Trabajo

Entrevista Médica“Año de la promoción de la Industria Responsable y compromiso climático” Universidad Nacional de Piura ASIGNATURA : Psicología médica SEMINARIO : Entrevista médica DOCENTES : Dr. Glauco Valdivieso Dr. Florencio flores CICLO : V Ciclo INTEGRANTES :      Dávalos Boulangger Melissa Donayre Ferreyra Jhoselin Espinoza Castro Jeancarlos Espinoza Córdova Jhonatan Farfán Balcázar Ronals INTRODUCCIÓN 1 Entrevista Médica Para realizar una entrevista médica efectiva se requieren habilidades, tales como la capacidad de comunicarse adecuadamente y tener buenas relaciones humanas1. No solamente son necesarios los conocimientos científicos, sino que el profesional médico debe estar impregnado de comprensión humana, madurez y sabiduría para determinar en cada momento que camino es el más beneficioso para un paciente concreto. Teniendo en cuenta que el paciente es un ser integral y dinámico. Por lo tanto, la enfermedad no debe tomarse solamente como un trastorno biológico, sino como una percepción psicológica y social del individuo, se debe pretender buscar un equilibrio entre los dos aspectos1. La entrevista médica es una herramienta que permite realizar diagnósticos más acertados y tratamientos más precisos, de esta manera poder contribuir a mejorar el estado de salud de una población y brindar una atención de calidad1. El objetivo de una entrevista médica es obtener una información histórica y médica necesaria en el tiempo que se dispone para la atención de un paciente posibilitando las acciones de salud que correspondan oportunamente1. El médico tratará de identificar el problema de salud del paciente, aplicando todos sus conocimientos posibles, sin embargo, también deberá saber escucharlo, comprendiéndolo y tratándolo como un ser humano que sufre, y no como una mera enfermedad a la cual hay que vencer. Platón decía: “si quieres que funcione bien el cuerpo y la cabeza, debes empezar por sanar el alma”. Si se tiene en cuenta este punto de vista, es indispensable comprender la necesidad de realizar una entrevista médica afectiva, confiable y eficiente. No obstante, adquirir esta competencia, precisa un aprendizaje continuo, y práctica constante. Es importante mantener siempre la confianza en el paciente, porque son muchos los procesos psicológicos por los que pasan, procesos que amenazarían su bienestar físico y mental. 2 Entrevista Médica 1 ENTREVISTA MÉDICA I ETIMOLOGIA DE LA PALABRA “ENTREVISTA” La palabra entrevista deriva de inter (significa entre) y vista (o), que a su vez se deriva de visitum y que tiene conexión tanto con las acciones de ver como con las acciones de visitar. Podríamos decir que entrevistar es un ver entre dos o un visitar para interaccionar.2 II ¿QUÉ ES LA MÉDICA? ENTREVISTA La entrevista médica puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del médico y el paciente, constituyendo el marco temporal, espacial y metodológico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de la salud.3 La entrevista médica es el escenario principal para el desarrollo del proceso comunicativo de la práctica médica, a la vez, constituye una herramienta valiosa para el logro de un adecuado flujo comunicativo entre el médico y el paciente. La entrevista médica es compleja, pues a disposición del médico se encuentra una gran cantidad de información consciente e inconsciente que impactan al entrevistador en forma simultánea. Ningún médico puede enterarse de todos los datos disponibles, pero, sí puede aprender a reconocer más. Los datos, como tales, no tienen un significado específico y pueden obtenerse a partir de un cuestionario escrito. Para ser realmente útiles, deben ser ubicados en un contexto y ello solo se logra en la entrevista médica. Por ejemplo: 1 Revista paceña de medicina familiar 2AUTORA: MARTÍN DEL CAMPO,Emma Ruiz.La entrevista como encuentro de subjetividades. Página 359. Disponible en:http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/publicaciones/inv_sociales/N13_2004/a20.pdf 3 GONZÁLEZ R. La psicología en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2004.p.1448. 3 Entrevista Médica Conocer a un paciente con valores de 140/100 mmHg de presión arterial puede tener poco significado si no se conoce que este mismo paciente “se está sintiendo mejor” y que unos días antes, previos al tratamiento que se le impuso, su presión arterial era de 180/130 mmHg. Un indicador que permite valorar el nivel de efectividad de la entrevista médica, se obtiene cuando se analiza la relación entre el tiempo que está hablando el médico y el tiempo que emplea el paciente. En la medida que el médico habla más tiempo que el paciente, disminuye la efectividad de la entrevista médica.4 Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel:“La recolección de experiencias subjetivas como el miedo, la tristeza y otras no son información blanda, sino dura y esencial en la historia de la enfermedad de cualquier paciente".5 La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que ello origina en todo el proceso de atención médica.6 Lo que mueve a una persona a ir al médico, invariablemente va más allá de la necesidad inmediata " tecnológica" de buscar un diagnóstico y un subsiguiente tratamiento médico. Todo ser humano que asume el rol de paciente, está indisolublemente comprometido con las circunstancias emocionales, sociales, económicas, así como con las consecuencias interpersonales que se derivan de su padecimiento7. La entrevista es el vehículo a través del cual se trata de lograr una comunicación adecuada, cuando se establece la relación médico – paciente. Si esto no se consigue, no se podrá formular un diagnóstico preciso y la terapéutica no será la más efectiva8. 4 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. “Psicología de la Salud”. Editorial Ciencias Médicas, 2001. Páginas 183 -196. La Habana, 2001. 5 Engel GL. From biomedical to biopsychosocial.Being scientific in the human domain.Psychosomatic 1997; 38(6):5218. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm 6 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. “Psicología de la Salud”. Editorial Ciencias Médicas, 2001. Páginas 183 -196. La Habana, 2001. 7 RUIZ RODRÍGUEZ,Guillermo. La entrevista médica en el contexto de la relación médico-paciente. Revista Ateneo.Acceso 08-05-10.Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate03100.htm. 4 pagina 141 -143 ) 5 .cu/hosting/linguistica/Descargar. la entrevista médica y la comunicación. para el entrevistador 7. 8 MIYARES RODRIGUEZ. "Psicología Médica y Salud Mental". la Entrevista Psicológica está influenciada por:  El Psicoanálisis con el conocimiento de la dimensión inconsciente de la conducta. El sujeto representa un “límite”. en cierto modo invertida. 2004. Estos conforman el eje principal sobre el cual toma sentido la misma. Cada uno de los intervinientes tiene asignado un “espacio”. Como fenómeno.  La Gestalt en cuanto a la comprensión de la entrevista como “un todo”.pdf+objetivos+entrevista+medica&hl=es&gl=pe&pid=bl&srcid=ADGEESgA5S72XJyV3sIsPnmi7ksncFMGwWmYPhMn936iaEo_BQFaHur0YeH6gofRT9AgGPPEyQIjiJLnRnCbhuKdJJnHyS1zpuwuACMuPlDcWzei5XsxzpN-Rzwj3gnCqU_AdTNqc7&sig=AHIEtbRJ8L8JoFqEdx0kvb0ugBguezKJuQ 9 (CORTESE Elisa Norma. Existe un espacio . Se establece un orden por el cual el entrevistador trata de cumplimentar los objetivos en base a los aportes comunicacionales que surgen en la interrelación. Disponible en: http://docs. particularidades. y la ”temporalidad” estará dada de acuerdo a la de cada miembro. Además. El entrevistado es llamado a ofrecer pasajes de su existencia: información. de la resistencia y la represión.  La Topología que plantea y reconoce el campo psicológico y sus leyes. cualidades.Entrevista Médica FUNDAMENTACIÓN TEORICA9 III Las características de la Entrevista Psicológica a partir de la fundamentación teórica que marca lo fenoménico y los principios que rigen la interrelación humana son: 1. La posición es opuesta y contrapuesta.santiago. La relación médico paciente.LIBRERIA TECNICA de Nobuko. de la proyección y la Introyección. de la transferencia y la contratransferencia.com/viewer? a=v&q=cache:5GIFOukYhbAJ:www. Acceso 08 -0510. se da una interrelación cuya dinámica es la “comunicación” 6. 4.temporalidad inherente al evento. 5. 9. en el cual el entrevistador es uno de sus integrantes y considera el comportamiento de éste como uno de los elementos de la totalidad. síntesis de ambos sujetos.Carlo. 8.php%3Farchivo%3D%252FDocumentos %252F7mo%252FACTAS-I%252FMedicina%252Fpon-carlosmiyares. Existen un / unos objetivos y propósitos por los cuales se realiza la entrevista. Son dos seres humanos enfrentados 2. 3. etc. fundamentalmente a nivel temático.google. The medical interview as core clinical skill: the problem and the opportunity.Entrevista Médica El Conductismo que influyó con la importancia de la observación del comportamiento. V ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA ENTREVISTA MÉDICA11 Los principales elementos que conforman el proceso de la entrevista médica se refieren fundamentalmente a las características de una entrevista dirigida a la búsqueda de información. 2001.  Mensaje. Los principales elementos que conforman el proceso de la entrevista médica son:  Comunicador o entrevistador: la persona que indica y dirige la entrevista. Tal es el caso de toda situación en que se quiera modificar actitudes y conductas.2:363-5. brinda reglas de conducta. La Habana. 6 .Disponible en: http://www. así como de todo el conjunto de informaciones (verbales y no verbales) que se producen en el proceso comunicativo.  Desarrollar una relación médico-paciente humana.htm 11 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO. Editorial Ciencias Médicas. J Gen Intern Med 1987. Su actuación depende del entrevistador. Explica el propósito de su actuación. IVOBJETIVOS DE LA ENTREVISTA MÉDICA10 La entrevista médica tiene 2 objetivos principales:  Obtener la información necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que se está atendiendo. Fernando. brindar información. Páginas 183 -196. comunicado o informe de la entrevista: las informaciones surgidas en el dialogo de preguntas y respuestas. hace preguntas o aplica un cuestionario. Consta de preguntas y las respuestas dadas a estas. En la práctica médica ocurre con mucha frecuencia que la entrevista tiene como objetivo todo lo contrario. profunda y profesional. 2001.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203. Va a estar en función de la dirección del proceso que realice el entrevistador.bvs. “Psicología de la Salud”.  Comunicante o entrevistado: la persona o grupo interrogado. por lo que de hecho en todas las entrevistas que se efectúan en el marco de la atención a la salud existe una influencia recíproca: se combinan ambas acciones. 10 LIPKIN M. tanto el entrevistador como el entrevistado generan comunicación en las áreas de la información y de la afectividad.sld. con el objetivo de ayudar al diagnóstico y formular hipótesis.  La promoción del autocuidado: es la forma del cuidado la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar según sus propias necesidades (con o sin asistencia).pdf+entrevista+medica&cd=8&hl=es&ct=clnk&gl=pe) 7 . el desarrollo desconfianza y la identificación y expresión de diferencias o barreras. VI LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA12  El clima durante la Entrevista Médica: es el tono o la atmósfera en que se desenvuelve la entrevista.  La definición del problema: es el proceso por el cual el médico.com/Revista%25208/Revista %25202%2520pdf/12%2520ENTREVISTA %2520MEDICA. Esta categoría trata de los abordajes que el médico puede usar para influenciar la motivación del paciente y del uso de recursos. su contexto microsocial y macrosocial y su motivo de consulta.foroaps. El clima permite generar un contexto colaborativo. incluyendo el flujo multidireccional de información. Hospital Italiano de Buenos Aires.  El mantenimiento de la relación terapéutica: el desarrollo de una relación de colaboración entre el médico y/o el paciente y/o la familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en la definición del problema. utilizando un razonamiento hipotético-deductivo. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA MEDICA13 VII 12DURANTE. disponible en: http://webcache.com/search? q=cache:erLuHilVY8MJ:www.Eduardo.mflapaz.googleusercontent. Entrevista Medica. Las Categorías de la Entrevista Médica.org/pregrado/rmpf. el paciente y su familia negocian la definición del problema teniendo en cuenta las diferencias y establecen un contrato terapéutico.pdf 13 (Leonardo. Cátedra de Medicina Familiar.Entrevista Médica  Campo de la comunicación: situación en la que se efectúa la entrevista.  El control de la Entrevista Médica: es la manera por la cual el estilo del médico influye en el ritmo y el foco de la entrevista  La recolección de la información: es el proceso por el cual el médico recolecta información del paciente. Disponible en:http://www. Estas condiciones pueden ser muy diferentes e influyen de manera considerable en la calidad del dialogo. Del mismo modo que para la obtención de información.Entrevista Médica La entrevista cumple funciones bien determinadas en los procesos interpersonales involucrados en la relación médico-paciente. al igual que otras 8 . En función de hacer más clara su comprensión suele dividírselas en tres áreas interrelacionadas:  Obtención de la información  Desarrollo y mantenimiento de la relación médico-paciente  Implementación de planes terapéuticos y educación La interdependencia es estas áreas funcionales es tal que resulta difícil imaginar a un entrevistado brindando información intima o avergonzante si no ha desarrollado previamente una relación de confianza. Como veremos más adelante la idea es “hacer hablar” al paciente. Para esto se deberá comenzar con preguntas abiertas (“Cuénteme que le está pasando…. o a un médico prescribir un plan terapéutico si no ha recabado la información necesaria tanto para hacer diagnósticos cama para conocer el contexto socio-cultural del paciente y los medios que dispone para responder a esa prescripción. reconocer y corregir posibles barreras de comunicación y estimular su participación en la toma de decisiones. A continuación se enumeraran algunas características de estas funciones. Por ejemplo. generar hipótesis a partir de estos hallazgos y testearlas. el vínculo no será el mismo si se trata de un médico y un paciente de seguimiento o si la visita es solo para una inter-consulta o segunda opinión. ganarse su confianza. Para esto se dispone una serie de herramientas de las que un médico deberá muñirse si pretende hacer correctamente lo correcto. priorizar los datos relevantes de cada problema. una de las claves del éxito radica en la habilidad del médico para demostrar interés en lo que le ocurre al paciente.”) para gradualmente ir orientándose a través de preguntas más dirigidas. en los procesos interpersonales que tendrán lugar en estas interacciones. Estas habilidades no corresponden a cualidades innatas de los profesionales sino que son. transmitir respecto y empatía. Obtención de información: Fundamentalmente lo que se busca es recabar la mayor cantidad de datos posibles relacionados con la salud del paciente incluyendo aspectos orgánicos y de su contexto psico-socio-cultural. se estimulara la comunidad del relato y se re-chequeara la información periódicamente. Desarrollo y mantenimiento de la relación médico-paciente: Esta relación debe establecerse definiendo bien al inicio de la misma su naturaleza. Entrevista Médica prácticas que se aprenden y perfeccionan a lo largo del entrenamiento diario. GAZITÚA. Esto incluye conocer el nivel de conocimiento y la capacidad de comprensión del paciente. Como vemos. al finalizar la entrevista se debería poder responder 3 preguntas básicas: 1 ¿He obtenido información suficiente y de buena calidad? 2 ¿He establecido una buena relación con este paciente? ¿Me he comunicado de un modo efectivo con este paciente? VIII. Disponible en: http://escuela. esta función esta intrínsecamente relacionadas con las anteriores. Esta tercera función incluye comunicar en un lenguaje accesible el significado diagnóstico del problema. donde se desarrolla la 2 El manejo del tiempo. Todo esto involucrándolo a tomar parte activa en la toma de decisiones y facilitando la expresión de preocupaciones y temores.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed. Descripción: 1 LUGAR DÓNDE SE DESARROLLA LA ENTREVISTA MÉDICA 14 Manual de Semiología de la Universidad Católica de Chile.htm 9 . para el tipo de preguntas que se formulan y para su conducción a través del uso apropiado de las transiciones y manejo de los silencios. Implementación de planes terapéuticos y educación: Antes de intentar cualquier intervención terapéutica o preventiva. Los aspectos técnicos abarcan: 1 Las entrevista. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA ENTREVISTA MÉDICA14 Los aspectos técnicos son aquellas condiciones indispensables para el adecuado desarrollo de la entrevista médica. 3 La actitud y preparación profesional del médico. asignado para registrar la información obtenida. su estilo personal. negociar y recomendar cambios de estilo de vida y prevención y facilitar la adaptación del paciente al impacto de su enfermedad.med. negociar y recomendar opciones diagnósticas y terapéuticas. Septiembre 2007. incluye antes de transmitir un posible diagnóstico es esencial saber a quién tenemos en frente. aspectos que se deben incorporar al arsenal de armas que disponen los médicos para hacer frente a las necesidades de una práctica responsable.puc. Como un ejercicio de entrenamiento. creencias religiosas y entorno cultural. características del lugar.Ricardo. con las sillas orientadas en dirección al otro.Jennifer. también se pueden precisar aspectos de la historia clínica. no se debe olvidar que también tiene deberes. 2006. Debe ser un espacio que el entrevistador conozca y maneje. donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas. en lo posible. además. junto a la cama del paciente en el hospital. /Dec. tranquilo y confortable. para evitar distracciones. Cuando el 15 CAMPO-CABA.20 a1. El sitio debe estar organizado de tal forma que el médico esté ubicado a cierta distancia del paciente. pero también permite romper este contacto. pero no directamente cara a cara.Entrevista Médica El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. La citación de los enfermos debe estar debidamente planificada. En cuanto a la ubicación de los asientos. donde no se vea gente pasar y que. 10 . Aun cuando es importante que el entrevistado conozca sus derechos y le sean debidamente respetados. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”. ya que esta posición fomenta una sensación de confrontación. el domicilio. saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. MARCELA MORALES. que tenga buena iluminación. El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. La entrevista médica con un enfoque terapéutico. También debe saber ajustarse a la programación. y uno de ellos es asistir puntualmente a la cita. Mientras se efectúa el examen físico. a fin de evitar situaciones incómodas y confusiones.35 no. Para la entrevista es indispensable que se disponga de un ambiente adecuado. Acceso 04-05. pueda salir fácilmente de la habitación o pedir ayuda. privacidad.Gerardo. es importante poder guiar la entrevista.4 Bogotá Oct. Es importante salvaguardar la integridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso. para que no resulte incómodo. que le garantice confidencialidad al paciente.15 2 EL MANEJO DEL TIEMPO DURANTE LA ENTREVISTA MÉDICA. vol. Es necesario disponer de algún grado de comodidad. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible. silencio e iluminación. Esta posición de las sillas facilita un buen contacto visual. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes.Aura. no permita interrupciones. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. Revista Colombiana de Psiquiatría. ventilación y temperatura.50 metros. por ello debe ubicarse de tal forma que al percibir agitación del paciente. ÁLVAREZ. Es preferible que no haya objetos móviles en el lugar. se aconseja una distancia aproximada de 1. Ejemplos de preguntas abiertas son:  ¿qué planes tiene para el futuro?. Revista Colombiana de Psiquiatría. vol. Son muy útiles en el inicio de la entrevista. no se deben usar durante toda la entrevista. pag. por lo que no es aconsejable hacerlo. Además. 560 .Entrevista Médica paciente llega tarde a la consulta y más aún si lo hace en varias oportunidades sin mostrar preocupación alguna. 3. TIPOS DE PREGUNTAS. los pacientes se tornan más ansiosos si ven que el entrevistador está tomando anotaciones simultáneamente a la realización de la entrevista. porque lleva a que el paciente desvíe el curso de la entrevista. XXXV / No. sin embargo. tenemos: Preguntas abiertas La preguntas abiertas posibilitan respuestas no limitadas. Así. a quién y qué se pregunta. ANOTACIONES. Adicionalmente. "La entrevista médica con un enfoque terapéutico". para hacer una buena historia clínica (por ejemplo en cuanto a los aspectos que se van a consignar como enfermedad actual y antecedentes personales) es importante tener toda la información para escribirla de la mejor forma posible. Con la forma de realizar la pregunta condicionamos de alguna manera la respuesta. Lo mejor es esperar a terminar la consulta para consignar toda la información sin dejar pasar mucho tiempo.563) 11 . . llamadas por algunos autores como no sugestivas.  ¿qué piensa del matrimonio? Preguntas cerradas 16 (CAMPO CABAL Gerardo. en lo posible. facilita que el paciente amplíe el tema con libertad. TRANSICIONES 16 Anotaciones Generalmente. a fi n de que permita dejar en claro cada una de las descripciones en las diferentes secciones de la historia y. mientras se toman las anotaciones se pierden datos importantes que se dejan pasar y da la sensación de que el médico no le está prestando la suficiente atención. por lo que debe tener en cuenta cómo. Este tipo de preguntas. 4 / 2006. pues se pueden olvidar cosas necesarias. Tipos de pregunta La entrevista terapéutica estudia el comportamiento humano del individuo. que guarde una descripción cronológica para su mayor entendimiento. se debe explorar si se origina en una renuencia a asistir o por otros factores externos. Por ejemplo. por ejemplo. Estos cambios de tema pueden ser manejados. lo que per mite un uso adecuado del tiempo y aclarar situaciones. Con esta fórmula se dirige la respuesta a conseguir la información que se necesita y considera relevante. feliz o enfadado? Transiciones La forma de realizar las transiciones se refiere a cómo debe actuar el médico. con el propósito de alcanzar el objetivo que se pretende. una paciente que durante varios minutos ha estado haciendo alarde de cuán in dependiente y moderna es. al menos. Para ello el entrevistador debe indicar una senda. pero quitan espontaneidad al discurso del paciente. puesto que hay pocas alternativas para responder. para orientar mejor el diagnóstico. En ésta la cortesía descrita en la anterior transición es abandonada y el entrevistador introduce en fática mente un nuevo tema. lo comprendo. sin olvidar el previo.  ¿cree que su hijo aprobará?  ¿se siente triste. de tres maneras: • Transiciones suaves. ya que evitan las divagaciones. “sí. cuando el entrevistador desea cambiar el tema de conversación. pero consciente y alerta para detectar y manejar las muchas ocasiones en que el paciente abocará temas irrelevantes y evitará otros más importantes. Por ejemplo. 12 . y esto me lleva a preguntarle sobre…”. lo logra a través de una declaración adecuada y lo más veraz posible. Esto es. • Transición acentuada. pero intentando que no ejerza influencia sobre el nuevo tema. Son útiles.Entrevista Médica Las preguntas cerradas limitan las respuestas. C. Cuba. Objetivo: desarrollar una guía metodológica para evaluar. Tomás Lázaro Rodríguez Collar. C. Carlos J. Finlay" con vistas a conocer sus criterio sobre una guía metodológica de evaluación de habilidades comunicativas. Miguel Ángel Blanco Aspiazú. Métodos: se realizó una encuesta a 13 profesores de Medicina Interna. Dra. el desarrollo de las habilidades comunicativas.Entrevista Médica Propuesta de guía metodológica para evaluar las habilidades comunicativas en la entrevista médica Proposal of methodological guideline to communication skills in the medical interview evaluate the MSc. Finlay". Isel Bibiana Parra Vigo Hospital Militar Central "Dr. en el Hospital Militar Central "Dr. Dr. bajo observación directa. Dr. Resultados: se efectuaron las modificaciones sugeridas en cuanto a los componentes de las habilidades para expresar y hubo aceptación de la 13 .Carlos J. La Habana. RESUMEN En nuestra práctica médica docente no existen orientaciones metodológicas específicas que se concreten en un instrumento evaluativo de habilidades comunicativas de valor principalmente formativo y que asuma el criterio de evaluación por tendencias. Entrevista Médica evaluación por tendencias. . Sobre la evaluación por tendencias y su esquema representativo los criterios fueron: 14 .Incluir acápites que reflejen el completamiento de la entrevista en el abordaje de los diferentes acápites de la anamnesis. .Dejar las habilidades para observar y escuchar en forma de aspectos generales. . . solo enumerarlas.Eliminar la muestra de respeto por el paciente como habilidad para expresar. . . gestualidad y expresión facial en una sola habilidad. incluir algunos resultados de la correcta técnica en la expresión de las preguntas. mayor claridad en el enunciado de habilidades y de la aplicación del enfoque de evaluación por tendencias.No subdividir las habilidades en grupos. . .Cambiar el nombre de todos o de algunos de los grupos de habilidades.Reunir las características del lenguaje en una sola que implique lenguaje adecuado al nivel intelectual del paciente sin vulgaridad.Reunir la postura. Conclusiones: la guía metodológica presentada tiene mayor validez de contenido al incluir nuevos aspectos que reflejan mejor el constructo cognitivo y conductual del médico durante la entrevista a pacientes.Incluir la opinión del paciente en el criterio evaluativo final. RESULTADOS Los criterios aportados por los profesores con relación a la Guía presentada para su valoración fueron los siguientes: .En lugar de introducir la entrevista ser más concreto enunciando explicar el propósito de la entrevista. . pues se incluye en la cuarta habilidad para establecer relación empática.Añadir la obtención de semiografía y cronopatograma. La validez funcional de la guía es superior al lograr mejor orden en las habilidades de expresión. En el caso de las habilidades para expresar.Unir las operaciones de saludar y presentarse en una. . sin embargo ello solo se hizo notar al referirse al instrumento que enuncia las habilidades para expresar.Algunos consideraron confusa la aplicación de la evaluación por tendencias en la educación en el trabajo pues las habilidades son diversas. del análisis de las opiniones de los profesores encuestados se decidió cambiar la redacción de algunos de los componentes de las habilidades para la expresión. lo cual tiene requerimientos 15 . no en el resto de las habilidades. Como se muestra en el primer componente de la Guía Metodológica. tan útiles para conformar el cuadro clínico.Entrevista Médica . . regular y mal.Todos los encuestados consideraron apropiados los tres niveles evaluativos propuestos de bien. El uso de un lenguaje profesional adaptado al nivel cultural del enfermo. Otros cambios introducidos fueron los relacionados con el inicio de la entrevista mediante saludo. Primero no podía faltar en la guía habilidades cómo la obtención de información semiográfica y sobre el cronopatograma.2 Las primeras habilidades tienen relación directa con el flujo de información desde el médico al paciente. De esta forma se adecuó aún más a las peculiaridades de la entrevista médica. También hubo criterios muy útiles que expresaban dudas sobre la evaluación por tendencias. sin caer en vulgaridades.Tener en cuenta la evolución del estudiante y no descansar la calificación en un resultado puntual. Los autores tomaron un esquema propuesto en el campo pedagógico. presentación y explicación de su propósito. Todo esto permitió mejorar el contenido de la guía. DISCUSIÓN Se espera que la variabilidad en la experiencia docente de los encuestados implique respuestas diferentes. aspecto de importancia reconocida. . .Hubo variación de los criterios en cuanto al número de evaluaciones por unidad de tiempo para aplicar la tendencia.8-10 Un tercer aspecto importante fue la forma de agrupar las habilidades. Se refiere al acto de evaluación de la entrevista observada o a su evaluación durante el semestre. Todos estos cambios relacionados con la ética en la entrevista médica. 3-7 En cuanto a los cambios destacamos 4 elementos fundamentales. En sentido general la guía metodológica propuesta tuvo aceptación y. se introdujeron dos enunciados ausentes en la primera versión relacionados con el valor del interrogatorio para el diagnóstico médico. debe tener una preparación profesional adecuada. pero esta vez.3. los diferentes acápites de la anamnesis reciente y remota. Las terceras habilidades abordan un área muy sensible y que requiere particular atención en los médicos. El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. De acuerdo con esto último se aborda semiografía. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona. a las nuevas generaciones de estudiantes. sino como receptor a través de la observación y la escucha. Por otro lado brinda la oportunidad de una retroalimentación educativa inmediata. así como las dudas y expectativas del paciente. por ser la empatía un elemento en relación directa con el humanismo de la relación médico paciente y su efecto psicoterapéutico. debe buscar alguna alternativa. 14-16 En la guía metodológica se propone aplicar la observación directa por ser la ideal para el caso de la entrevista médica. 16 .11-13 Ambas áreas son también poco abordadas por los docentes encuestados y ello puede ser reflejo de necesidades de aprendizaje. de forma tal que se establezca el necesario intercambio de opiniones entre ellos y así disminuir a la mínima expresión la subjetividad. Las segundas habilidades también se refieren al médico. La preparación de los docentes en esta área le permitirá transmitir lo mejor de las tradiciones de la escuela de medicina cubana. ya sea enviándolo a un especialista. cronopatograma. Sobre estas los encuestados no emitieron criterios. o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema. no como fuente de información.Entrevista Médica técnicos que deben satisfacer los objetivos de la entrevista.5 Dicha evaluación se realizaría como mínimo por dúos o tríos de profesores con experiencia en el tema. respetando el orden de las acciones y dejando claras las áreas de información biosicosocial a abordar. siempre al acecho y contaminadora de toda valoración cualitativa. ACTITUD Y PREPARACIÓN PROFESIONAL EN LA ENTREVISTA MÉDICA. Véase que se enuncian evidenciando el flujo de información del médico al paciente tanto por vía verbal como extraverbal. ya que permite constatar en tiempo real las expresiones verbales y extraverbales del alumno y el paciente. También. y aunque parece obvio decirlo. 255-257. Josefa. que al ser mal incorporada. Pág. han ocasionado que la formación médica se recargue casi exclusivamente en contenidos teórico-prácticos del qué. es una relación interpersonal con connotaciones éticas. cuándo y el cómo hacer. sentaron en la historia. lo cual impacta de manera desfavorable en la calidad de la práctica asistencial diaria. “El humanismo y la relación médico paciente” Revista Cubana de Medicina Militar 2013. la comunicación médico-paciente redujo notablemente su profundidad y el profesional incorporó la tecnificación. La práctica médica. proliferaron las súper especialidades.PACIENTE17 La relación médico-paciente. sigue siendo el núcleo de la práctica asistencial. se erigió en antítesis del médico de familia. filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. psicológico. entre los que se destaca la progresiva acumulación de información técnica. que dificulta la adquisición de las necesarias habilidades comunicativas para interactuar adecuadamente con el paciente y su entorno. La relación médico-paciente. la espiritualidad y la ética son tres condiciones indispensables para el desarrollo exitoso de la trascendente misión preventiva. ético y estético.Entrevista Médica EL HUMANISMO Y LA RELACIÓN MEDICO. Este médico súper tecnificado pero deshumanizado. condujo a pensar que los objetivos se limitaban a la atención de problemas que detectan sofisticados equipos y utilizar para su solución similar instrumental. 17 HERNÁNDEZ ROSALES. la migración a grandes ciudades y la centralización e institucionalización de los servicios médicos. El sentarse junto al enfermo. profesional. resguardarle de los peligros conocidos y esperar su curación o su muerte. Esta interacción es un fenómeno bastante complicado. la fase de compañía. El humanismo. La concepción del hombre involucionó hasta asumirse como un conjunto de órganos. lo que sería. Internacionalmente existe una evidente deuda con la formación humanística. Muchos factores. basado en diversos componentes de carácter económico. además de limitar la capacidad para comprender el proceso salud-enfermedad en su multidimensionalidad. 17 . Esta fue la primera crisis del humanismo de la profesión médica. en la prototípica relación médico-paciente. jurídico. y tuvo lugar una relación profesional despersonalizada y dispersa. desde sus orígenes ha estado estrechamente vinculada a la comunicación interpersonal y al desarrollo de las habilidades clínicas. no obstante el avance tecnológico en la atención de salud. moral. Con la industrialización acelerada. curativa y de rehabilitación que descansa en los hombros de los que integran el equipo de salud. la instrucción sobre la educación y la habilidad sobre la sensibilidad.. más automatizados pero menos humanizados y cada vez más ocupados pero menos sacrificados.. la técnica sobre la compasión. Las cruentas realidades del mundo actual. el médico en primer lugar. El paciente siente habitualmente el temor de morir. De ahí la necesidad de que en la formación de los futuros médicos se incluya el conocimiento de algunos elementos básicos de la inteligencia emocional. El ser humano es mucho más que biología. lo que da lugar a la segunda crisis del humanismo en la medicina. más técnicos pero menos involucrados.Entrevista Médica Para José Martí. sobre todo la toma de conciencia de uno mismo y las habilidades de la empatía y la escucha. la tristeza y la hostilidad frente al infortunio y una permanente demanda de afecto. El profesional sanitario. el médico debe romper esta barrera. Egresan médicos cada vez más actualizados. provoca algunas de nuestras insuficiencias y errores en la asistencia sanitaria. la angustia ante lo desconocido. parten de un profesional sometido a las leyes del mercado. plantea ". autoconciencia. el deber de remediar la miseria innecesaria es un deber del estado". pero saber oír es una virtud. Por otro lado. Esto implica el cultivo de una atención médica centrada en la relación y el reconocimiento de que la relación entre médico y paciente constituye un factor muy significativo para el buen curso de la enfermedad. será solo un técnico que repara algo que no funciona correctamente. Es un antiguo precepto que saber hablar es un don de la naturaleza. más equipados pero menos integrales. no estará profesando la medicina. que pudiera alejarlo para siempre del paciente. La medicina debe ampliar su perspectiva sobre la salud hasta llegar a englobar la realidad emocional de los pacientes. en su ejercicio junto al enfermo. tiene que actuar con una adecuada certidumbre moral en su quehacer ante esa persona. Debemos tratar de oír al paciente. Los profesionales de la salud tenemos la obligación moral de ampliar la óptica sobre el paciente. Ignorar la individualidad y subjetividad inherente a lo humano. es también razón. que prioriza la información sobre la formación. voluntad y afectividad. más entrenados pero menos disponibles. capaces tanto de escuchar como de hacerse oír. Entre los países del tercer mundo. De lo contrario. era un compromiso ineludible de los gobernantes garantizar la salud de la población y al escribir sobre la relación entre las enfermedades infecciosas y las malas condiciones de vida de las clases sociales más humildes de su época. pero menos compasivos. Cuba es ejemplo de voluntad política de un estado que considera la salud como un derecho de la población y una responsabilidad priorizada. descubriendo el sufrimiento y ubicando su 18 .8 Es clásico para la práctica médica la presencia de una enfermera y de un doctor empáticos y atentos con sus pacientes. Freud describió cinco tipos. cambian la perspectiva y ven lo que no existe o pasan por alto lo que es evidente Resistencia La resistencia es la actitud del paciente que se opone a los objetivos terapéuticos de la entrevista. el tono y la postura. no obstante. Así. "La entrevista médica con un enfoque terapéutico". ya que ayuda a predecir la conducta de otros y la propia. con el fin de emplear todos los medios disponibles para aliviarlo. rescatando el humanismo de la más humana de las profesiones. OBSTÁCULOS DE LA ENTREVISTA18 Es innegable que muchos factores pueden actuar contra el desenvolvimiento fluido de la entrevista médica. . y esto genera ansiedad. El primero. Urge salvar la relación médico-paciente. Entre las primeras (resultantes del yo) se en cuentran: 18 (CAMPO CABAL Gerardo. de los cuales tres corresponden a la resistencia que proviene del yo. Estas categorizaciones afectan tanto al paciente como al médico. De igual forma. se debe aprender a manejar. la que indica qué esperar del paciente. Mientras tanto. juzga cada cosa que hace. teniendo en cuenta para ello al hombre en su dimensión integral. XXXV / No. la ansiedad del entrevistado va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido. por considerar al entrevistado una incógnita que está por resolver. 5. 560 . cada elemento verbal que usa. Estereotipo También es importante el estereotipo o patrón de conducta que desempeña socialmente cada persona. vol. cambios en la enseñanza profesional y desarrollo de la ética de las virtudes. dado lo cual debe comparar lo observado con sus conocimientos. A medida que se van examinando los elementos semiológicos y la sintomatología que el paciente va expresando. y los dos restantes. Revista Colombiana de Psiquiatría.563) 19 . el paciente va midiendo constantemente las reacciones del terapeuta. 4 / 2006. en la ubicación del que “sabe” y puede resolver lo que él no pudo. que en el caso del médico va cediendo a medida que encuentra las claves semiológicas que lo ayudan a ubicar los signos y los síntomas que padece el paciente. porque coloca al terapeuta en un nivel superior. los médicos se dejan influenciar.Entrevista Médica fuente. además de voluntad política. Es decir. pero paralelamente está presente la duda: ¿lo podrá resolver? Estas dos vivencias contrarias influyen en la entrevista hasta que el paciente encuentra las señales necesarias que hacen prevalecer una de ellas. Para ello se requiere. lo cual genera esperanza. pues es posible que esto se convierta en prejuicios hacia las personas con quienes se va a trabajar. Todo esto se transmite a la relación y permite lograr una mejor empatía. El paciente. el médico va encontrando distintas claves de acuerdo con su experiencia y va orientando mejor la entrevista. a las resistencias resultantes del superyó y del ello. al encontrar una orientación diagnóstica. en primera instancia. pag. Entre ellos es importante considerar: Incertidumbre ante lo desconocido Tanto médico como paciente llegan con la incertidumbre de lo que será la entrevista. existen dudas de ambas partes. El paciente no acepta renunciar a los beneficios secundarios que lleva consigo su patología. lenguaje y jerga El médico siempre debe tener en cuenta el contexto cultural. Claro está. Por eso se debe tener en cuenta que entre más convencionales sean las respuestas del paciente más dudosas serán. para estar atento a la mímica.Entrevista Médica • Resistencia de represión. Esto se consigue con una adecuada información y una detallada observación. se incurre voluntariamente en un error. pues es posible que sean algún autoengaño. Inexperiencia Otro obstáculo para realizar una adecuada entrevista es la inexperiencia. • Resistencia de ganancia secundaria. Si el médico tiene bien planteados sus objetivos y es consciente de sus capacidades y dificultades.  El paciente agresivo 20 . a los gestos. profesionalismo. Se desprende de cualquier actitud de transferencia o vinculación de algún aspecto de la entrevista con algo pasado. aunque no experiencia. es fácil entender cuán difícil se vuelve la comunicación cuando uno de los participantes no desea o no puede cooperar. con el fi n de lograr una comunicación más precisa y acertada. Los mecanismos de defensa del paciente pueden mantenerlo en una situación en la cual se hace imposible que suministre información de manera verbal. no se debe en ningún momento abandonar la posición de terapeuta. puede intentarse estimular una res puesta por parte del paciente formulando preguntas acompañadas de las respuestas correctas con base en información brindada por la familia. receptor y mensaje). de tal forma que tanto médico como paciente sepan de qué se está hablando. lo cual puede ser suficiente para que el paciente corrija la equivocación cometida por el entrevistador y empiece a interactuar aumentando su producción ideo verbal. sobre todo cuando se explica el diagnóstico y el tratamiento. • Resistencia de transferencia. pero esto no significa dejarse llevar al punto de caer en términos “vulgares” Tipos de paciente Otros obstáculos para el desarrollo de la entrevista los constituyen cierto tipo de pacientes. como los mencionados a continuación:  El paciente que no habla Si se tienen en cuenta los elementos de la comunicación descritos (emisor. Cuando no hay una falla orgánica que impida la comunicación. Tras varias respuestas correctas. lo que impide que identifique el conflicto subyacente a su enfermedad. de tal manera que pueda desarrollarse de manera adecuada la entrevista. la educación y las creencias del entrevistado. por lo que prefiere seguir enfermo. a la conducta en general y a todos los aspectos que puedan indicar la reacción emocional del paciente. la entrevista será más espontánea y se logrará más confianza. el paciente exige unos aspectos básicos que muestren técnica y. En tal caso es preciso que el clínico acuda a sus habilidades de observación. sin embargo. al movimiento. pues se perderá el control de la entrevista Comunicación. como recibir atención y simpatía. La mejor herramienta para aprender a entrevistar es la prác tica. lo cual impide resolver los conflictos básicos. El paciente elude impulsos amenazantes y los mantiene fuera de su conciencia. a la postura. Es necesario evitar en todo momento los términos técnicos. Si el paciente empieza a hacer preguntas sobre la vida del terapeuta. Es preciso ser cordial y amable. ante todo. bien sea que el enojo esté motivado por una actitud similar por parte del paciente o por nuestra contratransferencia en el transcurso de la entrevista. “Psicología de la Salud”. Es importante. 19 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO. pero siendo respetuoso y estableciendo una posición como terapeuta. Editorial Ciencias Médicas. Páginas 183 -196. 2001. nunca se debe establecer una relación con el paciente más allá de la terapéutica. ya que el paciente puede malinterpretar y se presentaría una situación algo incómoda. que diga más sobre la causa de su disgusto. si es posible.  El paciente seductor Sin excepción. que el médico reconozca la rabia del paciente. Fernando. La Habana. Al mismo tiempo. cuyo número puede variar en dependencia de los elementos que contenga cada uno y la definición que se les dé. haciéndole saber que lo entiende y pidiéndole. Es vital no subvalorar la importancia de la información que los familiares del paciente puedan suministrar.  Juzgarlo o criticarlo. No se pueden tomar como personales las agresiones del paciente. y es necesario evitar a toda costa contestarle con enojo o agresividad.  Bromear o ser sarcástico con él. no es momento para hablar de la vida personal del entrevistador. 2001.  Ser paternalista. es necesario aclararle que el motivo de la entrevista es ayudarlo a resolver sus problemas y que. 21 .  Darle órdenes. sobre todo en aquellos casos en que el paciente está imposibilitado física o mentalmente para ofrecer datos certeros. LA PREPARACIÓN YLA ORGANIZACIÓN DE LA ENTREVISTA MÉDICA19 En general se acepta (Froelich. el médico debe evitar en la relación médico-paciente las siguientes conductas:  Amenazar al paciente. 1990) que el intercambio entre un médico y su paciente puede considerarse como un proceso de solución de problemas constituido por varios pasos.Entrevista Médica Es difícil manejar una situación en la cual el paciente dirige comentarios agresivos al entrevistador.  Atacarlo. por lo tanto. A partir de este contexto es que el paciente comienza entonces a analizar lo que el médico realmente dice. Pero además puede tener otras razones. pero ocasionalmente puede asistir por otras razones. la tranquilidad y comodidad son primeras impresiones importantes. La sesión puede ser frustrante si su propósito no está claro tanto para el paciente como para el médico. edad.Entrevista Médica  Eludir la situación. la sesión puede ser muy frustrante para el paciente. A continuación. sexo. vestimenta. Para el paciente la calidez o frialdad de la decoración de la habitación. edad y forma del cuerpo del médico. cómo y cuándo dice” tiene un papel tan importante como lo “que se dice” por el médico. 1997). y de esta primera impresión que tienen tanto el médico como el paciente. el grado de iluminación. sexo. vestimenta. el paciente en la visita está expresando la voluntad de plantear un problema de salud. como obtener una remuneración económica o satisfacer un determinado requerimiento vinculado a su formación o curiosidad científica. el “quién. el analizador visual domina el escenario. por otro lado. la privacidad. volumen y expresión de la voz del médico son valorados por el paciente y comparados con los prejuicios originados por experiencias previas. Un elemento que hay que tener en cuenta y que influye en el desarrollo de la entrevista médica son las motivaciones. expresa su voluntad de solucionar los problemas del paciente. depende en muchos casos el éxito o fracaso de la entrevista médica.  Compadecerlo. gestos y lenguaje del paciente. El médico. el paciente juzga la postura. tanto del paciente como del médico. el médico juzga la forma del cuerpo. Es decir. postura. Se ha señalado que la falta de privacidad y confidencialidad constituyen barreras en el acceso de los adolescentes a los servicios de salud (Purcell. Si una de estas otras razones prevalece. Existen varios aspectos que se deben tener en cuenta en una entrevista médica: 1. tales como ser exonerado del trabajo u obtener un certificado de incapacidad. Rápidamente el médico percibe al paciente como un ser humano y lo tipifica de acuerdo 22 . El tono. distancia física. Por su parte. De forma similar. APRECIACIÓN INICIAL En los primeros instantes de la entrevista. en 44% de los casos no se permitió al paciente concluir su declaración inicial. etc. en un estudio en el que analizaron la forma en que los médicos variaban la utilización de sus técnicas de entrevista de acuerdo con el tiempo disponible. MOTIVO O PROBLEMA DE LA CONSULTA La forma en que comienza la entrevista tiende a variar en dependencia del entorno y estilo de trabajo del médico. sin embargo. otros miembros de la familia. sin interrumpirle. Basado en sus experiencias. el médico ya está reuniendo información sobre la memoria del paciente y su orientación. aun antes de conocer a profundidad la esencia del problema de salud. Pero además. Sin embargo. Por ejemplo: "¿Qué problema es el que lo ha hecho venir?" resulta mucho más conveniente: "dice la enfermera que le duele la espalda. En ocasiones. es aconsejable que sea el propio médico quien haga estas preguntas. al obtener estos datos. concluyeron que una entrevista más prolongada era una condición 23 . al utilizar las preguntas de tipo abierto se debe permitir al paciente concluir su exposición. el médico también incluye al paciente en determinado estereotipo antes de que una palabra sea pronunciada. para conocer la razón real de su visita resulta muy útil emplear una pregunta abierta y no una pregunta de tipo específico.Entrevista Médica con su escala de valores socioculturales. tales como su nombre. edad. Es frecuente que el empleado encargado de tomar los datos generales del paciente ya lo haya indagado. (1992). lo que frecuentemente no se hace. Meuleman y Harward (1992) reportaron que al analizar la primera parte de 48 entrevistas. ¿qué me puede decir sobre eso?" Desde luego. en la mayor parte de los casos. Ridsdale et al. Una vez que se obtienen estos datos. dirección. Así. el próximo elemento es preguntar al paciente qué lo ha llevado a la consulta. antes de entrar a la consulta una enfermera o secretaria obtiene un conjunto de datos descriptivos del paciente. Con un paciente nuevo. De todas formas. Se pudiera aducir que en muchos casos el médico se siente presionado por el tiempo disponible. 2. es mejor para el médico estar callado al menos durante 5 ó 10 segundos para permitir que este proceso de apreciación tenga lugar. ya que de esta forma se comienza la entrevista con un tópico que no constituye una amenaza para el paciente. En una primera. Diversas situaciones pueden presentarse. Cuando el paciente duda en responder o manifiesta sentirse incómodo es importante entonces definir de forma verbal cuáles serán “las reglas del juego”. 24 . de explorar el problema y de hacer todo lo necesario por comprenderlo. RECOLECCIÓN DE LOS DATOS Una vez concluido el paso precedente y que se ha comprendido y aclarado el motivo de consulta. el médico y el paciente deben estar de acuerdo con que ambos están deseosos de compartir información. tales como: “¿Dónde se produjo la caída?” o “¿Cómo se produjo la herida?” En el caso de entrevistas en las que se evalúa una condición más compleja o crónica se pueden considerar varias etapas. Por ejemplo. En este orden de ideas es conveniente que se insista en que el médico debe estar muy atento al nivel cultural de su entrevistado y emplear un lenguaje que le sea asequible. Si la respuesta es “No”. medicamentos que ha consumido. 3. debe estimularse al paciente para que manifieste toda la información. las características de las preguntas relativas a un problema agudo relativamente simple puede limitarse a varias preguntas específicas. Una vez que se ha definido el motivo de consulta. se obtiene una información global sobre los síntomas actuales. la próxima pregunta podría ser: “¿Qué está usted dispuesto a hacer?” En muchas ocasiones el tipo de relación es establecido y aprobado decisivamente por el impacto de la comunicación extraverbal por sobre la comunicación verbal. ¿Está usted dispuesto a compartir información conmigo acerca de este problema?” “Semejante pregunta ayudará a exponer lo que se espera y se quiere hacer”.Entrevista Médica necesaria pero no suficiente para promover un mayor empleo de las técnicas de comunicación que los médicos usan con menos frecuencia. El tipo de relación es establecido por el estilo y personalidad del médico. Por ejemplo: “Parece usted un poco indeciso a responder mis preguntas. hábitos de vida. pero él debe aprender a adaptar y modificar su acercamiento al paciente para satisfacer mejor sus necesidades. preocupaciones generales y acerca de cómo reacciona el paciente desde el punto de vista conductual y emocional a los síntomas. así como sus habilidades para sintetizar numerosos datos. En esta etapa cada vez más. Uno de los errores que se encuentra con mayor frecuencia es que el médico trata de averiguar el origen de la alteración antes de conocer detalladamente la situación actual. se enfrenta a motivaciones y expectativas que se orientan a la promoción de la salud o a la dimensión preventiva de la enfermedad. o con el fin de conocer la mayor cantidad de información del paciente sin interferencias ni sugerencias por parte del médico (Enlow. lo que constituye otra importante capacidad que debe desarrollar el médico a punto de partida de sus conocimientos y experiencias. deben analizarse los orígenes de la misma. cómo se iniciaron y cómo progresaron hasta ese momento. Estos ciclos se repiten hasta que la totalidad de los tópicos han sido cubiertos. deben entonces considerarse las alternativas de tratamiento y/o de realización de pruebas diagnósticas. para confirmar la presunción clínica. Ulteriormente se facilitan las respuestas del paciente por medio de preguntas directas. lo que puede provocar que no perciba con exactitud hacia donde focalizar la atención. TOMA DE DECISIONES Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Finalizado el paso precedente. 5. signos y datos asociados. el médico de familia. A partir de este proceso se debe llegar a un diagnóstico tentativo. Este diagnóstico incluye la obtención de las motivaciones reales del paciente para solicitar ayuda y la precisión de sus expectativas sobre esta atención. 4. se comienza uno nuevo. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y PRECISIÓN DE LA DEMANDA DELA ATENCIÓN MÉDICA A continuación los datos deben ser analizados para darle una significación a los síntomas. Cuando se ha logrado definir la situación actual. El médico necesita una detallada descripción de los síntomas. reflexiones.Entrevista Médica El desarrollo exitoso de esta etapa se ha descrito de la forma siguiente: abrir un tópico con preguntas abiertas. 1972). seguidas de facilidades. respuestas empáticas y silencios. preguntas de sí o no y se efectúan resúmenes para clarificar la información. Se cierra entonces el tópico y por medio de un puente conector. 25 . HADLEY explicita la función y el ejercicio del Psicólogo entrevistador en las entrevistas psicológicas. debe entonces regresarse a los pasos precedentes y recomenzar la obtención de nuevos datos. "Psicología Médica y Salud Mental". 2004.Entrevista Médica El médico hace sugerencias sobre las distintas alternativas y explica los posibles resultados. de conjunto.  Registrar la información durante el encuentro  Formular las preguntas delicadas en forma directa  Actuar con habilidad en el manejo de las pausas  Intentar descubrir lo que se oculta bajo las respuestas superficiales  Las discrepancias deben ser tenidas en cuenta  Alentar la libre expresión de opiniones y emociones  Prepararse a dar respuestas. EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES Y SU EVALUACIÓN Las diferentes alternativas (terapéutica. M. diagnóstica y promotora de salud) se instituyen. una serie de “reglas” tales como: 20 (CORTESE Elisa Norma. solo queda hacer sugerencias sobre cómo evitar una situación similar en el futuro. es decisivo asegurarse de que el paciente ha comprendido en su totalidad las orientaciones y se debe precisar cómo médico y paciente. Si la decisión tomada era de tipo diagnóstico o el tratamiento no fue exitoso. pagina 141 -143 ) 26 . LA FUNCIÓN Y EL EJERCICIO DEL ENTREVISTADOR EN LAS ENTREVISTAS20 J. efectos colaterales e implicaciones posibles. como las de:  Establecer un buen punto de partida para la Entrevista  Efectuar las preguntas de manera clara. Si las acciones definidas tienen una orientación eminentemente promotora de salud. y los resultados son evaluados en conjunto por el médico y el paciente. que involucra la transformación de estilos de vida y conductas no saludables. Además se debe considerar que existen para cada modalidad de entrevista y para cada objetivo.LIBRERIA TECNICA de Nobuko. 7. 6. Si la decisión implicó una terapéutica determinada y esta solucionó el problema. económica y natural  Adecuar la secuencia de los tópicos a examinar al nivel de ansiedad del individuo. La decisión de la conducta debe ser un proceso conjunto entre el médico y el paciente. van a evaluar los resultados obtenidos en próximos encuentros. a veces olvidados durante el recibimiento a un enfermo. El Entrevistador no debe generar ansiedad en el entrevistado. Cuando se logra una recepción con actitud afable y profundamente respetuosa se abre la puerta al éxito de la entrevista y la relación. Un médico. No es conveniente “interpretar” en la entrevista. la angustia y las reservas con las que los pacientes. estrechar su mano. una extraordinaria significación si se recuerda la inseguridad. Es importante destacar que este es el momento en que se comienza a escrutar al paciente. vienen a la entrevista. donde se incluyen la edad. los datos generales. De otra parte. brindan al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente se encuentra. 1. a pesar de que el médico está siendo valorado desde la sala de espera. 27 . Identificación. hace referencia a ¿cómo el médico debe recibir a su paciente? La primera impresión. El entrevistador sabe del tiempo que dispone para cumplimentar su tarea: y debe actuar de acuerdo a este.1. el estado civil. El Entrevistador nunca debe agredir al entrevistado El entrevistador no debe inducir las respuestas del Entrevistado. pueden facilitar notablemente el establecimiento de una buena relación o dificultar tal objetivo. alcanza en el trabajo médico. X. interesado en dar una buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento. donde el enfermo ha estado atento a su trato cuando llama a quienes les preceden y también a las manifestaciones extraverbales de quienes han recibido sus servicios. que generan ansiedad. por lo general inhibido en este momento de la entrevista. La toma de los datos de identidad puede ser una forma muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo. la ocupación y la procedencia. e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad. Algunos pequeños aspectos. debe intuir la frecuente posición en que espontáneamente se ubica el enfermo ante el facultativo y para superarla de forma siempre planificada debe preocuparse en llamar al paciente por su nombre. ETAPAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA Recepción. cuya importancia es conocida en cualquier relación humana. recibirlo de pie. LAS ETAPAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA Y IATROGENIA 1. por lo general.Entrevista Médica      El Entrevistador tiene la obligación de mantener el clima emocional dentro de márgenes que aparezcan como sanos y congruentes con la situación. Entrevista Médica Un aspecto muy importante es la utilización de preguntas que se adapten al nivel de preparación en general que se considera que tenga el enfermo, ya que en este momento se inicia formalmente la comunicación verbal y el paciente, con frecuencia, viene con la preocupación de no comprender el lenguaje técnico del médico, lo cual produce notable ansiedad cuando se utilizan términos ausentes en su vocabulario. El manejar de forma hábil la posibilidad de hablar con brevedad sobre algún tema extramédico, si el interrogatorio lo propicia, es también un buen recurso para relajar las tensiones. Ejemplo: así que usted es delineante. Ese debe ser un trabajo muy interesante. No se puede olvidar que cualquiera que sea la especialidad del médico, la valoración integral de un enfermo comienza siempre por el conocimiento básico de sus características sociodemográficas. 1.2. Interrogatorio. El paciente expresará libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al médico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente. Esta es una de las etapas más importantes. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente, es decir, se entra en materia. El interrogatorio, mediante la toma del motivo del ingreso o consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, la historia psicosocial y los hábitos tóxicos, es el medio principal por el que se establece la relación médico paciente. Esta etapa, el médico demuestra su actitud ante el enfermo, su respeto, su corrección, su interés humano y su cualidad de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuición le permite valorar que el interrogatorio adecuado es una de las mejores herramientas diagnósticas del facultativo. Por su parte, el médico debe evitar las preguntas sugestivas o inductoras, ya que pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas para seguirle la corriente al médico. Se muestran comunicarse: a continuación ejemplos de formas  Cuénteme, ¿qué le pasa?  ¿Duerme bien o tiene dificultades?  ¿Le duele la cabeza?  ¿Ha tenido dificultades con la erección, verdad? 28 de Entrevista Médica Como se aprecia, en la primera no hay efecto sugestivo, la segunda es alternativa, la tercera sugestiva pasiva y la cuarta sugestiva activa. El tercer tipo de pregunta y sobre todo, la cuarta, pueden producir respuestas que distorsionan la realidad y en ocasiones hasta pueden provocar iatrogenia. Al concluir esta etapa, el paciente, ha valorado el grado de preocupación que el médico muestra por su salud y este ha obtenido elementos importantísimos para lograr su objetivo. Además debe haber definido en qué momento del interrogatorio se demostró resistencias. 1.3. Examen físico. Es sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor sentido para el paciente, ya que este considera indispensable un buen reconocimiento. En la misma desempeñan un papel importante los equipos médicos, que simbólicamente permiten dialogar con la ciencia. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo sobre el valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Es también importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente quien escruta al médico presa de la angustia y busca en las comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección severa. Es necesario que el médico programe el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencia. Las expresiones verbales y extraverbales positivas planificadas durante el examen físico, como pudieran ser: tiene usted un corazón muy sano, sus pulmones están muy bien, su organismo es de un joven de 20 años, son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y es necesario utilizarlas con mayor frecuencia. Manejo de exámenes complementarios. Consisten en análisis de laboratorio, electrocardiogramas, placas radiográficas, ultrasonidos, etc. En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exámenes complementarios han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para los participantes en la entrevista. El médico debe evitar a toda costa las tensiones que estos exámenes puedan originar en el paciente, para ello debe explicarle su objetivo como una comprobación rutinaria. Igualmente, debe cuidarse de manifestar cualquier duda, sobre los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales, estas últimas, de más difícil dominio. Por otra parte, será discreto al llenar las órdenes de los exámenes complementarios que vaya a manipular el enfermo y evitará 29 Entrevista Médica escribir en ellos los términos diagnósticos de mal pronóstico y conocimiento popular. 1.4. Información. Importantes estudios internacionales han demostrado que la limitación de la información al enfermo constituye la deficiencia más importante de la entrevista médica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se produce cuando el médico no profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situación del enfermo, posición que le permitiría recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada y programar siempre la forma y la profundidad de la información. La ausencia de información es una fuente frecuente de iatrogenia por omisión y como contrapartida, transmitir información sobre aspectos pronósticos desfavorables innecesarios para el objetivo propuesto, es decir, la exageración de la información, es una de las causas que con mayor frecuencia puede provocar iatrogenia por omisión. Un ejemplo del primer tipo sería la siguiente información médica: lo que ha determinado esos dolores es una úlcera duodenal. Hubiera sido muy oportuno señalar que con el tratamiento adecuado ese problema se resolvería en breve plazo. La contrapartida sería ejemplificada ante otra afección hipotética con esta información: en realidad esta enfermedad evoluciona muy satisfactoriamente y sólo en un 15 % de los casos se maligniza. Como se infiere, la información final, en letras redondas, debió ser evitada. La Información al Paciente y su participación en la Toma de Decisiones en las Urgencias de Atención Primaria21 Es este trabajo de investigación se tuvo como objetivo, analizar la información facilitada al paciente o a su familia, la información solicitada por el paciente y la participación de éste en la toma de decisiones en urgencias de Atención Primaria. Se utilizó el diseño de estudio observacional descriptivo, basado en la observación directa de consultas y entrevista telefónica posterior. En urgencias de Atención Primaria cuyos participantes fueron usuarios de los Servicios de Urgencias de varios Centros de Salud de la Provincia de Toledo. Mediciones principales. acompañante, actitud Datos de o grado fi liación, presencia o no de de preocupación, información 21 TARGUIDA LOBATO, María del Pilar“La información al paciente y su participación” Revista Clínica Médica Familiar.2008; Pág 145-148 30 Entrevista Médica suministrada por el médico y/o solicitada por el paciente, valoración de la participación del paciente en la toma de decisiones. Se obtuvo los siguientes resultados; en el 100% de los casos el médico proporcionó alguna información; la más frecuente sobre tratamiento (83,4%) y diagnóstico (80,1%); la menos sobre pronóstico (23,8%) y complicaciones (25,2%). Un 25,2% de los pacientes no solicitó ninguna información. De éstos, el 17,6% consideró posteriormente como insuficiente la información recibida. Sólo el 27,2% fue invitado por el médico a participar en la toma de decisiones y sólo un 23,8% solicitó directamente algún tratamiento o derivación al hospital. El trato recibido fue considerado adecuado por el 95% de los pacientes. El grado de preocupación declarado pasó de 6,1 (llegada) a 3,4 (salida) [escala 110]. Se llegó a las siguientes conclusiones. La información facilitada en Urgencias parece suficiente, aunque mejorable en algunos aspectos. Igual de satisfactoria parece ser la atención prestada. La participación del paciente en la toma de decisiones es aún escasa. TARGUIDA LOBATO, María del Pilar“La información al paciente y su 31 participación” Revista Clínica Médica Familiar.2008; Pág 145-148 por la vía psicológica. Esta es la etapa culminante de la entrevista. Medidas terapéuticas. elementos que conoce a partir de la historia integral que ha recogido. Notables precauciones hay que tener con la escritura. La despedida. para aumentar. Afortunadamente. para evitar los métodos totalmente ilegibles que no cumplen el objetivo perseguido. Las indicaciones se harán siempre por escrito. si la relación interpersonal ha sido exitosa. En ocasiones es útil la palmada en la espalda. sería mucho más utilizado si todos los facultativos valoraran justamente sus relevantes efectos que van mucho más allá de lo que generalmente se piensa. haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista. La satisfacción de los usuarios se proyecta básicamente en el terreno científico-técnico y en el interpersonal y es posiblemente la omisión o el desarrollo limitado de alguna de las fases de la entrevista (generalmente como consecuencia de la planificación de la misma sin tomar en cuenta las expectativas del paciente y solamente las necesidades diagnósticas del facultativo). El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico teniendo en cuenta las características del paciente en el aspecto biológico. con independencia de su motivo de consulta pretende. en palabras de Vallejo Nágera. social. tales como: bien. toda vez que el usuario. categorizado como sugestión indirecta. Este importante recurso.Entrevista Médica 1. el efecto de las prescripciones médicas. ya que en ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. psicológico. cultural y espiritual. los peligrosos métodos verbales que frecuentemente se olvidan o interpretan en forma distorsionada deben ser evitados. Es importante saber cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada.5. aunque sólo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes. dialogar con la ciencia a través de la exploración con el estetoscopio y el esfigmomanómetro y saber algo de su diagnóstico y pronóstico. Una vez señalada la reconsulta se le estrecha la mano y se hacen las recomendaciones finales. 1.6. la causa más frecuente en el mundo de insatisfacción al concluir la visita al médico. el escollo se resuelve a través del feedback implícito en alguna suave insinuación 32 . ) nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideración es la de evitar primero no hacer daño: " Primum non naceré". Según el diccionario de la Real Academia de la lengua española. pero si la comunicación se ha bloqueado por alguna frustración interpersonal. 20 (5-6).23 IATROGENIA MODALIDADES DURANTE LA ENTREVISTA MÉDICA. 2004.205 33 . Estos pacientes ponen a prueba al Médico de Familia. “Doctor no tengo cita”Revista Clínica Médica Familiar. para que los pacientes sigan los cauces habituales para la demanda de atención. La palabra iatrogenia deriva del griego iatros (médico) y genea (origen). pero que estamos en la obligación moral de no ocultar a los tribunales médicos para que sean juzgadas por los mismos colegas y no por profanos. dícese de “toda alteración del estado del paciente producida por el médico". se habrá disminuido sensiblemente ante ese paciente.cu/revistas/mgi/vol20_5-6_04/mgi155_604. Invitamos a la reflexión y mostramos que no por ser una consulta de última hora tiene menos importancia. por lo que hemos de dedicarle el tiempo necesario para llevar a cabo una entrevista clínica correcta y hacer un diagnóstico diferencial. a la vez que ha de hacer educación sanitaria. Disponible en: http://www. Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos médicos. Revista Cubana de Medicina General Integral.22 Un paciente sin cita es algo muy frecuente en Atención Primaria (AP) y puede llegar a ser problemático.C. 5(3): 202.Ricardo.sld. ya que ha de saber valorar si la consulta no debe demorarse. Hipócrates (450-375 a.Entrevista Médica como: ¿no me va a tomar la presión doctor? o ¿tengo algo serio médico?. son acciones que se mantienen dentro del ámbito de la profesión sin que trasciendan al gran público. 2012.24 22 GONZÁLEZ MENÉNDEZ. Raquel. Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas las etapas de la entrevista médica está garantizado su éxito y la satisfacción del paciente.htm 23 GONZÁLES CARNERO. las potencialidades curativas del facultativo. descartando patologías de gran importancia que pudiera presentar nuestro último paciente de la mañana.bvs. UNMSM. supone la ciencia.25 El título de médico nos inviste de una inmunidad que debemos apreciar y dignificar permanentemente. a través de la educación continua como la que realiza la SCCOT. muchas veces agravando su mal. pero no la confiere y la adquirida necesita complementarse constantemente. por ejemplo. con horario limitado. Tendrá así mismo la obligación moral de mantenerse constantemente actualizado en los adelantos de la ciencia médica y de su especialidad. La falta de organización profesional facilita la iatrogenia y se aprecia en los especialistas que por necesidades económicas trabajan en Instituciones que los obligan a atender a los pacientes apresuradamente. la segunda etapa de sus estudios: aplicar los conocimientos adquiridos durante los años de residencia y de subespecialidad y perfeccionarlos con la experiencia diaria recogida en el lecho del enfermo. donde no se exige certificado de actualización a ningún profesional y el ICFES convalida fácilmente los títulos expedidos en el exterior. Facultad de medicina de San Fernando. se va a seguir un tratamiento diferente que va en contra del paciente. asistenciales en la aplicación de la experiencia al enfermo y morales.htm 25 VÁSQUEZ PALOMINO. sin realizar exámenes de conocimientos y de pericia en el arte de la Ortopedia y Traumatología.. con limitaciones en la prescripción y con pocas oportunidades para operar a sus pacientes en un futuro inmediato 24 GERSTNER B. con prudencia y dedicación. a saber: investigativos sobre la verdad biológica y la adquisición del conocimiento. y que es obligatoria anualmente en muchos países como en los Estados Unidos y en gran parte de Europa pero no es aplicada aún en Colombia. de esta forma la iatrogenia se produce como consecuencia de la mala práctica del médico. debido a este mal diagnóstico. en la forma lícita y ética como debe actuar el médico. Jocher. debe iniciar. revista de ortopedia. por así decirlo. Errado andaría el ortopedista que respaldase toda su idoneidad sólo en el título de Especialista. conociendo el verdadero alcance y la trascendencia de las funciones inherentes a la medicina que tienen un triple aspecto. el diploma oficial o convalidado. un diagnóstico errado es sinónimo de mala praxis y el daño que va a provocar este diagnóstico sobre el enfermo se denomina iatrogenia. iatrogenia. en la práctica de urgencias. ya sea por el diagnóstico o el tratamiento. Lima – Perú. Disponible en:http://www. El médico al terminar su postgrado. 2002 34 .encolombia.Entrevista Médica Vásquez Palomino en su libro “Mis amigos los pacientes” define iatrogenia como todo daño provocado por el acto médico. en el consultorio. “Mis amigos los pacientes”. sin tiempo para realizar un examen clínico adecuado.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial. solicitarle su colaboración y aprender de él. Al carecer de un diagnóstico y de un pronóstico exacto. Estas casi siempre derivan de un examen semiológico mal hecho. imprudencia y abandono del paciente y eso es grave para el médico dentro del rigor de nuestras leyes. La falta de humildad no nos debe impedir revisar la técnica quirúrgica antes de operar. d Exámenes insuficientes. debe llenarse completamente el protocolo exigido en imagenología moderna antes de tomar decisiones de manejo. La solución es fácil: se requiere sólo un poco de humildad para recurrir al especialista que sí tiene experiencia. b Indicaciones incorrectas. es un riesgo para la profesión y para el paciente. Lo mismo puede suceder cuando se suprime la valoración prequirúrgica del médico internista en los pacientes mayores.Entrevista Médica pero que en los casos de urgencias los obligan a ejecutar procedimientos sin suministrarle la infraestructura y los demás elementos deseables para llevar a cabo una intervención óptima. e Improvisación. como decía mi maestro."Experiencia es ciencia" enseñaba Paracelso a sus discípulos: Sólo los grandes maestros. Es el mandamiento ético primordial. especialmente. requisito hoy indispensable para el ejercicio profesional del cirujano y que debe anteceder al procedimiento quirúrgico. que no menciona su inexperiencia. Definitivamente no se deben operar pacientes sin antes tener la experiencia necesaria para realizar el procedimiento. El Ortopedista que no tiene la suficiente autocrítica. La agresividad quirúrgica también puede traer complicaciones iatrogénicas a nuestros pacientes y hay que controlarla balanceando los procedimientos y los contratiempos de cada procedimiento o conducta en forma individual. la iatrogenia obedece a los siguientes factores: a Inexperiencia. Al no ordenar los exámenes de laboratorio imprescindibles se pueden ocasionar serios daños al paciente en el período operatorio y postoperatorio. El dolor aparece cuando nos encuentran culpables de esa iatrogenia por inexperiencia. Según Ottolenghi. Nada suple o reemplaza a un buen examen clínico. El cirujano que se le mide a todo está mandado a recoger pero florece en todas las instituciones que conocemos. Esta es la manera honesta de adquirir la experiencia requerida. que acepta la noción de "la falta de ignorancia". obviamente fallan las indicaciones para el procedimiento. c Errores de técnica. con muchos 35 . Se originan en la falta de planeación quirúrgica. En el manejo de tumores óseos. Entrevista Médica años de experiencia pueden darse el gusto de improvisar ante un problema o una complicación quirúrgica. decía Laureano Gómez: es justo y necesario revisar cualquier queja del paciente para asegurarse de que no se trata de una complicación. A través del proceso de elección informada al paciente se le debe permitir que ejercite su libre albedrío y decida si desea o no tratarse. Es en la escogencia de los medios donde nos podemos equivocar al no ser realistas ni prácticos en el tratamiento. Sin embargo. manejando hábilmente 36 . sólo por el afán de conseguir dinero o por mezquinos intereses económicos. "El mayor honor en mi vida fue cuando se me confió el cuidado de mi primer enfermo" decía el maestro de la ortopedia francesa Merle D´Aubigné ¿Qué hacer cuando se ha cometido un error diagnóstico o quirúrgico. Si el colega se cree capaz de realizar procedimientos sin tener la menor preparación para ello. Al resto nos toca seguir realizando la planeación quirúrgica preoperatoria y revisar la técnica quirúrgica antes de la cirugía para evitar imprevistos y complicaciones. Decía el profesor Carlos Ottolenghi: nuestra profesión es de virtuosos. El médico debe obtener un consentimiento informado en el que el paciente acepte el tratamiento selectivo. cuando hemos traicionado esa confianza? Tener el valor y la entereza para corregirlo cuanto antes. con objetivos específicos. esta información al paciente y su consentimiento informado no nos excusan para cometer errores y lo anterior no aminora la responsabilidad médica al aceptar que el acto médico es de medios más que de resultados. reconozca los alcances y limitaciones del mismo y las posibles alternativas. moralmente hablando. El principal error del ortopedista en el postoperatorio es no creer en las quejas de sus pacientes operados. A la gente hay que creerle. f Descuido y mala vigilancia del postoperatorio. sin insinuaciones y de manera no tendenciosa. y no permite preconceptos como los económicos en el manejo de nuestros pacientes. Se debe tener constantemente conciencia de semejante peligro y procurar evitar estas siete causas en el manejo de los pacientes. La eficiencia y la calidad deben ser los principales rectores del sector salud. está perdido. El médico debe suministrarle toda la información pertinente sin sesgos. y al no individualizarlo para cada paciente. g Falta de escrúpulos. individualizado.Los enfermos no pueden ni deben ser fuentes de enriquecimiento para el médico. vegetativas y neuroendocrinas .cu/revistas/med/vol42_6_03/med01603. Consultado: 10 de Mayo de 2010. El efecto iatrogenizante de la mala relación médico – paciente es puesto en duda por algunos médicos. revista de ortopedia. También se debe destacar. Sería aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad producida por una relación exitosa en el paciente. normalizar ciertas hipertensiones. La iatrogenia producida por relación deficiente médico – paciente puede deberse a la subvalorización y angustia que surge ante la patología del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales que el médico voluntariamente desplaza sobre sus enfermos.26 MAL USO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE27 El desarrollo exitoso de esta relación requiere además de la intuición y algunos conocimientos sobre sus características básicas.Entrevista Médica unas excelentes relaciones médico ..htm Disponible 27Rev. Disponible en:http://bvs. Cubana Medicina 2003. y de su preocupación y capacidad para satisfacer los objetivos básicos del enfermo: saber que tiene. 37 . iatrogenia. dependiendo el éxito de la misma de la capacidad del médico para manejar la situación de inferioridad del paciente mediante el respeto. atención y trato afectuoso. Jocher. hallándose una en la posición de reclamar ayuda y otra de ofrecerla y cuya interacción se produce por vías verbales. se producen gracias a las conexiones aórtico – hipotálamo – hipofisiarias mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones sistemáticas. fuera mala las mismas conexiones determinarían efectos opuesto.sld. profesor titular. coadyuvar en la estabilización de un proceso inmunoalérgico. Sobra decir que si la relación médico – paciente. puede ocurrir que un médico utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa. acelerar la cicatrización.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.encolombia. atenuar el dolor y resolver impotencia psicógenas y que tanto esto.Ricardo. que aliviarse y curarse. 42(6). pues es una situación interpersonal que cabría en la categoría de relación de prestación de servicio en la que por lo general intervienen dos personas con diferentes grados culturales y estados afectivos. GONZÁLEZ MENÉNDEZ.paciente como aconsejan los juristas. 26 GERSTNER B. en:http://www. extraverbales e instrumentales. que aunque la facilidad para las relaciones humanas favorece el buen desarrollo de la relación médico – paciente. como otros efectos positivos. consultante y Principal de la Facultad Médico Universitaria Calixto García-La Habana.htm. puede incrementar las defensas frente a gérmenes invasores. El interrogativo puede ser deficiente: por su brevedad. por indiscreto.Entrevista Médica MAL USO DE INTERROGATORIO De forma intuitiva. sobre todo en pacientes muy sugestionables. cuyo “efecto mágico positivo”. éste viene a dialogar con el médico “con la ciencia” que para él está hablando a través de los instrumentos. apreciación del paciente cuando las preguntas no tienen una relación clara con su problemática. MAL MANEJO DEL EXÁMEN FÍSICO El examen físico puede ser deficiente por iguales causas que las señaladas en el interrogatorio. La visión del enfermo es que. El médico debe programar la exploración de su paciente. de acuerdo con las preguntas que se le formula. además de su motivo de consulta. error que causa serias dudas sobre la capacidad del médico . por mala sistematización. el grado de interés. y valorar no sólo sus necesidades para el diagnóstico. de esta visión no debe ser olvidada por el médico. deficiencia productora de grandes dificultades de comunicación. sino también las preocupaciones de la persona que asiste. ya que por lo general. quien no se ha preocupado por escrutar qué espera de él su paciente y a qué nivel lo espera. Esta situación es muy difícil de controlar en hospitales docentes. el paciente sufre temores hipocondríacos que muchas veces no expresa porque tiene el examen confirmador de su buena salud un gran poder ansiolítico. pero sus fallas son más significativas para el paciente. Esta frase empleada usualmente por el paciente en especialidades no clínicas. 38 . un examen físico demasiado minucioso o repetido por el mismo médico o por compañeros de trabajo. La causa más frecuente de iatrogenia por deficiencia en el examen físico es la subvaloración que hacen menos médicos del notable efecto reforzador de la terapéutica de un examen físico que satisfaga al paciente. donde se establece muchas veces el “conflicto de iatrogenia – docencia”. Por otra parte. el cual debe evitar el no satisfacer el deseo del paciente de ser explorado técnicamente cualquiera que sea la especialidad médica. por utilización de términos que el paciente no conoce. pone de manifiesto esta aspiración del enfermo. “¿No me va tomar la presión?”. mencionado por el médico sobre su problemática. el paciente valora. crea grandes angustias en el paciente. ya este valora el aspecto del trabajo médico en esta etapa como el más importante. ya que se percibe como manifestación de apuro. por inducir síntomas. por lo general desagradables. con frecuencia determinan apreciaciones pesimistas en el enfermo. cual es su causa y cuál es su pronóstico. y gracias a los adelantos de la ciencias y la tecnología. en la actualidad. gastroscopia y laparoscopía. MAL USO INFORMACIÓN DE LA TRANSMISIÓN DELA Esta es la causa más frecuente de iatrogenia y también la productora de los efectos más nocivos entre todos los producidos por vía psicológica. Se observa ocasionalmente en médicos recién graduados y estudiantes de medicina. como broncoscopía. que se cree portador de procesos malignos. luego de haber tomado su presión consecutivamente por un periodo de dos meses le puedo decir que sufre de hipertensión arterial” Hubiese sido muy oportuno agregar: “Que con una dieta adecuada.Entrevista Médica MAL USO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS El médico a veces. Un ejemplo claro es cuando el médico al dirigirse al enfermo le dice: “Su enfermedad. esofagoscopia. un cambio en su estilo de vida y algunos medicamentos la podremos controlar” La información omitida es una de las deficiencias más frecuentes a nivel general y expresa muchas veces la despreocupación por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene. las exploraciones importantes. Así mismo. crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los exámenes complementarios ante el paciente. INFORMACIÓN EXCESIVA Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad o falta de conocimiento sobre el tema. o cuando los repite sin necesidad o sin una explicación adecuada. considerándose que sólo aparecen en el 3% de los casos” 39 . es muy benigna y las complicaciones que se describen son muy raras. INFORMACIÓN OMITIDA O INSUFICIENTE La prescripción de las indicaciones médicas puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente por frases como ésta: “Señor. cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir un notable efecto nocivo. “Señora usted tiene un hidroadenoma” Un leve hidroadenoma que no sugiere más complicaciones que un leve dolor e hinchazón por unos días.Entrevista Médica En realidad el paciente sólo necesitaba la primera parte de la información. El facultativo debe reconocer la importancia que tiene las apreciaciones pronósticos populares para sus enfermos. “Puja. le pondremos tratamiento para aliviarlo. puede convertirse en la más terrible de las enfermedades (por el olvido del profesional médico de que la comunicación debe ajustarse al nivel del interlocutor). INFORMACIÓN A OTRO NIVEL La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias al condicionar interpretaciones distorsionadas debido a la situación anímica de este. INFORMACIONES CONTRADICTORIAS 40 . infarto y cardiacas. ante una primeriza no cooperadora. parálisis. “No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama” En este ejemplo el médico manifiesta en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utiliza la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al sentimiento angustioso del paciente. Utilización De Términos Con Significados Populares De Mal Pronóstico Las palabras trombosis. pero no espere que se elimine totalmente” El médico que actúe así seguramente superaría ese error si estuviera consciente de que con dicha conducta expresa que antepone el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo. que hubiera sido terapéutica. que se te ahoga tu hijo” Cuántos médicos no han estado tentados a pronunciar esta frase. INFORMACIÓN ANGUSTIANTE Es muy frecuente escuchar: “Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis. deben saber que en ese momento de tensión sólo dieron salida a la hospitalidad hacia la parturienta y que el único efecto conocido de esa frase es la inhibición por la angustia que provoca en quien la escucha. los que la han usado. ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la iatrogenia y sólo necesita sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo. Así ocurre. Queremos poner énfasis en la iatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. pues conducen a la inseguridad. se dirige con esta frase: “Como lo decía. creándose en ese momento condiciones similares a los que ocurren durante un narcoanálisis (inyecciones con barbitúricos con fines de aumentar la estabilidad del paciente). luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto. los elementos diagnósticos y pronósticos transmitidos por el personal paramédico. el médico. Situaciones como la siguiente: “Doctor. por dicho mecanismo. de forma involuntaria en una contradicción extraverbal-verbal. 41 . su corazón está absolutamente sano”. Es muy posible que la pasada consulta el médico tuviera mejor estado de ánimo que ahora. Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia.. en la consulta pasada me autorizó a beber con moderación y a hora me increpa por tomar una cerveza”. no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.. FALTA DE DISCRECIÓN CON LA INFORMACIÓN Ejemplo clásico son las palabras que se escapan en los pases de visitas. quedando. Sin duda alguna. Quien cometa este tipo de contradicción.Entrevista Médica Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustias cuando son transmitidos por el médico.Pero es necesario que venga usted a examinarse semanalmente para evitar complicaciones”. Otras veces. transmitidos por la misma vía verbal. y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica aprovechando un descuido. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. son dos mensajes contrarios. El estudio crítico de nuestras comunicaciones a los pacientes. descubriría ambigüedades como ésta: “No se preocupen es nada importante. referidos y órdenes de complementarios. desconfianza y temor. profundamente grabados en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha. los diagnósticos que se van en certificados. INFORMACIONES INCONSISTENTES El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan la misma dirección. y es entre todo. cuando necesite de nuevo su atención. al momento de leer estas líneas posiblemente pasen un mal rato (que a veces perdura). USO DEFICIENTE DE LAS PRESCRIPCIONES El conocido chiste médico de las 203 aplicaciones de pinceladas por la interpretación deformada de dos o tres (2 ó 3). deviene 42 . Tanto el que tenga un padre esquizofrénico. determinará una gran inseguridad en ocasiones futuras. al considerar el paciente que su afección debe ser muy grave al necesitar tantos medicamentos. seguramente ignora que la pérdida de la autoridad científica de dicho colega en la apreciación del paciente que nos escucha. Pero a partir de un” veneno peligroso”. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: “Es hereditaria la locura. los escritos con letras ilegibles y sobres todo aquellos donde se utilizan muchos fármacos determinan angustia en el paciente.70 por litro”. sirve como ejemplo de la potencialidad iatrogénica de nuestras prescripciones. la comunicación al esposo con trastornos sexuales de las confidencias recogidas en una entrevista con su cónyuge y las críticas destructivas sobre la conducta médica del compañero que remite un enfermo. Este error médico.Entrevista Médica DESCUIDOS MASIVAS EN LA PROGRAMACIÓN DE INFORMACIONES El médico cada vez proyecta más hacia su medio. la polifarmacia quien iatrogeniza en mayor grado. por desgracia nada excepcional. desde hace tiempo muchos psiquiatras no sospechaban”. y preparan el terreno para hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Quien critica a un compañero en presencia del enfermo. VIOLACIÓN DE LA ÉTICA La indiferencia de un equipo en lo relativo a respetar el pudor del paciente. Los métodos transmitidos de forma verbal. la radio y la televisión las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población. y éste condiciona la utilización de recursos masivos de comunicaciones. hace que se modifiquen de forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario. La característica notablemente heterogénea de la masa humana que entra en contacto con dicha información. serían ejemplos respectivos de las tres categorías de violaciones éticas enunciadas. como el que está tomando litio. “Para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0. siendo la prensa escrita. 6 Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica. 3 Planifique cada una de sus acciones en la RMP. 12 Cumpla siempre los principios de autonomía. sobre todo en medios donde la atención en primera línea es desarrollada por el médico del sector. la disposición de ayudar y de involucrarse en las situaciones de sus pacientes fluyan constantemente del inagotable manantial de su profunda vocación médica y 43 . pero no deje de hacerlas. nuestras sugerencias al médico joven. impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. la capacidad de compasión. 13 Permita que la sensibilidad humana. 11 Exprese su humanismo mediante el profundo respeto al paciente y la constante preocupación por su bienestar y desarrollo. no maleficencia y justicia. ese diamante que sólo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil. hacemos estas recomendaciones para evitar iatrogenia: 1 Piense siempre en no hacer daño. 2 Mantenga una consistente actitud psicoterapéutica ante sus enfermos. 8 Mida con cuidado sus informaciones. pero sobre todo compórtese ante los pacientes y familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación. RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA Luego de 42 años de experiencia clínica. 9 Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí? 10 Sus conflictos humanos déjelos fuera de su centro de trabajo. beneficencia.Entrevista Médica una de las iatrogenias más significativas. 7 Valore cuáles son sus objetivos al acudir a usted. 5 Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo. 4 Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente. es evidente que no todos los errores que el médico comete le cuestan la vida a los enfermos. "en este mundo los errores se expían como si fuesen crímenes". Errores médicos en los servicios de salud.Birsy. dijo Cicerón en una de sus filípicas. Esto sería muy importante que lo apreciaran así las estructuras administrativas. la ignorancia. "Humano es errar. Ahí radica parte del "dilema del error". Los errores médicos en la práctica médica abordados desde este punto de vista circunscriben al paciente al ámbito individual y únicamente biológico. diabólica o bestial. El punto de partida de cualquier análisis es solamente. y en condiciones muy individualizadas. pero a su persistencia ya se la considera como cosa de necios. perseverar voluntariamente en el error es diabólico". Como menciona Pérez: atendiendo a los postulados de esta doctrina.shtml. escribió Fernando de Rojas en la "Celestina". La práctica médica ha determinado ser totalmente positivista. 28SUÁREZ RIVERO. al hombre como ser social y el marcado carácter humano que debe prevalecer en la atención médica que se sustenta en los principios de la ética médica28. 44 . Hay un cierto problema que induce a no reconocerlos.com]. la inmensa mayoría de los errores que se cometen son subsanables y transcurren sin consecuencias siquiera graves. Todo el mundo lo acepta… pero por una vez. Establecidas estas ideas y ajustándonos a un terreno más práctico. Y como en un caso individual es difícil saber si se trata de la primera o la quinta ocasión.monografias. dijo por su parte San Agustín en uno de sus sermones. Es más. [www. Disponible en: http://www. 2009.Entrevista Médica tenga por seguro que cada vez tendrá usted más habilidades psicoterapéuticas y menos potencialidades iatrogénicas. la irresponsabilidad. solo del necio perseverar en el error". desconociendo su esencia social presente en el proceso saludenfermedad. Vemos pues que el error se le califica como de todos. Hay médicos en formación que pueden cometer errores por desconocer cosas que no son permisibles que desconozca un especialista. humano o de los hombres. considerando al hombre como un ser puramente biológico.monografias. Consultado: 11 de Mayo de 2010. "De los hombres es errar y bestial es porfiar". No nos engañemos. el análisis de la enfermedad. la práctica médica se orienta a superar las alteraciones de la salud del individuo.com/trabajos70/errores-medicos-servicios-salud/errores-medicos-servicios-salud. es decir la enfermedad. Solo son punibles la negligencia. en la práctica todo error es visto y juzgado ominosamente y casi todo el mundo rechaza en principio reconocerlos. "De todos es errar. se olvida así. escribió con razón el escritor español Palacios Valdés. Entrevista Médica porque de lo contrario lo único que se hace es estimular la doblez.sld. En sentido general. como un fenómeno normal. Esa es la enseñanza principal que debemos de extraer de ellos y que debe motivarnos a su reconocimiento. No existe médico que no se haya equivocado alguna vez y difícilmente otra cosa enseñe tanto como la buena digestión de los errores. hay que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial. la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atención médica. abierta y sincera. El reconocimiento del error debería de ser una virtud del científico honrado.Disponible en:http://www. completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su estructura. necesaria para plantear una hipótesis diagnóstica correcta y conocer al enfermo. pero con la profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento. dijo Luciani. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la información de valor diagnóstico en una sola entrevista y que los datos así obtenidos no son siempre suficientes. Kern DE. humano y profesional. 29 WILLIAMSON PR. Los errores deben ser reconocidos de manera franca. puede llegar a olvidar sus diagnósticos brillantes.bvs. aquellos de sus errores que le costaron la vida a un enfermo o lo pusieron en grave riesgo. el momento más importante. Un buen médico. un error fértil es de muchísimo valor que un acierto estéril". CALIDAD DE LA ENTREVISTA MÉDICA29 ASPECTO DE COMPLETAMIENTO El entrevistador debe recoger toda la información biopsicosocial posible. Una hipótesis diagnóstica correcta en este caso sería la más acertada posible. Sin embargo. a criterio de los profesores que lo evalúan. el ocultamiento y la cobardía. pero difícilmente logrará borrar del recuerdo.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.J Gen Intern Med 1992:7:235-42.htm 45 . Por otro lado. y casi seguro que no vuelva a cometerlo. The medical interview and psychosocial aspect of medicine. De ser así. Smith RC. todos los acápites mencionados deben tratarse. "En el desarrollo de la mente humana. priorizando el estilo de entrevista centrado en el paciente.Entrevista Médica Los elementos psicosociales. El presente objetivo requiere más de arte de Medicina que de conocimientos técnicos. Se evidencia en todas las acciones del médico que indiquen su comprensión del estado afectivo del paciente y su disposición a ayudarlo. pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina historia psicosocial. ASPECTO AFECTIVO El entrevistador debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer iatrogenia. está demostrada su asociación con la calidad de la atención. También en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar. no un estado emocional de simpatía ni lástima. especificidad. Existe preocupación creciente por humanizar más la atención médica y un amplio acuerdo entre los médicos en la necesidad de aumentar la empatía y la compasión en la interacción con los pacientes. ASPECTO PSICOMOTOR O COGNITIVO El entrevistador debe comunicarse de forma clara y organizada. confiabilidad. sensibilidad y valor predictivo. sino que exige por lo general. entendiéndose entonces el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) actúa (en forma intencionada o no) como estímulo para la conducta del otro y toda conducta lleva implícita una carga afectiva reconocida o no por médico y paciente. varios encuentros pues suele contener información compleja o de fuerte contenido moral. algunos ya es posible recogerlos en una primera entrevista. Por lo tanto. 46 . Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su médico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligación de atender. La interacción entre el médico y el paciente entrevistado se da a través del proceso de comunicación. precisión. La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista. La información recogida tiene una serie de cualidades a precisar como son: su validez. La empatía es comprensión. al tratar de evaluar el grado de completamiento de la información en la entrevista hay que tener en cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en los criterios de ponderación de los indicadores de acuerdo con la posibilidad de dar un diagnóstico nosológico en cada paciente. tener idea del pronóstico y la cooperación del enfermo en la continuidad de la atención. la conducción de la entrevista la modera el médico pero sin poner límites a la expresión de estados afectivos por el enfermo.-jun. Con este estilo se logra recoger la información necesaria con la calidad requerida para plantear un diagnóstico correcto.2 Ciudad de la Habana abr. Se puede resumir que en este modelo. pero priorizando el primero. 2000 Hospital Militar Central "Dr.Entrevista Médica Desde el punto de vista técnico el modelo de entrevista que se propone es el que integra el enfoque centrado en el paciente y el centrado en el médico. Rev cubana med v. Miguel A. Moreno Rodríguez 47 . ya sean de orden "biológico o psicosocial". Un aspecto del método clínico Dr. así como en el logro del acercamiento empático al enfermo. Finlay" Deficiencias en la entrevista médica. Carlos J. cuando ello ocurra el médico debe aprovechar dicha oportunidad para profundizar su relación empática con el paciente y recoger los datos.39 n. de GBT distintos al suyo y a los cuales no conocía. El 27 % fueron mayores.6 % correspondieron a la HEA. Se evidenció que existe la tendencia a obtener la información por preguntas breves y cerradas.Entrevista Médica RESUMEN Se utilizó una lista de 44 deficiencias para evaluar. Se concluyó que existe necesidad de incrementar la observación directa de los alumnos al hacer historias clínicas como medida fundamental para mejorar sus habilidades clínicas.6 % menores. TABLA. Algunas deficiencias no debieran presentarse o ser tan frecuentes en el último año de estudios. % % ón A) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL I No define 67 8. La evaluación de las dificultades de los alumnos para la ejecución de una anamnesis y un examen físico culmina curricularmente con los exámenes prácticos. Finlay".4 %importantes y 26. para una media de 8. bajo observación directa. El período de ejecución fue de 8 meses. las entrevistas médicas que 48 internos realizaron a 96 pacientes hospitalizados. así como serias dificultades en las habilidades del interrogatorio.4 % a los aspectos generales. 7 salas. importantes y menores. los tipos de preguntas y aspectos generales y se clasificaron en mayores. Deficiencias detectadas en las entrevistas médicas (n = 783) (n=6) Clasificaci Deficiencia No. Ningún enfermo fue entrevistado más de una vez. MÉTODOS Participaron en la investigación los 48 alumnos internos del curso académico 1998-1999 del Hospital Militar Central "Carlos J. 46. Cada interno entrevistó a 2 pacientes hospitalizados (96 encuestas en total). cuyo Servicio de Medicina Interna cuenta con 161 camas. 29. 9 grupos básicos de trabajo (GBT) y atiende una población de unos 500 000 habitantes. 20 % a los tipos de preguntas y 50. previos y eliminatorios a los exámenes teóricos finales que se hacen en un grupo de asignaturas.5 69. que inducen respuestas y dar inicio por los antecedentes patológicos personales. incluidas todas las grandes clínicas. Se presentaron 783 deficiencias.1 por entrevista. Las deficiencias estaban referidas al contenido de la HEA.7 parte de la 48 . Más de la tercera parte de los internos no fueron supervisados nunca a la hora de hacer una historia clínica. 8 7.2 .3 9 1.1 9.6 13.0 16 2.2 5 0.6 5.0 25.6 13 1.Entrevista Médica semiografía No insiste en datos relevantes Deja de investigar problemas importantes No establece cronopatogra ma No define nada de la semiografía Interrogatorio desorganizad o Preferencia por información secundaria y terciaria No precisa información confusa No establece condiciones de aparición Insiste en datos irrelevantes No identifica claramente la queja principal No establece tiempo de comienzo de la HEA Interpreta erróneamente I M M M I M I I m M M I 49 25 3.2 5 0.0 25 3.0 16.1 9.6 5.0 24 3.3 7 0.5 12.1 26.1 9.3 9 1.5 12 1.1 26.5 9 1. 4 1.3 4 0.1 27 3.5 4.5 4.2 2.3 27 3.1 19 14 9 2.3 45.9 32.4 28.8 43.3 31 3.5 9.7 33 4.5 44 42 5.2 .2 60 7.7 14.6 62.4 28.0 82.1 58.1 79 10.Entrevista Médica un dato Acepta información sin cuestionamie ntos No capta lo que dice el enfermo Investiga un problema que no hay TIPOS DE PREGUNTAS Que inducen respuestas Intrascendent es Mal formuladas Repetidas Inseguras Incomprensibl es Automáticas DESARROLLO GENERAL DE LA ENTREVISTA No se identifica No toma notas Tuteo Interrumpe al enfermo Controla demasiado la entrevista Cambia de tema antes de I I m B) M m I m m I m C) m I m M I I 50 4 0.0 0 0 0 56 7.7 1.2 34.1 2 0.1 19.6 5. 1 3 0.8 22.1 3 0. 51 .5 12 1.5 11 1.2 2.1 2 0.3 7 0.7 14.5 12.2 10.1 9.2 2.2 2.0 2 0.3 3.8 años. Las edades extremas fueron 16 y 89 años y el promedio.4 10 1.0 0 0 0 RESULTADOS Cincuenta pacientes fueron mujeres (52 %) y 46 hombres (48 %).3 3.3 3.4 9 1. 46.4 11.2 3 0.2 6 0.7 6.9 14 1.Entrevista Médica concluirlo Demasiado rápido Habla simultáneame nte que el paciente No atiende al enfermo por tomar notas Habla más que el paciente El paciente controla la entrevista Entrevista monótona No atiende a lo que se le dice Discute con el paciente Permanece distante Demasiado lento Lenguaje chabacano No mira al enfermo Se ríe inapropiadam ente Quiere coger al dictado Irritable I M I I I M I M M M I M I I M 22 2.8 7.0 2 0. mayor de 15 min y en el 48 % de los casos duró entre 11 y 20 min.4 % (363). 20 % (156) a los tipos de preguntas y 50. el promedio fue de 14 min. el promedio fue de 8. A partir de lo cual. la estrategia de abordaje y búsqueda de datos se hace más pautado y estricto. El 30 % tenía 60 o más años. pagina 141 -143 ) 52 . Las Entrevistas Psicológicas pueden adquirir entonces diferentes modalidades: 1.7 % fue menor y el 33. de 17. "Menores". La interrupción más breve se produjo a los 3 s (en 5 ocasiones) y la más larga a los 6.3 %. "Importantes" y 26. XI MODALIDADES DE LA ENTREVISTA30 Las variantes que se pueden realizar para encarar una entrevista.8 %.Entrevista Médica Predominaron los grupos de 50 a 69 años. Se presentaron 783 deficiencias en las 96 entrevistas: el menor número por entrevista fue de 2 y el mayor.LIBRERIA TECNICA de Nobuko. En la tabla aparecen los resultados de las deficiencias investigadas. Entevista Pautada: 30 (CORTESE Elisa Norma. Como promedio. De todas las deficiencias.8 min. por acápites y en orden de frecuencia.6 % (232) correspondió a la HEA. 46.6 % de la muestra. El tiempo que medió entre el comienzo del relato de los síntomas libremente expresados por el paciente y el momento en que fue interrumpido por el interno para asumir la dirección de la entrevista ("tiempo de interrupción al enfermo") fue menor de 1 min en el 80.2 % de la muestra y mayor de ese tiempo en el 19. "Psicología Médica y Salud Mental".1 por entrevista. El 66. el 29. La entrevista más corta fue de 4 min y la más larga de 52. libre o una combinación de ambos. 2004.4 % (395) a los aspectos relacionados con el desarrollo general de la entrevista. así como el 27 % (212) fueron "Mayores". los alumnos asumieron el mando de la entrevista a los 49 s de iniciada. tienen en cuenta básicamente la capacidad del entrevistador y los objetivos.6 % (208). que fueron el 40. cosas “conocidas”. Este último debe tener un amplio autodominio para poder llevar adelante los silencios y los períodos de indefinición. La consigna debe ser precisa. Se sistematiza sobre un orden que privilegia ciertos aspectos sobre otros y genera una cadena causal de estímulos ante la cual el sujeto tiene que contraponer sus recursos intelectuales o bien su estrategia. Impone una dirección basándose en una guía de preguntas a realizar. Es de múltiples aplicaciones. El entrevistador formula las preguntas y toma nota de las respuestas. etc. características. energía temática. Por parte del entrevistado “todo vale”. cruce de información. implica una recopilación de datos de tal extensión y detalle que permite obtener una síntesis de la situación presente como de la historia. La entrevista dirigida supera a la pautada en que las riquezas de las observaciones pueden ser contempladas e incluidas. El entrevistador orienta el diálogo hacia los temas sobre los cuales desea indagar. y por parte del entrevistador es necesaria la experiencia. 2.Entrevista Semidirigida: Esta modalidad fluctúa entre lo que es direccionado por el entrevistador y lo que no lo es.. El entrevistador mostrará su oportunismo cuando pueda cortar la alocución.Entrevista Dirigida o Cerrada: En esta modalidad de Entrevista está definida la información que se desea obtener.Entrevista Libre o Abierta: En esta modalidad de entrevista psicológica se parte del principio de dejar hablar al entrevistado de lo que desee. o insertando una pregunta a partir del tema tratado que reoriente el discurso. 53 . por lo que permite abrir o cerrar un tema. Es el clásico cuestionario o “fórmula” que hasta se pueden encontrar preimpresos. Comienza con preguntas direccionadas. y de tratar aquello que le surge como importante. Su rol es poco participativo. según el ritmo que surge del propio encuentro y de los objetivos bien entendidos. Es una técnica mixta. El rol del Psicólogo entrevistador es directivo. o un formulario de “informe de entrevista” o similar. clara y siempre la misma para posibilitar posteriores estadísticas. El sujeto hablará de sus situaciones. 4. Como ejemplo de entrevista pautada la Anamnesis. etc. Más allá de los datos necesarios. pero poco valor como herramienta en las relaciones humanas. Los temas transcurren de acuerdo a lo pautado de antemano y siguiendo el orden establecido. todo aporte del paciente es considerado como una perturbación de la anamnesis y se desecha. Tiene valor para encuestas o discriminaciones rápidas de aspectos o características. Se estructura el diálogo en base a las preguntas. Este tipo de técnica se utiliza en la entrevista inicial de todo proceso psicodiagnóstico. y a partir de estas se efectúan preguntas “abiertas”.El concepto de entrevista libre es característico y utilizado por el psicoanálisis. con amplia libertad en cada uno de los momentos.. la enfermedad y salud de un individuo.. 3. que completará con posterioridad al encuentro o simultáneamente. Generalmente se realiza una anamnesis por razones estadísticas o para el cumplimiento de reglamentos en las instituciones.. dejando nulo margen a preguntar a partir de lo deducido e inferido. la atención flotante y todas sus potencialidades. y volver a él si es necesario. para una economía en tiempo. En general se aplica teniendo en cuenta exclusivamente el material verbal y repreguntando aquellos aspectos que el entrevistado no ha dejado bien en claro. “pauta” la respuesta.Entrevista Médica La entrevista pautada. para una media de 8. Disponible en: http://bvs.sld. 20% a los tipos de preguntas y 50. 39(2):106-14.0 16.0 M No establece cronopatograma 24 3.htm 54 . Rev.1 por entrevista.5 69. el 46. Cubana Med 2000. los tipos de preguntas y el desarrollo general de la entrevista.0 M No define nada de la semiografía 16 2. % % Historia de la Enfermedad Actual I No define parte de la semiografía 67 8. las entrevistas médicas que 48 internos que realizaron a 96 pacientes hospitalizados.5 12.Deficiencias en la entrevista médica.6 13. TABLA: Deficiencias Detectadas En Las Entrevistas Médicas Clasifica ción Deficiencias No. Un aspecto del método clínico.6 I Interrogatorio desorganizado 13 1. El 27% fueron mayores. Se evidenció que existe la tendencia a: obtener la información por preguntas breves y cerradas.0 25.4% al desarrollo general de la entrevista.1 26. Las deficiencias estaban referidas al contenido de la historia de la enfermedad actual.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.6% correspondieron a la historia de la enfermedad actual.5 investigar problemas información 31MORENO RODRÍGUEZ.. bajo observación directa. 29.5 M Preferencia por secundaria y terciaria 12 1.7 I No insiste en datos relevantes 25 3. serias dificultades en las habilidades del interrogatorio. Publicado el 04 de Enero de 2000. iniciar por los antecedentes patológicos personales.1 26.4% importantes y el 26.Entrevista Médica XII DEFICIENCIAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA31 En una investigación se utilizó una lista de 44 deficiencias para evaluar. Miguel A.6% menores. clasificándose en:  Deficiencias mayores (M)  Deficiencias importantes (I)  Deficiencias menores (m) Se presentaron 783 deficiencias.0 M Deja de importantes 25 3. 1 M Repetidas 19 2.Entrevista Médica I No precisa información confusa 9 1.1 9.1 Desarrollo general de la Entrevista Médica M No se identifica 79 10.5 M Tuteo 44 5.1 I No capta lo que dice el enfermo 2 0.1 9.6 5.6 5.3 M Intrascendentes 27 3.7 55 .5 4.3 M Automáticas 4 0.0 82.4 28.3 43.5 4.1 58.5 I Incomprensibles 9 1.2 I Acepta información cuestionamientos 4 0.2 M No establece tiempo de comienzo de la HEA 5 0.7 14.4 28.8 7.6 45.3 M Insiste en datos irrelevantes 9 1.8 M Interrumpe al enfermo 42 5.1 9.6 62.0 M Investiga un problema que no hay 0 0 0 condiciones de sin Tipos de preguntas M Que inducen respuestas 56 7.1 I Mal formuladas 27 3.2 I No toma notas 60 7.4 19.2 I Interpreta erróneamente un dato 5 0.7 M Inseguras 14 1.1 9.2 2.3 I No establece aparición 9 1.3 M No identifica claramente la queja principal 7 0. 1 M No mira al enfermo 2 0.5 I No atiende al enfermo por tomar notas 12 1.9 M Habla simultáneamente paciente 14 1.2 10.2 2.4 I El paciente controla la entrevista 10 1.Entrevista Médica I Controla demasiado la entrevista 33 4.0 I Se ríe inapropiadamente 2 0.2 I Demasiado rápido 22 2.2 2.3 I No atiende a lo que se le dice 7 0.9 32.3 3.2 34. Editorial Ciencias Médicas.5 I Habla más que el paciente 11 1.8 22.1 M Demasiado lento 3 0.3 I Cambia de tema antes de concluirlo 31 3.1 9. 2001.7 6.4 M Entrevista monótona 9 1. 2001.0 I Quiere coger al dictado 2 0.4 11.8 7.3 3.1 I Lenguaje chabacano 3 0. Fernando.2 2. 56 . “Psicología de la Salud”. Páginas 183 -196.5 12.7 14.0 M Irritable 0 0 0 que el (n = 783) XIII ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD32 BÁSICAS (n = 6) PARA El médico competente en cuanto a habilidades comunicativas.2 M Discute con el paciente 6 0.3 3. La Habana.2 M Permanece distante 3 0. puede dedicar 10 minutos a un paciente y este percibir que le fueron 32 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO. con la mayor calidez humana. Las habilidades comunicativas se entrenan y perfeccionan en la práctica concreta. así como mostrar de que dispone de la competencia técnica necesaria para satisfacer la necesidad de salud de su paciente. Esta situación es mucho más deseable a que el médico dedique 20 minutos y deje al paciente sintiendo que su médico estaba apurado y que él estuvo abusando de su precioso tiempo cada minuto de la visita. es posible identificar algunos requisitos principales que incrementan su efectividad y calidad:  Ser capaz de generar empatía en todo su accionar durante la entrevista médica y el desarrollo de la relación médico-paciente en general.  Respetar la confidencialidad.  Situarse en el contexto sociocultural del paciente y proceder en consecuencia.  Autoevaluarse permanentemente con elevado sentido autocrítico. La calidad de la información brindada verbalmente ha de ser armónica con la información afectiva que el médico transmita por la vía no verbal.  Mostrar aceptación a su paciente y admitirlo tal como es. La atención de calidad al paciente se resume en ofrecer la mejor atención posible desde el punto de vista técnico-profesional. hayan sido percibidos por su paciente o no. lo que constituye un principio ético cardinal que se debe cumplir en la entrevista médica.Entrevista Médica dedicados 20 minutos. el proceso de la entrevista médica es muy complejo y múltiples factores de muy diversa calidad intervienen en él. El paciente tiene que estar seguro de que toda información brindada por él será mantenida en estricto secreto. utilizar un lenguaje acorde con el nivel cultural del paciente y tratar de captar las expectativas reales que este tenga sobre su solicitud de atención médica. sin reprocharle sus conductas ni planteamientos y mostrarle el respeto que merece como ser humano.  Mostrar que es capaz de brindar atención de alta calidad al paciente y evidenciar un interés genuino por sus problemas. como ya se ha expresado. por lo 57 . Para generar empatía el médico debe garantizar calidad de la comunicación afectiva y su armonía con la comunicación eminentemente informativa. y. debe reflexionar sobre sus desaciertos. en particular. Aunque. El médico de familia debe apreciar ese vínculo íntimo y evitar cualquier amenaza de su disolución.  Garantizar el flujo adecuado de comunicación informativa necesaria para satisfacer las expectativas del paciente y contribuir a solucionar su problema de salud.  Reflejar. entrevistador y paciente. "Déjeme ver si le he entendido correctamente" o "¿Estoy entendiendo esto correctamente?" son buenas formas de introducir un parafraseo. con esta técnica se repite el mensaje del paciente. no debe apresurársele o interrumpírsele. Este breve replanteo de lo que el paciente ha dicho le da a ambos.  Efectuar preguntas de final abierto. En contraste con los dos puntos anteriores. Ello permite verificar que lo que se le ha escuchado es lo que realmente ha dicho. Con ello se logra evidenciar al paciente que se ha captado la esencia de la comunicación informativa y afectiva generada por él. al tratar de interpretar sus sentimientos acerca del contenido. el paciente detiene su exposición. escuchar de forma activa. El proceso de comunicación es bidireccional y en la entrevista médica debe estimularse que el paciente hable. En ocasiones.  Utilizar el silencio adecuadamente.  Parafrasear. Este proceso asegura que ambas partes estén usando las mismas definiciones y minimiza las suposiciones inapropiadas. que se refieren al contenido del mensaje que ha emitido el paciente.  Aclarar. En tales casos. es el uso de preguntas de final abierto en el inicio de una entrevista: 58 . Aun cuando son múltiples las habilidades comunicativas que deben dominarse para realizar una entrevista médica eficiente. Por ello. El médico puede replantear lo que el paciente ha dicho y enfatizar los puntos importantes para asegurar un claro entendimiento.Entrevista Médica que se requiere para su desarrollo de estudio. es tanto o más importante que hablar. merecen destacarse en particular las siguientes:  Escuchar activamente. la posibilidad de corregir errores o malas interpretaciones. práctica y evaluación en una espiral continua. ya que ello puede romper un nexo que se ha venido estableciendo y cuya recuperación en ocasiones se hace difícil. Probablemente el más valioso elemento aislado promotor de la comunicación verbal. El médico puede formular una pregunta después que el paciente ha expuesto su problema. Demuestra el interés del médico por la historia del paciente y su esfuerzo por recopilar fielmente los hechos. en las propias palabras del médico. de lo expuesto por el paciente. Se entiende como la repetición. prescripciones o consejos médicos. La comprensión no total por el paciente de las indicaciones. Es un esfuerzo por evitar dejar huecos en la historia o permitir que las preocupaciones del paciente no hayan sido expresadas.Entrevista Médica "Cuénteme más al respecto" constituye un buen ejemplo de pregunta de final abierto. Aun cuando parezca responder afirmativamente y facilitar la conversación. sirven de barrera al establecimiento de la comunicación. para valorar la medida de su comprensión. insatisfacción. pero no permiten retratar al paciente como un ser humano. se sorprenden del bajo nivel de entendimiento que muestran sus pacientes al intentar repetir lo que para él han sido indicaciones expresadas muy claramente. cuando son reconocidas incluso inconscientemente por el paciente. Los pacientes pueden ser avasallados y reducidos al silencio de forma similar. Todos han experimentado a la persona que dice "sí" antes de que la oración sea terminada o el punto de vista ilustrado. indecisión.  Concluir la historia. Los médicos no habituados a esta práctica. Asimismo es conveniente no suponer que el paciente ha entendido todas las indicaciones y prescripciones médicas y pedirle que nos repita lo que le hemos orientado. al iniciarla. 59 . Para eso es conveniente concluir cada entrevista realizando preguntas tales como: "¿Hay algo más que le inquiete y no hayamos discutido?". como cuando está lidiando con el paciente verborreico y vago que rehúsa “ir al grano” o cuando se busca información específica. disgusto. que puedan generar una respuesta negativa del paciente. que es lo que necesita el médico de familia.  No mostrar señales que desalienten la comunicación. El médico quizás necesite usar esta técnica en ocasiones. una persona puede de hecho "apagar" al que está hablando si a menudo comenta "sí" de una forma que transmite desinterés o impaciencia. es la principal causa del grave problema de incumplimiento que afecta la atención médica contemporánea. Las preguntas cerradas generan respuestas específicas y raramente algo más. El médico también debe mantener su lenguaje no verbal bajo control consciente y evitar las señales de expresiones afectivas tales como aburrimiento. Tales señales. premura o actitud defensiva entre otras. que en algunos casos pueden llegar a generar alto grado de identificación entre médico y paciente. Aunque en la práctica médica se producen distintos niveles de relación empática. Para generar empatía. el médico no debe involucrarse emocionalmente. Fernando. y colocarse a sí mismo en el rol del paciente como vía para comprender los procesos afectivos que se producen en este en el marco de la atención médico. El éxito de esta relación depende en gran medida de que el clima en que ella se desarrolle posea cualidades de aceptación. tener modales calmados y ojos que no divaguen”.empatía o también armonía comunicativa en la dimensión informativa y afectiva. Páginas 183 -196. Oliver Wendel Holmes dijo que el médico. Se facilita la cooperación del paciente durante el examen físico. que ordinariamente no suelen ser revelados ni a los amigos más cercanos. como profesional responsable del éxito de la relación.Entrevista Médica XIV EMPATÍA DURANTE LA PRÁCTICA MÉDICA33 En la base de la atención a la salud se encuentra la interacción humana entre un paciente y un médico. estén involucrados niños. Editorial Ciencias Médicas. Debe ser capaz de transmitir el valor moral de que siente una real solidaridad humana por su paciente y que se identifica con él. “Psicología de la Salud”. A esta cualidad de la interacción se le ha llamado rapport. 2001. La Habana. afinidad. con el objetivo de mantener la ecuanimidad y objetividad profesional. debe ser capaz de mostrar que comprende cómo se siente el paciente y qué significado tiene estar en su lugar. los pacientes comparten sus pensamientos íntimos. 2001. adultos. para ser efectivo. Los elementos básicos de la empatía se encuentran presentes en todas las actividades médicas. una familia o los miembros del equipo de salud. ancianos. tratamiento u orientaciones promotoras de salud. Al existir empatía en una entrevista. 60 . respeto y confianza. y lo ayuda en momentos de incomodidad o vergüenza y promueve por parte del paciente la aprobación y cumplimiento de las indicaciones. debe “hablar suavemente. El médico. Es obvio que la “neutralidad emocional” del médico defendida por algunos autores anglosajones no es válida en el ámbito sociocultural latino. estar bien vestido. de forma profunda. 33 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO. Una buena primera impresión es una gran ayuda en el establecimiento de la armonía comunicativa. Esto no implica que el médico deba necesariamente compartir los sentimientos del paciente (simpatía). el médico tiene que poseer la capacidad de participar de los sentimientos del paciente. confidencial y muestre una apariencia personal que sea aceptable. revise sus datos y familiarícese con su nombre y correcta pronunciación. moverse con viveza con la cabeza elevada y el vientre recogido. . Las personas enérgicas casi nunca se desploman. en especial si el paciente es un anciano o una mujer. se sientan derechos y dan la impresión de estar alertas. y aceptar el respeto de estos por él. El mayor impedimento para establecer empatía con el paciente es una actitud de indiferencia o falta de interés por parte del médico. Si se trata de un paciente al que ha visto anteriormente. Pararse erguido. muestran una consideración que ayuda a establecer y mantener la empatía. 61 . La postura es también importante para transmitir una imagen de confiabilidad y competencia. cuidadosamente considerados y tomados en serio. . El paciente sentirá que el médico está realmente interesado en su caso. Cuando uno está seguro de sí y satisfecho consigo mismo. pero recuerde que la franqueza empática y la honestidad son los factores más importantes para generar confiabilidad.Un médico debe mostrar su respeto por los pacientes. y se siente cómodo buscando ayuda de un colega cuando dicha consulta es de valor para el cuidado del paciente. El descuido o la apariencia aletargada son interpretados como falta de preocupación. El paciente debe sentir que también sus comentarios están siendo escuchados.Entrevista Médica Aproxímese al paciente de forma segura. Usualmente es una falta de autoconfianza lo que provoca que el médico se esconda tras esta imagen protectora y paternalista que. Antes de ponerse en contacto con el paciente. es entonces capaz de relacionarse con cordialidad y compasión hacia otra persona.Debe existir un concepto de autorrespeto antes de que uno pueda respetar a otros. tales como abrir la puerta. en cambio. es mejor que andar desgarbadamente. Igualmente si tiene una imagen positiva de sí mismo está también dispuesto a reconocer y admitir los límites de su competencia. Una sonrisa auténtica puede ayudar a establecer rápidamente una atmósfera amistosa y desarrollar una cálida relación interpersonal. Debe sentir que el médico valora sus comentarios y opiniones antes de que esté dispuesto a confiarle información de una naturaleza más personal. limita su capacidad para ayudar. Muchos médicos sienten que es necesaria una imagen de omnipotencia a semejanza de Dios para mantener el respeto y la confianza del paciente. revise también los aspectos particulares de la visita anterior que deben ser recordados y comentados sobre la marcha. Cortesías adicionales. Los pacientes no respetan a un médico que sea un detractor regular. XV 1 FORMAS DE COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA MEDICA COMUNICACIÓN VERBAL34 Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista médica se centra en el intercambio verbal. La Habana. Algunos aspectos de la comunicación verbal desempeñan un importante papel en establecer y mantener la empatía. cuando son exploradas. Fernando. señalamientos simples en apariencia casuales. 34 NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO. que hace declaraciones negativas acerca de otras personas u otros médicos. Se debe considerar constantemente: “¿Por qué el paciente me está diciendo esto?” Incluso. 2001. Editorial Ciencias Médicas. el paciente que dice. 2001. Algunas omisiones. O un niño puede ser traído a la consulta por un problema trivial con el objetivo de que la madre pueda tener una posibilidad de discutir con el médico algo que la está preocupando a ella. pueden ser la forma del paciente de llamar la atención sobre tópicos de gran preocupación. una persona casada que nunca menciona al cónyuge. “Ah. “Psicología de la Salud”. permite que las futuras entrevistas sean mucho más abiertas y directas. ¿cree usted que eso sea un problema serio?” puede estar hablando de una preocupación suya que es incapaz de enfrentar directamente. la historia médica anterior y la familiar. 62 . Los síntomas. El médico que es sensible a estas señales y alienta al paciente a discutir lo que es realmente preocupante descubrirá que la armonía comunicativa establecida de este modo. pueden significar áreas problemáticas. ayudan a que se considere al médico como una persona receptiva que entiende lo que yace bajo la superficie. de paso. En este caso. un amigo mío ha estado teniendo algunos dolores de cabeza y se marea cuando se levanta de la cama. Páginas 183 -196. por ejemplo. así como los datos sociopsicológicos son transmitidos primariamente por la palabra. Por ejemplo. Cualquier comentario que pueda ser interpretado como: “elevarse a uno mismo hundiendo a otro cualquiera”. las cuales. por lo general logra lo contrario.Entrevista Médica El vínculo de respeto mutuo es realzado si el médico hace declaraciones positivas sobre otros colegas. el niño es una “tarjeta de visita” que señala la necesidad de abrir el canal de comunicación. Algunos aspectos de la comunicación 63 . La terminología o jerga médica debe ser evitada a menos que le sea familiar al paciente. Es mejor comenzar todas las explicaciones sin complicarlas y solo profundizar en función de que la capacidad de comprensión del paciente lo permita. así como los datos sociopsicológicos son transmitidos primariamente por la palabra.Entrevista Médica El uso de un vocabulario apropiado es decisivo en el establecimiento de la empatía. cuando el paciente diga que “bebe un poco”. Los síntomas. apropiado para el nivel de entendimiento del paciente y evitar la jerga médica ayuda a establecer un lenguaje y espacio comunes. El trasfondo cultural del paciente y su nivel educacional deben ser considerados por el médico para adecuar su vocabulario y forma de expresión a las características específicas del paciente. inquiera más allá hasta descubrir el real significado de “poco”. pues asegura una comunicación fácil y precisa. Actualmente. la historia médica anterior y la familiar. Por ejemplo. Formular preguntas en un lenguaje simple. FORMAS DE COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA MÉDICA 1 COMUNICACIÓN VERBAL Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista médica se centra en el intercambio verbal. la mayoría de los pacientes prefieren ser instruidos y demandan una máxima comprensión de su propio cuidado. El médico también debe estar seguro de lo que el paciente quiere dar a entender con sus palabras y garantizar que ambos estén operando a un nivel de entendimiento común. cuando son exploradas. ayudan a que se considere al médico como una persona receptiva que entiende lo que yace bajo la superficie. El médico también debe estar seguro de lo que el paciente quiere dar a entender con sus palabras y garantizar que ambos estén operando a un nivel de entendimiento común. El médico que es sensible a estas señales y alienta al paciente a discutir lo que es realmente preocupante descubrirá que la armonía comunicativa establecida de este modo. inquiera más allá hasta descubrir el real significado de “poco”. las cuales. el paciente que dice. Por ejemplo. El uso de un vocabulario apropiado es decisivo en el establecimiento de la empatía. cuando el paciente diga que “bebe un poco”. Por ejemplo. la mayoría de los pacientes prefieren ser instruidos y demandan una máxima comprensión de su propio cuidado. de paso.Entrevista Médica verbal desempeñan un importante papel en establecer y mantener la empatía. O un niño puede ser traído a la consulta por un problema trivial con el objetivo de que la madre pueda tener una posibilidad de discutir con el médico algo que la está preocupando a ella. una persona casada que nunca menciona al cónyuge. Formular preguntas en un lenguaje simple. Actualmente. pueden ser la forma del paciente de llamar la atención sobre tópicos de gran preocupación. La terminología o jerga médica debe ser evitada a menos que le sea familiar al paciente. Algunas omisiones. por ejemplo. “Ah. Se debe considerar constantemente: “¿Por qué el paciente me está diciendo esto?” Incluso. El trasfondo cultural del paciente y su nivel educacional deben ser considerados por el médico para adecuar su vocabulario y forma de expresión a las características específicas del paciente. En este caso. pues asegura una comunicación fácil y precisa. pueden significar áreas problemáticas. apropiado para el nivel de entendimiento del paciente y evitar la jerga médica ayuda a establecer un lenguaje y espacio comunes. ¿cree usted que eso sea un problema serio?” puede estar hablando de una preocupación suya que es incapaz de enfrentar directamente. un amigo mío ha estado teniendo algunos dolores de cabeza y se marea cuando se levanta de la cama. el niño es una “tarjeta de visita” que señala la necesidad de abrir el canal de comunicación. permite que las futuras entrevistas sean mucho más abiertas y directas. 64 . Es mejor comenzar todas las explicaciones sin complicarlas y solo profundizar en función de que la capacidad de comprensión del paciente lo permita. señalamientos simples en apariencia casuales. 2 Contacto Un interés real en el paciente puede ser comunicado por el apropiado uso del contacto físico. mucho de lo que es comunicado es silente. El sarcasmo es un ejemplo común de la contradicción entre el mensaje vocal y el verbal. La comunicación entre dos personas es un tercio verbal y dos tercios. Todos estos aspectos de la comunicación no verbal tienen relevancia para el encuentro médicopaciente. Estudios comparativos han mostrado que cuando los mensajes vocal y verbal transmiten información contradictoria. Los médicos deben estar alertas a los sutiles cambios del tono de la voz.Entrevista Médica 2 COMUNICACIÓN NO VERBAL La comunicación verbal es tan consustancial a la interacción social diaria que la comunicación no verbal es a menudo ignorada. puede demostrar aún paciente sinceridad e interés. el médico astuto se concentrará en cómo lo está diciendo. Incluye la velocidad del habla (rápida. cuando el paciente pregunta si todo estará bien. y la frecuencia y duración de las pausas. ¿Está pidiendo reafirmación. lenta o dubitativa). el vocal es el más reconocido como cierto. El tono de voz. mostrando temor. el tono y el volumen de la voz. a menudo. Los especialistas en comunicación han demostrado la gran importancia que tienen los mensajes no verbales para validar o contradecir los mensajes verbales y su enorme influencia como símbolos comunicativos por derecho propio. Los elementos de la comunicación no verbal han sido clasificados en distintas categorías por Knapp (1978). los suspiros y gruñidos así como las pausas e inflexiones. 1 Paralenguaje Se entiende el efecto vocal que acompaña o modifica el habla y. información que se pierde cuando las palabras son escritas. son seguramente más genuinas. El apretón de manos. usado de forma adecuada. por ejemplo. Es una intrusión inofensiva en el “área de privacidad” de la 65 . así como seguridad y equilibrio. el tono de voz. no verbal. Por ejemplo. El mensaje verbal se refiere a las palabras literalmente transmitidas. Si consideramos que estas últimas se encuentran a un nivel de menor control consciente que los mensajes verbales. que le permite al médico establecer. Lo que es dicho. Ciertamente hay una verdadera diferencia entre la información verbal y la vocal. desde el inicio. El mensaje vocal incluye la cualidad emocional. Sin embargo. o dudando del diagnóstico? En vez de concentrarse exclusivamente en qué está diciendo el paciente. es a menudo enfatizado en forma no verbal y las emociones y actitudes personales son habitualmente comunicadas a un nivel no verbal. Un método muy extendido es un apretón de manos. puede realmente invertir el significado de las palabras. contacto con el paciente. comunica un significado. El contacto físico puede ser un método efectivo para comunicar preocupación o compasión y puede derrumbar algunas de las barreras defensivas de la comunicación. El apretón de manos es una acción que se modifica culturalmente. El lenguaje corporal de por sí no revela una completa imagen del comportamiento. El contacto de un médico puede ser visto como un comportamiento agresivo si es usado antes de que la empatía sea establecida. De la misma forma en que una palabra no hace una frase o incluso no tiene mucho significado sin ella. Con frecuencia un apretón débil indica falta de interés o insinceridad. tanto entre hombres como mujeres. Durante el examen físico es mejor hablar antes de tocar. cuando uno indica algo distinto del otro. No obstante. Sin embargo. o movimientos corporales y su significado como una forma de comunicación. como saludo tradicional de amistad. un gesto aislado tiene relevancia clínica solo como parte de una secuencia de acciones. Esto precedió al agarre de las manos. La cinética es el estudio de los actos gestuales. Una palma húmeda es un signo de nerviosismo o aprensión y el dar solo dedos. tiene su origen en el acto de elevar las manos descubiertas por dos individuos que se aproximaban para dar evidencia de que no sostenían ningún arma. Cuando hay armonía entre el mensaje verbal y el no verbal. y el médico debe ser muy cuidadoso de malinterpretar el apretón de manos de otra persona sin entender su trasfondo cultural. El actual apretón de manos. en especial si se retira rápido la mano. el contacto puede ser interpretado como una invasión de la privacidad y un acto desconsiderado y atrevido. si es usado sin la preparación adecuada. indica renuencia o indecisión. En la actualidad.Entrevista Médica otra persona y puede ser extendida bajo ciertas circunstancias hasta incluir la aplicación de la mano izquierda a la parte superior o inferior del brazo. el mensaje no verbal 66 . no son confiables cuando se presentan aisladas. Cuando es bien usado por el médico. son significativas únicamente cuando se consideran en el contexto del patrón total de comportamiento de una persona. Es esencial recordar que los gestos específicos y su interpretación son de importancia solo cuando se juzgan en el contexto que los rodean. la comunicación y su significado están casi seguramente en acuerdo. esto es. y se explicará al paciente qué será hecho a continuación. al de los antebrazos. cuando el gesto transmite el mismo mensaje que la palabra hablada. el contacto puede ser facilitante y bienvenido 3 Lenguaje corporal. Aunque las señales individuales tienen importancia. o en la sociedad romana. un firme y sostenido apretón de manos es una muestra afectuosa de la cultura occidental. Por otra parte. la cabeza erecta indica confianza en sí mismo y madurez. cada vez que sea posible. los amigos y el médico. la ansiedad o el temor. Está caída o inclinada en la tristeza.Entrevista Médica será considerado como el más importante para decodificar el significado de la comunicación. La persona tensa se sienta erecta con una postura medianamente rígida. sentarse en vez de estar de pie al entrevistar a un paciente. Una mayor satisfacción del paciente está asociada con una inclinación anterior del cuerpo y una rotación del torso hacia el paciente. demasiado relajada para médicos que interactúan con pacientes es una inclinación posterior (reclinamiento) de 20º y una inclinación hacia los lados de más de 10º. Debe intentarse. Una posición muy relajada. lo sabe de todas maneras y puede desconfiar de la familia. Los intentos del paciente de enmascarar sentimientos pueden ser fácilmente detectados al observar el comportamiento del cuerpo. Sentarse en la cama del paciente ha sido mal visto. es conocido que los médicos cuyo estilo de comunicación ha sido considerado como orientado al paciente cambian de posición del cuerpo con más frecuencia. si hablan desde en una posición de sentados antes que pronados. usualmente. 4 Posición corporal La posición corporal al sentarse puede mostrar grados variables de tensión o relajación. Los intentos de engaño de un médico serán detectados por los pacientes y destruyen la confianza y dañan la empatía. pues la empatía se mejora si el médico no intimida al paciente al colocarlo en una posición de sumisión. pero para algunos pacientes es un medio efectivo para establecer cercanía y comunicar calor de forma relajada pero atenta. vergüenza o culpa. Una comunicación verbal positiva como “Está usted luciendo mejor hoy” cuando sea acompañada por señales no verbales negativas. Los verdaderos sentimientos se “filtran a través” de los esfuerzos conscientes de ocultarlos. 67 . Una que esté moderadamente relajada tiene una inclinación anterior de unos 15 ó 20º y una inclinación lateral de hasta 10º. La cabeza inclinada hacia un lado indica interés y atención. Los pacientes se sienten más cómodos y menos indefensos. un paciente a quien no se le dice la verdadera naturaleza de una enfermedad terminal. será interpretada por el paciente como una insinceridad o una mentira. 5 Posición de la cabeza Típicamente la cabeza es sostenida hacia adelante en la furia y hacia atrás durante el desafío. a menos que el individuo tenga un entrenamiento teatral. sumisión. Por ejemplo. que los médicos cuyas conversaciones fueron centradas en el médico. si persisten en ocultarle la verdad. Considérese la magnitud de posibles combinaciones cuando todos los elementos faciales están involucrados como indicadores de expresión. Las cejas han mostrado tener 40 posiciones diferentes de expresión y los párpados 23. Hace mucho es sabido que las pupilas se dilatan cuando la persona ve algo agradable y se contraen cuando ve algo desagradable. Las imágenes de bebés produjeron dilatación pupilar en mujeres tanto casadas como solteras y en hombres casados con hijos. 7 Ojos Los ojos son probablemente los principales órganos de expresión. Las pupilas dilatadas pueden indicar también que un oyente está interesado. No obstante. cuando no son disfrazadas. pero menos precisos para el enojo o el disgusto. es conocido que estas similitudes son disfrazadas de distintas formas. solo los ojos necesitan ser cubiertos. mientras que las pupilas contraídas sugieren que no le agrada lo que está siendo dicho o visto. es independiente de la cultura. Knapp (1978) encontró que los ojos eran mejores que las sienes. sostuvo que la expresión facial de emociones. Las imágenes produjeron constricción pupilar en hombres solteros y en hombres casados pero sin hijos. Un oyente que no mantiene contacto visual. debe mostrar interés y preocupación mediante una posición de atención. Son tan importantes para la apariencia de una persona que cuando el anonimato es deseado. que puede tipificarse al sentarse inclinado hacia el paciente con una expresión facial interesada. Esta señal involuntaria puede ser una valiosa indicación de lo que en realidad está pasando. Los ojos pueden dar más información para algunas emociones que otras. El mejor método para transmitir sinceridad es el contacto visual frecuente. El mensaje transmitido por cada posición puede ser adicionalmente modificado por la duración de una mirada y su intensidad.Entrevista Médica Cuando un médico está escuchando a un paciente. 1978) las pupilas de los hombres se dilataron cuando les fueron mostradas fotografías de desnudos femeninos. tristeza y furia son muy parecidas en diversas regiones geográficas y en diferentes grupos étnicos y culturales. La sinceridad es expresada con los ojos. Incluso. sino que continúa mirando hacia abajo o lejos 68 . la frente o la parte baja de la cara para la precisa representación del miedo. Un rasgo de los buenos escuchas es que constantemente miran al orador. 6 Cara Charles Darwin propuso que las diferentes culturas expresan emociones o estados mentales similares con movimientos corporales notablemente uniformes. las expresiones faciales de alegría. atenta y con la cabeza ligeramente ladeada. en muchas culturas. y se contrajeron ante desnudos masculinos. En un experimento (Knapp. De este modo. el párpado inferior solo puede transmitir considerable información. e idéntica en todo el mundo. pueden ser ofensivos. la boca y el torso. se crispan. Como en el paciente ansioso. Los pacientes están más cómodos cuando el médico los mira alrededor del 50% del tiempo y están incómodos cuando el contacto visual es evitado. Las palmas son por lo general mantenidas en la posición “palma-adentro”. o la mano en la cara y tuvieron más crispaciones y temblores. de manera tal que este pueda mirar a su alrededor con comodidad mientras habla. Volver las palmas hacia afuera puede ser un sutil comportamiento de cortejo muy usado por las mujeres. inquietas o aferradas en la ansiedad y cuando respondan a la ira formarán puños cerrados. Un contacto visual prolongado. Al sentarse. tales como la mano en la mano. Un tipo especial de conciencia de humano a humano es transmitida por el contacto visual. no hay apenas diferencia con la frecuencia de contacto visual del paciente deprimido. pero sobre todo indica un saludo cálido y amistoso. Sonrieron menos y sus torsos estuvieron tiesos y rígidos como si tuvieran miedo de moverse. una persona puede enfocar alternadamente los ojos y la boca del orador. estar deprimido. o mirar fijamente. o son apoyadas antinaturalmente. maseteros tiesos. Se puede notar un paciente ansioso si sus manos tiemblan al sostener una pluma o un cigarrillo. Las señales prominentes involucran las manos. Los pacientes deprimidos mantienen contacto visual solo un cuarto del tiempo en relación con los pacientes no deprimidos. o indicar rechazo por el comunicador o por los comentarios que se están haciendo. Waxer (1977) demostró que tanto la presencia como la intensidad de la ansiedad pueden ser detectadas según las señales no verbales. debido a la amenaza de agresión que esto representa. También su ritmo respiratorio fue más rápido. el médico no debe ocupar el centro del campo visual del paciente.Entrevista Médica del orador puede ser tímido. Los pacientes ansiosos generaron más acariciamiento de sí mismos. Los monos pueden ser provocados al combate por una persona si los mira fijamente. Cuando escucha. El paciente con puños cerrados. 69 . y el ceño fruncido puede estar deprimido. 8 Manos Las manos están caídas y fláccidas en la tristeza. la diferencia radica en la duración del contacto. Cuando un orador une sus manos con los dedos extendidos y sus puntas tocándose. La frecuencia del contacto visual puede también suministrar pistas acerca de si el paciente está ansioso o deprimido. si se rasca el dorso de la mano muestra evidencias de volver la ira sobre sí mismo. indica confianza y seguridad en los comentarios que se están haciendo. El descuido del médico al no mirar al paciente a los ojos puede ser deshumanizante y causar que el paciente se sienta más como un objeto que como una persona. Una contracción caída de la boca y un ángulo descendente de la cabeza son también indicaciones de depresión . o inseguridad. Aprecie la manera en que los brazos están cruzados.Entrevista Médica 9 Brazos Aunque la posición de brazos cruzados aparece en todas las culturas. como todas las demás señales. incluyendo brazos cruzados y otras señales discutidas anteriormente. La información diagnóstica obtenida de un paciente que se resiste es probablemente incompleta. tales como el masculino de subirse las medias. Puede ser también nada más que una posición de comodidad y debe ser analizada. Las formas sutiles en que son sostenidos los brazos pueden indicar las emociones subyacentes. como si se previnieran de golpear. Note también la posición de los pies y su movimiento. pero también puede indicar "cerrar la puerta a". arreglarse el cuello. y se sienta con los brazos y las piernas cruzados y quizás con el cuerpo desviado. desacuerdo con el punto de vista de otro. tocar suavemente el pelo u otra parte del cuerpo. Si el paciente ha asumido una posición de resistencia o defensa. sino un intento por establecer empatía y buenas 70 . y las instrucciones casi seguro no serán cumplidas. o están en una postura de abrazo que refleja inseguridad o tristeza e indicando una necesidad de reafirmación? La ira se observa en los puños cerrados que son sostenidos apretadamente contra el cuerpo a manera de “contención". haga todo esfuerzo por identificar la razón de la resistencia y corríjala antes de proceder más allá. 10 Piernas Cruzar las piernas es una posición común de comodidad. Los brazos cruzados pueden significar una postura defensiva. o mesar el cabello y el femenino de arreglarse la ropa o usar el espejo para revisar el maquillaje. 11 Gestos atildados Los gestos atildados. La persona enojada colocará sus pies muy separados en una posición de estabilidad. En ese caso es importante hacer un esfuerzo adicional por explicar lo racional de la recomendación. pueden no ser necesariamente seductores en su esencia. ¿Están relajados en la posición normal de comodidad. lo está con el pie agitado en constante movimiento. Justo como la ansiedad está asociada con los movimientos agitados de la mano. mientras que los pies de una persona triste tienden a moverse en un patrón lento y circular. busque la razón de su defensiva y trate de eliminarla. no lo liquide con un breve comentario o admonición. en vez de un rasgo innato. Una persona ansiosa o asustada puede sentarse hacia adelante en la silla con los pies emplazados en la posición de “listo para correr”. Si las piernas cruzadas en un paciente confirman la imagen cinética total de resistencia. con un pie delante del otro. o "protección contra el mundo exterior". la misma es considerada como una respuesta aprendida. Quizás la recomendación de que cese de fumar sea amenazante y difícil de aceptar para él. en el contexto del comportamiento total del individuo. con la mano en la puerta. el médico puede preguntarle al paciente: "¿Cómo están las cosas por su casa?" Él puede responder: “Bien”. se presentan con quejas somáticas o razones inventadas que requieren de 71 . cuando un paciente se presente con una queja trivial que parezca inapropiada en ese momento. 13 Despedida La frase de despedida del paciente es algunas veces una señal de la razón primaria para la visita. son a menudo incapaces de expresar su preocupación al médico. enmascarados por la respuesta previa. En realidad está diciendo: "No me gusta lo que me está preguntando". Se caracteriza por un ligero o sutil frotamiento de la nariz. e indica rechazo a una declaración hecha ya sea por el propio sujeto o por otro individuo. o puede reflejar otro asunto de gran preocupación que es emocionalmente atemorizante y no puede ser expresado hasta el momento de la partida. Todos los animales exhiben una respuesta de RAR como un medio de limpiar el tracto respiratorio. El médico debe permanecer alerta a la acentuación de los gestos atildados normales para que pueda identificar al paciente seductor y lidiar temprano con el asunto. respuestas inesperadas y negativas o afirmaciones demasiados entusiastas. Busque más allá de las razones declaradas de la visita. un simple comentario puede ser útil: "¿Realmente?" o "¿Ni siquiera una discusión ocasional?" A partir de esta intervención pueden desarrollarse temas medulares. Se ha demostrado que esta acción también puede ser una indicación no verbal de disgusto o rechazo. Los pacientes con miedo al cáncer. Esta señal puede ser muy útil en la entrevista con el paciente. entonces aclararse la garganta y frotarse ligeramente la nariz con el dedo índice. o "Me siento incómodo con mi respuesta. 12 Respuesta de aclaramiento respiratorio Es cuando se produce un frecuente aclaramiento de la garganta aunque no haya flema o mucus presente. En su lugar. ya que. Por ejemplo. antes de que inconscientemente aliente al paciente a continuar con su juego. mientras que la de la RAR es suave y consiste en uno o dos toques ligeros y a menudo. el escape es posible de forma rápida si la reacción del médico es desfavorable. por ejemplo. Algunas veces salen a la superficie importantes asuntos en un último intento de comunicación.Entrevista Médica relaciones interpersonales. Si es necesario profundizar en el asunto. tales como enredos de la lengua. Otro componente de RAR es la fricción de la nariz. en verdad las cosas no están yendo muy bien en casa". Las razones para esta comunicación “escondida” del paciente son significativas y deben ser reconocidas y tratadas. La fricción de la nariz para aliviar el escozor es vigorosa y en ella se produce una serie repetida de frotaciones. nada más que un ligero y rápido golpecito. Esté alerta a cualquier comportamiento inusual durante una entrevista. El médico debe escuchar al paciente de una manera abierta y acrítica. para asegurarse de si este “captura” su atención con una expresión verbal. una paciente que se presenta para un examen físico completo puede estar preocupada. apropiadamente cronometrados y acompañados de silencio. debe ser usado como una técnica. En general. solo cuando el médico está casi seguro de que existe información encubierta después de la última declaración. ya que él no apreció ninguna acción específica por buscarlo. pero puede abandonarla y concentrarse en el médico. El silencio puede ser tan efectivo como medio de obtener información adicional. Por ejemplo. o reducir la ansiedad del paciente. ofrecer confirmación. Debe aparentar estar relajado pero atento. Una expresión popular sostiene que “el hombre tiene dos oídos y una sola boca”. Si el médico no le informa a su paciente. el paciente puede permanecer sospechando que padece de esta enfermedad. la de escuchar bien es la más importante. obtener información que no se haya producido espontáneamente. que no tiene un cáncer. El médico debe interrumpir la declaración de un paciente solo si es necesario cambiar la conversación hacia otro tópico. esclarecer un asunto. por padecer de un carcinoma de mama. como en las preguntas directas. Tales situaciones enfatizan la necesidad de realizar una historia familiar completa y la discusión de cualquier preocupación del paciente. 3 IMPORTANCIA DE ESCUCHAR Un buen médico debe saber escuchar adecuadamente. más dirá el paciente. Toda la información existente acerca de la comunicación no verbal es de valor limitado si no ayuda al médico de familia a escuchar mejor lo dicho por sus pacientes. El paciente puede estar siguiendo una línea de pensamiento y estar a punto de abrirse más. en realidad. Un cambio de posición o una inclinación afirmativa de la cabeza y una sonrisa. mientras menos diga el médico durante la entrevista. puede ser más efectivo que un comentario alentador. De todas las habilidades de la comunicación esenciales para la empatía.Entrevista Médica un examen completo. 72 . para que no inhiba la expresión del paciente y su deseo de relatar problemas de naturaleza sensible. pues su madre lo presentó a la edad que ella tiene ahora. Debe ser asertivo. El incentivo no verbal para continuar distrae menos y puede ser más conveniente que el verbal. de forma expresiva. por lo que debe oír el doble de las veces antes de hablar. Ellos están esperanzados de que el examen calmará sus temores sin que sea necesario expresarlos abiertamente. La aprensión respecto al cáncer está muy diseminada y a menudo la única cura para este temor es una conversación terapéutica con el médico. 73 . El médico puede desalentar a un paciente de hablar simplemente si mira a otra parte o escribe en el historial médico. Preguntas bien escogidas pueden volverse inútiles por un comportamiento no verbal inapropiado. y ello es reforzado por una inclinación hacia adelante manteniendo el contacto visual.Entrevista Médica El médico debe ser capaz de demostrar que está dispuesto a escuchar siempre. y modos comunicacionales particulares enel ejercicio de su rol. b) atencional. el conjunto de funciones se combinará de una manera particular.2001). locual conforma un perfil.  Otro estudio en un contexto natural. ÚLTIMA TENDENCIA DE COMUNICACIÓN CON PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO 1 Diseñan un dispositivo para poder comunicarse con pacientes en coma  Científicos canadienses están desarrollando un ordenador que podría leer los pensamientos. c) evaluativa d) operativa e) expresiva f) de compromiso  En cada terapeuta.  Para poder realizar análisis de procesos más refinados se requerirá la utilización de técnicas de análisis multivariados. 74 . situación vital en el momento de ejercer la clínica. severidad del trastorno) en la determinación de resultados positivos en los tratamientos. aportó evidencia en favor de la importancia de factores vinculados a aspectos interaccionales (estilo atribucional.Entrevista Médica ENFOQUES DE LA INTERSUBJETIVIDAD (Elena Diana)  Estilo personal constituye una función compleja que reúnevarias características del terapeuta. Estudiar las combinaciones óptimas entre tipos de problemas. estas funciones son: a) instruccional. a saber: condición socio-económica. cualesquiera que estas fueran. metodologías de estudio de caso único. El instrumento se focaliza en el último aspecto. a partir de ladefinición de algunas funciones esenciales que hacen a la implementación de las técnicas.  Utilizan técnicas de neuroimagen para leer pensamientos humanos tras diferenciar la actividad cerebral que transfieren las respuestas específicas "sí" o "no". Sintéticamente. informan en un artículo publicado en la revista 'The Journal of Neuroscience'. algo que ayudaría a comunicarse con la gente en estado vegetativo. tipos de técnicas y tipos de terapeutas desde nuestro medio. realizado sobre seguimientos en una muestra de terapeutas y pacientes en situaciones difíciles realizado en nuestro ámbito (Scherb. nivel de reactancia) por sobre otros aspectos (tipode diagnóstico. comparaciones sistematizadas de tratamientos en estudios colaborativos internacionales que se realicen en contextos naturales con pacientes y terapeutas reales. bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber expresarse.  Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.).  Problema mental no identificado o mal manejado. pérdida de autonomía del paciente. social y /o familiar problemático. como se ha desarrollado anteriormente. podríamos identificar factores de cada ámbito. Deberemos aceptarla. cáncer. conlleva la interacción entre receptor (paciente).Entrevista Médica MÉDICA DIFÍCILES ENTREVISTA EN PACIENTES 1 MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON DETERMINADOS PACIENTES La comunicación. afectación emocional intensa. etc. emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma.  Características físicas (higiene.  Personalidad del paciente:  Habitualmente no la podremos cambiar.  Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional.  Nivel cultural y profesional elevado. que pueden influir en la percepción de una relación difícil.  Síntomas confusos difíciles de catalogar o difíciles de expresar por el paciente. vestido.  Experiencias previas negativas con el sistema sanitario. 75 .  Factores derivados del paciente:  Patología que presenta:  Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas añadidos: SIDA.  Barreras comunicacionales o socioculturales. Analizando este simplificado esquema.  Circunstancias en que se desenvuelve el paciente:  Situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terapéuticas.  Entorno íntimo.  Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.Entrevista Médica  Factores relacionados con el profesional:  Personalidad y profesional:  Alteraciones de la propia salud.  EL PACIENTE A LA DEFENSIVA Una causa frecuente por la que los pacientes pueden encontrarse a la defensiva es porque creen que pudiera producirse un resultado negativo en caso de que hablaran con libertad sobre un tópico determinado.  Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.  Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. Problemas familiares. Mientras que estos estudios han conducido a significativas comprensiones.  Barreras comunicacionales o socioculturales. rechazo.  Circunstancias en las que se desenvuelve:  Estrés e insatisfacción laboral.  Actitudes profesionales disfunciones. (1994). una visión más amplia de este tipo de paciente como parte de un sistema ha conducido a análisis adicionales que focalizan no solo al paciente. o ser ridiculizados y se origina entonces miedo o ansiedad. En ocasiones esperan enojo.  Experiencias negativas en relación con pacientes.  Tiempos excesivos de espera. mientras que resulta ideal para otro. culpa. A continuación se abordan algunos aspectos relacionados con este tipo de paciente y las actitudes y sentimientos que asumen los médicos. no centrados en el usuario.  Discontinuidad de la atención. 2 PACIENTES DIFÍCILES Una información considerable de la literatura sobre la entrevista médica está enfocada hacia los llamados “pacientes difíciles”. sino también al médico. Así. Señala que los pediatras que trabajan en áreas de atención primaria encuentran dificultades con algunos padres que eluden discutir los síntomas conductuales o emocionales de sus hijos y que la utilización de técnicas de comunicación tales como la realización de preguntas sobre aspectos 76 . Wissow et al.  Falta de actitud positiva hacia salud mental. Es sabido que un paciente puede ser considerado “difícil” por un médico.  Temperamento o carácter difícil.  Problemas en la sociodemografía de la comunidad atendida.  Factores relacionados con el entorno:  Características físicas y organizativas del centro:  Áreas de recepción y circuitos inapropiados.  Interrupciones frecuentes en la consulta. Se hace un comentario sobre la defensiva del paciente. Se usa. Tercera técnica. el paciente puede estar reaccionando a la persona en el rol del médico. “¿Hay alguna pregunta que quisiera hacer antes de proseguir?” o “¿Cuáles son las preocupaciones que le dificultan hablar de este asunto?” Finalmente. una vez que se discute el temor que siente el paciente al resultado que tendría hablar sobre determinado tópico.. Se pregunta: “¿Cuál es la peor cosa posible que podría suceder si hablara acerca de. El problema será expuesto más tarde en la misma sesión o en la próxima si es de gran importancia para el paciente. seguido inicialmente por un silencio por parte del médico. se hace evidente que no sucederá nada malo.. De nuevo. así como escuchar con atención ayudan a que esos padres revelen preocupaciones específicas relativas a la salud mental de sus hijos. el médico tiene que estar preparado para discutir las respuestas del paciente de forma honesta. 77 ... Primera técnica. es una forma útil de atender a estos pacientes. objetiva y sin distanciamiento personal. Si el paciente no responde. El uso de técnicas de relajación. El miedo neurótico a una amenaza imaginaria debe ser tratado a través de la exploración de esta. Se pregunta: “¿Qué podría pasar si usted fuera a hablar acerca de.  EL PACIENTE TEMEROSO Es conocido que uno puede engendrar ansiedad en sí mismo si evoca una situación atemorizante y simultáneamente restringe la respiración. la ansiedad puede ser controlada. El miedo asociado a una amenaza real debe ser considerado normal.?” Con frecuencia. es decir.Entrevista Médica sociopsicológicos. si el paciente está demostrando no verbalmente que hay información importante y la retiene. Varias técnicas pueden usarse para lidiar con el paciente a la defensiva y el obstáculo que esta actitud impone para la evaluación y el diagnóstico. ya que. relajando la respiración y evitando los pensamientos que produzcan miedo. Al hacer lo contrario. Segunda técnica.?” Casi siempre el paciente se dará cuenta de la improbabilidad de que la acción atemorizante realmente tenga lugar. Cuarta técnica. A medida que el asunto es tratado la “defensa” comienza a desvanecerse. el médico podría preguntar: “¿Hay algo que le inquiete acerca de mi reacción o sentimientos hacia usted si discutimos este asunto?” Al realizar cualquiera de las preguntas anteriores. y de la probabilidad de que realmente ocurra el hecho junto a las consecuencias que originaría si ocurriera. directa. en particular. entonces se acuerda no discutir el asunto y continuar con otro. el médico puede proseguir: “¿Hay algo que haría más fácil para usted discutir este asunto?”. Se hace necesario tomar una decisión sobre si el miedo del paciente está relacionado con una amenaza real o una amenaza imaginada. concentrar la atención de la persona lejos de la amenaza. hacer manifestaciones de apoyo y confianza. tal como: “Parece usted muy renuente a discutir este asunto”. podría ayudar. Un médico puede disfrutar de un paciente enojado. sí estoy seguro de que el paciente está en control de sí mismo y no me hará daño. y cuando me enojo mejor se cuida. el tratamiento de la ira es reconocerla. La pregunta: “¿Y qué pasa si sucede?“. Un factor adicional que hay que considerar es cómo la persona usa la ira en el proceso interpersonal. Para superar la frustración en una forma socialmente aceptable.Entrevista Médica cuál es la situación atemorizante y cuán real o probable es que suceda. El próximo paso es alentar al paciente a respirar lenta y profundamente. no tengo inconveniente. El asunto es: ¿Cómo puede el médico estar cómodo con un paciente enojado si está él mismo enojado?. o no acepta la ira del paciente. La ira es frecuentemente usada como chantaje: "Si hace “esto”." También se usa como un intento por controlar el comportamiento de otros. en un momento dado. mediante el uso de una variedad de maniobras tales como amenazas de un arrebato 78 . con una autoestima adecuada. la ira casi siempre está originada por una frustración. a detener los pensamientos que asustan. es su derecho. pero realmente pienso que es inadecuado permanecer enojado en esta situación.” Esta es una decisión diagnóstica que necesita ser encarada. Siendo así. se retira. Comprender la ira como un sentimiento bajo control del individuo sugiere una forma de tratarla. Que una persona se enoje o no. me enojaré. escoge no enojarse no puede hacérsele enojar. Si escoge estar enojado. Este proceso confronta la irrealidad del miedo y la amenaza imaginada."  EL PACIENTE MANIPULADOR O PACIENTE DEMANDANTE ¿Quién no se ha encontrado con un paciente manipulador en su práctica? Son personas hábiles en obtener algo deseado de otras. ¿Está el médico dispuesto a aprender cómo estar cómodo con un paciente enojado? Algunos médicos responden a esta pregunta: “Sí. debe ser un proceso consciente que esté bajo su control. la ira toma la forma de agresión. y entonces ignorarla con un planteamiento como este: “Pues sí que está usted enojado. mientras que otro le teme. Los médicos varían en su habilidad para reconocer la ira y tolerarla en un paciente. Si una persona estable. así como a concentrarse en algún pensamiento agradable.  EL PACIENTE ENOJADO Varias preguntas vienen a la mente cuando se trata con un paciente enojado: ¿Cuál es la dirección y cualidad de la ira? ¿Puede el médico aceptar o permitirle al paciente que esté furioso? ¿Está la ira del paciente afectando el problema médico? ¿Cómo está justificando el paciente su ira? ¿Es la ira encubridora de una depresión? En la persona normal. que están dirigidos a influir sobre otros. solicitudes afectivas. El problema de la manipulación se vuelve potencialmente patológico cuando el paciente se torna deshonesto o engaña al médico con el objeto de obtener medicamentos. La consulta con un psicólogo o psiquiatra puede ser necesaria en casos extremos. aunque la mayoría de los pacientes manipuladores pueden ser manejados por el médico de familia. el agotamiento. El asunto es: "¿Puedo yo aceptar que el paciente sea manipulador?" o "¿Puedo yo aceptar manipular al paciente en aras de su propio bien?".. Arias) En la entrevista con pacientes difíciles se toma en cuenta nociones del autocuidado del entrevistador:  Tener una buena calidad de vida. o alguna otra prebenda o tratamiento especial. admisión hospitalaria. entre las que utilizan cada uno. la desensibilización con los pacientes. 79 . intentos de suicidio. dedicarse tiempos de ocio y conversar temas diferentes al trabajo  Hacer deporte es crucial. en ocasiones aparecen trastornos ansiosos. etc. cuadros psicóticos y depresivos. así como respetarse a sí mismo es una tarea que implica darse horarios de descanso. 3 NOCIONES DEL AUTOCUIDADO (Rodriguez.  Síntomas asociados a desgastarse profesionalmente. con buenas condiciones laborales y un buen ambiente de trabajo.  Definir un estilo personal. Entre estos síntomas aparece la frustración.  Conocerse y conectarte consigo mismo para luego conectarse con los demás.Entrevista Médica temperamental. si establece reglas muy claras en cuanto a las demandas que va a satisfacer. innovador.  Estar constantemente chequeando si es que la terapia avanza y si es que el paciente está de acuerdo con las tareas para que la terapia avance. comentar los casos con los pares contribuye a que el profesional pueda botar emociones 80 . 5 EL AUTOCUIDADO Y ESTABLECIMIENTO DE VÍNCULO CON EL PACIENTE (Rodriguez.  Trabajo con diferentes actores. validar. los pensamientos y las conductas están ligadas. esto lo logra viendo lo bueno del otro. comprender y entender el contexto social del paciente. ya que el paciente se siente comprendido y en confianza para abrir sus conflictos. en este punto el desafío está en trabajar con los padres cuando el paciente es menor de edad o con su familia. haciéndole preguntas interesantes e intentando hacer que la terapia signifique un verdadero aporte para el paciente. ser transparente y congruente permiten un acercamiento humano y verdadero hacia el otro. furias. empatizar y no juzgar son habilidades que fomentan la alianza. violencia y pérdida de juicio de realidad vivida en sesión. contener. dependiendo de la gravedad. entre otras cosas. hablando el mismo idioma. los cuales generan la sensación de frustración en el terapeuta.Entrevista Médica 4 ALIANZA TERAPÉUTICA (Rodriguez. Igualmente. ser genuino. no etiquetar ni discriminar. Arias)  Emociones.  Situaciones provocan una ruptura o impasse que quiebra el vínculo forjado anteriormente con los pacientes: Escenarios donde ocurren intentos de agresión por parte del paciente.  El vínculo es reforzando cuando hay un equipo detrás del terapeuta que está ayudando a contener. del paciente y del contexto. Arias)  Depende de factores personales. dar énfasis al primer acercamiento que tiene el terapeuta con el paciente. considerando las expectativas que tiene respecto de la terapia.  Escuchar. elaborar la angustia generada por la transferencia de pacientes graves. el terapeuta debe asimilar y pensar la contra-transferencia que siente.  Encontrarles fortalezas y recursos para trabajar como utilizar el espacio de psicoterapia.  Descubrir mentiras en sesión o develar el secreto profesional cuando la vida del paciente está en riesgo genera impasses en la relación con el otro. las emociones intensas se despliegan en sesión. dándoles protección y seguridad a los pacientes para que puedan hablar abiertamente de sus dolores y comprender a cabalidad lo que les ocurre.  Necesitan conectarse con el paciente para generar un buen vínculo. Aumenta la posibilidad de sentirse mejor y alcanzar el bienestar permitiendo formar una relación sana con el paciente.Entrevista Médica intensas. ya que esto aumenta la motivación del experto y del paciente también 81 .  Cuando el vínculo está dañado hay que mejorarlo. "Psicología Médica y Salud Mental".Ricardo.uces. la entrevista médica y la comunicación. . María del Pilar“La información al paciente y su participación” Revista Clínica Médica Familiar. La relación médico paciente. 2001. Páginas 183 -196. Páginas 183 -196. 20 (5-6). Engel GL. Pág 145-148  GONZÁLEZ MENÉNDEZ.com/viewer? a=v&q=cache:5GIFOukYhbAJ:www.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate03100.sld.Disponible en:  http://www. “Psicología de la Salud”. "Psicología Médica y Salud Mental". 2004.LIBRERIA TECNICA de Nobuko. Revista Ateneo.ar:8180/xmlui/handle/123456789/512  NUÑEZ DE VILLAVICENCIO PORRO. 2004. La entrevista médica en el contexto de la relación médico-paciente.  CAMPO CABAL Gerardo. 560 . 82 . 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