05/04/2015Ito, L.M. Rev. Psiq. Clín. 286 2001 ARTIGO ORIGINAL Rev. Psiq. Clín. 28 (6):313317, 2001 Abordagem cognitivo-comportamental do transtorno de pânico Lígia Montenegro Ito 1 Recebido: 12/11/2001/Aceito: 12/11/2001 RESUMO Diversos estudos clínicos demonstram a eficácia da terapia cognitivo comportamental (TCC) no tratamento do transtorno de pânico. A TCC consiste em ensinar ao paciente procedimentos terapêuticos que visam a redução dos sintomas físicos da ansiedade (relaxamento e treino de respiração), da esquiva fóbica (terapia de exposição aos estímulos desencadeantes dos ataques de pânico) e a modificação dos pensamentos disfuncionais (reestruturação cognitiva). O tempo de duração é curto e a autoaplicação, entre as consultas, das técnicas aprendidas é essencial para o sucesso do tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo. O presente trabalho descreve as principais etapas da TCC do transtorno de pânico e alguns fatores que podem dificultar e facilitar a resposta terapêutica. Unitermos: Terapia cognitivocomportamental; Ansiedade; Pânico; Tratamento. ABSTRACT Cognitivebehavioral therapy for panic disorder The efficacy of cognitive behavioural therapy (CBT) for panic disorder has been demonstrated in many clinical studies. CBT consists of teaching patients therapeutic procedures to reduce physical symptoms of anxiety (relaxation and breathing retraining), phobic avoidance (exposure to panic evoking stimulus) and the modification of dysfunctional thoughts (cognitive restructuring). It is a shortterm therapy and the self administration of the techniques in between sessions is essential for its success and maintenance of clinical gains in the long run. The present article describes the main steps of CBT in panic disorder, stressing factors which may hinder and facilitate treatment outcome. Keywords: Cognitive behavioural therapy; Anxiety; Panic; Treatment. O modelo cognitivocomportamental do transtorno de pânico (TP) procura integrar as abordagens biológica e sociopsicológica em seus procedimentos terapêuticos (Barlow, 1988). O ataque de pânico, elemento central desse transtorno, é considerado uma reação de alerta do organismo, que pode ocorrer em situações externas, percebidas pelo indivíduo como ameaçadoras, ou sem causa aparente, por influência de fatores biológicos. Possuir história pessoal ou familiar de algum transtorno ansioso e submeterse a um período de estresse são fatores que contribuem para o aumento da ansiedade geral e que facilitam o desencadeamento do primeiro ataque. Com a repetição, esses ataques ficam condicionados a desencadeantes externos (locais ou situações) ou internos (pensamentos ou sensações corporais), que avaliados negativamente pelo indivíduo representam sinal de perigo iminente, de morte, de estar enlouquecendo ou perdendo o controle. Essas sensações levam a um aumento da ansiedade subjetiva, dos sintomas físicos e das antecipações catastróficas, e a pessoa tornase apreensiva, em vigia http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol28/n6/artigos/art313.htm 1/6 sua relação com os sintomas físicos do TP e é treinado com exercícios de relaxamento muscular (Jacobson. a melhor conduta é deixálo passar sozinho. A seqüência dos procedimentos a serem utilizados deve respeitar a predominância de sintomatologia do indivíduo.M. Em geral. que envolve o confronto com os estímulos desencadeantes dos ataques de pânico até a redução da ansiedade. O paciente deve perceber que muitos de seus comportamentos e pensamentos estão implicados na ativação e na desativação de seu sistema de alerta e que. a revisão de diários com as respectivas tarefas de casa. 1991) para redução e alívio da tensão e da ansiedade geral. O tratamento é breve quando focaliza a redução da ansiedade geral. 1938) e de controle da respiração (Craske et al. e a modificação dos pensamentos disfuncionais. sempre que necessário. ser subdivididos em aqueles que auxiliam o paciente a lidar com os sintomas físicos da ansiedade. como frases prontas escritas ou mentalizadas. para fins didáticos. Terminada a avaliação. os que visam à redução da esquiva fóbica. como a terapia de exposição aos estímulos desencadeantes dos ataques de pânico. como duração e freqüência. com duração variando em torno de 20 sessões. até que o paciente esteja apto a utilizálos nas situações desencadeantes de ansiedade ou de ataques de pânico. planejando estratégias para lidar com as dificuldades enfocadas. O paciente. Rev.br/ipq/revista/vol28/n6/artigos/art313. encaminhadas para uma psicoterapia mais abrangente. As sessões são planejadas através de uma agenda que contém os alvos e as metas a serem alcançados na semana. o paciente é informado sobre a hiperventilação. como a reestruturação cognitiva (Craske. Terapeuta e paciente trabalham em colaboração. os acontecimentos importantes relacionados ao tratamento e o planejamento dos próximos passos. sensações corporais. os situacionais e espontâneos. com a terapia. pensamentos ansiogênicos. A técnica de exposição. O modelo cognitivocomportamental do TP é apresentado. e principalmente os desencadeantes do quadro. A primeira etapa da terapia é a de avaliação de todos os componentes do transtorno de pânico.05/04/2015 Ito. iniciase a fase de informação ao paciente de todos os aspectos da doença. No entanto. dos ataques de pânico e da esquiva fóbica. 286 2001 constante. uma vez que um ataque de pânico tenha sido deflagrado. duas a três sessões podem ser dedicadas a essa abordagem dos sintomas físicos da ansiedade. Clín. pois a luta contra o mesmo apenas gera mais tensão e prolonga o estado ansioso (Clark.. no início do tratamento. L. como os de origem familiar e conjugal. dificuldades interpessoais. Tarefas de casa são fundamentais para que o paciente possa praticar os procedimentos aprendidos em consulta e verificar o grau de seu aprendizado no manejo da ansiedade e dos desencadeantes dos ataques de pânico. fornecer ao paciente estratégias de fácil compreensão e pronta execução.usp. 1997). pois a ansiedade presente no início do tratamento pode prejudicar a atenção e a concentração do paciente. destacandose o papel dos pensamentos e dos comportamentos disfuncionais no desencadeamento de um ataque de pânico e das técnicas da terapia na modificação dos padrões adquiridos e condicionados. antecipando os sinais de que um novo ataque irá acontecer. É preferível. devem ser identificados e enfocados na fase inicial da terapia.htm 2/6 . Na primeira etapa da terapia. no momento apropriado. como fatores de estresse. adaptar as estratégias usadas e avaliar o progresso alcançado. 1991). deve ser executada inicialmente com o paciente imaginandose nas situações ansiogênicas e descrevendoas da forma mais real possível. sentado em uma poltrona e relaxado. sobre o caráter temporário e inofensivo da ansiedade são úteis e de grande efeito quando associadas aos exercícios de relaxamento. deve descrever as http://www. Problemas decorrentes de complicações do transtorno. Fatores como presença de depressão ou outras patologias associadas. ansiedade antecipatória. esquiva fóbica e ataques de pânico limitados. necessidade de medicação antidepressiva e manejo adequado de tranqüilizantes devem ser avaliados e tratados adequadamente. Técnicas cognitivas que bloqueiem expectativas negativas. Dificuldades de ordem diversa podem ser abordadas rapidamente. que facilitem o restabelecimento da sensação de controle e autoconfiança.. 1991; LotufoNeto e Ito. mas se requererem maior tempo e atenção deverão ser. sendo também importante nessa fase estimular o paciente a desenvolver alguma atividade esportiva como forma de combater o estresse e a ansiedade. Pode apresentar comportamentos de esquiva e fobias de situações em que acha que um ataque ocorrerá; de lugares de onde fugir ou escapar seja difícil; de condições em que não possa receber ajuda imediata em caso de necessidade; de sair ou ficar sozinho. os procedimentos apresentados. Psiq. É importante ressaltar que para um bom resultado terapêutico esses exercícios devem ser praticados diariamente. como o relaxamento e as técnicas cognitivas. Brown e Barlow. das técnicas aprendidas é essencial para o sucesso do tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo. Essas explicações são repetidas ao longo do tratamento. 1989; Craske et al.hcnet. nas mais diversas situações. A terapia cognitivocomportamental (TCC) do TP é composta por um conjunto de procedimentos que são utilizados de forma integrada e podem. A autoaplicação. A utilização de diários contendo a coleta acurada e consistente de dados durante todo o programa de tratamento permite identificar problemas e dificuldades na realização dos exercícios. é possível intervir nesse processo. entre as consultas. Perguntas como "O que você conversava consigo mesmo na situação? O que você imaginava que poderia acontecer?" podem facilitar a identificação dos processos cognitivos associados à ansiedade. Esse tipo de exposição demonstrou ser eficaz na redução dos ataques de pânico (Ito et al. L. correr sem sair do lugar. contraindo os músculos para dentro. Pede se para o paciente praticar um exercício por alguns segundos. assim. embora nas primeiras vezes o paciente possa ser acompanhado por um familiar ou um amigo. A autoexposição deve ser estimulada. quando essas ocorrerem nas diversas situações. 2001). e aguardar até que tal sensação desapareça. 1985) e interferir no processo de habituação da ansiedade. a ocorrência de pensamentos associados à ansiedade. O modo mais fácil de provocálas é através da hiperventilação e de exercícios. taquicardia ou falta de ar) acompanhada de medo. ajudar a reduzir a freqüência e a intensidade da ansiedade antecipatória. A análise dos erros de lógica auxilia na percepção do caráter disfuncional e irreal dos pensamentos associados à ansiedade. até que a ansiedade diminua de maneira significativa. mas compreensivo. Na aplicação dessa técnica. Psiq. depois. negando as nuances ou as formas intermediárias de acontecimento. evocando pensamentos catastróficos durante os mesmos. e focalizar aquelas em que pode atuar de maneira mais eficaz e em que há mais chances de mudança. deve reconhecer os principais erros de lógica cometidos. e quinze ou vinte minutos após. começando com a que evoca o menor grau de ansiedade e enumerandoas até a de maior intensidade. Esse exercício deve ser praticado inicialmente na presença do terapeuta e. deve ter conhecimento sobre a doença e sobre os princípios do tratamento. instruído pelo terapeuta. O paciente deve reconhecer como os pensamentos e a conversa consigo próprio podem influenciar negativamente suas emoções (Beck e Emery.M. oferecendo suporte e lembrando ao paciente que. ao confrontar a situação. Clín. Paciente e terapeuta examinam na sessão os PNAs coletados na vigência de ansiedade ao longo de uma semana. esvaziar o tórax e cruzar os braços ao seu redor. cesse ou habitue. Delinear as conseqüências específicas do acontecimento temido facilita a conscientização de que há alternativas e que as conseqüências são manejáveis. Esse procedimento deve evocar o medo e as expectativas negativas do paciente e. como reuniões no trabalho; conflito em relações interpessoais; pensamentos e sensações corporais. questionando sua veracidade. Além disso. suportáveis e limitadas no tempo. de forma controlada. de maneira sistemática. como se estivesse ocorrendo naquele exato momento. que não foram levados em consideração anteriormente. Exemplos recentes na vida do paciente podem ser avaliados.usp. Durante todas as tarefas de exposição o paciente deve preencher em seu diário o grau de ansiedade vivido durante o confronto com o estímulo temido. http://www. ensinase ao paciente a analisar os pensamentos como uma hipótese a ser testada. Rev. Na exposição interoceptiva tentase reproduzir as sensações físicas que desencadeiam ou acompanham o ataque de pânico. como tarefa de casa entre as consultas. deve ser firme. podendo incluir locais físicos. para que ele se sinta capaz de lidar com uma crise de ansiedade. Para isso. segurar a respiração com o tórax cheio de ar. Na reestruturação cognitiva o terapeuta define pensamentos negativos automáticos (PNAs) e orienta o paciente a identificálos e a monitorálos antes de uma crise de pânico e durante. A exposição ao vivo é essencial no tratamento do medo e dos sintomas de esquiva e consiste em permanecer em contato por tempo prolongado com as situações temidas. 286 2001 sensações físicas..htm 3/6 . o medo irá reduzir. A abordagem dos processos cognitivos relacionados à ansiedade também inclui a discussão detalhada dos fatores temidos. por exemplo. descritas em ordem hierárquica. que produzem malestar e colaboram na manutenção do quadro. e não como um fato definitivo. como supermercados e shopping centers; situações de estresse. reduzindo. 1995; Ito et al. o caráter catastrófico dos mesmos.. alguma situação em que o paciente previu um resultado desagradável que posteriormente não ocorreu. ou seja. até a ocorrência de uma sensação física (como tontura. os pensamentos catastróficos e os comportamentos adotados na situação de forma detalhada. Também deve constar no diário.05/04/2015 Ito. As técnicas cognitivas descritas a seguir são ensinadas ao paciente para ser aplicadas na vigência de ansiedade e durante as situações de exposição. O acompanhante. o paciente constrói uma lista com as situações desencadeantes dos ataques de pânico.br/ipq/revista/vol28/n6/artigos/art313. a fim de se verificar o processo de habituação.hcnet. A finalidade desse tipo de exposição é treinar o paciente para enfrentar os sintomas. devese estudar as situações sobre as quais o paciente não tem controle ou responsabilidade. como girar em uma cadeira. A seguir. como chegar a uma conclusão sem evidências e sem considerar todos os aspectos da situação; fazer uma previsão com base em um número limitado de eventos passados; confundir probabilidade de ocorrência de um evento com certeza de sua ocorrência; e pensar em termos de tudo ou nada. Diversas situações de dificuldade devem ser confrontadas na imaginação até que o desconforto diminua e que o paciente sinta que possa tolerar a prática da exposição interoceptiva e da exposição ao vivo. como. ajudando a ilustrar a rigidez do pensamento ansioso. examinando medidas de atitudes ou comportamentos que podem ser tomados. através do enfrentamento. O paciente é estimulado a explorar alternativas para esses pensamentos. O paciente deve formular frases que melhoram o seu autocontrole quando se prepara para o confronto com uma situação temida. Pacientes com longo tempo de duração da doença compreendem o princípio do tratamento e aprendem a controlar sua ansiedade durante os procedimentos executados na consulta. A autosugestão pode ser útil para ajudar a lidar com medos e crenças ou a realizar uma tarefa que desencadeia ansiedade. Rev. cuja reestruturação cognitiva é relacionada com a modificação de comportamentos de medo e esquiva (Clark. o paciente é capaz de realizar atividades de maneira satisfatória. a TCC é considerada um tipo de terapia de alta demanda. através de uma experiência planejada em que tenha condição de sucesso. aumento da autoconfiança. O tratamento é concluído quando as metas forem atingidas. é comum o relato de estabilidade do humor em decorrência da sensação de controle sobre os sintomas ansiosos após a TCC. é necessária uma abordagem cognitiva de enfoque mais amplo. A melhora e os ganhos terapêuticos obtidos produzem. melhorando a qualidade de vida desses pacientes. A TCC tem interação positiva com antidepressivos. até a alta propriamente dita. apesar dos sintomas de pânico e ao contrário de suas expectativas negativas. Além disso. e após enfrentar a situação temida.htm 4/6 . É importante que o terapeuta discuta com o paciente suas expectativas em relação à manutenção de sua melhora clínica. 286 2001 No teste de hipótese.M. Os métodos descritos são aplicados a partir do material coletado semanalmente nos diários do paciente. Isso pode ocorrer em função de inúmeras variáveis. mas esses não devem causar prejuízo. após algum tempo. e. quando está se sentindo tomado pela situação. as sessões de seguimento devem ser espaçadas. a atenção deve estar voltada para os detalhes da atividade que está sendo realizada. lidando com os pensamentos catastróficos irrealistas que as acompanham. da assertividade e da autoestima. Para que a autoconfiança e a independência do paciente sejam estimuladas.usp. Sessões de seguimento ajudam a esclarecer dúvidas do paciente em relação às tarefas desempenhadas no póstratamento e auxiliam no manejo dos aspectos de maior dificuldade. Alguns fatores podem dificultar a evolução do tratamento. que funcionam como coleta de informação sobre o problema e orientam o andamento da terapia. entrar e conseguir permanecer na mesma. A ordem de aplicação é determinada pelo andamento da terapia. Clín. como: dependência desenvolvida junto aos familiares; a esquiva ter se tornado um hábito; ou ainda acomodação à limitação. enfatizando a aprendizagem de controle dos sintomas e as habilidades adquiridas ao longo do processo de terapia. enfatizando a importância da http://www. mesmo na vigência de um ataque de pânico.hcnet. apesar do desconforto provocado pela situação. O terapeuta deve incentivar cada etapa percorrida pelo paciente e a adesão às técnicas. ou de que não sente as sensações corporais do pânico. quando se defronta com estresse. se necessário. 1989). mas são incapazes de reproduzir tal atitude ao vivo nas situações temidas. O paciente é orientado a dar continuidade ao emprego das técnicas aprendidas e alertado sobre a possibilidade de recaída. como lição de casa e preenchimento de diários. A terapia cognitivocomportamental do TP produz inúmeros benefícios para a grande maioria dos pacientes. O próprio diário de tarefas de casa pode conter evidências de que. O paciente que comparece à consulta sob o efeito de tranqüilizantes deve ser alertado sobre a impossibilidade de realização da terapia nessas condições. pode. 1987). em geral. Essas e outras possibilidades devem ser enfocadas durante a terapia e analisadas como um obstáculo à melhora do TP. O paciente deve lembrar que tem controle sobre si próprio.05/04/2015 Ito. o paciente deve examinar se uma determinada antecipação é verdadeira ou não. adquiridas precocemente na vida do indivíduo e que modulam o modo de a pessoa perceber. sentir e lidar com o mundo. inicialmente. é preciso investigar profundamente a história de vida da pessoa para identificar como suas crenças se formaram e se solidificaram ao longo do tempo. mas seus efeitos podem ser anulados na vigência de altas doses de benzodiazepínicos e álcool. na recorrência do quadro. Nesse caso. Procedimentos como a exposição podem ser rigorosos e requererem várias tentativas por parte do paciente até a obtenção do alívio de sintomas. ou com a visualização de um sinal de trânsito aceso no vermelho. A parada do pensamento e as técnicas de focalização da atenção têm o objetivo de aumentar o controle que o paciente tem sobre seus pensamentos e imagens. em formato quinzenal. A ruminação ansiosa pode ser interrompida com a imaginação da palavra "PARE!". Devese evitar a distração com pensamentos de que não se está na situação. conversando consigo mesmo.br/ipq/revista/vol28/n6/artigos/art313. Alguns sintomas podem ainda persistir nessa fase. Não é raro o paciente despender vários meses de dedicação intensa para completar tarefas mais difíceis. para que possa ser utilizado. É o confronto com a situação e a avaliação correta e realista dos sintomas físicos e dos pensamentos associados que produzem os melhores efeitos terapêuticos. Psiq. uma vez que essas substâncias impedem o processo de habituação e a aquisição de aprendizado (Marks. reduzindo significativamente os sintomas clínicos. O ideal é perceber as sensações. e que. L. De fato. pois exige a participação ativa do paciente através da execução de tarefas prescritas. É útil oferecer um folheto impresso contendo os passos principais do tratamento e lembretes importantes sobre o manejo das técnicas. Após a interrupção. Se o objetivo se estende para a modificação das crenças básicas. mensalmente. Oxford. O terapeuta deve antecipar ao paciente esse tipo de dificuldade e mostrarse disponível a dar suporte tanto pessoalmente quanto através de contatos por telefone. M. Estudos recentes têm se dedicado à investigação dos aspectos envolvidos na resposta ao tratamento e ao aperfeiçoamento das técnicas cognitivocomportamentais.G. – Anxiety and its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. Rev. G.T.; Brown. intolerância e impaciência. Por outro lado. envolvendo longa duração. 1988.hcnet. conjugais e familiares.): Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems – A Practical Guide. D. pp. 1988. Beck. Após o término da terapia.05/04/2015 Ito. L. – Mastery of your Anxiety and Panic.; Barlow. – A Cognitive Approach to Panic. D. a intensificação momentânea de sintomas de ansiedade. 286 2001 aquisição da nova aprendizagem no processo de enfrentamento do medo. K. como alcoolismo.M. uso de drogas e transtornos de personalidade. muitos pacientes ainda apresentam sintomas residuais de ansiedade como apreensão. P. Os resultados sugerem que a gravidade geral da doença.M.M. em que a escolha da técnica seja feita de acordo com a predominância sintomatológica.; Kirk.htm 5/6 .M. déficits comportamentais graves. Barlow. a avaliação detalhada do problema e o exame de critérios como obstáculos e facilitadores devem ser considerados na indicação de um paciente para a TCC.H.usp. Oxford University Press. 1991. J.H. New York. Beh Ther 22: 289304. Basic Books. Beh Res Ther 24: 46170. In: Hawton. 1988). & Clark. A comorbidade com outros quadros psiquiátricos. Basoglu. 1985. O esclarecimento acerca desses sintomas e a discussão sobre o tempo requerido para maior estabilidade do humor podem oferecer alguma tranqüilidade e auxiliar na compreensão do risco real de uma recaída. Craske. Investigações futuras devem identificar as características de pacientes com transtorno de pânico que não respondem à TCC e determinar como esse tratamento pode ser aprimorado.; Kasvikis.. Embora tenham aprendido a impedir a ocorrência de um ataque de pânico.; Salkovskis. MG. D. sempre que necessário.; Craske. Clín. tal reação inicial pode ser responsável pela rejeição ao tratamento. A aplicação de uma terapia. pode contribuir para a resposta terapêutica. Entretanto. Guilford. o diagnóstico preciso. – Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective.br/ipq/revista/vol28/n6/artigos/art313. De qualquer forma. – Behavioural Treatment of Panic Disorder: a twoyear followup. 5296. compreensão e aceitação do modelo da TCC podem facilitar a resposta ao tratamento. esses pacientes se sentem decepcionados e queixamse de não ter atingido a "normalidade". Psiq. também tem se mostrado um obstáculo ao tratamento. 1986. características como responsabilidade pessoal para mudança. T. Y. A. New York. New York. 1989. índice do voltar ao REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barlow. incluindo abandono e nãoadesão. Clark. inicialmente. 1988. UK. O esforço sistemático e o desconforto decorrentes da exposição podem produzir.A. In: Manual Available from the Center for Stress and Anxiety Disorders. pode resultar em maior efeito terapêutico. que tende a desaparecer ao longo do tratamento. otimismo em relação a abordagens psicoterapêuticas. et al. http://www. M. – Predictors of Improvement in ObsessiveCompulsive Disorder.; Lax. D. J Anx Dis 2: 299317. respeitandose as particularidades de cada caso. que são às vezes interpretados como presságios de um ataque. T. D.H. Clark. independentemente do tipo de tratamento utilizado (Basoglu et al. – Anxiety States: Panic and Generalized Anxiety. disfunção cognitiva. e não apenas um aspecto isolado. D.; Emery.M. dificuldades interpessoais. (eds. L. T.M. Randomized controlled study of external v.; De Araújo. 1995. Interoceptive SelfExposure. M. 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Endereço para correspondência: Rua Dr.; De BarrosNeto.05/04/2015 Ito. Psych.L.htm 6/6 .C.usp. University of Chicago Press.
Report "Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico. "