FICHA DE CLIENTEInformações Pessoais Data_______/_______/_________ Nome_________________________________________________ __ Email/Site______________________________________________ __ Endereço______________________________________________ __ ________________________________________CEP:__________ __ Telefones:______________________________________________ __ RG:__________________CPF:_______________Nasc.___/___/__ __ Profissão:______________________________________________ __ ANAMNESE Alergia ( ) sim ( ) não Aspirina-(5 dias) ( ) sim ( ) não Cardiopatia ( ) sim ( ) não Circulatório ( ) sim ( ) não Depressão ( ) sim ( ) não Epilepsia ( ) sim ( ) não Hipertensão Fumante ( ) sim ( ) não Menstruada ( ) sim ( ) não Problema Renal ( ) sim ( ) não Problemas Respiratório ( ) sim ( ) não Tatuagem ( ) sim ( ) não Próteses Metálicas ( ) sim ( ) não Pílula Anticoncepcional ( ) sim ( ) não Lúpus*( ) sim ( ) não Anemia* ( ) sim ( ) não Hemofilia* ( ) sim ( ) não Câncer* ( ) sim ( ) não HIV+* ( ) sim ( ) não Marca Passo* ( ) sim ( ) não Amamentando* ( ) sim ( ) não Diabetes* ( ) sim ( ) não Grávida* ( ) sim ( ) não Hepatite* ( ) sim ( ) não antes do procedimento? Se houver relatar abaixo: ______________________________________________________ __ ______________________________________________________ __ As informações com asteriscos impedem o (a) cliente de submeter- se ao procedimento sem autorização médica. .Roacutam* ( ) sim ( ) não Reumatismo Infeccioso* ( ) sim ( ) não Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada? ( ) sim ( ) não Já teve Herpes Zoster? Se sim ha quanto tempo? ________________________________________ Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador. Estou ciente que. por este ato. 7. Assinatura do Cliente:__________________________________________ . 4. Autorizo gratuitamente a exibição da imagem do procedimento (a foto será recortada) de maneira queo meu rosto não será reconhecido. Os itens. pois afirmo que seguirei asinstruções. Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou negativas. 6. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente dasminhas condições psicológicas e físicas. Não me enquadro na lista de clientes de risco. assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer. 3. risquei com caneta e eles perdem o valor neste documento. firmo a presente autorização. com os quais eu não concordei. ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos dequalquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar. 8. Assim sendo. confirmo o meu desejo de executar o trabalho de MicropIgmentação com a profissional - _________________________________________. Ao iniciar o procedimento. nãoapresento nenhum sintoma de debilidade imunológica. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seuconteúdo e objetivo. para propaganda em qualquer veículo de comunicação. 9. Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação. a(o) (nome do (a) profissional) assume o compromisso de informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que foram selecionados para o procedimento. nem sou dependente de álcool ou drogas. 2. AUTORIZAÇÃO 1. não apresento nenhuma doença infectocontagiosa. 5. diabetes mellitus. aplicação dos procedimentos em locais com cicatrizes.Bem como.comocorpoestranho 4 – A inserção de Piercing e tatuagens em locais do corpo como áreas cartilaginosas. coagulopatias. portadores de prótese em qualquer local e válvulas cardíacas.convalescentes de doenças. queimaduras ou doençasagudas ou crônicas da pele. hanseníase. alergias. doenças cardíacas de qualquer natureza. predisposição a quelóide. dentre outras). articulações. tatuagens e colocação de Piercing em pacientes portadores de doenças infecto- contagiosas (hepatites.genitália e mucosas 5 . . 2 – As possíveis seqüelas remanescentes à colocação e/ou retirada de Piercing 3 – Às reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos . cirurgias recentes. tatuagem e colocação de Piercing sobre: 1 – As dificuldades de remoção de tatuagem. alérgicas. Nestes casos necessitam de avaliação e liberação médica.As aplicações de maquiagens definitivas. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) DADOS PESSOAIS Nome do Cliente:__________________________________________________ Data deNascimento:___/___/______ (RG) _____________ CPF:_______________ Endereço:___________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____Nome do Responsável Legal em caso de menor: __________________________________CPF: ______________________ Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem definitiva. AIDS ou outra imunodeficiência. Li e concordo _______________________________________(assinatura cliente). caso haja reclamações quanto ao procedimento só será considerado após o retoque de 30 dias ter sido realizado e estando cicatrizado. Após 90dias da data do 1° procedimento. Após 90 dias o valor será cobrado normal com desc. A contratante tem até 24 horas antes do procedimento de retoque para reagendamento de nova data. Se houver a necessidade de um segundo (2º) retoque no prazo de até noventa (90) dias após o 1º procedimento. E o novo valor a ser pago será de R$_____ para a realização do retoque com sinal prévio de 50% para agendamento. Em caso de urgência medica. para a realização do mesmo. rescindindo-se o presente contrato. a CONTRATADA fica liberada de ressarcir o valor pago pelo CONTRATANTE de 100. e não avisar com. não tendo sido realizado o retoque por motivos qualquer que seja da parte do CONTRATANTE o mesmo perderá o retoque. De 30%. Em casos de roubo ou furto ou acidente veicular levar Boletim de ocorrência. . RETOQUE DE 30 DIAS O retoque só será realizado após 30 dias da data do procedimento. assim como de prestar o serviço em outra data. caso não ocorra e a mesma venha a faltar a data e horário agendado. O procedimento só se dá como resultado final após a conclusão do retoque e prazo de cicatrização do mesmo totalizando 90 dias corridos da data que foi realizado o primeiro procedimento (exceto em casos de conserto sendo necessário mais quantidade de retoques). perde o retoque. e o valor será proporcional ao valor normal com 30% de desconto. tendo entrado em comum acordo a contratada e a contratantede que há a necessidade de retoque tendo mais 45 dias corridos. PROCEDIMENTO DE MICROBLADING Data do Procedimento _____/____/___.00 de sinal. Assim também para os atrasos acima de 10 minutos. pelo menos. levar atestado de comparecimento da unidade hospitalar. vinte e quatro horas de antecedência a sua ausência. previsto em contrato assinado anteriormente. No caso de o CONTRATANTE não comparecer no dia e hora marcados. Harário____:____. será cobrado o equivalente a R$_____. sendo possível nova marcação desvinculada da marcação anterior. Procedimento Nome: _______________________________________________________________ Cor da pele _______________________Cor dos olhos __________________________ Cor do cabelo ______________________Cor dos pelos _________________________ Trabalho composto _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________ ______________________________________________________________________ __________ Descrição do procedimento realizado 1° sessão Cor utilizada __________________- ___________________________________________________ Marca _________________________________________Lote__________________________ ___ Agulha utilizada_________________ Técnica aplicada ___________________ 2° sessão Cor utilizada _______________________Agulha utilizada______________________ Marca _________________________________________Lote__________________________ ___ Técnica aplicada __________________________________________ 3° sessão Cor utilizada _______________________Agulha utilizada______________________ Marca _________________________________________Lote__________________________ ___ Técnica aplicada_________________________________________________________ . Não está incluso no valor do procedimento o retoque de 30 dias. Termo de Responsabilidade Microblading Fio a Fio EU _____________________ _____________________________________________ Portadora do RG. Fumante Pele com poros abertos Pele acneíca Pele com descamação involuntária. Que já possua micropigmentação Faz uso de acido Afirmo que fui devidamente informada pela_________________________. n ° _____________________. Li e concordo ________________________________________(assinatura cliente . Que tenha menos de 50% dos pelos. Fui também devidamente informada que em caso de haver a necessidade ou EU desejar trocar de técnica será cobrado novo procedimento no valor integral. Para que essa técnica terá um resultado 100% satisfatório. se faz necessário que a pele NÂO tenha as seguintes características abaixo: Pele oleosa na região das sobrancelhas. que reproduz fios hiper realistas. Pele ressecada.00. assim comprometendo o resultado final. que tenho todos ou somente algumas das características citadas acima. n°_______________________ e CPF. O processo trata se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais na camada superficial da derme. havendo necessidade do mesmo pagarei o valor de R$70. com respeito ao processo que realizarei de livre e espontânea vontade. Evitar expor a área pigmentada: água quente. o uso freqüente é essencial para que a cor permaneça nítida. Não lavar a cabeça no banho durante 7 dias É fundamental que NÃO LAVE a sobrancelha por 24 horas .Quanto mais tempo a crosta estiver sobre a área pigmentada. curtas ou com a frente irregular. resultado final com 30dias. Não coçar Não comer carne de porco nem camarão Não remover as crostas de forma alguma Não utilizar qualquer tipo de cremes cicatrizantes Dormir de barriga para cima durante 3 dias. praia. Também é normal que no segundo dia as sobrancelhas fiquem muito escuras e encolham. uma mais fina que a outra. Ex: uma mais alta que a outra. É normal ao cair a casquinha que fique com a cor indefinida e com falhas. sol. após o vigésimo dia a cor vai escurecendo. Em caso de ocorrer alguma reação alérgica ou inflamatória procurar uma emergência. ficando assim com a simetria irregular. que tornarão seu procedimento muito mais seguro e eficaz: (serve para retoque de 30 dias). piscina e sauna nos 15 primeiros dias. Telefone para contado com o profissional __________________________________.CUIDADOS ESPECIAIS Abaixo cuidados especiais. . Se no dia do procedimento a simetria estava regular ao cair as casquinhas elas voltem ao normal. maior será a durabilidade e menor chance de retoque. Após a casquinha cair usar filtro solar diariamente.
Report "Termo de Consentimento Atualizado micropigmentacao"