Terapia Cognitivo-Comportamental Baseado em Evidências.pdf

0800 703 3444A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências Deborah Dobson | Keith S. Dobson K CY CMY MY CM Y M C ♦ Deborah Dobson (PhD) é psicóloga da região de Calgary e professora adjunta do De- partamento de Psicologia e Psiquiatria da Universidade de Calgary. Também atua na área privada, avaliando pacientes adultos e tratando-os por meio da terapia cognitiva, sendo, além disso, diretora de treinamento clínico no Calgary Consortium (psicologia clínica). É presidente da Canadian Mental Health Association (Calgary Division) e foi responsável pela seção clínica da Canadian Psychological Association de 2007 a 2008. Seus interesses profis- sionais incluem o acesso do cliente a tratamentos de base empírica, treinamento clínico, defesa do consumidor e terapias cognitivo-comportamentais. ♦ Keith S. Dobson (PhD) é professor de psicologia clínica na Universidade de Calgary, onde atua em várias funções. Foi diretor do setor de psicologia clínica e hoje comanda o departamento de Psicologia e é colíder do Hotchkiss Brain Institute Depression Research Program. A pesquisa do Dr. Dobson tem enfocado os modelos cognitivos e os mecanismos da depressão, bem como seu tratamento, especialmente por meio do uso de terapias cogniti- vo-comportamentais. Sua pesquisa resultou em mais de 150 artigos e capítulos publicados, 8 livros e numerosas conferências e workshops em diversos países. Além de sua pesquisa sobre a depressão, o Dr. Dobson tem escrito sobre os avanços da psicologia profissional e da éti- ca, tendo estado ativamente envolvido na psicologia organizada no Canadá, incluindo um semestre como presidente da Canadian Psychological Association. Foi um dos diretores da equipe de pesquisa sobre ética da Universidade de Calgary durante muitos anos e é presiden- te da Academy of Cognitive Therapy, além de presidente eleito da International Association for Cognitive Psychotherapy. Dobson recebeu distinção da Canadian Association of Psycho- logy por suas contribuições à área de psicologia. D635t Dobson, Deborah. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências [recurso eletrônico] / Deborah Dobson, Keith S. Dobson ; tradução: Vinícius Duarte Figueira ; consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Eliane Mary de Oliveira Falcone. – Dados eletrônico. – Porto Alegre : Artmed, 2011. Editado também como livro impresso em 2010. ISBN 978-85-363-2412-8 1. Terapia cognitivo-comportamental. 2. Medicina baseada em evidências. I. Dobson, Keith S. II. Título. CDU 615.85 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922 Dobson_iniciais.indd ii 18/06/10 17:59 Tradução: Vinícius Duarte Figueira Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Eliane Mary de Oliveira Falcone Docente da graduação e do programa de pós-graduação em psicologia social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Terapeuta e supervisora na prática clínica cognitivo-comportamental. Versão impressa desta obra: 2010 2011 Dobson_iniciais.indd iii 18/06/10 17:59 Obra originalmente publicada sob o título Evidence-Based Practice of Cognitive-Behavioral Therapy ISBN 9781606230206 © 2009 The Guilford Press, a Division of Guilford Publications, Inc. Capa: Gustavo Macri Preparação de original: Cristine Henderson Severo Leitura final: Maria Rita Quintella Editora sênior – Ciências humanas: Mônica Ballejo Canto Editora responsável por esta obra: Amanda Munari Projeto e editoração: Techbooks Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio 05095-035 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Dobson_iniciais.indd iv 18/06/10 17:59 Prefácio O s sistemas de saúde em todo o mundo estão exigindo que os profissionais utili- zem tratamentos eficazes e eficientes para os conduta ética correta que guiam o compor- tamento do clínico? Este livro visa a respon- der tais questões e a fechar a lacuna entre a problemas de saúde mental. Os sistemas cus- prática e a pesquisa. teados com verbas públicas frequentemente Embora tenham sido escritos muitos apresentam sérias dificuldades na variedade textos sobre a terapia cognitivo-comporta- e na quantidade de serviços que podem ofe- mental, poucos adotaram as perspectivas recer, ao passo que as empresas privadas de da prática, da ciência e dos sistemas em que serviços de saúde buscam controlar os custos estão engastados. A tendência deste campo para ampliar ao máximo os lucros de seus tem sido a de enfocar áreas problemáticas es- acionistas. A necessidade de identificar e im- pecíficas, tais como a fobia social (Heimberg plementar tratamentos eficazes e limitados e Becker, 2002) ou outros transtornos fóbicos pelo tempo, assim como a forte ênfase nos (Antony e Swinson, 2000) e/ou tipos espe- resultados empíricos, tem levado ao desen- cializados de terapia (Segal, Williams e Teas- volvimento de orientações para a prática dale, 2002; Young Klosko e Weishaar, 2003). que favoreçam tais abordagens. Cada vez mais, sabemos quais intervenções Essas orientações para a prática agora funcionam para determinados problemas, e dão destaque à terapia cognitivo-comporta- vários manuais de tratamento foram escritos mental como o tratamento psicológico pre- para os clínicos e seus clientes. Ainda assim, ferido para problemas que vão da depressão, pouco foi escrito sobre as aplicações da te- ansiedade e transtornos da personalidade à rapia cognitivo-comportamental que encur- dor crônica, adicção e sofrimento nos rela- tam o caminho de enfrentamento dos pro- cionamentos. Como resultado, muitos estu- blemas, relatam seu embasamento empírico dantes e profissionais buscam aprender os e oferecem aconselhamento prático para o fundamentos da terapia cognitivo-compor- clínico. Este livro faz justamente isso. tamental para suplementar seu treinamento Há muita similaridade nas variadas e supervisão clínica. Eles querem também aplicações da terapia cognitivo-compor- entender como aplicar os resultados do pro- tamental, e este livro descreve os “fatores cesso de pesquisa da psicoterapia e os pró- comuns” de avaliação, intervenções e con- prios resultados desta à prática. Se um tra- sulta. Muitos aspectos da prática da terapia tamento tiver sustentação empírica, como cognitivo-comportamental tornaram-se essa sustentação se traduz no que é feito na lugares-comuns e são tidos como a “me- terapia ou no consultório? Quais elementos lhor prática”. Neste livro, examinamos essas específicos da prática são sustentados pelas práticas e a base empírica que lhes dá sus- constatações ou achados da pesquisa? Con- tentação. Também identificamos áreas nas trariamente, quais são os limites de nosso quais a evidência fica para trás em relação à conhecimento, do julgamento clínico e da prática comum, tanto para fazer com que os Dobson_iniciais.indd v 18/06/10 17:59 Igualmente discu. reflete a formação de seus considerem suas ideias ratificadas ao longo autores. Também área. seguidos por algumas workshops. e nós dois va- prática. da terapia cognitivo-comportamental. como hospitais. Portanto. como traduzir as evidências relacionadas à mais práticos. Nosso próprio deste livro. zemos referências a “ele” ou “ela”. Também A maioria dos livros. para examinar timos o treinamento. e pervisionado estagiários. Ao mes- prática clínica. da aplicação da terapia cognitivo-comporta- nanciamentos maiores. no livro retrata uma pessoa real. Nenhum dos casos presentes da a promoção e do financiamento dos ser. treinamento foi bastante conduzido pelo tos novos que possam ser integrados à sua modelo cientista-profissional. foque mais acadêmico e de pesquisa. já que Este texto reflete uma tentativa de unir este é o trabalho que fazemos e a dimensão o melhor da ciência com as realidades da da área que conhecemos melhor. lorizamos tanto a ciência quanto a prática forço é o de ser tão prático quanto possível. des profissionais e práticas. outro recer. complementares ao livro – um com um en- rapia cognitivo-comportamental pode ofe. Esse público inclui alunos de pós. de “Anna C. Regularmente fa- vos). discutimos ocorre entre equipes multidisciplinares. pelo fato de a caso de terapia cognitivo-comportamental prática ser em última análise dependente pode evoluir. Este não é exceção. nitivo-comportamental com adultos. residentes e manter uma prática cognitivo-comporta- em psiquiatria e novos profissionais de ou. Nos- e basear as vinculações com a prática nas so enfoque neste livro está na terapia cog- evidências disponíveis. cada um de nós traz habilidades nossas sugestões e realistas sobre o que a te. ensinado em cursos formais. anos. nalizamos. mental. Concluímos de descobrir a terapia cognitivo-comporta. Os clínicos em cada capítulo e usamos o caso fictício que ignoram esse sistema mais amplo cor. este li. que ilustram essas ideias. para fa- tiva acerca da área. Com esse enfoque prático em mente. vro também aborda o importante tópico de Em contraste com os capítulos iniciais. apresentamos de sistemas mais amplos. a política da saúde algumas das questões que cercam essa abor- de financiamento público e o trabalho que dagem psicoterapêutica. como obter treinamento em terapia cogniti- -graduação e residentes de psicologia clínica vo-comportamental e sobre como começar e psicologia de aconselhamento. amalgamamos e ficcio- tamental nesses sistemas. alguns dos desafios relativos à implementa- Acreditamos que este livro será bastante ção. Conforme o título sugere. Ambos. que editamos. com um conjunto mais amplo de habilida- estruturamos o livro de tal forma que os ca. aos mitos que cercam a abordagem e à útil para as pessoas que estejam no processo base da pesquisa de resultados. Pouco tirados de representações de situações vi- foi escrito até hoje sobre a implementação venciadas com nossos clientes ao longo dos e a promoção da terapia cognitivo-compor. os finais afastam-se um pouco terapia cognitivo-comportamental em fi. ou que encontrem alguns pon. pítulos relacionados à condução da terapia têm participado de pesquisas. tros programas de saúde mental. mais ou menos esperamos que os profissionais experientes diretamente. foram re- viços que se baseiem em evidências. mas terapia cognitivo-comportamental (tanto também materiais de determinados casos os críticos quanto os indevidamente positi. o livro com algumas ideias adicionais sobre mental. Muitos dos capítulos oferecem não só discutimos alguns mitos comuns sobre a a discussão de seus respectivos tópicos. vi ♦ Prefácio leitores estejam cientes de tais áreas quanto sobre como levar adiante o treinamento da para estimular pesquisas futuras. su- questões contextuais que cercam a área. porém. Assim. oferecendo aos leitores nossa perspec. De igual forma. exemplos de certos conceitos ou técnicas clínicas ou ambientes privados. tratado clientes e Dobson_iniciais. mental com os indivíduos. nosso es.indd vi 18/06/10 17:59 . lar sobre os clientes que aparecem nos casos Todos os clínicos trabalham no âmbito estudados. realizado aparecem primeiro. Tentamos ser práticos em mo tempo.” como ilustração de como um rem risco por conta própria. of Cognitive Therapy (www. estagiários cias em comum são consideráveis. principalmente. ao -comportamental. Tivemos. extensi- Nenhum livro é editado sem que haja vamente a toda a equipe editorial da Guil- o apoio de uma série de pessoas. Beth e Aubrey. James sua biblioteca na área da terapia cognitivo- Nieuwenhuis e Nik Kazantzis.academyofct. Brian Shaw. David Hodgins. são Aaron Beck. lhar com uma série de alunos. Apesar de nossos modelos terapêuticos do Capítulo 12. ressalte-se. Zindel Segal. Robert Leahy. originaram-se terem uma ênfase definida. Robert desejo de ajudar as pessoas que enfrentam Wilson. Espe- área. enquanto ela estava traba- cutimos questões relacionadas ao processo lhando em sua residência de pré-doutorado. Maureen Leahey. pecial agradecer seu apoio e ajuda. os clientes sejam os individualmente. de psicoterapia que não são com frequência Este livro foi incentivado por Jim Nageotte. na verdade. suas conquistas. John Teasdale. Também queremos ressaltar o amor e agradecer ao grande número de pessoas que o suporte contínuo que recebemos de nos- têm sido importantes em nossas vidas e que sos filhos Kit. assim como de têm apoiado nosso desenvolvimento na nossas netas Alexandra e Clementine. membros da Academy agora contribuições científicas para a área. Gayle Belsher.indd vii 18/06/10 17:59 . Queremos ford. algumas das quais incluem Somos. Também reconhecemos que alguns aspectos org). editor da Guilford Press. Judith maiores beneficiários das ideias nele conti- Beck. e queremos em es- vo-comportamental. Neil Jacobson. Dobson_iniciais. Steven das. que este livro possa ser uma parcela útil de sill. ramos que este livro contribua para a área soais para nós. Kerry Mother. Robert problemas de saúde mental. Gina DiGiulio. fomos recompensados por suas lutas e por para ficarmos a par dos avanços da área. tanto em conjunto quanto e que. a oportunidade de traba- educacionais. Prefácio ♦ vii trabalhado em vários sistemas de saúde e longo dos anos. e esperamos DeRubeis. Nossa atividade tem como predicado o Hollon. Leslie Sokol. Também e residentes extremamente talentosos – e participamos regularmente de conferências. de modo que nossas experiên. discutidas em textos sobre terapia cogniti.) com livro de uma perspectiva mais ampla e dis. Algumas das maiores influências pes. escrevemos este das discussões entre um de nós (D. D. ...................................................................... v 1 Introdução e contexto das intervenções cognitivo-comportamentais ............................................... 11 Princípios da terapia cognitivo-comportamental . 71 Estabelecimento da tarefa de casa .................. 69 Sequência e extensão do tratamento ....... 20 Conheça sua base de evidências: avaliação de base empírica ............................ 16 Em resumo ................................................................................................................................... 14 Fatores sociais e culturais na terapia cognitivo-comportamental .................................................................................................................................... 100 Dobson_iniciais.................................................................................................................................................. estabelecimento de metas e contrato terapêutico ................................................................................................................ 62 5 Começando o tratamento: habilidades básicas ................. 91 Ativação comportamental ........................................... 98 Um comentário final relativo ao contexto social ................................... Sumário Prefácio ..................................... 55 Fatores de relacionamento no âmbito da terapia cognitivo-comportamental....................................................... 22 Avaliação como processo contínuo ........... 40 4 Começando o tratamento: planejando a terapia e construindo a aliança ............................................ 21 Ferramentas para a avaliação cognitivo-comportamental...indd 9 18/06/10 17:59 ...... 19 2 Avaliação para a terapia cognitivo-comportamental ........ 69 Orientação e estrutura da sessão........................................ 74 Intervenções de resolução de problemas ....................................................................................................... 70 Psicoeducação.......................................... 54 Planejamento do tratamento.................................................................................... 35 Formulação de casos .................. 33 3 Integração e formulação de casos ........................................................................................................... 81 Intervenções comportamentais para diminuir a evitação .................. 81 Intervenções comportamentais para aumentar as habilidades e planejar as ações ........ 35 Passos da formulação de casos ........................................................................................................................ 13 Contexto atual: onde estamos agora?........................................................................................ 75 6 Elementos de mudança comportamental na terapia cognitivo-comportamental .............................................. ..................... 184 Tratamentos que funcionam ..................................................................................................................................................... 213 13 Começando e mantendo uma prática cognitivo-comportamental ........................... 228 Apêndice A The cognitive therapy scale ...................................................... 151 Prevenção de recaída .................. 110 8 Avaliação e modificação das crenças nucleares e dos esquemas ............................................................ 215 Obtendo e aceitando encaminhamentos...................................... 134 Intervenções baseadas na aceitação .................................... 129 Mudando os esquemas .................................................................................................. 157 10 Desafios na condução da terapia cognitivo-comportamental .................................................. 182 11 O contexto de pesquisa na terapia cognitivo-comportamental ...... 219 Comunicando-se com seu “mercado” .......................... 133 Métodos de mudança de esquemas........... 194 12 Mitos sobre a terapia cognitivo-comportamental .................................................... 241 Índice . 108 Intervenções para o pensamento negativo ....................................................................................................... 253 Dobson_iniciais.................................. 237 Referências .......................................................... 192 Uma revisão da literatura ............................. 181 Desafios que se originam fora da terapia ................................................... 231 Apêndice B Artigos relativos à eficácia da terapia cognitivo-comportamental .... 127 Descobrindo crenças e esquemas..................... 200 Crenças negativas ......... 223 Fechando o círculo: a importância do contexto ..................... 102 Identificação de pensamentos negativos ............................................................................................................indd 10 18/06/10 17:59 ............................................................ 162 Desafios que se originam com o cliente .................................................. 177 Desafios que se originam na relação terapêutica ................................................................................................................ 202 Crenças positivas (mas distorcidas) ...................................................................... 221 Maneiras de ampliar a sua prática cognitivo-comportamental ............. 221 Treinamento e supervisão adicionais na terapia cognitivo-comportamental ........................... 146 Término da terapia ...................................................................................................... 184 Uma perspectiva global sobre o resultado ......................................... 103 Métodos para coletar pensamentos negativos .................. 10 ♦ Sumário 7 Intervenções de reestruturação cognitiva.................................................... 162 Desafios que se originam com o próprio terapeuta................... limites e critérios de exclusão a clientes potenciais .............................. 145 Conceitos e fatores sistemáticos relacionados ao término da terapia ...................................... 126 Definição dos esquemas ................................................................................................................................................................ 215 Comunicando especialidades............................................... 142 9 Finalização do tratamento e prevenção da recaída .......................................................................................................... que esperamos ser útil para a sua prática -profissional. traduzem esse conhecimento na prática aju- nitivo-comportamental. Entender e usar a pes- tanto nas publicações acadêmicas quanto quisa empírica para trazer a arte da psicote- nas populares? Acreditamos que a ligação rapia ao mundo científico são metas dese- entre ciência e prática requer mais atenção. por que estamos dem-no em seu trabalho cotidiano. não só escrevendo outro livro sobre um tipo de com os clientes. Muitos livros foram biente atribulado. é ex. Acreditamos que a ciência e a prá- que leve a uma prática que usa as mais atu. estar a par da literatura de pes- quisa em todas as áreas nas quais oferecem tratamento. mas também nos sistemas tratamento que já foi amplamente descrito nos quais você atua. Esperamos que as informações sobre Considerando o amplo apoio e treina. clínica. uma pergunta que você publicados sobre a área de terapia cogniti. É importante dar sustentação às ba- zem a ligação entre ambas as áreas. tica podem conviver felizes. Como profissional de um am- de mental dos adultos. base científica ou prática. seja da perspectiva da Estamos em uma posição singular para pesquisa. é treinada em um modelo científico. Consequentemente. casadas. Os oferecer a ligação entre ciência e prática. Neste alizadas constatações das pesquisas. 1 INTRODUÇÃO E CONTEXTO DAS INTERVENÇÕES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS A terapia cognitivo-comportamental dis- põe de amplas evidências como inter- venção poderosa para os problemas de saú- profissionais. faz é a de como manter-se atualizado. pelo menos na América do balhamos para construir uma ligação forte Norte. mas poucos fa. vo-comportamental. nossa primeira meta é ligar a ciência tremamente difícil. Embora ses científicas das intervenções cognitivo- o modelo cognitivo-comportamental possa -comportamentais por meio de observações oferecer um sistema subjacente de valores clínicas. jáveis para que se ofereça um ótimo serviço Muitos livros são escritos a partir de uma aos clientes. seja da perspectiva da prática. Onde Dobson_01. os resultados empíricos e os métodos que mento disponível na área da terapia cog. tratamentos cognitivo-comportamentais porque temos experiência em ambos os la- têm uma base empírica. e a maioria dos dos da disciplina. para a maior parte dos à prática de um modo bidirecional. tra- profissionais.indd 11 18/06/10 16:41 . livro. com frequência. Eles podem * N. são. perturba. seu uso pode ser comum para o destilar os princípios das intervenções cog. esses manuais Os tratamentos cognitivo-comporta- foram desenvolvidos de uma maneira rigo. mais desafiadores. e a maior parte dos clientes quer cognitivo-comportamental têm sido escri. 12 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Há ferentes problemas. diano e dificuldades interpessoais. Esperamos que mos uma ampla perspectiva sobre a terapia os leitores interessados e os futuros pesqui. é fundamental que adaptações mental da avaliação cognitivo-comporta- baseadas em pesquisas do modelo integrem mental ou da conceituação do caso. Esses clientes po- saúde. embora um diagnóstico pos. em viver. nosso enfoque está no tratamento ções do sono.* Em geral. Boa parte dos suas aplicações em uma ampla variedade de profissionais não trabalha em clínicas espe- contextos. problemas de ajuste ao coti. Embora a abordagem nas várias culturas do mundo algumas categorias diagnósticas não sejam ou em nossas próprias comunidades. ou comorbidades. usadas para tratar clientes de determinados Uma segunda meta deste livro é a de ambientes. conjunto de problemas. Qual manual. tais para os profissionais de ambientes diferen- como acesso inadequado aos cuidados da tes com “clientes típicos”. Association (2000). Embora apreciemos os há algum. na prática. necessariamente uma característica funda- te praticada. nitivo-comportamentais retirados da lite.indd 12 18/06/10 16:42 . de R. Ainda assim. mentais têm uma série de elementos co- rosa e testados em clientes cuidadosamente muns que são adaptados para o uso em di- selecionados em clínicas especializadas. relacionamentos ou ajustes à mudança ou. da terapia cognitivo-comportamental com recidos nos manuais. identificamos lacunas em nosso conheci. obtido. pobreza e violência familiar. para categorias de diag. oferece- mento da prática clínica. o cliente pode cognitivo-comportamental para vários pro. da American Psychiatric cognitivo-comportamentais para os adultos. que não está li- sadores busquem preencher essas lacunas gada ao diagnóstico ou a um determinado da área. diagnóstico de clientes de outros ambientes. casal ou familiar tenham não lidar com nenhum dos problemas diag. prática e adaptá-los a situações ou a clientes mentais para os diferentes transtornos diag. Podem Nosso objetivo é oferecer orientações também incluir problemas contextuais. nossa perspectiva sobre o tratamen- parte dos clientes tem problemas múltiplos to dos problemas de saúde mental é ampla. de acor. Dadas essas considerações. À medida que a terapia cognitivo. apresentaremos qual evidência sa oferecer uma compreensão importante científica há em relação ao uso da terapia de um conjunto de sintomas. Também de sua vida. tais como baixa autoestima. de tratamento individualizado. Dobson for possível. que podem ou não res. a maior Assim. A diagnose não é -comportamental se torna mais amplamen. depres- quentemente. peramos que seja útil para muitos clínicos nóstico cada vez mais específicas. nosticados. ajuda para resolver problemas múltiplos. simplesmente. usar determinadas substâncias em excesso Dobson_01. a prática da terapia cognitivo-com- nosticáveis? Esses problemas podem incluir portamental é em grande parte uma prática problemas subclínicos ou não diagnosticá. Consequen- veis.: Publicado pela Artmed Editora. É útil para os clínicos uma grande quantidade de sobreposições aprender esses elementos comuns em sua entre os tratamentos cognitivo-comporta. disporem desta destilação e descrição das do com o Manual diagnóstico e estatístico de características essenciais dos tratamentos transtornos mentais. deve ser usado primeiro? O que ótimos resultados que algumas formas da o clínico deve fazer se o cliente optar por terapia de grupo. Este livro orienta-se principalmente ao uso ponder integralmente aos tratamentos ofe. Es- tos. Conse. dem ter problemas com ansiedade. é difícil para nós sabermos ratura e oferecer orientações práticas para como aplicar os manuais. temente. conforme o necessário. estar mais preocupado com outros aspectos blemas e em ambientes variados. cognitivo-comportamental. Muitos manuais de tratamento cializadas. individual de adultos. Como clínicos. se é que indivíduos adultos. Os pensamen- cognitivo-comportamentais. Por meio de uma breve vi- textos de suas vidas e nos sistemas sociais são geral. para suas preocupações. Ao contrário. tamental”. atenção. Se há poucos recursos financeiros. (2001). e depois considera alguns Podem relatar insatisfação com seus empre. exame dos princípios da terapia cognitivo- mento. cognitiva interpessoal”. naquelas em que há uma orientação de seu próprio pensamento. -comportamental. Portanto. como “terapia cognitivo-compor- os clínicos a aprender a avaliar e a enten. De maneira si. bém se dá no âmbito de certos contextos ou ou princípios. que afirma que o para as pessoas com problemas graves. pensamentos que influenciam fortemente Dobson_01. acreditamos que o contexto mas”. e de acordo com Dobson e Dozois em que eles interagem. são nossas cognições ou Dobson e Dozois. Não é coincidência que a cognitivo-comportamentais sustentam a terapia cognitivo-comportamental tenha se ideia de que. “terapia sões sobre as intervenções. positiva em relação à ciência. outra meta é a de ajudar dagens. seguintes. Podem estar ciaram seu desenvolvimento e continuam a propensos a preocupar-se e a buscar alívio influenciar nossas práticas. As intervenções cognitivo-com. Se conteúdo e o processo de nosso pensamento nosso sistema não sustenta as intervenções é passível de ser conhecido. “terapia de der os problemas de seus clientes. A hipótese de mediação. a fim de ampliar Os terapeutas com frequência perguntam-se ao máximo os resultados e a satisfação dos sobre quais relações há entre as várias abor- clientes. cientes” ou de alguma forma indisponíveis milar. que afirma que na lógica do positivismo e uma convicção nossos pensamentos medeiam nossas res- geral de que a ciência pode resolver a maior postas emocionais às variadas situações nas parte dos problemas humanos. estaremos me. Existem várias histórias da terapia central para a maneira como nos sentimos. usando a resolução de problemas”. o tratamento tenderá a ser breve. a carreira ou sobre ter filhos ou não. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 13 e ter hábitos autodestrutivos ou um estilo sentamos uma perspectiva histórica neste de vida desequilibrado. 2001). Este capítulo agora se volta a um breve dificuldades ao tomar decisões sobre o casa. nal-emotiva (comportamental)”. uma crença 2. resposta emocional a um acontecimento ou é também importante ter uma perspecti. “terapia cognitiva”. com treinamento apropriado e originado nas culturas ocidentais e. em par. ao tratamento. Da mesma quais nos encontramos. tos não são “inconscientes” ou “pré-cons- nos aptos a fazer uso delas. cognitivo-comportamental (por exemplo. as abordagens fazem diferença. Os problemas se associaram com essa ampla abordagem de nossos clientes desenvolvem-se nos con. “terapia racio- formulação clínica de casos para tomar deci. o tempo e a cultura em que atuamos à consciência. A hipótese de acesso. mesmo 1. mas que o modo como nós cons- va sobre o contexto histórico e cultural da truímos ou pensamos o acontecimento é terapia. e entre os vários outros títulos que é crucial para nossas práticas. ♦ PRINCÍPIOS DA TERAPIA portamentais podem ser muito úteis para uma ampla variedade de problemas. Nosso trabalho tam. dos fatores sociais e culturais que influen- gos ou estar muito infelizes. Esses são os tipos de problemas que os clientes apresentam a seus terapeutas. “terapia de esque- Finalmente. Da mesma forma. as pessoas podem se tornar cientes ticular. que estão presentes sistemas.indd 13 18/06/10 16:42 . não apre. O modelo cogniti- forma que é importante entender como a vo-comportamental não endossa a ideia de história de aprendizagem de nosso cliente que as pessoas simplesmente tenham uma conduz ao desenvolvimento do problema. É im. Podem enfrentar livro. vislumbramos as três proposições. Por isso. COGNITIVO-COMPORTAMENTAL portante para os clínicos a flexibilidade nas aplicações do tratamento. situação. e esses fatores fazem uma grande em todos os tratamentos da terapia cogniti- diferença no modo como tratamos nossos vo-comportamental: clientes. pelo fato de as cognições serem passí. relativos a situações específicas. além da precisão de pensamentos ricos cognitivo-comportamentais argumen. elas nos predispõem redor. Por seu redor. A hipótese de mudança. Além disso. emocionais e reações comportamentais a O modelo cognitivo-comportamental eles. estabelece póteses e esquemas também afetam o modo que. Ao contrário. ou tencionalmente modificar o modo pelo qual a variação possível de atividades nas quais respondemos aos acontecimentos a nosso podemos nos imaginar. mos em descompasso com nosso ambiente. As disciplinas da área de saúde men- mandas. mos. Nos anos de damente e operar no âmbito desses princí. hipóteses e esque- pessoas em tal situação. em especial. bem como as respostas aquele que for mais realista. uma adaptação mais próxima de suas de. Quando es. tabelecidos os esquemas. 1990. sentimo-nos ninguém possa conhecer seu mundo per- ansiosos apenas quando consideramos algu. as pessoas podem pia baseada em evidências. eles não só afetam mentais. Em termos gerais. Podemos nos tornar mais funcionais a certas maneiras de pensar que podem se e mais adaptados por meio da compreensão tornar autossatisfatórias. Embora situações da vida. ferentes. o movimento Nesse sentido. 2001). in- o acontecimento e as respostas típicas das cluindo as ideias gerais. os padrões de residência psiquiá- de maneira desconcertada em relação a seu trica da American Psychiatric Association. as pessoas “criam” a sua pró- cognitivo-comportamental também endos. argumentamos que identificação de tratamentos sustentados uma avaliação mais acurada do mundo. Embora haja variações sobre esse tema no âmbito da ♦ CONTEXTO ATUAL: terapia cognitivo-comportamental. pelo veis de conhecimento e mediarem as res. do treinamento de psicólogos clínicos e de Dobson_01. tornar-se rotineiros e considera a utilidade dos pensamentos di- automáticos com o passar do tempo. da psicotera- de tal realidade. Os teó. sa uma perspectiva filosófica geral chamada de “hipótese ou conjectura realista” (Do- bson e Dozois. 2001. esteja- ma situação como ameaçadora. O desenvolvimento da medicina baseada independentemente de nossa consciência em evidências e. e empiricamente (Chambless e Ollendick. Held. e. Como resultado. de nossas 3. Assim. de situações nas quais nos colocamos. ou que não consegue ver as situações como capar da situação ou a evitá-la no futuro. pria realidade e também reagem a ela. experiências com o ambiente social. podemos in. mas derivam. elas são tenderá a ter mais problemas do que Esses pensamentos. é um dos indicadores da boa saúde tal na América do Norte também endossa- mental. como vemos o mundo. mas também ditam nosso desenvol- vimento futuro e a variação de atividades. um indivíduo pode ram a necessidade de treinamento e prática perceber equivocadamente a situação a nas terapias empiricamente sustentadas. uma vez es- de nossas reações emocionais e comporta. podem. ao longo do tempo. 1995). nossas memórias das experiências que tive- nitivas sistematicamente. a ideia ONDE ESTAMOS AGORA? geral da conjectura realista é que um “mun- do real” ou uma realidade objetiva existe. em alguma medida.indd 14 18/06/10 16:42 . Dobson nossos padrões comportamentais em várias cionais e interpessoais negativas. Reconhe- tam que há uma mediação cognitiva entre cemos que os padrões de pensamento. que é um coro. foi útil à terapia passar a conhecer o mundo mais apropria. Tais hi- lário das duas ideias anteriores. Por exemplo. Além desses princípios. fato de potencialmente limitarem os tipos postas a situações diferentes. o que faz com que a pessoa aja exemplo. houve um movimento em direção à pios. Assim. ambiente social. feitamente. assim como usar as estratégias cog. todos. 14 ♦ Deborah Dobson e Keith S. tamos diante de uma “cognição de ameaça” a pessoa que distorce o mundo a seu redor também tendemos a estar motivados a es. cognitivo-comportamental. o sujeito juntamente com os padrões de abonação tenderá a experimentar consequências emo. parcialmente índice relativo a todos os outros transtornos fundada no tratamento de curto prazo e nos mentais tratáveis é obviamente muito maior. mínimas são usadas para problemas leves. to de um amplo mercado para programas cia de terapeutas cognitivo-comportamentais de pós-graduação. considerada a demanda e o va. demanda pela terapia baseada em evidên- mento. Mui- Para tomar o exemplo da depressão. 2002). É provável tamental não ultrapasse a evidência de sua que mais fornecedores de serviços estejam eficácia (ver Capítulo 11 deste livro). Os testes clí. clínicas de terapia cogni- damente de 300 milhões de pessoas. prazo. tamento e outras formas de educação. fase da terapia cognitivo-comportamental sárias! E isso só diz respeito à depressão. Há. Outro avanço positivo foi tempo. cognitivo-comportamental. cerca de 180 mi. além de programas comunitários.indd 15 18/06/10 16:42 . atividades de educação qualificados. tais como grupos de autoajuda ou pro- abordagem é divulgado ao público por meio gramas comunitários. www. continuada. pela qual intervenções tratamentos empiricamente sustentados. rapia. deste tipo em seus currículos. Ela está disponíveis para oferecer a prática baseada certamente mais em voga na sociedade oci. Um dos propó- plamente divulgada por meio de manuais sitos dessas novas abordagens é ampliar os de tratamento e livros para os membros da recursos disponíveis.aca. No prazo mais dental do que uma série de serviços. terciárias e de cuidado nicos de terapia cognitivo-comportamental especial. flete o melhor funcionamento de parte do Dobson_01. pelos menos a incluem como parte do tra- A população dos Estados Unidos é aproxima. e um está buscando extensões para os tratamen- conhecimento cada vez maior sobre essa tos. A terapia cognitivo-comportamental foi Essas intervenções podem incluir bibliote- usada no tratamento de uma grande varie. portamentais. em evidências a longo prazo. Dado o grande desequilíbrio entre pro- demyofct. curto. O público está cada vez mais cura e oferta de serviços cognitivo-com- exigindo a terapia cognitivo-comportamen. Na ver. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 15 aconselhamento nas associações psicológi. Boa parte dos clínicos comunidade da área de saúde mental. É também profissionais e programas disponíveis deixa resultado do aumento no sucesso dessas claro que essa quantidade de sessões de tera. em muitos países. tos profissionais estão tirando vantagem sabemos que. Se to. da mídia e de sites (por exemplo. O tempo reduzido de recuperação re- ponível. aproximadamente 3% da popula. têm recomendado uma “abor- que quem esteja em treinamento passe por dagem em passos”. em qualquer momento do dessas atividades. custos consequentemente mais baixos em Qualquer exame superficial do número de relação aos demais tratamentos. tamento. o nas HMOs está. zations (HMOs – “organizações para a prote- dos esses casos de depressão fossem tratados ção da saúde”) dos Estados Unidos passaram adequadamente (e somente) com a terapia a incluir programas de terapia cognitivo- cognitivo-comportamental. também notamos o desenvolvimen- dade. -comportamental em seus serviços. nicas ambulatoriais. Sendo clínicos que valorizam a pes. tais como o National Health Service. o que está acontecendo? A tal como uma abordagem ampla ao trata. Foi am. Alguns sistemas de cuidado de saú. publicação de manuais de tra- lor potencial da terapia para a sociedade. Essa ên- lhões de sessões de tratamento seriam neces. exigem Reino Unido. psicoeducação e grupos de autoajuda dade de transtornos e problemas. para a depressão usam com frequência um As chamadas Health Maintenance Organi- protocolo de tratamento de 20 sessões. que vão da prática privada a clí- casos de depressão clínica hoje. no cas norte-americanas e canadenses. o do crescimento dos serviços dedicados à ção estará experimentando um episódio de terapia cognitivo-comportamental ou que transtorno depressivo maior (Kessler. abordagens em relação a outras de longo pia cognitivo-comportamental não está dis. e isso se tivo-comportamental em uma variedade de traduz em aproximadamente 9 milhões de ambientes. sem dúvida. hoje. devemos ter cuidado para garantir que treinamento incorporem mais tratamentos a popularidade da terapia cognitivo-compor.org). cias tem propiciado que os programas de quisa. de. há uma forte carên. não sejam tão bons quanto os dos primeiros -comportamental de caso. -comportamentais foi obtida em clínicas de tivo-comportamental? Na ausência de um pesquisa. mental é o de que os clínicos são tentados a usá-la para tratar problemas para os quais há pouca ou nenhuma evidência de seu su. é provável que exista uma tamentos. tes com problemas múltiplos com frequên- Por exemplo. mas sem uma formulação cognitivo. nossa posição geral é em primeiro lugar. Os profis. Essa tentação é natural. Esses clientes são. o clíni. em seu âmbito. de base para muitas das terapias cognitivo- mento especializado sobre a terapia cogni. e que o que está os participantes. mas está sultado pode ser tomado como evidência de inextricavelmente ligado a crenças e práti- Dobson_01. obter mais treinamento e supervisão. Outro equívoco testes de pesquisa. COGNITIVO-COMPORTAMENTAL vos talvez não existam. ao desenvolvimento e à a seguinte: se já houver tratamentos basea. saúde mental pode limitar esses benefícios cá-la na prática. cognitivo-comportamental possa ter forte nitivo-comportamental ser voltada à “técni. Assim. o contexto da clínica de ca”. diferenças na clientela. razão forte para fazer o contrário. as característi. as quais oferecem um excelente “padrão-ouro” para treinar os terapeutas em primeiro teste para a eficácia clínica dos tra- tal abordagem. se um tratamento falhar em uma área na qual não O desenvolvimento de qualquer tratamento tenha sido desenvolvido ou validado. mas baseada em evidências. Conforme argumentaremos em comparação aos testes que conduzem. Em contraposição. uma visão geral dos tratamentos eficazes e co deverá aderir ao manual e abster-se de seu ajudar o leitor a entender maneiras de abor- julgamento clínico. os clien- cados em diferentes ambientes. não é de surpreen- gens e usar as técnicas em uma “prática eclé. a não ser que haja uma dar e tratar os problemas de saúde mental. o re.indd 16 18/06/10 16:42 . e custos reduzidos traduzem-se em que o modelo do tratamento é defeituoso. Infelizmente. ♦ FATORES SOCIAIS E cesso. 16 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Não obstante. der que os resultados dos ambientes clínicos tica”. A custos gerais mais baixos para os cuidados aplicação com extremo zelo dos princípios com a saúde. dos em evidências para um determinado Tais pontos nos trazem de volta a uma problema e manuais escritos sobre o tema. utilidade clínica. Dadas essas cognitivo-comportamental a outras aborda. porque a reputação da abordagem Muitos profissionais estão interessados em sofrerá a longo prazo. É importante lembrar que a evidência do um clínico pode dizer que tem conheci. e das razões para escrever este livro: oferecer um cliente apresentar tal problema. disseminação dos tratamentos. blema. mais tarde neste livro. pública pela terapia cognitivo-comporta. além de supervisionar os sendo descrito como “terapia cognitivo. é comum que os clínicos cia apresentam-se à prática clínica sem que usem técnicas cognitivo-comportamentais se possam distinguir critérios de inclusão no contexto de outro tipo de tratamento. Dobson cliente. tratamento mais difícil do que aqueles aten- sionais podem também acrescentar a terapia didos nas clínicas de pesquisa. e outros tratamentos efeti. usando os princípios dos tratamentos cog- Outro aspecto negativo da demanda nitivo-comportamentais de maneira prática. psicológico não ocorre no vácuo. em geral. mente funcione menos representa um pro- há também algumas dificuldades e desafios. da terapia cognitivo-comportamental em cas positivas anteriormente mencionadas da áreas problemáticas nas quais ela provavel- ênfase à terapia cognitivo-comportamental. de que usem uma abordagem híbrida. porque os clí- nicos em geral tentam mitigar o sofrimento CULTURAIS NA TERAPIA de seus clientes. mas com frequência empregam grande variação na qualidade da terapia rígidos critérios de inclusão e exclusão para cognitivo-comportamental. Quan. ou e exclusão. embora a terapia comum é o de que pelo fato de a terapia cog. seja relativamente fácil aprendê-la e apli. terapeutas e os serviços extras localizados -comportamental” tenha diferentes signifi. Essa percep. incomum que os clientes tenham realizado pendência. com essa sensação de que deveriam ter a diminuição do estigma relacionado aos controle. todo evidências atuais e bem conceituadas giu de uma cultura mais recente na América sobre os tratamentos. Dobson_01. e os resultados foram surpreenden- o trabalho e os grupos sociais da comunida. até uma clínica de atendimento ambulato- Muitos indivíduos da sociedade ocidental rial para requisitar especificamente a terapia acreditam poder controlar muitos. problemas por eles mesmos diagnosticados. as tificar com precisão uma pessoa deprimida pessoas podem se sentir mais isoladas. em Alberta. o que leva a um grande número mental e ao conhecimento sobre quando de dados disponíveis para a pessoa comum. os aspectos de suas vidas. de conscientização. nizações. a fim de que Um dos subprodutos das enormes mudanças atendam às necessidades de determinados na disponibilidade de informações tem sido clientes. a escolha pessoal e a capacidade pesquisas e feito leituras preliminares. codinâmica surgiu dos valores do final do Clientes habituados à tecnologia podem século XIX e do início do século XX. tais como a National Alliance for dem experimentar. e exigem tipos específicos de ajuda. tes de um sentido de comunidade. Não é fase ao individualismo. A família. dos. Em vez Embora o estigma ainda exista. Mental Illness e a Canadian Mental Health ções negativas e ansiedade. A terapia ajudá-las a aprender as competências que cognitivo-comportamental desenvolveu-se atendam às suas necessidades emocionais e no âmbito do contexto de uma série de dife. Os clientes. Da mesma forma que a terapia psi. variar as práticas padronizadas. abordagem ideal para o tipo de sociedade na gem aos problemas do cliente no âmbito do qual ela se desenvolveu. é valorizam o ato de estabelecer metas. tes. além de agir e ter controle real que fazemos. sondagem na Austrália demonstrou um au- cher essas necessidades. cognitivo-comportamental. Muitas orga- samparados e que carecem de escolhas po. a mesma de buscar apoio social para ajudar a preen. porque esse conhecimento sobre a realidade. sociais. indo de determinar e ter controle sobre o futuro. 2007). Consequentemente. teoricamente. Association. na Europa. por sua saúde física e mental. pode haver maior franqueza em relação levar as pessoas a ter mais responsabilidade às pessoas com problemas de saúde mental.indd 17 18/06/10 16:42 . apro- de podem assumir menos responsabilidades ximadamente 85% das pessoas entrevistadas no que diz respeito a cuidar das necessidades por telefone em 2006 foram capazes de iden- desses indivíduos. em tal sociedade. Canadá. mental. bem buscar em revistas científicas internacionais como do ambiente intelectual daquela épo. em um cenário padronizado (Wang. Com o aumento do acesso à informa- ção do controle pessoal. Os fundadores e os profissionais da rentes tendências sociais e culturais. facilidade. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 17 cas sociais quando do seu começo. Juntamente com essa maior franqueza vem te. De outra par. 2007). cognitivo-comportamental fazem dela uma cas. uma certa “desmistificação” da psicoterapia. Realizaram-se sondagens pensas ao isolamento em uma sociedade que sobre o conhecimento do tema da saúde dá mais ênfase ao individualismo. Como terapia cognitivo-comportamental também terapeutas cognitivo-comportamentais. de fa- importante entender o contexto daquilo zer escolhas. emo. os indivíduos que se sentem de. com fre- do Norte. na África do Sul e em quência. contexto social e cultural em que vivemos. pode ção. realizaram campanhas públicas As pessoas que sofrem estão mais pro. e em bibliotecas universitárias do mundo ca. problemas de saúde mental. dispõem de informações sobre os outras partes do mundo. caren. Também vivemos em um mundo em Considerar esses fatores levará à apreciação que as informações surgem com extrema dos limites da terapia cognitivo-comporta. Esses aspectos da terapia oferece um pano de fundo para nossas práti. especialmente se isso puder de uma década (Wang. Vivemos em uma sociedade que dá ên. Por exemplo. que valoriza a inde. a terapia cognitivo-comportamental sur. as pessoas poderão mento de 10% na conscientização ao longo buscar a terapia. Essa compreensão coloca nossa aborda. senão to. recebem a tados do cuidado com a saúde. fatores tornam a terapia cognitivo-compor- tes potenciais e efetivos com requisições tamental desejável. Dobson_01. as fundações sas atividades são típicas da terapia cogniti. A maior par- mensagem de que são “consumidores” da te dos sistemas de cuidado da saúde tem de área da saúde e de que precisam comprar ser responsável pela última linha ou resultado um bom “produto”. A transparência na terapia é públicos. da pesquisa. sas e ao desenvolvimento de teorias e tera- por uma série de razões. Em geral. as Pauley e J. 18 ♦ Deborah Dobson e Keith S.indd 18 18/06/10 16:42 . pias cognitivo-comportamentais. Consumer Reports. Os custos relativos ao cuidado com está no curto prazo e em intervenções ba- a saúde subiram muitíssimo nas últimas dé. da hospitalização. pois ela é relativamente específicas de serviço. camente relacionados. Dobson Além da maior conscientização pública. mento. e cada também sustenta tratamentos que tenham vez mais o enfoque dessas fontes de finan- uma perspectiva ativamente colaborativa ciamento está na solução dos problemas e igualitária. As autorida- víduos corajosos são Margaret Trudeau. os grupos lobistas. Rowling. inclusive de terapia barata. incluindo os avan. tidos com os mesmos serviços. a disponi- útil para tratamentos de base empírica e de bilidade pública de fundos para pesquisa e curto prazo. Sondagens relativas à satisfa. Cada vez mais. dos serviços oferecidos e os resultados ob- tões fazer aos profissionais da área da saúde. ram sua influência sobre o empreendimento Relacionada aos consumidores está a de pesquisa. o enfoque dos grupos questão da contenção de custos na área da de fundos de pesquisa e desenvolvimento saúde. que é a comparação entre o custo pulares instruem o leitor sobre quais ques. tornaram um forte grupo de indivíduos que A ênfase dada aos fatores econômicos defendem a si mesmos e a suas famílias. do sistema de cuidado da saúde. com as metas. os dólares da pes- responsável por suas práticas. limites de acesso aos serviços. tos práticos e de curto prazo. A presença dos consumidores desenvolvimento tem sido limitada. o desenvol- grupos de defesa de direitos próprios aju. Jane des de saúde. financeiro. Os consumido. A contenção de custos oferece te buscar tratamento para os problemas de uma justificativa para o uso de tratamen- saúde mental. Es. o quisa advêm ou dos interesses públicos ou movimento dos consumidores tem sido dos particulares. mais velha. dam a tornar a “indústria” da saúde mais Em termos mais amplos. como da disponibilidade limitada de trata- ços de psicoterapia. Por causa da ção com a psicoterapia têm aparecido em re. Em geral. redução de serviços ou transtornos mentais. a satisfação do cliente e os resul- As pessoas. as diretorias dos hospitais. Artigos de revistas po. K. Quando inspiradas HMOs e as companhias de seguro monito- por figuras públicas a buscar tratamento. demonstra resultados mensuráveis e cognitivo-comportamental. seadas em evidências. observáveis e tende a levar a menores taxas res de serviços de saúde mental também se de recaída. questões sociais ou necessidades também algo desejado pelos consumido. vimento e a execução direta dos serviços. e isso levou a pesqui- cadas na maioria dos países desenvolvidos. conforme se discutiu anteriormente. assim tável para a pessoa comum buscar os servi. com frequência. tais como a duração tais como os tratamentos cognitivo-com. as ram regularmente os parâmetros economi- pessoas buscam terapias práticas e eficazes. tem havido pressões por tratamen- cas passaram a falar abertamente sobre seus tos de curto prazo. e muitas figuras públi. combinação da maior demanda por serviços vistas populares amplamente lidas. Tornou-se algo mais acei. e as agências de pesquisa privada aumenta- vo-comportamental. Exemplos desses indi. ços tecnológicos e o aumento da população está se tornando mais aceitável socialmen. os números de sessões de portamentais. como a de saúde mental e de uma maior franqueza. Os tem influenciado a pesquisa. Com o re- res. Todos esses Os terapeutas recebem demandas de clien. a lógica e os métodos da lativo decréscimo do financiamento público abordagem sendo claramente descritos. tratamento. e um tamental. comuns presentes em uma terapia cogni- Esses atributos estão presentes na terapia tivo-comportamental. Também precisamos estar te das constatações das pesquisas da área. o ser vista como uma “terapia cujo tempo é que leva a um “encolhimento do tempo” o agora”. Há uma de. ou a um tratamento medicamentoso. Esperamos oferecer cognitivo-comportamental. Como a maior parte das pessoas provavelmente terapeutas. de curto prazo. e nós abordamos alguns deles aqui. mas um indicará necessariamente que o mesmo tra- for mais rápido e apresentar menores custos. um tipo bastante adequado de tratamento se em suas vidas e sentem-se pressionadas psicológico para este momento da história. vários elementos que compõem a terapia portante entender esses fatores contextuais cognitivo-comportamental. à medida que ampliamos para a terapia cognitivo-comportamental nossa prática da terapia cognitivo-compor- aumentou muito nos últimos 20 anos. à pro- agências que financiam essas terapias.indd 19 18/06/10 16:42 . continuemos a questionar seus número cada vez maior de pessoas está cien. A lado o desenvolvimento da terapia cogni. mas também Por que o profissional clínico médio humilde e curiosa no que diz respeito aos deve se preocupar com esses fatores? É im. e nós apresentamos uma discussão sobre esse pas- Cada fator previamente mencionado tem so. dedicado ao cuidado próprio e a outros Os capítulos a seguir não só oferecem tipos de atividades pessoais. focadas nos resultados e ba. que interaja com o senso comum constatações de pesquisa para os elementos e que seja prático. So- como os sistemas públicos de cuidado de mente o fato de o tratamento pela terapia saúde. seadas em evidências. e ajudar a aliviar as pressões do sistema. com a correspondente muito sua disponibilidade como um serviço percepção de que o tempo é limitado e de de saúde. Mui- contribuído de sua maneira para o cresci. Dobson_01. além de acessível e útil. tos desafios podem ocorrer. e de fato ocor- mento e desenvolvimento de psicoterapias rem. estão cada vez mais eficaz em testes clínicos de pesquisa. não tados terapêuticos são equivalentes. humana (McWilliams. tem levado a uma preferência por soluções Uma conclusão dessa discussão é que a te- práticas e de curto prazo aos problemas. tais porção que elas se tornam disponíveis. cognitivas e focadas em esquemas. as cognitivo-comportamental ter-se mostrado HMOs e as fundações. Finalizar um tratamento pode ser ♦ EM RESUMO algo difícil para muitos profissionais. A terapia cognitivo-comportamental pode rica do Norte tem duas fontes de renda. e em cientes e comprometidas com resultados comparação a um grupo de lista de espera mensuráveis nos tratamentos. orientações práticas para a avaliação e for- mulação de casos. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 19 O fator geral e final que tem estimu. pelo tempo. Essa pressão do tempo tem levado mental e clínicos será o de aprender a disse- a soluções práticas e de curto prazo. as companhias privadas de seguro. A base de evidências É crucial que. Se dois resul. mas também examinam as rápido. Uma minar tratamentos de saúde mental eficazes série de fatores inter-relacionados também para o maior número possível de pessoas. Boa parte das famílias da Amé. devemos não só ter uma atitude optará por este. incluindo a prevenção da recaída. 2005). As abertos a outras abordagens eficazes. O desafio para a próxima geração que a ênfase está na eficiência e na efeti. além de intervenções comportamentais. base de conhecimento relativa às terapias tivo-comportamental é o ritmo rápido de cognitivo-comportamentais suplanta em nossa sociedade. oferecendo sugestões para administrá-los. rapia cognitivo-comportamental tornou-se Muitas pessoas relatam um maior estres. sugestões práticas para as aplicações da te- manda cada vez maior por um tratamento rapia à prática. de pesquisadores. componentes. tamento seja eficaz em sua prática. planejadores de saúde vidade. se você estiver interessado em trei. voltamo-nos brevemente a como ponto de partida. avaliação para o tratamento cognitivo-com- Dada a existência desses recursos. clínicos conhece bem o DSM-IV (American determinar os pontos fortes e os fracos do Psychiatric Association. çar a formulação cognitivo-comportamental namento para essas áreas. Antes da discussão relativa à pró- as referências anteriormente mencionadas pria avaliação. A tratamento. tais como a aplicação modelo e engajá-lo nos primeiros passos do e a interpretação de testes psicológicos. Quando há tais ferramentas. a avaliação de deficiências de aprendizagem ou do funcio- namento da personalidade e a diagnose dos vistas diagnósticas (por exemplo. também apresentamos a base empí- rica para tomar decisões clínicas. Embora muitos textos tenham examinado as avaliações psicológicas e psiquiátricas deta- lhadamente. 2003. Antony e Barlow. interpessoal com o cliente. examinamos os processos de avaliação na terapia cognitivo- -comportamental com a intenção de oferecer ferramentas úteis para a sua prática. inclusive a avalia. Groth-Mar- nat. recomendamos do caso. Dobson_02. Esses textos são excelentes avaliação e as práticas discutidas neste capí- fontes para as questões conceituais envolvi. tipos de avaliação psicológica. E muito poucos diferenciaram as ferramentas úteis para o clínico cognitivo- -comportamental. tulo têm como objetivo a avaliação na tera- das na avaliação e oferecem recursos para a pia cognitivo-comportamental. As ferramentas de Othmer. ajudam a começar a desenvolver um rapport to do tratamento repousam sobre um fun. começar a orientar o cliente ao avaliação psicológica. H á muitos livros relacionados à avaliação psicológica (por exemplo. não forne. um exame da base de evidências para a ava- A avaliação psicológica pode servir a liação de base empírica. 2002) e entre- ção intelectual ou cognitiva. poucos examinaram os aspectos práticos desse processo. portamental incluem colher informações cemos informações gerais sobre a avaliação sobre as diagnoses e os problemas que o diagnóstica ou psicológica. As entrevistas iniciais também boa conceituação de casos e o planejamen. coerentes com a meta geral deste texto. 1994). cliente relacionados ao planejamento do pios básicos e práticas para a condução de tratamento. lista de problemas conjuntamente e a come- Assim. As metas de bem como as propriedades psicométricas. 2 AVALIAÇÃO PARA A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Neste capítulo.indd 20 18/06/10 16:42 . terapia cognitivo-comportamental. Othmer e transtornos psicológicos. a desenvolver a damento de avaliação válida e adequada. e não outros gama de medidas de avaliação que existem. e os princí. 2000). que é a de preencher as lacunas entre ciência e prática. especialmente na uma série de propósitos. Boa parte dos cliente possa estar trazendo para a terapia. 01).32). laboradores (2001) não examinou quaisquer mento dessas mensurações. (3) os métodos de ava. Nelson e Jarrett (1987) exclusivo de entrevistas estão sujeitos a uma como o grau segundo o qual a avaliação compreensão inadequada ou incompleta da contribui para um resultado benéfico no avaliação. e o processo em si precisa ter (PAWG) recebeu o aval da Diretoria de Assun. Hayes e colabora- Uma constatação notável do relatório dores perguntavam se a avaliação contribuía de Meyer e colaboradores (2001) foi o de para um resultado de sucesso no tratamen- que os indicativos dos coeficientes de va. A Consequentemente. tratamento. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 21 ♦ CONHEÇA SUA BASE DE EVIDÊNCIAS: lidade para vários testes psicológicos são comparáveis àqueles usados para os tes- AVALIAÇÃO DE BASE EMPÍRICA tes médicos. a emoção expressa foi moderada a avaliação (Humsley. embora o teste avaliações de base empírica têm como meta psicológico seja geralmente feito em apoio considerar a validade científica do processo à avaliação e seja tipicamente um compo. Os instru- avaliação de base empírica. Nelson-Gray (2003) também levantou Dobson_02. o relatório de Meyer e co- mensurações usadas na avaliação. lação entre a Beck Hopelessness Scale e o apesar do fato de que todos os tratamen- suicídio subsequente (rr =. Em contra- tos terapêuticos e relações se iniciem com posição. mentos são apenas partes de um processo de O Psychological Assessment Work Group avaliação geral. Seu relatório (Meyer utilidade do diagnóstico quanto a utilidade et al. A avaliação psicológica é um conceito portamentais e sua relação com os resulta- mais amplo do que o do teste. sustentação empírica. os dados da avaliação ajudam a formular liação distintos oferecem fontes únicas de um diagnóstico. às vezes os suplantando. histórica entre as práticas de avaliação e do mações. Em essência. 2005). do autorrelato e outros tipos de Infelizmente. mas as tomada de decisões. os testes psicológicos avaliação de base empírica.indd 21 18/06/10 16:42 . Crabb e Mash. Por exemplo. ou de qual- Mash. tos Profissionais da American Psychological Hunsley e Mash (2005) incluem tanto a Association em 1996. não apenas as proprieda- nente essencial dela. mas tam- bém a utilidade do diagnóstico e do trata. dada a longa história frenia e transtornos do humor (rr =. Uma determinada medida pode bem como do uso da apreciação clínica e da ter boas propriedades psicométricas. de avaliação em si. 2004).. Uma razão entre teste psicológico e avaliação psicoló. A utilidade do tratamento foi informação e (4) os clínicos que fazem uso definida por Hayes. 2001) concluiu que (1) a validade dos do tratamento em sua definição de avalia- testes é forte e impositiva. Assim. e tipicamen. de pesquisa psicométrica nas avaliações.08). tratamento. siderações de ordem prática. contudo. como foi a re- tratamentos e relações de base empírica. tais como cus. tampouco houve qualquer mensuração es- to e facilidade de administração (Hunsley e pecífica de distorções cognitivas. é apenas parte de uma des de uma simples mensuração. A utilidade do diagnós- testes psicológicos é comparável à validade tico define-se como o grau segundo o qual dos testes médicos. exames rotineiros de ultrassom A avaliação de base empírica tem ficado não se relacionavam ao resultado de su- para trás em relação à ênfase da área aos cesso na gravidez (rr =. intervenções cognitivo-comportamentais. entrevista. que fosse exclusiva da tera- e Hunsley (2002) fizeram uma diferenciação pia cognitivo-comportamental. to. Meyer e colaboradores (2001) quer outro fator. pela qual as mensurações cognitivo-com- gica. e significativamente relacionada à recaída Também é surpreendente o fato de que esse posterior para indivíduos com esquizo- atraso tenha ocorrido. da integração dessas informações. melhorias na escalas que pudessem prever resultados para tomada de decisões para os clínicos e con. dos não estejam incluídas é a linha divisória te depende de múltiplas fontes de infor. inclui podem ampliar nossa capacidade de fazer não apenas a confiabilidade e a validade da predições. (2) a validade dos ção de base empírica. é importante que esses métodos múltiplos Em resumo. Achenbach (2005) descreveu o acrescentar mais mensurações não necessa- incentivo aos tratamentos baseados em evi. 2000). Também Durand. embora a validade incremen- tal dessas ferramentas pudesse ser examina. panhar a literatura ao escolhermos as ferra- bre a utilidade do diagnóstico. Dobson a questão da utilidade do tratamento da tratamento no âmbito da prática cognitivo- avaliação psicológica. entrevistas padronizadas de diagnóstico e observou que. Uma mensuração cional que liga a avaliação comportamental dos sintomas gerais. esse processo. Tem havido poucas pesquisas so. 22 ♦ Deborah Dobson e Keith S. demonstrado a utilidade do tratamento da A boa prática é usar métodos e mensu- análise funcional. 2001) e a depressão (Nezu. riamente indica melhorar a validade. Em uma análise funcional Checklist-90 revisada (SCL-90-R. de controlar o alvo ou comportamento pro.indd 22 18/06/10 16:42 . argumenta Nel. está claro que o movi. Pode ser difícil acom- resultado. mas pode não acrescentar informações a blemático são identificadas na avaliação. ♦ FERRAMENTAS PARA A AVALIAÇÃO da em termos de resultados. 1985). A autora descreveu -comportamental. poderemos ter mais condições de ligar os Orsillo e Roemer. As me- Dobson_02. comportamental tradicional. especialmente riáveis cognitivas e comportamentais. tais como a Symptom e o tratamento. em oposição a cognitivo-comportamental. Derogatis. Vários estudos têm do cliente. mas o planejamen- fundações ou alicerces. que estejam além de uma lista de problemas dança do tratamento. Um grande número de testes específicos. de uma avaliação mais abrangente das va- ção baseada em evidências. to do bom tratamento em geral depende mos cientes da iniciativa voltada à avalia. Há pelo fato de já terem sido desenvolvidos vários compêndios de mensurações sus- tanto as orientações de avaliação quanto tentadas empiricamente para diferentes os processos recomendados. são o foco da intervenção.. mais do que para prever seu avaliação psicológica. Simplesmente no começo. e a foi determinado. 2004). pode identificar o sofrimento e os ambiente sobre as quais se cria a hipótese sintomas específicos de uma série de áreas. Assim. Uma dências. tais como a análise funcional. empírica para nossas práticas. especialmente com pro. resultados da avaliação aos resultados do Ronan. tais como a ansiedade (Antony. problemas. rísticas da personalidade provavelmente Em contraste à avaliação diagnóstica. A pesquisa mentas mais úteis e com maior sustentação nessa área envolveria a avaliação dos resul. como sendo algo similar o ponto de partida para a avaliação cogni- a uma bela casa sem a construção de suas tivo-comportamental. é especialmente útil para escolher ramentas e medidas foi desenvolvido para a um tratamento. tal pesquisa em geral não ocorria. sem atenção à avaliação baseada entrevista de diagnóstico é frequentemente em evidências. É importante estar. a não será útil quando as características não análise funcional tem sido a estratégia tradi. as variáveis do 1994). embora boa parte COGNITIVO-COMPORTAMENTAL dos clínicos estabeleça um diagnóstico para seus clientes. uma entrevista não padronizada ou outras um teste psicológico que avalie as caracte- ferramentas. rações múltiplas para ampliar ao máximo a blemas mais severos (por exemplo. No futuro. Meadows e McClure. Por exemplo. Muitas men- tados para os clientes por meio do uso do surações populares não têm boas proprieda- mesmo tratamento no qual o diagnóstico des psicométricas (Hunsley et al. Carr e validade em todas as avaliações. e uma avaliação cognitivo-comportamental depois são buscadas novamente para a mu. usando-se uma entrevista maior parte delas não é exclusiva da prática de diagnóstico padronizada. fer- son-Gray. tenham boas propriedades psicométricas e mento em direção à avaliação baseada em acrescentem informações novas suficien- evidências ou de sustentação empírica está tes para a avaliação ser útil. tico. outras entrevistas estruturadas (aproxima- gumas delas estão disponíveis comercial. ambientes ou populações ainda não foram Por exemplo. 2. A MINI está dispo- mente a profissionais qualificados. considere dos usarem com os clientes com suspeita de a possibilidade de incorporar as questões problemas psiquiátricos. importante para a sua prática. 1994). tes de pesquisa e por isso a utilidade do tra. Assim. Com exceção -comportamental.. 1994). e utilizada principalmen- Affective Disorders and Schizofrenia (SADS.1). ainda não identifi. A entrevista versão 5. examinaremos alguns dos ansiedade e pode ajudar a começar-se a con- métodos mais comumente empregados na ceituação do problema. A maior nível em 30 línguas e pode ser acessada em parte das entrevistas tem como objetivo www. Além da determinação dos diagnósti- Dobson_02. Cottler. Além de enfocar o diag- DSM-IV Axis I Disorders (SCID. te em ambientes de pesquisa. Primary Care Eva. Não há custo ajudar o entrevistador a determinar o diag. A PRIME-MD foi uma análise funcional do comportamento. Se o teste diagnóstico for importante na sua prática. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 23 didas incluídas nesses textos têm proprieda. nóstico. 1997). Dos muitos tipos de entrevistas de razoavelmente boa amplitude de cobertura. Diagnostic Interview confiáveis e válidos para garantir que os sin- Schedule (DIS. úteis para o diagnóstico.medical-outcomes. avaliação. nem a conduzir entre 45 e 120 minutos. ela lista as situações potencial- necessariamente estabelecidas. Al. especialmente se o problema maior parecer tamento ou a aplicabilidade em diferentes um transtorno de ansiedade ou de humor. Embora essas entrevistas sejam muito DiNardo e Barlow. De todas essas disponíveis para o uso clínico e visam ao entrevistas. do DSM-IV para determinados diagnósti- view Schedule for DSM-IV (ADIS-IV. considere usar a Mini-Interna- tional Neuropsychiatric Interview (MINI). As entrevis- Endicott e Spitzer.. é um bom primeiro diagnós. e tendem a ser métodos Spitzer et al. Essa fer- ramenta é uma entrevista diagnóstica es- As avaliações começam com uma entre. damente 15 minutos). mais do que sim- avaliação psicométrica correta utilizada na plesmente elaborar um diagnóstico. Brown. tificar as situações e reações que são úteis A maior parte foi desenvolvida em ambien. Nos subca. mas não alcança os demais em termos des psicométricas corretas. em vez dos As entrevistas estruturadas e semiestru- problemas que este queira enfocar durante a turadas exigem um treinamento extensivo e terapia.0 (Sheehan et al. as demais duram os padrões de pensamento.indd 23 18/06/10 16:42 . para a terapia cognitivo-comportamental. que toma apenas de 10 a 20 jetivo delas. cos. a ADIS-IV pode melhor iden- uso na terapia cognitivo-comportamental. desenvolvida como uma ferramenta de var. First. várias entrevistas estruturadas e apesar de ser mais curta do que muitas das semiestruturadas foram desenvolvidas. Elas não ajudam a identificar minutos para se realizar. Exemplos de entrevistas de diagnós. não ajudam tanto Esses instrumentos diagnósticos variam na determinação de informações úteis para de entrevistas semiestruturadas a entrevis. porque esse não é o ob- da PRIME-MD. Schedule for para a pesquisa. desenvolvimento. são facilmente de abrangência e de minúcia. mente temidas para os vários transtornos da pítulos a seguir. 1978). diagnósticas na avaliação geral (ver Quadro cados. podem não ser práticas ou úteis em todos os tico são: Structured Clinical Interview for ambientes clínicos. os estágios iniciais da terapia cognitivo- tas altamente estruturadas. Robins. a maioria delas foi desenvolvida zer. Se a obtenção de um diagnóstico formal é redura para os médicos dos primeiros cuida. Spit. Bucholz e tomas apresentados atendam aos critérios Compton. terapia cognitivo-comportamental. 1995) e Anxiety Disorders Inter. para profissionais qualificados.com. nóstico que o cliente apresenta. 1998). tas de pesquisa enfocam os sintomas e seu luation of Mental Disorders (PRIME-MD. Gibbon e Williams. truturada ministrada pelo clínico com uma vista. que carecem de vocabulá- tionamento cuidadoso de parte do entre. entre o cliente e os muitos acontecimentos nitivo-comportamental. outras informações são necessárias para mum”. mações é algo que começa tipicamente na ♦ As reações do cliente quando está expe- primeira entrevista. Ao ajudar os clientes a entender com que você se sinta ______?”. embora a avaliação con. imagens) e os com- siva para começar a terapia cognitivo-com. a fim de baixa energia. Obter essas infor. -comportamental e para começar a concei. mudança de humor?”. 24 ♦ Deborah Dobson e Keith S. as cognições nossa perspectiva. “O que ocorreu depois que seu hu- Conforme sugerimos antes. Outros. perturbação do sono e perda ajudá-los a diminuir o ritmo do processo e a de motivação. nessas três áreas de avaliação. beneficiam-se vistador para determinar os antecedentes das instruções relativas a como falar sobre hipotéticos que controlam ou disparam os os sentimentos ou listar palavras relativas comportamentos problemáticos e as emo. “O que aconteceu a mações consideráveis além da avaliação do seguir?”. Por clientes está em geral relacionado ao diag. Essas questões ajudam a descrever diagnóstico. tilhos e suas consequências na vida cotidia- portamental. um emprego. fazer a distinção entre pensamentos e sen- namento. clientes notar seus sentimentos e o que es- tar os sintomas relacionados ao diagnóstico tão fazendo (ou o que não estão fazendo). ♦ Os gatilhos (antecedentes) e as conse. portamentos (ações ou tendências de ação). se o cliente sabe usar a imaginação e para tomas de depressão em si. Infelizmente. a maior parte dos clientes sabe fazer a distinção entre os sentimentos. rio para termos emocionais. contudo. sua lista de proble. recente e difícil. o descreva sua situação detalhadamente”. mentos. outro lado. O objetivo dessas questões é são necessárias para entender os problemas desenvolver um mapa da relação funcional do cliente a partir de uma conceituação cog. “Descreva com exatidão o que acon- avaliar a adequação da terapia cognitivo. Contudo. lado?”. É útil ser bastante preciso no questio. aos sentimentos que eles possam usar para ções. “Por favor. Por exemplo: “Que situação faz timentos. Seus é pedir para os clientes identificarem uma problemas podem incluir humor deprimido.indd 24 18/06/10 16:42 . ideias. É útil distinguir tinue ao longo do caso e possa ser suplemen. entre essas reações o afeto (sentimentos ou tada a qualquer momento. do cliente (se ele tiver um). mas criar uma lista de problemas embora seja relativamente fácil para os não é a mesma coisa que simplesmente lis. “Quem você mais/menos gosta de ter a seu tuar o problema de um cliente. nenhum formato a topografia do problema. que interferem na busca de atender a suas várias reações nas três áreas. que não são sin. (pensamentos. rimentando os sintomas. Por exemplo. na terapia. Dobson cos. e também ajudam padronizado ou entrevista estruturada está o entrevistador a começar a entender os ga- disponível para a avaliação cognitivo-com. O maior çam a orientar os clientes para um modelo problema indicado pela maior parte dos cognitivo-comportamental de terapia. portamental inclui as seguintes informações: De um lado. pen- ♦ O problema ou os problemas que trazem samentos e ações. Em tais casos. teceu ontem e como estava seu humor”. É também possível construir situações hipo- mas pode incluir tanto questões financeiras téticas na entrevista de avaliação para ver quanto conflitos familiares. De acordo com emoções e reações fisiológicas). sugerir quais seriam suas prováveis reações. terapeuta os orienta para o modelo usado “Descreva seu humor durante um dia co. a terapia mor piorou?”. Essas informações. situação específica. “Como você responde a essa cognitivo-comportamental requer infor. uma avaliação compreen. e essas distinções come- o cliente à terapia neste momento. essas diferenças nas entrevistas iniciais. pensamentos. fazer a diferença entre pensamentos e senti- Este processo geralmente requer um ques. Dobson_02. que estão ocorrendo em sua vida. pode ser mais difícil para eles “pegar” seus um cliente do sexo masculino com depres. nóstico. na do cliente. algo que ajuda são maior pode estar desempregado. Alguns clientes inicialmente sofrem para quências do problema ou dos problemas. ♦ Quais são os seus pensamentos antes. ♦ Índice do funcionamento atual (de 1= melhor possível a 10 = pior possível). habilidades sociais. Breve história dos empregos/trabalhos realizados. duração da situação. se adequado. ♦ Reações emocionais. evitar certos aspectos da situação)? ♦ Você pode citar alguma habilidade que poderia desenvolver para diminuir o problema (por exemplo.) ♦ O que você em geral faz quando isso acontece? ♦ Você notou algum padrão nessas reações (por exemplo. Idade e data de nascimento. os momentos em que as coisas melhoram ou pioram. É útil dispor de exemplos específicos ou imagens para identificar pensamentos. há quanto tempo vem se sentindo assim? ♦ Você já perdeu o interesse pelas coisas de que antes gostava? ♦ Como você se sente em relação ao futuro? (continua) Dobson_02. estratégias aprendidas na terapia anterior. amizades. pode ser dividido em enfrenta- mento positivo e negativo. há outros estressores em sua vida no momento? Quais são? 9. Qual é seu nível de instrução? Qual a última série concluída e quando? 7.?”. Informações gerais: 1.indd 25 18/06/10 16:42 . horário do dia. contar com outras pessoas. suas próprias expectativas ou dos outros)? ♦ O que você já constatou ajudar a reduzir o problema (por exemplo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 25 QUADRO 2. durante e depois da situação? (Questões iniciais incluem “O que você imagina que vai acontecer se. uso de medicações. resolução de conflitos. dia da semana. habilidades de trabalho/emprego)? 8.. fazer determinadas preparações. estação)? ♦ Que outros fatores afetam o modo como você se sente nessas situações (por exemplo. tomar algum remédio.1 Exemplo de entrevista inicial para a terapia cognitivo-comportamental Nome: __________________________________________________ Data: ___________________________ Converse com o cliente para determinar o consentimento da entrevista. métodos aprendidos por conta própria)? ♦ Há maneiras de você tentar se proteger quando estiver passando pelo problema? Há pequenas coi- sas que você faz para ajudá-lo a superar as situações (por exemplo. 3. 2. família)? E as menos afetadas? ♦ Qual é a coisa mais difícil para você fazer por causa do problema? ♦ Quais são suas reações típicas quando você está passando pelo problema? ♦ Reações físicas (incluem ataques de pânico). Filhos? Nomes e idades. Obtenha o consentimento. Razões para indicação de tratamento e descrição do(s) problema(s) atual(is). ♦ Situações que são evitadas por causa do problema. Estado civil (se solteiro. a intenção da avaliação. Informe que você tomará notas du- rante a entrevista. Com quem você vive? Como é o local? 4. trabalho. escola. 6. ♦ Impacto do problema sobre o funcionamento atual (0 a 100% de impacto). sua confidencialidade e os limites de tal confidencialidade. fatores ambientais. indicar relacionamentos recentes). ♦ Situações em que o problema ocorre (obter lista detalhada).. outras pes- soas. Situação de vida atual. o sistema do que será relatado e quaisquer intenções de treinamento da avaliação e da observação. Além do problema que acabamos de discutir. Como você está se sustentando hoje? 5. ♦ Que área ou áreas de sua vida são mais afetadas pelo problema (por exemplo. Como você descreveria seu humor atual? (1= melhor possível a 10 = pior possível) ♦ Se você se sente deprimido. a história de tentativas e o histórico de suicídios na família. Por exemplo. evitando evitação incluem ser excessivamente passi- certas situações ou o uso de substâncias vo ou evitar conflitos quando se está ansio- (como o álcool e as drogas) para tal enfren. Você já teve problemas nos passado com o abuso de substâncias? Algum histórico de tratamento de uso de substâncias? 13. 26 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Você tem alguma outra preocupação de ordem psicológica? 11. De quem você está mais perto e mais longe em sua família? Quem você procuraria se precisasse de apoio? Quem você procuraria no caso de uma crise ou emergência? 18. o método. Use três ou quatro adjetivos para descrever-se como pessoa (inclua pontos fracos e fortes). afastando-se de situações nas quais tenha da uma situação problemática ou se fala experimentado a ansiedade.indd 26 18/06/10 16:42 . A avaliação dos padrões de evita.1 (continuação) ♦ Como você tem dormido ultimamente? Como está seu apetite? ♦ Você já pensou em mutilar a si mesmo (diferenciar comportamento suicida de comportamento em que a pessoa mutila a si mesma). ♦ O que faz com que você não machuque a si mesmo? ♦ Você já fez tratamentos para a depressão? Em caso positivo. 17. Esqueci alguma coisa? 19. quando. por exemplo.) 20. incluindo cafeína. depressão. O enfrentamento pode um cliente ansioso pode evitar a ansiedade ser positivo. 21. Histórico de problemas atuais – quando seus problemas começaram? Você se lembra de algum inciden- te específico que você acredita ter causado o problema? ♦ Como você era quando criança e adolescente? Você se lembra de algum problema de desenvolvi- mento? Como foram suas experiências na escola e na família enquanto você crescia? ♦ Você enfrentou algum problema familiar enquanto crescia? Alguma história de abuso? ♦ Você já buscou ajuda para algum problema psicológico ou psiquiátrico no passado? ♦ Há alguém na sua família que tenha um histórico de transtornos da ansiedade. peça a alguém que o conheça bem para fazê-lo. Situação física atual – alguma preocupação? Medicações atuais (tipo e dosagem)? 12. com que frequência. Quem faz parte de sua família? Dê o nome de seus pais e irmãos. quando se está deprimido ou evitar situa- ção de abordagens envolve compreender os ções desafiadoras quando a autoeficácia é modos pelos quais os clientes “gerenciam” baixa. Exemplos de com alguém sobre um problema. abuso de substâncias e assim por diante? Há alguém na sua família que você considere ter problemas simila- res aos seus? Há algum histórico psiquiátrico na família? 16.) ♦ Padrões atuais de enfrentamento e de evi. Uso atual de drogas e álcool. Você está atualmente envolvido em algum programa comunitário ou voluntário? 14. A evitação também pode tomar a for- Dobson_02. (Se o cliente não conseguir descrever-se. Dobson QUADRO 2. quando? Qual foi a eficácia desses tratamentos? 10. Você tem alguma pergunta? (Explique ao cliente o que vai acontecer a seguir. ♦ Em caso positivo. O que você gosta de fazer nas horas de lazer? 15. so. diga quais são suas idades e onde eles moram. seus sintomas e problemas. quando. se abor. tação de abordagens. Quais são suas expectativas e metas relativas a estar aqui? Cite uma ou duas coisas que você gostaria que mudassem em relação ao(s) problema(s) que discutimos. retirar-se da convivência com as pessoas tamento. está mais perto na sua família?”. examinadas. evitação de emoções negativas. Ele estava expe. “Com que do suas habilidades. As condições médicas devem ser periência. Afi- estimulação ou compulsivamente verificar nal de contas. Finalmente. Em tais casos. emocional ou intelectualmen. revelou que o cliente carecia incomum ter esses problemas e não men- completamente de percepção de profundi. e perguntar cits aparentes do sofrimento que o cliente abertamente sobre essas áreas de funcio- expressa. Por exemplo. Dobson_02. abusos psicoló- clientes de fato têm déficits de habilidades gicos. de. que ocorrem em suas vidas. às vezes os clientes não conectam dade e que sua fobia provavelmente havia seus problemas atuais com outras questões se desenvolvido em resposta a seu proble. “De quem você e a evitação ansiosa podem estar mascaran. Por exemplo. Se a pessoa estiver em qualquer do risco no trabalho. a fim de tornar-se um motorista quanto para os seus padrões de evitação. Embora seja bastante visual. Independen- grandes extensões de água. Uma avaliação problemas comuns. crônicas ou persistentes. Em mas psicológicos comuns. A seguro. É instrutivo observar frequência você passa algum tempo com que alguns déficits aparentes podem não _______?”. Por exemplo. “Com que frequência você fala ser psicológicos por natureza. depressão. é sem- rimentando vários sintomas de ansiedade. prote. Sob tais circunstâncias. Nossa orientação em relação a que pareça que o cliente careça de habili. As questões que nós perguntarí- mido e evitativo pode parecer carecer de amos seriam: “Quem você procuraria se ti- habilidades sociais. exemplo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 27 ma de comportamentos de segurança (por to “normal” e “anormal” na vida familiar. tais como ansie- vez de superar sua fobia. correntes. com ________?”. mas seu humor baixo vesse um problema sério?”.) tratou um cliente com você em geral discute?” ou “Você tem algu- uma fobia de altura. um cliente de drogas (inclusive de drogas prescritas e com baixa autoestima e um histórico de de outras psicoativas não prescritas) deve abuso pode carecer de informações sobre as ser avaliado. sexuais e domésticos devem ser con- ou carência de conhecimento. mília e os problemas interpessoais ou sexuais ♦ Déficits de habilidades. não de dirigir. independentemente de ter medo ou avaliação desses padrões requer sensibilida. evitação cacional e de habilidades para garantir uma de esforço ou de excitação). ocasionalmente. sob a perspectiva de determi- relações sociais. porém. Nem todos os gar os problemas. Em nossa ex. falta de esperança e risco com seu empregador sobre a minimização de suicídio. ♦ O suporte social. embora a ofer- mento ou outras questões que podem estar ta de suporte social adequado possa miti- associadas com o problema. Reconhece-se que. muitos desses clientes vêm de fa. Tais padrões rigir precisa ter habilidades relativas ao ato tendem a ser únicos tanto para o cliente de dirigir. O uso de álcool e te empobrecidas. siderados. mos com qualquer outra área. mesmo exacerbá-los. precisou conversar dade. temente do problema apresentado. ele não veis que podem ser avaliados são os proble- se sentia seguro trabalhando na ponte. um cliente depri. um cliente com fobia de di- as circunstâncias que se teme. Fatores possí- ma de visão. namento. é importante distinguir esses défi. “Há alguém com quem um de nós (D. Também.indd 27 18/06/10 16:42 . falta de conheci. de e um questionamento cuidadoso de par. especialmente aquelas que são mílias social. minimizar a bem-sucedida resolução de problemas. construir pontes sobre ♦ Outros problemas atuais. essa área é lidar com ela assim como lida- dades. alguns situação de vida conjunta. as preocupações da fa- te do clínico. pode ser necessário incluir vo”). cioná-los. interpessoais ou sexuais pode falta de conhecimento. pre uma boa ideia perguntar sobre alguns juntamente com vertigem. nar abuso de substâncias ou dependência. mas cujo trabalho era o ma preocupação em relação ao sexo?”. a presença de problemas clientes exibem déficits de habilidades ou familiares. D. ou do que é comportamen. fazer coisas para manter-se “a sal. no plano do tratamento uma prática edu- ger-se da excitação (por exemplo. conhecimento sobre o problema e a respos. possíveis questões. questões a serem consideradas no desenvol- dam a determinar se eles já formaram um vimento de uma entrevista semiestruturada teoria e o quanto o modelo é conducente de para a sua prática. enquanto você realiza sua entrevista inicial. -se com outros terapeutas para coordenar o Embora haja diferenças entre as duas. Na sua prática.1 apresenta uma entrevista talhada de todo e qualquer problema. vale a pena tentar es. o objetivo é fazer um levantamento geral. Também recomendamos dispor de cópias de blemas. tes práticas ou com diferentes populações. É muito útil avaliar os esforços também uma sobreposição considerável. listando-se as situações típicas que seus provável adequação do tratamento e sobre clientes apresentam. Embora a confia- bioquímico”. tivo-comportamental à mesma entrevista. uma ou duas entrevistas estruturadas e por exemplo. mas pode ser suficiente sua vida quando esses problemas começa. se os clien. problemas. Muitos clínicos incor- quem eram os provedores do serviço (ou poram uma avaliação diagnóstica e cogni- quem são. O Quadro 2. essa entrevista pode ser adapta- cia o cliente recebeu tratamento.1 apresenta uma lista de outras problema?”. o semiestruturada. o cliente. devem sas últimas informações indicam-lhe o mo- ser consideradas. Um conjunto de perguntas Outras questões podem ser acrescentadas. de de resolver problemas e de implementar blemas. Incluídas nas informações Se você tiver muitos clientes com problemas úteis estão questões sobre com que frequên. que seus sintomas depres. Ti- vida. a determinação e a consistência amplo de possíveis problemas que o cliente da solução dos problemas e como ele prova- está experimentando. o tipo e a da. como do cliente para lidar com os problemas. Es- preocupações financeiras ou legais. há tratamento). tornan- de pensar é bastante compatível com o seu do-a mais fácil de usar e mais agradável para trabalho na terapia. alguma reorientação pode bilidade e a validade da entrevista pro- ser necessária. Dobson Finalmente. sua capacida- ♦ O desenvolvimento e a trajetória dos pro. o tes já tiverem uma ideia rudimentar que resultado é em geral uma avaliação mais seus problemas são o resultado de alguma abrangente e clinicamente apropriada do vulnerabilidade pessoal e de estressores da que a de uma entrevista não estruturada. às vezes é necessário comunicar. mas estruturada. forços passados para autogerenciar os pro. nar os sintomas. A úteis a fazer em relação ao conhecimento entrevista não pretende substituir uma ava- do cliente é “O que estava acontecendo na liação diagnóstica. similares. 28 ♦ Deborah Dobson e Keith S. vavelmente sofram com tal adaptação. picamente. Nossa impressão é de que não vale a pena fazer uma linha do tempo de. os tratamentos anteriores (tanto uma entrevista cognitivo-comportamental farmacológicos quanto psicoterapêuticos). tal como a do Quadro 2. Recomendamos a MINI quando ♦ Histórico do tratamento. pode ser útil comprar Pelo fato de muitos clientes terem ouvido. velmente lida com a falta de sucesso nessas tabelecer as linhas do tempo associadas aos estratégias. então você poderá usar esse conheci. “Você faz alguma conexão entre mentais nas quais um diagnóstico muito de- esses eventos e seus problemas?” ou “Qual talhado e preciso não seja necessário ou útil. Tendo-se estabelecido o espectro soluções. o resultado é mais prático e cur- mento para dar ênfase a como essa maneira to do que a versão mais abrangente. Dobson_02. Tentamos determinar se facilmente adaptada para o uso em diferen- qualquer evento independente parece acio. para muitas práticas cognitivo-comporta- ram?”. intervenções cognitivo-comportamentais. incluindo os es. Essa entrevista pode ser blemas maiores.indd 28 18/06/10 16:42 . As respostas dos clientes aju. ta ao tratamento. com uma sequência específica e determinar o início e a trajetória dos pro. delo do problema do cliente. Por outro lado. adaptá-las aos problemas do cliente com sivos são “causados por um desequilíbrio que você em geral lida.1. questões da vida prática. é sua ideia sobre o desenvolvimento desse O Quadro 2. quem você chamaria? ♦ Com que frequência você fala ou vê as pessoas de quem se sente perto? (Obtenha informações especí- ficas. nenhum controle)? Para o funcionamento atual ♦ Como você tem dormido e comido ultimamente? Quantas horas de sono você dorme por noite? O que você comeu até agora hoje? E em um dia normal? ♦ Por favor. começando pelo momento em que você acorda.indd 29 18/06/10 16:42 . Quando você passa por _______. ♦ Pode ser útil dividir os problemas em pensamentos. ________) o descreveria? ♦ Como você se descreveria para outra pessoa (por exemplo. sentimentos e comportamentos. um amigo)? Para avaliar o histórico familiar e o suporte social ♦ Você é como alguém de sua família? Alguém mais em sua família tem problemas similares aos seus? ♦ Há algum histórico familiar de ______? ♦ Como você descreveria seu cônjuge? Sua mãe? Seu pai? ♦ De quem você se sente mais próximo no mundo? Se houvesse uma emergência. um empregador. além de pensar em suicídio? (Use exemplos. ♦ Qual é a sua fonte de renda? Você tem algum problema financeiro? ♦ Você está usando medicação? Qual? Você sabe a dosagem? ♦ Você bebe ou usa drogas? Quais e em que quantidade? Para a avaliação de risco e instilação de esperança ♦ Em dias ruins. descreva um dia típico em detalhes.) ♦ Que sistema de apoio você tem neste momento? (continua) Dobson_02. você às vezes acha que a vida não vale a pena? ♦ O que faz com que você continue em frente em um dia ruim? Há pessoas em que você pensa quando tem vontade de mutilar a si mesmo? ♦ Você fere a si próprio. descreva os problemas que lhe trazem aqui hoje. em que 10 é controle total e 1. para alguém que você não conheça. em que você está pensando/ o que está sentindo/ o que está fazendo? ♦ Qual é controle que você tem desse problema (use uma escala de 1 a 10.) Para avaliação do conceito próprio e da autoestima ♦ Como você se descreveria? ♦ Como uma pessoa que o conheça bem (por exemplo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 29 QUADRO 2.2 Questões de avaliação preferidas pelos clínicos Antes de começar a entrevista ♦ Você tem alguma restrição ou questões sobre _______ observar a sessão (além do formulário de consen- timento)? ♦ Você tem alguma restrição sobre o relatório ser enviado para ______ (além do formulário de consenti- mento)? Quando começar a entrevista ♦ O que lhe traz aqui hoje? Por que você veio agora? ♦ Por que você está buscando ajuda neste momento? ♦ O que traz você aqui? ♦ Que tipos de dificuldade você tem experimentado? ♦ Você tem passado por algum estresse incomum ou que tenha aumentado neste momento? Para a avaliação do problema ♦ Por favor. Muitos des. 1993) ou o Beck Depression Inven- são acessíveis para adultos ansiosos (Antony tory-II (BDI-II. porque há muitas. compras) ♦ Para que serve esse comportamento para você? ♦ Você já notou que usar álcool ou outras drogas ajuda você a lidar com essa situação ou isso impediu você de enfrentá-la? Para avaliação de tentativas passadas de mudança e tratamentos ♦ Que intervenções/tratamentos você teve no passado? ♦ O que foi útil e o que não foi útil neles? ♦ O que você já tentou fazer para administrar seus problemas? Qual foi o resultado? ♦ Você superou problemas no passado? Como? Para finalizar a entrevista e instilar a esperança de mudança ♦ O que você faria caso não tivesse esse problema em sua vida? ♦ Há mais alguma coisa sobre a qual podemos falar hoje? ♦ Deixamos de abordar alguma coisa? ♦ O que mais preciso saber para compreender você e suas preocupações? ♦ Conte-me alguma coisa importante que você gostaria que eu soubesse sobre você e sobre a qual nós ainda não tivemos oportunidade de falar aqui. 2005.. Algumas medidas. T. A. juntamente com refe- ses testes foram desenvolvidos para a pes. mente.1 (continuação) Para avaliação de hábitos. blemas psicológicos diferentes. ♦ Você tem alguma pergunta para mim? ♦ Há alguma outra coisa que você gostaria de saber sobre esse processo? ♦ O que você gostaria de conseguir com estas sessões? ♦ Quais são as suas esperanças para esse processo? ♦ Quais são as suas esperanças e metas para a terapia? ♦ Você tem alguma meta de mudança? Nota: Essas perguntas foram desenvolvidas e modificadas a partir das respostas dos participantes durante dois workshops de avaliação clínica patrocinados pela Associação dos Psicólogos de Alberta (novembro de 2004 e janeiro de 2005). tais como Duas revisões muito úteis e abrangentes o Beck Anxiety Inventory (BAI. Dobson QUADRO 2. jogo de apostas. Pode ser Muitas medidas presentes nesses textos difícil determinar quais são as medidas mais estão disponíveis para uso clínico gratuita- úteis para a sua prática. Uma lista didos em medidas de sintomas e medidas completa de testes psicológicos em todas cognitivas e comportamentais. alimentos. Dobson_02. 2000). www.. A. Beck avaliam as medidas de base empírica e que e Steer. atividades. Antony e Barlow (2002) Embora exista uma ampla gama de testes também examinam detalhadamente as de autorrelato. ridade dos sintomas. unl.edu/buros/bimm/index. Beck. 30 ♦ Deborah Dobson e Keith S. porém.indd 30 18/06/10 16:42 . T. pode ser quisa e não para a clínica. rements Yearbook (Spies e Plake. álcool. Medidas de autorrelato et al. 2001) e com transtornos depressivos (Nexu et al. uso de substâncias e abuso de substâncias ♦ Você usa recompensas quando está lutando com problemas? Elas incluem ______? (drogas.html). e algumas são ampla. as áreas de avaliação. Steer e Brown. rências para a pesquisa relevante. encontrada em The Sixteenth Mental Measu- Existem muitas medidas úteis de seve. os mais úteis para a prática abordagens de avaliação para muitos pro- cognitivo-comportamental podem ser divi. mente usadas na prática clínica. Rosenberg. 1983). O auxílio da observação tais como a Yale-Brown Obsessive-Compul- sive Scale (Y-BOCS.. 1998). Gor. Dados muito úteis são obtidos sideração se você trabalhar com formas por meio de observação cuidadosa do clien- específicas de transtornos da ansiedade. o Mobility Inven. Baer. em especial. liação é visto como uma “amostra” do com- dem. verbal. portanto. Beck et al.indd 31 18/06/10 16:42 . Vagg e Jacobs. embo- ra tendam a ser bastante globais. Lushene. T. such.com. as mudanças nos sintomas ao longo do tempo. definir quais podem ser tas medidas gerais de ansiedade incluem o aplicáveis à sua prática dependerá de seus BAI (A. avaliação repetida. muitas são comportamento do cliente. é muito mais fácil com- Dobson_02. começando pelo primeiro telefonema Clarke. Embora algumas a hipótese de generalização para situações delas devam ser adquiridas por meio de similares. podem ser consideradas na integra- Gracely. 2001) uma empresa de testes psicológicos. Todas essas mensurações são nalmente. problemas. da avaliação. Medidas mais específicas de sintomas de ansiedade. 2004) pode ser as entrevistas possam ser observadas depois usada para avaliar a tendência a evitar situa. 1988). tais como um cronômetro (para bilidade fora de casa. os questionários e seu comportamento du- cionadas medirem principalmente os sin. Ureno e Villasenor. incluindo a comunicação verbal e não Escalas úteis para trabalhar com a depres. 1989a. 1985) é uma esca. acessar www. As mui.harcourtassessment. Para é uma escala abrangente de esquemas desa- maiores informações sobre essas ferramen. la rápida e de fácil uso. Notar a extensão colaboradores (2000). Incentivamos. práticas. Tradicio- e Steer. A. e tanto o conteúdo quanto os aspec- são são a BDI-II (A. a consideração de ferramentas cidade do cliente de sair de casa e à sua mo. Anotar as observações sobre o um centro comercial de testes. bem como sele- reimpressas para uso clínico nos textos de cionar frases ditas durante e imediatamente Antony e colaboradores (2001) e de Nezu e depois da entrevista. feita por outros clínicos ou alunos) e equi- mulos. A Cognitive-Behavioral Avoidance pamento de áudio ou vídeo. 1996) e tos não verbais das respostas às questões e a Beck Hopelessness Scale (BHS. O Young Schema ração mais simples. 1979) avalia vários tipos contador (para medir a frequência dos com- diferentes de fobias e as evitações potenciais portamentos). A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 31 1996). Embora o áudio seja de prepa- ções sociais e não sociais. podem ser levadas em con. tomas e poderem ser usadas para avaliar Além das habilidades de observação. sentes em expressões mais sintomáticas dos É muito útil manter várias mensura. ou contato. um (Marks e Mathews. 1988). Por exemplo. o comportamento durante a ava- adequadas para a avaliação repetida e po. Goodman et al.. T. rowitz. Beck mensurações usadas na avaliação. devem ser adquiridas por meio de Questionnaire (YSQ. é útil. ser empregadas como índice portamento geral do cliente e pode-se criar de sucesso do tratamento. rante os testes é também útil. um espelho (para observação dos clientes a diferentes situações ou estí. tory for Agoraphobia (Chambless. de tempo que o cliente leva para completar Apesar de as escalas previamente men. relacionada à capa. daptativos potenciais que podem estar pre- tas. tais como o portamentais e cognitivas relacionadas a seu Inventory of Interpersonal Problems (Ho- trabalho. T. 1993) e o State-Trait clientes e dos tipos de problemas que eles Anxiety Inventory (STAI. Caputo. O Fear Questionnaire medir a duração dos comportamentos). são adaptáveis à você tipicamente vê na sua prática. ção do processo de avaliação. Young e Brown. te. de modo que Scale (Ottenbreit e Dobson. com a ções diferentes à mão para problemas que possível exceção do YSQ. O clínico é treinado para observar o clien- 1989b) ou a Social Phobia Scale (Mattick e te. das dificuldades interpessoais. Todas essas mensurações. Beck e Steer. mensurações dos déficits de habilidade e é também útil empregar mensurações com. Jasin e Williams. apresentarem. Spielberger. conversar com outras pessoas e. especialmente se estes vivem servação sistemática e o registro de ocorrên- com ele e têm podido observar mudanças cias (ou não ocorrências) de determinados ao longo do tempo. facilmente ser usado para entrevistar o côn- cord e o Simple Frequency Record. A reação do cliente à entrevista ao cliente e aos problemas específicos que e também os padrões de comunicação entre ele traz para a avaliação. considere a possibilidade toramento e respeite-a. Os testes de evitação comportamental podem ser realizados para avaliar fobias específicas ou sociais. fumar. o Dysfunctional Thoughts Re. pode ser útil blemas e clientes durante a avaliação. ou dar início a conversas. to quando não há. For. espe- automonitoramento que possam então ser cialmente quando os problemas principais adaptados para o uso com diferentes pro. e que A observação mais formal pode ser ajudam a examinar a relação entre gatilhos. dos quais se pode fazer o download. mas a partir de outro ponto de vista. construída como parte de uma avaliação de humor e pensamentos. se alguma simples folhas de papel. Alguns que passou arrancando seus cabelos. Geralmente. sário obter o consentimento do cliente para p. Um formato semiestruturado pode Attack Log. É comum modificar esses formulários de acordo com Documentação prévia o cliente: por exemplo.indd 32 18/06/10 16:42 . Por exemplo. é monitoramento. 32 ♦ Deborah Dobson e Keith S. comer. rência do cliente em relação ao automoni- ção. Naturalmente. Possíveis métodos incluem registros em com sessões gravadas em vídeo. clientes têm dificuldade em lembrar-se de zer amostragens da atividade em diferentes detalhes dos tratamentos e podem rela- momentos do dia. Outras fontes de informação Família e cônjuges/companheiros Automonitoramento É em geral útil obter informações sobre os membros da família ou sobre os companhei- “O automonitoramento envolve a auto-ob- ros do cliente. Com frequência é que sustentem tal declaração. discutir. diagnósticos e tratamentos diferentes ativadores ou o período de tempo ou recomendações. Em certas situações. para estabelecer os resultados de avalia- mero de cabelos que arrancou em resposta a ções passadas. se atividades durante uma semana. Pode ser útil desenvolver tar ter passado por um tipo de tratamen- modelos de formulários que possam ser fa. Pergunte pela prefe- habilidades comportamentais ou de evita. para os juge/companheiro do cliente para obter in- clientes acompanharem comportamentos formações similares àquelas obtidas com o diferentes. tados. o Panic possível. seu su- mulários básicos são o Behavioral Activity pervisor direto ou um colega. para os clientes registrarem suas com o consentimento e diante do cliente. Existem vários métodos para auto. evidências cilmente modificados. des comunicacionais. formulários adap- escala de índice de comportamento for usa. novamente Schedule. em geral. são relacionados ao trabalho. Dobson pletar e fazer verificações de confiabilidade to. 381). mas não Dobson_02. É útil ter vários os indivíduos na entrevista podem também formulários diferentes e padronizados de ser observados. cliente. incluindo atividades distintas. 1984. ou mesmo programas para palm-tops. é neces- comportamentos e eventos” (Haynes. ou fa. Os clientes às necessário ser criativo no que diz respeito a vezes também relatam ter passado por al- obter as informações de automonitoramen. gum aconselhamento ou terapia. se disponíveis. na verdade. é mais útil bom entrevistar essas pessoas na presença adaptar os métodos de automonitoramento do cliente. tais como puxar os cabelos. pois isso aumentará de manter cópias de situações padronizadas as chances de adesão do cliente ao plano de para role plays a fim de avaliar as habilida. A documentação prévia pode ser muito útil sente tricotilomania pode monitorar o nú. entrevistar o empregador do cliente. um cliente que apre. da pelos observadores. automonitoramento. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 33 são capazes de descrever aspectos específi- ♦ AVALIAÇÃO COMO cos da abordagem. Um exame dos registros passados pode esclarecer os tratamentos PROCESSO CONTÍNUO oferecidos e também prevenir a repetição Todos os profissionais clínicos conduzem al- de procedimentos de avaliação ou permitir gum tipo de avaliação inicial para todos os a avaliação longitudinal dos clientes que clientes, mas é muito menos comum reali- tenham tido problemas de longo prazo. zar a mensuração contínua ou de resultado, O alcance da documentação que pode ser de modo rotineiro. Com efeito, muitos am- considerada no exame inclui relatos psico- bientes conferem uma espécie de prêmio à lógicos e psiquiátricos passados e observa- avaliação inicial, mas ignoram a importân- ções do progresso realizado, além de regis- cia das avaliações repetidas ou de saída. Pelo tros hospitalares, escolares e do trabalho. fato de a avaliação ser um processo contí- Em alguns casos, pode também haver regis- nuo na terapia cognitivo-comportamental, tros gerados pelo cliente, tais como notas e não um processo estático ou que ocorra pessoais, diários ou automonitoramento, uma só vez, outra consideração importante que podem ser usados como parte do plano é ter algumas medidas que sejam adequadas de avaliação. para a repetição ao longo do tempo. As fer- ramentas de avaliação repetidas são geral- mente mais curtas em extensão do que as Outras considerações acerca outras medidas e tendem a enfocar proble- da seleção de ferramentas mas mais específicos, que são o foco do tra- para a sua biblioteca tamento. A sensibilidade à mudança é um fator importante na escolha dessas medidas, Além do status empírico das ferramentas de porque algumas delas avaliam variáveis que avaliação, há uma série de considerações a levam muito tempo para mudar (por exem- fazer na seleção de tais instrumentos. Essas plo, as mudanças de qualidade de vida do considerações incluem o custo, a disponibi- YSQ). O propósito da avaliação contínua é lidade, a facilidade de administração, o ní- avaliar o progresso e os resultados. vel de linguagem e a facilidade de leitura e Tipos diferentes de avaliação contínua a aceitabilidade dos clientes. A ferramenta podem ser muito úteis não apenas para ava- mais adequada e sensível em termos psico- liar os resultados, mas também para influen- métricos provavelmente ficará intacta nos ciar o processo ou o curso da terapia. Dis- arquivos se for demasiadamente longa, te- cutimos em outros capítulos a mensuração diosa e complicada no que diz respeito ao contínua durante o curso do tratamento, uso e à pontuação. Se os clientes reclama- mas essas avaliações incluem: rem ao realizarem a tarefa, ou se tiverem di- ficuldade em entender a medida, então sua precisão está comprometida. Os níveis de leitura, a linguagem e a adequação cultural Avaliações feitas na sessão das ferramentas de avaliação são conside- Essas avaliações frequentemente informais, rações importantes. Outra consideração na tais como pedir a resposta do cliente à en- escolha da avaliação é se o sistema no qual trevista inicial, ocorrem ao final de uma você trabalha sustenta o uso das medidas sessão de tratamento. As avaliações incluem que seleciona. Idealmente, outros profissio- perguntar por índices verbais ou escritos de nais estarão usando as mesmas ferramentas várias experiências ou ideias (por exemplo, ou ferramentas similares, e os dados podem “Qual é a intensidade de sua raiva em uma ser coletados entre os clientes e ao longo do escala de 1 a 10?”; “O quanto você acreditou tempo para avaliar os padrões e resultados em um determinado pensamento em uma do ambiente. As ferramentas serão mais pro- escala de 0 a 100%?”; ou “O quanto você se vavelmente utilizadas se houver entusiasmo sente ansioso por ter de usar uma escala que no grupo de profissionais. avalia seu sofrimento?”), ou fazer com que o Dobson_02.indd 33 18/06/10 16:42 34 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson cliente complete um formulário de satisfa- mular a discussão sobre a velocidade do ção ou lista de sintomas. progresso, os obstáculos ao tratamento de sucesso e a necessidade de tratamento contí- nuo. Esse feedback também envolve o clien- Reavaliação periódica das metas te mais profundamente no processo, porque sua percepção da mudança pode ser com- Quando estabelecer metas durante as ses- parada aos métodos formais de avaliação, e sões iniciais de terapia, é útil reavaliá-las em suas ideias sobre por que a terapia está ou um determinado momento (por exemplo, não indo bem podem ser discutidas. Algo depois de seis ou oito semanas de tratamen- que reforça, com frequência, a dedicação do to). Essa avaliação pode ser formal ou infor- cliente é ver dados reais de resultados que mal. Um método para fazer essa espécie de indicam mudança. avaliação é o Goal Attainment Scaling (GAS; Hurn, Kneebone e Cropley, 2006; Kiresuk, Stelmachers e Schultz, 1982), que consiste Finalização do tratamento e em nomear o problema da criança na pri- meira sessão e em obter um índice de gravi- avaliação do seguimento dade dos problemas (por exemplo, em uma É comum avaliar o progresso em relação às escala de 0 a 100%). Esse índice básico pode metas estabelecidas no começo e durante o então ser comparado a índices posteriores tratamento. Uma reavaliação dos problemas da gravidade dos mesmos problemas, para que trouxeram o cliente à terapia é muito ver se a meta de redução desses problemas adequada, bem como a discussão de outros foi atendida. Deve-se observar que o méto- recursos de tratamento, caso eles requeiram do GAS pode também ser usado para indicar mais ajuda. É muito útil e também reforça o quanto determinadas metas foram aten- a mudança do cliente oferecer um feedback didas na terapia; sua avaliação repetida em claro sobre os resultados de quaisquer me- uma escala percentual pode ser usada como didas que tenham sido completadas. Os índice de uma melhora específica no trata- clientes ficam em geral surpresos com o mento, e pode até figurar em decisões para progresso que fazem. Considere oferecer terminar ou para dar continuidade a ele. aos clientes um resumo de seus resultados nos testes. Se for adequado, considere en- viar uma cópia dos resultados da avaliação Medidas contínuas de resultado ao médico da família do cliente ou a outros profissionais. Embora a avaliação do segui- Pode ser útil usar medidas sintomáticas, mento seja talvez menos comum na psico- comportamentais ou cognitivas em deter- terapia (ver Capítulo 9 deste livro), tal ava- minados momentos do tratamento, como liação pode incluir um telefonema ou listas depois da sexta, décima ou décima quinta de verificação, ou de sintomas, enviadas por sessão, dependendo da extensão do trata- e-mail. mento. As medidas dos resultados podem O próximo capítulo examina a integra- incluir os registros de automonitoramento ção dos resultados da avaliação e o desen- do cliente ou índices que podem então ser volvimento da lista de problemas para uma transformados em feedback para ele. Nossa formulação do caso inicial. Há também uma perspectiva geral é compartilhar os resulta- revisão de como comunicar os resultados da dos das avaliações repetidas com o cliente, avaliação aos clientes, fontes de indicações a não ser que haja alguma razão para não (encaminhamento) de tratamento e outros fazê-lo. Tal processo de feedback pode esti- participantes no processo de tratamento. Dobson_02.indd 34 18/06/10 16:42 3 INTEGRAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS Uma vez finalizada a avaliação inicial, você precisa integrar, entender e for- mular a gama de informações em um conjunto coerente de hipóteses relati- vas ao cliente e a seus problemas. Essas hipóteses devem não só descrever as relações entre os problemas atuais dos clientes, mas também começar a sugerir relações entre as crenças subjacentes, os pensamentos automáticos atuais e as reações e comportamentos emocionais resultantes. A formulação de casos também leva ao planejamento da intervenção, no que diz respeito a quais intervenções serão provavelmente usadas e à sua sequência. D ependendo de sua própria prática e das necessidades de seu ambiente de traba- lho, é possível desenvolver uma formulação da prática baseada em evidências na tera- pia cognitivo-comportamental. A avaliação abrangente que você faz, e que usa mensura- de casos imediatamente depois da avaliação ções confiáveis e válidas, incluindo uma en- ou depois das primeiras sessões. Nossa pró- trevista cognitivo-comportamental, oferece pria perspectiva é que a formulação do caso as informações necessárias para construir a deve ser desenvolvida a partir da primeira formulação do caso. Neste capítulo, discuti- sessão, muito embora se desenvolva mais remos a base de evidências para a formula- com o tempo, à medida que você entende ção cognitiva do caso. Depois, discutiremos melhor o cliente por meio do contato contí- como desenvolver uma lista de problemas e nuo e do tratamento. Depois do desenvolvi- uma formulação inicial do caso, como co- mento da formulação do caso, os resultados municar esses resultados e como estabelecer são tipicamente comunicados ao cliente e a metas iniciais de tratamento e conduzir o quem o encaminhou, seja verbalmente, seja planejamento do tratamento. por escrito, ou de ambas as formas. A formulação do caso é a ponte que liga a avaliação ao tratamento. O estabelecimen- ♦ FORMULAÇÃO DE CASOS to de metas e o planejamento do tratamen- to seguem-se logicamente e naturalmen- te da formulação do caso, que foi descrita Origem da formulação de caso como “uma hipótese sobre a natureza da A formulação clínica de caso é um concei- dificuldade psicológica (ou dificuldades) to amplo que foi aplicado e usado em mui- subjacentes aos problemas presentes na lista tos tipos de psicoterapia individualizada ou de problemas do paciente” (Persons, 1989, idiográfica, incluindo a terapia cognitivo- p. 37). Kuyken, Fothergill, Musa e Chadwick -comportamental. A formulação de caso, (2005) afirmam que a formulação de caso uma ferramenta central para quase todas as individualizada e cognitiva é o núcleo central psicoterapias (Eells, 1997), é a maneira pela Dobson_03.indd 35 18/06/10 16:42 36 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson qual a avaliação leva à intervenção, incorpo- formulação de caso altamente individua- rando os princípios teóricos da abordagem à lizada. Contudo, todos os manuais de tra- prática. Como foi observado antes, a formu- tamento baseiam-se em uma conceituação lação de caso oferece a ligação entre práti- teórica do problema ou dos problemas clí- ca, teoria e pesquisa, para qualquer cliente nicos comumente vistos naquele grupo de (Kuyken et al., 2005). Deve levar à seleção clientes, oferecendo, portanto, intervenções e ao uso das intervenções mais adequadas, com alta probabilidade de sucesso. A preo- teoricamente corretas e embasadas empi- cupação com os tratamentos padronizados é ricamente, para os problemas do cliente. talvez maior em intervenções de grupo, em Pode também guiar o tempo e a sequência que pode haver menor individualização de das intervenções, além prever dificuldades intervenções do que no tratamento cogniti- na implementação da terapia. Também leva vo-comportamental individual. Nos grupos em consideração as dificuldades individuais cognitivo-comportamentais, as necessida- do cliente, a fim de ampliar ao máximo os des do cliente individual são menos claras, efeitos da terapia. e o tempo e a oportunidade de enfocar cada Uma das questões que se faz sobre a te- indivíduo são limitados. Mas mesmo nes- rapia cognitivo-comportamental é se todo ses exemplos os clientes são incentivados cliente exige uma conceituação individuali- a adaptar as intervenções gerais a suas pró- zada de caso ou se os manuais de tratamen- prias e únicas circunstâncias. Em resumo, to podem ser aplicados a casos futuros que há uma grande possibilidade de variação sejam similares àqueles dos clientes em que nos manuais de tratamento dos tratamentos o tratamento foi avaliado empiricamente. cognitivo-comportamentais empiricamente A terapia cognitivo-comportamental tem sustentados, variando daqueles que deixam sido às vezes criticada por oferecer uma te- espaço considerável ao clínico a aqueles que rapia do tipo “tamanho único”, baseada apresentam planos de sessão a sessão, que em manuais, para clientes que se encaixem devem ser seguidos com cuidado. nos critérios de um dado diagnóstico. Essa A formulação de casos tem sido uma crítica não tem fundamento, por várias ra- característica da terapia cognitivo-compor- zões. Embora a avaliação inicial em muitos tamental há muito tempo, e uma série de testes de pesquisa sirva primeiramente para variações sobre a formulação de casos foi desenvolvida (por exemplo, Nezu, Nezu e garantir que o cliente atenda aos critérios de Lombardo, 2004). Dois métodos comumen- diagnóstico para o estudo e não atenda aos te discutidos para a formulação de casos na critérios de exclusão, e embora tal avaliação terapia cognitivo-comportamental são os venha a “conduzir o cliente” ao tratamen- desenvolvidos por Persons (1989) e J. S. Beck to, ela não necessariamente ajuda o clínico (1995). Esses métodos são descritos mais de- a planejar todos os aspectos do tratamento. talhadamente a seguir. Além disso, outros Uma vez que o cliente faça parte do estudo, tipos de formulações podem ser incluídos a entrevista inicial oferece as informações na terapia cognitivo-comportamental: uma pelas quais o clínico formula o caso, e as in- formulação comportamental ou funcio- tervenções que decorrem dessa formulação.* nal-analítica (Haynes e O’Brien, 2000; Mar- É verdade que os tratamentos mais es- tell, Addis e Jacobson, 2001) ou uma formu- truturados, baseados em manuais, não ne- lação interpessoal (Mumma e Smith, 2001). cessariamente usam uma abordagem de A formulação comportamental enfoca a variabilidade existente entre as situações, e * Um exemplo clássico dessa realidade está no primei- ro grande manual de terapia cognitivo-comportamental, não a estabilidade, ao passo que a formula- que foi Terapia Cognitiva da Depressão (A. T. Beck, Rush, ção interpessoal enfoca os fatores de relação Shaw e Emery, 1997, Artmed Editora). Esse livro tem sido causal entre as cognições do cliente e os pa- usado como um manual “padrão” de tratamento em drões interpessoais recorrentes. muitos estudos da terapia cognitivo-comportamental. As intervenções usadas para um cliente individual repou- Como clínico, você provavelmente sam, contudo, em uma formulação de caso idiográfica. lida com uma variedade de clientes e não Dobson_03.indd 36 18/06/10 16:42 A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 37 consegue decidir, com facilidade, quem in- concordar sobre as crenças subjacentes ou cluir ou excluir de sua prática, como faria atitudes que levavam a tais comportamen- em um teste clínico. Essa espécie de prática tos manifestos. Se esse resultado for válido, também significa que você terá uma respon- ele sugere que, enquanto o planejamen- sabilidade maior ao desenvolver planos de to do tratamento para resolver problemas tratamento individualizados para atender às atuais tende a ser bastante consistente entre necessidades únicas de seus clientes. Além os terapeutas cognitivo-comportamentais, disso, independentemente da extensão do a consistência das formulações de caso das uso da formulação do caso nos estudos de causas dos problemas, e o trabalho preventi- resultado, a maior parte da prática clínica vo para impedir problemas futuros, podem exige uma formulação de caso individuali- ser mais variáveis. zada, porque o cliente típico que se apresen- Bieling e Kuyken (2003) também suge- ta para tratamento é mais complexo e tem rem que a confiabilidade dos índices pode mais problemas do que o sujeito médio de ser alcançada no que diz respeito aos com- um estudo de resultados. É por causa des- ponentes descritivos da formulação do caso, sas complexidades e questões que a maior mas não quanto aos componentes inferen- parte dos clientes exige avaliação cuidadosa, ciais. Os autores sugeriram que a confiabi- conceituação de caso e planejamento de tra- lidade da formulação do caso, porém, pode tamento. Consequentemente, é crucial para ser melhorada por meio do treinamento e você, como terapeuta cognitivo-comporta- do uso de métodos mais sistemáticos e es- mental, desenvolver e praticar suas habili- truturados de determinação da formulação dades relativas à formulação de casos. do caso. Sustentando essa sugestão, Kuyken e colaboradores (2005) ensinaram os profis- sionais que frequentaram seus workshops a Conhecer a base de evidências desenvolver uma formulação de caso, e de- pois testaram a confiabilidade e a qualidade A formulação de caso é o “lugar” em que os do trabalho dos participantes. Uma formu- clínicos obtêm os resultados da avaliação lação de caso “clássica” apresentada por J. e aplicam suas inferências e interpretações S. Beck foi usada para comparação. Os resul- aos fatos do caso; em essência, é a conexão tados demonstraram que os participantes entre os resultados descritivos da avaliação do estudo concordavam tanto no que dizia e o plano de tratamento. Assim, a formu- respeito às características descritivas quanto lação de caso é o local mais provável para no que dizia respeito aos componentes teo- a ocorrência de erros. Dado o papel central ricamente inferidos da formulação do caso das formulações de caso, a quantidade de (embora a confiabilidade fosse mais baixa pesquisas dedicadas a esse assunto é surpre- para estes do que para aquelas). O treina- endentemente pequena. mento prévio e a abonação prévia de uma A formulação de casos é uma arte ou organização cognitivo-comportamental fo- uma ciência? Ou, conforme perguntam ram associados a resultados de qualidade Bieling e Kuyken (2003): “A formulação mais alta. No geral, esses resultados sugerem cognitiva de casos é ciência ou ficção cien- que a confiabilidade das formulações de tífica?” Em dois dos poucos estudos realiza- caso pode ser melhorada com o treinamen- dos, Persons e colaboradores (Persons, Moo- to e a prática. Esses resultados também são ney e Padesky, 1995; Persons e Bertagnolli, sustentados pela obra de Kendjelic e Eells 1999) constataram que quando se pedia aos (2007), que demonstraram que a qualidade clínicos para examinarem amostras de ca- das formulações de caso genéricas pode ser sos clínicos, eles conseguiam identificar de melhorada com o treinamento. maneira confiável entre 60 e 70% dos com- A literatura existente sobre formulação portamentos desadaptativos manifestos dos de casos sugere que, embora os aspectos in- clientes (por exemplo, concordavam sobre formativos básicos da formulação de caso a lista de problemas), mas não conseguiam possam ser obtidos de maneira confiável, é Dobson_03.indd 37 18/06/10 16:42 mente estruturadas se comparadas a trata- dos e sistemáticos. tífica. Hoje. os temas centrais dos conflitos nas transtornos comportamentais graves. 1985). especialmente os mais habilita. mentos individualizados para problemas neira bastante confiável no que diz respeito clínicos mais rotineiros (Kuyken et al. dado que mental de casos não tem uma história tão os componentes descritivos de um caso in. são relacionados à teoria psicodinâmica tados clínicos podem ser melhores para as subjacente. ainda que no con. A formulação cognitivo-comporta- tatações não são surpreendentes. o processo é habilidade da formulação do caso na terapia complexo e depende muito da cooperação cognitivo-comportamental. validade e melhoria dos re. em clientes com método. Nesse lação analítico-funcional. Roberts. analítico-funcional. tuação foi desenvolvido para criar um ín.. o tratamento de acordo com as necessida- tal. parece que a lhorar com essa abordagem. Essas cons. levando a uma formu- texto da psicoterapia psicodinâmica. sintomas men. Persons. que. cluem dados demográficos. formulação de casos pode ter uma base cien- liadores. essa pesquisa. e que tratamento. para os clínicos e para os ava. Os clientes demonstraram me- pêutica. -comportamentais poderiam aprender com entre outros comportamentos. dice para esses temas centrais. tudos indicam que a utilidade do tratamen- ção de casos chamado “tema central da rela. De acordo com Bieling e Kuyken estudo de resultados naturalistas no qual a (2003). para além de seus componentes des- potéticas entre esses elementos. embora pareça sobre como melhor treinar a conceituação inerentemente importante individualizar do caso na terapia cognitivo-comportamen. Esses temas demonstraram ter 2005). especialmente para clientes com breve. antiga quanto a do trabalho feito no TCRC. que da formulação cognitivo-comportamental frequentemente não são medidos pelo uso de casos ou determinado sua utilidade no de ferramentas confiáveis e válidas. não há também confiabilidade da formulação de casos na te. Infelizmente. depressão. e os pesquisadores e profissionais cognitivo- suráveis e comportamentos interpessoais. ajudando a escolher as melhores tes que apresentam tanto ansiedade quanto intervenções e/ou a ampliar a relação tera. contudo. Por exemplo. Consequentemente. a formulação de casos para o trabalho com lhores métodos para o desenvolvimento da clientes individuais. Zalecki e Brechwald (2006) descrevem um sultados. to pode ser melhorada com uma avaliação ção conflituosa” (TCRC). vários es- vários estudos sobre o método de formula. Carr e Durand. Lu. por sua Vários estudos sugerem que os resul- vez. o TCRC parece problemas mais complexos e/ou múltiplos. Mumma (2004) desenvolveu dependem da interpretação e da experiência um processo que pode ser usado para validar clínicas. 38 ♦ Deborah Dobson e Keith S. uma formulação de casos derivada terapia cognitivo-comportamental voltada desse método pode levar a resultados me. não se sabe quais são os me. Um método sistemático de pon. parece que há maneiras pelas quais a des exclusivas do cliente. exigidas na análise funcional (por exemplo. Os compo.indd 38 18/06/10 16:42 . mulação de casos e os resultados melhores borsky e Crits-Christoph (1998) realizaram para os clientes. Dobson_03. nenhuma relação conhecida entre a for- rapia pode ser melhorada. critivos. ser um método que atende aos critérios de Para sustentar essa ideia. Infelizmente. Os estudos constataram que os abordagens baseadas em manuais e alta- avaliadores. a esses temas. Essas relações são inferidos pelo terapeuta a partir constatações são provavelmente devidas ao das descrições feitas pelos clientes sobre suas fato de que poucas inferências tendem a ser relações. nentes inferenciais incluem os fatores de Poucos estudos têm avaliado a validade manutenção e causativos subjacentes. Consequentemente. confiabilidade. do cliente para oferecer grandes quantida- Apesar da relativa falta de compreensão des de dados. concordarem sobre as relações hi. Dobson mais difícil. Por outro lado. à formulação de casos foi usada para clien- lhores. É possível que as pesquisas futuras uma relação modesta com as mudanças nos sustentem o uso de uma formulação de caso sintomas durante a terapia psicodinâmica idiográfica. podem concordar de ma. da seleção de intervenções mais bem dirigi- das. ele frequentemente contínuo nessa área podem ajudá-lo a pen. de terapia e que. Ele se interessou pela hipó- Dobson_03. perguntas “como”. Na su- confiáveis e válidas (ver Capítulo 2 des. de caso seja parte útil do bom cuidado clí. sobre as estratégias jetivos quando possível. A formulação de caso leva a melhores blemas apresentados forem simples. Assim. ele fazia mais perguntas “por te livro). para entender seus clientes e como eles referência a experiências de desenvolvi- interagem com seus ambientes. Algumas mento hipotéticas feitas anteriormente. O supervi- incluem a formulação de caso como um dos sor constatou que Mark possuía habili- componentes de tratamento têm bons resul. ♦ Reveja e redefina sua conceituação de quisa é necessária para examinar a questão caso à medida que novos dados se tor- fundamental de a formulação estar ou não narem disponíveis. Mark era um psicoterapeuta que possuía tões ainda não são conhecidas. gem de terapia cognitivo-comportamental ♦ Use uma abordagem coerente e estrutu- sem formulação de caso. Ele veio para a supervisão. formação em terapia psicodinâmica e O que você pode. a partir do cliente e outras pes- soas que o conhecem. Ao mesmo tempo. levando a um 4. porém. que”.indd 39 18/06/10 16:42 . do que ♦ Enfatize o uso de dados descritivos e ob. humanista. dades interpessoais muito bem desen- tados. você poderá ser tentado a 3. para ajudar. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 39 de uma perspectiva de pesquisa. como clínico cogni. faziam tes. A formulação de caso melhora a aliança complicar em demasia a base subjacente terapêutica? dos problemas do cliente. para aprender sobre a terapia são? Parece que os testes de resultado que cognitivo-comportamental. A formulação de caso tem validade ♦ Considere usar uma abordagem baseada prognóstica? em manuais no tratamento se os pro- 2. Kuyken e colabo. tivo-comportamental. apesar da falta de pesquisas. Bieling e Kuyken (2003) concluíram que para a formulação de caso ser útil. as respostas para essas ques. De resultados? outro modo. Essencialmente. rada para a formulação de caso. as seguin. sobre o comportamento. sugestões práticas que derivam do trabalho Durante as sessões. pervisão. 1. com sua conceituação de caso. retirar dessa discus. há volvidas e um entusiasmo por ajudar boas razões para suspeitar que a formulação clientes que sofriam. Mark não conseguia libertar-se de con- nico. como se demonstrou com a psicotera- ♦ Teste suas hipóteses em relação ao que você observa ao longo do tempo na te- pia psicodinâmica breve. ♦ Obtenha feedback para sua formulação tes questões precisam ser abordadas: de caso. ouvia uma questão ou problema atual sar o seguinte: e empenhava-se em entender a sua gê- nese em vez de trabalhar para encontrar ♦ Use as ferramentas de avaliação mais soluções efetivas para o cliente. não houve ♦ Limite a variedade e o número de infe- comparações com clientes tratados com ou. p. disponíveis. com frequência. mas que ainda não rapia. radores (2005. rências que você retira das informações tro tipo de formulação ou com uma aborda. ligada aos resultados melhorados por meio ♦ Esteja aberto a hipóteses alternativas. mas não caso depois de ela ter sido elaborada? mais eficaz. Os clínicos aderem à sua formulação de tratamento mais idiográfico. esteja especialmente aberto a no- se demonstrou com a psicoterapia compor- vas informações que sejam incoerentes tamental e cognitivo-comportamental”. Boa parte dos clínicos dá grande valor ceituações de caso que foram incoeren- ao uso de uma abordagem individualizada e tes com as evidências coletadas na sala à consideração de muitas variáveis diferen. 1200) afirmaram: “A pes. Esses passos incluem o desen. Por alguma razão essa fazer com que os clientes listem todos os cliente. sentimentos a respeito O supervisor trabalhou com Mark de si mesmo. É importante ob- um processo de formulação cognitivo. tente do problema”.indd 40 18/06/10 16:42 . de caso à cliente. incluem itens tão diversos quanto: sofri- nha alguma semelhança com as ideias mento generalizado. já estará provavelmente pronta quando a avaliação tiver sido finalizada. da mes. sintomas indicativos psicodinâmicas dos processos incons. naquele momento. descobrindo que este conseguia troláveis. estressores. Pode ser um desafio tamentais do tratamento. sido expressos. ti. À medida que a para trás no seu enfoque de esquemas entrevista prosseguir. Dobson tese de esquemas. Esses problemas com frequência apresentar um padrão de relacionamento Dobson_03. planejamento da intervenção com base em ção e implementação de tarefas de casa. Tudo o que quero é me livrar Problemas na entrevista de avaliação. Na sessão 4. uma boa avaliação. pode Desenvolvimento da lista de problemas ser também possível inferir certos proble- Os clientes em geral vêm para a avaliação mas que o cliente não tenha diretamente inicial muito dispostos a falar sobre seus expressado. Usando uma formulação cognitiva de casos. que. pode parecer ter poucas habilidades sociais volvimento da formulação inicial do caso e ou estar muito ansioso na entrevista. Os clientes não descrevem natu- desenvolver rapidamente conceituações ralmente suas preocupações de um modo complexas para os casos e que tendia a que seja fácil desenvolver uma lista coesa de enfocar o nível das crenças nucleares da problemas. e de maneira sucinta. Por exemplo. servar com cuidado e perguntar ao cliente -comportamental de caso que compreende sobre possíveis problemas que não tenham vários passos. durante meses e com vários casos dife. A cliente respondeu portamental ocorrer conforme se descreveu muito favoravelmente ao tratamento e no Capítulo 2 deste livro. o desen. 40 ♦ Deborah Dobson e Keith S. com outras pessoas. no Agora nos voltaremos a uma descrição de momento da avaliação. Alguns clientes têm dificuldades análise. comportamentos destrutivos. uma avaliação inicial que seja abrangente e A “virada” no treinamento de Mark concisa. Observar as reações do clien- te na avaliação e fazer perguntas específicas pode elucidar os problemas que não esti- Passo 1: verem imediatamente manifestos. Quando você for desenvolver uma Lista de so tudo. será importan- e conseguiu usar os métodos que havia te para o clínico organizar e categorizar os aprendido. sendo pragmático e eficaz problemas. Os clientes podem também não estar cientes de todos ♦ PASSOS DA FORMULAÇÃO DE CASOS os problemas. um cliente volvimento da lista de problemas. porém. Ele deu um passo terem procurado a terapia. criar uma Lista de Problemas que oriente o ficuldades principalmente com a elabora. acontecimentos externos e situações incon- rentes. A organização da Lista de Proble- veio com uma cliente que lutava contra mas é uma das muitas razões para realizar o perfeccionismo. de algum transtorno. ou podem não articular todos os problemas que estão experimentando. ma forma que Mark estava começando Persons (1989) sugeriu que a Lista de a oferecer uma tentativa de formulação Problemas deve ser inclusiva e específica. Se a avaliação cognitivo-com- em seu trabalho. dos problemas. Mark tinha di. essa categorização agradeceu pela ajuda recebida. mas a comunicação da formulação do caso e os não pode explicitar em palavras nenhum resultados de avaliação. os clientes podem problemas. Por exemplo. esta disse: “Eu sei dis. teve um grandes problemas relacionados ao fato de impacto sobre Mark. relações cientes. reconheceu. mas que enfrentava problemas em expressar suas preocupações com clareza com os aspectos pragmáticos e compor. Mais do que ajudar o enfoque Os clientes frequentemente chegam à terapêutico. Pode haver ambientes. aos clientes “Quais são seus problemas?”. porém. Pode ser muito útil diferen- tados de avaliação ajuda a moldar a avalia. ciar entre problemas e diagnóstico. Esses sintomas podem incluir o relaxamento muscular progressivo pode dificuldade em lidar com atividades diárias. exigida a Lista de Problemas. você deve considerar o quanto ele é rentes relacionados ao diagnóstico na Lista aberto à mudança. Em alguns terapia devem ser estabelecidas. como certas consequências. ensiná-lo a adotar sultam deles. “pouco suporte social” ou de comportamento evitativo ou mudanças uma crença sobre esperar a rejeição dos ou. tros. Por exem. uma série de materiais sobre a terapia cogni- eles poderão rechear suas respostas com tivo-comportamental é orientada para as ca- tantos problemas quanto forem capazes tegorias diagnósticas específicas do DSM-IV. blemas do diagnóstico podem também ter ma que se pode trabalhar na terapia. Notar essa possível crença nos resul. O sucesso inicial na atendam aos critérios para um transtorno terapia ajuda a envolver o cliente no pro. de pensar – alguns dos quais podem não O cliente pode ter lido alguma parte desse ser passíveis de mudança. sentam a um ambiente de prática privada Tanto o cliente quanto o terapeuta podem podem não atender aos critérios para quais- ficar sobrecarregados e ter dificuldades em quer diagnósticos. como a exacerbação “falta de amigos”. o diagnóstico plo. De fato. de que não deve. sendo apenas uma Lista de Problemas muito abrangen. os clientes que se apre- deverá ser incluída na formulação do caso. e que Por exemplo. “Sou tímido demais” como um problema. Em um modelo cognitivo- uma meta terapêutica razoável. Os pro- o que poderá ser traduzido em um proble. Desde a primeira vez que o problema é Normalmente incluímos os fatores cor- citado. Tenha cuidado. ser amados. Se simplesmente se perguntar cativo de um problema principal. longa e orientada ao tratamento. cuidado das crianças e obri- alívio inicial. e outros podem material. suem problemas tratáveis. Ela pode também expe- não oferecer “soluções rápidas” que façam rimentar baixa autoeficácia. mas ainda assim pos- distinguir os problemas principais dos se. ou ter sido diagnosticado por ou- exigir muita “massagem” para tornarem-se tro profissional. -comportamental. (ver Quadro 3. portanto. Por exemplo. nas crenças sobre a autoeficácia. se o cliente tando muitos problemas atuais que tanto apresentar o problema de tensão muscular levam a sintomas de ansiedade quanto re- relacionado à ansiedade. mas sem estarem cientes dessa estar na Lista de Problemas? Nossa opinião é crença. depressivo maior. um cliente pode citar a seguinte frase é o resultado de certas crenças subjacentes. porém. ela pode estar experimen- cesso terapêutico. recomendamos não incluir o diagnóstico ou Depois de que a Lista de Problemas ti. térios para um transtorno de ansiedade ge- mas que levem diretamente a uma rápida neralizada e sintomas adicionais que quase e efetiva intervenção. te. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 41 que implica que eles acreditam não poder Deve o diagnóstico do cliente. co. Por exemplo. Uma estratégia útil nos estágios ini- blemas mais centrais e difíceis. pensamentos e comportamentos. se houver. pensamentos com que o cliente acredite que está melhor negativos sobre si própria e padrões ruins de e abandone a terapia antes de lidar com pro. para gações familiares. os sintomas principais na Lista de Problemas ver sido completada.1 para um exemplo de formu- tância dos problemas a serem abordados na lário para a formulação de caso). cundários. de Problemas.indd 41 18/06/10 16:42 . ção futura e as intervenções. a prioridade e a impor. problemas em demasia podem primeira sessão com um diagnóstico indi- prejudicá-lo. um diagnóstico formal pode não várias desvantagens no desenvolvimento de ser necessário ou apropriado. mas não o próprio diagnósti- ções possíveis para trabalhar com ele. ser uma intervenção rápida que propicia um como trabalho. ciais da formulação de caso pode simples- Dobson_03. bem como as interven. sono. se uma cliente de 36 anos Uma estratégia que ajuda muito é a de apresentar sintomas que atendam aos cri- considerar a inclusão de um ou dois proble. 42 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson QUADRO 3.1 Folha para formulação cognitivo-comportamental de caso Nome: _________________________________________________ Data: ____________________________ Informações de identificação: ________________________________________________________________ Lista de problemas: 1. _______________________________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________________________ Diagnósticos: Eixo I: ___________________________________________________________________________________ Eixo II: ___________________________________________________________________________________ Eixo III: __________________________________________________________________________________ Eixo IV: __________________________________________________________________________________ Eixo V: Avaliação de funcionamento global _____________________________________________________ Medicações: ______________________________________________________________________________ Crenças nucleares hipotéticas: Eu sou ___________________________________________________________________________________ Os outros são _____________________________________________________________________________ O mundo é _______________________________________________________________________________ O futuro é ________________________________________________________________________________ Situações precipitadoras/ativadoras: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Hipóteses de trabalho:______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Origens de desenvolvimento: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Plano de tratamento/metas: 1. ______________________________ 2. ____________________________ 3. ______________________________ 4. ____________________________ 5. ______________________________ 6. ____________________________ Obstáculos potenciais às metas:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Auxílios potenciais às metas: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Dobson_03.indd 42 18/06/10 16:42 A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 43 mente ser a de preencher duas listas, uma cliente disse a você na entrevista, dados de relacionada aos sintomas de um ou mais questionários e também suas hipóteses so- diagnósticos, e outros relacionados aos pro- bre as crenças que provavelmente existam, blemas da vida. A Lista de Sintomas ajuda a com base nos problemas reportados. A hipó- formular o diagnóstico, e a Lista de Proble- tese de trabalho visa explicar as razões pelas mas ajuda a guiar a formulação. Com inter- quais essa pessoa desenvolveu esses proble- venções apropriadas que ajudam o cliente mas neste momento do tempo, com base a resolver os problemas, deve haver uma em uma interação complexa entre crenças, redução proporcional dos sintomas. A es- precipitadores, repertórios comportamen- perança é que, se os problemas forem resol- tais e mudanças entre os fatores ao longo vidos de maneira satisfatória, o cliente não do tempo. A hipótese de trabalho deve ser mais atenderá aos critérios do diagnóstico. vista como algo preliminar e que responda Conceitualmente, o ponto principal aqui é aos dados de entrada, da mesma forma que de que intervir no nível do problema, e não qualquer hipótese experimental seria. no nível do diagnóstico, é o maior objetivo É importante considerar quais obstácu- da terapia cognitivo-comportamental. los provavelmente estejam no caminho do tratamento, e que fatores podem ser usados para ajudar no tratamento. Por exemplo, os Passo 2: obstáculos podem incluir dificuldades prá- Desenvolvimento da formulação ticas, tais como as limitações financeiras que impedem certos tipos de tarefas de casa, inicial de caso falta de acesso a transporte ou ao cuidado O formulário para a formulação de caso infantil, ou características mais individuais (Quadro 3.1) é usado para trabalhar os pas- (por exemplo, falta de inclinação psicológi- sos da formulação. Em nossa experiência, ca ou dificuldade com a expressão verbal). é muito difícil ter todas as informações ne- Alguns clientes têm grande dificuldade em cessárias para trabalhar esses passos depois seguir as indicações terapêuticas. As infor- da entrevista inicial. Podem ser necessárias mações são obtidas não só nos resultados várias sessões antes de a formulação de caso do questionário, mas também do compor- estar completa de maneira satisfatória. tamento do cliente durante a tarefa (por Durante a avaliação e durante o de- exemplo, um cliente que demore um tempo senvolvimento da Lista de problemas e excessivo para preencher os testes pode ser diagnóstico (se for apropriado em seu am- perfeccionista ou ter dificuldade de leitura). biente), você terá obtido informações con- Os obstáculos precisam ser identificados, sideráveis sobre o cliente. Você também tanto para minimizar seu efeito negativo terá tido a oportunidade de interagir com sobre a terapia quanto para desenvolver o cliente durante a(s) entrevista(s). Quando soluções possíveis para eles. Dito de outra desenvolver a formulação, você precisará forma, os obstáculos ao tratamento podem, considerar as situações ativadoras, ou os ga- e provavelmente deveriam, ser postos na tilhos atuais, que levam ao problema ou aos Lista de Problemas. Os fatores que ajudam problemas que trouxeram o cliente à tera- o tratamento podem ser: um grande sofri- pia. Pode ser útil neste estágio de avaliação mento, que tende a levar a um anseio maior completar uma tabela que descreva as inte- por mudança pessoal, o interesse por uma rações entre os eventos da vida, as crenças abordagem cognitivo-comportamental, al- nucleares e os pensamentos, as emoções e tos níveis de motivação ou uma família in- os comportamentos atuais (ver Figura 3.1). centivadora. As crenças nucleares incluídas na for- As origens de desenvolvimento de pro- mulação de caso são o resultado do que o blemas são fatores mais distantes e ten- Dobson_03.indd 43 18/06/10 16:42 44 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson Crenças nucleares; hipóteses; esquemas Emoções e pensamentos negativos Pensamentos automáticos; Emoções; distorções comportamentos cognitivas Acontecimentos da vida; gatilhos Evitação; abandono FIGURA 3.1 O modelo cognitivo-comportamental do sofrimento emocional. dem a ser mais especulativos por natureza. Tricia era uma mulher de 21 anos com Lembre-se de que as informações que você problemas relativos à alimentação e com recebeu em relação às origens de desen- depressão contínua. Esses padrões de sin- volvimento do problema dependem tanto tomas causaram-lhe sofrimento, além de da memória do cliente quanto da inter- também problemas interpessoais, sob a pretação que ele faz dos acontecimentos, forma de tensão familiar e envolvimen- frequentemente envolvendo a família, as to reduzido com seu pequeno círculo de relações socias e outras experiências que amigos. Depois da avaliação, o terapeuta ocorrem ao longo do tempo. Nossa abor- desenvolveu a seguinte lista potencial de dagem geral em relação a tais informações, problemas para trabalhar na terapia: especialmente no princípio da terapia é de cautela. Assim, você pode perceber essas ♦ Problemas que podem subjazer às informações como a maneira que o cliente questões atuais, e que podem ser abor- veio a conceituar a gênese de seu problema, dados no tratamento mas reservar o julgamento sobre a adequa- ♦ Relações familiares passadas, re- ção ou completude desse modelo, até que gras familiares você conheça melhor o cliente e tenha a ♦ Esquema próprio disfuncional oportunidade de ver como seus problemas ♦ Questões de desenvolvimento na atuam durante a terapia. Em geral, con- autodefinição tudo, incentivamos o uso de um modelo ♦ Problemas que provavelmente sejam de vulnerabilidade (também chamado de subjacentes e que precisam ser abor- biossocial ou modelo de diátese-estresse) dados no tratamento enquanto você estiver considerando as ♦ Perfeccionismo origens de desenvolvimento dos proble- ♦ Disfunção familiar mas (Zubin e Spring, 1977); este modelo ♦ Evitação o forçará a considerar a ampla gama de fa- ♦ Habilidades sociais limitadas tores biológicos, psicológicos e sociais que ♦ Problemas apresentados podem estar relacionados à gênese do pro- ♦ Problemas alimentares (bulimia blema no passado do cliente. Nossa visão nervosa) geral é de que há muitos caminhos para ♦ Depressão desenvolver problemas, e muitos caminhos ♦ Estresse e ansiedade possíveis para evitá-los. ♦ Isolamento social Dobson_03.indd 44 18/06/10 16:42 A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 45 Passo 3: velmente aumentará o desejo do cliente de Comunicação da formulação de participar. caso e resultados da avaliação ♦ Depois de discutir os componentes mais factuais, levante hipóteses como “possibili- Comunicando-se com o cliente dades informadas”. Demonstre uma atitude de curiosidade em vez de atitude de certeza. A discussão de sua formulação de caso com o cliente é um passo fundamental para fazer ♦ Se possível, use a sessão de feedback para com que ele se engaje no processo terapêu- conduzir a uma descrição do modelo cogni- tico. Muito embora haja poucas pesquisas tivo-comportamental da terapia. Lembre-se sobre o fato de a aliança terapêutica ser am- de que há muitas maneiras de apresentar pliada por este passo, a experiência clínica uma formulação inicial de caso e a “melhor” certamente sugere que isso pode ocorrer. A maneira é aquela que funciona para o seu natureza colaborativa da terapia cognitivo- cliente. J. S. Beck (1995) apresenta um mo- -comportamental torna esse processo de co- delo de conceituação cognitiva relativamen- municação necessário. te completo que pode ser compartilhado Em geral é útil ser bastante transparen- com os clientes que sejam particularmente te sobre o modo como você começa a con- inteligentes ou tenham experiências passa- ceituar os problemas do cliente. A maneira das em terapia cognitivo-comportamental. específica pela qual você faz essa comuni- Considere outras maneiras de apresentar cação, contudo, deve variar de cliente para essas informações. Por exemplo, um de nós cliente. As sugestões para a comunicação (K. S. D.) com frequência apresenta uma incluem o seguinte: conceituação inicial de caso usando um mo- delo pictórico mais do que escrito, tal como ♦ Não passe mais informações do que o o descrito na Figura 3.1. necessário, de maneira que você não sobre- ♦ Considere dar ao cliente um resumo es- carregue ou confunda os clientes. Os clien- crito ou quadro gráfico da formulação ini- tes ficam frequentemente ansiosos à medida cial do caso, para que leve para casa e pense que recebem o feedback da avaliação, e eles sobre o tema como tarefa de casa. podem não lembrar os detalhes dos resulta- ♦ A aliança terapêutica pode ser amplia- dos do questionário ou conceituações com- da e o sofrimento reduzido, pela normali- plicadas. Faça pausas com frequência e faça zação das reações do cliente; por exemplo, perguntas para verificar a compreensão. ao apresentar uma afirmação como “Suas ♦ Use a linguagem cotidiana ou a lingua- reações parecem ser normais a circunstân- gem típica do cliente, tal como pensamentos cias anormais”. Tais afirmações podem ser em vez de cognições, e sentimentos em vez de particularmente adequadas se o cliente es- afeto. Use exemplos frequentes da própria tiver passando por uma situação de grande experiência do cliente, quando possível. estresse em sua vida, ou se estiver vivendo ♦ Considere a utilização de citações do sob circunstâncias difíceis, incluindo po- que o cliente já lhe disse durante a avalia- breza ou conflito familiar. O cliente pode ção, especialmente em relação às crenças ter sofrido perdas recentes. A inclusão des- nucleares do cliente. ses fatores contextuais na formulação pode ♦ Use o processo de feedback como uma “normalizar” essas reações, oferecer alívio oportunidade para verificar a precisão das e facilmente ser incluída na formulação partes factuais da formulação. Muito em- cognitivo-comportamental. Não diga isso, bora você possa estar confiante sobre os contudo, se você não acreditar no que diz, fatos, faça perguntas ocasionalmente ao ou se a afirmação for obviamente inverídi- cliente, como verificação. Fazer isso o en- ca; afirmações falsas de tranquilização ou gaja no processo, aumenta a confiança dele de normalização podem ter o efeito não no respeito que você lhe dispensa, e prova- pretendido de serem consideradas como Dobson_03.indd 45 18/06/10 16:42 46 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson condescendência, solapando a relação te- pontos a considerar quando da comunica- rapêutica. ção dos resultados da avaliação: ♦ Peça ao cliente um feedback e dados que alimentem a formulação. Colabore e ♦ A comunicação com outros profissio- estimule uma propriedade conjunta sobre a nais que praticam de acordo com modelo formulação de caso. Uma afirmação como similar é direta. Essa comunicação se dá “Muito embora eu conheça muito a terapia apenas em uma base do tipo “preciso sa- cognitivo-comportamental, você é o espe- ber”, como acontece quando consultamos cialista em você mesmo” pode ser útil. ou obtemos supervisão de pares. Em geral, tal comunicação não inclui quaisquer infor- ♦ Peça ao cliente para explicar a com- mações de identificação sobre o cliente. Esse preensão dele da formulação de caso em suas tipo de comunicação pode ser estimulante próprias palavras. Esse passo permite que e de muita ajuda para obter novas ideias e você avalie a compreensão do cliente sobre maneiras de ver os problemas. Os colegas o que você disse, e pode oferecer ao cliente a podem também ser fonte de uma segunda oportunidade de elaborar certos componen- opinião. tes e a buscar esclarecimentos de alguns pon- tos que você tenha defendido, ou permitir ♦ A comunicação com outros profissio- que ele até mesmo discorde de suas ideias. nais no âmbito de uma equipe ou ambiente de tratamento, tais como um programa de tratamento diário ou uma unidade de aten- Comunicando-se com outros profissionais dimento de internação, e em particular com Depois de ter completado sua avaliação e os que usam um modelo diferente ou que compartilhado os resultados com o cliente, vem de outra área de especialidade, pode é importante também comunicar os aspec- ser tanto desafiadora quanto estimulante. tos necessários da avaliação a outros pro- Muitos profissionais trabalham com outros fissionais envolvidos. Se você trabalha em profissionais que podem desempenhar um uma equipe interdisciplinar, entre esses ou- papel no tratamento do cliente, incluindo tros profissionais estarão os colegas do seu profissionais da área médica, trabalhadores ambiente de treinamento. Se você trabalha sociais, enfermeiras psiquiátricas e terapeu- em um HMO, entre esses profissionais esta- tas ocupacionais. Profissionais diversos di- rá um administrador de uma companhia de ficilmente concordam sobre todas as inter- seguros. Se você trabalha em um ambiente venções usadas e com frequência negociam privado, entre os profissionais o responsável os componentes do “pacote” geral de trata- pelo encaminhamento externo a seu am- mento em alguns ambientes. Tente ser tanto biente, tal como um médico de família ou respeitoso aos outros quanto confiante no um terceiro. As necessidades relativas à co- que diz respeito aos planos propostos quan- municação são diferentes para cada cliente, do você fizer uma comunicação em confe- mas você deve elaborar uma lista de verifica- rências ou encontros para o planejamento ção mental sobre quem precisa saber o quê do tratamento. Considere esses encontros sobre a sua avaliação. como uma oportunidade para dar destaque A comunicação pode ser ou verbal ou a intervenções cognitivo-comportamentais escrita, dependendo da natureza da relação sustentadas empiricamente. com o outro profissional. A comunicação ♦ Espere que os profissionais discordem pode também ser longa ou mais sucinta, com sua formulação de caso e aspectos do dependendo da necessidade do outro profis- plano do tratamento (mas surpreenda-se sional de saber mais ou menos. Naturalmen- amavelmente se eles não discordarem) e es- te, a comunicação com os outros só ocorre teja preparado para explicar e oferecer uma com a permissão por escrito do cliente (a lógica sólida para o que você planejar. Veja o não ser que as circunstâncias, tais como o Capítulo 12 para uma discussão sobre os mi- risco de mutilar a si mesmo ou aos outros, tos comuns que ocorrem em alguns ambien- indiquem o contrário). Aqui estão alguns tes e são relacionados à terapia cognitivo- Dobson_03.indd 46 18/06/10 16:42 sário para reexames e revisões. tais como fa.indd 47 18/06/10 16:42 . Ele recém Dobson_03. contra essa tendência. trabalhou em um oportunidade para comunicar os resultados programa de saúde mental que rece- da avaliação e da formulação ao médico da beu financiamento público. É também impor- fazer ligações telefônicas ou ir a um lugar tante apontar as diferenças entre seu cliente público. porém. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 47 -comportamental.3. com apresentações mais sintéticas do clien- pe de tratamento.1. Nas equipes de tratamento um cliente que lutava contra a ansiedade e diversificadas. Tal de acordo com sua prática. Tal forma- -comportamentais enfatizar excessivamente to foi desenvolvido com colegas em um ser- os aspectos intrapsíquicos dos problemas de viço de terapia cognitiva em um programa um cliente. disponível e é publicada. Tenha cuidado. a que se possa voltar quando neces- cliente para reduzir sua ansiedade. Bo. damente o plano de tratamento. O Quadro 3. gue de perto a formulação de caso da folha dos para os clientes se todos os membros da do Quadro 3. Desenvolva a confiança família ou ao profissional da saúde mental no que você faz e comunique-se de acordo que tenha servido como fonte de encami- com isso. ou se es- clientes e à equipe. é prudente anexar mento. tiver envolvido em outras atividades. já vimos terapeutas cognitivo. Um exem. e a amostra dos estudos.2 apresenta uma outros discordarem de um tratamento que amostra inicial de avaliação para o relato esteja de acordo com os melhores interes. ao tratamento como um todo. É difícil para os tamental. Pode pois tais atividades requerem planejamento ser tentador omitir a conceituação do caso e colaboração de outros membros da equi. É claro que é necessário compatibilizar-se com o cuidado próprio atualizar esses resumos de maneira regular do cliente. dor “saltar” a finalização de uma formula- cientes ansiosos que tiveram de atuar como ção de casos formal se você estiver muito “garçons” em um almoço oferecido a outros ocupado ou tiver muitos clientes.D. e de que eles não solapem inadverti. cluir uma atividade chamada “Pesquisa de Por exemplo. e para informar outros profis- a base de evidências ou orientações práticas sionais sobre a terapia cognitivo-compor- que sustentem seu trabalho. certifique-se de que sos com clientes mais complexos. Para uma to. no caso de um cliente ansioso). equipe ouvirem-se respeitosamente e derem ♦ Você pode também rotineiramente in- seguimento a planos que sirvam ao cliente. mas também ver o Quadro 3. um terapeuta cognitivo-comporta- bientes. Por exemplo. uma folha de formulações já preenchida. Desenvolva recursos que incluam nhamento. Um terapeuta recreacional ou especialis. Para lutar eles entendam o propósito de seu envolvi. em um lugar acessível do arquivo de cada plo de solapamento seria fazer a tarefa pelo cliente. Resultados Clínicos Relevantes”. Esses documentos apresentam uma mental interessante. Este formato é abrangente e se- estimulante e levar a tratamentos melhora. da terapia cognitivo-comportamental para ses do cliente. negligenciando outros aspectos de saúde mental ambulatorial. um debate saudável pode ser a depressão. amostragem de breves resumos de pesquisa ta em dietas pode não só oferecer equilíbrio de resultados para diagnósticos diferentes. Se você recrutar outros te e depender apenas da formulação de ca- membros para a equipe. em diferentes áreas de problemas. ♦ A avaliação formal ou relatos de entra- da podem ser requeridos em alguns am. Essa ativida- do funcionamento do cliente. Pode ser tenta- atividade envolveu todo um grupo de pa.) frequente- mente organizava atividades de exposição A folha e o relatório de amostras apre- para clientes ansiosos quando trabalhava sentados aqui precisam ser “customizados” em um programa de tratamento diário. e também força quem o escreve a estarem ♦ Considere o envolvimento de outros cientes da literatura de resultados recentes membros da equipe no plano do tratamen. um de nós (D. bem como com sua ativação ou à medida que uma nova pesquisa se torna exposição comportamental (por exemplo. de ajuda muito a quem recebe o relatório tores ambientais ou sociais. Ela pareceu um pouco ansiosa. É graduada em administração. de revisada em uma sessão futura. e. Bo sugeriu que. e frequentemente fazia comentários autodepreciativos.2 Avaliação inicial para um relatório de terapia cognitivo-comportamental Nome do cliente: Anna C. X Data da primeira sessão: 12 de julho Data do preenchimento da avaliação: 12 de julho Fonte do encaminhamento e preocupações apresentadas Anna C. Situação atual Anna cooperou bastante e foi muito educada durante a entrevista. e que (continua) Dobson_03. pediu ao médico de sua família que a encaminhasse para a terapia cognitivo-comportamental para tratar depressão e ansiedade. edição ao longo do tempo. baixa motivação e pouca energia. Roger. ca usual neste ambiente. Ela também relatou algum conflito e infelicidade em seu casamento. Roger mulação de caso preliminar e colocou-o concordou que essa questão poderia ser na parte interna da capa do arquivo. sessão ou duas de informações. Encaminhada por: DR. e Alicia. uma sensação negativa acerca de seu valor próprio e preocupações sobre a sua saúde e a de sua família. neste estágio da terapia. Bo também fez um desenho da for. Ela estava convencida de que sua mãe morreria nos próximos anos. QUADRO 3. Anna está casada há 10 anos. mas mantinha um bom contato “olho no olho” e o entrevistador foi capaz de desenvolver o rapport com ela facilmente. Bo escreveu Pelo fato de a relação com a espo- a avaliação e colocou uma cópia dela. e usou a formulação de caso pictórica vo-comportamental. enviou uma cópia da ser útil compartilhar a formulação de avaliação para o médico familiar que caso com a esposa de Roger. mento por escrito de Roger. muito embora perce- besse que era contraproducente. Não foi capaz de interromper essa ruminação. e trabalha como assistente ad- ministrativa em um escritório de advocacia. Ela pareceu triste. sa de Roger ter-se mostrado tão forte incluindo um parágrafo sobre a base no caso. com tal em algum momento do futuro. de 5. Bo apontou esse fato a Roger de evidências para a terapia cogniti. Coerente com a práti. Seu marido Luka trabalha em tempo integral como gerente da sessão masculina de uma loja de departamentos. poderia consentimento. de 7 anos. Ela pareceu estar motivada e interessada no tratamento. Nate. casada. Não houve indicações de dificuldades com sua concentração ou memória. Eles têm dois filhos. arrependida e respeitosa. Anna relatou vários sinais tanto de ansiedade quanto de depressão. ou talvez havia encaminhado Roger ao progra. Dobson havia completado a avaliação inicial modo que estivesse prontamente dis- e a formulação de caso para um novo ponível para ele como referência e para cliente. Informações de identificação Anna C. até mesmo trazer sua esposa para uma ma.indd 48 18/06/10 16:42 . Ele também pediu o consenti. é uma mulher de 31 anos. Ela apresentou-se com uma série de preocupações que incluíam tristeza. 48 ♦ Deborah Dobson e Keith S. no arquivo dos para ajudar a explicar seu pensamento casos. Ela se preocupou “o tempo todo” com a saúde de seu filho e de sua mãe. Embora Anna tenha relatado alguns sintomas de depressão. Pelo fato de Anna passar a maior parte de suas noites sozinha depois de as crianças dormirem. Altos padrões e sensação de responsabilidade para com as outras pessoas História relevante Episódio atual Os sintomas atuais de Anna C. mas sua energia.indd 49 18/06/10 16:42 . A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 49 QUADRO 3. Diminuição da intimidade com o marido 3. com preocupações sobre a saúde de sua mãe. em detrimento de suas próprias necessidades. motivação e interesse por atividades cotidianas estavam de alguma forma reduzidos. Ela descreveu-se como uma pessoa “legal”. Lista de problemas atuais 1. Falta de assertividade e evitação de conflito 6. pensava em suicídio. contudo. Falta de apoio social 4. foi passivo e não assertivo na entrevista. Anna afirmou que era uma boa funcionária e que tendia a priorizar o trabalho. relatou estar geralmente em boa forma física. Muito embora fatigada durante o dia. Pouco cuidado de si 7. Estava tomando medica- mentos antidepressivos há seis meses. Logo depois que começou a trabalhar. sua mãe teve uma recidiva de câncer de mama. leal e trabalhadora. Também tomava medicação ansiolítica aproximadamente uma vez por semana. ela não atendia aos critérios para a presen- ça de transtorno de humor. Consequen- temente. Admitiu tomar um ou dois cálices de vinho à noite para relaxar. Ocasio- nalmente. Sua filha tem se comportado mal desde que começou a pré-escola e também foi colocada em um serviço de cuidado de crianças. Não acreditava ser uma boa mãe ou uma parceira atraente para seu marido. Sua tendência era a de comer algo que lhe desse prazer quando se sentia sobrecarregada ou quando estivesse sozinha. Anna C. mas que havia ganhado cerca de 10 quilos no ano anterior. Uma entrevista diagnóstica semiestruturada revelou que ela atendia aos critérios diagnósticos para transtorno da ansiedade generalizada. Ela culpava-se por não ser capaz de oferecer o que considerava ser necessário para ajudar sua família. Luka tem trabalhado muito em seu emprego e frequentemente trabalha à noite nos finais de semana. mas não tinha intenção ou plano de automutilar-se. ela tem bebido mais álcool e comido mais do que o normal. Anna tendia a ficar um tanto quanto ner- vosa. assustando-se com facilidade. Insônia e fadiga 5. duvidava de sua própria capacidade de fazer mudanças significativas em sua própria vida. Anna sente-se culpada pelo tempo que passa longe da família e questiona-se sobre sua capacidade de atender às demandas de seu emprego. Sentia-se esperançosa sobre o futuro em geral. Os pensamentos de Anna e seus sentimentos de agitação mantinham-na acordada durante horas quando ela ia para a cama. remetem a seu retorno ao trabalho de tempo integral. a capacidade de enfrentamento de seu pai e a saúde de seu filho. Esforçava-se em não criar conflitos e esperava que os outros gostassem dela. Preocupação não controlada 2. O estilo interpessoal de Anna C. e ela reconheceu esse padrão em todos os seus relacionamentos. com alto padrão de expectativa em relação a seu próprio desempenho. Além disso. Ela duvida de sua habilidade de mãe. Tinha enxaqueca mais ou menos uma vez por mês. um ano antes da ava- liação. suas responsabilidades e a necessidade de dar apoio a outras pessoas cresceu significativamente. Seu apetite e sua libido eram normais. tendo ganhado peso. Ela relatou insônia em pelo menos cinco dias da semana. Anna relatou que raramente tinha tempo de exercitar-se ou de praticar outras atividades de cuidado próprio. Anna tem estado cada vez mais ansiosa.2 (continuação) a saúde de seu filho estava também em situação de risco. (continua) Dobson_03. passan- do depois por uma mastectomia seguida de quimioterapia. A guerra na Croácia teve uma forte influência sobre Luka durante sua adolescência. 50 ♦ Deborah Dobson e Keith S. mais do que ao desenvolvimento pessoal e aos ganhos financeiros. Vários anos depois. Essa situação melhorou consideravelmente. Sendo a filha mais velha. do cuidado que dispensava a outras pessoas e por ser uma pessoa capaz e conscienciosa. Gradualmente. Seu pai trabalhou como taxista e sua mãe é dona-de-casa. Também passaram a apreciar o efeito de suas origens culturais diferentes sobre o casamento. O médico realizou uma entrevista. Seu primeiro namorado sério rompeu o relacionamento repentinamente e sem explicação. Quando tinha 14 anos. Ela se preocupava muito com sua família. Dava-se valor à família e às contribuições à comunidade. Anna relatou que teve alguma melhora. aos 2 anos. No geral. ela e seu marido passaram por seis sessões de aconselhamento para casais um ano depois do nascimento de sua filha. Perdeu a fé na religião durante o final da adolescência. Não houve ingresso em serviços psiquiátricos e nem psico- terapia individual. há 7 anos. Ela lembrou que se sentia triste por longos períodos. Os pais de Luka haviam imigrado para o Canadá. Ela se descreveu como sendo muito próxima de sua mãe. eles descobriram que tinham muitos valores em comum. observou seu humor depressivo e receitou medicação antidepressiva. Anna afirmou que era uma criança e adolescente tímida e nervosa. com os nascimentos dos dois filhos. Os pais de Anna não aprovaram o casamento e nunca estabeleceram um vínculo forte com a família do genro. Esses incidentes foram bastante estressantes para toda a família. Em termos de tratamento passado. Pelo fato de não entender as razões do rompimento. Informações relevantes Anna C. Estão casados há 40 anos. Anna cresceu em uma família religiosa. O menino tem estado na emergência dos hospitais com bastante fre- (continua) Dobson_03. Quando Anna encontrou seu futuro marido pela primeira vez. mas reteve muitos dos valores inerentes à igreja. embora estivesse preocupada sobre possíveis efeitos colaterais do ganho de peso e das dificuldades sexuais. Ela tendia a conquistar aprovação por meio do trabalho árduo na escola. Anna começou a namorar no último ano da escola secundária. especialmente com a saúde de sua mãe. Diagnosticou-se que o menino. cristã. Anna culpou a si mesma. Apresentou informações sobre a depressão e a ansiedade e a encaminhou para terapia ambulatorial. Anna constatou que seu marido e sua família eram emocionalmente expressivos e um tanto inconstantes. e eles namoraram durante vários anos antes de se casarem. Ela relatou algum benefício com o enfoque sobre as habilidades comunicativas de ambos. Anna encontrou Luka. quando ele tinha 19 anos. tais como dar muita importância ao autossacrifício e aos relacionamentos familiares. que estava envolvida com a igreja da comunidade. Dobson QUADRO 3. Não se lembra de alegria em casa nesses anos nem de sentir prazer em sair com os amigos. Anna trabalhou em tempo integral como assistente administrativa em um escritório de advocacia depois de seu casamento e até o nascimento de seu filho. ela o achou interes- sante e um tanto exótico. foi diagnosticado que sua mãe tinha câncer de mama. o irmão mais moço começou a usar drogas e álcool. mas achou seu pai um tanto intimidador e agressivo. Anna jamais tentou o suicídio. Seus pais são aposentados e vivem na comunidade em que ela nasceu. É a filha mais velha e tem dois irmãos.2 (continuação) História do tratamento Anna C. O pai de Anna ficou muito perturbado durante os 18 meses em que a mãe estava doente e passou pelo tratamento. especialmente se comparados à sua família. o bem-estar emocional de seu pai e as ações de seu irmão. que era uma pessoa calorosa e aberta. Anna perguntava-se se havia sido uma pessoa deprimida durante a escola secundária. Sua família não era religiosa. Ele saiu da escola aos 16 anos e foi acusado de roubo. Seus irmãos tinham 10 e 13 anos quando surgiu o diagnóstico de câncer da mãe. passando muito tempo em casa preparando refeições e tomando cuidado da casa. tinha asma e várias alergias sérias. Aos 22 anos.indd 50 18/06/10 16:42 . consultou com o médico da família há seis meses devido a seus problemas para dormir. nasceu em Toronto. vindos da Croácia. Ela se relacionou muito bem com a mãe de Luka. Ela teve de lutar contra o humor deprimido e contra a autoimagem negativa durante os dois anos em que fez o curso de graduação. Anna assumiu muitas responsabilidades pelo cuidado da casa e de seus irmãos. porém. Canadá. cresceu em uma família na qual obteve apoio para a abnegação e para o incentivo às outras pes- soas. seu primeiro namorado a rejeitou. em remissão parcial. Este tratamento enfoca tarefas comportamentais que aumentam os comportamen- tos associados com sentimentos de poder e prazer. até que seu filho começasse o ensino fundamental. Recomendações e metas do tratamento Deu-se início a sessões de terapia cognitivo-comportamental com Anna. Hollon. Orientação para o modelo cognitivo-comportamental. Formulação cognitivo-comportamental Anna C. Ela foi aconselhada a discutir essa possibilidade com o médico de sua família durante a terapia. As metanálises demonstram que a terapia cognitivo-comportamental é altamente eficaz para a depressão (Feldman. que a apoia. Avaliação diagnóstica Eixo I: transtorno da ansiedade generalizada. e agora tem um sistema de valores muito fortes que envolve o autossacrifício em prol de servir os outros. Provisão de psicoeducação. 2001. Desenvolveu esquemas nucleares de autossacrifício. Esse esquema de vulnerabilidades inclui danos físicos decorrentes de doenças. Thase e Markowitz. 2005a). e as metas do tratamento inicial foram estabelecidas. 2. energia ou recursos para lidar com as muitas demandas colocadas sobre ela. 2007. Teixeira e Silva de Lima. Anna foi colocada em um papel de sacrifício de suas próprias necessidades de desenvolvimento para ajudar a família a continuar a funcionar. Suas crenças sobre os homens são confusas. 2005) e ansiedade generalizada (Hunot.indd 51 18/06/10 16:42 . ao passo que a expressão externa e a alta emotividade eram modelos da família de seu marido. Enquanto seu pai tinha um modelo de vulnerabilidade emocional. a identificação e reestruturação de emoções e pensa- mentos automáticos negativos e a avaliação e mudança potencial das crenças do cliente. transtorno depressivo maior. com resultados que suplantam a efetividade de outras terapias e criam uma mudan- ça de longo prazo relativa às terapias com drogas. A supressão da raiva era um modelo em sua família. Anna quer aprender estratégias para reduzir sua preocupação e aumentar sua autoeficácia. (continua) Dobson_03. Ela tende a evitar trazer problemas à tona por temer represálias. Anna permaneceu em casa. e também rejeição de parte dos outros. Eixo III: enxaquecas. ela internalizou essas crenças. Eixo IV: problemas com o grupo de apoio principal. Mitte. Churchill. Concordamos em fazer um en- contro por semana. cuidando dos filhos. Com o tempo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 51 QUADRO 3. Entre as metas de tratamento estão as seguintes: 1. Pesquisa de resultados clínicos relevantes Muitos estudos demonstraram o benefício da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento da de- pressão e da ansiedade. altos padrões e vulnerabilidade aos danos. O ajuste a todas essas mudanças em sua vida foi difícil e levou a uma ansiedade muito alta e a uma sensação de estar sobrecarregada pelas demandas postas sobre ela. O marido de Anna em geral é uma pessoa que a incentiva.2 (continuação) quência por causa dos problemas de respiração. Quando sua mãe desenvolveu uma doença ameaçadora à vida. Anna tem sentido medo do conflito e da agressão em toda sua vida. Anna afirmou que preferiria parar de tomar medicações se fosse possível. Eixo V: GAF atual = 65. Anna foi recentemente colocada em uma situação na qual não tinha tempo. Eixo II: protelado. 2 (continuação) 3. 2004. 6. Terapia de esquemas perto dos últimos estágios de tratamento. Monitoramento de pensamentos e reestruturação de crenças disfuncionais. incluindo poder e prazer. Este formato de relatório talvez não seja prático para todos os ambientes. O estudo do National Institute of Mental Health (NIMH) de Elkin e colaboradores (1989) oferece apoio empírico ao uso de terapia cognitivo-comportamental como tratamen- to de primeira linha para episódios agudos de depressão. 2005b). Outpatient Mental Health Program.. Avaliação e trabalho para diminuir a evitação (especialmente o conflito). Por outro lado. conscienciosa e motivada. 5. Por exemplo. Esses fatores fizeram dela uma excelente candidata para terapia. 10. a pesquisa conduzida como programa Mastery of Your Anxiety and Panic (MAP-3) indica que aproximadamente entre 70 e 90% das pessoas que o fazem estão livres do pânico (Bar- low e Craske. PhD. Essas tendências aparecem na relação terapêutica e podem interferir no progresso. 4.indd 52 18/06/10 16:42 . emoções nega- tivas e situações difíceis. 2005) e com resultados ainda melhores no longo prazo do que a medicação contínua. ela poderá ser capaz de mudar seus esquemas nucleares. Fatores antecipados que afetam o resultado Anna C. 9. Treinamento de habilidades de comunicação. Monitoramento de ideação suicida e de uso de substâncias. Exposição de preocupações. Dobson QUADRO 3. as muitas demandas de sua vida podem tornar as sessões regulares um desafio a ser mantido. 2005). Psiquiatra CC: Dr. Transtorno do pânico A terapia cognitivo-comportamental é um tratamento de base empírica com bons resultados para o trans- torno do pânico. é uma pessoa inteligente. Ela tomou uma decisão por conta própria para buscar tratamento. Possível encaminhamento para treinamento de habilidades parentais. X (Adaptado de Cognitive Therapy Subgroup. ela deseja muito agradar e prefere evitar. Dobson. 8. Monitoramento de atividades diárias. Outras pesquisas que usam testes de controle aleatórios determinaram que a eficácia da terapia cognitivo-comportamental é igual àquela das medicações farmacológicas no curto prazo (Hollon et al. Transtorno da ansiedade social Os estudos têm demonstrado a efetividade da terapia cognitivo-comportamental de grupo (TCCG) compa- rada à psicoterapia de grupo para o transtorno da ansiedade social (por exemplo. 2000). Keith S. Mitte. mais do que enfrentar.3 Resumos de eficácia do tratamento Transtorno depressivo maior A terapia cognitivo-comportamental é um tratamento psicossocial eficaz para a depressão. bem como para a prevenção de recaída (Hollon et al. possível encaminhamento para grupo de habilidades sobre assertividade. Heimberg et al. Revisões da literatura confirmam que os resultados da terapia cognitivo-comportamen- tal para o transtorno do pânico são fortes e geralmente duradouros (Landon e Barlow. 7. quando percebeu que estava preocupando-se mais do que o necessário e que suas habilidades de enfrentamento poderiam ser melhoradas. se ela for capaz de lidar com essas questões no âmbito da terapia e transferir essa mudança para outros aspectos de sua vida. 52 ♦ Deborah Dobson e Keith S. requerendo adaptação. Calgary Health Region.. (continua) Dobson_03.. Em um nível prático. 1990).) QUADRO 3. se adequado. 2005a). 2007. 2007. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 53 QUADRO 3. 1997). Ansiedade e depressão Muitos estudos demonstraram o benefício da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento da de- pressão e da ansiedade (Bandelow. 2006. As revisões confirmam que a terapia cognitivo-comportamental para o TEPT é tão eficaz quanto os outros métodos e tem bons resultados de longo prazo (Bisson e Andrew. Transtorno da ansiedade generalizada Em uma meta-análise. A terapia de exposição e a terapia de inoculação do estresse são dois componentes principais da terapia cognitivo-comportamental. 2005). Foa et al. Butler. de acordo com o Expert Consensus Treatment Guideline (March et al.indd 53 18/06/10 16:42 . é o trata- mento psicológico escolhido pelos adultos com transtorno obsessivo-compulsivo. ♦ A depressão pós-parto é similar a um episódio clínico depressivo. Transtorno obsessivo-compulsivo A psicoterapia cognitivo-comportamental. Fyer e Lipsitz. Becker. 1989). Hollon et al. Borkovec e Whisman (1996) constataram que a terapia cognitivo-comportamental para o transtorno da ansiedade generalizada produz melhoria significativa que é mantida depois do encerramento do tratamento. Forman e Beck. Seidler-Brandler. 2005) e para a ansiedade generalizada (Hunot et al. 2004). Mitte. 1999). Observações É também importante acrescentar as seguintes observações para seus clientes. o placebo. 2005a). As sessões de exposição in vivo que são estruturadas de forma a fazer com que a ansiedade caia significativamente nas sessões demonstraram resultar em uma melhoria clínica significativa para até 90% dos pacientes (Ost. Taylor e McKAy. As metanálises demonstram que a terapia cognitivo-com- portamental é altamente eficaz para a depressão (Feldman. tais como depressão ou outros transtornos da ansiedade. As metanálises confirmam o valor clínico da terapia cognitivo-comportamental para fobias específicas (Choy. e ambos são métodos empiricamente sustentados para o tratamento do TEPT. 2008). 2001. Fobias específicas A exposição ao objeto temido ou à situação temida é considerada como um componente essencial para o tratamento eficaz para fobias específicas. 2007). Holaway e Heimberg.. Dobson_03. Seidler e Wagner. 2006).. Wedekind e Rüther. a terapia não diretiva e a terapia com placebo (Mitte. Também se constatou que a terapia cognitivo-comportamental obtinha melhora mais significa- tiva do que a psicoterapia analítica. Hofmann e Smit. quando for apropriado: ♦ Os indivíduos com preocupações comórbidas. Rode- baugh.. e não é necessariamente tratada de modo diferente (Bledsoe e Grote. Os clientes que completam a terapia cognitivo-com- portamental relatam uma redução entre 50 e 80% dos sintomas depois de 12 a 20 sessões.. Cahpman. Usar a terapia cognitivo-comportamental em conjunção com a medicação pode ajudar a prevenir a recaída depois de a medicação ser descontinuada (Abramowitz. 2006). A terapia cognitivo-comportamental tem demonstrado ser um tratamento bastante eficaz para as sobreviventes de agressões de ordem sexual (por exemplo.3 (continuação) As metanálises dos estudos de resultado confirmam que uma combinação de exposição e terapia cognitivo- -comportamental são altamente eficazes no tratamento da ansiedade social (Federoff e Taylor. 2007. especialmente de exposição e prevenção da resposta. provavelmente requeiram ou um tratamento mais longo ou terapias adjuntas. Transtorno do estresse pós-traumático A terapia cognitivo-comportamental é um tratamento eficaz para melhorar os sintomas tanto agudos quanto crônicos do transtorno do estresse pós-traumático (TEPT). 2007. com resultados que suplantam a efetividade de outras terapias e criam uma mudança de mais longo prazo em relação a terapias com drogas. mais estruturadas e delineadas do processo. bem como algumas maneiras pelas durante as primeiras sessões do tratamento. esse enfoque dado à ava. Embora as metas iniciais sejam mentais. em especial o desenvolvimento de estabelecidas durante a formulação do caso. O que fazer agora? Como traduzir as esperanças do cliente em metas atingíveis? Este capítulo examina os passos do pla- nejamento do tratamento e do estabelecimento de metas: estabelecer um contrato e ampliar a motivação do cliente. e passam muito me. Dobson_04. programas de trei- namento e workshops dedicam boa parte de seu tempo e energia à avaliação e à Acreditamos que os fatores inerentes à relação são vitalmente importantes para a psicoterapia. pode- na terapia depois das primeiras sessões. uma aliança terapêutica que facilite a mu- elas devem continuar a ser desenvolvidas dança. Também fazemos sugestões para estabelecer uma aliança terapêutica positiva com seu cliente. e sustentadas empiricamente. e muitos receberão tratamento. e um diagnóstico. M uitos livros-textos. para o problema apresentado pelo cliente. Os clientes encaminha. nem confie plenamente no terapeuta. lacionamento que afetam a psicoterapia. rá não mais comparecer às sessões. um formulação da terapia. pecialmente as intervenções cognitivo-com- dos para tratamento recebem. cliente que não esteja à vontade com seu te- nos tempo tratando do que de fato ocorre rapeuta. avaliação e da formulação envolve o planeja. Durante as fases iniciais do entrevista de avaliação. ou que se sinta desrespeitado. Uma aliança terapêutica positiva é apenas o começo. examinaremos brevemente os fatores de re- Sob certos aspectos. Com sorte. Nos casos mais extremos. Na segunda parte deste capítulo. Mui. em geral. O primeiro passo depois da o cliente talvez ainda não se sinta à vontade. O clien- tos estudantes e residentes fazem a pergunta te com uma boa aliança terapêutica estará “O que fazer agora?” e não têm certeza de mais apto a se engajar no difícil trabalho de como proceder depois de finalizar as partes mudança. es- liação tem sentido. a relação terapêutica é nova. Já pensou na possibilidade de o diagnóstico ser adequado e apresentou esta informa- ção ao cliente durante o feedback da avaliação. uma portamentais. quais esses fatores diferem nessa abordagem. e agora você está começando a discutir as metas da terapia com seu cliente. 4 COMEÇANDO O TRATAMENTO: PLANEJANDO A TERAPIA E CONSTRUINDO A ALIANÇA A avaliação e a formulação clínica de casos foram finalizadas. o estabelecimento de minamos alguns dos “fatores comuns” que metas e o desenvolvimento de um contrato afetam as intervenções cognitivo-comporta- terapêutico. Exa- mento do tratamento. você teve tempo para pesquisar so- bre as terapias mais atuais.indd 54 18/06/10 16:42 . Grosse Holtforth. O planejamento dos no papel de paciente. Eles usaram o Bern Inventory of Treatment tas. Chegar a um acordo sobre as metas é Goals em seu estudo para formular as me- um componente da aliança de trabalho na tas da terapia cognitivo-comportamental e terapia. as metas que os clientes propõem envolvido e comprometido tanto com o são frequentemente vagas. irreais ou não estabelecimento de metas quanto com o necessariamente apropriadas ou possíveis. reali. da disponibilidade de in. os formulação e o planejamento do tratamen. Jacobi e Kro- si mesmo. Eles pro- Horvath e Greenberg. discutidas e sobre as quais se busca a con- Com efeito. to de grupo cognitivo-comportamental de Também o ajuda a planejar o tratamento e 12 sessões para a bulimia (Mussell et al. 2000). A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 55 ♦ PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO. processo de trabalhar para atingir tais me. fortemente associada a outras medidas de Por exemplo. p. embo- mento de metas. ajuda os clientes a construir a confiança e pia. e leva diretamente ao estabeleci. Constatou-se puseram que o sucesso com metas compa- que a aliança de trabalho está relacionada rativamente fáceis no início do tratamento aos resultados em diferentes tipos de tera. 387-388) declaram dades do terapeuta. examinaram. Certamente.. em que as metas são frequentemente endentemente difícil para muitos clientes. da base de evidências que “para ampliar ao máximo a possibili- para as intervenções pretendidas e de outras dade de atingir um resultado de tratamen- variáveis (por exemplo. Eles também afirmam que “os imaginar que a razão pela qual o cliente veio pacientes que atingem melhores resultados até você é porque ele não conseguiu lidar são aqueles que estão ativamente envolvi- com este item no passado. to de seus problemas é uma intervenção em Berking. do treinamento e do nível de habili. Safran e Wallner (1991). medidas usadas em 68% dos estudos que tervenções diferentes (por exemplo. Tryon e Winograd (2002) relatam ções depende apenas dos problemas especí. ra a realização de metas seja uma medida Os pesquisadores têm uma série de su. processo de tomada compartilhada de deci- cer incrivelmente simples. antes do tratamento tem sido positivamen- da a entender as relações entre os vários pro. um sentido de autoeficácia. dade virtual ou alguns tipos de exposição in É difícil mensurar o consenso de metas vivo podem não estar prontamente disponí.indd 55 18/06/10 16:42 . é crucial para o cliente estar sucesso. mas que é surpre. mais do que oferece uma ponte entre a avaliação e a in. Quando os pacientes cliente e chegar a um acordo com ele sobre a resistem a colaborar com os terapeutas. a estabelecer metas. de metas obtidas no início da terapia (de- pois da terceira sessão) estão associadas com ESTABELECIMENTO DE METAS as melhorias clínicas depois de 20 sessões E CONTRATO TERAPÊUTICO de terapia cognitivo-comportamental para a depressão. ner-Herwig (2005) argumentam que. que foi mensurado pelo Working para metas categorizadas que eram mais ou Alliance Inventory (Reddin Long. A escolha das interven. Tryon veis). essencial do sucesso da psicoterapia e esteja gestões sobre o estabelecimento de metas. O compromisso com as metas A formulação de caso que você elaborou aju. sentimentos e metas. e Winograd (2001. O estabelecimento de metas é estar envolvidos ao longo da terapia em um uma parte crítica da terapia que pode pare. menos propensas a ser atingidas. além de forta- verificaram que as percepções do consenso lecer a aliança terapêutica (é de se observar Dobson_04. discutindo preo- do tratamento é um processo contínuo que cupações. resistindo ou recebendo passivamente as su- tervenção. uma relação positiva entre o consenso de ficos do cliente. de alguma maneira. 1986). comunicar-se com o gestões dos terapeutas. a urgência de certos to positivo. por exemplo. te relacionado à remissão em um tratamen- blemas que o cliente está experimentando. 2001. resultados serão fracos”. sões. em boa parte dos ambientes clínicos. você pode cordância”. o terapeuta e o paciente devem problemas). das preferências do cliente metas e o resultado em pelo menos uma das (e do terapeuta). indd 56 18/06/10 16:42 . Otto e colaboradores sugerem que de um cliente não estiverem relacionadas os benefícios dos contratos formalizados de à Lista de Problemas. Por exemplo. seria apropriado reconhecer lhorados com menos inputt do terapeuta e a importância da meta e ajudar o cliente a mais inputt de parte do cliente. porque oferece um direcionamento tos informais são muito mais comuns em terapêutico e dá aos clientes a sensação de boa parte dos ambientes clínicos. contratos contingenciais podem ser usados xos de realização de metas quando lidavam para reforçar as consequências de não fre- com problemas do sono e com a solução de quentar as sessões ou de comportamento dores físicas). mesmas metas do contrato de tratamento. 1. e não são as processo. problema legal. estabeleça uma meta que dem recomendar. mento. O desenvolvimento de um e do estabelecimento de metas contrato de tratamento é uma intervenção em si mesmo (Reddin Long.1. mas não necessariamente possa levar ao sucesso rapidamente ou que aderir a formulações formais de caso para reduza o sofrimento. Da mesma forma que os terapeutas po. de automutilação. ver Passos do planejamento do tratamento o Quadro 4. que estão fazendo algo sobre os seus pro- tratos são desenvolvidos entre o terapeuta e blemas em vez de “apenas falar” sobre eles. síveis atividades comunitárias. Infelizmente. Em geral. Kogan e Winett (2003) tas de mudança do cliente. o ônus metas podem levar a atividades terapêuticas fica com o terapeuta. Otto. o cliente por meio de um processo colabo. a possíveis intervenções. O ato de estabelecer todos os clientes. uma meta inicial poderia como parte de um estabelecimento regular ser a de aumentar as atividades cotidianas. Deixe o tratamento podem incluir uma ampliação cliente à vontade para trabalhar em outras da adesão e da motivação. Esses con. trato explícito de tratamento pode estar re- lacionada a resultados negativos. mas podem também ampliar comportamento acting-out. Colabore e ouça com cuidado as me- Reilly-Harrington. Por exemplo. informe-o. se as metas contrato. Os contratos formais tendem preliminares não apenas ajudam a reduzir a ser mais comuns em ambientes em que o o sofrimento. O acordo é aos desejos do cliente será bom para ajudar formalizado por meio de assinaturas em um a aliança terapêutica. Contudo. os tera. As metas desses tipos de A concordância explícita sobre as metas contrato geralmente são as de controlar o pode levar a uma melhoria já no início do comportamento dos clientes. cliente deprimido. Se possível. t ou impulsivo. O contrato pode metas fora da terapia e para aprender habili- também ajudar o cliente a apresentar uma dades que o ajudem a fazê-lo. ao passo que a falta de um con. com frequência. quando estiver atendendo um rativo. de agenda. iniciais. Para um exemplo de contrato de tratamento. Os contratos formais não necessariamente pense que algumas das são definidos como acordos explícitos entre metas sejam fundamentais para a Lista de todas as partes envolvidas e que delineiam Problemas. o mesmo pode acontecer metas claras reduz. 56 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Mesmo que você tivo-comportamental. tais como dar uma estrutura am- peutas tendem a se desviar de seu propósito pliada ao dia e obter informações sobre pos- mais facilmente quando não há um con. Os contra. clara afirmação de suas intenções e metas se um cliente precisar aprender habilidades de mudança. buscar o serviço em algum lugar. a motivação para a mudança. estabelecer metas relacionadas as responsabilidades de todos. 2001). Essas aderir às metas gerais de tratamento. Trabalhe com discutem os benefícios dos contratos formal ele para formular metas que possam levar e informal de tratamento na terapia cogni. Essas metas trato formal. ou tiver um sugerem que os resultados podem ser me. Por exemplo. no que diz respeito a tais como sair de casa uma vez por dia. Otto e colaboradores também de gerenciamento financeiro. Dobson que eles tenham relatado os níveis mais bai. autoeficácia e ajudar a estabelecer a aliança Dobson_04. e podem mudar de sessão a sessão. o sofri- para os contratos de tratamento. 2. aumentar a do cliente é um problema. é importan. Um mé- cordância com o modelo cognitivo-compor. Todas as minhas questões foram respondidas satisfatoriamente. ___________________________________________ 3. e avaliar a realização delas por parte bros da família e os membros de uma equi. _________________________________________ 6. Não há garantia de que esse tratamento resolverá todos os meus problemas. Entendo que o terapeuta pode ser forçado a revelar alguma informação a meu respeito se houver a percepção de dano potencial a mim ou aos outros. e __________________. Estou ciente desses fatos e ingresso neste tratamento por livre e espontânea vontade. ________________. relato de abuso infantil. certas metas que são antitéticas aos proble- 3. Examinaremos o progresso em intervalos regulares. Sei que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento que implica uma relação em que o cliente e o terapeuta trabalham juntos para resolver essas metas. Também concordo em apresentar um aviso de 24 horas de antecedência em caso de qualquer necessidade de troca ou cancelamento de sessão. É também um tratamento que tipicamente envolve tarefas a serem realizadas entre uma sessão e outra. terapeuta. todo que ajuda você e seu cliente a man- tamental não só para o cliente. Este acordo é assinado de livre e espontânea vontade. mas assinar este contrato reflete meu compromisso para trabalhar para a realização dessa meta. cliente. Tenho toda a liberdade de fazer perguntas sobre o progresso. Tenho ciência de que o terapeuta merece ser compensado justamente pelo tratamento. se o isolamento social é um os resultados. mas desenvolvidos na Lista de Problemas. _________________________________________ 4. desenvolver uma vida Dobson_04. De outra forma. em ____________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ Cliente Terapeuta terapêutica. dos clientes periodicamente. A Goal Attain- pe de tratamento que inicialmente possam ment Scale (GAS)é um processo bastante estar céticos em relação à terapia cognitivo. incluindo os mem. Fui avisado de que este tratamento provavelmente tenha a duração de ______ sessões. ___________________________________________ 5. Termo de compromisso assinado hoje. metas. para res- tabelecer as metas de tratamento ou para interromper a terapia a qualquer momento. dentro dos limites da lei. Concordo em discutir com meu terapeuta quaisquer mudanças significativas em meu estado financeiro que possam afetar minha capacidade de continuar no tratamento. As informações obtidas durante a avaliação e o tratamento serão consideradas confidenciais. quando estes tiverem sido bons. simples no qual você inicialmente nomeia -comportamental. ne- nhuma informação será revelada sobre mim ou sobre o tratamento sem o meu consentimento expresso. te também estabelecer maneiras de avaliar Por exemplo. Este tratamento abordará o(s) seguinte(s) problema(s): 1. uma investigação de instituição profissional licenciada ou exigência legal de revelação de informações. _________________________________________ 2. Quando estabelecer metas. ___________________________________________ Entendo que a terapia cognitivo-comportamental é um tipo de tratamento psicológico que enfoca a solução de problemas atuais. ou pagar a taxa estabelecida pela sessão à qual me ausentar. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 57 QUADRO 4. Elas também aumentam a con. de modo que o cliente saiba problema percebido.1 Amostra de contrato de tratamento Este é um acordo de terapia cognitivo-comportamental entre __________________. Concordo em pagar uma taxa de _______ por sessão de tratamento. mas também terem-se centrados em um determinado para outros indivíduos que possam estar tópico é nomear e estabelecer uma série de envolvidos no processo.indd 57 18/06/10 16:42 . Pelo menos em parte. de algo negativo (por exemplo. Por exemplo. metas que são vagas. pode ser algo tão simples quanto requisitar portamentais estejam acostumados a traba. Dobson social ativa pode ser uma meta. Tenha também em 7.indd 58 18/06/10 16:42 . Para os clientes que mente se o cliente perceber que o contato têm dificuldade em estabelecer metas. sem se sinta excluído no trabalho. paço de trabalho não esteja no local onde ficas podem ser uma noção estranha. As metas claras e especí. bem quanto no desenvolvimento de áreas posi. Uma meta afetiva pode ser a de apren- ro. 58 ♦ Deborah Dobson e Keith S. tais outras pessoas em certos tipos de trabalho como parceiros. para além do escopo da prática da maior Exemplos disso incluem “Quero ser mais parte dos clínicos cognitivo-comportamen- feliz” ou “Preciso de um emprego (parcei- tais. a escala de realização de com o resultado eventual de diminuir o ne- metas serve para desenvolver um ambien. de modo que fique mais próximo futuro. ini- interpessoais e ambientais. em mudar outras pessoas. As metas podem também ser divididas conduzam a intervenções cognitivo-com- em afetivas. o seu plano o cliente estão trabalhando para chegar a deve ser o de aumentar o que é positivo. de forma que ter podem ser facilmente lembradas. Para algumas metas. De tempos em tempos. Você precisa problemas em estabelecer metas pode em si estabelecer alguns pontos de referência ou mesmo tornar-se um problema a identificar critérios concretos para saber que essa meta e um trabalho a superar. Os clientes frustrados falam. Uma meta interpessoal pode ser a impossíveis de avaliar de maneira confiável de ampliar a consciência sobre as reações de ou válida. para alguns clientes estabelecer metas que 6. portamentais. pais ou supervisores! Além ou ambientes sociais. tensão e an- tais que são óbvias quando realizadas pelo siedade diminuídas) ou o aumento de algo cliente (por exemplo. ambíguas também ter outras metas (por exemplo. alguns clientes não estão. cognitivas. es- ou que frequentemente mudam ou pare- pirituais ou existenciais) que em geral estão cem não se relacionar com seus problemas. As metas podem ser divididas grosso realização de metas é mais útil quando você modo entre aquelas que envolvem a redução estabelece algumas metas comportamen. Algumas metas podem mente ou se torne incontrolavelmente in- ser razoáveis na teoria. mas completamente dignado. você pode dades. As metas Dobson_04. quando trabalhar com te colaborativo e para manter o tratamento um cliente que tenha raiva. uma reduzido não é intencional de parte de seus boa ideia é estabelecer metas de curtíssimo colegas. domínio da situação e auto- voltar à lista de metas e ver como você e eficácia). a escala de 5. está sendo atingida. aumento de habili- por dia). para aju. prazer. como SMART. elas. Nesse aspecto. Algumas metas podem der as habilidades de regulação de emoções. comportamentais. Uma meta ambiental disso. uma mudança no espaço de trabalho de lhar de uma maneira orientada às metas e ao alguém. pense sobre enfocado tanto na resolução de problemas as intervenções que reduzam a raiva. especial- metas para a mudança. ser completamente inatingíveis ou além do de forma que o cliente não reaja impulsiva- controle do cliente. prazo e fáceis de atingir. Imagine um cliente que podem avançar de um dia para o outro. sair de casa uma vez positivo (por exemplo. de mudança de colocação de sua mesa pode nhosidade de parte do terapeuta. fazer uma diferença significativa nos sen- dar a relação terapeuta-cliente a estabelecer timentos de exclusão do cliente. mas cujo es- orientação futura. Pode ser surpreendentemente difícil positivas. Com efeito. de e a qualidade das interações interpessoais 4. com frequência. O cliente pode cialmente. Suas vidas de outras pessoas. como naquelas que aumentem a quantida- tivas de funcionamento. Todos haja mais movimento. vida) diferente”. Muitos clientes listam. ajuda usar um mente que aprender como estabelecer metas acrônimo. embora os terapeutas cognitivo-com. gativo. Um simples pedido esses estilos requerem flexibilidade e enge. o qual apresenta é em si mesmo uma habilidade que algumas orientações relativas a metas adequadas que pessoas precisam aprender. Outros clientes podem estar con- relevantes. as primeiras letras das palavras inglesas ♦ Falta de credibilidade do modelo. mo quando você estiver iniciando a terapia As metas imediatas podem incluir muitos ti. se a comunicar-se melhor pode ser uma meta você e o cliente não concordarem sobre os de médio prazo. e ouvindo com cuidado o feedback deles. Quaisquer metas podem estar sujei. poderá ser mais apropriado rar as relações com as outras pessoas. -comportamental é “simplista” ou de “senso cíficas. contudo. É im- caso “certa” e pelo tratamento ótimo. tas são aquelas que podem ser estabelecidas pare e compreenda a perspectiva dele. no futuro próximo. A solu. aprender sar no tratamento. Nessas horas. antes de ingres- dos de longo prazo.indd 59 18/06/10 16:42 . porém. se você e o cliente não con- cognitiva. Se prazo ou de longo prazo. Às vezes. portante considerar as razões hipotéticas que estão por trás dessa falta de aceitação. etc. Em pos de comunicação. personalizando o mo- portamentais. de médio ♦ Desacordo sobre a formulação do caso. feedback interpessoal. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 59 SMART (smartt pode ser traduzido por “in. início do tratamento. se um cliente estiver relutan. Achievable. você precisa ser ho- ção para esse problema pode ficar mais sim. Por exemplo. mes- no âmbito de uma simples sessão de terapia. Alguns Specific. O esta. metas que são espe. consciência afetiva ou geral. são as que puderem combinar evidências so- tas à avaliação. e limitadas temporalmente (ser vencidos de que embora essa terapia possa limitada temporalmente é algo que se refere funcionar para os outros. sar mais tempo nesta fase. e resolvendo alguns problemas iniciais. como indicam resses do cliente. se o cliente O que fazer se o cliente acreditar que seu transtorno de ansiedade não aceitar o modelo? é o resultado de um conflito inconsciente. então pode-se estabelecer a meta de liação? Talvez você e o cliente precisem con- praticar. cordarem sobre os maiores problemas ou belecimento de metas imediatas e de curto sobre seus fundamentos. Measurable. encaminhar o cliente para outra forma de terapia que seja mais coerente com a sua visão de mundo. realistas e comum”. monitorar e avaliar os resultados cordar ou discordar. você precisará pas- prazo tende a estar “a serviço” dos resulta. em imediatas. uma abordagem à ideia de que os resultados serão avaliados direta não poderá resolver seus problemas. foi claro o suficiente na expressão da formu- Por exemplo. o modelo SMART bre o sucesso do modelo e algum sucesso no tende a ser mais adequado para metas com. que é um passo provisório problemas a serem abordados. ou sobre seus que serve à meta de longo prazo de melho- fundamentos. delo de acordo com os interesses dos clien- 8. de curto prazo. ele. As metas imedia. lação do caso ao cliente? Há alguma infor- te em praticar uma nova habilidade fora da mação importante que você não entendeu sessão ou duvidar de sua capacidade para ou deixou passar? É preciso fazer outra ava- fazê-lo. As metas podem também ser divididas tes. Razões possíveis para isso incluem: o modelo padrão para um dado conjunto de problemas pode não combinar bem com ♦ Falta de compreensão do modelo. especialmente se relacionadas aos inte- teligentes”) representam. ♦ Falta de adequação do modelo. respeitosamente. As melhores soluções para esses problemas nação). atingíveis. como resultado de ter estado em alguma Alguns clientes podem não concordar com forma de terapia psicodinâmica no passado. Por exemplo. Em situação extrema. para reduzir a procrasti. Realistic e clientes declaram que o modelo cognitivo- Relevant e Time limited. e pedir-lhe ples se houver maiores explanações sobre para suspender o julgamento e adotar uma Dobson_04. nesto com ele sobre a questão. seu cliente não aceitar a formulação do caso. mensuráveis. o cliente. Você e atingidas no âmbito da sessão de terapia. o estabelecimento de metas específicas ou então encaminhá-lo para tal terapeuta pode não estar interessados em um modelo de ser preferível a batalhar pela formulação de mudança cognitivo-comportamental. de forma de terapia enfocam essas preocupações e que a sessão não seja “sequestrada” pelo que ofereceu a indicação de outro terapeuta. sugerindo ao cliente que a com. e que tinha sentido para ela. Jenna incentivou Miriam a uma forma de comportamento evitativo do manter sua atitude cética em relação à cliente. evidência. uma nova clien- um cliente não tiver sucesso desde cedo. maneira pragmática e não defensiva. para as manifestações atuais do problema e tecer” na terapia. interações estressantes e sinto- clientes podem continuar a fazer perguntas mas de ansiedade e raiva.indd 60 18/06/10 16:42 . abaixo) ou mas crenças nucleares bastante mani- continuar a sofrer com suas preocupações. poderia ser uma longa discussão sobre uma Jenna foi cuidadosa em não se opor às história pessoal fascinante! Novamente. Dobson atitude do tipo “vamos ver o que vai acon. Ela reconheceu que outros modelos cubra as questões atuais primeiro. festas sobre a necessidade de agradar considere a possibilidade de encaminhá-lo aos outros e de sacrificar suas próprias para outro terapeuta que use uma aborda. bém observou que o tratamento nor- dar em passar parte da sessão em um tópico malmente começava com um enfoque passado que seja de interesse do cliente. Às vezes. você precisa ouvir com atenção a ela pudesse ter em relação ao trabalho história do passado. Ela tam- o cliente: por exemplo. é possível negociar com cognitivo-comportamental. Quando questionada. Em a relatar quaisquer reservas sérias que tais casos. falar sobre as questões é terapia cognitivo-comportamental. é importante para estratégias que possam ser implemen- ser humilde e perceber que nem você nem tadas no futuro de curto prazo. cionamentos. necessidades no trabalho ou nos rela- gem diferente. a terapia cognitivo-comportamental podem ajudar todos os clientes. te que foi encaminhada a ela. se crenças de Miriam sobre o seu próprio você for capaz de obter algum sucesso já funcionamento psicológico ou sobre a no início do tratamento. Às vezes. compartilhou essa formulação de caso. os pessoais. Essas crenças estavam ♦ A persistência em perguntar “por quê?”. mas reorientar o cliente conjunto que realizariam. ti. Apesar do esforço. a que Jenna respondeu de uma e concretas para levar a mudanças no pre. Se assim for. e mais fácil do que confrontar problemas. Outras vezes. história anterior. muito embora o ideia dos esquemas cognitivos e sobre terapeuta tente dissuadi-los de longas inves. que suas crenças refletiam conflitos in- cussões podem ser uma curiosidade natural conscientes que exigiam exames de sua para entender seu próprio funcionamento. relacionadas a vários problemas inter- Apesar do melhor esforço dos terapeutas. com problemas passados ou inconscien- tes. mais do que resto da sessão abordando interesses presen. você pode concor. Jenna fez uma avaliação cuidadosa e alguns clientes não se beneficiam dela. Quando Jenna tais como “por que estou tendo esses pro. Miriam concordou em começar o tra- ficar se a discussão de questões passadas é tamento. clientes vêm à terapia esperando a revisão Jenna explicou-lhe brevemente a de experiências da infância. certifique-se de que você tes. Muitos rior. como eles eram abordados na terapia tigações. para a ver de lutar contra o estabelecimento de me. Depois de fazer algumas questões preensão do passado é menos promissora sobre o modelo cognitivo-comporta- que o estabelecimento de metas específicas mental. Miriam disse que essa ideia havia sido vou tal discussão ou a evitação da resolução afirmada por um psicoterapeuta ante- de problemas e de ações concretas. a experiência terapêutica prévia que incenti. Também con- Dobson_04. prática cognitivo-comportamental. tiver problemas persistentes nas tarefas Constatou-se que Miriam tinha algu- de casa (ver mais sobre esse tema. tas. 60 ♦ Deborah Dobson e Keith S. sente. e o das questões correntes. Miriam expressou uma forte opinião de vimento infantil. É especialmente importante identi. Se abrangente de Miriam. blemas?” ou buscar discutir seu desenvol. As razões para essas dis. poderá usar essa existência de conflitos inconscientes. indd 61 18/06/10 16:42 . motivacional: Esses indivíduos provavelmente falharam em suas tentativas anteriores de mudar. e podem ser facilmente adaptadas res. Os seres humanos são ta faz perguntas que levam o cliente a uma uma espécie que se adapta extraordinaria. para que apresentem seus próprios argumen- nal da saúde mental para realizar esse traba. certa conclusão. provocação de naturalmente resolvê-los. 2003). 1979). Expressar empatia. a motivação é como paciente achava que o tratamento esti. Se um cliente adotar um comporta- Dobson_04. seu desejo perturbadores para o cliente e intrinseca. pode desaparecer! guém que esteja motivado a estar ansioso Miller e Rollnick (2002) descrevem a ou deprimido. T. entrevista motivacional como um método mas nos quais a motivação pode ser mais de comunicação que enfoca a resolução da complicada. a capaci. audição reflexiva. usando a aceitação e motivar-se pode ser um problema para eles. Ajudar o nick. a fle. dade mental. cliente a perceber as discrepâncias entre tratégias já foram além da área de adicção. Desenvolver a discrepância. Mesmo com outros proble. É fundalmente colaborativo de substâncias ou transtornos alimentares. Informar o cliente Métodos de entrevista motivacional de que a ambivalência em relação à mu- têm sido amplamente usados. o apoio social ou a mo. essas frases reflexivas e questões vezes verdadeiramente avassaladores. 2.. Miller e Rollnick (2002) apresentam xibilidade cognitiva. Essas ideias incluem pergun- soas têm problemas em suas vidas tentam tas abertas. A entrevista motivacional é defi- nida por Sobell e Sobell (2003) como uma maneira de falar e interagir com os clien- O que fazer se o cliente não tes e que evita ou minimiza a resistência à estiver motivado a mudar? mudança. os problemas são às tivacional. Sobell e Sobell. 2002. empatia e aceitação. Muitas pessoas frases automotivacionais e ajuda aos clientes não precisam da assistência de um profissio. por natureza e geralmente usa habilidades os clientes não se apresentam à ajuda a não terapêuticas básicas. tais como provisão te- ser que queiram mudar algum aspecto de rapêutica de apoio. Mais do que ser considerada um instinto quinta sessão. para certificar-se de que a ou traço fundamental. “sins” e “nãos”. mas quando um cliente percebe não mais comuns vistos nos ambientes de saúde só o trabalho envolvido. cialmente. ou o socráticas são usadas para ajudar o cliente a indivíduo não tem as habilidades. reafirmar suas razões para a mudança. a preparação emocional. de dar seguimento a um plano de mudança mente desagradáveis. a mudança pode ser uma grande que juntos compreendem os problemas ideia. de abordagem” em relação à mudança. o seu estado atual e suas metas ou valo- contudo. e escritos na área de adicção (Miller e Roll. Essas es. Beck et al. e que a maior parte vem para a terapia cognitivo-comportamen. tos para a mudança. e 1. das pessoas tem um “conflito de evitação tal está motivado a resolver seus problemas. a audição reflexiva. um clínico. um estado que pode ser influenciado por vesse no rumo certo. pesquisados dança é normal. Ini- Problemas como ansiedade e depressão. pois elas têm as habilidades necessárias são similares ao questionamento socrático ou o apoio social necessário para superar os (A. Miller e Rollnick (2002) apontam que é normal experimentar a ambivalência Nossa experiência é a de que o cliente que em relação à mudança. No caso de entrevista mo- mente. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 61 cordaram em reavaliar a credibilidade a uma abordagem cognitivo-comportamen- do tratamento para Miriam ao final da tal. bell e Sobell (2003) apresentam uma lista de Nossa crença é a de que quando as pes. quatro princípios gerais para a entrevista tivação para fazer as mudanças desejadas. tais como transtornos do uso ambivalência. So- seu funcionamento. Alguns desses métodos lho. mas também todas mental de atendimento externo. são mais as consequências da mudança. no qual o terapeu- obstáculos da vida. É difícil imaginar al. Mesmo assim. porque ele será pressio. similares àqueles tem de mudar pode ajudar a construir de outros tipos de psicoterapia. “fatores comuns” mais do que os “fatores ça inclui a discussão das desvantagens do específicos” relacionados à terapia cogniti- estado atual e das vantagens da mudança.. T. Para oferecer a os aspectos iniciais bem-sucedidos para terapia cognitivo-comportamental. cordialidade. Nesta seção. Dobson_04. Alguns autores 3. sário dispor de uma boa relação terapêuti- ca. te a engajar-se. Para uma breve revisão da pesquisa nes- tentam a capacidade do cliente de mudar. avalia os cia do cliente. quais as metas serão atingidas. 1979). A essa lista borativa de trabalho são exigências da te- acrescentaríamos a importância de reforçar rapia cognitivo-comportamental. Entender a realidade interna do cliente. ta literatura desta área (Norcross. as características te- problemas. A aliança pequenas mudanças feitas no início da te. foi debatida energicamente. ajude o clien. Uma série de itens da Escala da Terapia A entrevista motivacional normalmente Cognitiva (ver Apêndice A). ver o Capítulo 11 deste livro. a situação muito Psychological Association examinou a vas- provavelmente levará ao desconforto. 62 ♦ Deborah Dobson e Keith S. supervisão e prática no desenvolvimento COGNITIVO-COMPORTAMENTAL de alianças terapêuticas com seus clientes. Use as ferramen. mas discutimos o modo com eles foi extensivamente estudada e discutida. e como a for- A discussão sobre as mudanças do passado mação de um vínculo entre o terapeuta e o pode enfocar o modo como tais mudanças cliente (Borden. ocorreram e destacar as evidências que sus. sa área. Incentive a autoeficácia. a medida mais inclui o uso de uma conversa sobre a mu. Esses fatores. Aproveite Castonguay e Beutler. ao passo que outros acreditam nado a defender suas ações. Jamais discuta sugerem que ela responde pela maioria das com o cliente. Presumimos que você tenha treinamen- NO ÂMBITO DA TERAPIA to. a mudança (A. perspectivas diferentes cliente é “necessária. é neces- ampliar a autoeficácia. 1979). Lidar com a resistência. Agora nos voltamos aos modos pelos quais alguns desses princípios podem ser aplicados nas ♦ FATORES DE RELACIONAMENTO relações da terapia cognitivo-comportamen- tal. A especialmente quando a consciência do importância relativa da relação terapêutica cliente de tal discrepância aumentar. mudanças. o reforço da intenção de mudança e a ex. 2002). mas insuficiente” para ao cliente. Um texto -comportamental. também.indd 62 18/06/10 16:42 . que uma aliança positiva entre terapeuta e nha. Essa conversa sobre a mudan. e podem ser usados no tratamento cognitivo- muito se escreveu sobre o assunto. de trabalho foi definida como uma concor- rapia e a intenção de mudança do cliente dância entre o terapeuta e o cliente sobre as ao vir para a terapia. além do uso de outras metas terapêuticas e as tarefas por meio das mudanças que ele tenha feito no passado. demonstrar cordialidade e interesse pelo seu pressão de otimismo do terapeuta pela ca. Dobson mento que é altamente discrepante em abrangente e uma força-tarefa da American relação a seus valores. para sustentar e ampliar a autoeficá. incluem a a confiança do cliente. cliente em suas capacidades. Em vez disso. bem-estar e desenvolver uma aliança cola- pacidade de mudança do cliente. rapia cognitivo-comportamental. rapêuticas e as qualidades da relação que 4. a empatia. como recurso primário Ao longo da história da terapia cogni- para encontrar suas soluções para os tivo-comportamental. A confiança do levam a uma aliança de trabalho foram terapeuta na capacidade que o cliente enfatizadas. comuns ou o modo como desenvolvê-los nente de mudança maior da psicoterapia em geral. Beck et al. comumente usada da competência da te- dança. Não impo. va. 2006). não examinamos os fatores A relação terapêutica como um compo. a positividade in- tas cognitivas para ampliar a crença do condicional e o respeito pelo cliente (cf. o nome). pelo domínio da situação. Pode ser útil às vezes papel tende a ser mais poderoso do que o cometer erros deliberadamente durante os deles. próxima sessão. você. Se não souber a resposta e tratar-se de algo que se relacione “Enfrentamento” versus ao tratamento ou problema do cliente. incluem ser claro e ajudar seus clientes a en- tender os materiais ou exercícios que estão “Conhecimento especializado” sendo discutidos. se possível. Se um cliente fizer cer-lhes informações. ções aos clientes. Quando você oferece informa- interpessoais no papel que desempenham. Ele seja um especialista em todas as áreas. tes quando lhes ensinar conceitos ou ofere- petência e experiência. você também é um vem saber equilibrar uma série de demandas educador. em geral. outros sentem-se sobrecarrega- mal. sequentemente. Mantenha-se sempre ficos. Quando praticar a comunicação ou especialista em sua própria história. uma pergunta sobre o tratamento. não se espera que você namento psicológico e interesses atuais. Como especialista. consultório formal ou comunitário) e o e excelentes habilidades interpessoais. refira-se sensível aos níveis de compreensão. Ao mesmo tempo. o ambiente da sessão (por exem- que inclui ter boa qualificação profissional plo. a provisão de artigos científicos como sinal mental e o funcionamento psicológico anor. Os modo de pagar pelo seu trabalho. o compreendam. em seus terapeutas. ser um fator de tranquilidade ver que seus peuta como especialista e profissional. reconhecem tais precisa estar ciente de que muitos clientes o erros e trabalham para melhorar seu pró- verão como alguém poderoso e. fazerem suas dois especialistas com diferentes conjuntos próprias tentativas de mudança na presença de habilidades funcionando para resolver um de uma pessoa altamente capacitada. os clientes com frequência A relação entre terapeuta cognitivo. Para os clientes. Con- conjunto de problemas.indd 63 18/06/10 16:42 . Você terapeutas cometem erros. de forma que os clientes Dobson_04. Alguns clientes consideram que inclui o tratamento cognitivo-comporta. Na pode também ter áreas de conhecimento es. ção. de fato. ser “perfeito” a seus clientes. outras habilidades. Adapte o que você diz à versus “I “Igualdade” linguagem do cliente: nem fale de cima para baixo. responda da melhor maneira possível. incluindo o modo como o cliente se refere especialistas na oferta de tratamento e que a você (por exemplo. ter uma quanto explicitamente. para os clientes. seu prio comportamento. é um mo- busque a informação e traga-a ao paciente na delo para seus clientes. dos por tal material. tanto implícita. Essas qualidades clientes. nem use linguagem que eles não Você é um especialista em certos assuntos. o que pode levar a uma relação entre timidador. necessidades e interesses de seus clien- ra graciosa. Quando o tratamento começa. terapeutas cognitivo-comportamentais de. pode não ajudar se você parecer pecializado que não se relacionam ao trata. Como terapeuta. pode fato de o cliente estar consultando o tera. O cliente é o sessões. além de transtornos e problemas especí. Os clientes buscam. aprendem mais com um modelo de enfren- -comportamental e cliente não é nunca tamento (coping)g do que com um modelo de uma relação de igualdade completa. as qualidades de um bom permanecendo sensíveis às necessidades dos professor são importantes. não “Domínio da situação” há erro em comunicar a ele e. funcio. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 63 O papel do terapeuta neráveis e em condição de sofrimento. descrevendo suas áreas de com. é co- área de conhecimento especializado não mum utilizar dramatização e outros tipos significa que você seja um especialista para de exercícios de modelização durante as o caso do cliente em questão. de respeito. educa- a seu conhecimento especializado de manei. Doutor ou primeiro se comportem de maneira profissional. verdade. Este papel é desempenhado de várias formas. especialmente quando se sentem vul. Pode ser in- mento. Por exemplo. exercícios práticos. e não algo que leve o clien- de opinião e não como se fossem respostas te a ficar preocupado com você ou com seu definitivas. E também modela uma habi- mano como qualquer outro. ção muito útil para ele. credibilidade ou experiência ou. Os clientes podem ver as fo. as preocupações do cliente? Ajudará a fazer com que ele considere você uma pessoa que sabe lutar contra os problemas e usa as es- Uso da autorrevelação tratégias cognitivo-comportamentais para A autorrevelação pode ser uma ferramenta resolvê-los? As estratégias que você usou são eficaz na terapia cognitivo-comportamen. ver importante moldá-las como um exemplo de seus livros nas prateleiras. Pode te. blema pessoal. por parte dos outros. é tografias de sua família no consultório. incluindo suas próprias respostas durante mente. Uma orientação útil para esse tipo de tentar mudar e adotar perspectivas alterna. e não como uma resposta definitiva Dobson_04. É sua responsabilidade responder às que você ficou triste ou preocupado em res- perguntas de acordo com seu treinamento. D. 64 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Da teresses do cliente. “Qual sua A autorrevelação orientada ao processo idade?”. deve ser um problema que back ou sugestões. e é mente por revelar problemas que encontrou importante que você não se torne defensi. compartilhar seus pensamentos automáti- der às perguntas com as quais você não se cos ou respostas emocionais. similares ao que você está propondo no tra- tal. honesto de quem faz parte de suas vidas. a sessão. Considere a intenção do clien. seu corte de cabelo.”). posta a seu cliente pode ser uma informa- histórico e experiência. ou que responda Por exemplo. A revelação do perou esse problema por meio da repetição conteúdo inclui sua resposta às questões da tarefa de professora (exposição). formar opiniões reação. A capacidade de aprender com os erros. você compartilhar suas reações com ele. pois muitas mendamos que não complemente essa frase pessoas raramente recebem um feedback com outra que implique que o cliente esti. Compartilhar seus turalmente curiosos sobre seus terapeutas.) de comunicação que podem ser divididas observou que teve dificuldades no passado grosso modo na revelação do conteúdo em em relação a falar em público. pensamentos automáticos pode levar a um e compartilhar algumas informações pode aumento da compreensão interpessoal para ajudá-los a considerá-lo como um ser hu. seu cliente. autorrevelação é que ela deve estar sempre tivas são todas características importantes a serviço do tratamento e centrada nos in- que servirão de modelo para seu cliente. simplesmente declarando com os clientes que tenham problemas in- isso ao cliente (“Não me sinto à vontade terpessoais. Se sobre o modo como você se veste ou sobre o um cliente lhe der feedback sobre o seu de. coloque-as no formato tenha resolvido. feitas pelo cliente (por exemplo. “Você tem filhos?”). mas que su- contraposição ao processo. Ela ajudará a “normalizar” eles confiam e que respeitam. Na verdade. eles. Os clientes são na. Ela inclui uma série de diferentes tipos tamento? Por exemplo. Também incentive seus clientes bem-estar. estar tentando conversar e ser edu. vesse errado em perguntar. sem explicação. é um sinal de Você pode também optar ocasional- que ele se sente à vontade para fazê-lo. Se informações. especialmente sente à vontade. na terapia cognitivo-comportamental inclui ção útil para a autorrevelação é não respon. Reco. Dobson tenham a chance de oferecer sugestões. a revelação de cado. Esse tipo de revelação pode ser para responder a essa pergunta. um de nós (D. em sua vida e falar sobre como lidou com vo. um cliente que pareça bravo por meio de outra pergunta (“Por que você ou agressivo pode experimentar a rejeição pergunta?”). Se você revelar um pro- mesma forma. Considere a ideia da revelação a obter opiniões de outras pessoas em quem com cuidado. quando você apresentar feed. Da mesma forma.indd 64 18/06/10 16:42 . muito valioso para os clientes. Uma orienta. simples. é lidade que você incentivaria seu cliente virtualmente impossível não compartilhar a usar em sua vida fora do tratamento. que pode estar tentando entender sua ser extremamente útil oferecer feedback. sempenho durante a sessão. evitar e técnico e sem emoção. exposição) e aponte regularmente para situações nas e é necessário para que elas sejam eficazes. ser levado às lagrimas por algumas situações não só do que o cliente diz. as atividades em que peito à relação terapêutica. isto é. apoio e reforço de qualquer peque- sas pelos clientes durante o tratamento. estão sofrendo e ex. implica estar ciente não só das necessidades para exposição. entusiasmo e empolgação. Além do papel do terapeuta. a dificuldade das tarefas que estabelecemos ou meramente pelo enfoque relativo aos as. provavelmente sentir-se-ão cidade de sentar. Certifique-se de assumir pelo esforço que o cliente faz pela mudança. muitas emoções são expres. Envolve estar ciente ser muito útil informar isso a ele. em termos do con. se você for verdadeiramente tratégias usadas na sessão. em parte para aliviar a tensão e em parte porque Uso da metacognição a leveza pode oferecer uma nova perspecti- Para usar a autorrevelação no que diz res. Esse processo tico (por exemplo. uma série em face de alguma situação ruim por que de outras questões que surgem nos trata- passa o cliente. a responsabilidade pessoal por suas próprias frustração. quais tais esforços já tenham sido recom- Os terapeutas podem também expressar pensados. tocar em objetos sujos. -compulsivo. pode suas próprias reações. passado boa parte de suas vidas evitando situações. se eles virem uma lágrima ou duas comentários. pela falta de progresso ou esfor- reações. ensinar um cliente a contar teúdo do que ele está dizendo. procrastinar. Da emocionais à situação e da atenção às es. ta da mudança. no transtorno da ansiedade). em sua face.indd 65 18/06/10 16:42 . finalizado com sucesso. das intervenções (por exemplo. como se tives- se um terceiro ouvido e um terceiro olho. você emoção por si só não seja incentivada como pode sustentar a mudança por meio do in- intervenção. Incentivando a coragem Demanda tempo e prática desenvolver essa habilidade. No tratamento. mas Um dos “mitos” sobre o tratamento cogni. Embora a expressão de dança não ocorrerá. hesitar. va ao cliente. das reações piadas. tais como uma histó- que ele não diz. também para enfrentá-los prontamente. Às vezes. quando o tratamento é soas em geral reagiriam a seu cliente. cliente quanto você mesmo. mesma forma. Lembre seu cliente afeto é normalmente acionado por muitas de que o esforço feito será recompensado. você deve estar você pede ao cliente que se envolva podem ciente em nível metacognitivo e usar tais in. você não pode prever como as pes. Você pode das nuanças das reações do cliente. comece a chorar compulsivamente durante cordar ou simplesmente refletir sobre os a terapia. centivo. e prazer intenso. mas também do vividas pelos clientes. suas próprias emoções. no transtorno obsessivo- imediatas do cliente. Embora obviamen- ser colocada como hipótese para o cliente. Sua observação pode então ria de abuso traumático. virtu. escutar e observar tanto o mais compreendidos. podemos perder de vista ser diminuída pela ansiedade do terapeuta. natural. É fundamental incentivar os almente sem exceção. para os clientes. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 65 ou única ao cliente. incluindo a tristeza. O na mudança observada. te não seja bom para seus clientes que você de maneira que ele possa concordar. Os clientes. dis. pois a perspectiva exigida pode Como terapeutas. a mu- çam o tratamento. sem esses esforços. ter um aspecto verdadeiramente humorís- formações durante a sessão. clientes a serem corajosos em sua conquis- pressam emoções negativas quando come. Os clientes podem ter suntos que estiverem à mão. às vezes. mentos cognitivo-comportamentais tem Dobson_04. pessoas ou certas emoções. É tivo-comportamental é o de que ele é seco. Como terapeuta. ço. Essa habilidade requer a capa. para nossos clientes. pedimos a eles não só para fi- Uso do afeto carem mais cientes de seus problemas. ser muito úteis. mas também de tocado pela história dos seus clientes. O humor e a irreve- rência podem. o que levou a um tipo di- nalização das sessões. pelo clientes podem exigir um redirecionamento fato de não encontrar alguém para cuidar de claro e não sutil. contudo. D. temos de Um de nós (D. como durante uma Equilíbrio entre estrutura e flexibilidade crise do cliente ou se houver um problema com a aliança terapêutica. to. pode ser útil apontar sugestão prática é simplesmente dispor de esse fato a eles como discrepância. Ao mesmo tempo. bém envolve “rolar” a situação e fazer coisas dos. Dobson efeito sobre a relação terapêutica.indd 66 18/06/10 16:42 . pode ser muito difícil para tes extremamente dependentes. gentilmente. seja flexível. você pode os terapeutas disporem de um foco nas ses. concordamos em adotar Provisão de esperança e de um “aviso prévio de 10 minutos”. em especial se estiver ficando muito. Um de nós (D. oferecer suas próprias sugestões. Com efeito. Uma esperança alguma. Esteja aten- Examinaremos a estrutura típica das sessões to a suas respostas aos clientes.) teve uma que trouxe seu gato para a sessão durante cliente que respondia negativamente à fi. ficar tentado a oferecer mais em vez de me- sões. uma tempestade. leve o pedido em consideração. de completar o que planejamos. são ele. tendem a pelo menos ter um tos da sessão. tais como “temos apenas tal filho. 66 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Depois de conversar sobre várias maneiras de abordar essa preocupação. que falam muito ou que são muito ansioso sobre os resultados. é importante ser fle- tões incluem o uso da estrutura. se a no próximo capítulo. A estrutu. a provisão xível e responder às necessidades dos clien- de esperança e de expectativas positivas tes. D. Você pode ter a impressão de estar resista a essa urgência e discuta as reações sendo rude e de interromper seus clientes. Se um cliente re- sário interromper os clientes. ou um filho. não teriam começado o processo de terapia. oferecer feedback e colaborativo. sem promover uma esperança falsa ou ir- ra das sessões é algo que ajuda a tranquilizar real. além disso. ou se for útil. em relação a si mesmos e a seu próprio fu- mento. efusivos. eles sentirem que você não está atendendo coterapias é o uso das sessões estruturadas. de modo que ela tivesse uma orientação sobre quan- expectativas positivas para a mudança do a sessão estivesse se aproximando do fim. Embora a estrutura terapia não estiver indo bem ou com clien- tenha sentido. Em vez disso. Às vezes. o empirismo de de contribuir à sessão. pentinamente pedir para trazer um parceiro para trazer o foco de volta à sessão. sentia pressionada a apressar-se. estiver próxima do encerramento. Se 10 minutos até o final da sessão” ou “a fim parecer razoável. de outra forma. pode ser fundamental nos primeiros os clientes. Tais ques. mentos que ajudam a criar uma estrutura. e novamente quando a sessão pequeno grau de esperança. contudo. Quando os clientes relatam que não têm ção conjunta e duradoura do tempo. Dizer ao cliente Dobson_04. especialmente com clientes que sofrem nos estrutura. Certamente. terapeuta quanto para os clientes. dem responder negativamente à estrutura se tos cognitivo-comportamentais e outras psi. Alguns para a sessão para apoio. Partir de um relógio claramente visível tanto para o quaisquer esperanças que o cliente tenha. Pode haver momentos em que seja importante não se- guir a estrutura típica. estágios do tratamento.) certa vez teve uma cliente ir em frente”. comentando que se ferente de sessão. Ser flexível tam- especialmente quando eles estão contraria. Os clientes po- Uma das maiores diferenças entre tratamen. Muitos clientes têm dúvidas sobre suas Muitos clientes falam livremente quando se próprias capacidades de mudar e ocasional- sentem à vontade. Os clientes que começam o tratamen- e resumir o que fez em determinados pon. que não esperava fazer. dos clientes ao tratamento. criar a agenda inicial turo. seus interesses ou necessidades. de modo que eles tenham a oportunida- para a mudança e. com frequência mente sentem uma profunda desesperança respondem negativamente ao redireciona. é frequentemente neces. ajudará ser ativo turadas. por. Essa curiosidade é uma expressão de fizeram grandes mudanças no tratamento” interesse pelo cliente como pessoa e nor- ou “Sentir-se desesperançado pode ser um malmente o ajuda a sentir-se vinculado a sinal de depressão e não um sinal de que você. Os resultados são “analisa- você acreditar que a mudança tenha de fato dos” quando o cliente volta para a próxima ocorrido. Essas estra. O palco está Uso da relação como uma pronto para esse trabalho de equipe quan- do você revê os resultados da avaliação e a medida da mudança conceituação clínica do caso. relação ao futuro. e estimula a tomada de Outras estratégias cognitivo-compor. Os clientes estão dos clientes está registrado e ler em voz alta ativamente envolvidos no planejamento alguns dos comentários. Uma vez que ele tiver ex. o desenvolvimento de hipóteses. mas examinam seus próprios pensamentos. gistros de pensamento ou das tarefas da prá- do. parecidas com você. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 67 “Estou esperançoso em relação a você. Beck et al. O uso desses pensamentos adotarem uma perspectiva que ele em geral para a reestruturação cognitiva pode levar não está propenso a adotar. por si só ajuda. sessão para discutir os resultados e planejar a próxima estratégia. essa estratégia só é útil se tica interpessoal. meta durante o tratamento.. T. Obviamente. Comparar o status atual com os como um “pesquisador”. você gir. A perspectiva do empirismo envolve você não pode mudar” são frases que po. perimentado um aumento de sua esperan. coletando dados problemas anteriores pode tranquilizá-los e dos experimentos comportamentais.. Existe uma lógica que eles se mostraram capazes de mudar ou normalmente presente em todas as inter- de monitorar cuidadosamente seu próprio venções. perspectivas sobre seus problemas. Isso tende a ser algo “proativo” mais positiva de mudança. experiência e a visão de mundo do clien- que.indd 67 18/06/10 16:42 . 1979) implica que você e seu cliente traba- lhem em equipe para resolver os problemas deste e reduzir o sofrimento. ou rever os sinto. do que “reativo”. sentimentos e reações a situações ou a pes- ça. tégias incluem rastrear os pequenos passos O empirismo colaborativo também para a mudança. Quando os clientes expressam esperados ou os problemas que podem sur- abatimento sobre a falta de mudança. Para pro. o que tamentais podem também incentivar a es.. O cliente participa avaliação. fazer per- dem incentivar a esperança. oferecer feedback e buscar envolve a transparência sobre a terapia e outros momentos das vidas dos clientes em o processo terapêutico. te. O propósito das estratégias é discutido a pode voltar às notas em que o progresso cada passo do tratamento. A meta final é que o cliente aprenda a engajar-se nesse processo Promoção do empirismo colaborativo de forma independente. das intervenções e fazem todo o trabalho mas iniciais ou preocupações da época da envolvido fora da sessão. Muitas pessoas os clientes a sentir menos negatividade em não tomam uma posição de neutralidade. como um você quanto o cliente a serem objetivos e a passo a mais. mas o terapeuta ativamente ensina. e se envolve As sessões das fases iniciais da terapia cog- no planejamento do tratamento. Pode ser útil guntas e experimentar – tudo a serviço da discutir os pensamentos automáticos do ajuda ao cliente. é possível promover uma expectativa soas. É algo similar à perspectiva perança e construir uma nova realidade a metacognitiva do terapeuta que descreve- partir de expectativas positivas. nitivo-comportamental são bastante estru- mover essa abordagem. o que pode incluir os resultados progresso. mos anteriormente. Essa posição força tanto cliente sobre vir ao tratamento. dos re- demonstrar que eles estão de fato mudan. e o terapeuta pode tender a ser um em termos de curiosidade e questionar a tanto quanto didático e usar métodos mais Dobson_04. Outras pessoas. sustenta e orienta essa O empirismo colaborativo (A. mas podem não mais rumo sozinho. os clientes não to ou se o cliente está pronto para tomar seu tenderão a reclamar. uma formulação de caso flexível. siderar se há necessidade de mais tratamen- cer autoritário ou defensivo. Examinaremos no próximo discordam ou são assertivos com você. em vez de levantar al- bastante ativo no estabelecimento da agen. Dobson_04. é terapia cognitivo-comportamental. Já vimos terapeutas que instigam Neste momento inicial do tratamento. À capítulo algumas das habilidades básicas da medida que a terapia aproxima-se do final. seus clientes a usar a comunicação assertiva você provavelmente já estabeleceu muitos fora das sessões. O cliente está fa. mas que ficam muito pou.indd 68 18/06/10 16:42 . igualitária e que os clientes às vezes conver- miliarizado com o processo e tem um papel sem mais com você. gum problema. Se o terapeuta pare. inclusive co à vontade quando os clientes são asserti. Dobson “formais” se comparados àqueles usados nas comum que a relação se torne cada vez mais fases finais do tratamento. fatores que conduzem ao sucesso. Dê apoio aos clientes verbal. tica positiva. voltar. Se você perceber esse padrão da. É um sinal de conforto e confiança se ele de relacionamento na comunicação. opiniões e então reavaliar os problemas iniciais e con- discordar do terapeuta. cretas e específicas e uma aliança terapêu- mente quando eles dão voz às suas opiniões. 68 ♦ Deborah Dobson e Keith S. metas con- vos com eles. pode for capaz de expressar interesses. brevemente revisamos a mental ocorre. o que abordamos nos Capítulos 6 pensamento do cliente e as maneiras ótimas a 8 deste livro. embora possam çam com a psicoeducação relativa às distor- reaparecer ao longo da terapia. 2. mas continua ao longo do trata- tais.. 1979). formulação clínica de caso Dobson_05. ao passo que outros come- começo do tratamento. obtemos uma mudança como a facilitar a transição para interven. o que tende a ocorrer no começar com as estratégias comportamen- começo. embora seja possível avançar ou recuar tratamento cognitivo-comportamental. Todos esses pro- ções comportamentais (por exemplo. A Antes de discutir a estrutura das ses. 5 COMEÇANDO O TRATAMENTO: HABILIDADES BÁSICAS O que fazer agora? O que você faz quando o tratamento começa? Boa parte dos tratamentos cognitivo-comportamentais inclui componentes comuns. Esses componentes incluem Os manuais de tratamento não são coeren- a orientação para o tratamento cognitivo- tes no que diz respeito ao relativo ordena- -comportamental e sua estrutura no que mento de intervenções comportamentais e diz respeito às sessões. cessos ocorrem em momento próximo do Beck et al. enquanto con- ções comportamentais e cognitivas mais tinuamos a entender melhor os padrões de formais. Este capítulo examina as habilidades básicas para o começo do tratamento. Outra in- ções cognitivas e à reestruturação cognitiva tervenção básica de todos os tratamentos (por exemplo. A. e depois “entrelaçar” as intervenções mento. ♦ SEQUÊNCIA E EXTENSÃO N este capítulo. abordamos os compo- nentes do tratamento incluídos na maioria das intervenções cognitivo-com- DO TRATAMENTO portamentais. em geral. à psicoeducação e cognitivas. Todas essas estratégias em si e por cognitivas na terapia de modo bastante rá- si mesmas podem levar à mudança. bem pido. 2000). Dessa forma. Antony e Swinson. objetiva no funcionamento. entre as fases: Esta sequência é aproximada e deve ser adaptada às necessidades individuais do 1. A cognitivo-comportamentais é a designação prática que recomendamos é geralmente de tarefas de casa. psicoeducação e resolução de problemas. para intervir no pensamento negativo. tarefas a serem realizadas fora das ses- sões. T. da seguinte manei- sequência típica de tratamento geral no ra. tais como sessões estruturadas. uma vez que você tenha estabelecido as metas e desenvolvido uma aliança terapêutica positiva com o seu cliente. Alguns começam com interven- à resolução de problemas.indd 69 18/06/10 16:43 . sequência da terapia cognitivo-comporta- sões individuais. avaliação cliente. 70 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson 3. feedback ao cliente e reformulação, con- A duração média das intervenções dos forme necessário estudos de tratamento varia, mas fica entre 4. estabelecimento de metas 12 e 16 sessões. A duração média da terapia 5. psicoeducação na prática clínica é muito mais variável e vai 6. monitoramento dos comportamentos e de uma a muitas sessões. Consequentemen- emoções do cliente te, o entrelaçamento de intervenções com- portamentais e cognitivas é crucial, porque 7. intervenções comportamentais elas reforçam-se mutuamente. Por exemplo, 8. monitoramento das cognições do cliente os experimentos comportamentais podem 9. reestruturação cognitiva ser conduzidos nas fases iniciais, interme- 10. reavaliação e discussão de esquemas diárias e finais da terapia. Esses experimen- 11. monitoramento de esquemas (se neces- tos podem não só ajudar o cliente a praticar sário) a mudança, mas também questionar seus 12. terapia de mudança de esquemas (se ne- pensamentos e crenças subjacentes. Con- cessário) sequentemente, um terapeuta cognitivo- 13. prevenção de recaída, manutenção e fi- -comportamental experiente avalia cons- nalização da terapia tantemente, na sessão, as reações do cliente a experimentos de mudança comportamen- Como foi observado nos Capítulos 2 e tal, e aponta as discrepâncias com as cren- 3 deste livro, a avaliação e a formulação são ças identificadas e expressadas pelo cliente. processos contínuos. Embora a ordem prece- Um de nós (D. D.) atende clientes com an- dente seja comum, a sequência deve ser flexí- siedade social e medos relativos a falar em vel e adaptada a cada cliente, de acordo com público. No começo da terapia, a profissio- a formulação clínica do caso. Por exemplo, nal faz com que os clientes planejem um alguns clientes requerem uma psicoeducação experimento no qual falam por dois minu- mínima, mas um enfoque maior sobre suas tos sobre um tópico de interesse deles. Esse cognições. Outros clientes podem responder exercício de exposição normalmente gera muito bem às intervenções comportamen- ansiedade, mas boa parte dos clientes é ca- tais e prontamente afirmam que não reque- paz de criar ânimo para enfrentar a situação. rem qualquer ajuda extra. Outros clientes, Depois da atividade, os prognósticos feitos ainda, podem requerer o “pacote” integral pelos clientes sobre não serem capazes de fa- do tratamento. Em alguns casos, é necessário lar em público são postos em questão, por- ir e vir entre os estágios do tratamento, por- que obviamente eles conseguiram falar! A que o cliente pode inicialmente melhorar e discrepância em relação a seus pensamentos depois sofrer um revés que requeira inter- típicos é apontada, e prognósticos alterna- venções mais básicas. Também, para alguns tivos são propostos para exercícios futuros. problemas, uma estratégia comportamental é necessária e suficiente para a mudança, mas, para outras questões, intervenções cog- nitivas são necessárias. Obviamente, as in- ♦ ORIENTAÇÃO E ESTRUTURA tervenções comportamentais afetam as cog- DA SESSÃO nições e as intervenções cognitivas afetam o comportamento. É extremamente difícil de- Embora a orientação a um modelo teórico sembaraçar o efeito de muitos componentes não seja especificamente uma intervenção, do tratamento. Sua formulação inicial pode é crucial para o sucesso do tratamento. A sugerir que o cliente requeira um tratamen- orientação terapêutica de sucesso aumenta to de mudança de esquemas; contudo, essas a confiança do cliente no modelo terapêuti- crenças subjacentes podem gradualmente co, ampliando, no processo, sua motivação, começar a mudar durante as fases iniciais concordância e disposição de adotar alguns da terapia, tornando esse tipo de tratamento dos riscos exigidos na terapia. A orientação mais curto ou às vezes desnecessário. começa durante a semana inicial ou mesmo Dobson_05.indd 70 18/06/10 16:43 A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 71 antes de o terapeuta encontrar o cliente. Al- realizado são reduzidas. Em geral, pode-se guns clientes que chegam à terapia já estão utilizar uma regra de 10-30-10 minutos alo- cientes da terapia cognitivo-comportamen- cados para cada parte da sessão, totalizando tal; consequentemente, eles podem já ter 50 minutos de sessão. Assim, em uma sessão aceitado o modelo em alguma medida. tradicional, você deve começar a encerrar a A orientação para a terapia ocorre de sessão ou encaminhar o seu término quando acordo com uma série de diferentes manei- faltarem 10 minutos para você encerrá-la. ras e varia, dependendo das necessidades Embora os 50 minutos de sessão sejam do cliente e das metas da terapia. Uma das uma tradição e uma maneira conveniente maneiras por que a orientação ocorre é por de organizar nossas agendas, pode haver meio da estrutura das sessões cognitivo- razões para variar a duração das sessões às -comportamentais. O formato usual de uma vezes. As exceções à duração usual da ses- sessão de terapia cognitivo-comportamental são podem incluir a exposição planejada a inclui o seguinte: exercícios ou intervenções de grupo. As ses- sões de exposição têm com frequência mais 1. Um check-in geral, incluindo uma ava- do que 50 minutos, especialmente para os liação de humor e de angústia/sofri- clientes com transtorno obsessivo-compul- mento e um comentário sobre a sessão sivo, transtorno do estresse pós-traumático anterior, ou ligação (“ponte”) com ela. ou para clientes cuja ansiedade dure mais 2. Uma breve revisão da tarefa de casa que do que 30 minutos para reduzir-se em in- se tentou realizar. tensidade. Quando planejar uma sessão 3. Uma discussão de quaisquer questões de exposição (ver Capítulo 6 deste livro), é prementes para a sessão atual. inteligente planejar sessões mais longas, se 4. Estabelecimento de agenda, incluindo possível. Embora as sessões de grupo cog- prioridades e tempo aproximado desti- nitivo-comportamentais durem entre 90 e nado a cada tópico. 120 minutos, a divisão das sessões em três 5. Discussão e trabalho sobre cada item da partes pode ainda ser seguida. Ocasional- agenda. mente, sessões de 30 minutos podem ser 6. Resumo dos pontos principais da sessão. agendadas para clientes que se aproximam do final da terapia e que requeiram apenas 7. Feedback sobre a sessão. uma sessão de manutenção. Também é útil 8. Discussão dos aspectos gerais da tarefa considerar sessões mais breves para clientes de casa, incluindo a antecipação de pro- com problemas de concentração ou outros blemas, a prática relativa às preocupa- problemas cognitivos, especialmente em ções e o estabelecimento de nova tarefa momento próximo ao início da terapia. Por de casa. exemplo, os clientes com depressão severa É muito comum para os novos terapeu- ou transtornos psicóticos podem requerer tas superestimarem a quantidade de traba- sessões mais curtas, porém mais frequentes, lho que pode ser realizada em uma sessão, e para promover a mudança terapêutica. constatar que só têm alguns poucos minutos ao final da sessão para resumir e planejar a tarefa de casa. Se a elaboração da tarefa de ♦ PSICOEDUCAÇÃO casa for apressada, serão menos colaborati- vas, menos flexíveis e terão menos sucesso. Psicoeducação é algo que se define como o Dividir mentalmente cada sessão em três ensino de princípios e conhecimentos psi- “partes” é útil: o começo da sessão (itens 1 cológicos relevantes para o cliente. Esse as- a 3), o desenvolvimento ou trabalho da sessão pecto da terapia ocorre sob uma série de for- (itens 4 a 6) e finalização (itens 7 a 8). Dessa mas, usando uma série de formatos. Os tipos forma, nem o começo nem o final da sessão e a extensão dos métodos para propiciar es- recebem um prazo curto, e as expectativas sas informações dependem das necessidades do terapeuta para o trabalho que pode ser de aprendizagem do cliente. Alguns tipos Dobson_05.indd 71 18/06/10 16:43 72 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson de informações são rotineiramente usados, ♦ Os interesses do cliente e seu desejo de ao passo que outros são usados apenas oca- mais ou menos informações. sionalmente. O Quadro 5.1 apresenta uma ♦ Os recursos disponíveis ao cliente (por série de considerações e sugestões relativas à exemplo, computador ou acesso à inter- psicoeducação. net). Dada a verdadeira explosão de informa- ♦ Questões de privacidade (por exemplo, ções referentes ao cliente pode ser muito di- se os membros da família não estiverem fícil “separar o joio do trigo”. Sugerimos que cientes do problema, o cliente pode re- você não recomende um livreto, livro, vídeo lutar em levar materiais para casa). ou sitee que não tenha examinado. Para garan- ♦ O nível de sofrimento e a capacidade de tir que a qualidade dos tipos de informações concentração do cliente (por exemplo, a que você quer expor seu cliente estejam in- alto sofrimento e pouca concentração corporados em tal fonte, sugerimos que mais impedem o cliente de participar da psi- do que fazer as mesmas recomendações a to- coeducação. Por isso, ajuste o material dos os clientes, você molde suas recomenda- utilizado). ções a cada um deles. Em alguns casos, pode ♦ A qualidade dos materiais (por exem- ser melhor simplesmente dar informações plo, a conveniência das informações, verbais e não exigir qualquer leitura. sua precisão, sua qualidade técnica e a Norcross e colaboradores (2000) apre- consistência da mensagem dos materiais sentaram, de maneira conveniente, qualifi- em relação ao tratamento que você está cações dos livros de autoajuda, autobiogra- tentando desenvolver com o cliente). fias, filmes e recursos da internet e grupos de autoajuda/apoio que estão amplamente O que sabemos sobre a eficácia e os be- disponíveis nos Estados Unidos. Esse texto nefícios da psicoeducação? Embora poucos pode ajudá-lo a guiar suas escolhas sobre os estudos tenham avaliado diretamente a psi- materiais disponíveis até a data de sua publi- coeducação como um componente separa- cação. Lembre-se de que muitos clientes não do da terapia cognitivo-comportamental, estão interessados em ler tanto quanto os muitos estudos examinaram a eficácia das terapeutas, e os materiais breves e concisos intervenções educacionais breves e das são frequentemente adequados e suficientes orientações clínicas práticas, frequente- para as intenções da psicoeducação básica. mente recomendando informações sobre Alguns clientes, contudo, apreciam o acesso “biblioterapia” como um primeiro passo no direto aos estudos de pesquisa e consideram tratamento ou como um tratamento de pri- a provisão dessas referências como um sinal meira linha para indivíduos com problemas de respeito por seu intelecto. Em tais casos, leves. Vários manuais de autoajuda, sites e a discussão desses materiais pode ampliar a livros que foram elaborados estão incluí- relação terapêutica e oferecer oportunidades dos nos modelos de cuidado “passo a pas- para aplicações às situações particulares dos so” para as orientações da prática clínica clientes. Também pode ajudar alguns clientes de saúde mental. Esses modelos funcionam a conduzir sua própria pesquisa e a encontrar para corresponder os serviços oferecidos às seus próprios materiais educacionais. necessidades do cliente e foram usados por Aqui estão algumas das principais con- algumas organizações de saúde, tais como siderações que recomendamos para escolher o National Health Service (NHS) no Reino materiais: Unido. A maior parte dos profissionais acredita ♦ O modo como a educação, a linguagem que a psicoeducação é útil, além de aumen- e o nível de alfabetização do cliente cor- tar a concordância do cliente com a inter- respondem aos materiais. venção. De acordo com a nossa experiência, ♦ As habilidades do cliente (por exemplo, os benefícios são muitos. O conhecimento habilidades de pesquisa no computador em geral leva a uma sensação de controle so- ou na biblioteca). bre os problemas e começa a mudar crenças. Dobson_05.indd 72 18/06/10 16:43 A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 73 Alguns clientes que vêm para a psicoterapia só”, “Meus problemas são mais comuns do estão convencidos de que um “desequilíbrio que eu pensava” e “Muitas pessoas melho- bioquímico” é a causa de seus sintomas. ram com esse tratamento. Por isso, minha Tal crença tipicamente leva a pensamentos tendência é sentir-me melhor depois desta relativos à falta de controle e sentimentos terapia”. de desamparo. Um cliente que comece a Outros tipos de psicoeducação têm os entender alguns dos precursores e gatilhos benefícios de um maior conhecimento e dos sintomas depressivos em geral normal- maiores habilidades. Por exemplo, parte mente também considera como as informa- desses materiais ensina os clientes sobre os ções se aplicam a suas próprias situações. princípios de reforço ou do efeito potencial Os benefícios da psicoeducação também da mudança cognitiva sobre os resultados incluem a sensação de alívio dos clientes, comportamentais. O ônus é do terapeuta, pois alguém escreveu sobre seus problemas, no que diz respeito a determinar que tipo pesquisou-os e os discutiu, levando a senti- de informação pode ser útil ao cliente para mentos de validação, apoio e esperança. Os além do diagnóstico, da lógica do tratamen- clientes que são expostos a tais materiais po- to e das constatações de pesquisa. As infor- dem fazer frases como “Eu sei que não estou mações sobre os transtornos e as interven- QUADRO 5.1 Considerações sobre a psicoeducação Considere o uso de informações psicoeducacionais para este tipo de material: ♦ Em relação aos critérios de diagnóstico, muitos clientes estão bastante interessados em ver e discutir os sintomas que constituem um transtorno. Somente considere usar essas informações se você tiver con- fiança de que os sintomas do cliente de fato atendem os critérios. ♦ As explicações cognitivo-comportamentais e os modelos para o desenvolvimento e manutenção de sin- tomas. ♦ Intervenções cognitivo-comportamentais e sua eficácia. ♦ Princípios de mudança de comportamento, tais como reforço, punição, formatação e extinção. ♦ Informações relativas às orientações de prática clínica para os problemas dos clientes. Por exemplo, o NHS no Reino Unido publica guias práticos baseados em evidências para uma variedade de problemas de saúde mental: www.nice.org.uk. ♦ Problemas relacionados que os clientes possam estar experimentando, tais como transtornos do sono, estresse e ansiedade gerais e dificuldades relativas à paternidade ou à comunicação. Uma série de modalidades disponíveis para a psicoeducação apresenta as seguintes características: ♦ As informações didáticas apresentadas pelo terapeuta na sessão. ♦ Folhetos e livretos produzidos por profissionais. Livros, filmes ou materiais da internet (ver Norcross et al., 2000, para exemplos e índices). ♦ Recursos locais e apresentações públicas. Sites úteis para textos que podem ser baixados da internet: ♦ www.cpa.ca/public/yourhealthpsychologyworksfactsheets: Canadian Psychological Association; folhetos sobre muitos assuntos diferentes, incluindo tratamentos baseados em evidências. ♦ www.apa.org: American Psychological Association; ver no site o item “Psychology Topics”. ♦ www.adaa.org: Anxiety Disorders Association of America. ♦ www.anxietycanada.ca: Anxiety Disorders Association of Canada. ♦ www.abct.org/mentalhealth/factsheets/?fa=factsheets: Association for Behavioral and Cognitive Thera- pies; explora os sintomas dos transtornos e dá destaque aos modos pelos quais os terapeutas cognitivo- -comportamentais os tratam. ♦ academyofct.org: Academy of Cognitive Therapy; ver no site o item “Consumers”. Dobson_05.indd 73 18/06/10 16:43 74 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson ções cognitivo-comportamentais podem ser ♦ ESTABELECIMENTO DA encontradas on-line, e seus clientes podem imprimi-las. Veja o Quadro 5.1 para uma TAREFA DE CASA lista de recursos que podem ser baixados da internet. A tarefa de casa é um componente essen- cial das intervenções cognitivo-comporta- Kerry estava finalizando a primeira ses- mentais. As muitas metas do trabalho de são com sua nova cliente, Natasha. Ele casa incluem a aprendizagem e a generali- estava descrevendo o modelo cognitivo- zação de mudanças para além das sessões -comportamental de depressão, que foi de terapia. Os vários tipos de tarefa de casa o maior problema apresentado por Na- incluem a leitura de materiais educativos, a tasha. De forma surpreendente, Natasha condução de experimentos comportamen- parecia desinteressada por essa informa- tais ou a prática de habilidades de comuni- ção, e, quando perguntamos a ela se cação. Os clientes são em geral ensinados tinha alguma questão a fazer, ela disse que a tarefa de casa é um componente ne- que não. Quando Kerry ofereceu-lhe al- cessário do tratamento cognitivo-compor- guns materiais de leitura, ela disse que tamental, sem o qual mudanças significa- não estava interessada. Kerry perguntou tivas provavelmente não aconteceriam. Ver se ela gostava de aprender por meio da o Quadro 5.2 para obter algumas sugestões leitura ou mais pela ação. Natasha cla- de tarefa de casa. Em geral, a tarefa de casa ramente expressou interesses em “ir em bem-sucedida deve ser desenvolvida em co- frente” e em descobrir o que funciona- laboração com o cliente (Ver Quadro 5.3). ria na experiência dela. Outras discussões sobre a tarefa de casa Mais do que tentar forçar a questão para intervenções também podem ser en- da educação, Kerry observou o estilo de contradas nos Capítulos 6 a 8. Dificuldades aprendizagem de Natasha. Ele tentou com a adesão à tarefa de casa são discutidas garantir que houvesse tarefas de casa no Capítulo 10 (ver Quadros 10.1 e 10.2 em todas as sessões. Explicou cuida- deste livro). dosamente a lógica de cada tarefa para Contrariamente ao que a maior parte garantir que Natasha pudesse explicar dos terapeutas cognitivo-comportamen- por que cada uma das tarefas era impor- tais dizem a seus clientes, a concordância tante, mas não enfatizou os materiais de com as tarefas de casa não está positiva- leitura. Ele criou a hipótese de que Na- mente associada com o resultado em todos tasha pudesse também relutar em fazer os estudos. Keijsers, Schaap e Hoogduin qualquer tarefa escrita. Esse prognóstico (2000) relataram um resultado positivo em provou ser verdadeiro; Natasha não gos- quatro estudos, mas não em outros sete. tava de escrever coisas sob a forma de Contudo, Kazantzis e Dattilio (2007) su- tarefa de casa e de trazê-las para a tera- gerem que há fundamentos teóricos e em- pia. Ambos constataram, porém, que ela píricos muito fortes para o uso da tarefa não se opunha a usar um quadro branco de casa no tratamento. Há pouco foi pu- durante a sessão para demonstrar como blicado um texto sobre o uso da tarefa de a tarefa de casa poderia ser feita. Na ver- casa na psicoterapia (Kazantzis e L’Abate, dade, ela considerou o uso de desenhos 2007). Há também uma constatação recen- no quadro branco bastante eficazes. Ao te de que a aprendizagem e a incorporação longo do tempo, ela também foi capaz bem-sucedida das intervenções da terapia de usar lembretes escritos sob a forma cognitiva de fato levaram a índices mais de notas ou cartões. Juntos, Kerry e Na- baixos de recaída para clientes com de- tasha sempre discutiam como lembrar e pressão que variava de moderada à severa, implementar cada tarefa, sempre respei- acompanhados durante um ano depois de tando o estilo de aprendizagem particu- um tratamento exitoso (Strunk, DeRubeis, lar de Natasha. Chiu e Alvarez, 2007). Dobson_05.indd 74 18/06/10 16:43 independente (Chang. ♦ INTERVENÇÕES DE RESOLUÇÃO déficits de habilidades. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 75 QUADRO 5. e não geral (por exemplo. 7 e 8). avaliamos as também como um formato de tratamento preocupações ou déficits de comportamen. a fim de que você possa modelar a realização da tarefa. de conhecimento) para realizar a tarefa de casa. 2. Pode ser útil fazer com que os clien- tes parafraseiem sua compreensão do que seja a tarefa de casa. Quando estamos no processo de a resolução de problemas tem sido definida resolução desses problemas. Há evidências preocupações. mas genuinamente esquecer exatamente o que deveriam fazer. D’Zurilla e Sanna. Embora a terapia cognitivo-comporta- laborativa para determinar os métodos e a mental use um formato geral de resolução ordem em que devemos abordar seus pro.indd 75 18/06/10 16:43 . no que diz respeito à realização da tarefa. Ajudamos os clientes que chegam cada cliente. 11. criamos uma relação co. Certifique-se de que as decisões relativas ao trabalho de casa sejam colaborativas. A designação da tarefa deve ser específica e clara. e não “pratique as habilidades sociais não verbais”). Certifique-se de que você fará perguntas sobre a tarefa de casa na próxima sessão e reforce verbalmente os esforços dispendidos na realização da tarefa. de modo que esteja claro como essa tarefa em particular está relacionada às metas gerais do tratamento. tal contato será considerado bem-sucedido. emocionais. Se for algo próximo de 70%. Avalie o sucesso pelos esforços do cliente e pelo processo de tarefas de casa. sociais. Considere a possibilidade de designar uma tarefa de casa a você mesmo. D’Zurilla e Nezu. Certifique-se de que o cliente disponha tanto dos recursos (por exemplo. é importante reconhecer que blemas. 6. cognições e crenças. algo que é coerente com o empirismo colaborativo (por exemplo. das. a função de toda terapia futuros. funcionais. moti- vacionais) quanto das habilidades (por exemplo. 9. 4. possível. se o cliente praticou o contato olho no olho conforme o item 6. Depois. de letramento. 12. Ofereça uma boa lógica para a tarefa de casa.3). Os clientes podem ficar ansiosos na sessão e ter boas intenções de realizar a tarefa. mas envolvem algumas das in- ao tratamento a dar nome e a definir seus tervenções típicas que discutiremos nos pró- problemas. 2006). dependendo da formulação de caso para blemas. 3. de problemas. de parte do cliente. 5. independentemente de as outras pessoas terem respondido positivamente). tos. Obtenha um compromisso. e não pelos resultados. de maneira tão precisa quanto ximos capítulos (ver Capítulos 6. Sua tarefa de casa inclui acessar material psicoeducaional ou encontrar informações relevantes para os problemas do cliente. ou se os clientes parecem ter de que a terapia de resolução de problemas Dobson_05.2 Dicas para uma tarefa de casa bem-sucedida 1. As técnicas que usamos são varia- cognitivo-comportamental é resolver pro. Use os recursos de memória. Deixe tempo suficientemente livre ao final de cada sessão para discutir e desenvolver tarefas de casa. “pratique o contato olho no olho com três pessoas diferentes por dia”. 8. Faça com que os clientes prognostiquem a probabilidade de que completarão a tarefa de casa. Certifique-se de que haja compreensão mútua em relação à tarefa. ou encontrar uma estratégia que ampliará as chances de realização da tarefa. e não decididas isoladamente pelo terapeuta ou pelo cliente. Se percebemos essas 2004. 10. considere mudá-la ou simplificá-la. oferecemos educação e treinamento para ajudá-los a desenvolver DE PROBLEMAS habilidades mais adaptativas a serem empre- gadas tanto para problemas atuais quanto De certa forma. 7. tais como as folhas de tarefas de casa ou o formulário para prescrição de mudança (ver Quadro 5. pede ao cliente que desenvolva a ideia de ferentes. duração. o pro. É im- de tratamento para os clientes que lutam portante entender completamente e medir contra a depressão ou problemas crônicos o problema antes da intervenção. o terapeuta e o cliente de. o terapeuta incentiva do cliente (por exemplo. 76 ♦ Deborah Dobson e Keith S. a evitação. sobre o problema. fato de alguns clientes terem dificuldades Dobson_05. O conceito de expe- da por casos. Ao ção de um problema específico. de modo de saúde. e desenvolvem uma estra. Pelo geral se resolve). O problema fazê-lo. que pode ser visto na Figura 5. promover a mudança.3 Formulário para prescrição de mudança Prescrição de mudança Acordo sobre realização da seguinte tarefa de casa: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dra. quanto for possível) e os princípios de quali- terminam os parâmetros do problema (por dade (tantos tipos quanto for possível) para exemplo.indd 76 18/06/10 16:43 . número possível de alternativas seja identi- plo. especialmente aqueles re- No modelo geral de resolução de proble. seja rimentação comportamental é apresenta- como uma metodologia específica que se do ao cliente e a ele se pede que renuncie ensina para ajudar os clientes a abordarem a quaisquer pensamentos ou sentimentos e resolverem problemas. mas. pode ser a ocorrên. os fatores gerar estratégias alternativas e para abrir de acionamento do problema e como ele em uma gama de opções para discussão. lacionados ao desamparo ou à passividade. resolução de problemas implica uma estra. algumas maneiras possíveis cesso inicia com a identificação e a nomea. bre a utilidade de qualquer estratégia dada. O segundo passo incentiva uma orien- tégia flexível de solução de problemas que tação de resolução de problemas na qual se pode ser adaptada para atender a casos di. tais como o câncer. estresse no frequentemente chamado de brainstorming. asma). as transtornos do sono). mas a adiar seu julgamento até que o maior cia de um estressor psicossocial (por exem. sua frequência. o cliente é fortemente estimulado pode ser um sinal ou sintoma de um trans. seja de uma maneira geral. Pode também ser incorporada na mudar e começar a considerar o modo de terapia cognitivo-comportamental formula. emprego) ou uma questão constante na vida Durante esse passo. A terapia de que os resultados possam ser avaliados. Quando o o cliente a usar tanto a quantidade (tantas processo começa. a não chegar a conclusões precipitadas so- torno psicológico (por exemplo. Esse processo de geração de solução é por um parceiro ou um dos pais. Dobson QUADRO 5. Em vez disso. de resolver o problema são discutidas.1. Deborah Dobson ________________________________________________________________________ Cliente Próxima consulta (data e hora) ______________________________________________ Telefone: (403) xxx-xxxx por si só pode produzir efeitos significativos tégia de avaliação para o problema. o aspecto fundamental representado ficado. improváveis e so é feito de maneira colaborativa e explícita bem-humoradas como uma forma de abrir com o cliente. Esta é a es- gar cada opção é sua probabilidade. a informação e os recursos do cliente. em gerar novas ideias. diferentes opções podem ser implementadas No terceiro passo.1 O modelo geral da resolução de problemas. do provável das diferentes opções conside- das em consideração se elas forem resolver o radas no terceiro passo. O critério fundamental para jul. Esse proces- algumas sugestões criativas. e a discussão sobre como as os seus olhos para soluções possíveis. para novo processo de resolução de problemas) Implementação da solução Desempenho Automonitoramento Autoavaliação Autorreforço Avaliação do resultado Problema resolvido? (Encerrar resolução de problemas) FIGURA 5. esforço que é uma melhor tentativa sobre o resulta- ou outras considerações precisam ser leva. pode ser útil propor problema mais completamente. cada opção de resolução de problema é Uma “melhor” estratégia é escolhida avaliada. é em geral parte desse passo de resolução de so de análise de custo-benefício. A maneira precisa Dobson_05. tes. de resolver o problema ori. para o quarto passo do processo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 77 Identificação do problema Nomear e esclarecer o problema Avaliar seus parâmetros Determinar resultados Geração de soluções alternativas para o problema Abstenção do princípio de julgamento Princípio da quantidade Princípio da variedade Tomada de decisões e escolha de soluções Análise custo-benefício Problema não resolvido? (Reciclagem. e ginal. no qual problemas. Questões como custo. tempo.indd 77 18/06/10 16:43 . realiza-se um proces. se bem tratégia ótima que considera os fatos corren- implementada. por exemplo. o clientes a partir de uma orientação de reso- cliente pode receber instruções ou ser ensi. pois as outras soluções geradas na encontrou a porta de segurança do po- fase de brainstormingg podem ser reintroduzi. Deve-se reconhecer que muito embora lhar de uma maneira mais explícita o modo o cliente possa estar fazendo um ótimo tra. 78 ♦ Deborah Dobson e Keith S. como será conduzida. mas não podia pagar pelo serviço. contudo. que podem ser solver problemas para muitos clientes. como o modelo poderá ser aplicado às situa- balho. Sua sogra de problemas. e assim sucessivamente. mudou de alguma forma durante o exercí. um cliente individual. o terapeuta O problema foi que Penny não era e o cliente voltam ao começo do processo tão cuidadosa quanto Joshua e Saman- e reavaliam o problema e as estratégias que tha gostariam que fosse. in. metáfora para a terapia cognitivo-compor- cluindo o momento quando ela deve come. Por isso. tamental. De acor. porque ele e sua mulher. ou atenção que a avó dispensava à menina. nha abertas ou visto objetos com que a da na primeira vez. se ele esti. Penny. não é incomum haviam encontrado as gavetas da cozi- que uma estratégia “subótima” seja escolhi. Quando trabalhar com nado a implementar a estratégia. Nossa impressão é a de que o processo de bém ser importante dividir a estratégia geral percorrer os passos é fundamental para re- em uma série de submetas. blemas alternativos. ele tenta garantir que o cessário para que eles usem o método. Joshua e Samantha já do com nossa experiência. A consequência é que Joshua de tentar uma alternativa mais difícil. menina poderia cortar-se soltos em cima priado em tais casos discutir a necessidade da mesa. tratégias de enfrentamento são fracas. Para desempenho esteja de acordo com a expec. Dobson_05. ma. e Chloe das como estratégias a serem consideradas. questão e construir uma nova realidade a Samantha. ções individualizadas. filha. e os terapeutas são estimulados çar. que avaliam o resultado do esforço de resolução ele não sabia como abordar. o incerto sobre o modo correto de abordar modelo de resolução de problemas é uma a questão com sua mulher. e que feitas em ordem planejada. Depois da opção. Chloe. Pode tam. de resolução de problemas e depois traba- tos. pode ajudar a praticar ou não ser explícitos sobre o modelo em si. um pouco irritado com sua sogra e Como foi observado anteriormente. ao chegar em casa. Dobson de implementar a estratégia é discutida. mais fácil. dada. o cliente e o terapeuta de problema com sua sogra. quase ços e pode ter gerado novas ideias. Quando tal questão foi abor- parte importante do resultado. mas veio para a sessão preocupado com sua potencialmente mais eficaz com o cliente. Ao fazê-lo. Os clientes podem ser Joshua. lução de problemas. cliente de Thomas. Joshua. Se o problema não de casa. outros clientes. essas estratégias durante a sessão. Se necessário. não é ne- fa de casa. Esse passo é em geral da sessão. nomear os princípios para a geração de pro- o cliente implementa a estratégia como tare. O casal precisava e apreciava a foi resolvido. ou resolvido parcialmente. o período de tem. apresente uma avaliação contí. de modo que o reforço esteja no esforço e não nos resultados.indd 78 18/06/10 16:43 . estava cuidando da filha mais moça de então eles podem trabalhar na próxima Joshua. rão da casa totalmente aberta. poderemos ver incerto. contudo. da escadaria que levava ao porão. Se o problema foi resolvido. em especial se eles tativa e que ele monitore o seu próprio uso são um pouco desorganizados ou se suas es- da estratégia. Dois dias antes podem ser tentadas. perambulava junto ao degrau mais alto O cliente também aprendeu com seus esfor. veio para a incentivados a incluir seus próprios esforços sessão com uma questão muito clara a e tentativas de resolução de problemas como discutir. estavam trabalhando fora partir do sucesso atual. para também abordar os problemas dos po. Joshua disse que tinha um gran- No quinto passo. a estratégia pode não mudar o proble. cio de resolução de problemas. Às vezes. pode ser apro. pronta para cair. pode nua de si mesmo como agente de mudança valer a pena delinear um modelo genérico e dê a si mesmo créditos pelos esforços fei. Ao realizar essa tarefa e também sabia que final do dia. voltaremos os Capítulos 6. Ao final. consultar um planejador finan- tha. para certificarem-se de que ambos ceiro pode ser muito mais eficiente do que concordavam quanto ao problema e sua sessões contínuas com o terapeuta. os problemas. O casal zem sua tarefa de casa. perguntas para ajudar Joshua a produzir tais como sintomas ou interesses emocio- a lista de possíveis soluções para pro. as estratégias tendem a enfocar pro- blemas externos. Tho. como terapeuta. Joshua con- segurança. 6. selecionar e criar curecer seu discernimento. Por exemplo. Eles con. ou quando a aliança terapêutica parece e Thomas poderiam discuti-la na sessão extenuada. juntos. Postar uma lista de regras para a ções similares. estratégias relativas ao método para resolver Tendo produzido a lista. ficando Joshua de fora. nais. precisam necessariamente ser monitoradas tação. e também com que ela considerasse o perigo a que as estratégias gerais de resolução de proble- estivera expondo Chloe. possível solução. mente individualizado. Tentar fazer com que a sogra enten. livro às estratégias comportamentais e cog- sentasse sugestões que pudessem mudar nitivas de tratamento. 7 e 8 deste bém com que Penny. Então. Fazer com que Samantha confrontas- se sua mãe. financeira. cordou também em ficar atento a situa- 3. se possível. ter em mente as necessidades particulares mas levou alguns minutos para expli. geral. mas. Embora a sequência deste texto da próxima semana. tais como as relações ou es- Tanto quanto possível. se lhor estratégia a tentar era a de Joshua o maior problema do cliente for de ordem primeiramente conversar com Saman. Qualquer estratégia que melhore ou resolva desse que seu comportamento era um problema é aceitável neste quadro. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 79 Thomas e Joshua produziram as se. Fazer uma reunião com a sogra para modelo de resolução de problemas não pres- expressar preocupação. geral poderia ser usada em uma série de guém para cuidar da criança. se houvesse acordo. car a Joshua o processo de resolução de guintes soluções possíveis para a situação: problemas que eles haviam acabado de finalizar. Thomas mantinha em mente a ser usados para cada classe de fatores ex- a ideia relativa à capacidade de Joshua ternos versus internos (ver o Quadro 5.4). os dois Agora que revisamos as habilidades cog- falariam com Penny. guinte da agenda. eles ana. observe rificaram suas possíveis vantagens e que nem todas as estratégias selecionadas desvantagens e facilidade de implemen. dependerá realmente de você e as emoções dele pareciam às vezes obs. Dobson_05. apre. ela Samantha provasse ser problemática. ou Joshua ma. Finalmente. se a discussão com esteja de acordo com um modelo lógico. “Despedir” a sogra e contratar al. Em perigoso. fazendo tam. ou problemas internos. Outra observação importante é que o 5. de seu cliente desenvolver.indd 79 18/06/10 16:43 . também voltará às habilidades básicas em cordaram que Joshua discutiria a ideia circunstâncias em que seus clientes não fa- primeiramente com Samantha. quando eles exigem poderia ou implementá-la imediata. Livrar-se de tudo que representava tras situações potenciais em que Joshua insegurança e trancar as portas de pudesse praticar essa ideia. Thomas usou tressores da vida real. do cliente. Ele sugeriu que essa estratégia 1. e alguns métodos estão mais propensos blemas. concordaram que a me. e é importante sempre Para concluir essa discussão. por você. situações e que ele estaria atento a ou- 2. creve quais estratégias precisam ser usadas. uma psicoeducação sobre um novo proble- mente. pretende ser flexível. 4. e passaram ao item se- casa. de modo que ele esteja alta- lisaram cada uma das estratégias e ve. a que todos teriam de obedecer. Você provavelmente sua aparente falta de cuidado. para tentar fazer nitivo-comportamentais básicas. contudo. Dobson QUADRO 5. as orientações para o estabelecimento de metas foram discuti- das. Muitos clientes ficam ansiosos quando recebem feedback e podem não se lembrar dos detalhes da discussão. A formulação clínica do caso foi também examinada com Anna. Anna recebeu orientações relativas ao modelo cognitivo- -comportamental. bem como os passos para a criação de metas específicas. As metas gerais para o tratamento foram examinadas. Embora as metas gerais do tratamento tenham sido discutidas durante o tratamento. 80 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Ela foi descrita como uma terapia ativa para ajudá-la a resolver os problemas de sua vida. respiração. e Anna recebeu um texto sobre essa abordagem. recebeu informações verbais relativas a seus diagnósticos de transtorno de ansiedade generalizada e de transtorno depressivo maior. discussão da formulação e metas para o tratamento. O terapeuta estabeleceu a agenda para a primeira sessão. retirado do site da Academy of Cognitive Therapy. pediu-se a ela que lesse os panfletos. A lógica dos diagnós- ticos e dos critérios foi discutida. que foi uma das primeiras metas de tratamento. incluindo um texto sobre o estabelecimento das metas SMART (ver Capítulo 4 deste livro). Dobson_05. consequentemente.4 Estratégias comuns de resolução de problemas Habilidades de enfrentamento Habilidades de enfrentamento centradas no problema centradas nas emoções ♦ Treinamento de habilidades de comunicação ♦ Reestruturação cognitiva ♦ Habilidades relativas a encontrar trabalho e ♦ Métodos de relaxamento (relaxamento muscular para entrevistas progressivo. foi incentivada a fazer perguntas. Como tarefa de casa para depois do tratamento. Anna observou que alguns dos seus principais interesses eram as preocupações contínuas. Anna C.indd 80 18/06/10 16:43 . recebeu informações básicas sobre a higiene do sono para examinar como tarefa de casa. e observou que se sentia um pouco mais esperançosa. Anna relatou que havia lido todo o material na semana seguinte e que havia testado algumas das recomendações relativas ao sono. Anna foi respeitosa durante essa discussão. meditação) ♦ Paternidade ou gerenciamento dos filhos ♦ Rotina estruturada ♦ Educação ou treinamento financeiros ♦ Imaginário mental positivo ♦ Atualização educacional ♦ Estratégias de autocontrole comportamental ♦ Habilidades de resolução de conflitos ♦ Distração dos problemas ♦ Desenvolvimento de apoio social ♦ Exercícios físicos ♦ Obtenção de autoajuda ♦ Afirmações (declarações) pessoais positivas e de enfrentamento ♦ Habilidades de relações interpessoais ♦ Higiene do sono ♦ Distanciamento emocional ou tomada de perspectiva O CASO DE ANNA C. usando panfletos do site da Academy of Cognitive Therapy. seção dos consumidores. que incluía a provisão de feedback sobre a avaliação. (CONTINUAÇÃO DO CAPÍTULO 3) Depois da avaliação. e buscaram-se suas opiniões relativas à precisão da formulação. Anna reagiu positivamente a essa informação e fez várias perguntas. Solicitou-se que Anna comprasse uma pasta para colocar os textos recebidos na terapia. O tratamento cognitivo-comportamental foi descri- to. a fadiga e a falta de comunicação com seu marido. Anna ficou surpresa pelo fato de sentir-se melhor. juntamente com os tratamentos usuais para tais problemas. Enquanto Anna comentava sobre sua fadiga. e como um tratamento em que o terapeuta e ela trabalhariam. apresentaram-se informações escritas. Durante esta sessão e na subsequente. em remissão parcial. comportamentais e cognitivos de mudan- ça. re- conhecemos que algumas abordagens cognitivo-comportamentais baseadas em manuais oferecem uma descrição sessão a sessão do tratamento. ♦ INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS Há uma interação entre todos os compo- nentes da terapia. mudança. artificial.indd 81 18/06/10 16:43 . Os clínicos não conseguem em geral prever quais estratégias serão mais eficazes ou úteis para um cliente individual. O ponto forte da for- mulação clínica de caso é sua flexibilidade. os tratamentos idiográficos não o fazem. por definição. O s elementos comportamentais do tra- tamento que são relevantes a maior parte dos clientes nas intervenções cogni- cia de cada um. de certa forma. mais do que necessariamente usar os manuais aplicáveis a diagnósticos específicos. esperamos. aumentar as habilidades e planejar a ação Dobson_06. Assim. mas a formulação clínica do caso orienta o ção e os autoderrotistas ou comportamentos tratamento e ajuda você a planejar as in- problemáticos. que pode ser assustadora para novos terapeutas acostumados a manuais e a estruturas em sua prática. que. 6 ELEMENTOS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Neste capítulo. a divisão deste texto é. Ao fazê-lo. as habili. a que aumentam o conhecimento. Pelo fato de haver algumas tervenções que são provavelmente as mais áreas que se sobrepõem entre os elementos úteis para o cliente. mas. evidência a partir dos ensaios randomizados dades e os comportamentos que ampliam a sugere estratégias de intervenção plausíveis. Por exemplo. e (2) aqueles que reduzem a evita. tivo-comportamentais podem ser divididos O que funciona para um sujeito médio em grosso modo em duas amplas categorias: (1) um ensaio clínico randomizado pode ser estratégias de mudança de comportamento ineficaz para seu próprio cliente. resulte PARA AUMENTAR AS HABILIDADES em um efeito terapêutico que é maior do E PLANEJAR AS AÇÕES que a soma de suas partes. um cliente que apresente ansiedade e evitação provavelmente requeira estratégias similares àquelas de um cliente com um transtorno de ansiedade passível de diagnóstico. Uma meta deste capítulo é ajudá-lo a aprender os elementos de mudança de com- portamento para os clientes. Os pesquisado- res tentam separar os componentes eficazes As intervenções comportamentais para da terapia para determinar a relativa eficá. aproximada e. abordamos os elementos comuns de mudança de compor- tamento presentes nas terapias cognitivo-comportamentais. necessariamen- te. indd 82 18/06/10 16:43 . ra mais adaptada com situações negativas do perda de prazer. Martell et al. frentamento podem resultar de comporta- mento reduzido. cognitivo-comportamental desde o início. com baixo liar também existe. A atividade dimi. baixa produtividade e baixa autoes. nha e a mais afetos negativos. casa deveria fazer. perda de amor próprio. muito mais problemas do que soluções para da ativação comportamental. O indivíduo deprimido que esteja e agenda de atividades em casa sozinho durante o dia tem em geral um aumento. A meta do tra- tal foram primeiramente desenvolvidos tamento original era a de ajudar as pessoas para o tratamento da depressão. Muito baixa motivação e energia. 82 ♦ Deborah Dobson e Keith S. de curto prazo a esses problemas. Sullivan e Os comportamentos negativos de en- Grosscup. mentos negativos e autodepreciativos. 2008. crônicas (presumindo que eles sejam Desde seu desenvolvimento por Fers- capazes de aumentar essa atividade em ter (1973) e Lewinsohn e colaboradores termos médicos). Uma pessoa com dor ♦ Clientes com níveis baixos de atividade. compor- do enfrentamento. falta de exercícios ou abuso de subs- Métodos tradicionais comportamentais tâncias. cujo propósi. de pensa- Considere os métodos tradicionais compor. ♦ Clientes que enfrentam problemas com sedentária e fisicamente incapaz. crônica com frequência fica fora de forma. e aconselhados ♦ Clientes que reclamam da perda de pra. em geral incapazes de fazê-lo sem a estru- tima. sentimentos de isolamento e perda de pro- fusões entre ambas têm surgido (Farmer dutividade. fazerem o trabalho que a pessoa que está em nuída. A ativida- Neste capítulo. Lewinsohn. a ativação comportamental Os métodos de ativação comportamen. mas ge- res propósitos são o de aumentar os reforça. Essa espécie de abordagem pode cial. condição médica crônica ou dor. ralmente essa redução comportamental cria dores e diminuir as consequências aversivas. cujos maio. seja como segundo de fazer as coisas que previamente davam diagnóstico).. elas são na ansiedade relativa a situações evitadas. devido a outras pessoas nível de atividade e autoeficácia dimi. distintas na literatura. (1980) como tratamento comportamental da depressão. tais como comer cada vez mais. ansiedade. endidos por essas atitudes. Embora haja sobrepo. Tais problemas incluem maior redução to maior é o de diminuir padrões evitativos de humor. Eles em ♦ Clientes que estão deprimidos (seja geral sentem-se sobrecarregados e incapazes como primeiro. tamento cada vez mais evitativo. Já vimos inúmeros clientes tornarem-se ser usada com os clientes que diminuíram a Dobson_06. apoio social e reforço so. A carga fami- rentes de incapacidade física. eles. e consideráveis con. e Chapman. a aumentar seus níveis de atividade. e com humor depressivo também diminuiu o também o de aumentar os comportamentos reforço de seu ambiente. familiar pode ser um triste resultado dessa sultante de condições médicas ou dor sequência de eventos. aumento sição entre essas duas abordagens. escolhemos separar métodos de reduzida em geral apresenta um alívio comportamentais tradicionais. porque a a aumentar a quantidade e a qualidade de maior parte dos clientes que têm problemas comportamento positivamente reforçado. independen. Dobson têm sido pontos de sustentação da terapia menos ativos devido a depressão. embora esses indivíduos possam ser repre- temente do diagnóstico. 2001). e não uma redução. O conflito interpessoal e ♦ Clientes com sofrimento emocional re. o que leva à vergo- ♦ Clientes que tenham benefícios decor. incluin. Uma tamentais para: pessoa ansiosa em geral desenvolve níveis maiores de evitação. 1980. foi usada de muitas formas. eles são zer. significado a suas vidas. tura das atividades da vida diária. de enfrentamento para que lidem de manei- nuída leva a mais perda de reforço. da vida. ço de papel com uma lista de atividades. Dobson_06. Como estratégia e baixa motivação e atividade reduzida de. se ela não lembre-se de que tais relatos podem ser ten- tiver sido feita durante a avaliação. você pode depender do relato verbal corrente de ansiedade e evitação.indd 83 18/06/10 16:43 . mento diferenciar entre atividade reduzida este poderá ser impresso para o exame de decorrente de humor em baixa.1 Exemplo de um horário de automonitoramento. mas ro passo para fazer essa distinção. é avaliar denciosos pelo estado clínico do cliente. desinteresse padrões comportamentais. do cliente sobre seu comportamento. escreva “P” ao lado da descrição da atividade. cliente pode dizer-lhe o que pensa que você rentes existem para o registro de atividades. torna-se muito mais desse registro (que se constitui em informa- fácil identificar e trabalhar com quaisquer ções úteis em si mesmas). O primei. Se a atividade propiciou uma sensação de domínio ou realização. esquerda serão suficientes (ver Figura 6. FIGURA 6. seu cliente usar um calendário eletrônico. mesmo que mas uma lista direta dos dias da semana no eles não estejam clinicamente deprimidos. Se É importante neste estágio do trata. Se os clientes se envolverem mais profunda. as mesmas infor- déficits de habilidades ou padrões negativos mações podem ser coletadas em um peda- de pensamento que se tornam manifestos. ou os padrões de atividade do paciente por por questões como desejo social (isto é. quer ouvir).1). final. Formas dife. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 83 atividade e reduziram o reforço. Hora Dia Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nota: Liste a sua atividade principal para cada hora. tarde e noite) na coluna melhora do humor e altos níveis de energia. escreva “D” ao lado da descrição da atividade. o meio do automonitoramento. Se o cliente não gostar da formalidade mente em suas vidas. Se atividade propiciou uma sensação de prazer. topo da página e os horários do dia (divi- As estratégias comportamentais incluem a didos em manhã. te. tais eventos para examinar o impacto dessa quer julgamento sobre o nível de (in)ativida. Dobson Orientações para a ativação bém ser monitoradas e agendadas (Farmer e Chapman. não pelos resultados. comportamentos sociais são determinantes tal. é importante que se sin. comer choco. Alguns agendamento possam ser usados com qual- clientes relutam em falar sobre suas ativida. assistir à televisão ou ler um romance exercícios em uma academia de custo bai- ou revista escapista (que podem ser chama. Se eles não “deixe isso para lá” de outras pessoas. Há listas de terá poucas chances de sucesso. prazer. de 10 minutos que estejam prontamen- cesso. Tente incenti- ligar para um amigo. dem ter outros propósitos. Faça com atividades prazerosas. a realização de qualquer passo será lavar uma máquina de roupas. tais como custos e inconveniências. tenha em mente que outras Antes de concordar com qualquer tarefa categorias de comportamentos podem tam. De fato. tais como relaxamento ou melhoria Cada passo deve ser levemente mais difícil da concentração. feito. se a sua comportamental conceituação de caso deixa claro que os Quando começar a ativação comportamen. faça com que ele fale positivamen- to do prazer quando de domínio. exemplo. de pijama. tente certificar-se de que Dobson_06. Por te prazerosas são massagens. brincar com crianças vá-lo a fazer uma atribuição interna para a pequenas. suspeitamos na cama. Refor- conta ou realizar uma tarefa da terapia. e não tão você pode monitorar a frequência dos pelo ponto em que ele pensa que deveria eventos sociais da vida do cliente e agendar estar. 2008). Essa orientação mínio sejam comumente consideradas e se aplica a todas as estratégias de mudança usadas nos aspectos comportamentais do de comportamento. o levem em frente. Por exemplo. Mui. pagar uma considerada um sucesso pelo cliente. Tenha muito cuidado para evitar qual. certifique-se de que você está iniciando importantes do humor de seu cliente. possível que possam fazer. e registre as atividades hn. Eles Crie uma lista de atividades simples frequentemente recebem mensagens do tipo e concretas com seus clientes. que o monitoramento comportamental e o ta à vontade para admitir isso a você. se tas atividades combinam componentes tan. mudança sobre o humor do cliente e sobre o de do cliente. sobre coisas que tenham gostado de fazer car esse processo problemático interpessoal no passado. mas que Events Schedule (MacPhillamy e Lewinso. o que conseguirem pensar em qualquer atividade pode levá-los a sentir-se inadequados e te. Alguns clientes conseguem na terapia provavelmente não levará a uma imaginar o que poderia ser útil para outra mudança comportamental positiva. tais como a Pleasant que o cliente dê pequenos passos. Pode são simplesmente prazerosas e aquelas que ser útil organizar uma lista de atividades oferecem uma sensação de domínio ou su. use exemplos de suas sensível a possíveis barreiras para o clien- vidas. possível. preparar um almoço nutritivo. quer classe de comportamentos. ao cliente que avalie o sucesso pelo esforço Embora atividades de prazer e de do. 1982). des diárias por medo de desaprovação. Exemplos de atividades especialmen. Se ele passar boa parte do dia funcionamento geral. Seja tal distinção. Peça na televisão ou organizar um passeio. ce verbalmente os esforços do cliente e. então essa questão talvez leve a Faça a diferença entre atividades que ideias sobre coisas a serem tentadas. o registro em um programa de late. comportamental. pergunte a eles rem pensamentos autodepreciativos. dessa 10 minutos. en- pelo ponto em que está seu cliente. diferentes do Parta de cada passo que tenha sido dado. tais como te a respeito desses esforços. tratamento. xo. forma. Repli. dele até que elas se tornem mais habituais. mas que fica do outro lado da cidade dos de “doces para a mente”). mas de domínio inicial incluem exercitar-se por não tão difícil que o cliente fracasse. 84 ♦ Deborah Dobson e Keith S. pessoa.indd 84 18/06/10 16:43 . assistir a um programa educativo realização de tarefas comportamentais. Por isso. Exemplos de atividades do que o cliente acha que pode realizar. Alguns clientes sofrem para entender te disponíveis para o cliente em casa. Algumas dessas atividades po. site da International Center for Clubhouse cher sua declaração de renda desde a morte Development (www. tamental inicial é fazer com o que o cliente As atividades de domínio são frequen- se comprometa com uma atividade agenda. ção do cliente de sentir-se sobrecarregado. Um de nós de saúde mental podem ser boas opções. bastante úteis para aumentar a estrutura tou fazê-lo. Quando ten. Eles podem ser aconselhados de que a do contrato. refas prescritas. considere o uso de ativi. o que incluía pedir auxílio a bastante útil para muitos clientes. autorrecompensa pode ser um componente tam. Use essas estratégias apenas cia da ativação comportamental. va ser feita. ou faça com que o cliente planeje atividade de domínio. Certifique-se de ou menos energizados depois. O (D. Sua fícios sociais. atividades prazerosas. Os clientes entre você e o cliente. tado.indd 85 18/06/10 16:43 . ções pessoais pelo sucesso e a ter maior sen- sa parte do dia. O contrato pode ser verbal ou escrito. a sensação de domínio da situação A contratação contingencial pode ser da cliente desenvolveu-se plenamente e ela útil para um cliente que tenha problemas de conseguiu preencher sua declaração. sidade da própria tarefa de casa. D. um programa diá. Depois de conseguir dar início a esse vidade e autoeficácia. processo. mas também a o cliente ao agendar a consulta terapêutica autoeficácia. A vos quando sua motivação e energia aumen. Em geral. inatividade ou de realização de uma deter- Para os clientes com extrema inativida. Mais do que de. diária e também para oferecer outros bene- sões que indicavam sua ruína financeira. tal como pagar uma conta ou fa- nitários quando estes estiverem disponíveis. O cliente tende a fazer atribui- pela manhã se ele enfrentar problemas nes.org/clubhousedi- de seu marido. em diferentes países. ficou sobrecarregada e fez previ. Embora as atividades fora de casa. o domínio sobre elas propicia alguém esperando por elas. minada tarefa. Use recursos comu. completar uma pequena tarefa que precisa- mente depois da sessão. temente mais importantes e úteis do que as da com um membro da família ou amigo.) teve uma cliente que evitava preen. Muitas pessoas inativas tendem a cliente como uma oportunidade de envol. vários anos antes do início da rectory. tenderá a fazer uma das atividades de casa imediata. Dobson_06. Além disso. produti- tador. Faça com que eles projetem uma tarefa ou muito tempo diante da televisão). Nesse procedimento. (por exemplo. recompensar-se de maneira indiscriminada ver-se em um experimento comportamen. Realizar algumas tais como grupos de autoajuda e programas dessas tarefas gradualmente reduz a sensa- de lazer. contudo. o clien- de e sintomas que afetam sua motivação e te concorda em realizar uma tarefa em troca níveis de energia.iccd.aspx) apresenta uma lista de clubes terapia. rio realizado algumas horas por dia pode ser ração de renda. severos ou persistentes. use as ideias do eficazes. Esses locais podem ser rar os documentos necessários. seguindo-se a realização de ta- motivação e a energia são uma consequên. mais do quando você pensar que o cliente será capaz que uma exigência para ela. confiança do cliente e o próprio cliente. Colabore com não só um humor melhor. de uma determinada contingência ou resul- dades que da mesma forma os ajudem a au. que o reforço esteja de acordo com a inten- Uma opção para uma avaliação compor. O trabalho voluntá- cessária para resolver o problema da decla. e de- para ver em que ponto eles se sentem mais pois se sentem culpadas. de exercer controle suficiente para torná-las bater esse ponto. Comece a tarefa de casa na sação de controle depois de completar uma sessão. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 85 o cliente tenha as habilidades e os recursos rio ou clube para pessoas com transtornos necessários à realização da tarefa. pode levar a uma maior estrutura. Ela não conseguiu nem mesmo sepa. mas são mais adequados para tristeza não havia sido resolvida por meio de os clientes que tenham transtornos mentais aconselhamento e outra abordagem era ne. as pessoas tendem prazerosas possam temporariamente ele- mais a participar de atividades quando há var o humor. ou entre um amigo de às vezes declaram que se tornarão mais ati. Em alguns casos. porque sua filha e contratar os serviços de um con. zer uma ligação telefônica. mentar suas chances de sucesso. com comidas não saudáveis tal. guns clientes podem carecer de habilidades das. resolução de problemas (ver Capítulo 5 longos períodos de evitação ou uma falta deste livro). De maneira bastante comum. ver Capítulo 9) e sica) durante a infância ou a adolescência. venções têm um longo histórico de pesquisa fique-se de que seu cliente continua ativo. Os déficits de habilidades sociais ma- Muitos tipos de habilidade podem ser ensi. relaxamento ou habilidades diante de certas pessoas. mas para quem Há poucos riscos (exceto os relativos à você não pode oferecer treinamento perda de tempo). a menos que estejam ciais e treinamento de assertividade foram usa- profundamente deprimidos ou tenham um das de maneira intercambiável em manuais padrão de inatividade crônica. ça social e a experiência de seu cliente. quando elas aparecem.indd 86 18/06/10 16:43 . meditação básicas por causa de históricos caóticos ou de atenção plena (em geral presente na desvantajosos. situações de conflito. zões. exemplo. doença grave (mental ou fí- prevenção da recaída. “Outras pessoas não gostarão de mim relação a suas habilidades e possam ou ficarão bravas”). O treinamento de ridades. Poucos clientes exigem mais do que de As expressões treinamento de habilidades co- duas a três semanas de ativação comporta. ter sido previamente socializados para as si- bilidades para: tuações interpessoais em que se encontram. nifestos podem surgir por uma série de ra- nados no âmbito de sessões cognitivo-com. Treinamento de habilidades acrescentando passos e outras estratégias de comunicação indicadas pela formulação de caso do clien- te. tais como auto- de comunicação). que afeta a expressão social. contudo. de “inteligência social” que os leva a serem Dobson_06. 86 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Depois de de tratamento e em livros-texto. Al- ♦ Outras habilidades comumente ensina. certi. porque os clientes podem apresentar uma lidades em uma área importante. tipos de prognósticos negativos (por exem- ♦ Os clientes que estejam ansiosos em plo. preferencialmente de um instrutor ca pode ser usada para avaliar mais ainda as que possa ser sensível aos problemas de habilidades. ou ao falar em público ou em mais importantes elementos comporta. interpessoal ou de habilidades e a ansiedade aumentando sua confiança. especialmente ♦ Os clientes que têm um déficit de habi. e pode haver benefícios (por exemplo. os ♦ Clientes que pareçam ter um déficit de clientes são capazes de usar boas habilida- habilidades em uma área em que você des em alguns ambientes ou com algumas é capaz de oferecer treinamento (por pessoas. incluindo relaxamento. ou se calam. ou diante de possíveis interesses habilidades de comunicação é um dos românticos. feedback e ha. o cliente tem fobia de consideráveis ao oferecer algum treinamen- dirigir automóveis e dúvidas sobre suas to em habilidades sociais e em oportunida- habilidades). Dobson Reavalie o progresso toda semana. mas travam a língua. dade. cionada a seu problema. Indique serviços adequa. e de aplicações na terapia comportamental e são comumente usadas pela maior parte dos terapeutas cognitivo-comportamentais Treinamento de habilidades e prática quando necessário. e não a falta da habili- beneficiar-se de prática. e é importante avaliá-las e entendê-las portamentais e acima da provisão de infor. É difícil diferenciar entre um déficit bilidades generalizadas ou minuciosas. municacionais. Consequentemente. A práti- dos. rela. Alguns clientes de mações durante a porção psicoeducacional fato carecem de habilidades e podem não da terapia. bem como ampliar a confian- seu cliente. combinação desses problemas. des para a prática durante as sessões. mentais do repertório de ferramentas de sua grande barreira é a ansiedade ou certos um terapeuta (ver abaixo). treinamento de habilidades so- mental para iniciarem. Considere o treinamento de ha. Essas inter- passar a outras estratégias na terapia. Também pensamos que expressividade facial e gestos feitos com as é inteligente obter uma gama de opiniões e mãos. que leva a pessoa a da voz e identificação e redução de padrões conseguir atenção ou fazer com que certas vocais estranhos e habituais. tais como necessidades sejam atendidas. mas ger.”) bastante sociais que podem ser usadas em outras ses. exemplo. já conhecemos ou- habilidades verbais básicas.. ou que podería- ou conversas superficiais. Além disso. mente úteis para qualquer tipo de treina- sultar nas dificuldades que os clientes têm mento de habilidades sociais. que acha- bastante habituais e automáticos. em algumas comunicação não verbal. mas que parecem ajustar-se bem em treinamento também inclui habilidades de seu ambiente. que afetam diretamente a capacidade que têm hábitos sociais peculiares. engraçadas. tras pessoas que têm habilidades sociais çar as conversas. estar associada a sensações assustadoras de Os ambientes de grupo são extrema- vulnerabilidade. Esses homens disseram que se- sões de grupo ou individuais. sões. (por exemplo. e afirmamos ter determinadas opi- podem incluir o uso da linguagem corpo. situações sociais. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 87 insensíveis a alguns fatos sociais ou ao feed. carece de habilidades básicas. niões e valores sobre o que constitui as boas ral adequada. tais como proximidade física. Essas sensações podem re. eficaz na realidade. Há relativamente poucos pontos “cer. habilidades sociais. faixas etárias e nos ambientes de trabalho. Esse fracas. O Quadro vam suas sugestões (“Eu preferiria que. No extremo. “é importante comunicar-se ho- ciar-se com o treinamento de habilidades e nesta e diretamente e sempre tratar os ou- a prática. Terapeuta e cliente juntos são frequen- te as habilidades básicas adequadas. feedback dos outros sobre esse tópico. Aquilo de processar fatos sociais e de ser adequado em que acreditamos como terapeutas (por socialmente. pode ser a agressão. Um tamente cientes das sutilezas dos padrões de nós (D. sertividade como um elemento adjunto à rável de expressões sociais nas culturas. a comunicação um cliente que reclame em voz alta em uma não verbal inclui o tom de voz. riam ridicularizados se usassem tais expres- Os clientes em geral têm comumen. municação incluem o ensino e a prática das Da mesma forma. Há uma variedade conside. modulação da altura do que a assertividade. ou poderia mentos. tros com respeito”) nem sempre pode ser As habilidades de treinamento de co. Já encontramos pes- como esquizofrenia ou síndrome de Asper. Pelo menos. alguns clientes nenhum padrão por si só é inerentemente podem apresentar problemas clínicos. com frequência são no. tais como ritmo. Por exemplo. Infelizmente. e back indireto. considere encaminhá-lo para treinamen- tos” e “errados” em relação à boa e efetiva to em grupos de habilidades sociais ou as- comunicação. “uhm” e “ah”. D. tais como a comunica. fazer transições mos considerar como habilidades sociais tópicas e fazer e responder a pedidos. um tom de questionamento Agimos em geral abertamente com nossos ou culpa). mas temente capazes de formular uma solução enfrentam problemas com as habilidades de compromisso. tais melhor do que outro. A comunicação com parceiros íntimos desejos e as necessidades do cliente em seu pode também ser uma área difícil que pode ambiente.. nas terapia individual. Muitas pessoas não estão comple. Esses clientes podem benefi. Se seu cliente de abordar alguns temas de seus relaciona. que pode loja pode ser atendido mais rapidamente demonstrar o afeto do falante e a intenção do que uma pessoa respeitosa e assertiva. operários da construção civil.) teve clientes do sexo masculi- comunicacionais. que. são propicia alguma reflexão e especulação ção assertiva e o enfrentamento de confli. As habilidades comunicacionais clientes.. claramente beneficiar-se da prática social. tais como come. mais velocidade do discurso.indd 87 18/06/10 16:43 .1 lista áreas para a prática de habilidades e “Você me machuca quando. participar de bate-papos relativamente limitadas. sobre a melhor maneira de comunicar os tos. soas que são agradáveis e participativas.” 6. essa discus- “mais avançadas”. Embora um terapeuta Dobson_06.. 28. 11. 25. Fazer e receber críticas. Aceitar imperfeições em si e nos outros. 14. Consciência da linguagem corporal. Dizer não. etc. Falar diante de várias pessoas. Fazer perguntas em diferentes ambientes. Correr riscos emocionais. Se você for confrontado com tais pro- outras pessoas. Dobson QUADRO 6.1 Lista de exercícios de habilidades sociais 1. livro). convidar alguém para tomar um café. ideias sobre como gerenciar os problemas Dobson_06. Lidar com pessoas difíceis (por exemplo. 20. conhecimento de alimentos nu- grupo inclui todos os fatores terapêuticos tritivos. Cometer erros de propósito. 23. 2. pessoas críticas. 17. Apresentações a um grupo de pessoas – praticar a lembrança dos nomes das pessoas. tais como a oportunidade de ofe. 24. Habilidades auditivas – prestar atenção e lembrar-se. O Quadro 6. outros clientes em a terapia podem estar relacionados a reso- um contexto de grupo oferecem múltiplas lução de problemas (ver Capítulo 5 deste fontes para todos os aspectos do tratamen. Habilidades necessárias a entrevistas de emprego. sugestões e oportu. que rejeitam os demais e que culpam os demais). 88 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Consciência dos maneirismos vocais. 29. comer. em geral recomendamos que bus- nidades práticas também podem ser criadas que material profissional sobre o assunto. tais como interpretação de consulte outros profissionais que possam papéis em ambientes sociais ou falar diante ter tal especialização e considere o uso de de uma série de pessoas. Fazer convites. 7. 12. gerenciamento do tempo.indd 88 18/06/10 16:43 . bravas. hábito de se exercitar ou estilo de comuns. 15. 10. Exercícios de flexibilidade – pensar em maneiras diferentes de apresentar alguém. escrever. Consciência do tom de voz. 26. Boa parte dos terapeutas não recer feedback aos outros. Outros déficits identificados durante nidades para a prática. Habilidades auditivas – transições tópicas (manter a conversação). dançar). Uma série de outros benefícios para o do sono. 27. 22. Fazer pedidos a outras pessoas. 16. Dar e receber elogios. Habilidades auditivas – o que é parafrasear? 4. e uma sensação de é formada por especialistas em todas essas não estar sozinho ou sentir-se diferente das áreas. higiene to. A in- alguns dos métodos para o treinamento de ternet dispõe de uma verdadeira miríade de habilidades sociais. vida saudável. em um grupo. 13. 6. 18.2 lista outros recursos em sua comunidade. 19. 3. Lidar com pessoas passivo-agressivas. Habilidades de autorrevelação – o que é uma revelação adequada? O que não é? 5. convidar alguém para sair. Saber enfrentar os silêncios sociais. possa oferecer feedback. Diferentes tipos de oportu. blemas. Saber enfrentar o fato de alguém “ter um branco” em um ambiente social. 9. Fazer ligações telefônicas e deixar mensagens. fazer um pedido. Fazer uma atividade diante de outras pessoas (por exemplo. 21. Habilidades de empatia – colocar-se na pele da outra pessoa. Lidar com o conflito. 8. Ser agradável – praticar a tolerância em relação aos erros de outras pessoas. Incentive os pequenos passos da prática de tarefas de casa. Davis e Faning. 1995. Tente tipos diferentes de resposta. se possível. mesmo para os clientes que sejam bastante esquivos socialmente.”) 6. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 89 QUADRO 6. 7. para habilidades gerais de comunicação. 3. Dobson_06. para comunicação assertiva). e depois ajudá-lo a determinar as razões dessa admiração. 12. Use gravações de vídeo. preferencialmente aqueles obtidos por meio da observação direta na sessão. Use a modelização. 11. Paterson. A prática de habilidades sociais apresenta muitas oportunidades para os experimentos comportamen- tais. a não ser que eles deem permissão para pesquisas futuras. Ofereça um feedback verbal específico ao cliente. Troque os papéis. Os clientes reagem mais positivamente a um terapeuta que tenha imperfeições. McKay. tais como o exemplo recém-descrito. Os clientes também tendem a fazer um esforço maior depois de observar um modelo competente ainda que não totalmente especializado. e pode ser interessante testar esse tipo de exercício. tais como fazer com que o cliente assuma um papel de “especialista” ou o papel de alguém com habilidades específicas muito diferentes das dele. Seja flexível e aborde esses exercícios de maneira divertida. Crie um ambiente no qual seu cliente se sinta apoiado e incentivado a correr riscos. Use exercícios de dramatização de maneiras diferentes.indd 89 18/06/10 16:43 . tornou-se relativamente fácil acessar o equipamento necessário para gravações. 9. “Você poderia começar três frases com as palavras Sinto que ou Penso que?”. para aperfeiçoar e para reforçar os esforços do cliente. Por exemplo. 5. Certifique os clientes de que as informações serão apagadas depois da sessão. Incentive o cliente a correr riscos e a se esforçar. 4. É em geral possível oferecer algum feedback possível e específico. e também sugestões específicas para a mudança. de modo que você faça o papel de clien- te. cometa erros ou pareça um pouco extravagante do que a um terapeuta que somente seja um especialista. Conte o número de pessoas que retribuíram o sorriso”. Identifique habilidades problemáticas por meio da avaliação e observação do terapeuta. um cliente muito tímido e ansioso pode sentir-se um tanto liberado ao interpretar uma pessoa agressiva e que fale em voz alta. mas um feedback bastante direto e de momento e momento se torna possível.”). “Percebo que quando você está brincando com suas mãos eu me distraio e nem sempre ouço o que você está dizendo. 8. Os clientes apreciam os terapeutas que correm riscos na sessão. apresentando exemplos concretos. Eles são então capazes de entender exatamente o que você quer dizer e de mudar. Tente uma habilidade de cada vez e observe e monitore os resultados. “Eu me sinto fora da conversa quando você evita me olhar nos olhos enquanto fala”. Grave uma sequência curta na qual um comportamento problemá- tico é identificado e faça com que os clientes observem a si mesmo. o que pode levar a uma discussão sobre outras características positivas que as pessoas podem ter e a uma perspectiva mais ampla sobre a questão da aceitabilidade social. 2. Muitos clientes ficam bastante an- siosos ao se observarem.2 Métodos e estratégias para o treinamento de habilidades sociais 1. mas se sente intimidada pelos especialistas. “Pratique a ampliação do uso do contato olho no olho e sorria para seus colegas durante três ocasiões em cada dia desta semana. mas também a oportunidade de desafiar alguns dos pensamentos do cliente (ver Capítulo 7 deste livro). treinamentos ou outros procedimentos. amplo e honesto. É improvável que o comportamento do cliente seja inadequado. de modo que o cliente possa ver como é a mudança. Discuta outras opções. tais ações fazem com que seja mais fácil para eles também correr riscos. Aponte as consequências das habilidades problemáticas (por exemplo. Demonstre ao clien- te que a maior parte das pessoas se sente à vontade ao lado de quem se esforça por conseguir seus objetivos. Use materiais psicoeducacionais (por exemplo. Esses experimentos não apenas propiciam uma prática em habilidades sociais. Faça a diferença entre o modelo de domínio e o modelo de enfrentamento. mais do que buscar a perfeição. 10. “Tente pausar e esperar que eu responda à pergunta feita. Com as câmeras digitais e seus monitores. Use vídeos para as tentativas feitas. Com frequência acontece de que a admiração não se deve à perfeição. Um bom exercício pode ser o de identificar as celebridades cujas habilidades sociais o cliente admira. oferecendo sugestões específicas (por exemplo. Ofereça um feedback positivo. 2000. O relaxamento pode ser nizar melhor. e de. Na nona sessão e depois de Lauren retreinamento de musculação. Treinamento de relaxamento certifique-se de que os autores dos materiais disponíveis on-line sejam confiáveis. Sebastian resolveu dar um passo uma fita ou CD de áudio personalizado que para trás no conteúdo do tratamento. Se você usar essa fonte. o treinamento do relaxamento. Trabalhar o relaxamento no estilo de cidiram dedicar a sessão à elaboração de vida de cada paciente é algo útil e que se re- ideias que ajudassem Lauren a se orga- comenda a todos. de modo que outras ideias benéfico de várias maneiras: pudessem ser colocadas em prática. de respiração. De diferentes tipos de estratégias de relaxa- maneira não punitiva. ço. ver Davis. indo das aulas de aeróbica e relaxa- bastian percebesse que sua cliente Lau. que essa questão era um problema. simplesmente por meio da gravação auxílio de Lauren.indd 90 18/06/10 16:43 . tilação. e ele por de vários tipos de relaxamento. o qual poderá levar para casa depois Juntos. tais se sentiu frustrado no tratamento. Importante ressaltar o fato de aprendam a prestar atenção a sensações que. Dobson_06. relaxamen- dizer novamente que não conseguia or. não discuti- Lauren parecia incapaz de organizar seu remos esses métodos detalhadamente. mas cício (peça a ele para trazer sua própria fita não sabia como lidar com essa questão. Pode ser útil criar para seus clientes casa. à medida que essas habilidades se internas. Ela concordou que do scriptt enquanto o cliente pratica o exer- era cronicamente desorganizada. ramente de forma limitada. ele apontou o mento. Dobson comportamentais. do foi que o progresso foi mais lento e Boa parte dos terapeutas acha útil dis- difícil do que Sebastian imaginava. e com bastante frequência uma boa fonte geral de informações sobre guardava em lugares inadequados os ma. acalmar. elas permitiram que Lau. mas depois ♦ Para os clientes que se agitam com faci- de forma cada vez mais bem-sucedida lidade e que tenham problemas para se ao longo das semanas seguintes. tais como a combinação de as tarefas de casa fossem realizadas. to autogênico ou exercícios de visualiza- ganizar alguns aspectos das tarefas de ção. como relaxamento muscular progressivo. Sebastian constatou que ♦ Como uma maneira de diminuir a ten- são física por meio do relaxamento sua frustração havia diminuído. estresse. ou CD. use as estratégias planejadas em colabora- enfocando o processo de fazer com que ção com eles. mento a programas de gerenciamento do ren tinha alguns déficits organizacionais. muscular progressivo. possam se beneficiar do retreinamento do à terapia. Ao colocar essa questão na agenda para discussão. tornaram características regulares de seu ♦ Para os clientes que tendem à hiperven- estilo de vida. Esses áudios podem ser feitos na padrão que havia observado e pediu o sessão. Para apartamento. Sebastian e Lauren concordaram da sessão). Lauren ficou um pouco atrapalhada no come. Eshelman e McKay (2000). teriais relacionados à terapia. rentes. As habilidades de relaxamento são ensina- das em muitos lugares e ambientes dife- Não demorou muito tempo para que Se. Eles desenvolveram uma série de ideias que ♦ Como uma atividade de cuidado pes- Lauren começou a implementar. primei. soal. O resulta. Dada sua ubiquidade. clientes muito ansiosos relaxem e vidades. ou para os que sofram ataques ren pudesse ir adiante e lidar com outras de pânico ou de transtorno de pânico e questões prementes que a haviam leva. mas com o tempo passou a apreciar ♦ Como uma maneira de fazer com que os novos modos de organizar suas ati. 90 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Os terapeutas cognitivo-comportamentais contudo. pela prática frequente e pela con- tos. mor depressivo ou frustração consigo mes- do se trata de clientes vulneráveis (Antony e mo. problema de difícil resolução no trabalho. mesmo quando ocasionalmente têm respostas contrain- essas ações tendem a levar a uma melhora tuitivas ao relaxamento e ao abandono do de longo prazo e a uma mudança positiva. Certifique-se. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 91 Embora sejam limitadas as evidências de para minimizar os efeitos da ansiedade du- que o relaxamento se beneficia da exposição rante os exercícios de exposição. Dois tipos de intervenções pode considerar assustadores. controle. A evitação é uma característica de todos mente antes ou depois de tomar um banho os transtornos de ansiedade e do transtor- pela manhã. tais como praticar imediata- ral. Uma vez que se transforme o no da personalidade esquiva. Em especial. Os clientes podem procrastinar si- pazes de pôr em uso as habilidades quando tuações em que tenham de lidar com algum necessário. tratamentos de exposição e a ativação com- do o cliente na sessão. Ri- que o relaxamento não seja usado como um chard e Lauterbach. O uso desses clientes. memórias. componente central de praticamente todas ciência das sensações físicas. uma abordagem voltada à mudança. Esse tratamento comportamento de segurança (ver a seguir) pode ser definido simplesmente como expo- Dobson_06. aos tratamentos para o transtorno de an- siedade (Antony e Swinson. É melhor comportamentais que especificamente se tratar essa experiência de maneira direta e dirigem ao comportamento evitativo são os tentar outros tipos de relaxamento. Porém. te tiver um ataque de pânico durante uma candidatar-se a um novo emprego ou fazer sessão de relaxamento. sensações e situações que junção do relaxamento com uma atividade causem sofrimento é uma tendência natu- diária regular. certas sensações psicológicas As intervenções baseadas em exposição estão ou cognições) associados ao aumento da entre os componentes mais estudados e efi- ansiedade. e os clientes serão ca- blemas. Independentemente dos proble- métodos pode ser aumentado por lembretes mas específicos. 2007). 2000). a redução da evitação é um perda de controle quanto a uma maior cons. pensamen- visuais. ♦ INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS do estão tensos ou agitados. a maior parte dos clientes aprecia seus efeitos quan. A terapia cognitivo-comportamental é Swinson. Essas respos. portamental. certifique-se de identificar os gatilhos ou os acionadores Tratamentos de exposição (por exemplo.indd 91 18/06/10 16:43 . Barlow. Você talvez se surpreenda se seu clien- convidar uma pessoa atraente para sair. mas ataque de pânico ou episódio dissociativo. Certifique-se também de (Barlow. Farmer e Chapman. 2002). Nossa experiên- PARA DIMINUIR A EVITAÇÃO cia é de que os clientes geralmente relatam benefícios imediatos com o relaxamento. 2002. as pessoas mudanças em suas vidas. A também leva a uma autoestima mais baixa e ansiedade e o pânico podem ser acionados a outras espécies de emoções. evitar emoções. que o cliente as intervenções. 2000. porém. com frequência dizem que esque- eficazes sabem como lidar com a evitação. tornando-se agitadas e tendo um A evitação não só aumenta a ansiedade. seu uso ocorre em muitos outros transtornos e pro- tenderá a continuar. mas também relaxamento em um novo hábito. 2008. cem ou não conseguem usar as habilidades tanto na terapia quanto na vida de seus quando estão muito ansiosos. conse- tas podem se dever tanto a sentimentos de quentemente. porque eles ajudarão a entender cazes da terapia cognitivo-comportamental melhor seu cliente. tais como hu- pelo relaxamento ou pela meditação. ajudan. de usar a experiência do cliente como uma oportunidade para avaliar o processo que le- vou a essa reação. quan. Tenha então a cons- no âmbito da sessão de exposição. a exposição eficaz implica expe- dual e sistemática durante longos períodos rimentar uma ansiedade que esteja por de tempo pode facilitar a nova aprendiza. a dessensibilização sistemática com- vidas ou funcionamento (por exemplo. Para que o tratamento de determinar os elementos específicos dos es- exposição funcione. para um cliente: O planejamento de sessões O tratamento de exposição significa eficazes de exposição expor-se. que podem estar presentes por alguma ansiedade – pouquíssima em certos pensamentos. O tratamento de expo. situação. e não sob o controle de outra pessoa. à cliente a correr os riscos envolvidos nessa medida que seu corpo aprende a ficar estratégia. A exposição in vivo. de modo que a aceitação. a situações que criam alguma ansieda. A exposi- ♦ Clientes que sejam ansiosos. de exposição que tenham alta probabilidade sia indicará que você poderá não prestar de funcionar. contudo. Ansiedade em dema. extinguir desconfortável. A pesquisa demonstrou que dade ou a medos. Uma vez colocá-lo em sua zona de desconforto. Os al- contudo. pode ser melhor em algumas sessões. planejada e dentemente de atenderem aos critérios previsível. seguir é de um texto elaborado por D. ciência de que passará por alguma es- Considere o tratamento de exposição pécie de ansiedade.indd 92 18/06/10 16:43 . poderá ser difícil tentar medos e oferecer oportunidades para que a fazer a mesma coisa novamente. 92 ♦ Deborah Dobson e Keith S. emo. À medida que você para: se sentir mais à vontade com a situação. você deverá passar tímulos temidos. tente encontrar algumas práticas estão equivocados. siedade.3). O término da avaliação com- sua recuperação e envolve correr riscos portamental (ver Capítulo 2) é exigido para controlados. 1975). Um elemento crucial da exposição eficaz é de. com as metas de você estiver em situação extremamente habituar-se à ansiedade fisiológica. Deve estar sob o seu contro- diagnósticos para um transtorno de an- le. binava o relaxamento muscular progressivo uma atividade. consequências ou situações. O excerto a tos estímulos diferentes (ver Quadro 6. em um total de 100. de atenção ao que estiver acontecendo. indepen. que a aliança e os alvos tenham sido esta- em que poderá provar que seus medos belecidos. Em nova aprendizagem ocorra. respostas emocio- ansiedade não será o suficiente para nais. É às vezes possível. ♦ Clientes que estejam evitando algo que Nos primórdios da terapia comporta- tenha um impacto negativo sobre suas mental. combinar a ativação e a exposição vos possíveis para a exposição incluem mui- com um plano de tratamento. volta de 70. Dobson sição a um estímulo temido. e que a exposição in Embora o treinamento de habilidades e vivo leva a maiores benefícios do que a expo- a ativação comportamental tradicional do sição a imagens mentais (Emmelkamp e Wes- tratamento aumentem a exposição de ma- sels. A exposição gra. estímulo fóbico. pessoa. geral. Você pode então provar a si mesmo oferecer uma lógica sólida para estimular o que sabe lidar com essas situações. aumente. Se parte do cliente. Uma boa aliança terapêutica é mais à vontade. poderá dar o próximo passo. absolutamente essencial para que a expo- sição é extremamente importante para sição ocorra. não neira natural para a maior parte dos clien- é necessariamente prática para alguns medos tes. não se trata de sessões de exposição ti- ou situações. a exposição a imagens mentais picamente planejadas. com a exposição de imagens mentais a um ção ou acontecimento) devido à ansie. D. Dobson_06. o componente do relaxamento não é neces- sariamente benéfico. ção deve ser estruturada. gradual e sistematicamente. na sua gem à medida que os padrões de evitação do escala de unidades subjetivas de sofri- cliente gradualmente começam a dissipar-se mento/angústia. 9. que o cliente se sinta mais à vontade. sejam tão controladas e previsíveis quanto xos de ansiedade. Essas reações indicam que a in- são em geral mais eficazes do que períodos tensidade da situação precisa ser reduzida curtos. no caso de clientes com transtorno de pânico com ou sem agorafobia ou claustrofobia. no caso de clientes com transtorno de estresse pós-traumático. precisão seus níveis de ansiedade às práticas sempenhada frequentemente. As ruminações e preocupações no transtorno de ansiedade generalizada (ou para uma pessoa que se preocupe muito). 1980). Passar um tempo sozinho. depois construa nessa prática a in- engendrar uma forte ansiedade. Longos períodos de exposição da situação. alguns medos. A ambiguidade ou a incerteza para os clientes com alta necessidade de controle. tende a ser especialmente verdadeiro para os liarizada com o desenvolvimento de hierar. mas não extrema ou sufocante. até aqueles que tendem a possível. As sensações fisiológicas (por exemplo. com base nos resultados de alguns de alguma forma. As sessões fortáveis. mais do que em suas pró. Os pensamentos obsessivos no transtorno obsessivo-compulsivo. 7. 10. de 90 a 120 minutos). no caso dos clientes com transtorno de pânico com/sem agorafobia. tímulo pode ser muito difícil. Para que a exposição seja estudos. tontura. 5. com transtorno obsessivo-compulsivo (Foa. 4. planeje práticas que tem a expectativa de que levem a níveis bai. especialmente para os clientes te intensa. Pode ser difícil para o cliente prever com possa ser útil para alguns medos ou para os Dobson_06. eficaz. porque as respostas quias. A imperfeição em si ou nos outros para os clientes com características de perfeccionismo. para os clientes que temem a perda de controle para a irritação. No início. ritmo acelerado do coração) nos clientes com sintomas do pânico. Estar em situações das quais é difícil escapar. 13. Os clientes devem esperar se sentir descon- Jameson. Se a ansiedade for inexistente ou de prática maciça são aquelas sessões mais muito baixa. A(s) situação(ões) temida(s) presentes nas fobias específicas. que são passos estruturados e graduais de outras pessoas não estão sob o controle de estímulos ou situações sobre as quais se do cliente. Estar longe das fontes de ajuda. para clientes ansiosos e dependentes. o exercício não será útil. 12. 3. Esse problema A maior parte dos terapeutas está fami. seja mais conveniente para os terapeutas e do. medos de ordem social. 2. Exposições certeza ou as reações negativas de parte de a estímulos mais fáceis são praticadas até outras pessoas. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 93 QUADRO 6. O aumento do afeto dos clientes que temem a perda ou o controle emocional. e. Para longas (por exemplo. ou que tenham problemas de irritação. o grau de ansiedade que sentem enquanto zida. 6.3 Possíveis alvos para a terapia de exposição 1. 11. a “prática maciça” tem sido reco. e continua de exposição. Memórias ou imagens temidas. modular a intensidade do es- que ocorrem várias vezes por semana. Gafes sociais ou erros no transtorno de ansiedade social. sobrecarregados quando expostos aos gati- prias reações. distrações ou outros aspectos lhos. O afeto relacionado com a raiva. Ser o centro de atenção ou de discurso público para as pessoas com ansiedade social e medo de falar em público. O enfoque do cliente deve estar no planejam as sessões. e constatam que estão estímulo temido.indd 93 18/06/10 16:43 . Turner e Payne. A exposição é mais eficaz quando é de. a ansiedade deve ser moderadamen- mendada. então Embora a exposição a imagens mentais o próximo item da hierarquia é apresenta. 14. Alguns clientes subestimam até que a ansiedade do cliente esteja redu. Podem sentir um forte apelo a escapar do ambiente. 8. tas evitar esse tratamento. para ver”. ao posição a imagens mentais ou in vivo. negativas com uma atitude do tipo “esperar tímulos difíceis. Você pode modelar uma boa abor- Os terapeutas usam a terapia de ex. você poderá ter clientes que reconhecem que sabem aprender. Tais re- pliação da ansiedade. Vye. optam tamento ajudam combater pensamentos por usar outras estratégias. diferentes da ex- automáticos ansiosos. Esperamos. Swan e este trabalho. possam estar cientes da sustentação empí- de modo que possam revê-los com regulari- rica e das recomendações de tratamento dade. posição muito menos do que a literatu. Incentive seus clientes orientação cognitivo-comportamental. impre. clui uma previsão negativa de que a exposi- te. Essa ansiedade tipicamente in- evitavam de antemão e. especialmente se quem tais pensamentos por conta própria à o cliente estiver relutando em enfrentar seus medida que se envolvem na exposição pla. como parte de sua tarefa de casa. por meio da expo. Hembree e Cahill (2007) revisaram Uma característica fundamental da te- os problemas com a disseminação de tra- rapia de exposição é a interpretação que o tamentos de exposição. Boa parte dos pesquisa- situação é mais realista e confiável para a dos (71%) identificou-se como tendo uma maioria dos clientes. que as situações que eles vinham mente métodos de exposição por uma série evitando não são tão assustadoras. Para sessão. a exposição que é apresentada gularmente tratavam clientes com transtor- na situação real ou em algo próximo de tal nos de ansiedade. 71% ambientes ou pessoas. o tratamento do transtorno de pânico. usando a ex. dagem. e contraponha-se às previsões geral mais eficaz em relação a situações e es. consequentemen. Por isso. bem como outros cliente faz de tal exposição. e 7% e 1% quando praticam no consultório do tera. Pode ser fácil para os terapeu- esses pensamentos na terapia e depois prati. Esteja ciente de suas próprias cogni- nejada. Para a praticar com uma variedade de situações. obstáculos a seu uso. que os ansiosos ou com transtorno de estresse pós- clientes possam lidar com situações que já -traumático. ao passo que apenas instruídos a praticar regularmente fora da 12% usaram a exposição interoceptiva. mente.indd 94 18/06/10 16:43 . juntamente com seu cliente. ao começar ra empírica sugere. dos terapeutas cognitivo-comportamentais neralização. de razões. à exposição. Boa passo que apenas 31% apenas utilizaram a parte dos clientes sente-se mais à vontade exposição in vivo autodirigida. Os terapeutas não empregam regular- sição. 94 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Idealmente. os clientes devem ser va e do relaxamento. aumentar sua sensação de autoeficácia. também. Sugira-lhes que pratiquem ou a mesma da amostra relatou nunca ter usado a ex- situação ou uma situação ligeiramente mais posição e a prevenção de respostas para o fácil por conta própria. respectiva- ampliar a confiança que eles têm em si mes. para promover a ge. especialmente com clientes altamente ginavam. Os pensamentos positivos de enfren- para os transtornos de ansiedade. ta. seu discurso próprio tenderá a ficar ções quando começar a fazer o tratamento mais consistente. Dobson estágios iniciais de algumas hierarquias de psicólogos em nível de doutorado que re- exposição. a prática feita em casa pode peuta e a exposição de grupo. baseada em evidências. Faça com que os clien- sultados sugerem que embora os terapeutas tes registrem suas práticas e seu progresso. entre elas a ansiedade do terapeu- visíveis ou fora de controle quanto ima. para evitarem a am- transtorno obsessivo-compulsivo. ção pode retraumatizar o cliente ou piorar Se você fizer com que os clientes articulem os sintomas. medos. usaram o treinamento do relaxamento. você provavelmente Dobson_06. posição. Tendo obtido algum sucesso Cady (2004) investigaram a abordagem de com essa abordagem. É o transtorno de ansiedade social. Um total de 26% dos participantes mos. Além da prática da exposição relataram o uso da reestruturação cogniti- que se dá na sessão. com uma abordagem em de exposição. fizeram uso a exposição dirigida pelo tera- peuta. 69% em- útil para os clientes repetir a prática interna pregaram a reestruturação cognitiva e 59% da sessão por conta própria. Freiheit. que ela não foi útil. Preveja possíveis participar de uma sessão psicoeducacional e problemas que venham a surgir. Todas essas recomendações ca privada e cobra seu cliente pelo serviço são ainda mais importantes se você planejar prestado. se isso for mais conve- ser inconveniente. doar sangue (algo feito por K. os clientes podem comentar que já algum grupo interdisciplinar. Essa pessoa pode ser convidada a realiza fora do consultório.indd 95 18/06/10 16:43 . usar de quaisquer situações inesperadas e deixe meios públicos de transporte ou ir a um informações de contato com sua secretária shopping-center. e discutir os limites terapêuticos adequados tes do tratamento. de forma que ele não revele exposição in vivo pode implicar qualquer informações pessoais que os outros possam coisa. Tenha cuidado em alguns aspectos da tiva). por meio da prática de exposição in vivo. As sessões de exposição podem levar preparação para as sessões de exposição fora os terapeutas para fora de seus consultórios do consultório.) – antes Você pode dramatizar (role play) o que você de o próprio cliente passar pela mesma ex. tais como pas- mente em um elevador (fobia específica) e a sagens de ônibus ou café. das à casa do cliente. S. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 95 terá maior confiança em usá-la e ficará me. os custos poderão ser altos para visitar a casa de seu cliente. desde coletar insetos de tamanhos di. Planejem rapia de exposição. Usamos às vezes os serviços de outras a terapia de exposição de sucesso equipes se o cliente for internado em um Quando você apresenta o conceito de ex- hospital ou for atendido por membros de posição. É importante ser claro com os clientes nos reticente à medida que o tempo passar. mas uma sessão de tratamento que se práticas. o uso de recursos adi. Os autores deste livro fizeram de sição (por exemplo. embora seja fundamental que Fatores de minimização que inibem eles entendam os princípios da exposição eficaz. e criatividade do que os outros componen. porque pode envolver niente. Em geral. Há muitas maneiras pelas quais os clientes Dobson_06. garão as pequenas despesas. mesmo que o conheça cionais pode ser muito útil e eficaz em ter. doença e alguém conhecido. no consultório. e também adquirem tas sobre o que eles tentaram fazer. antes de ir a tais locais. Os estudantes tentaram a exposição por conta própria. ouvir. de modo a de planejamento com o cliente. É bom ser cau- ele ou para quem custeie seu tratamento. e o cliente deveriam dizer se encontrassem periência (fobia relativa a sangue. Decida como vocês pa- injeções) – a subir e descer andares repetida. para o caso atividades tais como ir até o aeroporto. Faça algumas pergun- ticipar do tratamento. que você e o cliente não se dirijam ao lo- Problemas práticos podem surgir na te. ir a um café) com um tudo. a respeito do propósito de toda sessão de A exposição em geral toma mais tempo exposição que ocorra fora do consultório. Leve um telefone celular. a fim de uma excelente experiência de treinamento determinar por que não tiveram sucesso. e e outros estagiários podem facilmente par. fissionais podem ser usados em algumas cir- cunstâncias. porque os estímulos têm com eles. propósito de cunho social. Converse com ferentes a procurar filmes que contivessem seu cliente. Se você trabalha na práti. Outros pro. Alguns clientes confundem o pro- de ser coletados ou as situações devem ser pósito terapêutico de uma sessão de expo- recriadas. recomendamos e de suas próprias “zonas de conforto”. D. ou faça perguntas sobre questões serve você sendo picado por uma agulha ao pessoais que você não queira compartilhar. girar em uma cadeira (exposição interocep. A exposição guiada pelo encontrar-se no próprio local ou usem o terapeuta pode consumir bastante tempo e transporte público. Um parceiro de confiança ou entenda que a visita não é uma visita so- um amigo do cliente podem fazer parte das cial. desde fazer com que seu cliente ob. teloso em relação a visitas desacompanha- Consequentemente. sobre os cenas com grande quantidade de sangue ou tópicos adequados para discussão em espa- vômito ou comprar réplicas de roedores! A ços públicos. muito bem. evitar situações desagradáveis. Certifique-se de que o cliente mos de custo. cal de exposição no mesmo carro. sequentemente. incluindo um transtornos de ansiedade não necessaria. Tais ações em geral têm descrever o fato de que as pessoas com consequências negativas. de neutralização completamente e sem pla- ção de resposta não foi utilizado em outros nejamento. A exposição e temporariamente reduzir a ansiedade. pânico pode carregar consigo medicamen- Salkovskis. Para um mo- ansiedade. ver a Figura 6. de nova aprendizagem e de envolvimento das de que saiam incólumes. Con- desenvolveram várias ações. que minimizem os efeitos da exposição. cionalmente similares a compulsões e ser. Sem deixar de sustentar a iniciativa esses tipos de comportamento antes. Por o que é necessário para tratar a ansieda. pro. um cliente socialmente ansioso de social. em geral são executados automática e habi- funcionais de crenças. poderá ensiná-los sobre o te ou depois de uma prática de exposição. ela de fato não existiria. O conceito de preven. enfoque maior na ansiedade. O propó- ou comportamentos compulsivos do trans. da mesma dados para esse transtorno. Wells et al. gurança e a atenção enfocada no selff ou na Os exemplos desses fatores de manu- ansiedade. inações. evitação sutil. não é em geral rea- a ansiedade enquanto se expõem a pensa. cas realizadas para reduzir a ansiedade em se a exposição a situações sociais fosse tudo uma situação que provoca a ansiedade. tualmente. mento menos eficaz. mos de defesa na teoria psicodinâmica. a maior atenção da pesquisa (por exemplo. Uma pessoa oportunidades de se exporem socialmente que esteja com medo de um transtorno de durante o tempo em que estão na escola. a neutralização de ansiedade cessos atencionais ou estilos atributivos que ou os fatores de manutenção podem ser defi- inadvertidamente neutralizam os efeitos da nidos amplamente como quaisquer fatores exposição ou que até incorporam experiên. o equivalente comportamental dos mecanis- A maior parte dos terapeutas cognitivo. problemas de ansiedade.indd 96 18/06/10 16:43 . escape exposição. sem a consciência de que o que e evitação sutil (geralmente no âmbito da estão fazendo na verdade obstrui sua recu. porque pode usar óculos de sol para evitar o contato praticamente todas as pessoas têm amplas olho no olho com as pessoas. mesmo com a exposição. os parte dos clientes ansiosos tenha hábitos comportamentos de segurança receberam mentais ou comportamentais que são fun.2. 1995). exemplo. própria situação). Conceitualmente. que -comportamentais está ciente da função de são definidos como processos inconscientes redução de ansiedade dos rituais mentais e/ usados para escapar da ansiedade. Eles cias internas à sessão em seus sistemas dis. duran- e o esforço deles. e podem incluir fatores afetivos. os comportamentos de se. em a prevenção de resposta são os tratamentos geral tornando. Por exemplo. Dobson inadvertidamente reduzem a eficácia da comportamentos como evitação. esses comportamentos de bre como ela difere dos esforços que fizeram “manutenção” têm a mesma função e são anteriormente. modo como você conduz a exposição e so. Contudo. 96 ♦ Deborah Dobson e Keith S. lizável ou aconselhável eliminar as respostas mentos obsessivos. segurança são ou atividades mentais ou físi- zar a efetividade da exposição. Gelder (1997) categorizou esses tenção variam de cliente para cliente e de Dobson_06. po. mesmo que não tenha in- ram a experiência paradoxo neurótico para tenção de usá-los. impedimento mente se beneficiam de experiências repeti. ainda que a maior Dos vários fatores de manutenção. Muitos clientes verdadeiro com a prática de exposição.. o trata- psicológicos mais comumente recomen. A neutralização e a manutenção da cognitivos e comportamentais. As pessoas podem realizar peração. tos ansiolíticos. inadvertidamente. sito de qualquer fator de manutenção é o de torno obsessivo-compulsivo. Clark e Gelder (1996) cunha. incluindo a dos fatores de manutenção de ansiedade. delo conceitual de interação da exposição e dem ocorrer de várias formas. Os comportamentos de vem para diminuir sua ansiedade e minimi. Os clientes são forma que o simples “despir-se” das defesas instruídos a evitar compulsões mentais ou levaria provavelmente a uma sobrecarga de comportamentais que sirvam para reduzir ansiedade para o cliente. mas havia colocado ção de todas as saídas ou banheiros. a ser mais ativo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 97 Fatores de manutenção Exposição Metas Reduzir a ansiedade a longo prazo. Contudo.2 Exposição e fatores de manutenção da ansiedade. eli. e tam- ♦ Evitação interna (por exemplo. de modo que minadas. mizando o risco. “desligamento”). Incorporar novas informações às crenças atuais. divaga- bém de sua ansiedade social. beber álcool antes de participar de algu. Em Exemplos de estratégias sutis de evi. geral. ações. e porque ele não colocaria o cliente em pois de uma exposição). reduzidas e. Aumentar a autoeficácia. serem bastante automáticas ♦ Dizer a si mesmo que os materiais de ex- e o cliente pensar nelas como ações úteis e posição do terapeuta são “mais seguros” não danosas. Muitos clientes ficam sobrecarregados ♦ Uso de álcool ou drogas para reduzir a com a redução imediata de todos os padrões excitação afetiva (prescrita ou não pres. mente cruciais para a mudança. a probabi- lidade de melhora é reduzida se não forem É importante que os clientes entendam identificadas. Aumentar a “falsa” sensação de segurança. crita). Metas Reduzir a ansiedade a curto prazo. há algu- ções. ao as conversas. saber a localiza. uma série de restrições a seu comporta- ♦ Evitar o contato olho no olho durante mento. Transformar informações incongruentes em crenças. Mudar as atribuições e crenças. os efeitos desses padrões sutis. possam identificá-los por conta própria. ♦ Usar roupas comuns. porque o terapeuta disse não cometeu um erro ou lavar as mãos de. ou ações de segurança no âmbito da sessão ♦ Certificar-se de que não há problema ou depois dela (por exemplo. pode ser difícil identificá-las ou “mais limpos do que a média”. em geral. evitando chamar a Alishia conseguiu ajudar Carl a identifi- atenção para si. tomar Ativan antes de ção poderá ser feita depois da sessão de uma sessão de exposição). comportamentos exposição. Pelo fato de essas uma situação “perigosa”. podendo incluir ♦ Ir apenas a lugares “seguros” ou em mo- comportamentos antecipadores (por exem.indd 97 18/06/10 16:43 . transtorno para transtorno. devido à percepção de risco. ♦ Distração. de evitação. verificar que na exposição. Alishia estava trabalhando com Carl para dar conta da depressão dele. elas são provavel. FIGURA 6. car alguns de seus pensamentos sobre as Dobson_06. é bom reduzir esses comportamen- tação que não devem ser usadas durante a tos sistematicamente e de maneira gradual. Carl estava começando ♦ Sentar perto das saídas. ♦ Dizer a si mesmo que a descontamina- ma atividade social. finalmente. plo. mini- ou reduzi-las. exposição: construindo a redução na própria exposi- ção. mentos “seguros” do dia. Mudar a percepção das consequências temidas por meio da experiência. perigo e ao potencial constrangimento. mas semanas. “Dar um tem. ver o Quadro 6. lhor usar uma “muleta” do que abandonar tamentos de segurança na manutenção a situação. Em vez tender as contingências que mantêm a de- de abandonar a situação completamente. evitativo mantêm o humor deprimido e al- po” é um exemplo de tal muleta. Da mesma forma que as mule- dessa ansiedade. essas duas abordagens. se absolutamente necessários para ajudar Da mesma forma que a evitação mantém a os clientes a sentirem-se mais no controle ansiedade. Ao longo do tempo. e em um ritmo que Carl estivesse disposto a acei. o pressão e depois compartilham essa análise cliente poderia “dar um tempo” e sentar-se com o cliente. Ambos criaram usadas enquanto o cliente está construindo uma lista desses comportamentos. Chamar guns dos outros sintomas e consequências um confidente quando o cliente se sente da depressão. e há uma sobreposição entre de uma questão política. dagem contextual para a depressão e sugere tra cidade. Ou po. Dobson situações sociais e o papel dos compor. Para maiores sugestões sobre a re- usar roupas soltas e escuras. Martell e colaboradores claramen- se deposita nas “muletas”. A abordagem da ter- ceira onda. independentemente do to com essa tarefa de exposição quando não modo como esteja se sentindo. temporariamente quando se está com uma tos de segurança seria uma maneira de perna quebrada. nente de muletas obviamente não é reco- dos dias. evitar shopping-centers lotados. que reside em ou. mor deprimido. e não usou roupas soltas ou que a evitação colabora para manter o hu- escuras. Juntos. fingir não estar em casa se o telefone tocasse ou se alguém tocas- se a campainha e evitar usar banheiros ♦ ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL públicos. de terceira onda trabalha com o “de fora para deria chamar seu confidente para falar sobre dentro” em vez de trabalhar “com o de den- a situação. mas novas e bem-ajustadas du. Quando a ansiedade reduzir-se. É me. que são descri. um shopping-centerr e experimentar sinto. O uso perma- incluía fazer compras em determina. eles começaram a testar as ideias de Carl e a eliminar os comportamentos de “terceira onda” de segurança. mendado. discutida dando abertamente de sua mãe acerca anteriormente. diz primeiramente res- A opção por usar estratégias deliberada. Alishia e Carl perceberam A ativação comportamental de “terceira que estavam progredindo quando Carl onda” (Martell et al. liberadamente ativo. tas propriamente ditas são usadas apenas daram que eliminar os comportamen. corrigidos. Da mesma estiver em um estado de ansiedade. discor. não pedir que os erros fossem da terapia de exposição. tro para fora”. mais do que à sua forma ou prazo pode ser chamada de confiança que conteúdo. 2001) adota uma abor- foi visitar sua família. te dizem que um aumento nas atividades tas como métodos a serem usados apenas prazerosas não é uma meta dessa abordagem. ficar em dução da evitação e sobre ajuda aos clientes silêncio no trabalho e em situações de no que diz respeito à manutenção de ganhos grupo.indd 98 18/06/10 16:43 . 98 ♦ Deborah Dobson e Keith S. “terceira onda” tem o enfrentamento evita- plo. abordagem de Lewinsohn (1980). Martell e colaboradores trabalham para en- mas de pânico que não diminuem.. o cliente pode então reingressar na situação e o cliente é estimulado a tornar-se mais de- ou pelo menos reavaliar o comprometimen. maneira que a função dos comportamentos Dobson_06. Ativação comportamental tar. as muletas psicológicas são testar tais previsões. Por exem. peito à função do processo de comportamen- mente evitativas com seus clientes no curto to depressivo. contudo. um cliente com agorafobia pode ir a tivo como problema principal da depressão.4. A ativação comportamental de sobrecarregado é outra muleta. Essa explanação é similar à rante o final de semana inteiro. A ativação comportamental em algum banco do shopping-center. eles concor. os padrões de enfrentamento da situação no curto prazo. que sua determinação e confiança. É completamente contextual. Gradualmente. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 99 QUADRO 6. Gradual e sistematicamente. é abordada. 12. * N. Ajude as pessoas queridas de seu cliente a desenvolverem a consciência e a compreensão sobre como eles podem ajudar a minimizar a evitação (com o consentimento e a colaboração do cliente). Considere a ativação comportamental Elas incluem o uso que o cliente faz de um para: quadro detalhado de atividades. particularmente úteis são a identificação e ♦ Clientes que procrastinam.: A palavra inglesa trap corresponde a “arma- ção comportamental é realizar uma análise dilha”. Diferencie enfrentamento da ansiedade de evitação da ansiedade. Dobson_06. Avalie e modifique as crenças do cliente sobre a eficácia e sua capacidade de enfrentamento. parte da exposição. 7. cada vez maiores. é também abordada evitação do cliente. e ajuste o seguimento ou sessões extras em inter- valos cada vez mais longos. 5. 10. Use a relação terapêutica. reduza os fatores de manutenção em colaboração com o cliente. Por exemplo. Vigilância do terapeuta e observação próxima. 15. Repita a exposição e faça com que o cliente pratique mais do que você julga necessário. estabeleça metas futuras. Use a prevenção de recaída próximo ao fim da terapia. à medida que ele for capaz de tolerar essa redução. quando possível e apropriado. usadas nessa abordagem já foram cobertas. de T. com alguma aju- da ao longo do caminho. pode ser aplicada à evi- tação em geral. A assistência do parceiro e da família na identificação. mas elegante. Os fatores de manutenção podem ser sutis e automáticos para seu cliente. 8. 11. com fre- quência. mais funcional para determinar os padrões de do que o seu conteúdo. o estímulo de níveis de atividade mor depressivo. preveja problemas. Uma maneira de diferenciar ausências de muletas é que as ausências ajudam o cliente a evitar a situação e as muletas ajudam-no a colocá-lo na situação. response [resposta].indd 99 18/06/10 16:43 . Algumas das estratégias (ver Capítulo 7 deste livro). Identifique ausências e muletas. suas vidas. e a reali- zação de índices de domínio da situação e ♦ Clientes que tenham problemas de hu. Ajude seu cliente a tornar-se ciente da evitação e entender sua função. ou parecem a análise do modelo TRAP* iniciais de trig- não abordar.4 Métodos para minimizar a evitação e manter os ganhos da terapia cognitiva 1. ao passo que as muletas gradualmente ajudam o cliente a diminuir a evitação. response [resposta]. preveja e supere estratégias de evitação. 9. O primeiro passo da ativa. 3. e a minimização da evi- ♦ Clientes que tenham padrões evitativos tação. ajude o cliente a aprender a tolerar a ansiedade. Educação do cliente e assistência na identificação. A tolerância da ansiedade é. avoidance pattern [padrão de evitação]) e do modelo TRAC (iniciais de triggerr [gatilho ou Em nossa opinião. Certifique-se de que o cliente atribua o sucesso aos esforços que ele mesmo faz e não aos fatores exter- nos ou aos esforços do terapeuta ou à presença do terapeuta. tais como a coleta sistemática de dados em relação aos resultados temidos. 6. a função dos pensamentos. Reestruture essas crenças por meio de técnicas comuns. 4. os problemas presentes em gerr [gatilho ou ativador]. As ausências levavam à evitação aumentada e são danosas a longo prazo. Estimule a tomada de perspectivas e use o humor. As intervenções específicas que são de comportamento. ativador]. essa abordagem sim. alternative co- ples. Avalie e modifique as crenças do cliente sobre perigos específicos. Identificação dos maiores fatores de manutenção por meio da análise funcional. 14. de prazer. 2. Aumente tanto a confiança em você quanto na própria abordagem. 13. tos infelizes. bem como aumentar seu ní- AO CONTEXTO SOCIAL vel de habilidades em áreas diferentes. falta “abordagem”. Essa estratégia implica a que nenhuma quantidade de ativação com- identificação dos gatilhos para a evitação e portamental individual. serão também mais capazes de melhorar suas vi- Muitos de nossos clientes vivem sob circuns. FIGURA 6. falta depois do trabalho. Amostra de um modelo TRAC Gatilho Resposta Enfrentamento alternativo Demandas Humor Comportamentos de no trabalho depressivo. Dobson pingg [enfrentamento ou copingg alternativo]). Dobson_06. tes fiquem mais bem-equipados para mudar suas circunstâncias presentes e futuras. história. antes namento de habilidades poderá mudar sua de nomear e praticar alternativas comporta. 100 ♦ Deborah Dobson e Keith S.indd 100 18/06/10 16:43 . reduzir sintomas e comportamentos ♦ UM COMENTÁRIO FINAL RELATIVO problemáticos. Amostra de um modelo TRAP Gatilho Resposta Padrão de evitação Humor Ficar na cama em casa Demandas depressivo. Nossa esperança é que esses clien- mentais à evitação. Se eles forem capazes de minimizar sua evita- ção. exposição. usar de esperança uma tarefa gradativa Os comportamentos de abordagem alternativa bloqueiam os padrões de evitação. rompem o ciclo de retroalimentação da resposta depressiva e permitem a modificação do gatilho contextual. às vezes trágicos. ou trei- delineamento de suas consequências.3 Modelos TRAP e TRAC. as pessoas que os cercam. no trabalho de esperança não atender ao telefone Os comportamentos de evitação aumentam a força e a frequência da resposta depressiva e impedem o cliente de abordar o ativador contextual. É importante criados por Martell e colaboradores (2001) ser realista quanto às intervenções e lembrar (ver Figura 6.3). das e exercer uma influência positiva sobre tâncias difíceis e passaram por acontecimen. como drama- tização. primeiramente como Anna. Ela espontaneamente relatou alguns de seus pensamentos automáticos na sessão.indd 101 18/06/10 16:43 . Inicialmente. 2000) foi apresentada como tarefa de casa. pensamentos e humor. Anteriormente. e autoeficácia aumentada. depois como o parceiro de Anna. tais como: “Luka ficaria bravo comigo se eu não estivesse em casa quando ele chegasse” ou “Minha mãe poderia se sentir abandonada se eu não a levasse para o tratamento”. Anna observou que estava começan- do a querer vir para as sessões. Depois do agendamento de atividades. usando o formulário da Figura 6. Os passos para a resolução de problemas foram usados para um brainstorming de estratégias possíveis. mas não deu início à reestruturação formal cognitiva. Várias versões diferentes de habilidades assertivas foram praticadas. O terapeuta participou da dramatização. Por causa do modelo geral que havia sido discutido previamente. e o terapeuta observou que não há uma maneira única ou “correta” de comunicar- -se com os outros. Anna espontaneamente percebeu que também havia sido mais ativa ao lidar com a asma do filho. um indicativo de que se importava com os outros e de que era uma mãe responsável. demonstrando habilidades de enfrentamento. assim como sua dificuldade de dizer “não”. enfatizando a relação entre as cren- ças assertivas e o comportamento. A leitura dos materiais sobre as habilidades de comunicação assertivas (Paterson.1. que foram então praticadas no âmbito da sessão. Anna foi estimulada a considerar suas próprias necessida- des de autocuidado. e o terapeuta gravou sua leitura. relativo a seus medos dos ataques de asma de seu filho. ela havia evitado ambos os contatos. Ela havia tido a impressão de que preocupar-se era um atributo positivo. Marcou um horário com um médico pneumologista e contatou o setor de asma e alergia do serviço de saúde local.. (CONTINUAÇÃO) Seguindo a orientação e a psicoeducação para Anna C. por ter medo do que en- contraria pela frente. Sua tendência de participar de atividades pelo bem de outras pessoas foi percebida. Anna ouviu a gravação diariamente durante a semana seguinte e relatou sentir níveis muitos mais baixos de ansiedade relativos a essa preocupação específica. A terapeuta discutiu a comunicação assertiva. o terapeuta passou várias sessões revisando as atividades diárias da cliente e determinando a relação entre seu comportamento. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 101 O CASO DE ANNA C. Uma hierarquia de preocupações foi criada e começou-se a exposição à preocupação. pediu-se a Ana que desenvolvesse por escrito um script para um exercício a ser feito como tarefa de casa. mas também entre a abordagem e o humor positivo. O terapeuta enfatizou como essas predições poderiam levar Anna a negligenciar suas próprias necessidades e afetar seus comportamentos. Pediu-se a ela que monitorasse suas atividades e apresentasse índices de domínio da situação e de prazer. e Anna foi incentivada a praticar três tipos diferentes de habilidades específicas durante a semana. Em momento posterior da terapia. o terapeuta aproveitou várias oportunidades para apontar as conexões entre não apenas evitação e humor negativo. Ela leu o script em voz alta quatro vezes durante a sessão seguinte. Dobson_06. Anna começou a ficar ciente de como sua preocupação interfe- ria em sua capacidade de resolver problemas. Dobson_07. Às vezes. negar que seu pensamento sobre tais situa- Às vezes. descrevemos alguns dos modos pelos quais você pode ajudar seus clientes a reconhecer o pen- samento negativo e alguns métodos para coletar essas informações. Primeiramente. solver seus problemas não pode negar que Adote uma atitude prática. Com frequência. tais pensamentos são “verdadeiros” para os clientes. deprimido e sem esperanças e que agora está tamentais.indd 102 18/06/10 16:44 . Em alguns casos. o fato de que comportamental a que eles deram início. ções mudou. essas mudanças cognitivas e ajudar os clien- formações pode mudar significativamente tes a perceber que elas ocorrem como uma o modo como os clientes conceituam seus espécie de suporte às estratégias de mudança próprios problemas. A ntes de descrever como identificar pen- samentos negativos e trabalhar com eles. Neste capí- tulo. as in. Na se o seu ambiente enfocar intervenções de maior parte dos casos. oferecer novas in. ciais e que agora percebe que está conseguin- tervenções comportamentais por si só levam do aproximar-se das pessoas não tem como a uma redução significativa dos problemas. Os clien- tes são observadores ativos de seu próprio apresentamos no Capítulo 6 deste livro: a comportamento. Finalizamos o capítulo com alguns dos obstáculos que você poderá enfrentar ao realizar esse trabalho para ajudá-lo a resolver suas possíveis dificuldades. especialmente mudou sua atitude em relação ao futuro. você precisa rastrear curto prazo. novamente engajado em sua vida e tenta re- rer sem intervenções cognitivas específicas. Por uma conceituação possa ser oferecida esti. partir daquilo que se veem fazer. de modo que parece não haver qualquer maneira de ir contra eles. e sugerimos algumas estratégias eficazes para trabalhar com tais pensamen- tos. do sexo masculino que temia situações so- ver seus problemas. Esses pensamentos podem ser tão “poderosos” que os clientes se sentem sobrecarregados e incapazes de responder a eles. queremos enfatizar a ideia geral que as técnicas de mudança de comportamento não mudam só o comportamento. isso. Por exemplo. o tratamento pode ser completo. discutimos algumas das estratégias comuns para reconhecer e respon- der a essas cognições problemáticas. o que em geral chamamos de reestruturação cognitiva. e chegam a conclusões a de que a meta maior da terapia cognitivo. pode ajudar a manter e a ampliar a mudança lução de problemas. Um cliente -comportamental é ajudar os clientes a resol. A mudança cognitiva pode ocor. a consciência das mudanças cognitivas mula uma orientação mais ativa para a reso. Também sabemos que comportamental. Ofe- recemos um modelo para a diferenciação entre os tipos de pensamento. 7 INTERVENÇÕES DE REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA Os clientes podem chegar ao tratamento sabendo que seu pensamento é negativo ou pessimista. O cliente que antes se sentia seguindo-se apenas as intervenções compor. Em nível geral. Uma boa maneira de avaliar a capaci- ♦ A maior parte dos clientes. Alguns deles exposição das relações entre pensamentos. mente com outras palavras. Esse ato de metacognição (Wells. contudo. Nesses casos. Se ♦ IDENTIFICAÇÃO DE a resposta for positiva. Pode fazer-lhe um pedido informal ao passo que outros enfrentam dificuldades no início do tratamento para que ele se tor- com algumas dessas noções e exercícios. mesmo seguinte. Uma vez estabelecido com o cliente que periências. de pensamento. Quando o fizer. mas também seus clientes pode ser modificada. podem fazer objeção a termos como disfun- comportamentos e emoções. no início da terapia. posta. ainda. A linguagem que você usa para ensinar negativos que não só refletem. você pode incentivá-lo a começar são bastante voltados à psicologia e enten. Alguns clientes situações. poderá pedir a ele PENSAMENTOS NEGATIVOS que descreva a sequência em seus próprios termos. Você pode usar o ♦ Os clientes que demonstram resistir a exemplo e descrever uma versão básica do métodos mais diretos de mudança com. Pode perguntar ao cliente se ele entende como o pensamento levou à resposta emocional ou comportamental. alguns chegam à terapia prontos e ap. possa perceber que os pensamentos dos ♦ Os clientes com evidências de distor. você os está es. relação à experiência imediata. po- serão enfocadas neste capítulo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 103 Na maioria dos casos. Por exemplo. que descreva uma situação comparável que precisa ajudá-los a ficarem cientes de seus demonstre o mesmo princípio. usar outra situa- timulando a darem um passo para trás em ção que tenha surgido na terapia ou. demos usar “pensamentos que fazem com Considere a reestruturação cognitiva que nos sintamos mal” ou “pensamentos para: que levam a emoções negativas”. ao usar outra situação hipotética para ensinar a contrário. diação. O ônus de beneficiam-se do que ensinamos sobre tais encontrar termos substitutos que tenham o relações e das estratégias que diretamente mesmo significado e que sejam agradáveis modificam essas cognições.indd 103 18/06/10 16:44 . Se a resposta próprios pensamentos e a lhe relatarem essa for negativa. garantir que eles entendam o que você diz acreditamos que você os ajude por meio da ou não reajam negativamente. a prestar atenção a padrões similares de res- dem essas ideias de maneira muito rápida. e certifique- que você antecipe as diferenças individuais -se de que o cliente entenda esse padrão. tenham uma relação de intros. certifique- tos a engajarem-se nessas intervenções. De ne mais consciente de seus próprios padrões fato. de modo que você possa avaliar sua Antes de que você possa ajudar os clientes compreensão. na qual você disfuncional. Esses clientes cional ou pensamentos distorcidos. pecção e reflexão acerca de suas próprias ex. eles se sentem e reagem. de e aos níveis de habilidade de seus clien- nhecemos que os clientes têm pensamentos tes. e esteja pronto para responder à capacida. reco. ao -se de dar seguimento ao processo na sessão passo que outros precisam praticar. Essas estratégias ao cliente é do terapeuta. Peça uma descrição do processo para tornarem-se adeptos moderados. você pode explicar tudo nova- experiência. delineie esse processo confor- Dobson_07. dade que seus clientes têm de se engajarem ♦ Os clientes com sofrimento emocional na metacognição é esperar que surja uma significativo ou com comportamento situação. habilidade da metacognição. identificando a cadeia situação-pen- samento-resposta. clientes estejam afetando o modo como ções cognitivas. a fim de perpetuam seus problemas. há uma relação entre os seus pensamentos 2002) é em si uma habilidade que precisa em diferentes situações e as respostas a essas de treinamento e prática. para que. Se possível. Pode também pedir ao cliente a mudar seus pensamentos disfuncionais. modelo cognitivo-comportamental de me- portamental. É bom situação-pensamento-resposta. útil dividir o conjunto de nentes multissensoriais e incluir sons. pelo cliente. Esse exercício em geral leva a um Em alguns casos.” Dobson_07. Elas ção. sou interessante. iniciar com um insulto bastante pequeno teja clara e detalhada o suficiente. Peça ao cliente processo que determina sua capacidade de para descrevê-la em voz alta e detalhada- pensar sobre tais questões e usar os termos mente. que ele ocupou e identificar lugares. uma estratégia é fazer com que o cliente descreva o compor- O cliente que enfrenta tamento da outra pessoa. aos quais o cliente esteja respondendo. Você pode então problemas na identificação de interpretar (role play) essa pessoa para ajudar o cliente a mergulhar novamente na situa- acontecimentos ou gatilhos ção e lembrar-se de pensamentos e reações. chei. pro- Lembre-se de que “situações” podem envol. ta problemas em nomear seus sentimentos QUADRO 7. É prová- podem incluir memórias. demonstrar a ela que também “Ela acha que estou inventando Sentir-se frustrado. Escrever o processo aju. melhor compreensão. mentos no momento. devido à raiva. Quando você coleta a descrição que ele Por exemplo. de modo ou algo que tenha magoado minimamen- que você possa se imaginar em tal situação. em uma tentativa de am- na identificação dos pensamentos estão os pliar a visualização e a memória dos pensa- seguintes. situação. vável que você precise dar conta de todos es. certifique-se de que ela es. 104 ♦ Deborah Dobson e Keith S. mas pode aumentar rapidamente. Uma ação final ver interações interpessoais. de fato se desenvolve ao longo do tempo. Ficam geralmente classificar as mudanças de acordo com os restritos a um determinado momento do pensamentos associados a reações variadas.” Sentir-se ansioso. mas que quando eles a estão discutindo ou relatan. Também cliente que feche os olhos e imagine mental- permite que você converse com ele sobre o mente a situação com você. imagens parciais vel que os pensamentos e as emoções dos dos acontecimentos ou quadros mentais clientes evoluam ao longo dessa transação. sons ou Entre os problemas que podem surgir outras sensações.1 Uma amostra do padrão situação-pensamento-resposta Situação Pensamento Resposta Em uma festa. O cliente pode visualizar o espaço apropriados. dia e. acontecimentos em momentos distintos e ros ou elementos táteis. Em alguns casos. Se a situação envolveu um processo interpessoal. Embora seja impro. pode ser útil pedir ao “distanciamento” útil das reações. coisas. uma disputa interpessoal pode faz da situação.1. vocando insultos mútuos. Dobson me o Quadro 7. Em tais acontecimentos podem também ter compo. uma pessoa interessante e “Não sei o que dizer. tenha cuidado com esses possíveis elemen- da o cliente a ver a sua resposta como mais tos variáveis quando for coletar a descrição abstrata do que quando ele está em meio à da situação.indd 104 18/06/10 16:44 . acontecimen. em geral permite ao cliente uma a memória dos clientes. te. Uma razão pelas quais os clientes enfrentam Uma questão que surge com bastante problemas na identificação de gatilhos é frequência é que a situação não é apenas que a situação não está clara em suas mentes um momento simples e estático. Os o que também muda com o tempo. pode ir da agressão ao abandono da situa- tos solitários ou mesmo imaginários. tentar falar com “Ela pensa que eu sou chato. perguntar sobre os aspectos Embora esse exercício possa ser minucioso contextuais da situação pode ajudar a ativar e tedioso. o cliente que enfren- ses aspectos das situações em todos os casos.” Sentir-se preocupado. do. por isso. é. casos. às vezes. seguida de uma avaliação cog. Tais termos incluem sentimentos. so. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 105 pode demonstrar uma mudança de humor mas há uma variabilidade considerável em durante a sessão de terapia.com/learning/library/assess/ que você entenda essa reação emocional – e feelings. Em casos rem na própria sessão pode propiciar ma. a determinar com bastante rapidez se esse mas também que descrevam sua intensida- tipo de reação também ocorre nas outras de. diz estar incomo- ções fortes no consultório. O vontade com um cliente que expresse emo. Tais ocorrências tais habilidades. cliente que. mos em situações futuras. expe- nitiva. imagine as diferentes sabe identificar e nomear as suas emoções. imagem ou outro gati. quando podem enfrentar dificuldades nesse proces- apropriado. modo que os clientes possam usar esses ter- lidade às respostas emocionais do cliente. em vez de enfocar so. Os índices de intensidade podem im- relações do cliente. ou que simplesmente não se inclinam -comportamental habilidoso presta aten. Dito isso. não dado ou mal.html. razoavelmente. na sessão. plicar uma variedade de termos. Contudo. imagine saber que seu cliente estimulado a usar termos vagos. ajuda fazer com abordá-la na própria sessão de terapia pode que os clientes não só deem nome ao tipo ser útil. por exemplo. riência negativa. está. do-os por palavras mais descritivas e espe- que está com medo de que você fique zan. você pode de fato precisar neiras eficazes de examinar a cadeia situ. de oportunidade de demonstrar sua sensibi. tais como mente a relação cliente-terapeuta. Alguns clientes prestam bre as respostas emocionais do cliente. e usar termos diferentes para descrever esses depois apresenta uma frase ou declaração processos. emocional. Os terapeutas cognitivo-comportamentais Em alguns casos. está sendo claro sobre qual foi essa expe- ver problemas no mundo real do cliente. mas não porque a ênfase deste tratamento é resol. maneiras pelas quais uma experiência de Dobson_07. com certeza. Para obter muitos exemplos de pa- gado ou desapontado por ele não ter feito lavras para rotular as emoções. Os índices percentuais da Subjective Units O cliente que tem dificuldade Scale ou da Distress Scale podem ser usados para descrever a intensidade de qualquer em identificar as emoções emoção. substituin- está ansioso quanto a vir para a sessão por. ção a tais mudanças de humor e. Em geral. você pode ajudá-los a tunidade de reagir (por exemplo. para comunicar uma reação incentivamos que se dê muita ênfase a ex. o cliente precisa de devem estar prontos para discutir as emo. muito e extremamente. em geral dá ao cliente a opor. Essa avaliação inclui um relato so. emocionais que possam relacionar a essas lho que. e sentirem-se à lidade de seu vocabulário emocional. a frase. ajuda para melhorar a variedade e a qua- ções no momento presente. acesse www. passar algum tempo apresentando e defi- ação-pensamento-resposta e também uma nindo termos relacionados às emoções. nem um pouco. cíficas. timentos de maneira mais precisa. tos. depois. bastante. importante psychpage. chorar). a maior parte das pessoas Como exemplo. Os clientes que venham de representam oportunidades maravilhosas uma realidade em que havia pouco espaço para ajudar o cliente a enfocar experiências para emoções. que passou por algo negativo. ajudá-los a aprender termos e. deu início à resposta. Em termos gerais. dizendo-lhe periências emocionais no âmbito da sessão. riências ou emoções. a tarefa de casa. respostas pode ajudá-los a rotular esses sen- O uso das mudanças de humor que ocor. fortemente.indd 105 18/06/10 16:44 . reações intempestivas. Por isso. um pouco. de apoio. mais extremos. que talvez tenham sido de- internas e para melhorar a autoexpressi. Se esse for o caso. reações. obviamente. coração. os mais atenção às reações psicológicas inter- pensamentos que precipitaram as respostas nas. É. nós o incentivaríamos de reação emocional que estejam sentindo. sestimulados a falar sobre seus sentimen- vidade emocional. Tal cliente deveria não ser Por exemplo. O terapeuta cognitivo. muito a assuntos de natureza psicológica. ele pode CLIENTE: Não sei se consigo. conseguir? Vou estar bastante ocu- car seus pensamentos. você pado nesta semana. mas desfigu- ram o verdadeiro pensamento negativo em Alguns clientes usam termos que nós asso. peça a ele para responder para ajudá-lo a entender essas respostas di. 106 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Em tais casos. da situação. acredita que esse resultado ocorrerá. que não vou conseguir. O clien- po para ajudá-lo a fazer a diferença mais te que se preocupa sobre como sair de uma precisamente entre sentimentos. você precisa de algum tem.indd 106 18/06/10 16:44 . Um cliente pode dizer. eles também respon- sos de ação para descrever seus pensamen. as consequências do fracasso provavelmente Em tais casos. como se fossem questões do no modo como descreve a sua experiên- cia. Dobson Não me senti nem um pouco triste Senti-me um pouco deprimido Senti-me razoavelmente infeliz Meu coração estava bastante apertado Minha coragem estava muito baixa Minha resposta emocional foi extremamente desesperançada tristeza poderia ser expressa. semana? sentimentos e comportamentos. por exemplo. O cliente que enfrenta dificuldade A incapacidade de responder às questões para identificar pensamentos pode também ser instrutiva. Se ele de fato souber como res- ponder às questões. As definições conseguirá escapar. Por exemplo. tiva. e te. Se você puder O cliente que coloca pensamentos ajudar seu cliente a ser mais preciso e acura. e você e o clien- te podem então trabalhar juntos para cole- Muito embora você tenha ajudado o cliente tar informações. perguntas a si mesmos. Isso me as- Dobson_07.2). Essas questões em geral indicam os a natureza dos sentimentos seus altos níveis de ansiedade. “Por que isso sempre acontece comigo?” ou “Como posso sair desta situa- O cliente que está confuso sobre ção?”. pensa. ções problemáticas: “Serei aceito?”. E se eu não ainda enfrentar dificuldades para identifi. de resposta. si. Quando você ouve um desses termos ajudam. essas informações po- dem ser o foco da intervenção (ver abaixo). mas também é útil cliente levantar esses tipos de questão du- usar as próprias experiências do cliente rante uma sessão. “E se eu errar?”. do gatilho ou do estímulo. A maior parte dos clientes não apenas faz ciamos com as emoções ou com os impul. TERAPEUTA: Você acha que poderia agir nha passado algum tempo discutindo sobre para resolver este problema nesta como fazer a diferença entre pensamentos. o cliente que pergunta “Eu pensei no quanto estava desapontado “Serei aceito?” provavelmente preveja que com meu filho” ou “Tive pensamentos não será aceito. dem tipicamente a questões de forma nega- tos. a esclarecer a natureza do acontecimento. pode usar uma série de questões para ajudar TERAPEUTA: O que você quer dizer com a o cliente a prestar atenção a seus processos pergunta “E se eu não conseguir?”? de pensamentos e a identificar ideias (ver CLIENTE: Suponho que estou pensando Quadro 7. às questões com a melhor tentativa possível ferenciadas. Aquele que se preocupa com tristes” ou “Senti que deveria ir embora”. será possível apreciar melhor o quanto Alguns clientes reconhecem que fazem per- a situação é um problema para o cliente e guntas a si mesmos como resposta a situa- como intervir da melhor forma. situação pode estar com medo de que não mentos e comportamentos. Por exemplo. Beck (1995). mentos. melhora do humor e (2) se o fracasso ou in- to sou um fracassado. meçar. esquemas e hipóteses nuclear ou esquema. No exemplo anterior. Ambas as pre- nada à inação (embora o pensamento ain. pior. O que você estava pensando em tal situação? 2. É possível que você estivesse pensando em _______________ (preencher com um pensamento provável)? 5. Fico incapacidade de começar a tarefa de casa me perguntando se uma de suas que havia sido estabelecida. Dada a forte das situações ou acontecimentos. relacionada a uma crença com crenças. os clientes podem apre. Beck. O que você pensaria se esta fosse a situação (ofereça uma variação hipotética da situação. No início da terapia. neste caso. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 107 QUADRO 7. “pensamento automático” (A. É possível que você estivesse pensando em _______________ (preencher com um pensamento impro- vável. a um aumento no humor deprimido e/ou a fico de uma determinada situação relacio. a crença nuclear está relacionada a um tema sentar não só pensamentos ou avaliações de fracasso ou incompetência. nessa situação a enfocar o pensamento es- pecífico da situação. O que essa situação quer dizer para você? 9. especialmente nas pri- meiras sessões da terapia. para contrastar com o item anterior)? 6. porque não consegui (1) o sucesso que é percebido se relaciona à começar.. reação negativa que o cliente teve ao fato bém suas interferências sobre esses pensa. © 1993 de Judith S. comentá-la. Você tinha em mente alguma imagem em especial? 7. e ambas as reações po- parte é o resultado de uma inferência. o que eu teria pensado? 11. para ver se os pensamentos dos clientes são similares ou diferentes)? Nota: Adaptado de J. é útil observar tar ao ponto inicial ou. terei a inferência que o cliente fez mais do que tentado e falhado. o que mais uma vez prova o quan. focar a primeira parte da resposta.2 Questões que ajudam a provocar pensamentos de parte dos clientes 1. Em alguns casos. mas tam. Beck e da Guilford Press. Se eu estivesse lá. da conceituação do caso. retirada da incapacidade de co. Você tem alguma lembrança que se relaciona a essa situação? 8. S. nas quais você sabia o que estava pensando? 4. para ver se minha tarefa da casa. um cliente deprimi. pode continuar a do que não consiga realizar a tarefa de casa elaborar tarefas de casa sobre o tema da rea- poderá reagir dizendo: “Não consegui fazer lização de tarefas e do sucesso. Posso fracassar e vol. podemos observar O cliente que confunde pensamentos que o pensamento reflete uma preocupação mais profunda. Em que você poderia estar pensando naquela ocasião? 3. Beck et al. Dobson_07. previsões é a de que seus esforços Muito embora estimulemos o terapeuta levarão ao fracasso. Pelo menos ago. É mais útil simplesmente en- ra percebo que eu poderia ter a op. de ser incapaz de começar a tarefa de casa. Essa situação faz com que você se lembre de outras situações similares. que é o ção de tentar resolver futuramente. Adaptado com a autorização de Judith S. mas a segunda cognitiva do caso. T. sentimentos de desesperança.indd 107 18/06/10 16:44 .” A primeira reação competência percebidos estão relacionados dessa frase reflete um pensamento especí. visões estariam de acordo com a formulação da precise ser esclarecido). ou dem ajudar a confirmar o desenvolvimento conclusão. O que outra pessoa pensaria desse tipo de situação? 10. TERAPEUTA: Parece que você está ansioso 1979) no momento particular conectado à quanto a fazer uma tentativa. susta bastante. o terapeuta. especialmente distorcidos.indd 108 18/06/10 16:44 . muito útil para anotar as tarefas de casa. da coluna de pensamentos não está de tos automáticos. para cole- tica definidora da avaliação cognitiva. tar todos os pensamentos. Podemos pedir sua capacidade de entender completamente ao cliente que adquira um caderno. Por isso. Outras do tempo. que os pensamentos de seu cliente e outras res. PENSAMENTOS NEGATIVOS dando início ao processo de coleta de dados. Essa falta de sucesso provavel. Por exemplo. 108 ♦ Deborah Dobson e Keith S. deve ser trazido para as sessões. interferindo assim em ficação do DTR tradicional. A maior quais os clientes escrevem suas respostas a parte dos clientes em geral acredita for- pensamentos automáticos negativos. Outra opção é fazer com que o cliente ad- De fato. O caderno é postas a situações adversas. bem como textos rias versões do DTR foram criadas ao longo e outras informações sobre a terapia. Dobson O cliente que responde a seus tes. O formato do registro é insuficiente alguns clientes possam começar a responder para coletar informações sobre os com- a seus pensamentos negativos antes de que portamentos que se seguem aos pensa- você trabalhe com eles. sem dúvida. reproduzido em um computador. conforme a Figura 7. a versão clássica do DTR tem as seguintes limitações potenciais: pensamentos negativos Muito embora o enfoque de seu trabalho 1. Primeiramente. cidos requeiram intervenções particula- por várias razões. Beck et al. te pode usar o formulário da seguinte forma: Dobson_07. não é surpreendente que 3. essa tégias não exitosas. A. A inclusão da coluna de respostas racio- na terapia. Muitos formulários de é a de que medir a força da crença nos Registro de Pensamento têm colunas nas pensamentos é desnecessária. A colocação da coluna de emoções antes inicialmente seja a avaliação dos pensamen. Contudo. postas sejam positivas em alguns aspectos. essas indicações. Dadas temente em seus próprios pensamentos. Alguns clientes emoções ajuda. 1979. A inclusão da coluna de distorções su- porque demonstram a vontade que o cliente gere aos clientes que seu pensamento tem de envolver-se no trabalho. muitos clientes podem acordo com o modelo cognitivo. J. conforme se reflete em coluna pode ser problemática. res. 4. seus problemas atuais e em sua presença 5. Esse formato em colunas pode também ser Muitos terapeutas cognitivo-comportamen. porque você pode usar estão familiarizados com as intervenções as respostas emocionais mais fortes para cognitivo-comportamentais antes de virem orientar sua avaliação. Esse método é. e permitam está distorcido ou “errado”. T. nais às vezes estimula os clientes a come- mente leve à decepção com a terapia e pode çarem a responder aos pensamentos ne- até precipitar a perda de confiança no tra. quira uma pasta do tipo arquivo. Enquanto a medida da intensidade das passo será a intervenção. o cliente escreve em ♦ MÉTODOS PARA COLETAR uma série de colunas. Embora que você avalie a capacidade espontânea alguns pensamentos negativos distor- do cliente de fazê-lo. Beck. 1995). S. Quando o assunto é coletar pensamentos. os clien. (DTR. uma maneiras de coletar essas informações po- estratégia eficaz para coletar pensamentos e dem também ser úteis. o clien- nós a usamos extensivamente com os clien. ou impresso em um formulário. o DTR quase se tornou a caracterís. Embora essas res. Além disso. e vá.. muitos outros pensamentos não são tes provavelmente se envolvam com estra. não as incentivamos.1. as observações sobre o tratamento e a coleta de pensamentos negativos. se o clien- tais usam o Dysfunctional Thoughts Record te quiser. mentos automáticos. nossa experiência para o tratamento. perceber de maneira precisa que o próximo 2. optamos por usar uma modi- negativas à situação. essas respostas interrompem o fluxo de reações Em geral. gativos antes de que eles estejam prontos. tamento e o seu término. É claro pode até usar um gravador de voz e trans.1 Registro de Pensamento. horário. mas em al- ção coletada no Registro de Pensamento é guns casos o seu julgamento pode ser que mais importante que seu formato. o cliente pode ter pensamentos sistema utilizado. um registro de riam de ver seus pensamentos revelados). automáticos e avalie a intensidade tendências de ação acontecimento) de 0 a 100 FIGURA 7. tais como os ambientes nos quais ser enviado por e-mail ao terapeuta. e os resultados estamos defendendo aqui é que a informa. Em outro caso. Em tais casos. Se Situação Pensamentos Emoções (liste o tipo Comportamentos ou (data. desde de que as informações re. frequência pode ser a melhor forma de re- acontecimento) gistro de pensamento a ser criada. O cliente essa informação extra não seja fundamental deve ser um colaborador ativo das decisões para rastrear outras questões. O que tais pensamentos ocorrem. assumir a responsabilidade pela Um formato diário pode também ser má saúde de uma criança). Antes de de- tarefas de casa. que qualquer sistema perderá outras infor- crever a gravação em um arquivo que pode mações. adaptado por Dobson (para avaliação apenas). desse padrão de pensamento. que tenha facilidade em lembrar-se do exemplo. certifique-se de que o cliente negativo é menos importante do que as se sinta à vontade escrevendo tais informa- outras dimensões desses pensamentos. Tal regis- tro pode ser feito por meio de um contador Pensamentos automáticos usado em jogos de golfe ou qualquer outro Emoções (liste o tipo sistema de contagem de frequência. com que o cliente avalie e reavalie a força da quisitadas estejam incluídas. de Alguns clientes enfrentam dificuldades uma forma que seja útil e aumente a proba. do sistema (pois muitos clientes não gosta- tos diferentes. fazer utilizado. um cliente lhor índice de sucesso terapêutico. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 109 Situação (data. horário. desde e avalie a intensidade que seja razoavelmente preciso e confiá- de 0 a 100) vel. Embora não crença no pensamento que pode ser o me- tenhamos tido essa experiência. Por ções. pode haver apenas um Comportamentos ou mesmo pensamento que esteja por trás da tendências de ação maior parte do sofrimento do cliente (por exemplo. que seja algo que estará repetitivos sobre o mesmo problema mais disponível e que ele possa manter o sigilo do que pensamentos negativos sobre assun.indd 109 18/06/10 16:44 . Em tal caso. terminar o registro de informações como Às vezes o conteúdo do pensamento tarefa de casa. Dobson_07. em escrever as informações em uma tabela bilidade de acompanhar juntamente com as fora das sessões terapêuticas. acerca de como registrar as informações. Você e seus clientes podem reava. T. Certifique. porque qualidade de sua escrita ou por não gostar eles mais provavelmente ajudem a deter- de que seu esforço seja julgado. e faça outro esforço em con- liar juntos o processo e a utilidade das in.indd 110 18/06/10 16:44 . Alguns tera- do cliente que causam mais sofrimento. recomendamos Os clientes podem lhe dizer que prefe. clientes perceber que seus terapeutas come- tem erros! ♦ INTERVENÇÕES PARA O PENSAMENTO NEGATIVO Três questões para desafiar os pensamentos negativos Depois de começar a coletar os pensamen- Se tiver trabalhado com cuidado o registro tos negativos. que con. por causa da vergonha.: O termo “valência” é utilizado na lite- meçar a intervir. preocupação quanto à ♦ Busque pensamentos repetitivos. junto com o cliente. ♦ Busque os pensamentos negativos que você poderá precisar negociar uma estraté. e busque pessoas têm um nível baixo de alfabetiza. comportamental. Em geral. método. e você pode usar essas informações são. porque esses provavelmente serão os Às vezes eles relutam em escrever por causa mais difíceis de mudar. outras possuem valência é mais falível do que ele acreditava e con. Da mesma forma que escrito como um experimento. tuação de caso. nossa crença é que. Tipicamen. e esses padrões podem corda em tentar registrar por escrito seus ajudar a identificar esses pensamentos. podem ficar não irá embora sem intervenção. as “cognições quentes”. ele tarefa de casa corretamente. também as crenças nucleares que cortam ção que pode não ficar claro na avaliação. estejam conectados com fortes reações gia diferente. pensamento negativo são os seguintes: cognições e comportamentos. Alguns pontos relativos ao ratura para valores positivos ou negativos de emoções. No mínimo. o cliente reconhece que sua memória emocional. samentos mas não de detalhes específicos. Também é útil para os formações. se houver Se os clientes percebem que não fizeram a um padrão de pensamento disfuncional. de R. peutas cognitivo-comportamentais inician- você estará pronto para começar o proces- tes podem de fato ficar sobrecarregados pelas informações e não saber por onde co- * N. mesmo que os resultados sejam tra o quanto o cliente pode trabalhar com o diferentes daquilo que você discutiu na ses. forte grau de crenças associadas a eles. algumas cognições possuem valência te.* pensamentos. você logo estará trabalhando de pensamento e identificado as cognições com riquezas de informações. mesmo outra chance de refinar sua concei- mente. Em geral. Dobson_07. que você atenda ou trabalhe com os rem não anotar as informações. 110 ♦ Deborah Dobson e Keith S. mas se o ♦ Busque pensamentos que estejam co- cliente for insistente. cognitivas. essa opção demons- mentos. Eles podem também fazer um esforço para esconder suas dificuldades com a leitura e a Quando você começa as intervenções escrita. pensamentos mais carregados emocio- seguirão se lembrar delas. Dobson o cliente for reticente quanto a essa tarefa. As modificações podem ser facilmente para determinar onde não intervir no futu- feitas à medida que o tratamento procede. Em geral somos nalmente. nós deixaremos que nectados a um padrão de respostas com- ele colete essa informação sem um registro portamental forte. é possível que opte por um pen- -se de reforçar quaisquer esforços que os samento que não seja muito frutífero ou clientes façam para registrar seus pensa. Os clientes com frequência ♦ Busque pensamentos que tenham um se lembram da natureza geral de seus pen. emocionais. Dê a você reticentes quanto a tentar fazê-las nova. produtivo. o caminho em diferentes situações. ro. da falta de prática. Algumas minar os temas do pensamento. céticos em relação a essa alegação. Dito de outra forma. os cognitiva (A. realista. com nossas des- torcido nas primeiras descrições da terapia culpas a Sigmund Freud). os questão é mais útil em situações em que você problemas de saúde mental estão associados pensa que o pensamento negativo provavel. Uma vez identificado um alvo cogniti. Quais são as implicações de se pensar a ideia de que um “mundo real” existe in- desse jeito? dependentemente da nossa percepção dele. 1995) está de acordo com a ideia de métodos. então. A. essa pers- negativo do que a situação garante. você pode usar três suas percepções do que “realmente” acon- questões gerais para tentar modificar um tecia. T. ou mais que o modelo sustenta que nossas percep- útil.3). Essa da natureza do próprio pensamento. 1970. Como discutiremos breve- ou um pensamento que é pelo menos mais mente em um capítulo a seguir. Discutiremos cada um desses ta que. cognitivas representa o caminho nobre para o Havia uma forte ênfase no pensamento dis. Beck. hi- nucleares e se as inferências desadaptativas póteses e esquemas da pessoa. lham a ideia de que os clientes de alguma va. Por essa razão.. servam em seus clientes. É a interação estão sendo feitas na situação. contrárias a esse pensamento? Uma nota filosófica relevante e impor- 2. evidências. a um pensamento baseado nas situações. hipóteses ou esquemas Em termos gerais. entendê-las. da fase hipótese realista (Dobson e Dozois. 2001. da terapia e do sucesso do cliente com esses Held. enquanto as avaliações precisas do tipos de questão a seguir. as intervenções baseadas que são consistentes com os pensamentos em evidências são mais exitosas quando o automáticos situacionais. pede ao cliente que questione se Outra observação teórica relevante é o seu (dele) pensamento é a única. avaliação mais precisa dos acontecimentos senta uma série de intervenções. T. fatos ou circunstâncias da situação na qual te a examinar se a situação ativou crenças a pessoa se encontra e (2) nas crenças. Quais são as evidências favoráveis e clientes do que com os fatos da situação. De maneira bem terapeuta é capaz de determinar que o clien. esquema (Strachey. o pen- Quais são as evidências favoráveis samento distorcido é conduzido mais por e contrárias a esse pensamento? crenças nucleares. consequentemente. trabalhando para dro 7. Quais são as maneiras alternativas de tante aqui é a de que os terapeutas cogni- pensar nessa situação? tivo-comportamentais em geral subscrevem 3. forma interpretavam mal ou distorciam vo para a intervenção. mundo são conduzidas mais por elementos perceptuais e específicos observados na ex- periência de momento a momento. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 111 so mais formal de reestruturação cogniti. mesmo que ninguém o escute. os acontecimen- pensamento negativo: tos reais podem ter sido modificados para ficarem mais de acordo com as crenças dos 1. ções baseiam-se em duas fontes: (1) nos A terceira questão geral incentiva o clien. A primeira do mundo real e que. do mundo real. Dobson_07.indd 111 18/06/10 16:44 . A cadas para garantir a compreensão máxima implicação é a de que esse modelo susten- para o cliente. que você pode às vezes explorar com alguns dos mais recentes avanços da depois de examinar a questão relacionada às terapia cognitivo-comportamental. pectiva epistemológica está em desacordo da questão. com percepções equivocadas ou distorções mente represente o pensamento distorcido. Uma árvore que caia na floresta produz um As questões que são mais úteis dependem som. A segun. a identificação de distorções te está usando uma distorção cognitiva. Beck et al. terapeutas cognitivo-comportamentais são 1979) e existe uma variedade de descrições sensíveis às distorções importantes que ob- dessas distorções (por exemplo. Essas distorções todas comparti. das maneiras de pensar sobre a situação. ver o Qua. As palavras entre essas duas fontes que conspira a levar usadas em cada questão podem ser modifi. 1957. que a saúde mental está associada com uma Cada uma dessas questões gerais repre. Leahy e Holland. Desqualificação do positivo Não prestar atenção e não dar valor a informações positivas. Enfocar um detalhe. tam de portar a lista. 2000). Personalização Pensar que você causa coisas negativas. conforme se discute a seguir. os tera- No subcapítulo a seguir. podem ajudar você a identificar as tendên- tos automáticos e sua base de provas tem cias deles à distorção. Nota: Adaptado de J. Os clientes que tenham aceitado PRINCÍPIOS GERAIS o princípio de que essas distorções existem A meta de comparação entre os pensamen. 112 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Similar a uma “visão em túnel” negativa. Leitura da mente Prever ou acreditar que você sabe o que as outras pessoas pensam. assim deve ser. Considerar que uma situação só tem duas soluções possíveis. Alguns clientes gos- vários princípios fundamentais. distorcidos. Beck e The Guilford Press. adeptos delas ao reconhecê-las. S. e que as distorções -comportamentais sustentam que as proba- estão relacionadas às crenças nucleares e aos bilidades não são certezas. Rotulação Colocar um rótulo geral em alguém ou em alguma coisa. e que os pensamen- quência começam seus programas de trata. ou em um número limitado de exemplos. Beck (1995). Raciocínio emocional Argumentar que pelo fato de sentir que algo é mau. Assim. 2005. D. Para planejar as intervenções. Abstração seletiva Também chamada de filtro mental. enquan- pios podem ser demonstrados por meio de to escrevem seus pensamentos no Registro várias técnicas.indd 112 18/06/10 16:44 . os terapeutas cognitivo- tes distorcem a realidade. © 1993 de Judith S. ções cognitivas disponíveis para você e para o cliente.S. sam conhecer a gama de distorções possíveis balho. Dobson QUADRO 7. Beck. ou dicotômico. Magnificação/minimização Magnificação das informações negativas.3 Distorções cognitivas comuns Título Descrição Pensamento tudo ou nada Também chamado de pensamento “ou preto ou branco”. levam aos sentimentos. 2000. ignorar um futuro positivo possível. tos podem ser ou precisos ou distorcidos. Adivinhação Prever o futuro a partir de evidências limitadas. e nós que os clientes demonstram e tornarem-se estimulamos você a examiná-las (J. si mesmos. em vez de examinar outras causas. Supergeneralização Chegar a conclusões precipitadas com base em um exemplo apenas. Catastrofização Prever calamidades futuras. de Pensamentos. um de nós (K. minimização das informações positivas. Atribuição equivocada Cometer erros na atribuição de causas de vários eventos. impressões não validam os pensamentos que peutas cognitivo-comportamentais com fre. Com base na ideia de que nossos clien. S. de modo que. possam identificar se al- Esses princípios incluem ajudar o cliente a guns dos pensamentos são potencialmente perceber que. Beck. que determinadas esquemas que os clientes sustentam. Adaptado com permissão de Judith S. apesar de parecerem corretos. Existem também outras fontes. Uma estra- 1995. e não descrever os comportamentos ou aspectos da coisa. descrevemos alguns peutas cognitivo-comportamentais preci- dos métodos principais para fazer esse tra. Esses princí. em vez de um quadro geral. De fato. os tera. mento tentando modificar essas distorções. Mc. tégia geral é dispor de uma lista de distor- Mullin.) os pensamentos podem ser avaliados em teve um cliente que se tornou tão fluente Dobson_07. ra formal de ajudar os clientes a identificar porque com frequência você está tentando e nomear as distorções é acrescentar outra recriar uma situação perturbadora para ver coluna ao Registro de Pensamentos. a tarefa de casa envolve fazer O outro princípio geral engastado na com que o cliente pergunte aos outros como abordagem baseada em evidências para tes. eles viram a situação. que acredita ser tímida e ansiosa por na- to original (por exemplo. o que era suficien. ou que sejam uma realidade. Essa estraté. Muitos clientes não só distorcem os acon- Você pode dar conta de vários aspectos da tecimentos. Quando você pensa que é im- completa do acontecimento que funcionou portante coletar evidências relacionadas a como ativador. qualidade negativos. não o modo como você possa ver a situa. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 113 em sua capacidade de identificar as distor. espécie de tarefa de casa é às vezes difícil. com que elas mento negativo original revela que o cliente sejam escritas clara e integralmente. ou o modo como eles deveriam vê-la). Alguns clientes começaram a iden. sos. não recebe quaisquer evidências nesta semana. Essa es. incluindo o seu tipo. ver se a situação é importante o suficiente tificar distorções nos comentários de outras para garantir uma tarefa de casa. e não à sua evitação. IDENTIFICAR AS EXPECTATIVAS IRREAIS ção. buscar evidências que 1. e se você tiver a sensação in. evita as situações criticou-me em nosso encontro de vendas sociais. não era exatamente acurado?” Se nem você máticas. profecias que ela faz pode ser uma maneira tratégia terá mais chances de ser exitosa se muito poderosa de cortar suas expectativas você pedir que o cliente faça uma descrição negativas. Com pessoas com quem ele fala ou se o cliente frequência. mas você precisa estar certo que os pensamentos podem ser avaliados de que o cliente aceitará as informações das em relação aos dados da experiência. É possível contrastar esses listas nesse processo e alguns são até adep- itens de evidências de apoio com os dados tos de fazer seu futuro negativo tornar-se que não dão apoio integral. “De quais evidências ou infor- seus pensamentos à evidência. fazer. o que também ajuda na conscienti. mas deu-me uma avaliação contrárias às suas crenças. mas dei- por-se às distorções é perguntar aos clientes xar a atual de lado. “Sim.indd 113 18/06/10 16:44 . Às vezes. Estabelecer essa zação desses estilos cognitivos. uma previsão negativa. Ajudá-la a ver as bastante positiva há cinco meses”). ou se é impos- EXAMINANDO AS EVIDÊNCIAS RELACIONADAS sível coletar tais evidências. nadas: prio acontecimento. te. informações nas situações futuras. mas também predizem futuros evidência. portanto. precisa envolver-se quietante de que as percepções dele foram em várias atividades terapêuticas relacio- ditadas mais por crenças do que pelo pró. talvez seja bom AOS PENSAMENTOS NEGATIVOS estimular o cliente a prestar atenção a tais Uma das maneiras mais diretas de contra. meu chefe tureza e que. Esclarecer as expectativas dos clientes: tanto sustentem quanto refutem o pensa. para des- pessoas. você pode trabalhar com o cliente para ficativa. são criados experimentos ou ta. sobre a evidência que eles próprios usam (isto é. tanto quanto possível. não tem todas as informações necessárias ções que ele dizia para si mesmo “Ah! Aí está para chegar a conclusões firmes sobre o a magnificação de novo”. pode também distorcer ou descontar essas refas nos quais os clientes podem comparar informações. Em tais ca- te para solapar a distorção de maneira signi. e que seu pensamento automático original uma abordagem voltada às situações proble. nem o cliente conseguem apresentar uma resposta para essa pergunta. na qual como ela pode ser enfocada diferentemen- os clientes possam nomear suas distorções. acontecimento ou a situação. Os clientes ansiosos são especia- e quantidade. uma cliente até mesmo inconsistentes com o pensamen. mações você precisa para convencer-se de gia incentiva o teste da hipótese empírica. Uma manei. Essa estratégia é certa- tar os pensamentos automáticos é a ideia de mente possível. Em alguns casos. Dobson_07. Por exemplo. cobrir os fatos da situação. de forma “Qualquer pessoa poderia ter feito isso. ções são o lugar (interno VS. Ajude os clientes a comprometer-se com tabilidade (ocorrência simples/instável VS. quência. 2006). a tarefa de casa em c. Uma boa ideia é perguntar aos e. “Eu sou um fracasso”). Três tecimento pelos clientes. mas to o resultado da situação. Uma estratégia para fazer va em várias ações: isso é pedir mais detalhes sobre a situação problemática. discutida anteriormente. estáveis e globais para o fracasso de coletar evidências é tão importante quan. R EATRIBUIÇÃODE CAUSAS POR MEIO DO USO d. que as pessoas dão aos acontecimentos. (por exemplo. uma situação monstrado por um lado que a depressão está interpessoal). tais como “Ele quis me insultar. 5. e para contrastar os pensamen- Faça com que eles se perguntem se que. raiva tendem a fazer atribuições externas. obter informações mais precisas sobre o riam para confirmar ou não confirmar essas problema “real”. elas aparecerem. Se eles tendem a prever mais resulta.indd 114 18/06/10 16:44 . Estar atento à minimização e voltar-se e as atribuições feitas na situação. Faça com que os clientes reconheçam DE GRÁFICOS PIZZA que abordar. global). questões di. Foi de- não for possível (por exemplo. instáveis e específicas se envia é a de que os clientes podem con. resultados não previstos podem ser outro lado. para o sucesso (por exemplo. a tarefa de casa nas quais eles possam cole. certifique-se de estáveis e globais para os resultados negati- comparar as expectativas do cliente em rela. rem de fato tentar prestar mais atenção às evidências no futuro. os clientes com problemas de abordados em futuras sessões terapêuticas. faça com que o cliente se envol. o a resolução de problemas (ver Capítulo melhor resultado possível e o resultado mais 5) para quaisquer questões que surjam realista (esse processo em si às vezes ajuda a na tarefa estabelecida. Se neces. Se a tarefa ideal pecífica a uma situação VS. atributivas. Com fre- a ela quando ocorrer (por exemplo. (Se for adequado). a situação. Fazer com que os clientes identifiquem de casa relacionada às previsões. elabore outra tarefa 3. permanente/estável) e especificidade (es- tar informações. porque isso os ajuda a de causas é o uso dos gráficos pizza. fato colete informações que estejam relacio- nadas às expectativas dos clientes. se possível. externo). reconheça os limites dos da. e presumindo dade”. EXAMINAR AS TENDÊNCIAS ATRIBUTIVAS sário. possivelmente exista entre o acontecimento b. previsões. Por Dobson_07. pode dos negativos em geral. es- 4. relacionada à tendência de fazer atribuições dos que os clientes coletam. e. ficada. Dobson 2. Dar créditos a si mesmo pelo esforço. tais casos também implicam a lei- “Não foi tão difícil quanto eu pensava”. ver se esse processo pode ser repetido Isso garante que o plano de informações de em outra área. Às vezes o ato internas. Por vezes. Na próxima sessão. e expor a relação tênue que a. Ajude os clientes a aprender como usar clientes sobre o pior resultado possível. retirar o caráter de catástrofe das previsões). “Tive sorte da- frontar. 114 ♦ Deborah Dobson e Keith S. e vai ção à tarefa de casa com os resultados reais. faça com que ser usada para expor as tendenciosidades os clientes questionem-se a si mesmos. fazer isso de novo se eu lhe der oportuni- Sem exagerar os resultados. que essa distorção possa também ser identi- afinal”). antes da próxima dimensões bem-reconhecidas das atribui- sessão. A mensagem que atribuições externas. Uma técnica que ajuda com a reatribuição fíceis é algo útil. tos do cliente e as evidências da situação. evidências. vos. tura da mente por parte do cliente. elabore um sistema de registro para As atribuições são as explanações das causas reduzir o risco de reinterpretação do acon. para como coletarão as evidências relevantes. e não evitar. mais do que evitar. às quela vez”) (Abramson e Alloy. Determinar quais evidências eles usa. Você deve ser sensível às tendencio- que o resultado não foi tão negativo quanto sidades atributivas e abordá-las sempre que o esperado. f. Em alguns casos. porque é uma espécie de atribuição senhar um gráfico pizza (ver Figura 7. se um cliente culpar-se integral. usar várias intervenções para tentar reduzir do. A chave dessa técnica tômicas. tividade podem ser consideradas. as demandas do trabalho e viagens então examinar as evidências relacionadas relacionadas ao trabalho que estejam fora a esses comportamentos e atributos. Você pode usar sim. crítico”). teja fazendo a correspondência entre suas mente por um resultado (por exemplo. uma espécie de tendenciosida- Próprias Esposa Próprias Família Trabalho Dinheiro FIGURA 7. outras querda ao gráfico da direita da Figura 7. T RANSFORMARO PENSAMENTO DICOTÔMICO EM plesmente nomear as várias causas de um PENSAMENTO GRADUADO resultado. dioso. O exercício de reatribuição não requer o treinamento de habilidades sociais ou asser- uso dos gráficos pizza. dependendo das preo- um todo. Se seu cliente estiver envol- tar sobre outras possíveis fontes da ruptura vido com a rotulação destrutiva. tanto quanto nha mulher me deixou porque eu era muito possível. cada um de enfocar interesses específicos que podem recebendo 10% de responsabilidade pelo ser modificados. enfatizar como tulem os outros. pode apontar que ela desempenhava um papel no futuro da o cliente está usando rótulos e discutir os relação. Pode tam. pode ser evidência de que essa tendência. Talvez seja bom de. atribuições e circunstâncias. em contraposição a rótulos fracasso do relacionamento. Você pode.2) de. Você pode forma. Dobson_07. Da mesma como sustentadores do rótulo. Uma estratégia muito útil bém ficar claro que a família como um todo é fazer com que o cliente especifique quais não apoiava o relacionamento. Tam- do controle do cliente podem ter sido um bém pode estimular o cliente a ver o valor estressor. plesmente a percentagem para a atribuição de causas.2. para outro cliente. O fato de sua mulher tê-lo deixa. técnicas. Depois. você pode da relação. tais como resolução de problemas. por exemplo. como foram as finanças. Depois. Tomada como imutáveis. O pensamento todas as fontes possíveis de resultado e es. permanente que faz com que seja difícil para monstrando que ele tem um percentual de as pessoas verem como a pessoa rotulada 100% de culpa. Pode. em vez de enfocar as ações qualquer pessoa provavelmente se sentiria específicas ou atributos que subjazem a esse mal se ela fosse totalmente responsável pelo rótulo. talvez 30%. O rótulo pode ser um processo insi- fracasso do casamento. cupações específicas que surgirem.2 Atribuições originais e revistas. e pode-se comportamentos ou atributos ele considera atribuir 10% da culpa a isso. então. é possível identificar primeiramen- te que esse pensamento trata o cliente com MUDAR A ROTULAÇÃO se ele fosse totalmente responsável por esse É comum que as pessoas rotulem-se ou ro- resultado. Você pode pedir mais informações efeitos desses rótulos – o modo como eles relacionadas à responsabilidade da mulher constrangem ações futuras e de fato acabam por esse resultado.indd 115 18/06/10 16:44 . A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 115 exemplo. poderia mudar. sem determinar a percentagem As distorções cognitivas comuns são dico- de responsabilidade. poderia lhe pergun. dicotômico. se concretizando. a situação passou do gráfico da es. pensamentos do tipo “tudo ou é garantir que o cliente esteja considerando nada” ou “preto ou branco”. Primeiro. sim. “Mi. em vez de de avaliar como o novo pensamento se en- forçá-los a rejeitar e parar de usar as ideias caixa ou não na evidência e. mas sim uma que seja mais somente quando o pensamento original foi útil ou adaptativa. de pouca ajuda. Em tais casos. o que é mais difícil. negativos. buscando evidências base no modo como o cliente tem se senti- favoráveis e desfavoráveis para o pensamen. Esse exercício pedir a ele que gere uma alternativa que se em geral estimula os clientes a dirigirem-se à encaixa nos fatos e seja crível. Nesse caso. 1. Embora possível. Certifique-se mudança desejada do continuum. menos tegóricos e a também reconhecer uma varie. A alternativa precisa ser distorcido. negativo original não está em consonância Você também pode elaborar experimentos com a evidência. Preste atenção aos termos que cionadas a um pensamento negativo indica expressam um continuum subjacente. embora vantagens tanto do pensamento original haja uma distorção. 116 ♦ Deborah Dobson e Keith S. mas você e o clien- de pensar nessa situação te concordam que o pensamento negativo Embora as estratégias baseadas em evidên. pletamente acurado. mas que o pensamento não é sustentável. Há vários métodos para subjacente. você pode ajudar os clientes substanciar o pensamento. e depois contrastar as evidên. essa avaliação seja respeitosa em relação ao Dobson_07. trabalhe com o cliente. talvez. pode ser útil ex- para determinar a validade do pensamento plicar que o pensamento tem sentido. uma revisão das evidências rela- so total”). atingir tais metas: pontos de referência ou exemplos de vários locais do continuum. elas são eficazes em evidências. Se não houve uma revisão de evidên- Quais são as maneiras alternativas cias antes desse passo. com categórico automático.indd 116 18/06/10 16:44 . os se- pensamento. pode ficar claro que o pensamento continuum ou. considerando outras alternativas. se não for com- categóricas subjacentes. Dobson de atributiva. 3. fica claro que aceita pelo cliente como algo digno de con- um certo pensamento é negativo e leva a um sideração e aplicável à sua vida. Em nos quais os clientes percebem um extremo. é bastante guintes métodos são recomendados. É então útil identificar âncoras. mas não está claro que samento mais baseado em evidências ou o pensamento é de fato baseado em uma potencialmente mais adaptativo. 2. considerar pensamentos alternativos. estimule os clientes a com suas crenças nucleares). Com base em uma revisão das evidên- mento automático original se encaixa no cias. sofrimento emocional ou a um comporta. você sejam métodos eficazes para minar alguns não pediria uma alternativa mais baseada pensamentos negativos. você pode dade maior de pensamentos. Certifique-se de que para ajudar a abordar e a modificar tal dis. Em outros casos. é possível pedir ao cliente para Outra ideia é conversar com os clientes e ver gerar e considerar um pensamento novo e se eles conseguem reconhecer o continuum mais adaptativo. é. o terapeuta quer levar a intervenção pelo exame das evidências relacionadas ao um pouco mais adiante. não obstante. Nesse caso. Ao fazê-lo. mas fica claro a reconhecer que eles estão usando termos para você e para o cliente que o pensamento categóricos. “Um fracas. outros casos. você também pode ajudá- cias para avaliar as distorções cognitivas -lo a gerar uma alternativa. peça ao distorção do ambiente ou das circunstâncias cliente para identificar as vantagens e des- do cliente. está de acordo to original. quer forma. e uma ou mais técnicas quanto do revisto. G ERARE AVALIAR OS PENSAMENTOS “Nunca me senti tão mal assim”. De qual- cias favoráveis e contrárias a essa afirmação. e avaliar se o pensa. Em outros casos. incomum que os acontecimentos ou expe- riências sejam categóricos (por exemplo. as evidências podem em geral Em tais casos. Depois de ter estabelecido um pen- mento disfuncional. pode também ser abordado torção. “A pessoa ALTERNATIVOS mais complicada do mundo”. dele não é útil. Se o cliente concordar. e seria mais útil usar um número menor de pensamentos ca. porém. Às vezes. seja muito extremado. do ou pensado (por exemplo. apurar a consistência desses pensamentos Dobson_07. Depois. Os pensamentos negativos e suas pante ativo na escolha de pensamentos que alternativas são verbalizados como uma es. você desse novo pensamento alternativo são exa- e o cliente trabalham alternativas críveis e minadas e registradas (idealmente. se necessário. você desenvolve uma tare. mas como possi- dagem ainda é usar a abordagem “advoga. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 117 pensamento original (isto é. nhece alguns especialistas que pudessem 6. Se for adequado. “Você 5. com o pensamento original de um com a geração de respostas ao pensamento lado e o alternativo do outro. ou uma característica que eles consi- exemplo. possível de gerar pensamentos alternativos tivo e o pensamento mais adaptativo. ponto de vista sustentado pelo cliente pode você pode pegar um determinado pensa. cliente tem uma série de pensamentos sobre de modo que o cliente observe a verbaliza. Outra maneira pécie de role playy entre o pensamento nega. o “perigo” de estar em determinados locais. nativas como opções (por exemplo. pécie de resumo ou grupo de argumentos. uma consulta judi- o modo de pensar mais adaptativo e menos ciosa com algum membro do clero sobre o disfuncional. -comportamentais apresentam essas alter- fie o cliente. ta” ou “certa” de pensar. ção dos pensamentos adaptativos. e um pensamento final resposta de ponto e contraponto aos pen. antes de você pode fazer com que o cliente pesqui- ele ter a oportunidade de praticar. dro 7. Alguns clientes encontram dificuldades cartões. que poderá ou não adotá-las. leia negativo. é fazer uma pesquisa para buscar opiniões mente. emoção negativa ou mais emoção positiva.4). Uma maneira de levar ainda mais adian. Em tais casos. funcionarão em sua vida. lunas ao Registro de Pensamentos (ver Qua- 4. os pensamentos nova maneira de pensar. Outra técnica para desafiar os pensa. mas algumas considerações são necessárias. tornar-se mais fluente em suas respostas ao Outra possibilidade é ver se o cliente co- pensamento negativo. samentos automáticos negativos do cliente. bilidades a serem consideradas e avaliadas do do diabo”. não a despre. Ideal. e pensamentos alternativos e discutir os be- chame a atenção para o fato de que o pen. acha que pensar dessa maneira será útil?”) mentos negativos é chamada de role play que estimulam o cliente a ser um partici- racional. É possível até escrever tais alternativas em 7. na qual você não só repete os pelo cliente. você pode reunir tende a ser fácil e rápida para o terapeuta. de alguns clientes têm uma característica ticada no âmbito da sessão de terapia. A meta se junto a seus amigos ou colegas para ver dessas várias estratégias é ajudar o cliente a o quanto eles compartilham pensamentos. Juntamente com o cliente. Há várias opções possíveis em tal os pensamentos originais em voz alta e peça situação. Outra abor. uma coluna em que o pensamento te a estratégia anterior é desenvolver uma alternativo é escrito. pensamentos originais negativos. Por exemplo. mento do Registro de Pensamentos e gerar ze como algo “distorcido” ou “errado”). e menos comportamento disfuncional). Nesse método. menos baseadas em evidências para os vários pen. Essa opção a eles. os terapeutas cognitivo- verdade os amplifica de um modo que desa. mas na Com frequência. em que as consequências comportamentais samentos negativos.indd 117 18/06/10 16:44 . você mento negativo original. e Certifique-se de que essas alternativas não pedir ao cliente que use as alternativas para sejam apresentadas como a maneira “corre- responder a esses argumentos. Idealmente. mas. Ela pode ser pra. Você pode gerar respostas alterna- para o cliente dizer quais são as alternativas tivas aos pensamentos negativos. Por exemplo. oferecer uma nova perspectiva sobre os pen- fa de casa na qual o cliente pode testar sua samentos. gerando uma ou mais situações deram ser exigida de certos pontos de vista hipotéticas. para ver se o cliente pode usar religiosos. o cliente verbaliza os pensamentos sobre as evidências relacionadas ao pensa- mais adaptativos. vários pensamentos negativos em uma es. se o pode reverter esse role playy por um tempo. nefícios dessa nova maneira de pensar. por moral. Uma samento alternativo quase sempre envolve técnica comum é acrescentar duas novas co- alguns desafios. 2001). você ra que os clientes vejam que o pensamento pode ajudar os clientes a considerar como é que é engraçado. para envolve uma mudança criativa e às vezes maiores discussões sobre a autoabertura). com colunas adicionais para os pensamentos alternativos e consequências Situação Pensamentos Emoções (liste Tendências Pensamentos Consequências (data. estimular os clientes a ver seus próprios eles podem estar querendo usá-lo com menos pensamentos de uma perspectiva diferen. Pode ser útil fazer com que os de você e o cliente terem estabelecido uma clientes ensaiem o que eles diriam a uma pes- Dobson_07. mais do que o acontecimento que está cau- se você usar o humor. Certifique-se. con- sam. faça-o de uma manei. ou sobre relação positiva de trabalho e de o sofri- o quanto o cliente pode ou não modificar mento inicial do cliente ter diminuído em tal pensamento. Outra maneira de avaliar os pensamentos ideia ou frase anterior em algo “tolo” ou alternativos é por meio de questões sobre o “engraçado”. A 8. Em tal caso. Contudo. e não como algo sar. relação ao primeiro momento da terapia. automáticos o tipo e avalie comportamen. Albert Ellis tinha uma fra. Mesmo os clientes que essencialmente rindo dos pensamentos irracionais sustenta. e não eles. de que os clientes vejam o humor tipo de pensamento. Tal frase. bizarra de perspectiva que transforma uma 9. Quase que por definição. de modo que o cliente aprecie o fato de samento negativo é por meio do uso do o terapeuta cometer erros ou o descubra em humor. não acreditam em um pensamento alternati- dos pelos humanos (Heery. 118 ♦ Deborah Dobson e Keith S. vo às vezes aceitam que o pensamento nega- quando dita no ambiente da terapia. útil. ou pelo menos reconhecer que te. depois a si mesmos. mente são mais ponderados em relação aos cástico ou que vise ofender aquilo que pen. Em alguns casos. frequência. Nossa opinião é a de que o humor é sequentemente. pode tivo original não é útil para eles. Os clientes frequente- como algo agradável. outros do que em relação a si próprios.4 Registro de Pensamento adotado por Dobson. em contraposição a uma opção alterna- os marcianos visitassem a Terra morreriam tiva.indd 118 18/06/10 16:44 . e potencialmente ver seu pensamento quando ele de fato ocorre é o pensamento como algo de que vale a pena rir. você pode incentivá-los a di- provavelmente uma melhor estratégia para rigir essa compaixão que sentem pelos outros um momento mais tardio da terapia. Dobson QUADRO 7. quanto é útil ter certos pensamentos negati- se famosa na qual ele argumentava que se vos. alternativos acontecimento) a intensidade tais ou de ação de 0 a 100) com a doutrina moral ou religiosa. eles podem aconselhar um amigo com esse também. horário. o humor situações divertidas (ver o Capítulo 4. sando o sofrimento. Uma maneira bastante dramática e autoabertura humorística também pode ser potencialmente poderosa de mudar o pen. por exemplo. ao som do pêndulo de um relógio e que re. Às vezes. e reenquadrá-los ou erro lógico (um resultado consequente não reafirmá-los a partir dessa perspectiva (por pode confirmar a condição antecendente). pode às vezes ser útil subjacente positiva. os clientes estão cientes de modificação dos pensamentos negativos. que dida pela crítica de um amigo apenas se sen- ocorre quando os clientes usam as emoções te assim porque a opinião dele é importante que sentem depois de um certo pensamento para ela. É fundamental não minimizar mentos repetitivos que interferem com uma o sofrimento do cliente quando você tra- tarefa particular ou um conjunto de tarefas balha com os pensamentos dele. Às Você pode também gerar pensamentos al. Esse método pode ser que você não está de acordo com a visão de usado se o cliente tem uma série de pensa. mas que também se conside. possível ver os aspectos positivos dos pen- mento em si é válido. Como alguém pode ao mesmo negativo demonstra que. 2. intervenção compreende ter-se um pensa. Enquanto todas essas técnicas enfocam a 10. Uma espécie particular de distorção responsável. Uma pessoa que se sinta ofen- cognitiva chama-se raciocínio emocional. a alternativa é imediatamente coloca. às vezes é negativo como evidência de que o pensa. chegando a um meio termo. e ver se um clien- Então. seus pensamentos contraditórios. e ter uma (por exemplo. ele outros? Se seu cliente estiver pensando de é na verdade baseado em uma preocupação maneira contraditória. Três técnicas garantem soas ineficazes. e positivos. Essa distorção é um samentos negativos. Outra intervenção específica de pensa. reduzir o sofrimento. Você pode Dobson_07. ações positivas. é estimular uma dulo vai e vem. porque eles são importantes para mim”). seu pensamento em direção a um conteúdo ções que interferem nas tarefas – Cognições em que ele não acredite. a discussão de um pensamento a seu redor. Por exemplo. faz referência disposto a considerar seu uso mais amplo. da mesma forma que um pên- situação. “Não consigo fazer isso”). embora o pensa- tempo ser ineficaz e ter tanto efeito sobre os mento tenha consequências negativas. cionais para aumentar o afeto positivo. análise de custo-benefício do pensamento original e a alternativa de avaliar a utilidade CULTIVAR PENSAMENTOS POSITIVOS relativa de cada modo de pensar. Você vo (por exemplo. Se você usar esse método. acrô. na língua inglesa. “Preocupo-me com meus filhos que você pode discutir com os clientes. 12. quando os clientes pensamentos positivos como uma forma de com baixa autoestima veem-se como pes. o reenquadramento positivo ajuda os ternativos com experimentos que ajudam clientes a ver os aspectos positivos de seus a demonstrar que “os pensamentos não são pensamentos e comportamentos. e o cliente pensará orientadas às tarefas). e ajudá-lo a está sempre preocupada com o bem-estar de adaptar-se mais. A relação terapêutica pode ser prejudicada presenta as letras iniciais de “Task-interfering se você tentar estimular o cliente a mudar cognitions – Task-oriented cognitions” (Cogni. seus filhos age assim porque é uma pessoa 11. toda vez que o pensamento negativo te está desejando aumentar a frequência surgir. mundo dele. Isso pode é também possível promover e incentivar acontecer. exemplo. certifique-se de que o reenquadramento po- mento tem sido chamada de TIC-TOC. vezes. de mais pensamentos positivos. e pode ser fatos” ou que “os pensamentos são apenas usado para estimular outros pensamentos e opiniões”. “Não preciso fazer tudo pode contrastar os pensamentos negativos agora. a mãe que apontar-lhe essa contradição. A postura positiva e irreal pode fazê-lo. por exemplo. Neste e em outros casos. sitivo é crível para o cliente e que ele esteja nimo que. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 119 soa de quem gostam e que esteja na mesma da em ação. Outra alternativa. É também possível incentivar o cliente mento crível e rápido que o cliente possa a desenvolver e usar os pensamentos fun- usar para substituir o pensamento negati. alguma discussão neste contexto: ram responsáveis por coisas que acontecem 1. fazer as coisas aos poucos já ajuda”). Às vezes.indd 119 18/06/10 16:44 . equivalen- tar nelas. para o mundo em que você vive?”. se vê no Quadro 7. pia pode expor essas ideias cruas. O Quadro 7. associado com esquemas e crenças Quais são as implicações de mais permanentes e fixos. se você perceber considerar as implicações mais amplas dos uma mudança positiva no afeto da própria pensamentos. nucleares ou esquemas sobre o selff e o mun- tos negativos por positivos. 1995). descendente. uma inferência em nível mui- 3. Fazer perguntas pensar desta forma? sobre esses pensamentos no início da tera- A terceira questão identificada como manei. dar destaque implicações dos pensamentos específicos a esse fenômeno e incentivar o cliente a re. eles não terão uma A seta descendente pode ser usada em moldura de que poderão fazer uso ou incor. do se pede aos clientes que examinem essa cias emocionais e comportamentais para o questão. um cliente nosso mais do que pôr em questão o pensamento que tinha um histórico de depressão come. cobrir os significados mais amplos que um gem mais positiva. e sua inferên- criaram uma espécie de jogo no qual o tera. 1999. em geral não sustenta o uso de autodeclara. em a implicação do “fato”. Se as auto. em- nessa última questão como “E daí?”. Certamente também é possível fazer per- preferimos incentivar o uso de mudanças guntas relacionadas às inferências atreladas mais contextualizadas do pensamento ne. um contexto situacional. Uma expressão comum e. como bora esse método possa ser extremamente “E daí se o pensamento negativo for ver. Um método comum de perguntar pelas sada repentina de um cliente. tal como um sorriso ou ri. Outra alternativa é. é conhecido como seta descendente (Burns. demonstrando. sem ir ao nível mais fun- gativo ao pensamento positivo. Beck. Assim. destacan. por meio de sitivas (McMullin. S. e que. A resposta do cliente sessões subsequentes. na vida real. embora não rejei. simplista. Nesse método. temos categoricamente o uso de afirmações. como a crença nuclear do cliente é avaliada ções ou afirmações positivas. do e amplo. Normalmen- portamental é que a estratégia em grande te. Nossa experiência um conjunto bastante simples de questões. naquele momento o pensamento como ver- çou a se interessar mais por sua aparência. essas inferências amplas refletem crenças parte consiste em substituir os pensamen. útil no desenvolvimento da formulação de Dobson_07. da terapia cognitivo-com. como em geral faz havia feito naquele dia. é fundamental que o que o terapeuta precisa ter em mente. em nossa opi. cliente atribui a um pensamento específico. Dobson também prestar atenção às mudanças no dadeiro? O que isso significa para você ou pensamento ao longo da terapia. J. Por exemplo. metaforicamente. to amplo e irrevogável. o método normal- mente leva o cliente a um lugar profundo e escuro. 120 ♦ Deborah Dobson e Keith S. dadeiro. O método contém algum risco afirmações são usadas. eles espontaneamente começam a cliente.5. sessão de terapia. Assim. e assim sucessivamente. 2000). produzi-lo em outras ocasiões da terapia ou 1989. quase qualquer ponto da terapia para des- porar no desenvolvimento de uma autoima. aos pensamentos. socialmente é. mas em ra de responder a pensamentos negativos um cliente que não tenha ainda as habili- explora as implicações conceituais desses dades ou o progresso terapêutico para se pensamentos. cia é examinada.indd 120 18/06/10 16:44 . peuta adivinhava as mudanças que o cliente até que o cliente atinja. Pergunta-se então ao cliente qual é O terapeuta percebeu essa mudança e. o terapeuta considera çou a se sentir menos deprimido e come. o terapeuta e o cliente é aceita como valor nominal. a menos que ocorram em te a morrer). além do qual outras nião. Você pode também pensar contrapor ou responder a elas. Constatamos (nesse caso. inferências não são possíveis. Como cliente acredite nelas em alguma medida. automático original. Quan- do as mudanças positivas e suas consequên. rapidamente. Alguns autores do. a de que ser julgado e rejeitado que os clientes têm dificuldade em acredi.5 apresenta um exemplo do incentivaram as afirmações positivas como tipo de diálogo que reflete a técnica da seta uma maneira de praticar autoafirmações po. é diferente. teria de ir embora “E se isso fosse verdade – que você não pudesse e sumir. Ela olhou diretamente para mim e me fez a pergunta que todos temíamos. ça nuclear em geral surgem se os gatilhos to do cliente no momento faz sentido no adequados estiverem presentes. você consegue vida?” pensar em algo mais – no que a falta de sentido da vida significaria para você?” “Não sei. como o sofrimen. como é importante abordar essas crenças na que podem pensar que se trata de crenças. O que poderia ser pior do que isso?” caso. Que sentido teria a “E apesar de isso ser horrível. passagem do trabalho com pensamentos Dobson_07. que expõem as crenças nucle. “Sou um idiota”. certifique-se de que você dê início a cíficas. Nós “E quais os pensamentos ou ideias que você estávamos em uma reunião de equipe no trabalho. está ouvindo um pensamento automático e ares. Não consegui falar. e sua fre- contexto de suas crenças nucleares e sobre quência pode confundir alguns terapeutas. não. Também. Congelei. Não eu! Não me pergunte. e pensa que passaram por sua cabeça antes de minha supervisora me colocou em uma posição de você congelar?” destaque. está.’” necessariamente concorde que sua ideia fosse de fato verdadeira. os ze com uma frase de apoio sobre o que a seta pensamentos que estão ligados a uma cren- descendente lhe ensinou. Por definição. no sentido de que as crenças são amplas. “As pessoas para colocá-los em questão.” ser aceito pelos outros?” “Eu poderia também morrer. podemos retomar esse assunto mais tarde – o que aconteceria se imaginássemos que você pareceu um idiota? O que isso significaria para você?” “Minha incompetência e ansiedade ficariam abertas “E se você ficasse constrangido pelo fato a todos. os pensamentos auto- esse método com a qualificação de que não máticos refletem as crenças nucleares e às aceita ainda os pensamentos por seu valor vezes até têm a mesma expressão gramatical nominal. Vou “E se neste momento aqui – não que eu parecer um idiota.5 A técnica da seta descendente Frase do cliente socialmente ansioso Resposta do terapeuta “Aconteceu de novo na semana passada. Para estratégias tais como a da seta importante estar claro em sua mente se você descendente. é especialmente importante ter uma re. a pergunta “E daí?” esti. e os esquemas são pensamentos No Capítulo 8 deste livro discutiremos a automáticos que surgem em situações espe. finali. assim como é o tempo de seu mula a identificação de crenças nucleares. Outras maneiras de abordar veis e são aspectos nucleares das maneiras de pensar dos clientes sobre si mesmos e o o pensamento negativo mundo. porque o lação terapêutica sólida e de confiança. estão sempre contra mim”).” “Eu pensei: ‘ah.indd 121 18/06/10 16:44 . Nada me vem à mente. É terapia. situacional ou uma crença nuclear. As crenças nucleares ou esquemas são dife- renciados dos pensamentos automáticos.” de todos terem visto sua incompetência e ansiedade? O que isso significaria?” “Significaria que eu seria demitido. Eu ficaria constrangido. método de intervenção para cada um deles Em essência. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 121 QUADRO 7. e que quer voltar a eles mais tarde. surgimento na terapia. Além disso. Ninguém me aceitaria. (por exemplo. incluindo outras agên- ares. frequência e natureza repetitiva podem cau- samento negativo é a de que ele pode ser sar sofrimento e representar rupturas para o realista. que mentos. encontrar uma solução para um problema ra). estratégia de identificação do pensamento. cliente. ou a retirada por ir em direção a uma estratégia mais temporária do foco de atenção dos pensa- comportamental e orientada à ação. Tam- tuação anormal”. Outros clientes relatam que Pode ser muito útil para os clientes perce. É bom resistir a chegar a tais pensamento é a técnica do horário da preo- conclusões de maneira prematura e a aceitar cupação. tros momentos. Enquanto os terapeutas cognitivo- envolva ajudar o cliente a mudar o que ele -comportamentais em geral enfocam o con- puder. tentem resolver aquilo que os preocupa. se envolvam na resolução e problemas du- ma de ordem econômica e uma vida nova rante o momento da preocupação. cliente a manter ou a ampliar habilidades Esse método em geral ajuda os clientes a dis- positivas da vida (por exemplo. Todos esses pensamentos Uma das potenciais consequências de re. provavelmente se sinta triste e que eles não só se preocupem mas também ansioso. de trabalho com crenças nucle. relação aos pensamentos. Poderão. 15 minutos. trabalho com pensamentos automáticos – Às vezes. então. Pensamentos tais como “Esta situa. um momento próprio para a preocupação sociadas com os problemas emocionais e/ ajuda-os a se preocuparem menos em ou- ou comportamentais para todas as pessoas. Você pode incentivar seu ção para alguma outra questão ou interesse. Uma estratégia para lidar com situações os terapeutas ajudam a desenvolver uma difíceis é o incentivo à melhora das habili. Estimule o cliente a listar os recursos e de maneira mais proativa. de modo de solteiro. Antes de fazê-lo. Você pode recru- profundo. os pensamentos negativos abordar o pensamento negativo realista e podem ter vida própria. você pode optar mento repetitivo é a distração. que a resposta deles é “normal em uma si. larmente atrelados aos acontecimentos. Dobson automáticos negativos a um nível mais apoios sociais disponíveis. consciência corporal e educação/cultu.indd 122 18/06/10 16:44 . tar novos recursos. e que não haja mais ou melhores al. um cliente bém pode ser útil fazer com que os clientes que enfrente um divórcio difícil. Em tal situação. conforme duas importantes questões relativas ao for adequado. porém. Um de pode levar à consciência de que a preocu- nós (D. dia sim. discutiremos cias sociais e serviços de saúde. dades de enfrentamento (ver Capítulo 6). mas sua visar as evidências que sustentam o pen. ter um momento dedicado à preocupação ber que seus pensamentos e reações tenham (por exemplo. A ção cognitiva. reconhecendo-o ao mesmo tempo como É útil incentivar o cliente a aumentar suas o mesmo pensamento repetitivo. e depois atividades de autocuidado para garantir me. na qual os clientes restringem sua o pensamento negativo de seu cliente. preocupação repetitiva. preocupação a horários restritos do dia ou bora reconheçamos que algumas situações da semana. Uma técnica desenvolvida para tal ternativas a ele. podem ser relativamente realistas. exercícios. com preocupação repetitiva ou ruminação. 122 ♦ Deborah Dobson e Keith S. e não são particu- os problemas que ocorrem na reestrutura. nutrição tanciarem-se e a ter alguma perspectiva em regular e saudável. quando utilizada de maneira focada. Várias técnicas o pensamento diretamente. D. o pensamento ru- minante ou mesmo algum grau de pensa- mento obsessivo pode encaixar-se nessa ca- Pensamento negativo realista tegoria do pensar. sono regular. Por exemplo. Alguns clientes relatam que ter de sofrimento estejam provavelmente as. um proble. ou mesmo tediosa.) tem às vezes dito aos clientes pação é improdutiva. com os clientes são possíveis nesse contexto. resolver as consequências da situação teúdo dos pensamentos e tentam modificar e aceitar o que deve aceitar. ção é difícil e injusta” podem ser bastante Outro método para lidar com o pensa- realistas. em vez de sim- Dobson_07. dia não) sentido conforme as circunstâncias. propositalmente mudando o foco de aten- lhor resiliência. em. Beck. porém. que são clara e profundamente importantes. e também o modo de lidar com elas. um colega para obter uma perspectiva dife- pêutica ou na resistência de parte do cliente rente. 2004). Às vezes. você faz não são úteis. no caso de pensamen- todo é diferente do que parar de pensar ou tos que não ocorrem com frequência. 2005). fetividade está relacionada à aplicação mal nitiva (J. damos. Esse mé. ou a mo. elas teoricamente. 1995). Mas para discussão dessas questões). Assim. Pode ser muito difícil determinar os A flexibilidade e a persistência de parte do pensamentos que devem ser enfocados. cliente. A conceituação do caso. Beck. Parar de pensar é uma técnica que você terá de enfocar os “alvos de oportuni- se mostrou relativamente ineficaz (Freeston.indd 123 18/06/10 16:44 . com ele no âmbito da sessão. Certifique-se de que o cliente en- Problemas da reestruturação cognitiva tende como usar os métodos praticando-os Uma série de problemas comuns surge quan. Esse as- e ser revisada conforme necessário. entendam o que você quer dizer e aceitem to disfuncional. Algumas delas estão feita dos métodos pelo terapeuta. porque os métodos ineficazes com frequên- cia podem ser buscados na avaliação ina- dequada. Assim. os clientes. que não recomen. tente outra abordagem. Follette e Linehan. 2002. tal maneira que elas se tornem mais úteis. Com mudança com frequência envolve o desen. Ouça com cuidado tação de um problema (mas não a resigna. suas intervenções intelectualmente. 1995). tos que parecem estar relacionados ao afeto Alguns clientes dizem-lhe que embora em que há sofrimento ou ao comportamen. Volte atrás levou aos problemas do cliente. enquanto a acei. Quando ceituação de caso. Esteja pecto tem às vezes sido descrito como um atento a pensamentos que ocorrem com conflito entre a “cabeça” e o “coração” (J. nem todos os métodos funcionam para to- timos algumas questões comuns que ocor. pois eles estão sendo ativados S. Às vezes. e certifique-se de que o cliente esteja usan- mos essa abordagem mais detalhadamente do o Registro de Pensamento propriamente. to como parte das informações de sua con- Hayes. além da falta de eficácia. Aqui discu. certeza. dade”. se você não responde ao feedback do volvimento de uma nova crença. uma oportunidade. no Capítulo 8. que com frequência ção) fundamentalmente muda as atitudes o ajudarão a reenfocar as intervenções. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 123 plesmente preocupar-se com ele. porque elas lhe dirão o os clientes sofrem mais. os ressurgirão. Em geral. nossa sensação é a Ladouceur. ambiente. Consulte relacionadas a problemas na relação tera. cliente. porque o uso de tais métodos implica não Às vezes. dos os clientes. é mais útil enfocar os pensamen. S. os interesses do cliente. de modo que se um método rem. em vez de diminuir. frequência. Cer. uma “cognição quen- Uma classe de intervenções que está se te” significativa ocorrerá novamente. não for de fato útil. geralmente não in. para certificar-se de que você esteja (Leahy. o cliente relatará que o Regis- podermos abordar os interesses dos clientes tro de Pensamentos ou as intervenções que mais diretamente. ver o Capítulo 10 deste livro otimizando a probabilidade de sucesso. que não está relacionado aos problemas do centivamos métodos orientados à aceitação. Discutire. a aliança dificação radical da crença ou esquema que terapêutica pode ser prejudicada. a ine- do os terapeutas fazem a reestruturação cog. mesmo que você perca pensamentos. Provencher e Blais. terapeuta propiciam um bom modelo para tamente. Você tornando mais popular envolve a aceitação também pode usar até intervenções que não da experiência negativa como uma parte tenham muita força e que não ajudem mui- normal da existência humana (Wells. mas suprimir o pensamento. e a de que os pensamentos que são importan- supressão do pensamento pode ter o efeito tes e relacionados ao sofrimento do cliente oposto de aumentar. 2001. ou como um conflito entre por esquemas ou gatilhos subjacentes no a compreensão intelectual e a experiência Dobson_07. deveria orientar suas opções não parecem verdadeiras para eles. de dos clientes em relação a seus problemas. controlassem seus pensamentos negati- te. Depois. sobre o problema e/ou considere indicar o nista poderia dizer que. apoio. em vez de mudá-los. Esteja cien- de o cliente a nomear e a reconhecer essas te de que tal questão pode surgir quando crenças que competem entre si. essa questão reflete o fato revisão cuidadosa e muitas evidências de de que o cliente ainda retém velhas manei. Alguns clientes tornam-se bastante lado. Tenha cuidado em não aceitar que ocorre à medida que o cliente começa a as predições negativas do cliente. não cortarão a crença nuclear vos. para a maior parte cliente a outro terapeuta. Esse padrão conforto e requer uma experiência que seja pode refletir um transtorno de personali- Dobson_07. tão a sério que se tornou quase impossí- tivamente “seguras” de fazer menos do que vel afastá-los dessa abordagem. ao fazer frases negativas sobre os outros (por ficar mais profundamente essas crenças e exemplo. Esse confli. mente uma parte de sua vida. Em visse como assistente pessoal para rastrear tais casos. algum tempo é constatar que suas interven- va que você esteja tentando ajudar o cliente ções são ineficazes. mas também a terapia não trata da validação de seu sis- sentirem os pensamentos alternativos com tema de crenças. não se junte ao cliente ras de pensar. Por exem- ele poderia ter feito previamente. Dobson emocional. a experiência emocional aceitar esse pensamento negativo como so- está atrelada à crença nuclear original. esteja ciente de que ela geralmente res de pensar do cliente que o pensamento reflete um conflito entre duas crenças di. Se isso ocorrer. Embora plo. você está abordando crenças duradouras e to pode ser uma fase de desenvolvimento profundas. Podem haver mo- rimentos necessários para tornar a alternati. busque consultar nas como uma maneira mais produtiva de alguém para obter uma nova perspectiva pensar. pode valer a pena perguntar aos seus pensamentos. “não me espanta que seu marido trabalhar mais para modificá-las. visões elaborar e a testar a nova maneira de pensar. pedimos que os clientes gerassem suas tais tarefas possam reduzir a intensidade dos próprias folhas no computador para que pensamentos originais. e a uma perspectiva alternati. resolver seus problemas. retira os clientes de sua zona de negativos. mentos em que você se sinta sem esperanças va uma experiência verdadeiramente vivida ou desamparado em relação aos problemas e não algo que os clientes conheçam ape. Tivemos clientes razoável. e que acreditarem intelectualmente. um cliente perfeccio. Por exemplo. pois todos os homens Uma estratégia para lidar com esse con. mas de ajudar o cliente a que estão lutando. desenvolvessem um software que ser- e os pensamentos que dela emanam. Aju. Coletar tais evidências. os supervisores soam flito entre compreensão intelectual e expe. de mundo ou crenças negativas sem uma Às vezes. e para que se tornassem clientes qual evidência seria necessária para “superinvestigadores” ao nomear as suas eles de fato aceitarem que seu pensamento próprias distorções cognitivas (e a dos ou- anterior é disfuncional. quase que por adeptos de falar sobre seus pensamentos necessidade. aja dessa maneira. e deixarem-no de tros). Quando você ouve essa preocu.indd 124 18/06/10 16:44 . você precisa identi. Esteja ciente de riência vivida é perguntar aos clientes qual que tal aceitação de ideias negativas pode evidência seria necessária para eles não só refletir sua própria visão de mundo. tão inconsistente com as maneiras anterio- pação. Por isso. O cliente pode até ter a vontade que levaram as intervenções cognitivas de experimentar com algumas tarefas rela. Certamente. das pessoas. frequentemente críticos”). projete os expe. no final. fazer o melhor que podem é o Um fenômeno relativamente incomum suficiente. são egoístas”. que ser perfeito não é uma meta é o cliente superzeloso. do cliente. porém. anterior se torna insustentável. 124 ♦ Deborah Dobson e Keith S. “sim. elas provavelmen. ferentes. O pensamento intelectual está Uma questão que surge quando você geralmente relacionado a uma crença não trabalha com um pensamento negativo por disfuncional. O cliente pode passar a a desenvolver-se. não incentivamos a avaliação cognitiva ou ços pela mudança. ver os problemas do mundo real em seu malmente passamos de um enfoque sobre ambiente natural. a preocupação aumentava seu sofrimento. (CONTINUAÇÃO) A quinta sessão com Anna C. A relação entre o terapeuta e Anna. e o terapeuta trabalhou com ela nas duas próximas sessões para que ficasse mais ciente de seu pensamento negativo. mas não levava a uma solução produtiva dos problemas. de modo que o terapeuta demonstrasse como usar o Registro de Pensamentos para descobrir quando os pensamentos ocorriam e quais seus efeitos sobre Anna. Ela também reconheceu que tal espécie de acontecimento normalmente aumentava sua ansiedade acerca da saúde das outras pessoas. era tanto apropriada quanto produtiva. o terapeuta notou que outro padrão surgia. e a compreensão pode interferir nos esfor. e necessariamente de mudar. quando ela chegou. Mas o terapeuta e Anna concordaram que seria bom monitorar esses pensamentos em qualquer situação. Tal mudança ajuda a enfocar a terapia sobre isso reflete um desejo de entender. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 125 dade obsessivo-compulsiva subjacente e a o pensamento negativo para um enfoque necessidade dos clientes de organizar até comportamental e centrado na experiência. de modo que elas pudessem ser mais tarde revistas e possivelmente ajustadas. mas não era seguida de qualquer mudança em seu comportamento de enfrentamento. Esse padrão era o uso bastante frequente da expressão “eu deveria” e as frequentes e altas expectativas em relação a si mesma. Por exemplo. além daqueles relacionados ao autossacrifício e às preocupações relacionadas à saúde. e que não era preciso muito para que ela se preocupasse. mesmo essa parte de suas vidas. mas disse também que raramente tinha alternativa. porque seu filho havia chega- do doente da escola e ela “teve” de ficar em casa com ele. Anna concordou que era assim. o terapeuta e Anna. O enfoque sobre o rastreamento mo. Embora ela continuasse a preocupar-se com o estado de saúde de sua mãe. O tera- peuta e Anna concordaram que seria bom discernir as áreas nas quais Anna tinha altas expectativas. discutiram o conteúdo da preocupação e identificaram algumas distorções possíveis que foram relatadas. Em geral. A consulta foi remarcada para a semana seguinte. terapia cognitivo-comportamental é resol- quando vemos esse tipo de padrão. já que considerava seus pensamentos como “realistas”. A meta da tivo da evitação cognitiva. A cliente resistia à ideia de que se tratasse de distorções. Às vezes. qualquer notícia que ouvisse sobre câncer estimulava sua preocupação e tristeza sobre sua mãe. Juntos. Ao revisar o Registro de Pensamentos. e. foi cancelada no próprio dia da consulta. Seu humor em geral estava melhorando. e começasse a questionar o momento de seu início. O terapeuta apresentou a ideia das distorções cognitivas e ofereceu uma definição de algumas das distorções que Anna estava usando. Anna retornou para a próxima sessão com cinco Registros de Pensamentos. Seja como for. o terapeuta usou o cancelamento como oportunidade para discutir se isso representava outro exemplo de colocar suas necessidades depois das necessidades de outras pes- soas. a intervenção pela intervenção. sob todos os aspectos. Sua observação foi a de que ela sempre se preocupava. Anna concordou em dar continuidade ao Registro de Pensamentos. Normalmente. nor. mas não o sofrimento e os problemas do cliente. constatou que estava também envolvendo-se em atividades mais positivas. Dobson_07. em sua maioria rela- cionados a questões de saúde e de família. porque pode ser indica. O CASO DE ANNA C. o pensamento estimula a ação mais do que o intelectualis- negativo. conforme afirmamos antes.indd 125 18/06/10 16:44 . Anna também continuou a agendar atividades e a ser mais assertiva quando a oportunidade surgia. se as crenças nucleares negati. Embora esses clientes talvez se pergunte por que não começamos possam estar cientes do mal que seus pen- neste nível. T emos discutido estratégias para concei- tuar o processo de como o pensamento e os comportamentos negativos estão rela- tentativas de lidar com situações proble- máticas foram além de suas capacidades. no Capítulo negativos. devido a tratamentos ante- quemas negativos. inclinação de ordem psicológica ou te. samentos fazem para suas emoções e com- vas são tão fundamentais para o processo de portamentos. 8 AVALIAÇÃO E MODIFICAÇÃO DAS CRENÇAS NUCLEARES E DOS ESQUEMAS O modelo cognitivo-comportamental presume que os problemas clínicos re- presentam os efeitos combinados das crenças nucleares ou esquemas. se adequado. porque elas são os produtos finais aspectos funcionais/comportamentais dos de processos cognitivo-comportamentais problemas de enfrentamento e. depois. de como mudar tais padrões. os clientes vêm mais Depois de um certo momento na te- frequentemente para a terapia quando suas rapia.indd 126 18/06/10 16:45 . por causa de leituras sobre a terapia cogni- mento dos problemas de seu cliente. Alguns clientes estão conscientes 7. mente disso. que são. contudo. e al- gum gatilho ou acontecimento comportamental que ativa essas crenças. hipoteticamen. devido ao sofrimento do cliente e a outros pelhando a sequência típica de tratamento. Você tivo-comportamental. por sua vez. Como notamos antes. eles estão bem menos cientes perturbação. A maior parte dos clientes vem para a terapia cionados aos problemas de seu cliente. que são as crenças negativas ou os próprios esquemas. apresentamos uma série de maneiras de de seus padrões de pensamento antes do co- avaliar e intervir em crenças nucleares ou es. É a interação de crenças e gatilhos do ambiente que faz com que surjam os pen- samentos específicos da situação. Tam. algumas estratégias lógicas e baseadas em evidências para ajudar os clientes a mudar essas crenças e esquemas. Oferecemos uma descrição das maneiras de acessar as crenças nucleares ou esquemas e. por isso. em parte responsáveis pelo desenvolvi. riores. meço da terapia. quando você e seu cliente Dobson_08. leva a consequências emocionais e comportamentais adaptativas ou desadaptativas. Independente- Temos várias razões para colocar este ca. estamos es. seria bastante incomum come- pítulo neste ponto do livro. interesses mais imediatos. abordamos o que é presumivelmente o “núcleo” do problema. que. Também discutimos quando não fazer esse trabalho e quando aceitar tais aspectos duradouros do self. fases finais da terapia e. Neste capítu- lo. com reclamações emocionais e comporta- bém discutimos estratégias para intervir nos mentais. essas çar o tratamento no nível de identificação questões são normalmente abordadas nas direta e na mudança de crenças nucleares. Em parte. Essas frases. que também usa um modelo aos esquemas. amigos. resposta do cliente à situação. as ações que concretizam. plano de saúde que permita dar continui. desenvolvimento. Mas será que realmente importa para combater o pensamento negativo. crenças quando ele tiver aprendido alguns métodos e esquemas. Nós esquemas ocorre com alguns clientes. opiniões que há muito existem sobre um mente com esses padrões. hipóteses (pressupostos). por exemplo. uma criança incluem ideias que são dadas a to mais longo. Esses termos incluem ati- estabelecido uma boa aliança de trabalho e tudes. mídia. elas se formam como um resultado de um conjunto complexo de processos de co de transtorno psicótico. Tam. É nesse ponto da terapia que você os valores são em geral conceituados como pode dar uma virada. reforçam ou desa- mos diferentes são usados para falar sobre fiam essas ideias moldam a forma que esses os amplos e duradouros padrões cognitivos esquemas adquirem ao longo do tempo. As Dobson_08. ou podem simplesmente não geral ideias que há muito existem sobre as dispor dos recursos financeiros ou de um relações entre vários conceitos ou pessoas. valores. eles. que as dade ao tratamento. os qual é o termo usado? Nossa posição é a de padrões cognitivos se tornam cada vez mais que não importa tanto assim. da situação. Mas comumente pensamos sobre as atitudes po- outros podem acabar o tratamento depois sitivas ou negativas (embora as atitudes pos- de seu sofrimento ser reduzido e de alguns sam também ser neutras). ao contrário. Ainda neste ção. ninguém tempo do que outros tipos de intervenção se importa comigo”. Pelo fato de o traba. elas ficam mais perto do respeitar a opção do cliente de não querer que pode ser útil na terapia cognitivo-com- levar em frente o tratamento relacionado portamental. Algumas das influências ♦ Clientes que tenham os recursos e o in. objeto ou pessoa. abordaremos a questão de como lógica. incluindo aquelas que enfocam a mudança ♦ Clientes cujas crenças ou esquemas sub. e com frequência dos problemas terem sido resolvidos. por defini- cognitivo-comportamentais. teriores. as ex- periências pessoais do mundo criam ideias. use uma variedade de técnicas. ideias ou objetos. As atitudes e claros. caem no formato “se-então” da relação capítulo. que as pessoas que trabalham duro pro- a melhora dos sintomas e enfocar os fatores gredirão em sua carreira ou que “por ser al- subjacentes. e Uma questão que surge é a de por que ter. tiverem -comportamental.indd 127 18/06/10 16:45 . os clientes podem de certas pessoas. Podemos presumir. sobre os esquemas de desenvolvimento de teresse de permanecer em um tratamen. para lidar mais direta. tópico. família em geral. e as relações entre sões mais abstratas. As hipó- não ter a energia ou o interesse de começar teses (ou pressupostos). elas geralmente A virada para um trabalho centrado nos envolvem alguma valência emocional. tos. Como tais. como seguinte: terapeuta. ele normalmente toma mais guém que não merece ser amado. enfocamos a valorização ou desvalorização bém. ♦ Clientes cujos sintomas imediatos ou As crenças e os esquemas são noções problemas reduziram-se marcadamente. ou que envolvam a mudança da jacentes criam risco de recaída. relativamente permanentes sobre os obje- ♦ Clientes que sabem participar de discus. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 127 tiverem conseguido abordar algumas das que são enfocados pela terapia cognitivo- questões imediatas do tratamento. conhecer pelo mundo (definido em termos amplos como pais. que examina como os clientes reagem a di- Considere a terapia de esquemas para o ferentes situações e permite que você. são em esse processo. música e influências educacionais e ♦ DEFINIÇÃO DOS ESQUEMAS outras). À medida que a criança cresce. pessoas ou conceitos. “pessoas más” serão de alguma forma puni- lho centrado em esquemas tender a seguir das. Da mesma forma que os conceitos an- ♦ Clientes que não estejam correndo o ris. em alguns casos. tados pelos esquemas. inteligência. as teorias da personalida. por- modificar essas crenças ou esquemas. Por essas razões. 1967. Alguns clientes que assim interno do indivíduo e tende a não enfatizar pensam podem dedicar toda sua atenção. suem um aspecto de autoperpetuação. evitação de esquemas. mantendo-o.f Infelizmen. os esquemas guiam te”). Murray. As pessoas de uma determinada socie. que significa prestar menos de que as características em geral são ape. porque elas pos- transtornos de personalidade (A. acredita que ninguém possa apaixonar-se máticos do pensamento. no futuro. diretamente. Finalmente. acompanhar e cia contrária ao esquema. 128 ♦ Deborah Dobson e Keith S. comportamento por ela e nunca se envolve intimamente ou emoção. Dobson crenças e os esquemas podem ser categóricos porque as diferenças em significado são re- (por exemplo. não terapia cognitivo-comportamental. tais como destaca os processos cognitivos que são afe- orientação social. À medida que con- tas”) ou relativos (por exemplo. perpetua a crença de que ninguém se apai- nalidade com frequência leva a um enfoque xonará por ela. Young. Esse comportamento de fatores. embora não mantenha centivar a ênfase em fatores de personalida. f mas são diferentes no sentido sidade corolária. As crenças e os esquemas que nos cercam. nos padrões proble. Na verdade. no atenção a informações que sejam coerentes sentido de que eles são aspectos de longo com os esquemas existentes. Beck. te. alguns clientes adotam termos são usados intercambiavelmente. tendemos a não in. Widiger e esquemas. abstraído da experiência com exemplo. Além disso. “Todos os homens são egoís.indd 128 22/06/10 14:22 . “A maior ceituamos esses conceitos. os comportamentos de compensação de esque- Dobson_08. apresenta. 2004. e não na ampla gama desses com alguém. a ausência de relacionamentos construtos. 527). 1978. Widiger e Frances. popularida. para uma cliente que tem estado. Esses tanto. instâncias específicas. nosso enfoque reforçam. T. Klosko e Weishaar (2003) fala- 1994). o esquema de de nas conceituações de caso no âmbito da que ninguém possa se apaixonar por ele. provisão de qualquer evidência ou experiên- mos estratégias para avaliar. Jackson. Por exemplo. para o cliente. tais como a tendência de prestar lares às características da personalidade.f aos outros e ao mundo e retiramos sentido das experiências mundo em geral. ram sobre o modo como os esquemas se re- de oferecem muito mais construtos do que petem ao longo do tempo. os fatores ambientais ou situacionais que tempo e energia a ações que não se relacio- ou estimulam ou inibem a expressão desses nam à intimidade. “Nunca vou conseguir ir em fren. p. crença do indivíduo a respeito de si e que a logia clínica e da psiquiatria. mas no âmbito da psico. as crenças e os parte das pessoas atraentes acaba ficando esquemas são relativamente aspectos per- com outras pessoas atraentes”). 1938. 2005). o conceito de perso. “Eu era feliz e livre quan. atenção a informações incoerentes ou irrele- nas vistas como aspectos do self. Algumas pessoas foram usados nas formulações diagnósticas adotam comportamentos de manutenção de (cf. a pesquisa e a teoria da personalidade Tais tendenciosidades ajudam a explicar a também ficaram associadas ao conceito de durabilidade dos esquemas. Essa definição são relevantes para a autoestima. ações que são coerentes com a Simonsen. obstante também não permite que haja a Com base nessa discussão. e a tendencio- prazo do self. mas crenças e esquemas podem também ciosidades da memória que ajudam a refor- ser altamente idiossincráticos. Freeman e Davis. destacadas as tendenciosidades centradas Os esquemas são potencialmente simi. turas cognitivas de conhecimento anterior do era criança”) ou futuristas e gerais (por organizado. em geral. Eles podem manentes do modo como construímos o também ser dirigidos ao self. lativamente menores. Uma definição útil é a de podem também ser históricos e específicos que “o conceito de esquema se refere a estru- (por exemplo. o processamento de novas informações e dade com frequência orientam suas crenças a obtenção de informações armazenadas” de acordo com eixos comuns ou temas que (Kovacs e Beck. 1991). com base em çar os esquemas existentes. Mas também são processos únicos de desenvolvimento. incluindo as tenden- de. vantes para os esquemas (Mahoney. de certa manei. a manutenção e o tratamento também podem refletir uma crença nuclear. Tenha em mente. Por outro lado. Uma cliente terapeuta que busca trabalhar com tais te- com um esquema segundo o qual ninguém mas. xualmente promíscua e ter muitos homens Mesmo que aquilo que você ouve confirme a seu redor. du Toit. que não seja específico de Alguns clientes desenvolvem a cons- um momento ou situação. nome ou rótulo a esse padrão e depois avalie cleares ou esquemas que tornam os clientes a maneira pela qual ele o compreendeu. pode se tornar se. Além disso. em primeiro lugar. concorda que isso constitua um padrão. Stein e Young. se você ouvir um pensamento. provocam com o sofrimento e com as metas terapêuti. e. desses comportamentos para os clientes com O cliente que seja normalmente bravo e problemas interpessoais e outros problemas. reforçam e sustentam a crença da cliente postos prematuros sobre os esquemas de de que ninguém pode se apaixonar por ela. e os incluirá em suas conceituações de caso. 2007). e não crie pressu- ra. e sobre muitos tópicos diferen. Como terapeuta. sem a necessidade de qualquer avaliação específica. você provavelmente ouvirá falar deles pode se apaixonar por ela.indd 129 18/06/10 16:45 . os padrões surgem ocasio- nalmente. clientes que com frequência encontram-se tes. mas sim como algo que você ficos incluem uma descrição dos esquemas tenha observado e sobre o qual tenha medi- mais comuns vistos nesses transtornos (cf. Todos os seres humanos têm que precipitam tais reações. por sua vez. os esquemas. contudo. faça com que o cliente dê um envolve a especulação sobre as crenças nu. não se esqueça das evidên- fato íntimas e carinhosas. Sendo um pensa em excesso o esquema. confrontação. tado. ele se torne uma crença nuclear. tivamos a rotulação do esquema como algo fazemos uma distinção entre pensamentos que você tenha identificado para depois ex- específicos de uma situação e crenças ou es. não incen- Conforme observado no Capítulo 7. comportando-se de um modo que com. cias não confirmadoras. que Young e colaboradores descreveram o desen. os esquemas vo provavelmente tenha algumas crenças são ubíquos. expresso considera como decorrentes. mas essas relações não são de suas hipóteses. parte do processo de conceitua. o cliente participará do processo com Riso. seu cliente. plicar ao cliente como tal esquema funciona quemas mais estáveis. que com frequência é socialmente evitati- Como já sugerimos antes. é descrever o que de várias formas na terapia. com tendemos a enfocar esquemas sobre o self pessoas que estejam irritadas com eles) estão e as relações interpessoais. Se suscetíveis aos problemas que apresentam. discutiremos em primeiro lugar como identificar e avaliar esses esquemas e depois como abordá-los a Buscando temas partir de uma perspectiva de mudança ou aceitação. Conforme já se você observou na terapia e ver se o cliente descreveu. cas. Nosso con- As crenças e os esquemas são identificados selho. será então mais provável que vir para a terapia já prontos para discuti-los. os padrões de emoções e comportamento volvimento. mais facilidade. À medida que você busca temas comuns ao longo do tempo. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 129 mas. ou para mostrar-lhe os problemas que você ção. em situações similares (por exemplo. mas mais temáti. reações comuns nos outros. Dobson_08. Nos subcapítulos a seguir. por um cliente. você ♦ DESCOBRINDO CRENÇAS pode ter uma compreensão dos padrões e E ESQUEMAS descrevê-los para o seu cliente em um deter- minado ponto do tratamento. porque estas são constantemente fazendo coisas baseadas em as relações que tipicamente estão associadas seus esquemas que. a descrição não for apresentada como uma Muitos dos artigos sobre transtornos especí. ciência de seus próprios padrões e podem co ou estável. Na terapia cognitivo-comportamental. Quase que por defini. ção na terapia cognitivo-comportamental Se possível. como terapeuta. espe. da a identificar as crenças nucleares de seu peito ao fato de ele sentir-se subaproveitado cliente. é pergun. se leram algum Uma boa estratégia é sondar mais profunda- livro sobre seus problemas ou se têm uma mente as situações anteriores. criar tecimentos. Por outro lado. se não para intervir. Aqui pode estar um ponto decisi- vo sobre o fato de ser ou não o momento adequado para enfocar as crenças nucleares. cheguemos até o fundo das crenças funda- tes de começar a intervir. Beck (1995) como Dobson_08. Seta descendente Nossa perspectiva é que alguns problemas concretos devem ser resolvidos primeira. Dobson Outros clientes começam a terapia com essa cialmente quando “sentidas” como similares. pensamentos ou experiências um confronto entre suas ideias de mudança em múltiplas situações. se o cliente tiver reconhecido as influências negativas de certas crenças Compartilhando a conceituação de caso nucleares.) tende a usar o formato apresentado na Fi- gura 3. No exemplo avaliar e esclarecer o papel dos esquemas é anterior. As experiências recorrentes. ou para que examinemos as infe- processo muito precocemente pode levar a rências que seu cliente associa a vários acon- intervenções mal-orientadas ou. Com o tempo. mas sua preocupação. da seta descendente por inteiro. e perguntar a inclinação para temas relacionados à psico.indd 130 18/06/10 16:45 . ções se encaixam na conceituação cognitivo- riências que perceberam como parte desse -comportamental do caso. D. Nossa sugestão. cliente de examinar esses processos. Um de nós (K. Você ele se lembre de uma experiência anterior de pode usar as formas desenvolvidas por Per- sua vida. similares. Ao fazer isso. terá uma do a mudança. ele o que faz com que as duas situações sejam logia. Já sugerimos que uma conceituação analisasse sua sensação de que é desvaloriza. então será o momento da tera- pia para. é meira sessão. e que ela naturalmente evolui a de que isso possa fazer com que ele se sinta e se torna mais completa e detalhada ao lon- desprestigiado. Tente descobrir como essas situa- tar a eles quais são as evidências ou expe. também não valoriza a pessoa que ele é. de caso pode ser desenvolvida depois da pri- do. e você estiver incentivan. noção das inferências feitas pelo cliente. S. Como descrevemos no Capítulo 7. e você também preci. Quando você e o cliente dar nome à crença e a avaliar a condição do estiverem prontos para discutir o esquema. pensamentos Outro tipo de resposta que pode indicar que automáticos e consequências comporta- você está perto de identificar um esquema mentais e emocionais. você poderá usar uma série de formatos va- riados para discuti-lo. em especial se eles já passa. se liação do encadeamento de inferências aju- um dos esquemas de seu cliente disser res. A maneira pela qual nuclear ocorre quando o cliente expressa a a formulação do caso é compartilhada com ideia de que a experiência atual faz com que o cliente depende do próprio cliente. compartilhar a conceituação do caso com o por um lado. você poderá discutir a ideia de que. são uma boa indicação de que o esquema do ram por outro tratamento antes da terapia cliente tenha sido ativado por essa memória. ativando situações. compreensão. 130 ♦ Deborah Dobson e Keith S. nica para a avaliação de crenças nucleares. o próprio ato de interven. cognitivo-comportamental. pior. processo. entender melhor esse Outra estratégia comumente usada para processo. e ção pode levar o cliente a concluir que você sobre quais são os significados atrelados. sa ter experiência suficiente com o cliente a seta descendente. sons (1989) ou por J. a ava- e os esquemas do cliente. você gostaria que o cliente cliente. no mínimo. Por exemplo. pode ser usada para que para ver o esquema em funcionamento an. Envolver-se nesse mentais. você começa a go do tratamento. S. novamente. uma téc- mente na terapia.1 para descrever as relações entre os Experiência recorrente esquemas. Mesmo que você não use o método ou desvalorizado. o nível de depressão do cliente pode determinação de quais parâmetros da situa. você bém úteis se os ativadores são incomuns pode fazer uma avaliação na qual estimula o ou de difícil reprodução na tarefa de casa. Os esquemas podem também ser avaliados por meio de tarefas comportamentais. Por exemplo. para verificar a ativação ou de um adolescente compreender o fato de ser não do pressuposto. sas técnicas. Desenvolver uma crença cliente poderiam criar uma tarefa na qual de que é uma pessoa que tem defeitos. e uma das virtudes de usar de outros problemas. mas que o esquema se desenvolveu pela primei- a parte fundamental da avaliação é ver se a ra vez. nossa perspectiva é a de que os geral baseado em uma crença mais profunda esquemas se desenvolvem quando têm um sobre ser socialmente indesejável. desenvolver uma avaliação in vivo das crenças nucleares. Situações hipotéticas Uma alternativa de menor nível de exigên- cia é construir acontecimentos hipotéticos Ativação emocional e ver como o cliente pensa ou responde Outra estratégia para avaliar os esquemas é em tais situações. adaptativo naquele momento. mundo ou para ajudar o cliente a adaptar-se Para testar essa hipótese. Em geral. Por isso. para ver se a ativação Dobson_08. identificou com precisão um esquema antigo que tem se mantido ao longo do tempo e que agora causa sofrimento ou perturbação. Com qualquer uma des. mais difícil para ele ficar ciente do esquema gativas. ficar o período aproximado na vida dele em cias não confirmadoras para a crença. Quando você começar situações hipotéticas é que elas são relati. mais do que estimular o cliente Tenha cuidado. com o fato de que a examinar seus esquemas para além de seus alguns clientes ficarão felizes em falar sobre efeitos imediatos. você estará estimulando como eles pensam que responderiam. por- uma avaliação metacognitiva do esquema e que pode permitir que eles evitem o teste de seus efeitos. As avaliações hipotéticas são tam. oferecer-lhe mais evidências de que você ção do caso. o fato poderá tomáticos esperados com base na formula. você e o à situação corrente.indd 131 18/06/10 16:45 . Tal pressuposto está em ca. porém. se possí- vel. também. seu cliente em uma situação da vida real. e compreender como o esquema foi situação em si provoca os pensamentos au. Em tais casos. Se você puder identi- também apresenta potencialmente evidên. Essas predições prova. que pode propósito prático. você e o cliente podem criar a hi- Perspectiva histórica pótese de que ele tem uma crença nuclear Outra estratégia que ajuda na avaliação dos que será rejeitada pelos outros caso seja esquemas é perguntar por sua base históri- aberto e honesto. pode ser ção estão mais associados com respostas ne. Observe que essa tarefa rejeitado socialmente. em vez de depender de Tarefas comportamentais acontecimentos hipotéticos. cliente a lembrar-se de um momento infeliz Mas tenha cuidado de que tais avaliações de sua vida e a tentar sentir a experiência são experiências de pensamento que po. seu cliente pode (mas tenha cuidado com a tendenciosidade ter vindo à terapia por causa da depressão e das predições). seja para tirar sentido do ser apresentada como hipótese ao cliente. pode ser uma maneira adaptativa que o normal. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 131 base para discussão. por ele atue de modo proposital mais aberto do exemplo. empregar as técnicas emotivas para ativar es- velmente se aproximem das respostas reais ses esquemas. estar bastante reduzido. efetivo e real das predições. como se ela estivesse de fato ocorrendo no dem ou não refletir a experiência real de momento presente. Tente. a abordar os esquemas abertamente na te- vamente fáceis de criar e de modificar na rapia. e de suas consequências. Por exemplo. 1). tonomia são de compreensão mais difícil ting your life (Young e Klosko.. bem como as intervenções potenciais série de frases que refletem. 1995)*.htm). tionnaire (YSQ. embora tendamos tório.: Publicado pela Artmed em 1999. É relativamente longa e requer Uma maneira formal de avaliar esquemas um tempo para sua realização. 1980) e a Sociotropy-Au. mas de fato é por meio do uso de questionários. Há 11 esquemas negativos racio- forem relevantes para o caso em questão. Também. uma escala do tipo autorrela- personalidades. Se essas escalas forem preen- res de 40 itens foram desenvolvidas depois. e à depressão. Boas fontes in. A DAS original liações dos esquemas é a de quando usá-las continha 100 itens. 2003). Sociotropia é a tendência de cliente que o esquema ou crença ainda está retirar significado das relações sociais e va- presente. Ambos os do desenvolvimento de esquemas e das ope- métodos pedem aos clientes que leiam uma rações. lidá-las (A. com 205 itens. no tratamento. esse tipo de ativação mesmas da SAS. podemos reco. Se forem preen- chidas em momento muito tardio do trata- * N. 1991). potencialmente. para esses esquemas (Young et al. com os quais se pede ao cliente concorde mendar a leitura de outros modelos. se esses interes- bem preparados. se eles (ou não).schematherapy. de R. e se tiver a capacidade intelectual e perda de independência. Ti. falta de reconhe- de leitura. Os são a Dysfunctional Attitude Scale (DAS. 132 ♦ Deborah Dobson e Keith S. se ocorrerem tais acon- Materiais de leitura tecimentos negativos. 1999). res descreveram detalhadamente o fenótipo tonomy Scale (SAS. 1994) ou Mind (D. Reinven. Clark. uma descrição prototípica 2000. quando elas temem a perda de relações ou o contato social. ou fracasso. pontos fortes da YSQ são os de que os auto- Weissmann e Beck. depressão futura. A.. e que indiquem o Uma das questões que surge com as ava- quanto concordam com elas. se os ativadores estiverem cluem capítulos selecionados de The Feeling estabelecidos. Beck e Brown. brado em outras duas escalas. Autonomia relaciona- -se aos interesses relativos à independência Alguns clientes beneficiam-se com as leituras e ao reconhecimento. 2000). dos podem ser inflados pelo sofrimento do mente usada (Nezu et al. se o cliente expressar um ses são ameaçados.indd 132 18/06/10 16:45 . os resulta- O Formulário A. Em alguns casos. over Mood (Greenberger e Padesky. cliente naquele momento. D. Duas apresenta um perfil de vários esquemas que mensurações relevantes para a depressão podem estar presentes em seus clientes. 1999). 1989. A. mas duas versões simila. pessoas sociotró- so do tratamento. foi desdo. se houver desejo. de cada esquema. Estamos são vulneráveis à ansiedade. ração de esquemas é a Young Schema Ques- cos para entender como o modelo de um de. mas menos ativo devido ao suces. mento. para recomendar capítulos. A YSQ foi analisada fatorialmente. Elas refletem a sociotropia emocional pode ser útil para demonstrar ao ou a autonomia. Bieling. 1993). livros cimento pelo sucesso. Dobson emocional pode trazer à tona crenças pas. T. Taylor e Dunn. Clark e Beck. picas são vulneráveis à ansiedade. Os estu- ou outros materiais que ajudam a entender o dos têm em geral confirmado que os altos modelo como seus problemas se relacionam escores nas escalas sociotrópicas indicam às crenças disfuncionais. cognitivo-comportamental. que são as sadas. as crenças disfuncionais. 1999).com/ terminado transtorno se encaixava em suas id55. Beck e Alford. que é a escala mais comu. os indicadores relativos à au- Good Handbook (Burns. com base na obra de Young (ver Quadro 8. A YSQ apresenta fra- a recomendar materiais que tenham ênfase ses que refletem vários esquemas possíveis. Beck. chidas no começo do tratamento. e à depressão. nalmente elaborados na YSQ. e a estrutura teó- Avaliação formal rica foi sustentada por tal obra (Lee. www. A outra escala disponível para mensu- vemos clientes que leram manuais terapêuti. As pessoas autônomas sobre crenças nucleares e esquemas. os esquemas podem já estar mudan- Dobson_08. ciais e discutiu com o cliente algumas das Assim. e. será mais difícil obter uma ♦ MUDANDO OS ESQUEMAS medida de seus efeitos. mas certamente terá de- te. não tanto oferecidas ao cliente como outra validação para resolver os problemas atuais. abandono/instabilidade 2. punibilidade Nota: De Young. com isso. Embora possa ser ló- QUADRO 8. muito útil o retorno obtido por meio do YSQ Instamos você a pausar por um instan- e de outras mensurações. bem como a discus. vulnerabilidade a danos ou doenças 8. lhorou. as escalas confir. autocontrole/autodisciplina insuficiente 12. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 133 do. Nossa recomenda- ção é a de esperar para fazer a avaliação no Você chegou ao ponto da terapia em que momento da terapia em que uma série dos o funcionamento cotidiano do cliente me- problemas iniciais do cliente tenham me. autossacrifício 14. mudança de esquemas. fracasso 10. Você está potencialmente pronto para co- mam sua conceituação de caso e podem ser meçar a mudança de esquemas. mas pos- do modo como você passou a pensar sobre os sivelmente para reduzir o risco de recaída ou problemas dele. inibição emocional 17.1 Esquemas desadaptativos precoces identificados pelo Young Schema Questionnaire 1. busca de aprovação/ busca de reconhecimento 15. mas em que o cliente ainda esteja nucleares contribuiu para os problemas ini- lutando contra os pensamentos negativos. desconfiança/abuso 3. te antes de mergulhar nas intervenções para são de seguimento relativas a seus esquemas. subjugação 13. além acessíveis à avaliação mas menos propensos de como eles tinham sentido na época em a serem inflados pelo sofrimento. vários esquemas. dependência/incompetência 7. respostas dele. Você talvez tenha usa- pode ser apresentada como uma maneira do questionários para avaliar a presença de de melhor entender o pensamento do clien.indd 133 18/06/10 16:45 . Idealmente. The Guilford Press. Muitos clientes consideram de problemas futuros. merecimento/grandiosidade 11. padrões inflexíveis/hipercriticidade 18. Dobson_08. isolamento social/alienação 6. A escala que se desenvolviam. Usado com autorização. emaranhamento/ self subdesenvolvido 9. chegando a um consenso sobre ela. Quando você apresenta os resultados ao senvolvido e compartilhado com seu cliente cliente também é um bom momento de uma descrição idiográfica da conceituação descrever a conceituação de caso e obter as do caso. © 2003. os esquemas ainda estarão ativos e bases históricas para esses esquemas. Você determinou qual das crenças lhorado. defectividade/vergonha 5. negatividade/pessimismo 16. privação emocional 4. Klosko e Weishaar (2003). Em uma análise dos com. mas mais pesquisas são necessárias. (Gortner. bém pelo fato de os clientes quase nunca safiar algumas das maneiras fundamentais virem para a terapia com uma meta de tra- pelas quais ele construiu a si mesmo e atribui tamento para esse tipo de mudança. De diferentes. seus esquemas sem intervenções diretas. Mudar os esquemas pode fato de a ciência dos esquemas disfuncio- implicar a necessidade de o cliente modifi. em tal momento. e ao provável sofrimento emocional. os custos associados ao tempo. bastante possível que seus esquemas pos- duz tanto o sofrimento de curto quanto de sam mudar por causa de suas experiências longo prazo (Giesen-Bloo et al. as mudanças dos esquemas. É também bastante pro- pelo menos no tratamento da depressão. Dobson gico que mudar os esquemas disfuncionais sos clientes. Esse trabalho provavelmente leve um grande caminho. e muito embora reconheçamos que os comportamental não melhorou os resul. de término e recaída (ver Capítulo 9). Com certeza. o modelo cognitivo prevê que os clien- pressão (Jacobson et al. eles entendam o compromisso. sem o benefício da terapia for- acordo com o nosso conhecimento. em essência. se estes percebem que ele mudou para o trabalho. Gollan. antes de que percorramos “demais”. ções e as consequências potenciais de fazer Além disso. Além vação de métodos terapêuticos de ativação disso. dos. Tam- Pedir-se-á ao cliente. comportando-se e pensando diferentemen- Trabalhos recentes têm demonstrado que a te ao longo do tempo. não dar tal consentimento. tes do trabalho com esquemas são limitadas. e você e seu cliente possam concordar. respeitamos o direito de nossos clientes de ponentes da terapia cognitiva da depressão. de modo que eles possam em um período de dois anos de seguimento retornar à terapia rapidamente no futuro. 1996). possivelmente para abordar essa mudança ver também Dimidjian et al. Se eles continuam a terapia de esquemas no contexto do trans. as vável que os clientes gradualmente mudem evidências de benefícios adicionais decorren. dados sobre essa questão sejam controverti- tados clínicos no tratamento agudo da de. Portanto. muitas evidências obtidas por meio de dis. 2006). Em relação tes que não fazem mudanças de esquemas à questão corrente. todos precisamos acreditar de reduz a vulnerabilidade a sofrimentos futu. 2006). Também tivamente fracas.indd 134 18/06/10 16:45 . contudo. é torno da personalidade borderline de fato re. para de. Uma das primeiras a alguma desestabilização da identidade e coisas que precisa ser feita nesse contexto é pode em curto prazo de fato aumentar... diferen. têm uma probabilidade maior de recaída. DE ESQUEMAS tam o uso da obra de Young e colaboradores (2003). Com base na hipótese de que você e seu Essas considerações sugerem-nos que. ponto em que a adição de reestruturação cognitiva ou de nós passamos a um modo de planejamento intervenções baseadas em esquemas na ati. acrescentar es. confrontar as pessoas tamos que temos uma obrigação ética de do passado e mesmo de enfrentar a rejeição obter o consentimento explícito do cliente dos outros. 1998. cliente aceitem a unidade clínica da mudan- antes de embarcar nessa viagem com nos. nais surgirem ao longo da terapia. Dobson e Jacobson. mal de esquemas. é uma boa prática oferecer uma portamental não reduziu o risco de recaída “porta aberta”. ♦ MÉTODOS DE MUDANÇA cussões informais com os terapeutas susten. mais conversar com os clientes sobre as implica- do que diminuir. ça de esquemas. as evidências que dão sus. de modo que tentação à mudança de esquemas são rela. e que o cliente tenha dado Dobson_08. temente. pelo sentido ao mundo. o sofrimento.. apenas estudos de caso e testes não controlados sustentam o valor das interven- ções baseadas em esquemas. sas intervenções à terapia de ativação com. fazê-lo depois de o tratamento terminar. ao dinheiro modificar os esquemas é um trabalho difícil. acredi- car os círculos sociais. Assim. 134 ♦ Deborah Dobson e Keith S. modo genuíno que os benefícios superarão ros. dança lógica. Há métodos fundamentais. ou um conjunto de continua. pode ser mais fácil identificar novos. De uma perspectiva puramente prá. rejeitar quais. Por exem. um cliente pode ter o esquema de ser que não sejam consistentes com o velho es- “desconfiado”. Esse esquema pode ter se quema. mas. tentar desenvol- dança de esquemas é uma boa ideia (ver a ver um esquema de ser “cuidadosa e inte- discussão abaixo). velhos e novos quer abordagens sociais. essas interven. Por exemplo. Em vez ma de registrar evidências que sustentem a de tentar modificar o esquema geral de ser existência e os efeitos dos esquemas velhos e desconfiado. Inicialmente. então. há duas es. diário as evidências que sustentam o desen- ções começam com a identificação do es. que pode. poderia. cia indique fortemente que o velho sistema nais do esquema e mexer-se para mudá-los. O reconhecimento do continua No topo da página. Na prática. a evidência para a nova mudar um construto mais global. Diário de dados positivos Outra estratégia baseada em evidências para modificar os esquemas também depende da Métodos de mudança identificação de marcadores fundamentais baseados em evidências do novo e desejado esquema. o esquemas velhos e novos. tal como crença torna-se mais forte e mais crível. e depois usar ideias basea. dos novos esquemas são escritos. pode ser que a evidên- os marcadores comportamentais ou emocio. ou cognições que sustentam a crença mais tica. quema existente ou “velho”. ser rastreado e/ou aumentado usan- do um Diário de dados positivos. Conforme os esquemas dos clientes come- tros. riências de vida. a mudança começa a ocorrer (esperamos liar e reestruturar a leitura da mente do que que o cliente mude). mudança. e fomenta outras ações positivas “novo”. com o tempo. de crenças é dominante. a tarefa do cliente. das. os títulos dos velhos e Uma estratégia usada no trabalho de esque. a desconfiança. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 135 seu consentimento ao trabalho. com frequência começamos com uma positiva. várias rejeições sociais ou mesmo relações Evidências para os esquemas abusivas. Ao fazê-lo.indd 135 18/06/10 16:45 . à medida que Por exemplo. volvimento do novo esquema. positiva e terapêutica. esquema são escritos em uma coluna. para ajudar os que pode levá-la a intrometer-se em suas vi- clientes a aceitar em princípio que a mu. Tendo feito Há uma série de estratégias para ajudar seus isso. esses diários geralmente têm duas colunas. em vez disso. Mas a desconfiança pode estar agora associada com estar só. então. uma mãe que sem- discussão lógica dos custos e benefícios dos pre se preocupa com seus filhos adultos. imaginar quais são as motivações dos çam a mudar. meçar a observar e anotar sob a forma de mas centrais. é mais fácil reconhecer. Tipicamente. A ou- fico. incluindo pais conflituosos. e depois mas é mudar os esquemas de características os dados que estejam de acordo com o novo categóricas para um continuum mais especí. ava. tra coluna é usada para rastrear evidências plo. que é então o foco de atenção muda para evidências contrastado com um esquema preferido ou positivas. e cada um é descrito separada- mente aqui. e desenvolver várias maneiras de das em evidências para enfatizar o valor da demonstrar esse novo esquema. uma extensão do Diário de outros e até tentar ler mentalmente sobre dados positivos é a de desenvolver uma for- quais possam ser tais motivações. o construto maior mudará baseados em evidências e métodos de mu. mas com uma reinterpretação mais desenvolvido a partir de uma série de expe. Dobson_08. Mas ao mudar os elementos tratégias amplas para realizá-lo. é a de co- clientes a modificar suas crenças ou esque. ressada”. ter medo dos ou. 136 ♦ Deborah Dobson e Keith S.indd 136 18/06/10 16:45 . Novamente. Idealmente. você e ele podem discutir como ta pode ser o de dar aos outros uma chance o esquema está mudando no âmbito da re- de provarem-se a si mesmos. Por exemplo. e você pode incentivar dade pode ser a de aprender alguns sinais de tal mudança por meio de seus próprios co- julgamento de quem pode ser confiável e de mentários e ações. à medida que o para mudar a crença ajuda você. notou as mudanças. para ver como A questão sobre o que seria necessário ele lida com essa evidência. Você pode até apresentar-se como um “ad- tabelecer marcadores concretos e objetivos vogado do diabo”. indicando que que por meio do ajuste de padrões ou me. quando você quem não pode. se o velho esquema mudar a crença? do cliente foi “incompetente” e quisermos que o novo seja “seguro e competente”. de maneira segura e competente na sessão cussão dos tipos de evidência que o cliente de terapia. Por exemplo. nicadas e praticadas na sessão de terapia. Dessa forma. talvez pelo fato de o esquema dele como alguém que não atinge a meta de seu ser de inépcia ou incapacidade de estimular tratamento. mentais e interpretação de situações. campo. você pode até desenvolver fato mudado. ajuda muito usar a própria re- relação com todas as pessoas que ela encon. se uma cliente que en. ou de al- novo esquema tenha se “enraizado” e esteja guns outros métodos discutidos no Capítulo começando a guiar suas escolhas comporta. lação de tratamento. novo esquema se desenvolve. Por exemplo. vável que acreditem um dia que tenham de De maneira ideal. mais positivo. Ele Dramatizações terapêuticas inicialmente apresentava preocupação Outra estratégia para modificar esquemas é generalizada e sintomas depressivos. mover-se em perceber esses sinais. você Rastrear mais informações objetivas sobre poderá ajudar o cliente a praticar como agir velhas e novas crenças pode levar a uma dis. “Confrontação” na terapia frenta problemas com a falta de confiança Conforme discutido por Young e colabora- diz que precisa ter confiança e estar calma na dores (2003). nas quais obstáculo como evidência de que falharam você cada vez mais desafie o novo esquema. Essa especialmente se seus históricos infantis discussão pode ser muito útil. a relação tas impossíveis por meio de discussões com terapêutica em si pode tornar-se um veículo o cliente e pelo estabelecimento de alguns para demonstração de que o esquema está pontos de referência realistas. John é seu cliente há algum tempo. como te. por meio do uso do tempo da terapia para Com o tempo. na meta da mudança de esquemas. Ante. para sas dificuldades. Dobson O que seria necessário para praticar. se você tiver um mudou. usando as mesmas infor- para a mudança ajuda a reduzir o risco des. cipar esses obstáculos com os clientes e es. Essas habilidades podem ser comu- e os critérios que ele emprega para reconhe. você percebeu que ele Dobson_08. Alguns clientes podem precisar requer para acreditar integralmente que o de instruções comportamentais. Alguns clientes modo que eles tenham a oportunidade de criam um padrão tão alto que é bem impro. mações que o cliente usou no passado. ampliar ao máximo suas chances de sucesso. a mudança. Outros podem ver um simples algumas dramatizações exigentes. a avaliar os prospectos realistas de uma mudança internalizada e sentida pelo cliente. 6. para fazer mudanças comportamentais. cliente que seja socialmente dependente ou da e potencialmente perceberá a si mesma exigente. poderá oferecer um direção ao novo esquema é mais provável do feedback positivo ao cliente. Um esquema novo e mais realis. que estiver sendo trabalhado. de cer a mudança nessa área. Outra possibili. a extensão da mudança possível. repreendê-lo ou criticá-lo. esclarecendo foram empobrecidos ou não conseguiram as crenças do cliente relativas à natureza da oferecer as habilidades fundamentais nesse mudança. rapeuta. mudando. ela provavelmente será desestimula. lação de terapia para promover a mudança tra para realmente acreditar que o esquema de esquemas. os ção das pessoas a quem respeita. não fosse tão dependente da aprova- Quando você reconceituou o caso. Esse método também foi Uma das estratégias comuns e mais eficazes chamado de “fingir até dar certo”. com o cliente. o cliente perceberá mais pode ser tão dramática para outras pessoas vantagens do que desvantagens associadas da esfera social dos clientes que algum pla- ao novo esquema. que minimizou seus próprios esforços Além disso. o cliente sobre o qual falamos há outros comentem ou potencialmente até pouco. uma sociais. expressão não é adequada. quando a tarefa implica várias áreas de funcionamento. sobre como relação ao esquema antigo. você e João avaliam o progresso da terapia. carreiras profissionais e redes esquema é interpretado. Você diz a ele que tam. Uma tarefa similar. cliente deve ser alertado a esperar que os John. e pode haver pressão social para voltar à reidentificar o esquema de dependência velha maneira de ser. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 137 buscava afirmação e tendia a respeitar tarefa colaborativa comportamental a terapia. Ele sugere terapia. pensaria e se sentiria caso de fato percepção com o modo como eles atuariam internalizasse o novo esquema. tanto você quanto John pela mudança. Essa discussão cliente podem elaborar uma tarefa compor- pode até ampliar-se. Por exemplo. continua a buscar afirmação em reajam negativamente às mudanças percebi- você e reluta em correr riscos. e sentir-se-á estimulado nejamento é necessário. contrastando tal ele agiria. esse tipo de extensão de cida pela adoção de ações associadas com o tarefa comportamental poderia também ser novo esquema propiciará a aprendizagem divertido e libertador para os clientes. sentem e agem em na discussão. Ele melhoraram. mas ampliada. Tendo discutido essas considerações. A experiência direta ofere- ção e mente aberta. Essa estratégia consiste que os clientes pensam. é tentar agir como se o novo esquema tivesse sido Tarefas comportamentais totalmente incorporado no sistema de es- quemas do cliente. mas Você o incentiva a correr riscos nas ses. uma do cliente sustenta suas mudanças positi- Dobson_08. O que nós ima- lidade de um novo esquema é a das tarefas ginamos é uma discussão minuciosa sobre o comportamentais. concordam que ele fará um experimen- bém pode cometer erros ao orientá-lo. Com alguma criatividade. mas que ele buscou orientação em você e em não tem ideia se ela gosta ou não delas. cliente quieta e passiva que adota o papel você pode então perguntar aos clientes o de mártir no trabalho e que lá. você apontou-lhe as vezes em atividades em que está interessado. fica até mais tarde para fazer hora extra de agir como se de fato acreditassem no novo e “salvar” seu chefe ineficaz poderia cons- esquema.indd 137 18/06/10 16:45 . experiencial com essa nova maneira de pen- Em geral. regularmen- quanto eles gostariam de ampliar essa ideia te. ele expressou interesse concorda em comportar-se “como se” pela terapia de mudança de esquemas. o a dar passos mais largos nessa nova direção. sões e a fazer escolhas por conta própria. incentivando o feedback ge- Agindo “como se” nuíno ao longo do processo. mas essa para gerar evidências que sustentam a uti. Nas sessões de vidades de final de semana. a técnica de agir “como se” sar e agir. Juntos. Uma vez que seus sintomas é apresentada como tarefa de casa. e então organizar esse experimento cientemente decidir ser mais assertiva e não com eles. que não é discutido na sessão. John esquemas relacionados à dependência tende a ser muito agradável quando sua das pessoas de confiança e o medo do parceira faz sugestões relativas às ati- fracasso ficaram claros. imagina- fazer hora extra. abarcando vestuário ou tamental na qual algum aspecto do novo estilo de vida. to adicional que ele considera útil. e de discutir como tal ser usadas para indicar quem no mundo esquema interfere na mudança. Essas respostas podem e medo de falhar. Você e o se usassem o novo esquema. Ela de casa for revisada. Por exemplo. Depois de das. Se tudo der certo. Em tais casos. relacionadas aos esquemas é o de determi- mativo às investidas sexuais dos homens e nar a história do surgimento de tais esque- não infrequentemente acabava em situações mas e de confrontar o passado na terapia. possam estar relacionados à paternidade Tendo identificado esse padrão e os esque. gere emoções fortes e conflituosas.indd 138 18/06/10 16:45 . Alguns vo das outras pessoas). experiências. Par. do o cliente era criança. Esse re- dade a um hobbyy que havia abandonado. e inclinar-se a voltar aos padrões an. As mudanças nas suas ações sociais. Outros. Muito embora seus esquemas parceiros inaceitáveis não mais a satisfazia. te pode discutir uma paternidade que tenha na se aproximava. mas o mês em que ela agiu “como te dos problemas da cliente dizia respeito ao se” foi parte importante da mudança no seu fato de que ela tinha baixa autoestima nos esquema pessoal. uso desse método na terapia provavelmente drões sociais (e aguentou o retorno negati. o que também pode cou orgulhosa de sua própria persistência e constituir-se em informações bastante úteis. mas dade de atrair um parceiro. sentindo-se muito bem com tensa ou vergonha. relacionamentos íntimos. negligente ou até abusiva. Esse método é útil quando o cliente expres- dida e aviltada. um clien- de desespero à medida que o final de sema. coerentes com seus esquemas negativos e sasse do amor de um homem para sentir-se de uma forma que permita a mudança. Outro método que examina as evidências lho. o funcionamento geral da família. quando relembram essas isso. mas ao mesmo tempo necessitava do amor de um homem Confrontando o passado para ter uma sensação de validação. um de nós (K. Ainda assim. ela experimentava uma espécie sos sobre o passado. o cliente muito tentada a abandonar o experimento. desistir ou de voltar atrás. sido ineficaz. Com frequência. devido a seus sa sentimentos ou pensamentos conflituo- esquemas. Paradoxalmen. o cliente pode encontrar mas que o governavam. especialmente aqueles Sentia-se sozinha às vezes. O completa. Ao final do mês. como modo são relativamente impotentes para afetar de tornar o lugar mais seu. O quanto o cliente tiver o impulso de objetivo com a estratégia que vinha usando. Por outro lado. porque as crianças tar algumas peças de sua casa. Ela pintou algumas clientes sentem emoções tais como culpa in- peças da casa. relatou sentir-se mais completa e mais res- O próprio cliente pode sentir-se bem pouco peitosa em relação a si mesma. porque sentia a necessi. Apesar de ser uma mulher bem-sucedida no traba. Dobson vas. mas tar-se. 138 ♦ Deborah Dobson e Keith S. pode também ser alertado que outras pes. A viver pode até ajudar o cliente a reexplicar cliente concordou em testar o experimento os acontecimentos de sua vida que não são de viver um mês “como se” ela não preci. ter uma avaliação positiva do modo como te. e quem não. sociais foram identificadas. sexuais que mais tarde a deixavam arrepen. que redefiníssemos o esquema que surgia e Como exemplo. podem Dobson_08. S. o terapeuta falou dificuldades em falar sobre ela por causa dos sobre como a cliente poderia comportar-se sentimentos ambivalentes sobre seus pais. e dar continui. a maneira suas experiências antigas. é claro. D. em detalhes. Identificaram-se esse reviver ajuda a demonstrar que os pais também comportamentos alternativos a ir foram a primeira fonte de problemas quan- ao bar e atrair homens. e começou um curso sobre seu hobby. você pode pedir ao cliente mas. mas não o fez. de algumas de as pessoas com quem ela falava. que lembre. diferentemente se não tivesse tais esque. Ela de fato à vontade com a nova maneira de compor. mento. Por exemplo. que experimentou.) planejássemos como colocá-lo em funciona- tratou uma cliente que tinha depressão. e uma vez ficou que tiveram um trauma passado. e tentar revivê-las de vestir e até algumas de suas companhias por meio da imaginação. ela quase sempre reagia de modo afir. incluindo o de pin. seu padrão de aceitar temporariamente foi criado. a cliente fi- soas podem não notar. percebeu que não conseguira chegar a esse tigos. indica a Foi necessário um período de terapia para força do esquema antigo. Ela mudou suas atividades e pa. queria ter um relacionamento íntimo. o novo selff precisa ser identifi- bém precisar entender e apreciar o papel dos cado de maneira tão clara quanto possível. As mento de esquemas não pode ser uma meta cognições “quentes” evidenciadas durante em si e por si. em evidências são usadas em conjunto com to de esquemas. métodos mais lógicos ou indutivos da mu- plas perspectivas sobre os acontecimentos. sobre o passado é bastante confusa ou emo- cionalmente prejudicada para que se possa confrontar ou mudar as impressões passadas Métodos de mudança lógica efetivamente. Para fazê-lo. Um dos riscos associados com esse método é que os próprios esque- Imaginando o novo self mas do cliente podem enviesar a memória e a lembrança desses acontecimentos. mas. essas estratégias baseadas minar o papel da família no desenvolvimen. de modo minar evidências relacionadas a esquemas que possam de fato confrontar as pessoas do velhos e novos. a memória do cliente de esquemas. esquemas das outras pessoas no modo como de modo que o cliente possa imaginar seus elas discutem tais acontecimentos. A dança de esquemas discutida aqui. bem como para obter múlti. Elas fornecem métodos po- passado no presente. Dobson_08. derosos para a mudança de esquemas. Se o te pode conversar com sua mãe sobre suas trabalho é feito com cuidado e de modo co- ações parentais para ver se as percepções e laborativo. e seus efeitos. Em alguns casos. você provavelmente conheça seu realizar a reconstrução histórica dos esque- cliente bastante bem neste momento da te. Se essa estratégia for usada. e não a de determinar com uma discussão lógica da ideia. um clien. um exercício experimental para examinar Embora a confrontação do passado às a influência do esquema. te com suas velhas formas de pensar e ser. meta dessas questões deve ser a de examinar você pode iniciar a mudança de esquemas e desafiar o esquema. Por exemplo. reexaminar as primeiras rapia e esteja ciente da busca da redução do experiências associadas com o desenvolvi- sofrimento que o fez vir para a terapia. seu desenvolvimento e sua necessidade de até que o cliente de fato tenha começado a esquemas. Além disso. Até mesmo o processo de ou então discordarem do cliente acerca dos imaginar o novo esquema pode ter o efeito benefícios de revisar acontecimentos passa. cessária da mudança de esquemas é contras- se não impossível. de “afrouxar” o comprometimento do clien- dos. gerar as memórias de quem são mais precisas. uma parte ne- torna um olhar novo sobre eles algo difícil. poradas em outros exercícios de mudança Em alguns casos. o cliente começa a experimentar memórias estão de acordo. incentivar mais vezes possa gerar novas informações im. pode da mesma forma ser usado para reexa. discussões lógicas que possam então incitar portantes que ajudam os clientes a reavaliar um novo exercício baseado em evidências. Falar com os ir. o que Conforme se descreveu antes. é útil pla. os clientes podem ainda contar com as pessoas que Todos esses métodos envolvem obter e exa- conviveram com ele no passado. significativos. Assim. pois as informações obtidas as reações emocionais são bastante úteis na nesse exercício precisariam então ser incor- mudança de esquemas. o método envolve alguns riscos mudar suas crenças e esquemas. Outras efeitos de maneira tão completa e vívida pessoas podem não estar abertas à discussão quanto possível. Com frequência. Alguma discussão sobre essa reações emocionais intensas sejam muito limitação é justificada antes de o seu cliente comuns. confrontar as tar o velho esquema e suas influências com pessoas envolvidas no desenvolvimento de o esquema novo e emergente. Embora essas outras pessoas. nejar com cuidado e talvez usar a prática de permitindo maior flexibilidade em seu pro- dramatização para ensaiar as conversas com cesso de pensamento. o novo esquema como algo mais positivo mãos sobre as experiências compartilhadas e adaptativo do que o esquema precursor. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 139 ter experiências dissociativas. Finalmente.indd 139 18/06/10 16:45 . esquemas é algo que corre o risco de tam. Se for apro- velhos e dos novos esquemas priado. você pode se abrir ao cliente. Por exemplo. Sugerimos que você te que mudou sua vida. ele caminho. e pode petidas rejeições. um cliente pedir para que os clientes planejem o que que acredita não ser possível que alguém o querem revelar aos outros. sua vida. Se essas ideias não los. do livro Feeling Good [Burns. os capítulos finais back será descartado por eles. fícil imaginar os “benefícios” associados às ças pretendidas. inclusive livros (por sejando discutir ideias. Também não é muito di- de sua esfera social em relação às mudan. mas. social ou informações com pessoas em que çam. uma pessoa que superou mais completamente todos os aspectos do a vergonha e o estigma para ser verdadeiro esquema antigo e do novo. e eles ajudam as pessoas a retirar sentido de seu Buscando apoio social e consenso mundo. faça sugestões ao cliente. Discutindo as vantagens e desvantagens Você pode empregar parábolas de obras (de curto e longo prazos) dos clássicas. ou cujo feed- questões (por exemplo. pode ser incentivado eles estejam insatisfeitos e possam buscar a fazer um número maior de mudanças em mudar. ou de outros casos que tenha tratado. Assim. biografias) ou filmes. ou a biografia de pare por um instante. Não é provável que exemplo. 1994]). Também o ato de ter essas conver- tuações problemáticas que você viu na te. e explore Mark Tewksbury. seriam aceitos pelos tas sobre as áreas de suas vidas com as quais amigos e pela família. os clientes apresentarão de que os clientes estejam buscando apoio essas ideias por si sós. do o novo como ideal. Quando o cliente estiver pronto para reito que ele tem de escolher seu próprio pensar na adoção de um novo esquema. Uma perfeccionista pode ter um efeito sobre a natureza das próprias entender por que ela está sempre frustrada mudanças. f o modelo. Tente conectar essas ideias às si. De acordo com em relação a seu próprio self. novo. dis. uma pessoa vantagens do esquema antigo. contudo. consideran- que fez coisas notáveis apesar de um aciden. Por exemplo. Por exemplo. Isso em geral inclui as vantagens e des- funcionarem. f você pode estimular os clientes a sentido” ou bem se adaptava à época de seu obterem ideias e reações das outras pessoas desenvolvimento. você pode crenças negativas. Dobson Uma das maneiras mais diretas de aju. Um cliente que pensa de reações sociais os clientes enfrentarão ser um “inútil” pode retirar sentido de re- se eles começarem a fazer escolhas. constata que seus planos para fazer mudan- dar os clientes a imaginar maneiras pelas ças modestas não são apenas bem-vindos. um cliente que com os outros e por que os outros sempre Dobson_08. caso não o fa. os esquemas desenvolvem-se com base em experiências passadas. sas com os outros ajuda a prepará-los para o rapia e ajude-o a pensar nessas mudanças. Neste exercício. como as Fábulas de Esopo. que as mudanças provocarem. o cliente pode ler a provavelmente já terá compreendido as des- biografia de Christopher Reeve. Tal ção significativa e arriscar se machucar por feedback pode o ajudar a prever que tipos causa de tal relação. e quais tipos de ame não precisa tentar encontrar uma rela- reações que eles querem dessas pessoas. Você pode ajude obter reações de pessoas que não são determinar leituras que discutam essas importantes para os clientes. quais eles poderiam mudar é fazer pergun. 1999] ou Rein- venting your life [Young e Klosko. mas vantagens do esquema velho e do esquema certifique-se de que esteja respeitando o di. 140 ♦ Deborah Dobson e Keith S. até mesmo o esquema mais Em conjunção com a imaginação de seu fraco e aparentemente disfuncional “tinha novo self. você pode incentivá-los a obter ideias eles confiam e com quem eles estejam de- de uma série de fontes. Um dos métodos mais formais e clássicos cutindo mudanças que tenha feito em sua usados para avaliar a utilidade potencial e os própria vida (certifique-se de não se abrir de efeitos de adotar um novo esquema é exa- uma forma que você se represente como um miná-lo a partir de uma variedade de ângu- modelo a ser seguido).indd 140 18/06/10 16:45 . Certifique-se De modo ideal. mas mais do que isso. ” Desvantagens: “Sucesso limitado tanto em nível “Confusão acerca de meu real valor. esquemas novos e mais adaptativos está tentando desenvolver. dro 8.” “Algumas pessoas podem não saber como reagir a mim. Parte da superação do perfec- cionismo é aprender a tolerar a imperfeição Projeção do tempo em si e nos outros. O cliente que não acredita que alguém de análise.” “Correr riscos de maneira limitada. algo que “Depressão.2 apresenta um exemplo desse tipo to. Todas essas mudanças são estressantes e difíceis para esses clientes. O cliente tipo de análise em grande parte toma algum que se sente um inútil precisa aprender que tempo para desenvolver-se. Essa crença permite que eu cresça e me desenvolva.” Curto prazo preciso me esforçar muito.” está repleto de possibilidades de fracasso.” Dobson_08. com seu novo esquema está pronto e projetar-se possíveis resultados positivos. Assim. Em contraposição cliente lembrar-se do tipo de esquema que a isso.” batia quando eu era criança.2 Contrastando velhos e novos esquemas Áreas a avaliar Velho esquema: “Sou um completo Novo esquema: “Sou uma pessoa ‘ok’ e estou inútil” fazendo o melhor que posso. mas têm em grande atributos em desenvolvimento.indd 141 18/06/10 16:45 .” “Não “Posso esperar melhores resultados da vida.” “A oportunidade de trabalhar por uma meta em que eu acredito. ses esquemas não são as mesmas afirmações QUADRO 8. o qual se sente um inútil. lações sociais.” “Será difícil mudar minha crença negativa.” “Preciso correr riscos para crescer.” “Uma oportunidade para novas relações e para intimidade. você pode dizer aos clientes que. Algumas estratégias desse tipo das vantagens e desvantagens dos velhos e incluem escrever novos textos de caráter novos esquemas têm diferentes molduras pessoal. O Qua- crença alternativa mais viável tem um cus. e que o terapeu- talvez ele tenha alguns atributos positivos e ta e o cliente podem trabalhar nela juntos. as “vantagens” dos velhos rativos.” “Posso esperar mais dos outros. nucleares é estimular o cliente a assumir que toda mudança envolve correr riscos.” Vantagens: “Não preciso esperar muito. similares a uma história curta ou a esquemas terão provavelmente ocorrido no um romance. análi- por sua parte do sucesso (ou fracasso) das re.” “Falta de relações sociais.” “Muitas noites sozinho. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 141 a decepcionam. que ele tenha de assumir a responsabilidade usando uma combinação de reflexão. se lógica e experimentos comportamentais. Observe que es- têm algumas desvantagens no curto prazo. no tempo. no caso hipotético de um clien- possa gostar dele e começa a pôr essa crença te com um esquema disfuncional segundo em questão precisa correr o risco de sair ma. que podem ser documentos nar- temporais.” Curto prazo pessoal quanto profissional. Outra estratégia lógica para mudar crenças Contudo. notas para si medida consequências negativas na história mesmo ou mesmo cartões indexados para o recente ou no presente.” Longo prazo “Isso explica por que meu pai me “Uma oportunidade para ser feliz. imaginando a pessoa que gos- Também reconhecemos que algumas taria de ser. mesmo a mas mais vantagens de longo prazo. Podem também ser listas de passado mais remoto. Por outro lado.” Longo prazo “Baixa autoestima. Observe que esse chucado de um relacionamento. e pode pas- te desejável. Por exemplo. pode ajudar a reconhecer que ela pode ser mudada e a alguns clientes a enfocar o que é mais im- perceberem que podem voltar à terapia para portante para eles e levar a uma atitude mais discutir a decisão com você novamente. Dobson simples. mesmo que o padrão em situação. um cliente que es. Com o tempo. em tamental é saber quando é possível mudar. Tais clientes optam por não mudar seus esque. Por exemplo. determinado momento do tempo. contudo. tentando parecer mais afável e re. Ajude os clientes a reconhecer e aceitar é preciso um pouco de cuidado ao usar esse que a decisão deles é uma boa decisão no método. caída. intervenções incluem o seguinte: mas. Obviamente. Dobson_08. Faça intervenções que tornem os clien- baseada em evidências ou à análise lógica tes resilientes em relação à recaída. ♦ INTERVENÇÕES BASEADAS Embora o fato de não participar de um trata- NA ACEITAÇÃO mento deliberado de mudança de esquemas possa teoricamente aumentar o risco de re- A terapia cognitivo-comportamental orien. aprender a reconhecer que pensa e se dança não é possível ou que não é totalmen. apropriado mudar para uma perspectiva de rios concretos e específicos para reconhecer consciência e aceitação como meta final do o sucesso. com um “complexo de mártir” pode Eles podem também acreditar que essa mu. são lembretes de mudança orien. esta decisão pertence ao cliente. Se o cliente decidir encerrar rias maneiras de formalizar esse tipo de pro.indd 142 18/06/10 16:45 . em geral. talvez por causa da energia. mesmo a serviço da mudança. estou melhorando”. Vá. não buscar a mudança de esquemas em um Um tipo especial de projeção no tempo. os na ausência de mudança de esquemas. teja tentando modificar sua expressividade O que estamos discutindo aqui não é a pessoal. alguém a outras consequências dessas mudanças. envolve fazer com ma análise. que os clientes imaginem-se no final de suas e seu trabalho é ajudá-lo a fazer a melhor es- vidas e como gostariam de ser lembrados. Alguns clientes que chegam ao sar a esperar os resultados negativos as- ponto da terapia em que fizeram algumas sociados a esse padrão. ou quando pode ser mais tados às metas. do tempo a. 142 ♦ Deborah Dobson e Keith S. gradualmente mudar sem o tratamento. à mudança. cídio. capitulação ou desistência da mudança de ceptível aos outros pode colocar um cartão esquemas. Em últi- um pouco mais macabra. que você pode buscar: bre ou epitáfio para um cliente. Aprender a prever. em tal direção. Em alguns casos. há várias estratégias pessoa idealizada ou escrever um elogio fúne. po da terapia. Essa atitu- seja propenso à falta de esperança ou ao sui- de os ajuda a reverem a decisão no futuro. o tratamento sem fazer uma mudança sig- jeção incluem escrever as memórias de uma nificativa de esquemas. todos os sentidos. 2. o esquema pode tantes para uma terapia cognitivo-compor. focada e também a mudanças de esquemas. Ao e quando incentivar o cliente a continuar contrário. optam por afastar-se por um tem. tratamento. Às vezes. e os métodos essa predição. como um conjunto de crité. e em que em geral se e identificar um padrão pode reduzir o sentem bem em relação a si mesmos e à sua sofrimento. 1. tais como “a todo dia que passa. e com a consciência. Certifique-se de que seu cliente não momento em que se encontram. discutidos estão relacionados ou à análise 3. prever mudanças positivas. O que estamos fazendo é apontar em seu espelho que o lembre de “vestir-se para uma decisão consciente e conjunta de do modo como quer se sentir”. si não seja modificado. ou por causa dos o estresse que emana dos esquemas que medos relativos às consequências sociais ou não mudaram. reconhecer e tolerar e dos recursos necessários. Discuta o efeito potencial da decisão dos clientes. comporta como um mártir. Esse exercício. colha possível. especialmente no que diz res- peito ao risco de recaída (ver Capítulo 9). há poucas evidências que sustentam ta-se. Uma das habilidades impor. . riência. Contudo. e eles tipificam tais estratégias co em demasia. e querem evitar ou eliminar tal experiên- Embora os clientes possam não querer cia. Envolva-se em intervenções de aceita- veram bastante sobre a compensação de ção. e aceitá-la como uma resposta do a sua sensação de derrota e vergonha. mas pelo menos as experiências a aceitação não são a mesma coisa que negativas associadas com o esquema são tolerância ou saber lidar com o pro- minimizadas. Com esse dos como tratamentos isolados. no sen. pode ser muito útil agendar um frimento pessoal pode talvez aumentar check-up seis meses depois. Segal et os gatilhos ou estímulos que ativam tal al. tuação negativa. Agende uma sessão de seguimento. 2004. reflete uma perspectiva neutra em direção Dobson_08. 2002). ção (Wells. caso dade de ofensa e do padrão negativo de em que os clientes normalmente avaliam autodesprezo dela decorrente. se o cliente tiver. Requer que os clien- quando beber muito. e esse padrão tiver tes reflitam sobre sua própria experiência levado ao abuso e ao autodesprezo de e o modo de abordar diferentes situações parte da parceira. então de aceitação (Hayes et al. normal e até mesmo saudável a uma si- um cliente do sexo masculino repetitiva. As metacognições sobre ber. tido que mantêm o esquema.. a meta não é se a meta é não modificar os esquemas. Desenvolva outras competências para quemas no primeiro momento em que contrabalançar o estresse associado ao percebem o padrão. conhecimento. quada quando os clientes experimen- derá optar por não se envolver com esse tam sintomas crônicos ou residuais. no passa. optado por confrontar sua parceira si mesmo a mudança. se ao perfeccionismo. Desenvolva estratégias compensadoras.indd 143 18/06/10 16:45 . Tal atitude de atenção mente se deixa levar por mulheres que plena e aceitação é especialmente ade- são psicologicamente abusivas. 2004). se. Essa evitação de esque. eles agora estiverem prontos para dar o c. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 143 b. próximo passo na terapia. ele po. que a mudança nesse âmbito pode ser mas provavelmente não acabe com o es. mas estar ciente dele. esta poderá optar por ou o que tem sido chamado de metagoni- afastar-se de seu parceiro quando ele be. mento. a experiência negativa de modo negativo e. Se os padrões dos esquemas tiverem senvolvidos para promover uma atitude sido completamente elucidados. uma expectativa irreal. Young e colaboradores (2003) já escre. Por Paradoxalmente. da experiência humana (Hayes et al. Embora não enfoquemos esse tópi- esquemas. sendo de difícil consecução. o desenvolvimento exemplo. um perfeccio. da consciência e da aceitação constitui em do. e elas de fato são. f. Presumin- nista que tenha padrões extremamente do que seu ambiente permite tal deci- altos e que causa a si mesmo muito so. Por exemplo. blema. fazê-lo alguns meses depois. discutem da terapia cognitivo-comportamental a maior parte das formas de evitação de sobre a importância da aceitação da ex- tópicos relacionados a esquemas como periência negativa como parte normal desadaptativas. já tipo de mulher. ter cons- então a evitação pode servir como uma ciência da extensão e natureza da expe- função adaptativa. A aceitação. Dessa perspectiva. Por exemplo. 2002) são com frequência apresenta- esquema devem ficar claros. Os programas de tratamento que foram de- d. apenas para habilidades e atividades sociais como verificar como estão os clientes e lem- modo de reduzir o sofrimento associado brar-lhes de que você está disponível. Esse afastamento reduz a probabili. Por exemplo. devi.. A consciência e quema. há uma ênfase recente como negativas. tanto a mudança ou redução do sofri- mas aprender a tolerar e viver com eles. aceitar a necessidade de mudança de es. o cliente pode optar por reduzir a exposição a esses gatilhos. são. eles podem querer esquema. a experiência podem ser negativas. em contraposição a isso. Anna sentia-se culpada por não ser a pessoa responsável por tal cuidado. No telefonema em que cancelou a sessão. Kabat-Zinn. Embora a internação significasse um cuidado mais eficiente para sua mãe. 144 ♦ Deborah Dobson e Keith S.indd 144 18/06/10 16:45 . em grande parte porque estava esperando a morte de sua mãe. havia de fato feito a tarefa de casa de sua filha. Anna havia reconhecido o papel de seu próprio pensamento no aumento do sofrimento pessoal e foi capaz de mudar alguns de seus pensamentos negativos. caminhando diariamente e fazendo intervalos na hora do almoço. cancelou a nona sessão de terapia. O CASO DE ANNA C. O enfrentamento e o humor de Anna continuaram a melhorar nas duas semanas seguintes. As técnicas que foram usadas trole (Hayes et al. mas optam meditação. dizendo que precisava de tempo para cuidar dos assuntos familiares.. porque a menina tinha ido dormir mais cedo. sentindo-se bastante estressado. Anna contou ao terapeuta que sua mãe estava sendo inter- nada. e apontou que às vezes afastar-se um pouco da terapia era sinal de cuidado de si. O terapeuta apoiou sua decisão. Ela indicou ao terapeuta um desejo de se afastar por um tempo da terapia na sessão 11. uma mudança de perspectiva precisa cessidade de não se centrar tanto no con- ser alcançada. 2002). certa vez. como castigo por comportar-se mal.. e percebendo como esse comportamento não era saudável para ela ou para os outros. e ela constatou que o fato de sua mãe estar internada deu-lhe tempo para fazer as coisas que havia deixado passar. estão cientes da experiência. 1994. Ela também desenvolveu uma rotina de cuidado pessoal. Ela deu o exemplo em que. em boa parte devido à saúde de sua mãe. para atingir essa mudança de perspectiva Segal et al. Anna estava em conflito em relação a esse processo. Felizmente. porque ela tendia a fazer o trabalho deles. ambas para rever o que Anna havia aprendido na terapia e para planejar atitudes contrárias à recaída. e seu marido fazia muitas horas extras. e que só tinha algumas semanas de vida. Dobson_08. ao mesmo tempo tinha um trabalho a entregar no outro dia na escola. (CONTINUAÇÃO) Anna C. na qual os clientes incluem a atenção à experiência sensorial. dessa vez pelo fato de sua mãe não estar bem de saúde. 2004. Estava pensando mais sobre como ela havia adotado o que cha- mava de papel de “mártir” exigente. ral. métodos de consciência corpo- por não resistir a ela ou lutar contra ela. Sua filha também havia começado a demonstrar um comportamento mais ativo e impulsivo. Anna estava bastante perturbada na sessão seguinte. Eles concordaram em fazer mais duas sessões. mas. métodos de ioga e discussão sobre a ne- sim. Dobson à experiência negativa. que relatou ajudarem a acalmá-la e a reforçar a importância que atribuía a si mesma. que não eram tão competentes quanto poderiam ser. As. tratamento futuro ou contínuo. Esses clientes podem apresentar seus próprios terapeutas. relatam que aprendidos na terapia sem a necessidade de atendem alguns clientes por muito tempo. ou têm encontros “intermitentes”. após a obtenção dos objeti- vos iniciais estabelecidos e da melhora significativa dos problemas que trouxe- ram o cliente ao tratamento. incluindo estratégias de prevenção de recaída. Os terapeutas cognitivo-compor- tamentais. muito tempo depois de a terapia ter termina. bientes clínicos. adeus ao tratamento. dizemos aos clientes que o objetivo enfocam novas preocupações das vidas dos do terapeuta é prepará-los para que sejam clientes. após ter feito grandes es- maioria dos exemplos dos textos. Quando se leem estudos e livros sobre o pois seus clientes não melhoram tão rapi- tratamento. Na terapia cogniti. mesmo períodos muito longos sentem-se. os terapeutas e seus clientes xos e crônicos que podem ser melhorados. 9 FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA RECAÍDA Toda terapia chega a um fim – é o que esperamos. e os clientes continuariam a usar os métodos mas não eliminados em um curto período de tempo. por defini- ção. Neste capítulo. nos quais quência. às vezes. discutiremos realidades clínicas na finalização do tratamento. é fácil ficar com a impressão de damente quanto aqueles dos exemplos dos que a finalização da terapia e a prevenção da livros. Com fre. com uma preocupação parecida ou similar. em geral consideram o encerramento da te- Dobson_09. cliente. e então retornar após alguns meses ou anos dologia e um “estado mental” aos clientes. Além disso. você e ele podem relutar em dizer Na realidade clínica. Na maioria dos am- temente apresentam problemas comple. um problema que responde ao tratamento. para que possam utilizar as técnicas consigo Os terapeutas que atendem os clientes por mesmos quando surgirem problemas. na prática clínica. ou porque retornam para buscar mais recaída são processos fáceis ou tranquilos. é a última fase de um tratamento cognitivo-comportamental exitoso. ensinamos uma meto. O que dizer sobre o cliente que não se recupera? O que dizer se seu cliente desiste do tratamento ou tem um ritmo irregular de melho- ra? O que dizer se o seguro de seu cliente cobre apenas oito sessões ou se você trabalha em um ambiente com limitações rígidas no que diz respeito à duração do tratamento? Muitas variações na melhoria do cliente ocorrem caso a caso e são difíceis de prognosticar. E m um mundo ideal. ca e uma boa relação colaborativa com seu o terapeuta e a terapia são bem-sucedidos. os clientes frequen. A prevenção da recaída. o cliente se forços para estabelecer a aliança terapêuti- recupera e mesmo com a presença de desafios. embora. Na ajuda.indd 145 18/06/10 16:46 . normalmente. do. não possa ocorrer até que pelo menos uma remissão parcial dos sintomas tenha sido atingida. culpados e com a sensação de inadequação. vo-comportamental. a terapia cognitivo- -comportamental levaria a uma “cura”. Também discutimos as restrições do sistema Todos esses termos são aplicados a pro- ao tratamento. 2006. de acordo com uma de sintomas futuros ou insatisfações com a certa intervenção (por exemplo. Com frequência. discutimos os blemas do Eixo I ou problemas ou condições conceitos e a prática da prevenção da recaída. episódicas. e também quais podem ser precipitantes subjacentes os índices de resposta. e que nem todos os feiçoar habilidades. problema diagnosticável. te. Realmente. é muito mais difícil de mensurar a melhora quando o enfoque A literatura da terapia cognitivo-comporta. em alguns casos. a ponto cliente pode apresentar depressão. e a literatura dos resultados soais de longo prazo.. ou quando o objetivo do tratamento lhoram. tanto para os clien. 146 ♦ Deborah Dobson e Keith S. a ponto de os critérios A primeira parte deste capítulo trata de de diagnóstico serem novamente en- assuntos e conceitos diferentes relacionados contrados. pouco de os critérios de diagnóstico não serem apoio social e insatisfação com o trabalho. os mais recentes tros problemas contínuos em suas vidas. alguns clientes continuam a que há diferença entre a clínica e a estatística demandar terapia. ♦ Lapso ou “deslize”: recorrência de curto os clientes têm sintomas ou problemas resi. mas ou problemas de comportamento. trabalhar em um problema al. Na segunda se seguem à recuperação.. cionamento positivo. temporária ou menor dos sinto- duais e. contudo. Também. as intervenções de prevenção da recaída Ainda assim. o término do trata. incluindo a parte do capítulo. mais encontrados. contudo. (Bieling e Antony. é importante que os clínicos se aplicam-se sobremaneira aos problemas do lembrem de que nem todos os clientes me. do cliente sobre a recaída. 2008). Por exemplo. Dimidjian et vida. vel satisfatório ou que os leve a funcionar de Mesmo que os sintomas do Eixo I de- modo eficaz em suas vidas. conhecimento ou fun- clientes que melhoram retornam a um ní. Eixo I. nucleares comportamentais ou interpes- ção à mudança. prazo. do tratamento são os padrões ou esquemas mental tende a ser bastante otimista em rela. comportamento problemático que se ção da recaída que poderia ser ideal. ♦ Recorrência: ocorrência de sintomas tes que respondem quanto para os que não ou comportamento problemático que respondem como era o esperado. não há méto- dos padronizados para acessar a remissão ou SISTEMÁTICOS RELACIONADOS a recuperação desses problemas não diag- AO TÉRMINO DA TERAPIA nosticados. Também podem ser usados para problemas tais como baixa autoestima. porque o cliente estará sofrendo menos e estará mais apto a enfo- ♦ Remissão: melhora tanto completa car essas preocupações. Dobson et al. e ofe. Dobson rapia um processo difícil. As intervenções cognitivo-comportamentais ♦ Recuperação: remissão que dura mais que incluem a prevenção de recaída podem do que um período predeterminado de aliviar os sintomas. O cliente pode Dobson_09. 2003) usadas na literatura ser mais eficaz quando um cliente não tiver sobre a recaída incluem as seguintes: sintomas agudos. especialmente se têm ou- ainda é verdadeira. segue à remissão. mento é abrupto e pode não proporcionar a ♦ Recaída: recorrência de sintomas ou oportunidade de fazer o trabalho de preven. A velha noção de sapareçam. assim como os receios tempo (por exemplo. até mesmo em testes de resultados é eliminar um problema mais do que aper- com ótimos números. 6 meses). As definições de longa permanência pode. discutimos as questões que presença de algum novo episódio de um surgem quando o tratamento termina. na verdade. um quanto parcial dos sintomas. à finalização da terapia. os testes clínicos avaliam a remissão. recemos sugestões práticas para abordá-las.indd 146 18/06/10 16:46 . Consequentemen- via de regra sustenta essa atitude positiva. ha- bilidades de comunicação deficientes ou so- ♦ CONCEITOS E FATORES frimento conjugal. Finalmente. como os problemas de nossos clientes são vis- do seus problemas estão no ápice. as quais você poderá ter de tra. no entanto. Crenças negativas fazer diferença entre a dependência exagera- sobre a mudança podem também existir. Dobson_09. é comumente usado em muitos am. de todas formações teóricas. que emanam da literatura de da não se recuperaram suficientemente ou pesquisa. também. mas também por terapia quanto na vida em geral. alguns transtornos são provavelmente esse assunto. te pode não atribuir a mudança aos seus sas crenças. É importante. Com certeza. Pode ser muito difícil para o terapeuta e práticas tradicionais. estimulamos os terapeutas cognitivo. um indi- cultar a solução dos problemas subjacentes. Por exemplo. ou ao processo de terapia. Em ge. Esses termos têm um impacto sig- rentes intervenções. são dependência portância do momento adequado para dife. tos. dependência que decorre de sofrimento gra- titucionais. em geral é to sofrimento. em oposição a transtorno crenças negativas corriqueiras a respeito da mental. Como a in- pudesse aliviar sofrimentos futuros. Fique ciente de que a nificativo tanto na prática quanto no modo maioria dos clientes vem buscar ajuda quan. o enfoque poderá transtorno da personalidade dependente. e término. Em ambientes com enfoque bioló. Veja o Quadro 9. uma vez identificar e administrar a dependência no que estes tendem a promover tanto uma tratamento cognitivo-comportamental. preocupações anteriores. ser claro com os generalizar a mudança para situações que clientes sobre o fato de que. é. Pode ser melhor Os dois termos que se originaram na te- abordar essas preocupações integralmente. O sofrimento em si pode difi. a terapia cognitivo-comportamental te poderá questionar-se sobre como manter pretende ser de curto prazo. as mo doença mental. Esse ponto também destaca a im. vista como negativa ou patológica. dependência é altamente valorizada na socie- Os terapeutas cognitivo-comportamen. O clien- casos. a de- a serem administrados durante o tempo de pendência exagerada do terapeuta pode ser vida da pessoa. simplesmente porque ain- a mudança. rapia psicodinâmica. próprios esforços. o terapeuta quanto para o cliente administrar gico. Além de crenças positivas sobre um longo período. rapeuta. esse problema. Alguns clientes que você um mau prognóstico. A dependência do cliente em relação ao te- frequentemente estão em momento de mui. o clien- atende podem ter sido influenciados por es. cativo da falta de habilidade do cliente em ter muito embora a resolução de tais problemas relações saudáveis fora da terapia. em uma situação de vida orientação mais crônica quanto biológica a comparável àquela que acionou alguma das problemas de saúde mental. vista como uma meta a ser atingida tanto na quisa e literatura da área.indd 147 18/06/10 16:46 . há crenças e influências comuns não têm confiança para “irem em frente sozi- que vêm de outros modelos de tratamento nhos”. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 147 ficar. determinadas dicas podem coerentes com tal perspectiva. têm probabilidade de ter problemas ao en- -comportamentais a usar termos que sejam cerrar a terapia. em um ambiente ve ou medo genuíno de recaída. Por exemplo. da que decorre de problemas interpessoais e a particularmente em hospitais e sistemas ins. sintoma ou problema. percebidos como problemas permanentes Com alguns clientes. mas. tais como guiar a tomada de decisão dos terapeutas. em que são tratados clientes com sintomas os clientes às vezes apresentam critérios para graves ou persistentes. dependência podem tornar difícil tanto para bientes. contudo. Ainda assim. no entanto. Embora seja difícil predizer se os clientes ral. e não ter. mas são com frequência uma vez resolvidos os problemas iniciais do usados em muitos sistemas por terapeutas cliente. e pode ter dificuldades em tar. ser mais de “administração da doença” do podendo exigir intervenções específicas para que “recuperação de um distúrbio”. com enfoque a melhora tendo concluído o tratamento. em uma mudança de longo prazo. na maioria dos estejam além das sessões da terapia. Por isso. transtorno.1 para algumas maneiras de mos como doença ou enfermidade. modelos e sistemas de que alguns clientes persistem na terapia durante fazem uso. em outros momentos. O ter. dade ocidental. outros conceitos. frequentemente tais são influenciados não apenas pela pes. de ir à terapia. seja franco sobre essa preocupação e estimule seu cliente a fazer uma pausa na terapia. não. Faça um acordo com o cliente sobre fazer uma pausa temporária no tratamento. Se você acha que é uma boa ideia terminar o tratamento e seu cliente. As estratégias podem incluir se assegurar de que eles decidam sobre suas próprias tarefas de casa e criem seus próprios planos de prevenção de recaída. Muitos clientes atribuem sua mudança durante o tratamento a fatores externos. usando exposição gradual ou administração contingencial. Por exemplo.1 Estratégias para identificar e administrar temas relativos à dependência com os clientes 1. Dobson_09. os clientes aprendem como acessar recursos comunitários contínuos e a reduzir sua dependência da psicoterapia. Esses recursos podem incluir aconselhamento vocacional ou serviços de emprego. às medicações ou a mudanças no ambiente. Os clientes dependem. incluindo ideias ou estratégias em que eles pensaram independentemente. 2. estimule-os a ver esse fato como um experimento de independência. incluindo a decisão de tomar medicamentos e de tolerar os efeitos colaterais. Se os clientes ficam altamente ansiosos por não ter sessões regulares. contatos de emergência ou planos de intervenção de crise. com frequência. ou ansiosos. Os clientes sentem-se. O uso de ligações telefônicas rápidas ou de ve- rificação de entrada de mensagens eletrônicas pode ajudar neste processo. Desaconselhe-o a assumir outra forma de tratamento se o objetivo da pausa for o de testar a independência do cliente. 6. reduzindo a frequência das sessões. assim como do modo como as sessões são conduzidas. Pode ser útil identificar essa tendência como um problema na formula- ção clínica do caso e trabalhar para sua redução. Estimule os clientes a terem responsabilidade por seu próprio tratamento.indd 148 18/06/10 16:46 . 4. Essas informações podem incluir uma linha telefônica para administração de crise. mais importante é tê-los no comando do tratamento. Dobson QUADRO 9. com uma sessão de se- guimento planejada para avaliar a resposta do cliente à falta de tratamento. Elimine tais ações durante o tratamento. diga-lhe isso. 7. de fazer as tarefas de casa e de envolver-se no difícil trabalho do tratamento. serviços de lazer e de recreação. Em alguns casos. de maneira ideal. Leve os clientes gradualmente a “desapegarem-se” da terapia.. Se você acredita que continuar o tratamento pode não só ser inútil. Utilize recursos adicionais à terapia cognitivo-comportamental individual. Permita a discordância. alguns adultos jovens dependem dos pais para marcar horário ou para levá-los às sessões. Pode ser útil fazer com que os clientes criem uma lista das tarefas que já realizaram no tratamento. quanto mais dependentes os clientes tendem a ser. tais como tratamento em grupo ou terapia familiar. incluindo aqueles que estejam relativamente separados do siste- ma de saúde mental. Por meio desse processo. mais confortáveis com a redução da frequência das sessões se receberem informações do tipo “o que fazer se. Também pode incluir a aprendizagem de maneiras de administrar a crise ou problemas que não impliquem contatar o terapeuta. pode ser bom indicar seu cliente a outro tipo de serviço ou a um grupo de apoio comunitário. Essa tendência é particularmente verdadeira para os clientes que carecem de eficácia própria ou que estejam inseguros sobre si próprios. Faça com que os clientes reconhe- çam que seus próprios esforços os levam à mudança. mas também prejudi- cial no que se refere à independência. Certifique-se de que eles (e não outras pessoas que participem de suas vidas) se responsabilizem pelo tratamento.. de múltiplos recursos. aconselhamento nutricional ou outras modalidades de tratamento. então sua confiança provavelmente aumente. Se os clientes administram crises sozinhos com sucesso. 3. Em geral.?”. 8. 148 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Esse controle pode incluir mais estruturação das sessões de terapia e o desenvolvimento de tarefas de casa e de planos para a recaída. dando “crédito” aos esforços do terapeuta. e planeje uma sessão de seguimento para revisar o experimento. 5. Esteja ciente da tendência de alguns clientes de buscar a aprovação do terapeuta. ) teve um cliente. úteis para os clientes. mas já se sentia incapaz de agir conclusão exitosa da terapia. A possibilidade de dependência foi na nossa opinião. 2008). pelo término do tratamento nas equipes in- Dobson_09. Pode ser tido como estímu- dida que os sintomas de Don começaram lo à dependência da terapia ou do terapeu- a diminuir. o término não é um objetivo da ele era atendido. De maneira ideal. e ele começou a buscar os objetivos que estabelecemos no início. à e passou a ser atendido uma vez por sema. negativamente. mais tralmente ou até semestralmente. Antes do surgimento desses sinto. O Término na terapia psicodinâmica. ser impossível. “O que vai acon. Por exemplo. depois. de manutenção ou de reforço ocasional são. Ele havia sido -comportamental. sessões resposta ao tratamento. pode pendência foi reinterpretado como sinal haver uma atitude pejorativa em relação à de seu sofrimento e de sentimentos de dependência do cliente e também pressão vulnerabilidade. terapeuta. perspectiva.indd 149 18/06/10 16:46 . A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 149 Um de nós (D. relação terapêutica é um passo necessário à petente. e o cliente poderá ter que retornar tecer comigo sem terapia?”. ainda que seja usado em encaminhado para tratamento ambu. de início. pois outros peuta. em princípio. ta. ocor- profunda e estava bastante temeroso de re após o “envolvimento” e a “superação” que não se recuperaria de seus proble. essa prática pode dade veio à tona. 2008). limitam a duração do tratamento. trimes- longa do que a média (por exemplo. Ele teve vários retrocessos e era sensí. Em alguns ambientes. duas vezes terapia. Em outras instâncias. Don começou a melhorar levemente frequentemente. Esse conceito por si só em casa e no trabalho quando não se transfere bem à terapia cognitivo- o tratamento começou. e Don parecia desenvolver de cuidado. medida que procuram praticar as estratégias na. te texto (cf. Não usamos o termo término nes- por depressão. Don. outra parte da sua personali. fazendo perguntas como “Será problemas ou sintomas poderão surgir no que vou melhorar?”. tidade de cobertura disponível ao cliente bem humorado e bem disposto. semanalmente. incentivos frequentes de parte do tera. O que pode tornar impossível a manutenção do inicialmente pareceu ser sintoma de de.D. Como foi observado. Sua terapia teve duração mais a cada duas semanas. finalização da terapia (atin- percebida nas informações do encami. O término bem-sucedido da mas. o de Don respondiam muito lentamente tratamento termina quando são atingidos ao tratamento. da relação de transferência com o terapeuta mas. (Ellman. de modo relativamente independente do vel a qualquer estresse ou ameaça à regu. tenciais de automutilação e sua lenta Próximo ao final do tratamento. Esse fim pode ser temporário. que ajuda a promover a inde- a eficácia própria mais vagarosamente do pendência sem romper o processo de tera- que o normal. pode estender o período de tratamento sobre como seria o final do tratamento e por muito tempo. A família de Don estava dos problemas que trouxeram o cliente ao bastante preocupada com os riscos po. Devido à para buscar ajuda. pois alguns ambientes não mente ter autoconfiança em sua melhora incentivam a manutenção da terapia ou e capacidade em continuar progredindo. tratamento. mensalmente. o cliente pode ser laridade das sessões de terapia. Esse tipo de 30 sessões). se Don atendia aos critérios do transtor. os feriados. esse tipo de prática pode ser considerado no da personalidade dependente. futuro. A quan- Don estava envolvido com o tratamento. o cliente era um profissional com. que apresentava sintomas de depressão fase final do processo de tratamento. o objetivo da terapia é a resolução por semana. Ele começou a gradual. De acordo com nossa ideação de suicídio e à angústia intensa. O terapeuta perguntava-se pia. tais como visto. O’Donohue e Cucciare. tratamento. gir objetivos ou resolver problemas) é uma nhamento ao tratamento. À me. muitos ambientes e aplicado a outros tipos latorial após uma internação hospitalar de terapia. Os sintomas expressão mais exata. de tratamento externo. É bom um complemento útil aos serviços de saúde. da em nenhuma extensão pela literatura. também quando e como envolver-se na feiçoem suas habilidades sozinhos e façam “manutenção” da terapia. exploraremos alguns dos conflitos Frequentemente. O paciente pode de mental. 150 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Do mesmo modo. en- o ambiente ou o sistema no qual os terapeu. Ele pode procurar assistência em sistemas de saúde mental poderiam se be. que você pense sobre suas próprias ideias especialmente para indivíduos vulneráveis acerca do término e do processo de finali. na vida dessas pessoas. pítulo. é irreal. uma prática familiar versus um modelo clíni- ram. zação do tratamento. tão. A prática familiarr (R. A expressão das pessoas não se preocupa em depender prática familiarr é usada porque o terapeuta do dentista. problemas diferentes ou em momentos dife- Uma grande influência no planejamen. nessa espécie de am- qual você atende podem ter um efeito tão biente. Você perceberá. 10 de abril de 1985) foram exitosas por um período de tempo. depois. to sem encaminhamento e provavelmente A recorrência de problemas não significa consultem com o mesmo profissional para que o tratamento anterior falhou. preocupações sobre relaciona- de tratamento. é importante para todos prevenção da recaída com seus clientes. Muitas dessas intervenções comunicação pessoal. revisaremos maneiras de trabalhar para a Certamente. O cliente pode procurar to do tratamento. a maior parte mentos. ou outros problemas. Essa prática de diferentes formações teóricas. contudo. em um momento de transição disponíveis ou os limites do ambiente no em sua vida. mento “ideal”. e a maioria dos sistemas reco. manutenção e às sessões de reforço. avaliações e diferentes tipos de co especializado. e ajuda para reações neficiar de um novo modelo de finalização emocionais. ser novamente atendido por um moti- tas trabalham. rentes de suas vidas. na estão implícitos nessa discussão até agora: sua prática. família. um momento de crise. pecializados se surgirem problemas que es- Dobson_09. como mudanças ocorridas no tratamento. nizações de saúde mental. os terapeutas cognitivo-comportamentais Discutiremos orientações de tratamento garantir que seus clientes generalizem as retiradas de resultados de pesquisas. ainda não foi defendida como mensuração mente se eles não entendem os diferentes preventiva pelos serviços de saúde ou orga- conceitos da teoria cognitivo-comporta. tal nunca mais necessitarão de terapia após Primeiro. cognitivo-comportamental funciona como menda e incentiva uma revisão odontoló. que ainda não foi aborda. O cliente. principal. similar a um médico da gica duas vezes ao ano. Esse tipo de modelo funciona bem acreditamos que a manutenção de sessões para a prática privada. Por exemplo. intervenções. para entender se suas Agora nos dedicaremos aos aspectos próprias crenças podem ser antitéticas à práticos da finalização da terapia e. refere-se a um ambiente clínico no qual mas então o problema ressurgiu. antes. o tratamento para um problema específico. é importante diferenciar en- completar de 10 a 20 sessões enfocadas em tre dois modelos diferentes de prática que problemas específicos. Dobson terdisciplinares formadas por profissionais mas ou organizações de saúde. A quantidade de tratamentos vo diferente. mas poderia ser mental (ver Capítulo 12 deste livro). No resto do ca- atribuições internas que visem à mudança. acreditamos que os família. clínicas comunitárias ou avaliações semestrais poderia auxiliar de saúde mental ou em alguns ambientes as pessoas a monitorarem sua própria saú. esperar entre os sistemas atuais de cuidado e o trata- que pessoas com problemas de saúde men.indd 150 18/06/10 16:46 . ou outros os clientes podem ter acesso ao tratamen- estressores surgiram. que muitos clientes novos tive. Nesse sentido. Wilson. um clínico geral. sente-se à vontade para contatar o grande na duração do tratamento quanto o clínico ou o terapeuta quando tem dúvidas problema apresentado ou a preferência do sobre si mesmo ou sobre os membros de sua cliente. e que essas avaliações da saúde demandar encaminhamento a serviços es- mental poderiam ser incentivadas por siste. aper. é não ser atendido durante vários anos e. ou de alto risco. estimadas de melhora clínica variam entre ciente? Todo cliente que se apresenta para 38 e 63% (Waters e Craske. pode seguir certos protocolos. de acordo com a localização. 2005). que têm dos ambientes de pesquisa. Os clientes devem ser “dispensados” da clientes podem ser de natureza recorren- clínica. de et al. contudo. terapia comportamental dialética re que a terapia para clientes em condições e serviços para transtorno bipolar ou adic. meditação). problemas. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 151 tejam além da competência do terapeuta ou um tratamento de curto prazo. as taxas pergunta: quanto tempo de terapia é sufi. para que novos clientes possam ser te ou crônica. 2005). Em transtorno da personalidade borderline in- geral é exigido um encaminhamento para os clui. problemáticos. Para a maior parte dos transtor- tratamento. as sessões de re. um ano (Linehan. tanto um grupo de trei- serviços especializados. Quanto tempo de terapia é suficiente? No transtorno de ansiedade generalizada. de admissão hospitalar diário. pecializados incluem tratamento inicial da a maioria das diretrizes de tratamento suge- psicose. como aqueles 1993). A terapia cog. entre seis e 20 sessões para a Em contraposição a isso. e o tratamento dividual de. Mesmo com tratamento. 1994). a clinica espe. A disponibilidade de podem ser adicionados ao plano. Cerca de 10 a 20% das pessoas com a manutenção da terapia. O au- seguimento. Por exem- tais serviços especializados varia considera. É virtualmente impossível responder à um dos problemas mais comuns. oito e 12 sessões. encaminhados à clínica. O cliente (por exemplo. depressão frequentemente dura entre 16 e nados. transtornos alimentares) ou poderá demandar várias sessões por sema- no tipo de intervenção que oferecem (por na. ou outros componentes de tratamento exemplo. e localiza-se mais provavelmen. 30% dos clientes de um estudo. não chegaram a um critério para “funcionamento elevado no estado final” (D. de modo que a clínica especia. mento de episódios graves e recorrentes de lizada possa trabalhar com os clientes para depressão leva a maiores chances de recaída.indd 151 18/06/10 16:46 . ou que difícil para o terapeuta continuar a atender estejam em situação aguda de sofrimento.. seja significativos precisa durar mais tempo e ser com base no tipo de problema que enfocam mais intensa (Whisman. Tais práticas. M. fobias específi- latorial ou em ambientes de pesquisa ou cas ou uma crise podem ser tratadas em um universitários. depressão recuperar-se sem tratamento é de fazem-se recomendações relativas ao tipo de aproximadamente 20% (Keller. manter os ganhos do tratamento. têm taxas nitivo-comportamental é entendida como notoriamente elevadas de recaída (McFar- Dobson_09. Em testes clínicos. Contudo. de comorbidade ou problemas interpessoais ção. Outros terapia tem uma determinada gama de pro. normalmente. Clientes que são suicidas. Normalmente. podem exigir internação ou um programa pois os clientes são. é pouca funcionalidade em suas vidas. Exemplos de tais serviços es. Por outro lado. micas ou transtornos alimentares. e a chance de uma pessoa com algum modo. plo.. nos de ansiedade. como abuso de substâncias quí- blemas ou de circunstâncias. 1994). os quais completaram a te- rapia cognitivo-comportamental para trans- ♦ TÉRMINO DA TERAPIA torno de pânico e agorafobia. número menor de sessões. variando. depressão têm sintomas crônicos (Bockting forço ou o fácil retorno ao tratamento. o tratamento para único ou um grupo de transtornos relacio. da clínica em que é atendido. namento de habilidades quanto terapia in- lizados podem ser limitados. a terapia comportamental dialética para velmente. maioria dos problemas do Eixo I ou episó- cializada tipicamente enfoca um transtorno dicos. Em vez disso. As clínicas especializadas variam. em uma clínica ambu. o tratamento dura entre te em um hospital. no mínimo. Clark et al. Muitos problemas por que passam os to. 2008). com maior frequência. ou uma modalidade particular de 20 sessões. Os recursos especia. sobretudo se não forem tra- “admitidos”. tornam tados. normalmente. para seguimen. os clientes após a finalização do tratamento. (Ledley e Heimberg. 2006). consequente- De modo mais positivo. Dobson lane. Como resultado. e tiveram seguimento por um ano. ♦ Trabalhe com a perspectiva de redução so para a depressão.indd 152 18/06/10 16:46 . quisas têm mostrado que a terapia cogni. Carter e Olmstead.. de clientes que tiveram tratamento exito. recaída nos dois anos de seguimento. Em outro estudo recente. em particular a depressão (Rowa. Recomendamos o seguinte aos terapeu- tivo-comportamental leva a taxas mais tas cognitivo-comportamentais que visam à baixas de recaída quando comparadas prevenção da recaída na prática clínica: ao tratamento usual ou medicamentoso (Hollon. princi- ling e Segal. Bie. zação do tratamento. não é realista espe.. tados de longa duração. Strunk e colaboradores (2007) verificaram ♦ Trabalhe pela mudança de uma série de que o desenvolvimento e a utilização in- modalidades. reforço têm sido consideradas úteis. Os graves ou crônicos os problemas de uma clientes ansiosos que são tratados com su- pessoa.. ♦ Utilize sessões de reforço ou de manu- esta constatação sustenta a alegação de que tenção durante a fase de prevenção de são as estratégias em si que levam à melho. Em média. mente. dência em relação à terapia. 2005). ♦ Estimule ativamente a generalização da son et al. mudança. padrões de evitação disfuncional para tes tratados previamente com medicamen. Esses ♦ Ajude o cliente a utilizar atribuições in- clientes foram todos tratados com sucesso ternas para a mudança. Stewart e Strunk. 2008). ♦ Utilize a terapia cognitivo-comporta- Algumas intervenções desenvolvidas mental durante a descontinuidade/in- enfocam de maneira específica a recaída. a os dados de seguimento sobre qualquer pro. 2005. tanto quanto necessário. a terapia cognitiva em etapas e as sessões de mas. tente das estratégias. Dobson_09. A evitação e a difi- uma recuperação de longo prazo para um culdade com a generalização da mudança de cliente com tais problemas. essas são boas áreas para se abordar. Rotgers e outras têm melhorado com sucesso os resul- Sharp. qualquer transtorno ou problema. Ma e Teasdale. cerca de um terço dos total dos problemas. e terrupção da medicação. 2005). mais de três quartos dos clien. 2004). 152 ♦ Deborah Dobson e Keith S. terapia cognitiva baseada na atenção plena blema após dois anos. mais do que algum outro fator. 2004). Consequentemente. recaída. ♦ Reduza de forma gradual a frequência tudo liga não apenas as taxas reduzidas de das sessões assim que o cliente tenha se recaída aos clientes tratados com terapia recuperado. 2005). e não parcial. sendo de tratamento difícil. trabalhando pela indepen- cognitiva. 2000. Esse es. mas também a seu uso compe. depressão moderada a grave prognostica- vam riscos reduzidos para recaída. e as taxas de recaída rar que a terapia cognitivo-comportamental podem ser relativamente baixas (Dugas. Em uma ♦ Inclua uma fase de prevenção de recaída comparação recente de taxas de recaída na terapia. 2005). sendo limitados venção de recaída (Bockting et al. ♦ Tente eliminar qualquer sintoma resi- tamental ou pela terapia cognitiva teve dual. são preditivos de recaída para alguns proble. Ra- curta em uma clínica especializada levará a domsky e Brillon. quanto mais palmente para clientes com depressão. mais provavelmente ela terá uma cesso continuam a melhorar após a finali- recaída. algumas pes. Em ♦ Trabalhe para minimizar ou eliminar comparação. clientes tratados ou por ativação compor. incluindo as áreas de fun- dependente das competências da terapia cionamento comportamental. A terapia cognitiva Muitos clientes têm sintomas residuais ao de grupo usada especificamente para pre- final de uma terapia exitosa. emocional e social. cogniti- cognitiva em uma amostra de clientes com vo. Os sintomas residuais (Teasdale et al. O seguimento comportamento são bons indicadores de re- com um clínico que possa atender o cliente caída para o transtorno de ansiedade social no modelo de prática familiar é muito útil. tos antidepressivos tiveram recaída (Dob. ra. outros sobre os serviços recebidos. permanência ou da enfermidade). por isso. do terapeuta e do sistema. Nenhum serviço de saúde ou sistema de Obviamente. a satisfação do cliente todos os recursos que podem estar disponí. essas duas variáveis para os clientes (Pekarik Dobson_09. As preferências do pia. senso de gratificação quando nossos clien- põem de financiamentos infinitos com os tes têm uma média menor na Avaliação Glo- quais possam cobrir seus tratamentos de bal de Funcionamento (Global Assessment of saúde mental. Os sistemas que rotineiramente vas a fazer o melhor uso de recursos escas. pode incluir identificação ou modificação dade do tratamento. como Os clientes às vezes têm de fazer escolhas uma HMO. contudo. Apreciamos a quantidade recomendada de tratamento também suas satisfações com o tratamento. Mesmo que os clientes de. oferecer apenas o quentemente. um siste- bertura afetam os profissionais em geral.indd 153 18/06/10 16:46 . ra. obtemos um financiamento é ideal. contudo. Muitos têm cobertura ou fi. mesmo taram no problema inicial. dem exigir tratamento de manutenção por a eliminação do sofrimento. uma clínica. Os clientes não dis. Para dicas relati. ção geral com suas circunstâncias e a me- mandem tratamento contínuo. malmente enfocam a redução dos sintomas. Via de regra. depen. Frequen- mas poucas sessões apenas e poderão ter de temente. desejo de se sentirem melhor do que de se cessidades do cliente. de fato. um hospital ou um sistema de difíceis entre utilizar seu dinheiro com as saúde regional.2. cliente obviamente são fundamentais e nor- tornos psicóticos ou de personalidade) po. como clínicos. contu- Realidades clínicas versus do. tal ideia completamente de acordo com a continui. modo equivocado a satisfação com a melho- Os objetivos do tratamento frequente. Faça o melhor da é importante para os sistemas de serviços quantidade de sessões disponíveis e acesse de saúde. com o serviço que recebem é também im- veis em sua comunidade. maior satisfa- longos períodos. os terapeutas impõem ao buscar o auxílio de terceiros para ampliar o processo de tratamento a ideia de resolver financiamento. Você poderá. para seus problemas existentes. os objetivos para necessidades da vida e a continuidade do os sistemas são mais centrados na popula- tratamento. ma de serviços de saúde mais amplo. em deter. Em geral. as limitações de co. As preferências do terapeuta são em ge- ral semelhantes àquelas dos clientes. Os clientes assim como seus comentários positivos aos podem dispor de financiamento para algu. não há correlação entre mente diferem das perspectivas do cliente. as metas do sistema podem básico da terapia cognitivo-comportamental ser avaliar e tratar o maior número de clien- e em poucas sessões. É óbvio rapeuta a trabalhar mais eficientemente do que o aumento de problemas dos clientes que poderiam trabalhar. recuperarem de um determinado transtor- no. veja o Quadro 9. O lado positivo é que tes pelo menor custo e impacto ao sistema há momentos em que o número limitado de (por exemplo. trans. ção do que em clientes individuais. os das sessões pode baixar e aumentar. usam pesquisas de satisfação igualam de sos. Mesmo que a terapia de crenças nucleares disfuncionais (ver Ca- cognitivo-comportamental seja de duração pítulo 8 deste volume). A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 153 Os problemas mais graves exigem mais tera. a frequência lhora da qualidade de vida. baixa hospitalar e tempo de sessões estimula tanto o cliente quanto o te. No contexto da quando eles precisam de mais ajuda e estão terapia cognitivo-comportamental. uma prática de grupo. portante. Functioning [GAF]) ao final da terapia e são nanciamento insuficientes até mesmo para considerados “em remissão”. Os clientes podem não ter os processos ocultos ou casuais que resul- recursos para custear mais sessões. O sistema pode ser relativamente curta. Alguns problemas (por exemplo. clientes procuram o tratamento mais com o dendo da gravidade do transtorno e das ne. eles estão com frequência mais focados na remissão ou recuperação de um transtor- tratamento ideal no e na obtenção dos objetivos terapêuticos. Conse- minadas circunstâncias. quando. intervenções baseadas na web ou sessões psicoeducacionais que podem estar dis- poníveis em sua comunidade. para mais discussões sobre as metas estabelecidas. usando sempre a estrutura da terapia cognitivo-comportamental. o que provavel- modesta correlação entre as taxas clínicas de mente é um sinal de que confiam em você e resultado e a satisfação neste estudo). Se for apropriado aos seus clientes. em especial os que estão sessões. considere o uso de intervenções de recursos menos intensos. dois terços dos clien. 5. O ano não é necessariamente o ano do calendário regular. por exemplo. mas observe que houve uma tornar para consulta futura. 6. processo de término da terapia no início do cia a todo momento. mais o mesmo número de sessões para cada membro da família. te já no início. Eles devem também ser capazes de aprender a aplicar essa metodologia a outros problemas que acontecerem em suas vidas. Planeje sua conceituação de Dobson_09. O estabelecimento e a obtenção de metas específicas pode ser muito útil aos clientes. Faça a agenda e fixe-se nela. Se os problemas dos clientes são leves.2 Fazendo o melhor uso de recursos limitados 1. Se a cobertura for limitada e um cliente parece ter problemas que provavelmente não responderão com rapidez. 154 ♦ Deborah Dobson e Keith S. oito outros problemas. 3. Dobson QUADRO 9. Use as sessões de modo inteligente. 8. alguns clientes não se recuperam mesmo quando lhes é fornecida a terapia cogniti- vo-comportamental ideal. pode obedecer ao final do ano financeiro ou fiscal. Seja honesto com seus clientes. renovados a cada ano. tornar o tema da finalização algo bastante solver uma espécie de problemas. como pelo cliente ou pelo problema. comece a investigar outras opções após a primeira ou a segunda sessão. Alguns clientes podem re. pois ela pode ser categorizada de diferentes maneiras. mas há varia- clientes provavelmente se recupere em am. Além disso. Veja o Capítulo 4 deste livro. É pru- certa percentagem desses clientes é possível dente discutir a duração do tratamento e o que passe por lapsos. A cobertura de muitos clientes é de certo numero de sessões ou horas de tratamento anual. 7. 4. um número menor de tratamento ao ponto final. Se. em um teste A decisão de finalizar o tratamento aleatório cuidadosamente conduzido com critérios de exclusão. torne seu cliente ciente desse limi- fora de seu controle. e Wolff. uma abordam a finalização do tratamento. Mantenha informa- ções atualizadas em seus arquivos sobre os recursos disponíveis à comunidade. Por exemplo. recaídas ou recorrên. Tais clientes podem re. marque sessões menos frequentes ou mais curtas. Verifique as especificidades da cobertura de seus clientes. tratamento. Um grupo que ensina os componentes básicos da terapia cognitivo-comportamental é eficaz economica- mente. Se seu ambiente tem número limitado de sessões disponíveis para os clientes. A terapia de tempo limitado pode se encontram. Utilize os tratamentos cognitivo-comportamentais em grupo quando eles estiverem disponíveis. mas não direto: se o máximo for. como biblioterapia. 1996. A conceituação de casos clínicos conduz seu tes recuperaram-se. Estabeleça objetivos adequados que serão mais provavelmente atingidos com os recursos disponíveis. 2. mesmo que seja difícil fazer tal blemas e das circunstâncias da vida em que previsão. alguns programas de seguro fornecem aos clientes seis sessões por ano por problema. planeje seu tempo com cuidado. enquanto que outro segurado pode ter oito sessões por ano. ções consideráveis em como os terapeutas bientes do “mundo real”.indd 154 18/06/10 16:46 . dependendo dos pro. sentem-se à vontade em contatá-lo para ter Também é importante lembrar que mais ajuda. Seja franco com o cliente sobre automáticos nem sua baixíssima eficácia suas razões para sugerir a prevenção de re. de saúde mental. ticularmente se a crise tiver sido resolvida e gularmente seu cliente sobre o número de ele não estiver sofrendo tanto. inicialmente. Com esse tipo de cliente. Outra estra- sessões remanescentes. Nem seus pensamentos potenciais. uma parte importante das mudanças e aprender a abordá-lo. com inter- prudente oferecer uma rápida prevenção de venções básicas.D. curta. que os clientes que terminam o tratamen- do. incluin- deve reconhecer a possibilidade de recaída. Tomar decisões é tégia é agendar um encontro de seguimen- também algo a ser feito de maneira direta e to em um período de tempo relativamente franca quando você segue um programa de curto. os vivenciam uma crise pessoal. contudo. um cliente pode a reconhecer a recorrência. Para o cliente ter cupações. sua vida. Se o cliente não tiver um sentem-se aliviados com rapidez na terapia. da preferência ça ocorre. ras são. Tendo completado o protocolo intervenção. Esse ob- veis. Muitos clientes buscam ajuda quando to quando a crise imediata é resolvida. de tratamento ou tendo o cliente atingido ♦ Finalize a terapia quando os sintomas do o número máximo de encontros disponí. às vezes. Um de nós (D. em vez de evitá-lo. cionar a prevenção de recaída como parte da terapia para reduzir a probabilidade da ♦ Finalize a terapia quando a crise ou o pro. procurar alguém. O benefício de ter uma pessoa mais perspectiva sobre o que está aconte. chegam para o tratamento deseja se sentir Os passos seguintes podem ser levados melhor e sofrer menos. Lembre re. é prudente propor- de seu cliente e de seu próprio julgamento. provavelmente de duração portamental podem ser de significativa aju. ou recorrências futuras se não aprenderem nosticável. enfocando o e agendamento ativo. sem dú- cendo. positivas associadas à terapia. recorrência de sintomas. Nessas circunstâncias. neutra para ouvir seus problemas é. pode ser Apenas duas semanas mais tarde. e sentem-se prontos em consideração na tomada de decisões.) atendeu uma clien- da. desenvolver es- vir buscar ajuda quando precisar tomar uma tratégias para prevenir seus sinais ou iden- decisão importante em sua vida ou quan. pois sua re- Em alguns casos. Muitos clientes de uma relação. Se a terapia tivesse caída. de. sentindo-se amparados e da muito rapidamente com uma interven. tificar os gatilhos que causaram o problema do estiver sofrendo devido ao rompimento em um primeiro momento. transição de clientes que terminam a terapia quando vida ou um problema específico mais do os sintomas diminuem podem ter recaídas que por causa de qualquer condição diag. o cliente poderá terminar dução de sintomas parecia ser consequência Dobson_09. como automonitoramento recaída (uma ou duas sessões). te teria grande risco de recaída. Uma breve intervenção pode ser tudo acabado naquela situação. ela provavelmen- o que é necessário para resolver uma crise. com a oportunidade de exprimir suas preo- ção mínima do terapeuta. sofria muito. simplesmente porque tomaram a decisão de mesmo se o tiver). essa cliente atingiu futuro e os modos de administrar problemas escores normais. tinham sido tratados. a crise pode ser resolvi. A maioria dos clientes que guimento. é necessário preencher uma avaliação jetivo para o fim da terapia é comum em de seguimento e encaminhar os clientes que muitas clínicas ambulatoriais ou ambientes não melhoraram para o tratamento de se. enfocando apenas a terapia mesmo se você não concordar. quando você e seu cliente poderão manual ou uma terapia de grupo com limite reavaliar a necessidade de continuidade de de tempo. transtorno psicológico sério (ou. par- os problemas mais prementes. para o final da terapia quando essa mudan- pendendo de seu ambiente. do escores de BDI (Escala de Depressão de a menos que ele faça outras mudanças em Beck) e BAI que indicavam sintomas graves. Da mesma forma blema que trouxe o cliente até você foi resolvi. contudo.indd 155 18/06/10 16:46 . você te que. Eixo I diminuem ou são eliminados. Novamente. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 155 caso de acordo com isso. envolver-se na solução do problema vida. Essas melho- algumas sessões de terapia cognitivo-com. Por exemplo. ou você pode ♦ Finalize a terapia quando os fatores cau- trabalhar em um sistema que não utiliza o sativos subjacentes hipotéticos mudarem (por diagnóstico DSM. caso. nessa categoria. A prevenção de me-lhes. de que os dados são limitados mas que não trataram. Outros minhamento para esses problemas residuais cenários podem e realmente ocorrem nos (por exemplo. esquemas ou situações pre- to ou os sintomas diminuem à medida que cipitantes. a redução de sintomas nem alguns outros tipos de intervenção entram sempre ocorre. a clientes podem atingir seus objetivos de tra. o sofrimen. tratamentos. da melhor maneira possível. experimentar um fazer julgamentos sobre a quantidade de aumento de seu sofrimento quando tenta mudança que é necessária aqui. te recomendam mais tratamento do que Por exemplo. sem explicação algu- tipos de mudanças podem levar à melhora. contudo. para en- terapia são atingidos. outros. a não ser tentar o seguimento ♦ Finalize a terapia quando os sintomas mu. tais como estresse familiar ou no os comportamentos ou as cognições mu. a sua recaída ocorreu. Alguns clientes deixam de Lembre-se de nossa hipótese de que alguns frequentar a terapia. pois tanto resolver esse assunto com as pessoas que fa. Na falta de um encerramento formal do o tratamento. chegar a algum encerramento ou explicação. um cliente com esquizofre. uma clien. Esses ca- de qualquer intervenção específica. o terapeuta quanto o cliente podem querer zem parte de sua vida − assuntos que ela tem garantir a mudança do esquema nuclear ou evitado há anos. Esse conjun. na verdade. Participamos de conferências cogni- nia pode solicitar ajuda para melhorar suas tivo-comportamentais nas quais o tipo pre- relações. é preferível ou considerar os problemas do Eixo II (ver o Capítulo 8 deste objetivos de outra terapia ou revisar a for. dependen- o cliente sentem-se bem ao despedirem-se. Nessas de longa duração. Por exemplo. Alguns terapeutas provavelmen- mental por causas de outras preocupações. nesses casos. Lembre-se. ser enfocar os sintomas atuais. para sustentar o uso de terapia de esquemas deram ao trabalho feito previamente. mas continuar a vivenciar sinto. crenças. Outros consideravelmente entre os terapeutas. exemplo. tratamento psiquiátrico. mulação clínica do caso. ou que não respon. Dobson principalmente do apoio que recebera e não significativo as chances de recaída. você poderá ter responsabilidade legal vos subjacentes possam aumentar de modo pelo cliente em algumas circunstâncias. Tipicamente. e infor- reduzidos ou eliminados. peutas treinados para encontrar transtornos alguns clientes podem tratar seu transtorno psicológicos ver os problemas como opostos psicológico com outro profissional. a menos que fatores causati. Há pouco que o terapeuta possa fazer mas. e decidir aos pontos fortes ou áreas de funcionamen- procurá-lo para ajuda cognitivo-comporta. A melhora dos sintomas alterações do ambiente. trabalho). para uma clínica especial). Em determinados comportamento saudáveis e para manter os momentos. por meio de uma ligação ou carta. em ditivo e a duração do tratamento diferiam outro lugar. despeito do treinamento similar. particularmente em qual- te pode ter como objetivo do tratamento quer terapia que vise à mudança de longa melhorar suas relações problemáticas. ou fazer um enca. entretanto. independentemente da fatizar a importância do pensamento e do mudança de sintomas. às vezes. to positivo. exceto para clientes com circunstâncias. 156 ♦ Deborah Dobson e Keith S. e tanto o terapeuta quanto decisão de encerrar o tratamento. Dobson_09. Tal duração de problemas do Eixo II. do das práticas e políticas de sua organiza- Não há necessidade aparente para continuar ção. livro). Sempre documente os esforços realizados tivos foram atingidos e os sintomas foram no seguimento com tais clientes. É fácil para tera- pode não ser relevante em todos os casos. podemos estar errados. to de resultados é o preferido. Todos os esquemas terapêuticos e dam. pois os obje.indd 156 18/06/10 16:46 . sos são ideais nos quais se pode revisar as ♦ Finalize a terapia quando os objetivos da estratégias aprendidas na terapia. a fim de dam e os objetivos são atingidos. ma. ♦ Outros finais para o tratamento. o objetivo da terapia pode não ganhos do tratamento. É difícil cliente pode. enquanto continua a receber. tamento. A prevenção de recaída inclui uma tiva. Em tais casos. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 157 Às vezes. pois abruptamente. terapêuticas. O ideal é que ambas as partes finalizem Talvez um dos tipos mais angustian. e desejos presentes em suas vidas. Em geral. A maioria dos clientes identificará seus gatilhos pessoais na terapia. peuta sobre a finalização da terapia (Antony. So. a prevenção da recaída é uma parte da te- O cliente poderá considerar úteis o apoio e rapia. trizes para ajudar nessa fase da terapia (veja bretudo. mesmo que pareça para- “ruptura terapêutica”. é útil prever reveses. a terapia parece não ser efe. próximo à conclusão do tratamento dem surgir devido a um sem número de ra. cações claras sobre porque ele considera o Ledley e Heimberg. é prudente obter indi. segue são algumas sugestões práticas e dire- mental.indd 157 18/06/10 16:46 . essa não é uma decisão sábia. a terapia com a sensação de fechamento do tes de encerramento é quando ocorre uma tratamento. a criação de um pla- opiniões diferentes sobre os resultados do no para o futuro e a discussão tanto sobre tratamento. Sempre que ocorrerem quando o terapeuta sente-se frustrado com reveses na terapia. quando o cliente tes que. mento. a prevenção da recaída a uma mudança ativa. cer resultados imperfeitos ou médios. é importante tanto para o cliente o Quadro 9. Discu- ♦ PREVENÇÃO DE RECAÍDA ta como os clientes podem enfrentar de modo diferente esses gatilhos se e quando A prevenção de recaída é a fase final da eles voltarem após a conclusão do trata- maioria dos tratamentos cognitivo-compor. cliente. e a saber como você deve lidar com tal as. principais). doxal. Embora seja melhor respeitar as os sentimentos do cliente quanto do tera- opiniões do cliente. para que você aos clientes equilibrar o uso das estratégias possa vir a melhor atender um cliente seme. em particular quando o problema a oportunidade de falar a alguém neutro. contudo. As Nosso melhor conselho aqui é ser tão não pausas também podem refletir um tipo sutil defensivo quanto possível e avaliar honesta. Dobson_09. eles poderão ter o desejo de fazer uma ou quando surge qualquer outro problema pausa no trabalho que estiveram fazendo. completo essas estratégias em suas vidas. administrar esses gatilhos antes do trata- mento. ou o cliente e o terapeuta podem ter revisão do tratamento. Para mais discussões sobre alguns requerer mais ajuda durante essa fase. juntamente com outras metas lhante no futuro. clínico é crônico ou recorrente. Os surgem ou os problemas persistem apesar clientes que estiveram em tratamento por das intervenções apropriadas e dos esforços um longo período. são confidencial com um colega confiável. Por definição. sem os clientes podem não ter incorporado por chance para um final adequado da terapia. veja o Capítulo 10 deste livro. de para novos aprendizados. use-os como oportunida- o andamento da mudança e faz um comen. de evitação. embora implementá-la requeira si próprios esses gatilhos. eles tiveram dificuldades em sunto de modo diferente no futuro. problemas futuros. O que dos desafios na terapia cognitivo-comporta. A supervisão. Todos os clientes têm gatilhos ou acon- poderá ajudá-lo a descobrir o que aconteceu tecimentos que levam a reações negativas. tanto por parte do cliente quanto do ca ou complexa de seus problemas. o cliente poderá. Alerte os clien- tário negativo ao cliente. Em alguns casos. na relação. Assim.3 para um resumo dos métodos quanto para o terapeuta aprender a estabele. podem terapeuta. “despedir” o terapeuta. Outras vezes. se você não o considera. Discuta maneiras que permitam mente o que houve no caso. as crises ocorre nas últimas duas ou três sessões. Estimule-os a tentar enfrentar por tamentais. lares. Esses problemas po. o que intensifica- a melhoria dos problemas ou sintomas do rá sua segurança e sentimento de eficácia. tratamento eficaz. o que estimula o rea- zões. ou a discus. tal como quando o cliente tem uma lismo e a discussão sobre como administrar crise que não é resolvida rapidamente. 2005). após a conclusão das sessões regu- rejeita os métodos que o terapeuta propôs. Na maioria mas não envolver-se em esforços que levam dos casos. devido à natureza crôni- reais. fletem o trabalho que vocês realizaram jun- Se for possível. peça ao cliente para criar um arquivo da terapia. 158 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Todos os textos ou material escrito utilizados na terapia. Discuta como o cliente avaliação. Repita as me- clientes quais são os “sinais prévios de aten. se necessário. logo que os sintomas dos clientes estejam reduzidos e que eles es- tejam usando ativamente as estratégias cognitivo-comportamentais. 4. Assegure-se de que os clientes façam atribuições internas para terem êxito no tratamento. execute uma avaliação tos. incluindo um resumo do tratamento e o plano de prevenção da recaída. compare os sintomas do pós-teste dos clien- agitação ou pensamentos suicidas são sinais tes aos resultados da pré-terapia. Alguns clientes tomam notas nas sessões durante o tratamento. Muitos terapeutas refletir dimensões nas quais o cliente é mais fazem um excelente trabalho no início da sensível à recaída. com a ajuda do cliente. o agendamento de sessões e a definição de tarefas de casa. Esse mapa pode incluir medições de enfrentá-los. ou que usem seus cadernos de anotações da terapia para revisar o trabalho. 8.3 Estratégias de prevenção da recaída a serem consideradas em momento próximo à finalização da terapia 1. Para alguns clientes. dê gradualmente mais responsabilidade aos clientes para assuntos tais como o estabelecimento da agenda. Revise e faça com que os clientes registrem. baseadas no trabalho terapêu. pois essas mesmas áreas podem funcional do tratamento. Revise e reforce suas habilidades durante a sessão seguinte. sintomas do pré ao pós-tratamento. podem ser colocados neste arquivo. Faça experiências com sessões conduzidas pelos clientes. À medida que a terapia progride. Esse passo pode ser efetivo para ensinar os clientes a serem seus próprios terapeutas. 9. 2. e sintomas tais como interrupção do sono. Uma estra. 5. Ajude os clientes a antecipar e a preparar-se para eles após a conclusão da terapia. determinar com os avaliações dos seguimentos. um resumo individualizado da terapia. ou registre você mesmo. útil criar um gráfico ou mapa dos resulta- tégia é escrever uma lista pessoal de sinais dos para dar ao cliente como um resumo de alarme ou de sintomas. Considere os lapsos como oportunidades de aprendizagem. bre os resultados da avaliação pós-terapia. Forneça feedback frequente sobre as mudanças que você percebeu e sobre o que pode precisar ter continuidade depois do tratamento. Esse passo é particularmente importante para os clientes desenvolverem a segurança relativa a suas próprias habili- dades de enfrentamento após o fim do tratamento. Agende sessões menos frequentes. e o que podem fazer mento. trocando até mesmo as cadeiras para criar um ambiente mais realista. e estratégias para visual. Se você ainda não tiver feito isso. 7. É muito de que precisam buscar ajuda. 6. Dobson QUADRO 9. Seja honesto sobre as áreas de falta de pós-terapia quando for completada a parte mudança. Desenvolva. listas tico realizado.indd 158 18/06/10 16:46 . peça a eles que criem notas resumidas das sessões. dições que o cliente fez no início do trata- ção” de uma recaída. mas são menos cuidadosos nas pode continuar tratando esses problemas Dobson_09. 3. contudo. Se não tiverem feito isso. Forneça informações ao cliente so- se esses sinais surgirem. Essa lista pode ser mantida de verificação comportamental ou outras em locais em que eles possam recordar ou medições que são sensíveis à mudança e re- acessar. Este passo é especialmente importante para os clientes que não se sentem à vontade com o final da terapia. as estratégias de terapia que foram mais úteis. enquanto os clientes ainda estão em trata- mento. É importante. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 159 por si próprio ou por meio de outros tipos mas depois os informe de que não há nada de intervenção. car ajuda. mento. Recomende comendações para o trabalho de seguimen- que o cliente estabeleça sessões de terapia to e como buscar ajuda futura se necessário. úteis que aprenderam no tratamento. passar por cada uma das áreas do discutir o plano das últimas sessões do trata- problema utilizando as técnicas que apren.indd 159 18/06/10 16:46 . suas cação em mãos. senvolvido no decorrer das três últimas Discuta métodos e prazos pelos quais ele tra. dando seguimento à con. os quais eles juntam para criar um kitt de O cliente pode tentar iniciar essas autosses. Mui. as re- futuro. Alguns clientes gostam de ter textos. Ramon aceitou a tarefa nica ou por e-mail – nas primeiras semanas de casa de rever todos os registros de em que o cliente estiver tentando essas au. ou. você. mas os sintomas possíveis que poderiam seja realista em suas discussões no que se indicar recaída. Uma tratamento. no ou de um problema importante. ainda. de modo que ele mento. Ele também estava escrevendo Apesar de você poder estar na fase final um diário pessoal. o qual concordou em do trabalho com o cliente. ♦ Uma cópia em branco dos formulá- tos clientes têm dificuldade em fazer essa rios que Ramon achou mais úteis. deu na terapia. Esse plano te pode estabelecer uma agenda de assuntos pode servir como um ponto de partida para correntes. sessões incluía o seguinte: balhará essas metas. então. Comece esse plano usando a conceituação clusão da terapia que fez com você. Quando chegou ao fim do cliente vem para sua sessão de terapia. prevenção de recaída. utilizou e a resposta dos clientes. Chame a atenção do cliente ♦ Um questionário de sintomas. consigo mesmo. que Ramon entende. escrito em palavras negativas normais e sintomas de transtor. Dobson_09. Os clientes qual inclui um resumo das estratégias mais podem. ♦ Um resumo da maioria das técnicas de-o a determinar a diferença entre emoções usadas na terapia. Estimule-os a lutar peuta e as instruções sobre como bus- contra seus problemas por algum momento. é útil fornecer Trabalhe com seus clientes na criação de listas de verificação com os sintomas típicos um plano escrito de prevenção da recaída. refere ao risco. estratégias. Essas de caso clínico e suas notas de tratamento. encheu. se necessário. sessão agendada. o dos transtornos que tiveram. não deve se culpar se tiver problemas. ção de recaída. se for necessário. “autossessões” podem imitar o processo da nas quais você listou as intervenções que terapia cognitivo-comportamental: o clien. sões nas semanas finais da terapia e discutir qualquer preocupação durante a próxima Ramon esteve em terapia por 22 sessões. e determinar tarefas de casa outros tipos de informação psicoeducacio- para si próprio. O kitt de prevenção de recaída de- lecer metas a atingir após o final da terapia. listas de verificação de sintomas ou de pensamentos negativos ou com comporta. Para alguns clientes. mentos atrelados a cada área problemática. quando buscar ajuda. de errado em fazer um contato futuro com Ensine os clientes a fazer suas autoava. liações. para lidar com qualquer problema também os outros formulários que pre- que venha a surgir logo no início. podendo ter tolerância reduzida ♦ As informações de contato do tera- ao sofrimento normal. para ajudá-los a decidir. no metas após a conclusão do tratamento. para para o fato de que recaídas ocorrem mesmo mensurar seu status a qualquer mo- quando há intervenções. Aju. distinção. ele e o terapeuta concorda- ideia é colocar-se à disposição para consulta ram em desenvolver um kitt de preven- – seja por meio de uma breve ligação telefô. rever. Essas sessões podem ser por um período um pouco maior do que agendadas para o mesmo horário em que o seis meses. “Normalize” os medos ♦ Uma lista de seus sintomas prévios e de lapsos ou recaídas de seus clientes. pensamentos que fez durante a terapia e tosessões. lidando diretamente com os nal. ajude-o a estabe. lembretes pictóricos. manter essas listas de verifi. se você não for tinuará a existir para seu cliente. Também é comum os tera. vida equilibrado contém varia de pessoa a peutas sentirem alguma tristeza quando a pessoa. Embora essa vos para o cliente como expressão de agra- ideia permaneça como uma hipótese não decimento ou indicação de algumas lições testada. para melhores re. mas. -estar futuro de seus clientes. Algumas dessas inter. sobre as mudanças positivas que você acha venção de recaída ou como um seguimento que ele conseguiu. Dobson_09. aprendido ao trabalhar com ele. podem ser consideradas du. os clientes podem ter sultados em seu trabalho com os clientes. em um cuidado de si adequado e em um es- nidade de discutir suas preocupações com tilo de vida equilibrado. certamente não em tratamentos baseados em mindfulness. trabalhado para aumentar seus sistemas de Considere um encaminhamento para um apoio social. Informe seus ça e na confrontação direta dos problemas clientes que a maioria das pessoas sente-se da vida de alguém. minhamento para um apoio contínuo ou A maioria dos clientes que tiveram uma grupo de autoajuda pode ser útil para clien- experiência positiva na terapia expressa an. siedade pela conclusão da terapia e algum Estimule todos os clientes a envolverem-se grau de tristeza por não ter mais a oportu. um efeito sobre nós. seja como ça do cliente é o enfoque mais importante um auxiliar. curso do tratamento. timento maternal saudável” sobre o bem- mental seja baseada na premissa da mudan. determine o que ele deverá terapia termina. Embora presentes dos 2001). Se você quiser incorporar essas ideias clientes aos terapeutas não sejam nem es- em seu plano de tratamento. O que esse estilo de seus terapeutas. perados nem parte inerente à terapia cog- mos que ou obtenha treinamento específico nitivo-comportamental. nossos clientes têm (por exemplo. atenção plena geralmente aconselham que Discuta como os clientes podem buscar os próprios terapeutas deveriam praticar as ajuda no futuro. conter para cada cliente. Segal. para as intervenções cognitivo-comporta- parado de prevenção de recaída para alguns mentais. Durante o estratégias diariamente. as intervenções baseadas assim e que é saudável expressar e discutir na aceitação. tes que continuam socialmente isolados. Dobson Embora a terapia cognitivo-comporta. Um enca- habilitado a fornecer essa abordagem. seja como um componente se. você mindfulness. e o que você pode ter para o tratamento. 160 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Se for apropriado.indd 160 18/06/10 16:46 . Por isso. tais como o treinamento em esses sentimentos. recomenda. Williams e Teasdale. os proponentes de abordagens de aprendidas na terapia. se necessário. desestimulamos ou rejeitamos pequenos ou encaminhe seus clientes para um forne. presentes ou cartões se forem significati- cedor de serviço apropriado. Assegure-se de que esse apoio grupo ou programa de treinamento para a social exista e de que provavelmente con- meditação de atenção plena. pode proporcionar ao cliente um feedback rante a parte do tratamento dedicada à pre. A mudan- venções têm suporte empírico. assim como algum “sen. assim como temos um efeito transtornos após a ocorrência da remissão sobre nossos clientes. tendo ele apoiado seu pedido.indd 161 18/06/10 16:46 . Quando encontrou o terapeuta para a consulta. porém. Quando Anna voltou para casa. com salário e benefícios melhores. apesar de ter enfrentado bem esse estresse. Ao final das seis sessões. o terapeuta e ela acertaram encontrarem-se por seis sessões para trabalhar nesse assunto. Anna percebeu que. ela percebeu que estava retomando alguns hábitos antigos. Dobson_09. estava pronta para renegociar seu papel. (CONTINUAÇÃO) Embora a ficha de Anna tenha sido encerrada. Foi acertado que Anna deveria experimentar ser egoísta. Esse exercício do tipo “como se” provou ser muito poderoso. na sua mente. mas não sabia exatamente como mudar esse padrão. Uma parte importante da terapia durante este período foi o fato de a relação entre o terapeuta e Anna ter “amadurecido” bastante. Ela optou por fazer uma viagem para longe de Toronto para ver familiares em Chicago. e que se descobriu cuidando muito mais dos membros de sua família. Enquanto esteve lá. Anna repetiu como a sua preocupação com seu filho estava piorando. O terapeuta percebeu e comentou essas mudanças. o oposto de ser altruísta e dar atenção aos outros era ser “egoísta”. e os efeitos mais recentes de tornar-se uma mulher “egoísta”. Anna e Luka se inscreveram em um curso de dança noturno na comunidade local. e disse que quando começou a terapia. e foi interpretada como mais uma evidência da mudança no sistema de crenças de Anna. de acordo com sua vontade de finalizar o tratamento. Após concordar que fazer essa mudança seria útil. e a ver Anna de uma nova forma. no mesmo escritório de advocacia em que trabalhava. o que a agradava. e assumiu o compromisso pessoal de continuar a trilhar este caminho. uma maneira que ela respeitava e de que gostava. Anna reconheceu sua habilidade latente de aproveitar experiências e de “deixar para trás” as obrigações que havia aceitado. Importante também foi Anna ter procurado e encontrado um cargo melhor. que ela havia aprendido anteriormente na terapia. Ela conversou com Luka sobre a ajuda extra de que precisaria. Essa via- gem também possibilitou a sua família vivenciar a responsabilidade. Anna percebeu que estava se vendo de uma maneira mais complexa do que anteriormente. Ela desco- briu que esse padrão reflete seu esquema “mártir”. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 161 O CASO DE ANNA C. Anna contou ao terapeuta que sua mãe havia falecido 5 meses atrás e que. e foi capaz de prestar atenção a suas próprias necessidades e desejos. Anna disse que se sentia mais preparada para prosseguir por si própria. o terapeuta não ficou totalmente surpreso quando ela ligou apenas 6 meses após a última consulta. tanto para o terapeuta quanto para a cliente. para sentir como era sê-lo. Anna foi bem cuidada pelos parentes. o que foi reconhecido por Anna. Juntos eles renegociaram deveres para as crianças. As técnicas de tratamento para Anna incluíam impor limites. o que os forçou a sair de casa e a estarem juntos. aprender como verbalizar suas ne- cessidades e dizer “não” a pedidos não razoáveis. e as implicações desse pensamento dicotômico foram exploradas. O terapeuta e Anna passaram uma sétima sessão revisando o que Anna havia aprendido durante sua primeira tentativa de terapia. talvez tivesse sido muito submissa ao terapeuta. Anna era mais direta na expressão das suas ideias e mais ativa em atribuir tarefas a si mesma entre as sessões. Anna foi mais longe. sem deixar de ser uma mulher atenciosa e mãe. pois suas preocupações e sensação de martírio haviam diminuído. Essa discussão levou a um entendimento mais profundo do processo da terapia. tendo como base suas crenças anteriores. Beck e colaboradores (2004). comparecimento é um pré-requisito para a terajam. o que é desafiador difere de te. o maneira artificiais. COM O CLIENTE Neste capítulo. Helbig e Fehm. cliente que não adere a algum aspecto do -comportamental e desenvolver estratégias tratamento. fa- zem do trabalho do terapeuta cognitivo-comportamental algo interessante e compensador. Rees. depois. J. são as demandas ao terapeuta que. com o tera. Embora a palavra “desafio” possa ter uma co- notação negativa. Esses terapia cognitivo-comportamental. e sobreponham-se e in. e descrever seu comportamento antes de Dobson_10. Nossa meta Nathan. mudança em qualquer tipo de intervenção. Embora essas distinções sejam de certa capítulo (ver Capítulo 6). é útil diferenciar as fontes dos de. A. se quiser ler mais sobre o assunto. Assim. o primeiro passo é identificar para superá-los. ou mesmo para um de casa ou lutar com a estrutura da própria mesmo terapeuta ao longo do tempo. Descrevemos alguns Os clientes que estabelecem metas claras e dos desafios comuns em cada uma dessas fazem suas tarefas de casa têm mais chance áreas. Linehan (1993) e Young e colaboradores (2003). do para as consultas a não realizar as tarefas rapeuta para terapeuta. no âmbito da própria terapia ou fora mo. veja Dattilio e Freeman (2000). quando possível e.indd 162 18/06/10 16:46 . Falta de adesão ao tratamento gentes e difíceis de enfrentar e que estão Os problemas com a adesão podem variar de acima do nível de competência do terapeu. Vários desafios foram revisados em outros textos. 2005). Esta revisão é limitada: escolhemos alguns dos desafios mais comuns em vez de tentarmos ser muito abrangentes. 2000. S. mental seja um problema em si e por si mes- peuta. Embora desafios podem ser categorizados como os a evitação na terapia cognitivo-comporta- que se originam com o cliente. parcialmente. ela não será discutida em detalhes neste dela. definimos elementos desafia- dores como as situações que são mais exi. T. 2004. ♦ DESAFIOS QUE SE ORIGINAM A definição de desafio varia entre os clí- nicos. embora haja situações que sejam difíceis para a maioria dos profissionais. 10 DESAFIOS NA CONDUÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Este capítulo revisa alguns dos desafios que podem ocorrer na terapia cognitivo-comportamental. McEvoy e ções práticas para a sua prática. neste capítulo é ajudá-lo a aprender como Se você estiver trabalhando com um identificar os desafios na terapia cognitivo. Obviamente. Beck (2005). safios para discuti-los. não comparecer às sessões e chegar atrasa- ta. sugerimos solu. discutimos as pesquisas relevantes de chegar a bons resultados (Burns Spangler. tais como baixa concentração. simplesmente estar resfriado! Na sessão se- te de uma maneira não crítica e direta. é algo que o terapeuta percebe como não adesão inteligente evitar interpretações sobre o por. é provável que essa do sobre a reação (ou resistência) do cliente e dificuldade será trazida para a terapia. está evitando essa parte difícil da terapia ou te ou personalizar o comportamento de um pode estar pensando em não mais dar conti- cliente como uma espécie de reação a você nuidade a ela. pode se dever a sintomas de um transtorno quê de os clientes não terem completado a psicológico. O pro- tenções e uma clara ideia sobre o que fazer blema foi resolvido facilmente. a fadiga exemplo. primeiramente faça uma pergunta se você e o cliente podem juntos identificar sobre a sessão perdida antes de criar hipóte- esse padrão como um problema que possa ses sobre o cancelamento. Os problemas a formular hipóteses sobre o porquê de o de alguns clientes podem resultar da difi. “perder a calma” em casa. então. Esse padrão foi observado ao longo ma. o supervisionado tenha clientes são desorganizados e podem perder negligenciado trazer a pasta por causa da cor ou esquecer a tarefa de casa. culdades em lidar bem com a realização de gum plano. Não seria bom se interferir no tratamento de sucesso. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 163 determinar qualquer razão para o proble. pois de uma sessão difícil apresenta-nos a tado. busque pri. e não devido a qualquer evitação podem sair da terapia com a melhor das in. pela substi- e. supervisionado evitar discussões sobre esse culdade ao enfrentar a estrutura da terapia cliente. a baixa energia. Muitos terapeutas muito bem ter bases distintas. Outros ainda diferente. durante a supervisão de um estu. Embora tais ideias possam ser ou como um desafio. Colete dados ao longo válidas. Veja guinte. Alguns to provavelmente. tarefas e os problemas atuais dos clientes. outra O cancelamento de uma consulta de- atividade que tenham eles próprios inven. tarefa de casa. não fez sua tarefa de casa. visão. complexa ou “contratransferência”. adote uma posição de gativa à sessão. interfiram na capacidade que o cliente tem D. Outros clientes supervisionado notou que os registros sobre podem apresentar muitos tópicos relacio. Faça o cliente se sentisse acusado ou tivesse de se aos clientes perguntas sobre o que você e ele defender de sua suspeita não fundamenta- veem. talvez quase nunca façam uma igual à dos demais. podem um de seus clientes para as sessões de super. fazendo. Por ta de motivação. fazer com que os clientes esqueçam a tarefa Dobson_10. Inicialmente. de várias semanas e o supervisor começou antes de dar qualquer passo. o que poderia levar à ruptura da aliança Uma vez que você tenha identificado terapêutica. de realizar suas tarefas. quaisquer padrões existentes. o cognitivo-comportamental. tuição da pasta do cliente. podem chegar a conclusões precipitadas e Se você suspeitar de um padrão na não pensar que o cliente reagiu de maneira ne- adesão dos clientes. um de nós (D. Muitos terapeutas têm especula. Mui- de terapia e sobrecarregarem-se. Depois de uma dessas discussões. sempre lembre que o cliente pode do tempo e apresente o padrão a seu clien. ou ter pouca habilidade para resolver pro- dante residente em fase de pré-doutorado e blemas são todos fatos que provavelmente que participava de terapia. É importante avaliar as potenciais rela- meiramente a explanação mais simples. Os ções entre os problemas relativos ao com- terapeutas podem estar aptos a desenvolver parecimento às sessões ou à realização das hipóteses elaboradas em relação ao com. O portamento do cliente. A fal- constataram estar errados (Leahy. Tente simplesmente observar o padrão. que passou a ser também. em vez disso. tal cliente estavam em uma pasta de cor di- nados e não relacionados durante a sessão ferente das pastas dos demais clientes. Outros. Se os clientes enfrentam difi- tarefa de casa ou de não terem aderido a al.indd 163 18/06/10 16:46 . 2001). Diferentes tipos de não adesão podem tentação de especular. Os problemas cogni- tualmente negava-se a trazer o arquivo de tivos. da. observador e tente não reagir negativamen.) observou que o supervisionado habi. atividades cotidianas. plesmente usar um formulário escrito. Paul dizia estar acostumado a tra- dos clientes na sessão. A esse trabalho. Também criou uma tabela no negativo sobre os clientes. 164 ♦ Deborah Dobson e Keith S. e discuta os resulta- consigo. habilidades do cliente no que diz respeito à xima consulta e as informações de contato resolução de problemas. é im- rem frequentemente com os clientes com portante ter uma cópia das atividades pres- problemas relacionados ao humor. formulários estão presentes. mente tenha pensado que esse processo te do terapeuta é um aliado importante na fosse muito mais complexo do que sim- prevenção de problemas. mantenha-a. Alerte os clientes de que essa parte da te- Dobson_10. Todos esses proble. Considere a possibilidade de usar dos com seriedade e cuidado. S. sendo adota- suficiente para tomar decisões sobre a tarefa do com sucesso. A bora possa se constituir em problema se os desmoralização e a falta de coragem ocor. Aprenda a ser tarefas. Um de nós (K. D. que. Faça previsões a ideia de usar o telefone celular para e reveja sua formulação de caso conforme enviar a si mesmo uma mensagem de for necessário. clientes perderem o caderno). Os Paul um conjunto razoável de tarefas de clientes ansiosos podem estar centrados em casa e tenha apresentado a ele formulá- si mesmos. são escritas e diários das atividades e outros Se a tarefa não for feita pela segunda vez. Discuta quaisquer proble- (D. Sugeriu então pletar a formulação de caso. pra uma agenda em toda sessão. Embora Roger inicial- bom modelo para o cliente. Contar com passe mais tempo ainda trabalhando com uma única fonte de material para a terapia ela. que é quando você cria a atmosfera prescrições médicas e. Estabeleça e cum. um de nós do tratamento. tiver atrapalhando e tente resolver o proble- veu uma maneira padrão de usar um cader. O medo critas no caderno do cliente nos arquivos do de encontrar situações que os sobrecarre. no qual todas as tarefas de casa for ainda importante. Planeje passar um formulário padrão para escrever as tare. funcionou bem com o modo tecnológi- Certifique-se de que você tenha tempo co de Paul abordar a vida. consultório. que ele imprimia antes terapia cognitivo-comportamental e ser um de cada sessão. por isso.3). incluindo a não realização das tarefas. especialmente nas primeiras maior parte dos clientes está acostumada às sessões. ele transferiria para o seu com- comportamento que possa ter algum efeito putador. mas. A adesão de par. cliente. o que faz com que pareçam de. que tem de maneira aberta e franca com os clientes. Pergunte-se se há algo em relação a seu depois. texto sobre a tarefa a ser realizada. ção de mudança (ver Quadro 5. a pró. A ansiedade sobre Roger estava trabalhando com seu novo o julgamento de ordem social pode se tra. Verifique o que es- do terapeuta. guem fora da sessão leva alguns clientes a evitar a tarefa de casa. D.) elaborou um formulário de Prescri. Embora Roger tivesse feito duzir na não realização das tarefas de casa um bom trabalho ao desenvolver com por medo de uma avaliação negativa. Esses pia como uma oportunidade para avaliar as formulários incluem a tarefa de casa. Paul sempre perdia tais formu- um observador astuto dos comportamentos lários. aproximadamente o mesmo tamanho de Sugerimos que você use a não adesão à tera- um formulário de prescrição médica.indd 164 18/06/10 16:46 . se a tarefa no para a terapia. balhar cotidianamente no computador mas devem ficar claros quando você com. de casa adequada. ma efetivamente com os clientes. pode funcionar bem com os clientes (em- tem com algum auxílio à sua memória. Por isso. rios para acompanhar a realização das satenciosos durante a sessão. Paul. alguma parte da sessão de terapia fazendo fas de casa. Muitos problemas de não adesão podem ser resolvidos oferecendo-se Sempre faça perguntas sobre as tarefas de aos clientes tarefas escritas que possam levar casa na sessão seguinte.) desenvol. Dobson de casa logo depois da sessão caso não con. como se fosse um receituário. É importante dar computador em que acompanhava suas seguimento aos princípios fundamentais da tarefas de casa. e que não usava papel. concretos e escritos foram apresentados ao cliente para que este os levasse para casa? 12. uns dias de folga. entre a sua percepção e a do cliente para Ocasionalmente. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 165 rapia é essencial. Os clientes tendem a dar babilidade de sucesso e construir a eficácia continuidade aos comportamentos bem- do próprio cliente. respectivamente. Você também pode fazer mente não tentarão fazer outras tarefas. provavel- forço que fizerem. e que eles terão de encon. preveja uma O contrato contingencial pode ser extrema- margem de erro para expectativas irreais ou mente eficaz para os clientes cujos padrões QUADRO 10. a soluções possíveis ver os Quadros 10. O problema ocorreu apenas uma vez ou é parte de um padrão? 2. Além disso.1 e Contudo. tarefas que acabam em fracasso. O cliente tem as habilidades ou os recursos para acompanhar o processo terapêutico? 9. te. ofereça As tarefas de casa devem ampliar a pro. portanto. Planos claros. resultados obtidos. Você tem evitado apresentar questões difíceis ao cliente? 15. o elogios. chance de ser bem-sucedida do que uma ta- to mais importante do que aquilo sobre o refa que deva ser realizada quatro ou cinco que falamos durante as consultas”. Desenvolveu-se uma relação colaborativa? 8. Para ao grau de sucesso que de fato se atingiu e uma lista de questões relativas à adesão e não sejam clinicamente contraindicados. mesmo que conti- gistros escritos de suas tarefas de casa e dos nuem a insistir que de fato querem mudar. As soluções de não acharem que a tarefa de casa tenha sido um adesão obviamente dependem da causa do sucesso. Você aderiu às metas e aos planos da terapia cognitivo-comportamental com o cliente? Dobson_10. Você foi claro na conversa sobre adesão e/ou tarefas de casa? 14. Se eles já no início. desde que eles estejam relacionados que pode levar a uma baixa eficácia. baixa concentração. O cliente entende como fazer a tarefa de casa? 10. Em vez disso. O cliente participou de outros tipos de terapia que não usavam a estruturação e as tarefas de casa? 4. tal como esquecer de perguntar sobre ela ou de reforçar as tentativas do cliente? 16. use esse desencontro problema.2. perfeccionismo na tarefa de casa. O cliente entende a importância de realizar as tarefas de casa? 6. se sentirem desestimulados por realizarem ajude-os a dar a si mesmos créditos pelo es. Alguns dos sintomas (por exemplo. Você já fez alguma coisa que sutilmente solapasse a tarefa de casa. Por exemplo. uma tarefa cujo objetivo Você pode dizer a eles que “o que acontece deva ser realizado todos os dias tem menos em sua vida entre uma sessão e outra é mui. os clientes não realizam Peça aos clientes que mantenham re. O cliente apresenta um padrão similar fora das sessões de terapia. e se os clientes tiverem sucesso. apesar de você esfor- construir sua conceituação de caso. uma determinada tarefa.indd 165 18/06/10 16:46 . O cliente é organizado? Parece ter dificuldade em organizar seu tempo. ansiedade) apresentados pelo clien- te interferem na adesão? 13. não elogie os clientes se eles não 10. Seja rea- trar uma maneira de traduzir as discussões lista em suas expectativas relativas ao clien- realizadas na sessão em prática da vida real. O cliente reage a algum aspecto da terapia ou do estilo do terapeuta? 7. O cliente enfrenta problemas com a estruturação da terapia? 5. preenchimento de formulários e atividades? 11.1 Questões a considerar em relação aos problemas de adesão 1. ou o problema é exclusivo da terapia? 3. Tente garantir o sucesso -sucedidos e não aos que não forem. çar-se ao máximo. motivação. vezes por semana e que. ensaie na própria sessão o modo de realizá-la. nível de educação formal. discuta os obstáculos que estavam no caminho. de não adesão persistem ao longo do tempo celamento da sessão seguinte. pessoas que não lhe dão apoio). Se a resposta do cliente for menos do que 60 ou 70%. encontrar um artigo para um clien- te). Por exemplo. Faça a tarefa e fale sobre ela na sessão seguinte. Sempre colabore e certifique-se de que os clientes tenham muitas informações sobre as metas. Todos os par- Dobson_10. mas distante de casa.) permitia ao terapeuta passar 10 minutos dis- foi o terapeuta de um estudo de resultados cutindo as razões para a falta de adesão e. Sempre certifique-se de perguntar sobre a tarefa de casa detalhadamente. Se a tarefa de casa não tiver sido feita. 7. diga “sim”. Não desista! Sua determinação pode ajudar os clientes a serem mais determinados. Faça com que os clientes escrevam os pontos principais. mude a tarefa. 4. 14. os mé- todos e o processo da terapia. custos. Alguns clientes conseguem melhorar. 166 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Anteveja os problemas. mesmo se possível. Muito embora a maior parte dos terapeutas goste de ler. Um de nós (D. Depois de prever os possíveis problemas com a tarefa de casa. resumos e sugestões durante as sessões. entrevistar as pessoas. Certifique-se de que as tarefas de casa tenham sentido para os clientes e que eles entendam como cada passo está relacionado às metas gerais do tratamento. 16. Respeite os limites de tempo.indd 166 18/06/10 16:46 . Certifique-se de que a tarefa de casa não seja demasiadamente inconveniente para os clientes. remarcar a tarefa de casa. Repita as coisas mais do que você pensa que precisa fazer. mas: Persistência + Paciência + Ritmo certo = Progresso. 6. tais como assistir a um vídeo. juntamente com a data e o horário da próxima consulta do cliente e de informações de contato do terapeuta. 8.3). Seja criativo no uso das tarefas de casa. Certifique-se de que o cliente entenda e aceite a lógica do tratamento. matricular-se em uma academia próxima de casa é algo que provavelmente tenha melhores resultados do que pedir que o cliente se matricule em uma academia com menor preço. D. 12. facilitando-a. 15. Se o cliente estiver atrasado. 3. mas se dão bem com outros tipos de exercícios.D) desenvolveu um formulário chamado Prescrição de Mudança (ver Quadro 5. Se a tarefa de casa não tiver sido feita em várias sessões consecutivas. no qual a não realização da tarefa de casa depois.2 Métodos para facilitar a adesão ao tratamento 1. Faça questões como “Quais são as chances de que você complete com sucesso essa tarefa de casa?”. 13. 2. e use linguagem que os clientes entendam. tante da sessão era cancelado. Estabeleça algumas tarefas de casa para você mesmo (por exemplo. O protocolo e interferem na terapia. lembre-se de que nem todos os clientes são assim. Elogie todos os esforços feitos em prol da tarefa de casa. Alguns clientes enfrentam problemas com as tarefas escritas. se. Dobson QUADRO 10. ainda assim. Não subestime a ansiedade do cliente quando este for tentar comportar-se de outra maneira ou expor-se fora do ambiente da sessão. incluindo a tarefa de casa. mas o res- constituía-se em fundamento para o can. Pode parecer simplista. Certifique-se de que os clientes disponham das habilidades e dos recursos para executar o plano. 10. que é similar a uma prescrição de um médico. não estenda a sessão. fazer pesquisas no computador ou participar de experiências comportamentais. mude-a. Sempre escreva a tarefa de casa ou faça com que o cliente a escreva. 9. os medos do cliente reduzirem a chance de ele realizar a tarefa. apesar de não serem muito bons na realização de tarefas de casa. Considere a possibilidade de haver barreiras que os clientes talvez não queiram mencionar (por exem- plo. Um de nós (D. 11. 5. Se pedirem para gravar as sessões. Alguns clientes usam um arquivo pessoal para registrar o progresso da tarefa de casa ao longo do tempo. A tarefa de casa é escrita neste formulário. Você pode de modo gradual a mesma tarefa não é feita apesar do bom observar que tais clientes não são apenas trabalho que você e o cliente realizaram e se muito complacentes. emergência. realizar as tarefas da terapia. ou alguma espécie de terapia. 2004. Além disso. essa tendên- encerrar a terapia se o cliente não consegue cia pode às vezes ser um desafio e impedir fazer ou simplesmente não faz as tarefas. Tais consequências comu. requerem sugestões e apoio do terapeuta. quando há risco iminente para o cliente ou Houve apenas uma ocorrência no início da para outras pessoas. Para uma revi- nicam ao cliente que não só a tarefa de casa são abrangente da resistência na terapia cog- é levada muito a sério. passivos e querem sempre agradá-lo. talvez tragam pequenos presentes para você te crucial sustentar as consequências sobre em datas especiais. T. As questões de pagamento devem tam. mas. Finalmente. A única exceção é pação com o final da terapia. tarefa de casa. alguma com a adesão. Dobson_10. então postergar também criar um formulário especial em ou terminar o tratamento pode ser uma de. na verdade. 2003). segundo a qual você considera clientes possa ser um prazer.) criou a ideia dos te complacentes. será absolutamen. Eles não tendem a cancelar ter-se com o tratamento. De zem muitas perguntas. venção é apenas eficaz se o cliente valorizar a terapia e houver uma boa aliança terapêu- tica. Para informações sobre determinado número de minutos atrasado. veja o Quadro 10. um jovem adulto problemas podem não estar imediatamente chegava em geral 10 minutos atrasado para claros. Depois de identificar o interpessoais duradouros dos clientes. se o progresso. suas mãos estarão atadas se o cliente não Eles nunca chegam atrasados. tais como um transtorno do Eixo II. Eles expressam preocu- as quais houve acordo. podem vir para a ses- teza que não está simplesmente adotando são mesmo quando estão doentes. sendo extremamen- Um de nós (K. Contudo. al. ao longo do tempo. veja os textos semana que vem. ver Leahy (2001). Ele costumava dormir e não se or. que preenchem com dados cisão responsável. São esses clientes que cial ou de consequências. e o terapeuta considerou difícil res. Talvez seu tem.3. S. o terapeuta e o cliente concorda. seu computador.. D. começar a suspeitar deles. obede. se você usar adicionais e trazem para a sessão para que algum dos sistemas de contrato contingen. é importante identificar se cer às consequências acordadas sobre a não um padrão de não adesão parece ser parte realização da tarefa de casa fez com que tais de um problema interpessoal significativo. você aprove ou não. mas frequentemente muitas maneiras diferentes. Embora trabalhar com tais “três golpes”. tarefas melhorassem significativamente. Esses Em outro ambiente. é possível que até cheguem cedo e possam po fosse mais bem empregado com clientes às vezes estar na sala de espera revisando a que estivessem prontos para comprome. Embora alguns ganizava a tempo de vir para a sessão no desafios estejam relacionados aos estilos horário estipulado. ao contrário. é nossa intenção cobrir os problemas do ram que. ta. Se você tiver cer.indd 167 18/06/10 16:46 . porque o cliente pode não gostar de pagar uma sessão Alguns clientes não enfrentam dificuldade que não ocorreu. não problema. Esse acordo foi notavel. Beck et mente eficiente. se o cliente chegasse mais de um Eixo II neste texto.. mas também muito houver problema de não adesão na resolu. Clientes exageradamente complacentes bém ser trabalhadas de antemão. sessões. mas também que o nitiva. Podem uma atitude punitiva para com um cliente não só fazer um diário de atividades. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 167 ticipantes conheciam essa regra de antemão. II. como terapeu. tratamento psicológico para clientes com a sessão seria cancelada e marcada para a transtornos da personalidade. Observe que esse tipo de inter. você pode a sessão. mencionados anteriormente (A. mas que enfrenta dificuldades. peitar esse acordo rígido. Young et al. Não fa- ção de problemas das sessões anteriores. Para uma lista de tempo do terapeuta é importante e deve ser indicações clínicas aos transtornos do Eixo respeitado. O cliente não parece estar consciente do efeito que ele próprio tem sobre as outras pessoas e pode culpar os outros por seus problemas. Nota. Registros mais amplos anexados ao encaminhamento do paciente indicam que houve vários trata- mentos anteriores. se você determinar a tare- peutas. Embora trabalhar com esses clientes determinem suas próprias tarefas de casa. Se essa complacência é para Depois de identificado esse padrão agradar você. mas também as. com raiva ou frustração. mas há poucas. às vezes sendo interrompido sem nenhuma razão aparente. Adaptado com a permissão ao autor. Com base em dados de Freeman e Leaf (1989).”. que parecem estar fora do lugar ou indicar autossabotagem. As medicações psicoativas parecem não ser úteis. crie experimentos ti-lo abertamente com os clientes e tentar comportamentais nos quais eles possam determinar os pensamentos que subjazem deliberadamente tentar desagradar você. ças para eles próprios. Com frequência você fica preocupado com o cliente depois de terminada a sessão. O tratamento parece ter um padrão “começa e para”. mudanças observáveis ou mensuráveis. possa ser bastante gratificante para os tera.. isto cionismo nos padrões cognitivos e com- é. ses pensamentos automáticos diretamente. os clientes não só valorizam automáticos. 168 ♦ Deborah Dobson e Keith S.. Você pode perceber que há perfec- veniente. com base em relatórios do cliente. 11. A história de resistência ao tratamento inclui os tratamentos anteriores. Alguns clientes uma discordância honesta a uma concor- podem ser muito complacentes porque em dância sempre presente. 7. “Meu terapeuta não vai sumem um papel colaborativo na terapia. 2. 6. Essas crenças podem então se tornar Esses experimentos podem incluir o cance- parte das metas de mudança que foram lamento de uma sessão sem uma boa causa. Quando há melhoras. ou não há. inclusive sem ter respondido à medicação. que está fazendo”. Tente fazer com que os clientes atrasar-se um pouco ou não fazer a tarefa Dobson_10. mais do que fazer mudan- como problema. mental é ajudar os clientes a “tornarem-se e comunicar aos clientes que você prefere seus próprios terapeutas”. o primeiro passo é discu. complacentes. acordadas. não se sustentam. 5. do cliente. O cliente pode ter um histórico de várias entradas na emergência. 9.3 Indicações clínicas dos problemas do Eixo II 1.indd 168 18/06/10 16:46 . outros podem estar fingindo. O cliente fala dos problemas como sendo a parte central ou nuclear de si mesmos. podem não expressar seus pensamentos e portamentais de clientes excessivamente opiniões ao terapeuta. O cliente fala sobre a importância do tratamento. a ele. é importante certificar-se de que a fa de casa. gostar se eu. de seus companheiros e de outros profissionais. Os profissionais (inclusive você) já reagiram negativamente ao cliente. 4. Eles podem ter pensamentos Idealmente. 10. se possível. 8. Ou. Outros profissionais já questionaram a motivação do cliente para o tratamento. O cliente faz coisas que você não consegue entender diretamente. Os problemas têm uma natureza “egossintônica”. O problema parece ser de longo prazo. Você percebe que ocorrem crises frequentes e que o tratamento parece uma série de pequenas crises. 3. seu padrão típico tal atitude lhes seja con. certifique-se de obter a opinião colaboração verdadeira esteja ocorrendo. tais como “O terapeuta sabe o as opiniões do terapeuta. Dobson QUADRO 10. Pode haver desacordos nas conferências de caso sobre como gerenciar a situação do tratamento. no hospital e “fracassos” em tratamentos anteriores. Talvez seja bom abordar es- Uma meta da terapia cognitivo-comporta. Apresentar uma resposta aos clientes pode doxalmente. é im- de sua autossuficiência. Certifique-se de documentar esse con- usar o telefone. no caso de uma crise verdadeira ou situação correr conforme o previsto. a fim de não chegar atrasado que subjazem ao comportamento. as evidências de não adesão ser muito útil a eles. então. eles podem ter a expectativa de que seus clientes. Eles esperam muito do terapeuta plo. Nossa sugestão é informar você deixe suas tarefas de lado para falar imediatamente que tal padrão não é aceitá- com eles sobre preocupações menores. Na Dobson_10. com o tempo. portante construir uma aliança terapêutica sólida e considerar o momento do feedback (idealmente. ferir uma consulta. nhecem. Observou-se que o clien. para minimizar as chances de ter de relembrar o que aconteceu agressivos ou bravos ou para evitar distorções). te uma resposta (feedback) a eles. logo depois do comportamen- Clientes muito exigentes. não aceitará essa espécie de tratamento ver- te que periodicamente vinha até a clínica bal. Também é útil Clientes bravos e agressivos são muito di. esperamos. Se esses clientes Finalmente. não tolere formas verbais ligarem para o consultório durante a se. perimento. Apresen- mais do que o número combinado de mi. Por vel. estava na esquina. ou outras maneiras de abuso de parte de mana. aprendem a evitá-los. A portamento que você considera reprovável e cliente dava ordens à recepcionista. atrasar-se ou parecer Atenha-se aos limites da sessão e às consul- distraído. to agressivo ou exigente. Seja claro com os clientes sobre o com- em horários diferentes de sua consulta. que expressam raiva são menos propensos mentos na sessão pode ser bastante útil. O terapeuta que esteja avaliação. flexibilidade exagerada em relação às con- do se sentem desapontados. se você trans. e aconselhar o cliente abusivo que você exemplo. próximo ao tes e obter a compreensão das crenças deles consultório. cliente exigente. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 169 de casa adequadamente. a atender suas próprias ne. pedia informe-lhes sobre a mudança que deles es- para ser atendida pela terapeuta ou para pera. claros com os clientes exigentes. Como minutos atrasado (com a concordância de ocorre com qualquer outro problema. Um de nós (D. os clientes mais exigentes podem tas agendadas com todos os clientes. portante ter conversas francas com os clien- te. que mais provavelmente preferem tras pessoas por meio de tais experimentos concordar com as demandas do cliente ou. Pode ser difícil. é im- ambas as partes).) teve uma clien. exceto irritar-se. para os terapeutas estabelecer limites muito ferentes de clientes excessivamente com. culpá-lo pelo resultado. cliente extremamente pontual que tentasse mas rotulá-los como “problemas” para você realizar uma tarefa em que chegasse cinco e para a organização em que trabalha. porque pode ajudá- de alguns clientes podem ser um sinal de -los a ficarem mais conscientes do efeito pensamento independente e de aumento que têm sobre os outros.indd 169 18/06/10 16:46 . Para. Como cessidades em vez de ceder ao que percebe terapeuta. mais importantes do que os problemas dos sos e perfeccionistas testar esse tipo de ex. comportando-se como se junto de expectativas em suas anotações. Os clientes nutos! Discutir os resultados desses experi. a vontade que os novos terapeutas têm e ficam irritados quando suas expectativas de agradar aos clientes pode levar a uma não são atendidas. D. Por exemplo. pode causar problemas. O a receber feedback das pessoas que os co- cliente pode aprender as respostas de ou. Nesses casos. Por exem- placentes. Podem culpá-lo quan. ser as necessidades de outras pessoas. D. mas tornam-se claros sob certas ansioso em ajudar. ela acreditasse que seus problemas fossem mas muito útil para clientes consciencio. um de nós (D. e. outros clientes. eles podem de emergência. você não quer repetir esse padrão. Se uma tarefa de casa não trans.) pediu a um É importante não evitar esses tópicos. em combinação com um circunstâncias. Esses padrões sultas ou aos contatos que ocorrem fora do podem não estar evidentes à época da horário da consulta. mas esse não é de de atender o cliente ou espera. Lembre-se de que mesmo. além de clientes que reclamam. Dobson maioria dos casos. A transparente com os clientes. e como tal. os clientes agressivos podem não aceitar com facilidade o fato de serem rejeitados. Existem muitos outros padrões interpes- soais. É conveniente ser aberto e não colaborem para seu crescimento. sem deixar de maior parte das pessoas é engraçada às vezes considerar a aliança terapêutica e o seu pró- ou tem interesses incomuns e hábitos pecu. essa confrontação levará liares. responder a seu cliente como se diante de si fonemas nem contatos com ele. incluindo clientes excessivamente Clientes divertidos dependentes e não comunicativos. você deve avisar a esses clientes que positiva ao humor ou às histórias dos clien- encerrará o tratamento se o abuso não for tes pode ser muito proveitosa para eles. na formulação original do caso? Há alguma Esse padrão de “entretenimento” pode chance de que suas próprias reações estejam interferir na terapia. mas. Trabalhe para identifi. e apreciar sua gama diversa de interesses e você estará agindo dentro de seus direitos experiências. Ouça seus pensamentos divertidas. sendo comunicadas aos clientes. Dê a esses clientes o feedback neces. questioná-lo. Rir de uma e encaminhe-os a pelo menos outros dois piada contada por um cliente deprimido é serviços ou terapeutas. Essa espécie de evitação pode automáticos sobre os clientes. tro de Pensamentos Funcionais para os seus sões de terapia e durante a realização das próprios pensamentos. Podem ser clientes que se drões neste capítulo. cedo possível na terapia e a rever sua formu- santes ou não chamarem muito a atenção lação de caso com frequência. Como suas reações se encaixam deles. Se a mudança não ocorrer. Use um Regis- inibir a mudança. dar a mudar a visão que o cliente tem de si riormente mencionados. Quando esses estilos não forem parte à mudança de comportamento. feliz quando a sessão termina? Você se irrita mor como um problema possível da relação com determinado cliente? Você se preocupa terapêutica. se não de um padrão problemático. Seus interrompido. incentivamos você a envolvem bastante com o que fazem. sua Clientes com outros estilos segurança e bem-estar como terapeuta são interpessoais difíceis de mais ampla importância.indd 170 18/06/10 16:46 . Tais mais com alguns clientes do que com ou- clientes podem exibir um padrão de evita. Dobson_10. são intrusivos ou ne- Alguns clientes parecem gostar de entreter gativos. Mesmo se tivesse uma pessoa complexa. tanto no âmbito das ses. Avalie se seus pensa- tarefas. É fácil cair no hábito de você faz antes da sessão? Você tem vonta- ser entretido pelo cliente. tendo dado os passos ante. embora haja momen. de modo tos em que pode ser de fato útil responder que o padrão tenha se cumprido? Faça mo- ao estilo do cliente. Se você encerrar o tratamento. sorrisos ou apreciação podem até ajudar a avise-os de que o tratamento será encerrado construir a aliança terapêutica. Documente essa ação algo que talvez venha a ampliar seu humor e encerre os arquivos do cliente. Que predições para si próprios. que ele cancele a sessão? Você fica Você precisa ser capaz de considerar o hu. e reconhecer advogados do cliente vierem a contatá-lo. Depois de e sensação de domínio da situação. sua resposta levar. Embora essa situação possa ser difícil. secreta- o papel adequado para você desempenhar. 170 ♦ Deborah Dobson e Keith S. prio estilo de comunicação. essa resposta em si pode aju- de proteger-se. Mais do que rever todos esses pa- os terapeutas. mente. mentos sobre os clientes são distorcidos ou sário e limite sua própria resposta ao estilo realistas. tros? Trabalhe para desenvolver sua própria ção justamente por agirem como pessoas autoconsciência. especialmente interes. ser identificar esses estilos interpessoais o mais bem-humorados. não aceite mais tele. dificações na formulação de caso conforme car padrões que interfiram na terapia e que o necessário. e que as variáveis biológicas são tes a ensaiar o que dizer às outras pessoas talvez apenas uma possível causa de seu ní. crenças e também saiam da terapia com uma maior atitudes) podem. Um exercício tamental para os seus problemas compara. O às crenças de outras pessoas – parceiro. origem genética propensos a trabalhar de maneira árdua e a ou experiências anteriores) não podem ser atribuir a mudança a seu próprio trabalho. Os membros familiares podem passar tipo ABAB. terapia cognitivo-comportamental para os começar a atribuir causas a fatores múltiplos membros da família ou um convite para que (por exemplo. Se esse tipo de discrepância se tornar tos automáticos e outras consequências. pai experimento inclui o automonitoramento ou médico familiar – e ser influenciada por e o estabelecimento de um experimento do elas. ração cognitiva e a experimentação com. Outras estraté- Pode ser útil. sempre os mesmos) para voltar atrás. gias incluem as informações escritas sobre a ficuldade quanto à causa de seus problemas. Seja realista em sua discussão de mode- portamental. tais como humor. O sas de seus problemas podem ser tratadas princípio geral aqui. certo. coeducacional (com a permissão do cliente). maneiras de mudar os problemas atuais. mentos e outros fatores ambientais. e muitos caminhos (e nem cognitivas comuns. para os clientes que têm di. Não há uma pesquisa controle. 1977). tais como a reestrutu. tal de terapia. auto- grem à abordagem. ção de parte do cliente pode relacionar-se mental pode ser estabelecido em tal caso. competitivos para a mudança Já usamos um exercício na terapia que pede Às vezes. relaciona- pelo terapeuta para fazer com que se inte. discuta tipos diferentes de mode- meio desse tipo de experimento. outras (por exemplo. É provável que eles bientais atuais. Zubin e Spring. os clientes nunca aceitam comple. Por exemplo. porque acreditar em uma causa biológica para seus eles também recebem mensagens diferentes problemas. relacionamentos. buições mais complexas. pensamen. uma falta de aceita- prio esforço. sem deixar de avaliar conseguir uma prescrição para o remédio as variáveis. Um experimento comporta. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 171 Clientes que tenham modelos tes. de variação para cada variável. com quem convivem e que não concordam vel geral de funcionamento. Essa discussão pode também detectar As crenças dos clientes sobre as cau. Algu- entendem e aceitam o modelo estão mais mas variáveis (por exemplo. “azar” ou má sorte. e da mídia. Contudo. é que há mui- como quaisquer outras crenças. interrompe-o cisam “comportar-se” ou “ter coragem” ou e depois o recomeça. incluindo o esforço que fa- zem na terapia cognitivo-comportamental.indd 171 18/06/10 16:46 . de controle que os clientes têm sobre cada o senso comum sugere que os clientes que variável em determinado momento. Às vezes. Depois se pede conhecida sobre os resultados dos clientes aos clientes que atribuam uma percentagem que aceitam o modelo cognitivo-compor. Esse exercício pode ajudá- sensação de autoeficácia que possivelmente -lo a avaliar as crenças causais dos clientes leve a maiores esforços no futuro e a uma e a apresentar um modelo multifatorial de chance menor de recaída. às mudanças. com o modelo terapêutico. Você pode ajudar os clien- respostas. de parte dos clien. contudo. no qual o cliente automonitora. aos clientes que listem todas as possíveis va- tamente o modelo cognitivo-comportamen. Elas podem tos caminhos para desenvolver um conjun- ser abordadas na terapia com estratégias to de problemas. causas. tais como a origem genética. de seguimento pode incluir a quantidade dos aos clientes que não aceitam. ao cliente a mensagem de que eles só pre- introduz um comportamento. fatores am- e não a outros fatores. estará menos propenso a ver a (e que competem entre si) de outras pessoas mudança como algo decorrente de seu pró. Por aparente. Essas a outra pessoa participe de uma sessão psi- ideias múltiplas sobre as causas leva a atri. riáveis causais. apesar de todo o esforço feito experiências antigas e recentes. Se você fizer uma sessão com um membro Dobson_10. o cliente los com os clientes e avalie a aceitação des- aprende que pode ganhar o controle de suas sas várias ideias. se um cliente los de mudança com seus clientes. mudadas. tais como tratamento clientes ansiosos. Certifique-se de dispor de Kupelnick e Munizza. tamente entre si. tornando a terapia de ex- medicamentoso. diminuindo a eficácia do tratamento. uma consulta com um profissional médico ra principal de evitar tais problemas é ter antes de consultar um terapeuta cognitivo- consultas abertas e frequentes com todas as -comportamental. e é possível que uma pessoas envolvidas no tratamento dos clien. cacional do tratamento. você pode apre. mas psicológicos concorrentes de profissionais solapar o sucesso da terapia de um modo diferentes. ser usados Os clientes que não ficam à vontade com a em conjunto com a terapia cognitivo-com- expressão direta de suas preocupações so. Por exemplo. a não ser que esses tratamentos sutil. teja presente. Por exemplo. Tibaldi. esse tipo de prática pode levar tópico que pede consideração especial. Quando os clientes estão mais comprome- Certifique-se de que os clientes não tidos com outro tratamento que não seja tenham recebido mensagens conflitantes compatível com a terapia cognitivo-com- de outros profissionais com quem estejam portamental. Dobson da família. Por exemplo. o uso concorrente pelo fato de os profissionais trabalharem em de medicações e da terapia cognitivo-com- locais geograficamente diferentes e terem portamental pode aumentar o sucesso do poucas oportunidades de comunicar-se dire. portamental externa. a terapia de bre problemas contínuos podem ficar mais casal pode abordar questões da relação.indd 172 18/06/10 16:46 . a seu médico e não ao terapeuta cognitivo. A manei. posição menos eficaz e. contraindicados ou danosos problema tende a ocorrer mais com medica- em potencial. Esse te ineficazes. é a mesma coisa que criticar diretamente. mes- tranquilos quando algum outro profissional mo quando você trabalha com os problemas faz perguntas sobre o seu progresso. tratamento (Pampollona. Durante o estágio psicoedu. com frequência. desistir das medicações. tratamento ou sobre as orientações para a Mais do que tentar convencer um paciente a prática clínica. prescrição médica tenha sido escrita. A os clientes a questionar a adequação de seu maior parte dos clientes terá pelo menos tratamento ou sua competência. Bollini. Em geral não é boa família pode encaminhar um cliente para prática para os clientes receber tratamentos a terapia cognitivo-comportamental. então. rapia cognitivo-comportamental é um viamente. em última análise. Ajudá-los se comunique com o médico que receitou a desenvolver estratégias para discutir suas o medicamento para indagar sobre o trata- preocupações com outros profissionais não mento medicamentoso. Às vezes. Os clientes podem. patíveis podem. Dobson_10. 2004). sugerimos que você chegar a suas próprias conclusões. Em tes. o uso não deve fazer comentários que solapem das medicações ansiolíticas pode tornar-se outros tipos de tratamento que os clientes um “comportamento de segurança” para estejam recebendo. estejam intimamente coordenados e fun- sagem de benzodiazepinas para um cliente cionem em harmonia entre si com vistas às ansioso. e dependendo da gravidade simplesmente por falta de tempo. casos. tempo suficiente em sua agenda para man. se perguntar se os medicamentos interfe- O terapeuta cognitivo-comportamental rirão em seu trabalho. um médico da der ou finalizar a terapia. em especial em momento imediatamente sentar informações sobre os resultados do anterior ou durante a terapia de exposição. As exceções a essa orien. Esses problemas também podem ocorrer algumas áreas. pode ser aconselhável suspen- consultando. ção ansiolítica que é tida como “necessária”. 172 ♦ Deborah Dobson e Keith S. programas de internação ou residência com- -comportamental sobre a falta de progresso. um cliente pode reclamar mesmas metas de tratamento. e também dos problemas do cliente. ele pode aumentar a do. tação são os tratamentos que são claramen. Às vezes. Por exemplo. recomendamos que o cliente es. você pode questionar ter boas linhas de comunicação com outros o valor adicional das medicações ou até fornecedores de serviço. Ob. o médico pode encaminhar o cliente O uso concorrente de medicação e te- a outro profissional sem consultá-lo. Em alguns casos. Em tais individuais do cliente. tais informações tratégia para falar com o médico que podem levá-lo a questionar a necessidade de prescrevia a receita. Como é comum os Quando Frances levantou a ques- clientes atribuírem as mudanças aos medi. padrões cognitivos e comportamentais cações.indd 173 18/06/10 16:46 . A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 173 Os clínicos gerais não são especialistas Frances trabalharam colaborativamente em terapia cognitivo-comportamental e nos problemas que haviam sido trazidos podem não estar cientes da necessidade de para o tratamento. funcionamento geral sem a necessidade de juntas. ao mesmo tempo em que de oferecer apoio contínuo e avaliação. o médico de pronto concordou com a creveu a medicação podem juntos trabalhar sugestão. incentivamos o terapeuta negativos e contínuos de Frances. e não apenas um. Alguns deles baixa dosagem quando consultou pela enfrentam problemas que surgem com fre- primeira vez com Penny. depressão moderada. reduzir e. portante que você não dê espaço para que o cliente pense que o tratamento fracassou por ele continuar a usar medicamentos por Clientes com um número cada períodos longos de tempo. você. por cau. À perimentar reduzir ou eliminar o uso medida que o cliente vê a melhoria no seu da medicação. de confiança. o cliente e o médico que pres. estar em grande parte assintomática. depois de as metas terapêuticas e o contrato estarem estabelecidos. para eliminar o uso da cação se for adequado. como resultado. será mais fácil para o cliente atribuir as de outras pessoas e de outros suportes melhorias ao seu trabalho com eles. Em geral. an. medicamentos antipsicóticos) e é im. Penny e você pode ficar tentado a desviar-se das me- Dobson_10. crenças incluíam uma falta generalizada guir manter essas coisas em nível constan. Se você conse. Frances concordou e. tão de dependência da medicação camentos mais do que a seus próprios es. Penny forços. Ao a pedir ao médico que receitou o remédio longo do tempo. para abordar cutir essa questão com o cliente e o médico. depois. clientes mais comumente têm problemas po. retirando-lhe o foco. as questões relativas às crenças nucle- Pode haver situações em que não é possível ares de Frances. dança. os Frances vinha tomando. sensação de autoeficácia. nais. na terapia quência em suas vidas. ficou claro que Frances que não altere o tipo de medicação ou do. o terapeuta de lado ou colocar a terapia em sa de problemas de baixa autoestima e uma situação difícil. como um reflexo de tal crença. há algum tem. Se ele desejar tal mu. que podem colocar cognitivo-comportamental. também tinha algumas crenças nuclea- sagem durante o período de tempo em que res que sustentavam tais padrões. sem que você deixe medicação. do que às medicações. De fato. uma medicação antidepressiva de múltiplos. Penny não usava me- ou adequado considerar a não continuação dicação alguma ao final do tratamento ou redução dos medicamentos (por exem. relatou uma maior plo. Às riedade de métodos cognitivo-compor- vezes. Eles trabalharam juntos para para planejar reduzir e/ou eliminar a medi. Pelo fato de Frances medicação contínua. focar a questão da medicação. bem como a dependência te. e. Tais você trabalhar com o cliente. uma dose constante de medicação explorou com a cliente o desejo de ex- torna essa atribuição menos provável. assim como é vez maior de problemas importante não criar circunstâncias em que possa haver risco de não comprometimento Alguns clientes trazem problemas adicio- com outros tratamentos. ambas trabalharam em uma es- novas ou mais medicações. nitivo-comportamental. e usaram uma va- experiências emocionais no tratamento. Embora esses problemas não sejam crises. mais externos. Mais do que en. Certifique-se de dis. somente fazer esse questionamento tamentais para analisar e modificar os levará a uma reavaliação do valor das medi. Penny dava continuidade à terapia cog- tes do final da terapia. sessão. Mesmo que seja ao final do -comportamentais trabalham arduamen. Exemplos: “Quando vamos falar dos meus O tratamento externo é mais comum para problemas sexuais?”. Você também terá se desviado da es- Ocasionalmente. os clientes levantam trutura da sessão de terapia cognitivo-com- importantes questões. dia ou que não haja cliente algum na sala te para completar o programa da sessão e de espera. o cliente terá recebido um frequente da agenda deve ser um sinal para incentivo para fazer revelações ao final da reavaliar as metas iniciais de tratamento. porque os clientes sofrem quan. Ofereça feedback sobre os desvios à o item na pauta de discussão da próxima agenda estabelecida. Quando ocorre a admissão interna do paciente. outros compromissos. podem ser um luxo não disponível à maior Resista à tentação de prolongar uma parte dos clientes. sessão é útil para alguns clientes. Dobson tas iniciais. hora” é declarar que você anotará a preo- cionais. cada sessão. Revelações signi. comentam que muita coisa mitar o cuidado dispensado a ele. tes questões sobre as quais eles não querem rapia cognitivo-comportamental. faltam 10 minutos para o encerramento da Não é adequado ampliar a sessão. exceto em caso de verdadeira emer- sários ou recomendados. ou mes. do cliente. Respeite as sugestões de seus clientes resposta útil para uma revelação de “última quando eles desejam discutir assuntos adi. ou li- ções diferentes. de modo que você possa discreta. gência. a sessão do cliente que faz uma revelação de são. emergência. ficativas podem ocorrer no exato momento em que o cliente se levanta ou apanha seu casaco e sua bolsa para ir embora. Uma estratégia simples é dispor se você não parecer chocado ou surpreso de um relógio que fique posicionado atrás com uma revelação relativa à sexualidade. mites da terapia e usar uma frase de última Seu trabalho é o de oferecer a estrutura para hora para observar sua reação. pagam comentários podem “fisgar” o terapeuta e pelos tratamentos impõem limites à dura- fazer com que ele amplie a sessão para con- ção da terapia. As em- presas ou planos que. bem ao final da sessão. um cliente poderá sentir-se mais confortá- mente controlar o tempo. pensando em tentar o EMDR*”. Por exemplo. 174 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Alguns clientes podem testar os li- os clientes estejam conscientes do padrão. Clientes em crise e emergências mo quando abre a porta para sair da sala. para certificar-se de que sessão. Sempre se falar em profundidade. Todos esses crises frequentes e ideação suicida. Ao passo que os terapeutas cognitivo. Tratamentos de longo prazo tinuar a discutir tópicos tão importantes. Esse padrão a agenda de fato não é importante. de certa forma. Um aviso de que vel discutindo-a durante a sessão seguinte. O desvio porque. quase sempre será durante a Uma estratégia útil para os clientes com sessão. e os clientes podem não ter um seguimento Dobson_10. ampliar a sessão é algo que dá a discutir a tarefa de casa. de orienta. todos os problemas de saúde mental. “Contei que meu par. você poderá causar uma hora”. a extensão da * N. Terapeutas experientes.: EMDR é a sigla inglesa para eye movement desensitization and reprocessing. internação é mais curta do que no passado. contudo. de T. g que significa “dessensibi. Assim. se ampliar acontece nos últimos cinco minutos da ses. lização e reprocessamento por movimento ocular”. mesmo quando neces- sessão. os clientes podem entender que não é importante para o clien- querer acrescentar algo que não tenha sido te considerar o tempo do terapeuta e seus mencionado previamente. com isso. inconveniência a seu próximo cliente. Se houver uma crise ou situação de do esses problemas ocorrem. mas querem que o lembre de estabelecer uma agenda para cada terapeuta esteja ciente delas.indd 174 18/06/10 16:46 . “última hora”. Os clientes às vezes trazem diferen- problemas múltiplos é fazer o básico da te. De uma pode ser chamado de fenômeno da “última perspectiva prática. mas estabeleça um limite para cada cupação ou questão do cliente e colocará um deles. que não estão na portamental ao passar a mensagem de que agenda. uma sessão. mes- ceiro me deixou nesta semana?” ou “Estou mo para os clientes com transtornos graves. Virtualmente. incluindo o suicídio e o paras- tentativa conhecida (Kleespies et al. Um texto útil de Niles. gura e eficaz é do terapeuta. é mais provável que você aten. do contexto de uma relação terapêutica for- tervenções de curto prazo tendem a abordar te e sustentadora. fatores de risco frendo muito. Com me. his. e os fatores protetivos podem da. um método tem maneiras específicas de avaliar o risco. essa maneira de ver a automutilação em seu te ou seu histórico. suicida aguda quanto crônica. poderá estar ciente do problema atuais) e fatores protetivos (por exemplo. estressores contudo. mas os fatores de risco podem predições negativas sobre o futuro pode le- ser reduzidos por meio de intervenções de var uma pessoa a um comportamento suici- curto prazo. bem treinamento na avaliação e intervenção bes.4 apre- do Eixo II (Kleespies et al. Por exemplo. (por exemplo. e o ônus de aprender envolvem na situação. gênero. de comunicação com as outras pessoas. intervenções comportamentais no âmbito vo-comportamentais de curto prazo. As leis locais e tais aprendam como administrar e tratar di. Walker. Eles discu. O Quadro 10. Alguns terapeutas da saúde mental. Esses pensamentos podem ser tratados ser aumentados por meio das mudanças por meio da reestruturação cognitiva ou de comportamentais ou intervenções cogniti. É imperativo que to. sintomas agudos. As in. ou Rudd e Joiner (1998) também dividiram os uma resolução equivocada de problemas.indd 175 18/06/10 16:46 . Linehan (1993) discutiu apenas conhecer o diagnóstico de um clien. não é suficiente problema em si. Deleppo. a situação corrente e não os precipitadores nos clientes sendo tratados em ambientes subjacentes. lação emocional. As avaliações de ris- maneira não frequente em sua prática. ferentes tipos de crise e emergências. e tentar lidar com ele mais diretamente ao apoio social. 1999). Um dos senta ideias relativas ao gerenciamento de melhores indicadores de risco de suicídio é risco. Se você já conhece o cliente. capacidades de resolução de longo de uma série de sessões. Aquilo que é específico da tem o suicídio tinham um transtorno men. especialmente naquilo que elas se re- um histórico de tentativas. os regulamentos variam de local para local. 1999). A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 175 adequado do sistema hospitalar. ou com ou. todos os terapeutas rece- tros tipos de crise (Joiner. Mesmo que as crises ocorram de para o risco de suicídio. ximadamente de 60 a 70% das pessoas que Sugeriu-se que comportamentos de au- tentam suicídio o concretizam na primeira tomutilação. nio subjacente quando o cliente estiver so- tórico familiar de suicídio). Rudd e Jo. fatores relacionados ao suicídio em fatores Pode não ser possível determinar o raciocí- de predisposição (por exemplo. 1999). Constatou-se ambientes têm protocolos para gerenciar que entre 90 e 93% dos adultos que come. avaliação do suicídio e da intervenção está tal maior (Kleespies. contudo. tais como problemas com regu- hospitalares. elas co de suicídio e as intervenções são comuns são em geral estressantes para todos que se em muitos ambientes. tentativa de regular a emoção. podem representar uma tentativa Para fins de avaliação da possibilidade de de resolver um problema. o comportamen- o risco de suicídio em um continuum que vai to de automutilação pode representar uma do não existente ao extremo. mais do que o suicídio e de intervenção. suicídio.. Os fatores de predisposição não a falta de esperança que é conduzida por são mutáveis. Dobson_10. entre 30 e 40% dos Simon e Hales (2006) inclui a discussão de indivíduos que cometeram suicídio haviam orientações de prática para a avaliação e o recebido o diagnóstico de um transtorno tratamento do suicídio. como gerenciar esta situação de maneira se- dos os terapeutas cognitivo-comportamen. ferem à terapia cognitivo-comportamental. Também. esse problema. Gallagher e além do escopo deste livro.. de modo que você precisa aprender esses es- O conhecimento acerca do suicídio e tatutos e padrões de sua jurisdição local para de seu gerenciamento é obrigatório para os tomar decisões clínicas apropriadas. problemas). texto sobre o transtorno da personalidade Joiner e colaboradores (1999) descrevem borderline. Por exemplo. déficits de habilidades ou da pacientes externos tanto com tendência dificuldades interpessoais de longo prazo. apro. 1999). Dobson QUADRO 10. 6. Dessa perspectiva. 176 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Podem relatar que uma criança ou um alguma espécie de ação para tornar menos menor tenha sido abusado ou machucado. ca- um acontecimento emocionalmente signi. 7. que é um problema mais definido. prática clínica seja o suicídio. 5. 4. estar normalmente em um estado de de. para a ideação suicida está bem estabelecida. Jobes e King (1999). inclusive o terapeuta. intensa a situação. A terapia cognitivo-comportamental de curto prazo. Melhorar a facilidade de acesso (por exemplo.4 Sugestões para o controle do risco de suicídio 1. Embora a emergência mais comum na pode contribuir para uma situação de emer. “Alto risco” inclui pessoas com um histórico de múltiplas tentativas. de resolução de problemas e orientados à crise. Para crises crônicas (particularmente aquelas que incluem os transtornos do Eixo II) ofereça uma abordagem de longo prazo relativo que enfoque as causas subja- centes. diagnose psiquiátrica e problemas comórbidos. que integra a resolução de problemas como uma intervenção nuclear. Joiner. que causa muito sofrimento e que e alto risco para um menor ou para um indi- não necessariamente inclui um perigo físico víduo indefeso. Distinguir uma intervenção. Outras emergên- ocorrendo em um período determinado de cias possíveis incluem a violência ou a agres- tempo. Diferentes tipos de crise e de emer. tais como problemas de regulação de emoções. Desenvolva uma aliança forte com o cliente e use essa aliança no plano de tratamento. contudo. o tratamento intensivo de seguimento depois de uma tentativa é o mais adequado. ou de ameaça à vida. estados potencialmente violentos. A eficácia de tratamentos externos. 9. Para os indivíduos identificados como de alto risco. Uma crise. os clientes de alto risco podem ser tratados com segurança e eficácia ambulatorialmente. e frequentemente si mesmo ou aos outros na ausência de uma ocorrem. 3. Kleespies e emergência incluem estados suicidas de alto colaboradores (1999) definem crise como risco. Os clientes podem relatar a ideação homici- sequilíbrio emocional. risco iminente de dano ou prejuízo sério a gência podem ocorrer. mas sérios podem ocorrer. Nota: Baseado em Keuspies. 11. a crise pode piorar da. de curto prazo. 8. supervisão e apoio. é necessário adotar soas. um plano de intervenção para a crise) aos serviços de emergência pode reduzir as tentativas subsequentes de suicídio e demanda de serviços por parte de pessoas que tenham tentado o suicídio pela primeira vez. O seguimento intensivo por meio de contatos telefônicos ou visitas à casa do cliente podem melhorar o comprometimento com o tratamento no curto prazo para clientes de risco mais baixo. outros proble- gência. pacidade de julgamento muito prejudicada ficativo. realize uma abordagem diretiva de curto prazo relativo. exemplos de crise de uma emergência é útil. Para crises agudas. Kleespies e colaboradores Depois de completar a avaliação de afirmam que a emergência existe quando há risco. Os tratamentos de longo prazo devem abordar as causas subjacentes de comportamento suicida. Gallagher e Niles (1999) e Rudd. O uso de seguimento estruturado e de processos de encaminhamento (por exemplo. efetivamente diminui a ideação suicida. Se a hospitalização interna estiver disponível e acessível. a intervenção em geral envolve a se- Dobson_10. Assim. A intensidade do tratamento varia de acordo com o grau de risco. 2.indd 176 18/06/10 16:46 . cartas ou telefone- mas) pode reduzir o risco para as pessoas que desistem do tratamento. Pelo fato de uma pessoa em crise são a outras pessoas. Abordagens breves não parecem ser eficazes no longo prazo. 10. com os clientes. Para clientes com problemas difíceis. a depressão e a falta de esperança ao lon- go de períodos de até um ano. disponibilize consulta. fantasias violentas ou ameaçar outras pes- com facilidade. Deleppo. suicídio? Somos profundamente afetados por nosso ♦ Há risco iminente para você ou para os trabalho. Aplique estratégias de primeiros-so- neira dissociativa na sessão? (Lembre-se corros psicológicos quando necessário (ver de que a dissociação pode ocorrer como Quadro 10. como chegará em casa? o cuidar de si. ou disponi- usada e quanto? bilizam “botões de pânico”. mas pode aconte. As ações para orientações sobre como lidar com cri- podem ser as de alertar os outros ou de ses e emergências. como é a terapia formal. Exercite Se não. às vezes (Persons. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 177 gurança das pessoas envolvidas. discutiremos alguns dos difí- Dobson_10. e a primeira vez que tal fato terizar comportamento suspeito jamais ter acontece poderá alarmar tanto o cliente dúvidas a respeito de si. 1989). as seguintes: especialmente em horário não comercial.indd 177 18/06/10 16:46 . bom senso e a boa capacidade de julgamen- cias). A difícil diferenciar entre o sofrimento emo. Em geral não os outros podem precisar de proteção. Use o rantes. Para uma excelente discussão das alegrias o sofrimento severo do cliente não é tão e desafios de ser um terapeuta. lesão cerebral ou abuso de substân. Podemos mudar por causa dos outros no ambiente atual? clientes que atendemos. tanto o cliente quanto to. Entre é uma boa ideia atender aos clientes quan- as questões que você deve considerar estão do você estiver sozinho no consultório. gência. ficiente dos limites da competência. tervenções cognitivo-comportamentais a Durante uma emergência aguda. resultado de alta ansiedade e outros transtornos. pode ser você mesmo. todos os terapeutas têm cri- cliente que tenha sintomas dissociativos ses de confiança.5 subcapítulo. Em tais casos. (1986). supervisão e o apoio dos pares podem ser cional e o sofrimento físico. Felizmente. Outros riscos envolvem A sua própria segurança é imperativa. a ponto de preju. e você deve estar preparado para isso. Você não será um estado psicótico (por exemplo. Talvez você intervenções úteis. por isso. ♦ DESAFIOS QUE SE ORIGINAM mas psicóticos sérios.) ♦ O cliente está experimentando sinto. podem surgir por meio dos clientes. eles dio). Veja o Quadro 10. clientes com julgamento temporariamente assim como é a segurança das outras pessoas prejudicado. para muitos terapeutas. Você talvez não tenha de confiança pode estar relacionado à falta trabalhado diretamente com clientes que de autoconsciência ou conhecimento insu- tenham sintomas psicóticos e. Com efeito. pode carac- ou de pânico. porque esse excesso quanto o terapeuta. mesmo quando tentamos inserir a mudança em suas vidas. confiando em sua intuição. que pode ser causado por um com quem você trabalha. crenças deli. É necessário e desejável aplicar in- cer.6). terapeuta eficaz se temer seus clientes. de modo que ♦ O cliente pode dirigir com segurança? se possa obter ajuda com rapidez. Neste não sabe o que esperar. Alguns ambientes de trabalho arranjam os ♦ O cliente está debilitado na sessão? consultórios de forma a dar aos terapeutas ♦ O cliente usou alguma substância ou a possibilidade de escaparem com facilidade tomou uma overdose? Qual a substância quando se sentirem ameaçados. COM O PRÓPRIO TERAPEUTA dicar o julgamento e a segurança dele? ♦ O cliente teve algum trauma recente? Da mesma forma que diferentes desafios ♦ Há risco de automutilação (parassuicí. independentemente do risco de também surgem por meio do terapeuta. sobretudo depois de uma in- ♦ O cliente está sofrendo um ataque de tervenção em momento de crise ou quando pânico? estiver lidando com uma situação de emer- ♦ O cliente está se comportando de ma. ver Kottler comum no tratamento. chamar a polícia. não tenha passado pela experiência de um Virtualmente. Pense se a hospitalização é necessária. e. Permaneça calmo e sob controle (mesmo que você não se sinta calmo). risco iminente para si e para os outros) e ele não concorda com uma intervenção mais intensa. Documente o que você fez e por que tomou as decisões que tomou.. você pode precisar intervir temporariamente. você deve envolver tercei- ros. Durante esse momento de retardamento de impulsos. Use questões fechadas em vez de abertas. e não espere muita capacidade de resolução de problemas de parte do cliente. h. Tais intervenções incluem fazer com que o cliente ou os outros removam os riscos (por exemplo. Tais cartões incluem informações de contato para números que prestam atendimento especializado. 178 ♦ Deborah Dobson e Keith S. tais como o médico da família. informe seu supervisor ou gerente sobre o que ocorreu. Seja preciso. tais como a polícia ou a segurança.indd 178 18/06/10 16:46 . Se o cliente concor- dar e parecer ser capaz de ir ao hospital. As intervenções ambientais podem ajudar a retardar ou impedir o cliente de agir impulsivamente. ficar sozinho ou não contar com acesso fácil a serviços sociais. informe ao profissional da saúde mental do departamento de emergência que seu cliente está se deslocando para lá. trabalhe pela restauração da esperança do cliente. Seja mais direto do que o normal. 2. com sessões mais frequentes ou contatos telefônicos. 457). equipes que trabalham com crises e clínicas. Se o cliente não tiver o que fazer. tais como centros especia- lizados. Incentive os clientes a usarem os serviços quando estiverem em situação de angústia ou sofrimento e não em crise. 3. g. trabalhe com ele para fazer planos concretos. Diga ao cliente que você fez isso como precaução. Faça cartões persona- lizados que o cliente possa guardar junto com seus próprios contatos de emergência. Quanto maior o sofri- mento ou descompensação do cliente. tais como o que o cliente planeja fazer imediatamente depois da sessão se você decidir que ele pode ir embora em segurança. Envolva-se no planejamento de curto prazo. Algumas maneiras de gerenciar a crise e de prevenir emergências: a. Outras pessoas que fazem parte da vida do cliente podem também ser usadas para o apoio. Retardar os impulsos pode ajudar os clientes a aceitar o tratamento e estimulá-los a reconsiderar outras opções. Tenha à mão cartões que você possa dar aos clientes antes de a crise aumentar. Se você não trabalha em um ambiente de hospitalização interna. armas). pode precisar organizar um método seguro de transporte para o cliente. Se a crise do cliente aumentou e chegou ao nível de emergência (por exemplo. Complete a avaliação. Apresente instruções claras e escritas para os planos feitos. para aumentar as chances de uso durante uma crise. aumentar o apoio social e usar os recursos comunitários. Se necessário. Ofereça maior apoio ao cliente. d.5 Orientações para lidar com crises e emergências 1. Dobson_10. Consulte os outros. c. do- ses letais de medicação. Dobson QUADRO 10. 4. “Os pilares do gerenciamento do risco são a documentação e a consulta” (Kleespies et al. Se o cliente não for capaz de lidar ou tomar decisões por causa do sofrimento. o cônjuge. maior o grau de atividade ou intervenção de parte do terapeu- ta. serviços de emergência e abrigos. Pode ser acesso a outros serviços. f. Mantenha o contato de emergência à mão.6). colegas ou amigos próximos. Esse apoio pode incluir tornar-se mais disponível. i. Documente também todas as consultas. e determine a gravidade do problema e o grau de risco tanto quanto possível. Obtenha apoio para si mesmo depois de um acontecimento (ver Quadro 10. 1999. Considere pedir uma segunda opinião a um colega. b. Retardar um impulso e buscar apoio enquanto se faz isso pode causar uma verdadeira mudança em muitos clientes. Aumente sua atividade em comparação a outras ocasiões durante uma crise. p. eles podem usar uma portamental. e listar os prós e contras de sua intervenção. ♦ Exercitar a autoconsciência. ♦ As distrações podem ajudar. ♦ Exercitar o cuidar de si próprio. tanto para os menos experi. pode ficar tentado a incorporar liar a si mesmo usando essa escala. formulação de caso psicodinâmica. A que descrevem suas abordagens como “eclé. É relativamente Uma das melhores maneiras de avaliar fácil afastar-se de qualquer modelo de tra. Outra mento e supervisão em outras orientações opção é gravar em vídeo uma sessão e ava- teóricas. família e outros que estejam próximos de você. com sua formulação cognitivo-comportamental cognitivo-comportamental de caso (Capítu- Os clientes não são os únicos que não ade. consulta regular sobre o caso e a supervisão Dobson_10.academyofct.6 Primeiros-socorros cognitivo-comportamentais para o terapeuta Depois de você gerenciar uma crise de emergência. Alinhar seu pensa- mento com a evidência. fazer algum exercício ou algo que ocupe sua atenção depois do trabalho. sua adesão é dispor de um supervisor ou co- tamento. ver Apêndice A e Capítulo 12). especialmente com os clientes que lega que observe seu trabalho e avalie a ses- enfrentam dificuldades. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 179 QUADRO 10. não respondem são com a Cognitive Therapy Scale (Young bem. mas in- mentados quanto para os experientes.indd 179 18/06/10 16:46 . Usar o questionamento socrático consigo mesmo. Essa prática indica a não adesão ao modelo Dificuldade com a adesão ao modelo e não é um uso adequado da terapia cogni- tivo-comportamental. são excessivamente efusivos ou não e Beck. ♦ Obter apoio emocional de colegas. Se for adequado. 1980. ♦ Consultar colegas. corporam estratégias cognitivo-comporta- mentais ocasionais conforme o necessário. aceitam o modelo. todos temos reações emocionais às crises. Por exemplo. ♦ Ponderar suas necessidades com as do cliente ou do sistema em que você trabalha. ♦ Fazer uma consulta quando possível. Examinar as evidências que sustentam ou não sustentam o pensamento negativo. pode ser útil fazer com que os Com frequência ouvimos falar de terapeutas outros observem suas sessões e vice-versa. é comum que se sinta ansioso e se preocupe com suas ações. nham tal conceituação. Se você recebeu treina. Se você outros modelos ou ferramentas na terapia. e ser menos eficaz a longo prazo. lo 3) e os métodos e estratégias que acompa- rem a um modelo de tratamento ou às in. Essa ansiedade está tipicamente relacionada a uma ou mais das seguintes questões: ♦ Fiz a coisa certa? ♦ Esqueci alguma coisa? Minhas intervenções poderiam ser melhoradas? ♦ A intervenção levou a uma maior segurança aumentada de meu cliente? ♦ Qual será o resultado? ♦ Vou sentir-me à vontade com a terapia futura desse cliente? ♦ Quais são os limites apropriados que devo estabelecer com meus clientes? As medidas de primeiros-socorros podem incluir o seguinte: ♦ Responder às questões anteriores da melhor maneira possível. planeje um período de férias. on-line em www. treinamento. ticas”. ceis elementos da terapia cognitivo-com. org. Documente seus passos antes de sair do consultório. Tem-se maior confiança quando se sabe que os outros dariam os mesmos passos. emocional. para que as situações vividas no trabalho não passem de lá. cognitiva e fisicamente. Sair para caminhar. tervenções terapêuticas. o tiver a sorte de supervisionar terapeutas em que pode confundir tanto você quanto seus formação ou trabalhar em um ambiente de clientes. ajuda você a ser um melhor pensamentos irreais da prática que este. genuíno é todo dos terapeutas. Se você não estiver experiência podem revelar pensamentos certo de que esse modelo encaixa-se no seu similares e ajudar a compreender suas pró- estilo interpessoal e terapêutico. especialmente se ele pessoas que o procuram para se submeterem tiver dúvidas a respeito de si. não estresse. autêntico e de seus pares. prias inseguranças como algo normal e vá- sidere ler mais ou participar mais de oficinas. petentes experimentam o estresse e a ansie- mente em um programa de treinamento ou dade. emocionais e suas próprias convicções com as evidências comportamentais. Completar o Dysfunc. É uma boa ideia para apoio empírico do que outras intervenções. “não” aos encaminhamentos de clientes nitivo-comportamentais.6 oferece algumas di- eu não sei o que estou fazendo”. da mesma outros terapeutas com o mesmo nível de forma que os clientes. Se cluem o gerenciamento do tempo e o cuida- seus pensamentos forem distorcidos. Além sobre o tratamento. Em muitos locais. O estresse e a ansiedade do terapeuta “Síndrome do terapeuta impostor” Trabalhar com clientes que estejam sofren- Pode ser um incômodo carecer de confiança do e angustiados pode ser algo que sobre- ou duvidar de sua capacidade de ajudar as carregue o terapeuta. Podem ocorrer pensamentos É importante monitorar seus níveis de automáticos. Por exemplo. disso. você já ajudou os positivos da vida profissional. ou para consultar terapeutas independente. Mas mesmo à terapia. Os aspectos posi- ja fora do seu nível de competência. As conversas com delo cognitivo-comportamental. modelo para seus clientes. cas que devem ser usadas depois de uma in- Em alguns casos. para garantir que você não esteja consigo ajudar ninguém” ou “Este cliente sofrendo as consequências negativas de seu consegue perceber o que eu sou e sabe que trabalho. Se você aten. A prática independente pode ser es- tatações de todas as pesquisas. 180 ♦ Deborah Dobson e Keith S. mais experientes. essa preocupação é co. é fácil sentir-se sobrecarrega. então con. Alguns ambien- tratados. mais do que outros no passado? Certifique-se de separar dos negativos. as estratégias gerais de cuidado de si tional Thoughts Record [Registro de Pen. você pode ser capaz de tervenção em momento de crise ou quando pegar e reconhecer suas próprias distorções estiver lidando com uma emergência. Você tivos do trabalho incluem a satisfação de ver Dobson_10. especialmente os inex- o ônus de encontrar um método e um estilo perientes. O Quadro 10. do e isolado. especial. os terapeutas que em geral se sentem com- mum para os terapeutas iniciantes. pode ser difícil tes oferecem mais apoio à equipe do que os manter-se atualizado e acompanhar as cons. competente para tratar. desafie do de si em termos cognitivos. Pode haver certos tipos de clientes ou de residência que ofereça supervisão e tem. buscar a supervisão e a consulta de conduzir uma terapia eficaz. Essas estratégias in- avaliar e acompanhar tais pensamentos. demais. problemas que tendem a desencadear seus po para ler sobre os problemas dos clientes sentimentos de ansiedade. Contudo. Um enfoque dos aspectos disponíveis. tressante para muitos terapeutas iniciantes. todos os terapeutas. lido. Dobson de pares são estratégias úteis para garantir precisa desenvolver a confiança para dizer que você esteja seguindo boas práticas cog. devem ser desenvolvidas logo no início e samento Disfuncional] pode ajudar você a praticadas regularmente. podem ser limitadas. tais como: “Realmente.indd 180 18/06/10 16:46 . Muito embora as intervenções quando percebem que os outros comparti- cognitivo-comportamentais possam ter mais lham seus problemas. Tanto os clientes quanto os terapeutas supervisões ou outros tipos de atividades de sentem-se mais encorajados e menos sós treinamento. com problemas que você não se considera Nem todos os terapeutas aceitam o mo. porque as oportunidades para compartilhar rentes de problemas ou trabalhar de forma ansiedades. der muitos clientes com muitos tipos dife. indd 181 18/06/10 16:46 . clientes ou outros que Questionnaire. Ninguém está imune ao desenvol. vimento de problemas psicológicos. ter muitos clientes durante um Os problemas da relação terapêutica estão período de tempo pode levar à exaustão relacionados tanto a clientes quanto a te- mental. ponha tais pensamentos em questão. a aprendizagem sobre muitos de monitorar a si mesmo. regulares e contínuas. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 181 a mudança dos clientes. que descreve os esquemas estejam propensos a fazer exigências em comuns. visão de pares. você pode sentir-se frus. tais como exercícios regulares. tais como “o cliente está tentando rente sobre sua carga de trabalho. a intimidade nas relações -socorros depois de uma crise. muitos novos terapeutas podem ser instituídas para reduzir o estresse envolvem-se nas distorções cognitivas que e o esgotamento: aumentam a ansiedade. ♦ Atender clientes com problemas varia- lha terá sido minha. É normal experimen- tar sentimentos negativos depois de uma determinada sessão. consecutivos ou ao final do dia. fazer uso de atividades de cuidado pró- te não vai mudar ou não tem esperança de prio. Leahy (2001) desenvolveu um ♦ Aprender a ser assertivo com superviso- questionário. quando rar seus próprios pensamentos e estar ciente pode ser difícil ter acesso a apoio ou aju- de suas próprias distorções particulares. e desamparo e o autossacrifício excessivo. exercitar a auto- aspectos de transtornos de comportamento consciência e usar métodos de primeiros- e da psicoterapia. “o cliente não está motivado ♦ Certificar-se de que você disponha e para mudar” ou “o cliente provavelmen. hobbies. trado e incomodado. rapeutas. migo”) ou o pensamento do tipo tudo ou ♦ Monitorar o modo como você agenda nada (“Se Erik continuar a experimentar seus clientes mais difíceis. Várias medidas preventivas Finalmente. dado pessoal. ser importante obter ajuda para lidar com venções cognitivo-comportamentais. os acompanham. incluindo um tempo para fa- Alguns terapeutas às vezes percebem que zer serviço burocrático. tais como super- esquemas de perseguição ou condenação). uma atitude cínica ♦ DESAFIOS QUE SE ORIGINAM pode estar à espreita. Além tual frequente. oficinas e conferências. ♦ Certificar-se de que você tenha uma va- riedade de atividades na sua semana de Fadiga ou esgotamento do terapeuta trabalho. leitura. estudantes. É da especializada de colegas. também pode psicoterapêuticas. e ser criativo nas inter. esses problemas. me provocar”. cui- mudar”. seus clientes. é importante monito. a fa. consul- estão esgotados por causa de seu trabalho tar colegas e sair para almoçar. o tos distorcidos a respeito dos clientes. imperativo aprender o quanto de respon. atividades sociais pois de uma sessão. Algumas das questões discutidas Dobson_10. e férias. Tais esquemas incluem a ♦ Esteja ciente de seus próprios pensamen- necessidade de aprovação de seus clientes. mas se essas reações se tornarem uma rotina. ♦ Ser realista sobre os limites do que você sabilidade você pode assumir em nome de consegue administrar. o estímulo intelec. de modo que alguns sintomas é porque não melhorou eles não sejam atendidos em horários nada”). Em vez de sentir-se energizado de. e ela ficará brava co. Se você não exercitar NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA um bom cuidado de si e não mantiver o equilíbrio. chamado Therapist’s Schema res. Obviamente. e começam a experimentar pensamentos ♦ Participar de atividades educacionais negativos sobre os clientes (por exemplo. juntamente com as hipóteses que relação ao seu tempo e energia. dos e com nível de gravidade diferente. Podem fazer predições negativas sobre seus ♦ Ser assertivo com seu supervisor ou ge- clientes. tais como a per- sonalização (“Se Jane não melhorar. Enquanto o aumento de expectativas tipicamente leva a melhores A terapia existe no contexto da vida dos resultados. Às vezes. tamento. seus clientes e os re. Todos os terapeutas âmbito organizacional. termo encerramento.indd 182 18/06/10 16:46 . Muitos sistemas consi- -comportamental. e como um (ver Capítulo 5). FORA DA TERAPIA to para os terapeutas. nem todos estarão. Dobson previamente podem levar a problemas na mildes. alguns pode ser considerado com facilidade como desses clientes expressam satisfação com um sinal de sucesso. É comum que os terapeu. mas estas em geral têm nas vidas de seus clientes. tais como terapia familiar ou acon- Dobson_10. que retornam dizem que o fazem porque a zes. Os cônjuges podem ir embora ou zer predições. um encaminhamento a outro tipo de inter- ceis. ção da recaída. sentem-se à vontade com o te- piorar. rapia podem mudar o enfoque temporaria- especialmente os que tenham problemas mente sobre essas outras questões. É comum que a evi. múltiplos ou vivam em circunstâncias difí. porém. O retorno de um “cliente satisfeito” tratamento. Uma de sucesso (Ellman. a terapia. e podem relação a si próprios. As abordagens psicodinâ- terapeuta. pode fazer com que sejamos mais hu. estar na terapia. Às ve. custo financeiro. ocorrer problemas que tenham efeito sobre sultados da terapia. ambiguidade. so. essas mesmas expectativas po. modelado historicamente seus tratamentos tica. a maior ruptura da aliança terapêutica pode ocorrer parte dos sistemas de cuidado terciário têm (para uma discussão sobre a relação terapêu. bem como no dem às vezes ser irreais. A cobertura positiva da mídia e o apoio empírico cada vez maior da terapia cogniti- ♦ DESAFIOS QUE SE ORIGINAM vo-comportamental levaram a expectativas mais positivas. estar incorretas. Muitos clientes comparecem a ape. rapeuta e esperam que a terapia seja útil ou- nas algumas poucas sessões e desistem do tra vez. 182 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Embora a maior parte sobre o encerramento da terapia e a preven- dos clientes tenda a satisfazer-se com o tra. as metas da te- bom embasamento. tipicamente de parte do deram a readmissão a um programa interno cliente. os problemas de um cliente podem até terapia é útil. lembre-se de que elas podem morrer. Embora seja natural fa. mas às vezes de parte do terapeuta ou externo com sinal de recaída. Nossa perspectiva é a de Nem todos os clientes recuperam-se de que retornar ao tratamento não é algo que seus problemas e nem todos melhoram. Trabalhar com clientes. Podemos extrapolar esses resultados em Quando grandes mudanças ocorrem nossas predições. Nenhum tratamento so. clientes e dos terapeutas. seu cliente pode perder o emprego. muitos clientes mental tenha ocorrido normalmente. venção. De fato. deva ser visto necessariamente como fracas- mesmo que a terapia cognitivo-comporta. Às vezes. aceitar de modo consistente o modelo ou independentemente de um resultado posi- comportar-se agressivamente em relação ao tivo ou negativo. A vida não pára lutam contra suas próprias expectativas em quando o cliente está na terapia. para uma discussão tem 100% de sucesso. ou apresentam percentuais te pode fazer algumas dessas mudanças por de pessoas que demonstraram ter melhora. seu clien- cliente médio. mais do que de fracas- os resultados obtidos. Lembre-se de que os estudos de mudanças positivas que afetam a terapia resultado apenas indicam os resultados do também podem ocorrer. Quando perguntados. nas abordagens psicodinâmicas e usam o tação seja um assunto da terapia cognitivo. ver o Capítulo 4). este pode ficar frustrado e reagir micas indicam a fase final de uma terapia negativamente em relação ao cliente. Aprenda a viver com a incerteza e a relação do tratamento e na aliança tera. pêutica. Veja o Capítulo 9. do. Por exemplo: se um cliente não Os clientes às vezes retornam à terapia. Se contatados. tanto para os clientes quan. As os clientes. 2008). envolver-se em um acidente ou desenvolver tas tenham expectativas mais altas do que uma doença que implique risco de vida. de modo que negativo sobre o trabalho que você tenha eles possam expressar suas preocupações e realizado até o momento. tivo-comportamental. os clientes sentem-se constrangi. adequados. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 183 selhamento em situação de aflição. car doentes ou enfermos. A or- Uma boa ideia é manter à mão uma lista de ganização ou sistema no qual você trabalha serviços comunitários de emergência (cuida. suspensa Às vezes. Seus pais podem fi- transporte. como terapeuta cogni.indd 183 18/06/10 16:46 . Seja aberto e honesto com mental não é útil se as necessidades básicas seus clientes e com as pessoas que trabalham de seus clientes não estiverem sendo atendi. se a terapia precisar ser alterada. alimentação. ou trocar de comando. Situações similares a essas já descritas rentes tipos de serviço de sua comunidade. pode ser você possa encaminhá-los para os serviços útil. precisar hospitalizar-se e necessitar de trata- Obviamente. das por causa de algum problema urgente. Dobson_10. ou encerrada. faça o melhor que puder para mini. cuidado de saúde. É bom que você. moradia. a terapia cognitivo-comporta. tente encontrar um terapeuta dos por causa dessas circunstâncias. e minimize qualquer impacto mizar a vergonha dos clientes. mento intensivo. esteja ciente dos dife. ser. podem ocorrer em sua própria vida. com você em relação a tais acontecimentos. seus clientes. ajuda financeira. Seu cônjuge pode viços de intervenção em situação de crise). Se for semelhante a quem você possa encaminhar assim. pode perder o financiamento de que faz uso do infantil. conforme se encontram na Dobson_11. apresentamos. Idealmente. Exploramos as maneiras pelas quais a ciência e a prática podem ser significativamente ligadas e. e ao que aprendemos sobre a importância dos fatores de relacionamen- evidências da pesquisa quanto sobre o co. to e dos resultados. O segundo examina a base de evi- dências relacionadas às intervenções e como isso se relaciona aos resulta- dos. há algumas áreas nas quais a base de evidências é forte e suficiente para sustentar ♦ UMA PERSPECTIVA GLOBAL a prática. debate está centrado em fatores interpes- Neste capítulo. Em algumas áreas. 2005]. 11 O CONTEXTO DE PESQUISA NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Neste capítulo. a ideia de que a terapia cognitivo-comportamental baseia-se na pesquisa. quisa é o exame de tecnologias ou interven- como tem sido dito algumas vezes. e a prá. U samos a metáfora da construção de pontes no Capítulo 1. e a prática realimenta as questões SOBRE O RESULTADO de pesquisa que são examinadas. A bbons. mais formalmente. Nossa tentativa não será exaus- a ponte seria uma rodovia de múltiplas pis. um resumo da literatura de pesquisa. resumimos o que se co. a prática está construída de maneira Tem havido um amplo debate sobre a per- frouxa sobre uma base de pesquisas. Esse que possam ser testadas. Em outras áreas. Oferecemos e com tráfego variado. tiva. depois. para apenas uma pessoa. em parte porque a literatura é muito tas. Brotman e Gi- focamos duas amplas áreas de pesquisa. soais (ou no que também tem sido cha- nhece sobre a base de evidências da terapia mado de fatores “não específicos” ou “não cognitivo-comportamental. e o modo como elas se relacionam aos uma arte quanto uma ciência. determinados” [DeRubeis. bem contudo. resumimos duas maneiras principais pelas quais a literatura de pesquisa se relaciona à prática. sustentada por um firme leito de rocha ampla e cresce rapidamente.indd 184 18/06/10 16:47 . Em outras pala- vras. O primeiro desses resumos se relaciona à literatura sobre fatores da relação terapeuta-cliente e sobre como a relação terapêutica contribui para os resultados. essa ponte parece muito mais uma como fontes de informações futuras para o ponte suspensa por cordas. com passagem leitor interessado. Defendemos que ambas as questões precisam ser otimizadas para que atinjamos a melhor prática possível na terapia cognitivo-comportamental. en. Ao fazê-lo. Reconhecemos que a psicoterapia se constrói tanto sobre as primeira relaciona-se aos aspectos interpes- soais da terapia. centagem de resultados clínicos que podem tica raramente leva a questões de pesquisa ser atribuídos a vários fatores causais. A segunda área de pes- nhecimento adquirido na experiência ou. é tanto ções. resultados. usam variáveis ou características preexisten- pecíficos (Wampold. A importância de tal debate é que nós A questão da relação entre as variáveis precisamos entender as contribuições rela. características ou dimensões de personali- te dos clientes não se encaixa no perfil do dade). a pesquisa só do clínico. sional. espécie de crença em particular. variabilidade deve ser um índice de que as Em alguns casos.1). idade. em geral com métodos correlacionais. dem oscilar muito. gênero. Em alguns aspectos. há muitos modelos res de contribuição (ver Figura 11. é restrita em muitos estudos psicoterápicos. O mesmo ocorre na psicoterapia. todas as restrições na variabilidade do clien- ta como indivíduos.indd 185 18/06/10 16:47 . de inclusão e de exclusão empregados em tema esquelético. a seleção de certos tipos de clientes. huma. dar um exemplo extremo. reconhecemos que o debate é discutível. a terapia cognitivo. as variáveis do cliente po- evidências são equívocas e sujeitas à inter. da relação e da mais pelo fato de algumas das variáveis das técnicas para o resultado clínico. ou nas quais o resultado é Antes de discutirmos as evidências da rela. Além disso. 2005). várias cliente médio ou típico. mas não suficientes em si mes. seria impossível -comportamental envolve tanto um relacio. mas nenhum é suficiente. esses estudos nas técnicas ou métodos de tratamento es. Para uma perspectiva prática. Esse processo de resolução te afetam as relações observadas. caminhemos. e depois avaliam a correspon- amplamente discrepantes sobre as variações dência dessas variáveis aos resultados clíni- podem ser atribuídas a esses fatores. decisões clínicas específicas de cada caso. do civil. que potencialmen- ver problemas. Por mos. diagnóstico) ao passo que outras mente determinar as características para o são contínuas (por exemplo. lizadas para realizar pesquisa psicoterápica nos. mas pesquisas busque as correlações ou relações primeiramente discutiremos o que a pesqui. Por exem- plo. De tre os fatores do cliente e o resultado. de modo que as estatísticas das as- cliente típico. Tan. fossem cristãos ou tivessem qualquer outra tir sem o outro. mas essa oscilação ampla pretação. exemplo. e essa cos. todos são cada vez maior de demonstrar a relação en- necessários. do uso de clínicas especia- musculatura que faz com que nós. resultado clínico no contexto de testes psi- local em que conjuntamente tentam resol. há sempre a necessidade de sociações entre características variadas e traduzir as constatações das pesquisas em os resultados precisam variar. te é a “restrição de variação” e a dificuldade mento e métodos de tratamento. O efeito de de problemas envolve o cliente e o terapeu. conceituado como fenômeno multidimen- ção entre as variáveis do cliente e o resulta. determinado resultado. questões de relaciona. do cliente e o resultado é complicada ain- tivas do cliente. do terapeuta. entre uma dada variável do cliente e um sa nos diz sobre cada um desses quatro fato. embora uma quantidade considerável de Voltaremos a essa questão mais tarde. As estimativas tes do cliente. mais complicados a examinar. Em grande parte. Todos esses fatores são e mesmo as preferências do terapeuta para necessários. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 185 maior parte das formas de psicoterapia) e essa questão. o sistema nervoso ou a alguns estudos. Já que maior par. há métodos estatísticos nos quais mui- tas variáveis de cliente podem ser simulta- neamente consideradas como indicadores Os fatores dos clientes e o resultado de resultado. Em outras palavras. contudo. Mas a serem discretas (por exemplo. examinar a relação entre religião e resulta- namento quanto um conjunto de atividades do de tratamento. se todos os seus clientes ou intervenções. esta- situação é mais complexa do que simples. e nenhum deles pode exis. queremos observar brevemente começou realmente a examinar algumas a metodologia que foi usada para examinar das maneiras complexas pelas quais as va- Dobson_11. há muita literatura que examina to o cliente quanto o terapeuta trazem seus as relações entre as variáveis do cliente e o atributos e história para a sala da terapia. coterápicos controlados. É Essa restrição ocorre em virtude dos critérios como um debate sobre o fato de ser o sis. mudança percebida. que examinou as relações inicial do problema do cliente e resultados entre uma série de fatores e o resultado piores no tratamento. problemas obtenção de metas. Corry e Vos estudos em língua inglesa foi pequeno). mas tam- não estava relacionado ao resultado. de língua inglesa tiveram efeitos mais fortes Dito isso. podemos então oferecer al. idade. 186 ♦ Deborah Dobson e Keith S. depressão (cronicidade aumentada) tam- te os mesmos para problemas diferentes. do que aqueles dos países de outras línguas gumas conclusões gerais sobre as variáveis (contudo.1 Modelo conceitual do resultado clínico. experiência. os estudos dos países resultados clínicos. por. funcionamento adaptati. estabelecimento de metas. riáveis dos clientes podem relacionar-se aos dade do estudo. gênero. gravidade do problema.indd 186 18/06/10 16:47 . a relação entre os altos níveis de gravidade ca da literatura. Hamilton e Dobson (2001) base em 33 estudos clínicos controlados. Haby. treinamento e modelo de tratamento. isto é. Saatsi. constataram que a gravidade do problema eles determinaram que o tipo de transtorno do cliente indicava o resultado. transtorno de pânico e terapia cognitivo-comportamental para transtorno da ansiedade generalizada. gênero. abertura) Métodos de terapia e intervenções baseados nos modelos teóricos de mudança e modelos de tecnologia FIGURA 11. Donnelly. considerações singulares) Características do terapeuta (por exemplo. tipo de problema. cronicida- de do problema. diferenças individuais. bém tendiam a ter resultados piores do que Contudo. duas outras variáveis de cliente os clientes com menos episódios de depres- relacionavam-se ao resultado: (1) nacionali. habilidades de comunicação. Dobson Características do cliente (por exemplo. (2) (2006) realizaram uma revisão sistemáti. empatia. idade. observe-se que essa não é apenas do cliente e sobre como elas se relacionam uma variável de cliente. e que o número de ao resultado. bém que os clientes com mais episódios de que os resultados eram aproximadamen. adesão Resultados clínicos ao tratamento e competência) (mudanças de sintomas. Com a depressão. Hardy e Cahill (2007) relataram Dobson_11. diferenças individuais. obtenção das metas. aliança de trabalho. são. (definido de várias formas) na terapia cog. Sintomas e vo. Em uma revisão mais focada dos pre- nitivo-comportamental para transtorno ditores do cliente relativos ao resultado na depressivo maior. residuais resultados de qualidade de vida) Fatores relacionais (por exemplo. autores relataram que a terapia cognitivo- O Quadro 11. não conseguimos encontrar ne- rapeuta estava associada com a desistência nhum artigo que examinasse essa questão reduzida e melhor resultado no tratamen. A revisão de Haby e colaboradores mentos que não induziam à resistência do (2006) dos preditores de resultados. de atitudes positivas ou negativas. a ausência de e que o treinamento ou formação do tera- um transtorno de personalidade e atitudes peuta não eram descritos em tais estudos. cífico.1 resume o que parecem -comportamental oferecida por “psicólo- ser preditores bastante consistentes do gos” tinha melhores resultados do que as cliente no que diz respeito a resultados po. Além disso. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 187 que os clientes com estilos mais seguros de você pode selecionar. Tais preditores incluem a severidade e mais genéricos. as atitudes do cliente ou as expectati- depressão. ou como assunto espe- to de clientes com disforia e que os trata. cliente e no modo como apresenta o mode- tos de diminuição de capacidade do cliente. que o número de estudos com terapeutas tal. embora não conhecimento específico sobre você como específicas da terapia cognitivo-comporta. porém. você não pode de fato apego tendem a ter melhores resultados mudá-los antes do tratamento. era relativamente pequeno. em profundidade. no associadas com fraco resultado no trata. a cronicidade mais baixas. mais o tes que indicavam resultado. cliente (ou que eram colaborativos) tinham de fato examinavam alguns preditores. de e ocorrência de dificuldades ocupacio- nais ou financeiras.indd 187 18/06/10 16:47 . modo como começa a trabalhar com seu mento. 4 deste livro). Talvez de maneira surpreendente. Quando escrevemos este étnico/de minoria racial do cliente e do te. Os melhores resultados. terapeuta e sobre a terapia. capítulo. lo cognitivo-comportamental (ver Capítulo presença de um transtorno de personalida. tudes direcionadas a você e à terapia. Embora os três primeiros fatores e colaboradores (2006) relataram em sua possam ser considerados fatores de seleção. Haby mento. Ao contrá- na terapia cognitivo-comportamental para rio. Essas tificaram uma série de variáveis de clientes são questões que você pode modificar. mas avisavam sitivos na terapia cognitivo-comportamen. Também notaram meno pouco estudado na terapia cognitivo- que uma correspondência entre o estado -comportamental. Castonguay e Beutler (2006) iden. oferecidas por “terapeutas”. observaram que a idade do cliente e sua condição étnica Os fatores do terapeuta e o resultado ou de minoria racial estavam relacionadas com resultados piores no tratamento de Os fatores do terapeuta têm sido um fenô- transtornos disfóricos. positivas e expectativas quanto ao trata. revisão que a quantidade de treinamento no sentido de que são características que que o terapeuta recebe não se relaciona ao QUADRO 11. vas são provavelmente uma combinação Em uma revisão de variáveis de clien. e também as ati- mental. Essas variáveis eram níveis mais al.1 Variáveis do cliente relacionadas a melhor resultado do tratamento Gerais Específicas ♦ Problemas de gravidade mais baixa ♦ Idade mais baixa (para transtornos disfóricos) ♦ Problemas de cronicidade mais ♦ Falta de participação em grupo racial ou de minoria étnica baixa (para transtornos disfóricos) ♦ Ausência de um transtorno da ♦ Uma correlação entre o cliente e o terapeuta no que diz personalidade respeito à raça ou ao grupo étnico (para transtornos disfóricos) ♦ Expectativas positivas sobre o ♦ Encaminhamento para tratamentos que reduzem a tratamento resistência do paciente (para transtornos disfóricos) Dobson_11. O fato pararam profissionais e paraprofissionais de que os pesquisadores do movimento cog- que ofereciam ou terapia cognitivo-compor. não indica um terapia cognitivo-comportamental não fos. te. mas também acre- competência é bastante restrita. que é a mensuração significação clínica favoreciam os terapeutas mais comumente usada da competência da profissionais. xão. quando se considera que muitos mento (ver o Capítulo 12 para uma discus- dos dados são coletados em testes clínicos são mais ampla sobre os mitos). oferecer o feedback necessário ao clien- McGlinchey e Dobson. além de boas habilidades sociais. Bright. o que torna ditam que as técnicas empregadas em tal mais difícil estabelecer uma correlação com fórum fazem uma contribuição importante o resultado – mais difícil do que se houvesse para o resultado do tratamento. Um mito que se perpetua é o de que relação forte entre o treinamento do tera. mais amplitude em tais variáveis. supervisionados cognitivo-comportamentais estão bastante e monitorados. empatia. Os terapeutas em geral bem-treinados. nitivo-comportamental tenham dedicado tamental ou terapia de grupo de apoio mú. Assim. os terapeutas cognitivo-comportamentais peuta e sua competência e os resultados clí. os métodos de pesquisa usados para estabelecer os fatores de relacio- cognitivo-comportamental namento são dignos de discussão. embora o nível mé. na Cognitive Therapy Scale ses estatísticas tradicionais. vários itens ligam-se diretamente às características da relação e às características do terapeuta que afetam a qualidade da pró- Fatores de relacionamento pria relação. A verdade aleatórios. Por exemplo. ser cuidadosos e respeitosos. Os terapeutas de tais testes são está no meio do caminho. 1980). inclusive a tado ou mesmo à importância relativa da capacidade de envolver o cliente na terapia. de tratamento que enfatizam os processos e depois é correlacionado ou então exami- interacionais como aspectos fundamentais nado em relação a algum aspecto do resul- Dobson_11. Teyber. a variação de ambiente interpessoal. porém. Boa parte da lite. Nor- estudos (por exemplo. Yalom e Leszcz. esses manuais suge- sultados obtidos por terapeutas iniciantes rem que os terapeutas precisam ter compai- em comparação a terapeutas experientes. 2002.. Baker e Neimeyer (1999) com. aos efeitos do treinamento sobre o resul. um número relativamente baixo de aborda a natureza da relação psicoterápica estudos voltou-se sistematicamente aos re. Dobson resultado do tratamento. Em uma ex. no processos de tratamento. 2003). adesão ao tratamento e da competência de estabelecer metas mútuas e trabalhar por para os resultados da terapia (ver também elas. ótima. não prestam atenção a esses fatores. desprestígio absoluto a estes últimos fatores. seu enfoque único são as técnicas de trata- te. ensinar habilidades e antecipar e lidar ceção. A maior parte dos manuais de tratamen- Conforme foi notado por Lambert to na terapia cognitivo-comportamental (2005). no sentido de que frequentemente não há 2005). sem significativamente diferentes das análi. Esse resultado é menos surpreenden. a metodologia é muito semelhante aspectos da relação terapeuta-cliente e dos àquela do exame das variáveis do cliente. tais como as terapias psico- similar aos resultados relatados em outros dinâmicas ou vivenciais (por exemplo. terapia. Embora os do tratamento para vários transtornos e. menos tempo examinando os terapeutas que estavam sob a condição de fatores do relacionamento. mais tempo ao estabelecimento da eficácia tuo para clientes com depressão. que funcionam na terapia Novamente. com dificuldades de relacionamento. cientes de que a psicoterapia ocorre em um dio de competência seja alto. Esse resultado é do tratamento. os resultados de (Young e Beck. re- resultados imediatos para os dois grupos de lativamente. Jacobson et al. Em alguns Uma vasta gama de pesquisas examinou casos. e que nicos. 2000. 188 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Com frequência. 1996) cross.indd 188 18/06/10 16:47 . sentido de que algum atributo do terapeuta ratura relaciona-se ao contexto dos modelos é medido antes do começo do tratamento. de modo que experiência podem ser correlacionadas no o avaliador tem de trabalhar com hipóteses resultado. Ou. se sificação das categorias ou das categorias você perguntar a um terapeuta sobre o resul. mas a confiabilidade dessas ava. alguns pesquisadores estão interessa- de fazer uma previsão. Dessa forma. A adesão é o quanto um terapeu- terapeuta sobre o processo. tal abordagem. não determinados ou comuns do processo Dobson_11. Se você fizer a mesma pergunta rupturas na relação. a ava- bre a outra pessoa. pectos: adesão ao tratamento e competência do tre resultado e percepções do cliente e do tratamento. sem usar métodos de outros Essa estratégia remove as tendenciosidades modelos. expertise. porém. que sem dúvida se relaciona lente pela qual os pesquisadores examinam à consistência de quem faz a classificação o processo de terapia reflete em parte suas ou avaliação. colaboração. Esse ferentes avaliações é mais fácil no que diz fato sugere que alguns dos construtos que respeito à adesão do que no que diz respeito estão sendo estudados são obscuros. métodos ótimos a serem usados com deter- de modo que quem avalia sabe o que bus. tamento descontextualiza a sessão. o tera- tado provável de um caso específico depois peuta tem empatia com o cliente?).indd 189 18/06/10 16:47 . interessados nas já contará com a experiência de várias ses. do que poderá tais como empatia. enfo- sões. A integrida- sear sua predição do resultado. “eu concordo”?) é mais fácil do que a clas- to posterior do tratamento. que chegar a uma confiabilidade entre as di- liações tem sido de difícil obtenção. mas dos no processo de terapia e enfocam temas ainda assim uma previsão. rante a terapia são relacionados ao resultado. a possibilidade de índices ou classificações Conforme já se apontou. Além da primeira sessão de terapia. Alguns terapia podem confundir as percepções do pesquisadores estão interessados em deter- terapeuta ou do cliente sobre a terapia ou so. o terapeuta Outros pesquisadores. os ín. Um deles é o termos temporais das intervenções a que se de o processo de classificação de uma sim. (por exemplo. e também com benefícios advindos de cam a avaliação da integridade do tratamento observações anteriores. de difícil reconhecimento. ta adere a um determinado modelo de te- dores de processos de psicoterapia passaram rapia. induzidas da terapia (por exemplo. Esse problema potencial liação de um determinado comportamento torna-se mais agudo se os índices do terapeu. depois da quinta sessão. É difícil Os pesquisadores que enfocam aspectos para um avaliador saber o que vem antes. A competência deriva da adesão e potenciais do terapeuta e do cliente. nos quais poderá ba. adere. 2003). bem sustentada. minado cliente e momento da terapia. pelo menos. ele poderá ter disso. seu conhecimento do caso. ou preencher vazios no que diz respeito a dices feitos pelos terapeutas e/ou clientes du. de do tratamento em si compreende dois as- Para escapar da confusão potencial en. o terapeuta pode ter boa busca. terapia e tende a reforçar esses esquemas. porém. resposta às acontecer. à competência. foi demonstrado coerentes. e assim sucessivamente. Outra questão relativa à avaliação in- Esse tipo de estudo é mais complexo. é o fato de que classificar as crenças sobre os aspectos fundamentais da sessões na ausência das outras partes do tra. Con- ca e reconhece o aparecimento daquilo que sequentemente. A concordância entre avaliadores in. usando um algoritmo que determina ples sessão exigir conhecimento. minados comportamentos. porque dependente das sessões diz respeito ao con- as mudanças anteriores experimentadas na teúdo do que está sendo avaliado. Vale a pena observar também que a tro problema. mas faz referência ao uso habilidoso e correto em tem seus próprios problemas. próprias dimensões do tratamento. e executa intervenções coerentes com a índices externos das sessões de terapia. variáveis ou qual é o procedimento que está sendo tais como a idade do terapeuta ou anos de levado em conta na terapia. quantas vezes o terapeuta diz ta e do cliente forem coletados em momen. adesão e não ser especialmente competen- dependentes é uma maneira de demonstrar te. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 189 tado do tratamento. Por exemplo. (McGlincehy e Dobson. Em geral. ou pouca adesão e pouca competência. Em outros estudos. ou. alguns pesquisa. então o Também parece que a capacidade de que nos diz a literatura? Em geral. Brotman et al. ver resultados da psicoterapia pode ser encon. parece em ge- processo de pesquisa em si pode reforçar as ral ser coerente com a ideia de desenvolver e crenças sobre quais aspectos são mais im. ela nos desenvolver e trabalhar por metas comuns diz que as características do terapeuta que seja importante para o sucesso do tratamen- mais estão associadas com os resultados po. cuidado e ternura (Caston- ca eclética e a acreditar que a maioria dos guay e Beutler. como ele pode ser abordado a partir sido descrito como uma meta da terapia cog- de vários ângulos e metodologias e como o nitivo-comportamental sadia. 2005). Esse últi. embo- portantes para o resultado do tratamento. mesmo quando eles acreditar que esses aspectos da terapia são precisam confrontar ou desafiar certos pen- mais fundamentais para o resultado ótimo samentos ou comportamentos. Essa ideia certamente é coerente com os sitivos incluem os altos níveis de empatia. também Josefowitz e Myran. Independen- Variáveis de processo temente do modelo terapêutico. 190 ♦ Deborah Dobson e Keith S. ver Keijsers et al. Hill e Knox. tendem a ter um estilo de apego mais segu- quisadores que enfatizam componentes ro em suas relações com os outros e são ca- específicos do tratamento tendem a estudar pazes de demonstrar atitudes positivas em aspectos da integridade do tratamento e a relação aos clientes. conceito de empirismo colaborativo.2).indd 190 18/06/10 16:47 . Dobson de terapia tendem a sustentar uma práti. tratamento se define pelos resultados sobre Há também literatura que aborda os vá- as dimensões clínicas ou sintomáticas..2. nos quais a terapia específica neira mais adequada. O ser complexo o estudo do processo de te. 2002). 2006. princípios da terapia cognitivo-comporta- QUADRO 11. 2002. 2003. autenticidade. importantes para a psicoterapia. para tendam a não se abrir durante a terapia sob determinar o melhor tratamento para um qualquer circunstância (Goldfried. 2000). rapeutas com melhores resultados também bert e Barley.2 Fatores de relacionamento relativos ao resultado do tratamento na terapia cognitivo-comportamental Fatores baseados no terapeuta Fator relacional ♦ Empatia ♦ Aliança ou colaboração terapêutica ♦ Perspectiva positiva. manter uma forte relação de trabalho. 2000). Teyber. Há também (DeRubeis. 2005). ♦ Metas consensuais cuidado e ternura ♦ Estilo seguro de apego ♦ Congruência ♦ Autoabertura ♦ Feedback ♦ Gerenciamento das rupturas do relacionamento ♦ Reconhecimento da resposta ao afeto sobre o relacionamento (“transferência” e “contratransferência”) Dobson_11. Os te- trada nesses aspectos do tratamento (Lam. ra o empirismo esteja presente no conceito Se nós aceitarmos que essas questões são (para uma revisão. Os pes. que tem rapia. evidências de que terapeutas que obtenham mo grupo tende mais também a conduzir mais sucesso são capazes de abrir-se de ma- testes clínicos. ou o que também A discussão anterior revela o quanto pode tem sido chamado de aliança terapêutica. Burckell determinado transtorno. em que o melhor e Eubanks-Carter.. ver Quadro 11. autenticidade. embora os terapeutas é examinada em contraposição a outra. parece que os resultados são ampliados quando há uma baseadas em evidências colaboração terapêutica. to. rios aspectos interpessoais do processo de terapia e que ligou esses aspectos a resulta- dos clínicos (ver Quadro 11. As evidências sugerem que os tarefa de casa. Cada uma des. Embora as técnicas gerais do terapia cognitivo-comportamental (Leahy. examinaram ma literatura examine tais questões direta. 2005. inadequadamente na técnica específica. Feeley. os processos interpessoais. rais e específicas da terapia cognitiva para a nitivo-comportamental é a necessidade de depressão. 1990. assim como fazem aqueles Whisman. gativamente com o resultado. Goldfried. a terapia para as tarefas.indd 191 18/06/10 16:47 . por exemplo. ou mos. lhor o resultado do que as condições gerais volver avaliação posterior de problemas ou do terapeuta. É lógico. mas a parte transfor- trabalho inicial dessa abordagem é o desen. Wiser. venções específicas da teoria. de mental. Castonguay. 2000. às quais se as sessões do que nelas mesmas. DeRubeis e Gelfand. o que alguns terapeutas podem ter confiado papel de técnicas gerais e específicas e a ques. Em ambos os estudos (DeRubeis tradução da discussão que ocorre durante e Feeley. eles também exa- questões que surgem na terapia. nessa área de processo terapêutico (Kazant- gumentar que não haja tais acontecimentos sis e L’Abate. 1991. ma. dois estudos de Fre- Tarefa de casa eley e DeRubeis examinaram as técnicas ge- Um princípio fundamental da terapia cog. S. A pesqui- chega idealmente por meio de um processo sa sustenta a importância da realização da consensual. há uma necessidade de teoria e de pesquisa mento e gerenciá-las. Dada a ênfase na literatura sobre a impor- as evidências sugerem que os terapeutas efi. vez de enfocar os problemas relativos à te- sas questões é brevemente discutida aqui. em oposição às inter- afeto relativo à relação e presente nela (tra. res resultados. a técnica cognitivo-com- va cognitiva (J. madora desse tratamento é vista como algo volvimento de metas de tratamento explí. Embora. Deane e Ronan. 2003). abordada na terapia cognitivo-comporta- canalítica. em tão da “mudança repentina”. 1999). várias questões distorcidas na verdade correlacionou-se ne- relevantes para as terapias cognitivo-compor. tais como o resultado em uma amostra de 30 clientes resistência. emocional do cliente) de fato tenham pre- dos clinicamente a partir de uma perspecti. Essa tarefa de casa pode en. portamental específica de enfocar cognições Além da literatura geral. o terapeu- ta precisa ter cuidado com essa possibilida- Técnicas gerais e específicas de. foram abordados no contexto da deprimidos. como um preditor positivo do resul- dos clientes e sua emocionalidade. que que oferecem feedback a seus clientes. tanto fatores únicos e comuns que previam mente. as técnicas específicas previram me- entre as sessões. talvez não seja dicionalmente chamado de transferência e surpreendente que essa questão tenha sido contratransferência no contexto da teoria psi. é im. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 191 mental. Além disso. em uma relação terapêutica ideal. e Hayes (1996). visto o resultado. 2002). nenhu. Embora se possa ar. Ao contrário do estudo de Castonguay e colaboradores (1996). Kazantsis. tado do tratamento (Burns e Nolen-Hoekse- trar coerência. fazer essa tradução da fala em ação. para rapia é determinar como ajudar o cliente a maximizar o sucesso do tratamento. Finalmente. estudo (aliança terapêutica e a experiência 2001). 2007). Esses tipos de desafio foram aborda. Capítulo 10). Tais ção desses autores sobre o resultado foi a de questões incluem o uso de tarefas de casa. Beck. A interpreta- tamentais foram exploradas na pesquisa. ou tarefas de casa. um aspecto fundamental do processo de te- Há também evidências de que. também tendem a ter melho. e abordar esses acontecimentos quando eles ocorrerem (Leahy. que ocorre tanto quanto (ou mais) entre citas e sobre as quais há acordo. porque uma parte importante do orientadas à mudança. portanto. rapêutica. Gelso e Hayes. tância relativa de técnicas não específicas ou cazes em geral reconhecem e respondem ao gerais da psicoterapia. especialmente no início da terapeutas que sabem refletir o sofrimento terapia. e que portante atender às rupturas do relaciona. Raue acordo com o nosso conhecimento. ou tarefas minaram uma medida de aliança terapêutica Dobson_11. 1993). no tivo-comportamental funciona. únicos. Métodos para avaliar os tratamentos eles experimentam um “ganho repentino”. Contudo. Tang. con. ou me- dança na terapia. veram-se ao ponto de que se tornou possí- nados de clientes para quem o tratamento vel resumir o estado científico da literatura funciona? A terapia funciona igualmente usando um método chamado metanálise. Amsterdam e Shelton. tão bem quanto as outras terapias. psicológicas e os grupos de controle come- mos fazer são: para que tipo de problema çaram a emergir na literatura. caso se cons. ao contrário. publicados pela primeira vez ses clientes não atingem uma mudança ge. Dobson_11. tudos de casos prolongados para desenvol- Beberman e Pham. 2005. quisa do tipo N = 1. Conforme observado anteriormente. Essas quando for considerar as pesquisas. 1957). o que se tornou os métodos de pes- cular na terapia cognitivo-comportamental. em vez de prever a mu. Nossa meta aqui não das na terapia cognitivo-comportamental é discutir os detalhes da literatura. parecem ter luiu consideravelmente desde o início dessa um padrão mais estável de mudança. tamentais que primeiro se desenvolveram tate que esse padrão é confiável entre vários também empregavam desenhos de casos transtornos. sobretudo discutimos os métodos utilizados para ava- em transtornos diferentes da depressão. especialmente em uma gama mais conteúdo quanto do processo dos trans- ampla de transtornos do que os que foram tornos psicológicos. 2007). Como consequência desses entre outras? O campo da pesquisa na psi- resultados. Nos anos é claro. Tang. mas dar o que mais leva à mudança nos sintomas e. tos dos resultados de vários tratamentos. o Os clientes que são capazes de ter um ganho campo da pesquisa psicoterapêutica evo- repentino. e desenvol- a terapia funciona? Há subgrupos determi. a aliança terapêutica ten. de resultados se sustentam mesmo quando es. O texto Estudos sobre a histeria. e depois sustentá-lo. Dobson e constataram que. e o que Mudança repentina chamamos de “debate de evidências”. isso sugere um processo parti. contexto de vários transtornos. DeRubeis. é a mudança de sintomas que para que tenha cuidado com essas questões leva a uma melhor aliança terapêutica. psicanalistas produziram originalmente es- to (Tang e DeRubeis. em 1895 (Strachey. os detalhes. e com o desenvolvimento de modelos mais gerais ♦ TRATAMENTOS QUE FUNCIONAM de tratamento para transtornos diferentes. Breuer e Freud. talvez tenha sido natural ver ensaios aber- Embora seja fácil dizer que a terapia cogni.indd 192 18/06/10 16:47 . são muito mais complicados do que de 1960. Questões que deve. a você pelo menos informações suficientes por sua vez. abordagem de tratamento. Os modelos compor- estudados até hoje. 1999. a questão dos tratamen- tos sustentados empiricamente. pecializada da ciência. 192 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Freud e outros primeiros mais baixa de recaída depois do tratamen. inusitada sobre o processo de terapia cog- nitivo-comportamental é a de que alguns clientes não passam por uma remissão suave e gradual de seus sintomas. Tais mento. destaca-se como ral e mais ampla em comparação aos outros um uso clássico de casos para o desenvol- clientes. DeRubeis. Com o advento forme ficou evidenciado pela probabilidade da psicoterapia. eles sugeriram que pode ser que coterapia tornou-se uma área altamente es- sejam as intervenções específicas emprega. sintomatologia. Assim. ver modelos de psicopatologia e de trata- Hollon. Essa constatação precisa de mais vimento de modelos mais amplos tanto de exame. ideias precisam de mais estudos. as comparações entre as terapias essa simples conclusão. contudo. antes de revisarmos as evidências existentes para Uma constatação recente e de certo modo vários transtornos. lhor do que elas? Que tipo de evidência é deu a melhorar apenas depois da melhora na utilizado para chegar a essas conclusões. liar os tratamentos. Ao longo do tempo. O segundo avanço tes para tais pesquisas. ses critérios como “sustentados empirica- dos mais fortes do que outros). as técnicas de terapias específicas. Essa abordagem de exame de evi- Por volta do final dos anos de 1970. A prática dos manuais provavel- coterapias (Luborsky e DeRubeis. Primeiramente. mas com alguns saios clínicos de medicina. tornou-se possível avaliar o tratamen. os resultados de vários estudos em um só nú- zar a posição da terapia cognitivo-compor. po- Com o estabelecimento e a aceitação de dem limitar a generalização dos resultados tanto um modo de conceituar o resultado. 2006). O primeiro foi a publicação do Ollendicl. que é(são) a(s) diagnóstico baseado em sintomas. Essa abordagem usou em geral sustentaram a eficácia geral dos critérios similares aos empregados nos en- tratamentos psicológicos. seja a outras terapias. Essa versão do DSM apresentou um rem encaminhados aleatoriamente a esses modelo mais descritivo de psicopatologia do tratamentos. a estratégia de usar complicados ou múltiplos. e um modelo de na variável independente. Em parte. limitada. tamental foi o movimento pelas terapias rentes estudos e medidas de efeito (Smith sustentadas empiricamente (Chambless e Glass. Para fazê-lo. cognitivo-comportamentais obtinham mui. Em especial. quanto de usar os tes frequentemente apresentam problemas manuais de tratamento. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 193 que esgota os resultados através de dife. na qual os clien- em termos de sintomas. foi o dos manuais de tratamento. empiricamente na revisão da literatura e tiva” na psicologia e na psicoterapia.. que apre. novamente. para resumir dados. estatística chamada metanálise para resumir Outro fenômeno que ajudou a concreti. pelo fato de o foco da inter- em grande parte sustentem a importância de venção estar nesses estudos. 2001. 2001). o ensaio clínico randomizado tratamentos psicológicos seja a condições tem em geral sido reconhecido como uma de não tratamento. a ênfase desses estudos está que as edições anteriores. Os mente não reflita com precisão o que acon- manuais de tratamento também enfatizam tece na prática clínica. o movimento rapida. DSM-III (American Psychiatric Association. as orientações uma boa relação terapêutica. contudo. bastante homogêneas que. por causa da mente cresceu e colocou o tratamento em ampla adoção do método de ensaio clínico sua atual posição dominante na área entre as randomizado. As regras de inclusão e ex- âmbito daquele contexto de relacionamento clusão com frequência levam a amostragens do que o próprio relacionamento. Com essa terapia(s) que se está investigando. as variáveis do cliente são to de maneira mais clara no que diz respeito consideradas relativamente não importan- a transtornos específicos. embora e novamente. assim como tem sido tornou-se inevitável. mero. limitações bem conhecidas (Chambless e revogável. pelos fato de os clientes se- 1980). Outra força da área que ajudou a mol- tos financiamentos de pesquisa. sentam tratamentos mais padronizados e a flexibilidade do terapeuta nos mesmos é permitem maior precisão no estudo das psi. 2006). deve-se assumir Dobson_11. Em segundo lugar. Essa época foi também o uso de critérios para terapias sustentados chamada de começo da “revolução cogni.indd 193 18/06/10 16:47 . é possível usar a ferramenta demais disciplinas (Weissman et al. pelo fato de os estudos usarem manuais. estratégia importante. Con- ênfase. sequentemente. para a prática clínica real. Apesar dessas testes clínicos aleatórios para comparar os limitações. dois dências para tratamentos psicológicos tem avanços mudaram o campo de maneira ir. e não declarar quais terapias “funcionam” e para é de surpreender o fato de que as terapias quais problemas. e permitiu o uso contratempos (alguns terapeutas tiveram de evidências dos ensaios de pesquisa para melhores resultados do que outros. Dobson e Dobson. mente”. e alguns definir os tratamentos que atendiam a es- transtornos foram associados com resulta. 1984). dar o estado atual das evidências é o de- pelo fato de os resultados desse tratamento senvolvimento de ferramentas estatísticas serem promissores. Em terceiro lugar. Esses primeiros resultados e Ollendick. eles enfatizam para inclusão ou exclusão dos clientes são mais o que se espera que o terapeuta faça no bastante precisas. 1977). Lembre-se de que cada estudo tem suas ou se um número suficiente de participantes próprias peculiaridades que às vezes afetam na pesquisa é utilizado. se essa com. e tratados com a terapia cognitivo-compor- lia a proporção de clientes de um determi. importante observar que a eficácia absoluta. cionais de teste de significação estatística para determinar se a intervenção é mais efi- caz sobre uma dimensão do que em outra. A comparação de um possibilidade é a de. até mesmo. novamente. nificância estatística. lidade de que os resultados sejam atingidos Considerando os interesses sobre a sig. com o tempo. É diagnóstico no começo e no fim do trata. Por exemplo. Embora os testes de significância clíni- mente (em geral ao final do estágio agudo da ca sejam uma estratégia potencial para re- terapia). se uma diferença de baseiam. Boa parte da tados. apresentamos no Apêndice B uma lista de rada à outra. se o estudo for repetido. os resultados dos dem ser examinados. artigos recentes de revisão que pertencem a é possível obter um efeito estatisticamente vários domínios da terapia cognitivo-com- significativo em um estudo comparativo de portamental. meta-análises (Butler et al. se se puder criar a hipótese de que os grupos de estudo são Então. Como foi apontado. relacionados ao DSM. estudos. o estudo com escores em uma determinada “Eficácia absoluta” é o quanto a terapia medida no âmbito de uma população com cognitivo-comportamental obteve melhores problemas clínicos. e resumido abaixo. ou a probabi- podem obter significância estatística. e resume três diferentes manei- nado tratamento que começam e terminam ras de conceituar o sucesso do tratamento. a literatura de pesquisas continua portamental e. há agora muitas metanáli. de fato representa tipos dife- paração tiver importância clínica. Assim. porém. Por exemplo. Esse método geralmente ava. diferenças menores os resultados de cada estudo. Esse quadro lista os diferentes e espe- significance testing) g tem evoluído (Jacobson e cíficos diagnósticos. Também resumimos os resultados dos liação de ensaios de pesquisa. ♦ UMA REVISÃO DA LITERATURA Tais testes são muito úteis. ou os estudos em que eles se prática. Dobson que os grupos de clientes em cada um dos uma determinada medida puder ser estabe- estudos não diferem significativamente um lecido para diferenciar resultados melhores dos outros no começo do estudo. o que a literatura diz? Tentamos aqui comparáveis no começo do estudo. nesse sentido. tamental.3.. Além disso. referido como estudos listados no Apêndice B do Quadro “testagem de significância clínica” (clinical 11. os índices de um dado uma lista de espera ou o tratamento usual. porque resumir as evidências de um modo que seja diferenças significativas ao final do estudo útil para o profissional. e desses números podem ser obtidas produzir as considerações produzidas pelos as médias entre os vários estudos. Truade. embora existam muitos exemplos de tais ses em várias áreas da terapia cognitivo-com. mais do que podem estar relacionadas de maneira razoá.indd 194 18/06/10 16:47 . quando os de resultados piores. 2006). tratamentos podem ser comparados direta. se o ponto de corte de certo tratamento a uma lista de espera ou Dobson_11. Ao fazer isso. o método metanalítico depen- Outro aspecto da literatura sobre os re. uma revisão das a enfocar o teste de significância estatística. 194 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Esperamos que essa situação mude literatura de pesquisa usa modelos tradi. o percentual de pessoas clientes foram conduzidos aleatoriamente que obtêm escores abaixo de tal corte po- aos grupos. vel aos efeitos de uma intervenção compa. Outra rentes de comparação. ca. dependendo de sua área de práti- tratamento pode ser medida com precisão. 1991). resultados do que a ausência de tratamento. outro método de ava. de mais de resultados estatísticos do que da sultados que merece atenção é o teste sig. mento podem ser contrastados. revisar estudos específicos detalhadamente. Como está clínicos na literatura sobre os resultados. avaliação da significância clínica dos resul- nificativo clínico e estatístico. Convidamos você a obter e tratamento que tenha pouca significância ler tais artigos. = indica equivalência próxima. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 195 QUADRO 11.3 Um resumo das evidências das terapias cognitivo-comportamentais Tipo de dados de eficácia Eficácia Eficácia relativa Eficácia relativa às a outras Transtorno Tratamento absoluta medicações psicoterapias Fobia específica Exposição e ++ + reestruturação cognitiva Fobia social Exposição e ++ = = reestruturação cognitiva Transtorno Exposição e prevenção + + obsessivo-compulsivo de resposta Transtorno de pânico Exposição e + = + reestruturação cognitiva Transtorno do estresse Exposição e ++ = pós-traumático reestruturação cognitiva Transtorno Exposição e + = + de ansiedade reestruturação cognitiva generalizada Depressão maior Atividade. + = substâncias controle comportamental e reestruturação cognitiva Transtorno de Controle comportamental + somatização e reestruturação cognitiva Nota: Os espaços em branco indicam falta de evidências. reestruturação + + = cognitiva e mudança de esquemas Transtorno bipolara Regulação do afeto e + + reestruturação cognitiva Anorexia nervosa Regulação da + = + alimentação e reestruturação cognitiva Bulimia nervosa Regulação da ++ + + alimentação e reestruturação cognitiva Transtornos do sono Controle comportamental + + e reestruturação cognitiva Psicosea Regulação do afeto e + + reestruturação cognitiva Transtorno por uso de Regulação do afeto. Dobson_11. + indica evidências positivas. ++ indica tratamento escolhido.indd 195 18/06/10 16:47 . a A terapia cognitivo-comportamental é usada tipicamente como um auxílio à medicação nesses transtornos. contudo. não lista. para o transtorno bipolar e cognitivo-comportamental. no que diz respeito aos elementos que os dida que novos estudos forem realizados. se os dados estiverem dis. Embora os manuais variem em podem se tornar mais claras à medida que extensão e nos detalhes. embora haja alguns exemplos ças significativas. uma comparação muito exigente. Se você comumente usada no tratamento de mui. Por exemplo: ao les não inclui uma só intervenção. porque tais comparações de eficazes quanto as medicações.indd 196 18/06/10 16:47 . dro 11. o tratamento usual é uma comparação para alguns transtornos. e concluímos que há uma nos quais os tratamentos relativamente equivalência aproximada em muitas áreas. mas as com- fato envolvem um contraste entre o cuida. à lista de espe- aspectos. tros transtornos. costura uma série de intervenções terapia cognitivo-comportamental a outro em uma base sequenciada e conceituada. em contraste para a psicose. na passo que muitos estudos que comparam a verdade. parações estão ausentes em algumas áreas do usual e o benefício adicional da terapia (notavelmente. A terapia cognitivo- com bastante frequência. gicas são tipicamente usadas apenas como bém vale a pena observar que. Mas os resultados positivos argumentar que a terapia cognitivo-com- nesse tipo de estudo podem ser o efeito de portamental é o tratamento escolhido (por simplesmente oferecer qualquer tipo de cui. a tera. a medicação. em que as terapias psicoló- com a atenção e o tratamento usuais. estudados variam muito. de pesquisas futuras. mais amplos do que outros tratamentos ra. Em alguns porque os resultados positivos são bastante casos. Esse aspecto da literatura do a questões éticas e legais relacionadas ao é talvez o mais difícil de resumir. constituem para ver quais aspectos do tra- Como se vê no Quadro 11. é cognitivo-comportamental geral. medicações mostram que as terapias cogni- res. mos quais deles. porque não oferecimento de qualquer tratamento os tratamentos comparativos que foram durante um teste de pesquisa. assistência ou apoio para alguém que transtorno do estresse pós-traumático e bu- tenha um conjunto de problemas. as condições de -comportamental demonstrou ter efeitos ausência de tratamento ou de lista de espe. que essa coluna. especialmente em referência compa.3. mas. Dobson a ausência de tratamento não é. Dessa Dobson_11. os resultados. tais estudos são relativamente pou- considerável quantidade de evidências de cos se comparados àqueles que adotam o apoio. Uma delas. ao passo que auxiliares da medicação) e devem ser o foco os primeiros estudos psicoterápicos usavam. em alguns rativa ao tratamento usual. ra ou à ausência de tratamento. 196 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Além disso. A comparação com o tratamento usual tivo-comportamentais são no mínimo tão é mais exigente. a maior parte de- novos dados são coletados. ou um conjunto da a outros tratamentos psicossociais. estiver interessado na eficácia relativa da te- tos transtornos. a evidência é forte o suficiente para fáceis de atingir. tamento estão mais associados com a mu- pia cognitivo-comportamental gerou uma dança. tipo de psicoterapia não encontram diferen. mas as informações podem A maior parte das comparações do Qua- ser encontradas nos artigos de revisão). de modo limia nervosa). revisão dos artigos para mais detalhes sobre poníveis (por problemas de espaço. Testes comparativos com que os resultados não sejam muito revelado. exemplo. Te. mas também ser cada vez mais comum em estudos de trata. Tam. leia a de psicoterapias. para fobias específicas e sociais. pacote de tratamento como um todo. complexos dos manuais foram separados as diferenças específicas podem surgir à me.3 representa os efeitos das terapias nha em mente. dado. comparável a outros tratamentos para ou- mento mais recentes. de terapias com- As duas colunas a seguir representam portamentais sem um elemento cognitivo os resultados ou a eficácia da terapia cogni. a psicoterapias de curto prazo de base psi- tivo-comportamental relativa a duas outras codinâmica e a componentes do tratamento comparações. principalmente devi. A outra coluna. de cognitivo-comportamentais presentes nos fato envolve uma série de comparações que manuais. comparação rapia cognitivo-comportamental compara- com outras psicoterapias. Em- revela precisamente porque essas terapias bora haja uma ou duas terapias cognitivo- têm efeitos positivos. vez mais apta a identificar tratamentos que Mas qualquer tratamento. estamos apenas começando a pesquisa que terapia do grito primal) e vários outros. danosas. uma portamental potencialmente danosa é o uso ampliação do ajuste social e de trabalho. se necessário. autor identificou duas terapias cognitivo- que são estudados com menor frequência. extensões ina- cognitivo-comportamental “funcione” para dequadas de modelos baseados na terapia uma série de transtornos. ou o quanto contri. Embora algumas índice de descrédito. sintomas enquanto diminuem outros. tais. Dobson_11. terapia dos anjos. imediato e universal do relato do estresse de melhores suportes sociais e comportamen. a área está cada tenta os efeitos positivos dessas terapias. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 197 forma. (4) a ter menos sintomas ou a não atender os aumentam a deterioração. áreas tenham indicado que os efeitos de Outra perspectiva sobre a questão dos longo prazo da terapia cognitivo-comporta. porém. renascimento. especialmente se não funcionam ou que tenham um resul. incidentes críticos. embora possamos dizer que a terapia pirâmides. Norcross. que efeitos negativos adversos ou inespera- priadas.3 sessiva). As terapias têm outros efeitos. de evidências que o sustente. De igual modo mentos que (1) aumentam a variabilidade vale a pena notar que. 2007). melhor saúde em geral ou ampliação da tais intervenções desnecessárias e rápidas qualidade de vida. o Também é importante observar que os impedimento do pensar na ruminação ob- resultados apresentados no Quadro 11. do funcionamento. tratamentos que não funcionam relaciona- mental sejam igualmente fortes. que você está planejando tenha uma base tos e as ferramentas de avaliação desacre. em alguns casos. de forma mente vistas como ineficazes ou inapro. em muitos dos estu. reavaliado. em grande parte psicodinâmica (por exemplo. a li- Com o desenvolvimento da literatura dos teratura de pesquisa já citada em geral sus- resultados do tratamento. elas são exceção e estão em uma estão em grande parte limitados a efeitos posição não comprometedora em termos de imediatos do tratamento. A primeira terapia cognitivo-com- ma e outras características psicológicas. tes tendentes ao pânico. e conseguiram discernir uma série seada em evidências também é associada à de intervenções psicológicas que são comu. Essa lista inclui muitas terapias da dos podem ser mensurados. pode ter riscos tado clínico limitado. desistência da terapia. Com efeito. -comportamentais na lista (por exemplo. o torno. Paykel. Como resultado. considerar os tratamentos como tratamen- te difícil realizar metanálises para resultados tos danosos. ou até mais -se àquelas que de fato causam danos. (3) do de atenção está em ajudar os clientes ou aumentam o dano a amigos ou parentes. Li- fortes do que os resultados de curto prazo lienfeld (2007) apresentou critérios para (por exemplo. A segunda diretos do tratamento.indd 197 18/06/10 16:47 . usado de modo inadequado. Nosso ponto aqui não é sugerir que as terapias cognitivo-comportamentais te- Tratamentos que não funcionam nham um risco inerente. (2) aumentam alguns dos realizados até hoje. e o tratamento “nova era” (por exemplo. Koocher e associados. porque. O quanto esses outros be. Dessa perspectiva. porque essa abor- permanece uma questão aberta. Esses critérios incluem trata- terapêuticos de longo prazo. (5) aumentam a critérios diagnósticos para um certo trans. nossa sugestão Garofalo (2006) fizeram uma pesquisa com é sempre a de considerar que o tratamento uma série de psicólogos sobre os tratamen. é relativamen. o enfoque apropria. é o tratamento de relaxamento para pacien- buem para um número menor de sintomas. dagem pode de fato ampliar a probabilidade do pânico. A prática ba- ditados. podem de fato aumentar o risco de sintomas nefícios são resultados auxiliares dos efeitos traumáticos em alguns clientes. terapia orgônica). -comportamentais como potencialmente Esses efeitos incluem melhorias na autoesti. avaliação baseada em evidências. maravilhosa oportunidade de conduzir tal lendo este livro. Trerat e Stuart. (2) pre. incluindo: superiores em resultado a uma variedade (1) alteração das avaliações cognitivas que de condições comparativas e terapias. da ansiedade ou relacionados à depressão. assim como para outros problemas. 1998. Certamente. participantes. Embora haja pesquisas de efetivida- e a pesquisa que examine essa questão se. alguns casos. O argumento dos autores foi efetividade. a ria bem-vinda. Não está cla. Dobson Princípios comuns da terapia Em direção a um modelo de Uma ideia recente e consideravelmente prática baseada em evidências atraente é que os princípios básicos que es. quais são os próximos passos de a um uso flexível. em boa parte no contexto da efi- ao aumento de número de manuais de trata. trabalho (ver Wade. 198 ♦ Deborah Dobson e Keith S. resultados aproximadamente equivalentes. Se aceitarmos que as terapias cogniti- Também esperamos que você seja capaz de vo-comportamentais têm apoio geral das ir além da prática dos manuais. A também uma série de áreas em que os dados esse respeito. cácia de pesquisa em oposição a testes de mento na área. os dados que fazem venção da evitação da experiência emocio. Barlow. dos na prática cognitivo-comportamental. sendo frequentemente de fato simplificaria o trabalho do clínico conduzidos em ambientes clínicos (Barlow. contudo. de na terapia cognitivo-comportamental. Há associadas com a emoção disfuncional. 2004). Allen ainda não são conclusivas. Nossa esperança é a de que. quisas. Os clínicos que tra- ternalizado de tratamento. em con. Podemos afirmar com confiança que a te- tão presentes nas formas eficazes da terapia rapia cognitivo-comportamental oferece cognitivo-comportamental explicam boa o melhor caminho possível para a práti- parte da variação associada com os efeitos ca baseada em evidências? As evidências positivos desses tratamentos. embora essa abordagem tenha acu- estratégia comum tanto para os transtornos mulado algumas das evidências mais fortes. você verá como os princí. uma variação mais ampla de ro se essa abordagem de metamodelo para experiências em que os terapeutas ofere- o entendimento dos princípios da terapia cem o tratamento. çou consideravelmente nessa direção. com um amplo conjunto de resulta- portamental. no sentido de que tais estudos usam ti- das para clientes diferentes que apresen. sobre a terapia cognitivo-comportamental Barlow e colaboradores (2004) geraram está baseada nos resultados de curto prazo os três princípios gerais em resposta parcial da terapia. a maior parte dos dados como transtornos de alimentação. é algo balham nos ambientes de prática têm uma que apoiamos. comparativos entre a terapia cognitivo-com- lacionados à reavaliação cognitiva. tais Além disso. ainda são necessárias muitas pesquisas. ra. de modo que possamos avaliar integral- Dobson_11. A noção de um modelo in. portamental e outros tratamentos sugerem junção com a exposição a estímulos emo.indd 198 18/06/10 16:47 . a área avan- princípios que operaram no âmbito da te. picamente amostras menos controladas de tam transtornos emocionais. se e Choate (2004) sugeriram que esses três comparada à década anterior. para um exemplo excelente). relativo ao uso de manuais de tratamento. quantidade é limitada. dos. Ago- rapia cognitivo-comportamental explicam ra examinamos uma série de manuais de muitos dos benefícios desses tratamentos testes clínicos e constatamos que eles são para os transtornos emocionais. parece ser uma Assim. cionalmente perturbadores. contudo. Os testes de efetividade estão o de que esses três princípios podem gerar mais próximos da prática clínica verdadei- de maneira flexível intervenções apropria. e conceituado de acordo desenvolvimento? Precisamos de mais pes- com o caso. o uso amplo dos métodos re. da abordagem cognitivo-com. chegando pesquisas. afirmações definitivas sobre a eficácia abso- nal negativa e (3) estímulo das ações não luta ou mesmo relativa são insuficientes. pios básicos da mudança foram incorpora. Em precedem a perturbação emocional. Se Conforme a área se aproxima de uma posi- tal “aptidão versus interações de tratamen. funcionam em ambientes clínicos. Tentamos determinar se certas terapias são preferíveis apresentar um modelo inicial neste livro. mas os efeitos Mais amplamente. conforme argumentamos anteriormente. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 199 mente os efeitos do tratamento. esses resultados ajudarão a na prática tornar-se-á mais fácil. em evidências e do desenvolvimento de tes com a Força-Tarefa da APA sobre a práti. tanto concordamos que pesquisas são necessárias o contexto quanto o conteúdo da terapia para o exame das características dos clientes serão reconhecidos como fatores importan- que podem interagir com os tratamentos. tos imediatos do tratamento. orientações práticas (em oposição a listas de ca baseada em evidências (2006). também terapias empiricamente sustentadas). como elas são chamadas. ção mais madura. samos de mais estudos de longo prazo para para determinar o quanto esses tratamentos sermos capazes de entender não só os efei. À medida do tratamento em termos absolutos ou em que a área se aproxima da prática baseada comparação às terapias alternativas. tes que contribuem para o resultado clínico. Precisamos para determinados grupos de clientes. puderem ser gração de ambos os aspectos da evidência estabelecidas. Preci. para tanto da terapia cognitivo-comportamental sermos capazes de construir um argumento quanto do relacionamento terapêutico de- econômico sobre as vantagens potenciais veriam basear-se em evidências. bém precisamos de pesquisas de efetividade. Precisamos de pesquisas de que a área tem de aceitar que as técnicas custo-benefício e custo-efetividade. Coeren. acreditamos que a inte- to”. Dobson_11. também pensamos de longo prazo. levando a resultados melhores ou piores.indd 199 18/06/10 16:47 . ficância clínica quanto a estatística. Tam- de mais estudos que avaliem tanto a signi. As cren- todos inclinados a várias ideias e crenças ças distorcidas também podem estar pre- – realistas ou não – sobre muitos assuntos sentes na percepção que temos da resposta diferentes. Pensamentos distorcidos comu. N ossa hipótese geral é a de que os clien- tes querem o tratamento mais eficaz e eficiente para seus problemas. Ao fazê-lo. Mas são válidas? Neste capítulo. Não acho que devo encaminhá-la. como seres humanos.indd 200 18/06/10 16:48 . Ele não sabia lidar com a expressão emocional e com o feed- back da terapia de grupo interpessoal.” Psicólogo: “Meu cliente não tinha o insight suficiente para fazer a terapia psicodinâmica. Os te. não encaminhar pacientes.” Essas são afirmações que com frequência ouvimos sobre a terapia cogniti- vo-comportamental. particular”) ou não (por exemplo. “A terapia rapeutas cognitivo-comportamentais. Podemos inter- mente sustentados sobre a terapia podem pretar a falta de progresso positivamente ser chamados de mitos clínicos. trabalham em ambientes de tratamento di. estamos barreiras artificiais para os clientes. Os clínicos que foram mal-informados sobre a terapia cognitivo-comportamental podem querem a mesma coisa para seus clientes. em geral encontram concepções passar um bom tempo educando profissio- Dobson_12. que cognitivo-comportamental não funciona”). Talvez ele tenha mais sucesso com a terapia cognitivo-comportamental. tentamos desatrelar os mitos das ideias baseadas em evidências. No âmbito de nossas práticas. podemos ferentes. do cliente ao tratamento. Há muitos (por exemplo. o que pode criar contudo. Ela está severamente deprimida e precisa de medicação. “Preciso usar não só à terapia cognitivo-comportamental. porque é mais concreta e intelectual. 12 MITOS SOBRE A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Cliente: “Só ouvi falar da terapia cognitivo-comportamental bem recente- mente. incluindo aquelas que podem estar presentes na própria área. “Os clientes devem se sentir tipos diferentes de mitos clínicos relativos piores antes de melhorarem”. identificamos crenças sobre a terapia cognitivo-comportamental. Tenho usado medicamentos antidepressivos há 20 anos – por que não fui encaminhada antes?” Médico: “Não acho que minha paciente deva fazer a terapia cognitivo-com- portamental. outros métodos para ajudar esse cliente em mas também a outros tratamentos. Os clínicos equivocadas sobre esse tipo de terapia. A terapia cognitivo-comportamental é uma terapia auxiliar para pessoas mo- deradamente deprimidas. cognitivo-comportamental. A maior torções possíveis. já preparar-se para questionar algumas das veu a terapia cognitiva como “rápida. é um aconte. cobrimos brevemente a pes- da mídia acerca do tratamento cognitivo. reuniões ou outras discussões. Bryceland e Stam. desta terapia. terapia cognitivo-comportamental está em zões. a cia a outros capítulos deste livro. discutimos as categorias diferentes de cren- cimento raro e improvável. Dobson_12. ao passo que a segunda podem relutar em compartilhar suas cons. o que. contra e a favor dessas abordagens teóricas. cognitivo-comportamental. incluindo as seguintes: sua dependência de dados empíricos. crenças potencialmente distorcidas. Você pode revista Time (20 de janeiro de 2003) descre. desprezando algumas e sustentan- do outras que apresentaram evidências. Os cientistas/pesquisadores -comportamentais. tra orientação prática pode subestimar sua ficas também contribuíram para o desen. o desafio e a correção sionais de outras abordagens. não ra está além do escopo deste capítulo (ver foi sempre abrangente ou equilibrada. Também in- te sustentadas. quisa e. Con- sequentemente. fizemos referên- -comportamental recente. Essa relutância ças distorcidas. hou. incluindo a própria terapia. torna difícil para a mídia obter informações o processo terapêutico e os clientes apro- balanceadas. Em média. incluindo os comentários cluímos crenças sobre o terapeuta. que levam a de concepções equivocadas sobre a terapia mais compreensões equivocadas. Embora boa Uma revisão abrangente de toda a literatu- parte da cobertura tenha sido positiva. possível. tendência da mídia popular de oferecer in. a primeira parte deste ca- parte dos pesquisadores tende a enfocar os pítulo examina as crenças distorcidas mais pontos fortes do tratamento. onde foi possível. mais do que “negativas” dos profissionais não cognitivo- suas limitações. ao passo que quem tem ou- As comunidades profissionais e cientí. afirmações que se seguem.indd 201 18/06/10 16:48 . obviamente. os terapeu- falta de informações precisas e aumentar o tas cognitivo-comportamentais podem estar potencial de mitos clínicos sobre a terapia mais propensos a superestimar a eficácia cognitivo-comportamental. à certeza. atual para descobrir o que se sabe dessas ♦ Tendenciosidade cognitiva. priados para o tratamento e o treinamento ve debate sobre as terapias empiricamen. e algumas crenças comuns sobre as 2005). A Capítulo 11). Essas distorções Uma das principais características da cognitivas surgem de uma variedade de ra. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 201 nais com outra formação e estudantes. Depois de ler ca e orientada por metas”. parte analisa as crenças mais positivas dos tatações com a imprensa antes de chegarem profissionais da área. práti. Em ambas as partes. esperamos que você tenha um artigo na Newsweek chamado “Pense informações suficientes para contrapor-se magro para ficar magro” (19 de março de a alguns dos argumentos e afirmações que 2007) e uma entrevista no USA Today com venha a ouvir nas conferências sobre ca- Robert Leahy (1º de janeiro de 2007) sobre sos clínicos. Todos os seres humanos tendem a ter formações simplificadas pode levar a uma distorções cognitivas. Durante muitos anos. Por exemplo. Revi- em más interpretações da literatura ou samos algumas das pesquisas de resultados do treinamento. crenças. Essas sustentadas ser cognitivo-comportamental. há potencial para uma reação pelos profis- cluem a identificação. Discutimos o ♦ Experiência no uso de outros tipos de apoio à pesquisa. e para ♦ Compreensões equivocadas baseadas oferecer evidências para desafiá-las. eficácia. quando críticos (por exemplo. Pelo fato de a maioria das terapias constatações empíricas. Houve também este capítulo. a superação das preocupações. voltamo-nos à literatura ♦ Falta de informações ou experiências. no Capítulo 11 deste livro. Dados os tipos diferentes de dis- volvimento dos mitos clínicos. atividades educacionais provavelmente in. Por Tem havido uma considerável cobertura necessidade. seus planos de tratamento. treinamento de habilidades sociais para questionadas e corrigidas. Consequentemente. Dobson_12.” mental é a compreensão teórica subjacente ♦ “A terapia cognitivo-comportamental dos problemas dos clientes. e têm menos fle- mental. Já ouvimos todas essas afirmações xibilidade e escopo para dar conta das idios- nos ambientes clínicos multidisciplinares.” Enquanto a terapia cognitivo-compor- tamental individual normalmente inclui a Essas são apenas algumas das críticas formulação clínica de caso. pode ser um ponto mum. e incorporar essas ideias nos é a mesma coisa que a psicoeducação. se o pro- des dos clientes individuais. Essa prática é co- Consequentemente.” a de que não estão fazendo um tratamento ♦ “A terapia cognitivo-comportamental é cognitivo-comportamental. porque os tera- samento lógico. DeRisi e Mueser. Dobson ♦ CRENÇAS NEGATIVAS parte dos mitos. essas ferramentas primeira é outro modelo.” portamental.” tais como o treinamento de habilidades de ♦ “A terapia cognitivo-comportamental comunicação. ou trabalham a partir de um ♦ “A terapia cognitivo-comportamental modelo “eclético” ou misto. Assim. excessivamente estruturada e qual as estratégias ou ferramentas surgem. 202 ♦ Debora Dobson e Keith S. peutas cognitivo-comportamentais também lheres acreditem que são irracionais. algumas práticas que são feitas à terapia cognitivo-comporta. Se as portamental ser principalmente um estratégias cognitivo-comportamentais fo- conjunto de ferramentas ou de estraté- rem adotadas pelos clínicos cuja orientação gias para mudança.” podem usar estratégias de outros modelos ♦ “A terapia cognitivo-comportamental (por exemplo. a característica principal que de partida para a terapia. ela não mental. ela tivo-comportamental conceitual. Esta afirmação ‘antifeminista’. Se os terapeutas aborda os sintomas do problema. sincrasias dos clientes. Essas idiossincrasias e a maior parte delas representa compreen.” fissional não usar uma formulação de caso. ele não estará usando uma forma singular ♦ “Pelo fato de a terapia cognitivo-com- de terapia cognitivo-comportamental. emocional’. Por exemplo. uma técnica da cadeira vazia depende de uma teoria racional e inte. central do tratamento é um modelo cogni- portamental estar ‘manualizada’. incluem tratamentos em grupo (por exem- sões equivocadas que podem ser facilmente plo. mas não têm um modelo cognitivo-comporta- não o próprio problema. comanda o tratamento cognitivo-comporta- ciente por si só. A característica ♦ “Pelo fato de a terapia cognitivo-com. são mais “manualizadas”. A terapia cognitivo-comportamental Uma amostra das crenças formulada de acordo com os casos (ver Ca- negativas acerca da terapia pítulo 3) é flexível e singular. não pretende ser uma crítica. da Gestalt) e. nossa argumentação é a ‘substituição de sintomas’. que não incentiva o ‘insight lizar estratégias cognitivo-comportamentais.” der o cliente. estarem consis- lectual que ignora o contexto social dos tentes com seus próprios modelos. Como a maior a esquizofrenia [Liberman.indd 202 18/06/10 16:48 . contudo. não leva em consideração as necessida. É uma terapia profissionais de outros modelos podem uti- ‘intelectual’. mas usam estratégias cognitivo- leva a uma mudança verdadeira e ocorre -comportamentais. está claro que. pode haver algu- ma parcela de verdade nelas. e não rígida e cognitivo-comportamental excessivamente estruturada. a partir do é rígida. contudo. porque incentiva o pen. e faz com que as mu. ainda assim. Eles provavelmente usam o ♦ “A terapia cognitivo-comportamental modelo de tratamento original para enten- normalmente dura entre 6 e 20 sessões. problemas. então eles também podem ser incorporadas em qualquer não estarão usando a terapia cognitivo-com- modelo terapêutico. os não enfoca as emoções. mas não é sufi. dos custos do que os clientes que recebem Uma tese comum é a de que a terapia financiamento público para o tratamento cognitivo-comportamental tem duração ou financiamento de terceiros. tipo de tratamento ou diagnose do cliente lada cuidadosamente e tenda a ficar entre 8 (Hanson. ou que leva a melho. Lambert e Forman. porque o número médio de ou mais crônicos. ou comorbidade. a fonte e a quantidade de fundos disponí- sonalidade e problemas interpessoais requei. em média.. precisam de tratamentos sessões foi inferior a cinco. mais altos de motivação para a mudança. Embora e 10 sessões na maioria dos transtornos de essa conclusão não seja específica dos trata- ansiedade. les que estão em ambiente público. (por exemplo. Novotny e Thompson-Brenner para custear suas próprias terapias. vários transtorno depressivo maior. eles po- (2004) constataram que os tratamentos dem funcionar melhor no geral e ter níveis cognitivo-comportamentais foram substan. incluindo a quantidade de tratamento ou Em média. que questiona a dura- A formulação de caso leva ao plane. severos. O estudo também clínica. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 203 1989]) e protocolos individuais mais estru. de um ambiente de prática privada normal- cialmente em relação à terapia psicodinâ. constatou que. tores tenham observado que os tratamentos turados (MAP-3 [Barlow e Craske. Esses tratamento em geral. incluindo clientes com transtornos subjacentes de per. T. Beck et al. tam. 2004. Muitos fatores que são independen- blemas mais agudos ou recentes (Hamilton e tes do cliente têm um efeito determinante Dobson. espe. 1993). 2000]). Se os clientes dispõem dos recursos Western. a maior parte dos tensão do tratamento nos ambientes clíni. te por serviços podem ter maior consciência bém são propensos a exigir mais ajuda. Os clientes mais curta do que outros modelos. muito mais do que a vasta maioria formulada em casos aumenta a utilidade do dos manuais de tratamento sugeriria. mente atendem menos sessões do que aque- mica. cognitivo-comportamental médio durou 69 dos limitados sugerem que uma abordagem sessões. mudanças significativas para os clientes. programas recomendado nos manuais. Por 2006. Embora a extensão típica do trata. ção mais curta do que outras abordagens terizados como “rígidos” por um crítico. servação é confundida. Castonguay e Beutler. as práticas típicas no ambiente a que ram tratamento mais longo (por exemplo. de tratamento. cognitivo-comportamental dos manuais Tem havido alguma pesquisa sobre o (ver Capítulo 3). tratamentos ecléticos-inte- eles também demonstraram ter resultados grativos ou psicodinâmicos). veis. o número de testes cognitivo-comportamentais foram sessões varia consideravelmente na prática incluídos nessa amostra. ças do terapeuta sobre o tratamento. 2002). cognitivo-comportamentais tinham dura- Embora esses programas possam ser carac. e as cren- A. o tratamento excelentes. ção necessária do tratamento para atingir jamento de tratamento individualizado. 2002). Essa ob- mas dados limitados de ambientes aplica.indd 203 18/06/10 16:48 . mais longos do que aqueles que tenham pro. Lembre-se também de que da. parece que entre 13 e 18 sessões “dosagem” exigida para os problemas dos de tratamento são necessárias para o alí- clientes. contudo. independentemente do mento nos estudos de resultado seja contro. Presume-se também que os sobre a duração do tratamento. Embora os au. resultados tiveram como base uma amostra res resultados se comparados à abordagem aleatória de clínicos nos Estados Unidos. Os clientes com problemas mais severos. clientes não recebeu uma “dose” adequada cos. e entre 16 e 20 sessões para o mentos cognitivo-comportamentais. Linehan. os clientes que pagam diretamen- problemas múltiplos. cialmente mais longos na prática do que o Muitas companhias de seguro. o cliente vai em busca de ajuda. Os indivíduos com exemplo. essa prática é comum. vio dos sintomas. de auxílio aos empregados e planos de saú- Dobson_12. Certamente. pelo fato dos comparam os números atuais de sessões de que eles podem ter menos problemas para os profissionais de modelos diferentes. efeito dose-resposta. Uma série de fatores influencia a ex. t mas a A crença de que a terapia cognitivo. um enfoque da compreensão intelectual dos e presumem que o insightt emocional está re- problemas dos clientes. To- Dobson_12. gati- -comportamental tendem a não entender. emoções e cognições ou compreensão ou representar mal. acredi- pede-se aos clientes que reflitam sobre seus tado nacionalmente. haverá pouca mudança. Há vários tipos noção de que o processo é excessivamente de compreensão e consciência na terapia intelectual. os terapeutas cognitivo. individuais. D. dos links funcionais entre tais fatores. os terapeu. A psicoeducação rá promover o uso da psicoeducação como foi identificada como um dos elementos co. esses dois termos sendo usados de maneira Alguns terapeutas fazem uso de testes. em muitas ocasiões. cional é usado para referir-se à terapia de cesso baseado em evidências ou empírico. Nenhum cognitivo-comportamental. na prática. direto. Por exemplo. O terapeuta pode utilizar cognitivo-comportamental é de certa forma uma apresentação verbal. A fase inicial enfrentamento. tipos de experimentos comportamentais. 2004). mas também praticar dentro de da terapia cognitivo-comportamental não é certos parâmetros. Barlow. Um de nós (D. lacionado à mudança “verdadeira”. As tarefas de casa também são um dos desenvolvem os currículos de cursos psico- elementos comuns da terapia cognitivo. maior eficá- -comportamental é essencialmente intelec. Insight é ajudar seus clientes a identificar e expressar essencialmente a mesma coisa que com- emoções na terapia. cia e melhores habilidades e atividades de tual é parcialmente correta. em um programa -comportamental. mas também por aqueles que do. processo de terapia parar depois da psico- seja para os indivíduos ou para a terapia educação. terapeuta cognitivo-comportamental pode- ponente psicoeducacional. O trabalho Consequentemente. e na própria sessão. Essas sim usados em serviço da mudança emocio- limitações forçam tanto os clientes quanto nal e comportamental.indd 204 18/06/10 16:48 . cognitivo-comportamental. lhos. se o da maior parte dos planos de tratamento. Allen e confundem a psicoeducação e a terapia Choate.) já ouviu e a avaliação do conhecimento do cliente. é que os métodos cog. tratamento isolado. mas à quantidade de recursos disponíveis. Dobson de possuem limites ao número de sessões e nitivos não são um fim em si mesmos. os clínicos se re- Certamente. Embora uma evocação das emoções na presença dos esses limites existam para os profissionais estímulos temidos para que haja a mudan- de todas as áreas. é comum (ver Capítulo 7). com os pensa- tas cognitivo-comportamentais devem não mentos automáticos. A meta dos clientes. inclui um com. todas essas atividades incluem ferem a insightt “intelectual” e “emocional”. comum é a regulação emocional. ça. Essa concepção equi- le (Wright et al. Em alguns ambientes. 204 ♦ Debora Dobson e Keith S. dinâmicos. grupo cognitivo-comportamental. local de treinamento psicoterápico. redução do estresse emocional. juntamente com a só ser flexíveis e responder às necessidades emoção. e uma intervenção trabalhar dentro dos limites estabelecidos. tais intercambiável por muitos profissionais e como a Cognitive Therapy Awareness Sca. tais como cons- O que os críticos da terapia cognitivo. Os estímulos temidos podem ser as pró- -comportamentais consideram mais fácil prias emoções intensas. que estão acostumados a que o insightt intelectual não está. Os pro- Os clientes provavelmente participem de ponentes de tal equívoco precisam ser ques- automonitoramento e realizem diferentes tionados e reensinados. rapia de exposição (ver Capítulo 6) exigem vel de maneira eficiente e eficaz. para certificarem-se vocada não só é sustentada pelos clínicos de que o conhecimento tenha sido obti. Todos os tipos de te- os profissionais a utilizar o tempo disponí. o termo psicoeduca- pensamentos e que colaborem em um pro. ciência dos padrões comportamentais. 2002). Consequentemente. Na maior parte dos casos. podem apresentar essa preensão ou consciência.. É fácil ver como ou. ao passo tros profissionais. muns da terapia cognitivo-comportamental O modo como alguns profissionais (ver Capítulo 5 deste livro. textos escritos desconcertante. a consciência intelectual ou o insight. Mais mulhe- (ver Capítulo 9). visão da mulher. Para citar um desses teóricos que criticam as ficial e não aborda as causas subjacentes abordagens cognitivo-comportamentais: dos sintomas. 2000. Breslau. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 205 dos esses tipos de consciência são estimu. Consequentemente. (Stoppard. e para que os feministas diriam que sim. assédio sexual. se as causas Fica claro que as teorias são produtos de subjacentes não forem abordadas. porém. então suas crenças negativas res do que homens são vítimas de pobreza. O modelo feminista mas também se comportarem diferente. Le- novamente. contudo. simplesmen.. ong e Zachar. segundo a qual ela pensa to da terapia psicodinâmica que tem per. res (Stoppard. tores extrapsíquicos do desenvolvimento. Não há evidências de substitui. A terapia cognitivo-comporta. 1989). argumenta que a depressão das mulheres mente. dade e violência doméstica (Kessler et al. Norris. Um modelo terapêutico que enfo- mento em geral ajuda. clientes vivem em circunstâncias difíceis. mental ignora o contexto sociológico dos lados como um primeiro passo para ajudar problemas e “culpa” o cliente por pensar os clientes a mudar suas vidas. Tais teorias oferecem pou- cognitivo-comportamental (com a possível cas garantias de que os pesquisadores exceção da terapia focada em esquemas) serão orientados a entender a depressão não leva à mudança verdadeira. esse mito não tem substân. Se os clientes tiverem tipos distintos pode ser uma resposta natural a aspectos de de experiência. com as estruturas sociais” pode fortalecer a A substituição de sintomas é um concei. provavelmente mudem gradualmente. A terapia cognitivo. 1997. a erradamente mudar seu pensamento ne- 1958). os clientes têm um risco de recaída Schultz. p. Por exemplo. Andreski. 1992). Ajudar uma mulher meado o vernáculo da terapia geral (Yates. É cada vez mais difícil continuidade de seus altos índices de de- ir contra os resultados positivos da terapia pressão. menos oportunidades de crescer no local de mas praticar ou experimentar o comporta. os mesmos proble. a terapia saúde mental. cognitivo-comportamentais ignoram os fa- cia alguma. e podem ter sobre fazer alguma coisa em geral não ajuda. especialmente problemas da vida real sejam resolvidos. Essa distor. servem para promover tal visão sobre a para os praticantes deste modelo. de maneira distorcida. e sas são tão positivos? Por que alguns estudos que mais mulheres do que homens enfren- demonstram que os índices de recaída são tam problemas tais como depressão. res do que homens buscam a psicoterapia mas. seja durante uma sessão ou nossa sociedade que solapam e vitimizam as como resultado de um experimento com. 1989. 2006)? Em 2003. de uma maneira que tenha o potencial ção é de fácil questionamento. ansie- mais baixos quando comparados às medica. 1999). A crença na substituição de sintomas gativo pode incentivá-la implicitamente a relaciona-se à crença distorcida de que a aceitar um problema em vez de mudá-lo. Peterson e geral. mulheres. Falar ataque sexual. ca principalmente “o que está errado com o -comportamental enfoca o fazer que leva ao self ” em contraposição “ao que está errado insightt experimental e à mudança cognitiva. 47) cognitivo-comportamental. muito mais mulhe- portamental.indd 205 18/06/10 16:48 . terapia cognitivo-comportamental é super. Há muitas razões por ção de sintomas e amplas evidências que se trás dessas diferenças de gênero. De acordo com um modelo intrapsíquico psicodinâmico. uma visão masculina tendenciosa e que ma não será resolvido. o proble. de capacitar as mulheres a mudar suas te apresentando-se os dados dos resultados situações de um modo que impedirá a (ver Capítulo 11).. tendem a ocorrer em geral (McAlpine e Mechanic. Se a substitui- ção de sintomas ocorrer e a mudança verda. a Dobson_12. e não os diferentes. Davis. Para que a incorretamente? Alguns teóricos e clínicos mudança verdadeira ocorra. contraponham a esse ponto de vista. por que os resultados das pesqui. A verdade é que muitos de nossos deira não. ções (por exemplo. no que diz respeito à depressão nas mulhe- os clientes devem não só estar conscientes. trabalho. não é justo argumentar que os terapeutas sequentemente. Con. Hollon et al. o processo da terapia. 206 ♦ Debora Dobson e Keith S. patia ou o apoio social na terapia cogni- por definição. em favor da ênfase ♦ “Os terapeutas cognitivo-comporta. Pensamentos Negativos) e. Todas as psicoterapias têm tamentais são mais propensos que os ou. ♦ “De fato não importa que tipo de tera- torcidos. e que ela enfoca menos como Negative Thoughts Log (Diário de os fatores terapêuticos.” que as técnicas. tamentais. faz uso de uma perspecti. as téc- como: “Não só me sinto mal. A teo- mentais retiram a ênfase da relação te. Dobson manutenção e o tratamento desses proble. o modelo cognitivo. Dito de outra forma. da mentais tendem a ser distantes e não mesma forma que muitos outros modelos demonstram suas emoções na terapia. resultados aproximadamente equiva- tros terapeutas a encontrá-los. em outro caso. o vernáculo popular sugere que a terapia cordou em usar o formulário quando este cognitivo-comportamental não enfatiza a foi re-rotulado de maneira mais descritiva relação terapêutica.” Nós dois tivemos clientes que Mitos comuns desta área sobrepõem- se recusaram a completar o Dysfunctional -se aos mitos relativos à terapia e às carac- Thoughts Record d (Registro de Pensamentos terísticas dos terapeutas cognitivo-compor- Disfuncionais) devido ao título do formulá. mas agora nicas realmente não importam. e tendem a parecer impes- doméstica. Também acreditamos tem geralmente tentado reduzir os sintomas que é crucial considerar o desenvolvimento dos clientes por meio da mudança cognitiva contextual e a manutenção de problemas ou comportamental. A terapia cognitivo-comportamental. A dis- os pensamentos funcionais. quando eles desenvolvem a for. fora do conteúdo da sessão. para todos os clientes. ♦ “Os terapeutas cognitivo-comporta- Por outro lado. porque a mudança principal se alguns clientes de fato reagem aos termos deve a fatores ‘não específicos’. apoio.” Pelo fato de buscarem os pensamentos dis. ♦ “Os terapeutas cognitivo-comporta- Espera-se que os terapeutas considerem os mentais não utilizam processos como a problemas. lação entre processo de terapia e resultado. tais como empatia. tais como a ativação com- Dobson_12. primordialmente intrapsíquicos. a literatura dos negativas sobre o processo de resultados tem subestimado a importância dos fatores “não específicos” da terapia cog- terapia e a relação terapêutica nitivo-comportamental. tais como pobreza ou violência autoabertura.indd 206 18/06/10 16:48 . consideração incondicionalmente o cliente revisou o formulário e monitorou positiva e autoabertura do terapeuta.” distorcidos. Houve um caso em que um cliente con. ria tendeu a dar surgimento às previsões de rapêutica. ela tende a enfocar o resultado mais do que to mulheres. soais e ‘técnicos’. tivo-comportamental. irracionais ou pensamento dis. o processo terapêutico existe para servir o resultado clínico da terapia cognitivo-com- Uma amostra das crenças portamental.” mulação do caso. Já ouvimos clientes dizerem algo ficiente para a mudança. rio. o que levou a cussão a seguir explora as hipóteses relativas um enfoque sobre o crescimento dos pen. Certamente das pesquisas relativas a esse processo e a re- incentivamos todos os médicos e pesqui.” aprendi que meus pensamentos estão to- dos errados. lentes. Além disso. de fatores mais técnicos ou teóricos. Além disso. Em nossa experiência clínica. pia eu uso. ao processo psicoterapêutico no âmbito da samentos funcionais e não na redução dos terapia cognitivo-comportamental. Consequentemente. os terapeutas cognitivo-compor. tanto homens quan. de fato Eles ignoram a expressão de emoções enfoca os processos internos dos clientes. ♦ “A relação terapêutica é necessária e su- funcional. Por isso.” va colaborativa junto a todos os clientes. ♦ “Não é necessário ou comum usar a em- mas. algumas pensamentos disfuncionais. sadores a ser sensíveis às preocupações dos A terapia cognitivo-comportamental clientes e ao feedback. aliança. gam a dizer que a aliança terapêutica é uma em oposição aos fatores de relacionamento. porque a julgam enganadora. p. a empatia precisa e a autentici- e complexos são também chamados de fa. A importância da colaboração terapêutica cado (Lambert. 1990. A aliança tera- esses fatores são equivalentes em diferentes pêutica é comumente medida pelo Working terapias. extensão e a qualidade do vínculo entre o terapeuta e o formato do tratamento).. estratégia que às vezes estimula os fatores Segundo Borden (1979). bém geralmente aceito que quanto maior terpessoais. sofisticada com o passar do tempo. 45). Esses textos incluem o texto origi- uma maneira mais técnica ou didática para o nal de A. S. Essa não ênfa. e melhor mais estruturais (por exemplo. literatura. ênfase no relacionamento psicoterapêutico não se aplica às terapias interpessoais. 2005) porque. das variáveis terapêuticas mais claramente levam à mudança na terapia (DeRubeis e definidas. dade “são necessárias. Exem- incluindo a psicoterapia dinâmica de curto plos incluem as descrições de como abordar prazo. multifacetados ou ternura. bem como um modo de desenvolver um Preferem a expressão fatores comuns. e clínica e na literatura teórica indicam que não como não específica. O termo placebo tem sido criti. Beck et al. Uma hipótese tivo-comportamental enfatizam a importân- comumente relatada é a de que a terapia cia da relação terapêutica ou da aliança no cognitivo-comportamental é apresentada de resultado. 2003). (por exemplo. Beck. Young et al. cia na terapia cognitivo-comportamental. mais recentemen- se levou a um mito de que a aliança tera. Esses fatores incluem terapeuta e o cliente.. expectativas do cliente dam sobre as metas e as tarefas terapêuticas e do terapeuta pela mudança) e variáveis utilizada para atingir essas metas. Esses autores che. mas não suficientes. a aliança te- não específicos a serem controlados e não rapêutica tem três componentes relacio- diretamente estudados na terapia cognitivo. então são menos importantes na terapia 1986). Embora essa separação possa se o grau de problemas interpessoais. Castonguay e clientes que têm problemas mais complexos Grosse Holtforth (2005) argumentam for. 1990). os fatores do processo não são obvia. nados: metas. na literatura tem sido enfatizada por meio do desenvolvi- médica. não específicos. e não em relação com o cliente. ções de resultados de processo foram relata- se na literatura de resultados levou a uma das na literatura como um todo. te tem sido discutido como um conceito pêutica e outros fatores comuns são menos transteórico (Castonguay et al. Além disso. e não modelo interpessoal dentro no âmbito da te- fatores não específicos. ou que eles não são enfatizados ou Alliance Inventory (Horvath e Greenberg. T. tarefas e o vínculo entre o -comportamental. Alguns dos mitos cliente. Praticamente todos os textos que discu- tamental do que nas terapias que tenham tem as aplicações práticas da terapia cogni- outras orientações teóricas.indd 207 18/06/10 16:48 . e fazem também a rapia cognitiva (Safran e Segal. e essa ênfase no terapias que enfatizam a relação terapêutica processo interpessoal tem se tornado mais como o maior “ingrediente” de mudança. É tam- distinção entre fatores técnicos e fatores in. Feeley et al. que afir- cliente. significa “teoricamente inerte”. e que mais do que 1000 constata- Feeley. (1979. 1996). Dobson_12. 2005). 1999). A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 207 portamental ou reestruturação cognitiva. importantes na terapia cognitivo-compor. mou que características como a cordialidade Fatores não específicos. Quanto mais forte a variáveis de relacionamento (por exemplo. Nas mento da terapia cognitiva. Com a ênfase sobre a pesquisa da eficá- terpessoais por natureza. 2001). os problemas na relação terapêutica com os mente “inertes”. Essa ênfa. Embora o conceito tenha surgido na cognitivo-comportamental. maior a aplicar à terapia cognitivo-comportamental. tores placebo. literatura psicanalítica. não específicos e comuns na para produzir um efeito terapêutico ótimo”. que os fatores técnicos são em si mesmos in. (J. a aliança pode ou “cognições distorcidas” vistos na prática ser vista como uma variável específica.. mais o terapeuta e o cliente concor- aliança terapêutica. como administrar a resis- temente contra o uso da expressão fatores tência na terapia cognitiva (Leahy. Consequentemente. por. Os clien- tureza mais focalizada da terapia cognitivo. 285). mas encerram a terapia mais cedo. Os autores concluíram rapeuta. consequentemente. a congruência e a acei- cognitivo-comportamental. A aliança terapêutica foi medida Com base em uma extensa revisão dos pelo Working Alliance Inventory (Horvath resultados de pesquisas sobre o comporta- e Greenberg. Os autores mal. tes. é caracterizada por uma postura mais ativa pecífica da afirmação do terapeuta e seu efei. nitivo-comportamental como na terapia de Lohr. um dos quais investi. aceitar bem o cliente. Heimberg et al. Poucos estudos ambas as terapias tinham resultado. o outro. não a fim de delinear a capacidade de predição adotar atitude de julgamento e ser congruen- tanto dos fatores comuns quanto dos sin. os seus terapeutas e têm fracas alianças de pode incentivar o terapeuta a fazer comentá. mento interpessoal do cliente e do terapeu- tonguay e colaboradores (1996) indicaram ta na terapia cognitivo-comportamental. Os resultados de Cas. a autoabertura e o resultado (Keijsers et al. exemplo. peutas de outras orientações teóricas. Os resultados mais altos de apoio emocional do que os mostraram que o efeito imediato do reforço. e então estudar as variá. Uma exceção é tação foram mais capazes de formar alianças um estudo de Castonguay e colaboradores de trabalho. ram que os terapeutas competentes devem mento de terapia cognitiva para depressão usar a empatia. condições de relacionamento indicavam que plo. parece não haver diferença signi- Karpiak e Smith Benjamin (2004) apre. Portanto. terapêuticas razoavelmente boas. tes que estão claramente insatisfeitos com -comportamental que. Parker e DeMaio (2005) processo experiencial. Os autores constata. “a relação terapêutica na (PDLT) para o transtorno de ansiedade gene. os autores suge- de afirmação de conteúdo desadaptativo do rem que os fatores (negativos) do relaciona- paciente correspondiam a resultados mais mento podem ser um melhor indicador de fracos nos 12 meses de seguimento. 1990). Os pesquisadores interpretaram os uma série de estudos. abandono do que de resultado. os resultados e com seus terapeutas e dispõem de alianças a aliança de trabalho. trabalho não necessariamente respondem rios afirmativos mais específicos. Parece haver uma ten- resultados como um possível reflexo da na. Por tivamente correlacionado com o resultado. que tanto a aliança quanto a experiência Keijsers e colaboradores (2000) concluíram emocional do cliente estavam relacionadas que os terapeutas cognitivo-comportamen- a um melhor resultado.. que utilizou dados de um experi. TCC (terapia cognitivo-comportamental) ralizada. gulares. denciosidade na literatura. Como se observou tais utilizam habilidades de relacionamento no Capítulo 11. encontrados nas psicoterapias orientadas por meio de comentários afirmativos do te. peutas que os clientes consideravam terem veis não específicas no contexto da terapia utilizado a empatia. também argumentam contra a duradoura Dobson_12. psico. Além disso. Os tera- tentaram definir. terapeuta.indd 208 18/06/10 16:48 . porém. 1986). e diretiva de parte dos terapeutas e níveis to sobre os resultados clínicos. terapia dinâmica limitada temporalmente 2000).. os autores constataram que pelo menos tanto quanto o fazem os tera- enfocar as distorções cognitivas estava nega. Esse estudo investigou a variável es. A maioria Watson e Geller (2005) estudaram a as. era muito forte no grupo de terapia também que a aliança terapêutica está con- cognitivo-comportamental. ao insight” (p. também constaram que níveis mais elevados abandonando-a. dos clientes que finaliza a terapia e os conse- sociação entre os índices das condições de quentes dados de resultado estão satisfeitos relacionamento do cliente. ficativa na frequência de autoabertura do sentaram dois estudos. curto prazo e individual para o transtorno Parece também não haver associação entre de ansiedade generalizada e. independentemente do tipo de terapia. Olatumji. Dobson muitos estudos têm naturalmente tentado ram que as avaliações dos clientes sobre as controlar fatores não específicos (por exem. seja na terapia voltada ao insight gou a terapia cognitivo-comportamental de seja na terapia cognitivo-comportamental. 208 ♦ Debora Dobson e Keith S. tanto na terapia cog. mas nem tanto fiavelmente associada com o resultado em de PDLT. Os autores deste estudo sugeri- (1996). . 1980). Os auto- tos diferentes têm resultados equivalentes. o terapeuta. relação entre critos com base em crenças e intenções er. 1999). Independente- plo da dessensibilização e reprocessamento mente disso. 1996). que tem sido utilizada em mui- “ganhos repentinos”. de acordo com a teoria subjacen. deve ser classificado como tendo Dois estudos demonstraram que as téc. Relacionado a esse fato.. pequena. vam à mudança (Jacobson et al.T Beck sobre o pensamento dicotômico. que pode ser eficaz relação entre resultado e aliança não impli- por causa de seu uso de exposição. conforme demonstrado no caso da aliança DeRubeis. redução subsequente dos sintomas depres- racterísticas da terapia que são tanto neces. a ternura. DeRubeis e colaboradores é a de que é “um lares ou reprocessamento de informações. Tang e DeRubeis constataram que ficas da teoria (Young e Beck. Eles discu. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 209 noção dos fatores não específicos e definem medidas no início do tratamento indicam o tratamento específico intencional como ca. aliança e resultado. é um bom exemplo da noção de fendem o exame da não equivalência dos A. sivos (DeRubeis e Feeley. mento do específico versus o não específico. por isso. tem relação terapêutica melhora depois de um seis itens sobre as habilidades terapêuticas bom resultado clínico. Conse- a qualidade da aliança foi confiavelmente quentemente. sárias quanto suficientes para a mudança. diferentes tipos de psicoterapias. por pentino na terapia. definição. Brotman et al. 180). Feeley et al. que estabelecer a especificidade”. erro para a área elevar os fatores não especí- Eles sustentam que esse argumento também ficos das psicoterapias às custas das técnicas pode ser aplicado à terapia cognitiva para a terapêuticas específicas” (2005. contrariamente à crença comum de son (2005. terapêutica. Nessa gerais e cinco itens sobre habilidades especí- pesquisa. as psicoterapias. rotulado como variáveis específicas e não tem os resultados da aliança terapêutica e específicas está inextricavelmente ligado. uma aliança subsequente. as escalas que medem a com- tem sido inconsistente. para ser considerado compe- mais alta na sessão posterior a um ganho re. depressão. A Cognitive Therapy Scale (ver o trabalho de Tang e DeRubeis (1999) sobre Apêndice A). orientadas pela teoria e cluem a compreensão e a empatia. Muitos tratamentos podem ser eficazes. Esses estudos implicam que a melhor Eles também sugerem que a terapia pode qualidade de relacionamento é uma conse- trabalhar por razões outras. mais do ca uma relação de causa. tente na terapia cognitiva. (2005) de. mento e que. Citam específicos. porque o componente de ativa. Uma aliança precoce rôneas. os autores afirmam que a cor- do movimento ocular. p. 190) afirmaram que o argu- que são as intervenções cognitivas que le. correm o risco de chegar a um status indicava a melhora ao longo do tratamen- de mito. afir. provavelmente seja tamento intencional como um tratamento encontrada na terapia cognitivo-compor- que funciona e que funciona pelas razões tamental. dizem que o papel da aliança terapêutica Por exemplo. mas significativa. Em um comentário sobre o artigo ante- ção comportamental pode ser o ingrediente rior. mas uma melhora precoce não indicava em evidências. Bjornsson e Arnar- ativo. que não as quência dos resultados positivos do trata- presumidas. res apontaram que uma aliança terapêutica a diferença é o resultado dos fatores “não forte é um ingrediente essencial em todas específicos”. Tem sido “Estabelecer a superioridade não é o mesmo aceita a ideia de que quando dois tratamen. e que aquilo que é de fatores específicos diferentes. Os autores descrevem um tra. Sheets. e colaboradores (2003) encontraram uma mas pelo fato de poderem ser usados e des.indd 209 18/06/10 16:48 . 1990. p. de resultado. Os autores. especialmente na petência tipicamente avaliam fatores não terapia cognitivo-comportamental. ao contrário. boas habilidades terapêuticas gerais que in- nicas específicas. A tese principal de que por causa do uso de movimentos ocu. mais do que de tratamento baseado to. o que implica que a tos estudos de resultado de tratamento. mas não pode ser um indicador previstas. Os autores oferecem o exem. e não antes. Craighead. Klein te. Dobson_12. incluindo a terapia cogni- mam que a mudança pode ser o resultado tivo-comportamental. Parece capazes de refletir sobre os seus próprios não haver nenhuma diferença significativa processos de pensamento. é muito prová- técnicos do tratamento. Dobson a sinceridade. apenas como uma terapia auxiliar para rapeutas cognitivo-comportamentais sejam os problemas clínicos ‘reais’.” de muitos textos clínicos.” cepção de seus médicos. problemas leves. ou mais agudamente pertur- tações teóricas. essas suposições podem ter um impacto sobre a capacidade dos clientes de Uma amostragem de crenças ter acesso aos tratamentos necessários. um de nós (D. ♦ “A terapia cognitivo-comportamental ta no que diz respeito à terapia orientada é a mais adequada para clientes com ao insightt ou à terapia cognitivo-compor. podem não ser encaminhados ou.. de clientes são mais complexos. ensino e orientação direta. Se quem encaminha os pacientes tem buída a essas variáveis. inversa- portamental melhorem os relacionamentos mente. parece claro. os resultados dos. tras ocasiões. de beneficiar-se podem ser encaminhados.” na frequência de autoabertura do terapeu.indd 210 18/06/10 16:48 . que não existe uma forte asso. Por negativas relativas ao cliente e exemplo. Infelizmente. mais an- modo similar aos terapeutas de outras orien. separar as variáveis clientes que podem se beneficiar da terapia uma das outras e de outros aspectos mais cognitivo-comportamental. os clientes que. Pode ser que. É comum que quem encaminha faça supo- tal não enfatiza ou despreza a relação tera.) frequentemente recebia encaminhamentos ♦ “A terapia cognitivo-comportamental de clientes que tinham passado por vários é a mais adequada para os clientes que tratamentos que não funcionaram. bem como a partir casa fora das sessões. ♦ “ A terapia cognitivo-comportamental gumentaram que a autoabertura é uma é a mais adequada para clientes que são ferramenta eficaz para o fortalecimento muito brilhantes e intelectuais. não se aplica aos meus clientes. 2000). mar que a terapia cognitivo-comportamen. controlar seus sintomas. Os clientes com pro- tamental. minhados para tratamento porque foram Dobson_12. como vel que façam encaminhamentos inadequa- alguns desses estudos sugerem. ser adequados para este tipo de tratamento. Meus to de uma aliança terapêutica positiva. sições sobre os tipos de clientes que podem pêutica é algo manifestamente incorreto. a partir dos que estão dispostos a fazer tarefas de dessas revisões e estudos.” proporção de resultados que pode ser atri. ♦ “A terapia cognitivo-comportamental Contrariamente a alguns mitos. D. Afir. que eles estão acostumados à leitura e são rapia cognitivo-comportamental. Em ou- não tenham uma ‘orientação psicológi. blemas graves exigem medicação para sobretudo.” ciação entre a autorrevelação e o resultado. segundo a per- ca’ ou careçam de insight. mas haver fortes dados que sugiram que os te. Os autores também observaram. não tinham o perfil ♦ “Os clientes que mais se beneficiam para o tratamento psicológico foram enca- com a terapia cognitivo-comportamen. informações imprecisas sobre os tipos de fícil. como médico iniciante em um aos preditores de resultado ambiente psiquiátrico. 210 ♦ Debora Dobson e Keith S. uma vez da aliança e que facilita a mudança na te. senão impossível. não parece pode ser útil para problemas leves. tura.” Goldfried e colaboradores (2003) ar.” frios ou indiferentes na maneira como con- ♦ “ A terapia cognitivo-comportamental duzem a terapia (Keijsers et al. gustiados. O que está menos claro é a bados do que a maior parte dos clientes. Os clientes que poderiam se beneficiar clínicos positivos da terapia cognitivo-com. É extremamente di. os clientes que não são suscetíveis positivos observados no tratamento. além do foco no desenvolvimen. e a capacidade de resposta ao tal são aqueles que necessitam de estru- feedback verbal e não verbal do cliente. que os terapeutas cognitivo-comportamentais oferecem apoio ♦ “A maioria dos resultados de pesquisa e empatia. funciona melhor com clientes motiva- Por conseguinte. Dadas essas crenças opostas e. também temos visto pro. podem incluir fatores demográficos (gênero. Dito de casa e a refletir sobre os seus próprios pro. a melhora precoce não se baseiam em sintomas? Os preditores pode levar a uma melhor aliança. 1994). de motivação do cliente. sobre o resultado da terapia depressão. Assim. Como já foi observado dicam sobre os preditores de resultados que (DeRubeis e Tang. etnia). disfuncionais. 2000). os mesmos clientes tiveram Dobson_12. abertura) e fa. sobre a terapia cogni. uma vez que se pensa que de curto prazo e voltadas a metas. Fennell e Teasda- zaram uma extensa revisão da literatura de le (1987) forneceram aos clientes no início pesquisa. resultados se comparados aos clientes que expectativas. quatro sessões de tratamento em relação mente do tipo de terapia. os fatores relacionados à atitude e à mente. possivelmente. A crença na ade. pois os Ironicamente. e colaboradores (2000) foi a forte relação mados a materiais pedagógicos. relação podem ser melhores preditores de tivo-comportamental de parte de quem faz encerramento precoce do tratamento do o encaminhamento. Essas atitudes po- cognitivo-comportamental ou o tratamento dem ter um impacto maior nas psicoterapias medicamentoso. bem como terapia cognitivo-comportamental para a do terapeuta. que de resultado. Os autores con. possivel. o que as evidências in. tais como esses modelos exigem menos do cliente. as consta- inferiores às de outros tratamentos. tatou que os clientes que concordam com tores de comunicação (capacidade de criar a lógica do tratamento cognitivo-compor- uma relação com o terapeuta.indd 211 18/06/10 16:48 . “inclinação psi. uma série de estudos cons- cológica”. Além disso. conduzir a uma maior motiva- idade. em vez de encaminhá-lo à terapia cognitivo. Não havia terapia orientada ao insight. “prontidão” para a mudança). maneira simples. tarefas de entre baixa motivação e abandono. porque tações empíricas relacionadas à importância a terapia cognitivo-comportamental tende da motivação do cliente e sua participação a ser mais estruturada e diretiva do que os nas tarefas de casa foram decepcionantes. metas (Shiang e Koss. bem como suas ça pode afetar a decisão de utilizar a terapia expectativas de mudança. fa. limites de tempo exigem que a terapia avan- vas de crença contrária – a de que a terapia ce rapidamente e de um modo orientado às cognitivo-comportamental é a mais adequa. tamental são mais propensos a ter bons tores relacionados à terapia (compromisso. son. tal para clientes tidos como menos voltados possivelmente porque esses fatores tendem a ao insight. não ser enfatizados como variáveis comuns to e. A atitude do cliente diante da terapia é meira crença possa afetar a decisão de enca. relação positiva entre o grau de abertura do Além disso. nos motivados interrompem o tratamento. Os resultados mostraram que os cognitivo-comportamental. pois eles podem estar acostu. t mais concretos em seu pensamen. enquanto a última cren. por sua vez. que pode. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 211 considerados “incapazes” de beneficiar-se da cliente e o resultado da terapia. De da noção de que as exigências ao cliente são maneira um pouco surpreendente. fatores ção e adesão ao tratamento. da terapia um panfleto explicativo sobre a mentos interpessoais do cliente. É provável que a pri. vem na terapia cognitivo-comportamental. e que existe uma aos clientes que não aceitaram o panfleto. Por exemplo. independente. Um dos resul- da para clientes brilhantes e de inclinação tados mais evidentes do estudo de Keijsers psicológica. motivação para a mudança). ram mais rapidamente durante as primeiras nicar de maneira parecida. As atitudes diante da terapia incluem o grau -comportamental. status socioeconômico. clientes que aceitaram esse panfleto muda- cluíram que os clientes tendem a se comu. uma variável importante quando se consi- minhar o cliente à terapia voltada ao insight dera o abandono da terapia e o resultado. dados disponíveis sobre o efeito da auto- quação da terapia cognitivo-comportamen. exploração e do insightt sobre os resultados. explorando o efeito dos comporta. 1999). não assimilam tal lógica (Addis e Jacob- Keijsers e colaboradores (2000) reali. outros tipos de terapia. a terapia cognitivo-comportamental. os clientes que estão me- cessos de pensamento. psicológicos (inteligência. menos inteligentes. beneficiam-se menos tratamento como algo útil tiveram melhores de todos os tipos de psicoterapia do que os resultados. treinamento e experiência para que mudança. exigir tratamento mais longo. tal são tão eficazes quanto os terapeutas tes modelos psicoterápicos. os clientes cujas origens étnicas ou raciais tamento feitos pelos pacientes sobre o re. A gradua- cípios são mais técnicas gerais do que im. Hamilton e Dobson ♦ “A terapia cognitivo-comportamental só foram capazes de demonstrar que os clien. 212 ♦ Debora Dobson e Keith S. é uma abordagem direta que pode ser tes casados têm melhores resultados que os aprendida por qualquer pessoa. as condições relacio. suficiente. identificam características tanto do cliente quanto do terapeuta. de ansiedade. Além disso. Finalmente. sofrem mais injustiças não melhoram tan- sultado da terapia cognitiva da depressão. Observam. a gravidade e a cronicidade dos sintomas) foi associada com resultados mais Uma amostragem de crenças negativas fracos. e formulações mais mental exigem. Há. com essas características também tendem a tivas de enfrentamento. A maioria dos terapeutas crê que a sua nais. eksema (1991) descobriram que a vontade os clientes com problemas financeiros e/ estava relacionada a melhores resultados na ou profissionais podem beneficiar-se menos terapia cognitivo-comportamental para a do que as pessoas sem essas preocupações. Os resultados mais uma vez níveis de comprometimento. na avaliação dos efeitos dos fatores de- mográficos sobre o resultado na terapia cog- terapia cognitivo-comportamental nitivo-comportamental. Addis e Jacobson (1996) apresen. ou a mento e supervisão. depressão. relativamente poucos dados comuns (transtornos disfóricos. Os autores afirmam que os prin. se chegue a resultados positivos. Esses princípios altamente treinados”. fre- sua extensa revisão da literatura psicanalíti. quanto às características do cliente e os re- utilizando o mesmo panfleto de Teasdale e sultados da terapia. Hoogduin e O aumento da idade é também um predi- Schaap (1994) constataram que a motivação tor de resposta negativa. com clientes não casados. ca atual relativa aos problemas clínicos mais no entanto. Keijsers. uma quantidade mínima de treina- cionado a melhores habilidades sociais. to com as intervenções psicoterapêuticas Hamilton e Dobson (2002) constataram que quanto os clientes da maioria da população. muitas vezes. Utilizando uma medida de “von. em periência e de treinamento específico.indd 212 18/06/10 16:48 . as origens étnicas) do cliente o resultado no tratamento comportamental e do terapeuta coincidirem. clientes sem essas características. ♦ “Os paraprofissionais treinados para ram princípios de base empírica da mudança usar a terapia cognitivo-comportamen- terapêutica que estão presentes em diferen. Os clientes com altos Fennell (1987). ção e os programas de residência em saúde pulsionadas pela teoria. con- sobre o treinamento profissional e a tudo. o que pode estar rela. Frequentar alguns um maior suporte social dos clientes casados. contudo. Se os históricos estava significativamente relacionada com (por exemplo. quentemente sob intensa supervisão. tratamento melhora um pouco. o resultado do do transtorno obsessivo-compulsivo. Burns e Nolen-Ho. anos de ex- específicas do que teóricas. workshops ou ler vários livros deve ser mais do que um efeito do casamento em si. Em uma revisão de preditores de pré-tra. os comportamentos do terapeuta e os forma de terapia requer considerável habi- tipos de intervenção que mais conduzem à lidade. transtornos da personalidade tamento. uma série de variáveis dos sintomas (por exemplo. que taram a seus clientes uma base racional para se pode chegar a algumas conclusões gerais as causas e para o tratamento da depressão. Os clientes tade do paciente” de usar estratégias posi. As pesquisas têm sido limitadas. transtornos sólidos que tratem diretamente do debate Dobson_12. e transtornos por uso de substâncias).” Castonguay e Beutler (2006) identifica. e com diag- indicaram que os clientes que percebiam o nósticos do Eixo II. Dobson melhores resultados no seguimento do tra. portamentais. sido contestadas por nossa discussão e revi- pia cognitivo-comportamental com grupos são da literatura. em oposição a uma do que a terapia individual. Mais detalhes que ofereciam uma terapia cognitivo-com. É digno de nota o fato de cia dos terapeutas e o resultado da terapia que os terapeutas profissionais eram estu. -comportamental. De não eram estudantes. nem tinham treina. a experiência existe frequentemente não consegue favore. Os terapeutas Burns e Nolen-Hoeksema (1992) exami- foram classificados de acordo com seus ní. todavia. Os terapeutas paraprofissionais as tarefas de casa e a renda do cliente. Além disso. O sucesso da tera. Qualquer espécie de aborda- Dobson_12. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 213 sobre o fato de a formação profissional e a portamental para transtorno de pânico do experiência fazerem diferença para o resul. Especificamente. Consequentemen. Terapeutas tamento quando definida como anos de ex- com e sem formação específica em técnicas periência na prática psicanalítica em geral. Nesse teste. sobre esse treinamento não foram informa- portamental de grupo e de apoio mútuo dos no estudo dos autores. provavelmen- ram que os pacientes tratados por terapeutas te já contestamos alguns dos mitos mais com mais experiência geral em psicoterapia comuns sobre os terapeutas cognitivo-com- melhoraram mais na terapia cognitivo-com. Ao fazê-lo. maneira semelhante ao teste de Bright e co- mento avançado em psicologia. o presente estudo confir- os clientes do grupo de terapia cognitivo. a pesquisa que essa experiência. cognitivo-comportamental conduzida pelos vestigaram a eficácia do profissional versus psicólogos tinha melhores resultados do que o trabalho dos terapeutas paraprofissionais a fornecida pelos terapeutas. mou a necessidade de terapeutas experientes -comportamental liderado pelos terapeutas na terapia cognitivo-comportamental. cognitivo-comportamental para a depressão. No entanto. laboradores (1999). experientes. que os clientes tratados por terapeutas sem tado do cliente. a pontuação mero comparável de clientes foi classificado no BDI do pós-tratamento para clientes tra- como não deprimido após o tratamento nos tados por terapeutas mais experientes foi grupos de apoio mútuo. Haby e cola- Há algumas evidências que merecem boradores (2006) constataram que a terapia atenção. significativamente mais baixa do que a pon- te. Bright e colaboradores (1999) in. promoção irrealista da terapia cognitivo- Huppert e colaboradores (2001) constata. para clientes com depressão. Os resultados indicaram que um nú. dantes de doutorado em psicologia clínica Eles apresentaram controles para fatores não ou de aconselhamento. e terapêuticas alcançam resultados positivos não como anos de prática específica na tera- com o cliente (Lambert. a empatia do terapeuta. nos do que os clientes dos terapeutas mais sionais. o treinamento profissional e educacional tuação dos pacientes tratados pelos novatos. naram a relação entre os anos de experiên- veis de educação. mas apenas na condição da terapia cognitivo-comporta- mental. estava mais relacionada ao resultado do tra- cer os terapeutas mais treinados. pia cognitivo-comportamental. com uma média de específicos. o compromisso com visionado. Esses resultados podem ser confun- didos. relacionou-se ao resultado. incluindo a aliança terapêutica e 4 anos de treinamento psicoterápico super. enquanto os alunos não tinham. 2005). Nosso objetivo é fornecer pode exigir mais habilidade e experiência informações precisas. Os paraprofissionais podem ter Esperamos que algumas das crenças nega- sido mais eficazes do que os profissionais na tivas listadas no início deste capítulo sobre liderança de grupos de apoio mútuo devido terapia cognitivo-comportamental tenham à sua experiência anterior. porque cerca de metade dos ♦ CRENÇAS POSITIVAS paraprofissionais tinha experiência anterior (MAS DISTORCIDAS) em liderar grupos. Os re- profissionalmente treinados estavam menos sultados indicaram que os clientes dos tera- deprimidos no pós-tratamento do que os peutas principiantes melhoravam bem me- clientes do grupo liderado pelos paraprofis.indd 213 18/06/10 16:48 . Obviamente. incluindo a terapia ocupacional neste capítulo continuarão a ser submetidas para problemas relacionados com o traba- a um debate saudável. também. Embora ♦ “Todos os aspectos da terapia cognitivo. se o cliente não me. no que diz respeito Para obter mais informações sobre esses ar. placebo ou com o controle de lista de espe. Outros fatores de relacionamento positivas sobre a terapia e do terapeuta tendem a contribuir. aconselha- terapia cognitivo-comportamental (ver Ca. Como terapeutas. A área deve controlar o seu uso.” dos em um curto espaço de tempo. tes de qualquer tipo de psicoterapia. Geralmente. as questões interpessoais e terapia cognitivo-comportamental. aplicável a praticamente qualquer pro. Em. sabemos que “pacotes” de recursos como habitação. bora ainda haja muito a promover sobre a Muitos críticos das terapias centradas em terapia cognitivo-comportamental. Como tamentos que são relativamente eficazes. ou uma nova concei- ♦ “A terapia cognitivo-comportamental tuação. mas. as estimativas das diferenças entre os tra- pos de problema corre o risco ser vista como tamentos respondem por não mais de 10% uma fraude ou única solução possível. as diferenças de resultado entre da comunidade ou de grupos de autoajuda. Castonguay e Beutler (2006). po- rém. Pelo fato de eu praticar a blemas crônicos.” opções de tratamento. os diferentes tipos de tratamentos psicoló. sa área como um todo. da variabilidade de mudança do cliente. Embora muitos tes. muito menos se sabe sobre a eficá. o trabalho que fazemos. mento relativo a perdas e. habilidades possam ser aprendidas. seu mente. tanto aos clientes individuais quanto à nos- gumentos. terapeutas cognitivo-comportamentais. Se um cliente precisa de assistência básica. não compreendemos integral- suporte empírico e de treinamento mente o processo de mudança e a interação ♦ “A terapia cognitivo-comportamental é entre as diferentes variáveis. provavelmente devam ser conside- é de difícil aprendizagem pelas pessoas radas. tais como a falta de habi- que quando o tratamento é comparado com tação adequada ou de recursos financeiros. com menos de 10% para a mudança. lho. meu múltiplas preocupações só podem ser resol- trabalho tem sustentação empírica. ajuda financeira tratamento são eficazes. isolada- cognitivo-comportamental. Também podemos ou serviços de transporte são necessários an- conhecer alguns dos componentes dos tra. existem técnicas argumentam que o relacionamen- também razões para ser humilde e aceitar to terapêutico é o ingrediente principal da outros tipos de intervenções eficazes. e recomenda-se ♦ “Como a terapia cognitivo-comporta. são. apoio pítulo 11). os pro- dos empíricos. é porém. De acordo com os nossos argumentos blema. afirmam que a aliança terapêutica cor- responde a uma quantidade semelhante de Uma amostragem de crenças mudança. não é adequada para todos os problemas. Dobson_12. ver o Capítulo 11. to. muitos problemas não podem ser resolvi- da entre 12 e 20 sessões.” e opções não psicoterápicas devem ser le- vadas em conta como parte das opções de Essas e outras declarações que fizemos tratamento.” neste e em outros capítulos do presente tex- ♦ “A maior parte dos problemas é resolvi. a culpa é dele. Se o tratamento não funcionar.indd 214 18/06/10 16:48 . ou usada de maneira zelosa para todos os ti. mudança. ra. aconselhamento pastoral para proble- tes de resultados demonstrem a eficácia da mas existenciais ou espirituais.” vidas mais demoradamente. outras lhorar. A terapia cognitivo-comportamental sem treinamento extensivo e supervi. 214 ♦ Debora Dobson e Keith S. Dobson gem que seja tomada como inquestionável Segundo Castonguay e Beutler (2006). podemos perder de vista gicos são normalmente muito menores do problemas básicos. a terapia para os clientes com tais proble- mental funciona. possa ocorrer a redução de sintomas e novas -comportamental são sustentados por da. fundamental que continuemos a questionar cia das práticas clínicas e de suas aplicações. muitos dos aspectos práticos são os mesmos ou podem ser facilmente modificados em diferentes sistemas. 13 COMEÇANDO E MANTENDO UMA PRÁTICA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL “Completei meu treinamento e estou ansioso para realizar uma prática es- sencialmente cognitivo-comportamental. é importante tratamento. a publicidade. Por fim. Contudo. Pelo fato de você poder precisar de mais treinamento e supervisão. Não De onde vêm os encaminhamentos e como revisamos todas as questões práticas da or. bem fundamentais da prática profissional e este. a éti- ca e o comportamento profissional. levantamos uma série de questões a serem consideradas na ob- tenção e aceitação dos encaminhamentos nhamentos. os preparativos lha. ter em mente o ambiente em que você traba- tos com clientes potenciais. como métodos para obter mais treinamento ja consciente das exigências jurisdicionais e supervisão. ENCAMINHAMENTOS tes podem ser modificados para melhorar a sua prática cognitiva-comportamental. e os tipos de problemas com que você lida tações conhecimento profissional e ético. o treinamento que recebeu. também revisamos maneiras de aprofundar suas habilidades. apresen. mas são parte a si mesmo algumas questões fundamentais de qualquer boa prática clínica profissional. em seguida. mas como devo começar? O que faço a seguir? Como posso realizar minha prática?”. Neste capítulo final. para o licenciamento. Dobson_13. encaixa em suas habilidades e necessidades. tais como os primeiros conta. ajudará a concentrar seus esforços na cons- Este capítulo começa com uma discussão de trução de uma prática administrável e que se alguns métodos para obter e aceitar encami. Aprendi como fazer avaliações e conduzir a terapia. com competência e quaisquer limitações Essas questões não são exclusivas da terapia que você precise inserir em sua prática. passa a revisar dicas para comu- nicar o que você faz e. N este capítulo. passa aos serviços que possam aumentar a sua base para a sua prática. seja em um estabelecimento de saúde. ambiente hospitalar ou na prática privada. Presumimos que você de encaminhamentos. Revisa- mos questões que são exclusivas da terapia ♦ OBTENDO E ACEITANDO cognitivo-comportamental e tomamos a perspectiva de que alguns sistemas existen.indd 215 18/06/10 16:47 . o valor da consulta. a clientela para a visita. analisamos os aspectos práticos para iniciar uma terapia cognitivo-comportamental. Muitos tipos dife- rentes de ambientes existem. você pode ampliar sua base? Para obter e ganização de uma avaliação ou do início do aceitar os encaminhamentos. Fazer cognitivo-comportamental. bem como para trabalhar em um modelo científico-profissional. discutimos tenha recebido treinamento nos elementos formas de avaliar a sua competência. Pense pende diretamente de atender clientes. As balha em um programa financiado publi- fontes de pagamento são a taxa de serviço camente. tos são feitos de maneira habitual (taxa de Embora os ambientes de prática sejam serviço). De acordo com nossa difícil estabelecer áreas de especialização. como. sistemas regio- balho. empresas de saúde. onde pode haver demanda sua prática clínica. aos serviços que os clínicos podem ofere. capítulo. Se você tra- ou locais especializados em pesquisa. e as forças de mercado relaciona. Há alguns problemas na prática pri. A possibilidade de comer- custo para o cliente. tendem a ser de mais ma como os serviços são financiados. opções de inovação e pesquisa. podem tornar resses e competência. Com frequência. um hospital ou clínica de saúde mental. podem não ser eficazes em termos de podem ser utilizadas para expandir essas ati- custos para o profissional devido à grande vidades em uma gama de serviços de saúde e quantidade de tempo envolvido ou o alto de outras práticas. Pelo contrário. Pelo fato de os ganhos basearem-se mente espaço para inovação no que diz res- no tempo efetivamente trabalhado. Os seus interesses e áreas ou uma ampla gama de intervenções. Considere as possibilidades e limitações de cável em outros. 216 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Seu papel pode ser o de oferecer apenas te- Há grande flexibilidade para os profis. ou você pode ter de atender os a prática privada. dependendo do ambiente em que tra. que de. você em como você pode influenciar e expandir poderá sentir-se inclinado a atender tantos o seu papel como terapeuta cognitivo-com- clientes quanto possível. Dobson Qual é o ambiente de sua prática Se você é funcionário de uma clínica privada ou agência com fins lucrativos. rapia cognitivo-comportamental. Os sistemas de pagamen. apesar das diferenças na for- portamental de grupo. limites práticos agenda ou escolher a sua própria clientela. nais mais amplos de saúde. não são revistos neste parte de um leque de serviços aos clientes. frequentemente. de conhecimento estão relacionados com Dobson_13. experiência. essas influên- tendência. trabalhar em uma clínica especializada. também pode ter poucas opções habitual e o pagamento por terceiros (por além de atender os clientes encaminhados exemplo. Alguns dos ambientes comuns são empresa. poderá ter limitações em termos das áreas Outras configurações são as clínicas que problemáticas de que tratará. Quais são as suas áreas de Desenvolver uma prática exclusivamente cognitivo-comportamental pode ser possível especialidade e de interesse? em alguns ambientes maiores. Essa compreensível portamental. hospitais. terapia cognitivo-comportamental e a base te empírico. lidade e interesse. alguns ambientes aos empregados). parte do que você faz. mas imprati. po- e qual é o seu papel nele? derá ter limitações para definir a sua própria Existem. difícil estabelecimento na prática privada. as práticas de grupo e os clientes à medida que eles chegam. por exemplo. tais como a terapia cognitivo-com. tamente enviados a você por um gestor da balham. Se você ambientes de saúde. mental como serviço especial. ou como sionais no ambiente em que os pagamen. tais como a terapia de exposição de evidências da eficácia desses tratamentos in vivo. cias incluem aproveitar suas áreas de inte- das à demanda pelos serviços. Além disso. não oferecem terapia cognitivo-comporta- to variam tremendamente de país para país. peito a seu papel dentro desse quadro. Al. existe normal- vada. devido ao grande número de encaminha- mentos necessários para iniciar-se um grupo. configurações.indd 216 18/06/10 16:47 . porque os profissionais geralmente muitas vezes parte de um sistema. tais como podem criar suas próprias condições de tra. cialização de seu trabalho existe em todas as venção. mas como consequentemente. os clientes podem ser dire- cer. seguros ou planos de assistência para você. e suas áreas de especia- por diagnóstico ou outros tipos de avaliação. a crescente procura pública pela gumas das técnicas que têm excelente supor. Alguns tipos de inter. mas maiores têm base em faculdades ou universidades. Este enfoque permite que você de. psicoterapia. mas não especificamente em intervenções cognitivo-comportamentais. não ser imediatamente óbvia para você.1 lista critérios de ex- Do mesmo modo. o que nos permanente no seu trabalho. é também lhe permite estar mais no controle do seu importante perceber que a competência próprio trabalho. 2003). malmente começam com a sua pesquisa aca. estabelecimentos. É prática conta própria. adicção e pro- Quase todos os ambientes de trabalho têm blemas familiares ou médicos. Dobson_13. ajuda a enfocar o trabalho que muitos terapeutas vejam a competência você faz. é provável que o seu código de ferem os tipos de cliente pelos quais anun- ética profissional dite o autoconhecimento ciaram nos meios de comunicação e outros de competência e faça com que você traba. adolescentes com transtornos alimen. trabalhar dentro (McGlinchey e Dobson. Embora desses limites. Busque mais uma certa flexibilidade. exposição interoceptiva). por motivos pessoais. essa prática não é inteligente e dêmica e treinamento supervisionado. adultos com comorbidade dos trans. sua própria saúde mental. você Quais são os critérios de pode ser mais ou menos competente em ou- tras áreas. embora esta possa treinamento. A maior tornos do Eixo I e problemas médicos. É importante que esteja claro em exclusão de seu ambiente? sua mente os seus limites de competência. Mas. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 217 um problema diagnóstico. sem dúvida leva prática. é importante ser claro clusão para dois estudos recentes que com- quanto aos limites de competência e não param terapias médicas e psicológicas para aceitar os encaminhamentos ou problemas transtorno depressivo maior.indd 217 18/06/10 16:47 . exemplo. Veja conforme for necessário. o Quadro 13. para os quais você não tenha recebido uma venção. quisa para testar certas hipóteses. Definir seu trabalho por pode variar ao longo do tempo. é bom buscar treinamento supervisionado. Os limites de com. Para os Como você pretende crescer e desenvolver-se novos profissionais. casais parte da pesquisa da área de psicoterapia angustiados) ou podem dizer respeito a que envolve testes clínicos aleatórios em- intervenções específicas (terapia comporta. tar uma vasta gama de encaminhamentos. práticas e profissionais pre- Na verdade. um tipo de inter. Por mental dialética. de competência? Além de sua área de especialidade. em vez de reagir a forças que responsável impor limites de tempo à sua estão fora de seu controle. pode. bientes de pesquisa nos quais é importante plo. ou uma variação das práticas atuais? formação adequada ou supervisão. em seguida. Se tiver sido treinado em petências comunicativas assertivas. Algumas práticas e clíni- lhe dentro desse nível. sua competência. você pretende ser um incompetente e irresponsável. se você precisar as discussões com seu supervisor ou diretor mudar sua prática ou reduzir os limites de como oportunidades para a prática de com. Estes são mais co- oferecimento de serviços para determinadas muns em clínicas de especialidade ou am- populações e certos problemas (por exem. na pior das hipóteses. cas também têm critérios de exclusão para petência podem estar relacionados com o os encaminhamentos. levar à prática ao olhar para o futuro. pode ser tentador acei- no futuro? As áreas de especialização nor. pregou numerosos critérios de exclusão. cias na terapia cognitivo-comportamental pecialização e. supervisão ou tratamento. como uma habilidade que se aprende ou fina os seus conhecimentos e ainda cultive uma proficiência que se torna mais ou me- certas referências para a sua prática. Quais são os seus limites além de ler e frequentar workshops. tais como a ao aumento de satisfação com o trabalho. Muitas clínicas. “generalista” ou um “especialista”? Há um Existe uma literatura cada vez mais leque de escolhas possíveis no seu ambiente? ampla sobre a avaliação de competên- Tomar decisões sobre os seus domínios de es. No entanto. reduzir a variabilidade em amostras de pes- tares. múltiplos problemas. Exemplo 2: Dimidjian e colaboradores (2006) 1. Ausência de resposta para um teste adequado do antidepressivo no ano anterior. Psicose presente ou passada. um problema médico que interfe- Dobson_13. Na melhor das hipó- plo. disponíveis e possuírem um suporte empí- sário modificar suas intervenções quando os rico conhecido. quando um diagnóstico do Eixo nem razoável excluir da terapia os clientes II tiver sido documentado. transtorno da dor psi- cogênica. 3. 8. as usando os mesmos critérios de inclusão e intervenções cognitivo-comportamentais exclusão que existiam na pesquisa original. comunicação provavelmente constitua-se clusão do Quadro 13. História do transtorno bipolar. Presença de transtorno antissocial. 218 ♦ Deborah Dobson e Keith S. 6. Diagnóstico atual ou principal de abuso ou dependência de álcool ou drogas. Condição médica que não indica uso de medicações.1 Critérios de exclusão para testes de resultado psicoterápicos para transtorno depressivo maior Exemplo 1: DeRubeis. você pode constatar que. caminhados para outro serviço. É importante notar em problema (por exemplo. provavelmente tenham índices menores então seus resultados de pesquisa podem ou de sucesso quando aplicadas a clientes com não ser traduzidos na sua prática. Em muitos contextos. Diagnóstico principal de transtorno do pânico. Diagnóstico de toda uma vida de psicose ou transtorno bipolar. borderline ou de personalidade esquizotípica. problemas de que. ou quando a que apresentam muitos dos critérios de ex. Risco de suicídio substancial e iminente. os resultados são muito mais difíceis determinados tipos de clientes que foram de prever. Os possíveis Por outro lado. cliente não é suficientemente desenvolvida das práticas de tratamento. Se outras intervenções estiverem excluídos da pesquisa. alfabetização ou quando a linguagem do tudos de pesquisa para justificar determina. 4. síndrome orgânica cerebral ou retardo mental. 7. tais clientes podem ser en- clientes apresentam múltiplos problemas. incluir um problema principal de abuso de cos. 5. os critérios de exclusão critérios de exclusão em uma clínica de saú- podem potencialmente ser usados de ma. risco de suicídio ou de outra encaminhamentos quando o abuso de subs. Ausência de resposta para um teste adequado. ou mapeamento toxicoló- gico positivo. Risco de suicídio que exige hospitalização imediata. Diagnóstico do Eixo II de transtorno antissocial. Por exem. borderline ou de personalidade esquizotípica.1. crise suficiente para justificar a entrada no tâncias ou a dependência for um problema hospital. Dobson QUADRO 13. Abuso de substâncias ou dependência que exige tratamento. 6. Os critérios podem incluir não aceitar substâncias. 2. de mental de atendimento externo podem neira vantajosa em alguns ambientes práti. 3. Outro transtorno do Eixo I do DSM-IV que se considera exigir tratamento. no ano anterior.indd 218 18/06/10 16:47 . mas não estiver para a realização da terapia). se você estiver usando esses tipos de es. transtorno obsessivo-compulsivo. anorexia ou bulimia. não é prático principal. Hollon e colaboradores (2005) 1. 4. se não excluir teses. Além disso. 5. poderá ser neces. seja de antidepressivo. seja de terapia cognitiva. 2. declarar sua preferência ou ao comunicar a LIMITES E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO sua experiência clínica a quem detém o po- A CLIENTES POTENCIAIS der de decisão. os tratamentos anteriores não conseguiram plo. Em positivo se você concentrar seus esforços em geral. Sua função no local de trabalho pode ser útil para esses clientes. websites). No entanto. serviços de internamento psi. vo-comportamental provavelmente ajudará Comunique as suas competências a a resolver o problema deste cliente. Você pode até ter um pensa- co ou informar aos clientes o que você pode mento automático. selecione alguns clientes com os maior possibilidade de falha para um profis. terapia cognitivo-comportamental inclui guas oferecidas na clínica (a menos que exis. Esses ções relativas à prática. porque quem portante comunicar este conhecimento para faz o encaminhamento pode esperar que o seu “mercado”. mais chances de falhar. haja novas e melhores opções para proble- que suas capacidades. nhecimento a quem faz o encaminhamen- ma opção disponível é preferível à terapia to de pacientes ou à equipe com que você cognitivo-comportamental. é boa prática manter listas de outros suas áreas de sucesso. bem como suas restri. Este tratamento trabalha. e para quem você será ca- do âmbito da sua prática. programas de dependência). com confiança à sua encaminhamentos indicam frequente- clientela. desenvolver excelentes habilidades de co- tam serviços de tradução). tatá-lo ou buscar a clínica à procura de servi- ços. ter influência ou ser assertivo ao ♦ COMUNICANDO ESPECIALIDADES. Outros serviços municação e discutir claramente os servi- que existem em sua comunidade podem ser ços que você oferece e não oferece aos seus mais apropriados para esse tipo de clientes clientes. tes na ordem em que chegam ou dispõem de outras práticas que dão controle mínimo para o profissional. Construir uma boa e/ou incapacidade de comunicar-se nas lín. Embora possa ser difícil para utilidade clínica de seus serviços. que algumas clínicas encaminham os clien- riente pode ser a melhor escolha. pode ou não tornar essa seleção viável. tendo provavelmente capaz de oferecer sugestões para quem con. algo que quem faz os encaminhamentos (por exem. fazer”. Esteja ciente de que esse pensamento Dobson_13. quais você possa demonstrar a eficácia e a sional novato. É vital que você comuni. companhias de seguros. A comunicação pode incluir a do. é uma das existam encaminhamentos de clientes com melhores maneiras de comunicar seu co- múltiplos problemas. mas complexos e/ou de longo prazo. encaminhamentos difíceis. para quem nenhu. áreas de especialização. disponibilizar tais infor. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 219 riria na capacidade de participar das sessões outros profissionais). é im. de modo que você seja para todas as pessoas. Muitas vezes é possível. Nossa perspectiva é que a sua prá- (por exemplo. resolver este problema está fora problemas claros. recebê-los. médicos. panfletos pode ser lisonjeiro para o novo profissional clínicos. A aceita- os clientes com múltiplos problemas encon. tica vai crescer mais e em um sentido mais quiátrico. por- o encaminhamento a um profissional expe. Pode ser tentador oferecer ser. capacidade. pois expressam confiança em sua mações durante o primeiro contato telefôni. mas que não preencha os critérios para o programa. e não tentar fazer tudo recursos disponíveis. mente falhas nos tratamentos anteriores. contudo. É provável que paz de prestar serviços eficazes. como “a terapia cogniti- e não pode fazer já na primeira visita. ção de encaminhamentos de clientes com trar ajuda. todos os limites de Novos profissionais em geral recebem competência e seu papel profissional. Seleção inicial de clientes viços aos clientes com maiores necessidades ou com mais problemas. e cumentação escrita (por exemplo. Não hesite em utilizar as ha- bilidades de comunicação comportamentais Depois de ter identificado as suas próprias que você aprendeu (ver Capítulo 6).indd 219 18/06/10 16:47 . mas fazê-lo implica Se possível. Alguns mento aos clientes que você não aceitar. Pergunte a seus colegas sobre os índi- série de atividades diferentes: sessões cog. o terapeuta mente um bom indicador de fracasso futuro. de recursos. em o fracasso do tratamento anterior é provavel. O traba. lho administrativo também toma tempo. derá ser mais liberal e flexível em seus crité. Muitos serviços possuem e melhorar a adesão (ver Capítulo 10). o rendimento financeiro é sig- acerca dos critérios de inclusão e exclusão nificativamente afetado. equilíbrio de sua carga de casos. ponível parecer desaparecer rapidamente. ou que não existam serviços para ajudá. trata. Mantenha a autoconsci- para serviço indireto. casos de processos inclui a percentagem de nal. nitivo-comportamentais individuais. mas certamente não menos importan. inclua todas esses fatores na equação. se todos os crever relatórios. tais como diretas. Outro aspecto de equilíbrio da carga de dependendo do seu papel como profissio. Dobson não é necessariamente correto. Alguns profissionais trabalham com o exces- mentos em grupo. Por exemplo. É claro que. 220 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Os clientes que possuam alta ansiedade dia em uma semana? Que proporção deve relativa a sair de suas casas ou que careçam existir entre serviços diretos e serviços indi. dar ou receber supervisão maneira semelhante às companhias aéreas. de confirmação a seus clientes. retornar clientes desafiadores que você tem. vezes. podem retos? É extremamente importante ter uma enfrentar dificuldades em frequentar as ses- semana de trabalho equilibrada. xar seus pensamentos sobre o cliente no lo- A maioria dos profissionais precisa deixar cal de trabalho. com uma sões. rário. preocupações. tais como transporte. leitura e projetos de Utilizada com cautela. reuniões. um ambiente de serviço direto. e consultas.indd 220 18/06/10 16:47 . você po. responsabilidades e funções. como mais sessões. que os outros. poderá oferecer opções de encaminha. conforme for necessário. A maioria dos novos pro. Não se esqueça do tempo para o evitar desperdício de tempo. Com efeito. tempo. to. Embora seja ideal dei- dia. preencher prontuários e es. não se esqueça de no desenvolvimento de sua carga de casos. os clientes atendidos em programas de atendi- Estabelecer uma carga de casos mento externo à adicção podem ser menos propensos a dar continuidade ao tratamen- Quantos clientes você deve atender em mé. À proporção que você aprende sobre os Tão importante quanto o número de serviços oferecidos dentro da sua comunida. clientes que você atende por semana é o de. Por últi. de do consultório. mas também planejamento. esse grau de controle pessoal entre 30 a 60% do seu tempo disponível é difícil na prática. certifique-se de passar uma semana ou duas rios de seleção. elaboração de relatórios e. não só devido a necessidades te. -los. Isso não quer dizer que esses registrando o modo como você utiliza o seu clientes não tenham necessidades importan. Alguns clientes também implicam tempo. Ao determinar o número a preparação. dependendo de outras ência e seja realista sobre quantos clientes Dobson_13. Você pode também fissionais precisa de um tempo considerável criar medidas para aumentar a participação para relatórios. clientes comparecerem. não é pago pelo tempo de serviço indireto Pode ser muito útil para você ser rigoroso e. sessões de exposição fora so de reservas nas suas sessões semanais. às de clientes que você deve atender em mé. mais chamadas o apoio dos pares. À incluir todos esses fatores. Se o tempo dis- medida que a prática se desenvolve. pode levar a uma agenda caótica. por isso. ces de frequência em seu local de trabalho. essa abordagem pode pesquisa. serviços tendem a ter altas taxas de cance- lamentos ou ausências. Você pode então modificar o seu ho- tes. estão as necessidades pessoais. mas também devido colegas e pausas. clientes exigem mais tempo do terapeuta do mo. Quando você cal- na parte inicial da criação de sua prática e cular o preço de sua hora. ou de telefonemas e lidar com emergências dos clientes que são propensos a crises. Verificar mensagens de e-mail. socialização com seus telefônicas e consultas. às ve- bases de dados ou sistemas de faturamento zes simplesmente por meio de telefonemas que o terapeuta precisa preencher. bem como as lar com seus colegas para obter sugestões so- necessidades de agendamento do cliente. ficará claro quem forma o seu “mercado” e a quem você deve comunicar Fazer um trabalho eficaz é a melhor maneira seus serviços. O mercado pode variar – des. apresentações em conferências locais ou de Um de nós (D. vimento de apostilas e folhetos informati- bre seus clientes. quer públicos. onde o marketing disso. estão presentes ou é difícil encontrar apoio. de modo que os precisa ser claro sobre o que faz e o que potenciais “compradores” saibam que a sua não faz quando as pessoas entram em con- prática existe e é uma boa opção para eles. descrevemos estratégias efica- zes para aumentar o alcance e o tamanho da ♦ COMUNICANDO-SE COM sua prática cognitivo-comportamental. fazer treinamento de pessoal ou fazer orientá-lo a estabelecer a sua carga de casos. sas diferentes estratégias. o tipo de problema que é difícil para e a “publicidade” não são um problema. o seu desafio será conseguir que a sua levará a indicações de seus serviços. Além clínica de saúde mental. Outras atividades de comu- agendar clientes desafiadores (por exemplo. Da -comportamental em geral. considere suas próprias necessida. como o desenvol- previsões ou pensamentos que você tem so. Se você trabalhar em um hospital ou chegaram até você por meio desses anúncios Dobson_13. Você mensagem chegue a eles. inserir notas nos boletins locais.indd 221 18/06/10 16:47 . rém. comunicação sobre seus serviços ainda será Manter o seu próprio Registro de Pensamen. SEU “MERCADO” Uma vez que você já definiu as suas áreas de ♦ MANEIRAS DE AMPLIAR A especialização e que as suas áreas de práti. o “mercado” é o gru. É provável que mesma forma. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 221 desafiadores você pode administrar. de modo que as pessoas que ços. de profissionais da saúde mental. também estará mais propenso a também a relevância da terapia cognitivo- pensar nele durante o fim de semana. os terapeutas cognitivo-comportamen- nos segmentos dessa comunidade. SUA PRÁTICA COGNITIVO- ca estão dentro do escopo do seu ambiente -COMPORTAMENTAL de trabalho. ou colocar no- a terapia cognitivo-comportamental para os tas nos boletins ou jornais da comunidade. tratamento. Essas estratégias sem dúvida aumentarão a nhamentos são feitos pelos próprios clien. Algumas pessoas têm difi- Seus serviços têm um “mercado” em muitos culdade em discriminar os diferentes tipos locais. po- de a comunidade como um todo a peque. de aumentar a sua prática a longo prazo. Se o seu tais iniciantes não têm sucessos anteriores local de trabalho exige encaminhamentos com os clientes. ao marcar horários para os haja variação regional quanto à eficácia des- clientes. esperamos nós. na sexta-feira à tarde. para não Ser claro sobre os seus potenciais “com. bre o que tem funcionado melhor para eles. quando os colegas não ou criar anúncios públicos de seus serviços. Esses pensamentos podem vos. Em seguida. Uma maneira comum de feitos pelos médicos.) também aprendeu a não outros tipos. tato com você. Certifique-se de fa- des de equilíbrio e variedade. Se tipicamente os encami. nicação podem incluir a colocação de um aqueles que podem exigir internação hospi. quer privados. Todas essas atividades ajudam a estabelecer Se você deixar o trabalho sem resolver o não apenas seus serviços específicos. a um profissional pode não ser para outro. tes. D. importante. promover qualquer prática clínica é anun- po de médicos que provavelmente requeira ciar nas páginas amarelas. mas problema. anúncio nas páginas amarelas da lista te- talar ou outros serviços) ao final do dia ou lefônica. seus pacientes. mencionar a diferença entre terapia cogni- pradores” ajuda-o a esclarecer a mensagem tivo-comportamental e outros modelos de que desenvolverá para anunciar seus servi. Essa comunicação pode incluir tos pode ajudá-lo a determinar os tipos de uma gama de atividades. exposição a seus serviços e. grupos locais de autoajuda. A mídia em geral bus. porém. exemplo. Não havia. prática. É comum receber pedidos vel. dois psi. Por exemplo. a ansiedade social. universidades ou secretarias de Edu. regularmente. envie uma mensagem de agradecimento e dio quanto na televisão. também informações de avaliação e trata- ca novidades. cação. ça em sua carreira. Pense nas lacunas ou nas áreas que midores. a Academy of Cogni- para o público em geral. minhamento que são fontes úteis de novos Realize um workshop local ou um curso clientes. faculdades ou as. re. esqui- pagamento algum ou apenas uma pequena zofrenia).org) lista educacionais podem ser oferecidas em uma membros por área geográfica. e também de dar des. 222 ♦ Deborah Dobson e Keith S. é mais crível e fácil lembrar que o cólogos ofereceram um curso de redução de “Dr. -comportamental para transtornos de ansie- ção contínua na universidade local duas ve. Mencione a seu nome (em geral o médico da família de expressão terapia cognitivo-comportamental seu cliente) pode estar atendendo o cliente em seus trabalhos escritos e orais. e mesmo depois de que sua Torne-se uma pessoa atuante nas as. Embora seja comum não receber severas e persistentes (por exemplo. o que do seu nome está associado com um serviço pode ser uma excelente maneira de ser reco. Em nossa comunidade. que havia um grande número de serviços vidos por universidades. único ou novo diante do que já está dispo- Eventos possíveis são os grupos de consu. Sua decisão de mudar o Escreva e fale sobre o que você faz. trabalho pode incluir entrevistas. vez mais buscam serviços na internet.indd 222 18/06/10 16:47 . especializados oferecem em sua comunida- de pública como essa. As apresentações públicas são cia tanto do tratamento cognitivo-compor- uma maneira positiva de dar reconhecimen. de e trabalhe para apresentar um elemento Ofereça uma apresentação ao público. Dobson precisarão de uma boa quantidade de ensino nitivo-comportamentais. incluindo os ser uma maneira eficaz de desenvolver sua programas de educação contínua em facul. ou serviços genéricos ou indica ter conhe- taque a terapia cognitivo-comportamental cimento em uma ampla gama de áreas. tamental individual quanto do tratamento to local tanto a sua prática quanto à terapia cognitivo-comportamental em grupo para cognitivo-comportamental. artigos em jornais locais. quan. e o desenvolvimento de uma mento a quem o indicou (com o consen- terapia cognitivo-comportamental inovadora timento do cliente). ciações de saúde mental ou dias especiais Um de nós (D. locais para as pessoas com doenças mentais sociações. D. um serviço remuneração por seus serviços. Se possí- curso é oferecido. apesar do vasto do os clientes em potencial necessitam de número de dados que demonstram a eficá- seu trabalho. Fulano trabalha com terapia cognitivo- estresse por meio de um programa de educa. Por em geral. por exemplo. especializado do que quando você oferece nhecido localmente. percebeu dedicados a carreiras profissionais promo. nível. com fre.). materiais escritos treinamento nessa área levou a uma mudan- para a internet.academyofct. de ansiedade generalizada. dade” do que “Dr. Escre. A pessoa que indicou e eficaz pode ser de seu interesse. não estejam sendo atualmente atendidas. organizado para indivíduos com transtorno quência os frutos são colhidos depois. vistas e na mídia em geral. enfoque de seu trabalho e buscar um novo ver pode incluir panfletos. tanto no rá. considere o que os outros profissionais e encaminhamentos depois de uma ativida. As informações que você envia Dobson_13. Esse tipo de instituição normalmente É mais fácil tornar-se conhecido quan- oferece programas várias vezes ao ano. terapia cognitivo-comportamental tiver sociações terapêuticas profissionais e cog. Fulano trabalha com psi- zes por ano. Essa lista pode série de eventos diferentes. asso. Muitas dessas e de avaliações para se certificarem de que associações contam com serviços de enca- você é o terapeuta adequado para elas. O curso tornou-se tão popular coterapia para adultos”. Este último serviço que há sempre uma lista de espera quando o é de caráter geral e não exclusivo. terminado. Falar sobre o seu Se o cliente é encaminhado por alguém. Essas atividades tive Therapy (www. porque os clientes potenciais cada dades. um elemento COGNITIVO-COMPORTAMENTAL negativo seria a interpretação de sonhos. de treinamento baseados em evidências. assim. adesão quer dizer fazer as coisas que estão incluídas em um dado tratamento e não fazer as coisas que não estão incluídas nele. Pensar sobre a competência quência é uma das melhores maneiras de manter sua prática viável e saudável. Alguns profissionais levam esse conjunto de mas se sentirem que foram respeitados. das aos esquemas não são incorporadas na mento para ampliar seu conhecimento em terapia MAP-3 de Barlow e Craske (2000). ajudar a reduzir o sofrimento pensam que talvez não deveriam estar lá. quando os alunos evidências. A adesão ao tratamento não como uma falha. você pode do. Se você achar conhecimento clínico relativo aos métodos necessário mais exposição. fazendo com que pensem que são mais a terapia cognitivo-comportamental não competentes e instruídos do que de fato são. clientes. Por exemplo. Tendo modelo particular que estiver sendo aplica- chegado a este ponto do livro. novos parceiros ou quais. portante existe entre adesão ao tratamento sário for. Uma distinção im- provavelmente voltem no futuro se neces. Que aspectos estão associados com a boa A terapia cognitivo-comportamental tem adesão na terapia cognitivo-comportamen- uma série de aplicações baseada em evi. nova área Há. A “síndrome do é trabalhar eficazmente com seus clien. pouca pesquisa de especialização. Se você fizer um bom ocorre quando um terapeuta adere a uma trabalho. Como indicar que você apreciou a indicação e que saber se você é uma terapeuta cognitivo- está disposto a aceitar outras no futuro. caso haja qualquer mudança em sua sional poder ser identificado como “expert”? prática. sobre esses assuntos. será 100% eficaz para todos os problemas. En. Oferecer um tratamento com base em -graduação e residência. surpreendentemente. suas necessidades foram levadas em conta e Todos buscamos oferecer um ótimo cui- que alguns resultados positivos ocorreram. e com frequência indicarão novos e competência. -comportamental competente? Que nível de vie atualizações às pessoas que indicam seu competência é necessário antes de um profis- nome. quer se certificar de que eles são competen- ver sua prática cognitivo-comportamental tes no trabalho que fazem. Fazer com que seu nome ou o de sua clínica sejam notados com fre.indd 223 18/06/10 16:47 . Perepletchi- um voto de confiança em seu tratamento. dado a nossos clientes. impostor” é comum em programas de pós- tes. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 223 servem não apenas como uma observação voltamos nossa atenção a questões relacio- do progresso do cliente. pense na possi. que cognições negativas para a prática. um elemento positivo da ♦ TREINAMENTO E SUPERVISÃO maior parte dos tratamentos cognitivo-com- ADICIONAIS NA TERAPIA portamentais é a exposição. kova e Kazdin. A maior parte dos terapeutas iniciantes A maneira mais importante de promo. tal? Esses aspectos dependem dos problemas dências com ampla aplicabilidade em uma particulares que estão sendo tratados e do grande gama de problemas clínicos. Os clientes sabem que res. 2005). terapia cognitivo-comportamental. sendo ambas vistas como clientes. bilidade de criar um boletim ou atualização sobre sua prática. tais como novo endereço. aspectos da integridade geral do tratamento é importante considerar esse retorno como (McGlinchey e Dobson. Por exemplo. com certeza terá o problema de determinada terapia. Se os clientes voltarem no futuro. O que se segue é nosso quer outros novos serviços. Agora mas são uma característica regular da terapia Dobson_13. A adesão tem tanto buscar maneiras de limitar o seu número de um elemento positivo quanto um negativo. 2003. dos clientes e resolver seus problemas leva que estão de fato “enganando” os superviso- a mais indicações. mas também para nadas ao treinamento e à supervisão. as intervenções relaciona- perguntar-se sobre onde buscar mais treina. se e Abrams. www. 2003). Shaw e Dob- são para fazer a exposição com uma pessoa son. o resultado da pessoa que está que fazem a classificação podem ser espe. Dobson. Barber. de uma programação. Os itens podem ser divididos em habili- manual de tratamento. os detalhes específicos do pla.org) contrário. não há razão pela qual essa escala itens incluem atividades cognitivo-compor.. fazer intervenções terapia cognitivo-comportamental. A CTACS. competência (Shaw e Dobson. A CTACS inclui 21 itens. foi desenvolvida racionalmente para ser um no de tratamento ditam o que o terapeuta índice da qualidade da terapia cognitiva. estabelecimento se baseia em um manual. Young e Beck. Se o tratamento não dades gerais (por exemplo. portanto. e que nem todos os itens são fase errada do tratamento. sendo avaliada depender em parte de quem cialistas ou não especialistas treinados. Parte da razão para o amplo uso da CTS tamento incompetente. pelo fato para ser usada na clínica geral e demonstrou de haver tanta variabilidade entre os clien- bom nível de confiabilidade (McGlinchey e tes. Lie. Shaw e Vallis. 224 ♦ Deborah Dobson e Keith S. entre 0 e faz somente o que está em um determinado 66. da mesma for- de terapia cognitivo-comportamental para ma que não há garantias relativas às classi- abuso de substâncias. específicos da terapia cognitiva. não há realmente um formato “ideal” Dobson. ser preenchida por um “especialista” em te- Por exemplo. Muito embora a CTS deva ser realizada cada um dos quais classificados de acordo por “especialistas” em terapia cognitiva e. A CTS 1979). não deva ser usada por quem está sendo su- tamentais típicas. 1987). da As estimativas de confiabilidade da CTS en- mesma forma que esperar até o final da ses. ou de uma manei. Também. há evidên- petência é a Cognitive Therapy Scale (CTS. com fobia social seria considerado um tra. 2003). você não pode ser um terapeuta como a medida do tratamento competente. Deve-se ob- A adesão à terapia cognitivo-comporta. e os índices são preenchidos em uma primeira sessão de tratamento em depois de ouvir ou ver uma sessão inteira. pecialistas” concordam com a conceituação desenvolvida para ser usada em um teste de caso de qualquer cliente. ou “padrão-ouro” para a terapia cognitivo- A escala mais utilizada de adesão e com. tarefas de casa). deveria fazer. Ao nitive Therapy (ACT. variando. 1988). a adesão à tera. fazer um trabalho de esquemas rapia cognitiva. Beck et al.academyofct. geral não reflete uma prática competente. -comportamental. ver Apêndice A). Consequentemente. 1980. Testes de pesqui- melhores é a Cognitive Therapy Adherence sa também adotaram esse mesmo índice de and Competence Scale (CTACS. empirismo colabora- pia cognitivo-comportamental amplia-se ao tivo) e itens específicos da terapia cogniti- máximo quando o terapeuta usa apenas as vo-comportamental (por exemplo. tre os usuários são boas (Vallis. mas é distinta dela. Os avalia. Academy of Cognitive Therapy adotou um Das escalas desenvolvidas para medir índice de aprovação de 40 pontos (de um tanto a aderência quanto a competência na total de 66) como uma das medidas de tera- terapia cognitivo-comportamental. uma das pia cognitiva competente. É fácil também inclui itens relacionados à relação imaginar o uso de qualquer intervenção na terapêutica. 1986. cias de que treinar pode melhorar a concor- Dobson_13. a re da aderência. habilmente. tais como estabelecer uma pervisionado e treinado para melhorar suas programação. foi agora modificada ficações de competência. usar in- intervenções encontradas em livros sobre tervenções apropriadas. a adesão Cada um dos 11 itens recebe uma pontua- é ampliada ao máximo quando o terapeuta ção entre 0 e 6. De modo mais especial. As pessoas como tal.indd 224 18/06/10 16:47 . Dobson cognitiva para depressão (A. Felizmente. Em termos práticos. é que ela foi adotada pela Academy of Cog- é possível aderir e não ser competente. A CTS deve ra inapropriada para um cliente específico. servar que a categoria de habilidades gerais mental não garante a competência. Sabemos que nem todos os “es- e fazer reestruturação cognitiva. com a adesão e a competência. da própria ACT. Assim. determinar tarefas de casa habilidades. T. A competência decor. cognitivo-comportamental competente se como parte dos critérios para se fazer parte não aderir ao modelo. 2005). que em casos tar associada com uma busca do aluno por como esses pode ser um desafio. não há evidências reais sobre os não quer dizer que os terapeutas treinados métodos ótimos de treinamento. Pratique o uso da CTS obser. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 225 dância sobre as conceituações de caso e os em outro modelo de tratamento. Se aceitarmos que as metas do treinamen- bativas quando confuso ou incerto sobre o to são as de ajudar os alunos a aderirem e a que fazer. nossa experiência e o conheci. seja tal “deu errado” com eles? Tanto os terapeu- na prática. Nos- competência. S. o conhecimento so- Alguns terapeutas querem integrar as bre os padrões de prática e a saúde mental intervenções da terapia cognitivo-compor. sa perspectiva é que ser eclético e cognitivo- vando sessões gravadas em vídeo. insuficiente para seus problemas? São muito Treinamento e experiência anteriores com difíceis de tratar com uma intervenção sim- outros tratamentos levam à “interferência ples? A abordagem cognitivo-comportamen- proativa”. Um de nós (K. tinamente recomenda trabalhar “a criança dicam que a alta integridade do tratamento interior” para abordar experiências da infân- ocorre mais facilmente com alunos que não cia? A terapia cognitivo-comportamental é foram treinados em outro modelo teórico. Por exemplo. tais como a pós. De nos- A integridade do tratamento é algo a se con. A terapia cognitivo-comportamen- que deem sua opinião. tal tem um modelo subjacente. modelo de prática integrada. serem competentes.indd 225 18/06/10 16:47 . mas como incorporar essas ideias no treina- mente se eles se veem como especialistas mento? O Quadro 13. uma moldu- ra de conceituação de caso. para siderar quando tanto a adesão quanto a com. especial. Na verdade. a melhor em outros modelos não possam ser treina. Embora não tenhamos dados para sustentar Como os clientes podem entender um tera- essa alegação. D. guma evidência de que influências impor- dades. do os terapeutas tentam atuar ecleticamente. um terapeuta talentoso internalizar modelos petência importam. previamente treinado em terapia humanista. Isso cimento. -graduação e experimentos de pesquisa nos Os clientes podem ficar confusos quan- quais um teste puro do tratamento é exigido. a autorreflexão. variação de intervenções necessárias. sa perspectiva. como se pode chegar a nista da terapia cognitivo-comportamental essas metas? De acordo com nosso conhe- representou uma dificuldade para ele.. eles veem a possibilidade de ser um que oferece alguma evidência de que o uso terapeuta eclético. 2007).2 apresenta alguma Dobson_13. Há al- mas nossa experiência indica que há dificul. tais terapeutas são a exceção. processos inconscientes. mas ambientes de treinamento. usando as intervenções da CTS é um padrão razoável para avaliar a da terapia cognitivo-comportamental. integridade do tratamento? que voltava a usar frases não diretivas e apro. uma exposição pre. linha do tempo para o treinamento ou a dos na terapia cognitivo-comportamental. tamental em suas práticas atuais. pode ser possível. prática. peuta cognitivo-comportamental que repen- mento que ouvimos de outros instrutores in. a em treinamentos anteriores. tas quanto os clientes precisam construir um coce a treinamento psicodinâmico pode es. o mente. sim. do terapeuta (Bennett-Levy e Beedie. e um conjunto de intervenções que a tornam um sistema Como podemos ampliar ao máximo de psicoterapia exatamente da mesma for- a integridade do tratamento? ma que a terapia psicodinâmica o é. ou peça a -comportamental ao mesmo tempo não é algum de seus colegas ou supervisores para possível. que certamente não é adesão à terapia cognitivo-comporta- Como se deve treinar a mental.) teve um aluno. Essencial- índices terapêuticos (Kuyken et al. e não a regra. eles têm de desaprender tantes sobre a competência percebida pelo alguns de seus “maus hábitos” adquiridos próprio terapeuta incluem a educação. seja na conceituação de caso. O estilo mais ativo e intervencio. Os ambientes em que diferentes de tratamento e escolher o mais ambos os temas são importantes incluem os adequado para um determinado cliente. A ideia associada com Mesmo que trabalhem em clínicas especiali. Por sos mais crônicos de depressão. mas com profissionais especialmente treinados fazendo parte do Vale a pena observar também que a trabalho de frente.Nice. Esses tipos de “extenso- trem esse componente do tratamento. possa ser competente em vários grupos po- bilidades de implementação. Por exemplo. plementação da terapia de exposição. ou mesmo uma equipe de tratamen- precise estar envolvida com os estágios ini. (www. Dobson de nossas melhores ideias sobre como ideal. D. Essas ideias. res da terapia” podem ajudar tremendamen- Davidson (1970) propôs um sistema de te os terapeutas cognitivo-comportamentais três níveis para quem trabalha com terapia que trabalham em clínicas muito procuradas comportamental: (a) uma pessoa avançada. Com a exceção. (b) um clínico pulacionais. por exemplo. para pessoas com um primeiro episódio de guintes razões: depressão razoavelmente brando. Pode ser possível a de que os terapeutas devam tentar espe- integrar o uso de paraprofissionais em um cializar-se e tornarem-se conhecidos por sua modelo de cuidado. Nem todos os clientes precisam dos ser- viços de um especialista ou mesmo de um Quem deve oferecer quais serviços? profissional da saúde. pode ser uma maneira mais eficiente e eficaz rém. excelência de cuidado em suas áreas de es- gistrados ou licenciados planejando e orga. tais como há poucos profissionais. ajudá-las a recuperar-se. avaliação e conceituação de caso riente. tratamento passo a passo tem algum respal- pectos do tratamento. essa mesma pessoa não vários aspectos dos problemas dos clientes. um pro- grama de autoajuda pode ser suficiente para 1. Embora tal conjunto de maioria dos terapeutas não trabalha em clí- profissionais de múltiplos níveis não seja nicas especializadas. cujo papel é das cidades pequenas ou dos centros em que oferecer aspectos do tratamento. e que apenas os serviços neces- geral em suas habilidades clínicas. 3. outro lado. e com longas listas de espera. É provável que nem todos os terapeu. pecialidade. nais ao tratamento. um modelo de cuidado gradual ou passo a zadas ou limitem suas práticas a certas faixas passo é a de que os clientes podem ser ava- etárias. nizando o cuidado. de planejar os serviços. talvez. avaliação e responsa. essa sugestão pode não ser prática. ou com epi- exemplo.indd 226 18/06/10 16:47 . to. As pessoas com ca- tas precisem oferecer todos os serviços. quais as profissões consideram a questão do mente treinar um terapeuta cognitivo-com. e foi integrado em significativo das intervenções baseadas em algumas orientações práticas. sários devem ser oferecidos. embora uma pessoa com habili. É improvável que o terapeuta médio mento de programa. para conceituar integralmente e tratar os ciais do tratamento. por dades avançadas de planejamento do tra. 226 ♦ Deborah Dobson e Keith S. tais como as exposição. esta portamental competente. sódios severos ou problemas múltiplos. Os serviços de saúde coerente com a maneira normativa pelas mental não especializados com frequência Dobson_13. O precisa necessariamente fazer todos os as. 2. especialmente na im- gia ótima (ou mesmo realizável). podem exigir um clínico expe- tamento. pelas se. nossa visão geral é exposição. Contudo. sob supervisão. são oferecidas no espírito de sugestão.) pois de fato não temos a base de evidências frequentemente incorpora outros profissio- para dizer com certeza se essa é uma estraté. po. Para um componente do na América do Norte. problemas e intervenções que com amplo treinamento e a capacidade de estejam sob o espectro da terapia cognitivo- planejar e implementar o tratamento e (c) -comportamental. a maior parte dos terapeutas cogni. pode ser possível publicadas pelo National Institute for Health fazer com que um técnico comportamental and Clinical Excellence no Reino Unido ou um estudante em treinamento minis. credenciamento e da oferta de serviços.uk). liados pela severidade e cronicidade de seus tivo-comportamentais busca a competência problemas. técnicos comportamentais. Um de nós (D.org. em nível de doutorado com desenvolvi. com profissionais re. mento de serviços de ótima qualidade. 10. incluindo o uso de métodos de entrevista e a adminis- tração. Desenvolva uma equipe de supervisão com seus colegas de trabalho. Ler muito sobre a abordagem antes de tentar trabalhar com os clientes. incentivam os terapeutas a tratar clientes questões possam pôr em causa o ofereci- que apresentam uma ampla gama de proble. leia sobre os modelos de psicopatologia e conheça a conceituação de caso prototí- pica dos problemas clínicos comuns tratados com a terapia cognitivo-comportamental. para certificar-se de que você é capaz de interpretar e implementar o manual adequadamente. ao contrário. Ter de descrever o modelo e o trabalho ajuda a esclarecer o que você faz. 8. Busque primeiramente a adesão. Use áudios ou vídeos para observar você mesmo e as outras pessoas de sua equipe. Participe de seminários de educação contínua e de oficinas. Considere a possibilidade de ter um credenciamento especializado com uma organização. 7. Tente não ficar preso a poucas intervenções. no Reino Unido. suspei- possibilidade de especialização em serviços tamos que são poucos os profissionais que é mais difícil. Assista a alguns vídeos de treinamento. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 227 QUADRO 13. Na prática fora de sua área de competência e que re- privada. Dê um curso ou seminário inter- no. pontuação e interpretação das ferramentas psicométricas comuns. 3. onde a competente em diferentes modelos. não apoiamos a ideia de competên- máximo o potencial de ganhos. 12. e depois a competência. embora aceitemos de questão são especialmente agudos em a ideia de que um dado terapeuta possa ser centros menores ou áreas remotas. Desenvolva sua capacidade de conceituar uma variedade de diferentes apresentações clínicas usando conceituações escritas dos casos. Otimize a saúde mental pessoal por meio de um estilo de vida equilibrado e pela prática de boas habi- lidades cognitivo-comportamentais (isto é. para continuar a discutir os casos. há uma tendência de aceitar uma sista a elas. 11.indd 227 18/06/10 16:47 . Conforme se observou anterior- grande variedade de clientes para ampliar ao mente. 6. Compare sua própria classificação com a de seus colegas ou com quem está sendo treinado. Escreva um artigo. Em alguns casos. Leia o manual e busque uma supervisão próxima nos primeiros poucos casos. pratique o que você diz). tam- mas. ou com terapeutas de orientação semelhante. 4. A revisão externa estabelece um alto padrão e pode ajudar a solidificar sua especialidade em sua própria mente e na das pessoas que estão a seu redor. idealmente com alguém que saiba descrever ou interpretar o comportamento do terapeuta nas sessões de treinamento (se tal comentário não estiver presente nos vídeos). para expandir sua conceituação de caso e habilidades de intervenção. Dê continuidade ao treinamento supervisionado com problemas e transtornos que não tenham um tra- tamento presente claramente nos manuais. Classifique-se com o CTS. incluindo ouvir de maneira reflexiva e saber dar retorno a quem fala. 9. Embora aceitemos que essas chegam a essa condição. os terapeutas também bém acreditamos que é tarefa do terapeuta trabalham com uma ampla gama de faixas estar ciente dessas pressões para que atue etárias e formatos de tratamento. tal como a Academy of Cognitive Therapy ou a British Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapy. Esses tipos cia terapêutica genérica. Dobson_13. Desenvolva boas habilidades de comunicação. Forme um bom entendimento conceitual do DSM. Desenvolva boas habilidades interpessoais. Supervisione alguém que esteja em terapia cognitivo-comportamental. 2. Comece o treinamento com um tratamento altamente estruturado e de acordo com os manuais. seja versátil quanto aos estilos e métodos de tratamento.2 Maneiras de ampliar ao máximo a competência na terapia cognitivo-comportamental 1. 5. Dobson Credenciamento especial ♦ FECHANDO O CÍRCULO: A Os modelos de credenciamento de especiali. tais tal será defensável ao longo do tempo? É o como a Organização Mundial da Saúde que veremos.3. a qualidade de quem não possui tal creden. ingressamos nes. 2005). IMPORTÂNCIA DO CONTEXTO dade na terapia cognitivo-comportamental surgiram nos últimos anos. Conforme estão em jogo e afetam os serviços. Em última análise. tendemos a enfocar nossos nados adequadamente. que é o nosso esforço de oferecer suges- influência mais ampla nos métodos e pa. As associações nacionais quem a possui. tões práticas sobre como você pode promo- drões de treinamento da área. nal apropriada desse modelo de tratamen- sa organização porque acreditamos que ela to. conferir ocorrerá em níveis diferentes e de maneiras crédito a uma credencial é mais difícil se diversas em todas as partes do mundo. O pro. as organizações. tais como modelo comum. para promover a práti- Dobson_13. mas esperamos tê-lo a qualidade do serviço e protege os clientes inspirado com nossas sugestões. que recebem tal serviço. e se a credencial capacidades de angariar fundos (Hamilton serve apenas para proteger os interesses de e Dobson. de identificar fornecedores de serviços trei. e o desenvolvi. ver a terapia cognitivo-comportamental. pel principal na disseminação internacio- my of Cognitive Therapy. A credibilidade da credencial é também da terapia cognitivo-comportamental será ampliada conforme a dificuldade de ob. podem funcionar com ou- munidade internacional de terapeutas um tras associações internacionais. afetada em sua maior parte pelas políticas tenção de tal credencial aumentar (embora governamentais e pelas práticas relaciona- o número potencial de pessoas que possa das aos cuidados da saúde. e os ela simplesmente serve como uma barreira disseminadores precisarão estar cientes de que permite que apenas algumas pessoas suas necessidades locais. Como clínicos. o treinamento e a ampla disponibilidade cial. Começamos este livro com uma discussão mento da área provavelmente ocorra nos sobre alguns dos fatores contextuais asso- próximos anos. (OMS) e a UNESCO. em contraposição A demanda pela terapia cognitivo-com- às várias questões financeiras das pessoas portamental suplanta em muito a dispo- que criam e mantêm a credencial. 2001). Idealmente. E também oferecer a uma co. 228 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Muitas variáveis nal (Dobson. Mas é importan- melhorar o marketingg e a renda. em conjunto com as agências globais. Já discutimos bre- cesso de credenciamento tenderá a ter mais vemente algumas maneiras de ampliar os crédito se houver de fato preocupação com serviços de sua prática. algumas organizações de cre. Beck e Beck. o desejo de pessoas clientes individuais e suas necessidades.indd 228 18/06/10 16:47 . Já ten- já observado. inclusive o desejo ção da terapia cognitivo-comportamental. Ao contrário. A disseminação obtê-la diminua). nibilidade dos recursos. e especial na terapia cognitivo-comportamen. Esses modelos surgiram ciados com o desenvolvimento e a promo- por várias boas razões. decorrente te o contexto no qual as necessidades desses do fato de se possuir uma credencial adicio. tais como passou pelo teste de oferecer uma credencial a International Association of Cognitive qualificada. O Uma questão associada com o processo quanto você quer levar essas ideias adiante de credenciamento é o quanto ela melhora é uma questão pessoal. clientes se desenvolveram. Embora até o momento não e internacionais precisam assumir um pa- haja exigência para ser membro da Acade. Será que o credenciamento a World Federation of Psychotherapy. Psychotherapy. tamos abordar essa preocupação no Quadro denciamento estão tendo até mesmo uma 13. práticas culturais e tenham acesso à prática. e às com identidade semelhante de participar de vezes não temos muito tempo para pensar uma mesma organização e o potencial para sobre os fatores contextuais. o uso e o mau uso dos sistemas de comuni- ral e na terapia cognitivo-comportamental. da terapia cognitivo-comportamental nas dos no passado e antecipar as necessidades práticas locais de saúde mental e as intimi- que virão. Assim como no pela frente. para chegar a seus clientes. ou escrevendo na mídia. mesmo que em ambientes interdisciplinares. O Capítulo 1 deste livro revisou dadoras demandas do treinamento global. escolas e bibliotecas locais. o contexto é importante. Participe de treinamentos da próxima geração de provedores de serviço. Obtenha a supervisão de pares ou outra supervisão para manter-se atualizado e para atuar em alto nível de qualidade. a integrar a ciência e a prática nos seus con- -comportamental. 2. ca baseada em evidências na terapia em ge. precisamos continuar ao desenvolvimento da terapia cognitivo. Uma lista de organizações nacionais pode ser encontrada no site da International Association of Cognitive Psychotherapy (www. nacionais e internacionais que promo- vem e defendem a prática baseada em evidências. as implicações para a saúde mental em particular.indd 229 18/06/10 16:47 . Converse com médicos de cuidado primário. 4. agências de incentivo financeiro e outros “guardiões” de serviços.cognitivetherapyassociation. precisamos tos entre as diversas culturas. 8. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 229 QUADRO 13. Considere a divulgação de informações sobre a terapia cognitivo-comportamental ao público por meio de palestras em agências. Dobson_13. cação. como tera. tais como a terapia cognitivo-comportamental. se necessário ou adequado. tais como o telefone ou outros métodos. com adesão e competência. a Tanto quanto possível. 3. Há uma série de desafios textos do “mundo real”. Incentive a prática baseada em evidências no seu ambiente de trabalho. para garantir que eles estejam cientes da base de evidências que sustenta a terapia cognitivo- -comportamental. nós. pacto da globalização sobre a cultura local. 7. 6. nos serviços que você oferece. Torne-se um membro e envolva-se com as associações locais. adaptação e a disseminação de tratamen- peutas.org). 5. Alguns dos desafios são o im. Desenvolva uma boa integridade de tratamento. nosso trabalho com os clientes individuais. Seja firme em relação a esse incentivo. a integração construir o futuro a partir dos sucessos obti. de um mundo que cada vez fica menor. e a área como um todo.3 Ideias práticas para divulgar a terapia cognitivo-comportamental 1. Use “extensores” do tratamento. alguns dos fatores contextuais que levaram Ao longo do tempo. avalie o terapeuta em uma escala de 0 a 6.indd 231 18/06/10 16:41 . enfoque a habilidade do terapeuta. Se você acredita que o terapeuta está entre dois dos descritores. Nota: Para instruções sobre como administrar e interpretar esta escala. 5). classifique-o como 5. Jeffrey E. Se as descrições de um determinado item ocasionalmente não pareçam se aplicar à sessão que você está classificando. levando em consideração o grau de dificuldade apresentado pelo paciente. Young e Aaron T. escolha o núme- ro ímpar entre eles (1. 3. mas não estabeleceu prioridades. Para todos os itens. e não como 4 ou 6. As descrições são feitas de acordo com uma pontuação de números pares. ver o Capítulo 13. Apêndice A THE COGNITIVE THERAPY SCALE Terapeuta: __________________ Cliente: ____________________ Data da sessão: _____________ Fita nº: _____________________ Avaliador: __________________ Data da avaliação: __________ Sessão nº:___________________ ( ) Vídeo ( ) Áudio ( ) Observação ao vivo Instruções: Para cada item. se o terapeuta criou uma programação muito boa. Beck. © 1980. Dobson_Apêndices A-B. sinta-se à vontade para desconsiderá-las e use a escala geral abaixo: 0 1 2 3 4 5 6 Ruim Vagamente Medíocre Satisfatório Bom Muito bom Excelente adequado Não deixe nenhum item em branco. e registre sua avaliação na linha que acompanha cada item. The Cognitive Therapy Scale and Cognitive Therapy Scale Manual. Por exemplo. 232 ♦ Apêndice A PARTE I Habilidades terapêuticas gerais 1. Agenda* 0 O terapeuta não apresentou uma agenda. 2 O terapeuta apresentou uma agenda vaga ou incompleta. 4 O terapeuta trabalhou com o paciente para estabelecer uma agenda mutuamente satisfatória que incluía problemas específicos como meta (por exemplo, ansiedade no trabalho, insatisfação com o casamento). 6 O terapeuta trabalhou com o paciente para estabelecer uma agenda adequada com problemas a serem abordados e adaptada ao tempo disponível. Estabeleceu priori- dades e cumpriu a agenda. 2. Feedback 0 O terapeuta não realizou feedback para determinar a compreensão que o paciente teve da sessão ou sua resposta a ela. 2 O terapeuta buscou algum feedback com o paciente, mas não fez perguntas sufi- cientes para certificar-se de que o paciente entendeu a linha de pensamento do te- rapeuta durante a sessão ou para certificar-se de que o paciente estivesse satisfeito com a sessão. 4 O terapeuta fez perguntas suficientes para certificar-se de que o paciente entendeu sua linha de raciocínio ao longo da sessão e para determinar a reação do paciente à sessão. O terapeuta ajustou seu comportamento em resposta ao feedback, quan- do apropriado. 6 O terapeuta foi bastante competente ao provocar e ao responder ao feedback verbal e não verbal ao longo da sessão (por exemplo, provocou reações à sessão, verificou regularmente a compreensão do paciente, ajudou a resumir os principais pontos ao final da sessão). 3. Compreensão 0 O terapeuta falhou repetidamente em entender o que o paciente disse expli- citamente, não chegando ao ponto central da questão. Pouca capacidade de empatia. 2 O terapeuta foi em geral capaz de refletir e repetir o que o paciente disse expli- citamente, mas falhou repetidamente em responder a comunicação mais sutil. Capacidade limitada de ouvir e de ter empatia. 4 O terapeuta em geral pareceu compreender a “realidade interna” do paciente con- forme refletida tanto pelo que o paciente disse explicitamente quanto pelo que comunicou de modo mais sutil. Boa capacidade de ouvir e de ter empatia. 6 O terapeuta pareceu compreender a “realidade interna” do paciente de maneira minuciosa e foi competente em comunicar essa compreensão por meio de respos- tas verbais e não verbais apropriadas ao paciente (por exemplo, o tom da resposta do terapeuta revelou uma compreensão solidária da “mensagem” do paciente). Excelente capacidade de ouvir e de ter empatia. * N. de R. T.: O termo refere-se aos tópicos que serão trabalhados na sessão, sendo geralmente combinada com o cliente logo no início. Dobson_Apêndices A-B.indd 232 18/06/10 16:41 Apêndice A ♦ 233 4. Efetividade interpessoal 0 O terapeuta apresentou pouca habilidade interpessoal. Pareceu hostil, degradante ou de alguma forma destrutivo em relação ao paciente. 2 O terapeuta não pareceu destrutivo, mas apresentou problemas interpessoais significativos. Às vezes, o terapeuta pareceu desnecessariamente impaciente, desinteressado, insincero ou teve dificuldade para expressar confiança e com- petência. 4 O terapeuta demonstrou um grau satisfatório de receptividade, interesse, confian- ça, autenticidade e profissionalismo. Ausência de problemas interpessoais signifi- cativos. 6 O terapeuta demonstrou ótimos níveis de receptividade, interesse, confiança, au- tenticidade e profissionalismo, de maneira adequada ao paciente que estava sen- do tratado. 5. Colaboração 0 O terapeuta não tentou estabelecer uma colaboração com o paciente. 2 O terapeuta tentou colaborar com o paciente, mas teve dificuldade em definir um problema que o paciente considerou importante ou em estabelecer a harmonia. 4 O terapeuta conseguiu colaborar com o paciente, enfocar um problema que tan- to o paciente quanto o terapeuta consideravam importante, e estabelecer a har- monia. 6 A colaboração pareceu excelente; o terapeuta incentivou o paciente tanto quanto possível a desempenhar um papel atuante durante a sessão (por exemplo, ofere- cendo-lhe opções), de modo que terapeuta e paciente funcionaram como uma equipe. 6. Ritmo e uso eficiente do tempo 0 O terapeuta não fez tentativa alguma de estruturar o tempo da terapia. A sessão pareceu não ter objetivo. 2 A sessão teve algum direcionamento, mas o terapeuta teve problemas significati- vos com o ritmo (por exemplo, pouca estrutura, inflexibilidade quanto à estrutu- ra, ritmo lento demais, ritmo rápido demais). 4 O terapeuta teve sucesso razoável no uso eficiente do tempo. O terapeuta manteve o controle adequado sobre o fluxo da discussão e o ritmo. 6 O terapeuta usou o tempo eficientemente, limitando de maneira equilibrada as discussões periféricas e improdutivas, e dando um ritmo adequado à sessão, de acordo com o paciente. PARTE II Conceituação, Estratégia e Técnica 7. Descoberta guiada 0 O terapeuta usou principalmente o debate, a persuasão ou o tom de palestra. O terapeuta pareceu estar examinando o paciente, colocando-o na defensiva ou for- çando-o a aceitar o seu ponto de vista. 2 O terapeuta usou demasiadamente a persuasão e o debate, em vez de usar a des- coberta guiada. Contudo, o estilo do terapeuta era de apoio ao paciente, de modo que este não se sentiu atacado ou na defensiva. Dobson_Apêndices A-B.indd 233 18/06/10 16:41 234 ♦ Apêndice A 4 O terapeuta, em grande parte, ajudou o paciente a ver novas perspectivas por meio da descoberta guiada (por exemplo, examinando evidências, considerando alternativas, ponderando vantagens e desvantagens) em vez de fazê-lo por meio do debate. Usou o questionamento de maneira apropriada. 6 O terapeuta foi especialmente competente no uso da descoberta guiada durante a sessão, para explorar os problemas e ajudar o paciente a chegar a suas próprias conclusões. Atingiu um excelente equilíbrio entre o hábil questionamento e ou- tros modos de intervenção. 8. Enfoque de cognições e comportamentos fundamentais 0 O terapeuta não tentou trazer à luz pensamentos, hipóteses, imagens, significados ou comportamentos específicos. 2 O terapeuta usou técnicas apropriadas para trazer à luz as cognições ou compor- tamentos; porém, o terapeuta teve dificuldade em encontrar o foco ou, então, enfocou cognições/comportamentos que eram irrelevantes para os problemas fundamentais do paciente. 4 O terapeuta enfocou cognições específicas ou comportamentos que eram relevantes para o problema-alvo. Contudo, o terapeuta poderia ter enfocado mais as cognições ou comportamentos fundamentais, que ofereciam maior promessa de progresso. 6 O terapeuta de maneira muito hábil enfocou os pensamentos centrais, hipóteses, comportamentos, etc., que eram mais relevantes para a área problemática e que ofereciam considerável chance de progresso. 9. Estratégia de mudança (Nota: Para este item, enfoque a qualidade da estratégia de mudança do terapeuta, e não no quanto a estratégia foi implementada eficazmente ou se a mudança de fato ocorreu). 0 O terapeuta não selecionou técnicas cognitivo-comportamentais. 2 O terapeuta selecionou técnicas cognitivo-comportamentais; contudo, a estratégia geral para trazer a mudança ou pareceu vaga ou não pareceu promissora para aju- dar o cliente. 4 O terapeuta pareceu ter uma estratégia em geral coerente para a mudança, que demonstrou ser razoavelmente promissora e que incorporou técnicas cognitivo- -comportamentais. 6 O terapeuta seguiu uma estratégia consistente para a mudança, que pareceu muito promissora e que incorporou as técnicas cognitivo-comportamentais mais apro- priadas. 10. Aplicação de técnicas cognitivo-comportamentais (Nota: Para este item, enfoque o quanto as técnicas foram bem aplicadas, e não o quanto elas foram apropriadas para o problema-alvo ou se a mudança de fato ocorreu). 0 O terapeuta não aplicou técnicas cognitivo-comportamentais. 2 O terapeuta usou técnicas cognitivo-comportamentais, mas houve falhas significa- tivas no modo como elas foram aplicadas. 4 O terapeuta aplicou técnicas cognitivo-comportamentais com habilidade razoável. 6 O terapeuta, de modo muito hábil e criativo, empregou as técnicas cognitivo- -comportamentais. Dobson_Apêndices A-B.indd 234 18/06/10 16:41 Apêndice A ♦ 235 11. Tarefa de casa 0 O terapeuta não tentou incorporar tarefas de casa relevantes para a terapia cog- nitiva. 2 O terapeuta teve dificuldades significativas para incorporar as tarefas de casa (por exemplo, não revisou tarefas de casa anteriores, não explicou as tarefas de casa de maneira suficientemente detalhada, selecionou tarefas de casa inapro- priadas). 4 O terapeuta revisou as tarefas de casa anteriores e selecionou aquelas padronizadas da terapia cognitiva, geralmente relevantes para questões abordadas nas sessões. A tarefa de casa foi explicada de modo suficientemente detalhado. 6 O terapeuta revisou as tarefas de casa anteriores e cuidadosamente escolheu outras tarefas cognitivo-comportamentais para a semana seguinte. As tarefas escolhidas pareciam “ao gosto do freguês”, ajudando o paciente a incorporar novas perspec- tivas, testar hipóteses, experimentar novos comportamentos discutidos durante a sessão, etc. Pontuação total na Parte I: habilidades terapêuticas gerais Pontuação total na Parte II: Conceituação, estratégia e técnica. Pontuação total na escala da terapia cognitiva PARTE III Considerações adicionais 1. Algum problema especial surgiu durante a sessão (por exemplo, não adesão às tarefas de casa, questões interpessoais entre terapeuta e paciente, desesperança quanto à continuidade da terapia, recaída)? _______ Não ________Sim _______ (b) Se sim: 0 O terapeuta não conseguiu lidar adequadamente com os problemas especiais que surgiram. 2 O terapeuta lidou com os problemas especiais adequadamente, mas usou estraté- gias ou conceituações incoerentes com a terapia cognitiva. 4 O terapeuta tentou lidar com problemas especiais usando um modelo cognitivo e foi razoavelmente hábil ao aplicar técnicas. 6 O terapeuta foi muito hábil em lidar com problemas especiais, usando o modelo da terapia cognitiva. 2. Houve algum fator incomum nesta sessão que você considera ter justificado o fato de o terapeuta não usar a abordagem medida por esta escala? _______ Não ________Sim (explique a seguir) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Dobson_Apêndices A-B.indd 235 18/06/10 16:41 236 ♦ Apêndice A PARTE IV Comentários e classificação geral 1. Como você classificaria em termos gerais o profissional desta sessão como terapeuta cognitivo? 0 1 2 3 4 5 6 Ruim Vagamente Medíocre Satisfatório Bom Muito bom Excelente adequado 2. Se você estivesse realizando um estudo de resultados em terapia cognitiva, você selecio- naria este terapeuta para participar (tomando esta sessão como sessão normal)? 0 1 2 3 4 Definitivamente, não Provavelmente, não Talvez Provavelmente, sim Definitivamente, sim 3. Que nível de dificuldade você atribuiria ao trabalho com este paciente? 0 1 2 3 4 5 6 Nada difícil/ Razoavelmente difícil Extremamente muito receptivo Bom difícil 4. Comentários e sugestões para o terapeuta: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Dobson_Apêndices A-B.indd 236 18/06/10 16:41 (2004). L. 21. Psychopharmacology. phobia: A meta analysis. M. status and future directions. World cal and pharmacological treatments of social Journal of Biological Psychiatry. Y. The empirical status of cogni... Apêndice B ARTIGOS RELATIVOS À EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ♦ GERAL ♦ FOBIAS ESPECÍFICAS Butler. 521-531. & Lipsitz. (2007).. S. & Price. atment of specific phobia in adults. Specifici. J. 4. Fyer. Biological Psychia- Siev.. I. Buckminster. J. 175-187. S. vioral and pharmacological treatment for so- Norton. ty of treatment effects: Cognitive therapy and Rodebaugh. Clinical Psychology Review. & Yap. 51. T. J. S. 883-908.indd 237 18/06/10 16:41 . 266-286. B. C. Pollack.. A. Otto. Heimberg. therapy for social anxiety disorder: Current 195.. D.. 291-306. & Heim- relaxation for generalized anxiety and panic berg. W. P. gy: Science and Practice.. G.. Clinical Psycholo- ta-analytic review of adult cognitive-behavio. ♦ TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL ta-analysis of randomized controlled compa- risons of psychopharmacological and psycho. Fedoroff... Chapman. (1997). 8. R. 311-324. J. B. C. 27. 101-108. Psychology. Journal of Consulting and Clinical xiety disorder. 75. 60... J. R. J. R. 26. A. & Taylor. Seidler-Brandler. L.. Cognitive-behavioral sorders. (2002). A. T. 24. M. M. Clinical Psychology Review. try. (2007). C. Bandelow. G. Becker. E.. H. A me.. D. J. D. Journal of Clinical Deacon. 513-522.. (2001). & Chambless. Holaway. R. (2007). disorders: A review of meta-analytic findings. nitive and behavioral treatments for anxiety Gould. Clinical tive-behavioral therapy: A review of meta-analy.. Cog. Cognitive-beha- Journal of Clinical Psychology. Me. & Rürher. A. E. & Choy. 17-31. U. (2006). & Abramowitz. A. (2007). E. Psychology Review. Tre- Beck. Wedekind. The treatment of social an- disorders. Psychologi- logical treatments for anxiety disorders. ral treatment outcome across the anxiety di. cial phobia: A meta-analysis. L. E.. (2004). Forman. ses. 429-441. Dobson_Apêndices A-B. Journal of Nervous and Mental Disease. M. C. (1997). S. M. Mitte. 501-522. ♦ TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO ♦ TRANSTORNO OBSESSIVO- -COMPULSIVO Bisson. 131. J. G. and com.indd 238 18/06/10 16:41 . Otto.. Psychological Bulletin.. J... Compa- (2005) Potentials and limitations of cogni- ring the efficacy of EMDR and trauma-focused tive treatments for obsessive-compulsive cognitive-behavioral therapy in the treatment disorder. 185. Cognitive behaviour therapy for post- tive review. 1515-1522.. E. M. 285-305. Otto. 5. M. Behavior 819-844. H. Review. A meta-analysis tic stress disorder: A meta-analysis. Psychological 140-147. A. 1-9. W. & Ruesink. Cog. & Tarrier. ♦ TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA ♦ TRANSTORNO DE PÂNICO Gould. R.. generalised anxiety disorder.. 785-795. A meta-analysis of treatment outcome macological treatment of generalized anxiety for panic disorder. Clinical Psychology Psychology. psychological and pharmacological treatments Harvey. Pollack.. A. S. B. Bakker. 34. G.. & Taylor. 44-52. M. Churchill. (2007). (2006). Psychological therapies for Current status.. Compara- meulen. J. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder. S. 238 ♦ Apêndice B Taylor. Landon.. A.and pharmacotherapy in pa. A. Journal of Nervous and ve-behavioral treatments for social phobia. Bledsoe. Cognitive behavioral and phar- (1995). 211-226. 36. M. L. N. Clinical Psychology Review. M. disorder: A preliminary meta-analysis. C. van Oppen. Journal of Consulting and Clinical traumatic stress disorder. H. W. P. therapy. Yap. J.. Seidler.. Mental Disease. H. Treating macological. Cochrane Databa- 10.. M. M. 65. & Wagner. Clinical on the treatment of obsessive-compulsive di- Psychology and Psychotherapy. S. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. & Pollack. (2004). 28. CD00338. 3. Spinho- ven. A. 88.. depression during pregnancy and the postpar- Dobson_Apêndices A-B. H. Journal of Psychiatric Practice. ve-behavioral treatments for generalized an- nic disorder with and without agoraphobia. M. & McKay. L. of PTSD: A meta-analytic study. R. D. Nauta. & Grote. for obsessive-compulsive disorder: A quantita- (2003). Blaauw. 510-516. J. (2007). A meta-analysis of the effi. & Vorst. & Andrew. Co- Abramowitz. D. (2005). Effectiveness of chrane Database System Review. (1996). A meta-analysis of the ♦ DEPRESSÃO MAIOR treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A comparison of psychophar. (1997). Ver- Van Etten. E. F.. Abramowitz.126-145. (1997). Taylor. J... R. van Dyck. A. V. P. bination treatments. S. (1998). 27-45. V.. R.. K. Hunot. 27. 14. Smeenk. beha- vior. xiety disorder: A comparison with pharmaco- Journal of Affective Disorders. B. & Gould. Bryant. M. Mitte. R. CD001848. H. Meta-analysis of cogniti- cacy of psycho. M. se System Review. (2006). Cognitive Behaviour Therapy. T. van Balkom. sorder: A comparison of antidepressants. L.. S. A. Van Balkom. K. W. K. 8. & Silva de nitive-behavioral treatment for panic disorder: Lima. 23. tive efficacy of treatments for post-trauma- E. N.. (1994). Medicine. Clinical Psychology Review. W. Therapy. 359-381.. Teixeira. cognitive-behavioral. (2005). A. Meta-analysis of cogniti. A.. S. & Barlow. and cognitive therapy. M... M. T. Minami. M. 30.. A meta-(re)analysis of the ♦ TRANSTORNOS DO SONO effects of cognitive therapy versus “other the- rapies” for depression. Hollon. & Otto. cognitive-beha. 25. C. H. Hay. A. Evidence- tions. S.-Y. D.14-21. D. (2007).. 673-681. Rosenblum. J. Miklowitz. therapies for depression: Overview. 2220-2232. E. Internatio. Journal of Advan- Jones. 553-564. 162.. J. & Stefano. nal Journal of Neuropsychopharmacology. P..-Y. A. (2005). 39-77. Treatment and prevention of depres. Research on The role of medications in treatment. & Beck. E. (2002). Perkins. 52. somnia: A systematic review. Montgomery. American Journal of Psychiatry. rapy for schizophrenia: A review.. Cognitive-behavioral therapy for primary in- somnia. 215-230. ♦ BULIMIA NERVOSA sion. E. Journal of nitive-behavior therapy with eating disorders: Psychiatric Practice.101-114. Sleep Medi- Colom. P. 21. Psychological Science in the Public interest. 39-50. & Lieberman. ♦ ANOREXIA NERVOSA Turkington. S. Edinger. 14. T. 47-62. & Tierney. work in bipolar disorder? Canadian Journal of Mueser. social treatment for first-episode psychosis: A research update. 68. D. V.. J.. Apêndice B ♦ 239 tum: A preliminary meta-analysis. M. 10. 131-136. W.. Journal of Affective Disor.. Rizvi. E. 539-558. 16. Wang. Bacaltchuk. T. & Mairs. & Andersen. (2004). (2006). re. & Markowitz. How well do psychosocial interventions Penn. C. Waldheter. (2007). vioral therapy and interpersonal therapy for Cognitive behavioural therapy for primary in- bipolar patients. Journal of Affective Disorders... J.. D. sing.. zophrenia: A systematic review of the literatu- ternational Quarterly. Melanie. the use of psychoeducation. Journal of Cognitive Psychotherapy: An In. R.. (2002).. (2005).. A. Cognitive-behavioral the- Bowers. S. 50. sorder: A review. ca. D. J. B. of Cognitive Psychotherapy: An International Feldman. the systematic treatment enhancement pro. S. 3. K. 379-383. 16-27. Psychotherapy of bipolar di. E. E. 13. & Dennis. G. 3. (2005). Wampold. Journal of Psychiatric and Mental Health Nur- Zaretsky. 6.. Group cognitive behavioural therapy for schi- gram. S.. W.. & Vieta. Cognitive and behavioral Quarterly. (2004). K. S. (2007). Bipolar Disorders. F. New ♦ PSICOSE psychosocial interventions for bipolar disor- der: A review of literature and introduction of Lawrence. J. Wang. -based treatment of eating disorders. ced Nursing. T. and practical recommendations for dis. S. D. J. Dudley. 10. O. Opinion in Pediatrics. Current semination. Psycho- Psychiatry. Clinical Psychology Review.. Cognitive therapy in re... (2007). A. 80. L. P. & Tsai. Baskin.. D. W.. Cog. ging.. Bradshaw. (2004). A perspective on cine Reviews. M. (2006). T. 159-165. S. (2007). J. 8. 20. Paykel. T. Dobson_Apêndices A-B. 480-486.indd 239 18/06/10 16:41 . 5-16. A syste- ♦ TRANSTORNO BIPOLAR matic review of non-pharmacological thera- pies for sleep problems in later life. Warman. (2005).. new direc. Thase. (2004). ders. & Parikh.-S. & Forman. E. Psychiatric Clinics of North Ameri. Journal Social Work Practice. M.. R. A. 109-120. & Means. Cochrane Database System Review. Psychotherapy for bulimia nervosa and bin- lapse prevention in depression. CD000562. J. S. (2007).. (2004). J. Looper.. 1377-1389. disorders.. (2007). 562-662. 49. J. tical review. Cochrane Database System Re. Dobson_Apêndices A-B. 3. 240 ♦ Apêndice B ♦ TRANSTORNOS RELACIONADOS ♦ TRANSTORNOS DE SOMATIZAÇÃO AO ABUSO DE SUBSTÂNCIAS E SOMATOFORMES Denis. 102. C. Re. Somatization disorder: A prac- Morgenstern. L. Psychology. Beha- M. Psychotherapeutic interventions vioral medicine approaches to somatoform for cannabis abuse and/or dependence in ou.. 70. thinking the paradigms that inform behavio. ral treatment research for substance use disor- ders. Lavie. Journal of Consulting and Clinical tpatient settings. Fatseas.indd 240 18/06/10 16:41 . CD005336. 810-827. view. J. (2002). E. Canadian Journal of Psychiatry. Mai. Addiction.. R. J. M. K. & Kirmayer. & Auriacombe. F. & McKay. Cogniti. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Addis. M. sorders (4th ed. 64. 542-547. World ders (3rd ed. Joiner. 140-147. REFERÊNCIAS Abramowitz. E. B. (Eds. Washington. 61. Seidler-Brandler.). & Rüther. ting relapse in cognitive-behavioral therapy. & McKay. 1417-1424. D. New York: Guilford Press. Antony. (Eds.. The interpersonal. NJ: Erlbaum.). Improving outcomes and preven- 83-100). Journal of Biological Psychiatry. 175-187. R. Consulting and Clinical Psychology. Antony. Cognitive Therapy and Research. Washington. Antony. (2006). Potentials and limitations of cognitive Diagnostic and statistical manual of mental di- treatments for obsessive-compulsive disorder.. A. Evidence-based practice in look at the treatment rationale and homework psychology. text rev. Han- ve vulnerability to depression: Current status dbook of assessment and treatment planning for and developmental origins. S. (2000).). L. compliance in cognitive-behavioral therapy Bandelow.indd 241 18/06/10 16:41 . DC: Cognitive Behaviour Therapy. S. & Swinson. S. and Adolescent Psychology.. 34.. Taylor... New York: Springer. (2000). J. (2007). Abramson. Phobic di- Addis. & Alloy.. Brown. & J. Author. Journal of cal Association Press. (1996). Orsillo. J. Practitioner’s guide to empirically based adolescent disorders. Wedekind. for depression. Reasons sorders in adults: A guide to assessment and treat- for depression and the process and outcome in ment. 271-285. of child and adolescent problems: Commenta.. 34. L.. S. D. M. R. and social nature of depression (pp. (2006). 8.. S. M.. DC: Author. A closer Practice. (2002).. logical treatments for anxiety disorders. (2005). L.). (2005). psychological disorders. DC: American Psychologi- cognitive-behavioral psychotherapies. & Heimberg. ta-analysis of randomized controlled compari- American Psychiatric Association. D. 313-326. M.. & Barlow. (2005).). M.. Advancing assessment York: Guilford Press. Journal of Clinical Child measures of anxiety. In T. D. & Roemer. Antony. Mahwah. Kistner (Eds. cognitive. (2000). American Psychiatric Association. R. Y. (1980). T. & Jacobson. B. & Jacobson. Dobson_Referências. M. S. E. Becker. ry on evidence based assessment of child and (2001).. Ledley. N.). American Psychologist. N. U. E. Washington. New Achenbach. sons of psychopharmaco-logical and psycho- Diagnostic and statistical manual of mental disor. E. (Eds. Me- 24. M. (2006). Practice and Beck. Barlow.. D. J. Beck. B. 109-120.. L. Dobson_Referências. J. & Andrew. B. J. A. Psychological treat- Clinical Psychology: Science and Practice. Bieling. A. Mastery Bieling. G. chrane Database System Review. Psychosocial treatment for generalized anxiety Beck. A. C. T. J. TX: Psychological Corporation. R.. S. (1997). TX: Psychological Corporation. Mavissakalian & R. zed controlled trial.. R. S. Ending (2004). A. San Anto- and implications. Archives of Gene- work. C. 3.. N. P. L. Shaw. E. R. (2003). (2002). 252-260. D.. 61-75.. A. G. 54. New York: Guilford Press. Alien. Beck. Borkovec. Bieling. M. (2004). TX: Psychological Corporation. & Whisman. 491-501. 1. T.). D.). Behavior Therapy. (2007). ral Psychiatry. G. (Eds. L. & Development of the Cognitive Therapy Adhe. J. 73(4). B. Sex differences in ging problems: What to do when the basics don’t posttraumatic stress disorder... (2000). P. Prien Beck Depression Inventory Manual (2nd ed. Koe- (2nd ed.. New York: Guilford Press. & Brown.. A.. M. Toward a unified treatment for emo- the depression cycle. Beck. T. Journal of Consulting and therapy. (1996). 647-657. D. A. P. H. M. S. Rush. New pression with cognitive therapy: A randomi- York: Guilford Press. 763-780. Washington.. Freeman. Baker. (2007). TX: Psychological Borden. (pp. (2004). Cognitive therapy: Past.. and future. 13. DC: American Beck. Is cognitive case formulation science or science fiction? Barlow. C. CA: New Harbin- tional disorders. Social Work Practice. 242 ♦ Referências Barber. & Beedie. T. tum: A preliminary meta-analysis. New York: Guilford Press. Professional and paraprofessional What happens to trainees’ perception of their group treatments for depression: A compari- competence during a cognitive therapy trai. J. The Bright. F. In M.. F.). 67. 869-878. Journal of Consulting and depression during pregnancy and the postpar- Clinical Psychology. A. et al. beyond. Davis. ger Press. H. Barlow. P.. 35. D. ter. J.. D. K. Research on Beck. (1993). J. Treating present. Psychological and relation to behavior therapy... the Beck Anxiety Inventory. (1979). A.. & Steer. & Davis. M. M. D. K. M. The generalizability of the Corporation. & Schultz. 59. Steer.. delines for goal-finding procedures in psycho- search. 184-200. Andreski. (2003). N. 16(3). Breslau. Beck. Cognitive Therapy and Rese- nio. Cognitive therapy: Nature Bisson. & Steer. 15. A. 171-199). A. K. J. Huyser. A. 194-198. of Your Anxiety and Panic (MAP-3): Client work- The Sociotropy-Autonomy Scale: Structure book for anxiety and panic (3rd ed. 1044-1048. T. Research. A.. son of cognitive behavioral and mutual sup- ning course? Behavioural and Cognitive Psycho. (1993). H. & Abrams. T. S. Beck. J. 10(1). M. 35. & Antony. arch. Empirically based gui- rence and Competence Scale. & Brown. M. San (Eds. (2003). San Antonio. L. Wouters. T. Cognitive therapy for challen... port interventions. R. P. T. A.. 61. Cognitive therapy of depression. (1970). Bledsoe. R..). (1988). Kroner-Herwig. M. Peterson. E. CD00338. Behavior The- treatment of post-traumatic stress disorder.. ments. 24. psychoanalytic concept of the working allian- ce. Preventing relapse/recurrence in recurrent de- G. & Kuyken. 52-69. F. ups and downs of cognitive therapy training: (1999). (1995). Beck Hope- lessness Scale. Spinhoven. Manual for Training.). New York: Guilford Press. Beck. Jacobi. W. A. R. Anxiety and its disorders (2nd ed.).. Cognitive therapy: Basics and Psychiatric Association Press.. Psychotherapy Re.indd 242 18/06/10 16:41 . A. K.. & Craske. & Emery... (1996). Berking. H. Oakland. B. disorder. therapy: Are some goals easier to attain than others? Psychotherapy Research. San Antonio. Cognitive therapy of personality disorders Bockting. L. Bennett-Levy.. (1979).. Liese. T. American Psychologist.. (2000). G. Schene. D. (2005). A. Journal of Consulting and Clinical Psychology.. I. Clinical Psychology. Grosse Holtforth. & Neimeyer. 205-221. 205-230. 316-324. E. (2005). Psychotherapy: Theory. 16. J. (2005). & Choate. Long-term treatments of anxiety disorders Antonio. Barlow. Co- rapy.. & Grote. applied relaxation and imipramine in the cognitive-behavioral therapy: A review of treatment of panic disorder. & Lipsitz. G. The feeling good handbook: Therapy. Y. D... Gracely. A. P. B. Annual Re- therapy (revised and updated). New York: Guilford Press. & McKay. Canadian Raue. M. J. Hackmann. E. Washington. Craighead.. E. 52. L. D. R.. (1970). D. & Sanna. & Gelder. Chapman. S. A comparison of cognitive thera- & Beck. Fyer. D. L. New York: Academic Press. (1991). Journal of Consul. Butler. Eshelman. Hoboken. rapy of depression. 35-44. & Barlow. Clark. 266-286. atment of specific phobia in adults. (2004).. E. M. Empirically supported psychological interven- Burns. D. Psychology Review. Therapeutic empathy and recovery from de. Clinical Psychology: Science and Practice. Science and Practice. M. A. J. A. Davidson. P. 17-31.. A. 23. 26. & Freeman. (1992). 369-388. San Antonio. (2007). P. J. py. D’Zurilla. M.. and training. (2006).. Davis. ting and Clinical Psychology. New York: Oxford University Press. In S. E. E. 305-311. & Stam. (1994). Clark. Journal of Consulting and Clinical Psychology. (1994). & Grosse Holtforth. Predicting Psychologist.. Feeling good: The new mood tions: Controversies and evidence. Castonguay.. S. & Durand. Description or prescription? Journal of Cons.indd 243 18/06/10 16:41 . Jasin. L. E. Coping styles. & Hayes. can Psychological Association Press. C. (2005). 164.. A.. nal of Consulting and Clinical Psychology. D. 11. The social-com- & Arnarson.. Cog- nitive-behavioral strategies in crisis intervention Castonguay. L.).. Middleton. (2005). S. Chang. 60. G. Bjornsson. & Beutler. T. 13... D. Dattilio. 189-193. DC: Ameri- the effectiveness of cognitive-behavioral thera.. Books. (2006). Forman.759-769. 68. J. & Spangler. TX: Psychological no more “nonspecific” and false dichotomies. D. The relaxation and stress reduction work- 497-504. The Mobility Inven- tructivist Psychology. D. D. 685-716. validation and professional codes of ethics: Chambless.. Jour. (2001). 101-127. (Eds. Theoretical issues in behaviour therapy (pp. (1999). (1996). L. D.. S. M. nada: Review and recommendations. New Chambless. M. H. R. D..). L. & Alford. Clinical Burns. D. M.. S. A. 27. ment of Beck’s Sociotropy-Autonomy Scale. E. 12(2). Referências ♦ 243 Brown. tory for Agoraphobia. Clark. (1989). (1985). psychotherapy homework lead to improve. A. New York: Avon view of Psychology. Clinical Psychology Review.. E. The empirical status of py. Salkovskis. 441-449. York: Morrow.. Caputo.. (1999). W. Specificity and nonspe- municative basis of severe behavior problems cificity in psychotherapy. Burns. T. Beck. D. Anastasiades. R.. J. Prin- (2nd ed. Choy. G. T. Graduate training and research funding for clinical psychology in Ca- Castonguay... O. Psychiatry. Tre- 59. Behaviour Research and Burns. Does sment. E. E. C. Corporation. D. sed homework compliance? Journal of Consul- ting and Clinical Psychology. & Nolen-Hoeksema.. Using the new mood therapy in everyday life. Personality pression in cognitive-behavioral therapy: A factors in dysphoria: A psychometric refine- structural equation model. Reiss & R. (1991). A. Sheets. and research. New Harbinger Press. D. A... C.. & Ollendick. J.). Carr. A. 219-254).. (1985). 12(2). T. 46-56. (2000). D. M. Change in psychotherapy: A plea for (ADIS-IV).. L.. homework assignments. A. DiNardo. Bryceland. P. C. & Williams. Social problem solving: Theory. Empirical 198-201.. M. P. (2000). C. & Beck.. the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. (Eds. H.).131-155.. & Nolen-Hoeksema. NJ: Wiley. T. S. book (5th ed.. Wiser. T. 18. J. British Journal of meta-analyses. Clinical Psychology: in children. ciples of therapeutic change that work. H. Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (2005). D.. Goldfried. Dobson_Referências. ments in depression in cognitive-behavioral Scientific foundations of cognitive theory and the- therapy or does improvement lead to increa. 64. (2000).). Journal of Psychopathology and Behavioral Asses- Burns. A. Bootzin (Eds. . nants of change in cognitive therapy for de. 67.). A. Washington. (2008). therapies for depression: Overview. Handbook of psychothe- Psychology: Science and Practice. The prevention of anxiety and depression: ton. Hand. Salomon... (1994). and practical recommendations for dis- of cognitive therapy.. A. et al... R. 12. J. et al. sulting and Clinical Psychology. B. K. A. F. cognitive therapy. R. National Institute of Mental Health pression. 174-193. ments. Imber. SCL-90-R: Administration.. Floo- Dobson. Randomized trial of behavio.. J. K. 837-844. New York: Guilford Press. Cognitive and behavioral Dobson.. (2006). Dobson (Ed. S. Termination and long-term ral activation. Hollon. try. Archives of General Psychiatry.indd 244 18/06/10 16:41 . ciation.. A. Journal of Con. DeRubeis. R. (2005).. (Eds. R. DeRubeis.. A..). DC: American Psychological Asso- treatment of moderate to severe depression. Gallop. & Gibbons. and Schizophrenia. Em. 205-228). H. P. T. R. A. 62. M. K.. 23. sulting and Clinical Psychology. & Brillon. M. R. Cuccia- pressant medication in the acute treatment of re (Eds. et Feeley. P. T.. The temporal relation of adherence tivation. Addis.). 74. Elkin.311-324. D. scoring and procedures manual (3rd ed. K. A. Radomsky. 76(3). J.. al. (2005). (2008). London: Karnac Books. & Feeley. 161-184). M. and antidepressant and alliance to symptom change in cognitive medication in the prevention of relapse and therapy for depression. Hollon. K. S. Reliability of a measure of the quality tions. rapies. et al. J. DC: American Psychological As- Dobson. A diagnostic Dobson. (2006)... Winter Farmer. Dimidjian. 39-50. Practical guidance for putting theory into action.. M. 3-39). L. Loewenthall & D. T. rapy case formulation. (Ed. M. Dobson DeRubeis. vioral interventions in cognitive behavior therapy: 259-276). J. Dobson. (1975). D’Zurilla. D. Wa- Cognitive therapy versus medication in the shington. & Dobson.. 295-300. B. R. (1978). tion of relapse. and antide. analysis of the nonspecifics argument. New York: Guilford Press.. & Vallis. (1999). Cognitive Therapy and Research. S. Sch- maling. S. blem-solving therapy: A positive approach to cli- C. & Beck. S. Journal of Clinical Psychopharmacology. L. J. S. Psychologi- book of cognitive-behavioral therapies (2nd ed. New York: Routledge. S. J.. & Nezu. D. and implications for evidence-based psychotherapy. G.. 12. Brotman. Dugas. C. Kohlenberg. Archives of General Psychiatry. (2004). S. (1989).. 578-582. Young. S. 14.. flooding in vivo: A The Academy of Cognitive Therapy: Purpose.. Clinical Eells. S. Cognitive and search and Therapy. Shea. S. 46(11). Hollon. & Dozois. 35.. New York: Springer. Dozois & K. Randomized trial of behavioral ac. Schmaling. S. T. Ellman. M.. Terminating psychotherapy: A clinician’s adults with major depression.. Psychiatric Clinics of North Ameri- Psychology..263-266. G. guide (pp. ca. 244 ♦ Referências Derogatis. Shaw. (1997). Journal of Consulting recurrence of major depression. D. I... E.). M. Watkins. 7-15. 13. & Taylor. S. (2005). interview: The Schedule for Affective Disorders pirically supported treatments: Recent deve. and future prospects. Feldman. Dobson. A conceptual and methodological nical intervention (3rd ed. 30. 409-16. Beha- (Eds.). Behaviour Re- history. I. R. & Gelfand. ding in imagination vs.) Minnea. T. (2007). and Clinical Psychology. Archives of General Psychia- lopments in the cognitive-behavioural the. Determi. R. Behavioral Practice. In D. In K. F. cognitive therapy.. S. J. (2006). & Chapman. In D. Fedoroff. new direc- (1987). British Journal of Clinical semination. Endicott. What is psychotherapeutic research? (pp. (1990). J. K. cal and pharmacological treatments of social pp. and practice (pp. K. Amsterdam. 24. 971-982. In W... S. Treatment of Depression Collaborative Rese- 469-482. M. treatments. Beck. J. 658-670. Theory. (2001). R. Historical sociation Press. S. D. research. Shel.. and philosophical bases of the cognitive-beha- vioral therapies. S. Journal of Con. P. Kohlenberg... J. (2008). M. comparison with agoraphobics. J. K. arch Program: General effectiveness of treat- Dimidjian. Emmelkamp. & Wessels.. L. phobia: A meta-analysis. Tertiary intervention for anxiety and preven- polis: National Computer Systems. 468-77. Pro- DeRubeis.. R. B. Dobson_Referências. O’Donohue & M.). (2001). J.. & Spitzer. 857-870.. M. Therapist self-disclo- sure in cognitive-behavior therapy. rapist. Zealand Journal of Psychiatry. C.. sity Press. 40. E.. & Leaf. M. J.. M.... & Forman. R. Foa. 1006-1011. Cognitive-behavioral therapy for an. Archives of General Psychiatry. C. Dobson. Development. et al. Spinhoven. R. J. C.. H. In D. New York: Oxford Univer- Hansen.. & Pay- ne.. Norcross nitive therapy of depression: Pretreatment pa- (Ed. 555-568. banks-Carter. L. K. & Hayes. II. Mazu- shington. K. DC: American Psychiatric Press. Goodman.. Strategies used with in.. Comprehensive handbook of cognitive the. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). 35-51.. Gollan. Journal of First. A. & Street. 875-894. Fairburn (Eds. L. & Padesky. B. & Dobson. & Eu- depression. 46. 28. Archives of General Therapy and Research. trial of schema focused therapy versus trans- fferences and the process of change. Jaycox. Mind (Eds. The scientific foundations pirically supported treatments in psychology.. 27. Jacobson. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Foa. S. Goodman. A functional analysis of Goldfried.. Corry. New York: Guilford Press. (1997)... L.). derline personality disorder: A randomized nitive therapy for depression: Individual di. Outpatient psychotherapy for bor. Clark & Implications for international dissemination.. D. Archives of General Psychiatry. appraisal. treatment for depression: Relapse prevention. Gelso.. needs (pp. R. New York: Wiley. M.. & Blais. S. M. R. Price. F. J. 194-200. R. Haby.. 9(3). Handbook of psycho- M..). S. mood. G. K. T. R. R. L. (1989a). (1995).. 253-271. E.. B. N. Australian and New xiety: Is dissemination working? Behavior The.. K. 22. Hembree. E. re. E. L. A. and efficacy. Ferster. C. C. G. Simon. 1012-1016. Journal of Consulting and Clinical Psychology. C. 59. Gibbon. UK: Salad/International Journal of Clinical and Health Oxford University Press. Hamilton. C. Oxford. A. & Vos. tient predictors of outcome. (2002). Dirksen. P. M. Rasmussen. & H.. Beutler. 67. (2002). 66. (1987). Em- Gelder. Journal of Anxiety Disorders. Clinical Psychology rapist contributions and responsiveness to patient Review.. K. 18. 329-343. over mood: Change how you feel by changing the rapy (pp. and reliability. C. 27-46). Turner. J. Swan. effect and its implications for treatment deli- van Tilburg. logical assessment (4th ed. C.. Jameson. N. Rasmussen. Heninger. re.. Dancu. therapy applied to personality disorders.. H... The manage. New York: Plenum Press. that may predict outcome. Hamilton. American Psychologist.. K... R. W. (2006). 267-284). & Cady. trusive thoughts: Context. J..). L. S. Hill. Arkowitz Greenberger. Psychotherapy relationships that work: The. M. E.. Clinical Psychology: Science and al.. (1980). Freeston. et al. Groth-Marnat.. C. (2001). B. & sure sessions in the treatment of agoraphobia. (2006). Practice.. Journal of Consulting and Clinical Psychology. (1989). Delgado. 1(1). S. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: I.. D. W. In J. Cognitive 377-384. 11. J. Cognitive behavioral therapy for 201-215. B. Dobson_Referências. Revista Internacional de Psicologia Clinica y de la tive behaviour therapy (pp. et very services. (1998). Meadows.. 333-338. Psychology. Spitzer. 9-19. T... Cognitive ference focused therapy. Massed versus spaced expo. J. Vye. G. Clinical Psychology. J. Fleishmann. V. Ladouceur. M. E. C. C. Provencher. & Teasdale. K. Validity. The efficacy of exposure therapy. Freeman. W. Referências ♦ 245 Fennell. P.. of cognitive behaviour therapy. use. The psychotherapy dose-response Giesen-Bloo. (1997). (1999). (2002). Price. panic disorder and generalized Freiheit. A. & Williams. C. E. (1973). A. M. depression. T. P. M. (2003).. Wa. Cog- ment of countertransference. Mazu- liorating PTSD for female victims of assault. S. 63. V. Cognitive-behavioral Behaviour Research and Therapy. Lambert.. 46. 9. S. 25-32. J.. van Asselt. L. R. way you think. Clinician Version. 649-658. J.). A. In A. M. M..indd 245 18/06/10 16:41 .. & Dobson. 403-433). (1989b). (2003). anxiety disorder: A meta-regression of factors (2004). E. stress inocu- lation training and their combination in ame. Gortner. Cog. Donnelly. Freeman. van Dyck. (1995). Psychiatry. B. M. S. Burckell. Science and practice of cogni.. (2002).. P. J. A. Psychological Assessment. Greenberg & W. J... 68(5). Hembree. S.. (2004). (2004). W.... Hollon. N. M. Truax. C. 57. Cognitive Therapy and Research. (1984). (2001). In D. F. CD001848... C. Problems with Evidence-based clinical assessment. (2006). py. E. New York: Guilford Press. K. & Smits. S. Luterbach (Eds. D. M. Teixeira.. R. cognitive-behavioural therapy outcome in a Handbook of exposure therapies (pp. Self-disclosure. Cognitive Hunsley..). M.. approach to evaluating assessment quality. and rapy. American Psychologist. Mindfulness and acceptance: Ex. Baer. 42.. velopment of the Working Alliance Inventory. D. Behavioral assessment of placebo-controlled trials. & Becker. frequent? Behavioural and Cognitive Psychothe. & Strunk. S. Psychotherapy relationships Goal setting as an outcome measure: A systema- that work: Therapist contributions and responsive. Zollo. Dodge. 25-32. (1995). Clinical Rehabilitation. D. & Cahill. (2000). 57(3). (1987). E.. Hunot.. tic review. J.. & Mash.. treatment utility of assessment: A functional Annual Review of Psychology. S. (2002). Stewart. Personality Research Form.. R. & Jarrett. & O’Brien. R. Hollon. Pinsof (Eds. Jacobson.. Journal of London: Elsevier Press. Hope. Hunsley..). S..indd 246 18/06/10 16:41 . 963-974. E. C. 369-401). 57. Obstacles Gorman. & Markowitz. Psychiatry. (1986). C.. NY: Research Psychologists Press. D. J. 255-265). M. A. A component analysis of cognitive Dobson_Referências. (2006). & Silva sic mechanisms and clinical strategies. 885-892. New York: sorders. J. Norton. Shear. practice of behavioral assessment. 1-23. M. Norcross (Ed. Cogniti- ve-behavioral group therapy for social phobia: Ba. I. Psychological therapies for Guilford Press. Hayes.. J. Psychological Science in the Public Interest. nitive-behavioral therapy for adult anxiety Addis.. therapist variables. Dobson.. An interview with Albert Horvath. therapeutic process: A research handbook (pp.. Crabb. the special section on developing guidelines Held. D. S. Dordrecht. & Becker. (2007). (2007). A. L. 139-140.. L. Psychological testing and behavioral group treatment for social phobia: psychological assessment: A closer examina- Comparison with a credible placebo control. Churchill. Kennedy. S.net/inter-view/A Ibert Ellis. S. Nelson. generalised anxiety disorder.. A. S.. 56. L.psycho.. Thase. 32. C. Koerner. Inventory of interper- (Eds. American Psychologist. disorders: A meta-analysis of randomized (1996). Ureno. R.. K. Oxford University Press. ness to patient needs (pp. 756-772. M. & Viilasenor. Journal of Consulting and York: Guilford Press. 669-676. E. Heimberg. Goshen. & Cropley. New York: de Lima. & Woods. (2005). M. G. S. Treatment and prevention of depres- Haynes. S. 14. L. (1967).. Hofmann. 747-755. (2001). In G. to successful implementation of exposure the. C. Principles and sion. & Knox. Goldstein & M.). & Greenberg. S. V. 527-556). Follette. Back to reality: A critique of for the evidence based assessment of adult di- postmodern theory in psychotherapy. Horowitz. Richard & D. Helbig.. J. S. Bufka. J. Barlow.. V.. The de- Ellis. E.. D. V. S. Therapists. tion. & Mash. 2008.. J. M. R. sonal problems: Psychometric properties and panding the cognitive-behavioral tradition. R. New York: Jackson. The py in the treatment of depression and anxiety. & Linehan. 246 ♦ Referências Haynes. 1. New clinical applications. M. N. M. 20. K. (2004). W. 39-77. S. from www. Journal of Clinical adults. Kneebone. Hunsley. Enduring effects of cognitive behavior thera- Hayes. 69. In Hurn. multicenter trial for panic disorder.. et al. Rosenberg. therlands: Kluwer Academic Press. 291-301. J. K. 389-408). Heery. R. B. Clinical Psychology. Cochrane Databa- se System Review. C. In L.. L. E.). (1990).. Clinical homework in CBT: Rare exception or rather Psychologist. 17.. H. Heimberg. Handbook of psychological assessment (pp. 251-255. The psycho- therapy. New York: Pergamon Press. Ne... (2002). (2005). B. Cog. J. (1988). V. P. & Fehm. Retrieved July 4. (2008). Hersen (Eds. Huppert. 3. G.). R. Consulting and Clinical Psychology. Gollan. Introduction to rapy. Hill. PhD: Rational emotive behavioral thera. 285-315. P. N. E. J. 12-19.. P. studies. (2002).” Journal of Clinical Psychology. M. P. American ap. & Scha- cognitive structures in depression. Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Dernier.. Beyond Therapeutic alliance in depression treatment: basics: Using homework in cognitive behavior Controlling for prior change and patient cha- therapy with challenging clients. T. P. Predictors of treatment Journal of Psychiatry. M. 61. D. P. Homework assignments in cognitive brief psychotherapy. 329-336. me of psychotherapy: Two sequential analytic 454-463. L. 249-251. Koss. D. Fothergili. Schwartz. British Journal of Psychiatry. (2003). N. Clinical ory. 18. (1999). J. 855-869. are: Mindfulness meditation in everyday life. The- Recommendations for the practitioner. Gotlib & C. C.. (2000). G. Psychology. Handbook of depression (pp. L... New York: Wiley. N. R. Han.. 664-700). Counselling Psychology Quarterly. The reliability and qua- lity of cognitive case formulation. (1982). L. A. P. Cli- Garfield (Eds. B. sion. Kiresuk. Kazantzis. W. 43. E. Castonguay.. Journal of Clinical Psychology. L. 30.. San py: Research. R.. Schaap. Santiago. R. there you scaling. D. L. Deleppo. Rudd. D. In I.. (Eds. Referências ♦ 247 behavioral treatment for depression. D. Deane. J. C. 44. (2007). & L’Abate. significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy resear. H. Hoogduin.. New York: Hyperion..). Journal of Consulting and Clinical Behavioral Practice. Early response in psycho- in cognitive-behavioral therapy. Stelmachers. outcome in the behavioural treatment of ob- sessive-compulsive disorder. R. J. L. et al. Research on (2000). a person-centred cognitive-behavior therapy. (1994). & Barley.). behavior change: An empirical analysis (4th ed. Maladaptive Keijsers. N. and behavioral therapies: A meta-analysis. (1999). 60(6). 145-152. 525-533. Bergin & S. J.... Kessler. O. & Myran. J. Wherever you go. R. Vocisano. K.. Hammen (Eds. T. P. Behavior Modi. Z. P.. A...1187-1201. New York: Guilford Press. 447-453. 24. 264-297. common factors rather than “placebo effects. Journal of Kendjelic.. P. N.. J. N. Research. & Ni- les. Cognitive and racteristics. 64. (1991).. Walker. B... & Truax. 165(Suppl Lambert. Depression: A long term illness. (1994). K. 135. (2004). & Ronan. S. Behaviour Keijsers. G. M. Koretz.. British Journal of Kuyken. A. F..). A. J. R. M. pp. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Towards Medical Association. C. D.. K. T. 9-15. et al. Practice and Training. Musa. The Professional Psychology: Research and Practice. 295-304. Springer.. Kazantsis. S. C. epidemiology of major depressive disorder: 30(5).. M. (2005).. J. & Beck. 189-202.. Keller. Kazantsis. Berglund. Kovacs. dbook of homework assignments in psychothera- Kottler. Jin. (2005). Professional Psychology. N.. E. 165. Chadwick.. Generic Consulting and Clinical Psychology. therapy: Further evidence for the importance of fication. 14(3). & Psychiatry. L. Handbook of psychotherapy and nical Psychology: Science and Practice. M. 7. The impact of interperso- nal patient and therapist behavior on outcome Lambert. (2007). In A. C. Joiner. M. Scientizing and routinizing the asses. Kessler. (2003). sment of suicidality in outpatient practice. B. 23-42). P. C. 659-676. psychotherapy case formulation training im- proves formulation quality. Psychotherapy: The- Jacobson. 781-786. & Shiang. D. (2005). C. & Hoog- Research and Therapy.. On being a therapist. Klein. & Eells. (1978). Managing suicidal emergencies: Karpiak.. & Dattilio.. 289.. C. practice and prevention. C. 59. 997-1006. & Schultz. Gallagher. Pro- rapist affirmation and the process and outco- fessional Psychology: Research and Practice. Journal of the American Josefowitz. & Smith Benjamin. D. (2002). Resear- 26). (1986). New York: Francisco: Jossey-Bass. F. duin. & Jobes.. (2007). Quality assurance and goal attainment Kabat-Zinn. 66-77. T. Merikangas. T. (1994). 13. Arnow.indd 247 18/06/10 16:41 . Kleespies.. Epidemiology of depres- ch. P. J. D. 71. M. R. 3095-3105. ch summary on the therapeutic relationship Dobson_Referências. (1994). P. Improving outcomes and Lohr. W. 58(Supp 4). T. Treatment and Clinical Psychology. Behaviour logical help. (1980). (1984).. S. J. 50. Cognitive Therapy and D. Sullivan. R. T. Depression in context: Strategies for guided action. An approach to the treatment of depression. N. & Zachar. M. In J. (1979). 61(7). British Journal of Guidance and Research and Therapy. Journal of Psychiatric Practice. Liberman. M. Utili- zation of specialty mental health care among Lilienfeld. Psychotherapy: Theory.). Leahy. persons with severe mental illness: The roles ments that cause harm. 17-36). Journal of Clinical Psychology. 5-14. (1989). 27. Development Training. R. Mindful- tive-behavioral therapy: Transforming challenges ness-based cognitive therapy for depression: into opportunities for change. L. & Dunn. New York: nitive-behavioral treatment for panic disorder: Basic Books. F. nitive therapy. (1982). ses: The scientific foundations of psychotherapy. L. Clinical Psychology Review. In M. The Expert Consensus Guidelines: Research. opinions about mental illness as predictors of Marks. Psychotherapy relationships that work: The. New York: Guil.. cup. H. G.indd 248 18/06/10 16:41 . Treatment of obsessive-compulsive disorder. H.. & York: Guilford Press. 268-305).. D.. D. Fac. (2005). DeRisi. New York: Guilford Press. R. Perspectives on Psycho.. anxiety disorder. 72. & DeRubeis. Heimberg (Eds. plans and interventions for depression and anxiety MacPhillamy. 4. The use 10. 17(3). Heimberg (Eds. a large clinical sample. (1999). validity.. 38-76). New York: Guilford Press. & Barlow. Olatumji. Ledley. J. & Mathews. M. J. & Lewinsohn. Antony. (2000). Human change proces- (pp. P. D. 211-226. M. C... & Jacobson. & Holland. & Crits-Christoph. New York: Oxford University Luborsky. G.). J. of psychotherapy treatment manuals: A small Leahy. & Heimberg. (2003). & Mueser. & Olmsted. Experimental analysis of specific (pp. G.). C. Gender and Journal of Clinical Psychiatry. (2001).. D. 36. lationship theme method (2nd ed. S. New Eating disorders. and scale intercorrelation. L.. (2005). R.. 277-292.). L. McAlpine. P. L. 322-334. treatment of borderline personality disorder. & Mechanic. Psychological treat.. of demographics.. lapse prevention effects. 123-132. Lee. R. O. 2.. Social liability. M. (1999). Changing reinforcing events: New York: Norton. R. Carter. Ledley. D.. logical Science. Leong. Parker. 263-267. needs (pp. Cog. Cognitive-behavioral McFarlane. J... (1991). New York: Guiiford Press. (2007)... (2005). G. & Journal of Consulting and Clinical Psychology. W. (1997). The Pleasant Events Schedule: Studies on re- Ledley. 17. I. D. Dobson_Referências. Current status. & Gross. Luborsky. 31-40. Lewinsohn. R. preventing relapse in cognitive-behavioral therapy Mahoney. R. plications. Brief standard attitudes toward seeking professional psycho. need. New York: Basic Books. D. 35. 441-451. B. T. and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. L. Antony. Taylor. preventing relapse in cognitive-behavioral therapy C. & Clarke. R. (2001). K. J. R. derstanding transference: The core conflictual re- Landon. Overcoming resistance in cog. R. M. revolution in psychotherapy research style. New York: Guilford Press. (1993).. 455-470. disorders.). C. Behaviour Research and Therapy. Research. J. Addis.. M. A. insurance. L. 248 ♦ Referências and psychotherapy outcome. tor structure of the Schema Questionnaire in March. Linehan. rapist contributions and responsiveness to patient 819-834. Frances. J. Practice and Mattick. Counselling. 23. R. self-rating scale for phobic patients.. Martell. & DeMaio. J. M. In M. Health Services Research.. A. (1998). M. 54-70. Improving outcomes and 363-380. Ma. Roadblocks in cogni. (2000). Replication and exploration of differential re- ford Press.. New York: Pergamon Press. & Teasdale. & Kahn. Un- Press. Journal of Consulting Leahy. Norcross treatment factors: Efficacy and practice im- (Ed. Social skills training for psychiatric patients. (1998).. P. S. (2004).. Carpenter. S. J. J. (Ed. (2004). D. and risk. F. Norcross. 27-45.. Sommer. Norcross... behavioural treatment of anxiety disorders.. Preserving our huma.. (2005a). Washington. Otto. J. & Smith. nic disorder with and without agoraphobia. J. Norcross. Ottenbreit. vioral Practice. J. (1995).. (2000). Cogniti. Oxford University Press. 42. Oakland. K. J. 88. 128-165. me for women with bulimia nervosa. (1994). G.. Hoberman. S. Mussell. and responsiveness to patient needs. in mental health. Validation of idiosyncratic Ost. & Munizza. Frequency and impact of different poten- xiety disorder: A comparison with pharmaco. Campbell. interview using DSM-IV. 131. & Fanning.. Discredited psychological treatments testing and psychological assessment: A review and tests: A Delphi Poll. Practitioner’s guide ed. Professional Psycholo- of evidence and issues. 432-437. interviewing: Preparing people for change (2nd (2000). 42. & Lombardo.. S. Meyer. C. R. C. & Romano. Treatment contracting in ment to treatment goals in prediction of group cognitive behavior therapy. 68. J. 299-318. Norris. 15(4). et al. A. 10. C. 203-221. A. ch. Treat. New York: Routledge. 139-151. P.. R. B. A meta-analysis of the effi- cacy of psycho. C. 17. (2003). E. E. depression: A systematic review. (1938). A maintenance program for cognitive schema in cognitive case formula. Kogan.. New York: Guilford Press. M. Psychological Bulletin. A. Psychotherapy: Theory. N. S. of the Cognitive-Behavioral Avoidance Scale. (2004). K.). Kay.. ve-behavioral-interpersonal scenarios: Inter. E. Behaviour Research and Therapy. G. Bollini. New York: Norton... S. Practice and Training. Nezu. to empirically based measures of depression. S. D. Miller.. Mitchell. (2001). ciation Press. Authoritative guide to self-help resources ed. Vol. L.. (2008).. 60. DC: American Psychiatric Asso- formulator reliability and convergent validity. (2002). tions: An intraindividual idiographic approa. & Cucciare. tially traumatic events on different demogra- therapy. (2003). G. 16. New York: Oxford University Press. L. L. Winett. C.. H.. Eyde. E. Journal of Psychopathology and Behavioral Asses. 409-418. (2004). S. K. Dor- McMullin. T. sment. (2001). A. York: Springer. G. & Zuckerman. 23. Psychotherapy re- McWilliams. lationships that work: Therapist contributions nity as therapists.. & Messages: The communication skills book (2nd McClure. N. S. ment integrity concerns in cognitive therapy Cognitive-behavioral case formulation and treat- for depression. 714-719. Psychological Assessment. Koocher. New York: ch. Mumma. Mitte. Ronan. Referências ♦ 249 McGlinchey. P.. A. M. P. gy: Research and Practice. & Garofalo. J. Fulkerson. M. O’Donohue.. R. K. (2005b). Archives of Ge- sment. neral Psychiatry. Netherlands: Kluwer Academic.. 785-795. G. Crosby. (Eds. M... Resear. Behaviour Research and Therapy. H. Othmer.. N. J. 521-531. & Rollnick.). Davis. 199-203.. A. & Othmer. Journal of Affective Disorders. CA: New Harbinger Press. (Ed.). & J. F... McKay. G. (2000). Kupelni- Consulting and Clinical Psychology. Nezu. land.. C. (2005). Psychological Asses. Commit. Mitte. 61. Avoidance and depression: The contruction Murray. Epidemiology of trauma: ve-behavioral treatments for generalized an. & Dobson. More. I: Fundamentals. Journal of Cognitive Psychothera. K. (2003). Reilly-Harrington. 211-230. T. J. 515-522.and pharmacotherapy in pa. G. (2004). M. Treatment utility of macotherapy and psychological treatment for psychological assessment. Finn. (2004). Dobson_Referências. & Dobson. Motivational Smith. 293-313. The new handbook of drecht. Tibaldi. L.. W. New py: An International Quarterly. M. 27. 56(2). K..). W. G. (2002). Santrock. Journal of Pampallona. New York: Guilford Press. E. R. Journal of Consulting and Clinical Psychology.. W. Combined phar- Nelson-Gray. P. R. The clinical Mumma. ck.. 123-130. Dies. Nezu. American Psychologist. (1992). J.indd 249 18/06/10 16:41 . Meadows. Cognitive and Beha- cognitive-behavioral therapy treatment outco.. 37.. (1989). H. phic groups. Mera-analysis of cogniti. Terminating psychotherapy: A clinician’s guide. Explorations in personality. Psychological (2006). ment design: A problem-solving approach. R. cognitive therapy techniques.. (2000).. The outpatient treatment of suicidali- vioral case formulation. 453-458. (1991). Ledley. L.. K. J. 21-34. 135-150. F. Jobes. venting relapse in cognitive-behavioral therapy (pp. versity Medical School. B. Clinical Psychology Review. P. (1995). A. Clinical Psychology: Science Cognitive Therapy and Research. G. M. J. berg. Cog. B. (2001). (2007). xiety disorder. (Eds. V. J. Handbook of exposure therapies. Behaviour Research and Therapy. 24. Seidler. J. R. 5. Rela. & Nathan. P... G... CA: le. Cognitive schemas and core New York: Guilford Press.. Psychological outcome in cognitive behaviour therapy. D. L. E. dictors of outcome and completion status in vior therapy for anxious depressed outpatients. Ledley.. 250 ♦ Referências Paterson. standards of care. (1999).. Cognitive Therapy and ty: An integration of science and recognition Research. J. C. The Assertiveness Workbook: Robins. Profes. DC: American ring the efficacy of EMDR and trauma-focused Psychological Association Press. D. Rodebaugh. 242-247. 365-378. 19... R.). A case formulation approach. (2007).. & Wolff. Interpersonal pro- early therapeutic change. 34. 1041-1051. (2001). G. R. International Jour. du Toit. Tre- atment integrity and therapeutic change: Is. (2005). & Lauterbach. D.. D. & Padesky. 3.. E. A. The Diagnostic Interview Schedu- self at work and in relationships. T. L. J. 38. Cognition-behaviour links in the persistence ner experience of a psychoanalyst. 27(2). Psychotherapy. S. & Kazdin. Rowa. K. Reddin Long. ment.). sues and research recommendations. J. Perepletchikova. J. ton. New York: Basic Books. Improving outcomes and pre- venting relapse in cognitive-behavioral therapy Persons. McEvoy. (Eds.. (1990). & Wagner.. 23. Mooney. Psychology: Science and Practice.. W.. Brechwald. 271-284. predictive validity of two therapeutic alliance tionship between homework completion and measures in cognitive therapy. A.. St. & Segal. Safran. cognitive therapy for depression. Stein. sional Psychology: Research and Practice. S.. C. sorders. D. and Practice. C.). Professional Psychology: Rese- Persons. Joiner. (2000). G.. Zalecki. 44. 204-245). New York: Farrar. A. J. R. Naturalistic outco. (2004). D. D. Hardy. Reik. Cognitive therapy in practice: (pp. The treatment of social an- nal of Neuropsychopharmacology. Rudd. J. J. vier Press. Listening with the third ear: The in. M. J. R E.. 17. Assessment. & R. W.. Pekarik. & King. cess in cognitive therapy.. A. Saatsi. D. (1999). Salkovskis. cognitive-behavioral therapy in the treatment Dobson_Referências. of panic. New York: Guilford Press. (1996). Bieling. E. & Segal.indd 250 18/06/10 16:41 . Clinical Depression. M. In M. M. Improving outcomes and pre- 202-208. Louis. G. 348-379). In.. In M. Persons. 34(4). management and treatment of suicida- ter-rater reliability of cognitive-behavioral case lity: Toward clinical informed and balanced formulations for depression: A replication. 437-446. depression: A new approach to preventing relapse. Goal agreement and Safran. & Comp- How to express your ideas and stand up for your. R. 30(5). Holaway. & arch and Practice. (1996). D. L. (2006). beliefs in psychological problems: A scientist-prac. N. P. (2005). E. & R.). 188-195.. P. Version IV. Antony. & Wallner. Alcohol use di- adjustment and clinical significance. & Joiner. The relative Rees. T. C. New York: Norton. (1989). 219-232. G. K. MO: Washington Uni- New Harbinger Press. Clark.. Richard. Rudd. Heimberg (Eds. J. V. L. 131-136.. L. (1948). (2007).. Paykel. (1998). B. & Cahill. B.. London: Else. & Teasdale. Antony. L. & Heim- se prevention in depression. G.. T. P. 883-908. C. P. Cottler. & Sharp. (2005). Interrater reliability of cognitive beha. Williams.. Z. (2006). T.. The assess- Persons.. New York: Guilford Press. Pre- me of case formulation-driven cognitive-beha. & Bertagnolli. & Gelder. & Young. Roberts. nitive Behaviour Therapy. Washington. Z. Compa- titioner guide. (2005). of its limitations. Mindfulness-based cognitive therapy for Riso. Relationship of satisfaction to symptom change.. Bucholz. H. 185-195. (1995). M. Segal. (2007). Cognitive therapy in relap. C. 12.. Research. R. Psychotherapy Behaviour Research and Therapy. D. 10. Oakland. follow-up Rotgers. Z. Heimberg (Eds. B. S. and sudden gains in cognitive-beha- Sheehan.. J. F. Genera- lized anxiety disorder. Antony. R. Treat. S. R. Mental health literacy in Alber- ta.. Teasdale. T. gains and critical sessions in cognitive-beha- vioral therapy for depression.indd 251 18/06/10 16:41 . (1998). CA: Con- sulting Psychologists Press. DeRubeis. J. from the original by J. Weiller. Amo- vioral therapy for depression. 74(4). & Plake. (2007).. understanding depression in women. Psychotherapy. J. Hahn.. (1999).. S. 39-17. L. New York: Basic Books. Lushene. Spitzer. Utility ment for panic disorder to a service clinic set- of a new procedure for diagnosing mental di- ting: A benchmarking strategy.. (Eds. The Mini-International Neuropsychiatric Interview ting and Clinical Psychology. K. Shaw. Journal of Con- Shaw. W. New York: Guilford Press. 272. B. DeRubeis. R. Me- major depression by mindfulness-based cogni- ta-analysis of psychotherapy outcome studies. & Alvarez. 36. Heimberg (Eds. M. Goal con- Spielberger. Sobell. Le- Strunk. clients about their alcohol use. G. D.. D. Canada. Cognitive changes. A. (1998).. E. 404-408. R. Z. & Dobson. B. sion relapse/ recurrence. (1988). A. 615-623. Improving outco- mes and preventing relapse in cognitive-behavioral performance of cognitive therapy skills: Rela- therapy (pp. (M.. Ams- a structured diagnostic psychiatric interview terdam. 523-530.. 10. K. Using motiva- Teyber. Journal of Consulting and Clinical Psychology.. 194-197. Journal of Consul- rim. Williams. critical sessions. G. Segal. Waters. L. Presentation at Department of Psychiatry. Prevention of relapse/recurrence in Smith. R. The Cognitive Therapy Scale: Psycho- Spies. D. J. Kroenke. Linzer.. L. Psychological Tang. (2006). Simon. Referências ♦ 251 of PTSD: A meta-analytic study. M. & DeRubeis. (2000).. 56. (2007)..381-385. tive therapy. K. Wang. (2003). & Craske. sensus and collaboration. C.... Cognitive and CA: Wadsworth. V.. V. M. W. & Hales. Breuer & S. Journal of Clinical in cognitive therapy of depression and depres- Psychiatry. 54. Sudden Medicine.). Study... Lincoln: Uni- nical Psychology. Text- book of suicide assessment and management. 894-904. J. J. Journal of Consulting Watson. In M. 231-239. P. Interpersonal process in tional interviewing techniques to talk with psychotherapy: A relational approach. tency judgments in the training and evalua- tion of psychotherapists. & Shelton. 59(Suppl. (2000). R. 67.. Z. versity of Nebraska Press. R. 1749-1756. J. V. 73.N. Soulsby. G. Belmont. Pham. 66. J. G. Y. Clinical Psychology: Science and quacy of cognitive behavioural theories for Practice. (1957).. Stu- dien über Hysterie. R. J. (1986). I. F. & Sobell. 1515-1522. T. S. 38. Manual for the Sta.. M. R. Vallis.. & Stuart.. & Glass. Gorsuch. Cana- dian Psychology. R. S.. R. R. Wade. Psychology.. Chiu.. 385-389. (2005). Behavioral Practice. Beberman. Studies on hysteria (edited Calgary. Janavs. et al.. E. 68. G.. (1989).. (1994). Wampold. J. E. (1983). A. M. (2007). 30.. 12. deGruy. 168-172. (Eds. B. Journal of Consulting and Cli- th mental measurements yearbook. & Dobson. Ridgeway. Journal of the American Medical Associa- tion. Journal of Con- sorders in primary care: The PRIME-MD 1000 sulting and Clinical Psychology. Ar. A. J.. VA: American Psychiatric Publishing. T. Journal of Consulting Tang. DeRubeis. among the relationship conditions. Sheehan. et al. E. Hollon. lington. J. X Z.. Compe- sulting and Clinical Psychology. Transporting an empirically supported treat- M. 214-221.. 75. T. & Lau. 1895). J. G. K. Alberta. R. A. The relation and Clinical Psychology. D. T. S. 32.).. Williams. Strachey. working Dobson_Referências. 752-760. G. 77-127).. 22-33. Palo Alto. te-Trait Anxiety Inventory.): The development and validation of Tang... Patients’ competence and diey. & and Clinical Psychology. (2001). (2005).I. D. A. tion to the reduction of relapse risk following treatment for depression. An evaluation of the ade- evidence issues. 20). & Winograd. & R. R. & Jacobs. Tryon. Z.I.. M. Freud. (1977). The sixteen- metric properties. (2005). & Geller. M. P. (2005).). J. 666-672. Lecrubier. Establishing specifici- ty in psychotherapy scientifically: Design and Stoppard. M. Journal of Consulting and Clinical American Psychologist. Sudden gains for DSM-IV and ICD-10. J.... Vagg. (2005).. R. & Simonsen.. Personality disorders and the five-factor model of py. (1995). A. New York: Guilford Press. Philadelphia. 371-374. D. mal Psychology. J. 19. A. (1980). York: Basic Books. DC: Ame- rican Psychological Association Press. and reporting in controlled clinical Questionnaire: Special Edition. J. A. P. J. J.).. M. (2002). Salmon.. Psychological Review. GAD: Nature. Widiger.. A. American Journal of Psychotherapy.. Young. Schema therapy: A practitioner’s guide. and outcome in both process-expe. riential and cognitive-behavioral psychothera. E. Psychology. S. K. J. liefs. 103-126. cript. M. H. T. (2006). Goldsmith. Salkovskis. Beck. (2002). M. Kuykendall. and Social Work.. A. Young. I. ma Therapy Institute. Journal of Cognitive Psychotherapy: An Interna- tional Quarterly. Weissman. Young. E. A... P. Bledsoe.. Mediators and mo. The empirical status of empiri. Philadelphia.. Yates.179-192. A. metacognition. A. & Beck. (2003). A. M. B. Vulnerability: A Widiger. J. 130(4). Young. 25-33. & Spring. (2005). S. Personality Disorders. S. L. New York: Plume. Journal of Abnor- a dimensional model for the personality disor. Dobson_Referências. New York: Guilford Press.. Costa.. & Leszcz.. Psychological Bulletin. Development and initial testing on a multime- dia program for computer-assisted cognitive Wells. Jr. and therapy. C. 63. E.indd 252 18/06/10 16:41 . The theory and practice of group psychotherapy (5th ed. New Wells. 925-934. (1994). E. 631-663.. E. J. (1977).. Worry. T. Young Schema findings. Journal of Weissman. morbidtty. T. J. (1958).. pression. M. Verdeli. your life. & Brown. 248-265. A. A. Unpublished manus- ner. et al. Archi. A. M. H. Washington. native dimensional models of personality di- sorder: Finding a common ground.. A. 16. Wright. 65(6). (2005). 19-39). cally supported psychotherapies: Assumptions.). 252 ♦ Referências alliance. personality (pp. Symptoms and symptom subs- viors in maintaining anxiety and negative be. University of Pennsylvania. Behavior Therapy... 56. Berts.. Clark. Gameroff. rapy for depression: Managing complexity and co. M. & Weishaar. T. Reinventing derators of change in cognitive therapy of de. G. & Klosko. & T.. S. Adapting cognitive the. J. J. & Frances. N.. 153-161. E. Novotny. rapy Scale rating manual. (2008). Yalom. A. T. J. ves of General Psychiatry. J. D. ders. Psychotherapy Research. 110-130. E. 26. The Dys- functional Attitude Scale. J. University of Pennsylvania. H. 114. Whisman. Psychiatry. (1994).. (2004). M. Zubin. Social phobia: The role of in-situation safety beha. 86. Toward new view of schizophrenia. Klosko. Unpublished manus.. & Gelder. & Thompson-Bren.. Hackmann. New York: Sche- trials. Mufson. Widiger (Eds. and treatment. T. 15(1-2). 76-86. et al. National Survey of Psychotherapy Training in Wright. consequences. Alter- cript.. M. titution.. In P. & Beck.. Whisman. (2001). Cognitive The- Westen. (1980). (1993). A. Ludgate.. Psychological Bulletin. ver também Ambivalência. 58-61. 21-24 Aceitação dos clientes. Afeto 151-152 estabelecimento de metas e. 60-62 relação terapêutica e. 170 Assessment of Functioning (GAF) [Avaliação desafios relacionados. 14-15 Academy of Cognitive Therapy. 198-199 Atenção plena (mindfulness). 163-164 Arquivo da terapia. prevenção de recaída. 90-92 Agressão. 180-181 identificação de emoções e. 23 adesão ao tratamento e. 181-182 Global de Funcionamento Global]. 162-167. 58-59 do terapeuta. positivas. 61-68 Abstração seletiva. 111-112. 24-27 motivação e. 169-170 157-158 clientes divertidos e. 214 relaxamento e. 15. treinamento de mitos sobre a TCC e. 195. 21-23 Adesão à Terapia Cognitiva e Anorexia nervosa. 226-227 visão geral. 142-144. 206-210. 160 Dobson_Índice_02. 90-92 pesquisa e. clientes bravos e agressivos. 119. 140-142 Aceitação. 104-106 finalização da terapia e. 123-124 resultado e. ÍNDICE A reestruturação cognitiva e. 153-154 encerramento da terapia e. 189-190. 61 Distorções cognitivas American Psychiatric Association. 145-146 Assumir riscos. 239 Escala de Competência (CTACS). 89 formulação de caso e. adesão ao tratamento e. 160 reações ao. 64-66 tratamento de exposição e 91-99 Afirmações. 45-46 Ataques de pânico. 211-212 Aceitação social. 17-18 Análise funcional comportamental. 224 Ansiedade Adesão ao tratamento. adesão ao tratamento. 38-40. 224-225 Análise custo-benefício. 185-191 Abordagem gradual. 167-169 Análise funcional. 72-73. 119-120 treinamento de relaxamento e.indd 253 18/06/10 16:41 . 166 223-225 decidindo o quanto a terapia é suficiente. 168-169170 Anxiety Disorders Interview Schedule for Aliança terapêutica DSM-IV (ADIS-IV). 224-225 Avaliação de risco. ver também Esquemas B Ativação comportamental da “Terceira-onda”. 168-170 risco de suicídio e. 211-212. 170-171 estabelecimento de metas e. 239 também Distorções cognitivas Atribuições dependência e. 11-14 Automonitoramento. 31-32 Clientes Autonomia. 170-172 C prevenção da recaída e. 163-167 automonitoramento. adesão ao tratamento e. 30-31 Ativação emocional. 209-210 164-165 Autoabertura orientada ao processo. 20-21 mitos sobre a TCC e. 157-159 Clientes divertidos. prevenção de recaída e. 174-179 Cognições. 145-146 Avaliações cognitivas. 173-174 medidas de autorrelato. 130-131. 64-65 Campanhas de conscientização pública. 54-57 mudanças relacionadas a. 17 Características da personalidade. 188-189. 119-120 Ciência. 254 ♦ Índice Atitude colaborativa com os clientes Avaliação Psicológica. 30-31 98-100 Beck Depression Inventory-II (BDI-II). 84-85 Bern Inventory of Treatment Goals. ver também adesão ao tratamento e. 168-170 como um processo contínuo. 31-32 bravos e agressivos. 74-76 136-137 mitos sobre a TCC e. Cognitive Teraphy Scale (CTS) 69-71 completa. 209-210 Avaliação baseada em observações. 131-132 Beck Hopelessness Scale (BHS). 40-43 problemas múltiplos e. 20-22. 167-169 Avaliação adesão ao tratamento e. 34 planejamento do tratamento e. 23-30 divertidos. 31-32 Clientes abusivos. 30-32 resultado e. 55-56 Atribuição equivocada. reações a. Beck Anxiety Inventory (BAI). 17-18 157-159 Cancelamento de consultas. 32-34 crenças negativas relativas aos. 104-105 Distorções cognitivas Autofirmações.indd 254 18/06/10 16:41 . 28. ver também Autoexpressão emocional. 84-85 Behavioral Activity Schedule. 157-158 Cadernos da terapia. 45-48 Dobson_Índice_02. 22-33. 131-133 estilos interpessoais e. 184-187 observação. Autoabertura. 31-32 comportamental e. esquemas e. 30-31 Atividades de domínio. 114-115. 162-179 ferramentas para. 20-23 crises e emergências e. 179 Clientes exigentes. 174-179 Colaboração com outros profissionais. 131-133 aceitação e. 179-180. 195. 64-65. 209-212 de base empírica. 170 esquemas e. Avaliações comportamentais. Autoeficácia. ver Bulimia nervosa. 24-27 sequência e extensão do tratamento e. 31-32 visão geral. 163-164 Autodiagnóstico. 197-198 intervenções de resolução de problemas e. 137-138 Catastrofização. Autoavaliações. 179 formulação de caso e. 148 modelos de mudança e. 127-128. 32 Atividades prazerozas. 170 primeiros socorros para o terapeuta e. 166 Avaliação encerramento da terapia e. 61-62 127-129 Autoestima. 111-112. 231-236 visão geral. 21-22. 174-179 entrevistas. 205-206 Avaliações de seguimento. 23-30 primeiros socorros para o terapeuta e. ativação Behavioral Avoidance Scale. 169-170 prevenção da recaída e. 111-112. 56-58 Atitudes. ver identificação de. 136-137 Definição de tarefas de casa Conhecimento especializado em TCC adesão à. 79-80. 130-131 Confiabilidade. 223-228 visão geral. 62-64 100-101 visão geral. 82-83. 26 Prevenção de recaída e. treinamento de habilidades sociais e. relação terapêutica e. 26-27 clientes potenciais e. visão geral. 201-214 esquemas pensamentos confusos com. 54-62 Depressão Contratos de tratamento ver Contrato ativação comportamental da terapêutico “terceira-onda” e. 201-214 Comunicação. 218-219-221 prevenção de recaída e. 26-28. 23-24. 223-228 tratamentos comportamentais e. 162-167 comunicação com clientes potenciais e. 45-48 técnica da seta descendente e. 157-158 Considerações de custo. 147 ansiedade. risco de Comportamento de evitação de esquemas. 189-190. 213-214 ativação comportamental e. 15-17 Contratação de contingência. terapêutica 218 Dobson_Índice_02. 228 Comportamentos de compensação Crenças. 24. ver também Aliança critérios de exclusão para o tratamento e. 127-128 Comportamentos de segurança. ver também Crenças motivacional e. 228 compensatórios Credenciamento de especialidades. esquemas e. 126-127 Conceituação de caso Crenças positivas. 61-62 Competência. ver também Distorções cognitivas e. 191 Considerações financeiras e. 98-100 Contratransferência. esquemas e. 84-86 Dependência. 129-133 também comportamentos de manutenção de mitos sobre a TCC e. 96-98 Crenças negativas. 175-176 128-129 Core conflictual relationship theme (CCRT). mitos sobre TCC e. 96-98. 111-113 comportamento de manutenção de esquemas finalização da terapia e. 82-83 Déficits de habilidade. 217-221 compartilhamento com o cliente. 61 distorções cognitivas e. 20-21 Critérios de exclusão. 107-108 Comportamentos de neutralização da prevenção da recaída e. 191. 130-131 Cuidado de si.indd 255 18/06/10 16:41 . 86-88 visão geral. 174-179 avaliação e. métodos de entrevista Crenças nucleares. 17-19 resultado e. ver também Esquemas de esquemas. avaliação e. 17-19. suicídio e. ativação comportamental D e. 96-98 visão geral. 151-152 Conversa sobre mudança. 217. 73-75 Continuum. 216-217 116-119 Consequências. 128-129. 142-143 37-38. Comportamentos compensatórios. 89 203-204 visão geral e. 122 Comportamento de busca de afirmação. esquemas e. ver também Conhecimento Copingg (enfrentamento) especializado em comunicação de TCC com avaliação e. 187. 15-16. 147-149 Contrato terapêutico. 180-181 esquemas e. 37-38 Conflito familiar. 24. 135 Demanda e oferta de TCC. 62-64 geração de pensamentos alternativos e. 86-90 Confrontação. 130-131 218-221 expectativas irreais e. Índice ♦ 255 Comorbidade. ver também Formulação de caso ver também Esquema de comportamentos Credenciamento. da formulação de casos. 156 Comportamentos de manutenção. 111-113 Comunicação com outros profissionais. 84-85 Crises. 113-115 relação terapêutica e. 157-159 maximização. 120-122 Comunicação não verbal. 148 Coportamentos de automutilação. 174-179 E estilos interpessoais e. 170-171 fora da terapia. 181-182 treinamento de habilidades e. 168-170 visão geral. 203 modelos de mudança e. 170-174 Elementos comportamentais do tratamento primeiros socorros e para o terapeuta e. 111-112. 200-202 também Entrevistas na avaliação Distração. 98-100 179 métodos tradicionais. 81-84 problemas múltiplos e. ver também Afeto Diagnóstico Empatia. 67-68. 155-156 218-220 esquemas e. 174-179 Distorções cognitivas Emoções. Encorajamento. 69-71. 69-71 clientes divertidos. 60-62 problemas do Eixo II. 167-169 diagnose psicológica e. 195-197 decidir a “quantidade” de terapia. ver mitos sobre a TCC e. ver também visão geral. 218 Prevenção de recaída revisão da literatura e. 21-30. 76-78 Elogios. 146-147. 218 revisão da literatura e. aumento de sua prática de TCC e. 185-186 Distorções cognitivas. 61 adesão ao tratamento e. 11-13 realidades relativas ao tratamento e. 86-87 fatores do. ativação comportamental e. 20-22 Encaminhamentos critérios de exclusão para o tratamento e. 90-91 Desencorajamento. 190-191 avaliação e. pensamento negativo e. relação terapêutica e. 162 treinamento de relaxamento. 167-168 152-155 Discrepância. 91-99 relação terapêutica e. 182. ver também Emergências. 163-164 Empirismo colaborativo. 201-204 clientes bravos e agressivos. 164-166 Desqualificar o positivo. 151-157 Pensamentos negativos Encerramento do tratamento. 256 ♦ Índice decidindo a “quantidade” de terapia DSM suficiente. 145-152 visão geral. 221-223 218 comunicação com clientes potenciais e. resultado do tratamento e. 185-187 211-212. 174-175. na avaliação. 128-129 visão geral. 192-193 demanda de TCC e. 15 critérios de exclusão para o tratamento e. 173-174 para diminuir a evitação. 122-123 Entrevistas na avaliação. 170 clientes e. 40-43 Encerramento. 111-112 Entrevistas estruturadas. 34 estresse e ansiedade do terapeuta e. ver também Documentação anterior. 66-67 visão geral. ver também 211-212. 149-150. ver também prevenção de recaída e. 155-156. 195. 163-167 mitos sobre a TCC e. 151-153 risco de suicídio e. 218 Desafios na TCC Duração da terapia aceitação e. 182-183 Efeito da resposta à dose. 65-66 180-181 Entrevistas de diagnóstico ver Entrevistas em exame da técnica de evidências e. 162-179 crises e emergências e. 83-86. 86-90 visão geral. 147. 215-219 formulação de caso e. 211-212 adesão ao tratamento e. Encerramento da terapia. 61-62 resultado e. 174-175. Diário de atividades. 32-33 Avaliação Dobson_Índice_02. 174-175 decisões relacionadas. 23-24. 182 e.indd 256 18/06/10 16:41 . 28-30. 151-152 avaliação de tratamentos. 81-82 Desespero. 167-168. 153-157 treinamento de habilidades de comunicação desafios relacionados. 238-239 sintomas do Eixo I. 167-168. 104-106. 146-147 Encerramento da terapia problemas do Eixo II. tarefas de casa e. 111-116 avaliação lista de. 218 motivação e. encerramento da terapia e. 191-194 Fatores de relacionamento. avaliação e. 58-59 Evidência de pesquisas. 30-32 Dobson_Índice_02. 223-228 avaliação e. 70-72. 185-188 expectativas irreais e. 132-142 Exposição fora do consultório. 61-68 esquemas e. 58-61 mitos sobre a TCC e. 32 Estrutura. 66-67. ver Exaustão. 93-95. 24. 58-59 Psicoterapia baseada em evidências Fatores comportamentais. 94-95 Esquizofrenia. estabelecimento de metas Estrutura da sessão. 177-181 esquemas e. 237-240 Fatores de desenvolvimento. 128-129 resultado e. 56-59 visão geral. 170-171 encerramento de terapia e. 113-114 tratamento de exposição e. 91-101 Fatores não específicos. 135-136 encaminhamentos e. 111-116 papel do terapeuta. 184-185 Fatores do terapeuta Evidências favoráveis e contrárias aos “síndrome do impostor”. 193-199. 179-180 de exame de evidências desafios relacionados. formulação de caso e. ver também Técnica adesão ao modelo da TCC. 145-152 pesquisa e. 95-96 pensamentos confusos com. 90-92 Equipes de Tratamento. 54-62 Estigma. 98-100 relação terapêutica e. 173-174 e. 201-202. 24. 184-199 Fatores culturais. Índice ♦ 257 Entrevistas semiestruturadas. 206-207 resultado e. 126-129 Exposição interoceptiva. 69-71 visão geral. 120-122 Exposição in vivo. 89 142-144 Experimento ABAB. 26-27. 180-181 visão geral. 131-133 Expectativas Esperança. 26-27 primeiros socorros e. 179 depressão e. 197-198 185-191 visão geral. resultado e. 17-18 Estratégia de resposta ponto-contraponto. 111-113 de mudança. 93-94 técnica da seta descendente e. 62-66 Evitação prática da TCC e. 201-204 passos da. 180-181 115-119 estresse e ansiedade e. esgotamento e. 170-171 mudança. 180-181 também Entrevistas na avaliação Exercícios de visualização. 180-181 Família.indd 257 18/06/10 16:41 . 215-219 gerando pensamentos alternativos e. relação terapêutica e. ver também Crenças Experimentação comportamental e modelos distorções cognitivas e. 124-125 Fatores sistemáticos. 93-96 intervenções comportamentais para Fatores familiares. 66-67 Experiências recorrentes. 211-212 “aceitação” dos clientes e. 207-208 Fatores comuns. 23-24. 113-115 46-47 Expectativas irreais. identificação de. 182 Fear Questionnaire. 197-198 Fatores sociais. 107-108 Exposição imaginária. tratamentos que não funcionam. 113-115. 179-181 pensamentos negativos. 27-28 tratamentos eficazes. relação terapêutica e. avaliação. 65-67 Fatores ambientais. 98-100 relação terapêutica e. 156 intervenções de resolução de problemas e. 206-207 pensamento negativo e. Expectativas. 16-19 revisão da literatura. 27-28 diminuir a. F 116-117 Estresse do terapeuta. treinamento de habilidades sociais e. 215-217 visão geral. 129-133 76-78 intervenções baseadas na aceitação. 86-87 Extensão do tratamento Estabelecimento de metas diagnose psicológica e. 16-19. ver também Escala da atitude disfuncional (DAS). 58-59 mitos sobre TCC e. 129-131 Esquemas. ver também Fatores cognitivos. 237 Habilidades de enfrentamento centradas na Fobias específicas. Início. 189-190. 127-128 Integridade do Tratamento. 87-88 Intervenções cognitivas. 62-64 Disfuncionais Inetervenções baseadas na aceitação. 220-221 Integração. 14 sequência e extensão do tratamento. 84-85 Intervenção de role playy racional. 111-113 142-144 geração de pensamentos alternativos e. 47. 74-77 Gatilhos Intervenções. 51-53 Hierarquias na exposição. 48-53 Hipótese de acesso. 195. 23-25 avaliação das. 164-166 Formulário de registro de frequência. 195. 13-14 passos da. 87-88 adesão ao modelo da TCC e. 13-14 mitos sobre TCC e. 157-158 Grupos de autoajuda. 170-171 Higiene do sono. 160 treinamento de habilidades sociais e. ver também Técnicas de ansiedade e. distorções cognitivas e. 69-71 História do tratamento.indd 258 18/06/10 16:41 . 224-226 Frases “se/então”. 90-92 mudança avaliação e. 192-194 identificação de pensamentos negativos e. 35-40 Humor. 132-142 prevenção de recaída e. 33-34. 205-206 resultado e. 191-194 103-105 esquemas e. 87-88 exemplo de. 189-190. 86-90 aceitação dos clientes e. 75-76. tratamentos comportamentais e. 224-226 Frequência das sessões. efetividade das. 54-55 Hipótese realista. avaliação e. 37-40. 28 visão geral. 119 G Intervenções. 79-80 Formulação de caso Habilidades sociais. 111-116 Gerenciamento do tempo. 116-117 Intervenção TIC-TOC. 166 esquemas e. t mitos sobre TCC e. 98-100 Formulário de prescrição de mudança. 93 estilo interpessoal de clientes e. tratamento. 204-205 para o terapeuta. relação terapêutica e. resolução de problemas. 195 H Fobias. 40-48 hipótese de mudança. 157-159 intervenções baseadas na aceitação e. 191-194 Gênero. 35-36 visão geral. 87-88 eficácia do tratamento e. 69-71 Dobson_Índice_02. 111-112. 160 Gravação das sessões. 65-67 Fobia social. 27-28 117-119 Insight. 237 emoção. ver também para pensamentos negativos. 179-180 Hábitos de saúde. 24. 115-119 técnica de exame de evidências. I ver também Registro de Pensamentos Igualdade. 98-101 142-144 Generalização exagerada. 56-58 encerramento da terapia e. 169-170 realização de metas]. 110-125 Distorções cognitivas pesquisa e. 160 prevenção da recaída e. 122-123. 26-28. 58-60 Hábito de exercício. 185-186. 38-39 “terceira-onda”. ativação comportamental de Formulação de caso idiográfica. 189-192 Geração de pensamentos alternativos. 140 Grupos de apoio. mitos sobre a TCC e. 13-14 planejamento do tratamento e. relação terapêutica e. 258 ♦ Índice Feedback Global Attainment Scaling (GAS) [Escala de clientes bravos e agressivos. 108-110 Integridade. 202-203 Hipótese de mediação. 108-110 Formulários de Registro de Pensamento. 157-158 International Center for Clubhouse Development. 89 Flexibilidade. ver Mitos sobre a TCC Distorções cognitivas Mitos sobre a TCC Lista de problemas crenças negativas e. 163-164 identificação de pensamentos negativos e. 146-147. 152. 33-34 visão geral.indd 259 18/06/10 16:41 . 96-98 encerramento da terapia e. 43-44 Manuais de tratamento ver Manuais. 89 M Modelo Biopsicossocial ver Modelo de vulnerabilidade. 216-217 Medidas de autorrelato. tratamento de 218-221 exposição e. 143-144 Motivação. 23 L Minimização. Manuais. ver também Mitos clínicos. 200-202 Modelamento. 209 relação terapêutica e. 41. 157-158 113-114 Leitura da mente. 192-194 Modelo TRACS. 201-214 escala de realização de metas e. 213-214 estabelecimento de metas e. 79-80 evitação e. 195. 98-101 Metacognição Modelo TRAPS. 223-228 Avaliação Modelo interpessoal. 54-56. expectativas irrealistas e. 111-112. 239 também Distorções cognitivas Modelo de coping. 139-140. 17-18 102-108 Mudanças repentinas. treinamento de habilidades sociais e. 201-203 Modelo de prática familiar. Lapso. 75-78 sequência e extensão do tratamento e. 191-192. 40-43 relação terapêutica e. 56-58 crenças positivas e. 139-142 207-208 Métodos motivacionais de entrevista. 207-208 Metanálise. formulação de caso e Materiais de leitura. 11-12 caso e. 58-62. 35-39 Modelo de domínio.g relação terapêutica e. 69-71 Modelo de vulnerabilidade. formulação de visão geral e. 111-112. Movimento do consumidor. Índice ♦ 259 Intervenções de mudança de esquemas Metas da terapia métodos de mudança baseados em avaliação e. Métodos de mudança lógica. 132-142 Métodos de ativação comportamental Intervenções de resolução de problemas esquemas e. tratamento avaliação de tratamentos e. 43 visão geral. 91-99 visão geral. 74-80 visão geral. 171-174 prática da TCC e. ver Transtorno bipolar. 97-98 Dobson_Índice_02. 98-100 Inventário de aliança de trabalho. 63-64 mitos sobre a TCC e. 113-114 orientações para. 64-66 Lista de sintomas. 92 expectativas irreais e. 139-142 reavaliação das. 56-58 presença da emoção e. Mecanismos de defesa. 87-88 tratamento de exposição e. 192-193 63-64 formulação de caso e. 218. 150-151 pesquisa e. 135-140 encerramento da terapia e. 30-32. 197-199 Modelo de resolução de problemas. 98-101 esquemas e. 83-86 treinamento de habilidades e. 61 Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). formulação de caso e Magnificação/minimização. 152-156 métodos de mudanças lógicas e. ver Modelo especializado de clínica também Psicoeducação comunicação com clientes potenciais e. Modelo diátese-estresse ver Modelo de tratamento vulnerabilidade. 64-66 visão geral. 28. 33-34 evidências. 81-84. 133-135 exemplo de. ver também treinamento e competência e. 131-132. 150-152 Medicação. 64-65 Muletas em tarefas de exposição. 82-83 identificação. Planejamento do tratamento 103-105 avaliação e. 113-114 Pleasant Events Schedule. 165-166 Personalização. ver também Distorções cognitivas P Perspectiva histórica. 215-216 Pensamento dicotômico. esquemas e. autoabertura e. 108-110 Oferta e demanda de TCC. relação terapêutica e. 105-108 Problemas do Eixo I. ver também Distorções cognitivas Distorções cognitivas estresse e ansiedade do terapeuta e. 23 Pensamentos. 148 maneiras de aumentar. 111-112. ver também Previsão do futuro. ver também Pensamento obsessivo. 61 Positividade. revisão da literatura e. 15-19. ver também Primeiros socorros. 115-116 Primary Care Evaluation of Mental visão geral. 111-112. ver também cognitivas Esquemas Pensamento graduado. 131 Placebo. 206-207 Padrão situação-pensamento-resposta. ver também Notas durante as sessões. 122-123 desafios relacionados. ver também encerramento da terapia e. relação terapêutica e. 20-21 Padrões. 92-96 Padrões de evitação de abordagem visão geral. 102-108 intervenções para. 120-122 Normalização. 179 Pensamentos automáticos. 131 intervenções para o. 157-158 Pensamentos automáticos Número ou carga de casos. 209-210 ver Precipitação de situações. 179-181 Negatividade. 82-83 problemas múltiplos e. 122 Pensamento distorcido ver Distorções Pressupostos. 15-17 mitos sobre TCC e. 156-160 Pensamento tudo ou nada. 64 Pensamentos negativos. 221-223 Pensamento contraditório. 111-112 Transtornos (PRIME-MD). 215-219 Pausas na terapia. 173-174 estilos interpessoais dos clientes e. 54-62 avaliação e. 218 Dobson_Índice_02. 145-152. 140-142. 127-128. Pensamentos Problema atual negativos avaliação e. 153-156 pensamentos negativos formulação de caso e. 66-67 Panic Attack Log (formulário). 146-147. 155-156. incentivo aos 119-120 Orientação. 122-123 Encerramento da terapia Pensamento repetitivo.indd 260 18/06/10 16:41 . 23-24. 159 expectativas irreais e. 205-206 Organizações de manutenção da saúde técnica de exame de evidências e. 138-140 218-221 Passividade. 170-171 Problemas cognitivos. 27-28 Pensamentos automáticos. 203-204 Pensamentos positivos. 180-181. 156 Pensamento tudo ou nada Preocupação. 182 Pensamento ruminante. 115-116 Prevenção de recaída. 24. 14-15 passos do. 70-72 Perfeccionismo. 163-164 identificação de. 195-197 129-130. 32 Prática da TCC Paradoxo neurótico. 56-59 Padrões de crenças e comportamentos. 40-43 ativação comportamental e. 84 métodos motivacionais de entrevista e. 107-108. 219-221 ativação comportamental e. 26-27 Plano de prevenção de recaída. 110-125 O métodos para coleta de. 96 comunicação com clientes potenciais e. 105-108. 195-201 tratamento de exposição e. confrontando o. 119-119 visão geral. 76-78 encaminhamento. 66-67 técnica da seta descendente e. 260 ♦ Índice N “síndrome do terapeuta impostor” e. Passado. 180-181 Previsões. 111-116 (HMOs). 89. mitos sobre a TCC e. 122-123 visão geral. 197-198 Rotulação. 79 mitos sobre a TCC e. 167-168. 73-74. 170-171 Programação de atividades. 122-125 ativação comportamental e. 218. 27-28 Registro de frequência simples. Índice ♦ 261 Problemas do Eixo II. identificação de pensamentos negativos. 133-135 Seguro. 148 encerramento da terapia e. 195. 135-140 Responsabilidade. 211-212. 65-67 resultado e. 66-67. 201-202 pesquisa e. 32. 202. 89. ver critérios de exclusão para o tratamento e. também Distorções cognitivas 218 Raiva. 27-28 estilos interpessoais dos clientes e. 102-103.indd 261 18/06/10 16:41 . 59-61. 157-158 formulação de caso e. 119. 204-205 Registro de Pensamentos elaborado por modelos de mudança e. 135-136 avaliação e. 174-175. 179 Reações. 185-191 Psychological Assessment Work Group fatores do cliente e. 162-164. 187 Pensamento Problemas sexuais. 146-147 Ruptura terapêutica. 24-27 visão geral. ver contexto atual da. 171-173 Dobson. 37-40 Resposta. 185-186 Questionamento. 23 esquemas e. 14-17 também Adesão ao tratamento esquemas e. 139-140 visão geral. 135-137 Reavaliação cognitiva. Psicoeducação 179-181 esquemas e. 32 desafios relacionados a. avaliação e. 168-170 primeiros socorros para o terapeuta e. 117-119 tratamento de exposição e. 33-34 207-209 fatores de relacionamento e. 114-115 Role play. 174-179 Reatribuição de causas. 218 102-108 Problemas interpessoais visão geral. 152-154 S mitos sobre a TCC e. 146-147 também Evidências de pesquisa Resistência. ver Remissão. 153-155 psicoeducação e. 73-74. 184-187 (PAWG). 115. ver também Recaída. 204-206 Distorções Cognitivas Recorrência. 190-191. 51-53 índices de recaída e. 81-84. mitos sobre a TCC e. 71-74 Relaxamento. 61-62. estabelecimento de metas e. 189-192 Resultado visão geral. 47. 185-187. 82-83 Registro de dados positivos. 197-198 R Retreinamento de respiração. 58-59 ver também Formulários de Registro de Problemas ocupacionais. 170-171 Registro de Pensamentos disfuncionais. 195-197 tratamentos que não funcionam. 90-92 Psicose. 209-210 Psicoterapia dinâmica limitada pelo tempo. 148. 111-112. 214-214 Satisfação com o tratamento. 185-188 formulação de caso e. 90-92 Psicoterapia baseada em evidências. 90-92 Risco de suicídio Raciocínio emocional. 207-208. 108-109 mitos sobre a TCC e. 206 167-168 “síndrome do terapeuta impostor” e. 37-40. 197-199 autoabertura e. 146-147. 17-19. 197 visão geral. 111-112. avaliação e. 156-157 Recuperação. 94-96 Relato do estresse de incidentes críticos. 146-147 Recursos dependência e. 152 Q intervenções e. 71-74 Schedule for Affective Disorders and Reestruturação cognitiva Schizophrenia (SADS). 20-22 fatores do terapeuta e. 131-132. 203-204 Dobson_Índice_02. 152. 239-240 Relaxamento muscular progressivo. 163-164. 187 Sustentação social. 102-103 oferta e demanda de TCC e. 239-240 Sociotropia. 237-238 I Disorders (SCID). 86-90 Terapia cognitivo-comportamental em geral. 204-206 tratamento e. 90-92 Técnica de projeção do tempo. 140-142 Tratamento de grupo. 223-228 138-140 Treinamento de habilidades Tendenciosidade atributiva. 218. 208-209 Técnica do horário da preocupação. 23 Transtornos da personalidade. 69-71 Textos na terapia. 228-229 visão geral. 197 Dobson_Índice_02. 149-151 Trajetória do problema. 27-28 Sídrome de Asperger. visão geral. 86-87 Transferência. 170-174 integridade do tratamento e. 126-127 Treinamento de habilidades de comunicação. Sociotropy-Autonomy Scale (SAS). resultado do Substituição de sintomas. 17-19 Transtorno de ansiedade generalizada. 131-132 Transtorno do estresse pós-traumático. 14-15 129-130 prática da TCC. evitação e. 157-158 Sessões de ativação. 137-138 Tratamento específico intencional. 217 Tendenciosidade. confrontando o passado e. 131 207-209. 179-181. 237-239 “Slip”. 224-226 86-90 Terapias da nova era. 38-39 Técnicas de mudança. 23-24 mitos sobre a TCC e. 155-156. 71-72 135-136. 86-90 Teste de hipóteses. 239-240 130-131 Tratamento de exposição Técnica de enfrentamento do passado. padrões de. 197 Treinamento de habilidades sociais. 215-217 Técnica do “como se”. Situações hipotéticas. substâncias. 237-238 SMART (acrônimo).indd 262 18/06/10 16:41 . 191. 15-16 Temas nas crenças e nos comportamentos. Terapia eclética. ver também Evidências favoráveis e prática da TCC e. 146-147 Transtorno de pânico. 180-181 Sessões de manutenção. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis 124-125. 195. problemas do Eixo II. 122 Tratamentos individualizados. 111-113 Treinamento de relaxamento. 90-92. 157-159. 191-192 mitos sobre a TCC e. 30-31 Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). ver também Gatilhos Terapêutica “Síndrome do impostor”. 111-116. 195. ver também T problemas do Eixo I. 212-214 visão geral. 149-151 Therapist’s Schema Questionnaire. 223-224 Transparência. 85-87 Terapia de esquemas. 67-68 Sintomas. 87-88. 92 13-19. 131-133 238-239 State-Trait Anxiety Inventory (STAI). ver também problemas do Transtorno de ansiedade ver transtorno de Eixo I ansiedade generalizada Sistemas de saúde. ver também Treinamento Intervenções entrevistas na avaliação e. 195. 114-115 comunicação. 193-194 Sequência do tratamento. 195. 215-217 contrárias aos pensamentos negativos treinamento de relaxamento e. 37-40 relacionadas aos desafios. 203-205 Técnica de exame de evidências. ver também Aliança Sinais de alerta. evitação e. 120-122. 225-227 resultados e. planejamento do. 160 Transtornos disfóricos. avaliação e. 119 Transtornos relacionados ao abuso de Técnica da seta descendente. 239 Transtornos psicológicos. 91-99 138-140 mitos sobre a TCC e. 187 Transtornos do sono. 27-28. 209 formulação de caso e. 195. 195. Task-Interfering Cognitions-Task-Orienting transtornos específicos Cognitions (TIC-TOC). 58-59 Transtorno de somatização. 195-197. 262 ♦ Índice Sentimentos ver Afeto Teste de significação clínica. 140. formulação de caso e. 20-22. 117-119.indd 263 18/06/10 16:41 . 30-31 Utilidade do diagnóstico. 38-40 Validade preditiva. ver também Esquemas Dobson_Índice_02. 132-134 Utilidade do tratamento. 21-22 Young Schema Questionnaire (YSQ). Índice ♦ 263 U Y Uso de acrônimos. 38-40 Valores 127-128. 170 (Y-BOCS). 58-59 Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Uso do humor e. 21-22 V Validade.