Terapia Manual de Los Ligamentos Accesorios Mandibulares Para El Tratamiento de Los Trastornos de La Articulación Temporomandibular

TERAPIA MANUAL DE LOS LIGAMENTOS ACCESORIOS MANDIBULARES PARA EL TRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Antonino Marco Cuccia, DDS Carola Caradonna, DDS Domenico Caradonna, MD, DDS Los trastornos de la articulación temporomandibular se caracterizan por dolor musculo esquelético crónico o agudo o dolor miofacial con la disfunción del sistema masticatorio. Las modalidades de tratamiento incluyen férulas oclusales, la educación del paciente, la modificación de la actividad muscular y ejercicios conjuntos, terapia miofacial, acupuntura y terapia de manipulación. En la fisiología de la articulación temporomandibular, los ligamentos accesorios limitan el movimiento de la mandíbula. Es necesario para la buena gestión clínica de los trastornos de la articulación temporomandibular un conocimiento profundo de la anatomía de los ligamentos accesorios. A pesar de que los principios generales relativos a la anatomía de los ligamentos son relativamente claros, muy poca información fundamentada sobre la dimensión, la orientación, y la función de los ligamentos se ha publicado, con el conocimiento de los autores. Los autores revisan la literatura sobre los Ligamentos accesorios de la articulación temporomandibular y describen las opciones de tratamiento, incluyendo técnicas manuales para la movilización de los ligamentos accesorios. J Am Osteopath Assoc. 2011;111(2):102-112 El sistema estomatognático se caracteriza por varias estructuras, incluyendo los componentes del esqueleto (por ejemplo, maxilar, mandíbula), arcos dentales, tejidos blandos (por ejemplo, las glándulas salivales, suministros nerviosos y vasculares), los músculos de la masticación y la articulación temporomandibular (ATM). Estas estructuras actúan en armonía para llevar a cabo diferentes tareas funcionales, tales como hablar, masticar y deglutir. Este sistema incluye también el hueso hioides y los músculos que conectan con el manubrio del esternón, mandíbula, escápula, las hojas faciales dentro de la cervical anterior región, y otras estructuras en el cuello. La ATM hace que las conexiones musculares y ligamentosas a la región cervical, formando un complejo funcional llamado el sistema cráneo-cervico-mandibular. La ATM es una articulación sinovial que consiste en el cóndilo de la mandíbula, la fosa mandibular del hueso temporal, un disco articular delgado, y una cápsula (Figura 1). La ATM es responsable de todos los movimientos de la mandíbula, que tienen lugar en diferentes planos ortogonales y alrededor de múltiples ejes de rotación. Estos movimientos permiten una serie de funciones como masticar, chupar y deglutir, la articulación de los sonidos, la respiración y haciendo expresiones faciales. La ATM funciona correctamente cuando las articulaciones del lado derecho y del lado izquierdo se sincronizan durante el movimiento. El dolor asociado con trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) se cree que se originan en la cápsula de la articulación sinovial y musculatura que los envuelve. Ramas del nervio aurículo, maseterina y posteriores temporales profundos inervan la ATM; todavía no se sabe si las ramas del nervio facial y el nervio pterigoideo lateral proporcionan inervación a la articulación. Ramas de arterias maxilar interna, arterias temporales, transversales faciales y media meníngea superficiales también irrigan la ATM. En la ATM, la propiocepción es proporcionada principalmente por la cápsula, husillos de los músculos masticatorios, receptores cutáneos y mecanoreceptores periodontales. La superficie de la articulación, está cubierta por un tejido conectivo fibroso, es avascular y no inervado. Esta estructura tiene una mayor capacidad para resistir el cambio degenerativo y regenerarse a sí mismo que el cartílago hialino de otras articulaciones sinoviales. Los discos articulares, los músculos masticatorios, cápsulas y ligamentos estabilizan el cóndilo en la ATM. La ATM es estable todo porque los ligamentos fibrosos protegen la articulación del estrés y la tensión; que están dispuestos de modo que durante los movimientos de la mandíbula, que tiran de la superficie articular juntos. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Trastorno de la articulación temporomandibular es un término colectivo que describe una serie de problemas clínicos que involucran a las estructuras de los tejidos duros y blandos de la ATM (por ejemplo, las superficies articulares, cápsula, disco articular, ligamentos, músculos de la masticación). Los síntomas pueden incluir clic o rejilla dentro de la articulación, las restricciones mecánicas (por ejemplo, la capacidad, limitada de apertura de la mandíbula, las desviaciones en los patrones de movimiento de la mandíbula), dolor de cabeza, dolor de cuello, o rigidez. El diagnóstico de DTM debe incluir la palpación cuidadosa de la ATM (observando la línea media incisal de la desviación de la línea media), músculos de la masticación, y el cuello, así como las pruebas de diagnóstico que incluyen la prueba del índice temporomandibular, que miden la gravedad del trastorno, y la escala analógica visual, que registra la intensidad del dolor. Figura 1. Reconstrucción computarizada en 3 dimensiones con representación de volumen directo de una imagen de resonancia magnética sagital de la región de la articulación temporomandibular en lado derecho de un hombre de 28 años de edad. La prevalencia de signos y síntomas de DTM en la población general varía de acuerdo con los diferentes estudios examinados. Las directrices de la Academia Americana de Dolor Orofacial estima un 40% a un 75% de la población presenta al menos 1 signo de la enfermedad y el 33% de los informes de población al menos 1 sintoma. Sin embargo, sólo el 5% de los adultos con TTM síntomas requieren tratamiento y menos aún desarrollan síntomas crónicos o debilitantes. El trastorno es de 1,5 a 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres. El dolor tiende a ocurrir después de la pubertad, con la prevalencia más alta se produce en las mujeres de 20 a 40 años. El sexo y la edad su distribución de TTM sugiere una posible relación entre su patogenia y el eje hormonal femenino. El origen de los TTM es probablemente multifactorial. Microtrauma, macrotrauma, oclusión anormal, anormalidades de la disco articular y las superficies articulares, hábitos parafuncionales (por ejemplo, bruxismo), la ansiedad, el estrés y otras condiciones puede causar inflamación o daño a la cápsula y los ligamentos de la articulación temporomandibular o causar dolor muscular o espasmo. En particular, excesivas o prolongadas cargas mecánicas activar cascadas moleculares (por ejemplo, la liberación de radicales libres, los neuropéptidos proinflamatorios, o citoquinas potentes) que culminan en enfermedades degenerativas de las articulaciones Upledger declaró que la DTM puede originarse a partir de una sacro disfunción. Los trastornos de la articulación temporomandibular son algunas de las condiciones más difíciles de manejar, y el manejo es con frecuencia multifactorial y multidisciplinar. Varias terapias disponibles se enumeran en la Figura 2. Estas intervenciones se usan comúnmente para reducir el dolor y para mejorar el rango de movimiento mandibular. La ausencia de dolor, la mejora de la función de la ATM, y calidad de vida normal son marcadores apropiados de éxito del tratamiento. Más, un estudio reciente ha sugerido que una dieta rica en ácidos grasos omega-3, vitamina E y vitamina C puede ofrecer protección contra la DTM debido a las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de estos nutrientes. Figura 2. Las terapias para los trastornos de la articulación temporomandibular Dental : férula oclusal dental (aparatos bucales) regulación dental ajuste oclusal permanente (prótesis dental, ortodoncia) Farmacológica : ansiolíticos acetaminofeno relajantes musculares benzodiazepinas Los fármacos antiinflamatorios no esteroides antidepresivos tricíclicos corticosteroides intraarticulares o inyecciones anestésicas Manual : terapia manual osteopática y tratamiento de manipulación osteopática, masaje, quiropráctica, Mente-Cuerpo Based : meditación , relajación gestión técnicas de estrés La terapia cognitivo-conductual otro : acupuntura iontoforesis biorretroalimentación fonoforesis cirugía de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea Aunque diversos autores han descrito varios técnicas para el tratamiento de pacientes con DTM, pocos estudios publicados se han centrado en la gestión de los ligamentos accesorios de la ATM, a nuestro conocer. Consideramos la anatomía clínica de estos ligamentos y su papel en la etiología de la DTM, así como sugieren técnicas manuales específicas para estos ligamentos para el tratamiento de pacientes con DTM. LOS LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LA ATM Los ligamentos esqueléticos, que estabilizan las articulaciones y ayudan a guiarlos a través de su rango normal de movimiento, son bandas de tejido conectivo denso, que contiene fibroblastos, colágeno y fibras elásticas. Estas bandas están estrechamente entrelazados una con la otra y presentan un aspecto blanco brillante. Aparecen para apretar o aflojar dependiendo de las posiciones de los huesos y de las fuerzas que se aplican. A pesar de que los ligamentos son dóciles y flexibles para permitir la libertad de movimiento, que son, sin embargo, fuerte, duro, y no puede extenderse. Su elasticidad inherente del colágeno es neutralizado por las capas entrecruzadas de sus fibras. Sin embargo, la elastina blanca entre cada capa del ligamento permite algunos movimiento entre las capas. Los ligamentos también tienen un papel en la propiocepción articular, ayudando a proporcionar una referencia consciente de percepción de la posición del esqueleto. Los ligamentos son más eficientes que los músculos debido a que utilizan energía y no son más fiables porque no pueden ser estirados sin sufrir daños. Osborn afirma que los controles mecánicos han reemplazado algunos controles neuromusculares como resultado de la evolución de los ligamentos alrededor de las articulaciones accesorias. La ATM incluye los siguientes ligamentos: lateral (o temporomandibular), colateral lateral colateral medial, Tanaka, del ligamento anterior del martillo, Pinto, esfenomandibular, estilomandibular, y pterigomandibular. Al igual que los ligamentos accesorios alrededor de todas las articulaciones, los ligamentos alrededor de la ATM ayudan a estabilizarla, manteniendo la superficie de la articulación en contacto anatómico óptimo. El daño a cualquiera de estos componentes puede alterar la mecánica de la ATM, que afecta a la apertura y el cierre de los movimientos de la boca. El esfenomandibular, estilomandibular y ligamentos pterigomandibular, ligamentos accesorios considerados, apoyan y protegen la articulación durante toda la excursión. El estiramiento de estos ligamentos se asocia con desunión del disco articular y cóndilo, hipermovilidad, y luxación temporomandibular (Figura 3). Figura 3. Imagen de la (A) esfenomandibular, (B) estilomandibular, y (C) ligamentos accesorios pterigomandibular a la articulación temporomandibular. LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR El ligamento esfenomandibular (SML) es un remanente del cartílago de Meckel. El ligamento se origina únicamente a partir de la columna vertebral del hueso esfenoides en sólo alrededor de un tercio de individuos. En la mayoría de los individuos, también se inserta en la pared medial de la cápsula de la articulación, a través de la fisura petrotimpánica, y en el proceso anterior de el martillo, donde sus fibras forman una porción del ligamento anterior del martillo, que es de 30 mm a 34 mm de longitud. El ligamento a continuación, se ejecuta hacia abajo y hacia afuera para insertar en la língula de la rama mandibular con un ángulo de inclinación 50 ° (Figura 4). El ligamento es perforado por el nervio milohioideo y vasos. Desde la base de la columna vertebral del hueso esfenoides surge también el ligamento pterygospinous, la cápsula articular, el ligamento anterior del martillo, y la fascia pterigomandibular. Figura 4. Ángulo de inclinación entre el eje principal del ligamento esfenomandibular y la superficie interna de la rama de la mandíbula. Para el presente informe, se midió la angulación del SML y otros ligamentos en 15 cráneos completos, con mandíbulas y en estados normales, en el Departamento de Biomorfología y Biotecnologías de la Universidad de Messina, en Italia, y en el Departamento de Medicina Legal y la salida en unificación de Ciencias dentales ("G. Messina") en la Universidad de Palermo en Italia. Los resultados de las mediciones se presentan en la Tabla. El estilo de fijación del SML a la rama mandibular se clasifica en 3 tipos. En el tipo I, el SML se une sólo a la língula mandibular; en el tipo II, el SML se une a la língula mandibular y se extiende hacia la parte posterior de la superficie interna de la rama de la mandíbula; y en el tipo III, el SML se une a la língula mandibular y se extiende hacia el borde posterior de la rama mandibular. En el estilo de fijación de tipo III, el ligamento cubre un área más grande en los foramenes mandibular que en el tipo I. En consecuencia, los ligamentos se extienden en forma de bandas delgadas que descienden por una corta distancia de la espina dorsal del hueso esfenoides para ampliarse, ligamentos biconcavos con inserciones prominentes. Cuando la mandíbula está en la posición de reposo, el SML es relajado. Mientras el cóndilo está girando contra la protuberancia articular sin salir de la fosa articular, el ligamento se vuelve progresivamente más relajado. Cuando la boca se abre primero, se controla por el ligamento temporomandibular inclinada hacia atrás. Una vez que la boca se abre más de 10 ° (el comienzo de la traducción), el ligamento temporomandibular pierde el control del cóndilo, y el SML se tensa, sobre todo cuando el cóndilo pasa por delante de la cumbre articular. Es a través de este proceso que el ligamento temporomandibular reemplaza a el SML para presionar el cóndilo contra la pendiente glenoidea. Para este movimiento, el SML, aunque se considera normalmente un ligamento accesorio, cumple una función de importancia primaria. Constituye el principal apoyo pasivo de la mandíbula, con el área lingual actuando como un ancla. LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR La apófisis estiloides es un delgado, puntiagudo trozo de hueso que se extiende hacia abajo y hacia adelante de la superficie inferior del hueso temporal, inmediatamente delante del foramen estilomastoideo, justo debajo de la oreja, y dentro del espacio maxilo-vertebro-faríngeo. Estructuras anatómicas importantes se encuentran en el espacio maxilo-vertebro-faríngeo, como ambas arterias carótidas; la vena yugular interna; y el facial, glosofaríngeo, vago y los nervios hipogloso. La longitud normal del proceso estiloides es de 20 mm a 25 mm en los adultos, con una angulación promedio de 70 °. El proceso estiloides y el ligamento se derivan de los primeros y segundo arcos branquiales, así como del cartílago de Reichert. Los músculos y los ligamentos están unidos en diversos lugares del proceso. Los músculos adjuntos son el estilofaríngeo (proveniente de la base), el estilohioídeo (que se adjunta a la porción media), y el estilogloso (procedente de la extremidad del proceso). Juntos, estos músculos forman el llamado bouchet de Riolano (Racimos). Las inervaciones de estos 3 músculos son el nervio glosofaríngeo, el nervio facial, y el nervio hipogloso, respectivamente. Los ligamentos adjuntos son los ligamentos stilohioides y estilomandibular, así como la fascia parótida (una capa de fascia cervical profunda del cuello), que contiene la glándula parótida. Cuando la apófisis estiloides es más de 25 mm o el ligamento estilohioídeo está calcificado, la faringe y el dolor cervical pueden ocurrir durante la deglución, el habla, o la apertura de la boca, así como durante el movimiento de la región cervical, sensación de un cuerpo extraño en la orofaringe , o dolor que se irradia al oído. El ligamento estilomandibular (STML) es una densa concentración especializada, local de la fascia cervical profunda se extiende desde el vértice de la apófisis estiloides. Se inserta medialmente en el ángulo y la frontera posterior de la mandíbula con un ángulo de inclinación 30 ° (figura 5). Figura 5. Ángulo de inclinación entre el eje principal del ligamento estilomandibular y la superficie interna de la rama de la mandíbula. El ligamento es, en promedio, 40 mm a 45 mm de largo y se extiende hacia delante como una amplia capa fascial que cubre la superficie interna del músculo pterigoideo medial, la separación de la parótida de las glándulas submandibulares. El STML relaja cuando la mandíbula se cierra y se abre ampliamente. Este ligamento se tensa sólo durante los movimientos de protrusión extremas (por ejemplo, restringir el avance de la mandíbula) y la máxima, de articulación de la mandíbula contundente, lo que ayuda a regular los movimientos de la mandíbula. El STML también podría tener un papel importante en el apoyo estructural en el ángulo de la mandíbula. Este ligamento, que se describe como un engrosamiento de la fascia cervical profunda, es una banda de tejido conectivo que ocurre consistentemente o lámina que se extiende entre el ángulo de la mandíbula y el ligamento estilohioídeo. El STML tiene una función importante, llegando a ser tensa cuando el SML pierde el control de cóndilo, al menos cuando el cóndilo se pone delante de la cumbre articular. Sigue siendo el único estabilizador en los movimientos extremos, protrusión, así como máximos, forzando fuertemente la articulación de la mandíbula. RAFE PTERIGOMANDIBULAR El ligamento pterigomandibular, también llamado el rafe pterigomandibular (PTR), es un engrosamiento de la fascia bucofaríngea. El rafe es una banda estrecha que se extiende desde el vértice del hamulus de la placa pterigoideo medial del cráneo hasta el límite posterior del trígono retromolar de la mandíbula, con un ángulo medio de 70 ° de inclinación en el plano del cuerpo mandibular (Figura 6 ). Una porción del músculo buccinador se origina a partir de su cara anterior; parte del constrictor superior de la faringe se origina en su cara posterior. Figura 6. El ángulo de inclinación entre el eje principal del rafe pterigomandibular y la superficie interior del cuerpo de la mandíbula. Desde un punto de vista embriológico, el PTR representa una región de unión de los derivados mesenquimales de 2 arcos faríngeos (branquiales) diferentes. El músculo buccinador recibe su inervación del nervio facial y se considera que es un derivado del segundo arco, mientras que el constrictor superior de la faringe recibe su inervación del nervio vago (accesorio craneal) y se considera que es un derivado del cuarto arco. El PTR guía la mandíbula, lo que limita los movimientos extremos. El ligamento es, en promedio, 25 mm a 30 mm de largo y produce un pliegue vertical (en, el pliegue pterigomandibular), en la membrana mucosa cuando se abre la boca. En un estudio de cadáveres adultos, Shimada y Gasser han identificado 3 tipos de variaciones en la morfología de la región del PTR. En el primer tipo, identificaron en 28% de los cadáveres, fue identificado sólo la porción superior del rafe, y tenía una amplia forma, triangular. En el segundo tipo, que se encuentra en el 36% de los cadáveres, los músculos buccinador y constrictor superior de la faringe fueron ampliamente separados por una amplia región, fascial. El rafe estaba ausente en el tercer tipo de variación, identificado en 36% de los cadáveres, pero con continuidad completa del buccinador y los músculos constrictor superior de la faringe. LA DISFUNCIÓN DE LA ATM DE LIGAMENTOS ACCESORIOS Los impulsos propioceptivos producidos por ligamentos accesorios se transmiten principalmente al núcleo mesencefálico del trigémino nerve. Esta conexión significa que cualquier perturbación de los ligamentos accesorios también puede afectar el sistema propioceptivo de todo el sistema estomatognático. Por lo tanto, los ligamentos tienen una alta sensibilidad y capacidad inflamatoria. Si se sospecha una disfunción dolor que produce en uno de estos ligamentos, movimientos pasivos deben ser utilizados para probar los ligamentos. La disfunción de los ligamentos accesorios de la ATM se debe principalmente a dirigir o trauma indirecto a la mandíbula, a micro lesiones, a la hipoxia, y al estrés. Los ligamentos estilohioídeo y estilomandibular se conocen como estructuras que, cuando se lesionan, producen dolor de garganta que puede extenderse a las articulaciones cara, oídos, y articulaciones temporomandibulares. Otros síntomas de la lesión son el dolor neurálgico, disfonía, dolor de oído, disfagia, carotidinia, y el dolor de la apófisis estiloides. La disfunción puede ser debida a complicaciones con extracciones dentales. En particular, el SML, que se adjunta a la columna vertebral del esfenoides, posterior al eje de flexión-extensión transversal de la sincondrosis esfenoccipital, que provoca un movimiento craneal (torsión) de la alisphenoid, ipsilateral a la extracción de un molar de la mandíbula superior y contralateral a la extracción de un molar de la mandíbula inferior, y el consiguiente estiramiento del ligamento petroesfenoidal (ligamento Gruber), que delimita el canal Dorello. El canal es un canal Dorello-osteofi fibroso en el espacio debajo de la duramadre petrosphenoid lig-Ament; entre el vértice de la parte petrosa del hueso temporal y el clivus, que contiene el nervio motor ocular externo; y dentro de la confluencia de la cavernosa, la basilar, y los senos que acepta rosal inferiores. En complicaciones extracción dental, los síntomas pueden incluir alteraciones visuales, dolor facial, o tinnitus. Un aumento en la tensión o la fibrosis del ligamento causa de tracción caudal sobre la base de la esfenoides con un movimiento de la superior. Alisphenoid ipsilateral, debido a que el SML y la STML enlazan la mandíbula a la base del cráneo, una disfunción de la base del cráneo puede afectar la mandíbula (por ejemplo, disfunción, maloclusión) y viceversa. La disfunción craneal puede afectar a la ATM movimiento; si el hueso temporal rota externamente, la fosa mandibular mueve posterior y medial. La rotación interna permite la fosa mandibular para mover hacia delante y lateralmente. La mandíbula puede desviarse hacia el lado del hueso temporal rotación externa o desde el lado de la rotación interna del hueso temporal. Disfunciones esfenoides y temporal también pueden afectar a la ATM a través de su articulación directa con la mandíbula a través del SML, STML, y PTR. MANEJO DE LOS LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LA ATM La normalización del movimiento respiratorio primario es importante para reducir la tensión de la duramadre a nivel sacro, la columna vertebral; disfunciones somáticas; y el estrés a través de las técnicas de balance craneal, esternal, y sacral (Figura 7). Figura 7. (A) Aplicación de la técnica craneal, usado para evaluar y manejar la disfunción del hueso temporal. Coloque las palmas sobre el occipucio, descansando las eminencias tenar de cada mano de forma bilateral en las partes mas-reumatoide de los huesos temporales y los pulgares en los consejos anteriores de la apófisis mastoides de cada lado. En presencia de movimiento asimétrico de los huesos temporales, administrar un impulso sobre la punta de la apófisis mastoides izquierda primero, y luego administrar un impulso sobre la punta de la apófisis mastoides derecha, siguiendo el ritmo craneosacral. Repita durante varios ciclos. (B) La aplicación de la técnica de balanceo sacro. Coloque una mano sobre el occipital y la otra mano en el sacro. Admin-nistro agujas del reloj suave y los movimientos en sentido contrario de rotación en ambos puntos. (C) Aplicación de la técnica del esternón. Sujete el esternón con el dedo pulgar en el proceso xifoides y el índice o el dedo medio en la incisura yugular del esternón. Coloque la mano izquierda a través del occipucio. Durante la exhalación, administrar una tracción suave en una dirección infe-rior mientras el paciente realiza una extensión plantar de los pies. Durante la inspiración, administrar la tracción en una dirección superior mientras el paciente realiza una flexión plantar de los pies. El manejo correcto del hueso hioides es un importante objetivo adicional (Figura 8). Por medio del sistema-stomatognatico, el hioides une la mandíbula manubrio escápula y la base del cráneo. Cualquier torsión dentro de esta área tendrá consecuencias para la mecánica de la ATM. También distorsionará la retroalimentación propioceptiva que es esencial para el control de toda la postura del cuerpo. Por lo tanto, el sistema estomatognático debe ser visto como una parte del sistema de control de balance para todo el cuerpo. Técnicas de medicina y terapia manual como tratamiento osteopático manipuladora (OMT) en esta área puede ser de gran ayuda en la devolución de saldo a la postura del cuerpo. Un protocolo de tratamiento completo se resume en la Figura 9. Figura 8. El tratamiento del hueso hioides. Utilice una mano para dar apoyo dorsal de la columna cervical, mientras que la otra parte se extiende por el hueso hioides entre el dedo índice y el pulgar. Probar suavemente el movimiento lateral del hueso hioides y llevarla a su límite en la dirección de la facilidad, en dirección opuesta a la restricción. Una vez que los tejidos se ablandan, busque el nuevo límite de movimiento. Repita este proceso hasta que no presenta reblandecimiento del tejido adicional se puede detectar. Entonces, devuelva el hueso hioides a la posición neutral. Figura 9. Protocolo de tratamiento para los pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular. Áreas deben ser tratados en el orden indicado. 1. Los músculos, fascia, huesos, vísceras y con disfunciones que dañan la función de la articulación temporomandibular y los patrones posturales 2. occipital, temporal, y los huesos cigomáticos al nivel de sus suturas 3. Los músculos de la masticación 4. Los músculos hueso hioides 5. Músculo esternocleidomastoideo y el esternón Fascia 6. Cráneo-cervical 7. Cóndilo y el disco articular 8. Esfenomandibular, estilomandibular y ligamentos pterigomandibular Técnicas de tratamiento de manipulación de los ligamentos accesorios de la ATM forman parte del protocolo de la medicina manual para DTM. Los procedimientos específicos de manipulación diseñados para reducir las disfunciones (por ejemplo, dolor, restricción) de la SML, STML y PTR de la ATM y volver a entrenar el neuromuscular involuntario, control reflexivo de la postura, el equilibrio y se describen en el Apéndice. COMENTARIO La Academia Americana de Trastornos Craneomandibulares y la Asociación Dental de Minnesota han citado la terapia física (por ejemplo, las modalidades electrofísicos, ejercicios terapéuticos, técnicas de terapia manual) como una modalidad de tratamiento importante para el alivio del dolor musculoesquelético, la reducción de la inflamación, y la restauración de la función motora oral . Desde una perspectiva más amplia, el campo de la medicina manual y la terapia manual, que incluye OMT, tiene mucho que ofrecer en el tratamiento de pacientes con DTM. Tratamiento manipu lativo osteopático se caracteriza por la tecnología-técnicas manipulativas precisas que son menos invasivos que otras intervenciones y se adaptan individualmente a la calidad del tejido con el fin de mantener o restablecer la circulación de fluids.42 cuerpo Sin embargo, sólo unos pocos estudios han evaluado el efecto de la OMT en DTM. Los ligamentos pueden considerarse anatómicamente como engrosamientos locales de hojas de fascia, que se están adaptando a un aumento de la tensión local con un arreglo de fibras paralelas más denso y más. Los ligamentos contienen mecanorreceptores, que proporcionan retroalimentación sensorial para la coordinación muscular. Sin sus comentarios, la coordinación motora está alterada sustancialmente. Si se permite que un movimiento articular excesiva durante el proceso de reparación o en la presencia del síndrome de hiperlaxitud articular, un ligamento puede conseguir más tiempo, lo que lleva a una articulación laxa. Un tono o ligamento rigidez fascial disminución puede con-homenaje a la inestabilidad de la ATM, que se asocia frecuentemente con la aparición del dolor y la hipermovilidad resultante. Demasiado larga SML y STML pueden provocar inestabilidad del disco y pueden ser la causa de candado cerrado. Además, se ha demostrado una disminución temporal de la rigidez ligament en gatos para dar lugar a la estimulación de menos mecanorreceptores ligamentosos y en disminución de la activación muscular periarticular. Por el contrario, aumento del tono de la fascia cervical podría causar dolor miofascial masticatorio Además, la actividad reducida de la mandíbula debido a dolor después de trauma, DTM, o terapia de férula reduce la cantidad de estiramiento a la que los ligamentos están normalmente sometidos. Esta reducción de estiramiento conduce a acortamientos adaptativos de los ligamentos de la articulación temporomandibular por la que se establecen orientada de forma incorrecta y excesivamente colágeno reticulado. A muy corto SML aprieta el cóndilo más firmemente contra la pendiente glenoidea y desplaza el disco hacia delante o hacia el cóndilo hacia atrás, llevando a una lámina elástica posterior laxa. A muy corto STML, en cambio, limita el avance y la apertura de la mandíbula. Una de las tareas fundamentales de las terapias manuales es reducir la tensión del ligamento para normalizar el tono muscular en reposo de las aparatos-fascia-ligamento, lo que aumenta temporalmente el tono fascial y, en consecuencia, la mejora de la propriocepción fascial y el aumento de la activación muscular. Sin embargo, como previarmente mencionadas, el efecto de las técnicas de terapia manual en DTM no está claro. Los fibroblastos, que contienen fibras de actina de músculo liso α-estrés y tienen una capacidad innata para visualizar el comportamiento contráctil, se han estudiado. Estas células se han encontrado en-var pagarés fascias (por ejemplo, crural, lumbar). Por lo tanto, se puede suponer que las células contráctiles cautela también están presentes en otras hojas fasciales humanos densos, como ya se han encontrado en los ligamentos. Yahia et al reportó un descubrimiento inesperado de comportamiento fascial, que ellos denominan contracción ligamento. Schleip et al plantean la hipótesis de que esta contractilidad fascial activo puede estar influenciada por las terapias manuales. En el caso del tratamiento de unificación ligamento, la estimulación correcta de los ligamentos es importante, siguiendo el curso del ligamento de acuerdo con la línea de equilibrio biomecánico, en los terrenos de la anatomía. Estado Yin et al dicen que el sistema masticatorio se considera para ser integrado con propioceptivo y visual, el equilibrio y el control de todo el cuerpo posturales. Cada terapia (por ejemplo, férulas oclusales, trabajo muscular masticatorio, la intervención del estilo de vida de los hábitos orales, terapia miofascial, acupuntura, medicina osteopática) puede ser más eficaz que otras terapias que tienen implicación neurológica significativa por medio de la integración sensoriomotora con el tronco cerebral, subcortical y centros corticales , cervical región, la propiocepción, y la postura del cuerpo. Si enfoques terapéuticos inducen plasticidad neural apropiada, entonces es pos-sible que considerable mejoría neurológica del paciente se puede lograr. Estas terapias deben integrarse con la vigilancia neurológica (es decir, los sistemas de balance de cuerpo y de control de la coordinación). CONCLUSIÓN Siguiendo los principios de osteopatía, es importante tener en cuenta la interrelación funcional entre la cabeza, el cuello, la ATM, y el cuerpo como un todo en la gestión de DTM. REFERENCIAS 1. The Academy of Prosthodontics. The glossary of prosthodontic terms. J Pros-thet Dent. 1999;81(1):39-110. 2. Langendoen J, Müller J, Jull GA. Retrodiscal tissue of the temporomandibular joint: clinical anatomy and its role in diagnosis and treatment of arthropathies. Man Ther. 1997;2(4):191-198. 3. Godlewski G, Bossy J, Giraudon M, Dussaud J, Pavart JC, Lopez JF. Arterial vascularization of the temporomandibular joint. Bull Assoc Anat (Nancy). 1978;62(177):229-236. 4.Garg A. Townsend G. 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APÉNDICE Se describen las técnicas de manipulación específicas para ligamentos accesorios de la articulación temporomandibular, incluyendo el esfenomandibular, estilomandibular y ligamentos pterigomandibulares. Estas técnicas están diseñadas para reducir la disfunción ligamento y para volver a entrenar el neuromuscular involuntario, control reflexivo de la postura y el equilibrio. Para todas las técnicas descritas, se le pide al paciente que tome una posición supina cómoda, y el terapeuta se coloca a la cabeza de la paciente. Cada técnica descrita puede continuar hasta que el operador detecta una liberación del ligamento tratada. LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR Primera Técnica Con el dedo índice y el pulgar, sujete las alas del esfeniodes para estabilizar el hueso esfenoides. Con la otra mano, colocar el dedo índice en la língula a nivel del foramen mandibular con una inclinación de aproximadamente 50 °, de acuerdo con la línea de biomecánica de equilibrio de la tensión de los ligamentos. Tire suavemente por abajo, lateralmente, y anteriormente, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 1). Si hay un aumento anormal de la tensión del ligamento esfenomandibular, la ala del esfeniodes en el lado de la prueba se moverá en sentido superior. Figura Suplementaria 1. Técnica para la liberación del ligamento esfenomandibular. Segunda Técnica Ponga el dedo medio en el paladar duro (a nivel vómer) y el pulgar en la sutura metópica para estabilizar el hueso esfenoides. Con la otra mano, colocar el dedo índice, internamente, a nivel foramen mandibular con una inclinación de aproximadamente 50 °, de acuerdo con la línea de biomecánica de equilibrio de la tensión de los ligamentos. Tire suavemente de la mandíbula inferior, lateral, y anteriormente, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 2). Figura Suplementaria 2. Técnica para la liberación del ligamento esfenomandibular. Tercera Técnica (bilateral) Ponga el dedo medio en el paladar duro (a nivel vómer) y el pulgar en la sutura metópica para estabilizar el hueso esfenoides (Figura Suplementaria 3A). Con la otra mano, llevar a cabo una suave oscilación lateral de la mandíbula (Figura Suplementaria 3B). Figura Suplementaria 3. (A) Imagen que representa los puntos de presión para la liberación del ligamento esfenomandibular. Se aplica presión en el paladar duro, provocando la compresión del vómer en la tribuna del esfenoides. Adaptado de Upledger JE, Vredevoogd JD. Terapia craneosacral. Seattle, WA: Eastland Press; 1983. (B) Imagen que representa la técnica para la liberación del ligamento esfenomandibular. LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR Primera Técnica Agarre el proceso cigomático con el pulgar y el dedo índice. Coloque el dedo medio en el meato acústico externo y el dedo anular en la apófisis mastoides para estabilizar el hueso temporal y para impedir la rotación posterior del hueso temporal. Con la otra mano, la posición hacia fuera el dedo índice en el ángulo mandibular (gonion), y suavemente mover la mandíbula en una dirección anterior y ligeramente lateral e inferior, con una inclinación de aproximadamente 30 °, de acuerdo con la línea de biomecánica de equilibrio de la tensión de los ligamentos, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 4). Figura Suplementaria 4. Técnica para la liberación del ligamento estilomandibular. Segunda técnica (bilateral) Mantenga ambas apófisis mastoides en una mano. Con la otra mano, llevar a cabo una suave oscilación lateral de la mandíbula durante la apertura y cierre de la mandíbula movimientos con el posicionamiento de la mandíbula hacia adelante. Esta técnica se puede utilizar para tratar ambos ligamentos estilomandibular (Figura Suplementaria 5). Figura Suplementaria 5. Técnica para la liberación del ligamento-stylo mandibular. LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR (RAFE PTERIGOMANDIBULAR) Primera Técnica Sujete las alas del esfenoides con el dedo índice y el pulgar para estabilizar el hueso esfenoides. Coloque el dedo índice de la otra mano oblicuamente en la cavidad oral en el segundo nivel molar. Con el pulgar, agarre el ángulo de la mandíbula. Mueva suavemente el dedo índice con una inclinación de aproximadamente 70 °, en una dirección lateral y anterior, de acuerdo con la línea biomecánica de equilibrio de la tensión de los ligamentos, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 6). Figura Suplementaria 6. Técnica para la liberación del ligamento pterigomandibular. Segunda Técnica Ponga el dedo medio en el paladar duro (a nivel vómer) y el pulgar en la sutura metópica para estabilizar el hueso esfenoides. Coloque el dedo índice de la otra mano oblicuamente en la cavidad oral en el segundo nivel molar. Con el pulgar, agarre el ángulo de la mandíbula. Mueva suavemente el dedo índice con una inclinación de unos 70 °, en una dirección lateral y anterior, según la línea de equilibrio biomecánico de la tensión ligamentosa, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 7). Figura Suplementaria 7. Técnica para la liberación del ligamento pterigomandibular