Cory F. Newman Robert L. Leahy Aaron T. Beck Noreen A.Reilly-Harrington Laszlo Gyulai ROCA NOTA As opiniões e declarações publicadas neste livro são de responsabilidade dos autores. A EDITORA . é editor do Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly e presidente eleito da Associação Internacional para Psicoterapia Cognitiva. É o moderador do painel cognitivocomportamental da Corporação de Broadcasting Psicológico. Seus livros mais recentes incluem: Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications. formou-se na Universidade Brown (1942) e na Faculdade de Medicina de Yale (1946). MD. LEAHY. em Ithaca. É autor de dezenas de artigos e capítulos e co-autor de quatro livros.Sobre os Autores CORY F. PhD. O Dr. O Dr. além de ministrar palestras internacionalmente sobre tópicos relacionados com a terapia cognitiva. ROBERT L. ABPP É diretor do Centro de Terapia . NEWMAN. BECK. Practicing Cognitive Therapy: A Guide to Interventions. ele . onde também é professor adjunto de psicologia no Departamento de Psiquiatria. oferecendo simpósios virtuais de educação continuada aprovados pela APA. Newman é Membro Fundador da Academia de Terapia Cognitiva e Diplomata do Conselho Americano de Psicologia Profissional.cognitivetherapynyc. Tendo recebido vários prêmios e títulos honoris causa.com) e professor clínico adjunto do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Weill-Cornell. Doutorado na Universidade de Yale. NY. Cognitiva da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia. Professor Universitário de Psiquiatria da Universidade da Pensilvânia. O Dr. PhD. Leahy participa da Comissão Executiva da Academia de Terapia Cognitiva. Leahy é diretor do Instituto Americano para Terapia Cognitiva em Nova York (www. Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders (com Stephen Holland) e Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. especializado em Psicologia Comportamental. AARON T. em Budapeste. Juntou-se ao corpo docente do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia em 1989. A Dra. É professor adjunto de psiquiatria e diretor do Programa de Transtornos Bipolares do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia.VIII I Sobre os Autores é o único psiquiatra que recebeu prêmios de pesquisas da Associação Psicológica Americana e da Associação Psiquiátrica Americana. Formou-se na Universidade da Pensilvânia e na Universidade Temple. onde conduziu e publicou pesquisas sobre neuroquímica cerebral usando espectroscopia de ressonância magnética. É também presidente do Instituto Beck de Terapia Cognitiva. Reilly-Harrington é Membro Fundadora da Academia de Terapia Cognitiva. É instrutora de Psicologia da Faculdade de Medicina de Harvard e faz parte da equipe do Programa de Pesquisas Bipolares de Harvard. e recebeu prêmios de pesquisas da Sociedade para Pesquisas em Psicopatologia. publicou recentemente um novo livro: Prisoners of Hate: The Cognitive Basis of Anger. PhD. da Associação para o Avanço da Terapia Comportamental e do Hospital Geral de Massachusetts. Ministra palestras tanto nacional como internacionalmente sobre o tópico de terapia cognitiva para o transtorno bipolar e é Líder Pathway do Programa de Aprimoramento do Tratamento Sistemático para Transtorno Bipolar do Instituto Nacional de Saúde Mental. Graduou-se summa cum laude na Universidade Médica Semmelweis. Tem publicações sobre tratamentos inovadores de imagens mentais cerebrais e espectroscopia de ressonância magnética com lítio para o transtorno bipolar e conduziu estudos clínicos com novos medicamentos para o tratamento de transtorno bipolar. pelo seu trabalho no exame do papel do estresse da vida e da cognição no curso dos transtornos bipolares de humor. no Hospital Geral de Massachusetts. Autor e co-autor de mais de 400 artigos. Hungria. . NOREEN A. e tornou-se membro do Departamento de Bioquímica e Biofísica da Universidade da Pensilvânia em 1980. MD. Hostility and Violence. LASZLO GYULAI. REILLY-HARRINGTON. Isso acarreta uma modificação abrangente da abordagem pessoal do paciente em relação à vida – sua crença sobre si mesmo e sua doença. T. Isso fez sentido intuitivamente. Mercier e Halper. surgiram relatos de casos na literatura sugerindo que a terapia cognitiva (A. 1982). a menos eventos estressantes e a uma redução ainda maior da probabilidade de recorrências da diátese biológica desencadeadas por estresse em pacientes com transtorno bipolar. de modo que o paciente bem informado sobre as estratégias cognitivo-comportamentais de auto-ajuda pode ter uma vantagem significativa ao lidar com incidentes com probabilidade de desencadear instabilidade de humor e desregulação comportamental sobre o paciente que não está igualmente preparado. como mobiliza seus sistemas de apoio. como define e resolve os problemas. Shaw e Emery. 1979) poderia ser usada para ajudar pacientes bipolares. Isso leva. há evidências indicativas de que a terapia . Rush. Todas essas variáveis afetam a experiência subjetiva do estresse.Prefácio Na década de 1980. equipando-os com uma série de habilidades de auto-ajuda com o propósito de moderar suas reações subjetivas ao estresse cotidiano e desenvolver uma noção mais forte de eficácia ao lidar com uma ampla gama de exigências da vida (Chor. como reconhece e usa seus pontos fortes pessoais e como vê seu futuro. como interpreta as situações. Também é razoável presumir que os pacientes que possuem boas habilidades psicossociais levam a vida de tal maneira que reduzem a probabilidade de incorrer em problemas passíveis de serem evitados em comparação com o paciente que tem menos habilidades psicossociais bem desenvolvidas. A terapia cognitiva visa claramente trabalhar a parte do “estresse” do par diátese-estresse no transtorno bipolar. por sua vez. 1988. Além da hipótese de redução de estresse citada anteriormente. Beck. Jacobs. Os pacientes também devem demonstrar que vêem a si mesmos. 1988). de uma perspectiva cognitiva. iniciamos um estudo-piloto na Universidade da Pensilvânia no qual tratamos pacientes bipolares com até um ano de sessões semanais de terapia cognitiva coordenadas com as intervenções farmacológicas fornecidas no mesmo centro. sua percepção subjetiva e seu papel no desencadeamento de episódios depressivos ou maníacos. Este livro representa o desenvolvimento e a expansão do manual de tratamento original. é desejável. Por definição. levamos em consideração o forte componente biológico da hipomania e da mania. Esses achados despertaram o interesse em desenvolver ainda mais os modelos de tratamento cognitivo-comportamentais para o transtorno bipolar. foi um trabalho pioneiro. os pacientes ficaram satisfeitos em incluir a terapia cognitiva em seus regimes de medicação. as situações em suas vidas e seu futuro de maneiras mais construtivas e benignas. • Considerar o significado de reveses e decepções como catástrofes. Os terapeutas que administraram a terapia cognitiva guiaram-se pelo manual de tratamento desenvolvido para o projeto (Newman e Beck. no qual prevaleceu uma atmosfera de colaboração entre terapeuta e paciente e foram ensinadas habilidades de auto-ajuda de uma maneira gradual e controlável. reduzir medos injustificados e modificar pressupostos antiterapêuticos sobre o tratamento. ela esboçou um estudo randomizado controlado para demonstrar que a terapia cognitiva era mais eficaz do que o tratamento usual para melhorar o emprego apropriado de lítio por pacientes bipolares durante a terapia. e demos especial atenção à natureza longitudinal do transtorno. Rush. fazendo livremente empréstimos dos métodos empiricamente sustentados utilizados no tratamento da depressão unipolar e dos transtornos de ansiedade. Em outras palavras. com seu alto risco de suicídio. a terapia cognitiva postula que a mudança clínica durável e significativa acarreta mudanças no estilo de pensamento. para adaptar a terapia cognitiva ao tratamento de pacientes com transtorno bipolar. Levanta-se a hipótese de que tais mudanças cognitivas resultem em pacientes bipolares menos vulneráveis a problemas tais como: • Reagir exageradamente a estressores situacionais. O estudo de Cochran (1984). a justificativa para essa abordagem é que os pacientes têm concepções errôneas de sua doença. • Chegar a conclusões errôneas sobre as medicações com base em efeitos anteriores. mas não suficiente. assim como no acompanhamento. O feedback verbal e escrito de alguns dos participantes indicou que eles tiveram uma sensação de poder proveniente do modelo. De modo geral. incorporamos a literatura sobre estresse. A terapia cognitiva pode ser utilizada para testar tais crenças. em especial.X I Prefácio cognitiva pode ser usada para ajudar os pacientes a se tornarem mais dispostos a envolver-se na farmacoterapia necessária (Cochran. 1984. Ele aborda a maioria das principais estratégias e técnicas associadas com a terapia cognitiva padrão. . No início dos anos de 1990. 1992). suas medicações prescritas e seu “relacionamento” com suas medicações. que os pacientes bipolares demonstrem moderação de seus estados de humor e mudança em seus comportamentos de modo que não sejam nem vegetativos nem impulsivos. No entanto. Em parte. 1998. portanto acentuando a desesperança e exacerbando o risco de suicídio. Palmer. sim. Acreditamos que a terapia cognitiva oferece a base para uma tecnologia clínica eficaz para auxiliar na luta contra uma doença psiquiátrica séria que ameaça a vida e que anteriormente contestou as tentativas de uma abordagem farmacológica simples e direta. ficamos muito felizes em testemunhar o trabalho de estimados colegas que estão aplicando a terapia cognitiva. por zelar por este projeto com entusiasmo. com menos interrupções. bem como o trabalho de nossos colegas nos Estados Unidos (por exemplo. • Supor que o modo como se sentem em determinado momento é o modo como sempre se sentirão. na qual a validade concomitante representada pelo trabalho que emana dos locais anteriormente mencionados será sustentada pelos dados. usamos predominantemente o termo moderno transtorno bipolar. Nossos agradecimentos vão para Susan Reynolds e Kristine Enderle da APA Books (juntamente com sua equipe editorial. que argumentou que o fato dos profissionais evitarem dizer depressão maníaca serve para limitar a questão de quão caótico e doloroso é vivenciar diretamente o transtorno. Estamos. 1999. confiança e sábio . como indica o título do texto. Otto.. 1996. 1995. prevemos que as intervenções logo no início usando a terapia cognitiva resultam em melhor continuidade de cuidados em farmacoterapia.Prefácio I XI • Passar por enormes oscilações na auto-estima. Devemos acrescentar aqui uma breve nota sobre nossa escolha de nomenclatura. mas sim para fazer uma conexão com o passado e fazer referência à visão coloquial da doença. Chris Davis e Linda McCarter). A intenção não é minimizar as dificuldades impostas pela doença que estamos estudando e tratando. de maneira independente. 1999). Scott. no tratamento de pacientes com transtorno bipolar. Também é nossa resposta respeitosa a Jamison (1995). nem ignorar os complexos processos biológicos envolvidos ou as abordagens psicossociais alternativas que estão atualmente sendo estudadas. mudanças e reações adversas. Henin e Knauz. Durante os anos em que desenvolvemos este livro. Mais exatamente. Isso representa esperança de aprimoramento no conhecimento para ajudar a população de pacientes que poderão fazer uso de toda a assistência que pudermos reunir para eles. especialmente se conduzida no início do curso do transtorno. Williams e Adams. Lam. Hirshfeld et al. Jones. Hayward e Bright. 1996a). Basco e Rush. mal-sucedidos e cada vez mais complicados de medicação. Kogan. Durante a elaboração deste livro. entusiasmados com o fato de a terapia cognitiva – um modelo de psicoterapia altamente sustentado empiricamente – estar sendo desenvolvida para os rigores do âmbito bipolar e para a colaboração com a farmacoterapia. Também levantamos a hipótese de que o uso da terapia cognitiva. incluindo Casey Reever. Reilly-Harrington. Acreditamos estar testemunhando o início de uma nova e promissora era no tratamento do transtorno bipolar. torna menos necessário que os pacientes submetam-se a regimes repetidos. não para confundir as coisas. incluindo as pesquisas clínicas conduzidas no Reino Unido (por exemplo. Mas há vezes em que usamos o termo depressão maníaca. pois foi sua participação na terapia cognitiva e sua luta contra o transtorno que tornaram possível para nós avançar no conhecimento de nossa área.XII I Prefácio aconselhamento. devemos muito a Julie Jacobs por sua revisão do produto final imediatamente antes de ser enviado à editora. o texto foi aprimorado pelos valiosos e abrangentes comentários de Randy Fingerhut sobre os capítulos que trazem visão geral do transtorno bipolar e do modelo cognitivo. Da mesma forma. Contudo. Créditos especiais também vão para Tina Inforzato e Elizabeth Gable. todos podemos rir juntos das dezenas de vezes. Também expressamos nossa consideração por todos os colegas cujo interesse por nosso manual nos deu o impulso para promover nosso trabalho sobre o transtorno bipolar. em que tivemos de concordar (com embaraço) quando nossos colegas nos diziam: “Estava realmente na hora de vocês transformarem seu manual em um livro. com certeza prefeririam fazer qualquer outra coisa menos contribuir pessoal e dolorosamente para o desenvolvimento da abordagem da terapia cognitiva para o tratamento de sua doença. Nossa gratidão também a Jennifer Strauss por ter feito comentários pronta e minuciosamente sobre todo o manuscrito conforme ele se desenvolvia. Igualmente. e mais importante. Seu apoio prático e moral a este livro foi inestimável ao nos ajudar a transformar nosso manual informal em um texto maduro. mas nosso respeito e gratidão. Sua sagacidade como jornalista e psicóloga fez dela a melhor escolha para servir como nossa “sentinela” final. . o simples fato é que nossos pacientes merecem não somente nossa compaixão. nos últimos anos. da Universidade da Pensilvânia. Também agradecemos a Claudia Baldassano por sua colaboração como especialista sobre questões referentes à farmacoterapia e ao modo como foi discutida em nosso volume. Agora que nossa tarefa está finalizada. Eles não escolheram ter transtorno bipolar e. e somos gratos principalmente por seu conhecimento especializado e diligência nessa tarefa. por sua assistência administrativa leal. não acham?” Finalmente. se pudessem escolher. eficiente e sempre competente a este projeto. Seus comentários criteriosos e suas perguntas que nos faziam pensar foram extremamente úteis para adicionar concisão e clareza ao texto. agradecemos pelas contribuições centrais de nossos pacientes. ............................. 45 51 59 66 70 72 ...................................................... 24 30 31 43 CAPÍTULO 3 Como Moderar Mania e Hipomania .................... 23 Apresentação do Modelo de Tratamento aos Pacientes ........................Índice CAPÍTULO 1 Transtorno Bipolar: Questões Relacionadas com Diagnóstico............................................................................................................... Como Testar a Realidade dos Pensamentos e Crenças Hipervalentes ............ Testes Empíricos do Modelo de Tratamento ........................... Conclusão ....... 1 2 6 8 10 14 21 CAPÍTULO 2 Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento .... Conclusão ...................... Indicadores de Prognóstico ........................................ Conclusão ................................ Modulação do Afeto ....... Epidemiologia.................. Como Combater Desorganização e Distratibilidade ............... 45 Educação dos Pacientes sobre Início de Mania e Hipomania ............................................................................... Considerações sobre o Diagnóstico ...................... Direções Atuais da Construção de um Modelo Cognitivo do Transtorno Bipolar .................................. Fatores Etiológicos ............................................................................................... Etiologia e Prognóstico .................... Epidemiologia e Curso da Doença Bipolar ....................................... Co-morbidade no Diagnóstico ...................... Redução da Impulsividade e da Imprudência ............. ........... Conclusão ............................ Conclusão ................................................................................................................................ 93 93 97 98 102 121 122 124 CAPÍTULO 6 Transtorno Bipolar e a Família ................................................ Como Fazer as Pazes com as Medicações .......................................... Estágio 2: Aplicação Rotineira do Modelo Cognitivo ........................ Modelo Cognitivo e Colaboração com Outros Profissionais ....... Terapias Medicamentosas Padrão ............................................................................................ Aceitação ................ Intervenções ..................... Desesperança e Tendência Suicida em Pacientes com Transtorno Bipolar ........................................................................................... Referências Bibliográficas ................................................................................................. 126 128 131 147 151 CAPÍTULO 7 Estigma................................................. Epílogo: Direções Futuras ........ Questões Especiais com as Famílias .................................................................. 173 Estágio 1: Início do Tratamento ........................................................................................................ Questões Especiais na Farmacoterapia do Transtorno Bipolar ............................................. Desenvolvimentos Recentes na Farmacoterapia ............................................. Conclusão ..................................................................... Conclusão ............. 153 Amor e Trabalho Perdidos ................... Conclusão ............................................................................................. Estágio 3: Uso da Terapia Cognitiva para Lidar com Novos e Sérios Problemas ................................................... Auto-acusação........................... 223 ... Avaliação .................................. 174 180 185 197 200 203 207 Índice Remissivo .............. Estigma e o Dilema da Revelação ................................... Quando os Pacientes Seguem Diariamente o Plano de Tratamento ................................................................ Emoção Expressa nas Famílias ................................................................................................................ Contrato para a Segurança ....................................XIV I Índice CAPÍTULO 4 Controle Clínico da Depressão............................................................. 154 156 171 172 CAPÍTULO 8 Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar: o Caso de “Carlos” .................................................. Estágio 4: Consolidação dos Ganhos e Proteção Contra o Risco de Recaída ......................................................................... 125 Exemplos de Casos ................................................................................................................................... 73 74 79 79 92 CAPÍTULO 5 Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar ...................... Sessões de Casal e Família ........................................................................................................................................... Perda e Aceitação ........................................................................................................................................................................................................ consciencioso e habilitado pode ajudar seus pacientes bipolares a fazer as pazes com as medicações. este capítulo foi escrito na esperança de que os terapeutas cognitivos se familiarizem com a situação no campo da farmacoterapia. No entanto. a primeira metade do capítulo. Também espera-se mostrar como o terapeuta bem informado. consiste em um breve resumo do nível atual de conhecimento no campo. Assim. o interesse é ir além de facilitar a simples adesão à medicação. 1999b). Igualmente. TERAPIAS MEDICAMENTOSAS PADRÃO 85-7241-640-4 LÍTIO É interessante que a medicação que serviu como o primeiro avanço científico sério na luta farmacológica contra o transtorno bipolar continue a estar em geral no centro do padrão de cuidados (Goldberg e Harrow. é explicado como a terapia cognitiva é usada para aumentar a capacidade do paciente de fazer bom uso da farmacoterapia.CAPÍTULO 5 Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar É de suma importância que a terapia cognitiva e a farmacoterapia sejam parceiras na batalha contra a depressão maníaca. Na segunda metade do capítulo. Quando o . Esperamos que os farmacologistas sejam capazes de aprender e de usar os princípios da terapia cognitiva para maximizar a adesão e elevar sua própria sensibilidade em relação às experiências e crenças dos pacientes bipolares que normalmente os afugentam de seu tratamento. 1999. Embora existam dados preponderantes que sustentem a eficácia do lítio na redução da morbidade. 1999). Uma qualidade de vida ruim também pode predispor o paciente bipolar estabilizado à recaídas. Johnson e Miller. Isometsä e Lonnqvist. É importante que os pacientes entendam isso. Tondo et al. 1999). Nilsson. 1999). 1974) e episódios mistos (Himmelhoch. 1992). às vezes os pacientes não entendem o porquê de tomar a medicação quando estão se sentindo bem.. 1999). em alguns casos. O lítio demonstra ter um bom efeito profilático quando usado logo no início do curso de um transtorno bipolar do tipo I “clássico” que não envolve co-morbidade ou características psicóticas incongruentes de humor significativas (Bauer et al. A não-responsividade ao lítio pode ser combatida. 1999). sempre há o risco de os pacientes ponderarem consigo mesmos que estão assintomáticos e.. Jamison.. o que é compatível com os achados de que os eventos estressantes da vida servem como desencadeadores em potencial tanto de episódios depressivos como de maníacos (por exemplo. portanto. com a adição de carbamazepina (Tegretol®). tanto nos episódios agudos como para prevenir futuras ocorrências (Bauer et al. 1997). Sua eficácia é silenciosa quando a doença está mais virulenta (Maj. 85-7241-640-4 paciente toma regularmente o lítio. tomar lítio não garante. O lítio é considerado um agente de primeira linha no tratamento da mania. O mesmo é verdade quando os pacientes exibem características psicóticas incongruentes de humor (Miklovitz. 1995). Portanto. Eles têm consciência dos efeitos colaterais e concluem que estão se impondo sintomas aversivos desnecessariamente. 1998). Este é um achado importante. Uma das funções mais importantes do lítio é impedir que um paciente eutímico entre em novos episódios afetivos. divalproex (Depakote®) ou outros estabilizadores de humor (Maj. pois o transtorno bipolar em si pode criar uma baixa qualidade de vida. ainda que esta seja outra razão para ficarem pouco encantados com a terapia de manutenção com lítio. 1999. o lítio tem suas limitações.94 I Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . Johnson e Roberts. Esse achado demanda o uso concomitante de um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva para que os pacientes aprendam habilidades de enfrentamento que melhorem sua qualidade de vida e em que o desenvolvimento de um relacionamento terapêutico possa proporcionar apoio adicional contra a desesperança nos momentos em que há recorrência de sintomas. O clínico deve avisar seus pacientes de que o lítio não serve apenas para os sintomas ativos. 1986. ciclagem rápida (Dunner e Fieve.. Isso representa tanto um benefício como um ponto de fixação de tomar lítio. precisando-se talvez adicionar criteriosamente antidepressivos ao regime de medicações nos casos de recorrência da depressão.. de modo algum. (1995). 1998. mas também para prevenir futuros sintomas. Contudo. várias evidências indicam que ele é um poderoso protetor contra a ameaça de suicídio (Isometsä. 1983). pelas . e os níveis de funcionamento geral dos pacientes nem sempre são os ideais (Maj. 1993. que futuros sintomas sejam evitados. 1994). sem nenhum benefício aparente (Jamison e Akiskal. Entretanto. Podem ser necessárias outras medicações para prevenir os surtos de mania. em geral. apesar de continuar tomando lítio (Maj. ele não elimina totalmente os episódios de humor. 1997. Obviamente.. podem parar de tomar lítio e continuar bem. 1999). na prevenção de episódios de transtorno bipolar do tipo II e quando há co-morbidade significativa (Greil et al. como observaram Solomon et al. 1999). Normann. Walden. durante o tempo de vida de indivíduos com transtorno bipolar. Em geral. Da mesma forma. Depakote e lítio não deveriam ser vistos como rivais. Depakote e lítio (Denicoff et al... duas formas de transtorno bipolar difíceis de tratar com lítio. ocorrendo com maior freqüência do que os episódios depressivos recorrentes em indivíduos com depressão unipolar (Roy-Byrne et al. MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS A depressão bipolar pode ser uma forma especialmente esmagadora e incapacitante da família das depressões.. muitas vezes eles são usados em combinação (Solomon et al. Post et al. Post et al.. 1985). Pacientes bipolares muito resistentes ao tratamento podem se beneficiar de uma combinação tripla de carbamazepina.. Berger e Grunze (1998) apontaram que o Depakote pode ser muito útil no tratamento de mania mista e de ciclagem rápida. rupturas nos relacionamentos.. Langosch. DIVALPROEX (DEPAKOTE®) A segunda medicação a ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) (o lítio foi a primeira) para o tratamento da mania foi o divalproex (Depakote®.. 7). 1994). Na verdade.. estigma e outros problemas (ver Cap. Certamente.Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . 1994). 1998). hospitalizações. existem algumas evidências preliminares de seus efeitos profiláticos (Bowden. Descobriu-se que pacientes com ciclagem rápida apresentam melhor resposta a uma combinação de anticonvulsivantes e lítio do que a qualquer uma das medicações sozinha (Denicoff et al. as depressões tendem a ter duração mais longa do que as manias. Isso enfatiza a necessidade óbvia de um histórico 85-7241-640-4 . O Depakote® está na classe de drogas usadas como agentes anticonvulsivantes. 1996). Além disso. Evidências consideráveis (inclusive vários estudos duplo-cegos) sustentam a eficácia antimaníaca aguda da carbamazepina (Post et al. 1998). CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®) Originalmente usada para o tratamento de transtornos com convulsões como a epilepsia. 1999). Na prática clínica. existem algumas evidências de que anticonvulsivantes combinados com lítio durante períodos eutímicos proporcionam melhor proteção contra a recorrência de sintomas afetivos (Solomon et al.. 1996. é muito importante ter consciência de que qualquer paciente deprimido que se apresente para tratamento pode ter tido um episódio anterior de hipomania ou mania. tensão quanto às finanças. I 95 perdas na posição acadêmica e profissional. Além de estudos controlados por placebo que sustentam a eficácia do Depakote®. a carbamazepina muitas vezes é usada no tratamento do transtorno bipolar em pacientes que não apresentam boa resposta ao lítio sozinho. a coordenação entre terapia cognitiva e tratamentos biológicos é necessária para reduzir a intrusão do transtorno bipolar nas vidas dos pacientes.. Essa importante habilidade pode reduzir enganos e omissões potencialmente perigosos. (1991). MEDICAÇÕES ANTIPSICÓTICAS Às vezes. 1999). sintomas psicóticos fazem parte da apresentação clínica do transtorno bipolar. Há algumas evidências de que inibidores seletivos da recaptação de serotonina. A terapia cognitiva enfatiza. em que a baixa concentração e impulsividade podem levar a uma perigosa não-adesão. Conseqüências médicas como crises hipertensivas podem assustar pacientes e terapeutas e afastá-los até mesmo das medicações mais promissoras. 1999). 1996). Senão.. sua aplicação na depressão bipolar permanece uma matéria de debate contínuo (Goldberg e Kocsis. Os pacientes praticam “coletar dados” sobre seu funcionamento. Além disso. De um ponto de vista clínico. Em um estudo controlado. 85-7241-640-4 minucioso. podendo incluir .96 I Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . as medicações antidepressivas podem ser ingenuamente prescritas de maneira isolada. sentimentos e ações. et al. 1996). a importância de os pacientes aprenderem a monitorar seus próprios pensamentos. colocando assim o paciente em risco de surto maníaco. Se o paciente apresentar depressão bipolar grave ou recorrente. a terapia cognitiva ajuda os pacientes a identificarem e testarem suas crenças e temores quanto às medicações. bupropiona (Wellbutrin®) e venlafaxina (Effexor®) podem ter uma probabilidade um tanto menor de evocar a hipomania e mania do que os antidepressivos tricíclicos (ADT. inclusive aqueles relativos aos possíveis efeitos colaterais e perigos. Como o uso de agentes antidepressivos está associado com a passagem para a hipomania ou mania.. ver Frances et al. a dificuldade com os IMAO é a queixa freqüentemente ouvida de que as restrições na dieta apresentam perigos especiais em uma população como a dos pacientes bipolares. pode ser necessário assumir o risco calculado de administrar medicação antidepressiva. Não é de surpreender que esta seja uma outra área na qual a terapia cognitiva tem um papel essencial no auxílio aos pacientes para lidarem com sua abordagem à farmacoterapia de maneira adequada e segura. o que pode ser estendido a suas dietas e rotinas de administração de medicações. O uso de inibidores de monoamina oxidase (IMAO) é uma opção intrigante. Isso se refere à presença de ilusões ou alucinações. por exemplo. É interessante que o uso de antidepressivos em pacientes bipolares depressivos não é assim tão incomum... conduzido por Himmelhoch et al.. o uso de antidepressivos deve ser suspenso (Bauer et al. Mas Goldberg e Kocsis (1999) resumiram o pensamento atual no campo ao afirmar que os clínicos em sua maioria geralmente recomendam utilizar “doses menores que as habituais de antidepressivos por períodos mais curtos que o normal durante as fases depressivas da doença … [já que] garante a presença de um nível sangüíneo ‘terapêutico’ de um estabilizador de humor primário antes de adicionar qualquer medicação antidepressiva …” (p. descobriu-se que a tranilcipromina (Parnate®) é superior ao ADT imipramina no tratamento da depressão bipolar quando a hipersonia e a hiperfagia eram sintomas predominantes. Eles podem ser usados legitimamente no tratamento de depressão bipolar quando combinados com estabilizadores de humor (Frances. Mas quando começar a apresentar sinais de hipomania. mania ou um estado misto. 136). 1999. 1997). Esse resultado tem levado vários clínicos e pesquisadores a relatarem sua eficácia – em especial quando usada como adjuvante – na depressão bipolar resistente ao tratamento (Labbate e Rubey. Mas o efeito colateral mais nocivo é uma erupção cutânea. Entretanto. essas aplicações farmacológicas recentes têm resultado em uma onda de esperança temperada por incertezas à medida que os dados são reunidos com cuidado e avaliados lentamente. No entanto. 1999). 1997) e fases mistas (Calabrese et al. Isso coloca os pacientes em uma situação muito difícil. Fatemi et al. mencionada pelos pacientes em seu estudo como a principal razão para a interrupção do tratamento . DESENVOLVIMENTOS RECENTES NA FARMACOTERAPIA Há uma proliferação de novas medicações anticonvulsivantes (além de outras) sendo testadas para o tratamento do transtorno bipolar. que infelizmente desencadeiam a mania.. tremor. . (1999).Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . como a risperidona (Risperdal®) e a olanzapina (Zyprexa®). 1998). Medicações antipsicóticas desenvolvidas mais recentemente. Entretanto. 1999. dor de cabeça e náuseas. O campo está avançando rapidamente em termos de desenvolvimento desses agentes. LAMOTRIGINA (LAMICTAL®) Anticonvulsivante recém-desenvolvido. Existem algumas evidências de que quando a risperidona é adicionada a um ou mais estabilizadores de humor em resposta a um episódio disruptivo. É evidente que essa erupção cutânea pode ser perigosa em uma população pediátrica (Freeman e Stoll.. 1999). a lamotrigina tem apresentado efeitos muito positivos no tratamento da epilepsia refratária (Post et al. 1999). 85-7241-640-4 . Felizmente. I 97 comportamento bizarro ou disfunção no processo de pensamento formal (Bauer et al. ciclagem rápida (Calabrese et al. sonolência. 1997). um achado positivo no uso de lamotrigina é que ela aparentemente reduz a probabilidade de mania induzida por esteróides em tais pacientes (Preda et al. Não é de surpreender que as medicações neurolépticas sejam usadas na prática clínica para tratar pacientes bipolares que apresentam essas características. Kusumakar e Yatham (1997) demonstraram que essas erupções cutâneas podem ser reduzidas elevando lentamente a dose de lamotrigina. parecem representar risco um tanto reduzido de discinesia tardia para os pacientes bipolares. 1999). Alguns pacientes que tomam lítio há muitos anos desenvolvem problemas no funcionamento renal.. os testes de sua eficácia requerem atenção minuciosa e sistemática (e às vezes a longo prazo) ao detalhe metodológico que requer anos de estudo e replicação. os efeitos colaterais mais comuns da lamotrigina são tontura.... O tratamento típico para esse problema médico envolve esteróides. o funcionamento global adaptativo dos pacientes possa melhorar (Ghaemi et al.. Lovell. O que se segue é uma revisão não exaustiva de uma amostra dessas medicações.. Segundo Calabrese et al. 1985). tais medicações devem ser usadas com critério. Alguns princípios básicos que orientam o campo da farmacoterapia para o transtorno bipolar estão expostos no Quadro 5. 1991. (1999) publicaram um estudo de caso ilustrando os evidentes efeitos antimaníacos do topiramato.. incluindo anticonvulsivantes recém-desenvolvidos. . Obviamente. clínicos e pesquisadores notaram que um subgrupo de pacientes 1 Existem muitas outras medicações. Para uma revisão mais completa. Contudo. Portanto. 1993.1. (1999). TOPIRAMATO (TOPAMAX®) Goldberg e Kocsis (1999) defenderam que sejam conduzidos mais estudos controlados do topiramato anticonvulsivante (Topamax®). como Ambien ou uma dosagem mais baixa de trazodona (Desyrel®). antipsicóticos. e os pacientes devem ser instruídos a respeito das diferenças entre seus estabilizadores de humor (que não viciam) e suas drogas ansiolíticas. Isso deve ser contrabalançado com achados tais como aqueles apresentados por Martin et al. ainda outro agente promissor que está se tornando mais prevalecente na prática clínica. QUESTÕES ESPECIAIS NA FARMACOTERAPIA DO TRANSTORNO BIPOLAR DESAFIOS DA CICLAGEM RÁPIDA Quando o lítio começou ser amplamente difundido e ter seu uso padronizado nos anos de 1970.. o leitor interessado pode consultar o relatório do Expert Consensus Guideline chamado de Medication Treatment of Bipolar Disorder (Sachs et al.1 85-7241-640-4 MEDICAÇÕES ANTICONVULSIVANTES E ANSIOLÍTICAS Quando o paciente bipolar experimenta insônia e agitação.. são excelentes alternativas aos neurolépticos nos momentos em que os pacientes queixam-se de não conseguirem relaxar ou descansar (Chouinard et al. Post et al. mas sim em combinação com uma consulta com o psiquiatra. que podem viciar. Outras medicações. também podem ser usadas numa tentativa de regular o sono dos pacientes sem condições de agüentar ciclos interrompidos de sono que podem desencadear a mania. Normann et al. 1998). São diretrizes simples que podem ajudar a nortear pacientes e terapeutas. O clonazepam e o lorazepam são relativamente seguros e em geral bem tolerados pelos pacientes. . estão sendo amplamente usados os anticonvulsivantes clonazepam (Klonopin®) e lorazepam (Ativan®). Eles não induzem à mania ou à ciclagem rápida da maneira que se suspeita com o alprazolam (Xanax®.. Edwards et al. 2000).. bloqueadores do canal de cálcio e outros agentes cuja discussão vai além do escopo deste livro sobre terapia cognitiva.98 I Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . não devem ser usadas isoladamente. Arana et al. que advertiram que o topiramato pode produzir mais efeitos colaterais neurocognitivos do que a lamotrigina.. A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma opção de tratamento inicial viável nos casos de depressão grave ou psicótica e quando as medicações são contra-indicadas. 9. (2000). 11.Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . 10. Outras medicações antipsicóticas atípicas incluem a clozapina (Clorazil®) e a quetiapina (Seroquel®). I 99 QUADRO 5.. Além disso. sendo reduzido dentro de alguns meses após a remissão. o uso de um único estabilizador de humor é razoável. (1974) endossaram a asserção de Dunner e Fieve (1974) ao descobrir que pacientes com ataques freqüentes de depressão e mania tendiam a não apresentar bom desempenho na terapia de manutenção com lítio. 1999). Por exemplo. Prescrever mais de três medicações pode se tornar problemático. Este se tornou o critério central para a designação de ciclagem rápida. 7. clonazepam (Klonopin®) e outros. são recomendadas como adicionais quando há sintomas psicóticos. 85-7241-640-4 . como a olanzapina (Zyprexa®) e a risperidona (Risperdal®). assim como o bupropiona (Wellbutrin®) ou venlafaxina (Effexor®). Para pacientes com depressão grave. níveis sangüíneos ou período de clearance. Uso de um estabilizador de humor. podem ser prescritos sedativos até que o estabilizador de humor comece a fazer efeito. 8. principalmente lítio ou divalproex (Depakote®). são preferíveis os inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Com respeito ao anteriormente descrito. inclusive as benzodiazepinas. Se nem o lítio nem o divalproex isoladamente funcionarem. 2000). é recomendável em todas as fases do tratamento. como lorazepam (Ativan®). os efeitos colaterais podem diferir de paciente para paciente. Nos casos de depressão bipolar leve. devem ser cuidadosamente monitorados ou evitados em pacientes com história de abuso de substâncias. Não deve ser tomado como uma declaração abrangente. Para pacientes com hipomania. Obs. um antidepressivo padrão deve ser combinado com lítio ou divalproex. Consultar Sachs et al. 5.: Consultar também Sachs et al. (2000) para uma revisão mais extensiva desse importante tópico. podendo ser melhor que o lítio para pacientes com extensas histórias de episódios maníacos anteriores (Swann et al. Este é o estabilizador de humor de primeira linha preferível para estados mistos. Prien et al. nem como um reflexo de uma abordagem uniforme para todos os pacientes. Outros estabilizadores de humor anticonvulsivantes comumente usados incluem a lamotrigina (Lamictal®) e o topiramato (Topamax®). O divalproex (Depakote®) isoladamente é preferível como um tratamento inicial para pacientes com depressão ou mania com ciclagem rápida. Tais sedativos. em um estudo altamente citado..1 – Alguns princípios básicos da farmacoterapia para pacientes com transtorno bipolar 1. pois tal polifarmácia ultrapassa as diretrizes disponíveis da prática. 4. podendo ser usadas como adjuvantes no tratamento de pacientes com episódios não psicóticos. observaram que esse subgrupo consistia principalmente em pessoas que exibiam quatro ou mais episódios afetivos por ano. inclusive para prevenção a longo prazo de futuros episódios após a remissão dos sintomas. Também. é adequado usá-los em combinação como a próxima tentativa. Este Quadro fornece um resumo geral simples das práticas básicas na farmacoterapia do transtorno bipolar. Medicações antipsicóticas atípicas. Dunner e Fieve (1974). o uso de um único estabilizador de humor isoladamente é razoável. Essa abordagem precisa ser bem definida e justificada (Staab. Para alívio a curto prazo da insônia e agitação que às vezes acompanham a mania. bipolares era consideravelmente menos responsivo a ele do que os outro. 6. 12.. não foi a intenção discutir as questões pertinentes à dosagem. há algumas medicações de segunda e de terceira linha – algumas mais pesquisadas que outras – que não estão listadas aqui. 2. A carbamazepina (Tegretol®) lidera os estabilizadores de humor alternativos. 3. Bauer et al. como quando uma pessoa com transtorno bipolar está no primeiro trimestre de gravidez e decide eliminar toda a farmacoterapia como precaução contra possível teratogenicidade (Schou. a terapia cognitiva pode ter um papel central no tratamento de tais pacientes. podem-se utilizar drogas secundárias (por exemplo. Mas esta é uma estratégia de alto risco. (1999) ainda assim sustentaram que o lítio deve ser o tratamento de primeira linha para o transtorno bipolar de ciclagem rápida. outros estabilizadores de humor) e a terapia cognitiva pode surgir como uma parte especialmente importante do programa de tratamento. (1988). 1978) e histórias psicossociais e psiquiátricas compatíveis com o transtorno da personalidade borderline (Dunner.. 1980). 1999. 1990). é que os últimos (especialmente pacientes do sexo feminino) tendem a ter uma história de doença da tireóide ou uma sensibilidade tireoidiana marcante ao tratamento com lítio (Dunner. Entre elas. dando aos clínicos a oportunidade de promover a descontinuação aos primeiros sinais prodrômicos de hipomania ou mania (Dunner. Devese notar que a ECT é uma opção de tratamento somático quando as medicações em geral são desaconselhadas. Esses antidepressivos têm uma meia-vida curta. A eletroconvulsoterapia (ECT) também foi proposta como uma opção para a ciclagem rápida resistente ao tratamento. Dunner (1999) mencionou um ponto que é pertinente a este livro em especial: um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva é altamente desejável quando o paciente experimenta a depressão. É interessante que Bauer et al. Uma das distinções bioquímicas mais significativas entre os que não têm ciclagem rápida e os que têm. . 1999). 1999). Contudo. Joffe et al.. estão fatores tão diversos como abuso de substâncias. embora seus benefícios para essa população demorem (talvez seis meses ou mais) para ocorrer e os pacientes devam ser monitorados para o surgimento de hipotireoidismo (Dunner. Novamente. quando as opções de medicação específica tiverem sido descartadas. história de trauma na cabeça e lesão cerebral (Krauthammer e Klerman. 1999). Como ilustraram Chor et al. inclusive levotiroxina de alta dose.100 I Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes . que parece estar na forma da sertralina (Zoloft®) e paroxetina (Paxil®). 85-7241-640-4 Existem muitas hipóteses sobre a etiologia da ciclagem rápida. No entanto.. 1988). mas não pode tomar medicação antidepressiva com segurança sem correr o risco de exacerbar a ciclagem.. Isso originou importantes desenvolvimentos no uso de tiroxina para tratar a ciclagem rápida (Bauer e Whybrow. sendo mais bem usada quando todos os meios conservadores de farmacoterapia tiverem falhado e depois de dar tempo suficiente para uma tentativa de ensinar aos pacientes uma variedade de habilidades de auto-ajuda com a terapia cognitiva. (1999) recomendaram que também é normal aqueles com ciclagem rápida se beneficiarem da descontinuação de qualquer medicação antidepressiva que possam estar tomando e da adição de um estabilizador de humor para complementar o lítio ou de “terapias alternativas”. ela impõe algumas complicações e o lítio tem de ser descontinuado antes de iniciar a ECT para prevenir a neurotoxicidade (Small et al. porém. 1990). os terapeutas cognitivos – um grupo que evita o pensamento do tipo “tudo ou nada” – argumentariam que os antidepressivos não deveriam ser descartados completamente já que podem ser utilizados como uma alternativa intermediária.