TORACOTOMIA YDRENAJES PLEURALES DR. ALEXANDER BUSTAMANTE CABREJO CIRUJANO DEL HOSPITAL NACIONAL VIRGEN DE LA PUERTA – ESSALUD CIRUJANO STAFF CLINICA SANNA SANCHEZ FERRER ANATOMÍA PARED TORÁCICA ANATOMÍA PARED TORÁCICA TORACOTOMÍAS • Se define como la sección quirúrgica de la pared torácica (apertura de la cavidad pleural con la finalidad de llegar al pulmón, corazón, grandes vasos y mediastino). • Toracotomía es para el tórax lo que la laparotomía es para el abdomen. • La vena, arteria y nervio de cada espacio intercostal están en plano profundo a los músculos intercostales internos y externos y se sitúan justo detrás del borde inferior de la costilla inmediata superior. INCISIONES TORÁCICAS CLÁSICAS O CONVENCIONALES: • Toracotomía anterior. • Toracotomía posterolateral • Esternotomía media. TORACOTOMÍA ANTERIOR • Permite la entrada rápida en el tórax con el paciente en DECÚBITO DORSAL. VENTAJAS: • Esta posición es más tolerable que el decúbito lateral(mejor mecánica respiratoria), además que permite al anestesiólogo mayor control sobre el sistema cardiorespiratorio(menor peligro de aspiración de secreciones en el pulmón sano). • Ejecución rápida sin instrumentos especiales. USADA CASOS DE EMERGENCIA DESVENTAJA: • Exposición insuficiente al vértice pulmonar y mediastino posterior, así como bifurcación traqueal. TORACOTOMÍA ANTERIOR PASOS: 1. Se extiende desde el borde esternal hasta la línea axilar anterior siguiendo el pliegue submamario. 2. Se eleve un colgajo supraaponeurótico en dirección superior hasta el quinto espacio intercostal se seccionan los músculos pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural. 3. Si es necesario una exposición adicional se secciona el cartílago de la costilla superior en su extremo medial. TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN • Es aquella TORACOTOMÍA realizada inmediatamente tras la llegada del paciente al servicio de urgencias, cuando se encuentra en condiciones crÍticas. • Es un procedimiento de extrema urgencia en la que en algunas ocasiones se puede obviar incluso los procedimientos de asépsia y antisepsia. • Se reporta una sobrevida del 0 al 3.7% de pacientes que presentan paro cardiorespiratorio secundario a lesiones traumáticas. La toracotomÍa realizada en el servicio de urgencias tiene una sobrevida promedio del 7% TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN PASOS: • Se ejecuta una toracotomía izquierda anterior a nivel de los espacios intercostales cuarto o quinto, se separan las costillas con las manos y se introduce la mano izquierda o la derecha, el corazón es tomado con la mano a través del pericardio y se empieza masaje de manera rítmica. • El masaje cardiaco no es tan satisfactorio como cuando se apertura con amplitud, el pericardio. TORACOTOMÍA EN SALA URGENCIAS HEMOTÓRAX MASIVO RAFIA DE LESIÓN DE VENTRICULO IZQUIERDO CORAZÓN REPARADO MASAJE CARDIACO BIMANUAL POSTOPERADO CON DRENAJES Los objetivos de la TU son: descompresión de taponamiento cardiaco, control de hemorragia, realización de masaje cardiaco directo, rafia cardiaca y oclusión de aorta torácica descendente. Indicaciones de la toracotomía de urgencia. Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la American College of Surgeons Comitee On Trauma (ACS COT): 1. Haber sufrido una lesión cardiaca penetrante con llegada al centro de atención después de un tiempo de traslado breve y en los que se comprueba la existencia de signos vitales (respuesta pupilar, ventilación, pulso carotídeo, presión arterial palpable, movimiento de extremidades y actividad eléctrica en el ECG) 2. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes, con sospecha de lesión cardiaca o lesión exanguinante con deterioro hemodinámico o paro cardiorespiratorio presenciado. TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL PASOS: El quinto espacio intercostal, que es el sitio mayormente seleccionado, la incisión cutánea comienza en la línea axilar anterior. Se extiende en sentido posterior de manera caudal a la punta de la escápula y asciende entre el borde vertebral de ésta y las apófisis espinosas A fin de exponer la caja torácica, es necesario dividir una parte del serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y romboides mayor. ESTERNOTOMÍA MEDIA • Brinda muy buena exposición de las lesiones anteriores del mediastino, además es la principal en cirugía de corazón. • La incisión cutánea se extiende desde un punto situado justo por debajo del ángulo de Louis hasta otro que se localiza varios centímetros en sentido caudal a la apófisis xifoides • En el postoperatorio, los pacientes sometidos a esternotomía tienen menos dolor y mejor funcionamiento pulmonar que otros en que se practica la toracotomía lateral ESTERNOTOMÍA MEDIA En los pacientes con infección aguda de la incisión, también surge mediastinitis grave relacionada con dehiscencia de la incisión del esternón. La mortalidad de esta complicación es alta, aunque ha disminuido con la evolución de medidas terapéuticas más eficaces. DRENAJE POSTQUIRURGICO • Es usual que la cavidad pleural se drene con una o dos sondas torácicas acopladas a un sistema de sello hidráulico, al término de la porción intratorácica de la operación. Se realizan las incisiones, para cada sonda, en la pared torácica al menos a dos espacios intercostales por debajo de la incisión. • Si no se penetra en la cavidad pleural con la esternotomía media, es aconsejable drenar el espacio retrosternal durante 24 horas con una sonda intercostal, que sale del tórax mediante una contraincisión en el epigastrio Consideraciones anatómicas Consideraciones fisiológicas • Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica (presión intrapleural negativa). • Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una presión intrapleural positiva. • Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones disminuyen su volumen casi a la mitad. • Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torácico, éste debe conectarse a una válvula para mantener la presión intrapleural negativa. SISTEMA CERRADO DE BULAU TIENE COMO OBJETIVO FACILITAR LA SALIDA DE AIRE Y LÍQUIDO DEL ESPACIO PLEURAL, PERO IMPEDIR LA ENTRADA DE AIRE, PARA QUE NO SE PRODUZCA UN NEUMOTORAX. SE CONSIGUE INTRODUCIENDO LA EXTREMIDAD DEL TUBO DE DRENAJE EN UN FRASCO Y COLOCÁNDOLA BAJO AGUA(QUE ACTÚA COMO UNA VÁLVULA UNIDIRECCIONAL) INSPIRACION : ASCIENDE ESPIRACIÓN : DESCIENDE OSCILACIÓN NORMAL 5 CM 100 CM los frascos de agua colocados por encima del nivel del pecho del paciente, condicionan el paso del contenido de la botella, por mecanismo del sifón, hacia cavidad pleural. ROTULACIÓN DEL FRASCO SISTEMA DE DRENAJE CON FRASCO DE SUERO DRENAJES TORACICOS PORTATILES DRENAJE PLEURAL Puede realizarse a través de: • TOCAROCENTESIS: punción pleural con la finalidad de extraer contenido del espacio pleural. • TORACOSTOMÍA: colocación de un tubo de drenaje pleural. TORACOCENTESIS INDICACIONES: DIAGNÓSTICAS: • Obtención de una muestra en derrame pleural; filiar agentes etiológicos. TERAPÉUTICAS: • Neumotórax a tensión. • Derrames pleurales con dificultad respiratoria (toracocentesis evacuatoria). Las colecciones que ocupan espacio en la cavidad pleural, deberán primero; ser aspiradas con aguja (toracocentesis) para confirmar el diagnóstico y determinar el sitio apropiado para el drenaje. SITIOS DE PUNCIÓN: TORACOCENTESIS ANTERIOR POSTERIOR TORACOSTOMíA Evaluación de riesgos - Valoración del riesgo hemorrágico: es necesaria la realización de INR, recuento plaquetario. - Realización de un correcto diagnóstico diferencial: Neumotórax versus bulla gigante; colapso pulmonar versus derrame pleural; elevación de hemidiafragma versus derrame pleural; adherencias pleurales… PREMEDICACION • Hay escasa evidencia científica en la literatura sobre el efecto de la premedicación analgésica. • La antibioterapia profiláctica parece efectiva en los hemoneumotórax traumáticos, cefalosporinas de primera generación, clindamicina o amox/ac. clavulánico. En el resto, no hay evidencia científica que la apoye. MATERIAL Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe prepararse antes de comenzar el procedimiento. ELECCIÓN DEL DRENAJE PLEURAL INSERCIÓN DE DRENAJE PACIENTE POSICION SEMISENTADO 30° en caso de duda acerca de el estado de el espacio pleural en el sitio de punción, la herida permitirá la introducción de un dedo, el cual debe ser girado en todo el perímetro de la zona de punción; con el propósito de valorar su estado y liberar cualquier adherencia que pudiese haber y así evitar la lesión pulmonar. Los puntos de seguridad no deben atravesar la sonda COMPLICACIONES • Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal crónica. • Viscerales: hemotórax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes vasos, ASAS INTESTINALES, HIGADO, BAZO (cuando no se reconoce la existencia de hernia diafragmática. El espacio pleural debe identificarse primero mediante toracocentesis) • Sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal. • Del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento, obstrucción por fibrina o coágulos. La obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados por el drenaje, pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados favorecen las infecciones. CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE • VERIFICAR LA ADECUADA POSICIÓN DEL DRENAJE DIARIAMENTE. • FIJAR EL DRENAJE TORÁCICO A LA PIEL DEL PACIENTE. • VERIFICAR LA PERMEABILIDAD DEL DREN. • VERIFICAR QUE NO EXISTA ESCAPE DE AIRE O LÍQUIDO. • FIJAR HERMETICAMENTE LAS CONEXIONES DEL SISTEMA. • NO ELEVAR EL FRASCO POR ARRIBA DEL TÓRAX. • ASEGURARSE DE QUE NO EXISTA DOBLECES, QUE IMPIDAN DRENAJE. • “ORDEÑAR” EL SISTEMA PARA EVITAR OBSTRUCCIONES. • ROTULAR FRASCO: CANTIDAD AGUA, NIVEL AGUA, FECHA Y HORA CUIDADOS DEL PACIENTE • QUE EL DRENAJE NO OBSTACULICE LOS MOVIMIENTOS DEL PACIENTE. • INSTRUIR A RESPIRAR Y TOSER PROFUNDAMENTE CADA HORA. • VIGILAR LA CANTIDAD DEL DRENAJE, COLOR Y CONSISTENCIA. • TOMAR RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX DE CONTROL. • MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE CON CUIDADO: CLAMPAR EL SISTEMA DE DRENAJE; SÓLO SI NO EXISTE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O FÍSTULA BRONCOPLEURAL. Los frascos del sello de agua, se pueden romper y provocar aspiración de aire, con desarrollo violento de neumotórax a tensión. RADIOGRAFIA CONTROL INDICACIONES DE RETIRO. Cuando se ha solucionado la patología pleural que propició su colocación o si está obstruido irremediablemente. • En neumotórax de ser retirado cuando cese el burbujeo (fuga de aire), la radiografía de tórax muestra expansión pulmonar adecuada; y el paciente tolere el clampaje del drenaje previamente (4 a 6 h). • El derrame pleural se considera solucionado habitualmente si drena menos de 200 cc/día. • En los hemotórax se suele preferir la retirada precoz, para evitar sobre infección. Cuando el drenaje sea menor de 200 cc/día, se puede retirar. • En empiemas es aconsejable mantener el drenaje hasta que las pérdidas sean inferiores a 50 cc/día. INDICACIONES DE RETIRO.