Timpanometría de banda ancha – a fondoVisión general del Titan. Plataforma permite realizar: impedancia, emisiones otoacústicas por producto de distorsión, emisiones otoacústicas transientes, y detección de respuestas ABR. El curso se dirige a la timpanometría en profundidad. Objetivos del curso: Comprender los beneficios de la timpanometría de banda ancha. Proveer y comprender la terminología relacionada con la timpanometría de banda ancha. Sección: Beneficios Clínicos En esta sección del curso, usted aprenderá cómo la timpanometría de banda ancha puede mejorar el diagnóstico de otosclerosis, anormalidades de la cadena oscicular y dehiscencia del canal semicircular superior, así como muchas otras patologías. 1. Muchos timpanogramas a la vez La timpanometría de banda ancha colecta en el mismo tiempo que una timpanometría normal, aproximadamente 100 o más timpanogramas entre las frecuencias de 226 – 8000 Hz. Estos incluyen timpanogramas para las frecuencias puras tradicionales. Esto es muy útil cuando no se sabe inmediatamente cual es el tono puro apropiado que debiese ser usado. Es conocido que una prueba con un tono de 226 Hz no es usada en niños, porque dicha transmisión refleja las propiedades de la pared del conducto auditivo externo, en vez de las propiedades del oído medio. No siempre es clara la edad en qué un niño debe ser medido con un tono de alta frecuencia. Esto es verdadero con respecto a los nacimientos prematuros. Como resultado los timpanogramas de banda ancha ofrecen los beneficios de todas las frecuencias timpanométricas que proveen mediciones seguras de los oídos de todos los niños. En el tablero, las diversas opciones de vista del timpanograma incluyen: componentes Y, G & B / curvas de fase / timpanogramas de frecuencia de resonancia / timpanograma de banda ancha promediado. 2. Monitoreo pre y post operatorio Tras la cirugía, la membrana timpánica en el oído medio, puede ser fracturada durante el proceso de curación, por lo que realizar el test con cambios de presión está contraindicado. Dentro de la timpanometría de banda ancha el test de absorbancia puede ser usado para tomar mediciones de un gráfico de absorbancia sin una presión normal (estudio a presión ambiente). Esto permitirá observar inmediatamente el oído medio después de un procedimiento quirúrgico. El video que verá muestra las mediciones de un gráfico de absorbancia a presión ambiente, del oído izquierdo. 3. Mejorar el diagnóstico diferencial de otosclerosis Los resultados timpanometricos de oídos con otosclerosis a menudo pueden ser muy similares a los de oídos normales, cuando se usa un tono puro de 226 Hz. Por lo mismo puede ser difícil monitorear la progresión de la enfermedad con el uso de audiometrías y pruebas de reflejo acústico. Con la audiometría de banda ancha se dispone de dos piezas de información que ayudan a la detección y monitoreo de la otosclerosis. Primero: la otosclerosis puede ser más fácilmente detectada por medio del gráfico de absorbancia, especialmente en los peaks de presión. La absorbancia provee un mejor diagnóstico indicando otosclerosis, porque las diferencias entre oídos normales y oídos con otosclerosis causan más diferencias significativas en el dominio de la absorbancia, que los timpanogramas tradicionales. Segundo: cambios en la frecuencia de resonancia a través del tiempo, pueden indicar la progresión de la otosclerosis. Todas las mediciones de frecuencias de resonancia pueden ser significativamente diferentes entre individuos. Por lo general se mantienen estables en oídos con una función normal de oído medio. Con la progresión de la otosclerosis, el oído medio luce diferente y la frecuencia de resonancia se incrementa a través del tiempo. 4. Mejorar el diagnóstico diferencial de la discontinuidad de la cadena oscicular Típicamente hay dos explicaciones del por qué el timpanograma de 226 Hz muestra un peak elevado de complacencia estática, puede ser visto en: 1. Tímpanos fláccidos: donde el tímpano es más delgado de lo normal, causando mayor complacencia para el tono de 226 Hz. En algunos casos, no necesariamente se requiere una intervención clínica, ya que el tímpano delgado no refiere problemas para el paciente. 2. Fractura o discontinuidad de la cadena oscicular: si es así el otorrinolaringólogo debe realizar una cirugía para reparar la cadena oscicular. En estos casos, la otoscopia no ofrece una clara diferenciación entre las dos condiciones. Si la complacencia del paciente justificara la causa, un escaneo de alta resolución de la CT podría ser realizado. El segundo test diagnóstico puede ser obtenido realizando un timpanograma y midiendo la frecuencia de resonancia. El timpanograma de banda ancha provee un gráfico 3D con detallada información sobre la frecuencia de resonancia, en una sola medición. Para la misma medición, puede ser desplegado el timpanograma de la frecuencia de resonancia. Esto permite la observación de cambios debido a discontinuidad de la cadena oscicular. El aspecto final de una sola medición, es desplegar el gráfico de absorbancia, que provee el estudio de la absorbancia en función de la frecuencia. La discontinuidad de la cadena oscicular, está determinada por un peak en la absorbancia en frecuencias graves. Por ejemplo el peak de absorbancia a 700 Hz es consistente con discontinuidad de la cadena oscicular. 5. Mejorar el diagnóstico diferencial en bebés con problemas de oído medio Cuando hay incertidumbre en la interpretación de timpanogramas de 1000 Hz cuando se evalúan niños entre 4 y 8 meses de edad, se produce confusión respecto a que tono puro debe usarse ¿226 o 1000 Hz? Con el uso de la timpanometría de banda ancha se elimina esta confusión, porque entrega todas las frecuencias de interés en la misma medición. Más importante la timpanometría de banda ancha también entrega un timpanograma de banda ancha promediado. Para los bebés hasta 6 meses los timpanogramas de 800 Hz a 2000 Hz son promediados en una sola curva. Para pacientes mayores a 6 meses, el rango entre 375 Hz y 2000 Hz. La promediación tiene varios beneficios; primero, una curva promediada es menos sensible al ruido que los timpanogramas grabados en una sola frecuencia, debido a que la promediación reduce el ruido y es probable que la interpretación sea más fácil en caso de que el ruido del paciente obscurezca las curvas de 226 o 1000 Hz. Segundo, cuando es seleccionado el apropiado rango de banda ancha, las mediciones son optimizadas para proveer la mejor diferenciación entre oídos medios normales y patológicos. Tercero, el timpanograma de banda ancha predice el estado del oído medio de mejor forma que la timpanometría normal y la otoscopia. Finalmente es importante entender las ventajas de usar medición de la absorbancia cuando se evalúan oídos de bebés. El grafico timpanométrico 3D incluye la absorbancia medida en un rango de presiones, al igual como se mide los reflejos en el peak de presión en la membrana timpánica, entonces las dos son medidas de absorbancia. Comparar las curvas de absorbancia con las normales, provee diferencias entre oídos normales y oídos medios con efusión o presión negativa en el oído medio. Incluso una sola medición de absorbancia a 2000 Hz, ofrece un mejor indicador para estas patologías que la timpanometría normal. Otro beneficio adicional de la absorbancia es que se puede medir a presión ambiente. 6. Mejorar el diagnóstico diferencial de la condición del oído medio de tubas con igualación de presión y perforaciones. Con el timpanograma normal se puede detectar fácilmente perforaciones, porque se evidencia un volumen del canal auditivo mayor y situaciones en que la tuba auditiva está abierta. En el mismo camino la timpanometría de banda ancha permite la detección de perforaciones o tuba auditiva abierta por medio de la observación de las curvas timpanométricas. En adición, el gráfico de absorbancia permite la investigación de la condición del oído medio a través del rango de frecuencias. Por supuesto la perforación causa que los patrones de absorbancia cambien desde la normalidad. Las diferencias esperadas son predecibles; por ejemplo el peak de absorbancia a 700 Hz es consistente con discontinuidad de la cadena oscicular. 7. Mejorar el diagnóstico diferencial y detección de la dehiscencia de canal semicircular superior Heidi Nakajima encontró que la absorbancia puede ser usada para identificar dehiscencia del canal semicircular superior, logrando una sensibilidad de 92% y especificidad de 72% estudiando la absorbancia a 1000 Hz. 8. Análisis posterior de las mediciones A menudo en las clínicas básicas hay poco tiempo entre obtener la información diagnóstica y luego interpretarla apropiadamente. Permite evitar la pérdida u olvido de información importante, y revisar la timpanometría de banda ancha en cualquier momento, para estudio, segunda opinión de colegas, etc. Sin necesidad de tomar nuevas mediciones. Sección: Terminología Timpanometría de Banda Ancha Timpanometría de banda ancha Es una nueva valoración del oído medio, que provee más información diagnóstica (precisión), sin esfuerzo adicional. Típicamente la timpanometría normal entrega un tono de 226 Hz, excepto en niños donde se entrega un tono de 1000 Hz. La diferencia primaria con la timpanometría, es que se utiliza un estímulo click de banda ancha, que está en el rango de 226 – 8000 Hz, en el mismo rango de presiones, como en la timpanometría normal. Click de banda ancha Las mediciones del click de banda ancha van de los 226 – 8000 Hz y esto cubre casi completamente el audiograma. El click es entregado a una intensidad de 94 dB peak, equivalente a SPL, a una velocidad aproximada de 21.5 Hz. (¿tasa de estimulación?) Timpanograma Es un gráfico que muestra los resultados de la medición de las propiedades acústicas del oído medio cuando se producen cambios de presión. Tradicionalmente las mediciones del timpanograma muestran cambios en la complacencia en función de la presión, cuando sólo un tono de estimulación es usado. En el contexto de la timpanometría de banda ancha, la expresión timpanograma se vuelve más amplia y también incluye: el timpanograma 3D, que mide la absorbancia en función de la presión a través de múltiples frecuencias; el timpanograma de banda ancha promediado; y el timpanograma tradicional para otras frecuencias aparte de la de 226 Hz, incluyendo la frecuencia de resonancia. Todo esto permite una descripción más detallada. Timpanograma 3D Muestra todos los puntos de información realizados al usar el estímulo click, mientras se realiza un barrido en el rango de las presiones. Este gráfico no muestra la complacencia, como lo hace el timpanograma normal. Se eligió absorbencia, la que se explica en detalle en secciones siguientes. Los cortes individuales del gráfico pueden variar al clickear “tymp view”, también mostrando la absorbencia. Esta vista entrega timpanogramas de absorbancia para un centenar de frecuencias disponibles. Es importante saber que la resolución del timpanograma 3D puede lucir diferente durante la toma de la prueba, que cuando la medición ha terminado. Esto es porque la tecnología aplica un algoritmo de rechazo y suavizado, para excluir las respuestas ruidosas y suaves que ya al final desplazan para los puntos de datos restantes. El suavizado también es utilizado en la timpanometría normal, el que típicamente es aplicado durante la medición; la timpanometría de banda ancha lo aplica cuando la medición está completa. Finalmente, cuando el estudio es detenido manualmente, se reduce el monto de datos en el gráfico. Por lo tanto se recomienda que el estudio finalice automáticamente. Timpanograma de banda ancha promediado El timpanograma de banda ancha mide diversas frecuencias a la vez. Las series de timpanogramas pueden ser promediados en el timpanograma de banda ancha promediado. El proceso de promediación reduce el ruido, haciendo la interpretación más fácil, especialmente en casos en que el ruido del paciente puede oscurecer la curva de 226 o 1000 Hz. Este timpanograma tiene un alto valor predictivo para el estatus del oído medio en neonatos, donde obtener timpanogramas de 1000 Hz puede ser muy difícil. Las frecuencias usadas para calcular la promediación de los timpanogramas dependen de la edad: En adultos el timpanograma promedia los timpanogramas de 375 – 2000 Hz. En niños menores de 6 meses promedia los timpanogramas de 800 – 2000 Hz. Este rango de frecuencias ha sido cuidadosamente seleccionado por quien creó la timpanometría de banda ancha, para la sensible predicción de patologías de oído medio. La normalidad se basa en los estudios de Margolis, R. (1993) timpanometría de multifrecuencia en adultos con audición y oídos normales. Timpanograma de la frecuencia de resonancia Dentro de la pestaña de timpanogramas en el test 3D, puedes ver un timpanograma con las frecuencias de resonancia del oído. Porque tiene potenciales significancias diagnósticas en posibles futuras revisiones de información acerca de la frecuencia de resonancia en el oído. Frecuencia de resonancia: a una frecuencia de resonancia un sistema oscila con mayor amplitud, porque el sistema almacena energía de vibración para esta frecuencia. Esto pasa cuando la energía presentada está en fase con el sistema. Similarmente, la frecuencia de resonancia del oído medio se define como la frecuencia más baja disponible, para que el oído medio esté en fase con los estímulos presentados. Note que la frecuencia de resonancia del oído medio es detectada en el peak de presión timpánica. También note que la grabación obtenida por la prueba es matemáticamente corregida. De modo que la frecuencia de resonancia excluye el efecto de volúmenes de aire entre la sonda y el tímpano. La frecuencia de resonancia de los oídos puede ser determinada en el timpanograma de frecuencia de resonancia, por medio de los datos obtenidos en el gráfico 3D. La frecuencia de resonancia es útil en la asistencia del diagnóstico de anormalidades de la cadena oscicular. Su monitoreo también puede cumplir un rol en el seguimiento de la progresión de patologías de oído medio como la otosclerosis. Absorbancia Se define como la fracción de energía acústica que es absorbida por el oído medio. Entonces absorbancia: Absorbancia = potencia acústica absorbida / potencia acústica incidente Consecuentemente, cuando la absorbancia del oído medio es muy baja, mucha de la energía acústica es reflejada por el oído medio; cuando la absorbancia es alta, mucha de la energía acústica es absorbida por el oído medio. En el estudio de la timpanometría de banda ancha, la absorbancia se ha convertido en el término preferido por sobre la reflexión. La absorbancia está directamente relacionada con la reflexión. Absorbancia = 1 – Energía acústica reflejada Gráfico de absorbancia Permite ver la cantidad de energía acústica que es absorbida por el oído medio, en función de la frecuencia. Estudios dicen que permite mejor diferenciación de patologías de oído medio que la timpanometría tradicional. Se puede estudiar sólo con la ayuda de los parámetros de normalidad. Los técnicos han generado parámetros de normalidad para distintos grupos según la edad, desde recién nacidos hasta adultos. Este gráfico se obtiene de la siguiente manera: primero el timpanograma 3D que contiene la línea de absorbancia. En este caso la absorbancia va en función de la frecuencia y dos diferentes presiones que pueden ir a la vista o superpuestas: absorbancia en el peak de presión, y a presión ambiente; segundo, el test de absorbancia de banda ancha, mide un gráfico de absorbancia dentro de 1.5 segundos en las dos condiciones de presión. Típicamente el gráfico de absorbancia en el peak de presión timpánica tiene mayor valor diagnóstico. Además comparando la absorbancia a diferentes presiones, puede revelar fácilmente la presión negativa de oído medio. Mediciones de absorbancia a presión ambiente, ofrecen un screening rápido y es seguro de usar para monitorear en post – cirugía, donde no se puede aplicar presión a la membrana timpánica. Test de absorbancia Permite medir la absorbancia del oído medio en función de la frecuencia a presión ambiente, o en el peak de presión, determinado por el equipo. En segundos, las respuestas a 32 presentaciones de estímulo click son promediadas. El gráfico de absorbancia para la timpanometría de banda ancha representa la promediación, lo que es bueno saber porque los trazos ruidosos son rechazados y en el examen se puede ver los números de muestras aceptadas y rechazadas. Volumen equivalente del canal auditivo Es una estimación del volumen de aire entre la oliva y la membrana timpánica y se estima en la mayor presión positiva aplicada. Presión del oído medio En la timpanometría de banda ancha, la presión del oído medio de un timpanograma 3D es definida como la presión a la cual el timpanograma de banda ancha promediado muestra la mayor absorbancia. De hecho, si la presión del oído medio es de hecho, la promediación de varios peak de presión, estos son incluidos en el cálculo del timpanograma de banda ancha. Esto en bebés particularmente permite una mejor estimación de la presión del oído medio.