TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ FECHA:______________ EVALUACION:Inicial:_____ Intermedia 1__ 2___ Final_____ Lugar de evaluación: Institución________ Hogar_________ INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre.______________________________ Años cumplido:_____________ Teléfono:__________ Estado civil:___________________________ Ultima Ocupación:_____________________________ Escolaridad:___________________________ Procedencia:_________________________________ DESCRIPTORES DEL PACIENTE DX:_________________________________________ Incapacidad:___________________________ Tiempo de Evolución:_____________________________ Tratamientos:________________________ Ambulación: Nula:___ Bípeda:____ Bastón:______ Muletas:______ Caminador:_______ S.Ruedas:____ Ayudas: N°:____ Aditamento:___ Ortesis:____ Prótesis:_____ Cual:_____ Colocacion: Asistida_____ Individual____ Duración de la prueba____________________________ Fase: Aguda_______ Subaguda_______ Crónica______ ESCALA DE CALIFICACION CALIFICACION NIVEL DE DESEMPEÑO PUNTUACION 0 Dependencia 0 A 39 ESCALA PORCENTUAL DE INDEPENDENCIA 0-25 1 Semi Dependencia 40 A 78 25.6-50 2 Semi independencia 79 A 117 50.6 A 75 3 Independencia 118 A 156 75.6 A 100 TERAPEUTA EVALUDOR:___________________________ PUNTUACION TOTAL____________________ FIRMA:_________________________________________ ESCALA PORCENTUAL________________ TOMADO DEL MANUAL DE INSTRUCCIÓN TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ POR T.O. CINDY YOHANA MONTERO Y T.O. CATHERINE HERNANDEZ BARBOSA. Página 1 PARCIAL Acostarse y levantarse de cama Acomodar almohada y cobija Adoptar posición cómoda Rolar Moverse de cabecera a pie de la cama 1 Tomar objetos de mesa de noche Adoptar posición semi acostado Sentarse en la cama Sentarse en el borde de la cama 0 30 Desplazarse en posición sentada OBSERVACIONES: ÍTEM SUB ÍTEMS ACTIVIDAD DE VESTIDO Brasier: __ Ropa interior: CALIFICACIÓN 0 1 2 3 P. Página 2 15 .O. PARCIAL Pañal: __ Camisa: __ chaqueta:__ Camiseta: __ Buso:___ Vestido:____ Pantalón:__ Falda:___ Media: __ __ Media pantalón:_____ 2 Zapato cordón: __ Mocasín:____ Bota:____ Botón: __ Cremallera: __ Velcro: __ Acc. CATHERINE HERNANDEZ BARBOSA. PARCIAL 3 Pasar sólidos de un plato a otro 3 Manipula utensilios en el área Come: Dedos: __ Cuchara: __ Tenedor: __ 0 Bebe: Vaso: __ Pocillo: __ _ Pitillo:____ TOMADO DEL MANUAL DE INSTRUCCIÓN TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ POR T. Reloj: __ Cinturón: __ Otros:___ 0 24 OBSERVACIONES: ÍTEM SUB ÍTEMS ACTIVIDAD DE ALIMENTACIÓN Verter líquidos: __ CALIFICACIÓN 0 1 2 P. CINDY YOHANA MONTERO Y T.O.TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ Marque en la casilla la columna con una x En los subitems señale con x los elementos acordados para la evaluación ÍTEM SUB ÍTEMS ACTIVIDAD MOVILIDAD EN CAMA CALIFICACIÓN 0 1 2 3 P. CATHERINE HERNANDEZ BARBOSA. CINDY YOHANA MONTERO Y T. PARCIAL 3 Posición: __ Limpieza de nariz: 4 Limpieza de uñas Manos:___ Pies:__ Afeitado: Cuidado de piel: _ 0 Peinar cabello:__ 15 OBSERVACIONES: ÍTEM SUB ÍTEMS CALIFICACIÓN ACTIVIDAD DE HIGIENE PERSONAL 0 1 2 P. Página 3 24 . Medio: Pañal:__ Catéter:__ 0 Pato:__ Inodoro: _ OBSERVACIONES: TOMADO DEL MANUAL DE INSTRUCCIÓN TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ POR T. PARCIAL 3 Uso: Sonda:_ Pañal:_ Catéter:__ Pato: _ Inodoro: _ Manejo ropas antes-Después acto 6 Adoptar la posición Limpieza del periné Org. PARCIAL 3 Bañar/secar manos Bañar/secar cara Lavar cabello Bañar/secar tronco y MMSS 5 Bañar/secar MMII Bañar/secar espalda Bañar/secar pies 0 Limpieza dientes 24 OBSERVACIONES: ÍTEM SUB ÍTEMS CALIFICACIÓN ACTIVIDAD DE IR AL BAÑO 0 1 2 P.O.TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ OBSERVACIONES: ÍTEM SUB ÍTEMS CALIFICACIÓN ACTIVIDAD DE ACICALADO Talco: Desodorante: __ 0 1 2 P.O. Página 4 . PARCIAL 3 De la cama al piso: __ Silla de ruedas:__ Entrar a la ducha/tina Salir del cuarto 7 Subir escaleras Bajar escaleras Subir Rampas Bajar Rampas Sentarse en una silla Levantarse de una silla Moverse con cargas Esquivar barreras arquitectónicas OBSERVACIONES: TOMADO DEL MANUAL DE INSTRUCCIÓN TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ POR T.O.TEST DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (TAVD) ARANGO Y RODRIGUEZ ÍTEM SUB ÍTEMS TRASLADOS FUNCIONALES CALIFICACIÓN 0 1 2 P.O. CATHERINE HERNANDEZ BARBOSA. CINDY YOHANA MONTERO Y T.