Transtornos-Psiquia-tricos-Resistentes-Ao-Tratamento-2015.pdf

Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a expe- riência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os organizadores/coautores desta obra consultaram as fontes consideradas con- fiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os pa- drões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciên-cias médicas, os leitores devem confirmar estas informações com ou- tras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula de qual- quer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não hou-ve alteração na dose recomendada nem nas contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos novos ou raramente usados. E772 Transtornos psiquiátricos resistentes ao tratamento : diagnóstico e manejo [recurso eletrônico] / Organizadores, André Férrer Carvalho, Antonio Egidio Nardi, João Quevedo. – Porto Alegre : Artmed, 2015. Editado como livro impresso em 2015. ISBN 978-85-8271-155-2 1. Psiquiatria. I. Carvalho, André Férrer. II. Nardi, Antonio Egidio. III. Quevedo, João. CDU 616.89 Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094 Versão impressa desta obra: 2015 2015 © Artmed Editora Ltda., 2015 Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima Colaboraram nesta edição: Coordenadora editorial: Cláudia Bittencourt Capa: Maurício Pamplona Imagem de capa: ©shutterstock.com/Markova/92228161 Preparação do original: Juliana Cunha da Rocha Pompermaier Leitura final: Alessandra Bittencourt Flach Projeto gráfico e editoração: TIPOS – design editorial e fotografia Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 – Pavilhão 5 Cond. Espace Center – Vila Anastácio 05095-035 – São Paulo – SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br AUTORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ANDRÉ FÉRRER CARVALHO: Psiquiatra. Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Fe- deral do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará (UFC). Líder do Grupo de Pesquisas em Psiquiatria Translacional. Pes- quisador do CNPq. Vice Chair, Section of Private Practice Psychiatry, World Psychiatric Association (WPA). ANTONIO EGIDIO NARDI: Psiquiatra. Professor titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro titular da Academia Nacional de Medicina. JOÃO QUEVEDO: Psiquiatra. Doutor em Ciências Biológicas (Bioquímica) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor titular de Psiquiatria do Curso de Medi- cina da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). Professor visitante no Department of Psychiatry and Behavioral Sciences da The University of Texas Medical School at Houston. Pesquisador 1A do CNPq. ALEXANDRE PAIM DIAZ: Psiquiatra. Mestre e Chicago, Estados Unidos. Doutor em Medi- Doutor em Ciências Médicas pela Universi- cina pelo Departamento de Psiquiatria da dade Federal de Santa Catarina (UFSC). Psi- Faculdade de Medicina da Universidade de quiatra do Instituto de Psiquiatria de Santa São Paulo (FMUSP). Coordenador executivo Catarina e Pesquisador do Centro de Neuro- do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Ál- ciências Aplicadas (CeNAp) do Hospital Uni- cool e Drogas (GREA) do Instituto de Psi- versitário da UFSC. quiatria do Hospital das Clínicas da Facul- dade de Medicina da Universidade de São ANDRE MALBERGIER: Psiquiatra. Mestre em Paulo (IPq-HCFMUSP). Professor colabora- Saúde Pública pela Universidade de Illinois, dor do Departamento de Psiquiatria FMUSP. Doutora em Psiquiatria pe. Ciências pela USP. e em la Unifesp. Pesquisa- dor do Serviço Interdisciplinar de Neuro. Doutora Programa de Pós-graduação em Ciências e Pós-doutora em Psiquiatria pela UFRGS. Brasileira de Psiquiatria (ABP). Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Professor permanente do CAROLINA BLAYA: Psiquiatra. Doutor em Hospital das Clínicas da UFMG. Professor mento e Pesquisa em Violência (PROVE). Professora adjunta do Departamen- CRISTIANO NOTO: Psiquiatra. Unifesp. BERNARDO DE SAMPAIO: Psiquiatra. Especia. FERNANDO SILVA NEVES: Psiquiatra. versidade de Barcelona. Pro- de Neurociência da Faculdade de Medicina fessor adjunto do Departamento de Saúde do ABC (FMABC). Mestre. Cocoordenador da Residência Médica em Alemanha. quiatria e Psicologia Médica pela Unifesp. (PROTAN) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Ambulatório de Atendi. GILBERTO SOUSA ALVES: Psiquiatra. Pós-doutor em Psicoge- riatria e Neurociência Clínica pela Univer. em Ciências Médicas pela UFSC. to de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Preceptor Doutor em Biologia Celular pelo Instituto da Disciplina de Psiquiatria. Mestre em Psi. Coordenador do Serviço In. Mestre em -HCFMUSP. Mestre Medicina (EPM). Doutor BRUNO BERTOLUCCI ORTIZ: Psiquiatra. Espe. de Neurologia e Neurofisiologia da Univer- sidade do Sul de Santa Catarina (Unisul). Especia- Ciências pela Universidade Federal de São lista em Distúrbios do Movimento pela Uni- Paulo (Unifesp). Psiquiatria do HC-UFMG. sanduíche pela versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Estimulação Cerebral Profunda (Deep Brain mento de Psiquiatria da Escola Paulista de Stimulation) pela Cleveland Clinic. Coordenador do Serviço de Psiquiatria do BRENO SATLER DINIZ: Psiquiatra. ANDREA A. em Psiquiatria pela UFRJ. Espanha. Membro do lista em Esquizofrenia pelo Programa de Programa de Transtornos de Ansiedade Esquizofrenia (PROESQ). Doutor Mental da Faculdade de Medicina da Uni. Coordenadora do PROTAN e do Programa Pesquisador do PROESQ/Unifesp. de Transtornos de Ansiedade na Infância e nador do Ambulatório de Primeiro Episódio Adolescência (PROTAIA) do HCPA. Psiquiatria pela UFRJ. Professora adjunta de Psiquiatria na Uni- versidade Federal de Ciências da Saúde de GISELE GUS MANFRO: Psiquiatra. MELLO: Psiquiatra. FELIPE KENJI SUDO: Psiquiatra.vi AUTORES ANDRE RUSSOWSKY BRUNONI: Psiquiatra. Psicótico da Faculdade de Ciências Médicas cialista em Neuromodulação Não Invasiva da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). GIOVANNI ABRAHÃO SALUM: Psiquiatra. Doutor em Neurociências e Comporta. ta em Psiquiatria Geriátrica pela UFRJ. F. Mestre e modulação Aplicada da FMUSP. Médicas: Psiquiatria da UFRGS. Departamento de Ciências Biológicas (ICB) da UFMG. Especialis- sidade de Pittsburgh. Doutora em Porto Alegre (UFCSPA). Médica concursada do Departa. fessor adjunto do Departamento de Saúde Mestre em Psiquiatria pela UFRJ. Especialista mento pela USP. Johannes Wolfgang Goethe Universität. . Professor adjunto da UFC. Mestre em FERNANDO CINI FREITAS: Neurologista. Estados Uni- dos. Estados Unidos. Coorde. pela Harvard Medical School. em Psiquiatria Geriátrica pela Associação terdisciplinar de Neuromodulação do IPq. em Psiquiatria pela UFRGS. Pro. Ciências Biológicas (Bioquímica) pela UFRGS. JOSE CARLOS APPOLINARIO: Psiquiatra. Professor adjunto do De. PAULO MARCOS BRASIL ROCHA: Psiquiatra. Mestre em Ciências Médicas pela UFC. MARINA DYSKANT MOCHCOVITCH: Psiquiatra. Mestre e Doutor Doutor em Psiquiatria pela Unifesp e pelo pela USP. Residente em Psiquia. Coordenador do PROVE/EPM/Unifesp. Pesquisas Avançadas em Neuroestimulação partamento de Psiquiatria da EPM/Unifesp. Mestre e MOACYR A. ROSA: Psiquiatra. Coordenador do Hospi- tal-dia Infantil (HDI) e do Ambulatório de LEE FU-I: Psiquiatra. cias Médicas pela UFC. Mestre (IPUB) da UFRJ. fessor assistente do Departamento de Medi- dora do PROTAN/HCPA. MILENA SAMPAIO CASTELO: Psiquiatra. Especialista em Psi. cia e Adolescência. Professor de Psiquiatria Canadá. PEDRO HENRIQUE SANCHES HONDA: Psiquiatra. Professor adjunto de Neurocirurgia do Instituto Metropolitano de Ensino Supe- do Departamento de Cirurgia da UFSC. Mestre tro de Apoio à Pesquisa (CEAPesq) do IPq. Colaborador de Pânico e Respiração (LabPR) do IPUB/ do Programa de Primeiro Episódio Psicótico UFRJ. trica do HC-UFMG. Mestre em Ciên- tria no HCPA. cialista em Neurocirurgia Funcional e Es. do Centro de Atenção Integrada à Saúde . Professor do Programa de Pós-graduação do MIGUEL ANGELO BOARATI: Psiquiatra da Infân- IPUB/UFRJ. Espe. Transtornos Afetivos na Infância do Serviço quiatria da Infância e Adolescência. Pós-doutorado na Colum- cisco Morato de Oliveira (FMO). tre e Doutor em Neurociências pela UFMG. Responsável (SEPIA) do IPq-HCFMUSP. afiliado da Unifesp. Pesquisa. Doutora em Ciên- -HCFMUSP. Douto. Pesquisadora do Laboratório borador do PROESQ/Unifesp. cina Clínica da UFC. Pós-doutor bia University. Mestre e doutoranda em Psiquiatria no Especialista em Psiquiatria pela ABP. MARY S. Coordenador do Grupo de e doutorando em Psicologia (Cognição Hu- Obesidade e Transtornos Alimentares mana) na Pontifícia Universidade Católica (GOTA) do IPUB/UFRJ e do Instituto Esta. Médico do Serviço de Interconsulta Psiquiá- tereotáxica pela Universidade de Toronto. Estados Unidos. Colaboradora do PROVE/ Unifesp. em Medicina pela UFC. rior (IMES). L. sanduíche na Harvard University. Hospital do Servidor Público Estadual Fran. Cola- IPUB/UFRJ. MARCELO FEIJO MELLO: Psiquiatra. Pro- MARIANNA DE ABREU COSTA: Médica. YEH: Psiquiatra. do Rio Grande do Sul (PUCRS). Crianças e Adolescentes (PRATA) do IPq- -HCFMUSP. Estados Unidos. de Psiquiatria da Infância e Adolescência ra em Medicina pela FMUSP. (IPAN). AUTORES vii JADER PICCIN: Médico. Supervisor de pelo Programa de Transtornos Afetivos em médicos residentes. MARIANA LA-BELLA COSTA: Médica. LINHARES: Neurocirurgião. PAULO RODRIGUES NUNES NETO: Psiquiatra. Professor em Neurociências pela Brown University. Pesquisadora associada do Cen. Mes- MARCELO N. Doutor em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria MATEUS LUZ LEVANDOWSKI: Psicólogo. Diretor do Instituto de Estados Unidos. dual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE). cias pela Unifesp. Mestrando Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Coordenador Pediatria e Saúde da Criança e do Programa do Ambulatório de Transtornos de Ansieda- de Pós-graduação em Psicologia da PUCRS. Professor colaborador do SAULO G. tria pela USP. RICARDO A. Neurofisiologista de São Paulo. TÁKI ATHANÁSSIOS CORDÁS: Psiquiatra. Professor da Fa. de do Hospital Materno-Infantil Presidente Pesquisador produtividade 1D do CNPq. Coordena. University of do LabPR do IPUB/UFRJ. . R. portamento do Instituto de Psicologia da USP. Professor do Programa de Pós-graduação do Departamento de Psiquia- ROBERTA SALVADOR-SILVA: Psicóloga. Estados Unidos. TRACTENBERG: Psicólogo. Professor adjunto de Psiquia- -doutorado em Epigenética pela The Uni. Austrália. na) na PUCRS. clínico. Pesquisador associado do versity of Queensland. Doutor em Ciências pela USP. Doutor em Psiquia- e Doutor em Psicologia pela PUCRS. Professor Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Trans- adjunto do Programa de Pós-graduação em torno Obsessivo-compulsivo. Especialista Livre Docente em Neurologia pela FMRP. tria na UFCSPA. FREIRE: Psiquiatra. Mestre e tria e do Programa de Neurociências e Com- doutoranda em Psicologia (Cognição Huma. em Psicologia (Cognição Humana) no Pro- grama de Pós-graduação em Psicologia da RICARDO GUARNIERI: Psiquiatra. Pós. USP. mulation pelo Center for Movement Disor- culdade de Medicina da UFRJ. Professor associa- da Revista Brasileira de Psiquiatria. Vargas/UFCSPA. Pesquisador ders and Neurorestoration. Doutor em PUCRS. Irmandade da Santa Casa ROGER WALZ: Neurologista. Mestre e Doutor USP. Mestre em RODRIGO GRASSI-OLIVEIRA: Psiquiatra. AMARAL: Psiquiatra. IPq-HCFMUSP. Pós-doutorado em Cirurgia de Epilepsia e RAFAEL C. Coorde- dor do Ambulatório de Pacientes com Trans. YGOR ARZENO FERRÃO: Psiquiatra. Editor associado Florida. em Psiquiatria pela ABP. Doutor em Bioquímica pela UFRGS. Pós-doutorado em Deep Brain Sti- em Psiquiatria pela UFRJ. Mestre Psiquiatria pela UFRGS. do do Departamento de Clínica Médica da UFSC. Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP).viii AUTORES Mental (CAISM). nador da Assistência Clínica e do Programa tornos Psiquiátricos Farmacologicamente de Transtornos Alimentares (Ambulim) do Refratários (Refracta) do HU-UFSC. para avaliação psiquiátrica especializada. a presente obra objetiva preencher importante lacuna na literatura OS ORGANIZADORES . diversos pacientes não respondem aos de quando e como encaminhar o paciente tratamentos farmacológicos e/ou psicoterá. Nesta coletânea de tais suplanta em demasia a disponibilidade capítulos escritos por muitos colegas de de médicos psiquiatras tanto em nosso meio notável saber psiquiátrico das mais diver- quanto globalmente. dos colegas que dedicaram tempo e esforço são clínica e ao tratamento por parte de psi. Dessa forma. mesmo quando a Este livro só foi possível graças à com- hipótese diagnóstica inicial é ratificada em preensão de nossos familiares e amigos em consultas subsequentes. pois. pois também provê ao clínico e são e no tratamento dos transtornos men. ao profissional da saúde critérios objetivos tais. PREFÁCIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A elevada prevalência dos transtornos men. faz-se sas regiões do Brasil. médicos de família e demais especia. gratidão. Tais pacientes relação às horas de convívio subtraídas pa- apresentam diversos níveis de resistência ra seu feitio e à fundamental colaboração ao tratamento e geram desafios à compreen. Esta obra é. a nossa mais sincera e profunda mental. Dessa forma. mento. é fornecida uma dire- necessário o correto diagnóstico e manejo triz para a correta avaliação e o manejo dos de quadros menos complexos por clínicos quadros psiquiátricos resistentes ao trata- gerais. psiquiátrica brasileira. de atenção. picos de primeira linha. profissionais da saúde de todos os níveis Não obstante os avanços na compreen. quiatras e outros profissionais da saúde A todos. do interesse de listas. para escrever os capítulos que o compõem. .Esta página foi deixada em branco intencionalmente. IMPACTO CLÍNICO AO TRATAMENTO / 72 E EPIDEMIOLÓGICO / 13 Mary S. Mello Marcelo Feijo Mello 2 DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO / 19 6 TRANSTORNO DE ANSIEDADE Milena Sampaio Castelo GENERALIZADA RESISTENTE Paulo Rodrigues Nunes Neto AO TRATAMENTO / 85 André Férrer Carvalho Marianna de Abreu Costa Gisele Gus Manfro Giovanni Abrahão Salum 3 TRANSTORNO BIPOLAR RESISTENTE AO TRATAMENTO / 38 Fernando Silva Neves 7 TRANSTORNO DE ANSIEDADE João Quevedo SOCIAL RESISTENTE AO TRATAMENTO / 103 Paulo Marcos Brasil Rocha Jader Piccin Mariana La-Bella Costa Gisele Gus Manfro 4 TRANSTORNO DE PÂNICO RESISTENTE AO TRATAMENTO / 64 Rafael C. Freire 8 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO Antonio Egidio Nardi REFRATÁRIO AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS / 121 Ygor Arzeno Ferrão Carolina Blaya . L. SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS 5 TRANSTORNO DE ESTRESSE RESISTENTES AO TRATAMENTO: PÓS-TRAUMÁTICO RESISTENTE CONCEITO. Yeh Táki Athanássios Cordás Andrea A. R. F. Amaral 18 ESTRATÉGIAS DE NEUROMODULAÇÃO PARA DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS RESISTENTES AO TRATAMENTO / 270 12 TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE Andre Russowsky Brunoni RESISTENTES AO TRATAMENTO / 185 Bernardo de Sampaio Roberta Salvador-Silva Mateus Luz Levandowski Saulo G.12 SUMÁRIO 9 ESQUIZOFRENIA RESISTENTE 15 DEPRESSÃO GERIÁTRICA AO TRATAMENTO / 141 RESISTENTE AO TRATAMENTO / 237 Cristiano Noto Breno Satler Diniz Bruno Bertolucci Ortiz Pedro Henrique Sanches Honda 16 INSÔNIA RESISTENTE AO TRATAMENTO / 249 Marina Dyskant Mochcovitch 10 TRANSTORNOS ALIMENTARES RESISTENTES AO TRATAMENTO / 157 Jose Carlos Appolinario 17 A ELETROCONVULSOTERAPIA NO MANEJO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES 11 TRANSTORNOS POR USO DE AO TRATAMENTO / 259 SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Moacyr A. Tractenberg 19 ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA Rodrigo Grassi-Oliveira NAS DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS RESISTENTES AO TRATAMENTO / 288 Alexandre Paim Diaz 13 TRANSTORNOS DO HUMOR Ricardo Guarnieri E DE ANSIEDADE RESISTENTES Fernando Cini Freitas AO TRATAMENTO EM Marcelo N. Linhares CRIANÇAS E ADOLESCENTES / 202 Roger Walz Lee Fu-I Miguel Angelo Boarati ÍNDICE / 311 14 ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO SECUNDÁRIAS AOS TRANSTORNOS DEMENCIAIS RESISTENTES AO TRATAMENTO / 217 Gilberto Sousa Alves Felipe Kenji Sudo . Rosa RESISTENTES AO TRATAMENTO / 172 Andre Malbergier Ricardo A. e cada um deles prefe- re focar-se em esquemas terapêuticos de
O que é um tratamento adequado? sua especialidade. uma condição psiquiátrica. tário. sendo elas: tamento deve. que a literatura nesse âmbito é escassa. cronicidade. informar que resistente. entre outras. apesar dessas restri. mas essa certa- sistant major psychiatric disorders. pacien- sistente ao tratamento. são utilizadas indistintamente ou se resistência após resposta inicial do . uma maiores transtornos psiquiátricos. Uma definição corrente aponta a falta O único livro a tratar especificamente de resposta a tratamentos adequados para do assunto.
Pacientes experimentam tolerância e dem. muito por Charles Nemeroff. vale lembrar que utilizados? as nomenclaturas e definições se confun. e refra- Tentando-se entender o conceito de re. IMPACTO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO Táki Athanássios Cordás 1 Um capítulo que aborde resistência ao tra. sintomas re- do que seria um transtorno psiquiátrico re. Management of treatment-re. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO: CONCEITO. resposta incompleta. não remissão. refratário. de imediato. não há nenhuma clareza quanto ao conceito não resposta.1 aborda cada um dos mais simplista do que se pode supor. resposta parcial.
Resistente se refere a uma droga ou li- sente capítulo. o que não é escopo deste
Quantas drogas devem ter sido utiliza- capítulo. mas é vez que ela não responde a diversas pergun- fácil perceber o desconforto dos autores ao tas clínicas. a todas as drogas e tratamentos sistência ao tratamento. nha de tratamento específicos. como: lidar com definições. editado mente é uma definição pragmática. o referido livro serviu de fonte para mo resistente ou refratário? algumas das principais referências do pre. Cumpre informar tes super-refratários. das antes de se denominar o quadro co- ções. Entretanto. siduais. superpõem de alguma forma. cionada com a gravidade. com respostas que podiam Uma lista com alguns fatores que con. que determinadas formas não respondem Para ilustrar a dificuldade em tratar do adequadamente ao lítio. o humor. não se falará em remis- [1] remissão dos sintomas há. remete diretamente à discussão no trata- mento do transtorno bipolar e à sugestão O conceito de super-refratariedade é re. esses fatores juntos levam a um baixo in- re a resistência ao tratamento? teresse das indústrias farmacêuticas em in-
A resposta a uma das comorbidades vestir em novas drogas. bulimia nervosas. critérios tão O lítio era originalmente considerado definidos não são a regra entre os transtor.14 CARVALHO.) mesmo modo como ocorre com antibió.4 [3] manejo com autonomia das tarefas diá- rias. e. indivíduos com padrão de doença . cos estudos de tratamento para transtornos ticos e quimioterápicos? alimentares. com a croni. nos quais a re- missão é rara. um tratamento bastante eficaz para trans- nos psiquiátricos. Todos ca e remissão funcional quando se refe. sistentes a clozapina. Esse grupo inclui pacientes sem histó- -se algumas das perguntas anteriormente ria familiar de transtorno bipolar. ções no uso de lítio. torno bipolar. Isso ocorre porque. destacam. missão em anorexia e bulimia? bora arbitrária – de recuperação. aqueles que apresentam comor- quiátricas. transtorno bipolar e o reconhecimento de dros psiquiátricos está na Tabela 1. do tipo II. Essa afirmação merece ain- No caso de esquizofrenia. presença de delírios não congruentes com -se a outros quadros psiquiátricos. mas não a outra(s) corresponde a resis. bidade com transtornos ansiosos ou com dependências de álcool e drogas.1. são na maioria dos pacientes com transtor- dois anos. os com O QUE É UM TRATAMENTO ADEQUADO? Comparando. de acordo Se se utilizarem critérios emprestados com os seguintes critérios:2 para outros quadros. em particular a anorexia e a
A resistência ou refratariedade está rela.2. Os transtornos alimentares são quadros tência ao tratamento? que costumam ser crônicos.3 Porém. portanto. im- ficação ou com o número de episódios? pôs-se a falácia da doença de origem psicos-
Uma resposta parcial com cronificação social. como depressão de au- sência sintomática. ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS? Essa pergunta [6] relacionamentos pessoais satisfatórios. será difícil es- [2] engajamento em atividades produtivas. de refratariedade induzida e após interrup- servado por alguns autores a pacientes re. E a prevalência reclassificação e a expansão do conceito de de resistência ao tratamento de alguns qua. Esse tribuem para a resistência ao tratamento índice decaiu de forma significativa com a pode ser vista na Tabela 1. há pou. tema resistência ao tratamento. bipolares mencionadas em diferentes condições psi. pelo menos. como exceção da uma digressão: o que se consideraria re- à regra. os transtornos psiquiátricos raros. tabelecer a caracterização do que é resis- como escola ou trabalho. há uma definição mais clara – em. classicamente. NARDI E QUEVEDO (orgs. alcançar de 60 a 80% dos pacientes. APÓS RESPOSTA INICIAL DO MESMO COMO OCORRE COM [5] atividades recreacionais. nos alimentares. tência ou refratariedade nesses casos. PACIENTES EXPERIMENTAM TOLERÂNCIA E RESISTÊNCIA [4] relações familiares cordiais. pelo equívoco de se considerar
Há diferença entre remissão sintomáti. pela baixa adesão dos pacientes ao é uma resistência ao tratamento? tratamento. a refratariedade induzida Dado o fato de que essas apresentações por uma ou. lesões cerebrais.6 em que a depressão precede o episódio de é consensual. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 15 TABELA 1. estimulação magnética transcraniana (EMT). e sua prevalência ainda se en- mania. ao passo que a tolerância pode menos em monoterapia. eletroconvulsoterapia (ECT). há se apresentar em até 30% dos pacientes pre- duas formas de não resposta que se desen. No entanto. A causa desses fe- volvem durante um tratamento previamen. como polimorfismos de receptores e carregadores • Tratamentos empíricos e com limitações RELACIONADAS AO AMBIENTE • Estressores agudos ou persistentes por tempo prolongado • Estressores na infância. grande parte vas interrupções ocorre em 10 a 12% dos dos pacientes não responde ao lítio.1
RAZÕES PARA POSSÍVEL RESPOSTA INSATISFATÓRIA AOS TRATAMENTOS PSIQUIÁTRICOS RELACIONADAS AO QUADRO CLÍNICO • Desconhecimento da patofisiologia do quadro • Múltiplos neurotransmissores envolvidos e em interação • Questões diagnósticas • Aspectos genéticos. traumas na vida precoce • Ciclos vitais • Custo do acesso aos tratamentos disponíveis. A exis. nômenos não é adequadamente conhecida. viamente responsivos. com mais frequência. sucessi- são demasiadamente comuns. psicoterapia ou determinadas abordagens farmacológicas • Não identificação de comorbidades • Não identificação de sintomas residuais • Uso de subdoses • Polifarmácia Fonte: Modificado de Bystritsky5 e Posse e Nemeroff. EMT. incluindo novas drogas. COM A CRONIFICAÇÃO OU COM O tência desses dois fenômenos clínicos não NÚMERO DE EPISÓDIOS? Sabe-se. DA COM A GRAVIDADE. te considerado de sucesso: a refratariedade induzida por interrupção do medicamento A RESISTÊNCIA OU REFRATARIEDADE ESTÁ RELACIONA- e o desenvolvimento de tolerância. psicoterapia RELACIONADAS AO PACIENTE • Gravidade • Comorbidades clínicas • Comorbidades psiquiátricas • Não adesão • Diferença entre remissão sintomática e funcional • Metabolizadores rápidos • Fatores culturais RELACIONADAS AO PROFISSIONAL DE SAÚDE • Falta de conhecimento teórico • Preconceitos em indicar modalidades de tratamento como ECT. desde Kraepe- .7 Ao que parece. cicladores rápidos e pacientes com contra em aberto. pelo pacientes. quente desenvolvimento de síndrome meta- . o que. que novos episódios de transtorno bi. muitas vezes com desaparecimento ves apresentam redução da expectativa de sintomático. YBOCS. o curso clínico piora. Nes. possuem duas polar podem alterar e agravar o subsequen. se um número de con. um episódio depres- sivo pode ser considerado crônico após dois Indivíduos com doenças mentais mais gra- anos. com fre- aqui tipos ou espectro). rem remissão sintomática. com os recursos antide- na epilepsia oferece um exemplo útil. TRA(S) CORRESPONDE A RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO? se fato clínico pode ser creditado ao fenô. vida e aumento dos índices de mortalidade Quadros bipolares (não se abordando se comparados à população geral. apesar de alcança. mas não das co- sas circunstâncias. lin.) TABELA 1. vezes menos chance de terem recuperação te curso da doença. mas com limitações funcionais. com funcional como um retorno aos padrões maior presença de sintomas subsindrômi.16 CARVALHO. ção de resistência ao tratamento?15 HÁ DIFERENÇA ENTRE REMISSÃO SINTOMÁTICA E REMIS- SÃO FUNCIONAL QUANDO SE REFERE A RESISTÊNCIA AO CONSEQUÊNCIAS DA TRATAMENTO? Examinando-se a questão dos RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO transtornos do humor. hoje é a regra. aumentando a frequência.14 Entenda-se aqui recuperação los livres. tem-se a caracteriza- timulação. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. soais e do desempenho acadêmico ou profis- O lítio pode ter induzido efeitos prote. Es. Escala de Sintomas Obsessivo-compulsivos de Yale-Brown. sional. pré-doença das relações familiares e pes- cos intercríticos. fobia social. obtém-se o controle completo A analogia com o efeito Kindle presente das crises. e. tecipatória residual –. diminuindo os interva. quando retirado. morbidades – como transtorno de estresse vulsões é desencadeado por estimulação da pós-traumático. funcional. cool e de benzodiazepínicos e ansiedade an- sar a ocorrer de forma espontânea. durante o tratamento do transtor- meno da sensibilização. ou efeito Kindle. pressivos. NARDI E QUEVEDO (orgs.6 tores neurotróficos e neuroprotetores. as crises posteriores podem pas.2
PREVALÊNCIAS ESTIMADAS DE RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO Depressão – 35% (após segundo tratamento)8 Esquizofrenia – 20% (30% deles permanecem resistentes após uso de clozapina)9 Transtorno bipolar – 50% têm nova recaída (após remissão em até dois anos)10 Transtorno obsessivo-compulsivo – 40 a 60% após tratamento com ISRS (redução na YBOCS inferior ou igual a 25%)11 Transtorno de ansiedade social – 40 a 60% (após 3 a 5 meses de tratamento com ISRS)12 Transtorno de ansiedade generalizada – 35 a 42% resistentes a um primeiro tratamento12 Anorexia nervosa – 30% (após 10 anos de seguimento e 10% morrem em função da doença)13 ISRS. ou pela própria evolução A RESPOSTA A UMA DAS COMORBIDADES MAS NÃO A OU- natural da doença. no de pânico. sem es. Quando. abuso de ál- amígdala. tentativas de sui- encontrada em pacientes psiquiátricos.19 2. 2008. está desem- para o desenvolvimento de doença cardio. aca- cientes bipolares. A. In: Nemeroff C. no lúpus eritematoso sis. tratamentos e evitar a cronificação e suas cia de transtornos depressivos em pacientes consequências. Lichtenstein P. . oncologia. Prevalence. de ser feito para se aumentar a eficácia dos de. obesida. 70% destes em vezes mais possibilidade do que a popula.181:184-7. A prevalên. esquizofrenia e transtornos resistant psychiatric disorders. há redução de 20% em sua REFERÊNCIAS expectativa de vida em comparação com controles. Management of Treatment– tabagismo e síndrome metabólica.63(3):305-12. e estima-se que. C.2 Pacientes psiquiátricos têm quase duas dias de trabalho por ano. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 17 bólica. A redução da capacidade produtiva. e pacientes com depressão 5. heritability and prospective têmico (LES). Br J Psychiatry. resistant major psychiatric disorders. cídio prévias e idade acima dos 60 anos con- A correlação entre doença mental e dis. Muito há ção geral de desenvolver diabetes.16. Nemeroff C. está o fato de que 7% na população geral. pectos neurobiológicos é bastante incom- está relacionado a pior prognóstico em asmá. Furberg H. editor. 4. levando-se a uma expectativa de é abundantemente descrita por Kessler e co- vida 20 anos inferior para homens e 15 anos laboradores. Treatment-resistant anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry. bromialgia e outras. isso ocorra em 30 a 35% dêmica e de relacionamentos interpessoais dos casos.20 Transtornos psiquiá- 2006. Newton G.21 O paciente com doença de alterações metabólicas que contribuem psiquiátrica que vive sozinho. Williams L. vel. seguidos daqueles com dependência a 6. o entendimento dos as- ral de curso crônico e tratamento complexo. ocasio. Brabbins como Parkinson e esclerose múltipla. figura um perfil comum com a cronificação túrbios metabólicos foi reconhecida há mais do quadro clínico. Psychiatric Publishing. a depressão está associada à perda de 27. As causas dessa redução incluem 1. uso preciso. e o prolongamento os conceitos necessitam de melhor defini- de um quadro depressivo pode comprome. na síndrome do intestino irritá. co. Arlington: American dos quadros ansiosos e depressivos é impor.18 Da mesma forma. na doença inflamatória intestinal e na doença de Crohn. Mol Psychiatry. Bystritsky.22 de um século.17 O transtor.23 Esses autores estimam que inferior para mulheres com doença mental. Recovery from disability: manual of A necessidade de tratamento efetivo psychiatric rehabilitation. as- vascular ou diabetes tipo 2 e costuma ser sociado a sexo masculino. 2012. Clozapine-resistant schizophrenia: a positive approach. Nemeroff CB. aos pacientes reais. The problem of treatment- drogas e álcool. na artrite reumatoide. Pedersen NL. os estudos controlados não correspondem no de ansiedade generalizada (TAG). pregado e possui problemas financeiros. idade. em ge. ou não de tabaco e gravidade da doença. Posse PR. Tozzi F. Bulik. Entre outras razões aventa- com doença coronariana é de 18%. na fi- risks factors for anorexia nervosa. ção. contra das e a serem vencidas. Sullivan PF. Liberman RP. pleto e o sistema de diagnóstico é ainda im- ticos. em C. entre pacientes com esquizofrenia. independentemente de sexo. entre os pa. Roberts K. função da baixa produtividade. há falta de protocolos de tratamento. ter o sistema cardiovascular. Finlayson S. coronariana.11(9):805-14. 2002. tricos são encontrados em cerca de 90% dos casos de suicídio. resistente são os que apresentam maior ris. hipertensão e dislipidemia. tante na evolução de doenças neurológicas 3. 2006. Oxford: Oxford nando elevados índices de morte por doença Univeristy Press. Esta se caracteriza por uma série da personalidade. 18 CARVALHO. Ostacher MJ.163(1):28-40. 2013. Ritz L. Resistance to treatment 2002. Pollack MH. Alpert JE. Sareen J. In: Worthington JW. J Nerv Ment Dis. 2008. Patel JK.23(1)38-45. Campbell TS. 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Masson E. vos) proveem um ímpeto para refinar os ob- dio.5 Dessa forma. o aumento da drogas costumam se situar entre 50 e 70% disponibilidade de agentes com distintos na maioria dos ensaios clínicos randomi. o estudo sional e crônico que em geral. ex.. respectivamente. temente.9 O presente capítulo objetiva revisar o . multidimen.4 Entretanto.6 As taxas ca. melhoria da qualidade de vida.2 Sua farma. e (3) remissão cognitiva. mecanismos de ação (p. tem início STAR*D (Sequenced Treatment Alternati- antes dos 30 anos de idade. remissão de 28. favoreçam o alcance da remissão sintomáti- pressão de Hamilton de 17 itens. 18 e 10% nos passos 1.8 [ISRSs] e inibidores seletivos da recaptação De modo geral. chos para o tratamento do TDM.1 Associa-se a ves to Relieve Depression) revelou taxas de elevados níveis de não recuperação funcio. 3 e 4 do estudo. estratégias de neuroesti- presença de sintomas depressivos residuais mulação e aumento na disponibilidade de está associada a maiores riscos de recaída medicamentos complementares e alternati- e/ou recorrência.. (2) recupe- dores seletivos da recaptação de serotonina ração funcional. como: (1) tidepressivos mais seletivos (p. as baixas taxas de com uma melhora no perfil de segurança e remissão após o tratamento com um antide- tolerabilidade.7 Recen- ximadamente 20% dos casos. o custo e o impacto as- de serotonina e noradrenalina [ISRSNs]). o tratamento atualmente jetivos terapêuticos e elaborar algoritmos é direcionado para a remissão sintomática. zados e controlados (ECRs). DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO Milena Sampaio Castelo Paulo Rodrigues Nunes Neto André Férrer Carvalho 2 O transtorno depressivo maior (TDM) é um de remissão em cenários clínicos do “mundo transtorno mental prevalente. real” são modestas. ex.3 As taxas de resposta dessas pressivo de primeira linha. sociados ao transtorno. a exercício aeróbio. 25. Por exemplo. 2. psicoterapias. sequenciais para o tratamento do TDM que definida por um escore ≤ 7 na Escala de De. sendo crônico em apro. têm sido propostos novos desfe- coterapia evoluiu com a introdução de an. nal e recorrências. prejuízo funcional e suicí. inibi. idade precoce de início dos sintomas. no máximo. 30% dos pacientes com rias. novas estratégias são utilizadas. NARDI E QUEVEDO (orgs. EPIDEMIOLOGIA O estudo STAR*D foi o maior ensaio clínico AVALIAÇÃO DO PACIENTE envolvendo participantes com TDM recru- tados a partir de settings terapêuticos di.) conceito de depressão resistente ao trata. relatos de ria familiar de transtornos do humor. mais de eletroconvulsoterapia [ECT] bilateral). são mais gias terapêuticas com duração mínima de propensos a exigir internação e apresentam seis semanas. transtor- posta a inibidores da monoaminoxidase e a no da personalidade comórbido.10 Acredita-se que es.14 estratégias “heroicas” úteis para o manejo Fatores associados à resistência ao tra- desses quadros. ausência de res- cialmente tentado) até o estágio V (não res. co de suicídio em curso. um custo anual significativamente maior mento da DRT comumente utilizados estão do que aqueles com TDM não resistente. resposta terapêutica diminui à medida que mento (DRT) e as evidências disponíveis so. que vão do está. posta ao primeiro antidepressivo. de forma sucinta. (3) aspectos farmacogenéticos. e (7) presença de sintomatologia psicó- definições para a DRT. para sua validação. dois antidepres- tem sobremaneira a validade externa dos sivos de classes distintas.11 Dessa forma. (6) comorbi- dades psiquiátricas ou clínicas não trata- Os diversos ECRs têm empregado diferentes das. (4) presença de estressores psicossociais. (2) casos). início antes dos 18 anos de idade. Neste capítulo. para a avalia- com o antidepressivo citalopram e que a ção de protocolos de aprovação de estraté- . sumarizados na Tabela 2. (5) prejuízo cog- CONCEITO nitivo primário ou secundário. ris- proposto por Thase e Rush12 contempla cin. racterísticas melancólicas. cursos dos serviços de psiquiatria. Além disso. Estudos bre estratégias para seu manejo. pelo menos. tica incongruente com o humor. fobia social comór- co estágios de resistência. depressão resistente é defi- versos.20 CARVALHO. nida como a não resposta ao tratamento tivos dos ECRs para TDM que comprome.. TDM são resistentes a diversas estratégias pêuticos potenciais para a DRT e apresentar terapêuticas.1.16 Esse critério é achados.11 O modelo hierárquico comorbidade com transtorno de pânico.15 neral Hospital atribui um escore específico Pacientes com DRT utilizam mais re- de acordo com falhas a diferentes estraté. Um estudo ta ocorra em diferentes níveis ou graus de multicêntrico europeu realizado por Souery resistência. sem os critérios de inclusão restri. alvos tera. episódios recor- tema classificatório do Massachusets Ge. uma hospitalização prévia. ca- gio I (não resposta a um antidepressivo ini. muitas das quais com tamento antidepressivo incluem: (1) histó- baixos níveis de evidência (i. sugerem que 10 a 20% dos pacientes com busca abordar. O sis. como a norte-americana Food and TDM atingem remissão após monoterapia Drug Administration (FDA). Alguns esquemas de estadia.13 O referido estudo demonstrou o mesmo utilizado por agências regulató- que. bida. adequado com. rentes. e gravidade do quadro. risco independentes associados a DRT. a tos. vários modelos e colaboradores evidenciou 11 fatores de de estadiamento da DRT têm sido propos. e. mas estudos adicionais são necessários saber: transtorno de ansiedade comórbido. Deve-se ressaltar que tais indivíduos apre- sentam pior qualidade de vida e funciona- mento psicossocial. DRC Resistência a vários ensaios terapêuticos Pelo menos 12 meses com antidepressivos. ex. ISRSN. ECT ou outros antidepressivos b. pelo menos. Não respondedor Não resposta a um ensaio adequado 6 a 8 semanas com ADT. IMAO. incluindo estratégia de potencialização MODELO DE ESTADIAMENTO DO MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL DEFINIÇÃO PONTOS 1. IMAO. ECT 3 pontos DRT. ISRS. Otimização da dose.1
MODELOS DE ESTADIAMENTO PARA DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO MODELO DE THASE E RUSH Estágio I Não resposta a. Não resposta a cada ensaio clínico adequado (pelo menos seis 1 ponto por ensaio clínico semanas com dose adequada) de um antidepressivo gera um escore geral de resistência 2. eletroconvulsoterapia. antidepressivo tricíclico. pelo menos. depressão resistente ao tratamento crônica. DRT Resistência a dois ou mais ensaios DRT 1: 12 a 16 semanas terapêuticos com antidepressivos de DRT 2: 18 a 24 semanas classes diferentes DRT 3: 24 a 32 semanas DRT 4: 30 a 40 semanas DRT 5: 36 semanas a 1 ano c. ISRSN. depressão resistente ao tratamento. ISRS) Estágio II Não resposta a. ECT. dois ensaios clínicos com antidepressivos de classes distintas Estágio III Estágio II somado a não resposta a um ensaio terapêutico adequado com ADT Estágio IV Estágio III somado a não resposta a um ensaio clínico adequado com IMAO Estágio V Estágio IV. Fonte: Thase e Rush. ISRS. otimização da duração do tratamento e 0. ADT. mas não resposta a um curso de ECT bilateral MODELO EUROPEU DE ESTADIAMENTO ESTÁGIO DEFINIÇÃO DURAÇÃO DO ENSAIO a. inibidor da monoaminoxidase.5 ponto para cada potencialização ou combinação de cada ensaio terapêutico estratégia de otimização ou aumentam o escore geral potencialização 3.12 .. inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina. um ensaio terapêutico com antidepressivo (p. DRC. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 21 TABELA 2. di- intoleráveis para o paciente. sistema imunoinflamatório) têm sido inves- lência terapêutica. ex. NARDI E QUEVEDO (orgs. (2) troca de an- também a existência de estressor psicosso. Da mesma ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS forma. conceito consideração o tratamento concomitante inicialmente formulado por Andrew Nie. ex. transtornos de cêuticos têm sido investigados. Depressão atípica nérgica e noradrenérgica via antagonismo pode responder preferencialmente a inibi. Após insucesso rais associadas a TDM incluem: carcinoma terapêutico em pelo menos dois ensaios clí. deve-se rever o diagnósti. além tante com antipsicótico ou a possibilidade de estimular a neurotransmissão dopami- de tratamento com ECT. entre ou- quadro de depressão bipolar ou de um tros. Condições médicas ge. podem ser consideradas. obtendo-se ansiedade e transtornos por uso de substân. efavirenz. lização.) gias terapêuticas para DRT.. polimorfismo no gene que codifique uma enzima específica do citocromo P450 que o torne “metabolizador rápido”). gimento do transtorno depressivo ou a fa. de pâncreas. resultados promissores. prático as evidências disponíveis para cada cocinéticos (p.. pode se tratar de um teofilina.17 ou que estão associados à não resposta te- Em princípio. sistema dades clínicas pode estar associada ao sur. Deve-se descartar binação de antidepressivos. falovasculares. glutamatérgico) ou em outros alvos (p. o qual.. Igualmen. deve-se contextualizar a dose efetiva 2. tigados.. É preciso. o paciente pode ter um abordagem. requer o tratamento concomi.22 CARVALHO. incluindo: (1) com- ex. Co. tidepressivos. outras doenças metabólicas rentes.. como corticosteroides. e (3) estratégias de potencia- cial crônico e ativo. com fármacos que podem ocasionar TDM renberg e Jay Amsterdam. ceptores MT1 e MT2). tireoidopatias. o clínico deve investigar a possibili. do antidepressivo agomelatina. é agonista melatoninérgico dos re- dores da monoaminoxidase (IMAOs). tos alternativos e complementares/nutra- tificadas e tratadas (p.2).19 . 5-HT2c. ser alterado (p. Adicionalmente. Diversas modalidades terapêuticas têm sido doses ou por tempo inadequado. os quais nem versas alternativas para o “segundo passo” sempre são espontaneamente relatados (p. ex. ex. disfunção sexual). levar em dade de “pseudorresistência”. As seções a seguir revisam de modo para um único paciente em termos farma. transtorno depressivo devido a uma con- dição médica geral).. deve-se descartar a possibilidade de não adesão ao tratamento farmacológico e Após a falência terapêutica do tratamento a possível existência de efeitos colaterais com antidepressivo de primeira linha. Caso o diagnóstico de TDM seja firmado. interferon α-preguilado. temas de neurotransmissão (p. co de TDM. Diversos medicamen- morbidades psiquiátricas devem ser iden. pois o diagnóstico inicial pode antagonistas dos receptores β-adrenérgicos. e endócrinas. alvos terapêuticos que atuam em outros sis- Além do mais. rapêutica. é preciso descartar que TRATAMENTO o tratamento farmacológico anterior não te- nha sido feito com antidepressivos em sub. ainda. propostas para o manejo de DRT (Tabela te. ex. poníveis explora a neurotransmissão exclu- A presença de sintomatologia psicótica. cias psicoativas). sivamente monoaminérgica (com exceção por exemplo.18 A maioria dos antidepressivos dis- tipos do TDM precisam ser considerados. a presença de comorbi. doenças ence- nicos com antidepressivos de classes dife. Características ou sub. EMTr. IMAO. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 23 TABELA 2. drogas anti- inflamatórias não esteroidais. IMAO + N- acetilcisteína. mas tidepressivos pode oferecer algumas vanta. IMAO + bupropiona Métodos biofísicos ECT. incluindo: (1) potencializa- nismos de ação neurofarmacológicos com. EMTr. e (3) alívio dos efeitos adversos gas- potenciais.. ex. citalopram por sertralina) e entre classes (p. pioglitazona. fluoxetina por venlafaxina) Potencialização de antidepressivos Lítio. como: (1) prevenção gica e serotoninérgica por meio de mecanis- de sintomas decorrentes da descontinuação mos complexos.2
MODALIDADES DE TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO MODALIDADE EXEMPLOS Combinação de antidepressivos ISRSN + mirtazapina. estimulação cerebral profunda Psicoterapias Psicoterapia cognitivo-comportamental Exercício aeróbio Programas supervisionados de exercício aeróbio ISRSN. Há diversas vantagens ser tão efetivo combinado quanto seria em teóricas em combinar esses fármacos com monoterapia. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. mas com similiari- após uma resposta parcial ou não resposta dades em seus mecanismos farmacodinâ- a um antidepressivo é usada com frequên. COMBINAÇÃO DE ANTIDEPRESSIVOS A mirtazapina e a mianserina são anti- A estratégia de combinar antidepressivos depressivos diferentes. minociclina. buspirona Medicamentos complementares e L-metifolato. modulam a neurotransmissão noradrenér- gens no manejo de DRT. infliximab. psicoestimulantes. pressivos ISRSs e ISRSNs. ISRS. ção na neurotransmissão monoaminérgica. 5-HT3 e de receptores fármacos. cativos na recaptura das monoaminas. DAINEs. e (3) a probabilidade de meca. inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina. micos. estimulação do nervo vago.20 (2) melhora da insônia e da diminuição do A despeito dessas conveniências clínicas apetite. drogas glutamatérgicas Estratégias “heroicas” IMAO + ADT.20 . N-acetilcisteína. estimulação magnética transcraniana repetitiva.. inibidor da monoaminoxidase. Tais drogas não têm efeitos signifi- cia na prática clínica. antipsicóticos atípicos. DAINEs. plementares incrementarem a eficácia. S-adenosil-metionina (SAMe). IMAO + aripiprazol. (2) o segundo antidepressivo deve histaminérgicos. as evidências que dão suporte trintestinais associados ao uso de antide- a tal prática são limitadas. ISRS + bupropiona Troca de antidepressivos Trocas na mesma classe (p. ISRS ou ISRSN. monoidrato alternativos/nutracêuticos de creatina Novos alvos terapêuticos Quetamina. eletroconvulsoterapia. T3. ex. que incluem antagonismo de antidepressivos e possibilidade de evitar aos auto e heterorreceptores α2 e bloqueio protocolos de substituição simultânea de dos receptores 5-HT2. A combinação de an. ECT. tantes. a estratégia resposta não satisfatória à monoterapia de combinação esteve associada a menores com ISRS. esse tamanho de efeito as vantagens potenciais da bupropiona in. tiveram taxas de remissão de ≅ 30%). não houve vantagem significa- ra receber mirtazapina + venlafaxina ou o tiva da troca por venlafaxina em relação à IMAO tranilcipromina. cada de 1990. xina. NARDI E QUEVEDO (orgs. ou mian. fluoxetina 20 mg + placebo. Outro ECR mais recente não re. ração entre o grupo citalopram + bupropio- serina 60 mg + placebo. 36% para o grupo mian. Entretanto. ensaio prévio de seis semanas com fluoxe. Em comparação com ADTs. quando considerados em ISRSs na DRT. a troca por venlafa- ponderam a três tratamentos sequenciais xina foi superior à troca por paroxetina. tância clínica. Um deles avaliou pacientes conjunto. A combinação de mian. pacientes que não tina 20 mg ao dia (N = 104).3 versus 51. No no estudo STAR*D foram randomizados pa.18 da efetividade de trocas de antidepressivos Um pequeno ECR randomizou 26 parti. um antidepressivo dual. superiores ao grupo-placebo (NNT = 3).23 cluem: (1) menos efeitos adversos que os No estudo STAR*D. No estudo STAR*D. do que os ISRSs.22 Já a comparação placebo. Apesar de pequeno. Após 24 se- como droga de primeira escolha para ser manas. da mesma classe versus trocas por antide- cipantes que não haviam respondido a um pressivos de classes distintas é de impor- ISRS a receberem mirtazapina ou placebo. mentos se mostrou muito eficaz (taxas de O ECR ARGOS estudou uma amostra de remissão de 7% para tranilcipromina e 14% pacientes (N = 3. as taxas de remissão foram maiores combinada com ISRS após resposta parcial para o grupo que recebeu venlafaxina em ou insucesso terapêutico em meados da dé. Os pacientes remitiram após monoterapia com citalopram foram randomizados para um dos seguintes foram randomizados para diversas estraté- braços: fluoxetina 20 mg + mianserina 60 gias. a bupropiona subs. Em um deles. lafaxina de liberação prolongada) ou outro tituiu os antidepressivos tricíclicos (ADTs) antidepressivo de nova geração.7 zados para receberem venlafaxina XR (ven- Nos Estados Unidos. foi estatisticamente significativo. O número necessário pa- ra tratar (NNT) para a combinação foi de 4 TROCA DE ANTIDEPRESSIVOS em relação ao grupo que recebeu fluoxetina Uma metanálise demonstrou que a venlafa- + placebo. na versus o grupo citalopram + buspirona.20 Pelo noterapia com citalopram foram randomi- .18 Dois ECRs tiveram resultados contras- Um total de 109 pacientes que não res.5%). Nenhum dos trata. pacientes com TDM ADTs e (2) possibilidade de alívio de efeitos que não remitiram ou não toleraram a mo- adversos dos ISRSs na esfera sexual. são foram: 44% para a combinação fluoxe. apesar de a diferença de serina + sertralina não ofereceu vantagem tamanho de efeito não ter sido considerada terapêutica em relação à combinação com clinicamente relevante.) Pelo menos dois ECRs avaliaram a efi. troca por outro ISRS. relação ao outro grupo (59. O único contraste possível foi a compa- mg. Não houve diferença significativa (ambos tina + mianserina. fornecem limitado suporte em- com depressão que não responderam a um pírico para essa prática clínica comum. o grupo que recebeu lineamento metodológico abordaram essa mirtazapina apresentou taxas de remissão questão.24 CARVALHO. menos dois ensaios abertos testaram essa cácia da combinação de mianserina com combinação e. As taxas de remis.23 Os pacientes foram randomi- taxas de abandono por efeitos adversos.21 serina + placebo e 18% para o grupo fluo- xetina + placebo. Poucos estudos com bom de- Após quatro semanas.097) com TDM que tiveram para a combinação). é mais eficaz plicou esse achado. outro ECR. a troca de um ISRS por bupro. Não houve diferenças nas taxas da à combinação entre venlafaxina XR + de remissão. pacientes que rece. O uso de IMAOs tem papel relevante ve diferença nas taxas de remissão entre no manejo da DRT..24 talopram) por mais de quatro semanas. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 25 zados para receber sertralina.. não hou.7 IMAO pela troca por ADT. devi- No estudo STAR*D.7 pêutico de qualquer clínico que lide com Um grupo de estudos europeu para de. sertralina) ou venlafa. apesar de poucos clíni- os grupos. não houve restritiva e ao baixo apelo de mercado des- diferença significativa em relação à troca ses antigos produtos. tem papel indispensável no arsenal tera- missão.26 pressão resistente realizou um estudo aberto e randomizado com um grupo de 189 pacientes com TDM. o uso de IMAO deve tazapina atingiu resposta/remissão mais ra. grave ou com características atípicas. cipantes com DRT para o grupo com o mes- tatisticamente significativa entre os grupos. Entretanto. Ao Um grupo de pacientes teve o escitalopram término do estudo. e. o desfecho foi menos duloxetina de modo convencional (i. em termos de remissão. não houve vantagem na trocado por duloxetina precocemente. Não hou. a Um ECR comparou pacientes com TDM troca por IMAO se mostrou mais eficaz. troca por antidepressivo de classe/mecanis- quanto o outro grupo recebeu a troca por mo de ação distinto. en. bupropiona ríodo de tempo.7 Não houve diferença es. cos estarem familiarizados com eles. o uso de IMAO ve diferenças significativas nas taxas de re. ga relevantes. pacientes com DRT do às restrições dietéticas necessárias ao mais grave tiveram troca do antidepressivo uso e a potencial para interações droga-dro- por mirtazapina ou nortriptilina.26 No beram duloxetina precocemente tiveram Brasil. ESTRATÉGIAS DE POTENCIALIZAÇÃO sivos a um tratamento antidepressivo (ex- ceto citalopram ou desipramina) por quatro [a] Lítio semanas foram randomizados para receber A potencialização com lítio para o trata- citalopram ou desipramina pelo mesmo pe. o estudo STAR*D ISRS (que não a sertralina) que tiveram tro. zar os IMAOs deve-se ao fato de esses pa- piona não foi investigada de forma empírica cientes terem de se submeter a uma dieta em um ECR. De modo geral. mento da DRT vem sendo usada desde a . o IMAO disponível para o tratamen- menor gravidade de sintomas dolorosos e to de TDM é a tranilcipromina. (citalopram-desipramina ou desipramina-ci- lorosos significativos no início do ensaio. relação à troca por IMAO quando compara- tazapina. Em suma. não encontrou diferenças significativas em ca por sertralina em relação à troca por mir. Essa amostra tinha sintomas do. mas o grupo que recebeu mir. irreversível e não seletivo da MAO-A e da Apesar de comumente utilizada na prá. cias disponíveis comparou a troca por xina XR. Randomizaram-se os parti- ou venlafaxina XR. mirtazapina.25 oito semanas). que não responderam a um tratamento com Conforme mencionado. ao favorável para a troca entre classes distin- não se obter resposta ao escitalopram após tas. A maioria das evidên- por outro ISRS (i. Entretanto. um inibidor melhor nível de funcionamento. No estudo STAR*D. e. ser reservado a pacientes com DRT mais pidamente. Aqueles não respon. A insegurança dos clínicos em utili- tica clínica. MAO-B. Ao término do ECR. pacientes com DRT. mo antidepressivo por mais de quatro se- Um ECR randomizado recente estudou manas (citalopram-citalopram ou desipra- pacientes com TDM inicialmente tratados mina-desipramina) ou para o grupo com an- com escitalopram 10 mg ao dia por quatro tidepressivo de mecanismo de ação distinto semanas. pelo menos três ECRs não Da mesma forma que a potencialização demonstraram diferença significativa em com lítio. com um NNT favorecendo o T3 estudos abertos terem sugerido eficácia pa- em relação ao placebo de 4. Diversos en- do por De Montigny. saios clínicos abertos sugerem a eficácia do cácia do lítio em potencializar o tratamento T3 potencializando um ISRS na DRT.27 Os níveis plasmá. NARDI E QUEVEDO (orgs.31 Deve-se ressaltar que os níveis de lítio de confiança [IC] 95% = 1.28 ra o tratamento de hipertensão arterial. de modo geral. o que motivou o es- potencialização com T3 para o manejo de tudo desse composto para a potencialização DRT.7% cácia do lítio foi confirmada com uma razão dos que receberam potencialização com de chances para resposta de 3. renal e dos níveis de cál. de modo geral.27 Deve-se observar que foram baixos. Es- Uma metanálise realizada por Aronson se fármaco atua como um antagonista dos e colaboradores29 demonstrou a eficácia da autorreceptores 5-HT1A.1 (intervalo T3. No estudo STAR*D. um único ECR não confirmou o tanálise identificou 10 ECRs dessa estraté.9% dos pacientes que recebe- era o padrão para o manejo do TDM.27 Uma me. incrementar a neurotransmissão serotoni- no foi. apenas 15. [c] Buspirona cio ao longo do tratamento com lítio.2 mEq/L. ao tratamento antidepressivo. Isso se deve a com buspirona não ofereceu vantagem adi- teorias acerca da bioatividade deste hormô. . ra essa estratégia. (2) correção dos déficits bioenergéticos O pindolol é um antagonista não seletivo no SNC. A efi. A buspirona é um agente ansiolítico que age como agonista parcial dos receptores [b] Hormônio tireoidiano 5-HT1A. Apesar de diversos em 23%. ticos de lítio nesses estudos estavam entre No estudo STAR*D. Nesse estu- conduzida na época em que o uso de ADTs do. menos estudada do nérgica. tretanto.4). eficácia da potencialização com buspirona tante as diretrizes para o tratamento de hi. tanto.7 incluem: (1) potencialização das neuro- transmissões serotoninérgica e noradrenér.32 Entre- potireoidismo recomendarem o uso de le. ram lítio remitiram.) década de 1960. Deve-se observar com dois antidepressivos foram randomi- que a grande maioria desses estudos foi zados para receber lítio ou T3. O primeiro ECR foi realiza. Nenhum ECR foi publicado não responderam ao tratamento sequencial desde essa metanálise. [d] Pindolol gica. o pindolol até que ponto esses achados podem ser ex. O NNT foram monitorados de modo infrequente e para resposta foi 4. pelo menos dois ECRs foram negati- votiroxina.8-5. que piona. a potencialização evidências para DRT é o T3. resposta a antidepressivos ISRSs. favorecendo o lítio em que. Não obs. após não resposta a ISRS ou ISRSN.3. Potencialmente.26 CARVALHO. 142 pacientes que 0. comparados a 24. benefício de T3 para a potencialização da gia de potencialização. uma questão aberta persiste sobre relação ao placebo. cional em relação à combinação com bupro- nio no sistema nervoso central (SNC). o tratamento adjunto com mais vos. depressivos de nova geração. que demonstrou a efi.32 Entretanto. os níveis plasmáticos relação ao placebo. As taxas de resposta foram elevadas farmacológica na DRT.30 En- da depressão resistente a ADT.6 e 1. Ensaios abertos dão suporte à que a potencialização com lítio. é necessário monitoramento frequente da função tireoidiana. e (3) alteração na transcrição de dos receptores β-adrenérgicos aprovado pa- genes no SNC. esse agente pode A potencialização com hormônio tireoidia. pode ser efetivo na aceleração da resposta trapolados para a potencialização de anti. bretudo com o uso crônico desses fármacos. com escitalopram de oito semanas. incluindo um 50 a 300 mg/dia.36 Dois ECRs de. Trivedi e colaboradores derar a emergência de efeitos adversos. sertralina) aos receptores aprovados pela FDA para o tratamento de sigma 1. ex. [g] Antipsicóticos atípicos tores 5-HT1A e aumentar a afinidade de al.42 A atomoxetina. sonolência e na fadiga em pacientes com De modo geral.40. com uma dose psicoestimulante aprovado para o trata. Em conjunto com um ISRS. ex.38 dos receptores D3. o pramipexol pode bloquear os recep. como acatisia (p. DRT: aripiprazol. além de efeitos A dose recomendada é entre 3 e 25 mg para na sinalização orexinérgica. se diferenciou do placebo em um ECR para A dose-alvo para o aripiprazol no TDM si- potencialização da DRT. so- testaram a potencialização da lisdexanfe. mento de narcolepsia. quetiapina e COF). quetiapina ou olanzapina riram eficácia do pramipexol na potenciali. de eficácia nas doses de 150 ou 300 mg/dia. Ao tér- tas. sugeriram a eficácia do maior risco de descontinuação quando com- metilfenidato na potencialização de antide. visão publicada por Cha e McIntyre. sedação tanto. não do que aquelas utilizadas na esquizofrenia.. de início aceitável em torno de 2 mg/dia. nérgica e histaminérgica.39 Os zação dos ISRSs e dos ISRSNs na DRT.37 cia (Tabela 2. Entretanto. um ECR recente não confirmou a efi. e aumento de peso (p.33 é mais efetivo que placebo. Entretanto.. aripiprazol). com maior possibilidade aumento nas neurotransmissões monoami. parados a placebo.3). atípicos no tratamento de DRT são menores ção/hiperatividade e de impulsividade. Atua por meio de A quetiapina pode ser efetiva nas doses de diversos mecanismos de ação..6 Entre. po. deve-se consi- Recentemente. olanzapina e 12 e 50 mg para fluoxetina na monstram a efetividade da modafinila na COF. ver a re- pacientes com DRT. cos são os agentes farmacológicos de po- lise post hoc conjunta desses ensaios clíni. ex. Tem seletividade in vitro para a família mino desse ECR de prova de conceito. resultados de duas metanálises confirmam rém. A modafinila é um tua-se entre 5 e 20 mg/dia. com chances para remissão cerca de duas vezes maior [f] Psicoestimulantes do que a observada no grupo-placebo. os antipsicóticos atípicos têm mente revisados. Três antipsicóticos atípicos são atualmente guns ISRSs (p. cialização com metilfenidato de liberação Para uma discussão mais ampla do perfil prolongada34 ou metilfenidato OROS35 para de tolerabilidade desses fármacos. a lis- dos receptores D2 e é um agonista pleno dexanfetamina foi superior ao placebo. pelo menos dois ECRs de larga escala (p. disfunções metabólicas não evidenciaram benefício para a poten. um ISRS utilizado no As doses efetivas para os antipsicóticos tratamento de transtorno do déficit de aten. Os ECRs disponíveis sugerem sua eficá- para resposta = 9).41 Diversos ensaios clínicos abertos. tencialização mais estudados em pacientes cos demonstrou a eficácia da modafinila na tratados com antidepressivos de nova gera- melhora da sintomatologia depressiva (NNT ção. os antipsicóticos atípi- resposta parcial a ISRS ou ISRSN. anterior. quetiapina). ex. devido a efeitos adversos pressivos de nova geração na DRT. que o uso adjunto de antipsicóticos atípicos cácia do pramipexol na DRT. Dois ensaios clínicos abertos suge. em combinação com fluoxetina (COF). Uma aná. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 27 [e] Pramipexol tamina (20 a 50 mg/dia) comparada a pla- O pramipexol é um agonista dopaminérgico cebo em pacientes com TDM que não res- aprovado para o tratamento de doença de ponderam a um ensaio terapêutico aberto Parkinson e de síndrome das pernas inquie..42 . 4)b 41/142 (28.4) 6.3)b 46/172 (26. CONTROLADOS POR PLACEBO.3
ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS. ou olanzapina 12 mg/ fluoxetina 50 mg Thase e COF Fluoxetina Fixa: 8 37/101 (36.8 mg Marcus e Aripiprazol ISRS/ISRSN Flexível 6 62/191 (32.5 mg/ CARVALHO.5 mg/ fluoxetina 35.) fluoxetina 52 mg Shelton e COF Fluoxetina ou Flexível 8 40/146 (27.TABELA 2.7) 5 colaboradores45 Média = 10.9) 10 colaboradores43 Média = 11. olanzapina 6 mg/ fluoxetina 50 mg.0 mg Berman e Aripiprazol ISRS/ISRSN Flexível 6 82/177 (46.2)b 19/60 (31.6) – colaboradores48 venlafaxina olanzapina 6 mg/ fluoxetina 25 mg.2d colaboradores49 olanzapina 6 mg/ fluoxetina 50 mg. NARDI E QUEVEDO (orgs.6)b 30/102 (29. COM ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS POTENCIALIZANDO ANTIDEPRESSIVOS DE 28 NOVA GERAÇÃO NA DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO ENSAIO ANTIPSICÓTICO ANTIDEPRESSIVOS DOSE DIÁRIA FINAL DURAÇÃO TAXA DE RESPOSTA/ TAXA DE RESPOSTA/ NNT (ano) (semanas)a TRATAMENTO (%) CONTROLE (%) Berman e Aripiprazol ISRS/ISRSN Flexível 6 61/182 (33.9) – colaboradores47 nortriptilina Dose modal = olanzapina 8. olanzapina 12 mg/ fluoxetina 50 mg.5)b 42/176 (23.6 mg Corya e COF Fluoxetina ou Fixa: 12 100/243 (41. olanzapina 12 mg/ fluoxetina 25 mg.4) 9.66 colaboradores44 Média = 11. ou
.7 mg Shelton e COF Fluoxetina Flexível 8 6/10 (60)b 1/10 (10) 2 colaboradores46 Dose modal = olanzapina 13.4)b 33/190 (17. 3 colaboradores53 Reeves e Risperidona Vários Flexível 8 – – – colaboradores54 Média = 1. duplo-cego. controlado.7e colaboradores50 El Kahlil e Quetiapina XRO ISRS/ISRSN Fixa: 150 mg ou 300 mg 6 159/289 (55)b 66/143 (46.3
ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS.2d colaboradores49 olanzapina 6 mg/ fluoxetina 50 mg.2) – colaboradores52 Mahmoud e Risperidona Vários Flexível 6 49/106 (46.65 colaboradores55 Média = 1. A dose de 150 mg não foi significativa. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO a Duração do ensaio de fase aguda.7)b 10/30 (3.TABELA 2.3) 4. ou olanzapina 18 mg/ fluoxetina 50 mg Bauer e Quetiapina XRO ISRS/ISRSN Fixa: 150 ou 300 mg 6 185/327 (56.6 mg COF.2)c 33/112 (29.2) 8.17 mg Keitner e Risperidona Vários Flexível 4 35/64 (54. d Thase e colaboradores49 reportaram dois ensaios controlados com o mesmo desenho. NNT.8e colaboradores51 McIntyre e Quetiapina ISRS/ISRSN Fixa: 150 ou 300 mg 8 9/29 (31)c 5/29 (17.1) 7. c Resposta definida como uma redução de 50% no escore da Escala de Depressão de Hamilton.3)b 30/101 (29.5) 8. COM ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS POTENCIALIZANDO ANTIDEPRESSIVOS DE NOVA GERAÇÃO NA DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO (continuação) ENSAIO ANTIPSICÓTICO ANTIDEPRESSIVOS DOSE DIÁRIA FINAL DURAÇÃO TAXA DE RESPOSTA/ TAXA DE RESPOSTA/ NNT (ano) (semanas)a TRATAMENTO (%) CONTROLE (%) olanzapina 18 mg/ fluoxetina 50 mg Thase e COF Fluoxetina Fixa: 8 43/97 (44.5)b 74/160 (46. b Resposta definida como uma redução de 50% no escore da Escala de Depressão de Montgomery-Åsberg. NNT relativo aos dados agrupados. e Relativo à dose de 300 mg.7) 9. número necessário para tratar. olanzapina 12 mg/ fluoxetina 50 mg. combinação olanzapina/fluoxetina (não disponível no mercado brasileiro). 29 . CONTROLADOS POR PLACEBO. medicamentos complementares e alternati- vos para o manejo da DRT são revisadas em detalhes em outra fonte. foi testado em um pe- . O NNT quetamina (0. mos imunológicos ou inflamatórios podem ros. atuam com mecanismos distintos dos tradi- tifiquem seu uso rotineiro para tratamento cionais efeitos monoaminérgicos dos anti- de DRT. Na primei.5 mg/kg) melhora os sintomas para remissão foi 7. droga anti-inflama- noidrato de creatina foi testada em dois en. baixos de folato podem estar relacionados a depressão. com resultados ani- E ALTERNATIVOS/NUTRACÊUTICOS madores. As taxas de remissão e lativo ao receptor N-metil-D-aspartato resposta foram maiores para pacientes ran. A hipótese glutamatérgica da depressão su- tar relacionados a baixa resposta antide.30 CARVALHO. Além disso. NARDI E QUEVEDO (orgs. randomizado. A potencialização com mo.4). Um amplo ECR está em execução As evidências disponíveis acerca do uso de no momento. riluzol para o manejo de DRT.58 Papakostas e colaboradores57 tica de glutamato. com um papel na regulação bioenergé. nui significativamente após infusão de que- plo-cego. Um conjunto de enzimas e cofa. gere que intervenções farmacológicas di- pressiva. uma semana. Dois ECRs recentes fornecem tomas depressivos em pacientes com TDM. atuam no sistema imune A creatina é um ácido orgânico encon. tamina. estar envolvidos na fisiopatologia da de- tica cerebral.59 A infusão de uma dose única de domizados para receberem SAMe. tória não esteroidal. associado a alterações perceptivas.57. depressivos após 1 a 4 horas em indivíduos Papakostas e colaboradores58 avaliaram com DRT. a dose de 7. evidências da eficácia da S-adenosil metio. escopolamina) modulam a fun- nas e do DNA está envolvido no ciclo do ção glutamatérgica. quetamina e riluzol) ou indi- tores que regulam a síntese das monoami. teve duração de 60 dias e foi di. saio controlado demonstrou a eficácia do pantes que tiveram sua dose aumentada pa. Os efeitos antidepressivos da quetamina de- nina (SAMe) e do L-metilfolato no tratamen. ISRS em dois ECRs separados. correm do aumento da liberação pré-sináp- to da DRT.60 Os benefícios terapêuticos du- a eficácia do L-metilfolato como adjunto a ram. aqueles partici. pressão.56 Essa revisão NOVOS ALVOS TERAPÊUTICOS concluiu que tais medicamentos não têm Diversos novos alvos terapêuticos que evidências de qualidade suficientes que jus. deve ser administrada em ambiente hospi- lato não ofereceu vantagem em relação ao talar.62 ra 15 mg apresentaram maior taxa de res- posta quando comparados a indivíduos que [b] Drogas anti-inflamatórias ou que receberam placebo (24 versus 9%). du. ex. com um aumento na si- compararam SAMe (800 mg.61 Entretanto. e ela só ra fase.) MEDICAMENTOS COMPLEMENTARES saios clínicos abertos. um pequeno en- placebo. 2 vezes ao dia) nalização celular no receptor glutamatér- a placebo em pacientes com TDM (DSM. em média.. gico do tipo ácido α-amino-3-hidroxi-5-me- IV) e que não tiveram resposta satisfatória tilisoxazol-4-ácido propiônico (AMPA) re- a ISRS ou ISRSN. O primeiro a ideação suicida no contexto da DRT dimi- ensaio foi multicêntrico. Na segunda fase. retas (p. O celecoxib. ex. [a] Drogas glutamatérgicas tando que níveis baixos de folato podem es. depressivos-padrão vêm sendo testados pa- Diversas evidências sugerem que níveis ra DRT (Tabela 2. (NMDA). retas (p. o uso dessa droga está vidido em duas fases de 30 dias.5 mg/dia de L-metilfo. Há também evidências cogi. Da mesma maneira. Diversas evidências sugerem que mecanis- trado nas células eucarióticas de mamífe. podendo mitigar os sin- carbono 1.. Efeitos antidepressivos duram uma semana.. Dois ECRs apontam eficácia na DRT. Escopolamina Intravenosa Um antagonista não seletivo dos receptores muscarínicos. a associação entre níveis elevados de proteína C reativa no iní. agonista parcial dos receptores opioides delta. IMAO e ADT) deve ser feita vas entre o grupo que recebeu infliximab e de forma lenta. Buprenorfina Oral Agonista parcial dos receptores opioides delta e kappa.64 O infliximab. O saber clínico e as evidências provenientes aripiprazol ou N-acetilcisteína vem sendo de relatos de casos clínicos fornecem su. um os cuidados no monitoramento de intera- anticorpo monoclonal anti-TNF-α. EVT 101 Oral Antagonista da subunidade NR2B do receptor NMDA do glutamato. levando-se em considera- responder ao infliximab quando comparada ção os cuidados anteriormente menciona- ao grupo-placebo. depressivos em um ECR. LY2456302 ? Antagonista dos receptores opioides kappa.. A elevação das doses de ambos os semanas. ções farmacológicas e de efeitos adversos do em uma amostra de 60 pacientes com (p. ex. elevação da pressão arterial) são es- DRT. A associação entre amisulprida e ISRS ou ISRSN pode ser eficaz na DRT. Entre essas estratégias pioglitazona.. Nesses casos. Mecamilamina Oral Antagonista dos receptores colinérgicos nicotínicos. queno ECR envolvendo pacientes com porte para algumas estratégias farmacoló- TDM. o grupo-placebo.4
NOVOS ALVOS TERAPÊUTICOS PARA O TRATAMENTO DE DEPRESSÃO REFRATÁRIA FÁRMACO VIA DE NOTAS ADMINISTRAÇÃO CP-101. Pelo menos dois pequenos ECRs sugerem eficácia como potencializador na DRT. Entretanto. não houve diferenças significati. Um ECR sugere eficácia.65 dos. foi testa. fármacos (i. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 31 TABELA 2. IMAO e estimulantes (p. ainda. e. pacientes com Da mesma maneira. relatada. mais comumente a ami- mostrou-se efetiva na redução dos sintomas triptilina ou a clomipramina. um sensibilizador da insulina encontra-se a associação entre a tranilci- com atividade anti-inflamatória.66 É preci- so mencionar.606 Intravenosa Antagonista específico da subunidade NR2 do receptor NMDA do glutamato.67 . com resultados positivos no humor e gicas para pacientes com depressão grave- redução associada dos níveis de IL-6. ex. metilfenidato) cio do ECR tiveram maior probabilidade de pode ser tentada. que a potencialização ESTRATÉGIAS “HEROICAS” de antidepressivos IMAO com bupropiona. também promina e um ADT.63 A mente refratária.65 Ao final desse ensaio clínico de 12 senciais. Os detalhes técnicos da ECT estão mais bem descritos Capítulo 18 desta obra. antidepressivo com duração de. escore da Escala de de ser efetiva para o manejo da DRT. Os pacientes foram randomi- o qual estimula eletricamente o nervo vago zados para receberem tratamento usual ou esquerdo. viável para indivíduos com resposta insufi- mente. os sujeitos não e espasmos musculares. com me- zadas para o tratamento da DRT. Em poucas PSICOTERAPIAS palavras. se apropriado). vem sendo uma das de seguimento de 3 a 6 anos demonstra ta- estratégias de neuroestimulação mais utili.69 nejo da DRT em pacientes atendidos em ser- Outra estratégia de neuroestimulação viços de saúde primários no Reino Unido. Complicações oriun- das da estimulação propriamente incluem rouquidão ou tosse. mas também cente avaliou a efetividade da TCC no ma- com menor eficácia clínica.73 aprovada pela FDA para tratamento de DRT Esse estudo incluiu 469 pacientes que não é a estimulação do nervo vago (ENV). Diversas evidências atestam a 12 sessões de TCC (seis sessões adicionais eficácia da ENV no tratamento crônico de eram permitidas. Após seis DRT.72 Um amplo ECR re- anterógrada e retrógrada). de ser uma estratégia de potencialização ca transcraniana repetitiva (EMTr). siva insuficiente (i. A resposta à ECT é estimada trou claramente que a terapia cognitivo- em 60% para pacientes com DRT. responderam a um ensaio terapêutico com siste na implantação subcutânea de um ge. a ECT pode ser administrada que sugerem efetividade no manejo da DRT.71 com o uso de relaxantes neuromusculares. EXERCÍCIO AERÓBIO Evidências recentes apontam para a efetividade de uma forma não invasiva de Diversas linhas indicam que o exercício po- neuroestimulação. unilateralmente. rador de pulso na região esquerda do tórax. Sua ad. Para serem elegíveis. NARDI E QUEVEDO (orgs. liaram o papel do exercício aeróbio em indi- tra hipofuncionante em pacientes com TDM. com menor incidência de com importante papel na recuperação fun- efeitos cognitivos adversos (i. a estimulação magnéti.70 Um estudo da na Itália em 1938.74 Trivedi e colaboradores75 ava- pacientes com DRT. lhora progressiva do nível de funcionamen- ministração ocorre sob anestesia geral e to e da qualidade de vida.68 As complicações originárias desse meses. eletrodos são aplicados bilateral- mente no cérebro e uma convulsão terapêu. em populações com DRT grave. Uma recente revisão sistemática demons- tica é gerada. e. pelo menos.. amnésia cional dos pacientes. xas de resposta da ordem de 64%. seis semanas..68 As Depressão de Hamilton ≥ 14) após trata- complicações costumam ser brandas e in. víduos com TDM com resposta antidepres- Evidências sugerem que essa estratégia po. e. uma área que se encon. que se resolvem no primeiro com TCC (46 versus 22%). Tipica. cativamente maiores para o grupo tratado gicas per se.) MÉTODOS BIOFÍSICOS DE TRATAMENTO As evidências para o uso de estimulação cerebral profunda têm sido encorajadoras A eletroconvulsoterapia (ECT). ciente à farmacoterapia antidepressiva con- cia no córtex pré-frontal bilateralmente em vencional. mento com ISRS com tempo e dose adequa- cluem cefaleia. mês do pós-operatório. a EMTr é aplicada com alta frequên.32 CARVALHO. Con. dor no local da estimulação dos. poderiam estar praticando exercícios físicos . as taxas de resposta foram signifi- tratamento se devem a complicações cirúr.68 Como -comportamental (TCC) reúne evidências alternativa. desenvolvi. levando-se em consideração os benefícios dessa estratégia para a saúde (p. em certas circunstâncias.
Estratégias “heroicas” podem ser necessárias. e. mas poucos ECRs existem utilizando novos antidepressivos. uma segunda opi- nião é de bom alvitre. apesar de estatisticamente insignificante.
O tratamento com antipsicóticos atípicos oferecem a maior base de evidências para a potencialização terapêutica da depressão resistente a antidepressivos de nova geração. Mais estudos são necessá- rios antes que essas estratégias tenham recomendação irrestrita. entretanto.8 para remissão).
As evidências acerca dos benefícios terapêuticos do exercício aeróbio na DRT ainda são restri- tas.
Novos alvos terapêuticos são promissores para o tratamento da DRT. de saúde pública (andar a aproximadamen.8 km/h por 75 minutos elegíveis foram randomizados para um trei. a ECT bilateral apresenta. . de acordo com os limites superiores físico padronizado em termos de saúde pú- recomendados como benéficos em termos blica foi maior (NNT = 7. o qual recebeu um trei- menos de três dias por semana. diminuição do risco cardiovascular global). porém mais estudos são ne- cessários. o exercício físico deve ser incorporado ao regimento terapêutico sempre que possível.. buspirona ou pindolol tem baixo nível de evidência.
O tratamento da DRT com SAMe ou L-metilfolato é promissor. e. Ao término do estudo. o maior nível de evidência para DRT.
A TCC tem o nível mais elevado de evidência para o manejo da DRT entre as psicoterapias.4 km/h por 210 minutos por semana). Não há nenhum benefício em trocar antidepressivos de classes distintas em relação a trocas dentro da mesma classe. Participantes nefícios (caminhar a 4.. 20 minutos namento físico irrisório em termos de be- ou menos por sessão no mês). de remissão para o grupo com treinamento róbio. clara- mente.
A potencialização com psicoestimulantes.
Métodos biofísicos de tratamento são benéficos. e inferior a 35 kcal/kg/dia ou se exercitando para um outro grupo. por semana). 12 semanas) de exercício ae.
A potencialização com lítio ou T3 tem elevado nível de evidência quando consideramos os ADTs. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 33 regulares (definidos com um gasto calórico te 6. as taxas no agudo (i. Entre eles. ex.
A combinação de antidepressivos tem pouco suporte empírico.75 SÍNTESE E CONCLUSÕES
Diversas linhas de evidência sugerem que a troca de antidepressivos pode ser uma estratégia efetiva após insucesso terapêutico a um antidepressivo de primeira linha. A combinação com mianserina ou mirtazapina pode ser eficaz. Entre- tanto. o uso dos antipsicóticos de nova geração deve levar em consideração os riscos associa- dos ao uso crônico. 19. 1999. Expert Opin Emerg Drugs. Hüffmeier J.68(7):1062-70. clinical trial for patients with depression. et al.62(11):1217-27. Demyttenaere K. 2007. Medication augmentation after 9. Antidepressant combinations: widely used. 2006. Peeters FP. J Clin major depressive disorder: prevalence. 17. NARDI E QUEVEDO (orgs. lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in A reevaluation of the exclusion criteria used in the United States. J Clin Psychiatry. 4. Sampson NA. a review of the evidence for antidepressant Augmentation strategies for treatment-resistant augmentation. 2009. Connolly KR. Souery D. Wisniewski SR.21(3):169-84.71(7):e15. 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Os múltiplos critérios adotados pe- . os poucos fármacos apro- sados à sociedade. inclusive durante eutimia. pacientes atendidos no dia a dia da prática xa contrasta com os enormes prejuízos cau. neste capítulo. déficits cogni. possuindo taxas de prevalência cam-se a curta duração dos estudos e a não homogêneas entre os diversos países e re.) TRANSTORNO BIPOLAR RESISTENTE AO TRATAMENTO 3 Fernando Silva Neves João Quevedo Paulo Marcos Brasil Rocha O transtorno bipolar (TB) é uma doença crô. mais negligenciados da medicina. Estudos longitudi. Apesar da im- nais indicam. absenteísmo e expectativa a inexistência de uma definição-padrão pa- de vida inferior à encontrada na população ra a caracterização da resistência ao trata- geral. a forma mais entre os episódios maiores. Entre eles. portância. NARDI E QUEVEDO (orgs. clínica. Apesar da gravidade do problema.1 de sujeitos representativos do universo de A prevalência média relativamente bai.4% da população problemas metodológicos. giões do mundo. foram elaborados com o intuito de que o TB está entre as 10 doenças que mais tratarem outras doenças. o se.2 frenia. inclusão de pacientes da “vida real”. Tal fato se justifica pela elevada morbidade Mesmo com tais limitações. de encontrada na elaboração do capítulo foi doria precoce.3-5 mento. como a esquizo- resultam em prejuízos para a sociedade.6 Ademais. ensaios clínicos randomizados controlados contra-se entre as mais difíceis de toda a (ECRs) são insuficientes e possuem vários medicina. este é considerado um dos temas guinte quadro: alta frequência de recorrên. cuja abordagem en. Um estudo realizado pela vados para o tratamento do TB. O foco da cias/recaídas. de modo consistente. episódios resistentes no TB. grave do transtorno. Acomete 2. as epilepsias e a depressão unipolar. A principal dificulda- tivos. desta- mundial. 10 (ISBD) propôs a padronização da nomencla- tura relativa ao curso clínico do TB.12 Em terceiro lugar. recuperação. seis se- Apenas recentemente. mais especificamente na depres. to com dois antidepressivos.] ausência de resposta a. manas cada. evo- luindo de forma a ganhar contornos mais lui com maior incidência de deterioração cog- nítidos. na medida em que as crises . os pacientes possuem menor expec- tativa de vida e maior risco de suicídio. apesar do diagnóstico mais precocemente. a evolução do TB não é linear como menos. a combinação fluoxetina-olanzapina) pos- Em relação a esse tema. com poucas e virada) e. no contexto da de. pelo Enfim. apresenta maior frequência de reto da medicação. ela se mostra problemáti- todas as fases da doença. por um período não de evolução caótica. pela ordem. dois antidepressivos de se observa na esquizofrenia ou na depres- classes diferentes. o período de evolução do conceito de resistência. es- antidepressivo. a primeira definição nutenção.9 tados mistos. hipomania. seis semanas preconizado é considerado in- ção do paciente.. pelo menos. ma- são bipolar resistente. vários con- No TB.13. comorbidades (clínicas e psiquiátricas).12 Senão veja- elaborado. nitiva.14 [. em doses adequadas. como doença. aspectos epidemiológicos. recaída. cursa com episódios de depressão bem-estabelecido e do uso cor. em média. va de criar um consenso internacional. e mulheres na mesma proporção. Em primeiro lugar. vários CONCEITO estudos sugerem que a depressão bipolar possui base etiológica e fisiopatológica dis- O conceito de resistência ao tratamento foi tinta da depressão unipolar. recorrência foi elaborada pelo mesmo autor. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 39 los ECRs e pelos estudos abertos citados [.. o tempo decorrido. com múltiplas mani- inferior a seis semanas para cada festações (depressão. em uma tentati.8 Os critérios foram evo. é uma condição ma tolerada. ditariedade (90 versus 40%).1).7 A re. sempre resistente diferenças em relação à depressão unipolar: ao tratamento. Ao contrário. na dose máxi. remissão. suficiente para se atestar a ineficácia de um tratamento (mania aguda e depressão bi. inicialmente. mais graves. estados subsindrômicos e comprometimento cognitivo). avalia. considerando-se ca por vários motivos.. Alguns estudos têm mostrado polar) e intervenções com foco nos ritmos que a latência de início de resposta no trata- biológicos. inicia-se rável ao tratamento. afeta homens cientes que não respondiam de modo favo. mento da depressão bipolar dura de 10 a 12 semanas. procuram-se suem eficácia no tratamento da depressão discutir. com tamentos testados. mania. apesar da semelhança sindrômica.. os ECRs não têm de- mica e a presença de sintomas residuais de monstrado que os antidepressivos (exceto humor (Tabela 3. a recuperação sindrô. textos de tratamento (agudo. Analisando-se tal definição à luz das sistência ao tratamento foi definida para evidências atuais. tratamento. os seguintes aspectos: bipolar. são unipolar. responde fracamente aos antidepres- dade é sivos. A definição mais aceita na atuali.] ausência de remissão sindrô- neste capítulo dificultaram a interpretação mica após tentativa de tratamen- dos resultados e a comparação entre os tra. Ele era aplicado aos pa. duração de.11 Em segundo lugar. mos: o TB possui maior percentual de here- pressão unipolar. a independentemente do uso de es- International Society for Bipolar Disorders tabilizadores do humor. a conformida. ca diária. Antes de se descartar um fárma- recorrência. destacam-se a incorpora. YMRS. recuperação.8 .40 CARVALHO. ela de- ções operacionais relativas ao curso do TB: ve ser aplicada com cautela na prática clíni- resposta. NARDI E QUEVEDO (orgs. no que concerne à caracte- Recentemente. doenças não diagnosticadas (clínicas e psi- nutenção (Tabela 3. os autores dos de quadros subsindrômicos. que. abrangência e coerência. Escala de Depressão de Montgomery-Åsberg. poderiam justificar a ausên- dade. TABELA 3. rização da resistência ao tratamento. MADRS. Escala de Mania de Young. sob certas tas pela ISBD conseguem conciliar simplici. Sendo relativamente recente a nomen- ção de escalas para facilitar a identificação clatura proposta pela ISBD.) de humor tendem a se tornar cada vez mais adoção de critérios de tempo mais adequa- graves e intratáveis ao longo da vida.1
CRITÉRIOS PARA A CARACTERIZAÇÃO DE RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO NO TRANSTORNO BIPOLAR RESISTÊNCIA CRITÉRIOS DURAÇÃO DA INTERVENÇÃO Mania aguda Sindrômico: 8-10 semanas • Permanece com sintomas nucleares de mania (humor elevado ou irritabilidade) Sintomático: • YMRS >5 Depressão bipolar aguda Sindrômico: 10-12 semanas • Permanece com sintomas nucleares de depressão (humor depressivo ou anedonia) Sintomático: • HAMD-17: > 5 • MADRS: > 7 Manutenção Sindrômico: 1 ano • Presença dos sintomas nucleares de mania e depressão • Aumento da frequência dos episódios Sintomático: • MADRS > 6 ou YMRS > 7 entre os episódios HAMD-17. As definições propos. te ao tratamento e de identificar outras cia nas fases maníaca. circunstâncias. quiátricas) em comorbidade. Fonte: Adaptado de Fountoulakis. Escala de Depressão de Hamilton. No entanto. pontos positivos. pola. dos. com o ob- dade. estados subsindrômicos.7 Com base nessas definições. co.1). Entre os cia de resposta ao tratamento. Foun. recaída. virada e funcionali. estudos citados neste capítulo utilizaram de em relação ao Diagnostic and Statistical critérios pessoais para a caracterização da Manual of Mental Disorders (DSM-5)15 e a resistência ao tratamento. depressiva e de ma. -se uma investigação profunda. jetivo de avaliar o grau de adesão do pacien- toulakis8 explicitou os critérios de resistên. remissão. é de fundamental importância realizar- ridade predominante. a ISBD propôs defini. . suicida. ou seja. hi- recusa em aceitar o diagnóstico. Ou. pertensão arterial. genéticos e iatrogênicos). doenças Na fronteira cinzenta entre os quadros clínicas pioram a evolução dos transtornos psiquiátricos e não psiquiátricos. repetida em situações de resistência ao tra- procede-se a avaliação médica geral. sico e emocional (hiperativação do eixo hi- sobretudo para as fases depressivas e de potalâmico-hipofisário-suprarrenal e desa- manutenção. Sabe. dade de vida dos pacientes. associada à ocorrência de episódios de hu- sultas. condição etiopatogênica complexa micos e farmacocinéticos dos medicamen.18 para várias condições (Tabela 3.20 baixo suporte familiar21 e intolerância micos.28 ção periódica de exames para avaliação dos A realização de exame físico combinado níveis séricos das substâncias. vendo milhares de indivíduos comparou a divíduos com baixa adesão ao tratamento prevalência de doenças não psiquiátricas apresentam maior risco de hospitalização. deficiência da tireoide e anemia) e/ dado é necessário. dade bidirecional com elas. As principais razões para a não adesão são A síndrome metabólica (obesidade. cemia).. acidente vascular cerebral e A não adesão ao tratamento ocorre em câncer) e a vários transtornos psiquiátricos cerca 60% dos pacientes em algum momen. encon- . é associado de modo consistente a várias mento e a comorbidade clínica (psiquiátrica condições clínicas (p. transversal mostrou que doenças não psi- cidade cognitiva de entender regimes poso. lesão ce- sistência e “pseudorresistência”. triagem de condições clínicas mais frequen- res e/ou encaminhados para psicoeducação. gerais pode tornar tratáveis casos denomi- nais e/ou comportamentais de forma seme. ex. nismos fisiológicos diretos (p. contribuir para a melhora da quali- disso. Os casos re.3) para nitentes devem ser comunicados aos familia. Um estudo luntária (simples esquecimento ou incapa. com propedêutica básica (Tabela 3. que envolve múltiplos fatores (socioeconô- tos. ex. estresse pós-traumático. entre bipolares e não bipolares e encontrou maior probabilidade de recorrência e maior diferenças estatisticamente significativas frequência de comportamento suicida.24 A interação pode envolver meca- se fazer o diagnóstico diferencial entre re. juste do sistema imunológico). assim como os transtornos psiquiátricos induzem (ou pioram) o prog- Ao receber um paciente com suspeita de re. ocorre em aos fármacos. quiátricas estavam presentes em 32% da lógicos complexos) ou voluntária (o paciente amostra de pacientes bipolares do tipo I. Além menos. Esse cui. doenças cardio- e não psiquiátrica). nóstico de condições médicas não psiquiá- sistência ao tratamento. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 41 AVALIAÇÃO DO PACIENTE psiquiátricos. (p.2). de ajustamento e depressão).17.26 interrompe o tratamento ou usa outras Um inquérito de base populacional27 envol- substâncias não prescritas pelo médico). ex. por meio do questionamento verbal mor de difícil controle e ao comportamento do uso de cada medicamento e da solicita. dislipidemia e hipergli- cia em relação aos aspectos farmacodinâ. tes no TB deve ser feita periodicamente e Ao se constatar a adesão ao tratamento. In. vasculares.23. podem estabelecer relação de causali. nados outrora como “resistentes”. É razoável apostar-se na premissa -se que as doenças não psiquiátricas podem de que o tratamento de condições médicas se manifestar por meio de sintomas emocio. tendo em vista as poucas ou mecanismos relacionados ao estresse fí- opções terapêuticas disponíveis para TB. transtornos to do curso da doença.25 O estresse dorresistência” são a não adesão ao trata.22 A verificação da adesão ao até 70% dos pacientes com TB. tamento.16 Ela pode ser invo. Ela tem sido tratamento deve ser feita em todas as con. pelo lhante às síndromes psiquiátricas.19 ignorân. As principais causas de “pseu. rebral. o primeiro passo é tricas.. como a escala de Pitts- Outras hepatites 7. para sintomas subsin- Doenças tireoidianas 7% drômicos e para a ocorrência de novos Pancreatite 3.6% despertares noturnos.2% sência de resposta.29 Isso pode ser especialmente Doença cardíaca isquêmica 10.3
PROPEDÊUTICA PROPOSTA PARA PACIENTE BIPOLAR COM SUPOSTA RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO Hemograma Urina de rotina. deve-se pro- Fonte: Adaptada de Kilbourne.30. NARDI E QUEVEDO (orgs.9% do sono.42 CARVALHO.1% burgh.8% Por último. antes de caracterizar a re- sistência farmacológica no TB.8% emocional. Um padrão de sono DOENÇA NÃO PSIQUIÁTRICA PREVALÊNCIA satisfatório promove equilíbrio imunológi- co. consolidação da memória e regulação Hipertensão arterial sistêmica 34. manifestadas mais comumente como DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO BIPOLAR transtornos do sono. VLDL) Clearance de creatinina Eletrólitos Exame toxicológico Enzimas hepáticas Hormônio estimulante da tireoide (TSH) Bilirrubina sérica Eletrocardiograma Coagulograma Prolactina Polissonografia Actigrafia Sorologia para hepatites Sorologia para HIV Medição da pressão arterial Medição da cintura pélvica . Acidente vascular cerebral 1.33 a monitoração por actigrafia e po- Doença pulmonar obstrutiva crônica 10. ureia/creatinina Glicemia de jejum Teste de filtração glomerular Teste de tolerância a glicose Sorologia para sífilis Perfil lipídico (HDL.8% episódios com maior gravidade e menor ta- Insuficiência renal 1. A existência TABELA 3. pois um percentual ele- Insuficiência cardíaca congestiva 3.7% tempo total de sono e maior frequência de Hiperlipidemia 22. LDL.2
DOENÇAS NÃO PSIQUIÁTRICAS tram-se as alterações dos ritmos circadia- MAIS FREQUENTES EM PACIENTES COM nos.9% qualidade do sono.31 Tais alterações são consideradas fatores de risco para au- Diabetes 17. como redução da latência do sono.34 Infecção por HIV 0.4% xa de resposta terapêutica.2% vado de pacientes apresenta alterações em vários parâmetros associados à qualidade Doença vascular periférica 2.32 O uso de entre- vistas estruturadas para a avaliação da Hepatite C 5. triglicérides.) TABELA 3.26 ceder no sentido de investigar a ocorrência de comorbidades psiquiátricas.6% lissonografia podem ser úteis para a identi- Asma 3% ficação e o tratamento das condições asso- ciadas à baixa qualidade do sono.6% importante no TB. medicamentos para a estabilização do hu- nição de resistência impede que se apresen. sintomas de humor iniciados antes dos 13 . ocorrendo em 65% dos pa. os transtornos de outra substância por uso de substâncias e a anorexia nervosa raramente são artefatos e. PSIQUIÁTRICAS NO TRANSTORNO BIPOLAR cientes (Tabela 3. destacam-se: presença de trou que a prevalência de quadros resisten. mor.39 Transtornos da personalidade 36 A identificação da comorbidade psiquiátri- ca no TB pode ser feita por meio de entrevis. nem sem- COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA PREVALÊNCIA pre essas condições refletem um diagnósti. pois podem estar presentes apenas durante as crises de hu.7%) pode ser o utilizando-se com cautela os antidepressi. Transtorno obsessivo-compulsivo 10 recorrência e piora da qualidade de vida. da resistência. Infelizmente.42 te uma estimativa de prevalência que seja Entre os fatores de risco ou correlatos minimamente confiável.40 Transtornos alimentares 10 A decisão de tratar a comorbidade deve ser tomada nos casos de resistência e/ou quan.35 no TB não foi avaliado de modo adequado por ECRs. Entretanto. EPIDEMIOLOGIA Um estudo com 4. evidência indireta da sua alta prevalência são os vários estudos naturalísticos que in- dicam o uso comum de polifarmácia no TB.35 No entanto. tes na depressão bipolar (41.4
PREVALÊNCIA DE COMORBIDADES bastante comum. tais sin- Transtornos relacionados ao uso 56 tomas sejam apenas um artefato. quando necessário.035 pacientes mostrou que 40% da amostra usavam três ou mais A falta de critérios homogêneos para a defi.38 Os transtornos de ansiedade estão entre os mais prováveis de desapare. portanto. atenção/hiperatividade rante as fases de eutimia. eventualmente. Qualquer transtorno do Eixo I 65 mor. A conduta mais comum tem sido tratar a comorbidade.37 O transtorno Transtorno relacionado ao uso 44 da personalidade borderline.2%). o tratamento das comorbidades psiquiátricas Fonte: Adaptada de Singh e Zarate. Transtornos do controle dos 16 tas diagnósticas. conforme preconiza- do nos protocolos terapêuticos específicos. Um estudo mos. dobro em relação à unipolar (21. Transtorno do déficit de 10 do o diagnóstico psiquiátrico persiste du.4). (%) co psiquiátrico formal. como o Mini-International impulsos Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus). TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 43 de outras condições psiquiátricas no TB é TABELA 3. devem Transtornos de ansiedade 55 ser tratados concomitantemente ao episó- Fobia social 47 dio de humor.36 Mesmo que. Transtorno de estresse 16 cer após o tratamento adequado do episódio pós-traumático de humor.41 Uma vos. o diagnóstico formal Transtorno de pânico 11 de um transtorno de ansiedade aumenta de forma significativa o risco de resistência. sua mani- de substâncias festação durante as crises resulta em piora do prognóstico. na forma de intratabilidade Transtorno relacionado ao uso 49 do episódio de humor e aumento do risco de álcool de comportamento suicida. ) anos de idade.5
NOMENCLATURA DAS FASES EVOLUTIVAS DO TRANSTORNO BIPOLAR PROPOSTA PELA ISBD EPISÓDIO FASE CRITÉRIOS Depressão bipolar Resposta Sindrômico: • ≥ 50% de melhora nos sintomas nucleares da depressão (humor deprimido e anedonia) Sintomático: • Melhoria < 25%. e colaboradores. em detalhes por Tohen terioração cognitiva e persistência de sinto. ção (ou remediação) da capacidade funcio- mendam o uso de instrumentos de triagem nal. ECRs que pesquisam novos tratamentos pa- TABELA 3. pressão unipolar resistente. É pouco compreensível que o número de ção das terminologias empregadas na ca. 25 a 49%. IDS ou BDRS) (Obs. 75 a 100% (HAM-D.47 las para a identificação de sintomas subsin- drômicos.43-45 minologias é de fundamental importância Entre os pacientes com quadro de de. para a avaliação crítica dos tratamentos. bela 3. NARDI E QUEVEDO (orgs.: Para resposta definitiva. incluiu-se uma breve descri. Isso só é possível com o uso combinado como o Mood Disorders Questionnaire (MDQ) dos critérios nucleares do DSM-5 com esca- para a identificação desses casos. discutidas.7 A padronização das ter- mas residuais. TRATAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR TIPO I Antes de se iniciar propriamente a discus. vários estudos especialmente em doenças multifacetadas. 50 a 74%.) Remissão Sindrômico: • Sintomas nucleares da depressão não devem estar presentes • Escore da CGI ≤ 2 Sintomático: • HAM-D ≤ 5 ou ≤ 7 • MADRS ≤ 5 ou ≤ 7 ou BDRS ≤ 8 Recuperação • Ausência virtual de depressão e de mania/ sintomas hipomaníacos por oito semanas consecutivas
. O objetivo almejado deve ser a (cerca de 50%) de transtorno bipolar não plena recuperação sindrômica e a reabilita- diagnosticado. RESISTENTE AO TRATAMENTO são acerca das opções terapêuticas para o manejo do TB. MADRS. de.46 Muitos especialistas reco. história prévia de resistência racterização das suas fases evolutivas (Ta- ao tratamento dos episódios de humor.44 CARVALHO.5). têm demonstrado prevalência significativa como o TB. os critérios devem ser mantidos por 2 a 4 semanas. 48 Os sintomas de- pressão e os sintomas depressivos subsin. Escala de Depressão de Montgomery-Åsberg. pressivos subsindrômicos não devem ser drômicos são as manifestações mais comuns subestimados. Escala de Depressão Bipolar.: Para resposta definitiva. de 10 anos de duração em pacientes sob tra- zado para a depressão bipolar.5
NOMENCLATURA DAS FASES EVOLUTIVAS DO TRANSTORNO BIPOLAR PROPOSTA PELA ISBD (continuação) EPISÓDIO FASE CRITÉRIOS Depressão subsindrômica • Limite superior: pontuação de 14 na HAM-D ou na MADRS e de 16 na BDRS • Limite inferior: pontuação de 8 na HAM-D ou na MADRS e de 9 na BDRS Mania Resposta Sindrômico: • ≥ 50% de melhora nos sintomas nucleares da mania (humor elevado/irritado e aumento da energia) Sintomático: • Melhoria de 50% (YMRS ou MRS) • Melhoria < 25%. Escala de Mania. MADRS. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 45 TABELA 3. ao longo de 30% constituir um desafio muito maior. os critérios devem ser mantidos por 2 a 4 semanas. CGI-BP. 75 a 100% (YMRS ou MRS) (Obs. Isso ocorre tamento mostrou que tais sintomas estive- apesar de o tratamento da depressão bipolar ram presentes. em média. Inventário para Sintomatologia de Depressão. 25 a 49%. BDRS.7 ra a mania aguda é muito superior ao reali. 50 a 74%. MRS. YMRS. Fonte: Adaptada de Tohen e colaboradores. Escala de Depressão de Hamilton. pois estão associados a inca- do TB. IDS. Um estudo longitudinal com mais pacidade funcional e a aumento do risco de . A de. Escala de Mania de Young.) Remissão Sindrômico: • Sintomas nucleares de mania ausentes ou pouco significativos • CGI-BP ≤ 2 Sintomático: • YMRS < 8 ou < 5 Recuperação • Ausência virtual de depressão e de mania/ sintomas hipomaníacos por oito semanas consecutivas Elevação subsindrômica • Limite superior: pontuação de 14 na MRS ou do humor na YMRS • Limite inferior: pontuação total de 8 na MRS ou na YMRS HAM-D. do período de observação. Impressão Clínica Global para Doença Bipolar. pois a ausência completa de resposta dade de titulação gradativa por dois meses . mostrou eficácia da quetiapina como adju- sistência ao tratamento. da fase depressiva ter sido questionada por proato + bupropiona.51 O uso da polifar. mente estudado pelos ECRs.52 Como as com esse objetivo. ou mesmo pode ser justificada pelos efeitos positivos se ela só foi alcançada pelo efeito sinérgico. Algu- mas estratégias em polifarmácia são consi. protocolos clínicos. ou seja. a combinação olan. captação da serotonina (ISRSs). um estudo aberto te. fármaco modestamente eficaz. opções terapêuticas são escassas. o quadro passa a ser considerado de re. lar tipo I (não resistente) a lamotrigina e os
acréscimo de um segundo (ou terceiro) demais fármacos aprovados pela FDA. inclui- ser úteis para amenizar tais sintomas. são bipolar resistente não foi suficiente- polar aguda são o lítio. Alguns estudos su. lítio ou dival. rante a elaboração do CANMAT-2013.
tratamento por meio de eletroconvul- dona ainda não haviam sido concluídos du.51 Os ECRs da lurasi. o lítio ainda mácia é plenamente justificável em pacien. em todas as fases do dem ocorrer piora da adesão e redução da TB. olanzapina Apesar de sua eficácia no tratamento + ISRS. no tratamento de depressão bipolar resis- sibilidade de se afirmar qual dos fármacos tente. com fármaco de primeira linha. No entanto.54 manter todos os fármacos usados no trata.55 Na depres- cos de primeira linha listados anteriormen. em geral.53 Não existem ECRs que testem o lítio tolerabilidade. po. A lamotrigina em monoterapia não mento da fase aguda. elaboração deste capítulo).56 Além da questionável eficácia. a quetiapina e a lurasi. não na terceira semana é considerada um forte se tem conhecimento de ECRs realizados preditor de falência terapêutica.42 apresentou diferenças em relação ao place- Segundo a ISBD. conforme mostrou a maioria dos ECRs. terapia cognitivo. uma metanálise considerou esse pondido a qualquer dos regimes terapêuti. exceção da lurasidona. é considerado padrão-ouro pela maioria dos tes com episódios graves. na redução da impulsividade e na profilaxia Assim.) novo episódio depressivo. tamento de depressão bipolar resistente. linha em monoterapia. no entanto. bo. Outro problema é a impos.50 -se um novo fármaco. quer resposta durante a terceira semana de dos pela Food and Drug Administration tratamento. a escolha de zapina-fluoxetina. sociais (psicoeducação. Como o tratamento de depres- (FDA) para o tratamento de depressão bi. se após 10 a 12 sema. a conduta mais comum tem sido do comportamento suicida. a manutenção do lítio foi determinante para a melhora. aguardar de 10 a 12 semanas. caso não haja qual- Até agora. os únicos fármacos aprova.49 No entanto. discutem-se os fármacos utili- deradas como opção de primeira linha: lítio zados no TB com maior potencial para tra- ou divalproato + inibidores seletivos da re. opta-se por seguir a conduta mais conserva- -comportamental e psicoterapias com base dora. uma das opções a seguir vai depender da dona (não disponível no Brasil na época da experiência do clínico com a abordagem. As intervenções psicos. vante. soterapia. O Canadian da gravidade do episódio e da avaliação clí- Network for Mood and Anxiety Treatments nica do risco de suicídio: 2013 (CANMAT-2013) estabeleceu como op- ção de primeira linha para o tratamento
troca do fármaco por outro de primeira agudo em monoterapia da depressão bipo. ECRs realizados recentemente.46 CARVALHO. nas de tratamento o paciente não tiver res. a la- gerem não ser necessário aguardar tanto motrigina tem o inconveniente da necessi- tempo. no entanto. NARDI E QUEVEDO (orgs. A seguir. são bipolar resistente. lítio + divalproato. na manutenção dos ritmos sociais) podem Se o episódio for moderado ou grave. tado a eficácia da quetiapina em monote. pois ela não apresentou não tem ação nos receptores H1 histamíni. 5-HT2A e 5-HT7. pressivos inibidores da recaptação da no- primidos mostrou efeitos positivos e com. notavelmente. rificar se os estabilizadores do humor en- tores D2. à quetia- A lurasidona. ou seja. mostrou-se eficaz como ISRSs (ou bupropiona) é uma opção aceitá- monoterapia ou como adjuvante no trata. roxetina) como adjuvante ao estabilizador lar. considerando-se que um percen- rapia no tratamento de depressão bipolar tual importante dos pacientes com depres- resistente. na dose máxima tolerada). cácia dos antidepressivos (bupropiona e pa- vação para tratamento da depressão bipo.60 A lurasidona adicionada a lítio gunda geração. nas derado.57 A olanzapina em rápida. O principal estudo que avaliou a efi- combinação com a fluoxetina recebeu apro. os resultados obtidos devem ser in- noterapia é aprovada para o tratamento de terpretados com cautela. combinações. alguns protocolos sugerem que se parcial do receptor 5-HT1A e. A lurasidona possui nia em vários estudos. dislipidemia e diabetes. Não se tem conhecimento da existência do humor (lítio ou valproato) não mostrou de ECRs que tenham testado a eficácia da benefícios. de 200 mg. não é possível generalizar es- virada para mania. ela é tar pelos antidepressivos. Esse fármaco pos. Os tricíclicos e os antide- ou valproato em pacientes parcialmente de. Portanto. mesmo outros ISRSs. resultados positivos em três recentes ECRs.64 Antes de se op- um perfil farmacodinâmico singular.63. é necessário ve- um antagonista de alta afinidade dos recep.58.2 mmol/L e dos baixa afinidade do receptor α2A-adrenérgi.62 A olanzapina em monoterapia mostrou. com menos Os pacientes em uso de antidepressivos de- potencial para causar sonolência e seda. hipomaníacas e de manutenção. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 47 até se atingir a dose considerada como tera. demais. um antipsicótico atípico pina. ses achados para outros antidepressivos. como o sono. e foram testados apenas dois anti- doses de 300 ou 600 mg. zindo a virada para mania ou ciclagem primido e anedonia. sobretudo . vem ser alertados a comunicar imediata- ção. possam piorar a evolução da doença. considera-se que o uso de to da esquizofrenia. pois a maioria dos TB tipos I e II nas fases depressivas. O uso de antidepressivos na depressão -se útil apenas no tratamento de alguns dos bipolar continua sendo um dos maiores di- sintomas da depressão. ou to da existência de ECRs que tenham tes. lemas da medicina. indu- cleares da síndrome depressiva: humor de. vel quando em combinação com um esta- mento de depressão bipolar em pacientes bilizador do humor ou antipsicótico de se- do tipo I. a an. nia em relação ao grupo-controle. tanto. radrenalina/serotonina devem ser evitados. evite a paroxetina.8 cos e M1 muscarínico. sidade. de afinidade inter. Entre co. bem como às outras aprovado pela FDA em 2010 para tratamen. são bipolar não responde ao lítio. pacientes apresentava episódio leve ou mo- cas. O fármaco também age como agonista os ISRSs. paração ao controle em um estudo com seis por estarem associados à virada para a ma- semanas de duração.10 No en- Assim como o lítio. Assim. não se to quanto à eficácia.59 Não há conhecimen. a quetiapina em mo. mas também não foi documen- olanzapina em monoterapia no tratamento tada maior incidência de virada para ma- de depressão bipolar resistente. No entanto. ainda que de classes diferen- sui a vantagem de não aumentar o risco de tes. à lamotrigina. contram-se em dose terapêutica (nível sé- mediária do receptor α2C-adrenérgico e de rico de lítio próximo de 1.61 O perfil de efeitos adversos pareceu mente qualquer anormalidade. manía. ser satisfatório com relação ao risco de obe- pêutica. depressivos. Além do questionamen- siedade e a inapetência. suspeita-se de que eles mostrou eficaz em tratar os sintomas nu. um agente to com uma amostra de 11 bipolares (tipo I com efeito antagonista NMDA (N-metil-D.66 Suas principais limita. essa informação pode não se tomas cognitivos.72 No Se não houver resposta com os fárma. mulação cerebral profunda. Entre cas.68. NARDI E QUEVEDO (orgs. Nesses estudos. transcraniana de repetição (EMTr) e a esti- xol. o modafinil e os hormônios tireoidia. colos de tratamento da mania aguda persis- dos. sa do cíngulo) mostraram altas taxas de re- Mais importante do que esses resultados missão em longos períodos. santes em pacientes com depressão bipolar monstrou que.48 CARVALHO. Um estudo de. com sintomas residuais em dois ECRs. pode haver ris. pacientes resistentes ao tratamento com o dade predominantemente depressiva. o efeito foi especialmente co maior de evolução com ciclagem rápida.74. maníaco. grupo-controle. o tamento de narcolepsia com pouco risco de antidepressivo não deve ser mantido por dependência.6). Quando o paciente atingir a remissão. usavam um estabilizador do humor. positivos em si foi a inauguração da nova são necessários mais estudos para confir- linha de pesquisa com fármacos de efeito mar os achados promissores e avaliar a se- glutamatérgico no tratamento da depres. com re- aspartato). Se ocorrer um episódio ser mais bem avaliadas. são. navegador foi avaliada em um estudo aber- Os estudos com a cetamina. conta-se com a estimulação magnética todas. modafinil como adjuvante mostrou que esse A eletroconvulsoterapia é uma opção fármaco atingiu resultado superior ao do terapêutica relevante quando o restante fa. Um estudo como de depressão.71 lha ou quando existe risco de suicídio. -iodotironina – T3) apresenta alguma evi- ta e remissão tanto para as fases de mania dência de efeito antidepressivo.65 interessante na melhora da fadiga e dos sin- No entanto.69 No entanto. opta-se pelas chamadas “medi. gurança de tais procedimentos. mostrou eficácia do T3 (84% de resposta e ções são o custo financeiro elevado.67 O pramipexol.75 No entanto. o risco 33% de remissão) como adjuvante em pacien- de amnésia anterógrada e a falta de evidên. não exis. o pramipe. agente aprovado para tra- so.) ocorrência de “melhora” brusca e mudanças e a tolerabilidade a longo prazo necessitam no padrão de sono. a segurança. mostrou resultados interes- mais do que oito semanas.70 tem benefícios. o uso de estratégias conhecidos. O modafinil. Esse O uso de hormônios tireoidianos (tri- tratamento apresenta boas taxas de respos. ao contrário. o antidepressivo deve ser suspen. entanto. Os agentes farmacológicos considerados de mento de depressão resistente (bipolar e primeira linha recomendados pelos proto- unipolar) em ensaios abertos e controla. após esse período. A EMTr com nos. mostrou resul- tados positivos como adjuvante no trata. Um estudo realizado com aplicar a pacientes com histórico de polari. ou seja. terapêuticas não consubstanciadas de modo Entre as estratégias não farmacológi- adequado pela literatura (Tabela 3. a eficácia tem essencialmente inalterados ao longo da . adversos a longo prazo permanecem des- das heroicas”. têm mostrado resultados anima. AO TRATAMENTO drome das pernas inquietas.73 Estudos com esti- dores com efeitos robustos e imediatos em mulação cerebral profunda (região subcalo- pacientes com depressão bipolar resistente. e tipo II) resistentes ao tratamento. tes com transtorno bipolar resistente que cias como estratégia de manutenção. destacam-se a cetamina. agonista parcial dopami- nérgico D2/D3 utilizado comumente para MANIA AGUDA RESISTENTE tratamento de doença de Parkinson e sín. sultados promissores. tanto a eficácia quanto os efeitos cos citados. adjuvante 14/31 (45.7 mg 1 versus placebo. adjuvante 16/41 (39%) Significativo Pramipexol 1-1.6
ESTUDOS REALIZADOS EM PACIENTES COM DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO TRATAMENTO DOSE MÉDIA NÚMERO DE DESENHO TAXA DE COMENTÁRIOS ESTUDOS RESPOSTA (%) Aripiprazol 15 mg 1 Aberto.85 TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 49 .2%) Significativo Metilfenidato ou dexanfetamina 20 mg 1 Aberto.3%) Não controlado Fonte: Adaptada de Tondo e colaboradores.TABELA 3. adjuvante 134/159 (84. adjuvante e monoterapia 17/50 (34%) Não controlado Modafinil 177 mg 2 versus placebo Paralelo. adjuvante 3/10 (30%) Não controlado Inositol 10-25 mg 1 versus risperidona Paralelo. adjuvante 22/35 (62. melhora 1 aberto cognitiva Pregabalina 42 mg 1 Aberto. adjuvante 8/13 (61. adjuvante 8/20 (40%) Não controlado Bupropiona ≥ 450 mg 1 Aberto.5 mg 2 versus placebo Crossover.8%) Não significativo Cetamina 0. adjuvante 5/24 (20. monoterapia 3/6 (50%) Não controlado Creatina 3-5 mg 1 Aberto.4%) Não controlado Tri-iodotironina 90 µg 1 Aberto. Paralelo + aberto.9%) Significativo.5%) Não controlado Cetoconazol ≤ 400 mg 1 Aberto. adjuvante 24/58 (41. sultados encontrados em três metanálises.51.50 CARVALHO.51 ao passo que outros pes- primeira linha para o tratamento dos episó.8 Afinal. resta a opção inferiores.76-78 As modificações mais conclusões firmadas em bases científicas recentes se devem. . alguns protocolos clínicos consideram como que apontaram novos agentes como efica. intervenção de primeira linha o uso de anti- zes no tratamento de mania aguda.51 das cientificamente antes de se usarem es- Esgotadas as opções de tratamento con. inclu- Network for Mood and Anxiety Treatments sive com a inclusão de um terceiro agen- (CANMAT) e a International Society for Bi. cas para mania refratária. tratégias com evidências hierarquicamente sideradas de primeira linha. portanto. desde aguda resistente. NARDI E QUEVEDO (orgs. De todo modo. A principal limitação dos ECRs de utilizar fármacos de segunda linha. tenha se submetido O tratamento de mania resistente tem ao primeiro ensaio em doses terapêuticas suscitado muito menos controvérsias do por um período não inferior a oito sema. o Canadian testadas nos ECRs continua comum. a partir desse ponto.51. quiátricas e incapacidade cognitiva para nição de terapia de primeira linha foram consentir sua participação em tais ensaios. última década mostraram que a maioria dos dos previamente para tratamento da esqui.8 Como exemplo dessa diversidade.) última década.86.51 Os referidos protocolos clínicos um fármaco. Estudos naturalísticos mais recentes têm ção.8 No entanto. desconhecimento das recomendações dos como alternativas de primeira linha em protocolos ou devido ao fato de que os estu- monoterapia para os episódios de mania dos que baseiam a elaboração dos ECRs ge- aguda.42. permanecem como opções de ou ao valproato. Para mui. quisadores já consideram essas interven- dios agudos de mania a monoterapia com ções no escopo das alternativas terapêuti- fármacos estabilizadores do humor (carbo.82-84 a des- lógicas de dois agentes antimaníacos.7 que o paciente. dos na “vida real”: risco de suicídio. impossibilitam to mais difícil do que o da mania aguda.78 demonstrado que o uso de combinações não Em sua última atualização. valproato/antipsicóticos de segunda gera.79-81 psicóticos atípicos como adjuvante ao lítio Assim. dos prospectivos não controlados. os critérios utilizados para sistente ao tratamento. que o tratamento da depressão bipolar re- nas. como peito de essa prática ter potencial para au- lítio/antipsicóticos de segunda geração e mentar a probabilidade de efeitos adversos. os critérios utilizados para a defi. com base em evidências preconiza esgota- plo-cego controlado e randomizado com rem-se as medidas terapêuticas comprova- grupo-placebo. um estudo du. principalmente. a asenapina. ralmente não incluem pacientes encontra- ção prolongada) e a monoterapia com dival. em geral um estabilizador do também consideram como opções de pri. rios atuais para a caracterização de mania terizada a resistência ao tratamento. são recomendações com base em estu. aos re. sua curta duração (inferior a seis semanas). pelo menos. te. ou no estudo dos casos resistentes consiste em seja. o manejo da definição de resistência ao tratamento não depressão bipolar (resistente ou não) é mui- são consensuais. humor (lítio ou valproato) associado a um meira linha algumas associações farmaco. evidências positivas advindas de uma me.8 nato de lítio e valproato) e quase todos os Estudos naturalísticos publicados na antipsicóticos de segunda geração aprova. pacientes em mania aguda recebe mais de zofrenia. a boa prática da medicina tanálise ou de. fica carac.77. 51 Para o prevalência de comorbidades clínicas e psi- CANMAT. de fato. a paliperidona (libera. antipsicótico de segunda geração. alta proato (liberação prolongada). tempo considerado insuficiente pelos crité- tos autores. sólidas.87 Tal prática pode ser decorrente do polar Disorders (ISBD) incluíram também. 91. contra 25 e 7% no grupo-contro. Os resultados demonstraram a efi- missão alcançadas no tratamento da mania cácia da clozapina.92 Nos ensaios terapêuticos para trata. respectiva. as taxas de res. cientes com mania aguda acompanhada de posta e remissão são. de sintomas psicóticos resistentes ao trata- 50 e 35%. revisão sobre o tema.91. concluiu que para o uso de alopurinol em pacientes com a ECT é um procedimento seguro e com al.8. Assim.89. por questões relacionadas a cebo (simulação de ECT) demonstrou supe.7 abertos em pacientes resistentes ao trata- Enfim. adversos mais graves. principal. dentemente da presença de sintomas psi- mente. 75 a 95% versus 35 a ção. tamoxifeno em pacientes que não responde- um estudo ainda avaliou a ECT em pacien. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 51 conforme tem sido demonstrado em vários (13/22 versus 0/5). a redução do número aguda são. dois ensaios clínicos demonstraram eficácia mente. alternativa permanece como indicação de do existente com ECT controlado com pla. nos ECRs. da clozapina mostrou boa resposta em pa- mento da depressão bipolar. em especial nos casos refra. Em relação ao uso adjuvante de agentes tários e durante a gestação. indepen- resposta e remissão de 50 e 18%. le- tes que apresentaram falha terapêutica à vando-o à condição de terapia de segunda monoterapia com lítio ou antipsicótico.90 Em segundo lu.94 O único estu. cóticos. ao passo que.98-101 O aripiprazol como adjuvante le. em média) no mento de primeira linha. um trata- tas taxas de remissão (80%. venções de primeira linha. dência de eficácia para o uso adjuvante de parada a outros tratamentos antimaníacos. de mania aguda resistente a tratamentos nea da mania aguda em pacientes sem tra. farmacológicos de primeira linha. no grupo-controle. respectivamente.106. elevadas taxas de resposta e remissão em ternativa terapêutica eficaz nos quadros de pacientes com mania aguda resistente. ram previamente à monoterapia ao lítio.51 Um ensaio clínico do ao tratamento verdadeiro (12/15 versus randomizado e controlado demonstrou evi- 1/15).88 Em primeiro lugar. número de estudos sustente a eficácia da turalísticos de tratamento mostram taxas ECT na mania. embora um menor estudos. sentou taxa de remissão bastante superior tais estudos envolviam um seguimento de .51 Resultados preliminares positivos O grupo submetido a monoterapia com ECT foram encontrados para o uso de ácido fó- foi comparado a um grupo tratado com a lico e memantina como adjuvantes às inter- associação entre lítio e haloperidol e apre.103 mania aguda. em geral. e a maioria dos estudos seja anterior ao ad- mente superiores às taxas alcançadas na vento dos antipsicóticos de segunda gera- depressão bipolar. A eficácia da clozapina para mania agu- são bipolar. incluindo. se comparado à depressão.107 No entanto.78 Um artigo de farmacológicos novos ou experimentais. de remissão da mania aguda significativa.76. terceira linha.96 linha. pelo menos. mento social quando utilizada como mo- Os ensaios clínicos para o tratamento noterapia ou adjuvante em pacientes com da mania aguda tendem a indicar taxas de mania resistente ao tratamento.93 que a olanzapina em monoterapia atingiu A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma al. respectivamente. uma intervenção eficaz para o tratamento gar. mento. essa tratamento da mania aguda.95 Com relação à eficácia da ECT com.77. e ela tende a ocorrer em um da resistente foi avaliada em quatro estudos período inferior (4 meses versus 12 meses). estudos prospectivos. estudos na. falha terapêutica em.97 tamento é superior à encontrada na depres. mento. os dados disponíveis sugerem ser a ECT 70%. a probabilidade de remissão espontâ. as taxas de resposta e re.102 Um estudo aberto demonstrou são de 20 e 11%. superiores em relação de hospitalizações e a melhora do funciona- ao tratamento da depressão bipolar. tolerabilidade e preocupações com efeitos rioridade inequívoca para o grupo submeti.104-105 Todavia. adjuvante do avanço de fase de sono com no e nos ritmos circadianos apresentam outras intervenções cronobiológicas ao lítio evolução longitudinal (risco aumentado de para o tratamento da depressão bipolar e recorrência).111.123-127 A manutenção da bios do sono e nos ritmos circadianos esta. tem o objetivo de produzir efeitos posi. para o tratamento dos episódios depressivos clui intervenções no ciclo sono-vigília por como para o tratamento de manutenção do .120 Assim.113-116 Pacientes com distúrbios do so. tendo como alvo primário a tocolos que contêm medidas como controle regularização do ciclo sono-vigília. to do episódio depressivo no TB. mes. mento convencional.114. esses fármacos não encontram res.108 Os estudos clínicos nitoramento de variáveis cronobiológicas referentes à eficácia de fármacos experimen. NARDI E QUEVEDO (orgs.118. conjunto de intervenções não tratamento convencional.) apenas três semanas. a eficácia da que as alterações do sono e dos ritmos cir. Evidências recentes mostram que alguns Dois estudos que utilizaram a fotote- desses distúrbios são mais prevalentes em rapia (bright light therapy) e um protocolo familiares de primeiro grau não afetados de privação do sono adjuvante ao lítio na de pacientes com TB do que na população depressão bipolar demonstraram resulta- geral. terapia cognitivo-comporta- no.122 Diver- sos estudos apontaram a eficácia de proto- INTERVENÇÕES COM FOCO colos de privação do sono em obter rápida NOS RITMOS BIOLÓGICOS melhora de sintomas depressivos em pa- cientes com TB como adjuvante ao trata- Diversos estudos têm sugerido que distúr. as intervenções farmacológicas focadas na regularização psicossociais mais avaliadas para TB (psi- dos ritmos circadianos e na fisiologia do so. pode não se sustentar de riam implicados na gênese do TB.116. utilização da terapia com fototerapia forne- cadianos são uma característica comum e ce resultados conflitantes para o tratamen- frequente entre os pacientes com TB.51.125.112 Inúmeros estudos demonstram dos positivos. vários estudos investiga.117 ção ao uso da cronoterapia para a aborda- Dessa forma. Protocolos terapêuticos para o transtor- paldo para sua utilização em casos de ma.52 CARVALHO.121.32. resposta.119 Essa terapia in. ao tratamento dos episódios depressivos do pezil apresentaram resultados negativos.7. meio da privação do sono. Quando utilizadas como adjuvantes ao noterapia. no bipolar que incluíam intervenções e mo- nia aguda resistente. entre de luminosidade e estímulos no período no- outros parâmetros circadianos. como adjuvante ao tratamento farmacoló- tais e antipsicóticos na mania resistente ao gico demonstraram sua utilidade na redu- tratamento estão descritos na Tabela 3. coeducação. todavia. do avanço de fase sitam ser replicados por meio de ECRs antes do sono e da exposição controlada a estímu- de serem recomendados como terapêutica lo luminoso ou escuro. monstraram benefícios significativos tanto tornos psiquiátricos. ternativas não farmacológicas adjuvantes O topiramato.130 Com rela- dade de vida piores no TB.129. dois estu- ram intervenções farmacológicas e não far. com o obje. Esses achados neces. tros estudos demonstram benefícios do uso mor. A cro. turno (dark therapy).127 Entretanto. a gabapentina e o done. mental e terapia dos ritmos sociais) de- tivos no tratamento de pacientes com trans. ção das hospitalizações e do tempo para se atingir a remissão dos sintomas. gem de episódios de mania aguda. para a fase de manutenção.128 Dois ou- mo durante a remissão dos sintomas de hu. transtorno bipolar.127 tivo final de estabilização do humor.109-110 forma prolongada. Elas constituem al- de eleição.31. dos evidenciaram efeitos benéficos de pro- macológicas. funcionamento global e quali. adjuvante 37/45 (82. 1 Duplo-cego. adjuvante 13/22 (59%) Não controlado Clozapina Não informada 1 monoterapia Aberto 18/25 (72%) Não controlado Clozapina 355 mg 1 versus tratamento convencional Aberto.8%) Não controlado Olanzapina 23 mg 1 monoterapia Aberto 15/18 (88. adjuvante 19/20 (95%) Controlado Ácido fólico 3 mg 1 versus placebo. adjuvante 12/19 (65%) Randomizado Clozapina Não informada 1 monoterapia Aberto 31/37 (83.4%) Não controlado TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 53 .5%) Não controlado Aripiprazol 6.2%) Controlado Tamoxifeno 80 mg 1 versus placebo Duplo-cego. adjuvante 6/7 (85.7
ESTUDOS DE EFICÁCIA DE MANIA AGUDA RESISTENTE TRATAMENTO DOSE MÉDIA NÚMERO DE DESENHO TAXA DE COMENTÁRIOS ESTUDOS RESPOSTA (%) Eletroconvulsoterapia Não procede 1 versus placebo Duplo-cego.TABELA 3. adjuvante Não relatada Controlado Memantina 20-40 mg 1 piloto Aberto 14/33 (42.71%) Não controlado Alopurinol 600 mg 1 versus placebo versus dipiridamol Duplo-cego. adjuvante 12/15 (80%) Controlado Eletroconvulsoterapia Não procede 1 versus lítio + haloperidol Aberto.8 mg 1 Aberto. benzodiazepínico longitudinalmente. um antidepressivo comportamento suicida pregresso.50 As altera. NARDI E QUEVEDO (orgs. as evidências relacionadas ao abordem.54 CARVALHO. contradas nesses estudos pode ser mera- Dois estudos abertos e preliminares ates. que comprovem sua eficácia. de estudos controlados e randomizados tais como os horários de dormir.78.140 ções nos ritmos circadianos têm sido im. mente circunstancial. alguns autores conside- ção de seu papel no tratamento da depres.134-135 Uma recente metanálise sejam propriamente eficazes contra os sin- que avaliou dois ensaios randomizados e tomas ou as dimensões nucleares do trans- controlados sobre a eficácia do modafinil torno bipolar. sedativos efeitos adversos semelhante ao placebo. nico de benzodiazepínicos e presença de gicas.131-133 po I encontrou associação entre o uso crô- Em relação às intervenções farmacoló. uma vez que não é tam a eficácia e segurança da agomelatina possível excluir a possibilidade de que pa- como adjuvante ao lítio ou ao valproato na cientes mais graves poderiam ter maior depressão em pacientes com TB. sendo ne. com TB nas diversas fases do transtorno e colos de psicoeducação e terapia cognitivo. a terapia alprazolam e clonazepam. volveu pacientes com diagnóstico de TB ti- polar em depressão. le- interpessoal convencional para se produzir vando os autores a concluir que a necessida- uma intervenção híbrida denominada tera.51 Mesmo que os proto.50 A TRS deriva não foram encontradas evidências advindas de observações de que as rotinas sociais. -cegos e controlados para a melhor elucida.31 Assim. um recente controlado.137. cia desses agentes farmacológicos.142 Esses agonista dos receptores melatoninérgicos dados devem ser interpretados com cautela.87. diazepínicos nas fases depressiva e de ma- ternos dos ritmos circadianos. MT1 e MT2.8.86. a agomelatina. incluindo um ensaio randomizado e do TB. Dessa forma. demonstram sua eficácia como estudo populacional retrospectivo que en- adjuvante em pacientes com transtorno bi. um estudo naturalístico com nia. por períodos variáveis de tempo. uma vez que a natureza das associações en- dos para o tratamento de depressão bipolar.50. são sincronizadores ex. na mania aguda dos ritmos sociais (TRS) é a intervenção que permanecem inconclusivas. Especificamente sobre o uso de benzo- plicadas na patogênese de depressão e ma.) transtorno bipolar. essa recomendação não se en- .136-138 -comportamental no transtorno bipolar No entanto. já foi avaliada em alguns estu.42. comer e sobre a eficácia do uso de fármacos benzo- praticar exercício. embora os benzodiazepínicos não são bipolar.141 De forma associada. opção adjuvante na fase de mania aguda. diazepínicos. como estímulos e a regulação do sono. Três es.139.70 e indutores. ainda que persistam as preocu- Diversas evidências demonstram que pações com o potencial de abuso e dependên- medicamentos indutores do sono são medi.34. sultados terapêuticos superiores e perfil de devido a seus efeitos ansiolíticos. ram que. atividades de programação e pacientes em tratamento de manutenção regularização do sono e outros hábitos de encontrou maior risco de recorrência entre vida diária foram adicionados à terapia o grupo que utilizava benzodiazepínicos. o controle de uso adjuvante de benzodiazepínicos.139 cações comumente prescritas para pacientes Entretanto. eles podem ser úteis como adjuvante na depressão bipolar indicou re. em certa medida. probabilidade de receber prescrição de um cessário que se aguardem ensaios duplo. de de prescrição dessa classe poderia ser pia interpessoal dos ritmos sociais. um marcador de pior evolução longitudinal tudos. pois não há en- apresenta a abordagem mais abrangente e saios clínicos randomizados e controlados centrada na sincronização das rotinas diá.137 Também rias e do ciclo sono-vigília. nutenção. SÍNTESE E CONCLUSÕES
O TB continua sendo uma das doenças de tratamento mais complexo em toda a medicina. a eficácia e a se. não foi superior ao pla. cessitam de mais estudos para se definir o cebo em um estudo pregresso controlado e exato papel que podem assumir no trata- randomizado que envolveu um pequeno mento dos pacientes com TB. enorme recorrência de alterações do sono plo-cego randomizado e controlado de. ainda nicos.
A determinação dos quadros de resistência deve ser feita com cautela. salvo para o manejo de pacientes com que estes apresentassem sintomas manía- agitação aguda.145 De fato.138 Nesse hiato. pode ser considerado resistente nos pacientes que apresentam dificulda- des de atingir a recuperação. medicações indutoras do avaliar. apresentadas por esses pacientes. portanto. de forma objetiva. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 55 contra presente em todos os protocolos clí. as paração ao grupo-placebo. desses fármacos no TB. sobre a eficácia e a segurança da utilização tiva a menor taxa de recorrência em com. somente após se avaliar a adesão do paciente e promover uma investigação clínica e psiquiátrica minuciosa no intuito de se identificarem comorbidades que poderiam explicar melhor a situação de resistência.
O TB. pois estabelece tempo de observação de resposta compatível e usa escalas para identificar sintomas subsindrômicos. monstrou que o uso adjuvante do ralmeteon ainda não existem evidências contundentes foi eficaz e se associou de forma significa. em certo sentido. essas intervenções ainda ne- dos.130 tratamento da insônia nos Estados Uni. Até o momento.
Existem poucos ECRs realizados no tratamento da depressão bipolar e nenhum minimamente satisfatório para consubstanciar a abordagem da depressão bipolar resistente. transtorno bipolar resistente é uma tautologia. um recente ensaio du. depressão resistente ao tratamento como ad- tico. número de pacientes ambulatoriais. Todavia.
É difícil estabelecer uma estimativa confiável acerca da prevalência do transtorno bipolar resistente. como doença.8.144 Entretanto. poucos estudos procuraram Em síntese. supõe-se que a maioria dos pacientes pode preencher critérios de resistência em algum ponto da vida.
.51. dos ritmos circadianos assumem um papel letivo aos receptores melatoninérgicos MT1 mais relevante na abordagem dos casos de e MT2 presentes no núcleo supraquiasmá.143 O ralmeteon intervenções farmacológicas e não farma- é um agente farmacológico agonista mela. como um reflexo da no TB.77 cos leves. cológicas que têm como alvo a manipulação toninérgico promotor do sono altamente se.
A definição de resistência proposta pela ISBD é a mais adequada. No entanto. sono são utilizadas com frequência no gurança de fármacos indutores do sono transtorno bipolar mesmo durante o trata- benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos mento de manutenção.144 Ele foi aprovado em 2005 para o juvantes aos tratamentos convencionais. 2011. Fountoulakis KN. 2008.19(2):215-36. Sachs GS. Calabrese JR. Reed C. of course and outcome in bipolar disorders. Novick DM. Lee S.
Se não houver resposta. 2009. Ghaemi SN. He JP. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in 8. o primeiro passo é adicionar ao fármaco de primeira linha um outro fármaco de primeira linha.14(4):319-23. ECT e clozapina. Arch Gen Psychiatry. Vieta E.
As intervenções nos ritmos biológicos se mostram promissoras no tratamento de TB resis- tente. World Health Organization. Goetz I.12(1):1–9. van Zwieten BJ. o pramipexol. Frank E. Psychiatr Clin North Am. Suicide attempts in bipolar I and bipolar II disorder: a review and meta. The International Society for Bipolar 2. 4. Frank E. Gyulai L et al. a lurasidona tem potencial para ser um fármaco eficaz no tratamento da depressão bipolar resistente. exceto paroxetina) devem ser adicionados ao estabilizador do humor e/ou ao antipsicótico de segunda geração. NARDI E QUEVEDO (orgs.11(5):453-73. Swartz HA. Haro JM. Jin R.
Entre as estratégias não farmacológicas.56 CARVALHO. Bassi M. depression. Osby U. 2001.18(3):227-37.
Segundo mostraram recentes ECRs. The global burden of Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature disease: 2004 update. 1996. destacam-se a EMTr e a estimulação cerebral profun- da. Effectiveness of two-year observational study (EMBLEM). Fouwels A. initiative. Refractoriness in bipolar disorder: Sweden. Tohen M.
A cetamina.
O tratamento da mania aguda possui um número relativamente grande de opções terapêuti- cas. 5.
As principais intervenções terapêuticas na mania aguda refratária são a combinação de lítio ou valproato com antipsicóticos de segunda geração. Bowden CL. Ekbom A. 9.58(9):844–50. Marangell impairment in bipolar disorder patients–results from a LB. Bipolar Disord. N Engl J Med. adjunctive antidepressant treatment for bipolar 2010. Eur Psychiatry. 2012. Gispen-de Wied CC. REFERÊNCIAS 6. are patients in placebo-controlled studies of acute manic Sampson NA et al. Arch Gen Psychiatry. Correia N. Brandt L. Wohlfarth T.)
Na depressão resistente. Colom F. Bipolar Disord. 3. 2004. o modafinil e o uso de hormônios tireoidianos são intervenções consideradas “heroicas” na abordagem da depressão bipolar resistente. Merikangas KR. Geneva: WHO.
A lamotrigina pode ser útil como adjuvante. 2007. Treatment-resistant bipolar depression. CNS Neurosci Ther. Spare ´n P. os antidepressivos (qualquer ISRS. spectrum disorder in the world mental health survey 7. Sachs G.25(6):338–44.356(17):1711–22. Wisniewski SR. mas pode ser vantajoso em função de suas propriedades antissuicídio. Yatham LN. et al.68(3):241–51. mesmo assim. O alopurinol. o tamoxifeno e a memantina devem ser considerados quando tudo o mais falhar. analysis of the evidence. Kessler RC. How real 1. Prevalence and correlates of bipolar episode? Eur Neuropsychopharmacol.
O lítio não possui ECRs que consubstanciem seu uso na depressão bipolar resistente. 2010. . definitions and evidence-based treatment. van den Brink W. Nierenberg AA. a resistência não é considerada um fenômeno raro. Work 10. mas tem a desvantagem da demora no tempo para ser atingida a dose terapêutica. Storosum JG. Coville AL.64(4):438-49. 2004. Canada. Woodward AT. Distinctions with mood disorders and comorbid medical conditions: between bipolar and unipolar depression. J Affect Disord. Danilewitz M. Alda M. 30. J Clin Psychiatry. Taylor DO. Kennedy SH. disorder: seeking synchrony. Arlington: APA.126(3):366–87. Sonawalla S et al. Depressive and bipolar disorders: patients’ attitudes and beliefs towards depression and antidepressants. Neves FS. Psychosomatics. Girardi P. Treatment-resistant McIntyre RS. Beaulieu S.8(2):160-7. Distinguishing 25. 26. Pope M. Canadian Network for Mood and Anxiety bipolar depression: towards a new definition. Meyer B. 2000. 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Muitos pacientes passam a meira linha.5 a 3. a perda de capacidade labo- tar preocupações em relação às possíveis rativa e a dependência tornam-se maiores.2 Os ataques de pânico (AP) um AP.5% dos pacientes com TP têm remissão são desnecessários.4% têm recidiva do TP dentro de um pe- siedade. que. Cerca de dois terços psiquiátrica com prevalência de 1. os da vida.5 En- O TP é caracterizado por AP recorren.5 cos. as enfrentam com desconforto intenso.1% dos pacientes com TP desenvolvem agora- em 12 meses e de 1.4 a 13.) TRANSTORNO DE PÂNICO RESISTENTE AO TRATAMENTO 4 Rafael C. ríodo de dois anos. Freire Antonio Egidio Nardi O transtorno de pânico (TP) é uma condição consequências dos AP. ou desconforto ao se expor a locais ou situa- está associada ao TP. ansiedade vida.4 borativa e aos gastos para a realização de Após um ano de tratamento.2 A agorafobia. com frequência. NARDI E QUEVEDO (orgs. entre 7 e 28% das uma multidão. medos e muitos sintomas somáti.2 a 3. Essas situações incluem estar em têm prevalência elevada. passam a se esquivar de al.64 CARVALHO. pelo menos. que é definida como medo. que são paroxismos inesperados de an. mas 43. 21. Os AP geralmente atingem seu pico A maior parte dos pacientes com TP dentro de 10 minutos e duram cerca de 30 tem boa resposta aos tratamentos de pri- a 45 minutos. um AP ao longo os transportes públicos.3 O custo do TP e da agorafobia é pacientes se esquivam dessas situações ou alto.1. estar fora de casa ou utilizar pessoas têm.5% ao longo da fobia. da agorafobia. cerca de exames e procedimentos.2 dos sintomas. .4% ao escapar ou conseguir ajuda no caso de ter longo da vida.6 Com a cronificação do TP e gumas situações para evitá-los e a apresen.1. por um produzir o mesmo efeito. têm de ser iden- tio. disfunção vestibu- dose adequada. deve-se fazer fatória após dois tratamentos – medicamen. para alguém para aqueles que não responderam ao pri.13 . incluindo-se anamnese detalhada. hipercal- de tratamento com um antidepressivo em cemia. Em alguns estudos. do TP ou terapia cognitivo-comportamental exame físico e exames complementares. hipertensão arterial sistêmica. A abstinência a sedativos como ISRS por outro ISRS. uma avaliação médica completa desses pa- tos com eficácia comprovada no tratamento cientes. derivados da tamento com inibidores seletivos da recap. 20 a 40% de ser suficiente.7 aqueles que não tiveram res.6 parcial ao tratamento. do uso da cafeína pode levar a uma signifi- dicionais permanecem com sintomas. mas. Não existe um consenso na literatura sobre 10 a 20% dos pacientes com TP continuam a definição do TP resistente ao tratamento não respondendo ou tendo apenas resposta (TPRT). por álcool e benzodiazepínicos também pode um antidepressivo tricíclico (ATC). No estudo de Bandelow e Ruther.13 EPIDEMIOLOGIA O uso de outras substâncias também pode precipitar um AP ou agravar o TP. No estudo de Hirschmann e co. por um inibidor da mo. Asma brônquica. tratamento apenas os pacientes que conti.1 Mesmo assim. Os transtornos por uso de benzodiazepínico ou a potencialização de substâncias complicam o tratamento de um ISRS com antidepressivos tricíclicos. AVALIAÇÃO DO PACIENTE provada foram considerados resistentes ao tratamento. hipotireoidismo. feocromocitoma. por isso. confundidas com TP. uma dose baixa po- meiro tratamento. mas. lí.7 os pacientes que não apresentaram redução de. arritmias car- nuavam apresentando AP. 6 cativa redução dos AP ou até à remissão A combinação de um antidepressivo e um dos sintomas. mente. é essencial laboradores. folha de coca e anfetaminas – pode precipi- tação de serotonina (ISRSs). Assim. que os diagnósticos sejam feitos correta- posta adequada a dois antidepressivos fo. A Estima-se que cerca de 30% dos pacientes intoxicação com Cannabis e com substân- com TP não têm resposta satisfatória ao tra. alta (800 a 1. ansiedade anteci. gumas medicações como corticoides. tromboembolismo pulmonar. por venlafaxina. pelo menos. Al- (TCC) – foram considerados com TPRT. as ram considerados resistentes. é importante rever todas as medicações que o paciente esteja usando. Cafeína em dose benzodiazepínico. des- A falta de resposta a dois tratamentos ade. epilepsia e outras patologias podem ser pacientes que não tiveram resposta satis. patologias clínicas devem ser as primeiras boradores8 designaram como resistentes ao a serem descartadas. ainda assim. de Parkinson e para asma também podem sistência. cias estimulantes – cafeína. por isso. Na avaliação de cada paciente.9-11 os lar. buspirona ou ácido valproico pode ser tificados desde o primeiro atendimento. com predisposição a TP. hi- patória e esquiva fóbica após quatro meses pertireoidismo. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 65 CONCEITO eficaz para alguns que não respondem aos tratamentos tradicionais.12 A troca de um tar o AP. 30% dos sintomas após seis semanas de tratamento com eficácia com.000 mg/dia) pode provocar um noaminoxidase ou por TCC pode funcionar AP em qualquer pessoa. A redução ou a cessação dos pacientes que recebem tratamentos tra. medicações para doença quados parece ser a melhor definição de re. No diagnóstico diferencial de TP. díacas. modo substancial. congestionantes. Heldt e cola. provocar ou agravar sintomas de TP. muitas vezes. mente transtorno de ansiedade.13 também. fazer uso de medicamentos ou usar ou. deve-se avaliar o diagnóstico de ago. toxicação” antes de se instituir o tratamento siderar os diagnósticos diferenciais com para TP. Quando os outros transtornos psiquiátricos. as patolo- AP estão associados a ansiedade em razão gias clínicas e o uso de substâncias. tam ansiedade antecipatória e esquiva fó- car-se com eles. de- sessivo-compulsivo. há comorbidade entre TP e ou- Além desses ataques. depen- soas. reduzem morrer. tratamento. os quais tam- bém pode ocorrer em transtornos do humor. mesmo com AP intensos. considerando-se as caracte- ções agudas a eventos estressantes. precipitantes para o uso de substâncias. Pacientes com TP e medo de sufo. apresentações clínicas do TP.13 específicas podem ter os AP como uma das Diversos estudos mostram que. Sair ve-se fazer o tratamento para o transtorno de casa ou separar-se de uma pessoa com por uso de substância paralelamente ao tra- forte laço afetivo também pode provocar tamento do TP. Em outros casos. medo de camento acentuado. em outros. Alguns pa- a quantidade e a variedade de alimentos in. os profissionais de saúde devem de saúde e o TP. ter lembrança de evento traumático. predominam os sintomas rafobia. apresen- geridos. falta de ar –. en- casos. principalmente transtorno de ansiedade social. palpitações. As características dos AP e seus cas. com suas principais manifestações. As fobias com transtornos da personalidade.13 dos sintomas pode ser útil para se acompa- O fato de determinado paciente ter ou. Nesses taquicardia. NARDI E QUEVEDO (orgs. ter obsessão ou ser impedido de realizar pode ser necessária internação para “desin- comportamento compulsivo.13 No de o paciente ser avaliado por outras pes. quanto. medo de enlouquecer. principal- diagnóstico de TP. por isso.1 queixam-se de preocupações em relação a Existe uma grande variabilidade nas sintomas de pânico ou esquivam-se de si. abordagem específica para os pacientes torno de ansiedade de separação. porém não apresentam AP. TRATAMENTO cos do TP são os espontâneos. O tratamento de cada paciente deve ser in- transtornos de ajustamento ou como rea. bica leves. respectivamente. guem nem sair da própria casa. ou se preocupe reta maior incapacitação e mais uso do sis- com suas consequências. existe nexo causal entre esses problemas Portanto. o que acar- situações para evitá-los. patologias clíni. para receber o tros transtornos psiquiátricos. devem-se con. é necessário que o pa. Alguns pa- tuações nas quais esses sintomas poderiam cientes têm muitos sintomas somáticos – surgir. depressão ciente apresente ansiedade antecipatória maior e transtorno bipolar. cientes. dendo da substância e do padrão de uso. fatores precipitantes devem ser considera- tras substâncias não o impede de ter TP dos ao se instituir o tratamento. podem ser con. A comorbidade em relação aos AP. ao passo que outros não conse- fundidos com pacientes com anorexia ner. frequência. A avaliação de- . é importante avaliar se O TP está associado a risco de suicídio. nhar a evolução dos sintomas ao longo do tro transtorno psiquiátrico.) Os ataques de pânico mais característi. Portanto. psicológicos – despersonalização.66 CARVALHO. dividualizado. as comorbidades com isso implique diagnóstico de TP. caso dos usuários de substâncias. passe a esquivar-se de com depressão é muito comum. transtorno quando os sintomas de TP funcionam como do estresse pós-traumático e transtorno ob. sem que rísticas clínicas do TP. Também é necessária uma AP em crianças e adolescentes com trans. e. por acharem que poderiam sufo. Alguns pacientes tema de saúde. Um diário vosa.13 estar sempre atentos a isso. bidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina. Medicamentos com Lofepramina* esse nível de recomendação revelaram-se Desipramina* eficazes em. como ra. Dependendo do risco de suicídio. IMAOs. no mínimo.14 superioridade do escitalopram suicida ou comportamento suicida prévios. inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina. Estudos indicam que os pacientes têm avaliação de fatores protetores. pelo menos. Paroxetina Sertralina tanto.1 Mir- tazapina. antidepres- lhante. . Benzodiazepínicos Alprazolam bemida foram eficazes em estudos abertos. Foi demonstrado que o tratamento far- pode-se optar por fazer o tratamento am. ATCs.1 presença e intensidade de estressores atuais.13-15 GRUPO FARMACOLÓGICO MEDICAMENTO TRATAMENTO-PADRÃO PARA TRANSTORNO DE PÂNICO ISRSs Escitalopram Citalopram No tratamento de TP. No en. ISRSNs. mento ainda não foi bem definido. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 67 ve incluir: identificação de comorbidades dores da recaptação da noradrenalina. os medicamentos apre. diversos estudos de. psicológico e combinado. ISRNs. sabe-se pouco em relação à eficácia dos tratamentos na agorafobia sem AP. tolerância psicofármacos é mantido por.14 e sintomas que sabidamente estão relacio. ini- De modo geral. macológico é tão eficaz quanto o tratamen- bulatorial ou em internação. o tempo ideal de trata- real intenção de suicídio e planejamento pa.1 ISRSs. rioridade dos ISRSs em relação aos inibi. e avaliação da existência de 52 semanas. Os listados ISRSNs Reboxetina no Quadro 4. superioridade da venlafaxina em relação nados ao suicídio. mas há evidências sugerindo supe. é necessário que familiares ou acompa- nhantes profissionais mantenham-no sob QUADRO 4.14 Bu. A utilização de antipsicóticos como monoterapia tem eficácia discutível.1. levantamento de ideação aos ISRSs. Fluoxetina monstram eficácia dos tratamentos farma. nefazodona e moclo. muitas vezes. inibidores da monoaminoxidase.1. espiritualidade. Clonazepam mas não há estudos controlados com pla.1 têm eficácia seme.1 têm nível de recomendação ATCs Clomipramina A – o mais alto – pela British Association for Imipramina Psychopharmacology.1 ISRSNs Venlafaxina Diversos psicofármacos mostraram-se eficazes no tratamento de TP. avaliação de dade da reboxetina e do fluvoxamina. em relação ao citalopram1 e pior tolerabili- história familiar de suicídio. Diazepam cebo que demonstrem sua eficácia.1 ra o ato. duloxetina.1
MEDICAMENTOS COM EFICÁCIA observação constante. propranolol e buspirona mostra- Anticonvulsivantes Gabapentina ram-se ineficazes no tratamento de TP na Valproato de sódio fase aguda.1. sentados no Quadro 4. inibidores seletivos da recaptação de serotonina. *Não estão disponíveis no Brasil. um ensaio clínico IMAOs Fenelzina* randomizado duplo-cego controlado. maior benefício quando o tratamento com zões para viver. Porém. à frustração. sivos tricíclicos. Lorazepam propiona. Mesmo que o paciente não seja internado. Fluvoxamina cológico.13 COMPROVADA NO TRATAMENTO AGUDO DE TRANSTORNO DE PÂNICO1. estudos do que o tratamento medicamentoso isola.13.14 RESISTENTE AO TRATAMENTO
Em um ensaio clínico aberto.
A troca de reboxetina por citalopram. pode beneficiar pacientes cientes resistentes ao tratamento. trocar o psicofármaco usado por ou. deve-se lançar mão das estratégias para pa. sulpirida 100 a 200 mg/dia mostrou-se eficaz no Entre as estratégias para pacientes com TP tratamento do TPRT.1.14 deve-se dar preferência a um medicamento novo que tenha mecanismo de ação diferen- te da medicação anterior.1 Uma proporção significativa dos pa. No entanto.15 da em pacientes com TPRT. Por isso. o acrésci- terapia e aumentando a eficácia no trata.14 de psicofarmacoterapia para TCC.1
O acréscimo de aripiprazol ao trata- ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES mento farmacológico do TPRT mostrou- COM TRANSTORNO DE PÂNICO -se eficaz.1. mas a são consideradas de alto nível de evidência combinação dos dois tratamentos é mais (nível I) são as provenientes de ensaios clí- eficaz do que qualquer um dos dois isolada. Se. British As. mo de paroxetina à TCC mostrou-se su- mento do TP agudo.
Em ensaios clínicos randomizados du- -versa – ou.
Na comparação entre os tratamentos pa- cientes não tem boa resposta ao primeiro roxetina + clonazepam e paroxetina. há grande variabilidade em rela. no caso do tratamento farmaco. houve diferença significativa entre os dar a modalidade de tratamento – passar grupos após 12 semanas de tratamento. nicos controlados com placebo.1 do. a psicoterapia é tão eficaz quan.1 Alguns estudos mostram que a D-cicloseri.1 perior à TCC isolada. e pindolol se mostrou mais eficaz do sociation for Psychopharmacology e da Ame. 15 No caso da troca de medicamentos. descritivos.0 mg/dia) levou a significativa redu- . mas essa tratamento combinado.1 É discutível se o custo adicional de um tratamento combinado compensaria a pe- quena vantagem que o paciente teria em NÍVEL I DE EVIDÊNCIA relação aos tratamentos isolados. não houver resposta adequada. que o tratamento com fluoxetina isola- rican Psychiatric Association é a TCC. deve-se mu. e vice. mesma substância mostrou eficácia cia. não tratamento oferecido.
O uso de doses mais elevadas de paroxe- as diretrizes do National Institute for Health tina e fluoxetina mostrou-se mais efi- and Clinical Excellence não recomendam o caz do que doses mais baixas. As que 1. em relação à prevenção de estudos abertos são consideradas de ní- de recaída.
Em pacientes que não tiveram boa res- na pode potencializar a TCC. Evidências mente.
A risperidona em dose baixa (0. o inositol mos- lógico.15 A única forma de diferença não foi observada em relação psicoterapia indicada como monoterapia ao citalopram e à venlafaxina.1 nas diretrizes do National Institute for
O tratamento combinado de fluoxetina Health and Clinical Excellence. que não tiveram boa resposta ao pri- meiro psicofármaco.9 resistente. acelerando a posta após 15 sessões de TCC. O nível III é reservado para os estu- to o tratamento combinado e mais eficaz dos com desenho não experimental. por isso. comparável à da fluvoxamina.125 a ção ao nível de evidência científica. Essa tro que também tenha evidência de eficá.68 CARVALHO. plo-cegos controlados. e vice-versa. trou-se eficaz no tratamento do TP. vel II. NARDI E QUEVEDO (orgs. mesmo após NÍVEL II DE EVIDÊNCIA as trocas.) to psicológico na fase aguda do TP. chegou-se a uma apenas com o tratamento farmacológi. 2 • Se ausência de resposta à TCC. seu efeito foi
A combinação de psicofármaco e TCC semelhante ao da paroxetina.1
A combinação de benzodiazepínicos e NÍVEL III DE EVIDÊNCIA D-fenfluramina mostrou-se eficaz em
A combinação de fluoxetina e ATC mos.17 mostrou-se eficaz em um relato de caso. QUADRO 4. proposta para o tratamento passo a passo co. mirtazapina.1 do TP. iniciar clomipramina + lítio.9-12. ISRSs. • Se ausência de resposta ao psicofármaco.17 mostrou-se eficaz em pacientes com
A monoterapia com trimipramina foi TPRT.1 usada com bom resultado em casos de
A combinação de lítio e clomipramina TPRT.1).7.1 bemida mostrou-se eficaz em relatos de
A combinação de valproato de sódio e caso com TPRT.17 clonazepam mostrou-se eficaz em pa. expresso no Quadro 4. iniciar psicofármaco + aripiprazol ou trocar por outro psicofármaco (monoterapia) – deve-se considerar iniciar risperidona. trocar por outro psicofármaco ou por TCC. iniciar fluoxetina + ATC ou valproato de sódio + clonazepam ou ISRS + olanzapina ou imipramina + moclobemida ou D-fenfluramina + benzodiazepínicos ou tiagabina ou tiagabina + psicofármacos ou trimipramina. transtorno de pânico. Com base em evidências científicas e con- cientes que não tiveram boa resposta sensos de especialistas. aumentar a dose até a dose máxima tolerada. TP. • Se resposta insuficiente ao psicofármaco. dando preferência aos ISRSs ou à venlafaxina.16.17 PASSO CONDUTA 1 • Iniciar TCC ou psicofármaco com eficácia comprovada no TP (Quadro 4. antidepressivos tricíclicos. 3 • Se resposta insuficiente à TCC.16 mostrou-se tão eficaz quanto a associa- ção de um ISRS com clonazepam.1 na potencialização de outros psicofárma-
O acréscimo de olanzapina a um ISRS cos no tratamento de pacientes com TPRT.
A combinação de imipramina e moclo- lados em pacientes com TPRT. dar preferência a um ISRS. 4 • Resposta insuficiente à TCC ou ao psicofármaco. duloxetina ou moclobemida. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 69 ção dos sintomas do TP. TCC.
Relatos de caso indicaram que a tiagabina cientes que não tiveram boa resposta a foi eficaz tanto como monoterapia como diversos outros medicamentos. trocar por TCC ou associar TCC ao tratamento farmacológico ou trocar por inositol ou trocar por fluoxetina + pindolol ou trocar por outro psicofármaco. sulpirida. associar um psicofármaco. • Se resposta parcial ao psicofármaco. TRATAMENTO PASSO A PASSO macológico trouxe benefício aos pa. 6 • Resposta insuficiente à TCC ou ao psicofármaco.17 trou-se superior aos tratamentos iso.2
TRATAMENTO PASSO A PASSO DO TRANSTORNO DE PÂNICO6. substituir por tratamento farmacológico. inibidores seletivos da recaptação de serotonina. relatos de caso com TPRT.1
O acréscimo de TCC ao tratamento far.2. terapia cognitivo-comportamental. 5 • Resposta insuficiente à TCC ou ao psicofármaco. . ATCs. 2011. Bruffaerts R.aspx. ainda assim.
Não há um critério bem-definido de resistência ao tratamento no TP.
Os ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados são raros. 2001. Thompson PM. 2010. La Rovere R. Ortega N. et al. Treatment-resistant panic patients with panic disorder. post- L. cada estudo usa seus próprios critérios. Heldt E. Vollebergh WA. De Berardis D. Allgulander C. por isso. Journal of Affective Disorders.) SÍNTESE E CONCLUSÕES
Existem diversos tratamentos eficazes para o TP. Rev Psiq Clin. de Oliveira e Silva 2. Relevância médicossocial do transtorno de AC. Ruiz JE. 2004. Vilagut G. Beekman AT. J Clin Psychopharmacol. 2012. 2000. 9. placebo-controlled trial.40(1):147-57. disorder. Manfro GG. 2nd ed. Dannon PN. 2003. 2006. Diagnostic and treatment-resistant panic disorder: a 12-week. REFERÊNCIAS treatment-resistant panic disorder: A double-blind. Psychotherapy and British Association for Psychophar macology.131(1-3):330-8. Treatment of 6. dos Reis M. J Clin Psychopharmacol. Evidence-based 8. Treating Medication-Resistant Panic Disorder: traumatic stress disorder and obsessive-compulsive Predictors and Outcome of Cognitive-Behavior Therapy disorder: A revision of the 2005 guidelines from the in a Brazilian Public Hospital.72(1):43-8. 2009 [capturado em 22 jul. American family physician. et al. Prevalence and correlates Potential effectiveness and safety of olanzapine in refractory of respiratory and non-respiratory panic attacks in the panic disorder.20(5):556-9. Psychopharmacology. Hirschmann S. Washing- dose. open-label trial. Zamorski MA. Batelaan NM. et al. D’Amico M. Maltz S. de 10. uma parte significativa dos pacientes não tem remissão completa dos sintomas. CNS Spectr. American Psychiatric Association. Girolamo G. ton: APA Press. Anderson IM. Olanzapine augmentation in 4. Crippa JAS. 3. Disponível de: http:// 7. Psychopharmacol. . fixed- Statistical Manual for Mental Disorders. 2014]. Washington: APA.26(1):45-9. 1994. Kipper L.28(1):5-8.28(5):403-39.21(1):33-40. What to do when SSRIs AJ. Fullana MA. Blaya C. Nunes EA. J psychosomatics. Iancu I. van Balkom 12.70 CARVALHO. panic disorder. c o m / p r a c G u i d e / J. Dolberg OT. de Graaf R. Sepede G. Bernik M. Sulpiride and refractory pânico. et al. 2005. Gambi F. 11. Depress Anxiety. Isolan pharmacological treatment of anxiety disorders. 2014. mas. Hollifield M. dificultando muito a comparação dos resultados. Freire RC. 1. et al. Uhlenhuth EH. Grunhaus L. Ruther E. Esse assunto deve ser mais estudado para que pacientes com TPRT possam receber tratamento mais adequado e atinjam a remissão dos sintomas. Albucher RC. Psychol Med. disorder.223(2):247-9. American Psychiatric Association. Campanella D.
Ensaios clínicos voltados para pacientes resistentes ao tratamento ainda são escassos e com muitas limitações. general population.66(8):1477-84.9(10):725-39. 5. den Boer JA. The 2-year prognosis fail: eight strategies for optimizing treatment of panic of panic episodes in the general population. NARDI E QUEVEDO (orgs. 13. Bandelow B. 2002. Zohar w w w. p s y c h i a t r y o n l i n e . Penninx BW. Pindolol augmentation in patients with pracGuideTopic_9. 4th ed. Nutt DJ. Baldwin DS. de Graaf R. Machado S. Bandelow B. National Institute for Health and Clinical Excellence. single-blind 2011. 2011 Psiquiatr. 2009. Menezes GB. New 16. study. the treatment of panic attacks: a randomized. II. Prosser JM. 15. without agoraphobia) in adults: management in primary.12(9):1419-28. Hallak JE. BMC Psychiatry. Nardi AE. treatment options for panic disorder: clinical trials from A comparison of low-dose risperidone to paroxetine in 2000 to 2010. Mululo S. Cohen LJ. Expert Opinion on Pharmacotherapy. Steele A.nice. Washington: NICE. [capturado em 22 jul. Rev Bras secondary and community care. generalized anxiety disorder and panic disorder. 17. org. Galynker. 2007. Crippa JA. Fontenelle LF. Versiani M. Freire RC. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or Treatment-resistant anxiety disorders: social phobia. Yard S. 2014].29(Suppl 2):S55-60. .9:25. Disponível de: guidance.uk/cg113. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 71 14. ) TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO RESISTENTE AO TRATAMENTO 5 Mary S. e esse even. No Capítulo V – “Transtornos mentais e Para se fazer o diagnóstico de TEPT uti. seu diagnóstico. dependen- nários: experiência direta do evento. do do contexto no qual a ameaça psicológica munha ocular do evento. lesão séria ameaças psicológicas. A maior parte das pessoas supera cionamento. teste. NARDI E QUEVEDO (orgs. inclui as condições de sição real ou ameaça de morte. mentos. independentemente do seu ga- em risco a integridade física ou a vida do tilho. medica- to se torna uma memória traumática. de fato. O transtorno não deve ser de- essa ameaça. saber que um ocorre. graves. ambas classificam evento traumático ocorreu com familiar ou o evento como grave. muitas ou violação sexual.2 a definição tistics Manual). dica as interações sociais. L. vida com grande sofrimento. A CID-10. dificuldade em se estabelecer quais eventos soalmente uma exposição a detalhes repeti. mas situações de violência física.72 CARVALHO. mas algumas não. ser bem mais danosas do que algu- relacionada a um ou mais dos seguintes ce. Mello Marcelo Feijo Mello O transtorno de estresse pós-traumático dos ou extremos do evento traumático (que (TEPT) é o único quadro na psiquiatria com não seja por meio de mídia. pois há um critério . vido a outras condições médicas. De certa forma. que podem. Yeh Andrea A. dife- um evento traumático. Existe. experienciar pes. preju- indivíduo desencadeará uma reação do or. blemas relacionados (CID-10).1 A exposição deve estar vezes. rentemente do DSM. Uma situação que coloca O TEPT. fotos. sificação internacional de doenças e pro- te-americana (DSM-V – Diagnostic and Sta. uma amigo próximo ou. quando houve expo. revi. é necessária a presença de do trauma é mais abrangente. ainda. de comportamento” – da 10a Revisão da Clas- lizando-se os critérios da classificação nor. a capacidade de ganismo para que consiga sobreviver a essa trabalho e outras áreas importantes do fun- ameaça. causa sofrimento significativo. seriam. contudo. TV ou um evento externo definido como parte de cinema). F. drogas ou álcool. inicial. algumas modificações em relação à versão las induzidas por outro(s) indivíduo(s) de anterior. a de se criar um capítulo à parte para as -se citar a ação de bandidos que. de forma elaborada. é Como exemplo de atos bárbaros. terações negativas na cognição e no hu- Quando o paciente consegue falar sobre mor. não conse. ficando presos a elas. as al- assim incluídas em sua própria história. A vítima se questiona por que isso modificações:1 foi feito. agora imaginário. sem com a sugestão das pesquisas de que conseguir incluí-las como parte de sua his. o TEPT seria decor- Entende-se que as situações que teriam rente da incapacidade de elaboração trau- o maior potencial para o desenvolvimento mática. entre elas mente. Seu medo é de que volte a ocorrer foi adicionado. sespero ou horror logo após o evento correntes de atos de barbárie. perexcitabilidade). de doença mental são aquelas que provo. isso passa a fazer par. ainda. de- provocam rupturas sociais ou aquelas de. A classificação atual norte-americana cam ruptura na estrutura social. certa higidez mental. e quarto agrupamento de sintomas. em uma representação [3] imprudência ou comportamento mental clara sobre a qual haverá sentimen. que permite o uso de [2] estado de humor negativo e persis- recursos para transformar essa vivência tente (Critério D – alterações nega- carregada de emoções intensas.
Outros sintomas foram revistos. colo. traumático) foi removido no DSM-5. O tipo dissociativo passa esse trauma. cínio psicopatológico. que. a desorganização do paciente
Aos três agrupamentos de sintomas an- pode ser devida à desestruturação social teriores (revivescência. torna-se uma memória si mesmo ou dos outros (Critério D (processo de simbolização). Seriam situações difí. ficação Internacional de Doenças (CID-11) pria cultura. os chamados atos bárbaros. e que deve maneira intencional. A mais significativa. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 73 de valor a ser dado. por meio de atos não ser acompanhada pela 11a revisão da Classi- condizentes ou disformes em relação à pró. na forma em sua quinta edição (DSM-5)1 apresenta de desastres ou catástrofes. na atenção e reatividade). O DSM-5 propôs. compreende-se que pa. de ser representadas. a ser aplicado a indivíduos que apresen- . destrutivo (Critério E – alterações tos. evitação e hi- causada pelo evento. tivas na cognição e no humor). Os pacientes vivem o trauma ca. e da prová. o que aconteceu. este não melhora a acurácia diagnósti- tória de vida. raiva e frustração.3 da Organização Mundial da Saúde (OMS). ou por que isso ocorreu. [1] acusação contínua e distorcida de te de sua história. foi acrescido um ceis de se elaborar. como se ele estivesse para acontecer a todo
Um subtipo com sintomas dissociativos momento. Fazendo um racio- indivíduo exposto. – alterações negativas na cognição preensão do fato. pode. vão roubar. as seguintes agressão. vel incapacidade de lidar com a eventuali- vidade: o que esse evento significa para o dade de sua recorrência. diante de vivências traumáticas. ainda. Dessa forma. que depende da subjeti. Essa capacidade implica e no humor). mas que estupram ou o TEPT e o transtorno de estresse agudo matam suas vítimas que não reagiram à (TEA).
Três novos sintomas foram adiciona- cando o fato no passado e utilizando-o como dos: algo que o modificou. No caso da catástrofe. aque. com o cientes portadores de TEPT seriam aqueles intuito de se tornarem mais claros. guem elaborá-las. como medo. que
O Critério A2 (necessidade de medo. ou. Há uma com. doenças relacionadas a trauma. 6 quer sistema diagnóstico deve ter como ba.74 CARVALHO. 2) sistemas de valências positivas. NARDI E QUEVEDO (orgs. trata de um quadro em que há uma resposta sentação dos sintomas. Um editorial da da árvore dendrítica e prejuízo na neuro- Revista Brasileira de Psiquiatria de 20134 gênese. os trata- rias formas de vigilância. mas na fisiopatologia do TEPT inclui a epigené- categorias com base em sintomas é o que tica. cerebrais. para crianças com idades inferiores a 6 O NIMH propõe cinco sistemas princi- anos: subtipo pré-escolar. O aumento apresentados à agência em busca de finan. sistemas propostos pelo NIMH. clínica e experimentalmente. 4) sistemas para pro- 2015) sugere reforço nos sintomas mais es. cionado a essas consequências estruturais balham juntos e se complementam.5. para se estabelecer nos próximos 10 anos. É necessá. melho- ameaça atual. tanto clas. Outro mecanismo que está envolvido se os dados de pesquisas existentes. do organismo à agressão. devem surgir após a exposição a eventos Há muitas evidências científicas sobre extremamente ameaçadores ou de natureza o TEPT que poderiam ser enquadradas nos horrenda. cessos sociais. tra. do conhecimento sobre os transtornos men-
Um diagnóstico separado foi incluído tais. Assim. do cortisol desencadeia uma série de rea- ciamento não seriam aprovados se utilizas.7 Áreas cerebrais . O RDoC ainda é um projeto presente nos outros transtornos. resulta em desregulação do eixo HHS. 3) co de TEPT na CID-11 (a ser lançado em sistemas cognitivos.4 Qual. com repercussão para os pacientes. Como se da que o diagnóstico tenha ênfase na apre. a evitação dessas de pesquisa possa ampliar os conhecimen- lembranças e a percepção exagerada de tos sobre os quadros psiquiátricos. Os autores concordam com Insel. rando. fisiológicas e cognitivas ma de resposta ao estresse pode ocorrer para melhorar o entendimento de todos os após traumas infantis. pais para que se baseiem os diagnósticos de pesquisa: 1) sistemas de valências nega- A força-tarefa da OMS para o diagnósti. rio a presença dos sintomas de revivescên. a interação gene-ambiente. diretor do National Institute dado. não na determina. ambos os sistemas para o progresso atual personalização e desrealização. relacionado ao adoecimento no caso do No ano do lançamento do DSM-5. Contudo. desmetilação de genes específicos do siste- néticas. a força-tarefa recomen. além dos seus diagnósticos. Esses sintomas fisário-suprarrenal [HHS] e sistema locus devem causar prejuízo no funcionamento coeruleus-simpático) estaria diretamente do indivíduo. ca- Association (APA). mas se deve tentar usar têm uma experiência adicional de des. tivas. nos Estados Uni. Um aumento do estresse oxidativo enfatiza que ambos os sistemas. por exemplo. Existe uma expectativa de que essa linha cia do evento traumático. de imagem. lançou o projeto Research Domain Cri. esse sistema foi bastante estu- Thomas Insel. que diz serem inapro. ções envolvendo vários mecanismos intra- sem os critérios da American Psychiatric celulares e outros neurotransmissores. Estudos mais recentes mostram uma se tem. Uma of Mental Health (NIMH). pazes de levar a perda neuronal. e de reações inflamatórias pode estar rela- sificação por sintomas quanto o RDoC. posta ao estresse (eixo hipotalâmico-hipo- tressor traumático elegível.) tam critérios diagnósticos para TEPT e dados biológicos. Esses elementos mentos. indicada pela presença de vá. TEPT. afirmando que os projetos do à hipersecreção de cortisol. diminuição priados para a pesquisa. a pesquisa precisa ir atrás de evidências ge. resposta prolongada e excessiva ao estresse dos. devi- teria (RDoC). o sistema de res- ção de se o evento constitui ou não um es. 5) sistemas de vigilância ou pecíficos e retirada de sintomas comuns modulatórios. larmente resistentes aos tratamentos consi- cos do desenvolvimento cerebral. Apesar do avanço do conhecimento sobre o Esse valor é diferente dos propostos para o TEPT. transtorno dissociativo eficazes do que o placebo e. na ínsula e no hipocampo. prin- Ainda. com certeza. assim como mento. em que se consi- . apresentam melhora dos ção encontradas nos transtornos relaciona. são aprovados pela ANVISA para o trata- tes em outras patologias. assim como ocorre ao condicionamento do medo. recaídas. dala e diminuição da atividade nos córtex Não existe um consenso sobre o concei- pré-frontal. sintomas e do nível de funcionamento.13 vo ou de ansiedade generalizada. e transtorno da personalidade borderline. ou quando já cronificados. cipalmente quando há presença de comor- cionais na amígdala. no mínimo. o “modelo de estresse” o tratamento de primeira linha. Os pacien- poderia explicar as alterações e a recupera. já que estão presen. Esses fármacos são mais depressivo maior. no córtex pré-frontal bidade com depressão e ansiedade.8 derados de primeira linha.19 Ou seja.14-18 Um dos conceitos propostos é a falta de res- posta ao tratamento.12. como transtorno mento do TEPT. sintomas. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 75 mais envolvidas nessa interação seriam o tamentos existentes. Essas alterações es. ou com sintomas persistentes são particu- mais vulneráveis durante estágios específi.9 Assim. drítica na região CA3. estudos mostram alterações fun. consta. muitos não são favorecidos pelos tra. Estudos e no hipocampo. rios diagnósticos para TEPT. tes. Muitos pacientes A partir de estudos em animais. No TEPT. Os pacientes com TEPT apresentam vá- sivos serotoninérgicos ou fenitoína. do cíngulo. o tra- duções do volume do hipocampo bilateral.10. à memória com os pacientes com transtorno depressi- declarativa e à regulação emocional. em geral. essas altera. Os inibidores seletivos da recaptação de ções parecem estar mais relacionadas ao serotonina (ISRSs) sertralina e paroxetina trauma do que ao TEPT. quando pensam que estes vão minuição do volume do hipocampo causada passar. para o uso Modelos de TEPT como condicionamento contínuo da medicação para se evitarem as mostram reatividade aumentada da amíg. têm um grande impacto nos sintomas. medidos por meio de escalas de avaliação. po- dos ao estresse. seja no início dos tou-se que a recuperação espontânea da di. levando rias comorbidades. em parte. 30% dos sintomas. considera- -se resposta ao tratamento quando há dimi- CONCEITO nuição de. rior do cíngulo. dência ao álcool ou maconha. zes. à remissão. como depressão. depen- à estimulação da neurogênese no giro den. orbitofrontal. Os pacientes crônicos sistema límbico e as regiões pré-frontais. Estas são áreas associadas mostram a tendência. na maioria das ve- das regiões ventral e dorsal do córtex ante. traumáticas. os quais vão também determinar as tera- truturais estão relacionadas às memórias pêuticas e o prognóstico.11 Contudo. não procuram tratamento. porém não leva. por terem pelo estresse estava limitada a um período medo de enfrentar discussões sobre as si- de 21 dias após o trauma. ocorre com a administração de antidepres. rém cerca de 60% ainda apresentam crité- Indivíduos com TEPT apresentam re. dorsal anterior to de resistência ao tratamento no TEPT. tratamento da depressão. ções indicam a terapia de exposição como va. tamento melhora os sintomas e o funciona- mente e da amígdala esquerda. que levariam aos sintomas de Os guias de conduta de várias institui- revivência e aos sistemas de valência positi. neralizada e transtornos da personalidade. ansiedade ge- teado e à prevenção da remodelação den. o que também tuações traumáticas que geraram o quadro. tudos randomizados e placebo-controlados utilizando venlafaxina no tratamento de TEPT. mento: tipo e gravidade do trauma.22 ção psicoterápica foram realizados para o Os ISRSNs como a venlafaxina podem tratamento do TEPT. dades como transtorno depressivo. então. dessen. cer. venlafaxina mostrou eficácia na redução rapia e farmacoterapia. do TEPT e. alguns pacientes mais gra. um quadro resis. em geral. Apesar de os inibidores seletivos da re. conduzido em 56 centros. sertralina O tratamento do TEPT tem como foco qua.20 Diversos fatores podem dução de 50% nos escores das escalas de contribuir para a refratariedade ao trata- sintomas. para venlafaxina no tratamento do TEPT. O valor proposto no TEPT é seme. sistentes aos ISRSs. Foram realizados dois grandes es- e ISRSs. medicamentos antiadre- TEPT resistente. Pesadelos e insônia exacerbam os sintomas rem evidências clínicas de sua eficácia. comparando-se venlafaxina (37. foi eficaz na redução dos sintomas dos mas. a terapia cognitivo-comportamen. ao tratamento. ao tratamento é bem diferente de remissão As alternativas farmacoterápicas para dos sintomas. antipsicóticos atípicos e anticon- ao tratamento. ao menos. e evitação. Uma metanálise publi- sitization and reprocessing (EMDR. No encontrou evidências clínicas de eficácia entanto. É importante ressaltar que resposta torno de ansiedade e dependência de drogas.5 a 300 mg/dia). tal é a que apresenta maior evidência de eficácia na melhora dos sintomas de TEPT. como terapia cogniti. prevenção e teve boa tolerância.S. eye movement desen. TEPT resistente ao tratamento são outros ceitos como parâmetro para a definição de antidepressivos. ao se utilizar um desses con. ser uma alternativa terapêutica nos casos re- vo-comportamental. O outro estudo foi de do desenvolvimento de comorbidades – com 24 semanas.) dera resposta ao tratamento quando há re. dos sintomas dos clusters de revivescência Estudos com diversos tipos de interven. Nesse estudo. são resistentes aos ca de 20 a 40% dos pacientes não respondem ISRSs. melhora do funcionamento social e da clusters de evitação e hiperexcitabilidade qualidade de vida do paciente. Department of Health and movimento ocular). (50 a 200 mg/dia) e placebo. trans- cóticos. com o tratamento precoce – e prevenção de re.76 CARVALHO. dois captação de serotonina e noradrenalina tratamentos de primeira linha: exposição (ISRSN). ves (com escores mais elevados nas escalas de avaliação do TEPT) podem ainda conti- nuar com critérios diagnósticos para o qua. a caídas. Estudos abertos com trazodona e . Um dos ensaios clínicos foi de 12 se- TRATAMENTO manas. com 538 pacientes. O tratamento consiste em psicote. um total de 329 pacientes. croni- lhante ao proposto para a esquizofrenia cidade da doença e presença de comorbi- quando se considera a resposta aos antipsi. Quando se tem resposta nérgicos. hipnoterapia.21 A venlafaxina tro objetivos principais: redução dos sinto. VENLAFAXINA tente quando não houver resposta ao uso A venlafaxina é um inibidor seletivo da re- associado ou separado de. OUTROS ANTIDEPRESSIVOS dro. TRAZODONA E MIRTAZAPINA captação de serotonina (ISRSs) apresenta. vulsivantes. NARDI E QUEVEDO (orgs. cada pela Agency for Healthcare Research sibilização e reprocessamento por meio do and Quality U. terapia Human Services (AHRQ) em abril de 201323 interpessoal e terapia psicodinâmica. Considera-se. queixa residual de trans. demonstrou que esta é efetiva e o hipocampo. foi pro- por oito semanas. 50 a 70%. dos abertos mostraram resultados satisfa- e efetiva na diminuição dos sintomas gerais tórios. Nos estudos. medicados com trazodona. mático e outros sintomas do TEPT. um antagonista α1- sintoma secundário. resultando no aumento da secre- Um estudo aberto24 com 74 pacientes ção de noradrenalina nas projeções deste. dona melhora a latência. mente como adjuvante no tratamento com nos do sono em pacientes com TEPT: de ISRSs. O estresse ativa o locus cientes com TEPT com insônia. Estu- Interview (SPRINT) Global Improvement. lacionados ao aumento da atividade nora- em propriedades sedativas.26 Além disso. mas estudos controlados não conse- de ansiedade. portanto. crônica. o que. com acrésci- do sono. a eficiência e a A desregulação do sistema noradrenérgico duração do sono em pacientes deprimidos é sugerida pelos achados de excreção au- com insônia. induzida pelo estresse nos pa- esses fármacos parecem ser úteis para pa. ram que a prazosina reduz a gravidade e a As alterações do sono presentes no frequência dos pesadelos e melhora os sin- TEPT se caracterizam por: hiperexcitabili. evento traumático. no cientes com TEPT. coeruleus. 40 a e os pesadelos relacionados ao evento trau- 50%. tomas de TEPT. foi estudado como alternativa de -controlado25 com 29 pacientes com TEPT tratamento do TEPT. com monitora- . a mirtazapina (até 45 mg/ posto que sua administração no período pe- dia) foi mais efetiva do que o placebo na ritraumático teria efeito benéfico em blo- redução dos sintomas. Um estu- do randomizado e placebo-controlado mais recente com propranolol28 não demonstrou ANTIADRENÉRGICOS eficácia no tratamento ou na prevenção do TEPT. principal- encontraram alta prevalência de transtor. pesadelos relacionados ao de 1 a 16 mg/dia. um antagonista β-adre- Em um estudo randomizado e placebo. despertares sem lem. Inicialmente. de medo e de memórias intrusivas. são necessários estudos controlados. nérgico. o córtex pré-frontal 212 mg/dia. randomizados e controlados29-31 demonstra- tada com frequência pelos pacientes. A associação de trazodona com mentada de noradrenalina e do metabólito um ISRS pode ser indicada. ção contribui para a presença de ansiedade Estudos abertos demonstram que a trazo. particularmente da noradrenalina (MHPG) na urina de pa- para pacientes com transtornos do sono. melhorando os transtornos do sono pesadelos. para o tratamento de transtor- nuclear do TEPT. medidos por meio da quear a consolidação da memória traumáti- Short Posttraumatic Stress Disorder Rating ca. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 77 mirtazapina. Um dos possíveis mecanismos é o mos gradativos de 1 a 2 mg. e de insônia. até se atingir a aumento da atividade noradrenérgica. O propranolol. Estudos epidemiológicos nos do sono associados ao TEPT.27 entanto. guiram replicar esses resultados. preveniria o TEPT. A persistência dessa ativa- na diminuição da frequência de pesadelos. com doses que variaram manter o sono. Alguns sintomas importantes estão re- rotoninérgica e noradrenérgica que possu. mas um componente -adrenérgico. dose efetiva ou tolerada. Diversas evidências clínicas têm sugerido Resultados promissores têm sido obser- que o transtorno do sono não é apenas um vados com a prazosina. O tratamento com prazosina deve ser brança dos pesadelos e prolongada latência iniciado com 1 mg ao deitar. Estudos torno do sono após melhora do TEPT é rela. antidepressivos com ação se. evidenciou que drenérgica. a prazosina dade relacionada a dificuldade de iniciar e foi bem-tolerada. cientes com TEPT. dose média de incluindo a amígdala. 33 de.) mento da pressão arterial e do risco de hi. xazolpropiônico (AMPA) e cainato.CITE e ADDIN EN. em de. 42. transtornos do sono. ex. Estudos abertos ADDIN sultando na liberação de noradrenalina (NE) EN. O CRH ativa a cascata com ação similar à da prazosina na supres. ou mesmo quando existe comorbi. implicando uma ati- ANTICONVULSIVANTES vação excessiva do sistema glutamatérgico.40 Dessa forma. como consequência de even- mo terapêutica adjuvante para aqueles pa.DATA32. ris. os níveis elevados desses medicamentos pode ser benéfico co. mir. Os neurotransmissores glutamato e são glutamatérgica pela inibição dos recep- GABA estão envolvidos na regulação da res. NARDI E QUEVEDO (orgs. dor- trolados. consolidar memórias traumáticas. diminuindo funções de repouso (p. pal.43 . de hormônios em resposta ao estresse. glutamatérgico e GABAérgico têm sido estu. o uso tresse.39 nuição dos sintomas de hiperexcitabilidade demonstraram que esses antipsicóticos uti. A ativação do siste- monstram melhora dos transtornos do sono ma LC-NE ocorre como um sinal de alarme. re- são noradrenérgica. O topiramato pode ser indicado como dados como alternativa terapêutica no tratamento primário ou como terapêutica TEPT. prin. mas cipalmente quando existem sintomas asso. rebral GABAérgica e responsividade dos re- dade com transtorno bipolar e na presença ceptores por meio da ativação dos recepto- de sintomas de impulsividade e irritabili. e atua inibindo o circuito do medo.. e dos transtornos do sono. resultando na dimi- trolados com risperidona34-37 e olanzapina38. no TEPT. da liberação de hormônio liberador de cor- A clonidina é agonista α2-adrenérgico. O estres- se crônico pode resultar em hiporregulação do sistema gabaérgico. presentes no TEPT. de seus níveis elevados em situações de es- mas psicóticos associados. quetiapina. em especial no controle de sintomas adjuvante no tratamento do TEPT. faltam estudos con. ticotrofina (CRH). podem contribuir para cientes que não respondem aos ISRSs. hipervi.CITE.41 O glutamato tem sido proposto como gilância. também podem aumentar o dano hipocam- ciados de agressividade. dos níveis de CRH pode diminuir as descar- Estudos randomizados e placebo-con. lizados em associação com os ISRSs podem O GABA é o principal neurotransmissor auxiliar na redução dos sintomas do TEPT inibitório do sistema nervoso central (SNC). por sua de hiperexcitabilidade. tos traumáticos. agitação. gas do locus coeruleus. pois a ativação dos recepto- res glutamatérgicos N-metil-D-aspartato Estudos preliminares com antipsicóticos (NMDA) promove mudanças na plasticidade atípicos. sugerem potencial estruturais do hipocampo presentes a partir terapêutico nos casos de TEPT com sinto. no entanto. O glutamato modula o eixo HHS por meio potensão ortostática. proeminência de memórias intrusivas parte por suas ações no eixo HHS. comer) e promovendo aumento das funções autonômicas na periferia. tores alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-iso- posta ao medo e na formação de memória. do locus coeruleus (LC).78 CARVALHO. a qual resulta no estabelecimento de traços Anticonvulsivantes com ação no sistema de memória. de glutamato. res GABAA e na inibição da neurotransmis- dade. participante na fisiopatologia do TEPT. ação no aumento da neurotransmissão ce- quiva. como olanzapina. Redução e flashbacks. pós-sináptica e pode participar nos danos peridona e aripiprazol. Além disso. revivescência e es. impulsivida. O gluta- mato é também implicado na formação ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS de memórias. Um dos conceitos neurobiológicos do TEPT logia. A retirada precoce da medicação mento do TEPT têm demonstrado resulta- agrava os sintomas. mória). dizagem e memória depende do sistema tam para a melhora clínica do TEPT. nos estudos. em conjunto com terapia placebo-controlados com topiramato têm de exposição. neuromodulação de estruturas pré-fron- to de 12 a 24 meses para a prevenção de tais. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA tas vezes. Os receptores endocanabinoides . Diversos estudos de EMTr no trata- recaída. Como o processo de apren- dos na literatura. As taxas de reincidência em seis meses pela suspensão do tratamento estão em torno de ACHADOS CIENTÍFICOS COMO BASE 50%. D-CICLOSERINA (DCS) ar dos flashbacks e pelos pesadelos. dos receptores NMDA. mantidos semanal ou quinzenalmente. com ajustes gradati. gicos (sensação de apetite.1. intrusivas presentes no TEPT podem ser re- Ensaios abertos com carbamazepina. demonstrado sua eficácia na redução dos Os sintomas de flashbacks e memórias sintomas do TEPT. da variação do campo magnético e promove Recomenda-se um tempo de tratamen. envolvido em vários processos fisioló- Na Figura 5. A estimulação magnética transcraniana es- até se atingir a dose máxima tolerada pelo timula neurônios corticais por intermédio paciente. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 79 O bloqueio ou a estabilização dos recepto. com possibilidade de dos consistentes. provocar cronicidade. Porém. PARA NOVOS TRATAMENTOS ção. missão glutamatérgica e facilitaria a apren- dizagem de novas memórias e substituiria as memórias traumáticas. glutamatérgico. sultantes de dificuldades na memória de ex- ácido valproico e lamotrigina são encontra. posta do medo. em decorrência da hipera- ção. um po- explicaria a resposta ao tratamento com to. contra 15% dos que mantêm a medica. com resultados que apon. deve-se perguntar se ele aderiu ao tratamento proposto. cortex pré-frontal medial e do hipocampo. tencial fármaco é a DSC.43 Estudos randomizados zada. que tem sido utili- piramato no TEPT. Mui. aumentaria a trans- trolados para a afirmação da eficácia. ainda. levando a recaídas. vos. dor. o que Entre os tratamentos emergentes. tinção do medo. DIRETRIZES DO TRATAMENTO DO TEPT Estudos indicam que a DCS pode facili- tar a extinção da memória de medo. Os antidepressivos devem ser iniciados tivação da amígdala e da hipofunção do em baixas dosagens. humor e me- cologia do TEPT. TRATAMENTOS EMERGENTES res AMPA pode ser um dos possíveis meca- nismos responsáveis pelo aumento do limi.44 FÁRMACOS COM AÇÃO NO SISTEMA ENDOCANABINOIDE ALGORITMO DA PSICOFARMACOLOGIA O sistema endocanabinoide caracteriza-se DO TEPT por ser um sistema neuromodulatório lipí- dico. dos efeitos adversos da medica. dos conceitos e das crenças errôneas é que há uma desregulação cerebral da res- ou. apresenta-se a psicofarma. a DCS. um agonista parcial ainda são necessários ensaios clínicos con. a falta de adesão decorre da falta TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTR) de informação e entendimento sobre a pato. Antes de se considerar que o paciente é re- sistente ao tratamento. BDZ.) FIGURA 5. antagonista serotoninérgico/inibidor da recaptação de serotonina. ASIR. benzodiazepínico. antidepressivo noradrenérgico e seroto- ninérgico específico. transtorno de estresse pós-traumático. 80 CARVALHO. antidepressivo tricíclico. . antipsicótico atípico. ANASE. ISRS. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. ATC.1
FLUXOGRAMA DA PSICOFARMACOLOGIA DO TRANS- TORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO. inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina. TEPT. ISRSN. AA. NARDI E QUEVEDO (orgs. tico de TEPT pelo DSM-5. com maior expressão no sistema ner. 45 de reações intracelulares.
. mento dos mecanismos de transtornos servou-se que um grupo de pacientes trata. Estudos mais recentes mos- docanabinoide. assim como em outros quadros psiquiátricos. Tal observação abre novas GABA. semelhante. Falta. como o uso dos noradrenalina na amígdala e resultando na anticonvulsivantes. na maioria das vezes. Glicocorticoides liberados tram que há aumento de estresse oxidativo durante o estresse induzem a síntese de en. da E INFLAMAÇÃO INTRACELULAR soma de sintomas e do modelo das monoa- A partir da experiência do atendimento a minas devem ser criados para o entendi- pacientes com TEPT no serviço PROVE. memória emocional pode permitir melhor Ambas seriam drogas com possível in- compreensão da neurobiologia envolvida no dicação terapêutica no tratamento do TEPT. tante com a presença e a intensidade dos minais GABAérgicos inibindo a liberação de sintomas clínicos. noradrenalina e sistema en. Esses sintomas são hoje paradigmas. Essa análise traz a reflexão de que tal- máticas são reguladas pela interação entre vez a fisiopatologia desses dois quadros seja glicocorticoide. SÍNTESE E CONCLUSÕES
Pacientes com TEPT têm. no cerebelo. rio para transtorno bipolar. levando ao aumento da liberação de perspectivas terapêuticas. desenvolvimento do TEPT e o surgimento mas ainda são necessárias mais pesquisas de fármacos mais eficazes no tratamento e observações clínicas. em nível molecular intracelular em ambos docanabinoides. que atuam em cadeias consolidação de memórias aversivas. A ciência translacional da bancada dos com ISRSs ou antidepressivos duais de. mentos adquiridos por meio da pesquisa em neurociências sejam traduzidos em avanços para a clínica atual.1 Os pacientes se centrações na região do hipocampo. Os endocanabinoides se li. anti-inflamatórias que podem ter um papel são endocanabinoide no processamento da nos efeitos neuroplásticos e funcionais. na apresentaram de modo semelhante a indiví- amígdala. uma porcentagem em torno de 30% tem sintomas persistentes não responsivos aos tratamentos atuais. lidação e a recuperação de memórias trau. Para que os conheci- desse transtorno. mentais. do laboratório para a clínica e vice-versa senvolveu sintomas disfóricos durante suas dará o subsídio para esses novos modelos e evoluções clínicas. os quadros e que esse aumento é concomi- gam a receptores endocanabinoides em ter. entretanto. humor bipolar. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 81 CB1. pois as pesquisas atuais não fornecem dados suficientes sobre esse aspecto. estão presentes em altas con. resposta ao tratamento e melhoram de seus sintomas. nos gânglios da base duos com quadros mistos de transtorno do e no cortex pré-frontal. ob. descritos entre os clusters D e E do diagnós- voso central. saber mais sobre a retomada do funcionamento desses pacientes.
A literatura mostra que. novos modelos diagnós- AUMENTO DO ESTRESSE OXIDATIVO ticos que estejam além do empirismo. porém não preenchem crité- Estudos têm demonstrado que a conso. assim como drogas O entendimento do papel da neurotransmis. 5th ed. Rev Neurosci. Artmed. Porto Alegre: abnormalities in PTSD. Are the neural substrates Romano-Silva MA. Nardi AE. neuroimaging research—past. Organização Mundial da Saúde. J Nerv Ment Dis. Pariante CM. Brains under stress. Hertz L. Lupien SJ. 2006. 12.8:68. violence. Prog Brain Res.933:265-77. Phelps EA. REFERÊNCIAS 8. 2001.195(12):1027-9. 2000. Rohleder N.16(1):33-41. Ann N Y Acad Sci.35(2):109-10. 5. 69. Mello MF. Neurocircuitry models vulnerability: the glucocorticoid vulnerability of posttraumatic stress disorder and extinction: human hypothesis. o que parece ter sentido. to chronic stress and allostatic load.167:151- Psychiatry. Can J Psychiatry. Hallak JE. Diagnostic and 9. Arch Gen of PTSD: a critical review. and future. parecem auxiliar nesse caminho. Plasticity of the hippocampus: adaptation Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-V. 2007. Anacker C. Allele-specific FKBP5 15. Elzinga BM.
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A nova perspectiva de pesquisas com base no RDoC parece ser promissora com relação a essa evolução desfavorável. Vermetten E. Além disso. .82 CARVALHO. Neurosci Biobehav Rev. este continua sendo um desafio. 1. Freire R. os efeitos dos estressores traumáticos são influenciados por fatores genéticos e ambientais.30(7):1004-31. conforme mencionado anterior- mente por pesquisadores brasileiros que argumentam a favor da interligação entre os dife- rentes sistemas recentemente propostos (RDoC e DSM-V). 3. que permitirá que se estudem separadamente diferentes tipos de apresentações clínicas. Pruessner JC. The importance 11. 2008. Chronic stress-induced hippocampal 14. present. The functional neuroanatomy atrophy in neuropsychiatric disorders. Gross C. Davidson JR. et al. J Nerv Ment Dis. Tucker P. Hoyt DB. Rockville: Agency for Healthcare Research and Adjunctive risperidone in the treatment of chronic Quality (US).67(Suppl 2):34-9. Dimsdale JE.1071:67-79. Dorn MR. medial Psychiatry. 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Nessa edição. mite. e. dade mais comum na população. dificuldade de se concentrar nômicos da lista de sintomas do DSM-III. essas preocupa. causando sofrimento nas menos frequente do que as fobias espe- e prejuízo social. sendo ape- ções são frequentes. ten. ções fossem também de difícil controle. no mínimo. por. “preocupação excessiva”.1 acordar antes do horário desejado ou sono O TAG é o segundo transtorno de ansie- não reparador. aspecto principal. irritabilidade. adicionais. sensação de facilmente ficar cansado além disso. No en- te um período de. pacientes que procuram ajuda médica com ceira edição do Manual diagnóstico e esta. um mês. A quarta edição do manual fez mudanças tomas podem ser acompanhados de inquie. Esses sin. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA RESISTENTE AO TRATAMENTO Marianna de Abreu Costa Gisele Gus Manfro Giovanni Abrahão Salum 6 O transtorno de ansiedade generalizada tístico de transtornos mentais (DSM-III). o TAG era caracterizado por cupação excessivas sobre vários aconteci. último ano de cerca de 3% e prevalência ao Os critérios para o diagnóstico foram longo da vida de aproximadamente 6%. tensão ou sentimento de estar no li. mentos ou atividades da vida diária que no mínimo.1 Além disso. quarta revisão. seis meses. requisitando que as preocupa- tação. persistente.3 ou “brancos” na mente.3 te tem dificuldade para controlar. A quinta edição do manual manteve os são muscular e problemas relacionados ao critérios para TAG inalterados em relação à sono – como dificuldade em iniciar o sono. excluiu alguns sintomas auto- ou fatigado. em torno de 22% . série de sintomas não específicos”. “ansiedade generalizada.2 (TAG) é caracterizado por ansiedade e preo. é na revisão da terceira edição do Trata-se de uma apreensão relacionada a DSM que o TAG é caracterizado com seu algo que está para acontecer e que o pacien.1 tanto. acompanhada por uma acontecem na maior parte dos dias e duran. oscilando entre condições doença arterial coronariana.9 devido à perda Entre os psicofármacos. TAG também está associado a várias comor. a terapia ma ocorrer na idade adulta. Entre os ISRSs. os benzodiazepínicos (lorazepam). lidade terapêutica com mais evidências de na. ocorrendo em cerca de 60% dos ca. brancos.13 ção do curso natural desse transtorno mos. gunda linha testados em pacientes com TAG mens com TAG têm maiores comorbidades (definidos como segunda linha pelo perfil com álcool e uso de drogas. até os 49 anos.15. O tratamento do TAG costuma ser rea- dros subclínicos (sintomas subsindrômicos lizado por meio de psicoterapias e psico- do transtorno). co. pram. em média.8 Outras comorbida.7 Estudos mostraram que ho. a gas destinado ao alívio dos sintomas de TAG trazodona. Entre as psicoterapias. A TCC também se mostrou superior na me- tra que a prevalência de TAG tende a subir lhora dos sintomas depressivos. a quetiapina.9 A maior para o tratamento do TAG são os inibidores parte dos pacientes (aproximadamente seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) 90%) sofre de. na taxa de não resposta.86 CARVALHO. o uso de álcool e dro.5 à lista de espera ou ao tratamento habitual A prevalência é maior em indivíduos do se.12 clínicas (diagnóstico formal de TAG) e qua.) são diagnosticados com TAG. mero necessário para tratar (NNT) de 3. fármacos. paro- trica. e 75%.14 econômicos consideráveis. dependência de de efeitos colaterais. a é mais comum no sexo masculino. pelo menos. sendo a e noradrenalina (IRSNs).11 principais evidências para o TAG resistente Além das comorbidades psiquiátricas. provenientes de ensaios clínicos ran- nos de ansiedade é alta. Mulheres buspirona. citalopram e escitalo- sos. Uma busca sistemática no MEDLINE foi . tes de ECRs controlados por placebo. a pregabalina. Ela é superior início até os 20 anos. 34% dos pacientes domizados (ECRs) controlados por place- com TAG têm transtorno de ansiedade so. dos sinto- até a meia-idade e atingir um platô entre mas de medo e preocupação.16 Entre os fármacos de se- sonalidade. evidências para o uso de fluoxetina. NARDI E QUEVEDO (orgs. enquanto. 15 des psiquiátricas associadas ao TAG são A RRR dos antidepressivos no TAG é de 30%. o a opções terapêuticas de primeira escolha. continua aumentando até fases dade. Além disso. na população america. bo. do funciona- os homens nessa faixa etária. há depressão a principal comorbidade psiquiá. a hidroxizina e o ácido valproi- com TAG apresentam maiores taxas de co. segurança e eficácia) nicotina e transtorno da personalidade an. os medicamen- de produtividade do trabalho ou à maior tos recomendados como de primeira linha utilização de recursos médicos. e alguns estudos mostram uma condição recorrente. mina). provenien- transtorno de pânico. com média de re- xo feminino (2 mulheres: 1 homem). com períodos de ser um fator de risco independente para melhora e piora.15 Entre os IRSNs. dução relativa do risco (RRR) de 37% e nú- pessoas viúvas ou divorciadas. 35% têm fobias específicas e 24% têm uso de venlafaxina e duloxetina.17-19 morbidade com transtornos do humor e O objetivo deste capítulo é descrever as com outros transtornos de ansiedade.8 rior à terapia psicodinâmica para TAG em Esse transtorno está associado a custos relação à taxa de não resposta. sertralina.6 Trata-se de bidades clínicas. com NNT de 5. xetina. abuso de substâncias e transtornos da per.5 Aproximadamente 25% dos casos têm eficácia para esse transtorno. algum outro e os inibidores da recaptação de serotonina transtorno psiquiátrico do Eixo I. nas mento social e dos sintomas gerais de ansie- mulheres. estão os antidepressivos tricíclicos (imipra- tissocial.13 Há evidência de que a TCC seja supe- mais avançadas da vida. há evidências para o cial.7 A observa. ao cognitivo-comportamental (TCC) é a moda- redor dos 30 anos. O início do transtorno costu.10 A comorbidade com outros transtor. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 87 realizada utilizando-se as seguintes pala- missão é definida como HAM-A inferior a vras-chave: “‘generalized anxiety’ OR ‘ge- 720 ou menor do que 10 em outros estudos. neralised anxiety’ OR GAD, AND resist* OR Resistência ou refratariedade (termos utili- remit* OR refract* OR non-remit*”. Neste zados aqui de forma intercambiável) são capítulo, é sumarizada a evidência clínica quadros em que não há resposta ou remis- dos ensaios clínicos randomizados e ensaios são clínica aos agentes de primeira linha abertos para TAG resistente ao tratamento. no tratamento dos transtornos de ansieda- de. Há grande variação nos conceitos de re- sistência e refratariedade de um estudo pa- CONCEITO ra outro. Na prática, os estudos disponíveis adotam critérios para resistência e refrata- Não há consenso acerca das melhores defi- riedade muito amplos, incluindo indivíduos nições para os desfechos clínicos mais im- que não respondem a apenas uma opção de portantes no cuidado dos pacientes com tratamento de primeira linha administrada TAG. No entanto, na maior parte dos en- por tempo insuficiente, dificultando conclu- saios clínicos para TAG resistente, esses sões mais firmes acerca da eficácia de deter- desfechos são definidos por escores em es- minados medicamentos para pacientes re- calas sintomáticas como a Escala de Ansie- sistentes ao tratamento. As definições ado- dade de Hamilton (HAM-A). Resposta ao tadas nos ECRs realizados em pacientes tratamento costuma ser definida como re- com TAG resistente são descritas na Tabela dução de 50% nos escores da HAM-A. Re- 6.1. TABELA 6.1
DEFINIÇÃO DE REFRATARIEDADE NOS ESTUDOS PARA TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Altamura e Resposta parcial ou ausência de resposta após uso de ISRS em dose eficaz colaboradores21 por tempo adequado (oito semanas), considerando como resposta parcial a redução entre 25 e 50% na HAM-A e como ausência de resposta a redução inferior a 25% na HAM-A em relação ao baseline. De Salas-Cansado e Sintomas persistentes, HAM-A ≥ 16 e CGI ≥ 3 após uso de ansiolítico em colaboradores22 dose-padrão, em monoterapia ou associação, por, pelo menos, seis meses. Lohoff e HAM-A ≥ 16 e CGI ≥ 4 após, pelo menos, um trial adequado de ISRS, colaboradores23 IRSN, benzodiazepínico ou combinação. Brawman-Mintzer, HAM-A ≥ 18 e pontuação ≥ 2 nos itens 1 e 2 e CGI ≥ 4 após quatro Knapp e Nietert24 semanas com dose adequada ou máxima tolerada de antidepressivo ou ansiolítico. Simon e Falha na obtenção da remissão (HAM-A ≤ 7) após 10 semanas de colaboradores25 tratamento com paroxetina, inicialmente com 12,5 mg/dia, com aumento máximo até 62,5 mg/dia na oitava semana. Rickels e Resposta parcial (redução < 50% na HAM-A) após uso de escitalopram, colaboradores26 paroxetina ou venlafaxina por oito semanas. Pandina e CGI ≥ 4 após tratamento com antidepressivo, buspirona, benzodiazepínico colaboradores27 ou combinação por, pelo menos, oito semanas.
88 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) TABELA 6.1
DEFINIÇÃO DE REFRATARIEDADE NOS ESTUDOS PARA TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (continuação) Polack e CGI ≥ 4 e redução inferior a 50% na HAM-A após uso de fluoxetina, colaboradores28 10 mg/dia por uma semana e 20 mg/dia nas próximas cinco semanas. Khan e Resposta parcial ou inadequada, definida como persistência dos sintomas colaboradores29 na oitava semana de tratamento com duloxetina, escitalopram, paroxetina ou venlafaxina em dose adequada (mínima aprovada pela FDA ≥ 1 aumento de dose). Resposta parcial ou inadequada foi considerada como HAMA ≥ 20, pontuação ≥ 2 nos itens 1 e 2 e CGI ≥ 4. Katzman e HAM-A ≥ 20, pontuação ≥ 2 nos itens 1 e 2 e CGI-S entre 5 e 7 após colaboradores30 tratamento mínimo de oito semanas com dose adequada de um ansiolítico tradicional. Snyderman, Rynn e CGI ≥ 4 e HAM-A ≥ 16 após oito semanas de tratamento com, pelo menos, Rickels31 um agente ansiolítico de primeira linha. Simon e CGI ≥ 4 e HAM-A ≥ 16 após o uso de ansiolítico em dose adequada (ISRS colaboradores32 ou IRSN, p. ex., paroxetina ≥ 20 mg/dia, e/ou benzodiazepínico, p. ex., clonazepam ≥ 2 mg/dia) ou máxima tolerada por, pelo menos, oito semanas. Schwartz e CGI ≥ 4 e melhora inferior a 50% nos sintomas de ansiedade colaboradores33 (avaliada objetivamente pelo médico ou subjetivamente pelo paciente) após quatro semanas de tratamento em dose máxima recomendada ou tolerada. Hoge e CGI-S ≥ 4 e HAM-A ≥ 16 após tratamento com dose adequada ou máxima colaboradores34 tolerada de um ansiolítico (ISRS, IRSN – paroxetina ≥ 20 mg ou equivalente – e/ou benzodizepínico – clonazepam ≥ 2 mg ou equivalente – ou trazodona ou bupropiona) por, pelo menos, oito semanas. Menza, Dobkin CGI-S ≥ 4 e HAM-A ≥ 14 após dose terapêutica de antidepressivo por, pelo e Marin35 menos, seis semanas (fluoxetina 40 mg, paroxetina 40 mg, escitalopram 20 mg, bupropiona 250 mg, venlafaxina 150 mg, mirtazapina 30 mg). CGI, Impressão Clínica Global; CGI-S, Impressão Clínica Global para Gravidade; HAM-A, Escala de Ansiedade de Hamilton; FDA, Food and Drug Administration; ISRS, inibidor seletivo da recaptação de serotonina; IRSN, inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. Algumas diretrizes adotam como crité- revisão, falta de resposta a dois antidepressi- rio de resistência/refratariedade a ausência vos prévios em dose recomendada ou máxi- de resposta clínica com, pelo menos, dois ma tolerada por um período mínimo de seis antidepressivos em dose adequada por, no semanas será adotado como um critério ideal mínimo, 4 a 6 semanas.15 A literatura sobre de resistência medicamentosa para TAG.15 depressão maior é mais consistente nas de- finições de refratariedade e resistência. Por exemplo, a FDA adota um critério de duas EPIDEMIOLOGIA tentativas prévias com dois antidepressivos de classes diferentes como critério para de- Ainda que os tratamentos disponíveis no pressão refratária.36 Para os efeitos desta momento para o tratamento de TAG sejam TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 89 eficazes, cerca de metade dos pacientes não atento para a presença de comorbidades responderá de forma adequada a um medica- psiquiátricas e clínicas não tratadas pela mento de primeira linha,37 sendo a taxa de estratégia terapêutica que está sendo utili- remissão completa em cinco anos de 38%.38 zada. É essencial diferenciar se os sintomas Fatores que determinam menor proba- de ansiedade são secundários ao uso de bilidade para se alcançar remissão são bai- substâncias, a situações de abstinência des- xa satisfação com a vida, relacionamento sas substâncias, a presença de doenças clí- ruim com cônjuge e pior qualidade de rela- nicas ou, ainda, se são secundários e limita- cionamento com familiares.38 Não ter al- dos ao contexto de outros transtornos psi- cançado remissão completa dos sintomas quiátricos (p. ex., transtornos psicóticos). durante o tratamento também aumenta a Essa diferenciação é de especial importân- chance de recidiva do transtorno.38 Comor- cia para o TAG, tendo em vista que muitas bidade com transtornos da personalidade, condições clínicas e de abuso/abstinência abuso de substâncias e depressão e doenças de substâncias podem mimetizar os sinto- clínicas também está associada a pior prog- mas ansiosos. Os principais fármacos que nóstico.39 Outros estudos relacionam a pre- podem causar sintomas de ansiedade estão sença de estressores graves na infância, a descritos na Tabela 6.2, e as principais gravidade da doença, a falta de adesão, os doenças que cursam com sintomas de ansie- fatores culturais e a etapa em que o pacien- dade são referidas na Tabela 6.3. te se encontra do seu ciclo vital à resistência Em terceiro lugar, deve-se atentar para ao tratamento nos transtornos de ansiedade hábitos de vida, como uso de tabaco e em geral.40 Por último, sabe-se que um pe- álcool, realização de exercício físico, ríodo longo de doença não tratada também privação de sono e ciclo sono-vigília irregu- está associado a pior prognóstico e risco au- lar. Eventos estressores também podem mentado de desenvolvimento de outros piorar os sintomas ansiosos, independente- transtornos psiquiátricos.41 mente de serem agudos ou crônicos, e de- vem ser considerados. A situação socioeco- nômica do paciente também deve ser consi- AVALIAÇÃO DO PACIENTE derada como um fator impeditivo para a melhora clínica.44 Na suspeita de um paciente com TAG resis- O monitoramento da resposta clínica tente, é importante que se reavaliem três as- com o uso de escalas de sintomas como a pectos importantes do quadro clínico: ade- HAM-A e a TAG-7 também pode ser útil no são, diagnóstico e fatores externos (estressores manejo dos pacientes.45,46 Apesar de ainda psicossociais e situação socioeconômica). pouco utilizada em ensaios clínicos, a TAG- Em primeiro lugar, deve-se reavaliar a 7 é uma alternativa interessante às demais adesão ao tratamento.42 Em um estudo re- escalas sintomáticas, por ser breve e especí- trospectivo com mais de 40 mil pacientes fica para as manifestações clínicas do TAG. com TAG, Chollet e colaboradores observa- Uma tradução livre dessa escala pode ser ram que 46% descontinuaram o uso do an- encontrada na Tabela 6.4. tidepressivo após uma média de 3,7 me- ses.43 Por essa razão, a adesão sempre deve ser revisada com o paciente antes de se de- TRATAMENTO clarar falha terapêutica com medicamentos de primeira escolha. Atualmente, não há ensaios clínicos rando- Em segundo lugar, na suspeita de resis- mizados de alocação múltipla (Sequential, tência, deve-se revisar o diagnóstico e estar Multiple Assignment, Randomized Trials, 90 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) TABELA 6.2
PRINCIPAIS FÁRMACOS ASSOCIADOS A SINTOMAS ANSIOSOS Corticoides Anticolinérgicos: meperidina, oxibutinina Anticonvulsivantes: carbamazepina Simpaticomiméticos: efedrina, adrenalina, pseudoefedrina Antimicrobianos: cefalosporinas Digitálicos Broncodilatadores Anti-histamínicos Tiroxina Bloqueadores do canal de cálcio Dopaminérgicos: amantadina, bromocriptina, Antidepressivos: inibidores seletivos da recaptação levodopa, metoclopramida, antipsicóticos da serotonina e tricíclicos Insulina (associada a hipoglicemia) Estimulantes: cafeína, anfetamina, aminofilina, cocaína, teofilina, metilfenidato Indometacina Descontinuação de: barbitúricos, benzodiazepínicos, narcóticos, álcool e sedativos TABELA 6.3
DOENÇAS QUE CURSAM COM SINTOMAS DE ANSIEDADE E AVALIAÇÃO INICIAL RECOMENDADA DOENÇAS AVALIAÇÃO INICIAL RECOMENDADA Neurológica: epilepsia, encefalopatia, tremor Eletroencefalograma, ressonância magnética essencial, neoplasia Hematológica: anemia Hemograma Pulmonar: asma, doença pulmonar Teste de função pulmonar, raio X de tórax obstrutiva crônica Cardiovascular: síndromes coronarianas Eletrocardiograma agudas, insuficiência cardíaca, arritmias Endócrina: disfunção tireoidiana, TSH, eletrólitos hiperparatireoidismo, hipoglicemia, menopausa, doença de Cushing, insulinoma, feocromocitoma Abuso e dependência de substâncias Exame toxicológico de urina SMART) para TAG capazes de informar palmente, diretrizes clínicas, evidências de acerca da melhor sequência de tratamentos eficácia no TAG não resistente e evidências para esse transtorno psiquiátrico. As reco- oriundas dos quadros depressivos. Após se mendações a seguir têm como base, princi- revisarem adesão, diagnóstico e fatores ex- TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 91 TABELA 6.4
TAG-7 Nas últimas duas semanas, com que frequência você tem se incomodado com os seguintes problemas? RARAMENTE ALGUNS MAIS DA QUASE DIAS METADE TODOS DOS DIAS OS DIAS 1. Sentiu-se nervoso(a), ansioso(a), inquieto(a). ()0 ()1 ()2 ()3 2. Não conseguiu parar de se preocupar ou controlar ()0 ()1 ()2 ()3 suas preocupações. 3. Preocupou-se demais com diferentes coisas. ()0 ()1 ()2 ()3 4. Sentiu dificuldade em relaxar. ()0 ()1 ()2 ()3 5. Ficou tão agitado(a) que foi difícil ficar parado(a). ()0 ()1 ()2 ()3 6. Ficou facilmente aborrecido(a), irritado(a). ()0 ()1 ()2 ()3 7. Sentiu-se com medo, como se algo ruim pudesse ()0 ()1 ()2 ()3 acontecer. ternos que afetam a eficácia das estratégias soas não previamente ansiosas, não esteve de primeira linha, são feitas as recomenda- relacionado a aumento de sintomas de an- ções a seguir. siedade ou depressão.50 ESTRATÉGIAS GERAIS DE MANEJO ESTRATÉGIAS DE COMBINAÇÃO OU SUBSTITUIÇÃO COM PSICOTERAPIA Tendo em vista que a não adesão é um dos motivos principais de resistência ao trata- TERAPIA COGNITIVO- mento, estratégias de entrevista motivacio- -COMPORTAMENTAL (TCC) nal podem auxiliar nesse fator e aumentar Se o centro dispuser de terapeutas treinados a chance de resposta a estratégias de pri- em TCC, a adição ou a substituição do trata- meira escolha.47,48 mento vigente por essa modalidade tera- Além disso, as intervenções no estilo pêutica é recomendada nos casos de TAG de vida, como alimentação saudável, exercí- resistente. O nível de evidência dessa reco- cio físico e cessação do tabagismo e do con- mendação é baixo, tendo em vista que não sumo de cafeína, estão associadas a melho- há ensaios clínicos que avaliem a eficácia ra da qualidade de vida e são custo-efetivas dessa técnica em pacientes refratários a me- em relação ao tratamento convencional. dicamentos.13 No entanto, há evidências Elas devem ser encorajadas por auxiliarem consistentes da eficácia dessa técnica em especificamente na redução dos sintomas pacientes com TAG em geral (não resisten- de ansiedade em pacientes com outras doen- te), e, portanto, é bastante provável que al- ças crônicas.49 Alguns estudos mostram que guns pacientes se beneficiem de um curso a interrupção do tabagismo, mesmo em pes- de TCC ao longo do tratamento. A TCC é a 92 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) técnica com o maior corpo de evidência dis- de antidepressivos entre classes diferentes. ponível para o tratamento do TAG, sendo Ainda que essa prática seja recomendada superior à lista de espera ou ao tratamento com frequência em algumas diretrizes,15,51,52 habitual na taxa de não resposta, com NNT não há evidências de que a troca entre anti- em torno de 3 para resultados a curto pra- depressivos de mesma classe ou de classe zo.13 Mostrou superioridade também na diferente ofereça benefícios em sintomas melhora dos sintomas depressivos, de me- clínicos de pacientes com TAG resistente. do, preocupação e ansiedade e no funciona- Em terceiro lugar, podem-se realizar a mento social.13 A terapia de base psicodi- adição e a combinação de antidepressivos nâmica ainda carece de evidências que su- (ISRS + ISRS ou ISRS + IRSN). Deve-se pre- portem seu uso na prática clínica para os ferir o aumento de dose da medicação em casos de TAG. uso ou a associação com outro medicamen- to em pacientes que obtiveram resposta parcial inicial.52 Mesmo que essa prática se- ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS ja frequentemente recomendada em diver- sas diretrizes,15,51,52 não há evidências de Considerando-se as evidências de eficácia, que a combinação e as estratégias de au- tolerabilidade e perfil de efeitos colaterais, mento com antidepressivos tenham benefí- diversas diretrizes e revisões da literatura cio para pacientes com TAG resistente. No defendem a seguinte linha de cuidado para entanto, TAG e depressão compartilham pacientes com TAG que não respondem à uma série de semelhanças.53 Dessa forma, primeira estratégia de tratamento: podem-se extrapolar os dados encontrados em estudos com pacientes com depressão, [1] otimização da dose e da duração do tra- reforçando-se a importância das estratégias tamento; iniciais de combinação de antidepressivos54 [2] troca entre antidepressivos de mesma ou troca por antidepressivos de diferentes classe; classes.55 [3] troca por antidepressivos de classes Em quarto lugar, a associação com ben- diferentes; zodiazepínicos também pode ser uma opção [4] adição e combinação de antidepressivos interessante em pacientes com baixo risco (ISRS + ISRS, ISRS + IRSN ou ISRS + de dependência de substâncias. Mesmo sen- antidepressivo tricíclico); do comum sua recomendação em algumas [5] associação com benzodiazepínicos; diretrizes,15 não há evidências de que a com- [6] adição de antipsicóticos; binação com benzodiazepínicos tenha be- [7] adição de anticonvulsivantes. nefício para pacientes com TAG resistente. Em quinto lugar, a associação com an- Em primeiro lugar, recomenda-se au- tipsicóticos atípicos e anticonvulsivantes mentar a dose da medicação até o máximo constitui a estratégia com maior número recomendado pelo fabricante ou tolerado de estudos controlados em casos de TAG re- pelo paciente. Além disso, é importante que fratário. A evidência relacionada ao uso se aguarde, pelo menos, de 4 a 6 semanas desses medicamentos é discutida a seguir. para se observar resposta dos antidepres- sivos antes de se declarar falha terapêutica. Em segundo lugar, se a resposta não for ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS satisfatória, recomenda-se realizar a troca Os antipsicóticos atípicos possuem o maior entre antidepressivos de mesma classe e, número de estudos para os casos de TAG em um segundo momento, realizar a troca resistente ao tratamento. Essa evidência é TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 93 reconhecida nas diretrizes para tratamento mg/dia. Nesse estudo, encontrou-se dimi- dos transtornos de ansiedade que recomen- nuição significativa dos sintomas ansiosos, dam a associação de antipsicóticos atípicos além de taxa de quase 25% de remissão nos aos antidepressivos no tratamento de TAG pacientes com TAG resistente (Tabela 6.5). resistente quando não há resposta satisfa- No estudo de Hoge e colaboradores,34 a tória com o uso dos antidepressivos.52,56,57 descontinuidade do tratamento por efeitos Os seguintes antipsicóticos atípicos fo- adversos foi de 13%. Os principais efeitos ram testados em ECRs controlados por pla- adversos relatados na amostra total (23) fo- cebo: quetiapina (k = 3), risperidona (k = ram sedação ou fadiga (17), nervosismo 2), ziprasidona (k = 1) e olanzapina (k = 1). (sete), dispepsia (cinco), náusea (cinco), Ensaios abertos também estão disponíveis constipação (quatro), boca seca (três), au- para aripiprazol (k = 2), quetiapina (k = 1), mento de peso (três) e irritabilidade (três). risperidona (k = 1) e ziprasidona (k = 1). Já no estudo de Menza e colaboradores,35 Os estudos são limitados por um pequeno apenas um paciente descontinuou o trata- número de pacientes e por definições diver- mento pela presença de efeito adverso (aca- sas de resistência que dificultam sua agre- tisia) e sete, de um total de nove, relataram gação. Esses ensaios clínicos estão descritos pelo menos um efeito adverso. Os efeitos em detalhes e em ordem alfabética nos pa- relatados foram acatisia, náusea, cefaleia rágrafos que seguem. e aumento da ansiedade. Os dois estudos existentes com aripi- [a] Aripiprazol prazol são estudos abertos com amostra pe- Em um estudo-piloto realizado por Menza quena. Há necessidade de ECRs para que e colaboradores,35 foi encontrada melhora se entenda melhor o papel do aripiprazol sintomática com o uso de aripiprazol, ini- no tratamento de pacientes com TAG resis- cialmente na dose de 10 mg/dia. Hoge e co- tente. laboradores34 realizaram um estudo aberto em 23 pacientes, sendo 13 deles com TAG e [b] Olanzapina 10 com transtorno de pânico. A princípio, Pollack e colaboradores28 realizaram um en- foram administrados 2,5 mg/dia de aripi- saio clínico randomizado que comparou a prazol, sendo aumentada a dose para 5 mg associação de olanzapina com antidepres- na primeira semana, e, então, ajustada con- sivo à associação de placebo. A medicação forme necessidade, até um máximo de 30 foi iniciada com uma dose de 2,5 mg/dia na TABELA 6.5
ESTUDOS COM ARIPIPRAZOL EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA RESISTENTE ESTUDO N DOSE TEMPO HAM-Ai HAM-Af VALOR RESPOSTA REMISSÃO (mg/dia) (semanas) (M) (M ± DP) p Menza e 9 13,9 6 26,2 14,2 < 0,0001 55,5% 11,1% colaboradores35 Hoge e 13 10,5 8 23,53,5 16,86,3 < 0,01 23% colaboradores34 N, número de indivíduos; HAM-Ai, Escala de Ansiedade de Hamilton inicial; HAM-Af, Escala de Ansiedade de Hamilton final; M, média; DP, desvio- -padrão. 94 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) primeira semana, passando-se para 5 mg/dia tidepressivos em pacientes com TAG resis- na segunda semana e, então, aumentando- tente (Tabela 6.7). -se 5 mg/dia por semana, conforme resposta No maior ensaio clínico encontrado,29 a clínica, até 20 mg/dia. Nesse estudo, não quetiapina foi iniciada na dose de 50 mg/dia, foi encontrada diferença na redução de sin- com aumento para 150 mg/dia no terceiro tomas ansiosos e na taxa de remissão. No dia, e, na terceira ou quarta semana, a dose entanto, o percentual de responsivos no foi aumentada para 300 mg/dia, se o paciente grupo da olanzapina foi significativamente mantivesse uma pontuação na CGI maior ou maior (Tabela 6.6). igual a 4, conforme tolerabilidade. Ao final Todos os pacientes relataram a presen- das oito semanas, não foi encontrada diferen- ça de, pelo menos, um efeito adverso leve a ça nos sintomas de ansiedade, nem nas taxas moderado.28 Os efeitos adversos mais co- de remissão ou resposta entre os grupos.29 muns com olanzapina foram sedação (91%), Nos outros estudos, a dose inicial de aumento de peso (55%), sintomas gastrin- quetiapina foi de 25 mg/dia na primeira se- testinais (36%), aumento do apetite (27%) e mana.21,25 Simon e colaboradores25 aumen- disfunção sexual (18%).28 Apesar de haver taram a dose, conforme tolerabilidade e res- maior aumento de peso nos pacientes que posta, até 400 mg/dia (200 mg duas vezes utilizaram olanzapina, não houve relato de ao dia). Nesse estudo, também não houve sintomas extrapiramidais no grupo que uti- melhora dos sintomas ansiosos, nem menor lizou olanzapina, quando comparado ao taxa de resposta ou remissão com o uso de grupo que utilizou placebo.28 quetiapina em relação ao placebo.25 Por ou- O único ECR encontrado com olanza- tro lado, no ensaio clínico conduzido por pina tem um pequeno tamanho amostral e Altamura,21 a dose máxima foi de 150 mg/dia, evidencia benefício apenas na taxa de res- conforme resposta e tolerabilidade, e foi re- posta, e não remissão. Mais estudos são ne- latada melhora nos sintomas ansiosos com cessários para se entender o papel da olan- o uso de quetiapina em relação ao placebo, zapina no tratamento do TAG resistente. porém sem diferença nas taxas de resposta e remissão. [c] Quetiapina No ensaio clínico aberto,30 a dose máxi- Foram encontrados três ensaios clínicos ma permitida foi de 800 mg/dia. Também randomizados e um ensaio aberto que ava- foi encontrada melhora nos sintomas ansio- liaram a associação de quetiapina com an- sos. A taxa de remissão foi alta, porém o TABELA 6.6
ESTUDO COM OLANZAPINA EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA RESISTENTE ESTUDO N DOSE TEMPO HAM-Ai HAM-Af VALOR RESPOSTA REMISSÃO (mg/dia) (semanas) (M ± DP) (M ± DP) p Pollack e colaboradores28 Olanzapina 12 8,7 6 17,4 ± 6,5 10,4 ± 6,4 0,58 56% 44% Placebo 12 22,6 ± 5,2 18,7 ± 9,2 8% 8% N, número de indivíduos; HAM-Ai, Escala de Ansiedade de Hamilton inicial; HAM-Af, Escala de Ansiedade de Hamilton final; M, média; DP, desvio- -padrão. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 95 TABELA 6.7
ESTUDOS COM QUETIAPINA EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA RESISTENTE ESTUDO N DOSE TEMPO HAM-Ai HAM-Af VALOR RESPOSTA REMISSÃO (mg/dia) (semanas) (M ± DP) (M ± DP) p Khan e colaboradores29 (diferença) Medicamento 204 174,3 8 24,5 ± 3,9 13,8 – 41,2% 23,5% Placebo 198 24,6 ± 3,7 14,99 36,4% 17,2% Simon e colaboradores25 Medicamento 11 62,5 8 16,27 ± 5,04 13,64 ± 8,36 – 54% 36,4% Placebo 11 15,82 ± 4,77 15,55 ± 7,97 45% 18,2% Altamura e colaboradores21 Medicamento 10 50 8 18,5 ± 6,59 9,2 ± 5,86 < 0,001 60% 40% Placebo 10 15,6 ± 4,48 10,4 ± 4,88 30% 20% Katzman e 40 386 12 29,8 ± 9 9 ± 10,2 < 0,001 72,1% colaboradores30 N, número de indivíduos; HAM-Ai, Escala de Ansiedade de Hamilton inicial; HAM-Af, Escala de Ansiedade de Hamilton final; M, média; DP, desvio- -padrão. intervalo considerado para remissão foi cebo), enquanto, no ensaio aberto, essa taxa maior do que nos outros estudos (HAM-A foi de 14%.30 ≤ 10, em vez de 7). A quetiapina já demonstrou ser eficaz Parece haver uma importante taxa de no tratamento do TAG em geral.58 Porém, descontinuação no grupo que utilizou que- em pacientes resistentes, os resultados são tiapina, em função da presença de efeitos contraditórios, sendo que, no maior ensaio adversos, sendo que, no estudo de Simon,25 clínico, a quetiapina não demonstrou eficá- apenas 54,5% dos pacientes que utilizaram cia no tratamento de pacientes com TAG quetiapina completaram as 16 semanas do resistente. estudo (contra 90,1% do placebo). Os princi- pais efeitos adversos relatados foram se- [d] Risperidona dação, boca seca, diarreia, disfunção sexual Pandina e colaboradores27 conduziram um e náusea.25 No ensaio aberto de Katzman,30 ensaio clínico randomizado com 390 pa- também houve alta taxa de desistência (5 cientes com TAG, em que associaram ao an- dos 12 incluídos) por sedação, sendo os efei- tidepressivo 0,25 mg/dia de risperidona e tos adversos mais comuns sedação e boca aumentaram até, pelo menos, 1 mg/dia, com seca. Não houve relato da presença de sin- dose máxima de 2 mg/dia, conforme tolera- tomas extrapiramidais, porém, no estudo bilidade e resposta clínica. Ao final do estu- de Khan,29 4,3% dos pacientes que utiliza- do, não houve diferença na redução dos sin- ram quetiapina tiveram aumento maior ou tomas, na resposta ou na remissão quando igual a 7% do peso (versus 1% do grupo-pla- comparado a placebo.27 Em análise post hoc, 96 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) os pacientes com sintomas moderados a e não houve relato de sintomas extrapira- graves que receberam risperidona tiveram midais ou de maior aumento de peso no maior diminuição de sintomas em relação grupo que utilizou esse antipsicótico. Dos ao placebo.27 16 pacientes que participaram do ensaio Já Brawman-Mintzer e colaboradores24 aberto, todos relataram pelo menos um conduziram um ensaio clínico menor, ini- efeito adverso leve a moderado, e dois deles ciando-se risperidona em 0,5 mg/dia, au- relataram acatisia.32 Sedação, fadiga, au- mentando-se até 1,5 mg/dia, conforme to- mento de apetite e de peso, tontura, boca lerabilidade e resposta. Houve melhora nos seca, cefaleia, cãibras, visão borrada, irri- sintomas no grupo que utilizou risperidona, tação gastrintestinal, disfunção sexual, so- sem, no entanto, haver diferença no per- nhos vívidos e sintomas urinários ocorre- centual de resposta.24 A melhora dos sinto- ram em, pelo menos, 10% dos indivíduos.32 mas também foi encontrada em um ensaio Os estudos com risperidona também aberto conduzido por Simon e colaborado- são controversos, sendo que o maior ensaio res,32 que associou risperidona até 3 mg/dia clínico foi negativo. Mais ECRs são necessá- ao uso de antidepressivo. rios para se entender o papel da risperidona Esses estudos com a risperidona são no TAG resistente. apresentados na Tabela 6.8. No maior estudo, não houve diferença [e] Ziprasidona na incidência de efeitos adversos entre pla- Foram encontrados dois estudos com uso de cebo e risperidona, porém o aumento de pe- ziprasizona em pacientes com TAG resisten- so foi maior no grupo que utilizou risperi- te, sendo um ensaio clínico randomizado dona (1,2 versus 0,45 kg). 27 Brawman- controlado por placebo e outro ensaio aberto. -Mintzer e colaboradores24 descreveram que Lohoff e colaboradores23 realizaram um a risperidona foi, em geral, bem-tolerada, ECR com 62 pacientes; porém, diferente- TABELA 6.8
ESTUDOS COM RISPERIDONA EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA RESISTENTE ESTUDO N DOSE TEMPO HAM-Ai HAM-Af VALOR RESPOSTA REMISSÃO (mg/dia) (semanas) (M ± DP) (M ± DP) p Pandina e colaboradores27 Medicamento 196 0,86 4 24,1 ± 6,8 16,49 0,85 35,5% 12,2% Placebo 194 23,9 ± 6,4 16,41 32% 11% Brawman-Mintzer e colaboradores24 Medicamento 19 1,1 5 22,1 ± 3,8 12,3 0,034 58% Placebo 20 20,4 ± 1,7 14,2 35% Simon e 16 1,12 8 25,06 ± 3,45 18,31 ± 8,83 0,005 colaboradores32 N, número de indivíduos; HAM-Ai, Escala de Ansiedade de Hamilton inicial; HAM-Af, Escala de Ansiedade de Hamilton final; M, média; DP, desvio- -padrão. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 97 mente dos outros estudos, os pacientes fo- Assim como ocorre com os demais an- ram divididos em quatro grupos: um grupo tipsicóticos, mais ECRs são necessários pa- parou a medicação prévia e associou place- ra que se entenda o papel da ziprazidona bo, outro grupo parou a medicação prévia no tratamento do TAG resistente. e iniciou ziprasiona, outro grupo manteve Antipsicóticos atípicos são ansiolíticos a medicação prévia e associou ziprasidona potentes em paciente agudamente ansio- e outro manteve a medicação prévia e asso- sos;59 no entanto, ainda não está definido o ciou placebo. Não foi encontrada diferença seu papel no tratamento de TAG resistente, nos sintomas ansiosos medidos por meio da devido à inconsistência entre resultados HAM-A entre os grupos.23 obtidos em diferentes estudos e à falta de O segundo estudo é um ensaio aberto estudo a longo prazo que avalie sua afetivi- com 40 pacientes, no qual se iniciou com dade. Em uma metanálise conduzida por 20 mg/dia de ziprasidona na primeira sema- LaLonde e colaboradores,60 a associação de na e, depois, realizou-se o aumento de 20 mg/ antipsicóticos atípicos não foi superior ao dia por semana, até, no máximo, 80 mg/dia.31 placebo na diminuição de sintomas segundo Encontrou-se melhora nos sintomas ansio- a HAM-A ou na taxa de remissão, aumen- sos, com taxas de resposta de 54% e de re- tando apenas a chance de descontinuação missão de 38% (Tabela 6.9).31 do tratamento em relação ao placebo. Os efeitos adversos foram mais comuns Dessa forma, são necessários estudos com o uso de ziprasidona após a dose de 20 mais rigorosos, com melhor definição de re- mg/dia no primeiro estudo.23 Foi relatado fratariedade e que avaliem os pacientes por um caso de aumento do intervalo QTc no um tempo mais longo para que se possa en- eletrocardiograma de um paciente.23 Já no tender de modo mais abrangente a eficácia segundo estudo, os principais efeitos adver- e a segurança do uso de antipsicóticos atí- sos foram sedação (sete pacientes), dificul- picos em pacientes com TAG resistente. Na dade de concentração (quatro) e insônia prática, entende-se que essa associação deve (dois).31 Nenhum paciente desenvolveu sin- ser tentada em indivíduos nos quais as estra- tomas extrapiramidais, e o aumento médio tégias citadas na avaliação do paciente fo- do intervalo QTc foi de 1,7 mseg.59 ram ineficazes, pesando-se riscos e benefí- TABELA 6.9
ESTUDOS COM ZIPRASIDONA EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA RESISTENTE ESTUDO N DOSE TEMPO HAM-Ai HAM-Af VALOR RESPOSTA REMISSÃO (mg/dia) (semanas) (M ± DP) (M) p Lohoff e colaboradores23 Medicamento 10 50,24 8 15,8 ± 7,5 Placebo 7 13 ± 8,6 Snyderman, 13 40 7 20,31 ± 3,22 9,15 < 0,001 54% 38% Rynn e Rickels31 N, número de indivíduos; HAM-Ai, Escala de Ansiedade de Hamilton inicial; HAM-Af, Escala de Ansiedade de Hamilton final; M, média; DP, desvio- -padrão. como disfunção do lobo frontal. três meses após o uso de gabapen.33 O procedimento de capsulotomia foi avalia- do em uma série de casos de pacientes com [c] Gabapentina ansiedade grave. pelo surgimento de riscos adversos importantes. não sendo tina nas doses de 200 mg/dia (100 mg duas uma técnica recomendada. mas com o melhora sintomática sustentada por. Deve-se atentar vezes ao dia) e 300 mg/dia (100 mg três ve- para interações farmacocinéticas e efeitos zes ao dia). esse Rickels e colaboradores26 conduziram um é um estudo pequeno.) cios de forma individual.2%). avaliadas por meio PROCEDIMENTO CIRÚRGICO da HAM-A.26 transtornos de ansiedade. foram siedade.5 versus 35.33 Apenas 10 pacientes tinham diagnóstico de TAG. NARDI E QUEVEDO (orgs. em que a EMTr não foi aplicada cientes que associou pregabalina em dose especificamente em indivíduos resistentes entre 150 e 600 mg (dose média de 496 mg/ ao tratamento.64 . maior taxa de resposta (47.63 No entanto.4). demonstrando melhora sinto- mática após seis sessões em apenas três se- [a] Pregabalina manas em pacientes com TAG.6 versus -6. na literatura.26 Pelo menos Essa não é uma modalidade utilizada como 3% dos pacientes relataram tontura. sem ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO diferença na taxa de remissão. dois casos de TAG.98 CARVALHO.64 Esse procedimento demonstrou re- pacientes com TAG resistente que tiveram dução nos sintomas ansiosos. mas ansiosos com o uso de pregabalina em relação ao placebo (-7.59 ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTr) A técnica de EMTr foi aplicada em um en- ANTICONVULSIVANTES saio aberto. sendo 13 pacientes com São relatados. porém há um es- tudo-piloto que relata melhora dos sinto- [b] Tiagabina mas em 11 pacientes e demonstra boa tole- Em um estudo aberto com 18 pacientes com rabilidade naqueles com transtorno de an- transtorno de ansiedade resistente. além do aumento do risco de síndrome serotoni. cefa. placebo. ECT em pacientes com TAG resistente. rotina na prática para o tratamento de leia. dia) aos pacientes que não tiveram diminui- ção de pelo menos 50% dos sintomas medi- dos por meio da HAM-A após tratamento ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) com antidepressivo por oito semanas. Nesse Não há estudos que avaliem a eficácia de estudo. menos. sedação e sonolência.61 adversos metabólicos que podem surgir com o uso crônico dessas medicações. houve maior diminuição de sinto. sem comparação com ensaio clinico randomizado com 356 pa. NEUROESTIMULAÇÃO nérgica e neuroléptica que ocorre com a as- sociação. nenhum dos pacien- descritas as taxas de 70% de resposta e de tes tinha diagnóstico de TAG.62 Porém.63 59% de remissão com uso de tiagabina com doses entre 4 e 20 mg/dia (média de 13 mg/ dia) por oito semanas. 51(5):355-64. Jin R. et al. American Psychiatric Association. 8.
Anticonvulsivantes como a pregabalina ainda são poucos estudados. a presença de comorbidades clínicas e psiquiátricas e a presença de fatores externos capazes de interferir na resposta clínica. Psychol Med. 3rd ed. correlates. mas pode ser uma opção em casos selecionados. Stinson FS. 7. June Ruan Washington: APA. Kessler RC. a dose e o tempo de tratamento farmacológico devem ser revisados. Goldstein RB. 1994. 1980. Human and distributions of DSM-IV disorders in the National economic burden of generalized anxiety disorder. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 99 SÍNTESE E CONCLUSÕES
Cerca da metade dos pacientes com TAG não terá remissão dos sintomas com o tratamento de primeira linha. American Psychiatric Association. 2008. American Psychiatric Association: Diagnostic and and comparative disability of DSM-IV generalized anxiety Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III. 4. Grant BF. o diagnóstico. REFERÊNCIAS Comorbidity Survey Replication.
Inicialmente. Zhao S. Wittchen HU. Dukes EM. DSM-III- Washington: APA. Depress Anxiety. 4th ed. 6. Arch Gen Psychiatry. Prevalence.62(6):593-602. essas alternati- vas são recomendadas para pacientes com TAG resistente. 2005.
Mesmo não havendo estudos específicos com TAG resistente. Kessler RC. Lifetime prevalence and age-of-onset 9. Eaton WW. Hoffman DL. Kathleen R [added]. mas. 1987. a combinação de antidepressivos ou a associação com benzodiazepínicos também está indicada. American Psychiatric Association: Diagnostic and 2002. 3rd ed. .
Não há estudos que avaliem a eficácia de estratégias de neuroestimulação para TAG resistente. Hasin DS. 2. Wittchen HU. Diagnostic and 2005 Jul. 5. Merikangas.
A efetividade da associação de antidepressivos com antipsicóticos atípicos é controversa. Depress Anxiety. comorbidity. Walters EE. 3. 1. deve-se revisar a adesão medicamentosa. Dawson DA. Generalized anxiety disorder: prevalen- Arlington: APA. mas podem ser uma opção para casos específicos. W.62(7):768. 2005. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV.16(4):162-71. Arch Gen Psychiatry.25(1):72-90. Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-V. 1994. ce.
Ainda que não haja estudos específicos com TAG resistente. Erratum in: Arch Gen Psychiatry. Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III. Berglund P. Wittchen HU.
Não há estudos que avaliem métodos psicoterápicos ou mudança no estilo de vida no TAG resistente. disorder in the USA: results from the National Washington: APA. and cost to society. Demler O. Merikangas KR.
Antes de se declarar um caso como resistente. 5th ed.35(12):1747-59. 2013. pela eficácia demonstrada em pacientes com TAG em geral. burden. pode-se realizar a troca por outro antidepressivo da mesma classe ou de classe diferente. R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. especialmente nos casos em que houver resposta parcial com a estratégia em uso. Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. HU. Dell’Osso B. Pathak S. Mezhebovsky I. Vesga-Lopez O. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. BMJ. 2010. HJ. Gender differences in generalized generalized anxiety disorder: a randomized. Miceli JJ. J 2011. Gallop R. Taylor D. Shiovitz TM. Hoge EA. Worthington JJ. J Clin Psychopharmacol. placebo- anxiety disorder: results from the National Epidemiologic controlled study. Woods R. systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 15. Baldwin D. World Federation of Societies of Biological Psychiatry Worthington JJ 3rd. Pandina GJ. 2005. Knapp RG. 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A e. . rísticas essenciais do transtorno de ansie- tomas de ansiedade e pânico. principalmente depressão ções sociais. duo poderia ser o centro das atenções. para se diferenciar de um gru. em 1980. indivíduos que evitavam várias situa. na atual versão do DSM-5.1 então definido social. Essa revisão da classificação de transtorno de ansiedade social.4 as caracte- exposição a essas situações pode gerar sin. ou ciado ao desenvolvimento de comorbidades seja. pois incluía pessoas com sin. o o subtipo generalizado e se adotou o especi- DSM-III também caracterizava que os por. Apesar tentativa de se incluírem pacientes com evi.2 foi feita uma fisiológica e resposta ao tratamento.3 o diagnóstico de TAS se ex- ou avaliado em situações em que o indiví. dade mais frequente. está asso- tipo de pacientes com FS generalizada. a terminologia tações de diversas situações sociais no diag. acabou por tornar o diagnóstico de FS muito O TAS é o segundo transtorno de ansie- heterogêneo. resposta No DSM-III-R. 12% ao longo da vida e de 7. foi criado um sub. TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL RESISTENTE AO TRATAMENTO Jader Piccin Mariana La-Bella Costa Gisele Gus Manfro 7 O transtorno de ansiedade social (TAS) foi po de pacientes não generalizado que se re- primeiramente descrito como fobia social feria à evitação de somente uma situação (FS) no DSM-III. como um medo intenso de ser observado No DSM-IV. levando o in. Entre- divíduo acometido a evitá-las ou a enfren. ficador de somente performance. importantes. fobia social será utilizada como sinônimo nóstico de FS. Além disso. dade social permanecem as mesmas. mos de etiologia. neste capítulo. Em relação aos transtornos de ansiedade. Por outro lado. como referido. somente me. sistência ainda são alvo de amplos debates. o que os conceitos de refratariedade ao tratamen- o torna um dos transtornos de ansiedade to do TAS. a conceituação de re- tamentos com base em evidências para o missão. mento de pacientes com transtornos de an- máticos após a intervenção inicial de pri. recuperação e resistência ao trata- TAS. a presença dos pacientes não responde ao tratamento de sintomas de ansiedade isolados não indi- e está mais propensa a apresentar sintomas ca um transtorno e. como depressão e nem sempre significa a recuperação dos pa- outros transtornos de ansiedade. tes com TAS não desenvolve nenhum sinto- parado ao de outros medicamentos parece ma ansioso enquanto estiver evitando uma ser ligeiramente menor. as definições de remissão. muitos pacientes permanecem sinto. como gabapentina e pregabalina.12 e socioeconômicos.13. CONCEITO cias consistentes na literatura sustentam a efetividade dos inibidores seletivos da re. pode residuais. resposta e re- zepínicos (BDZs) e de alguns anticonvulsi. disso. evidên. e revisar o papel das abordagens psicoterá- portamental (TCC) como primeira linha de picas. cientes.14 A presença de sidade de se aplicarem critérios diferentes sintomas residuais está associada a altos que considerem a recuperação do desempe- índices de recaídas e diminuição da quali. NARDI E QUEVEDO (orgs. Por exemplo. Até o mo. O conceito de transtornos mentais resisten- captação da serotonina (ISRSs). a maior parte dos estudos considera pêuticos e as possibilidades de tratamento a farmacoterapia e a terapia cognitivo-com. nho funcional do paciente na presença (ou dade de vida. a maioria dos pacien- tanto. uma vez que a ausência de ansiedade condições comórbidas.8-11 Entre. pretende abordar os novos alvos tera- mento. tomas de ansiedade é mais difícil de se reali- bém à efetividade no tratamento de várias zar.9. ocupacionais lo científico de estadiamento. ausência) de um tratamento tolerável. a resistência ao trata. aspectos epidemiológicos e predi- com maior índice de cronicidade.16 vantes. sor.6. Muitos trabalhos consideram os ISRSs e a a elaboração desse conceito é mais compli- venlafaxina como medicações de primeira cada e indefinida. Cerca de metade situação social. surge a neces- variam entre 40 e 60%. apesar da disponibilidade de tra. os ISRSs são consi- . pois fornecem benefícios simi- lares a curto prazo.18 e. em muitos casos. em que esse conceito está mais avança- monoaminoxidase (IMAOs). No campo da depres- na (IRSN) venlafaxina.) Além disso.7 Em relação aos psicofármacos.17 Por conseguinte. dos. e os índices de não resposta funcionais. bem como as estraté- Uma variedade de tratamentos tem sua gias de manejo dos casos resistentes. do inibidor tes ao tratamento tem sido amplamente de- da recaptação de serotonina e noradrenali.7 Contudo. Todavia.6.15 Logo. Dessa maneira. está relacionado a alto grau de nizadas nos estudos e necessitam de discus- incapacidade e baixa qualidade de vida com sões futuras a fim de se elaborar um mode- importantes prejuízos sociais.17 mento tem sido um tópico de interesse em A eficácia dos antidepressivos no TAS relação ao TAS.7 tores de não resposta. batido na literatura.17 A mensuração dos sin- escolha devido à boa tolerabilidade e tam.12 ser uma manifestação normal a um estres- Assim. tratamento. do. siedade deveria sempre incluir parâmetros meira linha.6.104 CARVALHO. o tamanho do efeito dos ISRSs. as definições de está bem estabelecida em diversos estu- resposta e remissão ainda não estão padro. dos inibidores da são. Além eficácia comprovada para o TAS. Este capítulo tem por objetivo revisar tade dos pacientes busca tratamento. dos benzodia. com. respectivamente.26 redução inferior a 50% nessa mesma escala. a ausência de critérios 0. ra e que utilizou critérios do DSM-III-R de- Apesar de não existir uma definição pa. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 105 derados o tratamento de primeira escolha mento serão abordados na seção “Avaliação em diversos algoritmos e guidelines.19 do paciente” a seguir.20 é um fator potencialmente relacionado à re- Portanto.24. em que A literatura revela que o TAS apresenta o paciente não apresenta mais todos os sin. va de suicídio e menor funcionamento psi- sidere a não resposta ao tratamento como cossocial também evidenciam relação com um valor de LSAS superior a 50 pontos ou a cronicidade em outro estudo. ainda. te inicia na infância e na adolescência (ida- so que defina o número de características de média de 13 anos) e é um dos transtornos e intervenções necessárias para se consti.5 cação de primeira linha ou. anos. dência de 4.5.10 rapia de primeira linha por tempo adequado Dessa maneira. volvidos e em desenvolvimento. Outros a tes desenvolvem os sintomas antes dos 25 definem como refratariedade a uma medi. mentais mais prevalentes em países desen- tuir um trial adequado de tratamento.1%.10.2% por ano em mulheres jovens tados e a conceituação de resistência ao tra. respectivamente.19 Al. são de 7.7%.7.1 e 12. a utili.6. um ano e ao longo da vida de resposta ao tratamento no TAS como me. A presença de comorbidade psiquiátrica considerando-se a pontuação de base. curso crônico. cronicidade são idade precoce de início. O tempo do trial de tratamento tam.23 Um estudo com amostra brasilei- tamento no TAS.21 lhora clínica significativa e estável. pouco esclareci. muitas vezes.10 . morbidade médica geral e comorbidade psi- bowitz (LSAS) pode ser útil para se conduzir quiátrica.17 Logo. Os principais preditores de na sessão de avaliação do paciente.8% em homens e apontam taxa de inci- homogêneos dificulta a avaliação dos resul.7 Cerca de 90% dos pacien- com mais de um antidepressivo. ao longo da vida nos Estados Unidos22 é de ciados. a resistência ao tratamento sistência ao tratamento no TAS. os critérios de resistência ao tratamento no TAS são im- precisos e.1% em mulheres e 12 semanas.7 Apenas guns estudos farmacológicos consideram metade dos pacientes busca tratamento. história de tentati- parte dos ensaios clínicos sugere que se con. mas continua com um míni. anos e índices de recuperação espontânea mo de manifestações. EPIDEMIOLOGIA dos. após o A prevalência de TAS em 12 meses21 e uso de benzodiazepínicos isolados ou asso. não há um conhecimento na maior dose tolerada pelo paciente. Os bem sustentado por evidências que embase demais aspectos relacionados à avaliação a influência de outros transtornos psiquiá- do paciente com TAS resistente ao trata. como ensaios clínicos tendem a excluir pacientes a não resposta após a utilização de uma te. Os índices de bém varia na literatura. Contudo.5. tricos na resposta ao tratamento do TAS.9. com transtorno psiquiátrico comórbido. 7. este capítulo aplicará o conceito cial em um mês. nem um consen. Grande personalidade evitativa. monstrou que as prevalências de fobia so- dronizada.19 Como será referido de apenas 38%. Não existe uma definição de resistência ao tratamento universalmente aceita para O transtorno de ansiedade social geralmen- transtornos de ansiedade. em termos práticos. co- zação da Escala de Ansiedade Social de Lie. pode ser definida. podendo ser de 4 a incidência ficam entre 1.25 A presença de transtorno da a conceituação na prática clínica. em inúmeros estudos.24 Contudo. com duração média de 25 tomas iniciais. adultas. e resistência como a ausência de resposta a isso ocorre 15 a 20 anos depois de se inicia- um trial com ISRS8 ou a mais de um trial rem os sintomas. 9 e 11. au- sência de uso de álcool.7% dos pacientes que não res- TAS. otimizar a adesão terapêutica. outras variáveis.) Entretanto. foram responsivos na décima segunda se- TP e transtorno de pânico com agorafobia mana. rapêuticas de primeira linha (incluindo-se lacionados à remissão espontânea. nizada de resposta. cognições menos ansiosas. resistência e remissão suir um emprego.13. disfunção de base e duração do trata- cionado ao uso de substâncias (17%). todos os pacientes mais favorecido. o uso in- se recuperar antes de atingir a idade adulta. trans. NARDI E QUEVEDO (orgs. menos eventos críticos de que não respondem a um tratamento de pri- vida durante a escola.24 tos com boas evidências científicas. status socioeconômico no tratamento do TAS.31 medo. comportamento menos evitativo. -se esforços no sentido de se analisar o tra- Em relação aos preditores de resposta tamento implementado.24 Um número significativo de pessoas mários apontam que o diagnóstico incor- que desenvolvem TAS na adolescência pode reto.14. correto de antidepressivos e a ausência de Entretanto. a chance de recuperação sem as principais razões de resistência. o que distintos de acompanhamento (de 2 a 12 justifica o estudo de alternativas terapêuti- anos). o treinamento insuficiente. apenas a duração do trata- transtorno de pânico (TP) (6%) e transtorno mento foi considerada um preditor de res- de estresse pós-traumático (TEPT) (3%). nicos. os quais utilizam de. funcionamento familiar neira ampla antes de se indicar uma nova menos disfuncional e menor inibição com.106 CARVALHO. Os autores evidencia- Em relação às taxas de recuperação no ram que 27. o que aumenta os ín. não ser divorciado ou viúvo.12 tratamento é mínima. de tratamento. TCC e associação de ambas) perma- os trabalhos demonstram achados inconsis. 829 pacientes. não procura pelo tratamento. diminuição da qualidade pânico. Stein e colaboradores28-30 ana. os estudos demonstram que estas são ponderam à paroxetina na oitava semana menores do que as encontradas para TAG. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ausência de comorbidade psiquiátrica. Após ajuste para torno de ansiedade generalizada (TAG) (5%).24 Uma revisão recente realizada por cas.27 Os prin. totalizando um transtorno mental adicional. Aspectos demográficos e clí- cipais são depressão (19%). a Vriends e colaboradores23 demonstrou os presença de sintomas residuais no TAS re- seguintes fatores associados à recuperação sistente ao tratamento está associada a altos espontânea no TAS: ausência de ataques de índices de recaída. É importante direcionarem- portamental. quando o transtorno persiste entendimento e de uso de TCC estão entre em adultos. transtorno rela. tipo de de vida e importante prejuízo funcional. Contudo. pacientes atingem a remissão dos sintomas finições diferentes de recuperação e tempos com os tratamentos de primeira linha. Já alguns estudos em cuidados pri- (TPA). maior idade de início.15. mento foram incluídos. estudos estimam que 50 a 80% lisaram dados de três estudos com paroxe- dos pacientes com TAS possuem pelo menos tina controlados por placebo. ISRSs. as taxas A maioria dos estudos relacionados a de resposta das diferentes modalidades te- preditores prognósticos avaliou fatores re. do paciente e rever o diagnóstico primário .28-30 Apenas 17 a 30% dos todologia dos estudos.31 Conforme referido anteriormente. menor nível de prejuízo funcional.7 posta ao tratamento. intervenção. necem entre 50 e 70% após 14 a 20 semanas tentes que podem estar relacionados à me. idade maior do que Apesar de não existir uma definição padro- 65 anos. menor incidência de meira linha devem ser reavaliados de ma- estressores diários. pos. Apesar da disponibilidade de tratamen- dices de refratariedade. 12. é fun- res33 encorajam a sua aplicação na prática damental pesquisar a presença de comor- clínica para se definirem critérios de res. vários estudos recomen. por exemplo. bidades psiquiátricas e proceder à exclusão posta ao tratamento.33 cionados à adesão ao tratamento e os aspec- Além da aplicação da LSAS para se medirem tos psicossociais. são su. que podem ser considerados no diagnóstico para sintomas de TP.6.12 Um das nos quadros de resistência ao tratamen- .6. potencial de interações que possam afetar utilizando-se esse ponto de corte. tos em níveis subterapêuticos ou pouco missão de sintomas de TAS é a Escala de tempo de tratamento. A monstram melhora clínica. com encaminhamento específico para psi- nais e de qualidade de vida e sintomas das coterapia ou serviço social. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 107 e as condições comórbidas antes de se con.10 é a possibilidade de não adesão ao trata- Um dos instrumentos mais utilizados mento.1. devem ser reavaliados. tal. explicar a resistên- siedade de Hamilton (HAM-A). resposta terapêutica. recomenda-se que ção do paciente a fim de se identificar o elas sejam avaliadas e devidamente trata- verdadeiro motivo de não resposta. tória de eventos traumáticos na infância e dam que os objetivos do tratamento.12 93% dos pacientes em remissão de sintomas Outro aspecto de grande relevância é a são identificados. é funda- remissão é definida pela pontuação na LSAS mental que se avaliem as medicações em inferior a 30 por.20 Ela resposta. estressores graves agudos e crônicos e his- Entretanto. Ainda. Deve-se pesquisar terapêuticas utilizadas. a Escala de nos que comumente se sobrepõem ao TAS e Gravidade do Transtorno de Pânico (PDSS). O Global (CGI-S e CGI-I). bem como os critérios Sheehan e as Escalas de Impressão Clínica diagnósticos. três meses. diferencial de pacientes com sintomas de são de Hamilton (HAM-D).34 ses critérios amplos seja empírica e pouco No momento da reavaliação do pacien- adotada na literatura. o que resulta em uso de medicamen- e estudados para se avaliar resposta e re. É importante que esses fatores sejam sejam considerados em múltiplas esferas.17 A presença de efeitos adversos define resposta terapêutica como melhora e a motivação devem ser continuamente clínica significativa e estável equivalente questionadas em pacientes que não de- a redução na LSAS maior ou igual a 50%. inúmeros ele. uso concomitante. cerca de a eficácia do tratamento. muitas vezes. é essencial que se revise sintomas específicos do transtorno. o que pode permitir uma avaliação de fatores psicossociais capazes avaliação mais confiante das intervenções de interferir na resposta. as quais contemplam parâmetros funcio. dos primeiros fatores a serem reavaliados siderar o paciente refratário. para sintomas ansiedade social estão expostos na Tabela depressivos. Pollack e colaborado. Apesar de não A partir do momento em que se define haver um consenso na literatura sobre o pa- resistência ao tratamento.12 Os sintomas de geridas a Escala de Incapacidade de ansiedade social. bem na adolescência ou relacionados ao ciclo vi- como os conceitos de resposta e remissão.17 Mesmo que a validação des. Os principais transtor- mas somáticos de ansiedade. Ainda. diagnóstico diferencial pode se tornar um -se escalas específicas como a Escala de An. para sinto. no mínimo. desafio e. te com TAS resistente ao tratamento. o diagnóstico primário.10. gerando ausência de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS). identificados e devidamente abordados. cia ao tratamento. de condições médicas gerais. e a Escala de Depres. recomendam.17 comorbidades psiquiátricas.7. 7. pel das comorbidades como preditores de mentos devem ser considerados na avalia. juntamente Após se considerarem os fatores rela- aos sintomas centrais de ansiedade. a fim de determinar o Mennin e colaboradores32 demonstram que. como dência de álcool apresentam prejuízos fun. parece evidente que o de desfechos pobres de tratamento em al- uso de álcool está associado a piores desfe. mente transtorno da personalidade evita- sistente. NARDI E QUEVEDO (orgs.12. alguns estudos retrospectivos apontam tras comorbidades psiquiátricas e está asso. sentar aumento das evitações e do isola- . rais.38 Além disso. particular- o seu tratamento em pacientes com TAS re. Doenças metabólicas e autoimunes. pois ção de outros transtornos de ansiedade as.24 Também. Por exemplo. esteja atento a condições clínicas e efeitos cia à manifestação de doenças físicas. comorbidade com lhora a resposta terapêutica e recomendam transtornos da personalidade. que podem ser transitórias Fonte: Stein e Stein.37 adversos de medicamentos que possam ser Cabe ressaltar a necessidade de avalia. o trata. transtorno de ansiedade comórbido após o acne e lesões de pele extensas podem apre- tratamento apresentavam menor susceti.24 de suicídio. diabetes e doenças da tireoide. que a presença de outros problemas de saú- ciado a pensamentos de morte e tentativas de predizem piores desfechos no TAS. pacientes com convulsões associadas a epi- cientes com TAS que permaneceram com lepsia.34 to.24 e é importante a sua iden- chos de tratamento no TAS.) TABELA 7. parece ser um preditor significativo uso de substâncias. Em relação às condições médicas ge- menta a probabilidade de incidência de ou.1
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL TRANSTORNO MENTAL SINTOMAS DE ANSIEDADE SOCIAL Esquizofrenia Desconforto social pode estar relacionado a pródromos Depressão maior Sintomas de evitação social restritos aos episódios depressivos Transtorno de pânico com agorafobia Evitação social relacionada ao medo de desenvolver ataques de pânicos em público Transtorno obsessivo-compulsivo Ansiedade e preocupações com a manifestação de obsessões e compulsões em público Transtorno do espectro autista Constrangimento relacionado ao déficit persistente de comunicação social Timidez Ansiedade social e evitações normais. tremor essencial. é imprescindível que se nas relações interpessoais e maior tendên. concomitante de álcool e drogas ilícitas au.36 Ainda. dade social.12 Alguns estudos sustentam que menor bilidade à remissão dos sintomas de ansie- intensidade de sintomas depressivos me.108 CARVALHO. sociados. Um estudo demonstrou que pa.37 Pacientes com TAS e depen. guns estudos. obesidade grave. podem afetar o curso do TAS. uma vez que o uso ra abordagem específica. menor satisfação sais. tificação em pacientes resistentes ao tra- mento do transtorno relacionado ao uso de tamento para que sejam encaminhados pa- substâncias se justifica. fonte de atenção negativa de terceiros. incluindo-se ciadas a fobia social em amostras transver- perda do suporte social. foram asso- cionais em diversos domínios.15 Em relação à comorbidade com tiva. • Avaliação dos parâmetros funcionais e pais fatores que devem ser considerados na de qualidade de vida avaliação de pacientes com TAS resistentes • Avaliação dos sintomas das comorbidades psiquiátricas ao tratamento encontram-se no Quadro 7. 2. Ainda há poucos estudos que 3.6 1. PSIQUIÁTRICAS nóstico de TAS apresentam boa resposta ao • Sintomas depressivos tratamento com ISRSs e com TCC. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS mento nesses casos.12 CONSIDERADOS NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM A reavaliação cuidadosa do paciente em TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL RESISTENTE AO TRATAMENTO casos de resistência ao tratamento é um passo crucial no algoritmo terapêutico do TAS. • Estressores psicossociais crônicos e agudos do. Todos os estudos . seja pela presença de transtornos • Eventos relacionados ao ciclo vital comórbidos. custo do tratamento das as alternativas utilizadas em caso de e treinamento do profissional refratariedade e resistência.6 Biacon e colaboradores. fatores capazes de interferir Social de Liebowitz (LSAS) e avaliação na resposta terapêutica ou que poderão in. IDENTIFICAÇÃO DE COMORBIDADES De maneira geral.9 Na verdade.33 Stein e Stein34 e Montgomery. porém indica e colaboradores.35 douros. Essas es. Conforme já referi.10. A literatura su- gere que a resposta ao tratamento farma. com base em • Interações medicamentosas evidências. 5. AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS E comparação da eficácia entre essas duas es. sabe-se que os pacientes com maior ris- • Estressores ambientais e fatores co para não responderem ao tratamento in- culturais dicado. Fonte: Stein e colaboradores. REVISÃO DO DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO E DOS fícil o conhecimento da evidência de trata. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA O principal objetivo é identificar e abordar.24 Pollack e colaboradores. AVALIAÇÃO DOS FATORES PSICOSSOCIAIS abordam o próximo passo no caso de não E CULTURAIS resposta ao tratamento. há poucos estudos que comparam o tratamento combinado (medi- cação e TCC) com esses tratamentos utiliza- dos de uma forma isolada. sendo que ansiedade os estudos demonstram resposta com tama. • Transtornos da personalidade nho de efeito significativo. • Uso de substâncias e dependência química tratégias são consideradas de primeira li- • Sintomas de outros transtornos de nha para o tratamento do TAS. • Aplicação da Escala de Ansiedade quando possível. a 6.10 Van Ameringen cológico pode ser mais rápida. tornando di. • Aliança terapêutica. laboradores. QUADRO7. Os princi. AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO • Dose e tempo de tratamento • Efeitos adversos dos medicamentos TRATAMENTO • Adesão do paciente • Motivação para uso de medicações ou Nesta seção. 4.20 Beard e co- que os efeitos da TCC seriam mais dura. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 109 mento social para que se previna um poten. costumam ser abordagem psicoterápica excluídos dos ensaios clínicos. seja pela maior gravidade e • Disponibilidade e indicação de presença de risco de suicídio. são abordadas brevemente as psicoterapia estratégias de tratamento do TAS e discuti. do índice de resposta fluenciar nas estratégias futuras.1. pacientes com diag. INDICAÇÃO DE CONSULTORIA CLÍNICA tratégias não é consistente.12 Bystritsky.1
PRINCIPAIS FATORES A SEREM cial embaraço.17 Fresco e colaboradores. Entretanto. Considerando-se que o nú. alguns sintomas de ansiedade de desempe- mero de pacientes que não respondem a nho. para se prevenirem recaídas.42.41 uma dessas estratégias isoladas é conside. um bom vínculo terapêutico é de fun. conforme abordado previamente.) têm pequeno tamanho amostral e. En- É importante saber que a resposta a tre os ISRSs. novos estudos rável. Pela própria natureza do trans. como falar em público. são e outros transtornos de ansiedade.28-30 Então. NARDI E QUEVEDO (orgs.46 meses. pelo menos de 6 a 12 em comparação à paroxetina 20 mg/dia. versos.40. Alguns pacientes sintomas e baixa incidência de efeitos ad- podem estar muito sintomáticos para se ini. ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS baixo poder estatístico. nem mesmo a dosagem ideal. sistemático que avaliou o tratamento far- tiva do que uma modalidade única. de. Assim.38. tolerância e segu- rência deste também deve ser respeitada rança41.38 macológico para TAS com o uso de um be- É importante lembrar que o julgamento tabloqueador (atenolol). o tratamento com comparação randomizada sugere algumas ISRS. não no caso de não resposta antes do tempo. essa classe é considerada de a se exporem às situações sociais evitadas. dicação foi desestimulado ao longo do tem- traindicações importantes aos medicamen.43 Esses vantajoso quando houver disponibilidade estudos apontam para diferenças quanto a e for adequado para o paciente. para procurar e manter o tratamento. a fluvoxamina e o escitalopram muito variável.44 Contudo. Os resultados su- clínico sobre cada paciente é essencial na geriram eficácia moderada na redução dos escolha da terapêutica.39 A prefe. Outra vantagem é sua eficá- Acredita-se que. o uso dessa classe de me- ciar psicoterapia. foi realizado o primeiro estudo combinação de fármaco e TCC seja mais efe. pela fármacos: IMAOs. apesar da ausência de evi. eficácia. O foram encontrados. estudos fato de estar ciente de que esse tempo pode clínicos que realizassem uma comparação ser tardio e de utilizar essa informação na entre os diferentes fármacos dessa classe orientação do paciente permite evitar má com o intuito de se avaliar qual seria o me- adesão ao tratamento e desenvolvimento de dicamento mais eficaz no tratamento do novos pacientes resistentes. outros podem ter con. segundo ve-se evitar a troca excessiva de medicações alguns estudos recentes. po. em comparação a outras medicações. consideram-se o perfil de efeitos ad- . Com o passar dos anos. essa orientação oferece vantagens temente comórbidas ao TAS.110 CARVALHO. a paroxetina. liadas. primeira linha. portanto. Por vem sempre orientar os pacientes com TAS esse motivo. a uma medicação pode ocorrer em um tempo fluoxetina. não há evidência suficiente que sugira que a Em 1987. a sertralina. em comparação aos demais ISRSs.7% dos não responsivos à paroxetina na dos controlados. antidepressivos trícicli- possibilidade de efeitos sinérgicos. como depres- ao tratamento farmacológico. Os profissionais de. efeitos adversos.40 Contudo. Dessa forma. com diversas classes de realizar-se o tratamento combinado. tram a eficácia e a tolerabilidade dos ISRSs damental importância. Há dados sugerindo que apresentam eficácia estabelecida em estu- 27. Quando uma TAS. cia para o tratamento de condições frequen- dências. até o momento. período prolongado.43 entre as classes de fármacos ava- na escolha. por ser eficaz apenas para controle de tos disponíveis. pode ser cos.45 Uma boa resposta é alcançada. por Existem diversos estudos que demons- isso. Tais diferenças são discutidas nos torno. IRSN ou IMAO deve seguir por um vantagens para o escitalopram 20 mg/dia. benzodiazepínicos e ISRSs. foram realizados.42 A fluoxetina parece apre- oitava semana de tratamento responderão sentar tamanho de efeito mais moderado na décima segunda semana. pacientes com TAS têm dificuldades parágrafos que seguem. o que pode síveis. va em um pequeno ensaio clínico controla- pam mostrou melhora significativa da do. Devido aos efeitos adversos na cognição e da fármaco como norteadores da escolha ao potencial de abuso. seme- xina.48 porém o blo. há menos riscos de efeitos ad. com sequelas irrever. estudos. tenha sido mais utilizada para o tratamento função sexual. mo sedação e aumento de peso. na década de 1970. a venlafaxina (IRSN) tratamento do TAS. o uso dessa classe terapêutica. como dis. No Os antidepressivos tricíclicos também caso dos inibidores reversíveis da monoa. que está asso- linha. Com perfil de segurança e de eficácia Outras classes vêm sendo testadas no similar ao dos ISRSs.61 a quetiapina62 e a risperidona63 até mesmo de terceira. também são uma classe de medicamen.51 Essa macológica. Além disso. renças significativas.42 sobretudo em fun. deve ser bem ponderado. o efetivos. classe de medicação apresenta a vantagem como tremor fino e sudorese. Poucos estudos compararam dife. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 111 versos e a farmacocinética específica de ca. Entre os antipsicóticos atípicos. mas também parecem ser menos Os resultados sugeriram pouca eficácia. em especial em casos refra- apresentarem boa eficácia. dos estudos foi pequeno. por meio de estudos aber- minoxidase. os quais aca- de ter um perfil de efeitos adversos favorá. o leve- resposta do TAS à medicação. em um grande ensaio clínico comparado mente necessário. não se encontraram dife. O único antidepressivo tricí- Os benzodiazepínicos. ciaram alguma redução da sintomatologia rentes ISRSs ou IRSNs.39. O bloqueio da recaptação de nora. os efeitos adversos. por exemplo. contribuem para que essa classe não versos que diminuem a adesão.52. pelos Já a mirtazapina foi considerada efeti- seus potenciais efeitos adversos. tiracetam apresentou resultados negativos queio da recaptação de serotonina é certa. . serotoninérgico deles: a clomipramina. Estudos com a moclobemida mos. a rados de segunda linha de tratamento45 ou olanzapina.50 são conside. proato. todavia. O clonaze. do transtorno.54 cias são necessárias.65 e não foi superior ao placebo em um sintomatologia em dois estudos controlados ensaio mais recente. fruto de interações com medicamen. inclusive não apresentando efeitos ad. apesar de efica.64 tos que deve ser usada com cautela. limitar o uso dessa classe farmacológica. indicaram provável eficácia em pequenos ção de seus importantes efeitos adversos. que pode ter influenciado a escassez de no- tram tamanho de efeito mais modesto em vos estudos controlados com essa classe far- comparação aos IMAOs clássicos. ciada a altas taxas de tontura e sedação. Em estudos que ansiosa.53 assim como o bromazepam.66 Então. o número de participantes compararam a paroxetina com a venlafa. em alguns casos.64 versos. a venlafaxina com placebo. lhante à do placebo. tos e não controlados. apesar de estes recentemente. mais evidên- por placebo. ser estudados como opção terapêutica mais veis da monoaminoxidase. clico que pode ser efetivo no TAS é o mais zes. Entre os anticonvulsi- possui sua eficácia comprovada por grandes vantes.47 Os antipsicóticos atípicos passaram a Em relação aos inibidores não reversí. a gabapentina mos- estudos controlados por placebo47. bam por agravar os sintomas fisiológicos do vel.56 drenalina talvez não seja necessário para a Ainda entre os anticonvulsivantes. trou-se superior ao placebo em dois estu- bém é considerada um agente de primeira dos55 na dose de 600 mg/dia.48 e tam. por sua vez. tários.57 e ensaios abertos com val- já possuiria efeito em doses não noradre. topiramato e tiagabina58-60 eviden- nérgicas. foram avaliados.42 tos ou substâncias simpatomiméticas. co- hipertensivas graves. TAS.49 portanto. sendo necessário considerar a pre- como a possibilidade de indução de crises sença de efeitos adversos importantes. e a redução. ça uma cuidadosa reavaliação do paciente. res associados à resistência ao tratamento Mesmo que tais drogas tenham apresentado (ver Quadro 7. pode-se considerar a sua troca. diazepínico. indicando-se a necessidade de en. gabapentina ou pregabalina. 12 semanas. ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS devido ao risco de se desenvolver síndrome Caso o paciente apresente resposta parcial serotoninérgica. Sabe-se que a presença de para se definir o próximo passo: pode-se sintomas residuais aumenta de modo consi. pode-se considerar a associa- Ainda não há estudos que demonstrem ção de outro agente medicamentoso consi- qual seria o próximo passo em pacientes derado eficaz. TROCA DE MEDICAÇÃO dera-se que ela possa ser útil na associação A troca de medicação pode ser uma alter- com TCC para fobia social. ferente de medicação.8 Uma opção testada Os pacientes que não se beneficiam de foi a troca por escitalopram8 em pacientes um medicamento podem responder a outro que haviam realizado um trial adequado de da mesma classe ou a medicamentos de paroxetina sem resposta. está de- monstrada a melhora da extinção do medo condicionado em modelos animais. muitos não apresen. uma linha geral de como se deve proceder saios controlados para se comprovar sua em cada caso.68 nativa importante.1). ou até mesmo à TCC. à medicação. e as evidências para a tomada de estudado em associação com paroxetina.112 CARVALHO. a seguir. Serão apresentados. novas drogas surgem como pro. Conforme e o efeito se aproximou da significância es- mencionado.52-54. um agente glutamatérgico. benzo. Entretanto. resultados positivos em relação a melhora Não há evidências suficientes para se dos sintomas e boa tolerabilidade. serina. Entretanto. é fundamental que se fa- bre o tema. esse classes diferentes. porém a amostra era . eficácia em relação ao placebo e às outras possibilidades de estratégias e alguns estu- drogas já utilizadas.69 O clonazepam foi ra linha. passo terapêutico. Va. mento dos casos resistentes. mas nunca em associação com ISRSs ou IRSNs. Quando o paciente não demons- Ainda que 40 a 60% dos pacientes com TAS tra nenhuma resposta a um fármaco em até tratados respondam às diferentes modali. dos já realizados nesse sentido. tolerabilidade. porém os resultados ISRSs ou aos IRSNs podem necessitar que sugerem resposta favorável e bom perfil de se adicione ao seu tratamento TCC.) Com a continuidade das pesquisas so. seja quando o motivo da não resposta for a má adesão por algum efeito adverso significativo. e consi. foi um estudo aberto e com um pequeno le lembrar que responsivos parciais aos número de pacientes. e que o uso de IMAOs pode ser cogitado. NARDI E QUEVEDO (orgs. ou a gabapentina. não existe evidência suficiente tam remissão.06). antes de se iniciar um novo tatística (p = 0. trocar por outro ISRS ou por uma classe di- derável o risco de recaídas. como os benzodiazepínicos não responsivos aos tratamentos de primei. a ocitocina e a duloxetina. porém existe mento. como a a fim de se identificarem os possíveis fato- D-cicloserina. missoras no tratamento do TAS.67 No caso da D-ciclo. dades de tratamento.69 decisão ainda são muito escassas.45.56. ainda são basear um algoritmo definitivo para trata- escassos os estudos conduzidos até o mo. seja quando o ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO paciente não apresentar resposta alguma NOS CASOS RESISTENTES ao fármaco implementado em dose e tempo adequados. porém rapias. no tratamento de casos resistentes. a vantagem para o gru. psicoeducação. Um estudo recente sugere que a combi- O PAPEL DAS PSICOTERAPIAS nação de fenelzina e TCC é superior a um desses tratamentos isolado39 e que o acrésci- Ainda em relação ao tratamento do TAS. O indivíduo se torna hipervigilante possível. Uma estratégia que vem sendo inves- cada como monoterapia ou associada ao tigada é o uso da D-cicloserina associada à tratamento farmacológico em qualquer mo. A combinação esse trial. estudo que comparou ambas as modalida- das. porém a TCC individual po- ção com pindolol estava presente desde o de oferecer mais atenção e mais tempo de início do tratamento. quando comparadas as taxas de resposta o tratamento do TAS. comparados limitados. como é o formato individual. pode contribuir para a menor desistência no formato individual.67 Em um estudo70 cial. contato entre o terapeuta e o paciente. Após ra para pacientes com TAS. Contudo. talvez o caso da associação de IMAO com ISRS ou alguns pacientes mais graves não tolerem ISRN.74 Além disso. é impor. 27% dos pacientes alocados no dos tratamentos (TCC + farmacoterapia) grupo clonazepam + sertralina alcançaram ainda é pouco discutida. Um As alternativas de associação são varia. e os resultados são remissão (LSAS inferior a 30). des da TCC mostrou alguma vantagem para camentos não seja contraindicado. sete foram considerados responsi.71 porém o pindolol A TCC de grupo pode ser uma alternati- não se mostrou superior ao placebo. a exposição provocada pelo grupo. reestruturação cognitiva e pirona. desde que o uso combinado de medi. práticas de exposição. especialmente da terapia cognitivo. o que ninérgica. é necessária mais evidência nesse sentido. Deve. a combinação seja superior à monoterapia mas sem significância estatística. mo dessa terapia pode ser uma estratégia destaca-se o importante papel das psicote. Entretan. O modelo cognitivo-comportamental po do clonazepam torna-se estatisticamen. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 113 pequena – 28 pacientes. com auto-observação aumentada. em relação a sinais de mau desempenho so- caz como agente isolado. e de- que acompanhou 10 pacientes com TAS que senvolve estratégias de evitação de situa- haviam apresentado resposta parcial a ISRS ções sociais. pindolol e paroxetina. -comportamental (TCC). visto que pode facilitar a -se salientar que esse estudo não foi realiza. realizar tarefas e exposições para que se de- Também foi testada a associação de safiem essas crenças. identifi- tante considerar que o estudo foi pequeno car pensamentos e crenças disfuncionais e e não controlado.72 (LSAS inferior a 50).31 boram para se gerar e manter a ansiedade A adição de buspirona é uma estratégia social. Os elementos da TCC incluem e receberam tratamento adicional com bus. enfatiza como os processos cognitivos cola- te significativa. devido ao risco de síndrome seroto. condução de exercícios e a exposição a si- do em pacientes resistentes e que a associa. va interessante. Um estudo mais mento do tratamento.72 Estudos recentes73 recente comparou a adição de 3 mg/dia de sugerem que o uso de TCC tem resultados clonazepam após um trial de 10 semanas superiores aos do placebo e da lista de espe- de sertralina com a adição de placebo. compreender o processo cognitivo. tuações sociais. que pode ser indi. com escassas evidências de que com 17% do grupo placebo + sertralina. apesar de esse fármaco ser inefi. TCC como um agente potencializador desta . com o objetivo de vos após oito semanas. (TCC ou farmacoterapia isoladamente) para to. 76 do randomizado experimental comparou mas seu uso ainda é experimental. com o intuito duos por intermédio de um programa de de se superarem os sintomas de ansiedade computador a fim de orientar a atenção na social. custo. durante 14 semanas.) última. a TIP vo. As intervenções realizadas riram que mindfullness reduz de forma sig- pelos meios de comunicação eletrônicos. 90) = 1. têm o potencial de atingir cinco minutos após o evento de exposição.86. Resultados preliminares mos. tempo. foram sub- treinados (particularmente em áreas não metidos a indução de PPE experimental pa- metropolitanas). sofrimento após o PPE. Os resultados suge- dados de saúde. mulos sociais. ex.80 estudos mais robustos para se avaliar essa Outro estudo com 117 pacientes comparou promissora intervenção. em seguida. nificativa o sofrimento no processamento mo a internet. são necessários contudo. pacientes com TAS. Barreiras ao breve em mindfullness. tencial para o tratamento do TAS. nal demonstraram redução de sintomas de Ambas as intervenções demonstraram efi- ansiedade social e do viés atencional a estí. tiva em prática.31. co.77. inicialmen- atencional tem sido relacionado a etiologia te desenvolvida para o tratamento da de- e manutenção dos transtornos de ansieda.55. não teriam o que não aconteceu no grupo que foi trei- acesso a essa modalidade de tratamento. 90) = 7. A TCC de- . (PPE). pressão.001. transformá-lo em um aliado. as preocu.75. Um estu- tram vantagem em relação ao placebo. NARDI E QUEVEDO (orgs. uma amostra de 57 pacientes com TAS exa- Estão surgindo algumas evidências de minando-se a habilidade de estratégias me- eficácia da TCC realizada por meio da in. as dificuldades logísticas ra que colocassem a estratégia metacogni- (p. p = 0. os modelos in- cognitivo. Os pacientes receberam treinamento de do tratamento combinado. No TAS. seus desejos e sentimentos. outras abordagens psi. volva comportamentos de autoproteção pa- gilância social e ambiental com processa. isto é. treinar os indiví. Alguns estudos comparou TIP com terapia de apoio em 70 randomizados sobre treinamento atencio. Além da TCC. de que pacientes com TAS mantêm proble- ciados a um viés da atenção no estímulo mas relacionados a disputa e transição de inicial do registro da fase de processamento papéis. 90) = coterápicas despontam como potenciais al. TIP com TCC e lista de controle. distração ou abor- tratamento incluem a falta de terapeutas dagem-controle e.78 Contudo. A avaliação dos pacientes pações relativas ao estigma social e o medo foi feita por meio de uma escala visual de da avaliação negativa de prestadores de cui. p ≤ 0. O treinamento de modificação do viés trabalha com a estratégia de incentivar o atencional (TMVA) consiste em normalizar paciente a buscar o apoio do parceiro e o viés atencional. Ela utiliza o conceito psicodinâmico que os transtornos de ansiedade são asso. cácia para reduzir sintomas de ansiedade. O modelo cognitivo de viés A terapia interpessoal (TIP). A técnica de mindfullness (atenção ple- ra de alguns tipos de aprendizado na terapia na) também parece de utilidade clínica po- de exposição. incluindo o TAS. tacognitivas para se reduzir o sofrimento ternet.114 CARVALHO. ra manterem as outras pessoas longe de mento aberrante do estímulo social positi. pessoas que. a TIP não se monstrou superior. Como consequência. controle – F(5. ao tratamento. pela redução do medo e pela melho. um estudo direção oposta das ameaças. 0. de outra forma. a atenção à informação terpessoais propõem que o paciente desen- ameaçadora é automática e leva à hipervi. também tem sido adaptada para o de. p ternativas terapêuticas no TAS resistente = 0.9. Esse modelo postula TAS.18).75 Esta pode vir a ser uma estratégia associado ao processamento pós-evento importante por aumentar a disponibilida. transporte).. distração – F(5. Em relação às evidências. No TAS. nado para distração79 (minfullness – F(5. comparada a 42. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 115 monstrou superioridade. SÍNTESE E CONCLUSÕES
Os tratamentos considerados de primeira linha no TAS são a farmacoterapia com ISRSs ou venlafaxina e a TCC. Cerca de 50 a 80% dos pacientes com TAS apresentam pelo menos um transtorno mental adicional. respectivamente. 26 e 9%.83 A Figura 7. a TCC constitui o tra- posta. mas pouco sustentada por evidências. pêutico integrado para pacientes com TAS coterápicas são efetivas no tratamento do resistente ao tratamento.1% da TIP. lógico parece ser uma estratégia sensata. troca por medicamento de classe diferente.81 e as terapias com base na técnica de mind- A psicoterapia psicodinâmica costuma fullness podem ser alternativas úteis para ser utilizada no tratamento do TAS. respecti. Yoshinaga e colaboradores85 Os índices de remissão para TCC.
Todos os pacientes que não respondem a um tratamento de primeira linha devem ser reavaliados de maneira ampla antes que seja indicada uma nova intervenção. as intervenções psi. 52 e 15%.34 renças significativas em favor da primeira. mas a TIP resposta do grupo-controle foi de 7.
De maneira geral. deve-se considerar a associação dessas estratégias por possíveis efeitos sinérgicos vantajosos. com 65.
Não há evidências que respondam qual o próximo passo no caso de resistência ao tratamento. 84 do. pacientes com TAS resistentes a ISRS.
Não há evidências que comprovem que o uso combinado de TCC e ISRS apresente um melhor desfecho que o uso isolado de um deles. TAS. mas apresentou dife.
Cerca de metade dos pacientes não responde ao primeiro tratamento e está mais propensa a apresentar sintomas residuais. pacientes que não respondem à TCC. a resistência ao tratamento no TAS é definida como a não resposta após utilização de uma terapia de primeira linha por tempo adequado na maior dose tolerada pelo paciente. como troca por outro medicamento da mesma classe. Os índices xima etapa no algoritmo de tratamento dos de resposta foram de 60. Atualmente.1 expõe um algoritmo tera- De maneira geral.
A presença de comorbidade psiquiátrica é um fator potencialmente relacionado à resistên- cia ao tratamento no TAS. terapia estão conduzindo um estudo que avaliará psicodinâmica e lista de espera foram de a efetividade clínica da TCC como uma pró- 36. pois proporcionam benefícios similares a curto prazo. bas as intervenções. porém. as evidências de eficácia são escassas.82 A associação de psicoterapia a pacientes Um estudo que comparou TCC com terapia com TAS resistente ao tratamento farmaco- psicodinâmica demonstrou eficácia de am. associação de medicamentos ou terapias. A taxa de tamento psicológico de escolha.84 Até o momento. Contu. diversas estratégias podem ser adotadas.3%.8% de res.
. vamente.
A resposta ao agente medicamentoso instituído pode demorar 12 semanas ou mais. 116 CARVALHO. transtorno de ansiedade social. terapia cognitivo-comportamental. TMVA.) FIGURA 7.1
ALGORITMO TERAPÊUTICO DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL RESISTENTE AO TRATAMENTO. . TAS. NARDI E QUEVEDO (orgs. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. ISRS. terapia interpessoal. treinamento de modificação do viés atencional. TIP. TCC. Fava GA. Seedat S. Pallanti S. Sertraline treatment of Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-V. 13. Quercioli L. Tomba E. Walker JR.64(4):397-402. Kew K. residual symptoms. Stein MB. CNS Spectrums. 2013. Lee S. Pharmacotherapy augmentation strategies in 2. Ipser JC. The evidence-based pharmacotherapy of social anxiety 1. Greenfield SF. response to Escitalopram. 2002. et al. 2010. Azocar F. 4. Arlington: APA. Akimova E. Van Ameringen M. Resistant social anxiety disorder in managed clinical practice. Van Ameringen MA. Busch guidance.158(2):275-81. Treatment-resistant anxiety disorders. 2009. 3rd ed. Tomlin M. Stein DJ. REFERÊNCIAS 10. Kasper S. Tancer M. Arlington: APA. American Psychiatric Association.77(6):1903-34. Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III. double-blind. fixed- dose comparison of paroxetine and placebo in the 6. Clark DM. Arlington: APA. Oakes R. 2004. Recognition. Increasing psychological well- being and resilience by psychotherapeutic methods. 11. Curr Psychiatry Rep.11(9):805-14. Blanco C. Croghan TW. Liebowitz MR. Cuffel BJ.12(5):471-7. deve-se levar em conta os possíveis efeitos adversos dos benzodiazepínicos. J 7. Pharmacotherapy for Mol psychiatry. et al. Goldner EM. Fontenelle treatment of generalized social anxiety disorder. Carpenter D. 17. Mancini C. Mavranezouli I. 3. Hahn A. 5th ed. Balkom AJ. 15. J Clin Psychiatry. Stein DJ. 1980. Am J Psychiatry.2:35. 1997. American Psychiatric Association. 2006. A 2010 evidence-based algorithm for the Psychiatry. Dhansay Y. Diagnostic and treatment-resistant anxiety disorders. Cochr Syst Rev. 4th ed. Bowen RC. Pipe B. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 117
Há evidência de que a associação de benzodiazepínicos a ISRSs seja uma estratégia válida no caso de resistência ao tratamento com ISRS isolado. 9. placebo-controlled study. Cochr Syst Rev.9(10):753-62.16(1):235-49. 2013.(4):CD005473. Int J Neuropsychopharmacol. double-blind. J Clin LF.63(1):66-74. social phobia. . et al. Bystritsky A. American Psychiatric Association. Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III-R. and treatment. A randomized. Mayo-Wilson E.(4):CD001206. generalized social phobia: a 20-week. Pitts CD. American Psychiatric Association.
A reavaliacão é importante para identificação de possíveis fatores colaboradores na resistência ao tratamento e deve ser realizada antes de serem tomadas medidas “heroicas”. 2001. ed rev. Psychiatr Danub. mas há me- nos evidências disponíveis. Taylor C. assessment and treatment of social anxiety disorder: summary of NICE 16. biology 14. Remission. 2009.346:f2541. Liebowitz MR. Ipser JC. Schneier FR. Health. porém. Blanco C. AB.
Outra estratégia investigada recentemente é a associação de D-cicloserina à TCC. Bennett M. BMJ. 3rd 2006. Fakier N. pharmacotherapy of social anxiety disorder.
Pode-se considerar também a associação com buspirona ou outros fármacos. Diagnostic and Chokka PR. DJ. 12. 5. Bandelow B. 2013. Lanzenberger R. treatment resistance. Pilling S. 1987. Lane RM. Spindelegger C. Stein Arlington: APA. Diagnostic and Optimizing treatment in social phobia: a review of Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Diagnostic and disorder. Carey P. Baldwin DS. and nonresponse in the usual treatment of major depression 8. Fink M. 2004. 2006. Social anxiety disorder: epidemiology. Pers.21(4):533-42. Clin Pract Epidemiol Ment 2003. Bragdon LB. Comparing the prevalence rates of social phobia in a Davies SO. and placebo in generalized 2001. 2008. Nutt DJ. et al. 2002. Otto MW. Kunz SM. Pollack MH.13(2):183-92. or without comorbid anxiety disorder. Dyck IR.63(2):152-5. remission and its predictors. Brady EU. 2002. Van Ameringen M. Drug treatment of social term pharmacotherapy of social anxiety disorder with phobia. Coles ME. Wittchen HU. Stein MB. Montgomery SA. 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TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO REFRATÁRIO AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS Ygor Arzeno Ferrão Carolina Blaya 8 Não podemos evitar que urubus ciados como intrusivos e inadequados e voem sobre nossa cabeça. simetria. dúvidas. do TOC. sendo as mais importantes: transtornos do As obsessões são definidas como ideias. relacionamentos sociais e di. Em geral. mentos repetitivos ou atos mentais cujo ob- (Provérbio chinês) jetivo é o de prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento. teor do pensamento humano. elementos horro- Desde que Krafft-Ebing cunhou o termo rizantes. humor. quase Além disso. em 1877. Exemplos de compulsões são lava- ferência aos pensamentos irresistíveis.1 os sintomas nucleares como ansiedade e sintomas depressivos. cogni. versos comportamentos motores. tomas ditos “secundários” são frequentes. enquanto as compulsões são comporta- façam ninhos. não se modificaram. co- que Karl Westphal. contagem. ções. em 1867. bem como temas ou imagens se- Zwangvorstellung. xuais. temas envolvendo contaminação. veis (compulsões). em vez de oferecer prazer ou gratificação. outros sin- irresistíveis e comportamentos incontrolá. emoções. dos das obsessões podem abranger qualquer patológicos. incluindo-se percepções. entre outros. mas causam acentuada ansiedade ou sofrimen- podemos evitar que nela to. por exemplo. podem existir comorbidades. para fazer re. agressividade. transtornos de tiques. impulsos ou imagens viven.1 simetria. verificação. transtornos por uso e . como são entendidos hoje.2 esses pacientes apresentavam pensamentos Associados a esses sintomas. e gem ou limpeza. que visam neutralizar ou evitar. ou são excessivas O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou não têm conexão realista com aquilo a abrange um amplo espectro de sintomas. dismórfico corporal. verificar) ou atos mentais (distinguir do alívio de ansiedade). ex. A prevalência na população em geral frenia e transtornos psicóticos.5% Vários autores estimam que a preva.. devendo perturbação como intrusivos. Em lência de TOC seja de 1 a 10%.. menos. indesejáveis e estar presente pelo menos uma obsessão que causam acentuada ansiedade ou ou compulsão reconhecida como excessiva desconforto na maioria dos indivíduos. e somente os que possuem maiores de 15 anos de idade. tem revelado valores em torno de 2%. impulsos ou imagens mente do paciente e não impostas por recorrentes e persistentes que são pessoas ou influências externas. Os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir ansiedade ou Obs. Comportamentos repetitivos (p. 2. (rezar. alguns desses autores destacam bidade psiquiátrica em áreas urbanas brasi- a subestimação dos resultados.7%. O Na- transtornos do sono.3. CID-106 e do DSM-5. esses (F42): comportamentos ou atos mentais ou não são conectados de forma realística com o que • Predominantemente pensamentos obsessivos pretendem neutralizar ou prevenir ou são ou ruminações (F42. ex. existindo pelo menos uma neutralizá-los com algum outro pensamento obsessão ou compulsão à qual resiste sem ou ação (p. executando uma compulsão). mentais.4 lizaram um estudo multicêntrico de mor- Contudo. NARDI E QUEVEDO (orgs. compulsões ou maioria dos dias. ao longo da vida nos Estados Unidos. O Quadro 8. incluindo-se 1992. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais 3) O paciente tenta resistir a elas.1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO DE ACORDO COM A CID-10 E O DSM-5 CID-10 DSM-5 A. 1) São reconhecidas como originadas da 1. uma vez que leiras e encontraram prevalências de 0. mesmo que pensamentos.: Todos os critérios devem estar presentes. organizar. disfunção sexual.4 vey (ECA) encontrou prevalência de 2. Entretanto. fobias.122 CARVALHO. a 2. Obsessões são definidas conforme 1 e 2: B.2 QUADRO 8. impulsos ou imagens. duas semanas. Compulsões ou obsessões estão presentes na A) Presença de obsessões. em Porto Alegre.0) claramente excessivos. contar. Almeida Filho e colaboradores5 rea- pacientes ambulatoriais e hospitalizados. Causam angústia ou interferem no que o indivíduo se sente compelido a executar funcionamento social ou individual. repetir palavras em silêncio) C. 2.1%. Compulsões são definidas por 1 e 2: 4) A vivência das obsessões ou a realização 1. Não são o resultado de outros transtornos rigidamente. os pacientes com TOC tendem a não revelar em Brasília. com regras que devem ser aplicadas D. experimentados em algum momento durante a 2) São repetitivas e desagradáveis. ou minimamente. pelo ambas. para seus sintomas. esquizo. tional Epidemiologic Catchment Area Sur- transtornos alimentares e automutilação.) abuso de substâncias psicoativas.1 casos mais graves buscam ajuda em centros resume os critérios diagnósticos de TOC da clínicos. em resposta a uma obsessão ou de acordo geralmente pela perda de tempo. sucesso. lavar as dos atos compulsivos não são prazerosos mãos. e irracional. Pensamentos. por um período de.
. desconforto ou prevenir algum evento ou A CID-10 distingue diferentes formas de TOC situação temida. preocupação com aparência no transtorno dismórfico corporal. • Transtorno obsessivo-compulsivo não ocupacional ou em outras áreas importantes especificado (F42. D) O conteúdo das obsessões ou compulsões não pode ser preferencialmente atribuído a sintomas de algum outro transtorno do DSM-5 (p. ex. preocupação com doenças graves na presença de ansiedade relacionada a doenças..6 .. ex. ou padrões de comportamentos repetitivos nos transtornos do espectro autista). preocupação com impulsos ou fantasias sexuais nas parafilias. Especificar se: O TOC é relacionado a tiques: se o indivíduo tem história de um transtorno de tique crônico ao longo da vida.2) dia) ou causam desconforto clinicamente • Outros transtornos obsessivos (F42. preocupações excessivas no transtorno de ansiedade generalizada. Insight pobre: o indivíduo pensa que as crenças de TOC provavelmente sejam verdadeiras.8) significativo ou comprometimento social. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 123 QUADRO 8. beliscar a pele no transtorno do beliscar-se. comer ritualisticamente em transtornos alimentares. ruminações de culpa no transtorno depressivo maior. preocupação com drogas ou com jogo nos transtornos por uso de substância ou relacionados.. preocupação com impulsos nos transtornos do controle dos impulsos. ou que elas possam ser ou não ser verdadeiras. Insight ausente: o indivíduo está completamente convencido de que crenças de TOC sejam verdadeiras. droga de abuso ou medicação) ou a outra condição médica. arrancar cabelos na tricotilomania. Fonte: American Psychiatric Association2 e Organização Mundial da Saúde. inserção do pensamento ou preocupações delirantes em um transtorno psicótico.1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO DE ACORDO COM A CID-10 E O DSM-5 (continuação) CID-10 DSM-5 • Predominantemente atos compulsivos ou B) As obsessões ou compulsões consomem rituais (F42. preocupação com objetos no transtorno do colecionamento. ex. C) Os sintomas obsessivo-compulsivos não podem ser atribuídos ao efeito fisiológico direto de uma substância (p.9) do funcionamento. Indicar se as crenças relacionadas ao TOC são atualmente caracterizadas por: Insight bom ou razoável: o indivíduo reconhece que as crenças de TOC definitivamente ou provavelmente não sejam verdadeiras.1) tempo (p. tomam mais de uma hora por • Pensamentos e atos obsessivos mistos (F42. relacionados a respostas aos tratamentos gicos (clomipramina e ISRS) ou convencionais disponíveis. Da mesma forma. (RE)AVALIAÇÃO DO PACIENTE tamental. significando opor-se. escitalopram (até 40 corretamente diagnosticado. não mg/dia). o que aproximaria mendada em conjunto com o uso de medica- a pesquisa da prática clínica. re + sistere). TOC. TRATAMENTOS CONVENCIONAIS va do latim resistere (registrada a partir do século XII. paroxetina (até 60 mg/dia). As medicações devem ter sido utilizadas em doses e por As causas mais comuns de não resposta aos tempo recomendados e a terapia tratamentos convencionais do TOC são comportamental deve ter sido aquelas que não estão diretamente associa- bem realizada pelo paciente. ções.124 CARVALHO. ção e prevenção de resposta. Em adição. havendo sido pram (até 60 mg/dia). Des- Pela literatura científica. significando tomar As principais alternativas terapêuticas são um posicionamento ou tolerar. em 1980. De forma semelhante ao que ocorre no Os agentes de primeira linha usados em conceito de depressão resistente de Ayuso monoterapia são: clomipramina (até 300 e Saiz. nistrados de maneira adequada. mas sem obter o TOC. as farmacológicas e as psicoterápicas.7 sendo estes damente a exaustivos tratamentos admi- considerados casos refratários ou resistentes. como tratamento de escolha para terapia de primeira linha. suportar. sertralina (até 250 mg/dia). vários ensaios clíni. TRATAMENTO fragari (re + fragari). citalo- aquele quadro que. No dicionário Webster. aos inibidores da monoaminoxi- dase.9 a palavra resistente deri. fluvoxamina (até 300 mg/dia).12 vários alguns trabalhos os definem unicamente a medicamentos serotoninérgicos foram es- partir de má resposta a apenas um único tudados e consagrados no tratamento do antidepressivo. Mesmo conduzidos de for. até o que se submetem a um ensaio com alguma momento. das à psicopatologia do transtorno (causas .8 refratário vem do latim refractarius (termo originado por volta de 1606). enquanto “refratários” a 60% dos pacientes com TOC não atinjam seriam aqueles que não respondem adequa- alívio satisfatório dos sintomas.13 também foi posta a alternativas terapêuticas de modo reconhecida como uma alternativa de pri- sequencial. estima-se que aproximadamente 40 resposta satisfatória. é difícil esta. to. fluo- sistente ou refratário ao tratamento como xetina (até 80 mg/dia). ou meira linha no tratamento e deve ser reco- mesmo psicoterápicas. ma correta e adequada. NARDI E QUEVEDO (orgs. pois mina foi documentada.) CONCEITO Rauch e Jenike11 diferenciaram concei- tual e operacionalmente pacientes “resisten- Apesar de as abordagens psicoterápicas e dos tes” de pacientes “refratários” ao tratamen- inibidores seletivos da recaptação de sero. associados a uma técnica bem definida de terapia compor. Os autores definem como “resistentes” os tonina (ISRS) terem sido consagrados. uma forma irregular de re. a terapia comportamental. mg/dia). respondeu à ação farmacológica O Quadro 8. principalmente com as técnicas de exposi- cos deixam de avaliar a possibilidade de res. ainda que farmacológicas.2 resume alguns conceitos dos antidepressivos serotoninér. Turón e Salgado10 definiram TOC re. de que a eficácia antiobsessiva da clomipra- belecer critérios para refratariedade. Outras causas. o treinamento específico do psico- do transtorno refletir.14 extrínsecas).2
CONCEITOS DE RESPOSTA AOS TRATAMENTOS DISPONÍVEIS PARA TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO I) Cura/restabelecimento: sem sintomatologia. por exemplo: As causas mais comuns associadas à refra- tariedade são o não cumprimento adequado
Tiques e sintomas psicóticos: adicio- do tratamento (por não adesão. não acesso ou disfuncionalidade familiar). felizmente. ca. sas com metodologias adequadas e com ta- tariedade do TOC. Escala de Sintomas Obsessivo-compulsivos de Yale-Brown. tomas depressivos graves.16-18 O custo da medicação e das psicote- drome com múltiplos fatores etiológicos.3 resume a literatura relativa aos fatores ternativas terapêuticas seriam mais indi. Nesse sentido. quiátricas (como transtornos da personali- sume fatores extrínsecos e intrínsecos que dade. falta de nam-se neurolépticos. transtorno dismórfico corporal ou podem interferir na resposta dos pacientes transtornos alimentares) ou de comorbida- aos tratamentos disponíveis. escore = 8 na escala Y-BOCS II) Remissão: escore = 16 na Y-BOCS III) Resposta plena/adequada: = 35% de redução na Y-BOCS IV) Resposta parcial: entre 25 e 35% de redução na Y-BOCS V) Sem resposta (resistente): < 25% de redução na Y-BOCS VI) Recaída/recidiva: os sintomas retornam (aumento de 25% na Y-BOCS) após três meses de tratamento adequado ou remissão VII) Refratário: sem alteração (melhora ou piora) com quaisquer tratamentos convencionais Y-BOCS. Entretanto. presença unica- mente às características de expressão do mente de obsessões. sequelas de acidente vascular e de neuroimagem. Fonte: Adaptado de Pallanti e colaboradores. alguns sintomas ou carac- FATORES PREDITORES DE BOA E terísticas específicas de cada paciente po- MÁ RESPOSTA TERAPÊUTICA dem ser considerados preditivos de resposta a tratamentos específicos. O Quadro rísticas clínicas poderiam predizer quais al. hipotireoidismo. por exemplo. A Figura 8. uma vez que seja. se o TOC se manifestar como uma sín. podem estar ligadas direta. pensamentos obsessi- transtorno. ou rapias deve ser considerado. então certas caracte. sin- tão frequentes. serão com TOC. suas vos supervalorizados ou crítica pobre sobre características neurobiológicas e genéticas as obsessões. A porcentagem . além de comorbidades psi- (características intrínsecas). TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 125 QUADRO 8. manhos amostrais capazes de permitir a ge- neralização dos dados. nam o tratamento dispendioso. devendo ser des neurológicas e clínicas. laboratoriais de Parkinson. como doença alvo de investigações clínicas. de bom ou mau prognóstico de pacientes cadas para cada caso. heterogenei. refletindo. cerebral. se a heterogeneidade psicopatológica as doses. de fato. 8. doenças autoi- Goodman e colaboradores15 sugeriram munes ou problemas de condução cardía- que. terapeuta e as frequências das sessões tor- dade fisiopatológica. Muitos desses fatores ainda pre- revisados aqui alguns fatores que podem cisam de confirmações por meio de pesqui- ser fundamentais na investigação da refra.1 re. A) Fatores extrínsecos ao transtorno obsessivo-compulsivo que podem interferir na resposta ao tratamento. . NARDI E QUEVEDO (orgs.1
FATORES ASSOCIADOS A NÃO RESPOSTA DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS.126 CARVALHO.) A B FIGURA 8. B) Fatores intrínsecos ao transtorno obsessivo-compulsivo que podem interferir na resposta ao tratamento. de refratariedade no TOC. somáticas e de conteúdo sexual. a princípio. ponível sobre refratariedade no TOC. térios expostos no Quadro 8. va-se. serem generalizados ou adaptados para a
Rituais de verificação: obtém-se pior prática clínica. evitativa e borderline) • Transtorno de tiques • Predominância de compulsões • Presença de fenômenos sensoriais • Presença de obsessões de colecionamento. é de 21 e 52%. respec.3
FATORES CLÍNICOS PREDITORES DE RESPOSTA À TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO FATORES DE BOM PROGNÓSTICO FATORES DE MAU PROGNÓSTICO • Sintomas leves • Idade de início na infância ou na adolescência • Curta duração dos sintomas (início precoce) • Quadro atípico • Comorbidade com fobia social • Ausência de sintomas motores (tiques) • Persistência dos sintomas após terem se • Depressão secundária iniciado na infância • Curso intermitente • Ser solteiro • Ausência de transtorno da personalidade • História familiar de qualquer transtorno • Resposta terapêutica inicial completa psiquiátrico do Eixo I • Ausência de história familiar de transtorno • Adaptação social inadequada psiquiátrico • Gravidade dos sintomas mesmo após cinco • História familiar de transtorno semanas com clomipramina ou algum inibidor obsessivo-compulsivo seletivo da recaptação de serotonina • Transtorno da personalidade prévio (obsessiva. tudos evidenciaram diversas características gulotomia. os resultados difíceis de resposta e pior resposta com ISRS. adaptados dos verificação quanto à terapêutica. critérios do Massachusetts General Hospi- . vários es- to: obtém-se melhor resposta com cin. os autores sugerem os cri- outros autores não demonstraram dife. obser- tivamente. Por isso e pelas
Simetria/organização e colecionamen. Dessa forma. o momento. potencialmente associadas à condição de
Rituais de lavagem: obtém-se melhor refratariedade em pacientes com TOC. moral ou religioso • Insight pobre • Acomodação familiar de resposta. ao se revisar a literatura dis- ou não de tiques. esquizotípica. tor- resposta com exposição e prevenção de nando-se.4 para o concei- renças para compulsões de lavagem e to de refratariedade do TOC. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 127 QUADRO 8. diversas metodologias aplicadas. até
Personalidade esquizotípica: adicionam. de acordo com a presença Portanto. sobre os conceitos operacionais -se neurolépticos. destarte. resposta com terapia comportamental. esquizoide. que não há consenso. 20 O Epidemiological Catchment A inserção da família como fator man- Area (ECA) estimou que a redução ou a tenedor ou ativador dos sintomas no TOC perda da capacidade produtiva de pacientes parece estar de acordo com teorias cogniti- portadores de TOC custa aos Estados Uni. no mínimo. reforço negativo dos sintomas. No Brasil. ainda não há estudos aqueles que apoiam e participam plena- dessa natureza. . crenças pessoais. sertralina. • Ter usado. pelo menos. 5) am- O TOC pode ser responsável por importan. ainda. dar e trabalhar. fluoxetina.4% do custo total que o TOC causou ção de familiares no TOC se distribui entre ao Governo.128 CARVALHO. Escala de Sintomas Obsessivo-compulsivos de Yale-Brown. vas. O TOC REFRATÁRIO. Alguns estudos sobre a uma vez que os pacientes utilizam de modo qualidade de vida de pacientes portadores frequente e continuado esses recursos. outro inibidor da recaptação de serotonina ou neurolépticos).22 portadores.4
PROPOSTA DE CRITÉRIOS PARA REFRATARIEDADE A TRATAMENTOS CONVENCIONAIS PARA PACIENTES COM TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO • Menos de 25% de melhora de acordo com a Y-BOCS após tratamentos adequados convencionais. 4) relacionamentos sociais. cerca de 5.9 bilhões de dólares. CGI. a deterio. biental. religiosidade e tes custos aos sistemas públicos de saúde. 20 horas. sem resposta satisfatória. pelo menos. NARDI E QUEVEDO (orgs. pelo período de 16 semanas. 2) psicológico. nenhum estudo com meto- dologia adequada foi ainda realizado para A IMPORTÂNCIA DE SE ESTUDAR se evidenciar esse último aspecto. Y-BOCS. • Consenso de especialistas em transtorno obsessivo-compulsivo sobre a refratariedade (estimativa do diagnóstico – best estimate diagnosis). • Não mais do que melhora mínima na CGI no final de tratamentos adequados convencionais. Há.19 ves ou refratárias aos tratamentos disponí- veis. A participa- ou 70. um terceiro padrão. modação) até aqueles que se recusam a par- ração da qualidade de vida dos pacientes e ticipar e se opõem ao paciente (polo anta- de familiares parece óbvia. É uma das 10 doenças da medici.) QUADRO 8. EFEITOS Segundo a Organização Mundial da DO TOC EM ASPECTOS Saúde (OMS). especialmente gonístico).21 a investigação da qualidade SOCIOECONÔMICOS E NA de vida deve incluir seis grandes domínios: 1) físico. sendo um necessariamente a clomipramina. paroxetina e citalopram). 3) nível de indepen- QUALIDADE DE VIDA dência. por ano. três fármacos de primeira linha (clomipramina. Impressão Clínica Global. em dose máxima recomendada ou tolerada. 6) espiritualidade. principalmente no que diz respeito ao dos. fluvoxamina. • Ter usado. tal Cingulotomy for Refractory Obsessive daqueles que apresentam formas mais gra- Compulsive Disorder. mente dos comportamentos (polo de aco- Além do impacto financeiro. Contudo. ou ter participado por algum tempo e não ter tido engajamento. • Ter passado por um programa de terapia cognitivo-comportamental (exposição com prevenção de resposta) de. além de reduzir a autoesti- na que mais causam morbidade aos seus ma e causar desejo de suicídio. duas terapias farmacológicas potencializadoras (como benzodiazepínicos. além de TOC revelaram interferência de modera- de se elevarem as quantias que deixam de da a grave em seus relacionamentos fami- ser produzidas pela força de trabalho dessas liares e sociais e em sua capacidade de estu- pessoas. The British substâncias para • IRSN – adequada associação em casos de comorbidade Psychological potencializar os com ansiedade e depressão. Existe uma asso. mas colaboradores. embora a gravidade dos sintomas possa ser de maior intensidade. e o Quadro 8. com ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS alguns membros no polo de acomodação e outros no antagonístico. colaboradores. pimozida e olanzapina.27 ISRSs e duloxetina.23 De modo interessante. macológicas para pacientes com TOC resis- tuais de limpeza eram mais frequentes em tente ou refratário aos tratamentos conven- famílias com alto índice de acomodação. en.28 haloperidol.6 resume a possibi- de verificação tinham índice de acomoda. O Quadro 8. Há outras substâncias com menor quanto as famílias de pacientes com rituais evidência. Diniz e • Opioides – morfina oral tem pouca evidência. Y-BOCS. Escala de Sintomas Obsessivo-compulsivos de Yale-Brown. cionais. Ferrão e fármacos ponderando-se adequadamente riscos e benefícios colaboradores. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. especialmente venlafaxina Society. A quetiapina parece Hollander e promissora. Combinação de • Trazodona – sem evidência.31 coloca em pauta o papel dos receptores mu na Koran e patogênese do TOC. IRSN.25 convencionais envolvidos. Há evidências The British intravenosa limitadas que sugerem benefícios do uso de clomipramina Psychological e citalopram para se reduzirem os sintomas de acordo Society27 com a escala Y-BOCS. e Dell´osso e colaboradores34 ISRS. são relatadas anedoticamente como possí- QUADRO 8. MEDICAMENTOSAS ciação positiva entre a gravidade e a acomo- dação familiar.30 e clonazepam como potencializadores. . Altas doses de ISRS costumam ser Pampaloni e bem toleradas e produzem taxas de efeitos colaterais colaboradores26 semelhantes a dosagens-padrão. colaboradores. inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina.29 • Benzodiazepínicos – há alguma evidência para alprazolam Decloedt e Stein. colaboradores. Monoterapia Clomipramina e citalopram intravenosos.32 • Drogas moduladoras de glutamato – com alguma Zdanys e Tampi33 evidência para a memantina.5
ALTERNATIVAS MEDICAMENTOSAS PARA TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO REFRATÁRIO INTERVENÇÃO OBSERVAÇÃO REFERÊNCIAS Altas doses de Esta alternativa deve ser considerada com cautela. Bloch e • Antipsicóticos – maiores evidências para risperidona. lidade de algumas outras substâncias que ção moderado ou leve.5 resume as possibilidades far- constatou-se também que pacientes com ri. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 129 no qual a família se encontra dividida. transtorno obsessivo-compulsivo. TOC. 130 CARVALHO.
. principalmente. na dose de 60 mg/dia. com melhora de 5 dos 6 pacientes tratados. pindolol Parecem proporcionar respostas parciais.40 com o uso de triptorelina. Estudo duplo-cego sugeriu que o topiramato pode ser útil Berlin e oxcarbazepina. lamotrigina. Pallanti e Em um estudo simples-cego. topiramato Inositol. porém.29 como um agente potencializador. colaboradores. Riluzol Foi útil em 7 de 13 pacientes com TOC resistente Coric e em um estudo aberto com dosagem de 50 mg. um análogo do GnRH. Hollander e devido ao fato de não existirem estudos controlados até colaboradores. Hormônio Quando prescrito em associação a um ISRS. porém mais Harvey e estudos são necessários para confirmar sua evidência.36 Lítio O único ensaio clínico randomizado falhou em mostrar Hollander e resultados significativos quando comparado ao placebo colaboradores.38 aos ISRSs.29 o momento e. foi superior Greenberg e ao placebo em reduzir os sintomas em cinco pacientes colaboradores.37 9 de 14 pacientes com TOC resistente. associado a um ISRS. Também foi efetiva em um estudo aberto. Os autores. Clonidina Há relatos de caso de sucesso do seu uso no TOC. Glicina Ao ser utilizada como tratamento adjunto. no entanto.) QUADRO 8.21 com TOC. devido aos seus efeitos colaterais. não foi Amiaz e efetiva como potencialização em pacientes resistentes colaboradores. sugerindo eficácia dessa terapia nessa condição clínica. Terapia Os resultados obtidos até aqui com o uso da ciproterona Erickson e antiandrogênica no TOC são conflitivos. ressaltam que são necessárias replicações dos achados. Pequeno estudo aberto foi realizado colaboradores. quando colaboradores. para compulsões.35 divalproato. Ondansetrona Um antiemético que bloqueia receptores 5-HT4 e 5-HT3.39 vezes ao dia. Naltrexona Em um estudo placebo-controlado crossover. duas colaboradores.29 após duas semanas de tratamento. mostrou Hollander e tireoidiano efeitos positivos nos sintomas obsessivo-compulsivos colaboradores. em pacientes com TOC refratário.6
FÁRMACOS COM MENOR EVIDÊNCIA DE POTENCIALIZAÇÃO OU DE AÇÃO ANTIOBSESSIVA SUBSTÂNCIA OBSERVAÇÃO REFERÊNCIAS Carbamazepina. NARDI E QUEVEDO (orgs. mas não para obsessões. mostrando boa resposta. ondansetrona foi efetiva em colaboradores. não é um tratamento recomendado. tais como a dessensibilização sis. diversas técnicas passaram a ser tuação ocorra. devido ao risco de desencadear a síndrome miálgica eosinofílica. as obses- sões são estímulos neutros que passam a PSICOTERÁPICAS gerar desconforto pelo condicionamento clássico. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 131 QUADRO 8.43 outras obsessões atípicas poderiam se beneficiar da fenelzina. colaboradores. houve uma mudança res evidências para serem usadas ampla. TOC. Um estudo controlado de menor tamanho realizado anteriormente comparou clomipramina e fenelzina sem grupo-placebo e sugeriu que a fenelzina possa ser efetiva no TOC. tanto do condicionamento clássico quanto temática e a técnica do “pare”. sendo que doses de até 90 mg deveriam ser usadas por. IMAO. A partir o indivíduo da situação antes que a habi- de então. do operante. de paradigma no tratamento do TOC.46 ISRS. no mínimo. IMAO Um ensaio clínico controlado de fluoxetina versus Jenik e fenelzina não evidenciou efetividade no tratamento do e colaboradores. porém. a maior parte dos pacientes apresentou piora colaboradores. Outros Bupropina: não foi efetiva em um estudo aberto com Vulink e antidepressivos dose fixa. rem como escape ou evitação. a mirtazapina foi efetiva em reduzir os sintomas do TOC. mas ainda carecem de maio. inibidor da monoaminoxidase. veis potencializadores ou até mesmo em sobre a técnica de exposição e prevenção monoterapia. do tempo pelo fato de as compulsões servi- o TOC era visto como uma patologia intra.24 De mente na prática clínica.6
FÁRMACOS COM MENOR EVIDÊNCIA DE POTENCIALIZAÇÃO OU DE AÇÃO ANTIOBSESSIVA (continuação) SUBSTÂNCIA OBSERVAÇÃO REFERÊNCIAS Triptofano A adição de triptofano – um aminoácido precursor da Blier e serotonina – foi considerada efetiva somente em um Bergeron.45 descontinuação em formato de duplo-cego. Essa associação é mantida ao longo Até o surgimento da escola comportamental. Opioides Buprenorfina: 4 de 7 pacientes melhoraram cerca de 30% Liddell e dos sintomas com doses de 400 a 600 mg por dia. de resposta (Ex/Pr). Koran e Mirtazapina: em um estudo aberto seguido pela colaboradores.42 TOC. Sua eficácia já foi replicada apenas em 1966.24 inclusive .41 estudo aberto. transtorno obsessivo-compulsivo. os resultados obtidos sugeriram que os Vallejo e pacientes com obsessões relacionadas com simetria ou colaboradores. A Ex/Pr atua na modificação utilizadas. No entanto. acordo com o modelo comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. removendo tável por técnicas psicoterápicas. Seu uso requer cautela. com a descrição de Meyer por diversos ensaios clínicos. 10 semanas.44 dos sintomas. como a técnica cog. nitiva que é acompanhada da exposição in A TC foi comparada a Ex/Pr em alguns en- vivo.24 Salkovskis48 propôs cinco dis- 120 pacientes com TOC para os quais a TCC torções comuns aos pacientes com TOC. jetivo de reduzir o desconforto ligado às ob- zou a TCC por temer as técnicas de Ex/Pr sessões e. um paciente que não reali. a Ex/Pr. a liada. adequada- TOC. -lo de forma intencional. 4) deixar da. a terapia cognitiva é focada em questio- sempre considerar os motivos de não respos. um dano é moralmente equivalente a fazê- mendada de TCC. TÉCNICA DE ATENÇÃO PLENA TÉCNICA DE EXPOSIÇÃO IMAGINÁRIA A técnica de atenção plena (mindfulness) é A técnica de exposição imaginária consiste descrita como um processo que consiste em em imaginar detalhadamente as situações prestar atenção no aqui e agora de uma for- temidas.132 CARVALHO. Dessa forma.) mostrando-se superior à técnica de exposi. devido à carência de estudos. de de executar as compulsões. tais foi indicada. o registro de pensamentos dis- outras técnicas cognitivas ou comporta. citar o controle do pensamento. ro na avaliação quanto à segurança de ciente para o tratamento. a prevenção de resposta. não aderir ao tratamento ou não execu. a exposição ima. em que o paciente gum tipo de exposição. de executar um ritual em resposta a um tado. equivalente a fazê-la. ca. saios clínicos e se demonstrou tão eficaz terápicas alternativas para a não resposta quanto esta. lizam-se técnicas como o questionamento É difícil determinar a real utilidade de socrático. um determinado objeto apesar da ausência de estudo naturalístico evidenciou que. entre evidência. A seguir. usada no tratamento dos transtornos do hu- ou seja. Um pequeno ensaio aberto demons- exposição imaginária associada a Ex/Pr trou eficácia dessa abordagem terapêuti- mostrou-se mais eficaz do que a Ex/Pr usa. por este temer o tratamento ofer. Por exemplo. determinadas técnicas envolvem al. . podendo ou não ser acompanhada ma contemplativa.47 A não resposta de um -lo. 2) falhar em prevenir tal da amostra) receberam a “dose” reco. e 5) devemos exer- no estabelecimento de alternativas psicote. Para isso. como: 1) pensar em determinada ação é sões e destes apenas 26 (ou seja. algumas distorções cognitivas. Dessa for- rápicas a um paciente refratário. pensamento de dano é o equivalente a fazê- tá-lo com uma dose mínima. zida em circunstâncias extremas. 3) responsabilidade de dano não é redu- paciente com TOC à TCC pode ser justifica. 13% do to. Dois en. TERAPIA COGNITIVA (TC) ção isolada. tais como er- alguns pacientes não têm motivação sufi. Por exemplo.49 A eficácia da atenção ginária demonstrou-se tão eficaz quanto a plena no tratamento do TOC foi pouco ava- exposição in vivo. Essa técnica tem sido da imaginação da não realização do ritual. em outro estudo. por extensão. e. então. apenas 61 deles foram às ses. ensaio comportamental. Em um deles. então. deve-se seguir com um disso. funcionais e a técnica descendente. o TOC é acompanhado por Apesar da eficácia da TCC para o TOC. reduzir a necessida- poderia se beneficiar da técnica de exposi. Com frequência. uti- ção imaginária.24 replicados em ensaios clínicos maiores. NARDI E QUEVEDO (orgs. é estimulado a se expor à situação temida. -comportamental. deve-se ma. com o ob- ta. mor e também de ansiedade como uma fer- saios clínicos fundamentam o uso dessa téc. nar essas distorções cognitivas. ramenta adjuvante à terapia cognitivo- nica no TOC. Assim mentais que não a Ex/Pr no tratamento do que as cognições forem. Além mente reavaliadas.49 mas esses dados ainda precisam ser da isoladamente a longo prazo. são referidas técnicas psico. essa efi- cácia ainda não foi replicada em ensaios clí- nicos randomizados. tos familiares dos pacientes com TOC já foi relatada na literatura. esses dados não foram ainda re- estão gravemente deprimidos ou vivenciam plicados. de forma que alguns protocolos incluem sessões com familiares DESSENSIBILIZAÇÃO na TCC. TERAPIAS ALTERNATIVAS Outra alternativa é a execução da TCC com Ex/Pr em um residencial terapêutico. no tratamento do TOC em um único ensaio tativos do relacionamento. ainda pouco confiáveis. Existe um único ensaio clínico randomiza- Constitui uma alternativa para aqueles pa. sintomas obsessivo-compulsivos. Existem dois ensaios clínicos não replicados e com amostras pequenas. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 133 VARIANTES NA EX/PR cializar o efeito da Ex/Pr quando adminis- Alguns fatores já foram associados a não trada duas horas antes da terapia. eficácia da terapia de satisfação no trata- ma. Essa técnica foi superior ao trata- dação. Existem também dados não repli- um contexto familiar de muita emoção ex. esses dados. seja por uma OCULARES abordagem do familiar. A dessensibilização e o reprocessamento ção em um residencial terapêutico. da terapia. no tratamento do TOC54 que se mostrou efi- refas da TCC sem supervisão direta. por meio de movimentos oculares é uma A TCC conjugal é um programa que in. como a acomo.55 que avaliaram a eficácia dessa intervenção. pode poten. A importância dos relacionamen. como hipnose. a dose média de citalopram usada mas do TOC. tornando -se eficaz a curto e longo prazos em um pe. adequadamente testadas. brar ou triplicar seus sintomas. Outras terapias abordagem terapêutica durante cerca de alternativas. então. alguns E REPROCESSAMENTO autores desenvolveram uma TCC realizada POR MEIO DE MOVIMENTOS em um ambiente protegido. Dessa for. realidade virtual ou homeopatia.50 Com base nessa premissa. No entanto. clínico.51 No entanto. um agonista par. uma vez resposta à TCC no TOC. e técnicas focadas em outros estres. não foram replicados. do que testou a eficácia da Yoga Kundaliana cientes que não conseguem executar as ta. técnicas focadas nos padrões mal-adap. técnica utilizada no tratamento do transtor- clui a técnica de Ex/Pr assistida pelo cônju. não foram mas de TOC em mais de 60% dos pacientes. no de estresse pós-traumático e foi testada ge. entanto. no grupo de comparação foi baixa. ou que caz. . mas também esses dados estudada. Essa abordagem demonstrou. Outra variante na Ex/Pr consiste em se os dados disponíveis que envolvem terapias associarem técnicas motivacionais no início alternativas ainda são bastante restritos. mas também envol- pressa. terapia com seis semanas evidenciou redução dos sinto. Um estudo aberto que avaliou essa vendo amostras pequenas. Os pacientes são orientados a do- NMDA (N-metil-D-aspartato). da repetição do movimento ou de imagens cial glutamatérgico que age nos receptores em vídeo. queno ensaio aberto. No sores que não sejam relacionadas aos sinto. Trata-se de uma téc- Tanto Kushner e colaboradores52 quanto nica nova que consiste em repetir várias Wilhelm e colaboradores53 mostraram que vezes uma obsessão ou compulsão por meio a adição de D-cicloserina. Logo. mento farmacológico com citalopram. sua eficácia ainda deve ser mais bem mento do TOC. seja com a interna. hostilidade e críticas no ambiente quando o paciente se expõe ao gatilho dos familiar. Um único ensaio clínico demonstrou com resultados contraditórios.24 De modo geral. cados com acupuntura. tais como emoção que possibilita a redução do sofrimento expressa. de acordo com mudanças nos esco. 32 pacientes com TOC refratário mostrou dos com placebo têm mostrado resultados que os pacientes tiveram melhora conside- conflitantes. mas superior tamanho do efeito do procedimento. ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA cientes mostrou efeito estatisticamente sig. No momento basal. a ser empregada em grupos-controle nos en. foram publicados. o que poderá proporcio- nar maior eficácia da EMTr nesses casos.56 em pacientes com TOC e de não ser um pro- cedimento aprovado para tal. Os es- mento muscular progressivo e resolução de cores de intensidade dos sintomas de de- problemas. que proporcionam maior profundidade do campo magnético. rável e que se mantiveram estáveis por até geneidade neurofisiológica do próprio um ano após as sessões de ECT. Os locais com maiores tamanhos intervenções que se mostrou mais eficaz. É um procedimento relativamente recente. derado. estudos nesse sentido ainda não O uso da cetamina. o que pode ter reduzido o trou inferior a Ex/Pr ou a TCC. no Hospital Karolinska. uma vez que o primeiro relato é de 1998. É . a ECT ainda precisa ser modo mais contundente o circuito corti. tudo ainda foi realizado aplicando-se EMTr cas como respiração diafragmática. novas bobinas.) os dados referentes a esse estudo são ques. res da Y-BOCS. (DEEP BRAIN STIMULATION – DBS) nificativo a favor da EMTr e com efeito mo. Ela emprega técni. à lista de espera. ou seja. de efeito foram o córtex orbitofrontal e a A terapia de manejo de estresse é outra área motora suplementar. de EMTr ativo. sivos foi significativamente maior no grupo a terapia de manejo de estresse já se mos. mais bem explorada em pacientes com TOC coestriado-tálamo-cortical. ALTERNATIVAS NEUROBIOLÓGICAS estão em desenvolvimento (bobinas em du- OU INTERVENCIONISTAS plo cone ou em H). Dessa forma. Uma metanálise57 conseguiu lo. ceptores NMDA. NARDI E QUEVEDO (orgs. trouxe à tona o papel do glutamato no TOC. independen- transtorno.58 Destarte. relaxa. Uma revisão que envolveu Os resultados de ensaios clínicos controla. CETAMINA Entretanto. Existem poucos ensaios clínicos pressão foram controlados e não interferi- que avaliaram essa técnica. 35% para o grupo EMTr versus 13% para o tionáveis. um antagonista de re. uma vez que não há evidências transtorno. uma razão de chan- graves descritas na literatura com uma das ces de 3. há vários re- latos individuais na literatura de pacientes ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA com ou sem comorbidades que melhoraram TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTr) com a técnica. Além da localização anatômica candi- data. envolvido no refratário.4. mas nenhum es- variante psicoterápica. Uma única dose resultou em melhora de até 50% dos pacientes após ELETROCONVULSOTERAPIA uma semana. mas também devido à falta de temente da influência dos sintomas depres- profundidade da técnica para se atingir de sivos. pois essa é uma das amostras mais grupo-placebo. A análise estatística agrupada desses pa. A taxa de resposta foi de em Estocolmo.134 CARVALHO. nesses dois locais na mesma sessão. calizar 10 ensaios clínicos placebo-contro- lados que envolveu 282 pacientes com TOC. de sua não eficácia. gravidade dos sintomas obsessivo-compul- saios clínicos randomizados. que costuma ram nos resultados. o que pode ser devido à hetero. quando comparados àqueles Apesar de descrições de não eficácia de ECT que receberam placebo. colaborar para uma vida mais saudável. com eficácia de 37 a dado ventral e nucleus accumbens). Um estudo recente acom. existindo várias técnicas e órgãos. efeito colateral. e talamomotomia/palidotomia. hemorragia e infec- ano ou mais para serem evidentes. 56 a 100%. cos. .60 delirium imediatamente após a cirurgia.59.63 Três (43%) de sete pacientes com TOC gicos. Já nas técnicas radiocirúrgicas. com redução significativa dos que. em especial nas dimen. apesar de promissor.62 frontal (geralmente hiperativo no TOC). As taxas de melho.59. TRATAMENTOS NEUROCIRÚRGICOS OUTRAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS Os índices de melhora dos sintomas obsessi. neurocirúrgicas variam de 27 a 100%.7). necessita de mais sintomas. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 135 um procedimento neurocirúrgico reversível ra da intensidade dos sintomas de acordo que envolve a implantação de eletrodos que com a técnica são: capsulotomia. evidenciando taxas de melhora raios gama. 69%. têm a vantagem de cerca de 65 a 70%. efeitos adversos indesejados são observa- lâmico inferior. hi- Os resultados podem levar cerca de um pomania e. uma ma de tratamento integrado (Quadro 8. zidas com técnicas radiocirúrgicas (com missores. 27 a 57%. por exemplo). Estudos ções. Algumas ferramentas terapêuticas não po- vo-compulsivos após as diversas técnicas dem ser consideradas como monoterapia. alguns do núcleo subtalâmico e do pedúnculo ta. mas estudos com metodologia estudos que determinem sua eficácia de adequada ainda são necessários para se modo mais robusto. leucotomia límbica. 62. sem prejudicar o funcionamento cognitivo nor- mal do indivíduo. raramente. além 70%.60 A perna anterior de não necessitar de abertura da calota cra- da cápsula interna e de estruturas vizinhas. sendo os mais frequentes: convulsões. dada. maior eficácia. ragias ou infecções. parece ser um procedimento adequada. -alvo descritos. parecem ser as regiões de dos. cingulotomia. Apesar de estudos com As mesmas regiões anatômicas. o que mas como partes adjuvantes de um progra- remete a dados não muito confiáveis.61 refratário também mostraram resposta Dessa forma. mas podem controlados disponíveis. tratotomia subcau- nuado para regiões anatômicas pré-selecio. 33 a 67%. ob- de neuroimagem após DBS mostram nor. que melhoraram em cerca de 40%. niana e possuir baixíssimo risco de hemor- incluindo-se estriado ventral (núcleo cau. enviam estímulos elétricos de modo conti. mas condu- amostras pequenas. servam-se cefaleias como o mais comum malização da atividade do córtex orbito. sido utilizada como técnica anticonvulsiva.5%. os resultados são pro.62 Sendo técnicas irreversíveis. vez que poucos estudos têm metodologia Nem todas possuem evidências epidemio- adequada e quase não há ensaios clínicos lógicas como antiobsessivas. 61 a nadas. refratárias aos tratamentos farmacológi- sões associadas a aspectos físicos e psicoló. ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO panhou 16 pacientes com TOC por cinco A estimulação elétrica do nervo vago tem anos após a implantação dos eletrodos e en. confirmar tal eficácia. controu melhora de até 90% dos escores de com eficácia em alguns casos de depressões qualidade de vida. SÍNTESE E CONCLUSÕES
O TOC. Sarris e colaboradores. Sarris e colaboradores.) QUADRO 8. à compreensão plena do transtorno. O entendimento neurofisiológico das mais variadas formas de apresentação poderiam subsidiar alternativas terapêuticas interessantes. da disponibilidade e de aspectos individuais. psicoterápicas ou intervencionistas existem e podem ser tentadas.55 TOC. tendo taxas de melhora. enquanto isso não for concretamente palpável. Sarris e outras ervas colaboradores.55 Borragem Necessita de maior investigação. até o momento. levando a incapacitação e a grandes dispêndios financeiros. esta parece promissora e colaboradores. transtorno obsessivo-compulsivo. após um ano. podendo acarretar comorbidades sérias. que escapam. Eletroacupuntura Necessita de maior investigação. à preferência e à necessidade individual. Yoga Kundaliana Apesar de os resultados serem de difícil avaliação devido à Shannahoff-Khalsa grande variedade de técnicas.55 medicinais Tai chi chuan Sem evidências no TOC.
A escolha do tratamento adjuvante dependerá da tolerabilidade.
.54 como técnica para TOC. torna-se uma doença de difícil tratamento.55 Nutrientes e Necessita de maior investigação. Várias alternativas medicamentosas. resta arriscarem-se algumas abordagens ditas off label. mas auxilia na redução da Sarris e ansiedade. quando não responde aos tratamentos convencionais. mas. pois só assim será possível quebrar o paradigma científico atual que explica o TOC apenas em parte. como depressão. colaboradores.7
FERRAMENTAS ADJUVANTES DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS POTENCIALMENTE ÚTEIS NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO FERRAMENTA ADJUVANTE OBSERVAÇÃO REFERÊNCIAS Exercícios Os efeitos na redução dos sintomas obsessivo-compulsivos.136 CARVALHO. Sarris e colaboradores.55 Erva-de-São-João Sem efeito. adap- tando cada tentativa à realidade. NARDI E QUEVEDO (orgs. Abrantes e aeróbicos ansiosos e depressivos perduraram mesmo após o término colaboradores. emocionais e sociais. de cerca de 70%. e. por isso. não se consegue tratar os pacientes de modo ideal.64 das 12 semanas de programa de exercícios. Ferrão YA.merriam-webster. Porto Alegre). 2007. (Brasília. Bienstock C.96(5):354-61. Revista ABP-APAL. 1995. Coutinho E. 2014]. Barce- AL. 12. Int J and early vs. 1992. Encyclopaedia Britannica Company. neurológico e clínico. 12-13. Resistant. 1995. 2. Disponível em: http://www. REFERÊNCIAS with cognitive behaviour therapy and pharmacotherapy. De Hann E. 14. van Oppen P. Disponível em: http://www. Lee CK. Management of treatment recruitment. Rev Bras Psiquiatr. et al.2):s65-s72. Acta Psychiatr Scand. Canino GJ. Salgado P. . Spinhoven OCD ConsortiumTreatment non-response in OCD: P. p. Van Dyck R. methods for the resistant obsessive compulsive disorder: concepts and development of multicenter collaborative studies and strategies. Rev Bras Psiq. 1994. psicoterápicos e sociofamiliares e recorrer a procedimentos cirúrgicos ou mais invasivos podem ajudar boa parte dos pacientes.n. IOCDC. Encyclopaedia Britannica Company. Washington: APA. Classificação Estatís- 2008. Capri: [s. 1993. Statistical Manual for Psychiatry Disorders: DSM-V. 2. Cordioli AV.]. França JF.com/ 2. Merriam-Webster. Almeida Filho N. Mathis MA. International Treatment Refractory 7. et al. 2014]. In: Current Fernandes JF. Prediction of outcome methodological issues and operational definitions. In: Ruiloba 4. 2001. Jenike MA. 10. 13. a reinvestigação diagnóstica.55(3):5-10. van Balkom AJLM. associar tratamentos farmacológicos. In: Textbook from the proceedings of the 1st preliminary results. Fontenelle LF. 2014 [capturado em 01 ago. intensificar doses e horas de psicoterapia. Berrios GE. 3. Schindler KM. 1997. A exploração dos aspectos genéticos e o descobrimento de marcadores biológicos para o TOC poderão ser ferramentas potentes na erradicação dos sintomas. Hoogduin KAL. dos pontos de vista psiquiátrico. p.merriam-webster. Washing- de morbidade psiquiátrica em áreas urbanas brasileiras ton: APA. 5th 9. In: 8. 1. Miguel EC. Estrategias terapéuticas en el collaborative group. 2013. Estados obsesivos. Koran L. 6. Andreoli SB. Rosário MC. assessment instruments. Cognitive-behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder. Torres JV. Marazziti D. especialmente quando as terapias gênicas estiverem disponíveis. Late improvement in OCD patients treated Neuropsychopharmacol. et al. p. Consortium on Obsessive-Compulsive Disorders: 11. 2002. 397-416. ed. 19-37. Estados Obsesivos. Berrios GE.30(3):185-96. Rauch SL. Hollander E. Ruiloba JV.14(3):93-104.
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ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AO TRATAMENTO Cristiano Noto Bruno Bertolucci Ortiz Pedro Henrique Sanches Honda 9 A esquizofrenia é uma doença grave. Resposta ao tratamento pode ser definida Apesar dos avanços recentes no trata. psicopatologia do paciente. Acomete cerca de representar um gasto estimado de 3 a de 0.2 O controle mais ade- quado de sintomas abriu perspectivas para RESPOSTA a redução das internações psiquiátricas e pa- ra maior integração social dos portadores. Cerca de um terço dos pa.3 A esquizofrenia sintomas.5 . resultando em mente de ainda manter sintomatologia. de prognóstico e pior qualidade de vida. como melhora clinicamente significativa na mento.7% da população geral. sitiva e Negativa (PANSS) e a Escala de Ava- está relacionada a diversos fatores de mau liação Psiquiátrica Breve (BPRS). O surgimento do primeiro antipsicótico. As comprometimento de grande parte de sua definições costumam se basear em escalas vida produtiva. 11 vezes maior do que nos casos de pacien- cidência no final da adolescência e no início tes em remissão. além curso crônico e debilitante. na década de 1950. a clorpromazina. como a Impressão Clínica Global (CGI) ou mento com antipsicóticos.1 com maior in. ou refratária. de ERT. 2) Uso de dois antipsicóticos diferentes em monoterapia. não é suficiente para se consi- derar ERT. Os critérios propostos por Kane e cola- ve com níveis mínimos de intensidade. EPIDEMIOLOGIA Diversos estudos indicam que aproximada- CRITÉRIOS DE ERT mente 30% dos portadores de esquizofrenia não apresentam resposta ao tratamento Existem diversos critérios para a ERT.9 nos.9 . resistência ao tratamento e refrata- A remissão pode ser definida como um esta.6 a sivos à clozapina. gravidade clínica. propõe um algoritmo para o trata- mento da esquizofrenia que define critérios REFRATARIEDADE para a ERT (Figura 9. Fonte: Adaptado de International Psychopharmacology Algorithm Project. 4 a 6 semanas. considerando-se a ausência de res- mento do paciente. Termos como resposta parcial. devem per. prometimento moderado a grave de sinto- duais. Pacientes que mantêm alterações de finido de acordo com a presença de sinto.) REMISSÃO tes. a taxa de QUADRO 9. sem boradores8 ainda são a base para a definição interferência significativa no comporta. remissão é a manutenção de sintomas-cha. comportamento agressivo e com- tes. humor. apoiado pela Organização Mundial da Saú- de (OMS). te encontrados em quadros crônicos de es- quizofrenia. sen.142 CARVALHO. Já o termo super-refratário tem mas clinicamente significativos. como desorganização conceitual. 3) Sintomas moderados a graves em psicopatologia. Segundo os sido usado para se descreverem não respon- critérios de Andreasen e colaboradores. habitualmen. O International Psycho- manecer abaixo desse limite por.1. no primeiro episódio da doença. Esses sintomas. mas negativos ou cognitivos mesmo após são implícitos. pelo me. negativa e nutenção de sintomas com significativa desorganizada da esquizofrenia. pelo menos. apesar de não serem especificados.10 Mesmo do a sua definição tema de constantes deba.7 No entanto. pharmacology Algorithm Project (IPAP). com doses equivalentes ou maiores a 400 mg de clorpromazina ou 5 mg de risperidona. convencional com antipsicóticos. tentativas ou ideação suicidas re- mas positivos ou desorganização persisten. posta clínica a tratamentos prévios e a ma- globam as dimensões positiva. comportamento alucinatório e delírios. Os critérios de ERT propostos são apresentados no Quadro 9. especialmente sintomas positivos.1
CRITÉRIOS DE ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AO TRATAMENTO 1) Falha ao retornar ao nível pré-morbido de funcionamento nos últimos cinco anos. por. considerados como refratários. a presença de serem submetidos a ensaios com dois an- sintomas psicóticos residuais sem grande tipsicóticos diferentes também devem ser impacto na vida do indivíduo. seis meses. Sintomas negativos e cognitivos resi. que en.1). sinônimos. O conceito de refratariedade em geral é de. NARDI E QUEVEDO (orgs. não res- posta. correntes. riedade muitas vezes são utilizados como do em que o paciente está livre dos sinto. uso de substâncias desfechos clínicos piores de maneira geral.11 tamento. Estudos retrospectivos e prospec- Algumas características são descritas tivos demonstraram que períodos superio- como fator de risco para ERT: sexo masculi. Apesar da importância clínica da ERT.3 Outro fator relacionado à resposta po. necessidade de doses maiores de an. resposta pobre cionados a baixas taxas de recuperação e a tratamentos prévios. pou- bre aos antipsicóticos é o tempo de psicose cos estudos foram conclusivos até o mo- não tratado (do inglês duration of untreated mento para se elucidarem os mecanismos psychosis – DUP). TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 143 FIGURA 9. pobre funcionamento pré-mór- bido.12 psicoativas. número de hospitalizações e agudi- zações. Fonte: Adaptada de International Psychopharmacology Algorithm.1
ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA COM BASE NO INTERNATIONAL PSYCHOPHARMACO- LOGY ALGORITHM PROJECT (IPAP).9 pacientes que não obtêm remissão já chega entre o início dos sintomas e o início do tra- a 10%. definido como o período neurobiológicos envolvidos na refratarie- . início precoce da doença. res a 12 meses sem tratamento estão rela- no. ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS tipsicóticos e situações psicossociais adver- sas. déficits neurocognitivos. . com con. nham como base a ausência de resposta a minuição da espessura em córtex pré-fron. Também é necessário que se pesqui- leva à liberação de dopamina e ao desenvol. Nesse contexto. ternados por longos períodos.) dade. 50% de adesão aos medi- foram associados a resposta ao tratamen. devem ser observadas com aten- dulação. porém. to. propôs-se que a ERT neamente caracterizados como refratários. o conceito de cronicidade e veis de antipsicótico (ainda pouco disponí- refratariedade são sobrepostos. chegando sistema imune em pacientes com ERT. HTR2A His452Tyr. de forma vel no Brasil) e. o primeiro passo ao tal dorsolateral esquerdo. que 9.7% na previsão de resposta à clozapina tadores de transtornos psiquiátricos pos- na ERT.16 apontam que a baixa adesão é a principal causa de recaída. Antes de se considerar o paciente como tologia cortical e deficiência na neuromo. em comparação se pesquisar o histórico de medicações utili- com pacientes sem ERT. em pacientes com ERT.15 Também foram descritas alterações no essa taxa pode ser ainda menor. Ade- Outras características neurobiológicas são é definida pela Organização Mundial da ERT têm sido descritas recentemente. Pacientes com altas taxas de de tratamento com medicação antipsicótica hospitalização. isoladamente.22 Diversos estudos exacerbação no perfil inflamatório. Por- 76. porém. refratário. em média. confundir a identificação de ERT (Tabela fância. como o alargamento ventricular. A AVALIAÇÃO DO PACIENTE fim de assegurar a adesão ao tratamento. com a apenas 30 ou 40%.144 CARVALHO. agressivo com frequência eram mantidos in- volvimentais e neurodegenerativos da evo. compor- neuronais estruturais na idade adulta. HTTLPR e H2. seriam um fator de risco ou uma conse. NARDI E QUEVEDO (orgs. G1018A) resultou em taxa de sucesso de de um prestador de cuidados de saúde”. na esquizofrenia. a terapêutica proposta tenha sido ad- servadas.21 sendo que. parietal e antipsicótico. de claro. a tentativa equivocada. injetável de longa ação podem ser de gran- pouco suporte social e comportamento de valia.14 Ainda não está zadas deve ser o de certificar-se de que. paciente ao tratamento é fundamental. se alterações volumétricas ob.19 em regiões temporal e occipital. (2) sensibilização neuroquímica.1). Uma vez que os critérios de ERT te- mente. tratamentos prévios.4 contribuindo para a ERT e para um falso reconhecimento desta. assegurar-se a adesão do quência da ERT. foi descrita redução generaliza. HTR2C-G330T/ execução de mudanças de estilo de vida – -C244T. principalmente. da Saúde (OMS)20 como uma “medida em Um estudo de farmacogenética demonstrou que o comportamento de uma pessoa – to- que a combinação de seis genes (HTR2A mar a medicação.17 se desenvolva a partir de três fases: (1) pa. Combinando-se aspectos neurodesen. fato. HTR2C Cys23Ser. além de di. ministrada em dose e tempo adequados. abordagens como a dosagem sérica dos ní- Muitas vezes. sendo erro- lução da esquizofrenia. bilateral.13 Em tamentos agressivos e efeitos colaterais dos estudo recente com imagens de ressonância medicamentos –. os genes não suem. ção as características clínicas que podem cas/epigenéticas que ocorrem durante a in. corresponde às recomendações acordadas. seguir uma dieta e/ou a T102C. decorrentes de alterações genéti. (3) neurotoxicidade. comorbidade com de- sequente desenvolvimento de alterações pressão. sem alguns fatores relacionados à ERT – vimento de episódios psicóticos durante a sintomas positivos persistentes. cionados a resposta pobre ao tratamento da na espessura cortical frontal. negativos intensos. pobre adesão ao tratamento. sintomas adolescência. pois parecem estar rela- magnética. camentos. apenas em uma minoria TRATAMENTO dos casos de ERT ela é prescrita. em especial de maconha. crita na literatura. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 145 TABELA 9. maior número fazer os critérios de resposta do que aqueles de internações e. tem sido des.9 o qual demons- entre pacientes com transtornos psiquiátri.28 Evi- refratariedade. Sua superiori- também está relacionado à falsa identifica. Historicamente. Diversos ensaios clíni- uso de drogas. 30 a 60% dos pacientes com ERT respondem são imprescindíveis na prática clínica com à clozapina. a rea- lização de avaliações clínicas e laboratoriais A clozapina deve ser indicada em todos os com maior frequência e a pouca experiên- casos de ERT em que não haja nenhuma cia dos médicos com esse medicamento. podendo atingir até 50% dos casos. dade na ERT tem sido exaustivamente des- ção de ERT. portanto. o aumento das taxas de suicídio.26. a ram probabilidade 2.31 . de primeira como de segunda geração. maiores taxas de tratados com antipsicóticos típicos. é cos a compararam aos antipsicóticos tanto um fator determinante para se desencadea. observou-se que pa- Além disso. por fim. acarreta a piora global do prog.1
FATORES DE CONFUSÃO NA IDENTIFICAÇÃO DA ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AO TRATAMENTO FATOR CARACTERÍSTICA CLÍNICA Relacionados ao paciente Uso de drogas Suporte social baixo Comorbidade Relacionados à doença Gravidade psicopatológica Prognóstico ruim Lesões orgânicas Relacionados ao tratamento Não adesão Efeitos colaterais Dose inadequada Interação farmacológica Atraso no início do tratamento Serviço de saúde inadequado Aliança terapêutica pobre Fonte: Pantelis e Lambert.24 Em uma metanálise.29 Apesar das evidências sobre pacientes com ERT.27 rem ou exacerbarem sintomas psicóticos.23 O promazina na ERT.30 Entre os motivos. desde o clássico estudo crita maior prevalência de abuso de drogas de Kane e colaboradores. cientes tratados com clozapina apresenta- nóstico.18 O consumo de substâncias psicoativas contraindicação específica.25 A identificação e o manejo dências consistentes também sugerem que adequados dessa comorbidade. a superioridade da clozapina e de diversos esforços para se diagnosticar precocemente a refratariedade. trou uma larga vantagem em relação à clor- cos. podemos elencar a maior incidência CLOZAPINA de possíveis efeitos colaterais graves.5 vezes maior de satis- baixa adesão ao tratamento. ganho mais consistência científica. centrar dois terços da dose no período no- nulocitose37 e cardiotoxicidade.38 Por causa turno. Reco- com antipsicóticos em dose e tempo ade. A disso. zação hepática da clozapina.31 e podem bagistas. nimizada se a dose for titulada adequada- posta incompleta ao tratamento. uma vez que a nicotina é posta na ERT.) Além de sua indicação na ERT. ou quando houver intolerância aos porque sua meia-vida é de cerca de 16 horas efeitos colaterais. beneficiem de dosagens mais altas. ser necessárias. sialorreia (salivação excessiva). Infelizmente. A clozapina é indicada para pacientes que até a dosagem de 300 a 450 mg/dia ser al- apresentaram falha em dois ou mais ensaios cançada.40 É comum con- potencialmente fatais.146 CARVALHO. reduzin- agranulocitose) e aumento de eosinófilos as- sociado a febre (sinal de cardiotoxicidade). até se alcançar 100 mg/dia. FIGURA 9.5 mg/dia e aumentada em 25 mg a cada dois dias. Os menos graves. NARDI E QUEVEDO (orgs. até o tológico ocasiona a resistência dos psiquia.33 alto com risco de mioclonias e crises convulsi- risco de suicídio. máximo de 900 mg/dia. Essas restrições se justifi. entre 300 e 600 mg/dia. são redução do limiar convulsígeno função cognitiva.2 resume os passos a serem A maioria desses efeitos colaterais é mi- seguidos no manejo de pacientes com res. em razão da sonolência excessiva. relacionados a agra. A clozapina deve ser iniciada em 12. embora alguns se sa do paciente. . constipa- persistente.39 O uso prudente e racional um potente indutor da enzima hepática 1A2 da clozapina minimiza de modo satisfatório do sistema P450.35 e. Em pacientes ta- tras em prescrever a clozapina. risco de crise convulsiva.36 ção e sonolência. e de- MANEJO DA CLOZAPINA pois aumentada em 50 mg a cada dois dias. agressividade de peso e alterações metabólicas. aumentando a metaboli- o risco de efeitos colaterais.34 uso de tabaco.41 Em contra- laterais graves a que se deve estar atento partida. porém muito desconfor- pina pode beneficiar pacientes com pobre táveis.32 discinesia tardia. a cloza.2
MANEJO DE PACIENTES COM RESPOSTA INCOMPLETA AO TRATAMENTO. mente. e o fracionamento da dose também reduz o cam pelo risco de efeitos colaterais graves. doses maiores de clozapina podem ocorrer anos de atraso até que esta seja pro. menda-se uma dosagem duas vezes ao dia quados. Os efeitos co. com vas. em geral em três semanas. o risco hema. fluvoxamina e ciprofloxacino são são redução de leucócitos totais (risco de potentes inibidores dessa enzima. são mandatórios o monitoramento maior parte dos pacientes responde a doses hematológico e a supervisão clínica rigoro. A Figura 9. cardia de repouso. > 1.500/mm3.000/mm3 alerta (dois hemogramas Neutrófilos < 2.000/mm3 Neutrófilos < 1. e tem inci. A cardiotoxicidade associada à clozapina te deve ter um hemograma basal e deve se pode provocar miocardiopatia dilatada e submeter a coletas de sangue semanais nas miocardite. sudorese e dor de cabeça. mito. enquanto se esti.46 Esses sintomas devem ser dos hemogramas ao menos uma vez por identificados precocemente. muitas vezes da. [b] Cardiotoxicidade manas. dispneia. captopril e sulfonami.000/mm3.000/mm3 Interromper o tratamento 18 semanas iniciais Leucócitos < 3. a clozapina a persistência pode evoluir para choque car- TABELA 9.500/mm3 Neutrófilos < 1. diarreia. > 2. No caso da miocardiopatia dila- primeiras 18 semanas de tratamento (Tabe.000/mm3 Aumentar o nível de 18 semanas iniciais Leucócitos < 3. > 3. propiltiouracil. com 70% deles nas primeiras 18 se.500/mm3 Neutrófilos < 1. as manifestações clínicas são: taqui- la 9. em concomitância à clozapina.2
MONITORAMENTO HEMATOLÓGICO COM A CLOZAPINA Manter o tratamento Em qualquer fase Leucócitos > 3.500/mm3 do tratamento Neutrófilos > 2. é definida como contagem abrupta da clozapina acarreta a síndrome de leucócitos inferior a 500/mm3.8% em um ano. Em caso de leucopenia. Vale lembrar que a suspensão a agranulocitose. a menos que haja iminência de agranulocitose.43 Ao se iniciar a clozapina. uma vez que mês. precordialgia. Após esse período.2). tada.500/mm3.500/mm3 Plaquetas < 50. palpitações.000/mm3 Não utilizar a Em qualquer fase Leucócitos < 2.41 (de preferência. > 1.000/mm3 Após 18 semanas Leucócitos < 2.44 creverem outros fármacos tóxicos para o Também pode ocorrer uma síndrome psi- sistema hematopoético. vô- vista disso. con- [a] Leucopenia e agranulocitose dição na qual deve ser suspensa imediata- O efeito colateral mais temido da clozapina. alucinações e hostilidade. caracterizada por delírios. devem ser realiza. de suspensão colinérgica (efeito de rebote dência acumulada de 0. mente. o pacien. pina. em 1 a 2 semanas).000/mm3.000/mm3 clozapina novamente do tratamento Neutrófilos < 500/mm3 Fonte: Iqbal e colabadores.42 Em colinérgico).500/mm3 por semana) Após 18 semanas Leucócitos < 3. é preciso ter cautela ao se pres.42 Em mais grave do que os sintomas observados média. podendo provocar náuseas. 95% dos casos de agranulocitose previamente. como carbamaze. ver em uso de clozapina. cótica de rebote.45 ocorrem nos seis primeiros meses de trata- mento. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 147 do o metabolismo da clozapina e exigindo deve ser descontinuada de forma paulatina cautela no aumento da dose.51 . ) diogênico. O uso do colírio de atropina dem ser altamente heterogêneos e inespecí. de forma que nérgicos para pacientes em uso de clozapina 30% responderão em aproximadamente seis pode exacerbar drasticamente os efeitos co. fadiga. e uso de medicações laxativas. apesar de apresentar atividade antagonista nos receptores colinérgicos muscarínicos M1.47 Já a miocardite. aumen- C-reativa maior do que 100 mg/L. M2. precor. é outro importante efeito colateral e parece diológica e suspensão imediata da clozapina ser mais alto do que o encontrado com ou- em vigência de troponina maior do que duas tros antipsicóticos. como o uso causa de morte súbita relacionada à cloza. o Diferentemente dos demais antipsicóticos.148 CARVALHO. α-adrenérgico. devem ser reco- marcadores laboratoriais a cada elevação mendadas. com placebo. SUPER-REFRATÁRIA dade colinérgica nas glândulas salivares. age como um CLOZAPINA. A constipação pode ser um dos primei- podendo ocasionar crise convulsiva em até ros e mais comuns efeitos colaterais a surgir 10% dos pacientes. desagradável para o paciente e para Em um recente ensaio clínico controlado os cuidadores. haja evidências consistentes de eficácia.56 Ele costuma ser pro- vezes o limite de normalidade e proteína gressivo nos primeiros seis meses.50 e os sintomas po. do um desafio na prática clínica.55 monitoramento da miocardite.49 Cerca de 85% dos casos ocorrem nos administração tópica de agente antagonista primeiros dois meses. promovendo maior ativi. dieta laxativa ácido valproico. O risco/ tando o risco de hiperglicemia e diabetes. Em um protocolo para eficaz.000 e 1 para 1. de (entre 1 para 10. Uma metanálise recente obser- da dose) ainda não está claro. listate sobre o placebo. a cada seis horas. fazer efeito.56 benefício da reintrodução da clozapina (de Medidas comportamentais. contudo. Essa diferenciação é muito importante. NARDI E QUEVEDO (orgs. porém foram vou que o uso de metformina é eficaz em relatados vários casos bem-sucedidos. a clo- . Ronaldson O risco de ganho de peso com clozapina e colaboradores49 propõem avaliação car.60 foi observada eficácia de or- nesia. no que se ESQUIZOFRENIA RESISTENTE A refere particularmente ao M4.58 O trata- vulsiva ou de mioclonias e a prescrição de mento proposto é hidratação. de toalha sobre o travesseiro à noite. via sublingual.53 O protocolo elaborado com o uso de clozapina (ocorrendo em cerca por Taylor e colaboradores54 recomenda a de um terço dos pacientes) e tem se mostra- redução da dose na iminência de crise con. pina é bastante heterogêneo. devido ao bloqueio dopaminérgico. OU ESQUIZOFRENIA potente agonista. mialgia.52 regularizar os efeitos metabólicos e em re- duzir o ganho de peso secundário ao uso de [c] Outros efeitos colaterais antipsicóticos. que costumam levar de 4 a 6 semanas para va.57 A clozapina reduz o limiar convulsígeno. clozapina. semanas.48 e é a provável por medidas comportamentais.59 pina. a 1%. A dos são necessários.61 Por esse motivo. embora não A sialorreia associada ao uso de cloza. como dieta e forma titulada e sempre monitorando-se os exercícios físicos aeróbios. como febre. M3 e M5. em até seis meses. não é secundária a bradici. tem forma que é mais recomendável que se opte taxa de mortalidade de 50%. novos estu- como no caso dos demais antipsicóticos. na dose de cinco gotas. 20% em três meses e 10 a 20% laterais advindos do já presente antagonis. embora rara mo muscarínico (como a constipação). o tempo de resposta da cloza- pois a administração de agentes anticoli. pode ser uma alternativa dialgia e taquicardia. que implica o aumento da produção de sali. ou a pina. ficos.000). não observou aumento de morta. apenas 30 a 60% dos pacientes com ERT adjuvante à clozapina na ERT. ERT. citalo- mostraram-se inconsistentes. ção de mais de um antipsicótico. Aripiprazol também tem sido testado como te. que envolveu 2.65 talvez por com. não existem algoritmos sugerindo possível melhora em sintomas para a avaliação de pacientes super-refra.74 Em uma As evidências atuais da eficácia da associa. térgica. ra a redução de efeitos metabólicos da clo- patologia presente. vestigada há pouco. positivos e negativos e na impressão clínica tários. Já a combinação ECT-clozapina foi in- bela 9. o paciente sultados. um grande seus efeitos são apenas modestos e restritos estudo populacional.67 Apesar de ser um antagonista e o comprometimento cognitivo. o ponto NMDA.66 A Ta. de preferên.77 Vários estudos apontam o uso bem- partilhar efeitos sinérgicos com a clozapina -sucedido de combinação ECT e antipsicóti- na regulação da via glutamatérgica. Apesar do risco de Vários antidepressivos foram testados efeitos colaterais sinérgicos com a associa. sulpirida e amisulprida parecem ser TRANSCRANIANA os antipsicóticos mais usados pelos clínicos Os resultados para eletroconvulsoterapia em associação com clozapina. mirtazapina. especialmente por sua ação glutama- ta clínica. Infelizmen. e os re- resposta ao uso desse fármaco. é conside- mente eficaz em reduzir sintomas positivos rada como uma opção útil (sempre em com- e negativos em pacientes resistentes à clo. OUTRAS ESTRATÉGIAS no mínimo. que essa combinação seja segura e igual- . ELETROCONVULSOTERAPIA E cia um potente bloqueador D2.4 sintetiza os estudos com as estraté.62 A Tabela bém nos sintomas cognitivos em dois en- 9. o funcionamento social zapina.69 com exceção da pacientes. sendo a ris.77 e os achados sugerem gias de maior evidência. porém. apesar de controversos. atualmente.3 resume os principais estudos de estraté. metanálise recente. que apresentou melhora tam- lidade com o uso de polifarmácia.73 A as- ESTRATÉGIAS DE COMBINAÇÃO sociação com estradiol parece beneficiar COM MAIOR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA tanto homens quanto mulheres.68 agentes está indicada. para a melhora de sintomas negativos e pa- se caso.588 aos sintomas negativos. seis meses antes de se concluir DE COMBINAÇÃO que houve falha no tratamento. em combinação com a clozapina.63 O uso co). por sua vez. apontam pode ser considerado super-refratário. Nes. tuda como uma estratégia terapêutica para to da qualidade de vida e do grau de respos.70. Contudo.75 mais racional considerado nos dias de hoje é optar por um antipsicótico com mecanis- mo complementar à clozapina.71 A sarcosina gias de associação com clozapina na ERT. Até o momento. Alguns estudos já foram realizados. cos. pram e CX516 (um agonista glutamatérgi- peridona o agente mais estudado. a avaliação deve ponderar a psico.51 Quando não há saios clínicos já foram executados. binação) quando há baixa resposta à cloza- zapina em monoterapia. se mostrou consistente. Diversos en- responderão à clozapina.64 A lamotri. saios clínicos controlados. a combinação com outros global. pina.72. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 149 zapina deve ser usada em monoterapia por. a memantina também tem sido es- inicial é a mensuração do comprometimen. Devido a ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA isso. e a minociclina (moduladores glutamatérgi- cos) apresentaram boa resposta na redução de sintomas positivos e negativos.76 porém. traditórios. (ECT) associada a clozapina ainda são con- gina. efeitos positivos foram ção de outro antipsicótico com a clozapina encontrados também para sulpirida. 150 CARVALHO.) TABELA 9.67 . ácido etil-eicosapentaenoico. CLZ. clozapina. Fonte: Porcelli e colaboradores.3
ESTRATÉGIAS DE COMBINAÇÃO COM CLOZAPINA EM SUPER-REFRATÁRIOS ESTRATÉGIA NÚMERO RESULTADOS RISCOS BENEFÍCIOS DE ESTUDOS POSITIVOS (+) OU NEGATIVOS (-) Antipsicóticos Risperidona 11 ++++++ Piora cognitiva ––––– ↑ Prolactina ↑ Glicemia Ziprasidona 2 ++ ↑ Intervalo QT Aripiprazol 6 +++++ – ↓ Sintomas negativos ↓ Efeitos metabólicos Amisulprida 5 +++++ Bradicinesia Acatisia Tremor ↑ Prolactina Sulpirida 1 + ↑ Prolactina Antidepressivos Fluoxetina 2 –– ↑ Níveis de CLZ Fluvoxamina 3 +++ ↑ Níveis de CLZ ↓ Efeitos metabólicos Mirtazapina 3 ++ – Ganho de peso ↓ Sintomas negativos Melhora cognitiva Estabilizadores do humor Lamotrigina 6 +++ – – – Topiramato 3 +–– Astenia Sedação Lítio 3 ++ – Sialorreia Desregulação ortostática Discinesia oral Ganho de peso Ácido valproico 1 + ↓ Ansiedade ↓ Sintomas depressivos Outros agentes Glicina 4 ++ – – D-cicloserina 2 –– Piora dos sintomas negativos D-serina 1 – CX-516 2 +– Hipertensão N-metilglicina 1 – Modafenil 1 – Piora na psicose Memantina 1 + E-EPA 3 ++ – Diarreia Náusea ECT 3 +++ E-EPA. ECT. eletroconvulsoterapia. NARDI E QUEVEDO (orgs. 200 5 1 ano + Zink e colaboradores84 Amisulprida 527 (média) 15 Jan. como o treinamento me- .91 de alucinações auditivas.67. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 151 TABELA 9. tamental (TCC) é amplamente utilizada.80-90 mente eficaz a outros antipsicóticos. A terapia cognitivo-compor- prática tem apresentado resultados encora. com a ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS vantagem de possuir menor taxa de rein- ternação.78 Apesar de indicadas ao longo de todos os A estimulação magnética transcraniana estágios da esquizofrenia.4
ESTUDOS COM ESTRATÉGIAS DE COMBINAÇÃO COM MAIOR EVIDÊNCIA EM SUPER-REFRATÁRIOS ESTUDO AGENTE DOSAGEM N TEMPO DE DURAÇÃO RESULTADO (mg/dia) (SEMANAS) Assion e colaboradores80 Amisulprida 400-600 13 6 + Placebo 3 Munro e colaboradores81 Amisulprida Até 800 28 24 + Kampf e colaboradores82 Amisulprida Não 14 20 (média) + especificada Lerner e colaboradores83 Amisulprida 800-1. Fonte: Adaptada de Porcelli e colaboradores. 1999 a + Mar. Essa ciais na ERT. número de pacientes.79 Outras técnicas. jadores na melhora de sintomas positivos e com resultados positivos no controle de sin- negativos na ERT. em especial no controle tomas e na melhora da qualidade de vida. 2002 Shiloh e colaboradores85 Sulpirida Até 600 16 10 + Placebo 12 Zoccali e colaboradores86 Lamotrigina Até 200 26 24 + Placebo 25 Tiihonen e colaboradores87 Lamotrigina 200 16 14 + Placebo 18 Goff e colaboradores88 Lamotrigina 100-400 12 12 – Placebo 9 Kremer e colaboradores89 Lamotrigina Até 400 25 10 – Placebo 13 Dursun e Deakin90 Lamotrigina 100-300 7 24 + N. poucos estudos repetitiva (EMTr) é outra abordagem de exploram o papel de abordagens psicosso- neuroestimulação indicada na ERT. 6.25(5):567-620.162(3):441-9. Kane JM. 2. Association for P. NARDI E QUEVEDO (orgs.
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Ainda não existe consenso em relação a medidas a serem adotadas em casos de resposta insuficiente a clozapina. Engel RR. PLoS Med. 2005. 3.92 especialmente para controle bém têm sido relatadas na ERT. .29(2):63-76. costumam ser indicadas na ERT. como estratégias de neuroestimulação e práticas psicossociais. e a terapia ocupacional. Psychiatry. Teatment-resistant 7. Acta psychiatry Scand Suppl. Kostacoglu A. Int Rev Psychiatry. Gadelha A. Remission in schizophrenia: treatment of schizophrenia. proposed criteria and rationale for consensus. A systematic recommendations for their use and their presentation. Saha S. Weinberger DR. da carecem de evidências mais robustas. 4. for the treatment-resistant schizophrenic. Meltzer H. Kane JM. Meltzer H.
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É bom lembrar que a publicação. A resistência ao tratamento na adolescentes. área dos transtornos alimentares. Muito das mudanças nas ca- . (DSM-5)1 é um fato importante que pode blema de saúde pública. res relacionadas à natureza dessas condi- dros de difícil tratamento. no capítulo relacionado às alterações do litante. comportamento alimentar (Tabela 10. Assim. em por isso. O fenômeno da resistência ao trata. todo o espectro dos transtornos mentais e. ças mentais apresenta uma revisão extensa terizados por uma evolução crônica e debi.1). trazer repercussões sobre o fenômeno da Os transtornos alimentares são trans. resistência ao tratamento. a resis. da quinta edição do Manual diagnós- sobrepujá-la são fundamentais na prática tico e estatístico de transtornos mentais clínica e representam um importante pro. TRANSTORNOS ALIMENTARES RESISTENTES AO TRATAMENTO Jose Carlos Appolinario 10 A resistência ao tratamento tem sido inter. apresenta características muito peculia- se conceito é usado como sinônimo de qua. Diferentemente de outras áreas da psi- uma resposta terapêutica limitada (varian. as estratégias desenvolvidas para 2013. Essa nova edição tornos mentais complexos. das terapêuticas recomendadas para tais tos dos transtornos mentais evidenciam casos. De forma geral. mesmo estando com peso significativamente baixo. tanto de pesquisadores como de sim. de que os critérios para anorexia abrangente de transtorno da alimentação nervosa e bulimia nervosa eram restritivos sem outra especificação (TASOE). Em remissão completa: Depois de terem sido satisfeitos previamente todos os critérios para anorexia nervosa. O nível de gravidade pode ser aumentado de maneira a refletir sintomas clínicos. influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual. TABELA 10. para crianças e adolescentes. Leve: IMC = 17 kg/m2 Moderada: IMC 16-16. Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se. C. no caso de crianças e adolescentes. em adultos. boa parcela deles recebia o diagnóstico clínicos. fazendo demais e que um número significativo de com que essa categoria passasse a ser um indivíduos com transtornos alimentares dos principais diagnósticos encontrados em não se encaixava nos critérios diagnósticos populações que procuram atendimento.1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OS TRANSTORNOS ALIMENTARES (DSM-5) Anorexia A. menor do que o minimamente esperado. da classificação anterior (DSM-IV-TR). Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades.99 kg/m2 Extrema: IMC < 15 kg/m2
. B. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou.2 As- servações. o grau de incapacidade funcional e a necessidade de supervisão. NARDI E QUEVEDO (orgs.158 CARVALHO. no índice de massa corporal (IMC) atual ou. gênero.99 kg/m2 Grave: IMC 15-15. para crianças e adolescentes. levando a um Nervosa peso corporal significativamente baixo no contexto de idade. Especificar se: Em remissão parcial: Depois de terem sido preenchidos previamente todos os critérios para anorexia nervosa. nenhum dos critérios foi mais satisfeito por um período sustentado. porém ou o Critério B (medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento que interfere no ganho de peso). ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso. Os intervalos abaixo são derivados das categorias da Organização Mundial da Saúde para baixo peso em adultos. ou o Critério C (perturbações na autopercepção do peso e da forma) ainda está presente. no percentil do IMC. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar. o Critério A (baixo peso corporal) não foi mais satisfeito por um período sustentado. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados. os percentis do IMC correspondentes devem ser usados.) tegorias diagnósticas foram reflexo de ob. trajetória do desenvolvimento e saúde física. em média. como vômitos autoinduzidos. 2. O nível de gravidade pode ser elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional. Em remissão completa: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos. Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. E.. sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo). C. alguns. de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. Ingestão. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex. ex.. no mínimo uma vez por semana durante três meses. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 159 TABELA 10. jejum. nenhum dos critérios foi preenchido por um período de tempo sustentado.1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OS TRANSTORNOS ALIMENTARES (DSM-5) (continuação) Bulimia A. foram preenchidos por um período de tempo sustentado. Extrema: Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados por semana. B. Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência dos comportamentos compensatórios inapropriado.. dentro de cada período de duas horas).. D. Um episódio de compulsão Nervosa alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos: 1.
. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. diuréticos ou outros medicamentos. ex. Moderada: Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo). ex. de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. Leve: Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais. em um período determinado (p. Transtorno da A. Um episódio de compulsão Compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos: Alimentar 1. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem. Ingestão. ou exercício em excesso. uso indevido de laxantes. Especificar se: Em remissão parcial: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. mas não todos os critérios. dentro de cada período de duas horas). em um período de tempo determinado (p. xou de ser um critério diagnóstico para as templadas nas atuais classificações. 4. mas não con.160 CARVALHO. Fonte: American Psychiatric Association. D. 2. deprimido ou muito culpado em seguida. Na bulimia nervosa. Leve: 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana. Extrema: 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana. Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência de episódios de compulsão alimentar. Grave: 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar. nenhum dos critérios é mais satisfeito por um período de tempo sustentado. 3. ao menos uma vez por semana durante três meses. limite de peso corporal. Moderada: 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana. Comer mais rapidamente do que o normal. Comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem. Em remissão completa: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do transtorno de compulsão alimentar. A primeira foi em relação ao a inclusão do transtorno da compulsão ali. ocorridas na forma como a anorexia nervo- ficação dos transtornos alimentares foram: sa é definida. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes aspectos: 1. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio. E. uma fle.) TABELA 10. em média.1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OS TRANSTORNOS ALIMENTARES (DSM-5) (continuação) B.1 As principais mudanças na atual classi. mais flexível. 5. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento compensatório inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso de bulimia nervosa ou anorexia nervosa. anorexia nervosa foi que a amenorreia dei- tar já descritas anteriormente. a principal ma resumida. O nível de gravidade pode ser ampliado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional. deixando a decisão do que se- xibilização nos critérios diagnósticos da ria “um peso significativamente baixo” para anorexia nervosa e da bulimia nervosa e a os profissionais da saúde que estejam ava- provisão de descrições para algumas formas liando o paciente. NARDI E QUEVEDO (orgs. Especificar se: Em remissão parcial: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do transtorno de compulsão alimentar. Outra modificação na de transtornos do comportamento alimen. duas foram as mudanças mudança foi em relação à frequência de epi- . C. mulheres. De for. Sentir-se desgostoso de si mesmo. que passou a ser mentar na classificação principal. Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo. a hiperfagia ocorre a uma frequência média inferior a um episódio por semana por um período de tempo sustentado. difícil tratamento. iremos abor- preencher a lacuna do conhecimento sobre dar alguns achados relacionados a essas três transtornos alimentares resistentes ao tra. nervosa”. “ bulimia nervosa”. assim como citar alguns estudos de indivíduos resistentes ao tratamento. é prová. espera-se um possível aumento no transtornos alimentares. que foi re. A seguir apre- assunto. Assim. todos com o objetivo de pro- duzida de dois para pelo menos um episódio mover e encorajar mais pesquisa na área por semana durante pelo menos três meses. considerados fatores mantenedores da vel que tenhamos um reflexo sobre as taxas doença. o seu critério dos portadores e seus familiares. tora concluiu que seria impossível realizar ça sejam agora diagnosticados. Hipotetica. as comorbidades e os aspectos leção de artigos de pesquisa abordando esse neurobiológicos associados. “anorexia especificação. Reconhecidos anteriormen. de dados Pub Med e Psycho Info com os ter- te como transtornos alimentares sem outra mos “resistência ao tratamento”. Em sua mas que ocasionavam importante sofri. seria ressaltar alguns estudos realizados em ves” nas amostras clínicas. esse fato repercutiria em uma re. avaliar a resistência ao tratamento nos nósticos. resistência ao tratamento de forma inter- mas atípicas dos “transtornos alimentares cambiável com cronicidade da doença e de maiores” e também passou a fornecer algu. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 161 sódios de compulsão alimentar.4 Uma iniciativa muito importante para Seguindo essa orientação. de estudos especificamente delineados para sificação flexibilizaram os critérios diag. de frequência também foi modificado e pa. “transtorno tares que não preenchiam todos os critérios da compulsão alimentar” e “ transtornos para os diagnósticos propriamente ditos.4 realizou uma revisão siste- dronizado com aquele da bulimia nervosa.3 Os artigos cobriam uma ampla ga. mente nas áreas de fatores biológicos. Halmi K.2). O re- ção aos transtornos alimentares específicos sultado de sua busca de artigos nas bases e inespecíficos. o DSM-51 inclui as for. mente. pêuticas nas diversas categorias diagnósti- cas. Havia inúmeras defini- já descritos. a au- que pacientes com menor gravidade de doen. mática sobre o tema da resistência ao trata- Por fim. que abordam possíveis intervenções tera- assim como sobre suas apresentações clíni. to: a psicopatologia central dos transtornos ro especial desse jornal reunindo uma co. mento dos transtornos alimentares. ções terapêuticas e respostas emocionais tornos alimentares “maiores”. a atitude mais prudente e recomendável presentatividade maior de casos “mais le. áreas específicas apontadas geralmente co- tamento foi liderada pelo periódico BMC mo relacionadas à resistência ao tratamen- Psychiatry. agora parte integrante dos trans. uma síntese do estado atual da área. maioria esses artigos usavam a expressão mento. Devido ao pequeno número Como essas modificações na atual clas. sentamos uma área em crescente expansão . da síndrome do comer noturno. rela- mentar. assim como tam- número de casos diagnosticados de trans. (Tabela 10. Ainda que não domínios específicos e que poderiam ser possamos prever completamente. incluía transtornos alimen. alimentares” localizou 64 artigos. Isso já demonstrava uma ma definição simplificada para alguns falta de padronização na denominação do transtornos do comportamento alimentar próprio conceito. Em 2013 foi lançado um núme. Nesse grupo. Acredita-se também e padronizada desse fenômeno clínico. alimentares. ma de tópicos. da resistência ao tratamento. bém pela falta de uma definição consistente tornos alimentares. particular- No caso do transtorno da compulsão ali. como é o caso do transtorno ções de falha ao tratamento e até artigos purgativo. uma outra alteração se deu em rela. cas dos transtornos alimentares. que não mencionavam nenhuma definição etc. ternativa de escapar de questões normais tidas. frequentemente associado com a anorexia Além disso. as mudanças mentais (cere- . Algumas novas rexia nervosa teria uma função positiva na abordagens farmacológicas para pacientes vida do paciente.) TABELA 10. geralmente de natureza inter- ser mais adequadamente avaliadas em en. Outro ponto relevante para a resistên- PSICOPATOLOGIA CENTRAL DOS cia ao tratamento é a sua natureza egossin- TRANSTORNOS ALIMENTARES tônica. incluindo pacien. Por fim. demonstrada pela recusa dos pa- cientes em aceitar a gravidade da sua condi- Dentre os transtornos alimentares. parece haver uma tratamento farmacológico estabelecido menor variabilidade e ser mais homogeneamente usado nos estudos. lescentes que expressam repetidamente que víduos com bulimia nervosa ou transtorno não desejam ter o corpo desenvolvido de da compulsão alimentar.2
DEFINIÇÕES DE RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO EMPREGADAS NOS ESTUDOS EM TRANSTORNOS ALIMENTARES DEFINIÇÃO COMENTÁRIOS Anorexia Nervosa • Ter recebido tratamento recomendado Critério não padronizado e variável. cia ao tratamento” em anorexia nervosa Uma das hipóteses aventadas é que a ano- têm sido desenvolvidas. Corroborando essa ideia. rem independentes de suas famílias.4 que é a das abordagens psicoterápicas. esse transtorno se tornaria um imenso re- forço positivo. NARDI E QUEVEDO (orgs. do desenvolvimento ou situações de vida sas “novas” intervenções ainda precisam estressantes. uma mulher adulta e têm medo de se torna- tes “resistentes”. total tência ao tratamento é um fenômeno mais ou parcialmente. citar o exemplo de algumas pacientes ado- sentamos alguns poucos estudos com indi. pessoal. na nervosa. em alguns casos. oferecendo uma forma al- com anorexia nervosa também serão discu. por um algoritmo reconhecido Um estudo usou todos esses critérios • Tempo de doença > 7 anos e vários outros usaram um ou dois • Mais de uma hospitalização e idas desses critérios associadamente. Sempre é bom ressaltar que todas es. a emergências por conta da O critério mais usado foi o de tempo anorexia nervosa de doença e parece haver uma concordância sobre 7 anos. síveis para essa alta resistência terapêutica. Assim. Bulimia Nervosa • Falha a um curso de tratamento com Apesar de também não ser ainda terapia cognitivo-comportamental e padronizado.5 Existem muitas explicações pos- qual intervenções voltadas para a “resistên. e a perspectiva de elimina- FATORES RELACIONADOS COM A ção do comportamento anorético seria ater- RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO rorizante para a paciente. Transtorno de • Não identificada Compulsão Alimentar Fonte: Adaptada de Halmi. podemos saios clínicos randomizados. ção e pela negação. do medo de ganhar peso.162 CARVALHO. apre. a resis. 194 mu.9% dos com colaboração entre vários centros de trata. As raras investiga- ções existentes conduziram a resultados he- terogêneos. Entretan- ção àqueles realizados em relação à anore.7 Nessa investigação. Apesar de um maior número que a história de sobrepeso na infância e de estudos randomizados realizados na bu.6. parece haver alguma concordância de xia nervosa. riam associados com resistência terapêuti- ra avaliação de fatores relacionados com a ca nos pacientes. baixo índice de massa corpo- terápico. se- tores relataram que os principais fatores guidos dos transtornos do humor. das preocupações com forma e peso corpo- quente aumentam ainda mais a resistência. de transtornos do DSM-IV9 mais frequente- das à terapia cognitivo-comportamental mente observados foram os transtornos de para bulimia e foram reavaliadas quatro ansiedade (fobia social e transtorno obsessi- meses após o término do tratamento. dos trans- relacionados à resistência ao tratamento tornos do controle de impulsos (liderado pe- (falha terapêutica) nas pacientes com buli. Halmi5 ressalta que questões COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA relacionadas ao tipo de terapia. A Sintomas como instabilidade emocional. ral e o grau elevado de impulsividade. dos Unidos8 evidenciou que 56. de base populacional conduzido nos Esta- Um dos estudos mais robustos realiza. à forma co. poucos foram delineados pa. como na bulimia nervosa. Várias evidências sugerem que a presença toriais) e a características específicas dos de outro diagnóstico psiquiátrico em co- indivíduos com bulimia nervosa que foram morbidade nos pacientes com transtornos incluídos podem ter causado as diferenças alimentares é regra e não exceção. mento esteve associada a presença de de- cultam o engajamento no processo psico. Halmi e colaboradores6 apontam ral indicativo de um padrão restritivo ali- que a gravidade da psicopatologia alimen. reflexo desse fato é a existência de um nú. vo-compulsivo eram os mais comuns). não resposta terapêutica no final do trata- irritabilidade e perda de concentração difi. mentar e baixo suporte social.6 resistência terapêutica. E PSICOLÓGICA mo foi administrada (individual. lo transtorno de déficit de atenção/hipera- . conduzindo também a resul- pêuticas na bulimia nervosa em compara. grupo. transtorno da compulsão alimentar eviden- mento de transtornos alimentares nos Esta. Um No transtorno da compulsão alimentar. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 163 brais) que ocorrem devido ao uso de dietas mia nervosa avaliadas foram a gravidade restritivas intensas e a emaciação subse. mais abrangentes estudos epidemiológicos pos de investigadores. ao tratamento.2% dos indi- dos para investigar fatores preditivos de víduos com anorexia nervosa. Os au. tados muitas vezes conflitantes. ciavam pelo menos um transtorno psiquiá- dos Unidos. O grupo lheres com bulimia nervosa foram submeti. pressão atual. com pacientes hospitalizados ou ambula. Um dos nos resultados obtidos por diferentes gru.5% daque- resposta terapêutica foi resultado de uma les com bulimia nervosa e 78. poucos estudos investigando a resistência dos clínicos avaliando intervenções tera. vamos observar. fato de a gravidade dos episódios de com- vosa. rios não terem sido considerados preditores recem ser menos resistentes ao tratamento de resistência ao tratamento.7 do que aqueles com anorexia nervosa. trico comórbido ao longo da vida. to. mero desproporcionalmente maior de estu. altos escores de “comer emocional” esta- limia nervosa. Um achado tar é com frequência um preditor da maior contraditório com estudos anteriores foi o resistência ao tratamento na anorexia ner. 94.7 pulsão alimentar e os métodos compensató- Os pacientes com bulimia nervosa pa. e 31 % daque. parece estar relacionado com alterações de les com transtornos bulímicos evidencia.8 Os transtornos da per. lacionados com influências genéticas e tam.164 CARVALHO. dências provenientes de estudos com tomo- siedade e traços de perfeccionismo confere grafia por emissão de pósitrons sugerem resistência ao tratamento na anorexia ner. ou limí. outro sistema neurotransmis- dem ocasionar resistência ao tratamento na sor de interesse nesse aspecto é o GABAér- bulimia nervosa. Traços de personalidade carac- ocorrência de um transtorno do humor em terizados por obsessividade. foram re- sunto. Assim também.9 Em geral.10 tares persistentes comparados àqueles que se recuperaram. traços como perfeccionismo. Como já abordado. extrema impulsividade nos casos de buli- vam um diagnóstico do grupamento B de mia nervosa. Diferenças na frequência do alelo do apontado por Halmi4 em sua revisão do as. Steiger e colaboradores11 en- transtornos impulsivos. vosas. níveis elevados de ansiedade estão presen- bém estariam entre as variáveis que podem tes em pacientes com transtornos alimen- influenciar a resistência ao tratamento. mo e evitação de danos são encontrados em posta ao tratamento tanto na anorexia ner. sividade. perfeccionis- associação parece não interferir com a res. Entretanto. elas parecem estar sonalidade segundo o DSM-IV são também associadas com as características psicológi- altamente prevalentes nos indivíduos com cas ligadas a gravidade e falha no tratamen- transtornos alimentares.10 ção reduzida de serotonina em um subgru- Apesar da sua elevada frequência. Dessa forma. anorexia nervosas.13 Alguns achados biológicos relacionados aos transtornos alimentares podem representar RECOMENDAÇÕES GERAIS E uma perspectiva para intervenções tera. uma literatura limitada da dopamina na anorexia e na bulimia ner. que ocorria em 25% dos casos. Por fim. Muito se tem falado sobre as alterações da serotonina e Nos últimos anos. contraram que a predisposição para impul- minente o transtorno borderline. 69% to. que interações entre receptores D2/D3 e sí- vosa e a presença de transtorno de uso de tios transportadores serotonérgicos esta- substâncias e transtornos da personalidade riam relacionadas à evitação de danos. uma parcela de pacientes com bulimia e vosa como na bulimia nervosa. receptor de GABA SNP. GABRG1. inflexi. sistência ao tratamento. evi- que o diagnóstico de um transtorno de an. NARDI E QUEVEDO (orgs. Assim. desregulação afetiva e a recapta- trofe. lacionadas a níveis de ansiedade-traço em bilidade cognitiva e afeto negativo estão re. sendo o mais proe. a (5HTTLPR). Também. no caso do en- um conjunto crescente de evidências sugere volvimento do sistema dopaminérgico. é um po de pacientes com bulimia nervosa seriam assunto controverso se a presença de um codeterminados por um polimorfismo na transtorno psiquiátrico comórbido estaria região promotora serotonérgica do gene associada à resistência ao tratamento nos transportador de 5-hidroxitriptamina transtornos alimentares. o sistema serotonérgico transtorno da personalidade. casos-índice da doença. conforme gico.) tividade) e transtornos de abuso de substân.12 com problemas de controle de impulso po.5 dos pacientes apresentavam pelo menos um Por exemplo. AVALIAÇÃO DO PACIENTE pêuticas futuras nessa área. tais alterações em receptores GABAérgicos poderiam estar re- ASPECTOS BIOLÓGICOS lacionadas com resistência ao tratamento. Embora tais anormalidades não te- cias (dependência e abuso de álcool em nham sido diretamente relacionadas à re- maior frequência). sobre resistência ao tratamento nos trans- . é bom avaliar. De forma geral. tico de um quadro resistente. Essas reco. PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS miliarizada com pacientes que apresen. cionamento (“position papers”). tricas e clínicas. seja firme em termos de limites e expec- ções baseadas nas evidências e na experiên. tados a seguir. paciente e a suas implicações. de clínica estiver comprometida.
Faça uma revisão da história de trata. um reduzido número de participantes e. tem nos trabalhos revisados. na maioria das vezes abertos e com sário para manter a estabilidade clínica. Uma mo. ções ao avaliar um paciente que esteja apre- zaram uma interessante revisão relaciona. sentando um transtorno alimentar com da à cronicidade e à resistência ao trata. cia profissional de experts. terapêutica. alguns poucos ensaios clínicos rando. ajustamento social. tativas para o tratamento. vocacionais e nos relacionamentos in- cute estratégias para lidar com transtornos terpessoais e familiares. várias são intervenções psi-
Estabeleça objetivos cuidadosamente cológicas que têm como objetivo reduzir o delineados e que sejam apropriados pa. conforme a segunda recomendação propõe. por em vez disso. Esses ja considerando a hipótese de resistência autores sumarizam um conjunto de reco. foco na mudança dos sintomas alimentares . alimentares de longa duração em pacientes
Quando possível. ritmos de tratamento reconhecidos e aceitos Esses pontos são: internacionalmente que podem ser usados como base. de vida. família e auxilie as famílias a se adapta- pêuticas e apresentam uma gama complexa rem à natureza crônica da condição do de comprometimentos nas esferas psiquiá. e inclua estabilização clínica e outras de”14 e “falha terapêutica”) tem surgido. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 165 tornos alimentares (muitas vezes utilizando ra um paciente com um curso crônico alternativamente as expressões “cronicida. mas pacientes resistentes e fazem recomenda. pequenos ensaios transtornos alimentares além do neces- clínicos.16-18
Certifique-se de que o caso está sendo acompanhado por uma equipe multi- profissional coesa e extremamente fa. É bom ter em mente essas recomenda- mento. ra casos resistentes ao tratamento apresen- venções que não tenham sido usadas. Dentre as novas propostas terapêuticas pa- mento para identificar possíveis inter. ex. Para isso. inclua os membros da que experimentaram múltiplas falhas tera. missão hospitalar) quando a estabilida- dalidade são os chamados artigos de posi. Uma outra cate. A contingências apropriadas (p.
Não persiga agressivamente uma redu- goria são os artigos empíricos. tenha foco na qualidade fim. evolução longa e em relação ao qual se este- mento nos transtornos alimentares. mendações podem ser muito úteis quando se o paciente seguiu um planejamento tera- se está frente a frente com um paciente pêutico sequencial e baseado em evidên- apresentando um quadro crônico ou não cias. Wonderlich e colaboradores15 reali. essa literatura dis. há vários protocolos e algo- responsivo ao tratamento. PARA OS CASOS RESISTENTES tam transtornos alimentares crônicos. geralmente ção significativa nos sintomas dos relatos ou séries de casos. ad- maioria dos artigos é de dois tipos. Para confirmarmos o diagnós- mendações baseadas nos temas que se repe. Em um desses artigos de posiciona. questões mizados.. nos quais
Adote relacionamentos terapêuticos ge- líderes na área de transtornos alimentares nuinamente colaborativos que sejam analisam a situação geral do tratamento de tanto empáticos como validados. cer parcialmente os efeitos da doença. Tais agentes aborda estilos de pensamento rígidos como incluem o haloperidol. as variáveis associadas ao transtorno ali- incluindo mais 10 sessões com o objetivo mentar.166 CARVALHO. NARDI E QUEVEDO (orgs. Nesse novo paradigma. mizado duplo-cego add-on recentemente clui técnicas de entrevista motivacional e publicado32 que avaliou a efetividade do terapia cognitivo-comportamental.24. um agonista canabinoide sinté- mado programa de parceria estendida co.27. supportive clinical management) tem como ções foi estudada na anorexia nervosa. o foco da terapia é ponentes e mantenedores dos transtornos apoiar o paciente no gerenciamento paliati- alimentares e inclui estrategicamente os vo de sua condição. tico no peso corporal e na psicopatologia . é bom citar um estudo rando- senvolvidas por esse grupo. não havendo na emotional skills training)21 e também evi. Uma forma estendida dessa dades prazerosas e não relacionadas com modalidade terapêutica foi desenvolvida. social e/ou envolvimento em outras ativi- dos modestos. Por fim. venção e que o foco seria então encorajar o volvida para tratar estilos inflexíveis de paciente a manter algum tipo de atividade pensamento. abordagem é feita assegurando que o ganho A terapia de remediação cognitiva20 (CRT – de peso não seria o pilar principal da inter- cognitive remediation therapy) foi desen. zação de danos. Um dos requisitos indispensáveis de abordar dificuldades no processamento nessa modalidade é o acompanhamento clí- emocional do self e incluindo estratégias de nico com exames regulares do estado físico gerenciamento de emoção expressa. Como outras intervenções de. pequenas mano- cuidadores no suporte dos pacientes em bras são usadas para compensar ou amorte- questões associadas a alimentos. mediação cognitiva e habilidades emocio. xível dirigida para pacientes que mantêm Um grande número de novas modalida. um nível crônico de ambivalência. atualidade nenhum agente aprovado pelas denciou resultados bem limitados. O mode.22 O cha. A maioria das interven. Assim. esse método in. a manutenção da estabilidade dos sin. para pacientes com transtornos alimenta- dida19 (CBTE – cognitive behavioral therapy res crônicos e/ou resistentes ao tratamento. munitária (COPP – community outreach nos.26 foi um dos primeiro autores a propor para tratar a anorexia nervosa resistente. alguns fármacos se mostraram anorexia nervosa (MANTRA – Maudsley efetivos em relatos de casos e uns poucos model for treatment of adults with anore. Essa intervenção é uma abordagem fle- mentar (Tabela 10. Algumas novas perspectivas far.28 a quetiapina. extended) tem como foco os fatores predis. um paradigma diferente para o tratamento A terapia cognitivo-comportamental esten. Os autores relataram resulta. Essa mento alimentar e fatores psicológicos.29 a o perfeccionismo e traços de obsessividade olanzapina30 e a duloxetina.) e enfatizar o esforço para a redução de da.3).23 O gerenciamento clínico macológicas também foram propostas para de suporte especializado (SSCM – specialist casos resistentes. Essa e a exploração de possibilidades de melhora forma foi denominada treinamento de re.25 Stro- des terapêuticas está sendo desenvolvido ber. partnership program) tem como objetivo a tomas e o aumento da qualidade de vida do melhora da qualidade de vida e a minimi- paciente. estudos clínicos com pacientes apresentan- xia nervosa) é uma forma de terapia que do anorexia nervosa resistente. na nutrição. comporta. mas foco o suporte para mudanças que melho- existem algumas alternativas para os casos rem a qualidade de vida e o bem-estar físi- de bulimia e transtorno da compulsão ali. lo Maudsley para tratamento de adultos com No entanto.31 e evitação. co. agências regulatórias para essa indicação. A terapia farmacológica tem papel limi- nais (CREST – cognitive remediation and tado na anorexia nervosa. dronabinol. 28 quetiapina.31 dronabinol32 1 SC (quetiapina). AT= algoritmo de tratamento. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 167 TABELA 10. duloxetina.30 2 SC (haloperidol). AT já recomendadas nos algoritmos de tratamento35 Intervençoes psicossociais • Tratamento de exposição a estímulos (TEE)36. ECR = ensaio clínico randomizado.21 (CRT – cognitive 1 RC. 2ECR TRANSTORNO DA Intervenções farmacológicas COMPULSÃO • Topiramato39 1 RC ALIMENTAR Intervenções biológicas • Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)34 1 RC Base de Evidência: RC = relato de caso. 1EA Intervenções biológicas Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)38 2RC. 1SC.27.29 olanzapina. 2SC BULIMIA NERVOSA Recomendação geral • Alternar as intervenções psicoterápicas e farmacológicas 2 ECR. SC = série de casos. 1 SC (olanzapina) e 1 ECR (dronabinol) Intervenções biológicas • Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)34 3RC. 1 EA anorexia nervosa (MANTRA – Maudsley model for treatment of adults with anorexia nervosa)22 • Programa de parceria estendida comunitária 1 EA (COPP – community outreach partnership program)23 • Gerenciamento clínico de suporte especializado 2 ECR (SSCM – specialist supportive clinical management)24 Intervenções farmacológicas • Haloperidol. EA = ensaio aberto.2 ECR remediation therapy) • Treinamento de remediação cognitiva e habilidades 2 EA emocionais (CREST – cognitive remediation and emotional skills training)33 • Modelo Maudsley para tratamento de adultos com 1 ECR. .3
ESTRATÉGIAS DESCRITAS E NÍVEL DE EVIDÊNCIA TRANSTORNO ALIMENTAR ESTRATÉGIAS ESTUDADAS EM CASOS RESISTENTES BASE DE EVIDÊNCIA ANOREXIA NERVOSA Intervenções psicossociais • Terapia cognitivo-comportamental estendida19 1 EA (CBTE – cognitive behavioral therapy extended) • Terapia de remediação cognitiva20. 3 EA.37 1SC. em casos de transtornos alimentares resis- Assim. cognitivo-comportamental isoladamente ou ria das vezes. Em relação à bulimia nervosa. em associação com o uso de inibidores se- vosa resistente a terapia cognitiva-compor. 22 pacien. pulsão alimentar e purgação. em casos de transtorno de compulsão ali- liadas após 12 sessões de TEE.36 Em um estudo aberto. Pacientes com bulimia de ser usado começando com doses de 25 nervosa com quadros resistentes podem ne.37 em comparação ao placebo.39 cessitar de breves períodos de hospitalização Um conjunto inicial de evidências suge- para a sua estabilização.34 SÍNTESE E CONCLUSÕES
Diferentemente de outras áreas da psiquiatria para as quais já há um conjunto substancial de publicações sobre resistência ao tratamento. nos transtornos alimentares o número de evidências é reduzido. os au- com personalidade borderline associada. as paciente apresentaram uma re- nervosa resistente. demonstrada pela recusa dos pacientes em aceitar a gravidade da doença é um fator diretamente ligado à resistência terapêutica. os pacientes que não respondem à terapia mento sequencial é efetivo na grande maio.) alimentar em 25 mulheres com anorexia estudo.
. assim como nas do estudo. A natureza egossintônica dessa condição. No transtorno da compulsão alimentar. atuando em vários domínios do venção alternativa em casos de bulimia re.
Não existe uma definição de resistência ao tratamento na área dos transtornos alimentares. a resistência ao tratamento é um fenômeno mais fre- quentemente associado com o diagnóstico de anorexia nervosa. Um relato de caso tes com bulimia nervosa que se mostravam sugere que a EMTr também pode ser efetiva resistentes ao tratamento usual foram ava. tentes ao tratamento. responder ao topiramato. Em uma revisão siste- mental dialética pode ser efetiva em casos mática38 avaliando essa intervenção. Ao final do mentar resistentes. mg. Os autores relataram dução significativa dos episódios de com- que o dronabinol. O tratamento das re a potencial efetividade da estimulação comorbidades em pacientes com bulimia magnética transcraniana repetitiva (EMTr) nervosa pode auxiliar em casos resistentes. NARDI E QUEVEDO (orgs. O topiramato po- terapia interpessoal. mas estatisticamente significativo liada por escalas específicas. a associação da terapia comporta. induziu um ganho de peso da psicopatologia alimentar associada ava- modesto. o trata. durante as quatro sema. transtorno (variáveis de peso corporal e psi- sistente.35 Pacientes com bulimia ner.168 CARVALHO. com aumentos semanais de 25 mg.
Dentre os transtornos alimentares. nervosa. A expressão resistência ao tratamento é utilizada com frequência de forma intercambiável com cronicidade da doença e doença de difícil tratamento. tores sugerem que a EMTr pode ser efetiva A terapia de exposição a estímulos tanto na anorexia nervosa como na bulimia (TEE) tem sido avaliada como uma inter. letivos da recaptação da serotonina podem tamental respondem a fluoxetina ou psico. copatologia alimentar). comorbidity in patients with eating disorders. Washington: American Psychiatric Association.
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Vários agentes farmacológicos ou biológicos têm sido estudados. Wilson GT. 2008. Joober R. 5. 4th ed. Pope H. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 169
Um conjunto crescente de evidências sugere que o diagnóstico de um transtorno de ansiedade e traços de perfeccionismo conferem resistência ao tratamento na anorexia nervosa e a presença de transtorno de uso de substâncias e transtornos da personalidade com proble- mas de controle de impulsos podem ocasionar resistência ao tratamento na bulimia nervosa. multisite study. 8. 32.50(1-2):163-9.
Várias formas de psicoterapia ou de intervenções psicossociais têm sido propostas para os pacientes com uma evolução crônica e resistência ao tratamento. 2005. 4. destacam-se os antipsicóticos atípicos na anorexia nervosa e a potencial efetividade da EMTr em casos resistentes de transtornos alimentares. Biol Psychiat. Arlington: American Psychiatric Association. Kraemer HC. 2013. Washington: American Psychiatric Association. Wilson GT. 2013. Diagnostic and behavior treatment of bulimia nervosa: data from a statistical manual of mental disorders: DSM-5. Agras WS. 2013. The 5HTTLPR polymorphism. Crow S. Resistance to treatment in 9. statistical manual of mental disorders : DSM-IV. 3. dopaminérgica e GABAérgica parecem estar associadas com características psicológicas e traços de personalidade ligados a gravidade e falha no tratamento em pacientes com transtornos alimentares. Fassino S. The prevalence 2. Diagnostic and eating disorders: a critical challenge. et al. J Child Psychol Psychiatry. BMC Psychiatry.13:292. Halmi KA. Ng Ying Kin NM.157(8):1302-8. Int J Eat Disord. Diagnostic and and correlates of eating disorders in the national statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Dentre esses agentes. Psychol Med.13:282. 6. 11. Halmi KA. Kessler R.2:1– ed. Perplexities of treatment resistance in eating 10. . Halmi KA. 2009. Tais intervenções têm como pilar principal técnicas de remediação e redução de danos. Fazendo parte dessa reavaliação certificar-se que o paciente tenha seguido um protocolo individualizado com intervenções baseadas em evidências e de acordo com os principais guias de tratamento existentes atual- mente. Hiripi E. Steiger H. Braun DL. Outcome predictors for the cognitive 1.
O clínico ante um paciente com transtorno alimentar resistente ao tratamento deve seguir um conjunto de recomendações para reavaliar o caso.37(1):57–60. American Psychiatric Association. et al. Halmi KA. principalmente em relatos de casos e estudos abertos. Young SN. American Psychiatric Association. 2000.24:859–67. 1994. completion in anorexia nervosa: implications for future 2005. Crow SJ. Isreal M. REFERÊNCIAS 7. psychopathological symptoms and platelet paroxetine Bryson SW. 2011. Derham Eur Eat Disord Rev. Magistretti P. Arnow KD.) 12.10:110–21. Ciberti A. Dittmann RW. Brecelj-Anerluh M. Int J Eat Disord. Eur Eat Dis nervosa cohorts using selected behavioral phenotypes Rev. Walther S. Beumont P. Palmer Child Adolesc Psychiatry. Mariani MG. Eat Weight Disord.47(1):18-23. Linkage analysis of anorexia and bulimia disorder aside: an alternative model of care. Strober M. Crosby RD. Rotondo A. Pini S. 2012. chronicity in the eating disorders: a clinical overview. Am J Med Genet. 2004. 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Diversos modelos e abordagens vêm mento e deterioração geral das relações so. geral.3 pais problemas de saúde pública no mundo. drogas (AD) estão claramente associadas a Ainda que os modelos de tratamento tenham comprometimentos econômicos tanto para sido aperfeiçoados. traduzindo-se o componen- ciais e familiares. tanto mas na sociedade como crime. tem sido tema de debate constante.1 te multidimensional dos transtornos. 140 tabaco e outras drogas estão entre os princi.) TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS RESISTENTES AO TRATAMENTO 11 Andre Malbergier Ricardo A. produzindo alterações de comporta- a 43 mil pedidos de afastamento do traba. Nas últimas décadas. Amaral Os agravos à saúde devidos ao uso de álcool.4 a categoria de problema de saúde para a de problema social. A repercussão negativa do consumo de CONCEITO AD na vida do usuário é ampla.2 tade dos indivíduos em tratamento mantém- de tal maneira que o fenômeno transcende -se abstinente após um ano de seguimento. psicológico. NARDI E QUEVEDO (orgs. antropológico. realmente consciente da natu- tância após um período de absti. portanto. Um forte desejo ou senso de composta por 11 critérios.2 mesma substância (ou de uma A dependencia de substâncias. saúde (CID-10) da OMS5 é definida como: 4.6 Essa classificação deixa ciados ou exibidos em algum mo. propondo uma avaliação dimensional 1. sendo. doses mais baixas. co. ra se recuperar de seus efeitos. de tal forma que doses crescentes de Conjunto de fenômenos compor. de fazer a distinção entre abuso e dependên- mento durante o ano anterior: cia. dos a substâncias. Eles são apre- de abstinência característica sentados na Tabela 11. O diagnóstico en- compulsão para consumir a volve um continuum de gravidade. queridas para alcançar efeitos cos no qual o uso de uma substân.. me a quantidade de critérios preenchidos: 2. psicoativa. zeres ou interesses alternativos duo que outros comportamentos em favor do uso da substância que antes tinham valor.] Três ou mais dos seguintes re. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir
Dois a três critérios
transtorno leve a substância em termos de
Quatro a cinco critérios
transtorno seu início. álcool ou vem-se fazer esforços para de- tabaco. nência leva a um reaparecimento mais rápido de outros aspectos da Recentemente. Abandono progressivo de pra- maior para determinado indiví. Manual diagnóstico e estatístico de trans- tornos mentais (DSM-5). manifestamente nocivas. Uma ca. sejo (frequentemente forte. Persistência no uso da subs- mas vezes irresistível) de consu. reza e da extensão do dano. pelo menos. 6. com os critérios [. Um estado de abstinência fisio- lógico quando o uso da substân.. a American Psychiatric síndrome do que ocorre com indi. em número de dois ou mais e por um perío- mo evidenciado por síndrome do de. 12 meses. De- dicamente prescritas). . término ou níveis moderado de consumo. Association lançou a quinta edição do seu víduos não dependentes. Esses critérios devem estar presentes cia cessou ou foi reduzido. algu. tância. para a substância ou o uso da passíveis de autoadministração. aumento da quan- racterística descritiva central da tidade de tempo necessário pa- síndrome de dependência é o de. ou de uma classe de substân. cognitivos e fisiológi. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 173 propriedade reforçadora. cias. diagnósticos para os transtornos relaciona- quisitos devem ter sido experien. a despeito de evidên- mir substâncias psicoativas (as cia clara de consequências quais podem ou não ter sido me. confor- substância. alcança prioridade muito 5. Evidência de tolerância. segundo estreitamente relacionada) a 10a edição da Classificação internacional com a intenção de aliviar ou de doenças e problemas relacionados à evitar sintomas de abstinência. originalmente produzidos por cia.
Seis ou mais critérios
transtorno grave 3. Pode haver evidência de terminar se o usuário estava que o retorno ao uso da subs.1. substância psicoativas são re- tamentais. 9 Manter o uso da substância apesar de ter um problema físico ou psicológico sabidamente causa- do ou exacerbado pela substância. 11 Abstinência manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) síndrome de abstinência ca- racterística para a substância. (b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade. Barreiras estruturais e financeiras torno é observada em todas as fases: da che. dos modelos 53. Segundo um conceito ou definição para transtornos a Organização Mundial da Saúde (OMS). expressos na relação com o paciente Na cidade de São Paulo. dos serviços. maior entre todos os déficits em saúde men- cia. muitos. tratamento. 3 Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância. cionados ao uso de álcool. por mais de um terço das desistências. Fonte: Adaptada de American Psychiatric Association. o transtorno. OS CRITÉRIOS DEVEM ESTAR PRESENTES EM UM PERÍODO DE 12 MESES 1 Uso em maiores quantidades ou por um período maior do que o desejado.) TABELA 11. com quase 27% nas primeiras se- A dificuldade de tratamento desse trans. Em geral. 10 Tolerância definida por qualquer um dos aspectos a seguir: (a) necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou o efeito desejado. 2 Desejo de diminuir ou interromper o uso da substância sem sucesso. Entre os indivíduos que chegam ao terapêuticos existentes. domésticas ou acadêmicas em virtu- de do uso da substância. os casos de desistência são munidade. manas.3%. mas dos pacientes. (b) a mesma substância (ou substância estreitamente relaciona- da) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência. e disponibilidade do serviço responderam gada até a definição de sucesso terapêutico. o relacionados a substâncias resistentes ao déficit de tratamento para problemas rela- tratamento. é a rentes aspectos. mento e não conseguem chegar até ele. 5 Prejuízos importantes nas atividades ocupacionais. da família e da co. não apenas da dependên. dos profissionais de tal. 4 Fissura ou craving: forte desejo ou urgência para consumir álcool.174 CARVALHO. ocupacionais ou recreativas pelo uso do álcool. saúde.1% em todo o mundo. ou seja.6 Não existe na literatura especializada Alguns dados ilustram esse fato. NARDI E QUEVEDO (orgs. MANIFESTADO POR DOIS (OU MAIS) DOS CRITÉRIOS A SEGUIR. 6 Permanência do uso apesar de ele provocar problemas nas relações pessoais. a propor- cialmente os mais graves.7 . 8 Manter o uso apesar de prejuízos físicos.1
PADRÃO MAL-ADAPTATIVO DE USO DE ÁLCOOL LEVANDO A PREJUÍZO OU SOFRIMENTO SIGNIFICATIVO. espe. 7 Abandono de atividades sociais. apresenta dificul. chegando a 78. sociais. ção de indivíduos que precisam de trata- dades no manejo que podem refletir dife. na utilização ou na recuperação de seus efeitos. esse déficit é de e com familiares. eletrocardiograma (ECG). terminar qual dos problemas surgiu primei- .10 o uso de álcool no último paciente no presente e no passado. o [4] história familiar e social.11 370 mil brasileiros nóstico.. cias e seus efeitos nos funcionamentos No Brasil. mem) chegou a quase 60% da amostra. ano (2012) foi informado por 50% dos entre. em dade. Com grama. relação à cocaína. e o uso de álcool foi responsável sofreram violência sexual. 2 e quase 1% dos entrevis. do dependente. por mais de três milhões de mortes. en- situação de rua e poliusuário. 14% possa oferecer informações adicionais.6% na população geral) e. na confirmação de presença ou ausên- 3% no último ano e 1.2 De acordo com o relatório do Escritório das Nações Unidas sobre Drogas AVALIAÇÃO e Crime (United Nations Office on Drugs and Crime. Entre os usuários de cocaína. sendo mento terapêutico. cachim. no último ano e dependência foram. referiram o uso da droga por via injetável alguma vez na vida.3 milhão foi considera. essencial para se orientar o tratamento do lhões de pessoas.2 bilhão Uma avaliação psiquiátrica abrangente é de pessoas fazem uso de tabaco. do déficit de atenção. morbidade é determinante para o planeja- na) nas capitais brasileiras (0. os dados para uso na vi. da. hemo- apresentado sintomas de abstinência.8%). depressivos. uma vez que a possibilidade de co- são usuários regulares (uma vez por sema. quase 6% do total. deve-se pectivamente. exame físico. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 175 EPIDEMIOLOGIA bo e lata de refrigerante/cerveja). 4. A avaliação psiquiátrica deve ser minu- Em relação ao crack. cia de condições que. quência apresentam transtornos de ansie- homem. psicológico e fisiológico do gicos recentes. para abuso ou dependência. segundo uma pes. (versus 0. ciosa quando houver indícios de duplo diag- quisa nacional recente. res. dico (quatro ou mais doses para a mulher [3] história de tratamentos psiquiátricos e em duas horas ou cinco ou mais para o ho. como eletrólitos. quase 40% dos indiví. relataram ter consumido alguma substância ilícita pelo menos uma vez nos [1] história detalhada do uso de substân- últimos 12 meses. A preva- lência de HIV nessa população é de 5% Em todo o mundo. sorologias. segundo dados epidemioló. ex. Os pacientes com trans- 14% crianças e adolescentes. Entre meio do sangue. com frequência. 17% preenchiam critérios urina. Entre estes. O perfil do tornos relacionados a substâncias com fre- usuário regular é jovem (cerca de 30 anos). 10% estavam grávidas e 45% anterior. da respiração ou da os entrevistados. Essa avaliação população mundial entre 15 e 64 anos de deve incluir:12 idade.8% da paciente com dependência.9 1. e o padrão de beber pesado episó. 7% referiram o uso na vida. [2] história médica geral e psiquiátrica e vistados. não branco. Quanto ao uso [6] outros testes laboratoriais para auxiliar de maconha. resposta terapêutica. UNODC)8 e a OMS. baixa escolaridade. enzimas hepáticas. [7] com a permissão do paciente. Uma estratégia prática é se de- tilham apetrechos para uso (p. tre outros. entre duos com 15 anos ou mais beberam no ano as mulheres. que representa um crescimento de mais de [5] triagem da substância utilizada por 30% com relação aos dados de 2006. e 210 mi. entrar em contato com uma pessoa que tados. 23% dos adultos ocorrem concomitantemente com o uso e 19% dos adolescentes informaram já ter da substância. o equivalente a 4. cognitivo. 70% compar. 15. prática médica em [2] emprego. morbidades psiquiátricas ou clínicas. O paciente.14 Em outras situa. ou culpados. O perfil do primeiro grupo é aquele que não tem crítica TRATAMENTO de seu estado mórbido. subespecialidade e maior número de pa. pelos comportamentos e à falta SUCESSO de suporte para um trabalho muitas vezes exigente e desgastante. um tratamento efetivo aquele que apresen- Koekkoek e colaboradores17 definiram três ta melhora em. primeiro e o último grupo seriam.16 Os médicos com mais difi. maior nível de estresse. do. associado a um possível com. [4] estabilidade no domicílio. timo grupo é predominantemente composto quado. carga horária de trabalho de mais de 55 horas por semana.13 cadores de cuidado e os exigentes de cuida- A história familiar pode ajudar no esclareci. e buscam serviços de saúde quando “obriga- cionadas aos casos de difícil manejo/resis. ao contrário. pelo menos. [5] relações sociais. NARDI E QUEVEDO (orgs. por pacientes do gênero masculino que bus- cam atenção. mora- ao tratamento. marcadores de sucesso do tratamento para prio paciente. as. reflexão. como relatórios e/ou drogas é um dos fatores de resistência para caracterização de incapacidade. cionados ao uso de SPAs. os transtornos relacionados a substâncias culdades diante dos pacientes apresenta. O que define esses pacien- sentimento. dificilmente inclui benefícios a longo prazo. Os domínios que devem ser avaliados como ções. Os pacientes “difíceis” que compõem o mento das hipóteses diagnósticas. são: vam idade inferior a 40 anos. as alterações de personali- a sua doença. [3] crime. os bus- como base o aparecimento dos sintomas. O úl- sim como alternativas para o manejo ade.176 CARVALHO. [7] acesso e retenção. os dependentes e os portadores de para a avaliação e para o seguimento. três dos sete tipos de pacientes: os que evitam o cuidado domínios destacados. transtornos da personalidade. A hostilidade dos profissionais pare. Seu objetivo. PACIENTES McLellan e colaboradores1 consideram Em uma revisão sobre “pacientes difíceis”. [1] uso da substância. A variedade de mar- . dade e a ausência ou a baixa capacidade de mento. agressi- vos e destrutivos. especialmen- te antissocial e narcisista grave. tende a não aderir ao trata. esses pacientes O estigma em relação aos usuários de álcool buscam benefícios diretos. ao procurar ESTIGMA tratamento. ao perceber esse dia e medicação. a dependên- portamento hostil dos profissionais quanto cia do cuidado. são manipuladores. dos” pela família ou quando apresentam co- tentes ao tratamento serão discutidas. tendo (por não se considerarem doentes). ce estar associada à necessidade de se rotu- lar e de se encontrarem responsáveis. os indivíduos consi- deram-se usuários sociais de álcool e drogas Algumas dificuldades e características rela. o estigma e a vergonha estão no pró. tes é a cronicidade do quadro.) ro (dicotomia primário-secundário). Os exa. cientes com problemas psicossociais e rela. entre mes toxicológicos de urina são relevantes outros. [6] percepção do cuidado do serviço. simultaneamente. como co preparado foram associados a baixas enzimas de metabolismo. ser- . resistência e fracasso do tratamento. Os tratamentos de maior sucesso e com volvimento de mais de um transtorno psi. especial transtornos da personalidade. Entre as complexidades citadas terísticas:22 por Sellman. padronizadas. para todas as condições envolvi- qualidade do cuidado. lidade. Além disso. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 177 cadores de melhora reflete a complexidade radas regularmente por indicadores de qua- do transtorno e do conceito de sucesso tera. como sistemas de admissão como impulsividade ou baixa resposta ao complicados. Não apenas a estabilização. das. Esses indicadores raramente são pêutico. mas a edu- nem que. tendem a ser de difícil [4] encontros semanais como frequência manejo ou resistentes ao tratamento. bem avaliados em serviços de tratamento das dependências no Brasil e em outros paí- ses. moderados a graves. cação e o treino de automanejo são centrais. riam um efeito compartilhado para o desen. taxas de sucesso terapêutico. estrutura precária de atendi- álcool. deve oferecer tratamentos com base Esse tipo de atenção oferece atividades em evidências por profissionais licenciados abrangentes e intensivas no próprio serviço e com competência para atuação na área e em domicílio.20. fatores estrutu- cia. mento. a herança está associa. rigidas. a partir de características mediadoras. há redução de doen. Nos Estados Unidos. embora não apresentam comorbidades psiquiátricas seja um indicador direto de sucesso. mento telefônico e serviço de recepção pou- da às substâncias especificamente. ao completá-lo. que apresentam comorbidades psiquiátri. rais do serviço.18 os genes “deter. pode tendem a ser os mais resistentes ao trata- ser considerada uma medida de qualidade. Considerando-se que os pacientes com McLellan e colaboradores1 apontaram transtornos relacionados a substâncias que que a retenção no tratamento. transtornos depressivos seu cuidador quanto às mudanças de e de ansiedade crônicos e déficits cognitivos comportamento. o modelo integrado propõe ações di- já que.19 encontra-se a possibilidade de ocorrência de mais de um transtorno [1] envolvimento do paciente no planeja- mental em um mesmo indivíduo. em objetivos e à duração do tratamento. esses autores defi. Em relação ao conceito de programa. lidade. trans. [2] concordância do paciente quanto aos cas associadas ao uso de substâncias. para um serviço de saúde ter qua. Pacientes mento de seu tratamento. [3] estabelecimento de metas comuns com tornos psicóticos. crime e fissional. pela mesma equipe e no mesmo desemprego. Alguns genes te. inclusive nos mais desenvolvidos. controle de medicações. COMORBIDADE Atraso no agendamento. taxa de retenção e resultados insatisfató- minam” até 60% dos quadros de dependên. pelo mesmo pro- ças relacionadas ao uso de drogas. clientes mais satisfeitos têm como carac- quiátrico. que envolvem intervenções específica e cujas atividades sejam monito. listas de espe- ra e remarcações de consultas geram baixa De acordo com Schuckit. rios. [5] tratamento local para cuidados médicos primários. SERVIÇOS Queixas dos pacientes quanto aos serviços TRATAMENTO INTEGRADO são uma das causas mais comuns de aban- dono.21 mínima. . quanto da cocaína. semanas no primeiro mês e a cada três me- terminado modelo de tratamento do que ses na manutenção. que o uso do dissulfiram é seguro veis para os transtornos relacionados a para diversos pacientes. é uma estratégia para te do álcool e estar abstinentes há. ca.25 mentoso. inclusive para substâncias são: tratamento em equipe in. A orientação organizacional do tra. As contraindicações são cirrose hepática com hipertensão portal. O dissulfiram também quência. Um contrato por quadro de transtornos relacionados a subs. Os modelos psicossociais ou de 250 a 500 mg por dia. risco de anomalia con- SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA gênita em mulheres grávidas e síndrome DO ÁLCOOL (SDA) mental orgânica resultante de prejuízo da capacidade de compreensão do risco da rea- [a] Dissulfiram ção etanol-dissulfiram. como conse- mente perigosos. principalmente nos quadros em que há o paciente e os familiares entenderam os necessidade de associação entre abordagem riscos quanto ao uso da medicação e aos psicoterápica e tratamento farmacológico no princípios do tratamento. e tem apresentado resultados positi. a naltrexona reduz a estimulação sinais e sintomas desagradáveis. e comunidades terapêuticas. dopaminérgica do álcool e. deve-se monitorar mos – AA). [b] Naltrexona sa enzima provoca um acúmulo de acetal. seus efeitos prazerosos. mento. No caso de não haver confiança do profissional quanto ao com- portamento do paciente. estratégias assertivas. Inibidor irreversível e inespecífico da en- zima aldeído desidrogenase. A dose habitual é de com outros. sulfiram. aqueles com psicose ou hepatite. Alcoólicos Anôni. Diferentes membros da equipe temunhado.) viços de suporte. e tem .178 CARVALHO. Al. 24 horas para iniciarem o tratamen- racterizado por intervenções curtas e regu. Estudos recentes têm demonstrado. em dose única diária. Devido ao efeito prolongado da ação do dis- Os quadros mais comumente encontra. que ocorre prin- psicológico (individual ou em grupo). fazer a prescrição. o que pode contribuir para os efeitos balho é a de equipe multidisciplinar. deve assegurar-se de que vos. pelo se potencializar a adesão à medicação. antes de lares. O profissional. no Os principais tipos de tratamento disponí. Antagonista não seletivo de receptores deído no organismo. Com clínicos na dependência tanto do álcool relação ao controle do tratamento medica.24 equipe de tratamento. NARDI E QUEVEDO (orgs. não impede sua indicação e efetividade. gerando uma série de opioides. Os pacientes devem se abster totalmen- renciamento médico. aumentando os níveis e aconselhamentos individual. gru. sos. treinamento de habilidades ma nervoso central. por familiar ou membro da devem participar do processo terapêutico. psicoterapia serão descritos adiante. lina. ou tes- fícil manejo. to com dissulfiram. cipalmente nos primeiros meses de trata- pos de autoajuda (p. A inibição des. escrito pode ser aconselhável em alguns ca- tâncias resistentes ao tratamento ou de di. médico (ambulatorial e hospitalar).26 A hepati- tegrada. te é um efeito adverso raro. entanto. ex. menos. bloqueia a dopamina β-hidroxilase no siste- nejo de casos. a função hepática do paciente a cada duas guns pacientes se beneficiam mais com de. Por esse motivo. o medical management. grupal e fa. o dissulfiram deve TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ser evitado. ma. potencial. de dopamina e reduzindo os de noradrena- miliar. O uso deve ser supervisionado.23 ou ge. o uso irregular (perda de doses) dos são referidos a seguir. para se evitar o aparecimento de das variam de 100 a 400 mg por dia. ainda que alguns estudos também lerado. Os efeitos ad- versos associados ao fámaco incluem dores DELIRIUM TREMENS (DT) de cabeça. hipotensão arte. Em pacientes com cirrose hepática. Essa complicação grave e potencialmente rial. cocaína e nicotina. até 72 horas após [d] Topiramato a abstinência. o baclofeno auxilia na manuten. As contraindicações são doenças he. Os ber pesado e promover a abstinência. O esquema efeitos decorram de sua ação sobre o siste- terapêutico consiste na prescrição de 25 mg ma mesolímbico-mesocortical dopaminér- por dia na primeira semana de tratamento gico. facilitando a via do GABA (por meio e no aumento gradativo da dose. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 179 efeitos sobre a impulsividade. náusea. além pacientes devem permanecer em ambiente de melhorar outros parâmetros associados desprovido de estímulos e iluminado.24 Deve-se realizar AMPA (α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxa- o monitoramento mensal dos valores da bi. tem sido demonstrada em recomendada da naltrexona no tratamento alguns estudos clínicos. da síndrome de abstinência do ál- de abstinência e também os níveis de ansie. Isso atenua os efei- páticas agudas e crônicas. mo glutamatérgico excitatório característi- ção das transaminases de maneira persis.30 As doses preconiza- gradual. em geral. o trexona. O efeito de ligação a um sítio não benzodiazepínico da naltrexona parece estar associado a me. raramente. os sintomas mente. o topiramato é bem-to- baclofeno. exci. manas de seguimento. frequência urinária e. minimizarem os efeitos colaterais.27 A posologia ao uso de álcool.24 anorexia. [c] Baclofeno O topiramato pode ser útil no tratamen- O efeito agonista GABA-B do baclofeno pode to não somente da SDA. aluci. letal da síndrome de abstinência do álcool tação e alterações visuais. dência de anfetaminas. mas. particular- reduzir o estímulo para beber. que podem incluir confusão. Em estudo que o comparou com a nal- dade. cool. sa e leva à estabilização da atividade aumen- tada do glutamato causada pelo uso crônico.29 o uso de topiramato resultou em que pode contribuir para maiores níveis de maiores índices de abstinência em 12 se- ansiedade. distúrbios de percepção e rigidez muscular extrema. alterações do paladar.28 É preciso ressaltar que tico moderado parece aumentar ao longo não há consenso quanto à efetividade do do tempo. zol-propionato). O tra- . A ocorrência de DT é mais comum em pa- latórios para tratamento da SDA. Esse medicamen. A eficácia do topiramato em diminuir o be. Acredita-se que tais da SDA é de 50 a 150 mg por dia. no nucleus accumbens. to ainda não é aprovado pelos órgãos regu.27. é vista em menos de 5% dos dependentes. ansiedade. sendo os efeitos colaterais mais co- sugiram sua indicação em casos de depen. co da dependência alcoólica e diminuindo a tente. Em geral. nações. a liberação de dopamina induzida pelo álcool ses séricas nos três primeiros meses. O aumento do GABA diminui lirrubina total e frações e das transamina. do-se fazer um aumento gradativo para se mento. do receptor GABA-A) e atuando como anta- lhores resultados em pacientes com história gonista dos receptores glutamatérgicos familiar de dependência. dificuldade de concentração e al- A cessação do uso de baclofeno deve ser terações cognitivas. insônia. atividade dopaminérgica. rompendo o agonis- trexona deve ser suspensa se houver eleva. O tratamento envolve a internação. cientes graves com outros distúrbios orgâ- nicos e ocorre. A nal. Seu efeito terapêu- ção da abstinência. muns parestesia. O principal efeito tos do álcool nos mecanismos de recompen- adverso desse medicamento é a náusea. deven- sintomas de abstinência do próprio medica. o paciente portador da síndrome de intravenosa. várias vezes ao dia. essa medicação não é ad- liado periodicamente. se o paciente for hepa. A abordagem psicoterá- Em situações específicas. Ainda que os estudos abstinência não complicada (60 mg/dia). tes. cia. mas carecem Todas as estratégias farmacológicas devem de consenso. relatam bons resultados mento e requerem tratamentos específicos com a manutenção de metadona a longo e combinados.31 SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DE OPIOIDES No tratamento da dependência de opioides. se houver sintomas alucinatórios. Super- pendente de cocaína. por dia. dicada. A terapia de substituição para tratamento comotora. pode ser necessária nesse con- ESTIMULANTES texto. trada nos casos de síndrome de abstinência te da doença. é preciso que se atente para o poten- cial de abuso de alguns psicofármacos. seguida por via dependência de opioides deverá ser tratado oral por tempo indeterminado. mitida no Brasil. em doses baixas. As doses variam de 10 a 60 mg de longo prazo para a recuperação do de.33 cos. co- mo benzodiazepínicos ou estimulantes.) tamento costuma ser feito com benzodia. da dependência de maconha tem sido estu- em geral em doses mais elevadas do que na dada recentemente. a associação de pica. ou envolvam um número reduzido de pacien- lorazepam (12 mg). o uso do tetra-hidrocanabinol ou drona- topata ou senil. No entanto. como estimulantes. DE MACONHA dade autonômica e o risco de agitação psi. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO mo o metilfenidato. SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA zepínicos. o topira.180 CARVALHO. tem sido a neurolépticos. e a síndrome de abstinência caracterizada A dose preconizada para pacientes em risco por notáveis sintomas físicos e psicológicos. A metadona é a droga mais adminis- Tendo em vista o curso crônico e recidivan. pode ser in. por 3 a 5 dias. devido a risco de abuso. Há vários medicamen- tos que podem ter utilidade. A associação entre diferentes tipos de medica- SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DE ções. Alguns es- esses pacientes têm menor adesão ao trata. No início do tratamento. mais indicada. com eficácia comprovada. administradas oralmente.34 bidade.24 tanto para amenizar a fissura pelo opioide quanto para manejar outros distúrbios. a de vida caótico de boa parte dos pacientes indicação é de uso parenteral da tiamina. apresentada logo adiante. ser associadas a tratamentos psicoterápi- mato e o dissulfiram. prazo. visando a diminuir a hiperativi. é necessário um planejamento de opioides. os importantes sinto- O tratamento da SWK é feito com tiamina mas da síndrome de abstinência. todavia. Pesquisas sistemáticas sobre tratamen- . Não há medicamento visão é necessária. O diagnóstico de As doses devem ser reduzidas de modo gra- possível comorbidade é importante porque dativo. Cada caso deve ser ava.32 No tratamento da comor. SÍNDROME DE deve-se considerar a baixa eficácia do trata- WERNICKE-KORSAKOFF (SWK) mento psicoterápico. A administração parenteral terá início de ação mais rápido do que a oral. co. até a interrupção do uso. tudos. o estilo e abstinência. é de 250 mg/dia por via intramuscular ou Assim. Dá-se preferência ao diazepam. como antidepressivos e controladores COCAÍNA (CRACK) E DE OUTROS do impulso. NARDI E QUEVEDO (orgs. Não há uma dose ideal para binol parece reduzir sintomas de abstinên- todos os pacientes. A FAMÍLIA NO TRATAMENTO DA mente. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 181 tos psicossociais apontam que. acordo com essa estratégia. e al. risco são considerados como estímulos pre- portamental.35 DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS O manejo de contingências foi desen- volvido no sentido de se promover melhor O abuso ou a dependência do álcool geral- adesão às abordagens mencionadas. Sob a ótica cognitivo-comportamen. os determinantes da situação de alto três abordagens distintas – cognitivo-com. As abordagens psicológicas tente têm demonstrado sua aplicabilidade reconhecem a importância da família no em diversas populações e tratamentos. desenvolver habilidades na resolução dependentes. após um período de abstinência. tada para entender mais sobre os efeitos da droga no organismo –. in- do que a motivacional isoladamente. quando o indivíduo não Quanto mais tempo o paciente manti. está motivado para o tratamento. e literatura e constitui uma prática adotada sim auxiliar a família a resgatar competên- em diversos programas de recuperação de cias. o paciente a manter comportamentos que É necessário que pais ou familiares es- favoreçam períodos progressivamente mais tejam a par da vida do paciente e fiquem longos de abstinência e reduzir os compor. crenças moralistas e culpas. por meio de con- versas sobre o assunto e do estabelecimento PREVENÇÃO DE RECAÍDA (PR) de tratos e limites.35 Além disso. Avaliar e tratar a dependência sob a cebem vouchers com incentivos variados perspectiva familiar implica conhecer os (prêmios. A participação remissão. toda a família. como foco.36 De tratamento dos dependentes. Muitas vezes. melhor será o resultado. clinicamente definidas como o podem ser indicativos de complicação ou retorno dos sintomas após um período de retomada do padrão de uso. motivacional e manejo de cipitantes do início do uso de substâncias contingência – apresentam evidências sufi. e estudos de binação entre a abordagem cognitivo-com. tal. assim como cientes a lidarem de forma adequada com prejuízo no desempenho do trabalho. O trata- mento deve. atentos quanto a mudanças comportamen- tamentos anteriormente associados ao uso. visto que o depen- abordagem é destacar para cada paciente dente precisa de apoio para superar as difi- as situações de alto risco e de proteção para culdades e estabelecer um novo modo de o uso. . cluída a cocaína. e a as. ele pode ver-se em tratamento com qualquer uma das se iniciar pela família – que deve ser orien- terapias descritas. mente representa um impacto profundo em guns estudos com tamanho de efeito consis. como isolamento. irritabili- A PR é útil porque auxilia a equipe e os pa. metanálise comprovam sua utilidade no portamental e a motivacional é mais eficaz manejo da dependência de substâncias. testada em ensaios clínicos. tais abruptas. dade e labilidade do humor. objetos ou dinheiro) para que contextos familiares nos quais o usuário es- mantenham a abstinência e apresentem tá inserido e ajudá-los a lidar com a situa- testes negativos para o consumo da droga.37 sociação das três abordagens recém-descri- tas tem potencial benéfico quando compa- rada à utilização das abordagens isolada. pelo menos. por exemplo. os usuários re. ção. A PR já foi cientes de efetividade. vida sem o uso de susbtâncias.37 Trata-se de um conjunto de dos problemas e trabalhar seu impacto nos estratégias que tem a finalidade de auxiliar padrões de relacionamento individuais. que as recaídas. Uma noção importante nessa da família é essencial. a com. não reforçar pre- A PR é uma estratégia bem-estabelecida na conceitos. art. nação compulsória. os transtornos relacionados a substâncias são de tratamento difícil e pro- longado. Outcomes.) INTERNAÇÃO com o beneplácito da família ou do respon- sável legal do paciente. 2014]. publications/ global_alcohol_report/msbgsruprofiles.obid. como psicofarmacologia.senad. os serviços e os profissionais devem estar preparados para aten- der essa população. Mclellan AT.pdf . a figura do pátrio poder. 2011 [capturado em 22 jul. Global Status Report on 22 jul. rio Público Estadual no prazo de até 72 ho- dições de gravidade/emergência do caso.who.
Em sua maioria. NARDI E QUEVEDO (orgs. Bartlett J. Quando aceita pelo paciente. elaborado para esse fim. psicoterapia e abordagens familiar e social. Na ausência da famí- [1] risco de autoagressão. SÍNTESE E CONCLUSÕES
Não há uma definição clara de transtornos relacionados a substâncias resistentes ao trata- mento. 2014]. autorizar a inter- [4] risco de exposição social. leiro sobre drogas. Chalk M.32(4):331-40.
Para melhores resultados. Disponível de: http://www. Brasília: SENAD. and quality – What’s the difference? J Subst 3.gov. Não havendo concor.182 CARVALHO. a interna- A internação involuntária está prevista ção deve ser reconhecida em documento na Lei no 10.216/2001. Stempliuk VA. evocando [3] risco de agressão à ordem pública. lia. tado (Lei no 10. 2007. 2009 [capturado em 2. Genebra: World portais/OBID/biblioteca/documentos/Relatorios/328379. juiz competente. e o paciente deve dância do paciente quanto à internação.pdf.br/ Alcohol and Health 2011 [Internet]. Barroso LP. a possibilidade da A internação pode ser considerada uma vez internação involuntária. As ras após sua ocorrência. 3o). pode o Es- [2] risco de heteroagressão. Relatório brasi- Abuse Treat.216/2001.int/substance_abuse/ 1. performance. mas envolver outros domínios da vida do paciente. mediante decisão de [5] incapacidade grave de autocuidado. seguida de notifica- seguintes indicações têm sido admitidas:38 ção circunstanciada ao mesmo órgão quan- do da alta hospitalar. REFERÊNCIAS Health Organization. Duarte PCAV. mediante comuni- que o tratamento ambulatorial não tenha cação devidamente justificada ao Ministé- tido sucesso em termos de manejo das con. ou em sua não concordância. World Health Organization.
Os tratamentos são complexos e devem incluir várias modalidades terapêuticas.
As medidas de sucesso terapêutico não devem se ater somente à abstinência. a manifestar sua concordância ao assinar o lei citada confere ao médico especialista. termo de internação voluntária. Disponível em: http://www. Genetics of Alcohol and Other Drug Use Disorders. 17. Skodol A. 20. et al. 22]. healthcare delivery: Systematic review. 2010. Kulesza M.pdf Krueger B. 5. Schuckit MA. randomized trial. Addiction. et al. 2014]. Fenton MC.int/publications/ 21. and nicotine use disorders. 2013 DB. Andrade LH. McLellan AT. Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Politicas persistence of drug use disorders in the United States. 2nd ed. Alonso J.68(11):1158–67. Peters L. Personality disorders and the 3-year course bal Tobacco Epidemic. Greenstein E.org. 2014. O’Brien CP. Schank JR. Disponível em: http://whqlibdoc.fiocruz.org. van Weeghel J. Rev Bras of substance abuse.105(1):6-13. J Stud Alcohol Drugs Suppl. 2014]. Fenton MC. Garrett JM. Drug Alcohol Depend. 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Tractenberg Rodrigo Grassi-Oliveira 12 Os transtornos da personalidade (TPs) são to desses quadros. terápicas e farmacológicas. antidepressivos.1-3 Uma parcela significativa desses pulsividade e irritabilidade). a própria ação farmacológica pode favorecer o pro- compreensão de tais diagnósticos vem sen. Em relação às evidências reconhecidos por apresentarem padrões de eficácia das intervenções farmacológi- comportamentais. alternativas para a redução de determina- que tendem a não apresentar tais caracte. dos sintomas-alvo (p.. diferin. estudos rando- cientes com TP representa um dos maiores mizados têm demonstrado maior eficácia desafios para a prática clínica. TPs. como intervenção específica para os TPs.9. antipsicóticos e anti- tamente resistentes ao tratamento. o manejo de pa. na literatura científica. também são identifica. cesso psicoterapêutico a partir do controle do reformulada ao longo do tempo e é te. os instrumentos mais utilizados para . pectos conceituais e epidemiológicos dos cias de protocolos eficazes para o tratamen. embora o uso avaliação e delineamento de planos e estra. neste capítulo. convulsivantes ainda permanecem como do-se da maioria dos transtornos de Eixo I. afetivos e cognitivos al. Além das difi. im- rísticas. uma vez que a culdades inerentes ao tratamento.9 Visto que in- mática recorrente em debates na área da tervenções psicoterápicas têm sido associa- psiquiatria. principal. mendável em alguns casos. cas. poucas evidên. cientes.4-8 das a maior eficácia em comparação a medi- Além das controvérsias diagnósticas de camentos para o desfecho clínico desses pa- pacientes com TP. ex. Assim. o transtorno da personalidade esquizo- O que é um transtorno da personalidade? típica (TPET) e o transtorno da persona- Antes de se responder a esta questão.186 CARVALHO. Ainda. que seria nos são caracterizados pela presença de o que é personalidade? Personalidade. sentimentos de inadequação. demonstrando elevados padrões vos. lhadas entre os transtornos.12 cluster é marcado pela presença de um Já os TPs caracterizam-se como um pa. comprometimento acentuado da capa- gundo Allport. apresen- estatístico de transtornos mentais. quando expostos vem a regulação de níveis individuais de a situações sociais. social. violação e com começo na adolescência ou no início desrespeito às leis e aos direitos alheios da idade adulta. personalidade antissocial (TPA). se. deve. siderado grave. NARDI E QUEVEDO (orgs. o diagnóstica. podendo revelar excessi- comportamento que se desvia de forma va necessidade de atenção e admiração acentuada das expectativas da cultura do dos outros. e também histriônica (TPH) e pelo transtorno da por fatores ambientais. pacientes des- descrita pelo DSM-5. de desconfiança. emocionais e comportamentais dos in.) a avaliação desses pacientes e. aliados a comporta- divíduos nos contextos em que estão inseri. além de se- cional frente a desafios de estresse ambien. os indivíduos expe- excitação. pelo a personalidade é composta pela interação transtorno da personalidade borderline dos componentes biológicos. que classifica os TPs se cluster podem apresentar altos índi- . falta de empatia. lidade paranoide (TPP). Esse estabilidade ao longo do desenvolvimento. a Classificação internacional transtorno da personalidade obsessivo- de doenças e problemas relacionados à -compulsiva (TPOC) e o transtorno da saúde (CID-10) e o Manual diagnóstico e personalidade esquiva (TPE). sentido integrado de si ao longo do tempo e [2] Cluster B: formado pelo transtorno da previsibilidade do comportamento. dos aos outros.13 Tratando-se da categori. a presença de padrões de inabilidade clatura dada para os transtornos da perso. rienciam intensa ansiedade. [3] Cluster C: compreende o transtorno da dade. Além disso. pelos prejuízos causa- funcionalidade. pelo transtorno da personalidade pelo temperamento do indivíduo. referindo-se a aspectos cogniti.13 A Tabela 12. responsáveis (TPB). Esses transtor- -se explorar uma questão prévia. quinta tando como principais características edição. por fim. sendo estável ao longo do também são próprios desse cluster. mentos evitativos e tendência ao dis- dos. Já as funções da personalidade envol. distintos apresentação e discussão dos tratamentos de acordo com as características comparti- psicoterápicos testados empiricamente. zação formal dos transtornos da personali. existem dois manuais de classificação personalidade dependente (TPD). nalidade em cada manual. Contudo. impulsividade e ativação emo. a em três agrupamentos (clusters). sendo generalizado e inflexível. e tende a manter personalidade narcisista (TPN). rem refratários aos tratamentos exis- tal. a mais bem como uma necessidade excessiva utilizada por clínicos e pesquisadores é a por cuidado. teste de realidade. tanciamento. manutenção de um tentes. sividade.11 é uma das palavras mais cidade de se relacionar íntima e social- abstratas. con- tempo e provocando sofrimento e/ou dis. mente. sendo eles: [1] Cluster A: compreende o transtorno da CONCEITO personalidade esquizoide (TPE). Comportamentos de impul- indivíduo.1 demonstra a nomen. padrão global de instabilidade nos rela- drão persistente de vivência interna e de cionamentos. mensional-categórica. de.13 ces de ansiedade. ção dimensional da tipologia do transtorno. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 187 TABELA 12.13. há uma proposta de tado para o risco aumentado da ocorrência compreensão diagnóstica dos TPs por meio de diagnósticos falso-negativos por parte de um modelo híbrido (i. dos clínicos a partir de uma abordagem di- tegórico). diversas críticas foram direciona- das a esse novo modelo de compreensão Ainda de acordo com a classificação diagnóstica. comportamentos de nóstico da personalidade a partir da avalia- submissão e medo intenso da separa.17.16 DSM-5.. dimensional-ca. passando a se considerar o diag. em alguns casos. tipo impulsivo Histriônica Histriônica Narcisista Ansiosa Esquiva Dependente Dependente Anancástica Obsessivo-compulsiva Modificação duradoura da personalidade após experiência catastrófica Modificação duradoura da personalidade após doença psiquiátrica Transtorno orgânico da personalidade Mudança de personalidade devido a condições médicas gerais Outras modificações duradouras da personalidade/ Transtorno da personalidade não transtornos mistos da personalidade e outros especificado de outra forma transtornos da personalidade Fonte: Adaptada de Organização Mundial da Saúde14 e American Psychiatric Association. ção. tipo borderline Borderline Instabilidade emocional. ainda.18 Apesar da implementação recente do ção e excesso de perfeccionismo. Algumas evidências têm aler- diagnóstica do DSM-5. ou.15. padrões da gravidade e dos traços de personalida- rígidos de preocupação com organiza. Uma das hipóteses .1
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE SEGUNDO A CID-10 E O DSM-5 CID-10 DSM-5 Paranoide Paranoide Esquizoide Esquizoide Esquizotípica Esquizotípica Dissocial Antissocial Instabilidade emocional.e. o qual pode levar à expressão de alterações clínicas e disfunções relacionadas. independentemente de dis- Antissocial 0. presenta um padrão duradouro.12 tância desse tópico está nos debates pola- As taxas de prevalência por clusters são rizados sobre o tema.188 CARVALHO.4 de personalidade esquiva quanto de um Esquizotípica 0. igualmente distribuídos entre ho.49-0.3 cussões em relação à associação dos trans- Histriônica 1. que talvez não se- TABELA 12. que bus- Fonte: American Psychiatric Association.2
PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS jam. E qual é a relação entre os transtornos mens e mulheres (com exceções. por exemplo.2 evidência empírica da probabilidade de que Borderline 1. a coocorrência com o Esquiva 2.84 tornos dos Eixos I e II. de transtornos do Eixo I com os do Eixo II Ainda que essas taxas possam depender pode ser explicada pelo próprio TP. Um exemplo disso são os pacientes com TP antissocial. Essas taxas são semelhantes às cas. 15% faz dos TPs uma preocupação central ger todo o espectro dos TPs. para se fomentarem pesquisas e para a saú- além de reduções nas tipologias diagnósti.6-5. uma perda da utilidade das interven. como no do Eixo I com aqueles do Eixo II? A impor- transtorno da personalidade antissocial). acompanhadas por DA PERSONALIDADE NA POPULAÇÃO GERAL transtornos do Eixo I. por PERSONALIDADE exemplo. de pública. encontradas. tornos da personalidade são mais propensos nalidade na comunidade? Os transtornos da a sofrer de problemas com álcool e drogas personalidade. ainda. provavelmente.9 transtorno depressivo ou de ansiedade so- cial. ocasionando. e a experienciar eventos adversos.2. que re- do ponto de corte e do tipo de avaliação rea. como definidos pelo DSM. habitação.9 busca de tratamento. no transtorno ções clínicas sobre esses transtornos. mas representem SEGUNDO O DSM-5 “sintomas” do próprio TP. há uma crescente Narcisista 0-6.3-4. Ou.18-20 depressivo ao longo da vida (15%) ou nos transtornos relacionados ao abuso de álcool (6%).6 que.2-3. uma prevalência que pode atingir incapacidade desse novo modelo em abran. já que a coocorrência apresentas na Tabela 12.13 cam tratamento psicoterápico não pelos .2 Cluster B Contudo. como di- 5. NARDI E QUEVEDO (orgs. necessariamente. têm prevalência entre 10 e 15%.9 um diagnóstico de TP estará associado a Cluster C algum transtorno de Eixo I (Tabela 12. sendo que indivíduos com trans- Quão comuns são os transtornos da perso.6 Esquizoide 3.21 anos). uma percepção de si como um in- divíduo socialmente inapto e retraído pode Cluster A ser uma manifestação tanto de transtorno Paranoide 2. inflexível e disfuncional de personalidade. sendo ficuldades de relacionamento.) levantadas pelos pesquisadores refere-se à lizada.1-7.3) e Dependente 0. desemprego e envolvimento em vens (em especial na faixa etária de 25 a 44 crimes. problemas de mais comuns nos grupos etários mais jo.1-4. os quais também representam proble- EPIDEMIOLOGIA mas para os recursos de assistência pública e de saúde.4 transtorno de Eixo I será a razão para a Obsessivo-compulsiva 2.6-4. podem TRANSTORNO DA % DA POPULAÇÃO ser alvos de confusão nos diagnósticos. D: 16. h = 68.2 para dependência de álcool.7%. 5.7.28 TP.23 3) A razão de chances para a dependência de álcool e drogas em indivíduos com TP é de. h = 73.24 4) Os TP do cluster A apresentam razão de chances de 2. portadores de suir outros transtornos.5%. m = 66. 11.25 5) Comorbidades de TP borderline com Eixo I para homens (h) e mulheres (m): transtornos do humor (75%.76.26 6) Comorbidades de TP esquizotípica com Eixo I para homens (h) e mulheres (m): transtornos relacionados a substâncias (67. cerca cundário. seus desvios de conduta. D: 11. transtorno da personalidade.3%.50.9).2%.4. h = 76.2). m = 60.4 para histriônica e 3. as maiores taxas de comorbidade com dependência de álcool (A) e drogas (D) ocorre entre TP antissocial (A: 7. m = 57.9%. mas por causa de dade auxilia na identificação de indivíduos prejuízos relacionados ao abuso de álcool e com maior risco de desenvolver ou de pos- outras drogas. m = 81.48) e borderline (A: 4. m = 65. m = 74.45).34.5).2%. D: 9.22 2) A razão de chances para portadores de TP apresentarem algum transtorno do Eixo I foi de: 18. venções eficazes para esses casos. O cluster B apresenta razão de chances de 20. respectivamente. Contudo. h = 66. D: 8. transtornos de ansiedade (54. Apesar de ainda não ção geral.8 para dependente. o que pode auxiliar transtornos da personalidade que procuram em intervenções preventivas de nível se- tratamento apresentam. Ainda.36.5%. transtornos relacionados a substâncias (64. Já o cluster C apresentou razão de chances de 4.1. pois utili- .6%. m = 79. h = 65.2. dados o lidade entre os transtornos dos Eixos I e II.2 para transtornos do humor ou de ansiedade. denotam a necessidade de inter- estarem estabelecidas as relações de causa.5.2%.1) e outros transtornos da personalidade (73. m = 50. h = 74. h = 61.5).9. transtornos relacionados a substâncias (72. m = 71.5.9%.27 7) Comorbidades de TP narcisista com Eixo I para homens (h) e mulheres (m): transtornos do humor (49.12).29 tornando. dependente (A: 3. h = 80.4% têm comorbidade com outros transtornos da personalidade do cluster A e 49. em comparação a indivíduos sem TP. Os dados de comorbidades. nível de prejuízo funcional desses indiví- a presença de um transtorno da personali.8). de três transtornos do Eixo I.58 e 8.3). duos e o impacto social gerado.64). m = 80.2).51. associados -se necessário que se definam e priorizem à prevalência de até 15% dos TPs na popula- metas de tratamento.7). transtornos de ansiedade (74. Além disso. comorbidade com outros transtornos da personalidade do cluster B. quatro vezes mais propensos a ter um transtorno do humor e duas vezes mais propensos a ter um transtorno relacionado a substâncias.9 para borderline.5. h = 47.7 para coocorrência de transtornos do humor ou de ansiedade.2).4 para paranoide. transtornos de ansiedade (72. 50. 3. em média. histriônica (A: 3.3
RESUMO DOS PRINCIPAIS ACHADOS DE COOCORRÊNCIA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE 1) Indivíduos com TP foram cinco vezes mais propensos a ter um transtorno de ansiedade. h = 44. transtornos do humor (67.3 para coocorrência de transtornos do humor ou de ansiedade e razão de chances de 4. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 189 TABELA 12. alguns estudos demonstram a do utilizados para auxiliar na identificação existência de altas taxas de coocorrência e na diferenciação dos diagnósticos de TP. tos violentos. o processo de avaliação SCID-II. principalmente pelo fato de que vá. como humor e ansie.) zam mais os serviços de saúde e estão mais traços e comportamentos característicos do associados a criminalidade e comportamen. transtornos alimentares e trans. outros instrumentos também de pacientes com TP deve ter início a partir são utilizados para os mesmos propósi- de uma entrevista de anamnese. são bons exemplos dessas manifestações.29 entrevistas com familiares ou com pessoas que possuam relação próxima ao paciente podem ser necessárias. fundamentando-se nos crité- zir a erros diagnósticos. com transtornos do humor.30 A literatura passar despercebidas durante o desenvolvi- apresenta dados consistentes sobre a recor. ex. NARDI E QUEVEDO (orgs. e. ser ne- rência de insucessos terapêuticos em pa.26. diversos instrumentos vêm sen- Além disso.7 ção clínica.35. seus prejuízos ou sintomas. TP. gligenciadas pelos cuidadores. uma vez que mini- AVALIAÇÃO DO PACIENTE mizam a limitação de um relato apenas com base no ponto de vista do paciente. Como complementação a esses dados. reco- requer conhecimento aprofundado sobre nhece-se que determinadas manifestações definições gerais e critérios diagnósticos de clínicas apresentadas na infância podem cada um dos transtornos.190 CARVALHO. por essa razão.5. nóstico.30 Ainda que seja ção de um plano adequado de tratamento e realizada uma entrevista detalhada. mentos internalizantes e externalizantes tadas. a realização de uma screening diagnóstico dos transtornos avaliação rápida ou superficial pode condu. Também não é incomum entre sas e prática clínica é a Structured pacientes com TP a busca por tratamento Clinical Interview for DSM-IV Axis II ser motivada.36 tos significativos ao longo da trajetória de. [1] Entrevistas diagnósticas: a entrevista pectos como a persistência e a duração dos mais amplamente utilizada em pesqui- sintomas.31 exi- gindo dos clínicos maior atenção para as. entre negar a apresentação de qualquer desvio as causas para tais insucessos. encontram-se: tornos relacionados a substâncias. que pode A avaliação de um transtorno da personali. observa-se de conduta durante a infância. mento de diversos transtornos. depressão grave e ansiedade). O levanta. uma vez que cons- aqueles observados em pacientes com tituem fatores de risco para o desenvolvi- transtornos de Eixo I (p.33. sintomas de estresse pós. lity Disorder Interview-IV (PDI-IV). mento do indivíduo ou. transtornos de Entre os instrumentos com base no diag- ansiedade. falta de habilidades sociais. Em conjunto com o processo de avalia- -traumático. sorder Examination (PDE) e o Persona- cia e da adolescência.35. como o International Personality Di- mento de informações a respeito da infân. pode revelar ses questionários de auxílio diagnósti- . tos. incluindo suicídio.34 impulsividade. -se TP. [2] Questionários de autorrelato: entre es- senvolvimental do indivíduo.15 Em muitos casos. uma entrevista estr uturada para dade. de modo a cientes com TP.. Além da Em princípio. comportamen. Comporta- a ocorrência de avaliações clínicas precipi. incluindo- tos evitativos. até mesmo. além de outros even.28. e rios sintomas e comportamentos presentes se recomenda que os clínicos estejam aten- nesses transtornos são sobrepostos com tos para tais ocorrências. inicialmente. pela presença Disorders (SCID-II). de Eixo II.32 rios diagnósticos do DSM-IV. não possuir uma avaliação acurada sobre dade é uma etapa fundamental na elabora.36 que consiste em de sintomas de Eixo I. destacam internacionalmente como os mais destaca-se o uso do Millon Clinical Mul. to que abrange a avaliação subjetiva do pa- ventory Personality Disorder Scales ciente de diversos sintomas (p.42 dem se mostrar resistentes em fases iniciais Também é aconselhável que se utilizem do tratamento.47 firmação da presença de alguns sintomas que investiga histórico de maus-tratos na específicos. com limites definidos. embora uma parcela sig- nificativa desses instrumentos não possua Os diferentes tipos de tratamentos dispo- uma versão traduzida e adaptada para o por. o Borderline Persona. tivos. um plano de tratamento adequado inicia- turada que avalia traços de psicopatia. e o Young Schema Questionnaire (YSQ) para nalidade narcisista. estendendo-se até a elaboração da ção da gravidade do TPA por possuírem al. as entrevistas iniciais. com a resistência à adesão ao tratamento.44-46 que possuem versões em português. Além da SCL-90-R. mente estabelecida. sintomas (MMPI-PD). minados EIDs. conceitualização cognitiva dos pacientes. avaliação de sintomas de depressão.39 capaz de mensurar as lity Disorder Beliefs Questionnaire (PBQ)48. o Psychopathic Per. Anxiety Inventory e Beck Suicide Invento- centes a alguns TP. nibilizados. ou mesmo para se avaliarem respos. páticos. desde mente. com adaptação para o português. é capaz de identificar deter- sonality Inventory (PPI). Exemplos desses instrumentos infância. está Symp- tiaxial Inventory-III (MCMI-III). também podem ser utilizados. ansieda- de e ideação suicida pode ser realizada pelas Há também a avaliação de sintomas e escalas Beck (Depression Inventory-II. ressalta-se que a construção de vised (PCL-R). do Personality Diagnostic depressivos e de ansiedade. uma possibilidade para casos em que já Outros inventários complementares exista uma hipótese diagnóstica previa. o YSQ. que se com a seleção dos instrumentos avalia- podem auxiliar no diagnóstico e na avalia.50 Em específico. Assim. um inventário au.43 instrumen- Minnesota Multiphasic Personality In. no sentido mais amplo. além do Psychopathy Checklist-Re. principalmente Devido ao fato de que pacientes com TP po- relacionados a conduta desviante.30 guns sintomas sobrepostos. aspecto bastante prevalente em seriam o Narcissistic Personality Disorder alguns casos. sendo necessária a con. recomen- a avaliação de traços de personalidade. como entrevistas e aplicação inventários que não tenham por objetivos de instrumentos de autorrelato. uma entrevista semiestru.. a Personality Assessment Inventory (PAI). Entre alguns instrumentos que se clusivos para transtornos mentais ou TP.40 tivos (EIDs). que podem estar relacionados toaplicável para avaliação de traços psico. tas ao tratamento. ex. . Beck comportamentos mais específicos subja. não ex- tuguês.49 diferenças individuais nos traços de perso. por exemplo. apesar uma entrevista semiestruturada para se de não ser um instrumento construído para avaliarem a frequência e a intensidade das avaliação diagnóstica ou de sintomas de pa- manifestações do TPB. avaliação de esquemas iniciais desadapta- lity Disorder Severity Index (BPDSI-IV). apresentando-se como ry. o Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). do tom Checklist 90-R (SCL-90-R).38 e do ideação paranoide). cientes com TP. mas da-se aos clínicos uma postura empática e que possam ser utilizados de maneira com. utilizados com pacientes com TP. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 191 co. o Persona- Inventory (NPDI).41. Esses questionários com- plementares apresentam boa aplicabilidade na avaliação de diversos sintomas comuns TRATAMENTO a pacientes com TP. de busca pelo estabelecimento de um víncu- plementar às entrevistas citadas anterior. somatização e Questionnaire-4+ (PDQ-4+)37. lo terapêutico. como o TPB e TPA. por TP esquiva (40. São cia desses modelos quanto a sua especifici- consideradas práticas com base em evidên. tro extremo do continuum. realizou-se uma revisão bre- cia os tratamentos conduzidos a partir de ve da literatura. Nos dias atuais. a literatura assumia que os sessivo-compulsiva (37%). apresentarem protocolos estabelecidos co- mo práticas com base em evidências. mais comum que eles se apresentem em co- tivos. TP específico.3%).44%) e TP ob- anos atrás. dade. abrangendo os ECRs para dados de pesquisas prévias acerca dos com. em uma amostra composta por Contudo. sem ser compreendidas a partir de um conti. sem guir. ou seja.53 O terceiro estudo não identificou dife- resposta a intervenções. TP publicados após o ano de 2000. diferentemente dos transtornos TP esquiva (34. experimental e grupo-controle). melhora nos funcionamentos geral e inter- rados os mais resistentes ao tratamento. identificando-se transtornos da personalidade eram conside. ponentes desses tratamentos.53.5%). as Também identificaram-se estudos que pesquisas sobre psicoterapia para transtor. testar a especificidade do modelo para um nuum. o qual não consta solidada sobre práticas com base em evi. Estes são caracterizados tou um modelo de psicoeducação e resolu- pela alocação aleatória dos participantes ção de problemas. Contu- pesquisas que os embasaram e o nível de do. No ou. Essas pesquisas prévias podem nósticos de TP diversificados. pecíficos. ram a eficácia de modelos de psicoterapia dado para cada tipo de transtorno ou perfil para TP incluindo participantes com diag- de paciente. breve.192 CARVALHO. Os resultados indicaram melhora na resolu- neamentos qualitativos.54 O segundo testou a efi- ciais de eficácia. como estudos de ção de problemas e no funcionamento social caso. e redução da raiva. TP borderline (24. Além disso. que fornecem indicadores apenas par. por ser ra TP testada de forma empírica por meio . dinâmica. são realizados estudos que testam CLUSTER B modelos de tratamento com participantes que preenchem os critérios para uma série A primeira abordagem psicoterapêutica pa- de transtornos da personalidade. O primeiro tes- suporte empírico. mais nos manuais diagnósticos. no qual os ensaios clínicos rando. TP borderline (44.55 dências para condições bem específicas. agrupados pelos seus clusters. pessoal e redução dos sintomas psiquiátri- apresentando baixo ou nenhum índice de cos..54 Dois modelos apresenta- mizados (ECR) são considerados o meio ram resultados positivos em comparação à mais rigoroso de avaliação. que possuem uma literatura con. há Identificaram-se três estudos que testa- evidências sobre o que deve ou não ser abor.4%) do Eixo I.3%).52 Assim. renças nos resultados pós-intervenção ao resultados de pesquisas desenvolvidas ao comparar psicoterapia de apoio expressiva longo desse período fornecem evidências e psicoterapia comunitária com base psico- que sugerem um cenário mais otimista. estão os deli. por fornecerem condição de lista de espera. ou seja. testaram a eficácia de modelos psicoterá- nos do Eixo II evidenciam resultados ainda picos para transtornos da personalidade es- incipientes (com exceção do TP borderline. TP borderline ex. NARDI E QUEVEDO (orgs.6%). com amostra composta por TP esqui- pos de tratamentos para TP? Cerca de 20 va (33. com amostra composta nas diferentes condições de tratamento (p.) são classificados a partir de critérios obje. os quais são apresentados a se- que será abordado posteriormente). isso não permite a verificação da eficá- eficácia e/ou efetividade constatados.2%) e TP sem outra especificação (21%).51 cácia de uma abordagem psicodinâmica Mas qual é a eficácia dos diferentes ti. como o delineamento utilizado nas morbidade do que de forma isolada. (39. e TP depressiva (36. na qual o terapeuta pes independentes de pesquisadores. e super- cias do passado classificadas como ruins visão semanal do terapeuta. com foco na validação e na cessário o desenvolvimento de uma aliança aceitação do paciente e na mudança dos de tratamento. segundo os cri. conduzidos por quatro equi. como abuso de Outro aspecto pelo qual a TCD se difere substâncias e problemas alimentares.59 engaja o paciente na análise de seu próprio A TCD consiste em uma adaptação do comportamento. é um para a maioria dos pacientes e consiste em tratamento projetado especificamente para sessões individuais semanais de uma hora. com duração para que se possa agir e promover as mu. interpretação. faz-se ne- mento do TPB. o terapeuta objetiva reduzir os efeitos to “bem-estabelecido” em termos de evidên. uma vez que os pacientes com TPB (preceitos do Zen Budismo). gações devem ser breves. aberta. mentos autodestrutivos. em vez de comunicação secreta. Assim. Ressalta-se que o componen- orientações diferentes: biológica. na época denominada co. tendo-se em vista os seguin- ção do terapeuta para o paciente de que tes objetivos: incentivar a comunicação suas respostas fazem sentido e são com. por isso. a TCD é a única ção e aplicação da atenção plena (mindful- abordagem classificada como um tratamen. automutilação e outros comporta. tradicionais é a frequência do tratamento. soal e possibilitar a reestruturação dessa lidade borderline. estipulando um plano con- modelo cognitivo-comportamental ao in. se promoverem a eficácia interpessoal. para pacientes borderline parassuicidas como análise de comportamento. como tentativas de de tratamento proposto e o aceita. O ob. destaca-se a em relação ao uso do telefone no intervalo validação das emoções do paciente como entre as sessões. Entre as técnicas utiliza. vamente se o paciente concorda com o plano sonalidade borderline. bém é realizado um contrato com o paciente das e as posturas do terapeuta. Uma técnica central para térios da APA. e não O protocolo de TCD é de cerca de um ano processos cognitivos. ‘’treinar’’ o uso asser- vida. Sendo assim. a confiança nas relações. a tolerância a estresses horas com foco no treinamento de habilida- e o autocontrole. medita- crônicos. as li- um elemento-chave do tratamento. e são encorajadas jetivo principal da validação é a comunica.56 Atualmente. te de relação terapêutica é muito enfatizado cognitivo-comportamental e espiritual na TCD. os acordos devem ser sempre explícitos. des sociais e no treino de ansiedade (respira- mento é fazer o paciente aceitar as vivên. ness). ção diafragmática e mindfulness). Uma das metas do trata. Tam- danças necessárias. sessões de grupoterapia semanais de duas gulação emocional. dade de mudança. e auxiliar na reparação da aliança terapêu- mar comportamentos disfuncionais. Isso não significa concordar com as tivo das habilidades aprendidas em terapia.58. A TCD foi de.60 . pelo terapeuta. creto de mudança e se comprometendo com corporar conceitos e métodos de quatro essa proposta. Essa dos modelos cognitivo-comportamentais abordagem se diferencia da TCC clássica. a re. pois enfatiza a regulação emocional. Quando necessárias. mas tica. blemas aplicada à TCD.57 tendo sido testada a partir se operar a mudança é a resolução de pro- de sete ECRs. de uma hora com especialista na TCD. social. suicídio. negativos do estresse e promover a necessi- cia de eficácia e efetividade. Por meio da validação das mo tratamento cognitivo-comportamental emoções e da utilização de outras técnicas. quando necessário. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 193 de um ECR foi a terapia comportamental compreendê-los em um contexto interpes- dialética (TCD) para tratamento da persona. co- preensíveis dentro de seu contexto atual de mo a automutilação. têm dificuldade em desenvolver e sustentar senvolvida especificamente para o trata. em que se verifique objeti- comportamentos-problema típicos da per. atitudes ou emoções dos pacientes e legiti. nos sintomas borderline. no formato grupal. Assim como a TCD. menor tempo de internação hospita. Os resultados evidenciaram redu- após seguimento de dois anos. com a implementação de técni. modelo em duas sessões semanais. menos uso e dependência de substân. em com. dos significativos na diminuição dos sinto- Essa abordagem possui como objetivo a mo. como a terapia do esquema (TE). utilizando-se a cas integradoras e com o aumento da fre. Con- . rapia de grupo em contexto comunitário. terapia expressiva com base pírica. e também verificaram. por semana.194 CARVALHO. ao longo do-se que seja essa a razão pela qual ela de três anos. gerando comportamentos desadaptativos. redução dos sintomas borderline e outro tratamento estruturado. Os estudos têm identifi. terapia individual psicanalítica semanal. ricamente como eficaz para um transtorno Os resultados demonstraram melhora em da personalidade. uma vez por semana. das como alternativas para o tratamento contudo.64 Outro estudo e ao tratamento realizado por terapeutas comparou a PFT com a TCD e com terapia especialistas. mento psicossocial. na mentalização (TBM)66 foi desenvolvida lescência e se perpetuam na vida adulta. ECR indicaram redução nas tentativas de dada a seguir). e os resultados indicaram suicídio. tam- modelo de grupo. cional e resolução de problemas (STEPPS) xas de abandono do tratamento e redução consiste em psicoeducação sobre o TPB e na gravidade dos sintomas borderline. a terapia baseada tivos que se originam na infância e na ado. psicoterapia analítica em grupo. ao número de cias e menor abandono de terapia. resultados se mostraram promissores. Esses resultados se mantêm de apoio. relação terapêutica como principal ferra- quência de encontros. inferin. Porém. habilidades interpessoais. e revi- nais. à redução nos sintomas lar. na busca por serviços de saúde e redução nas taxas de abandono do trata.65 dificação de esquemas iniciais desadapta. a TCD se diferencia menta e contexto de modificação dos com- das outras abordagens cognitivo-comporta. Os (PFT) também foi testada como uma alter. com nativa de tratamento para TPB. ao abandono do tratamento e paração ao tratamento habitual oferecido às tentativas de suicídio. no psicodrama. com suportes familiar e social. da personalidade borderline. tos adversos.61 ção nas taxas de suicídio apenas entre os Outras abordagens têm sido apresenta. A aplicação da TE para pa. O sistema habitual oferecido. melhores resultados quanto ao funciona- cídio. no formato de duas sessões sema.63 treinamento de habilidades de manejo emo- A psicoterapia focada na transferência cional. em comparação à são mensal da medicação. três vezes cientes com TPB já foi testada de forma em. comparada ao tratamento bém foi testado em dois ECRs. redução dos sintomas de TPB e diminuição dagem possui foco no desenvolvimento de na busca por serviços de emergência. em comparação com psicote- seja a única abordagem comprovada empi. a PFT também apresentou resulta- do TPB. especificamente para o tratamento do TPB. Ela possui embasamento na teoria do apego No caso do TPB. Essa abor. melhora na qualidade de vida no grupo que Outro modelo desenvolvido para o tra- recebeu TE. participantes que receberam PFT e TCD. a PFT apresentou na gravidade médica das tentativas de sui. Um ECR testou a eficácia do mentais existentes até o momento.) Assim. é comum o relato sobre e propõe um protocolo que envolve psico- ambientes invalidantes na infância e even. de treinamento para previsibilidade emo- -se resultados semelhantes: redução nas ta. mas externalizantes de raiva. em comparação a mento.62 A TE também foi testada no tamento do TPB. durante três anos. internações. portamentos. Os resultados do psicoterapia focada na transferência (abor. NARDI E QUEVEDO (orgs. ambos os grupos para os sintomas de ansie- cado redução nas tentativas de suicídio e dade e depressão. Assim.72 Al- de 50 a 80% em contexto prisional e servi. o modelo só foi testado como acrésci. se caracterizam como risco para o próprio nal. ta como diretrizes abordagens com foco apresentando. principalmente. TCC. e não nas do tratamento demonstrou manutenção dos suas comorbidades mais frequentes. O índice estimado de psi. identificou-se apenas um O seguimento de seis anos após a conclusão ECR com foco principal no TPA. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 195 tudo. e. violência e dependência química. aquele que apresen. em nível mar- bidade com dependência química. para melhores resultados no funcio- valência de TPA é estimada em 2% na popu. esses transtornos. nesses casos. com risco para o desenvolvimento de TPA. de adolescentes infratores sexuais. o sem ter sido testado de forma isolada. O estudo foi realizado tativas de suicídio e hospitalização. apenas uma tendência. por comorbi.68 com 52 homens com TPA em contexto co- Entre todos os TP. consta- dos pelo TPA. tual oferecido e esse mesmo tratamento ta o maior impacto à sociedade. benefícios sociais69 e comor. e não pelo reconhe. além dos cia de terapia multissistêmica com amostra comportamentos desviantes compartilha. o foco do tratamento deve ser na re- das ao tratamento oferecido habitualmente. pois pode aumentar e ricamente a partir de ECR que se encontrou sofisticar as habilidades de manipulação. renças significativas entre as duas aborda- ços de saúde.70 Apesar de não constar nos manuais risco para o desenvolvimento de TPA a par- diagnósticos atuais. os estudos encontrados possuem foco na re- cimento dos prejuízos causados pelo estilo dução dos índices de reincidência criminal. foi a utilização de técnicas de TCC acresci. Além disso. Tanto TPA quanto psicopatia apresentam como treinamento dos pais e terapia fami- altas taxas de abandono de terapia. abuso de sustâncias. Foi identificado um ECR que testou a eficá- de distinto do TPA. tional Institute for Clinical and Health Ex- copatia criminal na população geral é de cellence do Reino Unido74 também apresen- 1%. quando as intervenções são focadas nas ca- mo ao tratamento oferecido habitualmente. Apesar de promissor. a psicopatia também é tir do uso de abordagens com foco familiar.13 A pre. primor- . Dessa forma. busca por servi. para TPA. como ganhos terapêuticos e menores taxas de ten. gens. comportamental desviante. o modelo acrescido de TCC apresentou indivíduo.71 e.73 O Na- ainda mais graves. namento social e no comportamento de be- lação geral. em contextos prisionais. depressivos e de ansiedade. componentes nucleares de in. em amostras forenses. considerada um transtorno da personalida. apresentando. mas com índices que variam ber problemático com o uso da TCC. a busca por tratamento psicológico sivo o suporte empírico das intervenções é motivada.67 desenvolvimento de habilidades empáticas Por fim. devido a acrescido de técnicas comportamentais de sua estreita relação com a criminalidade. e dependência química. quando comparado ao impacto dades do Eixo I. guns resultados promissores têm sido iden- ços de atendimento a dependentes quími. ginal. dução dos comportamentos desviantes que Em comparação ao tratamento convencio. o tipo antissocial munitário e comparou o tratamento habi- (TPA) é. racterísticas centrais da personalidade. tando-se redução nas taxas de reincidência sensibilidade afetiva e prejuízos empáticos quando comparados aos controles. comorbidade familiar para o tratamento de adolescentes com TPA na quase totalidade da população. possivelmente. fora desses con. ainda é inexpres- textos. Os resultados não apresentaram dife- altas taxas de reincidência. não é recomendado. o último modelo testado empi. tificados em estudos com adolescentes com cos. como transtornos do humor social causado pelo transtorno. mesmo liar breve. chega a 25%.70 redução mais significativa nos sintomas Apesar do alto ônus social gerado por borderline. configuram-se como fatores outra especificação (66%) e transtornos dificultadores do tratamento e devem ser múltiplos da personalidade (19%). sa. rápicas distintas. identificou-se apenas um ECR estudos que tenham testado a eficácia de que comparou a eficácia da psicoterapia tratamentos psicoterapêuticos para essa psicodinâmica breve com TCC em pacientes população. Foi identi- transtorno específico. Porém. Em relação aos tratamentos psicoterá- be-se que psicoterapia é a melhor opção de picos para os transtornos específicos do tratamento. do mesmo modo. próprios sintomas de TPOC. que costumam apre. Ressalta-se que as ficada redução significativa nos sintomas características nucleares desses transtor.78 TP dependente. bem como re- to. identificaram-se apenas dois ECRs que sultados divergentes sobre psicoterapia de testaram a eficácia de abordagens psicote. rou três modelos de tratamentos – psicote- tam que as características centrais desses rapia psicodinâmica breve. déficits nal breve e TCC –. bém nos sintomas das comorbidades do Ei- ficultadores na adesão a tratamentos de xo I em ambos os modelos. personalidade esquiva em todas as medi- teresse pelo contato social do TP esquizoide. terapia relacio- transtornos. como egocentrismo. de dois anos.81 pria relação terapêutica. modelo psicodinâmico (46%). Contudo. também característicos do TPA e TCC com 50 pacientes com TP esquiva (62%) pouco abordados.196 CARVALHO. não foram constata- sentar dificuldades de adesão à psicoterapia das diferenças entre as duas abordagens te- e altas taxas de abandono do tratamento. psiquiátricos. como a postura desconfiada e apresentou maior redução nos sintomas de defensiva típica do TP paranoide ou o desin.77 Contudo. NARDI E QUEVEDO (orgs. não focam comorbida. depressão e dos Para os transtornos do cluster C em conjun. com manutenção desses re- cado nenhum ECR voltado especificamente sultados sendo verificados no seguimento para essas populações. TPOC (10%). des interpessoais e redução dos sintomas são muito escassas. exigindo manejo Não se identificou nenhum ECR com foco do terapeuta e constituindo um dos focos específico no TP obsessivo-compulsiva e no do tratamento.) dialmente.80 zotípica. não se identificaram cluster C.52 e TP dependente (34%). TP sem manipulador. com redução de sintomas de ansiedade. casal para pacientes com TP dependente.76 tou-se melhora no funcionamento social e redução dos sintomas psiquiátricos em to- dos os grupos. tanto em conjunto quanto por com diagnóstico de TP esquiva. não tendo sido identifi.79 Outro ECR compa- Alguns estudos de caso exploratórios ressal. a TCC modo geral.82 . Os resultados apon- A literatura sobre intervenções para TP taram melhora significativa nas dificulda- narcisista e TP histriônica. com amostra composta em empatia e comportamento sedutor e por TP esquiva (22%). são mencionados resultados ainda incipien- tes sobre o modelo de TCC para TPOC78 e CLUSTER C adaptação da TCD para TPOC. a única diferença CLUSTER A significativa entre as abordagens foi o maior abandono ao tratamento dos pacientes no Para os transtornos do cluster A (TP esqui.75 rapêuticas avaliadas. específicos da personalidade esquiva e tam- nos podem se apresentar como fatores di. ganhos nos seguimentos subsequentes. Contudo. das realizadas e maior manutenção desses e também costumam se manifestar na pró. contudo. Um estudo comparou 40 des com transtornos do humor e risco de sessões de psicoterapia psicodinâmica e suicídio. TP paranoide e TP esquizoide). Consta- foco da psicoterapia. Na literatura encontrada. 2002. 9. Isso faz destes transtornos caracteristicamente resistentes ao tratamen- to. 1996. The process of managing medications in and outcome. Bateman AW. 2010. Bender DS. der and mental illness. 1996. em média. Fonagy P. Am J Psychiatry.Norton K. os quais ainda apresentam resultados incipientes advindos de estudos de caso. psychotherapy.
O índice de prevalência de TP na população geral pode atingir 15% e se caracteriza como um problema central para o desenvolvimento de intervenções. Effectiveness of psychothera- with personality disorders. acredita-se que não seja a gravidade dos outros TPs que impossibilitem o estabelecimento de tratamentos eficazes. Paris J. The distinction between personality disor. é necessária uma avaliação acurada para se evitarem diagnósticos precipitados que ignorem o TP. Davison SE. 2000. Treatment issues and selection for in-patient 1. 2002.158(2):295-302. Abraham PF. Hinshelwood RD. Psychiatr Clin North Am. tendo sido testada a partir de sete ECRs conduzidos por quatro equipes independentes de pesquisadores. Severe personality disorders. 2011. Dolan RT. só foi identificado um protocolo de tratamento classificado como uma abordagem “bem-estabelecida” em termos de evidência de eficácia e efetividade – a terapia comportamental dialética para o tratamento do TP borderline –. Evidenced-based pharma- cologic treatment of borderline personality disorder: a . for personality disorders. Dyck Br J Psychiatry. 6. McGlashan TH. The effectiveness of cognitive behavioral therapy personality disorder.177:138-43. Sanislow CA. Lejuez 8.169(6):792-3. Banducci AN.180:110-5. Silk KR. Adv Psychiatr Treat.33(3):657-85. Calabrese JR.8:1-9. Hopwood CJ. IR. sendo normalmente esse o motivo pela busca por tratamento.
Com base na literatura científica pesquisada. REFERÊNCIAS 5.5:277-90. 2. patients with borderline personality disorder. 2009. três transtornos do Eixo I. dado o prejuízo funcional desses pacientes e o impacto social gerado. 3.
Indivíduos com TP possuem. 2001. emocional e comportamental generalizado. Br J Psychiatry. nas rela- ções interpessoais. Matusiewicz AK. peutic treatment of personality disorder. sendo manifestado. etiology.
Conclui-se que há necessidade de estudos de eficácia de tratamentos para os demais TPs. Treatment utilization by patients 7. Portanto. Kendell RE. Como o TP borderline é considerado um dos TPs mais graves.168(6):723-31. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 197 SÍNTESE E CONCLUSÕES
Os TPs possuem como característica um padrão cognitivo. Mallett P. J Psychiatr Pract. 4. inflexível e disfuncional.17(5):311-9. Treatment of severe personality disorders. Br J psychiatry. principalmente. 10. et al. Principles of managing patients with CW. e sim o número reduzido de pesquisas voltadas para essa finalidade. Skodol AE. rígido. The treatment of borderline personality disorder: implications of research on diagnosis. Br J Psychiatry. o que demanda pesquisas sobre a eficácia dos tratamentos. Ann Rev Clin Psychol. 166(12):1365-74. Organização Mundial da Saúde. 18. Am J Psychiatry. McMain SF. results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey 2012. Personality disorders: 26. Axis 1 tation. 2010. psychiatry. disability. RJ. Hist Psychol. Prevalence. DSM-5 personality traits and DSM-IV comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: personality disorders. NARDI E QUEVEDO (orgs. Kessler RC. 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Este capítulo se propõe a elucidar as ca. contribuem para a ocorrência de qua. os principais transtor. principais características clínicas dos qua- fil variável de resposta às terapêuticas com dros de transtornos depressivos e de ansie- base em evidência científica. dis- casos responde de modo adequado ao trata. maioria dos casos de depressão em crianças mento clínico necessita ser realizado o mais e adolescentes apresente episódio com evo- . versão. bem como a instituição de constituem. to emocional. O diagnós. Espera-se que a depressão e ansiedade resistentes ao trata. com o intuito de re- nos mentais que afetam crianças e adoles. correndo sobre os fatores de risco e as prin- mento psicofarmacológico e psicoterápico cipais abordagens a serem adotadas nesses habitual. além de fatores socioambien- tais. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS NA dos quadros refratários ao tratamento. pelo menos um episódio de depressão antes tico e a intervenção precoce de quadros de de chegar à idade adulta. visto que o impacto da manutenção centes. Cerca de 20% da população geral apresenta dros refratários ao tratamento. Entretanto. variações com relação a apresentação clíni.) TRANSTORNOS DO HUMOR E DE ANSIEDADE RESISTENTES AO TRATAMENTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 13 Lee Fu-I Miguel Angelo Boarati Os transtornos depressivos e de ansiedade breve possível. Portanto. tal como em adultos. utilizam algum tipo de ISRS em crianças e liares e interpessoais e na adaptação social. quada” ao uso de uma dose apropriada de com altas taxas de recaídas. pelo menos sa fase de desenvolvimento. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 203 lução autolimitada. Na prática clínica. seja mo- fase crítica do desenvolvimento. não parecem alterar esse índice de resposta. maior risco de autolesão de- comendam o uso de ISRSs. a depressão resistente ao mento (psicoterápica ou psicofarmacológi. significativo de suicídio e risco substancial de evoluir para transtorno bipolar e/ou ou- tro transtorno psiquiátrico (p. com remissão espontâ.2. Apesar de ISRS e TCC isolados ou em combinação das graves consequências da depressão nes- tenha demonstrado eficácia. A depres- são não tratada nesses casos pode resultar A grande maioria dos ensaios clínicos que em prejuízos na escola. assim como em adultos. não apresentaram resposta adequada nos mento adequado da depressão em crianças primeiros meses de tratamento. nejo de crianças e adolescentes deprimidos cia remissão completa após o tratamento que não respondessem ao tratamento ini- sintomático agudo de 12 semanas. adolescentes aponta melhora inicial em além de aumentar o risco de comportamen. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS RELEVANTES nicas para a depressão de início precoce: terapia cognitivo-comportamental (TCC).1 noterapia com ISRS. Até a presente data. cionamento no lar e na escola. As diferen- e adolescentes tem profundas implicações tes terapêuticas iniciais instituídas. ticas psicológicas. psicoterapia liberada e maior risco de hospitalização. na adolescência. de início precoce mostram ser resistentes nida como falha de resposta clínica a um aos tratamentos subsequentes. transtor. PREVALÊNCIA nos relacionados a substâncias). nas relações fami. é defi. uso abusivo to inicial da depressão de início precoce re. com as evidências sobre eficácia de terapêu- nea ou responsiva a alguma forma de trata. o trata. até recente- 40% dos adolescentes com depressão não mente não havia estudos empíricos para mostram resposta clínica adequada para es. seja de saúde pública para a juventude em sua com combinação de TCC e ISRS. nos estudos de segui- DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO mento de longo prazo. de (TCC ou TIP) ou ambos. antidepressivos. a depressão que terapia interpessoal (TIP) e uso de inibido. com base em evidências cional significativo em várias áreas. ex. prejuízo fun. e apenas um terço eviden. de substâncias. tem início na infância ou na adolescência res seletivos da recaptação de serotonina está associada a comprometimentos de fun- (ISRSs). finida pela falta de “resposta clínica ade- cia é caracterizado por um curso crônico. tratamento (DRT) com início na infância e ca)..1 Mesmo cial com antidepressivos ISRSs ou psicote- . é de- sivo com início na infância e na adolescên. seja somente psicote- rapia. Conforme mencionado. risco obtidas nos ensaios clínicos. 20% dos casos de depressão cio precoce. a taxa de resposta aos tratamentos com ISRSs e psicoterapia A depressão resistente ao tratamento de iní. tendam a subir. Diretrizes clínicas para o tratamen.1 Mesmo que o uso comportamento suicida de suicídio. indicando que cerca de 40% to suicida e de suicídio. 60% dos casos. o transtorno depres.3 tratamento apropriado com base em evi- dências. orientar os médicos sobre avaliação e ma- sas intervenções. Ainda que. há três tipos de intervenções com base em evidências clí. ou de uma im- gar a depressão resistente ao tratamento pressão clínica geral considerada ‘’melhor’’ de ISRSs em adolescentes (TORDIA). uma abor- lito ou participação e colaboração em ses. uma boa resposta.) rapia. tratamento farmacológico ideal. que consis- te em uso por.2 Já a abordagem psi.3 tado dessas abordagens em crianças e ado- lescentes com DRT.3 A adesão que um paciente foi submetido. preensão dos princípios de TCC ou TIP. RESPOSTA PARCIAL do com um ISRS.3 tratégias para o tratamento de adolescentes com depressão moderada a grave que não tenham respondido ao tratamento adequa. ta adequada. dagem terapêutica reconhecida como eficaz. pelo menos 50% dos sintomas depressivos. Não havia também estudos que in. tente ao tratamento aquele paciente que não quado do medicamento ou de seu metabó. ção do número e do tipo de tratamentos a com duração de 45 a 60 minutos.1 O pro. quatro semanas de fluoxetina.1 A resposta parcial a uma terapêutica pres- crita é definida como melhora no funciona- mento global ou em alguma parcela rele- DEFINIÇÕES vante da sintomatologia. na prática clínica e nos en- cos em pacientes adultos. grande parte da literatura define como resis- lar de medicamentos. ou ‘’muito melhor’’ em comparação ao iní- jeto TORDIA. que poderia ser medida fica Estudo de Tratamento da Depressão com a escala Impressão Clínica Global Resistente no Adolescente (Treatment of (CGI). . na dose diária de 20 mg. O tratamento ade. tenha respondido a. em fun- cipação em 8 a 16 sessões de TCC ou TIP. em contraste com o montante de ensaios clínicos controlados e BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO investigações de tratamentos psicoterápi.2. De forma geral. adolescentes é a Escala de Avaliação Global quado é definido como 8 a 12 semanas de de Crianças [CGAS]). reconhecimento de que a resistência ao tra- coterápica adequada é definida como parti. a esses tratamentos é avaliada por uso regu. uma escala bas- ou o procedimento psicoterápico com dura. NARDI E QUEVEDO (orgs. ou RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO medicamentos equivalentes. sigla que em inglês que signi. pelo menos. ou respos- Para o manejo clínico dessa amostra.2.204 CARVALHO. ciado pelo National Institute of Mental podendo ser medida com o auxílio de uma Health (NIMH). é definida como a melhora de foi iniciado um estudo multicêntrico finan. específico para se investi. que pode Tratamento adequado significa assegurar ser mensurado por uma escala global de a adequação da dosagem do medicamento funcionamento (nesse caso. totalizando-se 8 a 12 se. tante utilizada nos estudos em crianças e ção e adesão do paciente. cio do tratamento. sões de psicoterapia e demonstração de com- vestigassem de maneira sistemática o resul. mas ainda com persistência de sintomas clinicamente sig- TRATAMENTO ADEQUADO nificativos ou prejuízo funcional. posta ao tratamento adequado. tamento existe em um continuum. pelo menos. durante um período de tratamento Resistant Depression in Adolescents). nível plasmático ade. semanas após ajuste de dose. escala previamente definida.4 saios clínicos. foi de quatro semanas iniciais e mais quatro elaborado para se compararem quatro es. Entretanto. Há um manas de tratamento. e um ajuste de A terminologia ‘’depressão resistente ao dose caso não se obtenha resposta após mais tratamento’’ é definida como falta de res- quatro semanas. . -se o transtorno mais incapacitante e an. fun- gustiante para o indivíduo naquele momen. com atenção. de múltiplos fatores. em geral. mo- COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS nonucleose. COMORBIDADES CLÍNICAS Condições clínicas como anemia. nos ensaios clínicos. Vale ressaltar que a ocorrên- vidade (TDAH). estabilizada (p. uso concomitante de to. diabetes insulino-dependente. particularmente beneficiados com as habi- lução para resistência ao tratamento in. ISRSs do que os adultos. A presença de ansieda- tralina e citalopram. pelo menos. com menor tempo Comorbidade com transtornos de ansie- para se atingir o estado de equilíbrio estável dade também tem mostrado ser um preditor (steady state) e a meia-vida. FARMACOGENÉTICA centes deprimidos com outras comorbida. contribui para a me- em comorbidade com transtorno distímico lhora da condição clínica comórbida. metabolizam mais rapidamente os verá ser tratada primeiramente. a melhora do quadro substâncias. logo. sintomas depressivos em crianças e adoles- morbidades mais comuns nesses casos são centes.6 No tratamento de adoles. ex. um moderador po- sitivo para abordagem com TCC e propostas terapêuticas combinadas em alguns ensaios CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS clínicos. os parâmetros de práticas to pode ser atribuída a uma consequência atuais recomendam que. devendo ser investigadas e tratadas transtorno do déficit de atenção/hiperati. cionamento hepático. lidades que aprendem por meio da TCC. A idiossincrasia da resposta ao medicamen- des psiquiátricas.3 é relacionada com mais frequência a mau prognóstico e pouca resposta aos medica- mentos ISRSs. como idade. deficiên- cia de vitamina B12. muitas vezes. quando presentes. a comorbidade de- vez. a melhora dos diversos medicamentos. Estes. de tem sido. fibromialgia ou doenças crôni- simultaneamente com depressão de início cas costumam estar associadas a depressão precoce. por sua anorexia nervosa). conforme de. ideação suici- da e desesperança. Além disso. massa corporal. transtornos a pouca resposta aos tratamentos para de- de ansiedade e transtornos relacionados a pressão. e podem contribuir para a exacerbação de prometer a resposta ao tratamento. promo- ver a abstinência das drogas no caso de CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS comorbidade com uso e abuso de substân- Alguns estudos mostram que as crianças cias psicoativas7 ou melhorar o padrão nu- apresentam menor taxa de resposta aos tricional nos casos de comorbidade com ISRSs do que os adolescentes. Entretanto. natureza da doen- . de falha de resposta ao tratamento inicial monstrado em estudos com paroxetina. atinja. e. Transtornos psiquiátricos podem ocorrer enxaqueca. primeiro. gênero. cluem tempo prolongado e gravidade da doença. transtorno persistente do cia de condições clínicas está relacionada humor depressivo ou distimia. ser. funcionamento renal. Isso indica que pacientes com de- Os sinais clínicos preditivos de pouca res. autolesão deliberada. no entanto. As co. podem com. pressão e ansiedade comórbida podem ser posta ao tratamento inicial e posterior evo. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 205 FATORES PREDITIVOS PARA DEPRESSÃO sintomas depressivos não será obtida até RESISTENTE AO TRATAMENTO EM que a comorbidade em questão seja tratada CRIANÇAS E ADOLESCENTES5 ou. hipotireoidismo. A presença de depressão maior depressivo. pressivos maternos e nos adolescentes. e o fato de se determinar como um preditor de má resposta ao trata- o estado de metabolizador do indivíduo (rá. etnia.206 CARVALHO. RESISTENTE AO TRATAMENTO do. os polimorfismos nesses genes não têm dores. No estudo TORDIA. para depressão.5 terapêutico e o perfil de efeitos colaterais. FATORES AMBIENTAIS determinante dos processos farmacociné. tratamento inicial inadequado ou falta ade- . muitas vezes. muito mais comuns em jovens deprimi- disponibilidade da droga podem estar rela. ção entre estressores ambientais e a evolu- A dosagem sérica do antidepressivo ou ção do quadro depressivo em adolescentes. prolongando o tempo até a remissão. seus metabólitos está. especificamente no caso pido. independentemente de um sódio.10 mostrou-se uma significativa corre- sido relacionados a respostas a tratamentos lação entre as trajetórias dos sintomas de- clínicos em adultos e não foram ainda estu. forma negativa e com pouca resposta ao tra- tamento clínico. provavel- ra se determinarem grupos de pacientes mente. em que tamento com TCC. ADOLESCENTES COM DEPRESSÃO são também foi associada a melhor resulta. mento em geral.8 respondendo ao tratamento. considerada um preditor de comportamen- O citocromo P450 (CYP450) desempe. Dinâmica familiar complexa também foi ta terapêutica mais ou menos satisfatória.) ça.3 nha papel importante no metabolismo de A depressão materna tem sido apontada antidepressivos. roborando a hipótese de que haja forte rela- pressão. precisam verificar se os pacientes apresen- fismo do FKBP5. relacionado a maior duração do epi- que poderão. família têm se mostrado um fator de risco lizam o tratamento a partir de fatores gene. por extensão. NARDI E QUEVEDO (orgs. rela. afetando o eixo hipotalâmico-hipo. Ao lidarem com pacientes que não estejam tado no tratamento. to suicida em um estudo como o TORDIA. dos resistente ao tratamento. os médicos Outro estudo recente avaliou o polimor. a resposta a antidepressivos associada a melhor resposta ao tratamento e o perfil de tolerabilidade a eles. das. pectos relacionados a erro de diagnóstico. discórdias na ticos e farmacodinâmicos. Os as- coide. que está relacionado a tam os fatores de risco já mencionados que maior sensibilidade de receptor glicocorti.2 tratamento adequado instituído. É necessário que se otimizem as doses da medicação para se obter o melhor resul. a boa evolução no de metabolização de determinado fármaco tratamento da depressão materna tem sido e. estão associados a mau prognóstico. o que pode estar as. Por outro lado.3 A melhor compreensão de marcadores biológicos relacionados à farmacogenética. bem como associada a se avaliaram a concentração plasmática do má resposta a antidepressivo e psicoterapia antidepressivo e sua correlação com o efeito no TORDIA.9 cionados à variabilidade genética. No entan. e a maior ade. padrão ou lento) pode definir o padrão de TCC. ter respos. podendo ser preditor de ticamente determinados. fisário-suprarrenal. Estima-se que 20 a 95% da bio. é fundamental pa. da criança. que individua. Mesmo não sendo consenso. cor- dados em crianças e adolescentes com de. no caso ABORDAGEM DE CRIANÇAS E a fluoxetina e o citalopram. No estudo de Perloe e colabora- to. o melhor resultado foi associado a maior concentração sanguínea de droga. História de abuso está relacionada de cionada a melhor perfil de respostas ao tra. pouca resposta ao tratamento e. predisposições genéticas e fatores sociado a risco aumentado de eventos suici- ambientais. a frequência ou du- dismo. embora nem prescrito. isso por- que. pior prognóstico. ex. mas. riam sob risco aumentado de desenvolve- tes. mas representam um consenso da me.1 ferencial com transtorno bipolar. porém sem o uso conco- muitas vezes. var a menor taxa de resposta. an. é importante avaliar-se sua sintomas são frequentemente desconheci. lado. psicose sos. devem ser diagnosticadas como transtorno Nesse estudo. adesão ao tratamento psicofarmacológico. ou. inadequada para antidepressivos possa le- tes podem associar a melhor funcionamen. res resultados. neoplasias.. assim como os participantes sentes não são diretamente atribuíveis às que receberam os módulos de treino de ha- doenças associadas. muitas vezes. mitante de estabilizadores do humor. INADEQUADA mania atuais ou pregressos deve ser feita Quando os adolescentes são tratados com de forma sistemática e contínua. ainda.3. o diagnóstico di. transtorno do espectro a falta de prática ou experiência do terapeu- autista. ração insuficientes de tratamento e/ou a uso munes. não são respaldadas por da. Em certos ca- tória familiar de transtorno bipolar. rem episódio maníaco ou estado misto nos lhor prática por especialistas. paciente esteja tomando o andepressivo vimento de transtorno bipolar. dos ou negados. a inobservância no uso correto da técni- cias) e condições médicas (p. ainda. doenças inflamatórias intestinais e de uma intervenção não baseada em evi- síndrome da fadiga crônica). As recomendações a seguir.. ta. Essas condições não ram associados a melhor resultado. possa do uso de substâncias em adolescentes. obtendo-se os melho- depressão maior. hipotireoi. à medicação também tem sido associada a ra transtorno bipolar. doenças autoi. devido ao fato de serem Há alguma evidência de que o uso de dose sentimentos agradáveis. distimia. A não adesão mania induzida por fármacos evoluirão pa. 4 INVESTIGAÇÃO DE ERRO DE ATENÇÃO PARA A PSICOTERAPIA DIAGNÓSTICO INADEQUADA Vários transtornos psiquiátricos (p. e. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 207 são adequada também devem ser abordados nosticados como unipolares e tratados com sem demora. tabolizador rápido da droga. bem como as dências. se o paciente é um me- todas as crianças que desenvolvem hipo. Sendo assim. aumen- mas de TDAH em crianças ou com os efeitos tando-se a dose do antidepressivo. o médico pode solicitar o nível sérico e história de mania ou hipomania induzida da medicação para se certificar de que seu por fármacos estão associadas ao desenvol. melhorar a taxa de resposta. anemia. que o aumento da exposição. salvo ram uma quantidade de sessões adequada em pacientes que preencham critérios para (nove sessões de TCC). His. esta- dos em ensaios com crianças ou adolescen. Estes podem ser confundidos com sinto. que os adolescen. A psicoterapia inadequada pode ser devida siedade. Por exemplo. próximos 12 a 24 meses. ca no curso de terapia. Os adolescentes diag.11 . esquizofrenia e abuso de substân. tanto a condições de luto e de ajustamento. bilidades sociais e de resolução de proble- Deve ser feito. no TORDIA. o paciente se apresenta em um episódio depressivo. a ATENÇÃO PARA A FARMACOTERAPIA investigação de sintomas de mania ou hipo. por outro to. ex. os participantes recebe- depressivo maior e tratadas como tal. podem quantidade de sessões como os componen- mimetizar ou complicar o quadro clínico tes específicos do tratamento com TCC fo- de episódio depressivo. antidepressivos. em que os sintomas pre. pois esses medicamentos. Esses resultados RESISTENTES AO TRATAMENTO são consistentes com aqueles de estudos an- teriores. quando os efeitos colaterais da medicação dificultarem a resposta ao tratamento. ob- PSICOTERAPIA OU COMBINAÇÃO servaram melhora em até 70% da amostra COM PSICOTERAPIA de adolescentes com depressão resistente. alguns estudos mais recentes. dicado na prática clínica para o tratamento ciente e de que o uso da medicação tenha da depressão. após 12 Discutem-se. o lítio não lescente deprimido não respondera ao trata. buspirona e . à ideação suicida e à melhora na incapacidade funcional do que na utilização MUDANÇA DE MEDICAÇÃO de TCC isolada e de monoterapia com fluo- Quando o tratamento adequado falhar. a fim de aumentar a eficiên- sido regular. ção da ação de ISRSs já está documentada dois ISRSs. pelo menos. A mudança para ini. porém. No entanto. particularmente úteis em adolescentes com bidores da monoaminoxidase (IMAOs) é me. exatamente como prescrito. ou xetina. após falha na antipsicóticos atípicos para a potencializa- resposta ao tratamento com. POTENCIALIZAÇÃO COM to para outro da mesma classe (outro ISRS). os quais constataram que. a otimização com placebo. com nas dados escassos têm apoiado o uso de ou sem associação de TCC. T4. PSICOFÁRMACOS Antes. cas significativamente superiores em rela- ticas. realizou-se a mudança para um em estudos com adolescentes e tem demos- antidepressivo de ação diferente – venlafa. a estratégia de recomen. ção também foi espelhada em estudos com A evidência da eficácia de uso de alguns adultos deprimidos em que. lítio em crianças e adolescentes. Essa recomenda. IMAOs e não responderam a um tratamento inicial ISRSs e tem se mostrado mais eficaz do que adequado de ISRS. a seguir.) ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO PARA à resposta de mudança apenas para mono- CRIANÇAS E ADOLESCENTES DEPRESSIVOS terapia com outro ISRS. foi mudar 60%) relatadas em estudos anteriores. trado que esses medicamentos podem ser xina ou bupropiona. ção ao ritmo de declínio nos sintomas de- pressivos. antipsicóticos atípicos. Segundo resultados obtidos no TORDIA. a combinação de disponíveis na atualidade para crianças e TCC e fluoxetina obtiveram respostas clíni- adolescentes com pouca resposta a terapêu. tem alcançado as taxas de resposta (50 a mento adequado com um ISRS. Pathak e colaboradores.12 utilizando a asso- ciação de quetiapina com antidepressivo. cia de um antidepressivo. instabilidade do humor residual. após a constatação de que um ado. mento suicida e agressividade impulsiva. comporta- nos comum. Ape- a medicação para um segundo ISRS. Um dos principais achados do estudo Outros agentes de potencialização. co- TORDIA foi que a mudança de antidepres. em dação. po- de-se considerar a mudança do medicamen. psicotrópico que não seja habitualmente in- quada do primeiro ISRS e por período sufi. opções de tratamento semanas de tratamento.208 CARVALHO.T3 e T4 sivo em combinação com TCC foi superior livre). mo hormônio tireoidiano (TSH. A potencialização com lítio em adultos um estudo randomizado multicêntrico que tem sido relatada para aumentar o efeito envolveu 334 adolescentes deprimidos que de antidepressivos tricíclicos. NARDI E QUEVEDO (orgs. o médico deve se assegurar Potencialização é a utilização de um agente de que o paciente tenha recebido a dose ade. fratária. uso da TCC em adolescentes que apresen- a ENV tem se mostrado eficiente para me. Para se evitar tamento com antidepressivos e. PREVENÇÃO DO DESENVOLVIMENTO OUTRAS TERAPÊUTICAS NÃO DE DEPRESSÃO RESISTENTE MEDICAMENTOSAS Um dos principais fatores de risco para o [a] Eletroconvulsoterapia (ECT) desenvolvimento de depressão resistente É apenas considerada em adolescentes após em crianças e adolescentes é o curso prolon- fracasso de três ou quatro tentativas de tra. é recomendado que pa- A estimulação magnética transcraniana cientes que tenham sido tratados com su- (EMTr) tem demonstrado ser um tratamen. pelo menos. transcraniana repetitiva (EMTr) Da mesma forma. Os pacientes não devem ser tratados pressão refratária em adultos. segurança e tolerância comprovadas sódio depressivo. são para se tratar de 6 a 12 meses após a pressivo bastante eficaz e bem-tolerado. em vez de mudar a série de estudos realizados em adultos. cesso com fluoxetina continuem a usá-la to eficaz para depressão refratária em uma por mais quatro meses.3. o desenvolvimento de depressão resistente. em casos de depressão refratária. Se um pa- . dores musculares e articulares a desi. vas. de um episódio único simples de depressão rem que este seja um tratamento antide. do tratamento com antidepressivos. au. ção terapêutica para o tratamento de de.16 O tratamento com o epilepsia refratária em crianças e adultos. um procedimento de psicoterapia completo.3 depressivos. como op. objeti- nibição e alterações na memória de curto vando-se a remissão completa dos sintomas prazo. no mínimo. Estudos têm recomendado. náu. toramento dos sintomas agudos no início seas. tam depressão subclínica tem demostrado lhorar o humor em adultos depressivos e ser eficiente para se prevenirem recidivas foi aprovada pelo FDA. ve ter como objetivo a prevenção de recidi- pesquisadores começaram a levantar a pos. apenas para se alcançar a remissão do epi- cia. Há estudos abertos lescentes em tratamento para depressão re- sugerindo a eficácia da bupropiona no tra. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 209 bupropiona.2 As recomenda- taxas de resposta que variaram entre 30 e ções atuais para tratamento de manutenção 65%. principalmente alta.13 seis sessões de TCC. com adicional de refor- ço de TCC após abordagem inicial de 12 ses- [c] Estimulação magnética sões para se diminuir a taxa de recidiva. Análises preliminares de estudos suge. remissão completa dos sintomas. ainda não foram estudados em mentando a excitabilidade cortical em ado- crianças e adolescentes. o tratamento também de- para crianças e adolescentes com epilepsia.14. Após eficá. deve-se ter como objetivo fundamental o Os efeitos colaterais mais comuns em ado. de episódio de depressão maior completa. com medicação para placebo. pois a depressão subsindrômi- ca está associada a comprometimento fun- [b] Estimulação do nervo vago (ENV) cional e alto risco para recidiva de um novo Inicialmente utilizada para o tratamento da episódio depressivo. gado do episódio depressivo. tratamento de quadros crônicos e o moni- lescentes variam de dores de cabeça. em 2005.15 tamento agudo de adolescentes deprimidos com e sem TDAH. O risco de recorrência após uma abor- sibilidade de sua aplicação em casos de dagem de TCC ou tratamento com ISRS é depressão de início precoce. mento.) ciente teve depressão crônica ou recorrente mento de depressão adolescente. po- de também desempenhar um papel impor- tante para se atingir a remissão total dos INVESTIGAÇÃO SOBRE sintomas depressivos. No estudo TORDIA. CRIANÇAS E ADOLESCENTES recer o sono tem sido considerada na me. principalmente. A psicoterapia para favo. com ou sem comportamentos suicidas.2 adolescentes com depressão resistente. NARDI E QUEVEDO (orgs. no início do trata- para falhas nas intervenções terapêuticas. como o TORDIA. A insônia é um preditor do aparecimento de sintomas depressivos. foi cial como de DRT em adolescentes. pode ser indicado um curso TORDIA.2. A terapia familiar. Desesperança foi também tos suicidas também foram correlacionados associada a desistência do tratamento em a presença de conflitos familiares e uso de um dos estudos.210 CARVALHO. e foram relacionados a jo- de que maior distorção cognitiva e desespe. mas essa abordagem não foi ainda cuidadosamente Devido a altas taxas tanto de resposta par- estudada em adolescentes. têm responder ao tratamento. como o em seguida. na depressão de adolescentes tem sido uma rísticas clínicas de uma subpopulação de preocupação constante de saúde pública. adolescentes deprimidos suscetíveis a não Estudos recentes. even- resposta ao TCC. TORDIA. sion Antidepressants and Psychotherapy mais sutis também podem ser alvos para um Trial (ADAPT).3 Unido sobre tratamento com antidepressivo e abordagem psicossocial para adolescentes deprimidos. sendo um dos sin- tomas residuais mais comuns na depressão COMPORTAMENTO SUICIDA EM de início precoce. a proba- investigada a possibilidade de a presença bilidade de ocorrência de eventos suicidas de transtornos do sono ser uma das caracte. o qual constatou que a ideação INTERVENÇÕES FAMILIARES suicida. O tratamento com venlafaxina e o Conflitos familiares foram previamente re. bem estudada no tratamento de crianças e mento. drogas e álcool. Treinamento de habilida. vens com depressão grave e ideação suicida rança estejam correlacionadas a maior gra. Esses resultados foram si- des cognitivas para se restaurarem déficits milares aos achados do Adolescent Depres- neurocognitivos e correlatos neurais anor. embora não mais prolongado da manutenção do trata. constatado que comportamentos suicidas Alterações cognitivas podem contribuir ocorrem. No TORDIA. os conflitos familiares e a autolesão E PSICOSSOCIAIS deliberada foram preditores de eventos sui- cidas. estudo realizado no Reino estudo mais aprofundado de tratamento. DEPRIMIDOS RESISTENTES AO lhora da resposta ao tratamento com ISRSs TRATAMENTO em adultos deprimidos com insônia. uso concomitante de benzodiazepínicos foi latados como associados a resposta mais associado a maior taxa de autolesão em lenta para o tratamento e aumento do risco adolescentes com ideação suicida no estudo de recidiva em ensaios clínicos para o trata. A redução de eventos suicidas po- . em geral nas três semanas iniciais Estudos recentes têm comprovado a teoria do tratamento. que não obtiveram melhora com o trata- vidade do quadro depressivo e lentidão na mento instituído. e as intervenções TRANSTORNOS DE SONO E com base na família têm mostrado resulta- DÉFICITS NEUROCOGNITIVOS dos promissores para adolescentes deprimi- dos. Crises de choro e de irritabilidade.17 TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO TRANSTORNOS DE ANSIEDADE NA Crianças e adolescentes com transtorno de INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA ansiedade de separação tendem a apresen- RESISTENTES AO TRATAMENTO tar medo e angústia excessiva e inadequada para seu estágio de desenvolvimento. de presentam a expressão de angústia da saúde/segurança da família. um sintoma somático. Intervenções de tratamento da separação. situação que é evitada ou suportada com A dificuldade para se reconhecer o grande angústia particular. as quais podem orientar os médicos FOBIAS ESPECÍFICAS para a melhora dos resultados nessa popu. têm queixas somáticas de dor de cabeça e de estômago. Um medo espe- transtorno de ansiedade que se iniciou na cífico. Comumente. perfeccio- . ção a psicoterapia e tratamento medica- mentoso de transtornos de ansiedade na in- fância. mo trabalho escolar. além de queixas somáticas apoiadas em evidências surgiram em rela. muitas vezes. GENERALIZADA nham os transtornos de ansiedade em O transtorno de ansiedade generalizada crianças. apresentar dificuldade em dormir sozinhas. relacionado ao medo. É fundamental que seja com TAG têm dificuldade de controlar suas feito o diagnóstico diferencial nesses casos. gerado. preocupações. figuras de apego significativas. que é bastante comum. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM flito familiar. e. passam despercebidos tentativas de separação. (TAG) caracteriza-se pela preocupação crô- ma equivocada. terminado estímulo que provoca ansiedade pelo menos. sistência de transtornos de ansiedade na vi. TRANSTORNO DE ANSIEDADE plosões de raiva que muitas vezes acompa. com frequência. podem ser interpretadas. devido ao seu nível forem significativos o suficiente para resul- de desenvolvimento cognitivo. Podem e social dos jovens e podem diminuir a per. que as impedem de irem à escola. o uso de drogas e álcool e as CRIANÇAS E ADOLESCENTES intervenções psicossociais. A identificação precoce se preocupar excessivamente com a segu- e o tratamento eficaz reduzem o impacto rança delas ou de seus pais durante o perío- da ansiedade no funcionamento acadêmico do em que estiverem separados. principal- infância decorre do fato de que crianças mente em crianças pequenas. na verdade. para uma fobia específica se os sintomas dos ou preocupações. pesadelos recorrentes sobre a experiência da adulta. diais e desastres naturais. tarem em sofrimento extremo ou prejuízo nhecem esse medo como irracional ou exa. re. pode evoluir com esse transtorno podem apresentar me. não reco. são. As crianças podem ou não são tratados. eventos mun- criança por medo ou esforço em evitar de. interações sociais. de for. como atitudes de oposição nica e excessiva em uma série de áreas. Crianças a qualquer custo. bem como as ex. co- ou desobediência. dian- Os transtornos de ansiedade representam te de situação de separação de casa ou de uma das formas mais comuns de psicopato. quando. Esse sofri- logia entre crianças e adolescentes. Fobia específica é o medo de um objeto ou lação. com presença de. abordando-se o con. mas mento pode ser exibido antes ou durante que. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 211 de ser alcançada por meio da intensificação APRESENTAÇÃO CLÍNICA DOS do tratamento inicial. sendo que esses estados emocio. música. sudore- ciar conversas. distúrbio um ou mais ambientes sociais (desconforto neurológico ou transtorno do espectro au- com os colegas com quem a criança não te. como cole- gústias. Essas crianças podem sussur- estejam fazendo algo errado. e não apenas com adultos não familiares) ou situações de de- sempenho (p. dificuldade respiratória. ler em voz alta. Os ataques ines- tentemente não conseguem falar.18 como taquicardia. pelo menos. situação/avaliação social situações (p. O quadro ansioso nos jovens com siedade.212 CARVALHO. As preocupações do torno de ansiedade social. episódios recorrentes de medo intenso que tes sociais. Para o diagnóstico. quatro dos 13 sinto- guntas em sala de aula. preocupações no domínio social. e alguns pesqui- TAG não estão limitadas a um objeto ou si. ini. As crianças ques de pânico imprevisíveis e episódicos podem ter dificuldade em responder a per. TRANSTORNO DE PÂNICO conforto está associado a controle social e O transtorno de pânico é caracterizado por medo de fazer algo embaraçoso em ambien. tista. na escola). sadores sugerem que o mutismo seletivo tuação específica. náu- É comum que crianças com TAG tenham seas. sendo necessária a distinção entre TAG é mais persistente. ex. reco- menda-se a gravação com áudio ou vídeo TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL que comprove a fala normal e que demons- O transtorno de ansiedade social. ticos que estiver associado. em algumas situações..) nistas. mas do DSM-5. as duas ou mais condições clínicas associa- das. pânico recorrentes e suas consequências e ções associadas ao transtorno de ansiedade podem desenvolver evitação de configura- social. limitados a situação de separação. apesar de falarem em outras situação temida. por vezes. mas estas Os jovens afetados temem ataques de diferem em vários aspectos das preocupa. com a família e no ambien.. (agorafobia). rar ou manifestar comunicação não verbal sentar dificuldades em lidar com suas an. como sala de aula. falar com pessoas desconhe.. coce de desenvolvimento de transtorno de ansiedade social. O des. ler em voz perados no transtorno de pânico não estão alta ou cantar em situações específicas (p. sensação de asfixia. ex. sociados a qualquer outro transtorno de an- milhação). são pouco evidentes para A maioria também tem sintomas de trans- pais ou professores. se. É bastante frequente que ado- e não apenas nos contextos sociais (o foco lescentes apresentem ataques de pânico as- não parece ser o constrangimento ou a hu. . e a preocupação está pre. buscando sempre garantir que não te doméstico). pelo menos. NARDI E QUEVEDO (orgs. uma situa- denominado fobia social. juntamente com a exclusão pela sensação de medo ou desconforto em de transtorno da comunicação. é caracterizado ção ambiental. incluem. tremores. o prognóstico e a pos- sibilidade de o quadro se tornar refratário MUTISMO SELETIVO guardam relação com o número de diagnós- As crianças com mutismo seletivo persis. nha muita familiaridade. ou outros estímulos ambientais. nais. Esses ata- e atividades extracurriculares. visto que o curso. são/dor no peito. pres- cidas e frequentar festas e eventos sociais. Jovens com TAG parecem apresentar ções específicas em que os ataques ocorrem preocupações em uma variedade de áreas. gas ou professores. calafrios ou vertigens. possa ser um subtipo ou manifestação pre- sente na maior parte do tempo.18 antes tre linguagem em. com determinados indivíduos. Podem apre. restaurantes ocorrem de maneira inesperada. objeto/ ex. esportes). quentemente.18 cos. petências. coterápicas e de psicofármacos adequados. autoestima. Os transtornos de ansieda- TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM de atrapalham o desenvolvimento psicos- CRIANÇAS E ADOLESCENTES social normal da criança. devem-se avaliar diver- nece controverso. transtorno de pâni. como a atitude da criança ou dos sintomas de ansiedade. na prática clínica. -comportamentais. a disponibilidade familiar. como o uso de técnicas psi- de na infância incluem prejuízo social. escola e com outros profissionais de saúde cio de qualquer transtorno de ansiedade (p. Apesar da remissão de al. subse. em Para se selecionar a primeira modalida- meados da adolescência. tornos de ansiedade deve considerar a edu- festarem transtornos de ansiedade. cias científicas. da in. terapia familiar e far- fância à adolescência. gra- ciais. estágio de desenvolvimento adolescência. podem reduzir significativamente DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE as taxas de ocorrência. mais provável é a persistência tros fatores. em es. agorafobia e TAG. Quanto mais grave o transtor. antes mesmo da chegada à idade de início. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 213 PREVALÊNCIA E CURSO DOS miliar e escolar. Além disso. pediatras). sos fatores envolvidos na presença de es- guns quadros/transtornos de ansiedade ini. de ansiedade. no de ansiedade. diferentes do primeiro. e não apenas a presença de sintomas de an. Uma das formas mais importantes para se Isso é complicado pela evidência de que a proteger uma criança com transtorno de deficiência possa estar associada a sintomas ansiedade é tentar a remissão completa dos de ansiedade subclínica que podem não sa. como habilidades de resolução de problemas pobres e baixa De acordo com diversos estudos epidemio. trita observância a critérios de diagnóstico e a análise de comprometimento funcional. adolescente. A es. PROCEDIMENTOS PARA O MANEJO siedade. as meninas são um pouco dal para crianças e adolescentes com trans- mais propensas do que os meninos a mani. pânico. as crianças podem desenvolver novos vidade do comprometimento do transtorno quadros. Crianças e ado. surge mais tarde. A idade média de iní. de de tratamento específico para a criança/ O curso a longo prazo dos transtornos adolescente com transtorno de ansiedade de ansiedade com início na infância perma. tressores psicossociais. ex. cação dos pais e da criança sobre o transtor- pecial fobia específica. muitas vezes. A abordagem de tratamento multimo- Em geral. precisam ser considerados ou- cionamento. Viés de referência DE INÍCIO PRECOCE também pode alterar bastante as taxas de prevalência em crianças e adolescentes. no de ansiedade e maior o prejuízo no fun. . as prevalências dos transtornos de tam situações ambíguas de forma negativa ansiedade que ocorrem em crianças e ado. presença de comorbidades. mas o transtorno de macoterapia. o lescentes com transtornos de ansiedade são acesso a recursos adequados. e podem se subestimar em relação às com- lescentes ficam em torno de 6 a 20%. intervenções cognitivo- única varia muito entre os estudos. sintomas e protegê-la do risco de desenvol- tisfazer todos os critérios para o diagnóstico vimento de novos transtornos psiquiátri- do DSM. dos profissionais envolvidos no tratamento vos transtornos de ansiedade. depressão e (formação dos terapeutas e dos clínicos) e abuso de substâncias. As crianças ansiosas interpre- lógicos. da criança e funcionamento da família. fa. consulta com a equipe da co.. a formação de alto risco para o desenvolvimento de no. o uso de intervenções com base em evidên- As sequelas de transtornos de ansieda. fatores de risco. podendo ocorrer de forma isolada ou em comorbidade com outras condições psiquiátricas e médicas em geral. SÍNTESE E CONCLUSÕES
Os transtornos de ansiedade e os transtornos depressivos são as psicopatologias mais prevalentes em crianças e adolescentes.214 CARVALHO. O fato de que ansiedade. cação + TCC. Esses estudos podem ajudar o clínico a Esses resultados sugerem que a melho- escolher as modalidades de tratamento ra clínica precoce fornece proteção contra mais eficazes para determinada criança e a recorrência de transtornos de ansiedade para um tipo específico de transtorno de e a incapacidade associada. o corpo teórico e o os jovens que receberam qualquer um dos número de estudos controlados ainda são três tratamentos ativos (medicação.23 nhuma. lístico transversal de acompanhamento23 Uma importante pesquisa em curso so. Entretanto. vêm sendo desenvolvidos. o presente momento. projetado para ser um estudo observado nos transtornos depressivos. e. não preencheram os critérios macos. porém quadros resistentes e recaídas sintomáticas são observados em uma proporção significativa dos pacientes tratados.5% dos jovens ram a eficácia de técnicas psicoterápicas e com transtornos de ansiedade estavam em o uso concomitante ou isolado de psicofár. diferentemente do que foi pelo NIMH. até controlado por placebo. resultados semelhantes ao estudo natura- dade.
.19 um estudo multicêntrico apoiado Entretanto.. diagnósticos para qualquer um dos trans- são. TCC.
Os transtornos de ansiedade e os transtornos depressivos apresentam altas taxas de resposta clínica. O CAMS revelou que 46.19-22 Um estu. além do padrão de resposta/remis. ou somente TCC) mostraram dos sobre adultos com transtornos de ansie. indicando que o tratamento deve ser funcionamento do que aqueles que apresen- intensivo e de longo prazo em uma grande taram melhora clínica inicial mínima ou ne- proporção de jovens. TCC combinada quisa ou publicação com o objetivo de se com sertralina e comprimido de placebo em investigar o tratamento de transtornos de jovens com ansiedade de separação. (CAMS). após 12 semanas de tratamento inicial fo- mento agudo observou que quase metade ram mais propensos a estar em remissão. que comparou a efi. remissão (i. Aqueles que e adolescentes com diferentes transtornos mostraram melhora clínica significativa de ansiedade e que responderam ao trata. tamento. não há nenhuma pes- cácia de sertralina. sugere que os profissionais têm várias op- bre esse objetivo é o The Child/Adolescent ções de tratamento no que diz respeito à Anxiety Multimodal Treatment Study obtenção de remissão clínica.) Estudos bem-conduzidos que compara. medi- menores do que o que se observa nos estu. NARDI E QUEVEDO (orgs. trans. ansiedade considerados resistentes ao tra- torno de ansiedade social e TAG. (48%) apresentava recaídas após alguns tinham ansiedade menos grave e melhor anos. tornos de ansiedade) em uma média de seis do de seguimento naturalístico de crianças anos após o tratamento inicial. Clarke GN. J Am TORDIA randomized controlled trial. Olino TM. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 215
Entre os fatores de risco para quadros de resistência de depressão em crianças e adolescen- tes estão quadros iniciais mais graves. Keller M. in Adolescents (TORDIA) study. Emslie G. 1997. Perel J. Anhedonia predicts poorer recovery among Emslie G et al.43(4):612-28. Pharmacokinetically and clinician- . Melhem N. Vitiello B et al. Porta G. 11. Spirito A. et. Vitiello B. Brent D. Brent D. Wagner KD.
A presença de sintomas subsindrômicos de mania contribui para quadros depressivos resis- tentes. Perel JM. Asarnow JR. Asarnow JR. Wagner KD et al. venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy Clarke G. Dietz LJ. Refractory depression in children suicidal events in the Treatment of Resistant Depression and adolescents. J Am Acad Child Adolesc 1. Wagner KD.
Não há diferença significativa em crianças e adolescentes com depressão refratária em relação ao uso de ISRSs ou venlafaxina. história de abusos e doenças psiquiátricas entre os pais. Brent DA. Youth Adolesc. Child of clinical outcomes in the Treatment of Resistant Adolesc Psychiatr Clin N Am. Clarke G. Atwi M. et al. Wagner 2. Depress Anxiety. Clarke G.
A alta prevalência de recaídas de transtornos de ansiedade no seguimento longitudinal de longo prazo reforça a ideia de que o tratamento inicial deve ser intensivo. JAMA. Antidepressant exposure as a predictor in adolescents: recognition and management. 2011. 8. Emslie G. Emslie G. Sakolsky DJ. TDAH e transtornos de ansiedade). Birmaher B. depression in adolescents: review and updates on clinical 9. management. 6. Esposito-Smythers C. Emslie GJ. 2012.299(8):901-13. Substance use and the for adolescents with SSRI-resistant depression: the treatment of resistant depression in adolescents. Depress Anxiety. Sakolsky D. Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009. Goldstein BI. J Am Maternal Depressive Symptoms in the TORDIA Study. Maalouf FT. Brent DA. Geller B. Am J Psychiatry.48(12):1182-92. Renshaw reuptake inhibitor-resistant depression in adolescents: KD. 2010. 5. 2008.48(3):330-9. J Acad Child Adolesc Psychiatry. Clarke G. Treatment-resistant depression KD. Switching to another SSRI or to 7. buscando-se remissão total dos sintomas e um seguimento de mais longo prazo. 2009. Treatment-resistant Psychopharmacol.
Fatores relacionados à refratariedade em transtornos de ansiedade em crianças e adolescen- tes são ainda pouco estudados.5(4):212-23. Association of FKBP5 polymorphisms with 4.15(4):1015-34. 2014. al. Woldu H. Emslie G. Ryan N et al.167(2):190-7. Wagner KD. presença de desesperança e quadros de comorbidades (em especial. Perloe A. Porta G.
Estudos mostram que as abordagens que incluem o tratamento farmacológico e a psicoterapia simultaneamente apresentam respostas mais rápidas a curto prazo. 2011. Ferrell R.31(1):92-7. Treatment of selective serotonin 10. Spirito A. 2006. Emslie G.51(4):404-11. Concurrent Trajectories of Change in Adolescent and predictors and moderators of treatment response. McMakin DL1. Botteron KN. Psychiatry. REFERÊNCIAS youth with selective serotonin reuptake inhibitor treatment-resistant depression. J Clin 3. Shamseddeen W.28(11):946-54. Goldstein T. Depression in Adolescents (TORDIA) study. Curby TW. 7(1):7-12.168(5):495–501. J Am Acad Child Psychiatry 2011. Mogg K. Albano AM. Goodyer treated for pediatric anxiety disorders. quetiapine for treatment-resistant adolescent major Washington: APA. Rush AJ. Increased cortical anxiety disorders. Johns ES. Roy AK. Compton SN. treatment response in childhood anxiety disorders: 15. Kelvin R. 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ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO SECUNDÁRIAS AOS TRANSTORNOS DEMENCIAIS RESISTENTES AO TRATAMENTO Gilberto Sousa Alves Felipe Kenji Sudo 14 O aumento da expectativa de vida da popu. Outras causas menos pre. drogas. idade avançada ou persuasão por co no manejo das alterações comportamen. mens = mente). doen. Uma das pri- serva a progressiva e inexorável atrofia do meiras referências a uma “regressão das ca- tecido cerebral. desde que. e é atribuída ao mé- res.C. BREVE HISTÓRICO lação trouxe o aumento expressivo da pre- valência de alterações neuropsiquiátricas O termo “demência” deriva do latim de- associadas ao envelhecimento cerebral. O médico grego Hipócrates tais e psicológicas resistentes ao tratamento. (460-377 a. pacidades intelectivas associada à idade” valentes incluem quadros cerebrovascula. o juiz ças infecciosas (sífilis. clínicos apresentasse comprometimento em sua ca- e terapêuticos das demências. violência. carências vitamínicas. um mento das demências somente a partir das grande problema de saúde pública. HIV. dico grego Pitágoras. não cinta os aspectos epidemiológicos. quando o fizesse.C. ria determinar pessoas que herdariam os O presente capítulo revisa de forma su.C. em que se ob. tendo como pacidade de julgamento “por dor. data do século VII a. uma mulher”.) descreveu uma condição letal .. mens (de = sem. Co. No ano 500 a. estudos prevalência observada de demência foi de passaram a se referir à demência senil e à 7.C.11. Alois Alzheimer apresentaram descrições Bottino e colaboradores 2 avaliaram de casos de atrofia cerebral decorrente de 1. mento do transtorno do que os habitantes loide. de Nitrini e colaboradores. Tan.4 que avaliou a . deterioração das capacidades mentais no A prevalência aumentada no sexo femini- idoso. como descritas por Fischer e Alzheimer.) gênero quanto ao maior tempo de sobrevida consideravam que a deterioração mental com o transtorno.3%. porém apenas 43% tina (8. as característi. Em relação a diferenças de grau de ur- cas histopatológicas mais marcantes da banização e risco de demência. Alzheimer”.79 a 1. Quanto ao subtipo de demência. 4. no deveu-se tanto à maior incidência nesse to Platão quanto Aristóteles (384-322 a.1 Os bros de mil pacientes que apresentaram resultados demonstraram prevalência demência demonstrou que 86% apresenta- mundial de 5 a 7% dos indivíduos com mais vam alterações patológicas características de 60 anos. tantes da comunidade em Catanduva-SP. sendo que 55.1%. doença de Alzheimer. O estudo lência em mulheres em relação a homens. NARDI E QUEVEDO (orgs. Des- tado da degeneração ateromatosa de vasos ses casos. 59. en. tendem a ter maior risco para o desenvolvi- cas senis (compostas por peptídeo β-ami.9% so- cos descritos por Alzheimer foram subse.1 resume os era uma condição inexorável associada à principais achados dos três principais estu- idade avançada. riana (2 a 4%). um crescimento exponencial de demên. A Apenas a partir da década de 1960. na cidade de São Paulo e detectaram 12. sob o termo “demência senil tipo vascular. Herrera e cola- quentemente encontrados em cérebros de boradores3 examinaram 1. a que nomeou como “paranoia”. sendo que 60% destes estariam especialmente a associação entre quadros concentrados em regiões de desenvolvi. Os achados patológi. estudos doença de Alzheimer consistem nos agrega. de grandes cidades (razão de chances = 1. a explicar a demência senil como resul. A Tabela 14. evidências de estudos patológicos Estimou-se que 24. de prevalência estimada de demência. neurodegenerativos e cerebrovasculares – mento baixo ou médio. Otto Binswanger e das demências. enquanto 15.57).6 milhões de novos casos ao ano.) e de etiologia orgânica. Estudos que avaliaram a incidência das da.5%) e mais baixa na África Subsaa. friam de demência vascular. parecem mais prevalentes do que os subti- Os resultados foram divulgados sob o pos “puros”.9% tão.1% correspondiam à doença de Alzheimer como uma entidade doença de Alzheimer e 9. ain. Passou-se.656 idosos habi- pacientes com demência senil e pré-senil.3 milhões de indivíduos desafiam a noção de subtipos distintos de no mundo apresentavam demência no ano quadros demenciais. Até o presente. de doença de Alzheimer. em que se observava sobretudo em idades mais avançadas. mostram que habitantes de zonas rurais dos neurofibrilares intracelulares e nas pla. sendo mais alta na América La. embo- ra estudos epidemiológicos apontem que até EPIDEMIOLOGIA 70% dos casos se devam à doença de Al- zheimer. to). Esse estudo evidenciou. demências apontaram para a ocorrência de cia com o avanço da idade e maior preva. possuíam patologia “pura”. conforme posteriormente descober.563 idosos em uma amostra populacional alterações ateroscleróticas. intervalo de confiança de 90% = 0. Os quadros mistos – de 2001.218 CARVALHO. à demência singular.8% foram diagnosticados como sanguíneos cerebrais. Um estudo que analisou cére- título de World Alzheimer Report 2009. dos de revisão sobre epidemiologia global Na década de 1890. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 219 TABELA 14. sendo 60% destas Japão. serão 42 com menos milhões de pessoas com demência. 89% para Ásia-Pacífico. Sri desenvolvimento.6 Disease sistemática Extremo Oriente milhões de pessoas (4. Quase metade das pessoas com demência vivia na Ásia.1 e metanálise Asiático. demência. 117% para o Extremo Oriente.1% da população mundial com mais de 65 anos apresentava demência. Ásia crescimento nas prevalências de Central e Leste demência. estudos: Leste enquanto. na ordem de 40% para Europa. sendo 71% destas China. cerca de 25. demência seria de 4. América demência.5 milhões de colaboradores5 do mundo. para os próximos 20 anos. A incidência de Lanka.7% daquelas International. 107% para o Sul da Ásia. Ferri e Revisão América do Norte. Austrália.6 milhões.4 milhões em 2050. Projetou-se que 65. Incidência de demência em 2000: 4. espera-se que Europeu. Para 2010. Europeu. 134 a 146% para o restante da América Latina e 125% para o Norte da África e para o Oriente Médio.3 milhões das pessoas colaboradores6 sistemática Europa Ocidental. crescerá para 71% em 2050. com mais de 60 anos) apresentariam Prince e Pacífico. Em 2001. Cobertura Um total de 58% dos pacientes com fraca/ausente demência vivia em países em para América desenvolvimento em 2010. Indonésia. Essa taxa Central e Caribe. pessoas apresentavam demência. sofriam de demência.7 milhões colaboradores7 do Norte e apresentariam diagnóstico de demência América Latina.1
PRINCIPAIS REVISÕES QUE ANALISARAM DADOS SOBRE EPIDEMIOLOGIA GLOBAL DAS DEMÊNCIAS AUTORES METODOLOGIA PAÍSES/REGIÕES RESULTADOS INCLUÍDOS Wirno e Revisão Todas as regiões Em 2000.6 milhões de novos casos/ano. . em 2040. estimou-se que 35. Ásia. América haja 81 milhões de pessoas com Latina. 77% para o Cone Sul da América Latina. em 2020. Previsões futuras incluídas. habitantes de países em Outras regiões desenvolvimento. e 115. em 2030. porém indicam que. 6. África. habitantes de países em Tailândia. sendo que 52% destas viviam em países em desenvolvimento. Espera-se África. 24. 63% para a América do Norte. Alzheimer´s Revisão Europa Ocidental. secundá- ria. no uma heterogênea combinação de variados estado lacunar. sucedendo os eventos cerebrais is- lares e das placas neuríticas.220 CARVALHO. em Catanduva-SP. o paciente passa a desenvolver sinais mulo de β-amiloide. tante. extensos e confluen- A fisiopatologia do CCV apresenta-se como tes infartos subcorticais. nismo de lesão cerebrovascular (demência sobretudo em idades mais avançadas. sões puntiformes ou arredondadas no pa- ber: múltiplos infartos corticais ou subcor. Pode decorrer de infarto cortical ou quência. FISIOPATOLOGIA A demência por múltiplos infartos de- corre de doença dos grandes vasos cere- DOENÇA DE ALZHEIMER brais.000 habitantes com mais sos. Outras áreas corticais em que a atrofia A demência vascular por isquemia sub- é observada incluem o polo temporal. de acordo com o meca- participantes e foi maior entre as mulheres. brais. principalmente. o cín. A incidência dupli. além de labili- dano celular secundário ao acúmulo de pep. os mecanismos A demência por infarto estratégico re- de dano cerebral descritos foram observa. São DA em taxa anual até três vezes maior do exemplos as demências por infarto talâmico que a observada no envelhecimento nor. de transmissão autossômica . a arteriopatia hiper- tensiva. sulta de uma lesão única (ou de poucas le- dos. principalmente. Como conse. encontrou rebral resultam em quadros clínicos diver- o valor de 13. dificul- amiloide (APP) são a base da teoria para o dades para engolir e falar. sobretudo secundária a doença trom- boembólica. está associada a doença dos pequenos vasos rietal e frontal.8/1. atrofia hipocampal é observada na subcortical. cortical pode decorrer de uma mutação no sões hemorrágicas. VASCULAR (CCV) A doença de Binswanger consiste na de- mência por múltiplos. lesões microan. nas células piramidais sões) em localização funcionalmente impor- da região hipocampal CA1. como reflexos assimé- no metabolismo da proteína precursora tricos. Com o acúmulo de lesões cere- perfosforilação da proteína TAU e o acú. ma ser insidioso na maior parte dos casos. gene NOTCH3. infartos estratégicos. Esses diferentes pa. Erros neurológicos focais. O quadro clínico costu- ticais. psiquiátricos distintos. dade afetiva). cortical é o subtipo mais frequente de DV e gulo posterior e várias partes do córtex pa. neira abrupta e evoluem com piora “em es- tem na presença dos agregados neurofibri. respectivamente. por múltiplos infartos. a hi. Abrange dois subtipos clínicos: a COMPROMETIMENTO COGNITIVO doença de Binswanger e o estado lacunar. liberação de reflexos primiti- tídeo β-amiloide no cérebro de indivíduos vos (como o reflexo de Babinski) e anormali- com a doença. com perfis cognitivos e sintomas neuro- de 65 anos de idade/ano. cerebrais (artérias perfurantes). ou hipocampal. Em modelos animais. lesões por hipoperfusão e le. unilateral ou bilateral. mal. resultando em sub- cou a cada cinco anos a mais na idade dos síndromes de CCV. A demência vascular por isquemia sub- cleos basais. observam-se múltiplas le- tipos de lesões vasculares cerebrais. a sa. ou seja. NARDI E QUEVEDO (orgs.. dades sensoriais. cada”. ao passo que.) incidência de demência em uma amostra drões de acometimento do parênquima ce- comunitária. Os sintomas iniciam-se de ma- As alterações mais marcantes da DA consis. quêmicos. rênquima cerebral.e. demência por infar- to estratégico e demência vascular por is- quemia subcortical). síndrome pseudobulbar (i. giopáticas da substância branca e dos nú. 3. sendo os déficits em acetilcolina no Do ponto de vista anatômico. é a explicação mais aceita para a síndrome trófica. como o nú- 43 positivos (DFT-TDP). VCP. (Tabelas 14. a comuns ocorrem em dois genes: MAPT (res. Já na poração de um espectro clínico do transtor- afasia progressiva não fluente (APNF). ausência de biomarcadores bem-estabeleci- ponsável pela codificação da proteína TAU) dos para sua identificação tornou o diagnós- . A síndrome cal infarcts and leucoencephalopathy). observam.9 Indivíduos Comparada com a DA. com a incor- metimento do hemisfério esquerdo. além dos déficits cog- nitivos graves. A depleção colinérgica precoce e intensa (doença de Paget e esclerose lateral amio. e as mutações mais Quanto à demência frontotemporal. (sobretudo em áreas límbicas e temporais). re disfunção predominantemente fronto. no fim da primeira década do século XXI História familiar de DFT evidencia-se precisavam ser revistos. Na demência semân. ocor. em 30 a 50% dos casos. Es. uso de anticorpos para α-sinucleína. 9p13. são por déficits precoces em regiões ricas em classificados como DFT ubiquitina e TDP. há alterações na porção anterior cimento de seus processos fisiopatológicos. porém sem positividade para acometimento cortical. com relativa preservação de áreas cor. que estão presentes em pacientes racterística patológica principal da DCL. por exemplo).2 e 14. prosencéfalo basal possivelmente responsá- -se alterações nos córtices frontal e tempo.8. a presença de enxaqueca com aura. ram que tais achados consistem em uma detectados por imuno-histoquímica com isoforma anormal da proteína TAU (DFT.3). em geral com maior aco. demonstra menor com DFT. do lobo temporal. como o melhor conhe- tica (DS). Em casos raros. DFT com doença do neurônio motor asso- se distúrbio se apresenta como DV por múlti. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 221 dominante. em associação com cleo basal de Meynert e o mesencéfalo dor- outras doenças de transmissão hereditária sal. fo- pelo acrônimo CADASIL (cerebral autoso. levaram à ideia. alucinações visuais. Os sintomas incluem. ainda. foram re- A presença de inclusões argirofílicas (corpos conhecidas por acometer regiões subcorti- de Pick) nos neurônios de indivíduos com cais de indivíduos com doença de Parkin- DFT foi descrita por Alois Alzheimer em son. no. cia-se também a defeitos no cromossomo plos infartos subcorticais de início pré-senil. TARDP e FUS.2-21. DIAGNÓSTICO observa-se acometimento simétrico (ou com predomínio à direita) do lobo frontal Os avanços no entendimento das demências ou temporal anterior. causadora da doença conhecida e progranulina (GRN). porém predileção inclusões compostas por proteína TAU. designadas como corpos de Lewy. com mutações no gene MAPT. DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY (DCL) Inclusões citoplasmáticas concêntricas. alterações de humor e apatia. além de mudanças conceituais. defeitos nos genes mal dominant arteriopathy with subcorti. Estudos de histoquímica demonstra. CHMP2B. veis pela flutuação da consciência e pelas ral. Na variante comportamental da DFT (DFTc). entre os especialistas. é a ca- -TAU). de que os critérios diagnósticos em vigor temporal à esquerda. neurotransmissão colinérgica. A presença desses corpos no neocórtex 1911. ticais posteriores.10 clínica. ram identificados. porém tais fenômenos variam de acordo com o subtipo clínico. de DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) composição não completamente elucidada. . anos (mais cursem com déficits linguagem. testagem em outras funções não psiquiátricos. alterações cognitivas. neuropsicológica. Causa explicadas por complexa.2
PRINCIPAIS DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS PARA DOENÇA DE ALZHEIMER CRITÉRIOS NINCDS-ADRDA11 CID-1012 NIA/AA13 DSM-514 DIAGNÓSTICOS Ano de 1984 1992 2011 2013 publicação Definição de Declínio de Declínio de memória e Alterações cognitivas Declínio demência* memória. informante e. associada a doença memória e de de Huntington. seis meses. Declínio e avaliação cognitiva decorrente de outro deve estar no controle emocional (testes de rastreio ou transtorno clara. Início insidioso e doença de ou mais áreas causas de demência declínio cognitivo progressão gradual. ex. funcionalidade. amnésicas. dois dos seguintes critérios: memória. Comprometimento em. de Alzheimer ou outras funções hidrocefalia de pressão principalmente na testagem genética cognitivas. não consciência consciência. comportamento social. quando em relação ao cognitivos pela Blessed possível. mudança em neuropsicológica). (p. linguagem. atenção ou por testes neuropsicológica.222 CARVALHO. como detectadas declínio observado O diagnóstico é julgamento e raciocínio. início normal) ou condições memória. Definição de Déficits de duas Ausência de outras Início insidioso. NARDI E QUEVEDO (orgs. ou na motivação ou testagem psiquiátrico. pelo menos. mas positiva para doença entre 40 e 90 médicas gerais que também na de Alzheimer. pelo menos. doença claramente história familiar de declínio cerebrovascular. linguagem similares e interferência na delirium ou visuocontrução/ confirmados por funcionalidade. déficit aprendizagem por. raciocínio/julgamento/ resolução de problemas complexos. objetivamente funcionamento (memória. doença evidenciado por relato alteração genética progressivo da de Parkinson. Declínio transtornos visuopercepção. pelo que interferem na neurocognitivo em. cognitivo menos. nas alteração de memória
. função Dementia Scale avaliado por testagem anterior. foram cognição social). Alzheimer da cognição. habilidades visuoespaciais. mudanças na personalidade ou no comportamento. objetivamente por pelo clínico ou por clínico e a Sem rebaixamento de relato de informante informante.) TABELA 14. doença ou observação. dois documentados verificado por representam declínio domínios pelo MEEM. não são executiva. curso de outras exames post mortem na função executiva. como transtorno neurocognitivo maior. Biomarcadores de dano neuronal (TAU total e fosforilada. baixa captação de FDG no córtex temporopariental na PET ou atrofia medial.2
PRINCIPAIS DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS PARA DOENÇA DE ALZHEIMER (continuação) CRITÉRIOS NINCDS-ADRDA11 CID-1012 NIA/AA13 DSM-514 DIAGNÓSTICOS comumente após cognitivos. sintomas outra patologia típicos de demência acometendo a com corpos de Lewy. Biomarca. O diagnóstico habilidades e de mais um os 65). o quadro. National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association Work Group. aumentadas no líquido cerebrospinal. demência frontotemporal. – – Presença de mutações dores genéticas em APP. DFT. Não apresenta platôs de possam justificar evidências de doença estabilidade cognitiva. proteína precursora amiloide. APP. CID-10. no DSM-5. PSEN1 ou PSEN2. ressonância magnética. MEEM. NINCDS-ADRDA. cognição. DSM-5. National Institute on Aging/Alzheimer’s Association. basal e lateral no córtex temporal ou no córtex parietal medial à RM estrutural). NIA/AA. . Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. sintomas característicos de DFT ou outros quadros neurológicos que cursem com déficit cognitivo. Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. ausência deve ser confirmado por visuoespaciais e domínio. Miniexame do Estado Mental. cerebrovascular sem evidência de importante. RM. Presença de biomarcadores de Aβ (Aβ baixo no líquido cerebrospinal ou PET demonstrativa de amiloide). tomografia por emissão de pósitrons. progressivo sem condições que do cérebro. FDG. * Definida. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 223 TABELA 14. quinta edição. PET. fluorodeoxiglicose. ASA/AHA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. gravidade e função focais. temporal com distúrbio de após AVE. cognitivo. evidência de sinais de fatores de risco motivação. evento vascular velocidade arterial. por história de raciocínio e comprometi. subcorticais ou dois ou mais causar os evidência de mistos. DSM-5. Escore Isquêmico de Hachinski. urinária. ataques sintomas pelo menos um isquêmicos. história de social e da sugestivos de comprometi. Escore Isquêmico de Hachinski. Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde.) TABELA 14. demonstrado mais eventos preservação da dois ou mais fluxo de ideias).224 CARVALHO. DCV. cardíaca). NINDS-AIREN. doença cardiovascular. presentes por. deterioração do curso flutuante ou clara de processa- história de comprometi. . acidente vascular encefálico. EIH. culares.3
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEMÊNCIA VASCULAR CRITÉRIOS EIH16 ADDTC17 CID-1012 NINDS-AIREN18 ASA/AHA19 DSM-514 DIAGNÓSTICOS Critérios Início abrupto. NARDI E QUEVEDO (orgs. Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers. Início dos clínicos evolução “em cognitivo em memória e de da memória mento em dois sintomas escada”. déficits e (inclusive hipertensão alterações consciência. sinais com funcional. seis meses. frequência ou subcortical e e/ou doença pelo menos. quinta edição. psicomotor. mento por testes. estratégico ou significativa no presença de subcortical parênquima múltiplos grave. sinais funcional. do escada”. neurodege- retardo nerativo. DCV (distúrbio mento DCV arteriosderose. déficits alterações na DCV exame físico diabetes. cognitivo e conforme (hipertensão neurológicos quedas. disfunção executiva). outros alto. infartos. cerebrovas- personalidade. National Institute la Recherche et l’Enseignement on Neurociences. AVEs. Critérios – Evidência de Presença de Evidência de Evidência de Evidência de laboratoriais dois ou mais infartos DCV à DCV à DCV em grau AVEs à corticiais. neuroimagem. mais de um atividades mais outro ou mais relacionado flutuação. sintomas mento emocional. AVE. cognitivos com um ou noturna. início abrupto. focais. EIH comportamento outros sinais padrão do executiva. lesão cerebelar). AVE com clara funcional. ADDTC. cognitivas). DCV intelectuais domínio domínios no tempo confusão (demonstrada (pensamento. cerebral. American Heart Association/American Stroke Association. controle ou “em relação entre mento) e na AVE. neuroimagem. depressão. sugestiva de incontinência transtorno emocional. arterial. demência até relação proeminente labilidade relação ausência de três meses temporal entre na atenção emocional. CID-10. suficiente para neuroimagem. para DCV sinais de marcha. presença de história. focais. Declínio Prejuízo de Comprometimento Comprometi. neurológicos consequente sinais focais. domínio. déficits depressão. ausência de paralisia evolução pseudobulbar. comprometi. na urgência difusa. infarto (em infarto evidência de localização não territorial. evidências genéticas de DCV. clara declínio mais somáticas. neuroimagem. cognitivos. progressiva de abulia. mento evidência de queixas focais ou um prejuízo início de funcional. EIH. O início em idade pré-senil foi mas cognitivos. diferentemente dos sinto- morbidade. embora largamente emprega. menor adesão ao tratamento. entre aqueles que mostraram alterações neuropsiquiátricas. alterações comportamentais. sentar gravidade.4. como foram designados pela Associação In- tou em baixa sensibilidade para a detecção ternacional de Psicogeriatria) podem apre- da doença em estágios precoces. altera- cinco sintomas principais. demência semântica e afasia principalmente por institucionalização pre- progressiva não fluente. precoce. Neary e colaboradores15 publicaram eventos adversos em idosos é quase o dobro um consenso de especialistas em que três do que ocorre em outros grupos. Diante des. 55 e 44% TRATAMENTO DOS SINTOMAS apresentaram. os sintomas comportamen- considerado um sintoma acessório. foram revisados desses sintomas e estimaram que 61 a 75% os critérios diagnósticos para demência com dos pacientes apresentavam pelo menos corpos de Lewy. O tratamento das alterações com- curso progressivo. ções clínicas e ocorrência de sintomas psi- cessários ao diagnóstico: início gradual. sobretudo neuropsiquiátricos (ou sintomas comporta- pela rigidez das diretrizes que exigiam a mentais e psicológicos da demência – SCPD. A DFTc apresenta coce. sendo todos ne. cionalização mais precoce. portamentais baseia-se nos adágios “start mentais precoces. DFT – DFTc). a 30%) foram os sintomas mais comuns. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 225 tico dependente de critérios clínicos. Em macos ocorreram em idosos. passaram a receber críticas. Apatia (27 Consortium. na maior parte dos pacientes ao longo do ses critérios. o International do sujeito. dois ou três sin- NEUROPSIQUIÁTRICOS tomas. estes costumam ocorrer sica e desorientação espacial precoces. declínio do de- tium publicou critérios revisados para sempenho cognitivo e sobrecarga do cui- DFTc. sobre a funcionalidade e a qualidade de vida mentos acerca da doença. . Es. e a própria interação entre Cerca de 30% do uso de todas as medicações medicamentos e o delirium por efeito de psicotrópicas são tomadas por pessoas aci. e perda precoce de consciência de Mesmo que. no ano de 2005. presença de todos os sintomas. as alterações com- demência frontotemporal (mais tarde reno. alterações comporta. cujo resumo se encontra na dador. portamentais na demência têm sido asso- meada como variante comportamental da ciadas a aumento da morbimortalidade. Estudos populacionais conduzidos nos A exemplo do observado com as demais Estados Unidos avaliaram a prevalência demências. em 2011. O curso de 1998. go slow” e “primeiro. possíveis dos sintomas. com prejuízos marcantes sas questões e com base em novos conheci. Uma parte significativa des. no mínimo. estabelecidos pelo DCL uma alteração comportamental. embotamento afetivo low. não fazer mal”. Tabela 14. cóticos. Essa sobreposição RESISTENTES DA DEMÊNCIA de sintomas pode requerer o uso de múlti- plos fármacos. o que resul. além de se associarem a institu- Behavioural Variant FTD Criteria Consor. Um estudo mostrou que 55% das bientais devem ser excluídos como causas mortes acidentais por ingestão de psicofár. respectivamente. fármacos podem também ser causadores de ma de 65 anos.5. e fato. formas clínicas da doença foram definidas: De maneira geral. curso da doença. tais não sejam considerados aspectos defini- res de exclusão incluíram síndrome amné. dores da demência. Além disso. Condições ses indivíduos faz uso não prescrito desses médicas gerais comórbidas e gatilhos am- agentes. Os chamados sintomas dos. As diretrizes atuais para DCL a 36%). depressão (24 a 32%) e agitação (24 se encontram na Tabela 14. pelo menos. sência dos aspectos comportamentais nas Os quadros depressivos podem ser masca- diretrizes classificatórias das demências e rados pela demência. RM. cia nos estágios leve a moderado da doença. A depressão associada mência são variáveis e pouco previsíveis. b) alterações comportamentais mais bem explicadas por transtornos psiquiátricos. ressonância magnética. Questionário de Avaliação Funcional. apresentar dificuldade para expressarem pecíficos para as síndromes comportamen. SPECT. Escala de Avaliação Clínica de Demência. f) alterações em função executiva. mas ausente na DFTc provável: a) déficits podem ser explicados por outras doenças não degenerativas do SNC ou por outras condições médicas. estágio da demência. Entretanto. ro. b) presença precoce de apatia.4
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL. e) hiperoralidade ou mudanças no comportamento alimentar. DFTc provável: a) pacientes devem preencher critérios para DFTc possível. no principalmente. . humor depressivo. compulsivo/ritualístico. tomografia por emissão de pósitrons. tomografia por emissão de fóton único. VARIANTE COMPORTAMENTAL (DFTc). segundo observação ou relato de informante. FAQ. com preservação de memória ou orientação espacial. DFTc possível: definida pela presença persistente ou recorrente de. três dos seguintes sintomas: a) presença precoce de desinibição. sob a forma de anedonia. NARDI E QUEVEDO (orgs. à demência é observada com mais frequên- seja qual for o subtipo de demência. CDR. desampa- tais podem dificultar sua identificação.226 CARVALHO. PET. CONFORME CONSENSO DEFINIDO PELO INTERNATIONAL BEHAVIOURAL VARIANT FTD CRITERIA CONSORTIUM (2011) Deve estar presente para o diagnóstico: Critério A – Deterioração progressiva do comportamento e/ou da cognição. Al.20 Os sintomas neuropsiquiátricos na de. b) evidência histológica de DFT à biópsia ou post mortem. entanto. gumas características do quadro podem. tomografia computa- dorizada. e os pacientes podem a inexistência de critérios diagnósticos es. d) presença precoce de comportamento repetitivo. O quadro clínico pode ser identificado. SNC. preocupação. estereotipado. c) biomarcadores fortemente indicativos de doença de Alzheimer ou de outras doenças neurodegenerativas. sugerir um subtipo etiológico ou o queixas somáticas e ansiedade. c) perda precoce de empatia/simpatia. Fonte: Pijnenburg. sistema nervoso central. c) presença de mutação genética característica. b) há declínio funcional significativo (identificado por relato de informante. c) neuroimagem compatível com DFT (atrofia frontal e/ou temporal anterior a RM ou TC ou hipofunção ou hipometabolismo frontal ou temporal anterior a PET ou SPECT). Critérios de exclusão: Critérios A e B devem estar ausentes. CDR ou FAQ). Critério C pode estar presente na DFTc possível. A au. TC.) TABELA 14. DFTc definitiva: Critérios A + B ou C devem estar presentes: a) preenche critério para DFTc provável. DCL é improvável na presença de: a) doença cerebrovascular. PET. gios moderado a grave da doença. A European Federation of Neurological dem ser identificadas precocemente na va. Society (ENS). definida como declínio cognitivo com gravidade suficiente para gerar prejuízo social ou ocupacional. em suas recomendações para temporal. trico (INP) e a Escala de Avaliação Compor- bientais. eletroencefalograma. b) outras doenças sistêmicas que possam explicar o quadro. avaliação para a obtenção de dados junto O manejo dos sintomas neuropsiquiá. vel. as estratégias não farmacológicas de- e iniciativa para tarefas. Societies (EFNS) e a European Neurological riante comportamental da demência fronto. depressão. CONFORME PUBLICADO PELO DCL CONSORTIUM (2005) Critérios essenciais: todos os seguintes devem estar presentes: a) demência. c) parkinsonismo presente apenas em estágios avançados da doença. cintilografia cardíaca com baixa captação de MIBG. sendo sua Pelo fato de não apresentarem efeitos cola- principal característica a falta de motivação terais. delírios sistematizados. A Esca- adversos de medicações. Critérios acessórios: quedas repetidas. As alucinações. indicaram o uso de escalas de e na demência da doença de Parkinson. pressão ou síndromes psicóticas pretéritas. atividades e hob. A desinibição e a elação do humor po. função executiva e habilidade visuoespacial podem estar presentes de modo importante. As escalas mais utilizadas tricos resistentes da demência inicia-se pela para a avaliação das alterações neuropsi- investigação cuidadosa de gatilhos ou fato. tomografia por emissão de pósitrons.5
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS REVISADOS PARA DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY (DCL). sobretudo visuais. presença de de. metaiodobenzilguanidina. o manejo de sintomas comportamentais na são comuns na demência dos corpos de Lewy demência. tomografia por emissão de fóton único. quiátricas são o Inventário Neuropsiquiá- res precipitantes. outras modalidades de alucina- ções. ao informante. efeitos tamental do CERAD (CERAD-BPSD). MIBG. EEG. disfunção autonômica. baixa captação global na PET ou SPECT. b) alucinações visuais complexas recorrentes. c) parkinsonismo espontâneo. Critérios centrais (dois critérios devem ser preenchidos para DCL provável e um critério para DCL possível): a) flutuação da consciência. preservação das estruturas mediais do lobo temporal à neuroimagem. c) déficits em atenção. incluindo-se fatores am. vem ser estabelecidas tão logo quanto possí- bies. Sequência temporal dos aspectos clínicos: demência deve ser concomitante ou ocorrer antes do parkinsonismo. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 227 TABELA 14. la de Cornell foi desenvolvida para a avalia- . ondas lentas proeminentes no EEG. síncope. b) déficit de memória pode ser inicial ou ocorrer ao longo da progressão do quadro.21 a apatia costuma ser identificada em está. Fonte: McKeith e colaboradores. SPECT. condições médicas gerais. retardo na institucionalização e re.228 CARVALHO. vem-se levantar fatores de risco para o uso bre a depressão e a apatia em pacientes com de psicofármacos de forma abusiva ou em DA leve a moderada. te. comprometimento . Os estudos cluir acerca de qual delas traria melhores com antidepressivos apresentaram resulta. z = 2.20-0. níveis não terapêuticos. Os antipsicóticos incluído trabalhos que utilizaram diferen- associaram-se a risco aumentado de morte tes técnicas terapêuticas. ter baixo suporte sociofamiliar. uso abusivo ou de- estratégias não farmacológicas sobre os sin. Portanto.006). do regime medicamentoso. antes da mudança tomas neuropsiquiátricos das demências. dores. de- de musicoterapia demonstraram efeitos so. cóticos de segunda geração deve ser estimu- tal e cognitiva. não se pôde con- e de doença cerebrovascular. Além disso. Além disso. bem como a faixa etária do paciente. pendência de álcool. levantada. O uso de benzodiazepínicos deve ser bém se associou a melhora da cognição e avaliado com cuidado. em estudos ran. melhora clínica dos laterais relacionados. minados. < 0. O uso de antipsi- cos demonstraram melhora comportamen. As revisões sistemáticas que analisaram as abordagens não farma- cológicas apontaram efeitos positivos sobre CONDUTA INICIAL NAS ALTERAÇÕES alterações comportamentais e ausência de RESISTENTES AO TRATAMENTO efeitos adversos.04- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 0. Terapia ocupacional tam. dos inconclusivos. a Acade- mia Brasileira de Neurologia (ABN). alguns fatores indicou o uso de intervenções educacionais. redução do estresse dos cuida. como interações entre atividades de fisioterapia e exercícios físi. pelo fato de a metanálise ter tos adversos importantes. p = 0. uso da medicação e os principais efeitos co- domizados controlados. A agitação psicomo- do comportamento. genia. promovendo-se.48. lado.34. sem risco de iatro- As estratégias educacionais e compor.87. z = 4. sistentes na demência. fármacos e intoxicação. p tratamento ainda não foi definida. ao metabolismo enzimático. com o início do tamentais apresentaram. com efeitos sobre a tora pode estar relacionada a abstinência e qualidade de vida dos pacientes. O número de fármacos em uso. IC 95% = 0. No entanto. Atividades uso irregular da medicação. com- e Arasaratham22 confirmou os benefícios de portamento compulsivo. mam indicar possíveis fatores relacionados associaram-se a melhora mantida de de.) ção de depressão na demência. No entanto. de confusão devem ser criteriosamente exa- estratégias terapêuticas de fisioterapia. manho de efeito = 0. clínicos mais favoráveis.15. demonstraram benefícios limitados ou efei. intervalo de con- sas escalas para a avaliação de resposta ao fiança [IC] de 95% = 0. A história médica. principalmen- pressão e agitação.01). desfechos rapia ocupacional e musicoterapia. NARDI E QUEVEDO (orgs. deve ser novamente pacientes.26. apresentaram efeitos na redução da sobrecarga do cuidador (ta- manho de efeito = 0. Estudos que utilizaram te no sistema P450. O mesmo artigo indicou que estratégias não farmacológicas Os ensaios clínicos que avaliaram o uso de que incluíram os cuidadores foram mais efi- medicamentos para o manejo de sintomas cazes na redução dos sintomas do que aque- neuropsiquiátricos resistentes da demência las que atuaram apenas sobre os pacientes. como morar sozi- Uma metanálise conduzida por Brodaty nho. Por esse motivo. assim.76. resultados no manejo do quadro. em suas Diante das alterações comportamentais re- recomendações para o tratamento dos sin. costu- dução do uso de medicamentos. tomas neuropsiquiátricos da demência (ta- a magnitude da mudança da pontuação nes. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 229 cognitivo e apresentar situação de fragilida- teração comportamental resistente as se- de – como estar restrito ao leito e possuir guintes condutas: 1) iniciar-se sempre o tra- déficit motor, visual ou auditivo. tamento com anticolinesterásicos; 2) trata- Outro fator de grande importância an- rem-se os sintomas do humor (ansiedade, tes de considerar a mudança de dose ou a depressão) e a agitação inicialmente com troca de medicação é a investigação de cau- uma classe de agente (inibidores da recap- sas comuns de confusão mental aguda, con- tação de serotonina, trazodona ou estabili- dição conhecida como delirium. Algumas zadores do humor, como carbamazepina, alterações clínicas devem ser excluídas, co- ácido valproico, gabapentina); 3) combina- mo infeções urinárias ou respiratórias; rem-se classes diferentes de psicofármacos doenças cardiológicas (angina, infarto agudo (citados no Item 2) somente se a monotera- do miocárdio); evento cerebrovascular; pia tiver se mostrado ineficaz; 4) utiliza- anemia; diabetes recém-diagnosticada ou rem-se antipsicóticos somente se as altera- exacerbada; condições endócrinas, como hi- ções do humor e a agitação não tiverem sido potireoidismo; piora da doença pulmonar controladas com os itens anteriores; 5) utili- obstrutiva crônica; uso de cateter vesical; zarem-se, preferencialmente, os antipsicó- constipação; distensão abdominal ou vesi- ticos atípicos, como olanzapina, aripiprazol cal; hiponatremia; desidratação; e outras e quetiapina. causas de confusão mental menos comuns, que são dor por osteoartrite, uso de corti- coides e dor não complicada. A Tabela 14.6 ANTIPSICÓTICOS resume as principais condições clínicas a O estudo CATIE-AD avaliou 421 indivíduos serem consideradas. com sintomas psicóticos e agitação e con- cluiu que os antipsicóticos atípicos foram efetivos no manejo de raiva, agressividade TRATAMENTO FARMACOLÓGICO e sintomas paranoides, embora não tenham modificado a necessidade de cuidados, a Uma das principais limitações para o uso funcionalidade e a qualidade de vida dos racional de psicofármacos nas alterações enfermos. comportamentais resistentes nas demên- A Academia Brasileira de Neurologia24 cias é a carência de estudos duplo-cegos na incluiu em sua recomendação mais recente população idosa, principalmente quanto ao o uso de antipsicóticos para o tratamento manejo de antipsicóticos e antidepressivos. dos sintomas psicóticos em pacientes com O uso de medicação tem sido indicado e esti- DA moderada a grave e para agitação/agres- mulado por consensos de sociedades médi- sividade, sobretudo quando as estratégias cas. No Brasil, embora haja resolução da não farmacológicas se mostraram inefica- Agência Nacional de Vigilância Sanitária zes. Os antipsicóticos atípicos devem ser a (ANVISA) que orienta o uso de algumas primeira escolha dessa classe de medica- substâncias, certos fármacos são comercia- mentos, empregados em doses baixas. lizados sem obrigação de controle labora- Mesmo havendo uma tendência em uti- torial. Nos Estados Unidos, a prescrição tem lizar antipsicóticos no tratamento sintomá- sido fiscalizada ativamente, com a edição tico das demências, poucos estudos de- de recomendações formais (blackboxes) ou monstraram benefícios do uso de antipsi- boletins que contraindicam e desestimulam cóticos por períodos superiores a 12 sema- o uso de fármacos em condições específicas. nas. Estudos associaram o uso de antipsi- Recomendações internacionais23 suge- cóticos a aumento na mortalidade, no risco rem como abordagem geral dos casos de al- de acidentes cerebrovasculares e na piora 230 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) TABELA 14.6
CONDIÇÕES CLÍNICAS COMUMENTE ASSOCIADAS A ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS ALTERAÇÃO CLÍNICA MANIFESTAÇÃO NEUROPSIQUIÁTRICA MANEJO Cansaço recorrente Desânimo, redução do interesse Investigar anemias, doença tireoidiana, descartar depressão, descartar efeito medicamentoso. Sedação Hipersonia, isolamento social, Listar medicação em uso; descartar apatia intoxicação medicamentosa ou abstinência. Taquipneia ou Inquietação, ansiedade, insônia Investigar infecção ou doença pulmonar bradipneia crônica; cardiopatias. Hipertensão ou Oscilação do nível de consciência, Investigar taquicardia ou bradicardia, hipotensão agitação bloqueio atrioventricular, reavaliar medicação em uso. Distúrbio Oscilação do nível de consciência, Hidratação; correção de distúrbio de hidreletrolítico apatia, isolamento sódio, potássio. Constipação Agitação psicomotora ou apatia, Avaliar dieta, ritmo de evacuação e ansiedade existência de fecaloma. Distensão abdominal Agitação psicomotora ou apatia, Uso de medicação, condições ansiedade predisponentes (pacientes acamados), dieta. Retenção urinária Oscilação do nível de consciência, Avaliar doença renal ou da próstata, agitação psicomotora, insônia bexiga neurogênica (diabetes), uso de medicação anticolinérgica. Hipotireoidismo, Depressão, apatia, cansaço fácil, Investigar função tireoidiana e doenças mixedema alteração da concentração autoimunes. Hipoglicemia Alteração do nível de consciência, Reavaliar medicação hipoglicemiante agitação, insônia e perfil glicêmico. do parkinsonismo e dos sintomas cogniti- efeitos parecem não diferir entre antipsi- vos. Uma recomendação da agência ameri- cóticos típicos e atípicos, de modo que am- cana de controle de fármacos (FDA) vem há bos devem ser empregados com cautela. alguns anos relacionando os antipsicóticos O uso da clozapina demonstrou evidên- atípicos – entre eles, olanzapina, risperido- cia de melhora da agitação na doença de na e aripiprazol – a eventos cardiovascula- Parkinson refratária a outros agentes; en- res e pneumonia. Há, ainda, uma grande tretanto, o risco de eventos hematológicos, discussão na literatura sobre as vantagens o potencial elevado de sedação e o risco de do uso de atípicos em favor dos antipsicó- diabetes e dislipidemia25 têm sido aponta- ticos convencionais, como o haloperidol. As dos como eventos desfavoráveis ao uso des- evidências até o momento indicam que os se agente em indivíduos com demência. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 231 ANTIDEPRESSIVOS colinesterásicos em suas recomendações Uma revisão da Cochrane e uma metanálise para o manejo de alterações comportamen- analisaram dados de estudos acerca da efi- tais na demência. cácia de antidepressivos para o tratamento de depressão na demência e constataram não haver evidências conclusivas que MEMANTINA apoiem o uso dos fármacos nesses quadros. Uma revisão sistemática avaliou os efeitos No entanto, um estudo que avaliou o efeito da memantina sobre sintomas comporta- da retirada de inibidores seletivos da re- mentais de pacientes com DA leve a mode- captação de serotonina em idosos com de- rada e evidenciou melhora discreta no INP. mência que utilizavam a medicação por, Há pouca evidência que suporte seu uso pa- pelo menos, três meses apontou aumento ra alterações comportamentais resistentes dos sintomas depressivos, medidos pela Es- nas demências. cala de Cornell, após 25 semanas sem uso de antidepressivos. Segundo as recomenda- ções da Associação Brasileira de Neurologia ANTICONVULSIVANTES (ABN),26 em 2011, a experiência clínica indi- A efetividade dos estabilizadores do humor ca que o uso de inibidores seletivos da re- no controle das alterações comportamen- captação de serotonina apresenta poucos tais foi sugerida por alguns estudos de série efeitos colaterais e boa resposta clínica. de casos.28 Um problema comum desse gru- Quanto ao efeito desses medicamentos po de medicamentos é a sedação. O risco sobre a agitação, os resultados são confli- de eventos adversos mais graves, como far- tantes na literatura. Três estudos não apon- macodermia ou intoxicação, embora co- taram benefícios da sertralina sobre o qua- mum, deve ser monitorado, principalmente dro, ao passo que Finkel e colaboradores27 no contexto da polifarmácia. observaram melhora nos itens disforia, irri- Estudos controlados que avaliaram os tabilidade, ansiedade e agitação/agressivi- efeitos de anticonvulsivantes mostraram dade do Inventário Neuropsiquiátrico (INP) resultados inconclusivos,29,30 de modo que em idosos com DA moderada. não há evidências suficientes para se reco- mendar o uso dessa classe de medicamentos para sintomas neuropsiquiátricos na de- ANTICOLINESTERÁSICOS mência.25 O emprego de antidepressivos Os anticolinesterásicos podem ser benéficos tem sido sugerido como uma alternativa para sintomas comportamentais leves, po- mais segura do que os antipsicóticos, em rém existem poucas evidências disponíveis especial a longo prazo.31 quanto à efetividade em alterações compor- tamentais resistentes. Uma metanálise identificou melhora em 1,75 pontos no INP BENZODIAZEPÍNICOS com o uso de anticolinesterásicos (IC 95%, O uso de benzodiazepínicos pode ser benéfi- 0,87-2,57 pontos). Outro estudo registrou co para o tratamento de quadros ansiosos melhora nos subitens do INP: depressão/ agudos com poucos sintomas de agitação e disforia, ansiedade e apatia. A ABN reco- para sedação antes de procedimentos médi- menda o uso de anticolinesterásicos no ma- cos e odontológicos. Atenção deve ser dada nejo de sintomas neuropsiquiátricos da DA, à possibilidade de quedas, confusão mental, devendo-se sempre chegar à dose terapêuti- comprometimento de memória, complica- ca. O mesmo não foi observado em relação ções respiratórias e desinibição paradoxal. à EFNS e à ENS, que não incluíram os anti- Agentes que não possuem metabólitos ati- 232 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) vos, como lorazepam e oxazepam, devem eficaz entre pacientes idosos do que entre ter preferência em relação àqueles de longa jovens, sobretudo em se tratando de ECT meia-vida. bilateral. Poucas evidências existem para o emprego da ECT em outras condições, co- mo sintomas psicóticos, agitação e mania OUTROS FÁRMACOS UTILIZADOS em idosos. Um estudo realizado pelo depar- EM CASOS RESISTENTES tamento de Psiquiatria da Harvard Medical Alguns estudos mostraram efetividade do School, que incluiu 16 pacientes agitados metilfenidato no tratamento do comporta- com demência, com diagnóstico variado mento impulsivo e de exposição ao risco, (DA, DFT e DV), demonstrou melhora clínica sobretudo na demência frontotemporal. significativa, com poucos efeitos adversos Além disso, o metilfenidato tem mostrado cognitivos, em 15 casos com o uso da ECT.36 boa resposta no tratamento da apatia32 e co- mo coterapia na depressão. Outros agentes utilizados no tratamento de apatia incluem ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA a bupropiona33 e a amantadina.34 Além do TRANSCRANIANA uso como antidepressivo, a trazodona tem mostrado eficácia no tratamento das altera- Um estudo que examinou os efeitos de cinco ções do sono e no controle da agitação, de sessões de estimulação magnética transcra- forma mais específica na demência fronto- niana (20 Hz por dois segundos, 20 séries) temporal. em idosos com depressão maior demons- trou ausência de diferenças na Escala de Ha- milton antes e depois do tratamento. A pre- ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) sença de atrofia cortical frontal foi a hi- pótese para explicar a ausência de resposta A ECT tem sido uma das principais alterna- terapêutica. A fim de solucionar essa ques- tivas ao tratamento das alterações compor- tão, o estudo de Nahas e colaboradores37 uti- tamentais resistentes a fármacos. Ainda lizou maior intensidade de estímulo, de mo- que os mecanismos biológicos subjacentes do a compensar a atrofia cortical. Foram a sua ação não sejam inteiramente com- selecionados 18 idosos deprimidos, os quais preendidos, a ECT parece envolver a inibi- se submeteram a 15 sessões de estimulação ção de circuitos glutamatérgicos,35 noradre- magnética transcraniana por três semanas. nérgicos e dopaminérgicos.36 Após esse período, 27% apresentaram me- Diversos estudos com séries de casos lhora clínica significativa. Os estudos que demonstraram a efetividade da ECT na me- demonstraram resultados benéficos em ido- lhora da agressividade e de sintomas psicó- sos deprimidos utilizaram amostras peque- ticos em pacientes demenciados.35,36 nas e sem alterações cognitivas. Estudos Dados da literatura sugerem que essa que utilizem o método em pacientes com de- técnica seja a mais efetiva, além de ser rela- mência são necessários para se avaliar sua tivamente segura, nos casos de depressão eficácia nos sintomas neuropsiquiátricos. na demência, sendo tal indicação a mais co- mum desse tipo de tratamento na faixa etá- ria. Uma revisão sistemática analisou 121 CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAIS SOBRE estudos sobre ECT na depressão geriátrica, O TRATAMENTO EM CASOS RESISTENTES e nenhum deles apresentou resultados ne- gativos em relação à eficácia do tratamento. O uso de terapêuticas off-label nas altera- Estudos indicaram que a ECT pode ser mais ções comportamentais da demência é uma TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 233 FIGURA 14.1
AVALIAÇÃO E MANEJO DAS ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS NA DEMÊNCIA. prática comum, porém não isenta de risco paciente ou de seu representante legal sobre legal. Recomenda-se, como regra, o registro o uso off-label da terapêutica; c) esclareci- adequado em prontuário da indicação de mento ao paciente ou a seu representante uma terapêutica não oficialmente aprova- sobre o aumento do risco de eventos adver- da, incluindo-se os seguintes itens, segundo sos, incluindo-se morte, no caso do uso de recomendação da literatura:38 a) o registro antipsicóticos; d) esclarecimento sobre cus- de tentativas prévias malsucedidas de tra- to-benefício das condutas adotadas, com tamento; b) notificação e consentimento do vistas ao alívio do paciente. 234 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) SÍNTESE E CONCLUSÕES
O tratamento dos quadros demenciais abrange o manejo do declínio cognitivo e dos sinto- mas neuropsiquiátricos (comportamentais). Estudos sugeriram que mais da metade dos pacientes com demência apresenta pelo menos dois sintomas comportamentais. Uma avalia- ção cuidadosa dos fármacos utilizados e do sistema enzimático envolvido em seu metabolis- mo é necessária para evitar interações medicamentosas e intoxicação.
Estratégias não farmacológicas, como intervenções educacionais, estratégias de fisioterapia, terapia ocupacional e musicoterapia, devem ser indicadas, tendo demonstrado efeitos benéfi- cos sobre sintomas cognitivos e comportamentais. Estratégias terapêuticas que incluíram os cuidadores apresentaram maiores tamanhos de efeito que intervenções focadas apenas nos pacientes.
Poucos estudos duplos-cegos avaliaram os efeitos de antidepressivos e antipsicóticos na população idosa. O uso dessas medicações tem se baseado em consensos de sociedades médicas.
Embora os antipsicóticos atípicos tenham sido associados a aumento na mortalidade, no risco de acidente vascular cerebral (AVC), na piora do parkinsonismo e nos sintomas cognitivos, seu emprego demonstrou benefícios no manejo de sintomas psicóticos e para agitação/ agressividade em pacientes com doença de Alzheimer moderada a grave.
Estudos que revisaram os efeitos de antidepressivos para o tratamento de depressão na demência apresentaram resultados inconclusivos. Um recente consenso de especialistas, porém, recomendou o uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), baseando-se em experiência clínica favorável sobre quadros depressivos em idosos. O impacto de antidepressivos sobre outros sintomas neuropsiquiátricos da demência apresentou resulta- dos controversos na literatura.
Anticolinesterásicos e memantina parecem apresentar efeitos benéficos sobre sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com demência, enquanto estudos com anticonvulsivantes apresentaram resultados inconclusivos. Benzodiazepínicos demonstraram eficácia no controle de sintomas de ansiedade, porém, em função do risco de efeitos adversos, os agentes que não possuem metabólitos ativos devem ser a primeira opção entre os fármacos desse grupo.
Dados da literatura sugeriram que a eletroconvulsoterapia (ECT) é efetiva e segura nos casos de depressão na demência. Poucas evidências existem para o emprego de ECT em outras condições, como sintomas psicóticos, agitação e mania em idosos.
Estudos utilizando estimulação magnética transcraniana em idosos deprimidos apresenta- ram resultados inconclusivos. Pesquisas adicionais, incluindo-se amostra de pacientes com demência, ainda são necessárias para avaliar a utilidade do método nesses pacientes.
Outros fatores associados à faixa etária idosa, além da demência, podem estar associados a alterações cognitivas e/ou comportamentais de difícil manejo, como a presença de delirium devido a condições médicas gerais, quadros dolorosos, uso abusivo de álcool e outras drogas, baixo suporte social e déficits sensoriais. Bird TD. 5th ed. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under 22.42(9):2672-713. International Workshop. 1998. et al.9(1):63-75. due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the Dement Geriatr Cogn Disord. Feldman H. London: Alzheimer’s Disease International. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare 9. 2009. Brain. McKhann G. Winblad B. et al. Chui HC. consortium. Greenberg 17. 2006. Brayne C. Meta-analysis of the auspices of Department of Health and Human nonpharmacological interventions for neuropsychiatric Services Task Force on Alzheimer’s Disease. 2011. Hutton M. 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Finkel SI. carbamazepine for agitation and aggression in dementia. 6 Mesmo em suas apresentações sub- talizados com mais frequência. depressão menor. DEPRESSÃO GERIÁTRICA RESISTENTE AO TRATAMENTO Breno Satler Diniz 15 Os quadros depressivos são muito comuns EPIDEMIOLOGIA na população geriátrica. uma grande parcela dos idosos apre- cia natural do envelhecimento. de tal for. A depressão em idosos pode acarretar tra que a prevalência de sintomas depres- declínio cognitivo e funcional.. de- maior morbidade e mortalidade. A depressão não é uma consequên. maior risco de apresentarem um episódio tuais. apesar de sua importância clínica. Estudos epidemiológicos recentes indicam derável proporção de casos que não são que a prevalência de depressão maior em identificados pelos profissionais de saúde idosos é de cerca de 5% da população geral. esses quadros estão associa- o tratamento ser efetivo nesses pacientes. e os pacientes possuem pressão é refratária aos tratamentos habi. Porém. frimento e à deterioração da qualidade de Uma revisão sistemática da literatura mos- vida.7 aspectos para o diagnóstico. serão abordados os depressivo maior no acompanhamento.5 mental. existe uma consi.1-4 Apesar de sindrômicas. preenche critérios para depressão maior. o tratamento Vários fatores de risco para o desenvol- e os quadros resistentes ao tratamento da vimento de quadros depressivos em idosos depressão em idosos. e sim um senta sintomatologia depressiva que não transtorno psíquico associado a intenso so. além de sivos clinicamente significativos (i. e. são descritos e englobam diversas áreas do . e déficits cognitivos. ma que idosos deprimidos utilizam-se mais distimia) pode afetar até 38% da população dos recursos de saúde em geral e são hospi. pressão subsindrômica. Neste capítulo. Porém. dos a maior grau de incapacidade funcional uma parcela considerável de idosos com de. idosa. ) funcionamento biopsicossocial do indiví. cóticos nos pacientes deprimidos idosos tipada do que nos indivíduos jovens. limitações diagnósticas. pode-se observar a as- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS sociação de múltiplas queixas somáticas nesse paciente. Apesar dessas duo. AVALIAÇÃO tes (p. Muitas vezes. A síndrome de Cottard dor crônica.8 dolorosos inespecíficos. grave e incurável. diferente da dos pacientes jovens. sem a presença de condições A apresentação dos quadros depressivos nos clínicas que as justifiquem. NARDI E QUEVEDO (orgs. alterações do sono e do apetite) (delírio niilista associado a negação de ór- em relação aos sintomas psíquicos (p. Se dividir.. diminuição da produtivida. também é muito frequente. podendo. o idoso tende a apresentar maior rios e os de que seja portador de uma doença quantidade de sintomas somáticos (p. queixas somáticas devem ser avaliadas com nóstico clínico da depressão nesse grupo po. eventos vitais (como luto e separação). tornando o diag.. o acúmulo comotricidade. Os sintomas psi- idosos é mais heterogênea e menos estereo. nóstico dos quadros depressivos nos pacien- mudança de função dentro da família). ex. menor rede de su.238 CARVALHO. demonstrando-se menor influência nuição do apetite e perda de peso. destacam-se diminuição familiar de depressão em relação a adultos da energia. tes mais jovens.. Delírios mos. Dessa maneira. as depressivo deve ser alvo de uma avaliação classificações diagnósticas atuais não são clínica e psiquiátrica detalhada. se caracterizam por perda de prazer e de gas com ação central são fatores de risco interesse por atividades habituais que antes para o desenvolvimento de quadros depres. de culpa e de ruína são menos frequentes. desconforto abdominal e ton- turas. O paciente idoso que apresenta um quadro la heterogeneidade do quadro clínico. Entre os sintomas somá- riátrica. psíquicos são mais relevantes na definição diagnóstica das síndromes depressivas.. porém. os sintomas tes com sintomatologia psicótica. Isolamento social. os sintomas de. predominar a apresentação do quadro senvolvimento. ex. Sintomas melancólicos são comuns nos maior incidência de doenças clínicas e do pacientes idosos com depressão maior. sintomas de fatores genéticos em sua etiopatogenia. do paciente idoso. piora matinal dos sintomas é suficiente para se promover o surgimento depressivos e alterações marcantes da psi- dos quadros depressivos. ex. de modo arbitrário. Eles sistema nervoso central (SNC) e uso de dro. além da dificuldade diagnóstica imposta pe. inclu- ciente geriátrico mais suscetível ao seu de. Naqueles com depressão ge. o que também são frequentes.9 Entretanto. de acordo com os sistemas diagnósticos vigen. alterações do ciclo sono-vigília. mudança de função social e nósticos para as síndromes depressivas nos familiar (p. os critérios diag- porte social. as desses quadros no idoso. anedonia). dimi- jovens. A presença de cada fator isolado não da iniciativa. declínio do status social.9 A sintomatologia somática e a interação desses fatores tornam o pa. a te- torna seu diagnóstico e sua sistematização mática das ideações delirantes costuma ser mais difíceis na prática clínica. há menor associação com história ticos mais comuns. Entretanto. pulacional ainda mais difícil. idosos são os mesmos utilizados para o diag- de e aposentadoria. diminuição sivos. cuidado para se descartarem comorbidades . DSM-5 e CID-10). gãos) é particularmente comum nos pacien- tristeza. eram consideradas prazerosas. fatigabilidade excessiva. pressivos entre manifestações psíquicas ou sendo mais comuns os delírios persecutó- somáticas. Devido à adequadas para auxiliar na identificação elevada associação com doenças físicas. sive. ex. O Qua- No tratamento medicamentoso dos trans. favorecer a ocorrência de lha para o tratamento desses pacientes. iatrogenias e. de acordo com as diferentes classes medicamentosas. ocorrem quadros depressivos em idosos. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTs) do na vigência de comorbidades clínicas e E INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE psiquiátricas e da (muitas vezes inevitável) (IMAOs) polifarmácia. devido a sua sociada a aumento da porcentagem de gor- maior sensibilidade para avaliar lesões de dura corporal e diminuição das funções he- substância branca periventricular e profun. Nos pacientes com depressão de início neurônios. diminuição significati- dente vascular cerebral). Entre as alterações farmaco- solicitados quando se suspeitar de condi. macocinética e a farmacodinâmica dos me- tologia. revisa-se o uso dos antidepres- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO sivos nessa população. va do volume de distribuição de drogas. Apesar de alterações fisiológicas que modificam a far.. doxais nas doses habituais dos antidepres- rão informações significativas para a elu. o perfil farmacocinético e os efeitos néticas e farmacodinâmicas associadas ao colaterais. cinéticas observadas.2 mostra os principais antidepressi- tornos depressivos em idosos. tual. envelhecimento. Os exames comple. Exames de neuroimagem devem ser dicamentos. e a titu- subsidiárias para pacientes idosos e sua in. A avalia. ocorre diminuição da ções neurológicas comórbidas (p. nesses pacientes. os Esses fatores podem comprometer o suces. absorção intestinal. determi. dro 15. Antes da introdução dos inibidores seletivos te o risco de interações medicamentosas. serotonina e dopamina. contudo. para que se diminua o risco de efeitos colaterais intoleráveis e se permita um mo- nitoramento mais adequado da resposta te- TRATAMENTO rapêutica. a função dos receptores pré e pós-sinápticos ção neuropsicológica pode auxiliar no diag. elevando-se substancialmen. serem. aci. desses sistemas. ex. O Quadro 15. as- sonância magnética de crânio. ADTs eram considerados as drogas de esco- so terapêutico. esses exames também devem ser so. menor eficácia terapêutica em relação a in- cioso do paciente. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 239 clínicas que possam justificar tal sintoma. Portanto. pática e renal. especialmente res. alterações em sistemas de neu- tardio. Essa situação favorece a ocorrência de efeitos adversos e complica- ções do tratamento antidepressivo. sivos. assim como dade com doença cerebrovascular.11 A seguir. Diminuição no número de da. em última análise. como acetilcolina.10 Essas alterações fisiológicas pre- mentares devem ser solicitados de acordo dispõem a maior risco de efeitos colaterais. dopa- licitados. eficazes quando usados em . com suspeitas clínicas após o exame minu. para não submetê-lo a divíduos mais jovens e efeitos clínicos para- procedimentos desnecessários que não tra. sa. o clínico deve vos disponíveis atualmente.1 te iniciar a medicação com a metade da dose mostra sugestões de exames e avaliações inicial preconizada para adultos. sobretu. usados na terapêutica farmacológica dos No envelhecimento normal. em geral. os ADTs ainda são amplamente nar pior prognóstico. rotransmissores. em função da elevada comorbi. a dose habi- ter em mente as modificações farmacoci. cientes. da recaptação de serotonina (ISRSs). é pruden- cidação diagnóstica do caso. podem provocar alterações nóstico diferencial de quadros demenciais farmacodinâmicas significativas nesses pa- e quadros depressivos. mina. lação da dose deve ser mais lenta e cuidado- dicação principal. devem ser usadas com precaução nos dade dos ADTs se relacionam ao efeito dessas idosos.) QUADRO 15. das. • Parâmetro cognitivo baseline em pacientes deprimidos sob maior risco de evoluir para quadros demenciais. como – Tomografia computadorizada tumores do sistema nervoso central (SNC). como consequência. em especial arritmias e blo- sido satisfatória. Os ADTs estão particularmente indi. essas drogas O perfil de efeitos colaterais e a toxici. – identificação de outras lesões cerebrovasculares. – Ressonância magnética • Avaliação estrutural do SNC: profunda e periventricular – identificação de hiperintensidades na substância branca. seu perfil de efei. por exemplo.240 CARVALHO. atrofia cortical generalizada. o risco de hipotensão postural (ação α1- tos colaterais e o risco de toxicidade cardio. dentes de cardiopatias.1
EXAMES SUBSIDIÁRIOS NA PROPEDÊUTICA DOS QUADROS DEPRESSIVOS E SUAS INDICAÇÕES EXAME INDICAÇÃO • Exames laboratoriais: • Identificar comorbidades clínicas. queios na condução cardíaca. como infartos. a noradrenérgico. adrenérgico e muscarínico. sivos uma opção menos vantajosa para os os ADTs podem também provocar efeitos idosos. (TSH). T3. NARDI E QUEVEDO (orgs. é particularmente importante do ao menor risco de hipotensão e ao perfil . de que- vascular tornam essa classe de antidepres. Além disso. dose e tempo adequados. sobretudo em pacientes com antece- medicações sobre os sistemas colinérgico. Devido ao risco de toxicidade car- de outras classes antidepressivas não tenha diovascular. • Exames de neuroimagem: • Identificação de comorbidades neurológicas. T4 total e T4 livre • Identificar quadros clínicos que podem alterar a – Ionograma farmacocinética dos antidepressivos. Entre os ADTs. como hipotireoidismo. por exemplo. – identificação de lesões sugestivas de outros quadros demenciais. – Função renal – Glicemia de jejum – Colesterol total e frações – Velocidade de hemossedimentação (VHS) • Eletrocardiograma • Avaliar a eletrofisiologia cardíaca (antidepressivos tricíclicos podem causar distúrbios de condução cardíaca). • Avaliação neuropsicológica • Diagnóstico diferencial entre síndromes demenciais iniciais e quadros depressivos. adversos sobre a cognição. -adrenérgica) e. devi- Nos idosos. pela ação anticolinérgica. – Hemograma completo • Identificar quadros clínicos que podem causar quadros – Hormônio estimulador da tireoide depressivos. nortriptilina constitui a melhor opção. – Função hepática insuficiência hepática. principalmente cados para pacientes com depressões graves em pacientes portadores de quadros de- e para aqueles em que a resposta a drogas menciais. 2
PRINCIPAIS ANTIDEPRESSIVOS USADOS NA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA DEPRESSÃO CLASSE DROGA DOSE FARMACOCI.5-250 5-30 h • Retenção urinária ideação • Sedação suicida Amitriptilina 12.5-225 4-10 h • Efeitos sexuais • Seguros em recaptação de negativos overdose serotonina e • Intolerância • Uso cauteloso noradrenalina gástrica em hipertensos • Elevação da PA diastólica (dose- -dependente) Duloxetina 15-60 12 h • Intolerância • Risco de gastrintestinal síndrome de • Tonturas e descontinuação vertigens com interrupção • Boca seca abrupta
.5-250 5-45 h • Déficit cognitivo • Evitar em • Hipotensão pacientes com postural doença • Alteração da cardíaca condução cardíaca descompensada • Aumento de peso Inibidores Sertralina 25-200 24-36 h • Náusea e vômitos • Seguros em seletivos da • Intolerância overdose recaptação de Citalopram 5-40 36 h gástrica • Risco de serotonina • Diminuição de síndrome Escitalopram 5-20 30-50 h libido e da serotoninérgica potência sexual • Risco de Fluoxetina 10-80 48-72 h • Inquietude síndrome de (norfluoxe.• SIADH retirada tina: 21 a • Insônia (paroxetina) 60 dias) • Risco de interação Paroxetina 5-60 24 h medicamentosa (fluoxetina. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 241 QUADRO 15. paroxetina) • Seguros em pacientes com doenças cardiovasculares Inibidores da Venlafaxina 37.EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES (mg) NÉTICA (T1/2) Antidepressivos Nortriptilina 25-150 20-50 h • Boca seca • Tóxicos em tricíclicos • Constipação overdose Clomipramina 10-250 15-60 h intestinal • Risco em • Visão borrada paciente com Imipramina 12. ) QUADRO 15. FC.2
PRINCIPAIS ANTIDEPRESSIVOS USADOS NA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA DEPRESSÃO (continuação) CLASSE DROGA DOSE FARMACOCI. pressão arterial. IMAO.242 CARVALHO.EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES (mg) NÉTICA (T1/2) • Fadiga • Risco de • Sonolência aumento da FC e da PA (< venlafaxina) Inibidores da Bupropiona 100-400 21 h • Diminuição do • Uso cauteloso recaptação de limiar convulsivo em pacientes dopamina e • Insônia com história de noradrenalina • Agitação crise convulsiva/ epilepsia • Ausência de efeito sexual negativo Outros Mirtazapina 5-45 20-40 h • Sonolência • Risco raro de antidepressivos • Ganho de peso neutropenia e • Constipação agranulocitose • Boca seca Trazodona 50-300 3-9h • Sonolência • Ausência de • Cefaleia efeitos sexuais • Boca seca negativos significativos • Bem indicada para pacientes com transtorno do sono associado Tranilcipromina 10-40 • Crise hipertensiva • Necessidade de • Hipotensão restrição ortostática dietética • Síndrome • Necessidade de serotoninérgica ao menos 30 • Insônia dias de wash-out de ISRS quando troca para IMAO • IMAO + ISRS: risco muito aumentado de crise hipertensiva • Risco de síndrome de descontinuação após interrupção abrupta T1/2. inibidor seletivo da recaptação de serotonina. PA. . síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético. tempo de meia-vida. NARDI E QUEVEDO (orgs. ISRS. inibidor da monoaminoxidase. SiADH. frequência cardíaca. porém. Os efeitos colaterais mais comuns são hi. tomas melancólicos proeminentes associa- Essas propriedades são muito importantes. A venlafaxina pode sos. queio dos autorreceptores pré-sinápticos mo P450 hepático (principalmente. e à menor ocorrência de efeitos cola. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 243 mais seguro quanto à toxicidade cardiovas. com bom perfil de tolerabilidade e de depressões resistentes e quadros com efeitos colaterais. requerendo restri.12 OUTROS ANTIDEPRESSIVOS Os ISRSs têm metabolismo predomi. tinal (diarreia e náusea)... polifarmácia) e com reserva funcional gurança no tratamento antidepressivo do hepática diminuída. A mirtazapina é um antidepressivo cuja nantemente hepático e são. de forma mais específica a noradrenérgico e serotoninérgico concomi- fluoxetina e a paroxetina. em sua maioria. Porém. sintomas apáticos e queixas cog- INIBIDORES SELETIVOS DA nitivas. ação farmacológica se dá por meio do blo- potentes inibidores dos sistemas do citocro. constituem-se como primeira opção no tra- tamento da fase aguda e de manutenção dos episódios depressivos em idosos. e. em alguns casos. CYP450 α2-adrenérgicos que estimulam os sistemas 2D6 e 3C9/10). lafaxina e a duloxetina. mas somáticos proeminentes. sendo necessário o monitoramento mais serem mais seguros e mais bem tolerados. sa maneira. no tratamento dos quadros depressivos em mina. ex. geralmente em torno de 24 a 48 ho. Porém. Sua eficácia terapêutica é semelhan. dos a insônia e perda do apetite e emagreci- tendo-se em vista o potencial de interação mento. (i. os tantemente. escitalopram). classe apresenta sobre os ADTs são a ausên. Sua eficácia é comparável à ISRSs e seus metabólitos têm meia-vida dos ADTs e apresenta bom perfil de efeitos longa. ciente em uso de diversos medicamentos Os IMAOs podem ser utilizados com se. fluoxetina). As vantagens que essa como primeira opção nesses pacientes (p. sertralina. estando particu- ras.. devido ao seu melhor perfil de seguran. são inibidores menos potentes desse siste- mentosas e alimentares. pacientes com hipertensão arterial sistêmi- te à dos ADTs nesses pacientes. Porém. devendo ser usados na prática clínica. Os IMAOs estão indicados em casos idosos. Os IRSNs atualmente disponíveis são a ven- cia diurna. causar aumentos transitórios da pressão ar- ça. e esse efeito é dose-dependente. O representante dessa classe dis. Os efeitos colaterais mais Os ISRSs surgiram como importante opção comuns são alterações do trato gastrintes- terapêutica aos ADTs para os pacientes ido. . por ca. frequente da pressão arterial. o risco de interações medica. apresentam boa resposta com o uso RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRSs) dessa medicação. crises hipertensivas (nos SEROTONINA E NORADRENALINA casos de interação com tiramina ou outras (IRSNs) substâncias pressóricas). ex. colaterais e tolerabilidade. Os pacientes com sinto- sintomatologia atípica proeminente. alguns ISRSs idoso. ma de metabolização hepática e possuem ções dietéticas. citalopram. medicamentosa dessas drogas em um pa- cular. principal- mente queixas álgicas crônicas. Além disso. diminuição da energia. em especial sobre o aparelho cardiovas. terial. deve ser usada com cautela nos terais. cia de efeitos negativos sobre a condução cardíaca e menos efeitos anticolinérgicos. a meia-vida larmente indicada para pacientes com sin- pode chegar a 7 a 15 dias (p. insônia e sonolên. Des- cular. INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE potensão postural. São drogas eficazes ponível para uso no Brasil é a tranilcipro. limita o uso desses agentes meia-vida mais curta. principalmente. pos maiores de tratamento. no tratamento antidepressivo dos pacientes muitos pacientes se beneficiarão com tem- com insônia proeminente. Em uma metanálise. adultos jovens. são dos sintomas depressivos).3
FATORES PREDITORES DE MÁ RESPOSTA AO TRATAMENTO ANTIDEPRESSIVO EM em média). terapia antidepressiva. aumentado o risco de hipo. de episódios depressivos. Pode-se bidor da recaptação de dopamina e nora. • Sintomas psicóticos cientes idosos com episódios depressivos é . NARDI E QUEVEDO (orgs. com • Fatores psicossociais negativos menores taxas de resposta sustentada ao • Presença de lesões cerebrovasculares tratamento e maiores taxas de recorrências (hiperintensidades em substância branca. e os limites A trazodona é um antidepressivo ini. • Doença cerebral orgânica nóstico em longo prazo (seguimento maior • Doença física grave do que dois anos) foi um pouco pior. entre elas serão mais tênues em relação aos bidor da recaptação da serotonina/antago. sua nuação e fase de manutenção do tratamento eficácia é inferior à dos ISRSs e dos ADTs. o que limita seu uso na prática clíni. porém. O prog. assunto controverso na literatura. não possui efeitos negativos na te deve ser mantido com o esquema tera- esfera sexual e efeitos anticolinérgicos. • Depressão dupla O tempo ideal de tratamento dos pa. o pacien- ca. missão dos sintomas depressivos. em geral. É pêutico que promoveu a remissão do qua- indicada. cientes. remissão do quadro depressivo nesses pa- ção aos adultos jovens.15 Cole e Bellavance13 mostraram que a taxa de resposta ao tratamento do episódio de- pressivo em estudos de seguimento menor do que 24 meses variou de 25 a 68% (43. Possui alta afi. rência dos sintomas depressivos. Após a re- nentes. essas fases. infartos lacunares) • Gravidade da sintomatologia depressiva mática recente14 reforça esses dados. com taxas de recorrências entre IDOSOS 11 e 25% (15%. A ABORDAGEM DOS QUADROS DEPRESSIVOS estratégia de terapia de manutenção asso- RESISTENTES AO TRATAMENTO ciando-se tratamento farmacológico com psicoterapia parece ser mais eficaz do que Os quadros depressivos nos idosos não têm. dividir. em média) e doença cronifi- cada de 3 a 69% (22. em média). como adjuvante dro por. principalmente aqueles com história de episódios recorren- tes (três ou mais episódios depressivos). Uma revisão siste. fase de conti- dos aos demais antidepressivos. pelo menos. terão maior duração. pacientes. nistas de receptores 5-HT2. pior prognóstico em rela. Os • Cronicidade dos sintomas principais fatores preditores de pior prog- • História de episódios recorrentes (> 3 epi- nóstico nesses indivíduos são mostrados no sódios prévios) Quadro 15.7%. Outro ponto importante é a constante nidade por receptores α1-adrenérgico e his.3. efeitos colaterais associa.5%. seis meses. QUADRO 15. esquematicamente.) A bupropiona é um antidepressivo ini. o tempo de tra- drenalina. Porém. Devido às particularidades sendo uma opção para potencialização da inerentes à depressão no idoso. Apresenta boa tolerabilidade e tamento antidepressivo em três fases dis- não provoca alterações na esfera sexual e tintas: fase aguda (objetivo: resposta/remis- no ganho de peso. Porém. antidepressivo. revisão das metas e dos objetivos junto aos taminérgicos. cada estratégia isolada na manutenção da necessariamente.244 CARVALHO. devido à elevada taxa de recor- tensão postural e efeitos sedativos proemi. por tempo e dose sintomas psicóticos.18 Apesar de sua importância. ser reservada para casos especiais. sabidamente efetivos.19 Além ANTIDEPRESSIVO disso. com benefícios margi- vos. Uma metanálise recente demonstrou que a ECT foi mais eficaz do que os antidepressi- vos ISRSs e ADTs para promover a remissão POTENCIALIZAÇÃO DO TRATAMENTO dos sintomas depressivos em idosos. sintomas psicóticos e déficits cogniti. resposta terapêutica após duas tentativas Portanto. No entanto. de classes far. contudo. em relação a adultos jovens. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 245 A resistência ao tratamento antidepres. o preconceito contra o ou mais antidepressivos. 6) preferência do pacien- e aripiprazol. do resultado. ou a potenciali. Antipsicóticos 3) refratariedade ao uso de antidepressivos.17 nais nesses pacientes. As principais indicações de ECT no tra- mento antidepressivo com o carbonato de tamento da depressão nos idosos são: 1) ne- lítio (concentração sérica entre 0.13. e o manejo adequado desses qua. em 2) história de boa resposta anterior a ECT. há poucos ensaios clínicos que avaliaram diferentes estratégias de tratamento para a depressão ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) resistente no idoso. faxina foram avaliadas em estudos abertos res). Além dros é um grande desafio. estudos abertos e não controlados. e não controlados. as evi- sivo em idosos é muito comum na prática dências do uso dessa medicação advêm de clínica. alterações do sistema ner.16. exemplo. Os principais fatores Associações de antidepressivos são co- de risco relacionados a refratariedade ao muns na prática clínica. com evidências de leve bene. mostrou que a potencialização do trata. A associação entre ISRSs e bupropiona bidades clínicas. por pressivos de primeira linha. procedimento e o receio em relação aos efei- zação do efeito antidepressivo por outra tos colaterais e ao risco de danos permanen- droga que não tenha efeito antidepressivo tes ao SNC impedem que a ECT seja mais como mecanismo farmacológico primário. evidên- tratamento antidepressivo na depressão ge. 4) risco do uso de antidepressivos maior do tencialização do tratamento antidepressivo. o tama- nho da amostra tende a ser muito pequeno. Nesses estudos. amplamente utilizada na prática clínica pa- Uma revisão da literatura recente18 ra o tratamento da depressão no idoso. lesões cerebrovascula.6 e 1. o risco de efeitos adversos negativos.22 .2 cessidade de resposta terapêutica rápida mEq/L) foi eficaz para se atingir a remissão (risco de suicídio iminente. A ECT é um importante instrumento do ar- o que limita o potencial de generalização senal terapêutico em idosos deprimidos. fício para esses quadros. sintomas extrapiramidais e é aquele quadro em que não se observou síndrome metabólica. a aplicação dessa estratégia deve consecutivas de tratamento com antide. 5) intolerância A associação mais comum é a de risperidona a antidepressivos. cias científicas de seu benefício são escas- riátrica são a presença de múltiplas comor.. sas. atípicos também têm sido usados para a po. deve ser observado. inanição grave). ex. te. A definição mais disso. nos ido- sos parece ser superior na promoção de res- Uma estratégia comum para o manejo da posta terapêutica dos quadros depressi- depressão resistente é a associação de dois vos. comparação com a fenelzina. que o risco associado à ECT. de sintomas depressivos em idosos. e a associação entre mirtazapina e venla- voso central (p.21. comum para depressão resistente em idosos como sedação.20 Entretanto. nos pacientes com depressão e macológicas diferentes. constitui importante promessa para o tratamento desses quadros. e são uma opção segura nas fases de manutenção. NARDI E QUEVEDO (orgs. Essas opções têm sido usadas com sucesso tal. No entanto. do uso de antidepressivos são maiores do modulação têm sido desenvolvidas. as evidências para idosos são escas- dimento bilateral principalmente os déficits sas. Dessa maneira. a que podem aumentar o risco de morbimor. .
Nos dias atuais. ou na vigência de efeitos destaque para a estimulação magnética colaterais intoleráveis a essas medicações.24 para tais pacientes. para se afas. o ambas podem ser efetivas para o tratamento procedimento unilateral é mais indicado da depressão resistente no idoso. antipsicóticos atípicos ou outros antidepressivos pode ser uma alternativa para o tratamento da depressão resistente no idoso.23 A mortalidade associada à ECT é muito baixa.
Mais recentemente. Evidências preliminares sugerem que de memória episódica. abordagens psicoterápicas nos quadros de- tarem doenças ou condições clínicas. das.26 SÍNTESE E CONCLUSÕES
Os quadros depressivos resistentes ao tratamento são comuns em idosos.25 As psicoterapias apresentam eficácia similar à da terapia medicamentosa no tratamento da fase agu- OUTRAS ESTRATÉGIAS DE da.246 CARVALHO. a limitação de estudos sobre as melhores formas de abordagem dessas condições torna o seu tratamento um grande desafio para a prática clínica. quando os riscos Além da ECT. distúrbios cardiorrespiratórios e que. déficits de memória recente. apesar da eficácia tera- pêutica menor. rapia psicodinâmica. para o tratamento da depressão em jovens. mesmo em pacientes TRATAMENTO PSICOTERÁPICO com comorbidades clínicas importantes e idade avançada. confusão men. Estão associados a ECT com proce. com que os benefícios.) Os efeitos colaterais associados ao uso transcraniana (EMT) e para a estimulação da ECT costumam ser transitórios e incluem transcraniana por corrente contínua (ETCC). como a EMT e a ETCC. as melhores evidências científicas respaldam o uso de ECT para esses pacientes. o desenvolvimento de novas técnicas de neuromodulação.15. pressivos. terapia cognitivo-comportamental e a te- talidade. sobretudo nos pacientes com sintomas NEUROMODULAÇÃO de leve intensidade. lizadas são a psicoterapia interpessoal. outras estratégias de neuro.19 A avaliação pré-ECT dos Os pacientes idosos podem se beneficiar de pacientes deve ser minuciosa. porém. princi. As técnicas mais comumente uti- palmente comorbidades cardiovasculares.
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In: Forlenza OV.248 CARVALHO. quando há maior dificulda- quência da falta de sono.4 com duração inferior a quatro semanas. ou dificuldade de manuten- ção do sono é considerada a mais frequente Estudos epidemiológicos apontam que delas (50 a 70%). ou terminal.1 nia intermédia. É definida pelo DSM-5 pressão apresentam insônia comórbida5 e como mais de 50% daqueles com síndrome de ap- neia obstrutiva do sono (SAOS) apresentam dificuldade para iniciar ou man. queixa de insônia. subdividindo-a em inicial.6 ter o sono ou apresentar sono não Pode-se classificar a insônia de acordo reparador apesar de haver opor.7 A insô- manas ou mais. maior queixa o despertar precoce.2. aguda ou crônica. sendo a que os sintomas duram quatro se. a insônia ainda é ção geral é de 12 a 33%. intermédia.3 mas sintomas de classificada. quando associada a presença de disfun. Conforme o DSM-5. comum e com importantes consequências sendo esta última a mais comum. Insônia aguda é aquela lação. nante. plo. de acordo com seu curso. INSÔNIA RESISTENTE AO TRATAMENTO Marina Dyskant Mochcovitch 16 INSÔNIA E INSÔNIA RESISTENTE: A insônia pode constituir um transtor- DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÕES no primário (insônia primária) ou ser secun- dária a outros transtornos psiquiátricos ou A insônia é um transtorno extremamente clínicos (insônia secundária ou comórbida).2.2 a prevalência desse transtorno na popula. com a manifestação sintomática predomi- tunidade adequada para dormir. como insônia podem ocorrer em até 50% da popu. em torno de 50% dos pacientes com de- duo a longo prazo. sendo de em manter o sono. existe maior dificuldade em se iniciar o so- ções durante o dia por conse. Por exem- para a saúde e a qualidade de vida do indiví. no. Em . Questiona-se. transtornos do sono.8. É importante detalhar a queixa de por algum evento estressor bem marcado insônia (dificuldade para iniciar o sono. exames físico e mental. sônia. Outros. pois é comum os pacientes hiperes- INSÔNIA RESISTENTE timarem sua insônia quando não obtêm um sono reparador (ficam com a impressão de O diagnóstico de insônia e de seus fatores não terem dormido). ou pelo uso de alguma medicação ou subs. inter.14 Na valo de confiança [IC] = 1. não é reparador). incluindo-se útil para o diagnóstico. quantas vezes semanas. o indivíduo evolui vantar. seja com um curso de crises e re. ainda. sejam estas farmacológicas me e acorda.6. exemplo. também serão relatadas du- siva a três opções terapêuticas. lógio quando acorda durante a noite. Além disso.14 a avaliação do padrão de sono do indivíduo Apesar de não ser habitualmente solici- antes e depois do início do transtorno de tado nos casos de insônia. no entanto. Uma definição su. como a presença de tema de saúde. também poderão surgir da- de abuso de álcool. esse tipo de insônia é desencadeado insônia.12 roncos ou gasping sugestivos de SAOS. hábito de ver TV consequências para o indivíduo. in- torno de insônia crônica cursa com graves gesta de cafeína à noite.11 Além disso.9 risco história clínica. hipertensão10 e doença dos importantes sobre comorbidades com coronariana. déficits cognitivos. O diário é interessante para tornar essas informações mais objetivas. a respeito de para um padrão desadaptativo crônico de fatores associados a piora do padrão de sono sono que exigirá uma abordagem diferente ou hábitos de vida e hábitos noturnos. levando a ou usar o computador antes de dormir ou aumento significativo da incidência de mesmo se costuma olhar muitas vezes o re- depressão (razão de chances = 2. cefaleia). sin- gerida por Iorio e colaboradores13 é a de que tomas somáticos (dor muscular. Já a insônia crônica se caracteriza por liar o ciclo de sono habitual do paciente: períodos sintomáticos superiores a quatro em que horário se deita.14 A entrevista com o mantenedores deve ser feito por meio da cônjuge também pode ser um instrumento história clínica aprofundada. a que horas costuma se le- uma forma ou de outra. acorda durante a noite. como fadiga. relacionados a higiene do sono. realização de atividade física à noite.14 As consequências diurnas da in- co de insônia resistente. transtornos clínicos.) geral.250 CARVALHO. rante a anamnese. pode-se entender a insô. De fica acordado. bida. por Não existe na literatura um conceito úni. em que o pa- nia resistente como aquela de difícil manejo ciente realiza um registro de todas as infor- clínico. entre outras. com o conceito do estado mental complementam a anam- de insônia resistente ao tratamento farma.14 tente aquela não responsiva a farmacologia Além da história clínica detalhada e dos e terapia cognitivo-comportamental (TCC). despertares noturnos e hábitos e/ou comportamentais. aumenta os ín. O exame físico e o exame tores trabalham.10. não consegue vol- tância. Muitos au. acorda frequentemente. o sono retorna à normalida. NARDI E QUEVEDO (orgs. nese para o diagnóstico da insônia comór- cológico.8 O trans.86-2. insônia resistente seria aquela não respon. em casos de insô- . o sono seja removido. seja com um curso contínuo. com fracasso de sucessivas medidas mações a respeito de horários em que dor- terapêuticas. por quanto tempo missões. um método muito De todo modo. o que pode ser muito impor- DIAGNÓSTICO DA tante. chamam de insônia resis.38).1 Uma vez que o fator desencadeante tar a dormir. psiquiátricos ou outros dices de absenteísmo e os custos para o sis. como daquela oferecida à crise aguda.6. desperta precocemente. utilizado é o “diário do sono”. deve-se ava- de. artropatias crôni. estão os transtornos de alterações sistemático nos casos de insônia resistente. A comorbidade entre insônia e SAOS. • Comorbidades clínicas • Comorbidades psiquiátricas • Outros transtornos do sono COMORBIDADES CLÍNICAS E • Fatores psicológicos e comportamentais PSIQUIÁTRICAS Algumas doenças clínicas e psiquiátricas apresentam relação bidirecional de causa e efeito com o transtorno de insônia e preci.1). • Diário do sono • Entrevista com o cônjuge • Polissonografia MECANISMOS MANTENEDORES DA INSÔNIA CRÔNICA Diversas são as situações que contribuem para a manutenção da insônia e a resistên. QUADRO 16. nos casos de insônia crônica. fibromialgia.2). tes de trânsito15 do que o paciente com um cia cardíaca congestiva. Com isso. trema importância.14 (Quadro 16. devido a suas conse- nar obstrutiva crônica (DPOC). maior prejuízo cas. do ciclo circadiano (trabalhadores de turnos São elas: noturnos e síndrome do atraso das fases do sono – SAFS) e a síndrome das pernas in-
Transtornos psiquiátricos: depressão. transtor. como transtorno de início do sono. doença pulmo. O paciente apresenta queca. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 251 nia resistente.
Uso de medicamentos estimulantes: an- tidepressivos. descongestionantes. quências clínicas. ago- nistas adrenérgicos. por sam ser diagnosticadas e tratadas de modo exemplo. e trans. também é de ex-
Doenças clínicas: asma. além de muito frequente. caracterizada pela urgência em transtorno do humor bipolar. anti-hipertensivos. dificultando o nos de ansiedade. INSÔNIA CRÔNICA E/OU RESISTENTE terápico6. dos transtornos isolado. Assim.8 (Quadro 16.2
FATORES MANTENEDORES DA cia ao tratamento farmacológico e/ou psico. deve ser indicado o estudo QUADRO 16. tornos relacionados a substâncias.8. • Exame físico e exame do estado mental sônia6. gerada pela ansiedade . mover as pernas ao deitar. FATORES PSICOLÓGICOS DO PACIENTE INSONE PRESENÇA DE OUTROS O paciente com insônia crônica preocupa- TRANSTORNOS DO SONO -se com o fato de não conseguir dormir e passa muito tempo na cama tentando “pe- Outros transtornos do sono que cursam com gar no sono”. Entre eles. enxa. RESISTENTE a presença de parassonias ou SAOS pode ser • História clínica detalhada identificada como fator perpetuador da in. maior risco cardiovascular.15 ansiedade generalizada (TAG). hipo ou hipertireoidismo.6. há uma hiper-rea- insônia também precisam ser identificados tividade fisiológica. quietas.1
DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA do sono por meio da polissonografia. doença social e ocupacional e maior risco de aciden- de refluxo gastroesofágico e insuficiên. seja em grupos com 4 a 8 participantes. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO trizes clínicas sugerem a utilização da TCC como primeira linha de tratamento para es. Tabela 16. tual. seja de maneira individual.16 Dire.14. de acordo com diversos o sistema ativador ascendente. não terá um bom desempenho com efeitos colaterais indesejáveis.) por dormir (agravada pela ideia de que “se cológico para a insônia. histami- TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL nérgicas e glutamatérgicas. se debater so. para. um . os antidepressivos sedativos e os De forma geral. da insônia.14. a TCC é aplicada em 10 ses- sões. então. eficácia após a interrupção do seguimento tos disfuncionais em torno dos hábitos que da terapia. e seu no dia seguinte”). associados a melhora dos MECANISMO DE AÇÃO DOS prejuízos diurnos decorrentes da insônia.16 O tratamento farma. causadores e mantenedores da insônia são terapia cognitiva. as crenças e os com- portamentos desadaptativos a respeito do A princípio.252 CARVALHO. o sono. técnicas de relaxamento diagnosticados como portadores de insônia e educação quanto à higiene do sono (Tabela psicofisiológica. 16. conforme se pode observar na bre a insônia resistente ao tratamento habi. gem. os objetivos do trata. antipsicóticos atípicos (Tabela 16. muitas vezes. Este tratamento da insônia com comprovada efi. As duas abordagens comprovadamen- te eficazes para a insônia crônica são o tra- tamento farmacológico e a TCC. crônica inclui.1). Esse sis- tema é formado por vias colinérgicas. Sua ação pode se dar por bloqueio direto a uma destas vias A TCC é um método não farmacológico de ou pela ação no sistema GABAérgico. O tratamento farmacológico para a insônia ses pacientes. MEDICAMENTOS PARA INSÔNIA como aumento de energia e redução da dis. cursa não dormir. que acaba por perpetuar efeito terapêutico não se mantém após ces- a insônia. responsável pela vigília. na realidade. os benzo- mento farmacológico quando esta não for diazepínicos. Em geral.14 zepínicos. serotoninérgicas.1. A TCC para insônia crônica é composta tantes na perpetuação da insônia. no- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO – radrenérgicas. os hipnóticos não benzodia- suficiente para a resolução dos sintomas.17 envolvem o sono são fatores muito impor. último é o sistema por meio do qual os nú- cácia para a melhora da quantidade e da cleos pré-ópticos do hipotálamo bloqueiam qualidade do sono. NARDI E QUEVEDO (orgs. promovendo ensaios clínicos. pois esse estado é. Pacientes por cinco técnicas: controle de estímulos.6.2). da fadiga e dos sintomas para insônia têm como mecanismo de ação somáticos.14 o bloqueio do sistema reticular ativador as- cendente.8 O indivíduo desenvolve crenças sado o uso das medicações. será abordado o tratamento da sono que funcionam como perpetuadores insônia crônica. mento da insônia são o aumento da quanti- dade de horas de sono e a melhora da qua- lidade do sono.6 TRATAMENTO DA O alvo dessa modalidade terapêutica INSÔNIA RESISTENTE são os pensamentos. As crenças e os comportamen. principalmente. que têm esses fatores como os principais restrição do sono (ou consolidação do sono). Os fármacos que costumam ser utilizados função cognitiva. devendo-se adicionar o trata. a TCC apresenta a manutenção de sua drão de sono. Como vanta- disfuncionais a respeito do seu próprio pa. 19 Os efeitos dessa classe medicamentosa nos estágios do sono são inconsistentes. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 253 TABELA 16.5-75 controlados que demonstram eficácia na melhora da qualidade do sono.5 [a] Benzodiazepínicos (clonazepam.14 Zolpidem CR 6. Terapia cognitiva Identificar crenças que influenciem no prejuízo do sono ou na adesão ao tratamento comportamental. bromazepam. manter média de sono regular. mindfulness e relaxamento muscular progressivo. forçando o paciente a não permanecer deitado na cama enquanto acordado (aumentar esse tempo à medida que o sono melhora). nitrazepam. Técnicas de relaxamento Técnicas de respiração. de contraindicações e dos efei- Diazepam 5-20 tos colaterais indesejáveis para o caso.25-12.18 MEDICAMENTO DOSES HABITUAIS (mg/dia) Clonazepam 0. das interações Zolpidem 5-10 com outros fármacos em uso e do custo. meditação. Restrição do sono Restringir o tempo na cama ao tempo de sono médio por noite. da presença de co- Bromazepam 3-6 morbidades. Portanto.2
DOSES HABITUAIS DIÁRIAS DOS processo ativo.1
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA INSÔNIA: TÉCNICAS E ORIENTAÇÕES AO PACIENTE TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ORIENTAÇÕES AO PACIENTE PARA INSÔNIA Controle de estímulos Ir para a cama apenas para dormir ou fazer sexo. evitar qualquer outra atividade na cama. Higiene do sono Evitar estimulantes à noite (cafeína e nicotina).5-5 latência de sono e aumento de horas de so- no.8 Co- . evitar uso de álcool (especialmente antes de dormir).25-2 A ESCOLHA DA MEDICAÇÃO Lorazepam 1-2 A escolha da medicação a ser utilizada de- Estazolam 2 pende da apresentação sintomática especí- fica (subtipo da insônia). evitar sonecas longas diurnas. da resposta prévia do paciente. Trazodona 25-75 diazepam. TABELA 16. redução da Olanzapina 2. é possível poten- MEDICAMENTOS PARA INSÔNIA cializar esse processo com medicação GABAérgica. estazolam) Mirtazapina 15-30 Há múltiplos ensaios clínicos randomizados Quetiapina 12. manter o ambiente escuro e silencioso. lorazepam. grande preocupação quanto ao potencial de também da farmacocinética da droga em desses medicamentos em provocar insônia questão. mirtazapina. rou os hipnóticos não benzodiazepínicos sônia de rebote e a abstinência podem ocor. Também existe ris- melhor se adaptar à queixa específica do co de abuso e dependência. olanzapina) melhantes aos dos benzodiazepínicos.3
FARMACOCINÉTICA DOS BENZODIAZEPÍNICOS BENZODAZEPÍNICO MEIA-VIDA DE ELIMINAÇÃO (h) INÍCIO DE AÇÃO Clonazepam 18-50 Intermediário Lorazepam 10-20 Rápido Alprazolam 6-20 Intermediário Diazepam 30-100 Rápido Midazolam 2-3 Intermediário Estazolam 10-24 Intermediário Flurazepam 50-160 Rápido-intermediário .254 CARVALHO. mas não parecem ser mais intensas do maioria dos desfechos.) mo principais efeitos adversos. NARDI E QUEVEDO (orgs. queda e amnésia anterógrada.3). mas os primeiros que com fármacos não benzodiazepínicos. tratamento de outros transtornos psiquiá- xante muscular. de libera- mais provável de ocorrer em pacientes com ção imediata. tontura. ciado a parassonias e comportamentos tâncias sedativas. da farmacoci.21 O zolpidem tem sido asso- história de abuso de álcool ou outras subs. Existe.8 A in. aqueles com história de abuso de álcool e substâncias sedativas.20 tendem a apresentar mais rápido início de O abuso ou a síndrome de dependência é ação. com os benzodiazepínicos e encontrou se- rer caso haja retirada abrupta da medica. abstinência e dependência. que deve ser utilizada para ocorrer durante o sono. não Esses medicamentos são aprovados para tendo seus demais efeitos como droga rela. risco de sono e para a redução da latência do sono. de modo que o efeito mais específico depen- da. ain. Também já são comprovadamente dativo. amitriptilina) da subunidade α1 do receptor GABA-A e e antipsicóticos (quetiapina.19 [b] Hipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem. especialmente o zolpidem. anticonvulsivante e ansio. tricos. apresentam eficazes para o aumento do tempo total de sedação após o despertar. primordialmente. mais adequada entre os benzodiazepínicos é necessário alertar o paciente de que tais depende.8. melhança em termos de eficácia para a ção. por apresentarem efeito se- lítica. porém. em especial para paciente (Tabela 16. zopiclona) [c] Antidepressivos sedativos Essas substâncias são agonistas específicas (trazodona.20 A escolha da substância complexos relacionados ao sono. portanto. são vastamente utilizados para tra- TABELA 16. comportamentos não habituais podem nética da droga.19 Uma revisão sistemática compa- de rebote. apresentam apenas efeitos hipnóticos se. 8 o uso prolongado de medicamentos sedati- vos deve ser utilizado de forma criteriosa nos casos de insônia crônica.15 em que ela já tenha sido realizada. sedação diurna e efeitos esses pacientes se tornem resistentes a uma anticolinérgicos. apesar de perten- Pressure). Com esse monitoramento. são utilizados em doses in. efeitos colaterais e possíveis comorbidades bidades com outros transtornos do sono de. como a vel que se insista em novas tentativas de síndrome das pernas inquietas. Nesse caso. como a principal nia e CPAP (Continous Positive Airway opção terapêutica.14 Além disso. conforme descrito na seção “Mecanismos tica. sua prescrição de. co. sociação com a farmacoterapia. respectivamente (Tabela 16. em vez de mo o pramipexol. os da. ca o tratamento farmacológico indiscrimi- nico de benzodiazepínicos e hipnóticos. sam contribuir com o quadro de insônia. É importante que se revejam as dados de forma sistemática para esse desfe. devido suficientes.14 Da mesma forma. e não apenas para se evitar o American Academy Sleep Medicine (AASM). outros quadros clíni. essa modalidade terapêutica muitas respiratórios e aumentar a adesão ao CPAP vezes não é tentada. se- cer o manejo da insônia.18 se utilizar polifarmácia. será pos- Nos casos de insônia resistente.22 O trata- substâncias podem cursar com importantes mento farmacológico sem o acompanha- efeitos adversos. para favore. uso de hipnóticos. não se pode esquecer de que essas prazo de medicamentos sedativos.6. Entre as opções medicamentosas. Po. po- cos e psiquiátricos comórbidos precisam ser dem-se realizar trocas e adições para os ca- abordados de modo adequado.14. segundo as diretrizes da -benefício. a polissonografia está indica. como ganho de peso. sín. suge- rá o tratamento específico de cada um deles rido pela AASM. ou mais classes de fármacos. muitas vezes. que levem a falha terapêutica.6. conforme sível realizar a psicoeducação e avaliar a mencionado. tratamento combinado com TCC para insô.15 Apesar de não haver evidências cer à primeira linha de tratamento. acompanhado MANEJO DA INSÔNIA RESISTENTE de monitoramento frequente por parte do médico. Por isso. Os pacientes que apresentarem comor. é preferí- Alguns distúrbios do movimento.22 Mesmo nos casos e a continuidade do sono nesses pacientes. o uso de hipnóticos não benzo. de prescrever esses agentes. medicações em uso pelo paciente que pos- cho. ainda que pouco estu. a TCC se coloca. feriores à dose antidepressiva e antipsicó. à falta de informação da comunidade e à diazepínicos em pacientes com SAOS parece baixa disponibilidade de especialistas na não afetar de forma negativa os sintomas área. Portanto.14 Não se aborda. nado da insônia crônica. prolongado de hipnóticos sempre sejam en- ratura mostrou que pacientes com SAOS e caminhados a TCC para insônia. diminuição de eficácia do tratamento. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 255 tamento da insônia.1. Infelizmente. já que.14. devem ser técnicas cognitivo-comportamentais em as- tratados com agonistas dopaminérgicos. mento adequado acaba por favorecer que drome metabólica. as diretrizes orientam que pacientes em uso mizado. é comum na prática clíni- baseia-se na tentativa de evitar o uso crô. então.2). com o uso de longo rém.14 insônia associadas podem se beneficiar do Nos casos de falência medicamentosa. sos resistentes às primeiras escolhas. capítulo.8. A opção mantenedores da insônia crônica”.13 Uma revisão sistemática da lite. vem ter o tratamento dessas condições oti.14 Inicia-se com um benzo- porque fugiria ao objetivo principal deste diazepínico ou hipnótico não benzodiaze- .22 ve ser indicada após se considerar o custo.6. guindo-se o algoritmo da Figura 16. antidepressivo sedativo. benzodiazepínico. AD sedativo. terapia cognitivo-comportamental. TCC. AP.256 CARVALHO. . antipsicótico.1
ALGORITMO PARA O MANEJO DA INSÔNIA RESISTENTE. HIP. hipnótico não benzodia- zepínico. NARDI E QUEVEDO (orgs. BZD.) FIGURA 16. 18 SÍNTESE E CONCLUSÕES
A insônia é um transtorno complexo e. evidências de eficácia.
Inicialmente. neuropeptídeo. Este hipnótico não benzodiazepínico ao antide. inicialmente. . mentosa pode promover sedação com me- des ocultas não diagnosticadas. ainda lhora. um novo tipo de medi- tidepressivo sedativo ou antipsicótico atí. os transtor- nos de base. os antidepressivos sedativos e os antipiscóticos atípicos. também chamado de hipo- pressivo ou antipsicótico. Se. quando chega ao profissional de saúde mental.
Nos casos de insônia resistente. muitas vezes. para só depois escolher um an. já se tornou um transtorno crônico. Caso não esteja disponível. Ainda não havendo resolução dos sin.
É de extrema importância que o paciente insone esteja em acompanhamento durante o tratamento de longo prazo. cretina. a abordagem dos aspectos psicológicos e comportamentais é fundamental para a resolução do quadro. São os antagonistas da orexina.
Nos casos de insônia resistente. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 257 pínico. ma classe. os medicamentos sedativos são utilizados. tálamo lateral e participa de forma impor- dada uma nova tentativa com TCC para in. é recomen.
A TCC é o tratamento de primeira linha para a insônia crônica. Portanto. as duas abordagens devem ser associadas. No entanto. utilizam-se. Deve-se tratar.18 Essa classe medica- do tentada).
Os fatores cognitivos e comportamentais costumam ser responsáveis pela manutenção da insônia e por torná-la resistente ao tratamento medicamentoso. cação para a insônia vem sendo desenvolvi- pico. associa-se o benzodiazepínico ou o nico. e se reconsideram comorbida. do ciclo sono-vigília. do. tenta-se uma nova opção dessa mes. não se pode perder de vista as múltiplas causas médicas e psiquiátricas de insônia secundária ou comórbida e os demais transtornos do sono que possam estar associados ao transtorno de insônia. como o zolpidem. ainda que sua administração de longo prazo não seja considerada o ideal. mas ainda não foi liberado para uso clí- tomas. são insuficientes. como os antago- nistas de orexina. Nos ca- sos em que estes forem ineficazes.
O futuro ainda reserva novas opções terapêuticas para a insônia crônica. pre- Anticonvulsivantes como gabapentina juízo cognitivo e depressão respiratória do e pregabalina têm surgido como opções com que os benzodiazepínicos. ainda assim. tante na promoção da vigília e no controle sônia (considerando-se que esta já tenha si. Nos dias atuais. como monoterapia ou como adjuvantes. utilizam-se benzodiazepínicos ou hipnóticos não benzodiazepínicos.14 nor potencial de causar dependência. é produzido em neurônios do hipo- não houver resposta adequada. Caso não haja me. Sateia C. Spiegelhalder K. et al. Feige B. 2005.12(2):200-7. Britt H.34(8):997-1011. Buysse D. Du¨ndar Y. Krakow B.32(4):491-7. Canberra: Australian 17. Baglioni C. trials of the risks/benefits of pharmacological treatments 8. 2010. Broch L. Diagnostic and 13. Eur Rev Med Pharmacol Sci. Chrousos GP. Health State of the Science Conference statement on 5. economic evaluation. Umscheid CA. Petukhova M. 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Como exemplo da limita- convulsoterapia química. por um DEPRESSÃO lado. sistentes ou refratários a medicamentos. listas. na Hungria.A ELETROCONVULSOTERAPIA NO MANEJO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO Moacyr A. desenvolvida al. pacientes com excesso de efeitos colaterais duna. a ECT é também o único tratamento biológico que “sobreviveu” de- pois do surgimento dos psicofármacos.2 Tal INDICAÇÕES E EFICÁCIA sobrevivência se deve a dois fatos princi- pais: o aprimoramento da técnica. podem ser citados o uso regular de torno mental para o qual a ECT é mais co- anestesia geral e relaxamento muscular. A depressão maior é. Ela surgiu como uma evolução da zem esses efeitos. Neste capítulo. Surgindo como um co de suicídio. por Lazlo Me. mais comum de ECT. ela sofreu e ainda sofre um estigma ma situação.3 Como exemplos do aprimoramento téc. ção medicamentosa. as maiores taxas de eficácia desse trata- cidade mais eficiente para a indução das mento. pacientes que neces- medicina tiveram um desenvolvimento tão sitam de um início de ação mais rápido (ris- controverso como a ECT. por exemplo) e pacientes re- dos poucos. Uma importante metanálise mos- crises e com menos efeitos colaterais e o trou.1 Poucos tratamentos na história da (idosos. o mumente indicada e em que se encontram emprego de aparelhos que fornecem eletri. mas extremamente eficazes. por exemplo. por exemplo). o trans- nico. no ano trodos de estimulação que também redu- de 1938. e a limitação das medicações por ou- tro. sem dúvida. Rosa 17 A eletroconvulsoterapia (ECT) foi criada em uso de diferentes posicionamentos de ele- Roma. por Ugo Cerletti e Lucio Bini. será dada ênfase a esta últi- dicação. Apesar disso. que costuma ser a indicação muito grande perante leigos e até especia. uma taxa de resposta à . tratamentos disponíveis na época pré-me. raramente.6 os refratários ao tratamento medicamen- Uma metanálise relatou taxa de remissão toso. atenção maior deve ser dada. Todavia. O re- sultado demonstrou que a ECT real foi sig- nificativamente mais eficaz do que a ECT ESQUIZOFRENIA simulada e mais eficaz do que a farmaco- terapia (1. Sintomas ne- Quando a ECT é utilizada já no primeiro gativos não melhoram com a ECT. costuma fazer parte das árvores de decisão em função da gravidade dos sintomas psi. . logo se percebeu (APA) recomenda a indicação da ECT antes que tinha melhor eficácia para transtornos do uso de psicotrópicos em situações em do humor.9% entre os pacientes sem Existe crescente evidência de que a as- falha medicamentosa prévia. em especial mente mais baixas.260 CARVALHO.144 pacientes). em torno de 50 a 60%. a presença mento da taxa de crises convulsivas espon- de sintomas motores (lentificação) ou de tâneas entre as sessões ou após o término sintomas melancólicos foi sempre conside. dem a ter também menor resposta à ECT. Também há dados referindo que o uso com ECT de 48% entre os pacientes que combinado possa ser eficaz na prevenção apresentaram falha na resposta farmaco. medicamentosos pode aumentar a chance contudo. tos pró-convulsivantes da clozapina não pa- po e depois de muitos ensaios terapêuticos recem ser um problema na prática diária. reentrantes).4 Uma revisão sistemática do UK um indicativo.14 e quadros com sintomas Quadros depressivos de longa duração ten. no entanto. ra pacientes esquizofrênicos. as taxas de remissão são significativa. Portanto.3 Contudo. A ECT surgiu como um tratamento para a A American Psychiatric Association esquizofrenia. a refratariedade pecialmente se refratários ao uso de ben- é considerada um preditor de pior resposta. te. episódio depressivo. enquanto.8 abortamento de crises prolongadas (ou. ainda tem indicação nessa ECT é muito mais indicada em casos de re. de recaída. Contudo. estimam-se taxas de Pelo menos duas revisões15. Não ocorre au- zer a resposta ao tratamento. es- medicamentoso. com de refratariedade iatrogênica. Na atualidade.10 A presença de sintomas psicóticos é o pressivos tricíclicos e 45% mais alta em re. NARDI E QUEVEDO (orgs.17 lógica e de 64. tanto residuais como agudos. com farmacoterapia. único preditor consistente de resposta.3.7 É muito im. pois e segura para quadros refratários.18 Os efei- postergar a ECT para depois de muito tem. ser esta uma abordagem segura e eficaz pa- da.16 sobre o remissão entre 80 a 90%. sociação da ECT com clozapina seja eficaz portante que se tenha isso em mente. essa associação de- rada um preditor de melhor resposta à ECT. mas Apesar de ser muito difícil de se predi. eventualidade. pelo menos a curto prazo.12 como com diferentes técnicas da ECT. uso combinado de ECT e antipsicóticos para cientes que não responderam a pelo menos pacientes refratários17 sugerem fortemente um tipo de antidepressivo em dose adequa. na prática clínica.) ECT 20% mais alta em relação aos antide.9. sendo que pacientes mais ECT Review Group5 avaliou 73 ensaios clí. ou com sintomatologia produtiva residual. em pa.11 lação aos inibidores da monoaminoxidase A idade do paciente também é considerada (IMAOs). essa técnica não que seja necessária rápida resposta clínica. idosos têm maior probabilidade de apresen- nicos e comparou a eficácia da ECT real com tar resposta clínica mais significativa se a ECT simulada.13 Duas situações têm sua in- sistência ou refratariedade ao tratamento dicação mais clara: quadros catatônicos. ve ser sempre tentada em casos refratários mas isso tem sido questionado recentemen. zodiazepínicos. a tária. para o tratamento da esquizofrenia refra- quiátricos. produtivos refratários aos antipsicóticos. bem comparados aos mais jovens. do tratamento. 22. e não da refratariedade. Em alguns outros transtornos psiquiá- tricos refratários ao tratamento (como TRANSTORNO BIPOLAR transtornos alimentares e transtorno obses- sivo-compulsivo). quando presentes. pré-oxi- Por fim.19 Segundo a APA. cidade ou abstinência destes no feto (final da.25. incluem sangramento vaginal e traba- torno bipolar tipo I resistentes a medicação.. SITUAÇÕES ESPECIAIS tes com sintomas maniformes. A indica- tes refratários a medicação possam se bene.3. a ECT pode ser tentada As taxas de eficácia no transtorno bipolar de forma “heroica”.27-29 Medda toramento do feto durante a sessão podem e colaboradores30 compararam a resposta ser indicados. havendo evidência de depressivo parecem semelhantes às da de. comparativos de medicação versus ECT. cos (início da gestação) e os efeitos de toxi- rioridade da ECT em relação à ECT simula. pacientes gestantes e puérperas. Cada uma dessas situa- opção de tratamento. traram 76% de resposta e 38% de remissão. podendo representar e eficácia. as propriedades antimaníacas da ECT A ECT pode ser utilizada com segurança em são iguais ou superiores à farmacoterapia.3 das aqui por fugirem do escopo desta obra. tamento de primeira escolha para depres- mento de pacientes em mania. que serão co- número limitado de estudos controlados mentados brevemente. ao carbonato de lítio e à combinação de da gestação). a ECT não é considerada primeira ças/adolescentes. A APA sugere a ECT como tra- carbonato de lítio e haloperidol no trata. Essa opção são maior e transtorno bipolar durante a também deve ser considerada para mania gravidez. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 261 A APA recomenda o uso de ECT em pa. As taxas de remissão/resposta clínica descritas estão em cerca de 80% em pacien. sobretudo Versiani e colaboradores20 realizaram o risco de teratogenicidade dos psicotrópi- uma revisão sistemática relatando a supe. há evidência de que pacien.20 principalmente pelo ções exige cuidados especiais.31 incluindo-se quadros mistos. síndrome neu- suam apresentação clínica semelhante às roléptica maligna). são sensíveis aos efeitos colaterais das .21 É conhecida a indicação da ECT para Por outro lado. com alta taxa de eficácia. ção costuma ser justificada por causa dos ficiar da ECT. transtorno. es- quizofrenia de subtipo catatônico. OUTRAS INDICAÇÕES cientes com sintomas psicóticos agudos. em idosos e em crian- Contudo. que seus efeitos. A ECT também é indicada ral incidem em sintomas acessórios do em quadros de mania e em quadros mistos. Complicações. existem poucos estudos sobre genação. história A ECT pode ser benéfica em uma grande prévia favorável ao tratamento e sintomas gama de síndromes e doenças neurológicas psicóticos sem outra especificação que pos.24 ser necessárias (como intubação. ainda que ra- da ECT em pacientes portadores de trans. ex. em ge- pressão maior. (p. além de assegurar sua segurança com ciclagem rápida. lho de parto prematuro. ras. e não nos sintomas principais. doença de Parkinson. Pacientes idosos. mas há muitos relatos da baixa eficácia da Também a presença do obstetra e o moni- medicação para essa condição.26 quadril para melhorar retorno venoso).3 Modificações técnicas poderão uma alternativa eficaz de tratamento. com mais frequência.23 riscos. que não serão comenta- indicações principais. Eles encon.3 pacientes gestantes. uso de antiácido e elevação do a eficácia da ECT em estados mistos. 34 ra indivíduos que não se submeteriam à O uso de ECT em crianças é raro. pa- tos nos sintomas centrais. O módulo de tratamen. Isso impede que se usem do. Tam. e a forma de onda haja uma generalização da crise cerebral. A corrente elétrica utiliza. LOCALIZAÇÃO DOS ELETRODOS ses adequadas. com taxas que vari. em cada caso. até que da é alternada e bifásica. benigno (preferência do paciente). aqueles em que haja comorbidade cácia. mas os cuidados para preser. A ECT é muito eficaz Existem dois posicionamentos dos eletro- em idosos deprimidos. Cargas proporcionais exemplo. Como elevado nos idosos. A sessões por semana. elétrica a ser utilizada é a titulação da car- ou seja. são mais indicadas nesses casos. amnésia ante- mais a cognição.33 sendo este mero proporcional de sessões. Por fim. a presença de demência em com quadros demenciais e pacientes que pacientes deprimidos não contraindica o continuam sua atividade profissional inte- uso da ECT. criando-se uma situação de resistência relativa. de resposta adequada (aproximadamente na sexta sessão).36 Há vasta evidência efeitos colaterais. As indica. alguns pacientes que iniciam com ECT bilateral ASPECTOS TÉCNICOS são indicados para para ECT unilateral.262 CARVALHO. Muitas vezes. porém com um fator limitante para o maior uso da ECT maior taxa de efeitos colaterais cognitivos nessa população. podem-se citar pacientes mais deverão ser utilizadas para se garantir a efi. dos mais utilizados: o bilateral (bitemporal) am de 63 a 98% de resposta. pode ser útil no cientes que iniciam com ECT unilateral são manejo de alguns sintomas de difícil manejo passados para ECT bilateral quando há falta (em especial. ECT unilateral direita pode levar mais tem- lateral dos eletrodos e uso de pulso ultrabre. com poucos e o unilateral direito. é indicações incluem casos de deficiência necessário avaliar qual o melhor posicio- mental e de autismo. são realizadas esti- gem do estímulo. DOSAGEM DO ESTÍMULO to é de onde sai o fio que se liga aos eletro- dos que são colocados na cabeça do pacien. idosos. mas é ve. como frequência de duas rógrada e retrógrada de níveis variados). Do mesmo modo. lectual durante as sessões ou logo após o vação cognitiva citados previamente são tratamento. mulações com cargas progressivas. posicionamento uni.12. variam a voltagem de acordo com ga que deve ser realizada na primeira ses- a resistência encontrada durante a passa. é em pulso breve. apesar de não ter efei. A aparelhagem moderna de ECT consiste em dois módulos: um de tratamento e outro de monitoramento.) medicações. com menor nú- efeitos colaterais cognitivos. sendo ECT se não fosse essa opção com perfil mais mais comum em adolescentes.35 A carga que foi capaz de induzir tal genera- . Outras Por esses motivos. Técnicas que preservem (desorientação ao despertar.37-39 Nesse método. os idosos de que a ECT bilateral apresenta maior ga- tendem a ser também mais sensíveis aos rantia de resposta clínica. po para atingir a resposta/remissão. Também é uma alternativa pa- ainda mais importantes. autoagressividade). ções são semelhantes às dos adultos. NARDI E QUEVEDO (orgs. A melhor maneira de se definir a dosagem te. são. Os aparelhos são de corrente constante.32 Entretanto. se houver excesso de efeitos cognitivos e ne- APARELHOS E PARÂMETROS cessidade de continuar as sessões por au- sência de resposta ou resposta parcial. uma boa opção para situações em que a pre- bém o limiar convulsígeno tende a ser mais servação cognitiva seja importante. namento a ser utilizado. a carga a duração máxima (passo 5: 40 Hz. bem simples é o de se dobrar a porcentagem de como a duração de cada pulso (breve: 1 ms.2 mg IV) está indicado no dia da titula. Cargas instituições que podem ser encontradas em menores (1. ou ultrabreve: 0. enquan- livros especializados ou nos manuais dos to cargas maiores (2. aumentam de forma significativa os efeitos A titulação pode ser realizada de diver. Um modo comum e viamente (em geral. na observação da convulsão motora e na ção. passa-se pa. a e servirá de referência para tratamentos dose é medida em porcentagem de carga. passo deverá ser de 6 X o limiar convulsígeno para 6: 80 Hz. para duração do estímulo em segundos (p.5 X o limiar convulsígeno. para os dois com carga proporcional. passo 2: 2 s. Mesmo com essas 4: 6 s).14 Um exemplo de titulação é ofe.41 observação da crise cerebral. costuma haver grande preservação a duração máxima do aparelho. cognitiva.5 mg intrave.3 ms). então. ECT unilateral. Não existe um esse posicionamento de eletrodos. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 263 lização é considerada o limiar convulsígeno com uma programação própria. No entanto. mediante ele- Alguns aparelhos têm apenas um botão troencefalograma (EEG). mento bilateral ou unilateral de eletrodos. Via de regra. medida em Hertz) terapêutico. o uso de atropina 0. Inicia-se a titulação com resposta seja mais importante do que os frequência baixa (geralmente 20 Hz). como em crianças. 10. ça-se com carga baixa (5%) e vai-se aumen- tensidade da corrente elétrica é fixada pre. e. Titulações com passos mais cur- ms) podem ser utilizados para posiciona. as sessões seguintes serão realizadas pulso definidas. dem a ter um limiar muito baixo).5 a 2.5 ms) so. Cargas muito acima do limiar e a duração do estímulo em segundos. cognitivos.5 40 e 80%). passo porcionais mais altas. MONITORAMENTO DA CRISE tam o risco de bradicardia ou assistolia. Por esse motivo. Pulsos breves (≥ 0. passa-se. Contudo. entre 0. passo 7: 120 Hz). 0. por exemplo (que ten- enquanto pulsos ultrabreves (< 0. com passos maiores ou menores teral.40.9 A). mente são utilizados para posicionamento Após a determinação do limiar convul- unilateral.5 X) devem ser utiliza- aparelhos). Para ECT bilateral. es- timulações subliminares repetidas aumen. para ECT bila- sas formas. . das em quadros nos quais a velocidade de recido a seguir. 20. O monitoramento da crise consiste na ava- nosa (IV) (ou similar. Se o paciente não convulsionar com cargas. a in.5 X) devem ser a regra. a carga para o tratamento deve ser (existem tabelas organizadas por diferentes de 1. Com a corrente e a duração do sígeno. por isso. e subsequentes. mantendo-se dem a não ser eficazes. Durante a titulação. ex. como glicopirrolato liação das variações na frequência cardíaca. e as possíveis efeitos colaterais decorrentes de estimulações são feitas aumentando-se a uma dose elétrica alta. não costuma ser necessária uma carga dos: a frequência (número de pares de pulsos muito acima do limiar para que haja o efeito de estímulo por segundo. os passos também podem ser encontrados A titulação pode ser feita de várias ma. limite para o número de estimulações a se- rem feitas na primeira sessão. tos podem ser feitas em situações especiais. O raciocínio é o mesmo: come- mais utilizados. tando gradualmente.. mas serão comentados os métodos fabricantes. são necessárias cargas pro- passo 1: 1 s. outros parâmetros que podem ser modifica. Os três aspectos de controle do estímulo e são programados devem ser avaliados com cuidado para se para aumentarem a frequência e a duração garantir a qualidade adequada da sessão.8 e 0. forma progressiva em cada passo (5. enquanto cargas menores ten- ra o aumento da frequência. Nestes. em livros especializados e nos manuais dos neiras. passo 3: 4 s. como em generalização da crise. (succinilcolina). O ambiente onde se realiza o Após o estímulo. função cardiopulmonar (EEG. durante a generalização da crise. mas é complicações e seu manejo. um EEG portátil pode ser utilizado. A sedação pode ser realizada com mento profilático intravenoso já antes da diferentes medicamentos. oximetria e mento. no monitoramento da não disponham de unidade de monitora. seguida de uma ta. Para siste em sedação seguida de relaxamento alguns pacientes.43. A cetamina. principalmente. Nem todos os pacientes apresen. Relaxantes musculares por via oral po- . o monitoramento da crise cere.5-0. houve generalização e que um estímulo com O relaxante muscular de escolha é a maior intensidade deve ser oferecido na se. Em caso de nilcolina (rocurônio. deve pais modificações: uma bradicardia inicial. A cefaleia costuma ser de fácil A anestesia para ECT é obrigatória45 e con. com nutos). preciso que se garanta que tenha havido uma generalização. fase de e cardioversor. Para aparelhos que siste. bral é o mais importante. ela procedimento deve ser hospitalar. A anestesia deve ser realiza- espículas-ondas lentas e fase se supressão da por especialista com experiência no pro- pós-ictal. ponto de oxigênio crutamento. sessão.42 promove excelente relaxamento e tem tempo O monitoramento da crise convulsiva de ação muito curto (em torno de cinco mi- motora deve ser feito garroteando-se. EFEITOS COLATERAIS E RISCOS Os principais efeitos colaterais da ECT são ANESTESIA cefaleia. te. que tem ação despolarizan- anestésica do que as outras substâncias. De forma básica. Em geral. Deve seguir as orientações da especialidade Muitos aparelhos de ECT já vêm com a uni. do contrário. cular é típica da primeira sessão e está mais tal também é uma opção. mas de preferên. Ela quência. esse membro mani.) A frequência cardíaca sofre duas princi. por exemplo). frontais (com a referência no mastoide). um membro (perna ou braço) antes da houver contraindicação para o uso de succi- injeção de relaxante muscular. casos de deficiência enzimática de pseudo- festará as fases tônica e clônica da crise. ideal para esse procedimento. a ses- são não será terapêutica.3 mg/kg IV). que conheça suas principais tam todas as fases de forma clara. nilcolina).46. dor muscular. con- dade de monitoramento. com carro de anestesia. sentam limiar convulsígeno muito elevado. A dor mus- IV) ou etomidato (0. caso a crise generalize.264 CARVALHO. é feito um EEG para a segurança do procedimento e para simples. Outras opções devem ser usadas quando rial. contando é classificada em quatro fases: fase de re. metoexital. náuseas e alterações cognitivas. succinilcolina. fase de poliespículas. colinesterase (enzima que degrada a succi- Por fim. A medicação considerada padrão ouro no A presença de bradicardia não seguida de resto do mundo. anestésica em vigor. com somente um ou dois canais se garantir uma crise cerebral terapêutica. quicardia. NARDI E QUEVEDO (orgs. não se encon- taquicardia sugere fortemente que não tra disponível no Brasil. pois. por ser pró-convulsivante. apesar de apre.47 um manguito de aferição de pressão arte. sinais vitais). relacionada ao uso do relaxante muscular sentar maior tempo de recuperação pós.75-1 mg/kg do de rotina para todos os casos. O monitoramento deve ser realizado zado com EEG. cedimento. na dose de 1 mg/kg IV. ser reservada para casos raros. são utilizados propofol (0. Tiopen. pode ser oferecido trata- muscular.44 Deve ser reali. apesar de isso não dever ser realiza- cia. que apre- durante a estimulação. tratamento com analgésicos comuns. sos. a média está em torno orientação autopsíquica. Contudo.49 Estão sistemático. são carga proporcional aplicada (maior carga. efeito sensibilizante para a medicação. As alterações cognitivas podem ser Durante uma crise (depressiva ou psicótica. terapêuticas. Acredita-se que a ECT tenha Por fim. mas o platô de resposta ou a ausência retrógrada (para fatos antigos). mas esse aumento é muito fugaz (na ordem cientes. mero de sessões deve ser ditado pela melho- podem ocorrer amnésia anterógrada (para ra clínica e pelos efeitos colaterais (em espe- fatos novos). macos (que não tiveram efeito terapêutico) cam o funcionamento profissional ou inte. costuma-se fazer uma série a longo prazo.48. não prejudi. Para os que dio. para se evitar . e amnésia rior. exis. e os efeitos a longo eram refratários. cognitivos). Esses medicação. mas é preciso frisar-se que o nú- cial e orientação temporal. a não os dados sugerem que deve ser feito algum ser que o risco do transtorno mental (suicí. por exemplo. podem se beneficiar de rebral (quanto mais longa. a curto prazo e por exemplo). TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 265 dem aliviar esse sintoma. série de ECT. CURSO DO TRATAMENTO saparecer a partir da segunda sessão. sar de isso não ter sido estudado de modo tem riscos para a sua realização. com o posicionamento de acordo com o costume do serviço e o risco eletrodos (bilateral com mais alteração do maior ou menor de prejuízo cognitivo (ido- que unilateral) e com a duração da crise ce. Apesar de não haver contraindica. a ECT é considerada um trata. classificadas em imediatas. de minutos) para se justificar um aumento ção considerada absoluta. é a primeira a cial. Normalmente. é difícil saber se os fár- prazo. de mais alteração). nervoso central. como um possível mecanismo para isso. Esta última de resposta com 20 sessões sugere que tal- costuma levar mais tempo para ser recupe. Todas têm correlação com a sequencial de sessões. çam sessões de continuação. ros de casos de ilhas de amnésia a longo prazo (acontecimentos pontuais que nunca mais foram lembrados. como uma viagem CONTINUAÇÃO E MANUTENÇÃO realizada). quados para a condição e a idade dos pa. Após uma série sequencial. por exemplo) seja maior do que o de melhoraram com ECT. pacientes com da concentração da medicação no sistema doenças clínicas descompensadas não deve. A curto prazo. em geral. ape- mento extremamente seguro. para indivíduos que casos não são a regra. que tendem a de. vez tenha de se considerarem alternativas rada (semanas a meses). é possível que se fa- complicações clínicas. Náu- seas podem ocorrer e têm maior incidência CURSO AGUDO com o uso do etomidato. O aumento da permeabilidade indicadas a cuidadosa avaliação clínica e a hematencefálica é citado com frequência realização de exames complementares ade. sendo restabelecida na ordem: Tradicionalmente.50 Não existe um A desorientação logo após a sessão é muito número fixo predeterminado de sessões. orientação espa. muitos pacien- mento (número grande de sessões. De qualquer forma. mais alterações). Existem relatos ra. com po. Não existe um limite supe- melhorar após o término da série. mesmo que presentes. sessões mais espaçadas). todos riam se submeter ao procedimento. passarão a ter efeito preventivo depois da lectual subsequente. sobretudo em pacientes que uti- lizaram técnicas mais intensas de trata. realizadas de 2 a 3 sessões por semana. porém. comum. tipo de prevenção de recaída. que. tes fazem a continuação/manutenção com sicionamento bilateral e cargas altas). de 6 a 12. O uso de de prejuízo cognitivo com o espaçamento anestésico que reduza o tempo da crise. durante a manutenção). geral. por seus efeitos an- MEDICAÇÕES CONCOMITANTES ticonvulsivantes. Nessa situação. sobretudo. inclusive. Em tabilizadores do humor). e suspenso somente se houver compli- cias maiores (a cada 15 dias. tido. Outra opção é a redu- O prejuízo cognitivo ocorre quando as ses. que tem ação muito motivos eram variados. está indicado nesses casos. para qua- ceis podem estar indicados. pode ser utilizado o flumazenil (0. mo o propofol. Contudo. utilizados concomitantemente em quadros juízo cognitivo. exemplos. as possibilidades financei. ainda que de forma duvidosa. as sessões são espaçadas da maneira Dados mais recentes sugerem um efeito que mais se considerar adequado.) o risco de recaída. NARDI E QUEVEDO (orgs. por exemplo). tais quadro (apesar de que outras variáveis de. tesia geral. cação de difícil manejo. com resposta parcial. co- das sessões (ou seja. com tolerância e dependên- Há algum tempo. Os IV) durante a sessão. o lítio pode ser man- mais graves poderão necessitar de frequên. e não suspensos de ras e a disponibilidade de tempo). Contudo. Cuidados devem ser tomados para que o pa- clicos. Como todo. Por essa razão.2 mg da medicação durante a série de ECT. depen. porariamente o efeito do benzodiazepínico. tais mais prolongados). por poder interagir com o rela- seguidas de sessões quinzenais por 1 a 2 xante muscular (aumentando um pouco o meses e a cada três semanas por mais 1 a 2 tempo de relaxamento) e por ter efeito pró- meses. agentes devem.266 CARVALHO. ou por aumentarem o ciente não apresente uma crise aguda de risco de quadros confusionais (antipsicóti. o risco de arritmias (antidepressivos tricí. O uso do lítio causa ainda alguma con- sistir em sessões semanais por 1 a 2 meses. Como regra. por curta (minutos). e. conforme a necessidade. a estados confusionais pós-ic- tenção a longo prazo para casos mais difí. Espaçamentos mais rápidos podem convulsivante (levando a crises mais longas ser feitos. espaçamentos lentos podem con. sinérgico entre antidepressivos e ECT e en- dendo. e de manutenção. suficiente para cortar tem- aumentarem. para vulsivante (benzodiazepínicos e outros es- se evitarem novos episódios no futuro. . Não existe evidência sessão e reinício após a sessão). principalmente. como o grau de pre. O uso concomitante de benzodiazepí- nicos é desaconselhável. dros refratários. era comum a suspensão cia. ser vam ser consideradas. mas. ansiedade após o término do efeito da anes- cos e lítio) ou por terem um efeito anticon. o efeito da suspensão do uma sessão por mês parece ser a média para lítio pode ser pior do que os riscos que ele a maior parte dos pacientes. Manu. para quadros de difícil manejo. sempre que possível. casos oferece. por exemplo). ção da litemia (suspensão no dia anterior à sões são sequenciais. trovérsia. da gravidade do tre antipsicóticos e ECT. Contudo. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 267 SÍNTESE E CONCLUSÕES
A ECT continua sendo uma excelente ferramenta terapêutica para indicações específicas. therapy: a C. a ECT se tornou um trata- mento confortável e eficaz. Knapp R. 2003. Report. 2007.1(1):43-57.152(8):1242-3. estados mistos. Lieberman JA. symptoms to electroconvulsive therapy. Chang unreliable predictors of ECT response: a CORE S. quadros catatônicos. et al. 2010. Relative response of endogenous and non-endogenous 3.16(1):59-64. Weiner RD. Fink M.30(5):616- 9. The Practice of 1989. ciclagem rápida). van den 14. 1996. Heijnen WT. DSM melancholic features are 4. 2.361(9360):799-808. Effectiveness of antipsychotic drugs HM. Antidepressant pharmacotherapy failure and Manual of Electroconvulsive Therapy.142(3):297-302. Shock therapy : a history of 2004. Rush AJ. 2010. Convuls Ther. Gallagher P. . Prudic J. (Completely Revised) ed. Davis JM. Weiner RD. Shorter E. Smith G. Clinical Broek WW. Fink M. Sackeim HA. Healy D. Decina P. Wierdsma AI.9(4):382-90. Gibbons RD. 7. New 9. The influence of age on the electroconvulsive therapy in depressive disorders: a response of major depression to electroconvulsive systematic review and meta-analysis. Malone KM. Sackeim HA. American response to subsequent electroconvulsive therapy: a Psychiatric Publishing. Greenberg RM. psychiatry. Fochtmann LJ. 1985. mas como opção de tratamento extremamente segura e eficaz no alívio do sofrimento causado pela doença mental. Mulsant B. The first-line use of electroconvulsive Meduna. 2001. 2007.
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Pulsos simples de EMT sobre o córtex motor O maior avanço nessa área. ker. destacaram a importância da neuro- dico do imperador romano Claudius (43-48 modulação como modalidade terapêutica. depressão bi- investigação do uso terapêutico da estimu. contralateral. Nesse sentido. lação elétrica foi impulsionada. em 1985.C. pulsos repetitivos de EMT (EMTr) po- Bini. devido ao potente campo ele- mento da técnica de eletroconvulsoterapia tromagnético gerado pela bobina. a cos. com o desenvolvi. após o desenvolvimento tamento de diversos transtornos psiquiátri- da “pilha voltaica”. (ETCC). Quase 50 anos tical. alta frequência da EMTr (geralmente ≥ 5 como injeção intramuscular de óleo de cân. e a reutilização da estimula- romodulação mesmo antes da invenção de ção transcraniana por corrente contínua armazenamento e descarga de energia elé.) ESTRATÉGIAS DE NEUROMODULAÇÃO PARA DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS RESISTENTES AO TRATAMENTO 18 Andre Russowsky Brunoni Bernardo de Sampaio O uso da eletricidade como forma de trata. Há relatos de utilização médica da neu. Por sua (ECT). Scribonius Largus. co (não experimental) da EMTr em vários em seu livro Compositiones medicae. d. a aprovação do uso clíni- xe torpedo” para o tratamento da cefaleia. descreveu a descarga elétrica do “pei. provocam contrações musculares na mão aconteceu no século XX. enquanto a EMTr lenta ou de baixa . funda. por Bar- vo. introduzida por Ugo Cerletti e Lucino vez.270 CARVALHO. com o ob- jetivo de se identificarem circuitos e regiões cerebrais mais intimamente ligadas a essa patologia. ção psiquiátrica grave. induzindo alterações o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). a ECT (grau mode. faz-se necessário que haja mais investi- gações para o refinamento da compreen- são da neurobiologia subjacente. regiões subcorticais mais pro. do torno depressivo maior. estas não alcançadas diretamente nações auditivas na esquizofrenia. A ampliação do entendi. crônica e prevalente. cerca de 80% dos pacientes re- diferentes graus de “invasão”: desde a ETCC caem após um ano de tratamento com an- e a EMTr (grau pequeno). e dicos. a corticais polaridade-dependentes (o ânodo esquizofrenia e a dependência química. que consiste na aplicação de cor. e até 33% não atingem remis- são completa após o uso de dois ou três des- ses psicofármacos. ânodo para o cátodo. até chegar às técnicas propriamente opostos.1 e a EMT profunda. como a estimulação da medula Outras modalidades emergentes de tra. mente promissoras no tratamento de vários rente elétrica contínua que circula entre transtornos psiquiátricos. so central (SNC) permitiu que fossem desen. indicada para as seguintes condições clíni- cançar. a EMT é cortical). O transtorno depressivo maior é uma condi- mento do funcionamento do sistema nervo. com variações associados a etiolo- gia. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 271 frequência (geralmente ≤ 1 Hz) tem efeitos rado). espinal e a estimulação cerebral profunda. cas (não experimentais) na psiquiatria: de- magnético. o transtorno bipolar. tidepressivo. o campo TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR da neuromodulação experimentou um im- portante avanço.3 cas. Um grande corpo de evidências a partir de estudos de neuroimagem sugere que a depressão seja o resultado de interrupções de circuitos neurais que abrangem grande parte do córtex pré-frontal (CPF).1
MÁQUINA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA propõem que a desregulação emocional de- TRANSCRANIANA. corra de anormalidades no funcionamento . no Brasil. capaz de al. invasivas. curso e resposta ao tratamen- to. anual entre 3 e 11% em todo o mundo. prevalência durante a vida entre 6 e 12%. depressão bipolar e aluci- fundas. com diferentes propostas terapêuti.4 Tendo-se em vista a sua complexidade e heteroge- neidade. pelas demais técnicas. aumenta e o cátodo diminui a excitabilidade Vale lembrar que. tamento dos transtornos psiquiátricos são: Essas técnicas vêm se mostrando extrema- a ETCC. o que caracteriza de- pressão resistente ao tratamento. Estes também se especializaram com Além disso. o sistema límbico e outras estruturas subcorticais. sintomas. pressão unipolar. incluindo o trans- dois eletrodos relativamente grandes. com a geração de um campo eletro. com estudos epidemiológicos mostrando volvidos diversos tipos de aparelhos biomé.2 Com o avanço da pesquisa clínica e da neurociência nos últimos 50 anos.5 Os modelos neurais atuais da depressão FIGURA 18. ram um dos primeiros ensaios clínicos ran- tivos. do resposta clínica apenas quando a EMTr vidade do sistema neural ventral e a dimi. anedonia.9 Em uma com depressão apresentam um “desequilí.6 O siste. disfun. um estudo multicên- os principais alvos para o tratamento de trico realizado por George e colaboradores11 . sentimento de cul. ção executiva. negativas e em outros sintomas cognitivos Nesse contexto. Supostamente. depressivos. vo) e direito (hiperativos). grama [EEG]) o córtex dorsolateral pré.272 CARVALHO. Lisanby e brio” entre os hemisférios. resultando na produção de estados timularam diferentes áreas corticais. tratégias de neuromodulação excitatórias -frontal dorsolateral.9 que ava- pressão maior é o da assimetria cortical. está envolvido tanto do e de estímulo inibitório (ou seja. de alta frequência ou de EMTr. Portanto. o giro do cíngulo dorsoante. domizados que avaliaram o uso da EMTr nômicas. sem Pascual-Leone e colaboradores8 conduzi- qualquer esforço consciente) de estados afe. análise secundária desses dados. as es- ma dorsal. cientes que apresentavam falha terapêutica minuição no esquerdo. significativa. obten- afetivos. essas áreas são associadas à estimulação simulada para a melhora de a sintomas de retardo psicomotor. quência de 10 Hz (120% do limiar motor). essa a um antidepressivo (versus mais de um an- alteração está ligada ao julgamento emocio. 3. grupos de pesquisa têm demonstrado resul- zo na atenção. Desde 1996. A aplicação da EMTr foi reali- corticais. NARDI E QUEVEDO (orgs. de alta frequência era aplicada sobre o cór- nuição da atividade do sistema neural dorsal tex DLPF esquerdo. de baixa no processamento cognitivo de entrada das frequência. o córtex pré-frontal (ou seja. sintomas depressivos têm sido os córtices le cognitivo) e do sistema neural ventral pré-frontal dorsolateral esquerdo (hipoati- (sistema de avaliação emocional). Propôs-se que o aumento da ati. principalmente. sivo maior sem uso concomitante de anti- função em diversas áreas corticais e sub. a ínsula. EMTr NO TRANSTORNO tificação do significado emocional dos estí.) do sistema neural dorsal (sistema de contro. com aumento da colaboradores10 demonstraram que os pa- excitabilidade cortical no lado direito e di. tidepressivo) tinham resposta terapêutica nal alterado para aspectos negativos. o ventromedial. em especial (como mostrado em zada sobre o córtex DLPF esquerdo. que compreende o córtex pré. em prejuí. Os autores es- contexto.000 pulsos por sessão. do de O’Reardon e colaboradores. para a geração e a regulação automática (regulação. DEPRESSIVO MAIOR mulos internos ou externos. ETCC anódica) sobre o córtex DLPF esquer- rior e o hipocampo. dois estudos multicên- e vegetativos do transtorno depressivo. para a mediação de respostas auto. Um deles é o estu- Outro modelo atual para explicar a de. sintomas depressivos nas semanas 4 e 6. preende a amígdala. diferentes podem resultar. O sistema ventral. que com. na identificação de emoções tados favoráveis com EMTr no mundo todo. missoras no tratamento dessa patologia. Posteriormente. o estriado ventral. de 4 a 6 semanas. pacientes Montgomery-Åsberg (MADRS). liou 301 pacientes com transtorno depres- Esta entende a depressão como uma dis. dorsomedial. EMTr ou ETCC catódica) sobre emoções quanto na regulação das emoções o córtex DLPF direito têm se mostrado pro- voluntárias. a amígdala A EMTr ativa foi estatisticamente superior e o hipocampo. Com base nessa teoria neurobiológica.7 tricos são dignos de nota. o giro do cíngulo dorsal e o córtex pré-frontal ventral. dependendo dos estímulos e do no tratamento de depressão. frontal (DLPF). é essencial para a iden. avaliada com a Escala de Depressão de pa e desesperança. Além disso. na fre- estudos de neuroimagem e eletroencefalo. realização de sessões de EMTr de 1 a 2 ve- Van den Eynde e Daskalakis12 realizaram zes por semana ou a observação cuidadosa.1% para place. Van den Eynde e Daska- lakis17 não encontraram diferenças signifi- cativas entre as taxas de resposta ativa con- tra ETCC placebo. Os autores eviden.12-5.3%. te data sobre a depressão com o uso de NIANA (EMT).8%.1% para EMTr ativa e 5.5. duplo-cegos. para EMTr de alta fre. Berlim. sultados promissores para a redução de sin- dos (n = 1. p = 0.092 pacientes). TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 273 avaliou a eficácia desse mesmo protocolo de 25 e 17% e de 9 e 6% para EMTr ativa e em 199 pacientes deprimidos sem o uso placebo. Uma questão importante é o uso da EMT siderando-se as taxas de remissão clínica no seguimento.2
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRA. DEPRESSIVO MAIOR Lam e colaboradores13 avaliaram a efi- cácia da EMTr para depressão resistente ao Apesar de vários estudos encontrarem re- tratamento. Os autores tam- concomitante de antidepressivos. estratégias possíveis envolvem a bo. após a remissão ser adqui- (14. com novo ciclo de estimulação na recaída. as taxas de remissão não diferiram de forma significativa entre os ETCC NO TRANSTORNO grupos (p = 0. Enquanto a metanálise realizada por Kalu e colaboradores16 evidenciou me- lhora dos sintomas depressivos no grupo de tratamento ativo em comparação à ETCC simulada. O desfe. É importante ressaltar que essas metanálises abordaram resulta- dos distintos.56. sendo que maior ciaram taxas significativamente mais ele. 53/198) (razão de chances = 2. Apesar de ainda pouco explorados. rida. tamentos falhos na depressão bipolar. duas metanálises recentes encontraram resultados contras- tantes.14. idade e maior número de tratamentos falhos vadas de resposta para EMTr ativa (43. porém. observando que tomas depressivos em pacientes tratados as taxas de resposta e de remissão foram com protocolos de ETCC. tratamentos antidepressivos. Van den Eynde e Daskala- kis17 focaram na resposta e em taxas de re- missão. 1. os quência empregada como estratégia aditiva principais preditores de resposta clínica para para antidepressivos no transtorno de. a Em uma metanálise recente.15 intervalo de confiança [IC] 95%.02). ETCC foi publicado recentemente por Bru- .025). Kalu e colaboradores16 consi- deraram o tamanho do efeito com base nos escores de classificação de depressão. Aqui. Os autores revisaram 24 estu. EMT parecem ser idade e refratariedade a pressivo maior (TDM). zados. con. são preditores de má resposta clínica na de- 84/194) em comparação com EMTr placebo pressão unipolar e de maior número de tra- (26. O maior estudo controlado até a presen- FIGURA 18. Berlim. p = 0. manutenção do uso de antidepressivos. da EMTr ativa em relação ao placebo. en- quanto Berlim. bém ressaltaram que desistências e taxas cho primário revelou um efeito significativo de eventos adversos foram baixas. respectivamente.33). uma revisão de ensaios clínicos randomi. Foram publicados. e a herdabilidade (propor. essencialmente. Dessa maneira. até o momento. cia sobre o córtex pré-frontal esquerdo ou vários estudos indicam comprometimento EMTr de alta frequência sobre o córtex pré- de estruturas envolvidas na regulação afe.23 bipolar para a população geral é de 1 a 2%. utiliza-se EMTr de alta TRANSTORNO BIPOLAR (TB) frequência sobre essa área ou. por sua EMTr NA MANIA vez. de forma al- ternativa.19 contrária. contudo.24 Nesse há aumento na liberação de hormônio esti. referem déficits executivos e atencio- nais. prosencefálica de serotonina e à modulação O primeiro estudo foi realizado em da função de seu receptor. estimulados com EMTr de 10 Hz no córtex tes com depressão.274 CARVALHO. a maioria dos estudos foi de tipo aberto. mulador da tireoide (TSH) em deprimidos ram um estudo controlado com 120 pacien. primeiro grau de portadores de TB. alte- mulada e sertralina ativa/simulada. Os resultados desse es. giro do cín- gulo anterior e amígdala. dagem anatomofuncional. cinco en- mento do córtex pré-frontal. 1998. DLPF esquerdo. entende-se que da com sertralina. estudo “parcialmente” duplo-cego (o estudo . a depressão seja uma condição com hipoa- tividade pré-frontal. a estimulação transcalosa do córtex pré- nhecidos. rado em pacientes deprimidos. tiva. EMTr de baixa frequên- Sob o ponto de vista da neuroimagem. corroborando a ideia de comprometi. teste de supressão com dexametasona. em que os indivíduos foram timulação simulada. e.20 saios clínicos com a utilização de EMTr. Estudos em neu- ropsicologia em pacientes bipolares. líbrio” inter-hemisférico observado nessa Enquanto o risco de desenvolver transtorno doença).18 Os autores realiza. sa maneira. EMTr de baixa frequência sobre Os mecanismos etiopatogênicos e fisiopato.) noni e colaboradores. Em humanos. Por exemplo. controlados por estimulação simulada. Os poucos estudos clínicos com EMT esse risco sobe para 9% em parentes de no TB procuraram utilizar esse modelo. estudos com depressão bi- cordância entre gêmeos homozigóticos va. pressão unipolar.21 A normalização do randomizados para receber ETCC ativa/si. como córtex pré-frontal. frontal direito. foi feita a intervenção 80 a 85%. ou seja. polar foram realizados utilizando-se os ria de 40 a 45%. mos.22 Em uma abor- depressivos para ETCC isolada ou combina. o córtex pré-frontal direito (que promoveria lógicos do TB ainda não são plenamente co. A con. exploratórios. naqueles que buível à variação genética) pode chegar a abordaram a mania. mesmos protocolos de estimulação de de- ção de risco da doença na população atri. -frontal esquerdo e restauraria o “desequi- parece ser o aspecto genético-hereditário. sendo. ha- O racional fisiopatológico no uso da EMTr vendo apenas dois estudos randomizados e para depressão bipolar é o mesmo que o uti. por isso. Ainda. em comparação com a es- tudo fatorial. também foi traram melhora significativa dos sintomas relatada após uso de EMTr. mais acentuada à es- querda. NARDI E QUEVEDO (orgs. Des- lizado na depressão unipolar. To- dos esses estudos têm em comum o tama- nho pequeno da amostra e o uso concomi- EMTr NO TB tante de estabilizadores do humor. por Grisaru e colaboradores. enquanto. os estudos realizados até o mo- estudos com animais mostram que a EMT mento apresentam baixa qualidade metodo- está relacionada ao aumento de liberação lógica. Um fator importante. controlado por dicamentos. Alguns mor estabilizado sem uso de antidepressi- anos depois. estavam em episódio de depressão. tivas quanto à eficácia clínica nesses sub- grupos. valproa- estimulação simulada. 16 pacientes em do também utilizou escalas para avaliação mania foram randomizados para receber de mania e não indicou indução maníaca estimulação no córtex pré-frontal direito nos pacientes. vos tanto unipolar como bipolar. 20 sequências por dia. aberto.31 O mesmo grupo também in- em um estudo randomizado. riamente para EMTr ativa ou placebo.28 DLPF direito. sendo que a estimulação à di.32 Também são dignos pré-frontal dorsolateral direito em 41 pa. não gundos de duração. lizaram um pequeno estudo com cinco pa- reita foi mais efetiva em diminuir os sinto. com pacientes em to. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 275 teve uma fase inicial não cegada). Tamas e colaboradores29 rea- ou esquerdo. lação ativa contra 43% no grupo-controle. seguimento. com tente ao tratamento. com esti. de mesmo desenho e com 23 pacientes. Dell’Osso e colaboradores32 estudaram EMTr NA DEPRESSÃO BIPOLAR 11 pacientes resistentes ao tratamento me- dicamentoso com TB tipo I ou II durante A justificativa para o uso de EMTr no trata. dos abertos que utilizaram estimulação de Um estudo recente. Os autores constata- resultados favoráveis para essa modalidade ram melhora dos sintomas depressivos com de intervenção. mento da depressão bipolar é semelhante à utilizou-se EMTr de baixa frequência no da depressão unipolar. No entanto. clínico relevante sobre depressão bipolar foi Observou-se que a técnica foi efetiva e bem realizado com 20 pacientes alocados aleato. O estu- por 10 dias consecutivos).29 com depressão bipolar e 17 com depressão . resultados positivos após seis semanas de Em 2004. como lítio. Houve redução dos sinto. Em geral. estudaram a eficácia resposta clínica ideal para o tratamento da da EMTr em alta frequência (20 Hz. demonstraram a eficácia da técnica. placebo-con. Nesse estudo aberto.30 em um estudo mulação de 20 Hz (sequências de dois se. Um estudo recente com 31 pacientes (14 pressivos para pacientes com TB. Praharaj e colaboradores. episódio depressivo. metodológico. mas com a manutenção de outros me- randomizado. O estudo teve baixo rigor mania. duplo-cego. Nahas e colaboradores.26 Os resultados não mostraram dife. porém foram demonstrados rença entre os grupos. envolveu 11 alta frequência no córtex pré-frontal direito participantes com depressão bipolar resis- em oito26 e nove27 pacientes em mania. com resultados que favoreceram o grupo ativo. entre outros. a EMTr de baixa frequência sobre o córtex Em 2009. 20 sequências. O primeiro ensaio córtex DLPF direito durante três semanas. Não houve indução de mania. não foram observadas diferenças significa- que foi estatisticamente significativa. tolerada pelos pacientes. 110% depressão bipolar com EMTr) previu bene- do limiar motor. cipantes inscritos com episódios depressi- mas maníacos em 72% no grupo de estimu. a trolado. formou que a remissão imediata (ou seja. um estudo semelhante com o ETCC NA DEPRESSÃO BIPOLAR mesmo projeto não conseguiu demonstrar os efeitos de EMTr sobre os sintomas de. foram publicados dois estu. risperidona. com hu- querda também tenha sido eficaz). de nota alguns estudos de EMTr com parti- cientes em mania. cientes diagnosticados com TB tipo I que mas de mania (embora a estimulação à es. o mesmo grupo25 fez um estudo vos. duplo-cego. 10 segundos fícios sustentados para um seguimento de de intervalo entre as sequências) no córtex um ano de duração. detectada no córtex de associação auditivo- ção geral. O giro de Heschl é uma Nos últimos anos. A ativação do fluxo sanguíneo foi crônica. comporta. colaboradores. além do desenvolvimento Tais resultados fornecem evidências di- inadequado de estruturas límbicas. bilateralmente.39 Essas alterações pare. NARDI E QUEVEDO (orgs. O impacto da doença é grande -linguística temporoparietal esquerdo. tos com a fala. co (SPECT) durante períodos de alucinações mento suicida e risco cardiovascular. demonstraram que estas estão O transtorno é caracterizado por apresenta. Após a quinta sessão Em alguns estudos de neuroimagem. 38 Um dos da oxigenação sanguínea nível-dependente achados mais consistentes foi a redução do nessa área durante as alucinações. Pacientes com esquizo. zofrenia não respondem ao tratamento me. computadorizada por emissão de fóton úni- nos relacionados a substâncias. associadas ao aumento bilateral da ativi- ção variável de: (a) sintomas positivos.34. as alucinações auditivas resultam de falhas dica sobre o córtex DLPF esquerdo. os quais podem ser percebi- cipantes. bem tanto para o indivíduo e sua família quanto como nas regiões talâmica. e efeitos adversos significativos dos como originados de fora ou de outros. cem novos limites para modelos fisiopato- dade metabólica de circuitos temporais es. tendo baixa redução bilateral do volume da substância adesão ao tratamento e muitos efeitos co. parte do giro temporal superior que corres- tante intenso a respeito das alterações cere. no monitoramento dos próprios pensamen- mento foi bem tolerado por todos os parti. retas da participação da área auditiva pri- do-se o hipocampo. tanto e colaboradores49 demonstraram aumento estruturais como funcionais.33 nação auditiva.47 utilizando tomografia dades como sintomas depressivos. com duração de 20 mi. utilizando-se estimulação anó. mária nas alucinações auditivas e estabele- cem correlacionar-se a aumento na ativi. os sintomas depressivos diminuí.45 Musalek e dade de vida e maior incidência de comorbi. no giro do cíngulo anterior metidos a um protocolo específico de ETCC esquerdo e no lobo temporal esquerdo. do é adjacente à área de Wernicke e ativado zar atividades de vida diária. estriada. e o efeito benéfico rietal esquerdo durante períodos de aluci- persistiu por um mês. O trata.43 Silbersweig e colaborado- res44 descreveram ativação regional cere- bral com o uso de tomografia por emissão ESQUIZOFRENIA de pósitrons (PET) durante as alucinações auditivas em seis pacientes com esquizo- A esquizofrenia é uma doença limitante e frenia. lobo temporal. com prevalência de 1% na popula.46. cinzenta do giro de Heschl em pacientes laterais. e Rajarethinam e colaborado- monstraram que o estado alucinatório está res51 observaram que o giro temporal supe- associado a aumento do fluxo sanguíneo na rior anterior esquerdo era menor em esqui- . esse achado. área de Broca. Gaser e colaboradores50 corroboram querdos. a diminuição da atividade no lobo frontal va. Hirayasu e colaboradores48 relataram dicamentoso convencional. Dierks brais que ocorrem na esquizofrenia. durante a percepção da fala.35 auditivas. lógicos. transtor. detectada ativação no córtex temporopa- ram em ambos os grupos.276 CARVALHO. (b) dade nos gânglios basais e no hipocampo e sintomas negativos e (c) disfunção cogniti. menor quali.40 McGuire e colaboradores41 de. hipocampal e para a sociedade. incluin. Es- com cinco sessões. houve progresso bas. O córtex temporoparietal esquer- frenia têm baixa funcionalidade para reali.42 não foram observados.36 Cerca de 25% dos pacientes com esqui.37 com esquizofrenia. foi de ETCC. ponde ao córtex auditivo primário.) unipolar) teve todos os participantes sub. ses achados corroboram a hipótese de que nutos cada. então.60 Foi realizado um estu- auditivo primário e no secundário parece do duplo-cego. A entrada auditiva externa. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 277 zofrênicos do que no grupo-controle. podem atingir essa área por meio elas são investigadas no tratamento de alu- de conexões talâmicas. Perda da inibição discriminatória normal ou estimulação inadequada nessa ALUCINAÇÕES AUDITIVAS área podem ser a causa da percepção auditi. querda (80% do limiar motor.57 Indivíduos com alucinações nações auditivas. bem não invasiva têm sido utilizadas para tratar como a memória interna e a informação certos sintomas da esquizofrenia.61 tônica basal.55 em estudo com amostra de 71 pa. pela conectividade exci- . tex motor primário aumenta o fluxo sanguí- toramento central ou no processo de discri. relacionando-se às alu- mental. O córtex auditivo primá. O córtex temporoparietal esquerdo tro- dores. tendem a atribuir o material gerado inter- rio parece ser responsável pelo início da namente a outra pessoa. base em estudos de neuroimagem que des- dalidade cerebral específica implicada na crevem aumento da atividade nas áreas de percepção normal. Rossell e colabora. distribuição. Estudos que in. na amígdala e no córtex cin. com três pacientes estar implicado na geração das alucinações esquizofrênicos com alucinações auditivas auditivas. autogerados. Em geral. Ainda chamada de “agnosia autonoética”. causando apontado como fator estrutural importante as alucinações auditivas. secundárias à estimulação do córtex tem- A maioria dos modelos cognitivos de poroparietal esquerdo pode. A diminuição do volume do giro tempo- ral superior médio e anterior esquerdo na esquizofrenia pode refletir disfunção espe. ca conexões funcionais com o córtex tempo- cientes. pulsos). Considerando-se sintomas positivos. Os três pacientes evidenciaram me- patologia das alucinações. e dois vestigam a percepção do estímulo externo tiveram remissão quase completa das aluci- das alucinações têm encontrado diminuição nações durante duas semanas. EMTr NA ESQUIZOFRENIA cífica.62 Fox e colaboradores63 obser- didos com eventos gerados externamente.56 Essa disfunção foi efeitos distantes. Há também a suspeita de haver persistentes. tir em efeitos propagados para essa rede de mentos gerados internamente são confun. semelhantes foram encontrados por d’Al- rio-cerebral. da fala.44 O sistema neu.54 Contudo. cruzado. varam que a EMTr a 1 Hz aplicada no cór- como consequência de disfunção no moni. O aumento da atividade no córtex cinações auditivas. talvez devido à hiperatividade fonso e colaboradores.58 percepção auditiva e pelo processo da lin. Resultados da ativação na entrada do processo sensó. todos envolvidos na fisio.59 A escolha desse local é feita com ções parece estar relacionado à mesma mo. total de 2. se refle- alucinações auditivas sugere que pensa. o cór- va errônea ou de distúrbio no próprio mo. Penfield e Perot52 observaram bilidade para identificar os eventos mentais que a estimulação dessa área produz aluci. observaram que não há diferença ral e a área de Broca durante a percepção na morfologia do corpo caloso entre pacien. tex temporoparietal esquerdo tem sido nitoramento do estímulo interno.880 gulado anterior. Utilizou-se EMTr de baixa fre- aumento da atividade no corpo estriado. Algumas técnicas de neuromodulação guagem. no quência (1 Hz) na área temporoparietal es- hipocampo. auditivos. neo no local estimulado e causa diversos minação de realidade.53 cinações auditivas e sintomas negativos. na topografia dos sintomas alucinatórios ronal envolvido na percepção das alucina. ou ina- nessa linha. incluindo a imagem percepção da fala. A redução das alucinações auditivas tes com esquizofrenia e controles normais. lhora da intensidade das alucinações. límbica. com 90% do limiar motor. trado redução no metabolismo do córtex boradores66 demonstraram que a EMTr pré-frontal em pacientes com esquizofre- também causa mudanças subcorticais. Assim. sintomas estão relacionados a funciona- vo responsável pelas alucinações auditivas mento global pré-mórbido baixo. Constatou-se resultado sig. poativação nas regiões pré-frontais parece parietal esquerdo no tratamento das aluci. os sintomas negativos auditivo esquerdo por meio de fibras trans. Os achados de Lee e co. NARDI E QUEVEDO (orgs. Esse fenômeno implica SINTOMAS NEGATIVOS que o efeito da EMTr pode se espalhar para Os sintomas negativos da esquizofrenia in- o hemisfério oposto. Em um estudo. a hipótese de que. ção do transtorno. surgiu tanto. paminérgicas nas regiões pré-frontais ipsi- A estimulação foi realizada a 1 Hz durante laterais em pessoas saudáveis. por meio de conexões cluem afeto embotado. A estimulação em córtex tempo. No en. costumam persistir ou até piorar em alguns calosas. sobre a eficácia do tratamento mizados mostraram ou eficácia ou tendên- com EMTr para alucinações auditivas na cia59 de efeitos pequenos a médios nos sinto- esquizofrenia. Slotema e colaborado. quência. Pelo menos duas metanálises59. mance na realização de tarefas ou à dura- frenia ou transtorno esquizoafetivo que ti. Ainda que os an- querdo.278 CARVALHO. sobretudo para pacientes resistentes ao tra- tamento medicamentoso. dade no córtex DLPF com EMTr de alta fre- misfério direito foi estimulada. lhorar. nia. apatia e anedo- inter-hemisféricas. e pior prognóstico clínico. de dopamina nove minutos após uma apli- nhum dos 12 pacientes tratados com EMTr cação. um ensaio clínico também demons. aumentando-se a ativi- trou eficácia quando a mesma região no he. direito e es. Há apenas um estudo com ETCC e melhora roparietal direito não apresentou resultados de sintomas negativos na esquizofrenia.71 Vários estudos mostram que esses laboradores64 sugerem que o circuito auditi. foi de- nham alucinações auditivas refratárias par. mas negativos com resultados estatistica- nificativamente satisfatório para o trata. a 10 Hz.73 de uma região cortical pode induzir um foco Estudos de neuroimagem têm demons- de espelho no hemisfério oposto. monstrado que a EMTr induz mudanças do- a receber EMTr ou intervenção-placebo. QI baixo72 engloba ambos os hemisférios.78 superiores ao placebo.) tatória ou inibitória. nia.70. Hoffman e colaboradores67 dos. e PET resul- autores não encontraram resposta (redução tou em aumento dos níveis extracelulares de. 50% nos sintomas) em ne. tanto medicados como não medica- Em 2005.65 Li e cola. negativos na esquizofrenia. de eficácia de EMTr em ensaios clínicos rando- 1966 a 2013. da mesma forma que a estimulação casos com esses tratamentos. que mostrou diminuição da Escala das Sín- .76 res69 realizaram uma metanálise na qual Metanálises recentes que avaliaram a avaliaram os resultados de 25 estudos. O uso de nove dias.77 mento desse sintoma em relação ao placebo.68 Os protocolos em EMTr têm sido usados demonstraram a eficácia da estimulação em duas áreas cerebrais principais. estar relacionada à presença de sintomas nações auditivas na esquizofrenia. a estimulação tipsicóticos sejam efetivos no manejo dos do hemisfério direito pode afetar o córtex sintomas positivos. mente significativos. no mínimo. De modo alternativo. A hi- com baixa frequência no córtex temporo.75 (r = 0.004). Esses EMTr no córtex DLPF.74 e não parecem se relacionar à perfor- randomizaram 20 pacientes com esquizo. com aplicação de ETCC NA ESQUIZOFRENIA baixa frequência na córtex temporoparietal esquerdo. os sintomas negativos podem me- Recentemente. DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS sivas não mostraram diferenças entre os tratamentos simulado e ativo. O tratamento das diversas dependências. novas investigações com o uso de para córtex pré-frontal. Pa- rece existir uma via de recompensa central Vários estudos destacam o TOC como uma que explique todas as dependência. dopaminérgico.82 sendo replicado também com resultados mais convincentes após o aumento do número de pulsos e o alongamento do seguimento dos pacientes. principalmente.80 que é revertido após o tratamento. com resultados pouco convincentes. tical relevante na memória operacional e ra demonstrar aumento na excitabilidade em funções executivas. mento dessa condição também estão em an- A dimensão da PANSS que modificou com damento. -COMPULSIVO (TOC) em geral. em particular. ini- cialmente. TRANSTORNO OBSESSIVO. definitivamente. compreende o sistema mesocorticolímbico truturas subcorticais.85 Estudos de neu- neuroimagem funcional têm revelado um roimagem mostram importante função do hipermetabolismo de regiões do córtex pré. com projeções da área tegu- sais e. es.81 estar prejudicadas na dependência química. de alta frequência e que a estimulação de RENTE CONTÍNUA (ETCC).83 Além disso.07.79 mentar ventral para nucleus accumbens e Porém. sendo que as dimensões positivas e depres. visando-se.9 para 66. Sugeriu-se que a EMTr de baixa frequência seria superior à FIGURA 18. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 279 A partir de 2001. foram realizados 12 en- saios clínicos controlados. IC 95% = 0. Estudos com EMTr profunda no trata- à simulada (que variou de 82. é insatisfatório e muito difícil. essa via alteração que envolve. Recente- mente. busca por drogas. um estudo apresentou resultados in- teressantes utilizando-se 1 Hz aplicado na área motora suplementar. córtex pré-frontal no comportamento de -frontal. p = 0. o núcleo caudado. com alta e baixa frequências.9 no grupo ativo em relação TOC. As dependências químicas causam diversos impactos tanto físicos como sociais para seus usuários e para a sociedade em geral. os córtices DLPF direito e es- querdo. Essa abordagem abriu uma nova frente de pesquisa e alimenta esperanças para que se tenha. áreas que não o córtex DLPF seria superior. uma metanálise84 identifi- cou que a EMTr ativa versus a simulada seria eficaz no TOC.5). sendo uma estrutura cor- A EMT de pulso pareado foi empregada pa. . porém não foi capaz de identificar. os parâme- tros de melhor eficácia.8 para 80. o tratamento foi a de sintomas negativos (d = 1. a EMTr dromes Positiva e Negativa (PANSS) total como ferramenta no arsenal terapêutico no de 76. as quais costumam cortical em pacientes portadores de TOC.30-1. em um futuro próximo. como os gânglios ba.84.01).3
ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR COR. mas pequeno. estudo avaliou o efeito da EMT de alta fre- quência no córtex DLPF esquerdo durante 10 sessões. um estudo álcool em ambos os lados.91 Entretanto. Os 27 pacientes foram divididos ativo e simulado.) ÁLCOOL TABAGISMO Alguns estudos avaliaram a eficácia da EMT Entre as dependências químicas. Outro fissura pela maconha. não foi um estudo controlado. e simulado. a de nico- repetitiva na fissura pelo álcool. Outro estudo semelhante87 mizada de simulado.88 em dois grupos distintos: ânodo esquerdo Um estudo com ETCC dividiu os pacien. Evidenciou-se que ao simulado. ânodo no efeito significativo. em seis pacientes. esquerdo. houve redução da guiu demonstrar diferença entre o grupo fissura nos dois grupos ativos em relação ativo e o simulado.92. por apenas uma sessão. Todos rece. zou cinco sessões consecutivas sobre o cór- e não demonstrou diferença entre os grupos tex DLPF.95 Os resultados demonstraram tes em três grupos: simulado. e não conse.94 Nesse estudo. to/cátodo esquerdo e simulado. em compara.93 Houve redução na fissura nos pacientes que Em um estudo com ETCC. da fissura e. dos demonstraram que a estimulação anó- em comparação aos que receberam à es. mostrando redução contra placebo em 15 pacientes. foram divididos em três grupos distintos: querda ou à direita. mostrando redução da fissura SEGURANÇA NA EMT após a sétima sessão. córtex DLPF esquerdo. Outro estudo com ETCC reali- à esquerda no córtex DLPF por 10 sessões.97 Os 25 pacientes córtex DLPF. ânodo direi- Aqueles que receberam estimulação à direi. em 30 pacientes de forma ativa. Já outro estudo fez EMTr ao simulado.89 demonstrou que a estimulação anódica so- bre o córtex DLPF esquerdo melhorou o afe- to negativo relacionado ao tabagismo.96 Existem poucos estudos que correlacionam neuromodulação não invasiva a cocaína. feitos com EMTr de alta frequência sobre o cutivas. assim como diminuição da fis- a estimulação ativa diminuiu a fissura pelo sura. receberam sessão única. ânodo esquerdo/cátodo direito. A EMT repetitiva. relativamente seguros. em ordem rando- ção ao placebo. OUTRAS DROGAS Camprodon e colaboradores90 realizaram um estudo em que se aplicou uma sessão Um estudo com ETCC avaliou seu efeito na de EMT repetitiva de alta frequência no dependência de maconha. até redução do con- biam drogas para tratar a fissura do álcool. no consu- córtex DLPF direito e ânodo no córtex DLPF mo de cigarros do grupo ativo em relação esquerdo. 24 pacientes receberam estimulação ativa. . Os resulta- ta tiveram redução significativa da fissura. Mishra e tina é a mais bem estudada com técnicas colaboradores86 fizeram EMTr a 10 Hz em de neuromodulação. em alguns. o efeito durou quatro horas. em 10 sessões conse. ânodo sobre o córtex também usou EMT repetitiva em mesmo DLPF direito e ânodo sobre o córtex DLPF local.280 CARVALHO. Ainda utilizando-se ETCC. o que limita seus Os pulsos únicos de EMT são considerados achados. em ordem randomizada. mas COCAÍNA não a fissura. NARDI E QUEVEDO (orgs. à es. dica direita diminuiu significativamente a querda. randomizado. sumo de cigarro. Alguns estudos foram córtex DLPF direito. para o grupo A experiência atual sugere que. na verdade.3%). p > 0. sença de material metálico e eletrônico em apesar de ser. p > 0.2 posição à EMTr em intensidade moderada versus 18. SEGURANÇA NA ETCC cia para se produzir consenso sobre segu- rança da técnica. assim como não há relato de a EMT ter causado ou agravado a epilepsia. Estudos em animais sugerem que.2%. haviam ocorrido em 74 deles foram relatados efeitos adver- quando a ETM ultrapassou as diretrizes. há pouca proba. dor localizada na cabeça.3 convulsiva for evitada. Há indícios de segurança liaram a memória operacional mostraram da EMT no tratamento das gestantes. ponto de vista cognitivo.05).103 Não há estudos que maneira cuidadosa e particularizada.100 po.4 versus 13.98 a única con- laterais. Pelo contrário. avaliem a segurança da ETCC na gravidez. efeitos colaterais no grupo ativo em relação Em contrapartida. sensação de adversos. sos. efeitos colaterais adversos do Outro efeito colateral é a possível perda audi. Ou seja. Não foram descritos. os efeitos colaterais ao grupo-placebo. a ex. p > 0. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 281 em especial a de altas frequência e intensi. estudos que ava- tampões auditivos.7 versus 10%.9%. por exposição aos ruídos produzidos a eletroconvulsoterapia e com alguns psico- pelo aparelho. não tem evidências consistentes de efeitos (14. como im- há relato de crises convulsivas nos estudos plantes cocleares. Em uma metanálise de efeitos adversos que ses convulsivas tinham sido extremamente examinou 117 estudos com ETCC.98 descobriu-se que as cri. nal de segurança em EMT. o que é evitado com o uso de fármacos. é mais passível de causar efeitos co. e os mais comuns foram. . queimação (8. como ocorre com tiva.8 versus 16. publicados com EMT na depressão. a curto prazo. versus 32. principalmente. bastante raro. Não contato próximo com a bobina.05). apenas raras e.99 o momento. Em uma conferên. p > 0.4%. se uma crise ETCC ativa versus placebo: prurido (39. De acordo com o consenso internacio- dade.101 de exposição prolongadas. formigamento (22. até mais comuns da EMT são náuseas e cefaleia.05) e des- mesmo em intensidades perigosas e durações conforto (10. não houve maior frequência de bilidade de dano a estruturas cerebrais. O efeito colateral mais sério da traindicação absoluta para EMTr é a pre- EMTr é a provocação de crises epilépticas.05). a indicação do uso da EMT nesse grupo luntários saudáveis102 e em pacientes com de pacientes deve também ser avaliada de doença de Parkinson. aumento do desempenho nos testes em vo- rém. J Clin Neurophysiol. 1. Maixner D. from the National Comorbidity Survey Replication (NCS- Gutierrez R. studies of emotion regulation: a synthetic review and Arch Gen Psychiatry 2010. Catala MD. evolving model of the cognitive control of emotion. Paulus W. Rapid- in the human motor cortex by weak transcranial direct rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral current stimulation. Drevets WC. 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Diversas pesquisas em andamento darão respostas mais claras. Rosenquist PB. J Physiol. 2. transcranial magnetic stimulation in the acute treatment 2007. Husain MM.
Apesar de haver incertezas sobre os melhores parâmetros de uso. randomized controlled clinical 2007. a EMTr apresenta vantagens. Lancet. Excitability changes induced 8. the brain by transcranial magnetic stimulation using fi- Isenberg KE. Avery D.35(1):192-216.) SÍNTESE E CONCLUSÕES
As técnicas de neuromodulação não invasiva surgem como novas técnicas no arsenal terapêutico da psiquiatria no tratamento de transtornos mentais. sobre a abrangência do uso da EMTr nos demais transtornos mentais. Levkovitz Y. Functional imaging depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Ochsner KN. O’Reardon JP. Efficacy and safety of gure-8 and deep H-coils. 11. Neuropsychopharmacology. Biol Psychiatr y. George MS. Catapano LA. Grisaru N. Zanão TA. Neto JP. et al. Anxiety. Sexton CE. de Oli- veira JF. Boechat Ret al. Rocamora JF.47(1):1-7. van Haren NE. Neurobiology of bipolar disorder. J Affect Disord. Wei IH.8(1):93-110. Chou YH.42(9):1791-800. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 283 randomized. D’Urso N. Grisaru N. J Psychiatr Res. 2010. Right prefrontal TMS versus sham treatment of mania: a controlled study. Marcolin MA. Brunoni AR. recommendations from a working group meeting. 27. Manji HK. et al. Brans RG. Newberg AR. Brunoni AR.70(4):383-91. 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Ful. o neuropsiquiatra americano traram que dois chimpanzés tornaram-se Walter Freeman e o neurocirurgião James mais calmos após a ressecção bilateral da Watts desenvolveram a leucotomia transor- região anterior do lobo frontal. Linhares Roger Walz Ainda que a neurocirurgia pareça uma mo. epi. com uma grande repercussão pública e vas.1 tenha feito mais de 50 mil procedimentos No início do século XX. riormente. cos. Moniz. institucionalização era a única modalida- dalidade de tratamento recente. Em 1936. e lesão mecânica. há indícios de de tratamento disponível. e. Em ral. ca. o médico neurocientista John F. presumivelmente. Moniz rece- macos para o tratamento psiquiátrico. O resultado impressionou o neurolo. Moniz apresentou os resulta- 1935. usando-se um leucótomo as críticas geradas impediram a realização por meio de trepanação pré-frontal bilate- do procedimento em outros pacientes. Os cinco sobreviventes.288 CARVALHO.) ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA NAS DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS RESISTENTES AO TRATAMENTO Alexandre Paim Diaz 19 Ricardo Guarnieri Fernando Cini Freitas Marcelo N. científica. NARDI E QUEVEDO (orgs. mento nas institucionalizações por doenças lepsia ou transtornos psiquiátricos. não havia fár. quando o psiquiatra suíço jeções de álcool na substância branca dos Gottleib Burckhardt realizou ressecção cor. dois lobos frontais de pacientes psiquiátri- tical bilateral em seis pacientes institucio. em 1949. que. A experiência negativa com a leuco.305 publicações envolven- cerebral profunda (ECP). as aprovações para o uso de por meio de estereotaxia em regiões cere. pesqui- mitiu o atual refinamento para se alcança. alcançavam-se 6. a área da ECP esses relatos pioneiros. prometimento ético associado ao surgi. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 289 com pouco embasamento científico e com.565 1979 Deep brain stimulation and Parkinson 2. Desde estereotaxia.745 1993 Deep brain stimulation and tremor 1. kinson (DP). lação de circuitos elétricos disfuncionais.1 go seminal sobre o uso de estimulação elé- Entretanto. até março psiquiátricas.565 publica- segura. do epilepsy surgery (Tabela 19. como o caso da estimulação de 2014. por ternativas de tratamento neurocirúrgico exemplo. Em 1987. em associação com as a primeira publicação científica sobre ECP. a partir do primeiro trabalho di- potencialmente reversível para doenças vulgado no PubMed. Nos dias TABELA 19.001 1980 Deep brain stimulation and depression 671 1987 Deep brain stimulation and pain 497 1980 Deep brain stimulation and obsessive compulsive disorder 355 2002 Deep brain stimulation and Tourette 165 2004 Deep brain stimulation and addiction 104 1981 Deep brain stimulation and obesity 46 2002 Epilepsy surgery 3. em de eletrodos implantados cirurgicamente 1997 e 2002.305 1950 . sando-se no PubMed a expressão deep brain rem alvos anatômicos de forma precisa e stimulation. e. Be- ao declínio. como é o caso da vem se desenvolvendo com rapidez. até 14 de março de 2014. tendo sido proibida em muitos nabid e colaboradores2 publicaram um arti- países. Comparativamente.1). é inegável que parte dos trica crônica do tálamo para o tratamento avanços atuais da neurocirurgia se deva a de tremor. respectivamente. em 1950.1
PUBLICAÇÕES ENVOLVENDO ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA NA LITERATURA MÉDICA E CIENTÍFICA ATÉ 14 DE MARÇO DE 2014 PALAVRAS-CHAVE NO PUBMED NÚMERO DE ANO DA PRIMEIRA PUBLICAÇÕES PUBLICAÇÃO Deep brain stimulation 6. desde então. melhorando-se os sintomas em doenças mento dos fármacos levou a psicocirurgia neurológicas e psiquiátricas. em 1979. ções relacionadas a pesquisas experimen- tomia transorbitária motivou a busca de al. per. A ECP é uma técnica que consiste em O órgão regulatório americano Food administrar uma corrente elétrica através and Drug Administration (FDA) emitiu. modernas técnicas de neuroimagem. ECP no tremor essencial e na doença de Par- brais de interesse para se promover a modu. tais e clínicas. foram 3. com tamanho de amostra por meio de eletrodos que acompanham a apropriado. é necessário solici. se conectando à parte proximal (externa ao tes com uma condição ou doença cuja inci. em 2003. feita por via transcutânea. subcutâneo permite ao clínico que realize cante. duração do pulso e duração e vos para doenças mais raras. análise dos diferentes padrões de registro dificulta. corrente sejam regulados pela resposta te- nas e comparáveis entre si para se estabele. no entanto. por um lado. a utilização huma. essa medida da FDA funcionamento cerebral humano durante a favoreceu a promoção dessa nova e certa. cidual registrada por meio de eletrodos ad- cer a validade externa dos resultados. utilizando-se protocolos de avaliação. por meio de sinais de radiofrequência. acima do mamilo. por meio de uma trepa- tro mil indivíduos.290 CARVALHO. um cabo. medidas de eficácia e seguran. por outro. em 2009. passando pela região cervical e manitarian use device) se destina a pacien. e mais de A corrente elétrica na ECP é gerada por um 250 mil pacientes já receberam esse disposi. identificação desses padrões auxilia o neu- me será discutido neste capítulo. escolhendo-se uma trajetória de me- pode inviabilizar investimentos em pesqui. segundo o fabricante Medtronic Inc. por estereotaxia. nor risco e maior chance de êxito. Essa técnica. tária do dispositivo (HDE. nos quais os parâmetros de distribuição de seguimento e desfecho com validades inter. em deu uma HDE para o uso de ECP para sinto. NARDI E QUEVEDO (orgs. eletrográfico pode vir a ser muito útil no dos maiores. Durante a cirurgia. desenvolvimento de implantes inteligentes. Para obter a frequência do estímulo. realização de testes comportamentais. e aguardam paciente acordado. crânio) do eletrodo implantado no cérebro dência anual americana seja inferior a qua. do inglês huma. a FDA conce. os padrões de dis- mas motores da distonia. ções neuronais/gliais à medida que o ele- veis. Confor. trodo se aproxima do alvo e identificar. do inglês hu. outras rocirurgião na confirmação ou não de acer- aplicações vêm sendo investigadas. há centenas de centros pelo mundo MECANISMOS ENVOLVIDOS NA ECP que realizam cirurgias de implante de ECP para distúrbios do movimento.) atuais. dos. termos eletrofisiológicos. interesse são determinadas no seu sentido lhante à aplicação normal para aprovação anteroposterior. Essa baixa incidência nação. A programação é aprovação de uma HUD. Nesse contexto. A solicitação deve. a elaboração de estu. a programação dos parâmetros de corrente tivos para o desenvolvimento de dispositi. conter eletrodo definitivo. O microrregistro é feito com o meio de protocolos de pesquisa. gerador de pulso de onda quadrática im- tivo. e. A mente promissora intervenção. por to no alvo. multicêntricos e randomiza. O gerador sa e desenvolvimento por parte do fabri. plantado na região subcutânea do tórax. par para a realização de pesquisas sobre o Se. jacentes ao estímulo ou mesmo a distância . As coordenadas cartesianas do alvo de nitarian device exemption). uma oportunidade ím- a comprovação ou não de sua eficácia. A autorização para HUD prevê incen. em parte. laterolateral e dorsoven- pré-mercado. que é seme. por telemetria. ou voltagem. e conduzida por meio de nitária de dispositivos (HUD. trajetória da guia usada para o implante do ça. é meio de um ensaio clínico nos padrões da possível captar a atividade elétrica cerebral própria FDA. para paro de diferentes regiões do cérebro. A transtorno obsessivo-compulsivo. permite amplificar o si- uma relação risco/benefício aceitável para nal eletrofisiológico do campo de popula- o paciente diante das alternativas disponí. denomina- informação suficiente para se demonstrar da microrregistro. porém isenta das exigências tral a partir do exame de ressonância mag- de comprovação inequívoca de eficácia por nética do paciente. Nos Estados Unidos. tar-se à FDA um pedido de isenção humani. dências científicas com base em biofísica. poderá oferecer. Assim. dagem. em última análise. dade anormal nas proximidades do eletro- ciente. Ainda que os conhecimentos relaciona. nômenos de potenciação de longa duração ocorre despolarização que se move tanto (LTP. como é o caso da pa- frequência (acima de 100 Hz) têm efeito clí. Ao mesmo xos na rede neuronal implicada. Especula-se que a redução dessa hiperativação no circuito parte da demora na resposta terapêutica neural do qual ela participa na análise dimi. das patologias e seus sintomas bem como nados no corpo celular que estariam indo com os efeitos terapêuticos da ECP. Assim. Sabe-se que estímulos de alta início da estimulação. bastante elegante. Nesse sen- tempo. sões positivas ou efeitos colaterais a distân- vo. e 3) podem ocorrer modulações sub- dos aos aspectos de engenharia aplicada à corticais e corticais e. é limitada. inclusive. necessário para se reverterem padrões de cação para esse mecanismo inibitório está neuroplasticidade estabelecidos com a cro- no fato de que. em termos simplistas. branca acarreta estimulação. Ambos podem se → corpo do neurônio (potencial de ação estar relacionados tanto com a instalação antidrômico). do. ou seja. dem estar muito próximos ou. formar emaranhados.1 mecanismos envolvidos na resposta biológi. destacam-se os fe- lula e o limiar de despolarização é atingido. embora nóstico da resposta dos pacientes. do inglês long term potentiation) e de- na direção corpo → sinapse (potencial de potenciação de longa duração (LTD. contêm dis- necessária a respeito de como realizar a tribuição variável de feixes e corpos celula- ECP. e 3) oti. Essa situação dos experimentais. essa explicação. quando uma corrente é nicidade das patologias. sejam observáveis imediatamente com o preendido. a resposta terapêutica dos sintomas ta frequência levaria a uma “exaustão” do de doenças psiquiátricas pode exigir perío- suprimento de neurotransmissores e ao dos de ECP mais prolongados. glês long term depression). plena à ECP deva-se. As evi. consequente bloqueio da função sináptica. rada do tremor na doença de Parkinson. permitindo-se a utilização clinicamente cia do alvo em que está implantado o ele- segura dessa técnica. A expli. afetada. a es. tido. que. inibem a região outras doenças. pois. se torna ainda mais complexa. Esses dois efeitos (ortodrômico e antidrô- entre outras vantagens: 1) prescrição mais mico). Entretanto. a estimulação de feixes da substância sempre bem inferior. inibiriam a ativi- individualizada do estímulo para cada pa. envol- na direção da sinapse seriam bloqueados vendo síntese proteica e reajustes comple- pela despolarização antidrômica. preconizada por estu. em nico similar à lesão. Esse tipo de abor. portanto. são necessários dias a semanas para se ob- trutura-alvo em estado de hiperativação e servar a resposta à ECP. consideran- ça em relação à ocorrência de lesão tecidual do-se que: 1) corpos celulares e feixes po- irreversível decorrente do estímulo. o entendimento dos trodo de estimulação. repercus- ECP tenham avançado de modo significati. ao tempo nuiriam os sintomas dos pacientes. a despolarização ortodrômica de al. em parte. Mesmo que algumas respostas clínicas ca do cérebro à ECP ainda é pouco com. sinais elétricos origi. como é o caso das distonias. Entre os inúmeros administrada nas proximidades de uma cé. 2) campos elétricos eletroquímica e conceitos de neurofisiologia de maior intensidade podem recrutar re- forneceram a fundamentação técnica sólida giões vizinhas. mesmo mização do gasto energético da bateria. . que a estimulação de núcleos leve à inibi- A densidade de carga administrada é ção. 2) utilidade como marcador prog. res. garantindo-se seguran. do in- ação ortodrômico) quanto na direção sinap. mecanismos envolvidos. por sua vez. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 291 do alvo de estimulação. embora complexo. as mu- . Caso sejam necessários. e retorna ças do cérebro exige o envolvimento de uma em aproximadamente 30 dias para ligar o equipe multidisciplinar. neu. Com be a resistência do caso às modalidades far- base na discussão dos benefícios e dos po. O caso é passada ao paciente e a seus familiares é encaminhado para avaliação em um servi- em um encontro agendado para esse fim. no terceiro e indicação neurológica para a ECP é confir. macológicas. contraindicações e resultados da ECP). Após a avaliação em que a das como rotina. tamental). que. o A utilização da ECP em pacientes com doen. tido em uma reunião com toda a equipe. posteriormente. disciplinar para a decisão da melhor condu- plante dos eletrodos e do sistema gerador ta neurocirúrgica. Em geral. o procedimento pode ECP sejam preenchidos (ver adiante). pia (ECT) nos quadros de depressão. é jam de acordo com o procedimento e que o mesmo que realiza a ECT nos casos de suas expectativas estejam adequadas ao depressão. 3 a 5 dias após o implante. paciente recebe alta hospitalar. Após essa etapa. NARDI E QUEVEDO (orgs. No caso das doenças psiquiátricas re- incluindo-se também a participação do fratárias. gista especializados. fonoaudiologia. Em média. rapia de apoio e terapia cognitivo-compor- ções. ciente realiza avaliação fonoaudiológica. pelos cuidados perioperatórios tório deve ser feito por psiquiatra e neurolo- e pelo manejo de complicações cirúrgicas. realiza- logistas gerais. Conforme referido anteriormente. a seleção dos pacien. Em alguns serviços. resposta do paciente. no primeiro. o neurolo- mento e suspeita de possível indicação para gista ajusta os fármacos de acordo com a ECP chegam a esse serviço de forma espon. nos casos de ECP aplicada aos distúrbios ropsicologia. não farmacológicas (psicote- tenciais riscos para ECP (ver adiante indica. bem como à eletroconvulsotera- é tomada a decisão. em geral. Paralelamente. lidade de vida e é levado à reunião multi- O neurocirurgião é responsável pelo im. essa pro- por médico psiquiatra e profissionais das gramação dos parâmetros de estimulação áreas de fisioterapia. ou. Uma vez que os critérios para que se propõe a ECP. enfermagem e qualidade de do movimento é feita pelo neurologista es- vida.) EQUIPE ENVOLVIDA NA to cirúrgico e realiza testes comportamen- REALIZAÇÃO DA ECP tais e neurológicos durante o procedimento. que acompanha o procedimen. ças psiquiátricas. tros encontros podem ser agendados. e depois anualmente ou sem- mada. Assim como em dispositivo e realizar a primeira programa- inúmeros procedimentos médicos eletivos ção. mente todos os pacientes até seis meses Os pacientes com distúrbios do movi. de enfermagem e de qua- modo a esclarecer dúvidas adicionais. muitas das vezes. pecializado. o ideal é que a indicação de ECP neurocirurgião e a análise da neuroimagem seja feita por um psiquiatra geral que perce- por ressonância nuclear magnética. dias. no sexto mês. O seguimento pós-opera- de impulsos. a qual. incluindo-se o teste de resposta a le. com o intuito de se O implante é realizado com o auxílio do avaliarem a resposta terapêutica e even- neurologista especializado em distúrbios do tuais complicações decorrentes da ECP. após a cirurgia. o pa- ser realizado. ço especializado em ECP aplicável às doen- Uma vez que o paciente e os familiares este. e o ajuste tes é o segredo do sucesso dessa modalidade da programação é completado em pratica- terapêutica. movimento. de neuropsicológica. o vodopa (nos casos de doença de Parkinson). o caso é. cas pós-operatórias são. Avaliações psiquiátri- tânea ou encaminhados por médicos neuro. neurocirurgião faz a programação dos parâ- segue-se extensa avaliação a ser realizada metros de estimulação. discu.292 CARVALHO. pre que necessário. então. dependendo de cada caso. Seguem-se retornos a cada 15 ou 30 de alta complexidade. tam comprometimento motor relacionado terais dos fármacos. o trata. A seleção geral- gicos. ON (boa resposta a L-dopa). CONTRAINDICAÇÕES. mente se inicia em pacientes com tratamen- mento clínico deixa de ser eficaz. qualidade de vida dos pacientes. que. Por outro lado. cirurgia é semelhante à descrita para dis. ON. Em 12 meses de avaliação pré-ope. mas esse regiões corticais e límbicas. Com a progressão da doença. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 293 danças na sintomatologia nas doenças psi. psiquiátricas e cognitivas. O trata. unidas aos efeitos cola. A deficiência não deve ser um critério maior a ser consi- de dopamina também acarreta danos fun. Os sintomas da doença Alguns pacientes que apresentam efeitos estão associados. distonia dolorosa em OFF e discine- ECP EM DISTÚRBIOS DO sia induzida por levodopa são os cinco sin- MOVIMENTO tomas que podem melhorar com estimula- ção elétrica crônica dos núcleos subtalâmi- DOENÇA DE PARKINSON (DP) co ou do globo pálido interno. publicado em 2013. acendendo o debate sobre qual o me- resultando em manifestações comporta. rigidez. estruturais) a dis. substância negra. Ainda que não seja um procedimen- forma adequada por meio de escalas que to curativo para a DP. na DP. A frequên- cia de visitas de acompanhamento após a INDICAÇÕES. prejudicam a qualida. de procedimentos irreversíveis de ablação.3 O estudo cionais (e. tanto pela adaptação como pela não a possibilidade do uso mais precoce da ECP adaptação da rede neuronal-glial envolvida. A técnica não acarreta melhora clinicamente significativa A principal característica da DP é a degene. A vanta- -compulsivo (TOC) e depressão. mas que não aceitaram gramação contrasta com as desvantagens os riscos inerentes ao procedimento. Os pa. rada da L-dopa) e excelente condição em cursor L-dopa. RESULTADOS E RISCOS túrbios do movimento. para aqueles que .4 mentais. as discinesias e as tomas. ela melhora sintomas permitem a avaliação dimensional dos sin. melhorando a ratória para ECP para transtorno obsessivo. de sintomas cognitivos. possivelmente. derado na indicação do implante. levanta tância. autonômicos ou ração dos neurônios dopaminérgicos da neuropsiquiátricos com a terapia de ECP. identifica. ou de agonistas dopaminér. como o tremor. colaterais psiquiátricos e autonômicos de- ciência de dopamina nos terminais dopami. flutuações motoras em OFF. com ECP. da viabilidade de ajustes individuais na pro- dicação para ECP. principalmente. correntes da L-dopa podem se beneficiar nérgicos dos núcleos basais e projeções para da redução da sua dose com a ECP. tremor. cientes com depressão grave aguardam con- firmação de não resposta à ECT. a períodos OFF e/ou discinesia em períodos de de vida dos pacientes. com a L-dopa têm poucas chances de atingi- volvendo o córtex e os gânglios basais por rem independência funcional satisfatória meio de modelos experimentais em roedo. Pacientes muito dependentes para o au- Avanços no conhecimento celular e na tocuidado ou cujos sintomas não melhoram eletrofisiologia dos circuitos neuronais en. a defi. DA ECP NA DP Os sintomas motores de acinesia. surgem to farmacológico otimizado e que apresen- complicações. gem da reversibilidade do procedimento e ram-se dois pacientes com TOC grave e in. motores. O candidato ideal deve apresentar grave mento farmacológico visa à reposição da comprometimento motor em OFF (na reti- função dopaminérgica por meio de seu pre. lhor momento para se realizar o implante. res e primatas viabilizaram o surgimento quiátricas só podem ser quantificadas de da ECP. EARLYSTIM. foi de 4% (variando de 0 e 10%). a psiquiátricos sejam próximos ou inferiores avaliação global do paciente. arbitrariamente.7 Euforia e hipomania têm sido ca. pacientes psiquiátricos. altera- temente do alvo de estimulação (núcleo ções no comportamento.2%.1 se minimizarem os riscos e aumentarem as chances de resultados satisfatórios da ECP para pacientes com DP. 0. Não houve associação entre a ocor- dos com ECP. e. bem como sua inserção no con. sivos.573 doses de fármacos como à ECP propriamen.32%) cometeram sui- Em um estudo de mil casos de DP trata. como idade. hiper- subtalâmico [NST] ou globo pálido interno sexualidade. apresenta menos comorbidades clíni- texto familiar e social. é pré-requisito para cas associadas.2 a 0. passaram a ter maior visibilidade e implica- dos OFF. que a população é mais jovem e.3 Portanto. o que dificulta se estabelecerem com estipula. part III (sub. domínio motor) –.5%. NARDI E QUEVEDO (orgs. 0. infecções. 4%. timulação.5% dos pacien- observam efeitos benéficos significativos tes não operados. a maioria dos centros queno. por exten- va de vida.5 Há significativa redução dos perío. rência de efeitos adversos e os alvos de es- em geral pequenos e sem repercussão clíni. O impacto psiquiátrico da ECP no trata- bios do Movimento – Unified Parkinson’s mento da DP vem sendo discutido na litera- Disease Rating Scale (UPDRS). apatia. sobre a fala. as metanálises revelam. (variando de 0 a 15%). como é o caso de sinto. e o risco de óbito em seis meses após o mas de linha média. 0.6 a 1. a linguagem e a cognição. 52% de melhora na UPDRS após transtornos neuropsiquiátricos e cognitivos a ECP. freezing procedimento em pacientes com DP é em e instabilidade postural. NA DOENÇA DE PARKINSON neidade na escala da Sociedade de Distúr.3 a 0. 3% mento farmacológico.6 11 pacientes (0. 0.6%. sem justificativa espe.5%. cífica. psicose. o exato ponto dimento de implante para ECP em pacientes de corte não está estabelecido. 0. exigindo- possuem bons escores motores com trata. uma vez suas condições mentais. 2 a 4% te dita. 1%. Também não se torno de 1%. discinesias. acredita-se que os riscos de sequela perma- plantes de ECP em pacientes com alteração nente grave ou óbito relacionados ao proce- cognitiva significativa. o risco cirúrgico não é justificado. atribuídas tanto à redução das Em uma metanálise incluindo 6. deslocamento do alvo ou geral. maior clareza os riscos do procedimento em -limite 70 a 75 anos. e sem flutuações mo.) conseguem manter vida independente e mau funcionamento do eletrodo. ansie- tes com DP submetidos a ECP. A maioria dos grupos não realiza im.2 a 0.5%.294 CARVALHO. são.16 a 0.3 a 0. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DA ECP Mesmo havendo significativa heteroge. independen. De modo geral. crises descritas em 4 a 15% dos pacientes. 1. e GPi). tura. ocorrem nos primeiros três meses . comparado a 0. dade. incluindo-se aos observados naqueles com DP. Há parcial ou total do dispositivo e tratamento fortes indícios de que sintomas motores que com antibióticos.6%. a incidência de sangramentos. o que exige remoção toras. em epilépticas.3 a 0. 0. ideação suicida. Os estudos demonstram melhora da amostra apresentaram sintomas depres- nos escores de qualidade de vida em pacien. cídio. A ocorrência de sequela não melhoram com L-dopa também não permanente clinicamente significativa é de melhoram com ECP. pacietes com DP submetidos a ECP. porém. como marcha. na frequência e na gravidade das ções no prejuízo funcional. os sintomas não motores da doença e os em média.7%. Com a melhora dos sintomas motores. -se a troca do dispositivo.3 O número de pacientes tratados com Devido a maior risco cirúrgico e menor ECP para doenças psiquiátricas ainda é pe- expectativa de vida. físicas e expectati. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 295 após a estimulação, tendem a ser transitó- entre os grupos submetidos a ECP compara- rias, podendo melhorar com ajuste na pro- dos àqueles que se mantiveram em trata- gramação do estímulo. mento medicamentoso. A retirada ou a redução dos fármacos Portanto, a ocorrência de manifestações dopaminérgicos, em especial após a ECP no neuropsiquiátricas após ECP em pacientes NST, e o reajustamento psicossocial após a com doença de Parkinson está associada não cirurgia, somados à vulnerabilidade prévia, só a vulnerabilidade individual pré-cirúrgi- são, provavelmente, os principais fatores ca como também a aspectos relacionados ao associados à depressão nos primeiros meses próprio estímulo. Assim, a avaliação psiquiá- pós-cirúrgicos. A redução na dose de fárma- trica pré e pós-operatória dos pacientes tra- cos, em especial os agonistas dopaminérgi- tados com essa modalidade terapêutica é cos, pode diminuir comportamentos rela- crucial para o sucesso do tratamento. cionados ao transtorno do controle dos im- pulsos.7 Em um ensaio clínico randomizado com DISTONIAS E TREMOR 299 pacientes, não houve diferenças signifi- cativas no tipo ou na frequência de eventos Distonia é um distúrbio do movimento ca- adversos graves, incluindo-se ideação suici- racterizado pela contratura muscular anor- da, entre os grupos submetidos a ECP no mal, unidirecional, mantida ou em sacudi- NST ou no GPi. Entretanto, após o segui- das, levando a movimento ou postura anor- mento de 24 meses, o grupo submetido a mal. A toxina botulínica ainda é o tratamen- ECP no NST apresentou significativamente to de escolha para distonia; porém, a ECP mais sintomas depressivos do que o que re- foi aprovada pela FDA, em 2003, para pa- cebeu estímulos no GPi, assim como redu- cientes com distonia crônica e refratários ção bem mais consistente na dose equiva- ao tratamento farmacológico. Os pacientes lente de levodopa.6 mais jovens, com distonias primárias, são Voon e colaboradores,8 em um estudo mais propensos a boa resposta com implan- multicêntrico com 5.311 pacientes submeti- tes de ECP, e aqueles com distonia secundá- dos a ECP no NST, encontraram taxas de ria exigem mais cautela na indicação, devi- suicídio de 0,45% e de tentativa de suicídio do à menor resposta clínica. de 0,9%. O intervalo de tempo médio entre A estimulação do GPi pode melhorar a a cirurgia e os eventos (suicídio e tentativa) função motora na distonia primária, e os foi de 17,8 meses, e a metade dos casos ocor- efeitos foram bem-estabelecidos em ensaios reu no primeiro ano pós-cirúrgico. Depois controlados e randomizados.10 O tremor es- da análise por regressão logística múltipla, sencial grave é um distúrbio hipercinético as variáveis que se mostraram independen- do movimento que pode ser tratado com temente associadas a risco de suicídio fo- ECP no núcleo ventral intermediário do tá- ram estado civil (indivíduos solteiros), his- lamo quando a opção farmacológica não ti- tória de transtorno do controle dos impul- ver oferecido resultado satisfatório. As con- sos e depressão após a cirurgia, com acurá- traindicações são semelhantes às da ECP cia de 82,5%. Em outro ensaio clínico ran- aplicável à distonia e ao parkinsonismo, domizado controlado, Weintraub e colabo- sendo as alterações psiquiátricas e cogniti- radores9 não encontraram aumento na idea- vas as principais contraindicações, seguidas ção suicida em pacientes submetidos a ECP de alterações estruturais do cérebro diag- para DP no seguimento de seis meses, e o nosticadas por ressonância nuclear magné- aumento de sintomas psiquiátricos e psico- tica. A ECP promove bom controle do tre- lógicos não diferiram de forma significativa mor, com alívio de aproximadamente 90%. 296 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) Em seguimento de longo prazo (média de giões específicas do cérebro vem se mos- 59 meses), observou-se melhora de 80,4% trando promissora no tratamento de pa- do tremor e de 69,7% da escrita, seguindo- cientes com depressão refratária.12 -se de um gradativo aumento na intensida- de do estímulo para a obtenção de igual re- sultado após cinco anos do implante.11 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Até a devida regularização pelos órgãos res- ECP PARA O TRATAMENTO DE ponsáveis, o tratamento da depressão refra- DEPRESSÃO REFRATÁRIA tária com ECP permanece em caráter expe- rimental e obedecendo a critérios de elegibi- De acordo com estudos de neuroimagem lidade bem-estabelecidos (Tabela 19.2). A funcional, a disfunção de alguns circuitos seleção dos pacientes deve ser conduzida cerebrais tem sido associada a sintomas afe- de acordo com um protocolo de pesquisa tivos, comportamentais, vegetativos, somá- elaborado e acompanhado por uma equipe ticos e cognitivos característicos da depres- multiprofissional experiente, e a indicação são. Entre as regiões que participam dessas do procedimento deve ser avalizada por um interligações, destacam-se o córtex orbito- Comitê de Ética independente do grupo de frontal, o córtex do cíngulo anterior sub- pesquisa envolvido. genual (área 25 de Brodmann), o núcleo sub- talâmico, a amígdala e os circuitos límbico e pré-frontal dorsolateral. Assim, a depres- ALVOS TERAPÊUTICOS, EFEITOS ADVERSOS são pode ser entendida como um problema E IMPACTO SOBRE A COGNIÇÃO de “circuitos cerebrais”, em vez de uma dis- função em uma estrutura ou sistema de Os alvos terapêuticos testados até o mo- neurotransmissores único, e a ECP em re- mento são: cápsula ventral/estriado ventral TABELA 19.2
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA NO TRATAMENTO DE DEPRESSÃO REFRATÁRIA I. Adultos entre 18 e 70 anos II. Depressão unipolar ou bipolar tipo II grave (HDRS-17 ≥ 20 pontos, em média, durante, pelo me- nos, as quatro semanas pré-cirurgia) III. Avaliação do funcionamento global ≤ 50 IV. Episódio depressivo atual com, pelo menos, 12 meses de duração V. Falha em, pelo menos, quatro tratamentos antidepressivos adequados – pontuação de 3 ou mais no formulário de história de tratamento antidepressivo VI. Falha ou intolerância documentada a eletroconvulsoterapia VII. Comorbidade psiquiátrica ou outra não clinicamente significativa VIII. Risco de suicídio iminente baixo (embora pacientes com ideação suicida sejam elegíveis) HDRS-17, Escala de Depressão de Hamilton de 17 itens. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 297 (VC/VS – ventral capsule/ventral striatum), versíveis com o ajuste dos parâmetros de córtex cingulado anterior subgenual (sgACC estimulação. Piora dos sintomas depressi- – anterior cingulate cortex subgenual – vos, ideação suicida, insônia e hipomania brain area 25 [BA 25]), nucleus accumbens foram relatadas com ECP em VC/VS por (NAc), habênula lateral, pedúnculo talâmico Malone e colaboradores.13 Entretanto, os inferior (ITP – inferior thalamic peduncle) quadros de hipomania, quando ocorrem, e feixe medial do prosencéfalo (MFB – me- podem ser revertidos pelo ajuste nos parâ- dial forebrain bundle). Os estudos realiza- metros de estimulação.21 Os relatos de idea- dos até o momento são apresentados na Ta- ção suicida em pacientes submetidos a ECP bela 19.3. Devido ao limitado número de para depressão em geral não foram atribuí- pacientes, ainda não há dados consistentes dos à estimulação propriamente dita,17,19 e que permitam estabelecer quais são as va- a equipe deve atentar para o fato de que a riáveis preditoras de resposta ao tratamen- recidiva de sintomas depressivos possa de- to antidepressivo com ECP. ver-se ao término da bateria que alimenta Os efeitos adversos associados à esti- o gerador de estímulos ou à desativação mulação em VC/VS podem incluir pareste- acidental do dispositivo. sia, ansiedade, alterações do humor e efei- Comparações pré e pós-ECP em diver- tos autonômicos, todos potencialmente re- sos alvos terapêuticos e nos variados tem- TABELA 19.3
ESTUDOS ENVOLVENDO ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA PARA DEPRESSÃO REFRATÁRIA INCLUINDO, NO MÍNIMO, CINCO PACIENTES AUTORES, ANO (REFERÊNCIA) N ALVO TEMPO DE % DE RESPOSTA/REMISSÃO SEGUIMENTO HDRS MADRS Malone e colaboradores13 17 VC/VS 36 meses – 71/35 Mayberg e colaboradores14 6 sgACC 6 meses 67/33 – McNeely e colaboradores15 6 sgACC 12 meses 67/50 – Merkl e colaboradores16 6 sgACC 6 meses 33/33a 33/33 Holtzheimer e colaboradores17 17b SCC 24 meses 92/58 – Lozano e colaboradores18 20 SCC 12 meses 55/35 – Beweernick e colaboradores19 10 NAc 12 meses 50/- – Nahas e colaboradores20 5 EpCS 7 meses 60/60 – Schlaepfer e colaboradores12 7 MFB 3 meses 29/29 86/57 VC/VS, cápsula ventral/estriado ventral; sgACC, córtex cingulado anterior subgenual; SCC, cingulado subcalosal; HDRS, Escala de Depressão de Hamilton; MADRS, Escala de Depressão de Montgomery-Åsberg; NAc, nucleus accumbens; EpCS, estimulação cortical pré-frontal epidural; MFB, feixe medial do prosencéfalo; resposta, redução de 50% ou mais na pontuação da escala; remissão, pontuação ≤ 7 na escala de Hamilton-17 itens; pontuação ≤ 10 na escala de Hamilton-24 itens; pontuação ≤ 10 na escala de MADRS. a HDRS/24 itens. b Dez com depressão unipolar e sete com depressão bipolar tipo II. 298 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) pos de seguimento não encontraram dife- ECP NO TRATAMENTO DE renças significativas em relação aos diver- TRANSTORNO OBSESSIVO- sos domínios de funcionamento cognitivo, incluindo-se QI, linguagem e funções vi- -COMPULSIVO REFRATÁRIO suoespaciais (região Cg 25, seis meses de Com prevalência estimada entre 1 e 3% da seguimento),14 atenção, memória de traba- população, o transtorno obsessivo-compul- lho e solução de problemas (região cortical sivo (TOC) caracteriza-se por um estado de pré-frontal, sete meses de seguimento),20 QI, ansiedade e desconforto crônicos, associado testes de memória, habilidades visuoespa- a pensamentos intrusivos e/ou comporta- ciais e funções executivas (região VC/VS, no- mentos repetitivos de duração variável, ve meses de seguimento),22 habilidade inte- mas, em geral, superior a uma hora por dia, lectual geral, linguagem, velocidade de pro- com gravidade suficiente para causar so- cessamento, funções executivas, aprendiza- frimento e prejuízos no funcionamento so- gem e memória (região NAc, 12 meses de cial e ocupacional. De modo geral, a taxa seguimento),19 memória verbal e de apren- de resposta satisfatória dos pacientes com dizagem, linguagem, memória de trabalho, TOC aos tratamentos convencionais envol- funções executivas, memória visuoespacial, vendo terapia cognitivo-comportamental e percepção visual e atenção (região MFB, antidepressivos limita-se a 60% dos casos. três meses de seguimento).12 Entre os pacientes refratários, cerca de 10% permanecem com sintomas graves e inca- pacitantes, sendo potenciais candidatos ao CONSIDERAÇÕES SOBRE A ECP NA tratamento com ECP. A escolha dos alvos DEPRESSÃO REFRATÁRIA terapêuticos da ECP para o TOC fármaco- -resistente (TOC-FR) tem suas raízes na es- Tendo em vista o impacto da depressão re- tereotaxia para o tratamento neurocirúr- fratária na qualidade de vida dos pacientes gico desse transtorno, bem como na obser- e de seus familiares e a prevalência de suicí- vação de melhora dos sintomas obsessivo- dio nos indivíduos acometidos, os resulta- -compulsivos em alguns indivíduos com dos até então disponíveis na literatura suge- doença de Parkinson tratados com ECP e rem a estimulação cerebral profunda como que também tinham TOC. um tratamento promissor, a qual pode ser considerada quando as opções menos inva- sivas falharem em atenuar um quadro clíni- ALVOS PARA A REALIZAÇÃO DE ECP co mais grave. No entanto, são necessários EM PACIENTES COM TOC estudos com amostras maiores, com o ob- jetivo não só de avaliar a eficácia do trata- RAMO ANTERIOR DA CÁPSULA mento em relação à redução da sintomato- INTERNA logia depressiva, mas também de identifi- O uso da ECP para tratamento do TOC é car os alvos terapêuticos ideais, as variáveis relativamente recente,23 tomando como re- clínicas, de neuroimagem, bioquímicas e ferência a capsulotomia anterior, um dos neurofisiológicas preditoras de resposta e principais procedimentos terapêuticos da efeitos colaterais a longo prazo. Idealmente, cirurgia estereotáxica para o tratamento do esses estudos devem ser multicêntricos, TOC fármaco-resistente (TOC-FR). Foram randomizados, controlados para placebo e implantados eletrodos bilaterais na região duplo-cegos. do ramo anterior da cápsula interna (RACI) TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 299 em quatro pacientes com TOC-FR. Três plantes bilaterais de ECP na região VC/VS. deles apresentaram melhora clínica dos sin- Oito pacientes chegaram ao término do se- tomas, de acordo com o relato do paciente guimento, sendo que quatro deles apresen- e/ou do familiar. Posteriormente, o mesmo taram redução superior a 35% na Y-BOCS, grupo publicou estudo semelhante, com co- e, em outros dois pacientes, os escores se locação de eletrodos bilaterais no RACI em situaram entre 25 e 35%. Destacou-se o fato seis pacientes com TOC-FR, com randomi- de que, durante o período de três anos, zação do tipo crossover em quatro pacientes houve significativa redução dos sintomas e aplicação de uma escala para quantificar depressivos e de ansiedade associados ao os sintomas obsessivo-compulsivos (Esca- TOC, medidos pelas escalas Hamilton para la de Sintomas Obsessivo-compulsivos de depressão (HAM-D), de 21 para 15 pontos, Yale, Y-BOCS). Após 21 meses de seguimen- e para ansiedade (HAM-A), de 18 para 8 to, três dos seis pacientes apresentaram pontos.25 Quatro anos mais tarde, os mes- redução da Y-BOCS acima de 35% da pon- mos autores, em associação com o grupo tuação pré-ECP.23 Abelson e colaboradores24 de Nuttin, da Bélgica, descreveram a evo- descreveram um estudo duplo-cego do tipo lução de 26 pacientes com TOC-FR por um crossover de três semanas, seguidas de uma período de oito anos. A amostra constituiu- fase aberta que variou de 4 a 23 meses, de -se nos mesmos pacientes conduzidos em quatro pacientes com TOC-FR submetidos estudos anteriores desses centros, propon- à colocação de ECP bilateral no RACI, e re- do como maior contribuição um refinamen- lataram redução da Y-BOCS superior a 35% to da técnica, pois percebeu-se, ao longo dos do escore pré-ECP em dois pacientes, sendo oito anos, que as taxas de respostas eram um deles apenas na fase aberta. superiores quando o alvo do implante do ECP era posicionado um pouco mais poste- riormente, no sentido da junção ventroes- REGIÃO DA CÁPSULA VENTRAL/ triada, da comissura anterior e dos núcleos ESTRIADO VENTRAL da estria terminal.26 Após os primeiros resultados com a esti- Em outro estudo controlado, duplo-ce- mulação do RACI, outra área localizada go, de seis pacientes com TOC-FR, submeti- mais ventral e posterior à RACI, conhecida dos à colocação de ECP na área VC/VS, qua- como região da cápsula ventral/estriado tro responderam (redução da YBOCS ≥ 35%) ventral (VC/VS), passou a ser explorada co- após 12 meses de seguimento.27 mo um alvo-terapêutico para o tratamento do TOC-FR com ECP. A região do estriado ventral compreende a área ventral do nú- NUCLEUS ACCUMBENS cleo caudado e o nucleus accumbens, am- Mesmo fazendo parte da região descrita co- bos associados a motivação e sensação de mo estriado ventral, o nucleus accumbens recompensa. A topografia VC/VS correspon- (NAc), localizado na junção entre a cabeça de, em parte, ao alvo da neurocirurgia este- do caudado e a porção anterior do putame, reotáxica, conhecida por tratotomia do também tem sido investigado como alvo te- subcaudado, utilizada para o tratamento de rapêutico no tratamento do TOC-FR com TOC-FR e depressão refratária. ECP. Sturm e colaboradores,28 em um estu- Em 2006, Greenberg e colaboradores25 do aberto, publicaram os primeiros resulta- acompanharam prospectivamente, durante dos da estimulação no NAc à direita em um período de 36 meses, open-label, 10 quatro pacientes com TOC-FR acompanha- pacientes com TOC-FR submetidos a im- dos por 24 a 30 meses. Apesar de não terem 300 CARVALHO, NARDI E QUEVEDO (orgs.) aplicado nenhum instrumento para quanti- estimulação elétrica nessa região pode re- ficar os resultados, três dos quatro pacien- duzir os sintomas obsessivo-compulsivos. tes foram descritos como responsivos ao Dois estudos abertos conduzidos por tratamento, com melhora clínica e funcio- Jimenez e colaboradores32 foram publica- nal importante. A colocação de apenas um dos, em 2009 e 2013. No primeiro, cinco eletrodo (à direita) chamou a atenção nes- pacientes com TOC-FR foram submetidos se estudo. Inicialmente, os autores realiza- à estimulação por ECP na área do pedún- ram testes bilaterais e unilaterais de esti- culo talâmico inferior durante 12 meses, mulação com ECP em somente um paciente sendo que todos os pacientes responderam com TOC grave e perceberam que o lado favoravelmente, com redução média da es- direito, quando estimulado, provocava cala Y-BOCS de 49% em relação à linha de maior redução dos sintomas obsessivo- base. No estudo mais recente (2013), seis -compulsivos do que o lado esquerdo isola- pacientes com TOC-FR foram submetidos damente ou ambos os lados ao mesmo tem- exatamente ao mesmo procedimento, com po. Antes disso, Lippitz e colaboradores29 idêntico parâmetro de estimulação (130 Hz, realizaram um levantamento retrospectivo 450 µs, 5,0 V), por um período de 36 meses. de 35 pacientes com TOC-FR submetidos a A taxa de resposta também foi de 100%, com capsulotomia anterior bilateral entre 1976 redução média da escala Y-BOCS de 51%. En- a 1989. Constataram que a capsulotomia à tretanto, apesar de promissora, a me- direita estava associada aos melhores re- todologia do estudo de 2013 traz dúvidas em sultados no seguimento pós-cirúrgico. Em relação à inclusão dos pacientes, não fican- 2010, o mesmo grupo conduziu um estudo do claro se trata-se de uma nova amostra do tipo crossover, duplo-cego, em 10 pacien- ou da inclusão de casos do estudo anterior.32 tes com TOC-FR submetidos a implantes de eletrodos no NAc do lado direito. Após um período de 12 meses, apenas um paciente NÚCLEO SUBTALÂMICO obteve resposta (redução da YBOCS ≥ 35%), Com base nos relatos de melhora dos sinto- e cinco pacientes alcançaram redução mas obsessivo-compulsivos em alguns pa- parcial da YBOCS (≥ 25%).30 cientes com DP em comorbidade com TOC, Denys e colaboradores31 conduziram o Mallet e colaboradores33 realizaram um es- primeiro estudo controlado, do tipo crosso- tudo multicêntrico do tipo crossover, duplo- ver, duplo-cego, com estimulação bilateral -cego, no qual 16 pacientes com TOC-FR do NAc em 16 pacientes com TOC-FR. Após receberam estímulos bilaterais no núcleo o período de seguimento de 21 meses, houve subtalâmico (NST) durante um período de redução dos sintomas obsessivo-compulsi- três meses, alternando-se em dois grupos vos de 52% em relação à linha de base da de oito pacientes, totalizando um tempo de escala Y-BOCS. Além disso, observou-se seguimento de 10 meses. Nesse estudo, os redução dos escores de ansiedade de 57% eletrodos foram posicionados 2 mm ante- da linha de base pela HAM-A, e de 55% de rior e 1 mm medialmente ao alvo-padrão depressão pela HAM-D.31 no tratamento da DP, no limite do território límbico do NST. Os autores observaram res- posta em 12 dos 16 pacientes. No entanto, PEDÚNCULO TALÂMICO INFERIOR utilizaram como taxa de resposta “menos O pedúnculo talâmico inferior é um feixe exigente” de redução da Y-BOCS de 25%, e de fibras que conecta o tálamo ao córtex não de 35%, como a maioria dos estudos orbitofrontal, e, segundo alguns autores, a com ECP para TOC-FR.33 foi aplicada a car alguns efeitos colaterais. obtendo-se redução média de maníacos. encorajan. não foi publicado nenhum ensaio clí. Assim. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 301 CONSIDERAÇÕES SOBRE A ECP NO TOC ECP EM OUTRAS CONDIÇÕES PSIQUIÁTRICAS Há 15 anos. totalizando TOC-FR seja uma condição com indicação 17 pacientes com ST-FR submetidos a im- para ECP entre os transtornos psiquiátri. copropraxia (si- gico). Desde então. alvos terapêuticos. Entretanto. grupo. discinesia. Um estudo de revisão sobre ECP para ta com validade externa. a síndrome de Gilles de la Tourette posta que variaram entre 40 e 60% (consi. -se critérios de seleção e avaliação de respos. tos de casos de pacientes com ST-FR sub- tal medida dificulta a realização de estu. com taxas de res. o pri- bastante significativas. ainda meiro trabalho sobre o uso de ECP na ST há dúvidas relacionadas à eficácia e à segu. em média. Assim como na. psiquiátricas. Em outro estudo aberto do mesmo sões sobre esse (ainda) controverso tema. mediante redução na escala YGTSS. foi de do-se o meio científico a retomar as discus. cala Y-BOCS ≥ 35% em relação ao pré-cirúr. dificultando a condução cega res37 conduziram um estudo aberto no qual do estudo por parte do paciente e do avalia. que apresen- amostral e poder estatístico apropriado. 60% dos sintomas. foi publicado o primeiro estudo que descreveu a técnica de ECP no trata. 1999. No entanto. Rating Scale). impulsividade. Apesar de considerada um distúrbio do mo- metidos ao procedimento. SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE mento do TOC-FR. plantes de ECP nos seguintes alvos: núcleos cos. disfagia. disartria. embora o ST descreve 14 relatos de casos. foram reportados vários rela- e promissora intervenção. uma vez que. por outro lado. se. Pos- pela FDA para TOC-FR favoreceu essa nova teriormente. avaliar o desfecho. pouco mais de 100 pacientes com TOC-FR foram sub. parafascicular e ventral oral interno (CMPf- métricas (principalmente Y-BOCS) para -Voi). Um Nesse sentido.34 O uso de parâmetros O tempo médio de seguimento foi de 20 me- de estimulação mais intensos pode provo. apenas 45% dos estudos sobre o efeito talâmicos do complexo centro-mediano da ECP no TOC-FR utilizaram escalas psico.36 Servello e colaborado- entre outros. 18 pacientes com ST-FR foram submetidos dor. a aprovação ano após o implante dos eletrodos. como aumento escala YGTSS (Yale Global Tic Severity da ansiedade. podem ir além dos tiques motores e vocais. metidos a implantes de ECP em diferentes dos multicêntricos controlados. estados hipo. (ST) apresenta um espectro de sintomas que derando-se como resposta redução na es. como ecolalia. nais obscenos). por um lado. intralaminar e da linha média em um ho- nico randomizado controlado com tamanho mem de 42 anos com ST-FR. essas taxas de resposta terapêutica são a ECP para o tratamento do TOC-FR. globo pálido interno (GPi). mesmo com as limitações a implantes bilaterais de ECP na região citadas. Porta e colaboradores38 ampliaram . 38 tiques por minuto. acompanhados por um período realizar os primeiros estudos duplo-cegos no máximo de 18 meses.35 Os autores implantaram eletrodos ção. vimento. ficit de atenção/hiperatividade. tava. houve de dispositivo de utilização humanitária remissão em mais de 80% dos tiques. utilizando. 65%. campo da cirurgia psiquiátrica. coprolalia. como TOC e transtorno do dé- mento individual que o TOC-FR proporcio. Em todos os pacientes. ses. até o momento (março/ bilaterais na região dos núcleos talâmicos 2014). NAc e RACI. com a técnica de ECP. A taxa de resposta. e envolver comorbidades Tendo em vista a gravidade e o sofri. foi possível CMPf-Voi. fármaco-resistente (ST-FR) ocorreu em rança da ECP no tratamento do dessa condi. Ackermans e colaboradores41 lação dopaminérgica. O principal fator ximo de 15 meses. tes com ST-FR submetidos ao tratamento com ECP.38 Um estudo aberto com cinco pacien. pacientes com SDA submetidos a ECP bila- nado à fisiopatologia do transtorno. o mesmo gru- Os autores argumentam que o resultado po publicou um segundo estudo de cinco mais favorável para a ST pode estar relacio. o que é mantiveram-se abstinentes. ma não intencional ao se perceber que a gos. o GPi e a região talâmica do CMPf. abstinência total. correntes. por 24 meses. com uso de ECP em pes- aguda (com aumento do risco de suicídio soas com SDA (resultados ainda não publi- . concomitante- redução dos sintomas na YGTSS de 14% em mente. amostra reduzida de par- avaliados pela YGTSS manteve-se em ticipantes e vários alvos terapêuticos con- 55%. sendo que. duplo-cego. Em 2013. mas não seguido de ECP para TOC-FR e depressão. mais teral no NAc. identificou-se um deslocamento dos Os principais efeitos colaterais observa. As 15 dos 18 pacientes do estudo de Servello e limitações principais são semelhantes aos colaboradores. alteração da libido e fraqueza. submetidos a ECP bila- de inclusão foi o uso de escalas psicométri. descrito em um paciente após estimulação do anterior e acompanharam. O uso de ECP para mento. Os autores referiram ter inicia- dos com a ECP na ST-FR incluem estados do o primeiro estudo controlado. ainda são poucos os estudos controlados em pacientes com ST submeti. eletrodos.37 Os autores observaram estudos com TOC-FR. quência de recaídas. em um de- -Voi.39 comportamentos de adição ocorreu de for- Entre os estudos controlados duplo-ce. e o terceiro paciente apresentou ST-FR foi o que apresentou maior eficácia.42 A esse achado so- reportaram redução na YGTSS de 37% em maram-se outros relacionados a estímulos seis pacientes na fase cega e de 49% na fase no NST até 2009. TOC e ST refratários. ansiedade. e os demais corroborado pelos principais alvos terapêu. ou seja. redução do consumo de álcool. Dois pacientes mantiveram- cas padronizadas para cada estudo nas três -se abstinentes por todo o período de segui- condições psiquiátricas. ampliando-se o tempo de se- associada a um distúrbio do movimento do guimento para 38 meses. sou a ser o alvo mais estudado na adição. randomi- psicóticos agudos. acompanhados por um período de 3 a 24 meses. teral no NAc. poucos estu- que a taxa de redução dos sintomas ST-FR dos controlados. apresentaram significativa redução na fre- ticos. realizaram uma revisão sistemática. quando então o NAc pas- aberta. sintomas de dependência de jogo pa- cinco pacientes na fase cega e de 44% na tológico e da chamada síndrome de desregu- fase aberta. tendo como alvo o GPi. na Muller e colaboradores43 acompanha- qual foram comparados os resultados dos ram três pacientes com síndrome de depen- principais estudos com ECP para depres. Nangunoori e colaboradores34 tratamento da adição.34 les. tendo como alvo a região CMPf-Voi.) o tempo de seguimento da coorte do estu. depressão zado. Apesar do pequeno número de estudos Entretanto. NARDI E QUEVEDO (orgs. SÍNDROMES DE DEPENDÊNCIA E ADIÇÃO controu redução dos sintomas de 37% quan- do o estímulo foi aplicado na área do GPi A observação de que a neuromodulação posterolateral e de 57% quando aplicado na com ECP estaria relacionada à redução de área do GPi anteromedial. Dois pacientes que a um transtorno psiquiátrico. estimulação com ECP no NST em alguns Maciunas e colaboradores40 observaram pacientes com DP reduziu.302 CARVALHO. en. realizados com ECP exclusivamente para o dos a ECP. dência do álcool (SDA) por um período má- são. do NAc). No primeiro estudo publica- encontra-se em seu estágio inicial. Ainda potencial uso terapêutico da ECP originou- que o alcoolismo seja a condição mais es. o ao final de um ano de seguimento. Os au- mente no hipotálamo lateral em um pacien. 65% nos quatro As hipóteses em relação a possíveis efeitos pacientes com AN submetidos a implantes positivos da ECP na obesidade são prove. Na obesidade. com ECP bilateral na região do hipotálamo deu 44 kg. bilaterais de ECP na região do NAc. ético.48 o grupo de Toronto conduziu um para tratar obesidade propriamente dita foi ensaio clínico de fase I com colocação de conduzido por Hamani e colaboradores. principalmente.49 ciente com SDA. em média. obser.46 e em cirurgia estereotáxica para TOC-FR O uso de ECP no tratamento da adição (alvo no RACI). grave associado a comportamento hetero metros de estímulo. tratamento da dependência de heroína. após colocação de ECP no NAc. Um estudo recente de Whiting e cola. tores observaram que. acompanhadas por podem dificultar o acompanhamento pós.48 ECP bilateral na região do fórnice/hipotála- Os eletrodos foral implantados bilateral. três delas atingi- -operatório na ECP. esta. acom- nientes. no sentido de aumentar ou autoagressivo (RMHA) constitui um dos a taxa de metabolismo de repouso. e as pe. tanto o hipotálamo MEMÓRIA. desafios médicos mais complexos do ponto vou-se perda de peso de aproximadamente de vista clínico.52 três pacientes com obesidade mórbida. Não houve redução significativa do peso quando AGRESSIVIDADE os indivíduos estiveram sob parâmetros de estímulos semelhantes aos aplicados para O manejo de pessoas com retardo mental DP (185 Hz. de estudos expe.42 O primeiro estudo com ECP lateral.9% no do por Kuhn e colaboradores45 em um pa. per. ten- do sido acompanhados por 35 meses. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 303 cados). 90 µs). além de gerarem dilemas éticos. panhados por um período de 35 meses. sem efeito sobre ses de acompanhamento neuropsicológico. social e. houve possível melhora e/ou redução da ta- boradores49 utilizou ECP com implantação xa de declínio cognitivo em dois dos seis bilateral na região do hipotálamo lateral em pacientes. -se da observação de relatos de casos em que tudada. cingulado subcaloso. rimentais e do conhecimento da neurobiolo- gia da regulação do apetite e da ingesta ali- mentar. 14% em dois pacientes e de apenas 0. porém limítrofes para AN. DOENÇA DE ALZHEIMER quanto o NAc são considerados potenciais E EPILEPSIA alvos terapêuticos. principal- .50 OBESIDADE E ANOREXIA NERVOSA Wu e colaboradores51 relatam aumento do peso corporal de. terceiro paciente. e as outras três se manti- veram estáveis. mo em seis indivíduos com DA leve.44 O mesmo procedimento foi realiza. Após a observação ocasional de melhora da de diz respeito a um paciente com TOC-FR memória autobiográfica de um paciente que. um período de nove meses. que se manteve abstinente Em relação à anorexia nervosa (AN). ram taxas de índice de massa corporal (IMC) acima de 20 kg/m2. do sobre seis pacientes com AN submetidas culiaridades psicossociais dos dependentes a implantes bilaterais de ECP na região do químicos. um relato de caso com resultados a ECP foi utilizada para depressão refratá- favoráveis também foi descrito com ECP no ria (alvo no córtex do cingulado subgenual). após seis e 12 me- te com obesidade mórbida. Após mudança dos parâ. O resultado clínico mais favorável com o uso da ECP para obesida. No mes. sub. e metidos a implantes bilaterais de ECP na 14 dos 110 pacientes permaneceram sem região do HiPm. Torres e colaboradores54 publica. Os pacientes que modulação com ECP na área do HiPm. meses. casos de pacientes com RMHA. denomi- no padrão de sono de quatro pacientes. todos os pacientes passaram a rece- mento agressivo. . com base na escala de agres. sendo os alvos refratária ao tratamento farmacológico. nada estimulação cortical focal responsiva solução da compulsão alimentar de um pa. por sua vez. ses no grupo que teve o dispositivo ligado. pelo menos. p = 0. 47%. Os eletrodos de registro captam a atividade elétrica cerebral e são treinados para reco- EPILEPSIA REFRATÁRIA nhecer o início de uma crise ou dos paroxis- mos interictais e injetar um pulso de cor- Considerando-se a importância da modula.9% na frequência de cri- vem ganhando a atenção para o tratamen. rente elétrica.8%. 50% de redução das crises. receberam ECP tiveram tendência a menor de 2005. O dispositivo implantável dis- crises epilépticas em um paciente. cativa na cognição como um todo. re. sendo três sendo que 54% dos pacientes apresentaram. propagação da crise. a mediana de redução das publicaram um compilado que reunia sete crises em relação à linha de base foi de 56%. Os resultados mostraram ragias. observou- tura em vias de propagação. Em 2010. Não ocorreram infecções ou hemor- de o ano de 2002.3% no grupo-controle colaboradores55 demonstraram. por meio de (dispositivo implantado.05) e tendência à ansiedade (9. Há pouco mais de 10 anos. lidade de estimulação cerebral em pacien- da em alguns casos. versus 1. Fisher e em comparação a 17.3 com RMHA submetidos também à neuro.11). com tempo médio de seguimento ocorrência de infecção respiratória e trau- de 46 meses (variação de 6 a 82 meses). to de epilepsias graves. mo ano.03). realizados pelo grupo des. crises. significativa redução das crises epi- tativas de manejos não farmacológicos e lépticas com a ECP no núcleo anterior do farmacológicos.01).54 põe de eletrodos de registro e estimulação. que. bem como o envolvimento dessa estru. familiar. porém ção significativa do comportamento de esteve associada a maior ocorrência de de- agressividade. (RNS. randomização de quatro meses. Ao térmi- Em 2013. Mais recentemente. Durante o período de cal. As conexões existen. deles com epilepsia em comorbidade. porém desligado).8%. duplo-cego.304 CARVALHO. pressão (14 versus 1. cebeu estimulação em comparação ao gru- tes entre a região do HiPm. a ECP também -se redução de 37.4% versus nenhum ram uma série de seis casos de pacientes caso. p = 0. dades de memória (13 versus 1. do inglês responsive focal cortical ciente e redução de 30% da frequência de stimulation). Os mas (p = 0. trolado.11). A ECP não causou redução signifi- que seis dos sete pacientes tiveram redu. dificul- são OAS (Overt Aggression Scale). Após o período cego de três do HiPm no desenvolvimento do comporta. um estudo rando- ziram. Franzini e colaboradores53 no do estudo. p = 0. A mais utilizados a amígdala e o hipotálamo redução foi 29% superior no grupo que re- posteromedial (HiPm). restringe a ção talâmica sobre o funcionamento corti. a amígdala e o po operado que permaneceu com o dispo- circuito de Papez podem explicar o papel sitivo desligado. ber estimulação por nove meses. a opção final limitava-se à tálamo em pacientes com epilepsia focal neurocirurgia estereotáxica. escores de auto e heteroagressividade redu. con- quando havia ausência de resposta às ten. des. um estudo randomizado. incluindo-se regulação tes com epilepsia focal refratária.) mente. em média. Melhora em outros mizado evidenciou o efeito de uma moda- domínios de interesse também foi observa. estado confusional (7. p = 0.8%. NARDI E QUEVEDO (orgs. doença de Alzheimer e epilepsias.57
Mesmo com essa demanda. consequentemente. financiado pela FAPESC/CNPq 55% em 24 meses de seguimento. as dificuldades apontadas pela ciência básica na identificação de alvos terapêuticos efetivos vêm promovendo um relativo distanciamento entre a indústria farmacêutica e as doenças do cérebro. transtornos alimentares (obesidade e anorexia nervosa). 1 trilhão de dólares. da iniciativa privada e de universidades brasileiras será o ponto-chave para se viabilizarem investimentos em inovação e. sendo que a equipe clínica do Núcleo de Excelência em redução do número de crises em relação à Neurociências Aplicadas de Santa Catarina linha de base foi de 44% em 12 meses e de (NENASC). modulando-se circuitos elétricos para melhorar os sintomas em doenças neurológicas e psiquiátricas. agressividade. depressão. todos os pacientes Agradecimentos: Os autores integram a tiveram o dispositivo ligado.
Os aprimoramentos na área de engenharia para biomateriais. doenças cardiovasculares e diabetes juntos. mas o uso dessa tecnologia vem sendo investigado.57
Nesse cenário. houve melhora significativa na Excelência (PRONEX). mais do que câncer. miniaturização de implantes e desenvolvimento de geradores recarregáveis são alguns dos inúmeros avanços já em curso. para outras patologias refratárias. No mes. a percepção dessa nova realidade por parte dos órgãos públicos. capazes de reestabelecer funções do organismo em pacientes cujo tratamento farmacológico ou outras modalidades terapêuticas são ineficazes. surge a Electroceuticals. eletrônica. na Europa.58
A ECP consiste na administração de um estímulo elétrico programável por meio de eletrodos implantados cirurgicamente por estereotaxia em regiões cerebrais. nanotecnologia. dependência e adição. incluindo-se: tremor. computação.56 SÍNTESE E CONCLUSÕES
Os custos diretos e indiretos anuais das doenças do cérebro atingem.
. qualidade de vida nos escores de 10 dos 17 subtestes das escalas de qualidade de vida. o que já vem ocorrendo. com o objetivo de desenvolver dispositivos para a aplicação de impulsos elétricos em regiões-alvo de circuitos neurais. O protótipo de doença para esse tipo de abordagem ainda é a doença de Parkinson.
O avanço esperado na área de Electroceuticals é inequívoco e só é viável graças à forte mobilização para o fortalecimento de parcerias entre a indústria e as universidades. através do Programa de Apoio a Núcleos de mo período. redução da dependência nacional na área de dispositivos médicos implantáveis. nos países desenvolvidos. por meio de protocolos de pesquisa. Guilles de la Tourette. distonias. principalmente. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RESISTENTES AO TRATAMENTO 305 A partir do quinto mês. Nesse contexto. desenvolvimento de sistemas de ECP semi ou autoprogramáveis a partir da resposta tecidual local e a distância. Combined (thalamotomy and stimulation) 9. Schüpbach M. Volkmann J. pallidal. Linhares. Fisman DN. et al. N Engl J Med. 7. 2010. M. treatment-resistant depression. Bilateral. Tamma F. com o intuito de perceberem precocemente os potenciais candidatos à avaliação pré- -cirúrgica e encaminhá-los a centros especializados para avaliar. Deep brain stimulation . et al. Mayberg HS. 2010. Vidailhet M. Oh MY. Neurostimulation for Parkinson’s 2007. Coenen VA. P. Use of deep brain stimulation in stimulation for Parkinson’s disease. Bhatia S. alvos terapêuticos individuais ou combinados são esperados pela comunidade médica. Appl Neurophysiol. a randomised. em especial quando aplicada a doenças psiquiátricas.112(6):1271-6. Voon V. Krack P. 14.84(10):1113-8. Rau J. Stimulation in Parkinson´s Disease. Kayser S. Lévêque M. Duda JE. Hamani C. 1. Krystkowiak P. Weintraub D. Stern M. 2013. Cleveland Clin J Med. Regenberg A. 2008. Subthalamic nucleus deep brain 12. A multicentre study on suicide 2014. disease with early motor complications. randomizados e duplo- -cegos para avaliação de parâmetros de registro/estimulação. Lyons KE. 2013. et al. REFERÊNCIAS with deep brain stimulation: A meta-analysis of ten years’ experience. Suicide ideation and behaviours after STN lateral Parkinson disease.. Yelnik J. Surge. 2010. Vercueil L. Lang AE. Schlaepfer TE. R. Follett KA. Lozano AM. Lozano AM.50(1- and GPi DBS surgery for Parkinson’s disease: results from 6):344-6. Psychiatric and neuropsychiatric adverse events associated Seminowicz D. Frontiers in Parkinson´s Disease Lagrange C.131(Pt 10):2720-8. et al.362(22):2077-91. 2007. Timmermann L. Bewernick BH. Hur K.6(3):223-9. Lancet Neurol. Jr. Herzog J.368:610-22. Henry S. Freitas FCW. Zhang K.
Em paralelo às boas perspectivas que surgem na área. Sagher O. 11. 2012. é crescente a atenção das equipes envolvidas com a ECP na observação dos aspectos éticos relacionados a essa modalidade de tratamento. N Engl J Med. Pollak P. Duggan PS. Pallidal versus subthalamic deep-brain 13.77(Suppl 3):S77-80. Louveau A. Madler B. 10. 6.21(Suppl 14):S290-304. a ne- cessidade de os médicos neurologistas. D. implantar e acom- panhar os pacientes candidatos ao uso desses dispositivos. New York: Nova Science Publishers. Knudsen K. Krack prospective 3 year follow-up study. Kleiner-Fisman G. Rabins PV. deep-brain Research. Rapid effects of deep brain stimulation for Mov Disord. Benabid AL. Disorders. Malone DA. editores. Biol Psychiatry. indicar. outcomes following subthalamic stimulation for 2. Angle C.22(12):1722-8. Geneva: Springer International Publishing. Cohen D. ASPRDS. Psychosurgery: New Techniques for Brain 8. Mov Disord. Weaver FM. Carlson K. Whiting 2013. Pahwa R. stimulation: summary and meta-analysis of outcomes.306 CARVALHO. NARDI E QUEVEDO (orgs. Houeto JL. assim. 2006. In: Aguiar Jr. Dujardin K. et al. J Neurol Neurosurg 3. J Neurosurg. Role of Deep brain Psychiatry.)
Paralelamente à aplicação de protocolos de pesquisa multicêntricos. Luo P. stimulation in primary generalised dystonia: a 4. psiquiatras e neurocirurgiões se familiarizarem com a ECP. stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bi- Stern M. Long-term results of thalamic deep brain stimulation 5. Voon V.et al. de modo a consolidar a indicação da ECP com base em evidências. Schuepbach WM. et al. for essential tremor. Brain. Luo P. Harris CL. McNeely HE. 1987.73(12):1204-12. Rougemont J. de Parkinson’s disease. Appleby BS. controlled trial. treatment-resistant major depression. 15(1):64-79. Carpenter resistant obsessive-compulsive disorder: Outcomes after LL. intractable obsessive compulsive disorder: pilot study using a blinded. van Kuyck K. Deep brain stimulation for 8. Biol 15. for highly refractory obsessive-compulsive disorder or major depression. Albucher RC. Baup N. Salin 2013. 2006. 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ÍNDICE ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A NIA/AA. 217 resistentes ao tratamento. 231 critérios diagnósticos revisados para antidepressivos. 232 Alzheimer. 224 estimulação magnética transcraniana. 224 anticolinesterásicos. 231 NINDS-AIREN. 224 tratamento farmacológico. 219 comportamentais. 222 transtornos demenciais. 231 demência com corpos de Levy. 229 alucinações visuais complexas benzodiazepínicos. 227 manifestação neuropsiquiátrica. 217 epidemiologia. 222 tratamento não farmacológico. 224 neuropsiquiátricos. 232 ASA/AHA. 221 demência com corpos de Lewy (DCL). 228 CID-10. 221 critérios diagnósticos para demência demência frontotemporal (DFT). 225 ADDTC. 220 critérios diagnósticos para demência tratamento dos sintomas vascular. 230 demência. 220 breve histórico. 222 . 227 memantina. 232 CID-10. 230 Parkinson espontâneo. 229 EIH. 224 considerações médico-legais. 217 comprometimento cognitivo vascular. 221 frontotemporal. 222 conduta inicial nas alterações. 217 principais revisões de dados de avaliação e manejo das alterações epidemiologia global. 232 DSM-5. 230 flutuação de consciência. 222 Alterações de comportamentos secundárias aos NINCDS-ADRDA. 228 DSM-5. 224 anticonvulsivantes. 224 eletroconvulsoterapia (ECT). 231 principais diretrizes para doença de outros fármacos utilizados. 23 principais antidepressivos usados. 26 inibidores da recaptação de lítio. 259 cronicidade dos sintomas. 244 dosagem do estímulo. 239 abordagem dos quadros depressivos. 31 antidepressivos tricíclicos. 263 lesões cerebrovasculares. 244 continuação e manutenção. 240 efeitos colaterais e riscos. 30 citalopram.312 ÍNDICE D exame. 241 drogas glutamatérgicas. 243 modelo de Thase e Rush. 22 outros antidepressivos. 262 depressão dupla. 246 epidemiologia. 21 antidepressivos tricíclicos (ADTs). 242 Depressão geriátrica. 241 estratégias “heroicas”. 244 anestesia. 238 tratamento psicoterápico. 241 ensaios clínicos randomizados. 20 tratamento farmacológico. 25 dopamina e noradrenalina. 20 potencialização do tratamento conceito. 237 tratamento. 241 atuam no sistema imune. 262 gravidade da sintomatologia. 21 inibidores da receptação de serotonina e modelo europeu. 244 aparelhos e parâmetros. 240 antipsicóticos atípicos. 25 amitriptilina. 241 alternativos/nutracêuticos. 32 paroxetina. 241 troca de antidepressivos. 30 venlafaxina. 242 psicoterapias. 237 tranilcipromina. 19 outras estratégias de neuromodulação. 262 doença física grave. 241 modalidades de tratamento. 241 medicamentos complementares e doloxetina. 243 combinação de antidepressivos. 265 sintomas psicóticos. 21 noradrenalina (IRSNs). 239 modelo do Massachusetts General inibidores da monoaminoxidase. 19 indicação. 29 nortriptilina. 27 serotonina e noradrenalina. 240 Depressão. 241 métodos biofísicos. 265 suas indicações. 27 clomipramina. 27 inibidores da recaptação de psicoestimulantes. 242 avaliação. 259 tratamento. 244 monitoramento da crise. 244 localização dos eletrodos. 244 resistentes ao tratamento. 23 outros antidepressivos. 244 aspectos técnicos. 241 exercícios aeróbio. 238 trazodona. 242 características clínicas. 28. 240 resistente ao tratamento. 32 mirtazapina. 26 imipramina. 242 pindolol. 21 inibidores seletivos da receptação de tratamento. 239 modelos de estadiamento. 242 pramipexol. 239 Hospital. 265 exames subsidiários na propedêutica e curso agudo. 245 Eletroconvulsoterapia no manejo dos transtornos fatores preditores de má resposta ao psiquiátricos. 22 serotonina (ISRSs). 30 escitalopram. 264 . 245 epidemiologia. 30. 241 hormônio tireoidiano. 31 inibidores seletivos da receptação drogas anti-inflamatórias ou que de serotonina. 244 curso do tratamento. 241 novos alvos terapêuticos. 20 antidepressivo. 24 fluoxetina. 26 bupropiona. 262 história de episódios recorrentes. 264 doença cerebral orgânica. 245 avaliação do paciente. 243 estratégias farmacológicas. 241 buspirona. 32 sertralina. 244 E eletroconvulsoterapia (ECT). 241 estratégias de potencialização. 278 doença de Alzheimer. 299 algoritmo. 144 refratária. 142 clinicamente significativa. 280 ECP em distúrbios do movimento. 272 síndrome de Gilles de La Tourette. 301 sintomas negativos. 147 dependências químicas. 260 alvos para a realização de ECP. 275 epilepsia. 280 psiquiátricas. 145 falha em pelo menos quatro eletroconvulsoterapia e estimulação tratamentos antidepressivos. 143 ECP para o tratamento de depressão avaliação do paciente. 297 estudos. 289 cardiotoxicidade. 141 nucleus accumbens. 142 considerações sobre a ECP. 145 depressão unipolar ou bipolar tipo II tratamento. 303 ETCC na esquizofrenia. 266 ventral. 274 epilepsia refratária. resultados EMTr na esquizofrenia. 149 álcool. 274 aspectos psiquiátricos da ECP. 304 EMTr no TB. 296 critérios de ERT. 261 região da cápsula ventral/estriado medicações concomitantes. 296 abordagens psicossociais. 261 ramos anterior da cápsula interna. 288 outras drogas. 273 síndromes de dependência e adição. 149 falha ou intolerância documentada a estratégias de combinação com eletroconvulsoterapia. 277 ECP em outras condições psiquiátricas. 280 distonias e tremor. contraindicações. 151 episódio depressivo atua. 300 aspectos neurobiológicos. 292 super-refratária. 296 estratégias de combinação em efeitos adversos. ÍNDICE 313 indicações e eficácia. 146 publicações. 276 indicações. 259 ECP no tratamento de transtorno depressão. 296 magnética transcraniana. 261 considerações sobre a ECP. 296 maior evidência científica. 296 clozapina. 295 EMTr na depressão bipolar. 296 conceito. 142 adultos entre 18 e 70 anos. 302 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). 147 Estratégias de neuromodulação para doenças leucopeinia e agrunulocitose. 303 EMTr no transtorno depressivo maior. 274 memória. 296 esquizofrenia resistente ou equipe envolvida na realização da ECP. 148 resistentes ao tratamento. 259 obsessivo-compulsivo refratário. 296 fatores de confusão na identificação. 147 psiquiátricas. 301 ETCC no transtorno depressivo maior. 303 transtorno depressivo maior. 298 outras indicações. 270 outros efeitos colaterais. 298 refratariedade. 303 ETCC na depressão bipolar. 290 manejo. 293 EMTr na mania. 296 remissão. 142 comorbidade psiquiátrica ou outra não epidemiologia. 141 núcleo subtalâmico. 141 alvos terapêuticos. 301 situações especiais. 298 esquizofrenia. 300 resistente ao tratamento. 149 risco de suicídio iminente baixo. 293 alucinações auditivas. 270 monitoramento hematológico. 296 critérios. 148 mecanismos envolvidos na ECP. 150 estudos envolvendo estimulação cerebral. 298 transtorno bipolar. 279 . 293 tabagismo. 141 avaliação do funcionamento global. 294 esquizofrenia. 296 resposta. 299 Esquizofrenia. 296 super-refratários. 143 pedúnculo talâmico inferior. 145 grave. 151 impacto sobre a cognição. 280 Estimulação cerebral profunda nas doenças cocaína. 303 transtorno bipolar. 277 e riscos da ECP na DP. 275 doença de Parkinson (DP). 271 obesidade e anorexia nervosa. 142 critérios de elegibilidade. 278 agressividade. 279 outras estratégias de combinação. 40 comorbidades clínicas. 254 mania. 40 entrevista com o cônjuge. 253 resistente ao tratamento. 44 benzodiazepínicos. 53 manejo da insônia resistente. 53 algoritmo. 253 avaliação do paciente. 253 Transtorno de ansiedade generalizada. 42 mecanismos mantenedores da insônia epidemiologia. 251 mania aguda. 53 medicamentos para insônia. 281 252. 40 comorbidades psiquiátricas. 43 olanzapina. 88 benzodiazepínicos. 254 estimulação do nervo vago. 48 clonazepam. 249 resistente ao tratamento. 87 nitrazepam. 90 hipnóticos não epidemiologia. 40 e/ou resistente. 44 bromazepam. 253 intervenções com foco nos ritmos antidepressivos sedativos. 52 amitriptilina. 90 . 38 definição e classificações. 251 sintomático. 38 resistente ao tratamento. 39 diário do sono. 44 mirtazapina. 253 doenças e avaliação inicial. 256 memantina. 254 eletroconvulsoterapia (ECT). 40 história clínica detalhada. 253 mania aguda. 98 zolpidem. 40 outros transtornos do sono. 89 farmacocinética. 251 critérios para a caracterização. 252 clozapina. 253 depressão bipolar tipo I. 253 I T Insônia.314 ÍNDICE segurança na EMT. 40 exame físico e do estado mental. 44 trazodona. 255 eletroconvulsoterapia. 251 manutenção. 44 antipsicóticos. 251 conceito. 40 fatores mantenedores da insônia crônica sindrômico. 53 tratamento da insônia resistente. 85 diazepam. 251 doenças não psiquiátricas mais frequentes. 251 sintomático. 254 propedêutica proposta. 250. segurança na ETCC. 254 biológicos. 42 quetiapina. 251 sintomático. 254 prevalência de comorbidades. 254 nomenclatura das fases evolutivas. 254 tratamento. 254 depressão bipolar. 252 repetitiva (EMTr). 254 neuroestimulação. 98 zopiclona. 249 Transtorno bipolar. 53 doses habituais diárias dos tamoxifeno. 43 crônica. 49 escolha da medicação. 252 olanzapina. 53 tratamento farmacológico. 40 polissonografia. 85 estazolam. 251 ácido fólico. 253 definição de refratariedade. 251 depressão bipolar aguda. 251 alopurinol. 251 estudos de eficácia de mania aguda. 253 estudos realizados. 251 sindrômico. 98 tratamento não farmacológico. 280 terapia cognitivo-comportamental. 87 lorazepam. 252 principais fármacos. 98 mecanismo de ação dos estimulação magnética transcraniana medicamentos para insônia. 251 sindrômico. 251 aripiprazol. 41 diagnóstico. 53 comorbidades clínicas e psiquiátricas. 249 avaliação do paciente. 254 conceito. 40 fatores psicológicos e comportamentais. 53 presença de outros transtornos do sono. 53 fatores psicológicos do paciente insone. 105 tratamento-padrão. 96 conceito. 106 nível II de evidência. 103 tratamento. 69 sintomas de ansiedade social. 112 tratamentos convencionais. 92 antipsicóticos atípicos. 109 alternativas terapêuticas. 81 estudos em pacientes. 79 olanzapina. 98 fluxograma da psicofarmacologia. 112 tratamentos neurocirúrgicos. 112 outras alternativas terapêuticas. 124 endocanabinoide. 79 terapias alternativas. 131 resistente ao tratamento. 98 algoritmo da psicofarmacologia do tratamento. 132 tratamento. 66 resistente ao tratamento. 116 nível I de evidência. 133 novos tratamentos. 91 medicamentos com eficácia comprovada. 103 estratégias. 109 estimulação do nervo vago. 64 estudos em pacientes. 134 avaliação do tratamento. 92 aumento do estresse oxidativo e aripiprazol. 93 inflamação intracelular. 79 estudos em pacientes. 93 tratamentos emergentes. 109 estimulação cerebral profunda. 132 achados científicos como base para variantes na EX/PR. 134 tratamento. 78 anticonvulsivantes. 134 identificação de comorbidades. 109 intervencionistas. 72 psicoterápicas. 68 avaliação do paciente. 108 tratamento passo a passo. 78 estratégias farmacológicas. 135 estratégias farmacológicas. 76 substituição com psicoterapia. 76 técnica de exposição imaginária. 125 . 108 Transtorno obsessivo-compulsivo refratário. 121 transtorno mental. 68 conceito. 97 epidemiologia. 89 TEPT. 94 estimulação magnética quetiapina. 133 fármacos com ação no sistema conceito. 104 nível III de evidência. 65 ziprasidona. 95 Transtorno de pânico. 80 antipsicóticos atípicos. 109 transcraniana repetitiva (EMTr). 76 gabapentina. 136 associação de medicamentos. 68 algoritmo terapêutico. 75 técnica de atenção plena. 129 avaliação da resposta terapêutica. 79 estudos em pacientes. 79 tiagabina. 134 avaliação dos fatores psicossociais e eletroconvulsoterapia. 67 Transtorno de ansiedade social. 69 epidemiologia. 121 principais fatores na avaliação. 109 ferramentas adjuvantes de estratégias nos casos resistentes. 91 antiadrenérgicos. 79 estratégias de combinação ou antidepressivos. 72 dessensibilização e reprocessamento. 65 estudos em pacientes. 93 D-cicloserina (DCS). 67 principais diagnósticos diferenciais. 77 terapia cognitivo-comportamental. 113 medicamentosas. 79 conceitos de resposta aos tratamentos. 98 venlafaxina. 95 resistente ao tratamento. 109 alternativas neurobiológicas ou avaliação das condições médicas gerais. 133 conceito. 135 revisão dos diagnósticos primário e estimulação magnética diferencial. 108 tratamentos convencionais. ÍNDICE 315 Procedimento cirúrgico. 135 troca de medicação. 130 papel das psicoterapias. 96 avaliação do paciente. 65 estratégias gerais de manejo. 98 trazodona e mirtazapina. 109 cetamina. 64 risperidona. 129 Transtorno de estresse pós-traumático. 94 transcraniana repetitiva (EMTR). 76 pregabalina. 110 fármacos com menor evidência de ação. 98 diretrizes do tratamento do TPT. 91 anticonvulsivantes. 134 culturais. 167 resistentes ao tratamento. 167 transtornos de ansiedade. 167 fatores clínicos preditores. 164 compulsão alimentar. 157 perspectivas terapêuticas para os casos critérios diagnósticos. 188 haloperidol. 159 Transtornos da personalidade. 188 transcraniana repetitiva. 157 psicopatologia central. 128 psicoterápicas e importância de estudar TOC refratário. 188 modelo Maudsley para obsessiva-compulsiva. 126 intervenções biológicas. 167 terapêutica. 187 cognitiva e habilidades Transtornos de humor e de ansiedade. 167 convencionais. 128 farmacológicas. 196 treinamento de remediação transtornos segundo a CID-10 e o DSM-5. 162 conceito. 211 estimulação magnética apresentação clínica. Cluster A. 124 compulsão alimentar. 124 fatores relacionados com a resistência. 188 gerenciamento clínico de suporte dependente. 167 tratamento. 167 esquizotípica. 167 histriônica. 164 refratariedade. 202 intervenções biológicas. 163 Transtornos alimentares. 188 estimulação magnética esquizoide. 192 terapia de remediação cognitiva. 167 Cluster C. 162 epidemiologia. 167 Cluster C. 202 bulimia nervosa. 188 tratamento de adultos. 159 paciente. 127 estimulação magnética fatores preditores de boa e má resposta transcraniana repetitiva. 188 quetiapina. 167 DSM-5. 167 narcisista. 188 estratégias descritas e nível de evidência. 125 intervenções farmacológicas. 167 DSM-5. 124 topiramato. 158 recomendações gerais e avaliação do bulimia nervosa. 167 prevalência na população segundo o anorexia nervosa. 188 intervenções biológicas. 162 proposta de critérios para aspectos biológicos. 188 especializado. 188 dronabinol. 167 paranoide. 188 intervenções psicossociais. 167 fatores associados a não resposta. 188 olanzapina. 158-160 resistentes. 167 antissocial. 167 borderline. 212 . 122 recomendação geral. 162 avaliação do paciente. 167 esquiva. 167 (Re)avaliação do paciente. 167 mutismo seletivo. 167 Cluster B. 185 anorexia nervosa. 167 resumo dos principais achados de programa de parceria estendida coocorrência. 188 intervenções farmacológicas. 211 intervenções psicossociais. 202 emocionais. 191 terapia cognitivo. 190 bulimia nervosa. 185 definições de resistência. 167 efeitos do TOC em aspectos alternar as intervenções socioeconômicos na qualidade de vida. 165 anorexia nervosa. 167 fobias específicas. 162 resistentes ao tratamento. 167 crianças e adolescentes. 186 compulsão alimentar. 167 tratamento. 128 comorbidade psiquiátrica e psicológica. 167 Cluster B. 189 comunitária.316 ÍNDICE critérios diagnósticos. 122 estímulos. 162 resistentes ao tratamento. 122 tratamento de exposição a CID-10. 167 Cluster A. 211 transcraniana repetitiva. 188 duloxetina. 196 -comportamental estendida. 217 separação. 178 (ENV). 180 tratamento adequado. 204 síndrome de dependência de cocaína resistência ao tratamento. 207 família no tratamento. 177 psicofármacos. 13 fatores preditivos para depressão. 16 comorbidades clínicas. 16 Transtornos demenciais. 177 comportamento suicida. 16 prevalência. 179 resposta parcial. 177 atenção para a farmacoterapia estigma. 212 conceito. 180 outras terapêuticas não síndrome de dependência do álcool medicamentosas. 13 comorbidades psiquiátricas. 172 generalizada. 176 definições. 180 estratégias de tratamento. 211 resistentes ao tratamento. 203 maconha. 204 tratamento farmacológico. 210 transtorno bipolar. 13 psicoterapia. 209 (SWK). 176 investigação de erro de prevenção de recaída (PR). 212 avaliação. 213 diagnóstico. 172 transtornos depressivos. 209 baclofeno. 209 transtorno de ansiedade social. 207 pacientes. 210 sucesso. 181 atenção para a psicoterapia internação. 172 prevalência e curso dos transtornos. 182 inadequada. 172 transtorno de ansiedade social. 16 . 208 opioides. 176 inadequada. 16 investigação sobre transtornos de anorexia nervosa. 208 resistentes ao tratamento. 174 abordagem de crianças e tratamento. 179 transcraniana repetitiva síndrome de Wernicke-Korsakoff (EMTr). 204 (crack) e de outros estimulantes. 204 delirium tremens (DT). 16 sono e déficits neurocognitivos. 207 serviços. 209 naltrexona. 13 características demográficas. 205 consequências. 210 depressão. 180 psicoterapia ou combinação com Transtornos psiquiátricos. 175 transtornos de início precoce. 205 o que é um tratamento adequado?. 203 transtorno de ansiedade generalizada. 203 tratamento. 172 procedimentos para o manejo dos epidemiologia. 178 eletroconvulsoterapia (ECT). 202 padrão mal-adaptativo de uso de álcool. 14 fatores ambientais. 209 (SDA). 180 potencialização com tratamento integrado. 13 farmacogenética. 208 tratamento psicoterápico. 204 síndrome de dependência de depressão. 217 transtorno de ansiedade Transtornos por uso de substâncias psicoativas. 16 prevenção do desenvolvimento. 205 comorbidades. 181 diagnóstico. 16 intervenções familiares e esquizofrenia. 206 prevalências estimadas de resistência a implicações clínicas relevantes. ÍNDICE 317 transtorno de ansiedade de alterações de comportamentos secundárias. 16 características clínicas. 213 manejo. 208 síndrome de dependência de mudança de medicação. 16 psicossociais. 205 impacto epidemiológico. 211 resistentes ao tratamento. 179 estimulação do nervo vago dissulfiram. 178 boa resposta ao tratamento. 206 comorbidade. 205 conceito. 176 adolescentes. 175 transtorno de pânico. 178 estimulação magnética tipiramato. 217 transtorno obsessivo-compulsivo. 205 impacto clínico. 38. 14 transtornos de humor e de ansiedade. 13. 121. 217 tratamento. 72. 38 remissão sintomática. transtornos por uso de substâncias 157. 121 profissional de saúde. 16 transtorno de ansiedade generalizada. 202 Transtornos psiquiátricos resistentes ao transtornos demenciais. 64 paciente. 172. 85 resistência ou refratariedade. 72 ambiente. 157 quadro clínico. 103 resposta insatisfatória aos tratamentos. 172 . 202. 64. 15 transtornos alimentares. 15 transtorno de ansiedade social. 15 transtorno de estresse pós-traumático. 15 transtornos da personalidade. 85. 15 transtorno obsessivo-compulsivo refratário. 185 tolerância e resistência. 185.318 ÍNDICE remissão funcional. 217 psicoativas. 16 transtorno bipolar. 15 transtorno de pânico. 103.