y EMTr), los parámetros de la estimulación pueden variar, pudiendo ser diferentes en intensidad, lugar de estimulación, forma y orientación de la bobina y frecuencia de estimulación. La EMT ofrece un amplio abanico de posibilida- des tanto en investigación, ya que permite el estu- 299 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal Tabla I. Investigaciones relevantes sobre las aproximaciones clásicas de rehabilitación de la heminegligencia. Referencias Muestra (pacientes con heminegligencia) Tareas empleadas en la rehabilitación Principales resultados Entrenamiento en exploración táctil y visual Pizzamiglio et al [32] 13 Tareas de escaneo visuoespacial, lectura y copia verbal, copia de dibujos y descripción de figuras Mejora en el rendimiento de tests estandarizados y en la escala semiestructurada para la evaluación funcional de la heminegligencia. La mejora se mantuvo durante meses Estimulación vestibular calórica Cappa et al [35] 4 Agua helada en el oído externo Mejora en la anosognosia, pero de corta duración Rubens [36] 18 Inducción del reflejo vestibular mediante estimulación izquierda con frío o estimulación derecha con calor Mejora de la habilidad para orientar la mirada hacia el campo visual contralesional Estimulación optocinética Kerkhoff et al [37] 10 Estimulación optocinética frente a entrenamiento visual convencional La estimulación optocinética resultó más eficaz que el entrenamiento visual convencional Pizzamiglio et al [38] 22 Exploración visual frente a exploración visual y estimulación optocinética Resultados positivos de ambos tipos de intervención en la misma medida Schröder et al [39] 30 Tres condiciones: entrenamiento tradicional, combinado con estimulación eléctrica transcutánea contralateral y combinado con estimulación optocinética Ausencia de mejora en la primera condición. Las dos combinaciones muestran mejoras significativas, las cuales se mantienen una semana después del tratamiento Rotación del tronco Schindler y Kerkhoff [40] 5 Cinco condiciones: cabeza y tronco rectos, cabeza orientada 20° a la izquierda, tronco 20° a la izquierda, cabeza 20° a la derecha y tronco 20° a la derecha La orientación de la cabeza o el tronco 20° hacia la izquierda reduce los errores en tareas de bisección de líneas y tareas de lectura en comparación con el resto de condiciones Wiart et al [41] 22 Rotación de tronco frente a programa de neurorrehabilitación estándar Mejora en tests estandarizados y en escalas funcionales de vida diaria en el tratamiento experimental en comparación con la rehabilitación estándar Vibración muscular transcutánea mecánica Karnath et al [42] 3 Vibración del los músculos posteriores de la parte izquierda del cuello combinada con rotación 15° hacia la izquierda Los síntomas remitieron durante el tratamiento Schindler et al [43] 20 Vibración muscular del cuello Resultados positivos en actividades visuales, táctiles y ciertas actividades de la vida diaria Adaptación prismática Fortis et al [44] 10 Combinación de adaptación prismática convencional y actividades visuomotoras ecológicas Resultados positivos mantenidos hasta tres meses después del tratamiento Frassinetti et al [45] 7 Tratamiento con lentes prismáticas Resultados positivos mantenidos durante cinco semanas después del tratamiento Serino et al [46] 20 Adaptación prismática frente a entrenamiento visuomotor convencional El tratamiento con adaptación prismática mejora los síntomas en mayor medida que el entrenamiento visuomotor sin adaptación prismática. La mejora se mantiene un mes después Eye patching Beis et al [47] 14 Siete sujetos con el ojo derecho tapado frente a siete con las mitades derechas de ambos ojos tapados Después de tres meses, mejoran en los movimientos oculares hacia el campo visual izquierdo aquéllos que llevaron las mitades derechas en ambos ojos tapados Butter y Kirsch [48] 13 Parche en el ojo derecho 11 de los 13 pacientes mejoraron al menos en uno de los tests de evaluación. Efectos limitados a la duración del tratamiento y sin grupo control con parche en el ojo izquierdo Inutilización del hemicuerpo funcional (constraint induced therapy) Miltner et al [50] 15 Cabestrillo en el miembro no lesionado y entrenamiento del miembro afectado Mejora significativa en actividades motoras que se mantiene hasta seis meses después del tratamiento Wolf et al [51] 21 Cabestrillo en el miembro no afectado Mejora significativa en el 50% de los pacientes 300 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 E. Muñoz-Marrón, et al dio de funciones cognitivas y la validación de modelos teóricos, como en intervención terapéutica, puesto que la EMTr permite modular la actividad cortical a largo plazo. El modelo de rivalidad interhemisférica de la atención propuesto por Kinsbourne [59-62] pro- porciona un marco de trabajo muy útil para el desarrollo de intervenciones terapéuticas con técni- cas de estimulación cerebral, por lo que ha facilita- do la aparición de novedosas aproximaciones para entender y tratar de manera eficaz la heminegligencia y los síndromes relacionados. Este modelo propone la existencia de redes transcallosas entre ambos hemisferios, que, en estado de reposo, se encuentran en una activación dinámica equilibra- da. Pero cuando alguna estimulación provoca la activación prevalente de uno de los hemisferios cerebrales, este equilibrio se rompe y la activación cerebral se torna asimétrica. De este modo, cuando un estímulo relevante aparece en el hemicampo derecho o izquierdo, la actividad neural aumenta en el hemisferio cerebral contralateral. Tras este incre- mento de activación, el hemisferio cerebral estimulado suprime la actividad del hemisferio contralateral, enviándole señales a través del cuerpo calloso. De forma adicional, esta supresión libera al hemisferio estimulado de la inhibición contralateral. Por lo tanto, la actividad neuronal es amplificada en el hemisferio estimulado y es suprimida en el hemisferio contralateral [63]. Según esta aproximación, la heminegligencia está causada por un desequilibrio entre ambos hemisferios cerebrales debido al daño producido en uno de ellos. Tras la lesión, el hemisferio dañado no es capaz de inhibir de manera eficaz la actividad del hemisferio preservado. Esto se traduce en una hiperactividad patológica del hemisferio sano debido a la ausencia de inhibición ejercida por el otro hemisferio, lo que rebaja cada vez más la actividad neural del hemisferio dañado por el aumento de la inhibi- ción ejercida sobre él [64,65]. Por lo tanto, la dis- función que subyace a la heminegligencia es tanto la hipoactividad de hemisferio dañado como la hiperactividad del hemisferio intacto, debido a la libe- ración de la inhibición ejercida por su gemelo [59, 60,65-67]. Aunque numerosos estudios sobre atención espacial han sugerido la implicación de la inhibición interhemisférica recíproca [60-62,68-70], es difícil comprobar el modelo en pacientes con lesiones cerebrales, dada la heterogeneidad de la localización de las lesiones, su tamaño y su gravedad. La EMT es una excelente técnica para el estudio de la heminegligencia bajo este modelo, ya que permite generar ‘lesiones virtuales’, que tienen la gran ventaja de ser limitadas en el tiempo y ofrecen una gran preci- sión espacial. Siguiendo la lógica del modelo de rivalidad, la reducción de la hiperactividad patológica del hemisferio intacto proporcionará beneficios terapéu- ticos al paciente. La aplicación de EMTr en pacientes neurológicos a baja frecuencia (≤ 1 Hz) sobre el hemisferio sano es capaz de reducir su activación y, por lo tanto, puede mejorar los déficits atencionales propios de la heminegligencia [71], hecho demos- trado en diversos estudios [64,67,70,72-77]. En la tabla II se pueden consultar los resultados de algu- nos de los estudios más interesantes. Oliveri et al han llevado a cabo diferentes inten- tos para mejorar la sintomatología de la heminegligencia en pacientes con daño cerebral (izquierdo y derecho), empleando tanto EMT de pulso único [67,70] como repetitiva [72,73]. En su primer estudio con EMTr, estos autores emplearon un protocolo de estimulación on line, en el que la estimula- ción se aplica de manera simultánea a la realización de la tarea por parte del sujeto. Con una estimula- ción de 25 Hz aplicada durante la ejecución de una tarea de juicio de longitud de líneas, observaron que la EMTr sobre la CPP del hemisferio sano (concretamente sobre los puntos P5 y P6 fijados de acuerdo con el sistema 10/20 de electroencefalograma) reducía la sintomatología presente en pacientes con heminegligencia [73]. Según nuestro conocimiento, éste fue el primer estudio que de- mostró que la EMTr sobre el hemisferio cerebral intacto puede mejorar los déficits atencionales que presentan estos pacientes. Pero los beneficios de este protocolo parecen limitarse a la duración del tren de estimulación, por lo que es necesario explo- rar otros modos de aplicación de EMT que sean ca- paces de inducir efectos más duraderos. Esto fue lo que intentaron Brighina et al [72] con EMTr off line (en la cual la estimulación y la realización de la tarea están disociadas en el tiempo) a 1 Hz sobre la CPP izquierda (P5) en pacientes con heminegligencia tras un daño cerebral derecho. Aplicaron la esti- mulación durante dos semanas (siete sesiones en días alternos), evaluando a los sujetos con una tarea de juicio de longitud de líneas, la tarea del dibujo del reloj y una tarea de bisección de líneas. La eva- luación se realizaba 15 días antes de la EMTr, al comienzo de la sesión de EMTr, al final de dicha se- sión y 15 días después de la intervención. La ejecu- ción en las tres tareas resultó ser mejor tras la in- tervención con EMTr, y dicha mejora permaneció estable al menos hasta 15 días después. Estos datos son consistentes con la idea de que la inhibición in- 301 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal ducida por EMT reduce de forma duradera la hiperactividad patológica del hemisferio intacto, permi- tiendo aliviar la sintomatología de la heminegligencia, tal y como propone el modelo de rivalidad in- terhemisférica. Los resultados de Brighina et al [72] fueron co- rroborados y ampliados por Shindo et al [76] con un protocolo de tratamiento similar. Ellos aplicaron sobre la corteza parietal contralesional EMTr a 0,9 Hz, tres veces por semana durante dos semanas, en pa- Tabla II. Investigaciones relevantes sobre aplicaciones terapéuticas de la EMTr. Protocolo de EMT Localización de la estimulación Muestra (pacientes con heminegligencia) Protocolo de estimulación Tiempo de tratamiento Tareas empleadas Principales resultados Oliveri et al [73] EMTr on line CPP del hemisferio sano (P5 y P6) Cinco pacientes con daño cerebral derecho y dos con izquierdo 25 Hz, trenes de 10 pulsos, 115% UM Una sesión Juicio de longitud de líneas prebiseccionadas (pre/post) La aplicación de EMTr sobre la corteza parietal del hemisferio sano reduce los síntomas de la heminegligencia Brighina et al [72] EMTr off line CPP del hemisferio sano (P5) Tres pacientes con daño cerebral derecho 1 Hz, 900 pulsos, 90% UM Dos semanas, siete sesiones Juicio de longitud de líneas prebiseccionadas, dibujo del reloj, bisección de líneas (evaluación dos semanas antes, pre, post y dos semanas después) La ejecución en diferentes tareas atencionales mejora tras la aplicación de EMTr. Dicha mejora permanece estable 15 días después Shindo et al [76] EMTr off line CPP del hemisferio sano (P5) Dos pacientes crónicos con daño cerebral derecho 0,9 Hz, 900 pulsos, 95% UM Tres veces a la semana durante dos semanas Test de inatención conductual e índice de Barthel (pre/post) Efectos positivos de la EMTr en el test de inatención conductual y en el índice de Barthel. Dichos efectos se mantienen al menos hasta seis semanas después del tratamiento Koch et al [64] EMTr off line CPP del hemisferio sano (P3) 15 pacientes con daño cerebral derecho (10 con heminegligencia y 5 sin ella) 1 Hz, 600 pulsos, 90% y 110% UM Una sesión Denominación de objetos quiméricos (pre/post) Reducción de la hiperexcitabilidad del hemisferio izquierdo (sano) con EMTr al 90% UM y reducción de la sintomatología después de la EMTr Nyffeler et al [75] ETB continua off line (ETBc) CPP del hemisferio sano (P3) 11 pacientes con daño cerebral derecho 30 Hz, 801 pulsos, 267 ráfagas de tres pulsos repetidas cada 100 ms, 44 s, 100% UMA Dos o cuatro sesiones con diferentes intervalos (0, 15, 60 y 75 min) Subtest del Vienna Test System (pre/post) Mejora en la detección de estímulos presentados en el hemicampo izquierdo y reducción de sus tiempos de reacción. Los efectos duran hasta ocho horas con dos sesiones y 32 horas con cuatro sesiones Song et al [77] EMTr off line CPP del hemisferio sano (P3) 14 pacientes con daño cerebral derecho 0,5 Hz, 450 pulsos, 90% UM 15 minutos dos veces al día durante dos semanas Bisección de líneas y cancelación de líneas (evaluación dos semanas antes, pre, post y dos semanas después) Mejora en tareas atencionales que se prolonga, al menos, dos semanas Lim et al [78] EMTr off line CPP del hemisferio sano (P5) 14 pacientes con daño cerebral derecho 1 Hz, 900 pulsos, 90% UM 15 minutos al día cinco días a la semana durante dos semanas Bisección de líneas y test de Albert (un día antes y un día después) Mejora del rendimiento en tareas de bisección de líneas, pero no en el test de Albert tras el tratamiento Koch et al [83] ETB continua off line (ETBc) CPP del hemisferio sano (giro angular) 20 pacientes con daño cerebral derecho 50 Hz, 600 pulsos, ráfagas de tres pulsos repetidas cada 200 ms, 40 s, 80% UMA Dos sesiones al día (15 min de intervalo), cinco días a la semana durante dos semanas (10 sesiones) Test de inatención conductual (una hora antes, el lunes posterior al tratamiento y cuatro semanas después del comienzo) Reducción de la hiperexcitabilidad del hemisferio izquierdo (sano) y mejora de la sintomatología de la heminegligencia que se mantienen, al menos, hasta dos semanas después del tratamiento CPP: corteza parietal posterior; EMTr: estimulación magnética transcraneal repetitiva; ETB: estimulación magnética transcraneal repetitiva theta burst; P3, P5 y P6: localización de acuerdo con el sistema 10/20 de electroencefalograma; UM: umbral motor; UMA: umbral motor activo. 302 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 E. Muñoz-Marrón, et al cientes con heminegligencia crónica. Los resultados mostraron efectos positivos tanto en pruebas bare- madas de atención, en el test de inatención conductual y en actividades de la vida diaria, medidas con el índice de Barthel. Los efectos positivos se mantu- vieron hasta seis semanas después del tratamiento. Tres años después, Song et al obtuvieron resultados similares aplicando EMTr off line de baja frecuencia (0,5 Hz) durante 15 minutos sobre la CPP izquierda (P3) [77]. Pacientes con daño cerebral derecho recibieron estimulación dos veces al día durante dos semanas, y fueron evaluados en dos oca- siones antes del tratamiento (dos semanas antes y al comienzo de la intervención) y en otras dos después (al final y tras dos semanas). La evaluación se llevó a cabo mediante tareas de cancelación y de bisección de líneas. Sus resultados mostraron una mejora significativa en las tareas atencionales, la cual seguía presente dos semanas después de la estimulación. Tam- bién sobre el hemisferio sano (P5) recibieron EMTr off line los pacientes del estudio de Lim et al [78]. Con un protocolo de 1 Hz aplicado 15 minutos al día durante 10 sesiones, estos autores consiguieron mejorar el rendimiento en tareas de bisección de líneas. El recientemente desarrollado protocolo de esti- mulación theta burst (ETB) [79,80] constituye una prometedora técnica para la intervención terapéu- tica, ya que, con un tiempo de estimulación más corto que la EMTr convencional (40 o 44 s), se consiguen efectos más duraderos en la modulación de la excitabilidad cortical [81]. Basándose en el protocolo de Huang et al [79], diseñado para ser aplicado sobre la corteza motora, Nyffeler et al han ideado un protocolo inhibitorio con ETB continua (ETBc), específico para la mejora de la heminegligencia, con- sistente en ráfagas de tres pulsos a 30 Hz durante 44 s, y con él han conseguido inducir efectos con- ductuales que se prolongan hasta 30 minutos [80]. Además, este protocolo puede tener aplicaciones repetidas un mismo día, lo que provoca que los efectos positivos perduren mucho más tiempo [75,82]. Esto hace que la ETB sea una técnica excepcional para la rehabilitación en pacientes con alteraciones neurológicas. En un reciente estudio, Koch et al [83] consiguieron reducir, con un protocolo de ETBc aplicado sobre la CPP contralesional, la hiperexcitabilidad patológica del hemisferio sano y mejorar la sinto- matología de la heminegligencia, evaluada a través del test de inatención conductual (BIT). Similares resultados obtuvo el mismo grupo con una única se- sión de EMTr de baja frecuencia (1 Hz) aplicada sobre la CPP del hemisferio sano (P3) [64], pero, con ETB, los beneficios fueron más prolongados [83]. Conclusiones La investigación realizada hasta el momento centra- da en el estudio de la EMT como aproximación te- rapéutica para la rehabilitación de la heminegligencia ha proporcionado resultados muy positivos y prometedores. Pero la evidencia empírica existente es aún escasa y la heminegligencia es una alteración compleja con una gran variabilidad interindividual en cuanto a sintomatología, lugar y extensión de la lesión, modo en el que se evalúa y diagnostica, im- pacto en la vida diaria del paciente, etc. Por este mo- tivo, es necesario llevar a cabo más estudios contro- lados, con muestras más amplias y con diferentes parámetros de estimulación, con el fin de encontrar los protocolos terapéuticos óptimos en términos de frecuencia, intensidad, localización y duración. Basándonos en el modelo de rivalidad interhe- misférica de la heminegligencia y en la disponibili- dad de protocolos de estimulación cerebral no invasiva de inhibición y excitación, sería posible apli- car dos tipos de tratamiento. Uno de ellos consisti- ría en la aplicación de protocolos de estimulación de carácter inhibitorio (frecuencia ≤ 1 Hz) con el fin de reducir la hiperactividad patológica del hemisferio contralesional, mientras que el segundo se centraría en el aumento de la activación del hemisferio lesionado gracias a la aplicación de protocolos excitatorios sobre éste (frecuencia > 1 Hz). En los estudios existentes hasta la fecha, se ha optado por la estimulación del hemisferio sano, ya que ha de- mostrado su eficacia y, al trabajar sobre tejido sano, se limitan las posibles complicaciones (Tabla II). Dentro de los protocolos inhibitorios, uno de los más prometedores como aproximación terapéutica es la ETBc, ya que, con tiempos de estimulación ex- tremadamente breves, se consiguen beneficios muy duraderos, debido a su gran capacidad de modula- ción de la excitabilidad cortical y a la posibilidad de realizar varias sesiones un mismo día. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es que los efectos de la EMT dependen del estado de acti- vación bajo el cual se encuentra el cerebro [84,85], por lo que la combinación de la estimulación con otros tratamientos para la rehabilitación de la heminegligencia constituye una idea más que razona- ble. Existen estudios que han mostrado una mejora de la sintomatología tras la intervención con ambos tipos de estrategias [77,78], pero, de nuevo, no se dispone de evidencia suficiente que demuestre la eficacia de dicha combinación, y carecemos de datos fundamentales, como, por ejemplo, si es más beneficioso realizar ambos tratamientos en paralelo o disociados en el tiempo. 303 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305 Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal Los resultados obtenidos en las investigaciones centradas en el estudio de la heminegligencia con EMT, tanto de pulso único como EMTr, parecen indicar que el proceso atencional es más complejo que el propuesto originalmente por el modelo de rivalidad, de modo que existirían dos redes atencionales complementarias [86]. Una de ellas, bihemis- férica frontoparietal dorsal, controlaría la atención voluntaria hacia el espacio contralateral a la lesión (procesamiento top-down), mientras que la red frontoparietal ventral, con predominio del hemisferio derecho, respondería ante la aparición de estímulos relevantes (procesamiento bottom-up) [28,87,88]. Así, desde un punto de vista teórico, es necesario incorporar modelos de redes atencionales más so- fisticados al concepto de rivalidad interhemisférica para poder explicar de manera precisa la compleja y variada sintomatología propia de la heminegligencia y adecuar los protocolos de estimulación a ella. En conclusión, la EMT constituye una estrategia de intervención prometedora en la rehabilitación de la heminegligencia, dada su capacidad para modular la excitabilidad cortical. Pero el potencial de la neu- romodulación a través de la EMT está aún comen- zando a conocerse, por lo que es necesaria investi- gación más profunda, sistemática y controlada con el objetivo de encontrar los parámetros exactos que nos conduzcan al establecimiento de una interven- ción con EMT eficaz en pacientes con heminegligencia de manera específica y con alteraciones neu- rológicas en general [89]. Bibliografía 1. Ringman JM, Saver JL, Woolson RF, Clarke WR, Adams HP. Frequency, risk factors, anatomy, and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort. Neurology 2004; 63: 468-74. 2. Driver J, Vuilleumier P, Husain M. Spatial neglect and extinction. In Gazzaniga M, ed. Te new cognitive neurosciences III. Cambridge, MA: MIT Press; 2004. p. 589-606. 3. Heilman KM, Valenstein E, Watson RT. Neglect and related disorders. Semin Neurol 2000; 20: 463-70. 4. Karnath HO, Milner AD, Vallar G. Te cognitive and neural bases of spatial neglect. Oxford: Oxford University Press; 2002. 5. 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The therapeutic benefits of TMS in different neurological disorders, such as epilepsy, Parkinson’s disease, stroke or dementias, are increasingly evident. For many years clinical research has been conducted to develop new and effective rehabilitation strategies for neglect, being repetitive transcranial stimulation an important tool in this regard. The positive outcomes of treatment of neglect based on noninvasive brain stimulation have been demonstrated by several researchers. So, TMS should be, at least, considered as a therapeutic intervention adjuvant to conventional approaches. Conclusions. Although the evidence for considering TMS as a new therapeutic tool is still scarce, as therapeutic applications of TMS are a subject of recent study, the findings so far are encouraging. Further research is essential to know the real TMS potential in the rehabilitation of neglect in particular, and of neurological diseases in general. Key words. Attention. Cognitive rehabilitation. Extinction. Neglect. Neurologic diseases. Neuropsychology. Transcranial magnetic stimulation.

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