Teorias de enfermagem

REFLEXÃO ADEQUAÇÃO DE UM MODELO TEÓRICO DE ENFERMAGEM AOS CUIDADOS DE URGÊNCIAVasco Filipe Pinto Penela Mestrado Enfermagem Médico-Cirúrgica Unidade Curricular de Enfermagem Evolução Histórica e Epistemológica Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Escola Superior de Saúde Abril 2011 Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência RESUMO A urgência, caracteriza-se pela multiplicidade do tipo de doentes que recorrem à mesma, enquanto muitos necessitarão de cuidados mais focalizados na descompensação física, outros necessitarão de cuidados mais focados na descompensação psicológica ou social ou então holisticamente necessitarão de cuidados que englobem abordagem complexa com abrangência de todos os sistemas. A aplicação dos modelos teóricos de enfermagem, nestas circunstâncias torna-se uma tarefa complicada, pois não há adequação de apenas um modelo na sua integridade como sendo o mais acertado, e também não existe nenhum modelo criado apenas para a adequação à urgência ou doente crítico. Faz parte da evolução da enfermagem, a criação de modelos teóricos, pois são estes que guiam a nossa prática na acção, naturalmente criados pela reflexão na acção e por isso mesmo, quando as teorias deixam de se adequar às práticas, quer pela evolução das mesmas ou quer por alguma mudança das circunstâncias ou da sociedade, colocam-se de lado e criam-se outras. Palavras-chave: Modelo teórico, evolução de enfermagem, reflexão ABSTRACT The emergency care unit is characterized for its multiplicity of people pathologies that appeal to it, while many need focused cares in the physical needs, others will need cares more focused in the psychological or social needs or then in a holistic approach they will need cares that embrace a complex boarding with focus to all the systems. The application of the theoretical models of nursing, in these circumstances becomes a complicated task, therefore it doesn t have adequacy of only one model in its integral way as being the most correct, and also it does not exist no model made only for the adequacy to the emergency or critical care. It is part of the nursing evolution, the creation of theoretical models, th ey are the guide to the practice, of course created by the reflection in action and therefore, when the theories are no longer adjusted to the practices, caused either by its evolution or for some change of the circumstances or of the society, they are discarded and created others. Key Words: Nursing theory, nursing evolution, reflection. 2 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência ÍNDICE 123INTRODUÇÃO CONTEXTUALIZAÇÃO CONCEPTUALIZAÇÃO 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.2.10 4 5 6 6 6 7 7 8 8 9 10 11 12 12 14 Breve Abordagem Histórica Breve Abordagem aos Modelos Teóricos Florence Nightingale Hildegard Peplau Virgínia Henderson Dorothea Orem Dorothy E. Johnson Faye Glenn Abdellah Ida Jean Orlando Imogene M. King Martha Rogers Irmã Callista Roy 4- REFLEXÃO 4.1 4.2 4.3 Definição de estratégias de escolha Caracterizando os cuidados Adaptação da teoria à prática 15 15 17 19 5- CONCLUSÃO 22 23 BIBLIOGRAFIA 3 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência 1- INTRODUÇÃO Dia a dia apresentamo-nos no serviço de urgência, no nosso local de trabalho, no meio da azáfama de doentes e cuidados, é inquestionável o exercício mental ininterrupto sobre os cuidados de enfermagem que estamos a prestar. No entanto, será reflexão na acção, reflexão para a acção ou nem um nem outro, será apenas pensar para actuar? Será que muitos de nós, já parámos realmente para pensar sobre que tipo de cuidados enfermagem que prestamos aos nossos clientes, que teoria ou modelo conceptual utilizamos para orientar a nossa prestação de cuidados. Visto que a evolução da enfermagem, movido pelos contextos socioculturais, políticos, filosóficos, económicos e tecnológicos, exigiu dos seus profissionais, a concepção de modelos teóricos que dessem sustentação às suas práticas, na mesma medida que a criação desses mesmo modelos contribuíram novamente para a evolução, autonomia e identificação da enfermagem como ciência, como podemos nós agora sequer ousar não os utilizar, ignorando-os como filhos que ignoram quem os gerou? Sinceramente eu não, por isso mesmo parto para este trabalho com uma motivação acrescida, de forma a eliminar a minha ignorância, que me fragiliza enquanto enfermeiro, que se julgando responsável e competente, desenvolvia os cuidados pelo que achava que sabia e não pelo que efectivamente deveria saber. Cabe-nos então, reflectir sobre as nossas práticas, com o objectivo de nos situarmos como enfermeiros do séc. XXI, adaptando-nos às exigências dos nossos tempos, dos nossos doentes, pessoas, que não vão exigir mais de nós senão o cuidar. Citando (Colliére 1989, p. 306) ³(«) Cuidar será mobilizar em alguém o que vive, tudo o que é portador de vida, toda a sua vitalidade, o seu vital poder, como Florence Nightingale gostava de dizer, isto é, todo o seu potencial de vida, mas também toda a vida que tem em potência e que pede para se desenvolver como na criança ou toda a vida que existe em potência até ao limiar da morte, não para prolongara todo o custo, mas para procurar aquilo que a pessoa ainda dá valor. Com aquele olhar a uma pessoa querida, aquela mão que ainda deseja tocar.´ 4 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência 2- CONTEXTUALIZAÇÃO O campo de estudo e intervenção é o OBS do Serviço de Urgência do Hospital de Santa Luzia do ULSAM, que é constituído por uma equipa de 18 elementos na prestação de cuidados e um chefe. Fisicamente é constituído por uma ala única em forma de L, com 15 cama individualizadas por cortinas, sendo que 5 camas são eléctricas e 10 são mecânicas, constituindo um tipo de boxes, dotadas de uma saída de oxigénio, uma de vácuo, uma de ar e têm 8 tomadas eléctricas por cama. Na zona central, nas camas 7 a 11, onde se encontram as camas eléctricas, estão igualmente dotadas de um monitor fixo sobre a cama, tendo a cama 7 a particularidade de ser usada para a ocupação de doentes com necessidade de ventilação invasiva, por a ela estar associada o ventilador. Os turnos têm a dotação de três enfermeiros, independentemente ser noite, manhã ou tarde, sendo um destacado como enfermeiro responsável do turno, excepto nos que coincidem com a presença no mesmo da chefia. Existe na Urgência Geral, um tipo de triagem, feita pelos Enfermeiros para colocar um doente no OBS, que nos transcende em termos de decisão, opção, escolha, na compreensão assim como na perspectiva da necessidade de cuidados diferenciados desses doentes, uma vez que não existem critérios de admissão definidos. Assim é muito frequente que os doentes admitidos no OBS o sejam não pela necessidade de maior vigilância, de cuidados diferenciados, de monitorização hemodinâmica, ou de fluidos, ou de consciência, mas apenas pelo seu grau de dependência. Esta característica que define o tipo de doente a admitir no OBS, acaba também por definir o tipo de cuidados prestados, sendo uma unidade destinada à estabilização do doente crítico, acaba por ser uma unidade em que a maior parte dos doentes tem na sua maior dependência a necessidade de higiene e conforto. 5 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência 3- CONCEPTUALIZAÇÃO Breve Abordagem Histórica Numa retrospectiva histórica, da origem e evolução da enfermagem, damo -nos conta da sua existência, em tempos imemoriais, baseando-se na sua essência como refere Wanda Horta (1979, p. 3)³o Ser-Enfermeiro é gente que cuida de gente´, com o compromisso puro do desejo, de manter as pessoas saudáveis ou em melhorá-las o mais possível, proporcionando o maior nível de autonomia possível. Assim era no tempo das tribos, dos Xamãs por exemplo, mas numa perspectiva mais simples e básica, também as mães aprendem a ³cuidar´ dos seus filhos através dos ensinamentos das suas próprias mães e estas aprenderam por sua vez das suas e assim foi ao longo dos tempos. Collière (1989) referia que, desde que tinha surgido a vida, existiam cuidados porque é preciso (tomar conta) da vida para que ela possa permanecer. Para que fosse garantida o perpetuar da espécie, da vida humana, comprometida pela sua fragilidade. Ainda segundo Collière (1999), os cuidados de enfermagem, estavam longe de ser um ofício, muito menos uma profissão, estes diziam respeito a qualquer pessoa que ajudava outro de forma a garantir-lhe o que precisava para a sua sobrevivência. Esta formação inicialmente, seria uma formação na prática, com base na repetição, com uma fundamentação teórica da prática pela prática, num ritual de passagem de informação àquele que por vocação seguia as pisadas do seu antecessor. A formação dos cuidados de saúde em enfermagem, evoluiu até aos nossos dias, arrastada pela própria evolução da ciência, mas principalmente como fruto da reflexão sobre si própria, acontecendo um passo decisivo aquando da passagem da vocação para a profissionalização dos mesmos, contributo de Florence Nightingale, a quem nos devemos como Enfermeiros como somos hoje, a quem devemos a nossa evolução para o amanhã. 3.2 Breve Abordagem aos Modelos Teóricos A formulação de modelos teóricos na Enfermagem reflecte a sua evolução no sentido da autonomia, da definição e delimitação da abrangência das suas acções e da fundamentação teórica da prática. Muitos teóricos influenciaram de forma determinante 3.1 6 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência o desenvolvimento da enfermagem como ciência. Abordarei de seguida algumas delas que acho terem sido as mais pertinentes. 3.2.1 Florence Nightingale Foi através de Florence Nightingale, que se deram os primeiros passos para a profissionalização da enfermagem. Basicamente as enfermeiras estavam entre a vocação e a profissionalização, como consequência os cuidados eram muito básicos, fundamentalmente faziam aquilo que o médico lhes delegava. O modelo de Nightingale, baseava-se no pressuposto de que as condições externas eram capazes de prevenir doenças, suprimi-las ou contribuir para elas. Algumas das condições que identificou eram a ventilação, o aquecimento, a luz, o ruído, a limpeza, os esgotos e a nutrição, são exemplos de condições que ao se desequilibrarem, provocariam alterações na pessoa comprometendo a sua recuperação e a sua cura. De igual modo, também as condições precárias de higiene na casa das pessoas e exterior, poderiam afectar a sua saúde. Citando (George, 2000, p. 35) ³ Casas mal construídas fazem com os saudáveis o mesmo que hospitais mal construídos fazem com os doentes. Assegurando-se o ar estagnado, a doença certamente virá a seguir´ . (Nightingale, 1859/1992) Apesar de ser muito limitada na sua perspectiva, é simultaneamente muito generalista na sua aplicabilidade, uma vez que ainda hoje, podemos aplicar este modelo com relativas melhorias para a saúde dos doentes. A função do enfermeiro, seria além de equilibrar o meio ambiente, ser capaz de oferecer as melhores condições possíveis ao doente para a natureza poder agir. Focalizando o seu objectivo na recuperação mais rápida possível da sua independência. Com os conhecimentos científicos que temos hoje, não seria coerente atribuir a recuperação de uma doença, directamente aos factores ambientais, como sendo a melhoria das condições de higiene, a iluminação, a nutrição adequada, o arejamento da enfermaria, etc., mas ao pensarmos bem, tem algo de fundamental para o bem-estar dos doentes e favorecedor à sua recuperação. 3.2.2 Hildegard Peplau Por sua vez Hildegard Peplau, construi um modelo, que pelas suas características, revela a sua vivência como enfermeira em Psiquiatria. Esta teoria assente nos fundamentos do crescimento e do desenvolvimento, tem por base a relação entre o enfermeiro e o doente, daí chamar-se teoria das relações interpessoais, que como 7 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência é referido em George (2000), a enfermagem pode ser encarada como sendo uma relação interpessoal, uma vez que envolve a relação de duas ou mais pessoas, visando uma meta comum. Era este o meio pelo qual se atingia a cura para os doentes, através da discussão e do reconhecimento dos problemas, com estabelecimento de metas por acordo mútuo até a resolução dos mesmos. Relação esta que se desenvolvia, especificamente com o doente, ignorando o seu ambiente, meio social comunidade ou família, como referido em George (2000). 3.2.3 Virgínia Henderson A definição de Virgínia Henderson (1955) da enfermagem citada por (George, 2000, p. 62) ³ A enfermagem, basicamente, é o auxílio ao indivíduo (enfermo ou em boas condições) na realização daquelas actividades que favorecem a saúde ou a sua recuperação (ou morte tranquila), que ele faria sozinho, caso tivesse força, a vontade ou o conhecimento necessário. É, da mesma forma, singular contribuição da enfermagem, a de auxiliar a pessoa a tornar-se independente desse auxílio o mais breve possível´ contém a essência pelo que a enfermagem é conhecida hoje. Constituída por 14 necessidades essenciais. Na reflexão sobre as necessidades, conseguimos perceber que, o enfermeiro apenas vai centrar a sua atenção sobre a necessidade afectada, substituindo a pessoa nessa actividade, até que se torne independente. Baseados em aspectos físicos e emocionais do indivíduo, segundo George (2000), reconhece uma falha importante na concepção desta teoria, como sendo a falta de articulação entre as necessidades agrupadas nestes dois grupos dos aspectos fisiológicos e as características humanas. Fica portanto por apresentar um conceito holístico, sendo vago a forma como Henderson articula entre si estas necessidades e por sua vez com o cuidado de enfermagem. Sabemos no entanto, que ainda hoje são usadas as 14 necessidades básicas para fazer o levantamento dos diagnósticos de enfermagem, contribuindo para um cuidado de qualidade, tanto na promoção, prevenção ou recuperação da saúde. 3.2.4 Dorothea Orem A teoria de Dorothea Orem do autocuidado, segundo Meleis (2007) é a que tem sido mais discutida e usada em Enfermagem. Segundo George (2000), nesta teoria o enfermeiro providencia a assistência necessária à pessoa, quando esta é incapaz de desenvolver o autocuidado, fazendo uma excepção adaptada às crianças, em que os 8 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência cuidados de enfermagem se tornam necessários quando os pais ou responsáveis não são capazes de proporcionar a quantidade ou qualidade de cuidados necessários. A sua teoria geral é composta por três teorias inter-relacionadas: y y y a teoria do autocuidado teoria do deficit de autocuidado teoria dos sistemas de enfermagem A teoria do autocuidado inclui a capacidade humana em se cuidar, os factores condicionantes básicos, a totalidade de acções de autocuidado necessárias e as três categorias de requisitos de autocuidado: universal, desenvolvimentista e de desvio da saúde. A necessidade da enfermagem, fica definida na sua teoria do deficit do autocuidado, que é segundo George (2000) o núcleo da teoria geral de enfermagem de Orem. Começamos a compreender que, por muito simples esta teoria pudesse parecer à primeira vista, ela vai-se tornando mais complicada e intrincada, à medida que se vai aprofundando. Segundo George (2000), embora seja uma teoria abrangente, extensa, a interligação entre os conceitos propostos por Orem é f acilmente compreensível, uma vez que o conceito base de auto- cuidado tem uma aplicação universal e que é facilmente transportado para a prática da Enfermagem. Meleis (2007), refere que a teoria do autocuidado, potencia o envolvimento da pessoa no processo do seu cuidar, pese embora que seja de uma forma dependente, pois o processo e as metas são definidas pelo enfermeiro, espera-se no entanto que o doente se envolva de modo a potenciar a suas capacidades de autocuidado e autonomia. Se por outro lado o doente não quiser, preferindo que outros cuidem dele, ter-se-á que ajudar ao mesmo a desenvolver o conceito da necessidade em ser um agente no seu cuidar. 3.2.5 Dorothy E. Johnson Modelo de sistema comportamental em que se reconhecem sete subsistemas como sendo a ligação e afiliação, dependência, ingestão, eliminação, sexualidade, agressão e realização. A teoria criada por Johnson, é de certa forma uma criação conjugada com a sua aluna, Sister Calister Roy e Betty Neuman. Segundo Meleis (2007), Johnson definiu em todas as suas publicações de metateorias e teorias que, o que diferencia a enfermagem da medicina e de todas as ciências da saúde, é a perspectiva por parte da enfermagem do 9 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência doente como sendo um sistema comportamental. Assim sendo, define-se que a medicina tem o seu enfoque na parte biológica do doente enquanto que a enfermagem apenas se concentra na parte comportamental. Apoia de certa forma as suas ideias nas concepções de Nightingale, notando-se à semelhança desta o distanciamento directo da doença, no entanto enquanto Nightingale se focava nas questões ambientais, Johnson referia-se ao comportamento como factor controlador da doença. George (2000) refere que, a actuação da enfermeira recai sobre o comportamento da pessoa, promovendo uma conduta eficiente e eficaz de modo a prevenir a doença, apoiando-se também na Medicina e no modelo do sistema biológico, enfoca a doença em si mesmo. Meleis (2007) abordando a teoria de johnson, refere que o doente é então reconhecido como um sistema comportamental, com múltiplos subsistemas, sendo imperativo por parte da enfermagem, reconhecer aqueles que possam estar dequilibrados podendo potêncialmente provocar uma doença ou a hospitalização. Segundo ainda o mesmo autor (2007), a teoria de Johnson fornece uma definição muito útil de pessoa, saúde, problemas de enfermagem, tratamentos de enfermagem, mas não dá nenhum tipo de definição de processo de enfermagem, interacção ou ambiente. Denota-se portanto que nesta teoria, existe um senão que se prende com o facto de que a enfermagem apenas actua perante o reconhecimento de instabilidade, isto é, apenas no processo de doença e não num estado de saúde para a promoção da mesma , não tendo sequer em conta a parte fisiológica da pessoa. 3.2.6 Faye Glenn Abdellah Conhecida pelos vinte e um problemas de enfermagem, desenvolveu o seu trabalho com o objectivo em promover um cuidado abrangente e centralizado no doente. Citando (George, 2000, p. 119) ³«a enfermagem é baseada na arte e na ciência moldada nas atitudes, na competência intelectual e nas habilidades técnicas individuais da enfermeira, visando o desejo e a capacidade de ajudar pessoas, doentes ou sadias, a enfrentarem as suas necessidades de saúde.´ Segundo Tomey & Alligood (2006), Abdellah pegou nas catorze actividades de vida de Virginia Henderson e através da investigação em enfermagem, estabeleceu a classificação dos problemas de enfermagem. No entanto difere de Henderson pelo facto de estes problemas estarem focalizados nos cuidados de enfermagem, os quais são usados para determinar as necessidades do doente. 10 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência Citando (George, 2000, p. 125) ³Se a enfermeira ajudar o cliente a atingir todas as metas declaradas nos problemas de enfermagem, ele será encaminhado à saúde.´ Através da reflexão sobre a teoria de Abdellah, depressa se chega a uma das limitações do mesmo, que se prende com o facto de ao ser totalmente centrado na enfermagem, deixa um pouco indefinido aquilo que o doente pretende para si ou os objectivos em saúde a atingir. Outra limitação está no facto de se limitar à resolução de problemas, e ao desintegrá-los do seu contexto, perde a noção de holismo, podendo daí advir limitações no tratamento do doente. 3.2.7 Ida Jean Orlando A teoria de enfermagem definida por Orlando, define-se como sendo de interrelação entre Enfermeiro e o paciente. Centrando no paciente como um indivíduo, -se pessoa com características individuais, reagindo para situações similares e doenças similares de maneira diferente. Meleis (2007) refere que o enfoque da teoria de Orlando está na identificação e clarificação do processo de interacção durante o processo saúde ou doença. A actuação do enfermeiro é despoletada, pela observação do comportamento do paciente, na sua expressão verbal e não verbal. Nesta última fazem parte as manifestações fisiológicas como os sinais vitais, a sudorese, a eliminação, o edema, etc., sendo que estas podem ser influenciadas pela percepção, pelos pensamentos e sentimentos em relação à conduta do doente, actuação esta que pode ser automática ou profissional disciplinada. Referente ao cuidado disciplinado, citando (George, 2000, p. 134) ³apenas a última leva ao cuidado de saúde efectivo, isto é, ao alívio do sentimento de desamparo do doente´. Sendo que a primeira a automática, é desenvolvida sem tomar em conta as necessidades efectivas do doente, como sendo por exemplo as prescrições médicas. Assim, conseguimos chegar à conclusão que, o resultado esperado para a intervenção da enfermagem, será a melhoria no comportamento do doente. Em que o processo de enfermagem é despoletado pelo comportamento do mesmo. Segundo Meleis (2007, p. 347) ³quando um paciente não consegue lidar com as suas necessidades sem ajuda, eles tornam-se stressados com sentimentos de impotência.´ (Orlando 1961) Esta intervenção, caracteriza-se por ser num momento preciso e não prolongada no tempo, foca-se em demasia à resolução do problema imediato, descurando aqueles 11 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência que pela sua complexidade se prolongam, assim como refere George (2000). Uma das características mais importantes na teoria de Orlando, como refere ainda este autor, é que raramente os diagnósticos elaborados pela enfermagem estão errados, pois as intervenções e a clarificação do comportamento do doente são continuamente reavaliadas e ajustadas até à resolução do problema. 3.2.8 Imogene M. King Segundo George (2000), King assentou o seu modelo conceptual, numa estrutura de sistemas abertos. Este modelo que se baseia em quatro conceitos entre eles, os sistemas sociais, a percepção, as relações interpessoais, a saúde como um processo interactivo, irá servir de base para o desenvolvimento da teoria da obtenção de metas. Os conceitos dos sistemas pessoais são a percepção, o ser, a imagem corporal, o crescimento e o desenvolvimento, o tempo, o aprendido e o espaço. Os conceitos dos sistemas interpessoais são o papel, a interacção, a comunicação, a transacção e o stress. Os conceitos dos sistemas sociais são a organização, o poder, a autoridade, o status, a tomada de decisão, o controle e o papel. Esta teoria centra-se no sistema interpessoal e nas interacções que têm lugar entre indivíduos, particularmente na relação enfermeira-doente. No processo de enfermagem,cada membro da díade percebe o outro, faz juízo e toma atitudes. Em s conjunto essas actividades culminam em reacção. Daí, resulta a interacção e, se houver congruência perceptual e as perturbações forem conquistadas, ocorrem as transacções. O sistema é aberto para permitir o feedback, porque cada fase da actividade influencia potencialmente a percepção. Citando (George, 2000, p. 178) ³A enfermagem é definida como um processo de acção, reacção e interacção pelo qual a enfermeira e o cliente compartilham informações sobre as suas percepções na situação de enfermagem´ (King, 1981) Os cuidados de enfermagem, pressupõem sempre uma intecâmbio relacional com o doente, pelo que se apresenta como uma limitação, a qual é reconhecida por King, como referem Tomey & Alligood (2006) quando dizem que a teoria tem sido criticada por não se poder aplicar-se em áreas de enfermagem em que os pacientes são incapazes de interactuar devidamente com a enfermeira. 3.2.9 Martha Rogers Teoria humanista que considera o ser humano unitário. 12 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência Segundo Meleis (2007), para Rogers o ser Humano e o ambiente são unos, considerando que nem um nem outro podem ser discutidos, considerados ou entendidos isoladamente, são inter-relacionados de um modo irredutível, indivisível, pandimensionais e identificados por padrão, beneficiam-se da enfermagem que participa em harmonia com seu processo de mudança. Segundo George (2007), no trabalho de Rogers, relativamente aos seres humanos, existem cinco pressupostos. Primeiro que é um todo unificado possuindo uma integridade individual e manifestando características que são mais e diferentes que a soma das partes. Segundo, presume que o indivíduo e o ambiente estão em constante interacção, trocando matéria e energia entre si. Terceiro, a vida decorre numa única direcção, nunca podendo voltar atrás para algo que previamente fora, tornando o ser humano a expressão da totalidade de eventos. Quarto, prende-se com os padrões de vida como reflexo da sua totalidade inovadora e da sua identificação. O quinto pressuposto é a caracterização do ser humano como único ser com capacidades de pensamento consciente, linguagem sensação e , emoção, que percebem e ponderam sobre a vastidão do cosmos. Citando (George, 2000, p. 187), ³O indivíduo é o receptor dos serviços de enfermagem, os processos de vida da humanidade são o núcleo em torno do qual gira a enfermagem.´ Baseado nos princípios da hemodinâmica da integralidade que se define como o processo de interacção contínuo, mútuo e simultâneo entre os campos humanos/ ambientais, constitui-se pela helicidade que engloba os conceitos de mudança rítmica, influência evolutiva e campos humano/ambientais unitários e pela ressonância que é a identificação do campo humano e ambiental através de ondas de curtas. Segundo George (2000), revela que a dificuldade na compreensão dos princípios, assim como a falta de definições operacionais e os instrumentos inadequados para a mensuração são as principais limitações ao uso efectivo da teoria. Meleis (2007), por sua vez reconhece em Martha Rogers como sendo a pioneira no estabelecimento da relação entre enfermagem e física e que providenciou a visão optimista da saúde que confere poder ao indivíduo assim como ao enfermeiro. 13 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência 3.2.10 Irmã Callista Roy Modelo de adaptação de Roy, é realizado com por base na teoria geral dos sistemas de Von Bertalanffy (1968) e na teoria da adaptação de Helson (1964). Define como sendo o receptor dos cuidados, a pessoa, a família, podendo ser uma comunidade ou uma sociedade, cada um sendo considerado como um sistema adaptativo holístico. Tomey & Alligood (2006) referem-se à teoria de Roy, como considerando as pessoas sistemas holísticos de adaptação e o centro de atenção da enfermagem, em que as pessoas estão em constante interacção com o seu meio, sendo por ele afectadas e simultâneamente afectando-o. Tendo em mente um sistema, este caracteriza-se por entradas e saídas, controles e retroalimentação, este tipo de teoria, aplica-se na perfeição ao corpo humano, no percurso de vida, em que monitorizamos o que comemos e bebemos, o que gastamos nas nossas actividades, as nossas relações afectivas e sociais e os seus impactos e cada m ser humano com consequentes e no seu ser, a relação que tem com o meio ambiente como sendo a poluição, o frio e o calor, o bem ou o mal que se sente. A capacidade de cada indivíduo, em responder de forma positiva aos estímulos ambientais, é o que define a sua capacidade de adaptação, consequentemente a adaptação fomenta a sobrevivência, o crescimento, a reprodução, o dominio e as transformações das pessoas e do seu meio. Segundo George (2000), estas respostas podem ser adaptativas ou ineficientes, as quais derivam de mecanismos reguladores e cognatos, como por exemplo o nosso sistema de defesa, no entanto, outros são aprendidos, como o uso de antisépticos para limpar uma ferida, respectivamente. Citando (Tomey & Alligood, 2006, p. 373), ³Roy define a saúde como um estado em que um ser humano se torna completo e integrado.´ 14 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência 4- REFLEXÃO Definição de estratégias de escolha Após ter feito o levantamento das teorias que achei serem as mais pertinentes, cabe-me agora a difícil tarefa de as interpretar de forma a encontrar a mais adequada à minha prática. Na verdade, o que acabei de dizer torna-se uma incongruência, uma vez que para existirem cuidados de qualidade é necessário estes se adequarem ou apoiarem num modelo conceptual. No entanto não reconheço que os cuidados de enfermagem prestados no meu serviço sejam parcos em qualidade. Se por um lado, não existe um modelo explícito, existe com toda a certeza um modelo implícito que vou tentar escrutinar. Segundo Meleis (2007), a escolha de uma teoria para a sua prática por parte dos enfermeiros, está relacionada com alguns factores, como sendo: y 4.1 Motivos pessoais, motivos que se prendem com o uso pessoal de critérios com os quais se sentem confortáveis em usar, e a congruência da teoria relativamente com a sua filosofia de vida. Mentor, em que há aqueles que usam uma teoria por terem sido dirigidos para ela por um teorista, ou expostos ao ensino da teoria que lhes tenha marcado e influenciado profundamente e transformado a sua perspectiva de vida. Teorista, outros escolhem uma teoria, baseado na imagem do teorista na sociedade, o seu status, respeito, contacto pessoal. Suporte bibliográfico, outros escolhem uma teoria, porque tiveram a oportunidade e disponibilidade de ler e escrever extensivamente sobre uma teoria, que lhes deram a segurança e reconhecimento do nível de significado da teoria e do seu status Congruência sociopolítica, outro motivo de escolha pode ser relacionada coma situação económica e social, com as suas limitações e tendências, assim como a imposição institucional. Utilidade, a facilidade com que uma teoria é entendida e aplicada, é um dos factores principais que dirigem a escolha. Meleis (2007), refere uma coisa curiosa que se prende com, o facto de se y y y y y proceder uma escolha de uma teoria da forma mais objectiva possível, tentando eliminar 15 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência ao máximo da subjectividade, poderá resultar na utilização de uma teoria que não seja tão verdadeira às premissas e proposições da mesma e o contrário é igualmente verdade. Assim, na escolha de um modelo tórico de assistência, devemos obter informações básicas, que permitam prever o grau de envolvimento do doente no seu tratamento, algumas estratégias que possam ser mais úteis para este e o grau de articulação com outros profissionais que a situação possa necessitar. Esta fase preliminar auxilia direccionar e a estabelecer prioridades na colheita de dados e definir qual modelo poderá ser mais congruente às condições do cliente. A análise de selecção do modelo leva também em consideração que alguns são mais aplicáveis a indivíduos, outros à família e outros à comunidade, alguns pressupõem as acções centradas no enfermeiro, enquanto outros favorecem o autocuidado e outros centram os cuidados no doente. Faz-me então sentido fazer inicialmente uma divisão das teorias de enfermagem, segundo os paradigmas criados por Kérouac (2007), de categorização, integração e transformação, simultaneamente nas escolas de pensamento a eles associados para posteriormente estreitar a selecção para as teorias integradas em cada um deles. Assim: y O paradigma da categorização não tem escola de pensamento associada, uma vez que se tomava o problema de forma isolada, descontextualizando-a do doente como um todo, tomando como foco de atenção apenas a parte. O paradigma da integração, caracteriza-se pela orientação dos cuidados de enfermagem para a pessoa tomando-o como um todo em inter-relação consigo e com o ambiente que o rodeia. Compreende as escolas das necessidades, dos efeitos desejados, da interacção e da promoção da saúde Paradigma da transformação, que compreende as escolas do ser humano unitário e a escola do cuidar, dentro desta óptica a pessoa é considerada como um ser único cujas múltiplas dimensões formam uma unidade, este ser íntegro e único é indissociável do seu universo. A pessoa está relacionada com o seu interior e com o seu exterior. Tendo feito esta divisão, para continuar vou ter que responder às perguntas y y chave: y y y Que fazem os enfermeiros? Como fazem os enfermeiros? Porque fazem os enfermeiros? 16 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência y y y A quem se dirigem os cuidados de enfermagem? Como é que os enfermeiros participam no processo de cura? Como é que os enfermeiros participam na promoção da saúde? Caracterizando os cuidados Respondendo às perguntas formuladas anteriormente, os cuidados de 4.2 enfermagem, prestados num serviço de urgência, nomeadamente no serviço de OBS, caracterizam-se cuidados a doentes em situação crítica e não crítica em doentes com patologias agudas ou crónicas agudizadas mas com algum grau de estabilidade . Em todos os níveis de intensidade de prestação de cuidados, situação crítica ou não, reconheço-os (cuidados) como estímulos que damos aos doentes, esperando da parte dos mesmos algum tipo de reacção, sabendo que qualquer indivíduo é diferente do seu semelhante, é realmente necessário uma vigilância de forma a avaliar os resultados que estabelecemos como metas, pois o mais provável é que será ligeiramente diferente do esperado. Cabendo-nos aí adaptarmos os cuidados, reavaliando e reformulando os mesmos, de forma que se obtenham melhores resultados do sistema fisiológico ou psicológico do doente. Como refere Macphail (2001) os enfermeiros de urgência, ao contrário de outros, afirmam-se pela diversidade de conhecimentos: de doentes e de processos fisiopatológicos de doença, de inovações tecnológicas mais recentes de equipamento de monitorização e de tratamento. Os cuidados de enfermagem ao doente crítico, são caracterizados por muitos autores, como sendo despersonalizados, com uma vertente focalizada na técnica, descurando o ser humano como pessoa única e irrepetível na sua necessidade, condição e nas suas fragilidades. Como referem Vaz e Catita (2000) no seu artigo, em que o serviço de urgência pelas suas características intrínsecas, a intensidade de trabalho físico e mental, o stress, o desgaste psicológico, a responsabilidade profissional, a confrontação continua com a morte e as ameaças constantes de perda e de fracasso, é indutor de despersonalização e desumanização dos cuidados prestados. Realmente esta característica dos cuidados de urgência, pode parecer à primeira vista, ao observador ocasional, que não está inserido na equipa de cuidados, na azáfama e confusão aparente que transparece durante a prestação de cuidados ao doente crítico, no entanto, mesmo durante esses momentos, os cuidados de enfermagem são prestados atendendo ao doente como pessoa, definida como único com necessidades 17 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência individualizadas que são avaliadas numa perspectiva holística, adequando os cuidados de enfermagem aos mesmos. Durante este processo, torna-se imprescindível fazê-lo através da monitorização e utilização de tecnologias que se ache necessário para optimizar os cuidados, não sendo por isso que se descure os cuidados humanizados, estabelecendo uma relação de ajuda, valorizando as necessidades, vontade e autonomia da decisão do doente, porque embora seja nas grandes coisas, que a visualização da concretização seja mais evidente, é nas pequenas coisas, pormenor que a enfermagem faz a diferença para a qualidade. Tendo em mente uma situação, como sendo a paragem cardio-respiratória, em que o enfermeiro inicia de imediato toda a cadeia de sobrevivência, não é por esta ser praticamente uma actuação automática e generalizada, que durante o seu desencadeamento não se vá adequando os cuidados de forma dirigida e individualizados, à condição do doente e à pessoa. Não é por ele estar inconsciente, que não se respeita como ser humano, integrante de num meio social e familiar, os quais serão informados e integrados no processo de cuidar, mais que não seja através das informações que nos possam disponibilizar durante a fase de avaliação e colheita de dados, quer pela informação que nós ou o médico lhes podemos facultar. Todos os cuidados são prestados em articulação contínua com os restantes profissionais de saúde, seja o médico, a assistente operacional, seja a assistente social ou outro qualquer profissional que quer pela necessidade do doente ou da equipa seja solicitado para integrar a equipa de cuidados. Segundo refere Macphail (2001) relativamente à complementaridade entre a equipa de saúde num serviço de urgência, considera que em nenhuma outra vertente dos cuidados de saúde é tão essencial o trabalho em equipa e o respeito mútuo. O doente, quer tenha alta ou seja transferido para outro serviço intra ou extrahospitalar, é sempre garantida a continuidade de cuidados, através das notas de enfermagem, ou de carta de alta. A avaliação do conhecimento da sua própria condição é sistematicamente avaliada, tentando-se dentro da nossa competência, colmatar as necessidades de conhecimentos adequadas à situação, sempre que seja necessário, na perspectiva do enfermeiro ou de outro elemento da equipa de saúde, chama-se o familiar/cuidador ou cuidador informal, de forma a fornecer os conhecimentos e ensinos que se achem pertinentes para a continuidade de cuidados/promoção da saúde. 18 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência Julgo que realmente conseguimos prestar cuidados numa perspectiva holística, conseguindo articular os nossos conhecimentos na prática, emanando um espírito de confiança tanto para o doente como para a restante equipa, aplicando competências técnicas e científicas adequadas, assim como relacionais e de comunicação, visando a optimização dos cuidados, numa clara evidência da necessidade dos enfermeiros em fornecer cuidados de qualidade e realmente holísticos. Segundo Mcphail (2001), o resultado adquirido por intermédio dos cuidados prestados no serviço de urgência poderá ser determinantemente influenciado, pelo esforço da equipa no terreno, durante a estabilização inicial, a transferência e pela comunicação continua. 4.3 Adaptação da teoria à prática Tendo reflectido imenso, sobre tudo aquilo que me debrucei, tanto em revisão bibliográfica, como em produção reflexiva sobre teoria dessa mesma revisão como sobre as minhas práticas e dos meus colegas no serviço de OBS da Urgência, devo determinantemente dizer que numa primeira abordagem, repelo veemente, as práticas de cuidados minimamente agregada ao paradigma de categorização. Com a mesma convicção, incluo os cuidados praticados, tanto na urgência geral como no OBS no paradigma da integração. Estreitando progressivamente a escolha, situo os cuidados na escola de pensamento dos efeitos desejados, na qual se integra o modelo de adaptação de Sister Callista Roy pelo qual admito afinidade e consigo relacionar com os cuidados de enfermagem prestados neste serviço. Aprofundando este modelo, pareceu-me quase de imediato, aquele que melhor se aplica aos cuidados de urgência. Pela sua definição de cuidados de enfermagem que se baseiam, segundo George (2000) promover a saúde, potenciando as respostas adaptativas das pessoas. Como dito atrás, na descrição da teoria, face aos estímulos externos e internos, será o nível de adaptação aos mesmos que determinará se haverá ou não uma resposta positiva. Neste sentido, a enfermagem terá sobre seu cuidado, a diminuição das respostas ineficientes, promovendo as respostas adaptativas. O mesmo autor resume então que o enfermeiro, promove a saúde em todos os processos da vida, incluindo o morrer com dignidade. (Roy & Andrews, 1991) Neste modelo, inserido no sistema adaptativo, existem quatro modos adaptativos que se designam por: y Modo fisiológico, que representa as respostas fisiológicas aos estímulos 19 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência y Modo de autoconceito, que se relaciona com a necessidade básica de integridade psíquica Modo de função papel, que identifica os padrões de interacção social da pessoa em relação aos outros. Modo de interdependência, é onde as necessidades afectivas são preenchidas, como o valor humano, afeição, amor e afirmação. Tomando como referência o modo fisiológico, com o objectivo de fazer uma y y diferenciação para a escola das necessidades, na minha perspectiva baseando -me na reflexão na acção, não se interpreta a dispneia por exemplo, como uma descompensação da respiração per si a ser compensada, sabemos de imediato, que a dispneia surge como consequência de algo, sendo esta uma adaptação do organismo como consequência de um outro evento ou estímulo que poderá ser externo ou interno, como sendo numa asma um alergéneo ou uma descompensação de uma Insuficiência cardíaca, respectivamente aos estímulos referidos. Como enfermeiros compete-nos abordar o doente de forma holística e numa aplicação do processo de enfermagem de forma sequencial, rápida e sistemática, conforme o modelo de Roy, investigamos os comportamentos do doente, seguidamente averiguamos que estímulos estão a provocar esses comportamentos. Em terceiro lugar, o enfermeiro faz os diagnósticos de enfermagem do seu estado e capacidades de adaptação, de seguida estabelece metas para promover a adaptação e finalmente como última etapa o enfermeiro promove e potencia a interacção da pessoa com o seu ambiente, promovendo assim a sua saúde. Operacionalizando isto com um exemplo adaptado à prática, podemos por exemplo ter um doente com um choque séptico, reconhecemos que esta situação é uma resposta ineficaz do organismo para combater um estímulo que neste caso é a infecção, desenvolvendo um conjunto de sinais e sintomas que são a manifestação dessa incapacidade adaptativa, isto é, respostas do organismo ou comportamentos neste caso fisiológicos. Cabe então ao enfermeiro, reconhecer os comportamentos do doente e tentar descobrir qual é o estímulo interno ou externo que está os está a provocar. Através da colheita de dados, dos antecedentes, dos sintomas, isto é, da história do doente, vai tentar saber, entre outras informações, quais são os seus comportamentos ou respostas habituais aos estímulos, como sendo a sua tensão arterial habitual ou pulso, os seus hábitos de vida, por exemplo de está num lar ou em casa, uma vez que num lar 20 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência estaria mais sujeito a estímulos externos como sendo agentes infecciosos, ou se está acamado, etc. Seguidamente ou simultaneamente levanta diagnósticos de enfermagem, relacionados com os sinais e sintomas como por exemplo hipotensão e anúria em consequência com choque séptico, com atingimento multiorgânico, intervindo-se através da administração de fluidos e vasoconstritores, o que se traduz em estímulos que estimulam uma resposta adaptativa. De imediato estipulam-se metas de aumento da tensão arterial para os estímulos fornecidos e caso as respostas adaptativas não sejam as adequadas, reavalia-se toda a situação adaptando os estímulos à nova situação. As avaliações são sistemáticas e continuadas com o objectivo de verificar a eficácia das acções de enfermagem implementadas. Este exemplo, foi um exercício para mim próprio, de forma a validar a aplicabilidade do modelo de Roy, que me parece ajustada à realidade. 21 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência 5- CONCLUSÃO A realização deste trabalho foi uma experiência realmente muito enriquecedora, para a minha formação profissional, assim como pessoal, adicionando-me competências que já há muito devia ser portador. Esta minha reacção surge como reflexo do quanto necessitava deste estímulo, para regressar às origens da evolução da enfermagem, para também eu evoluir como enfermeiro. Como pretendi argumentar neste trabalho, os modelos teóricos, têm um papel de destaque nos cuidados de enfermagem, norteando a nossa prática rumo aos cuidados de excelência. Os cuidados de enfermagem de urgência, embora se envolvam por circunstâncias especiais de actuação, carecem da mesma forma de um processo de enfermagem, de forma a proceder a uma avaliação inicial, levantamento de diagnósticos, planeamento, implementação e avaliação de cuidados de forma organizada e precisa. Citando (Sheehy, 2001, p. 9) ³A utilização proficiente do processo de enfermagem proporciona a base para cuidados eficientes e abrangente em todas as s áreas da prática de enfermagem´ A mesma autora referindo-se ao ambiente de urgência refere que pelo ritmo acelerado por que se caracteriza a urgência, o enfermeiro tem que ser especialista clínico e de diagnóstico, para conseguir assimilar dados essenciais para elaborar o plano de cuidados junto do doente. Os cuidados de enfermagem devem ser sempre individualizados, adequados a cada doente, sendo assim o processo de enfermagem também o tem que ser, para que seja o mais eficaz possível, pois para além de cada pessoa ser diferente do seu semelhante, também cada caso patológico o é. Depreendo daqui também, a necessidade e a importância de uma adequação perfeita de uma teoria ou modelo conceptual de enfermagem, que transpareça e que permita a prestação de cuidados de qualidade promovendo a saúde, que julgo ter conseguido. 22 Mestrado em Enfermagem Médico ± Cirúrgica Reflexão ± modelos conceptuais e ideológicos de enfermagem em urgência BIBLIOGRAFIA Alarcão, I., & Tavares, J. (2003). Supervisão da Prática Pedagógica: Uma perspectiva de desenvolvimento e aprendizagem. Coimbra: Livraria Almedina. Bogdan, R., & Knopp, B. S. (1994). Investigação Qualitativa em Educação ± uma introdução à teoria e aos métodos. Porto: Porto Editora. Chiavenato, I. (1989). Iniciação a administração geral. 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