Teoría- Eventos Adversos en Enfermeria Grupal

EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓNEVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERIA INTRODUCCIÓN A partir del informe “Errar es humano: construyendo un sistema de salud seguro” “, en el cual se examinan los errores médicos en los EE UU y se hace un llamado para brindar cuidados sanitarios más seguros para los pacientes, la gran mayoría de los sistemas de salud del mundo empiezan a regular acerca de esta situación. Así mismo el informe de “Una organización con memoria” de 2000 del departamento de salud del Reino Unido, revelo que cerca del 10% de las hospitalizaciones sufren eventos adversos, así mismo en Australia la tasa es de 16.6% según un estudio realizado en 1995 QAHCS (Estudio australiano en la calidad de atención). En este sentido, organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) despliega campañas en pro de la seguridad del paciente, tales como la Alianza Mundial en el 2002, donde se proponen una serie de indicadores para evaluar y vigilar el desempeño de los sistemas de salud en materia de seguridad y estandarizar en las Instituciones de Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) prácticas más seguras y con menores errores. En Colombia, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud establece la seguridad como una característica, la cual se convierte en el 2008 en una política nacional, cuyo objetivo primordial es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y eliminar en lo posible la ocurrencia de Eventos adversos. El Ministerio de la protección social en su anexo técnico, Resolución 1446 de 2006 define como Evento adverso (EA) a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención de salud, los cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 1 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN incremento de los costos de no – calidad. También se define como evento adverso a la situación o suceso no deseado imputable a la atención de salud y no derivado de la enfermedad o condición de salud del paciente. Adicionalmente, el evento adverso no solo tiene impacto en el paciente y su familia, dado por las lesiones físicas o el daño psicológico que producen, sino que además generan “estrés postraumático, depresión, inicio de ejercicio profesional a la defensiva, costos en el patrimonio y en el buen nombre” en los profesionales de la salud responsables de estas situaciones, además repercuten en el factor económico y financiero de los sistemas de salud por los costos que representan la atención de los mismos (entre 17 y 29 billones de dólares al año) y finalmente influye en la pérdida en la credibilidad de la sociedad en la calidad de los servicios cuando estas situaciones se hacen públicas . En cuanto a la incidencia de eventos adversos encontrada en diversas investigaciones basadas principalmente en la revisión de historias clínicas, esta ha variado desde el 2.9% hasta el 16.6%, siendo entre ellos las más destacadas por el gran número de hospitales involucrados, el Estudio de Práctica Médica de Harvard, Utah y Colorado y Calidad de la Atención de Salud de Australia. Estos tres estudios dieron las pautas para que a partir de ellos se generaran otras series de investigaciones tomando como referencia los criterios metodológicos que allí se emplearon, sin embargo en los en los últimos años, las investigaciones sobre esta temática han contemplado con mayor frecuencia los diseños observacionales y de cohortes prospectivas, debido a que existen limitaciones en estudios retrospectivos basados en historia clínica, principalmente debido al sub registro en los eventos. Cabe resaltar que la seguridad del paciente es fundamental en enfermería y en la atención de salud de calidad y como lo consideran algunos autores, son las enfermeras, a quienes más le incumbe esta temática, pues son quienes permanecen mayor tiempo con los pacientes y pueden detectar fácilmente UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 2 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN situaciones adversas relacionadas con los cuidados prestados por ellas mismas o por otros profesionales de la salud. I. CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD ¿QUÉ ES CALIDAD? La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. Es un alto nivel de excelencia profesional, con uso eficiente de los recursos, con mínimo riesgo y alto nivel de satisfacción del cliente (OMS).  Hacer lo correcto.  A tiempo, todo el tiempo.  Desde la primera vez.  Mejorando siempre.  Innovando siempre.  Siempre satisfaciendo a nuestros clientes. CALIDAD DE ATENION EN SALUD – MINSA Es la estrategia de servicios que satisfacen las expectativas y necesidades de los usuarios. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 3 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN Prioridad de atención que ocurre en relación directa, humana y técnica, entre prestadores y usuarios, particularmente aquellas donde la pérdida de calidad con leve riesgo vitales o de daño significativo para las personas. La orientación hacia la calidad exige procedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad y la seguridad de las intervenciones preventivas, de apoyo y curativas. Para esto es necesario un liderazgo fuerte de modo que este proceso sea seguro y sostenible. La Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social ha establecido como sus objetivos estratégicos lograr a través de la articulación del Ministerio y de manera intersectorial, participar en la gestión de políticas que estén enfocadas en tres aspectos básicos: - Lograr mejores resultados en salud. - Mejorar la experiencia del usuario cuando entra en contacto con los servicios de salud - Hacer el mejor uso posible de los recursos en cada atención brindada Se plantea además un enfoque de "buscar los mejores" en cada una de las áreas, de manera que puedan compartir sus experiencias y puedan ser llevadas a toda la población. Se logrará que en cada atención que brinda el sistema se cuente con la seguridad, efectividad, oportunidad y equidad necesarias, todo centrado en el paciente. Para el paciente, por ejemplo, aspectos tales como la amabilidad y disponibilidad de tiempo del prestador, las características físicas del sitio en donde recibe la atención, el tiempo que transcurre entre el momento en que solicita el servicio y efectivamente lo recibe, y los resultados y las complicaciones del proceso, son características que puede evaluar fácilmente y que, por lo tanto, determinan su valoración de la calidad. Por el contrario, la UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 4 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN idoneidad del prestador y el nivel de actualización de la tecnología empleada durante su atención, son aspectos que no puede evaluar y que, por eso mismo, da por hechos. Para el prestador, sin desconocer la importancia de lo anterior, la valoración de la calidad se soporta en los aspectos que podríamos denominar científicos, técnicos y tecnológicos involucrados en el proceso, tales como credenciales y experiencia de los profesionales y tecnología disponible. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CALIDAD DE ATENCIÓN.       Desempeño Eficacia Eficiencia Seguridad Acceso a servicios Relaciones interpersonales EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCION La calidad se mide a través de INDICADORES (pediatría: IIH, seguridad del paciente, eventos adversos de medicamentos, UPP, caídas), que señalan como se están haciendo las cosas, comparando con cómo se deben hacer. Para detectar situaciones problemáticas. CAUSAS DE MALA CALIDAD DE ATENCION:      II. Desmotivación Debilidad de destrezas. Ausencia de trabajo en equipo. Condiciones inadecuadas Falta de actualización laboral. SEGURIDAD DEL PACIENTE UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 5 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. La Seguridad del paciente de acuerdo a la OMS se define como la ausencia de un daño innecesario real o potencial asociado a la atención sanitaria. La seguridad del paciente es un objetivo de las ciencias de la salud que enfatiza en el registro, análisis y prevención de los fallos de la atención prestada por los servicios sanitarios, que con frecuencia son causas de eventos adversos. La práctica sanitaria conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que les atienden. Conforme las técnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más sofisticadas estos riesgos, como es previsible, aumentan. En términos técnicos se habla, en estos casos, de que el paciente sufre un efecto adverso (EA). Muchos de estos efectos adversos son inevitables por más que se esfuercen los profesionales, pero existen otros que podrían evitarse, por ejemplo reflexionando sobre cómo se aplican determinados procedimientos (sondajes, administración de fármacos, etc.). Esta es la razón de que se promuevan programas orientados a incrementar la seguridad clínica de los pacientes. Para esto se hace énfasis en 10 aspectos que permiten evaluar la seguridad del paciente Estos aspectos son: 1. Identificación del paciente. 2. Comunicación clara. 3. Manejo de medicamentos  Paciente correcto. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 6 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN  Medicamento correcto.  Vía correcta.  Dosis correcta.  Rapidez correcta. 4. Cirugía y procedimientos.  Cirugía o procedimiento correcto.  Sitio quirúrgico correcto.  Momento correcto. 5. Evitar caída del paciente. 6. Uso de protocolos y guías. 7. Evitar Infecciones nosocomiales. 8. Clima de seguridad. 9. Factores humanos. 10. Hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones. III. FLEBITIS La terapia intravenosa es uno de los procedimientos más comunes para administrar a los pacientes fluidos, fármacos, productos sanguíneos y soporte nutricional sobre todo en el medio hospitalario. Se entiende por Flebitis: la inflamación de una vena debido a una alteración del endotelio, con UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 7 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN consecuente migración de plaquetas a la zona lesionada, esto produce liberación de histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vasodilatación, luego hay un aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite la extravasación de proteínas y líquidos para el medio intersticial, también se produce un acúmulo de leucocitos en el lugar inflamado. Las complicaciones más frecuentes que se derivan de la administración intravenosa de los fármacos son las flebitis y la extravasación. La incidencia de éstas en ambos casos es alta Cerca del 27 al 70% de los pacientes que han recibido terapia venosa (IV) desarrollan algún grado de flebitis. CAUSAS        Catéter venoso. Técnica de punción: Asepsia, multipunciones. Fijación: Falla en la fijación. Manipulación: Barrera de seguridad ineficaces La condición clínica del enfermo. La condición del vaso venoso. El medicamento o solución (tipo y pH) CLASIFICACIÓN Las flebitis se presentan por tres tipos de causas según el factor al que se asocia  Infecciosa: presencia de microorganismos en la solución a pasar, Contaminación del equipo durante la inserción, Deficiencia en la técnica aséptica (lavado de manos y preparación de la piel), Ausencia o mala  colocación del apósito Química: Irritación de la vena por soluciones ácidas, alcalinas o  hipertónicas Mecánica: fijación inadecuada del catéter, Sitio de inserción (zona de flexión, tortuosidad de la vena), Calibre del catéter mayor al tamaño de la vena. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 8 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN SIGNOS Y SINTOMAS       Dolor moderado Edema Formación de una cuerda dura y roja en el sitio de la vena Eritema Calor local Puede aparecer fiebre PREVENCIÓN La flebitis química se previene mediante la utilización de venas con buen flujo venoso, para facilitar la hemodilución y con tiempo de infusión entre 3060 minutos (ver documento de preparación para cada medicamento)   Evitar el uso de venas que ha presentado flebitis Evitar la punción de venas dolorosas, inflamada o cercana a áreas de  extravasación o flebitis No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de trombloflebitis INSTRUMENTOS PARA EVALUAR LA FLEBITIS UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 9 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN IV. REACCIONES ADEVERSAS MEDICAMENTOSAS: CLASIFICACION DE LAS RAMS: UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 10 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 11 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 12 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN V. ULCERAS POR PRESIÓN 1. Definición Las úlceras por presión (UPP) se definen como las lesiones de la piel y de los tejidos subyacentes producidas por una presión mantenida entre una protuberancia ósea y una superficie de apoyo, provocando un bloqueo de la microcirculación a ese nivel. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una degeneración rápida de los tejidos. 2. Manifestaciones clínicas. Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas. Según su extensión se clasifican en:  Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta  Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.  Estadío 3: necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometerla aponeurosis sin atravesarla.  Estadío 4: compromiso muscular u óseo. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 13 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN 3. Etiología y Patogenia. El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión. Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan presiones transcutáneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de: a) Fricción: determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas) b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel. c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos. Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos subcutáneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la isquemia., especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular. 4. Prevalencia e Incidencia. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 14 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN La prevalencia de las úlceras por presión en estadío 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 años. La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. 5. Factores de riesgo. Ya nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundarios a un accidente vascular encefálico. Otros son: la mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad: destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras:  Regeneración epidérmica más lenta  Disminución de la cohesión de las células epiteliales  Menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos  Menor percepción del dolor  Adelgazamiento de la dermis  Trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico  Menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar 6. Manejo de las úlceras por presión. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 15 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN PREVENCIÓN Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:  cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral 30º.  buen estado nutricional  higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado.  uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de úlceras.  almohadones entre rodillas y tobillos.  manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora. En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible evaluar periódicamente:   Número, tamaño, estadío y localización. Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema peri lesional, purulencia.- Grado de extensión tejido necrótico, profundidad. Una evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la úlcera o la lentitud que ésta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es útil tomar fotografías seriadas para evaluar continuamente el tratamiento. TRATAMIENTO a) Sistémico: incluye UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 16 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN  Nutrición calórica proteica adecuada.  Aporte vitamina C, Zinc.  Uso de Antibióticos por vía sistémica: solo indicado en casos de bacteriemia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano. b) Medidas locales:  La indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico.  Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un desbridamiento quirúrgico. ESCALA DE NORTON La úlcera o escara es la herida producida por la mortificación y necrosis de los tejidos. La aparición de úlcera por decúbito (las que se producen en pacientes encamados), constituye uno de los problemas que con frecuencia se observan en los pacientes y personas malnutridas como resultado de la inmovilización. Están producidas por la presión continua del tejido sobre planos duros que conlleva una muerte celular por necrosis. Para valorar úlceras por presión se puede utilizar la escala de Norton. En esta escala se valoran 5 parámetros, que son: estado general, estado mental, UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 17 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN actividad, movilidad e incontinencia. Cada parámetro se puntúa de 1 a 4 de modo que la puntuación máxima será de 20 y la mínima de 5. Si un paciente presenta una escala de Norton de 12 o menos estamos ante una persona con alto riesgo de aparición de úlceras por presión (posiblemente esté en proceso de formación). Si un paciente presenta un índice en la escala de Norton de 14 o inferior existen posibilidades de formación de úlceras por presión. GLOSARIO DE TÉRMINOS 1. Evento: Algo que le ocurre a un paciente o le atañe. 2. Evento adverso: Hace referencia al resultado clínico, falla o resultado negativo del funcionamiento de un procedimiento, de un proceso o de un sistema, que UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 18 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN deteriora la calidad del servicio en términos de una disminución de los beneficios o de un aumento de los riesgos o de los costos. Son eventos que ocurren durante la atención en salud y que resultan en daño físico o psicológico secundario a iatrogénica y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. 3. Evento adverso potencial: Ocurre cuando el error es detectado y corregido antes de que suceda y produzca daño. 4. Evento adverso prevenible: Son errores que se hubieran podido prevenir con medidas razonables. 5. Evento centinela: Todo hecho atribuible a la atención en salud que compromete a la vida del paciente o le cause daño severo (perdida de un órgano, de un miembro o de una función). 6. Evento trazador: Son acontecimientos tanto administrativos como asistenciales que se presentan durante la atención hospitalaria y que afectan la normal prestación de los servicios de salud. 7. Reacciones adversas: Son eventos adversos que no se pueden prevenir generalmente llamados complicaciones. 8. Análisis de Causas Raíz: Es un proceso de identificación de los factores causales o básicos que son la razón fundamental de una variación en el desempeño. Las variaciones en el desempeño pueden (y frecuentemente lo hacen) producir resultados adversos inexplicados o indeseados, incluyendo la ocurrencia del riesgo de un evento centinela. 9. Análisis de Modos de Fallos y sus Efectos: Es un acercamiento proactivo y prospectivo utilizado para prevenir problemas en los procesos o productos antes de que ellos ocurran. Proporciona no sólo una mirada sobre los problemas que pudieran ocurrir, sino también cuán serios son los efectos de que ellos ocurran. Su objetivo es prevenir los peores resultados. 10. Atención segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de maximizarlos resultados y de minimizar los riesgos. 11. Seguridad: Reducción del riesgo de daño innecesario hasta un mínimo aceptable UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 19 EVENTOS ADVERSOS EN ENFERMERÍAADMINISTRACIÓN 12. Seguridad del paciente: Conjunto de acciones interrelacionadas que tienen como objetivo prevenir y reducir los eventos adversos, que implican un daño al paciente como resultado de la atención médica que recibe. 13. Factor contributivo: Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga, conocimiento, pericia o experiencia inadecuados, supervisión o instrucciones insuficientes, entorno estresante, cambio rápidos al interior de la organización, sistemas de comunicación deficientes, mala o equivocada planeación en programación de turnos, mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones. 14. Factor de riesgo asistencial: Elemento, condición o característica que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad de generar un resultado clínico no deseable. 15. Falla de la atención en salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (fallas de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales. UNSA-FACULTAD DE ENFERMERÍA 20