PSICOLOGIA, SAÚDE & DOENÇAS, 2012, 13 (2), 283 - 297EISSN - 2182-8407 Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde - SPPS - www.sp-ps.com RELEVÂNCIA DA ASSERTIVIDADE NA COMUNICAÇÃO PROFISSIONAL DE SAÚDE-PACIENTE Ana Monteiro Grilo Escola Superior de Tecnologia da Saúde, Instituto Politécnico de Lisboa __________________________________________________________________ RESUMO: Actualmente existem evidências suficientes sobre os problemas de comunicação entre profissionais de saúde e pacientes e os benefícios de uma comunicação eficaz. Alguns autores chegam mesmo a considerar a comunicação como a ferramenta mais importante nos cuidados de saúde. Desde o início dos anos 90, as escolas médicas têm aumentado o interesse no ensino de competências comunicacionais; contudo, e não obstante este interesse crescente, a comunicação assertiva parece ser votada ao esquecimento. Na verdade, enquanto a assertividade tem recebido atenção crescente na literatura da Psicologia, os profissionais de saúde têm-se mostrado relutantes em aderir a esta área do saber, sendo os treinos assertivos para cuidadores ainda muito escassos. O objectivo deste trabalho é apresentar uma visão geral da assertividade e dos contributos desta para a comunicação eficaz dos profissionais de saúde com os pacientes e apontar seis temáticas específicas (por exemplo, lidar com reacções emocionais excessivas; elaborar pedidos) que devem integrar os treinos de comunicação para estudantes da área da saúde e profissionais de saúde. Palavras-chave- assertividade, temáticas, comunicação profissional de saúde-paciente __________________________________________________________________ RELEVANCE OF ASSERTIVENESS IN HEALTH CARE PROFESSIONALPATIENT COMMUNICATION ABSTRACT: A substantial body of evidence has been accumulated about the problems of communication between health care professionals and patients and the benefits of good communication. Some authors even considered communication the most import tool in health care. Since the early nineties, medical schools has increased the interest in communication skills teaching, but, despite this growing interest, limited attention is played on the assertive communication skills. Yet, while assertion training received increasing attention in the psychological literature, health professionals has been reluctant to support this learning and assertiveness training for caregivers is scarce. The aim of this paper is to present the contributions of assertive communication to more effective health communication and point out six specific themes (e.g., handling excessive feeling; making request) that should integrated communication skills training for students and health care professionals. Key-word- assertiveness, themes, health care professional-patient communication __________________________________________________________________ Recebido em 16 de Maio 2011/ Aceite em 10 de Novembro de 2012 Origens do treino assertivo Em 1971, Lazarus definiu assertividade como a capacidade para recusar e elaborar pedidos, pedir favores, expressar sentimentos negativos e positivos e iniciar, continuar e terminar uma conversa comum. Cinco anos mais tarde, Lange e Jakubwski (1976) consideraram a assertividade como a defesa de direitos pessoais e a expressão de pensamentos, sentimentos e crenças de forma directa, honesta e apropriada, de modo a respeitar os direitos das outras pessoas. Ao longo do tempo foram surgindo outras definições de assertividade (p.e., Alberti & Emmons, 2008; Galassi & Galassi, 1977). Contudo, todas elas partem da premissa que os indíviduos têm direitos de afirmação básicos que devem 283 A assertividade foi. contribuem para o défice de assertividade (Galassi & Galassi. 1962) de que a falta de assertividade é exemplo. em particular da terapia racional emotiva de Albert Ellis (1962). os padrões culturais e as crenças pessoais. introduziram os aspectos cognitivos no mesmo (figura 1). por parte dos terapeutas do comportamento Salter (1949) e Wolpe (1958). Modo como as crenças influenciam o comportamento assertivo (Back & Back. e Jakubowski e Lange (1978). o reforço. Em oposição às crenças racionais. No final dos anos 70. a modelagem. que deu origem à comunicação assertiva (Flowers & Guerra. conceptualizaram o treino assertivo de forma estruturada e como entidade separada. 2005). Neste sentido e influenciados pelo advento das terapias cognitivas. desde logo. alicerçados nos direitos de afirmação pessoal. 2004). O treino assertivo pressupõe o desenvolvimento de duas competências fundamentais: coordenação de perspectivas entre a pessoa e o interlocutor e flexibilidade. de que alguns indivíduos tinham problemas específicos em fazer valer os seus direitos e que esta incapacidade conduzia a inadaptação por parte do indivíduo. a falta de oportunidade. Ellis preconizou que os indivíduos conceptualizam a realidade por intermédio das crenças que estes possuem acerca dos acontecimentos. As consequências emocionais e comportamentais advêm assim da natureza e do conteúdo das crenças. a disputa racional de crenças irracionais relativas quer aos direitos e . ou mesmo integrar as do interlocutor nas suas (Joyce-Moniz & Barros. 1977). entre os quais a punição. e não do acontecimento em si. assim como a incerteza quanto aos direitos do próprio. 2004a). Esta última visa modificar as próprias crenças depois de considerar as do outro. foi precisamente o reconhecimento. por um lado. Um grande número de factores. 2004). as crenças irracionais pelo seu Tenho que Devo inadequados (Ellis. 1974). por outro. 1977) e não um traço de personalidade (McCartan & Hargie. Os fundadores do treino assertivo constatam que pode não ser suficiente acreditar nos direitos pessoais ou aprender uma resposta assertiva específica. considerada uma competência que pode ser aprendida (Galassi & Galassi. Com base neste pressuposto. Aliás.Ana Grilo exercitar (Hargie & Dickson. Galassi e Galassi (1977). Figura 1. O ensaio das respostas assertivas nas áreas identificadas como problemáticas. 1990). 1990). sentimentos e preferências de forma indirecta ou implícita. desconhecimento dos direitos de afirmação. modificação de crenças irracionais). justificações repetidas. 2004). é necessário distinguir este estilo de resposta de outros estilos. 2004). afirmação de direitos pessoais respeitando os direitos do outro) ser culturalmente desejável ou politicamente correcta e. ou mesmo pela ausência da expressão dos mesmos (Galassi & Galassi. 2005). (5) fazer pedidos razoáveis. 2005). com o terapeuta). A participação em treinos encerra ainda outras vantagens de âmbito mais pessoal.g. quer das queixas somáticas do indivíduo (Galassi & Galassi. expressões de autoEu ) e expressões que anulam as suas necessidades (e. passaram a fazer parte integrante dos programas de treino assertivo (Alberti & Emmons. decorre inicialmente em meio protegido (e. nomeadamente as respostas passivas e as respostas agressivas. 1977). a pessoa falha na defesa dos seus direitos. aumento de sentimentos de autoconfiança. Só posteriormente o indivíduo tenta aplicar a aprendizagem realizada em situações reais (Galassi & Galassi. As respostas passivas podem incluir: hesitações. o treino assertivo tem início com a identificação das áreas em que existe défice assertivo (e..e. posteriormente. 1977). 1977. portanto. 1978. Na origem das respostas passivas encontram-se diversos .g. 1978). Estilos de resposta Para a compreensão do conceito de assertividade. estabelecer a auto-confiança. (7) evitar conflitos agressivos desnecessários e (8) desenvolver e manter um sentido pessoal de eficácia. nomeadamente.g. nas mais distintas áreas do saber. quer às possíveis consequências do comportamento. a resposta mais apropriada. reacções positivas dos outros. relações com chefias). 2008. mais em termos de intensidade do que de tipo (Hargie & Dickson. 2005. (3) comunicar a sua opinião de forma confiante. Galassi & Galassi. entre as quais destacamos: (1) ajudar o indivíduo a assegurar que os seus direitos não serão violados. Back & Back. O estilo de resposta passivo caracteriza-se pela expressão de pensamentos. u podia ter ).Relevância da comunicação assertiva na saúde responsabilidades.. crenças irracionais) e opera sobre esses factores (e. Estes três estilos de respostas têm sido conceptualizados como pontos de um contínuo.g. aumentar a sua capacidade de afirmação. evitamento de determinados assuntos e demonstração de ansiedade (Hargie & Dickson. frases longas e desconexas. diferindo. A resposta assertiva forma o ponto médio desse contínuo e é. (6) lidar eficazmente com recusas irrazoáveis.. Jakubowski & Lange. Slater. O sucesso do treino assertivo.. Para Alberti e Emmons (2008) o treino assertivo tem como principal objectivo mudar a forma como o indivíduo se vê a si próprio. (4) recusar pedidos irrazoáveis. habitualmente. Ao não conseguir expressar de forma directa e honesta as suas necessidades. Jakubowski & Lange. e posterior análise das suas consequências. Mais detalhados. diz respeito ao uso e/ou abuso dos direitos de afirmação pessoal (Slater.. pode justificar-se pelo facto da essência da comunicação assertiva (i. Hargie e Dickson (2004) elencaram várias funções do treino. passividade e agressividade. 2004). portanto. No essencial. permitindo que estes sejam facilmente ignorados pelo seu interlocutor (Back & Back. analisa os factores que impedem o indivíduo de se expressar de forma adequada (e. (2) reconhecer os direitos dos outros. facilitadora da convivência civilizada em sociedades democráticas (Joyce-Moniz & Barros. 1977. O objectivo destas respostas parece ser agradar aos outros e evitar conflitos a qualquer custo (Hargie & Dickson. A grande diferença entre assertividade e os outros dois estilos de comunicação.. permitir que este expresse de forma adequada os seus sentimentos e pensamentos e. muitos pedidos de desculpa.g. e diminuição quer da ansiedade nas situações sociais. expressão de opiniões como se fossem factos (e. firme. A comunicação assertiva caracteriza-se pela coordenação das perspectivas do próprio e do interlocutor (Joyce-Moniz & Barros. opiniões. consequentemente. 2004). 1977. 2005. 2005). 2005). percepção de ameaça da situação ou do outro. 2005. ). expressões de vanglória (e. 1978). 2005. 2004). Estas respostas incluem: falar alto. As crenças irracionais relacionadas com desvalorização pessoal (e... 1995. A minha opinião não conta Em situações de conflito é mais ) podem igualmente contribuir para este tipo de resposta. sarcasmos (Back & Back.Ana Grilo factores. Galassi & Galassi. a resposta assertiva envolve a defesa das opiniões do próprio. O indivíduo expressa as suas necessidades. passivo ou agressivo. defender-se sem ansiedade excessiva. assim. Recentemente. insultuosa e hostil (Galassi & Galassi. Alberti e Emmons definiram a acção directa. dificuldade em aceitar os seus direitos. interrupções e perguntas antes que o outro acabe de responder. Em contraste com o comportamento não assertivo. O indivíduo expressa. persistente que promove a equidade nas relações pessoais. assim. desejos. Galassi & Galassi. exercer os direitos pessoais sem negar os direitos dos outros. 1977). ). pedidos em forma de instrução. dominar e ganhar em relação à outra pessoa (Fachada. 2008 e Jakubowski & Lange. sem deixar de ter consideração pelo outro (Galassi & Galassi.g. e expressar honesta e confortavelmente os próprios sentimentos Quadro 1. ).g.. positiva e. Fundamental é.. A assertividade permite agir tendo em vista os melhores interesses do próprio. 1977). 1977). Back & Back. mas também de insegurança e medo (e. excessiva utilização do eu (e. Hargie & Dickson. quando necessário. tais como: medo das consequências negativas da expressão directa da sua opinião. dificuldade em pensar de forma racional sobre si próprio. acusações e culpabilização do outro (Back & Back. as suas necessidades. 2000. Hargie & Dickson.. A resposta agressiva caracteriza-se pela centração nos objectivos do próprio numa dada situação e. ameaçadora.g. sentimentos e crenças de forma directa e apropriada (Back & Back. Comparação entre os três estilos de comunicação (adaptado de Alberti & Emmons.. confusão entre assertividade e agressividade ou associação entre as respostas passivas e a boa educação e prestabilidade (Back & Back. opiniões e desejos de forma reivindicativa. Para a elaboração de respostas agressivas.g. Hargie & Dickson. ). 2004) (quadro 1). pela ignorância ou desvalorização dos interesses ou direitos do outro (Anderson & Martin. 2005). .g.g. contribuem crenças de superioridade (e. pelo que os direitos envolvidos são sempre respeitados. 1977) e consegue ser mais respeitado pelos outros (Hargie & Dickson. consequentemente.. utilizam o estilo assertivo tendem a sentir mais controlo sobre as suas vidas. ) (Back & Back. 2005) são determinantes para a formulação de resposta assertivas e. Existe uma correlação positiva entre o estilo assertivo e a auto-estima. frases curtas e directas.g. 2005. distinção entre factos e opiniões (e. . 2005. Este estilo de resposta envolve não apenas o conhecimento dos direitos e responsabilidades do próprio e do outro. pensamentos e sentimentos sem interferir com os direitos dos outros. o indivíduo assume mais responsabilidade sobre o seu próprio comportamento (Back & Back. a capacidade para expressar direitos.g. escuta do outro (Hargie & Dickson. 2005). A par da auto-estima. as pessoas que utilizam mais respostas assertivas possuem uma auto-estima mais elevada (Watson. 1977). Ao ser assertivo. possuem maior satisfação com os seus relacionamentos e conseguem alcançar os seus objectivos com mais frequência. Algumas crenças centradas no controlo e na . responsabilização (e.. É neste sentido que Slater (1990) considera a assertividade.g. para a construção de uma auto-estima satisfatória. uma qualidade e um comportamento que exige competências interpessoais específicas.Relevância da comunicação assertiva na saúde As respostas assertivas incluem: expressão directa de pensamentos e sentimentos. os indivíduos que. 2004). expressões iniciadas por eu.. 2004). simultaneamente. Galassi & Galassi. ) e sugestões e críticas construtivas que se centram na acção do outro e não na culpa excessiva (Back & Back. Morris & Miller. 1998). Dito de outra forma.. Hargie & opiniões e desejos do outro (e. 2004). exige também que a pessoa esteja consciente das consequências resultantes da expressão da sua opinião naquela situação (Galassi & Galassi. elaboração de questões abertas que visam conhecer as ) (Back & Back.e. i. Dickson. habitualmente. 2004). essenciais para o sucesso do tratamento. a descentração operada por cada um dos interlocutores potencia a tomada de decisões conjuntas (Joyce-Moniz & Barros. 1988). Assim. a comunicação assertiva tem vindo a ser consistentemente associada à diminuição da ansiedade e. por outro. 1984). 2003). Poucos indivíduos são assertivos em todas as situações. Quadro 2. A maioria considera mais fácil ser assertivo numas situações (e. A falta da . Nagami. Jeffrey & McIntyre. McIntyre. Shimazu & Kageyama.Ana Grilo Importa realçar que o comportamento assertivo é um comportamento aprendido e situacionalmente específico (Galassi & Galassi. como um importante instrumento na gestão do stress dos profissionais de saúde (Gerry. 2001). 1978. alguns trabalhos apontam para o défice de competências de comunicação assertiva. figuras de autoridade) (Hargie & Dickson. com amigos) do que noutras (e. Efectivamente. Assertividade nos profissionais de saúde Treino assertivo Os principais objectivos do treino assertivo para profissionais de saúde prendem-se com a aquisição de competências comunicacionais que lhes permitam. Yamagishi. 1977).. por um lado. Daqui decorre que a pessoa aprende diferentes tipos de comportamento para diferentes situações.. Herman. 1989. consequentemente.g.g. 2005). possibilitando que o paciente compreenda melhor a informação que lhe é transmitida. Não menos importante. A adesão ao tratamento é também facilitada com a utilização da comunicação assertiva entre profissional de saúde e paciente. quer nos médicos (Sánchez. 1989. Apesar das reconhecidas vantagens deste tipo de treino. Kobayshi. Kobayashi. quer nos enfermeiros (Gerry. 2007). o treino assertivo permite que o profissional de saúde comunique de forma mais adequada. encorajar os utentes a darem a conhecer as suas necessidades. adquira mais confiança no tratamento e diminua os seus níveis de ansiedade (Ley. Direitos de afirmação pessoal para profissionais de saúde (Cabe & Timmins. expressar de forma clara as suas ideias e opiniões e. linguagem corporal). consistiu em sessões grupais de duas horas durante cinco semanas. este programa não foi objecto de qualquer avaliação estandardizada. 2003. Kilkus (1993) avaliou a assertividade de 500 enfermeiros e verificou que aqueles que. 1982). 1982. integrou um programa de trabalho na área da saúde mental (Minghella & Benson. tinham realizado algum tipo de treino nesta área apresentavam scores mais elevados de assertividade. Apesar do feedback positivo dos estudantes. 2007) e. Em ambos os estudos. As sessões partiam do modelo cognitivo-comportamental de Lange e Jakubowski e integravam quer os aspectos teóricos. Donner & Goering. ao contrário do que tem vindo a ser recomendado por vários autores (Cabe & Timmins. 1986). como uma forma de dotar os profissionais de saúde de conhecimentos e competências necessários para interagirem com os pacientes. 1999. 1999.. apesar dos enfermeiros valorizarem a comunicação assertiva. (2004) elaboraram um programa de treino com estudantes de enfermagem e de medicina com défice assertivo. direitos. previamente. Slater.Relevância da comunicação assertiva na saúde assertividade constituiu mesmo um dos temas recorrentes num grupo de estudantes de enfermagem que. 2003. 2004. Herman. Palmer & Deck. 1978. Cabe e Timmins (2003) defendem mesmo que os comportamentos passivos ou agressivos resultam em níveis inadequados de comunicação e são potencialmente devastadores para pacientes mais vulneráveis. Thomas. Bergman. não incluíam qualquer componente prática. Palmer & Deck. 1982) que apontam as competências de comunicação assertiva como uma mais-valia para estes cuidadores. 1990. 2004). Thomas. estes dados não se têm traduzido na realização de estudos que implementem e avaliem o resultado de programas de treino de comunicação assertiva nos cuidadores (Begley & Glaken. Os treinos mais recentes a que tivemos acesso (Lin et al. 1990. Freeman & Freeman. Gerry. 1981). Recorrendo à internet. O programa destinado a enfermeiros realizado por McIntyre. 2004. 1985.g.g. Yamagishi e colaboradores (2007) realizaram um treino assertivo para enfermeiros japoneses. podendo mesmo colocar em dúvida a sua capacidade para cumprir o tratamento (Blackwell & Gutmann. Donner & Goering. No domínio da enfermagem. fazer pedidos) e análise e discussão das dramatizações. Joyce-Moniz e Barros (2005) apontam seis temáticas determinantes para melhorar a comunicação do profissional de saúde. destinado a estudantes de enfermagem.. para elaborar críticas construtivas e para fazer elogios. Lin et al. sendo a componente de treino das respostas assertivas negligenciada. existem ainda várias temáticas da assertividade acerca das quais estes evidenciaram total desconhecimento. que incluía: aprendizagem de aspectos mais teóricos (e. Temáticas da assertividade em contexto de saúde Gerry (1989) verificou que. Freeman & Freeman. McCartan & Hargie. Os resultados apontaram para o incremento nas respostas assertivas por parte deste grupo de cuidadores. São elas: moderação da expressão . 2004. definição. quer os práticos da assertividade com recurso à realização de role-playing. durante dezoito meses. role-playing dos vários estilos comunicacionais em várias situações (e. 1982. assim. Cabe & Timmins. entre as quais se destacam a capacidade para lidar com críticas. 1995). é necessário recuar aos anos 80 para encontrar um programa de treino assertivo que inclua efectivamente a dimensão de treino. em 1984. a ênfase foi colocada nos aspectos mais conceptuais da assertividade. e atendendo à proliferação de literatura no que à comunicação profissional de saúde-paciente diz respeito. A educação/treino durante a formação pré-graduada surge. previamente identificado. Estranhamente. Assim. Neste sentido. Cabe e Timmins (2003) realizaram um programa de treino assertivo. 1989.. 1981. Jeffrey e McIntyre. 1993. são vários os autores (Begley & Glacken. e que apelam para a necessidade de aquisição destas competências durante a formação pré-graduada (Begley & Glaken.. Cabe & Timmins. 2003. Kilkus. Yamagishi et al. Por seu lado. Gard. Jacobsen. medo ou mesmo demonstrando agressividade (Giesen. Fragstein et al. O estabelecimento de uma relação em que o cuidador explora as emoções do paciente (Kruijver.. 2007. de falhas da comunicação do cuidador para com o paciente. Bultz & Baile. Salford & Ekdahl. da capacidade do profissional de saúde ouvir o paciente e proporcionar um ambiente facilitador da relação (Caris-Verhallen. Post. Sowden. na sua maioria. 2000. proporcionando alívio do sofrimento do paciente (Giesen et al. Petrisek & Laliberte. A expressão destas reacções emocionais desencadeiam um grande desconforto nos cuidadores (Fallowfield. 1994. Sage. surgem no decurso desta relação interpessoal. 2000. Para além dos factores relacionados com a forma como o paciente confronta a doença ou o tratamento. Corney. Francke. 2006.. 2006. Fallowfield. Kruijver. Arora & Epstein. Saul & Gilligan. Reynolds. Lipkin & Hall. 2004).. elaboração de perguntas e pedidos. Kerkstra. Baerheim. 2005. Lepp & Schei. 2001. 2001. fundamental que o profissional de saúde compreenda não apenas a perspectiva do paciente sobre a sua doença. 2001. Bensing & Wiel. 1991. 2008. La Mónica. o aumento das reacções emocionais excessivas (Allen. Birdi & Walsh. & Grol. Infelizmente. o sentimento de insatisfação face à relação estabelecida com o profissional de saúde leva a que o paciente se mostre mais relutante em manifestar as suas preocupações e demonstrar a sua vulnerabilidade (Schofield. 2000. mas também os sentimentos desencadeados por esta (Fossum. 2001. 2005). 1989. 1986.. Nestas circunstâncias. Schofield. elaboração de críticas justas e finalmente. em larga escala. As temáticas elencadas são úteis. Lange. 2004.. a tendência mais evidente consiste em evitar o paciente ou minimizar/apaziguar a sua hostilidade o mais depressa possível (Hulsman et al. 2001. esta está longe de ser a realidade que caracteriza as relações profissional de saúde-paciente (Davis & Fallowfield. 2002. pois. Kruijver et al. Mokkink. É. existem situações em que o paciente exibe uma expressão emocional excessiva. Street. Harry & Wiel. resposta a críticas justa ou injustas. evidenciando sinais de revolta. Weinman & Dale. Norfolk. 2004) constitui a melhor forma de gerir as situações complexas (e. 2006). Myhren. 2004. Sage et al. dar más noticias) que. 2005. Não obstante as dificuldades que este procedimento possa representar para o cuidador. 2005) decorre. Sage et al. 2005. Moderação da expressão emocional em excesso Ajustar uma consulta ou tratamento de acordo com a realidade do paciente depende. 1978. Bensing. McWhinney. Kerkstra. Bensing & Wiel. Daqui resulta que. Williams. Hensing. Gyllensten.. Contudo. Bosch. Cegala & Miser. 1998. 2002). muitas vezes. Kruijver. 2000. Timmermans & Dulmem. facilitação da expressão emocional em défice. o presente artigo remete apenas para a sua aplicação aos cuidadores. 1998). 2009) e demonstra empatia face ao que foi expresso (CarisVerhallen. Reynolds. Ekeberg & Stokland. frequentemente. 2004. Rosenfield & Jones. Roter & Hall. 2008). indubitavelmente. Thorne. Macdonald. Gard. Thomas & Cohn. 2004. 2008). quer para o paciente (Blackwell & Gutmann. 2006. Davis & Fallowfield. 1999. quer para o profissional de saúde. Timmermans & Dulmem. 2008)... JoyceMoniz & Barros. Makoul. os pacientes têm poucas oportunidades de expressar reacções emocionais intensas e se sentirem compreendidos pelo profissional de saúde (Fallowfield. Schofield. Kerkstra. Reynolds. 2008). . Arborelius & Theorell. 2006. Sem surpresa. Desta forma. 2004. 2004). 2008. resposta a perguntas e pedidos.g. Chorlton & Edeleanu. McGilton et al. permitir que o paciente verbalize os sentimentos negativos e as razões que o conduziram àquele estado emocional tem-se revelado uma metodologia eficaz. Saul & Gilligan.Ana Grilo emocional em excesso. da parte do paciente. 1988a). 1988a. está habitualmente relacionada com a necessidade destes esclarecerem aspectos da vida do doente que possam estar relacionados com a sua situação clínica (e. exigem que o profissional. 1978. Apesar da dificuldade que as situações.g. Os pedidos são a forma mais difícil de elaborar perguntas para os profissionais de saúde (Joyce-Moniz & Barros. hábitos alimentares. em que o paciente mostra tendência para se isolar e fechar encerram (Fallowfield. necessários quando há incumprimento.e.. permita que o paciente responda como pretende. (2) indicar sem crítica o que efectivamente fez. Mais complicados são os pedidos de mudança. de forma clara. assim como a toma de medicação são exemplos de pedidos que o profissional de saúde pode necessitar de formular (Bond. o direito a recusar pedidos afigura-se evidente num grande número de situações. a antecipação da sua recusa dificulta a formulação dos mesmos por parte do cuidador. 2006).. a execução de exercícios em casa.e. Saul & Gilligan. Apesar destes constituírem um direito de afirmação pessoal. por parte dos profissionais de saúde. as técnicas fenomenológicas propostas por Carl Rogers (1970). 1978). nomeadamente as clarificações e perguntas abertas. 2005). por um lado. quer na facilitação da expressão emocional em défice. gestão de sintomas).. demonstrando que ouviu e considerou a opinião do paciente (Bond. pode ainda justificar o motivo do pedido (Bond. Herman. (3) enumerar as consequências para si e para o profissional de saúde desse comportamento. 2005). com manifesta dificuldade em expressar os pensamentos e sentimentos associados à vivência da doença ou tratamento. 1988b). Quer na moderação da expressão emocional em excesso. sem sentimentos de culpa ou embaraço associados (JoyceMoniz & Barros.g. A forma mais simples de formular o pedido de mudança consiste em: (1) descrever objectivamente o que o paciente se comprometeu a fazer. Joyce-Moniz & Barros. é importante que o faça de forma apropriada. contido. Jacobsen et al. A legitimidade para exercer este direito não implica que o cuidador o faça sem custos. . sem interrupções e limitações exageradas de tempo.. o que pretende que o paciente faça. a recusa de pedidos surge como a temática da assertividade mais analisada e comentada. Mesmo perguntas. é importante que o profissional de saúde demonstre interesse pela condição do paciente e o encoraje a verbalizar as suas preocupações e sentimentos. i.. aquele que mais espaço ocupa nos diversos manuais que se dedicam ao treino assertivo. Se necessário. 2005). No contexto das profissões de saúde. seja claro e objectivo na sua formulação e. É importante que o cuidador indique. Quando o cuidador decide dizer não. aparentemente simples. (4) descrever o que se espera que o paciente faça no futuro (Jakubowski & Lange. O cumprimento de horários ou das regras do internamento. Como consequência. doente que insiste num tratamento totalmente inadequado para a sua situação) (Herman. o direito a dizer não é. do que foi previamente acordado entre ambos. por outro lado. assim como a reflexão de sentimentos e a expressão empática. 2005). o profissional de saúde pode deparar-se com situações em que o paciente apresenta défice de expressão emocional.Relevância da comunicação assertiva na saúde Facilitação da expressão emocional em défice Neste contexto. seguramente. Resposta a perguntas e pedidos Da lista dos direitos de afirmação pessoal. Particularmente quando as pretensões do utente acarretam risco para o próprio (e. constituem excelentes recursos para facilitar a expressão do paciente (Joyce-Moniz & Barros. 1978). 2001. i. Elaboração de perguntas e pedidos A formulação de perguntas. facilitando a verbalização das emoções experienciadas por este último. perante a insistência do paciente. profissional de saúde.. nestas circunstâncias. A forma mais eficaz de formular uma crítica consiste em descrever objectivamente o que o paciente fez.g. a verdade é que alguns pedidos encerram questões éticas delicadas. Ekeberg. na sua resposta.g. sobretudo pelos cuidadores que se mostram preocupados com a possibilidade da crítica desencadear reacções emocionais negativas no paciente (Bond. Algumas das situações associadas à necessidade do cuidador formular críticas são semelhantes às que despoletam a elaboração de pedidos (Joyce-Moniz & Barros. Melo. A resposta a perguntas e inquietações do paciente constitui uma das tarefas centrais do Na sua maioria. Joyce-Moniz & Barros. O recurso à asserção empática.. O receio das reacções emocionais do paciente pode induzir o profissional a ser pouco claro. não reduzem o impacto da notícia. 2004) tem vindo a demonstrar que os pacientes preferem que lhes seja fornecida informação precisa acerca da sua situação. 1988c). 2003).. Bond (1988c) defende que. mas permitem manter um ambiente caloroso entre profissional de saúde e paciente. o cuidador pode sentir-se inibido ou embaraçado face à necessidade de criticar o comportamento do paciente. Nestas situações. 1988. de um acordo previamente estabelecido com o profissional de saúde. a própria situação que despoleta a necessidade de formular a crítica pode desencadear reacções emocionais que dificultam a centração do profissional de saúde na descrição dos factos. Finset. por parte do paciente. Lipkin & Hall. agressividade. 1978. Quando as perguntas formuladas pelo paciente exigem o fornecimento de más notícias (e. pode ser dos mais difíceis de implementar (Bond. 1988c). a literatura (Ley.Ana Grilo Sem pôr em causa o direito do profissional de saúde em recusar as solicitações do paciente. Joyce-Moniz & Barros. A técnica do disco riscado1 é seguramente uma forma adequada de lidar com estas situações de pressão. em que o direito de recusa do cuidador colide directamente com o direito do paciente (e. e a forma como esse comportamento prejudica o próprio ou os outros (e. de forma clara. 2005. Para além disto. Eide & Aspegren. Schofield.g. mais do que comportamentos gerais ou aspectos da personalidade (Bond. Contudo. patologia com diagnóstico reservado) ou acarretam incerteza (e. Assim. Elaboração de críticas O direito de fazer críticas é facilmente admitido pelos profissionais de saúde (Bond.. ou mesmo na sua saúde. a crítica funciona como exemplo de cuidado e preocupação do profissional de saúde para com o paciente. exigem respostas curtas e concisas. realização de cesariana a pedido da grávida). nos outros. 2005). baseadas nos conhecimentos técnicos do especialista. a elaboração de críticas pode ainda surgir na sequência do incumprimento.g. do quadro do paciente. sem recurso aos sentimentos. 2005). A acrescentar a esta dificuldade. pois permite que este último tome conhecimento do efeito que o seu comportamento tem no cuidador. imposição de exigências e desrespeito pelos outros pacientes. seguida da explicação. 1988c. 1998. ou mesmo ambíguo. incumprimento do tratamento. ter que esperar para saber se o familiar vai acordar do coma) as exigências aumentam (Fallowfield. outros utentes). Refira-se ainda que a dificuldade na recusa de um pedido aumenta quando o profissional de saúde se sente pressionado. 1988c. como é objectivo da comunicação assertiva. Herman. 2005): incumprimento de horários. o que se comenta é o modo como determinadas acções específicas foram realizadas. Porém. Pode ainda ser útil acrescentar o que o profissional de saúde 1 . resposta a . Resposta a críticas Durante anos. 2005). nestes casos. Por exemplo.. Compreensivelmente. falta de disponibilidade do profissional de saúde).g.. Em alternativa o profissional de saúde pode justificar o motivo pelo qual não existe possibilidade de alterar aquela situação ou comportamento (e. Stewart et al. Nas críticas vagas. O fornecimento de informação de forma clara e directa é suficiente para responder à grande maioria das críticas injustas. a facilidade com que o paciente acede à informação (Bensing & Verhaak. sendo que. moderação da expressão emocional em excesso. uma vez que o impacto emocional desta última é mais elevado. 1988d.. a formulação da crítica é em tudo semelhante ao pedido de mudança. Todavia. caracterizado por um desequilíbrio em termos epistemológicos e sociais. o profissional de saúde poderá recorrer ao uso da técnica de disco riscado. As críticas justas contemplam questões logísticas (e. uma vez que estes conduziriam a uma escalada nas emoções negativas. vagas e injustas ou falsas. As críticas de que o profissional de saúde é alvo podem ser justas.Relevância da comunicação assertiva na saúde espera que o paciente faça. como o próprio nome indica. aspectos relacionados com o tratamento (e. Considerações finais As seis temáticas da assertividade aqui descritas (i. estava reservado um papel de grande passividade. Quando a crítica injusta remete para uma área particularmente sensível para o profissional de saúde e/ou é acompanhada de hostilidade da parte do paciente. Corney. o paciente não concretiza o motivo do seu desagrado.. Actualmente. nestas situações. permitem uma maior participação no seu processo terapêutico. Simultaneamente. pelos sentimentos envolvidos. facilitação da expressão emocional em défice. dificuldades na marcação de consultas que o profissional de saúde não controla). é mais fácil responder a uma crítica injusta ou falsa do que a uma crítica justa. assim como a maior consciencialização que este tem dos seus direitos. 2004. pode atribuir a responsabilidade dos resultados ao profissional de saúde. O aumento de ansiedade do cuidador é assim potenciado (Joyce-Moniz & Barros. ao constatar a manutenção de alguns sintomas. sendo pouco expectável a formulação de críticas por parte deste. A forma como o utente vivencia a doença pode igualmente potenciar a formulação de críticas perante o profissional de saúde. prevalência de efeitos secundários que não tinham sido mencionados). o doente que possui expectativas elevadas face ao resultado de um determinado tratamento. a relação profissional de saúde-paciente foi dominada pelo modelo biomédico. a tarefa do cuidador é dificultada. em demasia. paciente que desconhece efeitos secundários do tratamento) ou da ansiedade do paciente decorrente do seu processo de doença ou tratamento.g.g.g. habitualmente. o recurso ao pedido de clarificação. revela-se bastante útil (Bond.e. atrasos do profissional de saúde. criticando-o por isso. Nestas últimas. elaboração de pedido. resultado de falta de informação (e.. o profissional de saúde poderá ter dificuldade em centrar-se apenas nos factos. como forma de obrigar o paciente a especificar a razão do seu desagrado. Compreensivelmente.g. 1988d) As críticas injustas são.. Herman. A forma mais simples e directa de lidar com críticas justas consiste em admitir o erro de forma clara (Bond. 2006). 1978) e indicar a intenção de mudar. é importante que o cuidador não deixe que a sua resposta seja influenciada. 2000.. esta mudança coloca o profissional de saúde como alvo mais fácil das críticas do paciente. Porém. constatação da ausência de benefícios. assim como questões de natureza interpessoal (e. Ao paciente. dificuldade em marcar consultas). nos casos em que o paciente insiste no seu ponto de vista. a utilização das temáticas de assertividade permite que se considerem as competências comunicacionais mais adequadas em cada situação e não o treino geral. 307-320. (2004). L. 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