emergencias 2002;14:315-318Original Estudio descriptivo de la situación inmunológica frente al tétanos J. Hinojosa Mena-Bernal, M.C. Hinojosa Mena-Bernal, S. Martín Santos, J.J. González Armengol, Á. Nieto Sánchez, L. Jiménez de Diego SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. MADRID. SERVICIO DE URGENCIAS 061 CASTILLA-LEÓN RESUMEN ABSTRACT Descriptive trial of immunologic situations to tetanus O bjetivos: El objetivo primario es valorar la situación inmunológica frente al tétanos de la población atendida en un servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. El objetivo secundario es conocer si el test inmunocromatográfico para la valoración de la inmunoprotección frente al tétanos (Tétanos Quick Stick TQS) puede contribuir a evitar la administración innecesaria de gammaglobulina antitetánica. Métodos: Estudio descriptivo longitudinal mediante encuesta de los pacientes que acudieron por una herida susceptible de valoración de profilaxis antitetánica durante los meses de octubre y noviembre de 2001, y situación real de inmunoprotección mediante la aplicación del test TQS. Resultados: Se cumplimentaron los datos de 75 pacientes, con una edad media de 41,14 (mediana 37). El 69,3% fueron varones y el 50,7% presentó una herida sucia o anfractuosa. Con respecto a la situación inmunológica, el 56% hacía más de 10 años que había sido vacunado, el 22,7% lo había sido en los 5-10 últimos años, el 2,6% en los 5 últimos, el 16% no lo conocía y en el 2,6% fue un dato imposible de recoger. El 91% recibieron toxoide antitetánico y el 32% toxoide asociado a gammaglobulina. El TQS fue positivo en 17 casos (23%). El 85% de los pacientes con TQS positivo y herida sucia se habían vacunado hacía más de 5 años recibiendo, según el protocolo de actuación, gammaglobulina. El 85% de los pacientes con TQS negativo tenían más de 25 años y el 30% más de 50. Conclusiones: La inmunoprotección frente al tétanos disminuye con la edad y la dificultad para conocer la situación inmunológica real frente al tétanos hace que el disponer de un método rápido, sencillo y eficaz como el TQS podría evitar la administración innecesaria de gammaglobulina antitetánica. O bjectives: The first objective is to assess immunologic situation to tetanus on people treated in department of emergency of a tertiary health care hospital. The second objective is to know if immunocromathographic test to assess immunoprotection to tetanus (Tetanus Quick Stick TQS) may contribute to avoid the unnecessary administration of tetanus gammaglobulin. Methods: Descriptive longitudinal trial by elaboration of interview to patients treated of a susceptible tetanus prophylaxis injury in emergency departament from october to november 2001 and real state of immunoprotection to tetanus by aplication of TQS. Results: We obtained data from 75 patients, with average age of 41.14 (median 37). 69.3 % males and 50.7 % with dirty wound. Respect to immunologic situation: 56 % was vaccinated 10 years ago, 22.7 % 5-10 yrs., 2.6 % 5 last yrs., 16 % with unknowledgement and 2.6 % was impossible to know. 91 % recieved tetanus toxoid and 32 % toxoid and gammaglobulin. TQS was positive in 17 cases (23 %). 85 % positive TQS patients and dirty wound had been vaccinated 5 yrs. ago and recieved gammaglobulin, according to actuation protocol. 85 % negative TQS patients was more than 25 yrs. old and 30 % more than 50. Conclusions: Immunoprotection to tetanus decreases with age and the difficult to know real state of immunoprotection makes that to have a rapid, simple and effective method as TQS could avoid unnecessary administration of tetanus gammaglobulin. Palabras clave: Tétanos. Situación inmunológica. Key Words: Tetanus. Immunologic situation. Tetanus Gammaglobulina antitetánica. Urgencias. gammaglobulin. Emergency. Correspondencia: Juan Hinojosa Mena-Bernal. C/ Donoso Cortés nº 45, apartamento 410 28015 Madrid. Fecha de recepción: 15-2-2002 Fecha de aceptación: 29-10-2002 315 emergencias 2002;14:315-318 INTRODUCCIÓN El tétanos es una enfermedad aguda, que suele ser mortal, causado por la exotoxina del Clostridium tetani, bacilo gram positivo, anaerobio y esporulado1. En los últimos diez años el número de casos declarados en España se sitúa en torno a los 40 anuales. El problema del tétanos se plantea especialmente en los servicios de urgencias 2, donde acuden los pacientes con heridas de riesgo, y es allí donde se aplican los protocolos de actuación con las recomendaciones frente al tétanos3, que dependen del estado vacunal anunciado por el individuo y las características de cada herida. En función de esto el paciente puede recibir tratamiento con la vacuna antitetánica (toxoide tetánico) y con la gammaglobulina antitetánica (producto hemoderivado humano). La importancia de la situación inmunológica frente al tétanos a la hora de aplicar el protocolo de administración del toxoide y de la gammaglobulina y la dificultad, en ocasiones, para recabar dicha información, bien por falta de conocimiento del paciente o bien por incapacidad física para ello, nos lleva a valorar la posibilidad de utilización de un método rápido, sencillo y eficaz como alternativa para realizar el screening o despistaje en la protección frente al tétanos4. El objetivo primario de este estudio es valorar la situación inmunológica de la población atendida con heridas en un servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. El objetivo secundario es conocer si el TQS (Test Quick Stick: test unitario para la puesta en evidencia de la inmunoprotección frente al tétanos) puede contribuir a evitar la administración innecesaria de un producto biológico, como es la gammaglobulina antitetánica. En la encuesta se recogían datos referente a la edad y sexo del paciente, tipo de herida (limpia o sucia), situación inmunológica frente al tétanos, haciendo esto último referencia a cinco apartados: ausencia de vacunación o vacunación hace más de diez años, vacunación en los 510 últimos años, vacunación en los 5 últimos años, falta de conocimiento y a la imposibilidad de recoger estos datos (debido al bajo nivel de conciencia si eran pacientes que presentaban intoxicaciones etílicas o polimedicamentosas, politraumatismos con escala de Glasgow baja o bien pacientes con deterioro cognitivo importante en que era imposible recopilar datos referentes a su situación inmunológica). Asimismo, la encuesta también recogía datos sobre la administración de toxoide antitetánico (vacuna) y gammaglobulina por el DUE que atendió al paciente en el momento de realizar la encuesta y sobre la situación inmunológica real del paciente encuestado frente al tétanos. Para conocer esto último, se utilizó el método Tétanos Quick Stick (TQS), test inmunocromatográfico unitario para la puesta en evidencia de la inmunoprotección frente al tétanos, de Laboratorios Nephroten (Francia) con número de Registro R.58642 de la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de Productos de Salud. El TQS tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad y valor predictivo positivo del 100%, con respecto al método serológico ELISA (test de referencia). En cualquier caso, los pacientes recibieron el toxoide antitetánico y la gammaglobulina, de manera independiente a los resultados obtenidos en el test TQS, siguiendo el protocolo de actuación aprobado en nuestro centro sanitario. RESULTADOS MÉTODOS El estudio se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Clínico San Carlos de Madrid con una población de referencia de 614.745 habitantes y que atiende una media de 156.762 pacientes al año. Se realizó un estudio descriptivo longitudinal, mediante la elaboración de una encuesta y recogida de datos por un diplomado universitario en enfermería (DUE) a todos los pacientes mayores de 18 años que habían sido atendidos en la unidad de Traumatología del servicio de urgencias por una herida durante los meses de octubre y noviembre de 2001. Del total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias durante el período de estudio, 75 habían sufrido heridas susceptibles de recibir inmunoprofilaxis frente al tétanos y fueron incluidos en nuestro estudio. La edad media fue de 41,14 años (mediana de 37) y el 69,3% fueron varones. El 50,7% presentó una herida sucia o anfractuosa. Con respecto a la situación inmunológica, el 56% hacía más de 10 años que había sido vacunado o no lo había sido nunca, el 22,7% se había vacunado en los 5-10 últimos años, el 2,6% en los 5 últimos años, el 16% no lo conocía o recordaba y en el 2,6% de los casos fue imposible de recoger por las condiciones del paciente (bajo nivel de conciencia en politraumatismos, intoxicaciones etí- 316 J. Hinojosa Mena-Bernal, et al. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA SITUACIÓN INMUNOLÓGICA FRENTE AL TÉTANOS licas o medicamentosas o pacientes con importante deterioro cognitivo). Siguiendo el protocolo de actuación de nuestro centro con respecto al manejo de los pacientes con heridas, en función de las características de éstas y del estado vacunal del paciente con respecto a la infección por el tétanos, se administró toxoide antitetánico (vacuna) a 68 pacientes (91%) y gammaglobulina asociada a toxoide a 24 (32%). Ocho pacientes no precisaron tratamiento profiláctico alguno. El test unitario para la valoración de la inmunoprotección frente al tétanos (TQS) fue positivo (indica protección) en 17 casos (23%). El 30% de los pacientes con TQS positivo desconocían su grado de inmunoprotección y 41% tenían una herida sucia o anfractuosa. El 85% de los pacientes con TQS positivo y herida sucia se habían vacunado hacía más de 5 años, por lo que en principio eran candidatos a recibir toxoide antitetánico asociado a gammaglobulina, según el protocolo de actuación de nuestro centro. El 85% de los pacientes con TQS negativo tenían más de 25 años y el 30% eran mayores de 50. DISCUSIÓN Según los resultados de nuestro estudio, el 78% de los pacientes habían sido vacunados hacía más de 5 años, el 16% no conocían su situación inmunológica y en el 2,6% de los casos esta información fue imposible de recoger. Según esto, y en función de las características de la heri- da, 24 pacientes recibieron gammaglobulina antitetánica. En un momento en que la prescripción de productos biológicos está muy controlada debido a los problemas que ha habido con la transmisión de determinadas enfermedades infecciosas, el disponer de un medio de despistaje o screening para valorar la situación de inmunoprotección frente al tétanos sería muy útil para evitar la administración innecesaria de productos biológicos. En nuestro estudio, el 85% de los pacientes con test TQS positivo (protegidos frente al tétanos) y herida sucia habían sido vacunados hacía más de 5 años o desconocían su grado de inmunización, por lo que habrían recibido innecesariamente gammaglobulina antitetánica. Por otra parte, diversos estudios sugieren que la inmunoprotección frente al tétanos disminuye con la edad5-15. Esto se confirma en nuestro medio apreciando que el 85% de los pacientes con test TQS negativo tenían más de 25 años y el 30% tenían más de 50. En conclusión, podemos decir que la inmunoprotección frente al tétanos disminuye con la edad y que la dificultad para conocer la situación inmunológica real frente al tétanos en los diversos pacientes que acuden a un servicio de urgencias, especialmente en aquellos en que la vacunación es incierta, desconocida o en que esa información es imposible de recoger, hace que el disponer de un método rápido, sencillo y eficaz ayude a la hora de aplicar el protocolo de actuación frente al tétanos. Asimismo, podría evitarse la administración innecesaria de gammaglobulina antitetánica en aquellos casos en que se demuestre que están realmente protegidos. BIBLIOGRAFÍA 1- Ernst ME, Klepser ME, Fouts M, Marangos MN. Tetanus: pathophysiology and management. Ann Pharmacother 1997;31: 1507-13. 2- Massari M, D'Adamo F, Santucci G. Treatment with human tetanus immunoglobulins in the Emergency Department. Effects of informed consent. Minerva Med 1997;88:435-9. 3- From the Centers for Disease Control and Prevention. Childhood vaccines-United States, 1995-1999. JAMA 2001;286:3073-4. 4- Crevoisier J, Groissin MC, Provoost L, Vallée E, Vachiéry-Lahaye F. Déspistage de la couverture anti-tétanique des blessés dans un sau. Urgences Infectieuses 2001, 59-60. 5- Palomo Cobos L. Effectiveness of tetanus vaccination in an adult population 10 years after the last dose. Aten Primaria 1994;14:707-10. 6- Klouche M, Gorg S, Wilhelm D, Kirchner H. Sex and age-dependent gaps in tetanus immunization. Dtsch Med Wochenschr 1994;119:827-32. 7- Cumberland NS, Kidd AG, Karalliedde L. Immunity to tetanus in United Kingdom populations. J Infect 1993;27:255-60. 8- Martínez Piedrola M, Castro Molina M. Coverage of tetanus vaccination. Study of the over 59 year old population. Rev Enferm 1999;22:57-62. 9- García Piqueras N, López-Torres Hidalgo J, Cerda Díaz R, Piqueras Ramos C, Nunez Tendero JJ. Tetanus vaccination in adults: the situation in primary care. Aten Primaria 1995;16:7-12. 10- Cilla G, Saenz-Domínguez JR, Montes M, Part C, Pérez-Trallero E. Inmunidad frente al tétanos en adultos mayores de 49 años. Med Clin (Barc) 1994;103:571-3. 11- Vidal J, Taberner JL, Plans P, Garrido P, Jiménez de Anta MT, Salleras L. The prevalence of tetanus antibodies in the adult population of Catalonia. Med Clin (Barc) 1992;99:6-8. 12- Steger MM, Maczek C, Berger P, Grubeck-Loebenstein B. Immune reaction to tetanus in the elderly: what is the duration of vaccine protection? Wien Klin Wochenschr 1997;109:767-70. 317 emergencias 2002;14:315-318 13- Alagappan K, Rennie W, Kwiatkowski T, Falck J, Silverstone F, Silverman R. Seroprevalence of tetanus antibodies among adults older than 65 years. Ann Emerg Med 1996;28:18-21. 14- Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter RW, Virella G. A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N Engl J Med 1995;332:761-6. 15- Wesche HA, Overfield T. Tetanus immunity in older adults. Public Health Nurs 1992;9:125-7. 318