UNIVERSIDADAUTÒNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERIA No.1 TECNICO EN ENFERMERIA CON BACHILLERATO EN CIENCIAS DE LA SALUD MATERIA: ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO TRABAJO DE INVESTIGACIÓN JUAN DANIEL GONZALEZ GARCIA. OLIVER SOTO GARCIA. CHILPANCINGO GRO. 2013 1 2 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERÍA No.1 Juárez No.36 Tel y Fax. 2-84-79 E-mail
[email protected] TECNICO EN ENFERMERIA CON BACHILLEREATO EN CIENCIAS DE LA SALUD. MATERIA: ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGICO TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OBTENER EL TITULO DE: TÉCNICO EN ENFERMERÍA CON BACHILLERATO EN CIENCIAS DE LA SALUD. P R E S E N T A N: JUAN DANIEL GONZALEZ GARCIA. OLIVER SOTO GARCIA. ASESORA: LIC. MARGARITA L. CAMERO HERRERA. 3 Í N DI C E Pág. ANTECEDENTES Introducción a la enfermaría. Inicio de la enfermería por Florencia Nithninnele. La Enfermería y la Medicina en México. Funciones de la Enfermera I. GENERALIDADES DE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO. Concepto de Enfermería Médico Quirúrgico. Perfil de la enfermera (o) Quirúrgico. Conciencia Quirúrgica II. APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. Concepto. Etapas del proceso III. UNIDAD QUIRÚRGICA. Área Gris. Área Blanca Área Negra. 1. Características físicas del área quirúrgica Humedad. Temperatura. Color, piso, luz Área física. 4 2. Tiempos fundamentales de la cirugía. Corte Disección. Separación Hemostasia. Sutura. 3. Función de enfermera Instrumentista. Circulante. Posiciones Quirúrgicas. Clasificación de Suturas. Tipos de anestesia. Preparación del área quirúrgica. Mesa de riñón Mesa de mayo Complicaciones de una cirugía IV. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y PRECAUCIONES UNIVERSALES EN EL QUIRÓFANO. Reglas y técnicas de asepsia. Precauciones universales. Lavado de manos quirúrgicos. Calzado de guantes. Colocación de bata quirúrgica. Calzado de botas 5 V. FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN EL SERVICIO DE CEYE. Concepto. Áreas de trabajo. Preparación del instrumental básico. Preparación del bulto de ropa A y B, parto. Métodos de esterilización VI. APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LOS TRES PERÍODOS QUIRÚRGICOS Cuidados en el periodo preoperatorio inmediato y mediato Cuidados transoperatorio Cuidados pos operatorios inmediatos y mediato VII. INFECCIONES NOSOCOMIALES Concepto. Función de enfermería en la prevención de infecciones nosocomiales VIII. TÉCNICAS ESPECÍFICA EN EL TRÁMITE DEL PACIENTE CON PADECIMIENTOS DE LAS RESPIRATORIAS. Oxigenoterapia. Aspiración de secreciones Cuidados de enfermería a pacientes con cirugía de tórax. Palma puño percusión. Cambios de posición Técnicas de insuflación. Cuidados de enfermería a pacientes con neumonía. Manejos de drenes, pleurobac 6 IX. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON PROBLEMAS DE APARATO DIGESTIVO 1. Cuidados preoperatorios tras y pos operatorio de paciente con: Gastrectomía. Ileostomía. Gastrostomía. Colecistectomía. Apendicetomía 2. Asistencia de enfermería en estudios diagnósticos. Biopsia. Endoscopia. Colonoscopia. Serie gastroduodenal. Cole cistografía. Ultra sonido. 3. Aplicación del proceso atención enfermería a pacientes con: Ulcera péptica. Gastritis. Cirrosis Cirrosis hepática X. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A PACIENTES CARDIÓPATA. Hipertensión. Insuficiencia cardiaca. Infarto al miocardio. Paro cardio –respiratorio. 7 XI. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PROBLEMAS ENDOCRINOS. 1. hipertiroidismo. E hipotiroidismo. Técnicas diagnósticas. Cuidados de enfermería. 2. Diabetes. Clasificación. Técnicas diagnósticas. Técnica de aplicación de insulina Recomendaciones XII. PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS NEUROLÓGICOS Accidente cerebral vascular. Epilepsia. Neoplasia. Fx. De cráneo. Manejo del paciente inconsciente. 1. Función de la enfermera en técnicas diagnósticas. Electroencefalograma. Tomografía computarizada. Estudios radiológicos. Punción lumbar. 8 XIII. PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO Esquince. Luxación. Contusión. Fractura. Osteoporosis. Osteomielitis. 1. Cuidados de enfermería en tratamientos: Osteosíntesis. Tracción cutánea y esquelética. Amputación. Función de la enfermera en rehabilitación APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN CASO DE URGENCIAS 1. Cuidados del paciente en shock. Hipovolémico. Anafiláctico. Séptico. Cardiógenico. 2. Intoxicación. Sustancias por ingestión. Inhalación. 3. Quemaduras. 4. Heridas punzocortante, proyectil, por aplastamiento. 5. Traumatismos. 6. Lesiones abdominales penetrantes y no penetrante 9 XIV. CUIDADOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS UROLÓGICOS. 1. Infecciones vías urinarias, bajas y altas. 2. Insuficiencia renal. A PACIENTES CON 3. Cuidados de enfermería a paciente con pros tactectomia. Urografía excretora. Ultrasonido Uro cultivo. Examen genital de orina. 4. Cuidados de enfermería en diálisis peritoneal 10 INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENFERMERÍA. Estudiando la era de la prehistoria, encontraremos el hombre enfrentándose a la naturaleza en general y a la naturaleza humana para satisfacer sus necesidades. Toda esta realidad era un misterio para el hombre primitivo, solo al paso del tiempo, con el acumulo de experiencias y profundizado más en sus reflexiones, pudo ir entendiendo la realidad en que se encontraba. Sus temores los llevó a crear fuerzas sobre naturales, designando el mal a espíritu maléfico, causantes de sus desgracias y espíritus buenos que los ayudaban, según ellos, estos eran responsables de la salud y la enfermedad. Para curar a los pacientes, y expulsar a los espíritus malos del cuerpo, se daría un tratamiento. El hombre primitivo tenía la idea más frecuente fuera de la medicina, más eficaz era el tratamiento, porque el mal espíritu no lo soportaría y si el enfermo ingería algo agradable, el espíritu no saldría del cuerpo por que le gustaría el contenido. Cuando estaban constituidos los dioses, estos eran horrados con ceremonias y de esta manera aseguraban la salud para el individuo y para el grupo. En este periodo de la historia no se diferencia claramente de la medicina de la religión, esta se realizaba de manera empírica en la cual existían dos personajes: 1.- El curandero, cuyo conocimiento rudo se dedicaba a las aplicaciones de hierbas y métodos de sentido común, según los reyes naturales. 2.- El ministro de la religión, su ocupación consistía en apaciguar a los dioses. 3.- Finalmente, los personajes se unieron en una sola y surge el sacerdote médico. 11 En resumen, estas prácticas curativas se mesclaron con los ritos religiosos y la supervisión. Era el tiempo de la medicina unida a la magia y el curandero se encargaba de curar a los enfermos. INICIO DE LA ENFERMERÍA POR FLORENCIA NITHNINGELE. Esta época, hubo numerosos descubrimientos que beneficiaron a la enfermería, se distingue una brillante dama llamada Florencia Nithningele, que asentó las bases técnicas científicas y administrativas de la profesión de enfermería; por todos sus grandes sacrificios, el cariño y su abnegación, en lámpara‖. Después de unos años, se escogió el hospital de Santo Tomas para la función de una escuela de enfermeras laicas y se encontró con la opción de métodos de esa época, argumentando que no había la necesidad de que las personas que la guerra los soldados la llamaron ―El ángel piedad‖ y actualmente se le conoce como ―La dama de la trabajaban como enfermeras estudiarían, pero a pesar de todo era de un año, ella asistió en julio de 1860 se inauguro la primera escuela de enfermería en Londres. Las escuelas eran sumamente individuales en cuanto a los métodos de enseñanza, los programas era de un año, incluyendo conferencias de los médicos y de las enfermeras dirigentes, con periodo preclínico a duración de un mes y practica con los enfermemos bajo la dirección de las mismas, los requisitos para las aspirantes de la carrera era: Tener cierta altura. Tener juventud. Edad de 25 a 35 años de edad. Actualmente se consideraba como la más grande impulsadora de la enfermería moderna. Casi todas las escuelas del mundo siguen los principios de las enseñanzas que ella instruyo. 12 LA ENFERMERÍA Y LA MEDICINA EN MÉXICO. (Época Indígena.) En el primer periodo precortesiano, empieza por el siglo VII y termina con la conquista española. El conquistador Hernán Cortes. Se sorprendió a su llegada a México de la riqueza y de la cultura existente, pues de todo admirar templo y pirámides idénticas al Egipto. El manuscrito de Bidiano, recopilación hecha por los aztecas probablemente el más antiguo que considero a la medicina nativa, nos afirma que en México las prácticas médicas habían alcanzado un alto grado de adelanto. En la terapéutica utilizaban más de 1200 plantas medicinales, cuyas propiedades eran los antidiuréticos, hemostáticos, antipiréticas, antiespasmódicas, analgésicos, etc. Que los nativos las tenían bien conocidas y estudiadas. En el terreno de los narcóticos, estos eran grandes maestros. Se sabe también que los aztecas tenían dioses de la medicina, representando por tzapotlatsua, así mismo una persona que cuidaba o vigilaba a la mujer durante el embarazo. El Dr. Liceaga, pidió dos enfermeras alemanas, Maudedato y Gertruds Fredrich, para que implementaran las prácticas de enfermería en la nueva escuela, pero tres años después fueron remplazadas por los norteamericanos que fueron Mary Cleud y Ana Hambury. En 1915, los carrancistas y villistas, introdujeron mujeres mexicanas en los campos de batalla a proporcionar atención, a las cuales los heridos las llamaban MADRE entre estas mujeres encontramos a Refugio Esteves Reyes, la madre cuca. Así la enfermería militar nace con la guerra civil y la madre cuca es famosa. 13 En 1937, por decreto presidencial, queda constituida la Escuela Militar de Enfermería, pero antas, en 1915 se funda la escuela de Nuevo León y la unión Femmes de Franco comenzaba a formar personal de enfermería. En las década de los 20`s, se inicia la reconstrucción del país. A partir de este momento cobra auge el capitalismo mexicano, la dependencia económica del país tiene repercusiones en todos los ámbitos de la sociedad, Respecto a la práctica de enfermería se manifiesta en la importancia de sistemas y modelos de atención. La Dra., Emilia Leija Paz Ortiz, a quien la secretaria de salud y Asistencia (SSA) manda a Canadá y Eu a estudiar, al país implementan dichos sistemas, los cuales no tuvieron éxito, por que respondieron a los problemas y necesidades de la población. EN 1917, el crecimiento industrializado hizo posible orientar la política económica, y la satisfacción de las necesidades y demandas de las clases obreras y campesinas, provocando el descontento del pueblo hacia el gobierno sugiriendo movimiento representados por la Federación Nacional y la confederación trabajadora Campesina (CTM). En este contexto se organiza el gremio de médicos y enfermeras, estas últimas nombran su líder para que defendieran sus derechos germinales y purgar por una legislación, ya que las jornadas de trabajo eran de 11 y 13 horas y veladas diarias, sin embargo, fue hasta 1939 cuando la jornada se reduce a 8 horas., como esta lucha estipulado en la constitución de 1917. Estos cambios se dan por consecuencia de la lucha obrera y no por las enfermeras en particular. En 1938, se comienza a festejar el día de la enfermera, concediéndoles algunas condecoraciones a alas que más destacaban, ambos hechos le dan prestigio social a la profesión, en este tiempo Cárdenas crea la secretaria de salud y Asistencia 14 obteniendo el tirulo correspondiente y está autorizada (o) a ejercer su carrera. todos estos requerían de los servicios de enfermería. físicas. Es la persona que ha cursado y aprobado el plan de estudio en una escuela de enfermería. clínicas que reclamaban un número creciente de médicos y enfermeras. Junto con el IMSS. la creación del IMSS significo el proceso de socialización de las profesiones de salud. FUNCIONES DE LA ENFERMERA Concepto de enfermería.SSA. por lo que se construyendo hospitales. como Cardiológico en 1943. y posteriormente el de ferrocarriles y el ISSSTE. Cancerología en 1952. el Hospital Infantil de 1943. Licenciatura en enfermería. donde participa activamente el personal de enfermería en diversas campañas. En 1940. este hecho es de importancia para la ubicación social de la profesión de enfermería en las que existen mayor mercado de trabajo. y organiza los primeros servicios de salud en el campo. humanísticas y de enfermería que la capaciten para dar cuidados en las diferentes etapas de prevención. sociales. comenzaron a crearse una serie de hospitales de alta especialización. Nutrición en 1944. se será el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). La enfermera se puede clasificar en: Técnica (o) en enfermería. TÉCNICO EN ENFERMERÍA: Es la persona preparada a nivel que posee una base de conocimientos generales de las ciencias biológicas. y determina su relación con el estado. 15 . Dirección. 16 . Labores de investigación. Docencia. Características y cualidades de una enfermera (o) Participar en la elaboración de DX de salud. Está capacitado para cumplir funciones de: I. Participar en actividades relacionadas con procedimientos terapéuticos y rehabilitación de los pacientes. Educar a la población organizándola y haciéndola participe en las acciones tendientes a resolver a la problemática de salud. mentales. IV. especialista necesidades de los pacientes. Supervisión de los servicios de enfermería. cuestionable. sano o enfermo cuyas facultades físicas. o jefe de sala sobre las social.FUNCIONES Dar cuidado al paciente de acuerdo a las necesidades detectadas. II. critico. Colaborar con el mantenimiento. Es una disciplina que tiene por objeto dar asistencia al paciente. Supervisar que las acciones de primer nivel sean efectuadas. etc. sociales no le permiten por si solo aquellas actividades necesarias para conversar o recuperar su salud. Informar a la enfermera general. uso y conservación del e quipo y material. Mercado de trabajo de la enfermera (o) Concepto de enfermería. III. LICENCIATURA problemática EN ENFERMERÍA: debe conocer con profundidad la debe ser practico. Enfermería es dar cuidados o atención de enfermería en base a necesidades y saber integrarse al grupo multidisciplinario. 17 . Jefes de enfermaras. A partir de la segunda guerra mundial la enfermería ha surgido como un servicio de la comunidad ampliamente reconocida. Enfermería es un medio para ayudar al individuo a recuperarse o conversar un estado normal del cuerpo y mente. En este tiempo la enfermería se encuentra donde quiera que haya personas y sus oportunidades son prácticamente ilimitadas. Enfermeras en salud pública. eje. a obtener alivio del dolor físico. de la ansiedad mental. Enfermería no solo consiste en ayudar al paciente enfermo al mantenimiento de la salud. DENTRO DE UN HOSPITAL PUEDE TRABAJAR EN LAS SIGUIENTES AÉREAS Todos estos grupos de personas forman el equipo de salud que giran alrededor de un individuo sano o enfermo. Enfermeras en la industria. Enfermeras en la clínica. II. CAMPOS DE ACCIÓN I. Directoras y maestros en escuelas de enfermería. encaminadas a promover o restablecer su salud para integrarlo a la vida normal. recuperación o alcanzar una muerte tranquila. Puestos de enfermería en servicios particulares. Los descubrimientos científicos en las diversas ciencias. situar a la enfermería como pieza fundamental en los procesos clínicos de la práctica medico quirúrgica. lo que nos ponemos en desarrollo de este primer capítulo es. por sus conocimientos y desde sus funciones (asistenciales. de entrada.T. esta. haya sido unos de los oficios más antiguos de la humanidad y de que este haya tenido y hasta tenga en la actualidad tan diversas acepciones. Sin embrago. situar a la enfermería desde su historia en el momento actual y mostrar los pilares que sostienen su hacer en esta parcela del campo de la salud que es la práctica quirúrgica. El cuidado era cosa tan elemental que cualquier humano puede ejercerlo y esto era lo que hacía la enfermería. es hoy una profesión cualificada. etc… supuso. lo que hace necesario conocer su historia. no hablamos aquí del cuidado general. cuidar un coche).S en Escuelas Universitarias y la inclusión en sus planes de estudio de diversas áreas de conocimiento y entre ellas la enfermería: enfermería fundamental. Por lo tanto. cuando hacemos referencia al cuidado nos referimos al cuidado profesional de enfermería. Ha contribuido a que la enfermería haya encontrado tanta dificultad para ser reconocida como profesión. un cambio fundamental que en la práctica como ha resultado fácil de hacer realidad. por su enfoque. De aquí que.Historia Francisca Hernández Martín. El hecho que el cuidado. docentes e investigadora) de dar respuesta a los problemas que exigen de cuidado en la práctica clínica. enfermería médico-quirúrgica. administrativas. capaz. función primordial de la enfermería. Sobre todo el campo de la biología y los avances tecnológicos de este último siglo han permitido a la medicina situar sus conocimientos sobre los procesos morbosos y aun más a la cirugía 18 . reconocer y aceptar que. requiere. de forma que se puede considerar cuidado a diferentes aspectos de la vida cotidiana en relación con las personas e incluso con las cosas (cuidar a un niño. La entrada de la enfermería en la universidad con la transformación de las escuelas de A. En su origen en griego. y es uno de los requisitos previos para ocupar ciertas responsabilidades o ministerios. La dimensión práctica de la región cristiana. Ese cuidado y solicitud. De ahí que el cuidado quedara en manos de la mujer o esclavos. De lo que fue y es la asistencia sanitaria. se hace cuidado i solicitud por los enfermeros y necesitados esta solicitud se eleva a deber religioso. ha necesitado también de personal calificado y altamente tecnificado que colaborarse con ella en el desarrollo de la clínica quirúrgica. Pocos 19 . ha obligado a la enfermería. en los primeros siglos de nuestra era. La enfermería como oficio en la historia a través de sus fuentes La historia de enfermería es la historia de los cuidaos. Los cuidados en la primitiva iglesia y su referencia en los textos antiguos. pone remedio a la necesidad de atención de una sociedad decadente. cuando este término ―cuidado‖ adquiere su más amplio significado y la connotación de cuidar de las personas un valor ―casi sagrado‖.llegar a cuotas insospechadas. ésta. todo un mundo al que no se le ha prestado atención por parte de los historiadores hasta muy recientemente. Sin embargo en los escritos posteriores de la medicina. se ha interpretado más como proceso o acto de curar o de cuidar. en unos casos como colaborador y en otros en el sostenimiento de los procesos como agente cualificado responsable. El concepto y valor que alcanza el cuidado de los enfermemos y a los necesitados se transforma en obligación para todos y por ello se establece como un deber religioso siendo más importante que ser cuidado el cuidar. como es la sociedad romana de eta etapa. como un aliado imprescindible en los procesos de la práctica médicoquirúrgica. y de la cual la pobreza. Es con el cristianismo. marginación y enfermedad son las notas características. la palabra therapeia significó cuidar de los objetos del templo y therapaína persona dedicada al cuidado. la Medicina solamente se ha fijado en la dimensión de la curación. y por lo mismo. pues no es posible avanzar en la primera sin el segundo. cuando lo constitutivo de todo acto sanitario es el cuidado. Este hecho tan imbricado con la práctica del cuidado. la Cirugía. el primer hospital del que tenemos noticia en España. Sin lugar a duda es la iglesia. la creación de los primeros hospitales se a tribuye a SANTA ELENA. Quienes transforman sus propios palacios en hospitales. las actas de los primeros Concilios y otras fuentes harán referencia a ello. El monasticismo. recibirán diferentes nombres. y san Basilio que avía iniciado esta gran empresa. es el monasterio el lugar en donde se realiza. que según su función. por los monjes y monjas. etc. ya sean para ancianos. el cuidado y por lo mismo. La enfermería monástica y sus reglas El legado escrito de la enfermería está poco investigado. Todos tiene un lugar. Nada tan breve. de tal forma que ya en el 596 se funda. etc. en Mérida. se establecen y centro de acogida. Los datos que el legado histórico nos ha dejado a grupo de gente sencilla y también personas destacadas que realizaron esta tarea. Si bien. niños. Tiene sus orígenes en las reglas monásticas. Pula. hasta derivar el nombre de hospital para acoger enfermos. sus reglas. Vírgenes y Viudas y más tarde la famosa Matronas Romanas: Fabiola. Los escritos primeros siglos como la Didascálica.sabemos de cómo esta sociedad cubre esas necesidades básicas. Para esta tarea asignan aun monje quien tiene a su cargo el cuidado a los enfermos y de la enfermería.. Estas reglas dedican algún capitulo ha como realizarlo. por su obispo Masona. quien asume el cuidado a los enfermos y establece normas en diversos Concilios sobre este hecho. son los primeros en dejarnos un legado escrito. el infirmarium. movimiento de gran relieve en la tapa medieval nos ofrece una documentación sobre el cuidado de los enfermemos. sobre lo que abarca el mismo. los xenones que. Madre del emperador Constantino. sencillo y conciso 20 . Esta tarea pasa de Oriente a Occidente. las Diaconisas. dedicado a los enfermos del monasterio que con el tiempo se abrirá y transformara en hospital. según. El (del griego gran despliegue hospitalario surge con las peregrinaciones a Santiago de Compostela. habida cuenta de los escasísimos medios y conocimientos científicos de la época. pues el mismo dijo: huésped fui y me recibisteis… Del primero que tenemos referencia del Camino es 21 . sobre lo que se sustentó en el occidente cristiano medieval la asistencia hospitalaria: El de terapia (del griego therapeio= servir) y el de hospitalidad hospitalitas= acogimiento). La alta consideración de estas dos nociones por el cristianismo hizo posible que apartar de los modelos de instituciones caritativas bizantinas.como esta definición sacada de una de ellas: enfermero es la persona dedicada al cuidado de los enfermos y de la enfermería La enfermería en los hospitales y los reglamentos hospitalarios. ala que en general nos enfrentamos al hablar de la enfermería del periodo que nos ocupa. si algo podemos afirmar con rotundidad es que la mayor parte de la actividad diaria realizada por diferentes personas en estas instituciones suponen cuidados básicos de enfermería. sino alimentar. moribundo o enfermo? En esto estaba basado el cuidado de los hospitales. es decir el cuidado. aliviar el dolor y confortar a un pobre. dar calor. Todos los que hay vinieren. Schipperges. Dos son los conceptos. ¿Qué otra cosa se podría hacer en estas instituciones. A pesar de la escasez de información. en el que se llevaría a cabo la acogida a los necesitados y su terapia. facilitar descanso. el hospital. Promovidos por al iglesia y atreves de dominaciones de reyes y nobles se fundan numerosos pequeños hospitales en los que el peregrino es acogido para que puedan realizar su fin. sean recibido como Jesucristo. surgiera en Occidente y se desarrollara en la edad media un determinado establecimiento. peregrino. Todos tenían un reglamento en el que se establecían las funciones del personal y la jerarquización del mismo y son. Documentos desde el Códex Clixtinum hasta los estudios de Vásquez de parga y otros autores nos ofrece con detalle todo este mundo de la hospitalidad del camino de Santiago. A partir del siglo XVIII en que la medicina comienza sus avances y ase su entrada de lleno en el hospital los reglamentos se hacen más parcos y el conocimiento de la enfermería hay que buscarlo en otras fuentes como son los manuales de formación. fundado en el 954. de los mismos dan origen a una nueva etapa no solo para la asistencia sanitaria. Muchas de estas instituciones dejaron de ser menos lugares de recogida. ORDENES HOSPITALARIOS DE ENFERMERÍA. de asumir las competencias. Las órdenes militares. La asistencia sanitaria prestada en los hospitales del siglo XVI va a experimentar un importante avance. a partir de las cruzadas. sino también para la enfermería. sino además frente a otras profesiones como la medicina. la asistencia a los enfermemos sufre uno de los momentos más bajos de la historia. Carecemos de estudios sobre ellos y suponen una de las fuentes más importantes para el conocimiento de la enfermería.el de Sahagún. Podemos asegurar que todo lo que se realizó en los hospitales hasta el siglo XVIII fueron cuidados. una de las fuentes principales para el estudio de la enfermería de estos siglos. no solo es la evolución. EL LEGADO DE SUS REGLAS Y LOS PRIMEROS MANUALES. hoy. de hospedería para pobres y peregrinos. de ahí la gran importancia de la figura del enfermero y de la (enfermero mayor y enfermero menor) y la jerarquización de la enfermería competencia de la misma dentro de los hospitales. A partir de finales del siglo XV. y desarrollo de sus funciones. tuvieron una gran influenza en la creación de Hospitales que se multiplicaron por Occidente. (león). y pasaron de ser centro de 22 . Los problemas en relación con la mal versación y mala administración de los hospitales y el inicio por parte de la monarquía. A demás por el realizado por los hermanos hospitalarios para la formación de los Cirujanos. de simón López. (que no llego a publicarse en su momento sino muy reciente mente en 1996). que marcaron el devenir de la disciplina en periodos siguientes: Aparición y expansión de órdenes y congregaciones que tenían como adjetivo fundamental la asistencia a los pobres y enfermos: En este apartado destacaron la Orden de los hermanos hospitalarios fundada por San Juan de Dios. Por ello. Carlos I. la orden de los ministros de los enfermos. todo intento de cuadrar un periodo histórico bajo un epígrafe conlleva.atención médica y de enfermería. hermano de San Juan de Dios. que a principios del siglo XVIII se establece en España: la minina congregación de los hermanos enfermeros Pobres fundada por Bernardino Obregón y la orden fundada por pedro de Bethencourt. fundada por San Camilo de Lelis en Italia. supuso un gran avance en la atención sanitaria de nuestro país. Luisa Marillac en Francia. sus dificultades. Felipe II). hemos decidido denominar al siglo comprendido entre 1550 y 1650 como un auténtico siglo de oro de la enfermería en la que influyeron una serie de acontecimientos en esta materia tan decisivos. o de enfermeros Belemitas. materializado en la construcción de nuevos hospitales y en la reglamentación del funcionamiento de los mismos. Redacción de manuales escritos por y para enfermeros: hay que destacar en este apartado el escrito por la congregación de los Obregones. La aparición de estos manuales supone la toma de conciencia por parte de los enfermeros del desarrollo de la identidad de la enfermería como oficio de 23 . fundada por S. necesariamente. Vicente de Paul y Sta. Sin embargo. La congregación de las hijas de la caridad. La preocupación por la mejora de la asistencia sanitaria por parte de la monarquía (Reyes Católicos. instrucción de enfermeros (1617) de Andrés Fernández y el director y el director de enfermeros (1650). Todas se expandieron por Europa y la América Latina. Para ello. pues además influirían y conducirían posteriormente el periodo profesional. En la enfermería práctica por estas órdenes y congregaciones. que contempla claramente las cuatro funciones reconocidas actualmente a la profesión: cuidados. pero que ha cubierto con dignidad los requisitos imprescindibles para situarse como tal. Administración. Si bien la enfermería no se ha definido desde este concepto de profesión hasta muy reciente mente. de tal forma que. planteando la necesidad de delimitar la materia constituyente de la disciplina. Debido a esta aportación que se completa con sus reglas y con la creación de escuela en el arte de cuidar (JUANDEINA engranada en parís y posteriormente en Madrid). supuso. consideramos que la enfermería practicada entre 1550 y 1650 puede encuadrase en un siglo de Oro. 24 . por todo. enfermo en sus En base a los tres puntos reseñados. niega está realidad. un proceso de ruptura con las formas de practicar la enfermería de periodos procedentes y marcara notablemente el devenir de la enfermería posterior –aunque la supervivencia de formas asistenciales anteriores se prolonga todavía durante bastante tiempo -. hoy. nadie. fundamentalmente. y ha tenido que revestir su imagen apoyándose en otras ciencias. ésta. el desarrollo de las cuatro se consigue plenamente y se vislumbra una preocupación por el componentes biopsicosocial. La enfermería una profesión joven: Orígenes y actualidad de la enfermería quirúrgica. ha ido adquiriendo en estos últimos años cuotas de superación que la sitúan como una de las profesiones más jóvenes. los manuales realizan la función de los recopiladores del corpus de conocimientos propios del oficio. Se les conoce a estas órdenes como precursoras de las enfermería Moderna. docencia e investigación. Planteamiento de un nuevo marco de actuación en enfermería.independiente. los altos mandos militares del ejército Ingles encuentra a Florence Nightingalea la enfermera ideal que dará un giro a la atención sanitaria de su país y a la enfermería. e incluso se adelanta. sino que va parejo con el hecho de la profesionalización de la enfermería en su primera etapa.Es a mediados del siglo XIX cuando la enfermería empieza a dar sus primeros pasos. con Florence Nightingale. establece en él. no es este hecho de la creación de la primera escuela de Enfermería en España el punto de origen de la enfermería médico-quirúrgica. las consecuencias de la expulsión de las órdenes religiosas de los hospitales por Enrique VIII. La ley de instrucción pública de 1857. Este hecho secundado por Estados Unidos y Canadá tendrá repercusión en otros países como por ejemplo. quien aprovechara este momento desde su filosofía i definición de la misma: poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actué. España. aprendiendo cuanto corresponda al arte de atender y cuidar de modo artístico y científico‖. (1860) es testigo de estos hechos y a su regreso. como ley Moyano. Tras los desastres de las grandes campañas bélicas Europeas. para el reconocimiento profesional. por el nombre de su autor. embajador de España en Inglaterra. el bienestar para el paciente y el bien hacer de las alumnas. conocida. regula las profesiones sanitarias y establece una separación bien diferenciada entre la medicina y otras profesiones 25 . y la creación de Escuelas. tras la creación del Instituto Operatorio como centro libre de enseñanza de la medicina en Madrid. las enseñanzas de identidad de la misma son. que a través del Dr. la primera escuela de enfermería en nuestro país con el nombre Santa Isabel de Hungría. a mitad del siglo XIX. Este hecho nos pone de manifiesto la importancia de la colaboración de la enfermería en los procesos clínicos de la Cirugía del que este centro es testigo y punto de referencia para la enfermería Médico-quirúrgica actual. Federico Rubio y Galy. Sin embargo. La Europa anglosajona sufre aun. en 1896. para iniciar el proceso de profesionalización. De lo que fue la escuela nos interesa que se funda ―como centro donde formar enfermeras diplomadas que puedan prestar sus servicios a los enfermos. D. bajo la disposición de un licenciado o Doctor de la facultad de medicina. los practicantes y matronas. ya que los religiosos continuaran desarrollando la actividad del cuidado. Este es el momento para el emerger de la enfermería con un cariz más celular y aun que diversificada (practicantes. que establece la legitimidad de los títulos existentes y contempla la posibilidad de crear otras titulaciones. sino que además. Orígenes de la enfermería quirúrgica Los pasos dados en España para el reconocimiento de la enfermería como profesión tienen una historia larga y arrancan como hemos señalado anteriormente el reconocimiento de la carrera de practicantes en la ley de instrucción Pública en 1857. la enfermería garantiza la cobertura de los cuidados básicos con la higiene. abrirá camino a la propia enfermería y por lo mismo. Imprescindible en la recuperación de los pacientes. Asumirán estás la parte del técnica del cuidado. Si bien la cirugía ha sido una de las grandes aportaciones de la medicina a la recuperación de la salud. Ejercicios de las curas de los operados. uso y aplicaciones de remedios que aquellos dispongan para los enfermos que se dejen a su cuidado en el tiempo intermedio de sus visitas. el cuidado. requisito imprescindible para la colaboración en el desarrollo en la cirugía. Los practicantes aseguran la colaboración técnica no solo como ayudantes en las grandes intervenciones y en el posoperatorio con las curas y vendajes. se aprueban los programas de formación y con ello el reconocimiento como profesión. Matronas. la dieta. Aquí se gestan los orígenes de la enfermería médico-quirúrgica al tener como competencias: El ejercicio de pequeñas operaciones comprendidas bajo el nombre de Cirugía menor. enfermeras) cubre la dimensión técnica y de cuidados. ha contribuido con su especialización y cualificación a la calidad de la misma. etc. en 1915. la instrucción General de Sanidad Pública de 1904.que tienen una función paramédica. 26 . Iniciado ya este siglo. hará necesaria la aparición de un personal más técnico que responda a las necesidades sanitarias del momento. pues hasta bien entrado en este siglo las mujeres no tendrán acceso a dichos estudios. así como también resultara impredecible su participación en la lucha anti tuberculosa y anti venérea. enfermeras. los avances de la Medicina y el desarrollo Hospitalario. junto a otras. la asignatura de patología médico-quirúrgica (asepsia. Si bien durante este siglo a las enfermeras se les va preparando para las competencias técnicas. vendajes. Se establece el plan de formación y la secretaria de escuelas de 27 . del día para que los tratamientos pre y posquirúrgicos de los pacientes crucen eficazmente. Estos acontecimientos del siglo XIX darán a la enfermería española la oportunidad de ser reconocida de forma oficial y social que se pone de manifiesto de raíz de la creación del Instituto de Reformas Sociales que para la puesta en marcha de su plan en acción requerirá de la colaboración de la enfermería. un estudio sobre los manuales del practicante y de las enfermeras de esta etapa y de la primera mitad de siglo nos ofrece cuales fueron los conocimientos de esta materia desde 1857 a 1952. Estos son los primeros pasos para el establecimiento de esta materia en los planes de estudio. anestesia. Todo un despliegue de la enfermería en esos ámbitos sanitarios y sociales. curas) que tan solo podrán realizar los varones. Escuela Nacional de Sanidad. Por ello en 1952 se gesta la unificación de estas tres carreras que exigen en España: practicantes. fecha ésta última que marcara una nueva etapa y unificara las competencias y la titulación. el patronato de Asistencia Social Psiquiátrica. Es la enfermería que vela las 24 h.Para que estos profesionales puedan asumir esas competencias es necesario prepararles para las mismas y para ello se introducen en los planes de estudios. Aprobada la ley de bases de Sanidad de 1944 que cristalizara en la creación del Instituto Nacional de Prevención de la Seguridad Social. que será incluido en los objetivos de la Escuela Nacional de Puericultura. asumiendo el cuidado como aliado impredecible. matronas. y practica técnica. enfermeras). Esta legislación mantiene en la actualidad. Estos son las bases que preparan a unos profesionales y conforman las funciones de esta nueva antigua profesión que se desarrollan en 1956 completándose en 1960con la regulación del ejercicio profesional de ayudantes técnicos sanitarios (practicantes. Para conocer más afondo cuales son los móviles que promueven esta unificación seleccionamos la parte inicial del decreto de 27 de junio de 1952 (B. el decreto de 4 de diciembre de 1953 (B . la adecuada preparación técnica que garantice el fiel cumplimiento de su misión. para darles.E de 29-XII-1953) que unifica los estudios en una sola carrera y titulación como ayudante Técnico Sanitario expresa que además que la reforma constituye un evidente avance. Los planes de estudio desarrollan los programas de patología médica y Quirúrgica con un enfoque mini médico y las prácticas tienen más bien una orientación médica 28 . de 27VII-1952): la importancia de sus funciones sanitarias y sociales que a la enfermera le están he comendad. incongruencia. Posteriormente. de la que abra de obtenerse muy eficaces resultados en el campo de la sanidad.E. matronas. con su debido rango.O .O.ayudantes Técnicos Sanitarios que formaran a las enfermeras en orden a la demanda sanitaria y social. una reorganización de sus estudios. sin apenas modificación.-a pesar de los pasos dados anteriormente-. que coloca a nuestra organización a la altura de los ejemplos legislativos más aceptables en orden a la función de estos importantes auxiliares de la medicina. y la necesidad de poner al día las normas por las que se regula aconsejan acometer. El decreto de 4 de agosto de este mismo año señalara además que los estudios de enfermería quedan vinculados a la Universidad. las funciones del profesional de enfermería de las cuales la mayoría sitúa a estos en un papel de subordinación: Auxiliar del médico. ante todo. esperándose con ello una profunda transformación. que se supera en la práctica de la formación. el instrumental y la esterilización. Igualmente. el tapabocas y los guantes. CONCIENCIA QUIRÚRGICA: La definición de enfermera quirúrgica tiene una parte especial en la conciencia quirúrgica. Elementos todos imprescindibles para el normal 29 . instrumentos y por supuesto del paciente. que incluye el gorro.técnica del cuidado. Este fascinante mundo con nuevas técnicas y especializaciones son parte fundamental de los cursos de enfermería. La realidad cotidiana encajada el cuidado en un sentido más amplio. Inicialmente la enfermera solo asistía al médico cirujano. y la técnica estéril. se extrae su perfil y características más importantes. desde la valoración al paciente hasta la operación en sí misma. Empezando por el uniforme. conocimiento especialista.. se debe mover con propiedad en el campo de la anatomía humana. realización y aplicación de las técnicas y procedimientos quirúrgicos. los procedimientos quirúrgicos y de anestesia. PERFIL DE LA ENFERMERA QUIRÚRGICO: Dentro de la definición de enfermera quirúrgica. carismático. aun que quizá aprendido más desde la experiencia y la sensibilidad personal y no tanto desde la formación. la ha llevado a realizar directamente todo lo concerniente al proceso. capaz de trabajar en equipo y con excelentes dotes de liderazgo. como piedra angular que define la calidad y éxito de la operación.GENERALIDADES DE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO CONCEPTODE ENERMERIA MÉDICO QUIRURGICO: La definición de enfermera quirúrgica involucra el estudio. que comprende la vigilancia y control de que todo el ambiente se encuentre y se desarrolle dentro de las adecuadas medidas de seguridad y de higiene. pero su desarrollo y especialización. como su elevado nivel ético. I. para evitar la contaminación de equipos. ejecución y evaluación. diagnóstico. Planificación. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 30 . II. familia y entorno. Evaluación. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: CONCEPTO: Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Infórmate. planificación. el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Diagnóstico de Enfermería. así como para promocionar la Salud. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.. minimizar o corregir los problemas. estamos para ayudarte a encontrar tu mejor opción. compuesto de cinco pasos: valoración. ETAPAS DEL PROCESO: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona. Comparar las repuestas de la persona. Como todo método. Se desarrollan estrategias para prevenir.desarrollo de las actividades y que forman parte medular de los cursos impartidos y que aquí te ofrecemos. Ejecución. . y donde se encuentra la Sala de operaciones ÁREA NEGRA Es la primera zona de aislamiento o amortiguación.CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL ÁREA QUIRÚRGICA HUMEDAD: De 40-60 % TEMPERATURA: Se mantiene entre 20 y 25 Los sistemas de renovación del aire están adaptados para proporcionar temperatura y humedad constantes que se regulan a 20°C con humedad de 50%. 1. laboratorio.) ÁREA GRIS Es la zona limpia.III. Cabellos en zonas ÁREA BLANCA Es la zona de máxima restricción. Cualquier persona debe vestir un pijama Quirúrgico y llevar mascarillas. banco de sangre y anatomía y patología. con excepción de las zonas costeras o de temperaturas muy variables donde es indispensable el funcionamiento eficaz de 31 . La bondad del clima en Méxko permite que se pueda seguir operando a ia temperatura y humedad ambiente. En ella Se prepara al paciente con la ropa espacial para uso en quirófano. III. así como gorros para evitar la caída de esterilizadas.UNIDAD QUIRÚRGICA Concepto de Unidad Quirúrgica Conjunto de sala de operaciones diseñadas arquitectónicamente para la realización de procedimientos quirúrgicos. pueden estar dotados de servicios auxiliares (RX.. E. equipo y otros elementos en esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo. áreas de depósito.Y. sépticos. incluye también el diseño.sistemas de aire acondicionado para que ¡os pacientes tengan el mínimo de seguridad y confort. Material de consumo. No porosos. vestidores. Área sin restricción o Negra. las luces y la ventilación.E. El entorno físico del quirófano comprende las areas de trbajo. Área Semirestringida o Gris. Usos y conductores moderados de ia etectricidad para rnpedkr tcumulacíón de cargas electrostflicas en los muebles y las personas LUZ: En general se colocan en el techo al ras y es parecida a la luz del día. 32 . C. ÁREA FÍSICA: Área Restringida o Blanca. Los pisos deben ser resistentes al agua. COLOR: Blanco (Techo). el diseño o disposición del piso y de los sistemas ambientales como la calefacción. Trans. el mobiliario que se encuentra dentro de É las í com los medios de entrada. salas de recuperación. sala de recuperación. Color pastes (paredes). Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos. PISO: Recubiertos con cloruro de polivinilo. Unidad Quirúrgica: Anaqueles. forma. de punta redonda (tijeras roma).Color pastes (paredes). CORTE: Definición: Del latín incidiere. III. Si el mango es más largo. se le dice incisión a la sección metódica de las partes blandas con instrumentos cortantes. mango y hoja. anchas. Así podemos encontrarnos tijeras curvas. Es aquel que sirve para cortar o diseccionar tejidos. rectas. de punta fina. estrechas. 33 . TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGÍA. Tijeras del propio equipo quirúrgico (utilizada por el cirujano). grosor. Las tijeras imprescindibles en el instrumental quirúrgico básico son dos: Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es ancha y fuerte para cortar apósitos). El instrumento de corte pro excelencia son el bisturí y las tijeras que suele ir acompañados de pinzas de disección. El bisturí consta de dos elementos. Cada mango tiene su hoja. de quitar puntos. la hoja también lo será DISECCIÓN: Definición: Libera estructuras anatómicas del tejido conectivo que las rodea Las tijeras son de distintos tamaños. etc. cortar. equipo y otros elementos en esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo. 2. Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos. Las pinzas de hemostasia sirven paracauterizar pequeños vasos sangrantes. 34 . Las pinzas de hemostasia básicas son los denominados mosquitos. Pueden ser más largos o más cortos. las agujas son rectas o curvas. sin ojos o con ojos. el hilo o sutura y por los porta agujas. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la aplicación de electrocautelio de onda corta. lesiona al sistema vascular a nivel de macro y micro circulación. enhebradas (a traumáticas o traumáticas).SEPARACIÓN: Definición: Retirar tejidos Dos tipos: Activa o manual Pasiva o automática Separan todo tipo de tejidos. curvos o rectos y siempre sin dientes. circular o triangular. SUTURA: Definición: Maniobra unir los tejidos seccionados fijarlos hasta completar cicatrización ―reconstrucción o síntesis‖ Está compuesto por la aguja. HEMOSTASIA: El cirujano secciona tejidos orgánicos. manuales o automáticas… Lo más imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf. En función del tejido que separen serán más grandes o pequeñas. Los portas son rectos o curvos. produciéndose hemorragia operatoria. más potentes o menos. Las suturas son muy variadas. Ambos deben clamparse al campo quirúrgico próximo al cirujano Función de la Enfermera (o) Instrumentista y durante la operación acercamiento de la mesa de mayo al campo quirúrgico y su correcta ubicación. FUNCIÓN DE ENFERMERA INSTRUMENTISTA: Lavado Quirúrgico de manos Secado de Manos con técnica aséptica Colocación de Bata estéril Colocación de guantes y vestimenta de mesa de mayo y mesa media luna Ordenamiento de las pinzas necesarias para la operación Instrumentista vistiendo al equipo quirúrgico participante Enfermera Instrumentista calzando guantes al cirujano Colocación de campos quirúrgicos Fijación de campos con pinzas de Backaus Ayuda a colocar el electrocauterio y el tubo de aspiración. se elige en función de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Deberá mantener la mesa de mayo y media luna protegida. Se clasifican en reabsorbibles y no reabsorbible. de tal manera que pueda entregar el instrumental y material en forma rápida y eficiente Es responsable del mantenimiento del orden y limpieza del campo quirúrgico La función primordial de la instrumentista durante el procedimiento consiste en: Observar el campo quirúrgico Escuchar los pedidos del cirujano 35 . 3. hay una amplia gama en el mercado. III. pulseras (objetos metálicos). Anticiparse a las necesidades de instrumentos específicos u otros materiales Tiene el deber de mantener el campo quirúrgico libre de instrumento Depositar las gasas sucias en el depósito aséptico adecuado y se suministra en su lugar gasas limpias a los cirujanos Resguardar el campo de la contaminación y notifica a los cirujanos en caso de que éstos hayan contaminado sus mandiles o guantes. verificando el correcto funcionamiento de los mecanismos de movimiento y los accesorios necesarios para cada intervención. etc. montado y comprobando el funcionamiento de los diversos aparatos: sistemas de aspiración. CIRCULANTE: Verificar el plan de operaciones y el tipo de intervenciones que se realizarán. Reunir y acomodar donde corresponda los elementos que se van a utilizar en la operación. Comprobar que no lleva anillos. lentes de contacto ni prótesis dentarias. Se debe manipular el instrumento lo menos posible Alerta frente a cualquier peligro intraoperatorio que pudiera afectar al paciente Pasar el instrumento u otro elemento de manera apropiada. comprobando su identificación y reuniendo la documentación y estudios complementarios requeridos. de modo tal que el cirujano no tenga que apartarse del campo operatorio para recibirlos. Recibir al paciente. luces. bisturí eléctrico. con el objetivo de disponer de todo lo necesario. En el caso de no contar con enfermera de anestesia también preparará el equipo de anestesia. así como los requeridos para el lavado de manos y el vestuario quirúrgico. Preparar la mesa de operaciones. 36 . Verificar que el quirófano esté preparado. el bisturí eléctrico. Controlar durante la intervención el funcionamiento de los sistemas de aspiración. tomando en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica 37 . entregando a la misma todos los elementos necesarios para la operación. Ayudar a vestirse a la enfermera instrumentista. etc. actuando desde fuera del campo estéril. Colaborar con el anestesiólogo en la inducción anestésica y la preparación de la monitorización (si no hay enfermera de anestesia). Recoger el material de desecho producido durante la intervención. requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos. al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. Colaborar en la colocación del paciente en la mesa de operaciones. Ayudar a vestirse a cirujanos y ayudantes. evitando su acumulación y siguiendo los pasos necesario para mantener el quirófano ordenado POSICIONES QUIRÚRGICAS: Introducción La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia. Colaborar con el personal de instrumentación y los cirujanos durante la intervención en todo lo necesario. tan importante como la preparación pre. La posición en la que se coloca al paciente para la operación está determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse.operatoria adecuada y la asistencia segura en la relación con la recuperación del enfermo. las luces. también influyen factores como la edad .Debe ser compatible con las funciones vitales como la respiración y circulación. 1. Posición de Fowler o sentado.para las que se deben tener presente la fisiología del individuo. Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirúrgicas. Posición Supina o decúbito dorsal 2. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella. Los pies no cuelgan del borde Faja de sujeción 38 . Posición Prona o decúbito ventral 3.estado cardiopulmonar y enfermedades anteriores . con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio perineo. debe protegerse de lesiones vasculares. permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. quepuede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente. la cabeza alineada con el resto del cuerpo. peso .estatura . Estas posiciones básicas tienen variaciones muy precisas. Posición de Sims o lateral 4. nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo. además.de administración de anestesia. según sea la cirugía que se va a realizar Posición Supina o Decúbito Dorsal El paciente se coloca de espalda. que está cerca del tendón de Aquiles. los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo. la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados. Modificaciones de la posición supina posición trendelenburg a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotomía d) Posición en mesa ortopédica.El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de hará en tres puntos: Ÿ Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos Pre-tiroideos del cuello Ÿ Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias y una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal. A) Posición Trendelenburg Esta posición se inicia con la posición supina normal . La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano.Por lo tanto. Él apoya brazos. la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujetación se pone sobre las rodillas. de hombro vascular y ortopédico. tal como se indica en la posición supina. Usos de la posición supina modificaciones de la posicion supina Esta posición es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabellón Quirúrgico. urológicas. Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa. Se utiliza en: Intervenciones abdominales. Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis. de tórax. el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos. ginecológicas. permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica . de cara y cuello. 39 . Faja de separación Apoyate acostado para protger los pies Posición de trendelenburg invertido Posición de trendelenburg invertido 40 .Faja de sujeción Masa quebrada a nivel de las rodillas Posición de Trendelenbburg Abrazadera de seguridad B) Posición Trendelenburg Invertido Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies). Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta. ya que. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior. Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras más gruesas.Posición correcta. las 41 . El paciente está en posición decúbito dorsal. C) Posición de Litotomía Esta posición se utiliza para cirugía vaginal. protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. urología y rectal. del borde de la mesa. Por lo que se requiere de dos personas. En el momento de poner al paciente en esta posición. perineal. las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm. 42 . d) Posición en mesa ortopédica El paciente en posición decúbito dorsal. según sea necesario . Las rodillas no pueden caerse lateralmente. podrían luxarse.El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón . enclavadoando modular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas precauciones.Esta posición permite traccionar. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica. aducir o abducirlas extremidades inferiores.piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos.Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buena colchado de moltopren . rotar. Posición Decúbito Prona o Ventral Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal). los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos. se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza. Modificaciones de la posición prona posición de kraske a) Kraske (posición de Navaja) b) Laminectomía c) Craniectomía 43 . se voltea sobre el abdomen. Usos de la posición prona Esta posición se emplea en: . bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. bajo el tórax. hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del cuerpo.Operaciones de la parte superior del tórax – Operaciones del tronco –Operaciones de piernas – Operaciones de columna – Operaciones de cocxis –Operaciones de cráneo. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. dependiendo de la necesidad del cirujano. sino que deben elevarse también por una almohada. en un ángulo que puede ser moderado o severo. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa. El Paciente es anestesiado en la camilla en posición supina. ni sobresalir del borde de la mesa. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa. cuidando que de tal manera que de un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión toráxica para una adecuada respiración.Posición de kraske Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes. los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. una vez que esté 44 . La mesa se quiebra al nivel de la cadera. mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente. Posición de laminectomia Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna toráxica y lumbar. Posición de sims o lateral La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos.preparado y con la autorización del anestesista. cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo. uréteres y pulmón. colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presión entre ambas. para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. nunca deben dejarse en apoya píes sin protección Posición para craneotomía Esta posición se utiliza para craneotomía. la espalda a nivel del borde de la mesa. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. fijándola a ambos lados de la mesa. el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones.la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo. los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión. 45 . el codo está flexionado cómodamente y acolchado para prevenir la lesión del nervio cubital. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca. Es esencial evitar la torsión de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas. las piernas. las rodillas. El paciente yace sobre el lado no afectado. y pies se acolchan con almohadas. tanto en operaciones de tórax como riñones. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujeción. La posición se mantiene a Través de un soporte de la cabeza. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posición. este debe estar cubierto con cojines. riñón y uréteres. 46 . Posición de fowler o sentado Esta posición se utiliza muy poco. como para el manejo de la anestesia. se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera. ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. es difícil tanto como para el paciente.Usos de la posición de SIMS La posición básica lateral se modifica en operaciones específicas de tórax. que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabiliza la cabeza. las rodillas se apoyan sobre una almohada. La posición de los brazos varía según el sitio y la extensión de la incisión toraxica. Para mejorar la exposición. Usos de la posición de fowler o sentado . los niños son inducidos en posición supina Complicaciones de las posiciones quirúrgicas Las posiciones en cierto grado alteran: .Operaciones a nivel de la columna cervical-Craniectomía posterior -Por vía transfenoidal.La circulación y respiración .Modifican los reflejos 47 . Para todos los procedimientos. pero se utilizan paños o sabanas enrolladas y soportes más pequeños. -Procedimientos de cara o boca Posición para los niños El niño se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente. Imponen alteraciones y tensión en los órganos.CIRCULATORIAS a) Mecánicas b) Reflejos Efectos anatómicos de posiciones defectuosas conclusión En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios periféricos 48 . hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud.. es necesario que todo el personal profesional.Respiratorias efectos anatómicos de posiciones defectuosas a) Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2. advierta que el paciente anestesiado está sujeto a alteraciones más profundas en su fisiología y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. Clasificación Podemos clasificar las causas de complicación por posición en el quirófano en: –Reacciones fisiológicas –Efectos anatómicos 1. A menudo los efectos de la posición son lentos en su inicio y no se manifiestan clínicamente durante periodos variables. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas. El equipo quirúrgico protegerá al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posición. con el conocimiento de la anatomía involucrada en la ubicación segura del paciente y con la práctica constante que hacen adquirir destreza.Clasificación: A) Según el origen: * Naturales: +Origen animal: .poliesteres. . . . 1.algodón. . . facilidad de manipulación.algodón. . *Sintéticas: .plata. resistencia a la tracción. . 2.polipropileno. como también creara un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la cirugía CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS Cualidades de una sutura ideal: 1. .polietileno.acero. 4. 49 ..poliesteres. esterilizable. facilidad y seguridad en el anudado. bajo coste.Conclusión La ubicación correcta del paciente quirúrgico es una más de las múltiples habilidades que debe dominar la enfermera de pabellón. 6.crin de Florencia CLASIFICACION: B) SEGÚN TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL TEJIDO: + Origen vegetal: . 3. .poliglactin 910. .seda.lino. Esta se logra con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilización según la cirugía que se va a realizar.poliamidas. -polidioxanona.ácido poliglicolico. 5. . con el estudio de los diversos mecanismos de la mesa de operaciones. Sin duda es ésta una de las acciones que contribuirán directamente para la atención adecuada del paciente quirúrgico.catgut. + Origen mineral: . rapidez y seguridad. biológicamente inertes. .acero y plata. . .ácido poliglicolico (dexon).poliamidas. * No reabsorbible .poliglactin 910: 70 días. quedando la sutura en él permanentemente. No reabsorbible: ―aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura química.catgut.seda. Reabsorbible: ―aquella sutura que desaparece gradualmente en el organismo por absorción biológica (acción enzimática) o por hidrólisis‖. ..polipropileno.polietileno. . *Reabsorbible . .polidioxanona.catgut: 7 días.ácido poliglicolico: 90 a 120 días. . . .polidioxanona: 180 días.poliglactin 910 (vicryl).lino. . en ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos del hilo que han sido rechazados por el tejido- 50 . * Tiempos de absorción: . .catgut crómico: 12 a 20 días. acero inoxidable templado Punta: + perfora el tejido. .seda. Clasificación: según su estructura: * Traumáticas: aquellas suturas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela en el momento de la sutura. Clasificaciónpráctica de las suturas: 1.acero. .Clasificación: c) según el acabado industrial: * Monofilares: . . * A traumáticas: aquellas suturas que si tienen incorporada la aguja. .poliésteres. + Superficiales o extraíbles.ácido poliglicolico. según los planos: + Por planos.poliamidas. .características de las agujas: . Mínimo traumatismo. *Multifilares: + torcidos: . + recubiertos: .polipropileno. 3.lino. 2. . según cantidad de tejido: + Totales. según continuidad: + Continuas. + Discontinuas. + trenzados: . .. .catgut. .cónica: .poliglactin 910. + En masa o en bloque. 4. según localización: + Profunda o no extraíbles.abre paso y guía el hilo.metálicas. + Tipos de puntas: . Agujas: 1. + Parciales. 51 . Tejidos blandos y fáciles De penetrar (intestino).polidioxanona. Los reflejos oculares cesan y la pupila se centraliza. no es suficiente para lograr los objetivos y seguridad de un procedimiento anestésico-quirúrgico. Hay elevación e irregularidad de la presión arterial. ETAPA II: Etapa de delirio El paciente experimenta delirium. esquelético. Severa depresión del centro respiratorio y vasomotor. Aumenta la frecuencia respiratoria. conducta violenta. y puede seguir la muerte. 52 . ETAPA IV: Etapa de depresión medular. y hay manifestaciones de lucha. que resulta de interferir con la transmisión sensorial en el tracto espinotalámico. Con un solo agente anestésico. OBJETIVOS Hipnosis Analgesia Amnesia Bloqueo de reflejos autonómicos ETAPA I: Etapa de analgesia Pérdida de la sensación al dolor.TIPOS DE ANESTESIA Consideración: La anestesia general es esencial para la práctica quirúrgica. En esta etapa la respiración es regular y hay relajación del m. ETAPA III: Etapa quirúrgica de la anestesia. .Anestesia balanceada Recuperación. Anestésicos inhalatorios Drogas Adyuvantes 6. Anestesia general Balanceada 4. Anestesia combinada ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS Barbitúricos: Tiopental. tiamilal y metohexital.Sólo endovenosa 3. El metohexital tiene una depuración rápida y no se acumula ( mínima acumulación después de infusión endovenosa) El tiopental y tiamilal en infusión se acumula.Sólo inhalatorios 2. ETAPAS: DE LA ANESTESIA GENERAL Inducción: • Sólo inhalatorios • Sólo endovenosa • Combinación endovenosa e inhalatorios Mantenimiento: 1. 53 . Anestesia general endovenosa 2. Anestesia general inhalatoria 3. Usados para inducción anestésica general. 5.TIPOS DE ANESTESIA GENERAL 1.. y se va eliminando lentamente.Combinación endovenosa e inhalatorios 4... cardiovasculares y de dolor. * Vigilar y tratar los cambios respiratorios. 1920: Anestesia epidural. En esta fase se necesita valoración integral del paciente. 1898: Anestesia espinal.FASES DE LA ANESTESIA GENERAL: INDUCCIÓN La inducción ocurre cuando un ser consciente pierde la conciencia mediante los agentes inhalados o inyectados por vía endovenosa. 1895: Bloqueo nervioso periférico. GENERAL: RECUPERACIÓN Es el retorno del paciente a la conciencia. usada como anestésico local en cornea. Se mantiene la anestesia por la administración de anestésicos inhalatorios y adyuvantes. ANESTÉSICOS LOCALES xxxx: La cocaína (tópica). Es el emerger de un estado inconsciente a consciente. 1905: Procaína. 1908: Anestesia regional endovenosa. 54 . 1890: Infiltración local. * Monitoreo básico estándar GENERAL: MANTENIMIENTO El mantenimiento es el tiempo durante la cual el paciente está en la etapa quirúrgica de la anestesia. Tetracaína. cuando es aplicado localmente o en el tejido nervioso. por inhibición del flujo de sodio requerido para la conducción del impulso. Prilocaína Mepivacaína Bupivacaína Ropivacaína Levo – Bupivacaína 55 . Benzocaína. MECANISMO DE ACCIÓN Todo anestésico local produce un bloqueo reversible en la GENERACIÓN y CONDUCCIÓN del impulso nervioso. ANESTÉSICOS LOCALES: AMINO – AMIDAS Lidocaína. Procaína. 1968: Bupivacaína. DEFINICIÓN: ANESTESIA LOCAL Drogas que bloquean la conducción nerviosa (reversible). Cloroprocaína. ANESTÉSICOS LOCALES: AMINO – ESTERES Cocaína. 1996: Ropivacaína. 1998: Levo – Bupivacaína.1947: Introducción de lidocaína. Tendencia para diferenciar el tipo de bloqueo anestésico. L. Con el aumento de peso y liposolubilidad se incrementa la potencia.CARACTERÍSTICAS: Las amidas son más estables que los esteres. * Bupivacaína > Lidocaína. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA La acción clínica de los A. Latencia. tiene mayor afinidad y permanece más tiempo unido al canal de Na+. 56 . L. puede describirse por el perfil del fármaco: Potencia. Las fibras nerviosas son más sensibles a los anestésicos locales. La reacción alérgica es muy rara. ANESTÉSICO LOCAL: POTENCIA La potencia de un Anestésico local está en relación al peso molecular y a su solubilidad lipidia. ANESTESICO LOCAL: LATENCIA El tiempo de inicio de anestesia también es influenciado por el embarazo. Son metabolizados por el hígado. la latencia se reduce durante el embarazo por: Los anestésicos locales tienen mayor capacidad de difusión. Duración de acción. de mayor peso molecular y de mayor liposolubilidad. El A. se prepara el sitio de la incisión. jabón antiséptico.OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD DEL ANESTÉSICO LOCAL La adrenalina es frecuentemente añadida al anestésico local (5 mcg / ml) • Al producir vasoconstricción local. L. se prepara el sitio de la incisión. • Disminuye la latencia para anestesia epidural. disminuye la absorción del anestésico local. bloqueo de plexos nerviosos o bloqueo de nervio. • Sirve como marcador en las dosis de prueba. PREPARACIÓN DEL ÁREA QUIRÚRGICA Después de la remoción del bello. estos incluyen Después de la remoción del bello. eleva el pH de ésta y consigo hay mas forma no ionizada del anestésico local. (menor toxicidad) • Reduce la latencia y mejora la calidad de la anestesia. (Inyección vascular accidental). El lavado preoperatorio lo realiza generalmente el cirujano o ayudante todos los materiales utilizados en el lavado preoperatorio deben ser estériles. • Pero no tiene efecto en la duración del bloqueo sensorial y moto r. El añadir bicarbonato a la solución anestésica. y de esa forma prolonga la duración del anestésico y reduce las concentración sérica del A. 57 . El lavado preoperatorio lo realiza generalmente el cirujano o ayudante todos los materiales utilizados en el lavado preoperatorio deben ser estériles Estos incluyen Compresas. .Mesa de riñón: Sobre la mesa Mayo nunca deben de quedar agujas sueltas.Esta mesa también deberá vestirse..Material de consumo necesario 5. es amplia y sirve para tener en ella el material e instrumental que no se utiliza continuamente durante una intervención quirúrgica.7. Se sitúa al lado izquierdo de la instrumentista durante el procedimiento quirúrgico.instrumental de acuerdo con la intervención quirúrgica Procedimiento 1.. PREPARACIÓN DE LA MESA DE RIÑÓN Es un procedimiento que se realiza con el fin de tener fácilmente ubicados en unlugar accesible los materiales e instrumentos accesorios para una operacióndete rminada (guantes. Material y Equipo 1.Esta mesa tiene forma semilunar. 58 .. las sabanas utilizadas para la envoltura externa e interna del paquete cubrirán la mesa de riñón y quedara al descubierto del resto de la ropa para la cirugía. equipo de electrocauterio.Mantener estéril la mesa hasta que el paciente abandone el quirófano. 4. ropa. 2. compresas.Al abrir la enfermera instrumentista el paquete de ropa de cirugía general. gasas. ya que la instrumentista se encuentra con bata y guantes estériles.Guantes de diferentes calibres. 2. Allí se depositaran los materiales accesorios.Paquetes de ropa.. suturasy soluciones).Mesa de Riñón. 3... . 5. 6. con las puntas hacia el centro. compresas y gasa húmedas.A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de cirugía general que no se acomodó en la mesa mayo. en este mismo lugar se coloca un campo pequeño doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la cirugía.En seguida. tercio medio y tercioproximal. las pinzas que van con las cremalleras cerradas. 3.Se coloca un campo doble (campo húmedo) 2.3.La mesa de riñón se dividirá en tercios: tercio distal. como los riñones (el de asepsia y el de solución de irrigación). Parte proximal: 1. en el recipiente se coloca un paquete completo de gasas con cinta radiopaca. y se saca el instrumental acomodándolo en orden.Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse.En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para evitar que se entrelacen entre sí o con otro instrumental. de largas a cortas. Parte media: 1.Sobre el campo se coloca el recipiente plano ―charola‖ de cirugía en sentido transversal a la mesa... 4... 59 ..En la parte posterior del recipiente y la mesa de riñón se colocan los sobres de las suturas en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista. con la curvatura hacia el mismo lado.. la jeringa Asepto. sobre este se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma ( pushes) y agujas hipodérmicas en caso necesario.. a continuación del instrumental de especialidad..Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de menor a mayor.Aquí van las compresas. 6. Parte distal: 1. pero en la parte anterior de la mesa... con los bordes de las mismas hacia el centro.2...Las mesas siempre se deben conservar en orden y limpias.Las suturas de reserva no se abren sino hasta que se vayan a utilizar..La envoltura externa se desenvuelve con la mano y la interna con pinzas de traslado. 2..los guantes siempre deberán colocarse del lado contrario al instrumental para evitar que el exceso del talco de los guantes caiga sobre el instrumental 60 ...Todo el material e instrumental húmedo se coloca sobre el recipiente plano (charola).. 7. 4.Las pinzas de anillo separan el instrumental de la cirugía general del que se utiliza en cirugía de especialidad. 5. A la misma altura.Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la cirugía). 3.A continuación se coloca ropa estéril en orden de uso.Las puntas de las pinzas siempre van hacia arriba. 3. de tal manera que los materiales puedan ser tomados con rapidez y eficacia. 2.Las puntas de las pinzas se colocan en dirección al centro de la mesa. van los paquetes de gasas.. Precauciones 1. 3. esto es.. se Las perturbaciones postoperatorio llaman complicaciones. Si se dispone de disectores romos (pushes) se debe tener especial cuidado.8. agujas o material de consumo. pero en algunos casos. Cuando se hace referencia al periodo. tanto la mesa Mayo como la de riñón. tomar como referencia la mesa de operaciones en el sentido que quedará colocado el paciente. 5. Se comprende generalmente que abarca las primeras 72 horas que siguen a la cirugía. El campo húmedo quedara junto a la mesa Mayo. En este lapso. 9.PERIODO POST-OPERATORIO5. Ante cualquier faltante de instrumental. para que a su vez ella lo comunique a quien corresponda.1 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Se le llama postoperatorio al periodo que sigue a la intervención quirúrgica y que finaliza con la rehabilitación del paciente. la instrumentista informara inmediatamente a la circulante.. además de que los reflejos y respuestas homeostáticas se deben estabilizar totalmente. Los resultados de casi todas las operaciones son satisfactorios. a pesar de haberse tomado las medidas preventivas observadas necesarias en el la curso evolución del es desfavorable. los secos se colocan cerca del paquete de gasas con el juego de agujas y los sucios dentro del recipiente. esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 días después de la operación se caracteriza el postoperatorio por el establecimiento de controles y tratamiento que se simplifica gradualmente en tanto que se restablecen los reflejos y las respuestas homeostáticas normales el paciente recibe el aporte nutritivo adecuado y finalmente se rehabilita para integrarse a sus actividades habituales. Al acomodar las mesas. suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rápidamente idénticas. 10. 61 . Mesa de mayo: PREPARACIÓN DE LA MESA MAYO Este procedimiento consiste en una serie de actividades que lleva a cabo la enfermera instrumentista tan pronto como se haya colocado la bata y guantes estériles. guantes. suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rápidamente idénticas. En esta mesa se pueden tener varios instrumentos que se estén empleando más continuamente durante la intervención. usando una compresa estéril o gasas con isodine. adaptándose la altura de acuerdo con el campo quirúrgico. Esta mesa tiene un marco y un pedestal de altura. los cuales se irán cambiando de acuerdo con los tiempos de la cirugía. No volver a lavar una zona ya lavada con la misma compresa. además de que los reflejos y respuestas homeostáticas se deben estabilizar totalmente. 62 .Postoperatorio inmediato Se comprende generalmente que abarca las primeras 72 horas que siguen a la cirugía. El área se seca con una compresa o gasas y con solución salina. lavando hacia la periferia del área a operar. Gasas. luego se aplicara isodine solución de forma circular de adentro hacia fuera y de esta forma la piel del paciente está lista para empezar a colocar campos estériles. El lavado se empieza a realizar en forma circular de adentro hacia fuera. Se lava hacia fuera del sitio de la incisión y se descartan las compresas usadas ye reemplaza por otra. Postoperatorio mediato Comprende desde las 72 horas convencionales hasta la rehabilitación. en ella coloca una charola de acero inoxidable rectangular que se debe situar arriba y en sentido transversal del paciente. para tener una superficie estéril adicional a la mesa de riñón. En este lapso. colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla. 2.. para evitar contaminarlas. procede a tomar la ―charola‖ (recipiente plano) Mayo estéril.Material y Equipo 1. una vez vestida con bata y guantes estériles. la cual se dobla en acordeón y se desdobla al terminar de colocar el instrumental del primer tiempo...Las suturas libres (sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas.. 3....debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar. apoyándola sobre el abdomen y por arriba de la cintura.. 6..mesa mayo 2.suturas libres 5. en sima de este campo se colocan dos compresas 63 . y cuando se extraigan siempre se hará en el sentido del campo quirúrgico y nunca de lejos de este.funda para mesa mayo 3.Desliza la ―charola‖ y la funda sobre el marco de la mesa..Con las manos dentro del doblez sostiene la ―charola‖ con los antebrazos. se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y al doble de lo largo.Una vez cubierta con la funda.instrumental Procedimiento 1. 4.La enfermera instrumentista.. con esta parte se cubre dicho instrumental. la cual se encuentra doblada en forma de abanico con doblez grande para proteger las manos enguantadas. igual que todo material que sirva de referencia (silastic.campo doble 4. la levanta y la retrae de su funda. verificando que sobresalgan ligeramente y en dirección hacia el campo quirúrgico.) 5. Dehemostasia.. o las pinzas de mosco. ya quelas contaminaría.. se deja caer este acordeón para cubrir el área que por accidente hubiese tocado 7. Deseparación. sin que tenga contacto con las suturas. de preferencia por pares. los tubos necesarios (tubo y cánula yankauer).Verificando que tenga bien fijas las argollas. Dedisección. De hemostasia: Se ponen las pinzas Kelly curvas.. hasta el nivel de los codos. Al terminar la enfermera circulante de colocar la mesa en el lugar correspondiente.Sostener los pliegues de la funda con los antebrazos. y el electrocauterio.Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bisturí (el que se ha utilizado para la piel). y suturas De Corte: En este tiempo se deben colocar los mangos de bisturí con sus respectivas hojas. Decorte.Los instrumentos se van cambiando de acuerdo con el tiempo de la cirugía. Colocación del Instrumental en la mesa de Mayo. 64 . Precauciones 1. De sutura: Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa. Nota: La cantidad de instrumental que se coloque en la mesa será de acuerdo conel tipo de cirugía que se va a realizar. De separación: Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Senn-Mueller. con dientes y sin dientes. para evitar que caiga por debajo de la cintura. las tijeras metzenbaum y las tijeras mayo curvas y rectas De disección: Conviene colocar las dos pinzas de disección. 2. El instrumento antes mencionado es para el arreglo de la mesa Mayo en cirugía general y varía según la especialidad.Las puntas del instrumentar siempre deben estar hacia arriba y dirigidashacia el área operatoria 5...cuidados respiratorios adecuados 3. Mantener estéril la mesa hasta que el paciente abandone el quirófano COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA: Definición: Cualquier divergencia respecto al curso previsto en la recuperación sistémica del enfermo operado Las complicaciones en una cirugía son el resultado de la enfermedad primaria.. Sobre la mesa Mayo nunca deben de quedar agujas sueltas. ―pasar visita diariamente‖ al menos en 3 ocasiones.es importante la movilización temprana 2. 4. 6.equilibrio cuidadoso de líquidos y electrolitos 65 .Esta mesa debe permanecer limpia y en perfecto orden. Para la detección temprana es necesaria una evaluación repetida del paciente.3.. la intervención quirúrgica u otros factores no relacionados.. en esta etapa el cirujano explicara al paciente la operación y la evaluación postoperatoria que se espera. 7. La prevención de las complicaciones inicia desde el preoperatorio. En el Postoperatorio: 1.. .Neurológicas 2.Predecibles e impredecibles 66 . entre otros MEDIATAS TERDIAS: Alta hospitalaria y hasta que se reintegra totalmente sus labores POR SU PROBABILIDAD DE PRESENTACIÓN 1...Por su extensión 3..Por el áreaanatómica 2.Cardiovasculares 4....Renales POR SU EXTENSIÓN Locales Sistémicas POR EL TIEMPO EN QUE SE PRESENTAN Inmediatas ( 1ª Fase) Mediatas recientes ( 2ª Fase) Mediatas tardías ( 3ª Fase) INMEDIATAS: Dentro del quirófano y hasta que sale de recuperación MEDIATAS RECIENTES: Habitación o terapia intensiva.Digestivas 5.Por el tiempo en que se presenta 4.Evitables e inevitables 2..Respiratorias 3..Clasificación: 1.Por su probabilidad de presentación POR EL ÁREA ANATÓMICA 1... laringitis. vomito. cefaleas. tardanza de la recuperación del estado de alerta. edo. sangrado. COMPLICACIONES FASE II RESPIRATORIAS: Disnea Insuficiencia respiratoria Infección pulmonar Tromboembolia pulmonar Neumonía Neumotórax Atelectasia COMPLICACIONES FASE III Cefaleas Infecciones pulmonares Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca RENALES Insuficiencia renal Oliguria Desequilibrio hidroelectrolítico Odontológicos ( perdida de piezas dentales) Oculares ( conjuntivitis. transfusiones. Choque.. frecuencia cardiaca. flebitis) Dehiscencia de las heridas. faringitis. etc.COMPLICACIONES FASE I A) Inducción anestésico-inicio cirugía: Trastorno del ritmo. C) Conclusión del acto quirúrgico-reversión anestésica: Suturas. lesión en corneas) Musculo-esquelético (mialgias. hemostasia defectuosa. cambio de ruta de acceso prevista. etc. nauseas. lumbalgias) Posición prolongada ( lumbalgias. eventración. B) Limitado al tiempo quirúrgico: Prolongación del tiempo estimado. colocación de sistemas de drenaje. rupturas de suturas. paro cardiaco. aparatos de inmovilización. 67 .. así como buena hemostasia 3.CARDIOVASCULARES Taquicardia Arritmias Choque Insuficiencia cardiaca Paro cardiaco Flebitis Trombosis venosa profunda Flebitis Trombosis venosa profunda Depresión Disfunción gastrointestinal Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Escaras Anemia Debilidad muscular Mialgias Anorexia NEUROLÓGICAS Desorientación Perdida del estado de conciencia Cefalea COMPLICACIONES DE LA HERIDAS QUIRÚRGICAS 1.antisepsia del área operatoria...evaluación del estado de salud del paciente 2.antibioticoterapia profiláctica 68 .. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y PRECAUCIONES UNIVERSALES EN EL QUIRÓFANO REGLAS BÁSICAS DEASEPSIA La conversación durante el procedimiento se mantiene al mínimo El movimiento se mantendrá al mínimo Personas sin esterilizar no pueden pasar sobre superficie estériles Los miembros estériles se enfrentan y todos enfrentan al campo estéril El equipo utilizado durante un procedimiento estéril ha sido esterilizado El personal estéril solo maneja equipo estéril El personal no estéril solo maneja equipo no estéril Si la esterilidad de un elemento es dudosa es considerado contaminado Las mesas y superficies solo se encuentran estériles a la altura de la mesa Las batas están estériles por delante desde la línea axilar hasta la cintura y las mangas hasta tres centímetros por encima del codo El borde de cualquier envase que contiene material estéril no es estéril Se mantiene al mínimo el contacto con los materiales estériles La humedad transporta bacterias desde una superficie no estéril a una superficie estéril Algunas áreas operatorias no pueden estar estériles. se toman medidas para reducir la contaminación al mínimo Concepto de Asepsia: Ausencia de microorganismos que producen enfermedad en fermedad. Concepto de técnica Aséptica: Procedimientos utilizados para reducir o eliminar la presencia de microorganismos en un área determinada 69 .IV. .saber que está limpio 3.1. 70 . otros líquidos corporales o tejidos que pueden contener microorganismos patógenos transmitidos por la sangre (2).-Personas sin esterilizar no pueden pasar sobre superficies estériles pasar sobre superficies estériles 3.saber que está sucio 2.. Estas precauciones deben ser agregadas a las Técnicas de Barrera apropiadas para disminuir la probabilidad de exposición a sangre..La conversación durante el procedimiento se mantiene al mínimo movimiento 2. descontaminación) Asepsia quirúrgica: procedimiento para eliminar la presencia de microorganismos ( técnicas de esterilización) PRINCIPIOS BÁSICOS DE ASEPSIA: 1...mantener por separado las tres condiciones 5..saber que esta esterilizado 4.-Los miembros estériles se enfrentan y todos enfrentan el campo estéril y todos enfrentan el campo estéril TÉCNICA ASÉPTICA Procedimientos utilizados para reducir o eliminar la presencia de microorganismos en un área determinada Asepsia médica: procedimiento para reducir el número de microorganismos y su diseminación ( limpieza.remediar la contaminación inmediatamente PRECAUCIONES UNIVERSALES Son medidas para reducir el riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas relacionadas con el trabajo del Equipo de Salud. son depositados y eliminados sin riesgo SISTEMA DE PRECAUCIONES UNIVERSALES.Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios. estando o no previsto el contacto con sangre cualquier otro fluido corporal del paciente. Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes. Estas precauciones. que denominaron 71 . guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos. en 1987. En el cual se recomendó que todas las Instituciones de Salud adoptaran una política de control de la infección.D. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas.C) de Atlanta. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes. pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. a través de un grupo de expertos quienes desarrollaron guías para prevenir la transmisión y control de la infección por VIH y otros patógenos provenientes de la sangre hacia los trabajadores de la salud y sus pacientes. independientemente de conocer o no su serología. La utilización de barreras (Ej. en todas las situaciones que puedan dar origen accidentes. mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. Este sistema fue establecido por el Centro de Control de Enfermedades (C. deben ser aplicadas para todas las personas. independientemente de presentar o no patologías. Es así que el trabajador de la salud debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algún agente transmisible por sangre y que por tanto. Virus de la Hepatitis B. Las precauciones universales parten del siguiente principio:³ Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de ingreso omotivo por el cual haya entrado al hospital o clínica. LÍQUIDOS DE PRECAUCIÓN UNIVERSAL Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son: Sangre Semen Secreción vaginal Leche materna Líquido cefalorraquídeo Líquido sinovial Líquido pleural Líquido amniótico Líquido peritoneal Líquido pericárdico Cualquier otro líquido contaminado con sangre 72 . debe protegerse con los medios adecuados. Virus de la Hepatitis C. principalmente Virus de la Inmunodeficiencia Humana.―Precauciones Universales‖ Se entienden como Precauciones Universales al conjunto de técnicas y procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud de la posible infección conciertos agentes. deberán ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión. entre otros. durante las actividades de atención a pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales. desarrollan la infección hasta un30 . la piel o las mucosas. Evitar el contacto de la piel o mucosas con la sangre y otros líquidos de precaución universal.P).P. el riesgo de adquirir accidentalmente y desarrollar la enfermedad con el VIH y el VHB existe (a continuación se exponen las Precauciones que distingue el C. consiste en el empleo de precauciones de barrera con el objeto de prevenir la exposición de la piel y mucosas a sangre o líquidos corporales de cualquier paciente material potencialmente infeccioso. no se consideran líquidos potencialmente infectantes. mientras que con el VIH es menor del 1% el riesgo ocupacional. entran en contacto con los tejidos de una persona a través de una solución de continuidad de la piel (cómo úlceras. será considerado apropiado solamente si impide que la sangre y otro material potencialmente infeccioso 73 . en todos los pacientes. El E.40% de los individuos expuestos.P. procedente de un individuo infectado. escoriaciones y traumatismos con elementos corto punzantes) o contacto directo con las mucosas.C. Por lo tanto se debe implementar el uso del EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.Las heces. esputo. atraviese las barreras naturales. secreción nasal. se estima que un contacto con el virus a través de los mecanismos de transmisión ocupacional. Para que la transmisión del VIH pueda ser efectiva es necesario que el virus viable. y no solamente con aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad.. pinchazos con agujas contaminadas con sangre de pacientes portadores.P. con objeto de prevenir la transmisión del VIH y otros patógenos. orina. Sin embargo. en los sitios donde se practica algún tipo de actividad sanitaria Precauciones Universales EVITAR CONTACTO DE PIEL O MUCOSAS CON SANGRE Y OTROS LÍQUIDOS DE PRECAUCIÓN UNIVERSAL.D. dermatitis. excepto si están visiblemente contaminados con sangre. Esto ocurre cuando las secreciones contaminadas con una cantidad suficiente de partículas virales libres y de células infectadas. vómito y saliva. El Virus de la Hepatitis B posee una mayor capacidad de infección que el VIH. atendiendo a un paciente.todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes. como en la realización de procedimientos invasivos. Tan importante como lograr su efectiva implementación es conseguir la continuidad en su utilización. Dicho contacto puede darse tanto en forma directa. 74 . incluyendo en ellos a las venopunturas y extracciones de sangre.. 2. como durante la manipulación de instrumental o de materiales extraídos para fines diagnósticos.los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros líquidos orgánicos del paciente. deben utilizarse barbijos y protectores oculares 3.en los casos en los que por la índole del procedimiento a realizar pueda preverse la producción de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos. la boca y otras membranas mucosas Estas precauciones deben ser aplicadas en forma universal y permanente y en relación con todo tipo de pacientes. que puedan afectar las propias vestimentas. que conozca las razones por lasque debe proceder de la manera indicada y que se promuevan su conocimiento y utilización a través de metodologías reflexivas y participativas. dado que las normas de bioseguridad no deben cambiarse según la serología del paciente.. la piel. En todos los casos es necesario el uso de guantes o manoplas. 1. la realización de testeos masivos con estudio pre quirúrgico o previo a procedimientos invasivos. ropa de calle). los ojos. boca o nariz. bajo ningún aspecto. No se justifica. Es de especial importancia que todo el personal esté informado de su existencia. A los fines de su manejo toda persona debe ser considerada como un potencial portador de enfermedades transmisibles por sangre.alcance y pase a través de las ropas (el uniforme del empleado.. se debe aspirar la solución y. Estos recipientes deben ser preferentemente amplios.4. Para ello es necesario.el lavado de manos luego del contacto con cada paciente. de paredes rígidas o semirrígidas. siguiendo los procedimientos habituales. internación o de procedimientos) debe existir disponibilidad de bolsas de reanimación y accesorios. manteniendo armado el equipo. En las áreas donde pueda preverse su ocurrencia (salas de emergencias. y contener en su interior una solución de hipoclorito de sodio al 1% (*). o al lavado en caso de elementos reutilizables. se hayan usado o no guantes. es una medida de uso universal para prevenir cualquier tipo de transmisión de infecciones y debe ser mantenido también para el caso de la infección por el HIV. 5. Se debe reducir al máximo la respiración directa boca a boca. preparada diariamente y estar ubicados lo más cerca posible del lugar de uso de los instrumentos. El material no descartable podrá ser desechado luego de permanecer 30 minutos en la solución. b) Luego de su uso. no se debe intentar la extracción de éstas. No se debe reintroducir la aguja descartable en su capuchón o tratar de romperla o doblarla.6.. a) Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena técnica para la realización de intervenciones quirúrgicas. lavado y re esterilizado sin riesgo alguno para el operador. con tapa asegurada para su posterior descarte.se deben tomar todas las precauciones para disminuir al mínimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. En el caso particular de las jeringas y agujas. El material no descartable también permanecerá 30 minutos en la solución y recién entonces podrá ser manipulado. ya que en este procedimiento puede existir el contacto con sangre. 75 . maniobras invasivas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos. 1.cortantes y las agujas y jeringas deben ser colocados en recipientes para su descontaminación previa al descarte. los instrumentos punzo .. se lo debe sumergir en la solución. Uso de precauciones de barrera: empleo de guantes. Prevenir lesiones que causan agujas. 1. 4. 3. 5. Sólo se recomienda extremar las precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningún concepto PRECAUCIONES UNIVERSALES. mascarillas y protectores para los ojos. ampolletas rotas.8. lágrimas. y otros objetos cortantes. 2. sangre y otros fluidos del paciente. Lavado de manos y de otras partes inmediatamente después de la contaminación con secreciones bucales. Las áreas del quirófano contaminadas con sangre o líquidos corporales. El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesaria una interrupción anticipada de las tareas. tijeras.1 7. láminas de tapones de sueros. Se deberán disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que puedan ocasionar lesiones en la piel. El personal de quirófanos con cortaduras en las manos o antebrazos o lesiones exudativas en estas partes. batas. 76 . nasales. 1. bisturís. orina. deberán limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante con características bactericidas y viricidas. hasta que sanen completamente. deberán evitar el contacto directo con los pacientes.los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o rezumantes deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto directo con pacientes o manipular instrumental destinado a la atención. Los anestésicos halogenados. El aparato debe ser hermético y tener válvula para drenar fuera del quirófano los anestésicos excedentes. Si no puede evitar su empleo adáptele una válvula de evacuación. Utilice lo menos posible el circuito semi cerrado. AINES. En todos los circuitos pediátricos coloque el dispositivo adecuado para expulsar fuera del quirófano los anestésicos excedentes. 2. 6. hojas de laringoscopio. para esterilizar equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes. 77 . Emplee con mayor frecuencia los bloqueos anestésicos nerviosos. 4. Utilice oxímetro. con clonidina. Emplee flujos bajos. Preferentemente menores de 2 litros. 7. los residentes de anestesia y las enfermeras de quirófano se vacunen contra la hepatitis B. úselos con flujos bajos y con válvula de evacuación. 8. Una recomendación importante. Potencialice sus anestesias inhaladas. utilice siempre oxímetro.6. Revise la máquina de anestesia al iniciar sus labores. 7. por ejemplo. Utilizar técnicas que produzcan un alto nivel de desinfección. La CLASA recomienda a los anestesiólogos lo siguiente: 1. es que los anestesiólogos. clásica o multimodal. 3. Emplee con mayor frecuencia las técnicas de anestesia intravenosa total. morfínicos y bloqueosnerviosos locales. 5. 12. Haga las gestiones necesarias (preferiblemente en grupo) para que se instale en los quirófanos extractores que recambien el volumen del aire ambiente 20 veces cada hora. 11. pus o secreciones. 14. capnógrafo y electrocardioscopio. 13. incluyendo circuitos circulares cerrados para niños y recién nacidos. Las manchas de sangre se descontaminan con lavandina al 10% durante 15 minutos y luego se limpia en forma corriente con agua y jabón. Evite que el personal femenino trabaje en los quirófanos los primeros tres meses del embarazo. monitor electrónico de presión arterial. Si se usa el rayo láser protéjase con lentes especiales. Concientice a los residentes de anestesiología para que lleven a la práctica estas recomendaciones Pisos: Serán limpiados una vez por turno y cuando se encuentren visiblemente sucios. Exija que su quirófano cuente con oxímetro. 10. 15. Paredes y techos: Un pequeño número de bacterias pueden ser aisladas de los techos y paredes. Exija dotación de equipo anestésico de buena calidad y completo. Es muy importante que éstos se encuentren en buen estado (superficies lisas sin soluciones de continuidad) para prevenir la acumulación de suciedad. fundamentalmente cuando haya sangre.9. Cuando en el quirófano sean usados los rayos X protéjase con delantal de plomo. Esto cobra 78 . Limpieza de Áreas Especiales (Habitaciones de aislamiento . Pueden ser requerido un desinfectante cuando haya pacientes con infecciones entéricas (Hepatitis A). esterilización y unidades de cuidados intensivos donde se realizan procedimientos invasivos. No requieren desinfección. Superficies cercanas al paciente: Deberán ser limpiadas cada vez que se encuentren visiblemente sucias y una vez por turno. Un detergente común es adecuado para la limpieza rutinaria.Neonatología): Se utiliza el mismo método de limpieza que para áreas generales. la frecuencia de su higiene no debe exceder los 12 meses. Los techos y paredes deben verse limpios visiblemente. Con esta solución y un trapo limpio se desinfectan las superficies dejando siempre el piso y el baño para el final LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICOS Objetivo Reducir la flora bacteriana de las manos y antebrazos para que queden quirúrgicamente limpios aunque no estériles. Cuartos de baño: Deben ser limpiados una vez por día y cada vez que se usen.gran importancia en salas de operaciones. En estos casos utilizar Hipoclorito de Sodio al1%. La desinfección se realizará con Hipoclorito de Sodio al 1%. Luego se llena el balde de enjuague con agua tibia y se coloca un vaso de Hipoclorito de Sodio. 79 . agregando un tercer paso para desinfectar. Comenzar el enjabonado en espacios interdigitales. . .Limpiaúñas. Las uñas. 4. Esta maniobra la Realizaremos con el codo para no tocar con las manos el dispensador de Jabón. manos.Mojar manos y antebrazos. Lavado preliminar: .Enjuagar bien a continuación. dedos y espacios interdigitales se hará con la parte del Cepillo que tiene púas. finalmente codos. Nunca retrocediendo en el proceso del cepillado. Impregnar el cepillo. 5.Material Agua. con jabón. Procedimiento Abrir el set de lavado sin retirarse de la funda. Lavado quirúrgico o definitivo: . siempre más altos que los codos. . 3. 2. antebrazos. Jabones quirúrgicos o antiséptico.Aclarar. muñecas. por el lado de la esponja. muñecas y antebrazos. 80 . Set lavado: . dedos y espacios interdigitales. Manos.Cepillo con esponja. .Aplicar el jabón en una mano y enjabonar ambas manos en este orden: 1. Se Hará con movimientos circulares iniciándolo en la mano izquierda para luego Hacerlo en la derecha. manos. Compresas estériles. . muñecas y antebrazos con el de la esponja.Limpiar el lecho ungueal con el limpiaúñas. Desechar las compresas de secado en un recipiente destinado para ello Observaciones Las uñas deben ser cortadas y no llevar esmaltes.Proceder de igual modo.Desechar el cepillo. 81 . Secado quirúrgico: . de forma que la cara que ya hemos utilizado para secarnos quede en el interior. desdoblarla.Secar a continuación la muñeca y el antebrazo de uno de los brazos llegando Hasta el codo. sortijas. .Repetir el proceso hasta la mitad del antebrazo. . relojes u otras joyas en el momento de efectuar el lavado quirúrgico de manos. . . . La duración del proceso debe de ser de 4-5 minutos. pero utilizando una para cada mano y brazo si disponemos de dos compresas.Secar la otra muñeca y el antebrazo correspondiente con la compresa así Doblada. No deben de llevarse pulseras. aproximadamente a la altura de los hombros y separadas del cuerpo. . extenderla y secar Ambas manos. dejando caer el agua desde la punta de Los dedos hasta el antebrazo y el codo con las manos en alto.Doblar la compresa. Se debe realizar el lavado y aclarado con las manos más altas que los codos y separadas del cuerpo para no contaminarlas.. Se debe de pasar del lavado al quirófano con las manos en alto. así como tampoco en cuello y orejas.Realizar un tercer lavado hasta la muñeca. con la compresa abierta.Coger una compresa estéril con una mano. enjuagarse bien. . próximas una a la otra (mirándose las palmas). CALZADO DE GUANTES Técnica cerrada 1. así como el grifo si no es de pedal.apoye la palma del aguante sobre el puño de la bata o mandilón quirúrgico. antes del lavado.. Manejo del dispensador de jabones con los codos. deslice los dedos en interior del puño del guante opuesto 4. Cepillado circular y descendente de manos a codos.Calzarse el guante a través de las mangas de la bata.Deslizar el guante sobres la mano opuesta el doblez se deja tel como esta 3..Tomar el guante por el lado interno del doblez 2.Ajustar el gorro y la mascarilla. (dedos del guante Hacia uno) 2. Secado descendente de manos.. Tome el puño del guante y póngalo sobre el puño abierto de la manga 3.....con la mano enguantada deslizar los dedos debajo del borde externo del puño opuesto y desenrollar suavemente 82 ..Utilizando la mano parcialmente enguantada.Desenrolle el puño del guante y que cubra el puño de la manga 4.proceder igual con la mano opuesta Técnica abierta 1. 83 . realizar los siguientes pasos: * Tomar la bata con una mano. deslizarla y mantenerla retirada del cuerpo. cirujano o ambos. el personal de enfermería instrumentista toma una bata a la altura de los hombros por su cara externa para presentarla al cirujano. Anudará las cintas de cuello. (de acuerdo con el procedimiento abierto. tirando de esta a la altura de las sisas.COLOCACIÓN DE BATA QUIRURGICA. Equipo: Bata estéril. dejar o no salir las manos de las mangas). teniendo cuidado de no tocar la cara externa de la bata quirúrgica de las partes anterior y laterales. Concepto: Maniobras para colar en forma aséptica la bata quirúrgica al personal de enfermería instrumentista. Objetivo: Conservar un máximo de seguridad desde el punto de vista aséptico durante la cirugía. * Localizar sisas e introducir dentro de las mangas ambas manos hacia adelante. * El personal de enfermería circulante ajustará la bata. * El cirujano introduce ambas manos dentro de las mangas en igual forma que el personal de enfermería instrumentista. cerrado o asistido de colocación de guantes. y sujetarla por la parte superior. * Una vez calzados los guantes. Técnica: Con base en la aplicación de los principios científicos relacionados con la asepsia en el campo quirúrgico. El instrumentista se calza los guantes con técnica cerrada y el circulante termina de acomodar. Pueden ser de tela (reutilízables) o de papel (desechables). El objetivo del vestuario para el quirófano es proporcionar barreras eficaces que eviten la disemiñación microorganismos hacia el paciente. la cual ha pasado con anterioridad por un proceso de esterilización. CALZADO DE BOTAS. permitiéndoles entrar en un campo realmente estéril y libre de cualquier microorganismo. 84 . como el vestido quirúrgico que trae puesto y sus brazos que se encuentran descubiertos. El cuerpo humano contiene micróorganismos que se dispersan continuamente desde la piel hasta el ambiente. así como del paciente hacia el personal. Las botas quirúrgicas son utilizadas para proteger los calzados y pies de salpicaduras de sangre. de esta forma se crea una barrera de protección entre la piel y ropa no estéril y el campo operatorio. aerosol u otros fluidos corporales. La postura de la bata quirúrgica a cirujanos y ayudantes lo realiza la instrumentadora con una técnica que permite crear una barrear entre las partes no estériles del personal. Se utilizan para cubrir el calzado en caso de que este haya estado en contacto con un sector contaminado. PROPORCIONAR ROPA ESTÉRIL AL CIRUJANO Para mantener un campo quirúrgico estéril es necesario utilizar vestimenta especial.* El personal de enfermería circulante ajusta y anuda la bata al cirujano de la misma manera en que lo hizo con el personal de enfermería instrumentista. ropa quirúrgica e instrumental médico quirúrgico a los servicios asistenciales de la Unidad Médica.V. Área verde o estéril: Es donde se almacenan todos los paquetes estériles. preparar. material e instrumental de manera oportuna y con la optimización de tiempo y recursos. listos para su uso. Esta área debe contar con una pared divisoria de las demás áreas para evitar que el aire potencialmente contaminado circule en todas direcciones. El objetivo de la CEYE es asegurar la distribución adecuada de equipo. en esta área se deben localizar mesas de trabajo y los productos limpios aún no esterilizados. Área azul o limpia: Es donde se realiza la selección y empaquetado de los artículos para esterilizar. esterilizar. En esta área se deben localizar solamente la estantería con paquetes estériles. canje. Preparación de material de consumo 85 ..FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN SERVICIO DE CEYE CONCEPTO: La Central de Equipos y Esterilización (CEYE) es un servicio de la Unidad Médica cuyas funciones son: Obtener. para que en forma ininterrumpida (las 24 horas del día y los 365 días del año) los artículos requeridos por los servicios médico-quirúrgicos sean proporcionados para el logro de sus actividades. clasificar y distribuir el material de consumo. centralizar. ÁREAS DE TRABAJO Área roja o contaminada: Es donde se realiza la recepción de artículos que ya fueron utilizados para su sanitización y descontaminación. agujas y jeringas desechables.Usar testigo visible cada uno. 86 ...Membretear para identificar su contenido 7. independientemente de la presentación PRINCIPIOS: Que esté limpio e íntegro. 6... Procedimiento para preparación para material de consumo Material de canje principio: 1. Que sea propiedad de la institución que la envoltura tenga referencia para manejar asépticamente usar testigos visibles para verificar esterilización membretar para identificar su contenido PREPARACIÓN DE INSTRUMENTAL BÁSICO: Lavado: Sumergir las piezas en agua jabonosa con las ramas separadas.que la envoltura tenga referencia para manejar la asépticamente 5. hisopos.Cubrir bien todo el artículo.. cinta testigo. suturas.Qué él articulo este limpio.Tenga referencia para manejar la asépticamente 3.. es desechable y son: gasas. etc. torundas.. 4.que el control sea por unidad. cepillar con abundante jabón perfectamente para evitar los residuos. abate lenguas. 2.MATERIAL DE CONSUMO: Es aquel que por sus características no puede volverse a utilizar. Dos sábanas de pubis. Por destrucción total de microorganismos. Envoltura: El instrumental se envuelve primero en un campo sencillo de tela y después con un campo doble para su segunda envoltura. Otra manera de destruir contaminantes 87 . Envuelto en campo sencillo y doble. Por destrucción total se entiende un proceso muy violento. Cuatro campos sencillos. Envuelto en campo sencillo y doble. BULTO QUIRÚRGICO ―B‖ Una sábana de riñón. que es lo que hacemos en el laboratorio cuando flameamos un ansa de platino o las bocas de tubo de ensayo o Erlenmeyer. PARTO. b. y c.Enjuague: Se realiza al chorro de agua friccionando con un cepillo las pinzas. Por eliminación con medios físicos. como ocurre con la aplicación de una llama. PREPARACIÓN DEL BULTO DE ROPA A Y B. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Los métodos de esterilización pueden ser de 3 tipos: a. Cuatro batas. que casi siempre implica calentamiento apreciable del material. Cuatro compresas. Por muerte o inactivación. Cuatro campos sencillos. BULTO QUIRÚRGICO ―A‖ Una sábana hendida. se pueden alcanzar presiones de 1 a 3 atmósferas. generalmente en forma de vapor bajo presión. Después de la esterilización se mantienen las condiciones asépticas. está muy restringida en su empleo. La muerte o inactivación significa la eliminación de microorganismos sin que exista necesariamente desintegración de las células. Los filtros absolutos son de materiales cerámicos. siendo las fibras de un diámetro variable de 0. 88 . Por supuesto ésta metodología. Se puede efectuar por calentamiento.es con el uso de poderosos agentes oxidantes. que se efectúa en autoclave. y es fundamentalmente llevada a cabo por filtración mediante filtros absolutos o filtros fibrosos.5 a 15 micrones. amianto y esteres de celulosa. En el caso de los autoclaves. de vidrio o de metal sinterizado con poros tan pequeños que la penetración de los microorganismos no es posible. o en la industria cuando se esterilizan los medios de cultivo y los equipos de fermentación. y la presión requerida debe ser alcanzada en todas las partes del equipo y el aire debe ser purgado totalmente del sistema (como ocurre también en el caso de los autoclaves) porque la transferencia de calor disminuye mucho en ese caso. haciendo pasar vapor por las válvulas y sellos. El calor húmedo. es muy útil y de gran valor en la esterilización en el laboratorio. por radiaciones o por agentes químicos. En escala grande el equipo de producción es esterilizado con vapor saturado bajo presión. seco o húmedo. Los filtros fibrosos no son absolutos y el material filtrante puede ser lana de vidrio. La eliminación física está restringida a la esterilización de gases líquidos. aunque es efectiva. CUIDADOS EN EL PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO Y MEDIATO. con jabón corriente. Preoperatorio (12 horas antes) Revise indicaciones médicas e identifique al paciente Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hará según el tipo de cirugía Controle signos vitales. dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo 89 .VI. Preoperatorio inmediato Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabellón de operaciones Controle signos vitales Compruebe que el paciente esté en ayunas Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite) Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica Solicite al paciente que se acueste despejándose la zona operatoria Lave la zona en forma amplia.APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LOS TRES PERIODOS QUIRÚRGICOS. si su condición lo permite.. mida peso-talla y observe estado de la piel Tome muestra de exámenes indicados Administre un enema evacuante si está indicado Pida al paciente que se tome un baño de ducha. en qué lugar puede esperar la familia y a qué hora se le dará información Registre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente tanto física como psíquica. adornos del pelo. preparación zona y quién lo recibe en pabellón 90 . joyas. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacos Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre. número de cama. Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario Si está indicado instale: vía venosa. pieza y servicio Retire: prótesis dental. analgésicos u otros. Regístrela Controle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con los anteriores Informe al paciente y familia a qué hora entrará al pabellón. sonda Foley Revise las uñas del paciente. audífonos. parámetros de signos vitales. En caso necesario. lentes. fármacos administrados. Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipper Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la cirugía. en forma cuidadosa evitando lesionar la piel Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona. remueva esmalte y límpielas Administre medicamentos según indicación como: sedantes. etcétera. Pida al paciente que orine (si su condición lo permite) Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los exámenes solicitados y radiografías Revise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada esté hecha (ver formulario adjunto). sonda nasogástrica. Expediente completo.. Hoja de internamiento. Apoyo emocional y espiritual.. Participación en la preparación física del paciente. 2. Hoja quirúrgica (firma)..Administrativo: Consentimiento informado (riesgo). Administración de medicamentos. emocional y espiritual: Confianza Seguridad Equilibrio Estabilidad pronta recuperación. 3. Vigilar frecuencia y características de la eliminación.Cuidados físicos: Recepción del cliente y autorización para su intervención quirúrgica. Medidas especificas 91 . Aseo personal. Valoración pre anestésica para valorar estado general del paciente. Mediatos 1.Aspecto psicológico.Espere que llamen al paciente desde pabellón. trasládelo y entréguelo a la enfermera de pabellón. a) Checar datos en el brazalete de identificación. en una forma breve. paciente de amputación. tratando de provocar en el paciente un ambiente de tranquilidad y seguridad. Preguntar directamente al paciente su nombre. f) apertura de guantes. En el caso del paciente pediátrico. En esta etapa el objetivo general de la asistencia de enfermería. b) Revisión del expediente clínico y verificar resultados de exámenes de laboratorio y radiológicos. sin incidentes y procurando la seguridad del paciente durante su estancia en el quirófano Ingreso del paciente al quirófano Es importante tomar en cuenta la primera impresión del paciente al llegar al quirófano. brindar el apoyo emocional de acuerdo a la edad del paciente. Es necesario informar al paciente y a sus familiares sobre el tiempo estimado de la intervención quirúrgica. sin olvidar a los padres del niño.CUIDADOS TRANS-OPERATORIOS. madre primigesta con producto valioso. Tomar en cuenta factores inherentes a la cirugía. está enfocada a facilitar la intervención quirúrgica para que transcurra en forma exitosa. e) Trasladar al paciente a la sala de operaciones y verificar que sea la que le corresponde según la programación. paciente oncológico. d) Conformar la técnica quirúrgica que se le va a realizar. ayudar a calzar al medico g) toma de signos vitales h) preparación del inmobiliario 92 . por ejemplo. c) Checar lista de verificación pre-operatoria. paciente aprensivo que requieren de un trato especial. por lo que es necesario un saludo cordial y la presentación del personal que intervendrá en el acto quirúrgico. se divide en inmediato y mediato. como el servicio de hospitalización. Manejo de heridas. -Limpiar el quirófano. El postoperatorio.CUIDADOS POS-OPERATORIOS INMEDIATOS Y MEDIATOS. -Mantener al Pte. Actividades: -Contar el instrumental y los textiles. En una posición cómoda des pues de la operación. -Registro de la hoja de enfermería. -Mantener una dieta líquida. en él se incluyen los cuidados y observaciones tanto al entregar y recibir un paciente en el servicio de recuperación. hasta la estabilización de los signos vitales. 93 . Para su reintegración a la sociedad. -Rehabilitación del Pte. También se le llama post-operatorio al periodo que sigue a la intervención quirúrgica y que finaliza con La rehabilitación del paciente. -Controlar el dolor. -Administra medicamento. esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 días después de la operación Este periodo se clasifica en: Post-operatorio inmediato Abarca las primeras 72 horas que siguen a la cirugía inicia desde la colocación del apósito en la herida quirúrgica. Aspiración de secreciones PRN. Vigilar complicaciones (Hipotensión. Control de líquidos. Administración de oxígeno. hasta que es dado de alta o hastasu recuperación total. Vigilar el buen funcionamiento de la sonda de Foley. Canalización ejemplo penrosse. Esquema de solución para 24 Horas. RENAL Conectar y mantener en funcionamiento los aparatos de drenaje.Post-operatorio mediato: Comprende las 72 horas convencionales. parocardiorrespiratorio). Vigilar complicación de tipo espasmo laríngeo. 94 . Colocar al paciente en la posición (semiflower). pleurovac CARDIOVASCULAR Signos vitales cada 30 minutos. Inicia desdeel lapso de la estabilidad de los signos vitales. drenovac. CUIDADOS INMEDIATOS RESPIRATORIO Valoración de la función respiratoria. Vigilar presencia de hemorragias. choque hipovolémico. Posición semiflower. Vigilar datos de distensión abdominal. Proporcionar calor. 95 . Apoyo psicológico.NEUROLÓGICO Vigilar el estado de conciencia del individuo. Control de líquidos CARDIOVASCULAR Signos vitales. Aplicación de analgésicos. CUIDADOS MEDIATOS RESPIRATORIO Mantener vía aérea permeable. NEUROLÓGICO Restauración de la movilidad. Ejercicios respiratorios. RENAL Atención a la diuresis. Deambulación temprana. Vigilar complicaciones neurológicas (choque anafiláctico). Continuar con esquema de solución. DIGESTIVO Reanudación de los hábitos intestinales. pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. HERIDA Vigilancia y curación de herida. En cuanto a los neonatos (recién nacidos).INFECCIONES NOSOCOMIALES Concepto. también con las visitas. Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección.. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. se define como infección nosocomial cuando nace un niño. Administración de Analgésicos y antibióticos. Comprende las infecciones contraídas en el hospital. Las unidades de cuidados 96 . dieta líquida blanda y finalmente normal. Cambio de apósito cuantas veces sea necesario. VII. de una madre no infectada al ingreso. Baño de regadera. no solo con los pacientes.NUTRICIONAL Ayuno por 24 horas. y aparece infectado 48-72 h más tarde. y encuentran un medio favorable para su desarrollo. Estas infecciones hospitalarias son normales y frecuentes en hospitales de todo el mundo debido al propio ambiente hospitalario en donde todo tipo de microorganismo se introducen. 97 .intensivos de bebes y más si son prematuros. por las características de este tipo de pacientes que apenas tienen defensas naturales. • Coordina. • Asesora las medidas de aislamiento y disposición de pacientes con enfermedades infectocontagiosas. salas de post-operatorio de cirugía y zonas de ingreso de ancianos son el lugar preferido. • Planea. Las infecciones nosocomiales (IN) son consecuencia directa de la atención médica (personal médico y paramédico) Una in es aquella que no estaba presente o en periodo de incubación al ingreso hospitalario del paciente Incluye la evidencia de la infección al egreso hospitalario del paciente FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Su responsabilidad primaria es la búsqueda activa de las infecciones nosocomiales para orientar las medidas para su control. supervisa y evalúa el cumplimiento de normas y procedimientos para la prevención y control de infecciones. organiza. pacientes inmunodeprimidos. coordina y evalúa el programa educativo para la prevención y control de infecciones. • Coordina con todas las dependencias las intervenciones para la prevención y el control de las Infecciones nosocomiales. para que proliferen a sus anchas los microorganismos. presenta informes oral es y escritos a las autoridades. • Realiza investigaciones programadas y operativas. unidades de cuidados intensivos. • Asume la dirigencia del Comité en ausencia del Médico Jefe. prevalencia. Incidencia. etc. • Participa activamente en los proyectos de investigación: brotes. OXIGENOTERAPIA INDICACIONES La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos.TÉCNICAS ESPECÍFICAS EN EL TRÁMITE DEL PACIENTE CON PADECIMIENTOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. • Participa en la vigilancia de los aspectos relacionados con el saneamiento ambiental (higiene y desinfección de áreas. La hipoxia celular puede deberse a: Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado Disminución de la ventilación alveolar Alteración de la relación ventilación/perfusión Alteración de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardíaca Shock Hipovolemia Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula 98 . presencia de vectores.) VIII. etc. ejecución y evaluación del programa de salud del empleado.• Participa en la programación.. desechos sólidos. que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio. • Debe prescribirse fundamentado en una razón válida • administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar. 99 . • Como el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Toxicidad. Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas. necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida. a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresión de la ventilación alveolar Atelectasias de reabsorción Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retro lenticular (en niños prematuros) Disminución de la concentración de hemoglobina La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. por lo tanto. está indicada en ellos la administración de oxígeno a dosis bajas (no mayores de 30%).En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar y 35 mm Hg a nivel de Santafe de Bogotá) existe el riesgo de presentar depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno. mediante un caudalímetro se administra el flujo necesario de oxígeno. No son útiles cuando las necesidades de oxígeno son altas. Son especialmente útiles en el recién nacido y el lactante muy pequeño. las denominadas «gafas nasales». para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi. Existen diferentes técnicas y equipos para administrar oxígeno.Modo de administración El oxígeno debe ser administrado humedecido para no irritar las mucosas. Permiten Gran movilidad y accesibilidad al paciente y no interfieren con la alimentación. Las fuentes más habituales de oxígeno son las balas de oxígeno presurizado o el oxígeno canalizado hospitalario. no es preciso calentarlo. En ambos casos. Exceptuando el caso de su administración a través de un tubo endotraqueal. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. cuyo máximo habitual es de 15 litros por minuto. Se deben evitar flujos de oxígeno Superiores a 2 litros por minuto que irritarían y enfriarían las mucosas y que además son muy mal tolerados por el paciente. humedad y concentración de oxigeno 100 . Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema: Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura. es decir. lo que es más apropiado. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. con base en el principio de Bernoculli. que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo. según la edad y necesidades que el niño tenga del mismo: Cánulas nasales. Se puede utilizar una pequeña sonda que se introduce 2 cm en una fosa nasal o. debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado (Tabla No. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones. 1). Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal. si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. CONCENTRACIÓN DEL O2 ADMINISTRADO POR CÁNULA Tasa de flujo 1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto Concentración aproximada 24% 28% 32% 36% 40% 101 . La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. se deben utilizar sistemas de alto flujo. Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto. 102 . Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio. 2). No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2 (Tabla No. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Tabla No. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas.Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple. 2 CONCENTRACIÓN DEL O2 ADMINISTRADO POR MASCARA Tasa de flujo 5 litros por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto Concentración aproximada 40% 50% 60% Finalmente. otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2. usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Cirugía gástrica con anastomosis alta. Solución para irrigación. Gafas de protección y cubre bocas. Riñón estéril. Guantes desechables estériles. Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada. 103 . se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico. Solución antiséptica. Varices esofágicas. Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o pediátrica). Infarto al miocardio. Ambú. trombocitopenia. Cirugía traqueal. Edema o espasmos laríngeos. leucemia). Material y equipo Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared). Jalea lubricante.ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Indicaciones La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones. Contraindicaciones En estas condiciones. 14. sino existe contraindicación. Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared). No se debe aspirar la sonda en el momento en que se está introduciendo. 9. Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxígeno. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura. Checar signos vitales. Colocarse el guante estéril en la mano dominante. si aún continúa la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. 2. para evitar la privación de oxígeno al paciente. 104 . Lubricar la punta de la sonda. protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador. Colocarse cubrebocas. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración. ajustarlo a: 4. 12. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales. siguiendo las reglas de asepsia. durante la inspiración del paciente. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 10. Colocar al paciente en posición Semi-Fowler. sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. además de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas. 11.Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal 1. 5. 6. 7. Enrollar la sonda en la mano dominante. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 8. Disponer el material que se va a utilizar. 15. 3. gafas protectoras. se rota suavemente hacia abajo. 13. comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador. Lavarse las manos. 20. agua y envases utilizados. 17. 25. 18. limitar de 10 a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para irrigación. con el propósito de que facilite el desprendimiento de las secreciones.16. cantidad. 21. 22. Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo tolere. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas. al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiración. 24. olor y coloración 105 . Asimismo anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los dedos índice y pulgar. Realizar la aspiración del paciente. retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula) con la mano no dominante. Documentar en el expediente clínico la fecha. hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Desechar la sonda. guantes. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa. Pedir al paciente que tosa. 23. Realizar la higiene bucal al paciente. 19. dejando 5 minutos como periodo de recuperación entre cada episodio de aspiración. ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o pólipos nasales. acumulación excesiva de las secreciones. disrritmias y microatelectasias. disrritmias e hipotensión. El procedimiento de la aspiración de secreciones no debe durar más de 10 segundos en cada aspiración. Suspender la aspiración si ésta es difícil o existe obstrucción. 106 . valorando el estado del paciente. Si existen datos de hemorragia notificar al médico La aspiración repetida puede producir irritación de las membranas mucosas. Utilizar solución estéril para el lavado traqueal cuando las secreciones están espesas. para detectar problemas respiratorios. edema. Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiración. dolor. edema laríngeo y traumatismo. para reducir el riesgo de hipoxemia. Consideraciones especiales para la prevención de infecciones a) La sonda utilizada para aspirar la tráquea. Tener ambú para oxigenar los pulmones del paciente antes y después de aplicar la técnica. utilizando sondas de aspiración estéril de material blando con múltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente. no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca.Consideraciones especiales en la aspiración de secreciones No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración cuando hay resistencia. aumentando posteriormente el traumatismo local). y evitar una Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de infecciones. y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar. Control de los signos vitales antes y después de realizar el procedimiento. Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del árbol traqueobronqueal. b) Sumergir la sonda en solución antiséptica. ya que la aspiración en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales. En caso de que no se pueda llevar a cabo la técnica con el uso de nueva sonda. y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario. g) Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada ocho horas en caso de equipos portátiles. debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevención de infecciones. c) Cambiar las soluciones (para irrigación y antiséptica) cada ocho horas. ya que se considera a la técnica de aspiración de secreciones una técnica estéril.b) Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es para el uso único estricto. e) La técnica de aspiración se debe realizar suavemente. f) El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío. se recomienda la desinfección de la siguiente manera: a) Enjuagar la sonda en solución estéril (colocar en un recipiente estéril la cantidad necesaria de solución para utilizar por única vez) para dejarla libre de secreciones. 107 . mejor atención en el cuidado del paciente. aumentando la susceptibilidad a la infección. c) Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales. d) Es esencial el uso de guantes estériles. .evitar y tratar las infecciones en el postoperatorio Actividades: 1. Vigilar la frecuencia cardiaca y el ritmo mediante auscultación y con ECG. 2.evitar las posibles complicaciones por el procedimiento quirúrgico 4. Vigilar en forma continúa el estado hemodinámico del paciente: tomar signos vitales cada 15 minutos. Evitar deprimir los sistemas respiratorio y vascular con demasiados narcóticos. 3. Colocarlo en posición correcta en cama. 8. auscultar y percutir el tórax con frecuencia para conocer lo adecuado de la ventilación permite detectar la dificultad respiratoria temprana. Aspirar las secreciones hasta que el paciente pueda eliminarlas con eficacia. Asistir a los pacientes con bloqueo nervioso intercostal para controlar el dolor. Vigilar el gasto cardiaco y presión en cuña pulmonar o presiones promedio de aurícula izquierda 108 . 7. ya que las arritmias son frecuentes después de la cirugía de tórax 10..conservar la función respiratoria y el intercambio gaseoso eficaces 2. Vigilar presión venosa central para identificar de inmediato una hipovolemia y para descubrir datos de administración excesiva de líquidos 11. Realización de terapia respiratoria e incentivo respiratorio (ejercicios de inspiración y expiración).CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON CIRUGÍA DE TÓRAX Objetivos: 1. Administrar analgésicos para aliviar el dolor permitir que el paciente respire más profundo y tosa con mayor eficacia. 9..aliviar el dolor del paciente 3.. el paciente no debe están tan somnoliento que no tosa. 6. 5. 4. por lo general el primer signo de hipoxia 17. Elevar la cabecera de la cama 30 a 40 grados cuando el paciente este orientado y se haya estabilizado su presión arterial 13. Observar si hay inquietud. La mano derecha activa se ubica en fosa iliaca derecha y asciende en cada espiracion a la espera del polo renal hasta el reborde costal. La mano izquierda del medico es de apoyo en la region lumbar. Vigilar si hay insuficiencia respiratoria y sensación de opresión en el tórax 16. mientras permanece al acecho en cada inspiración. Realizar curación del sitio de inserción del tubo con estricta técnica aséptica 20. PALMA PUÑO PERCISION MANIOBRA DE GUYON (BIMANUAL): paciente en decúbito dorsal.12. la hipertermia nos puede indicar que hay un foco de infección 18. Control de temperatura cada 2 horas. Se pueden realizar impulsiones con la mano izquierda (PELOTEO RENAL). que se utiliza para eliminar el aire o líquido residual después de la toracotomía 14. calor rubor o salida de secreción purulenta. Vigilar y atender cuidadosamente el sistema de drenaje del tórax. Para el riñón derecho se ubica la mano izquierda en la zona lumbar y en posición transversal presionando hacia arriba con los dedos indice y mayor. brazo correspondiente flexionado sobre el torax y examinador del lado del riñón que quiera examinar. Vigilar signos de infección alrededor de la herida enrojecimiento. Administrar oxígeno húmedo en el postoperatorio inmediato para asegurar una oxigenación máxima 15. MANIOBRA DE ISRAEL (BIMANUAL): paciente en ducubito lateral (izquierdo para el riñon derecho y viceversa) con las piernas ligeramente flexionadas. 109 . Administrar antibióticos según prescripción medica 19. mientras que la mano derecha se ubica de plano sobre la fosa iliaca derecha y se asciende presionando con los dedos en cada espiracion. uropatías obstructivas CAMBIOS DE POSICIÓN. Antes de intentar poner al paciente en posición quirúrgica es indispensable que la enfermera esté familiarizada con la mesa de operaciones utilizada en el pabellón donde trabaja. estando el paciente sentado con la cabeza hacia delante. 2. Puede estar acompañada de signos humorales y clínicos de uremia. descender. infecciones. La mesa se coloca en una posición segura. debe saber y ser capaz de colocar las partes móviles de la mesa teniendo presente las siguientes medidas. 1. PUÑO PERCUSION DE MURPHY: se golpea levemente la fosa lumbar con el puño cerrado. 4. con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa y cuando el paciente esté sobre ella.Debe saber manejar los controles para elevar. Debe evitarse lesiones en el momento del cambio. tóxicos Pos-renales: litiasis uretral. ya que las mecánicas varían según el fabricante . se recomienda un mínimo de 4 personas para levantar o mover a un paciente inconsciente. Etiologías: Pre-renales: deshidratación. vómitos !HIPOVOLEMIA! VFG Renales: glomerulopatías. 110 . Definición Presión brusca de la función renal en pocos días u horas con disminución de la diuresis (< a 20 ml/hora). diarreas. Si se produce un dolor agudo y profundo seguramente tiene origen renal (Pielonefritis). enderezar y flexionar todas las partes de la mesa. hemorragias.PUNTOS DOLOROSOS: ver maniobras de abdomen. El paciente debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirúrgica y confirmado el sitio quirúrgico. El paciente anestesiado no se mueve sin la autorización del anestesiólogo. 3. debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios. Antes que el paciente legue al quirófano la enfermera debe revisar la posición propuesta. 6. 12. venoclisis y monitores. Pedir ayuda si no sabe colocar al paciente en posición quirúrgica Indicada Consultar al cirujano si tiene duda de la posición que va a utilizar 111 . El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste. 17. 15. 13. 10. 16. 7. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral y voltearse muy poco para mantener la vía respiratoria y la circulación cerebral. El Médico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante el movimiento 8. 11. para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal. 14. Debe protegerse al paciente de lesiones por aplastamiento en los puntos de flexión durante el movimiento de la mesa. y se controle el cuerpo durante el movimiento. el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración. Cuando el paciente se encuentra en posición lateral. Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión. Ninguna parte del cuerpo se extiende más allá de los bordes de la mesa o quedar en contacto con las partes metálicas o superficies sin protección. 9.5. El Movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres. El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento. Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral. La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia y respetar el pudor del paciente. tobillos y piernas no de ben cruzarse. lesiones musculares o nerviosas o el desalojar las vías venosas o arteriales. . Posición de Sims o lateral 4. misma utilizando una buena mecánica corporal. Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa. Posición Prona o decúbito ventral 3. Posición Supina o decúbito dorsal 2. que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. POSICIONES QUIRÚRGICAS Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirúrgicas. 1. La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. 1. según sea la cirugía que se va a realizar. Disponer el equipo necesario para facilitar el procedimiento Probar los dispositivos para seguridad del paciente 18. para las que se deben tener presente la fisiología del individuo. El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal. Posición de Fowler o sentado.La faja de sujetación se pone sobre las rodillas. la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente . Modificaciones de la Posición Supina: a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotomía d) Posición en mesa ortopédica. Protéjase Usted. 112 .Posición de Trendelenburg: Esta posición se inicia con la posición supina normal. Estas posiciones básicas tienen variaciones muy precisas. 2. El paciente está en posición decúbito dorsal. En el momento de poner al paciente en esta posición. Por lo tanto. es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas precauciones.Posición de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la cirugía de cabeza cuello. las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos. ya que. protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. correctamente ubicados. Las rodillas no pueden caerse lateralmente. permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica. la abrazadera de seguridad y los pies deben esta. del borde de la mesa. urología y rectal. perineal. tal como se indica en la posición supina.Posición de Litotomía: Esta posición se utiliza para cirugía vaginal. 113 . 3. podrían luxarse. Por lo que se requiere de dos personas. permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies).El apoyabrazos. Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras más gruesas... en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta. las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm. Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior. Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. rotar.POSICIÓN DECÚBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal). bajo el tórax.Esta posición permite traccionar. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción enclavado andomodular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera. debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren . 5. según sea necesario . Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. ortopédica.El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón .. los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos. hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del cuerpo. 114 . USOS DE LA POSICIÓN PRONA Esta posición se emplea en: – – – Operaciones de la parte superior del tórax Operaciones del tronco Operaciones de piernas – – – Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de cráneo.Posición en Mesa Ortopédica: El paciente en posición decúbito dorsal. se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. aducir o abducir las extremidades inferiores.. se voltea sobre el abdomen. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables.4. La mesa se quiebra al nivel de la cadera.Modificaciones de la Posición Prona: a) Kraske (posición de Navaja) b) Laminectomía c) Craniectomíaa) a) Posición de Kraske: Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. El Paciente es anestesiado en la camilla en posición supina. los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. b) Posición de Laminectomía: Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna toráxica y lumbar. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa. en un ángulo que puede ser moderado o severo. ni sobresalir del borde de la mesa. la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa. las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa. sino que deben elevarse también por una almohada. el codo está flexionado 115 . dependiendo de la necesidad del cirujano. una vez que esté preparado y con la autorización del anestesista. cuidando que de tal manera que de un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión toráxica para una adecuada respiración. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente. mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Es esencial evitar la torsión de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca. La posición de los brazos varía según el sitio y la extensión de la incisión torácica. POSICIÓN DE SIMS O LATERAL La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón. la espalda a nivel del borde de la mesa. uréteres y pulmón. Para mejorar la exposición. las rodillas. El paciente yace sobre el lado no afectado. y pies se acolchan con almohadas. colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presión entre ambas. para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. USOS DE LA POSICIÓN DE SIMS La posición básica lateral se modifica en operaciones específicas de tórax. los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas. fijándola a ambos lados de la mesa. las piernas. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión.cómodamente y acolchado para prevenir la lesión del nervio cubital. se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena. cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo. 116 . Posición para Craneotomía: Esta posición se utiliza para craneotomía. nunca deben dejarse en apoya píes sin protección. la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo. tanto en operaciones de tórax como riñones. riñón y uréteres. Por vía transfenoidal. pero se utilizan paños o sabanas enrolladas y soportes más pequeños. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada.Modifican los reflejos – Imponen alteraciones y tensión en los órganos. que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabiliza la cabeza. este debe estar cubierto con cojines.Craniectomia posterior . las rodillas se apoyan sobre una almohada. como para el manejo de la anestesia. USOS DE LA POSICIÓN FOWLER O SENTADO . 117 . . COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRÚRGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: . ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posición se mantiene a Través de un soporte de la cabeza. es difícil tanto como para el paciente. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujeción.POSICIÓN DE FOWLER O SENTADO Esta posición se utiliza muy poco. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posición. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera.La circulación y respiración .Procedimientos de cara o boca POSICIONES PARA LOS NIÑOS El niño se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente. Para todos los procedimientos. los niños son inducidos en posición supina.Operaciones a nivel de la columna cervical. El equipo quirúrgico protegerá al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posición. Conviene evitar hasta donde sean posibles las posiciones extremas. CLASIFICACIÓN Podemos clasificar las causas de complicación por posición en el quirófano en: – Reacciones fisiológicas – Efectos anatómicos COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLÓGICAS 1.Circulatorias a) Mecánicas b) Reflejos EFECTOS ANATÓMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS – En nervios craneales – En el plexo cervical – En el plexo braquial – Lesiones de nervios periféricos 118 . es necesario que todo el personal profesional.Respiratorias a) Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2. advierta que el paciente anestesiado está sujeto alteraciones más profundas en su fisiología y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posición son lentos en su inicio y no se manifiestan clínicamente durante periodos variables. hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud. permitiendo la salida del aire o él liquido del tórax. El agua de esta botella debe fluctuar con la inspiración (se eleva) y con la espiración (desciende) produciendo una especie de marea. 20 cm en el agua y que está conectado al aspirador. los cuales luego de un lavado y un fijado (optativo en el caso de los pulmones). Se conecta a la sonda torácica a través de un tubo largo que se sumerge unos 2 cm. más corto funciona como respiradero para igualar la presión del frasco y de la atmósfera. Si no hay fluctuación puede significar que la sonda esta obstruida.TÉCNICA DE INSUFLACIÓN La insuflación es una técnica que se puede usar en pulmones o en órganos huecos. pero no al aumentar el burbujeo. La tercera botella sirve para controlar la presión de aspiración a través del tubo que está sumergido. La segunda. El sello actúa como una válvula en un solo sentido. sirve como sello de agua. en el agua. en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de 119 . Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos. como máximo. Hoy en día. La presión de aspiración aumenta o disminuye al sumergir más o menos el tubo (15 . La segunda se utiliza para el sellado del sistema. sumergiendo el tubo 2cm en el agua. Sistema de tres botellas: La primera botella sirve para recolectar el drenaje procedente del tubo y del tórax del paciente. El otro tubo. Al aplicar presión de aspiración se produce burbujeo en el agua de la botella. se desecan mediante el paso de aire a presión por varios días Sistema de una botella: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de agua. Sistema de dos botellas: La primera botella se utiliza para la recolección del drenaje. pero no volver a él.20 cm de agua). Mediastino. después de cirugía cardiaca. Este procedimiento requiere una técnica estéril con anestesia local.Neumotórax o Hemotórax .patrón respiratorio ineficaz 2. Actualmente el más utilizado es el sistema Pleur-evac.Pacientes intervenidos de cirugía torácica Diagnósticos de enfermería relacionados 1. pus o liquido del espacio pleural. .Drenar el aire.Derrames Pleurales . el sistema Argyle de cuatro cámaras (dos de sello de agua) o el Thora-Drain III de tres cámaras. 120 .Inserción basal. sangre.Restablecer la presión negativa de la cavidad pleural. ..riesgo de infección Colocación del tubo torácico: Los tubos de drenaje torácico los coloca y los retira el médico en colaboración con la enfermera/o. cuando hay que drenar aire. . Reexpandir el pulmón colapsado.botellas se utilizan unidades de drenaje desechables comercializadas como. pero la de recolección es reemplazable.Empiema . El punto de inserción dependerá: .3er espacio intercostal línea clavicular media.. Indicaciones: . En la parte anterior del tórax 2º .dolor 3. Debajo del esternón. Propósito: .Quilotórax . Línea media axilar entre el 4º y el 6º espacio intercostal.. cuando hay que drenar líquido.Inserción apical. 3. Permite el paso del aire del tórax al exterior pero no a la inversa. Impide el paso del agua hacia la cámara recolectora. basado en el 121 . desechable.Cámara de sello de agua o hidráulico.Complicaciones de la colocación Hemorragia en el punto de inserción Laceración pulmonar Colocación errónea Infección. empiema Sistema de drenaje “Pleur. La existencia de burbujas en esta cámara puede significar.Válvula boya. De la parte superior de la cámara sale el tubo de recogida del drenaje y por la parte posterior existen unos diafragmas autoprecintables para recogida de muestras para laboratorio. Tiene tres compartimentos que se van llenando progresivamente con una escala graduada para facilitar la medición del contenido. 2. Todo ello integrado en una maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico. según el modelo. su capacidad aproximada es de 2500ml.evac” Se trata de un sistema de drenaje de tres cámaras con sello de agua y aspiración. Tiene una escala milimetrada con un nivel preestablecido de 2 cm de agua. que hay fugas con entrada de aire en el sistema. Es un equipo sistema de drenaje de las tres botellas Descripción del sistema 1. está situada en el extremo superior de la cámara de sello de agua. Mediante la oscilación del agua podemos comprobar la permeabilidad del tubo.Cámara recolectora del drenaje. Solo en el caso que se esté drenando un neumotórax es normal. neumonía. en la columna central. en la columna de la derecha. c. que no es conveniente rebasar. generalmente 20 c. Para 20 cc. Válvula de presión positiva.Cámara de control de la succión o aspiración. Observar que el agua se tiñe de azul.Rellenar el recipiente de sello de agua: Colocar el embudo por la parte superior y verter agua hasta la línea que indica 2 cm. 5. Preparación del sistema: Para la preparación del sistema se necesitan una jeringa de 50ml cono catéter ( la lleva el equipo).4. 500 ml de agua estéril o solución salina (según protocolo del centro) y seguir una estricta técnica de asepsia. en la columna de la izquierda.Colocar el sistema en el soporte de pie o colgado de la cama Procedimiento de conexión o cambio del sistema de drenaje: *Equipo necesario: Sistema de drenaje elegido *Guantes estériles 122 . tiene una escala milimetrada con un nivel de 20 cm de agua. Llenarlo de agua según la presión prescrita.Rellenar el recipiente de control de aspiración: Retirar el tapón de la parte superior de la cámara de control de succión. En la parte superior tiene el orificio de llenado para su preparación y sale el tubo de conexión al vacuo metro del aspirador. En la parte posterior tiene un diafragma que permite el rellenado de la cámara. y tapar nuevamente. 2 . se necesitan 315ml de agua destilada y para 15cc unos 155ml. Limita la presión de succión a que someteremos al paciente. 1 . 3 . junto al tubo que se conecta al sistema de aspiraciones se abre automáticamente para eliminar el aire del interior de la cámara y evitar el aumento de presión. * Aumentar lentamente. con dos pinzas de Kocher protegidas. Fijar la conexión entre los dos tubos con varias tiras de esparadrapo. Recuerde que el burbujeo vigoroso evapora antes el agua y no aumenta la aspiración. * Pinzamiento cruzado del tubo de drenaje torácico. 123 . con el regulador del vacuometro. * Verificar que todas las conexiones están bien fijadas y el funcionamiento hermético de todo el sistema. hasta que comience un burbujeo suave y constante en la cámara de succión. * Lavado de las manos. la presión de aspiración. según prescripción facultativa. mientras se realiza la desconexión * Retirar la protección del tubo que sale de la cámara de recolección del drenaje e insertarlo al catéter del paciente. * Explicar al paciente y la familia el procedimiento y los cuidados que debe tener con el sistema. * Conectar el tubo que sale de la cámara de control de aspiración al vacuo metro de pared o al aspirador. *.*Pinzas de Kocher protegidas *Gasas estériles *Esparadrapo de tela *Povidona yodada * Mantener una técnica estéril durante toda la ejecución. * Ayudar al paciente a drenar las secreciones mediante ejercicios respiratorios y la tos * Controlar la aparición de dolor y valorar la necesidad de analgesia. *Controlar periódicamente las constantes vitales. seco e intacto y no retirarlo a menos que este manchado. * Inspeccionar y palpar el apósito en busca de crepitación. . Mantenerlo limpio. durante la 1ª hora. * Mantener bien fijado el tubo de drenaje al tórax del paciente. calidad y respiración cada 15 min.Actividades de enfermería: Con respecto al paciente: * Instruir al paciente sobre la forma de sentarse y de cómo debe sujetarse la sonda torácica y llevar ―la maleta‖. * Comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminución del gasto cardiaco. junto a la cama para pinzar el tubo de drenaje en caso de fallos en el sistema. haya una fuga de liquido alrededor o sospecha de infección en la incisión.Tener preparadas dos pinzas de Kocher protegidas. frecuencia de la 124 . * Mantener la cama a 45-60º para evitar retenciones. color. consistencia y la cantidad de drenaje cada 15min en las primeras dos horas y después ir espaciando. * Controlar que el burbujeo de la cámara de aspiración es suave y tiene el nivel de agua necesario. 125 . ya que aumenta peligrosamente la presión negativa intrapleural. * Controlar las fluctuaciones de la cámara de sellado. si el paciente no tiene un neumotórax. Evitar pinzar los tubos innecesariamente. * Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje vaciándolos suavemente y con cautela en caso de que existan coágulos. olor. Recuerde que la cantidad de agua contenida en la cámara de control de aspiración determina la cantidad de presión negativa en el espacio pleural. Aquí las burbujas indican entrada de aire y requieren una actuación inmediata. * Revisión de los niveles de agua de las cámaras c/ 8h y rellenar si es necesario. NO vaciar ni exprimir por completo los tubos.Con respecto al drenaje: * Revisión periódica de que todas las conexiones estén apretadas y fijadas con cinta adhesiva. * Mantener el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del nivel del tórax * Valorar el aspecto del líquido. Si el drenaje es sanguinolento no debe exceder a 100ml/h * Anotar en la gráfica y marcar en la misma cámara de recolección del drenaje la fecha y hora de inicio y después c/ 8h la cantidad de líquido drenado. Obstrucción del tubo de drenaje. Retirada del catéter torácico: Cuando se cumplen criterios clínicos y radiológicos de re expansión del pulmón. colocar apósito estéril impermeable y avisar al medico * Salida accidental del tubo de drenaje torácico. Posible enfisema subcutáneo. procede a la retirada del catéter. ordeñar suavemente los tubos para liberar los coágulos y en caso de no solucionarlo avisar al médico. pinzamiento cruzado del tubo de drenaje hasta localizar la fuga. 126 . Actividades: Colocar apósito estéril impregnado de vaselina y avisar inmediatamente al médico. * No hay fluctuación en la cámara de sello de agua. Actividades: Revisar punto de inserción del catéter. * Drenaje hemático superior a 100cc/ h. Indica hemorragia activa. Actividad: Avisar al medico * Crepitación alrededor del apósito. el médico en colaboración con la enfermera/o. Actividades: Revisar los tubos en busca de vueltas o torsiones. Cambio de maleta si estuviera rota. por mala introducción del tubo torácico.Problemas de los catéteres torácicos: * Burbujeo de aire en la cámara de sello: Drenaje de un neumotórax o fuga en el sistema Actividades: Ajustar todas las conexiones. Preparación del paciente: * Informarle sobre el procedimiento. * Administrar analgesia 30min antes de la retirada * Colocarlo en posición de fowler o emifowler o acostado sobre el lado opuesto al catéter. * Darle apoyo físico y emocional. * Control del dolor * Control del vendaje * Radiografía de tórax 127 . Preparación del material: * Equipo de sutura * Guantes estériles * Gasas estériles * Compresas estériles * Venda elástica adhesiva Ejecución: * Lavado de manos * Colocación de guantes estériles * Preparar apósito oclusivo * Retirar el punto de sutura de la piel * Pedirle que inspire o contenga la respiración o emita un gruñido (maniobra de valsaba) en el momento de retirar el tubo * Aplicar el apósito sobre la herida una vez retirado el catéter *Fijarlo con venda elástica adhesiva. Controles: * Control de constantes vitales y signos de distrés respiratorio o enfisema subcutáneo. pero su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia meridional. lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno.se llenan de aire al respirar. lo que supone el 18% de todas las defunciones de niños menores de cinco años en todo el mundo. La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Éstos están formados por pequeños sacos. Causas Diversos agentes infecciosos -virus. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido.causan neumonía. responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH. bacterias y hongos. La neumonía afecta a niños —y a sus familias— de todo el mundo. Se calcula que mata cada año a unos 1. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA. El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica. llamados alvéolos.2 millones de niños menores de cinco años. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla. 128 . Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana. que -en las personas sanas. siendo los más comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños.CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON NEUMONÍA La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. la neumonía puede propagarse por medio de la sangre. depresión o retracción de la parte inferior del tórax durante la inspiración (en una persona sana. Además. si bien los de la neumonía vírica pueden ser más numerosos que los de la bacteriana.Transmisión La neumonía puede propagarse por diversas vías. Son síntomas de neumonía los siguientes: respiración rápida o dificultosa tos fiebre escalofríos pérdida de apetito sibilancia (más común en infecciones víricas). En casos de neumonía grave. ya que esta información es fundamental para el tratamiento y la prevención de la enfermedad. También pueden propagarse por vía aérea. Se necesita investigar más sobre los diversos agentes patógenos que causan la neumonía y sobre sus modos de transmisión. en gotículas producidas en tosidos o estornudos. así como pérdida de consciencia. En lactantes muy enfermos. sobre todo en el parto y en el período inmediatamente posterior. la neumonía puede ocasionar incapacidad para consumir alimentos o líquidos. pueden infectar los pulmones al inhalarse. el pecho se expande durante la inspiración). 129 . es decir. Síntomas Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares. hipotermia y convulsiones. los niños pueden presentar tiraje subcostal. Los virus y bacterias presentes comúnmente en la nariz o garganta de los niños. Tratamiento La neumonía causada por bacterias puede tratarse con antibióticos. pero los niños inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer neumonía. Los factores ambientales siguientes también aumentan la susceptibilidad de los niños a la neumonía: la contaminación del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como leña o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar vivir en hogares hacinados el consumo de tabaco por los padres. pero la inmensa mayoría de los casos de neumonía infantil pueden tratarse eficazmente en el hogar con antibióticos por vía oral baratos. así como de los casos muy graves. La presencia previa de enfermedades como sarampión o infecciones de VIH asintomáticas también aumentan el riesgo de que un niño contraiga neumonía. Se recomienda la hospitalización de los lactantes de dos meses o menos. sobre todo en lactantes no alimentados exclusivamente con leche materna. El sistema inmunitario del niño puede debilitarse por malnutrición o desnutrición. 130 . los cuales suelen recetarse en centros de salud u hospitales.Factores de riesgo La mayoría de los niños sanos pueden combatir la infección mediante sus defensas naturales. La inmunización contra la Hib. La oxigenoterapia se emplea para tratar la hipoxemia. Una nutrición adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del niño. Cada 2 horas el paciente deberá darse la vuelta. proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando una higiene correcta en hogares hacinados. comenzando con la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis primeros meses de vida. sarampión y tos ferina es la forma más eficaz de prevenir la neumonía. además de prevenir eficazmente la neumonía. este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada. 131 . PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: El control terapéutico de la neumonía involucra un programa completo de tratamiento a base de antibióticos prescritos. neumococos. A los niños infectados con el VIH se les administra el antibiótico cotrimoxazol diariamente para reducir el riesgo de que contraigan neumonía. toser y respirar profundamente.Prevención La prevención de la neumonía infantil es un componente fundamental de toda estrategia para reducir la mortalidad infantil. reduce la duración de la enfermedad. También puede reducirse el número de niños que contraen neumonía corrigiendo factores ambientales como la contaminación del aire interior (por ejemplo. Los tratamientos de terapia respiratoria con percusión torácica y drenaje postural contribuyen a la eliminación del exudado supurativo. Control de la temperatura. que van hacia las lagunas y ganglios linfáticos. La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilación y se pueden prescribir broncodilatadores. entre ambas pleuras. La pleura es una membrana serosa de células mesoteliales derivadas del mesodermo. Aseo de las vías respiratorias. entre ellos las características y profundidad de los movimientos respiratorios. el diafragma y la parte interna de la caja torácica. en contacto con los pulmones. donde se encuentran el corazón. el estado del pulmón. La producción normal de líquido pleural fluctúa entre 0. la tráquea y el esófago. el estado de la caja torácica y las 132 . PLEUROBAC Anatomía y fisiología del espacio pleural El mediastino es un compartimento anatómico situado en la parte central del tórax. se divide en dos hojas. cuyos límites son los dos campos que cubren ambos pulmones.2 ml por kilo de peso. el mediastino. aproximadamente. Procurar un ambiente húmedo. Diversos factores modifican la presión intrapleural. que es la capa más interna. unos 15 ml. la pleura parietal. Entre estas dos pleuras se crea un espacio virtual donde está el líquido pleural. Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos. o estomas. que es un líquido seroso secretado por las células mesoteliales. este líquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios. entre -2 y -4 cm de agua. La presión intrapleural normal es negativa: durante la inspiración fluctúa entre -4 y 8 cm de agua y durante la espiración. en contacto con la caja torácica. Desarrollar programas de Educación para la Salud MANEJO DE DRENES. y la pleura visceral. si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina. cuya función es lubricar y evitar la fricción entre dichas capas durante los movimientos respiratorios. que es la capa más externa.1 y 0. cámara de sello de agua y cámara de control de aspiración. sea toracotomía o esternotomía. La pleurotomía. que puede ser primario. La segunda parte es la unidad de drenaje torácico en sí. El dren de tórax se une a un sistema de frascos o a un sistema de drenaje desechable. en pulmón previamente sano. hemotórax. aumentan los diámetros internos de la caja torácica y se origina una presión negativa en el espacio pleural. quilotórax. lo que favorece la liberación de coágulos y evita que se ocluya el sistema. mediante un tubo o drenaje pleural. que se introduce en la cavidad pleural y tiene unos orificios situados en la parte más cercana al paciente. el diafragma se contrae y desciende. los músculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal. 133 . empiema. neumotórax a tensión. Durante la inspiración. provocando la espiración. procedimiento mediante el cual se establece una comunicación entre la cavidad pleural y el exterior. que es un sistema de aspiración fundamentado en un sello de agua. o secundario. el cual. al final de la inspiración comienza a contraerse.características del diafragma. neumotórax iatrogénico. esta sonda o tubo pleural se ubica en la cavidad pleural y permite restablecer la presión negativa. Sistemas de drenaje El sistema de drenaje se divide en dos partes: la primera parte es el dren de tórax. biopsia pulmonar o ventilación mecánica. tiene las siguientes indicaciones: neumotórax espontáneo. con lo que el pulmón colapsado se vuelve a expandir. el aire entra debido a la distensión del tejido elástico pulmonar. en pulmón con patología preexistente. neumotórax traumático. y posterior a cirugía torácica. secundario a procedimientos como instalación de catéter venoso central. que comprende el tubo pleural. o tubo torácico. barotrauma o lesión. compuesto por tres cámaras: cámara recolectora. debido a golpe. esto. un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiración externa está correctamente conectada. que se acciona en forma manual en el momento en que se detecta un aumento de la presión negativa intratorácica. La cámara de sello de agua actúa como una válvula unidireccional. que es la de control de aspiración. el control de aspiración está dado por una varilla graduada que está en el segundo frasco. tiene el control de aspiración y un tercer frasco que es el protector de la fuente de aspiración externa. que van desde -8 a 2. en el sistema de frascos. que se puede ir perdiendo por evaporación y se debe mantener entre 8 y 10 cm de agua. que permite la salida de aire desde el espacio pleural. En el sistema de frascos. la velocidad con que se drena y sus características: si es purulento. 134 . con lo que se elimina el exceso de presión negativa y el paciente puede ventilar mejor. dadas por la respiración del paciente. La cámara de control de aspiración regula la intensidad de la aspiración.La cámara recolectora es un compartimento graduado que recoge el líquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se está drenando. cuyo nivel de agua también debe estar a -2 cm. También existe la válvula de control de aspiración. cuando en la cámara de sello de agua se detecta un aumento excesivo de la presión negativa intratorácica. que en el sistema desechable está dada por el nivel de agua de la tercera cámara. no por la fuente externa de aspiración. El sistema tiene una válvula de descarga de presión negativa. el nivel de aspiración se debe mantener entre -8 y -2. para comprobar que la tercera cámara. que se abre y cierra la aspiración desde el drenaje. se cierra esta válvula y se mide la cantidad de líquido que hay en la cámara. se puede descomprimir el sistema presionando dos o tres veces la válvula. hemático o serohemático. porque en la cámara de sello de agua hay fluctuaciones normales. cumple con lo que se ha indicado. Existe un sistema en que la cámara recolectora está incorporada al sello de agua. se debe verificar que la varilla esté siempre 2 cm bajo el nivel del agua y en el sistema desechable es la segunda cámara. ya que lo más probable es que haya un vaso sangrante. es importante marcar la cantidad de líquido drenado en forma diaria.Otro sistema es la válvula de Heimlich. y con mayor frecuencia en los pacientes inestables. si el contenido es fluido. el sistema cuenta con la válvula de escape. a través de la cual el paciente puede eliminar el exceso de aire. ya que lo que no se ha registrado se considera como no realizado: es importante verificar que el recipiente del drenaje esté bajo el nivel del tórax y en posición vertical. Este método tiene la ventaja de que se puede usar en forma ambulatoria. se debe revisar periódicamente la cámara recolectora. Finalmente. en el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora. se debe verificar el nivel de agua de la 135 . aunque en el Instituto Nacional del Tórax también hay experiencia con el uso de este sistema en pacientes con derrame pleural de origen neoplásico. nunca en sala ni en una unidad de cuidados intermedios. Cuidados de enfermería La instalación de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones de asepsia y antisepsia. consignando la cantidad del contenido drenado. se debe informar de inmediato si el contenido de líquido hemático es superior a 150 ml/hora. en el Instituto Nacional del Tórax este procedimiento se realiza en pabellón quirúrgico. no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente. un sistema de válvulas unidireccional que se utiliza en neumotórax de bajo flujo de drenaje. en la parte inferior del recolector hay un tubo por donde se puede eliminar. para pesquisar precozmente las posibles complicaciones. la velocidad y las características de los fluidos. Es importante llevar los registros de enfermería. en caso de que esté drenando aire. el personal debe tener experiencia en el procedimiento y siempre se debe realizar un control radiológico posterior a la instalación del tubo pleural. lo que otorga mayor movilidad a los pacientes. Se debe verificar con frecuencia que los apósitos estén limpios y secos. cámara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cámara de control de aspiración esté 2 cm bajo el nivel de la cámara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de la cámara de sello de agua, es decir, si aumenta la presión intratorácica durante la fluctuación respiratoria, se puede recurrir a la válvula de escape, presionándola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire. La aspiración continua del drenaje está indicada en todos los pacientes, porque ayuda a una recuperación precoz y favorece que el pulmón se re expanda con más rapidez y que el contenido de la cavidad se drene en forma más rápida. La aspiración continua no está indicada cuando se realizan procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar el contenido del sellado; generalmente no se conecta a aspiración continua, al menos durante las seis primeras horas posteriores al procedimiento. En las neumonectomías el drenaje se debe mantener pinzado, para evitar el desplazamiento mediastino y evitar el colapso del otro pulmón. La aspiración se mide por el nivel de flujo en la cámara y, en el sistema de frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que debe ser suave y permanente. Finalmente, se debe revisar los apósitos de las heridas operatorias de la pleurotomía y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posición de la tela, comprobando que esté bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos de fijación. Complicaciones La obstrucción del tubo de drenaje es una de las complicaciones más frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla precozmente, a través de las siguientes acciones de enfermería: observar continuamente el sitio de inserción y conexión; comprobar que el tubo no esté acodado, sea en el paciente, en el trayecto del sistema o en la unidad de drenaje torácico; comprobar la permeabilidad 136 del tubo, evaluando la oscilación del líquido en la cámara del sello de agua durante los movimientos respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasación de contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torácico, o si se detecta contaminación; en este caso, hay que realizar el cambio rápidamente, para evitar la acumulación de líquido o aire en la cavidad. El fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de coágulos en el tubo de drenaje; esto era frecuente con el antiguo sistema de frascos, porque las conexiones eran poco flexibles y había que ―ordeñar‖ los drenajes, práctica que no es recomendab le porque se altera la presión intratorácica. En la actualidad, los sistemas de drenaje torácico tienen conexiones más flexibles y de mayor diámetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia, pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: si fluctúa el sello de la cámara de agua, es posible que el drenaje esté ocluido, lo que puede ocurrir a nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad de drenaje. La desconexión y retiro accidental del tubo pleural es la segunda complicación más frecuente. Para prevenirla, se debe observar constantemente el sistema de drenaje y la mecánica respiratoria, saturación y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto sale el paciente del pabellón y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es importante vigilar constantemente el sitio de inserción del tubo y el punto de fijación, además de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es frecuente que éste se desoriente y salga caminando con todo el sistema de drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un apósito compresivo y realizar un control radiológico. Los pacientes salen de pabellón bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de ésta se les debe explicar que tienen un drenaje, en qué consiste, por qué no se debe salir ni desconectar y los cuidados que requiere. El enfisema subcutáneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable que se deba aumentar la aspiración, o tal vez se necesite un segundo tubo, o bien los 137 orificios de la sonda pleural quedaron en la pared torácica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la piel cercana al sitio de inserción, valorar la magnitud y la progresión del enfisema, controlar los parámetros respiratorios y disminuir la ansiedad que produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que valorar el burbujeo dentro de la cámara de sello de agua, porque aquí es donde se elimina el aire. En el caso del neumotórax, una vez que el pulmón se re expande el drenaje no debe seguir dando aire en la cámara del sello de agua; si hay una fuga aérea persistente, como se denomina a la salida de aire que persiste por más de tres a cuatro días, se debe sospechar la presencia de una fístula broncopleural. El dolor también es una complicación frecuente. El objetivo terapéutico es disminuir el dolor y las acciones de enfermería consisten en valorar su intensidad y administrar analgésicos según prescripción médica. Es muy importante iniciar la movilización precoz del paciente, lo que a veces es difícil, porque éste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien, se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe insistir en ello, porque con esta medida el paciente se recupera en forma más rápida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torácico con precaución, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece también que el contenido drene rápido y se retiren en forma precoz los tubos. En general, los drenajes pleurales se mantienen durante a 4 a 5, dependiendo de la patología. 138 IX.- ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PROBLEMAS DE APARATO DIGESTIVO IX.1.- CUIDADOS PREOPERATORIOS TRANS Y POS OPERATORIOS DE PACIENTES CON: GASTRECTOMÍA La gastrectomía (del gr. γαστήρ, "estómago", y ἐκτομή, "escisión") es la intervención quirúrgica que consiste en la remoción parcial o total del estómago. Este procedimiento se indica en casos de malestar estomacal que requieran cirugía o para remover pequeños tumores benignos. En la práctica, las principales aplicaciones son: úlcera gastroduodenal complicada (perforación, hemorragia, estenosis) y cáncer gástrico. Tipos Existen tres clases de gastrectomía. Gastrectomía radical Consiste en la extirpación de todo el estómago y de los tejidos linfáticos cercanos. Se realiza principalmente en presencia de cáncer de estómago. Gastrectomía total Consiste en la extracción del estómago, del cardias al píloro. El muñón de esófago se conecta directamente al íleon o al colon; dilatándose progresivamente, llega a formar una estructura que funcionará como un nuevo estómago (neo-estómago). Existe también una gastrectomía subtotal con dos tipos de operación: 139 Gastroenterostomía en Y de Roux: un muñón de estómago se conecta con un extremo seccionado de asa intestinal. Por tanto, se conecta el duodenolateralmente al asa intestinal misma. Gastroenterostomía Bilroth II: conectando el muñón con la convexidad de una de las primeras asas intestinales, que es dispuesta para formar la letra mayúscula griega omega (Ω). Gastroenterostomía en Y Bilroth IBilroth II de Roux Gastrectomía parcial Consiste en la extirpación de una parte del estómago. La reducción se realiza en cuadros patológicos que tienen sede selectiva en el tejido constitutivo del estómago, como la úlcera péptica (úlcera duodenal o gástrica). La extirpación implica casi siempre también la eliminación del píloro. El tránsito del estómago al intestino se asegura con una gastroduodenostomía. Con mayor frecuencia, la conexión se realiza entre el muñón del estómago y el yeyuno (gastroyeyunoanastomosis) (operación de Polya, operación de Finsterer, operación de Kocher, etc.). Gastrectomía proximalGastrectomía en mangaGastrectomía distal 140 Consecuencias La falta total o parcial del estómago, implica la eliminación o reducción en la producción de jugo gástrico, por lo tanto el paciente gastrectomizado requiere de una alimentación particular. Los alimentos deben ser particularmente digeribles y muy fraccionados a lo largo del día. Simultáneamente a estos se pueden suministrar también enzimas proteolíticas animales o vegetales (tripsina, pepsina, etc.). Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa. ILEOSTOMIA: La cirugía de ileostomía se realiza raíz de diferentes enfermedades y problemas. Algunas de las afecciones que pueden requerir cirugía de ileostomía incluyen colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, poliposis familiar y cáncer. Para las miles de personas que padecen enfermedades digestivas graves, una ileostomía puede ser el inicio de una vida nueva y más sana. Si padece un problema crónico (por largo tiempo) o una enfermedad que puede representar una amenaza para la vida, como cáncer, usted puede esperar sentirse mejor después de recuperarse de esta cirugía. También puede esperar reanudar la mayoría, si no todas, las actividades que solía disfrutar. Esta guía le ayudará a entender mejor lo que es una ileostomía, por qué se necesita, cómo afecta el sistema digestivo normal, y los cambios que acarrea a la vida de una persona. Muchos de los términos que escuchará de su equipo de atención médica se usan y se definen en este documento. 141 Definición Una ileostomía es una abertura en la barriga (pared abdominal) que se hace mediante una cirugía. El extremo del íleon (la porción baja del intestino delgado) es traído a través de esta abertura para formar un estoma, usualmente en el lado inferior derecho del abdomen. Cuando usted mira su estoma, lo que realmente está viendo es el revestimiento interno (la mucosa) del intestino delgado, el cual luce mucho como el revestimiento interno de su mejilla. El estoma se verá de color rosa o rojo. Este revestimiento es tibio y húmedo, y segrega pequeñas cantidades de mucosidad. Poco después de la cirugía el tamaño de la estoma se reducirá. La forma del estoma será entre redonda y ovalada. Puede que algunos estomas sobresalgan un poco, mientras que otros puede que queden emparejados con la piel. A diferencia del ano, el estoma no tiene válvula o músculo de cierre, esto significa que usted no podrá controlar el paso de la materia fecal que proviene del estoma. No hay terminaciones nerviosas en el estoma; por lo que el estoma en sí no duele ni incomoda. Por lo general, el colon (intestino grueso) y el recto (la parte inferior del colon donde se acumula la materia fecal hasta que sale del cuerpo a través del ano) se extirpan como parte de esta cirugía (lo que se llama colectomía). Esto significa que las funciones normales del colon y del recto ya no existen. Algunas veces sólo se extirpa una sección del colon y del recto. Ostomía: Es la comunicación de una víscera con la pared abdominal directamente o a través de una Sonda. Función de una ileostomía Después de que el colon y el recto se extirpan o se derivan, los productos de desecho de la digestión ya no salen del cuerpo a través del recto y del ano. Ahora 142 el contenido digestivo saldrá del cuerpo a través de la estoma. El drenaje se recolecta en una bolsa que se adhiere en la piel que circunda el estoma. La bolsa se le ajusta personalmente. Ésta puede usarse a todas horas y vaciarse como sea necesario. La materia fecal que sale de la ileostomía será líquida o pastosa, dependiendo de lo que coma, de las medicinas que tome y de otros factores. Como la salida de la materia fecal es constante, necesitará vaciar la bolsa de cinco a ocho veces al día. La principal función del intestino delgado es absorber los nutrientes y el agua de lo que usted ingiere. Se liberan enzimas (químicos que produce el organismo para descomponer los alimentos) hacia el intestino delgado para que fraccionen los alimentos en partículas pequeñas, a fin de que las proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales puedan entrar en el cuerpo. La materia fecal que sale por la ileostomía también contiene estas enzimas y éstas pueden irritar la piel. Por esto, la piel que circunda el estoma siempre debe estar protegida (véase ―Protección de la piel que circunda el estoma‖ en la secció n "Sugerencias útiles‖). Por qué se hace la ileostomía La cirugía de la ileostomía se hace debido a muchas enfermedades y afecciones diferentes. La cirugía para una ileostomía usualmente se hace cuando el intestino tiene una enfermedad o daño que no se puede tratar con otros métodos. La razón más frecuente de la cirugía es la enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory bowel disease, IBD) que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. Las ileostomías también son necesarias debido a defectos congénitos, poliposis familiar, lesiones o cáncer. Ciertos problemas intestinales se pueden tratar al poner en reposo esa parte o mediante cirugía para extirpar la parte afectada. Se requiere que el intestino esté vacío para que pueda sanar. Para evitar que la materia fecal llegue al intestino, se crea una ileostomía de corta duración (temporal). La sanación puede que esto tome varias semanas, meses o incluso años. Con el tiempo, la ileostomía es 143 reversada quirúrgicamente (extraída) y el intestino comienza a funcionar como lo hacía antes. También se puede hacer una ileostomía temporal como la primera etapa de la formación de un depósito ileoanal (o reservorio en J), el cuál analizaremos en la sección ―Tipos de ileostomías".Cuando parte del intestino enferma, se tiene que hacer una ileostomía permanente. La parte enferma del intestino debe ser extirpada o dejarse sin función permanentemente. En este caso, no se espera cerrar la ileostomía en el futuro. Tipos de ileostomías Cuando se tiene que extirpar todo el colon se pueden hacer tres tipos principales de ileostomías. Usted y su cirujano deben hablar sobre las diferentes opciones, y juntosdecidir cuál es la mejor cirugía para usted. Al planear una ileostomía, algunos de los factores que se deben considerar son el proceso de la enfermedad, la edad, su salud en general y su preferencia. El depósito ileoanal (o bolsa pélvica) es una bolsa hecha con porciones del íleon y del recto y que se coloca en el interior del cuerpo, en la pelvis. Las bolsas pélvicas también se conocen como reservorio en J, reservorio en W y reservorio en S, dependiendo del procedimiento quirúrgico. La bolsa se conecta con el ano. Los residuos pasan a la bolsa, donde se almacenan. Cuando se siente la urgencia, las heces pueden salir del cuerpo a través del ano. El esfínter que se encuentra alrededor de la abertura anal debe estar intacto para evitar que la bolsa tenga fugas. La consistencia del producto de la bolsa pélvica depende de lo que coma y beba, y se puede controlar con medicinas. En la mayoría de los casos es necesario hacer al menos dos cirugías para realizar este tipo de ileostomía. 144 Ileostomía convencional o de Brooke Razones de la cirugía: Colitis ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Poliposis familiar. Problemas relacionados con el Cáncer. La cirugía que se hace con más frecuencia es la ileostomía convencional. El extremo del íleon se jala a través de la pared abdominal, se voltea hacia atrás y se sutura en la piel, dejando una sección lisa, redondeada y al revés del íleon como el estoma. Usualmente el estoma se coloca en la parte inferior derecha del abdomen, en una superficie plana de piel normal y lisa. La salida de las heces fecales no se controla. Esto significa que necesitará usar una bolsa de recolección en todo momento, y que la debe vaciar con regularidad. Materia fecal: Drenaje líquido o pastoso constante que contiene Enzimas digestivas. Tratamiento: Es necesario proteger la piel; se debe usar una bolsa de extremo abierto que se pueda Vaciar. Ileostomía continente (bolsa abdominal) Razones de la cirugía: Colitis ulcerativa. Poliposis familiar. Problemas relacionados Materia fecal: Drenaje pastoso. líquido Tratamiento: o Drenar con bastante frecuencia con un tubo (catéter) pequeño y usar una cubierta en el estoma. con el Cáncer. Una ileostomía continente es una variación de la ileostomía convencional. En este tipo de ileostomía, usted no necesita usar una bolsa externa. Se forma doblando sobre sí misma una parte del íleon para formar un depósito o bolsa dentro del abdomen. Se forma una válvula en forma de pezón con una porción del íleon. Varias veces al día, usted se coloca un tubo delgado y suave, llamado catéter, para drenar el depósito fuera del reservorio. 145 Depósito ileoanal (reservorio en J o bolsa pélvica) Razones de la cirugía: Colitis ulcerativa. Poliposis familiar. Materia fecal: Heces formadas suaves. Tratamiento: Ocurren movimientos intestinales naturales, pero es necesario que proteja la piel que circunda el ano El depósito ileoanal (o bolsa pélvica) es una bolsa hecha con porciones del íleon y del recto y que se coloca en el interior del cuerpo, en la pelvis. Las bolsas pélvicas también se conocen como reservorio en J, reservorio en W y reservorio en S, dependiendo del procedimiento quirúrgico. La bolsa se conecta con el ano. Los residuos pasan a la bolsa, donde se almacenan. Cuando se siente la urgencia, las heces pueden salir del cuerpo a través del ano. El esfínter que se encuentra alrededor de la abertura anal debe estar intacto para evitar que la bolsa tenga fugas. La consistencia del producto de la bolsa pélvica depende de lo que coma y beba, y se puede controlar con medicinas. En la mayoría de los casos es necesario hacer al menos dos cirugías para realizar este tipo de ileostomía. Cuidado de la ileostomía Tipos de colectores Al principio puede parecer difícil cuidar una ileostomía, pero con práctica y tiempo se convertirá en uno de sus hábitos cotidianos, como afeitarse o bañarse. No hay una sola manera de cuidar una ileostomía. Esta guía le ofrece consejos e ideas para el manejo de su ileostomía, hable sobre estas ideas con su médico o enterostomista y lleve a cabo las adaptaciones según sus necesidades. Dé una oportunidad a probar con nuevas alternativas, pero descontinúelas si esto no le hace sentir más cómodo. Use el tiempo de recuperación para aprender más y tratar cosas diferentes de manera que pueda encontrar lo que le funciona mejor. En nuestra sociedad, las necesidades del baño se mantienen en privado. Puede que hablarsobre materia fecal y evacuaciones sea extraño e incómodo. Lo mismo 146 ocurre a menudo para la persona que tiene una ileostomía. No obstante, mientras usted aprende sobre cómo lidiar con los cambios que se han realizado, puede que necesite ayuda y consejo. Un buen sentido del humor y el sentido común son necesarios cuando están ocurriendo cambios en el funcionamiento de su cuerpo. Tenga la confianza de que puede aprender sobre este nuevo sistema. Verá que recuperará el control nuevamente antes de lo que pensaba. Tipos de colectores Un sistema colector se usa para recoger la materia fecal a la salida de la ileostomía. Hay disponibles dos tipos principales de sistemas. Ambos tipos incluyen una parte que se adhiere a su piel llamada cubierta frontal, reborde, barrera cutánea u oblea, y una bolsa para la recolección. • Los sistemas de una pieza se colocan en la barrera cutánea. • Los sistemas de dos piezas consisten en una barrera cutánea y una bolsa que se puede retirar y volver a colocar en la barrera. Puede que sea necesario hacer un orificio en la barrera o la cubierta frontal de la bolsa para el estoma, o se puede medir y recortar. Está diseñada para proteger la piel contra la materia fecal que sale del estoma y para ser tan suave en la piel como sea posible. Las bolsas de los sistemas de una y dos piezas se drenan a través de una abertura en su parte inferior. Están hechas de materiales a prueba de olores y su costo varía y pueden ser transparentes u opacas, así como de distintas longitudes. Después de la cirugía es posible que el estoma esté inflamado durante 6 a 8 semanas. Durante este tiempo, se debe medir el estoma aproximadamente una vez a la semana. Las cajas de las bolsas pueden incluir una tarjeta de medición, o puede hacer su propia plantilla que se ajuste a la forma de su estoma. La abertura 147 de la barrera cutánea no debe ser más de 1/8 de pulgada más grande que el estoma. Problemas con la ileostomía Problemas graves de la piel Las áreas de la piel que están enrojecidas, adoloridas y siempre mojadas impedirán que usted logre un buen cierre alrededor del estoma. Es importante tratar inmediatamente las irritaciones menores. Si tiene un área grande irritada, comuníquese con su médico o enfermera especialista en ostomía. Ellos pueden recetarle medicina que le ayudará a secar y sanar su piel. Para las úlceras por presión profundas causadas por un cinturón de ostomía muy apretado, quítese el cinturón y llame inmediatamente a su médico o enfermera especialista en ostomía. Necesitará que se le dé tratamiento. Bloqueo (obstrucción) Habrá veces que no saldrá materia fecal de su ileostomía por breves periodos de tiempo. Esto es normal. Pero si su estoma no es activo por 4 a 6 horas y le dan calambres y/o náuseas, es posible que tenga bloqueado (el término médico es obstruido) el intestino. Si esto sucede, llame inmediatamente a su médico o a su enfermera especialista en ostomía. Hay algunas cosas que puede hacer para ayudar a que el flujo por su ileostomía sea adecuado. • Manténgase alerta a la inflamación del estoma y regule la abert ura de la bolsa según sea necesario hasta que desaparezca la inflamación. • Tome un baño caliente para relajar sus músculos abdominales. • Algunas veces el cambio de posición, como subir las rodillas hasta su pecho, puede ayudar a que la comida avance por los intestinos. 148 • No tome laxantes. Los alimentos con alto contenido de residuos (alimentos con alto contenido de fibra) como vegetales chinos, piña, nueces, coco y maíz pueden causar obstrucción. Los cambios internos como adhesiones (tejido de cicatrización que se forma en el interior de su abdomen después de la cirugía) también pueden causar obstrucción. Diarrea La diarrea es una advertencia de que algo anda mal. La diarrea se define como deposiciones frecuentes, sueltas o líquidas en mayor cantidad de lo usual. Esto sucede cuando la comida pasa a través del intestino delgado muy rápidamente y no hay tiempo para que los líquidos y los electrolitos se absorban. Puede aparecer repentinamente y causar calambres, y puede causar que su cuerpo pierda muchos líquidos y electrolitos. Debe reemplazar rápidamente estos electrolitos para no enfermarse de deshidratación y deficiencia mineral. Las heces sueltas también pueden ser el resultado de la ingestión de ciertos alimentos, pero generalmente esto sólo dura poco tiempo. Las frutas y los vegetales crudos, la leche, el jugo de fruta, el jugo de ciruelas pasa o el agua potable sucia son ejemplos de cosas que pueden cambiar la materia fecal que sale por su estoma. Las heces aguadas también pueden ser causa de estrés emocional. Algunas personas con ileostomía siempre tienen una ―descarga con alto contenido de agua‖ y esto es normal para ellas. Hay varias cosas que pueden causar diarrea: • La infección intestinal o el envenenamiento por comida, que con frecuencia también causan fiebre y vómitos. • Los antibióticos y otros medicamentos de venta con receta. 149 Hable sobre los alimentos y líquidos que ingiere. que también causan descargas de mal olor.) le ayudará a satisfacer sus necesidades diarias de líquidos. Su equilibrio es muy importante. Si se deshidrata necesita beber más líquidos. requerirá de una dieta bien balanceada y de un buen consumo de líquidos para evitar problemas con las descargas. PowerAde o Pedialyte contienen potasio y sodio. Hable con su médico o enfermera especialista en ostomía si padece de diarrea o estreñimiento constante. menor volumen de orina. salida forzada de materia fecal líquida y muchos ruidos del estoma. Las bebidas como Gatorade. la debilidad muscular y la falta de aliento pueden ser síntomas de pérdida de potasio. es posible que necesite beber más. Recuerde que algunos de estos síntomas pueden deberse a otros problemas que podrían ser una emergencia. magnesio y sodio. Cuando se extirpa el colon (intestino grueso). Para evitar la deshidratación necesita beber de ocho a diez vasos con ocho onzas de líquidos al día. Si tiene diarrea. calambres. Los síntomas incluyen sed. débil o tiene otros problemas graves. los vómitos y mucha sudoración pueden aumentar este riesgo. así como cualquier medicamento que pueda estar tomando. sequedad de la boca. Pero cualquier líquido que contenga agua (soda. como potasio. vértigos y sensación de cansancio. se corre un mayor riesgo de tener un desequilibrio de electrolitos. La deshidratación también es un problema grave. Es posible que se le dé medicina para ayudar a enlentecer o estimular el intestino. Recuerde que sin importar cuáles sean las circunstancias. El cansancio. etc. su horario de comidas y las cantidades de éstas. mareos y calambres en la piernas pueden ser síntomas de pérdida de sodio. té. Equilibrio de electrolitos Los electrolitos son sales y minerales de la sangre. jugo. 150 . La pérdida de apetito. La deshidratación y los bajos niveles de sodio y de potasio pueden ser peligrosos y se deben tratar inmediatamente. La diarrea. Debe pedir ayuda médica si esto le sucede.• Las obstrucciones parciales. Llame inmediatamente a su médico o al 911 si se siente mareado. leche. Puede ser causada por la comida u otros factores. vitaminas y minerales. Esto puede reducir el tiempo que se puede usar una bolsa debido a que la barrera dérmica se desgasta más rápidamente. más líquida será la descarga. pero deben tener cuidado para evitar la diarrea y estar al alcance inmediato de atención médica.Recto fantasma El recto fantasma es muy similar a la ―extremidad fantasma‖ de las personas a quienes se les ha amputado un miembro y sienten que aún lo tienen. Las personas con síndrome del intestino corto deben estar bajo el cuidado de un médico. 151 . carbohidratos. proteínas. El síndrome del intestino corto necesita atención especial ya que no hay suficiente intestino disponible para absorber los nutrientes que el cuerpo necesita. Esto puede suceder durante años después de la cirugía. Pueden llevar una vida normal. Hay disponibles sistemas colectores especiales para personas cuya materia fecal que sale de la ileostomía es muy líquida. Síndrome del intestino corto Esta afección ocurre cuando se realiza una cirugía para extirpar una parte grande del intestino delgado. Cuanto más corto sea el intestino delgado. Algunas personas a quienes se les extirpa el recto dicen que la sensación se alivia cuando se sientan en el escusado y actúan como si tuvieran una defecación real. Necesitan estar bajo observación minuciosa para asegura que reciben suficiente calorías. puede tener esta sensación y hasta pasar mucosidad cuando se sienta en el escusado. Es normal que sienta la urgencia de tener movimientos intestinales como antes de la cirugía. Si no se le extirpó el recto. grasas. De ordinario es preferible la anestesia local por infiltración. La tendencia actual a la resección radical del esófago con movilización del estómago al interior del tórax ha hecho disminuir las indicaciones de la gastrostomía. De los tres métodos operatorios. La gastrostomía está indicada en la obstrucción esofágica. 152 . Anestesia. porque la mayoría de los pacientes en quienes hay que practicar esta operación son caquécticos y anémicos.GASTROSTOMÍA Indicaciones. Preparación preoperatoria. El tipo de gastrostomía depende de si ha de ser temporal o permanente. el de Stamm es rápido y el de Janeway y sus variantes son los más apropiados cuando es esencial disponer durante largo tiempo de una abertura en el estómago para la radioterapia o la dilatación retrógrada. el de Witzel es el que se practica con mayor frecuencia y quizá también el más fácil. Si hay deshidratación. se restablecerá el equilibrio hidro-iónico. pero se la practica con mayor frecuencia como medida paliativa en las lesiones inoperables de este conducto o como etapa preliminar al tratamiento de la causa de la obstrucción. conviene con frecuencia administrar por vía parenteral proteínas y vitaminas. Se acomoda al paciente en decúbito supino con los pies más bajos que la cabeza para que el estómago retraído tienda a descender por debajo del reborde costal. Como los pacientes en quienes está indicada esta intervención suelen estar desnutridos. Posición. Las transfusiones de sangre total están indicadas cuando hay anemia secundaria. Se hacen tres suturas concéntricas en bolsa de tabaco para plegar la pared del estómago (fig. La ordinaria de la piel. Sobre la sonda se dan varios puntos de sutura para fijarla a la pared del estómago y hacer un amplio canal en el que encaje. de manera que su extremidad libre pueda sacarse directamente al exterior a través de la herida abdominal. Incisión y exposición.Preparación operatoria. 2). Gastrostomía de Stamm Detalles de técnica operatoria. A través de esta abertura se introducen en el estómago unos cinco centímetros de una sonda del número 22 a 26. y se anuda la sutura más interna de las tres concéntricas en bolsa de tabaco. Se coloca una sonda sobre la pared anterior del estómago. las cuales van levantando la pared del estómago sobre el tallo de la sonda hasta que queda ésta enterrada en un cono de pared gástrica Para evitar fugas o escapes. A continuación. B. Manteniendo ésta tirante entre dos pinzas de Allis. con varios puntos separados se fija el estómago al peritoneo de la pared anterior del abdomen. en el sitio elegido para que la extremidad de la sonda penetre en el estómago se hace una 153 . Gastrostomía de Witzel Detalles de técnica operatoria. Se hace una incisión medio rectal izquierda y se separan las fibras musculares procurando lesionar sus nervios lo menos posible A. A continuación se anudan sucesivamente las otras dos suturas en bolsa de tabaco. El extremo opuesto de la sonda se ocluye antes con unas pinzas. se hace una incisión con bisturí en el centro de la sutura más interna. Los puntos de sutura por encima del tallo de la sonda se anudan para que ésta quede completamente enterrada en la pared gástrica. La mucosa se coapta por sutura continua con seda. se hace un poco mayor de lo que sería necesario hacerlo. de manera que el estómago llegará a adherirse a la pared anterior del abdomen y se evitará así que el contenido gástrico pueda pasar a la cavidad peritoneal cuando la sonda se afloje o se extraiga. Gastrostomía de Janeway Detalles de técnica operatoria. 7). la base del colgajo debe encontrarse cerca de la curvatura mayor para que disponga del riego sanguíneo suficiente. Para evitar que el contenido gástrico contamine la cavidad peritoneal se coloca previamente un clamp largo y recto de enterostomía por encima de la abertura que se practicará en el estómago y otro por debajo de la misma. La pared del estómago se incide entre dos pinzas de Allis cerca de la curvatura menor y se traza un colgajo rectangular mediante dos incisiones que desde los extremos de la que se acaba de hacer llegan hasta las pinzas de Allis colocadas cerca de la curvatura mayor. para que al suturarlo a la sonda no haya obstáculos al flujo sanguíneo. El operador pone al descubierto la superficie gástrica en contacto con la pared abdominal y con pinzas de dientes prende los ángulos del colgajo rectangular que ha de hacer a expensas de la pared anterior del estómago. Se tira hacia abajo del colgajo de pared gástrica y se pone una sonda sobre su superficie interna o mucosa. que se inicia en la curvatura menor y se prosigue hasta el extremo libre del colgajo para que éste quede envolviendo a la 154 . por ésta se introducen unos 5 cm de la sonda y después se aprieta y anuda la sutura en bolsa de tabaco. Como el colgajo se retrae una vez trazado. Con otros puntos se fija la serosa gástrica al peritoneo parietal (fig.sutura en bolsa de tabaco y en el centro de ésta se practica con bisturí una pequeña abertura. C. También se anudan unos cuantos puntos de sutura que se habían dado por fuera del punto de entrada de la sonda para asegurar el cierre hermético de la pared del estómago alrededor de aquélla. Cierre. Como variante. y en forma gradual se van añadiendo los de mayor valor calórico y contenido en vitaminas. Cualquiera que sea el método operatorio. Si el tubo de pared gástrica ha sido llevado hasta la superficie cutánea. Tratamiento postoperatorio. Pocos días después se puede extraer la sonda y limpiarla. Transcurridas 24 horas se pueden inyectar sin peligro líquidos por la sonda. se cubre con gasa vaselinada. 155 . como agua. el tubo gástrico de nueva formación. Los diversos planos de la pared del abdomen se suturan alrededor del cono gástrico y la mucosa se fija a la piel con unos cuantos puntos de sutura. Como la mayor parte de los pacientes son caquécticos suelen utilizarse puntos de tensión. se puede sacar al exterior a través de una pequeña abertura practicada a la izquierda de la incisión principal. la etapa importante de la gastrostomía y la que si se descuida puede ser de mortales consecuencias es la sutura del estómago al peritoneo de la pared anterior del abdomen para que aquél pueda adherirse alrededor del orificio de gastrostomía. En algunos casos están indicadas las transfusiones de sangre total y plasma. la herida se cierra herméticamente con una hoja de plata humedecida en alcohol. El paciente puede abandonar el lecho al día siguiente de la operación. el peritoneo se sutura alrededor de la sonda. leche e hidrolizados de proteínas. Con esparadrapo y un punto de sutura que atraviesa una pequeña parte de la pared de la sonda. La pared anterior de éste se fija con unos cuantos puntos de sutura a los bordes de la incisión peritoneal. que comprende la submucosa y la serosa.sonda La capa externa. o la sonda en los otros métodos. Concluida esta entrada cónica al estómago. pero se volverá a introducir inmediatamente por la tendencia a la oclusión rápida del trayecto gástrico fistuloso en la gastrostomía practicada por los métodos de Stanim y Witzel. se cierra también por sutura continua con seda. además de los ordinarios de sutura. Después que la bolsa gástrica ha sido elevada hasta la superficie de la piel. se fija ésta a la piel. vesícula en porcelana . Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%. esclero atrófica. Puede hacerse mediante una incisión abdominal o bien mediante varias incisiones pequeñas y la utilización de una Herramienta de alcance especial.( técnica laparoscópica) La disección se puede hacer de forma anterógrada ò retrograda. Estará indicada en: -Litiasis Biliar Simple . La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis).Colecistitis: aguda. con una técnica muy reglada.Colangitis agudas -Fistula biliar 156 . y siempre debemos recordar las variaciones y anomalías congénitas. situación anormal de la vesícula etc. que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales. La cirugía de vesícula se realiza bajo anestesia general.Coledocolitiasis . o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares.COLECISTECTOMÍA: GENERALIDADES Se realizó por primera vez en 1882 por el Dr. que está inflamada.Hidrops vesicular . Langebuch. llamado laparoscopio.: Si el proceso está poco avanzado y puede ser programada la intervención. El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de piedras. TIPOS a) COLECISTECTOMÍA ABIERTA Si la vesícula está muy inflamada. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto quístico) se deben de cortar y se extrae la vesícula.Un insuflador de flujo alto 157 . en el lado derecho del abdomen. infectada o tiene cálculos biliares grandes. y parece ser complicada su extracción. Recordatorio de la anatomía vesicular: b) COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Indicaciones Colelitiasis sintomática y colecistitis aguda. ésta se puede realizar mediante laparoscopia.2. debajo del borde de las costillas. En este caso se realiza una pequeña incisión.. que se introduce en el abdomen cerca el ombligo: Equipo necesario: 1. Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos días para que puedan salir los exudados (líquidos) de la inflamación o infección. La colecistectomía abierta es el estándar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirúrgica segura.Un telescopio de 0° ó 30° 2. El hígado se mueve para exponer la vesícula.. el acceso abdominal es lo más recomendable. En este caso se utiliza un aparato. 158 . Hemorragias.. Los riesgos de la colecistectomía son los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general: o o o o Reacciones a la medicación.Una videograbadora VHS La Técnica Los instrumentos de laparoscopia se a través mediante de dos pequeños orificios perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Infecciones. se puede alcanzar percutaneamente u operativamente bajo anestesia local. en el cual la operación abierta o las intervenciones laparoscopicas se consideras de muy alto riesgo. combinado con el retiro de las piedras. Problemas respiratorios.Un electrocauterio con conexión para bipolar y monopolar 5.Una video cámara de 1 ó 3 chips 4.. De vez en cuando la colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado. El drenaje por Colecistostomia de la vesicula biliar. Los índices de mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comorbida. Los trocars se insertan tal como se indica.. -Riesgos adicionales: o Daño al conducto biliar. si la colecistectomia abierta llega a ser insegura.3. Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesicula biliar obstruida. Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%). aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular.Dolor en hipocondrio derecho.COLECISTITIS AGUDA Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por: . 159 . el ácido araquidónico origina prostaglandinas actúan como proinflamatorios. -El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes.1-0.2%). -Consecuencias de esto último son: 1) peritonitis local o generalizada.Esta última libera ácido araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa. . de más de 24 horas de duración y que se asocia con: defensa abdominal y fiebre de más de 37. En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica) Se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada: Mecanismo: . 2) absceso local 3) fístula colecistoentérica (0.5°C. . A pesar de ello. deshidratación) o el espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). favorece la formación de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa. en especial en ancianos. -En los politraumatizados. esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2. inmunodeficientes o 160 .5%). Enterococcus faecalis y Enterobacter spp.En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibióticos.Colecistitis alitiásicas Probablemente es multifactorial: -La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos. ya que en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. La infección bacteriana es. Los microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli. Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos. en general. con nutrición parenteral. cuando se produce.La infección bacteriana parece jugar un papel secundario. así como en los sometidos a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos inotropos por hipotensión arterial. el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas. la alimentación parenteral. Klebsiella pneumoniae. respiración asistida o politransfundidos. insufIciencia cardiaca o renal o por sepsis. pero. En algunos casos. También en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. quemaduras. en especial diabéticos. secundaria. -En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado. el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico. en especial en los ancianos y en los diabéticos. . apendicitis miocardio . localizado en epigastrio o hipocondrio derecho. Diagnóstico Sospecha clínica. El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con: úlceras agudas. no cólico.niños.5°C a 38.000/mm 3 .hepatitis pépticas de perforadas. vómitos y fiebre (80%) de 37. escalofríos. .La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas: vesícula palpable. pancreatitis aguda. hígado 161 .de presentación aguda. colangitis aguda bacteriana.Dolor constante. infarto intestinal.obstrucción aguda. Escherichia coli o Salmonella typhi. ocasionalmente irradiado hacia la espalda. El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas. ielonefritis. se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium. por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por cambios descubiertos con alguna técnica de imagen. . cólico renal o biliar. . fiebre mayor de 39°C. c) Cuadro Clinico La colecistitis aguda se manifiesta por: . inestabilidad hemodinámica. de más de 24 horas de duración. adinamia y leucocitosis superior a 14.Acompañado de náuseas.5°C. sedados. sepsis. eventualmente. LABORATORIO: . obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares). trombocitopenia. entre otras. tumores o abscesos hepáticos. obnubilados o en coma.Tasas séricas de transaminasas. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar. lo cual es patognomónico.La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho.En los pacientes críticos. angina de pecho.) . En algunos casos (20%) se palpa la vesícula. (Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. 162 . ingresados unidades de cuidados intensivos. puede ser difícil la identificación el cuadro clínico típico.congestivo. EXPLORACIÓN: . herpes zoster y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia. bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad. colangitis ascendente o. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra fiebre de etiología desconocida. . hiperbilirrubinemia. Radiografía simple de abdomen Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas. de pancreatitis.Ligera leucocitosis . rotura de aneurisma aórtico. fosfatasa alcalina. Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. 163 . engrosamiento de la pared vesicular (>4mm). las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. dilatación vesicular (>5 cm. Los criterios menores se pueden hallar enmuchas otras enfermedades. esta indicada la colecistectomía. La tríada: litiasis.Ecografia: Ultrasonografía. líquido perivesicular. en ausencia de ascitis. expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) Gas intramural Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo deMurphy ecográfico). si bien se debe decidir el momento y la forma. forma esférica. Tratamiento Quirurgico Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda.). Edema de pared vesicular. Son criterios menores de colecistitis aguda: presencia de cálculos en la vesícula. El líquido perivesicular. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). esta exploración es de gran valor diagnostico. Clínicos y analíticos: Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema. líquido libre abdominal. Fiebre superior a 39°C. Debe ser realizada tan pronto como o permita la situación hemodinámica del paciente. se debe proseguir con el tratamiento médico general. Colecistectomía antes de las 72 horas. Ultrasonográficos: Líquido perivesicular. Tensión sistólica menor de 90 mm Hg. La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares. Estado óxico. Aparición de una masa abdominal.Colecistectomía de urgencia.000/ml o mayor. Aumento del dolor. Obstrucción intestinal. concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico. Ictericia. Leucocitosis de 20. 164 . edema de pared vesicular. gas en pared o luz vesicular. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia. Impactación de cuerpos extraños como: 165 . perforación libre de la vesícula. la más común corresponde a una obstrucción del orificio que lo comunica con el ciego. Si la evolución de la enfermedad es favorable. Factores que pueden provocar la oclusión: . fístulas bilio-digestivas ( bilio-intestinales) APENDICEPTOMIA FISIOPATOLOGÍA (CAUSAS) La inflamación del apéndice cecal puede obedecer a diferentes causas. la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. en tal caso las bacterias presentes normalmente en el intestino grueso y el interior del apéndice cecal encuentran las condiciones óptimas para desarrollarse. supuración. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72 horas. Si la evolución del paciente no es favorable se indicará la colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Pasadas esas primeras 72 horas. necrosis de la pared apendicular y perforación del órgano. entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivación del proceso. el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas más tarde.Hipertrofia del tejido linfoide apendicular .Acumulación de materia fecal en el interior del órgano . provocando una infección y el consecuente proceso inflamatorio que pasa por fases de congestión. perforaciones recubiertas por el plastrón. Complicaciones Formación de un plastrón. El dolor y la sensibilidad abdominal suelen ir acompañados de fiebre. vómitos. ya que los síntomas de la apendicitis se parecen a los de otros muchos trastornos abdominales. cuya localización y características suelen presentar unas modificaciones bastante habituales en el curso de unas horas. Si con todo esto no 166 .La apendicitis afecta cada año a unas dos personas de cada mil. lengua sucia. Es la causa más frecuente de urgencia quirúrgica abdominal en los países occidentales. pérdida de apetito. el tacto rectal. nauseas. una analítica. Aunque a veces puede plantear problemas. comenzando con una molestia vaga por encima del ombligo y sus alrededores. especialmente si se acompaña de vómitos y fiebre. escalofríos. siendo oportuno sospechar el trastorno ante un cuadro de dolor abdominal con un cambio típico de topografía. mal aliento e incluso estreñimiento. DIÁGNOSTICO MÉDICO El diagnóstico se basa en la sintomatología. para ello se realizan una serie de pruebas para verificar su diagnóstico como el examen físico por medio de la palpación de la zona. INDIDENCIA . que nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con desviación a la izquierda) y una radiografía de abdomen. MANIFESTACIONES SINTOMATOLÓGICAS El síntoma más típico del cuadro apendicular agudo es el dolor abdominal.* Restos alimentarios no digeridos *Parásitos que taponan el orificio de entrada Otros factor que puede provocar su inflamación es la infección bacteriana causada por gérmenes que se propagan desde el foco infeccioso por vía hematógena y alcanzan así el tejido linfoide apendicular. peritonitis…). La apendicitis aguda suele ser muy difícil de diagnosticar. como he dicho anteriormente. para prevenir la posibilidad de una futura apendicitis. En tales casos se extirpa el apéndice. LA APENDICECTOMÍA: DEFINICIÓN. aunque sólo se sospeche que pueda existir una apendicitis.La enfermera vigila el tipo de dolor para ayudar a establecer un diagnóstico médico y el plan terapeútico definitivo. APLICACIONES La apendicectomía se lleva a cabo para prevenir que el apéndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el abdomen) o un absceso abdominal. infección. 167 .La conducta terapéutica de elección es quirúrgica. se realiza una laparotomía. absceso. aunque presente un estado normal. es decir una exploración quirúrgica del abdomen para confirmarlo. es la apendicectomía. que pueden ser peligrosas. y a veces para prevenir complicaciones (perforación. se realizaría una laparatomía. que suele realizarse de forma más o menos inmediata tras su diagnóstico. La apendicectomía es la extirpación del apéndice como tratamiento de la apendicitis. abscesos o peritonitis). TRATAMIENTO . DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA -Alteración del riesgo tisular (gastrointestinal) Es el diagnóstico más común en pacientes con apendicitis.obtenemos su diagnóstico. el principal objetivo es que el enfermo no sufra las complicaciones de la apendicitis debidas a la alteración del riego tisular (perforación. y colocado en la posición adecuada (decúbito supino). vestido con la indumentaria quirúrgica adecuada (estéril). Con mucho cuidado se extrae el apéndice a la superficie del abdomen. su estado físico y las posibles complicaciones que pueda desarrollar en los períodos transoperatorio y postoperatorio se utilizaría la anestesia epidural. por encima de la ingle. procede a llevar a cabo el procedimiento. Durante el acto anestésico y la cirugía el paciente se encuentra controlado por un monitor que nos revela datos sobre las constantes vitales y así detectar la posible aparición de anomalías que pudieran poner en peligro al enfermo. una vez que el anestesista ha comprobado que el paciente está preparado para el acto quirúrgico. El cirujano. 168 . Normalmente se suele administrar anestesia general. Después se cose el muñón con una sutura: a veces se humedece con fenol (desinfectante derivado del alquitrán de carbón). se liga por la base (por donde se une al ciego) y se corta.PROCEDIMIENTO: TÉCNICA DE LA APENDICECTOMÍA Después de haber realizado los preoperatorios específicos. se procede a pincelar con povidona yodada la zona de incisión y los alrededores más próximos. Se prepara el campo estéril en torno al paciente. se pinza. se invierte y se hunde en el ciego con una sutura para evitar que salga líquido al abdomen. al igual que los demás colaboradores de quirófano. dejando al descubierto el ciego (cámara que une el intestino delgado con el grueso) al que se encuentra unido el apéndice. El ayudante del cirujano y la enfermera instrumentista están también dispuestos (estériles) para ayudar en todo momento al cirujano. al paciente se le administra por una vía venosa un anestésico. haberle trasladado al área quirúrgica (en camilla). El cirujano realiza una incisión en la parte derecha del abdomen. dependiendo de las características del paciente a intervenir. como su edad. La función principal de la enfermera antes de la operación es la de informar al paciente y los familiares de la rutina preoperatoria y de preparar al paciente para la intervención . Está acondicionada con equipo y suministros de uso frecuente por la enfermera. monitores cardíacos y cánulas respiratorias para solventar las posibles complicaciones. La sutura que sale al exterior. problemas de cicatrización…) que deben ser valoradas por el cirujano a la hora de realizar el procedimiento. el tiempo en esta sala varía según la edad y salud física del paciente. 169 . * Enfermedades previas: Historia actual y razón por la que ingresa. equipo de aspiración. continuos o grapas) dependiendo de las características del paciente (obeso. Cuando la intervención ha finalizado se traslada al paciente a la sala de despertar o de recuperación. puede ser de distintos tipos (puntos sueltos. tanto física como psicológica y espiritualmente. CUIDADOS PREOPERATORIOS El período preoperatorio comienza cuando el paciente se programa para una intervención quirúrgica y termina en el momento en que es trasladado al quirófano. tipo de procedimiento. como oxígeno. La operación de apendicectomía puede durar entre 10 minutos y más de una hora. dependiendo de los problemas y complicaciones que se presenten. GENERALES A TODA CIRUGÍA 1-VALORACIÓN POR PATRONES: Hª Clínica y valoración física . de dentro hacia fuera. anestesia y complicaciones postoperatorias.Se introduce el ciego en su posición adecuada y se procede a suturar la herida.PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD * Edad : Refleja la capacidad para tolerar la cirugía y la anestesia. yodo. * Medicación actual (fármacos prescritos y no prescritos) DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON EL PERIODO PREOPERATORIO . adaptados a su nivel cultural y expresar menos enseñanza después dela enseñanza. entorno de la sala de la anestesia y reanimación.Ansiedad y temor en relación con la experiencia perioperatoria. * Cirugías previas: Intervenciones quirúrgicas anteriores y la tolerancia a la anestesia practicada. . y unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. inmovilizar la 170 .Déficit de conocimientos de la rutina preoperatoria relacionado con la falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios. Incluir la demostración de retorno de la forma de toser. PRIORIDAD DE LA ENFERMERA: Preparar al paciente para las rutinas preoperatorias. drenajes y cuidados respiratorios postoperatorios. tipo de anestesia. alimentos y otras sustancias como esparadrapo. tipo de herida y apósito. * Alergias: Fármacos. alcohol. OBJETIVOS: La persona deberá recibir información y enseñanza sobre los aspectos relacionados con la cirugía. tubos. restricciones de sólidos y líquidos. realizar la espirometría.Hª de salud general. drogas. enfermedades infecciosas que padezca. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Explicar al paciente los diversos aspectos de la rutina preoperatoria: hora de la operación. enfermedades crónicas (su tratamiento y control actual). respirar profundamente. jabón… * Hábitos: Tabaquismo. por el paciente. Documentar e informar de estos datos al resto del equipo para satisfacer las necesidades del paciente y asegurar la continuidad de los cuidados. para así prevenir complicaciones postoperatorias. 171 . Valorar las experiencias anteriores relacionadas con la cirugía y las consecuencias. CRITERIOS DE RESULTADOS: Antes de la intervención quirúrgica el paciente expresará su comprensión de la rutina preoperatoria y demostrar las técnicas para prevenir las complicaciones después de la operación OTROS DIAGNÓSTICOS ADICIONALES: -Alto riesgo de aspiración relacionado con el procedimiento anestésico. Determinar el grado de comprensión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico. informar al paciente de que tiene que estar en ayunas (alimentos y bebidas)de 8-12 horas antes de la cirugía y no fumar.incisión y realizar ejercicios de piernas. la naturaleza de las preocupaciones y temores. Utilizar métodos de enseñanza eficaces y efectivos. sólidos y líquidos en las vías traqueobronquiales. OBJETIVO: No experimentar aspiración en el acto quirúrgico y conocer las medidas para prevenir la aspiración. administrar la dieta habitual del paciente hasta la noche anterior a la intervención. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Informar al paciente de las actividades a realizar y su razón. ya que la nicotina estimula las secreciones gástricas). DEFINICIÓN: Estado en el que un individuo tiene riesgo de introducir secreciones. y factores que afectan al aprendizaje. 172 . y la preparación adecuada de la piel para evitar de la zona operatoria los microorganismos que sea posible: depilado o rasurado de la zona donde se le va a intervenir. prevenir el estreñimiento. DEFINICIÓN: Estado en el que el paciente está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patógeno de origen externo. ducha con jabón antiséptico insistiendo en esa zona. proporcionar una buena visualización del área quirúrgica. informar al paciente de todas las actividades a realizar y su razón. OBJETIVO: El paciente presentará en el postoperatorio un ritmo intestinal normal sin signos de estreñimiento y debe conocer y comprender las actuaciones de prevención. informar al paciente del paciente del procedimiento a realizar y su razón. administrar enemas de limpieza preoperatorios (antibióticos. y si las hay .-Alto riesgo de infección relacionado con el procedimiento quirúrgico. OBJETIVO: El paciente no deberá mostrar signos de infección y conocer las medidas para prevenir la infección. antisépticos) para prevenir lesión en el colon. la impactación fecal postoperatoria y para disminuir el contenido de bacterias intestinales. -Riesgo de estreñimiento relacionado con el efecto relajante muscular de los anestésicos y la inmovilidad y reposo postoperatorio. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Valoración del patrón de eliminación fecal y la última deposición.tendrán que ser curadas antes del traslado a quirófano. limpieza de uñas ( quitar esmalte)para facilitar la inspección de los lechos ungueales durante el proceso anestésico-quirúrgico( oxigenación tisular). ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Valoración de la piel y mucosas detectando presencia de lesiones y heridas. informar al paciente de la importancia de la movilización y deambulación precoz en el postoperatorio para tener su colaboración. dolor al toser por efecto d la cirugía. debido a una disminución del sumunistro de sangre a los capilares. enseñar la realización de los ejercicios activos de miembros inferiores que deberá realizar en el periodo postoperatorio. OBJETIVO: El paciente deberá mostrar una tos eficaz y aumentar el intercambio gaseoso en sus pulmones.-Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con la tos ineficaz y el acúmulo de secreciones secundario al procedimiento anestésico. DEFINICIÓN: Estado en el que el paciente está en riesgo de experimentar una disminución en la nutrición y respiración a nivel celular. 173 . enseñar a realizar cambios postulares e informar sobre la necesidad de movilización precoz en el periodo postoperatorio. OBJETIVO: El paciente deberá identificar los factores que mejoran la circulación periférica. colocación de medias elásticas antiembólicas o vendajes elásticos. y presencia de sistemas de inmovilización en cirugía ortopédica. se debe enseñar al paciente a realizar la gimnasia respiratoria. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Valoración de las extremidades inferiores. inmovilidad postoperatoria DEFINICIÓN: Estado en el que la persona es incapaz de eliminar secreciones para mantener la limpieza de las vías respiratorias. informar y enseñar al paciente las actividades a realizar y su razón. -Riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica en extremidades inferiores relacionado con la inmovilidad y reposo postoperatorio. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Auscultación pulmonar y valoración del patrón respiratorio. -Alteración del patrón del sueño relacionado con la ansiedad producida por la cirugía. DEFINICIÓN: Estado en el que el paciente experimenta o está en riesgo de experimentar un cambio en la cantidad o calidad del patrón de reposo que corresponde a sus necesidades. OBJETIVO: El paciente deberá descansar adecuadamente la noche anterior a la cirugía, describir los factores que impiden e inhiben el sueño. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Favorecer la relajación, el descanso y el sueño la noche anterior a la intervención, evitar las actividades de enfermería durante la noche, establecer un clima tranquilo en la habitación que permita la relajación y el sueño, administrar los fármacos prescritos por el médico. - Riesgo de lesión - riesgo de traumatismo DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo se encuentra en riesgo de lesionarse debido a una deficiencia fisiológica o de percepción, falta de conciencia del riesgo o edad inmadura. OBJETIVO: El paciente no presentará lesiones durante el acto quirúrgicoanestésico. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Informar al paciente de las actividades a realizar y su razón, antes de realizar el traslado del paciente a quirófano retirar los objetos metálicos como gafas, horquillas, reloj, joyas, ya que pueden producir quemaduras en contacto con los aparatos eléctricos, retirar las lentes de contacto, los audífonos, la prótesis dental.. 2 -ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS - DATOS DE LABORATORIO 174 Las pruebas preoperatorias de laboratorio tienen como finalidad obtener los datos de referencia del estado de salud del paciente y permitir la predicción de complicaciones. Análisis de orina Hemograma completo Tiempo de protrombrina y tiempo de tromboplastina parcial Determinación de electrolitos- Ionograma Grupo y Rh, y pruebas cruzadas Niveles en sangre de glucosa, creatinina y urea nitrogenada - RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: ayuda a detectar anomalías respiratorias diversas. ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES: valora la función cardíaca. Esta prueba puede ir acompañada de un informe al servicio de cardiología si el paciente tiene problemas cardiovasculares y en todas las personas sanas mayores de 60 años. 3- ÓRDENES MÉDICAS - PREMEDICACIÓN El cirujano y el anestesista indican la prescripción de diversos fármacos que contribuyen a preparar al paciente para el acto quirúrgico.Dependen del tipo de infección. Sedantes; como tratamiento de la ansiedad preoperatoria. Anticoagulantes para pacientes con riesgo de desarrollar problemas circulatorios.Vía subcutánea. Antibióticos para reducir el riesgo de infección postoperatoria. Antihipertensivos. Antiarrítmicos para evitar complicaciones cardíacas durante la operación Corticosteroides para prevenir complicaciones. Agentes antidiabéticos-Insulina: reajustes de las dosis en el proceso quirúrgico, para ello se realizan perfiles glucémicos para realizar las correcciones adecuadas. 175 *Medicación preanestésica, se administra para disminuir la ansiedad, favorecer la inducción a la anestesia, disminuir las secreciones salivares y bloquear los impulsos vagales que pueden producir bradicardia. Suele ser un sedante y la administración de Atropina. La enfermera debe vigilar con regularidad al paciente en el periodo preanestésico para advertir precozmente reacciones adversas a la medicación. 4- CONSENTIMIENTO INFORMADO Para poder realizar la operación se necesita un consentimiento informado del paciente o de la persona responsable del mismo. El consentimiento implica que se ha proporcionado la información necesaria para entender la intervención, opciones disponibles, complicaciones,y riesgos de la cirugía y del procedimiento anestésico. La enfermera debe asegurarse de que este documento se firme, y para ello sirve de testigo. Si cree que el paciente no ha sido bien informado, se solicita al cirujano que aclare las dudas al paciente y familia. 5- CIUDADOS PREOPERATORIOS INMEDIATOS (antes del traslado a quirófano) Comprobar la identificación del paciente con la Hª clínica, haber recibido pruebas diagnósticas preoperatorias y haber administrado la premedicación pautada por el médico y anestesista. Retirar todos los objetos de metal, prótesis, gafas, lentillas, joyas. Comprobar si el paciente se ha duchado con jabón antiséptico,comprobar el rasurado de la zona, si se ha quitado el esmalte de uñas, debe llevar el camisón quirúrgico. Comprobar si el paciente se mantiene en dieta absoluta ( por orden médica). 176 Colocar medias antitromboembólicas o vendajes elásticos si el paciente presenta un alto riesgo de tromboembolismo. Procurar que el paciente miccione antes de ser traslado a quirófano, dependiendo del tipo de cirugía se colocará una sonda vesical, para evitar que la vejiga esté distendida y puedan surgir complicaciones (retención urinaria). Comprobar si el enema ha hecho su efecto. ESPECÍFICOS DE LA APENDICÉCTOMÍA Los cuidados preoperatorios de un paciente que va a ser apendicectomizado son los de la cirugía general (abdominal) y la anestesia general. Como normalmente la apendicitis es un caso de urgencia por la probabilidad de que se produzca la perforación y consecuente peritonitis, es vital la rapidez en la ejecución de todos los preoperatorios. Ante la sospecha de apendicitis , el personal debe adoptar de inmediato las siguientes medidas: Hª Clínica y valoración física, haciendo hincapié en el cuadro de dolor abdominal, aunque no presente las manifestaciones típicas ni la cronología característica. Tener presente la sintomatología que sugiere la perforación del apéndice: dolor abdominal intenso que puede ceder en el momento de la perforación, seguido de dolor abdominal importante con vientre en tabla, fiebre y shock. Pruebas diagnósticas de urgencia : Hemograma, Pruebas cruzadas, Grupo y Rh, pruebas de coagulación, e informe al Banco de Sangre por si se necesitaría transfundir, Rx de tórax y abdomen.ECG: Mantener en reposo total. 177 Controlar con regularidad las constantes vitales: Pulso, Tensión arterial y Tª. Mantener al paciente con dieta absoluta hasta que se confirme el diagnóstico. Disponer lo necesario para los exámenes complementarios pertinentes. Una vez diagnosticado el cuadro, la intervención se llevará a cabo en pocas horas, o bien de urgencia si se produce alguna complicación. En caso de indicarse la intervención: Contactar con la unidad quirúrgica para disponer el traslado del enfermo al quirófano. Informar al paciente y familia de la intervención, resolviendo dudas para solventar la situación de ansiedad, y hacer de abogada cuando se firmen los consentimientos de la intervención y de la anestesia. Se prepara al paciente para la intervención : Enema, se le instaura una vía intravenosa para la administración de hidratación,y la premedicación prescrita por el médico (antibióticos para evitar infección, y antiinflamatorios) y por el anestesista; sonda vesical para evitar retención urinaria, medias de compresión para mejorar el retorno venoso y evitar trombos, retirada de objetos metálicos, esmalte de uñas, gafas, lentillas, audífono, prótesis dentales. Se prepara la zona operatoria con el lavado con agua y jabón de la región abdominal; rasurado de la región pubiana y perineal y desinfección), colocación del camisón quirúrgico. 178 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA -Controlar regularmente el pulso, la presión arterial, la temperatura,y la diuresis (hasta que sea retirada la sonda vesical). Mantener una hidratación por vía parenteral, para la administración de la medicación. Si la apendicectomía se desarrolla sin complicaciones, normalmente se autoriza al paciente a beber y a comer alimentos ligeros trascurridas 24 horas de la intervención, si tiene buena tolerancia se aumentarán las cantidades hasta llegar a una dieta normal. Practicar las curaciones de la herida quirúrgica según las instrucciones del cirujano.En el caso de que hubiera producido una perforación del apéndice o de absceso pueden dejarse drenajes que salen por el área de incisión, que se suelen retirar aproximadamente a las 48 horas.Los puntos de sutura se quitan a los 7-10 días de la operación, sin necesidad de ingresar en el hospital. Si sobrevino peritonitis se coloca al enfermo una sonda nasogástrica para evitar la distensión gastrointestinal. Vigilar si hay distensión abdominal, y signos de infección. Realizar ejercicios en la cama, ya que estimula el apetito, mantiene el tono muscular y facilita la limpieza de las vías respiratorias. Asistir al enfermo en la deambulación, que se iniciará precozmente para pre4venir complicaciones. PLANEACIÓN DEL ALTA DEL PACIENTE Por lo común los pacientes intervenidos de apendicitis y a la que se le hizo apendicectomía no complicada debe recuperarse con rapidez. Por lo común es dada de alta al tercer día postoperatorio y debe volver a la actividad normal en dos a cuatro semanas.Si la operación se complicó por perforación o peritonitis, se le da de alta en una a dos semanas. 179 IX. 2.- ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS BIOPSIA: Una biopsia es un procedimiento realizado con el propósito de obtener tejido o células del cuerpo para examinarlos con el microscopio. ¿Cómo se realiza una biopsia? Una biopsia puede obtenerse de varias formas, dependiendo del tipo de muestra que se necesite. Los endoscopios flexibles (tubos flexibles de fibra óptica, con un lente para la visión y luz) permiten que el cirujano observe dentro del cuerpo a través de una incisión pequeña y que tome una muestra de tejido. Las muestras de tejido son, por lo general, pequeñas y se extirpan del tejido que parece haber sufrido cambios en su estructura, como lo son los tumores. Tipos de biopsias: £ La biopsia endoscópica Este tipo de biopsia se realiza por medio de un endoscopio de fibra óptica (un tubo delgado y largo que tiene un telescopio de enfoque cercano en su punta para poder observar) insertado a través de un orificio natural (como por ejemplo el recto) o una incisión pequeña (por ejemplo, la artroscopia). El endoscopio se usa para observar el órgano en cuestión para buscar áreas anormales o sospechosas, para poder obtener una pequeña cantidad de tejido para estudiarlo. Los procedimientos endoscópicos reciben el nombre del órgano o parte del cuerpo que se va a visualizar, recibir tratamiento o ambos. Los médicos pueden insertar el endoscopio dentro del tracto gastrointestinal (endoscopia del tracto alimenticio), en la vejiga (citoscopia), en la cavidad abdominal (laparoscopia), en la cavidad de una 180 articulación (artroscopia), en la porción central del pecho (mediastinoscopia), o en la tráquea y el sistema bronquial (laringoscopia y broncoscopia). £ La biopsia de la médula ósea Biopsia por aspiración y por punción de la médula ósea - un procedimiento que comprende la extracción de una pequeña cantidad de líquido de la médula ósea (aspiración) y, o de tejido sólido de la médula ósea (biopsia corte o por punción), generalmente de los huesos de la cadera, para estudiar la cantidad, tamaño y madurez de los glóbulos y, o de las células anormales. £ La biopsia excisional o incisional Este tipo de biopsia se usa frecuentemente cuando se necesita una porción más amplia o profunda de la piel. Usando un bisturí (cuchillo quirúrgico, escalpelo), se extirpa una parte de la piel en su totalidad para un examen detallado, y la herida se cose (con suturas quirúrgicas). Cuando se extirpa todo el tumor, la técnica se llama biopsia excisional. Si se extirpa sólo una parte del tumor, se le llama técnica de biopsia incisional. La biopsia excisional es el método preferido cuando se sospecha la presencia de melanoma. £ La biopsia de aspiración por medio de una aguja fina (su sigla en inglés es FNA) Este tipo de biopsia incluye el uso de una aguja fina para extirpar partes muy pequeñas de un tumor. Algunas veces se utilizan analgésicos locales para adormecer el área, pero el examen raramente causa incomodidad y no deja cicatrices. La FNA no se utiliza para diagnosticar un lunar sospechoso, pero puede utilizarse para realizar biopsias de los nódulos linfáticos grandes cercanos al melanoma para saber si éste se ha extendido por metástasis (propagado). Puede usarse una tomografía computarizada (su sigla en inglés es CT o CAT) - un 181 procedimiento que produce imágenes de cortes transversales del cuerpo - para guiar la aguja dentro del tumor en un órgano interno como el pulmón o el hígado. £ Una biopsia de perforación Las biopsias de perforación toman una muestra de piel más profunda, con un instrumento para la biopsia que extirpa un cilindro corto o "corazón de manzana", del tejido. Después de proporcionar anestesia local, el instrumento se rota en la superficie de la piel hasta que corta todas las capas, incluyendo la dermis, epidermis y las partes más superficiales del subcutis (grasa). £ La biopsia de raspado Este tipo de biopsia se realiza removiendo las capas más superficiales de la piel raspándolas con un instrumento afilado. Las biopsias de raspado también se realizan con anestesia local. £ La biopsia de la piel Las biopsias de la piel se realizan removiendo una muestra de piel para examinarla con el microscopio y así determinar si existe melanoma. La biopsia se realiza utilizando anestesia local. Usualmente el paciente sólo siente el leve pinchazo de una aguja y un poco de ardor durante más o menos un minuto, con un poco de presión, pero sin dolor Las biopsias se obtienen de diferentes capas de la piel: £ Una biopsia de raspado generalmente se realiza para obtener muestras del tejido de la capa superficial y delgada de la piel, llamada epidermis. £ Una biopsia de perforación generalmente se realiza para obtener muestras de tejido de la epidermis. Sin embargo, en algunos casos una biopsia de perforación concierne a la dermis y al tejido subcutáneo. 182 £ Una biopsia excisional generalmente se realiza para obtener muestras de tejido de la capa más profunda de la piel, llamada tejido subcutáneo. Los sitios comunes para las biopsias son: £ La médula ósea. £ £ Los senos. El tracto gastrointestinal. £ El riñón. £ El hígado. £ El pulmón. £ Los nódulos linfáticos. £ La piel. £ La tiroides. £ El cerebro. Después de una biopsia, la muestra de tejido se envía a una de las siguientes áreas de la anatomía patológica para que la examinen y la analicen: £ La patología quirúrgica. £ La citología. £ La autopsia. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PREVIAS A LA BIOPSIA RENAL - Comprobar nombre y número de historia del paciente - Comprobar hoja de consentimiento informado. - Comprobar pruebas de coagulación últimas 24 horas y hemograma. - Asegurarse de que el paciente está en ayunas de 8 horas. Comprobar que en su lugar de encamación se ha procedido al aseo diario mediante ducha o higiene en cama según proceda. 183 - Comprobar existencia y permeabilidad de un acceso venoso adecuado, procediendo a canalizar nueva vía si fuese necesario. Comprobar que el material necesario para la realización de la técnica está preparado en la sala de técnicas. Ulcera péptica La úlcera péptica, o enfermedad ulcerosa péptica, es una lesión en forma de herida más o menos profunda, en la capa más superficial (denominada mucosa) que recubre el tubo digestivo. Cuando esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y cuando lo hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera duodenal. Es una enfermedad frecuente que en Europa occidental afecta a aproximadamente el 5- 10% de la población en algún momento de sus vidas. ENDOSCOPIA: Técnicas endoscópicas Las técnicas endoscópicas orientadas al diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas (Tabla 1), se clasifican en: 1. Técnicas consolidadas. 2. Técnicas en fase de consolidación. 3. Técnicas «virtuales», definidas como«endoscópicas» pero que realmente no loson. Actualmente la endoscopía nos permite: a. Facilidad de identificación de las lesiones. b. Alta especificidad diagnóstica. c. Ausencia o escasez de falsos diagnósticos. d. Valoración pronóstica de algunas lesiones. e. Posibilidades terapéuticas en la mayoría de los procedimientos 184 Indicaciones 1. Diagnóstica • Dolor/molestias de la parte alta del abdomen, más otros síntomas importantes. •Vómitos persistentes • Disfagia/odinofagia/estrecheces • Reflujo gastroesofágico • Valoración en la ingesta de cáusticos • Valoración adicional de una serie esofagogastriduodenal anormal • Hemorragia de la parte alta del tubo digestivo • Cuerpo extraño • Necesidad de aspiración/biopsia duodenal • Poliposis familiar • Enfermedad sistémica con enfermedad conocida en parte alta del tubo digestivo Molestias persistentes de la parte alta del abdomen, que no ceden al tratamiento sintomático 2. Terapéutica • Hemostasia de lesiones sangrantes • Extirpación de pólipos • Resección de lesiones mucosas (mucosectomía) y submucosas • Destrucción de lesiones mucosas por métodos térmicos • Dilatación de estenosis • Extracción de cuerpos extraños • Tratamiento paliativo de estenosis con prótesis • Tratamiento de fístulas • Tratamiento paliativo de tumores malignos • Gastrostomía y yeyunostomía percutánea • Tratamiento del reflujo gastroesofágico y sus complicaciones 185 • Tratamiento del divertículo de Zenker Contraindicaciones Podemos decir que no existen contraindicaciones absolutas para la endoscopía digestiva alta, excepto por: • Sospecha o certeza de perforación del tubo digestivo • Obstrucción alta del mismo, que en la actualidad se puede tratar con endoscopía terapéutica. En todo caso, en algunos pacientes deberemos extremar las precauciones, con monitorización cardiopulmonar, asimismo, otros pacientes pueden precisar de anestesia general, sobre todo para los procedimientos terapéuticos en pacientes jóvenes, en alcohólicos que no colaboran o en pacientes psiquiátricos. El infarto de miocardio reciente, será o no contraindicación en función de la urgencia del diagnóstico endoscópico y de la sedación o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. Complicaciones Se calcula que sólo existe una complicaciónentre cada 1 000 exploraciones diagnósticas,y un máximo de una muerte por cada 10 000procedimientos.En cualquier caso, debemos conocer y estarpreparados para diagnosticar y tratar lascomplicaciones, tanto las mayores, como lasmenores. Complicaciones mayores 1. Perforación Es excepcional en exploraciones diagnósticas pero puede ocurrir, sobre todo a nivelde la hipofaringe en las introducciones a ciegas, aunque todo el tubo digestivo puede ser afectado por una se perforación. han dado Habitualmente casos es debida con al una es propioendoscopio; pero enrelación incorrectaintroducciónde pinzas de biopsia y en las técnicasterapéuticas, polipectomía y mucho más frecuente,sobre todo en la dilatación, en la mucosectomía. En general, la perforación es fácil de reconocer por el intenso dolor 186 que experimenta súbitamente el paciente, al que se unen síntomas de sofocación en los casos de perforación a mediastino La perforación puede ocurrir por: • Complicación del instrumento • Complicación del propio paciente: pacientes debilitados, desnutridos, etc. • Gerontes, estensosis, cáusticos, etc. COLONOSCOPIA: Es un examen interno del colon (intestino grueso) y el recto para el que se usa un instrumento llamado colonoscopio. El laparoscopio tiene una pequeña cámara fijada a una sonda flexible que puede llegar hasta el colon y examinarlo en toda su extensión. Forma en que se realiza el examen A usted generalmente le administrarán un medicamento dentro de una vena para ayudarlo a relajarse y no sentir ninguna molestia. Estará consciente durante el examen e incluso puede ser capaz de hablar, pero probablemente no recordará nada. Se acostará sobre el costado izquierdo con las rodillas flexionadas hacia el tórax. El colonoscopio se introduce a través del ano. Se desplaza suavemente hasta el comienzo del intestino grueso y se lleva de forma lenta hasta la parte más baja del intestino delgado. Se insufla aire a través del colonoscopio para brindar una mejor vista. Se puede utilizar la succión para retirar líquidos o heces. Debido a que el médico obtiene una mejor vista a medida que se va sacando el colonoscopio, se realiza una evaluación más cuidadosa mientras se va extrayendo este instrumento. Se pueden tomar muestras de tejido con pinzas pequeñas 187 Esto puede incluir enemas. Unas semanas antes del examen. Asimismo. Si no se hace esto. los pólipos se pueden extirpar con asas metálicas y se pueden tomar fotografías. Preparación para el examen Es necesaria la limpieza completa de los intestinos. siga tomando sus otros medicamentos. durante el examen se puede pasar por alto un problema que necesite tratamiento. deje de tomar preparaciones de hierro. A menos que le den otras instrucciones. naproxeno u otros medicamentos anticoagulantes durante varios días antes del examen. El hierro puede producir heces negras. a menos que el médico indique lo contrario. El médico le dará las instrucciones para limpiar los intestinos. le solicitarán que deje de tomar ácido acetilsalicílico (aspirin). Igualmente. Los ejemplos de líquidos claros son: Café o té puro Caldo o concentrado de carne sin grasa Gelatina Bebidas para deportistas Jugos de frutas colados Agua Por lo general. lo cual hace que la visualización dentro del intestino sea menos clara. ibuprofeno. se pueden realizar procedimientos especializados tales como una terapia láser. no comer alimentos sólidos durante dos o tres días antes del examen y tomar laxantes.para biopsia introducidas a través del colonoscopio. A usted se le pedirá que beba abundante cantidad de líquidos claros durante 1 a 3 días antes del examen. 188 . 189 . Usted puede sentir presión a medida que el colonoscopio va entrando.Lo que se siente durante el examen Debido a los medicamentos que le causan sueño. Razones por las que se realiza el examen La colonoscopia se puede usar por las siguientes razones: Dolor abdominal. cambios en las deposiciones o pérdida de peso Cambios anormales (como pólipos) hallados en una sigmoidoscopia o en exámenes radiográficos (tomografía computarizada o enema opaco) Anemia debido al bajo nivel de hierro (por lo regular cuando no se ha encontrado ninguna otra causa) Sangre en las heces o heces negras o alquitranosas Seguimiento de un hallazgo previo. Igualmente. como pólipos o cáncer de colon Enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) Exámenes de detección para cáncer colorrectal Valores normales El resultado normal es hallar tejidos intestinales saludables. posiblemente no sienta ninguna molestia y tal vez no tenga ningún recuerdo del examen. Es posible que después del examen se presenten cólicos abdominales leves y una salida considerable de gases. El paso de los gases es necesario y es de esperar que suceda. puede sentir cólicos breves y dolor debido al gas a medida que se introduce aire o que avanza el colonoscopio. Significado de los resultados anormales Bolsas anormales en el revestimiento de los intestinos. Agujero o ruptura en la pared del colon que requiere una reparación quirúrgica. Puede eliminar muchos gases. Cáncer en el colon o el recto. debido a la enfermedad de Crohn. Riesgos Sangrado profuso o persistente del sitio de la biopsia o de los sitios de extirpación de los pólipos. Consideraciones Después del examen. pero esto no es común. llamadas diverticulosis. Puede tener un dolor de cabeza o sentirse enfermo del estómago o con distensión. usted se sentirá soñoliento durante un tiempo. Infección que requiere terapia antibiótica (muy rara). Colitis (un intestino hinchado e inflamado). Reacción a los sedantes. Pequeños crecimientos llamados pólipos que sobresalen del revestimiento del colon (se pueden extirpar a través del colonoscopio durante el examen). Áreas de sangrado. colitis ulcerativa. que causa problemas respiratorios o presión arterial baja. 190 . infección o falta de circulación. pero a menudo se le agrega sabor a fresa o chocolate. operar maquinaria. porque estará aturdido y no podrá conducir. aunque lo ideal es que sean 8. La serie gastroduodenal se programa en la mañana para reducir el tiempo que el paciente debe estar en ayunas.Usted debe ser capaz de volver al hogar alrededor de 1 hora después del examen. el paso del bario al esófago. Debe ser capaz de retornar a sus actividades regulares al día siguiente. algunos medicamentos esenciales pueden ser tomados hasta 3 horas antes del estudio. 191 . estómago y duodeno y una vez que está revestido con bario. es posible que le den deseos de eructar. Cuando esté en casa: Beba mucho líquido. Después de ingerir el bario líquido y los cristales de bicarbonato de sodio el radiólogo observará en el monitor fluoroscópico. El bario líquido sabe a gis. Debe hacer los arreglos necesarios para tener alguien que lo lleve a casa después del examen. Consuma una comida saludable para restaurar su energía. SERIE GASTRODUODENAL: Para realizar el estudio se requiere ayuno por lo menos de 3 horas. el examen por lo general se hace en 20 minutos. El personal de enfermería y los médicos no le permitirán salir hasta que alguien llegue a ayudarlo. Evite conducir. pero es necesario retener este gas para obtener imágenes adecuadas. Tampoco se debe mascar chicle ni fumar porque estas actividades pueden aumentar las secreciones del estómago y afectar la calidad del estudio. beber alcohol y tomar decisiones legales durante al menos 24 horas después del examen. Si le dan cristales para producir gas. se toman radiografías en diferentes posiciones. es extraído por el hepatocito. Finalmente la colecistografía puede mostrar una vesícula contrastada con imágenes de cálculos que aparecen como áreas más trasparentes dentro de la sombra vesicular. de densidad uniforme. o existe una ictericia obstructiva (de hecho los enfermos ictericos. conjugado. tienen una deficiente excreción canalicular del medio de contraste). seguro y la información que proporciona por lo general conduce a un diagnóstico preciso de enfermedades del esófago. eliminado por la bilis y concentrado en la vesícula. ello se denomina "exclusión vesicular" y puede deberse a múltiples causas: el enfermo no tomó el medio de contraste o no se encuentra en ayunas. En la práctica. la radiografía mostrará una sombra vesicular normal. Excluidas todas estas situaciones. una cole cistografía normal excluye el diagnóstico de litiasis con 95% de certeza. 192 . la "exclusión vesicular" refleja una enfermedad vesicular que impide la entrada de la bilis (obstrucción del cístico) o su concentración en el lumen (colecistitis escleroatrofica). con Bilirrubinemia total superior a 2. COLE CISTOGRAFIA: La colecistografía oral fué por muchos años el método habitual para explorar radiológicamente la vesícula biliar. La serie gastroduodenal es un estudio no invasivo.Después del examen usted puede reanudar su dieta normal y tomar sus medicamentos orales. que habitualmente se trata con un laxante. El bario al eliminarse puede hacer que las heces sean blancas o grises por 2 ó 3 días además en ocasiones producen estreñimiento temporal. hay fallas en la absorción intestinal o una insuficiencia hepática crónica. El paciente ingiere un medio de contraste liposoluble que contiene yodo. Si la sombra de la vesícula no aparece en el examen.5 mg. se absorbe. En ocasiones su eficacia es limitada y puede ser necesario realizar estudios adicionales como la tomografía computada. Si todas estas etapas se cumplen. llega al hígado. estómago y duodeno. Usted se acostará para realizarle el procedimiento. A diferencia de las radiografías o la tomografía computarizada. ULTRASONIDO Forma en que se realiza el examen El ecógrafo crea imágenes que permiten examinar varios órganos en el cuerpo. Esta máquina envía ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales. Una sonda manual llamada transductor se desplaza sobre el área de estudio. El gel conductor puede sentirse un poco frío y húmedo. A usted se le puede solicitar que cambie de posición. Una computadora recibe dichas ondas reflejadas y las utiliza para crear una imagen. El examen se realiza en la sala de ecografías o de radiología. Preparación para el examen La preparación para este examen depende de la región del cuerpo que se vaya a examinar. no se presenta ninguna exposición a la radiación ionizante con este examen. puesto que ha sido reemplazada por la ecotomografía. de manera que se puedan examinar otras áreas.Actualmente el uso de la colecistografía es excepcional. Se le aplica un gel conductor claro a base de agua en el área del cuerpo que se va a evaluar para facilitar la transmisión de las ondas sonoras. 193 . los procedimientos con ultrasonido generan poca molestia. Lo que se siente durante el examen En términos generales. Razones por las que se realiza el examen La razón para realizar el examen depende de los síntomas. 194 . consulte con el médico. Consideraciones especiales La mayoría de las ecografías se realizan en la forma anteriormente descrita. y produce imágenes del interior del organismo usando ondas de sonido. en ciertos casos es necesario insertar la sonda de ultrasonido en el cuerpo y no únicamente pasarla sobre la piel. pueden mostrar la estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo. como así también la sangre que fluye por los vasos sanguíneos. Debido a que las imágenes por ultrasonido se capturan en tiempo real. Este examen no involucra exposición a radiación ionizante. En qué consiste el diagnóstico por imágenes con ultrasonido general Las imágenes por ultrasonido. involucran el uso de un pequeño transductor (sonda) y un gel para ultrasonido para la exposición del cuerpo a ondas acústicas de alta frecuencia. Las examinaciones por ultrasonido no utilizan radiación ionizante (como se usa en los rayos X). Significado de los resultados anormales El significado de los resultados anormales dependerá de la región del cuerpo que se esté examinando y de la naturaleza del problema. también denominadas exploración por ultrasonido o ecografía.Valores normales Un resultado normal significa que los órganos y estructuras en la región que se está examinando tienen una apariencia normal. Consulte con el médico para determinar los detalles específicos de su examen. Si tiene alguna duda o preocupación al respecto. Sin embargo. El ultrasonido es seguro y no doloroso. Cuáles son los riesgos No se ha reportado ningún tipo de riesgos. Un estudio con ultrasonido Doppler puede ser parte de un examen con ultrasonido. brazos. No obstante. el Doppler espectral exhibe las mediciones de flujo sanguíneo de manera gráfica. El Doppler con energía es una técnica más avanzada que es más sensible que el Doppler a color y es capaz de brindar un mayor detalle del flujo sanguíneo. Doppler espectral. 195 . El ultrasonido Doppler consiste en una técnica especial de ultrasonido que evalúa la circulación de la sangre a través de los vasos sanguíneos. piernas y cuello. Las imágenes de un ultrasonido en cuatro dimensiones (4-D) consisten en un ultrasonido en 3-D en movimiento. Existen tres tipos de ultrasonido Doppler: El Doppler a color utiliza una computadora para convertir las mediciones Doppler en un conjunto de colores para visualizar la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo a través de un vaso sanguíneo. especialmente en los vasos que se encuentran dentro de los órganos. En lugar de mostrar las mediciones Doppler en forma visual. Ultrasonido: vesícula biliar El ultrasonido convencional presenta las imágenes en secciones delgadas y planas del cuerpo. Los avances en la tecnología con ultrasonido incluyen el ultrasonido tridimensional (3-D) que transforma los datos de ondas acústicas en imágenes de 3-D. incluyendo las arterias y venas más importantes del organismo que se encuentran en el abdomen. que puede ser importante en algunas situaciones. el Doppler con energía no ayuda al radiólogo a determinar la dirección del flujo.Las imágenes por ultrasonido es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar condiciones médicas. en función de la distancia recorrida por unidad de tiempo. obtener una imagen de los senos y guiar la biopsia del cáncer de seno . Se aplica en la zona del cuerpo a examinar un gel claro para ayudar a que el transductor haga contacto en forma segura con el cuerpo y para eliminar cavidades con aire que se encuentren entre el transductor y la piel que pueden bloquear el 196 . en las que se usan agujas para extraer muestras de células de un área anormal para realizar pruebas de laboratorio. se coloca al paciente acostado boca arriba en una mesa de examen que puede inclinarse o moverse. El ultrasonido se usa para ayudar a los médicos a diagnosticar síntomas tales como: dolores hinchazón infección hematuria (sangre en la orina) Ultrasonido: hígado El ultrasonido también se usa para: guiar procedimientos como biopsias por aspiración.ver página de Biopsia de seno por ultrasonido diagnosticar diversas enfermedades coronarias y evaluar el daño luego de un ataque al corazón o diagnosticar para enfermedad cardíaca. Como se realiza Para la mayoría de los exámenes por ultrasonido.Ultrasonido: riñón Los exámenes por ultrasonido pueden ayudar a diagnosticar diversas enfermedades y a evaluar el daño en los órganos luego de una enfermedad. es una lesión en forma de herida más o menos profunda. Cuando esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y cuando lo hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera duodenal. aunque ello no quiere decir que estas personas tengan molestias digestivas ni que tengan o vayan 197 . Esta bacteria infecta el estómago en una gran parte de la población mundial (aproximadamente al 50%).10% de la población en algún momento de sus vidas. la causa principal en el origen de la enfermedad ulcerosa péptica. en la capa más superficial (denominada mucosa) que recubre el tubo digestivo. ¿Por qué aparece la úlcera péptica? Hasta hace unos años se consideraba que una producción excesiva de ácido clorhídrico (ácido que en condiciones normales produce el estómago para ayudar a hacer la digestión de los alimentos) era el principal responsable de la enfermedad ulcerosa péptica.paso de las ondas de sonido dentro de su cuerpo. denominado Helicobacter pylori. o enfermedad ulcerosa péptica. Es una enfermedad frecuente que en Europa occidental afecta a aproximadamente el 5. IX. hoy en día. Aunque actualmente se continúa considerando a este ácido un factor importante en el origen de la úlcera péptica. recorriendo el área de interés o cambiando el ángulo del haz de sonido desde un lugar al otro para observar mejor el área de interés. se considera a un agente infeccioso bacteriano. Así. Luego el ecografista (el tecnólogo de ultrasonido) o el radiólogo presiona el transductor con firmeza contra la piel en varios lugares. las investigaciones en este campo de la medicina han aportado datos muy interesantes y novedosos en la comprensión de esta enfermedad.3 APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON: ULCERA PÉPTICA La úlcera péptica. sin embargo. Los nuevos antiinflamatorios denominados ―coxib‖ (rofecoxib. siendo una de sus complicaciones más frecuentes el riesgo de desarrollar úlceras en el estómago (fundamentalmente) y/o en el duodeno. la inflamación y la fiebre. celecoxib) parecen ser igualmente eficacespara tratar el dolor y la inflamación pero. que utilizan medicamentos anticoagulantes (Sintromo heparina) y/o corticoides a dosis altas presentan un mayor riesgo de tener complicaciones digestivas con estos medicamentos. Su eficacia para solucionar estos problemas es muy alta. No se conoce aún con exactitud el modo de transmisión de la infección por Helicobacter pylori. parecen ser los determinantes para que una persona infectada desarrolle o no una úlcera péptica a lo largo de la vida. 198 . De todos modos. el contagio persona a persona. El resto de las personas infectadas convivirán con esta infección a lo largo de su vida sin que les cause problemas. riñón o hígado). Factores (aún poco conocidos) dependientes del tipo de persona. Tan sólo un 10-20% de las personas infectadas por este microorganismo desarrollarán a lo largo de su vida una úlcera péptica en el estómago y/o duodeno. Junto a la infección por Helicobacter pylori. que padecen una enfermedad grave concomitante (especialmente del corazón. El riesgo de desarrollar una úlcera péptica con el consumo de estos medicamentos no es igual para todas las personas. parece ser muy escaso. con relativa frecuencia producen efectos no deseados en las personas que los consumen y que afectan especialmente al estómago y duodeno. entre los que se incluye el ácidoacetil salicílico (Aspirina). De tal modo las personas mayores de 60 años. por lo que no se recomienda a las personas infectadas tomar medidas especiales para evitar el contagio a otros. si existe. junto con características propias de la bacteria. son las causas principales de la enfermedad ulcerosa péptica. Estos medicamentos se emplean con mucha frecuencia para el tratamiento del dolor. el consumo de unos fármacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE). con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica.a tener úlcera péptica. Independientemente de estos síntomas. es bien conocido cómo el tabaco y el alcohol pueden favorecer la aparición y algunas complicaciones de la úlcera péptica. Como alternativa. en forma de ―hambre dolorosa‖ o acidez de estómago. puede realizarse una radiografía de contraste con bario del estómago y duodeno.sin embargo. El diagnóstico de la causa que ha producido la úlcera péptica se hace. que sin embargo es menos fiable que la endoscopia y no permite tomar biopsias que en ocasiones son precisas. en el caso de la infección por H. Otros síntomas menos frecuentes son las náuseas y los vómitos. mediante un análisis específico de muestras de aire espirado (prueba del aliento). De más a menos frecuente. produciendomenor número de lesiones ulcerosas en el estómago yduodeno. Se confirma con una endoscopia digestiva oral. Por último. SÍNTOMAS El síntoma más frecuente es la sensación de malestar en la zona central y superior del abdomen. las complicaciones principales de esta enfermedad son la hemorragia digestiva (producida cuando la úlcera es profunda y erosiona un vaso sanguíneo provocando una pérdida de sangre hacia el tubo digestivo). la perforación (cuando la lesión es tan profunda que rompe la pared intestinal) y la estenosis (cicatriz que se produce en úlceras antiguas y que puede provocar una estrechez del intestino que dificulta el paso del alimento). 199 . las personas que tienen una úlcera péptica tienen el riesgo de que esta se complique. Si el paciente refiere consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o Aspirina es muy probable que estos medicamentos hayan sido los principales causantes de su mal. que calma con la toma de los alimentos y que vuelve a aparecer unas horas después. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la lesión ulcerosa en estómago o duodeno se sospecha mediante los síntomas que refiere el paciente. pylori. menos dañinos para el aparato digestivo. se recomienda proteger la mucosa gástrica y duodenal mientras dure el tratamiento con fármacos denominados inhibidores de la bomba de protones (IBP). En los casos resistentes se emplea un segundo tratamiento de rescate con cuatro medicamentos (un IBP y tres antimicrobianos) con el que se logra en casi la totalidad de los pacientes la erradicación de la bacteria. durante mucho tiempo se ha sido muy estricto con los pacientes ulcerosos. Es recomendable no abusar del café. pylori. pylori En estos casos la curación de la úlcera se obtiene eliminando la bacteria H. los pacientes ulcerosos no deben tomar antiinfamatorios no esteroideos (AINE) ni Aspirina. en cuyo caso deberá ser sustituido por otro diferente. Con este tratamiento se logra eliminar en la mayoría (80-85%) de los pacientes la citada infección. no fumar y no ingerir bebidas alcohólicas. Si fuesen imprescindibles. El más eficaz actualmente es el que combina tres medicamentos (un IBP y dos antibióticos) durante siete días.TRATAMIENTO Cuidados generales y régimen de vida —Se puede y debe llevar una vida normal. Para ello pueden utilizarse diferentes tratamientos. pues la mayoría de los tratamientos empleados para tratar esta infección incluyen este medicamento. —Salvo casos muy especiales. Sólo se recomienda a los pacientes con úlcera no tomar aquellos alimentos que a cada uno ―le sienten mal‖. Es importante conocer si se es alérgico a la penicilina. Hoy se conoce que la dieta en sí ni es un causante ni un agravante para la enfermedad. como el omeprazol y otros similares. 200 . —En relación con la dieta. Tratamiento de la úlcera asociada a la infección por H. Reflujo de bilis hacia el estómago (reflujo biliar). Infección del estómago con una bacteria llamada Helicobacter pylori. es aconsejable que el tratamiento con el IBP se mantenga de forma ininterrumpida mientras se tome el AINE. cuando se toman por mucho tiempo. el tratamiento con AINE/Aspirina y para lograr la cicatrización de la úlcera se emplea un IBP. 201 . como citomegalovirus y el virus del herpes simple. el mantenimiento del tratamiento con AINE/Aspirina. Consumo de cocaína. Las causas menos comunes son: Trastornos autoinmunitarios (como anemia perniciosa). GASTRITIS La gastritis ocurre cuando el revestimiento del estómago resulta hinchado o inflamado. Si fuese imprescindible. Estrés extremo. incidencia y factores de riesgo Las causas más comunes de gastritis son: Ciertos medicamentos como ácido acetilsalicílico (aspirin). Tomar demasiado alcohol. como es lógico. especialmente en personas con un sistema inmunitario débil. Infección viral.Tratamiento de la úlcera relacionada con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos o Aspirina En estos casos debe suspenderse. Ingerir o beber sustancias corrosivas o cáusticas (como venenos). La gastritis puede durar sólo por un corto tiempo (gastritis aguda) o perdurar durante meses o años (gastritis crónica). ibuprofeno o naproxeno. a criterio médico. Causas. Síntomas Muchas personas con gastritis no tienen ningún tipo de síntomas. pylori. Signos y exámenes Los exámenes que se puede necesitar abarcan: Conteo sanguíneo completo (CSC) para buscar anemia o hemograma bajo. insuficiencia renal o el hecho de estar con un respirador pueden causar gastritis.Un traumatismo o una enfermedad repentina y grave. los síntomas pueden abarcar: Heces negras. Los síntomas que se pueden notar son: Inapetencia. Vómitos con sangre o material con aspecto de cuncho de café. lo cual puede ser un signo de hemorragia digestiva. 202 . Dolor en la parte superior del vientre o el abdomen. Si la gastritis está causando sangrado del revestimiento del estómago. Algunas de las causas desaparecerán con el tiempo. Tratamiento El tratamiento depende de la causa específica. Náuseas y vómitos. Examen del estómago con un endoscopio (esofagogastroduodenoscopia o EGD). Exámenes para H. como una cirugía mayor. Examen coprológico para buscar pequeñas cantidades de sangre en las heces. ibuprofeno. Puede emplear otros fármacos de venta libre y recetada que disminuyan la cantidad de ácido en el estómago. Prevención Evite el uso prolongado de irritantes como el ácido acetilsalicílico (aspirin). ranitidina (Zantac) y nizatidina (Axid). Se pueden emplear antiácidos para tratar la gastritis crónica causada por infección con la bacteria Helicobacter pylori. tales como: Antiácidos. iansoprazol (Prevacid). 203 .Usted posiblemente necesite dejar de tomar ácido acetilsalicílico (aspirin). pero generalmente es bueno. Antagonistas H2: famotidina (Pepsid). rabeprazol (AcipHex) y pantoprazol (Protonix). Vómito con sangre o material con aspecto de cuncho de café. pero sólo después de hablar con su médico. los antinflamatorios o el alcohol. Expectativas (pronóstico) El pronóstico depende de la causa. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol (Prilosec). naproxeno u otros medicamentos que puedan estar causando la gastritis. Situaciones que requieren asistencia médica Solicite una cita con el médico si presenta: Dolor en la parte superior del vientre o el abdomen que no desaparece. Heces negras o alquitranosas. cimetidina (Tagamet). esomeprazol (Nexium). Complicaciones Las posibles complicaciones son hemorragia y aumento del riesgo de cáncer gástrico. más y más se forma tejido cicatrizal en el hígado. El hígado realiza varias funciones esenciales. La cirrosis se produce en respuesta al daño crónico al hígado. Pero con más cirrosis avanzada. ya que pequeñas cantidades de cicatrices en el hígado no afectan significativamente la función hepática. como la desintoxicación de sustancias nocivas en su cuerpo. pueden incluir: fatiga falta de apetito debilidad pérdida de peso Si la causa subyacente de la cirrosis del hígado. no se trata. tales como el alcoholismo. por lo que es imposible funcionar adecuadamente. Cuando los síntomas de la cirrosis se presentan. su hígado puede repararse a sí mismo y seguir haciendo su trabajo. purificando la sangre y la fabricación de alimentos vitales. la enfermedad puede avanzar y causar daños más graves en el tejido hepático. Esto puede resultar en síntomas tales como: Fácil aparición de moretones Comezón Hemorragias nasales Las pequeñas rojas similares a una araña vasos sanguíneos bajo la piel 204 . ¿Cuáles son los síntomas de la cirrosis? La mayoría de las personas con cirrosis hepática no presentan síntomas en las etapas tempranas de la enfermedad. El hígado es un órgano grande que se encuentra en la parte superior del abdomen.CIRROSIS La cirrosis es la cicatrización del hígado. Con cirrosis leve. La cirrosis hepática es una enfermedad grave que puede llevar a complicaciones potencialmente mortales. delirio. con el tiempo puede conducir a cicatrices permanentes (fibrosis) de tejido del hígado. debido a la incapacidad del hígado para filtrar las toxinas y la acumulación de productos de desecho en la sangre y el cerebro Intensa falta de aliento o dificultad para respirar Causas La cirrosis hepática es causada por una enfermedad subyacente o condición que resulta en la inflamación y la formación de tejido cicatrizal en el hígado. Si la causa del hígado graso no se aborda. como confusión. Busque atención médica inmediata si usted tiene alguno de estos síntomas: Ascitis (acumulación de líquido e hinchazón en el abdomen) Sangrado. alucinaciones y delirios Edema (hinchazón) en las piernas Ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos) Temblores musculares o inestabilidad Pobre funcionamiento cognitivo. la cicatrización progresa y se reemplaza el tejido sano. varices esofágicas y hemorragia. comúnmente referido como un hígado graso. como desmayos o falta de respuesta Cambio en el cambio mental. tales como insuficiencia hepática. somnolencia. que es una acumulación de células de grasa y de la ampliación del hígado. comportamiento o estado de repente. Si no se trata. 205 . tales como vómitos de sangre o sangrado rectal pesada Cambio en el nivel de conciencia o estado de alerta. Algunos tipos de cirrosis son precedidos por una condición llamada esteatohepatitis. los pulmones y otros órganos) Enfermedades por almacenamiento de glucógeno Hemocromatosis (niveles excesivos de hierro en el cuerpo que causa daño en el hígado) Cirrosis biliar secundaria 206 .Tejido hepático cicatrizado no puede funcionar normalmente y. Las causas más comunes incluyen: Dependencia del alcohol y el alcoholismo Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis autoinmune (una forma de hepatitis en el que el sistema inmune ataca el hígado) Insuficiencia cardíaca congestiva (incapacidad del corazón para bombear eficazmente sangre) Fibrosis quística (una enfermedad hereditaria que causa una acumulación de moco en el hígado. la enfermedad arterial coronaria y la diabetes también se asocian con la esteatohepatitis. Otras enfermedades crónicas. eventualmente. puede conducir a insuficiencia hepática. Causas más comunes de la cirrosis del hígado Hay una variedad de enfermedades y condiciones que pueden causar cicatrización del hígado. La causa más común de la esteatohepatitis es a largo plazo el abuso del alcohol. como la obesidad. C o D Enfermedad arterial coronaria (debido a la aterosclerosis o endurecimiento de las arterias u otras causas) Diabetes (enfermedad crónica que afecta la capacidad del cuerpo para utilizar el azúcar para obtener energía) Exposición a ciertas toxinas como el arsénico Niveles altos de triglicéridos en la sangre Cirugía de bypass intestinal Tratamiento prolongado con corticoides Obesidad Complicaciones Las complicaciones de la cirrosis del hígado son graves y potencialmente mortales tales como la hipertensión portal. insuficiencia hepática. que es una acumulación de líquido e hinchazón en el abdomen 207 . Enfermedad de Wilson (una enfermedad hereditaria que causa la retención excesiva de cobre) Factores de riesgo Dependencia del alcohol y el alcoholismo Hepatitis crónica B. Las complicaciones de la cirrosis del hígado incluyen: Ascitis. hemorragia e insuficiencia renal. Varices esofágicas. que es la presión arterial alta en una vena grande en el abdomen que puede llevar a las varices esofágicas y otros problemas Diagnóstico Las pruebas y los procedimientos utilizados para el diagnóstico de cirrosis pueden ser: Análisis de sangre como un conteo sanguíneo completo. Encefalopatía hepática. Mayor riesgo de cáncer de hígado Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Daño permanente al hígado y la pérdida de la función hepática normal Hipertensión. Estas venas abultadas puede romperse. la ecografía y la resonancia magnética (RM) Examen de una muestra de tejido hepático (biopsia del hígado). que normalmente se realiza usando una aguja para obtener la muestra de tejido 208 . pruebas de función hepática y pruebas específicas para determinar la causa de la cirrosis Procedimientos por imágenes como la tomografía computarizada (TC). dando lugar a una hemorragia peligrosa para la vida. que son venas inflamadas en el esófago debido a la hipertensión portal. lo que implica cambios en el cerebro debido a la incapacidad del hígado para filtros de toxinas. La encefalopatía hepática puede conducir al coma y la muerte. como el amoniaco. examen de bilirrubina. Medicamentos para la presión arterial puede controlar la presión cada vez mayor en las venas alrededor del hígado. Aumento de la presión en la vena porta y las venas pequeñas circundantes. el médico puede recomendar un programa de tratamiento para la adicción al alcohol. Tratamientos para las complicaciones de la cirrosis Su equipo de atención médica trabajará para tratar las complicaciones de la cirrosis. 209 . Los medicamentos para controlar la hepatitis. Si se detiene el consumo de alcohol es difícil. Si usted ha sido diagnosticado con cirrosis. Esto puede prevenir el sangrado grave. El líquido que se acumula en el abdomen (ascitis) o las piernas (edema) puede ser controlada con una dieta baja en sodio y diuréticos. tales como: Exceso de líquido en su cuerpo. Acumulación de líquido más grave pueden requerir procedimientos para drenar el líquido o cirugía para aliviar la presión. Las personas con cirrosis causada por el consumo de alcohol que dejar de beber. Los medicamentos pueden controlar los daños a las células del hígado causado por la hepatitis B o C. es probable que se someten periódicamente procedimientos de endoscopia para examinar las venas en el esófago y el estómago en busca de signos de sangrado.Tratamiento En la cirrosis temprana. puede ser posible para minimizar el daño al hígado mediante el tratamiento de la causa subyacente. Por ejemplo: El tratamiento para la dependencia del alcohol. La cirugía para colocar un stent para mantener abierta la vena portal también puede ser necesaria. Su médico puede recomendar pruebas periódicas de sangre y pruebas de ultrasonido para buscar signos de cáncer de hígado. Mantenga una dieta saludable. Siga las siguientes pautas. Usted puede recibir antibióticos u otros tratamientos para las infecciones. no beber más de dos bebidas al día. Su médico puede darle instrucciones para ver si hay signos y síntomas de la encefalopatía hepática. 210 . Detección del cáncer de hígado. Seleccione granos enteros y fuentes de proteína magra. Elija una dieta a base de plantas que está lleno de frutas y verduras. Cirugía de trasplante de hígado Las personas con cirrosis avanzada puede requerir trasplante de hígado si su hígado ya no funciona (insuficiencia hepática). Si usted es una mujer o alguien de 65 años. Reducir la cantidad de alimentos grasos y fritos que consume. Altos niveles de toxinas en la sangre (encefalopatía hepática) . no beber más de una bebida al día. Infecciones. que puede ir desde la confusión y cambios leves en su forma de pensar al coma. Si usted es un hombre. por ejemplo: Beba alcohol con moderación. Los medicamentos pueden ayudar a tratar la encefalopatía hepática. El trasplante de hígado es un procedimiento para extirpar el hígado y reemplazarlo con un hígado entero de un donante fallecido o de una parte de un hígado de un donante vivo. Prevención Puede reducir el riesgo de la cirrosis cuidando de su hígado. Se han comunicado cifras que varían entre 211 . El hígado elimina las toxinas de su cuerpo. CIRROSIS HEPÁTICA Concepto La cirrosis hepática consiste en una alteración histológica di-fusa caracterizada por la presencia de fibrosis y la formaciónde nódulos de regeneración. Una cantidad excesiva de grasa en el cuerpo pueden dañar el hígado. Existe controversia acerca de la cantidad de alcohol diarianecesaria para que ésta sea considerada como causa de lacirrosis. Mantenga un peso saludable. siga todas las precauciones de seguridad. que se traduce en dos síndromesfundamentales responsables de las manifestaciones clínicasde la enfermedad: insuficiencia hepatocelular e hipertensiónportal Etiología Existen múltiples agentes capaces de producir cirrosis hepá-tica. por lo que darle un descanso al limitar la cantidad de toxinas que debe procesar. En nuestro medio. Reducir el riesgo de hepatitis. Si usted trabaja con productos químicos. Utilice productos químicos con moderación y cuidado. como productos de limpieza e insecticidas. Pregúntele a su médico si debe vacunarse contra la hepatitis B. Protéjase con la abstinencia de relaciones sexuales o usar un condón si usted decide tener relaciones sexuales. Hable con su médico acerca de un plan para bajar de peso si usted es obeso o tiene sobrepeso. Siga las instrucciones de los productos químicos del hogar.La cirrosis de origen alcohólico se produce en aquellospacientes con un consumo excesivo y prolongado de alcohol. El compartir agujas y tener relaciones sexuales sin protección puede aumentar el riesgo de hepatitis B y C. más del 90% de los casos de cirrosis hepática se deben a los virus hepatotropos B y C y al consumo excesivo de alcohol. con elevación deγ -GT y del volumen corpuscular medio(VCM) eritrocitario debenhacer sospechar el consumo de alcohol. así como el intervalo entre la exposición y el diagnóstico. En el estudio bioquímico el hallazgo deun cociente GOT/GPT mayor de 2. evitando la no desdeñable morbi-mortalidad asociada al propio 212 . Sin embargo. recientes estudios han sugerido que independientemente de laetiología de la cirrosis. Éstas son absolutamente necesarias para el cono-cimiento de aspectos esenciales de la historia natural de laenfermedad y de las diferentes alternativas de tratamiento Patogenia Aunque no existen evidencias definitivas en la literatura. que se basará en las determinaciones serológicas y virológicas. Estos fenómenos dan lugar al desarrollode apoptosis. aunque es posible que en mujeres un consumo menor pueda dar lugar a lesión hepática significativa. en el momento actual es posible el diagnóstico de la enfermedad a partir de una combinación de los hallazgos clínicos. atrofia e hiperplasia nodular regenerativa y porúltimo fibrosis Diagnóstico Tradicionalmente el estudio histológico de una biopsia hepática se ha considerado como el estándar oro para el diagnóstico de la cirrosis. la respuesta hepática frente al agentecausal es similar en último término.40 y 80g/día. analíticos y ecográficos enla mayoría de los casos.En la cirrosis de origen vírico es relevante la valoraciónde la posible vía de transmisión (por vía parenteral o vertical). La respuesta inflamatoria a sustancias tóxicas o como consecuencia de la respuestainmune del organismo frente a los virus hepatotropos da lugar a una inflamación de la íntima de endotelio y estasis enlas venas centrales y los sinusoides. como son la presencia de enfermedad de Dupuytren y de hipertrofia parotídea. cambios que se puedenextender a las vénulas portales produciendo fenómenos deisquemia acinar. Desde elpunto de vista de la exploración física determinados hallazgos pueden sugerir un consumo significativo de alcohol. La distribución no uniforme de lasalteraciones histológicas de la cirrosis hepática puede justificar la existencia de falsos negativos por error de muestra. loque explica que una proporción no desdeñable de estos pacientes desarrollen complicaciones características de la cirrosis descompensada. puesto que permitiría tanto planificar adecuada-mente las intervenciones profilácticas como conocer suimpacto. se han obtenido valores predictivospositivo y negativo de aproximadamente un 80%. la práctica de una biopsia hepática suele aportarinformación valiosa. pérdida 213 . Durante la fase de la cirrosis compensada aproximada-mente el 40% de los pacientes puede presentar síntomasinespecíficos como astenia. el conocimiento preciso de la historia natural es de una gran importancia. cuál es su tasa de supervivencia ni qué factores identificados en el momento deldiagnóstico influyen en el pronóstico.En el momento actual es posible efectuar una aproximacióndiagnóstica muy certera mediante las diversas exploracionescomplementarias (bioquímica. Sin embargo. inmunológica y virológica) de manera que la realización adicional de unabiopsia no suele modificar ni el diagnóstico ni la valoración terapéutica.procedimiento . genética. Sin embargo. No se conoce con exactitud el tiempo que los pacientes se mantienen en esta fase. se pueden presentar hallazgosecográficos característicos de cirrosis hepática sin hallazgoshistológicos sugestivos. en ocasiones con connotaciones terapéuticas Cirrosis compensada El curso clínico de la cirrosis compensada no está definido deforma precisa debido al carácter oligosintomático de esta situación.Por otra parte. anorexia. Cabedestacar que. Clásicamente se ha considerado que la biopsia hepáticapuede contribuir al diagnóstico etiológico de la enfermedad. en ocasiones. en diversos estudios encaminados a valorar la capacidad diagnóstica de una técnica no invasiva comola ecografía abdominal frente a la biopsia hepática para eldiagnóstico de cirrosis. en determinados casos en los queno se alcanza un adecuado diagnóstico a pesar del estudiorealizado. En esta revisión se analizaron 65 estudioscon un tiempo de seguimiento entre 40-156 meses y una su-pervivencia al final del tiempo de seguimiento entre 20. a la prevención de la hemorragia digestiva por varices esofágicas.5% y 90% al año. esplenomegalia (aproximadamente 30%)o estigmas cutáneos de hepatopatía crónica (entre 3040%)como arañas vasculares. respectivamente. En la exploración física se puede intuir la presencia de enfermedad hepática avanzada por la presencia de hepatomegalia (que aparece en el80% de los casos). y la función renal (creatinina) Se han asociado también al pronóstico. A los 10 años de seguimiento el 50% de los pacientes que estaban en la fase compensada había progresado a la fase descompensada. Por otraparte.incluyendo el alcohol. y a los dos años. La supervivencia media fue de 94. por otra parte laedad.En una revisión sistemática recientese ha valorado lasupervivencia de la cirrosis compensada y los factores que in-fluyen en la misma. bilirrubina sérica y colesterol)o conla presencia de datos de hipertensión portal (presencia de va-rices esofágicas o de trombopenia). la supervivencia a los 10 años en los pacientes con cirrosis compensada que se mantuvieron en esta fase fue del85 % .8%).de peso o molestias en el hipocondrio derecho. la tasa desupervivencia a los 10 años fue superior (76. y 84%.El tratamiento de la cirrosis compensada se basa en medidas generales dirigidas al mantenimiento de una dietaequilibrada evitando el consumo de sustancias hepatotóxicas. Los requerimientos nutricionales de un paciente con cirrosis compensada 214 . a la detección precoz del carcinoma hepatocelular y a la vigilancia de la aparición decomplicaciones de la cirrosis.En otro estudio en el que se valoró la historia natural y los factores pronósticos de la cirrosis hepática compensadade origen vírico sin datos de hipertensión portal. telangiectasias o eritema palmar. probablemente como reflejo de un mayor tiempo de evolución de la enfermedad.Los factores pronósticos de mortalidad en la cirrosis hepática compensada se relacionan con signos indirectos de enfermedad avanzada (presencia de estigmas cutáneos y volumenhepático)con indicadores de deterioro de la función hepática (albúmina. por lo cual es esencial insistir en la importancia del abandono del consumo de alcohol. la encefalopatía hepática (probabilidad 0.En estudio podido cuatroestadios pronósticos en función de los antecedentes de va-rices. manifestadopor una prolongación del tiempo de protrombina. la historia 215 . En situaciones de malnutrición sedebe aumentar el aporte energético y proteico.son similares a los de una persona normal(25-35 kcal/kg de peso/día) aunque se ha sugerido la necesidad de un mayor requerimiento de aporte proteico(1-1. En los pacientes con cirrosis alcohólica laabstinencia puede dar lugar a una importante mejoría dela función hepática. La abstinencia alcohólica es una medida fundamentaltanto en pacientes con cirrosis de origen etílico como en losde otra etiología. aspecto de capital importancia. Cirrosis descompensada La fase de cirrosis descompensada se caracteriza por ser clínicamente evidente con síntomas y signos propios de lascomplicaciones de la enfermedad hepática. cirugía).La profilaxis primaria de la hemorragia por varices y ladetección precoz del carcinoma hepatocelular. las alteraciones de la coagulación deben revertirse solamente en casode hemorragia o ante la necesidad de efectuar maniobras invasivas (exodoncias. La presencia de deterioro de la coagulación.047año) un reciente y el carcinoma se han hepatocelular identificar (probabilidad0. puesto que el alcohol frecuentemente potencia los efectos nocivos de otros agentes responsables deldaño hepático.12/año).Una vez alcanzada esta fase el pronóstico empeora ostensiblemente con una supervivencia al año y a los dos añosde 61% y 50%.2 g/kg de peso/día). son tratados en otros capítulos de la monografía. respectivamente.02/año). por orden de frecuencia: la aparición deascitis (probabilidad 0.08/año). la hemorragia por varices (probabilidad 0. y a los 10 años del 7%. indicamayor insuficiencia hepatocelular.La complicación que marca la progresión a la fase descompensada es. Sin embargo. Es importante señalar que la aparición de peritonitis 216 . 12 y 24 meses de 85%. Los pacientes quepresentaron una de las primeras tres variables tenían unaprobabilidad de muerte de 43% al año. el valor deγ -GT y la edad. 46%. IC: 95% 2. la diuresis tras sobrecarga de agua. Llamativamente. respectivamente. Así. La estimación de la velocidad de cambio de un estadio a otro.77. con una probabilidad de supervivencia al año. la puntuación de Child-Pugh. 27% y 15%. de los cuales 106 habían tenidopor lo menos un episodio previo de ascitis. Los factores asociados independientemente con la supervivencia fueron la refractariedad al tratamiento diurético. se pudo construirun modelo pronóstico que incluía como covariables la presión arterial media. Si bien existe un acuerdo en considerar la ascitis como un marcador de malpronóstico. la cifra de bilirrubina sérica. laconcentración de albúmina sérica. respectivamente. además es la complicación más frecuente. alos 2 años. en un estudio que valoró la supervivencia y los factores pronósticosde 134 pacientes con ascitis. a los 5 años y a los 10 años de 59%.22) En otro estudio en pacientes con ascitis sin otras complicaciones concomitantes de la cirrosis como peritonitis bacteriana espontánea o hemorragia por varices. la estimación del efecto de su aparición sobre lasupervivencia varía en los diferentes estudios. se objetivó unaprobabilidad de supervivencia a los 6. El mejor pronóstico corresponde a aquellos pacientes que no tienen antecedentes de ascitis ni varices esofágicas.5% y 62.de hemorragia por varices y la presencia deascitis.mientras que en elresto de la población del estudio fue del5%. la clase de Child-Pugh y la cifra de creatinina sérica. la refractariedad al tratamiento fue la variable con mayorpeso pronóstico(HR: 4. Ascitis La ascitis es la complicación que marca el inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayoría de los casos.5%.79-8. la presencia de encefalopatía hepática.79. Sin embargo estos datosno coinciden con otro estudio donde la tasa de supervivenciafue menor. puede dañar el cuerpo de diferentes maneras.bacteriana espontánea condiciona un cambio importante en elpronóstico. el deterioro de la función renal y el incrementode la fosfatasa alcalina.La probabilidad de supervivencia tras el primer episodio de encefalopatía hepática se estima en torno a 42%.En el seno de un paciente con cirrosis hepática la presenciade encefalopatía hepática indica un estado avanzado de la enfermedad. Presión alta. insuficiencia cardiaca. accidente cerebro-vascular. Tras el desarrollo de un episodio de peritonitisespontánea la supervivencia al año se reduce en un 50%. Un nivel de presión arterial de 140/90 mmHg o más es considerado hipertensión para 217 . Si esta presión aumenta y permanece alta por un tiempo. • Todos los niveles de presión arterial por encima de 120/80 mmHg incrementa el riesgo de desarrollar problemas de salud relacionados a hipertensión arterial. a los dos y a los tres años. descenso de la albúmina y actividad deprotrombina). o hipertensión arterial. respectivamente. es una condición que puede conducir a la enfermedad cardiaca coronaria. La asociación de estas variables en unmodelo multivariante permitió elaborar un índice pronósticocon dos categorías de riesgo asociado a una probabilidad de su-pervivencia al año y a los tres años de 73% y 38% o de 10% y 3%. Encefalopatía hepática La encefalopatía hepática consiste en una alteración neuropsiquiatría potencialmente reversible que se debe a la presencia de insuficiencia hepatocelular asociada al extenso cortocircuito portocolateral secundario a la hipertensión portal. falla renal y otros problemas médicos. ―Presión arterial‖ es el nivel de fuerza que ejerce la sangre sobre la pared arterial cuando fluye por las arterias. el deterioro de la función hepática (aumento de la bilirrubina. Esta fuerza se crea cuando el corazón late (palpita) y cuando descansa mientras bombea sangre por todo el cuerpo. 27% y 23% al año. Los factores que seasociaron en un análisis multivariante a un peor pronóstico fue-ron el sexo masculino. una presión arterial de 130/80 mmHg o más es considerada hipertensión arterial. o falla renal. Los factores de riesgo principales son: la edad avanzada. Raramente. fumar y estilo de vida sedentario. Algunas personas se dan cuenta que tienen hipertensión una vez que tienen problemas de salud. Si usted tiene diabetes o enfermedad renal crónica. ―Presión arterial‖ es el nivel de fuerza que ejerce la sangre sobre la pared arterial cuando fluye por las arterias. insuficiencia cardiaca. el sobrepeso y la obesidad.ASISTENCIA DE ENFERMERIA A PACIENTES CARDIOPATA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Presión alta. Raramente. accidente cerebrovascular. 218 . pueden dar dolores de cabeza. Algunas personas se dan cuenta que tienen hipertensión una vez que tienen problemas de salud. es una condición que puede conducir a la enfermedad cardiaca coronaria. o falla renal. accidente cerebrovascular. Si usted tiene diabetes o enfermedad renal crónica. o hipertensión arterial. • Todos los niveles de presión arterial por encima de 120/80 mmHg incrementa el riesgo de desarrollar problemas de salud relacionados a hipertensión arterial. X.Factores de riesgo.la mayoría de adultos. Un nivel de presión arterial de 140/90 mmHg o más es considerado hipertensión para la mayoría de adultos. tales como: enfermedad cardiaca coronaria. Si esta presión aumenta y permanece alta por un tiempo. puede dañar el cuerpo de diferentes maneras. Esta fuerza se crea cuando el corazón late (palpita) y cuando descansa mientras bombea sangre por todo el cuerpo. una presión arterial de 130/80 mmHg o más es considerada hipertensión arterial. falla renal y otros problemas médicos. accidente cerebro-vascular.. tales como: enfermedad cardiaca coronaria. • La hipertensión por sí misma no presenta síntomas. • La hipertensión por sí misma no presenta síntomas. pueden dar dolores de cabeza. riñones y otras partes del cuerpo. Durante estetiempo. o milímetros de mercurio) Categoría Presión sistólica (el Presión diastólica (el número de abajo) o y o o o Menos de 60 Menos de 80 80-89 90-99 100 o mas número de arriba) Baja Normal Pre-hipertensión Presión alta. derrames cerebrales o insuficiencia renal. Raramente. vasos sanguíneos. la hipertensión arterial puede dañar su corazón. Usted puede tener hipertensión arterial por muchos años sin siquiera saberlo. Saber los números de su presión arterial es importante. etapa 2 Factores de riesgo Los factores de riesgo principales son: £ la edad avanzada £ el sobrepeso £ la obesidad Menos de 90 Menos de 120 120-139 140–159 160 o más £ fumar £ estilo de vida sedentario.Categorías de los niveles de presión arterial en adultos (en mmHg. puede tomar medidas para bajarlos 219 . Algunas personas se enteran que tienen hipertensión arterial luego que el daño ha causado problemas como enfermedad coronaria. Síntomas y complicaciones La hipertensión arterial por sí misma. etapa 1 Presión alta. pueden ocurrir dolores de cabeza. Si su presión arterial es normal puede trabajar con su médico para mantenerla así. no produce síntomas. incluso si se siente bien. Si los números de su presión arterial están muy altos. Si usted tiene diabetes o insuficiencia renal. INSUFICIENCIA CARDIACA Concepto La insuficiencia cardiaca (IC) es el estadio terminal de múltiples procesos cardiológicos. dejar de fumar y aprender a adaptarse al estrés. Tratamiento Cambios del estilo de vidaHábitos saludables pueden ayudar a controlar la presión arterial. Estos se deberán hacer en múltiples ocasiones para asegurarse que sean correctos. en el riñón (falla renal) y en el cerebro (derrame cerebral o accidente cerebrovascular) Diagnóstico Su médico hace el diagnóstico de hipertensión arterial usando los resultados de su presión arterial.y controlar su presión arterial. su médico probablemente lo diagnostique con hipertensión arterial. Es una situación grave. hacer suficiente actividad física. su médico lo puede hacer regresar para chequear su presión arterial repetidas veces por un período tiempo. una presión arterial de 130/80 o mayor se considera alta. Complicaciones de la hipertensión arterial Cuando la presión arterial se mantiene elevada por mucho tiempo. Si su presión arterial es 140/90 o mayor. No se trata 220 . Estos incluyen seguir un plan alimenticio saludable. progresiva e irreversible a la que potencialmente pueden abocar la mayoría de los pacientes cardiópatas. Esto le ayuda a reducir su riesgo de sufrir complicaciones. causando problemas en el corazón (insuficiencia cardiaca). mantener un peso saludable. Si sus números son elevados. puede dañar su cuerpo. probablemente esta cifra esté infraestimada. las posibles manifestaciones son muy diversas. o bien cuando esto sólo es posible a expensas de una elevación de la presión de llenado ventricular. que conlleva intolerancia al ejercicio. retención de líquidos y disminución de la longevidad.de una enfermedad concreta. siendo en la actualidad el principal diagnóstico en mayores de 65 221 . M. y afirma que la IC es un síndrome clínico complejo que se caracteriza por anomalías de la función ventricular izquierda y de la regulación neurohormonal. y de aquí que se hayan enunciado unos criterios para facilitar su diagnóstico EPIDEMIOLOGÍA Todo el mundo coincide en aceptar que la IC es un problema socioeconómico de magnitud creciente. su incidencia anual es de unos 400. es más. Desde un punto de vista clínico. Según datos correspondientes a EEUU. Una de las más habituales establece que la IC es la incapacidad del corazón para bombear la sangre necesaria para proporcionar los requerimientos metabólicos del organismo. En nuestro país. Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado en las últimas décadas. de la afectación valvular o del aumento de la carga ventricular. y de aquí surge la dificultad para establecer una única definición universalmente aceptada. la información reportada por el Instituto Nacional de Estadística establece que la IC constituye la segunda causa de ingreso en los Servicios de Cardiología y de Medicina Interna. y muchos de los que no presentan clínica pueden estar aún sin diagnosticar. Packer propone una definición especialmente útil para comprender su fisiopatología y sus manifestaciones clínicas. Supone un 3. se entiende por IC el conjunto de síntomas y signos semiológicos que aparecen como consecuencia de la disfunción ventricular. ya que la mayor parte de la información epidemiológica procede de sujetos sintomáticos.000 nuevos casos y su prevalencia es de por lo menos 2 millones de personas. sólo por detrás de la cardiopatía isquémica. lo que la convierte en la patología cardiovascular más costosa. sino de un amplio síndrome. En este sentido.7% de las hospitalizaciones en individuos mayores de 45 años y el 71% por encima de los 65 años. lo que es lo mismo. pues si éstos se sobrepasan se reduce la eficacia de la contracción. equivale a la fuerza que debe superar el ventrículo para 222 . actúa directamente sobre el gasto cardiaco. La postcarga o tensión que se opone al vaciamiento ventricular. mientras que la FC. En el corazón intacto. la integridad del tabique interventricular y la competencia de las válvulas aurículo-ventriculares. Los tres primeros determinan la cantidad de sangre expulsada por cada latido cardiaco. la postcarga y la frecuencia cardiaca (FC) (Figura 1). La precarga es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado de alargamiento de la fibra antes de contraerse. en la que intervienen tres factores: el radio de la cavidad ventricular (R). en particular. y todos ellos están a su vez influenciados por el sistema nervioso vegetativo. Estos cuatro factores son mecanismos intrínsecos de la regulación de la función cardiaca. es necesario considerar también otros factores puramente mecánicos. siempre dentro de ciertos límites. y la única enfermedad cardiovascular que registra un aumento de prevalencia.años. la precarga. la precarga está representada por el estrés o tensión que soporta la pared ventricular al final de la diástole (T). Según la Ley de Frank Starling. En un corazón enfermo y. Estos son la contractilidad. como la sinergia de la contracción ventricular. que es lo que se llama volumen de eyección o volumen sistólico. el grosor de la pared (E) y la presión telediastólica ventricular (PTD). en la cardiopatía isquémica. FISIOPATOLOGÍA DETERMINANTES DE FUNCIÓN VENTRICULAR La función ventricular y. existe una relación directa entre la longitud máxima o grado de elongación y el acortamiento máximo de la fibra miocárdica. la función cardiaca normal. en general. todos ellos relacionados mediante la Ley de Laplace (T= PTD* R/ 2 E). dependiendo del número de contracciones que se produzcan en cada minuto. la cantidad de sangre expulsada por el corazón. dependen de la interacción de cuatro factores que regulan el volumen minuto o gasto cardiaco o. La contractilidad.abrir las sigmoideas y permitir la salida de la sangre durante la sístole. El aumento de las resistencias periféricas constituye la vía final del mecanismo compensación de laIC. La dilatación ventricular depende inicialmente de la Ley de Frank Starling. También influye de forma decisiva el sistema nervioso autónomo. Resulta especialmente eficaz en fases iniciales. congestión venosa y cambios estructurales degenerativos que conducen al remodelado ventricular. es la capacidad intrínseca de acortamiento de la fibra miocárdica. Sus efectos positivos consisten en el aumento del inotropismo y del volumen sistólico pero. los tres más importantes son los mecanismos cardiacos y los neurohormonales. al procurar una adecuada presión arterial que garantice la perfusión tisular. o lo que es lo mismo. aumento de la extracción tisular de oxígeno y metabolismo anaerobio). pero a la larga se afecta la capacidad contráctil con desestructuración miocárdica y fibrosis. la mayor o menor fuerza que desarrolle el corazón al contraerse en condiciones similares de precarga y postcarga. también llamada inotropismo. MECANISMOS DE COMPENSACIÓN Los mecanismos de compensación se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos (dilatación o hipertrofia ventricular) y periféricos (redistribución del flujo sanguíneo. y está regulada por la cantidad de calcio intracelular libre. La contracción de la fibra muscular se produce como consecuencia de la interacción entre fibras de actina y miosina. Quizá el mecanismo más complejo es el sistema neurohormonal. Sus elementos más importantes son el estrés de la pared y la resistencia vascular. también determina un mayor consumo de oxígeno. en contrapartida. que a su vez es directamente proporcional a la presión e inversamente proporcional al volumen minuto. aumento de la volemia. incluso a expensas de una reducción del gasto cardiaco. cuya actuación se explica porque la IC no es un problema 223 . La hipertrofia ventricular se caracteriza por un crecimiento de la masa ventricular que no se acompaña de incremento del número de unidades contráctiles ni de desarrollo paralelo del tejido vascular. De todos ellos. y más tarde de la retención hidrosalina. otros son vasodilatadores. Manifestaciones clínicas Los dos motivos fundamentales de consulta son la disnea y la aparición de edemas en zonas declives (habitualmente pretibiales). la causa desencadenante de la IC. Incluye a su vez múltiples factores. si es posible. como la secreción de factor natriurético atrial. Dada la heterogeneidad de su presentación. se han establecido unos criterios clínicos (criterios de Framingham) que facilitan este proceso (Tabla 1). En la IC retrógrada la mayoría de los síntomas son 224 . su etiología. todas estas manifestaciones varían dependiendo de factores como la edad del paciente. radiografía simple de tórax.estrictamente local. Su efecto es claramente beneficioso a corto plazo para mantener la tensión arterial y la homeostasis circulatoria. o las cavidades afectadas en el proceso patológico. por lo que la anamnesis y la exploración física deben ser siempre el punto de partida. la gravedad y 8evolución de la cardiopatía de base. deben también realizarse electrocardiograma (ECG). cuando se sospeche IC. pero tardíamente puederesultar deletéreo. Ambos son muy inespecíficos y su presencia obliga siempre a descartar la existencia de otros múltiples padecimientos. Además. Sólo excepcionalmente será preciso recurrir a otras pruebas más sofisticadas. la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona. la liberación de argininavasopresina y la liberación de endotelinas. y ecocardiograma que confirme la disfunción ventricular sistólica o diastólica y. unos con acción vasoconstrictora. sino una situación fisiopatológica en la que participan numerosos sistemas del organismo. de factor relajante endotelial y de ciertas citoquinas. analítica general de sangre y orina. Diagnóstico sindrómico y etiológico El diagnóstico de la IC es eminentemente clínico. Además atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. como la activación del sistema nervioso simpático. identifique la cardiopatía subyacente. siendo más acusada en las formas graves de IC. Pueden también aparecer molestias precordiales o síntomas neurológicos como pre-/síncope. La astenia y la fatiga o sensación de cansancio muscular. al disminuir la distensibilidad del pulmón. pero siempre habrá una disminución secundaria del gasto del ventrículo contrario. La oliguria o disminución del flujo urinario es secundaria a la retención hidrosalina. angina nocturna o de decúbito. Se habla de IC derecha o izquierda según exista alteración primaria de uno u otro ventrículo. determina un aumento del trabajo respiratorio. tos irritativa. y se debe a un aumento de la presión hidrostática en los pulmones por incremento del retorno venoso. al aumento de presión venosa por detrás del ventrículo o ventrículos insuficientes. la extravasación de líquido al espacio aéreo dificulta el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolo-capilar. Las 225 . pueden ser consecuencia de un tratamiento diurético excesivo y no de la propia disminución del gasto cardiaco. El obstrucción bronquial secundaria a edema agudo de pulmón es la forma más grave de disnea. La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire. que se acompaña de espiración alargada por edema peribronquial. Una forma especial de ortopnea es la disnea paroxística nocturna. Es un síntoma precoz que traduce una elevación de la presión capilar pulmonar la cual.atribuibles a la congestión. es decir. la mayoría de los síntomas son atribuibles a la disminución del gasto cardiaco con hipoperfusión periférica. antes denominada ―asma cardial‖. y nicturia. En la IC anterógrada. Cuando se produce en decúbito. hemoptisis. La diaforesis o sudoración profusa expresa el predominio simpático. e incluyen disnea/ortopnea. La nicturia o aumento del flujo urinario durante la noche se debe a la reabsorción en decúbito de los edemas periféricos. En la IC izquierda los signos y síntomas están derivados del aumento de presión y de la congestión pasiva en venas y capilares pulmonares. debida a la extravasación de líquido al intersticio y de aquí al alvéolo. disminución de la capacidad pulmonar y exacerbación del trabajo respiratorio. En una fase más avanzada. hablamos de ortopnea. el pulso parvus es de pequeña amplitud. El tinte ictéricoconjuntival sólo se aprecia en estados muy avanzados y es secundario a congestión hepática. El pulso dícroto es el más frecuente. constituye un criterio para el diagnóstico de IC. sólo se observan en cuadros severos Exploración física La IC puede cursar de forma inaparente u objetivarse signos muy inespecíficos (Pej.alteraciones intelectuales. en el pulso alternante se suceden una onda fuerte y otra débil. renal ni hepática). Otros hallazgos a la palpación pueden ser el latido hipoquinético del ápex. el desplazamiento del latido de la punta o la ocasional palpación del ventrículo derecho. Ya se ha mencionado que una taquicardia superior a 100 lpm. En los casos de IC crónica el paciente puede estar caquéctico.: edema) en ausencia de cardiopatía. tercer ruído cardiaco. Otras veces aparecen datos más específicos como elevación de la presión venosa yugular (sin anemia ni enfermedad pulmonar. La cianosis es la coloración azulada de piel y mucosas por el aumento de hemoglobina reducida (>5gr/100ml). Existen diversas formas características del pulso. La frecuencia y ritmo del pulso pueden ser normales o mostrar alteraciones importantes. auscultación de soplos. y se manifiesta clínicamente por la anormal visualización de las venas del cuello. una sistólica y otra diastólica. cianosis y diaforesis profusa. taquicardia con pulso de escasa amplitud. desplazamiento del latido del ápex ventricular. y muestra dos ondas. 226 . representadas por la confusión progresiva hasta el coma. llegando a veces a un estado semicomatoso con obnubilación. El signo de congestión más precoz es el reflujo hepato-yugular. el pulso paradójico tiene la peculiaridad de disminuir durante la inspiración. El aspecto físico general puede ser normal o impresionar de gravedad con disnea. que consiste en el aumento de presión auricular derecha tras comprimir durante 1 minuto el hígado o el abdomen. Los tres últimos expresan severidad de la IC y peor función ventricular. diagnóstico funcional y valoración pronóstica. Suele registrarse un trazado patológico. Pueden verse crecimiento de cavidades. es necesaria pero poco orientativa en muchos casos. 2. lo que suele ocurrir en formas crónicas. Con mayor frecuencia incluyen: 1. El cálculo del índice cardiotorácico (Figura 6. pero en ningún caso específico. Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG): Esta exploración. alteraciones del eje. y b) evaluar el seguimiento o la respuesta al tratamiento. obtener información pronóstica y ayudar a plantear su manejo. sino que además constituye un factor pronóstico.A). concretar la situación clínica. Hay que realizarla en la evaluación inicial del síndrome. Es frecuente detectar cardiomegalia que no sólo expresa la existencia de cardiopatía estructural. o 227 . 4 y 5). y durante el seguimiento de forma anual en las clases funcionales I-II o semestralmente en grados avanzados (clases III-IV).Exámenes complementarios Pretenden confirmar la presencia de IC. pero en fases más avanzadas indica un deterioro miocárdico progresivo. cuando exista deterioro clínico del enfermo. definir la causa subyacente. la dilatación ventricular se produce como compensación (ley de Frank-Starling). fibrilación auricular. alteraciones de la repolarización. trastornos de la conducción. Las indicaciones para realizar un ECG en pacientes con IC dos: a) obtener información de la cardiopatía subyacente. que aporta información amplia y útil sobre la cardiopatía subyacente (diagnóstico etiológico). además de que permite estudio comparativo durante la evolución de los pacientes (Figuras 3. habitual en cualquier enfermo cardiópata. Radiografía simple de tórax: Es una exploración fácil y repetible. En las fases más precoces de la enfermedad. etc. Para que sea evidente radiológicamente debe existir una importante afectación cardiaca. 4. aunque sí hipocapnia.) que puede influir en la aparición y/o evolución del cuadro clínico. diabetes. que aporta información de gran utilidad. o pruebas de función tiroidea. • Hemograma y coagulación: Puede poner de manifiesto trastornos como anemia o leucocitosis que orientan sobre el factor desencadenante. o como respuesta al tratamiento. • Bioquímica básica: Hay que buscar siempre la presencia de insuficiencia renal (ya sea prerenal. por la presencia de mecanismos de compensación. Ecocardiograma: 13 Es una prueba sencilla e inocua. hiponatremia (que puede deberse al hiperaldosteronismo secundario al bajo gasto cardiaco). Permite un pormenorizado estudio estructural y funcional del corazón que facilita notablemente el diagnóstico. infecciones. que pueden afectarse por la propia situación hemodinámica.diámetro de la silueta cardiaca en comparación con el de la caja torácica. Analítica general de sangre y orina: Tiene dos indicaciones básicas: a) analizar la función renal y los niveles de electrolitos. • Gasometría arterial: En las formas leve-moderadas no suele haber hipoxia. o secundaria a nefroangiosclerosis). elevación de enzimas miocárdicas (cuando se sospeche isquemia). hipokalemia (por el propio padecimiento o por un tratamiento diurético intensivo). y debería constituir en todos los centros un método diagnóstico de primera elección. y en el edema agudo de pulmón es frecuente encontrar insuficiencia respiratoria global (hipercápnica) debido a la fatiga de la bomba respiratoria. permite cuantificar el grado de cardiomegalia y apreciar cambios evolutivos 3. y b) conocer la existencia de patología asociada y potencialmente corregible (anemia. etc. Debe siempre realizarse en: a) la valoración inicial de 228 . d) para corroborar mejoría en presencia de cardiopatías potencialmente reversibles. Exploraciones no habituales: • Ergometría con consumo de oxígeno: Es un test de gran utilidad pero desafortunadamente no está disponible para la mayoría de los clínicos. c) cuando se produzca deterioro clínico sin una causa aparente que lo justifique.la IC. y d) realizar una biopsia endomiocárdica. Similar utilidad y más fácil acceso tiene el test de los seis minutos. está indicado el tratamiento con IECA. infarto agudo de miocardio. Disfunción ventricular izquierda asintomática (fase preclínica de la IC): Siempre que se documente fracción de eyección inferior al 35-40%. b) el análisis de la función ventricular.). • Sólo en contextos muy específicos será preciso recurrir a otras exploraciones como la monitorización mediante registro de Holter-ECG o la realización de un estudio electrofisiológicotivos. que cuantifica la distancia que un paciente es capaz de caminar durante este tiempo. Las principales aplicaciones son la cuantificación objetiva de la capacidad funcional y la evaluación de la respuesta terapéutica. c) completar la evaluación previa al trasplante cardiaco. • Cateterismo cardiaco: Se realiza para: a) establecer el diagnóstico etiológico y funcional cuando los tests habituales no reportan resultados concluyentes. Su indiscutible objetividad la convierte en la exploración más deseable en el diagnóstico funcional. etc. 229 . 5. Hablam Disfunción ventricular sistólica 1. • Pruebas isotópicas: Su utilidad se restringe al estudio de la IC isquémica y a la valoración de la función y los volúmenes ventriculares. y e) cuando ocurran eventos que hagan sospechar la aparición de una nueva patología (nuevo soplo. b) descartar la existencia de lesiones coronarias revascularizables. que constituye un factor pronóstico importante. Suele ser preciso asociar diuréticos con acción a diferente nivel para potenciar su efecto. se intentará tratamiento con IECA. al IECA se añade un diurético a la dosis mínima eficaz. independientemente de la cardiopatía subyacente.Si el IECA se tolera mal.2. así como en los enfermos que están actualmente en ritmo sinusal pero que mejoraron su situación previa tras su administración. 3. siempre manteniendo la dosis de IECA.En los pacientes en fibrilación auricular. debe incluir asociados IECA.Cuando existen signos de retención hidrosalina. salvo que exista contraindicación. . . dosis baja de diurético ahorrador de potasio. 4. el empleo de losartan o la combinación de hidralazina y nitratos constituyen una alternativa válida al tratamiento con IECAs cuando éstos están contraindicados o no se toleran. se sustituye por un agente ARA-II (losartán) o por hidralazina combinada con nitratos.En ausencia de signos de retención hidrosalina. Si aparece hipokalemia se añade un diurético ahorrador de potasio.Los datos actuales apoyan el tratamiento con betabloqueantes de tipo carvedilol en pacientes en grado funcional II. sobre todo si tienen respuesta ventricular rápida. diurético de asa. está indicada la digoxina. pero si no se objetiva mejoría transcurridas 4-6 semanas. Insuficiencia cardiaca leve (clase funcional II de la NYHA): Siempre hay que dar IECAs. . Insuficiencia cardiaca progresiva (clase funcional III-IV de la NYHA): El tratamiento de mantenimiento. Del mismo modo que en fases más precoces de la enfermedad. . Inicialmente se prefieren tiazidas y si la respuesta resulta insuficiente se puede sustituir por un diurético de asa. betabloqueante y digital. deberá añadirse también un diurético. . muy estables. Insuficiencia cardiaca refractaria (case funcional IV de la NYHA): 230 . Disfunción ventricular de predominio diastólico: Tiene ciertas peculiaridades .23 B/. en la cardiopatía hipertensiva. . C/. Con frecuencia se necesita medicación endovenosa e incluso tratamiento con agentes inotrópicos.Edema agudo de pulmón: El edema agudo de pulmón (EAP) es una complicación grave. es preciso el ingreso hospitalario. y en este sentido los diuréticos deben emplearse con moderación para no reducirla en exceso. . .Hay que intentar mantener/revertir a ritmo sinusal. . por lo que el tratamiento debe iniciarse cuanto antes. controlan la tensión arterial. Para ello se emplean calcioantagonistas que prolonguen la diástole (tipo verapamil o diltiacem).El uso de digital queda restringido a los casos de difícil control de la respuesta ventricular. sin esperar a completar el diagnóstico. por lo que la caída en fibrilación auricular puede resultar perjudicial. 231 . además de que mejoran la relajación ventricular y a la larga.Cuando a pesar de un diagnóstico certero y un tratamiento optimizado persistan síntomas severos por haberse llegado a una situación terminal. Por eso puede incluso precisarse un marcapasos definitivo secuencial. reducen la hipertrofia ventricular. Sin embargo. o digoxina.La frecuencia cardiaca es crítica. La contracción auricular es necesaria para contrarrestar la disfunción diastólica.Otro aspecto crucial es la precarga. Esta etapa se considera intermedia o puente antes de necesitar un trasplante cardiaco u otras terapias alternativas de soporte.No existe evidencia del efecto beneficioso de los IECAs. debiendo siempre mantenerse entre 60 y 90 lpm. hasta 3 ó 4 veces. . . se pueden emplear otros fármacos o cardioversión eléctrica. . Se administra 1 mg de atropina endovenosa si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm.Nitroglicerina sublingual (0.1/. alivio clínico de la disnea. .5 mg/Kg/min.6 mg).4-0. disminuyen los estertores pulmonares y mejora la saturación de oxígeno (en pulsioximetría). y este efecto precede al diurético. se logra una diuresis aceptable.Tratamiento de pacientes sin hipotensión arterial (> 100 mmHg): a) El tratamiento inicial consiste en: .Todo enfermo en situación de EAP debe acudir a un centro hospitalario.Furosemida: Se administran 40 mg por vía intravenosa. Si es preciso.Oxigenoterapia al 35-100% mediante mascarilla facial. Debe tenerse especial precaución en pacientes con patología respiratoria previa. Esto logra disminuir la precarga por venodilatación. Las cifras de presión arterial permiten establecer dos grupos de enfermos: C. .3-0. Si es necesario. comenzando con dosis de 0.Morfina intravenosa: Se administra una dosis inicial de 3 mg y posteriormente otra de 2 mg. puede administrarse nitroglicerina intravenosa. No suele ser necesario recurrir a procedimientos especiales de cateterización de 232 . Se considera éxito terapéutico cuando transcurridos 30-60 minutos desde el inicio de tratamiento.Sentar al paciente.Tratamiento de las arritmias. 24 .Torniquetes rotatorios cada 5 minutos en tres extremidades (las que no tengan vía canalizada) a una presión entre la sistólica y la diastólica para garantizar su perfusión. taquipnea y taquicardia. Está contraindicada si existe anemia grave o hemorragia cerebral. Esta dosis se puede repetir a intervalos de 5-10 minutos. Para ello es preciso ingreso en Unidad Coronaria para monitorización invasiva de seguimiento. Suele emplearse monitorización Hemodinámica en Unidades Coronarias. diuréticos y digoxina. e incluso recurriendo a intubación orotraqueal si se produce hipoxia grave. oxigenoterapia/intubación orotraqueal y administración de agentes inotrópicos intravenosos (dopamina. dobutamina). con la colocación de un catéter de SwanGanz en la arteria pulmonar. adrenalina. el tratamiento de mantenimiento incluye IECAs. e incluso a veces.Tratamiento de pacientes con hipotensión arterial (< 100 mmHg): El primer paso es la estabilización de la tensión arterial y el aumento del gasto cardiaco. todos por vía oral.arteria pulmonar para evaluar la respuesta. milrinona.2/. siendo suficiente el seguimiento clínico a la cabecera del enfermo en la mayoría de los casos. noradrenalina). Las medidas de tratamiento consisten en añadir al tratamiento estándar. Son muchos los factores que pueden romper el 233 . Introducción La enfermedad isquémica del miocardio y sus complicaciones causan el mayor número de muertes en México (1). C. b) Tratamiento bajo control hemodinámico: Cuando el EAP es refractario al tratamiento estándar. es precisa una reducción adicional de la postcarga con agentes vasodilatadores (nitroprusiato sódico o nicardipino intravenosos) y aumentar el inotropismo (dopamina. Una vez que se supera la fase aguda.os de cardiomegalia cuando este índice es superior al 50% INFARTO AL MIOCARDIO 1. dobutamina. Más del 50 % de las personas afectadas fallecen antes de llegar al hospital. sexo masculino. Pueden presentarse anormalidades de uno o ambos factores en un solo paciente Causas de isquemia del miocardio £ Disminución del aporte de oxígeno al miocardio £ £ £ £ £ Obstrucción de las coronarias Obstrucción fija Aterosclerosis Causas diversas Espasmo arterial £ Disminución del riego coronario £ £ £ Disminución del gasto cardiaco Hipotensión general Anemia grave £ Incremento de las necesidades de oxígeno del miocardio £ £ £ Inotropía miocárdica elevada Hipertrofia miocárdica Taquicardia 234 . y las investigaciones epidemiológicas han identificado siete causas principales: edad. La isquemia del miocardio se debe al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del músculo cardiaco. antecedentes familiares. pero requiere 7.7 % del peso corporal en el ser humano. Es un trastorno ocasionado por factores múltiples. tabaquismo.0 % del consumo basal de oxígeno del cuerpo. hipertensión. desequilibrio que puede ocasionar isquemia o infarto. pero la causa más común es. hipercolesterolemia y diabetes mellitus (2). con mucho. Fisiopatología El corazón constituye 0. que da lugar a la llamada enfermedad de las arterias coronarias.equilibrio entre aporte y demanda de oxígeno en el miocardio. la aterosclerosis de las coronarias epicárdicas. Entre las células miocárdicas isquémicas y las normales surge una diferencia de potencial eléctrico que genera gran parte de las arritmias que concurren con la angina o el infarto agudo. el área pierde pronto movilidad. En caso de surgir infarto. a saber: la actividad eléctrica y la contracción. Las células isquémicas tienen un potencial de acción trasmembrana modificado drásticamente. La limitación de la contractilidad del músculo cardiaco modifica la función ventricular izquierda. y tres de la demanda de oxígeno en ese mismo músculo Determinantes principales del aporte y la demanda de oxígeno del miocardio Aporte: £ Presión diastólica de la aorta £ £ Resistencia vascular coronaria Duración de la diástole Necesidades: Frecuencia cardiaca Tensión mural: Precarga: presión diastólica terminal del ventrículo izquierdo Poscarga: presión aórtica media Contractilidad La isquemia introduce cambios importantes en dos funciones significativas de las células miocárdicas.Hay tres principales determinantes del aporte de oxígeno al miocardio. por ejemplo. Al principio hay pérdida de la relajación diastólica normal. lo que produce menor distensibilidad ventricular y se manifiesta en clínica por un S4 audible. la contracción sistólica se pierde y el área afectada se vuelve hipocinética o acinética. y se vuelve discinética. Si la isquemia se intensifica. en cuestión de minutos a horas. la velocidad de aumento disminuye y la fase de meseta se acorta. tienen un alto potencial de reposo. con 235 . y si alcanza 40 %. y cuando las circunstancias (locales o sistémicas) favorecen la trombogénesis. mediante el principio de Frank-Starling. Algunos de estos procesos son potencialmente reversibles. especialmente agentes trombolíticos y antiplaquetarios. Cuando el daño afecta 25 % del miocardio ventricular izquierdo. Generalmente.movimientos paradójicos que acompañan a las contracciones sistólicas. rompe o ulcera la placa de ateroma. lo cual ha renovado el interés en intervenciones tempranas radicales en el IAM. 236 . el infarto sucede cuando se fisura. El tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el inicio del tratamiento es el factor clave para el éxito. La lesión es producida o facilitada por factores tales como el tabaco. es frecuente el choque cardiogénico (2). La principal consecuencia de la contractilidad deficiente es la falla de la bomba ventricular izquierda. o aumentando la frecuencia cardiaca. con síndromes clínicos diversos resultantes de la rotura de la pared ventricular libre. morbilidad y mortalidad. de tal modo que se establece un trombo mural en el lugar de la rotura que ocluye la arteria coronaria (3). puesto que el área infartada puede sufrir autolisis. la hipertensión y el depósitode lípidos. tabique ventricular o músculos papilares de la válvula mitral que producen edema pulmonar agudo. lo que exacerba aún más la isquemia del miocardio. Para conservar el gasto cardiaco. todo lo cual disminuye la fracción expulsada. La cantidad de tejido infartado es un factor crítico para definir pronóstico. Papel de la rotura aguda de la placa. Las complicaciones del IAM se deben a uno o ambos fenómenos. choque cardiogénico y muerte súbita. a menudo el aparato cardiovascular se compensa incrementando la presión de llenado para mantener un volumen sistólico adecuado. por lo general se presenta insuficiencia cardiaca.El infarto ocurre cuando se produce rápidamente un trombo en una arteria coronaria en una zona de lesión vascular. náuseas. Las molestias pueden comenzar cuando el enfermo se encuentra en reposo. habitualmente. ansiedad y sensación de muerte inminente. y a una mayor tendencia a la trombosis entre las 6 de la mañana y las 12 del mediodía. El dolor es el síntoma de presentación más común. El infarto de miocardio puede iniciarse en cualquier momento del día o de la noche. pero su frecuencia alcanza un máximo en las primeras horas después de levantarse. como un ejercicio físico intenso.La mayoría de los enfermos se encuentran angustiados y agitados. pero no siempre aparece. sudoración. Este pico circadiano se debe a una combinación del incremento del tono simpático. y a veces se irradia a los brazos. estrés emocional o una enfermedad médica o quirúrgica. Es un dolor profundo y visceral. La incidencia de infartos indoloros es mayor entre los enfermos con diabetes mellitus y se eleva con la edad Exploración física. aunque a veces adquiere un carácter como punzante o urente. modificando la postura y estirándose. La combinación de dolor torácico retroesternal de más de 30 minutos de duración y sudoración es un fuerte argumento a favor de un infarto agudo del miocardio. el dolor se localiza en la porción central del tórax. A menudo se acompaña de debilidad. las molestias son tan intensas que el enfermo indica que es el peor dolor jamás experimentado. dura más de 15 a 30 minutos. El dolor es el síntoma de presentación más común en el IAM. el epigastrio o ambos. vómitos. por un lado.Características clínicas En cerca de la mitad de los casos se detecta un factor precipitante previo al infarto. Típicamente. aunque la intensidad y la calidad varían mucho de un individuo a otro. A veces. Una cuarta parte de paciente con infarto de la pared anterior sufren manifestaciones de hiperactividad simpática (taquicardia y/o hipertensión) y hasta 237 . de compresión y de aplastamiento. Es frecuente observar palidez junto con sudoración y frialdad en los miembros. y tratan sin éxito de aliviar su dolor moviéndose en la cama. se describe como en losa. El patrón cronológico de liberación de las proteínas tiene importancia diagnóstica. Los signos físicos de disfunción ventricular comprenden. debido al menor volumen sistólico Datos de laboratorio. puede existir un infarto no transmural si el ECG tan sólo muestra cambios transitorios del segmento ST o de la onda T (infarto sin onda Q). así como según el flujo sanguíneo local y linfático. se liberan a la sangre en grandes cantidades a partir del músculo cardiaco necrosado después del infarto de miocardio. la disminución en la intensidad de los tonos cardiacos y. el pulso carotídeo disminuye de intensidad. en los casos más graves.El infarto transmural suele ocurrir cuando el ECG revela ondas Q (infarto con onda Q) o la desaparición de las ondas R.Algunas proteínas. el desdoblamiento paradójico del segundo tono. La velocidad con que se liberan algunas proteínas concretas difiere según su localización intracelular y peso molecular. Electrocardiograma. en orden de frecuencia decreciente. c) las técnicas de imagen cardiaca y d) los índices inespecíficos de necrosis e inflamación tisulares.Las pruebas de laboratorio que confirman el diagnóstico del infarto de miocardio se pueden clasificar en cuatro grupos: a) el electrocardiograma (ECG). b). Marcadores cardiacos séricos. a). un cuarto (S4) y tercer (S3) tono. aunque las estrategias modernas de reperfusión urgente obligan a tomar la decisión (basada fundamentalmente en la combinación de los datos clínicos y ECG) antes de conocer los datos séricos del laboratorio central: 238 . b) los marcadores cardiacos séricos.la mitad de los que padecen un infarto de la pared inferior tienen hiperactividad parasimpática (bradicardiay/o hipotensión) en la primera hora del episodio. Generalmente. mientras que el infarto de miocardio se asocia a un incremento de la CPK-MB que alcanza un culmen aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstrucción coronaria.5 indica un infarto de miocardio con una gran sensibilidad. ya que también se eleva ante un traumatismo del músculo esquelético (inyección intramuscular).. por lo que sus niveles sanguíneos se normalizan en un plazo de 24 horas desde el comienzo del infarto. pero pueden aumentar hasta niveles más de 20 vecessuperiores al valor límite después de un infarto de miocardio. la medición de cTnT o cTnI tiene mucha utilidad diagnóstica. Una relación CPKMB2: CPK-MB1 > 1. Pueden mantenerse elevados durante 7 a 10 días después del infarto.se eleva en las primeras 4 a 8 horas y generalmente se normaliza a las 48-72 horas. aunque es conveniente que el médico efectúe una serie de mediciones en las primeras 24 horas.La isoenzima MB de la CPK posee una ventaja sobre la CPK total.Dado que cTnT y cTnI no se detectan en condiciones normales en la sangre de los sujetos sanos. la forma miocárdica de la CPK-MB (CPK-MB2) es atacada por la enzima carboxipeptidasa. ya que no se detectan concentraciones significativas en el tejido extracardiaco y.• Creatinfosfocinasa (CPK). Una vez liberada a la circulación. desde la obstrucción coronaria Troponina T específica del corazón (cTnT) y la troponina I específica del corazón (cTnI). es mucho más específica. pero carece de especificidad cardiaca y se excreta rápidamente en orina. que escinde un residuo lisina del extremo carboxilo para dar lugar a una isoforma (CPK-MB1) con una movilidad electroforética distinta..Es liberada a la sangre pocas horas del infarto del miocardio. • Mioglobina. Un inconveniente importante de la medición de la CPK total es su falta de especificidad para el infarto de miocardio. La liberación de CPKMB por el músculo esquelético sigue típicamente un patrón en ―meseta‖. 239 . sobre todo si han transcurrido 4 a 6 horas. por consiguiente. c).La sencillez y la seguridad de esta técnica la convierten en una herramienta de detección selectiva muy atractiva. La inmensa mayoría de los fallecimientos por fibrilación ventricular ocurren en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas.El pronóstico del infarto agudo de miocardio depende básicamente de dos grandes grupos de complicaciones: a) las complicaciones eléctricas (arritmias) y b) las complicaciones mecánicas (fracaso de la bomba). Así pues. con equipos de reanimación cardiaca avanzada y posibilidad de iniciar el tratamiento de reperfusión de inmediato (3). la rápida detección o exclusión de anomalías en el movimiento de la pared en la ecocardiografía facilita las decisiones terapéuticas acerca de administrar o no trombolíticos. la ecocardiografía bidimensional es la modalidad de imagen más empleada en el infarto agudo de miocardio. los elementos esenciales para el tratamiento prehospitalario de los enfermos con un presunto infarto agudo de miocardio consisten en: Reconocimiento de los síntomas por el paciente y búsqueda inmediata de asistencia médica. de éstas. entre ellas la desfibrilación. Tratamiento Tratamiento prehospitalario. La mayoría de las muertes extrahospitalarias causadas por un infarto se deben a la aparición brusca de fibrilación ventricular. Técnicas de imagen cardiaca. En el servicio de urgencias. Despliegue rápido de un equipo médico de urgencias capacitado para las medidas de reanimación. más de la mitad tiene lugar en la primera hora. 240 . y Transporte expedito del enfermo a un centro hospitalario. con una atención médica para el tratamiento de las arritmias. Tratamiento hospitalario. • Nitratos. es importante conservarla así para no perder los beneficios logrados. Existen tres métodos para revascularización o ambas cosas: a). el tratamiento se dirige a reducir esa demanda y el trabajo cardiaco para proteger el miocardio isquémico de mayores lesiones: Tratamiento farmacológico sin lisis • Aspirina. lo que se traduce en un menor volumen cardiaco. Terapéutica trombolítica b).Hay tres aspectos importantes del tratamiento de los pacientes con IAM (2): 1. o c). y 3. con ello. Deben administrarse 160 mg de aspirina masticable para un inicio más rápido de su efecto. lo cual disminuye la tensión en las paredes y. por esta razón la terapéutica anticoagulación adquirió importancia. La trombólisis se ha convertido en el método más utilizado. la extensión de la lesión del miocardio también depende de la gravedad del desequilibrio entre demanda y suministro deoxígeno. también la poscarga.Son vasodilatadores que reducen la precarga del corazón y. Mantener su permeabilidad. Cirugía para derivación coronaria urgente. Angioplastía coronaria primaria aguda..Es un inhibidor de la ciclooxigenasa que se une de manera irreversible y con ello inhibe la agregación de plaquetas.. Por último. Una vez abierta la arteria coronaria infartada. el consumo de oxígeno en el 241 restablecer la permeabilidad. lograr la . por la facilidad y rapidez con que se puede efectuar. Proteger el miocardio isquémico de lesiones adicionales. Establecer permeabilidad coronaria temprana. en menor grado. 2. por tanto. empeorando aún más el riego sanguíneo del miocardio isquémico • Bloqueo beta. Incrementa la restauración del riego sanguíneo en la coronaria ocluida. Aplicar metoprolol en dosis de 5 mg cada 2 a 5 minutos hasta completar tres dosis. Se le debe administrar nitroglicerina sublingual para aliviar los síntomas y mejorar el flujo coronario. cuando la presión arterial sistémica media desciende. la presión sistólica exceda de 100 mmHg.Se basan en el ECG inicial y los síntomas en el momento que el paciente se presenta. • Oxígeno. lo cual mejora el riego sanguíneo coronario.. Disminuyen la frecuencia cardiaca y la presión arterial. el periodo diastólico se prolonga. Pacientes con dolor precordial y elevación ST reciente en el ECG de 12 derivaciones en dos o más derivaciones contiguas y con ondas Q nuevas tienen probabilidad muy alta de infarto agudo del miocardio. Indicaciones. siempre que el pulso del paciente sea mayor de 60 latidos por minuto. Los nitratos dilatan los vasos del sistema coronario a su máxima capacitancia y mejoran el flujo sanguíneo colateral en el miocardio.. Es necesario evitar el empleo de nitratos durante la hipotensión.El mecanismo es una reducción de la demanda de oxigeno en el miocardio.miocardio. salva miocardio isquémico y reduce la mortalidad..hay que administrar oxigeno con gafas nasales o mascarilla (2 a 4 L/min) en las primeras 6 a 12 horas del infarto Terapéutica trombolítica En la actualidad la American Heart Association y el American College of Cardiology consideran que el inicio temprano de la terapéutica trombolítica en el paciente apropiado es el tratamiento estándar. lo que disminuye la carga total de trabajo cardiaco. 242 . Además inhiben el espasmo vascular. Al disminuir la frecuencia cardiaca. causada por disminución de la contractilidad y de la tensión en la pared miocárdica. • Estreptocinasa. edad. Los dos agentes de mayor uso son tPA y estreptocinasa. Agentes trombolíticos. Angioplastía coronaria primaria. activador activador anisoilado de de plasminógeno Activase).75 mg/kg.5 millones de unidades en 60 minutos produce fibrinólisis sistémica que persiste hasta 24 horas y hoy en día es el menos costoso. El suceso más catastrófico es una hemorragia intracraneal aguda.Una dosis de 1. en los siguientes 30 minutos. Paciente que se presenta tardíamente. La tasa de reoclusión es más alta y se requiere de heparina para conservar la permeabilidad vascular inicial. trombolíticos: estreptocinasa. de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. Es costoso.. La dosis total no debe exceder de 100 mg.35 mg/kg. y por 35 mg o 0. en la siguiente hora. y entonces el tPA activado convierte el plasminógeno local en plasmina.Riesgo de sangrado. complejo plasminógeno-estreptocinasa (APSAC). La dosis recomendada es un bolo de 15 mg seguido de 50 mg o 0.Se une al aminoácido serina sobre la molécula de fibrina. lo que activa el tPA. inesperada y potencialmente reversible.Es la estrategia de tratamiento en la cual angiografía coronaria urgente y angioplastia subsecuente reemplazan a la terapéutica trombolítica PARO CARDIORESPIRATORIO La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca...Contraindicaciones. cambios no diagnósticos en el ECG. • Activador de plasminógeno tisular.. accidente vascular cerebral y riesgo de sangrado excesivo.Se emplean cuatro tisular agentes (tPA. 243 . y urocinasa. el Soporte Vital Básico Cardiaco contempla aspectos de prevención de la cardiopatía isquémica. hasta el momento que la víctimapueda recibir el tratamiento calificado. EL Soporte Vital Básico (SVB): Concepto más actual que supera el de RCPB. modos de identificación de un posible IAM y plan de actuación ante el mismo. sustituyendo primero. 244 . ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de la fibrilación ventricular mediante la desfibrilación por personal no sanitario.La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR. la respiración y circulación espontáneas. optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen. alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución (aunqueprecaria) de las funciones respiratoria y circulatoria. Por ejemplo. La Resucitación Cardiopulmonar Básica(RCPB): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las víctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria. La posibilidad de disponer de desfibriladores automáticos y semiautomáticos. técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR. El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiológicos críticos. La Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de conocimientos. de uso sencillo y fácil aprendizaje. para intentar reinstaurar después. Bronco aspiración Ahogamiento o asfixia. Depresión del Centro Respiratorio. Se pueden considerar aceptables y útiles.Clase III: no existe evidencia positiva.existen varios trabajos con buen o muy buen resultado clínico. bradicardias. no es aceptable ni útil y puede ser deletéreo.Niveles de recomendación para los medicamentos y técnicas de manejo en RCP: -Clase I: absolutamente recomendable.Indeterminada: no se puede recomendar hasta que haya información disponible al respecto ETIOPATOGENIA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO Cardiovasculares IMA.Clase II b: existen pocos estudios que lo avalan.( FV/ TVSP. considerados buenos y muy buenos . Bloqueos A-V II y II grado) Embolismo Pulmonar. . .Clase II a: son aceptables y útiles. Neumotórax a tensión. existen muchos trabajos que lovalidan. . Taponamiento Cardiaco. Insuficiencia respiratoria. Respiratorias Obstrucción de la vía aérea. Disrritmias. 245 . resultados generalmente positivos. . . Cianosis. Ausencia de pulsos centrales (carotideo. Diagnóstico El diagnóstico de la parada cardiaca (PC) es fundamentalmente clínico y los hechosanteriores se manifiestan clínicamente como: Pérdida brusca de la conciencia. Midriasis (dilatación pupilar). Hipopotasemia.). Torácico Lesión de grandes vasos.. etc. femoral.Metabólicas Hiperpotasemia. Diagnostico Eléctrico Existen tres modalidades de PCR 246 . Traumatismo ·Craneoencefálico. Hemorragia Interna o externa. Apnea y/o gaspings (respiración en boqueadas). Shock Hipotermia Iatrogénicas · Sobredosificación de agentes anestésicos. Actividad eléctrica sin pulso: Se define como la presencia de actividad eléctricacardiaca organizada. La FV degenera en Asistolia.Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada ahipotermia. intoxicación medicamentosa. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilación precoz. LaFV es el ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria aenfermedad coronaria. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV. En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo puedenexistir de forma transitoria. cuando es causadapor enfermedad cardiaca. descendiendo ésta supervivencia en aproximadamenteun 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de las FV notratadas. ahogamiento. No obstante. de forma que después de 5 minutos de evolución sintratamiento solo en menos de un 50% de las víctimas se comprueba su presencia.Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP). sin traducirse en actividad mecánica (ausencia de pulso arterialcentral) o TAS < 60 mmHg. Constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de unasituación de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% delas extrahospitalarias. o cuando se trata de un fenómenotransitorio tras la DF de una FV. bloqueo A-V completo porafectación trifascicular. bradicardia extrema. Asistolia. presentando una supervivencia menor de un 5%. La presencia de DEM provoca una situación de muy malpronóstico (supervivencia inferior al 5% cuando está causada por 247 . ya que se hancomprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada yla desfibrilacion es instantánea. Es básico que esté despejada.enfermedadcoronaria). C. hipoxia. boca-estoma. para que entre airea los pulmones. neumotórax a tensión. para intentar reinstaurar después. taponamiento cardiaco. Circulación. boca-nariz. (Breathing). Vía aérea (Airway). Actualmente hay dispositivos de barreras para evitar contaminación del rescatador. En condiciones especiales debe realizarse masaje cardiaco directo (ver indicaciones) 248 . B. la respiración y circulación espontáneas. infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo. como hipovolemia. hacer respiración boca a boca. hacer compresiones cardiacas externas. (Circulation). excepto en aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio tras laDF o es secundaria a una causa rápidamente corregible. alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. hipotermia. Respiración. Si no hay latido. £ Cuidados Intensivos Prolongados. sustituyendo primero. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR. Si no hay respiración. £ RCP Avanzada. Se divide en: £ RCP Básica. SECUENCIA DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA A. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas. intoxicación por fármacos. TuvoLaríngeo Desfibrilación: Se define como el uso terapéutico de la corriente eléctrica en la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Tuvo endotraqueal (TET). 249 .D.La desfibrilación debe considerarse parte del soporte vital básico en reanimacióncardiopulmonar (RCP). Importancia de la desfibrilación temprana: a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito. una vez iniciada la FV. Desfibrilador: Es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente conforme el tiempo pasa. Dispositivos más usados: a. (Defibrillation). b. Desfibrilación. e. la FV es el ritmo másfrecuente asociado al paro en el adulto. Utilizar de inicio siempre que esté disponible el equipo. Combitube. Tener presente que todo paciente en PCR potencialmente tiene ―EstómagoLleno‖. d. Fastrach. Mascara Laríngea (Clásica o Proseal). c. Vía aérea en RCP: ·Debe garantizar una adecuada oxigenación y ventilación por un tiempoindeterminado. b) La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV. aplicar algoritmo para RCP. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. sobre la porción izquierda del precordio. incluyendo intubación endotraqueal y accesos venosos. en la región infraescapular izquierda. aplicar un segundo choque con 300 J.Posición de las palas para la desfibrilación: La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. b) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax. en la región infraescapular izquierda. 250 . Los monitores-desfibriladores incluyen una opción de registro de la actividad eléctrica a través de las palas del desfibrilador. a la izquierda del pezón. Si luego de tres descargas aun continua FV. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media. Energía para desfibrilar: Comenzar con 200 joules. si persiste FV. siempre que se mantenga la posición de las palas que se especifique en el equipo. cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región infraclavicular derecha. Dos alternativas a la posición anterior-ápex son: a) Colocar la pala esternal en posición anterior. valorar ritmo sin retirar las palas. Monitorización en RCP: Es fundamental observar la actividad eléctrica cardíaca en un monitor. La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho. en caso de persistir dar un tercer choque con 360 J. a ser posible en la derivación DII. b) Volet Costal. y la pala del ápex en situación posterior. y la pala del ápex situada posterior en el tórax. Masaje Cardiaco Interno: Está indicado en pacientes con: a) Traumatismo torácico con heridas penetrantes. hemotórax. contusiones pulmonares. laceraciones de hígado y bazo.d) Neumotórax a tensión. fractura de esternón. Soporte Vital Avanzado: Vías de administración de fármacos. a) Venas Periféricas: £ No necesitan personal calificado.c) Hernias diafragmáticas. Regurgitación y broncoaspiración. y embolia grasa. g) Parada cardiaca transoperatoria o en locales con condiciones de asepsia que lo permitan. neumotórax. f) Deformidades torácicas. Compresiones cardíacas Fracturas costales. £ Permiten un ritmo más rápido de infusión de soluciones. £ No interfieren las maniobras de RCP b) Venas profundas: £ Requiere personal adiestrado para su canalización. e) Taponamiento Cardiaco. £ Su realización entorpece las maniobras de RCP. Complicaciones de las maniobras de RCP Básicas Respiración de Rescate Distensión gástrica. £ Utilizar las antecubitales. disyunciones costoesternales. 251 . a) Ventilación con FiO2 que garantice sat Hb > 90%. e 0. hipotermia.5 cc). b) Centrar y Elevar Cabeza 30º c) Tratar Edema Cerebral: Manitol 0.5-1g/kg EV 20min. e) Disminuir el consumo de Oxigeno: Paralizar. £ Permite la monitorización hemodinámica (PVC).£ Puede utilizarse la Vena Yugular Interna. Cuidados Postresusitacion £ Administración de Volumen: Solución Salina Fisiológica al RingerLactato. la Subclavia o laFemoral.5 . d) Tratar Convulsiones: Diazepám: 0. £ Los medicamentos tienen un efecto más rápido sobre el corazón. hemodinámica. Coma Barbitúrico.25 mg/kg. Epinefrina y Atropina.15. c) Orotraqueal: Una vez intubado al paciente se puede usar esta vía para los siguientes medicamentos: Lidocaína.0.1 mg/kg. Furosemida hiperventilar PCO2 30-35 mmHg. Anticoagular: Heparina 0. Esteroides. utilizando inotrópicos yvasopresores de ser necesario.9% o 10 ml/kg de inicio y continuar según monitorización 252 . relajar.5 veces y diluyendo en solución salina (2. aumentando la dosis habitual en 1. £ Estado hiperdinámico: TAS entre 140-150 mmHg.· £ Protección cerebral.No usar DEXTROSA. aplicando luego varias insuflaciones con la bolsa autoinflable. en ancianos puede ascender al 3%3.XI. y el resto entre todos los demás (5-8%). Un segundo grupo se relaciona con la estimulación patológica del receptor de TSH por autoanticuerpos específicos. El más frecuente de los hipertiroidismos es la enfermedad de Graves- Basedow (70-80%). La prevalencia varía según países y edad. HIPERTIROIDISMO Concepto El hipertiroidismo se caracteriza por la hiperfunción tiroidea debida a un exceso de secreción de hormonas tiroideas.5% entre la población femenina.. Existen diferentes tipos con una clínica hipertiroidea común. triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).8% de casos subclínicos. en un grupo español entre mayores de 55 años. aunque habría que sumar otro 0. ya sea por un adenoma adenohipofisario productor de TSH (TSHoma) o por resistencia hipofisaria (pero no en tejidos periféricos) a la acción de las hormonas tiroideas. que condicionan el diagnóstico y su tratamiento.1% del total) Clasificación Los principales tipos de hipertiroidismos se exponen en la tabla 1. Su frecuencia es del 0. La hiperfunción tiroidea también se conoce como tirotoxicosis cuando la clínica es llamativa. pero con caracteres diferenciales en cuanto a su etiopatogenia y clínica. el BMN-T era el más frecuente (el 43. seguida del bocio multinodular tóxico o hiperfuncional (BMN-T) (6-10%) y del adenoma tiroideo tóxico (ATT) (4-7%). lo que constituye la enfermedad de 253 . Un primer grupo lo constituyen los hipertiroidismos producidos por exceso de tirotropina (TSH). 1. siguiendo un criterio etiopatogénico.CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON PROBLEMAS ENDOCRINOS XI. hamburguesas Inducido por yodo Jod Basedow Amiodarona Otros BMN: bocio multinodular..Adenoma tiroideo toxico 2.Tiroiditis de De Quervain 2.. tipo A Otro hipertiroidismo Otras patologías tiroideas 1. TABLA 1 Clasificación de los hipertiroidismos TSH.. etc.Estruma ovárica 9. El tercer grupo lo constituyen los hipertiroidismos por mutaciones puntuales del receptor de TSH..Carcinoma folicular 3.Graves – Basedow 2.Tirotoxicosis en tiroiditis postparto Mutaciones puntuales del receptor de TSH 1.Iatrogénica 12. como ocurre en el ATT y algunos tipos de BMN-T...Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas Anticuerpos estimulantes del receptor de TSH 1.Algunos BMN tóxicos. como la hashitoxicosis. ATT y BMN-T. Comenzaremos por describir los más frecuentes: Graves- Basedow..Adenoma hipofisario productor de TSH 2.Exceso de hCG 4... El cuarto grupo se refiere a los demás tipos. Basedow neonatal...Coriocarcinoma 5.Automedicación Casual: niños.Mola hidatidiforme 6.....Hashitoxicosis 3. 254 .. poco frecuentes y que serán expuestos al final..Hiperémesis gravídica 7.Metástasis del carcinoma folicular 10.Hormonas tiroideas exógenas 11....Hormonas tiroideas ectópicas 8.GravesBasedow y otras relacionadas..BMN tóxico tipo B 4. hCG: Gonadotropina coriónica humana.Basedow neonatal 5.Tirotoxicosis en tiroiditis silente 6. elevada 1. Puede aparecer a todas las edades.1. lo que induce una hiperproducción hormonal con clínica de hipertiroidismo. como la diabetes mellitus.000 por año. y de sólo el 3-9% entre los bivitelinos. Es el hipertiroidismo más frecuente. 255 . mientras que en China es el BW46 y en Japón el BW35. etc.Hipertiroidismo hereditario autosómico dominante no-autoinmune 3.Hipertiroidismo congénito no-autoinmune.Es una enfermedad autoinmune. Enfermedad de Graves-Basedow Epidemiología.. Además de los Ac-TSH-R. esporádico TSH: tirotropina. constituyendo el 70-80% del total Patogenia Se relaciona con una alteración autoinmune con producción. Su incidencia es de 1/1. hepáticas. caracterizada por la tríada: tirotoxicosis.. o también endocrinas. En ocasiones se añade el mixedema pretibial. relacionados con el crecimiento mayor o menor del tiroides o su atrofia. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes reumáticas. bloqueadoras o citolíticas. Los portadores del haplotipo DR3 están más predispuestos entre los caucásicos.. Es frecuente su presentación familiar. por los linfocitos intratiroideos. así como con el exoftalmos o la dermopatía (mixedema pretibial). la antigua TSI (inmunoglobulina estimulante del tiroides) y los antitiroglobulina y antimicrosomales. más entre los 30 y 50 años.Mutaciones polimórficas del receptor de TSH 2. La concordancia entre gemelos univitelinos es del 30-60%. siendo la prevalencia femenina del 2. Se consideran factores de predisposición. de inmunoglobulinas estimulantes del receptor de TSH (Ac-TSH-R).7% (unas 35 veces mayor que en varones)... se pueden detectar otros anticuerpos o citoquinas estimulantes. bocio difuso y exoftalmos. aunque T3 y T4 sean normales. pero con gran repercusión muscular y nerviosismo interior. Clínica Se caracteriza por nerviosismo. En el embarazo la clínica de hiperémesis gravídica puede ser realmente una situación de hiperfunción tiroidea por efecto de exceso de gonadotropina coriónica humana (hCG). cirugía uotro estrés. emociones y el exceso de yodo (como ocurre en EE. en estos casos puede detectarse TSH inhibida junto a positividad de los Ac-TSH-R. con retracción del párpado superior al mirar hacia abajo. es la ―tormenta tiroidea‖. Algunas formas clínicas merecen ser destacadas. situación de extremagravedad. y puede ir evolucionando en el curso de la enfermedad de forma paralela o discordante con la clínica general. El exoftalmos aparece en el60-70% de los casos. La dermopatía es poco frecuente. Otra complicación. Por otra parte. cansancio. suele aparecer en el tercio inferior de la pierna y se denomina ―mixedema pretibial‖. pero rara en Europa. lacrimación. La parálisis periódica tirotóxica con hipopotasemia es relativamente frecuente entre orientales.UU. a veces asimétrico. el estrés. Las formas sin exoftalmos pueden inducir a confusión diagnóstica. La mirada es brillante.aparte de los genéticos. ya sea de forma espontánea o por inducción de traumas. sensación de calor. palpitaciones. especialmentela nerviosa y cardiovascular. temblores. puede haber pacientes con sólo exoftalmos. en los pacientes no tratados. en grado variable. con exacerbación de toda la clínica. El Basedow neonatal aparece por transmisión materna de los Ac-TSH-R y suele ser transitorio. y Japón). aumento del apetito con pérdida de peso. escozor ocular. aumento del número de deposiciones y protusión ocular de ambos o un solo ojo. con sensación de molestia conjuntival. sudoración. el denominado ―Basedow oftálmico‖. El anciano puede presentar una clínica aparentemente escasa (forma apática). que puede conducir a la muertepor fallo cardíaco. las infecciones. fotofobia y ausencia de clínica hipertiroidea. irritabilidad. debilidad. 256 . 257 . Diagnóstico diferencial Debe realizarse con los demás tipos de hipertiroidismo.la diabetes mellitus por el adelgazamiento.Diagnóstico Se basará en la clínica hipertiroidea.piel y manos calientes y sudorosas y temblor fino en manos. taquicardia.8 ng/ml. grado I-II. especialmentesi es frío. la palpaciónde un bocio difuso. ladistonía neurovegetativa o algunas psicopatías por el nerviosismo. Quirúrgica o I-131. salvo en caso de algún nódulo. el hábito nervioso oexaltado. mirada brillante con o sin exoftalmos. el feocromocitoma. La punción-aspiración con aguja fina(PAAF) no es necesaria. tensión arterial normal o con sistólica elevada. midiéndose habitualmente T4-libre mayor de 1.1 _U/ml. El denominado hipertiroidismo T3 (con T4 normal) suele ser una fase preclínica y no un hipertiroidismo diferente. y los Ac-TSH-R seránpositivos. así como con una serie de procesos que pueden simular en parte la enfermedadde GravesBasedow.Los análisis de hematología y bioquímica general suelenser normales. La T3 y T4 estarán aumentadas. como el exoftalmos de otro origen. La TSH estarásuprimida. menor de 0.que describiremos más adelante.La ecografía y la gammagrafía no son estrictamente necesarias. de consistencia algo aumentada.pero de realizarlas mostrarán una hiperplasia tiroidea difusa. cuyo riesgo de malignidad es del 5-10%. especialmenteel ATT y el bocio multinodular hiperfuncionante.etc. Tratamiento Para el tratamiento disponemos de tres opciones: médica. La retirada del tratamiento debe realizarse gradualmente. Tratamiento quirúrgico La indicación quirúrgica es para bocios grandes o tras el fracasode la terapia médica.se han descrito leucopenia. Las indicaciones del tratamientomédico son niños y jóvenes. el día previo se debe administraryodo (Lugol. El bocio pequeño. sonfrecuentes las recidivas en los dos años posteriores. pudiendorepetirse la terapia médica aunque con menos posibilidadesde éxito. la normalidad de la TSH y la negatividadde los Ac-TSH-R son factores predictivos de probableremisión. y la hematología y transaminasas. la otra cara de la patología autoinmune del tiroides. metimazolo carbimazol. 10 mg/8 h). ya que pueden surgir recidivas al cabo de varios años.8 ng/dl. a dosis de 20-30 mg/día (por ejemplo. poco probable si se ha normalizado la función tiroideacon antitiroideos. ya que aparte de la intolerancia con reacciones cutáneas. La curación del proceso nunca puede asegurarse. TSH. al mes sedebe añadir levotiroxina (L-T4) 75-125 _g/día para evitarun hipotiroidismo y mantener las dosis altas de antitiroideos.4-1. por lo que lo importantees emplear dosis bajas para mantener la T4-libre entre1.En caso de intolerancia a metimazol y carbimazol se debecambiar a propiltiouracilo a dosis de 100 mg cada 6-8 h. sin añadir L-T4. dos gotas c/8 h) para evitar la crisistirotóxica. consiguiéndose la remisión en el 60-65%. pero con efectos 258 . EnEl embarazo el propiltiouracilo no es más ventajoso que lastionamidas. T4-libre. oincluso observarse la transición hacia el hipotiroidismo. trombopenia e intoleranciahepática. Previamente debe normalizarse lafunción tiroidea con antitiroideos (añadiendo L-T4 si la esperaquirúrgica supera el mes). así como adultos conbocio pequeño.Sin embargo no está demostrado que la adición de L-T4 seasuperior a los antitiroideos como única medicación.Tratamiento médico Se realiza con antitiroideos del grupo de las tionamidas. todos atraviesan la placenta. habitualmente. Hay quecontrolar la clínica. durante 8-18 meses. o I-131 intervencionesquirúrgicas. O2) y demás cuidados generales. 259 . con respetode recurrentes y paratiroides. sudoración.favorables demostrados.En caso de exoftalmos grave es conveniente considerarla opción quirúrgica. náuseas. dexametasona 2 mg iv c/6 h. si no remite se puede recurrir a octreótido o lanreótidoen inyección mensual. corrigiendo la tirotoxicosis con yoduro potásico(IK) por vía oral (vo) o yoduro sódico (INa) por vía intravenosa(iv) (250 mg c/6 h). temblor. con descenso progresivo de la dosis.Suele o la desencadenarse propia cirugía por infecciones. hipotensión. traumas. taquicardia. sinpreparación. psicosis. propiltiouracilo 300-400 mgc/6 h vo o por sonda nasogástrica. vómitos. Debe realizarse una tiroidectomía subtotal. coma y muerte. puede plantearse la cirugíatiroidea. Durante el embarazo. fiebre. Posteriormente será necesariala terapia con L-T4 de por vida.arritmias e insuficiencia cardiaca. Si progresa se llega alestupor. Tormenta tiroidea o crisis tirotóxica Se caracteriza por una exacerbación de la clínica hipotiroidea(nerviosismo. Exoftalmos maligno Con la clínica ya mencionada. si hayintolerancia a los antitiroideos.propanolol 1-2 mg iv. corrigiendo el factor precipitante y realizandoel tratamiento sintomático necesario (suero glucosadoy salino. a dosis adecuada. bajar la temperatura. Al mejorar se irá reduciendo la medicación yposteriormente habrá que realizar el tratamiento definitivodel hipertiroidismo. tiroidea El tratamiento suele realizarse en Unidad de VigilanciaIntensiva (UVI). puede indicarse el tratamientomédico antitiroideo junto al tópico oftalmológico y la administraciónde uno o varios ciclos de prednisona a dosis de40-60 mg/día durante dos semanas. inquietud)junto con delirio. en esos casos los resultados son mejorescon la tiroidectomía total6 que con la subtotal o casi-total. tiroidea sinpreparación. inquietud)junto con delirio. temblor. Adenoma tiroideo tóxico Concepto. Tormenta tiroidea o crisis tirotóxica Se caracteriza por una exacerbación de la clínica hipotiroidea(nerviosismo. desde luego no se debe aconsejar el I-131. sudoración. o I-131 intervencionesquirúrgicas.propanolol 1-2 mg iv. Si progresa se llega alestupor. vómitos. corrigiendo el factor precipitante y realizandoel tratamiento sintomático necesario (suero glucosadoy salino. loque conduce a una hipersecreción de hormonas tiroideas con Hiperfunción clínica7. 260 . fiebre.arritmias e insuficiencia cardiaca.El tratamiento suele realizarse en Unidad de VigilanciaIntensiva (UVI). la opción quirúrgica para el tiroides puede ser más recomendable Que la médica. y en mayoresde 40 años.Suele o la desencadenarse propia cirugía por infecciones. con gran capacidad para lacaptación del yodo de forma independiente de la TSH. coma y muerte. Epidemiología Se caracteriza por la presencia de un tumor tiroideo benigno (adenoma). náuseas.3-6 meses.Predomina en el sexo femenino. si esto falla habráque considerar radioterapia o cirugía orbitaria. corrigiendo la tirotoxicosis con yoduro potásico(IK) por vía oral (vo) o yoduro sódico (INa) por vía intravenosa(iv) (250 mg c/6 h). propiltiouracilo 300-400 mgc/6 h vo o por sonda nasogástrica. taquicardia. bajar la temperatura. traumas. psicosis. En ocasiones. relación 6:1. hipotensión. único. constituido por célulasfoliculares bien diferenciadas. O2) y demás cuidados generales. dexametasona 2 mg iv c/6 h. bien encapsulado. que deberá enfocarse y tratarsecomo si apareciera en otro momento. Se basa en la escisión del nódulo. previa preparación con antitiroideos (yT4) como en el Graves-Basedow o con I-131 previa preparacióncon antitiroideos. previanormalización de la función tiroidea con antitiroideos. menores de 35 años.La misma patogenia ocurre en algunos casos de exceso patológico de hCG. y se relaciona con la estimulaciónproducida por exceso de hCG. Excepcionalmente (2-4%) el nódulo hiperfuncionante puedecorresponder a un carcinoma folicular. que posee cierta acción Tirotrófica. convendráhacer estudio tiroideo por si hubiera hiperfunción. si hay compresión traqueal importanteo por preferencia del paciente. dependiendo del tipo de escisión. cosa queocurre en algunos casos. Tiroiditis postparto En el postparto el cambio inmunológico predispone a la manifestaciónde procesos autoinmunes latentes durante el cursodel embarazo.La posibilidad de hipotiroidismo posterior llega al15%.Diagnóstico diferencial debe realizarse con los demás tipos de hipertiroidismos. pueden surgir diversas manifestacionestiroideas del tipo de una tiroiditis con más o menos clínica.que deberán tratarse quirúrgicamente. 261 . practicando una nodulectomía o una hemitiroidectomía. Así. obien el cuadro de la enfermedad de Graves-Basedow con manifestacionesclínicas variables. Tratamiento Puede ser quirúrgico. en casos de mola hidatidiforme y de coriocarcinoma. enlos nódulos mayores de 5 cm.Cuando su intensidad llame la atención. Los antitiroideos solos no curan elproceso. Hiperemesis en el embarazo. Mola y coriocarcinoma La hiperemesis es frecuente en el primer trimestre del embarazo.La cirugía se indica en jóvenes.Al mejorar se irá reduciendo la medicación yposteriormente habrá que realizar el tratamiento definitivodel hipertiroidismo. Hipertiroidismo neonatal por mutaciones del receptor de TSH (hipertiroidismopor hiperplasia tiroidea no autoinmune) Las mutaciones de líneas germinales del receptor de TSHque afectan a todo el tiroides y no a una parte del mismo. La patogeniano es autoinmune. y que luego se hace hiperfuncional. pero enniños es preferible la cirugía.El tratamiento consistirá en la tiroidectomía total. Síndrome de McCune-Albright: mutación gen Gsa La mutación del gen Gsa. El cuadro de hipertiroidismo es muy manifiesto. conpreparación adecuada y posterior tratamiento sustitutivo. cursan contirotoxicosis neonatal. característica del síndrome deMcCune-Albright. que deberán ser extirpados. como pubertad precoz (hiperfunciónovárica o testicular). los anticuerpos son negativos. La gammagrafía tiroidea apenas revelará captación. previa preparación con antitiroideos. Se conocen diversas mutaciones.13. aunque también se puede expresar enla infancia o en adultos. puede expresarse en diversos tejidos y darlugar a síndromes diferentes. Estruma ovárico con hipertiroidismo Esta entidad es muy rara. manchas cutáneas y endocrinopatía. hipertiroidismo u otras endocrinopatías.Su diagnóstico se basará en la tríada: displasia poliostótica. Surge en el seno de tejido tiroideoectópico localizado en el ovario. 262 . El tratamiento del hipertiroidismo tiene las opciones yamencionadas en otros tipos patogénicos. hipercortisolismo. Unas en casos esporádicos y otras con herencia autosómicadominante12. Cuandoello ocurre.como ocurre en el ATT (mutaciones somáticas).Algún caso similar se ha descrito con teratoma testicular. pero la imagen será positiva a nivel pélvico. suelen ser teratomas o disgerminomas ováricos. acromegalia. El I-131 también podría destruir totalmente el tiroides. el Bocio es difuso y no hay exoftalmos. Alentar y permitir al paciente comer solo. si hay vergüenza o intranquilidad por el apetito voraz. Valorar la piel con frecuencia para descubrir diaforesis.CUIDADOS DE ENFERMERÍA Valorar las necesidades líquidas. 263 . Bañar al paciente a menudo con agua fresca. Proporcionar un medio fresco para prevenir la hipertermia. Reducir el estrés en el medio. en especial cloruro de tiamina y ácido ascórbico. Administrar líquidos intravenosos está indicado para conservar el equilibrio de líquidos. Proteger y dar masaje a las prominencias óseas mientras el enfermo esté inmóvil o mientras se use una unidad colchón para hipotermia. Pesar al paciente diariamente. Usar medios físicos o antipiréticos para disminuir la fiebre. Explicar los procedimientos al paciente en una forma tranquila y sin prisas. masajes y ejercicios de relajación. cerrar las cortinas para la hora de la siesta. Cambiar la lencería cuando esté húmeda. de electrolitos y nutricionales del paciente. café. Limitar los estimulantes (té. Limitar las visitas. Fomentar el sueño y relajación mediante medicamentos prescritos. nutrientes y electrolitos. Proporcionar alimentos y líquidos altos en calorías. mucosas y venas del cuello para descubrir signos de aumento o disminución del volumen líquido Proporcionar vitaminas suplementarias. Ofrecer al paciente alimentos de su preferencia. según corresponda a las necesidades del paciente. alcohol). Valorar la turgencia de la piel. el ruido y las luces. Reducir al mínimo el trastorno del sueño o reposo de la persona; se reúnen varias actividades de enfermería. Emplear medidas de seguridad para reducir el riesgo de traumatismo o caídas (barandillas acojinadas, camas en posición baja). Alentar al paciente a expresar su inquietud y temores sobre la enfermedad, tratamiento y posible operación. Ganarse la confianza del enfermo y procurar poner de manifiesto todo lo que puede causar agravación o infelicidad. Si hay alguna anomalía, podría obstaculizar los esfuerzos terapéuticos. Hipotiroidismo El hipotiroidismo se debe a diferentes anomalía que conducen a una síntesis insuficiente de hormona tiroidea. EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO-TIROIDEO El hipotálamo en respuesta a un descenso de los niveles de TSH, T3, T4, frío, psicosis aguda y por acción del ritmo circadiano secreta TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que actúa a nivel de la adenohipófisis estimulando la secreción de TSH (tirotrofina). Los corticoides y la dopamina también estimulan la secreción de TSH por la adenohipófisis. La TSH actúa a nivel de la tiroides y estimula la síntesis y liberación de T3 y T4. También incrementa la vascularización de la glándula e induce hipertrofia e hiperplasia celular. La T3 y T4 por un mecanismo de contrarregulación negativa controlan a su vez la secreción de TSH por la adenohipófisis y de TRH por el hipotálamo. Para que la glándula tiroidea sintetice T4 y T3 requiere yoduro, el cual es captado de la circulación en forma activa, captación que es estimulada por la presencia de TSH y a su vez controlada por un mecanismo de ―autorregulación del yoduro‖, es decir que la magnitud de la captación es inversamente proporcional a la concentración de yoduro dentro de la glándula. Los yoduros por acción de una peroxidasa son incorporados a la 264 molécula de tiroglobulina de la tiroides y dan origen a la monoyodotirosina y diyodotirosina, que en una segunda reacción originan T3 y T4. A este proceso se lo denomina organificación del yoduro. La tiroglobulina que ya contiene a la hormona se almacena en la luz del folículo constituyendo la sustancia coloide. Cuando la TSH estimula a la tiroides, gotitas del coloide son tomadas por endocitosis y en el citoplasma se funden con lisosomas y por acción de sus enzimas liberan las hormonas contenidas en la tiroglobulina que luego son secretadas al plasma. CLASIFICACIÓN I- TIROIDEO (Hipotiroidismo primario): constituyen el 95% de los casos de hipotiroidismo. TIROIDEO O SIN BOCIO 1. Defecto congénito del desarrollo glandular: pude haber desde hipogenesia hasta agenesia tiroidea. 2. Idiopático o Primario: generado a menudo por la presencia de anticuerpos antitiroideos, siendo que en algunos de estos casos los anticuerpos bloquean al receptor de TSH. Esta enfermedad puede asociarse a la diabetes mellitus y a otras enfermedades con autoanticuerpos circulantes como la anemia perniciosa, LES, AR, síndrome de Sjögren y hepatitis crónica. También puede formar parte de la Deficiencia Endocrinológica Poliglandular, en los que la presencia de autoanticuerpos produce una insuficiencia variable de la función tiroidea, suprarrenal, paratiroidea y gonadal. 3. Postablación: es la causa más frecuente dentro de este grupo y en la mayoría de los casos en producida luego del tratamiento de la Enfermedad de Graves con yodo radioactivo o cirugía. 4. Postradiación (linfoma): por destrucción de la glándula. 265 CON BOCIO 1. Por deficiencia de yodo 2. Por trastornos enzimáticos 3. Transmisión materna (yodo, antitiroideos): La administración de yodo o de antitiroideos puede desencadenar hipotiroidismo en los niños. 4. Iatrogénico (ácido aminosalisílico, fenilbutazona, litio): estos fármacos inducen defectos biosintéticos en el tiroides. Tiroiditis crónica (Enfermedad de Hashimoto): Es la forma más común de tiroiditis y posiblemente el trastorno tiroideo más frecuente. Se da con mayor frecuencia en las mujeres y se presenta en todas las edades. El crecimiento de la glándula es paulatino y en el plasma se dosan anticuerpos antitiroideos. Cuando la destrucción de la glándula progresa, se convierte en un hipotiroidismo sin bocio. SUPRATIROIDEO 1. Hipofisario (Hipotiroidismo secundario): ocurre por deficiencia de TSH, secundaria a la necrosis hipofisaria luego de un parto o por un tumor de la hipósisis o de las zonas adyacentes. 2. Hipotalámico (Hipotiroidismo primario): se debe a la secreción inadecuada de TRH y es una forma menos frecuente. AUTOLIMITADO 1. Interrupción del tratamiento supresor del tiroides: cuando se suspende bruscamente un tratamiento supresor crónico experimentan un período de hipofunción tiroidea de varias semanas de duración, por la deficiencia de secreción de TSH tras su inhibición crónica. 266 2. Tiroiditis subaguda y tiroiditis crónica con hipotiroidismo transitorio: consiste en un hipotiroidismo autolimitado que habitualmente ocurre después de un período transitorio de hipertiroidismo. CONGÉNITO O CRETINISMO (endémico o esporádico): Es la causa prevenible más habitual de retraso mental en el mundo. BOCIO SIMPLE Es un agrandamiento glandular tiroideo que no es producido por procesos inflamatorios ni neoplásicos, niestá asociado inicialmente a tirotoxicosis o mixedema que puede cursar con eutiroidismo o conhipotiroidismo.Puede ser endémico que es el que ocurre en una determinada región por factores etiológicos comunes y sepresenta en más del 10% de la población o puede ser esporádico que es el que ocurre en áreas noendémicas, por factores que no afectan a la población general.En la mayoría de los casos es de etiología desconocida y en los pocos casos donde se conoce la etiología responde a alteraciones de la síntesis de la hormona tiroidea ya sea por deficiencia de yodo, ingestión de sustancias bociógenas o defectos biosintéticos de la hormona. CUADROS CLÍNICOS HIPOTIROIDISMO Si la enfermedad es leve, la presentación es sutil. Sin embargo, hacia el momento que se torna grave, todoslos síntomas son manifiestos. Cara inexpresiva hinchada y pálida Piel fría y seca Cabello áspero, quebradizo y escaso Uñas engrosadas y quebradizas TCS engrosado y en muchos casos con edemas. 267 Voz ronca y de tono bajo. Habla lenta. Macroglosia. Alteraciones auditivas frecuentes. Procesos mentales alterados. Depresión frecuente. Actividad gastrointestinal disminuida estreñimiento La atonía de la vejiga es infrecuente. Hiporreflexia Miocardiopatía dilatada. Derrame pericárdico, pleural y ascitis. Anemia, normocrómica y normocítica. Irregularidades menstruales. Letargia. Somnolencia. Intolerancia al frío. Síndrome del túnel carpiano. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Son aquellos pacientes con aspecto clínico de eutiroideos pero que en el laboratorio presentan pruebas de disfunción tiroidea temprana. En los casos leves la TSH en el suero y su respuesta a la estimulación con TRH aumentan, conservándose la concentración de T3 y T4 en el suero dentro de límites normales. Si la insuficiencia de la tiroides en más intensa, se reduce la concentración sérica de T4, aunque la de T3 es normal o casi normal por la mayor estimulación de TSH sobre T3 que T4 y posiblemente por la conversión más eficaz de T4 a T3. El 268 hipotiroidismo subclínico es muy frecuente en los pacientes con Enfermedad de Hashimoto y de Graves, tratados con yodo radioactivo o con cirugía. Esta anomalía constituye habitualmente una etapa evolutiva hacia el hipotiroidismo manifiesto. MIXEDEMA Es un síndrome infrecuente que constituye la expresión extrema de hipotiroidismo grave y de larga evolución. Constituye una URGENCIA MÉDICA cuyo diagnóstico es clínico. Incluso con diagnóstico y tratamiento temprano presenta una mortalidad de hasta el 60%. Es más frecuente en personas ancianas y en los meses de invierno. Los factores precipitantes habituales incluyen infecciones pulmonares, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca congestiva. Las características cardinales del coma por mixedema son: 1-hipotermia: que puede ser profunda 2-depresión respiratoria 3-pérdida del conocimiento. CRETINISMO La incidencia de la disfunción tiroidea es de 1:4000 nacimientos. 1-Cretinismo endémico: Se observa en regiones donde hay bocio endémico, se origina por deficienciaextrema de yodo. 2-Cretinismo esporádico: Es una consecuencia del desarrollo anormal del tiroides, o el resultado de undefecto de la síntesis de hormona tiroidea y eso último genera bocio.El cretinismo es detectable en el momento del nacimiento, pero casi nunca se identifica sino hasta los 2 a 5meses de edad.Sin tratamiento, el padecimiento origina cambios tan notorios que son inconfundibles. Enanismo, con extremidades cortas. Retraso mental, inactivo, impasible y apático. 269 Llanto inexpresivo. Cara hinchada e inexpresiva. Lengua agrandada que protruye a través de la boca. Ojos separados. Nariz chata. Escasez de vello. Piel amarillenta (por persistencia de la ictericia fisiológica), pastosa, seca y fría. Frecuencia cardíaca baja. Temperatura corporal baja. El cierre de las fontanelas está retrasado. Retraso en la erupción de los dientes. Estreñimiento frecuente. Hernia umbilical. BOCIO SIMPLE Las manifestaciones clínicas del bocio simple eutiroideo van a depender del agrandamiento glandular tiroideo, el que genera trastornos estéticos y funcionales. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE HIPOTIROIDISMO Concentración Sérica de TSH (hasta 6.5 uUI/l) La TSH se secreta de manera pulsátil y con un ritmo circadiano, son más altas durante el sueño, por la noche. Es la determinación más útil en forma aislada, tanto para el diagnóstico del hipotiroidismo avanzado como el subclínico. Este último constituye una fase evolutiva del hipotiroidismo, en el que las anomalías estructurales o funcionales de la síntesis hormonal se compensan con la hipersecreción de TSH. Se encuentra aumentada en el hipotiroidismo primario (tiroideo) y normal o baja en el hipotiroidismo secundario o terciario (hipotalámico o hipofisario). En personas con 270 función hipofisaria normal y secreción normal de TSH, la medición de esta última puede ser la prueba de función tiroidea más adecuada, porque la secreción de TSH está regulada por las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas. T4 y T3 T4: 4-12 ug/dl. T3: 80-220 n/dl (100 veces menos que T4). T3 inversa: 10-40 ng/dl. La medición de la concentración plasmática total de hormona quizá no proporcione un cuadro exacto dela actividad del tiroides. Esta medición varía de acuerdo a la cantidad de globulina de unión a tiroxina(TBG) o a la afinidad de unión entre las hormonas del plasma y la TBG. Incrementan la unión: Fármacos: Estrógenos, metadona, clofibrato, 5-fluoracilo, heroína y tamoxifeno.Factores sistémicos: Hepatopatías, porfiria, infecciones por HIV y herencia. Disminuyen la unión: Fármacos: Glucocorticoides, andrógenos, l-asparaginasa, salicilatos, ácido mefenámico, anticonvulsivos (fenilhidantoina, carbamazepina), y furosemida.Factores sistémicos: herencia y enfermedades agudas y crónicas. La determinación de la tiroxina libre (0.8-1.8 ng/dl) es muy engorrosa y frecuentemente en loslaboratorios no se cuenta con esta prueba. Es lo que mejor se correlaciona con el estado metabólico delpaciente. El índice de tiroxina libre es un valor estimado que se calcula al multiplicar la concentración total detiroxina por la proporción de unión a la TBG, el cual se calcula por el grado de saturación de la TGB.El descenso de la T4 y T4 libre en el suero es frecuente en todas las variedades de hipotiroidismo. 271 Prueba de estimulación con TSH Consiste en medir la secreción de TSH tras una inyección de TRH sintética. La TSH comienza a elevarse alos pocos minutos de la administración endovenosa de TRH en sujetos normales, alcanzando un máximo alcabo de 20 a 45 minutos y reduciéndose luego con gran rapidez.Es una prueba menos útil para el diagnóstico de hipotiroidismo. El dosaje de TSH aumenta en los casos dehipotiroidismo hipofisario y tiroideo y no incrementa en los casos de hipotiroidismo hipotalámico. Aunqueestas pruebas no son del todo fiables. Dosaje de anticuerpos microsomales o antiriroglobulina o anticuerpos contra el receptor de TSH No valoran la función tiroidea, pero definen la naturaleza del trastorno y el grado de control de laenfermedad en algunos casos, ya que su disminución indica control de la enfermedad.Se detectan títulos séricos elevados de anticuerpos microsomales o antiroglobulina en la mayoría de losadultos con Enfermedad de Hashimoto y en muchos pacientes con hipotiroidismo tiroprivo primario oEnfermedad de Graves. En el último caso existen además anticuerpos contra los receptores de TSH en lamembrana citoplasmática tiroidea. También se han detectado anticuerpos contra los receptores de TSH queen vez de ser activadores son inhibidores y por ello se desencadena un cuadro de hipotiroidismo. Captación de yodo radioactivo por el tiroides Esta prueba es de poca utilidad en el hipotiroidismo. Puede ser de ayuda en el diagnóstico de bocioendotoráxico,La Asociación Americana de la Tiroides sugiere utilizar como métodos de diagnóstico del hipotiroidismo lavaloración de tiroxina libre (T4) y TSH. 272 Otras manifestaciones del hipotiroidismo: ECG: 1.- Los intervalos sistólicos se alargan, 2.- Se prolonga el período eyectivo, 3.- Hay bradicardia, 4.- Disminución de la amplitud del QRS, 5.- Aplanamiento o inversión de la onda Q. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas son determinantes cruciales del desarrollo normal, especialmente del SNC. En losadultos conservan la homeostasis del metabolismo, al afectar a casi todos los sistemas.Las acciones de las hormonas tiroideas son mediados por receptores nucleares que se encuentran unidos asecuencias específicas de DNA (elementos de respuesta a hormona tiroidea) impidiendo su transcripción.Cuando la hormona tiroidea se une al receptor, se desbloquea esa zona y se produce la transcripción degenes específicos que conducen a la síntesis de determinadas proteínas.Sobre este receptor intranuclear actúa específicamente la triyodotironina y con mucha menos afinidad latiroxina. Se podría considerar a esta última como un a ―prohormona‖ y que la triyodotironia esese ncialmente la Hipercolesterolemia: en los de origen tiroideo, pero no en los casos hipofisarios. CPK elevada. Aspartatotransferasa elevada. Lactodeshidrogenasa elevada. Anemia perniciosa: en un 12% de los pacientes con hipotiroidismo tiroprivo primario. Aclorhidria. Anticuerpos circulantes contra las células apriétales del estómago. 273 responsable de todas las acciones de la hormona tiroidea. Las hormonas tiroideas también tienen receptores de membrana (participan en el ingreso de la T3 a lacélula, activan a la NaKATPasa e incrementan la captación de glucosa y aminoácidos), receptoresmitocondriales (relacionados con el incremento de la termogénesis, incremento de la termogénesis eincremento de la fosforilación oxidativa) y receptores citoplasmáticos (que ligan a la T3 y representan unaforma de almacenamiento de la hormona) EFECTOS CARDIOVASCULARES Influyen sobre la actividad cardíaca por medio de efectos directos e indirectos.Por acción directa regulan la expresión de genes que codifican para miosina y para la Ca ATPasa demiosina que origina cambios en la contractilidad. EFECTOS METABÓLICOS Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del colesterol hacia ácidos biliares, incrementan la uniónespecífica de LDL por las células hepáticas mediante el aumento de los receptores. Esto genera unadiminución de la concentración de colesterol.La hipercolesterolemia es un dato característicos del hipotiroidismo.Las hormonas tiroideas tienen acción permisiva sobre otras hormonas con acción lipolítica, produciendo unincremento de los AGL. BOCIO SIMPLE NO TÓXICO El objetivo es reducir el tamaño del bocio.Para ello se debe eliminar los obstáculos externos para la síntesis hormonal (deficiencia de yodo o consumode sustancias bociógenas) o aportar suficiente hormona exógena que inhibe la secreción de TSH y seinduzca al reposo a la glándula tiroidea.De elección es la administración de levotiroxina inicialmente a una dosis de 100 ug/día y se incrementa a lolargo de 1 mes hasta alcanzar un máximo de 150-200 ug/día.La supresión completa se alcanza cuando los niveles séricos de TSH se reducen a menos de 0.1 mU/l.Los 274 resultados del tratamiento varían ampliamente.Cuando se obtiene la regresión del bocio la dosis de levotiroxina se mantiene en cifras mínimas e incluso enalgunos casos puede llegar a suspenderse.Si el bocio recidiva es necesario volver a instaurar el tratamiento supresor y mantenerlo en formaindefinida. El tratamiento quirúrgico del bocio simple no resulta fisiológico, aunque en algunos casos es necesarioaliviar los síntomas abstructivos, sobre todo si estos persisten luego del tratamiento conservador.En los casos en que se realiza una tiroidectomía subtotal, por la razón que fuere, se recomienda laadministración de levotiroxina a dosis habituales, para de esta manera inhibir la hiperplasia regenerativa yevitar la recidiva ulterior del bocio. HIPOTIROIDISMO (HORMONOTERAPIA DE RESTITUCIÓN DEL TIROIDES) La tiroxina o levotiroxina sódica (T4) es la hormona más adecuada para la restitución hormonal en loscasos de hipotiroidismo debido a su potencia constante y a su acción prolongada.La tiroxina se absorbe en el intestino, siendo la absorción variable e incompleta (50 a 80%).Se incrementa cuando se la administra lejos de las comidas y disminuye cuando se la administra con otrosfármacos como sucralfato, hierro, hidróxido de aluminio o resinas de intercambio. Presenta una vida media de 6 a 7 días, por lo que se alcanza un estado estable de la hormona luego de lavariación de la dosis recién al cabo de 4 a 6 semanas, por lo que no deben hacerse controles de los niveleshormonales antes de ese tiempo. En presencia de hipertiroidismo la vida media se acorta a 3 a 4 días entanto que en el hipotiroidismo se prolonga a 9 a 10 días, probablemente por encontrarse alterado elmetabolismo de la hormona.El objetivo de la terapéutica de restitución con levotiroxina sódica es lograr valores de TSH dentro delrango normal ya que la inhibición excesiva desencadenaría el desarrollo de osteoporosis y disfuncióncardíaca. 275 La triyodotironina o liotironina sódica (T3) como se encuentra unida a las proteínas plasma con menor avidez la vida media es más corta y sería de elección en aquellos casos en que se requiere un inicio deacción más rápido, por ejemplo en los casos de coma mixedematoso o para preparar a un paciente concáncer de tiroides para el tratamiento con yodo radioactivo.La liotironina sódica es menos útil para la terapéutica de restitución porque por su vida media corta debe seradministrada varias veces al día con incrementos transitorios de las concentraciones plasmáticas por arribade los límites normales y además el costo es más elevado.La dosis de restitución diaria promedio de la liotironina sódica es de 25 a 50 ug.La producción diaria de tiroxina por el tiroides es de 70 a 90 ug en tanto que de triyodotironiana es de 15 a30 ug. Aunque el tiroides secreta triyodotironina, el 80% se genera a partir de la desyodación de tiroxina anivel periférico.La eliminación del yodo en la posición 5’ o fuera del anillo conduce a la formación de triyodotironina y es la vía metabólica ―activadora‖. El principal sitio de esta conversión fuera de la tiroides es el hígado. Cuando se administra tiroxina pacientes con hipotiroidismo a dosis que producen concentracionesplasmáticas normales de tiroxina, la cifra plasmática de triyodotironina también alcanza el límite normal.Casi todos los órganos blancos utilizan la triyodotironina que deriva de la desyodación periférica detiroxina, con excepción del cerebro y la hipófisis donde la conversión es local. La eliminación del yodo de la posición 5 del anillo interno origina la T3 inversa o triyodotironina inactiva,es decir que no tiene actividad metabólica.Normalmente el 41% de la tiroxina se convierte en triyodotironina, el 38% se convierte en T3 inversa y el21% se metaboliza por otras vías, fundamentalmente el hígado.Esta desyodación se produce por acción de una enzima denominada yodotiroxina-5’desyodasa de la cualhay tres isoformas: La tipo I se encuentra en el hígado, riñones y tiroides y origina la triyodotironina que se utiliza en casitodos los órganos blancos. Puede ser inhibida por diversos 276 factores entre ellos el agente antitiroideopropiltiouracilo. En el hipertiroidismo presenta regulación ―ascendente‖ y en el hipotiroidismo regulación―descendente‖. La tipo II se localiza en el cerebro, hipófisis y en las ratas en la grasa parda y se encarga de aportartriyodotironina intracelular a esos tejidos. El propiltiouracilo no la inhibe. Se encuentra regulada por susustrato por lo que se encuentra aumentada en el hipotiroidismo y disminuida en el hipertiroidismo.El hígado es el principal sitio de Metabolización de la hormona sin desyodación, sufren circulación enterohepática y un 20% de la dosis administrada se elimina por las heces.La principal vía de Metabolización de la tiroxina es su desyodación a triyodotironina o a T3 inversa que asu vez se metabolizan dando origen a metabolitos inactivos que son constituyentes normales del plasma. MIXEDEMA 1-Cuidado de sostén: es la piedra angular de la terapéutica del mixedema: apoyo ventilatorio, restituciónde la temperatura, corrección de la hiponatremia (producida por dilución), restitución de la temperatura ytratamiento del hecho precipitante. 2-Corticoides: debido a la coexistencia de una disminución de la reserva suprarrenal en un 5 a 10% de loscasos de pacientes con mixedema, antes de iniciar la terapéutica con tiroxina se deben administrarcorticoides por vía endovenosa. 3-Hormonas tiroideas: debido a que la absorción es incierta en todo el intestino por el marcado edema dela mucosa y a la gravedad del cuadro clínico del mixedema, las hormonas tiroideas de restitución deben seradministradas por vía endovenosa, aunque en la Argentina no se comercializa por esta vía. La dosis dehormona tiroidea depende de la estabilidad hemodinámica, presencia de cardiopatía coexistente y el gradode desequilibrio de electrolitos. 277 alrededor del momento delnacimiento.CRETINISMO Los resultados del tratamiento dependen del momento de iniciado la terapia. y entre ellos en la Argentina se realizan pruebas sistemáticas de detección de hipotiroidismo en losrecién nacidos.La terapéutica debe iniciarse antes de transcurridas las dos semanas de vida puesto que de esta manera sealcanza desarrollo físico y mental adecuado. debido a que el embarazo genera un incrementofisiológico de la globulina de unión atiroides 278 . Debido a ello en numerosospaíses.Si la terapéutica recién comienza una vez que los síntomas ya son evidentes no se superarán los efectosnocivos de la deficiencia de hormona tiroidea sobre el desarrollo mental.El pronóstico también va a depender de la gravedad del hipotiroidismo en el momento del nacimiento. La terapéutica debe iniciarse antes de que aparezcan los síntomas. mediante el dosaje de TSH y tiroxina en sangre del cordón umbilical o la obtenida mediantela punción del talón (sugiere hipotiroidismo neonatal TSH >30 uU/ml y T4 <6ug/dl). siendo más grave en pacientes con agenesia del tiroides. algunos síntomas de hipotiroidismo. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Su tratamiento debe ser evaluado en forma individual. La necesidad más crítica de hormonatiroidea ocurre durante el período de mielinización del sistema nervioso central. enfermedad tiroidea autoinmunitaria ohipotiroidismo con bocio subclínico. Puede ser de gran utilidad en pacientes que presentanhipercolesterolemia. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO En las pacientes hipotiroideas que se embarazan es necesario incrementar la dosis de levotiroxina paraconservar las cifras de TSH dentro del rango normal. de ahí que es tan importante la detección de los casos a travésde las pruebas sistemáticas de los RN. Si se trata de un nódulo solitario benigno una opción adecuada es la supresión de la liberación de TSHmediante la administración de levotiroxina. 3-Evaluación del potencial maligno del nódulo: mediante biopsia con aguja fina y gammagrafía. ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR Es la endocrinopatía más frecuente (4 a 7%) y predomina en el sexo femenino. El éxito de este tratamiento varía entre el 0 a 68%. pudiendoidentificarse los pacientes que se irán a beneficiar mediante el dosaje de TSH y la realización de unagammagrafía. Una vez que se suprime la TSH deberealizarse una gammagrafía (gammagrafía de supresión). Si se observa una captación importante el nódulono es sensible de supresión y debe suspenderse el tratamiento con levotiroxina.Si se trata de un nódulo autónomo (TSH baja e hipercaptación del nódulo) la terapéutica de supresión conlevotiroxina es inútil.Solamente el 8 a 10% de estos pacientes presentan cáncer de tiroides. Esto se fundamenta en el hecho de que si se suspende lasecreción de TSH tras la administración de levotiroxina el nódulo dejará de crecer o disminuirá de tamañoal no tener el efecto estimulante de la TSH. 2-Análisis bioquímico de la función tiroidea. esta últimapara conocer la funcionalidad del mismo.La valoración de los pacientes con enfermedad tiroidea nodular incluye: 1-Examen físico.inducidas por los estrógenos. Los nódulos funcionantes tienen mayor posibilidad de respuesta.Es necesario dosar las cifras plasmáticas de TSH durante el primer trimestre de embarazo y vigilarlas cada3 meses cuando existe hipotiroidismo documentado. Su frecuencia se incrementacon la edad. 279 .El embarazo puede desenmascarar un hipotiroidismo que se mantenía subclínico. nerviosismo. irritabilidad. Fiebre. La amiodarona tiene un alto contenido de yodo y genera: 280 . se suspende la terapéutica y se observa elnódulo por si hay crecimiento recurrente. temblores. EFECTOS ADVERSOS DE LA TERPÉUTICA CON HORMONAS TIROIDEA Los efectos adversos ocurren por sobredosificación.Los nódulos hipofuncionantes poseen menos posibilidad de responder a la terapéutica de supresión. Arritmias e hipertensión arterial. se debe intentar supresión mediante la administración de levotiroxina durante 6 a 12 meses. Sudoración. glucocorticoides.Cuando a pesar del tratamiento con levotiroxina se observa un crecimiento del nódulo. SNC: Insomnio. y debecontinuarse la administración mientras siga disminuyendo el tamaño del nódulo. Debilidad muscular CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPÉUTICA CON HORMONAS TIROIDEAS Cardiopatías Insuficiencia suprarrenal no compensada INTERACCIONES DE LA TERAPÉUTICA CON HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas aumentan los efectos de los anticoagulantes orales y glucósidos cardíacos. Cuando el tamaño delmismo permanezca estable durante un período de 6 a 12 meses. difinilhidantoina y amiodarona alteran el metabolismo de las hormonas tiroideas y alteran además las pruebas funcionales. salicilatos. es necesario repetirla biopsia o proceder a la extirpación del nódulo o ambas cosas. Cardiovasculares: Palpitaciones. Digestivos: Diarrea Metabólicos: Pérdida de peso. Noobstante. osteoporosis e hiperglucemia. Los andrógenos. Taquicardia. lo que hace necesario reinstaurar la terapéutica. En lugar de que las células lo utilicen adecuadamente en tu cuerpo. por lo general se requieren inyecciones de insulina. el azúcar permanece en las vías sanguíneas. en los primeros tres meses incrementa la TSH por disminución de la conversión de T4 a T3 en la hipófisis. Una vez que llega la insulina a donde debe ir. Una hormona llamada insulina. entonces actúa como portera. 281 .DIABETES La diabetes es una enfermedad que ocurre cuando tu cuerpo no puede utilizar el azúcar (glucosa) adecuadamente. Como la producción de insulina es casi inexistente. XI. puede inhibir la unión de T3 a su receptor nuclear y puede ser responsable de efectos similares alhipotiroidismo. No es que tengas demasiado azúcar.. sino que tu cuerpo no puede utilizar el azúcar que consumes. juega un papel crucial en la capacidad del cuerpo para utilizar el azúcar. permitiendo que el azúcar entre a las células y provea el combustible que necesitan para funcionar. que se produce naturalmente en el páncreas en un organismo saludable. Cuando una persona tiene diabetes. las cuales la llevan por todo el cuerpo. tendrá problemas con este proceso. inhibición de la entrada de T3 y T4 en los tejidos periféricos. inhibición de la desoidaza tipo I: por lo que disminuye la producción de T3 e incrementa la proporción deT4 y T3 inversa. Los factores específicos de riesgo para este tipo de diabetes no son claros. El páncreas envía insulina a las vías sanguíneas. CLASIFICACION Diabetes tipo 1: La diabetes tipo 1 (diabetes mellitus dependiente de la insulina o diabetes juvenil) afecta principalmente a niños y jóvenes y representa aproximadamente el 5-10% de todos los casos de diabetes. 2. Es. Los niveles de glucosa varían de acuerdo con el laboratorio. Esta ocurre entre las mujeres hispanas con el doble defrecuencia que entre las mujeres no hispanas. Es más común en las mujeresque en los hombres y casi siempre se encuentra en individuos que tienensobrepeso. Esta es una forma más controlablede diabetes que generalmente ocurre en adultos de 40 años de edad y mayores. de hecho. una prueba de orina sola no diagnostica diabetes. Sin embargo. Aunque se practica menos frecuentemente. Exámenes de sangre: O Glucemia en ayunas: Es un examen que mide la cantidad de azúcar (glucosa) en una muestra de sangre. el examen de orina es otro método para controlar la diabetes y puede a veces dar información que no se puede obtener examinando solamente el azúcar en la sangre. Las mujeres que han tenido diabetes gestacional están en riesgode desarrollar la diabetes tipo 2 más tarde en la vida.Diabetes tipo 2: La diabetes tipo 2 (diabetes mellitus no dependiente de la insulina.Diabetes gestacional: Entre el 2-5% de las mujeres embarazadas desarrollan cierta formatemporaria dediabetes conocida como diabetes gestacional. un suplemento excelente para el examen de azúcar en la sangre. pero en general hasta 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se consideran normales. TECNICAS DIAGNOSTICAS: Examen de orina: Se puede utilizar un análisis de orina para buscar glucosa y cetonas producto de la descomposición de las grasas. en inglés NIDDM) Representa aproximadamente el 90-95% de todos los casos de diabetes. 282 . Valores normales: 65 a 110 mg/100ml.Las personas con niveles entre 100 y 126 mg/dL pueden tener una alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. de las concentraciones de glucosa en sangre capilar. La prueba más común de tolerancia a la glucosa es la prueba de tolerancia a la glucosa oral (TGO). Para el mismo. Es un método para verificar la forma en la que el cuerpo metaboliza o descompone el azúcar de la sangre. se le solicita que se tome un líquido que contiene una cierta cantidad de glucosa. También se pueden medir los niveles de insulina. Autoanálisis: Es la determinación por el propio paciente en su domicilio. El examen dura hasta 3 horas. La diabetes se diagnostica normalmente cuando los niveles de glucemia en ayunas son de 126 mg/dL o mayores. No se puede comer ni beber nada después de la media noche antes del examen. Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. Los niveles de glucosa en la sangre por encima de lo normal se pueden utilizar para diagnosticar DMII o altos niveles de glucemia durante el embarazo (DMG). 283 . Se le toman muestras de sangre antes de hacer esto y de nuevo cada 30 a 60 minutos después de beber la solución. mediante un glucómetro que son dispositivos electrónicos diseñados para analizar los niveles de glucosa en sangre capilar que permiten al diabético llevar personalmente un control de sus niveles de glucosa. de esta manera podrá conocer lo más relevante acerca de las jeringas. Ésta es una forma muy útil de determinar qué tan bien está funcionando el tratamiento. y sumergirse en alcohol después de cada uso. Cada uno de estos dispositivos tiene sus ventajas y usted tendrá muchas opcionespara elegir de acuerdo a las indicaciones que su médico le haga.Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Las personas con diabetes necesitan revisarse el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3 a 6 meses. A continuación se ofrece un panorama amplio de los dispositivos que se pueden utilizar para la aplicación de insulina. las plumas y las agujas para la pluma Jeringas para Insulina Antes que se inventara la primera jeringa desechable hace varias décadas. TECNICA DE APLICACIÓN DE INSULINA Para inyectarse insulina se pueden utilizar tanto las jeringas como las plumas para insulina. Las agujas se han hecho más delgadas y cortas y tienen 284 . Las agujas tenían que hervirse. La HbA1c es una medida de la glucemia promedio durante los 2 a 3 meses anteriores. las jeringas estaban hechas de vidrio y tenían agujas separables. además se tenían que afilar frecuentemente Actualmente se ofrecen una gran variedad de jeringas desechables que son seguras y fáciles de usar. A esta área se le llama ―espacio muerto‖. y por lo tanto. se aplica en el tejido subcutáneo por medio de una jeringa con escala en unidades. un mal control del azúcar en sangre. Todo lo anterior hace el proceso de inyección más simple. práctico y sin tanto dolor. en condiciones normales. ocasionando variación en la dosis. 285 . Espacio muerto En todas las jeringas con aguja desprendible existe un área que no se puede vaciar totalmente cuando se baja el émbolo por completo. En éste puede quedar un remanente de insulina (hasta 4 unidades).puntas más afiladas y una cubierta especial que ayuda a que penetren más fácilmente en la piel. La insulina. Tamaño de las agujas El tamaño de la aguja se refiere tanto al largo (mm) como a los Gauges (ancho) de la aguja. Se recomienda que 286 . El pellizco En condiciones normales la insulina se inyecta en el tejido subcutáneo. Pregunte a su médico si puede utilizar agujas cortas. Una de las medidas que se pueden adoptar para evitar las inyecciones intramusculares es la de hacer un pellizco para inyectarse en él. Muchas personas prefieren agujas pequeñas ya que las encuentran más cómodas.Es recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada para evitar lo anterior y obtener un buen control de la diabetes. Las agujas para pluma también están disponibles en 13mm y 8 mm. Una buena técnica de inyección es tan importante como el tratamiento farmacológico. medio y pulgar tomando la dermis y el tejido subcutáneo sin tocar el músculo. Un pellizco correcto es el que se realiza con los dedos índice. Si usted hace el cambio de aguja original a aguja corta deberá medirse su nivel de azúcar con más frecuencia durante un par de días. Inyectarse por usted mismo requiere práctica y constancia. pero una vez que usted ha logrado hacer la primera inyección las demás son sencillas y se convierten en parte de su rutina diaria. Largo de la aguja Actualmente las jeringas pueden tener agujas del largo original (13mm) o agujas pequeñas (8mm). alteraciones del lenguaje. el patrón respiratorio y las constantes vitales. manteniéndose la respuesta brevemente Estupor: El paciente sólo despierta por estímulosexternos vigorosos y continuos Coma: La estimulación enérgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria. otras disfunciones corticales. ojos y pupila. Nivel de conciencia Alerta: Responde inmediatamente a mínimos estímulos externos Letargia: Estado de somnolencia o inactividad enel cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente Embotamiento: Indiferencia a los estímulos externos. agnosia. demencia. mareos. respuesta verbal (5 puntos) y respuesta 287 . La historia neurológica incluye información acercade las manifestaciones clínicas de enfermedades asociadas. ataxia. Síntomas y signos más orientadores de la enfermedad vascular cerebral Déficit motor.La escala de Coma de Glasgow es el método másampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es una escala numérica que evalúa 3 categorías: apertura de los ojos (4 puntos). vértigo. temblor. cefalea. confusión. signos de descerebración o decorticación. función motora. Signos meníngeos. praxia. crisis epilépticas. incordinación. se debe contactar al familiar que convive diariocon el paciente para que aporte mayor información. amnesia. náusea y vómito.En la exploración física se evalúa el nivel de conciencia.todas las inyecciones sin pellizco sean dadas en un ángulo de 45° a no ser que se inyecte en los glúteos ya que en este caso puede inyectarse a 90°. otros como Babinski. sensitivo. combinado motor y sensitivo. compromiso de conciencia. situado en el mesencéfalo. La valoración de los signos vitales consta de 2 aspectos fundamentales.Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre. flaccidez.Patrón respiratorio Cheyne Stokes. 288 . hipertonía.motora (6 puntos). La mejor puntuación en esta escala es 15 puntos y la más baja es 3 puntos.apnéustica. Función motora La valoración de la función motora se centra en 3 aspectos fundamentalesObservación de los movimientos motores involuntarios a) Evaluación del tono muscular (hipotonía.Valoración de las pupilas incluye valoración deltamaño. hiperventilación. Función pupilar El control parasimpático de la reacción pupilar serealiza a través de la inervación del nervio oculomotor (III par craneal) procede del tronco cerebral. forma circular. rigidez) b) Estimulación de la fuerza muscular: Serie de movimientos de resistencia la fuerza del movimientose gradúa en una escala de 6 puntos. apriete y sueltelos dedos. Función respiratoria a) Observar el patrón respiratorio b) Evaluar las vías aéreas La evaluación del patrón respiratorio incluye valoración efectiva del intercambio gaseoso para mantenerlos niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono. monitorización de la presiónsanguínea y observación de la frecuencia y ritmos cardiacos. una puntuación de 7 puntos o menos indica coma. irregular u oval y el gradode reacción de la luz. espasticidad. Esto se complementa con los resultados de los estudios diagnósticos médicos que van desde una biometría hemática. TRATAMIENTO Si el tiempo desde el inicio del déficit es claramentemenor de 3 horas y se ha descartado una hemorragiaintracraneal y signos precoces de isquemia son candidatosal uso de rtPA IV. Los tratamientos se especificarán deacuerdo a la clasificación y estadio de la enfermedadvascular isquémica. química sanguínea. angiografía cerebral. se monitoreará el TPT. se usará también heparinade bajo peso molecular. Llevar un buen controlde líquidos. electrocardiograma. extrasístolesventriculares.A la palpación sin datos específicosA la percusión: reflejos osteotendinosos profundoshiperactivosA la auscultación se puede escuchar roces sobrecarótidasCardiopatías soplos o ritmos irregulares. Y los cuidados deenfermería y preparación física del paciente sería eltipo de estudio al que sea sometido. Seusará ácido acetilsalicílico.Presión arterial: Hipertensión sistémicaFrecuencia y ritmo: bradicardia. estudios de coagulación. radiografía detórax y cráneo. tomografía cerebral y más específicos deacuerdo a la complejidad y especificidad como resonancia magnética.respiración de biot. bloqueo auriculoventricular o fibrilación auricular o ventricular. gammagrama cerebral o mielografía cerebral. respiración atáxica. 289 . Mantener reposo en posición de semifowler 4.Monitorización continúa al paciente 6.Evaluar signos vitales completos 7.....Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos 10..Monitorear presión arterial cada hora en caso dehipertensión 8.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración de la perfusión tisular cerebral Objetivo La enfermera controlará y reducirá las complicacionesen EVC Intervenciones de enfermería 1..Administrar analgésicos prescritos para aliviar odisminuir cefalea Evaluación El paciente mantiene una perfusión tisular cerebralsuficiente y que su estado neurológico no empeore Deterioro del Intercambio Respiratorio Objetivo Mantener presión arterial de oxígeno arriba de 80mmHg.Vigilar el patrón respiratorio 5.Vigilar diámetro.Evaluar cada hora el estado neurológico del pacientea través de la escala de valoración de Glasgow 2....Seguir con la terapéutica médica indicada 9.. 290 . tamaño y reacción pupilar 3. Elevación de cabecera a 30º 3...Vigilar el patrón respiratorio.Mantener una buena hidratación Evaluación Conservar vías aéreas permeables y gases sanguíneosóptimos 291 . Limpieza ineficaz de las vías respiratorias Objetivo Mantener las vías respiratorias permeables.Evaluar la mecánica ventilatoria 7. oxigenar al paciente 2.Aspirar secreciones si es necesario 4....para prevenir hipoxemia e hipercapnia.Vigilar saturación de oxígeno adecuada a edad ypatología 6..Intervenciones de enfermería 1... mantenervías aéreas permeables y una ventilación adecuada 3.Administrar oxígeno suplementario 4.. conservargases sanguíneos normales y desaparecer ruidosrespiratorios adventicios Intervenciones de enfermería 1.Valorar la función respiratoria y tipo de respiración 2.Aspirar secreciones si es necesario Evaluación El paciente mantiene una buena oxigenación yventilación con PaO2 80 mmHg.Auscultar campos pulmonares 8....Vigilar el estadio de conciencia 5. Deterioro de la comunicación verbal Objetivo Mantener la comunicación con el paciente para la satisfacciónde necesidades Intervenciones de enfermería 1..Recomendar paciencia 3..Movilidad en las articulaciones 2.Ejercicios pasivos y activos según tolerancia 3.. timbre.teléfono.... tiempo y espacio alpaciente 292 . Deterioro de la movilidad Física Objetivo Asistirlo al desplazarse..Mantener barandales arriba 7.Aplicar protocolo de prevención de caídas Evaluación Se moviliza y desplaza sin riesgo de caída Alteración en los procesos del pensamiento Objetivo Mantener orientado en lugar.. incluyendo la movilidad encama Intervenciones de Enfermería 1.Colocar a su alcance artículos personales.Alentar a la actividad independiente 4.Emplear todas las formas posibles para comunicarsecon el pacienteNo cansarlo.Mantener alineamiento anatómico 5.Observar y comprender sus gesticulaciones y expresionescorporales 2. 6. etc... Es fundamental en el tratamiento de su diabetes. conejo. Haga una dieta equilibrada.No tomar carne más de tres veces por semana.En las comidas principales debe estar presente las verduras (cruda y/o cocida). . ..RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES PARA DIABETICOS LA ALIMENTACION. rebozados y guisos con tocino.). .Utilice siempre aceite de oliva para cocinar. morcillas y vísceras . Retire la grasa visible y tome lo menos posible carnes rojas (embutidos. No tiene por qué comer una comida especial. cena y antes de dormir).Tome frutas dos veces al día.Tomar arroz o pastas dos veces a la semana . .Respete el número de comidas y los horarios.El horario en las comidas es muy importante (desayuno.Evite la mantequilla. . Realizarlo de forma periódica.Puede comer todo tipo de pescado cuatro veces a la semana.Recomendamos leche y productos lácteos desnatados.Haga lo menos posible fritos. . . Recomendamos pollo. manteca y tocino. pavo y ternera magra. almuerzo. merienda. media mañana. . vísceras. .Tomar dos vasos de leche al día. .Tome legumbres dos veces a la semana. EJERCICIO FISICO Forma parte del tratamiento de la diabetes junto con la dieta y los medicamentos.Hacer cada comida siempre a la misma hora. Es beneficioso porque: 293 . . Recomendaciones generales: . . . músculos y tendones. Pinchar en el lateral del dedo. .Debemos hacer la determinación de glucemia capilar.A veces necesitamos medicación: o Antidiabéticos orales.Disminuye el nivel de azúcar en sangre durante y después del ejercicio. AUTOANÁLISIS . . .Comprobar la fecha de caducidad de las tiras reactivas. .Ayuda a nuestro cuerpo a utilizar mejor la insulina.El mejor tratamiento para la diabetes tipo II son los hábitos de vida saludables: dieta equilibrada y actividad física. .. . LA MEDICACION .Reduce la cantidad de pastillas o insulina que debemos tomar. sino que son un complemento).Reduce la tensión arterial.Nuestro cuerpo estará más elástico. . disminuyendo el estrés y las tensiones nerviosas.Mejora el estreñimiento.Mejora los huesos. .Debemos saber realizar control de cetonuria (cuerpos cetónicos en orina que nos puede dar información complementaria de nuestro control glucémico) .Lavarse las manos con agua templada. (no sustituyen a los hábitos de vida saludables.Nos ayuda a perder peso.Reduce el colesterol y otras grasas presentes en la sangre. . o Insulina.Contribuye a que el corazón y circulación funcionen mejor. 294 .Nos sentimos mejor. . . requieren de un amplio conocimiento de la patología de la enfermedad. El objetivo de la atención neurológica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilización en muchas ocasiones de técnicas sofisticadas. Recomendamos: . sin embargo.Inspección de los pies (examinarlos diariamente sentados y con buena luz). equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes. de las áreas en que debe centrarse la valoración y del tratamiento médico habitual.CUIDADO DE LOS PIES En un diabético una pequeña herida en los pies puede tener consecuencias desastrosas. Puede ayudarse de un espejo o se lo puede inspeccionar un familiar. los cuidados de enfermería que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo. planeación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente.PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PROBLEMAS NEUROLÓGICOS Los problemas neurológicos comprenden una amplia variedad de trastornos. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración. evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida. 295 .. existen cuidados de enfermería comunes para muchos de los pacientes. IX.Higiene de los pies (lavado. . secado e hidratación). alterciones cerebrovasculares. 296 . Hematomas intracraneales Es la acumulación de sangre en alguno de los espacios intracraneales. hematoma intracerebral que consiste en hemorragia en el parénquima encefálico. Se relacionan con traumatismos de cráneo asociados a lesiones del cuero cabelludo. epidurales o intracerebrales. subagudo o crónico. malformaciones arteriovenosas. destacándose entre los más frecuentes: Aumento del volumen encefálico por lesiones en forma de masa. por lo general causado por hemorragia arterial. vasodilatación por efectos de hipoventilación con hipercapnea. provocando alteraciones cerebrovasculares con obstrucción del flujo sanguíneo y aumento de la presión intracraneal (PIC). que se acumula por encima de la duramadre.Patologías Neurológicas Hipertensión intracraneana Trastorno presentado por la elevación de la presión intracraneal cuando el volumen que se suma a dicha cavidad excede la capacidad compensatoria. se clasifican en tres tipos: Hematoma subdural causado por hemorragia venosa por debajo de la duramadre. tumores o ruptura de vasos. disminución en la reabsorción en el espacio subaracnoideo al sistema venoso u obstrucción en la circulación del mismo. fracturas de cráneo. puede ser agudo. Los factores etiológicos son múltiples. agentes anestésicos. tumores abscesos y cualquier lesión ocupante del espacio. También. se pueden generar de manera espontánea en el espacio subdural en pacientes con trastornos de la coagulación o que utilizan anticoagulantes en rupturas de aneurismas. edema cerebral vasogénico. como hematomas subdurales. hematoma epidural. contusión cerebral o lesiones encefálicas penetrantes por arma de fuego o punzocortante. aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo por aumento en su producción. fragmentos de fracturas. puede ser también de tipo oclusivo como: Trombosis por ateroesclerosis de pequeños o grandes vasos. tallo cerebral o regiones más superficiales del cerebro. válvulas cardiacas. Aneurismas intracraneales Se generan por la dilatación de una arteria cerebral que ha disminuido su capa media y laminar elástica interna de la pared. encapsulados o como masas difusas infiltrantes. por dislocación ósea. vasos o discos intervertebrales. Producen síntomas neurológicos por compresión. Tumores cerebrales Se presentan como lesiones específicas ocupando espacio y amenazando la función y la vida. hemorragia por sangrado dentro del parénquima cerebral provocando irritación y ejerciendo presión sobre el tejido y los nervios cerebrales. rotura de ligamentos. en la bifurcación de las arterias carótida interna. 297 . grasa aire o fragmentos de tumores. cerebelo. la mayoría de los aneurismas se presentan en el área del Polígono de Willis. pueden ser esféricos. bien delimitados. habitualmente se localiza en los ganglios basales. Lesión aguda de la médula espinal Las lesiones de la médula espinal que se presentan de manera aguda suelen ocurrir por contusión o sección de dicha estructura. embolia por el desprendimiento de placas calcificadas de vasos extracraneales.Enfermedad vascular cerebral Se produce por la interrupción del flujo sanguíneo cerebral de manera local o difusa con lesión cerebral por isquemia o hipoxia. cerebral media y basilar y en las arterias comunicantes anterior y posterior. interrupción del riego sanguíneo o estiramiento excesivo del tejido nervioso de la propia médula espinal. Las altas presiones continuas forman un globo en la pared debilitada y se origina un hematoma intracerebral y hemorragia subaracnoidea. tumores de estructuras embrionarias. convulsiones. glioblastoma. hidrocefalia y alteraciones hormonales. Se denominan gliomas (astrocitoma. Se clasifican según sus características histológicas y grado de malignidad. 298 . Presentan complicaciones fisiopatológicas como edema cerebral. tumores fuera del eje neural. senos y oído medio. Meningitis Infección del espacio subaracnoideo y las meninges por microbios patológicos que los invaden a través del torrente sanguíneo. Pueden ser pequeñas o grandes lesiones focales que ocupan casi todo un hemisferio cerebral. déficit neurológico focal. neuritis de pares craneales y ependimitis o pioencéfalo. etc. ependimoma). Malformación arteriovenosa Se presenta por anomalías de la red vascular en las cuales existen conexiones directas entre los vasos arteriales y venosos evitando el sistema capilar. Progresivamente se presenta vasculitis con necrosis del parénquima cortical. Los factores etiológicos se atribuyen a lesiones congénitas que se generan de la cuarta a la octava semana de vida embrionaria.invasión o destrucción del tejido cerebral. hemorragias petequiales del encéfalo. La formación de exudado provoca inflamación y congestión de los tejidos y vasos sanguíneos. Aparecen generalmente en estructuras supratentoriales y afectan a menudo las ramas de la arteria cerebral media. con menor frecuencia se observan en las ramas de la circulación anterior y posterior. Al paso del tiempo los vasos se dilatan por el cortocircuito A-V y puede existir formación de un aneurisma sacular. La consecuencia en respuesta se manifiesta por irritación de la corteza cerebral y aumento de presión intracraneal por hidrocefalia o edema cerebral. hipertensión intracraneal. oligo-dendroglioma. tumores de hipófisis. los factores que alivian o exacerban los síntomas. cronología del inicio y evolución de cada síntoma neurológico. Antecedentes familiares Datos importantes que revelen la existencia en algún miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes. de ojos y pupilas. pasatiempos y actividades recreativas. tranquilizantes. cardiopatías. Antecedentes y hábitos sociales Hábito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duración. hipertensión arterial. aspirina. enfermedades oncológicas y trastornos neurológicos. consumo de drogas. dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia. sedantes. hábitos en el consumo de alcohol. incluidos los antihipertensivos y otros. del patrón respiratorio y de las constantes vitales. fármacos con acciones sobre el corazón.Valoración de Enfermería Historia clínica de enfermería Historia de salud del paciente Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas. incluyendo las lesiones de tipo traumático. Exploración del paciente El examen del paciente neurológico crítico se constituye de cinco componentes importantes para su exploración: La valoración del nivel de conciencia de la función motora. Antecedentes farmacológicos Uso de medicamentos anticonvulsivantes. anticoagulantes. 299 . actividades laborales. Esta escala nos proporciona datos sólo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoración neurológica completa. por lo que debe vigilarse estrechamente.Nivel de conciencia Suele ser el primer signo de alteración neurológica. El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y donde se explora el sistema reticular activador y su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. consiste en otorgar una calificación numérica a la respuesta del paciente en tres categorías: Apertura de ojos. 300 . La evaluación de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas. El estímulo doloroso puede ser central o periférico. La mayor puntuación es de 15 y la menor es de 3. Si no hay respuesta se sacude al paciente. el tiempo y el espacio. y puede significar el inicio del deterioro neurológico. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. La valoración del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales como son: La valoración del estado de alerta y del contenido de la conciencia o conocimiento. El estímulo central afecta al cerebro. Se lleva a cabo con estímulos verbales inicialmente en un tono normal. un cambio en sus respuestas revelará un aumento en el nivel de confusión y orientación. respuesta motora y verbal. presión del esternón y presión supraorbitaria. La estimulación dolorosa nociceptiva será el paso a seguir si no se obtiene respuesta. La escala de coma de Glasgow es el instrumento más utilizado para valorar el estado de conciencia. En ocasiones cursa desapercibido. aumentándolo. Pacientes con una puntuación de 7 ó menos indica estado de coma. puede hacerse por medio de pinzamiento del trapecio. que revelen la presencia de disfunción neurológica. Evitación Se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente. espasmos. flacidez. Se efectúan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en búsqueda de signos de hipotonía. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparación de un lado con otro. intentando evitar el estímulo. aspecto y atrofia. Respuestas motoras producidas por estímulo doloroso Clasificación Espontánea Se producen sin estímulos externos y puede ser que no se presenten cuando se estimula. Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones. hipertonía. mioclonías. hipo.Función motora Se valoran tres aspectos fundamentales: Observación de los movimientos motores involuntarios. evaluación del tono muscular y estimación de la fuerza muscular.. se realiza en cada extremidad para valorar la función individual y se logra por medio de presión de la uña (utilizando un lápiz) y pellizco de la parte interna del brazo o pierna. etc. El tono muscular se valora revisando la oposición a los movimientos pasivos. espasticidad o rigidez. en busca de signos de lateralización que se producen en un solo lado del cuerpo. El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los músculos en tamaño. balismo. tics. buscando la presencia de fasciculaciones. se utiliza el estímulo doloroso para medir la respuesta motora. 301 . clonus. Al valorar las pupilas deben observarse su tamaño. Esta respuesta también puede verse alterada por efecto farmacológico. a través del centro internuclear del fascículo longitudinal medio. trauma o cirugía oftálmica.Localización Cuando la extremidad opuesta a la que se estimula. la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y éstos deben moverse conjuntamente en todos los campos. Flacidez Ausencia de respuesta ante el estímulo doloroso. En el paciente inconsciente. forma y grado de reacción a la luz. Anómalas Decorticación Descerebración Respuesta de extensión anormal que se produce espontáneamente o ante un estímulo doloroso. el control se lleva a cabo a través de la inervación del III par craneal que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencéfalo. es muy importante descartar la presencia de 302 . en situación normal. cruza la línea media del cuerpo para retirar el estímulo. Los movimientos oculares están controlados por la acción de los pares craneales III. La pupila se contrae con la estimulación de las fibras parasimpáticas y se dilata con el estímulo de las fibras simpáticas. Valoración de ojos y pupilas La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo. la valoración se lleva a cabo mediante el reflejo oculocefálico. IV y V. Durante su exploración en el paciente consciente. sujetando la cabeza del paciente y girándola rápidamente hacía un lado y otro. ubicado en el tronco cerebral y se encargan de la coordinación del movimiento de ambos ojos. deben diferenciarse las causas metabólicas de las orgánicas en la alteración del estado de conciencia. cualquier alteración en estos parámetros puede arrojar datos de deterioro neurológico. al estímulo por una lesión puede presentarse bradicardia. La frecuencia cardiaca está controlada por el nervio vago y el bulbo raquídeo. La hipertensión arterial sistémica puede ser una manifestación de la pérdida del mecanismo de autorregulación cerebral del flujo cerebral después de una lesión intracraneal. respiración apnéustica. Función respiratoria Las alteraciones del tronco cerebral también se reflejan en cambios en el patrón respiratorio. que es una arritmia mortal si no se resuelve con prontitud. Signos vitales El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazón. la presencia de respiración de Cheyne-Stokes. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparición de arritmias cardiacas como extrasístoles ventriculares. el mantenimiento de una vía aérea permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas. en presencia de 303 .lesión cervical antes de efectuar esta valoración. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca. respiración de Biot. al igual que cuando se incrementa la PIC. bloqueos A-V o fibrilación ventricular. es una respuesta frecuente al daño cerebral. El intercambio gaseoso adecuado. el control de las constantes vitales es indispensable independientemente del daño que pueden provocar en el resto de la economía. la respiración y la temperatura corporal. respiración atáxica e hiperventilación central pueden revelar compromiso neurológico importante. presión arterial y gasto cardiaco como mecanismo compensatorio. Éste trae como consecuencia un aumento de la PIC. La hipoventilación se presenta con frecuencia en pacientes con alteración del estado de conciencia. La tríada de Cushing es un signo relevante de gran daño neurológico y suele aparecer tardíamente. La alteración de este reflejo oculocefálico revela lesión en el tronco cerebral. por lo tanto. Estudios Diagnósticos Radiografías de cráneo y columna Necesarias para la identificación de fracturas. mediante la inserción de un catéter en la arteria femoral. alteraciones craneales. Tomografía Computarizada Es un medio diagnóstico no invasivo de gran valor y precisión que proporciona imágenes seccionadas de la cabeza y resto del cuerpo. vertebrales. trombosis de la extremidad y anafilaxia al medio de contraste. 304 . así como la hidratación previa al paciente para favorecer la rápida eliminación del material radioopaco. se manifiesta por bradicardia. Cuando se toma con contraste destaca las estructuras vasculares y permite la localización de malformaciones o la definición de lesiones no observadas con nitidez en proyecciones sin contraste. hipertensión sistólica y bradipnea. espacio subaracnoideo de la médula espinal y raíces de los nervios espinales. Se puede obtener con y sin contraste. Angiografía cerebral Es la obtención de series de placas radiográficas posterior a la inyección de material radiopaco en un vaso intra o extracraneal. vasospasmo. Mielografía Aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular. Es indispensable la estrecha vigilancia del paciente posterior al estudio en busca de complicaciones que pueden presentarse como: Embolismo cerebral. vasculares y trastornos degenerativos.hipertensión intracraneal sostenida o síndrome de herniación. Se clasifican en tres tipos: Potenciales evocados visuales. trastornos metabólicos y como documentación ante la sospecha de muerte cerebral. 305 . Potenciales evocados Estudio diagnóstico que proporciona información sobre la respuesta del tronco y corteza cerebrales ante los estímulos sensoriales provocados por impulsos eléctricos. así como en la medición de la presión en la hidrocefalia y lesiones ocupantes del espacio medular. Su utilización es de gran ayuda también durante la inducción del coma barbitúrico como protección cerebral y como prueba diagnóstica de muerte cerebral. Su interpretación se basa en la velocidad y forma de inscripción de dichas ondas en el papel registro cuando existen áreas de lesión. focos epilépticos. Están indicados ante la sospecha de lesiones de la corteza cerebral. Electroencefalografía Utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos eléctricos del cerebro. infarto. en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea.Estudios de flujo sanguíneo cerebral Se utilizan para la valoración del vasospasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea o para control del flujo cerebral durante intervenciones quirúrgicas que requieren hipotensión extrema controlada. Punción lumbar Procedimiento utilizado para la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo y la medición de la presión del mismo. vías ascendentes de la médula espinal. meningitis y esclerosis múltiple. tronco cerebral y tálamo. potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento médico. aspecto que hace compleja la definición de un estándar de cuidados enfermeros y un solo patrón diagnóstico. en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al médico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. los trastornos neurológicos representan una gran diversidad de patologías. A continuación se describen los diagnósticos y sus cuidados más frecuentes.que son afines por la prioridad con que deben ser abordados durante el esfuerzo por proporcionar alta calidad en la atención de los pacientes con afección neurológica. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevación de la cabecera de la cama entre 30-45° para facilitar el retorno venoso. Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administración de expansores del plasma. sin que por esto se reste importancia a cada uno de los diagnósticos que se identifiquen en cada individuo enfermo. mantener cabeza y cuello en posición neutra. en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano. 2. existen muchos cuidados -como ya lo asentamos anteriormente. atendiendo la indicación médica de administración de esteroides y agentes 306 . evitar la flexión extrema de la cadera. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral.Diagnósticos de Enfermería Como ya se sabe. relacionada con el aumento de la presión intracraneal Cuidados de enfermería 1. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. 3. Éstos deben apegarse a la valoración previa específica de cada paciente de acuerdo a la patología presente. sin embargo. Alteración de la perfusión tisular al tejido cerebral. Mantener una atmósfera tranquila y evitar temas de conversación que generen estrés en ambos. 5. Planificar los cuidados y actividades en relación con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas. 9. 10. permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra.35 – 7. 4. 307 . PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.45. Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con apoyo de oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. Vigilar y controlar las convulsiones en colaboración médica con medidas profilácticas y anticonvulsivantes en caso necesario. Evitar las aspiraciones de secreciones más allá de 10 segundos. drenaje de LCR si existe una ventriculostomía. 7. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. ayudar al paciente en su movilización en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva. hiperoxigenar e hiperventilar antes y después de aspirar. 8. Mantener la normotermia con medidas de control físico de hipotermia e hipertermia. Mantener las cifras de gasometría arterial con PaO2 > 80 mmHg. Administrar los medicamentos sedantes. 6. barbitúricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del médico.osmóticos y diuréticos. Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria observando las precauciones de protección y poca estimulación descritas anteriormente. 4. 2. 3. Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro. Vigilar la circulación periférica. 308 . Hipotermia. Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado. Vigilar permanentemente la temperatura corporal central. relacionada con la exposición a un ambiente frío. si la tiene. 5. Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio. traumatismo o lesión hipotalámica Cuidados de enfermería 1. Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación cuidadosa de todos los campos. 3.Patrón respiratorio ineficaz. proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico Cuidados de enfermería 1. relacionado con el nivel de conciencia alterado. 6. 2. según las indicaciones del médico. verificar que el equipo tenga instalada una unidad térmica con el fin de proporcionar calor al aire que se suministra. Mantener los parámetros de la ventilación mecánica. Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente. Colocar la cabecera de la cama en posición erecta para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA. 3. en especial la TA ante el riesgo importante de datos de hipertensión. Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al paciente y utilizando sábana térmica. en cuyo caso deberá ser vaciada por sondeo extrayendo la orina de manera controlada. 2. según la terapéutica prescrita. Mantener la habitación a temperatura adecuada para el paciente. En caso de requerirlo debe administrarse pomada anestésica 10 minutos antes de la extracción del fecaloma. Vigilar y evaluar los signos vitales. Si los síntomas no desaparecen. La impactación fecal en el recto puede ser otra causa detectada. 5. se deben seguir las indicaciones médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes. 6. y debe tratarse por medio de la liberación manual con un guante lubricado.4. 4. éstas pueden ser causadas por retención urinaria excesiva. En caso de hipotermia extrema. Administrar el tratamiento y valorar 309 . Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia. Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en conjunto con las indicaciones médicas. Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales para facilitar el retorno venoso al resto del organismo. preparar soluciones y fármacos antihipertensivos prescritos por el médico. Disreflexia. 5. relacionada a una respuesta autónoma excesiva por lesión medular a nivel cervical o torácico alto Cuidados de enfermería 1. se recomienda la escala de valoración análoga que otorga puntuación del 0 al 10 valorado por el propio paciente. 5. explicarle que se realizarán evaluaciones constantes para conocer el patrón del dolor y controlarlo de manera efectiva. Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente. vigilando previamente el estado de hidratación y restituyendo el déficit hídrico previo a la administración de éstos. viscerales. explicar los factores desencadenantes del dolor. musculares o isquémicos Cuidados de enfermería 1. Proporcionar analgésicos u opiáceos indicados por el médico. Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a base de enseñarle técnicas de relajación. Dolor.su efecto. masajes. detectando las dosis adecuadas para el óptimo alivio. baño caliente y posiciones antálgicas si no existe contraindicación. reducir el temor a la farmacodependencia. pulso. signos y síntomas objetivos y subjetivos. 3. Valorar la intensidad y características del dolor apoyándose en alguna de las escalas que existen para tal fin. Comprobar la eficacia de los fármacos administrados para el control del dolor. Vigilar estrechamente los datos de TA. los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con relación a las sensaciones que experimentará. 4. enseñarle al paciente el momento de solicitar apoyo analgésico cuando inicia el dolor y favorecer el descanso del paciente. 2. 310 . relacionado con la transmisión y percepción de impulsos cutáneos. Deterioro de la comunicación verbal. 5. material drenado y muestras de catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias. 2. Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación de las vías intravenosas. dispositivos terapéuticos y de vigilancia. Realizar el cambio de líneas y sondas de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Reducir al mínimo los riesgos de infección observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patología del paciente y manteniendo las técnicas asépticas convenientes. Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan dificultar la comunicación. relacionado con lesión en el centro cerebral del lenguaje Cuidados de enfermería 1. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones. verificar que el resto del personal y visitantes del paciente también las lleven a cabo. 311 . hablar. retirar o cambiar de sitio de inserción las sondas y catéteres en el tiempo estipulado para su permanencia. leer o escribir. 4. dispositivos de tratamiento y vigilancia. En comunicación con el médico.Riesgo de infección relacionado con la inserción de líneas intravenosas. heridas quirúrgicas y traumáticas del paciente. así como de heridas quirúrgicas y traumáticas Cuidados de enfermería 1. Evaluar la capacidad del paciente para comprender. 2. 3. 3. dibujos o letras. Estimular la actividad independiente de acuerdo a su posibilidad. Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar. Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y pausadas. Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente.3. Realizar las preguntas que puedan contestarse con un ―sí‖ o un ―no‖ y evitar temas controvertidos. Dar órdenes sencillas e instrucciones consecutivas proporcionando pistas a través de dibujos y gestos. Apoyar la movilización al menos cada 2 horas. con carga emotiva o complejos. 4. 2. 5. Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la vez. 4. Apoyar al paciente en la ejecución de arcos de movimiento en articulaciones. Deterioro de la movilidad física. vigilando la correcta alineación anatómica y proteger protuberancias óseas. 312 . avanzando de pasivos a activos de acuerdo a la tolerancia y posibilidades. ya que resulta más difícil para el paciente seguir una conversación múltiple. Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicación por medio de pizarrones. 5. 6. relacionada con debilidad o parálisis de una o más partes del cuerpo Cuidados de enfermería 1. 7. permitiéndole el reposo si se observa fatiga. Si los pacientes son incapaces de aportar dicha información se debe contactar a la mayor brevedad posible con algún miembro de la familia u otras personas que puedan aportar información. Recomendar en interdependencia con el médico un programa de rehabilitación física al paciente en cuanto la etapa aguda de su padecimiento lo permita. adecuada incluye información acerca de las manifestaciones enfermedades asociadas. y constituye la base para el diagnóstico enfermero. 7. con la posibilidad de modificar y evitar las intervenciones que no lleven a la consecución del equilibrio buscado en la desviación de la salud del individuo. evolución y antecedentes familiares.6. Cuando los pacientes no son la fuente de la 313 . En realidad es un proceso continuo de cuidado y evaluación permanente. Cuidados de Enfermeria en Pacientes Neurologicos La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el proceso enfermero. Historia Toda valoración neurológica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalización. Este capítulo se centra en los principales aspectos de la valoración clínica y de los procedimientos diagnósticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes críticos. Involucrar a la familia o persona más cercana al paciente en el apoyo para su rehabilitación física Evaluación de enfermeríaLa evaluación de los cuidados e intervenciones de enfermería siempre deben realizarse basándose en los objetivos que se han planteado en el momento de iniciar el cuidado mismo y los logros alcanzados. Una historia neurológica clínicas. factores precipitantes. a menudo. Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente. El paciente sólo se despierta por estímulos externos vigorosos y continuos. manteniéndose la respuesta brevemente. Letargia. Frecuentemente. se debe localizar a quien esté en contacto diario con ellos. Exploración física Cinco son los componentes principales que constituyen la exploración neurológica de los pacientes críticos. La exploración neurológica será incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes. Coma. Indiferencia a los estímulos externos.información. En muchos casos. La estimulación enérgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria. Este deterioro es. el deterioro del nivel de condencia es el primer signo neurológico que se observa. Las siguientes categorías se utilizan frecuentemente para describir el nivel de conciencia de los pacientes: Alerta. El paciente responde inmediatamente a mínimos estímulos externos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluación de nivel de conciencia. función motora. ojos y pupilas. Nivel de conciencia La valoración del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoración neurológica. Estupor. la historia neurológica aporta información valiosa que orienta al cuidador a centrar su atención en ciertos aspectos de k valoración clínica del paciente. sutil. Embotamiento. y debe ser monitorizado cuidadosamente. patrón respiratorio y constantes vitales. 314 . La valoración del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluación del estado estado de alerta o nivel de conciencia, y b) evaluación del contenido de la conciencia o conocimiento Estado de alerta La evaluación del estado de alerta es la valoración del sistema reticular activador y su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y una forma de observación de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estímulos verbales o dolorosos1. Para estimular a los pacientes, la enfermera deberá comenzar por estímulos verbales en un tono normal. Si los pacientes no responden, deberá incrementarse la estimulación en un tono más alto. Si todavía no existe respuesta, debe estimularse nuevamente al paciente agitándolo. La estimulación dolorosa, nociceptiva será el siguiente paso en caso de que los anteriores estímulos no hayan sido efectivos. ESTÍMULOS DOLOROSOS. Existen dos tipos de estímulos nociceptivos: centrales y periféricos. La estimulacion central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulación periférica se utiliza para valorar la función motora, y será discutida posteriormente. A continuación se describen algunos métodos de estimulacion central: 1. Pinzamiento del trapecio. Se realiza pellizcando músculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos. 2. Presión del esternón. Se aplica una presión firme, con los nudillos, sobre el esternón, realizando a su vez un movimiento de frotación. Si esta técnica se realiza repetidamente puede producirse una contusión. 3. Presión supraorbitaria. Se realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presión sobre el arco supraorbitario. No debe evaluarse con este método a paciente con 315 lesiones craneales, craneotomías frontales o cirugía facial, debido a la posible existencia de fracturas: cráneo inestable. Conciencia La evaluación del contenido de la conciencia o conodmiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas, y en tiempo y espacio. La valoración del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusión y desorientación que puede ser el primer signo de deterioro neurológico ESCALA DE COMA DE GLASGOW. El método más ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Esta escala numerada se basa en la evaluacion de tres categorías: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta'motora La mejor puntuadón en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente, una puntuación de 7 o menos indica coma. Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoración completa. Esta escala aporta datos sólo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse como una valoración neurológica completa. No es una herramienta apropiada para la valoración de las alteraciones sensoriales ni de la afasia. La GCS es también un mal indicador de los trastornos neurológicos con lateralización (disminución de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo fundamental es identificar mínimos cambios en 316 la respuesta consciente. La identificación de pequeños signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervención y prevenir un mayor daño neurológico. Función motora La valoración de la función motora se centra en tres aspectos fundamentales: a) observación de los movimientos motores involuntarios; b) evaluación del tono muscular, y c) estimación de la fuerza muscular. El/la enfermero/ a deberá valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos de lateralizacion son hallazgos neurológicos que se producen sólo en uno de los lados del cuerpo, como la afectación unilateral de los movimientos motores Movimiento motor involuntario Inidalmente deberán inspeccionarse los músculos, observando tamaño, aspecto y la presencia de atrofia. Deberá valorarse también la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfunción neurológica Tono muscular El tono muscular se valora examinando la oposición a los movimientos pasivos. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efectúa una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evalúa el grado de resistencia. La valoración del tono muscular incluye signos de hipotonía, flaccidez, hipertonía, espasticidad o rigidez. 317 Fuerza muscular La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efectúe una serie de movimientos de resistencia. La fuerza del movimiento se gradúa utilizando una escala de seis puntos: 0: ausencia de contracción muscular. 1: indicios de contracción. 2: movimiento activo a favor de la gravedad. 3: movimiento activo en contra de la gravedad. 4: movimiento activo que vence una resistencia leve. 5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte. Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los dedosíndice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetría, debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posición con los ojos cerrados. Si el paciente presenta debilidad de un brazo, éste descenderá en posición de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan, siempre haciendo resistencia ESTÍMULOS DOLOROSOS. Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estímulos dolorosos para determinar la respuesta motora. La estimulación se realizará en cada extremidad para evaluar su función individual. La estimulación periférica se utiliza para determinar la función motora. Se pueden utilizar los siguientes métodos de estimulación periférica: 318 1. Presión en la uña. Se realiza aplicando presión firme, utilizando un objeto, como un lápiz, en la base de la uña. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica dicha presión. 1. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. Se efectúa dando un fuerte pellizco de una pequeña porción sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque esta forma de estimulación puede producir una herida, es la forma más efectiva para valorar la respuesta motora. RESPUESTAS MOTORAS ANÓMALAS. Las respuestas motoras producidas por estímulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categorías: 1. Espontáneas. Se producen a pesar de no existir estímulos extemos y pueden no presentarse cuando se solicitan. 2. De evitación. Se producen cuando la extremidad que recibe el estímulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor. 3. De localización. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estímulo doloroso cruza la línea media del cuerpo para eliminarlo. 4. Anómalas a. Decorticación. Respuesta anómala de flexión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso. b. Descerebración. Respuesta anómala de extensión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso. c. Flaccidez. Ausencia de respuesta a estímulos 319 Pupilas y ojos La valoración de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluación de la función pupilar, y b) evaluación de los movimientos oculares. En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedación, k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurológicos que pueden valorarse Función pupilar La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo. El control parasimpático de la reacción pupilar se realiza a través de la inervación del nervio óculomotor (par craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencéfalo. Cuando las fibras parasimpáticas son estimuladas, la pupila se contrae. El control simpático de la pupila se origina en el hipotálamo, y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpáticas, la pupila se dilata. La evaluación de la respuesta pupilar incluye la valoración del tamaño, forma (circular, irregular u oval) y el grado de reacción a la luz. Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoración pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presión sobre el nervio oculomotor, a nivel sesorial. TAMAÑO PUPILAR. El tamaño de la pupila debe expresarse en milímetros, utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. Aunque la mayoría de las personas tienen pupilas de igual tamaño, es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como anisocoria, que existe en el 15-17% de la población'. La variación o desigualdad 320 en el tamaño de las pupilas, especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones, es un signo neurológico significativo, que debe ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniación. Debido a la localización del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tentorio, el tamaño y reacción de las pupilas tiene un importante papel en la valoración física de los cambios de presión intracraneal y síndromes de herniación. Además de por la compresión del PC III, pueden producirse cambios en el tamaño de las pupilas por otras razones. La dilatación pupilar se puede producir por la instilación de fármacos ciclopléjicos como atropina o escopolamina, o puede indicar también estrés importante. La contracción extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcóticos, compresión de la parte inferior del tronco cerebral o afectación bilateral del puente cerebral. FORMA PUPILAR. La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoración pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son circulares, los pacientes con elevación de la presión intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser indicativas de estadios iniciales de compresión del PC III. Una pupila oval casi siempre se asocia con una presión intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La forma oval representa una pupila de transición que retornará a su tamaño normal si la PIC se normaliza, pero progresará hacia la dilatación o fijación si la PIC no se trata o no puede ser controlada REACCIÓN A LA LUZ. La evaluación directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre k pupila, el reflejo o el brillo de la luz 321 puede impedir la correcta visualización. La respuesta pupilar consensuada es la constricción de la pupila en respuesta a la aplicación de la luz en el ojo opuesto La reacción pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente agentes y cirugía ocular. simpáticos Así mismo, y la parasimpáticos, reacción pupilar traumatismos directos es relativamente resistente a trastornos metabólicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas metabólicas y orgánicas de la disminución del nivel de conciencia. Movimientos oculares El control de los movimientos oculares se produce por la interacción de tres nervios craneales: oculomotor (PC ITI), troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Las vías para estos nervios craneales aportan funciones integradas a través del centro internuclear del fascículo longitudinal medio (FLM), situado en el tronco cerebral. El FLM proporciona la coordinación del movimiento de los ojos con la formación vestibular y reticular PACIENTES CONSCIENTES. En pacientes conscientes, la función de los tres pares craneales oculares y su conexión con el FLM puede ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo de la enfermera en todas las direcciones. Si los ojos se mueven conjuntamente en los seis campos explorados los movimientos extraoculares son correctos PACIENTES INCONSCIENTES. En los pacientes inconscientes, la valoración de la función ocular y de la inervacion del FLM se realiza mediante el reflejo oculocefálico (ojos de muñeca). Si los parientes están inconscientes debido a un traumatismo, la enfermera debe valorar la ausencia de lesión cervical antes de realizar esta exploración. 322 Para valorar el reflejo oculocefálico, la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hada otro, observando los movimientos oculares. Si el reflejo oculocefálico está intacto, se produce el movimiento en ojos de muñeca. Los ojos se desvían en dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Si el reflejo oculocefálico está alterado, dicho movimiento no se produce. Esta ausenda de respuesta, es debida a la permanencia de los ojos en la línea media y su movimiento junto al de la cabeza, indica una afectación importante del tronco cerebral. Si el reflejo oculocefálico está alterado, el movimiento en ojos de muñeca también lo está. En esta situación, los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. La alteración de los reflejos oculocefálicos indica un cierto grado de lesión del tronco cerebral. ACCIDENTE CEREBRAL VASCULAR ¿Qué es un accidente cerebrovascular, derrame cerebral o una apoplejía? Bases del proceso Obstrucción del riego sanguíneo. El cerebro recibe un 25% del oxígeno del cuerpo, pero no puede almacenarlo. Las células del cerebro requieren un aporte constante de oxígeno para mantenerse sanas y funcionar correctamente. La sangre, entonces, necesita llegar continuamente al cerebro a través de los dos sistemas arteriales importantes: Las arterias carótidas, que suben por la parte anterior del cuello. (El pulso de una arteria carótida puede notarse poniendo los dedos suavemente en cualquier lado del cuello por debajo de la mandíbula). Las arterias basilares se forman en la base del cráneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la columna vertebral y llegan por la parte posterior del cuello. Una reducción del flujo sanguíneo durante un mínimo período de 323 tiempo puede resultar desastrosa y es la causa principal de embolismo. Una embolia tiene la misma relación con el cerebro que un ataque cardiaco tiene con el corazón. Las dos cosas son resultado de una obstrucción de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células, provocando la muerte de tejido vital. Un accidente cerebrovascular (ACV) normalmente es de dos tipos: Isquémico (causado por una obstrucción en una arteria). Hemorrágico (causado por un desgarro de la pared de la arteria que produce una hemorragia en el cerebro) Las consecuencias de un ACV, el tipo de funciones afectadas y la gravedad, difieren según el punto en el que se localiza la oclusión y la extensión de la lesión. Necrosis celular. Otros procesos localizados en el cerebro agravan la lesión. Los científicos están llevando a cabo investigaciones con el fin de descubrir el ciclo de acontecimientos involucrados en la necrosis celular una vez que se pierde el oxígeno. Una de las hipótesis es la siguiente: Cuando la sangre no llega al cerebro, se liberan las proteínas denominadas aminoácidos "excitadores", entre las que se incluyen el glutamato y la glicina. Estas proteínas abren canales en las membranas que cubren las neuronas (células del cerebro) y permiten la entrada de grandes cantidades de calcio. El calcio reacciona en las neuronas y libera sustancias nocivas que dañan las células. Las partículas naturales liberadas por los procesos químicos del cuerpo humano denominadas radicales libres de oxígeno tal vez desempeñen un 324 papel en la lesión provocada por el AVC. (Los peróxidos lípidos son algunos de los radicales libres de oxígeno que están siendo estudiados). Otra hipótesis se centra en una enzima denominada PARP (Poli(ADPribosa)polimerasa): La PARP normalmente efectúa reparaciones moleculares menores. Sin embargo, ante una lesión importante, la reacción de la PARP es desmesurada y absorbe todas las enzimas ATP, las cuales constituyen la principal fuente de energía celular. Las células mueren. En cuestión de minutos, la zona donde se produce la necrosis celular inicial es rodeada por células del cerebro adicionales dañadas y en proceso de necrosis. El proceso puede alargarse durante horas. Accidente cerebrovascular de origen isquémico El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de apoplejía, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al déficit de aporte de oxígeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formación de coágulos que normalmente son de dos tipos: Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro. Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (émbolos). Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando un coágulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el coágulo de sangre se forma como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de 325 endurecimiento de las arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo: Las paredes de las arterias se hacen poco a poco más gruesas, rígidas y estrechas hasta reducir el flujo sanguíneo, una alteración denominada estenosis (estrechamiento). Las lesiones en las arterias anómalas indican al sistema inmunológico cuándo liberar glóbulos blancos (especialmente aquellos denominados neutrófilos y macrófagos) en el lugar afectado. Los macrófagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en células espumosas que se adhieren a las células de los músculos lisos de los vasos sanguíneos, haciendo que se acumulen. El sistema inmunológico, al detectar una mayor agresión, libera otros factores denominados citoquinas, que atraen más glóbulos blancos y perpetúan el ciclo regenerativo. A medida que continúan estos procesos, el riego sanguíneo es más lento. Además, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente óxido nítrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguíneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad. Las arterias endurecidas y rígidas son incluso más vulnerables a lesionarse. Si se desgarran, puede formarse un coágulo sanguíneo o trombo. A continuación el coágulo sanguíneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y no deja llegar oxígeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un accidente cerebrovascular. 326 Embolias y fibrilación auricular. Por regla general, una embolia se produce por la emigración de un coágulo sanguíneo, que circula por los vasos sanguíneos hasta quedar atascado en una arteria. Los émbolos representan un 60% de los accidentes cerebrovasculares debido a varios trastornos: En un 15% de todos los casos, las embolias se forman originalmente como consecuencia de una alteración del ritmo cardíaco denominada Fibrilación Auricular, un latido irregular rápido en las aurículas del corazón. A consecuencia del bombeo irregular, parte de la sangre puede acumularse en la aurícula, donde da lugar a coágulos, que pueden posteriormente soltarse y llegar al cerebro como émbolos. Los émbolos también pueden originarse por coágulos de sangre localizados en el emplazamiento de válvulas cardíacas artificiales, tras un infarto de miocardio, o como resultado de la alteración de una válvula del corazón. Los émbolos pueden producirse también después de un infarto de miocardio o en relación con una insuficiencia cardiaca. (Rara vez un émbolo se forma a partir de partículas grasas, células de tumores, o burbujas de aire que circulan a través del torrente sanguíneo). Infarto lacunar. Denominamos infartos lacunares a una serie de accidentes cerebrovasculares isquémicos menores que son la causa de torpeza de movimientos, debilidad y variabilidad emocional. Representan un 25% de embolias y a veces constituyen señales de aviso de una embolia grave. Accidente cerebrovascular hemorrágico Hemorragia. El 20% de lo ACV se producen por una hemorragia (sangrado repentino). Las embolias hemorrágicas pueden clasificarse por cómo y cuándo ocurren: 327 Hemorragia cerebral o parenquimatosa, se produce dentro del cerebro. Representan más de la mitad de apoplejías hemorrágicas. Suelen ser principalmente resultado de una hipertensión que ejerce presión excesiva en las paredes arteriales dañadas ya por la aterosclerosis. Los pacientes con ataque cardiaco que han recibido fármacos para romper los coágulos o fármacos para diluir la sangre tienen un riesgo ligeramente elevado de este tipo de apoplejía. Hemorragia subaracnoidea, el otro tipo principal de embolia hemorrágica, se produce en los tejidos que rodean el cerebro. Suelen estar causadas por la ruptura de un aneurisma, una pared de un vaso sanguíneo debilitada, que a menudo es un trastorno heredado.. Malformación o fístulas arteriovenosas (MAV), es una conexión anormal entre arterias y venas. Si se produce en el cerebro y se rompe, puede causar también una embolia hemorrágica. Baja presión arterial (hipotensión). Aunque no es tan frecuente, una presión sanguínea demasiado baja puede reducir el suministro de oxígeno al cerebro y causar un ACV. Esta situación puede darse en el caso de un infarto de miocardio, de un episodio hemorrágico grave, de una infección grave (sepsis), o del uso de anestesia quirúrgica o un tratamiento excesivo de hipertensión. ¿Cuáles son los síntomas de un accidente cerebrovascular? Las personas con factores de riesgo, así como los compañeros o las personas que atienden a individuos que presentan riesgo de embolias, deberían conocer cuáles son los síntomas generales a fin de que la víctima de un ACV sea trasladada a un hospital lo antes posible tras la aparición de estas señales de aviso. Resulta especialmente importante que las personas que padezcan migrañas o dolores de cabeza agudos frecuentes sepan cómo distinguir un dolor de cabeza corriente de los síntomas de una embolia. 328 los ataques isquémicos transitorios son también signos de aviso de un posible ataque cardíaco). casi todos los síntomas desaparecen en menos de una hora. No hay daño residual alguno. 329 . dada la relación que existe entre la arteriosclerosis. a menudo causadas por émbolos diminutos que se adhieren a una arteria y rápidamente se fragmentan y disuelven. alrededor de la tráquea hasta llegar al cerebro. Es frecuente que uno de los dos sistemas arteriales principales esté implicado en un ataque isquémico transitorio. la enfermedad arterial coronaria y los AVC. Aproximadamente el 5% de las personas que experimentan ataques isquémicos transitorios sufren una embolia en cuestión de un mes y. de hecho. Las arterias carótidas empiezan en la aorta y asciendo por el cuello. si no reciben tratamiento. los ataques isquémicos transitorios son señales de aviso de embolias isquémicas. una tercera parte padecerán ACV en el transcurso de los cinco años siguientes. ya sean las arterias carótidas o la arteria basilar: Síntomas de ataques isquémicos transitorios en las arterias carótidas. la gente describe efectos visuales semejantes a cuando baja una persiana. del mismo modo que una angina constituye un indicio de un posible infarto de miocardio. pueden causar síntomas en la retina del ojo o en el hemisferio cerebral (una de las mitades del cerebro): Cuando se reduce el paso de oxígeno al ojo. (De hecho. Sin embargo.Ataques isquémicos transitorios Los ataques isquémicos transitorios (TIA) son pequeñas embolias isquémicas. Cuando se producen en esta zona los TIA. Las alteraciones mentales y físicas producidas a consecuencia de estos TIA suelen desaparecer en menos de un día. También pueden sufrir una mala visión nocturna. 330 . y entumecimiento. Incapacidad de hablar claramente. en un tiempo que va de minutos a horas. tiene su origen en la base del cráneo a partir de las arterias vertebrales. sensación de hormigueo. borrosa en ambos ojos. Hormigueo o entumecimiento en la boca. Debilidad en brazos y piernas. Dificultad en la deglución. Mareos. de manera que los síntomas aparecen en ambos lados del cuerpo. ambos hemisferios cerebrales pueden resultar afectados. más gradual. por regla general. Náuseas y vómitos. gris. Dolor de cabeza en la parte posterior. Algunos de estos síntomas son los siguientes: Visión temporalmente difusa. La segunda ubicación problemática más importante. la aparición es repentina. la aparición es. Síntomas de ataques isquémicos transitorios en la arteria basilar. Síntomas de un accidente cerebrovascular isquémico grave Rapidez en el inicio de los síntomas. Cuando la causa del ACV es una trombosis. coágulo de sangre formado en una arteria estrechada. a veces provocando una súbita caída. que recorren la medula espinal. Cuando la zona afectada por el TIA es uno de los hemisferios cerebrales. una persona puede experimentar problemas de habla y parálisis. Cuando el TIA se localiza en esta arteria. El inicio de los síntomas en un ACV grave puede variar en función del origen: Si el ataque isquémico grave es causado por émbolos que han circulado por los vasos sanguíneos hasta adherirse a una arteria en el cerebro. la arteria basilar. mejillas o encías. a menudo en un único lado del cuerpo. son: Dolor de cabeza Náuseas y vómitos Alteración del estado mental. [Ver más arriba]. (En algunas personas. Los síntomas de un ACV grave son extremadamente variables: Los síntomas precoces pueden ser idénticos a los de un ataque isquémico transitorio. o ceguera en un ojo. Pueden sufrir convulsiones graves y posiblemente un coma. progresa de días a semanas. En casos infrecuentes. con la consiguiente posible pérdida de sensibilidad en uno de los lados de la cara. Los síntomas de una hemorragia cerebral. especialmente en aquellas que son zurdas. dado que. entre otros. los síntomas desaparecen). Síntomas. Pueden producirse problemas de habla si está afectado el hemisferio izquierdo del cerebro. Por regla general. las facultadas del habla pueden verse afectadas por un coágulo localizado en el hemisferio derecho del cerebro). 331 . el coágulo de sangre afecta al lado del cuerpo opuesto a su localización en el cerebro. La víctima de una apoplejía podría ser incapaz de expresar verbalmente pensamientos o de entender palabras cuando le hablan. en un brazo o pierna. Síntomas de un ACV hemorrágico Síntomas de una hemorragia cerebral. suelen aparecer repentinamente y desarrollarse durante varias horas y. o parenquimatosa. en ambos casos. (En el caso de un ataque isquémico transitorio. el coágulo puede ser el causante de una oclusión en un tramo de las arterias carótidas o basilar. debidas a un vaso sanguíneo roto después de que el aneurisma (dilatación y debilitamiento de la pared del vaso) se desarrolle por completo y se rompa. Diferentes síntomas neurológicos Cuando el aneurisma se rompe. el paciente puede presentar: Un terrible dolor de cabeza Rigidez de nuca Vómitos Alteración del nivel de conciencia Los ojos pueden quedar fijos en una dirección o perder visión Puede producirse apatía.000 332 . Cuando la hemorragia es de tipo subaracnoidea. ya que más de 100. sin embargo. Se trata de ACV menores que no causan síntomas perceptibles y que. Estas señales de alarma incluyen: Dolores de cabeza repentinos Náuseas y vómitos Sensibilidad a la luz. Infartos cerebrales silentes Ni más ni menos que el 31% de las personas de la tercera edad padecen infartos cerebrales subclínicos. contribuyen en gran medida al deterioro de las facultades mentales de los mayores. pueden producirse una serie de señales de alerta desde unos días hasta un mes después. ¿Cuáles son los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular? Los accidentes cerebrovasculares o ictus son actualmente uno de los problemas más importantes de salud pública en nuestro país.Hemorragia subaracnoidea. Los fumadores e hipertensos constituyen dos grupos de riesgo considerable. rigidez y coma. Presión arterial alta (Hipertensión) La presión arterial alta (conocida como hipertensión) es uno de los factores causantes del 70% de los casos de ACV. especialmente aquellas con presión arterial elevada. En los grupos de mayor edad. Se utilizan dos cifras para describir la presión sanguínea: La presión sistólica (la primera cifra. Tampoco son inmunes las personas más jóvenes. los estudios son variados al respecto de los ACV según el sexo. la más elevada) se mide cuando el corazón se contrae para bombear la sangre. De hecho. sedentarios. 333 . Edad y sexo Personas mayores. Algunos han revelado que hay más mujeres que fallecen por ACV. una embolia o un derrame cerebral. La edad avanzada está también vinculada con un índice mayor de demencia post apoplejía. Los accidentes cerebrovasculares en personas más jóvenes afectan por igual a hombres y mujeres. fumadores o diabéticos. los investigadores han calculado que casi la mitad de los ACV podrían evitarse si se controla bien la presión arterial. Adultos jóvenes.000 registros de pacientes afirmó que. aunque los hombres mayores recibían un tratamiento más agresivo. aunque un análisis canadiense del 2000 de casi 45. Las personas con un riesgo mayor de ACV son las personas mayores. Las mujeres pueden tener un riesgo mayor de ACV hemorrágico que los hombres.españoles se ven afectados cada año por este tipo de enfermedades que constituyen la primera causa de invalidez permanente y segunda de muerte entre la población adulta en España. con sobrepeso. un 28% de los pacientes tienen menos de 65 años. Se calcula que cada seis minutos una persona sufre una trombosis cerebral. las mujeres ancianas tenían una ligera ventaja en la supervivencia un año después de un ACV. La presión diastólica (la segunda cifra. Al parecer. los ex fumadores tenían casi el mismo riesgo que aquellas personas que nunca había fumado. La fibrilación auricular puede suponer también un riesgo mayor de complicaciones tras una embolia. En un estudio. que en España afecta a cerca del 10 por ciento de los mayores de 70 años y es responsable de la elevada tasa de embolias cerebrales que se detecta en individuos de edad avanzada. sin lesión cardiaca previa. Los factores específicos de un riesgo mayor de ACV en fumadores incluyen lo siguiente: Fumadores empedernidos Fumadores actuales. Las mujeres con fibrilación auricular corren un riesgo mayor de ACV que los hombres con este trastorno. la más baja) se mide cuando el corazón se relaja a fin de permitir la entrada de sangre entre latido y latido. Las mujeres fumadores que toman anticonceptivos orales Dejar el tabaco reduce significativamente el riesgo. Tabaco Las personas que fuman un paquete al día tienen casi un riesgo de 2 veces y media más de riesgo de ACV que los que no fuman. El riesgo puede seguir siendo elevado durante 14 años después de dejar e fumar. Fibrilación auricular Cada vez es más frecuente esta alteración en el ritmo cardiaco. una presión diastólica elevada comporta un riesgo considerable de ACV. 334 . que suele producirse en diabéticos insulinodependientes. seguido sólo por la hipertensión arterial. a su vez. incluyendo resistencia a la insulina y diabetes. y ácido fólico. aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos y reducir niveles HDL (forma beneficiosa de colesterol). que se producen con deficiencias de vitamina B6. 335 . tal vez debida a los factores de riesgo acompañantes.Diabetes y resistencia a la insulina La diabetes es un factor de riesgo importante de la embolia isquémica. B12. Obesidad y sedentarismo La obesidad se asocia con la embolia. [Para más información. Con este trastorno. pero el cuerpo es incapaz de usar con normalidad la insulina para metabolizar el azúcar en sangre. La diabetes no parece aumentar el riesgo de una embolia hemorrágica. Homocisteína y deficiencias de vitamina B Los niveles anormales en sangre del aminoácido homocisteína. como también con la enfermedad cardiovascular. La homocisteína parece ser tóxica para las células que recubren las arterias y que contribuyen a la coagulación sanguínea. ver el capítulo de la enciclopedia sobre Diabetes Tipo II]. que puede. El peso que se centra en torno al abdomen (el sobrepeso denominado en forma de manzana) tiene una mayor asociación con la embolia. Algunos expertos creen que la homocisteína es un factor de riesgo importante de embolia. como factor independiente en la aparición de la aterosclerosis y la embolia. como obesidad e hipertensión arterial. principalmente porque el sobrepeso refleja la presencia de otros factores de riesgo. los niveles de insulina son de normales a elevados. están fuertemente vinculados a un aumento del riesgo de enfermedad de las arterias coronarias y de un accidente cerebrovascular. Los estudios han implicado también la resistencia a la insulina. El cuerpo compensa al elevar el nivel de insulina (hiperinsulinemia). hipertensión arterial y niveles de colesterol poco saludables. que el peso distribuido entorno de las caderas (en forma de pera). Colesterol y otros lípidos Aunque un exceso del colesterol "malo" tiene gran importancia en la aterosclerosis que provoca la enfermedad cardíaca. con los niveles de colesterol HDL más elevados tenían un 32% menos de riesgo de embolia que los hombres con los niveles de HDL más bajos. especialmente un historial reciente de alcoholismo. Sin embargo. en un estudio del 2000. La lipoproteína a presenta una estructura similar a la de la LDL y transporta una proteína que puede obstaculizar la habilidad del cuerpo de disolver coágulos de sangre. la lipoproteína a y la apoE son lípidos (moléculas grasas) que parecen aumentar el riesgo de apoplejía. Distintos factores del colesterol pueden tener efectos diferentes: Los estudios indican que las HDL (lipoproteína de alta densidad. considerada colesterol saludable) tal vez ayude en la prevención de apoplejías isquémicas e incluso reduzca el riesgo de ACV causado por hemorragia. Son pocas las pruebas que señalan la presencia de niveles elevados de colesterol y LDL (el considerado colesterol perjudicial) como desencadenantes de ACV isquémicos. En contraste con este lípido. su importancia en la embolia está menos clara. algunos estudios han indicado que el consumo moderado de alcohol 336 . Según un estudio realizado en 1999. existe una asociación entre la presencia de LDL y un riesgo elevado de demencia tras un accidente cerebrovascular. de hecho. un nivel bajo de colesterol puede constituir un factor de riesgo de apoplejía hemorrágica. se asocia con un riesgo elevado de ACV isquémico y hemorrágico. Abuso de drogas. alcohol y café Alcohol. Por ejemplo. El abuso desmesurado de alcohol. Los factores genéticos son especialmente importantes en el caso de hemorragia subaracnoidea. Abuso de drogas. Los esteroides utilizados para la tonificación del cuerpo también aumentan el riesgo. Algunos estudios sugieren que tomar tres o más tazas de café al día podría aumentar el riesgo de ACV en hombres mayores con hipertensión.(de una a siete copas por semana) está asociado con un riesgo considerablemente más bajo de apoplejía isquémica. Café. Un estudio realizado con personas que habían sufrido hemorragias subaracnoideas detectó que los parientes más cercanos de los pacientes con apoplejía presentaban un riesgo elevado que oscilaba entre el 2% y el 5%. Los aneurismas fisurados que presentan dichos pacientes suelen aparecer a una edad más temprana. Factores genéticos y congénitos La genética puede ser responsable de la mayor parte de los casos de ACV. cada vez más. El abuso de drogas. Los estudios indican que la existencia de una historia familiar de apoplejía. Trastornos hereditarios que contribuyen al ACV. Al parecer. Las alteraciones genéticas también están 337 . Algunos expertos recomiendan realizar pruebas de detección en personas con más de un familiar cercano que haya sufrido una embolia hemorrágica. ser menores. Genética y hemorragia subaracnoidea. de la metanfetamina (una anfetamina). Algunos casos de fibrilación auricular pueden ser hereditarios. constituye un factor importante de riesgo en la incidencia de casos de apoplejía entre los jóvenes. constituye un factor de riesgo importante. y presentar una probabilidad de recidiva más elevada que en el caso de pacientes sin dicha condición genética. siendo la causa del 7% al 20% de los casos. especialmente en el caso de la cocaína y. aunque no de apoplejía hemorrágica. especialmente en el padre. el café no comporta ningún peligro en el caso de hombres con una presión arterial normal. que inhiben la coagulación de la sangre. Este gen está también asociado con el de la enfermedad de Alzheimer. Se están investigando determinados factores genéticos específicos. El peligro es mayor en aquellas personas que presentan factores de riesgo de ACV. El riesgo de ACV aumenta durante las intervenciones quirúrgicas que implican cirugía en las arterias coronarias. Enfermedad cardiaca y sus tratamientos La enfermedad cardiaca y los ACV están fuertemente relacionados por muchos motivos: A menudo tienen en común factores de riesgo. Se requieren.asociadas con ACV producidos por hemorragia. aunque un estudio indica que no es importante. Las personas que han heredado un gen llamado apolipoproteina (Apo) E-4 pueden correr un mayor riesgo de ACV. como presión 338 . el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV. entre éstas se incluyen la enfermedad poliquística renal. Algunos de ellos son los siguientes: El déficit congénito de los factores denominados proteína C y S. tales como operaciones de bypass aorto coronario. Factores genéticos específicos que están siendo investigados. Una mutación genética del factor V Leiden puede estar relacionada con riesgo de coagulación sanguínea. Se recomienda realizar pruebas para la detección de posibles aneurismas en aquellas personas con más de un pariente cercano que haya sufrido un ACV hemorrágico. incluyendo una presión arterial alta y la diabetes. más estudios. no obstante. puede ser la causante de ACV en adultos jóvenes. angioplastia y arteriectomía coronaria. la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Marfan. factores. Depresión. el peligro es aún mayor durante los primeros días tras un ataque. diabetes y soplos carotídeos. el estrés mental prolongado o frecuente causa un aumento exagerado de la presión arterial. En algunas personas. Los fármacos antitrombóticos (substancias disolventes de coágulos) y otros anticoagulantes que se utilizan en el tratamiento de infartos de miocardio también aumentan ligeramente el riesgo de ACV hemorrágico. aunque sigue sin ser demasiado elevado. Factores mentales y emocionales Estrés. La depresión también se ha vinculado a un riesgo más elevado de apoplejía e índices de supervivencia inferiores después de sufrir una. los pacientes con depresión grave tenían un riesgo de un 73% más de ACV y aquellos con depresión moderada tenían un 25% de riesgo más que la media. Un estudio de 1999 no proporciona prueba alguna que confirme que una anomalía cardíaca leve tenga algún tipo de efecto en la aparición de un caso de ACV. este efecto ha sido vinculado con un engrosamiento de las arterias carótidas. una serie de estudios han descubierto una asociación entre el estrés mental prolongado y un estrechamiento progresivo de la carótida. con el tiempo. Un infarto de miocardio por sí sólo ya aumenta el riesgo de ACV. 339 . De hecho. En un estudio del 2000. Aquellos que presentan más riesgo son las personas mayores y las personas que sufren también insuficiencia cardiaca congestiva. pero aún no se ha investigado adecuadamente tal conexión. Se cree que el prolapso de la válvula mitral constituye una de las causas principales de apoplejía entre los jóvenes.sanguínea alta. según un estudio. En dos estudios del 2000. Uno de los estudios revelaba un engrosamiento de las paredes internas de los vasos de las arterias carótidas en pacientes portadores del microorganismo. De hecho. especialmente antes de los 50. 340 . Pueden funcionar también mecanismos similares con un ACV.7% para las mujeres y un 4. provocando generalmente una respuesta inflamatoria en las arterias.6% para hombres. la infección crónica con Chlamydia pneumoniae. La Chlamydia también ha sido vinculada con la enfermedad cardiaca. un microorganismo no bacteriano que causa una leve neumonía en adultos se relacionaba con un aumento de riesgo de ACV. Infecciones Los informes han indicado durante algún tiempo que determinadas bacterias y virus pueden tener importancia en la aterosclerosis y enfermedad cardiaca. pero sólo que aquellas personas que sufren auras. En ambos sexos.Migraña y factores de riesgo asociados Los estudios han descubierto que la migraña o el dolor de cabeza grave es un factor de riesgo de ACV tanto en hombres como en mujeres. Hay que destacar que muchas personas con migraña presentan un riesgo bajo. Fumar intensifica este riesgo. la migraña se asocia con un 19% de todas las ACV. el riesgo disminuía con la edad. un 2. Algunas pruebas que vinculan infecciones con los ACV son las siguientes: Infecciones pulmonares. normalmente infecciones leves en el aparato respiratorio. Un estudio del 1998 descubrió que los pacientes hospitalizados por ACV eran tres veces más propensos que los pacientes que no habían sufrido una apoplejía de haber estado expuesto recientemente a las infecciones. Las mujeres del estudio corrían un riesgo mayor entre 45 y 65 años y los hombres antes de los 45. Los anticonceptivos orales se añaden al riesgo de ACV en mujeres jóvenes con migraña. La enfermedad periodontal ha sido asociada con un mayor riesgo de apoplejía y enfermedad cardiaca. El riesgo parece ser mayor durante los períodos posteriores al parto. Casi un 40% de jóvenes con ACV y un 10% de todos los pacientes con apoplejía tienen componentes del sistema inmunitario conocidos como anticuerpos antifosfolípido que aumentan las probabilidades de coagulación sanguínea. Es una causa de ACV en niños. Otros factores asociados Una serie de trastornos y situaciones puede contribuir al riesgo de ACV: La apnea del sueño. tal vez debido al cambio repentino de la circulación y del nivel de hormonas. principalmente se da en mujeres embarazadas con presión arterial alta o a aquellas a las que se les practica una cesárea. El embarazo comporta un riesgo mínimo de apoplejía. Virus Varicela Zóster. Las personas con anemia falciforme corren riesgo de ACV a una edad temprana. trastorno en que los vasos sanguíneos del cerebro se inflaman. Las bacterias que causan periodontitis pueden estimular factores que causan coagulación sanguínea y otras proteínas que contribuyen a un riesgo más elevado. que puede contribuir al estrechamiento de la arteria carótida. Enfermedad periodontal. El virus se ha asociado también con algunos casos de ACV en adultos jóvenes. 341 . El virus varicela zóster (virus causante de la varicela y el herpes) ha sido asociado a la vasculitis cerebral. parece aumentar el riesgo de ACV multiplicándolo por tres e incluso por seis. un aumento de la presión en el cerebro o espasmos en los vasos sanguíneos. así que 342 . Los estudios han indicado que un tercio de todos los accidentes cerebro vasculares son mortales en los primeros 30 días. las más peligrosas son las embolias isquémicas. el ACV parece ser más común en las horas de la mañana. El riesgo de embolia hemorrágica también puede ser mayor en invierno. Este riesgo de recurrencia de cualquier tipo de apoplejía es mayor en los primeros seis meses. Como el ataque cardiaco y la muerte cardiaca repentina. las células del cerebro no pueden repararse o regenerarse. Embolia isquémica frente a hemorrágica Las personas que sufren embolias isquémicas tienen más probabilidades de sobrevivir que aquellas que sufren embolias hemorrágicas. ambas cosas pueden ser muy peligrosas. Factores que afectan la recurrencia El riesgo de recurrencia a los cinco años es de un 22%. especialmente en personas mayores hipertensas. seguidas por las trombosis de grandes arterias y las embolias lacunares. Distintos estudios apuntan a un riesgo más elevado de ACV los fines de semana. algo que tal vez se deba a un aumento transitorio de la presión arterial en ese momento. entre otras. Dentro de las categorías de ACV isquémicos. La embolia hemorrágica no solo destruye las células cerebrales. sino que también supone riesgo de otras complicaciones.Otros factores de riesgo generales Momento del día. ¿Cuál es la gravedad de un accidente cerebrovascular? Un ACV siempre es grave. a diferencia de las células de otras regiones del cuerpo humano. los lunes y en vacaciones. Sin embargo. Alcoholismo Enfermedad valvular cardiaca Fibrilación auricular Pronóstico a largo plazo para los supervivientes Más de la mitad de víctimas de un accidente cerebrovascular sobreviven más de cinco años. el 90% de los pacientes que logran sobrevivir a un ACV experimentan diferentes grados de mejora tras la rehabilitación. 343 . Además. Las dietas ricas en frutas (especialmente los cítricos) y verduras (especialmente aquellas de hoja verde o crucífera. ¿Cuáles son las medidas de estilo de vida para la prevención de un accidente cerebrovascular? Dieta Frutas y verduras. como el brócoli y la col rizada) están resultando disminuir significativamente el riesgo de embolia isquémica y posiblemente hemorrágica. Como parte positiva.deberían adoptarse medidas preventivas lo antes posible. los supervivientes de embolias hemorrágicas presentan una probabilidad mayor de recuperación funcional al de los supervivientes de embolias isquémicas. Algunos factores de riesgo específicos de recurrencia precoz son los siguientes: Ser mayor Hemorragia o embolia cerebral Diabetes. Los pacientes con un ACV parecían incluso estar menos deprimidos. un pequeño estudio de 1998 sostenía que aquellos que lograban sobrevivir durante muchos años tras un ACV presentaban una capacidad de valerse por sí mismos y vivir sin dependencia de nadie semejante a los de su edad que no habían padecido ninguna apoplejía. En un estudio llevado a cabo en el 2000. naranjas y patatas) también pueden proteger. sin embargo. El calcio. las dietas pobres en potasio fueron asociadas con un riesgo mayor de ACV sólo en hombres hipertensos.Los alimentos como las manzanas y el té. Los niveles bajos de potasio pueden aumentar también el riesgo de el accidente vascularcerebral. Cereales integrales. pero también gracias a otros mecanismos. especialmente al reducir la presión arterial. potasio y magnesio. el magnesio y el potasio sirven como electrolitos en el cuerpo vascularcerebral: y pueden tener importancia en el accidente Un importante estudio de 1999 mostró que el consumo de calcio está asociado con un riesgo inferior de ACV en mujeres. Los alimentos ricos en potasio (plátanos. Existen algunos indicios que sugieren que las dietas ricas en potasio pueden proteger contra el accidente vascularcerebral. lo que apoya un estudio precoz que indicaba un riesgo inferior en hombres que consumían más leche. Grasas y aceites. que tomar suplementos de magnesio sirva como protección. Un estudio ha indicado que los hombres de mediana edad y sin padecer una enfermedad cardiaca y que consumían una cantidad mayor de grasas monoinsaturadas o saturadas (no aceites poliinsaturados) tenían también el menor 344 . en determinadas personas. Calcio. Un estudio realizado en el 2000 indicó que había una incidencia más baja de accidente vascularcerebral en mujeres que tomaban una cantidad de comidas con cereales integrales. especialmente en personas con presión arterial alta. No existen pruebas. El déficit de magnesio pueden aumentar el riesgo de fibrilación auricular. que son ricos en unas sustancias químicas llamadas flavonoides pueden servir también de protección. . al ayudar al corazón y reducir el riesgo de embolias. Cabe destacar que las grasas saturadas. que contienen los productos animales y los aceites tropicales. Un ácido graso llamado ácido alfa linolénico que contiene el aceite de colza. son factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiaca. Un estudio del 2000 realizado en personas con diabetes de tipo 2 ha sugerido que los suplementos de dosis alta de vitamina E podría proteger el cerebro. Vitaminas.riesgo del accidente vascularcerebral. Los estudios en hombres asiáticos han mostrado resultados similares. 345 . pueden tener beneficios protectores contra la enfermedad cardiaca y los ACV. o bien tomaron ambas durante menos de 3-4 años no experimentaron protección contra la demencia asociada con el ACV. de embolia hemorrágica. obtenidos del aceite de oliva y de colza. Sin embargo. las judías de soja y nueces. un estudio del 2000 indicó que no existe una asociación entre tomar suplementos y una mayor protección en personas con un consumo elevado de alimentos ricos en vitamina E. Por otro lado. (No tuvieron efecto en el Alzheimer). No se indicaron la dosificación de los suplementos. los hombres que tomaron ambas vitaminas durante los ocho años enteros del estudio mostraron un descenso del 88% de riesgo de demencia por embolia u obstrucción de los vasos sanguíneos. Los estudios han sugerido que las personas con niveles mayores de ácido fólico en sangre corren un riesgo inferior al de la media de ACV. Las dosis elevadas de vitamina pueden aumentar el riesgo de sangrado y por tanto. la demencia o ambas están siendo estudiados. con un mayor riesgo de ACV. Los efectos de las vitaminas en los ACV. Los aceites monoinsaturados. Las dietas bajas en grasas se han asociado. pueden tener ciertas ventajas contra la apoplejía. otro estudio del 2000 ofrecía información adicional. Los hombres que tomaron vitamina E o C . Sin embargo. en realidad. los medicamentos que impiden la coagulación sanguínea.000 y 2. se han usado durante años en personas con riesgo de una primera embolia o una recurrencia.Alcohol. Ejercicio No están claras las ventajas del ejercicio en los ACV. Los grupos que quemaban entre 1. ataque cardiaco y muertes 346 . que incluyen la ticlopidina (Tiklid) y el clopidogrel (Plavix. ¿Cuáles son los tratamientos preventivos para personas con riesgo de padecer un primer o segundo ACV? Fármacos anticoagulantes Como los coágulos sanguíneos son responsables de los TIA (accidentes isquémicos transitorios). Un análisis importante de 17 ensayos indicó que el tratamiento antiagregante reducía las probabilidades de embolia. o la formación de coágulos. Entre otros. En el mismo estudio.000 calorías o más de 3000 a la semana también lograba cierta protección contra la embolia. se incluyen la aspirina. menor es el riesgo de embolia isquémica (pero no de la hemorrágica). Iscover). Asasantin). El consumo moderado de alcohol (una o dos copas al día) sirve como protección.000 hombres. el dipiridamol (Persantin. Según un análisis de un grupo de 11. pero en menor grado. Un estudio del 2000 indicó que cuanto más se anda. Beber mucho. Índices de éxito. aquellos que quemaban entre 2000 y 3000 calorías por semana (cerca de una hora de andar rápido cinco días a la semana) reducía a la mitad el riesgo de embolia. Se están usando una serie de fármacos que evitan los coágulos sanguíneos en personas con una historia de TIA o una embolia previa. y fármacos conocidos como tienopiridinas. aumenta el riesgo de ACV y de otras muchas enfermedades. sin embargo. el ejercicio que conllevaba diversión protegía más que las rutinas de ejercicio que consistían simplemente en andar o escalar. A este respecto hay cierta preocupación en estudios que indican un riesgo mayor de ACV hemorrágico con el uso prolongado de aspirina. incluidos los ancianos. o aquellos pacientes de alto riesgo que no responden a otros tratamientos antiagregantes. Aunque el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina debido a su mejor perfil de seguridad. Las recomendaciones médicas actuales aconsejan el uso de la aspirina en bajas dosis o combinadas con el dipiridamol de liberación sostenida para prevenir la embolia en individuos de alto riesgo. particularmente la trombocitopenia (disminución de leucocitos). han creado cierta inquietud algunas descripciones de trombocitopenia en pacientes en tratamiento con este fármaco. La warfarina precisa de una estrecha monitorización en sangre. La ticlopidina también se ha asocidado con el riesgo de trastornos sanguíneos. El anticoagulante warfarina (Aldocumar) es beneficioso para los pacientes. incluyendo aquellos con o sin hipertensión o diabetes. Hasta hace poco.relacionadas en un 22% de los pacientes con una historia de AIT o apoplejía. los fármacos anticoagulantes comportan riesgo de sangrado. que es responsable de un 9% de los ACV isquémicos. El riesgo de embolia hemorrágica es muy pequeño. especialmente con dosis baja de aspirina. pacientes con fibrilación auricular. Endarterectomía carotídea como prevención del ACV isquémico La endarterectomía de la carótida es una técnica quirúrgica empleada para limpiar y abrir la arteria carótida estrechada. Otros agentes anticoagulantes. ha existido cierta polémica por el tratamiento antiagregante correcto. Aspirina y Dipiridamol. Se usa para evitar una trombosis (trombo en una gran arteria) causada por la obstrucción de la arteria carótida interna. Estas ventajas eran evidentes en hombres y mujeres de cualquier edad. La ticlopidina y el clopidogrel son tan eficaces como la aspirina pero su coste es mayor. 347 . Sin embargo. los que presentan alto riesgo de embolia. Hay que destacar que la endarterectomía de la carótida es eficaz sólo en arterias grandes. independientemente de que haya síntomas o no). se cose la arteria y el flujo sanguíneo directamente a través de la arteria es restaurado. la intervención no es significativamente eficaz en los vasos sanguíneos con estenosis de entre un 50 y un 60% ni tampoco lo es en la 348 . pero que sufren estenosis de la arteria carótida de más de un 50%. Los mejores candidatos son pacientes con TIA o embolias isquémicas menores que sufrieron también una estenosis grave de la arteria (la carótida se estrecha hasta el punto que se obstruye en más de un 70%). Un tubo de derivación [by-pass] se coloca para transportar la sangre alrededor del área bloqueada durante el procedimiento. Más de la mitad de estas intervenciones. es limpiar y abrir la arteria carótida reducida. sin embargo. La endarterectomía carotídea en este último grupo asintomático ha sido objeto de mucha polémica. A menudo el paciente siente un leve dolor en el cuello durante dos semanas y debe evitar lo máximo posible girar la cabeza durante este periodo. se realizan en pacientes sin síntomas. no a la obstrucción de las arterias carótidas. En cualquier caso.5%. Candidatos apropiados. Después de que el cirujano haya eliminado la placa acumulada en la pared arterial. Un importante estudio llevado a cabo en el 2000 indicó que más de la mitad de ACV eran debidos a embolias o infartos lacunares. (Otros expertos no están de acuerdo y aún creen que muchos pacientes con estenosis grave son buenos candidatos. los expertos en este estudio no podían ni recomendar la intervención para los pacientes asintomáticos con estenosis grave (estrechamiento entre un 70 y un 99%) de las arterias carótidas hasta que más estudios definan qué pacientes se beneficiarían. el riesgo de apoplejía en estos pacientes era sólo de un 3. Dados estos resultados. El objeto de este procedimiento. En este estudio.Descripción del procedimiento. Al paciente se le da la anestesia general durante la operación y generalmente permanece en el hospital cerca de dos días. Los anticoagulantes (fármacos empleados para evitar la coagulación de la sangre) deben administrarse. La operación no es recomendable o útil para pacientes con arterias basilares comprometidas (aquellas que se encuentran en la parte posterior del cráneo). La cardioversión eléctrica es un tratamiento empleado para restaurar el ritmo cardiaco normal. al menos tres semanas antes de la intervención. y luego manteniendo normales el ritmo y la función cardiaca. no puede mantenerse durante periodos prolongados.6%). El riesgo general de embolia postoperatoria y muerte fue de un 2. una intervención conocida como cardioversión suele ser eficaz. Cardioversión eléctrica. Complicaciones.8%. La intervención conlleva un riesgo de ataque cardiaco o incluso de ACV.3% en un estudio) que los hombres (1. de ser posible. (La operación conlleva un riesgo muy pequeño de embolismo.estenosis inferior al 50%. Si no consiguen restaurarlo. o para aquellos que están desarrollando una embolia. Un estudio realizado en varios centros médicos mostró que los índices de ACV postoperatorios oscilaban entre un 0% y un 7%. un coágulo sanguíneo que se rompe y pasa a la circulación). incluso en pacientes con TIA. así que pueden requerirse el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con fármacos antiarrítmicos. 349 . Las mujeres parecen correr un riesgo ligeramente mayor de ACV postoperatorio (5. Tratamiento de la fibrilación auricular El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular es prevenir la formación de coágulos sanguíneos restaurando primero. Para restaurar inicialmente el ritmo cardiaco. para pacientes con un disfunción importante debida a ACV previos. Mediante la realización de una técnica diagnóstica llamada ecocardiografía transesofágica se puede detectar la presencia de un coágulo antes de practicar la cardioversión. suelen utilizarse primero los fármacos anti-arrítmicos. Incluso si se logra un ritmo constante mediante fármacos o cardioversión. se emplean los siguientes fármacos: La amiodarona es muy eficaz y se cree que es más inocua que muchos otros fármacos parecidos. incluso en dosis pequeñas existe una alta incidencia de efectos secundarios. no obstante. y latidos cardiacos anormalmente lentos. Ninguno de estos fármacos. Para mantenerlo estable.Durante la cardioversión. procainamida. La digital. flecainida. un fármaco más antiguo. y algunos están resultando ser superiores a los otros más antiguos. Los siguientes fármacos se emplean para restablecer el ritmo normal: Betabloqueantes intravenosos (como el propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio que se emplean para reducir la frecuencia cardíaca cuando aparece la fibrilación auricular. problemas neurológicos. el paciente suele estar sedado. ibutilida. Sin embargo. y la propafenona. no se emplea tan a menudo pero está resultando ser muy eficaz en combinación con un betabloqueante. Todavía no están 350 . azimilida. Otros fármacos antiarrítmicos son la quinidina. disopiramida. hay indicios que sugieren que una serie de cardioversiones pueden ser eficaces para mantener el ritmo normal en pacientes jóvenes sanos sin necesidad de administrar medicación antiarrítmica. sotalol. Los fármacos más recientes incluyen la dofetilida. pero puede sentir cierto dolor a causa de la técnica. es capaz de convertir en normal un ritmo anormal. no son útiles para el mantenimiento del ritmo cardiaco. Fármacos empleados para restaurar el ritmo normal. Se están investigando para el mantenimiento los cardioversores implantables. dermatológicos y oculares. Aunque el efecto estabilizador suele ser sólo transitorio. incluyendo trastornos del tiroides. La aspirina es menos eficaz. donde se realizan una serie de incisiones en las aurículas. debería evitarse e personas con ciertos problemas cardiacos. Cirugía.disponibles en España. normalmente la warfarina o la aspirina. Comporta un riesgo de sangrado y requiere un control cuidadoso. los pacientes suelen tomar fármacos para reducir la coagulación de la sangre. actualmente es el tratamiento preferido para los pacientes más jóvenes y aquellos sin otros factores de riesgo de AVC. puede recomendarse la cirugía: La ablación por radiofrecuencia consiste en alterar la comunicación entre las aurículas (las dos cámaras superiores del corazón) y los ventrículos (las dos cámaras inferiores) y en insertar un marcapasos. pero comporta también un riesgo inferior de sangrado. Después del diagnóstico de fibrilación auricular. A medida que se curan. Muchos de estos fármacos comportan un aumento de un riesgo pequeño pero significativo de una arritmia grave llamada "Torsades de pointes" y por ello. En algunos casos difíciles. Aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado son los que tienen una historia de abuso de alcohol. Fármacos anticoagulantes. Una operación más agresiva utiliza cirugía abierta en el tórax.000 AVC anuales. Puede implantarse un marcapasos justo bajo la piel con electrodos que lleven hasta los ventrículos para aumentar la frecuencia cardiaca en personas con ritmo cardiaco demasiado lento. La Warfarina (Aldocumar) es muy eficaz y los médicos calculan que podría evitar unos 40. enfermedad renal crónica o sangrado gastrointestinal previo. el 351 . Todos tienden a ser eficaces para recuperar y mantener el ritmo cardiaco normal. principalmente con diuréticos y betabloqueantes. ver el capítulo de la enciclopedia sobre Hipertensión arterial]. pero menos invasiva. ¿Cuáles son los 352 . El tratamiento de la hipertensión es más eficaz si se administra pronto. Tratamiento de la hipertensión arterial Reducir la presión arterial leve o moderada usando un tratamiento farmacológico. se deben valorar cuidadosamente todas las opciones médicas. Mevasterol). Los pacientes hipertensos que dejan el tratamiento farmacológico.tejido cicatricial evita que circuito anómalo se active. el tratamiento farmacológico se recomienda aún si la hipertensión leve no responde a los cambios en la dieta y en el estilo de vida en unos tres o seis meses. Por lo general. Existe una nueva técnica similar. aumentan en gran medida el riesgo de engrosamiento del corazón (hipertrofia cardiaca) y siguen corriendo el riesgo de AVC incluso después de controlar la presión arterial. han hecho disminuir el riesgo de AVC en casi un 42%. Prevención quirúrgica de ACV hemorrágicos Ante la detección de un aneurisma no roto. Según un estudio de 1999. [Para más información. reducen el riesgo de AVC. la lovastatina era muy eficaz para retrasar la progresión de la aterosclerosis en la arteria carótida tanto en mujeres como en hombres. pravastatina (Liplat). como lovastatina (Mevacor. Las estatinas elevan los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) y ayudan a abrir arterias. Colemin. incluyendo la reparación quirúrgica. comúnmente llamadas estatinas. Pantok). Uso de estatinas Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa que controlan el colesterol. y simvastatina (Zocor. La regresión de la enfermedad en mujeres era mayor cuando tomaban una combinación de warfarina y lovastatina mientras que los hombres lograron la mejor protección con sólo la lovastatina. A menudo los aneurismas pueden causar síntomas. la decisión depende del tamaño del aneurisma. Para los aneurismas entre 10 y 25 mm. En general. un trastorno causado por asociaciones anormales entre las arterias y las venas.05% por año (que es mucho mayor el los riesgos por cirugía). Los pacientes deberían hablar cuidadosamente con su médico de los factores especiales de riesgo.5% de riesgo anual de recurrencia cuando los aneurismas eran así de pequeños. 353 . levemente inferior a 1 por ciento por año en ambos grupos.tratamientos quirúrgicos para los AVC?. incluso si no se rompen. es importante determinar el origen de estos ataques para poder prevenir una embolia mayor. Los aneurismas superiores a 25 mm tenían solo un 6% de probabilidades de ruptura al cabo de un año. ¿Cómo se diagnostican los accidentes cerebrovasculares y los accidentes isquémicos transitorios? Diagnóstico de los ataques isquémicos transitorios y determinación del riesgo de embolia En personas que han sufrido un TIA o pequeñas embolias. Los individuos con malformaciones arteriovenosa. deberían seguir seguimiento por el médico para controlar la aparición de un aneurisma. el riesgo de ruptura era aún bastante bajo. Los aneurismas no rotos se producen en un 1-6% de la población general y existe cierta polémica sobre cuándo operar y a qué pacientes. Incluso las personas con historia de hemorragia subaracnoidea tenían solo un 0. pero sigue existiendo la incertidumbre: Un estudio indicó que en pacientes con aneurismas más pequeños de 10 mm el riesgo de la ruptura fue sólo de un. Existen otras técnicas de imagen que pueden ser útiles para distinguir pequeños coágulos de otros factores de riesgo del cerebro. Este soplo puede oirlo el médico utilizando un estetoscopio. Se suele examinar primero la arteria carótida para determinar si se ha producido un estrechamiento importante. ni tampoco su ausencia indica que la arteria no esté colapsada. Exploración de la arteria carótida. sin embargo. el paciente corre peligro de sufrir una embolia mayor. Una radiografía de la carótida es una herramienta muy útil para medir el ancho de la arteria. suelen realizarse siempre un hemograma completo. 354 . Si es así. La presencia de un soplo. una radiografía torácica y un electrocardiograma. (El engrosamiento de la arteria carótida también está resultando ser un indicador valioso de los riesgos a largo plazo tanto para el ACV. En este momento. como la enfermedad cardiaca y la tasa de mortalidad en general). El médico puede usar una serie de opciones para determinar el engrosamiento de la arteria: Una pista de arteria colapsada es un "soplo".Para ello. se supone que la arteria carótida se ha estrechado de forma importante. Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguíneo en la arteria estrechada. Si se ha reducido el flujo sanguíneo del ojo. En algunas ocasiones. También puede medirse la presión sanguínea en el ojo. no necesariamente es un signo de un AVC inminente. Otras técnicas de imagen. la radiografía es más útil en personas de edades comprendidas entre los 40 y los 60 años. incluso el paciente puede escuchar este sonido. o estenosis. de la arteria. que pasa luego a través de las arterias hasta llegar a la base de la arteria carótida. En este punto. se inyecta un contraste y se realizan radiografías para determinar la ubicación y el alcance del estrechamiento. (Este procedimiento puede detectar también aneurismas). es crucial efectuar un rápido diagnóstico de la presencia y también del tipo de ACV. conlleva un mayor riesgo en sí de ACV. (Las pruebas simples verbales y físicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV). Los 355 . Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de cirugía. Angiografía cerebral. Esto requiere la inserción de un catéter en la ingle. el siguiente paso importante es determinar tan rápido como sea posible si ésta es hemorrágica o isquémica. aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria. También cabe apuntar que como casi toda exploración médica. en especial en ancianos diabéticos. Determinar el tipo y la causa de un ACV Una vez que se ha determinado la embolia. La resonancia magnética (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguíneos y la circulación cerebral. Esta técnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurológicas pero sin síntomas de ACV. Lo primero que debe determinarse es si los síntomas indican en realidad una embolia. Diágnostico de un ACV Para salvar la vida del paciente. El doppler transcraneal es una técnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeños coágulos en cerebro que no producen síntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apoplejía. Las técnicas no invasivas para el diagnóstico de ataques isquémicos transitorios se emplean también para las apoplejías mayores. puede emplearse la angiografía cerebral. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardíaca subyacente. Los indicios de que existe un ACV isquémico normalmente aparecen en el TAC al cabo de unos días. puede ser lo suficientemente sensible para poder diferenciar entre una hemorrágica y una isquémica si no se dispone de TAC). Análisis sanguíneos Pueden ser también útiles hacer una serie de análisis sanguíneos para predecir el riesgo de un ACV. pero el médico cree que puede existir un ACV hemorrágico. causan sangrado y pueden ser letales si la causa de la embolia es. como la fibrilación auricular.tratamientos farmacológicos anticoagulantes puede salvar la vida de pacientes con embolia isquémica. Si el líquido cefalorraquídeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente confirmará un ACV hemorrágico. Una tomografía computerizada (TAC) realizada de forma precoz diagnostica con exactitud un 95% de las embolias hemorrágicas. que les llevarán a tratamientos específicos. en realidad. Algunos de ellos están investigándose: Algunos análisis sanguíneos se emplean para determinar tiempos de coagulación. así como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Siempre se realiza una evaluación cardiaca usando un electrocardiograma y también suele hacerse un ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isquémica. una técnica con ultrasonidos. Además. Si el TAC es negativo. una hemorragia. pero sólo son eficaces en las primeras tres horas. 356 . (El doppler transcraneal. Es particularmente útil una técnica exploratoria llamada ecocardiografía transesofágica para determinar las causas del ACV. está indicada hacer una punción lumbar. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en 357 . Los niveles elevados indican un peor pronóstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrágicas o las lacunares). Ahora. La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberación de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. las enzimas llamadas troponinas y los índices elevados de sedimentación globular son también indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronóstico en personas con embolia existente. Los niveles elevados de lipoproteína (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto. ¿Cuáles son los primeros pasos para controlar un ACV? Hasta hace poco. algo que puede confirmarse con una resonancia magnética (RM). Se miden los niveles de azúcar en sangre (hiperglicemia). Uno de estos análisis en sangre mide el glutamato. Los niveles elevados indican un ACV grave. Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente. el tratamiento del ACV estaba restringido a realizar un soporte básico vital en el momento del cuadro y la rehabilitación después. un aminoácido. es clave acudir a un servicio de urgencias y ser diagnosticado lo antes posible: Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta síntomas significativos. En ese momento. se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo más rápidamente a un servicio de urgencias hospitaleario. La proteína C-reactiva. se están utilizando unos tratamientos cuyos resultados parecer ser muy beneficiosos cuando se administran lo antes posible tras la aparición de la embolia. Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrágico. ¿Cuáles son los fármacos empleados como tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular? Fármacos para el tratamiento inicial de un ACV isquémico Trombolíticos. debilidad y dolor de cabeza. (En este momento. El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales básicas y reducir el estrés. Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital.pacientes con ACV hemorrágico y deberían evitarse los fármacos anticoagulantes en pacientes con ACV isquémico. normalmente empleados para diluir los coágulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco. letargo. Los síntomas precoces de un aumento de la presión intracraneal son somnolencia. Es básico controlar la presión arterial y el equilibrio hidroelectrolíctico (niveles de sodio. Pueden administrarse una serie de fármacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los fármacos para combatir los trombos. el dolor y el nerviosismo. También puede producirse días después de un ACV isquémico. se están empleando ahora para los ACV isquémicos (no hemorrágicos). o trombolíticos. (Disminuir rápidamente la presión arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente). se le efectúan una serie de pruebas diagnósticas. para determinar si la embolia es isquémica o hemorrágica. calcio y potasio en plasma). y presenta la presión arterial superior a 200 (sistólica) o de 100 (diastólica) se le administra tratamiento para el control de la presión. confusión. complicación frecuente de los ACV hemorrágicos. especialmente un TAC. El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presión en el cerebro. 358 . El fármaco trombolítico estándar usado para la apoplejía es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se están investigando otros. Aunque no es un fármaco anticoagulante. (Los indices de 359 . El fármaco puede ser apropiado en más pacientes de lo que se creía inicialmente.la estreptoquinasa. algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolíticos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes. debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrágica. (En un estudio. Lamentablemente. Un estudio del 2000 sugirió que el tratamiento trombolítico podía no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior. una historia reciente de úlceras sangrantes y fibrilación auricular. aunque el estudio era pequeño y se necesitan más investigaciones. la mayoría de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas después del ataque. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado. Ancrod. Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos fármacos. alteraciones en la coagulación. solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento trombolítico. principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda). Antes de administrarse la rt-PA. Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes: Los trombolíticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no después) para que pueda tener algún efecto. incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. no parece mejorar el pronóstico en pacientes con ACV). El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibrinógeno. otro importante fármaco trombolítico. y por ello no se les puede administrar el tratamiento. Los estudios están indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. Asimismo. (No tienen efectos en los coágulos sanguíneos existentes). La heparina. los diversos estudios indican que en estos pacientes. el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos años en pacientes que tomaron anticoagulantes estándar. es mucho más eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. pero no parece ofrecer ninguna ventaja. Agentes anticoagulantes. suele ser la primera opción para pacientes con fibrilación auricular. otro agente anticoagulante. la heparina. cierto riesgo de hemorragia. era el que suponía un mayor riesgo y la aspirina.supervivencia no son mayores que si no se administra el fármaco). en especial los mayores. 360 . La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K. También puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isquémica no puede ser atribuida a la aterosclerosis carótida. Los fármacos que impiden la formación de coágulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formación de trombos después de un ACV. Como con todos los agentes anticoagulantes. Incluyen la aspirina. no obstante. (Sin embargo. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo después de un ACV y sobre qué anticoagulantes deberían usarse: La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isquémica. Todos conllevan. Una forma más reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isquémico. debería retrasarse la administración de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrágico o confirmado el uso de trombolíticos). existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia. El uso precoz de la aspirina está reduciendo los índices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isquémica. y otros agentes. la warfarina. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y éstos han sido como mucho modestos. Uno de estos fármacos. Fármacos protectores de las células nerviosas Los investigadores trabajan en el desarrollo de medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apoplejía. que tienen un importante papel en causar daños y destruir las células nerviosas. Uno de los peligros más graves y comunes tras un ACV hemorrágico es el espasmo de los vasos sanguíneos cerca del lugar de ruptura. como la glicina o el glutamato. Muchos fármacos estudiados atacan los aminoácidos excitatorios. y los bloqueadores de los canales de calcio son fármacos que relajan los vasos sanguíneos. aptiganel.Fármacos para el ACV hemorrágico Bloqueantes de los canales de calcio. Pero es necesario que siga haciéndose un seguimiento. Para evitar los espasmos. Los bloqueantes de los canales de calcio no son útiles para la embolia isquémica. El calcio causa la contracción de los músculos lisos de los vasos sanguíneos. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina. El fármaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas después del ACV. y lubeluzol. ha sido probada en varios ensayos con considerable éxito. 361 . Irrigación con uroquinasa. Un interesante estudio con animales indicó que se producía una mejora en los resultados neurológicos con la infusión de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). la nimodipina (Nimotop). puede ayudar el introducir catéteres de irrigación y administrar uroquinasa (un agente trombolítico) después de extraer un aneurisma. tirilazad. que cierra la llegada de oxígeno hasta el cerebro. el tratamiento con fármacos resultó más beneficioso. En las personas cuya arteria carótida presentaba un estrechamiento menor del 30%. Cualquier persona que elija cualquier intervención incruenta para el diagnóstico. 362 . sin embargo los estudios afirman. especialmente en aquellos cuyas arterias se han estrechado más de un 70%.] Estudios importantes han demostrado que la endarterectomía es mejor que el tratamiento con fármacos a la hora de reducir el riesgo de recidiva de ACV en algunos pacientes. en el apartado Prevención del ACV en este artículo. Normalmente. en la facultad de tragar. el tratamiento. o la prevención de una apoplejía debe antes asegurarse de que tanto el cirujano como el hospital en el que va a ser ingresado no tiene un historial de más de un 4% de incidencia de apoplejía después de la operación.¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para los accidente cerebrovasculares? Tratamiento quirúrgico después de una apoplejía isquémica Endarterectomía carótida como tratamiento para la apoplejía. en el funcionamiento de brazos y piernas. aún se tiene que investigar más. Los beneficios que proporciona la cirugía a largo plazo también incluyen mejoría en la visión. La endarterectomía carotídea normalmente se practica en personas que ya han sufrido un ACV. el riesgo de ACV incrementa temporalmente. se les aconsejó a los pacientes que esperaran seis semanas tras la aparición del ACV antes de someterse a la intervención. que una intervención más temprana no conlleva riesgos mayores. Una vez realizada la intervención. y en la calidad de vida en general. En cuanto al tratamiento de aquellos que se encuentran en una situación intermedia. en el habla. [Véase Endarterectomía carotídea. Debe tenerse en cuenta que los estudios que mostraron un mayor beneficio de la cirugía en comparación con el tratamiento con fármacos fueron realizados en hospitales con gran experiencia en tales operaciones. En la técnica denominada embolización con catéter. Antes estos procedimientos tenían pocos efectos en la supervivencia. Suele realizarse en los primeros tres días. Clipaje del aneurisma. Se puede emplear el enfriamiento corporal con el fin de enlentecer la circulación. Se están desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas que permiten un acceso rápido al aneurisma al extraer grandes porciones óseas del cráneo. Embolización con catéter. La cirugía urgente para el ACV hemorrágico suele consistir en localizar y extraer grandes coágulos sanguíneos. consiguiendo un mayor tiempo para la operación. Llegar hasta el aneurisma suele ser extremadamente difícil. Una carga eléctrica se hace pasar a través del clip para formar coágulos sanguíneos. Cirugía para ACV hemorrágico Cirugía urgente. En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a través del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. los 363 . Unos pocos hospitales están utilizando técnicas en pacientes que han sufrido un ACV isquémico similares a las angiografías que se practican en casos de angina o ataques cardiacos.Angioplastia. la técnica quirúrgica estándar para tratar un aneurisma roto es colocar un clip en medio del cuello del aneurisma. Los avances quirúrgicos actuales están mejorando el pronóstico cuando se practica este tipo de cirugía de forma precoz. el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catéter) a través de la arteria que llega al aneurisma. lo que bloquea el sangrado. o bien hincha un pequeño balón contra las paredes de los vasos sanguíneos para ensancharlos (angioplastia). a través del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma. Se inserta un catéter extremadamente delgado en una arteria de la ingle y ésta pasa por el sistema circulatorio hasta llegar al área obstruida en el cerebro. En este caso. El médico diluye el coágulo. Si es posible. Esta técnica conlleva cierto riesgo de embolia. ya que se utiliza el clip como armazón y el aneurisma queda sellado. El hecho de ser tratado desde un buen principio en una unidad de apoplejía en vez de en un quirófano corriente influye en la consecución de una calidad de vida a largo plazo. y no cualquier otro tipo de especialista o doctor de cabecera. en estos pacientes. En cualquier caso. a aquellas personas que han sufrido un ACV isquémico. la oportunidad de supervivencia aumenta considerablemente.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV después de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. Si el primer médico que trata al paciente después de una apoplejía es un neurólogo. En pequeños ensayos clínicos en los que se utiliza un clip. warfarina. [Véase Prevención del ACV]. los servicios médicos generales eran más beneficiosos que el servicio de atención proporcionado por un neurólogo. Se requieren más estudios). los pacientes o sus familiares deberían solicitar siempre el mejor cuidado posible durante este primer periodo tan importante. ¿En qué consiste la recuperación de un accidente cerebrovascular? Reducir los factores de riesgo de recurrencia de ACV Los mismos principios usados para prevenir una embolia y para tratar ataques isquémicos transitorios sirven para prevenir un segundo ACV. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolización es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes seleccionados. una investigación modesta indicaba que. (Se puede dar una excepción en personas que sufren Fibrilación Auricular. sólo el 3. Se necesita un mayor número de estudios comparativos. 364 . se les prescribe aspirina. Por regla general. o ambos fármacos.coágulos de sangre benefician al paciente. así como de infecciones de las vías urinarias. los pacientes que han sufrido un ACV corren también el riesgo de padecer otros problemas graves que reducen las probabilidades de supervivencia. un ejercicio físico excesivo no será de ayuda Si el ACV es leve. Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes. el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de mejora tras la rehabilitación. o al domicilio familiar. La espasticidad puede ser un buen signo. Los pacientes que han sufrido una embolia también tienen riesgo de problemas cardíacos. un intento de rehabilitación. sería muy importante probar en primer lugar. Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quiénes son buenos candidatos para la rehabilitación: El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora. embolismo pulmonar.Complicaciones no neurológicas tras una apoplejía Además de los problemas causados por daños neurológicos. no todos los pacientes necesitan o se benefician de la rehabilitación rutinaria: Si el ACV es grave. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos. 365 . En ambos caso. Candidatos para la rehabilitación En general. las cuales son muy comunes. Sin embargo. neumonía y una infección extendida. Un estudio demostró que la posibilidad de volver a casa de estos pacientes era tres veces mayor cuando acudían a unidades de rehabilitación y no a residencias de ancianos. ya que indica una acción nerviosa activa. los pacientes mejoran por sí mismos. Entre estos se incluyen coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis en las venas profundas). 366 . La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un índice de mortalidad elevado. Factores que no descartan la rehabilitación Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el habla). Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas después de haber sufrido una apoplejía tienen más posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estómago pueden mejorar más que aquellos que lo hacen a través de una sonda insertada por la nariz). Aunque la confusión es común entre las personas que han sufrido un ACV. Esta incapacidad no altera necesariamente la capacidad de pensar. Sin embargo. lo cual es desalentador. la habilidad de sentir una ligera presión en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperación del movimiento de las manos. Una escasa capacidad para apretar la mano que está todavía presente después de tres semanas indica problemas graves. posiblemente debido a un aumento de riesgo de infección y malnutrición. es muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente. Incontinencia Incapacidad de después de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen después de producirse tras una embolia. Los familiares o amigos cercanos deberían participar en el proceso de rehabilitación. y lápiz y papel. La fisioterapia combinada con la estimulación eléctrica y las técnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Once de estos pacientes experimentaron mejoría en sus brazos. Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro. las diferentes opciones específicas de rehabilitación varían en gran medida en función de cada paciente: Una opción es la que se basa en entrenar músculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesión de las neuronas. el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicación no verbal. del año 2000. importante y puede ayudar a reparar el cerebro. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser útil tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeños movimientos. En un estudio limitado. Algunos pacientes experimentan una mejora más rápida en los primeros días. pero importante. en cualquier caso. 13 pacientes con ACV que habían tenido parálisis del lado derecho. El ejercicio físico relacionado con la minusvalía provocada por el ACV es. Mientras progresa. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes también pareció volverse más activo. y si fuera posible dos días después del ACV. expresiones faciales. y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o más. con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Por ejemplo. como con signos. La estimulación de la muñeca y de los dedos también están siendo prometedores para mejorar las capacidades motoras. Son necesarios más estudios para confirmarlo. 367 . fueron sometidos a una inmovilización del brazo no paralizado.Consideraciones sobre la rehabilitación La fisioterapia debería iniciarse tan pronto como el paciente esté estable. la estimulación eléctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a recuperarse de la capacidad de deglución más rápida. ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polisílabas y formar oraciones. que sufre descuido cuando el hemisferio derecho está lesionado en un ACV. mostró ser útil en pacientes con graves problemas de habla. retrasar la recuperación. en realidad. que son los fármacos ansiolíticos más comunes. y las inyecciones de la toxina botulínica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad. fármacos anticomiciales. el baclofeno. Algunos pacientes experimentan hipo intratable. podría ayudar a que los pacientes se recuperaran después de un ACV. fármaco usado para el trastorno por déficit de atención. y las benzodiazepinas. Entre éstos se incluyen los empleados para la presión arterial alta. antipsicóticos como el haloperidol. el fármaco bromocriptina (Parlodel). que puede ser muy grave. Entre los fármacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia. En un pequeño estudio. normalmente usado para la enfermedad de Parkinson. Otro tratamiento interesante para pacientes con apoplejía en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la función del hemisferio izquierdo. como la clonidina y el prazosin. 368 . Tratamiento farmacológico en la rehabilitación El tratamiento farmacológico puede ayudar a veces a aliviar los efectos específicos del ACV: El dantrolene. Un estudio indicó que el metilfenidato (Ritalin). Ciertos fármacos administrados comúnmente para trastornos relacionados con los ACV pueden. son la manifestación clínica de una descarga anormal de una población neuronal.Convulsivas: Míoclónicas. el número de casos existentes en unapoblación dada y en un momento determinado. Simples: Sin perdida de conciencia Con signos motores Con signos sensitivos 369 . crónico.. 2.000 pacientesepilépticos. que son las mas frecuentes. Las generalizadas.000 habitantes. atonicas. petit mal Las parciales pueden ser: 1. Las crisis epilépticas.En la provincia de Tucumán habría aproximadamente 7.La prevalencia de la epilepsia a nivel mundial revela que se encuentranafectados 5 de cada 1..La incidencia de la epilepsia a nivel mundial se halla entre los 17 y 70 casospor cada 100. Incidencia. pueden ser: 1.EPILEPSIA La Epilepsia es un síndrome neurológico. que cursa con crisis epilépticas recurrentes. Incidencia y prevalencia de la epilepsia. Está basada en la semiología clínica de las crisisLa gran división es entre generalizadas y parciales. en un intervalo de tiempo determinado por ejemplo: año. localizadas ya sea en la corteza cerebral o bien en la profundidad del parénquima cerebral.No convulsivas: Ausencias. Clónicas y tónico-clónicas. Se entiende por prevalencia.000 habitantes. laincidencia esperada para el año 2005 se estimase en 670 nuevosepilépticos Clasificación internacional de las crisis epilépticas. tónicas.Si traspolaramos estas cifras en la provincia de Tucumán. es el número de casos nuevos que aparecen en una un poblacióndeterminada. generalmente pequeña. al cabo de una hora el pacientese halla habitualmente recuperadoEstas crisis registran factores facilitadores como: La ingesta de alcohol Deprivación de sueño Ingestión de estimulantes (café. con sacudidasrítmicas a nivel cefálico y los cuatros miembros simultáneamente Es habitualque se acompañe de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria Fase poscrítica: Recuperación paulatina de la conciencia. queduran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas Fase tónica: Perdida de conocimiento brusca con caídas e hipertoníamuscular generalizada Fase clónica: Movimientos alternativos de flexo-extensión. de presentación abrupta. Complejas: Con alteración de conciencia Parciales simples que evolucionan ageneralizadas Parciales complejas que evolucionan ageneralizadas Parciales simples que evolucionan aparciales complejas y posteriormente a generalizadas Descripción clínica de las crisis convulsivas generalizadas Esta forma es la más frecuente y se la conoce y denomina habitualmente como―Crisis de grand mal‖. con alteración aguda de la conciencia. cefalea. Con síntomas psíquicos Con signos autonómicos 2. básicamente se trata de movimientos tónico clónicosgeneralizados. dolores musculares difusos. analépticos. etc.) Periodo menstrual 370 . con amnesia de lo ocurrido. Generalmente son la expresión clínica de una lesión cerebral focal ypor lo tanto la localización determinara la expresión clínicaEste foco epileptogeno constituido. sensaciones epigástricas. Dentro de este grupo las más frecuente son las llamadas ausencias porque elcuadro clínico remeda esta situación y la población la denomina ―como que se va‖―como una ida‖ ―como que se desconecta‖ y cuando no como ―ausencia‖Se presentan en la edad escolar y se caracterizan por múltiples crisis durante eldía que básicamente se caracterizan por una alteración breve de conciencia.la expresión clínica está dada por contracciones musculares. perdida de contacto con el ambiente que lo rodea a veces con un parpadeorítmico muy evocador Se caracterizan por ser fácilmente provocadas por la hiperventilación.Las manifestaciones clínicas de las crisis parciales simples pueden ser: a). además de vértigos y alucinaciones. etc. Descripción clínica de las crisis parciales simples. 371 .Su pronóstico es favorable. Sensitivas: El foco se localiza en áreas parietales y occipitalesLa expresión clínica se caracteriza por compromiso de uno o más delos cinco sentidos. fenómenosvasomotores. Motoras: Aquí el foco se halla en la corteza frontal prerrolándica. involuntarias. sin caídaal suelo. b). aunque algunas veces puede cursar con trastornode aprendizaje. inestabiliza eléctricamente la zona afectadapero no difunde de allí que una característica básica sea que no exista compromisode la conciencia. Autonómicas: El foco se localiza en áreas temporales. midriasis.Descripción clínica de las crisis generalizadas no convulsivas. Lasmanifestaciones clínicas están constituidas por crisis desudoración. C. localizadas en territorio del hemicuerpocontralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocandesplazamiento de los segmentos afectados. en formade crisis. Las crisis parciales complejas pueden iniciarse como crisis parciales simplesy luego progresar a generalizada. Hipótesis invocadas en la fisiopatología de la Epilepsia Para las crisis generalizadas.Se expresan con automatismos que consisten en movimientos involuntarioscon una actividad motora coordinada. Fenómenos psíquicos: El foco se localiza en áreas temporales ysecundariamente en áreas frontales anterioresSu expresión clínica se caracteriza por fenómenos psíquicos dado porexperiencias que afectan la memoria (ya visto. como el GABA. compromiso afectivo (miedo o placer).) Aquí se invoca una alteración cortical generalizada sumado a un dismetabolismo en los neurotransmisores especialmente los Inhibidores.d). presentan una sintomatología complejamas un compromiso de la conciencia. Losautomatismos más comunes son: Movimientos de masticación Movimientos orales de chupeteo Caminar Automatismos gestuales El foco epìleptogénico se localiza habitualmente en zonas temporo-frontales. Descripción de las crisis parciales complejas. nunca visto). Hipótesis micromorfologica: (Sommer y Pfleger) Estos autores describieron perdida neuronal. Las crisis parciales complejas. Hipótesis Neuroanatómica: (Gibbs y colab. repetitiva y que no tiene sentido.Pero su localización puede ser diversa. esclerosis hipocampal y/o cortical sumado a trastornos corticales 372 . ilusiones y alucinaciones. Tras una primera crisis. Se presentan entre los 6 meses y cinco años y son más frecuentes en varones. paños fríos) y a veces farmacológicos ( paracetamol). posteriormente comunicaron disminución del número de receptores benzodiazepinicos Para las crisis focales: Cicatriz cerebral: (Penfield) Las distintas lesiones ocasionan una cicatriz glial que actuaría como foco irritativo. se puede usar tratamiento 373 . Como su denominación lo indica son desencadenadas por fiebre: en el 80% de los casos son generalizadas. En la mayoría de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 años.4-3. En caso de persistencia se puede usar diazepan por vía rectal En niños con crisis febriles recidivantes. pudiendo ser focales y seguirse de un déficit transitorio.. Su tratamiento consiste básicamente en bajar la fiebre con medios físicos (baños.4% de los pacientes. habitualmente están ligadas a factores hereditarios. convirtiéndose en epilépticos un 1. duración mayor de 30 minutos. que inestabiliza eléctricamente las membranas celulares Este mecanismo excitador seria mediado por los ácidos glutámico y aspártico Disminución de los mecanismos inhibidores gabaergicos: (Coursin) Debido fundamentalmente a perdida de neuronas gabaergicas en las distintas lesiones Concepto de crisis febriles Comprenden el 50% de las crisis por lo que será consultado el Médico Generalista de APS en los primeros 5 años de edad. Esta migración neuronal anormal afectaría la conducción trasmembrana de los iones Ca+ y Na Anomalías funcionales: (Mazoy y Belliveau) Constituidas por disminución del consumo de glucosa y del flujo circulatorio parenquimatoso. muy frecuentes. éstas recidivan en un 20-50% de los casos. Son factores de riesgo: aparición precoz. historia familiar.ocasionados por alteración de la migración neuronal. alteraciones cerebrales previas y las crisis focales. Diagnóstico diferencial de las distintas formas de epilepsia Las crisis epilépticas. aunque en un 20% pueden ser espasmos en extensión Al inicio son episodios aislados pero luego se presentan en salvas cada vez más frecuentes.C. Estas crisis se deben diferenciar de otras situaciones paroxísticas tales como: Lipotimias 374 . muy irregular con puntas y ondas lentas (hipsarritmia) El niño detiene su evolución psicomotora e incluso involuciona. (Aumenta el factor de crecimiento). Este grave cuadro por lo general se inicia antes del año de edad y la clínica típica consiste en crisis de espasmo en flexión del cuello tronco y miembros. El tratamiento se efectúa con: a). El pronóstico es decididamente desfavorable. pero se debe usar muy selectivamente porque está comprobado que el fenobarbital Genera problemas de atención y conlleva a una disminución del rendimiento escolar Breve descripción del síndrome de West. Drogas antiepilépticas de 2º línea: Vigabatrina.Profiláctico con fenobarbital. minutos) Recuperación inmediata y total. son de presentación paroxística y se caracterizan por: Crisis de presentación brusca. en general.H. Episodios de muy corta duración (segundos. ictal. Partiendo de una dosis de 5 mg. el EEG es típico con un trazado caótico. b). por kilo de peso y día. También denominada Epilepsia en flexión generalizada.T. Corticoides: A. El diagnóstico de las crisis epilépticas y de los síndromes epilépticos es de carácter clínico. crisis del lóbulo frontal. foto estimulación y/u otras activaciones son útiles para discriminar actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional. La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de elección para detectar lesiones estructurales del SNC. Los estudios de EEG con privación parcial de sueño. Electroencefalograma.. la confirmación de los mismos se efectúan a través de los métodos complementarios de diagnóstico. por lo que un paciente con un EEG anormal sin síntomas nunca debe ser tratado. crisis occipital. Es la prueba de elección para demostrar el carácter epiléptico de un paroxismo y es insustituible para definir muchos síndromes epilépticos.- Sincope Crisis isquémicas transitorias Hipoglucemia Vértigo paroxístico Seudo crisis (Histeria de conversión) El diagnóstico del tipo de crisis es principalmente clínico: crisis parcial. Un EEG convencional suele mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilépticos. generalizada.. crisis temporal.. apoyándonos principalmente en dos pruebas complementarias: el EEG y las neuroimagenes. ausencia etc. Uso de métodos complementarios en epilepsia. siendo la 375 .aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis El diagnóstico del síndrome epiléptico lo haremos sobre la base de la clínica. aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la población normal puede tener alguna anomalía electroencefalografíca. Neuroimagenes. contusiones son acompañantes habituales Su reiteración provoca importantes discapacidades psico-sociales y laborales. 4º. 376 . Que hacer y qué no hacer en presencia de una crisis. descartar y clasificar las crisis epilépticas. Cabeza rotada. 6º. C. especialmente para el estudio de la esclerosis temporal Video electroencefalografía método que resulta de la asociación y sincronización del registro electroencefalográfico y vídeo. los daños físicos tales como quemaduras. Permite identificar.Si estamos en presencia de la crisis: observar las características semiológicas de la misma 3º. La segregación sigue siendo una actitud frecuentemente observada y por cierto lamentada El tratamiento antiepiléptico intenta prevenir la aparición de nuevas crisis y lograr con ello mejorar de forma global la calidad de vida de los pacientes. tras una única crisis. en particular si es de corta duración. No al tratamiento compulsivo de la misma. Reconocimiento del tipo de crisis epiléptica. El planteamiento inicial nos lleva a formularnos la pregunta básica. 5º. heridas. Identificar síndrome epiléptico. Aspirar secreciones. Por estas razones que hacer frente a un paciente con crisis: a). principalmente en la infancia. Primera o segunda crisis: 1º. b).segunda más sensible y específica. Colocar al paciente sobre una superficie dura. 2º. Es imprescindible diferenciar la epilepsia de otros episodios paroxísticos de índole no epiléptico. incluso. ¿ Por qué se debe tratar las crisis epilépticas? : En primer lugar porque toda perdida completa o parcial de la conciencia coloca al individuo en un estado de indefensión al ambiente que lo rodea.Actitud no farmacológica: a). lento. b). Actitud no farmacológica: a). lenta. i/v para evitar la recurrencia. 2º. Actitud farmacológica. 377 . C. C. I/v. a). Paciente con diagnóstico cierto de epilepsia. Administrar:(dosis para adultos) 1º. de 10mg. lenta. Informar al paciente sobre su afección y la necesidad de una consulta a profesional especializado. Diazepan 1 amp. Evitar mordedura de lengua y labios. Diazepan 1 amp. 1º. Controlar el tiempo de duración de la crisis. 4º. Lorazepan 1 amp. 2º. Controlar la función respiratoria. d). 3º. i/. Otras patologías agregadas. Administrar: a). Controlar la función cardiovascular. i/v lenta.d). c). Cuidados generales (enumerados anteriormente) d). b). de 100mg. controlar al paciente ante la posibilidad de una segunda crisis. Lorazepan 1 amp. Fenitoina 1 amp. 7º. b). Evitar la recurrencia de las crisis o su extensión en el tiempo. e). b).Actitud farmacológica. Una vez yugulada la crisis. Identificar causas por las cuales repite las crisis. Identificar tipo de crisis y síndrome. Tiamina 100 mg i/v. I/v. 6º. 2º. 7º. fraccionada c / 8 hs. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 2º droga de 1º línea. Monoterapia con fármacos antiepilépticos de 1º línea. 5º. Prevenir los factores precipitantes. Reconsiderar el diagnóstico. Inicialmente y considerando que cada paciente debe tener su dosis optimatiene su Dosis adultos.Principios generales del tratamiento de la epilepsia. b) Convulsivas: Fenitoina. Diagnóstico certero de crisis epilépticas. Siempre es fundamental tener presente Certeza del diagnóstico. Ausencias Típicas y atípicas: Etosuximida. Crisis epilépticas generalizadas: a) No convulsivas. 9º. 20-30 mg/kilo/dia. Cápsulas de 100 mg. reiniciar la monoterapia solamente con la 2º droga. 5-10 mg -/kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Reconsiderar el diagnóstico. El tratamiento antiepiléptico intenta prevenir la recurrencia de nuevas Crisis epilépticas. 3º. Considerar lesión estructural. Drogas de elección para cada tipo de crisis. Su algoritmo comprende una serie de pasos a seguir: 1º. 4º. 8º. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 3º droga de 1º línea. Informar al paciente del tratamiento. Si se logra yugular las crisis con una 2º droga. Si persisten las crisis recurrir a drogas de 2º línea. 378 . 10º. 20-30 mg/kilo/día fraccionada cada 8 o 12 hs. Comprimidos de 200 y 400 mg b) Complejas: Ácido valproico. El ―Estado de mal epiléptico o Status epilépticus “es una condición de crisis epiléptica persistente en el tiempo. Merecen distintas consideración las del niño y la del adulto: Pediátricas: Hipoxias severas Meningoencefalitis Desequilibrios hidroelectrolíticos Fiebre elevada y persistente Adultos: Enfermedad febril sistémica.Crisis epilépticas parciales: a) Simples: Carbamacepina. Si la crisis es única. Etiologías más frecuentes del estado de mal. no permitiendo la recuperación de la conciencia o la normalidad intercrítica. Definición del estado de mal epiléptico. Supresión de la medicación. Tec grave Hemorragias intracraneales Alteraciones toxico metabólicas Infecciones del SNC Hipoxias graves Tumores 379 . su duración debe ser superior a los 30 minutos Si son múltiples crisis de corta duración las mismas deben ser persistentes sin r recuperación de la conciencia entre crisis y crisis. Debe ser considerado una “Emergencia Médica”./kilo/dia fraccionada cada 8 hs. 10 mg. 4º. El pronóstico en general es grave y depende de muchos factores: Edad. 380 .Pronostico del estado de mal epiléptico. 3º. Cuanto más jóvenes mayores posibilidades de evolucionar favorablemente Que exista una lesión estructural o no Antecedentes cardiovasculares Lesión neurológica previa Estado general Lapso de tiempo sin recuperación de la conciencia Calidad del tratamiento inicial Lugar de tratamiento Tiempo de evolución Como organizar la actuación médica frente a un estado de mal convulsivo Lo ideal es la actuación en una unidad de terapia intensiva Los objetivos del tratamiento del estado de mal están orientados a: Mantener las funciones vitales básicas (ABC) Detener la actividad epiléptica. Mantener vía aérea permeable Aspirar secreciones. Cabeza rotada. Colocar al paciente en una superficie estable y firme dada la intensidad de los movimientos convulsivos. 2º. Evitar mordedura de lengua y labios. 1º. Prevenir y tratar las complicaciones Para ello se debe proceder en forma organizada y pautada: Cuidados generales. autónoma e irreversible. en apariencia. a las influencias reguladorasque controlan el crecimiento normal de las células.Los 381 . toxicológico y dosaje de drogas antiepilépticas. Esta proliferación de células persiste incluso trasla desaparición del estímulo que la desencadenó. excesiva. excesivo y sin control y tienen la capacidad de sobrevivir incluso después de desaparecer la causa quelo provocó. Las tres características principales de los tumores es que forman una masaanormal de células. Gases en sangre Canalización pluriorificial Identificar tipo de crisis Yugular las crisis epilépticas con fármacos de acción rápida. En las neoplasias es muy importante que se pierdan las capacidades de respuestaa los controles normales del crecimiento ya que las células tumoralescontinúan proliferando de forma indiferente. NEOPLASIA Las neoplasias son masas anormales de tejido que crecen de forma incontrolada. Medidas para reducir edema cerebral antiedema cerebral: Identificar la posible etiología del estado de mal. superando a los tejidos normales envelocidad de crecimiento y que poseen rasgos funcionales y morfológicos diferentesa los de sus precursoras. poseen un crecimiento independiente.Cuidados específicos: Monitorizar funciones respiratoria y cardiovascular como base para mantener un flujo circulatorio cerebral adecuado Registrar funciones vitales Extracción de sangre y orina para estudio clínico. Prevenir la recurrencia de las crisis con fármacos de vida media más prolongada: Fenitoina. tumores no son totalmente independientes ya que dependen del huéspedpara nutrirse e irrigarse. La oncología es la ciencia que estudia los tumores y esta misma ciencia losdiferencia en neoplasias benignas o malignas según el comportamiento clínicoque posean: _ Los tumores benignos son aquellos cuyas características microscópicas ymacroscópicas no son graves. 382 . el tumor se encuentra en una zonabien localizado y se puede curar mediante una extirpación quirúrgica puestoque no ha dado lugar a implantes secundarios. _ En cambio los tumores malignos son aquellos que se pueden infiltrar enestructuras adyacentes destruyéndolas o propagarse a lugares lejanos dandolugar a implantes secundarios (metástasis) y ocasionando así una muerte casisegura. Así podemos observar como células de tejidos normales compiten con las neoplasias por elementos porque estas últimas también necesitan satisfacer sus necesidades metabólicas.El comportamiento biológico y el nombre que recibe cada neoplasia vienedeterminado por el parénquima mientras que la irrigación y el mantenimientodel crecimiento de las células parenquimatosas lo aporta el estroma. Pero en ocasiones este tipode neoplasias no solo provoca tumefacción sino también pueden dar lugara enfermedades graves. es decir. Es muy importante poder localizar un cáncer en su fase primaria ya que sepodría tratar evitando así la muerte del paciente.Todas las neoplasias poseen dos importantes componentes que son el parénquima(formado por células transformadas o neoplásicas) y el estroma de sostén(formado por vasos sanguíneos y tejido conjuntivo que procede del huésped porlo que no es neoplásico). TUMORES MALIGNOS (CÁNCERES) La nomenclatura de estas neoplasias es muy similar a la de los tumoresbenignos pero incluye algunas adiciones y excepciones. Encontramos como ejemplo el fibroma que es un tumor benigno del tejido fibroso o el condroma que es un tumor benigno del tejido cartilaginoso. Por ejemplo: Los adenomas son neoplasias epiteliales benignas que producen patrones glandulares o que derivan de glándulas. Los sarcomas se clasifican según el tipo de célula de la que proceden. Por ejemplo un cáncer en un tejidofibroso es un fibrosarcoma o un condrosarcoma es una neoplasia maligna formadapor condrocitos. En cambio en las neoplasias de tejidos epiteliales observamos una nomenclatura Muy diferente y más complicada. esdecir.Un sarcoma es una neoplasia maligna que aparece tanto en tejidos mesenquimatososcomo en derivados de estos. Se pueden clasificar tanto según lafunción de sus células de origen como el patrón macroscópico y microscópicoque posean. Los papilomas son aquellas que se ven sobre cualquier superficie y son capaces de adoptar una imagen micro y macroscópicamente digitiforme (papiloma de colon). Los pólipos son tumores que forman una estructura visible a simple vista al proyectarse sobre una superficie mucosa (pólipo intestinal). según su 383 . Los cistoadenomas son masas huecas y quísticas que suelen ser típicas en elovario.NOMENCLATURA TUMORES BENIGNOS El nombre se forma al unir el sufijo-oma al tipo de células de las que procede La neoplasia. Los carcinomas son cánceres de origen epitelial y losepitelios que hay en el organismo proceden de las tres capas germinales por loque tanto un cáncer en el revestimiento epitelial del intestino (endodermo). 384 . _ No existen tumores benignos de este tipo..Tumor benigno en el tejido óseo. _ Linfangioma . _ Condrosarcoma . _ Meningioma . _ Meningioma agresivo . unoen la piel (ectodermo) como en el epitelio de los túbulos renales (mesodermo)van a ser todos ellos carcinomas.Tumor benigno en tejido fibroso.Tumores derivados de células sanguíneas y relacionados: _ Leucemias . _ Osteoma .Tumor maligno en vasos sanguineos. NEOPLASIAS COMPUESTAS POR UN TIPO DE CÉLULAS 1.Tumor maligno en tejido cartilaginoso. _ Lipoma .Tumores de tejido conjuntivo y derivados: _ Fibroma . 2.Tumor benigno de vasos linfáticos. _ Linfangiosarcoma . _ Liposarcoma . _ Osteosarcoma . _ Fibrosarcoma .Tumor maligno en tejido fibroso.Tumor benigno de vasos sanguineos.Tumor maligno en el tejido adiposo.Tumor maligno de tejido linfático.Tumor maligno de células hematopoyéticas. Un dato importante es que el mesodermo puede dar lugar no sólo a carcinomassino también a sarcomas debido al mesénquima. 3.Tumor maligno en las meninges..Tumor maligno en el tejido óseo.histogenia. _ Condroma .Un carcinoma indiferenciado es aquel que crece sin un patrón determinado. _ Linfomas ..Tumores derivados de endotelio y tejidos relacionados: _ Hemangioma . _ Angiosarcoma .Tumor benigno de las meninges.Tumor benigno en tejido cartilaginoso.Tumor benigno en el tejido adiposo.Tumor maligno en vasos linfáticos. Tumor malignodel revestimiento epitelial de glándulas o conductos. NEOPLASIAS COMPUESTAS POR MÁS DE UN TIPO CELULAR Las células parenquimatosas de una neoplasia (benigna o maligna) son similaresentre sí porque todas proceden de una misma célula precursora.Tumor maligno de células basales de la piel oanejos cutáneos.Tumor benigno del revestimientoepitelial de glándulas o conductos. Los tumores mixtos aparecen cuandouna célula progenitora sufre una diferenciación..4.Papiloma pavimentoso . _ Adenoma. dos o incluso las tres capas germinales.Este tumor benigno tiene un estroma de aspecto fibrinoide en el que hay elementos dispersosepiteliales o mioepiteliales procedentes de las glándulas salivares yen donde a veces hay como una especie de islotes de hueso o cartílago. carcinoma papilar y cistoadenocarcinoma . TERATOMAS O NEOPLASIAS COMPUESTAS POR MÁS DE UNTIPO DE CÉLULAS DERIVADAS DE MÁS DE UNA HOJA BLASTODÉRMICA Los teratomas tienen tejidos o células maduras o inmaduros que representanuna. Dentro de estos tumores encontramosdos tipos: _ Tumor mixto de glándulas salivares o adenoma pleomorfo . papiloma y cistoadenoma .Tumor benigno del epitelio pavimentoso. _ Adenocarcinoma. Todaslas neoplasias proceden de un sólo clon.Tumores derivados de tejidos epiteliales: .En la mama encontramos al fibroadenoma que estaconstituido por elementos ductales proliferantes inversos en tejido fibroso laxo. _ Tumor mixto de mama . Los teratomas derivan de 385 . _ Carcinoma epidermoide . _ Carcinoma basocelular . Laneoplasia maligna se denomina tumor de Wilms o tumor mixto maligno deglándulas salivares.Tumor maligno del epitelio pavimentoso. ya que está formado porcélulas neoplásicas o transformadas. También existen las displasias que son proliferaciones excesivas de célulasque no son neoplásicas y sin un orden. sin embargo el parénquima sí. Suele darse sobretodo en epitelios y notienen O MALIGNIDAD – DIAGNÓSTICOHISTOLÓGICO DE LOS 386 .Es un teratoma benigno o maduro si encontramos que los componentes estánbien diferenciados o maduros y será maligno si no están bien diferenciados.Para diferenciar entre malignos y benignos existen una serie de factores: GRADO DE DIFERENCIACIÓN El estroma por el que se irrigan los tumores no sirve para diferenciar entrebenignos y malignos. es decir. pero en otras ocasiones no es tan fácilpuesto que no hay una relación clara entre el comportamiento del tumor y suaspecto. por lo general. células pluripotenciales como las que están enel ovario y en el testículo e incluso en raras ocasiones de restos embrionarios quese encuentran en la línea media. BENIGNIDAD TUMORES En muchos casos es fácil diagnosticar si son malignos o benignos debido aque existen rasgos ya preestablecidos. Unejemplo de teratoma benigno es un quiste dermoide y de teratoma maligno unteratocarcinoma.célulastotipotentes gónadales.El grado de diferenciación muestra la similitud de forma y funcional queguardan las células neoplásicas con las que proceden. grasa. Por ello encontramosque las células de las neoplasias benignas suelen estar.Además la abundancia de tejido conjuntivo en el estroma le da una mayordureza al tumor (tumores escirros). biendiferenciadas y se parecen a sus precursoras mientras que las neoplasias malignaspueden tener una perfecta diferenciación o estar indiferenciadas.Como estas células tienen la capacidad de poderse diferenciar a cualquierotro tipo de células de un organismo adulto pueden dar lugar a neoplasias queparecen trozos de hueso. epitelio. músculo. nervio u otros tipos de tejidos. Esta cápsula se constituye a medida que se van atrofiando las células. Pero esto no es siempre así ya que nos podemos encontrartumores benignos sin cápsulas. invasión. Los cánceres no tienen una cápsula bien definida pero sí prolongaciones que son las que permiten la infiltración local. La metástasis es la característica que mejor 387 .Pero lo más normal es que los cánceres crezcan progresivamente durante añosa una velocidad específica tardando así años en provocar importantes lesiones. INVASIÓN O INFILTRACIÓN LOCAL Los cánceres pueden invadir tejidos o metastatizar mientras que los benignos no. Hay factores que pueden aumentar o disminuir la velocidad de crecimientocomo por ejemplo la irrigación.Las neoplasias malignas crecen por infiltración. ya que poseen una cápsula fibrosa que les separan del tejido normal queprocede del estroma de este. por eso avanzan localmente e incluso pueden llegar a lugares lejanosproduciendo metástasis pero hay algunas excepciones por lo que no siempre estoes así.Los cánceres que crecen rápido tienen habitualmente una región central denecrosis isquémica porque hay falta de oxígeno en esas células debido a que la irrigación no es suficiente.Las células displásicas presentan en muchas ocasiones importantes variacionesde tamaño y forma e incluso núcleos grandes e hipercromasia RAPIDEZ DE CRECIMIENTO Lo habitual es que las neoplasias malignas crezcan mucho más rápido que lasbenignas.porqué evolucionar a cáncer. destrucción y penetración en el tejido adyacente y de manera continuada.Encontramos neoplasias malignas que desaparecen por necrosis dejando implantessecundarios en otras regiones del organismo que han migrado o tambiéncánceres que crecen lentamente durante muchos años y de forma súbita crecenrápidamente. Propagación linfática . unos pueden poseer una gran capacidadinvasiva pero no metastática mientras que otros pueden metastatizar ya desdeel inicio. Siembra de las cavidades corporales . METÁSTASIS Es la aparición de implantes secundarios lejanos al tumor primario. 3. Los implantes secundarios suelen encontrarse en los pulmones y en el hígado cuando se da este tipo de migración.Propagación hematógena . Un ejemplo sería el carcinoma de colon que atraviesalas paredes del intestino para llegar hasta la cavidad peritoneal.Es habitual en carcinomas.permite diferenciarentre tumores malignos o benignos seguida de la capacidad de invasión local. Si untumor ha generado metástasis entonces es maligno pero la capacidad de metastatizarde cada cáncer es diferente. Las células pueden infiltrar todos los ganglios hasta alcanzar el compartimentovascular. En este tipo se dependemucho de la localización del tumor inicial y de las vías linfáticas que hayaen esa región.. Pero esta regla no se cumple siempre por lo que hay muchas excepciones. Es mucho más difícil infiltrarse en arterias que en venas.Se produce cuando un tumor invadeuna cavidad corporal.Como ejemplo está el carcinoma pulmonar que está en las vias respiratoriasel cual primero metastatiza a los ganglios regionales y posteriormente a los ganglios traqueobronquiales y luego a los hiliares. en ocasiones las células pueden atravesar conductoslinfáticos de los ganglios cercanos para llegar a otros más lejanos y asíproducir metástasis. 2. Cuanto mayor sea el tamaño del tumor primitivo mayor capacidad demetástasis. Los tumores malignos pueden migrar de tres formas diferentes: 1.Es muy habitual en los sarcomas. es decir. 388 . 389 .RASGOS MORFOLÓGICOS DE LOS TUMORES MALIGNOS Pleomorfismo Son importantes variaciones de forma y tamaño que son notables en muchascélulas anaplasicas. Las mitosis suelen ser abundantes y en ellas se pueden observarhusos múltiples con formas incluso tripolares y cuadripolares. Anaplasia Es una pérdida de diferenciación funcional o estructural de células normales. En un término medio podemos obsrevar los llamados tumores moderadamente diferenciados. Índice Mitósico En tumores malignos es habitual que hayan mitosis en regiones no comunesdel interior epitelial por lo que pueden aparecer en zonas basales o superficialesde la piel. Las neoplasias malignas pueden tener diferentes grados de diferenciación detal forma que la más extrema serían los tumores anaplásicos o indiferenciadosy los menos serían aquellos que guardaran un aspecto similar al del tejido deorigen.es decir hay una falta de diferenciación de las células precursoras.Cuanto mayor sea la anaplasia mayor posibilidades de metástasis habrá. Los núcleos son igual de grandes que el citoplasma y ademásposeen mucha cromatina dando lugar. en ocasiones a células gigantes. También podemosapreciar como las células anaplásicas pierden la polaridad normal que tienen.Un rasgo fundamental de la malignidad es la anaplasia por ello a muchostumores malignos se les denomina a veces tumores anaplásicos.Por lo que podemos sacar en conclusión que cuanto mayor sea el nivel deanaplasia y más rápidamente crezca menos posibilidades hay de que mantengauna correcta funcionalidad. 2006): 390 . despierto y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos (Asensio L. es decir. esdecir. La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas: Cualitativa: se basa en valorar el estado de conciencia en función de sus dos componentes: la alerta y el contenido. debilidad muscular e hipocalcemia.Además en el cáncer de pulmón también se produce una alteración en lasecreción de la hormona antidiurética lo que produce hipoosmolaridad e hiponatremiaasociadas a secuelas neurológicas. Suorigen está en algunas sustancias del tumor maligno que ingresan en el torrentesanguíneo provocando lesiones en órganos y tejidos distantes aunque la neoplasiamaligna no se haya propagado a esos tejidos u órganos. En el cáncer de pulmón se produce el síndrome de Cushing ectópico queconsiste en que las células tumorales segregan hormona adenocorticotrópica(ACTH).MANIFESTACIONES NEOPLÁSICOS CLÍNICAS GENERALES DE LOSPROCESOS En muchos casos de cáncer hay también síndromes paraneoplásicos. que da lugar a diferentes signos y síntomas clínicos como la iperglucemia. Las secuelas neurologías más comunesson degeneración cerebelosa y demencia. Esto supone que el sujeto está alerta. definiéndose distintos estados (Vázquez L. DE CRÁNEO MANEJO DEL PACIENTE INCONSIENTE La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. FX. edema. manifestaciones clínicas que se localizan en regiones del organismo que nomantienen ninguna relación de afectación directa con la neoplasia maligna.hipertensión. 2006). La más utilizada es la escala de Glasgow. Aun así su valoración sigue siendo más difícil que en adultos o niños mayores (Rey C. 2. Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas. Nos sirve para obtener una medida. 4. así como a estímulos dolorosos. pero no a órdenes verbales complejas. Escala de Glasgow. Coma: ausencia de respuestas a órdenes verbales y a estímulos dolorosos. reproducible en posteriores comprobaciones. Este tipo de valoración. aunque está muy extendida. al menos de forma correcta. Obnubilación: hay respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos.1. Cuantitativa: se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Escala Glasgow Puntuación Escala Glasgow modificada Apertura de ojos Espontánea (ojos abiertos mantenidos) A la llamada (ojos abiertos a la llamada) Al dolor (ojos abiertos al dolor) Ausente (ausencia de respuesta) Respuesta motora Obedece órdenes 6 4 3 2 1 Apertura de Ojos Espontánea A la llamada Al dolor Ausente Respuesta motora Movimientos espontánea normales 391 . 2008) (Tabla 1). 3. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos. En niños de corta edad no puede aplicarse directamente y debe utilizarse una escala modificada. Tabla 1. tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad: 2. gemidos) Sin respuesta (sin emisión de sonidos) 5 4 3 Retirada al tocar Alejamiento del dolor Flexión anormal 2 1 Extensión anormal No respuesta Respuesta verbal 5 4 3 2 1 Charla y balbucea Llanto espontáneo consolable Gritos o llanto al dolor Irritabilidad. Según el grado de alteración del nivel de conciencia lo clasificamos en: Somnolencia: Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas así como a estímulos dolorosos 392 . quejido al dolor Sin respuesta El paciente está en coma si la puntuación es igual o menor de 8 (Bermejo E. 2001). pudiendo oscilar desde una tendencia al sueño hasta una ausencia total de respuesta frente a estímulos externos. El estado de inconsciencia se define como aquella situación clínica que lleva al paciente a una disminución del estado de alerta normal. sin Relación entre si) Ininteligible (sonidos incompresibles.Localiza el dolor (protege el dolor con la Mano) Retira extremidad (retira la extremidad con defensa imprecisa) Flexión anormal (flexión anormal de la extremidad afecta sola o acompañada de otra: decorticación) Extensión anormal (descerebración) No respuesta Respuesta Verbal Orientado Desorientado (desorientación temporoespacial) Habla desordenada o inapropiada (mezcla palabras. persistiendo únicamente una actividad residual. Existen cinco parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión pues la escala de Glasgow.. la imposibilidad de determinada el nivel lesional sugiere una causa metabólica. mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo B. C.Respuesta pupilar..respuesta motora Exploraciones complementarias En los dispositivos de cuidados críticos y urgencias (DCCU) se realizara a todos los pacientes: Glucemia mediante tira reactiva.Patrón respiratorio. En la práctica. al ser factor pronóstico. al menos de forma correcta..Nivel de conciencia: es este el parámetro definitorio del coma.. movimiento oculares y reflejos oculocefalicos y corneal. Las afecciones hemisféricas difusas y las alteraciones diencefalicas originan cambios en el nivel de conciencia que van desde la somnolencia al estupor. D. Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos.. No existe respuesta adecuada a órdenes verbales complejas Estupor: Existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero una adecuada reacción a estímulos dolorosos.Obnubilación: Es un grado más marcado caracterizado por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. La valoración de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a determinadar el origen estructural o metabólico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato.Posición en reposo. E. 393 . debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoencefálico: A. Bioquímica sanguínea incluyendo urea. Ecografía abdominal y/o cardiaca. Electrocardiograma (ECG) Los equipos de emergencias realizaran: Glucemia mediante tira reactiva Electrocardiograma y monitorización ECG. En los servicios de urgencias hospitalarios se realizara: Glucemia mediante tira reactiva Electroencefalograma Se cursaran. Medición de la saturación de periférica de 02 mediante pulsioximetria. creatinina. Estas exploraciones se pueden cursar desde los servicios de urgencias pero en ningún caso retrasaran el ingreso del paciente. potasio. las siguientes exploraciones: Gasometría arterial Hematimetría con formula y recuento leucocitario. CPK. remitiendo los resultados a observación o UCI según el destino del paciente. 394 . Orina completa con sedimento Radiografía de tórax Otras pruebas complementarias indicadas solo en casos muy concretos son: Muestra de sangre y orina para estudio toxicológico TAC craneal y/o toraco – abdominal Punción lumbar. ALT. glucemia. amilasa y proteínas totales. sodio. AST. calcio. Los simuladores. Permeabilización adecuada de la vía aérea. Estos pacientes generalmente simulan una pérdida de conciencia para llamar la atención. De no existir respiración espontanea. El paciente suele presentar signos de haber sufrido una crisis convulsiva. como mordedura lateral de la lengua e inconciencia de esfínteres. En ellos la recuperación de conciencia tiene lugar de manera rápida cuando el paciente se coloca en posición de decúbito. El nivel de conciencia lo recupera espontáneamente de manera paulatina. Entre estos procesos destacamos: Los estados histéricos y el coma psicógeno. Medidas generales En ausencia de pulso y respiración espontanea monitorizar con palas e iniciar protocolo de RCP. por lo que el episodio suele acontecer generalmente en presencia de público. Los cuadros sincopales. En la exploración física es significativa una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos. Para ello se aspiran secreciones bronquiales y se asegura una ventilación apropiada administrando oxigeno mediante mascarilla de afecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la gasometría. se ventilara con ambumascarilla conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 151/min y a un ritmo de 12 – 15 ventilaciones por minuto Canalizar vía venosa periférica y/o central perfundiendo suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/minutos 395 . Los pacientes que los padecen suelen tener antecedentes de episodios similares y de trastornos psiquiátricos. de ahí que nos basemos fundamentalmente en datos clínicos. Los estados postcriticos.Es necesario realizar un rápido diagnóstico diferencial con aquellos procesos que se manifiestan con una perdida transitoria del conocimiento bien real o ficticia. 1.3 mg IV en bolo que equivale a 3 ml de la presentación en el mercado de este fármaco. Tiamina por vía IM a dosis de 100 mg equivale a 1 amp. previa intubación endotraqueal para aislar la vía aérea Tratamiento farmacológico especifico Solo se realizara en la consulta de urgencias en aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. deben remitirse a 396 . De conseguir una respuesta apropiada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un máximo de 7 dosis y posteriormente se administrara una perfusión de 25 ml de flumazelin en 250 ml de suero glucosado al 5% a una velocidad de infusión de 6 gotas por minuto 2. Monitorización electrocardiograma Medición de la tensión arterial y frecuencia cardiaca Sondaje vesical y medición de diuresis Sondaje nasogástrico para evacuar contenido gástrico.Si se conoce la causa del coma se iniciara tratamiento específico según patología desencadenante. Del preparado comercial. Naloxona por vía IV en bolo a dosis de 0. Como la mayoría de estos procesos con objeto de estudio de otros protocolos de actuación urgente.5 amp. solo nos detendremos en algunos de ellos.. Glucosa hipertónica IV a dosis de 1 amp. Del preparado comercial ante hipoglucemia comprobada Flumazenil a dosis de 0. para un paciente de 70 kg equivale a 1.01 mg/kg que.si no se conoce ni se sospecha la etiología del coma se administraran. Todos los pacientes asistidos por alteraciones del nivel de conciencia independientemente de la causa que lo haya desencadenado.. Del preparado comercial de esta sustancia. Previamente a la valoración debemos asegurarnos que el paciente no haya recibido colirios..valoración neurológica 3.-Exploracion cardiorrespiratoria 2. Podemos encontrarnos ante: Pupilas isocoricas.Respuesta pupilar Es fundamental para realizar la valoración inicial y seguir la evolución posterior. TABLA 1 Aspectos básicos del tratamiento del inconsciente Criterios Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detalla en el protocolo. intoxicación por opiáceos.Se administrara el tratamiento específicoo en su defecto la asociación descrita en el protocolo Traslado Ira siempre acompañado de personal sanitario Valoración neurológica A.los servicios de urgencias hospitalarios para realizar una nueva valoración y decidir el ingreso del enfermo bien en el área de observación o en la UCI.. la evolución y la terapéutica Aclaraciones Excepciones metabólica..Glucemia capilar. mioticas y normorreactivas: indican encefalopatía Médico enfermero y/o Informe donde conste la valoración inicial. ECG e instauración de vía venosa 4. intoxicación por insecticidas órganofosforados y lesiones diencefálicas 397 . Proceso Haber realizado: 1.. Indica indeminada del tronco del encéfalo. Movimientos oculares y reflejos oculocefalicos y corneal: 1. Pupilas isocoricas en posición media (4-6 mm) y arreactivas: indican lesión mesencefalica.. Posición en reposo. La lesión se localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada 398 .Posición en reposo y movimientos oculares: Mirada desconjugada Lesión III par craneal con desviación de la mirada hacia fuera y abajo Lesión VI par craneal con desviación de la mirada hacia dentro Mirada conjugada horizontal Desviación hacia lado contrario a la hemiparesia.Pupila miotica unilateral: constituye un signo de alerta de herniación transtentorial y generalmente se acompaña de ptosis palpebral. protuberancial. Desviacion hacia el lado de la hemiparesia. encefalopatía anoxica o intoxicación por glutetimida o escopolamina. enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Síndrome de Claude-Bernard-Horner). La lesión se localiza en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepción de algunos procesos talamicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los procesos protuberanciales descritos a continuación. midriáticas y arreactivas: indican lesión bulbar Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniación del uncus temporal con afección del tercer par. Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocación de midriasis al aplicar estímulos dolorosos al paciente. de la cadena simpática cervical o afección bulbomedular. Acompañada muchas veces de ptosis palpebral. Sugiere lesión a nivel de hipotálamo. Pupilas isocoricas. 399 . Así mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesión cervical traumática antes de realizar esta maniobra Reflejo corneal Consiste en la oclusión parpebral al estimular la córnea. Mirada conjugada vertical:la desviación conjugada de los ojos en ese plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesión mesencefalica Mirada fija hacia delante: indica lesión mesencefalica Nistagmos convergentes y de retracción: sugieren lesión mesencefalica Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posición inicial (bobbing ocular): sugieren lesión protuberancial Reflejos oculocefalicos Consiste en realizar un movimiento de rotación brusco de la cabeza del paciente obteniéndose como respuesta normal una desviación conjugada de los ojos hacia el lado contrario. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible que el paciente este en coma profundo. Su presencia indica indemnidad troncoencefalica Patrón respiratorio Respiración de cheyne – Stokes: sugiere lesión diencefalica o hemisférica bilateral de origen estructural o metabólico Hiperventilación neurogena central: indica lesión mesencefalica o protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa. de lo contrario desviara la mirada de forma voluntaria. La alteración de este reflejo indica lesión de tronco cerebral.Movimientos erráticos oculares: son los llamados ―ojos en ping pong‖ indican indemnidad del tronco cerebral. Definición de enfermería: Actuación de enfermería en la realización de un EEG en una unidad de NeurofisiologíaClínica. anomalía de laestructura cerebral (como tumores cerebrales o abscesos cerebrales).FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN TÉCNICAS DIAGNOSTICAS ELECTROENCEFALOGRAMA Definición de la prueba: Es una técnica diagnóstica que registra las ondas cerebrales. convulsiones). hemorragias (sangrado anormal 400 .. 1. lesiones en la cabeza. extensión y pronación de los superiores XII. encefalitis (inflamación del cerebro). Indicación de la prueba: Detección de trastornos convulsivos (como epilepsia.Respiración apneusica: sugiere lesión protuberancial baja Respiración de Biot o atáxica: indica lesión bulbar Respuesta motora Descorticacion: indica lesión hemisférica difusa y/o lesión diencefalica y se caracteriza por extensión de miembro inferiores y aducción de miembros superiores con flexión de codos Descerebración: indica lesión mesencefalica o protuberancial y se caracteriza por extensión de miembros inferiores y aducción. encaminada a detectarcualquier actividad eléctrica anormal del cerebro. trastorno del sueño (como narcolepsia). infarto cerebral (tejido muerto debido a un bloqueo del suministro desangre). Así. en un individuo normal debemos encontrar en elelectroencefalograma de vigilia (durante el sueño esta actividad muestra rasgos distintos) lassiguientes ondas y ritmos bioeléctricos: · Ritmo alfa Es el ritmo dominante en un electroencefalograma (EEG) normal. que de modo similar al que serealiza en el corazón mediante el electrocardiograma.a causa de la rupturade un vaso sanguíneo). nos permite valorar de modo fiable laactividad eléctrica producida por las neuronas del encéfalo (actividad bioeléctrica cerebral) alregistrar dicha actividad desde el exterior (scalp) mediante electrodos y establecer entre ellos un valor absoluto correspondiente a la diferencia de voltaje entre ambos el cual será posteriormente reflejado sobre el papel (o pantalla de ordenador) como un vector positivo o negativo en función de su valor de voltaje obtenido. 401 . De esta forma se establece un mapa de normalidad eléctrica que guarda en todos los individuos un patrón más o menos estable y cuyas variaciones nos permiten detectar la presencia de anomalías en el correcto funcionamiento de las estructuras neuronales. de forma somera. siendo más evidentes en condiciones derelax y al cerrar los ojos. En todo caso no debe ser mayor al 50 % dela amplitud del ritmo alfa. · Ritmo theta Localizado en estructuras temporales. El EEG puede realizarse para confirmar lamuerte cerebral de un paciente comatoso El electroencefalograma normal El electroencefalograma es una técnica no agresiva. Se localiza sobretodo en estructuras occipitales y parietales. siendo másevidente si el paciente está sometido a tratamientos con fármacos sedantes. Tiempo de Ejecución: entre 30´ a 45´. Localizado en regiones centrales y pararolándicas.De esta forma. en el registro EEG de una persona normal. · Ritmo delta Localización típica en lóbulos occipitales. · Ritmo mu Es el menos frecuente de los ritmos de un registro normal. estando en tan solo un10 % de los individuos normales. Material necesario: a) Aparataje 402 .Se identifica por su morfología típica en ―arcos‖ y por ser suprimido si se mueve laextremidad superior contralateral. los cuales deben guardan una distribución y características depresentación típicas para que se considere un trazado como normal y sobre el cualpodremos identificar en su caso otras ondas patológicas superpuestas en las anteriores yque nos permitirán realizar un estudio y diagnóstico de diferentes patologías intracraneales. tanto de la correctafisiología cerebral. como en su caso de posibles alteraciones vasculares o anatómicas quepueden ser incluso identificadas en manos de un especialista experimentado y atento. Responsable de la ejecución: Neurofisiólogo. No debe ocupar más del 10 % delregistro para que se le considere no patológico.siendo el estudio de la epilepsia el más importante en la fecha actual ya que se trata de laúnica técnica de exploración que proporciona una aproximación fiable. Receptor: paciente-cliente. Enfermera y Auxiliar. encontraremos una mezcla delos ritmos y ondas anteriores.· Ritmo beta Aparece en aproximadamente el 20 % de las personas normales. b. Equipo Electromédico Cadwell Modelo Easy II. (Cumple la normativa básica dada por la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica. Fungible específico: Gorros-cap de diferentes tamaños Correas de sujeción del gorro 403 . y la homologación por la CE). Silla con respaldo reclinable y cabezal para apoyo del paciente. Disminuir la ansiedad del paciente ante el desconocimiento de la pruebamediante la información adecuada.MÉTODO. Electrogel especial para gorros de EGG Jeringa kit para la inyección de electrogel Pasta conductora de EEG. comprobando la compresión del mismo con los datosaportados. Proporcionar seguridad al paciente ante cualquier anomalía. c. Electrodos cardíacos. Fungible general: Batea o mesa de material Guantes de diferentes tamaños Gasas no estériles Detergente enzimático de instrumental d. Objetivos de Enfermería: Proporcionar la asistencia adecuada a las necesidades del paciente. Carro de PCR. Detectar cualquier actividad eléctrica anormal del cerebro durante la prueba. 404 . Preparación previa del paciente El objetivo es proporcionar al paciente la información suficiente sobre la preparación que debe llevar antes de la prueba. Electrodosneurológicos adhesivos. Ejecutar correctamente los protocolos de Enfermería establecidos para dichaprueba. PROCEDIMIENTO. El auxiliar de enfermería informará al paciente que no debe dejar de tomar lamedicación habitual sin la previa consulta al facultativo. ni aceites. Una vez el paciente en la consulta. La enfermera revisará el tratamiento actual y el motivo deconsulta para la realización de la prueba. con una breve anamnesis de los datos de interés: AMC. 405 . ya que la sensibilidad del equipo es muy alta ypuede interferir en el correcto registro produciendo interferencias. DM u otras patologías crónicas. laca. d. El auxiliar de enfermería indicará al paciente que la noche anterior a la prueba debelavarse el cabello y no debe aplicarse acondicionador. la enfermera abrirá una historia clínica delpaciente mediante entrevista. b. La enfermera destacará al paciente la prohibición en el interior de la consulta demantener el teléfono móvil conectado. HTA. El auxiliar indicará al paciente la necesidad de restricción de alimentos que contengancafeína ocho horas antes del examen. c. El auxiliar de enfermería se pondrá en contacto con el paciente vía telefónica o en sudefecto de forma escrita. Procedimiento de enfermería a. La enfermera informará al paciente y aclarará posibles temores y dudas. el día y el lugar de la prueba. así como intervenciones quirúrgicas y fracturasprevias a la prueba. La enfermera informará al paciente durante todo el proceso de las actividades querealice. comunicándole la hora. indicándoleque durante el examen no sentirá incomodidad y que los electrodos utilizados para elregistro de la prueba no producen ninguna sensación dolorosa. e. le indicaremos que vamos a iniciar laexploración Ejecución de la prueba: Conectaremos e iniciaremos la prueba-secuencia. las cuales se registran enformato digital en movimiento. 406 . f. Tras esto. el cual podrá acompañar durante todo el procedimiento al paciente. La enfermera indicará al paciente que abra y cierre los ojos cuatro veces en intervalosde 30‖ aprox. gelconductor. Además se le colocará al paciente tres electrodos. para hacer un buen registrode la prueba. El personal de enfermería le colocará un gorro previamente elegido según el tamañocraneal. Una vez colocados los electrodos. se solicitará un responsable o tutorlegal. Se indica al paciente que se siente en la silla. colocando 25 electrodos (discos metálicos planos) en diferentes puntosdel cuero cabelludo sosteniéndolos con una pasta adhesiva o en su defecto. mediante una orden verbal. g. h. se conectan por medio de cables al amplificadordel equipo de registro. i. j. uno situado en la zona malar (derivación a tierra por motivo de seguridad eléctrica) y dos en la cara interna deambas muñecas. o de que sus condiciones físicas opsíquicas le impidan comprender la información. se le indicará al paciente que se mantenga con los ojos cerrados durante 3min. no debiendo quedar ni muy ajustado ni holgado. En caso de que el paciente sea menor de edad. con la espalda recta y la cabezaapoyada. Una vez que tengamos al paciente preparado. La máquina de registro conviertelas señales eléctricas en una serie de líneas ondeadas. La secuencia y el tiempo del registro en bebés y niños es distinta que en adultos: Clasificamos la metodología según la edad: 1 a 6 años de edad: la prueba-secuencia se realizará con la colaboración delos padres que mantendrán los ojos del niño cerrados ayudados con una gasadurante 7’. es decir que respireprofunda. El registro. Tras la hiperventilación el paciente se mantendrá en reposo durante dos minutos conlos ojos cerrados. Consideraciones a tener en cuenta Aunque el EEG es un procedimiento muy seguro. si el paciente colabora adecuadamente. le será remitido por correo a casa y que una vez que latenga en su poder debe dirigirse al especialista que la solicitó. A continuación la enfermera le indicará que hiperventile. desde el momento del inicio hasta su conclusión. En la siguiente secuencia el paciente será estimulado mediante una luz intermitentedenominada Estimulación Luminosa Intermitente (ELI). se lleva a cabo la Estimulación Luminosa 407 . Si no aparece ninguna complicación el paciente puede abandonar la consulta. así como el diagnóstico delneurofisiólogo con los resultados. por ello la enfermeradebe estar entrenada para manejar la situación y cuidar del paciente si esto ocurre. retiramos los electrodos al paciente. Por último el paciente deberá abrir y cerrar los ojos con una secuencia idéntica alprimer punto. es posible que las lucescentelleantes o una hiperventilación provoquen una convulsión.Indicaremos al paciente que el informe de la prueba. dura aproximadamente de15’a18’.Una vez registrada la prueba correctamente (según criterios de aceptabilidad del propioservicio del Hospital nombrados anteriormente). rítmica y rápidamente durante cuatro minutos. presenta una serie de desventajas como son: . 6 a 10 años de edad: la prueba-secuencia es idéntica a la de adultos. reconstruye la imagen y la muestra en un monitor de televisión. El ordenador analiza la señal que le llega del receptor. el haz de rayos atenuado que sale es medido y recogido por los detectores y estos valores se envían al ordenador. con lasalvedad de que se omite el registro en la hiperventilación. . Un haz de RX colimado atraviesa al paciente.La imposibilidad de diferenciar densidades pequeñas entre sí. La Tomografía Axial Computarizada es la reconstrucción por medio de un computador de un plano tomográfico de un objeto.posteriormente se mantiene al niño 2’ más con los ojos cerrados y se da porfinalizada la prueba. con la consiguiente superposición de estructuras. muy útil en el diagnóstico de su patología. La imagen puede ser fotografiada para su posterior análisis. Sin embargo el diagnóstico convencional. si bien se intentarála misma en función de cada niño en concreto. Estos dos inconvenientes de la radiología convencional tratan de ser solucionados mediante el desarrollo de técnicas tomográficas.Intermitente. 408 .El que una estructura tridimensional es proyectada y convertida en una imagen bidimensional. La reconstrucción del corte anatómico estudiado se realiza mediante ecuaciones matemáticas adaptadas al ordenador llamados ALGORITMOS. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA INTRODUCCIÓN Desde el descubrimiento de los Rayos X se hizo evidente que las imágenes radiológicas podían aportar una gran información sobre el cuerpo humano. o también Escáner al basarse en el principio de scan o barrido exploratorio de un objeto. A los scanner capaces de practicar tomografías de cualquier parte del cuerpo se les llama scanner de cuerpo entero (body scanner). dado que el plano de la imagen es paralelo al eje longitudinal del cuerpo y se obtiene cortes sagitales y coronales del paciente. Los datos recogidos por los detectores se envían a un ordenador que integra y reconstruye la información obtenida y la presenta como una imagen morfológica en el monitor de televisión. para diferenciarlo de los que tienen aplicación cerebral (body scanner). Tomografía Axial Digital (TAD). recogen la radiación que atraviesa al paciente. La Tomografía computadorizada (TC) se le llama también Tomografía Axial computarizada (TAC). Otra denominación es Tomografía Transaxial o Tomografía Transversa Computarizada (TTC) ya que la imagen es perpendicular al eje longitudinal del cuerpo. Otras denominaciones son: Tomografía computadorizada de reconstrucción (TCR). En Francia se denomina Tomodensitometría (medida de las densidades de los cortes). La reconstrucción de la sección anatómica estudiada se realiza mediante ecuaciones matemáticas adaptadas al ordenador que recibe el nombre de algoritmos. 409 .CONCEPTOS BÁSICOS Básicamente un tomógrafo computarizado es un aparato de Rx en el cual la placa radiográfica ha sido sustituida por detectores. El tubo gira alrededor del paciente y los detectores situados en el lado opuesto. y a partir de ellas reconstruye la imagen. se moverán sincrónicamente para ir girando siempre enfrentados y de esta forma se obtendrán las distintas proyecciones del objeto. los Rx realizan un barrido de todo el grosor del cuerpo. Para eliminar este problema y conseguir una mayor calidad en la imagen se desarrollaron diversas técnicas tomográficas. Cada detector tendrá un canal por el cual enviará las señales recibidas de cada uno de los detectores en cada proyección. que borra y desdibuja los planos inferiores y superiores al plano deseado. La cantidad de radiación que recibe el paciente en este estudio. ya que muchos autores mantiene que el término axial debe suprimirse siendo correcto el término tomografía computarizada (TC). Ambos. es decir el bloque tubo-detectores. La obtención de imágenes en el equipo de TC viene dada por un tubo emisor de un haz de Rx que está enfrentado con suma precisión a una columna de detectores.El nombre adoptado finalmente es el Tomografía computadorizada o TC. En los estudios radiográficos con la técnica convencional. Por este motivo no tiene la nitidez deseable. consiguiéndose la imagen deseada por el movimiento conjunto del foco de Rx y de la placa. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DEL TAC La obtención de imágenes en un TC se realiza a través de un tubo de Rx. En la tomografía lineal convencional. 410 . pero siempre quedarán archivadas en la memoria del ordenador o en el disco magnético de donde podrán ser extraídas siempre que se desee. es grande y la nitidez de la imagen se resiente por las imágenes de barrido. ya que existe una superposición de las estructuras anatómicas de esta región. la región del paciente de objeto de estudio que es tridimensional queda proyectada en la película como una imagen bidimensional. ingeniería e informática. el conjunto fuentedetector gira y comienza un segundo barrido. no obstante. hay pulso o no hay pulso) que a su vez se convierte en ―señal digital‖ por medio de una conversión analógico -digital (si hay señal se obtiene como resultado 1 y si no hay señal el resultado es 0). La fuente de Rx y el detector están conectados de forma que tiene un movimiento sincrónico. La imagen reconstruida puede ser almacenada pudiendo visualizarla cada vez que se desee. compuesto por un haz de Rx finamente colimado y un único detector. la señal del 411 . Durante este barrido.Por tanto los detectores convierten la señal de radiación en una señal electrónica de respuesta o ―señal analógica‖ (sí o no. es decir. las estructuras internas del sujeto atenúan el haz en función de la densidad y del número atómico de los tejidos de la zona. También puede ser impresa en una placa convencional a través de una impresora láser conectada al monitor de visualización. pueden explicarse con facilidad si se elige el equipo más simple. Cuando el conjunto fuente de Rx-detector realiza un barrido o TRASLACIÓN a través del paciente. Al final de un barrido. Los principios básicos. que es el que utilizan los ordenadores. Este proceso de conversión lo realiza el computador para poder así trabajar con las medidas recibidas en un sistema binario. La intensidad de radiación se detecta en función de este patrón y se crea un perfil de intensidades o PROYECCIÓN. Tuvo emisor de Detectores Señal electrónica o señal anagolica Señal digital RX Radiación Conversión analógico-digital La forma exacta en la que se produce la imagen en TC es muy complicada y requiere conocimientos de física. O lo que es lo mismo: en el tiempo que se tarda en realizar un corte. Esas proyecciones no se visualizan. El procesado de los datos que realiza el ordenador supone la superposición efectiva de cada proyección para correspondiente a ese corte. el número de barridos está limitado por el tiempo que dura la exploración y por la dosis de radiación que recibe el paciente. En la práctica. que la inclusión de los nuevos avances tecnológicos en estos equipos originó la necesidad de hacer una división que agrupara a los exploradores por sus características comunes. que se basan fundamentalmente en las diferencias del método de recolección y almacenamiento de los datos y en el número de detectores. Así se empezó a hablar de las generaciones de TC.detector vuelve a ser proporcional a la atenuación del haz provocada por las estructuras atómicas internas. que nos permita obtener la cantidad de proyecciones necesarias para que el ordenador reconstruya una imagen con calidad suficiente. y esto producirá menos artefactos (falsas imágenes) del paciente. La evolución de la TC ha sido tan impresionante. Por lo tanto es necesario buscar la relación más adecuada entre el mínimo tiempo de exploración y la menor dosis de radiación. Cuanto más rápida sea la exploración. TIPOS DE ESCÁNERES Cuanto mayor sea el número de barridos exploratorios que efectúe el sistema. De forma que en 1972 el tiempo empleado en cada exploración era de 5 RECONSTRUIR la estructura anatómica 412 . menos posibilidad de movimientos del paciente existirá. Si se repite muchas veces el proceso se obtendrán una gran cantidad de proyecciones. y se obtiene una segunda proyección. sino que se almacenan de forma numérica en el ordenador. mayor será el número de datos que enviará al ordenador y por lo tanto se reproducirá con mayor fidelidad la imagen. Terminando el disparo se paran. es repetido 180 veces para obtener un corte. Ahora el sentido del movimiento es de cabeza a pies. ya que el tiempo de exploración para la obtención de imágenes daba una mala definición radiográfica. con un giro de 1º entre cada uno. por lo que los primeros equipos fabricados (por la EMI) exigían 180 barridos. 5ª y 6ª generación que obtienen imágenes en tiempos que oscilan en los 2-4 segundos y cuya calidad diagnóstica es alta. Este proceso. El método de recopilación de datos se basa en el principio de traslación y rotación del bloque tubo-detectores. Según el tipo de rotaciones del tubo alrededor del paciente se clasifican las diferentes generaciones de escáneres. Actualmente se les llaman ―equipos de 1ª generación‖. El modo de corte era por un haz puntual de radiación monoenergético... Este scanner de primera generación emplea en principio un solo tubo y un solo detector con movimiento de traslación y rotación que repetía sucesivamente hasta realizar la exploración completa. 4ª. y actualmente duran del orden de milisegundos.minutos pasó a 2 segundos en 1977. trasladarse-parar-rotar-parar. trasladarse-parar-rotar-parar.. 413 . comienza de nuevo el movimiento lineal y el disparo. en lo que dura el disparo. Escáneres de Primera Generación Los scanner de primera generación se caracterizan por un haz colimado de rayos (haz tipo lápiz) y un solo detector desplazándose sobre un paciente y girando entre barridos sucesivos.. con un simple destello de rayos x dirigido al detector. b) El tubo y los detectores rotan 1º. El proceso de exploración engloba las siguientes fases: a) El tubo y los detectores se mueven en línea recta de los pies a la cabeza del paciente. luego se paran. En la actualidad se utilizan escáneres de 3ª. La 1ª y 2ª generación ya no se usan. Este equipo con un fino haz de rayos enfrentado a un detector exigía múltiples traslaciones (más o menos 200) para cada proyección (a cada distinta angulación del tubo). Además al ser el haz de rayos en abanico no era necesario realizar tantas traslaciones. Tenían entre 5 y 35 detectores de radiación y. ya que la apertura del haz permite que el giro posterior a cada barrido sea de 5 ó de más grados (con un giro de 10º solo se necesitan 18 barridos para obtener una imagen de 180º). De esta forma se consigue que la influencia de la radiación dispersa sobre la calidad de imagen sea despreciable. En estos escáneres se utilizaba una bolsa llena de agua para colocar al paciente y lograr una detección uniforme durante el barrido. pero esto se limita por la existencia de un colimador en la salida del tubo de Rx y un colimador antes de cada detector. El tiempo de exploración era largo y la dosis de radiación elevada. La imagen se reconstruye en una matriz de 80x80.El principal inconveniente de estos equipos era el tiempo que se tardaba en realizar un estudio completo. por tanto. ya que el agua suavizaba el cambio brusco de atenuación del haz entre el aire y los huesos del cráneo. Estas máquinas estaban diseñadas solo para estudios craneales ya que este elevado tiempo imposibilitaba los estudios abdominales y torácicos (por el movimiento del paciente). Esto y la existencia de un 414 . 7 La principal ventaja de estos equipos era su velocidad. conseguía tiempos de barridos mucho menores (20 seg./proyección). La desventaja de la radiación en abanico es el aumento de la radiación dispersa en cada disparo. En estos equipos hay un conjunto de detectores (entre 5 y 35 detectores). Escáneres de Segunda Generación Los escáneres de segunda generación también eran del tipo traslación-rotación y al igual que los de primera ya no se fabrican. que con un equipo de 1ª generación era de casi 5 minutos por proyección. que recogen un haz de Rx en abanico en lugar de un haz tipo lápiz. • El modo de corte es por continuos destellos pulsados durante la rotación. Para superar esto. gracias al aumento del número de detectores y a la incorporación de los nuevos avances en el software informático. debido a la complejidad del mecanismo de traslación y rotación y a la gran masa del conjunto. 415 . debido a la mayor capacidad del ordenador y a los componentes electrónicos necesarios para almacenar los datos recibidos de forma simultánea por varios canales. el método de recopilación de datos está ba sado en un movimiento de rotación y se suprime la traslación. La detección simultánea a través de varios detectores aumenta además la calidad de la imagen. los escáneres de 3ª generación presentan las siguientes características: • No hay traslación. según la velocidad. abarcado un ángulo de giro alrededor del paciente de 240º a 360º. En esta generación se vuelve a reducir considerablemente el tiempo de corte. colocados en una matriz curvilínea. La principal limitación de los escáneres de 2ª generación era la duración del examen (20seg. oscilando su número entre 260 y 750./Proyección). El coste de estos equipos era más elevado que los de 1ª generación. con un haz de radiación monoenergético y en abanico amplio (se abre entre 30-60º) • Aumentan los detectores. Escáneres de Tercera Generación Se introduce e 1977 y cubre casi la totalidad de TC.conjunto de detectores permiten que con una sola traslación se obtenga el mismo resultado que con varias traslaciones en un equipo de primera generación (para cada proyección solo se realizaba 2 traslaciones) reduciendo el tiempo de exploración de tres minutos a veinte segundos. permitiendo la matriz curvilínea que la distancia entre fuente y detector sea siempre constante. 416 . aparecerá un anillo en la imagen reconstruida. El haz tiene forma de abanico al igual que en los de 3º generación. pero en este caso solo gira el tubo y los detectores permanecen fijos. Uno de los problemas de los escáneres de 3ª generación es la aparición ocasional de ―artefactos en anillo‖. En los aparatos de TC de 3ª generación el haz cubre por completo al paciente durante todo el examen. que pueden deberse a que cada detector visualiza cada anillo de la anatomía y si falla un detector o un conjunto de ellos. El tiempo de exploración es un segundo y se pueden explorar secciones anatómicas de grosor variable gracias a la colimación pre-paciente automática. La colimación pre-paciente determina además el grosor de la sección de tejido que va a ser explorada. Esto permite también una mejor colimación. que reduce la dosis que recibe el examinado.• El tiempo empleado en realizar un corte y representarlo en pantalla oscila entre 4.8 y 10 segundos. La detección de la radiación se consigue con un conjunto de al menos 100 detectores colocados en forma de circunferencia. lo que reduce la radiación dispersa. Los exploradores de esta generación tienen como características principales: • El método de recopilación de datos es por medio del movimiento rotacional del tubo de rayos X alrededor de una corona estática de detectores enfrentados a él. lo que facilita la reconstrucción de las imágenes. Escáneres de Cuarta Generación Tanto los equipos de TC de 4ª generación como los de 3ª solo tienen movimiento de rotación. Este tipo de colimación se llama COLIMACIÓN PREDETECTOR o POST-PACIENTE que tiene un funcionamiento parecido al de una rejilla en la radiografía convencional y COLIMACIÓN PRE-PACIENTE. muy rápidos y con tiempos de corte cortísimos. según las casas comerciales. Son muy caros. • El tiempo empleado en la realización y representación de un corte es de 1 a 12 segundos. se ha visto que la calidad de la imagen final depende en gran parte de las funciones matemáticas que se utilizan para reconstruirlas. Consigue 8 cortes contiguos en 224 mseg. Escáneres de Quinta Generación Los últimos diseños pretenden una mejor calidad de imagen con un menor tiempo de exploración y una menor dosis para el paciente. El detector está situado en el lado opuesto del Gantry por donde entran los fotones. o sea el sistema informático es lo que influye en ello. en número de 424 a 2400. se disponen formando un círculo cuyo centro es el cuerpo del paciente. Es un cañón emisor de electrones que posteriormente son reflexionados (desviados) que inciden sobre láminas de tugnsteno. La disposición circular fija de los detectores en estos equipos no permite una trayectoria constante del haz desde la fuente hasta todos los detectores. • Los detectores. 417 . pero cada detector puede ser calibrado y su señal normalizada durante cada proyección. La calidad de la imagen que se consigue con estos escáneres es prácticamente igual a la que se consigue con los aparatos de tercera generación y aunque se han intentado comparar ambos equipos y decidir cuál es mejor. Escáneres de Sexta Generación Se basan en un chorro de electrones.• El modo de corte es por un haz en abanico con continuos destellos pulsados durante los 360º que dura la rotación. Con estas máquinas suelen aparecer artefactos circulares. En esta clase de exploradores hay múltiples fuentes fijas de Rx que no se mueven y numerosos detectores también fijos. hecho que fue solucionado con nuevas computadoras. siendo un instrumento de diagnóstico nuevo y de mejores prestaciones que los anteriores. La adquisición Helicoidal. El conjunto de todos estos movimientos hace que la resultante sea una espiral o hélice. como si la camilla estuviese parada. Los actuales equipos de TAC helicoidal se llaman TAC multidetector.TAC Helicoidal Gracias a los importantes avances del hardware en estos años. aunque también nos permite obtener imágenes de otras regiones del cuerpo en las que no existen problemas de movimiento como son la cabeza. se ha logrado un nuevo método de tomografía computarizada (TC). también de gran capacidad de almacenamiento. Con esta técnica es posible obtener mejores imágenes de estructuras anatómicas implicadas en los movimientos respiratorios. y con la utilización de disco duros. que aprovecha el giro continuo de detectores y tubo productor de rayos X con el movimiento continuo de la mesa de estudio. resultando muy adecuada en el estudio del tórax. mejorando considerablemente el tiempo de exploración. no se hace con la camilla parada. el TAC helicoidal (TCH). implica tener que manejar una gran cantidad de datos. abdomen y pelvis. El término ―espiral‖ hace referencia al movimiento aparente del tubo de rayos X durante el examen. El TC espiral o helicoidal se utiliza desde 1989. la columna y las extremidades. Los algoritmos tienen que ser capaces de reconstruir las imágenes en los distintos planos. sino que ésta está en continuo movimiento. 418 . Fue necesario elaborar nuevos algoritmos de reconstrucción ya que ahora la adquisición. cada vez más rápidas. Con esta forma de estudio Conseguimos que el tiempo útil sea el 100%. podemos decir que en la TC espiral el sistema de grúa de anillo deslizante permite que las señales eléctricas y la alimentación se realicen sin necesidad de tener gran cantidad de cables eléctricos externos. Por ello. 419 . Diseño del escáner La TC espiral ha sido posible gracias a la tecnología del ―anillo deslizante‖. que son dispositivos electromecánicos que conducen la electricidad y las señales eléctricas a través de anillos y escobillas situados en una superficie que gira sobre un soporte fijo. diferenciándose así de la TC convencional. al construir la imagen.Principios de exploración El movimiento de un aparato de TC espiral recuerda a las espiras formadas al estirar un muelle largo. En todos los barridos de TC espiral se recogen los datos de manera continua. en la cual la grúa rota con pausas. en intervalos de 6 a 10 segundos. mientras la camilla se desplaza con el paciente a través del plano de rotación del haz de RX. Por tanto. Como en la TC espiral los datos se reciben de forma continua. pero el desplazamiento producido en esta técnica no es realmente una hélice. el plano de la misma no contiene los datos suficientes para su reconstrucción. el tubo de rayos X gira de forma continua sin invertir su movimiento. Con estos datos después podremos reconstruir la imagen de cualquier corte transversal del paciente a lo largo del eje Z. para poder reconstruir la imagen en cualquier punto del eje Z se aplica un programa informático llamado ―algoritmo de interpolación‖ (nos permite determinar un valor desconocido entre otros 2 conocidos). durante las cuales la camilla del paciente se desplaza a la nueva posición y la grúa recupera su posición inicial. El tubo de RX también se diferencia del utilizado en la TC convencional (éste recibe energía durante 1 segundo para una rotación. Cuando se inicia un examen. Gracias al anillo deslizante en la TC espiral la grúa gira de forma continua sin interrupción. 420 . si se requieren 45 s para obtener la imagen. La mayoría de los escáneres de TC espiral son capaces de tomar imágenes durante 60 s sin interrupción.con lo cual el tubo se enfría entre un barrido y el siguiente). pero los parámetros de la exploración se deben fijar según la capacidad de contención de la respiración que éste posea. Por consiguiente. Los parámetros de la exploración que deben fijar los radiólogos y los técnicos son: • El tamaño del tejido que se examina. será preciso aplicar saltos de barrido durante 15 s con intervalos de 10 segundos entre cada barrido. Su principal ventaja es la obtención de imágenes de estructuras anatómicas grandes sin que respire el paciente. existe una diferencia marginal de 20 segundos. permitiendo tiempos de barrido más rápidos y mejoran la calidad de la imagen al aumentar la relación señal/ruido. • El movimiento de la camilla (mm/s que se desplaza. ya que el de la TC espiral recibe energía durante 30 segundos sin ninguna interrupción. Por esta razón son muy grandes. Casi todos los pacientes pueden contener la respiración durante 40 s. El generador de alta tensión está diseñado para que quepa en la grúa rotatoria y debe tener una potencia máxima de 50 Kw. debiendo tener una gran capacidad térmica y altas tasas de enfriamiento. Los detectores empleados en la TC espiral son de estado sólido y están diseñado sobre una matriz que reduce la dosis que recibe el paciente. En la TC espiral el radiólogo y el técnico han de tomar más decisiones e invertir más trabajo que en la TC convencional. por ejemplo 8 mm/s). para dejar respirar al paciente. Por ejemplo. • El paso (movimiento de la camilla por rotación de 360º/colimación) • Colimación. Las imágenes solapadas en este caso no son producto de mayor radiación sobre la zona. Todo ello con buena calidad y en muy poco tiempo. en la TC convencional un nódulo pulmonar calcificado puede no verse en las imágenes por estar situado entre 2 cortes. la captación de datos no es plano a plano. 421 . que puede utilizarse para formar la imagen de distintas maneras. además de poder realizar exploraciones tridimensionales. sagitales y también planos inclinados y curvos. Las reconstrucciones planares nos van a permitir la obtención de planos axiales. apilando una imagen transversal sobre otra para construir un conjunto de datos en 3D. el algoritmo de reconstrucción y el intervalo de barrido de salto. lo cual va a ayudar mucho en la delimitación espacial de la patología. deben elegirse otros factores como el tiempo de rotación. la TC espiral destaca en la reforma multiplanar tridimensional (RMP). como en la TAC axial. con este sistema. Las imágenes de la TC espiral tienen mejor resolución espacial debido a que los datos se toman continuamente y las imágenes pueden solaparse. pero si se solapa la reconstrucción de las imágenes transversales. por lo que al tener los datos de un volumen. Las reconstrucciones tridimensionales abren un nuevo campo en las posibilidades de diagnóstico por imagen. por lo que asignando colores diversos a los diferentes rangos de densidad obtenemos unas imágenes espectaculares y de gran realismo. Con la reconstrucción tridimensional podemos además manejar el color que asignamos a un rango determinado de densidad. Estos aparatos tienen la capacidad de realizar cortes axiales convencionales. es decir. sino que el resultado final es la adquisición de dicho volumen. Por ejemplo. Además. coronales.Además. sino que son producto de un complejo proceso matemático. el nódulo saldrá en el corte central. podemos reconstruir planos en los tres ejes del espacio. su transparencia e incluso su textura. 422 .TAC helicoidal multicorte A finales de los años 90. Esta velocidad exponía a los componentes del Gantry a una fuerza centrífuga equivalente a 13 veces la fuerza que debe realizar el transbordador espacial en sus vuelos al espacio exterior. se produce una mejora en la TAC helicoidal surgiendo la Tomografía Computada Helicoidal Multicorte. de forma que. hoy existen en el mercado equipos de TAC multicorte que poseen hasta 32 o más coronas de detectores dispuestas en paralelo.5 seg. Es obvio que esta tecnología ha revolucionado el diagnóstico por imagen ya que las ventajas introducidas son enormes. así lo parecía) era obvio que las mejoras iban a venir por el lado de adquirir más rápido antes que reducir aún más el tiempo de adquisición. Inicialmente. Esto hizo que se tuvieran que rediseñar los generadores de Rayos X (incorporados al Gantry). donde el tiempo de exploración ya se había reducido a 0. los Tubos de Rayos X. estos equipos tenían dos coronas de detectores situadas en paralelo para adquirir datos simultáneamente durante una sola rotación del sistema de exploración.5 seg. Las coronas de detectores pueden estar diseñadas con detectores de igual anchura o con detectores de anchura variable (asimétricos) y un colimador después del paciente que define la anchura del corte. dividiéndose el haz de rayos X en dos haces iguales por los colimadores pre-detectores de cada corona. Y actualmente ya se habla de 32 y 64 cortes por giro. Por otro lado se desarrollaron equipos con varias matrices de detectores para producir varios cortes al mismo tiempo en que antes se producía uno solo (los detectores Matriciales permitían la adquisición simultánea de 4 cortes por giro) Habiendo llegado a una importante frontera tecnológica (el giro de 0. Estos sistemas han ido evolucionando rápidamente. y las placas electrónicas que están en la parte móvil. Es cuando comienzan a surgir equipos que realizan 8 y 16 cortes simultáneos. Con este diseño se pueden obtener 4 cortes contiguos con anchura desde 0. que selecciona combinaciones de detectores para modificar los grosores de los cortes. ya que la señal detectada es mayor. Por tanto. la señal de cada detector está conectada a un amplificador electrónico controlado por el ordenador. Entre los parámetros que hay que determinar en la exploración de TC multicorte están el factor de desplazamiento del haz y el factor de desplazamiento del corte (pitch). A estos equipos se les denomina equipos de TAC multicorte de alta resolución. Por ejemplo. Algunos equipos de TAC multicorte para compensar la pérdida de resolución espacial usan colimadores de detectores adicionales. pero tienen el inconveniente de desaprovechar rayos X.5 mm. llamado sistema de adquisición de datos (DAS). si el 423 . siendo la anchura total de los detectores de 16 mm. cada uno con una anchura de 0. Como ejemplo de equipos de detectores de anchuras variables o asimétricas estaría el que utiliza 8 coronas de detectores de diferente anchura. Otros equipos llegan a utilizar hasta 32 coronas de detectores. Los cortes más anchos para un mismo miliamperaje tienen mejor contraste. con una matriz de 16 coronas de detectores de 1. También se puede analizar un volumen de tejido más grande con el mismo contraste y un menor mA.En estos equipos. aumentará la dosis de radiación al paciente.5 mm cada uno. El factor de desplazamiento del haz relaciona el movimiento de la camilla del paciente por cada revolución de 360º por la anchura del haz de RX.25 mm de anchura cada uno. teniendo que aumentar el mA para conseguir la misma intensidad de señal. cuando usemos todos los detectores la anchura del haz sería 20 mm. pero tiene menos resolución espacial por el aumento del tamaño del vóxel. hasta 4 mm cada uno. Pitch = 2. 424 . por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidad de desplazamiento tendríamos: Pitch = (10mm)/5 mm = 2 Es decir. la anchura del haz será de 10mm (8x1. de tal manera que a 10mm de desplazamiento de la mesa por segundo. el factor de desplazamiento del haz es de 1. el índice de pitch sería 1:1 Si. el índice de pitch sería de 2:1 Pitch = 1.0. o dicho de otro modo. Factor de desplazamiento del haz = movimiento del paciente/360° Anchura del haz Para el mismo equipo si sólo usamos los 8 detectores centrales. El factor de desplazamiento del corte o pitch del TC helicoidal es el movimiento del paciente cada 360º dividido por el grosor del corte. si cada giro dura un segundo. indica que hay una traslación del doble de la colimación por cada rotación. Pitch = Movimiento de la mesa en mm por giro (360º) Grosor de corte (mm) El pitch determina la separación de las espirales.0.movimiento de la camilla es de 20 mm. equivale a decir que existe una traslación de la mesa igual que la colimación (grosor del corte) por cada rotación del gantry. y el grosor de corte fuese de 10mm correspondería un pitch 1. 25mm=10mm) y el factor de desplazamiento del haz será de 2. el SAR sería igual al nº de cortes adquiridos cada 360º. El factor de desplazamiento del corte no tiene gran aplicación en el TC multicortes. 425 . Z = SAR x W x T x B Z = cobertura en el eje Z. B = factor de desplazamiento del haz.0. más estiradas estarían las espirales. mayor sería su cobertura. W = anchura de corte. El volumen de tejido estudiado se representa por la cobertura en el eje Z. Hoy en día es posible analizar el cuerpo entero en el tiempo en que el paciente aguanta la respiración una sola vez. SAR = Cortes adquiridos cada 360º Tiempo de rotación Si el tiempo de rotación es 1 segundo por cada 360º. 8 ó 16 cortes en el mismo tiempo en el que antes se adquiría uno solo.Cuanto mayor es el valor del pitch. N = nº de cortes. teniendo más utilidad el factor de desplazamiento del haz. T = tiempo de análisis. El ritmo de adquisición de cortes (SAR = slice adquisition rate) es una medida de la eficacia del sistema de adquisición de imágenes del TC multicortes. pero menor sería la calidad de las imágenes obtenidas. R = tiempo de rotación. En la práctica el factor de desplazamiento del haz es normalmente 1. En la TC multicortes se pueden adquirir 4. La principal ventaja de la TC multicorme es que se puede analizar una cantidad más grande de tejido. SAR = N/R. menor la radiación del paciente. . se explora Tórax en apnea única de 11 segundos. Abdomen y Pelvis en 20 segundos.Colimación flexible: después de haber realizado el examen se puede elegir el espesor de corte independiente del grosor de colimación inicial. lo que es fundamental en pacientes pediátricos y politraumatizados..Ventajas de la TAC helicoidal La TAC helicoidal presenta una serie de ventajas como son: 1. al eliminar los artefactos debidos a la respiración del paciente.Velocidad: la velocidad de desplazamiento de la camilla se ha cuadriplicado con lo que los tiempos de adquisición se han reducido hasta en un factor de 4 en comparación con los TAC Helicoidal de corte único.Mayor resolución: se emplea rutinariamente cortes de 1 y 5mm por lo que desaparecen prácticamente los artefactos por volumen parcial y mejora la calidad de las reconstrucciones multiplanares.. 6.Reconstrucciones multiplanares isotrópicas (iguales dimensiones en sus 3 ejes): al trabajar los volúmenes con grosor subcentimétrico y con ello las reconstrucciones 2D son de idéntica resolución espacial que el axial. 4. se acortan los Tiempos de estudio y se logra un mejor aprovechamiento del medio de contraste.Mayor calidad de la imagen: También contribuyen a mejorar la calidad de la Imagen. 5. lo que implica que se puede incrementar la agenda hasta 5 pacientes por hora. 426 . incluso para colimaciones finas. 2. especialmente útil en estudios angiográficos.. Por ejemplo. 3...Rendimiento: dada la alta velocidad del examen los pacientes no están más de 10 minutos en la sala de examen. Por estas razones. hacer todas las reconstrucciones que uno quiera y en los planos que uno desee. En esta parte sólo se pretende entregar al médico no especialista una base para que sepa las preguntas que puede formular al radiólogo y el significado y valor que tienen las respuestas que recibirá. luego de finalizado el estudio. Mediante un sistema receptor. Esta posibilidad de visión interna tiene como principal limitación que tejidos y elementos de naturaleza diferente pueden tener la misma densidad radiológica. Las limitaciones de la TC helicoidal son poco importantes en comparación con sus ventajas y entre ellas están el requerir tubos de RX mayores y más costosos. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Los exámenes radiológicos se basan en la propiedad de los rayos X de atravesar las estructuras interpuestas en su trayectoria en relación inversa a la densidad de éstas. y que las características de estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional. 427 . se obtienen imágenes que traducen algunas de las características morfológicas y funcionales de las estructuras bajo examen.Optimización del contraste endovenoso: por la rapidez de adquisición de las imágenes 8. que reacciona en forma proporcional a la cantidad de radiación recibida..Eliminación de cortes adicionales.. es posible.7. la interpretación de las imágenes radiológicas necesita de entrenamiento y conocimientos especializados que no corresponden a los objetivos de este libro. ya que al manejar un volumen. así como un mayor tiempo de proceso debido a que se toman más datos y más imágenes. obtenida con un haz de rayos con dirección posteroanterior que tiene la limitación que la superposición de estructuras dispuestas en distintos planos. 428 . producen ocultamientos por superposición o falsas imágenes por sumación. Pese a estas limitaciones. Su mayor limitación es su baja resolución. RADIOGRAFIA DE TORAX Constituye la piedra angular del diagnóstico radiológico y es indispensable en parte importante de las enfermedades torácicas. en otras posiciones permite ver zonas que quedan ocultas por el corazón y diafragmas. bajo visión continua. así como de permitir la elección. Además. lo que se ha superado mediante video o filmación. y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. Es estática pero puede dar información dinámica si se realizan radiografías seriadas. La complementación con una placa en proyección lateral y. la radioscopía debe considerarse como parte y complemento del examen radiográfico o como ayuda para dirigir procedimientos de cateterización. La imagen se obtiene por impresión de una placa fotográfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. obtención de biopsias por punción o endoscopía. la que puede mejorarse ostensiblemente con intensificadores especiales. de la posición más favorable del sujeto para hacer un registro radiográfico de lesiones ocultas en las posiciones clásicas. Tiene las ventajas de entregar una visión dinámica de la respiración y de la actividad cardíaca. el conjunto de proyecciones ayuda a formarse una imagen tridimensional aproximada. ocasionalmente. En el examen de tórax se emplea básicamente la placa frontal. etc.METODOS RADIOLOGICOS BASICOS RADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA DE TORAX Este método permite ver en forma directa e inmediata las imágenes producidas por los rayos X en una pantalla sensible. y su fugacidad. Esta disposición equivale a tomar múltiples proyecciones de cada uno de los miles de pequeños volúmenes de 1 a 10 mm de espesor (voxels) que constituyen la sección transversal del tórax que se encuentra bajo examen cruzado de varios haces de rayos. en cada posición del tubo emisor cada sensor registra digitalmente la densidad promedio de un diferente trayecto de los rayos a través de la sección del tórax en estudio. 506). Este mecanismo complementario.El poder de resolución de la radiografía puede aumentarse considerablemente usando como medio de contraste sustancias opacas a rayos: la ingestión de una papilla de bario permite destacar el esófago y la inyección de soluciones yodadas contrasta claramente los vasos . líquido en la pleura (Fig. Como consecuencia de lo anterior. ordenada e integrada por un programa computacional. permite generar en una pantalla de televisión una imagen morfológica de cada una de las secciones examinadas.Es también posible obtener información adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiración o en posiciones que desplazan a elementos que son movibles. Con el paciente en decúbito. que 429 . TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) En el párrafo anterior se explicó cómo la radiografía lateral subsana parcialmente el problema de la superposición de estructuras al suministrar información en un plano diferente al posteroanterior. describiendo círculos completos en planos transversales sucesivos alrededor del sujeto. por ejemplo. la fuente emisora de rayos gira. Esta información digital. Los rayos atraviesan al paciente en múltiples proyecciones debido a la rotación orbital de la fuente de radiación y son captados por sensores cuyo número varía según la generación del equipo y que están dispuestos en banda al lado opuesto del tubo emisor reemplazando a la placa radiográfica. es la base de la TAC. El espesor de los cortes que el haz de rayos realiza en cada plano en sentido craneocaudal. aplicado automáticamente múltiples veces en múltiples planos. se regula por colimación de 1 al 10 mm. con lo que el examen se reduce a 20-30. el resultado del examen siempre podrá traducirse en placas de buena calidad. Salvo que el paciente se mueva o que se produzca una falla del equipo. Como respuesta a su solicitud. para cuyo análisis conviene tener presente los siguientes puntos: 430 . Actualmente se cuenta con el sistema de TAC helicoidal. la calidad de las respuestas depende de la precisión de las preguntas. suele ser útil el contacto personal con el radiólogo. ya que con el material digital la computadora puede formar y modificar imágenes hasta lograr la que mejor permita explorar y evaluar las zonas o los tipos de anomalía que interesan. el clínico recibirá usualmente una o más placas radiográficas y un informe.puede ser reproducida en una placa fotográfica. segundos con una muy buena resolución espacial. Al igual que en muchos otros exámenes. Si el caso es difícil. De lo expuesto se desprende que las placas que se reciben con la TAC son fotografías de algunas de las muchas posibles composiciones que puede hacer la computadora a partir del registro digital de la densidad individual de cada uno de los voxels en que se descompone el área en examen. Por ello la petición escrita de un examen radiográfico debe ser acompañada de los datos necesarios para dejar en claro cuál es el problema que se desea aclarar. y es un paso previo para la mayor parte de los demás métodos radiológicos. RADIOGRAFIA DE TORAX Aspectos generales La radiografía simple de tórax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnóstico por imagen de la clínica respiratoria. en que la mesa con el paciente se desplaza longitudinalmente a través del anillo que gira con la fuente de rayos. por lo cual el clínico buscar y examinar en la o las placas los hallazgos que el informe describe y así formarse una imagen morfológica de lo que le sucede a su paciente. Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y.. Estudios controlados han demostrado que la radiología no escapa a esta regla general. En casos complejos puede ser necesario que lo haga con la ayuda del radiólogo.Es difícil que un informe escrito transmita fielmente todas las características de una imagen. por ser el sistema más accesible en el país. es necesario tener presentes algunos mecanismos que operan en su formación: 431 . Formación de la imagen radiográfica La exposición que sigue se refiere a las imágenes obtenidas directamente en placa fotográfica por radiografía tradicional.Todo método y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas. aunque se está produciendo su paulatino reemplazo por la radiografía digital. por lo tanto. salvo algunas excepciones. de manera que siempre cabe la posibilidad de exámenes e informes falsos negativos o falsos positivos.Lo esencial del informe es la descripción de las imágenes y su interpretación en términos morfológicos macroscópicos. su interpretación básica. Los diagnósticos etiológicos. . Este método da imágenes básicamente similares pero tiene la ventaja de que mediante programas computacionales es posible manipular los datos digitales y obtener placas fotográficas secundarias en las cuales se pueden corregir errores o seleccionar las características más adecuadas para evidenciar diferentes tipos de lesiones. deben considerarse como una hipótesis del radiólogo que el médico tratante deberá interpretar junto con el cuadro clínico general. . por lo que no se forma 432 . como cualquier otro negativo fotográfico. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su densidad sino de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Se diferencian netamente tres niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que produce un color blanco. los líquidos y la grasa. 22-1). ESTUDIO RADIOLOGICO DEL APARATO RESPIRATORIO Figura 22-1. éstos son mínimamente interceptados por la delgada capa de material denso. da un tono más oscuro mientras más rayos recibe. Cuando la lámina está situada perpendicularmente al haz de rayos. la sangre.Densidad radiográfica: la cantidad de rayos que impresiona la placa radiográfica que. y que la visibilidad de una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos (Fig. en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar categóricamente los tejidos blandos. Imagen radiográfica de una estructura laminar delgada. y en el otro la densidad del aire que da color negro. 22-7). la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal. que sólo deben atravesar la delgada lámina de dos hojas pleurales adosadas. normalmente llenos de aire y de fina pared. ya que están rodeados de parénquima pulmonar también lleno de aire. 433 . Esta imagen se denomina broncograma aéreo. pero cuyo borde se aprecia claramente al estar abierta. Contraste de interfases: la opacidad a los rayos X de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las imágenes o sombras que se ven en la radiografía. de manera que éste debe atravesar varios centímetros de pleura. En cambio. en la posición lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos. Así. ya que en esta posición se encuentra situada en un plano aproximadamente perpendicular a los rayos. lámina dispuesta tangencialmente a los rayos obliga a éstos a atravesarla a través de una dimensión mayor. como una línea vertical. origen a una fina línea blanca oblicua visible en la placa lateral (Fig.imagen. con lo que se forma una interfase perceptible. lo que origina una imagen lineal. Es necesario que la densidad en cuestión se contraste con otra densidad netamente diferente. Este fenómeno explica por qué los bronquios. 22-2). dando. La misma. El fenómeno se ha comparado con una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve. En cambio los bronquios pueden ser claramente apreciables si el pulmón circundante está consolidado por relleno de sus alvéolos por exudado (neumonía) o por su colapso (atelectasia) (Fig. no son visibles. por ejemplo. Figura 22-2. Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta: cuando a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se le adosa otra de similar densidad. Así. En el pulmón normal los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido aéreo de los alvéolos. En el pulmón normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parénquima de igual contenido. Figura 22-3. A diferencia de los bronquios. y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa. Imagen radiográfica de los vasos pulmonares. desaparece el borde y. Si el parénquima está condensado los vasos dejan de verse por falta de contraste. una condensación del lóbulo medio en contacto con el borde derecho del corazón borra la silueta de éste (Fig. los vasos pulmonares se diferencian del parénquima normalmente aireado por estar llenos de sangre. Si el parénquima está ocupado por líquido o exudado los bronquios llenos de aire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma aéreo. 22-4). Imagen radiográfica de los bronquios. con él. la silueta. 434 . Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes características: 435 . borra el borde derecho del corazón por estar en contacto con éste y tener la misma densidad radiológica que el corazón. 22-5). no borra su borde. que se puede ver superpuesto a la sombra de condensación. si la condensación es del segmento basal posterior del lóbulo inferior. el borde derecho de éste sigue siendo diferenciable de la sombra de la condensación pulmonar (Fig. Ausencia de signo de la silueta. el signo de la silueta permite deducir en una sola proyección radiográfica la situación de una lesión con relación a un órgano de posición conocida. Figura 22-5. aorta o corazón. como diafragma.Figura 22-4. Por esta característica. Calificación de la calidad de la radiografía de tórax Sólo el examen radiográfico de buena calidad puede entregar una información completa y fidedigna. Una condensación del segmento basal posterior del lóbulo inferior derecho. que no tiene contacto con el corazón. de modo que lo primero que el clínico debe hacer es verificar que ha recibido un examen técnicamente adecuado. que queda por detrás del corazón sin contactar con él. Signo de la silueta: la condensación del lóbulo medio. claramente visible en la placa lateral. En cambio. Las escápulas deben estar fuera de los campos pulmonares.a) La placa debe incluir la totalidad del tórax. pero se ha agregado al fin del capítulo un vínculos para acceder a un autoinstructivo con imágenes radiológicas reales. especialmente los vasos. Por otra parte. RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL La reproducción de radiografías en láminas de libros suele ser insatisfactoria. b) La radiografía frontal debe estar bien centrada. La falta de inspiración puede hacer aparecer sombras inexistentes o modificar la imagen de las lesiones presentes. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera. por lo que en el libro impreso se prefirió usar esquemas muy simples que sirvieran de guía para ver en las placas reales. lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas equidistan de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales. c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a verse tenuemente la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales detrás de la sombra cardíaca. desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos. negro y blanco. debiendo existir una gama diferenciable de grises. tanto en proyección frontal como lateral. si no se han detenido los movimientos respiratorios. las estructuras. la placa debe corresponder a inspiración profunda sostenida. En esta edición en la red hemos mantenido los esquemas porque han resultado útiles. se ven borrosas. 436 . Tráquea. 10. Botón aórtico. 16. 6. Aurícula izquierda. 17. 3. Burbuja gástrica. 14. Carina traqueal. 4. 2. Cisura mayor derecha. Ventrículo derecho. 7. Diafragma derecho. Tráquea. Arterias pulmonares y ramas principales.En las figuras que siguen se identifican la mayor parte de los elementos que se ven en la radiografía de tórax. Aorta descendente. Diafragma izquierdo. Escápula. Pliegues axilares. Vasos braquio-cefálicos. 18. 13. Clavículas. 11. Cisura menor. Cisura menor. Cisura mayor izquierda. Recuerde que en la placa los lados derecho e izquierdo del paciente están en relación inversa con los lados del observador. Figura 22-7 Radiografía lateral normal. Diafragma derecho. Figura 22-6. 4. Aorta. 12. 2. 1.1. 5. Aurícula derecha. 10. 9. 8. Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar gran parte de los órganos contenidos en el tórax. Vena cava superior. Radiografía posteroanterior normal. 6. 8. 15. 9. 11. Ventrículo izquierdo. Venas pulmonares. Escápula. Bronquios principales. 12. 5. pero para nuestros objetivos sólo nos 437 . Hilio. Diafragma izquierdo. 13. 3. 7. 1ª costilla. Burbuja gástrica. Escápula: al tomar las radiografías se pone los brazos en la posición que saque lo más posible a las escápulas fuera del campo de proyección del tórax. dejando espacios intercostales que son iguales a ambos lados del tórax. salvo que se indique lo contrario.detendremos en los siguientes elementos. Debido al peso del corazón.5 a 2. mientras que en frontal sólo se ve la zona del manubrio que.5 cm más abajo en el 90% de 438 . los cartílagos costales suelen calcificar. que no siempre se ven por sí mismos (condensación alveolar. Clavícula: es importante individualizar sus extremos internos en relación con las apófisis espinosas para verificar que la placa esté bien centrada. que se aprecian mejor en la parte alta del tórax. Diafragma: en inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6ª costilla. puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. dando imágenes que deben diferenciarse de las patológicas. Costillas: por su trayecto oblicuo. Esternón: se ve en su totalidad en la proyección lateral. derrames pleurales). En personas de edad. ocasionalmente. pero se van oscureciendo a medida que se desciende hacia el abdomen. perdiendo definición detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más nítidas y blancas. Paredes del tórax Columna vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa. sus arcos posteriores se proyectan más arriba que sus extremos anteriores. Esta característica se pierde si se sobreponen elementos más densos. la cúpula izquierda está 1. Sus bordes son aproximadamente paralelos. suponiendo que el examen se ha realizado de pie. destacando las apófisis espinosas dispuestas a lo largo de la línea media. En decúbito la burbuja se desplaza hacia la pared anterior del abdomen y no es visible.los sujetos normales. Uno a dos centímetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago. la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico. Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botón aórtico se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho e izquierdo. Hacia la línea media. relación que sirve para identificar este hemidiafragma en las radiografías laterales y para sospechar un derrame pleural infrapulmonar (Fig. y una mastectomía. A ambos lados contactan con las paredes costales formando un ángulo agudo o seno costofrénico. una falsa imagen de hipertranslucencia. Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas. pero en ocasiones los pezones y tumores cutáneos pueden simular nódulos intratorácicos y los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. desviándose ligeramente a la derecha del paciente a nivel del cayado aórtico. Las ramas 439 . En proyección lateral. mientras que a la izquierda puede seguirse varios centímetros sobrepuesta la sombra cardíaca. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue. En proyección lateral puede apreciarse que las inserciones posteriores del diafragma. formando una carina de ángulo variable entre 50 y 100°. están situados varios centímetros más bajos que las anteriores. pero pueden presentar lobulaciones. y por lo tanto los senos costofrénicos posteriores. Partes blandas parietales: usualmente su situación externa al tórax es evidente. estos bronquios son casi paralelos al haz de rayos y se ven como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás y de arriba abajo. 50-6). siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Contenido torácico Tráquea: en la placa frontal se ve como una columna aérea que baja por la línea media. Mediastino: los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. cuyo borde derecho está formado sucesivamente de arriba abajo por el tronco braquiocefálico derecho. pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones. la vena cava superior.bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de los hilios. los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. El dibujo que se ve en los campos pulmonares corresponde principalmente a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Por efecto de la gravedad. el ventrículo izquierdo al medio y la vena cava inferior. la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases. En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar. Hacia la periferia. Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho y el posterior por la aurícula izquierda arriba. que forma un arco muy prominente. las arterias se ven más tenues. Parénquima pulmonar: el aire. mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda. 440 . El cayado aórtico puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior en la mitad posterior de la parte alta del tórax. que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 a 75% más gruesos que los de la mitad superior del pulmón. abajo. En la mitad inferior de los pulmones. parte de la aurícula izquierda y finalmente en la parte baja el ventrículo izquierdo. la aurícula derecha y una pequeña parte de la vena cava inferior. las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical. El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia de ese lado y sigue con la prominencia del botón aórtico. 441 . se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar en sí misma y su rama izquierda. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. en cambio. pero suelen verse en la lateral como líneas oblicuas de atrás adelante y de arriba abajo. nervios y ganglios que unen al pulmón con el mediastino. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha. Las cisuras mayores no son apreciables en la placa frontal. los demás componentes contribuyen poco a la imagen hiliar. Pleuras: en la mayor parte de su extensión. bronquios. que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. La figura también demuestra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación de los lóbulos. La cisura menor del lado derecho. que no da imagen radiográfica. de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en donde los rayos la atraviesan tangencialmente. estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax.5 cm más bajo que el izquierdo. formando una interfase sólido-sólido. Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal. Al nivel de las cisuras pulmonares.Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1. la pleura contacta con lóbulos con aire por ambos lados. Hilios pulmonares: anatómicamente son el paquete de vasos. Proyección de los lóbulos pulmonares En las Figuras 22-8 y 22-9 se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía frontal y lateral. Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior las de la mitad inferior. debido a su disposición horizontal. En condiciones normales. 442 . En frontal ambos lóbulos se superponen en la mayor parte de su extensión. el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5ª a 6ª costillas.Figura 22-8. Lo mismo sucede en espiración. Proyección de los lóbulos del pulmón derecho. Al lado izquierdo la base pulmonar está. En posición de pie y en inspiración profunda. Figura 22-9. En frontal puede apreciarse que imágenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lóbulo superior como al inferior. inferior). hasta 2. En decúbito el tórax se acorta considerablemente por ascenso del diafragma. 443 . En lateral se aprecia la situación posterior del lóbulo inferior y la anterior del lóbulo medio. superior) y la zona lateral basal ( l. Tamaño del pulmón El tamaño del pulmón se aprecia en la radiografía a través de la posición del diafragma y la conformación de la caja torácica. Proyección de los lóbulos del pulmón izquierdo.5 cm más bajo. en general. Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. exceptuando el vértice ( l. el corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se ensancha. pero en menor grado. En lateral el lóbulo superior ocupa toda la zona anterior. IMAGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICAS Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos principales: a) modificación de imágenes normales en cuanto a densidad. que representaría el compromiso de la estructura anatómica denominada acino. Aunque la cantidad de imágenes diferentes que estos mecanismos pueden generar es muy amplia. para nuestros fines es posible limitarse a algunos patrones y elementos básicos que a continuación describiremos. b) aparición de elementos nuevos. o sea. dando origen a una opacidad de variable extensión. etc. situación. forma. Ocasionalmente las sombras acinares pueden distinguirse claramente como opacidades irregularmente redondeadas de 4-10 mm de diámetro. ya que este aspecto sólo se puede abordar con seguridad. Se evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinados diagnósticos etiológicos. 444 . etc. tamaño. Su unidad básica es la sombra acinar. como ya se ha insistido. indicando su base morfológica general. Sombras de relleno alveolar Se deben al reemplazo del aire en el compartimento alveolar por líquido. debido a la extensión del relleno por las comunicaciones que existen entre los alvéolos. analizando el cuadro clínico global del paciente. tejido neoplásico. relaciones. el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquíolo terminal. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensación.. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia. exudado inflamatorio. como el infarto. Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el diafragma. Figura 22-10. Cuando el relleno alveolar se debe a edema cardiogénico las imágenes descritas pueden modificarse en pocas horas. como sucede en la neumonía y el edema pulmonar. Sus márgenes son generalmente poco precisos. Algunas neumonías con mucho componente edematoso pueden ocasionalmente aumentarlo. mientras que en infartos puede producirse una reducción por disminución del surfactante debido a la isquemia. o en los vasos. siendo en cambio más persistentes cuando se deben a exudados densos.La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido. como la bronconeumonía. 445 . a no ser que estén determinados por una cisura. la condensación se extiende por los poros de Cohn sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Con frecuencia los bronquios llenos de aire contrastan con el parénquima condensado. Broncograma aéreo en neumonía del lóbulo superior derecho. la condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos. en los procesos iniciados en los bronquios. En cambio. el contorno de éstas se borra por falta del contraste entre sólido y aire (signo de la silueta). dando un broncograma aéreo. La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Figura 22-11. los signos más frecuentes de esta condición son los desplazamientos de estructuras torácicas hacia el foco atelectásico por la disminución de volumen: ascenso del diafragma. El signo de la silueta puede estar presente en los casos en que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama la atención hacia una atelectasia sólo levemente opacificada. vasos o tráquea. desviación del mediastino. Se aprecia el aumento de opacidad del pulmón que tiene un menor volumen: desviación del mediastino y tráquea hacia la izquierda. ascenso del diafragma evidenciado por la posición de la burbuja gástrica. Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Por ello.Atelectasias La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o líquido conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles = incompleto. Atelectasia masiva del pulmón izquierdo. disminución de tamaño del hemitórax izquierdo con estrechamiento de los espacios intercostales (no ilustrado en el esquema). En las atelectasias opacificadas 446 . ektasia = distensión). 22-11). cisuras. reducción de tamaño del lóbulo o de un hemitórax y de los espacios intercostales. (Fig. Las opacidades tienen una situación y forma característica según los lóbulos o segmentos comprometidos). etc. a no ser que se deban a obstrucción bronquial. en la cual el aire atrapado se reabsorbe. micronodulares y formación de panal de abejas en las bases. a) Sombras lineales finas y curvas que forman un retículo irregular.puede observarse broncograma aéreo. pero que pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las enfermedades de este grupo. Imagen de compromiso intersticial En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimento intersticial se pueden observar los siguientes elementos radiológicos básicos (Fig. b) Nódulos múltiples. Se aprecian imágenes lineales. en el caso de los más pequeños. En ocasiones la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria de parénquima vecino. a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan. Imagen intersticial. que son generalmente pequeños. Los nódulos radiográficos pueden corresponder a nódulos histológicos granulomatosos o neoplásicos y. Son generadas por el engrosamiento del intersticio. 22-12): Figura 22-12. de 1 a 3 mm de diámetro. reticulares. 447 . Sombras lineales Son elementos en que predomina la dimensión longitudinal. Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas. paredes bronquiales. 448 . tabiques intersticiales. producidas por el engrosamiento de tabiques interlobulillares (Fig 22/13). Cuando se agrega relleno alveolar. Si son más gruesas (2 a 5 mm). como veremos en el capítulo 40. Sólo destacaremos las llamadas líneas de Kerley o septales. etc.c) Panal de abejas: imagen formada por un retículo grueso que delimita múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro. algunas de las cuales revisten una fisonomía relativamente característica que permite sugerir algunas etiologías o entidades determinadas. vasos. Estas corresponden a dilataciones bronquiolares causadas por la retracción fibrótica terminal del territorio alveolar. o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares. pliegues cutáneos. con un ancho menor de 2 mm. se denominan bandas. las líneas y nódulos se borran por falta de contraste aéreo. Estas sombras pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras. Masa. En el análisis radiográfico se denomina nódulos a las opacidades de hasta 30 mm de diámetro y masas a las mayores. Nódulo . 5. Sobre el diafragma izquierdo se ve una banda vertical. Nódulo excavado. siempre que estén al menos parcialmente delimitadas. 2. quistes con contenido líquido. . 1. inflamaciones crónicas. malformaciones. se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura. Las líneas A son más largas (2-6 cm). 3. Imágenes de nódulos y masas. pero también pueden verse en procesos inflamatorios. etc. 4. Figura 22-14.Figura 22-13. Imágenes lineales: las líneas B de Kerley se ven perpendiculares a la pared costal baja y las líneas A irradian desde los hilios. Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares. Nódulo con espículas. Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas. Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásica de los tabiques. Para su 449 . Nódulo con calcificación. Nódulos y masas Son la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a las estructuras normales con un desarrollo más o menos similar en las tres dimensiones del espacio (Fig 22-14). que permite diferenciar la naturaleza del relleno.diagnóstico diferencial pueden tener valor características como su número. Los quistes llenos de líquido o mucus.22-15). En este tipo de lesiones es imprescindible la radiografía lateral o la TAC para determinar sus características en las tres dimensiones y para conocer su localización exacta. dan una imagen radiográfica de nódulo o de masa. se puede diferenciar tres entidades (Fig. Si bien un borde muy circular y nítido puede sugerir su naturaleza. etc. dato necesario para ulteriores estudios (endoscopía. 450 .) y eventual tratamiento quirúrgico. presencia de espículas o salientes agudas en su borde. Por su génesis. que veremos a continuación. Cavidades Son espacios avasculares con contenido aéreo. como es corriente. punciones. etc. calcificaciones. Cuando el quiste tiene contenido aéreo la imagen cae bajo la denominación general de cavidades. su diagnóstico seguro sólo puede hacerse recurriendo a la TAC. concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas. excavación. 5. pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para definir su existencia y morfología. Es frecuente que presenten un nivel hidroaéreo. 1.Como el calcio es muy opaco a rayos. las lesiones neoplásicas no calcifican. nódulo o masa cuyos restos persisten. quiste bronquial). Imágenes de cavidades. Puede tratarse de formaciones quísticas abiertas. Bula. Quiste aéreo. 2. rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor y con frecuencia discontinua. que se caracterizan por presentar en todo o parte de su contorno una pared regular y fina (quiste hidatídico roto. característica que se debe a que la cavidad se forma por necrosis de una condensación. término que se aplica a áreas localizadas de enfisema avanzado. Caverna. Este hecho reviste importancia en el diagnóstico diferencial de nódulos y masas. Hipertranslucencia El aumento del contenido aéreo o la disminución de vasos en un área del pulmón hace que ésta aparezca más negra en la radiografía (hipertranslucencia). 3. que se forma por destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante. Con la excepción de metástasis de osteo o condrosarcomas. en lesiones granulomatosas y en hamartomas (malformaciones). 4. Las neoplasia pueden tener calcificaciones localizadas por haber crecido en su vecindad .Figura 22-15. cavidad de pared gruesa a irregular. en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un índice de benignidad. Calcificaciones Es corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados. Una segunda posibilidad es la excavación o caverna. Absceso pulmonar. con contenido aéreo o hidroaéreo. es relativamente fácil detectarlas. Bulas subpleurales. Por último existen las bulas. Las 451 . La hipertranslucencia por disminución del dibujo vascular también puede ser localizada (embolias. 452 . lóbulos o uno o los dos pulmones. secuelas obstructivas e hipoplasia de vasos) o generalizadas (destrucción de tabiques alveolares en enfisema. el límite superior del líquido en la placa frontal no se ve horizontal. Aquí nos referiremos a aquellas que no tienen tal límite preciso. Su explicación se encuentra en el capítulo 49. sino que formando una curva más alta hacia la axila (Fig. En forma localizada se producen por aumento del contenido aéreo en obstrucciones bronquiales con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente y en hiperdistensión compensatoria de áreas pulmonares sanas ante la disminución de volumen de zonas enfermas o extirpadas quirúrgicamente. vasoconstricción en hipertensión pulmonar primaria). ya han sido analizadas como cavidades.formas localizadas. 2216). Derrame pleural La presencia de líquido en la pleura se traduce por un velamiento homogéneo que se distribuye de acuerdo a la fuerza de gravedad. Por las razones que se detallan en el capítulo 56. En forma difusa se ve en la obstrucción bronquial difusa del asma y de la EPOC. como realmente es. Pueden comprometer segmentos. circunscritas por un límite denso. Al lado izquierdo además de aire hay líquido (hidroneumotórax). debida a la presencia de aire en la pleura (neumotórax). En la base derecha hay una opacidad homogénea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una curva de vértice más alto en la pared axilar. 22-17).Figura 22-16. 22-17). Neumotórax e hidroneumotórax. Neumotórax La penetración de aire a la cavidad pleural se traduce por la retracción del pulmón y la formación de una cámara aérea. que se ve como un área sin dibujo pulmonar (Fig. Imagen de derrame pleural. 453 . La existencia de una interfase aire-líquido hace que el límite superior del derrame pleural se vea horizontal como realmente es. Al lado derecho hay una franja avascular entre la pared torácica y el pulmón reducido de volumen. Figura 22-17. La pleura visceral es visible como una fina línea con el aire del neumotórax por un lado y el del pulmón por el otro. Cuando existe simultáneamente aire dentro de la pleura (hidroneumotórax) se forma una interfase aire-líquido que permite que el límite del líquido superior se vea horizontal (imagen hidroaérea) (Fig. Estas densidades pueden ser medidas objetivamente en unidades Hounsfield (UH). TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) Por ser un examen de interpretación difícil y de uso preferencial para casos complejos en los cuales probablemente deberá participar un especialista. Con un medio de contraste intravenoso es posible precisar aun más el diagnóstico diferencial de acuerdo a la cantidad de sangre que recibe o contiene la estructura en evaluación.Al haber aire a ambos lados de la pleura visceral. Sin embargo. es conveniente tener presente en qué circunstancias está indicado su uso. 454 . Diferencia una mayor gama de densidades dando diferentes tonos de gris para los tejidos sólidos. Las principales ventajas de la TAC respecto a la radiografía son: El corte transversal da una imagen real de la disposición topográfica en el plano transversal de los elementos morfológicos normales y anormales. de manera que debe considerarse como un recurso selectivo para aquellos casos en que la radiografía resulte insuficiente. pero esta distorsión compromete sólo un espesor de 10 mm que puede reducirse a 1 o 2 mm si es necesario (TAC de alta resolución). En sentido craneocaudal se produce una superposición de elementos cuya densidad promedio es la registrada por el sensor. Este agregado también permite visualizar la existencia de trombos y de obstrucciones al flujo sanguíneo en embolias pulmonares (angioTAC) La principal limitante de la TAC es su mayor costo. ésta se ve como una fina línea opaca que limita al pulmón retraído. la grasa y los fluidos. Otra limitación son aquellos pacientes que no pueden ser transportados al Servicio de Rayos o que están conectados a equipos que no pasan por el túnel de examen de la máquina. no entraremos en el análisis de sus imágenes. así llamadas en honor de uno de los creadores de la TAC. Estas lesiones. lo que permite precisar detalles de la estructura intersticial y alveolar. Los cortes finos de 1 o 2 mm promedian la densidad de un volumen muy pequeño de pulmón. sin embargo. sobretodo. Diferenciación entre masas sólidas y quistes con contenido líquido. Estudio del mediastino. Estudio del nódulo solitario del pulmón. ganglios. junto a la distribución topográfica de las lesiones. permite identificar patrones razonablemente específicos en enfermedades intersticiales del pulmón. esta mayor precisión diagnóstica no será lo suficientemente significativa como para modificar la decisión adoptada sobre la base de la radiografía. la inyección intravenosa de medio de contraste visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguíneo. timo. Es especialmente apto para detectar y caracterizar calcificaciones que permiten calificar la naturaleza benigna o maligna del proceso. áreas en que la contribución de la TAC es indispensable para precisar el diagnóstico y decidir sobre la mejor conducta. Esta información. Estudio de embolias pulmonares. En el estudio de la estructura fina del parénquima pulmonar. se pueda delimitar sombras de diferente tonalidad de gris correspondientes a grasa. Existen. etc. vasos. Con la administración de medio de contraste endovenoso puede obtenerse aun mayor información en este aspecto. en un alto número de casos.Indicaciones de la TAC Prácticamente en toda la patología torácica la TAC puede agregar información morfológica a la radiografía de tórax pero. La mejor capacidad de la TAC para diferenciar densidades permite que. tumores. donde la radiografía sólo muestra una sombra homogénea. son claramente identificadas por la TAC por su alta capacidad de diferenciar densidades. Sus indicaciones están ligadas a su mayor capacidad de detección y. que en la radiografía se ven de un mismo tono de gris. y pueden sintetizarse en. En primer término la TAC define con mayor seguridad si el nódulo es realmente único o existen otros. 455 . de definición de las características de la estructura responsable de una imagen. también muestra mejor sus características estructurales. Una de las principales aplicaciones en esta área es la etapificación del cáncer bronquial y la demostración de aneurismas aórticos. Indicaciones clínicas Con finalidad diagnóstica • Infecciones meníngeas o encefalitis • Meningitis aséptica • Absceso e infecciones parameníngeas • Hemorragia subaracnoidea • Enfermedades desmielinizantes • Polineuropatías inflamatorias • Metástasis leptomeningeas • Síndromes paraneoplásicos • Tumores cerebrales para buscar marcadores específicos (α-feto proteína) • Pseudo tumor cerebral (hipertensión endocraneal benigna) • Hidrocefalia oculta normotensa 456 . Estudio de patología pleural. músculo y otros tejidos sólidos tiene importante aplicación en el estudio de tumores e inflamaciones parietales PUNCIÓN LUMBAR INDICACIONES La punción lumbar permite obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis. Estudio de zonas ciegas de la radiografía de tórax. Búsqueda y definición de bronquiectasias. El TAC de alta resolución muestra muy bien dilataciones bronquiales que en la radiografía raramente pueden evidenciarse. La TAC permite diferenciar las paredes y el contenido de la cavidad pleural y definir sus relaciones con el parénquima pulmonar y la pared del tórax. La capacidad de diferenciar las densidades de grasa. estudiar la presión del mismo e introducir fármacos en el espacio subaracnoideo con fines terapéuticos y/o diagnósticos. Patología de la pared torácica. Complicaciones • Reacción alérgica local a la solución antiséptica empleada.• Lupus eritematoso sistémico • Encefalopatías metabólicas Con un fin terapéutico • Infecciones que requieren de la administración de fármacos intratécales (meningitis bacterianas. 457 . • Espasticidad (infusión intratecal de baclofen). linfoma lepto -meníngeo. • Enfermedades neoplásicas (meningitis carcinomatosis meníngea). • Bloqueo completo del espacio subaracnoideo. En estos casos después de realizada la PL puede empeorar el estatus clínico del paciente. • Sepsis local • Cefalea post punción (10-15 %) • Herniaciones cerebrales • Sangramiento local en el sitio de la punción • Meningoencefalitis purulenta e infección iatrogénica del disco intervertebral • Meningitis química Contraindicaciones • Hipertensión endocraneal secundaria a lesión expansiva intracraneal u leucémica. • En estos casos los estudios de neuroimagen predicen el riesgo de complicaciones post punción con una mayor sensibilidad que los hallazgos clínicos si es necesario extraer LCR para completar el estudio del paciente. obstrucción de la circulación del LCR en algún punto del sistema ventricular. • Pseudo tumor cerebral. micosis refractarias). generalmente. Se elige el espacio más favorable palpando las 458 . • Sepsis focal en el sitio de la punción. Descripción de la técnica • Explicar al paciente en que consiste el proceder al que va ser sometido con el objetivo de recaudar su cooperación. anestesia. con lo que se obtiene una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales (ocasionalmente este procedimiento se realiza con la persona sentada e inclinada hacia delante. Recursos necesarios • Médico residente o especialista en neurología. en este caso no pueden realizarse las pruebas dinámicas).• Trastorno de la coagulación. • Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa. medicina interna. • Enfermera • Guantes quirúrgicos estériles • Apósitos y solución antiséptica • 2 Agujas 20 y 26 • 2 jeringuillas • Pinza porta gasa • 1 ampolla de lidocaina 2 % • Trocar de PL (calibre 20 y 21) • Llave de 3 pasos. entre la tercera y cuarta apófisis espinosa. • Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen. • Manómetro (tubo capilar de 40 cm de longitud y 1 ml aproximado de capacidad interior). • Una vez recogida las muestras de LCR se retira el trocar y se coloca un aposi to en el sitio de la punción.apófisis espinosas ya sea por encima o por debajo de la línea trazada. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR en tres tubos. Cuando el ligamento ínterespinoso está fibrosado o es muy resistente es necesario practicar la punción a 1 cm de la línea media imprimiendo a la aguja una dirección ligeramente en sentido cefálico y hacia la línea media. lo que indica que se trata de una punción traumática. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. No ofrece peligro alguno la punción entre la II y III vértebras lumbares. en los que debe 459 . • Se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito prono durante al menos 6 a 8horas después del examen. • Inyectar 1-2 ml anestésico local (lidocaína 2 %) en el espacio seleccionado. • Se desinfecta la piel de la región lumbosacra con una solución antiséptica (yodo o alcohol). Si se obtiene líquido hemático es necesario dejar fluir 2 o 3 ml hasta que salga Claro. Se retira el mandril fluyendo espontáneamente el LCR. • La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando el ligamento ínterespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media. persistir la coloración roja. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzándose el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural. se le pide al paciente que se mantenga relajado y respire con una frecuencia normal mientras se comprimen ambas venas yugulares durante 10 segundos. • En el adulto normal la presión de apertura varía de 100 a 180 mm de H2O. • Una vez realizada la punción lumbar y haber determinado previamente la presión del LCR. Durante el proceder se le indica al paciente que mueva suavemente sus piernas y la cabeza hacia una posición más cómoda en extensión. Prueba de Queckenstedt • Está indicada ante la sospecha de subaracnoideo. se conecta a la aguja una llave de tres pasos y a ella un manómetro por el que se introduce el LCR. Cifras mayores de 200 mm de H2O con el paciente relajado son indicativas de hipertensión endocraneal e inferiores a 50 mm de H2O de hipotensión intracraneal. • En ausencia de bloqueo subaracnoideo la compresión de ambas venas yugulares es seguida de un aumento rápido de la presión en 100-200 mm H2O para regresar 460 bloqueo parcial o total del espacio . observando pequeños ascensos y descensos con los movimientos de la respiración y el pulso. Se debe tener cuidado de no obstruir las vías respiratorias y de no comprimir las arterias carótidas.Test dinámicos Manometría espinal Proceder que permite conocer la presión del LCR en el espacio subaracnoideo intrarraquídeo y comprobar la permeabilidad del conducto raquídeo. Técnica • Una vez insertado el trocar de punción en la región lumbar y comprobado que estamos en el espacio subaracnoideo. Se espera a que la columna de líquido se estabilice. • La tolerancia oral se iniciará tras la punción. Si no se produce el aumento inicial de la presión o se presenta lentamente podemos tener la sospecha de bloqueo parcial del espacio subaracnoideo. 461 . Cuidados post-punción • El paciente deberá permanecer en decúbito prono durante al menos dos horas. durante las primeras 24h. aumentando la ingesta de líquidos para minimizar la aparición de cefalea. y de 8 a 10 horas en decúbito supino. sobre un plano horizontal estricto.a cifras normales 10 segundos después de suspendida la compresión. En casos de bloqueo total no se observa ninguna modificación en el manómetro o la presión aumenta solo de 10 a 20 mm de H2O. La compresión de una sola vena yugular tiene validez si se sospecha la oclusión de un seno venoso lateral. • Vigilar zona de punción por si aparece sangrado • Vigilar constantes vitales cada 8 horas. lo que supone una acción combinada de flexión y supinación del pie Clasificación En función del daño ligamentoso (según alvares cambras). de menor a mayor gravedad Grado l Rotura de menos del 5% de las fibras Grado ll Rotura del 40 – 50% de las fibras Grado lll Rotura completa del ligamento 462 ..PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO ESGUINCE Es un tipo de lesión articular especifica producida por la distensión brusca de un ligamento con desgarro leve incompleto o rotura completa del mismo Fisiopatogenia El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo.XIII. Es recomendable una exploración radiográfica cuando existan dudas. salo .. Ferrán Sin solución de continuidad Distención fibrilar Elongación fibrilar Rotura incompleta Con solución de continuidad Desinserción con fragmento óseo Desinserción sin fragmento óseo Rotura completa Diagnostico 1. de fractura ósea 463 .M..la palpación sistemática identificar el punto de máximo dolor y la posibilidad de crepitación..Clasificación Según J..prueba de la inversión 4. Borrel. J. aunque sean mínimas. el médico observa la tumefacción y la deformidad anatómica 2.en la exploración. fluctuación de un hematoma o el desplazamiento de fragmentos si hay fractura 3.M. o con un vendaje funcional Grado lll: Las primeras 48 horas actuaremos igual que los esguinces leves. proteger de la carga de peso Tratamiento inicial Elevar el miembro lesionado Aplicar hielo Vendaje compresivo suave Administrar antiinflamatorios y analgésicos Deambular en descarga con la ayuda de un baston o muletas Tratamiento Grado l: se puede permitir el apoyo a partir del segundo dia y comenzar con ejercicios de flexo_extension Grado ll: a partir del segundo dia se permitirá el apoyo. Cuando la inflamación haya cedido (generalmente en una semana) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. controlar el dolor. es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un movilizaciones y ejercicios isométricos fisioterapeuta para iniciar 464 . con el tobillo protegido por una tobillera semirrígida. Pasado este tiempo.Tratamiento La elección de la pauta va a depender del grado del esguince Grado l y ll: tratamiento conservador Grado lll: tratamiento quirúrgico Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: controlar la inflamación. : poliomielitis. 465 . La SUBLUXACION.LUXACIÓN LUXACIONESDEFINICIÓN: Es una pérdida completa y permanente de las relaciones normalesentre las superficies articulares. capsulares y musculares (músculos débiles). Los ligamentos pueden estar distendidos o rotos. 5. CLASIFICACION 1.Si se desgarra en forma longitudinal o transversal lo hace en sus puntos másdébiles. Ej. Edad entre 20 y 55 años. LUXACIÓN CONGENITA: Originada por alteraciones congénitas óseas. es la pérdida incompleta y permanente de las superficiesarticulares. 2. nervios y músculos.LUXACIÓN ABIERTA: Hay una comunicación con el exterior. LUXACIÓN PATOLÓGICA: Es la que ocurre en una articulación que eranormal hasta que sobrevino una afección.LUXACIONES COMPLICADAS: Con lesiones de vasos.FRACTURA LUXACIÓN: EJ: luxación escapulo humeral con fractura de laapófisis coracoides. 4. 6. LUXACIÓN PATOLÓGICA: Debido a traumatismos 3. ligamentosas. Regularmente hay un poco de resistencia.Si hay rupturas de ligamentos y capsula se denomina luxación irregular. coxalgias. artritis aguda. no hayresistencia. Puede ser que la cápsula se desgarre o no. Las lesiones traumáticas son raras. quedan fijas por la retracción cicatrizal de las partesblandas periarticulares lesionadas. Puede ser la movilización normal de laarticulación forzando másallá de sus límites fisiológicos.7. MECANISMOS: Directos: Menos frecuente. anquilosis. SINTOMATOLOGÍA: Dolor de grado variable que aumenta con movilización pasiva Deformidad articular Alteración de los ejes segmentarios (actitud anormal) Impotencia funcional inmediata Modificación en la longitud del miembro Tumefacción periarticular Equimosis Crujido articular COMPLICACIONES: Lesiones vasculares Lesiones nerviosas Lesiones de partes blandas SECUELAS: Laxitud. o bien unmovimiento forzado en sentido que no es propio de la articulación.LUXACIONES ANTIGUAS O INVETERADAS: Son las que después de 4 a 6semanas no fueron reducidas. Indirectos: es el más frecuente. 466 . rigidez. necesita de mucha violencia y por ello suelenasociarse fracturas o lesiones importantes de partes blandas. caída sobre el hombro produciéndoseuna luxación anterior. sobre el extremo clavicular se da laposterior (luxación) pudiendo dar fenómenos de compresión vascular.A través de los desgarros los líquidos se infiltren hacia los intersticios musculares ytendinosos.Los CARTÍLAGOS pueden ser lesionados por causa directa (fisurados. Las incompletas no tienensubdivisión. las completas se subdividen en lasupraacromial o de Galeno y la infraacromial.ANATOMIA PATOLÓGICA: En desgarros capsular longitudinal o transversal. los músculos pueden ser contundidos. 467 . e impotenciafuncional relativa Acortamiento de la distanciaacromioesternal. Si el trauma es directo.contundidos o rotos). En la incompleta hay ruptura de losacromioclaviculares.En la completa hay ruptura del ligamento acromioclavicular superior e inferior y delos coracoclaviculares (trapezoide y conoide). LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Se produce por un mecanismo indirecto. Puede existir una luxación supraesternal. Lossíntomas son: Dolor Contractura del ecom. losligamentosintracapsulares son distendidos o arrancados. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Pueden ser completas o incompletas.La más frecuente es hacia delante. oblicuo también. traqueal oafectar el plexo braquial. desinsertados otendones arrancados. La sinovial articular se lesiona y se produce derrame hemático o serohemático. SÍNTOMAS: Dolor a la palpación y tumefacción La clavícula ascendida por el trapecio y escápula descendida por elpeso del miembro LUXACIÓN ESCAPULO HUMERAL FACTORES PREDISPONENTES: Escasa estabilidad articular Marcada laxitud capsular y ligamentaria Movimientos de gran amplitud 4 VARIEDADES: ANTERIOR O ANTEROINTERNO (es la mas frecuente) INFERIOR POSTERIOR SUPERIOR MECANISMOS DE PRODUCCIÓN.Si por un desequilibrio muscular 468 .No se produce la paradoja de Codman.MECANISMO: Caída violenta sobre hombro. en deportistas o industriales (obreros).Se da en un momento en que el miembro en máxima elevación es incapaz derotar interna o externamente. Existe una deformación típica dada por el desnivel acromioclavicular. Trauma directo: Actúa en zona posteroexterna y produce una luxación anterior Trauma indirecto: Por caída sobre palma de la mano o el codo con el brazo enabeducción o elevación anterior. SIGNO DELA TECLA. Se rompe el rodete.momentáneo el trauma sorprende a la articulacióny al adoptar violentamente esta posición no le permite la rotación interna y/oexterna. TIPOS DE UBICACIÓN Extracoracoidea Subcoracoidea Intracoracoidea Subclavicular SIGNO DE LA CHARRETERA: es por ausencia de la cabeza humeral. 469 . lo queproduce una luxación anterior. LUXACIÓN POSTERIOR Golpe sobre cara anterior del hombro. DIVISIÓN DE LA ANTERIOR Caída con extensión de codo.Otro mecanismo sería con el brazo en ligera abeducción y codo extendido. con fractura de coracoides SINTOMATOLOGÍA: SIGNO DEL HERIDO Y CHARRETERA. Inclinación del cuerpo haciael lado luxado. ubicación retroglenoidea y delsupraespinoso. el paciente toma con su brazo sano al enfermo. la cabeza humeraldescenderá y quedará fijada en hiperabeducción (luxación erecta). elbrazo en ligera abeducción. LUXACIÓN SUPERIOR: Caída sobre el codo.Si la violencia continúa y se exagera la abeducción. el hpumero toma apoyo en acromion y el hueso se luxa o fractura. Se lesionan el mediano. LUXACIÓN DE CODO POSTERIOR: Mecanismo directo: hacia atrás y afuera o hacia atrás y adentro. SÍNDROME DE CHUTRO: Lesión de la vena axilar produce trombosis con edemaagudo de brazo. ANATOMIA PATOLÓGICA Se desgarran los ligamentos menos el ligamento anular. y en la luxación incompleta. la apófisis coronoides en contacto con elborde inferior del humero. hayhematoma pulsátil. hay despegue del periostio y se produce unhematoma aubperiostico. COMPLICACIONES: Vasculares Nerviosas fractura del troquiter luxación recidivante la arteria y vena axilar pueden estar contundidas o desgarradas.Puede haber una luxación completa: la apófisis coronoides en la cavidadolecraneana.Mecanismo indirecto: Caída sobre la palma de la mano con codo extendido yantebrazo en supinación.HAY RECESO SUBESCAPULAR: La cápsula forma un fondo de sacoanterointerno donde quedaría alojada la cabeza humeral. 470 . el braquial es arrancadode su inserción coronoidea. el radial y el cubital por lo general quedan intactos losvasos humerales. La coronoides resbala bajo la tróclea y la cabeza del radio sigue el camino. acortamiento del antebrazo.Hay un aumento del diámetro transversal EN LA LUXACIÓN INTERNA: Es rara. codo en flexión. Igual que la externa.: automovilistas con codo afuera de la ventanilla (fractura de baby car). Se da por caída violenta sobre el codo. por delante se palpa la paleta humeral y por detrás laprominencia anormal del olecranon. puede ser incompleta y es cuando la apófisiscoronoides está en contacto con el cóndilo humeral.Puede asociarse con lesiones del nervio cubita LA LUXACIÓN EXTERNA.SINTOMATOLOGÍA Aumento de diámetro anteroposterior. LUXACIÓN ANTERIOR Es muy rara y se la ve asociada con fractura de olecranon. Así se produce fracturaluxaciones expuestas comúnmente de olecranon y cabeza delradio. o por embestida de la parte posterior de codo Ej. Tumefacción. COMPLICACIONES: Asociado a otra fractura o lesiones nerviosas yvasculares. LUXACIÓN DIVERGENTE: Radio hacia fuera Humero en el medio Cúbito hacia dentro. 471 . También hay un aumento del diámetrotransversal. con menosdesplazamientos que la precedente. y la completa es cuando estapor fuera del cóndilo. Se produce con extensión brusca de muñeca. el resto de los huesos se luxa haciaatrás y afuera (lado radial) LUXACIÓN METACARPOFALANGICA DEL PULGAR La posterior es la más frecuente (o de Farabeuf).El semilunar no pierde relación con el radio. descalcificación y artrosis. COMPLICACIONES: Se le suma rigidez. el ligamento posterior del semilunar se desgarra y el hueso rota 90 a 180° a 270°. SINTOMATOLOGÍA: Dolor en la cara anterior de muñeca Aumento del diámetro anteroposterior Limitación dolorosa del movimiento de los dedos Signos de irritación y compresión del mediano. LUXACIÓN RETROLUNAR Se produce por una hiperextensión con inclinación cubital de lamuñeca con roturadel ligamento anterior del carpo. la cabeza delhueso grande baja hasta perderse entre ambos toda relación articular. si se desgarra elligamento anular anterior este hueso se desplaza hacia la parte distal delantebrazo y sufre luego una necrosis avascular.LUXACIONES CARPIANAS LUXACIÓN AISLADA DEL SEMILUNAR: Es la más frecuente. justo por debajo del semilunar. la primer falange hacia atrás y la cabeza del metacarpianohacia delante a través de un desgarro capsular. El ligamentoanterior del cuerpo se desgarra transversalmente y el semilunar es pinzado entreel radio y el hueso grande y es desplazado hacia delante. Se produce por hiperextensiónforzada del pulgar.Puede ser: completa o incompletaAmbos ligamentos laterales o extensión de ellos se rompe en la 472 . Iliaco Baja o inferior. ANATOMIA PATOLÓGICA El ligamento de Bertín permanece intacto o puede estar lesionado. se desliza hacia la parteposterior de la pelvis. así la abeza presiona la parte inferior más débil de la cápsula. la cápsula seencuentra abierta en su porción inferior o desprendida de su inserción La cabeza femoral desgarra los músculos rotadores externos.: Choque de autoDerrumbamiento sobre la cara posterior de la pelvis. Ej. en cambio losglúteos suelen estar solamente comprimidos.: Accidente automovilístico yactitud articular desfavorable.pubiana Baja o inferior.isquiática ANTERIOR: Alta o superior. LUXACIONES POSTERIORES Mecanismo de producción:Muslo en rotación interna aducción y flexión.Ej. La cabeza se encuentra en el huesoiliaco. LUXACIÓN DE CADERA Se debe a un trauma de considerable magnitud. entre la espina iliaca anterosuperior y espina ciática o por detrás y debajodel cotilo del isquion. En la completa el movimientode flexión y extensión está bloqueado pero puede haber lateralidad pasivaanormal.En la incompleta hay: Impotencia funcional y dolor. También puede fracturarse el reborde cotiloideo posterior.más un choque violento. POSTERIOR: Alta o superior.completa y sepuede interponer el tendón del flexor largo.obturatriz Si el ligamento de Bertín queda intacto es regular si se lesiona es irregular. 473 . trocánter o diáfisis femoral y hematoma subperióstico. que nutren la cabeza femoral Parálisis del ciático por compresión o distensión Fracturas del reborde acetabular paracelares de la cabeza del cuello. Se producen por caída de pie o derodillas o golpes posteriores en la cara posterior de la pelvis. se logra la movilidad en todos lossentidos LUXACIONES ANTERIORES: Son menos frecuentes que las posteriores. el miembro queda enrotación externa y extensión. DIAGNOSTICO: La zona glútea prominente por encontrarse la cabeza por debajo delos músculos. No hay resistencia elástica Dolor COMPLICACIONES Se forman calcificaciones y osificaciones periarticulares Necrosis avascular de la epífisis femoral que se debe a la rotura delos vasos capsulares y del redondo. rotación externa y abeducción. en lasirregulares la actitud es atípica. El vértice del trocánter está ascendido sobrepasándola línea de Nelaton Roser.SINTOMATOLOGÍA El miembro inferior en aducción y rotación interna Los iliacos en flexión Hay acortamiento del miembro Movimientos bloqueados y se instala resistencia elástica. Cuando se la rota el ligamento de Bertín. Bloqueo doloroso en extensión. Estando el muslo 474 . proyectando la cabeza femoral sobre el cotiloproduciendo fracturas en extensión o múltiples fragmentos que sedesplazan hacia la fosa iliaca interna. se produce por un traumatismo directosobre el trocánter.Alargamiento aparente del miembro inferior. Si hay flexión de cadera hayluxación obturatriz. abeduccion y rotación externa.el ligamento de Bertín es respetado. PUBIANA: El miembro está algo acortado. hay luxación pubiana. ANATOMIA PATOLÓGICA: Desgarro en porción anterior e inferior de la cápsula.enabeducción forzada con rotación externa. COMPLICACIONES: ARTROSIS 475 . Las complicaciones son iguales a las anteriores LUXACIONES ASOCIADAS A FRACTURAS Luxaciones posteriores con fracturas de reborde cotiloideo Luxaciones intrapelvianas. En ambasestán bloqueados los movimientos Aducción y rotación interna. la cabeza no se puedepalpar por encontrarse en el agujero obturador. La cabeza femoral seencuentra por detrás del acetábulo. Extensión. así la cabeza femoral se aplica a la caraanterior de la cápsula y si la violencia es fuerte lo desgarra. Es posible palpar la cabeza.Si la cadera está en extensión. abeducción yrotación externa acentuada. SINTOMATOLOGÍA Miembro inferior en ABEDUCCION Y ROTACIÓN EXTERNA OBTURATRIZ: En flexión. Se debea la fricción tangencial del agentetraumático que desprende los estratossuperficiales corneo que protege la piel dela desecación. El agente traumático actúa por fricción.CONTUSIÓN DEFINICIÓN Son los traumatismos producidos por un cuerpo romo o sea cuerpo que no tiene filo. amarillento sinreacción inflamatoria circundante. Equimosis: Es una hemorragia o infiltración de sangre en el tejido subcutáneo o en la capa adiposa que se manifiesta como una mancha en la piel. 476 . Variantes arañazo común y la excoriación en rasguño. ocasionada por presión. Los superficiales consisten en depósito de sangre en el espesor de la dermis sin sobrepasar la aponeurosis muscular superficial. Derrame Sanguíneo: a su vez se distinguen en superficiales y profundos. Derrames Se trata de acumulaciones de sangre o linfa en el interior de cavidades naturales o neoformadas. Excoriación: Es otra lesión superficial de la piel la cual se desprenden los estratos más profundos de la epidermis y en ocasiones de la dermis. Contusiones Simples Tipos de contusiones Apergaminamiento: Es un traumatismo deaspecto apergaminado. Contusiones complejas Son las producidas por la acción de dos o más mecanismos de contusión. Caída y Precipitación: Ambos son producidas por el desplome de la víctima. Sinónimos herida contusa. La diferencia que en la primera segundo ocurre sobre el mismo plano de sustentación y el se produce cuando se encuentra por debajo del plano de sustentación. Diferencia en la piel cabelluda. equimoticos. 477 . Consistes en pequeñas equimosis con excoriaciones y hasta herida contusa dispuesta en dos líneas curvas opuestas por su concavidad. del agentecontundente con desprendimiento de laaponeurosis Paredes con puentes dérmicos Profundidad variable y desigual. lacerocontusa. Mordedura: Es un traumatismo producido por los dientes. se debe a la acción tangencial subyacente. En Mapamundi o telaraña Signo de Carrara. laceroincisa. Características morfológicas: Herida irregular anfractuosa Bordes deshilachados.Derrame Profundo: están por debajo de la aponeurosis o de una serosa Derrame Linfático: Acumulación de sangre conlinfa. Aplastamiento: Es el traumatismo producido por la acción convergente de dos agentes contundentes sobre un punto antagónico de un segmento corporal. despegados. Herida Contusa Es la solución de continuidad de la piel por la acción de un instrumento contundente. Contusiones Cefálicas por Martillo:En Sacabocados o fractura perforante Signo de Strassmann. En Terraza Signo de Hofmann. lacerada. aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas. Amputación: Es la separación de un miembro o parte del mismo o de otras formaciones del cuerpo. FRACTURA CONCEPTO DE FRACTURA La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa CLASIFICACIONES CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura.Contusiones con Desprendimiento Localizadas: Arrancamiento o Avulsión: Es el desprendimiento parcial o completo de partes blandas de una región del cuerpo. Descuartizamiento: Es la división del cuerpo en segmentos que quedan separados entre sí. sino también con su capacidad de energía 478 . Decapitación: Es la separación de la cabeza o resto del cuerpo. Generalizadas: Atrición: es la división del cuerpo en múltiples fragmentos que se mantienen en relación mediante estrechas bandas de tejidos blandos. aproximándose el sistema horizontal son directamente proporcionales a la 479 . Se produce un aplastamiento. Se pueden clasificar de la siguiente forma: FRACTURAS POR COMPRESIÓN La fuerza actúa en el eje del hueso. FRACTURAS POR INSUFICIENCIA Ó PATOLÓGICAS En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastásicos. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades óseas fragilizantes constitucionales o metabólicas. su gravedad y pronóstico violencia del traumatismo causal. FRACTURAS POR FATIGA Ó ESTRÉS La fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas. o procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de hueso. FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO Se producen a distancia del lugar del traumatismo. meseta tibial y calcáneo. Son las más frecuentes.A/ FRACTURAS HABITUALES El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. suele afectar a las vértebras. pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. originándose una fractura de trazo horizontal. mientras que la convexidad está sometida a distracción. Los elementos de la concavidad ósea están sometidos a compresión. FRACTURA POR CIZALLAMIENTO El hueso es sometido a una fuerza de dirección paralela y de sentido opuesto. FRACTURAS POR TRACCIÓN Se produce por el resultado de la acción de dos fuerzas de la misma dirección y sentido opuesto.Un mayor riesgo de infección . También puede definirse como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. produciéndose la fractura en alas de mariposa. Y como el tejido óseo es menos resistente a la tracción que a la compresión. estando el otro fijo. Se originaran las fracturas espiroideas. las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá: . se perderá cohesión en el punto de convexidad máxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido óseo.FRACTURAS POR FLEXIÓN La fuerza actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos. estando un extremo fijo. FRACTURA POR TORSIÓN La torsión se define como la deformación de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje. Al sobrepasar la línea neutra puede continuar en un trazo único o dividirse en la zona de concavidad. Son los arrancamientos y avulsiones CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura.Reducción del potencial de consolidación ósea 480 . Que afecta a parte del espesor . pero noprogresa.Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexión enhuesos flexibles(niños). según exista o no comunicación de la fractura con el exterior. la más usada es la de Gustilo: CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN Herida Contaminación l: 1 cm Limpia Afectación partes blandas Minino Daño óseo ll: 1 cm Moderada lll A lll B lll C 10 cm 10 cm 10 cm Alto Alto alto Simple.Fisuras. se severo puede cubrir Grave.. La solución de continuidadse produce en la superficie de tensión. Las fracturas abiertas pueden clasificarse según su pronóstico.Modificación de las posibilidades terapéuticas La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento. perdida Cobertura de cobertura pobre Lesión vascular Cobertura nerviosa pobre Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir: FRACTURAS INCOMPLETAS: La línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso. y en función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas.podemos encontrar: . mínima conminucion Moderada Conminucion afecta algún moderada musculo aplastamiento Conminuta. 481 . Fractura conminuta. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción.Según el eje transversal: Desviación lateral Desviación angular .Fractura completa con desplazamiento.. Son fracturas detrazo transversal u oblicuo. 5. Son las que pierden la alineación de losfragmentos y dependiendo de su localización pueden ser: . El hueso cortical metafisario es insuflado porla compresión del eje vertical FRACTURAS COMPLETAS Existe solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. aparecen en zonas de unión metafiso .Según el eje longitudinal: Acabalgamiento Diástasis Rotación o decalaje .Fracturas en caña de bambú o fracturas en torus: Son fracturas infantiles. Sepueden dividir: . En las que existe más de un trazo de fractura. menor de 45º.Fracturas completas simples Tienen un trazo único y no hay desplazamiento .diafisarias. 482 . Habrá crepitación de los fragmentos y Hemorragias. EXPLORACIÓN Debe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada. si se trata de fracturaspor sobrecarga o patológicas.Dolor. simultánea a la fractura. seguido de unaevaluación de la movilidad y del estado neuro-vascular. que podrá originar un shock traumático. 483 . EXPLORACIÓN RADIOLOGICA Es imprescindible para la evaluación de la fractura. absoluta (sí los fragmentos están desplazados) ó relativa (en las fisuras y fracturas engranadas). generalmente perpendiculares (deberá girarse el aparato de Rx. cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo. ANAMNESIS Toda interrupción ósea va a producir un cuadro de impotencia funcional. la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cómo ha sido elaccidente. 3.No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del plano defractura. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS 1. Deben pedirse dos proyecciones. sino que establece las características de la fractura. que será. excepto las de trazo espiroideo. 2. Son fracturas con un trazo oblicuomayor de 45º.INESTABLES Son las que tienden a desplazarse tras la reducción.La lesión nerviosa podrá ser inmediata. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumático. como consecuencia deltraumatismo o secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarán. No solo no confirma el diagnóstico. contundirán óseccionarán al nervio. para descartar lesiones asociadas. Pueden ser necesario radiografías de los dos miembros para comparación. solicitar radiografías en ocasiones sucesivas. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que sepueden encontrar. 484 . como ocurre en la infancia. es un proceso derestauración que se completa sin formación de cicatriz. radiografías en estrés o recurrir a técnicas de imagen como TAC. ganmagrafías o tomografías. al finalizar el proceso de reparación sólo queda hueso maduro en lugar de lafractura.no el miembro) y deberá incluir las dos articulaciones adyacentes. Favorable Edad Estado general Energía Mecanismo Desplazamiento Estabilidad Conmunicacion Lesión partes blandas Menor de 15 años Bueno Baja ( domestico) Indirecto No o mínimo Si No Gustilo l Desfavorable Mayor de 15 años Malo Alta ( trafico) Directo Si No Si Gustilo ll. A diferencia de lo que ocurre en otrostejidos como la piel. En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones. lll PROCESO DE CONSOLIDACIÓN La reparación de la fractura tiene unas características especiales. 4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Los datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y poderestablecer un pronóstico. PMN y especialmente neutrófilos.Se produce un acumulo de líquido en el espacio intersticial por vasodilatación y aumentala permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina. La proliferación se poneen marcha donde se encuentra el periostio. comienzan a aparecerosteoblastos. etc. Se inicia inmediatamente después de producirse la fractura.La regularización del proceso de consolidación va a depender en parte de laelectronegatividad y la relativa falta de oxígeno. como las plaquetas del hematoma fructuario.Todas las células inflamatorias. emigración y diferenciación de célulasmesenquimales y la aparición de brotes vasculares que invadirán el foco. osteoclastos y 485 . FASE DE FORMACIÓN DE CALLO BLANDO Hay proliferación y diferenciación celular con unaumento de proliferación vascular. leucocitos. liberanfactores locales que desencadenan la proliferación. es la limpieza del foco de fractura parapreparar el terreno a la consolidación. a los que se unen progresivamentecélulas de la serie mononuclear-fagocitica. serotonina. endostio ytejido circundantes vasculares. y localmente seconcentran.Entre el 4º y 21 día hay un aumento del flujo sanguíneo local. ya que la necrosis y hemorragia que se producen vaa liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activación y quecomprenderá tres fases: Migración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotácticos Proliferación celular como respuesta a factores mitogénicos Diferenciación celular regulada por factores inductores FASE DE INFLAMACIÓN La finalidad de esta respuesta inflamatoria.EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA FASE DE IMPACTO La consolidación espontánea de la fractura empieza con la formación de unhematoma en el lugar de la fractura. El tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación encondral similar al quesiguen los moldes cartilaginosos del feto. y si es hipóxico se hace en sentido condroblastico (sintetizansustancia intercelular amorfa). hasta que llegan a unirse.La interrupción del endostio y de la medular también producirá una diferenciacióncelular.En 486 . y suponen el primer paso de un proceso deosificación desmógena directa). Todoesto se ve acompañado por la generación de focos de angiogénesis que establecerán un nuevosistema de perfusión local FASE DE FORMACIÓN DE CALLO DURO Se produce la mineralización del callo blando y variara dependiendo del tejidosubyacente.condroblastos. hasta que el hueso fibrilar setransforma en laminar trabecular en las zonasepifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. El tejido óseo resultante es de tipo fibrilar.Cuando la oxigenación del foco es buena la diferenciación de las células del cambium. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el depósito decristales de hidroxiapatita.La fractura se acompaña de la interrupción del periostio en las dos capas que locomponen: Capa fibrosa externa Capa fibrosa interna o cambium Las células del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario. FASE DE REMODELACIÓN Durará meses y años. formando el callo medular o endóstico y sufrirá una diferenciación osteoblástica. seproduce en sentido osteoblastico (sintetizan osteoide.Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del calloblando. formando el callo periférico periostico. El hueso responde a sus características de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelación PROCESO DE ESTABILIZACIÓN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIÓN Se pueden observar diversas modalidades de regeneración en el foco de fractura: Respuesta primaria. Callo endomedular. Requiere contacto cortical y fijación rígida. Esta fase conducirá a una reorganización interna del callo. esvaciado y ocupado por médula ósea. Se ve estimulada por la movilidad interfragmentaria einhibida por la inmovilización rígida. senormaliza la tensión de oxigeno y la cavidad medular. Consolidación per priman. Es rápida y de predominio subperióstico. Muy lento.esta fase desaparece la electronegatividad. no hay conexión entrelos fragmentos y no se ve influenciada por la movilidad interfragmentaria Callo extramedular. ocupada por el tejido neoformado. Lento. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El objetivo principal es conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmentoafectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biológicosnormales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fractuarios.Las fases del tratamiento pueden resumirse en: Reducción Contención Rehabilitación 487 . Sirve para rellenar espacios entre corticales. Favorecido por la inmovilización y debilitado por lamovilización interfragmentaria. Rápido. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero ladesventaja de no conseguir a veces. por algún otro motivo. fractura. es conveniente realizar una osteosíntesis. Cuando se prevea es por sus características. una reducción estable óuna reconstrucción anatómica perfecta. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIÓN Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Mediante control quirúrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura conla desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.luxaciones) REDUCCIÓN DE FRACTURA Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseablepara: Conseguir una buena función Acelerar la consolidación Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulación cerrada. irreducible ycuando. El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no seconsiga con la manipulación.El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general (politraumatizado) como local (fractura abierta. Se incluye diferentesmaniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el focode fractura.Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: También hay que añadir una analgesia adecuada. Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente 488 . Para que la tracción sea eficaz debe existir una contratracción. y se le aplica poca elpeso sobre la venda. proporciona unatracción directa sobre el huso a través de una agujade Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante.Es un método muy agresivo. La tracción puede permitircierta movilidad articular. Todo esto se consigue aplicando pesas a través de un sistema de poleas. En la practica diaria.o empleando como peso la misma gravedad. puedeocasionar lesiones Tracción transesquelética o dura. las tracciones sirven para mantener la longitud de laextremidad. 489 . Se aplica en los traumatismo del miembro superior através de un cabestrillo Tracción cutánea o blanda.proporcionando cutáneas inmovilización. aunque origina unainmovilización muy estable. se conocen varios tipo de tracciones: Tracción por simple gravedad. Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso. Se aplica al segmentoafectado un vendaje adherente. pero en realidad suele hacerse (salvo en las osteosíntesis) unacontención. se usan los términos de inmovilización y contención de forma intercambiables. Es poco agresivo. que persigue los fines siguientes: Reducir el dolor Procurar una consolidación en buena posición Impedir la movilidad del foco TRACCIÓN CONTINUA Aunque cada vez son menos usadas. a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese. dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener laextremidad elevada.un peso que impida que la tracción arrastre al paciente. Si el conocimiento. proporcionenla solidez suficiente. c) Indicaciones de la fijación quirúrgica. aunque no siempre es necesaria la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. La apertura del foco de fractura no está nunca justificada si es previsible obtener un resultadoigual o mejor para la fractura con procedimientos no quirúrgico. aproximados. laexperiencia y los medios del equipo quirúrgico no permiten asegurar el cumplimiento de losprincipios ya expuestos.FIJACIÓN QUIRÚRGICA Este término agrupa los procedimientos de fijación de la fractura que requiere el abordajequirúrgico delpaciente. La necesidad de emplear los procedimientos de fijación quirúrgica de una fractura puedederivar de alguno de los siguientes motivos Fracaso de la reducción cerrada Fracturas en las que la reducción anatómica y la movilización precoz son requisitosimprescindibles 490 . a) Principios generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta: Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta. y con un grado demovilidad mínimo hasta que el proceso de regeneración y reparación del foco. produce una contaminaciónbacteriana y reduce el potencial biológico local vascular y tisular para la regeneración ósea La fijación debe mantener los fragmentos bien alineados. transforma. La compresión interfragmentaria puede ser estática. y la vascularización la base biológica de la consolidación. Principios generales de la fijación quirúrgica. Lesión vascular asociada. lasplacas antideslizantes. Hay cuatrodispositivos que permiten la aplicación de esta modalidadde fijación quirúrgica: el tirante o banda de tensión. Compresión estática. el tornillo-placa deslizante y el 491 . las fuerzas fisiológicas ejercidassobre el fragmento óseo en el que asienta la fractura enfuerzas de compresión interfragmentaria. La estabilidad es la base mecánica. Se consigue mediante placas o tornillos de tracción. Fracturas patológicas Necesidad de movilización precoz. Cuando la compresión esinsuficiente. La estabilización rígida es difícil de obtener y no es imprescindible para la adecuadaconsolidación. La estabilización rígida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando elmiembro es sometido a carga o actividad muscular. con lo que el montaje pierde estabilidad. se comprime el foco en virtud de lascaracterísticas propias del dispositivo de fijación. Epifisiólisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento. debido al diseñoy posición del implante. dinámicao mixta. los micromovimientos del foco conducen a lareabsorción de hueso. Modalidad de fijación quirúrgica: Se emplea un elemento de fijación que hace que los fragmentosfractuarios se compriman entre sí. y sin utilizarlas fuerzas ejercidas fisiológicamente sobre el segmentoafectado. Compresión dinámica. enclavadointramedular no bloqueado o con bloqueo dinámico.fracturas inestables de pelvis. Hay tres tipos de fijación puente: dos internas(el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placapuente) y una externa (el fijador externo). Consiste en la colocación de uno o variosclavos intramedulares. teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y lafijación externa para las abiertas. pueden clasificarse en generales y locorregionales. Ferulización intramedular. COMPLICACIONES GENERALES: Shock postraumático( hipovolémico.especialmente la embolia pulmonar 492 . Controlan sólo parcialmente la movilidad del foco.fracturas abiertas (tipo II y especialmente III) . lo más apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor estabilidad posible.Las indicaciones de los fijadores externos son: . cuando es técnicamente imposible reducir los múltiples fragmentos.fracturas cerradas con lesión grave de partes blandas . cardiogénico. pero las rotaciones y el deslizamiento sólo son controlados en determinadas condiciones Fijación en puente. controlan la angulación y el desplazamiento. pero sin actuar en el foco de fractura.fracturas conminutas epifisometafisarias . COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a lasfracturas. pudiendo conducir unas a otras. neurogénico o séptico) Trombosis venosa profunda y sus complicaciones . se trata de puentearlo. Muchas de las complicacionesgenerales están relacionadas entre sí. de longitud algo inferior a la del hueso afectadosin fijarlos en ningún punto a la cortical del mismo. Estos sistemas de fijación en puente se aplican en las fracturas graves. Normal DMO entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven. Osteoporosis DMO bajo –2. nerviosas y musculotendinosas Síndrome compartimental Infección de partes blandas.5 DE del promedio de población adulta joven.5 DE del promedio de población adulta joven. Osteopenia DMO entre -1 y –2. Osteoporosis grave 493 . Coagulación intravascular diseminada Síndrome de embolia grasa Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Fracasos multiorgánicos y multisistémico Tétanos Complicaciones psiquiátricas COMPLICACIONES LOCORREGIONALES Lesiones vasculares. osteomielitis y artritis sépticas Alteración del proceso de consolidación Consolidación en mala posición Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisaria Necrosis avascular Rigidez articular Artrosis postraumática Osificación periarticular postraumática (miosistis osificante) OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS SEGUN CRITERIO OMS. siendo esto. pero es importante descartar otras patologías y condicionesmédicas asociadas con osteoporosis. el factor genético. hematológicas. El diagnóstico es principalmentedensitométrico. entre otras. gastrointestinales. siendo el principal. afectando al 20% de lasmujeres postmenopáusicas en EE. La osteoporosis es la causa más común de fracturas. debido a la osteoporosis.En la osteoclastogénesis son fundamentales la IL-6 e IL-11 y su acción es inhibidapor los esteroides sexuales. reumatológicas. pero puede establecerse al ocurrir fracturas en sitio típico con un traumamínimo. luego de lo cual se altera el balance entre la formación y laresorción ósea lo que produce la osteoporosis. Diagnóstico La aproximación al paciente con osteoporosis es mediante la evaluación de los factores de riesgo y la medición de densidad ósea.UU y se estima una población de 7. fundamental en el balance entre actividadosteoblástica y osteoclástica. las actividades físicas y endocrinas.8 millones a nivelmundial y que el año 2040 el problema se habrá triplicado. El balance en la remodelación ósease mantiene hasta los 40 años. También son importantes losfactores nutricionales. Fisiopatología El peak de masa ósea se alcanza entre los 25 y 30 años y está determinado pormúltiples factores. 494 . El riesgo de por vida de sufriruna fractura a partir de los 50 años es de 40% para las mujeres y de un 13% para loshombres.5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturasde tipo osteoporótico Magnitud del problema. éstas incluyen patologías endocrinas.DMO bajo –2. Se produce la fase de pérdida ósea donde laedad y la menopausia son factores determinantes. La osteoporosis primaria es la más frecuente. A menor densidadmineral ósea mayor riesgo de fracturaLa medición de densidad mineral ósea puede ser efectuada en cualquier sitio. pero elcuello del fémur es el sitio que 495 .Factores de riego para fractura y osteoporosis •Tabaquismo •Uso de corticoides por más de tres meses •Baja ingesta de calcio •Consumo de alcohol •Baja de peso •Déficit estrogénico antes de los 45 años •Alteraciones visuales •Demencia •Caídas recientes •Baja actividad física •Historia de fractura •Historia de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado Densitometría ósea La medición de densidad ósea puede ser usada para establecer o confirmar eldiagnóstico de osteoporosis y predecir el riesgo futuro de fracturas. La densidad mineral ósea predice el riesgo de fracturas pero no las personas quetendrán una fractura. Son útiles en el seguimiento para evaluar la eficacia de la terapia. Marcadores bioquímicos de recambio óseo Los marcadores de recambio óseo no constituyen un elemento diagnóstico de laosteoporosis.predice mejor el riesgo de fractura de cadera y el de otrossitios esqueléticos.mujeres postmenopáusicas que hayan presentado alguna fractura. De tal manera.Resorción Calcio Hidroxiprolina Piridinolinas Fosfatasas ácidas 496 .Formación Fosfatasas alcalinas óseas Osteocalcina Péptidos terminales del procolágeno I .mujeres sobre 65 años .Existen marcadores de formación y de resorción ósea: . las recomendaciones están basadas en la densidad delcuello del fémur.Las indicaciones de densitometría ósea son: .mujeres postmenopáusicas con uno o más factores de riesgo . puedendetectar cambios más precoces que la densitometría. Relación entre riesgo de fractura. Tienen gran variabilidad entrepacientes y presentan variación circadiana por lo que no son tan utilizados. Constituyenun examen complementario a la densitometría. densidad ósea y edad. A quienes tratar: • T-score bajo 2 DS sin factores de riesgo • T-score bajo 1. el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos. alterando tanto su morfología como su funcionamiento. se unen ávidamente al fosfato de calcio de lahidroxiapatita. A nivelcelular. inhiben la diferenciación. Bifosfonatos: Como derivados del pirofosfato. No afectan directamente laacción osteoblástica.Existen recomendaciones para todos los pacientes con osteoporosis que entran a unprograma de tratamiento.5 DS con uno o más factores de riesgo • Fractura vertebral o de cadera previa FÀRMACOS 1. previamente. RECOMENDACIONES UNIVERSALES • Ingesta de calcio diario en al menos 1200 mg. tomar en cuenta todos los factores de riesgo para fractura y osteoporosis. por lo que la formación de hueso nuevo puede seguir frente a una 497 . inhibiendo tanto la formación como la disolución de critales. por día • Vitamina D 400-800 UI/día en riesgo de deficiencia • Ejercicio regular • Prevención de caídas • Evitar el uso de tabaco • Evitar el uso de alcohol.Terapia Todos los pacientes que son considerados para terapia farmacológica deben. • Dosis: 5 mg/día 2. El seguimiento a 5 años mostró una reducción de un 34% en el riesgode fractura vertebral y de cadera. 3.Producen un escaso aumento de la densidad mineral ósea.Resorción disminuida. síntomas vasomotores yatrofia bulbovaginal. sin evidencia en disminuir el riesgo de fracturas novertebrales. .Tratamiento: 10 mg/día. 498 . vertebral y no-vertebral) • Dosis: . Raloxifeno: Aprobado por la FDA para su uso en pacientes con osteoporosis. Reduce el riesgo defractura vertebral en un 40%. Estrógenos: Aprobados por la FDA para la prevención de osteoporosis.Prevención: 5 mg/día .Alendronato • Aprobado por la FDA • Estudios muestran que en 3-4 años aumentan la masa ósea y disminuyen la incidenciade fractura en un 50% (cadera. Al igual que los estrógenos aumentan el riesgo de TVP. No deben ser utilizados como protector de riesgocardiovascular. . y las no-vertebrales en un 30% en un período de tres años.Risedronato • Aprobado por la FDA • Aumenta la masa ósea y disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 40%. no esinfrecuente el antecedente de un traumatismoen el lugar de la lesión. 5.4. excepto en los episodiosde exacerbación. sin incidencia en fractura no-vertebral. síntomas sistémicos. si la infecciónse extiende. los cuales son anti-resortivos. la tuberculosa y la micótica. éste es un anabólico. OSTEOMIELITIS Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la osteomielitisson bien diferentes según el mecanismo de producción. en cuanto al riesgo de fractura. A diferencia delos fármacos anteriormente citados. signos de celulitis. y se manifiestanen forma de 499 . impotencia funcional y. El estudio que mostró utilidad. Reduce el riesgo de fractura vertebral en un 21%.Las formas crónicas no suelen cursar confiebre ni signos locales. uno en la infancia queafecta a la metáfisis de los huesos largosy otro en personas de más de 50 años. La osteomielitisaguda hematógena se caracterizaclínicamente por la aparición de fiebreelevada. La osteomielitisaguda hematógena tiene dos picosde incidencia. También son osteomielitishematógenas la osteomielitispor Brucella. en 18meses de terapia.aunque suelen tener un curso más insidiosoy con menor sintomatología local. no con mayor dosis. dolorlocal. Enestos últimos la infección suele asentar sobrela columna vertebral. Hormona paratiroidea: La PTH(1-34) está aprobada para la osteoporosis en la menopausia. mostró mayor beneficio con la utilización de 200 UI intranasal/dìa. Calcitonina: Aprobado por la FDA para su uso en pacientes con al menos 5 años de menopausia. Su desventaja es su alto costo y que en pacientes de riesgo aumenta laincidencia de osteosarcoma.Disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 65% y en un 54% las novertebrales. supuración local. Excepcionalmente. aunquepueden presentarse exacerbacionesen forma de signos inflamatorios localesasociados o no a fiebre. las manifestaciones clínicas puedenser agudas. las manifestacionesclínicas suelen ser insidiosas y se manifiestancon supuración intermitente. el desarrollode artritis por contigüidad. enlas asociadas a úlceras de decúbito o despuésde una infección dental (osteomielitismandibular). con dolor y supuraciónintermitente. 500 . el retraso en la consolidaciónde la fractura en los enfermos con osteomielitispostraumática y en las infeccionesprolongadas: la amiloidosis secundaria yel carcinoma epidermoide (rara complicaciónque suele desarrollarse en el trayectofistuloso). La única manifestación puede ser la falta de consolidaciónde la fractura. tras cirugíacardíaca). La osteomielitis tambiénpuede desarrollarse a partir de unainfección de tejidos blandos. sobre todoen las celulitis que afectan a los pies. las fracturaspatológicas. Complicaciones Las complicaciones de las osteomielitis sehan reducido desde la introducción del tratamientoantibiótico. o crónicas. En la osteomielitispor contigüidad y asociadas a insuficienciavascular. puedepresentarse un síndrome nefrótico secundarioa una glomerulopatía membranoproliferativa. Entre ellas se incluyenel paso a la cronicidad.signos de mediastinitis y dehiscenciaesternal. En las infeccionesposquirúrgicas (por ejemplo.supuración intermitente a travésde una fístula cutánea. con fiebre. adictos a drogas porvía parenteral. Las vértebraslumbares son las afectadas con mayorfrecuencia. por lo general. desdedonde la infección se extiende a las vértebrascontiguas.La radiología convencional es normal 501 . La infección se produce. Nodebemos olvidar la importancia que tienetodavía en España la espondilitis tuberculosa (mal de Pott) y la espondilitisbrucelar.por vía hematógena y afecta especialmentea niños.la presentación puede llegara ser en forma de complicación neurológica(paraplejía).pero también puede presentarse el pacientequejándose de dolor en la cadera. segúnla localización de la lesión. Es una enfermedad cuyaincidencia parece haber aumentado en losúltimos años. S. seguidas de las torácicas ycervicales. aureus sigue siendo el microorganismopredominante. El dolorde columna es el síntoma más común.Situaciones clínicas especiales Osteomielitis vertebral La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosase caracteriza por la afectacióndel disco intervertebral (discitis). lo que debe de estar en relacióncon el incremento de la edad de la poblacióny las manipulaciones urinarias (por ejemplo. probablemente debido a unuso más extendido de las técnicas de imagen (sobre todo de la resonancia magnética nuclear) que permiten su diagnósticoprecoz. o por vía retrógradaa partir de una infección pélvica o deltracto urinario siguiendo las anastomosisvenosas que existen con el sistema venosovertebral (plexo de Baxton). aunque la velocidad de sedimentación globular(VSG) suele estar elevada. de las extremidades o del abdomen.La enfermedad también puede producirsepor contigüidad (cirugía vertebral otraumatismo directo). por adenoma de próstata)a que son sometidos estos pacientes. Las manifestaciones clínicas de la espondilitis a menudo son insidiosas. pacientes con endocarditisbacteriana e individuos de edad avanzada. Desgraciadamente. si bien las infecciones porenterobacterias han aumentado en frecuencia. Con frecuencia los pacientesno tienen fiebre ni leucocitosis. Existe la posibilidad de completar el tratamientopor vía oral con quinolonas.y en una fase más tardía esclerosisósea. La TC es más sensible que laradiología y permite la detección de lesionesen fases más precoces. La gammagrafíatiene un papel importante en el diagnóstico.inicialmente.aunque al cabo de meses deevolución se aprecia una reducción del espaciodiscal.puesto que detectan las 502 . El papel de la cirugíaquedaría reservado para aquellos casoscon afectación neurológica y/o con inestabilidadde la columna. si bien esmenos útil para valorar la curación del paciente. Laduración del tratamiento antibiótico dependede la etiología y de la evolución clínicay radiológica. imágenes líticas. La RM estan sensible como la gammagrafía y suespecificidad es muy elevada. puesto que las alteracionesóseas no se detectan hasta transcurridos7-10 días. reacción perióstica y formación de secuestros. Su diagnósticoprecoz es fundamental. ya que un tratamientoadecuado puede evitar la cirugía e impedir la evolución hacia la cronicidad. ya quelos tumores no afectan inicialmente al discointervertebral. Diagnóstico Habrá que diferenciar entre osteomielitisaguda y crónica. La resonancia magnética (RM) favorece el diagnóstico precoz.La utilidad de la radiología convencional limitada para el diagnóstico de osteomielitisen general. con erosiones de los cuerposvertebrales adyacentes. El tratamiento antibiótico debe hacerse inicialmentepor vía intravenosa y deberámantenerse un mínimo de 6 semanas. La tomografía computarizada (TC) es degran ayuda diagnóstica y permite valorarla extensión de la infección hacia el espacioparaespinal y epidural. ya que las alteraciones discales permanecenmeses después de finalizar el tratamiento. En la osteomielitis agudade origen hematógeno el diagnósticosuele ser difícil inicialmente. Posteriormente sedetectará osteoporosis. que es prácticamentediagnóstico de osteomielitis. y realizarpunciones dirigidas para el diagnósticoetiológico. Tratamiento El tratamiento de la osteomielitis. sin embargo. La osteomielitis aguda requiere iniciar untratamiento antibiótico empírico inmediato. Puede mejorarse laespecificidad de la gammagrafía con 99mTc (de gran sensibilidad.cotrimoxazol. clindamicina.alteracionesprecozmente. combinada con la gammagrafíacon 67 Ga. es muydifícil y comprende el uso de antimicrobianosy la cirugía. la amoxicilina-ácido clavulánicoy las cefalosporinas de 1. se ha usado clásicamentecomo dato indirecto para predecirla respuesta al tratamiento.El llamado ―poder bactericida del suero‖. esdecir. especialmentede sus formas crónicas. Las pautas y duraciónde la antibioticoterapia no están bienestablecidas.Otras alternativas son los glucopéptidos(vancomicina y teicoplanina). que apoya el diagnóstico de infeccióncuando la captación es de mayorintensidad que la obtenida en el estudiomediante 99m Tc. aunque se acepta la necesidadde dosis altas durante periodos prolongadosal menos seis semanas. aquella concentración del suero quecontiene antibiótico que impide el crecimientobacteriano. pues no hay ensayos clínicosdefinitorios.En las infecciones por S. aureus se utilizala cloxacilina. Títulos ³ a ¼ en las formas agudas y ³ a 1/2 en las crónicasse relacionan con buenos resultados.a generación. la 503 . sise usa la técnica en tres fases (que discriminaentre afectación ósea y de partesblandas). La gammagrafía conleucocitos marcados con 111 In tiene unamayor especificidad. por lo que el tratamientodebe ser prolongado y las dosis empleadas elevadas. La isquemia y otrascondiciones del hueso infectado (como laacidez del medio) junto a los mecanismosde adherencia del microorganismo citadosmás arriba. mientras que en la osteomielitis crónicaes preferible aguardar a conocer eldiagnóstico etiológico. hacen que los antibióticos seanmucho menos eficaces en el tratamientode la osteomielitis que en otras enfermedades infecciosas.a y 2.El valor de este parámetro está cada díamás en entredicho y actualmente no seemplea de manera rutinaria para el controldel tratamiento. a generación (cefepima). Sus excelentes característicasfarmacocinéticas hacen posibleel tratamiento oral. por lo que estarían indicadasen los adictos a drogas por vía parenteral. Entre los nuevos antibióticoscon actividad frente a estafilococo (incluidoslos resistentes a meticilina) figuran ladalfopristina/quinupristina (Synercid) y ellinezolid (una oxazolidinona).en los inmunodeprimidos y en elpie diabético. En las infeccionespor anaerobios. la producción de betalactamasaspor algunos Bacteroides aconsejael empleo de penicilinas asociadas ainhibidores de betalactamasas. Ciertos microorganismos requieren pautas concretas. El tratamiento deinfecciones óseas específicas como la tuberculosa.aunque la combinación de cotrimoxazolcon rifampicina puede ser tambiéneficaz.brucelar o micótica en nada sediferencia del suyo habitual de otras localizaciones. Sin embargo.aeruginosa desaconsejan su uso en monoterapia.Las fluorquinolonas son actualmente losfármacos más usados para el tratamientode las osteomielitis. En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianasson útiles las cefalosporinasde 3. ceftriaxonay ceftazidima) o de 4. 504 . los carbapenémicos(imipenem y meropenem) y el aztreonam. carbapenémicoso metronidazol. laspenicilinas asociadas a inhibidores debetalactamasas (amoxicilina/clavulánico ypiperacilina/tazobactam).Piperacilina/tazobactam.fosfomicinay las quinolonas. aunque laexperiencia es escasa.ofloxacino y moxifloxacino). Escherichia coli y P. aeruginosa. aureus.a generación (cefotaxima. Las infecciones por S.algunas fluorquinolonas (ciprofloxacino. estas tres últimas generalmenteunidas a rifampicina para evitarel desarrollo de resistencias. aureus y por estafilococos coagulasa negativos resistentes ala meticilina deben tratarse con glucopéptidos. con buenas tasas decuración y pocos efectos adversos. ceftazidimay cefepima tienen actividad sobreP. Frente a Enterococcus una penicilinaampicilina o piperacilina o un glucopéptidojunto a un aminoglucósido es eltratamiento de elección. el elevado porcentaje de resistenciaen S.La cirugía. .1.CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRATAMIENTOS OSTEOSÍNTESIS Es un procedimiento quirúrgico que permite estabilizar fragmentos óseos mediante implantes metálicos en contacto directo con el hueso (fijación interna) respetando las reglas biológicas y biomecánicas. En una reparación de fracturas se presentan las siguientes fases: Hematoma e inflamación Formación de callo Hueso inmaduro (Woven bone) Remodelación 505 . Está indicada principalmente en fracturas articulares en que la reducción completa es necesaria o en fracturas diafisarias en que una inmovilización con yeso provoca una recuperación funcional de forma incompleta. INDICACIONES: La cirugía de las fracturas se indica cuando existe desplazamiento no controlable por maniobras externas o cuando se cree que una fijación interna dará mejores resultados.va encaminada a eliminar los tejidosdesvitalizados. La rehabilitaciónfísica es necesaria con el fin de potenciarla funcionalidad de la parte afectada. obliterar los espacios muertosy lograr la estabilidad funcional. XIII. Unavez indicada es importante saber el momentoadecuado de efectuarla y el tipo deintervención más correcta. OBJETIVO: El objetivo de la osteosíntesis es conseguir devolver la anatomía y función al segmento musculo esquelético lesionado mientras se obtiene la curación de la fractura.fundamental en las formas crónicas. cerciorándose de que una de ellas mantiene la tracción sobre el miembro. Vigilar en cada turno la integridad cutánea. Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud m/p padre de familia hospitalizado 506 . a menos que sea absolutamente necesario. Reducción de la ansiedad. Posibles diagnósticos de enfermería: Alteración de la imagen corporal r/c traumatismo m/p cambio real en el funcionamiento y estructura de miembro inferior derecho.Principios de osteosíntesis Compresión Protección Sostén Tirante Fijador externo Los cuidados de enfermería en un paciente con tracción cutánea son: Asegurar el confort y la analgesia. Intervenciones de enfermería: Comprensión del régimen de tratamiento. evitando rotación externa o interna. Las manipulaciones de la tracción deben hacerse entre dos personas. traumatismo de la parte no funcionante. Asegurar en todo momento la correcta alineación de miembro. No remplazar las cintas adhesivas de la piel. Trata de mantener en posición de extensión el segmento agredido. TRACCION CUTANEA Y ESQUELÉTICA Es muy sencillo la tracción cutánea se coloca en la parte externa del miembro afectado. 507 . de forma que los extremos óseos puedan realinearse. Objetivo de la Tracción • Inducir fatiga en los músculos afectados o implicados. para lograr una consolidación ósea satisfactoria.es como un vendaje con Tensoplast o cualquier otra venda que soporte un peso generalmente se usa en niños . Dolor agudo r/c lesión ósea y en tejidos blandos en el lugar del traumatismo s/a Fractura m/p queja verbal de dolor. Riesgo de deterioro del auto cuidado r/c incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Deterioro de la movilidad física r/c incapacidad para movilizar miembro inferior derecho m/p miembro edematizado. • Realinear los extremos óseos distal y proximal.La tracción esquelética utiliza material resistente a la presión para posicionar los fragmentos fracturados anatómicamente. produciendo con ello un espasmo. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad.A través del clavo se coloca un aparato llamado estribo desde donde se traccióna para colocar un peso de acuerdo al peso del paciente. deformado con laceraciones y a cualquier movimiento se muestra hipersensible.se denominan clavos y deben perforar los huesos de lado a lado en zonas establecidas fuertes. • Inmovilizar el foco de la fractura. • Reducir los espasmos musculares (raro en tracciones • Tracción manual – se aplica al miembro colocando la mano distal al foco de la fractura. • Impedir la aparición de contracturas o mejorarlas. • Permitir la colocación y alineamiento pre o postoperatorio. hasta que los extremos óseos se hayan alineado y se hayan producido una consolidación suficiente para permitir el uso de una férula o yeso cerrado. alambre o tenazas insertados en el extremo óseo distal a la fractura. El mecanismo de tracción se une a la piel mediante cinta adhesiva o venda elástica. Ambos tipos se aplican sobre tiras de tracción para distribuir la tensión. • Tratar luxaciones. mediante un dispositivo que tira de la piel o del hueso.Clasificación de las indirectamente a las estructuras esqueléticas. • Tracción cutánea – se aplica en forma directa a la superficie cutánea e enfermeras (os) apliquen tracción manual pediatría). Clasificación de las tracciones • Tracción esquelética – se aplican directamente a las estructuras esqueléticas mediante una aguja. • Corregir deformidades. Tipos de tracciones 508 . Es frecuente que las (los) durante la colocación de yeso. • Inmovilizar ciertas zonas del cuerpo. Propósito de la tracción • Proporcionar descanso a una extremidad. Tipos de tracciones • Tracción Dunlop – el brazo se suspende en dirección horizontal. uniendo pesas a la cabeza en hiperextensión. Se producen dos líneas de tracción. a través de orificios realizados en el cráneo. Tipos de tracciones • Extensión de Buck – constituye un tipo de tracción cutánea en que las piernas permanecen extendidas. La porción inferior de la pierna se introduce en una bola de yeso. para relajar la cederá y los músculos sin ejercer tracción directamente en ninguna parte del cuerpo.Tipos de tracciones • Tracción de suspensión en equilibrio – se suspende la pierna en posición de flexión elegida. se evita el riesgo de movilidad. Pautas sobre el cuidado de tracción 509 .es la más utilizada. Tipos de tracciones • Tracción cervical – suele llevarse a cabo mediante la inserción de tenazas de Crutchfield o Barton. colocándose una aguja de Steinman o Kirschner en el fragmento distal del fémur. difieren de la tracción de Bryant en que no se flexionan las caderas. Tipos de tracciones • Tracción 90˚ . Se flexionan ambas caderas a 90˚ manteniendo las rodillas en extensión y suspendiendo las piernas mediante poleas y pesos. una sigue el eje longitudinal de la porción inferior de la pierna y la otra es perpendicular a aquella. Esta combinación de fuerzas permite realinear la hipotensión postural y permite la mayor extremidad inferior e inmoviliza la cadera y la rodilla en flexión.• Tracción de Bryant se aplican cintas adhesivas de tracción en las piernas del niño y se aseguran con vendas elásticas desde el pie hasta la ingle. Tipos de tracciones • Tracción de Russell – se emplea tracción cutánea en la porción inferior de la pierna y se coloca una almohadilla bajo la rodilla. Poleas: en su poción original o en una barra supletoria. Valorar la función de cada componente: Posición de vendas. tensas. Cuerdas: En el centro de la poleas. según se haya indicado. no deben realizarse desde su posición original. deben elevarse la cabecera a los pies. 510 . bastidores y férulas. sin deshilacharse. Valorar la posición de la cama. Mantener la tracción Valorar la línea de tención deseada y la relación entre los fragmentos proximal y distal: Comprobar si el fragmento se dirige en dirección ascendente. En posición segura. si se separa o si se aproxima.Comprender el tratamiento Comprender el objetivó de la tracción. Cuelgan libremente. Comprender la fusión de la tracción en cada situación concreta. para lograr una cantidad adecuada de tención y contracción. nudos seguros. de tracción cuando se No retirar la tracción esquelética o la venda adhesiva emplea tracción cutánea. Las ruedas deben moverse con libertad. Pesas: peso adecuado. 511 . lo que podría contribuir a un deslizamiento y al mal alineamiento la tracción. para detectar posibles signos de hemorragia. Observar el alineamiento corporal es correcto. Valorar los vendajes. Tracción cutánea Cambiar las bandas adhesivas y/o las vendas elásticas de la tracción cutánea cuando este permitido y/o resulte absolutamente. Apreciar la tención que la tracción ejerce sobre la tracción sobre la aguja para asegurarse de que no queden sueltos en la pieza metálica que conecte aquella con el aparato de tracción. Recubrir las puntas de las agujas con algún almohadillo protector. haciendo hincapié en los hombros. las caderas y la pierna. Aplicar antisépticos ó antibióticos según prescripción facultativa. necesario pero asegurándose de que alguien mantiene la tracción durante el proceso. inflamación ó infección. Tracción esquelética Comprobar las agujas con frecuencia. Comprobar el alineamiento después de moverse el niño. para impedir que arañe la piel del niño. cuando este indicado mantener las articulaciones en los ángulos correctos. Limpiar y vendar las zonas de introducción de las agujas como este indicado. para asegurarse de que están bien colocados (diagonales o espirales) y de no resultan demasiados tensos o sueltos. Aplicar dispositivos de inmovilización.Mantener el alineamiento. de los vendajes circulares. Observar si se desarrolla tención. al menos una vez al día estimular la circulación mediante masaje suave sobre las zonas de presión. debilidad o contracturas en las articulaciones y músculos no afectados. Llevar a cabo ejercicios pasivos activos contra resistencia de las articulaciones no afectadas. como. Instituir medidas para corregir el problema ó informar al médico. Asegurarse de que no quedan demasiados suelto o apretados. Apreciar los posibles cambios neurovasculares. Retirarlos de forma y explorar las zonas de presión. valorar los dispositivos de 512 . Para prevenir las complicaciones Valorar el pulso de la zona afectada y compáralo con el miembro contra lateral. alteraciones de la capacidad motora. Realizar cambios posturales al menos cada 2 horas para aliviar la presión. para detectar posible eritema o erosiones sobre todo en las medidas sometidas a mayor presión. Valorar la tención inmovilización. con máxima expansión torácica inspiratoria. si se observan cambios neurovasculares. Lavar y secar la piel. Estimular con frecuencia la realización de respiraciones profundas.Prevenir las lesiones cutáneas Colocar un colchón de presión altérnate bajo las caderas y la espalda. color de piel. Explorar toda la piel del niño. mala respuesta al tratamiento antibiótico. Infección amenazante del miembro o compromiso sistémico. pero si el paciente presenta aumento de la necrosis. Se define el cuadro de isquemia grave cuando el paciente presenta dolor de reposo nocturno. heridas que no curan luego de un tratamiento adecuado durante 10 semanas. Elección del nivel de amputación. el médico especialista en rehabilitación de amputados. fiebre. necrosis que progresa. sino ―proveer al paciente de un miembro útil para ser equipado‖ El trabajo en equipo entre el cirujano. limpieza y antibióticos). descompensación de la diabetes. necrosis que progresa. fracaso del debridamiento y mal funcionamiento o imposibilidad de realizar un by pass debe pensarse en una amputación.Tomar medidas para corregir o prevenir la aparición de debilidad. no revascularizables o fracaso de los procedimientos de revascularización. una tensión transcutánea de oxígeno menor de 30 mm Hg en el dorso del pie y de 20 mm Hg peri-úlcera. una presión absoluta en el dedo de menor de 30 mm Hg. Las lesiones del pie pueden tratarse en forma conservadora o funcional. Cirugía Amputar no implica ―eliminar un segmento que no sirve‖. una temperatura cutánea menor de 26 o C. sepsis. y el técnico ortesista-protesista 513 . adenopatías. El paciente presenta celulitis. sin respuesta al tratamiento (debridamiento. AMPUTACIÓN Indicaciones Isquemias graves. linfangitis. una presión absoluta en tobillo menor de 50 mm Hg. que impide dormir de noche. como puede ser la lamina de pie para prevenir el pie equino. debidas a la carga de peso y a la fricción por el uso de la prótesis. Se aconseja realizar la técnica de Burgess en estos pacientes que permite duplicar el porcentaje de muñones transtibiales que no presentaron complicaciones. Ayuda al mejor equipamiento. con el fin de no comprometer su circulación. Las partes blandas deben quedar bien acolchadas evitando muñones a tensión o en badajo de campana. para lograr la retracción una vez seccionado. disminuye considerablemente con esta técnica.es crucial para la buena selección del nivel del muñón. Los colgajos no deben interferir con el equipamiento (3). aunque sean reabsorbibles. Las amputaciones de urgencia siempre deben ser infundibiliformes o sea que se tallarán los distintos planos anatómicos de forma tal que en el fondo del infundíbulo se encuentre el o los extremos de hueso resecados. pueden actuar como elementos extraños produciendo fístulas. Es importante conocer que los elementos de sutura y ligadura. No se deben usar elementos no reabsorbibles. Las partes blandas se seccionarán sin desvincular cada plano del inmediato inferior. lo más alto que esa tracción permita. de manera de evitar que los ―flecos‖ del periostio dejados por la sierra se osifiquen y conviertan en espículas que duelen con la carga. Nunca se deben realizar injertos en las zonas de carga o roce de un muñón ya que estos no toleran presiones. transversal y no adherente a los planos profundos. El cierre se debe hacer en dos planos: músculo-aponeurótico y cutáneosubcutáneo. efectuar un corte a 45º en cara superior remanente y redondear los bordes óseos con una escofina para que sean menos agresivos. Los troncos nerviosos deben ser seccionados traccionándolos distalmente con cuidado y cortándolos limpiamente con bisturí. 514 . Se debe seccionar primero el periostio a 5 cm proximal a la futura osteotomía. terminal. La incidencia de neuromas que provocan dolor al cargar peso. La cicatriz deberá ser lineal. Se debe elegir el nivel más distal. compatible con un razonable potencial de cicatrización. podólogo y ortesistaprotesista Niveles de amputaciones Los niveles de amputación pueden observarse en las figuras siguientes El remanente nunca debe ser menor a tres rayos mediales o a los cuatro rayos laterales 515 . Siempre que se realiza una amputación se debe extremar el control de la diabetes y del estado de nutrición para favorecer la cicatrización y apoyo psicológico. El lugar donde se realice la incisión no debe tener signos de flogosis. Dada la complejidad de esta patología la decisión del nivel debe ser tomada en equipo entre elcirujano interviniente que debe ser experto en este tipo de patología y el equipo tratante interdisciplinario integrado por: diabetólogo. Conservar la mayor parte del miembro inferior para el equipamiento posterior. la tensión transcutánea de oxígeno mayor a 30 mm Hg en el dorso del pie y alrededor de la úlcera superior a 20 mm Hg. para evitar deformaciones y que el paciente pueda llevar una vida activa.Conservar los segmentos no funcionales en pos de preservar un sector anatómico. Si la presión absoluta en tobillo es menor de 50 mm Hg y en el dedo menor de 30 mm Hg es muy difícil la cicatrización de la herida operatoria. Se utilizan también la temperatura cutánea que debe ser superior a 26° C. no beneficia al paciente. complica el equipamiento y alarga el tiempo de tratamiento. Ayudan a elegir el nivel las presiones con doppler en rodilla y tobillo. y buen sangrado de la herida. Elegir el nivel de acuerdo a la funcionalidad del miembro con una prótesis adecuada. debiendo Realizar rehabilitación posterior. kinesiólogo. médico fisiatra. -Mala selección del paciente . ortesis.-Cierre primario en zonas no aptas o contaminadas . en pacientes con úlceras a repetición.-Mal cumplimiento del tratamiento .En ocasiones se busca la amputación espontánea de un dedo en pacientes con gran alteración delflujo vascular con imposibilidad de procedimiento de revascularización. También como parte de una cirugía correctiva paraevitar el hiperapoyo. Se indica alcohol sobre lalesión y se espera la delimitación. Se indican cuando hay pérdida de tejido. con buen flujo.-Debridamiento inadecuado de la herida . infecciones ó necrosisque no superen el ante pie.-Cierre primario en zonas con infección -Insuficiente resección ósea sin tejido blando proporcional para buena cobertura 516 . Amputaciones parciales. Ventajas • No requiere prótesis • Feedback propioceptivo por vías neurológicas normales • Menor consumo de energía que la amputación transtibial • Mejor resultado cosmético al ocultarse fácilmente con calzado.Tipo de amputaciones: AMPUTACIONES MENORES Son aquellas que se limitan al pie. Factores que llevan al fracaso de una amputación parcial de pie o de una desarticulación -Mala perfusión de oxígeno tisular -Infección no controlada . prótesis u ortoprótesis. Las amputaciones en rayo son de buen pronóstico especialmente del segundo al cuarto. Amputación transfalángica La resección de tejido es mínima. celulitis que penetra en el pie o afección del espacio interdigital.No se debe efectuar frente a gangrena o infección que incluye el tejido blando que recubre lafalange proximal.En lesiones localizadas en la falange media y la distal. El tipo de lesión suele seruna gangrena seca bien delimitada. No sedebe amputar los rayos centrales dejando los dos periféricos. -Hallux • Interfalángica (IP) buen equilibrio descalzo y buena marcha • Nivel metatarso-falángico (MTP) menos estable sin despegue -Amputación segundo dedo • Mejor resecar el segundo rayo. no precisa equipamiento y sí rehabilitación.NIVELES RECOMENDADOS Están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a los dedos. ni macroangiopatía y se palpan bienlos pulsos. siempre que en la base del dedo reste unazona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida.Se realizan cuando el paciente no presenta dolor en reposo. el pie se mantienecon buena funcionalidad. resecando de forma total o parcial lasfalanges. aunque debe evitarse la caída del arco. el 1er y 3er rayo se acercarán entre ellos y quedará un piearmónico con cuatro dedos con la biomecánica de la marcha conservada -Desarticulación MTF de dedos 3-5 517 . ulceraciones neurotróficas u osteomielitis. En general son estéticas.Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados. norequieren equipamiento. 3. 518 .Está contraindicada en infección profunda del antepie o lesiones que afecten a la planta del pie. sin dolor en reposo y buena vitalidad del colgajoplantar.° 4° y 5° • Se puede dejar el 1° rayo como único para mantener el despegue.Se consigue una aceptable funcionalidad del pie ya que preserva el mayor largo del antepieEstá indicada cuando hay varios dedos afectados. 2° y 3° o 2°. 3° o 4° sólo afecta el ancho del pie • Quinto rayo dejar ½ .¾ de la diáfisis no comprometida • Múltiples rayos • El pie remanente deberá ser funcional • Ideal mantener Hallux. Se requiere calzadocon relleno y ayuda al despegue Antepie Amputación transmetatarsiana Resección de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos.• El espacio que queda por la pérdida de dedos 3 y 4 se cierra con el desplazamiento de losdedos remanentes • No dejar un dedo solo porque aumenta el riesgo de lesión • La pérdida del 5to dedo puede requerir la resección lateral de la cabeza del 5to metatarsosi es ancha. -Desarticulación MTF de todos los dedos • Mantiene las cabezas metatarsianas lo que da buen apoyo y buena marcha • Se requiere simple plantilla y relleno de dedos -Resecciones de rayo • Primer Rayo: salvar el máximo largo posible para permitir la elevació n de la diáfisisresidual del metatarso con la ortesis • Equipar con plantilla a medida y suela rocker rígida • Rayos 2°. que imposibiliten la realización de unaamputación transmetatarsiana. si lalesión no mejora.La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el talón es unacontraindicación relativa. gangrenas o úlceras biendelimitadas del antepie. infecciones eisquemia que superen el antepie.El equipamiento será ortesis plantares con relleno para facilitar el despegue. La isquemia severa que no puede ser revascularizable es larazón más importante para una amputación de la pierna. tanto dorsales como plantares. 519 .Se equipa con zapato con plantilla de relleno y una suela rocket rígida Amputaciones mayores Las amputaciones mayores.Son amputaciones con un importante grado de inestabilidad. se realizan cuando hay una pérdida mayor de tejidos. efectuar una amputación menor.Se indica ante un fracaso de la amputación transmetatarsiana. En estos casos es primordial realizar un procedimiento de revascularización y luego.Ocasionalmente las deformidades por severa osteoartropatía de Charcot pueden requerir unaamputación mayor. para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones. restando espacio suficiente entre el extremo delmuñón y el suelo.Amputaciones de medio pie y retropié Amputación de Lisfranc (desarticulación tarso-metatarsiana) y amputación de Chopart (desarticulación mediotarsiana): se deben efectuar las modificaciones como alargamiento deltendón de Aquiles o colocar yeso corto para prevenir el pie equino.Es muy importante enfatizar que una úlcera que no cura no es indicación de una amputaciónmayor. Amputación de Syme Se extirpan el esqueleto del pie y los maléolos conservando la piel del talónSe obtiene un buen muñón de apoyo terminal. producen equinismo por lo que no sepractican habitualmente. La infección es una complicación grave que en la mayoría de los pacientes lleva al fracaso de laintervención. Complicaciones La amputación es una operación compleja.en los pacientes no equipables. no sería posible realizarla en el caso de amputaciones más proximales. con amputación supracondílea contralateral.Amputación transtibial El nivel ideal es la unión del tercio superior con el tercio medio. la infección y la isquemiasecundaria. cuyas complicaciones constituyen a menudo el fracasode la intervención y en ocasiones.En este tipo de amputación se pierde la articulación de la rodilla y la carga protésica se concentraen la zona isquiática y no directamente sobre el muñón. Se realiza en pacientes en los que hafracasado la cicatrización en una amputación infracondílea.Las pautas del tratamiento deben ser: derivación precoz. que produce el aumento de la presión interna del muñón. con isquemia norevascularizable. 520 . en postrados. de preservar la articulación de la rodilla. repercusiones sistémicas graves. Las principales son elhematoma. en gerontes con poca movilidad. También se realiza en pacientescon demencia y en aquellos con falta de cooperación. lo que disminuye elgasto cardíaco y facilita la colocación de una prótesis en aquellos enfermos que. por suscondiciones físicas. a las 24 horas de la cirugía. sobre la transfemoral. en gangrena del retropié y de la pierna. Amputación transfemoral El nivel ideal es desde 8 cm por encima de la articulación de la rodilla para dar lugar a la rodillaprotésica con el máximo brazo de palanca. Se pueden equipar muñones hasta 5 cm de lahorizontal del isquion en forma aceptable en pacientes delgados. Se puede equipar correctamente enmuñones más cortos hasta el punto de inserción del tendón rotuliano siempre que esté bienconservada la flexo-extensión activa y el trofismo cutáneo.Tiene la ventaja. Es más común en las amputaciones supracondíleas. particularmente si se ha realizado una amputación. con el objetivo de mantener la actividad y los logros funcionales obtenidosdurante el entrenamiento. su nivel de actividad previa y asu edad. Objetivos generales: . con los síntomas de la isquemia previos a laintervención. conun plan de tratamiento adecuado a su capacidad funcional. en la mayoría de los pacientes. El síndrome del "miembro fantasma" es la sensación expresada por el paciente de continuarpercibiendo la parte de la extremidad amputada.El paciente debe ser incluido en actividades de rehabilitación desde el inicio de lapatología para evitar contracturas y/o posiciones viciosas (generalmente anti-álgicas). dado que en las primeras 4 a 8 semanaspresenta riesgo de recidivas. Se observan necrosis marginales yescaras.Mantener el estado físico acorde a la edad -Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones -Prevenir contracturas y deformidades 521 . esconsecuencia de una mala elección del nivel de amputación. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN Plan de rehabilitación: Al alcanzar la cicatrización de la lesión.Debe instruirse al paciente y a la familia sobre los ejercicios que pueden ser efectuadosen domicilio. y a una mayor necesidad de cuidados domiciliarios yde asistencia social. a la rehabilitación.El fracaso en la cicatrización de la herida operatoria.Dolor en el muñón acompañado por fiebre y leucocitosis son los síntomas que hacenplantear una re-intervención para evitar una sepsis u otra complicación. el paciente debe realizar una transición lenta yprogresiva hacia la bipedestación y marcha.Se puede concluir que el pie diabético representa un problema económico significativo debido a lahospitalización prolongada. movilización y fortalecimiento de miembros remanentes y cómo evitar posiciones viciosasque llevan a retracciones.-Mantener y mejorar tono y trofismo muscular -Fortalecimiento muscular global -Mejorar coordinación y equilibrio -Ejercicios de relajación y elongación -Ejercicios isocinéticos -Entrenamiento de marcha asistida con bastones y/o muletas -Fortalecimiento de músculos de tronco y tren superior -Descargas y transferencias de peso Etapas de tratamiento: Etapa preprotésica Objetivos: • Acelerar el cierre de la herida. Debe continuar con ejercicios enseñados en la casa 522 . Día 3 Alta. • Estabilizar el volumen del muñón • Reducir el dolor y el edema • Prevenir contracturas • Fortalecer músculos • Educar posturas y buenos hábitos Día 1 Se instruye al paciente para que efectúe ejercicios isométricos de músculos proximales a insercióndistal. • La correcta combinación y selección de los mismos permitirá confeccionar la prótesis másadecuada para el paciente de forma tal que sea confortable. • Reducir el volumen. cosmética yeconómica 523 . • Tratar la sensación fantasma. • Evaluar tolerancias al tipo de apoyo. detallando cada componente y el material más adecuado en cada caso. • Modelar rodetes • Permite evaluar posibilidades de marcha • Permite uso inmediato de equipamiento • Permite marcha con menor gasto energético que las muletas • Etapa protésica • El médico será el responsable de prescribir el elemento más apropiado con recetamagistral.Día 10 Entrenamiento en vendaje. El objetivo del pilón es • Adaptar el muñón al contacto del cono. Día 21 Los pacientes pueden ser equipados a los 21 días de amputados por lo que es crucial unaderivación precoz al médico especializado. hasta la estabilización del muñón que dura entre 4 y 6 meses. se enseñan ejercicios de equilibrio y terapéuticos y se entrena alpaciente en marcha con muletas. funcional.Se realizará confección de pilón de yeso o pre-prótesis con cambio de conos en sistemasmodulares. cuidados e higiene de la prótesis. Esta sensación quizá ayuda a la colocación de la prótesis en tanto aprende a usarla. y un primer paso hacia la rehabilitación en personas que han sufrido durante mucho tiempo de enfermedad vascular periférica. Administrar analgésicos según prescripción. Evitar el roce de superficies con el muñón. rampas. Etapa post-protésica • Se instruye sobre la colocación. la simulación de la tarea laboral. escaleras. pues saber a qué atenerse reduce la ansiedad. • Se entrena marcha en plano. Evitar dar expectativas poco realistas o falsas: el adaptarse a una prótesis puede ser un proceso lento y doloroso. • Se entrenan las actividades de la vida diaria. Actividades: Dar apoyo psicológico. Aflojar vendajes en caso de que estén causando mucha presión. Explicar al paciente que el procedimiento quirúrgico puede considerarse en algunos casos como reconstructivo. 524 . terreno desparejo y uso de transportepúblico. elentrenamiento ocupacional y la recreación y el deporte si el paciente mostrara interés.• Se efectuará el control y la alineación dinámica con el protesista previo a la entrega final. Explicarle que seguirá ―sintiendo‖ el pie durante algún tiempo . La envoltura del vendaje va de distal a proximal para conservar el gradiente de presión y controlar el edema. Conservar un registro preciso de la pérdida de sangre en los apósitos y sistemas de drenaje. La envoltura suele empezar uno o tres días después de la operación. 525 . Envolver el muñón con vendaje elástico para controlar el edema y para formar un cono firme donde se ajuste la prótesis. Esto mejora la perspectiva del paciente. Elevar un poco el pie de la cama para tener el muñón en alto. Reforzar el apósito según sea necesario. es de esperar cierto grado de depresión y retraimiento. pues se obtendrá una contractura de la cadera en flexión Vigilar síntomas sistémicos de hemorragia. Aceptar las frustraciones y conducta del enfermo: el paciente ve la amputación como la muerte de una parte de su cuerpo. No flexionar la cadera subiendo el muñón a una almohada. Empezar a vendar con tensión mínima y aumentarla conforme cicatrice la herida y se quiten los puntos. probablemente esté demasiado apretado. mediante técnicas de asepsia. Manifestar una aptitud positiva combinada con la fisioterapia. Repetir el vendaje si el enfermo se queja de dolor más intenso. Aplanar la piel en los extremos de la incisión para asegurar una forma cónica del muñón. ¿Por qué es esta relación tan especial? Poco después de la aparición de una lesión incapacitante o enfermedad crónica. La prótesis se mide y adapta cuando haya ocurrido el máximo encogimiento. XIII. Rehabilitación de las enfermeras actúan como integradores de múltiples sistemas y jefes de equipo. adaptarse a su discapacidad. Conservar el muñón siempre vendado excepto durante el baño. Alentar los ejercicios para fortalecer los músculos necesarios para caminar: flexión de cadera. una vez que tiene el papel de la enfermera de la rehabilitación ha observado en todas las funciones de los últimos medios de comunicación acerca de la recuperación. y trabajar hacia una vida productiva e independiente. El objetivo ayudar a los pacientes y familias a alcanzar su máximo potencial. 526 . abducción. la enfermera de rehabilitación en los pasos para navegar por la recuperación desde una perspectiva holística. Permitir que el paciente participe en el vendaje de su muñón. trabajar con los médicos. Enseñarlo a que evite permanecer lapso prolongado sentado con la extremidad. y sin embargo no. Lo más probable es que sólo las personas que han pasado por esta experiencia para entender realmente el papel único y pacientes relación muy estrecha y sus familias a desarrollar con su enfermera de rehabilitación durante este momento tan difícil. Puede aplicarse una férula cerca al muñón para controlar el edema. terapeutas y otros para resolver problemas y promover la independencia de los pacientes máxima. 2..FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN REHABILITACIÓN Pacientes con Lesión Cerebral y sus familias pasan la mayor parte de su tiempo de rehabilitación con enfermeras de rehabilitación. aducción y extensión. incluyendo: independiente centros de rehabilitación. Rehabilitación de la práctica de enfermería en todos los ámbitos. 7. agencias de salud. Según el artículo Nº 83 del Estatuto de personal sanitario no facultativo en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social las funciones de las Auxiliares de Enfermería en la Unidad de Rehabilitación serán: 1. sin tener un carácter profesional sanitario. clínicas y programas de día de rehabilitación. centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios. Controlar las posturas estáticas de los enfermos. Desvestir y vestir a los pacientes cuando lo requiera su tratamiento. En general. 5. incluyendo la Administración de Veteranos y el Departamento de Defensa. hospitales (unidades de hospitalización de rehabilitación). El aseo y limpieza de los pacientes. la práctica privada. con supervisión del Personal Auxiliar Sanitario Titulado. vienen a facilitar las funciones del Médico y de la Enfermera o 527 . 6. y de la comunidad y las agencias de gobierno.Rehabilitación / restauración principios de enfermería son más importantes para el sistema de salud que nunca porque tiene objetivos mensurables. a largo plazo los servicios de atención subaguda / centros de enfermería especializada a largo plazo. 2. La limpieza y ordenación del material utilizado en la Unidad. resultados funcionales para los pacientes. centros de cuidados agudos. bajo la supervisión del Personal Auxiliar Sanitario Titulado. Recoger y reponer las ropas de uso en la Unidad. todas aquellas actividades que. Ayudar a dicho personal en la colocación o fijación del paciente en el lugar especial de su tratamiento. Funciones Auxiliares Enfermería en Rehabilitación. 4. enfermeras de rehabilitación utilizados en la planificación y la evaluación de la eficacia de la atención al paciente. 3. le permite la integración a la sociedad. La rehabilitación no sólo ayuda a las personas con deficiencias. en cuanto no se opongan a lo establecido en el presente Estatuto. laboral. la rehabilitación como tal. Igualmente el autocuidado y la comunicación. social. En vez de un cuidado episódico para algunas afecciones específicas. La rehabilitación supone el tratamiento y adiestramiento del paciente de modo que alcance su máxima potencialidad para realizar una vida normal desde el punto de vista físico. es importante ya que a través del adiestramiento que recibe el discapacitado mejora sus funciones. Ya hemos expresados que la rehabilitación es aplicada a aquellos seres humanos que han nacido o adquirido una condición de desventaja con relación a otros seres humanos. La Rehabilitación puede definirse como la restauración por medio de los servicios de un personal capacitado de los individuos disminuidos hasta alcanzar el máximo de su potencialidad física. psicológico. La práctica de la medicina física y rehabilitación aumenta rápidamente en importancia por el cambio de actitud que los profesionales de la salud toman en su aproximación al tratamiento y evaluación del discapacitado. social y vocacional. Por otro lado. mental y social y económica de que sean capaces. 528 . discapacidad o minusvalía sino que involucra a familiares para así educarlos y motivarlos. y esto lo hace partícipe de las actividades en el hogar y en la comunidad además. lo que redunda en una restricción mayor o menor de las actividades físicas y psíquicas lo cual puede conducirlo a una menor o ninguna capacidad económica o social. debe haber una atención holística con un esfuerzo mancomunado donde cada uno se dirige a mantener a su paciente en el mejor estado de salud físico.Ayudante Técnico Sanitario. espiritual y mental. esto es una conducta inhumana y va en contra de la rehabilitación. Para la Organización Mundial de la Salud la rehabilitación comprende todas las medidas destinadas a reducir los efectos de las afecciones que producen incapacidad y minusvalidez y permitir al incapacitado y al minusválido que logren su integración social. La rehabilitación es aplicada a aquellos procedimientos discapacitantes que habitualmente tienen una larga recuperación y durante el cual el tratamiento pude planearse en las etapas de duración muy prolongadas. Fordyce. las cuales repercuten produciendo una disminución en las actividades físicas. 529 . define la rehabilitación como la actividad que concierne específicamente a personas que tienen incapacidades de sufrimiento y de ocupación. para sus familiares y su comunidad. Si se espera a que el tratamiento dé el máximo de rendimiento para aplicar las medidas rehabilitorias. Esa condición psicosomática puede ser predominantemente somática. lo que implica una restricción de las actividades tanto en calidad como en cantidad. la esencia del proceso de rehabilitación es el reconocimiento de lo que ha ocurrido en el afecto del paciente y que continuará afectando muchos aspectos de su vida sobrepasando los límites de la función corporal. en su tratado de Medicina Física y Rehabilitación la define como un proceso de tratamiento ideado para ayudar a los disminuidos físicos a utilizar al máximo sus capacidades residuales para permitirle obtener la óptima satisfacción y utilidad para ellos mismos. o que puede aliviarse o curarse a largo plazo. En rehabilitación las condiciones del inválido son similares a las del enfermo. se ha perdido un tiempo muy valioso para el enfermo. ya que se le condena a sufrir más invalideces de las que en realidad tiene.Yesner. En la invalidez existe una alteración que no puede ser aliviada o curada. En rehabilitación las acciones de enfermería comienzan desde el momento en que se tiene el primer contacto con la persona y no son diferentes a las que realiza en otras áreas de la especialidad. Incapacitados de otros órganos y sistemas: los cardíacos. El proceso requiere la elaboración de un diagnóstico de enfermería. 4. La medicina física y rehabilitación cuenta con el profesional de enfermería como pionero de la administración del cuidado. los pulmonares. en sus cuatro fases: 1) valoración inicial del paciente. Incapacitados mentales: psicopatías. auditivos. Comúnmente al hablar de incapacidad se piensa en los paralíticos o ciegos únicamente. psicosis. clasificándose según la alteración del órgano o sistema: 1. no importando cual es su órgano o sistema alterado. olvidándose que todo individuo que presenta un impedimento para realizar las actividades diarias de la vida humana es un discapacitado. óseas. los renales. de los órganos de la fonación. 3) ejecución del plan y 4) evaluación de la eficacia del plan. oligofrenias. estudiar y aplicar las medidas físicas y terapéuticas que redunden en pro de la mejoría del paciente. 2) promover y enseñar al paciente y a su familia a adquirir del sistema locomotor: alteraciones paralíticas. y su dedicación las 24 horas del día. la definición de las prioridades. La aplicación del proceso de enfermería. ciegos y sordos. etc. 2. Incapacitados articulares. 2) planeación de su atención. lo compromete a conocer. la cual debe ser realizada en forma conjunta con el paciente y sus familiares. etc. etc. 3. 530 . Ellas están enfocadas a: 1) prevenir las complicaciones.Para aplicar la rehabilitación es necesario considerar el tipo de discapacidad. Incapacitados de los órganos de los sentidos: débiles visuales. Debe saber trabajar en equipo en forma real. Debe saber delegar funciones en una forma responsable.independencia y mantenerla. y 3) facilitar su integración al medio social en el cual se desenvuelve. hospitalarias o asistenciales y ambulatorias y abarca además. Las características que debe reunir el profesional de enfermería son las siguientes: Debe tener convencimiento de que es un recurso en el proceso de salud. con el fin de orientar su acción a al interacción adecuada de ambas. reconociendo y respetando a cada miembro del equipo. La posición que ocupa enfermería en esta disciplina se enmarca básicamente dentro de la Atención Primaria de Salud. y las funciones básicas se desarrollan en áreas comunitarias. funciones de investigación y educación Area comunitaria Participa con el equipo interdisciplinario y la comunidad en la integración de los mismos para la identificación de factores de riesgo que puedan generar problemas de incapacidad. 531 . Debe mantenerse actualizado en los aspectos que intervienen en el proceso de rehabilitación y preocuparse por conocer las posibilidades reales de cada limitación para así no crear falsas expectativas al discapacitado o a su familia. teniendo siempre en cuenta las características de las personas o grupos en quienes delega alguna acción. Debe familiarizarse con los problemas y situaciones de la persona y comunidad con la cual trabaja y establecer nexos reales con ello. estructurada y controlada. Debe desarrollar habilidades para escuchar a la persona y a su familia y brindarles ayuda emocional durante el proceso de rehabilitación. Evalúa el seguimiento del tratamiento en el medio familiar. enfermería realiza acciones detectando deficiencias que pueden causar discapacidad. Realiza programas educativos basados en los problemas de salud que pueda generar incapacidad e invalides involucrando en ellos a grupos de la comunidad. las intervenciones necesarias de acuerdo con el diagnóstico de salud. Participa en la realización de las actividades del programa de atención comunitaria y lidera los programas de enfermería. mediante el cumplimiento del plan propuesto. La función asistencial se realiza en todas las instituciones de salud a través de las actividades y acciones de acuerdo a la patología. problemas y necesidades de los pacientes hospitalizados. Participa en la evaluación de los programas de rehabilitación. promueve la vinculación de la comunidad en el proceso global de rehabilitación. ejecuta y evalúa conjuntamente con el equipo interdisciplinario. coordina. Detecta personas con algunos tipos de deficiencias o incapacidades. Area Hospitalaria o Asistenciales. con el fin de realizar con ellos el proceso de rehabilitación. Gestiona con la comunidad la captación y capacitación de los recursos necesarios para los programas de rehabilitación comunitaria. 532 . Participa en el equipo interdisciplinario en la evaluación integral del paciente hospitalizado. Planea. igualmente. Promueve la integración exitosa del paciente a su medio socio-familiar mediante el apoyo emocional que brinda al incapacitado y a su familia. Incorpora el proceso de enfermería en la prevención de las discapacidades. Realiza auditoría de las acciones de enfermería en rehabilitación que se llevan a cabo. en las acciones que debe realizar con el paciente hospitalizado para prevenir la incapacidad o invalidez. Realiza acciones preventivas y de atención de enfermería en rehabilitación desde etapas tempranas de la enfermedad. Asesora a otros profesionales de enfermería y de salud. Realiza la valoración del estado de salud del paciente en forma integral. Realizar seguimiento a los usuarios y sus familias. Vincula al grupo familiar al proceso de rehabilitación del paciente. Coordinar con la comunidad la consecución y adecuación de los recursos necesarios para los programas de rehabilitación que se realicen. controlando y promoviendo su proceso de integración a la comunidad. identificando los problemas existentes y determinando el grado de limitación y las posibilidades de rehabilitación. Realiza protocolos de atención de enfermería a los pacientes con problemas de rehabilitación y así facilitar su manejo en el área clínica. Coordina el programa de rehabilitación de enlace para enfermería en las diferentes unidades de la entidad. 533 . en los servicios de hospitalización generales y especializados (emergencias.) y en los servicios de medicina física y rehabilitación. 534 . etc. incidencia y factores de riesgo. familiar o colectivo. las cuales permitirán una planeación real de la atención en rehabilitación. investigador. Participar en la investigación evaluativa de los diferentes programas y métodos utilizados y analizar su impacto en la población.Area de Investigación Promover y participar en la realización de procesos investigativos que mejoren el conocimiento sobre la problemática de las discapacidades. Proponer el desarrollo de técnicas innovadoras para la atención de personas y los procesos de capacitación. unidad de quemados. cirugía general. en los servicios ambulatorios. Perfil académico del de la enfermera (o) El perfil ocupacional contempla los roles que le corresponden al profesional de enfermería como educador. estos roles pueden desempeñarse en todos los servicios de atención comunitaria. cuidados intensivos. Elaborar propuestas de investigación de carácter epidemiológico relacionadas con índices de prevalencia. Enfermero o Enfermera de Rehabilitación Qué es un enfermero de rehabilitación? El enfermero o enfermera de rehabilitación están especializados en ayudar a las personas con discapacidades y enfermedades crónicas a conseguir la máxima funcionalidad y la mejor salud posibles y a adaptarse a un estilo de vida distinto. Elabora artículos como resultado de trabajos de investigación. administrador y proveedor del cuidado individual. Compañías de seguros. cualquiera que sea su campo de actividad. Centros de salud laboral. debe estar en condiciones de explicar cual es el servicio que presta a la sociedad y determinar que es lo específico de él. Actúan como defensores del paciente y su familia y también participan en investigaciones que ayudan a mejorar la práctica de la rehabilitación. Centros de cuidados a largo plazo. Consultorios privados. Escuelas.Los enfermeros o enfermeras de rehabilitación ayudan a los pacientes a ser más independientes fijando objetivos y planes de tratamiento realistas. Centros de rehabilitación de pacientes externos. También proporcionan al paciente y a su familia educación. entre los que se incluyen los siguientes: Hospitales. Forman parte de un equipo multidisciplinario y a menudo coordinan los cuidados del paciente y las actividades del equipo Los enfermeros o enfermeras de rehabilitación pueden ejercer en diversos tipos de centros. Centros de rehabilitación de pacientes internos. Servicios de salud a domicilio y comunitarios. Los enfermeros o enfermeras especializados en el campo de la rehabilitación suelen estar acreditados por la Asociación de Enfermeros de Rehabilitación El primer elemento de competencia es el CONOCIMIENTO DE UN MODELO CONCEPTUAL DE LOS CUIDADOS: Un profesional. asesoramiento y coordinación del tratamiento. 535 . Los enfermeros o enfermeras de rehabilitación proporcionan cuidados que ayudan a restablecer y mantener las funciones y a prevenir las complicaciones. . MODELO CONCEPTUAL . gestión de enseñanza o asistencia) y a todos los niveles de asistencia.Es necesario definir: El objeto de su profesión: es la persona La finalidad de su actividad: son los cuidados Su rol: depende del modelo conceptual que se elija (nosotros el de V. Se trata de una manera simplificada de ver su realidad profesional.Es la base donde se apoya el ejercicio de la enfermería. 536 .Estos postulados y estos valores constituyen el como y el por qué de la profesión de enfermería. .Es un conjunto de conceptos o imagen mental que permite la representación de la realidad. Henderson) Las dificultades que tiene el paciente que atiende: son las causas que le provoca al paciente que no pueda ser independiente La naturaleza de su intervención en el cliente: es curativa.El modelo conceptual vincula los postulados y los valores que conforman los conocimientos teóricos en el que se apoya el concepto de cuidado. preventiva y de rehabilitación La consecuencia de su intervención: es que el paciente vaya a mejor o que vaya a peor. . cuando se realizan dentro de una estructura teórica global se convierten en un marco o modelo conceptual. Esto constituye una representación mental de las principales dimensiones de la enfermería. cualquiera que se su campo de actividad (investigación. Todos estos elementos cognitivos. es decir. de relación. nuestro marco conceptual elegido nos permite aplicar nuestra filosofía a cuidados de enfermería. 537 . intelectuales y afectivas. .Conocimientos de relación: estimulan a la enfermera para establecer lazos de relación con los pacientes y para crear un clima propicio a una comunicación cálida y significativa para ellos. debe permitirnos ejercer nuestra actividad de acuerdo con nuestra forma de ver al ser humano y quedamos a la presencia de la enfermería junto al paciente las 24 horas. También aportan explicaciones sobre su medio físico y sociológico.Conocimientos científicos: Sirven de base para comprensión del ser humano en sus dimensiones físicas. EL SEGUNDO ELEMENTO DE COMPETENCIA SON LOS CONOCIMIENTOS QUE SIRVEN DE BASE A LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Durante la formación y durante la vida activa la enfermera adquiere un conjunto de actitudes. Por ello.Nociones y habilidades técnicas: Tienen como objetivo la aplicación de estos conocimientos a los cuidados de enfermería. saberes y habilidades (competencias). estos elementos los adquieren tanto de su campo propio de conocimientos de los cuidados como de otras ciencias afines que completan el cuerpo cognitivo de los conocimientos que necesita. También sirve para trabajar en un equipo multidisciplinar y realizar actividades dentro de la comunidad. ético y legal. técnico. Estos conocimientos se relacionan en un plano científico. Estas nociones y habilidades son procedimientos metódicos y ordenados científicamente que ayudarán a la enfermera a combatir la enfermedad y preservar la salud.El modelo conceptual que se adopta debe estar en consecuencia de acuerdo con nuestra filosofía de los cuidados de enfermería. . . El tercer elemento de competencia se refiere al CONOCIMIENTO DEL PROCESO CIENTÍFICO APLICADO A LOS PROCESOS DE ENFERMERÍA: Cuando la enfermera es cociente de su relación particular respecto al cliente y cuando está provista de un basaje (conjunto) de conocimientos y al tratar de aplicarlo debe someter todos sus deberes y principios teóricos a un proceso vigoroso. análisis. interpretación.Conocimientos legales: se refieren a los reglamentos y directrices que contemplan la protección de la enfermera y el cliente y que se contienen en las leyes. . En enfermería este proceso científico lo llamaremos proceso de cuidados. y debe apoyarse en un marco conceptual que le oriente hacia la dimensión de la realidad elegida por la enfermera. Este instrumento es el proceso científico. calidad y continuidad. Proceso científico: se trata de un instrumento de investigación..Conocimientos éticos: se relacionan con el conjunto de normas y principios en el plano de los valores morales de la persona y de la profesión. curativos y de rehabilitación. 538 . planificación y evaluación de los cuidados que propicia el desarrollo lógico y sistemático del trabajo de enfermero. Esto le permitirá realizar y planificar unos cuidados que estarán orientados a la individualidad. que regulan el comportamiento correcto de la enfermera. Otra competencia a desarrollar por la enfermera es la CAPACIDAD DE APLICAR LOS CONOCIMIENTOS A LOS DISTINTOS NIVELES DE INTERVENCIÓN: Cualquiera que sea el marco donde la enfermera desarrolla su actividad o tarea debe enfocar estos como un todo en el que se integren los cuidados preventivos. Estos tres niveles presuponen niveles distintos de cuidados. sin embargo. curar la enfermedad. 539 . mantener o acrecentar el estado de la persona.Su rol está orientado a promover la salud. los tres están orientados a conseguir el bienestar de la persona y de la comunidad. Las intervenciones de la enfermera serían: Concienciar al cliente sobre la importancia de la salud y sobre su propia responsabilidad de mantenerla. emotivo y mental. Informar sobre los medios que pueden utilizar para conservar un estado óptimo de bienestar físico. Las intervenciones de la enfermera serían: Elaborar un plan de intervenciones curativas que puedan impedir su aparición o agravamiento PREVENCIÓN TERCIARIA: Nivel de rehabilitación. Informar sobre los peligros eventuales que pueden amenazar su salud. PREVENCIÓN SECUNDARIA: Se sitúa dentro de la s intervenciones curativas que tienen por objeto tratar la enfermedad y prevenir su agravamiento. Disminuir las secuelas de la enfermedad Permitir que la persona consiga un nivel óptimo de satisfacción de sus necesidades a pesar de sus limitaciones temporales o permanentes impuestas por su estado. secundaria y terciaria. de la familia y la comunidad a través de los tres niveles de intervención de los cuidados: prevención primaria. Estas intervenciones serían: Adaptación del cliente a determinadas dificultades ocasionadas por su problema de salud. PREVENCIÓN PRIMARIA: Se entiende el mantenimiento de la salud y prevención de la enfermedad. .Comunicación pedagógica o de enseñanza: permite proporcionar al cliente información necesaria para la prevención de la enfermedad y su tratamiento. Para conseguir esto necesita: estar imbuido en un espíritu de disponibilidad de ayuda de una apertura al otro. el respeto y la comprensión empática (ponerse en el lugar del otro) que ayudan al cliente cuando se enfrenta a una dificultad especial. para la rehabilitación física y mental del cliente. Henderson. .‖ V. además la enfermera debe favorecer el camino hacia la anatomía del paciente.Comunicación funcional: facilita y proporciona eficacia a los intercambios diarios. que constituye el clima especial en el que se desarrolla la actividad de la enfermera. Esta relación debe permitir establecer una comunicación funcional. afligido o deprimido. 540 . . Con esto se consigue la aceptación. cuando sufre o se siente sólo. Este tipo de comunicación terapéutica favorece la satisfacción de las necesidades psicosociales del paciente. pedagógica y terapéutica. es decir. ―Los cuidados de enfermería deben asumir un rol de suplencia de la persona cuidada en la satisfacción de su necesidades fundamentales.Comunicación terapéutica o de relación de ayuda: permite establecer lazos significativos entre las enfermeras y los clientes.El último nivel de competencia es CONSEGUIR UNA RELACIÓN ENFERMERACLIENTE: Esta competencia lo constituye la capacidad que tiene el profesional de los cuidados para establecer una relación enfermera-cliente cálida y adaptada a su condición. González. pues su boca no es suficientemente grande. Para que no nos pase esto.PROCESO DEL CUIDADO (o proceso enfermero) Ejemplo: ―EL NIÑO GONZÁLEZ‖ .Enfermera 4: Sra. González: ahora… ¿debo calentar al niño y alimentarlo con tres onzas cada hora.800 Kg. González. debe calentar el alimento de su niño antes de dárselo. .Enfermera 3: en cada alimentación su niño debe tomar al menos una onza sra.Sra.Enfermera 1: su niño necesita un orificio mayor en su biberón sra. . González. requiere una serie de capacidades cognitivas. que está estructurado con arresto a una serie de etapas. 541 . . Todas las enfermeras tratan de ayudarme a coger peso.Niño González: Soy el niño González y pero 1. González es que está mareada y no sabe ni que hacer. que están ordenadas lógicamente. El proceso de cuidado representa el medio para llevar a la práctica una serie de conceptos. . que se utiliza para planificar unos cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona‖ VIRGINIA HENDERSON: ―El proceso de cuidados es un proceso lógico de resolución de problemas que debería ser utilizado por todos los profesionales que trabajan con enfermos‖ Para que el proceso de cuidados sea eficaz. .Enfermera 2: su niño debe comer por lo menos cada tres horas sra. o debo calentar el biberón y…? Lo que le ha pasado a la sra. ―Es un proceso intelectual y deliberado. interpersonales y técnicas. hay que trabajar con el proceso de cuidado. Además. 542 . la cual es un elemento esencial para adaptar los cuidados al continuo cambio en el estado de la persona a sus necesidades particulares y a la cultura.En este proceso la relación entre la enfermera y la persona cuidada es importante.El enfermo es un ser humano con su propio valor y dignidad. 4.El enfermo tiene derecho a unos cuidados de calidad dispensados con solicitud. El proceso enfermero descansa en unos postulados que deberían estar presentes en el pensamiento de la enfermera al aplicar el proceso: Postulados del proceso de cuidados: 1. su aplicación debe tener una orientación del pensamiento que va más allá de los objetivos de la organización..Las personas tienen unas necesidades que si no se satisfacen causan una serie de problemas que exigen la intervención de otra persona. requiere no sólo conocimientos. 2.. sino que también debe tener creatividad.. lo que siempre no es cosa fácil. 3. La aplicación del proceso de enfermero. Comprende una serie de etapas definidas que corresponden a las reglas de la lógica comunes a todos los métodos científicos. pero sólo mientras no pueda asumir por sí misma la responsabilidad de dichas necesidades.Es un proceso científico porque se utiliza de manera sistemática y estructurada.. a su vez. centrados en el avance hacia un mayor bienestar y en la prevención. compasión y competencia. Coordina el trabajo de equipo indicando lo que hay que hacer. 2. OBJETIVOS (o resultados esperados) y la relación de las INTERVENCIONES organizadas en un plan de acción. cuando hay que hacerlo y quien lo debe hacer. sus hábitos de vida y las dificultades relacionadas con su estado de salud. 543 . de la eficacia. . 3.Etapas del proceso de cuidado: son cinco: 1. . La EVALUACIÓN: apreciación de los resultados obtenidos. y la adecuación del plan seguida de la puesta al día.Proporciona un marco para la planificación de los cuidados de enfermería. . 4.Planificar intervenciones que permitan mantener a la persona en una situación óptima de bienestar e independencia. La PLANIFICACIÓN: es la respuesta de la enfermera para resolver una dificultad y ayudar a la persona a satisfacer sus necesidades Esta etapa tiene en cuenta PRIORIDADES. La recogida de datos (VALORACIÓN): búsqueda sistemática de información sobre la persona.Personalizar los cuidados a fin de responder a las necesidades de la persona . La EJECUCIÓN DE LAS INTERVENCIONES: aplicación del plan establecido. Análisis e interpretación de datos (DIAGNÓSTICO): es el proceso que permite llegar a establecer el diagnóstico enfermero. 5.Descubrir y maximizar los recursos de la persona tanto los personales como los externos. Finalidad del proceso del cuidado: . .Permite a la enfermera ejercer un mayor control sobre su trabajo . .Contribuyo al desarrollo de conocimientos de los cuidados de enfermería y favorece las intervenciones autónomas. Características del proceso de cuidado: .Debe estar basado en un modelo conceptual . VENTAJAS PROFESIONALES DEL PROCESO DEL CUIDADO . . omisiones y las pérdidas de tiempo.Está orientado a unos objetivos claros y precisos.Es sistemático: lo que significa que se inscribe en un proceso ordenado que no deja nada al azar.Poner de manifiesto la contribución de la enfermera a los cuidados preventivos. los cambios de equipo y las situaciones. . cuidados de larga duración o cuidados agudos. .Puede servir como instrumento para la evaluación de la calidad de los cuidados y de las cargas de trabajo.Es dinámico: lo que quiere decir que necesita cambios continuos relacionados con los signos y síntomas que presenta la persona. Supone un planeamiento metódico de resolución de problemas que minimiza los errores.Es flexible: lo que significa que puede adaptarse a cualquier situación: cuidados preventivos. 544 .Es interactivo: por lo que supone una colaboración continua entre la enfermera y la personalidad . .Asegura la continuidad de los cuidados a pesar de los cambios de turno. sino en la capacidad de gobernarse. Existen varias definiciones sobre el rol autónomo de la enfermera.Tomar sus propias decisiones . Este proceso dirige las acciones autónomas que son aquellas que legalmente la enfermera puede planificar a partir de su propia identificación del problema y de sus propios conocimientos. es decir: . sin preinscripción médica. La autonomía de la enfermera no está solamente relacionada con la posibilidad de planificar acciones no prescritas.¿Queremos que se nos vea como personas responsables capaz de tomar decisiones y de actuar conscientemente? 545 . para asegurar el mayor bienestar de la persona cuidada. La planificación sistemática de los cuidados permite a la enfermera trabajar de una manera más responsable y profesional.Elegir por sí misma .¿Queremos que nos consideren profesionales? . . algunas de ellas son las que dicen Rosemar y Crow: ―El rol autónomo de la enfermera está mas bien relacionado con el comportamiento de la enfermera en el ejercicio de sus funciones‖.Actuar tranquilamente en consecuencia. Es un medio de precisar su rol en relación con otros miembros del equipo.EL COMPROMISO PROFESIONAL Y LA AUTONOMÍA DE LA ENFERMERA El proceso de cuidado es un instrumento lógico que ayuda a la enfermera a definir lo que puede hacer con respecto a la persona cuidada. . Marta Rogers. y es un criterio que muchas veces se pone en duda. coincide con Roger y describe: ―las ciencias de la enfermería como un conjunto de conocimientos científicos y de principios predictivos respecto a los procesos vitales del ser humano‖... Los más importantes de los cuales se pueden derivar el resto son: 1. Actualmente. una reorganización o una ampliación de conceptos sacados de otras ciencias. 546 . y viene determinado por la prescripción médica y ciertos protocolos de cuidados preestablecidos.La existencia real de los criterios de conocimientos propios de los cuidados de enfermería.La autonomía de la enfermera. Es verdad que ciertas unidades de cuidado requieren numerosos actos técnicos que están relacionados con las preinscripciones médicas. que con su nueva formulación se convierten en estos conceptos‖. estableciendo criterios de profesionalidad. Estos existen desde 1959 y Doroty Jonson describía los cuidados de enfermería de la manera siguiente: ―Los cuidados de enfermería son una síntesis. Y también es verdad que la autonomía de la enfermera no se ejerce tanto en equipos de actos que realiza como en su forma de realizarlos. si sólo se consideran mas las acciones realizadas. en 1990. puesto que algunos de los actos que realiza se deben a su rol de colaboradora. el trabajo enfermera no es completamente autónomo.¿Qué criterios han de tenerse en cuenta para que un trabajo acceda a profesión? Durante mucho tiempo se vienen realizando estudios sobre la profesionalidad de la enfermería. 2. oclusión intestinal. gastrointestinales (úlceras. 1. XIV. renal (infecciones. arma blanca y accidentes de tránsito ocupan unode los primeros lugares como causa de hemorragias.CUIDADOS DEL PACIENTE EN SHOCK HIPOVOLÉMICO Clasificación Por hemorragias • Internas: Traumáticas. cutáneas porquemaduras..APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN CASO DE URGENCIAS XIV.tumores) Por depleción de fluidos • Pérdidas externas: Vómitos..várices). diarreas. 547 . edemas generalizados por quemaduras En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego. rotura de vasos o víscerasmacizas.Cualquiera que sea el tipo de cuidados que la enfermera prodigue. siempre goce de su autonomía puesto que siempre puede estar a la escucha de la persona cuidada y realizar los actos que le ayuden a satisfacer las necesidades de estas. poliurias (diuréticos. complicaciones del embarazo (Ectópico). traumatológicas. alteraciones de la coagulación • Externas: Pulmonares. Diabetes) • Pérdidas internas: Pancreatitis. ascitis. Es la causa más frecuente del shock de lospolitraumatizados. La forma más grave es la hemorragia masiva superioral 40 % de valores de la sangre por lesión vascular importanteo de vísceras macizas intraabdominales.La pérdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolémico y a este se le denomina shockhemorrágico. Diagnóstico Anamnesis Precisar: • Traumatismos o quemaduras • Dolor abdominal • Diarreas • Vómitos • Amenorrea • Sangramiento Síntomas • Sed • Decaimiento • Mareos o sensación de fatiga • Dolor en sitio de lesión Examen físico Precisar: • Hipotensión arterial (signo principal). Disminuciónde la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHgo reducción en 30 mmHg de las cifras tensionalesprevias en hipertensos 548 . La presencia de bradicardia sugiere deterioro hemodinámico importante y la posibilidad de parada cardiaca • Polipnea superficial • Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada perfusión renal • Reacción peritoneal en procesos de origen intraabdominal • Cianosis distal • Llenado capilar pobre • Livideces (Vasoconstricción periférica) • Zonas de trauma. heridas y/o fracturas • Confusión mental Complementarios • Hemograma: Hemoglobina normal al inicio. La ausencia de pulsos periféricos indica mayor gravedad. Se relaciona con la cuantía de lapérdida de volumen • Pulso radial débil y filiforme.• Sudación profusa • Piel fría y pegajosa • Palidez cutánea mucosa • Sangramiento externo visible • Taquicardia. vadisminuyendo si hemorragias • Hematocrito: Normal o disminuido en lashemorragias agudas • Grupo y factor sanguíneos • Glicemia • Creatinina • UTS abdominal: Si se sospecha causaintraabdominal del shock puede aparecer sangre olíquido • Rx de tórax si sospecha de hemotórax • Ionograma si posibilidades • Gasometría 549 . . no obstanteexisten medidas generales que se deben tomar Es básico restaurar la perfusión celular y mantenerel consumo de oxígeno tisular. Si necesario. Estrategias de resucitación • La meta de la resucitación en los pacientes conshock hipovólemico es: Corregir la hipovolemia. intubación delpaciente • Mejorar la oxigenación del paciente.hipoxemia • Laparoscopía y laparotomía son indicaciones si elUTS no es concluyente aspectos esenciales en lavaloración del paciente en shock • Reconocimiento rápido del mismo • Corrección de la agresión inicial • Atención de las consecuencias secundarias delestado de shock • Conservación de la funciones de órganos vitales • Identificación y corrección de factores agravantes Pronóstico La supervivencia de los pacientes en shockhipovolémico depende de la rapidez con que se diagnostiquey se actúe.Medición de saturación de la Hb por oximetría depulso si disponible 550 . Medidas generales • Reposo horizontal o Trendelemburg de 10º • Vía aérea permeable.mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega deoxígeno a los tejidos • El diagnóstico de la causa que motiva el shock esesencial para su tratamiento adecuado.Progresivamente: Acidosis metabólica conhiperventilación que no compensa . Para esto senecesita: .Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacióncompensatoria .Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia. Usar 1 ó 2 vías periféricascortas y gruesas desde que se reconoce elcuadro.Frecuencia respiratoria .Diuresis.Baja indica necesidad de administración devolumen (valor normal: 8-12 cm H2O) ..PVC que persiste baja o en descenso sugierepersistencia de pérdida de sangre y requiere deuna cuidadosa observación del paciente y ademásaumentar la administración de volumen • Bajar la temperatura con antipiréticos si el pacientepresenta fiebre (presente en deshidratacioneshipertónicas) 551 .Temperatura . Utilice trócars. frecuencia ycalidad) .Estado neurológico . Siexiste zona de fractura abierta. Pasar sonda vesical para medir diuresissi necesario • Inspección de la piel y búsqueda de heridas externascon signos de hemorragias y control de estas.Frecuencia cardiaca (presencia.Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por máscaracon reservorio o catéter nasal si disminuye lasaturación medida (recordar que los pacientesen shock tienen incrementadas sus demandas deoxígeno) • Monitorizar: .Tensión arterial . inmovilizar el sitio ytratar de contener sangrado • Acceso intravenoso adecuado. De acuerdo a la magnituddel cuadro realizar abordaje venoso profundo • Sondaje vesical y medir diuresis horaria • Sonda de Levine abierta a frasco • Medir Presión Venosa Central (PVC) y tener encuenta que: . 20 usarbicarbonato de sodio: 0.Es muy útil en pacientes con fracturas pelvianasinestables en las que puede estabilizar la fracturay cohibir la hemorragia peritoneal . Tener en cuenta: Escala de Coma deGlasgow menor de 8 puntos. Siacidosis metabólica con pH menor de 7.Reposición de la volemia: Clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloidesisotónicas utilizando la regla 3:1 en queel volumen de cristaloide de reposición es igualal triple de la pérdida sanguínea calculada o deforma empírica en el niño a razón de 20 mL/ kgen una hora y en el adulto 1 500 mL en la primerahora siempre valorando el estadohemodinámico del paciente. si lo dispone.Medidas específicas • Si el paciente no mejora oxigenación con laoxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria odepresión respiratoria.Si hay shock y traumatismo torácico el uso deeste puede agravar la hemorragia y aumentar laposibilidad de muerte . relación PaO2 /FiO2< 200 y/o retención de PCO2) o signos de fatigamuscular • Corrección de alteraciones del equilibrio ácidobásico sobre todo de la acidosis metabólica. signos de insuficienciarespiratoria aguda (PaO2 < 60. teniendoen cuenta: . intubar para ventilaciónmecánica.3 meq x kg x EB de lagasometría. Pasar la mitad de la dosis calculada yrepetir gasometría para valorar necesidad deadministrar resto de lo calculado • Uso de pantalón anti shock. de ser necesariorepetir estas dosis Clase III y IV: Reanimar con solucionescristaloides e iniciar transfusión sanguínea 552 . 9 % y el Ringer lactato • Solución salina al 7.Perdida estimada de fluidos y sangre Sangre perdida Sangre perdida FC TA Presión del pulso FR Diuresis (ml/h) Estado mental Aporte de líquidos: (regla 3:1) Clase l <750ml <15 <100 N N 14/20 <30 Poco ansioso Cristaloides 2000 ml Clase ll 1000/1500 15/30% >100 N < 20/30 20/30 Ansioso Cristaloides 1000 ml HAES 1500 Clase lll 1500/2000 30/40 >120 < < 30/40 5/15 Confuso Cristaloides 500 ml HAES 1500 Sangre 1 u Clase lV >2000 >40% >40 < < >40 <5 Soporoso Cristaloides 500 ml HAES 1500 Sangre 1 u Plasma F. sobre todo en pacientes politraumatizados quepresentan traumatismo craneoencefálico • Coloides: Existen preparados sintéticos.5 %. De disponerse se puedeutilizar en bolo de 4 -6 mL/kg en 15 a 30 minutos. Tener en cuenta que: • Debe hacerse desde el momento en que se identificael cuadro de shock • No usar soluciones hipotónicas • Se sugiere inicio con solución salina isotónica • Existe controversia entre el uso de coloides ycristaloides aunque se sugiere usar cristaloides deinicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso • Cristaloides: Las soluciones más utilizadas sonsolución salina al 0. gelatinasy almidones (producen mayor expansión devolumen efectivo con menos pérdidas haciaespacios intersticiales. algunos dicen que losresultados no son mejores con su uso al compararcon cristaloides) • No se utiliza en la reposición de volumen la sangretotal 553 . mejoría de lascaracterísticas del pulso (aparición de pulsos queestaban ausentes. transfundirplasma fresco congelado 10 15 mL x kg La respuesta a la administración de volumen sepuede evaluar por • Elevación de la tensión arterial • Disminución de la taquicardia. El tiempo es importante y tiene implicacionespronosticas. Cuanto más dilatado en la correcciónmás posibilidades de evolución adversa y mayormortalidad 554 .• Si se necesita transfundir un paciente y no existetiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa • Valorar transfundir glóbulos siempre que la Hb estépor debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (laadministración de glóbulos no repone volumenpero sí mejora el transporte de oxígeno) • Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar1 unidad de plasma fresco • Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidadesde sangre • Si existe sangramiento por coagulopatía. más llenos) • Mejoría de los valores de la presión venosa central • Aparición o mejoría de la diuresis • Disminución de la sed • Mejoría del estado de conciencia Debe controlarse la causa que motiva el shockhipovolémico. evacue al paciente hacia el hospitaldonde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a través delSIUM. Si la respuesta al volumen no es adecuada ohay evidencias de sangrado activo de alguna localizaciónque no se controle. en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan enshock anafiláctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante delcuadro. sinembargo. Las reacciones anafilácticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversascausas.ANAFILÁCTICO El shock anafiláctico se define como una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en individuos con características inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutaneas. Muchos de los cuadros de anafilaxis suceden. de entre las más comunes se encuentran el consumo de alimentos ymedicamentos. 555 . a pesar de ello en el contexto clínico de la urgencia médica el manejo es similar. Las reacciones anafilácticas fueron descritas por primera vez en el año 1902 por Portiery Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anémonas marinas. cardiovasculares y respiratorias que pueden poner enriesgo la vida. sin embargo. Las reaccionas ANAFILACTOIDEAS o PSEUDOANAFILACTICAS generan un cuadro clínico similar pero ellas no están mediadas por el sistema inmunológico. lo queproduce inmoglobulinas específicas para el antígeno. Debe ocurrir una sensibilización previa al alérgeno.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones. El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de losanticuerpos para IgE e IgG. este grupo de investigadores ganó el premio Nobel de medicina y fisiología en 1. la utilización de productos como el látex y las reacciones a terapiasinmunológicas. sin antecedentes de exposición previa a algún alérgeno. la exposición posterior al alérgenogenera la reacción anafiláctica. cardiovasculares. El tratamiento de primera línea en el shock anafiláctico es la administración deadrenalina. CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS Sistema comprometido Mocucotaneo Signos y síntomas Urticaria Angioedema Prurito Enrojecimiento Conjuntivitis Disnea Laringoespasmo Estridor Sibilancias Rinorrea Tos Hipotensión Vasodilatación con hipovolemia secundaria Aumento de la permeabilidad capilar que lleva a perdida de volumen intravascular Taquicardia Bradicardia Dolor torácico Respiratorio Cardiovascular 556 . reacciones respiratorias. gastrointestinales. existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado quetengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y síntomas.Los signos y síntomas del shock anafiláctico pueden dividirse en cuatro categorías: Reacciones mucocutaneas. algunospacientes pueden reacciones cardiovasculares y/o respiratorias antes deque se presenten las manifestaciones cutáneas. Lospacientes que presentan reacciones se que van en más allá de las manifestacionesmucocutaneas desafortunadamente en consideran compromiso presentarse severo. entre ellos el maní y susderivados FISIOPATOLOGIA Las reacciones anafilácticas y el shock anafiláctico resultan como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios (histamina.A pesar de ello. ya que se han introducido nuevas sustanciasalergénicas dentro de los hábitos alimenticios de la población. La mayoría de los signos y síntomas en las reacciones anafilácticas seatribuyen a la unión de la histamina con sus receptores.Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shockanafiláctico.Gastrointestinales Sin cope Nausea Vomito Disfagia Diarrea Cólicos abdominales EPIDEMIOLOGIA El shock anafiláctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud.De otro 557 . Estosumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnósticopreciso dificulta la recolección de datos que permitan establecer la frecuencia yseveridad de las reacciones anafilácticas. triptasa. es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importanteen el desarrollo del shock anafiláctico. además de ello muchas de los pacientespresentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tantoexiste un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafiláctico. citoquinas). así como demoléculas derivadas del metabolismo del ácido araquidónico (prostaglandinas yleucotrienos) Las reacciones anafilácticas ocurren después de una nueva exposición a un antígenopara el que un individuo ha producido un anticuerpo específico IgE. por lo tanto no existen estadísticas nacionales que permitanestablecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clínico en nuestro país. envenenamiento por mordedura deserpiente. principalmente laprostaglandina D2y los leucotrienos (C4). sin duda. edema e hipotensión. completamenteclínico y se debe iniciar con una historia clínica breve y dirigida ya que el tratamientodebe ser administrado de manera inmediata.La historia clínica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previosde atopia o anafilaxis e ingesta de alimentos especiales. entre ellos se encuentran losmetabolitos del ácido araquidónico incluyendo las prostaglandinas. Como se mencionó previamente. ataques de pánico y convulsiones. taquicardia y broncoespasmo y la estimulación de los receptores H2 participa en la aparición de cefalea. nuevos medicamentos y/opicaduras y mordeduras de insectos.lado. además de la existencia de otrascondiciones clínicas que se asemejan al cuadro anafiláctico como son los eventosvasovagales. la estimulación de los receptores H1se asocia con la producción deprurito. La evaluación debe enfocarse hacia la identificación de manifestaciones que pongan enriesgo la vida del paciente. La prostaglandina D2interviene en eldesarrollo del broncoespasmo y la vaso dilatación DIAGNOSTICO DEL SHOCK ANAFILACTICO El diagnóstico del shock anafiláctico en el evento agudo es. rinorrea. mastocitosis. El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alérgeno también es importanteya que las reacciones anafilácticas usualmente ocurren minutos después de laexposición al agente disparador. esto incluye la evaluación del estado respiratorio ycardiovascular prestando especial atención a los signos y síntomas que sugierancompromiso de la vía aérea para prevenir el colapso cardiovascular y el parocardiorespiratorio. 558 .El diagnóstico preciso de shock anafiláctico resulta en ocasiones confuso debido a lavariedad de presentaciones clínicas del mismo. arritmias cardiacas. existen otros mediadores involucrados de maneraimportante en la fisiopatología del shock anafiláctico. el diagnóstico debe serclínico y en los primeros minutos de manejo del paciente debe prevalecer laestabilización respiratoria y cardiovascular frente a la toma de exámenes de laboratorio TABLA 2.Existen dos pruebas de laboratorio: la triptasa sérica y la N-metilhistamina urinaria queson útiles en la confirmación de la reacción anafiláctica. es importante recordar que en vista de la severidad del cuadroclínico y de los riesgos potenciales para la vida del paciente. Las personas con antecedentes de enfermedad asmática pueden estar más expuestasa desarrollar reacciones anafilácticas. estos test deben ser obtenidosa los pocos minutos de haberse iniciado la reacción alérgica para que sean de utilidad clínica.En el shock anafiláctico inducido por alimentos puedepresentarse un lapso de tiempo de 4 – 6 horas entre la ingesta y la aparición de lossíntomas. el asma no es reconocida como unfactor predisponerte del shock anafiláctico. el cual se atribuye al proceso de digestión del elemento alergénico. ALGUNAS CAUSAS DE REACCIONES ANAFILACTICAS Causas Medicamentos Elementos desencadenantes de AINES Aspirina Antibióticos ( penicilina y otros B-lactamicos) Insulina Protamina Estreptoquinasa Progesterona Medios de contraste inmunoterapia Maní Pescado Mariscos Leche Huevos Veneno de abeja 559 Alimentos Inoculación . aunque si puede ser un elemento predictorde la severidad del cuadro clínico. sin embargo. sin embargo. Angioedema: Existe una presentación clínica que se ha denominado ―angioedemafamiliar‖. en este tipo de pacientes no sepresenta urticaria. 560 . ya que la falla en el reconocimiento y tratamiento apropiado de ésta puederesultar fatal para el paciente.las crisis de asma no cursan con urticaria o angioedema. el cual es hereditario pero difícil de diferenciar de una reacción alérgicatemprana de shock anafiláctico. sin embargo.veneno Veneno de avispas Veneno de hormigas Látex Ejercicio Periodo menstrual Líquido seminal Varios DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESPECÍFICO Solamente después de que se ha descartado el diagnóstico de shock anafiláctico sedeben considerar otras condiciones que pueden asemejarse a la presentación clínica dela anafilaxis. Episodios de asma casi fatal (Estado asmático) pueden simular una reacciónanafiláctica debido a su presentación clínica con estridor y sibilancias. Los inhibidores de la ECA Se han asociado con la aparición de angioedemapredominantemente en la vía aérea superior. El mejor tratamiento paraeste tipo de pacientes aún se desconoce. sin embargo. pero el abordaje agresivo y temprano dela vía aérea es fundamental. Esta reacción puede manifestarsedespués de días o años del inicio de la terapia con IECA. El tratamiento consiste en la administración de plasma frescocongelado. es importanteque el equipo de salud esté atento y preparado ante cualquier signo de deterioro querequiera apoyo vital.000 de adrenalina para el manejo de pacientes con hipotensión o para aquellos quehayan sido refractarios al medicamento intramuscular.5 mg de la misma dilución. ventilación. hipoxia o hipotensión TRATAMIENTO Una vez se sospecha que el paciente está presentando una reacción anafiláctica esnecesario administrar de manera inmediata adrenalina.1 ml Vía endovenosade una solución de1:1. pero en un ataque de pánico el pacienteno muestra angioedema. Algunos autoresmencionan la utilización de dosis de 0.5 ml de unasolución de 1:1. En adultos la dosis indicada de adrenalinavía intramuscular es de 0. circulación) sonfundamentales 561 . Ya que el shock anafiláctico puede generar en un colapso cardiovascular. es decir. urticaria. por lo tanto una evaluación inicial y reevaluación constantes delpaciente haciendo énfasis en el ABC (vía aérea.3 a 0. 0. Los ataques de pánico Pueden presentarse con estridor como resultado de unaadducción forzada de las cuerdas vocales. solodebe considerarse en un paciente con un compromiso sistémico severo. la administración demedicamento endovenoso se ha relacionado con mayores efectos secundarios y. No existen contraindicacionesabsolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafiláctico.000. y la demora en laadministración de ella genera complicaciones en el manejo del paciente. sin embargo.3 a 0. si es necesario se puede repetir cada 15 a 20 minutos en todo paciente que presente reacciones sistémicas como hipotensión. EKG. T/A) ya que las dosis altas de adrenalinapueden precipitar arritmias cardiacas •Los pacientes que tomanβ-bloqueadores tienen mayor incidencia de reaccionesanafilácticas.000.PRINCIPALES ACCIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO •Administre oxígeno de alto flujo •Administre adrenalina vía intramuscular en dosis de 0.Considere la utilización de glucagón así como bromuro de ipratropio en este tipo depacientes. •Reanimación hídrica agresiva: administre LEV isotónicos si el paciente cursa conhipotensión y no mejora rápidamente con la administración de adrenalina.000) en 5minutos •El inicio de un goteo de adrenalina de 1 a 4 mcg/min puede evitar la necesidad deadministrar dosis adicionales de adrenalina •Inicie monitoria completa (SaO2. 562 . y pueden presentar una respuesta paradójica a la adrenalina.3 a 0.1 mg EV (1:10. edema de la vía aérea o dificultad respiratoria •En caso de que las manifestaciones sean tan severas que el paciente se presenteen colapso cardiovascular administre adrenalina 0.5 mg de una solución de1:1. 000 IM hipotensión.MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO Terapia Reacciones Cutáneas y de la vía aérea Adrenalina Broncoespasmo. cada10 minutos urticaria.5 ml Edema laríngeo.5 mg según necesidad 125 mg EV cada Disminución de las 6 horas reacciones tardías Hipotensión Hipotensión 2-10 mcg/min en Mantenimiento de goteo la PAS 1 Lt de SSN cada Mantenimiento de 30 minutos a la PAS>90mmHg necesidad 50 mg en 20 ml d5%H20 4 mg en 1 LT D5%H20 goteo de 2-12 mcg/min 1 mg en 1 Lt D5H20 goteo a 515 mcg/min Ranitidina Coadyuvantes Norepinefrina Hipotensión Hipotensión Glucagón Hipotensión refractaria 563 .5 – 2.3 – 0. 1:1. 0. angioedema •Mantenimiento de lavía aérea •Disminución de laextravasación delíquido Indicaciones Dosis Objetivos Oxigeno Salbutamol Metilprednisolona Reacciones cardiovasculares Adrenalina LEV Hipoxemia Broncoespasmo Broncoespasmo Para mantener SaO2>93% 0. En un estudio realizado en niños se reporto mejor evolución clínicaluego de la administración de adrenalina vía intramuscular que subcutánea. hasta el momento laevidencia que la soporta se base solamente en reporte de casos anecdóticos •Atropina: para el manejo de pacientes con bradicardia sintomática (escasa evidenciade su utilización hasta el momento) •Glucagón: en los pacientes que no han respondid o al manejo con adrenalina. •Esteroides: Buscando un efecto inmunosupresor pero su efectos inicial no aparecesino entre las 4 y 6 horas posterior a su administración. •Vasopresina: para el manejo de la hipotensión severa. en los pacientes medicadosconβ-bloqueadores se recomienda la utilización del bromuro de ipratropio. •B2agonistas: la administración de B2agonistas es benéfica para los pacientes quecursan con obstrucción severa de la vía aérea inferior. debido aque la absorción del medicamento vía subcutánea resulta mucho más lenta.MEDICAMENTOS COADYUVANTES •Antihistamínicos: se administran vía endovenosa o intramuscular •Bloqueadores H2Buscando un bloqueo dual de los receptores de histamina. 564 . Recientemente se ha empezado a debatir acerca del mejor método de administraciónde la adrenalina. Losmismos autores extendieron su estudio hacia los adultosy encontraron también queera preferible administrar la dosis intramuscular en el músculo vasto lateral (miembroinferior) que en el deltoides gracias a que el flujo sanguíneo en el vasto lateral es muchomejor que en el deltoides lo que permite alcanzar niveles séricos de adrenalina enmenor tiempo. especialmente aquellos que recibenβ-bloqueadores. Se recomienda que los pacientes sean dejados en observación por unperiodo mínimo de 4 horas. ya que el 90% de las reacciones bifásicas se presentandentro de este periodo de tiempo. situación en la que los pacientes tienen un empeoramiento delos síntomas varias horas después de haberse iniciado el tratamiento.Se deben canalizar por lo menos 2 venas gruesas y administrar LEV isotónicos (entre 4 y 8 litros) •Dosis altas de adrenalina: se debe progresar rápidamente a esquemas de dosisaltas.Otros autores.mencionan que no es posible predecir la ocurrencia de las reacciones bifásicasbasándose en el cuadro clínico inicial.Se ha descrito un estadio clínico llamado ―reacción bifásica‖ o estado demanifestaciones tardías. la secuencia más común mente usada es 1 a 3 mg EV (cada 3 minutos). sinembargo. PACIENTES EN PARO CARDIORESPIRATORIO Si el paciente se deteriora hasta el evento de paro cardiorrespiratorio es necesario iniciar acciones críticas: •Administración de expansores de volumen: el shock anafiláctico casi fatal generavaso dilatación por lo cual es necesario reponer volumen de manera agresiva. por el contrario.La evidencia si sustenta claramente el hecho de que las reacciones tardías pueden serde más difícil manejo que las manifestaciones iniciales. inclusive requiriendo abordajeinvasivo de la vía aérea. este tipo dereacciones se ha descrito en cerca de un 20%de los pacientes en shockanafiláctico. Las reacciones bifásicas no se han podido explicar claramente hasta el momento. los datos existentes sugieren que generalmente se presenta en pacientes queingresaron al servicio de urgencias en cuadros muy severos y en quienes laadministración de la adrenalina no fue inmediata.continuar con 3 a 5 mg EV (cada 3 minutos) y finalmente iniciar un goteo de 4-10mcg/min 565 . digestivo. 566 . uno de los aspectos más importantes en el manejo del shock anafiláctico esla prevención de eventos futuros. es importante seguir los pasosindicados en la reanimación cardiopulmonar de este tipo de pacientes Finalmente. Propuesta para la intervención de enfermería El shock séptico afecta de manera importante la vida de la persona en situación de enfermedad y la respuesta inflamatoria subsecuente impacta negativamente el nivel sistémico. Es a partir de la valoración física y de la observación de la persona enferma como se pueden identificar los problemas característicos y como se determinan los diagnósticos de enfermería sobre los cuales se planea el cuidado y se priorizan las actividades.•Antihistamínicos: existe poca evidencia que soporte su utilización en pacientesen paro cardiaco por shock anafiláctico •Esteroides: la administración de esteroides durante el paro cardiorrespiratoriotiene un efecto mínimo pero tiene un valor importante cuando inicia su acción (aproximadamente 4 horas) en el periodo postresucitación •Los ritmos de paro más frecuentes en el paciente en shock anafiláctico son laactividad eléctrica sin pulso y la asistolia. pulmonar. renal y metabólico. pues algunas manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado. ocasionadas por una respuesta inflamatoria e hipoperfusión tisular. cardiovascular. esto incluye evitar la exposición a los alérgenos conocidos por medio de educación a los pacientes y a sus familias SÉPTICO El shock séptico se manifiesta con alteraciones sistémicas de origen neurológico. lugar y tiempo). 567 . Es posible que la disminución del flujo y de la perfusión cerebral como efecto de la alteración inflamatoria sistémica ocasione daño funcional en el corazón o en los riñones. esto exige que se tomen medidas importantes. las cuales se presentan según los órganos y sistemas afectados (15. La persona en situación de enfermedad crítica por shock séptico puede presentar alteración en su orientación (persona. como la infusión de líquidos a volúmenes altos. • Ansiedad. y se ejercitan otras posibilidades diagnósticas. Con frecuencia las manifestaciones van desde un estado de agitación e inquietud hasta cambios bruscos en su estado de conciencia.A continuación se describen algunos diagnósticos prioritarios de enfermería a partir de lo dispuesto por la NANDA. Relacionada con cambio en el estado de salud (15). La típica respuesta cardiovascular hiperdinámica no está presente en todos los enfermos.16). Diagnósticos enfermeros e intervención de enfermería en el sistema neurológico Para el sistema neurológico los diagnósticos enfermeros posibles son: • Perfusión tisular inefectiva: cerebral. por lo que su presencia o ausencia no debe usarse para el diagnóstico del shock séptico. El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Relacionada con disminución del flujo arterial secundario a bajo gasto cardiaco. Relacionado con alteración de la integración sensorial. situación que puede contribuir para el edema cerebral. Trastorno de la percepción sensorial. caracterizado clínicamente por vasodilatación excesiva y el requerimiento de agentes presores para mantener la presión de perfusión de los órganos. alteración de la recepción y la transmisión de estímulos. 568 . sistémica.El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado por la respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso. * Índice cardíaco < de 2. Estado mental alterado. La hipotensión se definió como una presión arterial sistólica < 90 mmHg o el descenso de ≥ 40 mmHg de la presión sistólica normal. como agitación. La conferencia consenso de ACCP/SCCM en 1992 definió el shock séptico como el estado de hipotensión inducido por la sepsis. Menor de 0. a pesar de estar tratados con fármacos vaso activos y/o inotropos y estar normotensos. Se debe tener confirmación hemodinámica de estos datos clínicos.2 l/m2. En cuanto a los pacientes que. * Tensión arterial media :(TAM) :< de 30 mmHg de sus cifras habituales. oliguria < 30 ml/hora. (2). en ausencia de vasopresores: * Presión arterial sistólica:(PAS) :<90 mmHg durante treinta minutos más. obnubilación o confusión. junto con alteraciones en la perfusión tisular. Disminución del ritmo de diuresis. Hipoperfusión periférica.5 ml/kg/h. severa y prolongada. y trastornos mentales agudos. Piel fría. que no responde a la administración de volumen. Los trastornos de perfusión se definieron como el aumento del ácido láctico > 2 mEq/l. mantienen un trastorno de perfusión ofallo de algún órgano. a pesar de un adecuado aporte de líquidos. que se manifiesta clínicamente por: Hipotensión arterial. * Presión capilar pulmonar:>de 18 mmHg. se consideraron en situación de shock séptico CARDIOGENICO Definición: Estado de hipoperfusión severa resultante de una disfunción cardíaca primaria. el 7. * Disfunción primaria de ventrículo derecho. Podríamos resumir lo expresado así: del total de pacientes con shock. * Taponamiento cardíaco. 4%. 4%. 15%. en la evolución intrahospitalaria (4). Su manejo debe ser como si se tratase de un shock cardiogénico. En el registro del estudio SHOCK se observó la misma tendencia. TAS > 90 mmHg. de lo contrario evolucionará a shock cardiogénico en horas. sólo el 15% lo presentan en el momento de ingreso al hospital. En el estudio GUSTO del total de pacientes con IAM candidatos a emplear trombolíticos. MOMENTO DE PRESENTACION DEL SHOCK: Del total de pacientes que evolucionan con shock.Existe un grupo de pacientes que presentan un cuadro de características clínicas similares al shock cardiogénico por su hemodinamia. los 3/4 restantes entre el ingreso y las primeras 24 horas.5% restante. (1%). 2%. Causas de falla ventricular izquierda: * Disfunción primaria de VI. éste grupo es definido por algunos autores como "pre-shock" debido que mantiene cifras tensionales gracias a resistencias sistémicas periféricas muy elevadas. el 0.. el 25% restante luego de 24 horas de ingreso al hospital. * Rotura de pared libre de VI. (1%). el 75% lo desarrolla en las primeras 24hs. * Comunicación interventricular. el 85% restante lo desarrollará durante su internación. 569 . en relación al momento de presentación del shock cardiogénico.8% lo presentó al ingreso y el 6. 80%. pero con cifras tensionales no tan disminuidas.3% cursó con shock cardiogénico. * Complicaciones mecánicas. * Insuficiencia mitral. de este grupo un 25% al ingreso al hospital. * Edad. que habitualmente uno podrá evaluar y tratar al paciente que desarrollará shock cardiogénico Variables predictoras de shock cardiogénico. 570 .Esto muestra. reducir el trabajo miocárdico y restaurar el flujo sanguíneo sistémico. TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO: Los Objetivos primarios del tratamiento del Shock Cardiogénico. Se debe recordar el amplio espectro de variedades de riesgo que presentan los infartos de localización inferior. post reperfusión trombolítica. de cualquier etiología. en áreas no infartadas Variables predictoras de shock cardiogénico. * Clase Killip y Kimball * Presión arterial sistólica * Frecuencia cardíaca. Estas cuatro variables proveen la información necesaria en un porcentaje mayor del 85% para predecir la evolucióna shock cardiogénico. son: restablecer ymaximizar el flujo sanguíneo coronario. infartos "clásicamente considerados como de bajo riesgo". en pacientes no reperfundidos Edad >de 65 años Diabetes Infarto previo CPK mb> de 160 UI/I Fraccion de efeccion < 35% Arteria culpable persistentemente ocluida Falta de hoerkinesis comepnsadora. Es de destacar el 38% de infartos inferiores que evolucionaron con shock cardiogénico. Se debe solicitar de urgencia: * Laboratorio de gases en sangre arterial.Es esencial la rapidez en la evaluación del paciente y la institución precoz del tratamiento definitivo. glucemia. urea. * Controlar ritmo de diuresis con sonda vesical. e ionograma. en caso de no lograrlo se deberácolocar al paciente en asistencia respiratoria mecánica (ARM). * Colocar un catéter de Swan-Ganz. (13). deberá realizarse un ecocardiograma transesofágico. hematocrito. Es. con monitoreo invasivo: * Mantener con oxigenoterapia. asistencia respiratoria mecánica. En presencia de un informe no categórico. saturación de O2 superior a 92%. por la 571 . Se debe tener un control estricto de los signos de signos vitales. En la sala de hemodinamia se procederá a la colocación de un balón de contra pulsación (15) sin demorar larealización de la coronariografía de emergencia. * Placa de tórax. siempre necesarias en este tipo de pacientes. * Evaluar tensión arterial media al colocar una línea arterial y facilitar la obtención de muestrassanguíneas arteriales. porque "el tiempoes músculo" y el daño miocárdico es progresivo. consospecha de rotura de cuerdas tendinosas y/o músculo papilar. creatinina. entonces. y un ecocardiograma. perentorio lograr la inmediata recanalización dela arteria relacionada con el infarto. En todo paciente con sospecha de shock cardiogénico debería realizarse un ecocardiograma transtorácico deurgencia para confirmar y/o descartar un diagnóstico presuntivo. o con dificultades técnicas por mala ventana. Si se alcanza este valor se puede agregar dobutamina (200mg en 250ccD5% > 2-20 ug/kg/m.) en dosis crecientes para intentar disminuir y/o discontinuar la administración de noradrenalina /adrenalina. Con presión arterial sistólica de 80 mmHg se agregará dopamina (400mg en 250cc D5% > 2-20 ug/kg/m. lo adecuado para este tipo de pacientes. por lo que se administrarán vasopresores: Noradrenalina (4mg en 250cc D5% >1-100 ug/m. se deberá evitar que la Tensión Arterial Media continúe baja. hasta elevar la TAS a 90 mmHg. Se deberá realizar una Optimización de la Precarga con administración de volúmenes.8 ml/kg/h. Los objetivos del tratamiento farmacológico serán mantener los siguientes parámetros hemodinámicos * TAS >80mmHg * IC >2. más aún en el caso de shock cardiogénico de desarrollo tardío. elque generalmente es por extensión del IAM o por complicaciones mecánicas del mismo. en cargas de 100cc de solución fisiológica. Luego de regularizar las condiciones de carga.7 unidades Wood * PCP <18mmHg * Diuresis >0.colocación de un catéter de Swan Ganz con la intenciónde confirmar el diagnóstico de shock cardiogénico.) o en su defectoadrenalina (4mg en 250ml D5% >1-4ug/kg/min. 572 .) en dosiscrecientes. en dosis creciente hasta alcanzar una presión sistólica de 80mmHg.2l/m/m2 * RVS <1200 dynas/seg/m 1.). hasta elevar la presión capilar en cuña a 18-20 mmHg. Inicialmente. al disminuir la post-carga del VI. se deberá realizar marcapaseo transitorio externo con catéter endocavitario. en el manejo del shock cardiogénico. efecto favorable que si se lograría si se acompaña de maniobras exitosas de reperfusión. El BCI ha demostrado ser útil en el manejo del shock cardiogénico. se pensó que habría un notable disminución de la mortalidad.Si al evaluar hemodinámicamente al paciente. se deberá recuperar el mismo dado la mala toleranciahemodinámica a este tipo de arritmia. con controles estricto de la tensión arterialmedia. BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO (BCI). En caso de no poder mantener el ritmo sinusal. Efectos estos superiores a los de cualquier droga de soporte. empleado en forma temprana. pero diversos estudios mostraron que el BCI si bien fue útil en estabilizar al paciente crítico.000U en infusión.500.Se considera su empleo indicación clase I. Elfibrinolítico indicado. REPERFUSION MIOCARDICA: · Angioplastía directa en el IAM. y realizar cardioversión eléctrica de urgencia. En ausencia de facilidades para acceder a una sala de angiografía. permanece éste con resistencias sistémicas elevadas. es la estreptoquinasa (1. al provocarincrementos en el flujo diastólico coronario. en nuestro medio. En caso de bradicardiaextrema y/o bloqueos A-V. al disminuir el stress parietal de VI yaumentar el volumen minuto. se debe administrar un agente trombolítico. · Terapia fibrinolítica. en el manejo del shockcardiogénico. en 60 minutos) que carece dela ventaja 573 . nodisminuyó mortalidad. se puedenemplear vasodilatadores en dosis bajas: nitroprusiato o nitroglicerina. en 1-2 minutos. como son los fibrinolíticos de última generación. 2) actuar como soporte circulatorio. a la espera de la recuperación del músculo cardiaco afectado. para: 1) el mantenimiento de las funciones vitales. 574 . paramejorar la perfusión de órganos vitales. TRANSPLANTE CARDIACO EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO No obstante su mayor morbi-mortalidad. se deben emplear drogas vasoconstrictoras y/o colocar un balón intraaórtico decontrapulsación para mantener cifras de tensión arterial media adecuadas para lograr perfusión coronaria. En presencia de hipotensión. en este grupo de pacientes críticos. de recuperación de la función ventricular y sincontraindicaciones para trasplante cardíaco. o circuitos circulatorios percutáneos"centrífugas" son utilizados si el paciente no responde a medidas habituales y/o al balón de contrapulsación. a pesar del soportehemodinámico. el trasplante cardíaco será tenido encuenta como alternativa. puente para el trasplante cardiaco (16-19).logística de su administración en bolo.Se debería luego trasladar al paciente a un centro cardiológico de alta complejidad. con disponibilidad permanente dehemodinamia y cirugía cardiovascular. en los pacientes que presenten IAM en shock cardiogénico irreversible. sin posibilidades de reversión del daño miocárdico. SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO La utilización de "turbinas" de asistencia ventricular izquierda (hemopump). etc. Síntomas: Náuseas. garganta. nitrato de potasio. Tanto en el vómito como en las heces puede aparecer sangre. vómitos. 2. fiebre y una expresión angustiosa. diarreas.XIV. Estas sustancias se engloban en cuatro grupos: 1. Pueden ser de diferente naturaleza química: ácidos.. Sustancias irritantes No destruyen directamente los tejidos. Sustancias tóxicas por vías digestivas En la intoxicación por sustancias ingeridas varía tanto el tratamiento como los síntomas producidos en función del tipo de tóxico que se haya ingerido y los órganos afectados. 2. cloruro de zinc. dolores abdominales de tipo cólico. Se conoce por tóxico o veneno. Sustancias corrosivas Destruyen tejidos al contactar con ellos. Entre ellas están el yodo. Además pueden aparecer nauses y vomitos. pérdida de la voz. causando trastornos en el estómago y demás órganos que se relacionan con él. pero producen inflamación de los mismos. arsénico. Síntomas: El principal síntoma es el dolor quemante en la boca. zonas descruruidas y sangrantes en la boca.INTOXICACIÓN SUSTANCIAS POR INGESTIÓN Cuando alguna sustancia tóxica (sólida o líquida) penetra en el organismo por el aparato digestivo. dificultad en la deglución y hasta en la respiración. fósforo. esófago y estómago. álcalis. fenoles etc. toda sustancia capaz de producir un efecto dañino o mortal. 575 . los barbitúricos. 4. piel húmeda y fría. Se destacan la estricnina. con intenciones suicidas. por dejar a su alcance todo un arsenal de productos potencialmente peligrosos como las medicinas. alcaloides (atropina. morfina. aunque generalmente sea culpa de los adultos. Factores de riesgo Descontando las contadas ocasiones en que las intoxicaciones se producen de manera voluntaria. convulsiones. sensación de asfixia y dificultad de respiración. espasmos. la tenencia de productos peligrosos en el hogar. alcohol. disminución de los movimientos respiratorios. aparece todo lo contrario: estupor. generalmente tienen lugar de forma accidental en el hogar o el trabajo donde inciden múltiples factores de riesgo. Síntomas: Suelen comenzar con un efecto estimulante de corta duración y posteriormente. Síntomas: Piel seca y caliente. relajación muscular.3. Su número debe restringirse al mínimo imprescindible.) y muchos anestésicos locales. pupilas contraídas o dilatadas. Sustancias depresoras Deprimen el SNC. Sustancias a destacar. el amoniaco por otros desengrasantes que no desprendan vapores). unen su inconsciencia ante el peligro con su curiosidad natural. Principalmente.. Los niños son los que sufren estos accidentes con más frecuencia. alcanfor y cloruros. sustituyéndose cuando sea factible por otros menos tóxicos (ej. los productos de 576 . pulso rápido y dilatación o contracción de laspupilas. Sustancias excitantes Estimulan el sistema nervioso central (SNC). Prevención Los hogares deben convertirse en lugares seguros. combustibles y hasta ropa en remojo con lejía o cloro. para ello. no use botellas de bebida. deben respetarse las indicaciones del fabricante. No cambie los productos de su envase original. ya que pueden desprender gases. venga etiquetado como tóxico o no. No mezcle productos de limpieza. No los guarda mezclados con productos alimenticios. todos son factores de riesgo que pueden evitarse. Si tiene que preparar un producto. que deben estudiarse y conocerse antes de emplear ningún producto. 577 . además de las ya mencionadas: Lea atentamente y respete las instrucciones de uso o precaución impresas en el envase proporcionadas por el fabricante. ni en cajones y mesitas de noche al alcance de los niños. En el trabajo.limpieza. ni envases de alimentos. No deje las medicinas en cualquier parte una vez usadas. Si tiene que traspasar un producto peligroso no lo haga delante de los niños y procure protegerse y manipularlos siempre en un lugar bien aireado. basta con poner en práctica algunas normas sencillas para usar y guardar estos productos. Lave con agua los labios. En caso de lejías. la boca y la lengua. se recomienda: Tratar de identificar el tóxico. 578 . Mire alrededor. no provoque nunca el vómito ya que si la sustancia ha quemado al bajar volverá a hacerlo al subir. Si son detergentes y suavizantes administre una cucharada de aceite vegetal y una dieta rica en líquidos preferentemente leche. Medidas generales Las medidas dependen en gran parte del producto ingerido. agua fuerte o amoníaco. leche o un vaso de agua con 2 claras de huevo batidas y procure que lo beba a sorbos. provoque el vómito (recordar siempre los casos en que el vómito no es conveniente).Diagnóstico y tratamiento Antes de emprender cualquier tipo de acción. estricnina e intoxicados en estado de coma. Si han sido medicamentos. derivados del petróleo. Una vez convencido de que existe intoxicación. Trate de averiguar la sustancia que ha tomado y en qué cantidad. pida ayuda. Extraer rápidamente la mayor parte del tóxico del estómago probando el vómito. Administre agua. si está inconsciente puede haber algo que le oriente. Nunca provocar el vómito en caso de intoxicación por sustancias corrosivas. éste puede empeorar 579 . elevan las costillas. Al suceder esto. La comunicación de los pulmones con el exterior se realiza por medio de la tráquea. como consecuencia de la postura que adoptan. el volumen de la caja torácica aumenta conjuntamente con el volumen de los pulmones. En la inhalación (incorporación de aire al organismo) el músculo diafragma se contrae y los músculos intercostales se dilatan. Producto de la diferencia de presiones (ahora mayor en el exterior) el aire penetra rápidamente por las vías respiratorias hasta el interior de los pulmones. Como el volumen de los pulmones asciende. El diafragma desciende de su posición y los músculos intercostales. El efecto contrario es conocido como espiración o exhalación.INHALACIÓN La inhalación es el proceso por el cual entra aire desde el exterior hacia el interior de los pulmones. También pueden empeorar enfermedades crónicas del corazón y del pulmón. Esta entrada de aire es la inspiración. y se dispone de un mayor espacio. Los incendios y humos tóxicos producen partículas que pueden dañar sus ojos y su sistema respiratorio. Hay una gran variedad de sustancias que usted puede respirar y que pueden provocar lesiones internas graves. la presión del aire que se encuentra en éstos disminuye. Los síntomas de las lesiones agudas por inhalación pueden incluir: Tos y flema Picazón en la garganta Senos paranasales irritados Dificultad para respirar Dolor en el pecho o sensación de opresión Dolores de cabeza Picazón en los ojos Nariz que moquea Si usted tiene asma. aerosoles. esmaltes. que provocan relajación y dilatación de los vasos sanguíneos. Se usan en medicina para aliviar dolores o anestesiar. removedores de pintura. necrosis y degeneración de las neuronas. ¿Qué son los inhalables? Son vapores que provienen de líquidos volátiles. activo y cemento. o líquidos volátiles. como el cloroformo. Los utilizados con mayor frecuencia en México son los solventes orgánicos. 580 . ¿Cuáles son los efectos inmediatos de la inhalación de solventes? Las sensaciones que se perciben son semejantes a las de una borrachera. en forma de gases. compuestos derivados del carbón o del petróleo. que se producen para dar apoyo a la actividad diaria en la industria y en el hogar. quitamanchas. pegamentos. thínner. Con fines de alteración mental se utilizan distintos productos: combustibles como gasolina y líquido de encendedores. debe abandonar el área. su comportamiento puede ser violento. como el óxido nitroso y el etileno. Su consumo frecuente produce adicción. por lo consumidores sufren con frecuencia caídas y accidentes.La mejor manera de prevenir lesiones por aspiración de humos tóxicos es limitar el tiempo que usted está expuesto a ellos. éter. Si huele o ve humo o sabe que los incendios están cerca y está en alto riesgo de respirar humo. pero algunos consumidores los usan por sus efectos de euforia y confusión. que al ser inhalados e introducidos por las vías respiratorias producen depresión del sistema nervioso central (SNC) y de las funciones mentales. y otros conocidos como PBC. fluroxeno y halotano. productos en aerosol o gases.: la coordinación física y el dicernimiento se debilitan. asimismo. También son sustancias inhalables los anestésicos. Pérdida de apetito y de peso. hemorragias y salpullido en la nariz y la boca. los efectos en el aparato respiratorio y en el corazón. provoca trastornos en todo el sistema nervioso y causa daños irreversibles en el hígado y los riñones. estado de coma o muerte por asfixia. Pérdida de la memoria del pasado lejano. que llevará a la muerte. Desde la primera vez que se consume. Inflamación e irritación de la nariz. debido a que en ellos se acumula el efecto de los compuestos. Al aumentar la dosis se incrementa el riesgo de daño cerebral permanente y de alteraciones del ritmo del corazón. por ser los órganos encargados de procesarlos y eliminarlos. cambios marcados de humor. enrojecidos y pupilas dilatadas. 581 . por lo que provoca falta de oxígeno en los pulmones que pueden producir desmayos. Ojos vidriosos. además. ¿Qué señales se pueden observar en los inhaladores? Olor a solventes en la ropa y el cuerpo. temblores y convulsiones. Rostro pálido y azulado. Problemas para hablar.Los inhalables inhiben la actividad del sistema nervioso central que controla la respiración. Actitud semejante a la de un borracho. pueden propiciar un paro cardiaco. lentitud y mala dicción. El peligro aumenta si se combina la inhalación con la ingestión de bebidas alcohólicas y otras drogas. El uso prolongado. También se incrementa el riesgo de problemas respiratorios. ¿Cuáles son las consecuencias del consumo frecuente de solventes? La inhalación frecuente de solventes aumenta la tolerancia. lo que hace necesario usar cantidades mayores para obtener los efectos esperados. ). lo que se lleva a efecto de diversas maneras. afectando muy especialmente el control del movimiento y la funciones cognitivas y de aprendizaje. Dentro de la inhalación de sustancias volátiles. con el uso de anestésicos. Hidrocarburos alogenados (Tetracloruro de carbono y Cloroformo). contienen sustancias que pueden clasificarse de la siguiente manera: Hidrocarburos aromáticos (Benceno. para luego proceder a inhalar y exhalar los vapores que ésta produce. es decir ingresan al sistema respiratorio por medio de la inhalación. al consumo de alcohol y con diferentes delitos. y Grisol). etc. se ha podido detectar la práctica de inhalar gasolina. 582 . tales como: el cloroformo y el éter. Isopropílico. Butilo.VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Los solventes se administran por vía aérea. Éteres (Acetato de Metilo. Sutílico. sociales. El uso prolongado de solventes (por ejemplo durante 5 o 10 años) puede resultar en un daño importante en el funcionamiento cerebral. culturales y afectivas. aceite. En nuestro país el fenómeno se encuentra con un uso masivo y creciente desde el año 1975. CONSECUENCIAS DE LA INHALACION DE SOLVENTES: La inhalación de solventes provoca que las funciones orgánicas generales como la respiración y el ritmo cardíaco se vean como deprimidas o enlentecidas. Alcoholes (Alcohol Metílico. Etílico. éter y principalmente pegamentos industriales como: Neoprén y Agoret. Esta práctica se encuentra presente a principios del siglo XIX. en una población joven entre los 5 y 16 años preferentemente varones de baja escolaridad y con graves carencias materiales. Al mismo tiempo la inhalación de solventes se ha visto asociada a la vagancia. Xileno. mendicidad. Tolueno. Amilico. y Amilo). CARACTERÍSTICAS DE LOS SOLVENTES: Estos solventes o las sustancias químicas incluidas en este rubro. como por ejemplo: verter las sustancias dentro de una bolsa de papel o polietileno. 52% en 1978. este mismo año mostró un predominio del abuso de solventes sobre la marihuana. el consumo habría aumentado hacia el año 1978. Si bien los riesgos del consumo de solventes no suceden con mucha frecuencia. se elevó a 1. En 1986 se observó una elevación significativa del consumo ocasional o experimental. que en 1976 era de 0. 583 . CIFRAS: En nuestro País existe gran preocupación por los solventes volátiles desde los años setenta.1%. y nuevamente los solventes volátiles ocuparon el primer lugar en comparación con otras drogas. puesto que el promedio se elevó a 5. En todo caso.. y se encontró un consumo de alrededor del 0.Estos daños son muchísimo mas graves si el consumidor es un niño que se encuentra en etapa de pleno desarrollo.000 habitantes.85%. y el abuso frecuente de 1. 3. con pocas variaciones en diversas regiones del país. Además. además. se demostró su utilización no sólo en escuelas de bajo nivel socioeconómico. pero no del uso habitual. Existe evidencia acerca de que el consumo de solventes que contienen Tolueno puede llegar a provocar malformaciones fetales. En 1980 al consumo ocasional fue de 4. En 1976 se estudió la población escolar entre 14 y 18 años en ciudades de más de 100.QUEMADURAS ETIOLOGÍA Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes físicos o químicos que producen desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.4%. No hay que olvidar que los solventes son conjuntamente con el tabaco las drogas más dañinas para el organismo humano. Sin embargo. ellos PUEDEN LLEGAR A SER EN SU MAYORIA MORTALES. el uso habitual. XIV.6%.6%. Álcalis. corrosivos. a continuación describimos los más comunes: MECANISMO Sólido Llama caliente Escaldadura Radiación/Radioactividad Químicas Eléctricas Deflagración Frío DESCRIPTION Suelen ser profundas y de poca extensión Cuando el agente implicado es el fuego Producidas por un líquido caliente Ultravioleta. Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy variados. etc. Energía Nuclear Ácidas. Raymundo Abarca Alarcón. Agentes Quimioterápicos. Hidrocarburos y otros Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.AGENTES FÍSICOS Radiacones Calorfrío Electricidad AGENTES QUÍMICOS Ácidos Álcalis Otros: agentes reductores. Radioterapia. oxidantes. pie de trinchera y pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C.) Cuadro resumen de la etiología de las quemaduras del Hospital General Dr.) Flash Eléctrico. durante el periodo 2012-2013. Llama por explosión Producidas por hipotermia (eritema pernio. Pacientes Masculino Femenino Edades de los pacientes 0-18 años 19-40 años 41-82 años 33% 67% 584 . 00% 0.tipos de quemadura 70.00% 40.00% 20.00% 50.00% 60.00% 10.00% grados de quemadura ingresos por mes 2% 4% 1% 16% 11% 15% 7% 9% 8% 11% 9% 7% enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre 585 .00% 30. donde se conserva la integridad de la piel.CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensión Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las primeras 48-72 horas. levemente inflamatorias. dolorosas. y afectan únicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas. Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua. QUEMADURAS DE 1er GRADO No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal: Eritema Síntoma Cardinal: Dolor Curación espontánea en 5 días 586 . SEGÚN LA PROFUNDIDAD: Quemaduras de Primer grado: Son las más superficiales. Las quemaduras de 4° grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. desbridar e injertar Despigmentación cutánea Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destrucción del espesor total de la piel.Secuela de despigmentación Signo cardinal: ampollas Síntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental Remisión en 14-21 días Retorno venoso normal Folículo piloso conservado Escarotomía no necesaria Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectación dérmica alcanza la dermis reticular. QUEMADURAS DE 2° GRADO PROFUNDO Relativamente dolorosa Retorno venoso lento Folículo piloso dañado Puede escarotomía Si en 21 días no epiteliza. hueso. etc. además del resto de anejos cutáneos. 587 . El paciente manifiesta una anestesia local debido a la afectación de las terminaciones nerviosas. Son poco dolorosas y de aspecto pálido y moteado. tendones. Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas. Los más conocidos son: La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido.QUEMADURAS DE 3er GRADO Indolora blanquecina o marrón oscuro Apergaminada y correosa Vasos trombosados Tratamiento quirúrgico obligado Puede requerir amputación SEGÚN LA EXTENSIÓN: Es una característica de vital importancia para el pronóstico junto con la localización y el grado de profundidad. 588 . En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor. la experiencia diaria nos demuestra que los métodos más sencillos son los más prácticos debido a facilidad de recordatorio y aplicación. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. Aunque existen en la bibliografía numerosos métodos para calcular la extensión. cara o genitales) Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto. Pacientes psiquiátricos. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños. etc. cara o genitales) Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ de 2º grado en niños. orejas. grado en niños o adultos (que no afecten ojos. Con una sencilla operación de superposición de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendrá el cálculo aproximado. equivale al 1% de la superficie corporal. Todas las quemaduras que involucran ojos. orejas. Quemadura de 2º grado superficial. Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos. > 10% de SCQ de 3er grado en niños o adultos. pies. 589 . mano. 2% SCQ o menos de 3er grado en niños o adultos (que no afecten ojos. oídos. orejas. cáncer.Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas. Quemaduras eléctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Flictenas. embarazo. cara. > 20% de SCQ de 2° grado en niños. La palma de la mano del paciente. 2-10% de SCQ de 3er. EPOC. periné y genitales. Quemaduras de 2º grado profundo con pequeñas áreas de tercer grado. Obsérvese la pérdida epidérmica y las flictenas. 590 .Desbridamiento de las flictenas Quemadura de 2º grado superficial. TRATAMIENTO LOCAL Tipo y Grado Epidérmic o 1erGrado Aspecto Sensibilidad delazona Muy doloroso Curación Agente causal •Espontánea •4-5días •Nocicatriz •Espontánea •8-10días •Nocicatriz (sinose infecta) •Sol •Fogonazo menor •Líquidos •Líquidos calientes •Deflagración ollamas •Exposicióna sustancias químicas diluidas Tratamiento local •Fríolocal •Corticoides tópicos2-3días • Cremahidratante •Lavado estéril y retiradade flictenas •Sulfadiazina argentica •Cura oclusiva •Lavado estéril y retiradade tejido necrosado •Sulfadiazina argentica •Cura oclusiva •Lavado estéril •Eritema •Edemamínimo •Noexudativa •Noflictenaso ampollas Dérmica •Rosadahasta Superficia rojobrillante o •Excesode 2ºGrado exudado •Conserva folículo pilosebáceo •Siflictenas Dérmica •Blanquecina Profunda nacaradacon o puntosrojos 2ºGrado •Exudativa Profunda •Aveces conserva folículo pilosebáceo •Noflictenas Subdérmic •Blanco o nacarado Muy doloroso Hipoalgesia o hiperalgesia Anestesia •Curación lenta2 semanas •Sicicatriz •Pérdidade vello •Pueden precisar cirugía •Cicatriz+/retracción •Líquidos calientes •Deflagración ollamas • Exposición prolongadaa sustancias químicas •Llama •Escaldadura 591 . y NUNCA deberá retrasar la estabilización del paciente quemado.Todo paciente quemado requiere: Reanimación (ABC) Analgésicos: AINES. opiáceos Protección gástrica Hidratación Profilaxis antitetánica (VAT) si procede Elevación de la región quemada Curas locales La profilaxis antibiótica no está indicada como medida general inicial (salvo quemaduras eléctricas) El resto del tratamiento dependerá de la gravedad de las quemaduras. El TRATAMIENTO LOCAL de las quemaduras no es una medida prioritaria. Escarectomías: excisión quirúrgica del tejido no viable. En caso de requerir tratamiento quirúrgico debe ser precoz (primeras 48 horas). Escarotomías/fasciotomías: se realizan incisiones de descarga en quemaduras profundas. cobertura biosintética que se utilizan de formal temporal 592 . eléctricas o circulares que puedan desencadenar el llamado síndrome compartimental. Desbridamientos: eliminación tejido necróticos con la finalidad de obtener una superficie limpia y un buen lecho receptor. Sustitutos cutáneos: cobertura sintética (apósitos hidrocoloides).3erGrado y 4ºGrado hasta negruzca •Escara •Aspecto apergaminado •Vasos sanguíneos trombosados articular • Necesidad decirugía •Electricidaddealtovoltaje •Exposicióna sustancias químicas concentrada •Contacto prolongadocon objetos calientes •Valorar escarotomía •Sulfadiazina argéntica+ Nitratode cerio •Cura oclusiva TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirúrgico principalmente. Cobertura cutánea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas que no preveemos su epitelización espontánea. Requieren una atención especializada y un seguimiento estricto para intentar disminuir la morbimortalidad. profundidad y localización de las quemaduras y la edad del paciente según la ABA (American Burn Association). rápida. Siguiendo el propósito de realizar una guía práctica y fácil. y coordinada desde la hora «0» (momento de la quemadura) hasta su ingreso.Injerto de piel total dorso digital Injerto de piel parcial (mallado y sin mallar) EL GRAN QUEMADO El Gran Quemado (quemadura mayor) se define según la extensión. Se requiere una atención multidisciplinaria. hemos elaborado unos esquemas a seguir cuando nos encontremos ante un gran quemado. Así 593 . en z onas no afectas 594 . FLUIDOTERAPIA: (Aplicar Fórmulas de Parckland). Monitorización de constantes vitales (TA. si cumple los criterios. Oxigenoterapia del 40% al 100% (según saturación). RESUCITACIÓN DEL GRAN QUEMADO ESQUEMA DE ACTUACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO Posición de Fowler o semi-Fowler (si no existe contraindicación).T. SatO2). Colocación de cánula de Guedel si procede.mismo enumeraremos las complicaciones precoces y tardías que se tendrán en cuenta durante todo el curso clínico del paciente. Vías venosas: Dos vías venosas periféricas de grueso calibre cuando SCQ<20% y no complicadas. FC. I. Vía venosa central si SCQ>20% o <20% complicadas. Tª.O. d) Oliguria. . orina. b) 2º grado profundo >10% y >5% respectivamente. etc.Sondaje vesical.xSQC. cadenas.VAT.Cubrir la región quemada con compresas estériles húmedas con SF tibio.Cursar pruebas complementarias: ECG. RX. . 595 . bioquímica. coagula. vendas de gasa y malla tubular. .Cubrir al quemado con manta térmica. el volumen total a administrar es de 2 a 4 ml. anillos.xkg. GAB. distribuidas de la siguiente forma: 0-8Horas 8-16Horas 16-24 Horas ½ Volumen calculado ¼ Volumen calculado ¼ Volumen calculado a) 2º grado superficial >15% adultos o >10% en niños y ancianos. . diuresis horaria.ción. . .Retirar la ropa. c) Alteración del nivel de conciencia e imposibilidad de ingesta oral.Desde la hora de la quemadura (Hora «0») Durante las primeras 24 h.Protección gástrica.Elevar miembros afectos para disminuir el edema. hemograma. . . . .Analgesia intravenosa.Profilaxis tromboembólica: heparina de bajo peso molecular. En función del mismo podremos decidir por ejemplo si es factible el tratamiento ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad especializada: 596 . evitando así el mayor número de complicaciones.COMPLICATIONS PRECOCES Y TARDIAS FASE DE RESUCITACIÓN COMPLICACIONES DEL GRAN QUEMADO COMPLICACIONES PRECOCES COMPLICACIONES TARDÍAS Lesion por inhalación Vía aérea Intoxicación Lesión por calor directo Compliance Hemodinámicas Shock Traqueobronquiale s Pulmonares Distress Respiratorio Agudo Otras: compliance obstrucción Anemia Alteraciones de la Hemodinámicas coagulación Renales Edema Aumento gasto cardiaco Aumento metabólico Quemaduras: sobreinfección Infección Fallo Multiorgánico: FMO Traqueobronquiales Fatiga respiratoria Desnutrición FACTORES DE PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA Establecer un correcto pronóstico inicial de las quemaduras es esencial para establecer un óptimo tratamiento. TIPOS DE TRAUMATISMOS ELÉCTRICO: • DIRECTO: paso de la corriente por el organismo. boca) Y arritmias graves.Unidad de Quemados. intensidad. Similar al Síndrome por aplastamiento. Las lesiones son pequeñas y profundas Quemaduras distales (manos. mientras que los del paciente quemado se describen en su capítulo Correspondiente. En esta sección describimos los factores pronóstico de las quemaduras. QUEMADURAS ESPECIALES QUEMADURAS ELÉCTRICAS: El traumatismo eléctrico se produce por el paso de corriente a través del organismo. recorrido a su paso por el organismo. tiempo de contacto y resistencia de los tejidos. afectación multiorgánica. etc. • Alto voltaje (>1000 V): produce Lesiones graves como quemaduras De diversos grados. El daño va a depender de varios factores como: tipo de corriente (alterna o continua siendo la primera más lesiva). destrucción tisular. • Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de Los traumatismos eléctricos siendo Especialmente frecuente en el ámbito Doméstico y en los niños. 597 . La mayoría de los accidentes eléctricos son por corrientes alternas (domésticos). El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular pueden dar lugar a un Síndrome Compartimental. El paciente con quemaduras eléctricas es un paciente politraumatizado por ello lo denominamos «Síndrome Posteléctrico». Se produce más calor cuanta mayor resistencia (R) ofrece el tejido al paso de la corriente eléctrica (ver esquema) Menor R El hueso es el que acumula mayor calor. Recordar que: «la electricidad también se trasmite por el aire». ETIOPATOGENIA: El mecanismo más importante es el CALOR. • RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutáneas en arborización típica. • FLASH ELÉCTRICO: se trata de una quemadura por llama. aunque no existan lesiones cutáneas importantes. por lo que podemos decir que el daño de las quemaduras eléctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).• INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magnético que se produce alrededor de las líneas de alta tensión (> 10000 V). 598 . Es una lesión térmica. No existe relación directa entre las lesiones de entrada y salida con la afectación orgánica. alteraciones oculares. CARDIACA NEUROLÓGICO Quemadura por Flash electrico 599 . daño medular (25%). • Recuerda el Síndrome por Aplastamiento.MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS • Quemaduras de distintos grados (dérmicas y subdérmicas). • CPK: útil en diagnóstico y control de respuesta al tratamiento. • Neuropatía periférica aguda (29%) o tardía. • Frecuentes por rayo o alto voltaje. cefalea.Alto voltaje: quemadura de entrada y salida. etc. ÓSEO OTRAS • Perforación abdominal. • Mioglobina: muy nefrotóxica. pérdida de conciencia. mioglobina) y potasio. crisis convulsivas. • Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T. • Elevación de enzimas (CPK. Necrosis pancreática o hepáticas. MUSCULAR VASCULAR • Trombosis • Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz. . etc. • Fracturas (10%) por tetanización muscular. 600 . Quemadura eléctrica que precisó fasciotomía. Quemadura de 3er grado.Punto de salida de la corriente eléctrica por el pie. •SiMIOGLOBINURIAoCPK>1000UI: Diuresis>100ml/h. llama. hemo/neumotorax. •Miembrosafectadoselevadosparadisminuiredema. localización. •Vigilar Síndrome Compartimentales pecialmente 6 TRATAMIENTO HOSPITALARIO (Primeras24h. extensión. MANEJOINICIAL (Traslado) •2Vías Venosas Periféricas. •SONDAVESICAL tipo Foley. Mioglobina y CPK) y Coagulación. perforación de víscera hueca. •Valorar posibles lesiones asociadas mediante un ESTUDIORADIOLÓGICO (Columna. vigilar Síndrome Compartimental. •Instauración antibioterapia IV de amplio espectro: -Penicilinas (Amoxicilina 1gr/ 8h) + Aminoglucósidos (Tobramicina 100 mg/8h). Manitol y alcalinización de la orina (bicarbonato). •ABC (igual politraumatizado). sensibilidad y motilidad. •Tipificación Quemaduras: grado. caídas.MANEJODELQUEMADOELÉCTRICO •Alta o baja tensión. puntos de entrada y salida (recorrido). •VAT. •RINGERLACTATO a 500ml/h (sitraslado<2h).) primeras horas (valorar fasciotomía). •Monitorización electrocardiográfica y ECG/2h. • Valoraciones neurológicas. •Mantener DIURESIS=100ml/h. etc. ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA pérdida de al conocimiento. • EvaluaciónNeurológica: conciencia. inhalación de humos. •MONITORIZACIÓNECG. Bioquímica (incluyendo •Cubrirconmantatérmica. •ANALÍTICA: Hemograma. 601 .PelvisyTórax): fracturas. 602 . Suelen ser poco extensas pero profundas.Irrigación con suero a temperatura corporal de 37º. la quemadura química es una patología de urgencia médicoquirúrgica compleja de manejar. destacando las lesiones«por salpicadura» que forman escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones requieren tratamiento quirúrgico. Hospitalario: Valoración de la extensión y profundidad. Inicial: • ABC • LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O SUEROFISIOLÓGICO. 2. • HISTORIA CLÍNICA DIRIGIA RÁPIDA (agente químico). La destrucción tisular se debe al calor en caso de reacciones exotérmicas. por lo que la prevención es de especial importancia en estos casos. MEDIDAS DE ACTUACIÓN: 1. La mayoría son debidas a accidentes laborales o domésticos. así como a las distintas reacciones químicas que conllevana la desnaturalización de las proteínas.QUEMADURAS QUÍMICAS: En general. • Traslado a un Centro Especializadopara valoración. Se observan típicas lesiones por salpicadura y coloración grisácea. 603 . • Pueden requerir desbridamiento quirúrgico y cobertura cutánea.• EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado ser más eficaces que el lavado abundante con agua o suero). Quemadura química profunda con exposición tendinosa. Quemadura química por cloro Apreciamos tonalidad grisácea típica de las quemaduras químicas. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA *Quemaduras de 2º y 3er grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos > 50 años *Quemaduras de 2º grado > 20% de SCQ a cualquier edad *Quemaduras de 3er grado>20% de SCQ a cual quieredad *Quemaduras de 2º y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosméticos yfuncionalesdecara. 604 . manos. incluyendo aquellas por rayos *Cualquier quemadura de 2 º y3er grado con trauma concurrente. el paciente deberá ser monitorizado electrocardiográficamente. RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRASLADO • Durante el traslado. periné y articulaciones mayores *Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara. manos.: embarazo) preexistentes que afecten adversamente el pronóstico. genitales. pies. II y III. periné y articulaciones mayores *Quemaduras eléctricas. cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente *Quemaduras con lesió ninhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras *Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej. pies. que aportan los monitores-desfibriladores portátiles habituales. No es recomendable la realización de electrocardiogramasde 12 derivaciones si eso implica retraso en el inicio del traslado. especialmente en caso de traumatismo eléctrico. genitales. siendo suficiente el control periódico de las derivaciones bipolares I. éstas deberán estar elevadas por encima del nivel del tórax para disminuir enlo posible la formación de edema. pueden provocar alteraciones de la dinámica ventilatoria o de la circulación en los miembros y deben tratarse con escarotomía. por lo que no es necesario llevar a cabo ninguna medida quirúrgica fuera del medio hospitalario. En el traslado se continuaran las medidas de lavado continuo en casos de afectación ocular y en quemados de tipo químicos. sin embargo. • En caso de quemaduras en extremidades. 605 . • Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara. • Deberá vigilarse la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. pues depende en parte de la formación de edema. En caso de intoxicación por CO. estos fenómenos se desarrollan durante horas. La medición de la diuresis requiere la inserción de una sonda de Foley. por lo que la monitorización hemodinámica estrecha es obligada. Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades (quemaduras circulares). una SaO2 Adecuada no indica necesariamente un contenido arterial de oxigeno adecuado. cuello y parte superior del tronco deberá ser trasladado con la cabecera elevada 30º para limitar en lo posible la formación de edema facial.• La diuresis mayor de 30 ml/h en adulto y de 1 ml/kg/h en niños es el mejor indicador de la resucitación en pacientes quemados sin otras complicaciones. Durante el traslado se mantendrá la administración de oxígeno al 100% • La tensión arterial y la frecuencia cardiaca son parámetros muy variables en el paciente quemado crítico debido a los cambios fisiopatológicos que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular. durante el traslado. CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS Proteger órganos y funciones vitales Reducir stress neurológico y metabólico Disminuir riesgo de complicaciones Proporcionar bienestar o confort personal Para la consecución de estos objetivos hay que: Establecer la gravedad del quemado Tener objetivos claros de la asistencia general Conocer la fisiopatología de las quemaduras Mantener libre la vía aérea y estabilizarla Estabilizar equilibrio hídrico Evaluar y estabilizar: lesiones y traumas Evaluar dolor / ansiedad FASE DE CUIDADOS CUIDADOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS EN FASE CRÍTICA Reunir información sobre la naturaleza de la emergencia. lugar y agente causante del accidente Identificar la afección principal del paciente Observar y tratar las lesiones que amenazan la vida las necesidades agudas Evaluar posibles lesiones asociadas y de la piel Participar en la determinación de prioridades de los pacientes para el tratamiento Control signos vitales 606 . .Riesgo de complicaciones respiratorias 3. Vía venosa b.....Hospital Dr.Riesgo derivado de procedimientos invasivos: a. Raymundo Abarca Alarcón plan de cuidados QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARI Diagnóstico de enfermería Problemas de colaboración Problemas de autonomía 1.Dolor 2.Ansiedad/Temor 1...Movilización 2.Riesgo de alteración del equilibrio hidroelectrolítico 4.Eliminación 607 .Hipotermia 5. Sondaje vesical 1. M/P: Verbalizaciones. &Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad (1-2-3-4-5).Hospital Dr. Raymundo Abarca Alarcón plan de cuidados QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIA DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Intervención de enfermería Resultado de enfermería 1. &AUTOCONTROL DEL MIEDO: &Controla la respuesta de miedo (1-2-3-4-5).tranquilidad. POTENCIACIÓN DE LASEGURIDAD &AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD: &Busca información para reducir la ansiedad (1-2-3-4-5). 608 . DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD. ESCUCHA ACTIVA.. APOYO EMOCIONAL. nerviosismo. in.ANSIEDAD/TEMOR R/C: Amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cambio en el estado de salud. gestos. accidente). traquipnea. 3. 3. 160511 Refiere Dolor Controlado (1. • Administrar oxígeno. dosis. traqueal. 4. 2210 Administración de Analgésicos. inten. • Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal (disminución de diuresis). • Mantener una vía IV permeable. 4180 Manejo de la Hipovolemia. aspecto secreciones. hipotensión. RESULTADO ENFERMERO DOLOR 1605 Control del Dolor. • Evaluar lugar y tiempo de exposición donde se produjeron lesiones (recinto cerrado o abierto). frecuencia y vía de administración del analgésico prescrito. 4. RIESGO DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO 0601 Equilibrio Hídrico: 0660101 Presión Arterial (1. ritmo.ma laríngeo. ruidos respirato. 2. fatiga muscular.PROBLEMAS DE COLABORACIÓN INTERVENCIÓN ENFERMERA 1400 Manejo del Dolor. • Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas. 3800 Tratamiento de la Hipotermia. 3.) frecuencia. 609 . • Preparar material para intubación. • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible (minimizar esfuerzos respi. 3. 4. si procede. según fórmula de Parckland y/o prescripción. 5). 4. coloración mucosas oro /nasofaríngeas. 5). se severa). 040316 Dificultad Respiratoria (1. • Administrar los líquidos prescritos según la zona de superficie corporal y extensión de la quemadura. 4. 5). RIESGO DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS 0403 Estado Respiratorio: Ventilación. • Cubrir lesiones térmicas con compresas húmedas en suero a temperatura ambiente. si procede. según prescripción. si procede. 080015 Comodidad Térmica Referida (1. 3. expire lentamente y tosa.sidad inspiración/expiración. registrando (ede. 3140 Manejo de las Vías Aéreas. cara o cuello. 2. HIPOTERMIA 0800 Termoregulación. con el paciente y el equipo de cuidados. • Cubrir con manta isotérmica. traqueal. la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. • Valorar la situación respiratoria del paciente. 2. • Mantener flujo de perfusión iu constante. etc. 5). pulsiosimetro. • Realizar aspiración de secreciones o tejido esfacelado.rios. 2. nasal y bucal.ratorios y aliviar diseña). • Observar si hay indicios de deshidratación (disminución de diuresis. quemaduras). • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. • Evaluar. 5). 2. • Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragia. • Animar al paciente a que realice inspiraciones profundas. 060107 Entradas y Salidas Diarias Equilibradas (1. quemaduras en tórax. • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento. quimioterapicos..Estreñimiento 12...Riesgos derivados de procedimientos invasivos: a. Hospital Dr.Eliminación 610 ..Riesgo de infeccion herida quirurgica / lesiones termicas 4. 4...Dolor 3...Quemaduras 5. spray o analgésico tópicos y cubrir con paños estériles/venda de gasa. 2. 5)..Alimentación 3. 100115 Lesiones Cutáneas (1..Higiene 2. 3..Riesgo de infeccion 8. Raymundo Abarca Alarcón plan de cuidados Unidad de quemados Diagnósticos de enfermería Problema de colaboración Problema de autonomía 1.. Via venosa b.Insomnio 15. • Aplicar las gasas/compresas estériles en las quemaduras (humedecidas en suero a temperatura ambiente)..I / Q 2...Deterioro de la deglución 7.. 3680 Irrigación de Heridas.Hipotermia 10. • Respetar flictenas..Prurito 16.Riesgo de complicaciones respiratorias 6. 1101 Integridad Tisular: piel y Membranas Mucosas.DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR 3660 Cuidados de las Heridas. Sondaje vesical 1.Movilización 4.Riesgo de hemorragia secundadrio a escarotomia 14. no aplicar antiséptico colorante..-Hipertermia 11.Riesgo de alteración del equilibrio hidroelectrolitico 9..Riesgo de desnutrición 13. E.K. Trastorno de la imagen corporal 2.C. (pulsos periféricos) Control de diuresis Observar trayecto de la corriente y duración Descartar fracturas Control de edema Tetania muscular Nivel de consciencia Retirar ropa impregnada en el agente lesivo Aplicar irrigación continua y abundante de agua. en quemaduras Agente lesivo (etiqueta) Tipo de reacción Volumen 3 Duración del contacto 3 No aplicar antagonistas 3 Controlar posible inhalación de vapores 611 . Desempeño inefectivo del rol 1.P.. Raymundo Abarca Alarcón plan de cuidados Quemaduras fase de atención primaria Diagnóstico de enfermería Problemas de colaboración Problemas de autonomía 1.. Afrontamiento inefectivo 3.C.Alimentación 3. voltaje e intensidad Aplicar R.Hospital Dr.. a temperatura ambiente. Riesgo de infección lesiones térmicas 3.Higiene 2. Instaurar vías de perfusión Control constantes vitales F.Eliminación QUEMADURAS ESPECIALES Eléctricas Químicas Tipo de circuito eléctrico.G.Movilización 4.. Dolor 2. Quemaduras 1. Hidratación de la piel. No aplicar compresas calientes en quemaduras por congelación. si procede. área quemada. 612 .RECOMENDACIONES Cuidados de la piel Fase crítica extrahospitalaria Alta No quitar ropa adherida a la piel.S. vena central. área no quemada. y S. No retirar flictenas. Rehabilitación precoz para evitar retracciones (excepto en los primeros días de los injertos). 3ª elección. quioterapicos y/ o analgésicos tópicos. área no quemada. Elevación de M. vena periférica. vena periférica.I. (la ropa adherida se retirará en el hospital). subir la temperatura corporal gradualmente. vena central. Utilizar cremas con filtro solar alto. No usar antisépticos en aerosol o con colorantes. en aseo personal. Utilizar jabones neutros. VÍAS DE ACCESO INTRAVENOSO 1ª elección. No hacer presión sobre las áreas quemadas. I. Recortar y extraer la ropa adherida con humidificación previa. Retirar anillos o joyas. Utilizar ropas de fibras naturales como el hilo y el algodón. Solo retirar en quemaduras químicas. Evitar el sol (horas puntas).M. área quemada Peor elección. 2ª elección. Iniciar presoterapia inmediatamente en la epitelización. DOLOR INFORMACIÓN ESPECIAL Datos específicos: Hora cero. Imprescindible en quemaduras con implicación genital. Sospecha de inhalación (recinto cerrado o abierto). Sospecha de lesiones asociadas. Antecedentes personales.SONDAJE VESICAL Necesario en grandes quemados. 613 . Fluidos y medicación administrada. Diuresis. Agente de la lesión. etc. SEGÚN LA ZONA DEL CUERPO DONDE PENETRA EL PROYECTIL. o cualquierobjeto filoso. inmediatamente por debajo un plano óseo:cráneo. Se conoce como punzocortantes a lascausadas por objetos puntiagudoscomo agujas.4. tórax. lesión de salida y además. donde la piel es depresible y no tiene elementos óseos por debajo: muslo. POR APLASTAMIENTO Se llama cortaduras a las causadas por cuchillos.HERIDAS PUNZOCORTANTE. 2. Heridas por proyectil Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de los tejidos del cuerpo humano. lesiones producidas por elementos acompañantes que en ocasiones agregan su efecto a los producidos por el proyectil. normalmente sangranmucho. vidrios. trayecto. etc.-Disparo a distancia: a más de 60 cm. clavos.-Disparo de contacto: de 0 a 2 cm. 2. 3. picahielos o desarmadores quepenetran la piel.-Heridas sobre zonas duras. SEGÚN LA DISTANCIA DEL DISPARO 1.. Las lesiones varían según la distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil. 1-Heridas sobre zonas blandas.-Disparo de próximo contacto: de 2 a 60 cm. PROYECTIL. abdomen. donde la piel tiene. Características a describir en las HAF. ganchos. 614 . Las heridas por arma de fuego presentan: lesión de entrada. La regla es que existan tantos orificios como proyectiles disparados. 3. OE no visible facilmente porque el proyectil penetró por una cavidad natural. y con bastante aproximación. por la llamada ―boca de fuego‖.LESIÓN DE ENTRADA En toda lesión de entrada los elementos a estudiar son: orificio de entrada. El diámetro del OE puede ser igual. produciendo lesiones que no varían con el lavado. Está formada por tres elementos: 1. la distancia a la cual se realizó el disparo. OE único producido por varios proyectiles. 615 . humo y partículas de polvo no deflagrada. mayor o menor que el diámetro del proyectil por lo que su medida no permite sacar conclusiones acerca del calibre del mismo. ZONA DE TATUAJE VERDADERO El tatuaje está constituido por fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la piel. 2.-la quemadura causada por la llama. zona de tatuaje y zona de falso tatuaje. ORIFICIO DE ENTRADA Es único y corresponde al proyectil disparado. que se nota como un halo ennegrecido con caracterìsticas de quemado. El estudio de estos elementos permite al forense establecer las características de la lesión de entrada. fuego. Orificios múltiples producidos por varios proyectiles. con algunas excepciones: 1. zona de Fisch. El hallazgo de todos estos elementos variará según la distancia del disparo. salen disparados el proyectil. En las armas de fuego. -Lesión de entrada en disparos de contacto. SEGÚN LA DISTANCIA DEL DISPARO A. Esta zona está constituida por depósito de los productos de combustión de la pólvora. que puede enmascarar el verdadero tatuaje y que desaparece con el lavado suave con agua. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN DE ENTRADA. B. en zona dura es estrellado.. diferente a la zona blanda. 3. que pueden penetrar hasta la dermis.2. que desaparece por el lavado.La incrustación de granos de pólvora no quemados o no deflagrados. que ensucian.-Lesión de entrada en disparo de próximo contacto. En ambas zonas no hay tatuaje porque la pólvorapenetra dentro de la herida. Estos disparos se producen a una distancia entre 2 a unos 60 cm aproximadamente. Está determinada por el proyectil y la fuerza de los gases. donde es de bordes regulares.-Depósito de humo negro de la pólvora. Según la distancia pueden aparecer: -OE con zona de Fisch -halo de quemadura -granos de pólvora no deflagrada de concentración variable -halo de ahumamiento (a veces) 616 . y el humo depositado por fuera del tatuaje verdadero. No hay zona de Fisch. ZONA DE TATUAJE FALSO El falso tatuaje también se conoce como ―zona de ahumamiento‖ y/o ―zona de esfumamiento‖ de Chavigny. -Lesión de entrada en disparos a distancia: -orificio de entrada redondo u ovalado -zona de Fisch -no presenta tatuaje TRAYECTO DEL PROYECTIL Se refiere al recorrido intracorporal del proyectil y presenta las siguientes características: En los disparos muy cercanos encontraremos carboxihemoglobina (menos de 1 cm).C. LESIÓN DE SALIDA Es la lesión provocada por el proyectil al salir del cuerpo. intestino. dando fin al trayecto. indicativa del proyectil desviado. despegamiento de los tejidos por efecto de los gases y tatuaje en el trayecto (músculos. aponeurosis. igual o mayor que el orificio de entrada. circunstancia esta. El trayecto pude comunicar con una luz vascular o corazón. esquirlas óseas. En los disparos a cualquier distancia: Los trayectos pueden ser rectos o desviados por choque perpendiculares. tacos del cartucho. tejido celular subcutáneo). oblícuos o tangenciales. pudiendo ser curvos. Puede ser irregular. fibras de ropa. El trayecto puede contener pelos. 617 . fragmentos d proyectil. partículas de pólvora no deflagrada y humo en zona subyacente (signo de Benassi). cavidad peritoneal o pleural. tráquea. deformado o fragmentado y también de salida de esquirlas óseas junto con el proyectil. A. de cañón cilíndrico. b) Orificio de entrada múltiple o ―rosa de dispersión‖: se forma por la separación gradual que sufren los perdigones en su trayecto.-Lesión de entrada. Hasta 25 m…… Cubre 100 cm PROYECTILES PRIMARIOS • Municiones de armamento personal.El orificio de salida carece de tatuaje. de falso tatuaje y de zona de Fisch. En promedio. en una escopeta de calibre 16. • Minas antipersonal y antitanque. artillería pesada y ligera. Cubre 25 cm. de fusil. • Granadas en general: de mano. a) Orificio único: se dice que hace ―bala‖ cuando la piel es herida a una distancia en que los proyectiles no se han separado y su poca dispersión es tal que todos pasan y contribuyen a agrandar el orificio común. hasta 1 ó 1. La distancia varía según el modelo de escopeta. Si al momento de salir el proyectil la piel se encuentra apoyada contra un plano rígido. desde que salen del arma y tocan la piel para penetrar a través de ella.5 mt. se producirá una zona contuso-excoriativa (signo de ROMANESE) CARACTERÍSTICAS DE LAS HERIDAS POR ESCOPETAS. Hasta 15 m…… Cubre 50 cm. de mortero. • Armas autopropulsadas: torpedos. cohetes. será así: DISTANCIA DE DISPARO CONO Hasta 5 m……. • Bombas. Hasta 10 m…… Cubre 40 cm. 618 . Capacidad que tiene un proyectil para vencer la resistencia del medio a través del que se desplaza. Disrupción 3. • De los tejidos. fragmentos. la cuales a su vez se convierten en proyectiles. quemadura 619 . • Factores externos. • Dependiente de los siguientes factores: • Del proyectil. • Externos: Son todo objeto que se convierte en proyectil por efecto de los proyectiles primarios: rocas. fractura y fragmenta estructuras óseas. • Internos: después de que un proyectil ha penetrado en el cuerpo.PROYECTILES SECUNDRIOS. • crea una cavidad permanente. Potencial de penetración. • provoca daño a los tejidos. Mecanismos de lesión • Directos: desplazamiento del proyectil durante su trayecto sobre el cuerpo humano. 1. Balística de lesiones • Coeficiente balístico o potencial de penetración. Contusión 2. esquirlas de bombas o granadas. Zigzagueo. Precesión: movimiento en el que el proyectil traza una circunferencia en el aire.Mecanismos de lesión • Durante el desplazamiento inestabilidad del proyectil: 1. perpendicular a su trayectoria y sobre su centro de gravedad. Indicaciones para el retiro del proyectil • Localización subcutánea y dolor • Bulto visible bajo la piel y deformidad evidente • Intra articular • Intra ocular • En la luz de un vaso y que cause isquemia o riesgo de embolia • Formación localizada de un absceso • Investigación forense (riesgo-beneficio) • Saturnismo documentado (generalmente en niños) 620 . Nutación: giro sobre el eje vertical Tratamiento • Trate la herida no el arma (calibre y características del proyectil ) • Individualizado • Desbridación • Uso antibióticos • Herida abierta y nueva desbridación en 48 horas. 2. 3. bombardeos. pierden su elasticidad y por su aspecto y consistencia asemejan carne cocida. asi como otros productos que resultan de la destrucción celular como mioglobina. Es frecuente que la piel este intacta ( lesión por aplastamiento cerrada) a un que puede presentar herida en continuidad con el tejido celular subcutáneo y la eponeurosis. accidentes de mina y accidentes ferroviarios por que no suele ser posible su inmediata o pronta liberación. En su evolución a la necrosis las células musculares aumentan la permeabilidad de la membrana y pierden potasio y fosforo.POR APLASTAMIENTO La lesión por aplastamiento es causada por la presión prolongada de las extremidades. no se contraen por estimulos mecanico o eléctrico. Cuando la extremidad es liberada de la presión no hay edema y se palpan los pulsos distales. La lesión de los nervios se considera que es similar a la que se produce por oclusión de los vasa nervorum. en algunas ocaciones puede coexistir fracturas. Los musculos necrosados tienen coloración palida. La presión continua durante horas de una extremidad dañada los musculos y nervios . y es reversible. La descompresión de la extremidad cursa en breve con edema. aunque si se cortan sangran con profusión. en cuyo caso la lesión por aplastamiento es abierta. Es habitual que la presión continua y prolongada de las extremidades ocurra en victimas de catástrofes o desastres. pero si no causan lesión de los troncos arteriales no desvirtúan la clínica de la lesión por aplastamiento. Por consiguiente. el factor principal en la producción de la lesión por aplastamiento es el largo tiempo durante el que inicie la presión . como terremotos. en tanto que la piel y el tejido celular subcutáneo resultan indmnes. intersticial y celular se debe a la lesión de la celula muscular cuya membrana es incapaz de regular el equilibrio hidroelectrolitico por lo que se produce el acumulo intracelular de sodio y 621 . pero la recuperación completa del nervio tarda mas de un año. La exploración neurológica demuestra que existe paralisis fláccida y perdida de la sensibilidad a estimulos táctiles y dolorosos. Ambas medidas asociadas son el fundamento de la profilaxis y tratamiento de la insuficiencia renal aguda en el síndrome de aplastamiento. en la lesión por aplastamiento. Si se alocanaliza la orina (pH>6. como por ejemplo la hemorragia y la infección. diminuye el edema y la extremidad recupera la sensibilidad táctil y dolorosa. El mecanismo por el que se produce la insuficiencia renal aguda implica dos factores principales que son la acidosis y la mioglobina. por lo que aumenta el riesgo de muerte por hiperkalemia. es la responsable de su coloración rosada o marron oscura. SINDROME POR APLASTAMIENTO El síndrome de aplastamiento. En las lesiones por aplastamiento de las extremidades superiores el síndrome de aplastamiento es de intensidad moderada.agua. Si existe riesgo inminente de grangrena distal. La concentración elevada de mioglobina en la orina. Por lo tanto. Además la fasciotomia no esta exenta de complicaciones. 622 . en cuyo caso tras una fase aguda con parestesia y dolor. entonces la fasciotomia esta indicada potasio. Sin embargo. es la repercusión sistémica de la lesión por aplastamiento y su gravedad es proporcional a la cantidad de tejido muscular lesionado. en las lesiones por aplastamiento que afecta a las inferiores el síndrome de aplastamiento es grave por que la cantidad de tejido muscular lesionado es mayor. El tratamiento conservador en la lesión por aplastamiento se fundamenta en la posibilidad de que el estadio de la necrosis muscular sea reversible. el síndrome compartimental es secundario a la lesión muscular que produce la energía mecánica y no siempre exige tratamiento por fasciotomia. Una vez que el edema se inicia su progresión es espectacular y causa aumento de la presión en los comportamientos osteoaponeuroticos osea un simdrome compartimental.5) se protege a la celula renal del efecto toxico de mioglobina y si se fuerza la diuresis (300ml/hora) también se logran un efecto protector renal. antes de que se produzca fracaso renal agudo. se produce gran edema muscular. como potasio. Durante la primera hora la acción más perjudicial corresponde al incremento de la concentración sanguínea de potasio que causa alteración de la función cardiaca y muerte. lo que supone la disminución de la volemia puesto que el agua que entra en las células musculares procede principalmente del espacio intravascular. Además las sustancias que son liberadas por las células musculares lesionadas. Tras la liberación de la extremidad. se puede denominar Rabdomiolisis traumatica. acidemia y miogobinemia pueden causar insuficiencia renal aguda que impide eliminar las sustancias toxicas de la sangre y en particular el potasio. se produce un gran edema muscular por el aumento de la permeabilidad de la membrana. por esta razón. En consecuencia. Además las sustancias que son liberadas por las células musculares lesionadas. La hipovolemia.La fisiopatología del síndrome de aplastamiento es similar a la que se describe para la rabdomiolisis y por esta razón. El mecanismo 623 . el síndrome de aplastamiento también se puede denominar rabdomiolisis traumatica. por lo que aumenta el riesgo de muerte por hiperkaliemia. Durante la primera hora la acción mas perjudicial corresponde al incrmento de la concentración sanguínea de potasio que causa alteración de la función cardiaca y muerte. por el aumento de la permeabilidad de la membrana. En consecuencia la hipovolemia prograsiva produce shock. Al liberar la extremidad. el síndrome de aplastamiento. como potasio. llegan a la circulación sistémica en concentraciones elevadas y por lo tanto ejercen efectos patológicos. llegan a la circulación sistémica en concentraciones elevadas y por lo tanto. lo que supone la disminución de la volemia puesto que el agua que entra en las células musculares procede principalmente del espacio intravascular. la hipovolemia progresiva produce shock. ejercen efectos patológicos. FISIOPATOLOGIA Es similar a la que se describe para la rabdomiolisis y. academia y mioglobinemia pueden causar insuficiencia renal aguda que impide eliminar las sustancias toxicas de la sangre. La hipovolemia. fosforo y mioglobina. fosforo y mioglobina. por el que se produce la insuficiencia renal aguda implica dos factores principales que son la acidosis y la mioglobina. palidez. si bien un signo que anuncia la aparición de un síndrome de aplastamiento es la aparición de unsindrome de aplastamiento es la aparición de alteraciones mentales (apatía. placas eritematosas y ampollas. Ambas medidas asociadas son el fundamento de la profilaxis y tratamiento de la insuficiencia renal aguda por el síndrome de aplastamiento. El miembro lesionado se encuentra fría. La concentración elevada de mioglobina en la orina. Si se alcaliniza la orina se protege a la celula renal del efecto toxico de mioglobina y si se fuerza la diuresis (3000ml/hora) también se logra un efecto protector renal. puede presentar un buen estado genral. es la responsable de su coloración rosada o marron oscura. antes de que se produzca fracaso renal agudo. con edema intenso y duro. En la piel pueden aparecer petequias. enfriamento de las extremidades. Tumefaccion progresiva. SINTOMAS Se pueden agrupar según los síntomas en: Shock Anuria Lesiones locales En algunos casos la anuria puede ir precedida de un estado de shock. intranquilidad y delirio). SHOCK. 624 . Al poco tiempo de la liberación del miembro presionado. pero en otros casos el shock puede no presentarse. livido e insensible. aparece un cuadro caracterizado por hipotensión. Al principio al retirar al accidentado de los escombros. hemoconcentración e hipoproteinemia. Las lesiones cutáneas pueden ser variadas. describe un cuadro clínico a lo que se denomino ―crush síndrome‖ síndrome de aplastamiento. calmers. necrosis musculares por isquemia con calficacion en ocaciones. hasta los trastornos neurológicos que pueden implicar impotencia funcional absoluta. Contractura isquémica amenazante. desde la aparición de esfacelos. LESIONES LOCALES. 625 . creatinina y cilindros pigmentados.ANURIA. Las fracturas o las lesiones asociadas no guardan relación con el síndrome de aplastamiento. SINDROME COMPARTIMENTALES DE LOS MIENBROS Síndrome de la celda tibial anterior. durante la misión de socorro. durante los bombardeos de la ciudad de Londres en 1940. treinta años después. Contractura isquémica de Volkmann. Una vez superado el estado de shock y otras sin haber aparecido el shock. En el terremoto de mesina 1909. La oliguria e incluso la anuria debida a las lesiones renales provocadas por la acción de substancias que son liberadas por la lesión muscular. se instaura un estado de insuficiencia renal progresiva. un cuadro clínico en los individuos que permanecían sepultados bajo los escombros de los edificios derrumbados o en las aglomeraciones de los refugios. Sindromes compartimentales. Bywaters define como síndrome de compresión o síndrome de aplastamiento o síndrome de Bywaters. En la segunda guerra mundial. y en el estudio de su sedimento de puede apreciar albumina. En aquellos casos que evoluciona desfavorablemente el paciente puede morir en como urémico. La orina es de color rojizo. disminuyendo la excreción urinaria (oliguria) e inclusive desapareciendo (anuria). 3.. colocando un torniquete por encima de la zona aplastada. El torniquete se deberá aflojar de un modo progresivo. lento e intermitente. como H2O2.duración de la comprensión. Asi nunca se realizara una descompresión brusca. la desnaturalización de enzimas intraestructurales.. indica que el edema comprime los vasos y se deberá liberar con anestesia local el vaso principal. produce necrosis. La lesión tisular se agrava cuando los radicales libres de oxigeno generan moléculas que atraen y activan a los leucocitos. estos leucocitos activados se contituyen en nuevas fuentes de radicales libres de oxigeno que intensifican la permeabilidad de la membrana celular y de la pared capilar. 2. Si a las seis horas no se palpa pulso periférico. la destrucción de acidos nucleicos y la rotura de las membranas basales. O y OH que al reaccionar con otras moléculas no radical forman nuevos radicales libres. A su vez. por ejemplo mediante la peroxidacion de los lípidos estructurales y funcionales de la membrana.la temperatura. 626 .. Esta raccion en cadena induce la lesión celular por varios mecanismos.cantidad del musculo afectado. Si es inferior a una hora no suele producirse lesiones definitivas. TRATAMIENTO Los primeros auxilios son de principal importancia. asi como se En la revascularización el oxigeno reacciona con hipoxantina y xantino-oxidasa y produce radicales libres de oxigeno. El frio retarda la aparición de las lesiones. pero si es superior a cuatro horas. Estará en relación con la cantidad de creatinina y mioglobina producida.PRONOSTICO Dependen de tres factores: 1. produce insuficiencia renal aguda. A los 30 minutos de isquemia se produce la perdida de la función de los nervios y a las 2 horas su lesión es grave. el musculo esquelético pierde su función a las 2 o 4 horas de sufrir isquemia. Por lo tanto. La isquemia muscular causa mionecrosis con liberación de mioglobina. La hiperkaliemia puede causar alteración de la función cardiaca mortal. Por el contrario. vasculares y nerviosas. El tejido nervioso es el mas susceptibles a la isquemia. La tolerancia a la isquemia de los tejidos determina sus consecuencias patológicas.Paradójicamente la isquemia parcial induce una lesión celular mas grave que la isquemia total de duración similar. Sin embargo. 627 . pero un periodo de tiempo de 4 a 8 horas puede causar su lesión irreversible. La mioglobulina masiva causa precipitación tubular renal de la mioglobulina que. la isquemia de gran masa muscular en el síndrome compartimental puede causar un síndrome de aplastamiento o rabdomiolisis traumatica. La necrosis muscular puede suceder antes de que la presión intracompartimental exeda la presión arterial. potasio y creatinfosfoquinasa (CPK). acido láctico. su lesión es irreversible tras 12 a 24 horas de isquemia. en cuyo caso se pueden palpar los pulsos distales. es es fundamental un diagnostico precoz. Para evitar las complicaciones isquémicas irreversibles del síndrome compartimemntal. Siempre se deberá realizar una exploración neurológica completa para detectar cualquier alteración neuromuscular. Por ultimo la piel y el tejido celular subcutáneo son mas resistentes a la isquemia que los tejidos muscular y nervioso. asociada a la hiperkaliemia y acidosis. A si mismo existe una relación intima entre el edema intersticial y la obstruccion del drenaje venoso que asociados constituyen un factor etiopatogenico fundamental del síndrome compartimental y por tanto de las lesiones musculares. La concentración plasmática de CPK permite cuantificar la extensión de mionecrosis. Puede ser necesario descomprimir varios compartimentos FASE DE ESTADO. los dedos mejoran su color. debido de realizar medidas urgentes para el tratamiento. En las horas siguientes el diagnostico de la lesión se basa fundamentalmente en el conocimiento de la lesión. CLINICA Síndrome compartimental agudo. Disminución o ausencia de pulsos arteriales.. refiere un dolor carácter pulsatil. de tal suerte que el paciente después del tratamiento de una fractura. que se localiza a nivel de la cámara muscular afecta. con coloración blanquecina y a veces azulada. cuando se practico el tratamiento correcto. Los dolores y el edema disminuyen. sutura arterial. etc. Alteración de la presión capilar. Frialdad a nivel de los dedos. El dolor es característico. A LA EXPLORACION Incrmento del dolor al estiramiento del musculo del compartimiento. se hizo tarde o a pesar del mismo. SINDROME COMPARTIMENTAL CRONICO Se constituye en los días posteriores. Tumefaccion a nivel distal del miembro afecto. Se aconseja practicar la fasciotomia cuando la presión tisular es próxima a los 45mmHg. pero podemos encontrar mionecrosis. pero tienden a adoptar una forma de garra característica 628 . con sensación de presión.Cuando la exploración clínica es clara hacia un síndrome compartimental y este se encuentra en una fase aguda. la descompresión quirúrgica por dermatofasciotomia se encuentra indicada. Pleta del mismo. o fase inicial de la contractura isquemia de Volkmann. La recuperación es diferente según el grado de lesión. £ Antebrazo en pronación £ Muñeca flexionada £ Dedos con primera falange en extensión y los otros dos flexion. con la aparición de escaras. que se demuestra por el grado de lesión de la musculatura intriseca de la mano c) Secuelas cutáneas. asi en los casos mas favorables. desaparecida las lesiones nerviosas. d) Secuelas articulares. La arteriografía. mediante osteotomías a nivel de los huesos. siendo la piel grácil. encaminado a minimizar las lesiones o secuelas que pudieran existir.FASE DE SECUELA DE LA CONTRACTURA a) Garra por retracción muscular. informa de la lesión vascular. programa de ejercicio de recuperación 629 . En otros casos se agrava la deformidad y las lesiones neurológicas. La electromiografía permite valorar la lesión nerviosa. la garra se atenua. La frase de estado conlleva un periodo de tiempo de cuatro o sies meses. con la malposicion de los dedos. mediante una higiene cuidadosa del paciente. que afecta a los musculos extrisecos de la mano. uso de férulas ortopédica. drenaje linfático. mano y muñeca El tratamiento indicado para luchar contra las deformaciones y procura un miembro funcionalmente útil. dejando una secuela a nivel de uno o dos dedos de la mano. £ La afectuacion de los nervios es principal en mediano. El tratamiento. b) Secuela neurológica. tratamiento postural. y transplantes tendinosos para los tendones o injertos nerviosos. puede derivar en complicaciones secundarias que ponen en riesgo la vida. sin embargo.TRAUMATISMOS. no suelen suponer un riesgo vital. En medicina. las luxaciones (una separación mantenida de las superficies articulares) y las fracturas (la pérdida de continuidad del tejido óseo). Los traumatismos craneales. Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo. en cambio.XIV. Traumatismo es un término que procede del griego y que significa “acción de herir”. lo que genera una comunicación entre el interior del cuerpo y el exterior. El traumatismo implica un daño físico que. ―Un traumatismo de cráneo dejó al jugador internado en terapia intensiva‖. incisas o de otro tipo. son mucho más riesgosos. Se trata de la lesión de los órganos o los tejidos que se produce por una acción mecánica externa. ―Ayer choqué pero sólo tuve un traumatismo leve‖ El traumatismo en un tejido blando tiene lugar cuando se produce una pérdida de continuidad de la piel. contusas.. 630 . aunque según su tratamiento pueden dejar secuelas graves con distintos grados de discapacidad. Una fractura de cráneo puede suponer una lesión del encéfalo con compromiso de conciencia. En el caso de los traumatismos en las extremidades. 5. paro respiratorio y muerte. Estas heridas pueden ser punzantes. en ciertos casos. Entre los distintos tipos de traumatismos en las extremidades. Por ejemplo: ―La víctima quedó hospitalizada por los múltiples traumatismos‖. se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock. puede mencionarse a los esguinces (la separación momentánea de las superficies articulares por el estiramiento de los ligamentos). Los síntomas incluyen dolor de cabeza. irritabilidad. aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con traumatismo cerebral desarrollan un sinnúmero de síntomas preocupantes llamados colectivamente síndrome de post-concusión. dificultad para concentrarse. Algunas discapacidades incluyen problemas con la cognición. (pensamiento. padecen de discapacidades cognoscitivas. tacto . comunicación (expresión y comprensión). gusto y olfato). solucionar problemas. convulsiones y vómitos son síntomas de la existencia de un traumatismo de cráneo tras un golpe en la cabeza gravedad de la lesión. desasosiego. el procesamiento sensorial (visión. náuseas. cambios de personalidad. Un paciente no necesita haber padecido de una concusión o perdido el conocimiento para desarrollar el síndrome y muchos pacientes con traumatismo cerebral moderado padecen de síndrome de postconcusión. tales como depresión o ansiedad antes del accidente. apatía. Estos síntomas pueden durar por algunas semanas después de la lesión a la cabeza. El síndrome es más común en pacientes que han tenido síntomas siquiátricos. audición. incluyendo la pérdida de 631 . conducta impulsiva o ―acting out‖ y cond ucta social inapropiada Dentro algunos días y semanas de ocurrida la lesión a la cabeza. El tratamiento para el síndrome de postconcusión incluye medicamentos para el dolor y establecer condiciones siquiátricas. problemas de sueño. mareo. si es que alguna vez recuperan el conocimiento. qué parte del cuerpo fue lesionada y de la edad y salud general del paciente. El dolor de cabeza persistente. así como psicoterapia y terapia ocupacional para el manejo de los síntomas de la enfermedad La cognición es un término que se usa para describir el proceso de pensar. ansiedad. agresión. de conducta o salud mental (depresión. razonar.amnesia postraumática o síndrome vertiginoso. vértigo (sensación de dar vueltas y vueltas o de objetos que dan vueltas rápidamente alrededor del paciente). problemas de memoria. memoria y razonamiento). depresión y ansiedad. procesar información y memoria La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral grave. También tienen problemas a un nivel más alto. La recuperación de las deficiencias cognoscitivas es mayor dentro de los primeros seis meses después de la lesión. pero un historial médico de varios traumatismos cerebrales leves puede tener un efecto acumulativo. La discapacidad cogniscitiva más común entre pacientes con una lesión grave de la cabeza es la pérdida de memoria. causando deficiencias cognoscitivas iguales que las que se ven en lesiones moderadas o severas. haciéndose el proceso más gradual después de ese período de tiempo EL impedimento cogniscitivo más grave padecido por pacientes con una lesión cerebral grave es la pérdida de memoria. organizar. pensar de manera abstracta. o anterógrada o retrógrada. con las llamadas funciones ejecutivas. 632 . La amnesia posttraumática anterógrada es un impedimento en el cual el paciente tiene dificultad para recordar eventos que ocurrieron después del traumatismo cerebral.muchas habilidades mentales superiores. Algunos de estos pacientes pueden padecer de amnesia post-traumática. caracterizada por la pérdida de algunas memorias específicas y la incapacidad parcial para formar o guardar nuevas memorias Los pacientes con traumatismo cerebral moderado a severo tienen mayores problemas con deficiencias cognoscitivas que los pacientes con traumatismo cerebral leve. mientras que en la amnesia post-traumática retrógrada el paciente tiene dificultad para recordar eventos que ocurrieron antes del traumatismo cerebral Muchos pacientes con lesiones de la cabeza leves a moderadas que padecen de deficiencias cognoscitivas se confunden o distraen con facilidad y tienen problemas con la concentración y la atención. solucionar problemas y juzgar situaciones. lo que hace que sea más difícil que retomen las actividades laborales que desempañaron antes de la lesión. tales como el planear. caracterizada por la pérdida de memorias específicas y la incapacidad parcial para formar o guardar memorias nuevas. 633 . tales como la expresión corporal y emocional y las señales no verbales. Daño a la parte del cerebro que controla el tacto puede hacer que estos pacientes desarrollen cosquilleo. el gusto o el tacto. también llamada afasia de Wernicke. sobre todo problemas con la visión. Los pacientes quizás no puedan registrar lo que están viendo o puedan tener lentitud para reconocer los objetos. el olfato. o jugar algunos deportes. hablan en frases que tienen poco sentido. picazón o dolor en la piel. o pueden dar la apariencia de ser inestables. Los pacientes con traumatismo cerebral pueden tener dificultad para conducir. los pacientes con traumatismo cerebral a menudo tienen dificultad para recordar palabras y hablar en frases completas. Muchos pacientes están concientes de estas deficiencias lo que puede hacerles sentir un alto grado de frustración. Algunos pacientes desarrollan tinitis. los pacientes con traumatismo cerebral a menudo tienen problemas con la coordinación mano-ojo.Muchos pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas sensoriales. o percibir un olor desagradable persistente. Otras deficiencias sensoriales pueden incluir problemas con la audición. Al contrario. Debido a esto. otros pueden tener dificultad con aspectos más sutiles de la comunicación. sus frases son muy fluidas pero sin sentido o ―garabateadas‖ y suelen alargar las frases introduciendo palabras innecesarias e inventadas. o afasia motora. los pacientes con traumatismo cerebral tienen la tendencia a topar con los objetos o dejarlos caer. Hablan en frases interrumpidas y hacen pausas frecuentes. Los pacientes con afasia fluente. también llamada afasia de Broca. Algunos padecen de afasia. aún cuando usan frases completas y con una gramática correcta. Una persona con daño a la parte del cerebro que proceso el gusto o el olfato puede desarrollar un gusto amargo persistente en la boca. operar maquinaria compleja. En la afasia no fluente. Además. Aunque muy poco comunes. estas condiciones son difíciles de tratar Los problemas con el lenguaje y la comunicación son discapacidades comunes en los pacientes con traumatismo cerebral. definida como una dificultad para comprender y expresar el lenguaje oral y escrito. o afasia sensorial. un tintineo o zumbido en los oídos. Muchos pacientes con afasia fluente no están concientes de que hablan con poco sentido y sienten ira hacia otras personas cuando éstas no le comprenden. frustración. una conducta social no apropiada. confusión. ira. irritabilidad. Los problemas conductuales pueden incluir agresión. llamada disfunción prosódica. Estas deficiencias del lenguaje pueden conducir a una comunicación errada. estos pacientes hablan con lentitud. incapacidad para tomar responsabilidad o aceptar críticas. agitación. apatía. como la ironía. les cuesta articular y su lenguaje es poco comprensible. rabietas emocionales.‖ no cumplimiento con la terapia. En este trastorno. Muchos tienen problemas con la entonación o inflexión. ―acting out. y fluctuaciones del estado de ánimo. La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas emocionales o de conducta que pueden clasificarse ampliamente bajo la categoría de salud siquiátrica. impulsividad. desinhibición. llamado disartria. el paciente puede pensar en el lenguaje apropiado pero no puede articular las palabras con facilidad porque es incapaz de usar los músculos necesarios para articularlas y producir el sonido. auto conciencia impedida. insomnio u otros problemas del sueño. auto control impedido. paranoia. Los problemas siquiátricos que pueden surgir incluyen depresión. Los familiares de pacientes con traumatismo cerebral a menudo hallan que los cambios más difíciles de enfrentar son las discapacidades relacionadas con la personalidad y la conducta. confusión. Los pacientes con afasia global tienen daño extenso a las partes del cerebro que controlan el lenguaje y a menudo padecen de discapacidades graves en la comunicación. 634 . La inflexión es un aspecto importante del habla pues da a conocer el significado emotivo del lenguaje y es necesaria para poder comunicar ciertos aspectos del lenguaje. ansiedad. y frustración para el paciente así como para quienes interactúan con él o ella. A menudo. Los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas con el habla si la parte del cerebro que controla el habla está dañada. violencia. conducta infantil. no maduran emocional social o sicológicamente después del trauma. Los traumatismos óseos Fractura: es la pérdida de continuidad en el hueso.egocentrismo. Deformidad. se produce en los pacientes con traumatismo cerebral un detenimiento en su desarrollo. acortamiento. De cara a su posterior inmovilización: Alineadas: los fragmentos óseos no se han movido. desdibujo. Inflamación y amoratamiento. Las actitudes y conductas apropiadas en un niño o en un adolescente se hacen poco apropiadas en el caso de un adulto. Síntomas de las fracturas: Dolor que aumenta con la movilización de la zona. Es importante tener en cuenta algunos factores: Según su gravedad: Cerradas: la piel permanece intacta (no hay herida). una condición siquiátrica caracterizada por muchos de los problemas mencionados anteriormente. Abiertas: originan rotura de la piel (hay herida próxima al foco de la fractura). etc. (según el grado de desviación de los fragmentos). actividad sexual inapropiada. Impotencia funcional acusada. A veces. Esto constituye un problema grave para los niños y adultos jóvenes que padecen de traumatismo cerebral. Los problemas de personalidad de algunos pacientes son tan severos que son diagnosticados con trastorno de personalidad fronteriza . y adicción al alcohol o a las drogas. Desplazadas: los fragmentos óseos se desvían por las tensiones musculares. Muchos pacientes con traumatismo cerebral que presentan problemas siquiátricos pueden ser ayudados mediante el uso de medicamentos y psicoterapia. es decir. 635 . incluyendo las articulaciones adyacentes. pudiendo aparecer dolor en la rodilla. en la ingle. etc. Infección (fracturas abiertas) por la herida. una vez inmovilizadas. Mucha atención: Las personas mayores suelen caer al suelo sin causa aparente. nervios. A veces. Hemorragia y shock hipovolémico. Por lo tanto. Explorar la movilidad. Cubrir la herida con apósitos estériles en el caso de las fracturas abiertas. Primeros auxilios en caso de fracturas: NO movilizar al accidentado si no es absolutamente necesario (riesgo de incendio. sensibilidad y pulso dístales. evitando siempre movimientos bruscos de la zona afectada o moviéndola. en bloque y bajo tracción. por la lesión de los vasos. sus síntomas son difusos. de ser necesario.Complicaciones: Posibilidad de lesión en las partes blandas adyacentes: vasos sanguíneos. La fractura se detecta mediante dolor en la palpación profunda del glúteo. con férulas rígidas. Traslado a un centro sanitario para su tratamiento definitivo. antes de proceder a su inmovilización y cohibir la hemorragia (en su caso). debemos asegurarnos de la existencia de dicha lesión. antes de incorporarla inmediatamente. Retirar anillos. o. con las extremidades elevadas (si han sido afectadas). 636 .) para evitar agravar la fractura. no hay dolor inicial. Inmovilizar el foco de la fractura (sin reducirla). simplemente. etc. pulseras y relojes (en caso de afectar la extremidad superior). Siempre debe sospecharse de que la existencia de una fractura de pelvis (cadera) ó del fémur es la causante de la caída. Traumatismo de cráneo y cara Son especialmente importantes. Dolores de cabeza. 637 . Con soportes rígidos. Con la otra pierna y acolchamiento intermedio. Alteraciones en el tamaño y simetría de las pupilas. De fémur: Con férulas rígidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. nariz). Salida de sangre o líquido transparente (cefalorraquídeo) por los orificios naturales (oídos. Presencia de vómitos. Aparición de hematomas periorbitarios o en apófisis mastoides.Principales inmovilizaciones En la extremidad superior: En cabestrillo. Síntomas: Alteración del estado de consciencia: A-V-D-N. La férula externa ha de llegar más arriba de la cintura que permita atarla en la pelvis y en el abdomen. Con ambos sistemas. De rótula: Con una férula rígida situada en la parte posterior y acolchamiento. En la tibia y peroné: Con férulas rígidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. ya que dependiendo de su intensidad. con pañuelos triangulares o la ropa de la propia víctima. pueden afectar al Sistema Nervioso Central localizado en la cavidad craneal. con control de la columna cervical. si la víctima está inconsciente (esta maniobra requiere mucha destreza y hay que realizarla entre varias personas). Síntomas: De la fractura Dolor de nuca. Vigilar las constantes vitales con frecuencia. Su importancia radica en que pueden originar la compresión (parcial o total) de la médula espinal. De la lesión medular: Imposibilidad de mover uno o varios miembros.Primeros auxilios: Manipular con sumo cuidado a la víctima. (explorar). manteniendo en bloque el eje cabezacuello-tronco. espalda (según localización de la lesión). hombros. Traslado urgente a un centro sanitario. Traumatismos de la columna vertebral Son lesiones traumáticas que afectan a uno o varios de los huesos o articulaciones que componen la columna vertebral implicando a la médula espinal. en posición lateral de seguridad. Movimientos violentos del cuello ("latigazo"). 638 . Deformidad. Contractura muscular. Caídas sobre los glúteos o sentado. Los mecanismos de producción más frecuentes son: Caídas sobre los pies desde gran altura. (Difícil de apreciar). Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Golpes directos sobre la columna vertebral. presenta lesiones en más de un órgano. predominando fundamentalmente las fracturas. Politraumatismo Se trata de un paciente que a consecuencia de un traumatismo. 639 . Asegurar el traslado de las víctimas a un centro sanitario. Inmovilizar al paciente antes de proceder a su traslado. en caso de ser necesario. Falta (parcial o total) de sensibilidad en uno o varios miembros. abdomen y extremidades. Las lesiones más frecuentes suelen afectar al cráneo. orina). (explorarlo). Incontinencia de esfínteres (heces. Trasladar sobre una superficie rígida y plana. mantener en bloque el eje cabeza-cuello-tronco (esta maniobra requiere muchísima experiencia y debe realizarse entre varias personas). tórax. Falta de reflejos. Vigilar las constantes vitales periódicamente. Primeros auxilios: NO mover al paciente. en condiciones adecuadas (superficie rígida y plana). que le pueden suponer un riesgo vital. aparato o sistema. Adoptar las medidas necesarias en cada caso. heridas y quemaduras. Primeros auxilios: Es necesario efectuar de una manera rigurosa la evaluación inicial de la víctima (exploración primaria y secundaria) al objeto de: Determinar el alcance de las lesiones. Priapismo en el hombre. columna vertebral. Establecer las prioridades de actuación. hemorragias. Hormigueos o picores en los dedos (manos y/o pies). Controlar la hemorragia aguda y el shock. Tratar heridas y quemaduras. XIV.Prioridades de actuación: Asegurar la existencia y el mantenimiento de las constante vitales consciencia respiración circulación Si fuese necesario. las lesiones por penetración producen lesión en la dirección directa del agenteofensor. En general. realizar RCP. Evitar pérdidas de calor. Mantener en bloque el eje cabeza-cuello-tronco.6. Preparar traslado. pero existen ciertas patentescaracterísticas de frecuencia en cuanto a lesiones viscerales y vasculares. aunque sólo el 33% de las heridas penetran en la cavidad 640 .- LESIONES ABDOMINALES PENETRANTES Y NO PENETRANTES Lesiones abdominales penetrantes Lesiones abdominales penetrantes ANATOMÍA PATOLÓGICA Las lesiones descubiertas en el abdomen en el momento de la exploración dependen deltipo de agente agresor y de la dirección que sigue el mismo. Estabilizar fracturas. En la guerra se estimaque el 10% de todos los soldados muertos en acción mueren de hemorragia abdominal antes depoder ser asistidos. Considerando el tamaño de estos vasos. Los elementos importantes aconsiderar en este tipo de heridas son el sitio anatómico. y están presentes en el 10 al 25% de todas las heridas abdominales. Esta es secundaria a la transferencia de líquidos al interior de la cavidadperitoneal y a la luz gastrointestinal. los tres órganos más frecuentemente lesionados son el intestino delgado (50%).peritoneal. En las heridas por arma blanca la patente de lesión orgánica es distinta. militareso civiles. Con las heridas por armas de fuego. Las injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras: aorta. El número de órganos involucrados es un buen factor predictivo de lasobrevida. Las seriesrecientes muestran el siguiente orden: vísceras sólidas (49%). En la práctica civil. Cualquier trauma abdominal genera una pérdida de fluidos intra yextravascular considerable. Es importante recordar que la lesión peritoneal se puede producir por heridas penetrantesdel tórax inferior y del dorso. el tipo y tamaño delarma utilizada y el ángulo en el cual el paciente fue herido. comoel hígado. Pérdidas de fluidos. en cambio. vísceras huecas (30%). FISIOPATOLOGÍA Pérdida de sangre. bazo. Sólo el 50% de lasviolaciones de la cavidad peritoneal requieren intervención quirúrgica. venacava inferior. Las lesiones de vasos mayores. y a las pérdidas 641 . son responsables de hemorragia masiva. riñón y páncreas. tronco celíaco. el colon(33%). las mismas son raras: 2 a 3% de todas las Lesiones vasculares. arterias y venas renales. La exsanguinación es el riesgo inmediato para la vida más importanteen las heridas penetrantes abdominales. La diferencia en incidencia de estas injurias es notable en laexperiencia militar y civil. el número de heridas. vena porta y vasos ilíacos. En la cirugía de guerra. en la medida en que el diafragma asciende durante la espiración alnivel del cuarto espacio intercostal anterior y 6° o 7° espacio posterior. diafragma(12%) y estructuras vasculares (10%). o de vísceras sólidas. arteriahepática. constituyen del 20 al 30% de todas las lesionesvasculares. la vida de la víctimaestá inmediatamente en riesgo. arteria y vena mesentérica superior. y el hígado (25%). cualquiera sea el origen de las estadísticas. En tal sentido. Otras fuentes de infección son los gérmenes externos conducidos por los cuerposextraños. la presencia de evisceración. Esta descompresión es especialmente necesaria si la víctimava a ser evacuada por vía aérea. 642 . la pérdida de pared abdominal. En el examen físico se determinarán inicialmente el estado de perfusión. Unavez completada esta primera aproximación. o la prolongada exposición de las vísceras. el inóculo bacteriano rápidamente crece. se procederá a una evaluación más detallada. ya que muchas víctimas son agredidas en forma compleja ypresentan distintas lesiones además del trauma penetrante. En presencia de un medio decultivo óptimo tal como la sangre. La perforación visceral también se asociacon una contaminación bacteriana masiva de la cavidad peritoneal. características del dolor. lalocalización de la injuria. Estos signos y síntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categorías:anormalidades de los signos vitales. Laconsecuencia clínica más visible es una progresiva distensión abdominal que puede ser en partecontrolada con un tubo nasogástrico. a fin de determinar la trayectoria del objetoagresor. La perforación del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con elpasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. dando lugar a una peritonitis fecal. Peritonitis. la ventilación y la respiración.Existen varios indicadores obvios de lesión intraabdominal luego del trauma penetrante. el tiempo transcurrido desde el episodio. Esto tiene varias consecuencias. Lairritación peritoneal es responsable de un ileo paralítico que se asocia con distensión intestinal. El tratamiento inicial estará destinado a asegurar la circulación. así comola posición de la víctima en el momento de la injuria. es importante determinar el tipo de objeto productor de la lesión. el nivel de conciencia y la mecánica respiratoria. en particularla producción de una peritonitis química o enzimática. Una historia adecuada permite reconocer la presencia de lesiones secundarias así como decompromiso de múltiples cavidades. el número de heridas. CUADRO CLÍNICO La historia relacionada con los hechos condicionantes del trauma penetrante de abdomenes importante para establecer las características de las lesiones y para determinar las prioridades terapéuticas. la existencia dehemorragia externa.externas provocadas por los vómitos. La presencia de hipotensión. signos peritoneales.mientras que el dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colónico. El dolor interescapular esreferido por irritación diafragmática. o dolor difuso y pobrementelocalizado que no se resuelve con sedación y analgesia también es indicativa de la necesidad de unaexploración abdominal. independientemente del tipo de lesión.Habitualmente existe una injuria vascular en combinación con una penetración de víscera hueca omaciza. TRATAMIENTO La resucitación de los pacientes con trauma penetrante del abdomen se basa en losestándares de la ATLS. La presencia de una evisceración es una clara indicación para la cirugía. Las características del dolor deben ser evaluadasreiteradamente a través del tiempo. La presencia de distensión abdominal asociada a hipotensión que no se resuelve con elaporte de fluidos o sangre es otro excelente indicador de una catástrofe intraabdominal. La presencia de dolor creciente.se propone un algoritmo diagnóstico y terapéutico en el trauma abierto de abdomen Algoritmo diagnóstico y terapéutico en el trauma abierto. La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforación de víscera hueca. 643 . cambios en el contorno del abdomen.trastornos de la auscultación ypercusión. enparticular cuando se obtiene sobre la superficie hepática. En la Fig. El dolor abdominal central característicamente se refiere al intestino. La presencia de matidez a la percusiónpuede indicar la existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal. respiración. circulación. Como en cualquier otro pacientetraumatizado. se debe resolver el ABC: vía aérea. Se deben descartar un neumotórax a tensión o un infarto agudode miocardio en el contexto del trauma abdominal. taquicardia y taquipnea en el contexto de un traumapenetrante de abdomen es evidencia de una lesión intraabdominal significativa que seguramenterequerirá una evaluación quirúrgica. 6. pérdida de la integridad de la pared abdominal yexamen vascular. por su parte. El área deevisceración se debe cubrir con una gasa mojada estéril hasta ser tratada en el quirófano. . se ha comprobado que la exploraciónquirúrgica sistemática conduce a una tasa variable de cirugías innecesarias. En tal sentido. Las lesiones colónicas tienden a ser más frecuentes en eltrauma penetrante. El factor adjuvante local más 644 . no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. 3. TRATAMIENTO DE LESIONES ÓRGANO ESPECÍFICAS En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales. penetrantes o no penetrantes. Este número disminuye considerablemente en presencia detejidos desvitalizados o de cuerpos extraños. en los cuales las lesiones de órganos sólidos y vísceras huecas son frecuentes. 2. Ante esta circunstancia.El tamaño del inóculo bacteriano es de suma importancia. los hallazgos físicos pueden ser mínimos. en particular del colon y recto. Sin embargo. del 40% en las heridas de arma blanca y del 25% en las de armas de fuego. en muchos centros sehan comenzado a utilizar tratamientos conservadores en grupos seleccionados de pacientes contraumatismos abiertos. en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. La variable aisladamás importante para establecer la posibilidad de infección abdominal es la presencia de una injuriaintestinal. existe el criterio predominante de que su enfoque terapéutico debería ser exclusivamente quirúrgico. entre el 15 y el 20% tienen compromiso hepático. en ausencia de descompensaciónhemodinámica y donde no existen signos de peritonitis. debiendo destacarse los siguientes: 1.Las peritonitis y los abscesos abdominales es más probable que se produzcan cuando la magnitud de la contaminación bacteriana en la cavidad abdominal es elevada.. Elexamen puede ser inocente. En el trauma hepático. y la introducción de cuerpos extraños vinculados al mecanismo causal de la injuria.. haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en elretroperitoneo. Factores de riesgo Los factores de riesgo de desarrollo de infección en los pacientes politraumatizados son multifactoriales. HÍGADO El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal.000 ml.La presencia de laceraciones de las estructuras tegumentarias y de los tejidos blandos. se debe esperar una mayor incidencia de sepsis abdominal en lospacientes con lesiones penetrantes que con lesiones cerradas del abdomen. mientras que la disrupción colónica en el trauma abdominal cerrado esrelativamente rara. aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1. necesitándose un inóculo de 105 ufc para el desarrollo de infección.En los traumatismos abdominales abiertos. De todos los pacientescon trauma cerrado del abdomen. 5. 7. y que la hipoperfusión oculta puede ser un marcado útil para identificar alos pacientes con riesgo de desarrollar infección. accesos venosos yarteriales. lacalidad de la operación (limpia. provocan por sí mismos unadepresión de las funciones inmunológicas.El número de transfusiones de sangre es un factor independiente para el riesgo de infección postraumática o postoperatoria en los pacientes con trauma abdominal.El shock y la hipoxemia. La palpación de coleccioneses difícil o imposible. Esta asociación nodepende de la presencia de shock hipovolémico. y colaboradores. 6. Los signos físicos tradicionales (dolor localizado.. El trauma induce una disminución de la respuestainmune sistémica y local. un efecto supresor de las defensas orgánicas. tal como el escore preoperatorio de la Asociación Americana de Anestesistas. El diagnóstico de infección intraabdominal en los pacientes traumatizados puedeser muy dificultoso. pero en la mayoría de los casos. continúa existiendo una incidencia significativa de infecciones abdominalespostoperatorias.. sondaje vesical. en losestudios experimentales. incluyendo intubación de la vía aérea. el examen físico del abdomen no permiteestablecer el diagnóstico. 4. La hemoglobina está presente comoconsecuencia de cualquier injuria. en el cual se incluye un índicede riesgo general. Las transfusiones de sangre presentan. definida por la persistencia de una elevación del ácido láctico en ausencia designos clínicos de shock. drenajes de tórax. terapia corticoideaconcomitante. defensa y contractura). diabetes. Claridge y colaboradores han comprobadoque la incidencia de infección es mayor en pacientes que presentan un periodo prolongado dehipoperfusión oculta.. es utilizando un escore combinado como el propuesto por Culver D. y puede estar en considerable cantidad en pacientes con lesioneshepáticas o esplénicas.. constituyen una puerta de entrada de los gérmenes causales de infección hospitalaria. frecuentes en esta patología. Otros factores quepromueven la infección son la presencia de alcoholismo crónico.. El tacto rectal puede ser útil en pacientes seleccionados para identificar unacolección pelviana. Diagnóstico de la infección abdominal A pesar de la aplicación de todas las estrategias preventivas reconocidas en los pacientes traumatizados. o con fracturas pelvianas.Las múltiples instrumentaciones que requieren los pacientes con traumatismo grave. y se asocia con un aumento de latraslocación bacteriana desde el tracto gastrointestinal. 645 . Por su parte. sucia) y el tiempo operatorio. el shock hemorrágico deprime la respuesta inflamatoria localde los neutrófilos y mononucleares por 24 horas o más. ya que la edad avanzada es unfactor que se asocia con la disminución de los mecanismos de defensa.importante para laproducción de abscesos e infección invasiva es la hemoglobina.pueden estar enmascarados por la situación propia del postoperatorio.Es probable que una serie de variables sistémicas aumenten el riesgo de infecciones postoperatorias.Una manera útil de establecer el riesgo postoperatorio de infección. limpia-contaminada. 8. La edad del paciente es una variable importante. y malnutrición preexistente. La presencia defiebre y leucocitosis no es específica para establecer una conclusión definitiva respecto al origenintraabdominal de una sepsis postoperatoria. En estas circunstancias. e infecciones en otros sitios.La evaluación de los signos generales. el paciente presenta una peritonitis difusa a partir de la contaminación asociada con lalesión intestinal. ya que la presencia de lesión de tejidos blandos. Este es un diagnóstico de presunción y se asume que está presente cuando lacontaminación en el lugar del procedimiento original es masiva. duranteun tiempo variable. múltiplestransfusiones. Aunque la transfusión de sangre habitualmente es necesaria en el trauma abdominal. o el fracaso de las suturas intestinales en elprocedimiento inicial. Una serie de medidas quirúrgicas también son de particular utilidad. La erradicación de la hemoglobina de la cavidad peritoneal en el momento de la operación es una estrategia preventivaimportante. el empleo de 646 . En este sentido. En estos pacientes la infección en el abdomen reconoce tres patentes características. son de valor en la prevención de lainfección postoperatoria. pero más importante aún para disminuir los efectosadyuvantes locales que pueden facilitar la infección. La resucitaciónrápida y adecuada. con restauración del volumen sanguíneo. tales como la fiebre y la leucocitosis. que en la actualidad se admite que no debe superar los cinco a siete días. una injuria no reconocida. el paciente puede presentar una respuesta séptica severa en los días inmediatos que siguen a la laparotomía. reflejando una sepsis abdominal incontrolada. el mantenimiento de una presión deperfusión normal y de una apropiada oxigenación sistémica. se trataráal paciente en forma empírica con antibióticos por vía sistémica con una pauta terapéutica. Varias estrategias intraoperatorias pueden ser útiles para reducir potencialmente el número de microorganismos contaminantes. es importante la reevaluación permanente de las indicaciones de transfusión en los pacientestraumatizados. En la segunda. en función de los conceptos establecidos del efecto inmunosupresor de la transfusiónpor si misma. Estainfección puede evidenciar una pérdida fecal masiva con inflamación severa. En laprimera. La TAC y otros estudios de imágenes son de limitado valor en los primeros Prevención La prevención de la infección de la cavidad abdominal luego del traumatismo abdominal requiere una apreciación básica sobre la patogénesis del proceso infeccioso (ver factores de riesgo). secundaria a una cargabacteriana elevada. la eliminación de los cuerposextraños y de los tejidos no viables reduce la probabilidad de infección. Los tejidos necróticos que aparecen como consecuencia de la desvascularización delomento y otros tejidos dentro del abdomen pueden mantener la infección cuando existe unacontaminación significativa. se asocian con dichas alteraciones. En este sentido. carecen de especificidad. se deben utilizar una serie de estrategias específicas que pueden tener efectossubstanciales sobre la incidencia de sepsis abdominal en el periodo postoperatorio. hemorragia y shock. Desde el punto de vista quirúrgico. y otros signos de infección luego de los siete días de una contaminación abdominal. pero aumenta la probabilidad de infecciones con gérmenes resistentes”. la magnitud de la contaminación abdominal permite establecer que el paciente desarrollará una peritonitis durante el periodopostoperatorio. aunque no existan estudios controlados que permiten avalar su utilidad. Tratamiento En muchas laparotomías por traumatismo abdominal. Las injuriasdel intestino delgado se asocian primariamente con una contaminación por gérmenes Gramnegativos. Los drenajes abdominales constituyen fuentes potenciales deentrada de bacterias en la cavidad abdominal. una vez quehan dejado de cumplir su función. En los pacientes con tratamiento antibiótico que persisten con fiebre. La selección de losantibióticos se debe realizar en función de la altura de la injuria en el tracto gastrointestinal. tal como la disminución del recuento de glóbulos blancos y la disminución de latemperatura. mientras que el íleon terminal y el colon presentan una flora mixta de gérmenes aerobiosy anaerobios obligados. considerando el lugar de contaminación. Las lesiones del tracto biliar con frecuencia presentan como bacteriaspredominantes la E. y se ha comprobado un aumento de los abscesosabdominales con S. leucocitosis. y material extraño. La duración del tratamiento antibiótico en estos pacientes es muy difícil de establecer. El agregado de antibióticos a las soluciones deirrigación no ha demostrado ser de utilidad. fibrina. Laslesiones gástricas se acompañan de infección por los aerobios y anaerobios de la boca.la irrigaciónintraabdominal durante el acto operatorio con soluciones salinas es una técnica recomendable pararemover grasa. También es aconsejable que se haya restablecido el tránsito intestinal. tampoco conviene prolongar excesivamente laduración de la administración de antibióticos. es necesario continuar la terapéutica antibiótica contra los patógenospresuntamente responsables. Su empleo. Por otra parte. sin embargo. Se debe evitar eluso de esquemas rígidos de tiempo. a la espera de una normalización absoluta de todos losparámetros. la falla orgánica o la muerte. coágulos.aureusy otros microorganismos hospitalarios cuando los mismos se dejan enplaza durante periodos prolongados. se debe recurrir a un método de 647 .coliy la Klebsiellasp. La única recomendación importante es que para Reducir las infecciones postoperatorias los drenajes deben ser retirados lo antes posible. En estos casos. En general. El empleo de drenajes en el postoperatorio se ha utilizado durante décadas. Velmahos y colaboradores han expresado claramente este concepto: “La administraciónprofiláctica de más de un antibiótico por más de 24 horas luego del trauma no ofrece protecciónadicional contra la sepsis. quedarádeterminado por el hábito particular del cirujano. se debe sospechar lapresencia de un absceso. los antibióticos deben continuarse hasta que el paciente presente evidencias clínicas derecuperación. En tal caso. o en aquéllos que sufren traumatismosabiertos por caída desde alturas. que pueden dirigir la atención del equipo tratante y hacer pasar inadvertidauna patología intraabdominal potencialmente grave. Habitualmente. En los pacientes con heridas por misiles de alta velocidad. es habitual que la contaminación sea masiva. y segundo. y que sea necesario recurrir a este tipo dereoperaciones en tiempos reglados o a necesidad Lesiones abdominales no penetrantes La identificación de una patología grave en el paciente con traumatismo cerrado deabdomen se dificulta por dos razones: primero. como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral. FISIOPATOLOGÍA Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismosprimarios: fuerzas de compresión y fuerzas de desaceleración. coágulos y tejidos desvitalizados. el mecanismo lesiónal con frecuenciaproduce otras lesiones. y las lesiones intimales de las arteriasproduciendo trombosis. estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vísceras sólidas. Las fuerzas de desaceleración crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unenpartes fijas con partes móviles intraabdominales. Las lesiones características por fuerzas de desaceleración sonlos desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hígado.diagnóstico por imágenes. muchas lesiones pueden no manifestarse durante elperíodo de evaluación y tratamiento inicial. 648 . debido a la alta probabilidad de la persistencia de pus o tejidos desvitalizados. Las fuerzas de compresión pueden resultar de un impacto directo o de la compresiónexterna contra un objeto fijo. en particular en las arterias renales y mesentéricas. se debe establecer la conducta terapéutica a seguir: operacióna cielo abierto versus drenaje percutáneo. Este es un mecanismo común de lesión del intestinodelgado en el trauma cerrado. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper lasestructuras en dichos puntos de unión. Algunos pacientes pueden requerir reoperaciones regladas luego de la Exploración inicial. Estas fuerzas también pueden deformar a las vísceras huecas y aumentar en forma transitoria lapresión intraluminal. condicionando la ruptura. que persistanhemoglobina. yen caso de constatar tal complicación. En general. En pacientes conshock o peritonismo evidente. En el otro extremo del espectro están los pacientes con trauma cerrado quetienen un abdomen ―inocente‖ en la presentación inicial. esesencial recabar información sobre el mecanismo lesional. última ingesta. no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocidolas lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. dolor espontáneo y a la palpación. se procederá a lacirugía de urgencia. Cumplida esta primera etapa. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociadotorácico o medular. que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca conpérdida de contenido intestinal. El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema ABC de la resucitación inicial:Vía aérea. Sin embargo. Es conveniente obtener información sobre algunoshechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones. La inspección puede brindar algunos datos de interés. historia médica previa. Lapresencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospecharlesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. 649 . en particular a ladescompresión.CUADRO CLÍNICO En los pacientes con traumatismo grave. la atención se dirigirá al abdomen. y reconocido el origen abdominal del padecimiento. La presencia de abrasiones siguiendoel trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas. Muchas lesiones pueden estar inicialmente ocultas y sólo manifestarse al pasar el tiempo. en asociación conlos estudios diagnósticos apropiados.y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. dolor ydeformidades. Los signos de peritonitis. en particular signos externos delesión. para poder predecir el tipo de lesiones eidentificar los posibles errores de evaluación. se deben realizar en forma simultánea losexámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puededemorar varias horas en hacerse evidente. Respiración y Circulación. que se describen en el capítulo de Atención inicial delpolitraumatizado. Los exámenes seriados frecuentes. son esenciales en un paciente que presenta un mecanismo deinjuria significativo. debe ser cohibida por compresión directa. Los pacientes que son incapaces de mantener su vía aérea y aquellos con riesgo potencialde asfixia deben ser intubados por vía endotraqueal. hemorragia intraabdominal.El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdominal permite evaluar laposibilidad de lesión medular. y luego el definirel tipo particular de lesión órgano específica. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia deabdomen agudo. TRATAMIENTO Tratamiento prehospitalario Como en el caso de otras lesiones que comprometen la vida. por traumatismo de cráneo o espinal. Laoximetría de pulso debe ser mantenida por encima de 90-92%. conviene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesiónabdominal. o si es necesario realizar una anestesiageneral para tratar otra lesión. iniciar medidas deresucitación limitadas y disponer el pronto transporte al hospital apropiado más cercano. el cuidado prehospitalariodel trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves. 650 .puede tener indicación el pantalón antishock. o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneodeben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. Sedebe considerar la presencia de una hemorragia intraperitoneal en todo paciente con evidencias deshock hemorrágico y en ausencia de una hemorragia externa evidente. Esto debe ser realizadomientras se mantiene inmovilizada la columna cervical. Los pacientes con un traumatismo que pueda comprometer la columna vertebral deben sersometidos a una inmovilización completa. Si se presume una demora significativa para el traslado. o disponer el trasladoinmediato a un centro asistencial. pero si la misma está presente. Al momento actual se discutesi se debe iniciar una resucitación con cristaloides en el lugar del accidente. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluacióndel abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. si ello es posible. La administración de solución salina hipertónica podría ser deelección en estos casos (Ver capítulo de Shock hipovolémico). la respiración debe ser apoyada con ventilación artificial y una FiO2 elevada. Si el paciente presenta compromisorespiratorio. Si el examen clínico esdudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestiónde alcohol o drogas. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de lapresencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia.Rara vez se comprueba la presencia de una hemorragia externa en asociación con untrauma abdominal. La inmovilización de la columna cervical debe continuar hasta que se descarte la presenciade fracturas espinales. y proceder a una rápidaevaluación con radiografía de tórax y gases en sangre. al igual que los pacientes con taquipnea. deben ser inmediatamentetrasladados al departamento quirúrgico para el control de la hemorragia intraabdominal. se debe administrar sangre. Debe ser evaluada la respuesta a la administracióninicial de fluidos. Si está disponible. se puede recurrir a un lavado peritoneal si elpaciente persiste inestable. El paciente debe serrotado de costado para el examen de la espalda y la palpación de toda la columna. Pueden ser indicadas radiografías adicionales en función de los hallazgosfísicos. Los pacientes en apnea o hipoventilación deben ser sometidos a asistencia respiratoriamecánica. tórax ypelvis. Deben ser colocadas al menos doslíneas periféricas de grueso calibre. Si persisten signos de shock o de inestabilidad hemodinámica luego de la administraciónde dos a tres litros de soluciones cristaloides. y O-Rh positivo en todos los demás.Tratamiento en el departamento de emergencia Se debe realizar un examen rápido para detectar las lesiones que pueden comprometer lavida. destinada fundamentalmente a evaluar la presencia de sangreintraperitoneal. se utilizarásangre biocompatible. o que requieran la administración de sangre. Los estudios radiográficos iniciales deben ser ordenados en base al mecanismo de lesión yal examen físico inicial. Cualquier signolesional debe ser detectado e investigado. Si se dispone de un ecógrafo y personal entrenado. Los pacientes conevidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de laadministración precedente. Luego de la evaluación inicial y del inicio de la resucitación. En general. siempre que nose disponga de líneas percutaneas accesibles. y si persisten los signos de shock o de pérdida persistente de sangre luego de lainfusión de dos a tres litros de solución salina. y no se encuentra intubado. Los accesos preferibles son femoral o braquial. las radiografías iniciales incluyen columna cervical. se procederá a laintubación previa realización de un examen neurológico mínimo. Se continuará con lainmovilización de la columna cervical. En este momento es recomendable la realización de unexamen rectal y vaginal en la mujer. 651 . Si el paciente tiene problemas respiratorios. La identificación de hipovolemia y signos de shock hace necesaria la implementación deuna vigorosa resucitación y la búsqueda de la causa del sangrado. Si la misma es negativa o equívoca. se debe administrar sangre de tipo O rH negativo enmujeres en edad de procrear. La disminución o ausencia de los ruidosrespiratorios debe orientar hacia la presencia de hemo o neumotórax. se debe realizar una segundaevaluación destinada a identificar todas las injurias presentes o potenciales. es recomendable la realización de unaecografía de ―protocolo rápido‖. En este sentido. Historia de trauma abdominal cerrado. Presencia de aire extraluminal en la radiografía directa de abdomen.hipotensión. Pacientes que requerirán prolongadas intervenciones quirúrgicas por otra patología.Ej. y plantean dudas diagnósticas. opor la ingesta de drogas o alcohol. shock taquicardia. 7. Presencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecografía abdominal. fractura de columna lumbar. Evidencia de shock sin pérdida externa de sangre. 6. 5. de vejiga en el cistograma con contraste. dolor a la percusión o al retiro de lapalpación. de ningún modo este hechoimplica que el cirujano no participe del tratamiento conjunto de estos pacientes. Alteración del nivel de conciencia. 11. Consulta quirúrgica Los mejores resultados terapéuticos se obtienen cuando los pacientes politraumatizadosson evaluados por un equipo con entrenamiento en trauma. 3. Evidencia de peritonismo: dolor abdominal. esplénicas yrenales en los pacientes hemodinámicamente estables. Evidencia de lesiones de órganos sólidos o de líquido libre en la TAC. Aumento de enzimas hepáticas. 8. o de o signos vitales anormales: 12. 4.: procedimientos ortopédicos o neuroquirúrgicos. Presencia de fracturas pelvianas. 10. Evidencia de ruptura hematuriamicroscópica. 9. ya sea por trauma craneoencefálico o medular. deben ser investigados con una tomografíacomputada de abdomen y pelvis siguiendo la rutina descripta.Los pacientes que están hemodinámicamente estables luego de la evaluación yreanimación inicial. la consulta con elcirujano se impone en las siguientes situaciones: 1. 2. Signos consistentes con lesión intraabdominal potencial: lesión cutánea por cinturónde seguridad. 652 . fractura de costillas inferiores. Si bien existeuna tendencia hacia el manejo conservador de las lesiones hepáticas. se deberáproceder siguiendo un orden a través de tres etapas: 1) control del daño..Guías para instituir una cirugía de control del daño..Terapia Intensiva Recalentamiento corporal Corrección de la coagulopatía Estabilización hemodinámica Soporte ventilatorio Identificación de lesiones La secuencia de control del daño.Quirófano Remoción del taponamiento Reparación definitiva Parte 2. y 3) reparación y reconstrucción de los órganos.000 ml Injurias asociados con mala evolución Injurias vasculares torácicas Injurias vasculares abdominales Injurias hepáticas complejas que requieren taponamiento Pacientes que requieren toracotomía de urgencia 653 . 2) identificación de lasinjurias.Quirófano Control de la hemorragia Control de la contaminación Taponamiento intraabdominal Cierre temporario Parte 3.Control del daño En pacientes que requieren una laparotomía de urgencia por trauma abdominal.000 ml Reemplazo total de fluidos igual o mayor de 12. Tabla 6...20 Nivel de bicarbonato menor o igual a 15 mEq/L Hipotermia Temperatura menor o igual a 34°C Coagulopatía observada clínicamente Volumen de transfusión Glóbulos concentrados igual o mayor de 4.000 ml Reemplazo total de sangre igual o mayor a 5. Hipotensión sostenida PH menor o igual a 7. Parte 1. y la técnica de abdomen abierto dificulta el control posoperatorio de la temperatura y disminuye el efecto de los taponamientos. y el sangrado arterial controlado por ligadura vascular.Indicaciones para el retorno de urgencia al quirófano. ya que difícilmente el cirujano podrá cerrar nuevamente el abdomen.. Los órganos sólidos son taponados en forma definitiva. se debe terminar la operación de una manera ordenada.5 l/min/m2 SaO2 >95% FiO2 < 0. Tabla 7. Plaquetas > 75. Temperatura Coagulación Cardiovascular Pulmonar Balance ácido base > 36ºC Tiempo protrombina < 15 seg. Lesión no penetrante Lesión penetrante Normotérmico pero sangrando > 2 unidades /h Sangrado de > 15 unidades e Síndrome compartimental abdominal con hipotermiaNormotérmico pero sangrando > 2 sangrado persistente unidadesSíndrome compartimental abdominal consangrado persistente Tabla 8. No se debe realizar ningún esfuerzo por cerrar la fascia.000/mm SvO2 > 65% Indice cardíaco > 3. todos los pacientes deben 654 . Como medida preventiva. La evisceración del intestino delgado se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes. La cirugía en estos casos es sumamente azarosa.Indicaciones para el retorno de urgencia al quirófano.. la piel se cierra con clips.. Se han descripto dos complicaciones propias de la celiotomía para control del daño durante el período de resucitación secundaria: la evisceración del intestino delgado y el síndrome compartimental abdominal. y en general resulta de una sedación inadecuada.Cuando se reconoce que el paciente está en esta situación. Esta es una opción adecuada en pacientes inextremis que no tienen un nivel elevado de presión intraabdominal.45 Fracción de shunt< 30% Lactato sérico normal En los pacientes con sangrado persistente la angiografía con embolización selectiva de los vasos sangrantes puede ser una alternativa potencial. El paciente es transportado rápidamente a la unidad de terapia intensiva para la resucitación secundaria.Indicaciones para el retorno electivo al quirófano. Tabla 7. La quimioterapia puede producir cistitis hemorrágica en enfermos de cáncer. y el riesgo de infección aumenta.encontrarse en asistencia respiratoria mecánica y sedados agresivamente para proteger el cierre de la herida. estos cambios rebajan su eficiencia del sistema urinario para evacuar la orina. BAJAS Y ALTAS Cistitis intersticial / Cistitis crónica La cistitis intersticial o cistitis crónica es una inflamación de la vejiga prolongada en el tiempo..- CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PROBLEMAS UROLÓGICOS. disminuir el consumo de oxígeno y mantener el confort. 655 . Concretamente.INFECCIONES VÍAS URINARIAS. Cistitis en el embarazo Durante el embarazo es habitual que la mujer sufra cistitis. La sedación se realiza con una infusión continua de 10 a 20 mg/h de morfina o 100 a 500 g/h de fentanilo suplementado con benzodiacepinas de acción corta. la hacen más propensa a padecer cistitis. XV. aunque las causas de esta cistitis son muy diversas. 1. por lo que a menudo este tipo de cistitis no se diagnostica correctamente. XV. Los cambios producidos por el embarazo en el cuerpo de la mujer. En caso necesario también se podrán utilizar relajantes musculares. Los síntomas son similares a los de una cistitis no crónica. Cistitis hemorrágica Se denomina cistitis hemorrágica a la inflamación de la vesícula en la que hay presencia de sangre en la orina. La menopausia también aumenta el riesgo de una infección urinaria. Las mujeres tienden a contraer infecciones con más frecuencia que los hombres. Etiología Más del 85% de los casos de cistitis son provocados por la Escherichia coli. Por esta razón. por lo regular bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. Signos y síntomas Orina turbia o con sangre. las mujeres son más propensas a contraer una infección después relaciones sexuales o al usar un diafragma para el control de la natalidad. debido a que su uretra es más corta y está más cercana al ano. casi siempre en la vejiga.Generalidades La cistitis es causada por gérmenes. las bacterias pueden adherirse a la pared de la uretra o la vejiga o multiplicarse tan rápido que algunas de ellas permanecen en la vejiga. el cuerpo puede deshacerse de estas bacterias cuando usted orina. y ésta puede diseminarse a los riñones. una bacteria que se encuentra en el tracto gastrointestinal inferior. La mayoría de las veces. Las relaciones sexuales pueden aumentar el riesgo de cistitis debido a que las bacterias pueden pasar de la uretra a la vejiga durante la actividad sexual. Sin embargo. Estas bacterias pueden llevar a infección. algunas veces. la cual puede tener un olor fuerte o fétido Febrícula (no todo mundo tendrá fiebre) Dolor o ardor al orinar Presión o calambres en la parte baja del abdomen (normalmente la parte media) o en la espalda 656 . bacterias y evaluar ciertos químicos. Para una infección vesical simple. 657 . el médico o la enfermera pueden diagnosticar una infección usando un análisis de orina. como nitritos en la orina. Es importante que termine todos los antibióticos. usted por lo general tomará los antibióticos durante 7 a 14 días. debido a que hay un riesgo de que la infección pueda diseminarse a los riñones. Para una infección de la vejiga con complicaciones. Necesidad imperiosa de orinar con frecuencia. los cambios mentales o la confusión son los únicos signos de una posible infección urinaria. usted tomará los antibióticos durante 3 días (mujeres) o de 7 a 14 días (hombres). incluso así se sienta mejor. como embarazo o diabetes. Se puede efectuar un urocultivo (muestra limpia) para identificar la bacteria en la orina con el fin de constatar que se esté usando el antibiótico correcto para el tratamiento. o una infección renal leve. incluso inmediatamente después haber vaciado la vejiga Con frecuencia. La mayoría de las veces. se recomiendan los antibióticos tomados por vía oral. Las personas que no terminan sus antibióticos pueden presentar una infección que es más difícil de tratar. Diagnostico Generalmente se recoge una muestra de orina para realizar los siguientes exámenes: Un análisis de orina se hace para buscar glóbulos blancos. en las personas de edad avanzada. Tratamiento Por lo regular. glóbulos rojos. amoxicilina. causada por el edema. Augmentin. Etiología: La infección está dada por bacterias que llegan al riñón por vía sanguínea o ascienden a lo largo de un uréter con una válvula ureterovesical deficiente. El médico también puede recomendar fármacos para aliviar el dolor urente y la necesidad imperiosa de orinar. Esto explica el primer ataque de pielonefritis secundaria. ya que la pielitis o infección aislada de la pelvis renal no ocurre como tal. ya que realmente lo que se afecta es el parénquima renal constituyendo la nefritis. Signos y síntomas: Al inicio del padecimiento existe dolor intenso sobre uno o ambos flancos y región lumbar. Toda persona con una infección renal o vesical debe tomar bastante agua INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS ALTAS PIELONEFRITIS: La pielonefritis es una infección que ataca a los riñones. El médico también querrá saber si usted está embarazada. doxiciclina. estasis obstrucción. debido a la distensión de la cápsula renal. aumenta la posibilidad de que las bacterias se instalen y estos factores también contribuyen a que la enfermedad se perpetúe. y fluoroquinolonas. pero se suspende cuando la infección ha sanado. El reflujo. El último mecanismo es con mucho el más frecuente. El termino pielonefritis es usado. Se ha demostrado que el reflujo ureterovesical se puede presentar durante las cistitis. El clorhidrato de fenazopiridina (Pyridium) es el más común de este tipo de fármaco. Usted aún necesitará tomar antibióticos. El dolor 658 .Los antibióticos que normalmente se usan abarcan trimetoprim-sulfametoxazol. El diagnóstico es con base a la sintomatología y la exploración. El laboratorio reporta leucocitosis hasta de 40. nicturia.puede en ocasiones irradiar al cuadrante abdominal inferior. alta intermitente y escalofríos. Diagnostico. con fiebre. urgencia y ardor al orinar. La auscultación revela un intestino quieto. hipersensible y con espasmo muscular. pero si es por estafilococo el pulso puede llegar a 140 por minuto.000/ml y los neutrófilos están elevados. Puede haber ataque al estado general con postración. En ocasiones se pueden encontrar eritrocitos. Cuando la infección es provocada por Escherichia coli el pulso puede ser sólo de 90 por minuto. 659 . por la hipersensibilidad de la región y por el espasmo muscular. Los urocultivos son positivos. Cuando se intenta palpar el riñón afectado este no es posible localizarlo. náuseas y vomito. bacterias y proteínas. Pero deberá de buscarse la existencia de calcificaciones. lo anterior en una placa simple de abdomen. Como ya se comentó anteriormente la región lumbar se encuentra dolorida. Posteriormente se presentan síntomas de cistitis como es la polaquiuria. La orina generalmente es turbia y contiene una gran cantidad de pus. Radiología reporta un borramiento de las sombras renales. sugiriendo lesión intraperitoneal. debido a edema del riñón y de la grasa perinefritica. Generalmente el enfermo se le ve decaído. La percusión con el puño cerrado sobre la región costovertebral es sumamente dolorosa. puede haber distensión abdominal y presentarse hiperalgesia por rebote. XV. Así como la ingesta de líquidos en forma adecuada. 660 .. Dentro de las medidas generales se deberá de controlar el dolor con analgésicos así como alcalinizar la orina. De inicio deberá de indicarse un fármaco ligeramente no tóxico y de forma empírica. Los investigadores todavía se encuentran estudiando el efecto de las proteínas en la alimentación y las concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal. 2. cultivos y pruebas de sensibilidad. hasta tener los resultados de microscopia. lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero. la insuficiencia renal se describe como una disminución en el índice de filtrado glomerular. Fisiológicamente.Tratamiento: Deberá de practicarse hemocultivo en todos los pacientes que presenten fiebre y escalofríos con infección del sistema urinario. Los fármacos de primera instancia pueden ser tetraciclinas o ampicilina.INSUFICIENCIA RENAL La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre adecuadamente. Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riñones. La permanencia en cama está indicada durante la fase aguda de la infección. (La orina se recogerá antes de iniciar el tratamiento). Si este padecimiento no es tratado adecuadamente se corre el riesgo de que la infección se haga crónica. La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones. Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente. como el caso un accidente en el que la pérdida importante de sangre puede causar insuficiencia renal repentina. Esta bajada repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda. una producción disminuida de la orina.La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categorías. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. y la diálisis puede ser necesaria durante el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso. o menos de 1 mL/kg/h en infantes). desequilibrios del agua y de los fluidos corporales. como su nombre implica. y desorden electrolítico. las causas más frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal Crónica son: la diabetes. (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos menos de 0. una pérdida rápida y progresiva de la función renal. Insuficiencia renal aguda Artículo principal: Insuficiencia renal aguda. A nivel mundial. 661 .5 mL/kg/h en niños. La insuficiencia renal aguda (IRA) es. Insuficiencia renal crónica Artículo principal: Insuficiencia renal crónica. generalmente caracterizada por la oliguria. o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riñones dejen de funcionar correctamente. Las terapias de reemplazo renal son la hemodiálisis. tumores. los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal. generalmente la enfermedad está muy avanzada y la diálisis es necesaria. La insuficiencia renal crónica puede resultar de la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón. etc. a pesar de estar relacionada con anemia y altos niveles de toxinas en sangre. la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y presenta inicialmente pocos síntomas evidentes. Como la enfermedad renal no siempre producen síntomas visibles. en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal. las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como cálculos. pero los de más alto riesgo son los diabéticos.la hipertensión. 662 . y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos). La insuficiencia renal terminal(IRT) o (ESRF) es la última consecuencia. y el trasplante renal. los básicos son: Creatinina y filtracion glomerular. Si se detecta la enfermedad en fase temprana puede reducirse la velocidad con la que el daño progresa. las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad. pielonefritis crónica y retención urinaria. Cuando el paciente se siente mal. En la mayoría de los casos. tales como nefropatía por IgA (enfermedad de Berger). enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis). la diálisis peritoneal. pueden ser difíciles de distinguir de la insuficiencia renal crónica si el paciente no ha sido seguido por un médico y no hay disponible un trabajo de base (es decir. ahora conocida como oliguria.000 personas reciben el diagnóstico de insuficiencia renal cada año. que se pensaba era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a través de la uretra. diálisis o a un trasplante. como el ARF. para comparación. cerca de 80. La acumulación de la urea en la sangre puede producir síntomas como: anorexia. La uremia era el término usado para describir la contaminación de la sangre con orina. muestras anteriores de sangre). para conservar la vida. que es típicamente medida por la creatinina del suero. a hemodialisis. Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse. malestar general. Enfermedad renal terminal El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal. como en ARF. Uso del término uremia Antes de los avances de la medicina moderna. Tanto el AoCRF. Comenzando alrededor de 1847 este término fue usado para describir la salida reducida de orina. La insuficiencia renal es la etapa 663 . En los Estados Unidos.Insuficiencia renal aguda-sobre-crónica La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal crónica. Se trata de una afección grave en la cual los riñones dejan de eliminar los desechos del organismo. la insuficiencia renal podía ser referida como envenenamiento urémico. vómito y cefalea. es retornar al paciente a su función renal básica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crónica (AoCRF). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento. Se ha observado que la hipertensión arterial. aumentan el riesgo de que una persona diabética termine sufriendo insuficiencia renal. que es un proceso conocido como nefropatía. Entre estos factores están la herencia. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtración de los riñones. Los científicos no han podido explicar este fenómeno ni pueden explicar totalmente la interacción de factores que conducen a la nefropatía diabética. los aborígenes estadounidenses. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes. y los descendientes de hispanoamericanos sufren diabetes. la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal. y constituye más del 40 por ciento de los casos nuevos. La mayoría de los ciudadanos estadounidenses que presentan insuficiencia renal pueden recibir atención médica financiada por el gobierno federal. En 1997 el gobierno federal de Estados Unidos gastó cerca de $11.final del deterioro lento de los riñones.800 millones de dólares en la atención de pacientes con insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabéticos en los Estados Unidos y de ellos. o a un trasplante para recibir el riñón de un donante sano. la dieta y otras afecciones. Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a diálisis pero no en todas las ocasiones. Los estadounidenses de raza negra. 664 . nefropatía e insuficiencia renal en una proporción superior al promedio. La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal. y las altas concentraciones de glucosa en la sangre. como la hipertensión arterial. La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes. Puede elevarse la presión arterial. con uno o más de los siguientes síntomas de 665 . Se puede tardar varios años en pasar de insuficiencia renal crónica (IRC) a enfermedad renal. Pero. con la ayuda de los profesionales de la salud. A esto se le llama insuficiencia renal. la mayoría de las personas con insuficiencia renal puede llevar una vida plena y activa. Si Vd. Pueden acumularse desechos peligrosos en el organismo. Cada tratamiento tiene sus beneficios y desventajas. el conocimiento es poder. Sin embargo. Pero si los riñones están lesionados. Las opciones de tratamiento son diálisis o un trasplante renal. una enfermedad causada por la bacteria Escherichia coli O157:H7(ECEH o Escherichia coli entero hemorrágica) que puede ocasionar la muerte o dejar daños renales. Su cuerpo puede retener el exceso de líquidos y no producir suficientes glóbulos rojos. necesitará tratamiento para reemplazar las funciones que hacen normalmente. neurológicos o hipertensión arterial. para todos los que se encuentran en cualquier fase de la insuficiencia renal. incluyendo el tipo de alimentación y planificar sus actividades. 10 Síntomas de enfermedad renal Muchas de las personas que sufren insuficiencia renal crónica no lo saben porque los primeros síntomas suelen ser imperceptibles. También producen hormonas que mantienen sus huesos fuertes y su sangre sana. Algunas personas que sufren IRC llegan al final de su vida sin haber desarrollado la enfermedad renal.Una causa típica de insuficiencia renal en los niños es el Síndrome urémico hemolítico (SUH). Independientemente del tratamiento que escoja. Si los riñones fallan. Los riñones sanos limpian la sangre eliminando el exceso de líquido. Saber cuáles son los síntomas de insuficiencia renal puede permitirle recibir el tratamiento necesario para sentirse mejor. o conoce a alguien. no funcionan correctamente. minerales y desechos. cuenta. la familia y los amigos. deberá hacerle algunos cambios a su estilo de vida. Orina con menos frecuencia. Sientes estrechez en la parte inferior. Se siente apresurado o tiene dificultad para orinar. con orina pálida. 666 . o con mayor cantidad de lo normal. Lo que los pacientes dicen: "Cuando vas al servicio no puedes orinar completamente. pies. muchos de los síntomas pueden deberse a causas no relacionadas con la insuficiencia renal. o siente preocupación por problemas renales. La orina puede ser espumosa o con burbujas. Recuerde. que va acumulándose en el cuerpo ocasionando hinchazón de piernas. Su orina contiene sangre. La única manera de saber la causa de los síntomas es visitando a su médico. tres gotas. 1er Síntoma: Cambios de micción Los riñones producen orina y cuando fallan la orina cambia. Piensas. ¿Cómo? A lo mejor tiene que levantarse durante la noche a orinar." "Salía sangre en mi orina. tobillos." 2º Síntoma: Hinchazón Los riñones con insuficiencia no pueden deshacerse del fluido extra.insuficiencia renal. no ocurría nada. Era tan oscura que parecía zumo de uva. en cantidades menores de lo normal con orina oscura. Empecé a ir frecuentemente al servicio y cuando llegaba. Tiene que orinar con más frecuencia. Y cuando llegué al hospital pensaban que estaba mintiendo sobre el color de mi orina. cara y manos." "Empecé a darme cuenta de mi orina. visite a su médico para que le realice pruebas de orina y sangre. tengo que ir al servicio y cuando estás ahí: dos. con mucha presión. totalmente exhausto.Lo que los pacientes dicen: "Recuerdo que mis tobillos estaban muy hinchados. Entonces comprendí que tenía que ir a visitar a mi médico. y me encontraba agotado de tan solo ir andando a la parada de autobús. debilitado. responsable de que el cuerpo produzca los glóbulos rojos encargados de transportar el oxígeno a la sangre." "Cuando iba a trabajar un día por la mañana mi tobillo izquierdo estaba hinchado. Me sentía agotado." "Solía dormir mucho. realmente hinchado. 667 . La producción de eritropoyetina disminuye a medida que van fallando los riñones. se puede tratar." "A mi hermana comenzó a caérsele el pelo. Sus músculos y mente se cansan rápidamente cuando disminuyen los glóbulos rojos. A dicha condición se la conoce con el nombre de anemia pero. sin hacer nada. perdía peso pero su cara estaba hinchada hasta que averiguó lo que ocurría con ella. encargados de transportar el oxígeno. Solía llegar a casa de trabajar y me iba derecho a la cama." 3er Síntoma: Fatiga Los riñones sanos producen una hormona llamada eritropoyetina. Cuando los riñones fallan. los desechos van acumulándose en la sangre y pueden ocasionar fuerte picor." 4º Síntoma: Erupción cutánea/picor Los riñones eliminan los desechos de la sangre." "Como cuando estás continuamente cansado. Lo que los pacientes dicen: "Me encontraba continuamente cansado y no tenía ni energía ni nada. Estaban tan grandes que no podía ni ponerme los zapatos. " "Mi piel se había abierto del picor y de tanto rascarme." "Ya no tiene el apetito que solía tener." "Antes de comenzar la diálisis llegué a perder cinco Kgs. tenía náuseas. llega hasta el mismo hueso." 668 ." 6º Síntoma: Naúseas y vómitos Una fuerte acumulación de desechos en la sangre (uremia) también puede ocasionar náuseas y vómitos. Hasta tenía sangre en la espalda de tanto rascarme." "Cuando tenía náuseas no podía comer y me resultaba difícil tomar la medicación para la tensión arterial. También puede notar que deja de gustarle la carne o que está perdiendo peso porque no le apetece comer. Como si estuviera bebiendo hierro. La pérdida de apetito suele conllevar pérdida de peso. Lo que los pacientes dicen: "Me picaba todo. Lo que los pacientes dicen: "Sabor asqueroso en la boca.Lo que los pacientes dicen: "No se trata de un picor en la piel o similar." 5º Síntoma: Sabor metálico en la boca/aliento a amoníaco La acumulación de desechos en la sangre (denominada uremia) puede cambiar el sabor de los alimentos y ocasionar mal aliento. Mi estómago no podía retener nada. vomitaba continuamente. Tengo que utilizar un cepillo para aliviarme. " 9º Síntoma: Mareos y problemas de concentración Padecer anemia relacionada con insuficiencia renal significa que su mente no recibe suficiente oxígeno. la anemia (falta de glóbulos rojos transportadores de oxígeno) puede dejar su cuerpo necesitado de oxígeno y con falta de aliento. Puede que haga calor y yo sigo teniendo frío. 669 . Lo que los pacientes dicen: "Me he dado cuenta de que a veces tengo tanto frío que siento escalofríos. Creo que me voy a caer o similar y lo que suelo hacer es sentarme un rato. problemas de concentración y mareos. no podía ir andando a ningún sitio. como si me estuviera ahogando o similar." "Subes unos cuantos peldaños y te quedas sin aliento. o trabajas y te cansas y tienes que parar. incluso en una habitación caliente. Lo que los pacientes dicen: "Me resulta alarmante experimentar falta de aliento. el fluido extra del cuerpo puede acumularse en los pulmones. Lo que puede conllevar fallos de memoria. Y la hinchazón." "No podía dormir por la noche." 8º Síntoma: Sentir frío La anemia puede hacer que continuamente sientas frío. No podía recuperar el aliento. no podía respirar. Me sentía mal. me da miedo.7º Síntoma: Falta de aliento La dificultad en recuperar el aliento puede estar relacionado con los riñones de dos maneras." "A veces tengo mucho. Y segundo. mucho frío. Primero. " "Siempre estaba cansado y mareado. Lloraba y mi marido se levantaba y me masajeaba las piernas. comenzaba a sentirme mareado." 10º Síntoma: Dolor en el costado/la pierna Algunas personas con problemas renales pueden sufrir dolor en la espalda o en el costado. Así que pensé que se debía a la tensión arterial o a la diabetes. Eso era lo que pasaba por mi mente. tienes dolor en el costado. Poliquistosis renal. equilibrio ácido-básico. hasta que me diagnosticaron el problema renal. puede causar dolor. ya que cumple funciones muy complejas e importantes: formación de orina y equilibrio electrolítico. en la espalda y no puedes ni moverte. iba al servicio constantemente." I. mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial. solía dolerme el costado. Era peor que el dolor de parto. 670 . causante de quistes llenos de líquido en los riñones y a veces en el hígado. que iba mal. relacionados con el riñón afectado." "Y entonces tienes que levantarte continuamente por la noche.. No podía concentrarme. de repente. siempre me dolía la parte inferior de la espalda y me preguntaba por qué. Lo que los pacientes dicen: "Hace unos 2 años." "Llegó un momento en el que estaba en el trabajo y.. El riñón es uno de los órganos más importantes del cuerpo humano." "Por la noche. me gusta mucho hacer crucigramas y leer. desintoxicación sanguínea. no puedo ni recordar lo que hice la semana pasada o quizás lo que hice hace dos días.Lo que los pacientes dicen: "Lo sé y le comenté a mi mujer lo de la memoria. y explicaremos como es el proceso de la enfermedad. retención nitrogenada y hasta acidosis metabólica. pero estos cambios se regulan mediante mecanismos compensatorios. que medidas se pueden tomar para evitar esta enfermedad y aconsejar al paciente a reaccionar ante ella. electrolitos. 671 . la formación de la orina y finalmente la enfermedad en si. cloro. hipercalcemias. urea y creatinina en sangre. potasio. Los mecanismos compensadores ante la acidosis son la hiperventilación. La insuficiencia renal aguda es una patología en la cual el paciente no puede excretar la orina (anuria) o secreta en muy pocas cantidades (oliguria). ya sea por obstrucción de un conducto o por el cese de la función renal.Los cambios en los solutos iónicos de la sangre (sodio. en esto radica la gran importancia de este órgano en la homeostasis. uno de los mas importantes en cuanto a alteraciones hidroelectrolíticas es el mecanismo renal. bicarbonato. En esta monografía trataremos la anatomía. Si no se puede eliminar la orina entonces no se podrá eliminar el exceso de agua. magnesio. calcio. fosfatos e hidrogeniones) generan en el organismo cambios en el medio interno que pueden llevar a una muerte si no son reguladas a tiempo. hipercloremias. la histología de la unidad funcional renal. las alteraciones que causan en el medio interno. hiperkalemias. ya que este puede variar las concentraciones en sangre de agua y de los solutos en sangre de forma rápida formando la orina. todo esto causara graves alteraciones en la homeostasis como hipernantremias. pero el agua y los iones son eliminados en casi su totalidad por el riñón. . CONTRAINDICACIONES: Alergias al medio de contraste yodado y a mariscos. . deshidratación severa. ANTES DEL PROCEDIMIENTO: . la pelvis renal.Obtener el consentimiento informado.. insuficiencia renal. mediante la administración endovenosa de un medio de contraste radiopaco que es filtrado y excretado por el riñón y sus estructuras. uréteres y vejiga. 3.Administrar enemas o supositorios evacuantes la noche anterior al examen. La visualización se hace cuando se excreta el medio de contraste yodado. Cuidados de Enfermería al adulto y anciano .Ayuno de 8 a 10 horas antes del examen. que interfieren en la visualización del sistema urinario.XV. 672 . las placas radiográficas se toman a intervalos prefijados de 5 – 10 – 15 minutos después de la inyección del medio de contraste.Retirar todo objeto metálico. Tomar 5 ml de -aceite de ricino con el fin de eliminar las heces y gases intestinales. .CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PROS TACTECTOMIA UROGRAFÍA EXCRETORA Es una radiografía con medio de contraste que favorece la observación de los riñones. con el objeto de visualizar las estructuras al paso de este.Indagar acerca de antecedentes alérgicos. Permite diagnosticar malformaciones y obstrucciones y proporciona información sobre la función renal. vómito.canalizar vena para inyectar directa y lentamente el medio de contraste. . .Sugerir que ingiera un vaso con agua cada hora.. . .Control de líquidos ingeridos y eliminados.Observar posibles reacciones al medio de contraste. . DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO: Indicar al paciente que elimine y después se toma otra radiografía posmiccional.Monitorizar signos vitales. .Vigilar el sitio de punción en busca de hemorragia o hematomas. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: . para disminuir la deshidratación causada por la preparación intestinal y evitar los posibles efectos nefrotóxicos del contraste.Explicar que el enrojecimiento facial es normal durante la inyección del contraste y que puede presentar mareos o calor.Asegúrese de la disponibilidad del medio de contraste. dificultad respiratoria. . 673 . calor. . . .Vigilar la aparición de reacciones durante la aplicación del medio de contraste como nauseas. disminución de la PA.se toman se toman radiografías a los 5 – 10 – 15 – 20 y 30 minutos para la visualización del medio de contrate. .Control de la eliminación urinaria.Sugerir tomar abundantes líquidos por varias horas para favorecer la hidratación y la eliminación del medio de contaste. teniendo cuidado de que no se extravase pues puede producir lesión tisular.Pedir al paciente que orine durante la prueba para medir el vaciamiento vesical. Forma en que se realiza el examen La mayoría de las veces. Se usa un gel especial para insensibilizar la uretra. Esto toma de 24 a 48 horas. la muestra se recogerá como una muestra de orina limpia en el consultorio del médico o en la casa. La orina drena hacia un recipiente estéril y luego se retira la sonda. se puede sentir presión. si los hay. Usted usará un equipo especial para recolectar la orina. recoja la muestra cuando la orina haya estado en la vejiga durante dos a tres horas. Lo que se siente durante el examen Cuando se introduce la sonda. 674 . Preparación para el examen Si es posible. La orina se lleva a un laboratorio para determinar cuáles bacterias u hongos del género Candida. Una muestra de orina se toma introduciendo una sonda de caucho delgada (catéter) a través de la uretra hasta la vejiga.UROCULTIVO Es un examen de laboratorio para analizar si hay bacterias u otros gérmenes en una muestra de orina. están presentes allí. En muy pocas ocasiones. Esto lo hace alguien en el consultorio médico o en el hospital. el médico puede optar por recolectar una muestra de orina introduciendo una aguja a través de la piel de la parte baja del abdomen hasta la vejiga. Razones por las que se realiza el examen El médico puede ordenar este examen si usted tiene síntomas de una infección urinaria o vesical. Otros exámenes pueden ayudarle al médico a saber qué bacterias o cándidas están causando la infección y qué antibióticos serán mejores para tratarla. Significado de los resultados anormales Un examen "positivo" o anormal es cuando se encuentran bacterias o cándidas en el cultivo. Algunas veces. Riesgos Existe un riesgo muy poco frecuente de un agujero (perforación) en la uretra o la vejiga si el médico o el personal de enfermería utiliza una sonda. 675 . con el fin de constatar que todas las bacterias hayan desaparecido. Valores normales La "proliferación normal" es un resultado normal. Esto probablemente significa que usted tiene una infección urinaria o vesical. Consideraciones Se puede presentar un resultado falso negativo en el urocultivo si usted ha tomado recientemente antibióticos. lo cual significa que no hay ninguna infección. tales como dolor o ardor al orinar. A usted también le puede hacer un urocultivo después de que le hayan tratado una infección. en el cultivo se puede encontrar más de un tipo de bacterias o sólo una pequeña cantidad. Desde el punto de vista anatómico las infecciones urinarias se clasifican en bajas (IUB) (cistitis. Hay una gran diferencia entre los gérmenes encontrados en individuos con un episodio inicial de infección urinaria (IU) y los que padecen infección urinaria recurrente (IUR). epididimitis) o altas (IUA) (pielonefritis aguda. Klebsiella spp. Pseudomonas spp. xantogranulomatosa. absceso renal y perirrenal. Enterococcus spp y 676 . Bajo condiciones normales el tracto urinario está libre de microorganismos. crónica. Cuando hay anomalías estructurales del tracto urinario se produce IUR. a excepción de la uretra anterior en el hombre y seguramente la totalidad de la uretra en la mujer. enfisematosa. Es la infección más común tanto en el ámbito extrahospitalario como en el hospitalario pudiendo ser sintomática o asintomática. Significado clínico: El urocultivo se utiliza para diagnosticar una infección urinaria. El acceso y la propagación de los gérmenes en el tracto urinario puede ser: vía ascendente (más frecuente). Enterobacter spp. prostatitis. ureritis.Nombres alternativos Cultivo y sensibilidad de la orina. vía hematógena o vía linfática. El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas. Microorganismos causantes de IU: En pacientes con infección aguda el gérmen mas frecuentemente aislado es Escherichia coli. pudiendo aislarse además de E. coli otros gérmenes como: Proteus spp. pielonefrosis). Bacterias anaerobias en pacientes con tumores de vejiga. Cryptococcus neoformans cuya presencia indica enfermedad sistémica al igual que el hallazgo de algún hongo dismórfico. Generalmente la orina contiene hematíes y el pH es alcalino.: rotura prematura de membrana) o bien producir complicaciones en el recién nacido (meningitis. Bacteriuria en el embarazo: La prevalencia de bacteriuria asintomática es de aproximadamente del 4-7%. Debido a las graves consecuencias que puede tener una pielonefritis tanto en la madre como en el feto debe realizarse un urocultivo en la primer visita prenatal para investigar la presencia de bacteriuria y realizar su tratamiento. sepsis). Se aísla de pacientes que han estado internados. Streptococcus agalactiae (beta hemolítico grupo B) suele estar presente también en la zona genital y ser un problema en la mujer embarazada (por ej. diabéticos. Otros microorganismos que raramente causan IU son: Hongos (Candida spp) en pacientes inmunocomprometidos.Staphylococcus spp. fístulas vésico-rectal o instrumentados. con trastornos urológicos y antecedentes de IU o luego de un tratamiento antibiótico reciente. con sonda. Corynebacterium urealyticum puede causar infección del tracto urinario. Debido a la instrumentación a la cual generalmente están sometidos estos pacientes pueden también obtenerse cultivos polimicrobianos. 677 . Gardnerella vaginalis: algunos autores sostienen que hallada en dos urocultivos sucesivos en mujeres con y sin síntomas de IU puede considerarse la causa de la IU. Los síntomas a veces se parecen a los de una pielonefritis aguda hallándose proteinuria y leucocitos en el sedimento de la orina. Se presenta frecuentemente luego de una obstrucción o de una bacteriemia. La bacteriemia generalmente causada por S. 678 . Absceso perinéfrico: Una complicación infrecuente de la infección del tracto urinario es el absceso perinéfrico. cocos Gram positivos y también pueden hallarse hongos especialmente Candida spp. para control de la medicación y convenientemente uno por mes durante el resto del embarazo. El sedimento de orina centrifugada es muy importante y representa el primer paso en el laboratorio para el diagnóstico de una IU. En el 30% de los casos el sedimento puede ser normal y en un 40% los urocultivos son negativos. Se considera normal hasta 5 leucocitos por campo de 400X. edad. Ocurre generalmente cuando hay factores predisponentes como cálculos urinarios y diabetes. aureus puede producir absceso intrarrenal. actividad sexual. antecedentes de IU. La piuria puede o no encontrarse en IU. diabéticas. La presencia de bacteriuria en embarazadas aumenta en: mujeres de nivel socioeconómico bajo. número de embarazos previos.Luego de finalizado el mismo debe realizarse un urocultivo una a dos semanas después. aunque en la mayoría de los pacientes con IU sintomática la piuria es significativa. pareciéndose el cuadro a una pielonefritis aguda. Los gérmenes más comunes son bacilos entéricos Gram negativos. Utilidad clínica: Diagnóstico de infección urinaria tanto del tracto inferior como del superior. vasculitis. Cuando el paciente no tiene síntomas y posee dos urocultivos positivos con un recuento mayor de 105 UFC/ml con el mismo germen hay una posibilidad del 95% que se trate de una bacteriuria asintomática. La observación de por lo menos una bacteria se correlaciona con un recuento de más de 100.000 bacterias/ml.. El recuento de Unidades Formadoras de Colonias/ml (UFC/ml) en una IU puede ser entre 102->105 con la presencia de leucocitos en el sedimento de la orina (más de 5) dependiendo del tipo de toma de muestra.Pueden hallarse eritrocitos en el sedimento de pacientes con IU y también en otras patologías (tumores.). más presencia de leucocitos en el sedimento junto con síntomas urinarios estamos ante la presencia de bacteriuria significativa. pero no siempre están presentes.. Se aceptan como puntos de corte: más de 102 UFC/ml en punción suprapúbica más de 102 UFC/ml con sonda vesical más de 104 UFC/ml en micción espontánea entre 103-104 UFC/ml en IU por Candida spp (aunque algunos autores discrepan) Si el paciente tiene un urocultivo con un recuento de UFC/ml entre 10 2-104. cálculos. 679 . La observación de la orina de chorro medio sin centrifugar previa coloración de Gram también es de suma utilidad para ver la presencia o ausencia de bacterias.. En IU puede haber también proteinuria. Si se realiza un único urocultivo la probabilidad desciende al 80%. Los cilindros leucocitarios en infección aguda pueden indicar pielonefritis. En estas pacientes la IU se asocia con el tracto urinario inferior.En los hombres la contaminación de la orina es menos probable por lo tanto se considera que un recuento de 103 o más bacterias/ml refleja una IU. esto puede deberse a la presencia de gérmenes como micobacterias. Ureaplasma urealyticum. En estos casos será conveniente realizar una investigación de los mismos en uretra y en endocervix. hongos y bacterias de requerimiento de crecimiento más complejos los recuentos pueden ser menores (10 4-105). poliaquiuria y/o urgencia miccional se puede hallar menos de 105 UFC/ml. Recuentos de 103-105 UFC/ml tienen una probabilidad del 50%. Los recuentos de más de 105 bacterias/ ml se utilizan para enterobacterias. En algunas ocasiones suele presentarse un cuadro de disuria agudo con piuria sin gérmenes (urocultivo negativo luego de 48 horas) probablemente debido a 680 . no encontrándose bacterias ni en el sedimento en fresco ni en la coloración de Gram. Las muestras obtenidas por cateterización tienen menos probabilidad de contaminación por ello una muestra de un paciente asintomático obtenida en estas condiciones con un recuento de más de 10 5 UFC/ml se relaciona con un 95% de probabilidad de infección. Herpes virus que seguramente se encuentran en la uretra y colonizando el aparato genital. Algunas veces puede haber piuria y resultar los urocultivos negativos luego de 2448 horas de incubación. Sindrome uretral: En algunas mujeres (40%) con un cuadro agudo de disuria. si se encuentran gérmenes Gram positivos. Esto mismo puede ocurrir en el síndrome uretral por Chlamydia trachomatis. Cuando la orina se recolecta por punción suprapúbica se considera infección aún con recuentos menores de 105 UFC/ml. Herpes virus. microorganismos de difícil desarrollo. ¿Cómo es? Es un acto voluntario. obstrucción total por debajo del nivel de la infección. Micción: es el acto de eliminar la orina. y con la eliminación de líquidos por otra vía (sudoración).gérmenes poco habituales como Chlamydia trachomatis. o a una diuresis aumentada. los cuales pueden producir uretritis o estar colonizando el aparato genital. EXAMEN GENERAL DE ORINA NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Características de la micción y de la orina. Neisseria gonorrhoeae. Y la cantidad está relacionada con la ingesta de líquido. vagina y endocervix. 681 . Color: amarillo paja aunque hay factores que varían el color (medicación). Ureaplasma urealyticum. restos de jabón usado en la higiene previa a la recolección de la orina. que requieren procedimientos especiales. Los cultivos falsos negativos pueden deberse a uso de antibióticos. Es un acto no doloroso. TBC. controlamos los esfínteres. Limitaciones: Muchos urocultivos suelen presentar recuentos bajos de colonias debido a: Frecuencia en la micción Comienzo de la infección Obstrucción uretral Dilución de la orina Presencia de inhibidores Los cultivos falsos positivos se deben a la contaminación de la muestra o a la demora en su procesamiento. Se necesita estar consciente para identificar el aviso de orinar. Es aconsejable buscarlos en la uretra. Muy finas. La defecación actúa por impulso nervioso. hábitos. muy blandas o incluso líquidas. Características de la defecación y de las heces. ansiedad. Psicológicos: emociones. Valoración: Patrón de eliminación intestinal (frecuencia. Patrón de eliminación urinaria (frecuencia. Socioculturales: estilo de vida. Color: delata mucho más lo que la persona ingiere. No tiene por qué ser doloroso. El estreñimiento no se fija tanto en el tiempo de deposición. entorno. nivel de conciencia. heces en forma de lápices. nutrición e hidratación. cantidad y características). Frecuencia: realizar una deposición cada 24-36 horas. sino en la consistencia de las mismas. Las heces también pueden ser duras y secas. Factores que influyen: Biofisiológicos: edad. o blandas y líquidas. Estreñimiento (fecaloma): no viene dada por la frecuencia sino por las características. Es un acto voluntario que podemos controlar. Retención urinaria: cuando la persona no puede orinar (con la vejiga llena). Diarrea: la eliminación de heces blandas. que tienen una configuración igual a heces normales. estrés. Alteraciones de la eliminación: Incontinencia: cuando la persona no puede controlar los esfínteres. Características: - Consistencia: heces formadas. Configuración: depende del diámetro del ano. 682 . cantidad y características). Vigilar y asistir al paciente en esta necesidad proporcionándole cómodo. Diarrea: es más un problema médico que de enfermería. sale a través de la vejiga y se le denomina micción su capacidad es De 250 a 400ml PROSESO ATENCION DE ENFERMERIA 1. Al acto de evacuar del intestino se le denomina defecación y a los desechos elimnados se les llama heces fecales.Cuidados de Enfermería: Incontinencia: que sea lo menos adversa posible a la persona. así como los gases y otros elementos no utilizables. Retención urinaria: comprobar que realmente es una retención urinaria. orinal o 683 . secas y escasas? Hay que hacer una localización focalizada a ese estreñimiento. se les pone una sonda. Proporcionar un ambiente agradable en el servicio o sala. y mantener la piel seca y sana. respetando su individualidad. Diagnóstico de Enfermería / Estreñimiento (crónico). En casos extremos.-NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Para conservar su funcionamiento normal. palpando el "globo" vesical. formados durante el proceso de la digestión. 2. 3. En la orina se encuentra el agua y los deshechos del metabolismo como son la urea y creatinia que el organismo no requiere y son malos para el. Eliminación por el aparato urinario. Causas. Estreñimiento: ¿Por qué son las heces duras. ponerle una sonda o pañales. el organismo debe desechar los residuos Acumulados durante el catabolismo de los alimentos. Realizar la medición de la orina. coprocultivo 15.3. cantidad. Realizar un tets en orina con el bililastix. Realizar la hemodiálisis. calcular la cantidad de evacuación en mililitros. Realizar el control de líquidos hacer un balance de estos. Instalar y vigilar su funcionamiento de la sonda vesical. Vigilar las características de la orina en frecuencia. 5. Toma de muestra para coproparasitoscopico. Aplicar enema evacuante. 7. Participar en la instalación de la sonda supra . 18. Aplicar la fototerapia Recolección de la muestra para Examen General de Orina Previo aseo de genitales externos Idealmente recoger la primera orina de la mañana La primera parte de la orina dejarla caer a la tasa del baño 684 . 21. 13.pubica. 17. Vigilancia y manejo de estomas . 6. pus o parásitos. 20. Cambio de pañal. Vigilar las características de las evacuaciones de acuerdo al código de las mismas vigilar la presencia de sangre . 4. Urocultivo. Vigilar la presencia y características del vómito 16. Aplicar medicamentos diuréticos. pus y otras substancias en la orina. 19. calcular las perdidas insensibles del sudor y respiración medir los drenes y succión gástrica. 11. Vigilar la presencia y características del sangrado trasvagina. antibióticos y laxantes antiparasitarios 12. Tomar muestras para laboratorio como son examen general de orina. Vigilar la presencia de sangre. colocación de bolsa de colostomía 14. depuración de creatinina o gonadotropinas 8. 10. amiba en fresco. color y olor. 9. Aplicar la diálisis peritoneal. el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales allíquido de diálisis a través de la membrana biológica que es el peritoneo estableciéndose un equilibrioentre el plasma y la cavidad peritoneal. Manual e intermitente 2. incluyendo la del siguiente día a las 8:00 am. Llevarla inmediatamente al Laboratorio con su respectiva orden. Según su forma de practicarse..Se realiza en el hospital. se deja un tiempo de permanencia y posteriormentese drena. muchos médicos han optado por solicitar el estudio en muestras colectadas en períodos de 12 o de 2 horas.. Durante el tiempo de permanencia. durante las próximas 24 horas.. Diálisis peritoneal crónica. 5. sin embargo.CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DIÁLISIS PERITONEAL La diálisis peritoneal es una técnica por la cual se infunde una solución de composición y osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal. por ejemplo a las 8:00 am. Recolectar su orina en el recipiente que le dio el Laboratorio. Diálisis peritoneal aguda. Inmediatamente después recolectar la orina hasta la mitad del recipiente Taparlo inmediatamente y llevarlo al Laboratorio con su respectiva orden (receta) Indicaciones para Estudios en Orina de 24 Horas Vacíe su vejiga. Debido a los inconvenientes que se presentan al recolectar una orina de 24 horas. descarte esa orina en la tasa del baño y registre la hora. puede ser: 1. si no se recolectan XV.Con diferentes esquemas 685 . manteniéndola en refrigeración. P.: Tratamiento realizado con ayuda de un máquina que efectúa loscambios de líquido peritoneal de forma automática. una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambiosy otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales. 686 .P. Recibe un flujo sanguíneo de 90 –120ml/miny su superficie oscila entre 2. D.Tejido intersticial. 2.: Diálisis peritoneal ambulatoria continua.Entre estos dos esquemas básicos pueden encontrarse fórmulas intermedias quecombinen los dos modelos. Esta modalidad espracticada por el enfermo en su domicilio quien se hace la diálisis de forma manual. Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor. PERITONEO Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales. con uniones intercelulares.C.D.72 m².A..Una capa de células mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares.08 y 1..Es un tratamiento que serealiza de forma continua introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 litros en lacavidad peritoneal durante el día y un recambio durante la noche.Un endotelio capilar con una capa continúa de células mayoritariamente nofenestradas... ymembrana basal submesotelial. y soportado por una membrana basalsubendotelial. y generalmente por la noche. y que se configura endos capas.A. 3. La membrana peritoneal está compuesta por: 1. 4. A través de la membrana peritoneal. en nuestro caso. DIFUSIÓN Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos. lagunaslinfáticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la regiónsubdiafragmatica. de radio entre 0. 3. las dos solucionesserían la sangre capilar por un lado y la solución introducida en la cavidad peritoneal por otra. Con una distribución universal.Un sistema linfático compuesto de linfáticos iniciales.. 687 ..2 –0. La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades: 1. tienen lugar los fenómenos de la diálisis: · Difusión y convección · Ultra filtración. dos soluciones separadas por una barrerasemipermeable. y queson permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño. capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal. 2.Poros grandes. tienden a alcanzar una concentración uniforme. que transportan pasivamente las macromoléculas.4–0..haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barreraheterogénea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos.Poros pequeños.. denominados aquaporinas.4 nm quecorresponden a canales a través de las células endoteliales y que sólo sonpermeables al agua. de radio entre 0.55 nm. capilares linfáticos.Poros muy pequeños. setrata de un proceso espontáneo por el cual. a las dos horas y a las cuatro horas. irritación química etc. determinan el llamadocoeficiente de transferencia de masas. difunden mas rápidamente. 688 .diferencias de concentración de un soluto entre los lados de la membrana.. Por medio del mecanismo de difusión se van a producir los intercambios de sales y de otrossolutos entre la sangre y el líquido peritoneal. Superficie útil de la membrana que viene dada por el número de capilaresprefundidos. las moléculas más ligeras y más pequeñas. por el grado de vaso dilatación de estos y por la integridad olesión de las estructuras anatómicas. que es la cantidad de soluto que pasa lamembrana en la unidad de tiempo. .Los factores que afectan a la difusión son: Gradiente de concentración. La resistencia de la membrana depende de las diferentes estructuras anatómicas y viene determinada por: Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusión efectiva. En la clínica este parámetro se expresa en la relación concentración dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min. Estas dos cualidades. Peso molecular del soluto. la permeabilidad y la superficie. El intercambio es una función de las diferentesconcentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir líquidos peritonealesde diferente composición según las necesidades de cada enfermo. La diferencia es máxima al principio y tiende a disminuir según el tiempo de diálisis. y pueden ser alteradas por infecciones. Características de la membrana que son diferentes para cada situación clínica. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad paracada soluto. La U. a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente. es mayor al principio delintercambio y menor conforme se igualan laspresiones y se reabsorbe la glucosa que pasala barrera peritoneal lentamente.36%. y máslento después. ULTRAFILTRACIÓN Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento deagua a través de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmótica que se generaintroduciendo una solución de diálisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones alos dos lados de la membrana.CONVECCIÓN Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento delagua. · La concentración y eltipo de agente osmótico. · Las características delperitoneo.F.f. · El flujo transcapilar. al 2. y al 3. Los fenómenos de difusión y convección permiten el paso se substancias del peritoneo alplasma y del plasma al peritoneo. La presión negativa delsistema linfático.86%. está influida por: La presión oncótica delas proteínas del plasma.27%. 689 . así la fuerza osmótica de un soluto depende de su concentración y esmayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento. que proporcionan unaosmolaridad de 350. 400 y 485 mOsm/KgLa u. · La presión hidrostáticaintra-abdominal. El agente osmótico más extendido es la glucosa que se emplea en soluciones al 1. SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL Se dispone comercialmente de soluciones de diálisis de diferente composición. Aporte calórico que a veces lleva al sobrepeso Hiperlipemias Se acumulan en el peritoneo productos de degradación que provocantoxicidad.Tampón y pH. que estáncompuestas por líquido apirógeno y estéril. con composición electrolítica variable. relativamente bien tolerado por elperitoneo aunque al producir una solución relativamente ácida. Agentes osmóticos.para aportar bases se utiliza el lactato. .El agente osmótico más universal es la glucosa aunque tiene algunos inconvenientes y efectos secundarios: Pierde capacidad de ultrafiltración Pasa membrana peritoneal Dificulta el control de la glucemia en diabéticos. Para intentar solventar algunos de estos inconvenientes se ha comercializado un polímero de glucosa llamado ICODEXTR INA que no pasa la barrera peritoneal y mantiene la capacidad de ultrafiltración durante muchas más horas La solución para diálisis ideal requiere: Capacidad predecible de depuración y de ultrafiltración Rango fisiológico de osmolaridad y de pH Lenta o mínima absorción del agente osmótico Capaz de suplir solutos deficientes Capaz de suplir nutrientes Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos Biocompatible 690 .. recientemente se ha presentado unasolución con bicarbonato. -Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal -No acumula productos que provoquen reacción inflamatoria. 691 .86). se considera que el peritoneotiene un fallo de ultra filtración que puede ser por varias causas: Déficit de ultrafiltración tipo I: Membranas muy permeables y aumento de la superficieperitoneal efectiva.cantidad de líquido perfundido que queda en la cavidad peritoneal. Fabricación fácil y de bajo costo Estable durante el almacenamiento y transporte.Este proceso ocurre en los episodios inflamatorios peritoneales Déficit de ultrafiltración tipo II: Se da con disminución de la superficie peritonealefectiva. Envasada de forma que sea fácilmente manipulada por cualquier enfermo VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PERITONEAL Al medir la función peritoneal se tienen en cuenta diversos parámetros Volumen residual.-No toxica para el organismo ni para el peritoneo. Rápida reabsorción de la glucosa con pérdida de la capacidad osmótica. peritoneal). Es la suma algebraica de la cantidad de líquido que ha salido por el peritoneo (U. Seestudia con técnicas de dilución de solutos Ultrafiltración resultante.. -No produce alteraciones metabólicas. cuando esto no se consigueo se necesita utilizar más de dos intercambios hipertónicos (al 3.Valora la pérdida neta de líquido.F.)La ultrafiltración debe permitir mantener al enfermo sin exceso de líquido.. Se reduce la ultrafiltración y la capacidad de transporte de solutos con lo queclínicamente cursa con sobrecarga de volumen y mala calidad de diálisis. la reabsorción linfática y laretrofiltración peritoneal (cantidad de líquido que ha podido pasar de la cavidad peritoneal al plasma. Déficit de ultrafiltración tipo III: Se trata de un aumento de la reabsorción peritoneal yde la absorción linfática. La prueba exige unametodología muy cuidadosa pero es fácil de hacer y según los resultados los enfermos puedencatalogarse en diversas categorías que tienen comportamientos distintos para la ultra filtración y lacapacidad de transporte de solutos 692 . Capacidad de transporte de solutos.. Esta relación permite realizar el test de equilibrio peritoneal que consiste en hallar el cocienteD/P de un soluto a lo largo de un recambio a intervalos de tiempo prefijados lo que establece lavelocidad de saturación del soluto y la tasa de desaparición de la glucosa. Se estudiadeterminando la desaparición de un marcador introducido en la cavidad peritoneal. Se mide con: Determinación de la relación concentración de un soluto en el dializado y en el plasma (D/P) en un tiempo dado.Mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar la barrera peritoneal. es de etiología desconocida y difícil de demostrar. 81-0.49-0.82 0.P.D.03-0.50 0.P.D.D.64-0.34 Volumen Drenado Bajo 1580-2084 Bajo-Medio 2085-2368 Medio-Alto 2369-2650 Alto 2651-3326 Aclaramiento Solutos Ideal Elevado Adecuado Limitado Transporte de solutos Alto Medio-Alto Medio-Bajo Bajo Ultrafiltracion Deficiente Adecuada Alta Excelente Aclaramiento Adecuado Adecuado Adecuado/Inadecuado Inadecuado Cada una de estas categorías de transporte exige una prescripción de diálisis distinta TRANSPORTADOR ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-BAJO TRANSPORTADOR BAJO DIÁLISIS ATOMÁTICA C.65 0. A ALTAS DOSIS C.A.Clasificación de los pacientes basada en el Test de Equilibrio Peritoneal Clasificación Transportador Alto Medio-Alto Medio-Bajo Bajo D/P Creatinina 4 horas 1. ALTAS DOSIS / HEMODIÁLISIS 693 .A.A.P. ESTANDAR C. Kt peritoneal/24 horas = UREA EN DIALIZADO/24 HORASUREA SÉRICA Aclaramiento de creatinina: La creatinina difunde algo más lenta que la urea aunque másrápidamente que otras moléculas de peso medio. insomnio. CCr. Determinaciones de aclaramientos plasmáticos: Kt/v: Igual que en hemodiálisis mide la cantidad de urea aclarada dividida por el volumen de distribución de la urea. la persistencia ono de sintomatología urémica especialmente la pérdida de apetito.MEDIDA DE LA EFICACIA DE LA DIÁLISIS Para determinar la dosis de diálisis se utilizan diferentes parámetros: Parámetros clínicos como el estado general. Determinaciones analíticas entre ellas muy importante la albúmina sérica. o lo que es lo mismo es el aclaramiento de urea normalizado para el aguacorporal total cuyo volumen se calcula según tablas antropométricas. sumando al aclaramientoperitoneal el aclaramiento residual.peritoneal/24 horas= CREATININA EN DIALIZADO /24 HORAS CREATININA SERICA IMPORTANCIA DE LA FUNCION RENAL RESIDUAL En diálisis peritoneal la función renal residual parece estar más protegida que en hemodiálisis yparticipa de forma significativa en la valoración de los aclaramientos. Kt/v semanal = (Kt/v peritoneal/24horas + Kt/v residual/24horas) x 7 CCr semanal = (CCr peritoneal/24 horas + CCr peritoneal/24 horas) x 7 694 . etc. urea. situación cardiopulmonar. creatinina etc. después de una información libre y no sesgada. 09 Aceptable > 70 > 2. hace de la diálisis peritoneal la técnica recomendable para iniciar el tratamiento de diálisis 695 .09 Deseable ACLARAMIENTO SEMANAL PREDECIBLE DE CREATININA (%) 95 80 70 40 55 INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL SUPERVIVENCIA A LOS DOS AÑOS 86 82 78 72 65 La mayoría de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diálisis peritonealsin embargo se estiman como indicaciones preferentes: Elección por parte del enfermo. la mejor conservación de la función renal residual.89 Límite 60 – 69 1.73 m2 ) (Semanal) < 49 < 1. Diálisis de inicio.7 – 1.PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS Las recomendaciones para conseguir la diálisis peritoneal son: Aclaramiento de Creatinina KT / V Recomendación (l/semana/ 1.9 – 2. Seha señalado que a mejor información más enfermos eligen la diálisis peritoneal.7 Precaución 50 .59 1. Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa Obesidad mórbida Incapacidad para responsabilizarse del tratamiento ¿requerimiento de tratamiento inmunosupresor simultaneo? Pacientes diabéticos en programa de trasplante de riñón/páncreas. 696 . En estos casos. Enfermos muy alejados del centro de diálisis y/o con poca disponibilidad de horarios. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realización de un acceso vascular. CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL La única contraindicación absoluta es la falta de superficie peritoneal para diálisis (intervenciones quirúrgicas) o alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramientoinsuficiente como sería el caso de la peritonitis esclerosante. mal control de la P. la diálisis peritoneal permite mantener la escolarización evitalos desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosasrepetidas. Intolerancia a la hemodiálisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepáticas severas. Niños.A. Ancianos. inestabilidad hemodinámica. se benefician de ladiálisis peritoneal Dificultad de realización de un acceso vascular Hipertensión arterial severa. .O..Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutrición 697 .en relación con el catéter 2. No requerimientos de anticoagulantes. Evita la necesidad de acceso vascular: menor sobrecarga cardíaca No requiere venopunciones múltiples Cambios hemodinámicos más graduales. o del peritoneo (serán comentadasposteriormente) 3. Deshidratación Alteraciones hidroelectrolíticas. Menos necesidad de E. Mantiene más tiempo la función renal residual. HIDROELECTRILITICAS: exceso de líquidos en baja U. Menores desplazamientos.F. METABÓLICAS.P. MECÁNICAS.VENTAJAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL Mayor independencia del enfermo. Mejor control de la hipertensión arterial. Mayor participación del enfermo en las decisiones clínicas. 4. INFECCIOSASInfección del orificio. COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL 1. Existencia de un foco peritoneal inflamatorio continuo El estado nutricional de los enfermos en diálisis. está relacionado con la supervivenciay los requerimientos de hospitalización por ello es importante monitorizar en la analíticaparámetros nutricionales como la albúmina y la tasa normalizada del catabolismo protéico: 698 . Sensación de distensión abdominal Hiperglucemia Depresión Perdidas continuas de proteínas y aminoácidos por el peritoneo que puedellegar a ser hasta de 3 grs/día.MALNUTRICIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Es una complicación frecuente y muy importante y cuyas causas son. september 2007. De Namur C. 4. Stauning JA. 1995. 11. Unidad de traumatología. http://www. Berke. 13. biomechanics of ambulation following partial foot amputation:a prospective perspective.enfermeriamedicoquirurgica. Picano E. michael. Diabetic limb salvage. 7ma edicion. Knop FK. Manual de procedimientos de Enfermería Hospital C. Warren.enfermera. 8. Grad. Navarro MV. john. Marzo 2003. 9. Enfermería Medico quirúrgica.328:578-580.infopaciente/ptcinfo.s et all. Sustainability of medical imaging. gerald. John: Pfeifer. 7. 2006.html. o. m. Lucio MJ. Levin. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 1993.html. Virgen de la Concha. 31(3):300-312. stark. Hospital. Necesidad de movimiento. gary. Asociación Zamorana de Traumatología y Cirugía ortopédica (Azacot). USA. Disponible en :http//www. rheinstein.BIBLIOGRAFIA 1. Kern Hospital Medical Center. Bilbao 2001.168:794-798. 699 . A team approach at a teaching institution. citada 19 Nov 2004. Lawrence. Departamento de Enfermería de Massachussets Hospital General de Boston. jpo. Marvin y o´neal. Axarquia.traumazamora. 5. 10.org.quirg ica deayudante_a_cirujana. Masson 1997. Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. 6. Manual de Procedimientos de Enfermería. john. 12. Cheifetz. BMJ 2004. Bayley. Pupp G.elseiver 2008. the lower limb amputee measurement scale: reliability and predictive validity prosthetic and orthotic internatuonal. 2.es/articles/definición. Michael el pie Diabetico. Bowker. Zamora. [Actualizada13 Nov 2004. MI. vol19 num 3s p 85.de. The benefits of diagnostic imaging in general practice Ugeskr Laeger. Manual de procedimientos de Enfermería. 3. Goodhead DT.1: Nº 3. Vol 30. Wall BF. Protección radiológica 118. PAHO. Ron E. Informed consent and communication of risk from radiological and nuclear medicine examinations: how to escape from a communication inferno. Ionising radiation and cancer risk: evidence from epidemiology. FAO. Cancer risks from medical radiation. 25. junto con el Real Colegio de Radiólogos de Reino Unido. El uso inadecuado de las exploraciones radiológicas. Mayo de 1992. et al. ILO. Luxemburgo: Comisión Europea 2006. 18. BMJ 2003.85:47-59. Patient dose reduction in diagnostic radiology. Edwards AA. Proc Natl Acad Sci U S A 2003. Managing patient dose in computed tomography. Pediatr Radiol 2002. Nº 4. et al. 700 . Tape TG. 15. Kendall GM. Doll R.100:13761-13766. 22. Guía de indicaciones para la correcta solicitud depruebas de diagnóstico por imagen. 17. The utility of routine chest radiographs.329. BMJ 2004. 23. Basic Safety Standards.32:232-237. ICRP Publication 87. Royal College of Radiologist and National Radiological Protection Board. IAEA. Mushlin AI. Comisión Europea y del Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido.327:371. Doctors’ knowledge of radiation exposure: questionnaire study. FMC 2002. Ann Intern Med 1986. Rennie A. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: assessing what we really know. 16.372. adaptadas por expertoseuropeos en radiología y medicina nuclear. 19. Annals of the ICRP 2000. Bellés A. et al. 21. Shiralkar S. Brenner DJ. Internacional Standards for Protection Against ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources. 20. 104:663-670. WHO. 24. Health Phys 2003. Snow M.79:285-294. Documents of the National Radiological Protection Board 1990.9: 145-151. NEA.849-851. Ron E. What are the risks from medical Xrays and other low dose radiation? Br J Radiol 2006.14. Picano E. 2011. Short bowel syndrome. Real Decreto 815/2001. America Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation.pdf. 2011. 30. and Continent Ileostomy. Public Health 1995. National Institutes of Health.363:345-51.for.ncbi. 36. United Ostomy Associations of America. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Campusano C.pdf on March 2.ostomy. A healthful dab of radiation Science 2003. (BOE 168. niddk. Darby S. 34. Lancet 2004. Accessed at www. Rev Med Chil 1994 Apr.org/ostomy_info/pubs/uoa_ileostomy_en. 701 .icrp.nlm. 33. 32. MedlinePlus: Ileostomy. Cervilla V. International Commission on Radiological Protection. gov/medlineplus/ency/article/ 007378. PebMed Health. National Osteoporosis Foundation. National Institutes of Health.2007. Inc. 27.org/docs/Rad. Kaiser J.GP. 28. 29.nih.109:431-442. Accessed at www. Derechos Reservados. Berrington De Gonzalez A. Radiation and your patient: a guide for medical practitioners. nih.for. (accessed 12 February 2004). ICRP Publication 60: Pergamon Press 1991 Vol 21/1-3 . Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Colostomy.26. Albala C. Epidemiological transition in Latin America: the case of Chile. Accessed at www. Bowel Diversion Surgeries: Ileostomy. Risk of cancer from diagnostic x-ray: estimates for the UK and 14 other countries. US Department of Health and Human Services. Valdivia G. 35.302:378. Rodríguez JA. gov/ ddiseases/ pubs/ileostomy/ on March 2. Medicrit. Arteaga E. Vio F. US National Library of Medicine. 37. 14 de Julio 2001):25592-25593. Hormesis. A web module produced by Committee 3 of the ICRP. Frecuenciade osteopenia en columna lumbar en población chilena postmenopáusica asintomática.gov/pubmedhealth/PMH0001284/ on March 2. López JM. nih. 31. 2001 www. 2011.htm on March 1. Ileostomy Guide.web. 122(4):372-377. International Commission on Radiological Protection. Ileoanal Reservoir. 2011. Accessed at http:// digestive.nlm. 2003. 288(15):1889-97 46. Bates D. Riggs BL. 2002 39. and bone remodeling: emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis. 49. NOF Physician Guide: Risk Assessment 43. Osteoporosis Research Advisory Group Meta-analyses of therapies for osteoporosis. Black DM. Endocrinol Metab Clin North Am 1998. Osteoporosis Int 1998. N Engl J Med 1995. 48. Pathophysiology of osteoporosis. Jilka RL. Bone marrow. Effects of Risedronate Treatment on Vertebral and Nonvertebral Fractures in Women with Postmenopausal Osteoporosis. A Randomized Controlled Trial. CummingsSR. Involutional osteoporosis. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Thompson DE. The role of markers of bone turnover in the assessment of fracture risk in post menopausal women. JAMA 282(14):1344. Suryawanshi S. Endocr Rev 2002. Black DM. 45. 47. Clin Endocrinol Metab (85):4118-4124. 314: 167686 41. Cummings SR. 50. Clinical use of Bone Densitometry. 27: 255-65. Delmas PD. Melton LJ. Deborah Marshall. Nevitt MC. NEJM 1998. N Engl J Med 1986. J. 8 (Suppl 1): S32-36. Alastair JJ. cytokines. (2000) Fracture Risk Reduction with Alendronate in Women with Osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. Olof Johnell. 332: 305-11. 312: 1254 .1259. (1999) 702 .338:736-746 44. 40. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Bauer DC. May 1996. Musliner T. Heaney RP. Hochberg MC. JAMA 2002. National Osteoporosis Foundation. Manolagas SC. Health Professional Guide To Rehabilitation of Patients with Osteoporosis.38. Ensrud K. and Hans Wedel Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures BMJ. Wood. 23: 495-551. 42. Silverman. 2003. Neurología fundamental. Romper AH. III MD. Victor M.51. Black. Andriano.344:1434-55. En Exploración clínica del sistema nervioso. 59. Calabria. Ettinger. Chapter 2. 60. NEJM 349. Principles of Neurology. Claude D. JAMA 2002. Barcelona España: Editorial Labor. Dennis M. Robert M. 288:321-33 52. Neurology 1993. 58. 56. 43:625-27. Mitlak. Special techniques forneurologic diagnosis. Richard Prince. MD. mielografía. Effect of Parathyroid Hormone (1-34) on Fractures and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis NEJM 2001. Punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo. A Randomized Trial of Nasal Spray Salmon Calcitonin in Postmenopausal Women with Established Osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Writing Group for the Women Health Initiative Investigators. Adams RD. PhD.10 (2) 1995.13. Chesnut. Bruce H. La Habana: ediciones revolucionaria. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene: Results From a 3-Year Randomized Clinical Trial. How Many Women Have Osteoporosis Now?. Arnaud. Charles H. FD Obiols. Gaich. 53. Punción suboccipital. Zanchetta. Jose R. Punción lumbar. Capitulo XIV. Gregory A. Journal of Bone and Mineral Research. American Academy of Neurology. The Effects of Parathyroid Hormone and Alendronato Alone or in Combination in Postmenopausal Osteoporosis. 54. 57. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. En: L Barraquer. 6th ed. Neer. Bruce MD. 55. 1967:567-79. Stuart MD. USA: McGraw-Hill Companies Inc. Practice parameters: Lumbar puncture (Summary statement). Monrad-Krohn GH. 1967:283-304. 703 . 1997:12-40. CA. 1ª ed. Hospital Puerta de Hierro. aut. [aut. Pérez Olmo JL. Oltra Chordá R. 68. Shock. 1997. 4ª ed. Madrid : McGraw-Hill Interamericana.págs. Harrison. En: Guías de actuación en urgencias. de la Calle Pedrosa N. Urgencias por shock. En: Urgencias en Medicina: diagnóstico y tratamiento. libro Asociación de Enfermería de Urgencias (ENA). 67. Shock. Madrid.61. K. Estados de shock. 75-78 704 . Madrid : Elsevier. Torres Murillo JM. págs. 197-216. Serrano Moraza A Fernández Ayuso D. Grupo Aula Médica. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. En: Medicina de urgencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Edu. Novillo Fertrell P. emergencias y cuidados críticos. 62. Vol. En: Principios de urgencias. libro] Emergency Nurses Association ENA.Chamorro Jambrina C. Medrano F. [aut. 63. Sheehy. Martínez Melgar JL. Shock. 264-271. 2ª ed. 71. I. Longo D. Sánchez Casado M.. Atención a pacientes agudos. Braunwald E. Jiménez Murillo L. libro Dorman Wagner K. págs. Horvath. aut.. 2000. Pérez Vela JL. 66. En: Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Martínez de la Iglesia J. Jameson J. Johnson. aut. 125-130 69. Madrid: Aran Ediciones. Enfermería de Urgencias. 3ª ed. Stinson Kidd P. 2002. Montero Pérez FJ. Martínez López MD. Kasper D. págs. C. Jiménez P. Fauci A. 2007.2001. Enfermería Clínica Avanzada. 1999. 2002. 1998. Cabrera Solé R. libro] Hauser S. Maier. 1999. 64. Peñalver Pardines F. RV. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. Manual de Urgencia de Enfermería. 362-378. 65. Principios de Medicina Interna. Edición electrónica: www. 2008. libro Aparicio Santos J. Kommor. Madrid : Editorial Síntesis. Fernández Ayuso D. Cuñat de la Hoz J. Hospital 12 de Octubre. Rubio Palacios MV. Uninet. Manual de Enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. 137-145. 139-147. Hospital universitario Reina Sofía. Madrid. Córdoba. López Varas MA. 32(10):2154.p. Weil MiH. 196:679. Victorino GP. 76. Curr Opin Crit Care 2001. Lowestein ChJ. Guías de Práctica Clínica. En su Urgencias en traumatología. U. Estados Unidos 1997: 62-4. Pérez JL. vol IV.. eds. Ltd. Mora R. Ed Magraw Hill Latinoamenican.70. Dinerman JL. (Cochrane review). A Physiologic Messenger. Philadelphia: JB Lippincott. Goal-oriented shock resuscitation for mayor torso trauma: what we are learning. 81. 79. Issue 2. et al. 78.27-49. Craven RF. Ander DS. Avances en emergencias y resucitación. Alderson P. 9(4):292. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers: 2000. Pérez Vela JL: Fisiopatología. 7:204-11.: John Wiley &Sons. Rippe JM. 74. Woods SL. 80.p. En: Patrick ML. 9(45):2933-43. Darovic GO. 73. Trask AL. Shaidor JJ. 33:25. Curr Opin Crit Care 2003. Diagnóstico y tratamiento. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Reunión de Consenso.K. Dhichester.721-727. Does tachycardia correlate with hypotension after trauma? J Am Call Surg 2003. Intensive Care medicine. 72. Medical-Surgical Nursing. In: The Cochrane Library. 4th ed. Medicine 2005. Barcelona: Edika Med. editores. 2000. Targ W: Albumin versus crystalloid solutions for the critically ill and injured. 2004. Perales Rodríguez de Viguri. Shock: an overview. Ann Intern Med 1994. En: Irwin RS. Zinder SH: Nitric oxide. Hawkins V: Colloid solutions for fluid resuscitation. Battistella FD. et al. Scaleta TA. Cerra FB. diagnóstico diferencial y atención inicial. 120:227-237. Pathophysiological Concepts. Mc Kinley BA. 77. 1991. El espectáculo de lo grande templa el espíritu para la producción de lo grande. Rev Col Anest 2005. Powell D. Rivers EP. 705 . 71. En: Perales y Rodríguez de Viguri N. Bunn F. Dwyer KM. Manejo del shock. editors. Peinado Rodríguez J. Shock.123-142. 75. Crit Care Med 2004. Rokowsky JS. Wisner DH. mx/2011/02/tecnica-de-colocacion-debata. M. 99. J. http://www.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_4.org/wiki/Insuficiencia_renal 84.com/asistencia/preparaci%C3%B3n-del-instrumental 93.html 91.ula.blogspot.net/arloa/preparacin-de-la-mesa-de-mayo-y-rin. P. http://cxpreintrapost.slideshare.pisa.html 90. Murray. 32 Edition. 1992. Manual of Clinical Microbiology. http://enfermerasnosirvientas. Microbiología. Droner Sc. L.blogspot. Facultad de Farmacia.com/c3/c3_monitoring. 86. Microbiology Principles and Exploration. The Pharmacopeia of the United States of America. http://www.htm.net/CarolinaOchoa2/tcnicas-aspticas-y-precaucionesuniversales-en-el-quirfano 88. 2008.slideshare.wikipedia. URL: http://education. American Society for Microbiology.html 94. Sterilization and Sterility Assurance of Compendial Articles. Standards of Sterilization.. 1999. http://biosalud. 2001. 98. Rockville: USP. Ed Magran Hill Latinoamericana. Inc. Online Education.com. http://enfermeroprimo. Manual de Métodos Generales (2da edición).mx/ 706 . 95. http://marysolzavalaguzman94.net/bLaCkTeArS01/tcnicas-de-asepsia 87.pdf. http://www.blogspot.blogspot. 85.mx/2012/03/bultos-quirurgicos. http://es. 83. http://es.saber. 1999. Shock hemorrágico en medicina de urgencia. Lanter Pl.mx/2012/03/calzado-de-guantes-tecnicacerrada. Black.htm 92. http://www. Cap 1211.slideshare. Monitoring the Sterilization Process.slideshare.tuttnauer. John Wiley & Son. Clavell. Washington. 89. DC.net/cirugia/complicaciones-en-ciruga. 96. 7th edition.sterra . Pedrique de Aulacio.82. 1997: 241-45. 97. Universidad Central de Venezuela. Fourth edition.ve/sida/documentos/tutoriales/lavado_manos_quirurgic o. http://www. 707 .