TEXTO DEUSO EXCLUSIVO DE APOYO ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Prólogo Alimentarse es un instinto del hombre por la supervivencia. Nutrirse es la humanización del instinto cuando la alimentación se realiza conscientemente para vivir en salud. Este proceso se desarrolla porque el hombre se civiliza. De la selección de alimentos obtenidos del entorno, de la forma de prepararlos, de las sensaciones producidas al comerlos y de los sentimientos que el acto de la alimentación evoca, nace la cultura alimentaria de un pueblo. Pertenecemos a una milenaria cultura, rica y equilibrada, que a lo largo del tiempo ha asimilado la experiencia alimentaria de diferentes pueblos, integrado sus alimentos, sus sistemas de cultivo y producción y su particular gastronomía. Este patrimonio nuestro, tópicamente llamado Dieta Mediterránea, es modelo de referencia para una alimentación saludable. Es preciso, por tanto, que conozcamos las bases de nuestra alimentación y sepamos fielmente trasmitirla. No es tarea fácil. Frente a un mayor conocimiento científico de los fundamentos de nuestra saludable dieta, existen factores distorsionantes para su adecuada utilización. Intereses mercantiles de la multinacional alimentaria, el auge de estereotipos de belleza y relevancia social, los múltiples modelos de vida alternativa propuestos por idearios filosóficos, religiosos o de otras índoles, así como la errática difusión de todo ello a través de los poderosos medios, son factores que confunden al ciudadano considerado puro consumidor. Inconscientemente se van transformando nuestras convicciones culturales en aras de una supuesta mejor forma de alimentarse que solapadamente asocia nuestra dieta tradicional a niveles de subdesarrollo impropia de una sociedad moderna y desarrollada. Es por todo ello que desde la propia familia, la Escuela y las Instituciones Públicas se hace necesaria la intervención educacional para conservar y enriquecer el patrimonio cultural de nuestra dieta. La presente publicación dirigida a un determinado colectivo de profesionales sanitarios tiene como principal objetivo su formación. Sin duda de esta formación han de beneficiarse personas que por el hecho de enfermar necesitan aún mas que nadie de una adecuada orientación en la forma de alimentarse para prevenir y en su caso curar. Los autores de esta publicación son garantía de conocimiento de las bases científicas de la alimentación y nutrición humana así como de capacidad metodológica para trasmitir con claridad los conocimientos y orientar en su aplicación práctica a quienes va dirigida. El temario es lo suficientemente completo y sus contenidos lo suficientemente rigurosos y precisos. No queda la menor duda de su utilidad como soporte para un curso de estas características formativas. S. Fernández Lloret. CONCEPTOS SOBRE ALIMENTACION Y NUTRICION Introducción Aspectos Sociales de la Alimentación Composición y Clasificación de los Alimentos Introducción La alimentación es uno de los factores que con más seguridad e importancia condicionan no sólo el desarrollo y bienestar físico, sino la salud, el rendimiento, productividad de los hombres, desarrollo de las colectividades y sus posibilidades de mejora en el futuro. La dieta y las necesidades nutritivas están estrechamente relacionadas con la forma de vida de los individuos en su entorno natural. Desde finales del siglo XVIII ha quedado perfectamente establecido que el cuerpo humano es una máquina de combustión interna, necesitada de un combustible que denominamos alimento, para producir energía y desarrollar una actividad. Alimentación y nutrición comprenden el conjunto de las relaciones entre el ser humano y los alimentos, es decir tanto su utilización y asimilación por el hombre como las actitudes, comportamientos y costumbres alimentarias. El tema de la alimentación es rico en matices biológicos, psicológicos y sociológicos. Comemos no sólo para nutrirnos, sino que también intervienen una serie de reflejos condicionados desde la lactancia, los caprichos alimentarios del anciano, la satisfacción nutricional a las vivencias del placer, protección, exquisitez cultural, abstinencia religiosa o política, conmemoración familiar, etc. - La ley de la isodinamia: todos los alimentos pueden servir como fuente de energía. - La ley de mínimos: al menos se necesitan unas cantidades básicas de cada nutriente para que funcionen adecuadamente las cadenas metabólicas. De estos dos principios deducimos que el organismo obtiene energía de muy diversos alimentos. Por otra parte, hemos de tener en cuenta que el hombre posee una composición muy compleja y que está en renovación continua de sus estructuras corporales; siendo el ritmo de renovación variable en las distintas etapas de la vida, siendo mayor en la niñez que en la edad adulta o ancianidad. Pero en cualquier caso necesitamos como todo ser vivo, aportar al organismo los elementos necesarios para su remodelación. Si éste aporte falla por cantidad o por calidad, comenzamos a gastar nuestras reservas orgánicas constituidas fundamentalmente por glucógeno hepático y muscular, y la grasa del tejido adiposo, si ésta situación se prolonga se alteran los metabolismos íntimos hísticos, ocasionando trastornos celulares de gravedad variable. Se puede, por tanto, afirmar que no hay ningún factor aislado que ejerza tanta influencia sobre la salud y sobre la vida como la alimentación, de tal manera que muchas de las características de los pueblos consideradas raciales y normales (ej. talla baja de los españoles), sabemos hoy que son más bien consecuencia de una mala alimentación mantenida durante siglos y que ésta se ha elevado conforme ha mejorado la alimentación. Aunque habitualmente se utilizan los términos alimentación, nutrición y dietética como sinónimos, en realidad no lo son, teniendo significados distintos. Seguidamente definimos algunos de los términos que se utilizan con más frecuencia. ALIMENTACIÓN. Es la forma de proporcionar al organismo las sustancias esenciales para el mantenimiento de la vida. Consiste en obtener del entorno una serie de productos naturales o transformados, que conocemos como alimentos, que contienen una serie de sustancias químicas denominadas nutrientes. Es un proceso voluntario y educable, por el que se elige un alimento determinado y se ingiere. ALIMENTOS. Son sustancias por lo general naturales, que necesitamos ingerir para mantener la salud. Están formadas por compuestos más sencillos denominados nutrientes o sustancias nutritivas (macronutrientes y micronutrientes). NUTRIENTES. Son los elementos que componen los alimentos y se componen de proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, minerales y agua. NUTRICIÓN. Es la ciencia que comprende todos aquellos procesos mediante los cuales el organismo recibe, utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras unos compuestos, denominados nutrientes los cuales se encuentran formando parte de los alimentos, con el fin de: - Obtener energía necesaria para poder llevar a cabo todas las funciones vitales. - Construir y reparar las estructuras orgánicas. - Regular los procesos metabólicos. La nutrición empieza tras la ingesta del alimento, es un proceso que se produce en el interior del organismo, es involuntario e inconsciente, no siendo educable. DIETA. Es el modo de regirse un individuo en la comida y en la bebida, el modelo de alimentarse seguido por una persona. Se elabora al incorporar al sustento diario diferentes alimentos y bebidas en determinadas proporciones. DIETÉTICA. Es la técnica y el arte de utilizar los alimentos de forma adecuada, que partiendo del conocimiento profundo del ser humano proponga formas de alimentación equilibradas, variadas y suficientes, tanto de forma individual como colectiva y que permita cubrir las necesidades biológicas. El hombre comienza a alimentarse desde que aparece sobre la tierra, y por tanto la historia de la alimentación es tan antigua como la humanidad misma; en cambio, conocer la nutrición, sus mecanismos íntimos y como consecuencia el saber alimentarse es muy reciente, no contando más de un siglo. Aspectos Sociales de la Alimentación La alimentación influye de forma importante en la salud, constituyendo un elemento esencial entre todos los que inciden en la calidad de vida de las comunidades. Los alimentos en algunos casos pueden evitar la aparición de enfermedades y en otros predisponer a padecer ciertas patologías. Las alteraciones de la alimentación en cantidad y en calidad pueden producir enfermedades; tal es el caso de la malnutrición y anorexia nerviosa en caso de déficit de alimentación (con infecciones, déficit de desarrollo físico e intelectual, alteración en la cicatrización de heridas, etc.) o la obesidad y otros factores de riesgo asociados como hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia (ateromatosis) en caso de exceso alimentario; una alimentación deficitaria o con exceso de algunos nutrientes puede ocasionar también alteraciones tal es el caso del raquitismo o el escorbuto por déficit de vitamina D y C respectivamente, o la anemia perniciosa por déficit de vitamina B12; por último, alimentos mal conservados o tratados pueden producir infecciones, intoxicaciones, alergias, etc. El hombre se alimenta para vivir pero en la especie humana influyen además otros factores muy importantes que configuran la dieta de las personas y de la colectividad en que viven. Es curioso que, hasta el siglo XIX, las adiciones y limitaciones que el hombre ha introducido en sus dietas no se ha inspirado nunca en el interés de saber si la calidad de sus alimentos tenía alguna influencia sobre su salud. Siendo otros los factores que han ido marcando los diferentes tipos de alimentación de las razas y pueblos, entre ellos caben destacar (figura 1): 1. Aspecto físico de los alimentos. Influyen la forma, color, olor, sabor y su presentación, haciéndolos más o menos apetecibles, estos aspectos influyen mucho en los niños, ancianos y enfermos. 2. Factores psíquicos del individuo. En cada cultura se toman preferentemente unos alimentos, y las personas pueden tener un impedimento de tipo psíquico cultural, por el que no acepten como alimento sustancias consumidas por individuos de otras culturas. Estos rechazos son fruto de condicionamientos colectivos que datan de siglos.También algunos enfermos psíquicos se niegan a veces a consumir determinados alimentos, o bien se alimentan de unos pocos, prescindiendo de la mayoría de alimentos. 3. Dimensión social. La alimentación es un fenómeno social, la comida es un acto social, un momento de reunión, de convivencia con el que expresamos amistad, amor, poseyendo incluso connotaciones filosóficas y religiosas. En nuestra sociedad las celebraciones familiares y las reuniones de negocios suelen realizarse en torno a una mesa. Pero la alimentación de una sociedad refleja no sólo su cultura, sino también las condiciones ecológicas. . 4. Dimensiones antropológicas. A veces la legitimidad de un alimento viene dada por la cultura de donde proviene, aceptándose mejor los que provienen de culturas superiores o países más desarrollados que los que provienen de países menos desarrollados. 5. Religión. Ciertas prácticas religiosas conllevan prohibiciones en determinados alimentos, así los judíos no pueden consumir ningún derivado del cerdo, el resto de carnes deben haberse sacrificado recientemente y bañados con agua salada para eliminar los restos de sangre, no pueden comer tampoco ni anguila ni marisco. Los mahometanos también tienen prohibido el consumo de cerdo y alcohol. Los seguidores de Buda no pueden comer carne de caza. Los mormones no pueden consumir alcohol, tabaco, café, té; la religión católica prohíbe elconsumo de carne los días de Cuaresma, etc. Así podríamos enumerar multitud de prácticas o prohibiciones alimentarias e incluso pautas con respecto a la ingestión (ayuno) en las diferentes religiones. 6. Aspecto económico. El nivel económico de una población influye en como se alimenta. Las poblaciones ricas tienen gran capacidad para proveerse de alimentos aunque no siempre están bien alimentados (exceso de azúcares refinados, grasas y carnes), el nivel de vida inferior conlleva dietas más monótonas y carentes a veces de nutrientes esenciales, siendo incluso de baja calidad higiénico sanitarias y nutritivas. El porcentaje del presupuesto que se dedica a la alimentación no sólo es un indicador del desarrollo de un pueblo, sino que incluso el tipo de alimento es uno de los factores que señalan el nivel de vida de un pueblo (a mayor nivel económico menor es el porcentaje que se dedica a alimentación y viceversa, ya que una familia o colectividad con escasos ingresos dedica casi la mitad a la alimentación, en cambio cuando los ingresos son altos el porcentaje que dedica a la alimentación suele bajar, dedicando mayor porcentaje a cultura, educación, etc.). A medida que aumentan los ingresos se dedica más dinero y se consumen más frutas, carnes y pescados, disminuyendo el dinero que se dedican a otros alimentos, cereales, legumbres, hortalizas, etc. 7. Hábitat. El hombre descubre los diferentes productos naturales que le ofrece la tierra, y en función de lo que le aporta dicho hábitat y de las creencias de ese pueblo, consume unos alimentos u otros.El medio geográfico está ligado al clima, y éste influye en el tipo de alimentos y en la alimentación. En las zonas frías se consumen más carnes y grasas, en cambio en los trópicos se consumen más vegetales. 8. Nivel de instrucción y categoría socioeconómica del individuo. Aunque no siempre ocurre así, el nivel de instrucción condiciona el status profesional que ocupa un individuo en la sociedad y el nivel económico. En general se alimentan mejor los individuos con un nivel cultural más alto. 9. Red de comercialización de alimentos. Todos los aspectos de producción, comercialización, y distribución de alimentos son importantes ya que de ellos depende que el alimento llegue al consumidor y las condiciones en que estos llegan. La publicidad en los medios de comunicación está llevando a un consumismo excesivo y a la ingesta de alimentos muy calóricos y de escaso valor nutritivo. 10. Cambios en la familia. El trabajo de la mujer fuera de casa ha contribuido al cambio alimentario, se tiene menos tiempo para cocinar, por lo que se eligen los platos rápidos, alimentos precocinados, cada vez se come más fuera de casa, etc. Fig. 1. Significación y rol de los componentes humanos en alimentación, tomada del libro de Hernán San Martín, Crisis mundial de la salud. Composición y Clasificación de Los Alimentos Los alimentos están formados en general por cantidades variables de seis sustancias nutritivas, denominadas macronutrientes (proteínas, lípidos, hidratos decarbono), micronutrientes (minerales, vitaminas) y agua. Cada una de estas sustancias cumple funciones diferentes en el organismo: - Las proteínas las utilizamos para formar células y tejidos del cuerpo, tienen una función plástica o formadora, se les suele comparar con los ladrillos de una casa. - Los hidratos de carbono proporcionan energía de utilización inmediata, se le compara con la gasolina de un coche. - Las grasas nos proporcionan energía de reserva, se le compara con la despensa de una casa. - Los minerales y vitaminas son precisos para que el organismo utilice los macronutrientes o principios inmediatos de forma correcta, es decir tienen una función reguladora, se les compara con un guarda de tráfico. En todos los alimentos hay sustancias nutritivas de varios tipos, aunque en distintas proporciones, predominando en cada alimento alguna de ellas, así según la sustancia que predomine se clasifican (tabla 1) en: 1.- Alimentos plásticos o formadores, en ellos predominan las proteínas, en este grupo incluimos la leche y derivados, carnes, pescados, huevos y legumbres. 2.- Alimentos energéticos, predominan los hidratos de carbono (HC) y los lípidos; los alimentos que los contienen son fundamentalmente: - HC: cereales (harinas, pan, arroz, pastas), legumbres (garbanzos, habichuelas). - Lípidos: aceites, mantequillas, tocino y carnes grasas. 3.- Alimentos reguladores, predominan las vitaminas y minerales y son fundamentalmente frutas, verduras, hortalizas; también se encuentran en los alimentos plásticos y energéticos (carnes, pescados, legumbres, huevos). Tabla 1. Clasificación funcional de los alimentos. Con objeto de conocer de un modo sencillo y práctico la dieta equilibrada, los doctores Vivanco y Palacios diseñaron la RUEDA DE LOS ALIMENTOS. Esta consta de siete arcos y cuatro sectores: Sector A. Formadores de tejidos: proteínas, calcio, hierro y otros minerales. - En el primer arco se encuentran los alimentos lácteos (leche, queso, yogur, etc.). Sus sustancias nutritivas son las proteínas y calcio principalmente. Además de aportar proteínas de calidad comparable a las de los huevos o las carnes, los alimentos lácteos contienen también vitaminas A, B1, B2 y niacina, prácticamente carecen de hierro y vitamina C. Son alimentos imprescindibles en el niño, lactante y embarazadas. Para los adultos y ancianos se recomienda la leche desnatada. - En el segundo arco tenemos carnes, jamón, pescados, mariscos y huevos. Todas las carnes tienen un valor nutritivo similar y sus diferencias nutritivas radican en el porcentaje de grasa que contienen, lo que por otra parte determina su valor calórico. Las carnes aportan vitaminas A, B1, B2, B12 y niacina, pudiendo desaparecer con la cocción. Los pescados y mariscos, pueden remplazar perfectamente a las carnes, tanto los frescos como los congelados, contienen más vitaminas pero menos cantidad de hierro. Los huevos tienen igual proporción de proteínas que la carne y pescados, la yema por su riqueza en lípidos contiene vitaminas liposolubles (A y D). Por su contenido en grasas (colesterol) no se recomienda comer más de 3-4 huevos a la semana en los adultos mayores de 40 años. Sector B. Energéticos: hidratos de carbono (azúcares) y grasas (lípidos). - Tercer arco. Están las grasas o lípidos (aceites, mantequilla, margarina, grasa de la carne, etc.), que son las sustancias energéticas de mayor poder calórico. Un gramo de ellas produce 9 kcal, a diferencia de los hidratos de carbono y las proteínas que producen 4 kcal. Las grasas son imprescindibles en la alimentación dado su contenido en ácidos grasos esenciales y de vitaminas A, D, E y K (vitaminas liposolubles). - Cuarto arco. Incluye a los hidratos de carbono o azúcares, se encuentran en los cereales, miel, pastas, etc. Los cereales son alimentos calóricos, casi todos procedentes de hidratos de carbono y contienen vitaminas B1, B2 y niacina en su estado integral, perdiendo bastantes con el descascarillado de los cereales. La miel es un alimento muy energético proporciona 300 kcal por 100 gr, contiene además vitamina C, B1 y B2. Sector C. Reguladores de las funciones: vitaminas y minerales. - Quinto arco. Se encuentran las hortalizas y verduras (zanahorias, lechuga, acelgas, etc.), alimentos poco calóricos, proteicos y grasos. En ellos destacan el contenido en fibra y vitaminas A, C y B. Las frutas (naranja, fresas, melón, etc.) son igualmente ricas en fibra y vitaminas A, C y menos en B. Sector D. Todas las sustancias nutritivas en menor cantidad. - Los alimentos de este grupo se caracterizan por estar constituidos por los tres macronutrientes (lípidos, proteínas e hidratos de carbono), sustancias plásticas, energéticas y reguladoras, aunque predominan los hidratos de carbono y lípidos. Este sector está compuesto por las legumbres, patatas, frutos secos, etc. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ J, CREHUET NAVAJAS y PINEDO SÁNCHEZ A. Alimentación, nutrición y salud pública. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989: 250-260. GRANDE COVIÁN. F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. GUZZO CONDE-GRAND R, MERELLO LAFUENTE C. Taller escolar de salud. Cincel. Madrid 1987: 51-75. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PALACIOS GIL-ANTUÑANCO N, ROMÁN GARCÍA JM. Guía practica de alimentación para el deportista. Consejo Superior de Deportes. Madrid 1996. VAN DEN BOOM A. Nutrición en el trabajo. Una actualización de los avances en nutrición. Mapfre Medicina, 2000; II (1): 29-38. Digestión, Absorción y Metabolismo de los Alimentos Introducción Aspectos Generales de la Digestión de Nutrientes Excrección Introducción Desde que tomamos un alimento hasta que llega al interior de las células sufre una serie de transformaciones necesarias para que el organismo pueda aprovechar sus sustancias nutritivas. Hay que recordar, sin embargo, que los alimentos son consumidos en una gran variedad de formas y combinaciones; los diversos métodos de preparación y elaboración de los mismos pueden iniciar ya la transformación de compuestos muy complejos en otros más simples antes (tal como el almidón y el colágeno) de que el alimento en cuestión sea ingerido. Del conjunto de nutrientes que el organismo necesita, unos deben de ser aportados necesariamente con la dieta ya que no pueden formarse en el organismo, denominándose nutrientes esenciales, mientras que otros sí pueden ser sintetizados endogenamente, por lo que se les conoce como no esenciales. La dieta debe aportar necesariamente los nutrientes esenciales (figura 1). Nutrición para educadores. Los nutrientes, especialmente los macronutrientes, deben someterse al proceso de digestión para que las grandes moléculas que constituyen los mismos se degraden, convirtiéndose en estructuras más sencillas que puedan absorberse. La transformación de los alimentos se consigue con los procesos de digestión, absorción y metabolismo. Fig. 1. Nutrientes esenciales. Tomado de Mataix Verdú J, Carazo Marín E. Aspectos Generales de la Digestión de Nutrientes La digestión de los nutrientes tiene lugar en el sistema digestivo, constituido por el tubo digestivo (boca, dientes, faringe, esófago, intestino delgado e intestino grueso), y una serie de órganos accesorios (glándulas salivares, hígado, vesícula biliar y páncreas). El primer proceso en la transformación de los alimentos es la digestión, con dos procesos principalmente, el mecánico (masticación, contracturas musculares del tracto gastrointestinal que impulsan la comida hacia delante) y el químico (hidrólisis de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos en moléculas más pequeñas, por acción de las secreciones del tubo digestivo), que ocurren simultáneamente. La digestión de los alimentos comienza en la boca, con la masticación y la acción de las enzimas salivares, se inicia la transformación de los alimentos formando el bolo alimentario. El bolo atraviesa faringe y esófago y llega hasta el estómago, donde por la acción del jugo gástrico se transforma en una papilla fluida llamada quimo. El quimo pasa al intestino delgado, donde las secreciones del páncreas (amilasa, lipasa, tripsina, etc.), hígado (sales biliares) e intestino (lactasa, enteroquinasa, sacarasa, maltasa, etc.) terminan de transformar las sustancias nutritivas; las proteínas quedan reducidas a aminoácidos, los hidratos de carbono a monosacáridos (glucosa) y las grasas a glicerol y ácidos grasos. El estómago segrega ácido clorhídrico (HCl), con efectos bactericidas (destrucción de bacterias), aumenta la solubilidad de minerales como calcio e hierro, crea la acidez adecuada para que tenga lugar la digestión de las proteínas y convierte el pepsinógeno en pepsina. La bilis excretada por la vesícula biliar en el duodeno neutraliza la acidez del quimo procedente del estómago, emulsiona las grasas dando lugar a la formación de pequeños glóbulos y favoreciendo la acción de la lipasa. Otras enzimas que actúan sobre los alimentos quedan recogidas en la tabla 2. Tabla 2. Digestión de los macronutrientes. Una vez terminada la digestión de los alimentos, en el intestino delgado y grueso tiene lugar la absorción o paso desde las vellosidades intestinales hasta la sangre y vasos linfáticos. Si bien cantidades limitadas de agua, alcohol, algunas sales simples y glucosa son absorbidas directamente a través de la mucosa gástrica, el intestino delgado (especialmente el segmento distal del duodeno y proximal del yeyuno) es con mucho el órgano digestivo más importante. La mucosa intestinal con multitud de repliegues, cubiertos por una gran cantidad de vellosidades, aumentan notablemente la superficie de absorción. Así en el duodeno se absorben algunos monosacáridos, aminoácidos y productos de digestión de las grasas, el hierro, calcio, zinc y magnesio, vitaminas A, E, ácido fólico, riboflavina y tiamina. En el yeyuno se absorben la mayoría de los nutrientes energéticos (aminoácidos, monosacáridos y productos de la digestión de las grasas), sodio, potasio, cloro y agua. En el ileo se absorben pequeñas cantidades de nutrientes energéticos, vitamina B12, K, sodio, potasio, cloro, algunas vitaminas, sales biliares y agua. Por último, en el intestino grueso se absorbe agua en pequeña cantidad, sodio, potasio y vitamina K. Tras la absorción y al llegar las sustancias a la sangre y a los órganos, atraviesan la membrana de las células del cuerpo, y se incorporan a los procesos metabólicos de las mismas. El metabolismo, se puede definir como el proceso mediante el cual las células convierten los nutrientes alimentarios en energía útil, al mismo tiempo que crean nuevas moléculas para la síntesis de nuevos tejidos y de otros compuestos vitales. La conversión de los nutrientes en energía útil recibe el nombre de catabolismo, mientras que la síntesis de nuevas moléculas se conoce como anabolismo. Dada la circunstancia de que los procesos anabólicos dependen de la energía liberada por los catabólicos, ambos se dan simultáneamente (fig. 2). Resumiendo, las sustancias nutritivas pueden utilizarse con varios fines: pueden ser quemadas para producir energía, especialmente los hidratos de carbono y las grasas; pueden almacenarse, fundamentalmente las grasas constituyendo reservas que el organismo utilizará en caso necesario. Pueden pasar a formar parte de tejidos y órganos, es lo que ocurre con las proteínas. Por último, las sustancias nutritivas pueden transformarse unas en otras, según las necesidades del organismo, así en el hígado y en otras células se pueden trasformar aminoácidos y lípidos en glucógeno (neoglucogénesis) y éste en glucosa (glucogenolisis), puede sintetizar ácidos grasos a partir de precursores hidrocarbonados (lipogénesis). Fig. 2. Utilización por la célula de los nutrientes de los alimentos. De Anderson, Dibble, Mitchell y Rynbergen. Nutrición humana, principios y aplicaciones. Para concluir podríamos resumir la digestión y los órganos que intervienen de la siguiente forma: - Ingestión y trituración de los alimentos interviniendo la boca, dientes. - Salivación: glándulas salivares. - Llegada de los alimentos al estómago, acción del ácido clorhídrico y la pepsina, contracciones gástricas: esófago y estómago. - Paso del alimento triturado al duodeno, actuación de la bilis y del jugo pancreático: intestino delgado, hígado, vesícula biliar y páncreas. - Comienzo de la absorción de los nutrientes previamente transformados por la acción de las secreciones salival, gástrica, biliar y pancreática: intestino delgado. - Paso de las sustancias nutritivas a la sangre, transportadas por las venas mesentéricas hasta el hígado, para continuar la transformación (metabolismo). - Paso de los alimentos no absorbidos al intestino grueso, con absorción a este nivel de algunas sustancias y agua y el resto se eliminan a través del recto como heces. - En el hígado continúan las transformaciones de los nutrientes para que estos sean utilizados por las células (metabolismo) y ejerce una función desintoxicante. La figura 3 recoge de forma esquemática las diversas fases de la alimentación, gráfico tomado de Egea González C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Fig. 3. Vías de desecho y productos de desecho. Excrección El organismo humano está constantemente catabolizando o degradando sustancias, debiendo eliminar los productos de desecho resultantes. Estas sustancias son las propias corporales, ya que el cuerpo está en continua formación y destrucción, o bien sustancias extrañas al organismo que ingerimos a través de la alimentación. También aquellos nutrientes que ingerimos en exceso, y que el organismo no almacena, se eliminan transformados o no, a través de las vías correspondientes. Las principales vías de desecho y los productos de desecho se reflejan en la figura 4. Fig. 4. Vías de excreción y productos de desecho. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ J. CREHUET NAVAJAS y PINEDO SÁNCHEZ A. Alimentación, nutrición y salud pública. En Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989: 250- 260. GALLARDO FERNÁNDEZ M A. La dieta equilibrada. En: Manual de alimentación alimentaria para educadores. Fundación Caja Madrid. Madrid 1992; 145-151. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Diaz de Santos S.A. Madrid 1995. Dieta Equilibrada Necesidades Nutritivas Humanas y Dieta Equilibrada Necesidades Energéticas del Hombre Ingestas Diarias Recomendadas Estado Nutricional Normal Dieta Mediterránea com Ejemplo de Alimentación Equilibrada Ejemplo de una Dieta de 2500 Kcal Ejemplo de una Dieta de 1500 Kcal Necesidades Nutritivas Humanas y Dieta Equilibrada Las necesidades nutritivas y energéticas de los individuos no son fijas ni igual para todos, sino que dependen de factores como la altura, peso, sexo, edad, morfología individual, actividad física y trabajo que realiza, clima, el estado de salud y condiciones de vida. La dieta ideal o dieta equilibrada, es aquella que nos aporta la suficiente cantidad de alimentos para satisfacer nuestras necesidades, permitiéndonos conservar el peso adecuado, sin aumentarlo ni disminuirlo, y realizar nuestras actividades normales manteniéndonos en un estado de buena salud. O lo que es lo mismo, es aquella que aporta al organismo las calorías y nutrientes necesarios para mantener un óptimo estado de salud; respeta las necesidades cuantitativas y cualitativas de un sujeto, con una correcta proporción entre los diversos nutrientes, y dado que cada alimento contiene unos nutrientes diferentes, y no hay alimentos completos, la mejor manera de conseguir una dieta equilibrada es con el consumo de alimentos variados de cada grupo y en proporciones adecuadas. Más concretamente, podemos decir que una dieta equilibrada debe de cumplir las siguientes condiciones: - Aportar suficiente cantidad de energía para las necesidades de funcionamiento y desarrollo del organismo. - Contener elementos formadores que contribuyan al recambio y crecimiento de las distintas estructuras biológicas. - Proporcionar las sustancias reguladoras que controlan las distintas fases del metabolismo. - Y que todas estas sustancias guarden una proporción entre ellas. La OMS considera una dieta equilibrada aquella que aporta un: - 55-65% de las calorías en forma de hidratos de carbono (45-55% hidratos de carbono complejos y 10% de simples). - 12-13% de proteínas. - 20-30% de lípidos. Se cree que la situación actual en España es de 15% de proteínas, 43% de hidratos de carbono y 42% de grasas, por lo que en principio tendríamos que disminuir ligeramente las proteínas y grasas y aumentar los hidratos de carbono complejos. La distribución de las comidas es también importante, siendo preferible un numero de 4-5 comidas con menos cantidad de alimentos, que 2-3 comidas copiosas; una buena distribución podría ser ingerir el 20 % del alimento en el desayuno, un 40 % en el almuerzo, 10 % en la merienda y un 30 % en la cena; o un 15 % en el desayuno, 10 % a media mañana, 40 % en el almuerzo, un 10 % en la merienda y un 25% en la cena. La pirámide de la dieta saludable (figura 4), nos orienta sobre cómo conseguir una dieta equilibrada. En la base de la pirámide encontramos las legumbres y cereales, pan, pastas, arroz, frutas, verduras y hortalizas, estos alimentos se deben consumir a diario y unas seis o más raciones diarias. En el siguiente escalón se encuentran la leche, queso, yogur y aceite de oliva, estos alimentos se deben consumir a diario y unas cuatro raciones al día. En el siguiente escalón se encuentran las carnes magras, pescados, huevos, frutos secos y bollería; son alimentos importantes para la nutrición pero se deben consumir con menos frecuencia que los anteriores, algunas veces a la semana, tomando dos raciones al día de dos de ellos, existiendo alternancia entre ellos. Por último, en la cúspide de la pirámide situaríamos a los dulces, golosinas, carnes grasas y embutidos, los cuales sólo deben consumirse ocasionalmente. No debemos olvidar el aporte diario de agua. Las raciones para adulto equivalen a las siguientes cantidades (tabla 3), en niños, ancianos u otras situaciones especiales, el numero de raciones puede ser igual pero las cantidades deben de calcularse, pues son diferentes: Tabla 3. Raciones Fig. 4. Pirámide de dieta saludable. Necesidades Energéticas para el Hombre Para determinar el gasto energético de un individuo dado, debe partirse de las necesidades basales (el metabolismo basal expresa las necesidades energéticas mínimas, es decir la mínima energía necesaria para el metabolismo normal, la actividad de los órganos internos, el mantenimiento de la temperatura corporal, presión osmótica, etc.) con las correspondientes correcciones derivadas de la edad, sexo, peso, talla y estado fisiológico o patológico de la persona, actividad física realizada, clima, y el efecto térmico de los propios alimentos, denominado acción dinámica específica de los alimentos. Existen multitud de fórmulas para calcular el metabolismo basal de las personas;, una válida puede ser: - Varón: 66,46 + (peso x 13,7) + (talla x 5) – (edad x 6,8) - Mujer: 655 + (peso x 9,6) + (talla x 1,8) – (edad x 4,7) Una fórmula de estimación rápida del metabolismo basal es el peso – 10% x 24 horas. Es necesario partir de esta cifra (metabolismo basal) para la estimación del gasto energético global o real de una persona, suele representar más de la mitad de las necesidades globales del hombre, salvo en casos de actividad física muy intensa. Al gasto basal hay que sumar otros factores, principalmente el ejercicio físico; sumándose 400-800 kcal/día en caso de ejercicio ligero (profesionales, trabajos de oficina, desempleados, trabajos en el hogar con electrodomésticos); 800-1200 kcal/día en caso de ejercicio moderado (industria ligera, estudiantes, algunos obreros de la construcción, algunos agrícolas, pescadores, soldados, amas de casa sin electrodomésticos); 1800-4500 kcal/día en el ejercicio intenso (deportistas, algunos agricultores, obreros no especializados, forestales, bailarinas, industria pesada).También cursan con requerimientos especiales el embarazo (250-300 kcal/día) y la lactancia (500 kcal/día). Otros factores a tener en cuenta son las enfermedades (fiebre, estrés por cirugía, infecciones, etc.); la temperatura ambiente (mayor consumo de energía en épocas frías que en calurosas); edad (las necesidades energéticas son más elevadas en las primeras edades de la vida que en la vejez); y factores psíquicos, la emoción, tensión, estrés pueden aumentar el gasto energético. El valor energético de los nutrientes es el siguiente: - Proteínas: 4 kcal/g – 17 kj/g. - Carbohidratos: 4 kcal/g – 17 kj/g. - Lípidos: 9 kcal/g – 37 kj/g. - Alcohol: 7 kcal/g – 29 kj/g. - Agua: 0 kcal/g – 0 kj/g. - Minerales: 0 kcal/g – 0 kj/g. - Vitaminas: 0 kcal/g – 0 kj/g. Ingestas Diarias Recomendadas Varias instituciones han publicado tablas con las cantidades recomendadas de cada nutriente que se debe ingerir para prevenir deficiencias. Por ser diferentes las necesidades de los individuos hay recomendaciones separadas según sexo y edad. Es importante conocer las bases de estas tablas para una correcta interpretación. Las cantidades recomendadas son por grupos; las necesidades individuales pueden ser muy distintas. La cifra para la energía es un valor medio, es decir que la mitad de la población requiere menos de esta cantidad y la otra mitad más. Sin embargo, las recomendaciones para proteínas, minerales y vitaminas se obtienen tomando la media más un margen de seguridad, por lo que la mayoría de un grupo cubre sus necesidades si toma del nutriente en cuestión la cantidad recomendada. La tabla 4 recoge las ingestas recomendadas de energía para la población española. Tabla 4. Ingestas recomendadas de energía para la población española. Estado Nutricional Normal Es el que se logra cuando existe un equilibrio entre las necesidades y consumo de energía y nutrientes esenciales del individuo. Cuando no existe este equilibrio entre necesidades y consumo, se pueden presentar enfermedades por déficit (desnutrición) o por exceso (obesidad) de consumo. Para evaluar el estado nutricional podemos utilizar mediciones antropométricas (peso, talla, amplitud del pliegue tricipital, circunferencia muscular braquial, índice de masa corporal), biológicas e inmunitarias (cantidad de linfocitos/mm3, proteínas totales, tasa de albúmina sérica, excreción urinaria de cratinina/talla), siendo las primeras las más utilizadas. El estado nutricional habitualmente se evalúa comparando la relación de las medidas antropométricas del individuo con patrones de referencia internacionales que establecen las características más apropiadas para personas sanas de diferentes condiciones. En el niño la mejor manera de vigilar el estado nutricional es controlar el peso y talla desde que nacen en adelante, e ir verificando que va creciendo de forma adecuada de acuerdo a su edad, después se comparan los datos con patrones de referencia internacionales que indican el peso y talla que debe tener un niño a una determinada edad. Las relaciones más utilizadas son: - Peso/edad. - Talla/edad. - Peso/talla. En el adulto la relación más utilizada es el peso para la talla, teniendo en cuenta la edad y el sexo del individuo; comparándose también con tablas o gráficos de referencia, en la tabla 5 se reflejan los rangos de peso corporal para adulto, también se puede utilizar el peso ideal e índice de masa corporal. Una forma sencilla de saber si nuestro peso es el adecuado, consiste en compararlo con el peso ideal. Este se puede calcular de muchas formas una de ellas es la siguiente: - Peso ideal en el varón = (T-150) x 0,75 +50 - Peso ideal en la mujer = (T-150) x 0,75 +50 x 0,9 El índice de masa corporal es igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Ej.: el índice de masa corporal de un varón que mide 180 cm y pesa 80 kg es: IMC= 80/3,24= 24,69. Se considera que hay obesidad cuando hay un peso corporal >30 % del peso ideal según la tablas estaturo -ponderal estándar, o el índice de masa corporal es >27,8 para los hombres y >27,3 para las mujeres. Tabla 5. Rangos de peso corporal. Ejemplo de una Dieta de 2500 Kcal - Desayuno: vaso de leche entera (200 ml), con café o té, azúcar, una tostada de pan blanco (80 g), con tomate y 3 cucharaditas de aceite de oliva, un vaso de zumo de naranja de 100 ml. - Almuerzo: Ensalada con tomate (100 g), lechuga, pepino, zanahorias, alcaparras, cebolla, aceitunas y aceite de oliva.Arroz a la cubana (78 g), tomate frito y salchichas Frankfurt (220 g), pan (80 g), mandarinas (310 g) . - Merienda: un bocadillo de 70 gr de pan y 30 gr de queso de bola. - Cena: sopa de fideos, con pastilla de caldo Maggi, truchas fritas (110 g) con una patata asada (165 g), pan (40 g) y fruta de 200 g. Ejemplo de una Dieta de 1500 Kcal - Desayuno: leche de vaca 200 ml, con sacarina, café o té, un vaso de zumo de naranja de 100 ml, media tostada de 40 g, tomate rayado y una cucharadita de aceite de oliva. - Almuerzo: arroz (32,5 g), con patatas (27 g), judías tiernas (75 g) y carne de cerdo (65 g).Ensalada con tomate (100 g), lechuga, huevo y media cucharadita de aceite; pan 40 g y una manzana (100 g). - Merienda: dos yogurt natural desnatado, con 10 g de azúcar. - Cena: pisto de calabacín (165 g) con pimientos (66 g), patatas fritas (80 g), tomate frito (125 g), cebolla (57 g) y 18 ml de aceite. Gallo a la plancha (69 g), pan 40 g y un kiwi. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana- McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ J, CREHUET NAVAJAS y PINEDO SÁNCHEZ A. Alimentación, nutrición y salud pública. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989: 250-260. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. GALLARDO FERNÁNDEZ MA. La dieta equilibrada. En: Manual de alimentación alimentaria para educadores. Fundación Caja Madrid. Madrid 1992;145-151. GUZZO CONTE-GRAND R, MERELLO LAFUENTE C. Taller escolar de salud. Cincel. Madrid 1987. 51-75. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación -Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. MARK H. BREES y ROBERT BERKOW M.D. El Manual Merck de diagnóstico y tratamiento. Nutrición. Harcourt. Madrid 1999, 1200- 1216. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Diaz de Santos S.A. Madrid 1995. PALACIOS GIL-ANTUÑANCO N, ROMÁN GARCÍA JM. Guía práctica de alimentación para el deportista. Consejo Superior de Deportes. Madrid 1996. VAN DEN BOOM A. Nutrición en el trabajo I. Una actualización de los avances en nutrición. Mapfre Medicina, 2000; 11 (1): 29-38. Tablas de Composición de los Alimentos Introducción Introducción Las tablas son un folleto o libro donde se recogen la composición cualitativa y cuantitativa (macronutrientes y micronutrientes) de la mayoría de los alimentos usualmente consumidos en los países desarrollados. Suelen estar ordenadas alfabéticamente con respecto al nombre de los alimentos, y a veces ordenadas por grupos de alimentos. Los valores de los alimentos vienen dados para la porción de 100 gr, por lo que habrá de realizar el cálculo oportuno en caso de que la porción comestible sea distinta a 100 gr. Las tablas suelen recoger los valores energéticos de los alimentos, expresados generalmente en kilocalorías; en gramos y miligramos se expresan la cantidad de proteínas, lípidos (colesterol, ácidos grasos, poliinsaturados, monoinsaturados, saturados) hidratos de carbono, fibra, calcio, magnesio, fósforo, hierro, zinc, sodio, potasio, vitaminas A, D, E, K, B1, C, B2, B6, B12, fólico, niacina, etc. Las tablas de composición de alimentos se utilizan sobre todo para valorar las ingestas de energía y de nutrientes, y planificar la alimentación individual y colectiva de personas sanas y enfermas. El uso de tablas de composición de alimentos es necesario para la elaboración de dietas que requieran un ajuste de nutrientes, es imprescindible para analizar la ingesta de nutrientes y también para realizar estudios epidemiológicos. España presenta carencia de tablas de composición de los alimentos; los profesionales de la nutrición (médicos, dietistas, farmacéuticos, etc.) utilizan frecuentemente las de otros países (americanas, francesas, FAO, INCAP, etc.), no siendo totalmente válidas ya que la composición de los alimentos puede variar de un país a otro y además cada país tiene alimentos propios que no vienen en las tablas de otros países, como puede ocurrir en nuestro medio con los churros, jamón, morcilla, etc. Las más utilizadas en nuestro país son las del profesor Varela, de la FAO, Hollard B, Welch, Mataix, USDA. La composición de los alimentos varía ampliamente dependiendo de las diversas variedades del producto natural que lo constituye, de la naturaleza del suelo y del tipo de clima en que se cultiva y desarrolla, de su manipulación y de la forma en que se muestrea para el análisis. Los valores de las tablas representan, por lo general, los promedios de varias determinaciones para toda una gama de muestras. Adjuntamos la tabla de composición de alimentos, de F. Vivancos y J.M. Palacios. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid 1991. FERNÁNDEZ J, CREHUET NAVAJAS y PINEDO SÁNCHEZ A. Alimentación, nutrición y salud pública. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 989:250- 260. LÓPEZ NOMDEDEU C. Objetivos Generales de la Educación Nutricional en los programas de primaria y secundaria obligatoria. Sugerencias de actividades prácticas. En: Manual de alimentación y nutrición para educadores. Fundación Caja de Madrid. 1993; 231-247. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. Macronutrientes: Principios Inmediatos Introducción Proteínas Hidratos de Carbono Lípidos o Grasas Agua Fibra Introducción Los alimentos se componen de distintas clases de sustancias nutritivas: proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, minerales, agua y fibra. Unos se necesitan en cantidades grandes y por ello se les denomina macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono, lípidos, macroelementos y agua), otros en cambio se necesitan en pequeñas cantidades son los micronutrientes, incluyen a las vitaminas y minerales (oligoelementos). A lo largo de este tema veremos las características más importantes de cada uno de estos nutrientes. Proteínas Son nutrientes esenciales para la vida, cuyas principales funciones son: - Construir los tejidos del cuerpo, especialmente en períodos de crecimiento. - Reparar los tejidos del cuerpo durante toda la vida. - Contribuir a la formación de las defensas contra ciertas enfermedades. - Permitir el buen funcionamiento del organismo. - Proporcionar energía. Mientras que el cuerpo humano puede convertir las proteínas en carbohidratos y estos en grasas, en cambio con las proteínas depende exclusivamente de la alimentación. Son imprescindibles para la vida y hay que aportarlas con la alimentación. Las proteínas aportan nitrógeno y azufre y están constituidas por aminoácidos. Hay 22 aminoácidos que se combinan de forma distinta formando las distintas proteínas, el numero y proporción de aminoácidos es distinto en cada proteína y es lo que le da el valor biológico. Hay 9 aminoácidos que no pueden sintetizarse en el organismo y por ello se le llaman esenciales. Las proteínas constituyen los tejidos del cuerpo humano, la piel, sangre, músculos, etc. Como nutriente 1 gr de proteína aporta 4 kcal. La proteína mas completa que existe y que por eso se le denomina proteína patrón o de alto valor biológico es la del huevo debido a que contiene todos los aminoácidos esenciales en la proporción adecuada, con un valor biológico de 100. Otras proteínas de alto valor biológico son las procedentes de las carnes, pescados, leche y derivados (90); algunos alimentos vegetales son ricos en proteínas pero de menor valor biológico (40) ya que suelen faltar algunos de los aminoácidos esenciales, tal como ocurre con las legumbres, cereales o frutos secos. Podemos aumentar el valor biológico de las proteínas vegetales mezclando varias de ellas. El valor biológico de una proteína viene determinado por la coincidencia de la composición de aminoácidos con los tejidos. Las necesidades diarias proteicas en el adulto se cubren en general con 0,8-1 gr por kg de peso, siendo mayores en la infancia, adolescencia, embarazo, lactancia y en caso de algunas enfermedades como infecciones, fiebre, fracturas, quemaduras (donde los requerimientos pueden elevarse hasta 2-3 gr/kg de peso). En una dieta equilibrada el aporte proteico debe de ser del 12-13 % del total del aporte calórico diario. Las proteínas se encuentran en alimentos de origen animal: carnes, pescados, huevos, leche y derivados; y de origen vegetal: leguminosas, cereales y frutos secos. La gráfica 1 recoge el contenido medio aproximado en proteínas por 100 g de parte comestible de algunos alimentos. Aún cuando el contenido de proteínas de la leche es bajo, éstas son de muy buena calidad y significan un aporte importante ya que este alimento se consume a diario. Las proteínas son nutrientes de alto costo y difícil de obtener en algunos medios, por lo que se debe procurar que las que se ingieren sean para formar y reparar tejidos y no para proporcionar energía, ya que ésta la pueden proporcionar los carbohidratos que son mucho más económicos y más rápidos de utilizar. Hidratos de Carbono Son sustancias energéticas de origen vegetal, que nos proporcionan la energía necesaria para mantener el metabolismo basal y realizar actividades (trabajo, deporte, etc.), no son totalmente imprescindibles ya que el organismo los puede sintetizar a partir de las grasas y proteínas; 1 gr de carbohidratos aporta 4 kcal. La dieta equilibrada debe contener del 55-65 % de las calorías ingeridas en forma de carbohidratos, especialmente de los complejos. Los carbohidratos pueden ser: - Simples: con efecto energético rápido ya que se absorben muy rápidamente, son útiles en los esfuerzos físicos. Pertenecen a este grupo glucosa, la fructosa. Lo contienen en elevada cantidad el azúcar, chocolate, miel, caramelos, frutas y zumos azucaradas. - Complejos: requieren un proceso digestivo importante antes de su absorción, siendo ésta lenta. Son los polisacáridos como almidón o glucógeno; están presentes en cereales, patatas, pastas, arroz, pan, legumbres. - Fibra dietética: es una mezcla de sustancias no digeribles y, por tanto, no absorbibles por el organismo. Está contenida en cantidad por los alimentos vegetales: cereales, frutas, verduras. Cumple una misión importante como reguladores de la función intestinal. La gráfica 2 muestra el contenido medio aproximado en gramos de hidratos de carbono de algunos alimentos. Gráfica 2. Contenido de hidratos de carbono de algunos alimentos. Lípidos o Grasas Son sustancias energéticas de origen animal o vegetal, están compuestos por ácidos grasos y glicerol. Son muy calóricos ya que 1gr de grasa proporciona 9 kcal. Es imprescindible incluirlos en la dieta, aunque en cantidades pequeñas, ya que nos aportan vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. Una dieta equilibrada debe aportar del 20-30 % del aporte calórico de grasa. Hay grasa de origen vegetal contenidas en los aceites de oliva, soja, maíz, palmiste, coco, margarinas, aguacate, nueces, pistachos, etc., y de origen animal contenida en la mantequilla, tocino, carnes grasas, pescados grasos, productos lácteos (nata, queso) y huevos. Las grasas animales contienen vitamina A, D y colesterol; las vegetales contienen vitamina A (carotenos), E, pero no contienen colesterol. Las grasas se pueden presentar de forma sólida o liquida (los aceites son grasas liquidas a 20ºC). En la gráfica 3 se muestran el contenido medio aproximado en gramos de grasas por cada 100 g de porción comestible de alimento. Gráfica 3. Contenido de lípidos de algunos alimentos. Agua El agua es el nutriente más olvidado, pero el más esencial. El hombre puede vivir varios días sin comer, pero no sobrevive sin beber agua. El agua es el componente principal de nuestro cuerpo, llegando a alcanzar el 60 % del peso corporal total en el adulto, en el niño la proporción de agua corporal es mayor. El agua forma parte de los alimentos pero no aporta calorías. Se encuentra formando parte de la sangre, células, secreciones corporales. Es el medio de trasporte de nutrientes a las células y de productos de desecho a los riñones. Participa en los procesos de digestión, absorción, metabolismo y excreción, contribuye a la regulación de la temperatura corporal. La mayor parte del agua corporal es intracelular (representa el 40 % del peso corporal); extracelular representa el 20 % y se localiza en los compartimentos intravascular (4-5%) e intersticial (12 %). Los 2.600 ml/día de agua que el hombre necesita ingerir, los obtiene de las siguientes fuentes: de los líquidos de bebidas (que representan 1300-1500 ml al día aproximadamente), el agua contenida en los alimentos y en los platos preparados con ellos (700-1000 ml/día) y el agua de la oxidación que resulta de la metabolización oxidativa de los principios inmediatos (200-300 ml/día). La cantidad de agua contenida en los alimentos es muy variable así oscila entre los 0 gr/100 de los aceites a 55-60 gr/100gr de las carnes, 88 gr/100gr de la leche, 90 gr/100gr de frutas, verduras y hortalizas. Fibra La fibra alimentaria o dietética son sustancias que pertenecen a los carbohidratos, no son digeribles por los enzimas digestivos y por tanto no son absorbibles; aunque si son fermentadas por la flora del colon. Hay fibras solubles (peptina, gomas, mucílagos, etc.) e insolubles (celulosa y hemicelulosa). La fibra ha adquirido una consideración importante ya que puede ejercer efectos beneficiosos en ciertas patologías, como en el estreñimiento, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y cáncer de colon, por las características de aumentar el bolo alimentario, retener agua, aumentar el sentido de la saciedad, acelerar el tránsito intestinal, enlentecer el vaciado gástrico y la absorción intestinal de carbohidratos, aumentar la excreción fecal de ácidos biliares, ayudar a eliminar sustancias tóxicas, dificultando además el contacto con las paredes intestinales. Las necesidades diarias de fibra se estiman en unos 30 gr diarios, suele ser bien tolerada, salvo que se ingiera en mucha cantidad y produzcan flatulencia. Son fuente de fibra las cubiertas de los cereales, las legumbres, frutas y verduras. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana- McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. ÁLVAREZ SALA J L, BOTEY A, CARMENA R y COL. Metabolismo y nutrición. En:Farreras Rozman. Medicina interna. Doyma. Barcelona 1982. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. GUZZO CONTE-GRAND R, MERELLO LAFUENTE C. Taller escolar de salud. Zincel. Madrid 1987: 51-75 LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección general de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MARK H. BREES y ROBERT BERKOW M.D. El Manual Merck de diagnóstico y tratamiento. Nutrición. Harcourt. Madrid 1999: 2-62. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaria general para el Consumo y la Salud Pública. Dirección General de protección de los Consumidores. Guía practica de nutrición. Madrid 1995. PALACIOS GIL-ANTUÑANCO N, ROMÁN GARCÍA JM. Guía practica de alimentación para el deportista. Consejo Superior de Deportes. Madrid 1996. UNICEF. República de Chile. Ministerio de Salud. Lo que usted debe saber en alimentación y nutrición. Santiago de Chile. 1989. VAN DEN BOOM A. Nutrición en el trabajo I. Una actualización de los avances en nutrición. Mapfre Medicina, 2000; vol.11, nº1; 29-38 Micronutrientes: Vitaminas y Minerales Vitaminas Minerales Vitaminas Tienen una función reguladora en el organismo, actuando en multitud de reacciones del metabolismo. El organismo no las puede sintetizar (con excepción de la D, K, y ácido nicotínico, que si las sintetiza) y por lo tanto deben de ser aportadas por los alimentos, los cuales las contienen en cantidades muy pequeñas. Las vitaminas no aportan calorías a la dieta. Las vitaminas pueden destruirse fácilmente durante los procesos de conservación y preparación culinaria; luz, oxígeno, medio alcalino y calor pueden destruirlas; en cambio un medio ácido las conserva (limón o vinagre). Según se disuelvan en grasa o agua las vitaminas se clasifican en liposolubles e hidrosolubles.Son muchas las fuentes alimentarias que contienen vitaminas, prácticamente todos los alimentos las aportan en mayor o menor cantidad, pero no hay un solo alimento que las posea todas, esto ocurre también con los minerales, lo que justifica que las dietas deban de ser mixtas y equilibradas. VITAMINAS LIPOSOLUBLES Precisan para ser absorbidas en el tubo digestivo la presencia de grasa en la dieta, la mayoría de ellas están contenidas en los alimentos grasos. Son vitaminas liposolubles A, D, E, K. Pueden almacenarse en el organismo, precisan de las sales biliares para su absorción intestinal, no se excretan por la orina. Debido a la capacidad de almacenamiento en el organismo, la administración en exceso puede producir toxicidad. Vitamina A Interviene en el mantenimiento y reparación de los tejidos y epitelios corporales, favorece la resistencia a las infecciones, es necesaria para el correcto desarrollo del sistema nervioso y para la visión nocturna, interviniendo en el crecimiento óseo. Los requerimientos son de 5.000 UI/día. Su déficit produce ceguera nocturna (hemeralopia), xeroftalmia, piel seca y escamosa, mucosas resecas, propensión a infecciones. El exceso puede causar pérdida de apetito, pigmentación cutánea anormal, pérdida de cabello, sequedad de piel, fragilidad ósea. Son fuente de esta vitamina alimentos animales como los aceites de hígado de bacalao, hígados de cualquier animal, productos lácteos, yema de huevo. En los alimentos vegetales se encuentran carotenos, que son transformados posteriormente en vitamina A. Entre los vegetales ricos en vitamina A están los pimiento, tomates, zanahorias, boniatos, albaricoques, berros. Esta vitamina se destruye progresivamente con la exposición al aire y al calor. Vitamina D (calciferol, colecalciferol) Facilita la absorción y utilización de calcio y fósforo para la mineralización de huesos y dientes, regula los niveles de calcio en sangre. Su déficit produce hipocalcemia, raquitismo en niños y osteomalacia en adulto; el exceso hipercalcemia con pérdida de apetito, náuseas, poliuria, estreñimiento, etc. Las necesidades diarias (5000 UI/día) se cubren normalmente con la ingesta de una dieta variada y con la exposición al sol (puede ser sintetizada en la piel con la luz solar) resiste al calor y al almacenamiento. La contienen los productos lácteos, pescados, mantequilla y huevos. Vitamina E Se cree que protege las membranas celulares por su acción antioxidante, previene la hemólisis y mantiene la fertilidad sexual. Se le atribuye cierto efecto protector frente a determinadas enfermedades entre las que se encuentra el cáncer. Su carencia puede producir hemólisis, anemia, y dermatitis en niños. Los requerimientos son de 10 mg. Se encuentra presente en la yema de huevo, mantequilla, aceites vegetales, germen de trigo, legumbres y verduras. Vitamina K Necesaria para la síntesis de protrombina y otros factores de la coagulación. Su carencia produce hemorragias y en exceso puede ser tóxica (anemias, degeneración de los túbulos renales). Se puede sintetizar en el intestino por acción de ciertas bacterias. Los requerimientos de esta vitamina son de 60-80 mg/día. Son fuente de vitamina K, las espinacas, la col, el tomate, la lechuga, los cereales y el hígado. VITAMINAS HIDROSOLUBLES No se almacenan en el cuerpo (salvo B12, que lo hace en el hígado), y por tanto se requiriere una ingesta casi diaria. El exceso de vitamina ingerida se excreta por la orina, por esto en principio es difícil que produzcan cuadros de hipervitaminosis; no obstante si se administran en exceso durante períodos prolongados pueden producir problemas con la eliminación. Por su solubilidad en agua estas vitaminas se pueden perder con el remojo, hervido o cualquier otro contacto de los alimentos con el agua. Incluye las vitaminas B1 o tiamina, B2 o riboflavina, B6 o piridoxina, B12 o cianocobalamina, C o ácido ascórbico, ácido fólico, y niacina. Vitamina C (ácido ascórbico) Es necesaria para la formación del colágeno, tiene acción antioxidante, favorece la absorción de hierro, la resistencia a las infecciones, contribuye a la formación de huesos y dientes. Su carencia produce el escorbuto (depresión nerviosa, tumefacción y hemorragias de las encías con anemia secundaria, dolores articulares etc.). Las necesidades de esta vitamina son de 60 mg/día. Se destruye con facilidad con la luz, calor y oxígeno. Son fuente de esta vitamina naranja, limón, pomelo, melón, fresón, kiwi, guayava, hígado, patatas, lechuga, espinacas, coliflor, espárragos, puerros, etc. Vitamina B1 (tiamina) Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas, y proteínas. Mantiene el funcionamiento normal de las células nerviosas (neuronas). Su carencia produce el beri-beri (polineuropatía, parestesias, alteraciones de los reflejos tendinosos, contracción muscular, insuficiencia cardiaca congestiva). Los requerimientos diarios oscilan entre 1-3 mg. Contienen tiamina las carnes, leche, cereales enteros, legumbres secas, patatas, cacahuetes y pan. Vitamina B2 (riboflavina) Es necesaria para la formación de anticuerpos y hematíes, así como para el normal funcionamiento del ojo, e interviene en la producción de energía y en el mantenimiento del tejido epitelial de las mucosas. La carencia de esta vitamina se le relaciona con la producción de cataratas y alteraciones en las mucosas. Los requerimientos se cifran en 1,4-1,7 mg/día. Está presente en vísceras, carnes, huevos, pescados, leche, queso, cereales enteros, coles de Bruselas, patatas, judías, plátanos. Vitamina B6 (piridoxina) Es necesaria para el balance corporal de electrolitos, para el mantenimiento del funcionamiento de las células nerviosas, interviene en la síntesis de ADN y ARN, y en el metabolismo de las grasas y proteínas, es necesaria para la conversión del triptófano en niacina. La hipovitaminosis B6 produce irritabilidad, debilidad, dermatitis, acné, artritis, glositis, neuropatía periférica, depresión. Se recomiendan unos 2 mg/día. Son especialmente ricos en esta sustancia: hígado, carne, frutos secos, cereales integrales y algunas frutas. Vitamina B12 (cianocobalamina) Favorece la absorción de hierro, interviene en la formación de ácidos nucleicos, en la formación de mielina y en la maduración de los hematíes. El déficit de esta vitamina produce trastornos neurológicos y anemia perniciosa. Son fuente de vitamina B12, carnes, hígado, riñones, pescado y huevos. Ácido fólico (vitamina M) Interviene en la formación y maduración de glóbulos rojos y blancos, así como en la formación de ADN y ARN. El déficit produce anemia megaloblástica. Lo contienen los siguientes alimentos de origen animal: las carnes, pescados, hígado, riñones, huevos. Entre los vegetales destacan como fuente de ácido fólico: espinacas, col, lechuga, aguacate, naranja y plátanos. Niacina, factor PP, ácido nicotínico (antipelagrosa) Interviene en el metabolismo de los principios inmediatos y en la síntesis de hormonas sexuales. La deficiencia en niacina ocasiona la pelagra (dermatitis escamosa y pigmentada en las zonas expuestas al sol, diarreas, demencia). En el adulto se recomiendan 13-19 mg/día. Están presentes en las carnes, hígado, riñones, pescados, leche, huevos, legumbres secas, pan blanco, cacahuetes. Vitamina H (biotina) Interviene en la síntesis de ácidos grasos, en el metabolismo de los principios inmediatos y en el crecimiento celular. La deficiencia produce depresión, anorexia, dolor muscular, anemia, glositis, dermatitis escamosa. La contienen las vísceras, pescados, leche y productos lácteos, legumbres secas, verduras y hortalizas. Ácido pantoténico Interviene en la síntesis de colesterol, producción de corticoides, metabolismo de los principios inmediatos, formación de anticuerpos, etc. El déficit produce calambres e hipersensibilidad. Son fuente de ácido pantoténico las carnes, vísceras, yema de huevo, leche y productos lácteos, cereales y leguminosas. Minerales En los seres vivos, además de los elementos químicos que constituyen la materia orgánica (carbono, oxígeno, hidrógeno, y nitrógeno), existen otros en pequeñas cantidades y a los que se les denomina minerales. Son imprescindibles para el crecimiento, conservación y reproducción del organismo, casi siempre actúan con otros compuestos, igual que las vitaminas. A pesar de que estos elementos se necesitan en muy pequeñas cantidades, son esenciales para el organismo y tienen que ser aportados con la alimentación. Los minerales se clasifican atendiendo a las cantidades que son necesarias para el organismo, diferenciándose en: - Minerales principales (macroelementos): calcio, magnesio, fósforo, azufre, y los electrólitos sodio, potasio y cloro. Están presentes en mayor cantidad en los tejidos, tienen que ser aportados en mayor cantidad en la dieta (más de 100 mg). - Minerales traza (oligoelementos): yodo, flúor, cobalto, hierro, manganeso, cromo, cobalto, cobre, molibdeno, selenio, zinc. Son esenciales pero en cantidades menores (menos de 100 mg). - Otros: arsénico, boro, cadmio, níquel, silicio, titanio, vanadio. Están en cantidades muy pequeñas y no se ha identificado la función en el organismo. Al igual que ocurría con las vitaminas ningún alimento proporciona todos los minerales, ni las cantidades necesarias, por lo que se necesitan dietas mixtas y equilibradas para un correcto aporte de los distintos minerales. Entre las funciones de los minerales destacan las siguientes: - Intervienen en la regulación enzimática de los procesos metabólicos como cofactores. - Forman parte de estructuras (huesos y dientes). - Facilitan el trasporte a través de las membranas celulares. - Contribuyen al mantenimiento del equilibrio ácido-base y la osmolaridad. - En la actividad de nervios y músculos, permitiendo un adecuado funcionamiento. Las tablas 1, 2 y 3 recogen las funciones y síntomas en caso de déficit de los principales minerales, tomadas de Mataix Verdú, Carazo Marín E. Nutrición para educadores. En la tabla 4, se recogen las ingestas diarias recomendadas de minerales. Son fuente de minerales: - De calcio: fundamentalmente los productos lácteos, pescados con espinas y algunos vegetales. - De hierro: el hígado, riñones, carne , yema de huevo, legumbres, frutos secos. - De yodo: el agua, pescado y vegetales. - De potasio: casi todos los alimentos lo contienen, frutas y verduras contienen en mayor cantidad. - De sodio: casi todos los alimentos y la sal que adicionamos a los mismos. - De zinc: carnes, cereales completos y legumbres. Tabla 1. Elementos principales. Tabla 2. Elementos traza. Tabla 3. Síntomas clínicos y enfermedades relacionadas con déficit de minerales. Tabla 4. Minerales. Ingestas diarias recomendadas. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. ÁLVARES SALA J L, BOTEY A, CARMENA R y COL. Metabolismo y nutrición. En: Farreras Rozman. Medicina interna. Doyma. Barcelona 1982. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. GUZZO CONTE-GRAND R, MERELLO LAFUENTE C. Taller escolar de salud. Zincel. Madrid 1987: 51-75 LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección general de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MARK H. BREES y ROBERT BERKOW M.D. El Manual Merck de diagnóstico y tratamiento. Nutrición. Harcourt. Madrid 1999: 2-62. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaria general para el Consumo y la Salud Pública. Dirección General de protección de los Consumidores. Guía practica de nutrición. Madrid 1995. PALACIOS GIL-ANTUÑANCO N, ROMÁN GARCÍA JM. Guía practica de alimentación para el deportista. Consejo Superior de Deportes. Madrid 1996. UNICEF. República de Chile. Ministerio de Salud. Lo que usted debe saber en alimentación y nutrición. Santiago de Chile 1989. VAN DEN BOOM A. Nutrición en el trabajo. I Una actualización de los avances en nutrición. Mapfre Medicina, 2000; vol.11, nº1; 29-38. Grupos de Alimentos: Leche y Derivados Lácteos Introducción Introducción La leche es definida internacionalmente como el producto íntegro, no alterado ni adulterado, del ordeño higiénico, regular, completo e ininterrumpido de una hembra lechera sana, bien alimentada y no fatigada, que no contenga calostros y esté exento de color, olor, sabor y consistencias anormales. La leche es el primer alimento que recibe el ser humano, gracias a el puede duplicar su peso al nacer en sólo 6 meses, lo que da una idea de su valor nutritivo. La leche es un alimento muy completo porque proporciona casi todas las sustancias nutritivas necesarias para mantener la salud y asegurar el crecimiento. Cuando hablamos de leche en general nos referimos a la leche de vaca, que es la de consumo más habitual. El consumo de leche en nuestro país ha ido aumentando en los últimos 30 años, actualmente está a nivel de los países de la C.E.E. Este aumento en el consumo de leche y derivados, ha repercutido favorablente en el desarrollo y la salud de los españoles, de forma que se le atribuye en gran medida el aumento de la talla que ha experimentado la población española. La leche es un alimento esencialmente formador de tejidos. Hay que destacar su contenido en proteínas animales de muy alto valor biológico (comparables a las de la carne y el huevo) y su aporte en calcio. El contenido mínimo en grasa de la leche está fijado por la legislación española en un 3%. Un litro de leche proporciona unas 640 kcalorías, contiene un 87% de agua, un 10% de principios inmediatos (un 4% de carbohidratos, 3% de proteínas y un 3% de grasas), es rica en calcio y posee una proporción calcio/fósforo (Ca/P) ideal para la absorción; también es rica en vitaminas A, B1, B2; es menos rica en vitamina D y deficitaria en vitamina C e hierro, fig. 1 y tabla 2. La leche y productos lácteos se clasifican en (tabla 1): Fig. 1. Composición de la leche. Tabla I. Clasificación de la leche y los productos lácteos Tabla 2. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: lácteos. Para garantizar las buenas condiciones higiénicos sanitarias de la leche, hay que proceder a su higienización ya que por su composición constituye un excelente medio de cultivo. La higienización se puede realizar en el hogar hirviendo la leche y permitiendo que suba tres veces al menos, con el fin de que toda la masa líquida entre en ebullición. La industria higieniza la leche mediante: - Pasteurización, que consiste en someterla a 72º de temperatura durante unos 15 segundos, con este método se destruyen todos los microorganismos patógenos, el valor nutritivo permanece inalterable, salvo el de vitamina C, pero como escasea no supone problema. La conservación es de 48 horas y en sitio fresco. - Esterilización, somete la leche a temperaturas de 110-115º, durante un tiempo de 20-30 minutos. Destruye todos los microorganismos y sus formas resistentes, produce una ligera modificación del color y sabor; el valor nutritivo no se altera. Se puede consumir entre 3 meses y 1 año. En la uperización se calienta la leche a 140º durante 2 segundos. Debido a la brevedad del tratamiento térmico el sabor, el color y el valor nutritivo no se alteran. Se conservan durante 6 meses. Las leches concentradas, consiste en concentrarlas a un tercio de su volumen original (por pérdida de agua). En las leches concentradas azucaradas (condensada), la adición de azúcar es muy alta (50 %), asegurando una perfecta conservación, si bien el valor nutritivo es mas bajo que el de la leche fresca pues aumenta en calorías procedentes del azúcar, disminuyendo las proteínas y el calcio. Las leches en polvo, son leches totalmente deshidratadas, se conservan bien en lugares secos y en recipientes cerrados, para evitar que absorban la humedad. La leche es un alimento perecedero y de su manipulación depende que sea fuente de salud o enfermedad. Debe cuidarse la higiene de los recipientes y la conservación del producto en frigorífico. La forma de consumo puede ser fría o caliente, con aromas o no. El valor nutritivo no se altera, sino que aumenta al añadirle azúcar, cacao, frutas, etc. La leche es un alimento que se utiliza para multitud de preparaciones culinarias: bizcochos, flanes, natillas, cremas, salsas, etc. La digestibilidad de la leche es muy buena, sus proteínas se asimilan prácticamente en su totalidad, del 90-95 %. Hay personas que manifiestan intolerancia a la lactosa de la leche, produciendo diarreas, en estos casos se puede utilizar si son niños leches sin lactosas, y en los adultos se puede sustituir por yogur o queso que llevan menos lactosa y son mejor tolerados. Se recomienda una ingesta diaria de 500 ml en adulto, 750 ml en niños y un litro en adolescentes, embarazo y lactancia. Con respecto a los derivados de la leche, el yogur y el queso tienen propiedades similares a la leche y pueden sustituirla en la dieta, el yogur posee una digestibilidad mayor que la leche. En cuanto al queso es un alimento concentrado, rico en proteínas y calcio, con un contenido graso variable dependiendo del tipo de queso. La mantequilla, nata y crema, contienen la grasa de la leche, y vitaminas A y D, no pudiendo sustituir a la leche pues su composición es diferente. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ LLORET S, VALENZUELA RUIZ A, BURGALETA MEZO E, ORTIZ BERGARA M. Tablas de composición de alimentos. Universidad de Granada. Granada 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección general de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, Carazo Marín E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PIEDROLA GIL G. Alimentos de origen animal. En Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989:261-279. Grupos de Alimentos: Carnes, Pescados y Huevos Carnes Pescados Huevos Carnes Carnes son las masas musculares y vísceras de los animales, utilizadas en el consumo humano. En España las más consumidas son: ternera, vaca, cerdo, cordero, cabrito, aves de corral, caza, etc. el consumo de carne no necesita ser estimulado, pues, en general existe una gran apetencia por este producto, y al subir el nivel económico de las poblaciones, se eleva el consumo. Las carnes son alimentos que aportan calidad a la dieta, pero tiene el inconveniente de ser caras. Las carnes, por su contenido en proteínas de alto valor biológico se consideran un alimento formador de tejidos. Contienen un 70 % aproximadamente de agua, un 15-20 % de proteínas de alto valor biológico, cantidades variables de grasa según la especie de un 20-30 % el cerdo y un 5% el pollo; son ricas en vitaminas del grupo B, hierro y fósforo, el hígado también tiene vitamina A y C. El calcio y magnesio también están presentes pero en menor cantidad. El aporte calórico es variable según el contenido en grasa y oscila entre unas 200 kcalorías por 100 gr, salvo el cerdo que tiene 380 kcalorías por 100 gr, fig. 2 y tabla 3. Fig. 2. Composición de las carnes. Tabla 3. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: carnes. La digestibilidad (parte que reabsorbe nuestro organismo del alimento que toma) para las carnes es muy alta, pues se absorben 95 g de cada 100 g. Las carnes muy grasas o muy condimentadas tienen una digestión muy lenta. El valor nutritivo de las carnes es el mismo cualquiera que sea la zona del animal, a igual de porción comestible, tampoco las carnes blancas son más nutritivas que las rojas. Las categorías de las carnes suelen denominarse de primera, segunda y tercera, atendiendo a la blandura de los tejidos y la proporción entre carne, huesos, tendones y nervios. El frío es la mejor forma de conservar las carnes, en el frigorífico se pueden conservar durante una semana, en el congelador a -18º, se puede conservar durante varios meses. Las carnes se pueden consumir a la plancha, a la parrilla, fritas, cocidas y en guisados, se preparan de una forma u otra dependiendo del tipo de carne, así se harán a la plancha, asadas o a la parrilla las carnes más tiernas, reservándose las más duras, fibrosas y con tendones para los guisos y cocida. En cuanto al valor nutritivo permanece inalterable en las preparaciones rápidas (a la parrilla, a la plancha), perdiéndose las vitaminas del grupo B en las formas cocidas. La ración de carne para un adulto es de 150-200 g y para el niño es de 15-20 g por año de edad. Los derivados cárnicos son muy variados, el valor nutritivo de cada uno de ellos depende del contenido proteico, lipídico y carbohidratos. La concentración proteica más alta la tiene el jamón serrano y la caña de lomo, aún más alta que la carne. El jamón cocido, jamón York, mortadela, morcilla, chorizo contienen más grasa e hidratos de carbono. El aporte calórico oscila según los productos entre 200-400 kcal/100 g. Por su alto contenido en grasas estos productos no sustituyen en valor nutritivo a la carne. Pescados Se denominan pescados a los animales que viven en el agua y son comestibles. Son una valiosa fuente de proteínas de calidad similar a las de la carne y la leche. El consumo de pescado en España es uno de los más altos del mundo, la gran variedad de especies existentes, las múltiples formas de prepararlo y el precio bajo de algunas variedades, han hecho del pescado un alimento básico en la dieta del español. Los pescados se digieren mejor que las carnes, y pueden sustituirlas, ya que nutricionalmente son muy semejantes en la composición de proteínas, grasas, vitaminas y minerales. Los pescados se clasifican en blancos y azules según su contenido en grasas, los pescados azules, son buenos para controlar el nivel de colesterol en la sangre, por la presencia de ácidos grasos poliinsaturados. El valor nutritivo depende de numerosos factores: especie, edad, medio en el que viven, condiciones de almacenamiento y transporte, etc. El aporte calórico está en función de la cantidad de grasa que contengan, que puede ser menor del 5% en los pescados llamados magros (merluza, lenguado, trucha, pescadilla); entre un 5-10% en los pescados semigrasos (salmonete, caballa, arenque, sardina) y más de un 10% en los pescados grasos (atún, salmón, morena). Los pescados contienen un 80% de agua, entre un 15-20% de proteínas de alto valor biológico, vitaminas del complejo B. El hígado de pescado es rico en vitamina A y D. También contienen los siguientes minerales: calcio, flúor, yodo, hierro y fósforo, otros elementos que aportan los pescados aunque en menor cantidad son potasio, magnesio, cobre, zinc, etc. (fig 3 y tabla 4). Los pescados pequeños que se comen con espina, aportan tanto calcio como la leche. El hierro está contenido en mayor proporción en los pescados de mar que en los de agua dulce, y especialmente en los de carne oscura (atún, caballa, sardinas), en el mejillón y almeja. Los pescados secos, por ejemplo el bacalao, tiene tres veces la concentración proteica de la carne, por lo que es un alimento muy recomendable. La digestibilidad del pescado es del 90-98%, son muy digestivos por su pobreza en tejido conjuntivo, por la naturaleza de sus ácidos grasos y por la estructura de sus proteínas. La buena asimilación del pescado hace que tras la ingesta nos sintamos más ligeros que con otros alimentos (carnes), esta es una de las razones por las que la gente cree que el pescado es de menor valor nutritivo que la carne. Los crustáceos y moluscos de mayor contenido en tejido conjuntivo y los pescados grasos, pueden equipararse a las carnes, por sus características digestivas y provocar en quienes los consumen cierto grado de saciedad por su digestión lenta. El pescado fresco debe conservarse a bajas temperaturas con el fin de evitar la proliferación bacteriana responsable de su putrefacción y mal estado, se debe aislar del resto de los alimentos y consumir antes de las 24 horas; el pescado congelado a –18º puede conservarse durante varios meses. El pescado es fresco y está en buen estado si tiene olor amar, rigidez y firmeza de escamas, piel y ojos brillantes y agallas rojas, carne que se adhiere a la espina. El pescado congelado, si se mantiene la cadena de frío, tiene totales garantías sanitarias y valor nutritivo similar al del pescado fresco. Las raciones de pescado se calculan más amplias que las de la carne porque el desperdicio es mayor, oscilan entre unos 100 g para los niños en edad preescolar y 300 g para los adultos. La frecuencia de consumo ha de ser de 2-3 veces por semana. Fig. 3. Composición del pescado. Tabla 4. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: pescados. Huevos Los huevos son alimentos proteicos, formadores de tejidos. Cuando hablamos de huevo, sin especificar nos referimos al huevo de gallina. Un huevo de tamaño medio suele pesar alrededor de 50 g y proporciona unas 80 kcalorías. El contenido de nutrientes es el siguiente: un 75 % de agua, 12 % de grasas, contenidas mayoritariamente en la yema (32 %), las proteínas del huevo son las mejores, pues tiene un equilibrio perfecto en aminoácidos esenciales, por lo que ha sido tomada como proteína patrón, con la que se compraran las proteínas de otros alimentos, la mayoría de las proteínas se encuentran en la clara. Es también rico en vitaminas del complejo B, A y D (estas últimas se encuentran en la yema) y en fósforo y hierro, siendo deficitario en calcio (fig. 4 y tabla 5) Fig. 4. Composición de los huevos. Tabla 5. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: huevos. Un huevo pesa menos de 53 g si es de la clase pequeña, entre 64-73 g si son grandes y más de 73 g si es de la clase súpergrande. El huevo crudo se digiere peor que el cocido, cuando se toma así el organismo solo utiliza el 50 %, en cambio tras la acción del calor se utiliza un 95 %; por ello él consumirlos crudos no es aconsejable pues a parte de perder gran parte del valor nutritivo puede transmitir enfermedades. Los huevos frescos deben de conservarse a 8 ºC y los refrigerados entre 0 y 2ºC. Los huevos oscuros no son más nutritivos que los blancos, lo que sí tienen es la cáscara más sólida y resistente por lo que se conservan mejor. A la hora de comprar huevos nos pueden ayudar los siguientes criterios de calidad: - El estado de la cáscara: que deberá ser sólida y limpia. - Dimensiones y movilidad de la cáscara de aire: si sumergimos los huevos en agua salada (fig. 5), el huevo del día cae al fondo, el de 2-3 días se mantiene en equilibrio en el centro del liquido, el de 4 días aflora en la superficie en posición vertical y hacia los 15 días el huevo flota horizontalmente Fig. 5. Método para saber si un huevo es fresco o no. Tomado de López Nomdedeu C. Los alimentos. Ministerio de Sanidad y Consumo. - El estado de la clara: en el huevo fresco la clara es blanca, presenta una zona densa y una segunda zona que rodea a la anterior extendida pero no liquida. A medida que el huevo es más viejo la clara se hace más fluida. - El estado de la yema: la yema aparece abultada y en el centro del huevo en los frescos y en los viejos la yema se desplaza a los lados (fig. 6). - Sabor: a medida que el huevo envejece se va haciendo menos sabroso. Las preparaciones culinarias no suelen modificar las características nutritivas del huevo, los huevos más frescos deben utilizarse para fritos y pasados por agua, los menos frescos para tortillas, rebozados. A parte de los huevos frescos también podemos encontrar en el mercado huevos congelados (se preparan quitándoles la cáscara e introduciéndolos en recipientes esterilizados y sometiéndolos a bajas temperaturas) y en polvo (una cucharada de polvo más dos de agua equivalen a un huevo mediano); ambas formas se utilizan en comedores colectivos. Las intolerancias a los huevos suelen ser bastante raras, aunque pueden sentar mal a los enfermos de vesícula biliar. Se debe limitar el consumo en caso de hipercolesterolemia. Fig. 6. Aspecto del huevo según sea más o menos fresco. Tomado de López Nomdedeu C. Los alimentos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ LLORET S, VALENZUELA RUIZ A, BURGALETA MEZO E, ORTIZ BERGARA M. Tablas de composición de alimentos. Universidad de Granada. Granada 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PIEDROLA GIL G. Alimentos de origen animal. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989:261-279. Grupos de Alimentos: Las Grasas Introducción Introducción Las grasas y aceites aportan esencialmente calorías, son la forma de aporte energético más concentrado (cada gramo de grasa aporta 9 kcalorias). Las grasas de origen animal o vegetal son esenciales incluirlas en la dieta, tienen como función proporcionar energía a la dieta, ácidos grasos esenciales para el mantenimiento y crecimiento de tejidos corporales y en ellas se encuentran las vitaminas liposolubles. El hombre tiene apetencia por las grasas debido a que proporcionan untuosidad en la dieta favoreciendo la masticación, mejora el sabor y el olor de los alimentos y producen sensación de saciedad (enlentecen el vaciado gástrico). El consumo de grasas no debe de exceder el 25-30 % de la ingesta diaria. Existen diferentes tipos de grasas, las animales: mantequilla, tocino y otras grasas animales. Y las vegetales: margarina, aceite, frutos secos. Las grasas están presentes en los alimentos de dos formas, una visible (aceite, tocino, mantequilla) e invisible (la del interior de la carne, el huevo, la leche, los quesos, etc.). La composición nutricional se refleja en la tabla 6. Los aceites son grasas líquidas de origen vegetal prácticamente puras, pueden ser de oliva, soja, maíz, coco, palma, etc. Todos los aceites vegetales a excepción del de coco y de palma contiene ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados que no elevan el nivel de colesterol, en cambio estos dos contienen grasas saturadas que elevan el nivel de colesterol en sangre y por tanto favorecen la arteriosclerosis. También contienen vitaminas E. El aceite de oliva ha sido el más utilizado en nuestro país, pero ha aumentado el consumo de los aceites de semillas (soja, girasol, cacahuete, etc.), por el menor coste de los mismos. El aceite debe de conservarse en ambientes frescos, en recipientes llenos y tapados para evitar el contacto con la luz y el aire, evitándose la pérdida de vitaminas y el enranciamiento. La digestibilidad de las grasas depende del punto de fusión de las mismas y por tanto de la composición química; el aceite que es más fluido a temperatura ambiente y la mantequilla que funde a la temperatura del cuerpo, son mejores digeridos que el tocino o la manteca de cerdo. Por otro lado decir que cuanto mejor se digiere una grasa, mejor se utiliza. Los aceites no convienen mezclarlos, ya que cada uno necesita distinta temperatura de calentamiento y se corre el riesgo de sobrecocer alguno de ellos, con la posibilidad de estropear el aceite y que se formen sustancias tóxicas. También es importante recordar que el aceite sobrante de una fritura se debe filtrar para retirar los restos de partículas que producen mal sabor, ennegrecen la nueva fritura, acelera la degradación del aceite y formación de sustancias tóxicas. Tabla 6. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: grasa. Las mantequillas se elaboran con las grasas de la leche, son muy kcalóricas, proporcionando 720 kcal/100 g y cantidades importantes de vitamina A. El color amarillo es debido al contenido en carotenos. No suelen contener aditivos. Las margarinas son algo menos calóricas (según que marcas) que las mantequilla 630 kcal/100 g, y contienen vitamina A, D y E, pero suelen contener más aditivos que las mantequillas. El tocino y la manteca de cerdo contienen de un 82-99 % de grasas (saturadas), siendo ricas en colesterol. El tocino veteado contiene proteínas en proporción variable, dependiendo de la cantidad magra. Los frutos secos: almendras, nueces, avellanas, cacahuetes, se parecen a las legumbres, y a las semillas de cereales, pero por su alto contenido en grasas lo incluimos aquí. Aportan cantidades importantes de proteínas, hidratos de carbono, calcio, hierro, vitamina B1, y ácido nicotínico. Tabla 7. Otros alimentos grasos son las mayonesas, natas, patés, quesos, embutidos y fiambres. Tabla 7. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: frutos secos. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ LLORET S, VALENZUELA RUIZ A, BURGALETA MEZO E, ORTIZ BERGARA M. Tablas de composición de alimentos. Universidad de Granada. Granada 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PIÉDROLA GIL G. Alimentos de origen animal. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989:261-279. Grupos de Alimentos: Legumbres, Cereales y Tubérculos Las Legumbres Cereales Tubérculos Las Legumbres Las legumbres son la base de la alimentación en muchos pueblos y la dieta del español ha sido muy rica en estos alimentos, aunque se ha ido reduciendo el consumo en las ultimas décadas en parte por los cambios alimenticios da la población que cada vez realiza comidas más simples y de preparación más rápida, y a que se ha asociado el consumo de legumbres con un nivel económico bajo, considerándose alimentos de pobres; pero son alimentos interesantes porque aportan hidratos de carbono, proteínas, vitaminas y fibra dietética. Las legumbres, garbanzos, judías blancas o pintas, lentejas, habas secas; son alimentos energéticos, ya que aportan muchas calorías (tabla 8), el 60 % son hidratos de carbono, aunque también son plásticos por su aporte en proteínas (20 %) y reguladores por su aporte en fibra, vitaminas del grupo B y minerales (como el hierro y el calcio), el contenido en grasa es bajo, oscilando del 2 el 6 %, contienen de un 13–18 % de agua. Tabla 8. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: legumbres. Las proteínas de las legumbres, como las del resto de vegetales tienen por su composición un valor biológico inferior al de las animales, pero combinándolas con otros alimentos vegetales o animales su valor biológico aumenta y se convierten en alimentos excelentes pudiendo utilizarse entonces como sustitutos de la carne. La cáscara de las legumbres es fibrosa, no se digiere, precisando ser remojadas durante horas para ablandarlas (no más de 12 horas y en agua fría para evitar las perdidas de vitaminas). Para cocinarlas se recomienda la olla a presión porque reduce el tiempo de cocción y por tanto la pérdida de sustancias nutritivas es menor. Para conservarlas se recomienda almacenarlas en lugar fresco y seco. La digestibilidad es del 85-95 %, y en personas sanas no ocasionan trastornos de digestión. Siendo recomendable para nuestra salud el consumo de dos o tres clases de legumbres a la semana. Cereales Los cereales al igual que las legumbres por sus características nutritivas y el coste tan bajo con relación a otros alimentos, constituyen un producto básico en la alimentación de la humanidad, descendiendo el consumo a medida que aumenta el nivel de vida de la población. Los cereales más consumidos son el trigo, el arroz, maíz, centeno, avena, cebada. Los cereales son alimentos energéticos en los que predominan los carbohidratos (50-70%), contienen también aproximadamente un 8 % de proteínas de bajo valor biológico, minerales (potasio, fósforo), vitaminas del grupo B y fibra, sobretodo en la cascarilla, perdiéndose gran parte de ellas en el proceso de refinado. Tabla 8. El pan se obtiene por la fermentación de harina mezclada con levadura, sal y agua. Miga y corteza tienen una composición idéntica, pero la miga contiene más agua por lo que a igual peso aporta menos calorías, lo mismo ocurre con el pan tostado que a igual cantidad de pan proporciona más calorías debido a la perdida de agua. El pan blanco se digiere mejor que el integral (el grano no ha sufrido refinado, permanece integro) y en consecuencia es mejor tolerado, pero tiene menos vitaminas y fibra. La cantidad de pan diaria recomendada es alrededor de 250 g. Las pastas son productos elaborados con harina de trigo duro. Las hay enriquecidas con huevo, leche, espinacas, etc. A la hora de cocinarlas combinan muy bien con todo tipo de alimentos, carnes, pescados, tomate, queso, leche, etc. Es un alimento que gusta mucho a niños y a adolescentes. El arroz es de los cereales más consumidos en el mundo, especialmente por los asiáticos. Al igual que otros cereales aporta carbohidratos, proteínas y vitaminas del grupo B, se pierden gran parte de las sustancias nutritivas en el proceso de descascarillado y pulido. Tabla 9. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: cereales. Tubérculos Son engrosamientos de los tallos subterráneos de ciertas plantas. El tubérculo (tabla s 9.1 y 9.2) más utilizado en nuestro país es la patata. Contienen un 75-80 % de agua, un 20 % de carbohidratos, un 2 % de proteínas, minerales (calcio y hierro) y vitaminas C y B1; la proporción de vitamina C es más elevada en la patata nueva, perdiéndose gran parte con el almacenado; también se pierde cuando se pelan con antelación y se conservan en agua, así como al cocerlas. Las patatas no deben consumirse crudas, debido a la presencia de una sustancia tóxica, denominada solanina, que se destruye por la acción del calor. Tabla 10. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: tubérculos. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ LLORET S, VALENZUELA RUIZ A, BURGALETA MEZO E, ORTIZ BERGARA M. Tablas de composición de alimentos. Universidad de Granada. Granada 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PIÉDROLA GIL G. Alimentos de origen animal. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989:261-279. Grupos de Alimentos: Frutas, Verduras y Hortalizas Frutas Verduras y Hortalizas Frutas Las frutas al igual que las verduras y hortalizas pertenecen al grupo de alimentos reguladores, proporcionando principalmente vitaminas C y A, minerales (calcio, hierro, fósforo, magnesio, cobre, etc.) y fibra. El porcentaje de agua varia entre 80-90 %, el de hidratos de carbono entre el 5-15 %, prácticamente no poseen ni proteínas ni grasas, tabla 10. Las frutas son particularmente agradables a la vista y al paladar, debido a los colores atractivos que tienen, a su sabor refrescante y a su agradable aroma; lo cual predispone al consumo de estos alimentos. La vitamina A predomina en el melocotón, albaricoque, melón, ciruelas y cerezas. Son frutas ricas en vitamina C, la naranja, fresa, fresón, pomelo, kiwi, limón, melón. La oxidación y la temperatura ambiente reducen el contenido de estas vitaminas por lo que los zumos de frutas hay que tomarlos inmediatamente después de elaborarlos. La fruta se conserva bien en frigorífico, a excepción del plátano. Tabla 10. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: frutas. La fruta madura se digiere mejor que la verde, ya que esta última tiene un alto grado de celulosa que todavía no se han transformado en azúcar o en almidón. Se recomienda una ingesta diaria de al menos dos piezas, de las cuales una debe de ser un cítrico. Las frutas en conserva no tienen el mismo valor nutritivo que las frescas, se pierde gran parte de vitaminas y además el valor calórico aumenta por la adición de azúcar. En los zumos de naranja, pomelo, la vitamina C se suele conservar bien debido a la acidez del zumo. Las frutas deshidratadas (dátiles, higos secos, pasas, orejones, etc.) pierden gran parte de las vitaminas, aportando minerales y azúcares. Verduras y Hortalizas Desempeñan en el organismo una función reguladora, aportan fundamentalmente agua (70- 95%), fibra, minerales (calcio, hierro), vitaminas (en especial la A, B y la C), hidratos de carbono 5-10 %, muy bajo contenido en proteínas (1%), y las grasas casi inexistente. Pertenecen a este grupo: la lechuga, escarola,nabos, zanahorias, calabazas, espárragos, alcachofas, tomates, espinacas, ajos, cebollas, remolacha, etc. (tabla 11). Tabla 11. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: verduras y hortalizas. Las verduras se deben conservar en frigorífico y al cocinarlas se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones para evitar la pérdida de vitaminas y minerales, estas son: - Es preferible comerlas crudas (tomate, cebolla, pepino, zanahoria, etc.) o cocinadas al horno que cocidas. - Si son cocidas se hará sin pelar y enteras o cortadas en grandes trozos, utilizando la menor agua posible e introducirlas cuando el agua esté hirviendo; el tiempo de cocción será el mínimo para que el vegetal esté tierno. - El líquido de cocción se puede utilizar para sopas o purés. - Unas gotas de limón o vinagre añadidas al agua de cocción proporcionan un medio ácido que ayuda a conservar las vitaminas; en cambio el medio alcalino (añadir bicarbonato) aunque mejora el color de las verduras favorece la destrucción de vitaminas. Las verduras y hortalizas con mayor aporte de vitaminas A y C son los tomates, pimientos, acelgas, espinacas, zanahorias. Hay una relación directa entre el color del vegetal y el contenido en vitamina A, de forma que a más color verde o naranja mayor aporte de vitamina A. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ LLORET S, VALENZUELA RUIZ A, BURGALETA MEZO E, ORTIZ BERGARA M. Tablas de composición de alimentos. Universidad de Granada. Granada 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PIÉDROLA GIL G. Alimentos de origen animal. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989:261-279. 12 Grupos de Alimentos: Dulces, Bebidas y Otros Alimentos Introducción Introducción En este apartado incluimos algunos alimentos poco interesantes desde el punto de vista nutricional, pero con un alto consumo. Vamos a incluir los dulces, azúcar, miel, chocolate, bebidas refrescantes, té, café, infusiones y bebidas alcohólicas. El azúcar, se extrae de la remolacha azucarera o de la caña de azúcar. El azúcar común es sacarosa pura y su único valor es energético; cada gramo de azúcar proporciona 4 kcal, es el combustible del músculo y del cerebro. La ingesta de azúcar es la forma más fácil de proporcionar energía de rápida asimilación. El consumo elevado de azúcar favorece la formación de caries; también a través del consumo elevado de calorías pueden producir obesidad y diabetes. En la tabla 12 queda recogido la composición nutricional por 100 gr de azúcar, dulces y otros productos relacionados. La miel contiene azúcar, pequeñas cantidades de agua, minerales y vitaminas C y B. Es un alimento fundamentalmente calórico, proporciona 300 kcal /100 g. El organismo la asimila con facilidad y es ligeramente laxante; pero no posee las propiedades mágicas o curativas que algunos le atribuyen. Los dulces merecen ser tratados por lo generalizado de su consumo, especialmente en la población infantil y la repercusión del mismo en los hábitos alimenticios. Los dulces son un conjunto variado de alimentos, que tienen en común su alto contenido calórico, procedente del azúcar, harinas y grasas (vegetales o animales) y un aporte variable de otras sustancias. Suelen contener leche, huevos, harinas, azúcar, almendras, u otros frutos secos, frutas, cacao, nata, esencias y en algunas ocasiones bebidas alcohólicas. Se utilizan frecuentemente como postres sustituyendo a la fruta, lo que no es recomendable. Además son alimentos que se suelen tomar en todas las celebraciones y a cualquier hora sin limite de cantidad. Con la elevación del nivel de vida se ha aumentado el consumo de estos productos fabricados industrialmente, y se ha asociado a un aumento de la obesidad, hipercolesterolemia, caries y otras alteraciones. El chocolate es un producto que satisface a grandes y pequeños, y su consumo es frecuente. Es una mezcla de azúcar, pasta de cacao y mantequilla de cacao. A menudo acompañado de leche, avellanas, almendras, aromas de frutas, etc. Es un alimento esencialmente calórico por el contenido en hidratos de carbono y grasas, aportando también pequeñas cantidades de sales minerales, calcio, hierro y vitamina B. El chocolate contiene una sustancia estimulante semejante a la cafeína, llamada teobromina. Las bebidas refrescantes son bebidas no alcohólicas de uso frecuente y generalizado, cada vez más en aumento por el empeoramiento de la calidad del agua y por la aparición de campañas publicitarias dirigidas fundamentalmente a los jóvenes, que las han convertido en algo más que bebidas. Aparecen como símbolo de cordialidad, simpatía, estar en forma, etc. Los refrescos se obtienen a partir de jugos de frutas o esencias, agua, azúcar, anhídrido carbónico para darles burbujas, acidulantes, colorantes, etc., suelen aportar unas 320-500 kcalorías por litro. Sólo aportan calorías vacías (energía) y tienen el inconveniente de los aditivos y de las molestias que pueden ocasionar el gas carbónico. Tabla 12. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: azúcar, Infusiones de hierbas, manzanilla, tila, menta poleo, etc., carecen de valornutritivo, salvo las calorías aportadas por el azúcar añadido. Algunas se utilizan con fines medicinales, por sus funciones diuréticas, sedantes, analgésicas, tonificantes, etc. El té son hojas desecadas con propiedades estimulantes, disminuye la sensación de cansancio, diuréticas y digestivas, debidas a la cafeína y teína. El té verde contiene más tanino por lo que es más astringente que el negro, este a su vez contiene más cafeína. Su consumo moderado no es perjudicial para la salud. El café es una bebida típica de los pueblos mediterráneos, su componente fundamental es la cafeína, sustancia excitante del sistema nervioso central, su consumo moderado alivia la fatiga, favorece las funciones intelectuales, tonifica, despierta, por lo que no está desaconsejado, no obstante se debe evitar el consumo excesivo pues provoca insomnio, agitación, taquicardia, etc. Las bebidas alcohólicas no se pueden considerar alimentos, ni son sustancias esenciales en la dieta humana, pero aportan gran cantidad de calorías vacías (energía). Un gramo de alcohol proporciona 7 Kcal, casi el doble de los que aportan las proteínas o hidratos de carbono. En la tabla 13 se recogen la composición nutricional de las bebidas. El consumo de bebidas alcohólicas en un hábito nocivo que preocupa tanto por la cantidad de alcohol que se ingiere como por la edad tan temprana en la que se empieza a consumir. Todas las bebidas alcohólicas tienen cantidades variables de alcohol. Cuando la concentración de alcohol de la bebida es muy grande no puede quemarse y pasa a la sangre, produciendo sobre el organismo una acción tóxica (embriaguez, lesiones hepáticas, gástricas, trastornos nerviosos, etc.). Son bebidas de baja graduación y por tanto menos tóxicas: la sidra, cerveza, y vino con menos de un 10 % de alcohol, en cambio el coñac o los licores pueden tener un 30 % de alcohol. Tabla 12. Composición de los alimentos por 100 gr de materia comestible: bebidas. Bibliografía CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. FERNÁNDEZ LLORET S, VALENZUELA RUIZ A, BURGALETA MEZO E, ORTIZ BERGARA M. Tablas de composición de alimentos. Universidad de Granada. Granada 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo Correo de Comunicaciones. Barcelona 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. PIÉDROLA GIL G. Alimentos de origen animal. En: Piédrola Gil y col. Medicina preventiva y salud pública. Salvat. Barcelona 1989:261-279. 13 Introducción El embarazo o gestación es el estado fisiológico de la mujer por el que a lo largo de 280 días como media se desarrolla en su seno un nuevo ser humano. El estado nutricional de la madre gestante influye en la condición física del lactante al nacer, de ahí la importancia de no cometer errores nutricionales durante este período. También hay que tener en cuenta que si el estado nutricional de la madre antes de la gestación era bueno, los almacenes de nutrientes serán adecuados para suplir posibles deficiencias durante el embarazo. La gestación, por tanto, es un período en el que se incrementan notablemente las necesidades nutricionales. Las recomendaciones alimentarias durante la gestación pretenden conseguir los siguientes objetivos: - Cubrir las necesidades nutricionales propias de la mujer. - Cubrir las demandas nutricionales debidas al crecimiento fetal. - Constituir depósitos energéticos en la madre, que aseguren las demandas de energía que van a presentarse en el parto y la lactancia. En los primeros doce días del embrión, éste se nutre de los depósitos energéticos que tiene el óvulo antes de ser fecundado. En las restantes semanas, el aporte nutricional procede de la madre, a través de la placenta, la cual será funcionalmente imprescindible hasta el final del embarazo. Nutrición y Embarazo Introducción Características Fisiológicas de la Gestación Requerimientos Nutricionales y Suplementación Tratamiento de Problemas Frecuentes en el Embarazo Pautas Dietéticas en el Embarazo Características Fisiológicas de la Gestación - Incremento del hambre y la sed, necesario para cubrir el aumento de los requerimientos nutricionales. - Ganancia de peso, que oscila entre los 10 y 12,5 Kg en embarazos normales. Este aumento de peso es aproximadamente de 1,5 Kg durante el primer trimestre, unos 3 Kg en el segundo y el resto en el tercer trimestre. Dentro de este aumento, el feto, la placenta y el líquido amniótico representan entre 4,5 y 5 Kg, y el otro gran componente que aumenta es la grasa materna de depósito, que alcanza un valor de alrededor de 3 a 4 Kg. Esta grasa tiene el sentido fisiológico de asegurar la lactancia, para cubrir por una parte las posibles deficiencias en el aporte alimenticio y asegurar, por otra parte, la formación de leche. - Disminución de la motilidad gastrointestinal y relajación del cardias, lo que influiría en la aparición de vómitos, ardores y estreñimiento. - Aumento del volumen de sangre con la consiguiente hemodilución y disminución relativa del hematocrito. - Disminución de las resistencias periféricas y reducción de la tensión arterial. - Aumento del metabolismo basal, pudiendo ocasionar alteración en la tolerancia a la glucosa y diabetes gestacional. - Aumento de la filtración glomerular. - Aumento de la pigmentación de la piel. Requerimientos Nutricionales y Suplementación El objetivo de la nutrición de la mujer embarazada debe ser mantener un adecuado equilibrio entre los nutrientes ingeridos y los utilizados por la madre y el feto. Necesidades de energía: Para asegurar una ganancia de peso adecuada se estima que el incremento de energía que deben aportar los nutrientes durante la gestación es de 300 kcal/día en los dos últimos trimestres, que de media en todo el embarazo supone 200 kcal/día, unas 2.400 kcal diarias en total. Por regla general, se recomienda disminuir el porcentaje de energía aportado en forma de lípidos y especialmente grasas saturadas, de colesterol, de hidratos de carbono de rápida utilización, y aumentar la densidad de proteínas y micronutrientes. En la práctica estas metas se consiguen incrementando la ingesta de cereales, frutas, verduras, hortalizas y legumbres. Las carnes, pescados y huevos constituyen una fuente importante de proteínas, vitaminas y minerales, pero sin abusar. Los embutidos, pastelería, ahumados y patés deben ingerirse muy esporádicamente. La distribución calórica a lo largo de las comidas del día debe respetar las costumbres de la embarazada, pero se recomienda el 20% en el desayuno, el 10% a media mañana, el 30% en la comida, el 10% en la merienda y el 30% en la cena. Se debe evitar picar entre horas para no fomentar un aumento de peso exagerado. Proteínas: Las proteínas deben cubrir entre el 12 y el 15% del aporte calórico total. La mujer gestante necesita mayor cantidad de proteína que en situación no gestacional (60 gr/día frente a 50 gr/día). Se recomienda, por tanto, un suplemento de 10 gr/día de proteína para satisfacer las demandas extraordinarias. Lípidos: han de cubrir del 25 al 30% del total de calorías de la dieta, debiendo predominar las grasas monoinsaturadas, representando más del tercio de los lípidos (ácido oleico, muy abundante en el aceite de oliva), sobre las poliinsaturadas (w3, ricos en pescados azules, y w6, abundante en el maíz) y sobre las saturadas (grasas animales, leche y derivados). Hidratos de carbono: deben aportar entre el 50 y el 60% del total de las calorías. Es la principal fuente de energía para el feto, pero sin llegar a un consumo excesivo porque la actividad materna se reduce durante el embarazo consumiéndose menos glucosa. Vitaminas: - Ácido fólico: es muy importante antes de la concepción y en las 12 primeras semanas del embarazo. La ingesta adecuada (400 mg/día) durante este período puede disminuir el riesgo de defectos del tubo neural (espina bífida) en el feto. Para aquellas mujeres que han tenido un hijo con defecto del tubo neural, la cantidad de suplemento de ácido fólico debe ser de 4 mg/día. Alimentos ricos en ácido fólico son: hígado, endivia, escarola, nueces, cereales integrales, garbanzos, aguacates, acelgas, espinacas, puerros, avellanas, almendras, coles, repollo, brócoli cocido. - Vitamina D: sus requerimientos aumentan durante la gestación. Se precisan 10 mg diarios, lo cual supone un incremento de 5 mg, 200 UI, sobre la cantidad recomendada para mujeres no embarazadas. Su déficit en el feto se asocia a hipercalcemia neonatal o hipoplasia en el esmalte dentario, aunque igualmente es perjudicial un aporte excesivo de ella. Es una vitamina liposoluble y, por tanto, las concentraciones en la madre y el feto son iguales. El mejor remedio para el aporte de la misma es la exposición a la luz solar de modo habitual. En aquellos casos en que esto no sea posible, la dieta y un complemento vitamínico adecuado deben ser la base del necesario aporte. Alimentos ricos en vitamina D son: anguilas, angulas, arenque seco, jurel, atún, bonito, caballa, arenques, congrio, salmón ahumado, caballa, palometa, anchoas en aceite, yema de huevo, caviar, bacalao seco, hígado de cerdo. Minerales: las ingestas recomendadas de minerales muestran unos elevados valores de calcio, fósforo y hierro. - Hierro: se necesita para la formación de hemoglobina en los hematíes maternos y fetales. El feto asegura su propia producción de hemoglobina retirando hierro de las fuentes maternas. Por consiguiente, la anemia de la madre normalmente no produce un bebé anémico. Se recomienda una suplementación de 30 mg de hierro al día para todas las mujeres embarazadas a partir de la semana 12 de gestación. Si una mujer desarrolla anemia (concentración de hemoglobina <11 g/dl durante el primer y tercer trimestre, ó <10,5 g/dl durante el segundo trimestre), se recomienda una suplementación con 60-120 mg de hierro al día. Por todo esto es aconsejable aportar hierro en forma de complejos medicinales desde el segundo trimestre, para prevenir una anemia ferropénica. Alimentos ricos en hierro son: sangre, almejas, berberechos, morcilla, hígado de cerdo, cereales integrales, caracoles, yema de huevo, codorniz y perdiz, pistacho, lentejas, garbanzos, judías, maíz. - Calcio: la ingesta de calcio durante el embarazo debe ser, aproximadamente, de 1.200 a 1.500 mg/día. Esto equivale a cuatro raciones de productos lácteos. Si la mujer no consume regularmente productos lácteos u otras comidas ricas en calcio, se recomienda un suplemento de calcio de, por lo menos, 600 mg. Son alimentos ricos en calcio: leche de vaca, leche condensada, sardinas enlatadas, quesos (parmesano, emmental, manchego curado, azul, de bola, en porciones, manchego fresco), El no aporte de suficiente calcio en la dieta no tiene por qué desencadenar trastornos fetales, pero puede ocasionar problemas maternos por una excesiva desmineralización ósea. - Cinc: la cantidad diaria recomendada de cinc es de 15 mg/día. La suplementación diaria con 25 mg de cinc en mujeres con concentraciones disminuidas de cinc en plasma durante el embarazo temprano se asocia con un mayor peso del bebé al nacer y una mayor circunferencia de la cabeza, con efectos que ocurren predominantemente en mujeres cuyo peso antes del embarazo era bajo. Se recomienda que los complementos generales de vitaminas y minerales incluyan 15 mg de cinc. - Fósforo: su requerimiento aumenta en el segundo y tercer trimestre de embarazo. Generalmente no precisa suplementación porque se encuentra en muchos alimentos. Una dieta equilibrada será suficiente como para aportar sus requerimientos. - Yodo: se recomienda ingerir una adecuada cantidad de yodo que puede ser suficientemente abastecida con el consumo de sal yodada. - Magnesio: se recomiendan 300 mg, que superan a las necesidades habituales en 40 mg. Tratamientos de Problemas Frecuentes en el Embarazo Náuseas y vómitos: son más comunes alrededor de la sexta y novena semana de gestación, y normalmente desaparecen entre la duodécima y decimosexta semana, aunque ocasionalmente pueden estar presentes durante toda la gestación. Sus causas no están claramente conocidas, aunque no son solamente psicológicas, sino que pueden estar implicados cambios metabólicos o funcionales. Se aconseja el consumo de alimentos que contengan hidratos de carbono y el consumo de pequeñas cantidades a intervalos frecuentes. Se deben ingerir líquidos adecuados para impedir la deshidratación, preferentemente entre las comidas. Evitar beber café y té. Evitar los olores relacionados con las comidas y con cocinar, pues los cambios hormonales aumentan la sensibilidad olfativa. Oler limón fresco cortado es de ayuda en algunos casos. Alteraciones del gusto: durante el embarazo son frecuentes las adversiones a ciertos alimentos que antes apetecían, como son los alimentos grasos, fritos, café, té, etc, así como es frecuente la incorporación de alimentos no usuales en la dieta, lo cual, en principio, no tiene explicación científica. Acidez gástrica o pirosis: se debe a un reflujo gastroesofágico por relajación del cardias que suele comenzar al tercer mes, aunque su incidencia es mayor en el tercer trimestre, cuando más presiona el útero aumentado de tamaño sobre el estómago. Se puede atenuar con alimentos pobres en grasa y comiendo despacio; minimizar la utilización de especias y evitar tumbarse entre una y dos horas después de haber comido; utilizar ropa poco ajustada. Estreñimiento: el estreñimiento y las hemorroides consiguientes sonrelativamente frecuentes en el embarazo. Se aconseja el consumo frecuente de líquidos, alimentos ricos en fibra y cereales integrales, así como tomar parte en actividades físicas. Se pueden consumir toda clase de verduras, y con precaución aquellas que causen molestias digestivas o aerofagia (col, coliflor, coles de Bruselas). Pauta Dietética en el Embarazo - Las mujeres embarazadas deben consumir una dieta equilibrada, que contenga una amplia variedad de alimentos, completa en micronutrientes y energía. La ingesta adecuada de líquidos, junto con el ejercicio regular, también debe de favorecerse como parte de un estilo de vida saludable durante el embarazo. - Seleccionar los alimentos en función de su calidad y no de la cantidad. Las necesidades de proteínas, vitaminas y minerales aumentan en mayor medida con respecto a las calóricas, sobre todo en el primer trimestre. - Fraccionar la dieta en 5 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena). - Evitar picar entre horas para no fomentar el aumento de peso exagerado. - Sodio: no debe restringirse el sodio de forma rutinaria durante el embarazo, ya que se requiere agua y sodio para la expansión de los volúmenes extra e intracelulares y para satisfacer las necesidades del feto y del líquido amniótico. Sin embargo, si la mujer estaba restringiendo su ingesta de sodio antes del embarazo por una causa médica, la restricción debe entonces continuarse, consultando siempre con su médico. - El contenido calórico de las tres principales comidas será nutricionalmente equilibrado. - Tomar 4 raciones al día de leche y/o derivados lácteos: unos 250 cc de leche entera y el resto en forma de otros lácteos bajos en grasa: Quesos: de Burgos, de pasta banda y poco curados tipo manchego o semigrasos, limitando la ingesta de quesos muy grasos o muy fermentados (Roquefor), y también de queso Gruyere y Emmental. Yogur: natural, de frutas, saborizados, con cereales, evitando los enriquecidos con nata, yogur griego. Otros: cuajada, requesón, flan, natillas, mouse, petit suisse. Limitar la nata líquida y montada, la leche condensada y concentrada. - Ingerir 2 ó más raciones al día de alimentos proteicos (huevos, pescado, carnes, queso y también legumbres y frutos secos). Huevos: hasta 4 unidades semanales si no existe hipercolesterolemia. Pescados: blanco, rico en proteínas de alta calidad, vitaminas del grupo B y minerales (cinc, hierro); azul, rico en ácidos grasos poliinsaturados, especialmente los w3 y vitamina E. Evitar las conservas, salazones y ahumados. Carnes: pollo y pavo sin piel, ternera, buey, conejo, pierna de cordero, cerdo magro, embutidos magros, jamón serrano, jamón york, fiambre de pollo o pavo. Limitar el cordero y cerdo graso, los patés y foiegras, los embutidos muy grasos como chorizo, salchichón, salchichas. Legumbres: están permitidas todas, bien cocidas. Si causan molestias abdominales excluir de la dieta. Aportan fibra, proteína vegetal y hierro. Frutos secos: se aconsejan todos, pero en pequeña cantidad. Son ricos en calorías, ácidos grasos poliinsaturados y fibra. - Consumir aproximadamente 4 raciones/día de cereales, de preferencia integrales, porque su aporte en fibra previene el estreñimiento: pan, pasta, arroz, bollería sencilla, cereales de desayuno. Restringir el consumo de bollería industrial muy grasa y azucarada. - Consumir preferentemente alimentos cocidos, al horno, a la plancha, a la brasa, y de forma moderada las frituras, rebozados, empanados, estofados, rehogados. - Se recomienda el aceite de oliva para frituras o como aliño en crudo, pudiendo utilizarse también los aceites de semillas: girasol, maíz, soja. La mantequilla se digiere mejor cruda. - Moderar el consumo de azúcar, miel, caramelos, chocolate por su aporte energético principalmente a base de carbohidratos de rápida asimilación. - Los condimentos serán suaves, evitando los fuertes y picantes de difícil digestión como son la pimienta, nuez moscada, pimentón, chile, tabasco. - Beber agua, preferentemente fuera de las comidas. Están aconsejados los zumos de frutas y batidos, y restringidos el café, té concentrados y las bebidas gaseadas azucaradas. Se aconseja no tomar más de una o dos tazas de café o té al día, y a ser posible diluidos. - El consumo de alcohol no se recomienda en el embarazo porque no se ha establecido el nivel seguro de ingesta de alcohol. - El consumo de tabaco y drogas durante el embarazo daña el crecimiento del feto. - Edulcorantes artificiales: se ha descrito que la utilización de aspartamo es segura, salvo para individuos con fenilcetonuria. No se recomienda la utilización de sacarina ya que los estudios sobre su seguridad se han mostrado no concluyentes. Bibliografía SARAH L, MORGAN, ROLAND L, WEINSIER. Nutrición a lo largo de la vida. En: Nutrición Clínica. Ed. Harcourt, SA, 1999; 77-114. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación durante el embarazo y la lactancia. En Alimentación y dietoterapia (nutrición aplicada en la salud y en la enfermedad). Ed. Interamericana, Mc Graw-Hill, 1991; 155-161. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición en distintas situaciones fisiológicas. En: Nutrición para educadores. Ed. Díaz de Santos, SA, 1995; 271-332. ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL, RYNBERGEN. Nutrición en la gestación y la lactación. En: Nutrición humana, principios y aplicaciones. L‘Hospitale de Llobregat, 1988; 125-135. ERRASTI ALCALÁ T, LÓPEZ GARCÍA G, ZASPE GARCÍA I, MUÑOZ HORNILLOS M. La nutrición durante el embarazo. En: Nutición aplicada y dietoterapia. Ed. Eunsa, 1999; 513-538. 14 Nutrición y Lactancia Introducción Características Fisiológicas de la Lactancia Ventajas Nutricionales de la Lactancia Materna Protección Inmunológica de la Leche Humana Requerimientos Nutricionales y Suplemenctación Otros Componentes Dietéticos en la Lactación Pauta Dietética para la Madre Lactante Introducción La lactancia es la conclusión fisiológica del ciclo reproductor. Todos los mamíferos producen una leche específica para su propia descendencia. Sólo la especie humana ha modificado o reemplazado esta fase, pues el avance tecnológico en nutrición ha permitido fabricar un sustituto bioquímicamente aceptable utilizando leche bovina como base para permitir el crecimiento cuando la madre del bebé no proporciona su propia leche. La leche humana no sólo proporciona nutrientes, sino que aporta factores protectores contra infecciones y profilaxis contra alergias. Este proceso facilita el retorno fisiológico de la madre a su estado previo al embarazo, suprime la ovulación y retrasa el retorno inmediato al período de fertilidad. Los cambios fisiológicos específicos que se desencadenan en la gestación para preparar la etapa de lactación, van dirigidos al desarrollo de las glándulas mamarias, facilitar la producción de leche y modificar la regulación hormonal. La madre lactante deberá adaptar su dieta a esta nueva situación fisiológica para compensar las necesidades especiales que supone la producción de leche. El estado nutritivo previo al embarazo y la alimentación de la madre durante la gestación son tan importantes como la nutrición propia durante el periodo de lactancia. La calidad y duración de la lactancia materna dependen de las reservas almacenadas durante el embarazo y de la dieta seguida por la madre durante la lactancia. Características Fisiológicas de la Lactancia La mayoría de las mujeres pueden lactar. El éxito de la lactancia natural exige unas reservas metabólicas adecuadas durante el embarazo así como la preparación psicológica de la madre. Una adecuada comunicación de la madre con un facultativo puede impedir la ansiedad y el temor a la incapacidad de producir leche, que suele ser la causa más frecuente de no iniciar o de interrumpir la lactancia materna. Preparación del organismo: la glándula mamaria de la mujer está formada por tejido glandular y de sostén. El tejido glandular está compuesto por 15-20 lóbulos constituidos a su vez por alveolos que convergen en un sistema de conductos, que finalmente desembocan en el pezón. El organismo de la madre gestante se prepara para la lactancia almacenando de 2 a 4 Kg de reservas grasas, que serán utilizadas posteriormente para la producción de leche. Aunque las mamas son funcionalmente capaces de producir leche a partir del cuarto o quinto mes de gestación, no se produce secreción láctea debido al efecto inhibitorio que ejercen los elevados niveles de progesterona y estrógenos secretados por la placenta. La progesterona induce la proliferación del sistema alveolar mamario, que prepara las mamas para la producción de leche. Los estrógenos estimulan el desarrollo del sistema de conductos galactóforos. Todos estos cambios provocan externamente un aumento del tamaño de las mamas y del pezón. Tras la expulsión de la placenta durante el parto, se produce un súbito descenso de los niveles plasmáticos de estrógenos y progesterona. Esta disminución es simultánea al aumento que se produce en la secreción de prolactina. Producción de leche: la leche humana se produce a demanda, y la involución de la glándula mamaria se inicia rápidamente si la leche no se retira del pecho. La prolactina es necesaria para la síntesis de leche, es por tanto la principal hormona lactogénica, y sus niveles en sangre aumentan progresivamente a partir de la quinta semana de embarazo, alcanzando valores máximos en el parto. La producción de leche durante toda la lactancia se sostiene gracias a la acción de esta hormona. Durante los primeros días del postparto la glándula mamaria secreta pequeñas cantidades (40 ml/día) de un líquido denominado calostro que, comparado con la leche madura, contiene menor cantidad de grasa y lactosa, mayor proporción de minerales y un importante porcentaje de proteínas, incluyendo inmunoglobulinas como la Ig A secretora, que proporcionan al niño protección inicial frente a infecciones. El calostro también es rico en carotenos, que le dan un color amarillo. El calostro proporciona enzimas que estimulan la maduración del intestino, facilitan la digestión, sobre todo de grasas, gracias a las lipasas. Existe un cambio gradual del calostro a leche de transición y luego a leche madura durante los 7 a 10 días después del parto. El perfil de la leche madura persiste hasta aproximadamente los 6 meses, cuando se produce una ligera disminución de la cantidad de proteínas. La secreción promedio de leche durante los seis primeros meses es de 750 ml/día, cifra que disminuye a 600 ml/día durante los seis meses siguientes. En periodos de máxima producción pueden llegar a formarse 1,5 litros diarios de leche. Eyección de leche: para conseguir la eyección intermitente de leche, la succión del pezón por parte del niño estimula la secreción de oxitocina, la cual produce la contracción de las células mioepiteliales que rodean los alveolos mamarios, lo que a su vez origina el paso de leche a través del sistema de conductos y su emisión al exterior. El reflejo de la eyección puede condicionarse al poco tiempo, de manera que el llanto del niño libere oxitocina e inicie el proceso de salida de leche, incluso antes de que comience la succión. La excitación del sistema nervioso simpático, al parecer, inhibe el reflejo de eyección de leche, inhibiendo directamente la contracción de las células mioepiteliales o disminuyendo la concentración de oxitocina. La imposibilidad de producir leche durante periodos de elevado estrés es parcialmente debido a esto. Destete: la lactancia materna en exclusiva satisface los requerimientos de energía y nutrientes durante los primeros meses de vida, pudiendo mantener un crecimiento igual o mayor al percentil 50 hasta el sexto mes, aunque en la mayoría de los casos se observa un ligero deterioro de estos parámetros cuando se aproximan a la edad de seis meses. Durante el segundo semestre de vida los requerimientos proteicos se pueden cubrir con la lactancia materna pero el aporte energético puede ser insuficiente. Por lo tanto, a veces es imposible obtener el volumen suficiente de leche materna requerido para alimentar durante largo tiempo a un niño que no recibe un suplemento diario de otro alimento. Por todo ello, la lactancia materna, como alimento exclusivo, no se puede administrar más allá del sexto mes, siendo necesario completar, no sustituir, la lactancia natural con otros alimentos. Ventajas Nutricionales de la Lactancia Materna La leche humana está especialmente diseñada para satisfacer las necesidades de crecimiento y desarrollo que tiene el niño. El perfil de aminoácidos es ideal para su absorción y para su utilización, especialmente por el cerebro del neonato. La principal proteína de la leche de vaca es la caseína, con concentraciones elevadas de fenilalanina, tirosina y metionina, para las cuales el lactante tiene pocos recursos en lo que a enzimas digestivas se refiere. La leche de vaca contiene poca lactoalbúmina y cisteína que el niño puede digerir rápidamente. La leche humana contiene taurina, importante para el crecimiento cerebral y nervioso, mientras que la leche de vaca no lo contiene en absoluto, por lo que se requiere su adición en la mayoría de las fórmulas para lactantes. La leche del pecho es única en su contenido de lipasas, que ayuda a la digestión de las grasas. El perfil graso de la leche humana está formado, predominantemente, por grasas poliinsaturadas, con una cantidad constante de colesterol, de forma independiente de la ingesta de colesterol por la madre. El colesterol es un importante constituyente del cerebro y del tejido nervioso, así como de muchas enzimas. Una preocupación actual es que el ácido docosahexaenónico (DHA) y los aceites w3, aunque están presentes en la leche humana y en los aceites de pescado, están ausentes en la leche de vaca. Los estudios animales sugieren una fuerte relación entre el DHA y el crecimiento del cerebro. La leche humana es rica en vitaminas A, C y E. Su contenido en vitamina B depende de la ingesta materna. Debido a que la fuente primaria de vitamina B6 y la única fuente de vitamina B12 son los productos animales, las madres vegetarianas estrictas pueden producir leche deficiente en estas vitaminas a menos que complementen sus dietas. El contenido de vitamina D de la leche humana es menor que el de la leche de vaca. Todos los recién nacidos deben recibir una inyección 0,5 a 1 mg o una dosis oral de 2 mg de vitamina K inmediatamente después de su nacimiento, independientemente de que sean alimentados con biberón o con pecho. Protección Inmunológica de la Leche Humana En la leche materna hay macrófagos, que fagocitan las bacterias y los virus del intestino, y linfocitos que también proporcionan protección inmunológica al intestino del niño. La flora normal del intestino del recién nacido incluye lactobacilos, cuyo crecimiento es estimulado por el factor bifidus y el pH ligeramente ácido de la leche humana. La Ig A secretora de la leche humana reduce la incidencia de enfermedad respiratoria, diarrea y sepsis. Otros factores humorales de la leche humana incluyen nucleótidos, lisozima, interferón, complemento. Todas estas propiedades son exclusivas de la leche humana, aunque se intenten fortificar las fórmulas infantiles con algunos de ellos, como por ejemplo los nucleótidos. Los lactantes totalmente alimentados con leche materna presentan una menor incidencia y morbilidad de infecciones bacterianas, sobre todo del tracto respiratorio. La incidencia de patologías alérgicas importantes (eczema, asma, rinitis alérgica), está significativamente reducida en los dos primeros años de vida de niños amamantados. Requerimientos Nutricionales y Suplementación Durante la lactancia se produce un incremento generalizado en las necesidades de la mayoría de los nutrientes, sobre todo los implicados en la producción láctea. Este incremento es especialmente importante en el caso de energía, proteínas, calcio, hierro y de las vitaminas A, E, C y ácido fólico. Se deben realizar de 4 a 6 tomas diarias, según horarios y régimen de vida de la madre, sin aumentar excesivamente su volumen. Energía: la madre lactante debe recibir un suplemento calórico diario de 500 Kcal respecto a la dieta normal de la mujer no embarazada. Es aconsejable una dieta de 2.500 a 2.800 Kcal/día. El esfuerzo metabólico no sólo está en producir un determinado volumen lácteo, sino en la enorme y compleja síntesis de los componentes de la leche. La ración calórica no debe restringirse como método para recuperar el peso habitual de la madre previo al embarazo, y tampoco debe de ser inferior a 1.500 Kcal en ninguna fase del amamantamiento. Una lactancia adecuada con la utilización de las reservas grasas es compatible con una reducción gradual del peso. Proteínas: como aporte de proteínas se recomiendan diariamente unos 15 gramos adicionales durante el primer semestre de la lactancia y 12 gramos en los seis meses siguientes, respecto a la madre no lactante. Al menos la mitad de la ración proteica debe ser de elevado valor biológico. Minerales: del mismo modo que ocurría en la gestación, son nutrientes especialmente requeridos en calcio, fósforo y de hierro. - Calcio y fósforo: los requerimientos de ambos minerales aumentarán de manera importante durante la lactancia debido a su presencia en la leche materna. La recomendación es, en ambos casos, de 1.500 mg/día. - Las necesidades de hierro también aumentarán en la madre lactante a 18 mg/día. - Los depósitos de calcio y de hierro materno después del embarazo han de tenerse en cuenta para evitar descalcificaciones óseas y anemia ferropénica en la madre lactante; en caso necesario se le administrarán suplementos minerales a dosis farmacológicas. Vitaminas: los requerimientos de vitaminas hidrosolubles (C, B1, B2 y ácido fólico sobre todo), y de las vitaminas liposolubles (A, D y E), aumentan durante el periodo de lactancia. Si durante la lactancia la dieta seguida por la madre es equilibrada y variada, no serán necesarios suplementos farmacológicos. - Vitamina A: a diferencia de lo que ocurría en la gestación, en la lactancia las necesidades de vitamina A son más elevadas que en mujeres no lactantes, lo que obliga a introducir en la dieta alimentos ricos en ella, como son: hígado de ternera, foie-gras, zanahoria, endivia, escarola, anguila, angulas, yema de huevo, mantequilla, margarina, boniato, batata, caviar, zumo de tomate, congrio, pez espada, nata, queso manchego, acelgas. - Vitamina D: las ingestas recomendadas son idénticas a la gestación, y por tanto son válidas las consideraciones alimenticias que se hicieron en esa situación. - Vitamina E: debe aumentarse también en la lactación, siendo alimentos ricos en esta vitamina: aceite de germen de trigo, aceite de girasol, aceite de oliva, avellana, almendra, aceite de maíz, cacahuete, margarina, anguila, atún y bonito en aceite. - Vitamina C: dentro de las vitaminas hidrosolubles hay que destacar la vitamina C, cuyo aporte debe asegurarse a través de alimentos como los cítricos y otros que son ricos en ella, tales como: guayaba, coles y repollo, pimientos, coles de Bruselas, kiwi, coliflor, fresa y fresón, brécol cocido, jugo de limón, espinacas, naranja, calabaza, cebolla tierna, mandarina. Agua: la leche materna contiene un 85-90% de agua, por lo que es comprensible que la madre lactante deba ingerir un volumen líquido suficiente para asegurar la producción de leche diaria y mantener el equilibrio hídrico materno, lo que supondría una ingesta de 2 a 3 litros al día. Otros Componenentes Dietéticos en la Lactación Durante la lactación se debe evitar el consumo de diversos productos que pasan a la leche y que pueden ser nocivos para el niño o dar mal sabor a la leche. Entre estos productos se incluyen: alcohol, cafeína y nicotina, fármacos diversos que se excretan por la leche y muchos son altamente peligrosos para el niño, y alimentos de sabor fuerte, que pueden comunicar un sabor desagradable a la leche, como son las coles, espárragos, rábanos y especias en general. Pauta Dietética para la Madre Lactante - Ingerir de 4 a 6 tomas diarias, según el régimen de vida (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y recena). - Consumir diariamente alimentos de todos los grupos, con gran variedad especialmente ensaladas, frutas, lácteos y alimentos proteicos. - La dieta debe aportar suplementos que incluyen los nutrientes que intervienen en la producción de leche: proteínas, calcio, hierro, agua, vitaminas... - Seleccionar de cada grupo de alimentos aquellos que aportan una cantidad moderada de grasa. Evitar así los derivados lácteos muy grasos, la nata, leche condensada, quesos muy grasos y fermentados, las carnes de cerdo y de cordero muy grasas, patés, embutidos grasos (chorizo, salchichón), la bollería muy azucarada y la repostería muy grasa, chocolate. - Limitar el consumo de verduras flatulentas, de conservas de pescados, salazones y ahumados. - Asegurar el aporte hídrico (frutas, hortalizas, y sobre todo agua de bebida), y el vitamínico- mineral (frutas, verduras y hortalizas). - Se aconsejan consumir alimentos cocidos al vapor, a la plancha, horno, parrilla. Usar de forma moderada las frituras, rebozados, estofados, guisos. - Las grasas utilizadas para condimentación deben de ser preferentemente aceite de oliva y de semillas (maíz, girasol, soja), utilizando con moderación la mantequilla, nata, mayonesa. - Se pueden utilizar todos los condimentos, especialmente los suaves y aromáticos, limitando los picantes e irritantes (pimienta, pimentón, mostaza, chile) y los alimentos que den un sabor fuerte a la leche (ajo, cebolla, puerros, rábanos, espárragos, pimiento crudo, alcachofas, col). - Utilizar edulcorantes naturales (azúcar, miel, mermeladas). - Cubrir las necesidades diarias de calcio con postres lácteos, purés y cremas elaboradas con leche, platos gratinados con queso, bechamel, frutos secos. - No ingerir alcohol y limitar el consumo de bebidas excitantes o estimulantes (café y té concentrados, refrescos con cafeína) y de bebidas gaseadas azucaradas. Puede emplearse vino blanco en las salsas, pues al calentarlo al fuego el etanol se volatiliza. Es mejor tomar las infusiones estimulantes diluidas. - Ingerir alimentos ricos en hierro y en vitamina C, para aumentar la absorción del hierro. - La leche empleada para la preparación de platos será preferiblemente descremada para evitar sobrepasar la cantidad de grasa recomendada. - La leche del desayuno y de la merienda debe ser entera o semidescremada para asegurar el aporte de vitaminas liposolubles. Bibliografía MARTÍNEZ HERNÁNDEZ JA, SANTIAGO NERI S, CUERVO ZAPATEL M, MUÑOZ HORNILLOS M. Alimentación en la madre lactante. En: Nutición aplicada y dietoterapia. Ed. Eunsa, 1999; 539- 560. SARAH L, MORGAN, ROLAND L, WEINSIER. Nutrición a lo largo de la vida. En: Nutrición Clínica. Ed. Harcourt, SA, 1999; 77-114. ROS MAR L. Pauta actual de la alimentación complementaria. Pediátrika, 1999; Supl. 1: 23-29. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación durante el embarazo y la lactancia. En Alimentación y dietoterapia (nutrición aplicada en la salud y en la enfermedad). Ed. Interamericana, Mc Graw-Hill, 1991; 155-161. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición en distintas situaciones fisiológicas. En: Nutrición para educadores. Ed. Díaz de Santos, SA, 1995; 271-332. ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL, RYNBERGEN. Nutrición en la gestación y la lactación. En: Nutrición humana, principios y aplicaciones. L‘Hospitalet de Llobregat, 1988; 125-135. 15 Alimentación en la Infancia Introducción Lactancia Materna Alimentación del Preescolar y Escolar Introducción La alimentación adecuada en la infancia debe aportar los nutrientes necesarios para mantener la salud, conseguir el crecimiento y desarrollo óptimo del niño y adaptarse, en general, a su elevada actividad física. Desde el nacimiento hasta el comienzo de la pubertad, las necesidades del niño son muy distintas en cada etapa. Lactancia Materna La leche materna es el alimento más adecuado para el lactante desde el nacimiento hasta los 4 a 6 meses de vida, ya que en su composición incluye todos los nutrientes que el niño necesita para su adecuado crecimiento y desarrollo, así como factores que protegen de la aparición de enfermedades especialmente de tipo infeccioso y alérgicas. También es beneficioso para la relación afectiva madre- hijo. FISIOLOGÍA La secreción láctea se produce por acción de la prolactina, hormona que durante el embarazo se encuentra inhibida por los altos niveles de estrógenos y progesterona, tras el parto descienden bruscamente los niveles de ambas, comenzando a actuar la prolactina. La secreción láctea se ve favorecida por la succión del niño, de manera que cuanto más precoz y frecuente sea ésta, con vaciamiento completo de las mamas, mayor será la cantidad de leche. Todo esto también está influenciado por factores psíquicos pudiendo inhibirse la secreción láctea por intranquilidad o ansiedad de la madre. COMPOSICIÓN DE LA LECHE La leche materna sufre variaciones en su composición en las diferentes etapas de la lactancia, en los distintos momentos del día e incluso dentro de una misma tetada. Desde el nacimiento hasta el 5º día se segregan los calostros, leche más baja en grasa, y más rica en proteínas especialmente en inmunoglobulinas, con importante papel defensivo ante las infecciones. La leche de transición es la que se produce entre el 6º y el 15º día, y posteriormente aparece la leche madura que aporta aproximadamente 700 Kcal/l y se compone de agua, proteínas, hidratos de carbono y lípidos: - Proteínas: la leche humana tiene menos aporte proteico que la leche de vaca, con una mayor relación albúmina/caseína que facilita su digestión. Las proteínas principales son a- lactoalbúmina y lactoferrina. También incluye inmunoglobulina A secretora y lisozima, que junto a la lactoferrina participan en la defensa inmunitaria. - Hidratos de carbono: aportan el 40-50% de las calorías. Predomina la lactosa, que aparece en cantidad mayor que en la leche de vaca, mejorando la absorción del calcio. En el intestino promueve la aparición de flora como los lactobacillus bifidus. - Lípidos: Es la principal fuente de energía aportando el 50% de las calorías, más cantidad que en la de vaca y con diferente composición pues tiene más cantidad de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados y de colesterol. El aporte de vitaminas depende del estado nutricional de la madre pero en general es mejor que en la leche de vaca, pues en esta se pierde parte en la manipulación. Puede ser necesario aporte de vitamina D para la prevención del raquitismo, especialmente cuando la exposición del niño y la madre al sol es escasa. TÉCNICA DE LA LACTANCIA Para conseguir una alimentación satisfactoria con lactancia materna es fundamental que la madre esté concienciada de los beneficios de ésta, y dispuesta a lactar desde antes de producirse el nacimiento, también es fundamental la información y el apoyo por parte de la familia y de todos los profesionales sanitarios principalmente en los primeros días de vida. El niño debe ponerse al pecho lo antes posible tras el parto de manera que la succión precoz estimule la secreción láctea. La madre debe encontrarse relajada y tranquila, evitándose las visitas numerosas, y el recién nacido despierto y limpio. La boca del niño debe abarcar la mayor parte posible de la areola y se debe retirar introduciendo un dedo en la boca del niño para evitar tirones que favorecen la aparición de grietas. Aunque la subida de la leche no ocurre hasta el 3º o 4º día, las necesidades alimenticias del niño quedan cubiertas con el calostro y deben evitarse los biberones de leche o suero glucosado pues sacian el hambre del niño y la succión se hace menos vigorosa. El horario debe ser a demanda, sobre todo durante el primer mes, siendo habitual que durante la primera semana coman cada 2-3 horas. La duración de la toma debe ser en torno a los 15-20 minutos incluyendo ambos pechos, pues el niño toma el 90% del alimento en los 5 primeros minutos. Cada toma se debe empezar por un pecho diferente para que ambos se vacíen bien. Puede haber periodos transitorios de menos producción de leche en la cual los profesionales deben reforzar y apoyar la continuidad de la lactancia, y si es necesario dar suplementos de biberón, este se debe dar siempre a continuación del pecho y nunca intercalando tomas sobre todo en los primeros meses de lactancia, pues esto favorece el abandono de la lactancia materna. La manifestación clínica principal de que el niño no recibe suficiente alimento es la escasa ganancia ponderal, de manera que a las dos semanas de vida el peso esté por debajo del que tuvo al nacer o bien que durante los 6 primeros meses gane menos de 250 gr de peso en dos semanas. La leche materna puede extraerse con sacaleches y posteriormente almacenarse en frigorífico a 15ºC durante 24 horas y en congelador durante dos semanas, lo cual puede ser útil para madres que trabajen o que tengan que ausentarse por alguna circunstancia. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones para la lactancia materna: - Errores innatos del metabolismo del niño como la fenilcetonuria. - Madres consumidoras de drogas. - Enfermedades graves de la madre en especial las que requieran tratamiento con quimioterapia o radioterapia. - Madres portadoras de VIH en nuestro medio. PRECAUCIONES - Alcohol: pasa en pequeña cantidad a la leche pero puede alterar su sabor y olor y producir trastornos del comportamiento en el niño. - Café: el consumo excesivo puede causar intranquilidad e insomnio en el niño. - Nicotina: Pasa a través de la leche y causa irritabilidad en el niño. - Ajos: alteran el sabor de la leche. - Coliflor, col, brócoli, cebollas: pueden producir trastornos digestivos como cólicos del lactante. - Medicamentos: sólo deben de tomarse los que sean imprescindibles y siempre tras consultar con el médico y comprobar que se pueda tomar con seguridad durante la lactancia. LACTANCIA ARTIFICIAL Una fórmula adaptada es el sustituto de la leche materna, que hoy día sigue siendo la alimentación ideal para el lactante. La composición de las leches artificiales se asemeja en lo posible a la leche humana, encontrándose su mayor diferencia en que la leche materna tiene mayor digestibilidad y mejores propiedades inmunológicas. Existen dos tipos fundamentales de fórmulas, ambas elaboradas a partir de leche de vaca: - Fórmulas de inicio: cubren todas las necesidades alimenticias del lactante desde el nacimiento hasta los 4- 6 meses de vida. - Fórmulas de continuación: para uso desde los 5 meses en adelante. Están menos modificadas que las anteriores, y están concebidas para formar parte de una alimentación variada. COMPOSICIÓN La composición de las leches infantiles está regulada por el Comité Científico para la Alimentación de las Comunidades Europeas y por la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición (ESPGAN). El contenido calórico oscila entre 600 y 800 Kcal/l. - Proteínas: la proteína más abundante en la leche de vaca es la caseína, las leches de inicio modifican su contenido proteico para asemejarse a la leche materna, de manera que la proporción seroproteínas/caseína sea 60/40. Las leches de continuación sí conservan la mayor proporción de caseína, pues a partir del quinto mes de vida el niño está capacitado para digerirla de forma más adecuada. La seroproteína más frecuente en la leche de vaca es la b- lactoglobulina, más alergénica y sin las propiedades protectoras de la a-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima e inmunoglobulinas que contiene la leche materna. En la actualidad se suplementa con aminoácidos como la taurina y nucleótidos, presentes en la leche humana y con importante función en el desarrollo del niño. - Hidratos de carbono: la lactosa debe ser el hidrato de carbono predominante, pues contribuye al mantenimiento de la flora intestinal, facilita la absorción de calcio y magnesio y se desdobla en glucosa y galactosa, la cual es imprescindible para el desarrollo cerebral. - Lípidos: la composición lipídica debe asemejarse lo más posible a la leche humana en la cual el 50% de los ácidos grasos son saturados, el 30% monoinsaturados y 15% poliinsaturados. Las fórmulas actuales se complementan con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que tienen un importante papel en el desarrollo cerebral, agudeza visual y crecimiento en el primer año de vida. La EPSGAN regula el calcio y fósforo que deben aportar las fórmulas, siendo mayor en las leches de continuación, ya que a partir del quinto mes aumenta la mineralización ósea. El recién nacido a término tiene depósitos de hierro que cubren sus necesidades hasta el tercer o cuarto mes de vida, de aquí en adelante, las leches deben ir complementadas con hierro y vitamina C, que facilita su absorción. Las fórmulas también aportan las cantidades necesarias de cinc, cobre, selenio, manganeso, cromo, molibdeno y yodo, así como vitaminas liposolubles e hidrosolubles. Actualmente se desaconseja la alimentación con leche de vaca antes de los 12 meses, siendo recomendada su introducción después de los 18 meses. La leche de vaca aporta menos hierro, más proteínas que pueden provocar sobrecarga renal, excesiva cantidad de sodio y potasio, y pobre aporte de ácidos grasos poliinsaturados y vitamina E. TÉCNICA Es de gran importancia reconstruir la fórmula adaptándose a las normas del fabricante, usando el dosificador que incluye el envase y respetando las proporciones indicadas de agua y polvo. El agua debe ser pobre en electrolitos para evitar sobrecargas de sodio, potasio o cloro. Las tomas de biberón se deben hacer con el niño en el regazo, nunca acostado, en ambiente tranquilo y sin prisas. El volumen de las tomas y el intervalo entre las mismas debe estar en función de la demanda del niño, teniendo en cuenta que las indicaciones del envase en este sentido son sólo orientativas. Al principio el niño comerá cada 2-3 horas, para posteriormente ir espaciando las tomas. Se debe favorecer el descanso nocturno. Es importante comprobar la temperatura del biberón sobre el dorso de la mano, en especial si se ha calentado en horno microondas, para evitar quemaduras en el niño. Inmediatamente tras la toma se debe realizar una meticulosa limpieza de biberón y tetina mediante ebullición o en solución de hipoclorito de sodio. FÓRMULAS ESPECIALES - Fórmulas antirregurgitación: la regurgitación es el paso brusco y sin esfuerzo de pequeñas cantidades de contenido gástrico a la faringe y boca. Ocurre en el 18% de los lactantes, siendo en la mayor parte de los casos un proceso fisiológico y transitorio. Sin embargo puede dificultar la ganancia ponderal en algunos casos, así como crear malestar y angustia en la familia. Las fórmulas antirregurgitación incluyen un espesante del tipo de harina de algarrobo, almidón de arroz o maíz, que disminuyen el número de regurgitaciones. - Fórmulas sin lactosa: para la digestión de la lactosa se requiere la enzima lactasa que se encuentra en el intestino. Tras diarreas importantes o prolongadas se produce una disminución de la actividad de esta enzima, por lo que se elimina leche sin digerir que condiciona una persistencia de la diarrea. En estos casos está indicado el uso de una leche sin lactosa que contiene en su lugar polímeros de glucosa, almidón o dextrinomaltosa. Este tipo de leche se debe usar de forma transitoria, pues ya hemos referido las propiedades beneficiosas de la lactosa en esta edad. - Fórmulas hipoalergénicas: contienen proteínas lácteas parcialmente hidrolizadas y se usan en niños con historia familiar de atopia. - Fórmulas hidrolizadas: contienen proteínas lácteas hidrolizadas. Hay diferentes tipos y en algunas de ellas también están modificadas las grasas y los hidratos de carbono para mejorar su absorción. Están destinadas a niños con problemas digestivos graves, como la intolerancia a las proteínas vacunas. - Fórmulas de proteínas de soja: en su composición no incluyen proteínas lácteas. También pueden usarse en niños con intolerancia a las proteínas vacunas. - Fórmulas especiales para prematuros: aportan mayor contenido calórico y en su composición se adaptan más a los requerimientos de este grupo de niños. ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Se llama alimentación complementaria, destete o beikost a la administración de algún tipo de alimento no lácteo (sólido o líquido) como complemento a la leche de mujer o fórmula adaptada. La ESPGAN recomienda su inicio entre el 4º-6º mes de edad, basándose en diversos factores nutricionales, madurativos, educativos y económicos. Termina la alimentación complementaria cuando el niño recibe una alimentación similar a la del adulto. El beikost es necesario ya que: - Tanto la leche materna como las fórmulas adaptadas son cualitativamente suficientes para el aporte energético durante el primer año de vida salvo por el déficit de algunos micronutrientes como el hierro, que pueden dar lugar a situaciones de carencia. - El volumen de leche necesario en estas edades para cubrir necesidades energéticas difícilmente podría ser producido por la madre o permitido por el estómago del lactante. Con la introducción del beikost se aumenta el valor energético en una menor unidad de volumen de alimento proporcionado. CALENDARIO DE LOS ALIMENTOS QUE INTRODUCIMOS - Hasta el 4º mes de vida: Leche materna o fórmula adaptada de inicio. - 4º mes: Cereales sin gluten. - 5º mes: Fruta natural (naranja, plátano, manzana, pera). Una papilla de cereales sin gluten al día. - 5º-6º mes: Verdura (patata, zanahoria, judías verdes, apio). Leche adaptada de continuación. - 6º-7º mes: Carne (pollo, ternera, cordero). - 8º-9º mes: Cereales con gluten. Yogur de leche adaptada. - 9º-12º mes: Legumbres sin piel. - 10º mes: Yema de huevo. Pescado blanco. - 12 mes: Yogur. Huevo entero. - 18 mes: Leche entera de vaca. Según la ESPGAN, sería recomendable continuar con fórmula adaptada hasta los 3 años. RECOMENDACIONES PARA LA INTRODUCCIÓN DEL BEIKOST - Al asesorar a los padres, tener en cuenta la situación socioeconómica y el nivel cultural. - No debe introducirse nunca antes de los 3 meses de vida ni después de los 6. - La introducción en cantidad y variedad será progresiva. - A los 6 meses el beikost no aportará mas del 50% del contenido energético. - Del 6-12 mes la cantidad de leche o lácteos no será inferior a 500 ml ni superior a 1 litro al día. El yogur, queso fresco o Petit-Suisse se pueden dar a partir del 6-7º mes. En cuanto a las equivalencias de estos productos con la leche, pueden ser de ayuda los siguientes datos: 100 ml de leche proporciona 65 kcal; 100gr de yogur, 100 kcal y 100 gr. de Petit-Suisse unas 100- 150 kcal. Por tanto unos 200 ml de leche pueden equivaler a un yogur (por unidad 140 g) y aproximadamente a 2 Petit-Suisse. - No hay que ser estrictos a la hora de especificar el tipo de beikost que hay que introducir primero, ya que dependerá de los hábitos y de los factores económicos. - No es preciso detallar la edad de introducción de proteínas animales distintas a las lácteas, pero el pescado y el huevo, por su elevada alergenicidad, es mejor retrasarlos, sobre todo en lactantes con atopia o riesgo alérgico. CEREALES -Suelen ser el primer alimento no lácteo que se introduce. Se comienza con un cacito en el biberón, no sustituyendo a los cacitos de leche, se añaden a éstos. Se aumentan progresivamente, pudiendo por la noche ofrecer una papilla de cereales. - Debido a su alto contenido en hidratos de carbono, son una importante fuente de calorías (80 kcal/100 gr). También aportan proteínas, minerales, vitaminas (sobre todo tiamina) y ácidos grasos esenciales (0.5-1 gr/100 gr). - Hay que tener cuidado con los cereales adicionados industrialmente con leche, ya que hay riesgo de producir en su reconstitución desproporción leche/harina en detrimento de la primera y los requerimientos mínimos diarios no hay que olvidar que son 500 ml/día para cubrir el aporte suficiente de calcio y proteínas. - Algunos preparados se obtienen a partir de un solo cereal (simples) y otros tienen mezcla de varios (complejos). Se suele iniciar su introducción con un cereal de grano simple como arroz, maíz, soja o tapioca que son menos antigénicos. Hay otros cereales que tienen un compuesto proteico, el gluten, como el trigo, centeno, cebada, avena, que puede causar intolerancia en muchos niños, siendo su expresión mas grave la enfermedad celíaca, por lo que su introducción no se hará hasta los 8-9 meses. La adición de hierro a los cereales no es un buen aporte dietético por causar problemas de enranciamiento y cambios de color. FRUTAS - Las papillas de frutas es el 2º alimento que se introduce (aunque algunos pediatras introducen lo salado antes que lo dulce por razones de mejor sabor para el niño). Se suele introducir al 4º-6º mes en forma de zumos y después como compotas, purés o papillas. Son ricas en residuos como celulosa, agua, carbohidratos (sacarosa), vitamina C y minerales. - Hay que evitar las frutas potencialmente alergénicas como la fresa, frambuesa, mora, melocotón por su capacidad de liberar histamina, sobre todo si hay factores de riesgo. No se recomienda el ofrecimiento de la fruta en biberón por que favorece el desarrollo de caries. VERDURAS - Se introduce en 3º lugar (o 2ª según convenga) el puré de verduras y hortalizas. Se aconseja patatas, zanahorias, apio, puerro, calabaza, calabacín, judías verdes y tomates. - Determinadas verduras deben ser evitadas: - La col, coliflor y el nabo porque producen flatulencias. - Cebollas, ajos y espárragos por su contenido en sustancias sulfuradas. - Espinacas y remolacha hasta el año de vida por su efecto metahemoglobinizante. Si la conservación de la verdura es de más de 48 horas, aumenta la formación de nitritos. - A la papilla cocida se le puede añadir una cucharada de aceite de oliva crudo al día. Cuando lleven una semana comiendo bien la papilla de verdura se introduce la carne. CARNE Y PESCADO - Se comienza con el pollo y una semana después la ternera, continuando con ambos de forma alternante. Unos 50 gr. de carne por día de preparación. Se cuece con la verdura, se tritura y se añade caldo y una cucharada de aceite de oliva crudo, evitando añadir sal. - Las vísceras son excesivamente grasas y ricas en colesterol, por lo que no ofrecen ninguna ventaja sobre las carnes magras, desaconsejándose su uso. También suponen un gran riesgo de aporte de parásitos, tóxicos y hormonas. Los sesos son muy ricos en cerebrósidos y, por tanto resultan un aporte exclusivo de grasas. - A partir del 10º mes se alternan las carnes con el pescado cocido, comenzando con pescado blanco por tener menos grasa y menos potencial alergénico. LEGUMBRES - Se recomiendan a partir del 10-12 mes añadidas a las verduras una o dos veces por semana. HUEVOS - A partir del 10º mes se comienza con la yema cocida o pasada por agua 2 días a la semana y ofreciéndola de forma progresiva un cuarto, media y entera. La clara contiene una proteína (ovoalbúmina) muy alergénica, por lo que el huevo entero no se da hasta el año. Se recomienda de 1ó 2 huevos por semana. AZÚCAR - La adición de azúcar a los cereales aumenta su poder energético pero también el riesgo de caries. La ESPGAN recomienda máximo 5 gr/100 kcal de sacarosa adicional en los cereales. - Se desaconseja la sacarina y el ciclamato, y se permite usar sólo en determinadas circunstancias el aspartamo. La práctica de añadir miel y leche condensada hay que evitarla por su carácter hipercalórico y cariogénico, además de que la miel fresca puede estar contaminada con esporas de clostridiun botulinum. YOGUR - Es un buen aporte lácteo ya que las proteínas están parcialmente hidrolizadas y su contenido en lactosa por el paso a ácido láctico, favorece la absorción de calcio, la regeneración de la flora intestinal y la aceleración del tránsito digestivo. - Se puede empezar a partir del 9º mes de vida. Es preferible la variedad natural a los de frutas que aportan glucosa y sacarosa en cantidades importantes. PELIGROS DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA - Su introducción precoz: actividad competitiva con la lactancia materna. - Riesgo de hipersensibilidad y con ello mayor riesgo de alergia alimentaria. - Efectos adversos de componentes alimenticios como aditivos, sacarosa, nitritos y vainilla. - Falta de control de la ingesta y riesgo de sobrealimentación. - Tendencia a vómitos y/o diarreas. - Accidentes por deficiente coordinación motora. - Situaciones carenciales por déficit de absorción. - Sobrecarga renal de solutos e hiperosmolaridad. - Gran riesgo de infecciones. Alimentación del Preescolar y Escolar Consideramos preescolar al niño entre los 2 y los 6 años de edad, y escolar al comprendido entre los 6 y los 12 años. La alimentación en esta época de la vida es fundamental para adquirir hábitos saludables y tiene gran influencia en la salud de la vida adulta. En esta etapa el crecimiento es más lento y sostenido que en la época previa de la lactancia y que en la posterior de la adolescencia. Esta disminución de la velocidad de crecimiento favorece la pérdida de apetito que se produce especialmente en la edad preescolar, y que se ve favorecida por factores psicológicos como la reticencia del niño de esta edad a probar alimentos nuevos, así como por el consumo de chucherías entre las comidas. Esta anorexia, si el desarrollo pondo-estatural continúa dentro de la normalidad, no debe ser motivo de preocupación. COMPOSICION DE LA DIETA El aporte calórico necesario por kg de peso y día es mayor cuanto más pequeño es el niño, siendo aproximadamente 90 kcal/kg. a los 2 años y 59 kcal/kg. a los 12 años. En valores totales oscilan entre las 1300 kcal/día a los 2 años y las 2100-2300 kcal/día a los doce años. - Proteínas: se requieren entre 1 y 1,2 gr/kg/día dependiendo del grupo de edad (más cuanto más pequeños). El 65% deben ser de origen animal: carne, pescado y huevos. Son fundamentales para el crecimiento. - Hidratos de carbono: deben aportar el 50% de las calorías. Deben ser en su mayor parte carbohidratos complejos y sólo se recomienda un 10% de azúcares refinados. - Grasas: deben aportar entre el 35 y el 38% de la dieta. No se debe sobre pasar el 10% de grasas saturadas, siendo aconsejable el empleo de aceite de oliva. Aunque en la población adulta se recomienda la disminución de la ingesta de grasas, esta medida no se debe tomar en los niños pequeños, pues puede alterarse el crecimiento por déficit energético e insuficiente aporte de ácidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles. - Calcio: necesario para la mineralización ósea y para la óptima formación del esmalte dentario. Se encuentra principalmente en los productos lácteos. - Hierro: presente en el pescado y carnes rojas, puede existir un pequeño déficit que en algunos casos requiera suplementos. Si el niño tiene una alimentación variada y adecuada no precisa suplementos vitamínicos. HÁBITOS ALIMENTICIOS Es fundamental mantener una actitud positiva por parte de la familia ante el hecho de la comida para evitar actitudes de rechazo del niño, y favorecer buenos hábitos dietéticos. El horario debe ser regular y organizado aunque no inflexible y hay que ser tolerante ante el hecho de que el niño, especialmente el más pequeño, no siempre va a tener el mismo apetito y por tanto no siempre va a comer la misma cantidad. Se deben realizar cuatro comidas diarias con la siguiente distribución energética: desayuno 25%, almuerzo 30%, merienda 15%, cena 25-30%. Es importante limitar la ingesta entre comidas, especialmente de chucherías, que aportan muchas calorías de escaso interés nutritivo y disminuyen el apetito. Se debe ofrecer una alimentación variada, propiciando el consumo de fruta y verdura, evitando el consumo de productos con alto contenido de grasas saturadas como la bollería industrial. El consumo de productos lácteos debe ser entre 500 y 750 ml al día sin sobrepasar el litro, pues el exceso de lácteos provoca problemas de estreñimiento y dificulta la absorción del hierro. Lo ideal es que el niño coma acompañado de la familia o de otros niños, de manera que la comida sea un momento agradable. El niño imitará los hábitos alimenticios de la familia y progresivamente irá desarrollando sus preferencias en función del gusto, textura y aspecto del alimento. Bibliografía BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Nutrición en la infancia y adolescencia, 1ª ed. Madrid: Ergon, 1998. MUÑOZ F. Lactancia materna. Pediatría Integral 1995; 1 (3): 166-173. TRUJILLO R, RIAL JM. Alimentación con fórmulas adaptadas. Pediatría Integral 1995; 1 (3): 174-180. DEL POZO J, CORONEL C. Alimentación complementaria. Destete. Pediatría Integral 1995; 1 (3): 181-192. MARTÍ-HENNEBERG C, Capdevila F. Alimentación del preescolar. Pediatría Integral 1995; 1 (4): 225-231. MCJUNKIN JE. La alimentación del lactante. En: Schwartz MW, Charney EB, Curry TA, Ludwig S. Manual de atención primaria en pediatría. 2ª ed. Madrid: Mosby, 1994; 34-42. SÁNCHEZ RUIZ-CABELLO FJ, GALLO VALLEJO FJ, PEDROSA ARIAS MG. Pautas generales de alimentación en el niño hasta los dos años de vida. Formación Médica Continuada en Atención Primaria 1995; 2 (6): 344-350. 16 Alimentación en la Adolescencia Introducción Factores a Tener en Cuenta a la Hora de Crear una Dieta Adecuada para el Adolescente Recomendaciones sobre la Ingesta Diaria Introducción La adolescencia representa un período de transición entre la niñez y la vida adulta. Su inicio se corresponde con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y su terminación con el cese del crecimiento. Es una etapa marcada por cambios bruscos y secuenciales que permiten el crecimiento y la maduración física al tiempo que la evolución social y psíquica del adolescente. Etapas de la adolescencia. Clásicamente se distinguen tres etapas: 1. La adolescencia temprana (10-13 años). 2. La adolescencia media (14-16 años), en la que tiene lugar la menarquia o espermarquia y aparece el impulso sexual. 3. La adolescencia tardía (17-20 años), en la que consolida su identidad sexual. Desarrollo físico del adolescente. El acontecimiento más importante es la aparición de la pubertad, con los cambios somáticos y psicológicos que comporta. Los cambios somáticos que van a incidir en las necesidades nutricionales de la adolescencia comprenden: 1. La aceleración del crecimiento en longitud y el aumento de la masa corporal; brote de crecimiento puberal, presenta diferencias según el sexo en cuanto a cronología e intensidad. 2. El pico del crecimiento o velocidad máxima se alcanza de forma precoz (hacia los 12 años) en las niñas, mientras que en los niños acontece una vez iniciada la pubertad (14 años) y es de mayor magnitud. 3. El aumento en la masa muscular o grasa puede apreciarse por el desarrollo de los hombros en los niños o de las caderas en las niñas. 4. Los cambios en el crecimiento de ciertas regiones en relación con la aparición de los caracteres sexuales contribuyen a aumentar el dimorfismo sexual que caracteriza a la vida humana adulta. En niñas, el desarrollo de los caracteres sexuales está muy bien caracterizado y comprende el desarrollo de los senos (telarquia), el crecimiento del vello púbico y axilar (pubarquia), y la primera menstruación (menarquia). Los requerimientos nutricionales durante la adolescencia dependen del sexo y de factores individuales, como el ritmo de crecimiento y la maduración, junto con el grado de actividad física. Desarrollo cognoscitivo y social durante la adolescencia. La adolescencia representa el paso del pensamiento operacional concreto al de operaciones lógicas. Aunque no se producen cambios significativos en la morfología cerebral durante la adolescencia, sí que se produce la persistencia de un proceso de maduración funcional del SNC. Al final de la adolescencia temprana un individuo debe proporcionar una respuesta madura en cualquier test neuropsicológico estándar. En la adolescencia media el desarrollo psicosocial en los varones está dominado por la necesidad de logro e independencia, que se persigue en grupo; en las mujeres, se caracteriza por el establecimiento de relaciones interpersonales y de amor duales. La interacción entre el adolescente y sus padres cambia y, frecuentemente se originan conflictos intergeneracionales. La relación social con personas del sexo opuesto se caracteriza por una gran sexualidad. En la adolescencia tardía hay un sentido de madurez con el establecimiento de objetivos de futuro, una vuelta a las relaciones familiares, el predominio de la intimidad en la relación con el sexo opuesto. La evolución madurativa del adolescente influye, como queda reflejado, en su modo de verse y de aceptarse, y en sus relaciones, pudiendo afectar también de manera positiva o negativa en sus comportamientos, en sus preferencias y en sus hábitos alimentarios. Recomendaciones nutricionales. La aceleración del crecimiento longitudinal, el aumento de masa corporal (distinta cualitativamente en cada sexo) y la maduración sexual como principales componentes fisiológicos, junto con la variabilidad individual en relación con la actividad física y con el momento en que se inician los cambios puberales, son los principales factores a tener en cuenta en relación con las necesidades nutritivas y con la importancia de su equilibrio. Energía. Estas necesidades son superiores a las de cualquier edad, guardando relación principal, para igual edad biológica y sexo, con la actividad física. Las diferencias que puede suponer este factor prevén variabilidades de hasta el 100% sobre las cifras medias. Los requerimientos calóricos son necesariamente crecientes en números absolutos pero, como en la infancia, disminuyen con la edad por unidad de peso. Sin embargo, ocurre lo contrario si se correlacionan con la talla. Las necesidades de energía y proteínas en la adolescencia son: Tabla 1. Necesidades de energía y proteínas Proteínas. El crecimiento de masa corporal y, más concretamente, de masa magra precisa ingestas importantes de proteínas. Hay diferencias en cuanto al sexo. Como índice práctico de calidad proteica se propone que el 50% de las proteínas deben ser de origen animal. Normalmente, se produce una pérdida obligatoria de nitrógeno que está entre 41-69 mg/kg/día. Las cantidades recomendadas se recogen en la tabla 1. Micronutrientes. Cuando la ingesta energética diaria del adolescente es inferior a las 2.000 kcal, es poco probable que sus necesidades de minerales y vitaminas estén totalmente satisfechas. Minerales. El notable crecimiento y maduración del tejido óseo y de otros tejidos metabólicamente activos dan especial relieve en estos años al calcio y al hierro. La pauta de 1997 propone como requerimiento medio estimado, cantidades superiores a conseguir en todas las edades, la dificultad de alcanzar los valores asignados para los adolescentes (1.300 mg/día) para los dos sexos radica, entre otros, en el bajo porcentaje de absorción del calcio no lácteo y en cómo conocer el de la dieta media. La pérdida de calcio es inducida también por grados leves de acidosis dietética y por excesiva ingesta de proteínas (especialmente animales). Por otro lado, los alimentos como frutas y verduras, ricos en vitamina C, tienen efectos benéficos sobre la retención del calcio. Son también elevadas las necesidades de fósforo, pero en nuestra dieta habitual, hay un nivel adecuado de ingesta de este nutriente. En cuanto al hierro, en este período los dos sexos aumentan de forma importante sus requerimientos. A partir de la menarquia, los de las chicas son más elevados. En los últimos años se habla de la importancia de asegurar las ingestas de cinc, ya que en algunos estudios se han encontrado carencias de este mineral. Esa deficiencia lleva a retrasos del crecimiento y a alteración del gusto. Las dietas pobres en proteínas animales suelen ser bajas en cinc, por eso será importante que los adolescentes vegetarianos consuman alimentos permitidos que lo contienen como cereales enteros, leguminosas, frutos secos y quesos. Vitaminas. Entre las vitaminas liposolubles resulta importante la vitamina D, por su participación en la absorción del calcio y en la maduración ósea, y la vitamina A, por haberse detectado con alguna frecuencia deficiencias en esta etapa. De las hidrosolubles (tiamina, riboflavina y niacina), por su relación con el consumo de energía, aumentan sus necesidades. Se debe aumentar la ingesta de folatos por su papel en el metabolismo de la cisteína y de su efecto en el descenso de las concentraciones de homocisteína en plasma, con disminución de riesgo cardiovascular y las dietas con alta ingesta de folatos en la mujer en edad fértil, y sobre todo durante el embarazo, está asociada a baja prevalencia de defectos congénitos del tubo neural. Los folatos están muy distribuidos en los alimentos. El hígado, verduras, legumbres y algunas frutas son fuentes que los poseen, pero hay que tener en cuenta que hasta el 50% del folato puede destruirse por las técnicas de cocción. En dietas vegetarianas es importante vigilar la cobertura de vitaminas como la B12 y los propios folatos. En la tabla 2 se recogen las recomendaciones diarias de ingesta de vitaminas y minerales Factores a Tener en Cuenta a la Hora de Crear una Dieta Adecuada para el Adolescente 1. Hacer al adolescente participe de las decisiones que se toman entorno a la comida como la elección de los alimentos, las formas de preparación y de consumo, etc. 2. Si no se hacen todas las comidas en casa, se pondrá más interés en preparar platos gratos, novedosos, bien condimentados (no en exceso), de alta densidad nutricional y valor energético apropiado. 3. Ofrecer, con frecuencia, frutas y productos lácteos en forma de batidos y salsas, a su agrado, que quizás no tome en sus consumiciones con los amigos. 4. Limitar el consumo de bebidas excitantes y refrescos azucarados, fomentando el hábito de beber agua. 5. Vigilar el normopeso de los adolescentes proponiéndoles alimentos adecuados en cantidad y calidad. 6. Tener en cuenta las necesidades, horarios, preferencias y economía de cada adolescente. 7. A la hora, de planificar una dieta se debe cumplir: - Consumir preferentemente glúcidos complejos, en detrimento de los glúcidos refinados. - Reducir, en lo posible, el aporte de grasas saturadas y de colesterol. - Aumentar la ingesta de fibra. - Moderar el consumo de sal - Aumentar, adecuadamente, el consumo de calcio e hierro. Para el cálculo aproximado de la kcal diarias necesarias para el metabolismo basal del adolescente, se pueden utilizar distintas fórmulas, como la siguiente, propuesta por la FAO/OMS en 1985: - Para varones: 17,5 x peso ± 651 kcal/día - Para mujeres: 12,2 x peso ± 746 kcal/día Recomendaciones sobre la Ingesta Diaria Tabla 2. Necesidades de energía y proteínas. Bibliografía MUÑOZ HORNILLOS M, MARTÍ DEL MORAL A. Dieta durante la infancia y la adolescencia. En: Nutrición y Dietética Clínica. Ed. DOYMA S.L. 2000; 83-98. GONZÁLEZ CARRIÓN P. Nutrición en el niño sano. En: I Curso de nutrición y dietética hospitalaria. Ed. Unidad de nutrición clínica y dietética del H.U. Virgen de las Nieves 1996; 19: 209- 210. BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Nutrición en la Adolescencia. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Ergón S.A. 1998; 13:327-356. BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Trastornos de la conducta nutricional en la adolescencia: Anorexia y bulimia. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Ergón S.A. 1998; 14: 359-374. BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Obesidad en la infancia y adolescencia. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Eragón S.A. 1998; 15:375-388.Malnutrición en adolescentes y adultos. En: Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores. Ed.OMS 1999; 9:39-54. MORELL OCAÑA M, DOMÍNGUEZ RODRÍGUEZ L. Nutrición, alimentación y enfermedad. En: La alimentación mediterránea: Una apuesta científica y empresarial. Ed. Universidad de Málaga 1998; 10:157-197. BECERRA RATIA J. Dieta hipocalórica. En: La alimentación mediterránea: Una apuesta científica y empresarial. Ed. Universidad de Málaga 1998; 12: 199-212. SILBER T. Riesgo y prevención en la adolescencia. En: Crecimiento y desarrollo: Hechos y tendencias. Ed. Organización Panamericana de la Salud 1988; 3.5: 443-452. ITURBE LETE, A, EMPARANZA KNÖRR, J, PERALES ANTÓN, A. Modelo dietético de los adolescentes de Guipúzcoa. De: Anales Españoles de Pediatría. Alimentación en el Anciano Introducción Factores que Influyen en la Alimentación del Anciano Necesidades Nutricionales de los Ancianos Normas para una correcta Alimentación de los Ancianos Equilibrio e la Dieta del Anciano Nutrición Hospitalaria en el Anciano Funciones del Personal Sanitario ante el Anciano Hospitalizado Cuidados Especiales en la Administración de los Alimentos al Anciano Hospitalizado Clasificación de Dietas según Patologías Introducción Se denomina dietética y nutrición a las transformaciones que experimentan los alimentos en el organismo, sus efectos sobre éste y las consiguientes repercusiones sobre la edad, incluyendo la elaboración de raciones o dietas. Una dieta se podría definir como el conjunto de alimentos que necesitamos ingerir en función a las condiciones y necesidades fisiológicas, con respecto a la edad y al trabajo que realizamos. Factores que Influyen en la Alimentación del Anciano Las personas que han llevado una alimentación sana y equilibrada a lo largo de su vida, han sabido adaptarse a los cambios fisiológicos normales que van dando origen al envejecimiento del cuerpo. Incluyendo en los factores: patologías, sociedad y nivel económico. Factores patológicos. Los cambios que ocurren como consecuencia de procesos patológicos, son el resultado del aumento de enfermedades crónicas (hipertensión, artritis, enfermedades cardiovasculares, hiperlipemias, diabetes). Muchas de estas enfermedades pueden alterar la digestión, absorción y eliminación de las sustancias nutritivas. Todas las enfermedades en edad avanzada, tienen como consecuencia que el anciano consuma gran cantidad de medicamentos. Estos a su vez alteran el gusto y apetito, produciendo efectos secundarios como son vómitos, náuseas, diarreas, etc. impidiendo la absorción de nutrientes en el organismo. Otras modificaciones que pueden afectar a la nutrición son: - Cambios en la función cardiovascular (incremento de TA, bradicardia, etc.). - Cambios neuromusculares. - Cambios en el sistema pulmonar. - Dificultades en el funcionamiento del hígado. - Alteraciones del sistema endocrino (hipotiroidismo, diabetes, obesidad, etc.). - El metabolismo de las sustancias nutritivas que afecta principalmente a las proteínas. Principales problemas psicosociales y económicos en el anciano. Los factores sociales, económicos y psicológicos que afectan directamente la alimentación y nutrición del anciano son: -Soledad y aislamiento. La soledad, está asociada con poco apetito, apatía hacia la comida, eligiendo alimentos inadecuados que en vez de beneficiar, pueden incluso empeorar las patologías que ya padecen. - Bajo poder adquisitivo (pensiones reducidas). - Malos hábitos alimenticios e ignorancia a la hora de comer. - Depresiones (falta de ilusión por vivir, pérdida de los seres queridos, etc.). - Desinterés por la imagen física. - Disminución de la actividad física e inmovilidad. - Aislamiento por vivir en las afueras de los pueblos y ciudades. Necesidades Nutricionales de los Ancianos Los alimentos están formados por distintos nutrientes, necesarios para el crecimiento y la salud. a. Todos los nutrientes que necesita el cuerpo se pueden obtener a través de los alimentos. b. Muchos tipos y combinaciones de alimentos pueden conducir a una dieta equilibrada. c. Ningún alimento, por sí solo, tiene todos los nutrientes necesarios para el crecimiento. d. Cada nutriente tiene empleos específicos para el cuerpo. e. Los nutrientes actúan mejor cuando se asocian con otros nutrientes. Todas las personas, a lo largo de su vida, necesitan los mismos nutrientes, pero en cantidades variables dependiendo: a. Las cantidades necesarias de nutrientes dependen de la edad, sexo, tamaño corporal, actividad y estado de salud. b. Las cantidades de alimentos necesarios y las dietas, deben ser hechas por dietistas. La forma de manipular los alimentos influye en su cantidad de nutrientes, en su seguridad, su aspecto y sabor. a. Se entiende por manipulación todo lo que afecta al alimento mientras se está cultivando, recoleccionando y almacenando. b. Pero lo más importante es a la hora de prepararlo, antes de consumirlo. Requerimientos calóricos en la alimentación del anciano. La disminución del metabolismo basal, como consecuencia de la pérdida de tejido, junto con la disminución de la actividad física, puede determinar una menor demanda de calorías a medida que avanza la edad. Necesidades de proteínas en la alimentación del anciano. La proteína corporal aumenta desde el nacimiento y alcanza el máximo alrededor de los veinte años. Entonces empieza a disminuir lentamente a lo largo de toda la vida. La disminución es más rápida en los hombres que en las mujeres. La síntesis y catabolismo proteico también disminuyen con la edad; de tal manera que, en los ancianos sanos, la proteína corporal representa de un 60 a 70% de la del adulto sano. Una incompleta digestión junto a una insuficiente ingesta calórica, puede causar una deficiencia proteica. Necesidades de vitaminas y minerales en la dieta. Las necesidades que los ancianos tienen de vitaminas y minerales no es inferior a la de los adultos más jóvenes. Sin embargo, hay estudios que demuestran que los ancianos tienen una dieta baja de vitaminas y minerales. Sin embargo, aquellos ancianos que consumen menos de 1.500 calorías y tienen una dieta poco variada, toman el aporte necesario de vitaminas y minerales. Los minerales se encuentran distribuidos prácticamente en todos los alimentos, de modo que sólo en los casos en que exista una dieta muy severa, podría producirse un déficit de dichos minerales. Importancia en la dieta del calcio y el hierro. a) Hierro. En personas de edad avanzada es muy frecuente encontrar anemias y otras enfermedades características por la disminución de hierro en la sangre, debido al poco aporte de alimentos ricos en él. A veces estas carencias no se deben precisamente al bajo aporte de hierro sino al déficit en otras sustancias como ácido fólico y vitamina B 12. b) Calcio. Igualmente las personas de edad avanzada, deben aumentar en su dieta diaria una mayor cantidad de alimentos ricos en calcio, para cubrir las necesidades fisiológicas diarias. Basta con añadir a la dieta un mayor aporte de leche y de todos sus derivados. Una de cada cuatro mujeres tiene la posibilidad de sufrir osteoporosis después de la menopausia. Para las personas mayores las complicaciones derivadas de esas fracturas pueden ser mortales. Son frecuentes: encorvamiento, fracturas de muñecas y caderas. La importancia del agua en la dieta. a) El agua es necesaria para el proceso de la digestión, ayudando a regular la temperatura del cuerpo y arrastrando los productos de desecho del organismo. Los alimentos en sí ya suministran la mitad de nuestras necesidades diarias de agua. El hombre toma otro tipo de bebidas como son: té, cerveza, vino, zumos de frutas, etc. Algunas bebidas aportan una fuente de energía, pero muy poca cantidad de elementos minerales y vitaminas. b) El agua contiene elementos minerales dependiendo de la geología del terreno. Antes de ser utilizada para beber, debe ser depurada para que no transmita enfermedades como: disentería, cólera y fiebres tifoideas. c) En las dietas no suele incluirse el agua porque el valor nutritivo es nulo. Normas para una Correcta Alimentación de los Ancianos Principios que debe cumplir la dieta. - Debe cubrir las necesidades diarias del individuo, aportando una cantidad de calorías y nutrientes. - Debe amoldarse a los hábitos alimenticios del individuo y sus necesidades. - Si tiene una patología asociada, debe incluir todas las modificaciones en la dieta, necesarias de acuerdo a la enfermedad actual. - No debe ser excesivamente cara. Objetivos básicos para la planificación de dietas dirigidas al anciano. a) Equilibrio en la dieta: debe asegurar el aporte energético y de nutrientes de acuerdo a las necesidades diarias del individuo, evitando exceso y déficit. b) Elegir los alimentos preferidos determinando la cantidad y frecuencia de consumo, de acuerdo a las necesidades y gustos del individuo. c) Elaborar un menú diario, eligiendo la forma de preparación y formas culinarias más adecuadas para preparar los alimentos elegidos. Se debe hacer el menú utilizando una variedad de alimentos para que no se haga repetitiva y poco apetecible. d) Educación nutricional: explicando al individuo en qué consiste la dieta y los consejos prácticos de cada una; si es una dieta hiposódica se le tiene que hacer saber que en esta dieta tiene que eliminar la sal o por lo menos parte de ella. En las tablas siguientes daremos unas recomendaciones para la correcta manipulación de los alimentos y también la forma de prepararlos para que aporten el mayor aporte de calorías y nutrientes necesarios para el organismo, de forma fácil y atractiva para el anciano. Tabla 1: Manipulación de los alimentos. Tabla 2: Preparación de los alimentos. Equilibrio de la Dieta del Anciano Aunque parezca evidente, el objetivo de la dieta es nutrir al individuo. Para conseguirlo antes debe ser ingerida y sólo es posible si se le ofrece una alimentación variada, apetitosa y atractiva de acuerdo con sus necesidades y gustos. Elaboración de la dieta - Determinar el valor calórico diario. - Elaborar una proporción adecuada de principios inmediatos: proteínas, hidratos de carbono y grasas. - Aporte de vitaminas y minerales. - Administrar la cantidad suficiente de agua y líquidos. - Seguir las recomendaciones nutricionales para prevenir las enfermedades relacionadas con la alimentación (HTA, cardiovasculares, colesterol, diabetes, obesidad, etc.). Otras recomendaciones Es muy importante la calidad de los productos que vamos a utilizar para la preparación de la dieta: a) Grasas: son una fuente importante de energía, pero no debe excederse con los alimentos que contengan gran cantidad de ella (por ej. tocino, embutidos, mantequillas, etc.). Los pescados azules son también ricos en otro tipo de ácidos grados poliinsaturados por lo tanto, se debe optar por incluirlos en la dieta del anciano, dependiendo si son bien tolerados y de sus preferencias. b) Hidratos de carbono: deben ser los que abundan en las patatas, cereales, legumbres, etc. Evitando los azúcares, en una proporción no mayor del 10 al 15%. c) Fibra: Debe administrarse la cantidad suficiente, pues aunque no aporta calorías, es muy necesaria para el buen funcionamiento del tracto digestivo. d) Alcohol: Aunque aporta 7 kcal/g, por sus efectos perjudiciales para la salud no se debe incluir en ninguna dieta. Su consumo debe ser nulo en la dieta del anciano. e) Sal: salvo que exista patología muy concreta (cardiopatías, HTA, etc.), no debe prohibirse a todos los ancianos. Una dieta insípida, puede quitar las ganas de comer e incluso producir, con el tiempo anorexia en las personas acostumbradas a las comidas con aporte de sal. Se debe disminuir en la dieta todos aquellos productos que contienen un excesivo aporte de sal, como salmueras, carnes y pescados curados en sal, frutos secos salados, etc. Nutrición Hospitalaria en el Anciano La nutrición en los ancianos es difícil. Estas diferencias son debidas al entorno donde se ubica el anciano y a su situación funcional. Los requerimientos energéticos son distintos según se trate de un anciano que vive en su casa o se halla institucionalizado (residencias de ancianos), su valoración se complica cuando el anciano presenta una patología aguda que le obliga a ingresar en el hospital. Anciano desnutrido a) Desnutrición calórico–proteica El paciente se agrava por la frecuente pluripatología, polifarmacia y otras situaciones sociales deficitarias, las cuales motivan a reducir la ingesta alimentaria. Esto hace que el anciano llegue al hospital totalmente desnutrido y en condiciones pésimas para hacer frente a la enfermedad y a la hospitalización. Durante los 15 días primeros días de hospitalización se produce una pérdida de masa magra, puesto que es utilizada como fuente de energía ante el ingreso. b) Malnutrición y morbimortalidad El médico que trata pacientes ancianos debe conocer si su paciente puede ser tratado en el domicilio, si necesita pruebas complementarias o tratamientos, que luego realizará en su domicilio; o si probablemente morirá o será candidato a cuidados de largo plazo. c) El tiempo de estancia Una estancia hospitalaria superior a dos semanas se relaciona con un deterioro nutricional en el momento del alta. Además los ancianos hospitalizados y desnutridos tienen un riesgo cuatro veces mayor a presentar cuadro confusional durante su ingreso y de reingresar en los tres primeros meses tras la salida del hospital. La toma de suplementos dietéticos, mejora la respuesta inmune y reduce la incidencia y duración de la infección. Condiciones asociadas con la desnutrición en el anciano 1. Alteración de la inmunidad. 2. Úlceras por presión. 3. Anemia. 4. Caídas. 5. Deterioro. 6. Alteración en el metabolismo de los fármacos. 7. Descenso de la máxima capacidad respiratoria. 8. Deficiencias dentarias. 9. Depresiones. Debemos utilizar la vía digestiva como aporte de nutrientes, siempre que esté indicado, administrando las dietas específicas a cada patología. Las consecuencias de la desnutrición se dejan sentir a diferentes niveles. Se reducen la capacidad respiratoria, cardiaca, etc. En definitiva, aparece un incremento en la sensibilidad a la eliminación de fármacos, deterioro físico y cognitivo y empeoramiento en la calidad de vida. Finalmente puede producirse la muerte del paciente. Funciones del Personal Sanitario ante el Anciano Hospitalizado Cuando la alimentación no es suficiente o el alimento es inadecuado e incompleto, hay predisposición a enfermar en el hombre, debido al efecto debilitante en el sistema. No hay duda de que la atención continua y cuidadosa por parte del personal sanitario, con la aplicación de los métodos de evaluación del estado nutritivo, nos ayudarán a detectar aquellos pacientes con desnutrición. Nuestro principal objetivo debe ser prevenir el que la desnutrición aparezca. Por ello, debemos conocer las causas que la provocan y tratar de prevenirlas en la medida de lo posible. Cuidados Especiales en la Administración de los Alimentos al Anciano Hospitalizado Depende del proceso del paciente, los requerimientos pueden administrarse con comidas regulares y menús previamente seleccionados de la dieta. Se le ayuda a comer a los enfermos que no son capaces de comer por si solos y a los que no tienen ningún familiar que les ayude a hacerlo. Cuando no está contraindicado se le puede ofrecer entre comidas alimentos suplementarios y líquidos, como una pieza de fruta o un yogurt a media mañana. Cuando se va a repartir las bandejas se observará que lleven las dietas preparadas atractivamente para animar a comer al paciente. Cuando se va a retirar la bandeja se comprueba si se ha comido toda la comida, anotando después en una gráfica. Se debe observar si el paciente presenta algún problema antes de comer como puede ser: náuseas, vómitos, diarreas, etc. Para hacerlo saber lo antes posible al médico. Una vez que haya comido, se le ofrece todo lo necesario para que se lave las manos, la boca y la dentadura postiza, ya que posiblemente será portador de ella. a) Palangana con agua templada. b) Jabón. c) Cepillo de dientes. d) Pasta dentrífica. e) Vaso. f) Toalla. Una vez aseado, se le acomoda para que descanse hasta la próxima comida. Clasificación de Dietas según Patologías - Dieta blanda: consistencia blanda, pobre en residuos, de fácil digestión y bien tolerada. Administrada a pacientes con trastornos gastrointestinales, infecciones agudas. - Dieta de adelgazamiento o hipocalórica: administrada a obesas. - Dieta de arroz o de Duke: consiste en la ingesta de arroz, fruta y zumos de fruta con suplemento de hierro y vitamina. Administrada a pacientes con HTA, enfermedad renal y obesidad. Se elimina la sal. - Dieta de eliminación: se utiliza para identificar los alimentos a los que el paciente es alérgico, eliminando de la dieta sucesivos alimentos. - Dieta de leche: se administra sólo leche. Administrada en pacientes con úlcera de Curling. - Dieta de Sippy: consiste en la administración, una vez por hora de leche y cruza durante varios días con la adición gradual de huevos, verduras en puré, galletas y otros alimentos sencillos hasta que pueda administrarse una dieta blanda normal. Se recomienda en pacientes con úlcera péptica. - Dieta diabética: Limitada en azúcar y otros carbohidratos y cantidades elevadas de proteínas, ciertos carbohidratos complejos y grasos no saturados. - Dieta exclusivamente líquida: Tan solo líquidos, incluyendo leche, bebidas azucaradas, zumos, caldos, etc. Se prescribe después de intervenciones quirúrgicas, trastornos gastrointestinales agudos y en pacientes incapaces de masticar. - Dieta hipocalórica: baja en calorías con el fin de reducir peso corporal. Dieta de 800 calorías. - Dieta pobre en calcio: se eliminan la mayoría de productos lácteos y alimentos elaborados con leche completa o desnatada. Está indicada en personas con cálculos renales. - Dieta pobre en grasa: se prohíbe el consumo de yema de huevo, carnes grasas, cremas, alimentos fritos, quesos curados, mantequilla, etc. Se recomienda en enfermedades vesiculares y en los síndromes de malabsorción. - Dieta pobre en sodio: se restringe la sal y otros compuestos que contiene sodio como la levadura, soda, glutamato monosódico, citrato sódico, propionato sódico y sulfato sódico. Está indicada en HTA, en los estados edematosos (enfermedades cardiovasculares), en trastornos hepáticos o renales y durante el tratamiento con corticosteroides. - Dieta renal o dieta Giordano Giovannetti: Baja en sodio y proteínas limitadas; siendo los hidratos de carbono y las grasas la principal fuente de energía. Se prescribe en patología renal e hipercaliemia. - Dieta rica en potasio: se compone de alimentos ricos en potasio como vegetales de hoja verde, coles de Bruselas, cítricos, plátanos, carne, etc. Está indicado en los trastornos que originan pérdida de líquido extracelular como diarrea aguda, alcalosis renal congénita, hiperaldoteronismo, hipocaliemia, hipotensión y coma diabético. - Dieta rica en proteínas: se compone de gran cantidad de proteínas que se encuentran en carne, pescado, leche, legumbres y nueces en abundancia. Está indicada en el síndrome nefrótico, trastornos hepáticos. Está contraindicado en insuficiencia hepática y renal, provocando uremia y acidosis. - Dieta rica en vitaminas: Se administran dosis terapéuticas de todas las vitaminas necesarias para el metabolismo corporal. Para tratar la infección crónica, malnutrición o deficiencia vitamínica. - Dietas para diabéticos: Dietas basándose en leche semidesnatada, un poco de mantequilla huevos, carne, pescado y fruta en cantidades moderadas. El azúcar está contraindicado, el café descafeinado con moderación. - Dietas para controlar el nivel de colesterol: Es importante consumir alimentos de origen vegetal en lugar de los de origen animal. Se debe reducir el consumo de grasas animales, queso curado, carne y en general todos los alimentos con elevado contenido en colesterol (huevos, sesos, hígado, riñones, mariscos) y aumentar el consumo de pescado, preferentemente el azul, legumbres, aceite de oliva. - Dietas para prevenir la arterioesclerosis: Los alimentos que este tipo de enfermos debe evitar a toda costa son: todo tipo de bollería industrial; patatas fritas o verduras fritas, leche entera, nata, cremas y flanes, quesos duros o muy grasos; huevas de pescado, pescado frito con aceite no recomendados, embutidos en general, hamburguesas comerciales, salchichas, pato, ganso, vísceras, patés, mantequilla, tocino, manteca de cerdo, aceite de palma y coco; chocolates y pasteles que contengan leche entera, huevo, nata o mantequilla, tartas comerciales; cacahuetes; salsas hechas con mantequilla, margarina, leche entera y grasas animales; bebidas con chocolate. El resto de los alimentos se pueden consumir con mayor o menor frecuencia dependiendo del producto. - Una dieta de 1.500 kilocalorías (50% hidratos de carbono, 20% de proteínas y 30% de grasas): compuesta por leche desnatada (100 cc), pan integral (40 g) y mantequilla (10 g) para el desayuno; una manzana a media mañana; durante el almuerzo se pueden tomar 100 g de patatas, judías verdes o pollo, garbanzos sobre 20 g, pan integral unos 40 g, manzana y aceite; para la merienda 200 cc de leche desnatada y una manzana; Por último, para la cena consomé de fideos o arroz, judías verdes (200 g), lenguado de 100 g, pan integral, manzana y aceite (10 cc). - Una dieta de 1.200 kilocalorías: Desayuno, leche desnatada (200 cc), pan integral (40 g), manzana y mantequilla (5 g); a media mañana pan integral y jamón serrano (40 g de cada); el almuerzo estará compuesto por garbanzos (30 g), o por patatas, judías verdes o pollo (100 g), pan integral, manzana y aceite; la merienda estará compuesta por un vaso de leche entera de 200 cc, pan integral (40 g) y mantequilla (5 g); la cena está compuesta por un consomé de fideos o arroz (30 g), judías verdes (200 g), lenguado (100 g), pan integral (40 g), manzana de 120 g y aceite unos 10 g. - Dieta abundante en residuos: En este tipo de dietas se deben de tomar abundantes frutas y verduras. Las verduras recomendables son los guisantes,judías, lentejas, alcachofas, espárragos, puerros, coles y pimientos verdes. Entre las frutas se deben elegir las ciruelas, uvas, melón, naranja, albaricoque, grosella así como frutos secos. También se aconseja tomar miel, pero nada de chocolate, consumo de harinas integrales y grasas de origen vegetal. Entre los alimentos prohibidos tenemos las carnes y pescados cuando el estreñimiento sea agudo, huevos cocidos, grasas de procedencia animal, evitar el arroz y harinas refinadas, además deben desechar las especias y condimentos. Un mayor aporte de fibra es beneficioso en pacientes de larga hospitalización para normalizar el ritmo de deposiciones. - Dietas de protección biliar: Los alimentos permitidos son los siguientes: carnes magras de ternera y vaca, pescados blancos y frescos, huevos pasados por agua y escalfados, flan y natillas, leche desnatada, yogur, quesos frescos con poca grasa, mantequilla y aceite de oliva, pan blanco tostado, bizcochos, pasteles sin crema ni manteca, patata, arroz y pastas, verduras hervidas, cocidas al vapor o en caldos, zumos de frutas, batidos de frutas. Entre los alimentos prohibidos tenemos los embutidos, carnes grasas, pescados azules, conservas, fritos en general, salsas, especias y picantes, judías, habas secas, coles, repollo, coliflor, pepino, cebolla, guisantes, pimientos, rábanos, nabos, ajos, garbanzos y lentejas, quesos grasos, nata, hojaldre y pasteles de crema, chocolate y turrón, manzanas, melón, sandía, frutos oleaginosos. - Dieta para prevenir el cáncer: Consumir alimentos ricos en fibras, tomar todos los días alimentos que aporten un alto valor en vitaminas A y C. Añadir verduras en la dieta regularmente, no excederse en tomar alimentos curados o ahumados. No excederse en la toma de sal. Tabla 3. Grupo 1: Pescados y mariscos Tabla 4. Grupo 2: Leche y derivados lácteos Tabla 5. Grupo 3: Carnes Tabla 6. Grupo 4: Frutas Tabla 7. Grupo 5: Los Azúcares Tabla 8. Grupo 6: Cereales Bibliografía MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Guía de la elaboración del programa del anciano en atención primaria de salud. 7ª Edición; 1991: 79 – 89. GL FRANCISCO, PM JESÚS. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Edición 1994. Imprime Masson S.A. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. Publicación Científica nº 546: 245 – 262. MARINÉ AF. Homologación de los estudios de nutrición humana y dietética. Nutrición y obesidad. Edición 1998: 109–111. VC ANDRÉS. La visión del especialista en nutrición. Endocrinología 1998; 45 (supl 1): 27– 29. MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CIENCIA. Dietética. Ministerio del Real Decreto 536/1995. BOE 131 (2-6-95): 16115- 42. GUÍA DE ATENCIÓN AL ANCIANO. 1ª Edición 1992. Consejería de la Salud de la Junta de Andalucía: 144-169. Estudios DRECA. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Dieta y riesgos cardiovasculares en Andalucía 1999. C.M.A. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en el centro de salud del Pozuelo. Madrid. Edición 1998. Clin Inves Arteriosclerosis 1991. Editorial Océano. Diccionario de medicina. Edita Mosby 1995: 389-392. BENDER A.E, BENDER D.A, JOSEPH C. Enciclopedia Salvat de la Salud. Edición 1980: 99-198. Dietas adaptadas al Hospital Santa Ana de Motril (Granada). Dietas adaptadas al Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Dr. V. J. Ricardo. Nutrición y Deporte Introducción Dieta Equilibrada en el Deportista Introducción En la población general una dieta equilibrada o saludable debe reunir las siguientes características: 1. Aportar la cantidad de energía necesaria para compensar el gasto energético de cada individuo. 2. Aportar nutrientes energéticos y no energéticos que desarrollan la función de nutrir. 3. Contener de forma proporcionada los diferentes tipos de alimentos. En global los alimentos se agrupan según su valor nutritivo en tres grupos: Alimentos energéticos: a) Lípidos (grasas, frutos secos). b) Hidratos de carbono complejos (cereales, legumbres). c) Hidratos de carbono solubles (azúcares). Alimentos plásticos (constructores): a) Proteínas animales (leche, carne, pescado, huevos). b) Proteínas vegetales (legumbres, cereales). c) Calcio (leche, frutos secos). d) Hierro (huevos, vísceras rojas, legumbres). Alimentos reguladores: a) Vitamina C (verduras, frutas). b) Vitamina A (hígado, leche, frutas). c) Vitamina D (mantequilla, hígado). Una dieta sana y equilibrada debe contener hidratos de carbono en un 50-60%, lípidos en un 30-35% (de los cuales menos de un 10% deben ser saturados, es decir grasa animal y bollería, alrededor de un 5-10% poliinsaturados, pescados y mariscos, y de un 10 a 20% monoinsaturados como es el aceite vegetal y sobre todo de oliva). Dieta Equilibrada en el Deportista Cualquier individuo que practique algún deporte tendrá un gasto de energía superior que el de un individuo sedentario. La provisión energética, es decir, el alimento, debe ir en consonancia con la cantidad de actividad que se desarrolle. En general, un hombre activo requiere entre 3000 y 8000 calorías diarias, aunque este dato dependerá de su constitución y el tipo de deporte que desarrolle. Un ejemplo de dieta estandar para un deportista se muestra en la tabla 1 que puede servir como orientación. Sin embargo, dependiendo de la práctica deportiva las calorías necesarias diarias varían, a continuación se exponen valores aproximados en distintos deportes durante las épocas de entrenamiento: - Remo, esquí de fondo, natación, ciclismo, maratón, patinaje de velocidad: 6000 calorías para atletas de 72 Kg. - Baloncesto balonmano, fútbol, hockey sobre hierba, rugby, waterpolo, tenis, voleibol: 5000 calorías para atletas de 73 Kg. - Piragüismo, regatas, patinaje a vela, ciclismo: 5000 calorías para atletas de 74 Kg. - Carreras de sprint, carreras de media distancia, salto con pértiga, saltos de trampolín, boxeo pesos medios, patinaje sobre ruedas: 4600 calorías para atletas de 66 Kg. - Halterofilia, lanzamiento de jabalina, lucha, judo, decatlon, esquí alpino, gimnasia de aparatos, carreras de obstáculos: 5000 calorías para atletas de 68 Kg. - Lanzamiento de disco y martillo: 7000 calorías para atletas de 102 Kg Establecer una dieta uniforme para el deportista es complicado, por lo que es conveniente distinguir entre una dieta de entrenamiento y una de competición. Tabla 1. Dieta básica de un deportista Dieta de entrenamiento Esta dieta ha de estar compuesta por un 15% de proteínas, un 30% de lípidos y un 55% de hidratos de carbono. El aporte de agua se recomienda que sea de la mitad del aporte en calorías, es decir, para 3500 calorías se necesitan 1750 ml de agua diaria. Si el aporte es correcto en cuanto a la proporción de los diferentes alimentos, las necesidades vitamínicas están cubiertas, aunque si se realiza un gran esfuerzo muscular es conveniente administrar dosis adicionales de complejos vitamínicos. El aporte de calcio y de hierro es fundamental a través de alimentos como la leche y el queso para que así se mantenga una proporción ideal de calcio y fósforo. Tabla 2. Dieta de entrenamiento Los alimentos han de ser bien masticados y la comida realizarla siempre a un horario fijo. Los líquidos se deben aportar media hora antes de la comida o dos horas después. No son aconsejables los siguientes alimentos: cocido de carne, sopa de pescado, cordero, cerdo salvo que se sirva frío o sin grasa, carnes escabechadas o de caza, charcutería excepto jamón y salchichón, pescados con alto contenido en grasa, marisco salvo ostras, salsas, coles, espinacas, coliflores, pepinos, apios, cebollas, legumbres secas, bebidas alcohólicas, bebidas heladas. Dieta de competición La última comida antes de la competición se debe tomar como mínimo tres horas antes. Si la competición es por la mañana el desayuno se tomará a la hora habitual si la competición lo permite, y si no unos días antes se desayunará a la misma hora que el día de la prueba. Si el esfuerzo físico lo requiere durante la competición se puede adicionar a la dieta agua para rehidratar, ingerir azúcar o sal, bicarbonato o aportar potasio, por ello se aconseja beber agua mineral bicarbonatada a temperatura ambiente con 20 gr de glucosa y una cucharada sopera de jarabe de gluconato potásico. Para los deportes de larga duración como el esquí de fondo se aconseja tomar 100 gr de agua caliente con 20 gr de miel a los diez, veinte, treinta, treinta y ocho y cuarenta y seis kilómetros, además a los diez y treinta kilómetros es conveniente aportar pasta con 40 gr de carne cocida, 20 gr de almendras así como un litro de bebida caliente y un gramo de gluconato potásico. En los deportes de corta duración como esquí alpino o las pruebas de atletismo en las que se realiza un esfuerzo reiterado conviene antes de la primera manga, reemplazar el desayuno por la comida de competición, y después de la primera manga se puede beber un cuarto de agua mineral tibia, con 30 gr de glucosa y medio gramo de gluconato potásico, o bien té poco cargado y jugo de frutas azucarado. A continuación se expone una relación de diversos alimentos y su contenido energético así como la composición aconsejable de una ración alimenticia. La composición de la dieta ha de ser variada e incluir proporcionalmente cada unos de losprincipios inmediatos: -G1= glúcidos rápidos -G2= glúcidos lentos. -G3= glúcidos mixtos. -G4= frutas. -P1= prótidos animales. -P2= prótidos vegetales. -L1= lípidos animales. -L2= lípidos vegetales. -G1: azúcar refinada, dulces, mermeladas, miel, chocolate, pastelería, gaseosas. -G2 : pan, sémola, pastas, arroz, maíz, patatas, judías, lentejas, garbanzos, plátanos. -G3: alcachofas, espárragos, berenjenas, acelgas, apio, champiñones, espinacas, endibias, lechuga y tomates entre otros. -G4: piña, aguacate, albaricoques, cereza, fresa, frambuesa, naranja, melocotón, pera, manzana, uva, ciruela, melón, avellanas, higos, almendra, nuez y pasas. -P1: aves, ternera, vaca, cordero, cerdo, embutido, caza, pescados, huevos, leche, nata y queso. -P2: pan, sémola, pastas, arroz, maíz, legumbres. -L1: aves, cordero, cerdo, embutido, pescados, leche, huevos, queso, tocino, mantequilla. -L2: aceites vegetales, aceitunas, aguacates, nueces, avellanas, cacahuetes, almendra, aceite de oliva, girasol, maíz. Una ración debe incluir: - Una porción de G1, G2, G3, G4. - Una porción de P1, P2. - Media porción de L1, L2. Bibliografía ROJO GARCÍA JM. Dietología del Deporte. En: Medicina del Deporte. Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Sevilla. Sevilla 1997: 79-91. GARCÍA P, SOLER FJ. Alimentación y Nutrición. Generalidades. Nutr Clin 1984; IV: 1-4. CERVERA P, CLAPÉS J, RIGOLFAS R. Alimentación y Dietoterapia. Interamericana McGraw-Hill. Madrid 1993. BRITISH MEDICAL BULLETIN. Sports Medicine, 1992; 48 (3): 477-716. MARTÍN PASTOR A. El ejercicio como estrategia de salud. Junta de Castilla y León. CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL. Valladolid 1995. Consejos Dietéticos en Síntomas Menores y en Algunas Enfermedades Frecuentes Introducción Enfermedades del Esófago Enfermedades del Estómago Enfermedades Intestinales Enfermedades Hepatobiliares Modificaciones de la Dieta en Hepatopatías Enfermedades Pancreáticas Introducción El propósito de una prescripción de dieta es transmitir la intención del médico al dietista. Al formular una prescripción dietética, se debe considerar la naturaleza de la enfermedad, lo que se puede conseguir con la dieta y si ésta será aceptada por el paciente. Las características de una buena prescripción de dieta son las siguientes: 1. Debe ser breve y específica, suficientemente concisa para ser explicada en pocas palabras o frases. 2. Debe ser clara y sin ambigüedades. 3. Debe ser completa e internamente coherente, una modificación dietética no debe estar en contradicción con otra. 4. Deben evitarse los cambios frecuentes en las prescripciones de dieta. El médico debería ser el responsable de informar al paciente de las restricciones dietéticas. Si el paciente se da cuenta de la importancia que el médico concede a las modificaciones en la dieta, aquel aceptará mejor este cambio en su manera de vivir. Enfermedades del Esófago Los trastornos del esófago son causados por obstrucción, inflamación o alteración del mecanismo de la deglución. Esofagitis. Suele ocurrir en la parte baja del esófago por el efecto irritante del reflujo gástrico ácido. El síntoma común es pirosis, dolor retrosternal epigástrico ardoroso. Otros síntomas son regurgitación y disfagia. Cuando la esofagitis baja es crónica, puede presentarse estenosis y finalmente disfagia. Los objetivos del cuidado nutricional son: - Prevenir la irritación de la mucosa esofágica inflamada en la fase aguda. - Evitar el reflujo esofágico. - Disminuir la capacidad irritativa o la acidez del jugo gástrico. En la fase aguda, es posible que el paciente prefiera una dieta líquida que es menos abrasiva para el esófago. El jugo de naranja y otros cítricos y productos de tomate pueden irritarlo por su acidez. Ciertos alimentos y factores disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior y deben restringirse u omitirse. Por lo tanto, la dieta debe ser baja en grasas y excluirse alcohol, menta, chocolate y bebidas que contengan cafeína. Un factor contribuyente es la obesidad porque aumenta la presión intragástrica. El tratamiento eficaz consiste en la pérdida de peso, sobre todo si hay asociada una hernia hiatal (tabla 1). Tabla 1. Cuidado nutricional en la esofagitis La esofagitis se puede tratar con fármacos que aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y antiácidos que disminuyen la producción gástrica de ácido. Hernia hiatal. Una causa común de reflujo gastroesofágico y esofagitis es la hernia hiatal, que es la salida de una porción del estómago hacia el tórax a través del hiato esofágico diafragmático. Los pacientes tienen más molestias después de comidas considerables y cuando se acuestan o inclinan hacia delante. Las medidas nutricionales son básicamente las mismas que en la esofagitis. Amigdalectomía Como su periodo de convalecencia es corto, no es crítica la suficiencia nutricional de la dieta. Los alimentos muy fríos, con sabores fríos son los más cómodos para el paciente y ofrecen la mayor protección contra la hemorragia del área quirúrgica. Durante las primeras 24 horas, los que más se aceptan incluyen leche fría, bebidas lácteas, helados de chocolate y vainilla, fruta helada y jugos de pera o ciruela. Al segundo día, pueden iniciarse líquidos tibios y alimentos suaves y sustituirse en forma cautelosa por alimentos calientes a medida que progresa la cicatrización y se toleran. En los siguientes días pueden instituirse una dieta normal. Enfermedades del Estómago Indigestión. Indigestión o dispepsia, es un término no preciso que suele utilizarse para describir cualquier molestia que ocurre en el tubo digestivo. Es importante siempre intentar establecer la causa porque los síntomas quizás la presencia de una enfermedad más importante. La indigestión puede originarse en el estómago, o reflejar una afección de vesícula biliar, apendicitis crónica, úlcera o alteración de algún otro órgano, como el colon. Otras causas de indigestión son comer con rapidez, mala masticación y excesos alimenticios. Rara vez se requiere una dieta terapéutica para la indigestión simple porque suele bastar con una dieta bien equilibrada y evitar comer con rapidez, masticar mal y excesos alimenticios. Un factor importante es el tratamiento de la causa. Gastritis aguda. La gastritis verdadera suele manifestarse por náuseas,vómitos, hemorragia, dolor, malestar, anorexia o cefalea. Con gran frecuencia los ataques son consecuencia de la ingesta de alimentos a los cuales es sensible la persona, una comida muy rápida o comer cuando hay cansancio excesivo o una alteración emocional. También puede deberse al consumo de alcohol o tabaco en exceso y alimentos muy condimentados, infección por Helicobacter pylori, ingesta de sustancia corrosiva o uso de aspirina u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Para permitir que el estómago descanse, suele suspenderse la alimentación durante 24-48 horas o incluso más según las circunstancias. Si hay hemorragia, el lavado nasogástrico con agua helada produce hemostasia en la mayoría de los pacientes. Se administran líquidos por vía intravenosa. Tras el período de ayuno, se añaden líquidos según se toleren. Se aumenta la cantidad de alimento y el número de alimentaciones según la tolerancia del paciente hasta llegar a una dieta regular completa. Quizás sea necesario evitar por un tiempo alimentos muy condimentados. Gastritis crónica. Puede ser causada por infección antral por H. pylori que origina una respuesta inflamatoria y deterioro de las defensas de la mucosa. Cuando existe una lesión suele utilizarse endoscopia para valorarla. La gastritis crónica se relaciona con las mismas alteraciones dietéticas que la aguda. Aunque los síntomas suelen ser vagos, o quizá no se presenten, los más usuales son similares a los de la indigestión, pérdida de apetito, sensación de plenitud, eructos, dolor epigástrico vago, náuseas y vómitos. Como los síntomas son vagos, el cuidado nutricional debe seguir principios generales. Es muy importante prescribir un tratamiento individualizado evitando los alimentos y situaciones que causen molestia. La dieta debe ser adecuada en calorías y nutrientes y de consistencia blanda. El enfermo debe comer a intervalos regulares, masticar muy bien el alimento y evitar los que sabe que le causan molestia. No suelen tolerarse bien los muy condimentados. El exceso de líquidos con las comidas tiende a causar molestia por distensión gástrica. En la gastritis atrófica debe valorarse el estado de la vitamina B 12, porque la falta de factor intrínseco origina mal absorción de esta vitamina. Úlceras gástrica y duodenal. Una úlcera péptica es una lesión erosionada en la mucosa gástrica o duodenal que resulta de diversas causas, muchas de ellas aún no definidas. Las úlceras gástricas son menos frecuentes y es más probable que se acompañen de una afección maligna y mortalidad. El cuidado nutricional tiene como fin reducir y neutralizar la secreción ácida gástrica, conservar la resistencia del tejido epitelial gastrointestinal al ácido, limitar las molestias del paciente y restablecer un buen estado nutricional. Reducción y neutralización de la secreción gástrica de ácido. Los alimentos y antiácidos actúan como amortiguadores, y su efecto es disminuir la acidez gástrica. La cerveza, leche y café estimulan la secreción gástrica de ácido. Los alimentos a base de proteínas amortiguan las secreciones gástricas, pero este efecto sólo es temporal. A medida que los productos de la digestión de proteínas llegan al antro, estimulan la secreción de gastrina y en consecuencia de ácido gástrico. La grasa también inhibe la secreción gástrica. Sin embargo, las grasas lácteas que se recomiendan habitualmente no tienen efecto mayor que otras grasas animales, aceites vegetales o los alimentos fritos. Alimentos que dañan la mucosa gastrointestinal. No se han establecido con precisión ni los alimentos que irritan la mucosa por acción química, mecánica o térmica ni los que son calmantes. Se sabe que el alcohol daña la mucosa gástrica de manera independiente de la acidez del contenido gástrico. Por consiguiente, es razonable recomendar que los pacientes con úlcera péptica eviten el consumo de alcohol, en especial licores concentrados. La administración de pimienta roja o negra directamente en el estómago vacío puede causar daño superficial de la mucosa gastrointestinal y aumentar la secreción gástrica de ácido. Los pacientes con úlcera suelen tener gas después de ingerir alimentos particulares. Recomendaciones sobre la dieta y el patrón de alimentación (tabla 2). Diversos estudios no han demostrado que las modificaciones de la dieta aumenten el índice de cicatrización o eviten las recurrencias. La supresión de ciertos alimentos disminuye en ocasiones la molestia, pero el resultado es muy individual. El tratamiento dietético moderno de enfermos con úlcera se dirige a las personas más que a una dieta y se concentra en las necesidades nutricionales normales más que en un régimen especial. La tolerancia al alimento se determina mejor por ensayo. Los pacientes suelen evitar los alimentos que saben por experiencia que les causa indigestión, dolor y otros síntomas digestivos. Es importante la alimentación regular con horarios apropiados para la ingesta de antiácidos (1-3 h tras las comidas). Los alimentos deben dividirse cuando menos en tres tomas al día. La dieta tradicional para la terapéutica de la úlcera péptica, dieta Sippy, consistente en raciones de leche y crema cada hora, seguidas de la progresión gradual a una dieta blanda, con eliminación de frutas y vegetales frescos, cereales y panes de grano entero y alimentos condimentados e ingestión frecuente de leche, ahora rara vez se utiliza. Tabla 2. Principios del cuidado nutricional en úlcera péptica Enfermedades Intestinales El intestino es un órgano de digestión, absorción y eliminación. Muchos trastornos intestinales incluyen problemas de motilidad, absorción y secreción y ocurren sin alteraciones anatomopatológicas identificables. Las modificaciones de la dieta en trastornos intestinales tienen como fin aliviar síntomas, corregir carencias nutricionales, y cuando es posible, dirigirse a la causa primaria de la dificultad. Con frecuencia es necesario aumentar la ingesta de energía, proteínas, vitaminas, minerales y electrolitos para reemplazar la pérdida de nutrientes que resulta del deterioro de la capacidad de absorción y digestión. Flatulencia El intestino normal procesa 7-10 litros de gas diario, que en su mayor parte se reabsorben hacia la sangre. Sólo se expulsan 600 ml de gas. Cuando se excede esta cantidad, las personas suelen quejarse de exceso de gas. Por lo general no se forma más gas, pero un aumento de la motilidad origina que pase a través del colon muy rápido para permitir su absorción normal a través de la mucosa de la pared. El exceso de gas también puede deberse a aerofagia o deglución de aire cuando se comen o ingieren líquidos. Aunque la producción de gas por fermentación bacteriana en el colon es un proceso normal, en ocasiones se produce en exceso por residuos no digeribles de la dieta. Si el problema depende de una deficiencia enzimática, es necesario disminuir u omitir de la dieta los carbohidratos agresores. La respuesta a estos alimentos es muy variable, y antes de eliminar cualquiera de ellos de la dieta es necesario valorarlos con períodos de ensayo en que se omiten alimentos individuales. Estreñimiento Las causas más comunes de estreñimiento son malos hábitos de defecación, como la falta repetida de respuesta a la urgencia por defecar y de una hora regular para la defecación, ausencia de fibra en la dieta, ingesta insuficiente de líquido y pérdida de tono de la musculatura intestinal. También son causas comunes, el uso excesivo y constante de laxantes, la tensión nerviosa y las preocupaciones. Una parte esencial del tratamiento de pacientes con estreñimiento consiste en proporcionar una dieta normal alta en fibra soluble e insoluble. Las dietas bajas en fibra aumentan el tiempo de tránsito intestinal, lo que permite la absorción excesiva de agua y la formación de heces más duras. El principal efecto de la fibra de la dieta en la función intestinal se atribuye a su capacidad para absorber agua, que tal vez origina un aumento del volumen de las heces y el efecto de estiramiento en el colon que estimula la urgencia por defecar. Sin embargo, en la actualidad, parece que la acción estimuladora deriva de los ácidos grasos de cadena corta volátiles que se producen de la fibra por acción de las bacterias del colon. La dieta diaria debe contener cuanto menos 25 gramos de fibra, que puede proporcionarse, incluyendo cantidades amplias de frutas, vegetales y granos enteros (tabla 3). El salvado del trigo es en particular eficaz para promover la formación de volumen y aliviar el estreñimiento. Sin embargo, debe utilizarse con moderación y aumentarse de manera gradual, junto a una ingesta de agua adicional (2 litros/día). Las dietas altas en fibra no deben usarse de manera indiscriminada. Cuando continúa el estreñimiento obstructivo, incluso con la ingesta elevada de fibra deben sospecharse otros factores, como transtornos de la motilidad o cáncer. Tabla 3. Dieta alta en fibra. Diarrea Este trastorno se caracteriza por la evacuación frecuente de heces líquidas, que se acompañan de la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, en especial sodio y potasio. Ocurre cuando el tránsito del contenido intestinal excesivamente rápido a través del intestino delgado, interfiere con la digestión enzimática e impide la oportunidad de una absorción completa de líquidos y nutrientes. La diarrea también se debe a alteraciones en la luz o la mucosa de ambos intestinos. Como la diarrea es un síntoma de un estado patológico, el objetivo del tratamiento médico es eliminar la causa. La prioridad siguiente es la restitución de líquidos y electrólitos y por último la atención de los problemas nutricionales. Las pérdidas de electrolitos, en especial de potasio y sodio, deben corregirse temprano y mediante soluciones orales con electrolitos y glucosa y la adición de potasio. En la diarrea rebelde, sobre todo en los niños pequeños o lactantes, suele requerirse alimentación parenteral. ADULTOS Además del reposo intestinal el cuidado nutricional incluye la restitución de líquidos y electrolitos perdidos mediante el aumento de la pérdida de líquidos, como caldo y jugo de frutas. La pectina es útil para controlar la diarrea, pudiéndose administrar manzana cada 2-4 horas. Cuando se detiene la diarrea y el paciente comienza a tolerar alimento, deben aumentarse en forma gradual las cantidades que se administran según se acepten; se comienza con alimentos bajos en fibra y se sigue con alimentos proteínicos. Se debe evitar la lactosa pues estará reducida la actividad lactasa. Si la diarrea se hace crónica habrá carencias nutricionales como electrólitos, vitaminas, minerales y proteínas que deben restituirse. La pérdida de potasio altera la motilidad intestinal, fomenta la anorexia y puede iniciar un ciclo de molestias intestinales. La pérdida de hierro por hemorragias intestinales puede causar anemia. Una vez comienza a disminuir la diarrea, puede ser eficaz añadir más fibra a la dieta, porque un volumen mayor de las heces ayuda a restablecer la motilidad normal del intestino. LACTANTES Y NIÑOS En ellos la diarrea aguda es más peligrosa pues pueden deshidratarse con facilidad por grandes pérdidas de líquidos. En estos casos, la restitución de líquido y electrólitos debe ser agresiva e inmediata. Puede ser útil también administrar suplementos de folato en diarreas agudas, posiblemente porque aceleran la regeneración normal de las células de la mucosa. Déficit de lactasa La intolerancia a la lactosa se debe a una deficiencia de lactasa, la enzima que digiere el azúcar de la leche. La lactosa sin hidrolizarse permanece en el intestino y actúa osmóticamente extrayendo agua hacia el intestino. Las bacterias fermentan la lactosa no digerida, lo que produce ácido láctico y otros ácidos orgánicos, CO2 y gas hidrógeno. Como consecuencia hay timpanismo, flatulencia, cólicos y diarrea. El trastorno es muy frecuente en la población mundial, sobre todo en negros, asiáticos y sudamericanos. La reducción o supresión de la leche y de alimentos que contienen lactosa, alivia los síntomas de intolerancia a la misma. La mayor parte de los adultos con esta intolerancia pueden consumir cierta cantidad de lactosa sin síntomas. Cuando no existe lactasa, aún se utilizan con eficacia las proteínas, grasas, vitaminas y minerales de la leche. La lactosa se tolera mejor como parte de una comida que cuando se ingiere por separado. Algunos productos lácteos, como el queso añejo, suelen tolerarse bien porque su contenido de lactosa es bajo. La tolerancia al yogurt puede deberse a una galactosidasa beta microbiana en el cultivo bacteriano que facilita la digestión de lactosa en el intestino. Se dispone de leche y productos lácteos tratados con la enzima lactasa, igual que de la enzima en si, que puede añadirse a la leche o ingerirse antes de una comida que contiene leche. Es necesario valorar el contenido de la dieta de calcio, vitamina D, y riboflavina según el grado al que deben evitarse la leche y productos lácteos, en especial en mujeres y niños. Enfermedades inflamatorias del intestino. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las dos formas de enfermedad inflamatoria intestinal cuyas causas se desconocen, pero las teorías actuales incluyen factores genéticos, infecciosos e inmunológicos. Uno de los primeros síntomas en niños puede ser la disminución del crecimiento. Las causas posibles son la ingestión inadecuada de alimento, pérdida de proteína hacia la luz intestinal, fiebre, obstrucción intestinal ligera, pero crónica, malabsorción de grasas y proteínas y tal vez deficiencia secundaria de zinc. Las enfermedades inflamatorias del intestino originan con facilidad desnutrición, por el temor del paciente a comer y al dolor y diarrea consiguientes, intolerancia a ciertos alimentos, alteración de la sensación del gusto, malabsorción, esteatorrea, pérdida de proteínas y sangre hacia el intestino, y el uso de medicamentos que inhiben la absorción de folato y promueven un equilibrio nitrogenado negativo. En consecuencia, es necesario restablecer un buen estado nutricional, y en algunos casos esta medida aislada puede mejorar el proceso. Es esencial una valoración nutricional para determinar la eficacia del apoyo nutricional. Durante las exacerbaciones agudas, puede ser útil el reposo intestinal con nutrición parenteral junto a tratamiento médico. En pacientes que no toleran la alimentación completa puede ser útil una dieta elemental por sonda entérica. La dieta debe ser alta en energía y proteínas. Como el contenido de energía es tan alto, suelen ser más aceptables y eficaces las alimentaciones frecuentes. Para la esteatorrea es necesario reducir la grasa al 25 % del total de kilocalorías. La esteatorrea produce pérdida intestinal de calcio, magnesio y zinc de modo que es necesario valorar o complementar estos minerales. La esteatorrea también puede provocar la absorción excesiva de oxalato y originar hiperoxaluria con la posibilidad de cálculos renales, por lo que se recomienda disminuir la ingesta de alimentos ricos en oxalato. En estos pacientes suele estar reducida la actividad lactasa, lo que origina intolerancia a la lactosa. Debido al uso de fármacos para el tratamiento y la malabsorción, quizá se requieran suplementos de ácido fólico, hierro y vitamina B12 para la anemia, y calcio y vitamina D para la esteatorrea. Síndrome del intestino irritable. Con frecuencia, las personas con esta enfermedad tienen un peso menor, están tensas y molestas; temen comer y tienen miedo de tener mayor dolor. El objetivo del cuidado nutricional es aliviar el trastorno, nutrir al paciente y normalizar el peso. El régimen terapéutico también incluye ayudarlo a afrontar el estrés y establecer un estilo de vida saludable. Se recomienda una dieta normal, con insistencia en alimentos altos en fibra que añadirán volumen a las heces, lo que alivia la presión constrictora y promueve una motilidad intestinal normal. Cuando hay exceso de gases, debe reducirse la cantidad de salvado y a continuación aumentarse otra vez con lentitud. Se recomiendan 20-30 gr de fibra diarios en la dieta. Si la diarrea no se controla con estas medidas pueden requerirse anticolinérgicos o antidiarreicos. Diverticulitis. En pacientes con exacerbación aguda de diverticulitis es apropiada una dieta con poco residuo o elemental, seguida de un aumento gradual a una dieta alta en fibra. Enfermedades Hepatobiliares El hígado tiene las funciones más extensas y variadas de cualquier órgano y es uno de los más importantes en el metabolismo de los alimentos. La mayor parte de los productos finales de la digestión se transportan directamente al hígado en donde se almacenan o resintetizan hacia otras formas o se llevan a otras partes del cuerpo cuando es necesario. Hepatopatías. Los objetivos del cuidado nutricional son: 1. Conservar o mejorar el estado nutricional del paciente proporcionándole energía y nutrientes adecuados. 2. Prevenir o mejorar la encefalopatía hepática. 3. Evitar la degeneración adicional del hígado y facilitar la regeneración de nuevo tejido. Modificaciones de la Dieta en Hepatopatías Malnutrición en alcohólicos. La malnutrición es un proceso común en alcohólicos crónicos con hepatopatía, existiendo varios factores para ello: » El alcohol puede sustituir el alimento en la dieta; en los que beben muy poco suele ser una fuente adicional de energía. Aunque proporciona muchas calorías, el alcohol no contiene proteínas, vitaminas ni minerales. » La inflamación de estómago, páncreas e intestino que causa el consumo de alcohol origina malabsorción de nutrientes, sobre todo tiamina, vitamina B12 y ácidos fólico y ascórbico. Es común el síndrome de Wernicke-Korsakoff por carencia de tiamina. » El alcohol y su producto (aldehído acético) tienen efecto hepatotóxico directo que interfieren con el metabolismo y activación de vitaminas A, D, B6 y folato por las células hepáticas. » El metabolismo del alcohol aumenta la necesidad de ciertos nutrientes, en particular vitaminas B y magnesio. Energía. Como suele haber una pérdida de peso considerable, está indicada una dieta alta en energía. Carbohidratos. En la hepatitis se altera el metabolismo de los carbohidratos. Los pacientes pueden tener hipoglucemia en ayuno por disminución de los depósitos de glucógeno y aumento de la insulina sérica. También puede haber intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina. En consecuencia la dieta debe ser lo más alta posible en carbohidratos complejos. Se recomiendan 300-400 gr/día para ahorrar las proteínas disponibles. Proteínas. En las hepatopatías hay alteraciones intensas en la distribución y metabolismo de los aminoácidos. Al mismo tiempo, aumenta la necesidad de proteínas para la reparación del hígado y restituir los depósitos de proteínas si el paciente está desnutrido. Lípidos. La cirrosis se caracteriza por un deterioro del metabolismo de las grasas y malabsorción. Casi la mitad de los pacientes cirróticos tienen esteatorrea. Puede ser útil sustituir algunos triglicéridos de cadena larga por los de cadena media. Además se requerirá 4- 7 gr de ácido linoleico para evitar una deficiencia de ácidos grasos esenciales. Vitaminas y minerales. Es necesario administrar suplementos de muchas vitaminas para reparar el daño y fortalecer el hígado contra el estrés. Las carencias más comunes son de folato, tiamina y vitamina B12; sin embargo, debe prescribirse una fuente adecuada de todas las vitaminas B. Si existe esteatorrea se requieren las formas hidrosolubles de vitaminas A, D y E. Cuando en la cirrosis grave hay problemas de almacenamiento, metabolismo y transporte de vitaminas, es necesario inyectar por vía intramuscular vitaminas A, D y K. Esta última debe prescribirse si hay pruebas de hipoprotrombinemia. En la cirrosis es deficiente la 25- hidroxilación de vitamina D en hígado. Son comunes osteopenia y osteomalacia. Sin embargo no se han demostrado el valor de los suplementos de vitamina D para prevenir la osteopenia. Cuando existe hipocalcemia en presencia de esteatorrea, se justifican los suplementos de calcio. Quizás sea necesario administrar suplementos de zinc cuando hay pruebas de anormalidades de adaptación a la oscuridad o de la agudeza gustativa. Líquidos y sodio. La acumulación de líquido en la ascitis se reduce al restringir el sodio a unos 500 ó 2000 mg/día, según diuresis y tolerancia del paciente. Las concentraciones de sodio deben conservarse tan altas como sea posible para que los alimentos sean de buen sabor debido al mal apetito característico de los pacientes con hepatopatía. También se administran diuréticos, por lo general espironolactona, que inhibe la síntesis de aldosterona y sus efectos renales. Problemas en la alimentación. Como casi siempre el apetito es malo, suele ser difícil conservar una ingesta nutricional adecuada. Por lo general, se aceptan mejor 6-8 pequeñas raciones que 3 comidas grandes. Como los pacientes tienden a presentar náuseas al final del día, la mayor parte de la alimentación debe proporcionarse por la mañana. Cuando se atienden pacientes con hepatitis, deben seguirse los procedimientos estándar del hospital para evitar contaminación. Enfermedades de la vesícula biliar. La colecistitis aguda ocurre casi siempre por una obstrucción. Cuando se presenta, la vesícula biliar debe conservarse tan inactiva como sea posible. En ocasiones se suspende la alimentación oral. Sin embargo, cuando el paciente come, debe omitirse toda la grasa de la dieta porque puede causar dolor al estimular el esfínter de Oddi. Puede administrarse una dieta baja en grasa, hasta que se establezca si está indicado tratamiento quirúrgico o no. Los pacientes con colecistitis crónica también requieren dieta baja en grasa. La ración de proteínas se conserva a las necesidades normales, y se ajusta la ración de carbohidratos para lograr el peso conveniente y conservarlo. Como la grasa y las vitaminas liposolubles se absorben mal será necesario administrar vitaminas A, D, E y K en forma hidrosoluble. Enfermedades Pancreáticas Ciertas células pancreáticas elaboran insulina y otras secretan enzimas que intervienen en la digestión de proteínas, grasas y carbohidratos en el intestino. El dolor de la pancreatitis se estimula por las actividades secretorias de enzimas pancreáticas y bilis. En consecuencia el cuidado nutricional se ajusta para proporcionar alimentos que no estimulen la acción de éstos. Durante ataques graves agudos, se suspende toda alimentación parenteral y se conserva la hidratación vía intravenosa. Es un error iniciar la alimentación muy pronto. Tras 24-48 horas puede administrarse una dieta de líquidos claros, si se tolera. Una dieta con fórmula definida constituida por aminoácidos, glucosa y una pequeña cantidad de grasa no estimulará las secreciones pancreáticas. En la pancreatitis grave prolongada, se requerirá nutrición parenteral global. Pueden utilizarse emulsiones de grasa en tanto la pancreatitis aguda no cause hipertrigliceridemia. En ataques menos graves, deben administrarse alimentos de fácil digestión, no estimulantes, con muy pocas grasas. La alimentación se tolera mejor si se divide en 6 pequeñas raciones. En la pancreatitis crónica deben evitarse las grandes comidas, el alcohol y alimentos grasos. La administración de enzimas pancreáticos alivia el dolor al disminuir las secreciones exocrinas. La esteatorrea es un problema común y debido a la malabsorción de vitaminas liposolubles, será necesario administrarlas en forma hidrosoluble. El principal tratamiento de la esteatorrea será administrar Pancrease, una enzima pancreática para restitución por vía oral. En casos crónicos con destrucción pancreática extensa, disminuye la capacidad de secreción de insulina del páncreas y se presenta intolerancia a la glucosa. Se requiere tratamiento con insulina y cuidados nutricionales similares a los pacientes diabéticos. Bibliografía KRAUSE. Nutrición y Dietoterapia. Octava edición. Interamericana. McGraw-Hill. 1995; 445-495. MANUAL DE DIETÉTICA DE LA CLÍNICA MAYO. Ediciones Medici, S.A. 1984; 154-160. KATZ LA, MAHER E, AND HORVATH PJ. Primary prevention of gastrointestinal diseases. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 12. AMERICA DIETETIC ASSOCIATION: Manual of Clinical Dietetics. Chicago, The American Dietetic Association, 1988; 343-344. Enfermedades más Frecuentes Relacionadas con el Exceso y el Déficit de la Alimentación Obesidad Desnutrición Consideración Final Obesidad Se define como un aumento de las reservas energéticas del organismo en forma de grasa; por lo que hay un aumento del tejido adiposo con el siguiente aumento de peso, pero no siempre que hay un aumento de peso en el organismo se debe a la obesidad, ya que hay personas que tienen una gran masa muscular y su correspondiente aumento de peso, esto ocurre en las personas que practican culturismo. El sobrepeso es el aumento del peso corporal debido a la acumulación de grasa en el cuerpo y se diferencia de la obesidad en los valores del índice de masa corporal como veremos a continuación. 1. ANTROPOMETRÍA. El índice de masa corporal (IMC) o de Queletet, nos sirven para poder hacer un diagnostico de la obesidad, estos índices calculan la cantidad de grasa que hay en un organismo del siguiente modo: IMC = Peso en Kilos/Altura en metros al cuadrado Obtenido el IMC podemos saber el grado de obesidad guiándonos de las siguientes cifras: Situación IMC * Normopeso 20-25% * Obesidad grado 1 (sobrepeso) 27-30% * Obesidad grado II 30-34’9% * Obesidad grado III 35-39’9% * Obesidad grado IV (mórbida) Más de 40% Peso y talla: Es necesario pesar al paciente y medirle la altura, una vez conseguidas las cifras se comparan con unas tablas antropométricas. Pliegues cutáneos: Se miden con un aparato destinado a este fin llamado lipocalibrador que hace un balance de la grasa corporal periférica. Deben medirse puntos específicos como tríceps, debajo de la escápula y encima de la cresta ilíaca. Nos sirven para saber la cantidad de grasa que hay acumulada. 2. CÓMO SE PRODUCE LA OBESIDAD. El hombre es un animal de sangre caliente, y debe mantener una temperatura constante, para ello se ponen en marcha una serie de mecanismos de regulación para mantenerla. Cuando hace frío se queman alimentos para producir calor y cuando hace calor se dejan de quemar alimentos para bajar la temperatura mediante la sudoración. Podemos decir que los mecanismos de regulación actúan de termostato. Lo mismo ocurre con el peso, en el organismo hay un controlador o un ponderostato situado en el hipotálamo que recibe información del peso y da ordenes para regular los ingresos y gastos calóricos, por lo cual el peso de un individuo depende de lo que coma o gaste. Cuando veamos a una persona obesa no pensaremos que es debido a comer en exceso, porque también puede ser al mal funcionamiento de su ponderostato. 3. FACTORES DE LA OBESIDAD Además de lo dicho en el apartado anterior, hay otra serie de factores que pueden alterar los mecanismos que controlan el peso: Genética (herencia). En el núcleo de la célula están los cromosomas y dentro de estos los genes, que son los que llevan la información para dársela a la célula y que esta la lleve a cabo. Si el gen de la leptina altera la información o es nula no podrá llegar al cerebro y no desaparecerán las ganas de comer y se engordará. Hay un grupo de células que transportan la leptina al interior del cerebro, cualquier alteración del gen de estas células harán que al cerebro no les llegue la información, por lo que las personas que lo padezcan serán obesas. Si esta misma alteración la padecen los padres, se la trasmitirán a sus hijos. También hay enfermedades genéticas que entre los muchos síntomas que tienen cursan con obesidad, es el caso del síndrome de Prader-Willi, de Alstrom, de Bardert-Bedl, Cohen y Carpenter. La genética es un factor impuesto pero no determinante ya que recientemente se ha descubierto un gen que controla la producción de grasa y es el responsable de una enzima cuya importancia en el proceso fisiológico es vital. Factores ambientales. La obesidad depende bastante de los factores del ambiente en el que vivimos, ya que si hay escasez de alimentos no habrá personas obesas y si delgadas y malnutridas, esto quiere decir que hay una adaptación de los hábitos alimentarios. Obesidad inducida por medicamentos. Hay medicamentos que entre sus efectos secundarios producen obesidad, como los glucocorticoides empleados como inmunodepresores, aquí destaca la obesidad de Cushing (afecta a las glándulas suprarrenales), tratamientos antidepresivos que favorecen depósitos de grasa en los tejidos, los estrógenos (anticonceptivos orales), hidracidas (tratamiento de tuberculosis). Podemos citar también la nicotina ya que incrementa el gasto energético y disminuye el apetito, por esto, los que dejan de fumar engordan. Obesidad por inactividad física. Hoy día, la prevalencia de la obesidad en cierto modo también es debida a la tecnología (lavavajillas, automóviles, ascensores, mandos a distancia, lavadoras etc.), contribuyen a que no se haga un desgaste de energía y ésta sea acumulada en forma de grasa. 4. TIPOS DE OBESIDAD Obesidad ginoide: Se da en mujeres pero puede darse también en hombres. Se caracteriza porque hay una acumulación de grasa en las caderas dando un aspecto en forma de pera. Obesidad androide: Se da en hombres aunque pueden padecerlo las mujeres. Se caracteriza por la acumulación de grasa en la cintura, dando un aspecto de manzana. Esta obesidad favorece la aparición de enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, aumento de triglicéridos, disminución de HDL, arteriosclerosis. 5. PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD Las estrategias preventivas y de promoción de salud deben ir encaminadas a fomentar hábitos dietéticos más saludables, como una disminución del aporte calórico y a promocionar el ejercicio físico sobretodo desde edades tempranas. Los profesionales de la salud deberán informar al paciente de que evite llevar a cabo tratamientos de adelgazamiento que no sean prescritos por un profesional ya que pueden causar un riesgo para la salud. 6. COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD Como se ha indicado anteriormente, la obesidad no siempre se produce por un aumento en la ingesta de los alimentos sino que hay otros factores determinantes como la retención de líquidos, crecimiento de masa muscular por ejercicio físico, traumatismos cráneo-encefálicos, reacciones ante estrógenos, etc, o cambios en nuestros hábitos cotidianos que hacen aumentar de peso. Pero cuando es debida a un exceso de grasa puede ser por peculiaridades genéticas o metabólicas, desequilibrios en el balance energético, dietas mal compuestas y distribuidas, todo esto perjudica a la salud, dando lugar a: * Enfermedades vasculares: HTA, enfermedades venosas, cardiopatía isquémica, ACV. * Enfermedades metabólicas: Diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia, hiperuricemia. * Enfermedades digestivas: Hernia de hiato, litiasis biliar, esteatosis hepática. * Enfermedades respiratorias: Las personas obesas padecen alteraciones de la mecánica ventilatoria, del volumen plasmático circulante y del coste de energía que representa respirar. Son más apreciables durante el sueño (hipoventilacion, hipercapnia, hipersomnia e insuficiencia cardiaca derecha). * Enfermedades osteoarticulares: Sobre todo en las articulaciones intervertebrales, articulación coxofemoral, rodillas y tobillos. * Enfermedades neoplasicas: Cánceres digestivos (colon, recto y vesícula biliar) y órganos genitales (mama, endometrio, cérvix, ovario, próstata). * Enfermedades cutáneas: Estrías de distensión, forunculosis, hiperqueratosis plantar, alteraciones de los pliegues. * Infertilidad (se produce una amenorrea). 7. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD. Hay varios tratamientos y todos ellos encaminados a un único fin, la disminución de grasa. Todos son complejos y el porcentaje de fracasos a medio o largo plazo es bastante elevado. Las pautas mas útiles del tratamiento serán las dietas y el ejercicio. Ejercicio físico. Al hacer ejercicio se queman alrededor del 30% de las calorías totales del dia. Practicándolo con regularidad puede prevenirse la obesidad ya que aumenta la flexibilidad de articulaciones y descalcificación de huesos, disminuye el colesterol total y triglicéridos aumentando el HDL (colesterol bueno), impide la arterioesclerosis, mejora la capacidad pulmonar evitando el cansancio y fatiga, se metaboliza mejor la glucosa y previene la diabetes mellitus tipo2 A continuación se exponen unas actividades y ejercicios con su correspondiente gasto energético. El gasto energético de las calorías están expresadas por kilocalorías/minuto. - Dormir = 0´015 - Ducharse = 0´046 - Subir escaleras = 0´254 - Caminar a 5´1 km/h = 0´069 - Correr a 7´3 Km/h = 0´121 - Montar en bici a 14 Km/h = 0´100 - Jugar al fútbol (un partido) = 0´137 - Jugar al tenis (un partido )= 0´107 - Nadar de pecho 18 m/mi = 0´070 - Conducir un camión = 0´34 - Ver la televisión = 0´025 - Aseo personal = 0´050 Farmacológico. Debe ser prescrito y controlado por un especialista e ir acompañado de una dieta especial (hipocalorica) y ejercicio físico si es posible, se divide en los siguientes grupos: Inhibidores del apetito: Las anfetaminas, estimulan el sistema nervioso central y crean dependencia pero, tienen efectos secundarios, como palpitaciones, nerviosismo y ansiedad. Los fármacos anorexígenos y serotoninérgicos, aumentan la serotonina que se encarga de quitar el apetito. Fármacos que disminuyen la absorción de los nutrientes calóricos. Inhibidores de la absorción de grasa de la dieta en el intestino, como el Orlistat, no afectan el sistema nervioso central y son bien admitidos pero tienen efectos secundarios como la diarrea esteatósica (grasa). Tratamiento quirúrgico. Está indicado en pacientes con una obesidad mórbida, o sea cuando su IMC sea de más de 40. Esta cirugía se la conoce con el nombre de cirugía bariátrica y su objetivo es la pérdida de peso patológico. Para llegar a este fin hay diversas técnicas quirúrgicas como las restrictivas, que consisten en reducir el tamaño del estómago grapando sus paredes, y las técnicas malabsortivas que provocan una mala absorción de los alimentos para que no pasen a la sangre y sean eliminados. Tratamiento dietético. En la obesidad se necesita una vigilancia continua y exhaustiva del aporte calórico. Para ello el paciente debe guiarse de una dieta especial. Una dieta es un modo de regirse en la comida y bebida, debe ser individualizada y personal, realizada en función de las características adecuadas. Los objetivos de llevar a cabo una dieta son paliativos en la gran mayoría de los casos, pero también son curativos y preventivos. La dieta debe estar compuesta por todos los nutrientes, solo que en menor cantidad para permitirle al paciente una pérdida de peso paulatina. Es desaconsejable las pérdidas de peso muy bruscas en un espacio de tiempo muy pequeño, ya que con el tiempo el peso pérdido se volverá a coger y se engordará igual o más que antes. No olvidemos, que el organismo y en concreto el cerebro necesita diariamente 100 mg de hidratos de carbono y los buscará de donde haga falta. Si no los encuentra, porque en la dieta no se consuman, los buscará en las grasas, liberando así cuerpos cetónicos que son nocivos para el organismo, y si aquí tampoco los encuentra buscará en las proteínas y las transformará en energía, evitando así ejercer la función regeneradora y reparadora de estas. La dieta para una persona obesa será hipocalórica, que le aporte menos calorías para poder perder grasa, pero deberá aportar todos los nutrientes necesarios para vivir. Actualmente, se utilizan dietas que no son correctas como la dieta hídrica que es a base de agua, vitaminas y minerales. Es aconsejable que no sea muy prolongada ya que de lo contrario puede ser peligrosa para la salud. Otra dieta puede ser la disociada que consiste en comer cada dia de la semana un alimento distinto, es desequilibrada y carencial en vitaminas y minerales. Puede producir trastornos digestivos y psicológicos. La dieta altamente hipocalórica está indicada en personas con una obesidad mórbida, (IMC mayor de 40). Es desaconsejable llevarla a cabo más de 60 días. Hay que acompañarla de ejercicio físico, tratamiento psiquiátrico y soporte psicológico, que como en toda enfermedad crónica será de por vida. Está totalmente prohibido después de una dieta altamente hipocalorica, y haber perdido un peso considerable, volver a los hábitos alimentarios y estilo de vida anterior ya que en pocos meses volverá a engordar e incluso más del peso que tenía al principio. Esta dieta proporciona una energía mínima con restricción casi total de grasas un mínimo aporte de HC y conserva las proteínas vitaminas y minerales necesarios. Hay que seguir un riguroso control médico y supervisión frecuente, ya que es altamente peligrosa. Está contraindicada en la infancia, embarazo lactancia, vejez, alcohólicos, drogadictos, insuficiencia hepática. Estará prohibido el azúcar que lo sustituiremos por edulcorantes artificiales, sólo se podrá beber agua natural con o sin gas, nada de fritos rebozados, salsas o guisos. La leche y productos lácteos serán descremados. Ejemplos de dietas: Dieta de 825 Kcal Desayuno. 200ml (1 vaso normal) leche descremada con sacarina. 30g cereales para desayuno. Media mañana 1 manzana (pequeña). Almuerzo. 100 g de ternera. 100 g de patata hervida o al horno. 40 g de pan. 200 g de sandia. Merienda. 1 plátano Cena. 150 g Merluza. 200 g judías verdes. 1 melocotón. Dieta de 2000 Kcal. Desayuno. 250 ml (un vaso grande) leche descremada con sacarina. 30 g tostadas. Media mañana. 200 g requesón. Almuerzo. 200g chuletas de cerdo. 100g patatas al horno. 2 huevos. Ensalada (cebolla, lechuga, tomate, pepino). 40g pan. Merienda. Cuajada Cena. 100 g mero (plancha). 100 g guisantes. 1 yogur con frutas. 40 g pan. Desnutrición Siempre que haya tanto déficit como excesos en la alimentación existirán problemas. En los países desarrollados suele haber un aumento ya que no solo se come por necesidad para mantener una buena salud, si no que también se hace por placer y hábitos alimentarios, donde hay un alto consumo de hidratos de carbono, proteínas y grasas, dando como resultado enfermedades como la obesidad. En cambio en los países subdesarrollados como en África, India o América Central sufren la enfermedad del déficit o sea la desnutrición. Podemos definir la desnutrición como la debilidad o empobrecimiento del organismo a causa de una alimentación deficiente o de trastornos del metabolismo, pero también se producen enfermedades que disminuyen el apetito (anorexia), enfermedades infecciosas como la tuberculosis, cancerígenas, endocrinas (hipertiroidismo) y en trastornos digestivos y persistentes (diarreas). La desnutrición lleva a una delgadez que no siempre se debe a una pérdida de peso exclusivamente por una pérdida de grasa, si no que hay gran parte del organismo deteriorado con atrofia muscular. 1. Síntomas. Los síntomas de una desnutrición son evidentes y se pueden reconocer a simple vista, sin necesidad de hacer grandes exploraciones. Los más comunes son la pérdida de peso y grosor de pliegues cutáneos, hipotensión, bradicardia, palidez, apatía, debilidad, etc, y en grandes desnutridos se acentúan mucho más estos síntomas y aparecen otros como el caminar de forma atípica, con la cabeza caída en el pecho, las rodillas en ligera flexión y brazos inclinados hacia delante (raquitismo), la piel es seca y manifiesta queratosis. También padecen una retención de líquido extracelular debido a una disminución de la masa celular. Esto se manifiesta en el organismo con un edema llamado edema del hambre, aparece en la zona abdominal y es debido a una hipoproteinemia. Hay varios tipos de desnutrición que dependen del tipo de déficit. 2. Estados de déficit vitamínico. Las vitaminas deben ingerirse en una cantidad suficiente, de lo contrario y según el tipo de vitamina que falte, pueden presentarse las siguientes afecciones, o estados de avitaminosis. El tratamiento será tomar la falta de esa vitamina en las cantidades que el médico prescriba. Vitaminas liposolubles: - A o retinol: trastornos de la piel, sequedad de mucosas, ceguera nocturna. - K o filoquinona. hemorragias y alteraciones de la coagulación sanguínea. - E o tocoferol: anemia, lesiones renales y aparato genital. - D o calciferol: raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Vitaminas hidrosolubles: - B1 o tiamina: beri-beri: neuritis, hipertrofia cardiaca, taquicardia, edema, debilidad muscular, parálisis. - B2 o riboflamina: fotofobia, alteraciones de mucosa y piel. - B6 o piridoxina: convulsiones, calambres, dermatitis ocular, estomatitis. - B12 o cinocobalamina: anemia perniciosa y alteraciones neurológicas. - Niacina: dermatitis, diarrea, demencia. - Ácido pantoténico: fatiga, trastornos del sueño, náuseas y alteración de la coordinación. - Ácido fólico: trastornos digestivos, diarrea, anemia megaloblastica. - Biotina: mialgias, dermatitis, náuseas, depresión. - Vitamina C o ácido ascórbico: Escorbuto; degeneración de la piel, encías rojas y sangrantes, hemorragias subcutáneas, tumefacción en piernas, aflojamiento de dientes, dolorimiento general al tacto anorexia, inquietud. 3. Déficit proteico. Las proteínas son las encargadas de formar estructuras y rreconstruir, cuando hay un déficit provocan enfermedades importantes sobre todo en niños ya que retrasan el crecimiento e incluso puede detenerse. La enfermedad mas conocida en los países subdesarrollados debida a un déficit proteico es el Kwashiorkor es mortal en el 80% de los casos en los que no se instaura tratamiento. Es un síndrome multicarencial infantil, extendido en los países subdesarrollados por la escasez de alimentos que afecta a niños después del destete entre una semana y ocho meses, el síntoma principal son los edemas aunque también aparecen lesiones cutáneas, dermatitis retraso en estatura y peso, vómitos, anorexia, diarrea, hepatomegalia y trastornos psíquicos (apatía, indiferencia). Similar en características y procedencia nos encontramos el marasmo que se distingue del anterior por el déficit de todos los nutrientes (proteínas, H.C, grasas, calcio, vitaminas, etc.), afectando también a niños pequeños que acaban de destetar. Entre los síntomas destacan delgadez, pelo opaco y seco, piel delgada, rugosa y sin elasticidad y sin grietas, ojos grandes y fijos, rigidez de miembros debido a un espasmo muscular. La mayoría de las muertes son debidas a vómitos y diarreas por pérdida de agua. Estas desnutriciones tan complejas pudieron observarse en la II Guerra Mundial, causadas por el hambre. 4. Tratamiento dietético: Antes de prescribir un tratamiento a un paciente desnutrido lo primero que hay que hacer es conocer la etiología de la desnutrición, y actuar sobre ella. Lo siguiente sería una dieta adecuada para conseguir un balance positivo, o sea que las calorías ingeridas sean mayores que las quemadas. En estados avanzados como cuadros de caquexia quizás lo mejor no sea la alimentación oral y habrá que sustituirla por la parenteral, pero con precaución para evitar la aparición de complicaciones. La dieta deberá ser rica en hidratos de carbono y proteínas y más adelante de grasas. La sal será moderada para que no recurran los edemas. Se pueden administrar preparados de dietas multivitamínicas, y es recomendable ejercicio moderado para corregir las atrofias musculares. Consistirá en una dieta hipercalórica. Su objetivo principal es corregir el catabolismo tisular, detener la pérdida de peso y corregir la malnutrición. Es una dieta alta en proteínas y calorías, con lo que se consigue una reserva de energía. En estados de avitaminosis se incrementará el aporte vitamínico correspondiente. También está indicada en sepsis, estados febriles o infecciosos, politraumatismos, cáncer, quemaduras, ulceras por decúbito y enfermos con SIDA o VIH. Dieta de 3000 Kcal. Desayuno. 250 ml (1 vaso grande) leche entera de vaca. 3 magdalenas (medianas). 200 ml zumo de naranja. 8 g azúcar (un sobre comercial). 10 g de cacao. Media mañana. 1 bocadillo (60 g pan, 44 pate). 1 pera. 5 dátiles. Almuerzo. Guisado (de lentejas, judías, garbanzos). Ensalada mixta (cebolla, lechuga, pepino, tomate, zanahoria, remolacha, pimiento). 60 g pan. 5 ml aceite. 1 helado. Merienda. 250 ml (1 vaso grande) leche entera de vaca con cacao en polvo.60g (1 bollito de pan) de tostadas. Cena. 200 g de salmonetes. 150 g guisantes. 159 g alcachofas. 60 g pan. 5 ml aceite. 1 manzana. Consideración Final Como ya se ha dicho anteriormente tanto para la obesidad como la desnutrición la dieta debe ser guiada, prescrita y controlada por el médico, por lo que las dietas aquí expuestas son sólo a nivel informativo, ya que habría de tener en cuenta edad, sexo, peso, trabajo, etc, por tanto es desaconsejable llevarlas a la práctica. Bibliografía MADRID CONESA J. El libro de la obesidad y su tratamiento. ARAN. 1998; 31-160. PÉREZ DE LA PLATA E y FERNÁNDEZ ESPINOSA A.M. Auxiliar de enfermeria. McGraw-Hill. Interamericana. 2ª edicion. 1996; 299-304. TOZ M, FORMIGUERA X. Obesidad. Harcourt Brace. 1998; 96-107. SALAS-SAVADÓ J, BONADA A, ROSER TRALLERO M, SALÓ E. Nutrición y dietética clinica. Doyma. 2000; 165-229. Dietas y Enfermedades Cardiovasculares Terapéutica Dietética de la Enfermedad Enfermedades Cardiovasculares Cardiopatías Prevención Primaria Enseñanza sobre los Factores de Riesgo Problemas del Paciente que Influyen en el Cumplimiento del Tratamiento Dieta con Restricción de Sodio Métodos de Preparación Terapéutica Dietética de la Enfermedad A menudo debe modificarse el patrón específico de ingesta de la dieta que da lugar a una nutrición adecuada en pacientes que padecen determinadas enfermedades. Es necesario realizar modificaciones de la dieta para adaptarse a la capacidad del paciente de metabolizar ciertos nutrientes, corregir déficits funcionales relacionados con la enfermedad y eliminar los alimentos nocivos. En todos los casos el profesional de enfermería debe trabajar con el médico y con el especialista en dietética la planificación y la ejecución de dietas modificadas. Enfermedades Cardiovasculares Los objetivos generales del tratamiento dietético de las enfermedades cardiovasculares incluyen la prevención de la distensión gástrica para evitar la presión sobre el corazón, la reducción del peso del paciente si es necesario y la disminución de los niveles de lípidos en sangre, de modo que disminuya el riesgo de arteriosclerosis. El tratamiento de infarto de miocardio incluye una dieta líquida durante varios días, una dieta blanda pobre en grasas y en sodio y rica en hidratos de carbono durante el período de recuperación; la terapéutica dietética para el tratamiento y prevención generalmente comprende el mantenimiento del peso recomendado por el facultativo y una alimentación con un contenido bajo en grasas saturadas, con menos de un 30 % de calorías totales procedentes de grasas y menos de 300 mg de colesterol. El tratamiento de la hipertensión arterial incluye la reducción del peso hasta valores normales, si el paciente está por encima de su peso, y una dieta con un contenido bajo de sodio y modernamente bajo en grasas. En consonancia con las Dietary Guidelines for American el recientemente publicado National Cholesterol Education Progam (NCEP) Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents (Expert Panel, 1999) recomienda una dieta para todos los niños sanos de más de dos años y adolescente que se encuentre dentro de los parámetros fijados en la siguiente tabla Tabla 1. Contenido en grasas de la dieta de los niños sanos de más de dos años y adolescentes. Además de las cantidades de grasas y colesterol se recomienda también un rango de proteínas entre el 10 y el 20 % y de hidratos de carbono entre el 50 y el 60 % con objeto de reducir los niveles de colesterol y lípidos (NIH, 1.991). Las investigaciones actuales demuestran que una reducción del 1 % en el nivel de colesterol disminuye un 2 % el riesgo de enfermedades cardíacas (Rifkindk, 1.988). Cardiopatías Fisiopatología La enfermedad coronaria aparece cuando se forman placas que contienen lipoproteinas, colesterol, restos de tejidos y calcio en la íntima o superficie interior de estos vasos. Las placas deslustran la íntima y ello atrae a las plaquetas a estas zonas, formándose coágulos. Cuando las placas adquieren un tamaño suficiente para ocluir el flujo sanguíneo, los tejidos se ven privados de oxígeno y nutrientes y se crea una zona de infarto. La enfermedad coronaria se manifiesta cuando tiene lugar un infarto de miocardio o cuando se da una isquemia miocárdica, como la angina de pecho. El colesterol sérico es conducido por varias lipoproteínas, clasificadas según su densidad, la clasificación es la siguiente (tabla 2). La LDL transportan la mayor parte del colesterol y son las más aterógenas. Las HDL reducen el riesgo de enfermedades coronarias por transportar el colesterol desde los tejidos hasta el hígado, donde es metabolizado y excretado. El riesgo de enfermedad coronaria para el adulto puede establecerse en función de los niveles de colesterol total y LDL- colesterol, reflejado en la tabla 3. Tabla 2. Clasificación de las lipoproteínas Tabla 3. Clasificación de los niveles de colesterol sérico Cuidados nutricionales El objetivo principal es atenuar el riesgo de enfermedades coronarias en los adultos con cifras altas de LDL-colesterol siguiendo para ellos las siguientes pautas: - La reducción de dichas cifras a menos de 130 mg/dl en los sujetos con enfermedad coronaria declarada o con 2 factores de riesgos de enfermedad coronaria, además de los niveles altos de riesgo de LDL-colesterol. - La disminución de dichos niveles a menos de 160 mg/dl en los pacientes sin enfermedad coronaria declarada y menos de 2 de factores de riesgo y sin las cifras altas antes citadas. Los medios adoptados para conseguir estos objetivos son la reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol, unida a la reducción de peso si el sujeto es obeso. Prevención Primaria El objetivo de la prevención primaria en todos los casos establecidos anteriormente es primordialmente reducir cualquier factor de riesgo asociado con la hipertensión, estos factores de riesgos son los establecidos en la tabla 4: Tabla 4. Factores de riesgo en la hipertensión arterial esencial Enseñanza sobre los Factores de Riesgo Modificaciones en la dieta Debe explicarse al paciente que el exceso de sal contribuye a la retención de líquidos y a mayor líquido en la sangre circulante mayor será la presión arterial. La enseñanza debe incluir lo siguiente: - Se debe concienciar al paciente para que evite añadir sal a los alimentos durante la preparación y en la mesa; debiendo sustituirlo por la utilización de hierbas aromáticas para sazonar la comida sin necesidad de utilizar la sal para ello. - Deben evitar los alimentos que tienen alto contenido en sal, como patatas fritas, galletas saladas, nueces, sopas enlatadas y carnes frías. - Debe comer lo mínimo posible en restaurantes de comidas rápidas, ya que la mayoría de los alimentos de estos establecimientos tienen un alto contenido en sal y en grasa; cuando coma en los mismos, debe elegir ensaladas y platos a la parrilla; tomar alimentos que no vayan condimentados con salsas, ni estén elaborados con mantequilla o nata agria; es preferible la margarina aunque sólo debe tomarse en pequeñas cantidades. El aderezo de la ensalada debe pedirse que sea servida aparte y en pequeña cantidad. Evitar los complementos ricos en sal como son el bacon, los huevos picados o el queso; tome sólo pequeñas cantidades de pipas de girasol o aceitunas. - Se debe reducir el consumo de grasas saturadas para mantener el peso corporal y controlar los cambios ateroscleróticos. Disminuir la ingesta de colesterol y grasas realizando una dieta rica en granos, frutas, hortalizas y legumbres. El aporte diario de colesterol debe ser limitado a menos de 300 mg/día reduciendo dicho aporte en una cuantía considerablemente mayor cuando las cifras de colesterol del paciente se encuentren aumentadas. - Deben evitarse los alimentos con alto contenido en colesterol como son los huevos, vísceras y carne grasa, debe limitarse la ingesta de grasas totales y de grasas saturadas al 30 % de las calorías totales o incluso limitarse más cuando el colesterol en sangre se encuentre elevado. Es preferible tomar pequeñas cantidades de grasas poliinsaturadas en vez de grasas saturadas. Recientemente, se ha demostrado que el aceite de oliva, una grasa monoinsaturada, puede ser beneficioso a la hora de reducir el colesterol sanguíneo. La clasificación de las mismas dependiendo de en que grupo se encuadren es la establecida en la tabla 5. Tabla 4. Factores de riesgo en la hipertensión arterial esencial - Debe evitarse el consumo de alcohol ya que puede potenciar la actividad de ciertos medicamentos antihipertensivos además de elevar la presión arterial. - Deben leerse las etiquetas de los productos que vayan a consumirse, teniendo en cuenta que el primer ingrediente escrito en el principal ingrediente del producto. Los alimentos que cumplen los criterios para el cuidado cardiovascular no contienen sal o ésta se encuentra al final de la lista de ingredientes del producto a consumir. - Debe facilitarse el reposo cardiaco a los pacientes con infarto de miocardio agudo. Cuando un paciente sufre un infarto de miocardio agudo debe evitarse a toda costa la sobrecarga cardiaca durante el período inicial de recuperación. Por lo general, se recomienda una dieta de poca comida y pobre en calorías (entre 1.200 y 1.500 calorías diarias) para evitar de ese modo las exigencias metabólicas impuestas por la ingesta de un número de calorías superior. La dieta debe ser baja en grasas saturadas y en colesterol y modernamente escasa en sodio, para impedir de este modo la aparición de cualquier tendencia al edema y a la insuficiencia cardiaca congestiva. Asímismo, conviene evitar los alimentos con temperaturas extremadas; aunque algunas investigaciones recientes indican que la mayoría de los enfermos toleran bien los líquidos fríos (agua helada), hay un sector de pacientes que muestran alteraciones electrocardiográficas al ingerirlos. Otros factores de riesgo Otros cambios de comportamiento que deben discutirse con el paciente incluyen dejar de fumar, participar en programas de ejercicio y reducir el estrés. Deben seguirse las siguientes pautas para inducir a ello: - Hay que explicarle al paciente los efectos que tiene la nicotina sobre los vasos sanguíneos, sugiriéndosele al mismo tiempo modificar los hábitos que asocia con el tabaco, así como que debería asistir a terapias de grupos o utilizar la hipnosis para dejar de fumar si le resulta muy difícil dejar el hábito por su propia cuenta. - Discuir la necesidad de participar en un programa regular de ejercicios aeróbicos que consista en una actividad de 20 a 45 minutos con períodos de enfriamiento y calentamiento. - Ayudar al paciente para que identifique las fuentes de estrés; y enséñarle técnicas de relación como la respiración profunda, la relajación muscular progresiva y las imágenes mentales que puedan ayudar a disminuir la presión arterial, para de este modo paliar los efectos del estrés; sugerir el empleo de técnicas de biorretroalimentación. Problemas del Paciente que Influyen en el Cumplimiento del Tratamiento Dificultades con la dieta Entregue una lista con la comida favorita permitida al paciente, al mismo tiempo enumérele los alimentos prohibidos y entréguele ejemplos de menú. Sería recomendable que hiciera participe al responsable de comprar los alimentos y cocinarlos, del proceso de enseñanza y aprendizaje. Disminución de la habilidad física del paciente En caso de que el paciente vea disminuida su habilidad física, envíelo al fisioterapeuta con el fin de mejorar su asistencia y recomiéndele la compra de alimentos cuyos tarros sean de fácil apertura. Déficit sensorial y del lenguaje En el caso de que el paciente tenga déficit sensorial y/o del lenguaje deben entregarse al paciente las instrucciones por escrito, debiendo incluir a la familia en este proceso. En caso necesario, utilizar otros sistemas de soportes en el cuidado del paciente; deben utilizarse todos los medios posibles para disminuir las dificultades en la comunicación con el paciente (p.ej.: utilización de una lupa o letras grandes). Dieta con Restricción de Sodio El edema se controla mejor en los pacientes con insuficiencia cardiaca si se les restringe el consumo de sodio. El grado de restricción depende del grado de severidad de la insuficiencia cardiaca y del alcance de la terapia diurética. Las dietas demasiados restringidas en sodio casi nunca son prescritas debido a que los alimentos no tienen sabor y son muy costosos, dando como resultado la falta de cumplimiento de la dieta por parte del paciente. La cantidad de sodio en una dieta normal es de entre 3 y 10 g/día. La restricción de sodio en las personas que reciben diuréticos no debe bajar de entre 3 y 5 g/día debido al peligro de hiponatremia. En los casos leve de insuficiencia cardiaca, el sodio puede restringirse hasta 1-2 g/día; esto se conoce como una dieta sin sal. Esta es esencialmente una dieta normal, excepto en que no se añade sal al preparar los alimentos y, obviamente, los alimentos salados como las patatas fritas deben omitirse en la dieta. Si la insuficiencia cardiaca es moderada o severa, la cantidad de sodio permitida se prescribe de manera especifica. Las dietas bajas en sodio pueden hacerse más apetitosas si se añaden sustitutos de la sal a la preparación de los alimentos; debido a que muchos sustitutos de la sal contienen potasio debe valorarse la necesidad que tiene el paciente de este componente. El aumento en un consumo de potasio es beneficioso cuando el paciente está en una terapia con diuréticos. Los alimentos pueden hacerse más apetitosos si los sazona con algunas hierbas aromáticas. La restricción de líquidos es menos común ahora que en el pasado, siempre y cuando la persona tenga una dieta controlada de sodio y esté tomando diuréticos o digitálicos. Si se restringe el consumo de líquidos, la cantidad permitida será prescrita por el médico de acuerdo con un plan para espaciar los líquidos a lo largo del día. Métodos de Preparación Forma de elaboración de los alimentos. Se dará preferencia a las técnicas culinarias que añaden poca o ninguna grasa, como los métodos de cocinar al vapor, asar los alimentos, hervirlos, cocerlos en el microondas, freirlos en la sartén pero sin utilizar aceite y los revueltos con una pequeña cantidad de grasa. Las sopas, estofados y caldos deben prepararse con tiempo de antelación a la ingestión de los mismos, de modo que puedan enfriarse después de cocinados para quitarles la grasa. Tentempiés y postres. La fruta y los helados de frutas constituyen buenos postres y piscolabis. Deben evitarse las patatas fritas a la inglesa, es decir con margarina, y las galletas ricas en grasas. Algunos sustitutos adecuados son bizcochos melva, panecillos, bollitos de té y las verduras. Son aceptables también los sorbetes, el pastel de cabello de ángel, la gelatina aromatizada con frutas, galletas pobres en grasa, el yoghurt helado bajo en grasa o la leche helada. De forma ocasional pueden consumirse pasteles, tartas y galletas elaboradas con clara de huevo o sucedáneos de éste, leche desnatada y aceites no saturados. Bibliografía POTTER PERRY. Fundamentos de Enfermería. Enfermería Mosby 2.000; 915-916. LONG PHIPPS LASSMEYER. Enfermería Médico-Quirúrgica: Enfermeriía Mosby 2000; 694-753. STILLWELL RANDALL. Guía Clínica de Enfermería 2ª Edición 1.995, Cuidados cardiovasculares; 282-289. MARY COURTNEY MOORE. Nutrición Dietética. Guía Clínica de Enfermería 2ª Edición 1.994; 248-268. Dietas Alimentarias. Peligros y Errores Introducción Introducción El tratamiento de la obesidad debe abordarse desde varios frentes, de forma única o más efectivamente, conjugados entre sí. El tratamiento base de la obesidad es el tratamientodietético, pero pueden coadyuvar los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y psicológicos, todos ellos combinados con el ejercicio físico. Existen una serie de características que deben reunir las dietas para que la perdida de peso se realice de una manera correcta y saludable: - Toda dieta que persiga una reducción de peso del paciente al que va dirigida ha de ser hipocalórica, es decir, debe aportar menos calorías que las que se gastan para poder perder parte de la grasa almacenada. - Debe ser lo suficientemente abundante como para cubrir al menos los requisitos mínimos y para que el paciente no pase hambre (cantidades abundantes de alimentos hipocalóricos, en lugar de poca cantidad de alimentos hipercalóricos). - Debe ser equilibrada, es decir, deberá aportar la cantidad y proporción adecuadas de hidratos de carbono, grasas y proteínas, así como la cantidad adecuada de vitaminas y minerales. - Debe incluir una cantidad suficiente de agua que oscilará entre litro y medio y dos litros. - La cantidad total de comida ha de repartirse en cinco tomas al día. - Debe confeccionarse con los alimentos de la región donde resida el paciente para que el acceso a ellos sea fácil y deben tenerse en cuenta también la estación del año y los gustos personales. - Deben evitarse las bebidas alcohólicas. Sin embargo, no todas las dietas cumplen estos requisitos y circulan gran cantidad de dietas erróneas que son seguidas con fe por muchos incautos y que no solo no producen una pérdida de peso adecuada, sino que pueden ser perjudiciales para la salud. A continuación, veremos algunas de estas DIETAS ERRÓNEAS. Dieta hídrica Consiste en ingerir solamente agua y complejos de vitaminas y minerales. En esta dieta la glucosa que necesita el cerebro será extraída del glucógeno almacenado en el hígado. Tras los primeros días, las reservas de glucógeno se agotan y el cerebro obtiene los 100 gramos de glucosa que necesita al día a partir de las proteínas. Los músculos y otras partes del organismo obtienen la energía quemando grasas en un proceso que produce acetona, que es una sustancia que quita la sensación de hambre. El uso de las proteínas, que son la materia plástica de los músculos y otras partes del organismo, hace que estos sufran un deterioro en su estructura y en su función, siendo especialmente peligroso cuando afecta al músculo cardiaco. El metabolismo basal se reduce y se tenderá a disminuir la actividad física. Si se sigue insistiendo en la dieta hídrica, el cerebro sufrirá cambios que le permitirán obtener la energía de los cuerpos cetónicos como la acetona. En este punto cesará la destrucción muscular, pero como no se aportan desde el exterior, no se puede reparar el daño causado, y por el funcionamiento continuo de los órganos puede acontecer un fallo muscular, sobre todo del corazón, que produzca la muerte del paciente. Si el sujeto abandona la dieta a tiempo se recuperará del peso perdido, pero la recuperación del músculo es más lenta y difícil sobre todo cuanta más edad tenga el paciente. Dietas muy bajas en calorías Se conocen con el nombre de VLCD (very low calorie diet). Aportan de 400 a 600 calorías al día y se comercializan en forma de polvo, barritas o batidos. Incluyen las proteínas necesarias para evitar los daños ocasionados al organismo por falta de proteínas, pero aporta pocos hidratos de carbono por lo que el organismo obtiene la energía que necesita quemando grasas y produciendo acetona, es decir, no aportan los hidratos de carbono suficientes para evitar la cetosis. - Carecen de fibra que deberá ser administrada aparte para evitar el estreñimiento. - Deben de ingerirse siempre con 2 ó 3 litros de agua al día. - Con frecuencia se produce un aumento del ácido úrico, que ha de ser tratado con alopurinol. Al aportar una cantidad tan reducida de calorías el organismo reduce sus necesidades de energía y gasta mucho menos, lo que impide que la reducción de peso sea tan espectacular como cabría esperar. Por todo esto, este tipo de dietas deben utilizarse solamente cuando existan circunstancias que aconsejen un rápido descenso del peso (insuficiencia respiratoria, apnea del sueño) y siempre bajo supervisión médica. Están contraindicadas en casos de insuficiencia cardiaca, renal o hepática o antecedentes de infarto de miocardio, trombosis cerebral, etc. Dieta Atkins Es una dieta rica en grasas y muy pobre en hidratos de carbono, por lo que es una dieta cetogénica, y que por ello tiene la única ventaja de que reduce el apetito, pero tiene muchosinconvenientes como: - Aumento del ácido úrico derivado de la quema de proteínas. - Aumento del colesterol debido a la gran cantidad de grasa que se toma. - Trastornos vesiculares, estreñimiento. En un primer momento la pérdida de peso se hace a expensas de glucógeno almacenado y agua. A partir del 3 º- 5º día las reservas de glucógeno se agotan por lo que el cerebro obtendrá su energía de quemar las proteínas (desgaste muscular) y las grasas (producción de cuerpos cetónicos). Dieta Montiñac Es prácticamente igual a la de Atkins, pero permite tomar ciertas cantidades de bebidas alcohólicas. Se basa en considerar, no las calorías de los alimentos, sino su índice glucémico. Separa así los alimentos con glúcidos malos que son los que tienen índice glucémico alto (patatas, zanahorias, miel, chocolate, azúcar, etc.). de los alimentos con glúcidos buenos(arroz integral, cereales completos, guisantes, legumbres, fruta, chocolate amargo, etc.). Se deben evitar los glúcidos malos pero permite tomar libremente carne, pescado, huevos, fiambres, queso, etc. La dieta de Montiñac o de Atkins se conocen también por distintos nombres pero todas tienen en común el permitir la ingesta libre de carnes, pescados, fiambres, leche, huevos, etc. y prohibir pan, pastas, cereales, patatas y restringir fruta. Son dietas muy desequilibradas con las que se pierde peso rápidamente pero al cabo del mes la pérdida es mínima y surge la necesidad de ingerir hidratos de carbono, con el consiguiente aumento rápido de peso por la retención de agua para formar las reservas de glucógeno, y la sensación por parte del paciente de que son los hidratos de carbono los culpables del aumento de peso. Dieta disociada Consiste en no mezclar en la misma comida alimentos que tengan hidratos de carbono y alimentos que tengan proteínas. En principio, esto es tarea difícil ya que los alimentos llevan en su composición mayor o menor proporción de grasas y proteínas que es imposible disociar. Así, por cada 100 gr, la leche, que es considerada alimento proteico tiene 3,3 gr. de proteínas y 5 gr. de hidratos de carbono, y el pan que se considera típico alimento hidrocarbonado tiene 58 gr. de hidratos de carbono y 7,8 gr. de proteínas. Al no mezclar los alimentos considerados proteicos con los hidrocarbonados, las dietas son menos apetitosas y se come menos. En sí, no son dietas peligrosas pero llevadas a extremos si resultan perjudiciales. Un ejemplo de esto son las dietas que proponen comer cada día de la semana solo y exclusivamente un tipo de alimento, así; el lunes fruta, el martes carne, etc. cuyo orden varía a la invención de cada cual. Son dietas totalmente desequilibradas que además alteran el ritmo alimentario y pueden producir trastornos digestivos. Dieta de la Clínica Mayo No tiene nada que ver con la Clínica Mayo de Estados Unidos. Es una dieta hipocalórica de alrededor de 800 calorías a base de verdura, fruta y huevos con muy poca carne, pescado y aceite. Es muy hipocalórica y desequilibrada y no es cierto que cambie el metabolismo. Dieta de Shelton Esta dieta consiste en no consumir juntos alimentos que necesiten secreciones digestivas diferentes. Prohibe la asociación de ácido-almidón, ácido-proteínas, etc. Es una dieta muy desequilibrada con la que se adelgaza porque la gran cantidad de combinaciones prohibidas hacen que se produzca una disminución considerable de la ingesta. Dieta basada en el cálculo de calorías Esta dieta consiste en comer de todo tipo de alimentos, a la preferencia del consumidor, pero sin sobrepasar un numero de calorías. Si el paciente posee los conocimientos adecuados sobre los componentes de los alimentos y el equilibrio alimentario, es la dieta ideal y la base de todas las dietas adecuadas que elaboran los profesionales en la materia, pero sin estos conocimientos, a la larga, puede ser una dieta muy desequilibrada. Dieta de los astronautas Es una dieta muy hipocalórica, de unas 400 a 500 calorías al día, realizada a base de frutas y verduras y un poco de carne a la plancha o un huevo. No es cierto que fuera elaborada por la NASA como una dieta baja en residuos corporales. Es una dieta muy mala, muy hipocalórica, con déficit de proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y minerales. Dieta Prittikin En EEUU es una dieta tan famosa que hay restaurantes que ofrecen menús Prittikin. Está constituida fundamentalmente por cereales, frutas y verduras y carece de proteínas de buena calidad y grasas. Faltan además las vitaminas B12 y D, minerales, hierro y calcio. Es totalmente incorrecta. Dieta de Hollywood Es una dieta de menos de 1000 calorías, con pocos hidratos de carbono y muchas proteínas, de modo que el 90% de la energía procede estas. Este exceso de proteínas perjudica al riñón y el déficit de hidratos de carbono, ya hemos visto las consecuencias que acarrea al organismo. Dieta vegetariana No es expresamente una dieta de adelgazamiento pero su uso esta tan extendido que es interesante ver cuáles son sus beneficios y sus perjuicios. Dentro de esta dieta existen dos grupos: A) Dieta vegetariana pura Esta compuesta solamente de vegetales, no ingiriéndose carne, ni pescado, ni leche, ni huevos, ni ningún otro producto derivado del reino animal. Es una dieta donde las cantidades de hidratos de carbono y grasas se pueden ingerir en cantidad suficiente. Las proteínas serán las adecuadas si el vegetariano conoce bien la composición de los distintos alimentos y sabe mezclarlos del modo adecuado para obtener proteínas de alta calidad biológica juntando legumbres y cereales. En estas condiciones un adulto, cuya necesidad de proteínas es de 0.8 a 1 gr. al día, no tendrá problemas, pero los niños, que necesitan 1.5 gr. de proteínas al día para su desarrollo y crecimiento, difícilmente podrán alcanzar estos niveles con una dieta sólo de vegetales. El déficit fundamental se encuentra en la vitamina B12, que no existe en los vegetales. Su carencia produce anemia perniciosa y alteraciones del sistema nervioso, por lo que será imprescindible una vigilancia periódica de los niveles de vitamina B12 y su suplementación en caso necesario. El hierro suele estar disminuido ya que aunque se encuentra en algunos vegetales, suele estar asociado a sustancias que dificultan su absorción intestinal, y además se encuentra en forma de hierro férrico cuya absorción es mucho más difícil que la del hierro en forma ferrosa de los productos de origen animal. Así pues, los niveles sanguíneos de hierro deberán también ser vigilados de forma periódica y acudir a los suplementos en caso de déficit. Habrá déficit devitamina D y de calcio. B) Dieta ovolactovegetariana Basada, como la anterior, en todos los productos de origen vegetal, pero además incluye leche y huevos que son de origen animal. Los hidratos de carbono y grasas pueden tomarse en la cantidad adecuada. Las proteínas también son suficientes gracias a la leche y huevos Habrá carencias de vitaminas B12, por lo que los vegetarianos deberán controlar los niveles de estos elementos y suplementarlos si están bajos. El hierro suele estar disminuido por las razones que hemos explicado al hablar de la dieta vegetariana pura. El calcio y vitamina D no estarán alterados si se consume la leche suficiente. Bibliografía FOZ M, FORMIGUERA X. Obesidad. Harcout Brace, Madrid. 1998. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Edición especial para Grupo Correo de Comunicación. 1996. MADRID CONESA J. El libro de la obesidad. Ediciones Aran. 199 Alimentación y Trastornos Psicológicos: Anorexia y Bulimia Introducción Anorexia Nerviosa Características Clínicas Complicaciones Médicas Bulimia Nerviosa Características Clínicas Datos Epidemiol´´ogicos de los Tratamientos de los Trastornos Alimentarios Complicaciones Médicas Etiología de los Trastornos Alimentarios Prevención de los Trastornos Alimentarios Introducción El término trastorno de la alimentación se refiere a un trastorno psicológico en el que se produce una grave alteración en la conducta de ingesta. La característica fundamental de esta alteración viene derivada por los dramáticos intentos que las personas hacen por controlar su peso y su cuerpo. Dos de los trastornos más conocidos por su frecuencia y gravedad son anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, cuyo rasgo principal es la alteración de la percepción de la forma y el peso corporal en las personas que lo sufren. Ambos trastornos, se producen mayoritariamente en mujeres jóvenes y en las sociedades occidentales donde el culto al cuerpo delgado se ha convertido en un valor de belleza y éxito. Anorexia Nerviosa Anorexia quiere decir literalmente falta de apetito. Sin embargo, cuando nos referimos a alguien que tiene anorexia nerviosa, nos encontramos con una persona que, paradójicamente, tiene hambre, pero su obsesión por estar delgada es tan grande, que deja de comer, aunque no de pensar en la comida, llegando incluso a poner en peligro su vida. Al igual que sucede con Mónica, las personas que sufren de anorexia nerviosa nunca se perciben suficientemente delgadas. Características Clínicas La anorexia nerviosa es un trastorno muy severo de la conducta alimentaria, donde las personas que lo padecen tienen un peso inferior al que sería normal para su edad, sexo y altura y además, se niegan a aumentarlo. El peso se pierde por ayunos o por una reducción extremada de la comida, pero el cincuenta por ciento de las personas que lo padecen usan también el vómito provocado, abuso de laxantes y diuréticos, el ejercicio extenuante y continuado, con la finalidad de tener un mayor control sobre su peso. Es un problema complejo, en el que influyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas. Tres características fundamentales llaman la atención a la hora de conceptualizar este trastorno de la conducta alimentaria y que debemos tener presente para comprender sus peculiaridades: la primera es la presencia de un marcado bajo peso determinado por causas no orgánicas. La bajada de peso debe ser, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta versión (DSM-IV), superior al 15% del peso ideal esperado para su altura, sexo y edad, quedando descartados, claro está, aquellos casos en los que la persona siempre ha estado delgada y con unos hábitos alimentarios normales. La segunda característica fundamental, es un miedo desmesurado a engordar (tanto en los albores del trastorno- lo que convierte a estas personas en vulnerables- como en el desarrollo y mantenimiento del mismo, lo que les hace que mantengan esas dietas estrictas a pesar de estar con un extremo bajo peso). La tercera característica y la más llamativa, es la distorsión de la imagen corporal y de su figura que obviamente se ve reflejado en su comportamiento (actitudes y sentimientos negativos hacia su propia imagen) a pesar de una pérdida significativa de peso, se sigue percibiendo gorda y realiza una evaluación de su cuerpo muy distorsionada. Esta visión negativa de las dimensiones de su cuerpo generan malestar en la persona y esto le lleva a continuar con la dieta, aún en aquellos casos en los que se encuentra en un estado cercano a la muerte. Esta falta de conciencia de la enfermedad es la responsable de que se pida ayuda a los especialistas cuando las personas se encuentran en un estado muy avanzado de delgadez. La anorexia nerviosa es un trastorno grave que tiene una mayor incidencia en mujeres y su inicio suele coincidir con la llegada de la adolescencia, donde los cambios que sufre el cuerpo son muy rápidos (aumento de peso, se desarrolla el pecho y se ensanchan las caderas). Veamos más detalladamente cómo es el proceso bajo el que adquieren consistencia esas tres características mencionadas, porque además de estos cambios corporales, hay también un cambio de intereses en la vida de los adolescentes. La familia pasa a un segundo plano y los amigos se convierten en su principal fuente de aprendizaje e interés. Desde este momento, su vida en sociedad se acrecienta, hay más salidas y se presentan los primeros acercamientos sexuales. Se inicia una búsqueda de identidad llena de exigencias sociales donde prima la importancia de la belleza, del gustar más, de ser más atractivos y donde belleza se equipara con prestigio. Estas exigencias se trasforman en una gran cantidad de información sobre formas de alcanzar la belleza (tipos de dietas, operaciones,implantes), una única belleza basada en la delgadez y en una supuesta perfección no alcanzable para todo el mundo, que se nos presenta a través de los medios de comunicación y de la moda. Es en este contexto. donde se inicia la búsqueda de esa dieta ideal que ayudará a eliminar esos kilos que ella o él considera que le sobran, aunque no necesariamente tiene que haber un sobrepeso. Al principio, se pierden unos kilos, se empiezan a ver más guapas a sentirse más queridas, y así se lo corroboran sus amigos y familia: que guapa estás, que delgadas te has quedado, estás mejor. Pero estas dietas terminan fracasando o son difíciles de mantener, por lo que necesitan utilizar otras estrategias que les ayuden a mantener los kilos perdidos. Se inician rituales alimentarios (cortar y arreglar minuciosamente la comida en los platos, esconder los alimentos) y se acrecienta su interés por la gastronomía (leen libros de cocina, coleccionan recetas e incluso preparan platos deliciosos para los demás, que ellas se sienten orgullosas de no probar). Es tan grande el temor a dejarse llevar por la comida, que sienten la necesidad de reducir sus efectos y así tener un mayor control sobre el peso, por ejemplo bebiendo mucha agua, abusando de laxantes y diuréticos y provocándose el vómito. A pesar de la pérdida de peso progresiva y la disminución de energía que esto conlleva, mantienen una actividad física exagerada con la finalidad de eliminar calorías (realiza distintos deportes, caminar varias horas, ir al gimnasio, llegando incluso a comer de pie o andando). Todos estos comportamientos tienen también unas consecuencias biológicas, la más común, aunque no la única, es la pérdida de la regla (amenorrea), de hecho, ésta es una de las primeras señales que la familia detecta y por las que acude a consulta. La persona con anorexia nerviosa se encierra en sí misma; es tal la obsesión por el peso, que no le queda tiempo para otra cosa. Las relaciones sociales se van reduciendo, sus amigos y la familia se muestran muy preocupados con su delgadez y continuamente verbalizan que tiene que comer más, que está demasiado delgada. La relación con la familia se deteriora, las horas de las comidas se convierten en situaciones muy conflictivas, ya que la negativa ante la comida hace que la familia pruebe todo tipo de estrategias: castigos, regañinas, peleas, gritos, dejar que coma sólo determinados alimentos, y la consecuencia de estos enfrentamientos es que la persona decide evitar estas situaciones, porque se le hacen muy desagradables. En este mismo sentido, dada que la autoimagen de la persona que sufre anorexia es muy negativa, las relaciones con los amigos son cada vez menores, por miedo a ser juzgadas o ridiculizadas debido a su gordura. Complicaciones Médicas Muchos de los síntomas físicos de la anorexia se deben a la inanición. Las consecuencias médicas de la anorexia son extremadamente graves, pudiendo llevar a la muerte a la persona que la padece, por lo que no debe esperarse a que éstas empiecen a aparecer para iniciar las intervenciones clínicas adecuadas para su tratamiento. A continuación se exponen algunas de estas complicaciones médicas: - Amenorrea. - Estreñimiento. - Dolor abdominal - Osteoporosis (descalcificación ósea). - Deformaciones de la columna. - Lanugo (vello fino). - Hipotensión. - Hipotermia. - Vaciado gástrico lento. - Dilatación gástrica. - Anemia. - Trastornos hormonales. - Hipoglucemia. - Bradicardia. - Disminución del tamaño del corazón. - Muerte. No obstante, la gran mayoría de estas complicaciones físicas desaparecen a medida que se recupera el peso, aunque hay algunas que son irreversibles como la osteoporosis y las deformaciones de la columna. Bulimia Nerviosa El concepto bulimia proviene de las raíces griegas bus, que significa buey, y limos, que significa hambre, dándonos a entender, por tanto, que estamos hablando de un hambre desmesurada, lo cual, nos sitúa, ya de entrada, en la característica principal de este trastorno de la conducta alimentaria. Como vemos, nos encontramos ante un problema psicológico de gran envergadura y de graves consecuencias para la salud física, tanto que en algunos casos puede llevar a la muerte de la persona que lo padece. El caso clínico ejemplificado, da muestra de algunos de los comportamientos más llamativos de la bulimia. No obstante, en las líneas que siguen a continuación pasaremos a detallar los pormenores de este trastorno. Características Clínicas La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta y afecta, principalmente, a mujeres. Se caracteriza por la ingestión episódica, incontrolada, compulsiva y rápida de grandes cantidades de alimento en un corto periodo de tiempo. Estos alimentos suelen ser variados pero, principalmente, se tratan de productos con un alto nivel de calorías del tipo de helados y dulces, y normalmente son ingeridos de forma secreta para no ser descubiertos por otras personas. De manera más específica, el DSM-IV (1995) aclara que la cantidad de alimentos que se ingieren en esos cortos periodos de tiempo es muy superior a los que la mayoría de los individuos comerían, insistiendo en que lo que caracteriza a los atracones no es el ansia por comer un alimento determinado sino a la ingestión anormal (por lo descontrolado) de comida. En este sentido, no debemos considerar como un episodio bulímico aquellas situaciones en las que comemos más de la cuenta durante un periodo de estrés, un desengaño amoroso o una situación de aburrimiento. La diferencia fundamental es que una vez que ha pasado la situación que nos ha provocado ese malestar volvemos a comer normalmente y no sentimos ese temor tan grande a engordar. Los episodios de atracones suelen empezar después o durante un periodo de régimen dietético, lo cual quiere decir que estamos ante personas que están preocupadas por el peso y la imagen corporal. Más concretamente, las personas que sufren el trastorno bulímico, o son susceptibles de padecerlo, están convencidas de que estar gordas es horrible y peligroso (tienen un miedo extremo a engordar) y su idea y afán por estar delgadas va más allá de lo médicamente saludable. Tienen una idea sobrevalorada de la delgadez y la valoración que hacen de ellas mismas está en función de su peso y su figura, de ahí su contínua preocupación por su cuerpo, la comida y toda la serie de comportamientos que estamos viendo a lo largo de este capítulo. La característica principal, cuando el trastorno ya está desarrollado, como hemos visto, es la pérdida del control sobre su comportamiento alimentario (atracones-vómitos- ayunos-ingesta normal-atracones...). La consecuencia, lógica e inmediata de estos episodios de voracidad descontrolada, además del malestar físico, el dolor abdominal o la sensación de náuseas, es un sentimiento de culpa, depresión y pensamientos autodespreciativos. En algunas ocasiones, la persona se ve obligada a provocarse el vómito para disminuir el malestar que aparece después del atracón. Según el DSM-IV, este método de purga lo utiliza el 80-90% de los sujetos que acuden a los centros clínicos en busca de ayuda. En otras ocasiones, no obstante, se recurre al ejercicio desmesurado o al ayuno durante varios días como conductas compensatorias a los atracones para evitar los efectos en el incremento de peso. En opinión de Fairburn y Garner, las tres características más importantes de la bulimia son las siguientes: 1.- Pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados. 2.- Conductas destinadas al control del peso corporal. 3.- Preocupación extrema por la figura y el peso corporal. Por último, es importante explicar que los periodos de bulimia se pueden intercalar con periodos de ingesta normal, con lo que el problema se puede cronificar y mantener en el tiempo sin que nadie se de cuenta (de hecho, los atracones se producen en secreto y procurando no dejar pistas) puesto que no hay cambios evidentes y significativos de peso (al contrario que en la anorexia), de manera que cuando una chica acude a un centro en busca de ayuda puede estar en los límites normales de peso por su edad y estatura pero arrastrar una historia de vómitos de 4 ó 5 años. En este sentido, la bulimia es más difícil de identificar que la anorexia por ser menos evidente. Datos Epidemiológicos de los Trastornos Alimentarios A través de los estudios epidemiológicos se pueden apreciar la importancia de los factores socioculturales en el desarrollo de los trastornos alimentarios. El 95% de las personas que padecen anorexia son mujeres. El trastorno suele aparecer con mayor frecuencia al inicio de la adolescencia, la franja de más riesgo es de los 14 a los 18 años, aunque se puede dar antes y después de estas edades. Al igual que en la anorexia, la mayoría de las personas afectadas por la bulimia son mujeres, sin embargo, la edad de inicio se retrasa unos años situándose como media entre los 18-25 años, si bien cada vez es mayor la prevalencia en hombres ya adultos. Connors y Johnson encuentran que la prevalencia de esta patología variaba del 1-20% en mujeres y del 0- 5% en varones. De acuerdo con los datos que nos aportan las distintas investigaciones, el aumento en la incidencia de estos trastornos se debe a los valores socioculturales que enfatizan la preocupación por la figura y la delgadez como criterio de belleza y felicidad, de manera que se ha creado, en palabras de Perpiñá, un grupo de riesgo entre las mujeres que condenan y son condenadas por la gordura. Complicaciones Médicas La alteración de los patrones alimentarios, junto con el uso continuado de laxantes y otros productos sin prescripción médica, el ejercicio extenuante y, sobre todo, los vómitos, de manera inevitable, producen toda una gama de complicaciones físicas, algunas de las cuales se recogen a continuación: - Dolores abdominales y debilidad muscular. - Pérdida significativa y permanente del esmalte dental provocado por el vómito. - Dientes resquebrajados y carcomidos. - Callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano (traumatismos provocados por la dentadura). - Irregularidades menstruales. - Estreñimiento. - Dependencia de los fármacos. - Desgarros esofágicos. - Arritmias cardiacas. - Roturas gástricas y vómitos de sangre. - Infecciones renales. - Muerte. Etiología de los Trastornos Alimentarios No es fácil buscar la causa de la anorexia y bulimia nerviosa, de hecho no se suele hablar de causa, sino de causas. Estamos ante un problema multidimensional donde confluyen variables psicológicas, variables socioculturales y variables biológicas en continua interacción. Veamos: la anorexia y bulimia son trastornos en los que se ve alterada la forma de comer (por déficit o por exceso) motivado por el miedo a engordar y el deseo de estar delgados. Esta preocupación viene derivada de la presión social por el valor de la delgadez. En la actualidad, el culto al cuerpo delgado, el ideal de belleza con unas medidas determinadas, son valores de uso frecuente en nuestra sociedad. Estamos ante un trastorno en el que las variables socioculturales están claramente definidas. De esta manera, si la prevalencia de estos trastornos fuese la misma en cualquier sociedad, como es el caso de otros trastornos psicológicos, no encontraríamos diferencias entre una comunidad y otra porque las causas serían de tipo general, sin embargo, los estudios realizados a tal propósito encuentran verdaderamente lo contrario, en unas sociedades se produce este trastorno en mayor proporción que en otras. De hecho hay un denominador cultural común y fundamental: en las sociedades en las que se enfatiza la delgadez (las sociedades ricas) aparecen en una proporción mucho mayor. Así, la anorexia y la bulimia son casi inexistentes en países de Latinoamérica, India o Egipto, la población negra de África o la población china del lejano Oriente. Sin embargo, cuando se analiza la prevalencia de estos trastornos en personas emigradas de estas zonas a países de occidente, el aumento es dramático. Sin embargo, según Raich (1996), no es éste un caso aislado en el que los patrones biológicos se encuentran alterados por la presión sociocultural (normalmente en las mujeres), sólo es necesario recordar la deformación de los pies en las mujeres chinas, el ensanchamiento exagerado de los labios en la cultura ugandesa, el alargamiento del cuello en las mujeres karen de Burma o el uso de tatuajes. Si ahora el valor de cambio es la delgadez como ideal de belleza, hace no muchas décadas el ideal era el contrario (en algunas sociedades todavía sigue vigente ese patrón, sobre todo en aquellas donde la comida escasea). La presión social está ahí, sin embargo hace falta algo más. La mayoría de las pacientes, al igual que los estudios realizados al respecto, encuentran como variable fundamental el arrastrar un pasado de sobrepeso (aunque éste sea mínimo) como elemento esencial para iniciar el ciclo de las dietas rígidas y dar con el inicio del trastorno. Por otro lado, también puede iniciarse si se piensa que se está obeso, aunque el peso sea normal. No estar en sintonía con las líneas que exige el mercado de la delgadez te hace no sentirte atractivo contigo mismo y con el resto. Afortunadamente, todas las personas obesas o que siguen una dieta no desarrollan un trastorno alimentario, con lo cual hace falta que se den una serie de condiciones que faciliten la aparición del mismo y permitan explicar porqué unas sí y otras no. Es ahí donde se habla de causas, siendo difícil destacar una por encima de otra, ya que son variables en continua interacción. Los profesores Toro y Vilardell, ofrecen un modelo que hoy por hoy se considera indispensable para entender los distintos factores que coinciden en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria. Desde esta perspectiva, se considera el trastorno como el producto final de fuerzas que interactúan como factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Prevención de los Trastornos Alimentarios Las causas de los trastornos de la conducta alimentaria ya hemos visto que son varias y no se pueden reducir a una sola. La explicación del trastorno hay que buscarlo en el aprendizaje de patrones de conducta inadecuados, por lo tanto, el tratamiento, en el que no vamos a entrar, se basa en el desaprendizaje de esos comportamientos y la adquisición de otros nuevos. En este sentido, si el trastorno se adquiere por aprendizaje, podemos ponernos en guardia ante aquellas condiciones y situaciones que nos pueden hacer más vulnerable al desarrollo del mismo, podemos aprender a prevenirlo. Algunas de las estrategias que se pueden seguir, de acuerdo con Fernández Aranda y Turón Gil (1998), son las que se detallan a continuación: - Campañas de información en colegios, asociaciones, y demás centros comunitarios sobre los factores que desencadenan el trastorno, así como los riesgos de la sumisión a los estereotipos culturales, la reducción de la dieta, el deseo de adelgazar o las dietas alternativas. - Actuación directa sobre los estereotipos culturales: sensibilizar a la población de la presión social y cultural a la que se nos somete con los contínuos mensajes sobre el ideal de la delgadez como canon de belleza, éxito y felicidad. Desarrollar el sentido crítico en la ciudadanía ante estos contenidos. - Modificar las conductas precursoras del trastorno (por ejemplo que niños y adolescentes varíen su dieta libremente y sin control). - Detección precoz de los grupos de riesgo mediante cuestionarios para evitar el desarrollo del trastorno (personas con problemas en la aceptación de su figura, jóvenes modelos y deportistas...). - Educación escolar a través de programas de educación alimentaria. - Diagnóstico y detección precoz ante los primeros indicios de que algo no va bien (amenorrea, pérdida de peso significativa, patrones de alimentación peculiares, etc.). Bibliografía Anorexia y Bulimia. Salud XVI. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (Instituto de la Mujer) y Ministerio de Sanidad y Consumo. 1999. Fernández Aranda F. Turón Gil V. Trastornos de la Alimentación. Guía Básica de tratamiento en Anorexia y Bulimia. Masson. Barcelona. 1998. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Masson, Barcelona. 1995. OCHOA E, DE LA PUENTE ML, GRAÑA JC. Trastornos de la Alimentación. En: FUNTENEBRO F, y VÁZQUEZ C (Eds.). Psicopatología Médica, Psicopatología y Psiquiatría. Madrid. Interamericana/McGraw-Hill. 1990; II. PERPIÑÁ C. Trastornos Alimentarios. En: Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de Psicopatología. Ed. McGraw-Hill. 1996; I. RAICH R M. Anorexia y Bulimia. En: Trastornos Alimentarios. Ed. Pirámide. Colección Ojos Solares. 1996. TORO J, VILARDELL E. Anorexia Nerviosa. Barcelona. Martínez Roca. 1988. Higiene Alimentaria Introducción Adquisición de los Alimentos Transporte Adecuado de los Alimentos Eliminación de Basuras Bulimia Nerviosa Introducción La higiene de los alimentos es una disciplina de naturaleza eminentemente preventiva. Para que los alimentos puedan desempeñar su papel de nutrientes y contribuir a mantener el estado nutricional de los individuos, deben ser consumidos en optimas condiciones; todo ello nos indica la necesidad de una prevención eficaz durante la vida útil de los distintos alimentos, desde el momento de su producción o elaboración hasta el de su consumo final, sin olvidar ninguna de las etapas intermedias, transporte, almacenamiento y preparación para el consumo. La higiene alimentaria, según el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se refiere al conjunto de condiciones y medidas que deben estar presentes en todas las etapas indicadas, para garantizar la salubridad de los alimentos. Varios sectores de la población como la Administración, Industria, Comercio y consumidores deben intervenir para asegurar que se cumplan las medidas de higiene y calidad a lo largo de la cadena alimentaria. Evitar la contaminación de los alimentos es responsabilidad del consumidor, de quienes lo producen, procesan, distribuyen y venden. El consumidor debe saber elegir y reconocer la calidad de los alimentos, además de saber conservarlos y manipularlos adecuadamente para evitar contaminaciones y pérdidas de calidad. La higiene de los alimentos es responsabilidad de todos. Las autoridades del Gobierno en general y de la salud en particular, deben establecer normas y sistemas de control para evitar la contaminación de los alimentos con pesticidas, metales pesados y agentes biológicos (virus, bacterias y parásitos) provenientes del uso de pesticidas no autorizados, desechos industriales y descargas de aguas servidas en ríos y costas, respectivamente. El Industrial debe preocuparse de no contaminar las aguas de riego y bebida con productos químicos, con descargas de desechos en ríos y mares. Estos agentes contaminan la flora y la fauna, habiéndose demostrado que pueden ser potencialmente tóxicos y cancerígenos para el hombre. El productor de alimentos elaborados debe utilizar materias primas de óptima calidad higiénica y nutricional, cuidando las condiciones higiénicas durante todas las fases de elaboración y envasado del producto. El agricultor debe evitar el uso de pesticidas que representen un peligro para el consumo humano, cuidar que las verduras y frutas no sean regadas con aguas residuales, cuya contaminación conlleva grave riesgo para la salud de la población. El comerciante, que vende los alimentos debe cuidar que éstos estén en buen estado de conservación e higiene: - Los alimentos perecederos (lácteos, carnes, pescados, verduras, frutas, etc.), deben estar frescos, conservados en adecuadas condiciones de temperatura y humedad, protegidos del polvo e insectos o roedores y alejados de elementos tóxicos (detergentes, insecticidas, etc.). - Los envases de alimentos en conserva no deben estar hinchados, hundidos ni oxidados, con la fecha de elaboración vigente y a la vista del público consumidor. Las conservas de frutas, verduras, pescados y otros alimentos envasados en hojalata duran aproximadamente 4 años. - La leche en polvo envasada en hojalata tiene una duración aproximada de dos años, la envasada en plástico y cartulina dura aproximadamente un año. Se almacenarán en lugares secos, con baja temperatura, cuidando de mantener los envases en buen estado (sin roturas) y protegidos de vectores y roedores. Los envases deben señalar claramente las fechas de elaboración y caducidad. - La persona que vende alimentos no envasados no debe manipular dinero al mismo tiempo. El consumidor de alimentos debe a su vez responsabilizarse de: - Comprar alimentos que se encuentren en buen estado y sean expedidos en óptimas condiciones higiénicas. Cuando dichas condiciones no se cumplan se informará al comerciante y se solicitará el cambio del producto o la devolución del dinero. - Almacenarlos en envases plásticos, tarros o frascos tapados y limpios, guardándolos en lugar fresco, seco, ventilado, limpio, libre de roedores e insectos. - Prepararlos en un ambiente limpio, sabiendo que: a) No se debe barrer durante la elaboración de los alimentos. b) Usar utensilios perfectamente limpios. c) La basura debe estar colocada en recipiente plástico bien tapado. d) Las personas que manipulan los alimentos deben usar un vestuario limpio y tener las uñas cortas y limpias. e) El manipulador de alimentos debe lavarse las manos, especialmente después de ir al baño, tocar el dinero, animales o estar en contacto con personas enfermas. ¿Cómo lavarse las manos? El lavado cuidadoso de las manos antes de comer o de manipular alimentos, es un hábito higiénico muy importante para proteger nuestra salud y la de nuestro grupo familiar. 1. Usar abundante jabón y agua caliente, lavándose cuidadosamente las manos hasta las muñecas. 2. Refregarse enérgicamente las manos especialmente los dedos. 3. Limpieza de las uñas con cepillo de plástico con cerdas de nilón susceptible de ser desinfectado periódicamente con calor o en una solución de hipoclorito sódico (lejía). 4. Enjuagarse varias veces bajo el chorro de agua. 5. Secarse con una toalla limpia, preferentemente desechable (papel). Es recomendable el uso de jabón líquido, en polvo o en escamas, distribuidos desde recipientes fijos adosados a la pared, y si es posible que contengan sustancias bactericidas que los hagan antisépticos. Todavía se halla muy extendido el uso de jabón en pastillas, práctica en la que se ha verificado que existen bacterias capaces de permanecer sobre la superficie del jabón y quedar retenidas en las pastillas bajo una especie de costra de espuma que puede formarse en estas al pasar de mano en mano. De cualquier forma, si se usa jabón en pastillas, es conveniente colocarlas sobre una jabonera seca y que no retenga el agua con el uso, o utilizar cualquier otro sistema que permita el contacto de la pastilla con el aire y la mantenga lo más seca posible. Lavado de frutas y verduras Debido a su alto riesgo de contaminación, es preciso lavarlas cuidadosamente antes de consumirlas, para eliminar la tierra, parásitos y microorganismos transportados por agua de riego; insectos, restos de pesticidas y abonos que puedan quedar entre las hojas de las verduras y cáscaras de frutas. El procedimiento para lavar las verduras de hoja, cuando se dispone de agua potable en el domicilio, consiste en: - Desprender las hojas de lechugas, repollos, acelgas, espinacas, etc. - Dejarlas en remojo unos 5 minutos en un recipiente con agua limpia. - Lavar las hojas una por una, poniéndolas bajo el chorro de la llave y dejarlas estilando durante un rato para eliminar el exceso de agua. - Seguir el mismo procedimiento (remojar, lavar, estilar) con frutas como moras, fresas, frambuesas, etc. - Con otras frutas y tubérculos de consistencia dura (peras, patatas, zanahorias) en lo posible escobillarlas bajo el agua de la llave. Tanto si se usa agua potable como si no, es conveniente desinfectar las verduras de hoja y algunas frutas utilizando algún desinfectante especial para verduras o bien cloro en la cantidad de una cucharadita por cada dos litros de agua, las verduras y frutas ya lavadas deben sumergirse en el agua con cloro durante 15 minutos y ser cuidadosamente enjuagadas en agua limpia antes de servir; también se puede emplear para limpiar los vegetales que se ingieren crudos una solución de agua potable con 10 gotas de lejía por litro de agua, si es de baja concentración, durante un tiempo de treinta minutos. Cuando no se dispone de agua potable se debe tomar una serie de precauciones antes de beberla o utilizarla para la preparación de alimentos. En estos casos se seguirá las siguientes recomendaciones: - Cuando el agua se obtiene de pozo o noria, éste debe estar siempre bien tapado, protegido de la suciedad, insectos y roedores. - Si se obtiene de un pilón o llave pública, se debe cuidar que el tiesto para transporte esté limpio. - El agua, cuando no es potable, debe ser hervida durante 3 minutos o desinfectada antes de usarla para beber o preparar alimentos. Una forma fácil de desinfectar el agua es agregándole cloro, en la cantidad de una gota por cada litro de agua. - El agua debe ser almacenada en un recipiente limpio, tapado, en un lugar fresco y alejado de insectos y roedores. Adquisición de los Alimentos La compra de los alimentos no debe responder a un acto improvisado y espontáneo. Hay que comprar en función de las necesidades, con criterios nutricionales, atendiendo al presupuesto y a la relación calidad/precio. Para comprar correctamente debemos conocer las normas e índices de calidad de los alimentos, reconocer por ejemplo un pescado o carne por su frescura y consistencia, qué variedades de frutas y verduras son las mejores para los platos que pensamos preparar, qué marcas de productos envasados nos ofrecen la mejor calidad a menor precio, conocer las diferentes variedades de productos alimenticios, y la época en que su consumo es más recomendable. Se debe evitar en lo posible la influencia de la publicidad; la periodicidad de la compra dependerá de las posibilidades de conservación de la casa (frigoríficos, congeladores, despensas, etc.) y de los diferentes tipos de productos. Las hortalizas, frutas, verduras y carnes frescas hay que adquirirlas de 2 a 3 veces a la semana y el pescado fresco en el momento de consumirlo, otros productos se pueden guardar durante semanas o meses (legumbres, azúcar, etc.). Es muy importante, en primer lugar, saber elegir los establecimientos donde comprar los alimentos. Deben ser siempre aquellos que tengan un control de calidad y de higiene estricto y donde las condiciones de conservación y presentación de los productos sean las correctas. En general, se rechazarán todos los alimentos que no estén conservados adecuadamente y aquellos que no estén higiénicamente presentados. Normas básicas para comprobar la calidad de los alimentos Al adquirir cualquier alimento, hay que saber reconocer cuales son las características que nos indican que es de buena calidad y que es seguro desde el punto de vista higiénico. Algunas de estas características por grupos de alimentos son las siguientes: 1. Carnes: para comprobar su calidad hay que fijarse en su aspecto externo, consistencia y color. Las carnes de buena calidad tienen una superficie tersa, consistencia firme y elástica, estando ligeramente húmedas. Toda carne dura, poco flexible y seca indica que ha estado almacenada mucho tiempo o que procede de animales viejos. El color varía según las carnes, pero cuando se observan oscurecimientos, manchas o reflejos verdosos, es señal de alteraciones. Las carnes de aves contienen muchas bacterias de forma natural, por lo que se deterioran muy fácilmente, deben llevar una placa metálica de control de sanidad, y su exposición, en vitrinas frigoríficas, estar claramente separadas de otro tipo de carnes o derivados cárnicos. Mediante el olor, color y consistencia se puede saber si están más o menos alteradas, así la presencia de reflejos verdosos alrededor del cuello y el oscurecimiento en el extremo de las alas son señales de alteración, al igual que los olores extraños y la consistencia pegajosa de la piel, especialmente debajo de las alas. El pollo, no debe exponerse para su venta troceado a menos que proceda de las salas de despiece autorizadas. Las carnes picadas deben triturarse en el momento de la compra, ya que se alteran con más facilidad, debido a que la superficie de contacto con el exterior es mayor, por lo que también aumentan los riesgos de contaminación. Las hamburguesas, como con la carne picada, debe exigirse que se prepare a la vista del comprador, si no es así, deben estar envasadas y proceder de industrias legalmente autorizadas. Las carnes, en general, deben estar continuamente refrigeradas, disponiéndolas en bandejas en el interior de expositores frigoríficos, diferenciados en piezas y categorías. Una carne fresca debe consumirse antes de que sus buenas características se alteren y esto puede ocurrir en un plazo de 2 a 4 días. 2. Pescados: cuando el pescado está fresco tiene las siguientes características: - Piel tersa, firme y brillante. - Agallas rojas. - Cuerpo brillante, bien formado y firme. - Escamas brillantes y adheridas a la piel. - Ojos brillantes, transparentes, nunca hundidos. - Olor ligero y agradable. Al descomponerse produce amoniaco y una serie de compuestos volátiles que le dan mal olor. El pescado fresco deberá exponerse en bandejas refrigeradas de material inoxidable. Otra posibilidad es la presentación en bandejas con desagüe y con hielo limpio, fabricado a partir de agua potable y que se manipulará con sumo cuidado para evitar contaminación por contacto. La práctica común de regar el pescado continuamente conlleva peligro de contaminación. 3. Mariscos y moluscos: los mariscos frescos son de aspecto brillante, carne firme y olor característicos, pero no desagradables, sin embargo, cuando se alteran, producen olores fuertes y extraños. Los moluscos filtradores (ostras, almejas, mejillones, berberechos, etc.) tienen que ser sometidos a procesos de depuración antes de su venta al consumidor, para evitar la presencia de sustancias tóxicas o microorganismos procedentes del medio acuático donde se desarrollan. Para comprobar que están frescos hay que confirmar que están vivos, por lo que las conchas deben estar cerradas y enteras, debiéndose rechazar aquellos con conchas abiertas o rotas que indiquen que el animal está muerto. Serán conservados en frío, tanto los mariscos como los moluscos, en bandejas cubiertas con hielo o en cámaras refrigeradas. 4. Frutas, verduras y hortalizas: comprarlas frescas propias de la temporada, cuidando que tengan la parte externa limpia y sana, buen color y brillo (el propio de la especie de que se trate), que no estén dañadas por insectos o parasitos y que no presenten zonas algodonosas. Se deben rechazar las frutas golpeadas, magulladas o demasiado maduras y también las verduras y hortalizas con restos de tierra. No deben comprarse más cantidad de la que se vaya a consumir, sobre todo en verano, en tres o cuatro días. Las verduras ya cortadas y presentadas en bolsas hay que utilizarlas inmediatamente, ya que se deterioran antes que las enteras. Se expondrán a la venta libres de tierra o de cualquier otro residuo, clasificadas por variedades y tamaños y controlando el grado de maduración para evitar que por contacto, se dañen diferentes frutas a un tiempo. 5. Embutidos: deben presentarse protegidos en expositores frigoríficos. Hay que tener en cuenta que los presentados en lonchas ya cortadas se resecan más fácilmente, por lo que se deben consumir antes. 6. Pan: debe estar envasado, según la legislación vigente, con su correspondiente papel (sea o no de polietileno) o se suministrará al consumidor envuelto en papel preparado para ese uso. 7. Huevos: antes de comprarlos hay que observar que la cáscara esté intacta, limpia y sólida; preferentemente estuchados. Vigilar la fecha de envasado, que sea lo más próxima posible al momento de la compra, aunque para saber si son frescos o no, hay que comprobar el tamaño de la cámara de aire localizada en el extremo ancho del huevo. En los huevos frescos esta cámara de aire es pequeña (no superior a 9 mm). También se puede comprobar la edad de los huevos por el área que ocupan al abrirlos, de forma que si son frescos la clara y yema son firmes y ocupan un círculo pequeño, quedando la yema centrada sobre la clara. Hay que saber que el color de la cáscara (huevos morenos) no afecta al valor nutritivo del producto, aunque puede hacer que se conserven mejor, por ser más sólida y menos permeable que la de los huevos blancos. Su conservación debe hacerse en lugares frescos, aireados, nunca húmedos. 8. Leche y productos lácteos: siempre hay que adquirirla higienizada, es decir, que haya sido sometida a un tratamiento térmico adecuado que asegure la eliminación de microorganismos patógenos, que de forma natural se localizan en ella. Hay distintos tipos de leche higienizada (pasteurizada-uperizada o esterilizada, leche condensada y concentrada, leche en polvo). La leche pasteurizada debe estar en estantes o en armarios refrigerados y la esterilizada y uperizada puede estar a temperatura ambiente, pero siempre en lugares frescos, hay que comprobar siempre la fecha de caducidad o de consumo preferente. La leche concentrada y condensada no precisa conservación en frío, a no ser que se trate de leche concentrada pasteurizada. La leche en polvo presentada en latas debe estar expuesta y almacenada en lugares secos. El yogur debe estar refrigerado siempre. Hay que comprobar la fecha de caducidad y rechazar los envases mal cerrados o abombados. Los quesos deben exponerse protegidos y en lugares frescos. Los quesos frescos hay que tener en cuenta que se contaminan con facilidad, por lo que su consumo debe ser de forma inmediata. 9. Conservas y semiconservas: deben rechazarse las latas con golpes, abombamientos o fisuras o con señales de oxidación, con las etiquetas manchadas, igualmente debe rechazarse toda lata que expida aire al abrirla, cuya líquido de cobertura esté turbio o tenga sedimentos, esté negro el bote o tenga un olor anormal o gusto a lata,independientemente de la fecha de caducidad. Las conservas son productos (animales o vegetales) que antes de su envasado han sido sometidas a un proceso térmico de esterilización. Las semiconservas (jamones cocidos, anchoas, patés, etc.) deben estar en lugares refrigerados, ya que no han sufrido proceso de esterilización previo al envasado. Productos envasados al vacío: un gran número de alimentos se envasan en bolsas de polietileno y se hace al vacío, es decir, se extrae todo su aire, evitando así cualquier proliferación de microorganismos. Algunos de estos productos deben conservarse refrigerados, como los ahumados, embutidos, quesos, salazones, etc. Otros pueden colocarse en estanterías a temperatura ambiente, como el café, frutos secos, etc. Una vez abierto el paquete se debe consumir de forma inmediata para obtener el máximo de sus cualidades gustativas. 10. Congelados: para que los productos congelados lleguen al consumidor en perfectas condiciones es muy importante que no se rompa la cadena de frío en ningún momento, ya que daría lugar a alteraciones peligrosas. Un alimento que haya sido descongelado no debe volver a congelarse de nuevo. Comprar los congelados al final de la compra, comprobando que se hallen bien conservados, con los envases en buen estado, cerrados herméticamente, sin deformaciones, ni signos de descongelación. Existen una serie de indicios que sirven para reconocer si el producto ha sido descongelado y vuelto a congelar en cualquier punto de la cadena, destacando entre ellos la presencia de líquido congelado sobre el envase o la formación de cristales grandes de hielo en el producto, paquetes blandos a la presión de los dedos. La formación de escarcha, presencia de coloraciones amarillentas en los pescados, envases abiertos, indican alteraciones de la calidad de los productos congelados. Los arcones congeladores donde se conservan estos productos deben estar a temperaturas entre –18 ºC y -23 ºC y tienen que tener un termómetro visible y una línea roja que marque la seguridad del congelador, de tal forma que por encima de esta línea no debe estar ningún alimento congelado, porque estaría fuera de la cadena de frío. Transporte Adecuado de los Alimentos El transporte de los alimentos tiene que hacerse con toda pulcritud y con la mayor rapidez posible, en vehículos adecuados y respetando las condiciones establecidas en las reglamentaciones de cada producto. Es muy importante que el transporte no rompa la cadena de frío de los alimentos que necesitan conservación frigorífica. Todos los vehículos destinados al transporte de alimentos deberán ser adecuados a la finalidad a que se destinan y habrán de estar construidos de forma y con materiales que permitan su fácil limpieza y desinfección. Los alimentos no protegidos por envases o embalajes no pueden colocarse directamente sobre el suelo del vehículo. Los vehículos que deben mantenerse a temperatura controlada pueden ser: isotermos que mantienen la temperatura inicial durante el transporte, refrigerantes, con una temperatura que no baja de 4 ºC y frigoríficos que pueden alcanzar temperaturas más bajas para transporte de alimentos congelados. Su interior deberá tener superficies lisas de fácil limpieza y desinfección, que se hará con el vehículo vacío antes de proceder a su carga. Está prohibido transportar personas o animales, así como simultanear el transporte frigorífico de alimentos con el de productos que no tengan carácter alimentario. La carga y descarga debe hacerse rápidamente y con el vehículo lo más cerca posible del almacén como sea posible. Durante la descarga se procurará mantener la puerta cerrada el mayor tiempo posible para evitar el aumento de la temperatura del interior del vehículo. El transporte de carnes se hará en vehículos adecuados de modo que pueda mantenerse la temperatura correcta, que en el interior de la pieza no sobrepasará de: -14 ºC en las carnes y despojos congelados; 7 ºC en las carnes frescas; 4 ºC en los despojos frescos. Las canales de carne fresca irán suspendidas para que no contacten con el suelo ni con las paredes y habrá una clara separación entre trozos de carne, despojos y productos cárnicos, mediante recipientes estancos. El transporte del pescado fresco debe hacerse en vehículos, remolques o contenedores isotermos o refrigerados y manteniendo una temperatura en el centro de la pieza entre 0 y 7 ºC. Los moluscos depurados deben transportarse a una temperatura entre 3 y 10 ºC. Está prohibido transportar productos de la pesca con otros productos alimenticios. Excepcionalmente, se permite el transporte conjunto de estos productos con otros alimentos (excepto carne) en recorridos que no superen los 100 Km, evitando en todo momento el contacto de unos productos con otros y con respeto de las temperaturas debidas y correspondientes a cada producto. El transporte de platos preparados congelados y ultracongelados destinados a ser vendidos como tales debe hacerse con un equipo capaz de mantenerlos a –18 ºC como máximo durante el transporte. El transporte de la leche natural desde los lugares de producción hasta la industria podrá realizarse, cuando el recorrido sea inferior a 100 Km, en cisternas u otros sistemas autorizados de uso exclusivo, de fácil limpieza y cierre de ajuste adecuado; cuando la distancia sea mayor, se hará en vehículos equipados con cisterna al menos isoterma, de acero inoxidable u otro material autorizado, dedicados únicamente a este fin. Eliminación de Basuras Los desperdicios son una fuente de contaminación que es necesario aislar al máximo hasta que sea posible deshacerse de ellos. El aislamiento debe hacerse a base de introducirlos en recipientes estancos provistos de bolsas desechables de plástico y recluirlos en un local o habitación idóneos. La evacuación debe llevarse a cabo diariamente mediante su entrega a los servicios de recogida de basuras. Los recipientes para el almacenamiento provisional de basuras, estarán construidos con materiales lisos, impermeables e inalterables, y sin aristas en su interior ni resquicios de difícil limpieza; serán completamente estanco y dispondrán de una tapa que cierre herméticamente. En las cocinas, en puntos en los que se resulte cómodo acceder cada vez que haga falta, pero que no suponga riesgo para los alimentos se dispondrá de recipientes para recoger los desperdicios que se vayan produciendo, hasta que se traslade al lugar de almacenamiento. Estos recipientes serán también de materiales lisos, impermeables y contarán con tapas de cierre hermético, accionables por medio de pedal, evitando de esta forma todo contacto manual de los manipuladores con el alimento. Cuando se cuenta con un sistema de extracción de basuras, ésta debe ser de preferencia depositada en bolsas plásticas. Si se usan recipientes o cubos plásticos, éstos deben permanecer tapados y ser lavados inmediatamente después que la basura haya sido recogida. Cuando no se cuenta con un sistema de recolección de basuras y se dispone de terreno para ello, se puede eliminar la basura por medio de un procedimiento bastante sencillo, el relleno sanitario: - Durante el día la basura se irá depositando en un tarro o cajón con tapa, para evitar la atracción de moscas, perros, ratas, etc. - En un lugar alejado de la casa, se puede hacer un hoyo de alrededor de dos metros de profundidad y un metro cuadrado de superficie. - Dos o tres veces a la semana se coloca la basura en el pozo y se tapa con una capa de tierra para evitar la atracción de moscas, roedores, etc. De esta forma se va formando una capa de basura, una capa de tierra, otra de basura, y así sucesivamente hasta que el pozo esté completo. - Cuando se haya completado el pozo sanitario, puede cavarse otro hoyo y repetir el mismo procedimiento. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana- McGraw-Hill. Madrid 1991. CONSEJERÍA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES. Manual de buenas practicas higiénico sanitarias en comedores colectivos. Dirección General de Prevención y Promoción de la salud. Comunidad de Madrid. Madrid 1996. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. GOBIERNO VASCO. Higiene alimentaria una nueva estrategia de formación de manipuladores. Documentos Técnicos de Salud Pública Nº 4. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Bilbao 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección general de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaria general para el Consumo y la Salud Pública. Dirección General de protección de los Consumidores. Guía práctica de nutrición. Madrid 1995. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Guía práctica de higiene alimentaria. Dirección General de Salud Alimentaría y Protección a los Consumidores. 1994. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Manual de higiene alimentaria. Dirección General de Protección a los Consumidores. Secretaria General para el Consumo y la Salud Pública. Madrid 1994. NÁJERA MORRONDO P, LÓPEZ NOMDEDEU C. Manual para manipuladores de alimentos. Ministerio de sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Madrid 1989. UNICEF. República de Chile. Ministerio de Salud. Lo que usted debe saber en alimentación y nutrición. Santiago de Chile. 1989. Conservación de los Alimentos Introducción Tratamientos Conservadores Tiempos Máximos Recomendables de Conservación de Productos Introducción Una conservación adecuada de los alimentos es imprescindible para evitar las alteraciones naturales y la proliferación y contaminación por microorganismos, dependiendo la forma de conservar de la naturaleza de los mismos. Así, hay alimentos que se conservan adecuadamente mediante el frío; otros solamente necesitan ser preservados de la luz, del oxígeno del aire o de la humedad. En nuestros días, como consecuencia de la elevación de los niveles de vida y del avance de los conocimientos sobre las causas de la degradación de los alimentos y sobre los orígenes y efectos de su contaminación bacteriana, no se tiende ya sólo a conservar los alimentos, sino a conservarlos de manera que no pierdan su valor nutritivo ni sus cualidades organolépticas y en condiciones que impidan el crecimiento de microorganismos perjudiciales para el hombre. La protección para cada alimento dependerá del grado de vulnerabilidad que tenga, así los más sensibles y delicados (más perecederos, más proclives a la contaminación bacteriana) precisarán una protección mayor que los alimentos más resistentes y menos susceptibles de contaminación. Como normas generales para la conservación adecuada de los alimentos, podemos recordar las siguientes: - Todos los productos alimenticios, sin excepción, deben almacenarse separados de los no alimenticios, sobre todo las sustancias nocivas o potencialmente tóxicas empleadas en limpiezas o desinfecciones han de guardarse en espacios distintos. - Todos los lugares donde se conserven alimentos (cámaras frigoríficas, armarios, despensas, etc.) deben ser objeto de limpieza cuidadosa. - Los locales donde se almacenen estarán protegidos con dispositivos que eviten el acceso a los mismos de insectos o roedores, pero no se utilizarán en ellos productos raticidas ni insecticidas; en caso necesario estos tratamientos se harán en ausencia de alimentos. - Nunca se dejaran alimentos sobre el suelo, se colocarán en estantes, armarios, etc., situados como mínimo a 15-20 cm sobre el nivel del pavimento. - No se sobrepasará las capacidades de almacenamiento de cada local o instalación. - Incluso con los alimentos de larga conservación se dará salida primeramente a los que primero se compraron, para evitar almacenamientos innecesariamente prolongados. - Todos los alimentos deben conservarse protegidos del exceso de luz, calor y humedad. - Nunca deben mantenerse a temperatura ambiente alimentos que precisan conservación frigorífica, salvo que se cocinen inmediatamente. - Se deben agrupar los alimentos según su naturaleza, estado y forma de conservación. Es muy importante que los alimentos crudos no entre nunca en contacto con los cocinados. Los alimentos productores de olores deben conservarse aislados de aquellos que puedan absorberlos. - Las verduras si no van a consumirse de inmediato, deben conservarse en el cajón situado en la parte baja del refrigerador, que mantiene la temperatura y grado de humedad adecuado para estos alimentos. Las verduras se debe retirar de las bolsas de plástico, salvo que se trate de bolsas perforadas que permitan la correcta aireación. - Es importante también establecer un orden lógico de colocación de los alimentos en sentido vertical evitando poner en nivel superior aquellos que puedan desprender partículas contaminantes sobre los situados en planos inferiores; sobre todo si éstos son ya cocinados o susceptibles de consumir en crudo. Es preciso conocer los mecanismos por los cuales se produce el deterioro para poder actuar sobre ellos, pueden ser: - Proliferación: natural o por falta de previsión, de microorganismos en el alimento. - Acción de agentes físicos naturales como calor, frío, humedad, sequedad, etc. - Reacciones químicas como la oxidación, la hidrólisis, producidos espontáneamente o en el curso de ciertas tecnologías. - Evolución enzimática: proceso natural de maduración de los tejidos animales o vegetales gracias a fermentos propios de cada especie, pero que en un momento determinado pueden producir un deterioro irreversible del alimento. - Ataque de insectos, roedores o plagas en general que pueden ocasionar la pérdida de un buen porcentaje de la producción. El principal objetivo en la conservación de alimentos es la prevención de todas estas acciones y para ello se cuenta con los siguientes medios: 1. Asepsia: optimizar la higiene en las manipulaciones del personal, de los utensilios, de los recipientes y de las instalaciones en que se trabaja con los alimentos. 2. Tratamiento: aplicar el sistema de conservación más idóneo para cada tipo de alteración y teniendo en cuenta el tipo de alimento al que se aplica. 3. Acondicionamiento: proteger el alimento con envasado o medios adecuados para prolongar el tratamiento y alargar así la vida del producto. Al elegir el método o sistema de conservación se deben tener en cuenta algunas condiciones: a) Que el tratamiento sea eficaz, es decir, capaz de parar o limitar la posible alteración. b) Que no se produzcan modificaciones sensoriales. c) Que no presente ningún riesgo toxicológico, es decir, que quede garantizada la seguridad del alimento. A cada tipo de alteración le corresponde un tratamiento diferente en el que se reúnen estos requisitos mencionados. Por ejemplo, para las alteraciones microbianas son adecuados los tratamientos térmicos, algunos de tipo físico o la adición de conservadores como los antisépticos; la oxidación lipídica se evita con la incorporación al alimento de antioxidantes. Tratamientos Conservadores Métodos tradicionales Básicamente en la actualidad se siguen utilizando métodos de protección de los alimentos, que reúnen características físicoquímicas, entre estos destacan: la salazón aplicada fundamentalmente a carnes y pescados, que tiene como efecto directo reducir el contenido de agua del producto, una de las razones de su deterioro y protegerla, a través de la acción de la sal, de los posibles ataques microbianos. El bacalao, la mojama, los arenques están preparados por este sistema; los lugares donde se almacenen estos alimentos deben ser secos y aireados, para evitar que las piezas rezumen. El ahumado, igualmente aplicado a carnes y pescados, provoca la conservación mediante la acción desecadora al calor del humo y su poder antiséptico, tiene, además, la característica de proporcionar un sabor especial. El adobo (adición de especias y condimentos) es otro procedimiento que permite prolongar la conservación de un alimento por un tiempo. En la actualidad se venden piezas enteras o trozos de carne (ejemplo: cintas de lomo) adobadas y protegidas por polietileno; deben conservarse bajo refrigeración, pues, a pesar del adobo, la temperatura ambiental y el contacto con el aire, las deterioran. Otro procedimiento que protege y transforma la consistencia y aspecto de los alimentos es la desecación. Consiste en someter al producto a la acción de una corriente de aire que le libre de su elevado grado de humedad (responsable de su rápida putrefacción), o exponerlo a la acción del desecado natural del aire y del sol. Las uvas pasas, los orejones, las ciruelas, los higos secos, son productos preparados de esta forma. La pérdida de agua y la concentración de sus propios azúcares los hacen menos sensibles a la putrefacción. La adición de azúcar, como en el caso de las frutas escarchadas, dulce de membrillo, mermelada, constituye otro método de preservación de los productos alimenticios. Además sobre un mismo producto se pueden aplicar al mismo tiempo varios procedimientos de conservación para evitar que los agentes naturales (humedad, aire, calor) o biológicos (gérmenes) actúen favoreciendo la destrucción del producto. Métodos físicos 1. Calor: los tratamientos térmicos necesarios para destruir cada tipo de microorganismos o sus esporas varía según se trate de bacterias, levaduras, mohos o virus, su estado y las condiciones ambientales en que se encuentre. Los principales tratamientos son: - Pasteurización: somete los alimentos a unas temperaturas cercanas a los 80 ºC, es suficiente para inactivar a los microorganismos patógenos, pero no a sus esporas si es que las han elaborado. Este método en general necesita de otro soporte conservador, como la refrigeración; no lesiona los nutrientes, con lo cual queda higienizado y no pierde ninguna de sus propiedades. Un ejemplo, es la leche pasteurizada, precisa nevera y tiene una duración limitada (48 horas). - Esterilización: permite librar a los alimentos de todo tipo de microorganismos, incluso de sus esporas, queda estéril. Se aplica calor por encima de los 100 ºC durante tiempos diferentes según se utilicen autoclaves u otros aparatos a tal fin, durante un tiempo variable. Con este sistema se destruyen vitaminas hidrosolubles y si el alimento al que se aplica contiene algún azúcar reductor y proteínas, se produce una interrelación en una parte más o menos importante de estos dos nutrientes, impidiendo su aprovechamiento. La leche esterilizada se almacenará en lugares frescos y protegidos de la luz. El tiempo de conservación es de varias semanas. - La uperización (U.H.T.) es un sistema esterilizador más moderno, basado en la relación temperatura/tiempo, aplica temperatura de 140 ºC o superiores, generalmente por medio de presiones de vapor, pero durante un tiempo muy reducido (segundos), con lo cual el alimento queda esterilizado y la pérdida nutritiva es sensiblemente inferior a la del sistema anterior. - La ebullición somete a calor de unos 100 ºC, durante cinco minutos, a los alimentos y con ello se consigue la destrucción de microorganismos, pero no de las esporas. Con este método se destruye la vitamina C y también algo la vitamina B1, pero no otros nutrientes. 2. Frío: en el momento actual es el método más efectivo, de mayor facilidad en su aplicación y el que mantiene en mejores condiciones los alimentos, tanto en su aspecto como en su valor nutritivo. Este método conservador se utiliza en general, para: - Retardar las reacciones químicas que se pueden producir en el alimento. - Enlentecer la acción enzimática. Retrasar o inhibir el crecimiento y actividad de los microorganismos existentes en el alimento. Hay varios sistemas de aplicación de frío: - Refrigeración: consiste en mantener los alimentos a temperaturas entre los 0 ºC y 6 ºC. A nivel doméstico los refrigeradores se denominan neveras y a nivel industrial cámaras, en las primeras el grado de humedad es homogéneo, mientras que en las segundas, los diferentes compartimentos permiten grados de humedad relativa que, junto con la temperatura óptima para cada alimento, permiten una mejor conservación. La refrigeración retrasa el crecimiento bacteriano pero no lo impide, por lo que este sistema es adecuado para mantener los alimentos en buen estado durante un tiempo limitado. La mayoría de los alimentos perecederos se pueden conservar refrigerados hasta un máximo de cinco días. Sin embargo, alimentos como el pescado, carnes, salsas, leche, nata, ensaladas,las sobras, no deben sobrepasar los dos días de conservación Hay otros alimentos muy perecederos y de muy fácil contaminación que deben consumirse lo más pronto posible, prácticamente inmediato, como los platos que llevan arroz en su composición o huevo crudo, salsas de carne o pescado cocinado. En el frigorífico doméstico hay que conservar distintos tipos de alimentos, por lo que hay que guardarlos debidamente tapados para evitar contaminaciones entre unos alimentos y otros. Los alimentos ya cocinados se guardarán en recipientes con cierre hermético. Nunca deben introducirse en el frigorífico alimentos calientes que puedan elevar la temperatura ambiente del interior de forma innecesaria y perjudicial para la buena conservación del resto de los alimentos. Entre los alimentos que deben conservarse en régimen de refrigeración tenemos los siguientes - Leche pasteurizada; esterilizada y uperizada, a partir del momento en que se han abierto los envases. - Quesos frescos, yogur, nata, postres con leche. - Carnes frescas, aves y vísceras. - Pescados frescos y mariscos. - Huevos. - Verduras, hortalizas y frutas frescas. - Pasteles y dulces. - Semiconservas y conservas una vez abierto el envase y preferiblemente fuera de él si es metálico. - Congelación: procedimiento que aplica temperaturas inferiores a los 0º C, convierte en hielo una buena parte del agua de los alimentos, con lo que detiene las reacciones químicas y enzimáticas que lo pueden alterar, consiguiendo una larga duración del alimento tratado. El frío puede conservar algunos microorganismos como los virus, ciertos coliformes y esporas de anaerobios, este es uno de los motivos por lo que se aconseja que el consumo de los alimentos una vez descongelados sea rápido. Es conveniente congelar a temperaturas de –30 ºC como mínimo, para mantener unas optimas condiciones, tanto nutritivas como organolépticas, del producto congelado. Los alimentos congelados con rapidez guardan al descongelarse unas características mucho más fieles al alimento original que los productos congelados lentamente. Es el método conservador que provoca menos alteraciones en el producto; ni glúcidos, ni lípidos, ni minerales, se modifican en absoluto. Las proteínas pueden desnaturalizarse parcialmente si la descongelación es excesivamente lenta, y alguna vitamina podría perderse si la técnica ha sido deficiente, y al descongelarse se producen exudados que ocasionan la pérdida de líquidos que contengan las vitaminas. - Ultracongelación: son los sistemas de congelación industrial que utilizan maquinarias para hacer descender la temperatura rápidamente del producto con diversas técnicas estudiadas para cada tipo de alimento (aire impulsado frío para los platos cocinados, contacto con placas frías para pescados o espinacas, etc.). - Liofilización: consiste en eliminar el agua de un alimento congelado por medio del vacío y la aplicación posterior de calor al recipiente de deshidratación. Esta técnica de secado o deshidratación es la menos nociva para los nutrientes, pero tiene un alto costo, por lo que se suele reservar para productos farmacéuticos y del café, usándose poco para vegetales. Los productos congelados deben conservarse en envases cerrados e impermeables. 3. Radiaciones: se utilizan en menor proporción que los métodos anteriormente citados. Se encuentran entre ellos: - La luz ultravioleta, poderoso agente bactericida, sirve para prevenir oxidaciones, cambios de color y otras reacciones. - Rayos X. - Rayos Gamma. - Microondas, son ondas electromagnéticas cercanas al espectro de la radiación infrarroja producidas a partir de energía eléctrica y que generan una elevación térmica al ser aplicadas al alimento. Este sistema se ha mostrado eficaz en la pasteurización de la cerveza y la esterilización del vino entre otras aplicaciones industriales, pero la rapidez con que producen calor ha derivado su aplicación como sistema de cocción más que como sistema de conservación. La utilización más efectiva de este sistema conservador es sobre frutas, legumbres, cereales y patatas. Los mayores inconvenientes están ligados a las modificaciones gustativas que pueden producirse en estos alimentos y a ciertas pérdidas vitamínicas como, por ejemplo, de las vitaminas C y B1. Dichas pérdidas son similares a las producidas por los tratamientos a base de calor. Métodos químicos Sustancias químicas que se pueden utilizar como aditivos alimentarios. Dentro de estas sustancias encontramos las que se pueden utilizar con finalidades conservadoras, entre las que se encuentran: - Antisépticos: en general sirven para evitar la proliferación microbiana. Algunos de ellos son: - Ácido acético - Ácido propiónico - Ácido benzoico - Ácido salicílico - Nitrato y nitrito sódico - Anhídrido sulfuroso - Antioxidantes: son sustancias de origen natural o sintético, con capacidad para inactivar compuestos iniciales o intermedios de las reacciones oxidativas, evitando la formación de productos finales nocivos para la calidad de los alimentos lipídicos. - Naturales: ácido ascórbico (vitamina C), ácido cítrico, tocoferoles (vitamina E). - Sintéticos: galato de propilo, BHA (butilhidroxianisol), BHT (butilhidroxitoluol). Conservar es una necesidad en alimentación que no está exenta de riesgos; por ello se debe reflexionar sobre el método a utilizar. El sistema conservador de elección no debe entrañar más riesgo tóxico que el que se pretende evitar. La elección debe basarse en criterios higiénicos, tecnológicos y económicos. Tiempos Máximos Recomendables de Conservación de Productos Como norma general, se acepta que los productos alimenticios son más saludables desde una perspectiva higiénica cuanto más frescos y recientes sean. Por ello, no es recomendable prolongar demasiado los tiempos de almacenamiento, por idóneos que sean las condiciones de conservación. En cuanto a los productos frescos-refrigerados pueden señalarse, a título indicativo, los siguientes tiempos de conservación: - Leche pasteurizada, el tiempo que se indique en el envase y siempre en frigorífico. - Leche esterilizada o UHT, hasta seis y tres meses respectivamente, con vigilancia de la fecha de consumo preferente. Una vez abierto el envase, mantener en frigorífico. Yogur y otros productos lácteos, el que permita la fecha de caducidad y en frigorífico. - Pescado, uno o dos días, en frigorífico. - Carnes, tres o cuatro días, en frigorífico. - Huevos, una semana. - Frutas y hortalizas: dos o tres días. - Legumbres secas: diez o doce meses si se compran nuevas, e igual los frutos secos, si se conservan en recipientes de cierre hermético. - Azúcar: un año o más. - Arroz, galletas: un año o más, con atención a la fecha de consumo preferente. - Pastas alimenticias: un año o más, salvo pastas rellenas y frescas, con atención a la fecha de consumo preferente. - Aceites, un año a partir de la fecha de envasado. - Conservas enlatadas: sin limitación hasta la fecha de consumo preferente. - Las semiconservas, en frigorífico y con atención a la fecha límite de consumo. - Platos cocinados refrigerados: cinco días a partir de la fecha de elaboración. Referente a los productos congelados, se pueden estimar a título orientativo los siguientesperíodos máximos de conservación a –18 ºC: - Carne de vacuno, hasta doce meses. - Carne de cordero, hasta ocho meses. - Carne de cerdo, hasta seis meses. - Carne picada, hasta dos meses. - Despojos, callos, hasta tres meses. - Pollo y volatería, hasta diez meses. - Caza, hasta seis meses. - Pescados magros, hasta seis meses y pescados grasos hasta tres meses. - Mariscos, hasta tres meses. - Hortalizas, hasta doce meses. - Tartas y pasteles horneados hasta seis meses y masa de pasteles sin hornear hasta tres meses. - Pan y bollos, hasta tres meses. En cualquier caso, para los productos congelados industrialmente deben seguirse las instrucciones de conservación impresos por los fabricantes en el envase. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. CONSEJERÍA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES. Manual de buenas practicas higiénico sanitarias en comedores colectivos. Dirección General de Prevención y Promoción de la salud. Comunidad de Madrid. Madrid 1996. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. GOBIERNO VASCO. Higiene alimentaria una nueva estrategia de formación de manipuladores. Documentos Técnicos de Salud Pública Nº 4. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Bilbao 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección general de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. NÁJERA MORRONDO P, LÓPEZ NOMDEDEU C. Manual para manipuladores de alimentos. Ministerio de sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Madrid 1989. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaria general para el Consumo y la Salud Pública. Dirección General de protección de los Consumidores. Guía practica de nutrición. Madrid 1995. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Guía práctica de higiene alimentaria. Dirección General de Salud Alimentaría y Protección a los Consumidores. 1994. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Manual de higiene alimentaria. Dirección General de Protección a los Consumidores. Secretaria General para el Consumo y la Salud Pública. Madrid 1994. Aditivos y Sustancias Tóxicas Introducción Aditivos Introducción En los alimentos se pueden hallar elementos químicos que pueden llegar a ser tóxicos para el organismo humano. Dichos elementos se encuentran a veces en la propia constitución natural del alimento, otras veces son fruto de la contaminación ambiental y otras son sustancias añadidas voluntariamente con alguna finalidad concreta. Se conocen muchos casos de intoxicación por consumo de alimentos contaminados por sustancias químicas nocivas, siendo el caso más conocido de intoxicación en nuestro país el del aceite de colza desnaturalizado con anilinas. En general, se puede decir que los alimentos se pueden contaminar con sustancias químicas en cualquier parte de la cadena alimentaria desde la producción hasta que es consumido. Para prevenir este tipo de intoxicaciones es recomendable no adquirir alimentos que se sospeche, por su procedencia, que no han pasado los controles sanitarios. Siendo igualmente recomendable el lavado de frutas y verduras antes de consumirlos, como ya ha sido explicado en el capítulo correspondiente, para eliminar residuos de pesticidas. Hay que evitar el contacto de los alimentos con productos tóxicos, como insecticidas y pesticidas de uso doméstico, por lo que éstos deberán almacenarse en lugares distintos y siempre separados de los alimentos. También recordar que hay ciertos recipientes metálicos, como los de cobre y cinc, que no son recomendables para guardar alimentos, sobre todo si estos son ácidos, como el tomate o los cítricos. Dentro de las sustancias químicas que podemos encontrar en los alimentos y que pueden ser tóxicas o que pueden alterarlo, podemos diferenciar las siguientes: 1. Tóxicos naturales. Los podemos encontrar en algunas setas, las micotoxinas y dentro de ellas la aflatoxina, producida por Aspergillus flavus, moho que parasita ciertos cereales y frutos secos grasos. En ciertos moluscos se pueden hallar toxinas procedentes del plancton marino, como la saxitonina. Las leguminosas pueden tener algún componente tóxico y producir en ciertos grupos genéticamente predispuestos problemas como el favismo. También los alcaloides que contienen algunos alimentos, como la cafeína del café, la teobromina en el chocolate, etc., pueden producir hábito o incluso cierta toxicidad. 2. Contaminantes. Los peligros que representan para nuestros suministros alimentarios el rápido incremento de la contaminación del aire, agua y suelo, resultado del crecimiento demográfico y del progreso industrial hace imprescindible la aplicación de rigurosas medidas de control. Tales contaminantes ambientales son el plomo, el cadmio, mercurio, restos de tratamientos zootécnicos o fitosanitarios que aún puedan quedar en el alimento por haber sido usados en exceso o por incapacidad por parte de los organismos animales o vegetales de metabolizarlos o eliminarlos, caso de los pesticidas, en especial del grupo de los organoclorados, o restos de los anabolizantes, fruto de ciertos tratamientos hormonales utilizados en la producción de animales para consumo humano. Por su importancia mencionaremos la contaminación por los metales pesados (plomo, mercurio, cadmio) muy utilizados por la industria y que por la cadena biológica llegan a la tierra, y al agua y a partir de allí a los alimentos, en especial a los de procedencia marina en el caso del mercurio, y a ciertos vegetales, como, por ejemplo, el cadmio en los champiñones y el plomo en las hojas verdes de la verdura. También se pueden encontrar en los alimentos ciertos elementos radiactivos, como el estroncio-90 o yodo-131, sustancias particularmente nocivas para los niños, procedentes de fugas de centrales nucleares, y en menor cantidad de los isótopos radiactivos empleados en algunas exploraciones médicas como medio de diagnóstico, afortunadamente, los niveles actualmente detectables en nuestros suministros alimentarios distan de alcanzar un nivel crítico. Todos estos contaminantes se encuentran en los alimentos de forma accidental y fortuita. Su presencia siempre es debida a poco control ambiental o al uso inadecuado de ciertas tecnologías, tanto alimentarias como de tipo industrial, por lo que se deberá extremar al máximo las medidas de control, por las repercusiones directas que pueden tener en los alimentos y por tanto sobre la salud de los individuos 3. Aditivos. 4. Coadyuvantes tecnológicos. Son todas aquellas sustancias que se usan en tecnología alimentaria, es decir, que participan de múltiples formas en la fabricación o procesado de alimentos. Son empleados intencionadamente, pero que una vez finalizada su acción se eliminan y no se encuentran en el producto final o bien si se encuentran, la cantidad es residual, siendo esta la clave para diferenciarlos de los aditivos alimentarios, que necesariamente han de encontrarse en el alimento para ejercer su función. Aditivos Se entiende por aditivo alimentario toda sustancia química añadida de forma voluntaria con la finalidad de: - Mejorar o modificar las características organolépticas propias del alimento. - Aumentar o prolongar su conservación y estabilidad. - Facilitar su transformación, tratamiento, transporte o almacenaje, siempre que no se utilice par disimular los efectos del uso de materias primas defectuosas o métodos indeseables a lo largo de cualquiera de dichas actividades. - No se añaden con la finalidad de aumentar su valor nutritivo. Esto les diferencia de los enriquecedores (que a veces se designan como aditivos nutrientes, asociando dos conceptos, que aumenta la confusión del consumidor). Así, el ácido ascórbico adicionado a un alimento como antioxidante no permite que el alimento en cuestión pueda ser calificado de vitaminado. Los aditivos alimentarios pueden ser productos químicos obtenidos por síntesis, productos naturales o idénticos a los naturales obtenidos artificialmente. Criterios sanitarios sobre el uso de aditivos Para que una sustancia pueda utilizarse como aditivo, debe responder a ciertas condiciones higiénico-sanitarias, que son: ser inocuo, eficaz y necesario. - Inocua: únicamente se pueden aplicar aquellas sustancias que, a la vista de las pruebas disponibles hasta el momento, no presentan riesgo para la salud de quien las consuma en las dosis normales de uso, esto implica, que estas sustancias están sometidas a estudios toxicológicos y para conocer los efectos que puede producir la metabolización o acumulación en el organismo. Para asegurar la inocuidad de la sustancia se ha fijado la llamada IDA (ingesta diaria admisible), o DDA (dosis diaria aceptable), que es la cantidad de aditivo, expresada en mg/Kg de peso y día, que se refiere a la cantidad máxima de sustancia que puede ser consumida por una persona durante un tiempo prolongado, o incluso durante toda la vida, sin peligro para la salud. La IDA se calcula a partir de la dosis sin efectos en la más sensible de las especies animales estudiadas y dividiendo esta dosis por un factor 100. Es decir, se autoriza o tolera tan sólo el 1 % de la dosis máxima sin efectos. - Eficaz: se debe evaluar la aptitud de una sustancia determinada para producir el efecto deseado, pues en caso contrario no tiene sentido su utilización. - Necesaria: el empleo de aditivos únicamente está justificado cuando se consigue conservar o aumentar la calidad del alimento, siempre que no se usen para interrumpir un proceso de alteración ya iniciado y con la certeza de que la dosis utilizada no altere las características propias del alimento y pueda engañar al consumidor. Corresponde a las autoridades sanitarias de cada país regular y autorizar el uso de aditivos alimentarios. La OMS, organismo que vela por la salud mundial, publica anualmente unas listas de aditivos probados toxicológicamente como inofensivos e indica en qué tipo de alimentos pueden adicionarse y en qué dosis. Solo se autoriza un aditivo si no hay ningún peligro para el consumidor, en el estado actual de conocimientos, y si su uso está debidamente justificado y no hay ningún otro procedimiento autorizado que permita conseguir los mismos efectos. Designación de los aditivos y clasificación Según la Comunidad Europea (CEE), el sistema de numeración adoptado es el que asigna un código compuesto de tres dígitos precedida de la letra E; las cifras de las centenas indica el tipo de función fundamental que realiza un aditivo, de acuerdo con la siguiente lista: 1. Colorantes. 2. Conservantes. 3. Antioxidantes. 4. Estabilizantes. 5. Sustancias minerales. 6. Potenciadores del sabor. 7. Otros. Esta clasificación no incluye el capítulo de los aromas o agentes aromáticos, ya que la CEE considera que son aditivos sometidos a un régimen particular. En ocasiones, las sustancias empleadas como aditivos tienen más de una de estas funciones. En la tabla 1 se resumen algunos tipos de aditivos. Para aquellas sustancias que no tienen asignado código por la CEE, se le asignará la letra H seguida de cuatro dígitos. En función de su actividad, se los puede clasificar en: a) Modificadores: son todas aquellas sustancias que proporcionan, mantienen, aumentan o eliminan el color, olor y sabor de los alimentos. Dentro de ellos, podemos citar los colorantes (este tipo de aditivos es uno de los más controvertidos por higienistas, consumidores e industriales, dada la inutilidad de su uso); aromatizantes, cuya finalidad es aromatizar el producto en caso de que hubiera perdido aroma durante el tratamiento, aunque otras veces se usa como reclamo sensorial para hacer el alimento más apetecible; edulcorantes, capaces de proporcionar gusto dulce a los alimentos en sustitución del azúcar. Suelen ser productos químicos exentos de energía, es decir, acalóricos. Los reforzadores de aroma y sabor o exaltadores del gusto, sirven para potenciar el gusto de los alimentos, como los que contienen los cubitos y las sopas de sobre. Tabla 1. Aditivos y su numeración según la Unión Europea. b) Conservadores: son sustancias destinadas a evitar las alteraciones, tanto químicas como biológicas, de los alimentos. Son los conservantes, destinados a inhibir el crecimiento de microorganismos y que incluso pueden tener un efecto letal sobre ellos; se tratan en general de ácidos orgánicos como ácido láctico, ácido acético, etc. Dentro de este grupo se encuentran también los antioxidantes, destinados a proteger algún constituyente del alimento, como pueden ser las vitaminas o las grasas, que son los alimentos sensibles a los efectos del aire, que puede alterarlos formando compuestos con olor y sabor desagradables, caso de las grasas enranciadas, o provocar pérdidas vitamínicas por oxidación; estos aditivos son los que más justificado tienen su uso, por el efecto protector que ejercen sobre el alimento. A continuación destacaremos algunos tipos de aditivos y sus efectos más relevantes: 1. Colorantes: son aquellas sustancias que proporcionan, refuerzan o varían el color de los productos alimenticios. Pueden ser naturales, de origen vegetal (curcumina, riboflavina, caramelo, carotenoides, etc.), siendo los más utilizados la curcumina, clorofila y caramelo, o de síntesis (tartracina, rojo cochinilla, amarillo naranja, que son los más utilizados, entre otros). Como efectos adversos a los colorantes se han descrito reacciones alérgicas e intolerancias, especialmente con tartracina, y sobre todo, en personas asmáticas y con sensibilidad a la aspirina. 2. Conservantes: sustancias que se añaden a los alimentos para protegerlos de alteraciones biológicas como la fermentación, putrefacción, siendo su función mantener las características iniciales del alimento durante más tiempo del que biológicamente sería posible. Como los sulfitos, que se emplean en la industria vinícola, se encuentran en las conservas, congelados, fiambres, etc.; como efectos adversos se han descrito reacciones cutáneas, respiratorias, especialmente en pacientes asmáticos. Los benzoatos, que se utilizan ampliamente como conservantes en vinos, bebidas no alcohólicas, goma de mascar, bollería, zumos de frutas, etc., después de los sulfitos son los más frecuentemente implicados en reacciones adversas como jaqueca, eccema, o dolor abdominal. Nitritos y nitratos, previenen el crecimiento del clostridium botulinum, se usan en las carnes curadas, salchichas, jamón cocido, lomo embuchado, etc. Como efecto adverso más importante es la formación de nitrosaminas, sustancias cancerígenas, aunque parece ser que el riesgo se circunscribe a aquellos productos que se calientan mucho durante el cocinado (como el bacon) o que son ricos en aminas nitrosables (pescado y productos fermentados), se conocen técnicas para disminuir el riesgo de formación de nitrosaminas, como utilizar otros aditivos que bloquean el mecanismo químico de formación como el ácido ascórbico y los tocoferoles y obviamente reducir las concentraciones de nitritos y nitratos a la mínima posible. 3. Antioxidantes: se añaden a los alimentos para impedir o retardar las oxidaciones y enrarecimientos naturales o provocados por acción del aire, luz, calor, etc. Nos encontramos en este grupo al ácido ascórbico (vitamina C), se encuentran en bebidas refrescantes, zumos; su adición a mostos y vinos permite reducir el uso de sulfitos e inhibe la formación de nitrosaminas, tanto en alimentos como en el tubo digestivo; a las dosis empleadas como antioxidante parecen ser inocuas. Su adición al alimento para este fin no permite hacer un uso publicitario del potencial enriquecimiento en vitamina C del alimento. El BHA (butilhidroxianisol) y BHT (butilhidroxitolueno), se encuentran en bollería, salsas preparadas, sopas deshidratadas, conservas de vegetales y pescados, etc., pueden producir reacciones alérgicas en personas susceptibles, pero su mecanismo de acción no está aclarado. 4. Estabilizantes: agentes que impiden el cambio de forma o naturaleza química de los productos alimenticios a los que se incorporan, inhibiendo reacciones o manteniendo el equilibrio químico de los mismos. Como ejemplo, citaremos la harina de semillas de algarroba o goma garrafín, que se emplea en sopas, salsas, repostería, galletas, etc.; no se conoce ningún efecto indeseable. Espesantes: se añaden al alimento para aumentar su viscosidad. Goma arábiga, goma guar son, ejemplos de espesantes. La goma guar puede producir flatulencia y retortijones si se consumen en grandes cantidades, se utiliza en helados, repostería; la goma arábiga no es tóxica pero puede ocasionar excepcionalmente hipersensibilidad. Emulgentes: su función al ser añadidos al alimento es la de mantener la dispersión uniforme de dos o más fases no miscibles. La lecitina, tiene como principal función ser emulsionante, aunque su número de código corresponde a un antioxidante (E-322), se considera un aditivo prácticamente seguro; se usa en la industria del chocolate, fabricación de galletas, también se utilizan en algunos tipos de pan, caramelos y sopas, entre otros. Gelificantes: sustancias cuya finalidad es la de provocar la formación de un gel al ser añadidas al alimento. Se encuentran en este grupo las pectinas, una de sus aplicaciones fundamentales es en la mermelada y también en la fabricación de derivados de zumos de frutas y en repostería. La pectina hace que la captación de la glucosa procedente de la dieta por el tubo digestivo sea más lenta, con lo que el ascenso de su concentración sanguínea es menos acusado después de una comida; además la ingestión de pectinas reduce la concentración de colesterol en la sangre. No presenta apenas efectos adversos, salvo flatulencia. 5. Acidulantes y reguladores del pH: son ácidos, bases y sales que se añaden a los alimentos para controlar su acidez, neutralidad o alcalinidad. En este grupo se encuentra el ácido acético, ácido málico, de los que no se han descrito efectos indeseables. Está autorizado su uso en repostería, caramelos, elaboración de galletas y bebidas refrescantes. 6. Potenciadores del sabor: sustancias que no poseyendo en sí mismas sabor, son capaces de intensificarlo en aquellos alimentos en los que se añaden. Destaca en este grupo el glutamato monosódico, que se ha relacionado con la aparición de alergias cutáneas, asma y el denominado síndrome del restaurante chino, consistente en dolor de cabeza, rubor, sudoración, sensación de mareo, quemazón a nivel torácico y opresión torácica, entre otros síntomas. Se puede encontrar añadido en aceitunas, jamón cocido, conservas, mahonesas, caldos, etc. 7. Edulcorantes: sustancias que proporcionan un sabor dulce a los alimentos a los que son añadidos, generalmente son acalóricos. Se encuentran el ciclamato, aspartamo, sacarina y acesulfamo K, como más frecuentes, son considerados no tóxicos. Son muy utilizados en las bebidas refrescantes. El aspartamo, se transforma en el organismo en fenilalanina, deben tener cuidado las personas que padecen fenilcetonuria (enfermedad causada por la carencia de un enzima esencial para degradar este aminoácido), ya que el uso de este edulcorante podría producir una elevación de la concentración en sangre de esta sustancia, que sería perjudicial. Se usa mucho en productos dietéticos, que deben llevar una advertencia destinada a las personas que padecen fenilcetonuria. 8. Otros: - Antiapelmazantes: se añaden a los productos alimentarios para evitar que pierdan la textura que requieren para su uso. Ejemplos: estearato magnésico, fosfato ácido de aluminio y sodio, etc. - Gasificantes: productos químicos pulverizados que se emplean como sustitutos de la levadura para la producción de anhídrido carbónico en la masa a la que se incorporan. Son ejemplos, el bicarbonato sódico, carbonato amónico, etc. - Humectantes: agentes que tienen afinidad por el agua, con la consiguiente acción estabilizadora sobre el contenido de humedad conveniente de los productos alimenticios. Destacan el lactato sódico, que no está indicado su uso en niños, ni tampoco el sorbitol; manitol, que puede producir diarreas, náuseas e hipersensibilidad. Los aditivos son un recurso más de la tecnología, a los que hay que recurrir cuando sean necesarios y a las dosis permitidas. Posibilitan un mayor margen de disponibilidad de productos alimentarios, en cuanto a variedad, precio y época del año. Pero su uso siempre debe ser mínimo y con criterios restringidos. Su autorización actual, es el resultado de una evaluación de riesgo/beneficio ponderada. El consumidor debidamente informado, es el que debe decir, en último termino la adquisición o no de determinados productos. Bibliografía ADITIVOS, CONSERVANTES Y COLORANTES. Ediciones Obelisco.10ª edición. 1997; 7-135. ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Ecología de los alimentos. En: Nutrición humana. Principios y aplicaciones. 1988; 112-118. CALVO REBOLLARM. Aditivos Alimentarios. Propiedades, aplicaciones y efectos sobre la salud. Zaragoza, 1991; 7- 155. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Higiene Alimentaria. En: Alimentación y dietoterapia. 1991; 207-216. ELMADFA I, MUSKAT E, FRITZSCHE D. Guía de los aditivos, colorantes y conservantes. Manuales Integral. 1999; 3-95. MALET CASAJUANA A. Aditivos. En: Manual de Alergia Alimentaria. Masson, SA. 1995; 115-141. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Higiene alimentaria. En: Nutrición para educadores.1995; 357-381. NEGRO JM, SARRIÓ F, MIRALLES JC, MILLÁN JM, CONTRERAS L, HERNÁNDEZ J. Importancia de los aditivos alimentarios en patología alérgica. Rev Esp Alergol Inmunol Clín 1994; 9 (5): 245-262. Orden de 23 de junio de 1987 por la que se actualizan los números de identificación de los aditivos alimentarios. B.O.E. nº 185, 1987; 23: 817-820. VIDAL CAROU MC. MARINÉ FONT A. Aditivos alimentarios. JANO 1996; LI (1189): 49-56. 46º Informe del Comité Mixto FAO/OMS de expertos en Aditivos Alimentarios. Ginebra 1997:;1-76. Toxiinfecciones Alimentarias Introducción Enfermedades más Frecuentes Producidas por el Consumo de Alimentos Contaminados Introducción La presencia de ciertos microorganismos en los alimentos puede dar lugar a varias enfermedades en el hombre, que se encuadran en dos grandes grupos generales: las intoxicaciones e infecciones alimentarias. Se considera intoxicación cuando el microorganismo responsable se multiplica en el alimento, produciendo una toxina que, al ser ingerida, produce la enfermedad. En el caso de la infección, el microorganismo causal se encuentra en el alimento y, al ser consumido con él, origina el proceso patológico determinado. Los alimentos pueden ser contaminados por una gran variedad de agentes patógenos. Entre estos se encuentran algunos gusanos, mohos, bacterias, virus y otros organismos, así como las toxinas (sustancias tóxicas producidas por los microorganismos). Puede, no obstante que el sabor, aspecto u olor de estos productos no experimente variación alguna, con lo cual el consumidor carece de aviso preventivo. Estas infecciones pueden radicar en la misma fuente alimentaria, como ocurre en los animales afectos de tuberculosis, brucelosis, tularemia, salmonelosis, teniasis o triquinosis, enfermedades que pueden transmitirse al consumidor cuando el alimento que ingiere ha sido insuficientemente cocido. La comida puede ser infectada también por quienes la manipulan, por hallarse convalecientes de una enfermedad infecciosa y ser portadores todavía de organismos patógenos. Otra vía de posible infección de los alimentos puede ser por contacto con superficies contaminadas por excrementos o esputos. Unas condiciones sanitariamente deficientes en el matadero, almacén o cámara frigorífica pueden originar cuadros infecciosos. Existen diversas enfermedades causadas por la ingestión de alimentos contaminados, bien por los propios microorganismos patógenos, sus toxinas (sustancias tóxicas producidas por los microorganismos) o sustancias nocivas de diversa procedencia. Las enfermedades causadaspor la ingestión de alimentos contaminados se pueden clasificar (tabla 1) en: a) Infecciones: originadas por la ingestión de alimentos o aguas contaminadas con microorganismos patógenos vivos. La fiebre tifoidea, shigelosis, son ejemplos de estas infecciones. b) Intoxicaciones: enfermedades originadas al ingerir alimentos que contienen sustancias tóxicas que producen la enfermedad. En la mayoría de los casos estas sustancias tóxicas o toxinas han sido elaboradas por microorganismos que se han desarrollado en el alimento. Un ejemplo de intoxicación es el botulismo, que se puede producir por conservas mal esterilizadas. En otros casos la intoxicación se debe a alimentos contaminados con sustancias nocivas de diversa procedencia. El síndrome tóxico por aceite de colza desnaturalizado con anilinas es otro ejemplo de intoxicación de este tipo. c) Toxiinfecciones: son enfermedades causadas por la ingestión de alimentos o aguas contaminadas con un alto número de bacterias patógenas y de toxinas producidas por ellas. La salmonelosis es un ejemplo de toxiinfección. Tabla 1. Tipos de alteración alimentaria La variedad de cuadros que producen estas alteraciones se conocen en general como toxiinfecciones alimentarias. Dentro de las enfermedades originadas por alimentos contaminados, las más frecuentes son las debidas a bacterias patógenas. La contaminación de los alimentos puede darse en cualquier proceso de la cadena alimentaria. Hay unos condicionantes favorecedores del origen de la infección o intoxicación; cuando estos condicionantes hacen acto de presencia las posibilidades de contaminación son altas. Losfactores más frecuentes son: - Conservación de alimentos a temperatura ambiente. - Refrigeración insuficiente. - Interrupción de la cadena del frío. - Manipulación incorrecta. - Malas condiciones higiénicas de los locales y suciedad del menaje. - Preparación de grandes cantidades de alimentos. - Elaboración de los alimentos con gran antelación a su consumo. - Cocción insuficiente, etc. Cuando se dan estos condicionantes, ya sean solos o combinados, aparece el riesgo de contaminación. Entre las bacterias responsables más significativas de estas alteraciones a nivel mundial se encuentran: - Staphilococcus aureus. - Clostridium botulinum. - Clostridium perfringens. - Distintas especies de Salmonella. - Bacillus cereus. - Vibrio cholerae. - Escherichia coli. - Brucella. - Shigella. - Yersinia enterocolítica. - Campylobacter spp. De todas ellas, en nuestro país, Staphilococcus aureus, Salmonellas y Clostridium perfringens son las bacterias más importantes. Aunque, la mayoría de las bacterias que determinan una intoxicación alimentaria provocan síntomas tan sólo cuando son ingeridas en gran número, después de multiplicarse en los alimentos, no suelen alterar el olor, sabor o aspecto del alimento. Los tipos de bacterias que degradan las proteínas hasta el punto de provocar una alteración visible que conduce a una putrefacción detectable por el olfato, no suelen causar intoxicación alimentaria, aunque la detección precoz de síntomas apreciables de alteración constituye una salvaguardia contra el consumo de alimentos intensamente contaminados. Las manifestaciones patológicas que se derivan de estas alteraciones suelen ser de tipo agudo y cursan con alteraciones del tubo digestivo en general, a excepción del botulismo, que afecta al sistema nervioso y por ello puede llegar a ser mortal. Las infestaciones pueden provocar largos trastornos de tipo neuromuscular, como la triquinosis y también las intoxicaciones. Enfermedades más Frecuentes Producidas por el Consumo de Alimentos Contaminados Toxiinfecciones debidas a Salmonellas Se da el nombre de salmonelosis a una serie de infecciones ocasionadas por varias especies del género Salmonella, ninguna de las cuales es saprofita (viven libres en la naturaleza y se nutren de materia inorgánica u orgánica no viva) y sí patógena para algunos o varios de sus huéspedes (hombre, aves y otros animales). Estas bacterias se encuentran de forma natural en el intestino del hombre y de muchos animales, por lo que sus heces son un foco de contaminación de alimentos y agua. El hombre puede tener los gérmenes, se les llama estado de portador; hay dos clases de portadores: portador sano, aquel que se encuentra sin ningún síntoma y no tiene ninguna alteración; y portador enfermo, padece la enfermedad, pudiendo presentar diarreas, vómitos, etc. El hombre puede contaminar a través de sus manos no debidamente lavadas. Se trata de una infección del tracto intestinal, cuyos síntomas aparecen a las 12-48 horas de haber ingerido el alimento contaminado, entre los que destacan las cefaleas, vómitos, diarreas, fiebre y temblores; el cuadro puede durar horas o varios días. El tratamiento habitual consiste en líquidos y dieta blanda. La vía de infección habitual discurre desde los animales o productos derivados de ellos hasta el hombre. Los alimentos que más frecuentemente se encuentran implicados en casos de salmonelosis son de origen animal, destacando los siguientes: - Huevos: el huevo y los productos elaborados con huevos crudos (como ocurre con la mayonesa) se contaminan con las heces de las propias aves a su paso por la cloaca. En un principio, la salmonella se localiza en la cáscara, pero puede penetrar al interior del huevo si las condiciones de conservación no son las adecuadas y también si se lavan los huevos, ya que la cáscara es porosa, y con la humedad se favorece la penetración de las bacterias al interior del huevo. La mayonesa de elaboración casera y los productos que la contienen son la causa principal de muchos casos de salmonelosis detectados en nuestro país. - Carnes: las carnes crudas o semicrudas de aves y mamíferos pueden contener Salmonellas, así como en el interior de productos preparados a base de carnes picadas. Estos alimentos se deben cocinar adecuadamente, y además hay que evitar el contacto si están crudos con alimentos ya cocinados, para evitar la contaminación de estos últimos. - Leche: la leche natural que no ha recibido el adecuado tratamiento térmico y los productos derivados de ella contienen de forma natural Salmonella. Por tanto, siempre hay que consumir leche que haya sido sometida a tratamiento térmico de higienización que destruyen los microorganismos. Para evitar toxiinfecciones por Salmonella hay que cocinar los alimentos a fondo, especialmente las carnes. La temperatura a la que deben ser sometidas éstas en su cocinado tiene que ser lo suficientemente alta como para que no queden semicrudas o poco hechas en su parte central. En el caso de los alimentos que se consumen crudos, como las mayonesas y los productos que las llevan, es recomendable su consumo inmediato si son de preparación casera. La salmonella es destruida en el curso de las prácticas culinarias normales, así como mediante pasteurización, pero no por congelamiento. Dado que estos microorganismos se desarrollan fácilmente en productos con elevado grado de humedad y escasa acidez, y que pueden continuar siendo viables incluso en los alimentos deshidratados, el control sanitario de las prácticas culinarias domésticas, y especialmente en hospitales, internados, etc., resulta esencial. Toxiinfecciones debidas a Estafilococos El estafilococo aureus, es el principal responsable de este tipo de toxiinfecciones, que son muy frecuentes. Los alimentos se contaminan a través de personas que los manipulan sin respetar las normas higiénicas. Estas bacterias se encuentran de forma natural en la piel, nariz, boca y manos de personas sanas, siendo especialmente abundantes en personas con cortes en las manos, heridas infectadas, forúnculos, flemones, panadizos, etc., en cuyo caso el riesgo de contaminación de los alimentos es aún mayor. También se pueden transmitir con las gotitas expelidas con el estornudo y la tos, contribuyendo a su presencia el almacenamiento impropio y ulterior recalentamiento de los alimentos antes de que sean servidos. Estas bacterias se desarrollan rápidamente en alimentos húmedos y ricos en proteínas, no adecuadamente refrigeradas, tales como la leche, cremas, natas, salsas, pasteles, natillas y carnes. Su multiplicación va acompañada de la producción de una toxina que al ingerirse con el alimento provoca los síntomas de la enfermedad. La toxina afecta solamente al tracto gastrointestinal, apareciendo los síntomas (náuseas, vómitos y espasmos abdominales) en el plazo de 2 a 12 horas desde la ingestión del alimento contaminado. Los estafilococos se destruyen fácilmente con el calor, aunque hay que tener en cuenta que sus toxinas resisten temperaturas de hasta 100 ºC, a no ser que se mantenga esta temperatura durante 30 minutos. Para prevenir este tipo de toxiinfecciones es muy importante que las personas que manipulan los alimentos lo hagan de la forma más higiénica posible, aunque esta norma es extensible para evitar cualquier contaminación alimentaria, en el caso de los estafilococos, es la más importante ya que el manipulador de alimentos es el principal foco de contaminación. Toxiinfecciones debidas a Clostridium perfringens Es una bacteria anaerobia (que se desarrolla en ausencia de oxígeno), al igual que clostridium botulinum, forma esporas muy resistentes al calor, a la deshidratación, congelación, curado en el caso de las carnes y de la irradiación; produciendo también toxinas. Estas bacterias viven de forma natural en el polvo, en el suelo y en el intestino del hombre y animales. En la mayoría de los casos, las toxiinfecciones producidas por Clostridium perfringens se asocian al consumo de carnes o productos cárnicos poco hechos y de sobras de comidas recalentadas, especialmente de carnes. Las principales vías de contaminación son las carnes crudas y los productos vegetales con restos de tierra o polvo que contienen de forma natural estas bacterias y pueden contaminar a otros alimentos. Las heces de personas y animales también constituyen un foco de contaminación. Estas toxiinfecciones se pueden evitar cocinando las carnes a fondo, cocinarlas rápidamente y refrigerarlas sin pérdida de tiempo a temperatura inferior a 4 ºC, no recalentando las comidas, y en el caso de que esto se haga, siempre debe ser a temperatura de ebullición (100 ºC). Los síntomas de la infección por clostridium perfringens cursan en forma de una gastroenteritis leve, con espasmos abdominales y diarrea a las 8-16 horas de ingerir el alimento contaminado, puede acompañarse de náuseas y cefaleas, siendo de escasa duración (24 horas). Toxiinfecciones causadas por Bacillus cereus Esta bacteria se encuentra de forma natural en el agua, en la tierra y el polvo, donde forma unas esporas resistentes no sólo al calor sino también a la sequedad; de ahí que se localice con frecuencia en alimentos secos y deshidratados como cereales, arroz, harina y especias. Los alimentos cocinados con estos productos contaminados pueden ser el origen de estas toxiinfecciones, sobre todo si forman parte de platos preparados con mucha antelación a su consumo y no se refrigeran. Intoxicación por Clostridium botulinum Las intoxicaciones producidas por Clostridium botulinum son escasas pero muy graves (botulismo), puesto que pueden llegar a provocar la muerte. Es una bacteria anaerobia y que por tanto no se multiplica en presencia de oxígeno, formando esporas resistentes al calor, que sólo se destruye a 121 ºC aplicados durante 15 minutos. Estos microorganismos producen la toxina botulínica, responsable del botulismo, esta toxina es directamente absorbida por el estómago y el tracto intestinal, y en el plazo de 12 a 24 horas afecta al sistema nervioso provocando visión doble, dificultad para la deglución, pérdida del habla, parálisis progresiva, que puede conducir a la muerte por insuficiencia respiratoria en 3-6 días. Es una bacteria que vive de forma habitual en la tierra, suelo, en los vegetales y en el intestino de algunos animales como el cerdo y los peces. Los alimentos que pueden ser portadores de la toxina botulínica son conservas o semiconservas generalmente de fabricación casera. Las conservas de alimentos que implican la introducción de los mismos en botes, latas o bolsas de plástico, pueden favorecer su desarrollo, ya que estos envases ofrecen condiciones óptimas para la germinación de las esporas por la falta de oxígeno y la presencia de humedad. De ahí la necesidad de que los alimentos, previamente a su envasado sean sometidos a procesos adecuados de esterilización que destruyan las esporas de estas bacterias, sometiéndolos a altas presiones y temperaturas. Estas técnicas son utilizadas en la industria conservera, pero no en las conservas de preparación casera, por lo que su consumo puede ser peligroso. Los alimentos implicados con más frecuencia en casos de botulismo son: - Conservas: de judías, pimientos, maíz, carnes y patés de animales de caza (generalmente de fabricación casera). - Semiconservas: jamón cocido y sobre todo crudo, salchichas, carnes saladas y semiconservas de pescados. Para prevenir estas intoxicaciones es muy importante evitar consumir conservas y semiconservas de origen casero, siendo también recomendable no consumir alimentos procedentes de latas con golpes, zonas oxidadas, abombamientos o fisuras y de latas que desprendan gas al abrirlas. Otras enfermedades originadas por alimentos contaminadosIntoxicaciones debidas a alimentos mohosos Aunque la mayoría de los mohos producen deterioro de los alimentos que contaminan y los hacen inadecuados para su consumo, sin peligrosidad para la salud, algunos producen unas sustancias muy tóxicas que pueden ocasionar enfermedades graves, estas sustancias se denominan micotoxinas. Los mohos suelen desarrollarse en la parte superficial del alimento, pero en caso de producir micotoxinas, estas penetran en el interior, por lo que siempre que se encuentre un alimento con aspecto mohoso es conveniente deshacerse de él y no limitarse a eliminar solamente la parte visiblemente afectada. La conservación en ambientes húmedos y templados favorece el desarrollo de mohos; por ello se recomienda, conservar los alimentos evitando el exceso de humedad, especialmente con los productos secos y deshidratados, como legumbres, frutos secos, leche en polvo, harina, arroz, etc, así como no consumir un alimento con aspecto mohoso. Toxinas de origen natural Es conocido que numerosas especies de setas son venenosas y en ocasiones han sido confundidas con otras comestibles, causando intoxicación. Es difícil su diferenciación, siendo preciso conocer sus características botánicas. Algunas plantas usadas como alimento son inocuas en determinada época solamente. Los rebrotes blancos de la fitolaca son consumidos a menudo sin peligro alguno a principios de primavera, pero los tallos verdes tardíos pueden causar grave enfermedad. Los mejillones y las ostras de la costa del Pacífico pueden acumular determinadas toxinas durante los meses estivales, debido a infección originada por cierto placton. Infecciones virales. Los alimentos también pueden transmitir virus que llegan a ellos a través de una persona portadora, por el agua contaminada o por utensilios sucios. La mayoría de los virus transmitidos por los alimentos provocan gastroenteritis vírica, que suelen ser frecuentes, causando náuseas, vómitos y diarreas; en algunos casos pueden transmitir enfermedades más graves. Para prevenir las infecciones de virus producidas por alimentos contaminados se recomienda no utilizar agua no potable, no sólo para beber sino tampoco para lavar alimentos y utensilios de cocina. También hay que evitar el consumo de moluscos de origen desconocido. Infecciones parasitarias. Pueden ser transmitidas por la comida y las bebidas, y con frecuencia por el pescado, moluscos y los crustáceos. La triquinosis es una de las enfermedades parasitarias más frecuentes; se debe al consumo de carne insuficientemente cocinada de cerdos infectados por Trichinella spiralis. Entre los síntomas de la infección destacan la fiebre, dolores musculares, sudoración excesiva, vómitos, escalofríos e hinchazón de los párpados. Algunos brotes se deben a embutidos de confección casera y otros productos de carne de cerdo indebidamente curada. La triquinosis puede evitarse sometiendo la carne a un proceso de cocción a temperatura elevada (temperatura interna de al menos 60 ºC) o mediante cuidadoso curado. Infecciones por protozoos. La disenteria amebiana, causada por Entamoeba histolytica, es otra de las infecciones que puede ser portada por los alimentos o personas que los manipulan. Es muy común en los trópicos, y una vez ha ingresado en el organismo, la ameba permanece en los tejidos del tracto intestinal, causando ataques intermitentes hasta que el individuo sea diagnosticado y tratado correctamente. Los abscesos hepáticos son una complicación grave de la disentería amebiana. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana- McGraw-Hill. Madrid 1991. CONSEJERÍA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES. Manual de buenas prácticas higiénico sanitarias en comedores colectivos. Dirección General de Prevención y Promoción de la salud. Comunidad de Madrid. Madrid 1996. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. GOBIERNO VASCO. Higiene alimentaria una nueva estrategia de formación de manipuladores. Documentos Técnicos de Salud Pública Nº 4. 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Manipulación de los Alimentos Introducción Actitudes del Manipulador Higiene de la Cocina y Locales de Trabajo Utensilios y Menaje Preparación de los Alimentos Introducción La preparación culinaria de los alimentos implica la manipulación de los mismos, lo que supone un riesgo de contaminación si ésta no se hace de forma higiénica. Para evitar contaminaciones de los alimentos durante su preparación hay que tomar una serie de precauciones básicas de higiene que son las siguientes: 1. Las personas que preparan los alimentos deben tener cuidado especial con su higiene personal, ya que es un vehículo de transmisión de microorganismos. Una mala manipulación en la elaboración o preparación de los alimentos puede tener repercusiones graves sobre las personas que los vayan a consumir. Toda manipulación innecesaria supone un riesgo que se debe evitar. 2. El lugar donde se preparan los alimentos, es decir, las cocinas, deben ser sitios especialmente limpios y aireados. 3. Los utensilios de cocina, deben estar en perfecto estado de conservación y limpieza. Además de estas precauciones hay que evitar una serie de prácticas erróneas que se realizan antes, durante y después del cocinado propiamente dicho, que pueden favorecer la contaminación y proliferación de microorganismos en los alimentos, así como disminuir la calidad de los mismos. El concepto de manipulador de alimentos incluye a toda persona que por su actividad laboral esté en contacto directo con los alimentos: - En actividades de distribución y venta de productos frescos sin envasar, cualesquiera que sea su naturaleza y características de la actividad y de los productos. - En actividades de elaboración, manipulación o envasado de alimentos o productos alimenticios, cualquiera que sea la naturaleza de los mismos y siempre que las operaciones se realicen de forma manual, sin tratamiento posterior que garantice la eliminación de posibles contaminaciones provenientes del manipulador. - En la preparación culinaria y actividades conexas sobre alimentos para consumo directo sin envasar, tanto en hostelería y restauración como en cocinas y comedores colectivos. Actitudes del Manipulador Hay una serie de actitudes que por su trascendencia en la salud a nivel individual y colectivo, deben ser tenidas en cuenta por los profesionales que manipulan los alimentos. Higiene personal - Muy importante porque inevitablemente, la suciedad de manos, uñas, pelos, ropa, etc, en algún momento de nuestra actividad pueden entrar en contacto con el alimento que preparamos o servimos. - Cuidado de las manos: se deben lavar con abundante agua caliente y jabón. Secado de las manos con toalla de un solo uso. Las uñas se deben llevar cortas y limpias para evitar que la suciedad se acumule en las uñas y pase al alimento; cuando se laven las manos, frotar las uñas con un cepillo para eliminar la suciedad. El lavado de manos se debe realizar siempre que: - Se utilice el cuarto de baño, ya que las heces y la orina suelen estar contaminadas por gérmenes. - Cuando se manejen cajas, embalajes, o basuras, porque pueden estar contaminadas. - Cuando haya fumado en zonas autorizadas para ello. - Al empezar y terminar de manipular los alimentos. - Al tocar el dinero u otros objetos ajenos al alimento. - Cuando se suene la nariz, estornude, tosa o se rasque la cabeza. - No pintarse las uñas ya que puede caer pintura en los alimentos. - No llevar pulseras, anillos o reloj, porque en ellos se pueden acumular restos de alimentos. - No limpiarse el sudor con las manos, ni tocarse la boca o la nariz, o rascarse la cabeza. - Conviene utilizar ropa de trabajo distinta de la que utilizamos para la calle, esta medida tiene las siguientes ventajas: - No ha tenido contacto con otros ambientes. - Es amplia, ligera y permite moverse con comodidad. - Las telas empleadas absorben el sudor y se lavan con facilidad. - Lavar la ropa de trabajo con frecuencia; preferentemente ropa de colores claros. - Llevar el pelo recogido y protegido con un gorro, para evitar que el pelo que recoge con facilidad el polvo, humos, grasa, etc., contamine los alimentos por contacto. Por otra parte los movimientos son más fáciles cuando la visión no se nos interrumpe por los pelos largos ni tenemos que retirar con la mano el pelo que nos molesta. Otros hábitos higiénicos - No comer ni mascar chicle mientras se trabaja, pueden caer gotitas de saliva en el alimento. - No fumar mientras se prepara el alimento, pues pueden caer restos de ceniza o gotitas de saliva. - No se mantendrán largas conversaciones, al hablar se lanzan pequeñas partículas de saliva que pueden depositarse sobre el alimento, y cuando sea preciso nos alejaremos ligeramente, hablando en dirección opuesta a la zona de preparación del alimento. - Cuando un manipulador tiene una herida en las manos, se debe proteger con vendajes y cubierta impermeable para que nunca esté en contacto con el alimento que prepara. - Se debe notificar toda infección conocida (garganta, digestiva, urinaria, genital o de la piel). - El manipulador debe ser apartado de las tareas de elaboración de alimentos a la menor sospecha de diarrea. Según la Reglamentación Técnico-Sanitaria para comedores colectivos, en la manipulación de alimentos no podrán intervenir personas que padezcan enfermedades transmisibles o que puedan ser portadoras de las mismas. Esta ausencia de enfermedad deberá acreditarse antes de obtener el empleo, así como la total curación clínica y bacteriológica de las personas ya empleadas que deban incorporarse al trabajo tras una baja por cualquier enfermedad transmisible sobrevenida. Para garantizar en lo posible la buena salud de los manipuladores de los alimentos, éstos deben someterse periódicamente a los reconocimientos médicos y pruebas analíticas que dispone la legislación sanitaria en vigor, o que, ante determinadas circunstancias, puedan determinar las autoridades sanitarias. No obstante, debe tenerse en cuenta que la obtención del carnet de manipulador o la superación de los reconocimientos médicos periódicos no significa que se exima de la observación de las restantes precauciones de seguridad, que deben realizar todas las personas sanas, como se supone deben ser todos los manipuladores. Además de las enfermedades contagiosas un manipulador de alimentos deberá cuidar al máximo los restantes aspectos de su salud. Higiene de la Cocina y Locales de Trabajo Los locales donde se van a manipular y preparar alimentos, deben ser aptos para el cumplimiento de sus respectivos cometidos específicos, estar construidos de forma y con materiales que dificulten la acumulación de suciedad y permitan su fácil limpieza, y hallarse convenientemente diferenciados y aislados entre sí. Las zonas de recepción, de almacenamiento general y de conservación frigorífica, la cocina y el comedor son piezas esenciales, a las que deben sumarse, perfectamente separadas, vestuarios, aseos, lugar para depósito transitorio de basuras, etc. La higiene de la cocina es una garantía de seguridad más que un elemento de lujo o comodidad. La ventilación es muy importante. Debe impedirse que haya corrientes de aire desde las zonas sucias o posiblemente contaminadas (depósitos de basura, servicios higiénicos, aseos, vestuarios, etc.) a las zonas de conservación, cocinado y servicio. Los locales donde haya alimentos deben estar separados de viviendas o lugares en que pernocte cualquier clase de personal y no podrán ser utilizados como dormitorio. En ninguna de las dependencias de los establecimientos en que se elaboren comidas para consumo de colectividades se permitirá la entrada de perros u otros animales domésticos o no. Los suelos de las cocinas serán de material liso, impermeable, resistente y duradero; sin junturas que puedan dar lugar a alojamiento de la suciedad y serán fáciles de limpiar, al igual que las paredes y muebles. No se barrerá en seco y estará bien iluminado con luz natural o artificial, es importante que la iluminación permita apreciar el verdadero color de los alimentos, sin deformaciones ni distorsiones de ninguna clase que dificulte el reconocimiento de su estado higiénico- sanitario; con abundante agua potable para lavar utensilios y alimentos. Es importante que el tratamiento de las basuras se haga con cuidado y separación de otras actividades, en cubos perfectamente tapados, a ser posible de apertura por pedal y provisto de una bolsa de plástico o papel fuerte y se limpiará diariamente con detergente. Las paredes de color claro tendrán las mismas características que el suelo, con posibles elementos de protección contra impactos en los ángulos externos y en las restantes zonas que pudieran sufrir roces de los carritos de servicio u otros equipos móviles. Los techos serán construidos de forma que no se acumule polvo ni vapores de condensación y de fácil limpieza. Es necesaria una buena ventilación en almacenes y despensas, para el mantenimiento de las buenas cualidades de los alimentos, tanto si se trata de productos para el consumo en fresco de forma inmediata como de alimentos de larga conservación (legumbres, conservas, cereales, etc.). Una despensa debe tener: ventilación propia; independencia de la cocina, vestuarios y servicios higiénicos; estar situada en lugar fresco y seco. Se recomienda para la conservación cámaras independientes por productos, que se limpiaran al menos cada 15 días con agua templada y bicarbonato sin raspar paredes. Nunca se introducirán en los frigoríficos platos muy calientes. Utensilios y Menaje Todos los utensilios que se vayan a utilizar para la elaboración de alimentos deben estar perfectamente limpios. A ser posible se lavarán en lavavajillas, ya que las altas temperaturas que se alcanzan, garantizan la destrucción de gérmenes que pueda haber en los utensilios. Se ha comprobado que la eficacia de este tipo de máquinas depende en parte de la calidad y cantidad del detergente utilizado, del modo de colocar en las cestas los utensilios a lavar, temperatura del agua, y del tiempo que trabaje el aparato en función del tipo de objetos. A la hora de lavar con lavavajillas se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: - Limpiar los restos de comida que pudieran tener los objetos a lavar, con el mismo detenimiento que si se lavaran a mano, con aclarado previo incluido. - Agrupar las piezas en cestas con arreglo a su naturaleza, grado de suciedad y dificultades de lavado, para que cada lote sea lo más homogéneo posible. - Aprovechar bien el espacio de cestas pero sin sobrecargarlas, para que el detergente y el agua penetren bien por todas las partes. - Colocar los objetos de modo que las cavidades en contacto con los alimentos queden encaradas al impacto directo del agua. - Poner suficiente cantidad de detergente de buena calidad. - Programar el aparato de acuerdo con las características de los objetos a lavar. - Vigilar que no se produzcan fallos en el aprovisionamiento del agua. - Comprobar periódicamente el buen estado de la maquina y muy especialmente su limpieza. Si el lavado se hace a mano, se procederá de la siguiente manera: - Limpieza mediante paleta o cepillo, de los restos de comida que pudieran quedar. - Prelavado, consistente en remojo y enjuagado en agua caliente, que evite la acumulación de suciedad en el agua de lavado. -Lavado propiamente dicho, en agua caliente, con jabón o detergente autorizado. El agua de lavado no debe superar los 50 ºC, ya que temperaturas superiores dañarían las manos de los trabajadores. - Aclarado con abundante agua corriente que arrastre totalmente los restos del detergente utilizado. - Inmersión, durante un mínimo de treinta segundos, en agua calentada a una temperatura no inferior a 80 ºC, (efecto desinfectante y facilita su rápido secado al aire). El mejor secado de los utensilios es el que se hace al aire, en caso de que sea necesario el secado manual, se emplearán paños de celulosa de un solo uso (servilletas de papel) o si fuera de tela, estarán limpios, sustituyéndose con frecuencia, porque los gérmenes de algún posible resto que pudiera acumularse en los tejidos pueden contaminar los objetos que se sequen en veces sucesivas y además utilizar uno distinto para cada grupo de utensilios (cubiertos, vasos, etc.) y uno exclusivo para las manos. Los paños de cocina, servilletas, manteles se deben lavar a maquina en condiciones óptimas y a altas temperaturas. Los vasos, platos o cualquier otra pieza de la vajilla que tengan roturas se deben desechar, pues retienen suciedad y pueden lesionar al manipulador. Las superficies en las que se trabaja con los alimentos, se deben limpiar bien cada vez que se cambie de alimento. La limpieza de mesas y superficies de manipulación se hará con agua caliente y jabón o detergente adecuado, aclarando a continuación minuciosamente y dejando que se sequen al aire. Una práctica recomendable para prevenir contaminaciones en las superficies de manipulación es cubrirlas, una vez secas, con una lámina de papel limpio, que se desechará posteriormente. En los lugares y sobre los elementos en los que sea preciso quitar el polvo sin que medie lavado, se puede recurrir a bayetas o paños humedecidos o con aspiradores mecánicos Está prohibido el uso de tablas de madera, porque en las ranuras que se forman al usarlas, quedan minúsculas partículas de alimentos en las que viven con facilidad los gérmenes, además la madera absorbe el olor de los alimentos que en ella se cortan, pican o trocean. Los hornos, placas, parrillas, se limpiaran después de cada uso y se lavarán una vez a la semana. Las freidoras se deben limpiar en cada cambio de aceite; los restos de frituras anteriores acumulados en al fondo y paredes pueden contribuir al deterioro y alteración más rápida de la nueva grasa, al mismo tiempo repercuten en los alimentos que allí se fríen. Las batidoras pueden igualmente constituir un riesgo sanitario si no se limpian adecuadamente cada vez que se ha terminado la preparación del alimento, recordar que en ellas el tipo de productos que se preparan se consumen crudos con frecuencia (nata, mayonesa, cremas) y que el propio preparado constituye en sí mismo un excelente medio para que los gérmenes se reproduzcan, así si han quedado restos de anteriores preparaciones el riesgo es mayor. Las maquinas de picar carne, deberán desmontarse después de cada uso, para eliminar los residuos retenidos en su interior y evitar la multiplicación bacteriana que podría producirse al crearse un medio idóneo para su desarrollo, que a la temperatura ambiente en que se encuentran aumentarían rápidamente. Se recomienda el uso de pinzas para coger los alimentos, porque es una manera muy efectiva de aislarlos del contacto directo de las manos del manipulador, cada vez que se cambie de alimento, las pinzas se deben lavar. Igualmente si se ha utilizado un cuchillo al cambiar de alimento se debe lavar. Si se prueba la comida, la cuchara o utensilio utilizado se debe retirar para ser lavada. Preparación de los Alimentos Nunca se insistirá demasiado en lo importante que es mantener siempre en torno a los alimentos las condiciones de higiene suficientes y necesarias para garantizar su salubridad y buen estado. Antes de comenzar cualquier trabajo con los alimentos en la cocina se debe comprobar que se cumplen todos los requisitos de limpieza exigibles en el local, en los materiales a utilizar y en la propia persona que va a preparar los alimentos; deben colocarse al alcance de la mano todos los utensilios que vayan a ser necesarios. Como regla general, las comidas deberán prepararse con la menor anticipación posible, calculando el tiempo que vayan a tardar en hacerse, de modo que se acaben con la mínima antelación a su consumo. Si por alguna razón hubiera que demorar su consumo, las comidas calientes deberán mantenerse a temperaturas iguales o superiores a los 70 ºC en el corazón del producto, las que se sirvan frías deberán ponerse bajo refrigeración, tan pronto hayan finalizado la fase de enfriamiento. Los alimentos cocinados no deben mantenerse nunca a temperatura ambiente, ni siquiera tapados, porque son un medio propicio para el desarrollo bacteriano, si transcurre en estas condiciones un tiempo aproximado de dos horas, es mejor prescindir de esa comida. Nunca debe recalentarse el mismo alimento en más de una ocasión. Los alimentos que han sido recalentados deben consumirse en el acto, ya que es peligroso conservarlos de nuevo, aunque sea en frigorífico. Las comidas deben hacerse de una sola vez, sin dejarlas a medio cocinar de un día para otro. Descongelación Es un proceso previo al cocinado que cada vez se practica con más frecuencia ya que este método de conservación de alimentos está muy extendido, siendo muy importante que se haga correctamente. El método de descongelación empleado depende del tipo de alimentos. Las verduras y las hortalizas se pueden cocinar directamente sin descongelar, mientras que las carnes y pescados deben descongelarse completamente antes de su cocinado. El lugar más idóneo para descongelar es en la parte baja del frigorífico. Nunca se deben descongelar en un sitio caliente ni debajo de un chorro de agua. Las piezas grandes de carne pueden comenzar a descongelarse fuera del frigorífico en un lugar fresco y aireado, y cuando la parte externa esté descongelada se terminarán de descongelar en el frigorífico. El pescado en piezas pequeñas o en filetes o rodajas de hasta dos centímetros de grosor puede cocinarse directamente. En cuanto, a los alimentos congelados industrialmente, en su etiquetado viene especificado las instrucciones sobre la forma de descongelación. Los productos en descongelación se deben colocar en recipientes limpios e impermeables, para evitar que los líquidos que exudan se pongan en contacto con otros alimentos. Los alimentos descongelados hay que cocinarlos a fondo y consumirlos cuanto antes. Nunca se debe congelar un alimento descongelado, ya que no solo pierde calidad sino que puede ser peligroso para la salud, porque la congelación sólo detiene el crecimiento de los gérmenes, pero no los destruye, por lo que al descongelarlos, las bacterias que hayan sobrevivido comenzarán a multiplicarse. Al congelar de nuevo se está congelando un alimento que contiene un mayor número de microorganismos. Manipulación de los alimentos crudos La peligrosidad de los alimentos crudos radica en la posibilidad de que contengan gérmenes, que pueden multiplicarse extraordinariamente a causa de las condiciones ambientales de humedad y temperatura si dispone de tiempo suficiente, pudiendo ser éste muy reducido. Durante la manipulación debe evitarse el contacto directo o indirecto entre alimentos crudos y alimentos cocinados, que pudieran favorecer contaminaciones cruzadas. La mayor parte de los alimentos que se consumen en crudo pertenecen al reino vegetal y pueden ser también peligrosos, si contienen restos de pesticidas, aguas fecales, fertilizantes, etc. Por tanto, se deben tomar las siguientes precauciones: - Las frutas, por regla general, deben ser desprovistas de la piel antes de ser consumidas. En caso, de que se quiera comer sin pelar, hay que lavarlas previa y minuciosamente con agua corriente potable y jabón. - Deben lavarse inmediatamente antes de su preparación las verduras y hortalizas que vayan a ser cocinadas. En el caso de las patatas y otros tubérculos este lavado se hace una vez que hayan sido peladas. - Las hortalizas destinadas al consumo en crudo en ensaladas, gazpachos y otras preparaciones se deben lavar con más meticulosidad y someterlas a una desinfección previa mediante inmersión durante al menos 5 minutos (de 5 a 30 minutos) en una solución de agua potable con 10 gotas de lejía por litro de agua, si es de baja concentración (20 g de cloro/litro de lejía) y después se lavan de nuevo con abundante agua corriente, de esta forma se evita cualquier riesgo que hubiera. En la preparación del gazpacho se limpiarán perfectamente las verduras a utilizar, ya que se toman crudas y el vinagre, aunque destruye los gérmenes por su acidez, no está en concentración suficiente. Cocinado de alimentos La preparación culinaria propiamente dicha de muchos alimentos implica someterlos a un tratamiento térmico (asado, hervido, fritura) que no sólo mejora su calidad gastronómica, sino también sus condiciones higiénicas. El calor destruye los microorganismos (muchos alimentos contienen gérmenes patógenos de forma natural), los alimentos tratados con calor sufren las siguientes transformaciones: - Modificación del aspecto externo del alimento. - Ablandamiento de sus fibras haciéndolos comestibles. - Disolución de sustancias nutritivas en el liquido de cocción si es hervido. - Fusión de las grasas. - Desarrollo de aromas que dan sabor y olor. Las carnes deben cocinarse a fondo, la cocción parcial de la carne (poco hechas), entraña peligro de que queden microorganismos sin destruir, el paso de color rosa a gris indica que están bien cocinados. Cuando se utiliza carne picada hay que extremar la higiene en la manipulación y los productos elaborados con ella (albóndigas, hamburguesas, empanadillas, etc.) deben consumirse de inmediato. La carne debe prepararse de acuerdo con las características del corte; la parrilla, la plancha y el asado son adecuados para los cortes más blandos. Los guisados y cocidos, para las carnes más fibrosas o ricas en huesos, tendones, etc., en cualquier sistema de preparación las proteínas de la carne se mantienen perfectamente. Las verduras y hortalizas deben manipularse inmediatamente antes del cocinado, evitando remojos y cortes previos que aumentarían los riesgos de ataque por oxidación y luz, así como pérdidas por agua de lavado de vitaminas y minerales hidrosolubles. Cuando sea necesario cortarlas, se hará en grandes porciones para conseguir la menor superficie de contacto con el agua. La cocción debe hacerse con poca cantidad de agua, ya que tiene un alto contenido en ella. El líquido de cocción deberá utilizarse para sopas o purés, aprovechando así las sustancias solubles. El tiempo de cocción será el suficiente para que el vegetal quede tierno, pero no recocido. La olla a presión y las cacerolas de cierre hermético son los mejores utensilios. Las legumbres secas necesitan remojo antes de la cocción, si se hace en agua fría y por un tiempo no superior a12 horas, prácticamente no se modifica el valor nutritivo de las legumbres, pero si se hace en agua hirviendo para acelerar el ablandamiento, puede provocar pérdidas de hasta el 25 % de sus vitaminas. La aplicación de calor beneficia la digestibilidad de las proteínas, pero si la cocción se prolonga demasiado, se utiliza demasiada agua o ésta se cambia varias veces durante la cocción se producen pérdidas importantes de sustancias nutritivas. Las grasas son un importante elemento en la preparación culinaria de muchos platos, especialmente las frituras. Las grasas que se utilizan para las frituras deben ser aquellas que soporten temperaturas propias de este proceso (hasta 180 ºC). Los aceites de origen vegetal son productos idóneos para estas prácticas culinarias; sin embargo, la mantequilla no debe utilizarse para freír alimentos. La temperatura de fritura no debe rebasar los 180 ºC. Nunca debe mezclarse para freir dos tipos de aceites ni aceites nuevos con los ya utilizados, ya que cada tipo tiene diferentes temperaturas de calentamiento, y al calentar uno antes que otro, se somete al ya calentado a temperaturas de recalentamiento que pueden dar lugar a la formación de cuerpos extraños y potencialmente nocivos. Hay que tener especial cuidado con las mahonesas, y cualquier salsa que lleve huevo como ingrediente, la temperatura máxima de conservación de estos alimentos será de 8 ºC y el periodo de conservación no sobrepasará las 24 horas. Cuando se utilicen para la elaboración de otros platos como ensaladillas, huevos rellenos, etc., nunca se mezclarán mientras algún ingrediente esté caliente. El cocinado a presión, mediante una adecuada combinación de los efectos de presión y temperatura, posibilita la destrucción de toda clase de bacterias y esporas, proporcionando así un producto prácticamente estéril, lo que le convierte en opinión de los expertos en uno de los métodos más sanos posibles de cocinado. Una vez cocinados, los alimentos se deben consumir o enfriarlos rápidamente y conservarlos en frío. Nunca se deben mantener templados o a temperatura ambiente. En el caso que haya que recalentar alimentos, se debe hacer a temperaturas tan altas como las del cocinado para destruir posibles bacterias que queden en el producto, lo que no debe hacerse es recalentar más de una vez, ni almacenar (incluso en frigorífico) los alimentos recalentados. Hay que tener un cuidado especial con la decoración de los platos, pues siempre representa un riesgo por lo que supone de manipulación y de tiempo en que el alimento esté expuesto. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Nutrición humana, principios y aplicaciones. L´Hospitalet de Llobregat 1988. CERVERA P, CLAPES F, RIGOLFAS R. Alimentación y dietoterapia. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1991. CONSEJERÍA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES. Manual de buenas prácticas higiénico sanitarias en comedores colectivos. Dirección General de Prevención y Promoción de la salud. Comunidad de Madrid. Madrid 1996. EGEA GONZÁLEZ C. Curso de Alimentación y Nutrición. IAAP. Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía. Sevilla 1997. GOBIERNO VASCO. Higiene alimentaria una nueva estrategia de formación de manipuladores. Documentos Técnicos de Salud Pública Nº 4. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Bilbao 1990. LÓPEZ NOMDEDEU C. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Los alimentos. Madrid 1989. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Nutrición para educadores. Díaz de Santos S.A. Madrid 1995. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaria general para el Consumo y la Salud Pública. Dirección General de protección de los Consumidores. Guía practica de nutrición. Madrid 1995. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Guía práctica de higiene alimentaria. Dirección General de Salud Alimentaría y Protección a los Consumidores 1994. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Manual de higiene alimentaria. Dirección General de Protección a los Consumidores. Secretaria General para el Consumo y la Salud Pública. Madrid 1994. NÁJERA MORRONDO P, LÓPEZ NOMDEDEU C. Manual para manipuladores de alimentos. Ministerio de sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Madrid 1989. UNICEF. República de Chile. Ministerio de Salud. Lo que usted debe saber en alimentación y nutrición. Santiago de Chile 1989. Importancia de la Lectura de las Etiquetas en los Productos Envasados Introducción Introducción Por etiquetado se entiende las menciones, indicaciones, marcas de fábrica o comerciales, dibujos o signos relacionados con el producto que figuren en el envase, documento, rótulo, etiqueta o collarín que acompañen o se refieran a dicho producto alimenticio. El etiquetado es la información que obligatoriamente debe llevar todo alimento que se venda envasado. Esta información debe ser clara, es decir, no puede dar lugar a dudas respecto a la naturaleza del producto, y no puede llevar inscripciones o referencias que le atribuyan o hagan pensar que tiene propiedades que no posea. En el Boletín Oficial del Estado nº 207, se dictó el Real Decreto 2057/82, sobre Norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios envasados, con lo que el consumidor puede estar informado actualmente de los ingredientes que contiene, el peso de los mismos y la fecha mejor para su consumo, caducidad, tratamientos a los que ha sido sometido el producto y otros datos de interés, por lo que es recomendable leer las etiquetas para conocer lo que se ingiere. La Ley ha fijado los patrones de identificación, calidad y de relleno o envasado aplicables a los productos alimentarios de consumo público. El patrón o estándar de identificación define la composición del producto; establece las cantidades máximas y mínima de los ingredientes obligatorios y de los opcionales. Normas de este tipo son las que rigen para productos como la leche y la nata, quesos y sus derivados, los huevos y similares, la margarina, la salsa mayonesa y otros condimentos aplicados, en general en las ensaladas; otro tanto ocurre con los postres congelados, harinas, macarrones y pastas para sopas, jaleas y conservas de frutas; zumos, verduras y sus preparaciones envasadas. Sólo los aditamentos opcionales deben ser expresamente registrados en las etiquetas; de ahí que, aún cuando en los ingredientes de una salsa de tomate, no figure el ingrediente sal, se debe saber que queda integrada en el concepto identificativo de este producto y que por tanto, procede excluirse de una dieta hiposódica. Como norma general, para todos los productos alimenticios que se presentan al consumidor, losdatos obligatorios que se deben presentar en las etiquetas, son los siguientes: - Denominación del producto: el nombre del producto debe indicar la verdadera naturaleza del mismo y no debe inducir a engaños. Se refiere al contenido del envase (tomates, galletas, sardinas) y no a la marca. Será la prevista por las disposiciones legales que le sean aplicables al producto y en su defecto, el nombre consagrado por el uso en España o una descripción del producto. - Lista de ingredientes: irá precedida obligatoriamente del texto ingredientes o una frase en la que se cite esta palabra, seguida por la mención de todos los ingredientes en orden de creciente de sus masas, incluidos los aditivos. Cuando uno de los ingredientes haya sido elaborado a partir de varios, se considerará a estos últimos como ingredientes de dicho producto. No precisarán lista de ingredientes los productos constituidos por un solo ingrediente (por ejemplo el aceite de oliva), las frutas, hortalizas frescas y patatas, los vinagres, derivados lácteos a los que sólo se les ha añadido enzimas y microorganismos necesarios y la sal precisa. - Cantidad neta: se deberá expresar en unidades de volumen para los productos líquidos (litro, centilitro, mililitro) y en unidades de masa (kilogramo, gramo) para los demás, salvo excepciones establecidas por las normas específicas. Si el envase está formado por varios envases individuales que contengan la misma cantidad del producto, se indicará la cantidad neta de cada uno de los envases y el número total de envases. - Marcado de fechas: todo producto envasado debe consumirse dentro de un periodo de tiempo que asegure su calidad, por lo que debe llevar fecha de caducidad o la fecha de consumo preferente. La fecha de caducidad es obligatoria en todos los alimentos perecederos, transcurrida esta fecha, los alimentos no deben consumirse ya que puede ser peligroso para la salud. Se expresará bajo la leyenda fecha de caducidad, consistirá en la indicación clara de la fecha en este orden: día, mes y eventualmente, el año. Fecha de duración mínima: es la fecha hasta la cual el producto alimenticio mantiene sus propiedades específicas en condiciones de conservación apropiada. Se expresará mediante las leyendas Consumir preferentemente antes del, cuando se incluya la indicación del día, oConsumir preferentemente antes de fin de en los demás casos. Estas frases irán seguidas de la fecha misma o del lugar del etiquetado en la que figure. La fecha estará compuesta por la indicación clara y en orden del día, el mes y el año, salvo en los siguientes casos: - En productos con duración inferior a 3 meses bastará poner el día y el mes. - En productos de duración superior a 3 meses e inferior a 18 meses bastará indicar el mes y el año. - En productos de duración superior a los 18 meses bastará con indicar el año. No será necesario indicar la fecha aconsejada de consumo en los productos siguientes: frutas y hortalizas frescas, vinos, bebidas con una graduación de un 10 % o más en volumen de alcohol, bebidas refrescantes, zumos y néctares en envases de más de cinco litros destinados a colectividades, productos de panadería y repostería que se consumen en el plazo de 24 horas, vinagre, la sal de cocina, azúcares sólidos, algunos productos de confitería, gomas de mascar y porciones individuales de helados. Hay que tener en cuenta que, una vez abierto un producto envasado, hay que tratarlo como un producto perecedero y de corta duración. - Instrucciones para la conservación: son muy importantes ya que su cumplimiento da validez al marcado de fechas. Hay que asegurarse de que el producto envasado ha estado conservado, como nos indica el etiquetado, en el establecimiento de compra. - Modo de empleo: describe una serie de instrucciones para que se use adecuadamente un determinado producto. Estas instrucciones son especialmente importantes en congelados, deshidratados y precocinados. - Identificación del lote del producto: se entiende por lote un conjunto de unidades de venta de un producto alimenticio, producido, fabricado o envasado en circunstancias prácticamente idénticas. El lote irá precedido por el símbolo L, dicho símbolo se podrá suprimir si este dato no permite confusión con otros datos del etiquetado. - Identificación del fabricante: debe aparecer en las etiquetas el nombre y domicilio del fabricante, envasador o importador del alimento, así como la localidad. - Grado alcohólico: indicación obligatoria en determinados productos, deberá indicarse en bebidas con grado alcohólico superior en volumen al 1,2 %. La cifra correspondiente al grado alcohólico incluirá un decimal como máximo e irá seguida del símbolo % vol y podrá estar precedida de la palabra alcohol o de la abreviatura alc. Casos especiales - En los envases en los que la cara mayor de los mismos tenga una superficie inferior a 10 cm cuadrados (bombones, por ejemplo) solamente será obligatorio indicar la denominación del producto, el marcado de fechas y la cantidad neta. - En productos presentados sin envasar y los que se envasan a petición del comprador (carnes, pescados, legumbres a granel, etc.) se indicará la denominación de venta, seguida de la categoría de calidad, variedad y origen, cuando lo exija la norma de calidad correspondiente. - En productos envasados por los titulares de los comercios minoristas para su venta el mismo día, se deberá indicar la denominación de venta, la lista de ingredientes, la cantidad neta, la fecha de caducidad o bien la fecha de duración mínima, condiciones especiales de conservación y la identificación de la empresa. - En productos como frutas, hortalizas frescas, tubérculos o frutos secos será obligatorio indicar la denominación del producto, la variedad, categoría de calidad y el origen, cuando así lo exija la norma de calidad correspondiente, cantidad neta e identificación de la empresa. Etiquetado nutricional Tiene como fin que conozcamos las cualidades alimenticias del producto, es decir, qué nutrientes tiene (proteínas, hidratos de carbono, grasas, etc.) y en qué cantidad. En general, esta información sólo están obligados a darlo aquellos fabricantes que atribuyan al producto en su etiquetado propiedades nutritivas o alimentos bajos en colesterol, etc. Los fabricantes pueden optar por dos formas de etiquetado nutricional; el más esquemático indica por esteorden: - Valor energético. - Cantidad de proteínas - Cantidad de hidratos de carbono. - Cantidad de grasa. El otro modelo, amplia la información, añadiendo a lo anterior, la presencia de almidones, vitaminas, minerales, etc. El valor energético del alimento, se expresa de forma numérica y utilizando las siguientes unidades (kilojulios, kilocalorías) y en gramos, para las proteínas, carbohidratos y grasas, expresado por cada 100 gr o 100 ml del producto. A partir de la lectura de las etiquetas y sobre todo si dispone de la información nutricional se puede realizar una selección del alimento que consideremos más saludable, facilita el establecer comparaciones y favorece la toma de decisiones. En ocasiones, la información de las etiquetas nos puede confundir o inducir a error, esto sucede sobre todo con el caso de los aditivos, y que puede ser promovido por el marketing de algunas industrias alimentarias; así se indica como algo positivo en muchos productos que son sin aditivos, y en realidad se trata de productos que no los necesitan y que por lo tanto, no haría falta indicar nada al respecto. También se puede encontrar la mención sin conservantes ni colorantes, que si bien puede ser cierta, pero que puede confundir igualmente al consumidor al extrapolar que aquel producto no contiene aditivos cuando, casi con toda seguridad, puede tener antioxidantes, texturizantes y otros aditivos, que serian por lo demás necesarios y correctamente utilizados. Existen una serie de términos en el etiquetado que conviene aclarar su significado ya que estos describen el producto y permiten elegir mejor el alimento que se necesite, algunos de ellos, son los siguientes: - Sin: una cantidad que es nutritivamente insignificante y puede considerarse prácticamente cero. - Sin calorías: menos de 5 kcal por ración. - Sin azúcar: menos de 0,5 g por ración. - Sin grasa: menos de 0,5 g de grasa por ración, siempre que no exista ningún ingrediente adicional que sea grasa o aceite. - Sin colesterol: menos de 2 mg de colesterol por ración, y 2 g o menos de grasa saturada por ración. - Bajo en: permite el consumo frecuente de una comida baja en un nutriente sin exceder las recomendaciones dietéticas. - Bajo en grasa: no más de 3 g de grasa por ración. - Bajo en colesterol: 20 mg o menos de colesterol por ración, y el producto puede tener sólo 2 g o menos de grasa saturada por ración. - Reducido en grasa saturada: debe contener por lo menos un 25 % menos de grasa saturada que la comida de referencia. - Reducido en colesterol: 25 % menos de colesterol por ración que la comida de referencia. La reducción de colesterol debe ser superior a 20 mg por ración. Está prohibida cualquier afirmación sobre el colesterol cuando una comida contiene más de 2 g de grasa saturada por ración. - Light/ligero: puede significar que un producto nutritivamente alterado contiene un tercio menos de calorías o la mitad de grasa que la comida de referencia. Si el 50% o más de las calorías de una comida derivan de la grasa, la reducción debe ser el 50 % de la grasa. También puede significar que el contenido de sodio de una comida baja en calorías y en grasa ha sido reducido en, al menos, un 50 %. Además, ligero en sodio puede utilizarse en comidas en las que la cantidad de sodio ha sido reducida en por lo menos un 50 %. - Fresco: sólo puede referirse a alimentos crudos que nunca han sido congelados o calentados, o que no contienen ningún tipo de conservantes. Presentación de la información En los productos envasados las indicaciones figuran en el envase o en una etiqueta unida al mismo, debiendo ser fácilmente identificable, comprensible, legible, no pudiendo ser disimulada ni tapada o separadas de alguna forma por otras indicaciones o imágenes. Deberán ir situadas en sitios destacados. Será obligatorio que figure en el mismo campo visual las indicaciones de denominación de venta, cantidad neta, marcado de fechas y grado alcohólico en su caso. Toda la información obligatoria del etiquetado relativa a la lista de ingredientes, las instrucciones para la conservación y el modo de empleo, se expresarán necesariamente, al menos, en la lengua española oficial del Estado, salvo cuando se trate de productos tradicionales elaborados y distribuidos exclusivamente en el ámbito de la Comunidad Autónoma con lengua propia. Siempre que no se contradiga lo indicado anteriormente, los productos alimenticios podrán llevar en sus etiquetas cualquier otra información escrita, impresa o gráfica. Bibliografía ANDERSON, DIBBLE, MITCHELL Y RYNBERGEN. Ecología de los alimentos. En: Nutrición Humana. Principios y aplicaciones. 1988; 112-118. CERVERA P, CLAPES E, RIGOLFAS R. Conservación de los alimentos. En: Alimentación y dietoterapia. 1991: 222- 236. ETIQUETADO DE LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS. Normas generales. Consejería de Trabajo e Industria. Junta de Andalucía 1993. ETIQUETADO NUTRICIONAL. Guía de defensa del consumidor ciudadano. Salvat 1998. LÓPEZ NOMDEDEU C. Objetivos Generales de la Educación Nutricional en los programas de primaria y secundaria obligatoria. Sugerencias de actividades prácticas. En: Manual de alimentación y nutrición para educadores. Fundación Caja de Madrid 1993; 231-247. MATAIX VERDÚ J, CARAZO MARÍN E. Higiene alimentaria. En: Nutrición para educadores 1995; 357-384. MORGAN SL, WEINSIER RL. Tendencias dietéticas. En: Nutrición Clínica. Harcourt, S. A. 2000; 3-13. Real Decreto 2058/1982 de 12 de agosto por el que se aprueba la Norma General de etiquetado, presentación y publicidad de los alimentos alimenticios envasados. B.O.E. de 30 de agosto de 1982. VIDAL CAROU MC, MARINÉ FONT A. Aditivos alimentarios. JANO 1996; LI (1189): 49-56. Dieta Mediterránea Introducción Composición de la Dieta Mediterránea Introducción La dieta mediterránea es el resultado de un largo proceso de confluencia entre el clima, los productos de la tierra y las necesidades alimenticias de las civilizaciones que han vivido en este entorno geográfico. Este entorno geográfico y bioclimático de los pueblos del mediterráneo ha configurado, a lo largo de la historia, un modelo común de alimentación que viene definido fundamentalmente por lo que los especialistas en nutrición denominan trilogía mediterránea, compuesta por el trigo, el olivo y la vid. Esta dieta tradicional, sabiamente elaborada a través de los siglos por la cultura popular, se ha convertido en los últimos años en modelo y patrón a seguir, recomendada por los expertos de muchos países occidentales. El concepto de dieta mediterránea fue desarrollado por Keys y Grande en los años cincuenta, refiriéndose a los distintos hábitos alimentarios observados en el área mediterránea. En la actualidad esta dieta constituye un modelo teórico, basada en un patrón real, que existió hasta la década de los sesenta en algunas regiones del área mediterránea y que posiblemente todavía exista en varias de estas zonas. No constituye una dieta única sino un conjunto de dietas que comparten fundamentalmente dos características: el aporte de los macronutrientes a la ingesta calórica (53-58% de hidratos de carbono y 12-13% de proteínas) y la calidad de la grasa ingerida (7-10% de ácidos grasos saturados, 15-20% de ácidos grasos monoinsaturados y 6-8% de ácidos grasos poliinsaturados). La gran incidencia de enfermedades crónicas, como la cardiopatía isquémica y el cáncer presentes en la civilización occidental, ha motivado la búsqueda de factores que pudieran incidir en su desarrollo y prevención. La potenciación de hábitos de vida sanos, cómo el abandono del tabaco, ejercicio moderado y el descenso en el consumo de alcohol unidos a una dieta adecuada, se han manifestado como armas eficaces en la prevención del infarto, cáncer, obesidad, etc. El menor porcentaje de infarto, hasta el momento, se sitúan en el área mediterránea, caracterizada por unos hábitos nutricionales específicos, los cuales se ha demostrado que influyen en la tasa de incidencia de la enfermedad cardiovascular y neoplásica. El término dieta mediterránea ha adquirido una gran popularidad en los últimos años, aunque es difícil definir, si no imposible, cual es la dieta saludable que recomienda el mundo científico y en qué medida esa dieta o parte de ella es seguida por los distintos pueblos que configuran el mundo mediterráneo. La dieta mediterránea tiene unas características alimentarias concretas que la diferencian del resto de los países europeos no mediterráneos, como son un mayor consumo de aceite de oliva, cereales, legumbres, frutas y verduras y un bajo consumo de carnes y de grasas de origen animal. Diversos estudios epidemiológicos han relacionado esta dieta con una menor prevalencia en la población de enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer. Todo ello ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), a los organismos de Salud Pública y a los profesionales de la nutrición a comprometerse en la tarea de promover el consumo de la dieta mediterránea como medio de racionalizar nuestros hábitos alimentarios y volverlos más saludables. Nuestro país, con un legado alimenticio propio, pero integrado en una sociedad occidental permeable a otras culturas y sometido a un progreso continuo y a nuevos estilos de vida, ha ido modificando determinadas pautas alimentarias y hábitos nutricionales. Estos cambios son inevitables y no tienen por qué implicar solo consecuencias negativas. Más bien, parece necesario destacar los beneficios que una evidente mejora de la ingesta de nutrientes ha producido en la población española, como el incremento de la tasa de crecimiento de las nuevas generaciones o de nuestra esperanza de vida al nacer. Sin embargo, en las últimas décadas se viene observando, en línea con los países centroeuropeos, una menor ingesta de hidratos de carbono y un gran incremento de la grasa dietética, lo que ha provocado, junto a otros factores y estilos de vida, mayores porcentajes de obesidad en nuestra población. Igualmente, las tasas de incidencia en España del cáncer de colon y recto se acercan cada vez más a las de los países del centro y norte de Europa, lo que se interpreta a través de un cambio en los estilos de vida y hábitos alimenticios. Se viene observando en nuestro país un mayor consumo de alimentos de origen animal, así como descenso del consumo de cereales, frutas, verduras, pan, etc. Por otra parte, aparece un incremento del consumo de productos transformados, como derivados cárnicos, conservas de pescado, galletas, bollería y platos preparados, lo que pondría en duda actualmente que nuestra alimentación pudiera ser la misma que en generaciones anteriores. Pero a pesar de todo, como se ha demostrado en diversos estudios nuestra dieta en comparación con las dietas europeas de países no mediterráneos, sigue teniendo características propias de la dieta mediterránea, como un alto contenido en aceite de oliva, frutas, verduras, legumbres y cereales. Composición de la Dieta Mediterránea No es fácil definir en qué consiste la dieta mediterránea observando el presente, pero si retrocedemos unos cincuenta años en el tiempo, comprobamos que existía una coincidencia en la dieta de los pueblos que vivían a orillas del mediterráneo. Esa dieta estaba integrada básicamente por pescado, cereales (pan o pasta, arroz), frutas, verduras y aceite de oliva, incluso, podemos casi atrevernos a afirmar que esa dieta continúa siendo la alimentación básica de muchos pueblos de la zona del mediterráneo más deprimidas económicamente. La dieta mediterránea, tal como la entienden las autoridades sanitarias no se aleja mucho de ese modelo. Consiste en comer menos carne, menos huevos y menos productos lácteos de los que habitualmente consumimos, y comer más pescados, legumbres, frutos secos, cereales (pan, pasta, arroz), frutas y verduras frescas y aceite de oliva. En definitiva, lo que se pretende es potenciar el consumo de unos alimentos y limitar o excluir el consumo de otros de forma que la dieta resultante sea lo más beneficiosa posible para nuestra salud, beneficios ampliamente confirmados por los datos científicos de que disponemos. Desde un punto de vista práctico, los alimentos más comunes presentes en esta dieta son: 1. Pescados: La grasa del pescado está constituida mayoritariamente por ácidos grasos poliinsaturados, grasas responsables de la protección cardiovascular de que disfrutan las personas que las consumen. Sabemos que el consumo de pescado disminuye el colesterol y los triglicéridos de la sangre, además reduce la agregación plaquetaria, lo que dificulta la formación de trombos. Pero las grasas poliinsaturadas tienen el inconveniente de que se oxidan con facilidad, pudiendo ocasionar ciertos procesos que pueden ser nocivos para la salud. La OMS por este motivo recomienda un consumo de tales grasas entre el 3 y 7% del total de energía, sin sobrepasar nunca el 10%. Las investigaciones bioquímicas centran la atención en los ácidos grasos w-3, componentes habituales de la grasa de pescado, son ácidos grasos considerados esenciales (deben formar parte de la dieta diaria porque el organismo no puede sintetizarlos) y que son capaces de reducir los niveles de triglicéridos y de lipoproteínas de muy baja densidad por disminución de síntesis a nivel hepático. Un aporte variable de 3 a 30 gr/día de ácidos grasos w-3 puede llegar a disminuir hasta el 65 % las cifras de triglicéridos circulantes. Además estos ácidos grasos forman parte de los fosfolípidos de la membrana celular y son un factor decisivo en su fluidez e intercambios bioquímicos. Destacan por su contenido total en lípidos la familia de los salmónidos (salmones y truchas), así como la caballa y el salmonete, y en menor proporción las sardinas. Pero tanto las especies ricas como las pobres en lípidos tienen proporciones muy elevadas de ácidos grasos de la familia w-3 y una relación w-3/w-6 muy alta, hecho que los hace muy saludables. Sin embargo, las especies más recomendables serían justamente las más grasas, por contener una mayor cantidad absoluta de ácidos grasos w-3. Así, una ración normal de 200 g de caballa supondría el ingreso de casi 8 g de ácidos grasos w-3, cantidad que, ingerida de forma regular, disminuye claramente la coagulabilidad de la sangre, reduciendo el riesgo de complicaciones agudas de la arteriosclerosis. La dieta mediterránea cumple los requisitos de un menor aporte de carnes grasas (salvo en zonas del interior) y un buen aporte de productos obtenidos del mar. 2. Verduras y frutas: los países mediterráneos poseen una variada gama de frutas y verduras muy agradables al paladar, aconsejables por su riqueza en fibra, vitaminas y minerales; han constituido desde siempre una buena parte de la ingesta diaria en estos lugares. Los datos de que disponemos confirman que un consumo elevado de frutas y hortalizas tienen un efecto protector en relación con el cáncer y también por su influencia en la mecánica intestinal, por lo que debe promocionarse su consumo. Esa protección se ha relacionado con la ingestión de vitaminas antioxidantes (A, C y E), que evitan la formación de radicales libres que intervienen en la génesis de tumores malignos; aunque no se descarta que otros componentes de estos alimentos tengan una participación activa en la protección contra el cáncer. Aumentar el consumo de frutas y verduras, como se propone a través de la dieta mediterránea, no es suficiente si no ponemos en práctica un conjunto de medidas en relación con los procesos de selección, conservación y preparación de los alimentos que nos permitan un aprovechamiento máximo de los nutrientes que contienen. Además, la forma de cocinar los alimentos puede acarrear una pérdida considerable de vitaminas y sales minerales, como es el caso de la vitamina C y el ácido fólico, que se destruyen por el calor, o de las vitaminas A y E que, junto con las dos primeras, son destruidas por la luz solar y el oxígeno del aire. Recordar también, que algunas vitaminas (C y ácido fólico) y muchas sales minerales de las hortalizas se disuelven en el agua que empleamos para hervirlas. Esos nutrientes son desaprovechados cuando no se utiliza el caldo de cocción. Por tanto, tan importante es comer frutas y verduras como cocinarlas adecuadamente. 3. Alimentos feculentos: los cereales, como el trigo y su derivado el pan, han sido la base de la dieta mediterránea durante siglos y junto con las legumbres y las patatas, ricos en hidratos de carbono complejos, han contribuido ampliamente en la dieta de estos pueblos. Debemos destacar el grupo de las legumbres (lentejas, garbanzos, guisantes, etc.), por el especial contenido de sus cubiertas, ejercen una acción beneficiosa, debiéndose promocionar su consumo en la alimentación ya que su ingestión resulta muy saludable dado el aporte de proteínas, vitaminas (sobre todo del grupo B), minerales (hierro, calcio) y fibra que proporcionan a la dieta. En cuanto a la fibra, definida como aquella parte de los alimentos que somos incapaces de digerir, se encuentra presente en los cereales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos, se debe incrementar su consumo, tal como se propone en la dieta mediterránea, para acercarnos a los 30 g que aconseja la OMS. La fibra se clasifica en fibra soluble y fibra insoluble. Son alimentos ricos en fibra soluble, las legumbres, frutas (manzanas, ciruelas, etc.) y el salvado de avena, mientras contienen gran proporción de la insoluble el salvado de trigo, los frutos secos y las hortalizas. Los efectos beneficiosos de la fibra soluble son que dificultan la reabsorción de sales biliares, de las que es precursor el colesterol, lo que permite disminuir su tasa sanguínea, ralentizando la degradación y absorción de nutrientes. Por tanto, las personas con exceso de colesterol o con diabetes tipo 2 (no dependientes de la insulina) son las principales beneficiarias del consumo de este tipo de fibra. La fibra insoluble, menos degradable que la fibra soluble, se caracteriza por su capacidad para absorber agua en el intestino incrementando varias veces su volumen. Como consecuencia de ello, aumenta el peristaltismo intestinal y disminuye el tiempo de paso de los alimentos a lo largo del tracto digestivo. El consumo de fibra insoluble es, por tanto, la mejor terapia contra el estreñimiento crónico que padecen frecuentemente las mujeres y las personas de edad. Constituyen también un factor de protección contra el cáncer de colon y de recto, probablemente gracias a la capacidad que tiene la fibra insoluble de diluir las posibles sustancias mutágenas en un volumen mayor de heces. Son alimentos ricos en este tipo de fibra las hortalizas y los cereales, especialmente estos últimos, cuando son consumidos con la cáscara que los envuelve. 4. Aceite de oliva: el aceite de oliva ha sido la grasa por excelencia utilizada en esta dieta, dando un sabor inconfundible a sus platos. Sus características, que ahora comentaremos, lo hacen ser el aceite de elección para el consumo humano, tanto en crudo como en las distintas técnicas de cocinado. El aceite obtenido de la aceituna se comercializa bajo diferentes denominaciones: aceite de orujo, aceite de oliva y aceite de oliva virgen. Este último (que recibe la categoría de extra, fino o corriente según su grado creciente de acidez), es utilizado como alimento desde hace milenios por los pueblos mediterráneos. El principal componente del aceite de oliva (80-83 %) es el ácido oleico (monoinsaturado); además, en la fracción no saponificable, el aceite de oliva contiene precursores de la vitamina A (ß-carotenos, 1,5 %), vitamina E (oe-tocoferol: 150-170 mg/Kg). Tiene un bajo contenido en ácidos grasos poliinsaturados, pero el suficiente para cubrir las necesidades recomendadas con la ingesta diaria de 30-40 g. Estos factores se alteran en los procesos tecnológicos del refinado, por tanto, la capacidad protectora (antioxidante) y el aporte biológico del aceite virgen es muy superior a las otras formas. En el área mediterránea, el 50 % del aceite de oliva se consume crudo y el 50 % en fritura y guisos. Su alto contenido en ácido oleico lo convierte en el más adecuado para las frituras por dos motivos fundamentales: primero, porque es más resistente a la descomposición química que provocan las altas temperaturas, no altera las proteínas del alimento tratado y, segundo, porque es menos absorbido por la superficie de los alimentos que se fríen en él, lo que aumenta la digestibilidad de estos y disminuye su valor calórico final. Tiene también un efecto de contracción de la vesícula biliar y facilita la absorción de metales como el calcio, hierro, cinc o magnesio. En cuanto a su efecto sobre el perfil lipídico, el aceite de oliva puede reducir el colesterol total y además mantener o elevar la fracción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) del colesterol sérico, a diferencia de los ácidos grasos poliinsaturados de la mayoría de los aceites de semillas, que carecen de efectos beneficiosos sobre el colesterol HDL. La sustitución del aceite de oliva por otros aceites puede además privarnos de otros efectos deseables de este aceite, como los antioxidantes (confiere una mayor resistencia a la oxidación de las LDL-lipoproteínas de baja densidad- in vitro que los poliinsaturados), hipoglucemiantes o hipotensores (los ácidos grasos monoinsaturados disminuyen discretamente la tensión arterial frente a los saturados y los poliinsaturados) y parece que reducen también la agregabilidad plaquetaria. 5. Carnes y huevos: la carne de cerdo, conejo, aves de corral, la caza y los huevos, contribuían al aporte proteico de esta dieta. El cerdo y derivados, constituían una fuente importante de alimento, aunque su consumo no era elevado. Actualmente, se ha incrementado la ingesta de estos productos, recomendándose disminuir el consumo de carnes, embutidos y huevos en nuestra dieta habitual. Los ácidos grasos saturados son el principal componente de la grasa de los animales terrestres y de la grasa de algunos vegetales (coco, palma, palmiste) muy empleados por su bajo coste en la preparación de bollería industrial. Las grasas saturadas incrementan el colesterol total de la sangre, aumentando la fracción de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y disminuyendo la fracción de colesterol que aparece unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). Las LDL-C aumentan el riesgo de padecer aterosclerosis mientras que las HDL-C lo reducen. En la dieta de los países occidentales, ocupa un lugar preferente el consumo de huevos, carnes, leche y derivados lácteos como la mantequilla, la nata, los yogures o el queso. La grasa de estos alimentos es rica en ácidos grasos saturados y contiene, además, una cantidad apreciable en colesterol. La OMS recomienda no consumir más de un 10 % de la energía total en forma de grasa saturada, en relación con la prevención de cardiopatías. Por todo ello, debemos limitar el consumo de estos alimentos (huevos, carne de cerdo, cordero, ternera, quesos curados, nata, mantequilla o crema de leche) y solo comerlos ocasionalmente. 6. Leche y derivados lácteos: la leche de cabra, vaca y oveja era un alimento diario en la dieta mediterránea, aunque su consumo no fuese elevado. Hoy en día, su ingesta se ha incrementado, hecho beneficioso por ser un alimento fundamental en todos los grupos de edad, por su riqueza en calcio y proteínas de alto valor biológico. 7. Bebidas alcohólicas: el vino se consumía en más cantidad que otras bebidas, como la cerveza u otros alcoholes de más graduación (whisky, ginebra, ron, etc.) y, aunque se usara en esta dieta, se hace recomendable siempre la moderación en el consumo de este tipo de bebidas. Posiblemente el efecto más establecido del alcohol sea el incremento del colesterol de las lipoproteínas HDL; parece que consumos moderados de alcohol mejorarían la capacidad fibrinolítica y reducirían la fibrinogenemia y disminuirían la agregabilidad plaquetaria. El vino tinto tiene otros componentes que pueden tener un efecto antiaterogénico por mecanismos distintos a los cambios en el perfil lipoproteico. Entre ellos se encuentra su alto contenido en distintos polifenoles (flavonoides y no flavonoides, antocianinas, taninos solubles, etc.), que tendrían un potente efecto antioxidante. Al otro lado de la balanza del riesgo cardiovascular habría que situar el incremento de la tensión arterial relacionado con el excesivo consumo de alcohol, considerado como tal por encima de unos 70 g diarios. 8. Frutos secos: son también un alimento consumido, no de forma habitual, pero sí con cierta frecuencia en la dieta mediterránea. Son muy ricos en grasas monoinsaturadas, por lo que la sustitución isocalórica de grasa saturada por frutos secos reduce la colesterolemia, como ocurría con el aceite de oliva. Otro aspecto interesante del consumo de frutos secos es su alto contenido en ácido a-linolénico, especialmente la nuez, pero que también se encuentra en abundancia entre otros en la soja. Este ácido graso modula favorablemente el metabolismo del ácido araquidónico y reduce la agregabilidad plaquetaria. Sin embargo, hay que tener en cuenta en pacientes con hiperlipemias y cardiopatía isquémica, el importante contenido calórico de los frutos secos, y que su utilización debe sustituir a una cantidad equivalente de calorías de grasa saturada. Dieta mediterránea como dieta recomendable Junto a modos de vida sanos, como evitar el sedentarismo, el abandono del tabaco, la disminución de la ingesta de alcohol y el tratamiento de al hipertensión arterial, el manejo adecuado de la dieta es el arma principal con que contamos para luchar contra las dos principales causas de muerte, el infarto y el cáncer. Podríamos establecer las siguientes conclusiones en la promoción de una dieta recomendable: 1. Aporte de un 50-60 % del valor calórico total diario (VCT) en forma de carbohidratos, con predilección por las legumbres, verduras y frutas. 2. Limite de un 30 % del VCT en forma de lípidos, dando prioridad al aceite de oliva y las grasas de pescado. 3. Aporte proteico de un 12-13 % del VCT con principal representación de los pescados grasos. Así se cumple una doble función con respecto a las proteínas y los ácidos grasos w-3. 4. Los micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) están asegurados con la presencia de alimentos frescos (frutas y verduras) y el cuidadoso manejo de la tecnología culinaria. Desde el punto de vista alimentario, esta ingesta de nutrientes se consigue realizando una dieta similar a la plasmada en la llamada pirámide de la dieta mediterránea, en la que se recomienda comer a diario cereales, entre los que se incluyen la pasta, frutas y verduras, legumbres, cantidades suficientes de leche y derivados lácteos, y aceite de oliva. El resto de los alimentos se deberían consumir con una menor frecuencia, aunque se recomienda el consumo de pescado preferentemente; pollo y huevos varias veces a la semana. La dieta mediterránea es rica en sabores y fuente de salud, es sin duda la mejor combinación posible de alimentos para favorecer la salud de la población, últimamente se pone de ejemplo de alimentación equilibrada. Concluyendo las ventajas de la dieta mediterránea son: - Prevención de las alteraciones del sistema digestivo y metabólico, como diabetes o la hiperlipemias. - Prevención de enfermedades del sistema circulatorio (arteriosclerosis, enfermedades de corazón). - Es de ayuda en la lucha contra la obesidad. - Previene ciertos cánceres como el de colon. - Es una dieta accesible pues son alimentos de nuestra tierra (nuestro medio es rico en gran cantidad de verduras, hortalizas, frutas, cereales, legumbres, aceite de oliva, pescados, etc.). - Es una dieta económica, pues los alimentos que la componen son baratos (los alimentos más caros suelen ser las carnes). - Es una dieta sabrosa y muy variada. Últimamente resulta preocupante, el aumento del consumo de grasas saturadas, derivadas del incremento del consumo de carne, leche y derivados, habiéndose reducido el consumo de carbohidratos complejos aportados por los cereales, así como el descenso del consumo de legumbres. Pero, la situación epidemiológica actual en España en cuanto a la mortalidad cardiovascular en general, e isquémica en particular, no permite ser alarmista. Sin embargo, la tendencia de determinados factores de riesgo y de determinados hábitos de alimentación, sobre todo en los grandes núcleos urbanos, sí obligan a tener cierta cautela y a promover campañas para concienciar a la población general en cuanto a la importancia de los estilos de vida sanos, con una alimentación similar a la de la dieta mediterránea ideal, pobre en grasas de origen animal, rica en cereales, verduras, frutas y aceite de oliva, con un razonable consumo de pescado y ocasional consumo de carnes y vino. Bibliografía ÁLVAREZ-SALA WALTHER LA, MILLÁN NÚÑEZ-CORTÉS J, DE OYA OTERO M. La dieta mediterránea en España. ¿Leyenda o realidad? (I). El estudio de siete países. Algunos elementos de la dieta mediterránea: el aceite de oliva y el vino tinto. Rev Clin Esp 1996; 196 (8): 548-556. ÁLVAREZ-SALA WALTHER LA, MILLÁN NÚÑEZ-CORTÉS J, DE OYA OTERO M. La dieta mediterránea en España. ¿Leyenda o realidad? (II). Otros elementos de la dieta mediterránea: verdura y fruta, el pescado. Evolución de la dieta y de las enfermedades cardiovasculares en España en las últimas décadas. Rev Clin Esp 1996; 1996 (9): 636- 646. ARIJA V, SALAS SALVADÓ J, FERNÁNDEZ-BALLART J, Cucó G, Martí-Henneberg C. Consumo, hábitos alimentarios y estado nutricional de la población de Reus (IX). Evolución del consumo de alimentos, de su participación en la ingestión de energía y nutrientes y de su relación con el nivel socioeconómico y cultural entre 1983 y 1993. Med Clín 1996; 106: 174- 179. BELENGUER M. La saludable dieta de nuestros antepasados. Salud. 1994; (53): 8- 9. MEDRANO HEREDIA J, MATAIX VERDÚ FJ, AARANCETA BARTRINA J. Dieta mediterránea. En: La dieta mediterránea y Alicante. Universidad de Alicante 1994; 25-44. 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Mitos y Errores sobre Alimentación Introducción Introducción La sociedad actual muestra un interés creciente por los problemas de la nutrición y la alimentación del hombre, motivado por el deseo de disfrutar de una vida larga y sana, desgraciadamente este interés por este tema se acompaña de gran proliferación de recomendaciones dietéticas basadas en mitos y creencias irracionales, con completo olvido de los principios establecidos por el estudio científico de la nutrición, y en no pocos casos, en flagrante contradicción con los conocimientos generalmente aceptados y sólidamente documentados que actualmente poseemos. Los mitos sobre alimentación condicionan los hábitos nutricionales de muchas personas y pueden influir de forma decisiva en su salud. El mito alimentario se presenta muchas veces como resto de un pasado de ignorancia, pero también es debido a creencias erróneas fomentadas por intereses comerciales, económicos y por una publicidad tendenciosa. La población está bombardeada por toda clase de opiniones infundadas y contradictorias, encontrándose en un lamentable estado de confusión, que le impide distinguir la realidad de la fantasía. A lo largo de la historia, se han atribuido virtudes extraordinarias a algunos alimentos, las creencias populares sustituían al saber científico y actuaban como medio para transmitir la experiencia acumulada durante siglos. Algunas de estas creencias partían de una base nutricional cierta, pero otras sólo son fruto de la ignorancia. Hoy día algunos de los mitos tienen como base la interpretación equivocada de conocimientos científicos ciertos, en cambio otros constituyen residuos de medicinas tradicionales cuyas bases eran esencialmente empíricas. Puede observarse que a lo largo del tiempo, paralelamente a la desaparición de unos mitos, nacen otros nuevos, la credulidad del hombre en materia de alimentación es ilimitada, muchos ciudadanos creen en las virtudes sobrenaturales que, sin razón alguna, se atribuyen a ciertos alimentos. Los mitos actuales pueden estar propiciados por factores sociales, por el alejamiento entre el proceso de producción de alimentos y el consumo (ej. en una encuesta en la que se le preguntaba a niños sobre la procedencia de la leche, contestaban que del tetra-brick), o la pérdida de la transmisión de los conocimientos sobre alimentación infantil con la desestructuración de la familia. Por último, la publicidad, con su permanente exposición de cuerpos esbeltos, bellos, musculosos, ligados a ciertos alimentos concretos, ha impuesto un modelo que neurotiza la obesidad (ej. cuerpos Danone), creándose un terreno propicio, para la proliferación de creencias irracionales sobre regímenes y alimentos con efectos mágicos, para conseguir el estado ideal al que se aspira. En los últimos tiempos están aumentando determinadas creencias sobre alimentos que son incompatibles entre sí y que por tanto no pueden ingerirse juntos en la misma comida. Asimismo se postula en que orden deben comerse los alimentos dentro de una comida, de tal modo que algunos deben comerse en primer lugar y nunca como postre o al revés. Sobre incompatibilidades y orden de ingerir los alimentos hay amplias creencias, algunas difíciles de desmentir ya que los conocimientos científicos al respecto no están suficientemente desarrollados. Es tal la variedad de alimentos y sus mezclas y la investigación de la interacción de los nutrientes supone técnicas tan sofisticadas y costosas, que los estudios científicos sobre el tema son limitados y costosos; si se conocen algunos casos de interacciones tal como que el ácido fosfórico presente en la coca-cola dificulta la fijación de calcio al hueso, o que los taninos presentes en el té y en el café disminuyen la absorción de hierro, que por otra parte, se puede ver favorecida por la presencia de vitamina C. También los tiocinatos de las coles dificultan la utilización del yodo por el tiroides pudiendo producir bocio. De ahí a generar y difundir creencias sobre efectos mágicos o supuestas incompatibilidades entre diversos alimentos, va un abismo. El turno en que los alimentos deben ser ingeridos también ha dado lugar a numerosas creencias equivocadas. Pero la experiencia de miles de años de la humanidad ingiriendo alimentos en un orden diferente según épocas y culturas, junto con los conocimientos de los procesos digestivos, restan credibilidad a tantas afirmaciones sobre incompatibilidad de alimentos. Por todo lo anterior podemos afirmar que no hay alimentos incompatibles y que no es obligado establecer un orden en la ingesta de los mismos. Expondremos seguidamente algunos ejemplos de estas creencias erróneas, sobre los distintos tipos de alimentos: LÁCTEOS: la leche es un alimento muy completo, pues aporta proteínas de alto valor biológico, hidratos de carbono (HC), lípidos, agua, calcio, vitaminas A, D, B1, B2. Algunas de las creencias erróneas sobre estos alimentos son las de creer que: - La leche es mala para niños mayores y adultos. Esto es falso ya que el adolescente se encuentra en periodo de crecimiento y por tanto necesita mayor aporte de proteínas y de calcio, además las recomendaciones de lácteos más altas (1 litro de leche al día) se dan en este periodo, junto con el embarazo y lactancia, en el niño más joven se recomienda 750 ml/día. Las necesidades del adulto son menores (500 ml/día), y se recomienda que en el adulto y vejez se ingiera leche desnatada, pero eso no quiere decir que la ingesta de lácteos sea perjudicial para ellos. - El yogur natural es mejor que el yogur de sabor a frutas. También es falso ya que deja implícito que el yogur de sabores es malo, lo que no es cierto, la diferencia entre ambos está en la presencia de aromas y azúcar o sacarosa. - Encima de la leche nada eches. Basada en la creencia de que si ingieres algo después de la leche, ésta sienta mal, ésta es otra de las creencias sin fundamento científico. FRUTAS, VERDURAS: contienen una proporción muy elevada de agua, son ricos en hidratos de carbono, y fibra, no contienen apenas proteínas y carecen de grasas, aportando vitaminas y minerales. En este grupo son frecuentes las creencias de: - Las frutas ácidas son malas para el reumatismo. Esta afirmación carece de fundamento científico. - Las partes de color más pálida de las verduras son mejor. En realidad es al contrario, son las partes más coloreadas de las verduras las que contienen más vitaminas. - Las frutas al final de la comida engordan. Los alimentos no engordan porque se tomen en un determinado orden, sino, porque el valor calórico de los alimentos ingeridos supere las necesidades del individuo; lo que sí puede ocurrir en el caso de tomar la fruta al principio es que dado su contenido en fibra produzca sensación de saciedad y se coma menos de los siguientes platos. CARNES, PESCADOS Y HUEVOS: son alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico, aportando también en menor proporción grasas, hierro, vitaminas A, D y B. El pescado es una fuente importante de yodo. Se consideran falsas las siguientes afirmaciones: - Los caldos de carnes concentrados, son un magnífico alimento. Cuando están hechos con pastillas de extractos especificadas para caldos, éstos no tienen valor nutricional apreciable, aunque sí un exceso de sal. Si se han elaborado con carnes, los nutrientes aportados suelen ser grasas animales. - Las carnes alimentan más que los pescados. Esta idea parece derivar del hecho de que los pescados se asimilan mejor que las carnes dado su pobreza en tejido conjuntivo, esto hace que tras su ingesta nos sintamos más ligeros, y esto ha llevado a la idea de que los pescados alimentan menos que las carnes. - El pescado es bueno para el cerebro. Esta creencia puede ser debida a la idea de que el fósforo es bueno para el cerebro porque el tejido nervioso es rico en fosfolípidos. El desarrollo orgánico y cerebral no está determinado por el aporte de fósforo. Respecto a las funciones cerebrales (inteligencia, memoria, coordinación), pese a múltiples estudios no hay demostración científica establecida que asegure que desciendan o aumenten en función de unos determinados alimentos. - Las ostras son buenas para el sexo. No hay estudio científico al respecto. No obstante, lo más probable es que si las acompañamos de una copa de vino, en un ambiento intimo, con velas, con nuestro compañero/a, pueden ser afrodisíacas, al igual que cualquier alimento. - Los huevos crudos alimentan más que los cocinados. En realidad es al revés ya que el huevo crudo se digiere menos que el cocido, dado que en estado líquido la clara resiste la acción de los jugos digestivos y se utiliza tan sólo en un 50%, por el contrario, cuando está coagulada por el calor, se digiere en un 92%. - Los huevos morenos son mejores que los blancos. El color de la cáscara del huevo no afecta al valor nutritivo de los huevos, pero por tratarse de una cáscara más sólida y menos permeable que la de los huevos blancos, permite una mejor conservación. AZUCAR, MIEL, JALEA REAL: el azúcar es un 99,8 sacarosa, la miel contiene un 3% de sacarosa, un 80% de glucosa y el resto de agua, lípidos y algunas vitaminas. Las propiedades mágicas asignadas a la miel o a la jalea real, no tienen ninguna base. - La miel engorda más que el azúcar. En realidad es al revés ya que un gramo de miel proporciona 3 kcal frente a las 4 kcal que proporciona el azúcar, pero en cualquier caso, esto es irrelevante dado que se utilizan ambas para edulcorar y las diferencias de kcal en un día si se toma una u otra, serían de 4-10 kcal. LÍPIDOS: proporcionan energía a nuestro organismo, ácidos grasos esenciales para el crecimiento y el mantenimiento de los tejidos y transportan las vitaminas liposolubles, A, D, E, K. Las grasa animales son ricas en colesterol. De las creencias erróneas de las grasas podemos comentar: - La margarina puede sustituir a la leche. La leche no puede ser sustituida ni por mantequilla (fabricada a partir de la grasa de la leche) ni por la margarina (obtenida por un proceso químico de solidificación de aceites vegetales) ya que su composición nutricional es diferente. OTRAS: - El agua engorda. Hay creencias erróneas a cerca de que el agua engorda porque se retiene en el cuerpo o porque ayuda a digerir y absorber los alimentos, esto es falso pues sabemos que el agua no engorda ya que es acalórica. En general no se retiene en el cuerpo salvo en caso de enfermedades renales y cardiacas y digestión y absorción de los alimentos se produce igualmente aunque no se ingiera agua, ya que el tubo digestivo segrega las secreciones necesarias para la digestión y absorción de los alimentos (ácido clorhídrico, saliva, bilis, etc.). - Los hidratos de carbono son más calóricos que las proteínas. Es obvio que esta afirmación es falsa ya que ambos proporcionan 4 kcal por cada gramo de nutriente. - Comer una sola vez al día adelgaza. Esto puede ser cierto si se hace una comida hipocalórica, pero si en una sola comida se ingiere gran cantidad de calorías (más de las necesidades energéticas) lo que ocurrirá es que se engordará, independientemente que las calorías ingeridas en un día se hagan en una o en cuatro comidas. - Las tostadas engordan menos que el pan. El pan tostado y la corteza del pan, se diferencia del pan blanco y de la miga por su pérdida de agua, por lo que a igual cantidad de pan, el tostado y la corteza tienen mayor valor calórico que el pan blanco y la miga. - Las bebidas alcohólicas abren el apetito. No está comprobado que abra el apetito, lo que sí es bien conocido es el efecto tóxico, y como el consumo excesivo ocasiona graves problemas de salud pública. - Si se bebe un vaso de leche antes de beber alcohol se evita la borrachera. Lo que ocurre no es que se evita la borrachera, sino que se retarda, pues al haber alimento en el estomago el paso de alcohol a la sangre es más lento - Los productos dietéticos no engordan. Los productos dietéticos al igual que el resto de alimentos engordan más o menos dependiendo de las kcal que produzcan por cada gramo, de la cantidad ingerida y de las necesidades energéticas del individuo, etc. - Las vitaminas aumentan el apetito. Está totalmente comprobado que ninguna vitamina es capaz de aumentar el apetito. Bibliografía EGEA GONZÁLEZ C. Curso de alimentación y Nutrición. Junta de Andalucía. Consejería de Gobernación. IAAP. Sevilla 1997. GRANDE COVIÁN F. Nutrición y salud. Mitos, peligros y errores de las dietas de adelgazamiento. Biblioteca de la salud. Grupo correo de comunicación. 1996. JUNTA DE ANDALUCÍA. Consejería de Educación y Ciencia. Dirección General de Educación Compensatoria y promoción Educativa. Educación de Adultos Semipermanente. Alimentación. Sevilla 1990. 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En concreto, la educación nutricional pretende conseguir que la sociedad adopte unos hábitos alimenticios correctos, indispensables para la consecución de un estado de salud óptimo, procurando que la población modifique actitudes y comportamientos negativos. Contexto El comportamiento alimenticio viene determinado por numerosos factores; socioeconómicos, culturales, psicológicos, que son la base de la enorme variabilidad de los hábitos alimenticios que presentan los individuos. La importancia de cada uno de estos factores no es igual para todos los individuos o grupos, ni permanece inalterable durante toda la vida de una persona dado que la edad y las circunstancias del entorno pueden variar sensiblemente la componenda de estos factores. Por otro lado, existen estudios que corroboran la estrecha relación que existe entre lo vivido y aprendido en la infancia y los gustos y hábitos que aparecen en la edad adulta (Bayes et al., 1984). Todo esa variabilidad debería quedar minimizada por un programa de educación nutricional bien planificado en el tiempo y que, en aras de una mayor eficacia, debería dar comienzo a la edad en la que se inician los hábitos alimenticios. El Programa de Educación Nutricional Cualquier programa de educación nutricional debe seguir un desarrollo secuencial de tres fases: cognoscitiva, de intervención y de evaluación. 1.- FASE DE DIAGNÓSTICO Es la primera en el proceso de la educación nutricional. Es la fase de recogida de datos sobre, hábitos de vida y alimenticios del colectivo objeto de estudio, sus conocimientos en nutrición y alimentación, así como sobre otros factores que puedan de alguna manera explicar los comportamientos alimenticios observados. De lo exhaustivo de esta primera fase depende en gran medida el éxito del programa ya que un mayor conocimiento de la situación de partida nos permitirá definir los objetivos a alcanzar así como las estrategias a seguir para conseguir esos objetivos. En todo caso, se deben definir objetivos muy concretos y clasificados por orden de prioridad decreciente. 2.- FASE DE INTERVENCIÓN Es la fase en la que se ejerce la educación nutricional de acuerdo con los objetivos y estrategias planificadas en la fase anterior. Esta intervención no puede basarse solamente en la simple información nutricional ya que ello por si solo no conllevaría al fin último del programa que no es otro que el conseguir un cambio de actitudes y comportamiento alimenticios. Sin embargo, no existe unanimidad en la metodología a utilizar para conseguir los cambios deseados en los hábitos alimenticios, si bien existen dos tendencias claramente definidas aunque contrapuestas. De una parte la Escuela Cognoscitiva-Gestalista, que se basa en el hecho de que unos malos conocimientos conllevan en definitiva a un comportamiento alimenticio erróneo. De esta forma, proponen que si dotamos a los sujetos de los conocimientos necesarios adecuados éste tomaría por sí solo actitudes saludables. De otra, la Escuela Conductista que afirma que los cambios en los conocimientos y de comportamiento deben ir precedidos por un cambio de actitudes. Su objetivo final es por tanto crear, cambiar y mantener conductas alimenticias deseables proponiendo para ello trabajar en el fomento del aprendizaje de actitudes deseables. Las actitudes no son innatas y por tanto, se pueden aprender. El aprendizaje de las actitudes deseables constituye pues un proceso, no un acto instantáneo en el que el sujeto aprende de forma aislada sino que recibe estímulos ambientales, o lo que es lo mismo influencias del entorno adecuado, que de alguna manera influirán en su aprendizaje. Por otra parte, y según los defensores de esta escuela, este cambio de actitudes implicará a su vez un cambio en los conocimientos y el comportamiento, cambios que se podrán mantener en el tiempo merced a estímulos de refuerzo. No obstante, hoy día son cada vez más los autores que piensan que ambas escuelas pueden ser y deben ser complementarias de forma que se debería trabajar tanto sobre el fomento de los conocimientos básicos necesarios como sobre el cambio en las actitudes. 3.- FASE DE EVALUACIÓN Independientemente de la metodología que se utilice en la fase anterior, ésta debe conducir a resultados cuantificables de forma que la intervención realizada pueda ser evaluada. Esta última fase nos permitirá evaluar tanto la eficacia de la intervención nutricional como la validez de la metodología y recursos empleados. Según diversos autores, en la evaluación de la educación nutricional tenemos que valorar los resultados a tres niveles: adquisición de los conocimientos teóricos básicos sobre nutrición, adquisición de comportamientos alimenticios adecuados y cambio hacia actitudes idóneas que perduren en el tiempo. El primer nivel es el que resulta más fácil de evaluar mediante simples cuestionarios de conocimientos que midan el grado alcanzado, para el segundo nivel se utilizarán encuestas alimenticias que deberán cotejarse con los datos obtenidos en la fase de recogida de datos de forma que podamos medir los cambios alcanzados en los hábitos alimenticios. En cuanto a medir un posible cambio de actitudes, éste es sin duda alguna el que resulta más difícil de cuantificar y de valorar, dado que en este caso lo que pretendemos medir no es otra cosa que el grado de motivación, la adhesión a las nuevas prácticas adquiridas y la garantía de permanencia de los nuevos hábitos. No obstante, existen distintos métodos específicos de medición de las actitudes. En todos los casos, los instrumentos de medida se clasifican de acuerdo con los tipos de respuesta (fundamentalmente verbales y de comportamiento) dadas por los sujetos y los resultados no son absolutamente fiables. A.- Instrumentos de medida de respuestas verbales: Los instrumentos más utilizados son las escalas de actitudes y los cuestionarios, los cuales tratan, a través de las respuestas verbales de los sujetos, de elucidar las actitudes de éstos. En estas escalas, el sujeto expresará su mayor o menor acuerdo con una serie de afirmaciones relativas a las actitudes que hayan sido objeto de enseñanza. B.- Instrumentos de medida de respuestas de comportamiento: Se basa en el presupuesto de que las actitudes pueden evaluarse a partir del comportamiento observado y atendiendo a las respuestas del sujeto ante un mensaje determinado. El Método En este apartado nos referiremos al cómo y a dónde llevar a cabo la educación nutricional. Hablaremos de una educación nutricional formal, una educación nutricional no formal y de una educación nutricional informal. 1.- LA EDUCACIÓN FORMAL Se trata de la educación en el ámbito escolar, que es probablemente la más importante fuente de educación sanitaria de la población. No obstante, hoy día en nuestro país la educación nutricional no ha sido introducida como tal a nivel escolar. En todo caso, cualquier programa de actuación debería perseguir los siguientes objetivos: - Desarrollar hábitos alimentarios saludables. - Educar nutricionalmente atendiendo a las necesidades de los individuos. - Ayudar a los sujetos a desarrollar conocimientos, capacidades y comportamientos, que les permita elegir acertadamente dentro de la gran oferta alimenticia que existe en el mercado. - Crear en los sujetos un sentido crítico para poder evaluar los consejos dietéticos que les llegan desde distintas fuentes. - Que el sujeto sea capaz de modificar hábitos alimenticios de acuerdo con el entorno en el que se encuentre (entorno social, cultural o económico). 2.- LA EDUCACIÓN NO FORMAL Se refiere a toda actividad organizada, sistemática y educativa, que se realiza fuera del ámbito escolar para facilitar determinadas clases de aprendizaje a subgrupos particulares de la población. Se considera por tanto una educación complementaria a la educación formal y que surge como consecuencia de reconocer que la educación no puede considerarse como un proceso limitado en el tiempo y en el espacio, confinado a las escuelas y medido por los años de asistencia a éstas. 3.- LA EDUCACIÓN INFORMAL Tiene aquí el sentido de un proceso que dura toda la vida y en el que las personas adquieren y acumulan conocimientos, hábitos y actitudes mediante las experiencias diarias y su relación con el entorno inmediato. En este tipo de educación, a diferencia de las dos anteriores, la información no está estructurada y además es difícilmente controlable por lo que muchas veces en vez de educar, maleducan. Bibliografía ALCÁNTARA J.A.Como educar las actitudes. Aula Práctica 1992. ARIZA C. Salud: concepto e implicaciones en la educación. Aula de innovación educativa. 1992. CARAZO E. Educación nutricional. Tesis Doctoral. Universidad de Granada 1992. COOMBS A. Educación formal y no formal. Enciclopedia Internacional de la Educación 1993. CURVIN R.L., CURVIN G. Como fomentar los valores individuales. Ed. CEAC 1985. DEL CARMEN L. Educación para la salud. Alambique 1996; 9. HAMADACHE A. La educación no formal: concepto e ilustraciones. Perspectivas 1991; 21. POLAINO-LORENTE A. Educación para la salud. Ed. Herder 1987. SALLERAS L. Educación sanitaria. Principios, Métodos y Aplicaciones. Ed. Díaz de Santos 1985. YUS RAMOS R. Las transversales. Conocimientos y actitudes. Cuadernos de pedagogía 1996; 217. Evolución del Consumo de Alimentos en España Introducción Introducción La evolución de la alimentación a lo largo de la historia ha estado influenciada por cambios sociales, políticos y económicos. Los grandes viajes y descubrimientos contribuyeron a la diversificación de la dieta; pero al mismo tiempo, la abundancia o escasez de alimentos ha condicionado el desarrollo de los acontecimientos históricos. En líneas generales, los hábitos de consumo se estructuran en base a la oferta alimentaria disponible en un momento dado, que depende en buena medida de factores geográficos, climatológicos, aspectos políticos y económicos. La elección de los alimentos que forman parte de la dieta se produce por la compleja interacción entre procesos biológicos, sociales y culturales, entre los cuales, las preferencias y aversiones alimentarias, los valores, el simbolismo y las tradiciones junto a las características organolépticas del alimento juegan un papel importante. En la actualidad numerosos estudios epidemiológicos sugieren que la dieta y la nutrición están relacionadas con el desarrollo de patologías de gran prevalencia y algunas de elevada mortalidad en nuestro medio, como son las enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes, osteoporosis, anemia, algunos cánceres, etc. También conocemos que la adecuación del patrón de consumo alimentario hacia modelos más saludables puede contribuir de manera importante a la disminución del riesgo de sufrir ciertas patologías y a la promoción de salud y viceversa. A lo largo de este siglo, se han producido en España importantes cambios socioeconómicos que han repercutido en el consumo de alimentos, y por consiguiente en el estado nutricional de la población; desde un periodo de postguerra sin excesivos cambios (1940-1960) a un periodo de expansión y desarrollo (1961-1975), únicamente superado en los últimos años (1985- 1991). La dieta de los españoles se ha basado tradicionalmente, en el consumo de alimentos que actualmente se describen como beneficiosos para la prevención de muchas enfermedades crónicas; esta dieta era rica en cereales, legumbres, aceite de oliva, patatas, frutas y hortalizas de temporada, huevos, pescado, y vino; con un moderado consumo de carne y leche. Esta dieta responde a lo que se considera saludable. Los datos disponibles en España permite observar que se han producido cambios en la dieta de gran relevancia en los últimos 20 años. El consumo de carne y productos cárnicos, así como de leche y derivados ha crecido de forma rápida, produciendo un incremento de hasta más del doble de grasas animales. Al mismo tiempo se ha incrementado drásticamente el consumo de productos de elevada elaboración industrial, como los destinados a aperitivos, postres, alimentos precocinados o listos para servir, bollería y pastelería. Estos productos originan un mayor aporte de sal, grasas saturadas y azúcares. En sentido inverso, productos tradicionales en la dieta, como el pan, el arroz, las legumbres, las patatas, etc., se están consumiendo paulatinamente menos. El español medio dedicaba a la alimentación el 50% de su sueldo, mientras que en la actualidad le dedica aproximadamente un 26%; es sabido que el porcentaje del presupuesto que se dedica a la alimentación es variable dependiendo del desarrollo y nivel de vida de un pueblo, pues a mayor nivel económico menor es el porcentaje que se dedica a alimentación y viceversa, ya que una familia o colectividad con escasos ingresos dedica casi la mitad a la alimentación, en cambio cuando los ingresos son altos el porcentaje que dedica a la alimentación suele bajar, dedicando mayor porcentaje a cultura, educación, etc. A medida que aumentan los ingresos, se dedica más dinero y se consumen más frutas, carnes y pescados, disminuyendo el dinero que se dedican a otros alimentos, como cereales, legumbres, hortalizas etc. En la tabla 1, puede observarse la variación en los porcentajes de gastos en alimentación en los hogares españoles de 1958 a 1990. Se puede observar como ha descendido el porcentaje de gasto para las legumbres, patatas, pan, cereales, hortalizas, huevos, aceite, etc. En cambio, el porcentaje de gasto es más elevado para las carnes, pescados, frutas frescas, leche, queso, azúcar, dulces, bebidas no alcohólicas. Se puede comprobar en la tabla 2 el cambio radical en los hábitos de alimentación de los españoles que tienen también su reflejo en los cambios efectuados en el consumo de proteínas, grasas e hidratos de carbono en el periodo 1964-1990. En la primera columna se refleja el consumo ideal de los distintos principios inmediatos diarios, para obtener una buena nutrición. Sin embargo, vemos cómo según nos aproximamos al fin del milenio, consumimos más grasas y menos hidratos de carbono, hecho que tiene repercusiones. Tabla 1. Estructura del Consumo Alimentario. Porcentaje del gasto en alimentación. Hogares españoles. C.I.N. Documento Mesa Nacional. Según los resultados de las encuestas de presupuestos familiares (1964-1991), tabla 3; se observa un continuo descenso del aporte de cereales (55% respecto a 1964), especialmente por la marcada disminución del consumo de pan, igualmente ha disminuido la ingesta de leguminosas a la mitad (20gr/día), y las patatas que descienden de 300 g/día de 1964 a 145 g/día de 1991. Dentro del grupo de aceites y grasas cuyo consumo es de 55 g/día, predomina el aceite de oliva. Se ha producido un incremento de la ingesta de fruta que casi se ha duplicado en los últimos 30 años (185%), de carne (243%) y de pescado (121%). El consumo de lácteos, que aumentó considerablemente hasta 1981, ha experimentado un ligero descenso en los últimos 10 años; disminuyendo el consumo de leche liquida, parcialmente compensado por el aumento de otros productos lácteos, queso y yogur principalmente. El yogur cuyo consumo en 1964 era casi inexistente, es el alimento que con mayor fuerza se ha introducido en los hábitos alimentarios de los españoles. Es bajo el consumo de margarina (2 g/día), mantequilla (0,9) g/día). Se han observado grandes ingestas de vino y cerveza, a pesar de no estar considerado el consumo fuera del hogar. Tabla 2. Ingesta energética diaria España 1964-1990 El consumo de energía ha disminuido unas 400 Kcal desde 1964 (tabla 4) debido en gran medida al descenso de la ingesta de pan y patatas. Tabla 3. Tendencias en el consumo de alimentos (G/PC/DÍA) La presencia de calcio en la dieta, así como la de vitamina C (aportada fundamentalmente por los cítricos y tomates) es satisfactoria, el zinc, el hierro y la vitamina D han disminuido, el resto de nutrientes permanece relativamente estable, salvo los beta-carotenos, que aumentan. Del estudio sobre Dieta y riesgo de enfermedades cardiovasculares en España coordinado por el Hospital Universitario San Carlos de Madrid y el Ministerio de Sanidad y Consumo, presentado en Madrid en 1993 y del Documento de la Mesa Nacional para la C.I.N. se deducen las siguientes características definidas en la dieta media nacional. Globalmente el aporte calórico es un 17% más elevado que las recomendaciones dietéticas, con una excesiva ingesta de productos de origen animal, lo que condiciona un exceso de proteínas en la dieta. El consumo de calorías es mayor en el hombre que en la mujer, con una diferencia próxima de 400 calorías; son Castilla y León junto con Canarias, las regiones españolas con mayor consumo energético. Tabla 4. Tendencias en la ingesta de energía y nutriente El 50% de la grasa proviene de los alimentos animales y otro tanto de los vegetales, superando su consumo en un 82% las recomendaciones dietéticas; son Castilla-León, Norte, Andalucía y el Levante las zonas con mayor consumo de grasa. El déficit proporcional de carbohidratos se estima en un 12% y el de fibra alimentaria en un 12%. Castilla y León son de las regiones con mayor consumo de carbohidratos, aunque sea deficitaria proporcionalmente en relación con el consumo de proteínas y grasas. En la tabla 5 se refleja el consumo de los principales nutrientes en distintas zonas geográficas de nuestro país. El consumo de proteínas es de 90,5 gr/día superando en un 71% las recomendaciones dietéticas. Un 62% de estas proteínas proviene de los animales, la distribución por regiones es más homogénea que en otros principios inmediatos. El consumo de vitaminas A, B1, B2 es excesivamente elevado, así como la ingesta de calcio y hierro, mientras que el consumo de zinc es deficitario. El resto de vitaminas y sales minerales se puede considerar que están suficientemente cubiertas. Tabla 5. Consumo de los principales nutrientes en España Podemos concluir que la tendencia en la alimentación en España en la década de los 1990 ha sido de: 1.- Disminución de la ingesta calórica. 2.- Disminución del consumo de huevos y legumbres a expensas de un mayor consumo de carnes y pescados. 3.- Disminuye el consumo de carne fresca dentro del aumento global de productos cárnicos. 4.- Ha disminuido el consumo de leche entera, que se está sustituyendo por leches descremadas y semidescremadas. 5.- Aumento del consumo de mariscos, moluscos y crustáceos. 6.- Incremento del consumo de pastas alimentarias. 7.- Aumento del consumo de carnes y productos transformados, fundamentalmente salazones, embutidos, lomo y jamón. 8.- Aumento del consumo de conservas de pescado y mariscos. 9.- Aumento del consumo de productos y derivados lácteos del tipo de helados, cuajadas, natillas, etc. 10.- Disminución del consumo de patatas frescas y aumento del consumo de patatas transformadas (patatas fritas y otros aperitivos y derivados comercializados de la patata). 11.- Mayor implantación de los productos congelados. 12.- Aumento del consumo de frutas y vegetales. 13.- Aumento del consumo de platos precocinados. Bibliografía ARANCETA J, PÉREZ C, AMELA C, GARCÍA R, MORENO E. Factores determinantes de los hábitos y preferencias alimentarias en la población adulta de la Comunidad de Madrid. Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Documento Técnico de Salud Pública nº 23. Madrid 1995. BRIONES E. España se acerca peligrosamente al norte. Salud para todos, nº 41, septiembre 1989:4. GALLARDO FERNÁNDEZ M A. Manual de alimentación alimentaria para educadores. Fundación Caja Madrid. Madrid 1992;240-244. MOREIRAS O, CARVAJAL A, CAMPO M. Tendencias de los hábitos alimentarios y estado nutricional en España. Resultados de las Encuestas de Presupuestos Familiares (1964-1991). En: Documento de consenso. Guías alimentarias para la población Española. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Barcelona 1995: 105-117. RODRÍGUEZ ARTALEJO F, BANEGASJ R, GRACIANI M A, HERNÁNDEZ VECINO R, REU CALERO J. El consumo de alimentos y nutrientes en España en el período 1940-1988. 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El Hambre en el Mundo Introducción Alimentación y Hábitos de Consumo La Realidad de la Pobreza Distintos Enfoques de la Pobreza Cuarto Mundo o Mundo de Los/as Pobres en los Países Avanzados Comentarios de Cara a la Acción Introducción Continuando con la dinámica del libro en el tema de alimentación en los distintos procesos y momentos de la vida de personas y colectivos de sociedades avanzadas, hemos creído conveniente hacer un bloque final que aglutine a personas que sufren trastornos de la alimentación de naturaleza multicausal apreciándose en su génesis factores de base socioeconómica en su sistema,alimentado por la desigualdad social que no puede ser comprendida ni prevenida si no es visualizada en su dimensión global planetaria. Nos estamos refiriendo al fenómeno de la pobreza. En su acepción más amplia, pobreza sería la carencia de algún bien reconocido como tal y deseado: dinero, cultura, salud, poder, etc. Pero la necesidad de delimitar el campo de estudio nos obliga a dirigir nuestra atención básicamente a la carencia de bienes económicos que en miles de ocasiones lleva aparejado el fenómeno del hambre. Durante la década de los 60, obnubilados por las elevadas tasa de crecimiento económico, un 7% anual en términos reales, se nos decía con insistencia que la pobreza era un fenómeno residual; que bastaba dar tiempo al tiempo para que fuera desapareciendo. Se nos decía además, que todo lo que había que hacer era seguir aumentando el tamaño de la tarta, sin necesidad de políticas redistributivas, que ponen muy nerviosos a los sectores más dinámicos de la sociedad y acaban produciendo fenómenos desastrosos. Mientras llegaba el momento esperado, con el fin de no enturbiar el clima alegre y confiado de la sociedad opulenta, se procuraba mantener extramuros a los pobres. Sin embargo, a lo largo de los últimos años todos hemos podido comprobar que la pobreza, lejos de disminuir, se ha ido extendiendo y, a la pobreza de las clases pasivas se han añadido ahora las nuevas pobrezas surgidas de la crisis económica. Abundan las estadísticas que nos ayudan a saber más acerca de las dimensiones del hambre. Se estima, por ejemplo, que la cifra de personas afectadas se sitúa entre 500 y 1000 millones; que cada año mueren al menos 20 millones de personas en su mayoría niños, de enfermedades relacionadas; y que en Estados Unidos no menos de 20 millones de personas pasan regularmente hambre por no poder conseguir comida. Sabemos también que las principales víctimas del hambre son las personas muy jóvenes y las de edad avanzada. Pero las estadísticas sobre las dimensiones del hambre sólo son el principio de la conciencia; por sí solas pueden ser tan abstractas que no dejen que asomen las caras que se esconden tras las cifras. Nos detenemos en diversos apartados de gran interés considerando la corresponsabilidad, el futuro de los países y los pueblos pero también las posibilidades de una Paz Internacional basada en la justicia. Dignidad, pues, se contrapone a precio y se sitúa frente a las leyes que rigen el intercambio de las mercancías. Alimentación y Hábitos de Consumo Diferencias Norte-Sur Forman parte de los llamados estilos de vida de las personas sobre los cuales inciden, directa o indirectamente, el instinto y todos los elementos culturales propios de la comunidad: tradición, religión, progreso tecnológico, disponibilidad económica, moda, medios de comunicación social, etc. A causa, sobre todo, de las interrelaciones entre estos elementos y su especial influencia en el comportamiento alimentario de las personas, hacen de la alimentación un proceso modificable, educable, por excelencia. Todo ello hace que la preocupación por la alimentación presente unas características diferentes según el entorno del individuo y de la colectividad. Así, tenemos el problema de la falta de alimentos básicos que, de forma directa afecta a una cuarta parte de los países subdesarrollados y a comunidades concretas de los desarrollados y, por otra, las sociedades avanzadas donde el problema radica precisamente en el consumo excesivo de ciertos alimentos: mientras en unas sociedades existe una gran preocupación por la selección de los alimentos, en otras sociedades se lucha, justo, por la supervivencia. Diferencias Norte-Sur Origen: A partir de los siglos XV y XVI se produce un proceso colonizador de las grandes potencias europeas hacia países de Asia, África y América. Se da una relación desigual en la cual el país colonizador explota las fuentes de riqueza del colonizado para enriquecerse. De ese modo produce en él alteraciones económicas, sociales y culturales así como dependencias de todo tipo. Años 60: Nacen los términos desarrollo y subdesarrollo para definir dos realidades socioeconómicas opuestas. Los pueblos del norte son ricos, sanos trabajadores y poseedores de tecnología y bienestar económico. Los pueblos del sur son pobres, golpeados por enfermedades y catástrofes naturales, propensos a la violencia y a la inestabilidad política. Mediados del siglo XIX: El modelo colonizador entra en crisis y los países del sur intentan constituirse como naciones independientes. Ello implica entrar en el mercado económico mundial con las reglas de juego marcadas por el norte. Fueron intentos fallidos y las nuevas naciones se vieron en una situación semejante a la anterior. Años 80: La teoría de dependencia propugnaba la desconexión de estos países del sistema económico mundial, pero el control político y financiero hicieron que fracasase la propuesta. Años 90: El debate norte-sur se centra en hablar de un desarrollo sostenible, de repartir responsabilidades. Se cuestiona el modelo dominante no solo por las consecuencias para el sur, sino también para el norte (problemas ecológicos, agotamiento de recursos...). Actualmente, en este tema como en otros de la realidad social, es fundamental iniciar actuaciones orientadas a implicar a todos/as en construir una nueva sociedad multicultural basada en los valores de tolerancia, solidaridad, igualdad... ya que nuestras actuaciones marcarán la estructura del mundo futuro. Escasez grave de alimentos La hambruna afecta por lo general a una amplia extensión de territorio y a gran número de personas. Sus causas pueden ser: naturales (sequía, inundaciones, terremotos, plagas de insectos y enfermedades de las plantas) y humanas (guerras, conflictos civiles, asedios y destrucción deliberada de cosechas). El hambre crónica y la malnutrición generalizadas pueden ser resultados de la pobreza, la distribución ineficiente de los alimentos o de un crecimiento desproporcionado de la población respecto a la capacidad de sustentación o de abastecimiento de los habitantes de una determinada zona. Las consecuencias inmediatas del hambre son la pérdida de peso en los adultos y la aparición de problemas de desarrollo en los niños. La malnutrición, aumenta entre la población afectada y crece la tasa de mortalidad. Estas muertes se deben en parte al hambre pero también a la pérdida de capacidad para combatir las infecciones. A gran escala, una de las consecuencias sociológicas más dramáticas del hambre es la migración de las poblaciones. Recientemente, las imposiciones del Fondo Monetario Internacional (FMI) para estabilizar los precios del mercado interno y adecuarse a las exportaciones, han presionado para que los países afectados adopten políticas de devaluación de la moneda y de control de la inflación a costa de la desestabilización social. Las diferencias entre ricos y pobres se hacen cada día más patentes, desaparece la clase media, los grupos sociales no interactúan para generar empleo y se suceden las revueltas sociales. En los últimos años son numerosos los países que han sucumbido ante las políticas económicas de austeridad. La pobreza ha sido considerada como indicador de desigualdad de clase social y sexo en las sociedades industriales así como indicador económico desigual entre los países desarrollados y en vías de desarrollo, estando la riqueza acumulada en los primeros y la pobreza en los segundos lo que forma la denominada línea norte-sur. Las zonas más pobres del mundo son: el sur de Asia, los países subsaharianos, África del norte, Oriente Próximo, Latinoamérica y Asia Oriental. La Realidad de la Pobreza El fenómeno multidimensional de la pobreza es complejo y no se pueden establecer jerarquías exclusivamente porque sean más o menos los pobres desde el punto de vista de la proporción de familias o personas que se sitúen por debajo de un determinado umbral. Al hablar de la realidad multidimensional de la pobreza, podemos constatar como ésta se expresa, según se recoge en el informe de la comisión de las comunidades europeas en términos de insuficiencias y lagunas en muchos ámbitos: En lo concerniente a la educación: El analfabetismo mantiene y agrava la pobreza de aquellos/as que la sufren al reducir considerablemente su capacidad para el empleo y la participación en la vida social. Una mala salud: Es a la vez causa y consecuencia de la pobreza. La tasa de mortalidad, la proporción de enfermedades crónicas y el sentimiento de encontrarse en mal estado de salud son indicadores que guardan estrecha relación. La pobreza puede constituir un freno para acceder a los servicios sanitarios. En cuanto a la vivienda con frecuencia las personas pobres, o no la tienen, y cuando la poseen, se sitúa en un entorno y hábitat desfavorable. Esta multiplicidad de factores que se interrelacionan en el ámbito de la pobreza es la que nos sitúa ante la compleja realidad de los/as pobres y menos favorecidos/as en nuestra sociedad. Distintos Enfoques de la Pobreza Enfoque liberal: Los pobres como culpables. El sociólogo inglés Herbert Spencer, uno de los impulsores del evolucionismo organicista, formulaba que la pobreza se producía por la menor capacidad y adaptabilidad laboral y social de determinados grupos de la clase trabajadora que serían los responsables de su situación y de sus familias. En nombre y en defensa del progreso, se oponían a todo tipo de nivelación de rentas, ingresos, nivel de vida e instrucción, pues esto supondría la extensión de la pobreza a la mayoría de la población. Enfoque funcionalista: La desigualdad necesaria. Para el buen funcionamiento de la sociedad, es necesario que unos/as ocupen puestos y posiciones superiores y otros/as inferiores. Desde estos planteamientos (eficacia y funcionalidad) los/as pobres y marginados/as están contemplados/as como los/as más ineptos/as e incapaces, justificando su posición de inferioridad en la estructura social. Enfoque marxista Desde que se instaura el sistema de propiedad privada, la sociedad queda dividida en clases sociales, los explotadores y explotados, los dominadores y dominados. Se sigue afirmando que la pobreza progresiva de muchos/as es una consecuencia del enriquecimiento y del crecimiento económico de unos pocos en la sociedad. Enfoque planetario: Tercer y Cuarto Mundo. Nos hemos olvidado con mucha facilidad que nuestro desarrollo se ha construido con la dependencia y el subdesarrollo de los países del Tercer Mundo. 1.- En primer lugar el proceso de conquista y colonización permitió arrebatar al Tercer Mundo los recursos primarios o materias primas que los países occidentales necesitaban para su industrialización y desarrollo. El empobrecimiento de unos permitió el enriquecimiento de los otros. 2.- En segundo lugar cuando los países del Tercer Mundo consiguen su independencia política la sociedad de mercado creada por los países más avanzados mantendrá la dependencia económica que seguirá proporcionando la explotación de los países menos avanzados. ¿Qué es lo que provoca esto? Si lo que yo poseo me veo obligado a venderlo muy barato y lo que necesito lo tengo que comprar muy caro, entonces me endeudo y me empobrezco. Por eso hoy se habla tanto de la Deuda y de la Pobreza del Tercer Mundo que se ha generado como consecuencia del enriquecimiento y de los ahorros necesarios para invertir y seguir produciendo en el mundo desarrollado. En Junio de 1998 se lanzó la versión española de la Campaña Internacional Jubileo 2000 con el título Deuda Externa, ¿Deuda Eterna?. Se analizaba el problema de la deuda externa, su surgimiento, la responsabilidad ética de los países del Norte y la actitud del gobierno español ante la cuestión. La deuda externa es la manifestación más dramática de la situación de subordinación en la que viven las economías de los países del Sur dentro de la estructura económica internacional. La auténtica realidad es que las políticas de ajuste provocan en su aplicación efectos muy negativos para la población de los países más endeudados tales como recorte de los gastos sociales, reducción de las plantillas de las empresas públicas, se perjudica el medio ambiente, etc. El informe sobre el desarrollo humano en 1997 declaró que para 6 de cada 7 países pobres altamente endeudados de África, el pago del servicio de la deuda -se entiende, el principal más los intereses- representa más de la suma total de dinero necesario para aliviar esta situación. Si invirtieran ese dinero en desarrollo humano, tres millones de niños podrían superar los cinco años de edad y se evitarían un millón de casos de malnutrición. Todo esto depende no solo de la voluntad política de los máximos organismos de poder, sino también de la determinación de la ciudadanía para convertirse en protagonistas del cambio. La deuda externa se configura como un yugo que deben padecer los países subdesarrollados sin haber sido motivada por una ciudadanía incapaz de optar libremente. En estas circunstancias, la deuda externa ha sido y es impagable matemáticamente no hay fórmula para hacerlo), ilegítima (ya que creció al amparo de tasas de interés impuestas por los gobiernos) einmoral. Cada persona debe adoptar un actitud crítica consciente de esta realidad. La deuda total de los países en vías de desarrollo con la Administración española se sitúa entorno a 1.600.000 millones de pesetas. Su reparto geográfico es el siguiente: América Latina (38%). Principales deudores: Argentina, Méjico, Cuba, Nicaragua y República Dominicana. Norte de África (25%): Argelia, Egipto y Marruecos. África Subsahariana (14%): Angola y Costa de Marfil. Países asiáticos (11%): China, Indonesia y Filipinas. Oriente Medio (4%): Irak y Jordania. Europa del Este (8%). Cuarto Mundo o Mundo de los/as Pobres en los Países Avanzados Estas reflexiones que durante mucho tiempo fueron referidas al Tercer Mundo son hoy trasladadas también al mundo desarrollado, hablando del Cuarto Mundo o Mundo de los Pobresen los países avanzados. En este caso, el empobrecimiento de muchos sectores poblacionales se está produciendo como consecuencia del bienestar social de la mayoría de la población de estos países. En estos países esa minoría pobre está aumentando progresivamente y adquiriendo dimensiones cada vez mayores. Enfoque de la cultura de la pobreza: El mundo de los pobres. Se trata de una cultura configurada por un conjunto organizado de normas, valores, conocimientos, creencias y tecnologías del que se sirven los individuos carentes de una sociedad para, de esta manera, permitir su adaptación al medio en que viven. Según el planteamiento de Lewis, la cultura de la pobreza es al mismo tiempo una forma de adaptación y de reacción de los pobres a una sociedad capitalista altamente individualista y organizada en clases sociales. 1.- La nueva pobreza de Europa Occidental La pobreza en Europa Occidental no es el resultado de una crisis del sistema productivo ni se basa en una escasez de bienes materiales sino en la incapacidad y la falta de voluntad de las estructuras políticas para humanizar el sistema económico. La clase de la mayoría origina esta nueva subclase. Se afirmó en Bruselas (4-5 de Noviembre de 1983) que la población de la Comunidad Europea está teniendo lugar un proceso de desolidarización. Quienes no son pobres quieren distinguirse de los que lo son. Quienes son pobres desean establecer diferencias entre ellos y los que son aún más pobres. La falta de solidaridad origina una grieta social y cultural 2.- La pobreza en España. El fenómeno de la pobreza, definido por la escasez de recursos económicos y del nivel de vida, está producido por causas y genera consecuencias que le hacen estar muy relacionado con altos grados de marginación y exclusión social. Las situaciones carenciales y de marginación están presentes tanto en el área familiar e individual como en el entorno en que se desenvuelven los/as pobres. El entorno donde se reside es también una expresión de la estratificación social, de modo que, en los barrios pobres, se reproducen y retroalimentan distintas situaciones de exclusión y conflicto social. Tabla 1. Principales causas de pobreza Los/as pobres se ven más afectados/as que otros colectivos de la sociedad por la presencia de ambientes conflictivos y entornos degradados a su alrededor que contribuyen de manera importante a la pérdida de calidad de vida de quienes lo sufren. Tabla 2. Porcentaje de hogares en pobreza sobre total nacional Los testimonios de personas que padecen hambre describen la aflicción de perder a la mayoría de sus hijos/as a causa de la inanición, la ansiedad de no saber si contarán con algún alimento la mañana siguiente y la vergüenza que sienten al tener que mendigar comida. Cuando, tras años de trabajo que los dejaron baldados se acusa a quienes pasan hambre de ser vagos/as o perezosos/as se sienten humillados/as. A menudo uno/a no puede evitar sentirse irritado/a cuando ve que un perro medio cuenta en EEUU con mejor dieta que la mayor parte de las personas que sufren hambre. Habida cuenta de que quienes no pasamos hambre también hemos experimentado en alguna ocasión la humillación, la vergüenza y la ansiedad –las mismas sensaciones que los famélicos/as- podemos empezar a percibir a quienes sufren hambre ya no como meras cifras sino como seres fraternales. Llegados aquí, tras haber sentido emociones empáticas, estamos ya en condiciones de intentar analizar por qué hay hambre en un mundo de abundancia. Testimonios de personas que han padecido hambre Una maestra de una guardería infantil subvencionada por el gobierno de Los Ángeles, cuenta que su escuela ya no puede servir comidas a causa de los recortes presupuestarios. Muchos de los/las niños/as proceden de familias pobres que no tienen recursos para proporcionar a sus hijos/as bolsas de comida. Durante la hora de la comida veo como los niños/as se agrupan en la zona de aparcamiento exterior. Se pelean por los alimentos que pueden encontrar en los contenedores de basuras. Esto sucede en un año de cosechas excepcionales en los EEUU. (Basado en la correspondencia de Frances Moore Lappé a Sonja Williams, 1985). Un padre de 27 años come cada día solo en las instalaciones del Ejército de Salvación de Montgomery. Es padre de 4 hijos, de 9, 5, 4 años y 7 meses respectivamente; dejó a su familia hace 5 años en la factoría de acero, se vio obligado a abandonar su hogar cuando se agotó su subsidio de desempleo, puesto que así su mujer y sus hijos podrían recibir ayuda. Vive en las calles y duerme donde puede. Al hablar de su familia dice: los echo de menos, los echo mucho de menos (las lágrimas corría por sus mejillas mientras su mirada se perdía en el plato vacío)... He llorado demasiadas veces como para tener muchas más lágrimas... Le he escrito para que sepan que pienso en ellos (Basado en la obra del grupo Physician Task Force on Hunger in America, Hunger in America: The Growing Epidemic, Wesleyan University Press, Middletown, Conn, 1985). Un trabajador agrícola sin tierras de Bangladesh describe así su vida: Hoy he ido a tres pueblos en busca de trabajo y no he encontrado nada. No trabajar supone no tener arroz. Ayer tampoco encontré trabajo y no comí nada en todo el día. Cuando encuentro trabajo gano lo suficiente para comprar dos libras de arroz y tener algo de cambio. Cada día me pregunto a mí mismo: ¿cómo viviré?, ¿cómo vivirán mis hijos? (Basado en Betsy Hartmann y James Boyce, A Quiet Violence, Food First Books San Francisco, 1983). Un campesino del El Salvador describe así la injusticia de la pobreza: Trabajé en la gran plantación de sol a sol. He tenido que dar a los perros cuencos de carne o de leche cada mañana, algo que nunca he podido poner en la mesa para que comieran mis hijos. Cuando mis niños enfermaban a causa de la desnutrición morían sin otra cosa que una inclinación de cabeza del amo en señal de simpatía. Sin embargo, cuando enfermaban los perros tenía que ir a buscar al veterinario. ¿Dónde está la justicia en este mundo si se trata mejor a un perro que a un niño? (Citado en Witness to War: Dr. Charlie Clements, Skylight Pictures in Cooperation with the American Friends Service Committee. Nueva York, 1985). Al ejemplificar el fenómeno del hambre vemos que se da allí donde, una minoría poderosa toma decisiones contra los intereses de la mayoría. La mayoría, estos últimos, se ven privados de mecanismos eficaces que los hagan salir de esta situación en la que se encuentran. Nuestro conocimiento, sentimientos y análisis de la realidad que tengamos más cercana nos advierten que hemos de estar alerta ante los mitos y concepciones equivocadas acerca del hambre. De esta forma nos motivamos para intentar controlar más y mejor nuestra propia educación acerca de este fenómeno, así como para educar a los/as que nos rodean, a unirnos a ellos/as y a actuar para acabar con el hambre. Comentarios de Cara a la Acción Todos los países en desarrollo y desarrollados- necesitan políticas y estrategias para disminuir sustancialmente la pobreza general en el plazo más breve posible, reducir las desigualdades y erradicar la pobreza absoluta en una fecha que se especificará en cada país y en su contexto nacional. Tal y como se enuncia en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (entre el 6 y el 12 de Marzo de 1995), es necesario emprender ese proceso en asociación entre los gobiernos y la sociedad civil, incluido el sector privado. La estrategia de reducción de la pobreza diferirá naturalmente de un país a otro pero se consideran 5 prioridades para la acción: 1ª En todas partes, el punto de partida consiste en potenciar a las mujeres y hombres, asegurar su participación en las decisiones que afectan a sus vidas y permitirles aumentar sus puntos fuertes. 2ª La igualdad de género es esencial para erradicar la pobreza 3ª La reducción sostenida de la pobreza requiere el crecimiento en beneficio de los/as pobres en todos los países, y un crecimiento más rápido en los aproximadamente 100 países en desarrollo y en transición cuyo crecimiento ha ido en declinación. El crecimiento en beneficio de los pobres tiene varios elementos claves: a) Restauración del pleno empleo como gran prioridad de la política económica. b) Reducción de la desigualdad y moderación de sus extremos. c) Aceleración del crecimiento de los países pobres. d) Medidas en beneficio de los pobres rurales e) Fomento del progreso tecnológico f) Inversión de la declinación ambiental en las regiones marginales g) Educación y salud para todos/as h )Reducción de la pobreza en los países industrializados. 4ª La globalización ofrece grandes oportunidades, pero solo si se gestiona con equidad mundial Los países pobres, cada vez más marginalizados de la economía mundial, necesitan especial apoyo para ayudarles a obtener los beneficios de la integración. 5ª Se necesita apoyo internacional especial para situaciones especiales a fin de reducir rápidamente la deuda de los países más pobres, aumentar la parte que les corresponde en la ayuda y abrir los mercados agrícolas a sus exportaciones. En este sentido, la sugerencia más obvia es diseñar un modelo de actuación de una manera global e integradora en el que la participación de todos/as sea elemento central para eliminar las situaciones concretas de marginación y exclusión. Es evidente que en muchas ocasiones seguirán siendo necesarias actuaciones meramente asistenciales pero conviene reflexionar sobre líneas de actuación que permitan incidir sobre las causas, modificando las circunstancias que condicionan la existencia de la pobreza, y reforzando las potencialidades de los sujetos para convertirlos en protagonistas de su propio destino y corresponsables del destino común. Ha llegado el momento de crear un mundo más humano, estable y justo.- La solidaridad con el/la otro/a ha de traducirse en una toma de conciencia y postura crítica con respecto a nosotros/as mismos/as y a nuestra sociedad. Bibliografía ALONSO TORRENS FJ. Distribución territorial de la pobreza económica en España hoy. 1996. AYALA CAÑÓN L, RENÉS AYALA Y. El estudio de la pobreza en España. 1998.Capítulos consultados de EDIS et al. Las condiciones de vida de la población pobre en España. Fundación FOESSA. Madrid 1999. COENRAAD BOERMA. La cara pobre de Europa. Editorial Sal terrae. 1989. FRANCIA A, SALMERÓN H. Análisis de la realidad. Editorial CCS. Madrid 1991. FRANCO L, FERNÁNDEZ JM. La marginación: realidad y perspectivas. Editorial CCS. Madrid 1991. GÓMEZ GONZÁLEZ E. Descripción analítica de la población pobre. 1998. GÓMEZ GONZÁLEZ E. Percepción subjetiva de la pobreza y del entorno en que residen los pobres. 1998. GONZÁLEZ CARVAJAL L. Con los pobres contra la pobreza. Ediciones Paulinas. Madrid 1991. MICROSOFT CORPORATION. Consejo para la alimentación mundial. Encarta 99. 1993-1998. MICROSOFT CORPORATION. Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación. FAO. Encarta 99. 1993-1998. MICROSOFT CORPORATION. Población. Encarta 99. 1993-1998. MICROSOFT CORPORATION. Programa mundial de alimentación. 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Fibra Dietética Introducción Características de la Fibra Dietétca Componenetes de la Fibra Dietética Clasificación Propiedades de la Fibra Dietética Propiedades de los Componentes de la Fibra Dietética Digestión de la Fibra Fisiología de la Fibra Dietética Fuentes de Fibra Dietética Trastornos Relacionados con el Déficit de Fibra Aumento de la Presión Intraluminal Aumento de la Presión Intraabdominal Aumento de la Cantidad y de la Actividad de Carcinógenos Fecales Estreñimiento Obesidad Colesterol Diabetes Mellitus Regulación del Tiempo de Tránsito Fecal Riesgos en la Utilización de la Fibra Recomendaciones Introducción El hombre, en su afán de supervivencia, ha asociado la necesidad de sobrevivir con cualquier elemento que se encuentre relacionado con la salud. Siempre ha sido así. Sin embargo, durante la segunda mitad del siglo XX, la humanidad comienza a preocuparse por una correcta alimentación para mejorar su estado de salud; es en ese momento cuando nace la relación entre la medicina y nutrición. Más recientemente, en el transcurso de las dos últimas décadas, la fibra vuelve a tener un inusitado interés porque se le supone que posee efectos preventivos contra determinadas enfermedades del mundo desarrollado. La aparición de diversas enfermedades en la sociedad industrializada, debidas a los cambios nutricionales surgidos en el estilo de vida ha sido determinante para impulsar definitivamente la investigación en materia de nutrición. Hace mucho tiempo que los países centroeuropeos concedieron a la fibra la importancia que realmente posee para la salud. Los países mediterráneos, incluida España, también han sintonizado con este criterio. Sin embargo, la población española ha sido menos constante que los demás ciudadanos europeos, a pesar de disponer de la muy conocida, prestigiosa y afamada Dieta Mediterránea, que es rica en legumbres, frutas y verduras, aportando a la dieta un alto contenido de fibra y en una optima relación cualitativa. Los primeros estudios se realizaron en las colonias británicas de África, se observó que los africanos y los ingleses padecían de enfermedades distintas, y además, si los primeros adoptaban las costumbres de los británicos acababan enfermando de la misma manera que estos. Comparando la alimentación de las dos comunidades, se observó una reducción en la ingesta de hidratos de carbono, el 90% en la población autóctona y el 50-55% en los colonizadores. La población blanca, además, tenía un aumento innecesario de alimentos ricos en proteínas y grasas de origen animal y un incremento en el consumo de alimentos manufacturados y edulcorados. Estos últimos implican un aumento en la alimentación de azúcares solubles o simples como la sacarosa y una reducción de fibra vegetal o azúcares complejos. Precisamente es en esta cuestión donde residen las posibles implicaciones en la génesis de algunas enfermedades. En la tercera década del siglo XX ya se conocía la importancia que tenían algunas sustancias para la salud. En 1.923, John Harvey Kellog publica la Guía para la alimentación científica en la salud y en la enfermedad. Es en 1.976 cuando Trowel define la fibra dietética como aquella sustancia procedente de las plantas y que está formada por un conjunto de macromoléculas que no pueden ser digeridas por las enzimas del tracto digestivo. Para Eaton, la fibra dietética, no es una sustancia, sino un concepto que integra a distintas disciplinas como son botánica, química, fisiología, gastroenterología y nutrición. Sin embargo, es Cummings el que define a la fibra de forma más certera desde la óptica de los conocimientos científicos actuales. Señala que el citoesqueleto de los vegetales es lo que se puede denominar como fibra dietética, que es una sustancia aparentemente inerte y que puede ser fermentada por algunas bacterias, pero no desdoblada por las enzimas digestivas, y por tanto, resulta imposible de absorber. Las propiedades serán muy diversas, dependiendo de la especie y de la variedad vegetal de procedencia. Los vegetales siempre han constituido el primer eslabón de la cadena alimentaria de los animales. En el citoesqueleto vegetal, formado por celulosa, están presentes las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono. Los polisacáridos hidrosolubles o simplemente solubles (gomas, mucílagos y pectinas) y los no hidrosolubles o insolubles (hemicelulosas y lignina) confieren al citoesqueleto vegetal la rigidez necesaria. Al consumir un alimento vegetal, se aprovechan los principios inmediatos que contiene y el citoesqueleto que posee, o sea, la fibra dietética. El contenido de fibra en los vegetales de consumo habitual oscila entre un 3-8% de alimento comestible. En la fruta es del 1,4-2,4%, siendo la media del 1,6%. Los alimentos más ricos en fibra son el salvado, alcachofas, habas, espárragos, las espinacas, judías verdes, berenjenas, acelgas, col lombarda, puerros, tomates y otros muchos más, que harían prácticamente interminable el listado anterior. Características de la Fibra Dietética La fibra dietética dispone de numerosas propiedades, de las cuales, se pueden destacar las siguientes: - Se trata de sustancias de origen vegetal. - Forma un conjunto heterogéneo de moléculas complejas. - No puede ser digerida por los fermentos y enzimas del tracto digestivo. - Puede ser fermentada parcialmente por las bacterias del colon. - Tiene facultad osmótica. Componentes de la Fibra Dietética Pueden ser agrupados en cuatro grandes grupos, si se atiende a las características químicas de los mismos: 1. Polisacáridos estructurales o polisacáridos no-almidón: - Celulosa.- Polisacárido de 200 moléculas como mínimo de glucosa de cadena lineal, con uniones entre cadenas adyacentes, formando microfibras características. Es la sustancia orgánica más abundante en la naturaleza y es el componente mayoritario de la pared celular de los vegetales. Se hidroliza con facilidad y tiene gran capacidad para absorber el agua. - Hemicelulosa.- Es la mezcla resultante entre polisacáridos lineales altamente ramificados con algunas pentosas y hexosas. A pesar de lo que su nombre pudiera indicar, nada tiene que ver con la celulosa. Si es rica en ácido urónicose denominará hemicelulosa ácida, y neutra, sí no es así. - Pectinas.- Formadas por un polisacárido vegetal que está constituido en su mayor parte por ácido galacturónico. Debido a sus enlaces cruzados adopta forma de gel y es soluble en agua caliente. Su estructura puede estar formada hasta por 1.000 monosacáridos. - Rafinosa.- Es un trisacárido, soluble y no se puede hidrolizar en el intestino por ausencia de las enzimas correspondientes. Su presencia en la alimentación es rara y se puede encontrar en la soja, aunque en cantidad escasa. - Estafinosa.- Es un tetrasacárido y tiene similares características con la rafinosa. 2. Polisacáridos no estructurales: - Gomas.- Son polisacáridos complejos que forman sustancias viscosas y que son segregadas por algunos vegetales como respuesta a las agresiones. Su estructura está constituida por largas cadenas de ácido urónico, xilosa, manosa o arabinosa. Son solubles. - Mucílagos.- Los pentosanos, hexosanos, ácido urónico, etc. son elementos que cuando están en contacto con el agua forman disoluciones viscosas o también, debido a su gran capacidad para retener agua, pueden hincharse para formar una pseudo disolución gelatinosa. Son solubles y en realidad son hemicelulosas neutras. 3. Sustancias estructurales no polisacáridos: - Ligninas.- Son polímeros mixtos de fenilpropano. Forman una molécula grande y muy ramificada. Es el elemento que da consistencia a la madera seca donde se encuentra hasta en un 25% de toda la materia. Es la única fibra no polisacárido que se conoce 4. Otras sustancias.- En este apartado se pueden considerar cutina, taninos, suberina, ácido fítico, proteínas y materiales inorgánicos como calcio, potasio y manganeso. Clasificación La fibra dietética, según su composición, se puede clasificar en tres grandes grupos: 1. Fibra verdadera o vegetal.- Está integrada por los componentes de la pared celular de las plantas, como son la celulosa, hemicelulosa y lignina. 2. Fibra dietética total.- Incluye a la totalidad de todos los compuestos, fibrosos o no, que no son digeribles por las enzimas del intestino humano. 3. Fibra bruta o cruda.- Es el residuo libre de cenizas que resulta del tratamiento en caliente con ácidos y bases fuertes. Constituye el 20-50% de la fibra dietética total. Es un concepto más químico que biológico. Hay que señalar que cuando se menciona la fibra, siempre hay que entender que se está citando a la fibra dietética. Esta cuestión es básica y fundamental para poder entender las diferencias de los valores cuando se refieren al contenido en fibra de los diversos alimentos. Existen varios métodos analíticos para determinar el contenido total de fibra y su composición; el más prestigioso es el denominado AOAC (Association of Oficial Analytical Chemists) e incluye la determinación de lignina y almidón resistente. Tabla 1. Diferencias entre fibra cruda y fibra dietética Sin embargo, la clasificación más interesante desde el punto de vista biológico es aquella que se basa en el grado de solubilidad de la fibra en el agua y que dará origen a la mayoría de las tablas que se usan habitualmente en dietética: 1. Fibra insoluble.- Forma una mezcla de baja viscosidad. Esta característica es propia de la celulosa, la mayoría de las hemicelulosas y de la lignina. 2. Fibra soluble.- Forma una mezcla de consistencia viscosa, cuyo grado depende del alimento ingerido. Se encuentra fundamentalmente en las frutas (naranjas y manzanas) y en los vegetales (zanahorias). Pero desde el punto de vista de la fermentación bacteriana, existen dos categorías: 1. Fibra poco fermentable.- Es aquella cuyo contenido es rico en celulosa y lignina. Es muy resistente a la degradación bacteriana en el colon y es excretada intacta por las heces. Es lo que ocurre con el salvado de trigo. 2. Fibra muy fermentable.- Posee gran cantidad de hemicelulosa soluble e insoluble, pectinas o almidón resistente. Su degradación es rápida y completa en el colon. Propiedades de la Fibra Dietética Los diferentes tipos de fibra se diferencian entre sí por su composición y por sus propiedades físico-químicas: 1. Resistencia a la digestión.- Como ya se ha comentado, el sistema enzimático humano es incapaz de atacar y digerir los distintos componentes de la fibra. 2. Capacidad de absorción y retención de agua.- Propiedad condicionada por el grado de solubilidad de la propia fibra, por el tamaño de las partículas y por el pH. La absorción de agua se produce por fijación a la superficie o por atrapamiento en el interior de la macromolécula. 3. Capacidad de cambio iónico. 4. Incremento de viscosidad del medio. 5. Secuestro y posterior eliminación de las sales biliares.- Su importancia radica en los siguientes efectos: a. Aumento de la excreción de ácidos biliares.- Determinadas cepas bacterianas, como Clostridium putrificans, con capacidad cancerígena, utilizan como sustrato a los ácidos biliares y al colesterol, que son desconjugados por las mismas. Se activa la proteinquinasa C que es capaz de estimular el crecimiento celular. Otras bacterias dan lugar al ácido litolítico y otros mutágenos que son inhibidos por algunos tipos de fibra. b. Disminución de la absorción de las grasas.- Este efecto se debe a que las grasas no se pueden emulsionar ni transportar hasta la mucosa intestinal. c. Interrupción de la circulación enterohepática de las sales biliares.- La interrupción provoca que el hígado tenga que formar nuevas sales biliares y, por tanto, recurrir a las reservas orgánicas de colesterol. 6. Captación de minerales.- La fibra rica en ácido urónico tiene facultad para fijar calcio, fósforo, cinc, hierro y magnesio, por lo que puede alterar la absorción de los mismos. Si el aporte de fibra se corresponde con las recomendaciones habituales no existirá ningún problema carencial causado por el balance negativo de los minerales mencionados. Se considera que si el aporte de fibra es inferior a 50 gr/día, no hay exposición para desencadenar un equilibrio nutricional. En cualquier caso, la ingesta de pan blanco puede prevenir estas alteraciones. 7. Retraso de la absorción intestinal de los hidratos de carbono, de las proteínas y de las grasas.- Esta propiedad origina un aumento ligero de la excreción en heces de estos principios inmediatos, por lo que la fibra puede ser útil en la diabetes y en las dislipemias. Cada componente posee estas propiedades en distinto grado. La actuación de cada una de ellas en el organismo implicará unos efectos que a la postre serán beneficiosos o nocivos, según los casos. La manipulación y el procesamiento de la fibra influyen en sus propiedades. La molienda atenúa la capacidad de absorber agua, la celulosa extraida y purificada pierde gran parte de sus propiedades, etc. Propiedades de los Componentes de la Fibra Dietética 1. Celulosa.- Las propiedades más importantes que tiene la celulosa son: - Retener agua en las heces (100 gr pueden fijar 40 cc de agua). - Aumentar el volumen y peso de las heces. - Favorecer el peristaltismo del colon. - Disminuir el tiempo de tránsito colónico. - Aumentar el número de deposiciones intestinales. - Reducir la presión intraluminal. - No interviene en la absorción de metales divalentes, colesterol y ácidos biliares. 2. Hemicelulosa.- Las propiedades que destacan son: - Aumenta el volumen y peso de las heces. - Reduce la elevada presión intraluminal del colon. - Aumenta la excreción de ácidos biliares. 3. Pectinas.- Actúan de la siguiente manera: - Absorben el agua. - Retrasan el vaciamiento gástrico. - Suministran el sustrato fermentable para las bacterias del colon. - Fijan los ácidos biliares y aumentan su excreción. - Reducen la concentración plasmática de colesterol. - Mejoran la tolerancia de los diabéticos a la glucosa. 4. Gomas.- Sus propiedades son similares a las que poseen las pectinas: - Retrasan el tiempo de vaciado gástrico. - Suministran el sustrato fermentable para las bacterias del colon. - Reducen la concentración plasmática de colesterol. - Mejoran la tolerancia de los diabéticos a la glucosa. 5. Mucílagos.- Los efectos que ocasionan son: - Disminución del tiempo de vaciado gástrico. - Suministran el sustrato fermentable para las bacterias del colon. - Fijan los ácidos biliares. 6. Lignina.- Sus propiedades son específicas porque: - Reduce el grado de digestión de la fibra. - Inhibe el crecimiento de colonias bacterianas intestinales. - Por su efecto hidrofóbico, tiene una acción muy potente en la absorción de ácidos biliares. - Protege a la mucosa colónica frente a agentes cancerígenos. Tabla 2. Beneficios de la fibra dietética en el organismo Digestión de la Fibra La fibra dietética alcanza el intestino distal sin sufrir cambios causados por las enzimas del aparato digestivo. Todos sus componentes son metabolizados de forma anaerobia por la microflora propia del colon y del íleo por un proceso de fermentación que se denominapseudodigestión. Los enlaces químicos de la fibra aportan la energía necesaria para que las bacterias saprofitas del intestino humano puedan vivir. En este proceso metabólico se desprenden gases como son CO2, H2 y CH4 y ácidos grasos volátiles de cadena corta (AGCC) como el acético, propiónico y butírico. Posteriormente son absorbidos a nivel del colon (85%) y son reutilizados por el organismo para proporcionar energía en el ciclo de Krebs. Aportan el 3% de toda la energía. Los componentes de la fibra dietética proporcionan diversas utilidades en el organismo humano. La celulosa y hemicelulosa arrastran agua, por lo que aumentan la masa fecal. Los mucílagos, gomas y pectinas son elementos viscosos y poseen un alto grado de digestión, por lo que generan un doble efecto beneficioso. Por una parte, actúan enlenteciendo la absorción de nutrientes, y por otra, fomentan el correcto funcionalismo de las bacterias saprofitas del colon. Cuando una dieta posee escasa fibra, la evacuación de la materia fecal estará retardada, siendo esta escasa, dura y con olor pútrido. Sin embargo, si es rica en fibra, la evacuación de la masa fecal será rápida. Tabla 3. Beneficios de la fibra por las bacterias saprofitas. Fisiología de la Fibra Dietética Los efectos fisiológicos en el organismo humano originados por la fibra y que tienen mayor importancia son: - En el estómago.- La fibra desencadena un aumento de la salivación porque necesita más tiempo de masticación y causa, por tanto, un retraso en el vaciado gástrico. La fibra soluble se puede utilizar en dietas de adelgazamiento porque aumenta el volumen del bolo, lo que se traduce en una sensación de saciedad. - En el intestino delgado.- El aporte de fibra en la alimentación hace madurar las vellosidades intestinales, así como cambios en el tamaño de las mismas. De esta manera, disminuye o retrasa la absorción de las materias orgánicas e inorgánicas. Esta cuestión es importante en el metabolismo de la glucosa (fibra soluble) y del colesterol (fibra soluble y lignina). - En el intestino grueso.- La fibra acelera el tránsito en el intestino grueso porque aumenta la masa fecal y ésta, a su vez, estimula la propulsión de las heces, que adquieren mayor volumen y consistencia pastosa. Fuentes de Fibra Dietética Por lo general, se trata de plantas que presentan determinados tipos de fibra. Pueden ser utilizadas en dietas con finalidad terapéutica: - Plantago ovata.- Es una planta originaria de África y de Asia y pertenece a la familia de las zaragatonas. Son hierbas de cosecha anual, de tallo recto y ramificado, de 10-15 cm de altura y que crecen en lugares áridos y pedregosos. Las semillas contienen fibras solubles (20%) e insolubles (80%), relación que casi se invierte en el caso de las cutículas (70% y 30% respectivamente). La prestigiosa Food and Drug Administration(FDA) recomienda que una dieta equilibrada debe tener el 70-75% de fibra insoluble y el 25-30% de soluble. Por lo tanto, las semillas de Plantago ovata cumplen con esta recomendación. Tiene la propiedad de normalizar el tránsito intestinal porque capta el agua y aumenta el volumen del bolo fecal y es parcialmente fermentable por las bacterias del colon. También inhibe la enzima B-glucoronidasa bacteriana, elimina los ácidos biliares por las heces, reduce los niveles plasmáticos de colesterol y mejora la tolerancia a la glucosa. - Glucomanano.- Es un glucopolisacárido que está constituido por glucosa y manosa y es soluble. Se extrae del tubérculo de Amorphophallus konjac y goza de bastante prestigio en el Japón como alimento saludable por su escaso aporte de calorías. Posee una gran capacidad para absorber agua, propiedad que no se altera por las oscilaciones del pH,una gran viscosidad y escasa facultad para el intercambio iónico. También absorbe lípidos, esteroles y algunos azúcares, elementos que, posteriormente, los elimina del organismo por excreción. Esta acción, junto a la saciedad que produce el aumento de volumen por absorción de agua, hace que el glucomanano se emplee en determinadas dietas de control del peso corporal. - Goma guar.- Se obtiene de las semillas de una leguminosa llamada Cyamopsistetragonolobus. Su molécula es un polímero lineal con un peso molecular de 220.000. La goma guar es un polvo blanco e insípido que forma un gel viscoso cuando se mezcla con agua, por lo que retrasa la absorción de los nutrientes en el intestino delgado, y por esto, es muy útil en diabetes mellitus, dislipemias y obesidad. Por otra parte, carece de efectos secundarios y su tolerancia es buena, por lo que es muy empleada en determinadas dietas. Trastornos Relacionados con el Déficit de Fibra La dieta pobre o escasa en fibra puede desencadenar diversos trastornos orgánicos, los cuales, pueden implicar, en algunos casos, patologías graves. La fisiopatología de los mismos puede estar causada por: 1. Tránsito intestinal retardado.- Da lugar a las siguientes situaciones: - Aumento de la presión intraluminal, pudiendo originar apendicitis y diverticulosis intestinal. - Aumento de la presión intraabdominal, que favorece la formación de hernia de hiato y hemorroides. - Aumento de la cantidad y actividad de carcinógenos fecales, que suponen un factor de riesgo para la formación de pólipos y cáncer intestinal y estreñimiento. 2. Absorción de nutrientes aumentada.- El aumento de la absorción calórica implica la probable aparición de obesidad y, posteriormente, de cardiopatía isquémica. 3. Alteración de la digestión y metabolismo de los ácidos biliares.- La disminución en la excreción de colesterol, hace que este aumente en plasma y se convierta en un factor de riesgo para la formación de colelitiasis y de cardiopatía isquémica. Aumento de la Presión Intraluminal El peristaltismo intestinal es favorecido cuando la dieta es rica en fibra. Esta última aumenta el bolo fecal y, por tanto, tiene lugar el reflejo defecatorio. El aumento del bolo fecal es beneficioso para el organismo humano porque puede prevenir algunas enfermedades: - Diverticulosis.- Los divertículos aparecen por la alteración de la pared colónica, con un acortamiento progresivo de la fibra muscular y por alteraciones motoras. La fibra es eficaz en el tratamiento de los divertículos porque disminuye el tiempo de tránsito intestinal de los alimentos. Parece ser que la fibra tiene cierto carácter laxante y consecuentemente disminuye la presión en el colon. La enfermedad tarda cuarenta años en afectar la pared intestinal. Por tanto, la alimentación debe ser la adecuada desde la infancia. Se aconseja, como tratamiento, la ingestión de 20 gr de fibra soluble e insoluble al día, para normalizar el tránsito intestinal. - Apendicitis.- Es una enfermedad que era de aparición rara antes del siglo XX. Posiblemente, el cambio en los hábitos alimenticios ha originado un aumento paulatino en la incidencia de apendicitis porque el tiempo de tránsito es más largo con las nuevas costumbres y favorece la absorción de agua, quedando una masa fecal dura que puede obstruir el apéndice. Aumento de la Presión Intraabdominal Los excrementos duros y secos comprimen las venas del intestino, impidiendo el retorno sanguíneo y originando las incómodas hemorroides. No es de extrañar, que el aumento de la presión intraabdominal sea la responsable de muchos casos de hernia de hiato. Aumento de la Cantidad y de la Actividad de Carcinógenos Fecales Los ácidos biliares como son el dehidrocólico y deoxicólico, tienen la condición de ser esenciales para el organismo humano. Ambos son producidos en el hígado e intervienen en el proceso digestivo, emulsionando y disociando a las grasas ingeridas en la alimentación. Cuando la dieta es escasa en fibra, los lactobacilos y demás saprofitos son sustituidos por otras bacterias que son nocivas para la salud, cuando intervienen degradando a los ácidos biliares en derivados carcinógenos. As,í, se aumenta la secreción de dehidronorcoleno y metil-colantreno, entre otros ácidos biliares, y a mayor tiempo de contacto con la pared intestinal, aumentará la probabilidad de desarrollar cáncer de colon. Estreñimiento Las mujeres de los países desarrollados constituyen el grupo de población más afectado por esta enfermedad. Sin embargo, el estreñimiento tiene un enemigo poderoso cuando la alimentación es rica en fibra. La fibra interviene en el intestino de tres maneras: 1. Cuando las bacterias saprofitas del intestino actúan sobre la fibra, se producen diversos compuestos que tienen efecto osmótico, y por tanto, laxante. De esta manera, está asegurada la evacuación regular del contenido fecal del colon. 2. La fibra aumenta el volumen de los excrementos (1 gr de fibra aumenta 20 veces el volumen fecal), con lo que estimula la acción muscular del intestino. 3. La fibra absorbe gran cantidad de agua del intestino delgado, con lo cual aumenta el volumen de las heces y desencadena el reflejo defecatorio. Obesidad Puede ser combatida con una alimentación rica en fibra. Entre otras, tenemos las siguientes razones, que justifican esta indicación: 1. Se requiere más tiempo para masticar la fibra. El resultado es que aparece antes el reflejo de saciedad. 2. La dieta rica en fibra ocupa mayor volumen. 3. Como se necesita más tiempo de masticación, se segregan mayor cantidad saliva y jugos gástricos, lo que contribuye al aumento del volumen de la fibra. 4. La fibra dificulta la absorción de nutrientes por el intestino delgado. 5. La materia fecal expulsada es mayor cuando hay fibra. 6. El salvado no aporta calorías. 7. La fibra puede eliminar el estreñimiento que inexorablemente acompaña a las dietas hipocalóricas. Colesterol Una de las formas para combatir las dislipemias es aumentar la excreción de colesterol cuando se ingiere una dieta rica en fibra. El hígado transforma una cantidad de colesterol en ácidos biliares, que son arrastrados por la fibra y los excreta fuera del organismo. Entonces, el hígado debe convertir más cantidad de colesterol en sales biliares, reduciendo así el nivel de colesterol circulante. La pectina, la goma de guar y una dieta mixta de verduras y leguminosas, son los componentes de la dieta que más intervienen en la excreción de colesterol. Diabetes Mellitus Trowel afirma que los alimentos con poca fibra y ricos en almidón favorecen la aparición de diabetes mellitus en aquellos sujetos que poseen una predisposición a esta enfermedad metabólica. La fibra aporta hidratos de carbono complejos y elementos que retardan la absorción de nutrientes, disminuyendo los niveles plasmáticos de glucosa, triglicéridos y colesterol total y aumentando los niveles de HDL-colesterol. Regulación del Tiempo de Tránsito Fecal La fibra combate el estreñimiento y diarrea. Si el tiempo de tránsito es normal, la fibra no influye en el mismo. Pero si está acortado o acelerado, cabe la posibilidad de que la fibra lo normalice. Riesgos en la Utilización de la Fibra La elevación del nivel de fibra en la dieta también implica unos riesgos. Los más importantes son los siguientes: 1. Aumento de la excreción de nitrógeno.- Se produce cuando la fibra dificulta la digestión y absorción de proteínas. 2. Retraso en la absorción de minerales y vitaminas.- La fibra dificulta la absorción de Zn, Fe, Ca, Cu, Mg, Si y vitamina B12. Si la dieta supera la cantidad ideal de fibra el organismo puede enfermar por déficit de cualquiera de los anteriores elementos. A continuación, se reflejan varias tablas con los contenidos en fibra de los distintos alimentos que son de consumo habitual. Es importante observar la proporción entre cantidad de fibra soluble e insoluble, porque ambas, como ya se ha indicado, poseen propiedades distintas. Esta particularidad será muy útil a la hora de combinar los alimentos en nuestra alimentación. Tabla 4. Contenido en fibra de algunas verduras (gr/100 gr de verdura) Tabla 5. Contenido en fibra de algunas frutas (gr/100 gr de fruta) Tabla 6. Contenido en fibra de algunos cereales (gr/100 gr de cereal) Recomendaciones La dieta debe ser variada y equilibrada. Entre sus componentes, las legumbres, las frutas y las verduras deben estar siempre presentes. Así, existe variedad entre los distintos tipos de fibra aportados. Se estima que 6-8 gr/día de fibra cruda es la cantidad adecuada de fibra en una dieta para una persona adulta. También se considera que 20 gr de fibra dietética es la ingesta diaria ideal, que se corresponden con 6 gr de fibra bruta. Bibliografía R. CORONAS ALONSO. Manual práctico de dietética y nutrición. 1ª edición. Barcelona. Editorial JIMS S.A. 1.991; 9-20. L. REDONDO MÁRQUEZ. La fibra terapéutica. Barcelona. Glosa ediciones. 1.999; 11-131 Trastornos por Déficit de Fibra Efectos Fisiológicos de la Fibra y sus Posibles Aplicaciones Clínicas Uso de la Fibra en la Nutrición Enteral Efectos Indeseables y Contraindicaciones de la Ingesta Alta en Fibra Resumen Efectos Fisiológicos de la Fibra y sus Posibles Aplicaciones Clínicas En los estudios epidemiológicos de las enfermedades no infecciosas más prevalentes de los países desarrollados se han implicado múltiples factores nutricionales, de los cuales la fibra y los trastornos que se relacionan con su déficit son unos de los más estudiados. A) Fibra alimentaria y tracto gastrointestinal. Los efectos fisiológicos de la fibra varían según la cantidad aportada con la ingesta, el compuesto del que se trate y sus características físico- químicas (grado de solubilidad principalmente). Las fibras solubles aumentan la viscosidad del bolo alimenticio estimulando así la salivación y retrasando el vaciamiento gástrico. Contribuye a crear sensación de saciedad por el efecto de llenado gástrico. La apertura del píloro controla el ritmo de contacto de los nutrientes con el lecho enzimático de las secreciones intestinales, por lo que los componentes más viscosos de la fibra parecen disminuir la velocidad de absorción de hidratos de carbono. La fibra posee también efecto quelante sobre nutrientes (gelatinización), cationes (calcio y celulosa) y otros sustancias (sales biliares y lignina). Modula la velocidad de tránsito intestinal con lo que altera la velocidad de difusión y absorción de nutrientes. Las mayores repercusiones de la fibra se producen sobre el colon controlando su función de reguladora del agua corporal, formación de bolo fecal y mantenimiento de la población bacteriana. Son los componentes insolubles de la fibra los que tienen mayor responsabilidad en el aumento del volumen de las heces, aunque también lo condicionan las fibras solubles por aumento de la masa bacteriana. La formación de AGCC juega el papel de nutriente básico tanto para las bacterias como para las células epiteliales del colon. De este efecto de soporte nutricional, junto a la capacidad de diluir las sustancias carcinógenas en el contenido colónico, parecen depender sus efectos preventivos en el cáncer de colon. Las principales indicaciones digestivas del empleo de dietas con elevado contenido en fibra son: 1.Prevención y tratamiento del estreñimiento crónico. Es el beneficio más aceptado universalmente de la ingesta alta de fibra, aunque existen pocos estudios controlados que demuestren este efecto. La capacidad de los alimentos ricos en fibra de captar agua es variable, desde casi medio litro por 100 g de salvado de trigo a 41 ml/100 g de patatas. La fibra insoluble, y en especial el salvado de trigo, se utiliza en el tratamiento del estreñimiento idiopático del adulto o secundario a otras patologías digestivas y también se ha utilizado como coadyuvante de otras terapias en el estreñimiento en infancia. Otras formas de fibra que se utilizan frecuentemente son los suplementos de psílido (plántago ovata), metilcelulosa o policarbofilo. Hay que recordar ante todo enfermo que consuma suplemento de fibra recomendar una ingesta extra de agua para asegurar el efecto de esta y evitar complicaciones. 2.Síndrome de colon irritable. No existe una evidencia clara de su beneficio ya que existen pocos estudios, con escaso numero de pacientes y con un alto índice de respuestas a placebo. Parece aconsejable reservar la dieta alta en fibra o los suplementos para aquellos pacientes que manifiestan como síntoma principal el estreñimiento. 3.Enfermedad diverticular del colon. Aunque inicialmente se aconsejaba una dieta baja en fibra, se ha visto con posterioridad como desde el punto de vista epidemiológico, los mayores consumos de fibra alimentaria previenen en parte la enfermedad diverticular del colon y por otro lado, ensayos controlados en pacientes estables alivian el dolor y otros síntomas asociados. En la actualidad no se aconseja consumir una dieta alta en fibra en el momento agudo (diverticulitis) ni consumirla en forma de suplementos. 4.Fibrosis quística. Parece existir cierta mejoría en la clínica abdominal con dietas con mayor fibra aunque no se han evaluado las posibles interferencias en la absorción de ciertos nutrientes en estos niños. B) Control del peso corporal. Existe un aumento en la prevalencia de obesidad en los países desarrollados influenciados por factores nutricionales, como el descenso en el consumo de carbohidratos complejos y el aumento relativo de grasas en la dieta. Se ha sugerido el empleo de fibra en la prevención y tratamiento de la obesidad. Los mecanismos de acción de la fibra son dependientes de su baja densidad energética, aumento de la saciedad, disminución del vaciamiento gástrico y disminución de la digestibilidad y asimilación de otros nutrientes. En diferentes estudios sobre individuos obesos adultos, el enriquecimiento de la dieta con fibra o su suplementación mejora de forma modesta la perdida de peso (sobre 2 kg) respecto a dieta hipocalórica convencional. C) Fibra y neoplasias. Unos de los temas de mayor debate en la actualidad entorno a la fibra es su posible relación en la prevención del carcinoma colorrectal. Aunque existen mecanismos fisiopatológicos bien estudiados y datos epidemiológicos a favor; recientes publicaciones en los dos últimos años han puesto en duda esta relación con un modelo experimental de seguimiento, demostrando que no reduce el riesgo de desarrollo de cáncer de colon al menos a corto y medio plazo. En 1999, Fuchs y cols. no encontraron asociación entre la ingesta de fibra dietética y el riesgo de adenomas o carcinomas de colon en un periodo de 16 años de seguimiento clínico y endoscópico. Las bases fisiológicas que apoyan el papel de la fibra son la reducción del tiempo de exposición a diversos carcinógenos en el colon, la disminución del pH por los productos de la fermentación de la fibra y el aumento en la excreción de ácidos biliares por las heces. De esta forma y hasta que nuevos estudios epidemiológicos aclaren este asunto, se recomienda en general consumir una dieta rica en frutas, vegetales y cereales. La reducción de las concentraciones de estrógenos que producen las dietas altas en fibra podría tener un efecto protector también sobre el cáncer de mama. D) Fibra y control metabólico en diabetes mellitus. En las últimas décadas han sido bien estudiados los efectos metabólicos de la fibra sobre la diabetes; en cuanto a disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa y las necesidades de insulina en diabéticos insulinodependientes. Los posibles mecanismos implicados van desde aspectos indirectos como el descenso relativo en la cantidad de carbohidratos simples que conlleva la dieta rica en fibra, hasta la lentificación de la absorción de la glucosa desde el intestino por la difusión de nutrientes o la sensibilización de los receptores de insulina ante dietas ricas en hidratos de carbono complejos y bajas en lípidos. Los consensos internacionales (Asociación Americana de Diabetes) aconsejan a los diabéticos consumir dietas con 30 g de fibra al día aproximadamente. Las fibras solubles como pectinas y gomas son las que dan mejores resultados. De todos modos, los efectos son modestos y se desconoce su utilidad a largo plazo y como se modifican los parámetros de control crónico. E) Fibra alimentaria y metabolismo lipídico. Enfermedades cardiovasculares. Las fibras solubles (pectinas y gomas) se han empleado con éxito para reducir el colesterol, en especial de colesterol LDL, aunque sus efectos son ligeros y menores aun sobre otras fracciones lipídicas como los triglicéridos. No parece que se modifiquen las concentraciones séricas de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Se desconoce el mecanismo de acción exacto pero en experimentos in vitro, parecen estar implicados la acción quelante de la fibra sobre las sales biliares (componentes gelatinosos y la lignina), la limitación de la absorción intestinal del colesterol de la dieta (interacciones compuestos micelares) y la disminución de la síntesis de colesterol hepático (por inhibición la actividad de la hidroximetil glutaril Co-A reductasa por los AGCC, principalmente propionato). Los efectos de la fibra sobre el colesterol dependen de la cantidad de fibra ingerida, el tipo de fibra y las características de la dieta en general. Queda por definir que beneficio tendrían estas reducciones de los lípidos séricos sobre la enfermedad cardiovascular. No debemos olvidar que el beneficio de la fibra en el perfil lipídico también va conducido por la mejoría de otros factores asociados al síndrome plurimetabólico como la obesidad troncular y la intolerancia hidrocarbonada. Así, en estudios poblacionales se han observado una disminución en el riesgo de relación enfermedad coronaria. Esta asociación es más fuerte de lo esperado por la ligera disminución del colesterol que produce la fibra dietética. Uso de la Fibra en la Nutrición Enteral Derivado del mayor conocimiento sobre la fisiología de la fibra se ha pasado de aplicarla inicialmente solo en casos de estreñimiento a cubrir muchas otras patologías del paciente con nutrición enteral. Sin embargo, el grado de evidencia en la mayoría de las indicaciones actuales están escasamente contrastada por estudios amplios y de seguimiento. En la composición habitual de las dietas enterales existe una mezcla de fibra insoluble (polisacáridos de soja) e soluble (goma guar, oligosacáridos) en diferentes proporciones. La mayor parte de las posibles indicaciones de la fibra nutrición enteral son similares a las situaciones donde se indican en caso de dieta oral. Algunas de estas se representan en la tabla. Estreñimiento. Trastorno muy prevalente entre los pacientes hospitalizados sobre todo en población anciana. Parece ser efectiva la suplementación con fibra insoluble de dietas enterales con una cantidad, según tolerancia individual,entre 25 y 30 g/día. Diarrea. Problema frecuente asociado a la práctica clínica habitual en el tratamiento con nutrición enteral. Depende de muchos factores, tales como la osmolaridad del la fórmula, el ritmo y sistema de infusión, duración del soporte nutricional, la enfermedad principal, el uso de antibióticos de amplio espectro, etc. Su percepción varía desde la disminución de la consistencia de las heces hasta la diarrea grave con deshidratación. De ahí que su prevalencia oscile ampliamente entre 5-30% según los autores. Parecen estar implicados un déficit relativo en la producción de ácidos grasos (AGCC) en colon y la pérdida de sus efectos fisiológicos en la reabsorción de agua y electrolitos. Las fórmulas enterales que contienen fibra (15-20 g/l) disminuyen la incidencia de diarrea. En pacientes con soporte prolongado debemos intentar hacer la dieta lo mas parecida posible a la dieta oral, por tanto con mezcla de fibra soluble e insoluble (1/3) con unos 20-30 g/día. En patologías agudas o pacientes críticos parece más útil la fibra soluble. Síndrome de intestino corto. La presencia de colon total o parcialmente en pacientes con intestino corto va a determinar una mayor viabilidad del intestino restante. Así la longitud de intestino necesaria para considerar factible la nutrición por vía digestiva es mayor en los pacientes con colon tras la resección intestinal. El aporte de dietas enriquecidas con fibra soluble, por medio de la formación de AGCC y por estímulo del crecimiento bacteriano, van a ayudar a controlar la diarrea osmótica. La fibra y sus metabolitos estimulan la reabsorción de agua y electrolitos por el colonocito. Los AGCC son importantes elementos tróficos para estas células promoviendo su adaptación y recuperación funcional (aumento de la actividad enzimática, incremento del contenido celular proteico y de DNA). Enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento dietético del paciente con EII contribuye de forma clara a la remisión del cuadro. Parece que en la colitis ulcerosa, el aporte de butirato por medio de la fermentación de la fibra, se utiliza para el consumo por el colonocito. En este caso parece mas útil la fibra soluble por su completa degradación aportando mayor sustrato energético. Barrera intestinal en el paciente crítico. En pacientes con respuesta inflamatoria sistémica se producen alteraciones en la barrera mucosa del intestino dando lugar a traslocación bacteriana y paso a circulación sistémica de sustancias tóxicas locales. En el enfermo crítico, debido a su incapacidad de alimentación oral se produce atrofia intestinal que junto con los cambios en la flora bacteriana por la escasez de nutrientes y los antibióticos de amplio espectro conducen a la rotura de esta barrera de defensa natural. Parece que la alimentación enteral con fibra aplicada de forma precoz evitaría estas complicaciones. Uso de la Fibra en la Nutrición Enteral II Fibra y crecimiento. Se ha comentado con anterioridad en el texto que no hay estudios que demuestren la seguridad del empleo de fibra en niños de corta edad. Datos epidemiológicos generales relacionan por ejemplo una menor talla con dietas vegetarianas estrictas. Esto puede mediarse por una ingesta calórica inadecuada debido a la reducción en la biodisponibilidad de los nutrientes por el exceso de fibra. En la actualidad no existen evidencias firmes que la ingesta de fibra en cantidades razonables al crecimiento infantil. Fibra alimentaria y elementos minerales. Las dietas ricas en fibra teóricamente pueden inducir a la malabsorción de elementos minerales, creando balances negativos de calcio, cinc y hierro, debido a la propiedad de actuar como una resina de intercambio catiónico. En el organismo existen una serie de mecanismos adaptativos que, siempre que se consuman las cantidades necesarias de estos minerales esenciales, evitan que se produzca un déficit de éstos. Depende su efecto del pH, de la cantidad de fibra ingerida y del tipo de fibra consumida. La lignina y hemicelulosa tienen capacidad de fijar hierro y los ácidos urónicos y calcio. Otros componentes de la dieta, como los fitatos y oxalatos, también tienen actividad conocida como fijadores de cationes. Individuos con riesgo de presentar carencias de cationes bivalentes son los ancianos y individuos que siguen una dieta hipocalórica no controlada médicamente. Debemos valorar en estos la monitorización plasmática y suplementación selectiva de los minerales deficitarios. Diarrea osmótica. La ingesta de grandes cantidades de fibra puede provocar una diarrea irritativa osmótica, flatulencia, dolor abdominal. Desarrollo de bezoar. Se asocian a ingestas de sustancias no digeribles que tienen dificultades en el tránsito y por tanto eliminación intestinal, por lo cual se acumulan en estómago. La ingesta de grandes cantidades de fibra y los problemas motores del estómago (p. ejemplo: gastroparesia diabética) o una ingesta de líquidos insuficiente tiene un mayor riesgo de bezoar. Se deben evitar las dietas altas en fibra en situaciones de diverticulitis aguda, estenosis intestinal y otras entidades con inflamación del tracto intestinal que puedan agravarse con el efecto mecánico de la fibra (sobre todo la insoluble). Resumen Cuando hablamos de fibra hemos comprobado que nos referimos a un conjunto de sustancias heterogéneas, en las que los efectos específicos dependen del tipo de compuesto que tratemos. En grandes rasgo se puede afirmar que la fibra soluble es la responsable mayoritaria de los efectos metabólicos en el control de la glucosa, perfil graso e interferencia en la absorción de minerales. Los compuestos insolubles de la fibra ejercen una mayor influencia en la regulación de la función mecánica intestinal, con aumento del volumen de las heces y disminución del tiempo de tránsito intestinal. La recomendación del consumo moderado de fibra en la dieta, junto con frutas y carbohidratos complejos con poca grasa constituye la principal directriz de las sociedades científicas internacionales para la prevención y tratamiento dietético de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados. Conociendo sus características podremos plantearnos un uso más adecuado de sus propiedades evitando sus efectos adversos. Bibliografía BURKITT DP, WALTER ARP y PAINTER NS: Effect of dietary fiber on stools and transit time and its role in the causation of disease. Lancet, 1972, 2:1408-141. SALAS- SALVADÓ J, MEGIAS RANGIL I. Introducción a las dietas controladas en fibra. En: salas-salvado j, Bonada A, Trallero, Salo ME, eds. Nutrición y dietética clínica. Doyma 2000. (299- 309). 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Nutrición hospitalaria. 1999. XIV (supl 2): 22s-31s. Requerimientos Energéticos Introducción Concepto Energía Funciones de la Energía. Unidades de Medida Necesidades Energéticas del Hombre Requerimientos Energéticos y Nutricionales Determinación de los Requerimientos Nutricionales Factores que Modifican las Recomendaciones Tablas de Recomendaciones Requerimientos según Segmentos Poblacionales Introducción ¿Quién no ha estado a dieta alguna vez?. Es absurdo negarlo. Habrá personas que no se hayan sometido a un estricto control alimentario, pero si habrán restringido algún que otro alimento alegando una necesidad de perder algún que otro kilo. En la sociedad contemporánea, el interés por la salud y más concretamente por los temas relacionados por la nutrición se ha visto incrementado de forma espectacular, si bien podríamos añadir el adjetivo de alarmante. Cabría preguntarse si este creciente interés es por la propia salud individual de cada persona, en un intento de mantener su cuerpo al máximo de sus capacidades, una vida de calidad, para así cumplir la proposición de la OMS Añadir vida a los años y no años a la vida. Pero si realizamos un frío y objetivo análisis de la realidad social de los noventa nos encontramos con una sociedad egocéntrica cuya principal preocupación es el ansia de superación, la competitividad. Ésta actúa como estímulo para la superación diaria de todas las personas, pero llega a un punto crítico donde se pierde este estímulo beneficioso y se crea una situación que conduce a conductas que, en casos extremos quedan clasificadas como patológicas. Todo el mundo busca la delgadez y asemejarse a la modelo que anuncia productos lácteos, o al chico musculoso y anabolizado que seduce a la chica con un golpe de vaporizador de perfume. Nos sometemos a dietas absurdas, ingerimos principios y pociones milagrosas, seguimos consejos de famosos/as… todo es válido con tal de conseguir nuestro propósito: Conseguir uncuerpo diez. Si analizamos las dietas, los productos, batidos, sustitutos de comidas, pastillas…que el mercado nos ofrece, veremos que todos o casi todos van en contra de lo que constituye el fundamento de toda dieta y sobre lo que se encuentra organizada toda la vida de este mundo. Luchamos contra algo que es inherentemente natural con artificios que, a veces funcionan, pero con graves consecuencias para la salud. ¿ No es una contradicción? Alegamos en nuestra defensa que es por nuestra salud, cuando lo que hacemos nos deja en un estado peor que el que teníamos inicialmente o en una situación que supone tal carga de estrés para la persona que es incapaz de conllevar. Seguimos los consejos que nos dan sin pararnos a preguntar el porqué de las cosas y del funcionamiento del cuerpo. Las bases de la nutrición y de la dietética son complejas y no se limitan a Tómate estas pastillas que perderás kilos. Merece la pena que realicemos un profundo análisis del funcionamiento de una de las funciones más importantes de nuestro organismo. Concepto Energía El organismo humano está compuesto por un conjunto de sistemas inmersos en un equilibrio sumamente inestable que requieren un consumo continuo de energía para sobrevivir. El concepto energía posee muchas definiciones entre ellas: Poder, capacidad de realizar para producir un efecto, realizar un trabajo, esfuerzo, etc. Magnitud física que indica la capacidad de un cuerpo para producir un trabajo. De estas dos definiciones podríamos quedarnos con cualquiera e ellas, pues básicamente expresan el fundamento de la definición ambas: Producir un efecto, un trabajo; en nuestro caso: el mantenimiento de las estructuras y funciones orgánicas. Si profundizamos más en el estudio de la energía debemos profundizar en los denominados principios que rigen dicha energía. Son principios universales y que se cumplen de manera universal. Son los Principios de la Termodinámica. Son tres y nos interesan en concreto el primero y segundo. El postulado del primero estaba delimitado con anterioridad, pero con la tesis de Von Helmholtz se redefinieron los conceptos y se aclararon ciertas dudas sobre algunos destinos de la energía. Von Helmholtz defendía que en un sistema cerrado donde no hay contacto físico con el exterior, si un cuerpo tiene cierta cantidad de energía, esta se mantendrá siempre constante. Si dicha energía disminuye, deberá aparecer paralelamente otro tipo de energía de distinta naturaleza que se verá incrementada en igual magnitud que la inicial ha descendido. Pero en la aplicabilidad de este concepto a nuestro estudio de la nutrición debemos aclara un punto: El organismo humano no se encuentra aislado del exterior ya que no constituye lo que se denomina sistema cerrado y es imposible que este lo esté porque si no moriría toda forma física y química de vida. La función de relación constituye un pilar fundamental de la fisiología humana ya que a través de dicha función el ser humano interacciona con el medio exterior y toma de él los recursos necesarios para subsistir, ya sean físicos como alimento (función de alimentación), ya sean psicológicos (interrelación con otros seres)… Por lo tanto, definimos al hombre englobado en un sistema abierto (cabe recordar que tratamos al ser humano desde un punto de vista integral que engloba al individuo en tres esferas autoenglobantes: Salud fisiológica, salud mental y salud social). Continuando con el estudio del primer principio de la termodinámica debemos englobar al ser humano en contacto íntimo con el medio ambiente. Es precisamente esta interrelación un eslabón clave del equilibrio energético que se establece, y del cual depende íntimamente el humano. Éste lo consideramos pletórico de energía que ayuda al mantenimiento de las funciones. Pero como consecuencia del metabolismo celular que sirve para mantener la actividad metabólica se producen los que se denominan productos de desechos: CO2, H2O, compuestos amónicos, materias fecales, etc. Entonces cabe plantearnos, después de eliminar todas esas sustancias, ¿el organismo sigue manteniendo la misma cantidad de energía que tenía al principio? La respuesta está clara, no. El organismo ha perdido energía como consecuencia de los procesos internos que tienen lugar en éste: Procesos de aerobiosis y respiración celular, termorregulación, digestión, estados de estrés y ansiedad, estimulación simpática, etc. Y en los desechos producidos por todos estos procesos también hay energía. Si realizamos un análisis calorimétrico de estos desechos (excepto el agua que no contienen energía), encontraremos que contienen cierta cantidad de energía. Esta antes estaba dentro del organismo formando parte de él, a lo que hay que sumar las cifras que no son medibles pero que se pierden de esa energía inicial. Pero cuales el destino de esa energía eliminada voluntaria o involuntariamente por el humano. Irá a unirse junto a otra mucha energía eliminada por otros seres vivos que se encuentran dentro de los que se denomina cadena trófica que está constituida por toda la materia viva de este mundo. Dentro de la cadena trófica nos vamos a encontrar: Seres autótrofos, que solo pueden utilizar la energía inorgánica que transforman gracias a la reducción de sustancias orgánicas mediante procesos de oxidación (plantas y su proceso fotosintético) y seres heterótrofos incapaces de producir su propia energía por lo tanto deben ingerirlo a partir de otros (herbívoros que comen plantas y carnívoros que comen carne). El segundo principio de la termodinámica es específico para los sistemas abiertos. En el se postula que la energía de dichos sistemas evoluciona en cierto sentido y no en el sentido inverso, dándose una perdida de energía que no se recupera y que contribuye al aumento de laentropía o desorden energético. Así, si contamos con el porcentaje de energía que se pierde, podemos concluir con que la energía ni se crea ni se destruye, sino que se conserva mediante continuas transformaciones. Y este es el principio básico que debe marcar nuestra andadura por el mundo de la nutrición: Nada desaparece por arte de magia. Si no se encuentra aquí, debe estar en otro lugar o en otra forma. Funciones de la Energía. Unidades de Medida Con toda esta energía contenida en nuestro organismo se van a realizar toda una serie de funciones imprescindibles para el correcto desarrollo y funcionamiento de la maquinaria fisiológica. Podemos encontrarla en distintas formas: Como calor, impulsos eléctricos, movimientos voluntarios, movimientos involuntarios... Hayamos una fuente de calor imprescindible para nuestro organismo, fenómeno que hemos denominado termorregulación. Gracias a ella se mantienen cifras de calor más o menos constantes en el cuerpo para evitar daños como consecuencia del frío (congelaciones), o del excesivo calor (desnaturalización proteica). La temperatura es el nombre internacional que utilizamos para definir este calor corporal, al igual que el meteorológico. Sus unidades de medida son el grado Celsius o centígrado y el Farenheit, dependiendo de la escala con la que trabajemos. Otra forma de energía que destaca por su acción primordial en el cuerpo es la que se manifiesta en forma de impulsos eléctricos. Desde la más mínima información que recibamos del exterior, el más insignificante movimiento ocular o la más compleja acción cerebral, supone la transmisión de millones de datos que circulan a través de las células neuronales en forma de impulsos eléctricos producidos por las diferencias de potencial entre el interior y el exterior de las membranas celulares a través de las cuales circulan iones como el sodio, potasio, cloro… Todos los movimientos (forma dinámica de la energía) tanto voluntarios como involuntarios requieren de cierta cantidad de energía que va a tener como última expresión dicho movimiento. Empezando por la percepción del estímulo, la transmisión hasta la corteza cerebral vía espinal, la integración superior de la acción y la respuesta al estímulo, todo está mediado por distintas formas de energía. Las reservas de macronutrientes del cuerpo es otra función muy importante de esa potencia acumulada. Gracias a ellas el individuo puede soportar situaciones carenciales o extremas (ayuno prolongado, esfuerzos físicos intensos y prolongados), si bien no permiten perpertuar la vida por ser finitas. Podemos distinguir básicamente dos tipos de reservas con esa función específica: De grasas y de glúcidos. Las reservas de hidratos de carbono se encuentran principalmente a nivel hepático y muscular en forma de glucógeno y las de grasas se encuentran a nivel subcutáneo y son las que dotan al cuerpo de ciertas redondeces, aunque pueden aparecer entre vísceras, en vasos sanguíneos (como acúmulo patológico) y otras. Otra porción importante de la energía se va a emplear en la realización de reacciones que tienen como fin la digestión de los alimentos, la respiración, el mantenimiento del organismo en general y que resultan imprescindibles para la supervivencia. Pero hasta ahora nos hemos limitado a enunciar donde y de qué forma se encuentra energía en el interior del cuerpo. Pero no hemos hecho mención de la forma de medir dicho calor, potencia, movimiento… que en resumen es la manifestación de una misma entidad. Dado que el calor es una forma del tránsito de energía la unidad en que debería expresarse es el julio. Sin embargo desde le inicio de los estudios sobre el calor se introdujo una unidad propia en este campo: la caloría. Asignando arbitrariamente el valor unidad al calor específico del agua, se introdujo la caloría como la cantidad de calor ganada por un gramo de agua al elevarse su temperatura en un grado centígrado. Con posterioridad se introdujeron los conceptos de caloría de 15 (calor necesario para elevar la temperatura de 14,5 a 15,5ºC) y caloría media (centésima parte del calor que hay que aportar a un gramo de agua para elevar su temperatura de 0 a 100ºC) Desde el punto de vista práctico nos vamos a quedar con que la caloría es la energía necesaria para elevar 1º centígrado la temperatura de 1 mililitro de agua de 14,5º C a 15,5ºC. Esta es la llamada caloría con c minúscula. Como para trabajar con ella resulta una unidad de medida muy pequeña, por acuerdo internacional se aprobó la utilización de un múltiplo de ésta, en este caso la kilocaloría o caloría con C mayúscula: Es la energía necesaria para elevar la temperatura de 1 litro de agua 1ºC de 14,5 a 15,5 grados, manteniendo el volumen a presión constante. Puesto que la unidad del S.I. es el Julio, parecería lógico definir la nueva unidad de calor en función de la unidad reconocida internacionalmente. Utilizando como patrón la caloría de 15 grados se aprobó la equivalencia de la caloría internacional con 4,1860 J. Necesidades Energéticas del Hombre Ya lo hemos enunciado con anterioridad, el hombre requiere de un continuo de energía para mantener en completo buen funcionamiento todo su organismo. Esta energía, como veremos posteriormente, provienen del exterior en forma de alimentos y suplementación en estado especiales. En el interior del organismo esta energía se va a utilizar para construir, mantener, elevar, …toda una serie de variables imprescindibles para la vida. Pero, cómo podríamos determinar de una manera fiable la cantidad de energía que necesita un individuo. Está claro que todos diferentes, no hay dos persona iguales. Variamos en talla, peso, complexión, actividad física diaria, trabajo, niveles de estrés, etc. Para realizar una correcta determinación de las necesidades energéticas de un individuo, debemos prestar atención a: - Tasa de metabolismo basal. Son las necesidades energéticas mínimas que el organismo requiere para mantener en unos niveles normales su actividad interna y permitir que la vida se continúe. Experimentalmente, para su determinación se mantiene al individuo en un ayuno de cómo mínimo 8 horas, en un estado de relajación total y con una temperatura semejante a la del organismo. Entonces, se introduce al organismo en una campana o esfera aislante donde se van a registrar las variaciones de temperatura que experimenta y en función de las variaciones se estipula el gasto que se ha producido. Esta prueba se denomina Calorimetría indirecta, pero es muy costosa y requiere un aparataje de alta especialización. Normalmente, y por razones económicas, se suele recurrir a la denominada calorimetría indirecta que calcula el gasto energético en función del consumo de oxígeno (Hay que recordar que para que los alimentos produzcan energía deben ser combustionados, quemados con oxígeno para poder liberarla.). La tasa de metabolismo basal puede expresarse de muchas maneras y en muchas unidades, por comodidad de uso, nosotros vamos a utilizar la fórmula más popular y extendida dentro del mundo de la nutrición: La fórmula de Harrys-Benedict. Esta ecuación determina la TMB en función de tres parámetros: Edad, altura y peso. Desde un punto de vista aproximativo, se estiman como niveles mínimos de energía para la población media 24 kcal/kg/día o 35 kcal/m2/hora. Por debajo de estos niveles podemos encontrarnos en situaciones de déficit calórico. -Crecimiento. Es otro parámetro a tener en cuenta a la hora de calcular el gasto energético total. Aunque rara vez se tiene en cuenta en las estimaciones prácticas, si es importante tenerlo presente porque en edades donde el crecimiento es la principal actividad orgánica, los requerimientos energéticos son muy elevados. Por ejemplo: En un bebe de 3900 gramos situado en el percentil 50 tiene un consumo energético destinado única y exclusivamente para el desarrollo orgánico del 2.1% del total de energía que entra en el organismo. -Actividad física. Es sin lugar a dudas uno de los parámetros más importantes a la hora de modificar el consumo energético del organismo. Aquí, el músculo se convierte en el principal consumidor de energía. Para realizar la valoración, podemos optar por dos vertientes: multiplicar la TMB por una contante distinta según el tipo de actividad que realicemos, o multiplicar dicha tasa por el producto del gasto energético de dicha actividad física por unidad de tiempo por la duración de ésta. La OMS apuesta por el primer método por su sencillez, si bien plantea problemas por su inexactidud. -Acción dinámico específica de los alimentos. También conocido como efecto térmico de los alimentos. Es la energía necesaria para la realización de todos los procesos de digestión, metabolización, etc. No es el trabajo de la digestión, propiamente dicha. La ADE tiene un neto componente metabólico y que se manifiesta con el incremento de temperatura (postprandial) que experimentamos después de una ingesta. Como consecuencia de los procesos internos se produce una liberación de calor. De cara a los fundamento prácticos, podemos calcular la ADE añadiendo un 10% a la TMB. - Factores psicológicos. Determinadas situaciones como la ansiedad, crisis de histeria… producen hiperestimulación del sistema nervioso simpático que inicia una cadena de acontecimiento orientados a colocar al organismo en situaciones de hipervigilia o atención lo cual requiere un liberación de energía descomunal. Las reservas se movilizan y se ponen a pleno funcionamiento los sistemas hormonales para conseguir la movilización de toda esa energía. Prueba de los requerimientos necesarios es el estado de agotamiento que sufrimos cuando cesa el estímulo estresante. A veces, si la situación es prolongada en el tiempo, podemos perder peso por el agotamiento de las reservas y el empleo de los elementos estructurales orgánicos. Tasa de valores indicativos de las Actividades físicas más corrientes (OMS).(Expresados en constante metabólica) - Termorregulación. Juega un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio homeostático interno. Las variaciones térmicas se consiguen mediante la combustión, o no, de los nutrientes (debemos recordar que los nutrientes son formas energéticas y, como tales, su combustión en aerobiosis produce la liberación de energía. Vías catabólicas). En este apartado, el clima juega un papel decisivo en el mantenimiento de la temperatura corporal. El organismo tiende a mantener sus reservas energéticas al máximo de su capacidad, por lo que en determinada situaciones emprende lo que denominamos políticas de ahorro. En situaciones de extremo calor, se produce un enlentecimiento de la actividad orgánica con una reducción de todos los procesos conducentes a la liberación de calor, con lo que cesan las vías catabólicas o de destrucción y no se libera más energía. Aquí destaca por su importancia la capacidad adaptativa del individuo y el contexto en el que se encuentra englobado (calefacción, vestuario, etc). Requerimientos Energéticos y Nutricionales Como su nombre indica, requerimientos nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que cada individuo necesita. Pero debemos introducir otros conceptos para poder trabajar en este ámbito. -Requerimientos nutricionales. Necesidades individuales de un individuo concreto en materia de nutrición. -Requerimientos energéticos. Cantidades diarias de energía necesarias de manera individual para el mantenimiento del equilibrio homeostático interno. -Recomendaciones nutricionales. Consejo referido a materia de nutrición sobre las necesidades de un grupo concreto poblacional. Pasamos del escalón individual al colectivo. La OMS (1980) define este concepto como: Cantidades mínimas de nutrientes y energía necesarias para satisfacer los requerimientos de prácticamente (97-98%) todas las personas sanas de una población para evitar la aparición de déficits. No son válidas para enfermos o niños prematuros. -Ingestas recomendadas. Niveles de ingestas de nutrientes esenciales que sobre las bases del conocimientos científicos, se juzgan adecuadas para mantener los requerimientos nutricionales de prácticamente todas las personas sanas (Food and Nutrition Board Research Councyl, EEUU). Equivaldría a las recomendaciones. -Necesidad Nutricional. Cantidad mínima necesaria para la conservación normal de todas las funciones del organismo. Determinación de los Requerimientos Nutricionales Son muy diversos los mecanismos y procedimientos que se utilizan para la determinación de los RE. Pero llegados a este punto debemos hacer una matización. No nos vamos a encargar de los RE, sino de las recomendaciones. La razón es obvia. Como ya hemos explicado en el apartado anterior, los RE son individuales para cada persona y no se pueden estandarizar. Son las recomendaciones las que se establecen con el objetivo de que sean validas para un grupo de personas. Los mecanismos que se utilizan para la determinación de las recomendaciones han ido evolucionando con la aparición de nuevas técnicas laboratoriales y con los avances en materias de restauración. Entre los distintos métodos destacan los siguientes: -Estudios sobre mínimos. Estos estudios han dejado de utilizarse en gran parte de centros de investigación por las implicaciones éticas que conllevan. Consisten en someter a la población a estudio a dietas deficitarias del nutriente a estudio. Al ser deficitarias, la aparición de alteraciones orgánicas está comprobada. Posteriormente, con la adición de suplementación de forma progresiva se calcula el punto en el que con la mínima cantidad de suplemento consiguen cubrirse las necesidades de dicha persona. No suelen utilizarse, y debe haber un consentimiento informado por parte de la persona que se somete a ellos. -Extrapolación de resultados in vitro. La utilización de animales de laboratorio ha supuesto el poder llevar a cabo investigaciones que han supuesto el desarrollo de aspectos de la nutrición muy importantes. Por ejemplo, podemos destacar el experimento llevado a cabo por Miller y Wise, en el que determinaron las posibilidades de alterar la dieta de las ratas laboratoriales mediante las cuales se determinó que con disminuciones cuantitativas y elevaciones cualitativas de la dieta se conseguía el mantenimiento del peso en dichas ratas frente al grupo control que seguía con la dieta normal, mucho más abundante. Muchos de los experimentos llevados a cabo con animales sería imposible llevarlos a cabo con personas por las implicaciones ético-legales que conllevan. Aún así, los experimentos in vitro con animales no cuentan con nuestra total confianza ya que en revisiones de los resultados obtenidos en varios estudios experimentales se han encontrado diferencias significativas con respecto a los humanos. -Estudios de balance. Permiten medir el aprovechamiento fisiológico del nutriente en relación a la ingesta. Este tipo de estudios aportan mucha información. Consiste en calcular las cantidades ingeridas y evaluar las eliminadas, para así realizar una aproximación a las necesidades orgánicas. -Método general. Es, si duda alguna, el método más eficaz para la determinación de las necesidades de los distintos escalones poblacionales implicados en el proceso. Para ello, es necesario que de la población a estudio se obtenga muestra representativa y sana para cada grupo de edad y sexo. El proceso consta de los siguientes pasos:1º. Obtención de la muestra. 2º. Determinación de las necesidades medias de la muestra. 3º. Cálculo de variabilidad interna de los individuos. Realizado el estudio estadístico es muy fácil obtener la variabilidad. 4º. Aumento de una determinada cantidad los requerimientos obtenidos para así asegurarnos de cubrir al escalón poblacional. Pero este tipo de estudios plantea algunos problemas. Por tratarse de experimentación con humanos el aparataje, las técnicas y el mantenimiento resultan muy caros. Son prolongados en el tiempo y requieren tomas muestrales muy grandes, siendo mucho más difícil el control de las distintas variables. En la práctica solo se han estudiado grupos pequeños. Además, para la determinación de las necesidades medias, deberíamos ir bajando la ingesta hasta la aparición de déficit, lo cual no es ético. Por lo tanto debemos recurrir a los estudios in vitro o a la escasa información recogida por otros. -Método actual o práctico. Frente a las dificultadas que planteaban los métodos anteriores, se ha optado por lo más fácil. Para cada segmento de población se coge un número representativo, homogéneo en cuanto a edad y sexo y que esté sano, y se estudia lo que come, suponiendo que está comiendo de una forma adecuada. Paralelamente se pueden realizar análisis bioquímicos para valorar si lo que comen es suficiente mediante determinaciones laboratoriales de glucemia, triglicéridos, hormonas… Junto a éstos se complementa el estudio con estudios de balance, ya vistos anteriormente. Como norma general se ha dispuesto el tomar que las necesidades de la población tienen una distribución gaussiana. En el punto máximo de la campana se encontrarían las necesidades de la mitad de la población, el requerimiento medio de nutrientes. Pues con la adición de dos desviaciones estándar a la media calculad, quedarían cubiertos los requerimientos de los distintos individuos de la población (aproximadamente 98%) . Esto se puede hacer en el caso de las cantidades de nutrientes. Pero en ningún caso se debe hacer con las necesidades de energía, ya que con la adición de dos desviaciones podríamos provocar estado de sobrecarga energética con la consiguiente aparición de obesidad. Como ya hemos dicho, la población sigue una distribución normal. La máxima altura corresponde al valor medio requerido. Esta cantidad significa que, por lo menos, la mitad de la población tiene cubierta la necesidad. A medida que aumenta la concentración de nutrientes, conseguimos que aumente la población que accede a él. Con la suma de la desviación estándar, se obtienen aumentar la cobertura de individuos que tienen cubiertos sus nutrientes. Sumándola dos veces, prácticamente todo el mundo tiene cubiertas sus necesidades. Sin embargo, esto es aplicable siempre y cuando supongamos que la distribución de los requerimientos de nutrientes para las colectivos sigan una distribución normal. Exceptuando a las proteínas, con el resto no suele ocurrir eso. Por ejemplo, en las mujeres, la curva del hierro está desplazada. Esto es solucionable si tenemos en cuenta que para evitar sesgos, sobredosis, o estados carenciales recomendados, se realiza el estudio pormenorizado de los distintos nutrientes y en función de esos resultados específicos, se determina la cantidad a añadir para cubrir las necesidades. Normalmente, los requerimientos y las recomendaciones no tienen porqué coincidir. P.E. yo puedo consumir diariamente 30 gr, de proteínas cuando alguna institución podría recomendar 20 gr/día. Además, estos valores deben tomarse como parámetros a largo plazo. Son estimaciones de 10-15 días, no siendo necesario su estimación diaria. La razón es la siguiente: el organismo posee una reservas que le ayudan a suplir déficits en estados carenciales. En ausencia de reservas, se conviertes en recomendaciones diarias. Lo que obliga a realizar este cambio, es el primer déficit que aparezca, que suele coincidir con las vitaminosis. Factores que Modifican las Recomendaciones Aparte de las propias diferencia interindividuales existentes entre las distintas personas, debemos atender a una serie de factores que son importantes y que pueden hacer que las pautas marcadas se vean alteradas. Destacamos: -Biodisponibilidad según fuente alimentaria. La estructura de la propia fuente puede dificultar la absorción o captación por parte del organismo del nutriente: Sustancias quelantes de minerales, forma no hemo o hemo del hierro, etc. -Absorción incompleta del nutriente. Es importante tener en cuenta este factor a la hora de calcular la dosis necesaria. -Interacciones entre nutrientes. -Existencia de precursores de nutrientes. En el organismo existen sustancia que, mediante procesos de biotransformación, pueden dar lugar a otras sustancias que también ingerimos: Vitamina A, a partir de carotenos, Niacina a partir del triptófano, vitaminas del complejo B por bacterias intestinales saprófitas, etc. -Tecnología culinaria doméstica. El calor, microondas, intensidad, duración del proceso… son factores que provocan alteraciones en la calidad nutritiva de los alimentos. Tablas de Recomendaciones Las tablas en nutrición y dietética constituyen una herramienta básica para el trabajo diario. En ellas aparecen reflejados los valores de distintas variables. En el caso que nos ocupa, aparecen las recomendaciones de ingestas recomendadas por los principales organismos en materias de salud para diferentes comunidades en función de una serie de parámetros. De cara a la utilización de las diferentes tablas siempre se recomienda el uso de las tablas elaboradas en el propio país o que sean específicas para dicha población. La principal razón es por la adecuación que se da entre los datos reflejados y las necesidades de la población con la que vamos a trabajar. Son datos propios de la población a estudio obtenidos a partir de ella y teniendo en cuenta datos como son la variabilidad interespecífica, variabilidad alimentaria y de ingestas…. En su defecto se recomienda la utilización de las tablas europeas realizadas por la FAO-OMS para los países de la comunidadeuropea. En las tablas españolas, la última revisión se realizó en 1994 por el Instituto de Nutrición Español, órgano perteneciente al CSIC (Centro Superior de Investigaciones Científicas), En ellas la división está basada en las categorías de edad y sexo. En las tablas de la población española no aparecen reflejados algunos datos como son: No aparecen reflejados todos los minerales por no existir déficit de algunos en la población: Fósforo… No aparecen todas la vitaminas, solo las más deficientes. Las tablas establecen una serie de valores, pero todos ellos en relación directa con el tipo de actividad física que realice el individuo. A mayor ejercicio, mayores serán los requerimientos, a menor, menos energía necesitará.Puede que alguien sea curioso y le interese calcular, a modo individual, sus propios requerimientos, para ver si coinciden con los expresados en la tabla. Como ya hemos dicho antes, los valores tabulados están aumentados para tener una mayor cobertura poblacional. Pero aún así, podemos adjudicar las diferencias a otras causas. Pongamos un ejemplo: Una chica de 16-20 años tiene una recomendación energética de 2300 kcal. De acuerdo a la distribución en porcentajes que propone la OMS a las proteínas les corresponderían un 10-15% de las calorías totales. Esto hace un total de 230 kcal aportadas por las proteínas. Teniendo en cuenta que el número de Atwater, o lo que es lo mismo, la energía que libera un gramo de proteínas al ser combustionadas son 4 kcal, obtendríamos un aporte de 57 proteínas para esa chica. Si analizamos la tabla, vemos que la recomendación es de 43 gr. esto se debe fundamentalmente a que la proteína supuestamente ingerida es de alto valor biológico o de alta calidad. Requerimientos según Segmentos Poblacionales El principal fundamento de las distintas tablas es la clasificación por escalones cronológicos o de edades y por diferenciaciones sexuales. En función de esos dos parámetros se establecen las ingestas de dichos grupos. -Lactantes. El sustento fundamental de este grupo lo constituye la lactancia materna. Es a través de ella por donde obtienen todos los recursos necesarios para el proceso degrowth up. Ahí estriba la importancia de la correcta alimentación materna. Se distinguen dos periodos, como podemos ver en la tabla. Normalmente en el caso de los lactantes las recomendaciones se hacen a partir de 750 ml de leche humana, a la que se le adicionan un 25% (aproximadamente 2 DE) con lo que aseguramos cubrir la variabilidad individual. -Niños. Esta etapa es muy importante debido a que la velocidad de lisis es muy inferior a la de construcción y crecimiento. Cuando llegan a la edad adulta, se producirá un estancamiento de ambos procesos que se igualarán, para en la vejez, superar la lisis a la formación. En la niñez diferenciamos dos etapas: Preescolar (1-5 años) y escolar (6-12 años). Para evaluar la suficiencia de la dieta en la niñez se utilizan los percentiles como pauta teórica a seguir. Junto a ellos, el correcto crecimiento, el aumento ponderal constante, aumento moderado de grasa subcutánea, buena eliminación y que el niño sea feliz y duerma bien, son los principales parámetros para evaluar la correcta alimentación del niño. -Adultos. En ellos se incluye una gran diversidad de grupos que socialmente el inicial que son los adolescentes hasta una etapa de madurez avanzada, próxima a la vejez biológica. Los requerimientos en esta etapa están mucho más influidos por la actividad física y el tipo de actividad laboral, así como el estilo de vida. -Grupo de más de 50 años. Este grupo presenta problemas en cuanto al establecimiento de ingestas recomendadas. Así, se sabe que la edad en ese periodo va aparejada a importantes cambios fisiológicos que afectan a la composición corporal, la propia actividad física, fenómenos de digestión y absorción intestinal, funcionalidad renal, endocrina… Sin embargo, se considera que no hay suficientes datos para hacer subdivisiones dentro del grupo. Como dato significativo se puede suponer que la afectación de la absorción mineral intestinal modificará los requerimientos para estos nutrientes. Sin embargo, no hay evidencias de que ingestas superiores a las recomendadas sea necesaria o que ingestas superiores fueran capaces de frenar los cambios asociados a la edad. Bibliografía K. NELSON, JENNIFER Y COLS. Dietética y nutrición. Manual de la Clínica Mayo. 7ª ed. Harcourt Brace 1997. Madrid. CERVERA P. CLAPES J. y RIGOLFAS R. Alimentación y Dietoterapia. 2ª ed. Interamericana-McGraw-Hill, 1993 Madrid. GRANDE COVIÁN, FRANCISCO. Nutrición y Salud. 1ª ed. Circulo de Lectores, 1988, Barcelona. GARNIER A. Y WAYSFELD B. Alimentación y Práctica Deportiva. 1ª ed. Hispanoeuropea, 1995, Barcelona. FRAILE HUERTAS R. 100 Soluciones en Nutrición. 1ª ed. Olalla, 1996 Madrid. B. ROBERTS, SUSAN. Energy Regulations and Aging: Recent Findings and their Implications. Nutritions Reviews 2000; 8. AAVV. Making Sense of dietary guidance: Dietary Guidelines- Science versus Reality. ILSI News, N.3; 1999: 8. NAISMITH, D.J. Utilization of protein qat Sub- Maintenance Energy intakes. 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Alteraciones del Patrón Alimentario en Adolescentes Introducción Anorexia Bulimia Nerviosa Obesidad en el Adolescente Otras Alteraciones Nutricionales Nutrición en la Adolescente Embarazada Nutrición y Deporte en el Adolescente Educación Nutricional en el Adolescente Introducción La alimentación de los adolescentes ha sufrido un cambio sustancial, en estos tiempos, debido a la modificación en la alimentación familiar, con un aumento de los alimentos precocinados, las frituras, y también, por las conductas con otros adolescentes y la influencia de los estilos de vida actuales. Como otros factores, se encuentran una mayor independencia del adolescente del seno familiar, mayor manejo de dinero, la entrada de la costumbre del picoteo entre comidas, y el auge en la oferta de comidas rápidas. Aunque existe diferencias dependiendo del status socioeconómico y de los países. Se aprecia, en diversos estudios, un incremento en el número de horas que pasa el adolescente delante del televisor (con videojuegos o viendo programas), que facilita el hábito depicoteo, además de la disminución en la actividad física. Evidenciándose además, un aporte inferior a lo recomendado de frutas, vegetales, glúcidos complejos, fibra, potasio, hierro, calcio, magnesio, cinc, ácido fólico y diversas vitaminas como A, B2, B6, C, E. Además, demuestran un consumo excesivo de glúcidos refinados, grasas saturadas, sal y proteínas. Hay un aumento en la incidencia de saltarse comidas, sobre todo los desayunos, que suelen tener un gran peso dentro de la ingesta total de calorías en un día. El consumo de snack puede compensar el déficit energético que origina omitir unas de las comidas pero favorece las deficiencias de calcio, hierro y de las vitaminas A, B6 y D y un exceso en el ingreso de energía, grasas y sodio. El consumo de los snack supone entre el 10- 30% del total energético diario. En España, hay una mayor preferencia sobre los snack salados y la charcutería. En las comidas de preparación rápida (fast food) hay un exceso en la proporción de proteínas, sal, calorías, y aportes bajos de minerales como el calcio, hiero, magnesio, cinc, fibra y vitaminas como A, B2, B6, C, E. Se puede aconsejar a los adolescentes que elijan los menús de comida rápida más equilibradas, evitando los que contengan queso o salsas en cantidades excesivas, que limiten el número de platos por semana y que compensen los posibles desequilibrios con la ingesta de ensaladas y frutas. Por último, se aprecia un incremento del consumo de alcohol, durante los fines de semana, gracias a lo que se denomina la cultura del botellón. Esta situación crea problemas sociales, en la que debe existir una respuesta urgente familiar, social e institucional. Anorexia Aunque ya ha sido tratada en otro capítulo por la importancia en la adolescencia, destacamos los siguientes aspectos respecto a anorexia y bulimia. La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad en la que existe una distorsión de la percepción por parte del paciente de su propia imagen corporal y un trastorno de la conducta nutricional. Los pacientes perciben su imagen corporal como si ésta fuese muy obesa a pesar de tener objetivamente un peso bajo o incluso muy disminuido. Esta percepción y el miedo exagerado a la obesidad condicionan una restricción voluntaria y muy difícil de corregir del aporte nutricional, reduciendo al máximo la ingesta de nutrientes. Dentro de los posibles factores que se apuntan como causantes hay que diferenciar tres grupos que son los factores personales, familiares y socioculturales. Entre los factores personales, la imagen del adolescente con AN es la de una persona con una edad entre 15-20 años, con un complejo de inferioridad, suele ser mujer (90%), aunque los hombres diagnosticados suelen tener peor pronóstico de recuperación, son personas muy perfeccionistas, obsesivas y con rasgos de una personalidad narcisista, en ocasiones, el comienzo de la AN se asocia a un episodio de estrés vital. Son personas muy inteligentes, introvertidas e inestables psicológicamente y provienen de un nivel social medio/alto. Además, existen otras características personales como: - La existencia de una marginación por parte de una alumna, en el ejercicio físico por no tener condiciones físicas adecuadas. - El sentimiento de vergüenza por su cuerpo, al recibir comentarios obscenos hacia una parte de su cuerpo. - Tienen conflictos de tipo sentimental con ruptura o pérdida de la pareja cuya causa sea el cuerpo. - Hay un mimetismo en las dietas para aumentar el atractivo sexual.Tienen dietas establecidas por alguna enfermedad y que no están controladas. - Son pertenecientes a un subgrupo de población muy vulnerable, tales como bailarinas, modelos, actores/actrices, gimnastas, etc. - Han tenido, previamente, un trastorno afectivo y un período de obesidad o sobrepeso. Entre los factores familiares, se pueden destacar: 1. La existencia de motes familiares cariñosos como gordi. 2. Son familias con valores éticos muy asentados. 3. Son familias sobreprotectoras, con cierto grado de rigidez y cierta incapacidad para resolver sus propios conflictos. La figura materna se describe como la controladora de la familia y la figura paterna como distante. 4. Tienen a otro componente familiar con otro trastorno alimentario o con alguna adicción. Los factores socioculturales, juegan un papel decisivo en el desencadenamiento y mantenimiento de la enfermedad. La personalidad del adolescente aún no ha alcanzado su madurez y en este sentido es muy vulnerable. El adolescente recibe gran cantidad de información, que no asimila y que le crea tensiones, sobre problemas propios de su edad como la sexualidad,competitividad, independencia del entorno familiar, obligación de comenzar a resolver sus propias necesidades y la inminencia de entrar en el mundo del adulto. También los medios de comunicación juegan un papel importante en la situación, mostrando frecuentemente, modelos de extrema delgadez como prototipos ideales para los adolescentes, asociando la idea de delgadez con las de felicidad y éxito social. Otro factor sociocultural es el cambio en la sociedad, con la liberalización de la mujer, que deja la cocina haciéndose inevitable los cambios en los hábitos alimentarios, con productos precocinados y frituras. Entre las manifestaciones clínicas y conductuales observables, la persona con AN, se ve obesa su percepción está distorsionado, no se da cuenta de su enfermedad y suele tener conductas compulsivas, tales como, lavarse las manos constantemente. Entre las conductas observables, se aprecia su desaparición inmediata tras las comidas; el uso de ropas que le tapen, lo más posible, su cuerpo; evitan las comidas; se retraen socialmente; tienen la tendencia a autoprovocarse el vómito después de las comidas, a laxarse y a un incremento compulsivo de la actividad física como medidas para perder peso, están presente en aquellos pacientes con rasgos bulímicos. Entre las manifestaciones físicas, están la alteración de la imagen corporal, retraso en la menarquia, amenorrea, pérdida de peso superior al 15% de su peso ideal, retraso en el crecimiento y desarrollo psicosexual, osteoporosis y osteopenia, aparición de lanugo en los miembros superiores y la espalda, la bradicardia, hipotensión, pulsos débiles, hipotermia, pérdida de reflejos tendinosos, la debilidad muscular, enlentecimiento del vaciado gástrico, hipotonía muscular sistemática y gastrointestinal, sequedad en la piel y alteración generalizada del sistema endocrino. En los parámetros bioquímicos se aprecia una leucopenia, linfopenia, una disminución de la seroalbumina plasmática, una elevación en la concentración de colesterol, de la HDL y de la urea y una hipopotasemia, producida por los vómitos repetidos, provocando trastornos cardiacos. El tratamiento de la AN comprende cuatro aspectos: a) El soporte psicológico del paciente se dirigirá a modificar sus hábitos y conductas alimentarias, llegando a pactar con él un incremento progresivo en la cantidad de nutrientes que permita una ganancia ponderal lenta pero progresiva. b) Terapia médica general de soporte, con ganancias ponderales entre 0.5-1.5 kg/semana pueden ser toleradas por el paciente y le permiten un mayor grado de aceptación de su nueva imagen corporal. Un incremento mayor puede suponer un efecto rebote en la terapia. El tratamiento del hipogonadismo con una terapia secuencial de estrógenos y progestágenos tendrá como misión fundamental revertir la osteopenia. c) Un tratamiento psiquiátrico de soporte tendente a modificar las alteraciones psicológicas de cada paciente con objeto de mejorar la percepción de su propia imagen, su autoestima, la madurez de su personalidad que le ayude a ir asumiendo sin miedo el grado de independencia. El soporte psicológico ha a extenderse también a la familia, para que, entre ambos, puedan eliminar los puntos conflictivos desencadenantes de la enfermedad. d) La actividad física, cuando es compulsiva y exagerada, ha de limitarse al máximo. Sin embargo, a medida que el paciente se recupere, se le permitirá un aumento de la actividad física, como premio. El ingreso hospitalario para revertir el estado de desnutrición está indicado cuando: - La paciente ha perdido más de un 20% del peso ideal para su talla. - Cuando existe diselectrolitemia secundaria a los vómitos y/o purgas. - Cuando hay una bradicardia extrema. - Cuando el paciente presenta un rechazo total del alimento con ingestas diarias inferiores a 500 kcal. - Cuando se quiere realizar una separación del ambiente familiar como fuente de mantenimiento de la causa de la enfermedad. Bulimia Nerviosa La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno de la conducta nutricional caracterizada por la existencia de episodios compulsivos de ingesta incontrolada y exagerada de alimentos en períodos muy cortos de tiempo, junto con una conducta tendente a eliminar los efectos de la ingesta calórica a través de la autoprovocación del vómito, del uso desmesurado de laxantes y diuréticos, del ayuno voluntario y del incremento en la actividad física. Entre las causas de bulimia nerviosa están los modelos socioculturales relativos al peso y forma corporal que inducen constantemente a los adolescentes a asociar una figura extremadamente delgada con los conceptos de éxito y felicidad. Muchos adolescentes tienen conceptos equivocados relativos a cómo alimentarse y a la influencia de los hábitos nutricionales en su imagen corporal. También es frecuente, la presencia de conductas autodestructivas como la automutilación y la tendencia al suicidio, así como los antecedentes de abuso sexual. Entre las manifestaciones clínicas y conductuales se aprecian: 1. Episodios compulsivos e incontrolados de la ingesta de alimentos (3000-7000 kcal), en poco tiempo. 2. Preocupación por su imagen corporal. 3. La asociación de trastornos en la concentración y tendencia a la depresión. 4. Los episodios de vómitos, purgas, períodos de ayuno y el ejercicio físico exagerado son los mecanismos que el paciente pone en marcha para contrarrestar los efectos de la ingesta compulsiva de alimentos. 5. Comentan sentirse personas obesas o con sobrepeso. 6. La asociación de trastornos de la conducta, tales como, tendencia a la depresión, al uso de drogas, robo de alimentos y a la impulsividad incontrolada. 7. Dentro del examen físico, se aprecian los signos clínicos derivados de una sucesión de vómitos, tales como, petequias, hemorragias subconjuntivales, engrosamiento de las glándulas salivales y parotideas, cara con rasgos típicos, gastritis, esofagitis, algias abdominales, constipación crónica, prolapso y sangrado rectales. Los dos últimos debido al abuso prolongado de laxantes. 8. En los parámetros bioquímicos se ve una hipopotasemia y unos elevados niveles de amilasa plasmática. El tratamiento de la bulimia nerviosa se inicia cuando está instaurado el cuadro clínico. Se debe iniciar, lo antes posible, una terapia psiquiátrica asociada al uso de fármacos antidepresivos. Se debe realizar una monitorización del ionograma y del equilibrio ácido- base. Y la otra parte del tratamiento consiste en la reeducación alimentaria, en la que, se trataría de establecer un hábito de alimentación estable y adecuado, se eliminará el círculo vicioso atracón-purga-restricción y se hará prevención ante posible recaídas. La prevención para que no se desarrolle la enfermedad consiste en el desarrollo de campañas dirigidas a los adolescentes sobre la aceptación de su propia imagen corporal, los peligros de los vómitos y la utilización inadecuada de laxantes. Obesidad en el Adolescente Se define como el incremento exagerado del peso corporal que puede significar un riesgo para la salud. Representa un incremento en el peso corporal asociado a un desequilibrio en las proporciones de los diferentes componentes del organismo. Como consecuencia de la obesidad, hay una mayor tendencia a la hipertensión arterial, insulinorresistencia, hiperglucemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia, disminución de la HDL-colesterol y un incremento de la VLDL-colesterol. La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en las sociedades desarrolladas debido al predominio del sedentarismo y una disminución de la actividad física en los adolescentes. Entre las factores causantes de la obesidad está el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético, teniendo como resultado una progresiva acumulación de energía no utilizada en forma de triglicéridos en los adipocitos. También existe otros factores que pueden actuar de forma aislada o en combinación, generando obesidad: 1. Factor endocrino, ya que existen unos estímulos, a nivel hipotalámico, que hacen aumentar o disminuir el apetito y el gasto de energía. 2. La existencia de familias obesas, hace pensar en la posibilidad de condicionamientos genéticos favorecedores del desarrollo de una obesidad. 3. La influencia de factores ambientales relacionados con los hábitos nutricionales y los estilos de vida, como la ingesta de nutrientes con alto contenido energético (ricos en grasas y en glúcidos), sedentarismo, picoteo, consumo de snack. La inestabilidad emocional se podría considerar como otro factor de riesgo. En la valoración clínica de la obesidad se calculará porcentaje de sobrepeso con relación a la talla para una determinada edad y sexo, y/o el cálculo del índice de masa corporal, junto a la valoración del perímetro braquial, pliegue tricipital y el cociente de la circunferencia abdominal/circunferencia de caderas, son métodos sencillos y adecuados para obtener información no sólo referente al sobrepeso, sino también, referente a la contribución de la masa magra y grasa al mismo y su distribución corporal. El tratamiento de la obesidad instaurada, no es fácil, y en muchas ocasiones, conduce al fracaso, al ser muy difícil, por un lado, erradicar los hábitos nutricionales y estilos de vida del adolescente y de la familia y, por otro lado, al producirse un fenómeno de adaptación progresiva del organismo frente al ayuno, gracias al cuál, disminuyen las necesidades energéticas. El tratamiento ha de ser dirigido al adolescente y su familia y contempla lo siguiente: 1. La reeducación nutricional del niño y de su familia. 2. Soporte psicológico. 3. Incremento de la actividad física. Los objetivos marcados en el tratamiento son la pérdida ponderal con un crecimiento normal y crear las condiciones adecuadas a través de las modificaciones de los hábitos nutricionales y estilos de vida que impidan la recuperación ponderal posterior. El soporte psicológico pretende lograr la adaptación del adolescente y su familia a los nuevos hábitos. El incremento de la actividad física es fundamental para lograr un mayor consumo energético y contrarrestar, de esta forma, el ahorro energético al que tiende el organismo con la instauración de la pérdida ponderal. El régimen nutricional hipocalórico no es aconsejable que dure más de dos meses. Después del tratamiento, se debe pasar a un tratamiento de mantenimiento ponderal para evitar una recuperación ponderal rápida, al pasar a una alimentación sin restricciones. Incluye la alimentación, el soporte psicológico y la actividad física y sus objetivos fundamentales son evitar la ganancia ponderal, habituación de los cambios en los hábitos nutricionales y estilo de vida realizados durante la fase anterior de la pérdida ponderal. Otras Alteraciones Nutricionales 1- Preocupación por una imagen corporal extremadamente delgada. Es una situación muy frecuente entre los adolescentes, inducido por el ambiente sociocultural, en el que existe el culto exagerado a este tipo de imagen corporal, mediante las modas y el bombardeo constante de mensajes publicitarios asociándolos con el éxito, la felicidad y la relevancia social entre los adolescentes. Se resuelve fácilmente si se detecta precozmente y se informa al adolescente y a su entorno familiar sobre la variabilidad de la imagen corporal, sobre técnicas y pautas de alimentación correctas que permitan mantener el peso corporal dentro de los límites adecuados a su altura, y se refuerzan los conceptos de autovaloración y estima en el adolescente. 2- Miedo a engordar. Se observa un retraso del crecimiento y desarrollo puberal en un grupo de adolescentes que, voluntariamente habían disminuido su ingesta calórica por tener miedo a engordar. Nutrición en la Adolescente Embarazada Se pretende hacer una mención a este colectivo, ya que, hay un aumento en el número de adolescentes gestantes, en los últimos años. Colectivo que tiene una problemática especial, ya que, por su situación suelen tener problemas familiares, económicos, emocionales, con lo que no suelen aceptar bien la ganancia de peso y mantener los hábitos de alimentación adecuados. También como problema añadido, está la propia inmadurez fisiológica y psicológica de algunas adolescentes embarazadas, al no estar preparadas para un período de gestación (su período de maduración fisiológica concluye a los 4 años tras la menarquia), dando como resultado, una elevada prevalencia de nacimientos de niños con bajo peso. Existe una disminución en las reservas energéticas y de nutrientes, como consecuencia de que la embarazada no ha terminado el período de crecimiento propio de la adolescencia, con lo que sus necesidades energéticas y de nutrientes diarias son mayores que las correspondientes a las adolescentes de su misma edad. Se recomienda un suplemento de 300 kcal/día al correspondiente para su edad y talla. Para tener un embarazo, lo más normal posible, el aumento de peso recomendado por semana, durante la gestación es de 0,4 kg, siendo la ganancia ideal en el curso total del embarazo de 11-15 kg o 13,6-16 kg (según diversos estudios) para descender la incidencia de niños de bajo peso y de la mortalidad perinatal. Las adolescentes embarazadas tienen unas necesidades especiales, por su déficit de tiamina, riboflamina, niacina, vitamina D, vitamina C, ácido fólico, vitamina B6, vitamina A y minerales como el calcio, fósforo, hierro (recomendando la ingesta de 30 mg/día), folatos y proteínas. Además, se debe suprimir el consumo de alcohol, tabaco, cafeína, etc, aunque muchas veces no se cumplen. Nutrición y Deporte en el Adolescente Otro aspecto que se debe tratar, dentro del mundo de la nutrición en el adolescente, es el referente al deporte, por ser unos años, en los que se suelen practicar deportes y hacer ejercicio físico, en los institutos de enseñanza o en su tiempo libre. Debido a que el gasto energético por la realización de deportes es un gran porcentaje del gasto energético total diario de un adolescente, se debe prever ese gasto a la hora de calcular las kilocalorías diarias que requiere. En situación de reposo o de actividad física muy ligera, la energía es facilitada por los ácidos grasos libres en la sangre y por los triglicéridos en los músculos, en su mayor parte, contribuyendo hasta un 60% de la energía utilizada. Las necesidades energéticas van a depender del tipo de ejercicio, la intensidad del mismo y del tiempo necesario para obtener y mantener el máximo esfuerzo. En una actividad moderada, que representa alrededor de la mitad del oxígeno aportado, el consumo de glúcidos y de grasas contribuye a partes iguales y, si aumenta la intensidad del ejercicio, los glúcidos serán la fuente principal de energía, en particular, a través del glucógeno depositado en el hígado y en la masa muscular y, por otra parte, la glucosa en sangre. En un período corto, la energía sale del glucógeno muscular, y en un período más prolongado, la fuente de energía de la dieta deben ser oxidadas. En una dieta adecuada para unos adolescentes que hagan ejercicio físico moderado, se propone lo siguiente: 1. El aporte de glúcidos debe suponer el 55-59% del valor energético total de la dieta, siendo en su mayoría glúcidos complejos, reduciendo el consumo de glúcidos refinados. 2. El aporte de grasas debe ser inferior al 30% del valor energético total de la dieta, siendo la mayoría grasas insaturadas. 3. Se debe aportar cinc, hierro, calcio, magnesio, vitamina B12 y folatos. 4. Se debe consumir, con más frecuencia alimentos, tales como la leche, pan integral, fruta, pasta, arroz, vegetales y legumbres. 5. Respecto a la ingesta de líquidos, de forma general, se debe tomar 1 ml de líquido por 1 kcal consumido. Entre los factores que determinan las necesidades de líquidos se encuentran las pérdidas por la respiración, al aumento de las exigencias en agua acompañando el aumento de energía y a las pérdidas por la piel. 6. Se hará una ingesta de glúcidos complejos, tres horas antes de la realización de ejercicio físico intenso para contrarrestar el gasto energético posterior. Educación Nutricional en el Adolescente El objetivo fundamental perseguido es la promoción de la salud individual y comunitaria, por medio del aprendizaje, asentamiento y aceptación de hábitos alimentarios adecuados, en consonancia, con las propias motivaciones, características ambientales, culturales, etc. Desde las etapas más tempranas de la vida hasta el fin de la adolescencia, se configuran los hábitos alimentarios, que marcarán, en la edad adulta, las preferencias y aversiones definitivas. La educación nutricional promueve los estilos de vida saludables, centrándose en la promoción de conductas alimentarias adecuadas, aunque incide también en otras actividades como el deporte, el tiempo para el ocio, las relaciones humanas, etc. Respecto al aspecto nutricional, las conductas alimentarias saludables están precedidas por la incorporación de hábitos alimentarios y de consumo, adecuados y aceptados. Los hábitos alimentarios son de naturaleza compleja, con múltiples factores implicados en su formación, susceptibles de aprendizaje y educación, como los aspectos familiares, sociales, culturales y económicos, las tradiciones y el simbolismo en la preparación y consumo de los alimentos, la influencia de los medios de comunicación, la moda y la publicidad. Por otro lado, el nivel de conocimientos en temas alimentarios modifica la aceptación de los patrones de consumo. Los objetivos fijados para la educación nutricional en el adolescente son: 1. Iniciar y mejorar el conocimiento de temas de alimentación y nutrición. 2. Responsabilizar, paulatinamente, en sus decisiones nutricionales individuales y comunitarias. 3. Facilitarle la adopción voluntaria de los patrones de alimentación que conduzca al estado ideal de salud. 4. Interesarse por los hábitos alimentarios y costumbres de la cultura a la que pertenece. Por último, los medios de aprendizaje del adolescente son mucho más abiertos, y no siempre positivos, como los medios de comunicación, amigos, presión social, escuela, amigos, familia, etc. Bibliografía MUÑOZ HORNILLOS M, MARTÍ DEL MORAL A. Dieta durante la infancia y la adolescencia. En: Nutrición y Dietética Clínica. Ed. Doyma S.L. 2000; 83-98. GONZÁLEZ CARRIÓN P. Nutrición en el niño sano. En: I Curso de nutrición y dietética hospitalaria. Ed. Unidad de nutrición clínica y dietética del H.U. Virgen de las Nieves 1996; 19: 209-210. BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Nutrición en la Adolescencia. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Ergón S.A. 1998; 13:327-356. BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Trastornos de la conducta nutricional en la adolescencia: Anorexia y bulimia. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Ergón S.A. 1998; 14: 359- 374. BALLABRIGA A, CARRASCOSA A. Obesidad en la infancia y adolescencia. En: Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Eragón S.A. 1998; 15:375-388.Malnutrición en adolescentes y adultos. En: Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores. Ed.OMS 1999; 9:39-54. MORELL OCAÑA M, DOMÍNGUEZ RODRÍGUEZ L. Nutrición, alimentación y enfermedad. En: La alimentación mediterránea: Una apuesta científica y empresarial. Ed. Universidad de Málaga 1998; 10:157-197. BECERRA RATIA J. Dieta hipocalórica. En: La alimentación mediterránea: Una apuesta científica y empresarial. Ed. Universidad de Málaga 1998; 12: 199-212. SILBER T. Riesgo y prevención en la adolescencia. En: Crecimiento y desarrollo: Hechos y tendencias. Ed. Organización Panamericana de la Salud 1988; 3.5: 443-452. ITURBE LETE A, EMPARANZA KNÖRR J, PERALES ANTÓN, A. Modelo dietético de los adolescentes de Guipúzcoa. Anales Españoles de Pediatría. 1998. Vitaminas y Oligoelementos en Nutrición Enteral Concepto de Nutrición Parenteral Indicaciones de la Nutrición Parenteral Complicaciones de la Nutrición Parenteral Atenciones de Enfermería Necesidades de Vitaminas y Oligoelementos según la Patología y la NP como Medida Terapéutica Cáncer Insuficencia Cardíaca Insuficencia Renal Interacciones Fármaco-Nutriente Concepto de Nutrición Parenteral La nutrición parenteral (N.P.) es la administración de los nutrientes por vía endovenosa. La N.P. desempeña un importante papel en el manejo del paciente, formando parte del tratamiento global que éste recibe. Proporcionar las sustancias nutritivas que el organismo requiere no siempre es posible a través de la vía digestiva. La N.P. se ha introducido en la práctica clínica para hacer frente a esta eventualidad. A través de la misma se aportan al paciente por vía endovenosa los nutrientes básicos que precisa. La N.P. se llama total (N.P.T.) si proporciona la totalidad de la energía y de los nutrientes requeridos y parcial o hipocalórica (N.P.P.) si sólo lo hace en parte. La necesidad de nutrir adecuadamente a los pacientes en estado crítico para reducir la mortalidad o complicaciones, fue advertida ya hace tiempo por cirujanos e intensivistas, que a menudo debían atender a pacientes cuya patología no permitía la nutrición endodigestiva. La posibilidad de administrar glucosa, electrolitos, vitaminas y agua por vía endovenosa era bien conocida desde hacía muchas décadas. Pero no la manera de infundir proteínas y lípidos, sin los cuales (principalmente las primeras) el estado nutritivo del enfermo se deterioraba cada vez más, y con él, el sistema inmunitario, la cicatrización de las heridas y la recuperación en general. Actualmente este problema está resuelto satisfactoriamente, y puede decirse que, gracias a ello, el pronóstico de ciertas enfermedades médicas o quirúrgicas ha cambiado completamente. Indicaciones de la Nutrición Parenteral Pueden ser absolutas o relativas, dependiendo de la valoración clínica del paciente, la disponibilidad de material, o de equipo de médicos o enfermeras expertos. Son indicaciones de N.P. las siguientes: -Fístulas digestivas proximales. -Pancreatitis aguda. -Síndrome del intestino corto. -Peritonitis -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Traumatismos craneales. -Cirugía digestiva. -Oncología. -Transplantes. -Grandes quemados. -Algunos preoperatorios. -Sepsis postoperatorias. -Desnutridos sin posibilidad de nutrición enteral. Complicaciones de la Nutrición Parenteral La N.P.T. puede ser causa de diversas complicaciones, algunas de ellas graves. Pueden ser: - Mecánicas. - Metabólicas. - Sépticas. Complicaciones mecánicas Están en estrecha relación con el catéter que puede perforar diversas estructuras (pericardio, pleura, etc.) por lo que la solución nutritiva puede ser infundida en lugar inapropiado o ser causa de neumotórax o hemotórax. Complicaciones metabólicas Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos (exceso o defecto), la osmolaridad elevada (una entrada rápida es sumamente grave) y la glucosa infundida (hiperglucemia). Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analítico, incluso diario. El hígado graso es otra complicación que obliga a suspender la N.P.T. Complicaciones sépticas Son temibles, pudiendo poner en peligro la vida del paciente. Son debidas a la contaminación del líquido nutritivo, o de las vías de administración, o de las conexiones. Por ello, todo el equipo debe tratarse con material estéril, único modo de evitar, o al menos disminuir, la incidencia de contaminación. Así por ejemplo, los líquidos nutritivos deben manipularse en una campana de flujo laminar. Atenciones de Enfermería Si bien el médico es el responsable de la indicación del tipo de N.P., de la colocación del catéter y del control biológico, la enfermera tiene una importante y delicada misión de gran responsabilidad. Además de la tarea de explicar al paciente y a sus familiares en qué consiste la nutrición parenteral, y del soporte psicológico continuo, la enfermera debe cuidar importantes aspectos, ya que su eficacia dependerá, en gran parte, de la presencia o ausencia de las temibles complicaciones. La vía de administración de la N.P. no será utilizada para otro fin. Los posibles sueros, fármacos, extracciones de sangre, etc. se aplicarán en otra vía, a no ser que se trate de una unidad que cuente con personal con mucha experiencia en el manejo de la N.P. La manipulación del catéter, las conexiones y los cambios de bolsa de nutrición se llevarán a cabo con guantes estériles, mascarilla, bata estéril, etc., a fin de disminuir al máximo la posibilidad de contaminación. El lugar de entrada del catéter y las conexiones se mantendrán envueltas en material estéril empapado con el antiséptico indicado por la comisión de nutrición. El ritmo de entrada del líquido nutritivo debe cuidarse de modo exquisito, comprobándose a menudo la velocidad de infusión a través de la nutribomba específica de nutrición parenteral. Vitaminas y NP No se sabe cuáles son las necesidades exactas de vitaminas en enfermos con alimentación venosa central, las recomendaciones suelen hacerse de acuerdo con las necesidades de adultos normales. Por supuesto, las necesidades son diferentes en enfermos críticos, sépticos, nutricionalmente deplecionados o sometidos a algún otro estrés. Los enfermos que sufren una enfermedad importante pueden necesitar cantidades mayores de vitaminas B y C. Se discute cuáles son las necesidades de vitaminas liposolubles pero es necesario vigilar su administración, ya que cantidades excesivas de vitaminas A y D son peligrosas. La vitamina K se suele administrar intramuscularmente ya que es inestable en soluciones de glucosa y aminoácidos. La composición de diferentes preparados multivitamínicos se basa en las recomendaciones del National Research Council y del Nutricional Advisory Group de la American Medical Association (ver tabla III). En general, los preparados multivitamínicos se añaden a una de las botellas de N.P.T. al día, en cantidades que suelen exceder las recomendadas por la AMA, excepto para las vitaminas A y D. Se debe estar alerta para detectar la aparición de signos de deficiencias vitamínicas. Cuando se identifica alguna deficiencia, debe instaurarse el tratamiento específico. Electrolitos, oligoelementos y NP Las necesidades de electrolitos y oligoelementos varían tan ampliamente como las dosis recomendadas para las fórmulas parenterales. Idealmente, se debe tener la posibilidad de usar diferentes formulaciones de electrolitos con diferentes concentraciones. Con frecuencia se usan fórmulas con bajo contenido en sodio y potasio. El contenido de electrolitos (especialmente de sodio, potasio y acetato) del régimen de un enfermo en particular necesita un ajuste diario. Puede estar indicada la monitorización estrecha de los electrolitos en el suero. El sodio se suele aportar en cantidades entre 60 y 100 mEq/día. Se debe administrar menos sodio en pacientes con enfermedad cardíaca o renal. Los pacientes con pérdida de sodio (malabsorción, pérdidas digestivas) necesitan cantidades mayores. Los niveles de potasio deben mantenerse dentro de los límites de la normalidad. Los enfermos gravemente malnutridos pueden requerir grandes cantidades de potasio. Los pacientes que presentan anorexia nerviosa o están gravemente malnutridos por otras razones, deben ser replecionados cuidadosamente. Con frecuencia, estos pacientes presentan, al ingresar en el hospital una depleción del potasio corporal total, y requieren grandes cantidades de potasio intravenoso para evitar una hipokaliemia. Las necesidades disminuyen una vez que se han normalizado los niveles, que se deben vigilar estrechamente para evitar una hiperkaliemia. Pruebas experimentales demuestran que no se puede conseguir un crecimiento normal ni un equilibrio nitrogenado cuando los niveles de potasio están deplecionados. No se conocen con exactitud las necesidades de calcio y magnesio. Posiblemente el magnesio deba ser aportado en cantidades de 0.3 a 0.5 mEq/día en el paciente estable sin pérdidas excesivas. El calcio debe administrarse en cantidades de al menos 25.0 mEq/día. Las fórmulas típicas contienen de 7 a 15 mEq de fosfato/litro y 40-60 mEq de cloro/litro. En algunas instituciones, se añade acetato a cada botella de NPT. En todos los casos deben monitorizarse los niveles de electrolitos para evitar déficits específicos. Igual que sucede con los electrolitos, no se conocen bien las necesidades de algunos oligoelementos, aunque se piensa que muchos de ellos (zinc, cobre, manganeso, níquel, cadmio, molibdeno, selenio y vanadio) resultan esenciales. La FDA para el zinc es de 15 mg diarios. Los pacientes sin pérdidas gastrointestinales anormales necesitan un mínimo de 5-10 mg de cromo al día. Existen en el mercado numerosas soluciones de oligoelementos. Idealmente, se añaden sólo a la primera botella de NPT por la farmacia del hospital. Se debe vigilar estrechamente a los enfermos para detectar la presencia de signos de déficits de oligoelementos. Necesidades de Vitaminas y Oligoelementos según la Patología y la NP como Medida Terapéutica Cáncer Puede tener efectos perjudiciales en el estado nutricional. No sólo el tumor cancerígeno roba nutrientes del enfermo, sino que además las modalidades del tratamiento y el impacto psicológico del cáncer pueden interferir en el mantenimiento de una adecuada nutrición. Atención nutricional Los objetivos de la atención nutricional son: identificar y prevenir o corregir las deficiciencias nutricionales que resultan del cáncer o su tratamiento y mantener o mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. -Minerales Las deficiencias minerales en pacientes con cáncer son muy frecuentes. Por eso es importante la monitorización rutinaria de los electrolitos estándar. Las siguientes anomalías de los minerales séricos no son determinadas rutinariamente: Anomalía mineral Tumor asociado Aumenta calcio Metástasis óseas Disminuye magnesio Heterogéneo Aumenta cobre Linfoma y tumores sólidos Disminuye zinc Pulmón y colon -Vitaminas Los déficits vitamínicos entre enfermos cancerosos son consecuencia, sobre todo, de una ingesta insuficiente, aunque tumores específicos pueden causar deficiencias específicas. Se ha observado un déficit de tiamina en pacientes con cáncer de mama, siendo generalmente causados por una ingesta insuficiente. Los cánceres de mama y vejiga se han asociado con una deficiencia de piridoxina. Las dietas estándar del hospital tienen frecuentemente un déficit en esta vitamina. El déficit de ácido ascórbico es frecuente en enfermos con cáncer avanzado y puede presentarse a pesar de un suplemento oral de 1000 mg/día. Finalmente, la queratinización y la metaplasia escamosa de los epitelios mucosos están causados por un déficit de vitamina A. La deficiencia de vitamina A se ha observado también en pacientes con carcinoma pulmonar de células escamosas y se ha implicado en el desarrollo de carcinoma de pelvis. Nutrición parenteral total Indicaciones: la obstrucción del aparato gastrointestinal impide la alimentación por sonda; trastornos graves en la digestión o en la absorción que impide una ingesta enteral adecuada o producen deshidratación, vómitos incontrolados; necesidad de descanso del intestino para facilitar la cicatrización o regeneración de éste. Ejemplo de uso: síndrome grave del intestino corto; obstrucción yeyunal o ileal; fístula enterocutánea en la que el descanso del intestino pueda facilitar la curación. En general, la NPT debe reservarse para individuos desnutridos, o que probablemente sufran desnutrición como consecuencia del tratamiento. Normalmente, la relación riesgo-beneficio asociado a la NPT es inaceptablemente alta para los enfermos terminales, para los que no se prevé la continuación del tratamiento. Soporte nutricional de pacientes terminales Un tema enormemente debatido es si se debe o no utilizar un soporte nutricional agresivo en el paciente canceroso con metástasis difusas. Esta decisión debe tomarse teniendo en cuenta los deseos del paciente y la familia, y la posibilidad de un tratamiento ulterior. Nuestra actitud es no administrar soporte agresivo cuando no hay posibilidad de tratamiento ulterior para el paciente canceroso. Pueden presentarse excepciones a esta norma de acuerdo con los deseos del paciente y la familia. Insuficiencia Cardíaca La insuficiencia cardíaca congestiva, que es el resultado de una disminución de la eficacia del miocardio, puede estar causada por un infarto de miocardio, enfermedad de las válvulas cardíacas, hipertensión, deficiencia de tiamina y muchas otras enfermedades. Puede disminuir el flujo sanguíneo renal, con afectación de la excreción de sodio y agua. Suelen aparecer edema periférico, edema pulmonar y ascitis. Atención nutricional Los objetivos de los cuidados nutricionales son reducir el agua y el sodio corporal total, para reducir la sobrecarga del corazón. -Minerales -Sodio: la ingesta recomendada de sodio para disminuir el volumen plasmático y la precarga, es de 0.5 a 1.5 g/día. La ingesta normal es de 2 a 7 g/día. -Potasio: la ingesta recomendada de potasio para el mantenimiento de unos niveles normales, independientemente del tratamiento diurético, es de más de 6 g/día. -Zinc: el tratamiento diurético causa frecuentemente una depleción de zinc. La ingesta recomendada para enfermos con insuficiencia cardíaca es igual o mayor de 15 mg/día. -Magnesio: los niveles de este mineral están con frecuencia disminuidos debido al tratamiento diurético. En pacientes con malabsorción grasa, el magnesio puede ser quelado por las moléculas de grasa. Por tanto, la ingesta recomendada es de más de 350 mg/día. -Calcio: dependiendo del diurético utilizado, el calcio puede estar deplecionado en pacientes con insuficiencia cardíaca. El calcio también es quelado por las moléculas de grasa. La ingesta recomendada es de más de 18 mg/día. -Hierro: debido a las frecuentes punciones venosas y a una ingesta deficiente, puede haber déficit de hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca. La ingesta recomendada es de más de 18 mg/día. -Otros oligoelementos: en enfermos malnutridos con insuficiencia cardíaca, el déficit en la ingesta y las pérdidas urinarias y digestivas, pueden dar lugar a deficiencias en los oligoelementos. Las cantidades necesarias para la repleción pueden no ser predecibles a partir del grado de depleción proteica o lipídica: por eso no se debe monitorizar los niveles de cada mineral cuando los enfermos están recibiendo hiperalimentación. -Vitaminas -Vitaminas hidrosolubles: en pacientes con insuficiencia cardíaca, la anorexia y el tratamiento diurético causan con frecuencia una depleción en las vitaminas hidrosolubles. Además la insuficiencia cardíaca puede de hecho empeorar por una deficiencia subclínica de tiamina. Por tanto, los requerimientos de vitaminas hidrosolubles pueden ser algo mayores que la recomendada para personas normales. -Vitaminas liposolubles: los requerimientos de vitaminas liposolubles también pueden estar aumentados por la anorexia y malabsorción grasa. Nutrición parenteral periférica Esta forma de tratamiento nutricional resulta raramente apropiada para enfermos con insuficiencia cardíaca grave, debido al gran volumen de líquido total que se requiere para satisfacer sus necesidades calóricas (3.5 l de líquido de alimentación parenteral periférica llevan aproximadamente 220 calorías). Nutrición parenteral central Esta forma de tratamiento nutricional puede proporcionar potencialmente todas las necesidades calóricas y proteicas necesarias, con volúmenes relativamente pequeños. Sin embargo, deben de considerarse algunos puntos: 1. Se pueden inducir arritmias cuando se inserta el catéter, si se emplea una técnica inadecuada. 2. También se pueden inducir arritmias por el exceso de potasio en la solución nutritiva (o por niveles anormalmente altos o bajos de otros nutrientes). Como norma general, con niveles de potasio de 2.5 mEq/l, la máxima velocidad de infusión del potasio, mezclado con otros nutrientes, es de 10 mEq/hora, con una concentración máxima de 40 mEq/l. Con niveles de potasio menores de 2 mEq/l, la velocidad máxima de infusión de potasio es de 40 mEq/hora con una concentración máxima de 80 mEq/l. En emergencias extremas, se pueden administrar mayores cantidades de potasio, particularmente en pacientes que están recibiendo digital, debe ser guiada mediante frecuentes determinaciones de la potasemia y del electrocardiograma. 3. Puede haber un excesivo compromiso respiratorio si se induce neumotórax en el momento de la inserción del catéter. 4. Los enfermos con anomalías valvulares tienen mayor riesgo de endocarditis bacteriana subaguda. No obstante, con una técnica adecuada en el cuidado del catéter, el riesgo tiene que ser mínimo. Insuficiencia Renal Los riñones filtran a través de los capilares en los túbulos renales un líquido que es similar al plasma. Este proceso es conocido como filtración glomerular. Al progresar el filtrado por los túbulos, se reduce su volumen y se altera su composición mediante un proceso de reabsorción tubular para formar la orina: esto es, los túbulos substraen agua y determinados solutos del fluido tubular y secretan otros solutos, formando así la orina. La composición de la orina es variable; está controlada por mecanismos reguladores homoestáticos que minimizan los cambios en la composición del líquido extracelular variando la cantidad de agua y solutos específicos en la orina. Atención nutricional - Minerales - Calcio y fósforo: con la pérdida progresiva de nefronas, la excreción del fósforo de la dieta disminuye. Además, la absorción de calcio del tubo digestivo disminuye con la progresión de la insuficiencia renal debido a una disminución en la síntesis de 1.25-dihidroxivitaminaD3. Al final, se produce un hiperparatiroidismo con el fin de mantener niveles casi normales de calcio y de fósforo. Esto lleva al desarrollo de la osteodistrofia renal. La progresión de la osteodistrofia renal y de la insuficiencia renal pueden enlentecerse mediante la restricción de fósforo de la dieta en las primeras fases de la insuficiencia renal. - Sodio: el riñón normal mantiene el equilibrio del sodio con ingestas que varían en 10 y 1000 mEq/día. Con la pérdida progresiva de nefronas el rango de sobrecarga de sodio que se puede tolerar disminuye. Con un filtrado glomerular de 10 ml/min., el rango tolerado puede ser tan estrecho como 40-180 mEq/día. La mayoría de los pacientes urémicos mantienen el equilibrio de sodio, a menos que el sodio ingerido sea exageradamente alto o, por el contrario, esté muy restringido. Determinados pacientes con insuficiencia renal pueden ser perdedores de sal y requerir suplementos diarios de sal. - Potasio: la excreción de potasio se mantiene hasta que el filtrado glomerular es de 10 ml/min. La única excepción a esta regla son los enfermos con acidosis tubular renal tipo IV sometidos a una restricción severa de sodio. La concentración de potasio y el contenido total del organismo en potasio suelen ser normales o estar ligeramente reducidos. La uremia disminuye la captación celular de potasio, de forma que los pacientes sometidos a diálisis pueden experimentar una depleción del potasio total al final de cada sesión. Por otro lado, en la insuficiencia renal avanzada, es infrecuente la hipokaliemia, y cuando ocurre, es normalmente el resultado de pérdidas gastrointestinales de potasio. Cambios en los oligoelementos En pacientes urémicos se puede observar una acumulación tóxica de oligoelementos. La diálisis aumenta este riesgo, porque se pueden acumular diversos elementos procedentes del líquido de diálisis. En el momento presente, no está claro si alguno de los oligoelementos es especialmente tóxico en sujetos con uremia. - Aluminio: existen algunos estudios que sugieren que el aluminio es el causante de la encefalopatía inducida por diálisis. Sin embargo, diversos trabajos han demostrado que no existe correlación entre la encefalopatía y los niveles de aluminio en enfermos sometidos o no a diálisis. Se necesitan más estudios para clarificar la patogénesis de la encefalopatía inducida por diálisis. - Zinc: el déficit de zinc es frecuente y se presenta como consecuencia de una ingesta deficiente de pescado y de carne, un aumento de la ingesta de fibra y filato, que interfieren con la absorción del zinc, y de una alta ingesta de granos refinados (el proceso de refinamiento sustrae gran parte del zinc). - Cobre: el déficit de cobre puede presentarse en el síndrome nefrótico con una ingesta insuficiente de legumbres, frutos secos y verduras. - Manganeso: la deficiencia de manganeso puede observarse con dietas ricas en cereales refinados y huevos. - Cromo: el cromo puede ser deficiente en la típica dieta de insuficiencia renal, alta en granos refinados y azúcar, y baja en proteínas animales. - Otros elementos traza: otros oligoelementos beneficiosos o esenciales para los animales superiores son el cobalto, selenio, yodo, flúor, níquel, vanadio, arsénico, molibdeno, sílice y estaño. Los enfermos urémicos pueden ser deficientes en estos elementos como consecuencia de restricciones en la dieta. Los enfermos oligúricos o que están sometidos a diálisis, presentan el riesgo de la acumulación tóxica de algunos de estos elementos. Varios estudios de autopsia y algunos estudios clínicos han demostrado que en los enfermos con insuficiencia renal hay importantes elevaciones en los niveles de molibdeno, estaño y níquel, y disminución de los niveles de arsénico. Todavía no está claro el significado clínico de estas alteraciones. -Vitaminas Es frecuente encontrar déficits vitamínicos en los pacientes con insuficiencia renal. Estos déficits son causados por la anorexia, la restricción dietética de proteínas, potasio y fósforo, y el uso de suplementos de energía y proteínas que carecen de vitaminas. · Ácido fólico: la deficiencia de ácido fólico sucede frecuentemente en enfermos sometidos a diálisis, no sólo como resultado de los mismos factores que originan los demás déficits vitamínicos, sino también como consecuencia de pérdidas de folato durante la diálisis. El transporte de folato a través de la membrana está inhibido en la uremia, lo cual está relacionado con el efecto inhibitorio de aniones como el fosfato. · Vitamina C: el déficit de vitamina C está causado normalmente por la restricción en la ingesta de frutas ricas en potasio y verduras, y por la pérdida de vitamina C en la diálisis. · Vitamina B6: parece que el metabolismo de la vitamina B6 está alterado en la uremia, de forma que sus necesidades están aumentadas. · Otras vitaminas del complejo B: pueden observarse déficits de todas estas vitaminas como resultado de los mismos factores que afectan a los niveles de folato y de vitamina C. · Vitamina D: la producción de 1.25-dihidroxivitaminaD3 disminuye la insuficiencia renal progresiva. Se suele administrar esta vitamina o sus precursores con el fin de limitar el desarrollo de la osteodistrofia renal. · Vitaminas A, E y K: las vitaminas liposolubles A, E y K normalmente no se afectan en la insuficiencia renal progresiva ni en la diálisis. Nutrición parenteral total Esta forma de soporte nutricional está indicada más frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia renal crónica y una enfermedad paralela. Las necesidades de calorías y energía pueden satisfacerse con muy pequeñas cantidades de líquido. Existen varios productos comercializados diseñados específicamente para enfermos con insuficiencia renal. La peculiaridad de estos productos es que están enriquecidos con aminoácidos esenciales. El papel de la restricción proteica y de aminoácidos esenciales en la insuficiencia renal aguda es controvertido. Algunos trabajos apoyan el concepto de que la restricción proteica retarda la progresión de la uremia en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, este enlentecimiento causa un balance nitrogenado negativo. Algunos investigadores sostienen que el enriquecimiento de las fórmulas con aminoácidos esenciales contrarrestan la pérdida de nitrógeno producida por la restricción proteica y disminuye la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal aguda. Sin embargo, estos hallazgos no son uniformemente constantes. En el momento presente, el consenso general entre los nutricionistas y los nefrólogos es restringir las proteínas y aumentar la cantidad de aminoácidos esenciales en los enfermos con insuficiencia renal aguda que no estén siendo regularmente dializados. Una vez que se someten a diálisis es aconsejable liberalizar la ingesta proteica, para compensar la pérdida proteica en la diálisis, y promover un balance nitrogenado positivo. La tendencia actual es hacia la diálisis más precoz y frecuente para asegurar que los pacientes no desarrollen un balance nitrogenado negativo. Interacciones Fármaco - Nutriente Nutrientes afectados por fármacos Entre los pacientes hospitalizados, los niveles bajos de vitaminas son más frecuentes que las deficiencias clínicamente aparentes. Los déficits vitamínicos inducidos por drogas más frecuentes son el de folato y vitaminas A, B6 y C. -Vitaminas hidrosolubles: Folato: aunque se absorbe por transporte activo en todo el intestino delgado, la máxima absorción tiene lugar en el yeyuno. El folato se encuentra en el plasma en forma libre y parcialmente combinado con proteínas plasmáticas. Es excretado en la bilis y en la orina. Parece ser que existe una circulación enterohepática de folato, siendo la mayor parte de la vitamina reabsorbida en el duodeno. Por lo tanto, los fármacos que modifican la absorción en el intestino delgado, particularmente en el duodeno y en el yeyuno, pueden afectar el metabolismo del folato. Vitamina C: funciona en relación con las reacciones de oxidación-reducción del organismo y tiene un papel en las reacciones biológicas de hidroxilación. La vitamina C es esencial para la síntesis normal del colágeno y elastina. La tabla VII enumera los fármacos que reducen la cantidad de vitamina C en los tejidos. Vitamina B6: el piridoxal fosfato, la forma activa de la vitamina B6, es la coenzima clave en muchas reacciones del metabolismo de los aminoácidos. Es necesario para el metabolismo del triptófano y en varios pasos de la síntesis de niacina a partir de triptófano. También se requiere para la síntesis de neurotransmisores y neurohormonas y ácido delta-aminolevulínico, que interviene en la síntesis del hemo. Por lo tanto, los síndromes causados por el déficit de esta vitamina incluyen anemia, neuropatía y pelagra. Vitamina B12: su absorción depende del pH gástrico, del factor intrínseco, de la función del íleon terminal y del calcio. Por tanto, cualquier fármaco que altere alguno de estos factores, modificará la absorción de B12. Ésta funciona en la isomerización de metil-malonil-coenzima A a succinil-coenzima A, y en la metilación de homocisteína a metilonina. El déficit de B12 da lugar a neuropatía y anemia megaloblástica. La neuropatía no se ha observado en la malabsorción de B12 inducida por fármacos. Niacina: la niacina es importante por su relación con el piridinnucleótido, NAD y NADP, que juegan un papel en numerosas reacciones metabólicas actuando sobre la transferencia de electrones. De ahí que la niacina intervenga en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.El déficit de niacina no sólo puede afectar a múltiples sistemas metabólicos, sino que también empeora el metabolismo de los fármacos inactivando los sistemas de biotransformación. Riboflavina: la riboflavina funciona como parte del FAD y FMN. Se ha demostrado que la tiroxina afecta la absorción de riboflavina causando una hipermotilidad gástrica. Otros fármacos también pueden alterar los requerimientos de riboflavina de una forma similar. Tiamina: la tiamina funciona en el catabolismo enzimático del ácido pirúvico y en la decarboxilación del alfa, cetoglutárico y de otros alfa-cetoácidos. Vitaminas liposolubles: Vitamina A: entre las drogas que empeoran la absorción de la vitamina A se encuentra el aceite mineral, que solubiliza los betacarotenos y hace que la vitamina A pase a las heces, y la neomicina, que inhibe la lipasa pancreática, inactiva las sales biliares e induce daños de la mucosa. Vitamina D: la vitamina D interviene en la absorción de calcio en el tubo digestivo y en el metabolismo renal. Vitamina E: se sabe que la vitamina E es un antioxidante lipídico; evita la formación de peróxidos lipídicos tóxicos en los tejidos. Funciona con el sistema peroxidasa-selenio-glutatión para evita la peroxidación intracelular. Puede encontrarse un déficit clínicamente aparente en pacientes con esteatorrea, bien espontánea o relacionada con fármacos. Se ha demostrado que el clofibrato, los anovulatorios orales y la triiodotironina, disminuyen la concentración sérica de vitamina E. Vitamina K: el déficit de vitamina K puede ser producido por antibióticos que eliminan la flora bacteriana que produce esta vitamina, en combinación con una dieta deficiente en vitamina K. - Minerales y electrolitos Sodio: los niveles séricos de sodio pueden modificarse por los diuréticos o por fármacos que inducen un síndrome de secreción inadecuada de ADH. Los diuréticos bloquean la captación de sodio en sitios específicos de los túbulos renales, dando lugar a hiponatremia. Los fármacos que inducen SIADH lo hacen estimulando la secreción de ADH de una manera inapropiada o potenciando su acción sobre el túbulo renal. Potasio: los siguientes fármacos pueden causar depleción de potasio: mineralocorticoides, que dan lugar a kaliuresis; laxantes crónicos, que inducen la pérdida fecal de potasio; diuréticos, que inducen el intercambio de sodio por potasio en el túbulo distal. La acetazolamida, que induce el intercambio de sodio por potasio en el túbulo proximal; la anfotericina B, que causa cambios difusos en el túbulo renal que dan lugar a una pérdida de potasio; y la carbenicilina y ticarcilina, que actúan como aniones no absorbibles en el túbulo distal y provocan la pérdida de potasio. Calcio: entre los fármacos que se sabe influyen en los niveles de calcio se encuentran los glucocorticoides, anticonvulsionantes, difosfonatos, diuréticos, digoxina, gentamicina y laxantes. Los glucocorticoides antagonizan la actividad de la vitamina D en el intestino, reduciendo la absorción de calcio. Los anticonvulsionantes aceleran el metabolismo de la vitamina D y sus metabolitos. Los difosfonatos inhiben la formación de 1.25-dihidroxicolecalciferol, que es necesario para la absorción intestinal de la vitamina D. Los diuréticos como la furosemida, ácido etacrínico y triamterene, causan una pérdida renal de calcio. La digoxina, en combinación con el tratamiento diurético, promueve la pérdida renal de calcio en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. También se ha observado pérdida de calcio con el uso de gentamicina y laxantes. Fosfatos: los fármacos que con más frecuencia afectan los niveles de fosfato son los antiácidos que fijan fosfato. Estos compuestos contienen aluminio y son utilizados en el tratamiento de la hiperacidez gástrica y de la insuficiencia renal moderada. Hierro: entre los fármacos que disminuyen la absorción de hierro se encuentran el bicarbonato y la colestiramina. El bicarbonato disminuye la absorción de hierro, impidiendo su oxidación en el estómago. La colestiramina se une al hemo y al hierro inorgánico, bloqueando así la absorción de hierro. Entre los fármacos que inducen una pérdida de hierro se encuentran el ácido acetilsalicílico, la cumarina y la heparina. Estos fármacos actúan probablemente induciendo una pérdida de hierro del tubo digestivo. Los fármacos que aumentan la absorción de hierro son los anovulatorios orales y los que inducen hemólisis aguda. Zinc: es un componente esencial de la anhidrasa carbónica y de una serie de metaloenzimas. También es necesario para la incorporación de aminoácidos que contienen sulfuro en ciertas proteínas tisulares. Los fármacos que afectan al zinc son los corticoides, anovulatorios orales y diuréticos. Los corticoides inducen el catabolismo de la masa corporal magra, lo cual da lugar a una pérdida renal de zinc. Los anovulatorios orales alteran la transferrina y la alfa-2-macroglobulina; también dan lugar a una pérdida de zinc. No se han descrito déficits de zinc clínicamente aparentes con el uso de estos fármacos. Los diuréticos también causan una pérdida renal de zinc. Se ha descrito déficit clínico de zinc en el uso de D-penicilamina, que quela el zinc y es excretado en la orina. Magnesio: los fármacos que afectan los niveles de magnesio son el alcohol, los diuréticos y la anfotericina. Los pacientes pueden desarrollar hipomagnesemia con cualquier fármaco que induzca un síndrome de malabsorción, particularmente si se asocia con esteatorrea que produce jabones de magnesio. La gentamicina en una dosis acumulativa de más de 10g, también es causa de hipomagnesemia. Así mismo, fármacos que dan lugar a ataques de porfidia aguda intermitente también pueden causar hipomagnesemia. Nutrición parenteral. Como norma general, los fármacos parenterales se administran mejor por una vía diferente de la que se está usando para administrar la fórmula nutricional. Esto se puede llevar a cabo fácilmente administrando la medicación en un tubo en Y, mejor que añadiéndola a la solución alimenticia. Se debe de utilizar la información más actual para evaluar las posibles incompatibilidades entre fármacos. También debe llevarse a cabo una estrecha monitorización de los enfermos para comprobar la existencia de respuestas adecuadas a las medicaciones. Bibliografía GUARDIA J, GRAU JM, NET A. Medicina Interna Fundamental. Editorial: Springer. Páginas 1031-1034. DOUGTHY DOROTHY B, Broadwell Jacksom Debra. Series Mosby de Enfermería Clínica. Trastornos gastrointestinales. Mosby. Doyma: 298-302. MIRALLES JM, DE LEYVA ALBERTO (Eds). Endocrinología y Nutrición. Ediciones Universidad de Salamanca 249- 253. CAO TORIJA Mª JOSÉ. Enfermería, Nutrición y Dietética. Ediciones científicas y técnicas S.A. Masson/Salvat 2241. COURTNEY MOORE MARY, RN, RD, MSN, CNSN. Nutrición y dietética Interamericana. Mc Graw-Hill 95-314. BERNARD, JACOBS, ROMBEAU. Manual de nutrición y atención metabólica en el paciente hospitalario. Madrid Interamericana 1987; 119- 328. JIMÉNEZ CRUZ ARTURO, CERVERA RAL PILAR, BACARDÍ GASCÓN MONTSERRAT. Tabla de composición de los alimentos. Novartis Nutrición. 1998; 6-68. CHAMBRIER CECILE, LECLERCQ PHD MICHEL, SAUDIN FRANCOIS, VIGNEL BRUNO. Is Vitamin K1 Supplementation Necessary in long-term Parenteral Nutrition?. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 22. (2): 87- 90. MENG HC. Parenteral Nutrition: Principles nutrient, requeriments, techniques and clinical applications. In Schneider HA, Anderson CE (eds). Nutricional Support of Medical Practice. Philadelphia Lippincott (Harper Medical) 1983; 184-224. DALY J.M., LONG J.M: Intravenous hyperalimentation: techniques and potential complications. Surg Clin North Am 198; 583- 597. Aporte Nitrogenado en la Nutrición Enteral Introducción Introducción Los depósitos corporales de proteínas están en constante situación de síntesis y degradación. El volumen diario de recambio proteico supera ampliamente a la ingesta, lo que indica una gran conservación de los aminoácidos. Aun así, para mantener un balance equilibrado es necesario que el aporte diario de proteínas se lleve a cabo en una cuantía y calidad adecuadas. En los pacientes con nutrición parenteral, este aporte nitrogenado sólo puede llevarse a cabo por medio de proteínas plasmáticas heterólogas (albúmina, plasma), de péptidos sencillos o de mezclas de aminoácidos. Habitualmente se realiza con soluciones de aminoácidos, éstos son substratos energéticos de gran importancia (en condiciones normales el 10-15% del aporte calórico y en el paciente crítico hasta un 25% de dicho aporte); asimismo su papel en la síntesis de proteínas es determinante. Las soluciones venosas centrales se elaboran en las farmacias de los hospitales. Por lo general, son combinaciones de 500 ml de dextrosa al 50% y 500 ml. de una mezcla de aminoácidos al 10%, a la que se agregan electrolitos, vitaminas y oligoelementos. De la diferente composición de las mezclas de aminoácidos depende no sólo su importancia energética o plástica, sino también una serie de acciones farmacológicas en las que se basa el uso de determinadas mezclas de aminoácidos para indicaciones específicas. La administración de una emulsión grasa una vez a la semana, satisface los requerimientos grasos esenciales. Otra alternativa es mezclar los tres nutrientes básicos en una sóla bolsa de tres litros, administrándose el contenido durante un período de 24 horas. Requerimientos de nitrógeno. Después de que se han calculado los requerimientos energéticos, se determinan las necesidades proteicas. Éstas son muy variables, dependiendo de numerosos factores como pueden ser la edad, gestación o lactancia, o las distintas patologías. La mayoría de los individuos necesitan 0.8 g/kg/día (alrededor de 60 a 70 g. de proteína/día). En general, las enfermedades que precisan de nutrición parenteral suelen cursar con aumento de las pérdidas de nitrógeno, por aumento del estrés metabólico. En estos pacientes, se recomiendan entre 1 y 2.5 g. de AA/Kg/día, dependiendo del grado de estrés. La mayoría de las fórmulas estándar de alimentación parenteral proporcionan esta mayor cantidad de proteína si se administra suficiente fórmula para satisfacer los requerimientos calóricos, que también están aumentados. El motivo de esto, es que los fabricantes han establecido una relación fija entre el contenido calórico y la concentración de nitrógeno en la mezcla de nutrientes, el nitrógeno se utiliza como un indicador de proteína y los dos términos se usan en forma indistinta [6.25 g. de proteína = 1 g. de nitrógeno]). La relación entre nitrógeno y calorías en la mayor parte de las fórmulas de alimentación parenteral para pacientes graves es de 1:150 (1 g. de nitrógeno por cada 150 Kcal.). Las contraindicaciones para administrar esta cantidad aumentada de proteínas (100 a 150 g. diarios), son la insuficiencia renal (NUS>40 mg./dl.) y la encefalopatía hepática. No se ha demostrado que balances muy positivos de nitrógeno sean beneficiosos; por ello, se intenta conseguir un equilibrado o no muy negativo balance, lo cual no es fácil de lograr en la fase precoz postagresión (primeros 5 a 7 días). Tampoco en los pacientes con fallo orgánico múltiple, que sólo toleran pequeñas cantidades de proteínas, las cuales no suelen satisfacer sus requerimientos. La nutrición parenteral consigue en estos enfermos disminuir las pérdidas de nitrógeno, pero no alcanzar un balance positivo o incluso neutro. El cálculo del balance nitrogenado se realiza sobre la base de que 1 gramo de nitrógeno equivale a 6.25 gramos de proteínas, o a 30 gramos de masa muscular. Existen distintas fórmulas para su determinación, pero las más extendida es la de Lee: Balance N2 = N2 aportado - N2 eliminado +/- N2 retenido o liberado Nitrógeno eliminado: -N2 ureico excretado por orina = Urea en orina de 24 h. x 28/60. -N2 eliminado en heces y sudor = 1 a 1.5 g./24 h. -N2 no ureico eliminado por orina = 2 g./24 h. Nitrógeno retenido o liberado: -Variación urea plasmática (g/l.) x Peso (Kg.) x 0.6 x 28/60. El balance nitrogenado es un índice dinámico, que nos permite saber si el organismo gana o pierde proteínas, pero no es útil para medir los procesos de degradación y síntesis proteica por separado. Aporte proteico parenteral. Tras cuantificar las necesidades de nitrógeno en función del grado de estrés, es preciso seleccionar el substrato proteico adecuado. Actualmente se infunden L-aminoácidos sintéticos cristalizados, y en alguna ocasión di o tripéptidos. Mezclas de aminoácidos. El aporte parenteral puede tener exclusivamente finalidad nutricional, en estos casos se utilizan mezclas estándar de aminoácidos. En otras ocasiones el soporte parenteral pretende, además de cubrir las necesidades nutricionales, actuar farmacológicamente corrigiendo alteraciones metabólicas, favoreciendo el funcionamiento o la regeneración de algún órgano o sistema... En estos casos se utilizan mezclas de aminoácidos específicas para patologías o fallos orgánicos concretos. Aminoácidos esenciales y no esenciales. La relación entre aminoácidos esenciales y totales determina el llamado valor biológico.En las soluciones estándar la proporción de AAE varía del 26 al 49%. Aminoácidos indispensables, semiindispensables y dispensables. Aunque aún se mantiene la denominación de aminoácidos esenciales, se cuestiona la exactitud de este concepto, y en la actualidad se prefiere hablar de la indispensabilidad de los distintos AA en función de las necesidades en cada momento. Podemos así clasificar los AA en: -Indispensables: Su esqueleto carbonado no puede sintetizarse ni transaminarse. Treonina y lisina. -Parcialmente indispensables: Su esqueleto carbonado no puede sintetizarse, pero puede transaminarse a partir de su cetoácido. Histidina, valina, isoleucina, leucina, metionina, fenilalanina y triptófano. -Condicionalmente indispensables: Su esqueleto carbonado se puede sintetizar, pero su velocidad de transaminación es lenta, y pueden existir carencias del precursor. Glicina y serina. -Indispensabilidad adquirida: En algunas situaciones metabólicas. Taurina, cisteína, tirosina, arginina y glutamina. -Dispensables: Alanina, glutamato y aspartato. Aminoácidos de cadena ramificada. Otro factor importante es el contenido en aminoácidos de cadena ramificada (AAR), y la relación AA ramificados/AA aromáticos. Los AAR estimulan la síntesis proteica muscular y hepática con incrementos de las tasas de prealbúmina, disminuyen la degradación proteica muscular, corrigen los patrones alterados de aminoácidos presentes en la sepsis y en la insuficiencia hepática, aumentan el impulso respiratorio y el gasto cardiaco, resuelven los déficits selectivos de estos AA, sirven de substrato energético al músculo, participan en la neoglucogénesis a través de la alanina y favorecen la síntesis de neurotransmisores compitiendo en la barrera hematoencefálica con los AA aromáticos y sulfurados. También intervienen en la síntesis de glutamina, siendo donantes de glutamina al enterocito. Aminoácidos no esenciales. -Número: La clasificación de Rose en AAE y AANE ha perdido vigencia, ya que prácticamente todos los AANE son esenciales o indispensables en algún momento del ciclo biológico, o en presencia de alguna enfermedad. En la actualidad se considera que el requerimiento total proteico sólo puede ser cubierto con un aporte adecuado de AA indispensables, condicionalmente indispensables y dispensables. -Relación metionina/cisteína: La síntesis de cisteína en adultos sanos que reciben nutrición parenteral se realiza a partir de la metionina, sin embargo en enfermos esta síntesis se realiza a menor velocidad de la que el organismo necesita. Por ello, se aconseja que las mezclas estándar contengan cisteína, con una relación Met/Cis fisiológica (10:1 a 22:1). -Arginina: Es un AA de indispensabilidad adquirida, que tiene importantes funciones fisiológicas y metabólicas, siendo fundamental para el crecimiento y para la respuesta inflamatoria. Se le atribuye una aceleración en la curación de las heridas (posiblemente por aumento de la síntesis de colágeno) y un aumento de la retención nitrogenada postagresión. En recientes estudios se ha visto que los suplementos de arginina mejoran la función inmune. La arginina es además el precursor del óxido nítrico, fundamental en los procesos de defensa antitumoral y antibacteriana. -Histidina: Es un AA condicionalmente indispensable en niños y adultos enfermos (insuficiencia renal). Todas las soluciones parenterales aportan este AA, existiendo actualmente la tendencia a incrementar las cantidades del mismo, debido a sus efectos antiproteolíticos (AA regulador). - Tirosina: Se sintetiza exclusivamente por hidroxilación de la fenilalanina, es condicionalmente indispensable en la cirrosis e insuficiencia hepática. Dada su escasa solubilidad, sus aportes parenterales son pequeños. -Prolina: Aunque su papel no está claramente definido se sigue manteniendo su aporte en las soluciones parenterales. -Glicina: Existen cuatro vías metabólicas de síntesis de glicina, por lo que se tiende a reducir su aporte en las soluciones parenterales de AA. -Ácido aspártico y ácido glutámico: También se incluyen en las fórmulas de AA parenterales, siendo el glutámico el principal AANE constituyente en el hígado humano. Mezclas organoespecíficas. En determinadas patologías los pacientes pueden beneficiarse de formulaciones de AA especiales, capaces de corregir desequilibrios en los niveles plasmáticos de AA específicos de cada enfermedad o bien introducir aportes suplementarios de algún AA con efecto terapéutico sobre lesiones concretas. Mezclas ricas en aminoácidos de cadena ramificada (AAR). Teniendo en cuenta el contenido en AAR las formulaciones para administración parenteral pueden ser de dos tipos: - Patrón estándar, que contiene entre el 12 y el 22,5% de AAR. - Mezclas enriquecidas, que contienen hasta un 45% de AAR. Estas últimas se conocen habitualmente como HBC (High Branched Chain), y están enriquecidas en leucina, isoleucina y valina. Los AAR son moduladores del metabolismo muscular proteico y substrato energético para la neoglucogénesis, acelerando así la síntesis proteica e inhibiendo su degradación. Diversos estudios clínicos confirman que altas dosis de AAR modifican el recambio proteico y tienen un efecto ahorrador de nitrógeno. El empleo de soluciones ricas en AAR es muy adecuado en el manejo y control de las alteraciones metabólicas ligadas a la sepsis, demostrando también utilidad nutricional y metabólica en pacientes con cardiopatías, estando también indicadas con excepciones en la insuficiencia respiratoria. Algunos autores han propuesto que las soluciones de aminoácidos para pacientes bajo estrés se enriquezcan con aminoácidos de cadena ramificada. Aunque algunos estudios clínicos han demostrado que la retención de nitrógeno mejora con el uso de estas soluciones, sólo se ha demostrado una discreta mejoría en la evolución. Actualmente existe controversia en las indicaciones de estas soluciones, debiendo demostrarse mayores beneficios antes de aprobar el uso generalizado de las mismas, solas o como suplemento. Mezclas ricas en aminoácidos ramificados y bajas en aminoácidos aromáticos. Son soluciones enriquecidas con AAR (34.4 a 36%), con un cociente AA ramificados/AA aromáticos de 37:1 (tipo F.080). Sus principales indicaciones son la insuficiencia hepática crónica, donde se usan como aporte nutricional órgano-específico, y la encefalopatía hepática realizan un tratamiento fisiopatológico. Con estas soluciones de AA se intenta actuar sobre tres aspectos fisiopatológicos de estos cuadros: el desequilibrio de AA existente en la encefalopatía hepática, los mecanismos que inducen el patrón característico de AA en la hepatopatía crónica y el efecto que tienen los AAR sobre el recambio proteico. En los pacientes con hepatopatía crónica avanzada o hepatitis fulminante, la ingesta proteica puede provocar una serie de alteraciones funcionales neurológicas, la llamada encefalopatía hepática. El patrón de AA tiene una gran importancia en la aparición dicho cuadro. Las alteraciones de los AA en el hepatópata crónico son debidas a las escasas reservas energéticas que provocan un aumento de la neoglucogénesis y un hipercatabolismo proteico a nivel muscular, esto, provoca hiperaminoacidemia global con disminución del cociente AAR/AAA. La disminución de AAR se produce por su metabolismo preferentemente muscular y por un incremento en su utilización. Los niveles plasmáticos de AA aromáticos, se encuentran aumentados por disminución de su aclaración, que en condiciones normales se lleva a cabo en el hígado en el primer paso. Este aumento de AAA es aún mayor en la insuficiencia hepática aguda por el estrés metabólico sobreañadido. Así pues, utilizando fórmulas ricas en AAR y pobres en AAA se logra una normalización del aminograma plasmático en cirróticos, al tiempo que nutrimos a estos enfermos sin desencadenar encefalopatía. Estas soluciones de AA causan tres efectos: efecto anticatabólico sobre la proteína muscular, compiten con los AAA en el paso a través de la barrera hematoencefálica, y disminuyen los niveles plasmáticos de amonio y glutamina en el SNC. Su principal ventaja es la posibilidad de nutrir al paciente con encefalopatía, y de revertir la encefalopatía hepática sin condicionar malnutrición. En el momento actual la indicación de mezclas de AA tipo F.080 se reduce a los pacientes con encefalopatía hepática y a los hepatópatas que desarrollan encefalopatía cuando reciben otro tipo de soporte nutricional. Mezclas bajas en AAR (10%) y enriquecidas con alanina. Han sido recomendadas en traumatismos, sobre todo en traumatismos craneales, en ausencia de infección. Soluciones de aminoácidos esenciales. Fórmulas conteniendo los ocho AA esenciales según Rose y un alto porcentaje de carbohidratos se utilizaron en el pasado en pacientes con insuficiencia renal crónica y en fracasos renales agudos postquirúrgicos con resultados favorables. Sin embargo, posteriormente se vio que fórmulas estándar presentaban efectos favorables similares. Actualmente, los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, que precisan nutrición parenteral reciben mezclas de AAE y AANE adaptadas a su patología de base y a su nivel de estrés metabólico. Los pacientes con insuficiencia renal aguda son incapaces de excretar los productos del metabolismo del nitrógeno, en especial la urea. Ésta se genera de dos fuentes: los AA de la dieta y la proteína endógena. La producción de urea puede ser regulada modificando la ingesta de nutrientes: la restricción en los AA de la dieta disminuye la producción de urea a partir de proteína exógena, y el suministro de carbohidratos disminuye el catabolismo proteico del organismo. El NUS (nitrógeno ureico en sangre), que refleja el balance entre la producción y la excreción de urea, sirve como un indicador de la cantidad y calidad de los AA que deben proporcionarse. Si la producción de urea excede a su excreción, el NUS aumenta. Cuando la pérdida de urea del organismo es mayor que su formación, el NUS disminuye. En general, el NUS no debe ser mayor de 100 mg./dl. Al aumentar su concentración, se disminuye la cantidad de AA. de la solución y se modifica su calidad. Al disminuir el NUS, se aumenta la administración de nitrógeno y se administra una solución más balanceada de AA. El NUS puede ser controlado no sólo ajustando las proteínas de la dieta, sino también proporcionando energía exógena para disminuir la proteolisis y satisfacer los requerimientos energéticos. Es imprescindible también, la medición de aparición de nitrógeno ureico (ANU). ANU (g.) = NUU (g/d.) + NUD (g/d.) + CU (g/d.) CU = [PA – (PI x 0.4) x NUSa] – [PI – (PI x 0.4) x NUSp] ANU = Aparición de nitrógeno ureico. NUU = Nitrógeno ureico urinario. NUD = Nitrógeno ureico en líquido de diálisis. CU = Cambios en el pool de urea. NUSa = Nitrógeno ureico en sangre, actual (g/l.). NUSp = Nitrógeno ureico en sangre, previo (g/l.). PA = Peso actual (Kg.). PI = Peso inicial (Kg.). Aminoácidos para formulaciones sistema-específicos. Algunos AA actúan como fármacos nutrientes contribuyendo así a la recuperación orgánica en distinto modo, por ejemplo mediante la modificación inmunitaria, o la preservación intestinal. Glutamina. Es un AA no esencial, que sirve de substrato para la amoniogénesis renal y contribuye al equilibrio ácido-base. Estimula la síntesis de glucógeno y de proteínas e inhibe la degradación proteica. Es fuente de energía para el enterocito, células tubulares renales, endoteliales, macrófagos y linfocitos. Es regulador del recambio proteico del músculo esquelético y el principal precursor de algunos neurotransmisores del sistema nervioso. Es el AA más abundante en plasma, siendo necesario su aporte para mantener la integridad de la barrera intestinal. Su escasa estabilidad impide que pueda ser incluido en las mezclas estándar, por lo que debe ser administrado de forma aislada, por vía enteral o parenteral. También se puede realizar su aporte administrando sus precursores, como el alfa-cetoglutarato o AAR. En determinadas situaciones de estrés o agresión se produce hipermetabolismo con deprivación de glutamina intramuscular, lo que puede llevar a un déficit de la misma. En estos casos, la glutamina (AA dispensable) se comporta como un AA condicionalmente indispensable o indispensable, y teniendo en cuenta la importancia metabólica y nutricional de la misma es conveniente realizar un aporte suplementario. La cantidad de glutamina a aportar en nutrición parenteral es controvertida, aunque se estima que varía de 20 a 30 g/día para un adulto (o el 20-30% de las proteínas a administrar). El margen de seguridad (límite superior) para el aporte parenteral de glutamina se ha establecido en 0.75 g/Kg/día. Arginina. La arginina es un AA condicionalmente indispensable. En el adulto sano, es sintetizado en cantidades suficientes, pero en situaciones de estrés séptico o traumático y de sobrecarga de nitrógeno, las necesidades exceden la capacidad de síntesis del mismo. La arginina interviene en los procesos de transporte, almacenamiento y excreción de nitrógeno. Es el precursor del óxido nítrico (NO), el cual se ha identificado con el EDFR (factor relajante derivado del endotelio), con gran importancia vasodilatadora. Además el NO es un potencial neurotransmisor y tiene efecto citotóxico. La arginina es también un potente inductor de la secreción de insulina, glucagón, hormona del crecimiento, prolactina y catecolaminas. En la fase postraumática los suplementos de arginina permiten reducir las pérdidas de nitrógeno, (efecto anabólico), apreciándose un claro beneficio en los procesos de cicatrización de las heridas. Este efecto se ha relacionado con la activación de linfocitos T, encargados de reclutar y activar los fibroblastos. La arginina tiene un efecto muy favorable sobre el sistema inmune, sobre todo en las reacciones dependientes del timo y de los linfocitos T. Es pues inmuno- estimuladora, produciendo aumento de linfocitos en sangre periférica y activación de los macrófagos. Se le atribuye también cierto efecto antitumoral. Se indica en situaciones de inmunosupresión e inmunodeficiencia. En cuadros sépticos, la arginina estimula la síntesis de proteínas reactantes de fase aguda, especialmente si es administrada por vía parenteral. Ornitina y citrulina. Constituyen junto con la arginina el ciclo de la urea, fundamental para regular la detoxificación del amoniaco. Cualquier situación que aumente las necesidades de detoxicación de amoniaco aumentará las necesidades de estos AA. La ornitina induce, al igual que la arginina, secreción de insulina, y sus suplementos consiguen mejorías notables del balance nitrogenado en la agresión traumática o séptica. La citrulina favorece el crecimiento normal de linfocitos, incluso en ausencia de arginina. Aminoácidos azufrados. Los AA azufrados son: metionina, cisteína y taurina, y se encuentran metabólicamente relacionados entre sí. Los aportes de cistina en ocasiones pueden suplir a los de metionina y viceversa. -Cistina. Este AA. está implicado en la síntesis de los compuestos fisiológicos que contienen azufre ( taurina, glutation...). La mayor parte (80-89%) de las necesidades dietéticas de AA. sulfurados podrían ser cubiertas con el sólo aporte de cisteína. Se ha demostrado que ésta es mejor substrato que la metionina para la síntesis de glutation y taurina (sobre todo en nutrición parenteral). -Metionina. Aunque se consideró que la metionina era el aminoácido azufrado indispensable en muchas situaciones críticas parece no ser un buen precursor de la cisteína en lo que a la síntesis de glutatión se refiere. -Taurina. Este aminoácido sulfurado fue considerado un producto final del metabolismo de otros AA como la metionina y la cisteína, concepto que ha quedado obsoleto, ya que juega un importante papel bioquímico y metabólico. Es un AA. condicionalmente indispensable, y aunque su carencia en la dieta humana no produce déficit agudo, los problemas aparecen a largo plazo. Parece que su principal papel nutricional es la protección de las membranas celulares, atenuando las sustancias tóxicas o actuando como osmoregulador. La taurina tiene un importante papel en la conjugación de ácidos biliares, la regulación del volumen celular, la función neural y retiniana, la agregación plaquetaria, y como antioxidante. Puede actuar como agente inotrópico positivo y como antiarrítmico en sus funciones de estabilizador del potencial de membrana y potenciador del transporte de calcio. Son típicos los bajos niveles intracelulares de taurina en la insuficiencia renal crónica y la diabetes. La taurina, cisteína y glutamina no se aportan casi nunca en las soluciones comerciales de aminoácidos debido a su pobre estabilidad (cisteína y glutamina) no siendo éste el caso de la taurina. El aporte de taurina exógena parece deseable para mantener unas concentraciones plasmáticas normales de este aminoácido, aunque diferentes autores consideran que con adecuados aportes de cisteína, se puede reducir y hasta evitar la administración de taurina. Complicaciones metabólicas. Pueden ocurrir muy diferentes complicaciones metabólicas durante la nutrición parenteral. Éstas se minimizan si se realiza una vigilancia constante y los ajustes apropiados a la infusión. Las complicaciones más frecuentes derivadas de la administración de soluciones de AA. por vía parenteral son las siguientes: 1. Acidosis metabólica hiperclorémica. -Posibles causas: contenido excesivo de cloruro y monohidrocloruro en las soluciones cristalinas de aminoácidos. -Soluciones: administrar sales de acetato de Na+ y K+. 2. Desequilibrio en los aminoácidos séricos. - Posibles causas: perfil de aminoácidos en la solución nutricional no fisiológico; diferencias en la utilización de los aminoácidos en diferentes padecimientos. -Soluciones: usar, si es necesario, soluciones experimentales. 3. Hiperamoniemia. -Posibles causas: exceso de amonio en las soluciones hidrolizadas de proteína; deficiencia de arginina, ornitina, ácido aspártico o ácido glutámico, o combinaciones de estas deficiencias en las soluciones de aminoácidos; padecimiento hepático primario. -Soluciones: disminuir la cantidad de aminoácidos. 4. Azotemia prerrenal. -Posibles causas: infusión excesiva de aminoácidos con una administración inadecuada de calorías. -Soluciones: disminuir la cantidad de aminoácidos; aumentar las calorías en forma de glucosa. Bibliografía S. CELAYA PÉREZ. Tratado de nutrición artificial. Edición S. Celaya Pérez & Grupo Aula Médica S.A. 1998; 243-257. D.W. WILMORE, M.F. BRENNAN, A.H. HARKEN, J.W. HOLCROFT, J.L. MEAKINS. Atención al paciente quirúrgico. Editora Científica Médica Latinoamericana S.A. 1991. GALAMBOS JT, HERSH JT, FULENWIDER JT, et al. Hyperalimentation in alcoholic hepatitis. American Journal Gastorenterology 1979; 72:535. JAMES JH, ZIPARO V, JEPPSSON B, et al. Hyperammonaemia, plasma amino acid imbalance, and blood-brain amino acid transport: a unified theory of portal-systemic encephalopathy. Lancet 1979; 2:772. FISCHER JE, ROSEN HM, EBEID AM, et al. The effect of normalization of plasma amino acids on hepatic encephalopathy in man. Surgery 1976; 80:77. 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Introducción La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende un grupo complejo de situaciones clínicas que hasta ahora han sido agrupadas en dos entidades principales: colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC), conocida también como enteritis granulomatosa; ambas tienen como características comunes la inflamación crónica de vías gastrointestinales con grado diverso de gravedad, aunque difiere el patrón de la respuesta inflamatoria. La incidencia de la CU y de la EC varía según el lugar del mundo, de 2 a 10, y de 1 a 6 casos nuevos por 100000 habitantes por año, respectivamente. La prevalencia varía de 35 a 100 y de 10 a 100 casos por 100000 habitantes, respectivamente, para CU y EC. Ambas entidades son de causa desconocida y comparten una tendencia de agregación familiar, aunque no se ha vinculado de forma clara con ninguna de las dos entidades, un patrón definido de un complejo mayor de histocompatibilidad. Se observa predominio racial y étnico, con incidencia mayor de ambas entidades patológicas en poblaciones de raza blanca y judíos; hay también prevalencia ligeramente mayor de mujeres respecto de varones. En los sujetos con CU, el número de fumadores es menor de lo esperado, mientras que en la EC sucede al revés. Se considera que en la patogenia de ambas participa una respuesta inmune anormal o exagerada a antígenos intestinales, bacterianos y alimentarios o autoantígenos, o bien una respuesta anormal a un estímulo persistente; ésta desencadenaría la liberación de mediadores inflamatorios que causan las manifestaciones clínicas e histológicas de la enfermedad. La etiología de la EII se intenta establecer hoy día en una interacción entre factores genéticos y ambientales, entre ellos, la dieta; la dieta occidental, rica en sacarosa y pobre en frutas y vegetales, se ha asociado a EII. Pese a esto, la etiología sigue siendo poco clara y se han descrito múltiples hipótesis aún carentes de una base fisiopatológica; las áreas de investigación hoy día incluyen: - La interacción entre el butirato (principal fuente de energia de las células colónicas), azufre (que bloquea la oxidación del butirato) y CU. - La interacción entre el stress oxidativo y los radicales libres lesivos que causan la inflamación, en conjunción con la capacidad antioxidante de los pacientes. - La asociación epidemiológica entre la dieta occidental y la EC. - La utilidad de alterar el consumo de los ácidos grasos de la dieta para bloquear la producción de eicosanoides y modular la liberación de citokinas en la fase aguda de la enfermedad. En la CU, el proceso inflamatorio está limitado a la mucosa y submucosa, mientras que en la EC se afectan todas las capas de la pared intestinal (desde la mucosa hasta la serosa). Ambas entidades difieren también en la localización, distribución y extensión de las lesiones, ya que mientras en la CU la enfermedad es contínua y está confinada al colon, la EC afecta potencialmente a todo el tracto gastrointestinal (incluyendo las regiones anal y perianal) y la distribución de las lesiones suele ser segmentaria. Por tanto, se puede deducir fácilmente que la proctocolectomía es, en la colitis ulcerosa, un procedimiento curativo, mientras que la resección quirúrgica de las zonas inflamadas no es curativa en la enfermedad de Crohn, ya que es muy probable que esta enfermedad recurra a cualquier nivel del tracto gastrointestinal. Desde el punto de vista histopatológico, las diferencias se han establecido también de forma clara. Mientras que en la CU las lesiones macroscópicas predominantes son la presencia de eritema, edema, petequias, úlceras superficiales y mucosa altamente friable, en la EC se asocian casi siempre úlceras profundas, fisuras, fístulas y abscesos. Microscópicamente, el infiltrado inflamatorio de la EC se localiza en la submucosa, existen granulomas no caseificantes en hasta el 50% de los casos y las glándulas conservan su capacidad mucosecretora; por el contrario, en la CU encontraremos normalmente criptitis y abscesos crípticos, con disminución de la capacidad mucosecretora glandular. El síntoma predominante en ambas entidades es la diarrea, que puede acompañarse o no de sangre y de otras manifestaciones digestivas y sistémicas; el inicio de ambas enfermedades puede ser agudo o subagudo. La longitud del intestino afecto puede no correlacionarse con el grado de actividad inflamatoria y la gravedad de los síntomas; así, es posible observar sintomas graves agudos en pacientes con un segmento corto de intestino inflamado, mientras que otros sujetos con enfermedad extensa e importante pérdida de peso presentan únicamente síntomas de inflamación leve. Por su parte, además, la EC tiene cuadros clínicos diferentes y formas evolutivas que comprenden desde los agudos hasta indoloros, en relación con la modalidad predominante de enfermedad (inflamatoria, estenosante o fistulizante). El diagnóstico se realiza por medio de la conjunción de los síntomas, los hallazgos endoscópicos y el estudio exhaustivo de las muestras biópsicas; un grupo de pacientes (15%) con datos de la enfermedad confinados al colon, se clasifican como colitis indeterminada. El tratamiento estándar establecido consta de esteroides y de ácido aminosalicílico (5-ASA) en fármacos (sulfasalazina, mesalazina y olsalazina). En ocasiones, cuando aparece resistencia o dependencia a los esteroides, se utilizan fármacos inmunosupresores alternativos (azatioprina o su derivado 6-mercaptopurina y ciclosporina). En resumen, ambas entidades tienen diversos patrones del cuadro clínico, de evolución, de respuesta de los pacientes al tratamiento médico y de pronóstico. Esto, junto con una falta para reconocer agentes etiológicos o rasgos genéticos claros, sugiere que tanto la CU como la EC corresponden a un espectro de enfermedades con causa diferente y manifestaciones clínicas comunes. Evaluación global subjetiva del estado nutricional en pacientes con EII La mayoría de los pacientes con EII que ingresan en el hospital en brote de actividad moderado-severo, sobre todo en la EC, tienen un estado de malnutrición calórico-proteica, y frecuentemente ésta se intensifica más en los primeros días de la estancia hospitalaria (exploraciones complementarias, sueroterapia, ayuno, etc.). La metodología que se suele utilizar para la evaluación nutricional es la determinación simultánea del pliegue cutáneo del tríceps, el perímetro muscular del brazo y la albúmina sérica, como representantes de los tres compartimentos nutricionales fundamentales desde el punto de vista energético y proteico. I. Anamnesis a) Pérdida de peso: tiene gran influencia en el pronóstico clínico cuando ocurre en los 6 meses anteriores y sobre todo durante la última semana antes del ingreso hospitalario. El patrón de pérdida ponderal también es importante, por ejemplo si un paciente vuelve a ganar peso después de haberlo perdido se considera mejor nutrido que aquel que continúa perdiéndolo. b) Ingesta dietética: en relación con la dieta habitual del paciente; se anotan la duración y grado de la ingesta anormal. c) Síntomas gastrointestinales: son significativos si persisten más de una semana. d) Capacidad funcional: presencia de astenia, debilidad muscular, cansancio precoz e imposibilidad de llevar a cabo una vida normal; la consideración del déficit funcional es importante para valorar el estado nutricional de estos pacientes. e) Tipo de enfermedad y efectos catabólicos: la EC puede alterar de forma muy significativa la ingesta de nutrientes y/o la absorción de los alimentos por boca. II. Exploración física Se puede valorar la pérdida de grasa subcutánea (pliegue cutáneo del tríceps), la pérdida de masa muscular (perímetro muscular del brazo) y realizar una estimación orientativa de los valores de albúmina sérica (presencia o no de ascitis y/o edemas periféricos generalizados). Desnutrición en la EII La desnutrición calórico-proteíca, un hallazgo relativamente frecuente en la mayor parte de las enfermedades del aparato digestivo (tanto en sujetos hospitalizados como en enfermos externos), es también frecuente en la CU y en la EC. Se han descrito también cambios del estado de los micronutrientes en la EII; algunos participan en importantes vías metabólicas, como la peroxidación de los lípidos, la degradación de proteínas y la muerte celular. Es posible que estas alteraciones nutritivas participen en los mecanismos patobiológicos de la inflamación y en consecuencia influyan sobre el pronóstico. Por tanto, el papel del apoyo nutritivo en la CU y la EC se convertirá en algo más que la simple administración de calorías y nitrógeno, ya que al proporcionar ciertos nutrientes se puede ejercer una acción coadyuvante en el tratamiento de la EII. Estado nutritivo calórico-proteíco La prevalencia de la desnutrición calórico-proteíca en adultos con EII varía en la literatura médica desde un 20 a un 85%; este amplio rango se explica por el hecho de que las diferentes series no usaron criterios ni métodos homogéneos, considerando distintos métodos de valoración del estado nutritivo, no diferenciando pacientes con EC y CU, ni su situación de externos o ingresados. Sin embargo, en un cuidadoso estudio prospectivo que valoró el estado nutritivo de pacientes con EII por medio de parámetros antropométricos y biológicos objetivos, se halló que la desnutrición calórico-proteíca era tan elevada como de un 85% al ingresar al hospital. Algunos de estos enfermos que recibieron el tratamiento médico habitual y comieron la dieta prescrita en el hospital, se desnutrieron mientras estuvieron hospitalizados. Estado de vitaminas, minerales y oligoelementos La alteración del estado de los micronutrientes fue descrito en la EII, así como en otras enfermedades digestivas y hepáticas, aunque son escasas las publicaciones que valoran el estado de un amplio espectro de vitaminas, minerales y oligoelementos en los mismos individuos; este factor es importante si se tiene en cuenta el posible papel del defícit de estos micronutrientes en la patogenia del proceso inflamatorio. En la evaluación del estado de micronutrientes en la EII puede ser de gran importancia el concepto de deficiencia subclínica o bioquímica, ya que rara vez hay déficit clínico evidente de vitaminas u oligoelementos (excepto para folatos e hierro). Estos defectos subclínicos van a tener su relevancia en las vías metabólicas de la inflamación y la lesión tisular. En la mayor parte de los estudios sobre el estado de las vitaminas en la EII sólo se han informado datos aislados de una de ellas, especialmente las vitaminas A, K, D y C; únicamente algunos trabajos valoraron de forma simultánea un amplio grupo de vitaminas lipo e hidrosolubles en un grupo homogéneo de pacientes en comparación con otro grupo de sujetos sanos de la misma área geográfica, indicando los hallazgos la existencia de una amplia variedad de déficits vitamínicos en la EII, especialmente en localizaciones colónica extensa o ileocecal. De forma global, los valores en sangre de biotina, folato, beta-caroteno y vitaminas A, C y B1 fueron significativamente bajos, y además se observaron niveles bajos de riboflavina en sujetos con enfermedad aguda del colon y concentraciones igualmente bajas de vitamina B12 en afectación ileal o ileocecal. Pese a la falta de traducción clínica de estos hallazgos, el porcentaje de pacientes en riesgo de desarrollar hipovitaminosis (valores plasmáticos por debajo del percentil 15) fue mayor del 40% para todas las vitaminas citadas. En la EII, hay deficiencia de hierro generada por pérdida de sangre e hipomagnesemia. El zinc y el selenio tienen a menudo valores bajos y existen pocas publicaciones sobre el estado del cobre en la EII. No se han demostrado deficiencias en otros oligoelementos como cromo, manganeso, aunque pueden suceder en caso de alimentación parenteral a largo plazo. III. Fisiopatología de la desnutrición en la EII La EII es un complejo fisiopatológico peculiar de múltiples factores causales de desnutrición. Tanto la CU como la EC tienen en términos generales distintos cuadros clínicos y diferente evolución; cuando los pacientes son insuficientemente tratados, de manera invariable se desnutren, con lo que corresponde al clínico evitar que se agreguen las consecuencias de la desnutrición a las complicaciones graves ocasionales de ambas patologías. Los sujetos con CU grave tienen una enfermedad aguda, con abundantes deposiciones diarreicas sanguinolentas al día, con lo que tienden a buscar atención médica de forma precoz y llegan al hospital en un estado nutritivo bastante bueno que, sin embargo, se va a deteriorar si no se aporta rápidamente apoyo nutritivo a pesar de un tratamiento médico correcto. Por otro lado, la mayoría de pacientes con EC tienen una evolución más insidiosa, con expulsión de heces blandas sin sangre, por lo que tardan meses en consultar a algún médico y van a ser hospitalizados con pérdida importante de peso corporal, grasa subcutánea y a veces masa de músculo esquelético; además, la EC, como hemos comentado, puede tener diferentes cuadros clínicos y formas evolutivas, según la variedad predominante de la enfermedad (inflamatoria, estenosante o fistulizante), lo cual dificulta el tratamiento médico y nutritivo de estos enfermos. La causa de la desnutrición calórico-preteíca en la EII es multifactorial y comprende varios mecanismos, relacionados principalmente con la propia enfermedad (inflamación, ulceración, estenosis y fístula) junto con algunas maniobras terapeúticas (restricción dietética, ayuno y esteroides). Todas éstas actúan a través de cuatro mecanismos básicos: 1.- Descenso en la ingesta de nutrientes. La ingestión baja de nutrientes es frecuente en sujetos con EII, en los que suele haber anorexia, naúseas e incluso vómitos; además, los incrementos en los niveles de citokinas, interleukina-1 y el factor de necrosis tumoral (FNT), pueden causar la anorexia en estos enfermos. En la EC, aparecen episodios recurrentes de obstrucción intestinal en hasta el 34% de los casos en el curso de la enfermedad, mientras que la afección de vías gastrointestinales altas (esófago, estómago y duodeno) se observa en hasta el 30% de los enfermos. La idea de que la ingesta agrava la diarrea provoca en los pacientes e incluso en el clínico un reflejo de restricción de la ingesta dietética por el temor a que aumenten los síntomas; además, el concepto de que los alimentos pueden actuar como antígenos para la mucosa intestinal, desencadenando o perpetuando la respuesta inmune anómala o exagerada causante de las manifestaciones clínicas e histológicas de la EII, ha motivado que el reposo intestinal (es decir, nada de ingestión oral) junto con los esteroides y los líquidos intravenosos sean la piedra fundamental del tratamiento de la CU y la EC en fase aguda; todo ésto conduce a desnutrición. Hasta un 44% de la ingesta teórica de alimentos en el hospital no fue consumido debido al efecto combinado del ayuno terapeútico y la anorexia en sujetos hospitalizados con EII. Los tratamientos con sulfasalazina, 5-ASA o metronidazol pueden causar trastorno gástrico. Además la terapia con nitroimidazoles y el déficit de zinc alteran la percepción del sabor, circunstancia que adyuva en la reducción de la ingesta alimenticia en estos enfermos. 2.- Malabsorción de nutrientes. Va a existir malabsorción grave en la EC cuando afecta amplias zonas del intestino delgado o cuando se efectúa resección quirúrgica extensa, ya que ambas circunstancias combinadas o no pueden generar un síndrome de intestino corto por descenso de la superficie reabsortiva efectiva. La afección del íleon terminal o la resección ileocecal se asocian, además de con un déficit intrínseco de vitamina B12, con malabsorción de sales biliares y diarrea, lo que conduce a disminución del pool metabólico de ácidos biliares, a la formación de micelas anormales y a la malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles, aunque este mecanismo no explicaría el déficit de vitaminas liposolubles A y E en la CU. Por otra parte, las estenosis o resecciones intestinales de la válvula ileocecal dan por resultado la presencia de fenómenos de proliferación y sobrecrecimiento bacteriano en hasta un 30% de los pacientes con EC, con hiperconsumo de vitamina B12 y anomalía sobreañadida de la absorción de carbohidratos, proteínas y sales biliares. Los cambios en la flora intestinal bacteriana formadora de biotina, inducidos por la diarrea, el ayuno o los antibióticos, explican la deficiencia subclínica de dicha vitamina en la EII. Los fármacos como la colestiramina, que se emplean para tratar la diarrea en casos de resección ileal extensa o resección ileal, inducen malabsorción por unirse a las sales biliares, a las grasas, a las vitaminas liposolubles y al calcio. Por último, reseñar que la deficiencia de folatos es un efecto secundario bien reconocido del tratamiento con sulfasalazina. 3.- Aumento de las pérdidas proteicas intestinales. La mucosa intestinal inflamada y ulcerada puede ser un factor adicional en el desarrollo de desnutrición en la EII; las pérdidas proteínicas se relacionan de forma directa con el grado de inflamación de la mucosa, por lo que su cuantificación es un índice de actividad de la enfermedad. Los cambios en las uniones epiteliales intercelulares de la mucosa inflamada, el drenaje linfático alterado y la hiperproliferación bacteriana en la EC contribuyen a un balance nitrogenado negativo en estos enfermos. El incremento de las pérdidas intestinales de proteínas transportadoras, como la prealbúmina o proteína de enlace del retinol, favorecen la reducción de los niveles plasmáticos de vitamina A que encontramos en pacientes con CU y EC. 4.- Incremento del metabolismo. El incremento de los requerimientos de calorías y de nitrógeno promueve la desnutrición calórico-proteíca en EII debido a la inflamación, fiebre y stress metabólico. En la CU se observó que el gasto energético en reposo (GER) fue un 19% más elevado que el previsto para adultos sanos al utilizarse la ecuación de Harris-Benedict; en otros estudios se demostró que el gasto energético se incrementa únicamente en los sujetos con peso corporal menor del 90% de lo normal. Un problema a plantear es sí incrementar o no el aporte de nitrógeno a estos enfermos dado el aumento de la degradación proteínica. En adultos con EII activa, la síntesis y la degradación proteínica se incrementan de manera paralela con la actividad de la enfermedad. En niños con EII activa, al encontrarse en períodos de requerimiento adicional por el crecimiento, aumentaron igualmente la síntesis y la degradación proteínica, aunque la degradación fue siempre más elevada que la síntesis, incluso cuando la enfermedad era inactiva. Además, la inflamación y los fenómenos de ulceración intestinal favorecen la degradación proteica por la acción de los mediadores inflamatorios (citokinas, eicosanoides) que causan balance negativo de nitrógeno. No se ha precisado si el incremento del aporte de nitrógeno es necesario en pacientes con EII activa y esto puede ser particularmente importante en niños y adolescentes por la repercusión en lo que a la futura talla de adultos se refiere. Por último, conviene recordar que los corticoides, que van a ser parte fundamental del tratamiento de estos enfermos tanto en las fases aguda como de mantenimiento, tienen un efecto de aumento del metabolismo basal y de catabolismo proteico que va a contribuir también al estado de desnutrición calórico-proteíca... IV. Consecuencias de la desnutrición en la EII A pesar de la falta de demostración objetiva, se considera que la desnutrición calórico- proteíca tiene varias consecuencias primarias, y modifica la respuesta terapeútica de la enfermedad subyacente (cuadro II). En niños con EII, la desnutrición se considera un factor que contribuye de manera importante en la falta de crecimiento y retraso de la maduración sexual, circunstancias que se observan en el 20-30% de estos enfermos, especialmente en los afectos de EC, en los que se puede considerar la complicación extraintestinal más frecuente en la niñez. En un estudio retrospectivo en el que se revisaron 100 niños con EC, se halló que el 50% de los niños por debajo del percentil 3 de la talla en el momento del diagnóstico no lograron alcanzar el percentil 3 de talla del adulto; dado que el déficit de crecimiento se puede convertir en una característica permanente en la edad adulta, su mejoría es un objetivo terapeútico mayor cuando se diagnostica la EII en la infancia y la adolescencia, y el dato que los niños reanuden el crecimiento normal al recibir apoyo nutritivo intensivo apoya estos conceptos. Otro punto a revisar es la posibilidad de que la desnutrición influya sobre la evolución de la propia EII. La desnutrición es una causa principal de inmunodeficiencia secundaria, tanto celular como humoral; esto se debe no sólo a la carencia de sustratos calóricos y de proteínas en las células inmunitarias, sino también a deficiencias de diversos nutrientes específicos, como nucleótidos, glutamina, arginina, biotina y zinc. Por otra parte, el déficit de micronutrientes antioxidantes como como vitaminas E, C, beta-caroteno, zinc, manganeso y selenio disminuye las defensas del huésped contra el daño inducido por radicales libres. La respuesta inmunitaria del intestino y la defensa regional del huésped pueden también ser influidas por la desnutrición, que se vincula estrechamente con atrofia de la mucosa intestinal y afecta la integridad de la barrera gastrointestinal, lo que conduce a translocación bacteriana y mayor captación de macromoléculas, lo cual desencadena un estímulo inmunitario crónico. El proceso de reparación tisular post-inflamatorio puede también alterarse por el déficit calórico-proteico; además, la vitamina C es un cofactor esencial para la síntesis de colágena y el zinc lo es para la colagenasa. Por último, el déficit de folato se asocia con síntesis anormal de ácidos nucleicos y desarrollo de displasia en colitis ulcerativa. La osteopenia y la osteoporosis son frecuentes en la EII, y sus causas son multifactoriales; si se evaluan los índices de densidad de hueso mineral, la prevalencia se sitúa en torno al 40%. Los factores de mayor riesgo que se asocian son el bajo peso corporal, el tratamiento con corticoides, la afectación yeyunal y las resecciones intestinales previas. Las mediciones de densidad ósea deben realizarse de forma precoz en el curso de la enfermedad con el objetivo de marcar una línea basal que sirva de modelo comparativo. Algunos de estos fenómenos se pueden considerar como inmunosupresores y podrían mejorar la inflamación. En contraste, otros promueven la autoperpetuación del proceso inflamatorio de la EII. El significado verdadero de las deficiencias nutricias sobre la fisiopatología de la EII está lejos de ser conocido por completo. Alimentación enteral como apoyo nutricional en EII La nutrición parenteral total (NPT) fue la primera forma de proporcionar apoyo nutritivo artificial a los sujetos con EII; esto se debió en parte a razones históricas, ya que la NPT fue introducida en la práctica clínica más tempranamente que la nutrición enteral total (NET), y a la consideración de que el reposo intestinal era fundamental para el tratamiento de la EII activa. Sin embargo, en la actualidad se cuestiona el papel del reposo intestinal terapeútico en la EII; sus ventajas teóricas eran disminuir los movimientos intestinales y reducir de manera notable la masa de antígenos alimentarios intraluminales en la mucosa intestinal. Sin embargo, el reposo completo del intestino también tenía sus desventajas, ya que la presencia de nutrientes en la luz digestiva es el factor trófico más importante para la mucosa del intestino, y además de la atrofia se ha demostrado que se puede asociar a disminución de la actividad enzimática celular, aumento de los fenómenos de translocación bacteriana y absorción de endotoxinas, cambios en la composición de la microflora a raiz de la inducción de sobrecrecimiento bacteriano, descenso de la inmunidad local, intolerancia a la renutrición por vía oral, complicaciones sépticas (ocasionalmente fracaso multiorgánico) y alteración en el ritmo de liberación de las hormonas gastrointestinales. La hipoplasia de las vellosidades, documentada en pacientes con ayuno prolongado y en los tratados con NPT, es un factor autoperpetuante para la desnutrición calórico-proteica y puede limitar la tolerancia a los alimentos convencionales tras NPT. Por tanto, en el pasado decenio, el concepto de que el reposo intestinal completo es innecesario para el tratamiento de la EII ha ganado aceptación al no demostrarse diferencias del resultado clínico entre los sujetos tratados o no tratados con esta medida terapeútica. En los intentos iniciales de NET en pacientes con EII se utilizaron dietas elementales químicamente definidas, predigeridas, que proporcionaban nitrógeno en forma de L- aminoácidos; su empleo se justificó por la menor antigenicidad de los aminoácidos libres en comparación con proteína completa, y se consideró, además, que al no requerir digestión eran bien absorbidos en los segmentos altos del intestino delgado. Por otro lado, estas dietas elementales contenían únicamente escasas cantidades de grasa, a menudo en forma de triglicéridos de cadena mediana, que requerían relativamente poca lipolisis luminal y poca solubilización micelar antes de la absorción. Posteriormente, y a raiz de la demostración de una mejor absorción del nitrógeno de los dipéptidos y tripéptidos que de las mezclas de aminoácidos, estas últimas fueron reemplazadas por mezclas de péptidos de diversa longitud. Sin embargo, en los últimos años, las dietas enterales con proteína entera han demostrado eficacia nutritiva y buena tolerancia por parte de la mayoría de los sujetos con EII. La alimentación enteral se administra como alimento suplementario o como fuente nutritiva principal. En el primer caso, se puede usar la alimentación a sorbos. Sin embargo, cuando se considera la NET (enfermos con enfermedad grave y/o extensa), las dietas enterales deben infundirse por medio de una sonda de alimentación adecuada y con una tasa constante durante todo el día, con el apoyo de una bomba peristáltica. En casos extremos, cuando los requerimientos nutricios no pueden satisfacerse por la NET, se debe emplear la NPT. Las contraindicaciones absolutas a la alimentación enteral total en EII son la hemorragia masiva, perforación intestinal, obstrucción completa del intestino, megacolon tóxico y fístulas a mitad del yeyuno, en cuyo caso los requerimientos no pueden infundirse distalmente a su orígen. Colitis ulcerosa El apoyo nutritivo artificial (NET o NPT) es recomendable como coadyuvante del tratamiento con esteroides en sujetos con colitis ulcerosa con desnutrición de grado moderado o leve, así como en pacientes con crisis graves en los que se planea cirugía precoz semielectiva. En un estudio prospectivo randomizado reciente se han comparado la NPT y la NET (con idéntico valor de calorías y nitrógeno) como tratamiento coadyuvante a los esteroides en la CU grave. Se logró remisión clínica en el 54 y 50%, respectivamente, de los sujetos de los grupos de NET y NPT, con un número semejante de pacientes que requirieron cirugía. Sin embargo, las infecciones postoperatorias y las complicaciones relacionadas con el apoyo nutritivo fueron significativamente mayores en el grupo de NPT con respecto al grupo de sujetos con NET, y en la valoración nutritiva se demostró un mayor incremento de los valores de albúmina en el suero en el grupo de NET que en el de NPT. Estos resultados sugieren que la modalidad de nutrición enteral total debe ser la preferida como soporte nutritivo en la CU grave a menos que existan alguna de las contraindicaciones comentadas. Enfermedad de Crohn Los sujetos con EC tienen con frecuencia complicaciones que requieren, además de fármacos, restricciones dietéticas específicas, como dietas con baja fibra o baja cantidad de grasa, con la consiguiente ingestión calórica subóptima; en estos casos, la alimentación enteral o parenteral es la única vía para asegurar un aporte calórico correcto. Al igual que en la CU, las aportaciones de la NPT asociada al reposo intestinal han sido escasas en lo que a mejoría del pronóstico clínico se refiere, aún cuando los pacientes presentasen complicaciones como fístulas o masas inflamatorias; por otro lado, las necesidades de soporte nutritivo en la EC se prolongan más tiempo que en la CU, con lo que la morbilidad relacionada con la NPT va a ser mayor y los efectos deletéreos sobre la mucosa intestinal se incrementarán también en paralelo con el período que el paciente recibe alimentación parenteral. Todos estos argumentos han promovido el empleo mayoritario de la ruta enteral más que la parenteral en la EC, agregándose además su menor costo y su sencillez. En casos difíciles es factible la alimentación por sonda enteral en el hogar. La aparición de la gastrostomía endoscópica percutánea ha facilitado esta modalidad; en este punto, es importante recordar que antes de colocar una gastrostomía en pacientes con EC debe realizarse, siempre, un estudio endoscópico e histológico gástrico (aunque la mucosa sea macroscópicamente normal) para descartar la afectación gástrica por la enfermedad, ya que podría favorecer la aparición de un trayecto fistuloso de difícil tratamiento a este nivel. Una combinación de dieta oral diaria y alimentación nocturna por sonda pude ser también eficaz desde el punto de vista nutritivo. Los sujetos con múltiples resecciones intestinales y síndromes de intestino corto pueden requerir la combinación de NPT y NET para satisfacer los requerimientos mucosos y promover la adaptación intestinal. Excepto en ciertas situaciones, se recomiendan las dietas basadas en proteínas enteras, ya que son bien toleradas y permiten un mayor aporte de nitrógeno que las dietas a base de aminoácidos sueltos o péptidos; esto se debe a que la potencia osmolar de estos últimos es mayor que la de cantidades isonitrogenadas de proteína entera, lo que incrementa el riesgo de diarrea. Alimentación enteral como tratamiento primario de la EII. En ningún estudio se ha valorado el papel de la nutrición artificial como única medida terapeútica en la CU; sin embargo, los estudios que evaluaron el efecto de la alimentación enteral total y de la alimentación parenteral total como tratamiento coadyuvante a los esteroides no indican que estas incrementen el número de pacientes que logran remisión o aceleren la respuesta terapeútica. Asimismo, la CU suele ser más aguda en su presentación que la EC y va a requerir cirugía de urgencia en mayor número de casos, por lo que se necesitan medidas terapeúticas de acción rápida, cosa que no se debe esperar de la nutrición enteral. Todas estas consideraciones hacen cuestionable el desarrollo de estudios controlados sobre el efecto primario de la NET en la CU. En contraste con la CU, algunos estudios sugieren que la alimentación enteral es eficaz para inducir remisión clínica en las exacerbaciones agudas de la EC, ya que podría ejercer un papel antiinflamatorio específico. Sin embargo, tras más de 10 años de investigaciones sobre el efecto de la NET como tratamiento primario de la EC activa no hay conclusiones claras acerca de este tratamiento. Las dietas a base de aminoácidos fueron introducidas inicialmente como tratamiento primario de la EC activa debido a su baja alergenicidad, ya que se consideró que la proteína completa actuaba como antígeno dietético en el intestino; también se argumentó que estas dietas favorecían el reposo intestinal. A partir de 1984, aparecen tres estudios aleatorios que demuestran que las dietas a base de aminoácidos son tan eficaces como los esteroides para lograr remisión a corto plazo de la EC activa. Después de estas publicaciones iniciales, las investigaciones en pacientes en los que se emplearon tanto dietas de aminoácidos como de péptidos y proteína entera dieron resultados controvertidos entre sí. En un amplio estudio que comparó la alimentación con sonda a base de péptidos y los esteroides, Lochs y cols. encontraron que la dieta fue menos eficaz que una combinación de sulfasalazina y metilprednisolona para tratar la EC activa. Sin embargo, el hallazgo de que el 44% de los sujetos no respondió a la dieta enteral es sorprendente, ya que es una cifra mucho más elevada que la publicada en otros estudios; por otra parte, algunos autores señalan que las dietas a base de proteína entera fueron peores que las dietas a base de aminoácidos, mientras que para otros autores fueron tan buenas como los esteroides. Con el objetivo de revisar de forma clara el papel de la NET en la EC, se realizaron varios metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios más significativos. Sus resultados indican que los esteroides son mejores que la alimentación enteral para inducir remisión de la EC activa, y como la probabilidad de lograr remisión completa fue 65% menor con NET que con esteroides; en el análisis por subgrupo según el tipo de dieta, esta tendencia se confirmó cuando se administraron dietas a base de péptidos, aunque no fue concluyente para dietas a base de aminoácidos o de proteína entera; dado que las poliméricas tiene un sabor dulce más agradable y son mejor toleradas, deberían considerarse de elección. En vista de estos resultados, ¿existe un papel terapeútico de la alimentación enteral para inducir la remisión clínica en EC activa?. En los metaanálisis señalados, la tasa de remisión global después de NET fue aproximadamente un 60%, una cifra más alta que la de respuesta al placebo en EC (20-30%). Esta comparación apoya la idea de que la alimentación enteral tiene cierto efecto terapeútico en la EC activa. Una forma apropiada de responder a esta cuestión es con un estudio controlado con placebo y alimentación enteral en EC activa; pero dado que esto sería dudosamente ético y que se desconoce que composición debería tener una dieta placebo para la EC, es difícil establecer el papel terapeútico primario de la alimentación enteral en la EC activa. El lapso transcurrido hasta que se logró la remisión clínica es un dato importante y se informó únicamente en cuatro estudios; en tres de ellos fue similar para dietas enterales y esteroides, y en el estudio restante, el período transcurrido hasta la remisión fue significativamente más prolongado en el grupo enteral, aunque el dato se obtuvo agrupando a los que respondieron y a los que no reaccionaron. La NET estaría indicada como tratamiento primario de la EC sobre todo en pacientes con contraindicaciones al tratamiento esteroideo. Entre estas cabe destacar los brotes de actividad en niños y adolescentes en fase de crecimiento y la osteoporosis marcada. Son necesarios estudios más amplios para definir con claridad otras posibles indicaciones de la NET. Sin embargo, hay que tener en cuenta que alrededor de un 20-30% de los pacientes tratados con corticoides desarrolla corticodependencia, requiriendo el uso continuado de estos fármacos para mantenerse en remisión; esta situación obliga, con frecuencia, a administrar fármacos inmunosupresores como la azatioprina. Por ello, el tratamiento de los brotes de actividad de la enfermedad con NET, aunque menos efectivo que el tratamiento con corticoides, podría estar indicado sobre todo en los brotes iniciales, con actividad leve-moderada en pacientes jóvenes, ya que puede retrasar la necesidad de administrar corticoides en muchos pacientes y la aparición de las complicaciones de este tipo de terapia. Sería, por último, interesante investigar la posibilidad de que la alimentación enteral tuviera ventajas particulares en algunos subgrupos de sujetos (en términos de amplitud, tipo de evolución o localización de la enfermedad). Desafortunadamente tal valoración es difícil de realizar con los datos publicados. También se debe valorar la influencia de las diferencias en la composición de la dieta, además de la fuente de nitrógeno, sobre el efecto terapeútico primario de la alimentación enteral en el EC. El futuro. Está en la actualidad bien establecido que existe una estrecha relación entre los lípidos de la dieta, la función inmune y la respuesta inflamatoria. Esto se puede deber a cambios en la composición de ácidos grasos y en la función de las membranas celulares (incluyendo las células inmunitarias), en la modulación de la síntesis de eicosanoides y en la producción de otros mediadores inflamatorios. La modulación de las síntesis de eicosanoides por medio de ácidos grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga (aceite de pescado) como suplemento dietético fue empleado en algunos estudios de pacientes con EII, dando resultados controvertidos. Aunque algunos autores sugieren que el aceite de pescado induce mejoría clínica, sigmoidoscópica e histológica de la CU activa, otros no hallaron efecto terapeútico; en un estudio realizado por Lorenz, no mejoró la EC activa con suplementos de aceite de pescado. En la EII, no obstante, no se ha estudiado el efecto de la NET ni de la NPT con dietas enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados n-3. La posibilidad de lograr remisión clínica con dietas enterales en la EC podría relacionarse con el uso de un tipo y cantidad de grasa. Esta hipótesis se basa en la observación de que las dietas con mayor cantidad de ácido linoleico se asocian con peor pronóstico. En contraste, fue más favorable el pronóstico en sujetos que recibieron sustrato insuficiente para la síntesis de eicosanoides, derivado de los ácidos grasos poliinsaturados n-6, ya sea como dietas bajas en grasa o como dietas con cantidad normal de grasa pero con grandes proporciones de ácidos grasos monoinsaturados (por ejemplo, el ácido oleico); esta hipótesis se debe verificar en estudios controlados. Dado que el butirato es un sustrato que proporciona energia a las células colónicas y que en la CU hay disminución de la concentración fecal y utilización deficiente por los colonocitos de este ácido graso de cadena corta, se han empleado enemas de butirato en la CU distal activa; los resultados indican que esta modalidad puede ser útil en pacientes que no responden al tratamiento estándar. Se está investigando en los últimos años el papel patogénico del sulfuro de hidrógeno en la CU, en base a la capacidad del mismo para disminuir la capacidad oxidativa del butirato que tiene las células colónicas y que es la base de su trofismo. Hasta ahora no se ha realizado en estos sujetos ninguna investigación controlada sobre el efecto de la suplementación oral con sustratos de ácidos grasos de cadena corta o de NET/NPT enriquecidas con butirato. Por supuesto todas las dietas han de contener los aportes recomendados de ácido linoleico y alfa- linolénico para cubrir las necesidades en ácidos grasos esenciales (3-6gr/día). La L-arginina es un aminoácido semiesencial con posibles efectos inmunoestimulantes. Es también precursor del óxido nítrico, que se ha sugerido como promotor de la lesión de la mucosa en la EII. Los estudios experimentales demostraron que el uso de L-arginina tiene efectos diferentes según diversos modelos de inflamación intestinal, por lo que se consideran necesarios estudios randomizados para definir cuál sería la cantidad de L-arginina adecuada para los pacientes con EII. En varios estudios realizados en animales de experimentación se ha sugerido el papel importante de la utilización de varios factores de crecimiento intestinal en estados de lesión inflamatoria de la mucosa intestinal. El uso del factor de crecimiento epidérmico fue útil después del daño de la mucosa del intestino delgado por metotrexato y en colitis experimental; falta estudiar el efecto de este factor trófico y de otros como las poliaminas, glutamina y nucleótidos en la EII. Por último, y dado que el stress oxidativo participa de forma principal en la patogenia de la lesión tisular de la EII, ¿se debería aumentar la cantidad de micronutrientes antioxidantes en dietas enterales para sujetos con EII?. En resumen, se ha demostrado que la alimentación enteral es la modalidad preferida para la alimentación artificial en pacientes con EII, ya que es más segura, más barata, y al menos nutritivamente tan eficaz como la NPT. Además, algunos datos publicados indican que la NET participa como tratamiento primario en la EC, aunque no se han obtenido datos científicos del todo sólidos que confirmen esta posibilidad. La investigación futura debe destinarse a precisar el desempeño actual de dietas presentes en el mercado y mejorías que pudieran lograse con adición de otros nutrientes, con posibles efectos de bloqueo patobiológico específico en la EII. CUADRO I: Posibles mecanismos causales de la desnutrición en la enfermedad intestinal inflamatoria. Relacionados con la propia enfermedad - Disminución de la ingesta de alimento: a) Anorexia, vómito b) Restricciones dietéticas debidas a diarrea c) Obstrucción intestinal d) Percepción alterada del gusto (deficiencia de zinc, tratamiento con metronidazol) - Mayor pérdida intestinal de nutrientes: a) Permeabilidad alterada de la mucosa intestinal b) Ulceraciones de la mucosa c) Drenaje linfático dificultado - Inicio y evolución: a) Agudo: desnutrición de avance rápido b) Insidioso: desnutrición grave lentamente establecida - Localización y patrón de la enfermedad: a) Colon: pérdida de nutrientes, incremento de los requerimientos b) Enfermedad extensa o resección de intestino delgado: malabsorción c) Intestino delgado/colon, inflamatorio: incremento de pérdida de nutrientes y aumento de los requerimientos d) Intestino delgado, estenosis: hiperproliferación bacteriana e) Intestino delgado/colon, fístulas: incremento de pérdida de nutrientes y aumento de los requerimientos - Complicaciones sépticas: aumento de los requerimientos Relacionadas con el tratamiento-yatrógenas - Restricciones dietéticas debido a diarrea Ayuno terapeútico - Anomalía gástrica inducida por fármacos - Esteroides CUADRO II: Consecuencias de la desnutrición calórico-proteica en la enfermedad inflamatoria intestinal Relacionadas primariamente con la desnutrición calórico-proteica - Inmunosupresión (aumento de la sensibilidad a la infección) - Alteración en la reparación de tejidos (escasa cicatrización de heridas) - Atrofia de las vellosidades intestinales (malabsorción, perpetuación de la desnutrición calórico-proteica) - Anomalía de la barrera de la mucosa intestinal (mayor captación de productos bacterianos y otras macromoléculas) - Fallo en el crecimiento y retraso en la maduración sexual - Enlace deficiente de los fármacos con las proteínas plasmáticas - Incremento del riesgo quirúrgico - Aumento de la mortalidad Modulación de la evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal - Inmunosupresión - Alteración de la defensa contra el daño por radicales libres - Cambios en ácidos grasos poliinsaturados y síntesis de eicosanoides - Aumento de la displasia de la mucosa (deficiencia de folato). Bibliografía KIRSNER JB, SHORTER RG. Recent developments in non-specefic inflammatory bowel disease (first of two parts). N Engl J Med 1982; 306 (13): 775-785. BURKE A, LICHTENSTEIN GR, ROMBEAU JL. Nutritional and metabolic advances in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutrition & Metabol Care 1998; 1 (15): 387-390. FIOCCHI C. Immune events associated with inflamatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl. 1990; 172: 4- 12. GASSULL MA, FERNÁNDEZ-BAÑARES F, CABRÉ E, ESTEVE-COMAS M. Alimentación enteral en enfermedad intestinal inflamatoria. En: Rombeau; Rolandelli: Nutrición clínica. Alimentación enteral. McGraw-Hill Interamericana, 1997; 455-470. STEIN RB, LICHTENSTEIN GR, ROMBEAU JL. Nutrition in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutrition & Metabol Care 1999; 2 (5): 367-371. HEATLEY RV. Nutritional implications of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 995-998. GRIFFITHS AM, NGUYEN P, SMITH C, MACMILLAN JH, SHERMAN PM. 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Nutrición Enteral en la Encelopatía Hepática Fallo Hepático Encefalopatía Hepática Nutrición en la Encefalopatía Hepática Fallo Hepático El fallo hepático agudo consiste en la incapacidad del hígado para mantener sus funciones metabólicas, y se manifiesta como: encefalopatía, hemorragia, coagulopatía, ascitis, ictericia y/o síndrome hepatorenal. El paciente que presenta fallo hepático ingresa en U.C.I. principalmente por tres causas: - Cirrótico descompensado en estadio muy avanzado. - Cirrótico con enfermedad aguda crítica (hemorragia gastrointestinal, peritonitis bacteriana espontánea...). - Fallo hepático fulminante. Cuando un paciente entra en fallo hepático presenta un mal estado nutritivo progresivo, en una primera fase el déficit nutritivo se produce por falta de aporte nutricional, anorexia, vómitos, distesión abdominal, malabsorción por colestasis y enfermedad de la mucosa intestinal. En la fase aguda de la enfermedad se suma a las anteriores un aumento de las necesidades por sepsis o hemorragia, encefalopatía y aumento del catabolismo proteico. La malabsorción está presente en el 50% de los alcohólicos, 70% de los cirróticos no alcohólicos y en todos los pacientes con enfermedad hepática severa. El problema nutricional que plantea este tipo de pacientes (malnutrición 20-60% de los pacientes cirróticos) es que existe un incremento de requerimientos proteicos, pero a su vez el aporte exógeno de proteínas puede causar malabsorción, hiperamonemia y producción o agravamiento de la encefalopatía, estableciéndose de esta forma un círculo vicioso que lleva a un estado de malnutrición persistente. Existen otros muchos factores de riesgo para la ocurrencia de desnutrición en sujetos con enfermedad hepática. Los trastornos biliares dan por resultado malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles. Los errores innatos congénitos del metabolismo afectan el metabolismo de carbohidratos, aminoácidos y lípidos en otros órganos además del hígado, lo cual crea deficiencias de múltiples órganos que afectan el uso adecuado de nutrimentos. La enfermedad hepática altera el sabor de los alimentos ingeridos, por tanto, se reduce su consumo. Hay anorexia y náusea hasta en 87 % de los pacientes con hepatopatía avanzada. Las alteraciones en el sentido del gusto y la saciedad contribuyen a la disminución de la ingesta de nutrimentos. La tendencia natural para reducir la ingestión enteral puede ser exacerbada por restricciones médicas en la dieta. La formación de ascitis se trata inicialmente con restricción de la ingestión de sal y agua. En la encefalopatía hepática se reduce el consumo de proteínas. Ambas dan por resultado dietas que imponen limitaciones adicionales sobre el volumen, la calidad y el sabor de los alimentos ingeridos. La repetición y gravedad de las complicaciones de la enfermedad hepática afectan también el estado nutricio de los sujetos e incrementan los requerimientos nutricios. La pérdida masiva de sangre que requiere hospitalización por hemorragia de varices, la septicemia y la peritonitis bacteriana espontánea (SBP) son complicaciones que incrementan el estrés sobre el paciente. La ascitis aisladamente incrementa el gasto energético en reposo (REE) casi 10 %. La paracentesis de amplios volúmenes de ascitis elimina albúmina y otras proteínas, lo cual contribuye a la desnutrición proteínica. Además de la disminución de la absorción de nutrimentos y de la desviación de sangre portosistémica, los cambios que suceden en sujetos con hepatopatía grave afectan la utilización de nutrimentos. Los individuos sanos obtienen únicamente 35 % de su energía de fuentes de grasa después de una noche en ayuno. Esta cifra se incrementa a 75 % en los cirróticos. Tal anomalía en el uso de energéticos semeja a la que se observa después de ayuno prolongado y probablemente es resultado de resistencia a la insulina en estos enfermos. De esta manera, incluso cuando la desnutrición genuina no puede ser evaluada adecuadamente, los enfermos con cirrosis crónica parecen hallarse en un equivalente fisiológico del ayuno prolongado. Desde el punto de vista metabólico en el fallo hepático agudo se produce hipoglucemia, por disminución de las reservas de glucógeno e inhibición de la síntesis de glucosa, con incapacidad para almacenar y utilizar los hidratos de carbono, por lo que se movilizan fuentes energéticas que proceden del tejido adiposo y de las proteínas tisulares incrementando la neoglucogénesis y cetogénesis hepática. Los lípidos son utilizados de manera preferente como fuente energética, por lo tanto se ve incrementada la lipólisis. Los aminoácidos ramificados son metabolizados generalmente en los tejidos periféricos, mientras que los aminoácidos aromáticos se metabolizan en el hígado, tres son las vías de eliminación hepática del amoniaco: - Ciclo de la glutamina. - Ciclo de Krebs. - Ciclo de la urea. La actividad de estos ciclos se ve disminuida en los pacientes que presentan insuficiencia hepática, con la consiguiente elevación de los niveles de aminoácidos aromáticos. Por otra parte los aminoácidos ramificados al ser utilizados como fuente energética por los tejidos periféricos presentan bajos niveles plasmáticos. Encefalopatía Hepática La encefalopatía hepática se puede definir como un trastorno del sistema nervioso central que se produce en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas, debido a la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias tóxicas endógenas y exógenas, la mayoria de las cuales proceden del intestino. El 98% de los episodios de encefalopatía hepática se observan en pacientes cirróticos, en los cuales la incidencia de esta patología es del 70% si se incluyen los casos subclínicos. Anatomopatológicamente, no existen alteraciones características de la encefalopatía hepática, observándose en las formas agudas edema cerebral, y en las hepatopatías crónicas con episodios frecuentes de encefalopatia se puede apreciar que existe proliferación de los astrocitos en la sustancia gris del cerebro y cerebelo, putamen y núcleo pálido. Fisiopatología Se han descrito tres tipos de factores implicados en la aparición y desarrollo de la encefalopatía hepática: - Factores predisponentes - Factores desencadenantes - Factores determinantes Factores predisponentes - Insuficiencia hepatocelular por la incapacidad del hígado para depurar sustancias potencialmente tóxicas para el cerebro (es el factor fundamental en los casos de hepatitis fulminante). - Hipertensión portal con el correspondiente efecto shunt (paso de sustancias directamente de el intestino al sistema nervioso central sin pasar previamente por el hígado). Factores determinantes En presencia de los factores predisponentes previamente citados existe una serie de sustancias nitrogenadas que son potencialmente tóxicas para el sistema nervioso central: -Amoniaco Se produce en estómago y riñón y es utilizado por el hígado para la síntesis de la urea. Es una sustancia neurotóxica que interfiere de varias formas en la función cerebral: - Alteración del transporte hematoencefálico de aminoácidos. - Disminución de glutamato (implicado en la neurotransmisión) a nivel de sistema nervioso central. - Alteración del metabolismo energético cerebral. -Aminoácidos aromáticos Especialmente fenilalanina y tirosina, que aumentan por alteración de los sistemas específicos de transporte en la barrera hematoencefálica, junto con un aumento de la permeabilidad de la misma. La fenilalanina compite con la tirosina a través de la tirosina- hidroxilasa y cuando está en exceso inhibe la actividad de esta enzima, disminuyendo la conversión de tirosina a dopa, por lo tanto el exceso de fenilalanina inhibe la síntesis de noradrenalina. La tirosina por lo tanto se desvía de su vía normal hacia la síntesis de tironina y octopamina, esta última se comporta como falso neurotransmisor. -G.A.B.A. Es un inhibidor de la transmisión sináptica, producido por las bacterias del colon. Existen evidencias del papel de esta sustancia en modelos experimentales de encefalopatía hepática. -Otras sustancias Otras sustancias como el mercaptan, A.G.L. y sustancias de peso molecular medio aún no identificadas podrían contribuir a la génesis de la encefalopatía hepática. Factores precipitantes Son factores precipitantes todos los que son capaces de aumentar la produción intestinal de sustancias nitrogenadas: - Hemorragia digestiva —— Proteolisis de la sangre —— Sustancias tóxicas. - Hipovolemia ——— Insuficiencia función hepatocelular. - Estreñimiento. - Ingesta abundante de proteínas animales. - Sedantes (disminuyen la metabolización hepática) - Diuréticos producen alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio acido-base por lo que aumentan la permeabilidad al amoniaco. - Infecciones. Clínica Según el tipo de presentación clínica podemos dividir la encefalopatía hepática en cuatrosubentidades: - Encefalopatía hepática aguda o subaguda. Aparición brusca o en menos de una semana y no vuelve a reaparecer en el futuro. - Encefalopatía hepática aguda o subaguda recurrente. Duración e intensidad variable, más de un episodio, con normal función cerebral en intercrisis. - Encefalopatía hepática crónica recurrente. Episodios sucesivos durante meses o años muy persistentes pero que con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables. - Encefalopatía hepática crónica permanente. Curso progresivo e irreversible, sin intervalos libres de signos de encefalopatía. Según los signos y síntomas que se presenten en el episodio se habla de cuatro estadios de la enfermedad: - Estadio I. Confusión leve, euforia o depresión, disminución de la atención, lentitud para practicar tareas mentales, irritabilidad y trastornos del patrón del sueño. - Estadio II. Somnolencia, letargia, gran déficit de la capacidad para practicar tareas mentales, alteraciones evidentes de la personalidad, comportamiento inapropiado y desorientación intermitente. - Estadio III. Somnolencia, pero se le puede despertar, incapaz de practicar tareas mentales, desorientación con respecto al tiempo y/o lugar, marcada confusión, amnesia, algunas crisis de agresividad y habla presente pero incomprensible. - Estadio IV. Coma. Exploraciones complementarias - Análisis de laboratorio: Proporcionan datos poco específicos. La amoniemia, arterial o venosa, es un parámetro poco fidedigno, ya que sus variaciones no siempre corren paralelas al grado de encefalopatía. Las pruebas funcionales hepáticas estarán alteradas, en relación con la hepatopatía de base. Las pruebas de laboratorio que realmente nos interesan en la encefalopatía hepática son las que nos indican las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítco, y el control de su corrección. - Electroencefalograma: Constituye, de entre las exploraciones complementarias, el parámetro mas fiel para detectar la encefalopatía hepática y valorar su curso. Sus alteraciones, aunque no específicas por ser comunes a otros sufrimientos cerebrales metabólicos, son constantes y precoces. Aparece una lentificación de la frecuencia del ritmo alfa normal (8-13c/s) a un ritmo delta de alrededor de 4 c/s no modificable por los estímulos. Estos trastornos son difusos, aunque con predominio inicial en las regiones frontal y central. En las fases avanzadas aparecen unas características ondas trifásicas, y no es infrecuente la presencia de una focalización delta polimorfa. En la fase de coma, el trazado tiene las mismas características, siendo la lentificación extrema. - Índice de encefalopatía: Que se obtiene combinando datos clínicos, biológicos y electroencefalográficos, es especialmente útil para cuantificar encefalopatía con fines de investigación clínica. Pronóstico La encefalopatía hepática es siempre un índice grave de insuficiencia hepatocelular. Su presencia ensombrece, en principio, el pronóstico de una hepatopatía, dependiendo fundamentalmente del factor patogenético predominante, p.e. en la encefalopatía de la insuficiencia hepática aguda grave y en la encefalopatía aguda espontánea del cirrótico es malo, en la encefalopatía aguda del cirrótico con factor precipitante evidenciable, el pronóstico inmediato está en relación con la naturaleza de aquel factor. La encefalopatía crónica es la de mejor pronóstico a corto plazo, aunque altamente invalidante. Tratamiento Son innumerables los tratamientos que se han propuesto en la encefalopatía hepática, como claro exponente de la multiplicidad de los factores patogénicos que hoy se tienen en cuenta, por una parte, y del desconocimiento de los mecanismos íntimos del daño cerebral, por otra. Vamos a enumerar las medidas terapéuticas que conservan actualidad y aquellas sobre las que se centran las investigaciones actuales: - Identificación y tratamiento del factor precipitante (hemorragia digestiva, infecciones, transgresiones dietéticas, estreñimiento, trastornos hidroelectrolíticos, tratamientos intempestivos...). - Enemas de limpieza, evacuan el colon de restos fecales retenidos o de restos de sangre en los casos de hemorragia digestiva. - Dieta hipoprotéica (de la que hablaremos en el apartado de nutrición) - Antibióticos no absorbibles del tipo de la neomicina, con la finalidad de eliminar la flora proteolítica intestinal. - Lactulosa. Disminuye la absorción del amoniaco y aumenta su eliminación fecal, además aumenta el volumen fecal, facilitando de esta forma la deposición. Nutrición en la Encefalopatía Hepática La corrección de la malnutrición puede hacer menos susceptibles a los pacientes con hepatopatía al desarrollo de encefalopatía. La dieta pues forma parte indiscutible del tratamiento y profilaxis de esta enfermedad. La combinación tanto de nutrición parenteral como enteral es de gran utilidad en pacientes que no toleran las soluciones enterales hiperosmolares en cantidad suficiente como para satisfacer sus requerimientos aumentados de proteínas, de esta forma: el tratamiento nutricio adecuado parece mejorar la supervivencia de los pacientes y reduce la incidencia de complicaciones. Además, el uso específico de nutrimentos es una parte esencial e integral del tratamiento de los sujetos con insuficiencia hepática en general, y de aquéllos con encefalopatía hepática y ascitis en particular. Es difícil determinar el estado nutritivo de un paciente con hepatopatía grave. Los signos clínicos más utilizados en la actualidad y los marcadores nutricios para la valoración del grado de nutrición estándar son afectados por el grado de la insuficiencia hepática, y es difícil definir si una anomalía específica es resultado de desnutrición o de insuficiencia hepática. Por ejemplo la valoración de la ganancia o pérdida de peso se dificulta por los cambios en el volumen de ascitis y el edema tisular. Las mediciones antropométricas también se afectan por el edema de los tejidos. Del mismo modo, los valores de albúmina, prealbúmina, de proteina de enlace a retinol y de transferrina en suero, así como las concentraciones de otros marcadores proteínicos en suero, pueden reducirse debido a escasa función sintética hepática y no a la desnutrición. Es posible que haya supresión de la médula ósea como parte del síndrome de insuficiencia hepática, haciendo difícil el empleo del recuento total de linfocitos como signo de valoración clínica. En pacientes con hepatopatía crónica, se requiere seguimiento médico estrecho y los exámenes seriados para comprender el patrón de la enfermedad (mejoría en comparación con deterioro) y el estado nutricio en el contexto de los hábitos dietéticos, ambiente socioeconómico, enfermedades coexistentes, uso de alcohol y los datos de la exploración física. Las mediciones seriadas del peso junto con las de la cintura abdominal y las determinaciones de tensión y antropomórficas suelen proporcionar información sobre el estado nutricio de los sujetos. En enfermos con insuficiencia hepática crónica compensada y estable, el conocimiento clínico íntimo de los pacientes permite cierto grado de valoración nutricia. Se utilizan marcadores serológicos y otros de laboratorio. En pacientes con insuficiencia hepática fulminante, la evaluación nutricia casi nunca constituye un problema, ya que estos sujetos no tienen enfermedad crónica con ascitis y otros estigmas y suelen tener buen estado nutricio antes del inicio de su enfermedad. La colestasis trastorna la absorción de vitaminas liposolubles, haciendo que los valores en suero de las vitaminas A y E sean indicadores inespecíficos, aunque útiles, de malabsorción de grasa en ausencia de esteatorrea. A pesar de que la cuantificación de vitamina D 25-OH es importante en la valoración del cumplimiento del tratamiento, es expresión de las propiedades sintéticas del hígado más que del estado nutricio. La vitamina K es la otra vitamina liposoluble de importancia: la medición directa de actividad de la vitamina K se suele realizar con el tiempo de protrombina. Sin embargo, dado que las anomalías de la cascada de coagulación relacionadas con el hígado prolongan también el tiempo de protrombina, está limitado el empleo de esta medición para evaluación nutricia. Por todo lo expuesto anteriormente, también es difícil determinar la eficacia de una intervención nutricia específica en sujetos con insuficiencia hepática. El tratamiento de alimentación enteral en insuficiencia hepática se restringe a pacientes con insuficiencia subaguda, de inicio tardío y crónico, antes de pérdida completa de la función hepática. Aunque los sujetos con insuficiencia hepática son catabólicos y probablemente tengan cierto grado de desnutrición, se restringe el tratamiento nutricio racional preciso por limitaciones para valorar el grado de desnutrición. En la actualidad, el examen seriado por un clínico competente constituye el mejor medio para vigilar médicamente a estos pacientes. El vehículo con el que se aporta la alimentación enteral es tan importante como los nutrimentos que se administran. La única contraindicación absoluta para la alimentación enteral en estos sujetos es la obstrucción mecánica; sin embargo,se deben tomar en cuenta las necesidades individuales del paciente cuando se decide entre las modalidades enteral y parenteral. Los enfermos cirróticos estables sólo con encefalopatía hepática leve suelen cumplir con un régimen dietético de tratamiento nutricio. Sin embargo, los individuos con encefalopatía en empeoramiento o con anorexia intensa requieren suplementación enteral. Los dispositivos de alimentación enteral comprenden las sondas (nasoentéricas /nasoduodenales y nasoyeyunales), la gastrostomía y yeyunostromía percutáneas, con sondas de alimentación colocadas bajo guía endoscópica o radiológica, y las sondas de gastrostomía y yeyunostomía colocadas quirúrgicamente. Se publicó recientemente una revisión completa de estos dispositivos de alimentación por sonda, incluyendo una descripción minuciosa de complicaciones asociadas con su empleo. Los dispositivos nasoentéricos se reservan para situaciones que requieran menos de 30 días de intervención mecánica. El tratamiento nutricional en sujeto con insuficiencia hepática está limitado por la carencia de una comprensión clara de la causa del edema cerebral y la encefalopatía, y por las complejidades del hígado. El objetivo primario sigue siendo la reducción del catabolismo y la repleción de los nutrientes deficientes. Sin embargo, el papel de la terapia nutricia está en expansión. El tratamiento para la ascitis se basa en el control de sal y líquidos. Ha cambiado la línea habitual trazada entre encefalopatía hepática y el uso de proteína: la restricción proteica estricta cambió a la administración proteínica cuidadosa para mantener el balance de nitrógeno y posiblemente al uso de formulaciones de aminoácidos específicos. Es posible que los apoyos nutritivos se vuelvan cada vez más importantes en el tratamiento de la compleja fisiología y de las alteraciones metabólicas de los pacientes con insuficiencia hepática. Los objetivos que se pretenden alcanzar con la nutrición en estos pacientes son: 1. Conservar el estado nutricional del paciente administrando una cantidad correcta de energía, proteínas, vitaminas, oligoelementos y electrolitos. 2. Prevenir o mejorar la encefalopatía hepática evitando los factores dietéticos desencadenantes. Como en la mayoría de situaciones la prescripción dietética en estos pacientes debe individualizarse una vez evaluada la gravedad y cronicidad de la encefalopatía, la enfermedad de base, las complicaciones metabólicas asociadas, la existencia o no de insuficiencia renal y las características socioeconómicas del paciente. Una correcta alimentación o un soporte nutricional específico puede ser un recurso extremadamente importante en ciertos enfermos. Hay que tener presente que la encefalopatía hepática grave, que evoluciona con disminución del nivel de consciencia, puede comprometer la ingesta del paciente y contribuir al desarrollo de malnutrición energético-proteica. En este caso, es imprescindible asegurar el correcto aporte de nutrientes, recurriendo, si es preciso, al soporte nutricional enteral o parentenal. Cuando se prescribe la dieta a un paciente con encefalopatía hepática debe indicarse la cantidad y el tipo de proteínas que se han de administrar, el aporte de agua y sodio, y si necesita un suplemento de aminoácidos de cadena ramificada. APORTE ENERGÉTICO: el requerimiento energético en la enfermedad hepática depende mucho del estado clínico del sujeto. Con uso de calorimetría indirecta, Owen y colaboradores hallaron que los pacientes cirróticos compensados y estables tienen requerimientos calóricos globales semejantes a los controles sanos. Este hallazgo fue confirmado posteriormente por otros investigadores. Sin embargo, cuando se ajustó el gasto calórico para la masa corporal magra con empleo de depuración de creatinina, los sujetos cirróticos tuvieron un mayor gasto energético en reposo. Es difícil interpretar estos hallazgos, ya que la masa corporal magra y el gasto de energía tienen variabilidad inherente en sus determinaciones. Además el desarrollo de ascitis y otras complicaciones agudas (p. ej., infección, sangrado) hace imperativa la individualización de los objetivos nutricios. En general, un aporte calórico de 30 a 35 kcal/kg/día es adecuado para un paciente cirrótico adulto estable. Durante períodos de mayor estrés (p. ej., después de un procedimiento quirúrgico, de hemorragia gastrointestinal, de infección) el aporte de calorías debe incrementarse a 40 a 45 kcal/kg/día. Cuando hay ascitis se requiere un ajuste calórico hacia arriba de 10 %. Cualquiera que sea el aporte calórico inicial, es necesaria la valoración frecuente para establecer la suficiencia del plan de suplementación nutricia. El aporte calórico debe ajustarse de manera empírica; las cargas calóricas de hasta 55 kcal/kg/día pueden ser necesarias en individuos desnutridos que sufren múltiples complicaciones de la hepatopatía en estadio terminal. Sin embargo, se evita la administración exagerada de calorías para prevenir la infiltración grasa del hígado. Tal vez tan importante como los requerimientos calóricos totales son las fuentes de calorías y la frecuencia de los alimentos. Las dietas bajas en grasa no son necesarias en el sujeto con sentido del gusto, la saciedad anormal y la náusea disminuyan el gusto por la comida. Una dieta que contenga de 30 a 40 % de calorías de grasa mejora el cumplimiento por parte del paciente ya que las comidas son más apetitosas. Los beneficios adicionales son una comida calóricamente más densa, reducción del volumen de comida en el sujeto anoréxico y la ingestión de más vitaminas liposolubles. APORTE DE GRASAS: Los lípidos deben administrarse con precaución en la dieta, ya que según la enfermedad de base la absorción de grasas puede estar afectada. Por ejemplo, los pacientes con hepatopatías colostásicas (cirrosis biliar primaria o secundarias, colangitis esclerosante primaria, etc.) presentan esteatorrea importante en fases avanzadas de la enfermedad. En cambio, la esteatorrea es poco frecuente y habitualmente leve (menos de 10 g de grasa/24 h) en cirrosis de causa viral o alcohólica. En el caso de esteatorrea grave puede ser útil la restricción dietética de triglicéridos de cadena larga y sus sustitución por triglicéridos de cadena media. Aunque hace unas décadas se había sugerido que los triglicéridos de cadena media podían ser un factor agravante de encefalopatía, esta hipótesis no se ha corroborado. APORTE DE PROTEÍNAS: Debido a que el amonio es un producto normal del catabolismo proteico, durante años se ha intentado reducir la cantidad de proteínas administradas por vía oral al paciente que presenta encefalopatía hepática. De hecho, es importante ante esta situación no excederse en la cantidad de proteínas. Sin embargo, es también imprescindible pensar en todo momento que para evitar la pérdida nitrogenada debe administrarse una cantidad suficiente de proteínas. En los casos de encefalopatía aguda debe reducirse la ingesta proteica hasta llegar a 0,4-0,8 g/kg de peso ideal/día. Esta gran restricción proteica no debe perdurar durante más de 7 días. En particular, debe restringirse la ingesta de alimentos proteicos de origen animal y en especial la carne. Para llegar a satisfacer el aporte calórico en estas fases es útil la administración de dietas ricas en hidratos de carbono, sea por vía oral o enteral. Pasada la fase aguda de la encefalopatía, se aumentará el aporte de proteínas hasta llegar a los límites tolerados. Se pueden introducir en la dieta proteínas vegetales y lácteas que suelen ser mejor toleradas que las de origen animal, debido a su menor contenido en amoníaco, en metionina y en otros aminoácidos aromáticos, y a su mayor contenido en aminoácidos ramificados. Si pasado el período de una semana el paciente no presenta encefalopatía, se incrementará el aporte proteico hasta alcanzar una ingesta proteica óptima. Se incorporarán en este momento proteínas cárnicas. Pasados estos primeros momentos de restricción proteica, se recomienda aportar una cantidad de proteinas de 1 a 15 g/kg/día, ya que los pacientes con enfermedad hepática crónica presentan, según muchos autores, un aumento de las necesidades proteicas. Los pacientes con encefalopatía crónica (intolerantes a la proteina convencional/afortunadamente escasos) pueden necesitar dietas lactoovovegetarianas de manera permanente. La hiperamoniemia puede reducirse mediante la administración de neomicina, antibiótico que esteriliza el colon y reduce la actividad de la flora intestinal. Aunque poco absorbible, en tratamientos prolongados neomicina (un aminoglicósido) puede presentar efectos secundarios, como insuficiencia renal. Por ello, en la actualidad prácticamente no se emplea. Mejor alternativa es la administración de disacáridos sintéticos no absorbibles, como lactulosa o lactitol. Estos llegan intactos al colon, donde son fermentados por acción de la flora intestina, forman ácido láctico y producen, consecuentemente, un descenso del pH intraluminal, lo que provoca una disminución de la absorción de amonio y una mayor eliminación fecal. Además, poseen un efecto laxante de carácter osmótico. Existen fórmulas para nutrición enteral y soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral diseñadas para utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática. Estas contienen menores concentraciones de metionina y aminoácidos aromáticos que las fórmulas estándar, y mayores concentraciones de aminoácidos de cadena ramificadas. Las bases del empleo de estas soluciones se encuentran en tres aspectos a contemplar, y que según Rossi Fanelli son: aquellos mecanismos que llevan a la aparición del patrón de aminoácidos característico en el fallo hepático; al papel desempeñado por el disbalance de aminoácidos plasmáticos en la aparición de la encefalopatía hepática y al efecto de los aminoácidos ramificados sobre el recambio proteico. Sobre la utilidad y racionalidad del empleo de soluciones de aminoácidos con alta proporción de ramificados ha existido bastante controversia y se vienen empleando soluciones tipo F080 con una proporción total de aminoácidos ramificados del 35 %. Los aminoácidos ramificados, entre otras muchas cosas, incrementan la síntesis proteica hepática cuando se aportan junto con glucosa y disminuyen la concentración de aminoácidos aromáticos y además permiten un mayor aporte proteico que si se utilizaran soluciones convencionales. No obstante en la actualidad existen trabajos randomizados, donde no se ha podido establecer de forma evidente la utilidad de las soluciones de aminoácidos ramificados en el fallo hepático. Como efectos beneficiosos, teóricos de los aminoácidos ramificados, podemos referirnos a los más significativos: 1) aumento de la síntesis proteica hepática y disminución de la degradación proteica muscular; 2) sirven como substrato energético; 3) disminuyen el flujo de salida de aminoácidos del músculo; 4) estimulan la secreción de insulina; 5) corrigen los déficits selectivos de aminoácidos ramificados; 6) mejoran el balance de nitrógeno; 7) permiten un mayor aporte proteico en pacientes con encefalopatía; 8) aumentan la competencia a través de la barrera hematoencefálica con los aminoácidos aromáticos. Los criterios para el empleo de los aminoácidos ramificados en el fallo hepático son: 1) encefalopatía hepática; 2) cociente aminoácidos ramificados/aminoácidos aromáticos < 2,5; 3) paciente con disfunción hepática conocida y disminución del nivel de consciencia de causa no clara; 4) intolerancia a 40-50 g de aminoácidos de solución convencional. La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, en sus últimas directrices, sugiere que las indicaciones de soporte nutricional en pacientes con enfermedad hepática son las mismas que para pacientes con otras enfermedades agudas o crónicas. También afirma que la mayoría de pacientes con enfermedad hepática que no presentan encefalopatía pueden tolerar una fuente proteica a partir de aminoácidos estándar. Cuando, a pesar del tratamiento médico con lactulosa o neomicina, la encefalopatía impide suministrar una cantidad de proteínas correcta al paciente, debe utilizarse un soporte enteral o parenteral con una fuente de aminoácidos específica para la enfermedad hepática. VITAMINAS Y MINERALES: Los pacientes con enfermedad hepática presentan un mayor riesgo de padecer deficiencia de micronutrientes. El abuso de alcohol, ya sea en presencia o ausencia de enfermedad hepática, produce anormalidades en la ingesta, en la absorción o en el metabolismo de vitaminas y oligoelementos. Cabe destacar la deficiencia en tiamina, riboflavina, folatos, cinc y vitaminas A y D. La cirrosis y la insuficiencia hepática alteran el metabolismo y/o almacenamiento de ciertas vitaminas, provocando la deficiencia en tiamina y vitaminas A, D, E y K. Los regímenes de suplementación dietética en hepatopatía colestásica están bien establecidos para vitaminas liposolubles y son controvertidos para oligometales y minerales. La absorción enteral de las vitaminas A, D, E y K se basa en la formación micelar por sales biliares y la absorción de ácidos grasos en el tubo gastrointestinal. Además se requieren proteínas de enlace, derivadas específicamente del hígado para la utilización adecuada de las vitaminas A y D. La suplementación se realiza por medio de medición directa en suero de la vitamina A y de 25-hidroxi vitamina D. La vitamina E se valora mejor al calcular la relación del valor de vitamina E en suero con la concentración total de lípido en suero (colesterol, triglicéridos y fosfolípidos plasmáticos); la vitamina K se valora de manera indirecta con la medición del tiempo de protrombina. El inicio de suplementación con vitaminas probablemente no se justifica a menos que se demuestre deficiencia vitamínica. Los factores de riesgo que ameritan el escrutinio para deficiencia de vitaminas comprenden lactancia, colestasis por más de un año, bilirrubina total en suero mayor de 4 mg/dl y desnutrición. Un avance interesante fue la introducción de la forma hidrosoluble de la vitamina E, D-alfa-tocoferil-polietilenglico1-1 000 succinato (TPGS). Se encontró que TPGS es eficaz para corregir la deficiencia de vitamina E en casos rebeldes tratados con vitamina E oral habitual (alfa-tocoferil, acetato de alfa-tocoferil y succinato de alfa-tocoferil). Además el TPGS aumenta la absorción de otros sustratos liposolubles cuando los dos se administran de manera concomitante. Se realizan estudios clínicos adicionales para examinar la utilización de TPGS para incrementar la eficacia de absorción de otras vitaminas liposolubles. Se han estudiado bastante los requerimientos de oligometales y de minerales en sujetos con insuficiencia hepática, con principal atención al zinc, selenio, cromo, cobre y hierro. Se sabe que estos últimos son hepatotóxicos directos en cantidades excesivas; se ha descrito deficiencia de sodio y cromo, aunque las implicaciones clínicas prácticas son cuestionables y no se ha investigado de manera adecuada la eficacia de la suplementación. La deficiencia de zinc en la hepatopatía está bien documentada. Los valores bajos de zinc en suero se vinculancon anorexia, alteración en el sentido del gusto, encefalopatía hepática, acrodermatitis, disfunción inmunitaria, anomalía de metabolismo proteínico y alteración de la cicatrización de las heridas. La deficiencia de zinc se correlaciona también con exacerbación de la sobrecarga de cobre y de hierro. La suplementación enteral con zinc corrige la mayor parte de los signos y síntomas de la deficiencia de zinc; sin embargo, la suplementación sistemática de zinc en pacientes con hepatopatía aguada y crónica espera la prueba de la eficacia, con estudios clínicos prospectivos controlados. LÍQUIDOS Y SODIO: Sólo es necesario restringir el aporte de agua y sodio en el caso de retención hidrosalina (ascitis y/o edemas). El aporte dependerá también de la función renal y de las pérdidas extrarrenales. En el caso de edemas o ascitis se procurará que la dieta contenga una cantidad inferior a 70- 100 mEq/día de sodio, restringiéndose el aporte de agua. Estas cifras son orientativas para un adulto de 70 kg y variarán en función de la situación clínica del paciente y de las concentraciones de electrólitos en sangre. En caso de respuesta pobre a la administración de diuréticos podrá ser necesaria una restricción mayor de sal y líquidos. En este caso puede reducirse el aporte de sodio hasta 35 mEq/día. Para mejorar la palatabilidad de la dieta, las concentraciones de sodio se irán aumentando en la medida en que sea posible, ya que la anorexia es característica de la enfermedad. Bibliografía Mª ANTONIA JIMÉNEZ LOZANO, Mª ESPERANZA MACAYO SÁNCHEZ. El paciente cirrótico. 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