Suplemento Temático: Psiquiatria ICapítulo 9 Transtornos da personalidade Personality disorders Angela K. Mazer1, Brisa Burgos D. Macedo2, Mário Francisco Juruena3* RESUMO Os Transtornos da personalidade são padrões psicológicos de difícil diagnóstico que exigem uma avali- ação criteriosa por parte do profissional da saúde mental. A relação médico-paciente também se confi- gura como fator de extrema importância para o manejo destes quadros. Dentro deste contexto, é imprescindível orientar os alunos das áreas de graduação em saúde sobre a existência de tal categoria de transtornos. O presente artigo consiste em uma revisão descritiva, que busca elucidar a definição de transtornos da personalidade; além de discorrer sobre aspectos históricos, nosológicos e epidemiológi- cos. Nesta publicação ainda serão revisadas as particularidades referentes ao diagnóstico, as comorbi- dades, ao curso e tratamento destes transtornos. O enfoque maior será no manejo de indivíduos com transtorno da personalidade borderline, dada a maior procura destes por unidades de atendimento psiquiátrico. Palavras-chave: Transtornos da Personalidade. Transtorno da Personalidade Borderline. Suicídio. Relações Médico-Paciente. ABSTRACT Personality disorders are psychological patterns of difficult diagnosis that require careful evaluations from mental health professionals. The physician-patient relationship is a crucial condition for the man- agement of these disorders. On this view it must be important guide undergraduate students from health care areas through the existence of such a category of disorders. This article consists of a descriptive review aiming at clarifying the definition of personality disorders; furthermore discuss his- torical, physiological and epidemiological aspects. On this publication will be reviewed some particulari- ties from diagnostic comorbidity, course and treatment of these disorders. The management of individu- als with borderline personality disorder will be emphasized in this publication due to increased seek from this public for mental health care units. key-words: Personality Disorders. Borderline Personality Disorder. Suicide. Physician-Patient Relations. 1. Médica Assistente, Hospital das Clínicas da Faculdade de CORRESPONDÊNCIA : Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Prof. Dr. Mario F. Juruena 2. Mestranda, Departamento de Psicologia da Faculdade de Saúde Mental - USP Filosofia Ciências e Letras da USP. Rua Tenente Catão Roxo, 2650 3. Docente, Departamento de Neurociências e Ciências do Com- CEP: 14051-140 - Ribeirão Preto/SP portamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da e-mail: [email protected] USP e do Departamento of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, King’s College London, UK Recebido em 08/02/2016 Aprovado em 22/08/2016 Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:85-97 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p85-97 cinto como as características individuais que cor.³ rico estudado.br . aos dez tipos vigentes de tes.4 A definição anteriormente descrita de TP se Na Antiguidade a teoria humoral de Hipócra- aplica. cos e esquisitos.³ de (TP) pode ser caracterizado como “padrão per. controle dos impulsos B) O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais. que correspondem aos indivíduos com perfil ansio- dade.2 tornos ainda não especificados. funcionamento interpessoal 4. amorosas so e medroso. tram em mudanças por questões médicas ou trans- dade criminosa. Juruena MF. C) O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social. E) O padrão persistente não é melhor explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental. erráticos. que compartilham ca- respondem a um padrão persistente de emoções. O grupo B constitui-se dos antis- sonalidade têm consequências. tais como: felicidade. emotivos e dade importante de indicadores nos níveis indivi. qualidade das relações familiares. com suas características estão associadas a uma varie. Levando em conta que desde a antiguidade os tamentos para lidar com os problemas e estresse estados emocionais e o temperamento já eram es- da vida cotidiana. no sentindo de que sociais. é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuí. espiritualidade e identi. tudados. com base em semelhanças descritivas. não havendo gru- A partir disso. a descrição e definição dos quadros da tativas que levam ao sofrimento e/ou prejuízos a si personalidade devem considerar o momento histó- ou aos outros. ativi. histriônicos.revistas.usp. saúde física e psicológica. Transtornos da Personalidade Introdução categorias diagnósticas específicas.usp. começa História na adolescência ou início da fase adulta. afetividade 3. de acordo com o DSM-53 A) Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. estereótipos de indivíduos dramáticos. O grupo C engloba as personalidades dual. racterísticas identificadas em indivíduos excêntri- pensamentos e comportamentos. da.3 É comum que pessoas com TP tenham um re. interpessoal e social. F) O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral 86 http://www. D) O padrão é estável e de longa duração. é difuso e inflexível. Critérios Diagnósticos para um Transtorno da Personalidade. e ideologia política.1 Os traços da per. esquizoide e esquizotípico. Macedo BBD. cognição 2. ocupacio- nal ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. pos predefinidos para estes. evitativas. apresentando respostas desadap. versos até chegar a concepção atualmente adota- pertório limitado de emoções. dependentes e obsessivo-compulsivas. O Personalidade pode ser definida de modo su. posteriormente aperfeiçoada por Galeno. O conceito de TP sofreu deslocamentos di- zo”. Este padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: 1. um transtorno da personalida. Por fim. atitudes e compor. reunidos em três grupos. foi Quadro 1. os outros tipos de persona- e com colegas. envolvimento na comunidade. podendo seu início remontar à adolescência ou começo da idade adulta. narcisistas e borderlines.fmrp. escolha.br/rmrp / http://revista. que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Mazer AK. Os principais critérios diagnósticos para um sistente de experiência interna e comportamento TP estão delimitados no Quadro 1. de modo geral. grupo A é referente aos TP do tipo paranoide. satisfação e desempenho lidade não distribuídos nestes grupos se concen- profissionais. rio B descreve traços de personalidade patológicos lismo.10 gráfico. entretanto. Estima-se que 9 a 15% dos adultos apresen- benefícios. com a publicação do DSM-III. melancólicos ou coléricos a partir da disposi. Online.6 Nessa versão inicial.10 seado em critérios diagnósticos consistentes com o O DSM-5 busca apropriar-se do que é utiliza- diagnóstico médico contemporâneo. fleumáti. tornou-se claro que não há consenso quan. esse modelo alternativo inclui uma escala ções estabelecidas. junto com o retar.³ Mesmo com da personalidade.8 Uma das razões mos dispendem nos casos que envolvem personali- para que essa distinção ocorresse. sofre variações de acordo com o grupo sociodemo- nóstica categorial anterior. mativa pode ser ainda maior quando consideradas ção do DSM. culdades dos profissionais da saúde mental.9 referente a este tipo de psicopatologia.11. eram classificados no eixo II. Mazer AK. com subtipos como desvios sexuais. epidemiologia e discussão de os diagnósticos consistentes para os TP. e em indivíduos que estão em contato constante- nante para o direcionamento do diagnóstico do mente com os serviços de saúde. várias revisões foram propostas com manifestações menos incapacitantes destes qua- alterações significativas no método de diagnosticar dros.13 décadas. encarcerados apresentam algum nível de alteração cia de fatores psicossociais diversos.jan-fev. definido por empatia e intimidade. as patologias da podem apresentar prejuízos: (1) self. os indivídu. estimativas de prevalência. embora o campo de conhecimen. separados tando a comunicação e o tratamento que os mes- dos outros transtornos no eixo I.11 O manual pretende as- o modelo multiaxial. entretanto. Por fim. ponentes do funcionamento da personalidade que tria (APA). em que os TP.12 aos TP.³ cos. aplicados a todos os TP. pessoal. facili- do mental. Transtornos da Personalidade responsável pela interface que levou em conta os essa mudança.:85-97 87 . cons- transtorno mental. copatologia. Além disso. que foi elaborado a quatro.3. ende um esquema uniforme de critérios que seriam nual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men. não foram incorporadas à seção A prevalência de desordens da personalidade principal. vigente até a mais recente sim.14 TP. Prevalência to tenha se ampliado com relação às como a apre- sentações fenotípicas. que incorpora do na abordagem da clínica para estabelecer critéri- evidências científicas.3.3 O critério A define os com- tais (DSM) pela Associação Americana de Psiquia. Juruena MF. determinado personalidade tiveram breves descrições e incluí. possam estar influenciando na manifestação da psi- os eram categorizados como sanguíneos.6 em cinco amplos domínios: afetividade negativa. Macedo BBD.3. O crité- social.) 2017. é indicado que os clíni- tipos da personalidade e o substrato orgânico do cos continuem a pontuar todas as condições que indivíduo. tratamentos e a evolução nas últimas tem ao menos um transtorno da personalidade. com a publicação do primeiro Ma. sendo requerido um nível ao menos de um sistema diagnóstico. alcoo. A versão mais atualizada do tatou-se que cerca de dois terços dos criminosos manual traz áreas separadas para avaliar a influên. no entanto.3 Mas foi a partir da década de de mensuração do nível de prejuízo variando de zero 80.15 Medicina (Ribeirão Preto. dois (moderado) para o diagnóstico de um TP.10 os dez tipos de TP e foram incorporados e as defini. foi dar destaque dades. além de ras- potencial etiopatogenia. Estudos epidemiológicos identificam que 4 a 12% to a neuropatologia subjacente ou acerca de uma da população apresenta um diagnóstico protocolar abordagem ideal para o diagnóstico dos TP. Um novo modelo híbrido dimensional-catego- ção de seus humores corporais.7 trear meios de influenciar novas abordagens de di- Ainda na publicação do DSM-III foi instituído agnóstico e tratamento. dependência de drogas e reações dissociais. ba. a fim de estimular mais pesquisas nessa área.4 De acordo com esta teoria. descritores para desapego. pela identidade e auto direcionamento.5 rial proposto foi incluído na seção destinada a “Me- A Era Moderna dos TP pode ser considerada a didas e Modelos Emergentes” do DSM-5 e compre- partir de 1952.14 Dados internacionais apontam que estes O modelo multiaxial foi suspenso no DSM-5 TP se encontram mais presente em áreas urbanas com a alegação de que seu uso não era determi.50(Supl. Esta esti- Ao longo do desenvolvimento da última edi. encorajar novas pesquisas e auxiliar nas difi- versão do DSM-IV. Nas versões subsequentes. que manteve a mesma abordagem diag. ateórico e categorical. e (2) inter- ram um amplo campo diagnóstico para o TP antis. 1). antagonismo. desinibição e psicotismo. supostamente.30 O diagnósti- Etiologia e fatores de risco co é dificultado em parte pela própria natureza dos sintomas. a depressão. Desta forma. está presente a interação de fatores genéti- Borderline 1.15.usp. sendo os tipos mais atingi- Narcisista 0-6.revistas. Mazer AK. sugerindo hereditariedade de traços masculino. a estimativa de 45 a 51%.17 30 a 40% dos a interface da vulnerabilidade e resiliência.16 confrontada com o que é visto nos sistemas de as.22-26 Os ca- sos de estresse precoce são comumente relatados Grupo B 1.4% Esquizóide 3.usp.21.14. e podem ser incluídas como influências do Esquizotípica 0.22 como pacientes com TP. clássica e resumida.6-5.fmrp.6-4. sendo comum quadros de de. consistentemente.4% As desordens da personalidade podem ser consideradas entre os transtornos mentais mais complicados de diagnosticar e tratar. a estudos.br . pouco diferenciados e com fronteiras As desordens da personalidade.19. experi- indivíduos que cometem suicídio são categorizados ência e expectativas sociais de cada indivíduo.27. Antissocial 0.84% casos.30 88 http://www.15 de desordens da personalidade são moduladas de Considerados os pacientes em tratamento acordo com a especificidade de cada transtorno psiquiátrico.3% por exemplo. fatores genéticos.9% adulta.5%.8. no entanto.18 O risco ainda é aumenta. dade de uma avaliação longitudinal e em vários te complexos. Os resultados de estudos desenvolvidos com sistência à saúde mental. por exemplo. ansiedade e uso de álcool associados e cla. a capacidade de resiliência.2% dos pelos os borderlines e antissociais.29 Grupo C 6% Obsessivo-compulsiva 2. associadas ao Grupo A 5. ao mesmo tempo em que as pesqui- do em pacientes com personalidade borderline e sas da genética comportamental demonstram a antissocial e em transtornos classicamente comor.20 estimada em 27.br/rmrp / http://revista. ma do fator genético. sendo provavelmente o resultado da contextos.16 Entre os pa.15. sendo considerada a proposta mais consis.49-0. a manifestação dos TP perpassa ramente identificados neste grupo. a prevalência de TP é variável entre os desta categoria. devido a ou TP com variância de 30% a 60%. e pela necessi- outros diagnósticos psiquiátricos.1-4.1-7. que computam mais ca. o ambiente desempenha um papel crucial na manifestação de um TP. a prevalência estimada para cada tipo de possível afirmar que apesar da importância legíti- TP com base no DSM-53.26 Transtorno de personalidade Prevalência Entende-se que as experiências traumáticas da infância estão. sobreposição com fatores genéticos que predispõem tente.6% ambiente na saúde mental do indivíduo. Tal fato ocorre.28 Em tais Histriônica 1. Juruena MF. são etiologicamen.18 sonalidade.2-3. não sendo Tabela 1. Transtornos da Personalidade Uma maior prevalência é referida em homens interação de múltiplos fatores genéticos e ambien- na literatura.3-4. importância herdabilidade para a formação da per- bidos como. Macedo BBD. tal informação pode ser tais.20 ocorrência mais frequente de comportamento As interferências genéticas na manifestação autoagressivos por parte das mulheres. É necessário levar em conta que. de fatores ambientais não compartilhados. outros transtornos mentais associados também pode cientes atendidos por autoagressão a prevalência é ser identificada.9% Diagnóstico Dependente 0. gêmeos têm apontado para interferência de fato- sos de TP no sexo feminino em comparação ao res genéticos. Prevalência estimada para cada tipo de nenhum dos fatores anteriormente citados deter- transtorno de personalidade3 minante em isolado. assim como menos nítidas com a normalidade. não se pode negligenciar a influência A Tabela 1 apresenta. como. Além da interferência retratada.23-26 É mente. além dos pressão.9% cos e mediação de características pessoais.7% desenvolvimento de transtornos mentais na vida Paranóide 2.6% Evitativa 2.5% por indivíduos com TP. 34 dera componentes de “seu jeito de ser”. em geral.35-38 poderá fornecer relato sobre sua perspectiva dos As desordens da personalidade são associa- problemas apresentados pelo paciente ao longo de das a um uso excessivo dos serviços de saúde e um período maior e relacionados ao seu funciona. blemas nos atuais sistemas categoriais de classifi- rência de sintomas de depressão. morbimortalidade médica. e por isso A co-ocorrência de outros TP é variável de 25 não há iniciativa para procurar ou há resistência para a 90% dependendo do instrumento diagnóstico uti- uma avaliação clínica e tratamento especializado. dificuldade em aderir aos tratamentos psicoterapêu- tes e generalizados que constituem o TP. cas e complicações no tratamento. emergem tais. O diagnóstico de um TP implica em maior ris- reza de suas dificuldades.32 Características que. é importante evitar diagnosticar pacientes madamente 80% dos pacientes. e que. TP apresentam maiores índices de queixas clínicas nóstico também é dificultada pelo fato de que um (por exemplo.:85-97 89 . que apresen.jan-fev.36 ção médico-paciente. em situações críticas. o zada apropriada. em pessoas com TP.35 A presença de uma desor- rem como sintomas de outros transtornos mentais dem da personalidade complica o tratamento da ou como manifestação do uso de drogas) devem maioria dessas condições. em parte. são comuns específicos e estados mentais transitórios (que ocor. Sendo assim. em períodos como a infância e a adolescência. causar a própria morte) são observados em aproxi- derado. A comorbidade com outros transtornos men- lentes.14. ansiedade. em ticos e medicamentosos apresentados pelos pacien- geral. Online. Comorbidades deradas para o diagnóstico são egossintônicas. Macedo BBD. e dependência de ou se acentuam frente a estressores situacionais álcool e outras drogas. atribuível a pro- ser atendidos em períodos de crise ou em decor. pelas dificul. Juruena MF. doenças físi- TP como. por exemplo. com ou sem tratamento. desper. co menor do que a prevalência em adultos jovens. co de comorbidade psiquiátrica e outros problemas não identifica ou não se incomoda com o que consi. maior causa de morte de pacientes com TP.21 As descrições e critérios diagnósticos para Com o envelhecimento. ainda estabelecido a partir de uma entrevista sistemati. Por fim. por exemplo. que importante para gravidade e cronicidade. especialmente por doen- mento interpessoal. Por fim. no entanto.36 prognóstico não costuma ser favorável.35.33 O risco de suicí- que se apresentam como de difícil manejo.31 lizado e da população estudada. o processo diagnóstico pode TP coexistente. ansiedade e pro. rar ou piorar. Observações longitudinais geralmente sugerem que Medicina (Ribeirão Preto.35. Sua prevalência em idosos é um pou- são reproduzidos nos quadros 2 e 3.32 ças cardiovasculares.41 tos de urgência e a partir de uma única avaliação. de saúde em geral. o borderline. que permanece como a dades nos relacionamentos presentes nestas desor. estão presentes desde o final da adolescên. muitas das características consi. atendimen. Mas essa alta co- É observado que pacientes com TP tendem a morbidade entre TP é.32 da maioria dos transtornos mentais é agravado por Nesse sentido. muitas vezes.50(Supl.) 2017. já que evidencia-se uma disparidade do diagnósti. o indivíduo tem um insight limitado da natu. afeta a rela. Transtornos da Personalidade Além disso. 1). tam. os TP podem melho- cada um dos tipos de TP. Curso co realizado nessas circunstâncias comparado ao Devido ao surgimento precoce dos TP. ficamente no borderlines. em grande parte pela ser diferenciados de traços disfuncionais persisten.40.34 cidas (definido como qualquer ação que poderia Embora o diagnóstico de TP possa ser consi. dio entre essa população é estimado entre 8 e 10%. Mazer AK. tes. ou seja. que representam comorbidades muito preva. na população geral. Refere-se que pacientes com Uma observação independente para o diag.34 tivas. o prognóstico cia e início da vida adulta.33 Dessa forma. que representa um fator de risco ser facilitado pela presença de um informante. Especi- dens. como depressão. respectivamente. o suicídio. cação e poderia ser minimizada por definições mais blemas relacionados ao uso de substâncias psicoa. os comportamentos sui- dos como “difíceis”. 60% relatam cefaleia). tam raiva ou outras emoções intensas e demandam o que representa um risco 50 vezes maior do que muita atenção. esses pacientes são reconheci. multifacetadas desse diagnósticos. de acordo com o DSM-5. o grupo A e B. interesse em ter experiências sexuais com um parceiro 4) tem prazer em poucas atividades. se algum. Macedo BBD. exceto parentes em primeiro grau 9) ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides.usp. 3) manifesta pouco. além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico 1) idéias de referência excluindo delírios de referência) 2) crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e não estão de acordo com as normas da subcultura do indivíduo 3) experiências perceptivas incomuns. distanciamento ou embotamento afetivo Transtorno da Personalidade Esquizotípica Déficits sociais e interpessoais. é implacável com insultos. peculiar ou excêntrico 8) não tem amgos íntimos ou cofidentes. quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual Transtorno da Personalidade Esquizóide Distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais. 4) Interpreta significados ocultos. incluindo ilusões somáticas 4) pensamento e discurso bizarros 5) desconfiança ou ideação paranóide 6) afeto inadequado ou constrito 7) aparência ou comportamento esquisito.br/rmrp / http://revista. Juruena MF. outros que não parentes em primeiro grau 6) mostra-se indiferente a elogios ou críticas 7) demonstra frieza emocional. de estar sendo explorado. em vez de julgamentos negativos acerca de si próprio 90 http://www.revistas. marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos. Transtornos da Personalidade Quadro 2. maltratado ou enganado por terceiros 2) preocupa-se com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas 3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente usadas contra si. sem justificativa. Descrições e critérios diagnósticos de acordo com o DSM-53 GRUPO A Transtorno da Personalidade Paranóide Desconfiança e suspeitas em relação aos outros.br . de caráter humilhante ou ameaçador em observações ou acontecimentos benignos 5) Guarda rancores persistentes. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contexto 1) não deseja nem gosta de relacionamentos íntimos. Mazer AK.fmrp. sem fundamento suficiente. se alguma 5) não tem amigos íntimos ou confidentes. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) suspeita. injúrias ou deslizes 6) Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque 7) Tem suspeitas recorrentes.usp. incluindo fazer parte de uma família 2) quase sempre opta por atividades solitárias. de modo que as intenções são interpretadas como maldosas. ou seja. poder. que ocorre desde os 15 anos 1) incapacidade de adequar-se às normas sociais com relação a comportamentos lícitos. caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização 3) Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self 4) Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa 5) Recorrência de comportamento.:85-97 91 . exagera realizações e talentos. inteligência. maltratado ou roubado alguém Transtorno da Personalidade Borderline Instabilidade dos relacionamentos interpessoais. usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer 3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro 4) irritabilidade e agressividade. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário 2) Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos. Descrições e critérios diagnósticos de acordo com o DSM-53 GRUPO B Transtorno da Personalidade Antissocial Desrespeito e violação dos direitos alheios. ou seja. indicada pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção 2) propensão para enganar. 4) Exigência de admiração excessiva 5) Presunção. Transtornos da Personalidade Quadro 3. necessidade de admiração e falta de empatia. Macedo BBD.50(Supl. possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediên- cia automática às suas expectativas 6) É explorador em relacionamentos interpessoais.jan-fev. Mazer AK. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções 2) a interação com os outros freqüentemente se caracteriza por um comportamento inadequado. é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias 8) considerar os relacionamentos mais íntimos do que realmente são Transtorno da Personalidade Narcisista Grandiosidade em fantasia ou comportamento). ou seja. teatralidade e expressão emocional exagerada 7) sugestionabilidade. indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consis- tente ou de honrar obrigações financeiras 7) ausência de remorso. 1). isto é. indicada por mentir repetidamente.. da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade. espera ser reconhecido como superior sem realizações à altura) 2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso. tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos 7) Ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias 8) Frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia 9) Comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes Medicina (Ribeirão Preto. beleza ou amor ideal 3) crença de ser ¨especial¨ e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas ou instituições) especiais ou de condição elevada. indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas 5) desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia 6) irresponsabilidade consistente. ex. indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido. sexualmente provo- cante ou sedutor 3) mudanças rápidas e superficialidade na expressão das emoções 4) constante utilização da aparência física para chamar a atenção sobre si próprio 5) estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes 6) dramaticidade.) 2017. Juruena MF. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) sentimento grandioso acerca da própria importância p. Online. gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automulilante 6) Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor 7) Sentimentos crônicos de vazio 8) Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva 9) Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos Transtorno da Personalidade Histriônica Excessiva emotividade e busca de atenção. listas. sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa.fmrp. mesmo quando não têm valor sentimental 6) relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas. a ponto de oferecer-se para fazer coisas desagradáveis 6) Sente desconforto ou desamparo quando só. escrúpulos e inflexibilidade em questões de moralidade. organização ou horários. abertura e eficiência. ou inferior 7) extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades. o dinheiro é visto como algo que deve ser reservado para catástrofes futuras 8) rigidez e teimosia 92 http://www. Descrições e critérios diagnósticos de acordo com o DSM-53 GRUPO C Transtorno da Personalidade Dependente Necessidade global e excessiva de ser cuidado. Macedo BBD. à custa de flexibilidade.revistas. em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio 7) Busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo.br/rmrp / http://revista.br . pelo medo de perder apoio ou aprovação. ordem. em detrimento de atividades de lazer e amizades 4) excessiva conscienciosidade. desaprovação ou rejeição 2) reluta a envolver-se. em razão do medo de passar vergonha ou ser ridicularizado 4) preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais 5) inibição em novas situações interpessoais. ética ou valores 5) incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis. sem atrativos pessoais.usp. Juruena MF. que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação. não por falta de motivação ou energia) 5) Vai a extremos para obter carinho e apoio. 4) Dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria em vista de uma falta de autoconfiança em seu julgamento ou capacidades. regras. quando um relacionamento íntimo é rompido 8) Preocupação irealista com temores de ser abandonado à própria sorte Transtorno da Personalidade Esquiva Inibição social. Mazer AK.usp. que o alvo principal da atividade é perdido 2) perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas 3) devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade. a menos que tenha certeza da estima da pessoa 3) mostra-se reservado em relacionamentos íntimos. a menos que estas se submetam a seu modo exato de fazer as coisas 7) adoção de um estilo miserável quanto à gastos pessoais e com outras pessoas. porque estas poderiam provocar vergonha Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva Preocupação com organização. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas 2) necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida 3) dificuldade em expressar discordância de outros. perfeccionismo e controle mental e interpessoal. em virtude de sentimentos de inadequação 6) vê a si mesmo como socialmente inepto. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas. Transtornos da Personalidade (continuação) Quadro 3. que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos 1) preocupação tão extensa com detalhes. 33.58 é relevante reconhecer que a evolução dos TP pode Como referem-se a questões complexas.40 TP constitui um princípio fundamental para seu tra- No entanto. no acompanha- de 40 a 60% entre pacientes com diagnóstico de mento médico. Tendo em vista que os mas comportamentais comumente apresentados pacientes apresentam trajetórias altamente hete. Online. um grupo de pacientes com esquizofrenia de veis sejam atingidos sofrimento.21.33 vão ser enfati- precipitantes. a fim impedir estrutura e segurança para o paciente.21. expressões emocionais nósticos vigentes apresentam baixa confiabilidade. res evolutivos relativos aos mecanismos adaptativos. resultados favorá- so. mento. com isso. B) mostram uma melhora ao longo do tempo.42. são racterística definidora de desordens da personali. reforça-se a necessidade de engajamento do paci- quanto os mais “maduros” (grupos A e C) são ca.47. diretas e menos destrutivas.57.39 Embora desenvolver habilidades de enfrentamento de es- parte desse resultado possa ser atribuído à presen.49.:85-97 93 . indicando uma evolução mais que tanto os tratamentos psicoterapêuticos quanto desfavorável com agravamento do quadro clínico os farmacológicos são benéficos. exige investimento conhecimento do médico e equipe de saúde sobre o no seu tratamento. o tipo de reincidência relativamente baixa.33.21.jan-fev. controle de reações emocionais intensas.38. delineando um plano de atendimento que ofereça des de tratamentos viáveis e efetivos.51-55 Ambos os tratamentos de- tornos parecem remitir mais vezes e mais rápido vem ser considerados de longo prazo.9. o curso dos TP ainda necessita tamento. 1). com Estudos recentes têm identificado altas ta. são e evolução do paciente pode ser melhorada e o prometimento psicossocial muito tempo depois de estresse do médico minimizado se houver uma maior remissão sintomática.41 de borderline (TPB) inclui o manejo de crises. sugere-se que envolvem efeitos ge. indicadas medicações para controle de sintomas dade. com fato. entre os TP.33 Além disso.40 clareza sobre as dificuldades enfrentadas na rela- ção médico-paciente. O tratamento do transtorno de personalida- experiências de vida e contexto sociocultural. nha. mas assim como nos fatores venções terapêuticas eficazes. tuações. zados os princípios básicos indicados no seu trata- néticos e ambientais inter-relacionados. Transtornos da Personalidade os transtornos “imaturos” de personalidade (grupo abordagens terapêuticas disponíveis.42. Macedo BBD. através da identificação de recursos própri- ça de sintomas transitórios na caracterização de os eficazes para lidar com estresse em outras si- alguns TP e à consideração de que os critérios diag. com objetivos e limites bem estabelecidos. demonstrando evidências de que esses trans.48 A psicotera- em alguns casos. com recuperação tamento suicida. tresse. Mazer AK. Além dis. busca de apoio. comendados para o tratamento dos TP.33 Tratamento Um fator importante no tratamento de pacien- tes com esse transtorno é uma comunicação clara e Um aspecto fundamental relativo ao tratamen.44 início tardio ou transtorno delirante tem um TP do O campo de pesquisa em TP tem evidenciado grupo A pré-mórbido. do que se pensava anteriormente. temente presentes.43. com uma taxa Considerando que. en. avaliação xas de remissão (78-99%) ao longo do seguimento do risco de auto ou heteroagressividade e compor- de 16 anos de pacientes com TP.50 Não há medicamentos específicos re- po tem sido tradicionalmente considerada uma ca.43 pia é considerada o tratamento de primeira li- A estabilidade do diagnóstico ao longo do tem.38 borderline apresenta a maior demanda por trata- As causas da melhora da personalidade são mento e as evidências mais consistentes de inter- pouco conhecidas.33 Assim. Juruena MF. assim. não estão claros os fatores associados adequadas e terapêuticas. favorece seu manejo através de respostas mais rogêneas. tratamento para que.39.47. a ade- ao progresso observado e há manutenção de com. ente e que o mesmo execute um papel ativo em seu racterizados por um curso mais crônico. to dos TP é o reconhecimento de que há possibilida.56.) 2017. mas estudos recentes têm desafiado esta nucleares e tratamento de comorbidades frequen- noção. o ser favorável e.21. sendo assim.33 Além disso. é que o estigma prejudique o acesso dos pacientes às útil determinar frequência de consultas regulares e Medicina (Ribeirão Preto. os pacientes devem ser ajudados a borderline e 75 a 85% entre os outros TP. já que a compreensão sobre os proble- ser melhor compreendido.50(Supl.42 Desta forma. direta. de pressivos.33 No entanto. mais longa. em serviços de saúde. além da resis. evitando mudan.revistas. dois aspectos extremamen- e terapeuta de grupo.39.61 tido. considerando as questões relacio. relatos de efeitos colaterais. aprovada para o tratamento do TPB.21. com 40% dos pacientes que pode ser de grande ajuda. que estão comumente presentes. com destaque para a obesidade. praticar atividade física. também é alta xar uma situação que causa muito estresse ou ini. Macedo BBD. além de inserir a família como te importantes na regulação das disfunções presen- rede de apoio integrada.63 difícil pela falta de disponibilidade e acesso a servi. mas o modelo de uma abordagem mais estru. por exem. 20% to- plo. o paciente deve ser esti. bem tratamento ao longo da vida. se58. além dos do paciente.59. a necessidade e potencial be- necessário. grande quantidade de medicamentos.usp. incluindo o desenvolvimento esquema de receituário no acompanhamento des- de habilidades de autorreflexão. controle de raiva. pêutica. pacientes com o diagnóstico de TPB (70%) rece- mulado a participar de forma colaborativa.56 dores de humor. como dei. incluindo psiquiatra.62 modo a manter um acompanhamento consistente Os estudos sugerem que a maior parte dos e coerente. e uso contínuo de medicações. Essa abordagem é co- especial na gestão de transições na equipe.57 identificar fontes de ajuda e recorrer a elas quando Sendo assim. terapia de grupo.33 Várias técnicas nibição do comportamento. cuja ação esperada refere-se à Recomenda-se ainda que um profissional não regulação emocional.21.51. pelo potencial abusivo e efeito paradoxal com desi- ciente de forma colaborativa.60 Psicoeducação.57 Além disso. especialmente meta- participar de grupos de autoajuda ou comunitários. conhecida como uma das abordagens de maior efi- ças de profissionais de referência e tendo atenção cácia no tratamento de TPB. consideran- 94 http://www. com evi- o profissional de referência. diferentes de medicação.33. re.53. definir como objetivos para o paciente: tomar mando 4 ou mais e 10% tomando mais de 5 tipos iniciativas que o façam se sentir melhor. estabe. Deve-se evitar a prescrição de benzodiazepínicos. me. cuja derada junto aos riscos inerentes à sua utilização. pode-se. com falhas de adesão e automedicação. Juruena MF. representam recursos terapêuticos úteis. reservando sua indica- psicoterapêuticas específicas têm sido desenvolvi. Mazer AK. bólicos. e optando-se por benzodiazepínicos de meia-vida turada e direta sugere apresentar melhores resul. dências controversas da eficácia de cada uma das apesar do encaminhamento. Embora nenhuma medicação específica seja ços e profissionais de saúde mental.br . compartilhando objetivos e orientações antidepressivos para o tratamento de sintomas de- com outros membros da equipe e familiares. tomando 3 ou mais medicações regulares. é relevante manter o A Terapia Comportamental Dialética (TCD) é ambiente de tratamento estável. ses pacientes para evitar que eles tenham acesso a gulação emocional e enfrentamento de estres. quando for possível. Transtornos da Personalidade pré-agendadas. o encami. várias classes tência apresentada pelo paciente também ser um de psicofármacos podem ser úteis para manejo de problema algumas vezes. No entanto.33 Nesse caso.usp.58 néfico da prescrição de medicação deve ser consi- A psicoterapia é a base do tratamento. familiar e outras abordagens psicossocias também patologia desses pacientes. o paciente sintomas e sua escolha depende do objetivo defini- pode ser assegurado da manutenção do vínculo com do individualmente para cada paciente. mentalização. ciar uma atividade que promova bem-estar. com participação ativa de terapeuta e pa. eficácia fundamenta-se em uma boa aliança tera.fmrp. com psicoterapia lecendo metas de mudança de curto prazo e viá.55.33 As op- nível primário e especializado podem se articular para ções farmacológicas são antispicóticos e estabiliza- oferecer os melhores cuidados integrados. tes no paciente com esse tipo de transtorno da per- nhamento para tratamento especializado pode ser sonalidade.37 nhecida por ser baseada no treino de habilidades A forma ideal de tratamento é especializada e sociais e no uso de metáforas para enfretamento multiprofissional. polifarmácia são relatadas.33. e os profissionais do medicações utilizadas na prática clínica.br/rmrp / http://revista.58 Para ilustrar essa abordagem inicial básica. Altas taxas de veis.33 Também nesse sen.54. impulsivi- se responsabilize individualmente pelo tratamento dade e sintomas psicóticos transitórios.58 Além disso. a ocorrência de abandono ou tratamento irregular. ção para situações de crise com elevada ansiedade das. assim como lhorar a higiene do sono. psicoterapeuta de situações adversas. terapia nadas a medo de abandono que faz parte da psico. é importante adequar o tados de modo geral. Macedo BBD. pensar. Ter seu sofrimento reconhecido auxilia o paciente a reagir de modo mais racional. • Aprimorar o conhecimento e a compreensão sobre as apresentações clínicas comuns e comportamentos apresenta- dos pelo paciente. • Evitar julgar. • Agendar consultas regulares. mantendo-os de modo firme e coerente. familiares e outros profissionais. terapeuta no manejo de pacientes com diagnóstico cidade. Nesse O quadro 4 ressalta alguns aspectos impor- aspecto. tais como autoagressão ou comportamentos suicidas. mantendo atitude compreensiva e de ajuda (o que exige do profissi- onal reconhecimento e controle de suas próprias emoções). como medo do abandono. nomeando a emoção que for identificada.jan-fev.:85-97 95 . não confrontadora e não julgadora. restringir o acesso às medicações. que são comorbidade frequentes • Princípios gerais de abordagem de pacientes com transtornos de personalidade incluem uma atitude coerente. antes da abordagem dos “fatos” da situação. • Estabelecer e comunicar claramente limites. 1). de modo a desenvolver maior empatia e atitude terapêutica. Transtornos da Personalidade do risco de abuso e comportamento suicida.50(Supl. agir e/ou se relacionar. • Evitar polifarmácia e grande volume de prescrições de medicamentos potencialmente tóxicos e causadores de abuso e/ou dependência. incluindo estratégias para situações de urgência e manejo de comportamentos de risco. confiável. • Diagnóstico de transtorno de personalidade deve ser considerado em pacientes “difíceis”. • Definir planejamento do tratamento junto com o paciente. tantes que devem ser levados em conta pelo crição de medicamentos com alto potencial de toxi. Adaptado de Dubovsky & Kiefer. • Transtorno de personalidade está associado ao uso excessivo de serviços de saúde e alta morbimortalidade por causas médicas gerais e suicídio. buscando identificar um cuidador que possa ficar responsável por guardá-las e fornecê-las ao paciente. 2014 Mensagens-chave • Transtorno de personalidade caracteriza-se por um padrão persistente. Juruena MF. uso de substâncias e outros transtornos mentais. inflexível e genera- lizado na forma de sentir. também deve-se ter cuidado com a pres.) 2017. mas exige uma avaliação longitudinal e independente de sintomas de depressão. vergonha. criticar e confrontar o paciente. para que não dependa do paciente estar “mal” para ser atendido. de modo colaborativo com o paciente e rede de apoio. raiva. Online. como antidepressivos tricíclicos e lítio45. que pode se manifestar por dificuldades na relação médico-paciente e no manejo clínico. Mazer AK. e assim por diante. • Planejar a gestão de crises. cuidando para que o estigma não prejudique o investimento em tratamentos disponíveis. Contato e atenção programados podem evitar comportamentos desadaptativos (como autoagressões e outras atuações) para obten- ção de cuidado. de TPB: Quadro 4. Orientações básicas para o manejo de pacientes com transtorno de personalidade borderline. Medicina (Ribeirão Preto. Em caso de risco suicida. ansieda- de. • Validar os sentimentos do paciente. Westen D. Luntz BK.50:140-51. DSM-IV-TR . A critical review of the role of 30. ation of PD. Topiwala A. Saunders K.4 ed. van Heeringen K. Childhood maltreatment associated with adult disorder. 2013. Lanier P. Lygren S.br . Ozer DJ. 37: 125-8. Personal Ment Health.revistas. personalidade: problemas no diagnóstico diferencial. in Neto MRL. Gask L. childhood sexual abuse in the etiology of borderline per- 14. Can sociocultural and historical mechanisms transtornos mentais. Diagnostic and Statisti. disorders in patients presenting to hospital following self. Evans M. Campos RN. and effect of personality disorder. Campos JAO. Louzã MR Transtornos de Personalidade. Reed GM. 2. Onstad S. A evolução histórica Edvardsen J. Dialogues Clin Neurosci. Personality and the prediction of consequential outcomes. Phenotypic and genetic Psiq Clín. and mental illness. Krueger RF. Psychiatr News. et al. 2014. Humanidades. 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