Tratado de Semiologia en Enfermeria

COMPENDIOTÍTULO TRATADO DE SEMIOLOGIA DE ENFERMERIA Autor: Erika Gabriela Lara Guamán Tutor/es: Lizán Grennady Ayol Pérez Milagro, 3 de Diciembre 2017  INDICE DE CONTENIDO INDICE DE CONTENIDO ..........................................................................................................................3 INTRODUCCIÓN...................................................................................... Error! Bookmark not defined. CAPITULO I ................................................................................................................................................8 1.1. SEMIOLOGIA ............................................................................................................................ 8 1.1.1. Historia de la Semiología ........................................................................................................8 1.1.2. Eras de la Semiología .............................................................................................................9 1.1.3. Semiología definición y concepto ......................................................................................... 10 1.1.4. Objetivos de la Semiologia ................................................................................................... 11 1.1.5. Síntomas y signos ................................................................................................................. 11 1.1.6. Síntomas y clasificación con ejemplos ................................................................................. 12 1.1.7. Signos con ejemplos. ............................................................................................................ 12 1.1.8. Signo Patognomónico ........................................................................................................... 13 1.1.9. Síndrome definición y ejemplos. .......................................................................................... 14 1.1.10. Semiotecnia y propedéutica clínica. ................................................................................. 14 1.1.11. Diagnóstico. ...................................................................................................................... 15 1.1.12. Diagnóstico y tipos ........................................................................................................... 15 1.1.13. Hipótesis diagnóstica. ....................................................................................................... 17 1.1.14. Diagnóstico definitivo. ..................................................................................................... 18 1.1.15. Status pratenses. ............................................................................................................... 18 1.1.16. Catamnesis. ...................................................................................................................... 18 1.1.17. Epicrisis. ........................................................................................................................... 18 1.2. HISTORIA CLINICA ............................................................................................................... 18 1.2.1. Antecedentes. ........................................................................................................................ 19 1.2.2. Antecedentes patológicos personales clínicos. ..................................................................... 27 1.2.3. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. ................................................................ 28 1.2.4. Antecedentes heredofamiliares. ............................................................................................ 28 1.2.5. Antecedentes gineco obstétricos. .......................................................................................... 29 1.2.6. Hábitos y Encuesta social. .................................................... Error! Bookmark not defined. 1.2.7. Hábitos. ................................................................................................................................. 30 1.2.8. Encuesta social. ..................................................................................................................... 32 1.2.9. Examen físico y sus partes. ................................................................................................... 32 1.2.10. Examen físico general. ..................................................................................................... 33 1.2.11. Examen físico regional. .................................................................................................... 35 1.2.12. Diagnóstico. ...................................................................... Error! Bookmark not defined. 1.2.13. Tipos de diagnóstico. ........................................................ Error! Bookmark not defined. 1.2.14. HOJA DE HISTORIA CLINICA GENERAL EN EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. 38 1.2.15. HOJA DE INGRESO POR EMERGENCIA EN EL MISTERIO DE SALUD PUBLICA (008) 45 1.2.16. HOJA DE EVOLUCIÓN DEL MEDICO. ....................................................................... 46  1.2.17. HOJA DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMERA. ........................................................... 48 BIBLIOGRAFIAS ......................................................................................................................................54 INTRODUCCIÓN...................................................................................... Error! Bookmark not defined. CAPITULO II .............................................................................................................................................57 2.1.1. Semiologia de los signos y sintomas .................................................................................... 62 2.1.2. Antecedentes. ........................................................................................................................ 78 2.1.3. Antecedentes patológicos personales clínicos. ..................................................................... 79 2.1.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. ................................................................ 79 2.1.5. Antecedentes heredofamiliares. ............................................................................................ 79 2.1.6. Antecedentes ginecoobstetricos. ........................................................................................... 80 2.1.7. Hábitos y Encuesta social. .................................................... Error! Bookmark not defined. 2.1.8. Hábitos. ................................................................................................................................. 80 2.1.9. Encuesta social. ..................................................................................................................... 81 2.1.10. Examen físico y sus partes. .............................................................................................. 81 2.1.11. Examen físico general. ..................................................................................................... 82 2.1.12. Examen físico regional de acuerdo al aparato (cefalocaudal) .......................................... 83 2.1.13. Palpación. ......................................................................................................................... 87 2.1.14. Percusión. ......................................................................................................................... 89 2.1.15. Auscultación. .................................................................................................................... 90 2.1.16. Diagnóstico. ...................................................................... Error! Bookmark not defined. 2.1.17. Examenes que corroboran al diagnóstico. ........................................................................ 91 2.1.18. Examen de sangre. ............................................................ Error! Bookmark not defined. 2.1.19. Examen de esputo. ............................................................................................................ 92 2.1.20. Rayos x. ............................................................................................................................ 93 2.1.21. Tomografia. ...................................................................................................................... 94 2.1.22. Resonancia Magnetica Nuclear. ....................................................................................... 95 2.1.23. Fluoroscopia. .................................................................................................................... 95 BIBLIOGRAFIAS ......................................................................................................................................97 CAPITULO III ...........................................................................................................................................99 3.1. CARDIOLOGIA ............................................................................................................................. 99 3.1.1. Semiologia de los signos y sintomas ...................................................................................... 101 3.1.2. Antecedentes. ............................................................................ Error! Bookmark not defined. 3.1.3. Antecedentes patológicos personales clínicos. ....................................................................... 102 3.1.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. .................................................................. 102 3.1.5. Antecedentes heredofamiliares. .............................................................................................. 103 3.1.6. Antecedentes ginecoobstetricos. ............................................................................................. 103 3.1.7. Hábitos y Encuesta social. ...................................................................................................... 104 3.1.8. Hábitos. ................................................................................................................................... 104 3.1.9. Encuesta social........................................................................................................................ 104 3.1.10. Examen físico y sus partes. ................................................................................................... 105 3.1.11. Examen físico general. .......................................................................................................... 105 3.1.12. Examen físico regional. ........................................................................................................ 105  3.1.13. Diagnóstico. .......................................................................................................................... 107 3.1.14. Examenes que corroboran al diagnóstico.............................................................................. 107 3.1.15. Examen de sangre. ................................................................................................................ 107 3.1.16. Examen de esputo. ................................................................................................................ 108 3.1.17. Rayos x. ................................................................................................................................ 109 3.1.18. Tomografia. .......................................................................................................................... 112 3.1.19. Resonancia Magnetica Nuclear............................................................................................. 113 3.1.20. Fluoroscopia. ........................................................................................................................ 114 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 116 3.2. ANGIOLOGIA .............................................................................................................................. 117 3.2.1. Semiologia de los signos y sintomas ...................................................................................... 118 3.2.2. Antecedentes. .......................................................................................................................... 122 3.2.3. Antecedentes patológicos personales clínicos. ....................................................................... 123 3.2.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. .................................................................. 123 3.2.5. Antecedentes heredofamiliares. .............................................................................................. 123 3.2.6. Antecedentes ginecoobstetricos. ............................................................................................. 124 3.2.7. Hábitos y Encuesta social. ...................................................................................................... 124 3.2.8. Hábitos. ................................................................................................................................... 124 3.2.9. Encuesta social........................................................................................................................ 125 3.2.10. Examen físico y sus partes. ................................................................................................... 126 3.2.11. Examen físico general. .......................................................................................................... 128 3.2.12. Examen físico regional. ........................................................................................................ 128 3.2.13. Diagnóstico. .......................................................................................................................... 130 3.2.14. Examenes que corroboran al diagnóstico.............................................................................. 130 3.2.15. Examen de sangre. ................................................................................................................ 130 3.2.16. Examen de esputo. ................................................................................................................ 130 3.2.17. Rayos x. ................................................................................................................................ 131 3.2.18. Tomografia. .......................................................................................................................... 131 3.2.19. Resonancia Magnetica Nuclear............................................................................................. 131 3.2.20. Fluoroscopia. ........................................................................................................................ 131 BIBLIOGRAFIAS ....................................................................................................................................133 3.3. HEMATOLOGÍA .......................................................................................................................... 134 3.3.1. Semiologia de los signos y sintomas ...................................................................................... 135 3.3.2. Antecedentes. .......................................................................................................................... 139 3.3.3. Antecedentes patológicos personales clínicos. ....................................................................... 140 3.3.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. .................................................................. 141 3.3.5. Antecedentes heredofamiliares. .............................................................................................. 142 3.3.6. Antecedentes ginecoobstetricos. ............................................................................................. 142 3.3.7. Hábitos y Encuesta social. ...................................................................................................... 142 3.3.8. Hábitos. ................................................................................................................................... 143 3.3.9. Encuesta social.......................................................................... Error! Bookmark not defined. 3.3.10. Examen físico y sus partes. ..................................................... Error! Bookmark not defined.  3.3.11. Examen físico general. ............................................................ Error! Bookmark not defined. 3.3.12. Examen físico regional. .......................................................... Error! Bookmark not defined. 3.3.13. Diagnóstico. ............................................................................ Error! Bookmark not defined. 3.3.14. Examenes que corroboran al diagnóstico.............................................................................. 143 3.3.15. Examen de sangre. ................................................................................................................ 143 3.3.16. Examen de esputo. ................................................................................................................ 147 3.3.17. Rayos x. ................................................................................................................................ 149 3.3.18. Tomografia. .......................................................................................................................... 149 3.3.19. Resonancia Magnetica Nuclear............................................... Error! Bookmark not defined. 3.3.20. Fluoroscopia. ........................................................................................................................ 150 BIBLIOGRAFIAS ....................................................................................................................................151 RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES NEUMOLOGICAS. .....152 RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOLOGICAS.Error! Bookmark not defined. RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES ANGIOLOGICAS. . Error! Bookmark not defined.  CAPITULO I 1.1. SEMIOLOGIA 1.1.1. Historia de la Semiología La semiología es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnóstico La semiología es el arte y la ciencia el diagnóstico. Gracias a ella podemos llegar a un diagnóstico, sabiendo que, sin él, no podemos llegar a un pronóstico ni a un tratamiento apropiado. En medicina, para realizar una correcta semiología se debe tener conocimiento de diferentes áreas: anatomía, fisiología, patología, microbiología, farmacología etc... Interrogar a un paciente y examinarlo para conocer mejor su padecimiento, e intentar formular una hipótesis de lo que está ocurriendo es el arte mismo de la Medicina. En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables. En la época de Hipócrates (500 años A.C.) el examen físico se efectuaba con la inspección y la palpación. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusión inmediata o directa, reproduciendo lo que se hacía en esa época para reconocer la cantidad de líquido contenido en toneles de vino. Esta técnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, médico de Napoleón. En esos años ya se efectuaba la auscultación directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1819, René Teófilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarrolló el primer estetoscopio que permitió una auscultación indirecta. (1) 1.1.2. Eras de la Semiología Parménides 540-470 a.C Decía que los signos eran las pruebas de la verificación de un hecho. Platón: 427 - 347 a.C. Los objetos del mundo son estímulos sensoriales que ayudan a llegar a la verdad. Aristóteles llama símbolos a las palabras: cumplen con la función de ser marcas para que la mente reconozca algo Los Estoicos (siglos III, II a.C.) aportaron nuevas luces sobre el signo. Por primera vez distinguieron: signo, significante, significado. El Signo Lingüístico tiene dos elementos: expresión y contenido. San Agustín estableció una polémica clasificación: signos naturales y signos convencionales. Los primeros: son los que, sin elección ni deseo alguno, hacen que se conozca mediante ellos, otra cosa fuera de lo que en sí son. Ejemplo: OLAS ALTAS son señal de mar brava o sunami sin que ellas quieran significarlo Tomas de Aquino (1225-1274) Las palabras son vehículos de conocimiento. Signo es aquello mediante lo cual alguien llega a conocer algo de otro. Guillermo de Ockham(1280-1349) Trató tema del lenguaje en su principal obra Summa logicae (1324). Conocimiento humano se funda en la primacía de la experiencia individual. Conocimiento intuitivo es el que poseemos de las cosas concretas, existentes y contingentes. Época moderna Se inicia en el siglo XV, época de grandes descubrimientos y cambios en la visión del mundo. Importancia de Dios decrece y ser humano se convierte en protagonista de la historia. La Celestina (1499) de Fernando de Rojas ilustra esta visión terrenal de la época. John locke( 1632-1707): Nada hay a priori en el conocimiento. Toda los datos que proporcionan los sentidos y sólo a través de ellos se accede a las ideas. La Percepción es el primer paso. Las palabras son signos, nombran la realidad y nacen de las ideas sensibles. Ch. S. Peirce: Signo es “algo que representa para alguien algo en algún sentido o capacidad”. Según Umberto Eco esta definición evita el problema de la intencionalidad o de la artificialidad del signo. Ferdinand de Saussure (1857-1913): Utilizó en su curso de lingüística el término SEMIOLOGIA como ciencia que estudia los signos en su entorno social. Roland Barthes empleó conceptos de Saussure y construyó una Semiótica con bases linguísticas. Presenta la teoría semiótica como la relación fundamental entre el sujeto que conoce y el objeto conocido, y tiende a precisar las condiciones de producción de sentido (2) 1.1.3. Semiología definición y concepto Definición La semiología es una ciencia que se encarga del estudio de los signos en la vida social. El término suele utilizarse como sinónimo de semiótica, aunque los especialistas realizan algunas distinciones entre ambos. Puede decirse que la semiología se encarga de todos los estudios relacionados al análisis de los signos, tanto lingüísticos (vinculados a la semántica y la escritura) como semióticos (signos humanos y de la naturaleza) (3). Concepto La semiología o semiótica es la disciplina que estudia el signo y aborda la interpretación y producción del sentido, pero no trata el significado (que es abordado por la semántica), ni las denominaciones, incluyendo en estas las verbales (estudiadas por la lexicología, la lexicografía y la onomástica) y las no verbales (que estudian la simbología, la iconografía y la iconología). 1.1.4. Objetivos de la Semiologia La semiología médica es una rama de la medicina que tiene como objetivo identificar los signos o los síntomas y de esta forma establecer un diagnóstico. Los síntomas se recogen a través de un interrogatorio del paciente y de un examen clínico. Las imágenes médicas y la biología aportan otros signos que el médico no puede ver durante el examen clínico. Todas estas informaciones las reagrupa el médico en forma de un conjunto de datos que permitirán poner un nombre a la enfermedad del paciente. (4) 1.1.5. Síntomas y signos Los síntomas hacen referencia a lo que el paciente siente. Los describe el paciente para aclarar la naturaleza de la enfermedad. La sensación de falta de aire, el dolor torácico, las náuseas, la diarrea y la visión doble son ejemplos de síntomas. Estos términos ayudan al paciente a describir las molestias o la angustia que está sufriendo. Los síntomas no son absolutos; están influidos por factores culturales y socioeconómicos o por la inteligencia del paciente. Como ejemplo, considere el síntoma dolor. Los enfermos poseen umbrales de dolor diferentes. Esto se comenta con más detalle en el capítulo 27, Atención al paciente en una sociedad con diversidad cultural. Los síntomas constitucionales son aquéllos que se manifiestan comúnmente con problemas en cualquiera de los sistemas del cuerpo, como fiebre, escalofríos, pérdida de peso o sudación excesiva. Un signo es lo que aprecia el examinador. Los signos pueden observarse y cuantificarse. Algunos signos también son síntomas. Por ejemplo, un paciente puede describir episodios de sibilancias; en este caso representan un síntoma. Además, el examinador puede auscultar sibilancias durante la exploración física; en este caso se trata de un signo. (5) 1.1.6. Síntomas y clasificación con ejemplos Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Es toda manifestación de enfermedad que el paciente refiere, pero que no se puede comprobar objetivamente. Se lo puede fingir, modificar o cambiar. El Síntoma siempre es referido por el paciente como una molestia que solo el puede percibir. El ejemplo mas claro es el Dolor. El dolor es experimentado solo por el paciente y el examinador no puede abrir juicio sobre sus características a no ser por relato del propio paciente. Los síntomas, por lo tanto aparecerán en el apartado de la Historia Clínica llamado Anamnesis o Interrogatorio, cuando el paciente relate la secuencia de sus padecimientos. Otros ejemplos de síntomas incluyen: Acidez Gástrica, disnea, disfagia, acúfenos, parestesias, etc (investigue la definición de estos síntomas (1) 1.1.7. Signos con ejemplos. Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad. Es toda manifestación objetiva de enfermedad que el profesional reconoce o provoca, y para ello utiliza sus sentidos: palpa una tumoración, ausculta un soplo cardiaco, ve un cambio de color en la piel, huele una flatulencia. Los signos son datos que se ven, se tocan, se miden, etc. Datos objetivos comprobables por cualquier otro examinador. No aparecen relatados por el paciente. Son extraídos del examen. Los ejemplos clásicos de signos, son los signos vitales: Presión, Pulso, Respiración y Temperatura. (Investíguelos) Muchos de los signos clínicos llevan nombres propios (de quienes los descubrieron y describieron). Ejemplos de Signos: Signo de Babinski: corresponde a la dorsiflexión del dedo gordo del pie, al estimular el borde externo de la planta. Se ve en la lesión de la vía piramidal (haz corticoespinal) Signo de Romberg: es el aumento de oscilación del cuerpo al cerrar los ojos. Se aprecia este signo en una enfermedad del sistema nervioso llamada Ataxia Locomotriz o Tabes Dorsal. Signo de Godet: es la depresión que deja el dedo al presionar una región edematizada. (1) No todos los signos tienen nombre propio, de hecho cualquier manifestación ostensible, que pueda ser apreciada por el profesional es un signo. Ejemplos: hemorragia, deformación articular, aumento de la temperatura, modificación de la frecuencia cardiaca (taquicardia o bradicardia), disnea, vómito, palidez, etc. Otros llevan un nombre que intenta describirlos rápidamente: Signo de la tecla, Signo del témpano, etc. En general el valor diagnóstico de los signos aislados es escaso. 1.1.8. Signo Patognomónico Existen unos pocos, sin embargo, cuya sola presencia permite certificar un diagnóstico. Estos signos se denominan patognomónicos. (Phatos: enfermedad, Gnomos: conocimiento) Ejemplos: Signo de Babinki: dorsiflexión del dedo gordo del pie, al estimular el borde externo de la planta. Signo patognomónico de la lesión Piramidal. Sibilancias espiratorias: disminución del calibre de los bronquios por broncoespasmo de la musculatura lisa bronquial, en presencia de hiperreactividad bronquial; Asma bronquial. El valor actual de estos signos patognomónicos es discutido. En realidad, hoy en día nadie hace diagnóstico ante su presencia. Pródromo es todo signo o síntoma vago e impreciso que suele presentarse al inicio (1) 1.1.9. Síndrome definición y ejemplos. Los signos al igual que los síntomas carecen de valor cuando son considerados en forma aislada. Si en cambio se consideran en conjunto, se conforma un Cuadro Clínico. En algunas ocasiones este cuadro clínico (constituidos por la agrupación se signos y síntomas que presenta el paciente) es exclusivo de una causa. Cuando esto sucede se habla de Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas, que evolucionan a un mismo tiempo, definiendo un cuadro clínico cuya etiología (causa) es única. Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Un síndrome puede deberse a varias enfermedades, Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroideo, síndrome meníngeo. Los síndromes son cuadros clínicos que pueden ser ocasionados por diferentes causas, pero cualquiera sea esta el cuadro clínico siempre es el mismo. Si se estudia con profundidad al paciente, se puede en reglas generales establecer la causa que originó el síndrome. Ej. Se puede determinar si un síndrome lumbociática fue producido por un tumor o una hernia de disco. (1) 1.1.10. Semiotecnia y propedéutica clínica.  Semiotecnia: recogida metódica de los datos o síntomas de la enfermedad.  Anamnesis: Métodos generales de exploración (exploración directa del animal) Métodos complementarios de exploración (aumentan la vista, el oído… del clínico). No es clínico veterinario aquel que se basa exclusivamente en métodos complementarios   Propedéutica clínica Sirve para llegar a conocer lo que le ocurre a los animales. Propedéutica: pro = antes; pcidutikos = referente a la enseñanza. “Instrucción preparatoria para el estudio de un arte o ciencia “Clínica: klinos = yacer, estar acostado. Es lo que se aprende, enseña o practica a la cabecera del enfermo. “Es la parte de la patología general destinada a enseñar la aplicación de los conocimientos teóricos prácticos del arte de curar en la cabecera del enfermo”. Sienta las bases previas para poder emitir un juicio diagnóstico, tras la correcta recogida delos síntomas (SEMIOTÉCNIA) y su posterior interpretación (SEMIOLOGÍA), sin preocuparse del diagnóstico específico de toda enfermedad, sino simplemente “INTERPRETA EL SÍNTOMA Y VALORA EL SÍNDROME” 1.1.11. Diagnóstico. El diagnóstico se basa en el análisis de datos seguros. El razonamiento solo será válido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, pero cuando no se cumplen estos principios los resultados siempre serán erróneos. La validez de una deducción depende de la calidad de las observaciones en que ella se basa (6) 1.1.12. Diagnóstico y tipos Etimológicamente diagnóstico proviene de gnosis: conocer y día: a través: así entonces significa: conocer a través o conocer por medio de. Sin embargo, diversos autores que abordan este tema van más allá de su raíz etimológica, algunos entendiéndolo como resultado de una investigación, o como una explicación de una situación particular. o como una descripción de un proceso, o como un juicio interpretativo, o bien sólo un listado de problemas con un orden de prioridades: así entonces, es necesario pasar a revisar algunas definiciones al respecto (7). El propósito fundamental del diagnóstico es entonces la posibilidad de obtener conocimiento certero para lograr acciones que conduzcan al cambio en función de las necesidades e intereses de los actores sociales (7). Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión: a- Diagnostico Etiológico: Busca la identificación de la causa del proceso mórbido (etiología) La Etiología es la causa de un proceso mórbido. En muchos casos la etiología es desconocida, denominándose en estos casos Idiopática, Esencial o Criptogenica. En otros casos, por el contrario, la causa es conocida pudiendo ser Infecciosa (Lepra), Metabólica (Gota), Auto inmunitaria (Lupus), etc. Diagnostico Anatomo-Patológico: Reconoce las lesiones provocadas por la enfermedad en los diferentes órganos y tejidos del organismo. La Patogenia es en cambio el modo en que obra una causa morbosa sobre el organismo, para producir la enfermedad. Diagnostico Fisio-Patológico: Individualiza las alteraciones de la normal función de los órganos afectados. Diagnostico Presuntivo: Como su nombre lo indica es una presunción que se hace con respecto al diagnóstico cuando no se conoce con certeza la causa de la enfermedad, pero se la intuye. Finalizadas la Anamnesis y el Examen Físico uno tiene que poder formular la primera hipótesis: el Diagnóstico Presuntivo y los Diagnósticos Diferenciales. - El diagnóstico presuntivo es una hipótesis basada en especulaciones del examinador, según lo que ha encontrado en la anamnesis y el examen físico. El primer Plan que se debe trazar es el de estudiar el caso (Plan de Estudio) con exámenes complementarios, para certificar o desechar el diagnóstico presuntivo. Para ello, se cuenta con exámenes complementarios que van desde el laboratorio, pasan por el electrocardiograma, Radiología, consultas a otros profesionales, etc. El Diagnóstico Diferencial es un ejercicio que implica pensar en otras enfermedades que puedan dar un cuadro similar al que presenta el paciente, con el fin de separar el Diagnóstico Presuntivo del Diagnóstico Diferencial. Luego de las Hipótesis de Diagnósticos, se planea un Tratamiento. En realidad, en muy pocos casos se puede realizar todos los diagnósticos (situación ideal). Diagnóstico etiológico. Un diagnóstico correcto y preciso es la base fundamental para una terapéutica adecuada y eficiente. En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables (1). 1.1.13. Hipótesis diagnóstica. Durante el encuentro con un paciente, constantemente generamos hipótesis diagnósticas. Ellas van a definir el espacio en el cual se enmarcarán las acciones que llevarán al diagnóstico definitivo. Por ejemplo, ante un paciente con fiebre, las hipótesis pueden ser tan vagas como un «cuadro infeccioso» o más específicas como una «neumonía neumocócica adquirida en la comunidad» (8).  1.1.14. Diagnóstico definitivo. Diagnóstico final al que se llega después de obtener los resultados de pruebas, como análisis de sangre y biopsias, las cuales se realizan para determinar si hay presencia de cierta enfermedad o afección (1). 1.1.15. Status pratenses. Término obsoleto para la parte de la historia de un caso que describe la condición del paciente en la observación inicial. 1.1.16. Catamnesis. Datos obtenidos de un paciente, después de su salida del hospital o de la clínica que permiten estudiar la evolución de su enfermedad y establecer el pronóstico (9). 1.1.17. Epicrisis. Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica. Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento. En ella deberán consignarse datos del paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y la signo sintomatología que motivo su internación (10). 1.2. HISTORIA CLINICA 1.2.1. Concepto de historia clínica Es el registro pormenorizado de la vida medica del paciente. Recoger los datos y redactarlos no es lo mismo al recoger el medico debe adaptarse al orden del paciente. En cambio al redactar de realizarse en forma cronológica y metódica. Debe ser objetiva y no omitir información, debe ser ordenada y completa (11).  1.2.2. Componentes de una historia clínica Motivo del ingreso Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo. 1.2.3. Antecedentes Familiares Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias. 1.2.4. Historia Social Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas. Historia médica previa Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado. Hábitos Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio. 1.2.5. Historia de la Enfermedad Actual Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio. 1.2.6. Historia medicamentos Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año. 1.2.7. Alergias a medicamentos y alimentos Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. Revisión por sistemas El médico realiza una serie de preguntas al paciente. Acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes. Examen físico El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas. En el examen físico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos y articulaciones. 1.2.8. Revisión por sistema  Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.  Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea, palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.  Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.  Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica, el examen neurológico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar déficits motores focales. Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede) Diagnóstico/s Resultados de las pruebas de laboratorio Sangre, orina, etc… Rx u otras pruebas diagnósticas. Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción de la muestra y cuando se ha cursado).  1.2.9. Prescripción medica Farmacológicas y no farmacológicas: Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional (prn). Después de administrar la medicación debe firmarse o anotar con un círculo si el paciente rechaza tomar la medicación. La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis, intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias, información sobre como debe tomarse la medicación, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensión, limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicación (ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y diagnóstico del paciente (12). 1.2.10. Anamnesis directa e indirecta Es el interrogatorio al que es sometido el paciente, sus familiares o allegados en relación con la enfermedad que aquel padece. Se llama interrogatorio Directo cuando se lo realiza directamente al enfermo, Indirecto cuando por circunstancias especiales no se lo puede interrogar a este y es necesario hacerlo a terceros (ej. Paciente en estado de coma, niños pequeños, etc) El interrogatorio es la parte mas importante de examen clínico, una entrevista correctamente realizada contribuye en gran medida en el diagnostico. Las entrevistas realizadas con pericia permiten obtener una información adecuada, un diagnostico mas preciso, una mejor afinidad y un mayor grado de cumplimiento del tratamiento. La educación médica se encuentra centralizada en la transmisión de información y particularmente en relación a la entrevista se enfatiza “que” información obtener mientras falla el entrenamiento en “como conseguir esa información”. Se les da a los estudiantes poca información en “como hablar”.. Durante el desarrollo de la entrevista, la comunicación se produce a múltiples niveles: - el mas evidente es el nivel de la obtención de la información necesaria para el diagnostico y tratamiento. El segundo nivel es el de la comunicación no verbal, a través de códigos no verbales se transmiten otros mensajes y/o se refuerzan los verbales. - En un tercer nivel el entrevistador verifica los sentimientos del paciente. Cuando el entrevistador es más experimentado puede prestar más atención al cuarto nivel de la entrevista: los propios sentimientos del entrevistador. En la mayor parte de las entrevistas se orienta principalmente hacia el primer nivel. Veamos un caso para verificar como se desarrollan estos niveles en una entrevista: “una mujer de 31 años de edad con tenosinovitis que se queja aireadamente sobre las limitaciones de sus actividades mientras estruja un pañuelo entre sus manos sudorosas (señal no verbal de ansiedad; nivel 2). No había cumplimentado el régimen terapéutico prescripto (nivel 3, enojo y ansiedad acerca de su enfermedad), frustrando así al médico y haciéndole sentir molesto (nivel 4, sentimientos de enojo y frustración, y quizá de impotencia por parte del médico). La entrevista fue tensa hasta que el entrevistador comento: parece Ud. enojada con esta tenosinovitis (nivel 3) y no hemos avanzado demasiado con su tratamiento” La anamnesis se realiza con una metodología bien definida. Las preguntas son acerca de: - Datos personales o de filiación - motivo de consulta - enfermedad actual -antecedentes personales - antecedentes heredofamiliares (1)  1.2.11. Generalidades Situarse cerca del paciente respetando su espacio personal. Procurar dirigirse a él de frente para tener contacto visual. Identificarse: cargo, institución y objetivos. Tratar al paciente de usted, al menos en primera instancia. Inspirar confianza. Averiguar lo que le pasa y sus circunstancias. Preservar su intimidad y privacidad. Contarle lo que vamos a hacer en cada momento. Decirle como pensamos ayudarle (13). 1.2.12. Técnica  Apoyo. Ayudar al paciente a que inicie, continúe o amplíe su exposición:  Escucha activa.  Hacer manifestaciones verbales y no-verbales (ser un espejo inteligente del paciente). Repetir frases o palabras del enfermo.  Pedir breves explicaciones puntuales.  Utilizar el lenguaje del paciente.  Respetar los silencios funcionales, no los cortantes.  Baja reactividad a sus expresiones: es decir, procurar realizar pocas interrupciones. Aclaración. Ayudar al paciente a que se explique claramente:  Especificación.  Generalización.  Revisión en voz alta de los síntomas relatados.   Preguntas inductivas.  Sondeo.  Resumir lo elaborado hasta ese momento.  Menú de sugerencias.  Conducción. Ayudar al enfermo a que continúe o se dirija en una dirección determinada. Continuación: animar mediante gestos o palabras para que siga (por ejemplo, dígame algo más, qué pasó entonces, cuénteme algo más sobre ese síntoma…). Hacer de eco: repetir palabras o frases del paciente tentándolo para que siga hablando de eso (la palabra o frase repetida). Redirigir: volver al tema que nos interesa (es necesario a veces en ancianos). Transiciones: pueden ser suaves (causa implica efecto, son casi naturales) o bruscas (evitarlas todo lo posible). Siempre explicar al paciente el cambio y porque se realiza, por ejemplo, al terminar la anamnesis y empezar la exploración (13). 1.2.13. Componentes de una anamnesis Datos personales o de filiación - motivo de consulta - enfermedad actual - antecedentes personales - antecedentes heredofamiliares (1) 1.2.14. Datos de filiación e identificación No olvidar nacionalidad, procedencia y residencia, domicilios anteriores, trabajo actual y anteriores, religión, obra social (14).  1.2.15. Descripción de cada uno de los datos de filiación Apellido y Nombre – Edad – Sexo – Lugar de nacimiento – Estado Civil – Domicilio – Profesión – etc –Estos datos forman el encabezamiento de la Historia Clínica. Conocer la Edad es importante pues existe relación entre algunas enfermedades y distintos grupos atareos. Así, por ejemplo, en los recién nacidos, son frecuentes los trastornos gastrointestinales, las hidrocefalias, se reconocen las malformaciones genéticas, traumas del parto etc. En la edad escolar es común encontrar las enfermedades eruptivas: sarampión, varicela, rubéola. En la pubertad: trastornos endocrinos de orden constitucional, por Ej: Síndrome Adiposo Genital de Froelich, dismenorreas (menstruación dolorosa)), etc. En la edad adulta, predominan las enfermedades crónicas de inicio solapado (enfermedades reumáticas), enfermedades metabólicas (gota, diabetes del adulto), enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial), procesos neoplásicos (cáncer de próstata y mama). Sexo: En las mujeres hay marcado predominio de ciertas afecciones con respecto al hombre, y viceversa. Ej en la mujer predomina: hipertiroidismo, artritis reumatoidea, cistitis. En el hombre son mas frecuentes el cáncer de estomago, de pulmón, las enfermedades cardiovasculares, infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial etc. Lugar De Nacimiento O residencia, debe ser considerado por la incidencia de los factores climáticos, condiciones sociales y de la salubridad en la producción de enfermedades (patología ambiental). Profesión – Ocupación: En muchos casos la enfermedad se relaciona con la actividad laboral. Este es el caso de las enfermedades profesionales. Por ej. Hay una alta incidencia de afecciones respiratorias en trabajadores de mina de carbón, cosechadores de caña de azúcar o de algodón. Estas afecciones son llamadas NEUMOCONIOSIS, de Neumo: Pulmón y Konion: Polvo (del ambiente) Las parálisis del nervio radial son frecuentes en obreros que trabajan con plomo (baterías para autos, pinturas) Las hipoacusias (disminución de la agudeza auditiva) son frecuentes en obreros de fábricas textiles y metalúrgicas. Varices y trastornos vasculares son comunes en individuos que deben permanecer muchas horas en posición de pie: mozos, carteros, KINESIOLOGOS etc. El STRESS, común en el ambiente laboral, por mucho trabajo, por la inestabilidad laboral propia de nuestros días etc. el stress es un factor de riesgo en la producción de ulceras gástricas y duodenales, hipertensión arterial, infarto de miocardio etc. (1) 1.2.16. Motivo de consulta e ingreso Es la carátula médica de la HC. Tiene como finalidad dar en pocas palabras, una orientación. Hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. (14) 1.2.17. Enfermedad Actual o evolución de la enfermedad actual Redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del Pte., comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Si el Pte. tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo de este apartado. Ej.: “Pte. con ates de HTA, DBT y dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal” (14).  1.2.18. Antecedentes patológicos personales clínicos. Enfermedades de la infancia: Sarampión, parotiditis, rubéola, meningitis, fiebre reumática, convulsiones y epilepsia, bronquitis espasmódicas y asma. Enfermedades médicas: Hacer anamnesis por aparatos. Ates alérgicos: A fármacos, alimentos. Ates quirúrgicos y traumáticos: Traumatismos, fracturas, pérdidas de conocimiento (14) Para evitar omisiones es recomendable establecer un orden:  Enfermedades de la infancia  Enfermedades médica De la infancia Son las más difíciles de recordar y puede ser de gran ayuda tener un familiar o conocido de mayor edad del paciente para que pueda aclarar algunos aspectos que posiblemente no recuerde con claridad el paciente. Algunos antecedentes son de gran importancia por las posibles secuelas, por ejemplo: - Sarampión y bronquiectasias - Parotiditis y DM o infertilidad Es importante inmunizar profilácticamente a las que no hayan padecido rubéola para prevenir malformaciones en el producto durante la etapa reproductiva. Debe investigarse la meningitis, fiebre reumática, convulsiones y la epilepsia, que es muy común que se oculte o se niegue. Bronquitis espasmódicas y asma pueden presentarse en la infancia y desaparecer en la adolescencia. También es importante conocer si se completó el esquema de vacunación para descartar estas. Enfermedades médicas A veces no resulta fácil recordarlas, es importante tratar preguntar por todas las consultas al médico a lo largo de la vida, indicando los diagnósticos efectuados y las medidas terapéuticas. Para evitar omisiones es útil interrogar sobre síntomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Antecedentes alérgicos Se interroga sobre alergias inhalatorias, cutáneas, alimentarias e intolerancias a fármacos, en caso de ser positivos se colocan en la carátula de la historia clínica. (16). 1.2.19. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. Debe preguntarse por las cirugías realizadas, “¿cuándo y por qué se realizaron?” Se investigarán también los síntomas precedentes a la operación y su evolución. Se debe consignar la anestesia utilizada y si hubo complicaciones posquirúrgicas. Puede preguntarse por ejemplo: “¿le han operado alguna vez?” ¿por qué?”, “¿cuándo?”, “¿dónde?”, “¿qué cirujano?”, “¿cómo se llama la operación (17) 1.2.20. Antecedentes heredofamiliares. Contiene un registro de ciertas enfermedades que padezcan o padecieron familiares cercanos al paciente como lo son padres, abuelos, tíos, hermanos. Es importante preguntarle al paciente si existe alguna otra enfermedad no mencionada y que sea de relevancia (2)  Neoplasias (cáncer)  Tuberculosis  Diabetes  1.2.21. Antecedentes gineco obstétricos. A este apartado sólo se puede acceder en caso de que el paciente sea una mujer, ya que aquí es donde se almacenarán los datos gineco-obstétricos. La información que podemos introducir será: Edad de la menarquía, fórmula menstrual, edad de la menopausia, información referente al número de embarazos, abortos, partos, nacidos vivos y vivos actuales. También disponemos de dos apartados múltiples, en donde introduciremos los antecedentes ginecológicos y las patologías del embarazo (18). En las mujeres se debe precisar:  Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.  Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.  Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de poli menorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.   Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Cándida) o parásitos (tricomonas). Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Definiciones:  Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.  Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.  Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía) (19). 1.2.22. Hábitos. Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algún tipo de dieta de acuerdo a la patología que tenga el/la paciente. Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc (19). Defecatorios: diarrea crónica u ocasional, constipación, rectorragia, etc. o normal. Urinarios: escriba si padece poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, opsiuria. Sueño: escriba si el/la paciente padece de insomnio u otro trastorno que implica conciliar el sueño. Actividad Física/Recreativa: marque con X si el/la paciente realiza actividad física o recreativa, si la respuesta es “Sí” anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal con que lo realiza. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años) Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado. 1.2.23. Encuesta social. Vivienda: Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las enfermedades trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz eléctrica Cloacas Etc. Situación socio económica: Está ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevención, tratamiento y rehabilitación Situación Laboral: Marque con X la opción “No Aplica” si el/la paciente es un recién nacido o menor de 14 años de edad. Marque con X la opción “No Trabaja” si el/la paciente lo declara. 3. En caso contrario, marque con X la opción “Trabaja”, especifique la ocupación (electricista de obras, albañil, personal de enfermería, etc.). Especifique la profesión del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemático/a, Estadístico/a, Odontólogo/a, etc. Tenga en cuenta que: “No se incluyen como trabajo las actividades domésticas no remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario”. 1.2.24. Examen físico y sus partes. Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante Las maniobras semiológica básicas (los SIGNOS) (21). Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes. Palpación: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso más) a la intensidad y a la variabilidad y además permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos (muy articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y según la superficie tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d los dedos (ganglio). Percusión: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los mismos que dependerán de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos un sonido timpánico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona sólida o líquida, por ejemplo, el hígado. En el pulmón las estructuras están mezcladas (sólido, líquido y aire) el sonido no es ni timpánico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se palpa ni se percute en condiciones normales. Auscultación: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiológicos (latidos y respiración), hidroaéreos (movimientos del intestino y de su contenido) o patológicos (sonidos q no deberían escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo (22). 1.2.25. Examen físico general. El examen físico comienza con la exploración visual o inspección en el momento en el que se observa el ingreso del paciente al consultorio o en el lecho, y continúa durante el interrogatorio y el examen físico, ya esté de pie, sentado o acostado. Se observa en forma metódica la descripción general que incluirá la raza, el biotipo, la edad aparente, el estado general de nutrición, la postura, la capacidad del entrevistado para valerse por sí mismo, la facies o expresión, el estado de conciencia, el flujo del lenguaje y el hemisferio dominante real. Luego se continúa con la evaluación de los signos vitales, primordiales en la observación diaria del paciente. Estado mental Orientación: es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades. Tipo de alteración que comprende como: Desorientación autopsíquica: es aquella que se refiere a la persona por ejemplo no saber quién es, puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretación delusiva. Percepción: es la organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través del órgano de los sentidos. Alucinación: percepción sensorial de cualquier tipo sin un estímulo externo, es decir, es una percepción que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una razón. Generalmente son causadas por drogas, privación de sueño, psicosis, estrés y otros trastornos mentales. Visuales u ópticas. Las elementales se dan como vivencias ópticas amorfas (fotomas), se caracterizan por su falta de figuración como luces, colores, centelleos o figuras geométricas, que en ocasiones adquieren movimiento. En las alucinaciones visuales complejas la visión adquiere características semejantes a la realidad, el paciente ve objetos o seres reconocibles. Táctiles. Están referidas a sensaciones cutáneas. El paciente experimenta sensaciones de que le tocan, agarran, estrangulan, pinchan o atraviesan, etc. Somáticas. Afectan o están referidas al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. El paciente tiene sensaciones de estar petrificado, hueco, vacío, lleno de líquido. Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda soportar la separación entre lo ideal y lo real de la existencia, así como responder de forma positiva a la vida y a las frustraciones cotidianas. Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictitivo que se acompaña de relajación con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono monótono, cansado, lento o quejumbroso de la voz, puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo (17). 1.2.26. Examen físico regional. Una vez realizado el examen físico general haremos la exploración física por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son: – Cabeza. – Cuello. – Tórax. – Columna vertebral. – Abdomen. – Extremidades. Como la mayor parte de estas regiones serán abordadas en el estudio de la exploración de los diferentes sistemas, nos limitaremos aquí a señalar los aspectos más importantes que deben explorarse en cada uno de estos segmentos, y las técnicas exploratorias que no serán abordadas más adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro métodos clásicos descritos en el examen físico, es decir, inspección, palpación, percusión y auscultación (23). Como la mayor parte de estas regiones serán abordadas en el estudio de la exploración de los diferentes sistemas, nos limitaremos aquí a señalar los aspectos más importantes que deben explorarse en cada uno de estos segmentos, y las técnicas exploratorias que no serán abordadas más adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro métodos clásicos descritos en el examen físico, es decir, inspección, palpación, percusión y auscultación. Exploración de la cabeza La cabeza comprende el cráneo y la cara. Cráneo: primero se explora por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, su altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas, el cráneo se percute y se ausculta. La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. Así, en el brevilíneo predominan el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros); en el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolíneo habitualmente las proporciones son armónicas (23) Cara: A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tiporespiratorio, perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal (24). Cuello: aspecto, simetría, forma y tamaño (ancho y corto, delgado y largo); movilidad (flexión, extensión, lateralización, rotación), ingurgitación yugular, pulso carotideo (presencia o ausencia, simetría, intensidad), sensibilidad, aumentos de volumen localizados (tumores, bocio, adenopatías), masa, rigidez a) Tiroides: aumentado de tamaño u otras alteraciones vasculares, presencia de lóbulos (25). Tórax: Conformación Ósea: simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, lesiones, cicatrices, cambios de coloración. Examen físico de las mamas y las axilas El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. La discusión se orienta hacia las mamas femeninas, debido a que la mujer tiene más tejido (23) Abdomen: Se inspecciona para observar su forma, tamaño y simetría, también permite apreciar si está distendido, globuloso o prominente, o si al contrario está hundido o retraído; se observará además la presencia de cicatrices y el estado de parificación. Después de la inspección el siguiente paso es la auscultación, porque la palpación y percusión pueden alterar la intensidad de los ruidos intestinales.  1.2.27. HOJA DE HISTORIA CLINICA GENERAL EN EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. En 1967, se creó el Ministerio de Salud Pública que asumió las competencias de la Junta Nacional de Asistencia Social, Liga Ecuatoriana Antituberculosa - LEA y otras entidades semipúblicas. Hasta ese momento, los formularios de la Historia Clínica, tenían un formato diseñado de acuerdo a criterios clínicos definidos por los diferentes servicios de salud. El Decreto estableció la obligatoriedad la Historia Clínica Única y del Sistema Estadístico, como un conjunto de formularios y métodos de registro médico y estadístico, a ser utilizados en los establecimientos hospitalarios del Estado, instituciones de derecho público, semipúblico y autónomas y en las instituciones de derecho privado, de acuerdo con el instructivo y manual de procedimientos dictado por el Ministerio de Salud Pública. Entre octubre y noviembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y Financiamiento convocó a la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, integrada por delegados de la Dirección Nacional de Áreas de Salud, Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud, División de Estadística y de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud Publica- UASP, encargada del Sistema Común de Información-SISALUD, para presentar y discutir la propuesta. En julio del 2007, el equipo técnico de la Comisión de Historia Clínica realizó la implementación-evaluación de los formularios actualizados de la Historia Clínica Única en 80 unidades operativas del Ministerio de Salud Pública en las provincias de Guayas y Pichincha. Los resultados establecieron que el 72% de los participantes aprobó el documento sin cambios, mientras que el 28% presentó observaciones, principalmente al formato. En febrero de 2007, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, con apoyo técnico de OPS, consolidó los aportes recopilados en la fase de implementación – evaluación y presentó 20 formularios básicos para su aprobación y aplicación (26). El manejo de la historia clínica está a cargo de la Unidad de Admisiones, en la parte de Archivo, el mismo que está custodiado en un solo lugar en la Institución, cumpliendo todas las normas de conservación, ordenamiento y confidencialidad que dichos documentos requieren (27) FORMULARIO 002 – CONSULTA EXTERNA Mantener un registro sistemático de los datos recopilados de diagnóstico, tratamiento y evolución de los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica o de la bibliografía disponible. Notas al 002 a. Los signos vitales serán registrados en el pre consulta por el personal de enfermería y verificados por el médico durante la consulta b. En la posconsulta, el personal de enfermería registrará la administración de fármacos e insumos prescritos c. En las atenciones preventivas se utilizarán los formularios específicos de cada programa FORMULARIO 003 – ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO Disponer de un registro sistemático de datos de diagnóstico y tratamiento, que permita ampliar la información clínica del Formulario 002 en caso de orden de Internación desde Consulta Externa o Emergencia. Notas al 003 Este formulario se utilizará los pacientes que ingresan al hospital o para ampliar la información del formulario 002, en caso de existir una orden de internación desde los servicios de Consulta Externa o Emergencia. 1.2.28. HOJA DE INGRESO POR EMERGENCIA EN EL MISTERIO DE SALUD PUBLICA (008) 1.2.29. HOJA DE EVOLUCIÓN DEL MEDICO.  1.2.30. HOJA DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMERA. En este registro el anverso y el reverso tienen la misma configuración, con la excepción que en el anverso están incluidos el anagrama del Hospital, la identificación del paciente, la identificación del registro, unidad, cama, ITF/TLF, fecha de orden, hoja nº y alergias. Anverso. En el anverso del registro de evolución enfermera, se pueden identificar tres bloques:  Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro.  Bloque 2: Identificación de la Unidad, ITF/TLF, cama, fecha de comienzo, hoja nº, alergias.  Bloque 3: día, mes, turno y observaciones de la evolución del paciente. Bloque 1: - Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del Hospital. Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto. Identificación del registro: figura el nombre del registro “Hoja de Evolución Enfermera”. Bloque 2: - Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de dicha unidad y con la localización en el Hospital. - ITF/TLF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad. - Fecha de comienzo: se anotará la fecha en que se comienza a realizar dicho registro. - Hoja nº: se anotará el número ordinal que corresponda. - Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A: con un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán la citadas alergias, (medicamentos, alimentos, contacto, etc.). Bloque 3: - Columna de fecha en la que se realiza la evolución: en esta columna se reflejará el día, mes y turno. - Columna de evolución: en esta columna se reflejarán las incidencias, comentarios y observaciones referidas al paciente (27). Alta médica El término alta, además de ser el adjetivo que se usa habitualmente para hablar o indicar la altura por arriba de la media que ostenta una persona, femenina claro, también se utiliza en el contexto de la medicina pero con una intención absolutamente distinta y que nada tiene que ver con la altura, ya que en términos médicos, se llama alta al momento en el cual a un enfermo o paciente, que se encontraba internado en un hospital, recuperándose de alguna afección o accidente o bien a un paciente ambulatorio, el profesional médico que lo atiende y como consecuencia de la recuperación que su estado presenta, le permite que vuelva a su casa para continuar con su vida normal, le suspende la administración de una medicina (14). Epicrisis Mantener disponible un resumen completo de los eventos diagnósticos, terapéuticos y de evolución de un episodio de hospitalización, desde el ingreso hasta el egreso Notas al 006 El llenado de este formulario es obligatorio antes del alta o egreso, e implica el final del tratamiento o del episodio de una patología específica Descripción de las partes de la epicrisis.  Nombre del paciente: Datos generales del paciente, edad, nivel educacional, oficio, ocupación, dirección, etc.  Cantidad de Sesiones realizadas: Nombres de los tratantes  Motivo de Consulta Manifiesto: Dialogo explícito del por qué viene a consulta.  Motivo de consulta latente: Modificación hacia la co-construcción del M de C.  Antecedentes relevantes: breve resumen de historia clínica y antecedentes médicos, sociales y psicológicos importantes en relación al motivo de consulta.  Diagnóstico (desde enfoque): Comprensión teórica del caso. Basarse en modelos clínicos. Aquí también se indica si se usaron pruebas de evaluación y otras técnicas, p/e entrevista, hora de juego, etc.  Técnicas de intervención utilizada: Breve descripción década una, y síntesis de cuál es la utilidad que prestó respecto desmotivo de consulta.  Logros terapéuticos (estado de avance a la fecha): referirse ala evolución del motivo de consulta, y a motivos emergentes. Aquí también se indica si hay deserción.  Pronóstico: referirse a los temas que quedan pendientes.  Sugerencias: derivación, interconsulta, tratamientos específicos sugeridos Hoja de epicrisis del ministerio de salud pública  BIBLIOGRAFIAS 1 Facultad de Ciencias de la Salud - UNER. Catedra Semiopatología Médica. . SEMIOLOGIA. 2014. 2 Alelhi. Prezi. [Online].; 2015. Available from: https://prezi.com/gpd3d0dsgh9v/historia- . de-semiologia/. 4 Almena S. CCM. [Online].; 2013. Available from: http://salud.ccm.net/faq/definiciones- . 48#17709. 3 Santana H. DEFINICION.DE. [Online].; 2015. 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La confección de la Historia Clínica es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad (25 de Abril, 14/1986), donde se indica que el paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, así como a recibir un Informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de Consulta externa. Además, el paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias. El acceso a la Historia sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. La Historia clínica comienza en el primer contacto entre paciente y médico ya sea en Urgencias, planta de hospitalización o en consultas externas. La anamnesis (del griego = recuerdo) se define como la recopilación transmitida a viva voz por el paciente o por sus familiares de todos aquellos datos que puedan guiar al médico a un diagnóstico exacto. La anamnesis en Urgencias, cuando recibimos a una verdadera urgencia, es un arte que sólo se perfecciona con el paso del tiempo. Sólo dos palabras, en el enfermo inconsciente es fundamental estabilizarlo y si es posible, recabar de familiares o testigos qué causa motivó su estado. Si siempre es importante conocer posibles alergias y antecedentes de enfermedad, aquí es fundamental el intentarlo. En otras circunstancias como en planta o en consultas la anamnesis debe ser tan meticulosa y detallada como sea posible. Las que podemos llamar “buenas formas y maneras” en el primer contacto con un paciente nos permite encontrarnos con una persona y no con un contrincante. El paciente está deseoso de contar su síntoma principal, así que las preguntas claves ¿qué le pasa, desde cuándo y por qué cree que le sucede?, tienen el mismo valor de siempre. Posteriormente y ya con el paciente tranquilo porque nos ha expuesto la causa de su visita es el momento de reconducir el interrogatorio. La edad, profesión, aficiones, hábitos tóxicos, alergias, entorno y antecedentes familiares siempre deben quedar reflejados en la historia. En cuanto a los antecedentes personales hay pacientes que no reconocen la hipertensión arterial, diabetes, gota, dislipemias u otras como enfermedades cuando no le dan síntomas y sí salen a la luz al preguntar por su medicación habitual, comentando entonces que toman “pastillas para la tensión, el azúcar y no se sabe cuántas cosas más. La medicación oftalmológica en “gotas” no es siquiera “una medicina” por lo que debemos preguntar siempre en ese sentido. Hoy día y en nuestros hospitales, merece la pena perder un minuto en consultar a través del ordenador la base de datos que se disponga porque allí encontraremos todos los episodios de un paciente como frecuentación a urgencias, ingresos en otras especialidades, exploraciones a los que ya ha sido sometido o diagnósticos previos, ya que no es raro encontrar a pacientes que olvidan intervenciones sobre nódulos laríngeos, abdominales, ginecológicas, etcétera. Mención aparte merece comentar el tabaquismo que hay que buscar siempre ya que desde niños hasta en señoras de muy avanzada edad puede estar presente. Además, su ausencia debe hacer que descartemos casi de inicio una EPOC y busquemos otras causas que justifiquen los síntomas. Este interrogatorio previo es el comienzo de una de las tareas más difíciles del hacer médico: el diagnóstico. Una vez la hayamos completado, tendremos un diagnóstico de sospecha que debemos corroborar con la exploración clínica y exploraciones complementarias. (2) El interrogatorio debe ser sistemático por órganos y aparatos. 1) Higiene y hábitos tóxicos: Es fundamental recoger el hábito tabáquico del paciente, expresado en términos de exposición o paquetes-año. 2) El consumo alcohólico y de otras drogas predispone a determinadas patologías, como las neumonías aspirativas. Debemos evaluar el riesgo de exposición al VIH, por su relación con infecciones oportunistas. 2) Empleo de fármacos: se deben reseñar por la posibilidad de interacciones medicamentosas con relevancia clínica. Existen además numerosos fármacos que pueden provocar neumopatías (amiodarona, nitrofurantoína…). (2) 1.1.1. Anamnesis Una anamnesis y exploración física meticulosas son fundamentales en la evaluación de cualquier paciente. Nos permiten guiar las pruebas diagnósticas que hemos de solicitar y con ello llegar a un diagnóstico específico. En la anamnesis se deben especificar el motivo por el que acude el paciente, el relato del proceso actual, los antecedentes personales y familiares, sus hábitos personales, medicaciones y alergias. Filiación y antecedentes individuales: Raza negra, mulatos y mestizos + tuberculosis Edad:  Curso evolutivo relacionado con edad.  Agudas (Bronconeumónico + infancia y vejez)  Agudas (Neumonia + Adultos) Crisis de asma bronquial (10-30 años)  Carcinoma broncopulmonar (50-60) Edad Tuberculosis: Niños edad preescolar, escolar, pubertad y Tuberculosis senil. pulmonares crónico edad media: 58 Sexo:  Juventud + tuberculosis mujeres (Pubertad)  Bronconeumopatias (Factores laborales: mecánicos, agentes climáticos y fumar) (4) Ocupación  Aire libre - rinitis, traqueobronquitis  Químicos- Neumonitis químicas y Pneumoconiosis (Fibrosis pulmonar linfoectásica) Inorgánicos: Silicosis, asbestosis, esquistosis, talcosis “silicato de magnesio”, siderosis “fundidores de metales ferrosos  Orgánicos: Bisinosis(Algodón), Bagazosis (Caña de azúcar), tabacosis. (4) Lugar de residencia, vivienda y estilos de vida.  Nucleos urbanos – Smog- Ca. Broncopulmonar.  Hipoalimentación sostenida Tuberculosis,  Fumar: Laringitis con edema de cuerdas vocales, tendencia a infecciones respiratorias y Ca. pulmón  Condiciones de vivienda, promiscuedad y drogadicción  Infancia: Neumonia, bronconeumonia, tos ferina, etc. tienen secuelas “bronquiectasias” (4) Comienzo y evolución de la enfermedad actual: Orientan a proceso respiratorio: Dolor torácico, disnea, cianosis, tos, expectoración, vómica, hemoptisis, fiebre, encefalopatia respiratoria. Dolor torácico Visceral Afecciones traqueobronquiales Retroesternal Tos irritativa, seca y persistente Nervioso Trauma Referido extra torácicas Mediastínico: Retro esternal Sordo difuso Somático Dolor Parénquima visceral, bronquiolos y pleura visceral carecen de inervación nociceptiva. No dolorosos algunos procesos: Neumo e hidrotórax, tumores e incluso lesiones necrozantes extensas. (4) 1.1.2. Semiologia de los signos y sintomas Los pacientes con enfermedad respiratoria manifiestan una gran variedad de síntomas en función de la enfermedad en sí misma, de su gravedad y de la relación con otros órganos o sistemas. Sin embargo, los síntomas más característicos que se presentan en muchos de los procesos respiratorios son la disnea, la tos, la expectoración una de cuyas formas es la hemoptisis, el dolor torácico y los síntomas derivados de las alteraciones del sueño inducidas por trastornos de la respiración, fundamentalmente el ronquido, las apneas observadas y la somnolencia diurna excesiva. (Villasante, 2015) Dolor Torácico El dolor torácico se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias intra y extrahospitalaria18, puede obedecer a procesos muy diversos y traducir trastornos leves o muy graves. Por las estructuras incluidas en la caja torácica el dolor torácico puede estar relacionado con trastornos respiratorios, cardiovasculares, digestivos, osteoarticulares o psíquicos. (Villasante, 2015) El dolor torácico tiene múltiples causas, desde benignas hasta potencialmente fatales. La mayoría no comprometen la vida del paciente. En atención primaria la etiología más frecuente son las condiciones musculo esqueléticas. La interpretación semiológica del cuadro clínico es fundamental en el enfoque del dolor torácico, pues ciertas patologías pueden resultar en alta morbilidad y mortalidad. Las formas clínicas más características de dolor torácico son las siguientes: Pleurítico: generalmente se refiere como punzante. Aumenta con la tos y la respiración y no se modifica con los movimientos o la presión costal. Isquémico: suele ser retroesternal y con frecuencia se irradia a cuello y brazos. Se relaciona con el esfuerzo y en muchas ocasiones se acompaña de un síndrome vagal. Se percibe como grave. Pericárdico: genera opresión en el área anterior del tórax. Varía con los cambios de postura y en ocasiones mejora cuando el paciente se inclina hacia delante. Puede ser indistinguible del dolor coronario. Esofágico: retroesternal, con frecuencia se acompaña de síntomas típicos de RGE (pirosis, acidez, regurgitación). También se asocia con frecuencia a tos y cede con el tratamiento antireflujo. Se percibe en ocasiones como dolor de origen coronario. Musculo esquelético: puede variar con la tos o la respiración profunda pero característicamente aumenta con los cambios de posición y con las maniobras de presión costal. En función de su causa puede asociarse a historia de traumatismo torácico, lesiones cutáneas (herpes zoster), historia de neoplasia (metástasis óseas), etc. Por aneurisma aórtico: en general es brusco y desgarrador y puede irradiarse a extremidades inferiores. Psicógeno: suele ser de localización cambiante y se asocia a estados de ansiedad y antecedentes de patología psiquiátrica. El dolor torácico puede estar originado en la pleura, las estructuras mediastínicas o la pared torácica. Las causas de dolor torácico son muchas y variadas y las podemos clasificar en causas de etiología pleuropulmonar o no pleuropulmonar. En un mismo paciente pueden coincidir varias causas de dolor. (Díez, Álvarez, & Walther, 2015) Disnea La disnea es la sensación subjetiva de «falta de aire». Este síntoma es una manifestación importante de las enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta en otros cuadros, como trastornos neurológicos, metabólicos y psicológicos. Es importante diferenciar la disnea del signo objetivo de taquipnea, o respiración rápida. Un paciente puede estar respirando con rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto también es cierto: un enfermo puede respirar con lentitud pero tener disnea. Nunca hay que presuponer que un individuo con una frecuencia respiratoria rápida tiene disnea. Los mecanismos patogénicos que operan en la disnea son multifactoriales y actúan en diferente grado en las distintas enfermedades que producen disnea. Estos mecanismos patogénicos (Tabla 2) se pueden resumir en: sensación de esfuerzo respiratorio, desequilibrio entre trabajo respiratorio y ventilación, estimulación de los mecanorreceptores y activación de los quimiorreceptores. (Mark H. Swartz, 2015) Manejo clínico del paciente con disnea La disnea es, de por sí, un síntoma inespecífico común a muchas enfermedades respiratorias, cardiacas, sistémicas o psíquicas. El primer paso desde el punto de vista clínico consiste en intentar una aproximación a la etiología centrada en la forma de presentación de la disnea. Disnea aguda: se define como la que aparece en horas o días en un paciente que no la presentaba previamente y puede obedecer a múltiples causas o tener un origen multifactorial. Cuando se instaura de forma brusca supone una urgencia médica y hay que valorar los siguientes factores:  Antecedentes personales: tabaquismo, neumopatía previa (EPOC, asma), hipertensión arterial o cardiopatía, cirugía o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, etc.  Forma de inicio: desencadenantes, exposiciones ambientales, relación horaria o estacional, ortopnea, disnea paroxística nocturna.  Intensidad en relación con el esfuerzo o reposo. Utilización de músculos accesorios, imposibilidad de hablar o mantener una frase.  Síntomas asociados como tos, expectoración, dolor torácico u otros síntomas no respiratorios como taquicardia. La ansiedad puede ser causa de la disnea pero también puede ser consecuencia de un proceso que provoca ambos síntomas a la vez.  El examen físico permite orientar las exploraciones complementarias con el fin de establecer los diversos patrones clínicos de alteración respiratoria (obstrucción de la vía aérea, pleural, vascular, parenquimatosa), cardiaca o psíquica. Disnea crónica: es la que tiene más de un mes de evolución. Puede presentar un comienzo insidioso y una evolución lenta y no ser percibida inicialmente por el enfermo, que limita de forma gradual sus actividades para adaptarse a ella. En la tabla II se exponen las principales causas de disnea crónica. En la aproximación diagnóstica de un paciente con disnea crónica deben valorarse los mismos factores mencionados para la disnea aguda. La confirmación diagnóstica exige la realización de diversas pruebas complementarias en función de la causa sospechada. La exploración funcional respiratoria juega un papel fundamental, desde las pruebas básicas como la espirometría y la pulsioximetría hasta las más complejas como la ergometría. (Villasante, 2015) Tos La tos es uno de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio dirigido a proteger contra la inhalación de sustancias y partículas nocivas y liberar las vías respiratorias del exceso de secreciones. En general es un acto reflejo, aunque también puede ser voluntario. Consiste en una brusca expulsión de aire a gran velocidad desde la región subglótica hasta el exterior de la boca, acompañada de un sonido característico. Esta espiración brusca de aire se produce en dos fases, una inicial contra glotis cerrada (fase compresiva) seguida de la apertura de la glotis y la continuación de la espiración (fase expulsiva). Para que la tos sea efectiva se requiere una glotis funcionante, una correcta permeabilidad de las vías aéreas y una inspiración y espiración normales. La tos se considera patológica si es excesiva, no apropiada o si produce expectoración. La tos es uno de los síntomas más frecuentes de las enfermedades respiratorias; puede aparecer en una gran variedad de procesos, por lo que es un síntoma inespecífico. Ademas, tos pude ser causa de numerosas complicaciones que incluyen alteraciones cardiovasculares (arritmias, desplazamientos catéteres intravasculares), neurológicas (síncopes, cefaleas, embolismos aéreos cerebrales), musculoesqueléticas (fracturas costales, rotura fibras musculares), gastrointestinales (perforación esofágica) e incluso respiratorias (neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, pneumoperitoneo). (Mark H. Swartz, 2015) De tal manera, que la tos consiste en una espiración explosiva y desempeña un mecanismo defensivo del pulmón frente a la inhalación de materiales extraños. La tos se considera patológica si es excesiva, inapropiada o si produce esputo. Tiempo de evolución: Se clasifica de forma arbitraria en aguda y crónica en función de que su duración sea mayor o menor a 3 semanas. Las causas más frecuentes de tos aguda son las infecciones del tracto respiratorio. La tos crónica puede deberse a rinorrea posterior o goteo postnasal, hiperreactividad bronquial, bronquitis crónica del fumador, reflujo gastroesofágico, fármacos (ej. IECAs), otras enfermedades pulmonares (ej. Bronquiectasias), cuerpos extraños y tos psicógena (cuyo diagnóstico sería de exclusión). Momento de aparición: Si se desencadena por la noche habría que descartar la presencia de asma, insuficiencia cardíaca izquierda o aspiración de material en el tracto bronquial. Situaciones asociadas: Si se acompaña de ronquera, habría que descartar un proceso laríngeo. Si se desencadena al beber o comer puede deberse a enfermedades de origen neurológico o a la presencia de reflujo gastroesofágico. Signos y síntomas asociados: La presencia de sibilancias sugiere asma, si existe fiebre indica una posible neumonía, la hemoptisis alerta sobre un carcinoma broncogénico, tuberculosis o bronquiectasias. (Villar Álvarez, Jareño , & Álvarez, 2016) Clasificación de la tos: Según sus características: Tos Quintosa: se caracteriza por una sucesión de aspiraciones violentas, seguidas de una inspiración profunda y ruidosa que semeja el canto del gallo se encuentra en la coqueluche. Tos cavernosa: es una tos bastante sonora, con gran resonancia hueca y se le encuentra en aquellos procesos que se acompañan de cavidades pulmonares (TBCP), que hacen de la caja de resonancia. Tos afónica: timbre apagado o velado. Aparece en la laringitis tuberculosa, o en el cáncer, o por parálisis de las cuerdas vocales. Esta última se debe al mal cierre de la glotis. Se observa también en los enfermos debilitados o afectados de parálisis sin fuerzas para lograr un golpe de tos de suficiente intensidad. Tos emetizante: se acompañan de náuseas o vómitos. Es debido a la presencia yrepetición de los golpes de tos, como sucede en la Coqueluche, TBCP y en procesos mediastinales que comprometen al neumogástrico. Tos bitonal: se caracteriza por una doble tonalidad, una normal y otra apagada. Se le encuentra en aquellos procesos que comprimen el nervio recurrente y provoca parálisis de una cuerda vocal (Aneurismas, tumores, adenomegalias), se encuentra también en procesos destructivos de la cuerda vocal (Neoplasias). Los pólipos benignos pueden producirla. Tos seca: no hay movilización de secreciones en el golpe de la tos. Es frecuentemente molesta y acompaña a la mayoría de los procesos irritativos del árbol traqueo-bronquial superior. Se le encuentra también en la pleuritis seca y durante la toracentesis. Se le encuentra en la etapa inicial de los procesos inflamatorios traqueobronquiales. Tos húmeda o productiva: se acompaña de movilización de secrecionesbronquialesque pueden eliminarse más o menos fácilmente. Es una tos muy sonora e inconfundible. Se le observa en la mayoría de los procesos inflamatorios broncopulmonares; especialmente en el período de estado de la enfermedad (bronquitis agudas, neumonías, tuberculosis exudativa, bronquiectasias, supuraciones pulmonares) y en aquellos casos extrapulmonares supurativos que se drenan en los bronquios. Tos perruna o ronca: se le compara a la tos del perro y se le encuentra en aquellos procesos laríngeos bien sea inflamatorio, infiltrativo, edematoso o congestivo que comprometen las cuerdas vocales. Según la duración: tos aguda, subaguda y crónica. La tos aguda generalmente comienza de manera repentina y a menudo se debe a un resfriado, una gripe o una infección sinusal. Por lo general, desaparece después tres semanas. La tos subaguda dura de 3 a 8 semanas. La tos crónica dura más de 8 semanas. Aspectos semiológicos de la tos:  Comienzo.  Broncoscopia.  Duración.  Radiografía de tórax.  Naturaleza.  T.A.C. Taxonomía axial  Patrón. computarizada.  Gravedad.  Gammagrafía pulmonar.  Concomitantes.  Prueba de la función pulmonar.  Tratamientos previos.  Análisis de esputo. Complicaciones de la tos:  Hemorragias conjutivales.  Emisión de orina, materias fecales  Epistaxis. y vómito.  Hemorragia meníngea y cerebral.  Fracturas costales únicas o  Ruptura de pulmón. múltiples.  Neumotórax espontaneo. Expectoración Expulsión de las secreciones o materiales acumulados en el árbol tráqueo-bronquial. Se le llama también esputo. La expectoración es el material que se expulsa por la boca, desde el tracto respiratorio inferior, por medio de la tos. Muchas veces esta material puede mezclarse con la saliva y debe diferenciarse también de la expulsión de contenido gástrico. Muchas veces los pacientes no son capaces de expulsarlo y lo degluten, dando por tanto la impresión de que no tienen expectoración. Se deben recoger datos sobre su inicio, duración, cantidad y distribución horaria y también sobre su color, su olor y consistencia, y sobre cualquier contenido sólido que pueda incluir. En general no es frecuente que se expectoren más de 50 ml al día. Cantidades mayores se pueden ver en bronquiectasias, fibrosis quística y algunos abscesos pulmonares. Clasificación de la expectoración según su aspecto macroscópico: Serosa: liquido claro, espumoso y de color amarillento. Mucosa: incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia. Purulenta: fluida y opaca formada principalmente por pus.  Mucopurulenta: tiene componente mucoso y purulento. Numular: redondeadas, pequeñas, adherentes, parecidas a monedas de donde deriva su nombre. Sanguinolenta Esputo herrumbroso, Esputo con estrías de sangre, Coágulos fibrinosos, espirales brónquicas y tapones de Dittrich, Cuerpos de creola, Restos de hidátides, Parásitos intestinales, Cuerpos extraños, Fragmentos de tejido con restos necróticos. Aspectos semiológicos de la expectoración:  Cantidad.  Consistencia.  Y Color. La expectoración Puede manifestarse con o sin Olor y Sabor característico y aparecer con alguna coloración de las siguientes: Transparente o blanquecino. Rojo oscuro o violáceo. Amarillento. Verdoso. Verdoso grisáceo. Grisáceo lechoso. Gris negruzco. Rosado o asalmonado. Ladrillo o herrumbroso. Achocolatado. Rojo vivo. Vómico Es la expulsión brusca y masiva por la boca de una cantidad grande de pus o líquido. Se realiza a bocanadas con violentos golpes de tos. Puede llegar a provocar sofocación y aun asfixia. Si se realiza a intervalos, se trata de una vómica fraccionada, como ocurre con la frecuencia en el acceso y el quiste. (SUROS, 2013) Cianosis Se denomina cianosis a la coloración azulada de la piel y mucosas causada por una excesiva concertación de hemoglobina reducida en sangre. Para que sea apreciable se necesita alcanzar una concentración de hemoglobina reducida superior a 5 g/dl, por lo que en casos de anemia severa no llega a producirse y es más evidente en pacientes con policitemia. Su observación exige luz diurna y es prácticamente inapreciable con luz fluorescente. Se clasifica en central y periférica, según su mecanismo fisiopatogénico. La cianosis central: es el resultado de un incremento de hemoglobina reducida por una saturación inadecuada de la sangre arterial. Su patogenia se relaciona con el desarrollo de hipoxemia, por lo que su etiología más frecuente es la patología pulmonar, aunque también aparece en casos de cardiopatías con derivación de derecha a izquierda y en las grandes fístulas arteriovenosas pulmonares. Ademas, se puede apreciar tanto en la piel, que está caliente, como en mucosas y los lechos ungueales son de color azul oscuro. En la cianosis periférica: el incremento de hemoglobina reducida se encuentra en la sangre venosa por una excesiva eliminación de oxígeno en los tejidos adyacentes debido a un enlentecimiento del flujo sanguíneo en los capilares o a un aumento del consumo de oxígeno por las células. Se puede apreciar en situaciones de shock y en la insuficiencia cardiaca y aparece en el síndrome de Raynaud de forma paroxística. Ademas, la piel suele estar fría y los lechos de las uñas lívidos. (Díez, Álvarez, & Walther, 2015) Hemoptisis Es la expulsión de sangre por la boca, procedente del tracto respiratorio inferior; en general se acompaña de tos. Es uno de los síntomas más alarmantes, tanto para el paciente como para el médico, porque puede indicar una patología subyacente grave. (Díez, Álvarez, & Walther, 2015) Se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsada es mayor de 600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad de sangrado es superior a 150-200 ml/ hora. Constituye una urgencia neumológica, con una mortalidad asociada del 10%. Las causas más frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son la EPOC, el carcinoma broncogénico, la tuberculosis, la bronquitis aguda y las neumonías. Hay que conocer el patrón de aparición puesto que nos puede orientar hacia el proceso causante. Así, una hemoptisis de escasa cuantía, pero de forma repetida se puede asociar a carcinoma broncogénico, bronquitis crónica o embolismo pulmonar. Cuando es recurrente y de mayor cuantía se asocia a bronquiectasias u otros procesos crónicos. Por otra parte, una expectoración hemoptoica esporádica suele verse en EPOC, bronquitis aguda y neumonías. Dentro de la definición de hemoptisis se incluye desde la expectoración levemente hemoptoica hasta la emisión de una gran cantidad de sangre que puede poner en peligro la vida del enfermo. La definición de hemoptisis masiva no es uniforme, variando entre 200 y 1.000 mL en 24 horas según los autores. En las recomendaciones SEPAR para la hemoptisis amenazante se propone que la gravedad depende de tres factores: el volumen (600 mL en 24-48 horas), la velocidad (600-1.000 mL en 24 horas o 150 mL/hora) y la situación previa del paciente. Causas más frecuentes de hemoptisis  Bronquitis crónica  Cáncer broncogénico  Bronquiectasias  Neumonía  Tromboembolia pulmonar  Absceso hepático abierto a pulmones  Estenosis mitral Fiebre Aumento de la temperatura corporal en respuesta a una elevación del “set point” del Centro Termorregulador (CTR) hipotalámico. Sobre 37,5° de temperatura axilar hablaremos de fiebre. Entre 37° y 37,5° en cambio, hablaremos de febrícula. Epidemiología: Es un síntoma/signo de altísima prevalencia que constituye uno de los principales motivos de consulta en la población general. Gravedad relativa: La fiebre no constituye una condición de gravedad “per se”, pero si puede ser manifestación de una patología grave. Por otro lado, su posible potencial “gravedad” puede verse influida por las posibles patologías crónicas que afectan al paciente (cardiopatías, neumopatías, endocrinopatías, epilepsia, etc.). La importancia clínica de la fiebre radica en que siendo un signo sencillo y preciso de objetivar, es un buen indicador de enfermedad orgánica ya que no está expuesto a variaciones emocionales. Además, es útil para precisar la gravedad del cuadro febril, evaluar la evolución de la enfermedad y su respuesta a tratamiento. Es importante diferenciar el concepto de fiebre con el de Hipertermia, ya que en la última existe una elevación de la temperatura no mediada por termorregulación hipotalámica, además de ser una situación potencialmente mortal. En la práctica, la diferencia está dada por una minuciosa historia clínica (exposición previa a calor ambiental excesivo, actividad física muy intensa, fracaso de antipiréticos) y no en los registros térmicos o su patrón (salvo cuando la T° es mayor o igual a 42°C). Raramente fiebre e hipertermia pueden coexistir en un paciente. Cuando existe una temperatura corporal central menor a 35°, hablaremos de Hipotermia, la cual puede estar causada por exposición a ambientes con temperatura ambiental baja, así como a condiciones patológicas (shock, sepsis, mixedema) o drogas (alcohol, anestésicos, psicofármacos). Clasificación Por temporalidad. Definido principalmente por duración: Aguda. Aquella que no supera los 15 días de evolución. Ejemplos: infecciones respiratorias, infecciones de piel y partes blandas, infección urinaria. Tiende a ser más alta o a tener peaks en horario vespertino. Prolongada. Aquella que se extiende por más de 15 días. Fiebre de Origen Desconocido. Entidad febril definida no solo por su temporalidad (mayor a 3 semanas), sino por otras características bien definidas (ver apartado de “Presentación clínica”) Por patrón. Definido por variación diaria de la temperatura corporal. Intermitente (héctica o séptica): Las elevaciones térmicas retornan a valores normales durante cada día de fiebre. Ejemplos: abscesos bacterianos, tuberculosis miliar, linfomas. Continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a 0,6° C por día. Ejemplos: neumonía neumocócica. Remitente: Durante su evolución, nunca se alcanzan valores normales durante cada día de fiebre. La mayoría de afecciones febriles se presentan de esta manera. Recurrente: Reaparece luego de uno o más días sin fiebre cuantificada. Esta a su vez, puede presentar patrones intermitente, continuo o remitente (fiebre en dromedario, segundo ejemplo) Anorexia Es síntoma casi constante en los procesos neoplásicos, sépticos, tuberculosos, avanzados, y fibrosis intersticial difusa. Sus causas son la intoxicación y la incidencia de factores psíquicos que incrementan la causa inicial. (Suros Batllo, 2013) Astenia Es uno de los síntomas de observación frecuente en los enfermos tuberculosos, neoplásicos, portadores de bronconeumopatias sépticas y fibrosis intersticial difusa. Se confunde con la fatiga y por ese motivo el enfermo la traduce como la sensación de cansancio. El paciente tuberculoso suele sentirse con pocas fuerzas al levantarse, y va mejorada su estado a medida que avanza el día, para encontrarse bien a media tarde. La astenia del neoplásico persiste o aumenta, como la fatiga normal, a medida que avanza el día. (SUROS, 2013) Trastorno menstrual En la tuberculosis, se debe a la impregnación toxica general o a la concomitancia, de lesiones genitales bacilares. Se manifiestan por la ausencia de la menstruación (amenorrea), por su escasez (hipomenorrea) o por su retraso (oligomenorrea). (Suros Batllo, 2013) Dolores osteoarticulares Se denomina “dedos en palillo de tambor” a una anomalía que se produce por edema de los tejidos blandos en las porciones distales de los dedos de las manos y los pies que hace que lleguen a tener una forma caracterizada por:  aumento del volumen del extremo distal de los dedos;  ángulo entre la uña y la piel proximal de más de 180 grados;  aspecto esponjoso del lecho ungueal y eritema periungueal y;  aumento de la curvatura de la uña (uña en vidrio de reloj). Son asintomáticos y la mayoría de los pacientes no se han dado cuenta del cambio producido. En general son bilaterales y simétricos. Aparecen frecuentemente en la fibrosis pulmonar, fibrosis quística, tuberculosis avanzada, el cáncer de pulmón y las cardiopatías congénitas cianóticas. (Díez & Álvarez-Sala Walther, 2015). 1.1.3. Antecedentes. Antecedentes Personales: Debemos incluir todas las enfermedades e intervenciones quirúrgicas que haya sufrido el paciente. Ciertas enfermedades acontecidas en la infancia pueden favorecer la aparición futura de patología pulmonar (ej. la tuberculosis es causa de bronquiectasias). Los antecedentes laborales son muy importantes dado que existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a profesiones específicas. En algunos casos la aparición de los síntomas es simultánea (asma ocupacional) y en otros la patología puede aparecer bastante tiempo después del cese de la exposición ambiental (asbestosis o neumoconiosis). Se deben recoger tiempos de exposición, material manejado y actividad específica realizada. El entorno emocional y físico del paciente, tanto en casa como en el trabajo, son también aspectos que hemos de valorar. La presencia de animales domésticos puede resultar clave en algunas enfermedades (asma, alveolitis alérgica extrínseca). La realización de viajes recientes a zonas endémicas nos permite orientar el diagnóstico de enfermedades infecciosas y/ o medioambientales. Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componente genético como es el caso de la fibrosis quística, el déficit de alfa-1-antitripsina o el asma bronquial. Otras veces, es importante reconocer la presencia de enfermedades infecto-contagiosas en la familia (ej. Tuberculosis). Los síntomas más frecuentes por los que consultan los pacientes con problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin expectoración, hemoptisis y dolor torácico. (2) 1.1.4. Antecedentes patológicos personales clínicos. Tabaquismo(paquetes/año), alcoholismo (tiempo/cantidad); exposición a humo de leña, toxicomanías, enfermedades congénitas, antecedentes quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, transfusionales, intoxicaciones, intolerancia a fármacos, enfermedades, hospitalizaciones (relato cronológico), terapéutica empleada. (12) 1.1.5. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido operado, se consignan las fechas, la institución y el cirujano tratante. Se interrogan además los traumatismos como son fracturas, traumatismos y pérdidas de conciencia. (13) 1.1.6. Antecedentes heredofamiliares.  (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).   Investigar: DM, enf. tiroideas, H.A, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enf. infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas. (12) 1.1.7. Antecedentes ginecoobstetricos. Menarca, ciclo menstrual; IVSA, número de parejas, número de embarazos, # de partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruaciones, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. 1.1.8. Hábitos. Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algún tipo de dieta de acuerdo a la patología que tenga el/la paciente. Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc (19). Actividad Física/Recreativa: marque con X si el/la paciente realiza actividad física o recreativa, si la respuesta es “Sí” anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal con que lo realiza. El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes- año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años) Ingesta de bebidas alcohólicas. 1.1.9. Encuesta social. Vivienda: Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las enfermedades trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz eléctrica Cloacas Etc. Situación socio económica: Está ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevención, tratamiento y rehabilitación Situación Laboral: Marque con X la opción “No Aplica” si el/la paciente es un recién nacido o menor de 14 años de edad. Marque con X la opción “No Trabaja” si el/la paciente lo declara. 3. En caso contrario, marque con X la opción “Trabaja”, especifique la ocupación (electricista de obras, albañil, personal de enfermería, etc.). Especifique la profesión del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemático/a, Estadístico/a, Odontólogo/a, etc. Tenga en cuenta que: “No se incluyen como trabajo las actividades domésticas no remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario”. 1.1.10. Examen físico y sus partes. Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes. Palpación: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso más) a la intensidad y a la variabilidad y además permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos (muy articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y según la superficie tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d los dedos (ganglio). Percusión: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los mismos que dependerán de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos un sonido timpánico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona sólida o líquida, por ejemplo, el hígado. En el pulmón las estructuras están mezcladas (sólido, líquido y aire) el sonido no es ni timpánico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se palpa ni se percute en condiciones normales. Auscultación: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiológicos (latidos y respiración), hidroaéreos (movimientos del intestino y de su contenido) o patológicos (sonidos q no deberían escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo (22). 1.1.11. Examen físico general. Pasos para el examen fisico general  Ojos (xantelasma, conjuntivas escleróticas, corneas, par craneal, campimetria, movimientos, pares craneales III, IV y VI, pupilas, reflejos, fotomotor, motomotor, consensual, fondo óptico)  Nariz (olfación, par craneal I aleteo nasal, rinoplastia.  Oídos (audicion, rinne/weber (par craneal VIII),otoscopía: conducto auditivo externo, tímpano.  Boca (mucosa, labios, dientes, encías, lengua (par XII) paladar duro y blando, reflejo nauseoso (par craneal (IX y X), orofaringe (úvula y amígdalas) fonación, deglución) Torax.   Cuello (piel, edema, crepitación, rigidez, movimientos, Traquea(movilidad, dolor); Yugulares (presión venosa, distensión); carótida, pulso soplos, frémito, tiroides (Crecimiento, nódulos adenomegalias); parótidas  Abdomen. Forma, volumen, simetrial.  Piel: cicatrices, edema. Reflejos, hiperestesia, hiperbaragelsia, dolor, rebote, hernias, ascitis, peristalsis, visceromegalia, pulsos, soplos.  Recto. Tacto rectal, esfinter, paredes,masas. Próstata. Sangre oculta en heces.  Genitales. Pene, testículos, vulva, hernias.  Extremidades. Volumen, estado de la superficie: cianosis, edema, pulsos, circulacion distal. Hommans.  Neurológico. Pares craneales, sistema motor, reflejos osteotendinosos. Sensibilidad: Tacto. Vibración. Función cerebral. 1.1.12. Examen físico regional de acuerdo al aparato Cabeza: Cráneo  Brevilíneo: predominan el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros).  Longilíneo: es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias).  Normolíneo: habitualmente las proporciones son armónicas. Técnica: palpación. 1. Evalué la simetría, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo y el tipo, cualidades e implantación de los cabellos.  2. Palpe las arterias temporales, sobre las sienes. Cara. 1. Observe la forma, el trofismo y la simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimiento espontáneo al hablar o a los ordenados, y la forma y simetría de la mandíbula y el mentón. 2. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, observe la forma de los ojos y su simetría. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los párpados. Precise la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral. 3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera. Exponga la esclera por estiramiento de los párpados o su eversión. 4. Observe la presencia de deformidades, aumento de volumen o inflamación y el color. El lugar ideal para detectar cambios ligeros de coloración, como el tinte amarillo de subictericia es la porción superoexterna. 5. Inspeccione el resto de las estructuras oculares con una linterna e ilumine tangencialmente el cristalino y la córnea desde varios ángulos, observe las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Se observa y compara la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila. 6. Observe el aparato lagrimal estirando gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las puntas) y use una fuente de luz manual para analizar mejor su visualización. 7. Inspeccione la nariz y evalúe su aspecto, forma, tamaño y descarte lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal cerrando por presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz.  8. Inspeccione la nariz interna inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio. 9. Visualice las estructuras internas colocando el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz para iluminar las estructuras internas. 10. Ordene al paciente que baje la cabeza flexionando el tronco para que se acentúe el dolor, si sospecha sinusitis. 11. Observe las estructuras externas del oído comenzando con la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas. 12. Observe las estructuras externas e internas de la boca. Examine las estructuras externas de la cavidad oral, primero con la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios, comisuras, etc., y después, con la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusión dentaria, la articulación temporomandibular y los músculos masticadores. Cuello Tiroides Examen de los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello. Examen de los vasos del cuello La exploración de estas estructuras se evaluará en el examen del sistema vascular periférico Examen de la laringe y tráquea Observe su posición y sus movimientos, invitando al paciente a tragar un sorbo de agua. Movilidad del cuello. 1. Explore la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, 2. Explore la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. 3. Explore la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. 4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza). 1.1.13. Palpación. Para la palpación se debe tomar en cuenta lo siguiente: 1. Colocar al paciente en posición cómoda; con esto se va a lograr relajar la musculatura de la región y evitar tensión emocional. 2. Se debe calentar sus manos de tal forma que su temperatura sea similar a la del paciente. 3. Para realizar la maniobra de expansibilidad torácica: colocar los pulgares a la altura de la 10º (decima) costilla de cada lado, y los demás dedos, relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Se solicita al paciente que haga una inspiración profunda. 4. Se debe examinar la distancia entre los pulgares, a medida que se separan durante la inspiración, y palpar el intervalo y la simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción.  Valoración de expansibilidad 5. Se palpa el frémito: se ubica la cara cubital de su mano para optimizar la sensibilidad vibratoria de los huesos de la mano. Se pide al paciente que repita “treinta y tres”. Palpación del frémito Palpación anterior y posterior del tórax 1. Se debe identificar las áreas dolorosas. 2. Se evalúa cualquier anomalía: Masas o fistulas. 3. Se examina la expansión torácica. 4. Se palpa el frémito. 5. Se palpa y compara las zonas simétricas de los pulmones 1.1.14. Percusión. Instrucciones generales para la percusión: 1. Se coloca la palma de la mano izquierda sobre el tórax, con los dedos ligeramente separados. 2. Se presiona con el dedo medio de la mano izquierda contra el tórax, alineando con las costillas subyacentes sobre la zona que se vaya a percutir. Se percute el centro de la falange media del dedo de la mano izquierda, con la punta del dedo medio derecho, utilizando un ligero movimiento de oscilación de la muñeca y no del antebrazo. 3. Luego se retira rápidamente el dedo percutiente de modo que no se amortigüe la nota generada. Notas y características de la percusión. Cara Anterior del Tórax: 1. Se pide al paciente que adopte la posición sedente (sentado) de manera que se encuentre cómodo.  2. Se percute los vértices pulmonares colocando la superficie palmar del dedo medio izquierdo a través del borde anterior del músculo trapecio, sobre la fosa supraclavicular. 3. Luego se ubica el segundo espacio intercostal y se procede a percutir en forma descendente y en escalera comparando con el hemitórax contralateral; como lo indicada el siguiente gráfico. Percusión Tórax Cara Anterior Percusión Tórax Cara Posterior Cara Posterior del Tórax: 1. El examinador se debe colocar a un lado del paciente y no detrás, se pide al paciente que cruce los brazos a través de la parte anterior del tórax. 2. Luego se percute un hemitórax y a continuación el otro adoptando un patrón en escalera, como muestra el siguiente gráfico. 1.1.15. Auscultación. Esta examinación se realiza con el paciente sentado realizando los siguientes pasos: 1. Se coloca el fonendoscopio por el lado de la membrana en los focos pulmonares.  2. Se pide al paciente que adopte la posicion sentado (en caso de no ser posible adoptar el decubito dorsal), luego se pide que inspire profundamente con la boca abierta, de manera lenta. 3. Se ausculta un hemitórax y a continuación el otro, adoptando un patrón en escalera comparando ambos campos pulmonares como muestra el siguiente gráfico. Sitios de Auscultación pulmonar Tórax Anterior. Sitios de Auscultación pulmonar Tórax Posterior. Se debe valorar la calidad y amplitud de los sonidos de la respiración e identificar cualquier alteración entre la inspiración y la espiración. (2) 1.1.16. Examenes que corroboran al diagnóstico.  Los rayos X del pecho, para confirmar la presencia de neumonía y determinar la extensión y localización de la infección.   Análisis de sangre para confirmar la presencia de la infección y tratar de identificar el tipo de organismo que la causa. La identificación precisa sólo ocurre aproximadamente en la mitad de las personas con neumonía.  La oximetría de pulso para medir el nivel de oxígeno en la sangre. La neumonía puede evitar que los pulmones lleven el oxígeno suficiente hacia el torrente sanguíneo.  Prueba de esputo. Después de una tos profunda se toma una muestra de líquido de los pulmones (esputo), y se analiza para determinar el tipo de infección. Si la persona es mayor de 65 años de edad, se encuentra hospitalizada, tiene síntomas graves o una condición de salud subyacente, el médico puede recomendar:  Cultivo de líquido pleural. Se toma una muestra de fluido de la zona pleural y se analiza para ayudar a determinar el tipo de infección.  La broncoscopia. Se inserta un tubo delgado y flexible con una cámara por la garganta a través de las vías respiratorias para comprobar si algo está bloqueando la vía aérea o si algo más está contribuyendo a la neumonía. (16) 1.1.17. Examen de esputo.  Cantidad abundante > de 500ml/día Ej.: bronquitis crónica bronquiectasias abscesos gangrena pulmonar muy abundante > 2000 ml/día = vómica Ej.: empiema pleural por fístula absceso subfrénico o hepático abierto al árbol bronquial Disminución en broncoplejía o dificultad en la expulsión   Color Incoloros: mucosos Amarillos: pus Amarillo verdosos transparentes: bilis por fístula hepatobronquial Verdosos o azulados: hongos, gérmenes piociánicos Rosados: edema pulmonar Rojizos: hemoptisis Herrumbrosos: neumonía Pardo oscuro: cardiopatía crónica Gris negruzcos: neumoconiosis Salsa de anchoas: absceso amebiano abierto  Olor Fétido: absceso, gangrena de pulmón, bronquiectasias, anaerobios Queso: tuberculosis cavitaria 1.1.18. Rayos x. Es el examen radiológico que se practica con mayor frecuencia en el mundo de acuerdo con estadísticas obtenidas por la OMS. Puede considerarse como la base del estudio en la evaluación del paciente con signos y síntomas de enfermedad pulmonar. La radiografía portátil de tórax es de gran importancia ya que permite evaluar diferentes aspectos de la enfermedad y del tratamiento, correlacionarlos con la condición clínica del paciente, además, facilita evaluar la posición de implementos de monitoria y de tratamiento. Aunque es útil su uso diario en la UCI, éste examen tiene sus inconvenientes como son la necesidad de que la técnica sea en proyección Antero- Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, usualmente sedado y en ventilación mecánica con presión positiva; la variación en su interpretación respecto a la técnica Postero-Anterior con paciente colaborador; la radiación acumulativa para los pacientes y el personal médico y paramédico; la presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición de implementos de monitorización y tratamiento, entre otros. 1.1.19. Tomografia. Este examen suele recomendarse para diagnosticar e identificar problemas respiratorios relacionados con la quimioterapia. Este examen es más específico que las radiografías simples, ya que en este caso una computadora toma imágenes de su tórax, desde diferentes ángulos, para mostrar una vista transversal de su tórax y de sus pulmones. Las radiografías se toman con diferentes ángulos, a medida que la computadora graba las imágenes. A continuación, la computadora presenta las imágenes en un orden específico, para que el especialista pueda interpretar los hallazgos. A veces, se puede administrar al paciente una solución de contraste por vía oral o intravenosa a través de una vena grande. Esto ayuda a obtener una mejor imagen y permite observar las anomalías a medida que la solución de contraste se desplaza por el cuerpo. Su médico puede pedirle que tome una solución de contraste oral si desea examinar el abdomen o la pelvis al mismo tiempo que examina su tórax. Es posible que le indiquen ayuno (abstenerse de comer) a partir de la medianoche anterior al examen. Su proveedor de atención médica le dará instrucciones específicas. 1.1.20. Resonancia Magnetica Nuclear. La resonancia magnética (RMN) del tórax utiliza un poderoso campo magnético, ondas de radio y una computadora para producir imágenes detalladas de las estructuras dentro del pecho (tórax). Se utiliza primariamente para evaluar masas anormales tales como cáncer y para determinar el tamaño, extensión y grado de diseminación hacia las estructuras adjacentes. También se utiliza para evaluar la anatomía y función del corazón y su flujo sanguíneo. 1.1.21. Fluoroscopia. La fluoroscopia es el método de obtención de imágenes de rayos X en tiempo real, lo que es especialmente útil para guiar una gran variedad de exámenes diagnósticos e intervenciones. La fluoroscopia muestra el movimiento gracias a una serie continua de imágenes obtenidas a una frecuencia máxima de 25 a 30 cuadros completos por segundo. Esto es similar a la manera de transmitir imágenes de televisión o de vídeo convencionales. Si bien la exposición de los rayos X necesaria para producir una imagen fluoroscópica es baja (en comparación con la de una radiografía), los niveles de exposición de los pacientes pueden ser altos por la duración de las series de imágenes que habitualmente se toman en las exploraciones de fluoroscopia. Por lo tanto, el tiempo total de fluoroscopia es uno de los factores más importantes de la exposición del paciente en esta técnica. Dado que, generalmente, el haz de rayos X se desplaza por diferentes zonas del cuerpo durante un estudio, hay dos aspectos muy diferentes a considerar. Uno de éstos es la zona más expuesta por el haz, en la cual estará la piel y los órganos correspondientes que reciben la máxima dosis absorbida. El otro es la energía total de la radiación impartida al cuerpo del paciente, que está relacionada con el producto de kerma por área (KAP o PKA), que es una magnitud fácil de medir. (17)  BIBLIOGRAFIAS 1. Facultad de Ciencias de la Salud - UNER. Catedra Semiopatología Médica. SEMIOLOGIA. 2014. 2. Barrero M. La historia clínica, anamnesis y exploración física. [Online].; 2016. Available from: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/historia- clinica-anamnesis-exploracion-fisica/. 3. José Gregorio Soto Campos. Manual de Diagnostico y terapéutica en neumología. [Online].; 2016 [cited 2016 Febrero 19. Available from: https://zacamilmedicina.files.wordpress.com/2008/07/manual-de-diagnostico-y- terapeutica-en-neumologa1.pdf. 4. Villar F, Jareño J, Alvarez R. Manual de procedimientos de diagnóstico y control de Patologia Respiratoria. [Online].; 2015 [cited 2014 Octubre 12. Available from: http://www.neumomadrid.org/descargas/manual%20procedimientos%20baja.pdf. 5. 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CARDIOLOGIA Datos de filiación e identificación - Edad: Se conoce que las cardiopatías pueden darse en todas las edades, en gente joven se da en gran parte de origen congénito y en la vejez ocurren debido a la edad. Los infartos de miocardio se dan entre los 40 – 60 años. (1) - Sexo: Este dato se ha atribuido al hecho de que las hormonas femeninas ejercen un efecto protector, como queda demostrado por el incremento del índice de enfermedades de corazón en la mujer a partir de la menopausia, cuando desaparece la defensa que le proporcionaban los estrógenos. (2) La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la principal causa de muerte tanto para mujeres como para varones según la Organización Mundial de la Salud. - Raza: Numerosos estudios apuntan una mayor disposición de las personas de raza negra a padecer hipertensión arterial. Otras investigaciones han descubierto que en los países asiáticos se da un mayor riesgo de ictus y uno más bajo de infarto de miocardio. La mayor o menor presencia de enfermedades cardiovasculares en diferentes etnias se debe en gran medida a la diferente prevalencia genética de enfermedad. (2) - Lugar de residencia: En individuos que viven en grandes alturas es frecuente el desarrollo de una hipertensión arterial pulmonar moderada.  - Alimentación: La desnutrición coadyuva a la aparición de valvulopatías reumáticas y sépticas, sobre todo de la variedad maligna lenta. El café o té en exceso puede producir taquicardia con molestias y angustia precordial. (1) - Ocupación: En trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o distribución de carnes y derivados de ganado vacuno, ovino o porcino que han desarrollado endocarditis infecciosa o miocarditis, se debe realizar una investigación de infección por burnetii, brucella,. (3) - Hábitos de vida: El estilo de vida no saludable es una causa mayor de Enfermedades Cardiovasculares. Consecuencias bien conocidas de un estilo de vida no saludable son el Sobrepeso, una relación Colesterol total/Colesterol HDL desfavorable y una presión arterial elevada. Un estilo de vida más sano, puede contribuir a un mejor perfil de riesgo de Enfermedades Cardiovasculares. Los estudios de las migraciones indican que el estilo de vida es más importante que los factores genéticos para explicar las variaciones en el riesgo cardiovascular entre los distintos grupos étnicos. Por ejemplo, las diferencias de riesgo cardiovascular en Estados Unidos de Norteamérica, donde afroamericanos e hispánicos tiene un alto riesgo de Enfermedades Cardiovasculares comparados con blancos, pueden ser ampliamente atribuidas a diferencias en los estilos de vida. (4) 3.1.1. Semiologia de los signos y sintomas - Síntomas de cardiopatía La enfermedad subyacente de los vasos sanguíneos a menudo no suele presentar síntomas, y su primera manifestación puede ser un ataque al corazón. Los síntomas del ataque al corazón consisten en: dolor o molestias en el pecho, dolor o molestias en los brazos, hombro izquierdo, mandíbula o espalda. Además, puede haber dificultad para respirar, náuseas o vómitos, mareos o desmayos, sudores fríos y palidez. La dificultad para respirar, las náuseas y vómitos y el dolor en la mandíbula o la espalda son más frecuentes en las mujeres. El síntoma más común del Accidente Vascular Cerebral es la pérdida súbita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros síntomas consisten en, la aparición súbita, generalmente unilateral, de entumecimiento en la cara, piernas o brazos; confusión, dificultad para hablar o comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos; dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación; dolor de cabeza intenso de causa desconocida; y debilidad o pérdida de conciencia. (5) - Signos de cardiopatía Electrocardiograma va a registrar actividad eléctrica del corazón a medida que se contrae y se relaja. Enfermedad actual o evolución de la enfermedad actual Los signos y síntomas valorables para el diagnóstico de una afección cardiovascular pueden originarse directamente en el corazón, en órganos diversos o reacciones generales. Con las preguntas de ritual al comenzar esta parte del interrogatorio: ¿Cuándo y cómo comenzaron las molestias?, ¿cómo han evolucionado?, ¿a qué causa le atribuye?, nos daremos cuenta de si el proceso es agudo, subagudo o crónico; de si comenzó lenta y paulatinamente o de manera brusca. 3.1.3. Antecedentes patológicos personales clínicos. Este importante rubro del interrogatorio de la historia clínica se refiere a los padecimientos que el paciente tuvo previamente, y de condiciones asociadas a manejo clínico u hospitalario. Estos padecimientos son de importancia pues pueden estar asociados al padecimiento actual, tener repercusiones posteriores, o alertan al médico de tomar medidas de control, prevención y educación del paciente. (6) 3.1.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido operado, se consignan las fechas, la institución y el cirujano tratante. Se interrogan además los traumatismos como son fracturas, traumatismos y pérdidas de conciencia. 3.1.5. Antecedentes heredofamiliares.  Preguntar específicamente por enfermedades en la familia.  Preguntar acerca de diabetes, cáncer, hipertensión, enfermedad cardiaca, obesidad, diátesis hemorrágicas, TB, EPOC, Enfermedad similar, etc.  En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad. 3.1.6. Antecedentes ginecoobstetricos. En las mujeres se debe precisar respecto a sus menstruaciones: - Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. - Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años. Características de las menstruaciones: - Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días. - Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales. 3.1.7. Hábitos y Encuesta social. 3.1.8. Hábitos.  Tabaquismo: La dependencia del tabaco o tabaquismo se considera no solo un hábito tóxico, pues desde el punto de vista físico el consumo del tabaco se asocia principalmente a enfermedades cardiovasculares, respiratorias y distintos tipos de cáncer. (7)  Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.  Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.  Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc. (8) 3.1.9. Encuesta social. Es una técnica de recolección de información primaria, complementaria de la entrevista y la observación. Permite obtener información sobre los antecedentes del individuo. 3.1.10. Examen físico y sus partes. 3.1.11. Examen físico general. Debe incluir valoración por sistemas y del estado nutricional: el peso (P), la talla (T), la circunferencia craneana, los índices P/E, T/E , P/T deben ser medidos y comparados con los patrones normales. 3.1.12. Examen físico regional. El enfoque diagnóstico debe estar dirigido en dos aspectos: el paciente asintomático y el paciente sintomático; así como el paciente cianótico y sin cianosis. Examen Torácico Cardiovascular - Inspección: Choque de la punta (Ventrículo izquierdo) en 5to Espacio Intercostal (EIC), Línea media clavicular (LMC). Difícil de ver, no necesariamente patológico. - Palpación: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su desplazamiento hacia fuera y abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian latidos “sostenidos”, ante sobrecargas de presión (HTA, estenosis aórtica), versus latidos “vivos”, en sobrecargas de volumen (Insuficiencia aórtica). También pueden palparse frémitos o roces pericárdicos. - Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez cardíaca”) - Auscultación: Para una evaluación sistemática, se sugiere seguir los Focos de auscultación: o Aórtico: 2do EIC paraesternal derecho (foco en válvula aortica) o Pulmonar: 2do EIC paraesternal izquierdo (foco en válvula pulmonar) o Aórtico Accesorio: 3er EIC paraesternal izquierdo  o Mesocárdico: 3er y 4to EIC paraesternal izquierdo (ruidos de septum interventricular) o Mitral: Área del ápex (LMC 5to EIC Iº). (foco en válvula mitral) o Tricúspide: Infraesternal. (foco en válvula tricúspide) o Se debe evaluar el comportamiento de los ruidos frente a inspiración- espiración y cambios de posición Ruidos o Primer ruido, por cierre de las válvulas Auriculoventriculares (AV, mitral y tricúspide). Puede separarse por ej. En bloqueos de rama. o Segundo ruido, por cierre de las válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica), siendo más breve y agudo. Se desdobla fisiológicamente en inspiración. o Tercer ruido, por llene rápido (pasivo) del ventrículo. Fisiológico en jóvenes, tiende a desaparecer con la edad. Puede aparecer en estados hiperdinámicos o patológicamente si hay distensibilidad disminuida. o Cuarto ruido, por llene activo del ventrículo (sístole auricular), indicando distensión brusca de un ventrículo rígido, ej. En insuficiencia cardíaca. Soplos, que corresponden a flujo sanguíneo turbulento por cambios bruscos de velocidad. Se clasifican según temporalidad en: o Sistólicos, durante sístole ventricular (entre 1er y 2do ruido). Pueden ser pansistólicos (toda la sístole), mesosistólico (mitad) o telesistólico (al final) o Diastólico, entre 2do y 1er ruido, pudiendo ser protodiastólico (en inicio de diástole), mesodiastólico o presistólico (en fin de diástole) (9) 3.1.13. Diagnóstico. El diagnóstico se sospecha por la clínica y la exploración física (se escucha un soplo cardiaco muy característico). El diagnóstico se confirma con el ecocardiograma, con el que se podrá visualizar la localización, el número y el tamaño. 3.1.14. Examenes que corroboran al diagnóstico. 3.1.15. Examen de sangre. Se utilizan muchos exámenes de sangre diferentes para conocer más acerca de la afección. Los exámenes se llevan a cabo para:  Ayudar a diagnosticar y vigilar la insuficiencia cardíaca.  Identificar factores de riesgo para enfermedades del corazón.  Buscar posibles causas de la insuficiencia cardíaca o problemas que puedan empeorarla.  Vigilar los efectos secundarios de medicamentos que usted puede estar tomando. Los exámenes de nitrógeno ureico en la sangre (BUN) y creatinina sérica ayudan a vigilar qué tan bien están funcionando sus riñones. Usted necesitará estos exámenes regularmente si:  Está tomando medicamentos llamados inhibidores IECA o BRA (bloqueadores de los receptores de angiotensina).  Su proveedor cambia la dosis de los medicamentos.  Usted tiene una insuficiencia cardíaca más grave.  Será necesario medir los niveles de sodio y potasio en la sangre de forma regular cuando haya cambios hechos para algunos medicamentos incluso: Los inhibidores IECA, los BRA o ciertos tipos de diuréticos (amilorida, espironolactona y triamtereno) pueden hacer que sus niveles de potasio estén demasiado altos. La mayoría de los otros tipos de diuréticos, los cuales pueden hacer que el sodio esté demasiado bajo o el potasio demasiado alto. La anemia, o un bajo conteo de glóbulos rojos, puede empeorar la insuficiencia cardíaca. Su proveedor revisará el conteo sanguíneo completo (CSC) regularmente o cuando sus síntomas empeoren. (10) 3.1.16. Examen de esputo. El análisis del esputo consiste en la obtención de una muestra de esputo (secreciones procedentes de los bronquios del paciente) que posteriormente será conservada en medios adecuados y llevada a analizar en un laboratorio especializado en este tipo de estudios. Existen diferentes métodos para analizar una muestra de esputo; en líneas generales y en función del tipo de análisis utilizado, el estudio del esputo lo podemos clasificar en:  Estudio macroscópico: comprende el análisis de las características generales del esputo como color, consistencia...Se trata del estudio básico.  Estudio bioquímico: permite establecer el pH, enzimas, y otros elementos químicos característicos del esputo.  Estudio microscópico: que a su vez engloba el estudio citológico (permite la detección de células precancerosas o cancerosas) y el estudio microbiológico (permite la detección de microorganismos patógenos). (11) 3.1.17. Rayos x. La radiografía de tórax forma parte del abordaje inicial del paciente con cardiopatía congénita, adémas los signos clásicos son frecuentemente preguntados en los examenes por lo que es necesario conocerlos. Tetralogía de Fallot: Se caracteriza por estenosis pulmonar ( valvular o infudibular), comunicación interventricular, cabalgamiento aórtico e hipertrofia ventricular derecha. El signos radiográfico típico es la silueta en “Zapato Sueco” . Se muestra un ejemplo a continuación. Coartación Aórtica: Es la estenosis de la aorta, usualmente a nivel descendente a nivel del itsmo lo que produce hipertensión arterial en jóvenes con predominio en extremidades superiores e hipoflujo en las inferiores por lo que se requiere formación de colaterales arteriales. Los signos radiográficos son el signo del 3 producido por la zona de coartación y el signo de Roesler que consiste en muescas o “mordedura” de las costillas por la circulación colateral de las arterias intercostales. Anomalía de Ebstein: Se caracteriza por la falta de separación de la valva septal de la tricúspide de la pared ventricular del VD lo que ocasiona que su apertura y cierre se realicen en un plano mas apical lo que produce importante dilatación de la AD y parte del VD, las cavidades izquierdas son de tamaño normal por lo que el corazón muestra una silueta en forma de cubo. Defecto de la Tabicación Atrio Ventricular: También conocido como canal AV, se caracteriza por ausencia de tabicación atrio ventricular de tal forma que ambas aurículas se comunican con los dos ventrículos y el tracto de salida del ventrículo izquierdo se elonga lo que porduce el signo “cuello de Ganso” que se observa en la angiografía. Conexión Anómala de Venas Pulmonares: De forma normal las cuatro venas pulmonares se conectan a la auricula izquierda, cuando esto no sucede alguna vena (forma parcial) o todas (total) se conectan a otra estrutura siendo la forma mas frecuente a la vena cava superior a traves de un colector lo que ocasiona otro contorno superior conformando la cabeza del “muñeco de nieve” que es el signo tipico de este cardiopatía. Sindrome de Cimitarra: El sindrome completo esta compuesto de una conexión anómala parcial de venas pulmonares (usualmente la inferior derecha) que conecta a la vena cava inferior en su porción diafragmática con hipoplasia pulmonar y secuestro pulmonar con irrigación de un vaso arterial que comúnmente nace de la aorta abdominal. (12) 3.1.18. Tomografia. La Tomografía Computerizada es una técnica radiográfica que utiliza un ordenador para crear imágenes de cortes transversales del corazón. Las imágenes se obtienen con el tomógrafo computerizado, una máquina grande de rayos X con un tubo largo y estrecho en el que se introduce al niño. Este aparato obtiene varias imágenes radiográficas del corazón, como si fueran láminas o rebanadas. Luego, un ordenador junta estas imágenes para obtener una representación detallada de todo el corazón. Generalmente, es necesario inyectar una sustancia (contraste) en el torrente sanguíneo para obtener imágenes más claras. Existen variantes de esta técnica, como la Tomografía Axial Computerizada (TAC), La Tomografía Computerizada por Haz de Electrones (TCHE) o la Tomografía Computerizada Multidetectora (TCMD), que se diferencian entre sí por el número de imágenes tomadas simultáneamente y la velocidad con que se toman. El médico indicará que el paciente no coma en las 2 o 4 horas previas al estudio. Si se utiliza contraste, cabe la posibilidad de que éste le ocasione alguna sensación de calor o sofoco, llegando, en casos muy excepcionales, a producirse una reacción adversa que será tratada en el hospital después del estudio. Se le acostará sobre una camilla que se introducirá lentamente por la apertura central del tomógrafo. Si lo permite la edad, se le pedirá que se mantenga inmóvil y que contenga brevemente la respiración mientras se obtienen las imágenes. Tras el estudio podrá reanudar sus actividades normales. La Tomografía Computerizada es un estudio inofensivo en el que la exposición a radiación es mínima. De todos modos, no conviene abusar de su uso. (13) 3.1.19. Resonancia Magnetica Nuclear. La resonancia magnética cardiaca (RMC) es una técnica de imagen para el estudio no invasivo del corazón, inocua ya que no utiliza radiación, bien tolerada y segura. Actualmente se encuentra disponible en la mayoría de hospitales. Permite estudiar en una sola exploración la función y estructura del corazón. Ofrece una imagen detallada del corazón, incluidas las cavidades y las válvulas. Está indicada para el estudio anatómico y funcional de cardiopatías congénitas, el origen anómalo de las coronarias, estudio de viabilidad y de perfusión del músculo cardiaco (con administración de contraste), estudios de función ventricular, estudio de miocardiopatías (enfermedades del músculo cardiaco), enfermedades del pericardio (capa de tejido que recubre al corazón) y masas cardiacas. Permite obtener imágenes en cualquier plano con alta calidad de imagen y presenta una excelente capacidad para la diferenciación de tejidos sin necesidad de emplear contraste intravenoso. (2) 3.1.20. Fluoroscopia. La fluoroscopía es una forma de diagnóstico radiológico que a través de rayos X y con la ayuda de un agente o medio de contraste, permite al médico visualizar el órgano o área de interés. La fluoroscopía es un estudio de las estructuras del cuerpo enmovimiento - similar a una película de rayos X.Se hace pasar un haz continuode rayos X a través de la parte del cuerpo que va a examinarse, y setransmite a un monitor parecido a una televisión de forma que puedaverse en detalle la parte del cuerpo y su movimiento en tiempo real. La fluoroscopia se utiliza en muchos tipos de exámenes y procedimientos diagnósticos, en los rayos X con bario, la fluoroscopia le permite al médico ver el movimiento de los intestinos a medida que el bario (medio de contraste) los recorre. En una cateterización cardiaca, la fluoroscopia le permite al médico ver el flujo de sangre a través de las arterias coronarias con el fin deevaluar la presencia de bloqueos arteriales. Para la inserción de un catéter intravenoso (tubos huecosintroducidos en las venas o arterias), la fluoroscopia ayuda al médico a guiar el catéter en la ubicaciónespecífica en el interior del cuerpo. (14)  BIBLIOGRAFÍA 1. 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RAZA - Angiopatías arterioesclerosas (Orientales) - Negros bantúes de la ciudad del Cabo (Keys) - Indígenas de la altiplanicie peruana (Ponce Barreda) OCUPACIÓN Trombosis de las piernas: conductores de vehículos, mecánicos, administrativos y tenderos - Obligan a permanecer sentados largo tiempo - Posición que dificulta el retorno venoso TROMBOSIS - Trombo mural - Cuclillas - Traumatiza el retorno ateromatoso - Síntomas y signos de oclusión vascular Síndrome de Raynaud, atrofias musculares, calcificaciones ligamentosas y deformaciones óseas - Obreros que manejan perforadoras neumáticas, aparatos de fijar suelas u otras máquinas que imprimen a los brazos un movimiento vibratorio. Perniosis, acrocianosis, Enfermedad de Raynaud, (tabaco) arteritis - Trabajo en locales húmedos y fríos (invierno). Trombosis de los miembros inferiores - Desocupados - Jubilados 3.2.1. Semiologia de los signos y sintomas - Dolor, impotencia funcional y trastornos tróficos (úlcera, gangrena). - Intensidad y cualidades del dolor dependen del lugar donde radica la lesión (arteria, vena, linfáticos), de su naturaleza (espasmo, embolia, trombosis) y de la sensibilidad general del individuo. - Su intensidad varía desde un simple malestar hasta un dolor angustioso, insoportable que obliga (analgésicos potentes).  - Hormigueo, pequeños alfilerazos, punzante, quemante, crampiforme, atenazante. (1) Dolor arterial - Síndrome isquémico agudo (embolia, trombosis, engrosamiento brusco de la pared arterial que estenosa la luz «aneurisma disecante). (2) - Intenso y brusco. - Impotencia funcional, frialdad, palidez marmórea y parestesias). - Falta el latido de arterias periféricas, placas violáceas y veteados y en fase final (trastornos tróficos y necrosis isquémica, menos patentes en extremidades superiores por la mayor circulación colateral). Síndrome isquémico crónico - Dolor al principio durante la marcha (claudicación intermitente). - Primera fase silenciosa (fatigabilidad fácil de uno o ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y hormigueo en la pantorrilla y tobillo durante la marcha). - Más tarde en reposo (dolor de decúbito) y por la noche. Claudicación intermitente - Cojera súbita (durante la marcha), cesa durante el reposo; incluso permaneciendo de pie, para reaparecer al reemprender el camino. - Fenómenos dolorosos, parestesias o sensación de calambre en la rodilla, en el pie, o en el muslo de la pierna afecta). - Pie pálido y frío. Seudoclaudicación intermitente - Se diferencia de la arterial por ser bilateral, falta de signos de afectación arterial y presencia de los de estirpe nerviosa. - Enfermo se detiene por una paraplejía espástica y transitoria o por distribución ciática radicular distinto del calambre distal de la insuficiencia vascular sin que la extremidad se torne pálida y se enfríe. Síndrome del músculo tibial anterior - Isquemia del tibial dentro de su compartimento aponeurótico no elástico. - Dolor es brutal y localizado en la cara anteroexterna de la pierna, parece edema y equinismo por parálisis de los músculos afectados. - Se conserva el pulso arterial pero es llamativa la persistencia del dolor por depender del aumento del volumen del músculo edematoso en su celda rígida. - Puede evolucionar a fibrosis o gangrena. - Variante crónica: afectar a las 2 piernas y aparecer cada vez después de una carrera o de una marcha prolongada. Dolor de decúbito - Grado agudo de isquemia. - Dolores agudos (quemaduras), con localización distal «en el dorso de los dedos». - Dolor se alivia dejando colgar la pierna en posición declive por un lado del lecho. - Enfermos no pueden dormir, pierden el apetito, adelgazan y sufren alteraciones psíquicas, hasta pedir ellos mismos la amputación liberadora. Arteritis de la temporal - Cefalea intensa, lancinantes y con paroxismos nocturnos que impiden el sueño. - Hiperestesia de la región con la arteria saliente, dura, a veces con nudosidades y sin pulso. - Más frecuente en la mujer. - Rotura espontánea de la arteria de mediano o gran calibre. - Dolor brusco, intenso, acompañado de una tumefacción difusa muy dolorosa a la presión, pulsátil y con un soplo intermitente sistólico. Síndromes hiperémicos por vasodilatación arterial normal y no inflamatoria (Eritromelalgia- Acromelalgia) - Dolor bajo la forma de crisis que se despiertan o se exacerban con el calor, el ejercicio o la posición de declive; se atenúan o cesan con el frío, el reposo o manteniendo los miembros elevados. - La piel de las manos y dedos es de color rojizo, seca, anhidrótica y con descamación furfurácea. - Turgencia venosa, aumento de la pulsatiibilidad arterial y del índice oscilométrico. Dolor venoso (Varices esenciales) - Pesadez en las piernas - Neuralgias ortostáticas. - Síntomas de claudicación intermitente en ausencia de obstrucción arterial. - Portadores de complejos varicosos extensos. - Síntomas de hipotensión ortostática.  - Al ponerse el sujeto en pie y acumularse la sangre en las venas dilatadas. Trombosis de esfuerzo - Más frecuente en miembros superiores: doloroso, tumefacto, cianótico, apreciándose en su nariz una red de vanas azuladas. - Miembro inferior: Intenso dolor en músculos de la pantorrilla (signo dela pedrada), edema, equimosis tardía. Dolor se hace más intenso en el momento de subir escaleras y con la flexión dorsal forzada del pie, hallándose la pierna en extensión (signo de Homans) y presionado los músculos de la pantorrilla contra el plano óseo (signo de Olow). Tromboflebitis - Comienzo brusco y grave - Edema (miembro va a estallar) Tromboflebitis superficial recidivante - Trombosis sucesivas en distintos sectores venosos «vena safena». Dolor linfático - Dolor urente, sordo. - Se intensifica al palpar los ganglios infartados. 3.2.2. Antecedentes.  Periarteritis nudosa y vasculitis nodulares.  Trombosis venosas: colitis ulcerosas, hernia diafragmática con esofagitis, síndrome de Behcet y procesos neoplásicos varios.   Trombosis de las venas ilíaca y femoral (signo terminal del cáncer de estómago) «Signo de Trousseau».  Arsénico, plomo y el comenzuelo del centeno (arterioespasmos intensos « gangrena seca de partes distales»).  Tromboflebitis postraumáticas y arteritis axilar con trombosis sobreañadida o sin ella.  Gangrena de la extremidad.  Uso de muletas inapropiadas (3) 3.2.3. Antecedentes patológicos personales 3.2.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos.  Aquí vamos a detallar que clases de cirugías se ha practicado el paciente con anterioridad como por ejemplo:  Si se realizó una Cirugía (arterial directa y endovascular) del sector aortoilíaco /femoropoplíteo / distal. Resultados y complicaciones.  Si esta cirugía tuvo Complicaciones, seguimiento y re intervenciones en el sector aortoilíaco, femoropoplíteo y distal.  Si presentó una Isquemia aguda de las extremidades, Embolia, Trombosis, Tratamiento quirúrgico abierto y endovascular.  Linfedema. Tipos etiopatogénicos. Prevención y tratamiento médico. Tratamiento quirúrgico. (4) 3.2.5. Antecedentes heredofamiliares.  Varices: debilidad congénita del tejido conjuntivo, disfunción endócrina.  Displasias venosas: angiomas, malformaciones de los troncos venosos (varices, nevos), fístulas arteiovenosas.   Enfermedad de Raynaud, angioneurosis (acrocianosis, eritromelalgia). (3) 3.2.6. Antecedentes ginecoobstetricos. Se debe precisar: Edad de la primera menstruación (menarquía). Lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 años. Fecha de la última menstruación (FUM). Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Normalmente la menstruación dura de 3 a 5 días, y se presenta cada 25 a 28 días. Se habla de: a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa. b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante. c) hipomenorrea, si es escasa. d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días. e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días. f) amenorrea, si no ocurre la menstruación en 90 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo. (4) 3.2.7. Hábitos y Encuesta social. 3.2.8. Hábitos. Entre los hábitos que se investigan destacan:  El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)  Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.  Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.  Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc. 3.2.9. Encuesta social. Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es complementada por la asistente social en contacto con el médico responsable. Hojas de autorización los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorización Es para exploraciones e intervenciones quirúrgicas. Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable. Hojas administrativas Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza. (5) 3.2.10. Examen físico y sus partes. Con el enfermo desnudo en una habitación templada. Varice arterial  Con frecuencia en arterias: Temporales- Humeral.  Rara vez: Carótida derecha- Ilíacas. Tumores glómicos  Se desarrollan sobre las anastomosis arteriovenosas de la piel (dedos).  Dolor en un punto circunscrito de la piel «dedo de la mano» o «debajo de una uña»  El menor contacto o el efecto del frío exacerba el dolor que se alivia o calma con el calor.  Al principio el examen de la zona dolorosa es negativo, más adelante se observa una mancha azulada o un pequeño tumor. (6) Varices  Dilataciones venosas blandas, de color azulado que se reducen con la presión o elevación de la extremidad.  Serpentinas en ovillo: más frecuentes «piernas».  Cilíndricas: dibujan el trayecto de la safena interna.  Saculares o aneurismas venosos: equivalente venoso de los aneurismas genuinos.  Variculares en forma de estrella: subdérmicas (cara externa y posterior del muslo, hueso poplíteo y pierna). (3) HEMANGIOMA CAVERNOSO (O CAVENOMA) - Tumor benigno constituido por capilares que han perdido su independencia y comunican libremente entre sí. - Tumores redondeados, lobulados, blandos e indolentes y recubiertos de una piel alternada y que presenta un color rojo vivo o azulado. Linfangitis aguda - Inflamación de los ganglios regionales - Pueden adoptar tres aspectos: Reticular superficial: placas rojas, dolorosas al tacto. Troncular superficial: rubicundez lineal. Troncular profunda: fiebre alta y dolor a la presión a lo largo de los trayectos vasculares. Compresión u obstrucción de los vasos linfáticos - Linfangitis de repetición - Elefantiasis - Adenitis crónicas o erisipelosas - Malformaciones congénitas - Trombosis venosas antiguas Trastornos tróficos de origen arterial o venoso - Observación frecuente. - Culminan con formación de úlceras o gangrena. - Variada presentación «características cromáticas y de lesión». Alteraciones ungueales - Tromboangitis obliterante: isquemia detiene el crecimiento de las uñas  - En el dedo gordo la detención del crecimiento suele acompañarse de una hiperqueratosis del lecho, que aumenta su espesor y adquiere una pigmentación oscura. La ranura ungueal (fisuras muy dolorosas). - En la enfermedad de Raynaud, fase avanzada, aparecen infecciones periungueales al mismo tiempo que se afilan las puntas de los dedos. - En la endocarditis primaria distal, aparecen lesiones del lecho o alrededor de las uñas o varios dedos menores del pie, con reacción inflamatoria periulcerosa muy dolorosa. (3) Atrofia cutánea Tromboangitis - Piel está adelgazada y con los pliegues borrados. - Tejido celular tiende a desaparecer y a esclerosarse. - Alternan zonas de atrofia blanca con otras pigmentadas en exceso. Enfermedad de Raynaud - Piel lisa, brillante y pálida «aspecto esclerodérmico». - En los casos avanzados es imposible plegar la piel. Piliación - Excesiva en los síndromes hiperémicos y escasa en los estados opuestos. Trastornos sudorales - Acrocianosis (3) 3.2.11. Examen físico general. 3.2.12. Examen físico regional. Aparato circulatorio.- Aquí se describen maniobras semiológicas efectuadas en el tórax para la valoración del aparato cardiovascular. Se incluye el examen de los pulsos radial y venoso, en atención a que la mayor parte de sus características están dadas por el órgano central de la circulación. La inspección de la región precordial debe realizarse en decúbito dorsal, con el tórax ligeramente elevado. Se emplea luz directa y tangencia. Se investigan deformaciones, abovedamientos y retracciones. Las propulsiones o retracciones rítmicas (latidos) deben ser examinadas durante la respiración normal o en apnea espiratoria. El examen de los latidos comprende el Choque. Este se encuentra en una pequeña área que en condiciones normales está ubicada en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo. Corresponde a la proyección aproximada de la punta del corazón. Puede facilitarse su visualización si el paciente contiene la respiración en la espiración máxima. (7) Palpacion.- La palpación de la región precordial comprende maniobras específicas para el estudio del choque de la punta. Auscultacion.- La auscultación cardiaca se realiza en decúbito dorsal en cinco focos determinados específicamente:  Foco mitral, ubicado en la zona del choque de la punta.  Tricuspídeo, en el cuarto espacio paraesternal izquierdo.  Aórtico, en el segundo espacio paraesternal derecho.  Aórtico accesorio, en el tercer espacio intercostal izquierdo.  Pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo. Pulso radial. - Se incluye en esta parte del examen el pulso radial, por su relación directa con la función cardiaca. El pulso radial se explora en la corredera radial de un brazo, y de ambos comparativamente. Presión venosa yugular y pulso venoso. - Se estudia en las venas yugulares del cuello. Inspección de las mamas. - La paciente debe ubicarse sentado con las piernas colgando lateralmente de la camilla y descubierta hasta la cintura. Se observa la forma y simetría, siendo normales las asimetrías leves. Se observa la presencia de protrusiones, aplanamientos y retracciones. Se estudian las características de la piel, la aréola y el pezón. Este puede presentar inversión, secreciones o cambios en su estructura. (8) 3.2.13. Diagnóstico. Manejo del formato PESP Problema: Etiqueta diagnóstica. Etiología: Relacionado con (R/C).S Signos y Síntomas: Manifestado por (M/P).Etiqueta diagnóstica + r/c factores relacionados + m/p signos y síntomas Ejemplo: Dolor crónico relacionado con su proceso degenerativo muscular manifestado por alteración en la capacidad de seguir con las actividades previas. (9) 3.2.14. Examenes que corroboran al diagnóstico. 3.2.15. Examen de sangre. Es una de las pruebas médicas más utilizada y de mayor importancia en la práctica clínica. Consiste en extraer una pequeña cantidad de sangre venosa del paciente, que después es transportada al laboratorio para analizarla y determinar su composición. En angiología se realiza el examen de ecografía doppler arterial ya que se realiza como una alternativa a la arteriografía y a la venografía, y puede ayudar a diagnosticar un coágulo de sangre, insuficiencia venosa, oclusión arterial (bloqueo) o anomalías en el flujo sanguíneo en la arteria carótida, ocasionada por estrechamiento, así como evaluar algún traumatismo a las arterias. (10) 3.2.16. Examen de esputo. El análisis del esputo es una herramienta básica, útil y comúnmente utilizada en el campo de la Medicina debido a que la técnica de obtención de la muestra es relativamente sencilla y segura y su análisis por parte de laboratorios especializados aporta una muy valiosa información sobre el estado de salud de la persona. Esta es la realiza con la finalidad de descartar algún crecimiento microbiano sin complicación alguna. (11) 3.2.17. Rayos x. Los exámenes con imágenes clínicas permiten a los radiólogos y otros profesionales visualizar las estructuras internas del organismo utilizando la radiación ionizante para recrear la anatomía en imágenes detalladas (forma, tamaño, densidad y textura). Los niveles de dosis son determinantes para obtener una imagen de calidad y dependen de diversos factores como la edad, el sexo y el peso del paciente además de la parte del cuerpo sobre la que se realice la imagen. (12) 3.2.18. Tomografia. Es un procedimiento radiológico especial que solo recomendamos cuando no se puede llevar a cabo ninguna tomografía RM, debido a que hay que utilizar rayos X. La TC representa el sistema de vasos sanguíneos en cortes transversales o capas vistas en tres dimensiones. Estas figuras permiten evaluar la salud de sus vasos sanguíneos. (13) 3.2.19. Resonancia Magnetica Nuclear. La angiografía por resonancia magnética (RM) es actualmente el principal método para representar los vasos arteriales. Este tipo de angiografía es de extraordinaria utilidad para examinar tanto los vasos sanguíneos en las zonas del cuello y de la cabeza, como también los del resto del cuerpo. (14) 3.2.20. Fluoroscopia. La fluoroscopía es una forma de diagnóstico radiológico que a través de rayos X y con la ayuda de un agente o medio de contraste, permite al médico visualizar el órgano o área de interés. La fluoroscopia es un estudio de las estructuras del cuerpo en movimiento similar a una película de rayos X. Se hace pasar un haz continuo de rayos X a través de la parte del cuerpo que va a examinarse, y se transmite a un monitor parecido a una televisión de forma que pueda verse en detalle la parte del cuerpo y su movimiento en tiempo real. La fluoroscopia se utiliza en muchos tipos de exámenes y procedimientos diagnósticos, en los rayos X con bario, la fluoroscopia le permite al médico ver el movimiento de los intestinos a medida que el bario (medio de contraste) los recorre. (15)  BIBLIOGRAFIAS 1. Almonacid C. Manual de Semiología Clínica Arboleda S, editor. México: ERGON; 2013. 2. ARGENTE H. SEMIOLOGÌA MEDICA. 1st ed. ALVEAR MTD, editor. BOGOTA: EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA; 2005. 3. MALDONADO D, TORRES V, FIGUEROA C. SCRIBD. [Online].; 2015 [cited 2017 12 03. Available from: https://es.scribd.com/document/358126283/Angiologia-y-Semiologia-Aplicada. 4. Gazitúa R. Publicaciones Médicas. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre 9. Available from: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.htm. 5. corazon fed. fundacion española del corazon. [Online].; 2013 [cited 2017 12 02. Available from: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo- cardiovascular/raza-etnia-linaje.html. 6. 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AUTONOMA DE MEXICO. [Online].; 2016. Available from: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/generalidades.html. 14 Bastarrika G. Resonancia magnética cardiaca: aplicaciones clínicas. Anales del . Sistema Sanitario de Navarra. 2014 abril; 18(1). 15 Fluoroscopia. [Online].; 2012 [cited 2017 11 27. Available from: . http://www.cenetec.gob.mx/cd_inter/guiapaciente/flouroscopia.pdf. 3.3. HEMATOLOGÍA La hematología es una rama de la medicina que estudia la morfología de la sangre y los tejidos que la producen. Permite generar diagnósticos, y trata las enfermedades de la sangre y de sus componentes celulares. Cubre la composición celular y sérica de la sangre, el proceso de coagulación, la formación de células sanguíneas, la síntesis de la hemoglobina y todos los trastornos relacionados. La hematología estudia los hematíes, leucocitos y plaquetas, analiza sus proporciones relativas, el estado general de las células y las enfermedades provocadas por los desequilibrios entre ellas. Los hematíes tienen varias funciones importantes, pero la más relevante es transportar oxígeno y CO2. DATOS DE FILIACIÓN E IDENTIFICACIÓN - Nombre del paciente - Género (Masculino) (Femenino) - Edad - Lugar y fecha de nacimiento - Domicilio - Estado civil: (Soltero, casado, unión libre, divorciado, viudo) - Escolaridad - Profesión u ocupación - Religión - Nacionalidad - Ocupación: (Empleado, Pensionado, Desempleado, Jubilado) 3.3.1. Semiologia de los signos y sintomas Nombre del paciente: El nombre y apellido es importante ya que nos indica de quien se trata, el apellido puede indicar la procedencia geográfica o la pertenencia a algún grupo racial o étnico especial, es útil añadir la dirección y el número de Teléfono. Grupo étnico: los sujetos que pertenecen a la raza negra, así como los mulatos y mestizos, propenden más a la tuberculosis que los asiáticos, y todos ellos más que los de raza blanca. Edad: las neumopatías agudas suelen darse todo el tiempo, señalándose las frecuencias de las del tipo bronconeumónico en la infancia y la vejez y la neumonía en la edad adulta. La edad de aparición de las primeras crisis de asma bronquial suele oscilar entre los 10-30 años. El carcinoma bronquial primitivo tiene su frecuencia máxima entre 50 y 60 años. Estado Civil: Condición de una persona según el registro civil en función de si tiene o no pareja y su situación legal respecto a esto. Conjunto de las circunstancias personales que determinan los derechos y obligaciones de las personas. Sexo: en la juventud, enferman de tuberculosis pulmonar más mujeres que hombres, lo que se relación con su pubertad más precoz y rápido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los que realizan trabajos mecánicos y están expuestos a los agentes climáticos o fuman en exceso, propenden a las bronconeumapatias aguas, neumoconiosis y neumotórax espontaneo. En lo referente al carcinoma broncopulmonares primitivos, la mayor incidencia recae en los varones fumadores. Nacionalidad: Depende de las nacionales a la cual pertenece se asocia con ciertas patologías: - Japonesa: baja incidencia de cáncer de mama. - Rusa: alta incidencia de cáncer de mama. - Chinos, baja incidencia de hipertensión arterial, al igual que los esquimales. - Europeos del norte con problemas hemofílicos. Ocupación: todos aquellos oficios en que el obrero trabaja al aire libre y expuesto a los agentes atmosféricos facilitan los procesos agudos de las vías respiratorias (rinitis, traqueo bronquitis) y pulmón. La inhalación de gases nitrosos y clóricos causa neumonitis química gravísima y al cabo de años, cáncer broncopulmonar primitivo y la de los polvos de metales, fenómenos de irritación bronquial aguda y lesiones cutáneas de tipo granulomatoso. Lugar de residencia, vivienda, alimentación y hábitos de vida: Los climas húmedos (puertos de mar, vecindad de los ríos) no son convenientes para los bronquíticos crónicos, asmáticos, enfisematosos y tuberculosos. La polución del aire de los núcleos urbanos es nociva para las vías respiratorias, sobre todo en las nieblas bajas. Los irritantes carcinogénicos a partir de las calles y carreteras asfaltadas, industrias, motores de combustión, etc. Explican la relación cáncer broncopulmonar y densidad urbana. El hipo alimentación sostenida crea una especial habilidad para la tuberculosis. El fumar en exceso es nocivo, irrita las vías respiratorias superiores, acarreando laringitis con edema uni o bilateral de las cuerdas vocales, así como bronquitis espástica con disnea y tendencia a infecciones respiratorias. Motivo de consulta e ingreso Parte más importante de la historia clínica, en esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente; se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están, si son varios los problemas se precisan en párrafos diferentes.  Emaciación (pérdida de peso corporal): no es un signo sobresaliente en enfermedades hematológicas, pero puede estar presente, este sigo acompaña a muchas enfermedades graves como el cáncer y la tuberculosis.  Fiebre: es una manifestación común de Leucemias y Linfomas, en ocasiones secundarias a una infección.  Cansancio (o lasitud): puede estar presente en el déficit de hierro incluso en ausencia de anemia llamativa.  Debilidad: como resultado de una complicación neurológica de una enfermedad hematológica.  Síntomas Específicos:  Sistema nervioso: Dolor de cabeza, (en la anemia o policitemia puede provocar desde leves a intensos dolores de cabeza) parestesia, confusión y disminución del grado de conciencia.  Ojos: las alteraciones visuales pueden darse en la anemia, policitemia, leucemias o macroglobulinemia. Puede aparecer una ceguera por hemorragia retinal secundaria a anemias y trombocitopenia o hiperviscosidad intensa.  Oídos: como consecuencia de una anemia intensa, policitemia o hiperviscosidad provocada por una macroglobulinemia pueden aparecer vértigo, tunnitus o ruidos auditivos.  Nasofaringe y boca: la espistaxis (hemorragia con origen en las fosas nasales) y las encías sangrantes pueden observarse en cualquier enfermedad hematológica, la anosmia o alucinaciones olfatorias puede manifestarse en la anemia perniciosa.  La lengua seca puede presentarse en anemia perniciosa o en anemias deficitarias por vitaminas o hierro. Ulceración de la lengua o mucosa oral puede ser llamativa en leucemias o en pacientes neutropenicos. Disfagia puede observarse en pacientes con una atrofia de la mucosa grave asociada a la anemia crónica por déficit de hierro.  Tórax y corazón: disnea y palpitaciones habitualmente de esfuerzo pero en ocasiones en reposo, puede darse por anemia. Puede sobrevenir una insuficiencia cardiaca congestiva y ángor en pacientes anémicos. La anemia crónica puede instaurarse sin producir síntomas llamativos sin embargo pacientes con sangrado agudo pueden desarrollar un shock con niveles casi normales de hemoglobina. El dolorimiento esternal puede ser pronunciado en la leucemia mieloide aguda o crónica, y en la mielofibrosis si el esternón ha sido invadido por un linfoma o mieloma.  Sistema genitourinario y excretor: la hematuria puede ser la manifestación de cualquier trastorno hemorrágico. Las orinas rojizas pueden darse en las hemolisis, porfirinuria o mioglobinuria. La metrorragia es una causa frecuente de anemia ferropénica.   Extremidades: la artritis o las artralgias pueden darse en la gota debido la producción de ácido úrico en pacientes con enfermedades malignas, miolofibrosis o anemia hemolítica. El dolor óseo se puede manifestar por la infiltración de las enfermedades oncohematologicas o por tumor metastático. Las úlceras en miembros inferiores son frecuentes en pacientes con anemia falciforme más que en otras anemias hereditarias.  Piel: las manifestaciones cutáneas de las enfermedades hematológicas pueden ser de gran importancia: éstas incluyen cambios de color, prurito y la presencia de lesiones específicas y no específicas. La piel seca, pelo seco y fino, uñas frágiles en pacientes con anemia ferropénica. Ictericia en anemia hemolítica congénita y anemia perniciosa. La palidez es frecuente en la anemia aunque algunos pacientes muy anémicos no la manifiesten. Una eritrodermia extensa puede aparecer en linfoma T cutáneo. Piel grisácea o bronceada en pacientes con hemocromatosis. Cianosis se da en la metahemoglobilinemia hereditaria o adquirida, sulfhemglobilinemia, hemoglobinas anormales con baja afinidad por el oxígeno y policitemia primaria o secundaria. La cianosis de orejas o en yemas de los dedos puede aparecer tras la exposición al frío en pacientes con crioglobulinas o aglutininas frías. Petequias, equimosis y sangrado fácil en trastornos hemorrágicos trombocitopenicos o no trombocitopenicos. 3.3.2. Antecedentes. El factor familiar es muy patente en algunos procesos, como anemias hemolíticas (carencia enzimática) y ciertas trombopatías (llamadas hereditarias por Jurgens). Son posibles casos de pancitopenia y policitemia vera en hermanos. Ciertas afecciones son sintrópicas con disuasión de minados grupos sanguíneos. Tanto la ulcera gástrica como la duodenal tendrían que ser más frecuentes entre la población con el grupo sanguíneo 0 que entre los grupos A, B y AB, así como entre los sujetos con incapacidad genética para secretaría AB, 0 (H) en sus secreciones, como por ejemplo en la saliva y el jugo gástrico; el cáncer gástrico incide más en los grupos A y 0, y la anemia perniciosa en los del grupo A. 3.3.3. Antecedentes patológicos personales clínicos. Cabe estimar en lo que vale la importancia de este capítulo si las familias hemáticas primarias son poco frecuentes si se comparan con las manifestaciones hematológicas secundarias a otros procesos de la clínica cotidiana. Los efectos nocivos de los alquitranes sobre los elementos formes de la sangre (hemopatías yatrogenas) añaden una nueva dimensión. La lista de afecciones orgánicas con anomalías hemáticas es muy extensa, citaremos, sin pretender agotar la lista, los cuadros anémicos 1. Poslemomigicos. Varices esofágicas, gastritis, hernia diafragmática, ulcera gastroduodenal, etc. 2. Parasitosis intestinal Botriocefalo, anquipérdida de toma 3. Infecciones agudas o crónicas. Sifilis, tuberculosis, paludismo, supuraciones pleuropulmonares. NefrotNatias crónicas. Que evolucionan con insuficiencia renal. Inhibición toxica medular y falta de una sustancia eritropoyetina producida por el riñón (eritropoyetina) o infección renal (pielitis crónica) 5. Hepatopatías crónicas. Por déficit de siniestro, exceso de consumo y micro pérdidas 6 endocrinopatías, hipotiroidismo, hiposuperrenalismo, hipogonadismo, etc. mores malignos. Figurando entre los más anemizantes los del estómago y colorrectales, por una parte, y los uterinos, mamarios y próstatas con metástasis ósea, por otra, así como en linfosarcoma Es relativamente frecuente (8-10 la panmielopatia en el curso de la hepatitis crónica en munológicamente activa. La lesión de las células de la médula ósea puede producirse por acción directa del virus o de las inmunoglobulinas citotoxicas. Hemopatías yatrogenas. De las reacciones adversas a las drogas, las hematológicas son más frecuentes y más graves, con elevado porcentaje de mortalidad. Estas reacciones adversas Fueron ser previsibles (citostaticos) o no. Las pri- Ca, me han dicho que es un comentario fácil, pues se conoce lo que puede pasar por el fármaco, en y de cambio, las no previsibles, aunque por suerte son poco frecuentes, merecen mayor atención que pare que a veces sus consecuencias conducen a dos irreparables. Desde el punto de vista práctico, se han tomado en consideración cinco grupos de reacciones adversas no previsibles 1. Granulocitopenias y agramulocitosis. Son, cierna, tamente, las hemopatías yatrogenas más frecuentes; representa el 35-40 del total. Existen formas mas agudas y crónicas. Se invocan mecanismos de prueba inmunes y alérgicos, sin descartar el tóxico de los Estados Unidos. En algunos casos, teniendo en cuenta la gravedad, de la hemopatía, a la dosis empleada. En las formas graves, a pesar de que la administración del fármaco, la mortalidad oscila entre el 10-20% En cuanto a las formas leves, el proceso me anos a pesar de haber dejado pronombre, no es tamente el toxico de obligado cumplimiento dejar de administrar el fármaco). Entre los más agresivos en este aspecto contamos con el trimetoprim, sulfametoxazol, clorprormacina y butazonas. 3.3.4. Antecedentes patológicos personales quirúrgicos. Se refieren a los acontecimientos ocurridos con anterioridad en base a las diferentes patologías o enfermedades que puede poseer el individuo, por las cuales ha tenido intervenciones quirúrgicas u operaciones o no; tanto en la infancia, pubertad y edad adulta. Las mismas que pueden ser útiles para comparar hechos tanto del pasado, como del presente y del futuro en base a la patología que posea el paciente en el momento de consulta. 3.3.5. Antecedentes heredofamiliares. Se debe investigar en los familiares cercanos: Padres - Abuelos - Hermanos y Hermanas - colaterales. Si hay antecedentes de: Talasemia, anemia (ferropénica), homocisteinemia, hemofilia, leucemia, hemorroides, granulocitosis, hipertensión arterial. 3.3.6. Antecedentes ginecoobstetricos. Sucesos o hechos los cuales se van a valorar en la paciente de sexo femenino los cuales tienen una marca en la vida de como por ejemplo:  La edad de la primera menstruación (Menarquía)  Fecha de la última menstruación (FUM)  Características de la menstruación: (duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor, presencia de secreciones vaginales, entre otras) 3.3.7. Hábitos y Encuesta social. Se basa en las distintas acciones repetitivas que realiza un individuo tanto individualmente como de manera colectiva en una sociedad donde se involucran la alimentación, deportes, donaciones sanguíneas, para hacer una breve recolección de información primaria, complementaria de la entrevista y la observación. 3.3.8. Hábitos. Un hábito es el resultado de una acción que repites frecuentemente de forma inconsciente y estas acciones son realizadas de forma automática, y por tanto no requieren mucha atención, esfuerzo o motivación de tu parte. La desventaja es que algunos de esos hábitos en tu vida probablemente no son saludables y es estarás repitiéndolos una y otra vez a pesar de que perjudican tu bienestar como por ejemplo: el consumo de lípidos en exceso, lo que hace que la persona contraiga más rápido enfermedades cardíacas, por la presencia de éstos en la paredes de las arterias. (21) 3.3.14. Examenes que corroboran al diagnóstico. 3.3.15. Examen de sangre.  Volumen sanguíneo total La volemia comporta un 7% del peso total del cuerpo. La cantidad se ha evaluado en 77 ml/kg de peso del individuo. Por consiguiente, un adulto normal que pese 70kg tendrá unos 5,4l de sangre. Como se indicó, de esta cifra el 55% aproximadamente, corresponde a la masa plasmática y el 45% a la masa corpuscular; por tanto, de los citados 77ml de líquido hemático por kilogramo de peso 43ml corresponden a plasma y 34ml a la masa globular. En relación a la superficie corporal la volemia del adulto normal es de 2.89m2 Y para la mujer de 2.44l/m2.   Determinación de la volemia Los métodos para la determinación de la volemia se basan en inyectar por vía intravenosa una cantidad conocida de determinadas sustancias o corpúsculos y comprobar la dilución que experimentan tras su inyección.  Hematocrito Micrométodo Es el volumen de eritrocitos, expresado como una fracción del volumen de sangre entera de una muestra. Los dos métodos empleados para determinar el Hto por centrifugación son el micro método y el macro método. En ambos métodos se centrifuga una columna de sangre en un tubo de ancho constante, y cerrado en uno de sus extremos. En muchos laboratorios se ha llegado a la conclusión de que el micro método es más conveniente y se ha adoptado como método normal. Equipo 1. Centrifugadora de microhematócrito o centrifugadora de mesa con cabeza de microhematócrito. Debe ser capaz de suministrar una fuerza de por lo menos 10 000 g durante 5 minutos. 2. Tubos capilares—tubos desechables de 7,5 cm de longitud con un ancho uniforme de 1 mm. Deben ser de vidrio con bajo punto de fusión y las paredes de los tubos deben tener de 0,2 a 0,25 mm de espesor. Existen dos tipos:  Tubos que no contienen anticoagulante y se deben utilizar con sangre anticoagulada.   Tubos que contienen 2 UI de heparina en forma de película seca y que deben emplearse con sangre capilar obtenida directamente de una punción en la piel. 3. Arcilla plástica para sellar los tubos o gas para sellar los tubos con calor. 4. Lector de hematócrito (por lo común, la centrifugadora está provista de una escala diseñada especialmente para dar lecturas de hematócrito). Muestra Sangre venosa con EDTA sódico o potásico o sangre capilar tomada directamente en tubos capilares cubiertos con una película de heparina.  Hemoglobina En sangre circulante encontramos hemoglobina, oxihemoglobina y carboxihemoglobina fundamentalmente. Para su determinación se engloban todas las formas de hemoglobina sus valores normales oscilan entre 14-18g/dl en el varón 12-16g/dl en la mujer.  Hematies Un recuento normal de hematíes variará dependiendo de la edad y del sexo de la persona examinada. E l número normal para las mujeres tiende a variar de aproximadamente entre 4,2 hasta 5,4 millones de glóbulos rojos por microlitro (millones/uL). Los hombres tienen un rango normal considerablemente mayor que el de las mujeres, el recuento normal de los hombres se encuentra entre los 4,7 y los 6 millones/uL. Los niños tienden a encontrarse en algún lugar en el medio de estos dos rangos. (Hematologia, 2017) Los niños tienen un rango muy estrecho de recuento normal de glóbulos rojos, de aproximadamente entre 4,6 y 4,8 millones/uL. Dado que las células rojas de la sangre son esenciales para el correcto movimiento de oxígeno a través del cuerpo, las personas que viven en altitudes más altas, donde el oxígeno es más ligero, pueden tener un rango normal ligeramente superior. Los rangos normales para un conteo de hematíes (expresado en millones de glóbulos rojos por microlitro {uL} de sangre) son:  Mujeres: 4,2-5,4 millones/uL.  Hombres: 4,7-6,1 millones/uL.  Niños: 4,6-4,6 millones/uL Tener un número normal de hematíes en la sangre ayuda al cuerpo a realizar casi todas las funciones involucradas con la supervivencia. La hemoglobina de los glóbulos rojos se cree que transporta alrededor del 98% del oxígeno del cuerpo, llevándolo hacia y desde los órganos como un camión de reparto muy eficiente.  Leucocitos Los leucocitos, también llamados de piocitos, son los glóbulos blancos, nuestras células de defensa. La presencia de leucocitos en la orina suele indicar que hay alguna inflamación en las vías urinarias. En general, sugiere infección urinaria, pero puede estar presente en varias otras situaciones, como traumas, uso de sustancias irritantes o cualquier otra inflamación no causada por un agente infeccioso. Podemos simplificar y decir que leucocitos en la orina significan pus en la orina. Como también son células, los leucocitos pueden ser contados en la sedimentoscopia. Valores normales están debajo de las 10.000 células por mL o 5 células por campo. Algunos dipsticks presentan un cuadradito para detección de leucocitos, normalmente el resultado viene descrito como «esterasa leucocitaria». Lo normal es estar negativo.   Plaquetas Se presentan en forma de pequeños corpúsculos, los valores normales van de un rango de 150,000 a 400,000 plaquetas por microlitro (mcL). Anomalías de las plaquetas Hacen referencia al numero y tamaño: 1. Aumento del número: La cifra de plaquetas es superior al tope máximo normal (350.000/ul) Trombocitosis, hemorragia 2. Disminución del número: La cifra de plaquetas es inferior al tope minimo normal (150.00/ul) Tromobopenia, hiperesplenismo. 3. Tamaño superior al normal (grandes) : Por encima de 5 u. Enfermedad de Waldenstrom 4. Tamaño muy superior al normal (gigantes): Por encima de 7u. Sindrome de Bernard- Soulier 5. Tamaño inferior al normal: Por debajo de 2 u Sindrome de Wiskott- Aldrich 6. Mínima o nula capacidad de aglutinar: Con incapacidad de formar trombos. 3.3.16. Examen de esputo. Consiste en la toma de una muestra del esputo obtenido bien de forma espontánea tras un acceso de tos, o bien mediante el uso de aparatos capaces de inducir el esputo, de forma que, una vez conseguida la muestra, puedan ser analizadas sus células, provenientes del tracto respiratorio del paciente, o bien realizar un estudio microbiológico con el fin de aislar un posible germen infeccioso. Procedimiento   La muestra debe ser obtenida en perfectas condiciones.  Correcta higiene bucal lavado y enjuague.  El paciente deberá arrancar profundamente un esputo secreciones más inferiores.  Esputo en la primera hora de la mañana Indicaciones para la toma de muestra  Enjuagar la boca con agua antes de emitir la muestra.  Inspirar dos veces profundamente, conteniendo el aliento durante unos pocos segundos después.  Inspirar por tercera vez y expulsar el aire vigorosamente.  Inspire una vez más y luego toser.  Sostener el envase cerca de los labios y depositar la muestra en el con cuidado después de haber generado una tos productiva.  Si la muestra es insuficiente, invitar al paciente a que tosa de nuevo hasta obtener una muestra satisfactoria.  Cerrar bien el envase.  Rotular claramente.  Lavar las manos con agua y jabón.  Traer la muestra al centro de salud o al laboratorio. Se puede conservar en una nevera un tiempo máximo de 24 horas, o bien de no poder remitir la muestra en ese plazo se deberá añadir a la muestra 20 cc de alcohol al 50% pudiéndose conservar posteriormente a temperatura ambiente. La muestra debe enviarse lo antes posible al departamento de microbiología, aunque si no pudiera realizarse de una forma inmediata se recomienda mantener en nevera. En este caso no se recomienda la instilación de alcohol en la muestra pues puede alterar la composición de la muestra. 3.3.17. Rayos x. Examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa. 3.3.18. Tomografia. Procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada. Mostrando un corte o sección transversal del cuerpo. La imagen muestra sus huesos, órganos y tejidos blandos con mayor claridad que las radiografías convencionales. Utiliza materiales de contraste especiales para obtener una imagen más clara. Estos materiales de contrate se pueden administrar en forma de líquido, en una vena, o en los intestinos a través del recto como un enema. Una exploración por CT puede tomar de 10 a 30 minutos, dependiendo de lo que se está explorando. También depende de cuánto de su cuerpo quieren examinar los médicos y si se usa un tinte de contraste. Por lo general toma más tiempo colocarlo en la posición indicada y darle el tinte de contraste que tomar las imágenes. Después del estudio, se le pedirá que espere mientras se verifica que las imágenes estén claras y que muestran toda la parte del cuerpo. De no ser así, puede que sea necesario tomar más fotografías. (22) La angiografía por resonancia magnética (RM) es actualmente el principal método para representar los vasos arteriales. Este tipo de angiografía es de extraordinaria utilidad para examinar tanto los vasos sanguíneos en las zonas del cuello y de la cabeza, como también los del resto del cuerpo. (20) 3.3.20. Fluoroscopia. La fluoroscopía es una forma de diagnóstico radiológico que a través de rayos X y con la ayuda de un agente o medio de contraste, permite al médico visualizar el órgano o área de interés. La fluoroscopía es un estudio de las estructuras del cuerpo en movimiento similar a una película de rayos X. Se hace pasar un haz continuo de rayos X a través de la parte del cuerpo que va a examinarse, y se transmite a un monitor parecido a una televisión de forma que pueda verse en detalle la parte del cuerpo y su movimiento en tiempo real. La fluoroscopia se utiliza en muchos tipos de exámenes y procedimientos diagnósticos, en los rayos X con bario, la fluoroscopia le permite al médico ver el movimiento de los intestinos a medida que el bario (medio de contraste) los recorre.  BIBLIOGRAFIAS 1. Facultad Ciecncias de la Salud UNER. Semiología. Cátedra Semiopatología Médica. 2017 Febrero; 3(1). 3. Costa J. Historia Clínica. Manual de Neumología Clínica. 2014 marzo; IV(2). 19. Suárez R. Nociones sobre Examen Físico para estudiantes de Licenciatura en Enfermería. In Suárez R. Manual de Enfermería. Cali.; 2012. p. 50-62. 20. Rupérez F. Estudio de prevalencia de la enfermedad. Ciencias y Tecnología. 2012 marzo; 29(1). 21. Catherine A. Clínica del paciente hematológico. 2014.. 22. Granizo C. Hematología. Revista de Hematología. 2017 enero; 29(1).  RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES NEUMOLOGICAS. Síndrome Anémico Los signos y síntomas de la anemia por deficiencia de hierro dependen de la gravedad de la enfermedad. Si la anemia por deficiencia de hierro es leve o moderada, es posible que no se produzcan signos ni síntomas. Cuando éstos se presentan, pueden variar entre leves e intensos. Muchos de los signos y síntomas de la anemia por deficiencia de hierro se aplican a todo tipo de anemia. Signos y síntomas de la anemia El síntoma más frecuente de todos los tipos de anemia es el cansancio. Se produce porque no hay suficiente hemoglobina en la sangre. La hemoglobina es una proteína rica en hierro que se encuentra dentro de los glóbulos rojos y transporta el oxígeno por el cuerpo. La anemia también causa sensación de falta de aliento; vértigo, especialmente al ponerse de pie; frío en las manos o los pies; palidez en la piel, las encías y el lecho de las uñas; y dolor en el pecho. Si no hay suficientes glóbulos rojos para transportar la hemoglobina, el corazón tiene que trabajar más para hacer circular la cantidad reducida de oxígeno en la sangre. Esto puede provocar arritmia, soplos, aumento de tamaño del corazón y hasta insuficiencia cardíaca. En los bebés y los niños pequeños los signos de anemia comprenden falta de apetito, retraso en el crecimiento y el desarrollo, y problemas de conducta. Signos y síntomas de la anemia por deficiencia de hierro Los signos y síntomas de la anemia por deficiencia de hierro pueden comprender uñas quebradizas, hinchazón y dolor de la lengua, grietas en las comisuras de la boca, aumento de tamaño del bazo e infecciones frecuentes. Las personas que tienen anemia por deficiencia de hierro pueden sentir antojos raros de comer cosas que no son alimentos, como hielo, tierra, pintura o almidón. Estos antojos se conocen como pica o malacia. Algunas personas que tienen anemia por deficiencia de hierro presentan el síndrome de las piernas inquietas. Se trata de un trastorno que causa un intenso impulso de mover las piernas. Este impulso a veces se acompaña de sensaciones extrañas y desagradables en las piernas. A las personas que sufren el síndrome de las piernas inquietas a menudo les cuesta trabajo dormir. Los niños con anemia por deficiencia de hierro corren más riesgo de sufrir envenenamiento por plomo (saturnismo) e infecciones. Algunos signos y síntomas de la anemia por deficiencia de hierro tienen relación con las causas de la enfermedad. Por ejemplo, las deposiciones (materia fecal, excremento o heces) de color negro alquitrán o las deposiciones con sangre de color rojo vivo pueden ser signos de sangrado intestinal. El sangrado menstrual abundante o muy largo y otros tipos de sangrado vaginal pueden indicar que una mujer corre el riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro