¿El “Tratamiento” paralos pacientes crónicos? Toñi Rico PIR 3 Hospital Marina Baixa Villajoyosa *La TCC es breve y eficaz *Los pacientes con TP o problemas caracterológicos no responden plenamente a los TCC *También hay pacientes en los que no hay un trastorno claro del eje I o parece que presentan todos los trastornos 2 Se da importancia a los orígenes infantiles de los problemas psicológicos Ayuda a los pacientes y terapeutas a dar sentido a sus problemas crónicos y generalizados Puede ser breve, intermedia o larga La terapia de esquemas actúa una vez eliminados los síntomas agudos Los pacientes aprenden a ver sus problemas caracterológicos como egodistónicos y se capacitan para poder prescindir de ellos Idóneo para pacientes crónicos (difíciles de tratar) 3 Conceptos a trabajar en terapia de esquemas Definiciones básicas 4 5 Necesidades emocionales básicas Esquemas precoces desadaptativos • Respuestas de afrontamiento • Operaciones • Modos “Temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las relaciones con los demás. Estos se originan durante nuestra infancia o adolescencia y se perpetúan a lo largo de nuestra historia” (Young, 2006) Son verdades a priori que se auto-perpetuan, son resistentes al cambio, disfuncionales y provocan un afecto elevado No todos tienen sus orígenes en un trauma o maltrato infantil, la mayoría han sido causados por experiencias nocivas que se repitieron de manera regular a lo largo de la infancia y de la adolescencia. Las conductas disfuncionales se desarrollan como respuesta a un esquema 6 *Existirían 5 necesidades emocionales nucleares: *Vínculos seguros con los demás (incluye seguridad, estabilidad, cuidados y aceptación) *Autonomía, competencia y sentido de identidad *Libertad para expresar necesidades y emociones válidas *Espontaneidad y juego *Límites realistas y auto- control 7 * La frustración tóxica de necesidades : experimenta muy poco de algo bueno * La traumatización o victimización (es dañado, criticado, controlado o victimizado) * El exceso de algo bueno (sobreprotección, libertad, autonomía) * La Internalización selectiva o identificación con otras personas significativas También influye el temperamento 8 Lábil- no reactivo Distímico- optimista Ansioso- Calmado Obsesivo- Distraido Pasivo Agresivo Irritable- Alegre Vergonzoso- Sociable Necesidades básicas 1) Vínculos seguros 2) Autonomía, competencia y sentido de identidad 3) Límites realistas y auto-control 4) Libertad para expresar necesidades y emociones válidas 5) Espontaneidad y juego Dimensiones de esquemas 1) Desconexión-Rechazo 2) Deterioro en autonomía y ejecución 3) Límites deficitarios 4) Dirigido por las necesidades de los demás 5) Sobrevigilancia e inhibición 9 Desconexión- Rechazo Abandono/inestabilidad Desconfianza/abuso Privación emocional De cuidados De empatía De protección Imperfección/vergüenza Aislamiento social/alienación Deterioro en autonomía y ejecución Dependencia/incompetencia Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad Apego confuso y/o inmaduro Fracaso Límites deficitarios Grandiosidad/autorización Insuficiente auto-control/auto-disciplina Dirigido por las necesidades de los demás Subyugación De necesidades De emociones Auto-sacrificio Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento Sobrevigilancia e inhibición Negativismo/pesimismo Inhibición emocional Metas inalcanzables/hipercriticismo Castigo 10 Desconexión/Rechazo Criados en ambientes que carecen de alimentación, afecto, aceptación y estabilidad. Familias inestables,abusadoras, frías, con tendencia al rechazo o aisladas del mundo externo. La relación terapéutica se vuelve fundamental Abandono/inestabilidad Desconfianza/abuso Privación emocional Imperfección/vergüenza Aislamiento social/alienación 11 Deterioro en autonomía y ejecución Sobreprotegidos, no se favoreció su autonomía, no se les reforzó por la ejecución exitosa fuera del hogar. Les han minado la autoconfianza .Con respecto a la competencia siguen siendo niños en la edad adulta. Dependencia/ incompetencia Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad Apego confuso/yo inmaduro Fracaso 12 Límites deficitarios Grandiosidad/ autorización Insuficiente auto-control/ auto-disciplina Familias que fueron excesivamente permisivas o indulgentes. Carecen de capacidad para contener impulsos y postergar gratificaciones. Insensibles a los deseos de los demás 13 Dirigido por las necesidades de los demás Los niños deben prescindir de aspectos importantes de si mismos con el fin de obtener amor o aprobación. La familia de origen se basa en la aceptación condicional. Los padres valoraban más sus apariencias sociales Subyugación Auto-sacrificio Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento 14 Sobrevigilancia e inhibición Se educa a los niños en el perfeccionismo. La familia de origen es severa, exigente y algunas veces punitiva. No se les animó a jugar o alcanzar la felicidad, aprendieron a estar hipervigilantes. 15 Que existe un problema concreto Que el paciente cumplirá el tratamiento Que con un breve entrenamiento puede acceder a sus emociones y cogniciones y contarlas al terapeuta Que la misma relación terapéutica es ya un componente del cambio Que los pacientes pueden modificar sus cogniciones desadaptativas Dimensiones de esquemas *Esquemas en dimensión de límites deficitarios *Esquemas en dimensión dirigidos por necesidades de los demás *Esquemas de dimensión desconexion-rechazo *Esquemas de dimensión deterioro en autonomía y ejecución Perpetuación: Mediante: • distorsiones cognitivas, • patrones vitales contraproducentes • estilos de afrontamiento propios del esquema. Cambio de esquemas: Incluye intervenciones • cognitivas, • afectivas • conductuales 17 La conducta 18 Aparentemente tienen mucha seguridad en sí mismos, pero en el fondo sienten la presión del esquema que amenaza con irrumpir Suelen evitar las situaciones que activan el esquema y en las que se sienten vulnerables. La terapia podría ser una de ellas Lo aceptan como auténtico. Ante estímulos que activan el esquema sus respuestas emocionales son desproporcionadas 19 *El temperamento desempeña un papel muy importante al determinar los estilos de afrontamiento, más que al establecer los esquemas. *También influye mucho la internalización selectiva o modelado (reproducen la conducta de afrontamiento del padre/madre con el que se identifican) Respuestas de afrontamiento *Son las conductas específicas mediante las que se expresan los estilos de afrontamiento (evitación vs tomar drogas). *Las respuestas no son tan estables como los esquemas *Para el DSM las conductas de afrontamiento son los trastornos. *Para la terapia de esquemas el paciente es contemplado desde su perfil único que puede incluir múltiples esquemas y modos de afrontamiento con diferentes niveles de intensidad 20 * En el aquí y ahora 21 La teoría de esquemas es una teoría de Rasgos. En un momento concreto algunos de nuestros esquemas y operaciones relacionadas están latentes y otros activos. El modo de esquema es el estado en que estamos en un momento determinado. Los modos surgieron del trabajo con TLP Con pacientes TLP hay que alejarse del modelo de rasgo y aproximarse al de estado debido a su labilidad El concepto de modo en estos pacientes se aproxima al de disociación. Habría una disociación entre las distintas partes que conforman el self 22 23 24 Declarar la guerra al esquema. El paciente y el terapeuta se alían para derrotar al esquema. Esto es un ideal inalcanzable ya que no podemos erradicar nuestros recuerdos. Se consigue: • que los esquemas se activen con menor frecuencia • el afecto asociado es menos intenso • dura menos tiempo, • Los pacientes pueden responder a su activación de forma más saludable. 25 Son centrales a su sentido de identidad. Al prescindir de ellos el mundo se va a tambalear, equivale a renunciar al conocimiento de quien es uno y cómo es el mundo 26 Tener en cuenta que muchos esquemas se originan en el estadio preverbal Pretendemos que el córtex adquiera control sobre la amígdala. 27 *Confrontación empática Empatizar con el esquema cuando surge al tiempo que se le demuestra que sus reacciones están distorsionadas o son disfuncionales y reflejan sus esquemas y estilos de afrontamiento Reparentalización limitada Suplir lo que los pacientes necesitaron pero no obtuvieron de sus padres, con los límites de la relación terapéutica 28 1. Evaluación y educación Objetivos * Que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso * Que el cliente empiece a ser instruido sobre el papel que juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de vida desadaptativos 2. Cambio *Incorpora estrategias cognitivas, experienciales, conductuales e interpersonales. 29 * *Primero hay que determinar si el problema actual es situacional o responde a un patrón en la vida del paciente. (Historial centrado) *Se comienza por el problema actual y se retrocede en el tiempo siguiendo el rastro del problema. Se introduce la idea de los estilos de afrontamiento explicándolo al paciente. *Se dan cuestionarios para casa y se analizan en sesión *Se pide que lean “Reinventa tu vida” *Evaluación en imaginación: Se utiliza para activar durante la sesión los esquemas (técnicas experienciales). Lugar de seguridad *Comienzan a hacer autorregistros de esquemas y estilos de afrontamiento (Diario de esquemas) 30 Al final de esta fase se debe haber realizado una conceptualización del caso. Identificación de: *1. Grupo de esquemas. *2. Disparadores de los esquemas. *3. Gravedad, y riesgo de descompensación. *4. Orígenes evolutivos. *5. Recuerdos infantiles. *6. Distorsiones cognitivas centrales. *7. Conductas de afrontamiento. *8. Prestar atención a la relación terapéutica. Es muy importante identificar correctamente los esquemas, porque: * dirigen las intervenciones, * promueve la alianza al sentirse el paciente comprendido y * anticipa las probables áreas de dificultad. *Hay que dejar un poco de lado el dx DSM 31 32 Se empieza con las técnicas cognitivas Se pretende que el paciente salga del esquema, que aprenda a verlo desde fuera y desde ahí pueda evaluar su veracidad. *Comprobar la validez del esquema (pruebas a favor y en contra) *Reencuadrar las pruebas que apoyan el esquema. *Proponer diálogos entre la “parte del esquema” y la “parte sana”. *Evaluar las ventajas y desventajas del estilo de afrontamiento. *Tarjetas recordatorio y diarios de esquemas:: Se describe la situación, se identifican los esquemas activados, se enuncia la situación de forma objetiva y la conducta sana. 33 *Con estas técnicas se realiza la transición entre el conocimiento intelectual de la falsedad de los esquemas y el que se lo crean emocionalmente. Se trata de “experiencias emocionales correctivas” *Imaginación: Del problema actual, de la infancia, el lugar seguro y se termina con ejercicios de grounding *El paciente dialoga en imaginación tanto con las personas que originaron sus esquemas como con las personas que los refuerzan actualmente y se afirma ante ellos *Role playing (niño-adulto en silla vacia) *Imaginación para reparentalizar *cartas a los padres *diálogos entre el esquema y el adulto sano 34 * *La modificación empieza por la conducta más problemática *Para fomentar la motivación se recurre a: * Vincular la conducta con sus orígenes en la infancia, de esta forma se consigue que sientan empatía por sí mismos en lugar de culpabilizarse (aprenden a perdonarse) * Revisión de las ventajas y desventajas de mantener la conducta (balance motivacional) *Tarjeta recordatorio *Role playing o ensayo en imaginación, donde se lleva a cabo un diálogo entre los modos disfuncional y de adulto sano, para superar los bloqueos *Tareas para casa: Se acuerda con el paciente que pondrá en práctica una conducta sana y registrará lo que ocurre. *Revisión de tareas escritas (muy importante, sino el paciente puede pensar que no tienen importancia) 35 * * Es difícil establecer la relación y es muy importante no validar los esquemas * Hay que monitorizar la relación. Pedir feedback continuo * Se utiliza la reparentalizacion limitada y la confrontación empática cuando se activan esquemas en la terapia. * Cada esquema presenta conductas típicas en las sesiones: * Los pacientes con esquemas de grandiosidad/autorización pueden pedir tiempo adicional o una consideración especial al establecer sus cita * Los pacientes con esquemas de autosacrificio podrían tratar de cuidar al terapeuta * Los pacientes con esquemas de metas inalcanzables podrían criticar al terapeuta por pequeños errores. * Cualidades del terapeuta: * Flexibilidad * Detectar los esquemas y estilos de afrontamiento del terapeuta * Hay que tener en cuenta que la labor del terapeuta no es evitar la activación del esquema, sino trabajar sobre estos cuando se hayan activado. 36 37 Trastornos de personalidad TLP • Nordahl, H. M. and T. E. Nysaeter. "Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series." Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry 36.3 (2005): 254-64. • Nordahl, H.M., Holthe, H., & Haugum, J.A. (2005). Early maladaptive schemas in patients with or without personality disorders: does schema modification predict symptomatic relief? Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 142-149. • Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, T. van, Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658 • Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., van Asselt, T., Wending, M., & van Dyck, R. (2009 b). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961-973. • Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2), 317-328. Otros TP • Hahusseau, S., & Pélissolo, A. (2006). Young’s schema-focused therapies in personality disorders: a pilot study [Thérapies comportementales et cognitives centres sur les schemas de young dans les troubles de la personnalité : étude pilote sur 14 cas]. Encephale, 32, 298-304. • Weertman, A., & Arntz, A. (2007). Effectiveness of treatment of childhood memories in cognitive therapy for personality disorders: A controlled study contrasting methods focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour Research and Therapy, 45, 2133-2143. Trastornos de la alimentación Obesidad • Simpson, S.G., & Slowey, L. (2011). Video therapy for atypical eating disorder and obesity: A case study. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 7, 38-43. BN • Ohanian, V. (2002). Imagery rescripting within cognitive behaviour therapy for bulimia nervosa: an illustrative case report. International Journal of Eating Disorders, 31, 352-357. • Waller, G., Ohanian, V., Meyer, C., & Osman, S. (2000). Cognitive content among bulimic women: The role of core beliefs. International Journal of Eating Disorders, 28, 235-241. TA • Simpson, S., Morrow, E., van Vreeswijk, M., y Reid,C. (2010). Group Schema Therapy for Eating Disorders: A Pilot Study. Frontiers in Psychology. 1: 182. doi: 10.3389/fpsyg.2010.00182 • George, L., Thornton, C., Touyz, S.W., Waller, G. & Beaumont, P.J. (2004). Motivational enhancement and schema- focussed cognitive behaviour therapy in the treatment of chronic eating disorders. Clinical Psychologist, 8(2), 81-85. 38 Trastornos afectivos Depresión • Hawke, L. D. & Provencher, M. D. (2011). Schema theory and schema therapy in mood and anxiety disorders: A review. Journal of Cognitive Psychotherapy, 25(4), 257-276. doi: 10.1891/0889-8391.25.4.257 • Heilemann, M. V., Pieters, H. C., Kehoe, K. & Yang, Q. (2011). Schema therapy, motivational interviewing, and collaborative-mapping as treatment for depression among low income, second generation Latinas. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 42, 473-480 • Wang, C.E., Halvorsen, M., Eisemann, M., & Waterloo, K. (2010). Stability of dysfunctional attitudes and early maladaptive schemas: A 9-year follow-up study of clinically depressed subjects. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 389-396. • Morrison, N. (2000). Schema-focused cognitive therapy for complex long-standing problems: a single-case study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 269-283. Trastorno Bipolar • Ball, J., Mitchell, P., Malhi, G., Skillecorn, A. & Smith, M. (2003). Schema-focused cognitive therapy for bipolar disorder: Reducing vulnerability to relapse through attitudinal change. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 41-48. • Hawke LD, Provencher MD. (2012)Early Maladaptive Schemas among patients diagnosed with bipolar disorder. Journal of Afective Disorders Feb;136(3):803-11. doi: 10.1016/j.jad.2011.09.036. Epub 2011 Oct 26. TEPT • Cockram, D.M., Drummond, P.D., & Lee, C.W. (2010). Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam veterans with PTSD. Clinical Psychology and Psychotherapy, 17, 165-182. Otros Agorafobia • Bamber, M. (2004). ‘The good, the bad and defenceless Jimmy’ – A single case study of schema mode therapy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 425-438. Ambito forense • Bernstein, D.P., Nijman, H., Karos, K., Keulen-de Vos, M.E., de Vogel, V., Lucker, T., & Arntz, A (2012).Schema Therapy for Forensic Patients with Personality Disorders: Design and Preliminary Findings of a Multicenter Randomized Clinical Trial in the Netherlands. International journal of forensic mental health, 11: 312–324, 2012. DOI: 10.1080/14999013.2012.746757 39 The American Journal of Psychiatry. 2013 Dec10. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12040518. 40 41 42 43 *La Guia de Pràctica clínica sobre el TLP, hace una recomendación de nivel C, textualmente dice: “Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatología del TLP así como la recuperación clínica y la calidad de vida” *La terapia de esquemas ofrece un marco de trabajo muy motivador, tanto para el paciente como para el terapeuta *Ya tengo un por qué, ahora puedo buscar un cómo *Ofrece la posibilidad de añadir una parte emocional a la TCC *Puede ser de gran ayuda para pacientes que hasta ahora quedaban deshauciados. Se les etiquetaba con un trastorno mental, pero no se trabajaba para “curarlo” “Si pudiera vivir nuevamente mi vida… En la próxima trataría de cometer más errores. No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más. Sería más tonto de lo que he sido… Pero ya ven, tengo 85 años y sé que estoy muriendo” Jorge Luís Borges 44