Teoría Cognitiva.Documento de circulación Interna. Extracto Tesis para optar al título de psicólogo. Autores: Jorge Kusanovic G. & Susana Cortés M. 4. TEORÍA CLÍNICA COGNITIVA. Se entiende por Teoría Clínica Cognitiva a un conjunto de propuestas conceptuales que se desprenden de la metateoría constructivista cognitiva, que delimitan un campo específico de actividad psicoterapéutica y que permiten abordar los aspectos teóricos y aplicados de la evaluación, diagnóstico y procedimiento psicoterapéutico (Yáñez, 2001). En otras palabras, la mirada metateórica cognitiva que postula el Grupo Cognitivo del CAPs, estructura una “forma psicoterapéutica” igualmente particular y cuya idiosincrasia se observa en la reflexión, comparación y análisis realizados con expertos en psicoterapia cognitiva. Estos expertos reconocen una evolución en el modelo cognitivo, desde lo tradicional conductual a lo constructivista, y que estas distintas vertientes además, han logrado desarrollarse como disciplinas y seguir realizando aportes a la psicoterapia (Golfried, 1996; Ferrer, comunicación personal, 2002; Opazo, comunicación personal, 2002; Pizarro, comunicación personal, 2002; Suárez y Marchetti, comunicación personal, 2002; Zagmutt, comunicación personal, 2002). En consecuencia, el reconocimiento de esta evolución epistemológica y paradigmática no ha producido, por así decirlo, formas clínicas similares sino, por el contrario, ha estimulado el desarrollo de diversas posibilidades en el campo del quehacer psicoterapéutico, incluso dentro de un mismo cuerpo teórico, como es el constructivista (Zagmutt, Lecannelier y Silva, 1999). Lo que caracteriza a la forma particular del modelo cognitivo en el CAPs, de acuerdo con lo señalado por Yáñez, es su metodología de trabajo, que en términos generales se estructura en torno a un encuadre determinado y el desarrollo de un proceso psicoterapéutico que es posible de dividir, para efectos didácticos, en una serie de fases: a. Fase de Evaluación: corresponde a las primeras sesiones (tres a cinco). Tiene por objetivo iniciar el proceso de “alianza terapéutica” con el paciente y conocer la problemática del paciente. Culmina con la “devolución”, instancia en que el terapeuta expone sus impresiones y llega a un acuerdo con el paciente acerca de las problemáticas que serán objeto de trabajo en el proceso psicoterapéutico. b. Fase de Ajuste, equivalente a la “preparación del setting” (escenario) de Guidano (Yáñez, com. pers., 2002), donde se inicia el abordaje del motivo de consulta y donde el terapeuta pretende conocer más profundamente a su paciente, definir cuál pudiese ser la organización de significado personal y su estilo de funcionamiento. Paralelo a esto, el paciente toma conciencia y comienza a familiarizarse con el estilo y forma de trabajo psicoterapéutico, sobre todo en lo referido al encuadre y calidad de la relación terapéutica. c. Posteriormente se realiza el trabajo terapéutico propiamente tal, en que se aborda la sintomatología, como actividad éticamente ineludible frente al paciente, y al mismo tiempo se abordan los aspectos estructurales que tienen que ver con el modo de significación de la realidad (su operar) y se establece qué elementos disfuncionales son posibles de deducir a partir de este proceso idiosincrático de significación. Tal como señala Juan Yáñez, en esta etapa es posible realizar en paralelo a los aspectos procedurales del paciente, el abordaje sintomático y abordaje estructural, dependiendo de la sintomatología, convergiendo así técnicas operativas cognitivas y conductuales y técnicas procedurales, las cuales son características de este modelo (Yáñez, 1998; 1999; 2000c; Yáñez com. pers. 2002). Otro elemento idiosincrático es la particular mirada clínica, en donde se utiliza el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como referencia, en que se intenta mezclar con la nosología procesal sistémica, que son las organizaciones de significado personal. Otros elementos distintivos son: su particular encuadre y setting psicoterapéuticos, visión de normalidad-anormalidad de acuerdo con las dimensiones operativas, utilización del DSM como referencia diagnóstica, abordaje sintomático y/o estructural del paciente, el trabajo teórico referido al procedimiento técnico, donde se distingue una conceptualización propia acerca de las técnicas psicoterapéuticas, una clasificación de las intervenciones por parte del terapeuta, una noción idiosincrática acerca de lo que se entiende por herramientas psicoterapéuticas. Se abordarán en el análisis subsiguiente las nociones de psicoterapia, psicopatología y cambio psicoterapéutico. 4. 1. Concepto de Psicoterapia. Esta se entiende como un procedimiento basado en un modelo teórico psicológico, inserto en una relación técnica y profesional que provee el terapeuta a un paciente, que requiere el servicio profesional especializado a causa de la desorganización creciente de una particular forma de vivir, que le acarrea aflicción, y cuyo objetivo es el logro de un cambio a través de un proceso de conocimiento (Yáñez, 1998; 1999b; 2000b). Este cambio consiste en una apreciación novedosa y original, sobre el punto de vista corriente acerca del sí mismo de la persona y que es gatillado por la acción de intervenciones específicas del terapeuta, y que como resultado en el paciente dan origen a un proceso ordenador más amplio: “... el terapeuta sólo puede intentar establecer las condiciones” capaces de gatillar una reorganización, pero no puede determinar ni controlar cuándo los clientes se reorganizan ni el resultado final de la reorganización” (Guidano, 1995, pág. 29). Este modo supone tres componentes: (Yáñez, 2000b) a. Terapeuta, como experto en una teoría psicológica clínica y en los procedimientos que crean condiciones para el cambio psicológico. b. Paciente, que es una persona aquejada de un padecimiento psíquico que lo perturba tanto a sí mismo como a los demás y que le interfiere en su sano desarrollo. c. Relación terapéutica, referida al contexto interpersonal de encuentro entre los dos componentes anteriores y que crea condiciones particulares para que opere el cambio en la dirección de la mejoría de los síntomas y/o de los cambios profundos y superficiales asociados a los desórdenes psicológicos. Estos cambios en distintos niveles dependen de los objetivos, el momento y las condiciones en que se encuentre la terapia (Yáñez, 1999c). El proceso de cambio profundo supone aumentar los niveles de autoconciencia del paciente, en otras palabras, mantener el proceso de construcción ontológica, a través de desarrollar actitudes de abstracción lingüística (simbolización), que permiten atribuir significado a la experiencia en curso (yo), consistentes con la mantención estable de la coherencia del sí mismo. “Autoconciencia es siempre conciencia de los otros y existe por medio del lenguaje y dentro de un contexto histórico” (Guidano, 1994, pág. 27). Los cambios superficiales implican abordar aspectos operativos del vivir que se ven alterados o perturbados, que constituyen lo que se llamaría síntomas y que son el motivo principal de las señales de cambio y mejoría para el paciente. 4. 2. Psicopatología, Diagnóstico, y Cambio. 4. 2. 1. Psicopatología. En cuanto al concepto de psicopatología, la teoría clínica cognitiva del CAPs se apoya, en menor medida, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), en términos de dispositivo teórico que permite establecer un lenguaje en común y consensuado con otras disciplinas, específicamente con la psiquiatría, respecto de lo que le ocurre al paciente, y la medicación o psicofarmacología necesaria respecto de la remisión sintomática y el abordaje psicoterapéutico. Además, y en mayor medida, la psicopatología se apoya en una Nosología Procesal Sistémica, una mirada particular que permite hacer psicoterapia y comprender cuál es la dinámica del fenómeno psicopatológico. Respecto a la Nosología Procesal Sistémica, se hace referencia a la noción de Organización de Significado Personal, descrita anteriormente, la cual resulta imprescindible en el entendimiento de las nociones de psicopatología, diagnóstico y cambio. Se advierte que bajo esta perspectiva, no es posible hablar de “normalidad” o “anormalidad” como dos entidades estáticas que permiten clasificar un conjunto de rasgos cognitivo-comportamentales, puesto que esto implica seguir en una epistemología donde el sujeto es capaz de observar y observarse de manera externa a los otros y a la realidad. El hecho de que la teoría clínica del CAPs se adscriba a la epistemología constructivista implica que “vivimos en una pluralidad de mundos y realidades personales posibles, creados por nuestras propias distinciones percibidas. Hay tantos campos de existencia como tipos de distinción construidos por el observador” (Guidano, 1994, en Vergara y Gaete, 1999, pág. 103). Esto implica que ya no se puede seguir sustentando la idea de que al “observar” un fenómeno es posible desvincularse de él y por ende realizar este acto de “observar” de manera externa; muy por el contrario, como plantea Guidano, el observar un fenómeno es siempre un acto autorreferencial que refleja más el orden perceptivo de quien le observa que las cualidades intrínsecas del objeto. A modo de síntesis, se plantea que: “... el orden y la regularidad propios de nuestro trato habitual con las cosas y con nosotros mismos no son dados de forma externa y objetiva, sino que son un producto de nuestra continua interacción con nosotros mismos y con el mundo” (Guidano, 1994, en Vergara y Gaete, 1999, pág. 103). De esta manera, “normalidad” y “anormalidad” pueden ser entendidas como la manera más o menos viable que tiene una O.S.P. de funcionar y dar coherencia al sistema del sí mismo y a la realidad en la que se halla inmersa. Se define normalidad como: el despliegue de un proceso dinámico, es decir en la flexibilidad, plasticidad y generatividad, con las que una OSP específica, desarrolla su coherencia sistémica a lo largo del ciclo vital. De esta manera, una O.S.P. es más o menos viable según la fluctuación de la organización en los siguientes planos (Yáñez, 2000b): a) Concreción Abstracción b) Rigidez Flexibilidad c) Exclusión Inclusión d) No Generatividad __ Generatividad a) Abstracción-Concreción: Se refiere a los niveles de simbolización en el nivel de la explicación a través del lenguaje de los contenidos de la experiencia real y la abstracción como la experiencia simbolizada. Lo psicopatológico en esta dimensión correspondería a la interferencia de su praxis vital, por cuanto la coherencia sistémica del sí mismo se ve amenazada por determinados contenidos de ésta (Ibidem, 2000b). b) Flexibilidad-Rigidez: Se refiere a la dimensión operativa que permite al sí mismo diversas modalidades de procesamiento simbólico de la experiencia en curso. De este modo, al contar con una gama diversa de explicaciones posibles de la experiencia, le permite optar por aquella que resulta armónica a su coherencia sistémica. Es así como se construye la delimitación propia del sí mismo, que permite distinguir a una persona de los otros en medio de los otros. Lo patológico se expresaría en esta dimensión, por la dificultad de establecer límites o fronteras. “El haberse dado cuenta y el estar en contacto con más ópticas con las cuales encuadrar la complejidad, hace probable que las nuevas modalidades sean más flexibles, y por lo tanto, más adaptativas, respecto de las anteriores” (Reda, 1986, en Yáñez, 2000, pág. 3). c) Inclusión–Exclusión: Se refiere a las presiones que ejerce la experiencia en curso (“yo”, que experimenta y actúa), para ser integrada dentro de los límites del sí mismo (“mí”, que observa y evalúa), es el resultado de al menos dos fenómenos propios de la mismidad, en los que se ve requerida la necesidad de inclusión: 1) La praxis vital como fenómeno existencial, produce “naturalmente” más contenidos experienciales que los que son posibles de procesar por el sí mismo. El resultado de esto es una sobreabundancia experiencial-sensorial, cuyo material le permitiría perfectamente la operación de diversas interpretaciones al unísono de la realidad, pero que el particular sí mismo en curso, sesga y opta por contenidos específicos posibles de incluir en su coherencia sistémica. “Durante el largo período del desarrollo, el conferir orden al desorden de la complejidad, se tiende a excluir gran parte de la totalidad de las informaciones que alcanzan al sistema nervioso central a través de los órganos sensoriales“ (Reda, 1986, en Yáñez, 2000, pág. 3). Este fenómeno se denomina exclusión natural. 2) El sí mismo que opera en este acto de inclusión experiencial, en algunas ocasiones se ve amenazado por determinados contenidos de la experiencia que le son especialmente perturbadores para la mantención y continuidad de su coherencia sistémica, por lo tanto, tiene que defenderse excluyendo selectiva y activamente estos contenidos amenazantes que pudieran desorganizar el sí mismo. Este fenómeno, donde el sujeto participa activamente a un nivel tácito, se le denomina exclusión defensiva. Esta dimensión inclusión–exclusión alude a un fenómeno donde los niveles de patología están asociados a la magnitud y la frecuencia con que se excluyen de la conciencia los contenidos experienciales. d) Generatividad–No Generatividad: Corresponde a la dimensión operativa que permite la progresión ontogenética de la coherencia del sí mismo, en el sentido de la mantención y proyección de su dinámica hacia etapas de mayor complejidad, a través de la reorganización constante de los niveles operativos anteriormente mencionados: flexibilidad del sistema, abstracción de los niveles operativos e inclusión sistémica del flujo de la experiencia. Mientras más abstracta, flexible, inclusiva y generativa sea la O.S.P., el sujeto podrá incorporar mayor cantidad de elementos en el proceso de construcción de la realidad y de sí mismo, una construcción más compleja, que le permite funcionar de una manera viable y con más recursos para elaborar las distintas perturbaciones y demandas que se le presenten en su accionar ante el mundo. Con respecto a la psicopatología y la psicoterapia, es posible señalar que subyace a estas la capacidad de secuencializar (ordenar) la inmediatez y la regulación emocional de la experiencia. Al presentarse una secuencialización rígida y no articulada, la activación emocional resulta ser bastante intensa y no puede ser referida al sí mismo, sino tan sólo puede ser experimentada como algo ajeno, o algo que se está padeciendo, es decir, que sucede sin que el sujeto sepa que es el actor. Este es el elemento central de lo que se define como síntoma o rasgo, en otras palabras, el sentido de no-pertenencia a la propia experiencia, donde, por un lado, se tiene la certeza que se está experimentando, pero por otro, no se le reconoce como propio. Síntoma será entendido, entonces, como cualquier alteración en la organización de una O.S.P., y constituirá una forma particular de explicación parcial y esencialmente discrepante de la experiencia actual con la historia de vida, provocando alteraciones que le impiden al sujeto tener un sentido de sí mismo único, coherente y continuo (Yáñez, 1998; 1999a; 2000c; Vergara y Gaete, 1999). En psicoterapia, para que un modelo sea eficiente, debiera incluir esta relación entre la capacidad de secuencializar la inmediatez y la regulación emocional; si se logra articular mejor todo el nivel de secuencialización, se puede lograr que ésta sea menos rígida, más articulada, y de este modo, que la activación emocional sea mucho más tolerable y regular1. 4. 2. 2. Diagnóstico (Ibidem, 1999). Se utiliza el diagnóstico como un modelo prototípico para entender la psicopatología y será entendido como una categoría que clasifica un conjunto de síntomas que denotan ciertos problemas en el proceso ordenador de una O.S.P., produciendo en el sujeto una dificultad para dar coherencia, continuidad y sentido de unicidad al sí mismo. Esto permite no sólo poder compartir con otros profesionales de la salud sobre las quejas del paciente, sino también hipotetizar sobre las posibles dificultades que presenta un sujeto en el continuo proceso de lograr una coherencia de sí mismo y el mundo. Se hace necesario explicitar una diferencia fundamental con respecto a como es entendido el diagnóstico en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) el cual toma una categoría cualquiera, y le superpone una dimensión; sin embargo la categoría misma ya es clasificada de acuerdo a determinados criterios de normalidad (por ejemplo, los trastornos de la personalidad son clasificados como agrupaciones de síntomas [clusters]). En cambio, en la teoría post-racionalista, la categoría (OSP) no es prejuzgada ni clasificada, sino tan sólo en términos de la viabilidad interna del funcionamiento. No se determina a priori que un estilo (depresivo, fóbico) sea mejor que otro, sino se superpone el continuo normalidad- anormalidad al interior de cada estilo, considerando características dinámicas como flexibilidad, generatividad, abstracción e inclusión de la misma O.S.P. (Ibidem, 1999). El diagnóstico, entonces, cumple un papel múltiple para el terapeuta: en primer lugar, en él se producen dos procesos simultáneos y que se desarrollan en dos niveles paralelos. Por un lado, el diagnóstico permite identificar las experiencias que el paciente no es capaz de auto referenciar, reuniéndolas en lo que se denomina un “cuadro psicopatológico”. Por otro lado, el diagnóstico conecta al síntoma con la cadena de significados y secuencializaciones de cada persona: durante el proceso psicoterapéutico, el sujeto es capaz de referenciar sobre sí mismo la experiencia que vive y cómo se lo explica de manera externa (incluso de manera física). De esta manera, si la persona logra explicar la situación, recupera el control tanto de la situación como de sí misma. En segundo lugar, el diagnóstico permite al terapeuta orientar el proceso terapéutico en virtud de las urgencias, necesidades y/o motivaciones que trae cada paciente (Ibidem, 1999). Por último, los cuadros psicopatológicos, especialmente aquellos de orden sindromático, le permiten al terapeuta comunicarse, a la vez que diferenciarse, con otros colegas, ya que es en la explicación de los síntomas, además de los supuestos epistemológicos, donde las teorías clínicas difieren. 4. 2. 3. Cambio (Ibidem, 1999). 1 Por ejemplo un cuadro psicopatológico de un desbalanceo fóbico. Estas personas son muy sensibles a las situaciones de constricción o de ausencia de protección, pero lo más característico es su secuencialización muy rígida y poco articulada, lo cual desemboca en que el sujeto pasa a referirse del medio ambiente y no desde lo emocional, en otras palabras, es el cuerpo el que se enferma, no el sí mismo (Vergara y Gaete, 1999). Respecto al cambio psicoterapéutico, y según lo expuesto anteriormente, está dirigido principalmente a lograr un mayor grado de inclusión de perturbaciones y demandas ambientales, manteniendo un sentido del sí mismo único, coherente y continuo en el tiempo. Esto sólo es posible en la medida que se van reestructurando los modelos de sí mismo y de la realidad, es decir en la medida que el sujeto logra ir incorporando ciertas discrepancias sobre sí y la realidad, manteniendo una auto imagen positiva y aceptable. Para que se realice el cambio psicoterapéutico es necesario que el paciente no sólo incorpore las discrepancias sobre sí mismo y la realidad sino también que se experimente a sí mismo y a los demás de nuevas maneras. Safran y Segal (1994) han descrito tres mecanismos de cambio que permitirían esto: a) el descentramiento; b) el desmentido experiencial, y c) el acceso a información sobre disposiciones a la acción. Al hablar de descentramiento, se alude a la posibilidad de distanciarse de la experiencia inmediata, lo que le permite al sujeto observar sus propias reacciones ante los acontecimientos y de esta manera hacerse responsable por ellos. Además, como plantea Safran y Segal, el hecho de distanciarse de la experiencia que se está atravesando permite reconocer que la realidad del momento no es algo absoluto, inmutable ni inalterable, sino más bien algo que se construye (Ibidem, 1994). Por lo tanto, en la medida que el sujeto es capaz de descentrarse de la experiencia inmediata, le permite hacerse cargo como agente constructor de su vida y poder ir buscando y utilizando distintas estrategias que le permitan alcanzar un sentido de sí mismo más viable. El desmentido experiencial es la posibilidad de rebatir aquellas creencias disfuncionales acerca de sí mismo y de los otros mediante nuevas experiencias. Este mecanismo de cambio está directamente relacionado con el descentramiento, puesto que en la medida que el paciente es capaz de observarse y responsabilizarse como un agente constructor de la realidad, podrá a su vez ir generando nuevas formas y estrategias de actuar y evaluar el mundo. El uso de técnicas tanto conductuales como cognitivas sirven para propiciar que el paciente cree y pruebe nuevas estrategias al enfrentarse a distintas situaciones (Ibidem, 1994). Finalmente, el acceso a información sobre disposiciones a la acción es definido por los autores como el descubrir aspectos de la propia experiencia interior de los cuales no se tenía conciencia; en otras palabras, se refiere a la posibilidad que se da en terapia, a que el paciente pueda ir reconociendo, diferenciando y muchas veces incorporando nuevas emociones. Para esto, la actitud empática del terapeuta es una condición clave, pues la receptividad del terapeuta facilitará el procesamiento de información internamente generada, lo que conducirá entonces a un cambio en el sentido de sí mismo del paciente. Todos los mecanismos de cambio implican la adquisición de nueva experiencia. El cambio requiere algo más que comprensión conceptual o análisis racional; significa experimentar al sí mismo y a los demás de nuevas maneras (Ibidem, 1994,). A través de la técnica de la Metacomunicación y la Exploración Experiencial, el sujeto va reordenando gradualmente sus experiencias a partir de patrones afectivos, logrando un mayor nivel de autoconocimiento, el cual le permite aceptar, ampliar y flexibilizar su intrincada forma de sentir, explicar y actuar. En otras palabras, el ir separando las experiencias inmediatas con las explicaciones que se da sobre ellas, le permite al sujeto poder autoobservar (desengancharse) su tonalidad emotiva y reordenar las experiencias básicas, de modo que sean más coherentes entre sí, proceso que tiene como última finalidad lograr que el sujeto tenga un sentido de sí mismo único, coherente y continuo en el tiempo. El significado personal se experimenta como el proceso, que dura toda la vida, para establecer la coherencia del propio ser en el mundo (Mahoney, 1991; Guidano, en Mahoney, 1998). 4. 3. Encuadre y Setting Psicoterapéutico. 4. 3. 1. Encuadre. Es uno de los factores técnicos más importantes de la clínica psicológica cognitiva. Una de las razones de su importancia radica en que como factor se encuentra presente o influye en todas las variables tanto específicas como inespecíficas de la situación terapéutica, y está asociado estrechamente al progreso de la psicoterapia, en otras palabras, un encuadre bien instalado puede constituirse en herramienta fundamental en el proceso de cambio en el paciente. (Yáñez, 1999b). Su principal objetivo consiste en delimitar la relación, tanto dentro como fuera de sesión. Esto representa la definición de las reglas relacionales que regulan la relación terapéutica; en otras palabras, la operación de estas reglas o del encuadre psicoterapéutico permite que paciente y terapeuta compartan, en acuerdo recíproco, algunas reglas de relación y se adscriban, de una manera natural y fluida, al funcionamiento de ellas a través de todo el proceso terapéutico (Ibidem, 1999b). Se propone la existencia de un encuadre explícito y un encuadre implícito, que en diferente medida son responsables de regular la relación terapéutica. Ambas clases o dimensiones del encuadre son mutuamente dependientes, pero de orígenes distintos. a) Encuadre Explícito: Se refiere a las reglas de funcionamiento del proceso psicoterapéutico acordadas, y que son explicitadas preferentemente por el terapeuta, para definir o delimitar los márgenes en que va a ser posible la relación (Ibidem, 1999b). Este aspecto del encuadre está cercano a la noción de contrato terapéutico, en el cual se fijan las metas y objetivos, además de los medios para alcanzarlos. Se refiere también a cierto estilo terapéutico que se propone o que caracteriza el quehacer de un determinado psicoterapeuta. En un nivel más concreto, se acuerdan o se fijan los honorarios, el tiempo de sesión, la frecuencia de éstas, las ausencias justificadas o no justificadas, los atrasos, el modo de comunicación entre sesiones, el lugar y la hora de sesión, entre otros (Yáñez, 1999a; 1999b; 2000c). Es importante señalar que, previo a la explicitación de estas reglas, existe un encuadre que regula las entrevistas iniciales de la terapia y que tiene por objeto decidir si es pertinente o recomendable que un determinado paciente sea atendido por un terapeuta cognitivo. Los criterios que convergen para tomar esta decisión corresponden al terapeuta como al paciente. En cuanto al terapeuta, este considerará tanto desde lo teórico como desde sus habilidades o experticia, la queja que el paciente trae y cómo esta se refiere a un estilo o personalidad del paciente, que apunte a la conveniencia o no de la psicoterapia cognitiva y su posible diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Sin duda es un aspecto a evaluar durante las entrevistas iniciales, una vez incorporado un paciente a psicoterapia cognitiva. Además, es importante considerar como condición previa, la posibilidad de establecer una alianza de trabajo conjunto, que provea de un sostén relacional para el despliegue y cambio del paciente. El terapeuta, en esta fase, también evalúa desde lo personal, la conveniencia de trabajar con un determinado paciente. Por otro lado, el paciente igualmente debe decidir, principalmente basándose en su experiencia directa con el terapeuta, si le parece hacerse psicoterapia, tanto respecto del estilo, como de las características personales del terapeuta (Yáñez, 1999b). b) Encuadre Implícito: Se refiere a aquellas reglas relacionales, que están determinadas principalmente por dos fuentes: el comportamiento no verbal, especialmente de parte del terapeuta en cuanto a delimitar las interacciones expresivo-motoras posibles de llevar a cabo durante la sesión o el proceso terapéutico general. La tendencia deseable es el poder evitar al máximo las actuaciones de este nivel de lenguaje, dado que su componente es involuntario y puede ser interpretado por el paciente en cualquier sentido, generalmente en pro de confirmar sus esquemas cognitivos interpersonales, quedando el terapeuta en imposibilidad de percatarse de lo acontecido en el momento. En este nivel, el registro de las actitudes es inconsciente: bien podría ocurrir que el paciente pueda comenzar a sentirse perturbado emocionalmente ante el despliegue de su terapeuta, sin saber a qué atribuirlo. Lo anteriormente señalado hace referencia a “actuar” o “pasar al acto”, cuando las conductas del terapeuta surgen directamente desde sus disposiciones a la acción sin que hayan sido mediadas simbólicamente. Al pasar al acto, el terapeuta está dejando de ser consciente de las emociones subyacentes a sus conductas. Se puede distinguir dos clases de situaciones en las que el terapeuta pasa al acto. En la primera el terapeuta actúa desde sus emociones sin ser consciente de ello, y el origen de sus emociones es propio, no se relaciona directamente con la persona del paciente o sus conductas sino más bien con las variables internas del terapeuta. Forman parte de su propio esquema cognitivo interpersonal y de los ciclos en que él tiende a involucrarse. En el segundo caso, el terapeuta está actuando sin darse cuente de las disposiciones a la acción que le son provocadas por el paciente, más específicamente por sus marcadores interpersonales. Es decir, en este caso el terapeuta esta enganchado, responde complementariamente al paciente y perpetúa el ciclo cognitivo interpersonal disfuncional del paciente (Yáñez, 1999a; 1999b; 2000c; Kühne y Leiva, 2002). Otra fuente de encuadre implícito son las costumbres y usos sociales de una particular cultura o subcultura, que define las condiciones y las características interaccionales que se deben tener en determinadas circunstancias sociales. De este modo, el comportamiento de un paciente, de una determinada cultura, tenderá a prevalecer y a instalarse de una manera “natural”, pero que puede interferir con los propósitos de la psicoterapia cognitiva; es el terapeuta como modelo de rol, apoyado en la intención de neutralidad y abstinencia, el que puede atenuar o neutralizar el impacto que pueden tener las costumbres en el proceso psicoterapéutico (Ibidem 1999b). Las particularidades técnicas clínicas del contexto interpersonal permiten instalar la psicoterapia y la relación terapéutica en un ambiente propicio para el cambio, y en eso juega vital importancia el encuadre clínico. 4. 3. 2. Setting (Yáñez, 1999a; 1999b; 2000c). Se refiere a la delimitación del contexto psicoterapéutico, constituido por los elementos físicos y su disposición espacial, en los cuales se desarrolla cada sesión del proceso psicoterapéutico. La idea fundamental en torno al setting es que el terapeuta debe proveer de un lugar acorde con su aspiración de encuadre, regido por los principios de la neutralidad y la abstención, lo que conlleva idealmente a desarrollar las sesiones en un mismo espacio físico en donde los elementos del mobiliario se encuentren dispuestos de manera estable. Se agrega a esto la aspiración o intención de no revelar al terapeuta en su espacio de trabajo, que este sea lo más neutro posible, constituyendo así al setting en un lugar no sólo físico sino psíquico de contención y abstención terapéutica, para que el paciente pueda libremente desplegarse en él. En los apartados subsiguientes se considerarán las nociones de Técnica, Intervención y Herramientas Psicoterapéuticas. 4. 4. Técnicas (Yáñez, 1999a; 1999b; 2000b; 2000c; Kühne y Leiva, 2002). Se entiende por técnicas aquellas estrategias terapéuticas que se desprenden de la teoría y que demandan: habilidades técnicas especializadas, pues se incorporan al repertorio del terapeuta producto del aprendizaje de manera artificial, constituyéndose así en nuevos aprendizajes en el ámbito de la teoría relacionados con la práctica psicoterapéutica; y habilidades personales, las cuales son parte del repertorio natural y característico del terapeuta. Estas técnicas poseen un procedimiento específico de aplicación y se distinguen dos clases de ellas: Técnicas Operativas y Técnicas Procedurales. a) Técnicas Operativas: Estas tienen su origen en los momentos conductual y cognitivo del modelo y pueden ser incorporadas en distintas fases de la terapia. Se caracterizan porque priorizan el procedimiento de aplicación por sobre la habilidad personal del terapeuta, es decir, poseen una pauta regular, sistemática y estandarizada de aplicación. Su objetivo central es la remisión sintomática. No buscan un aumento de los niveles de autoconciencia, sino que sólo un cambio más superficial que, a juicio del terapeuta, será beneficioso para el paciente. No aumentan una autocomprensión del paciente y de sus reglas de ordenación de su experiencia, sino que sólo operan en una modificación de los niveles ya señalados. Entre ellas se puede destacar la Desensibilización Sistemática, la Programación Conductual, la Reestructuración Cognitiva de Beck (Beck 1983; 1995), Técnicas de Autocontrol (Marks, 1970; Wolpe, 1977; Rimm y Masters, 1980; Martin y Pear, 1999). b) Técnicas Procedurales: Estas se concentran principalmente en la habilidad personal del terapeuta y definen u otorgan el carácter al proceso terapéutico, es decir, van dirigidas a la organización u operar del paciente y constituyen, por tanto, el “quehacer” psicoterapéutico. Se basan en el método de la autoobservación descrito por Guidano; buscan centrar al paciente en la interfaz entre la experiencia inmediata y la explicación para un aumento de su autoconciencia, poniendo el énfasis en enfocarse sobre el proceso de ordenamiento de la experiencia del paciente. Este proceso puede estar referido a experiencias que ocurrieron fuera de la sesión o a las experiencias que ocurren dentro de la sesión, más específicamente al proceso de la relación terapéutica, proceso del cual el terapeuta también participa. Se distinguen dos Técnicas Procedurales: la Exploración Experiencial, que transcurre en el eje diacrónico y la Metacomunicación, que transcurre en el eje sincrónico. 4. 4. 1. Exploración Experiencial (Leiva y Vásquez, 1999). El método esencial para llevar a cabo las principales tareas de evaluación e intervención en la psicoterapia que tiene como base la metateoría cognitiva, es la autoexploración, entendida según Greenberg como un proceso de búsqueda vivencial, que consiste en llegar a darse cuenta de una complicada serie de datos del proceso interno, que de otro modo hubieran sido inaccesibles a la conciencia. Este proceso no es solamente un análisis racional, sino que implica contactarse con el modo de operar del sujeto tanto de su particular manera de asignar significado a lo que le rodea, como de su funcionamiento afectivo. Es así como, a través de la exploración experiencial, le es posible la autoexploración (Greenberg y cols., 1996). La Exploración Experiencial es una técnica que permite al Sí mismo darse cuenta de su modo de operar y de su particular modo de significar y de emocionarse frente a la realidad en que está inserto. El objetivo es reevocar contenidos idiosincráticos para re- experienciarlos en un corte actual y sincrónico. Son contenidos que vienen de lo diacrónico. Se caracteriza por el uso del método de la Autobservación (Guidano, 1995) y el Descentramiento (Safran y Segal, 1994). La función que cumple la Autoobservación a nivel profundo, es permitir el acceso a aquellos contenidos a los cuales el paciente no se refiere, los cuales no están en el relato explícito de éste. Es la función principal en donde el terapeuta se introduce en las fracturas del discurso del paciente. La exploración está siempre centrada en el procedimiento y no en los contenidos, lo que aparece evidente en la relación del terapeuta con el paciente; el terapeuta es minucioso, centrado en procedimiento y en la metodología de la intervención, por tanto el paciente no advierte en el terapeuta su inquisidor y por ende baja sus defensas, lo cual permite que emerjan más fácilmente ciertos contenidos (Ibidem, 1995). La exploración experiencial opera en tres niveles conceptuales: a nivel Cognitivo, Emocional y de Contenido (Yáñez, 1999a; 2000c). a. A nivel Cognitivo es conveniente cuando hay una confusión respecto al contenido, en donde el paciente no sabe muy bien lo que pasó en el transcurso del relato de su historia, o no puede ordenar u organizar su pensamiento respecto a determinados hechos (Ibidem, 1999a; 2000c). b. A nivel Emocional se utiliza la exploración experiencial cuando las señales para hacerla son emociones muy desbordantes (rabia, pena...) o difusas, en donde no se puede reconocer el estado emocional en que se encontraba (Ibidem, 1999a; 2000c). c. A nivel de Contenido, cuando hay poca claridad respecto de los hechos, no saber lo que sucedió o negarse a trabajar ciertos temas. Esta confusión surge del terapeuta, no del paciente (Ibidem, 1999a; 2000c). Se utiliza para trabajar contenidos de la historia del paciente (Eje Diacrónico), y que surgen fuera de la sesión. Se despliega a partir de la discordancia o desborde experiencial del paciente y que es percibida por el terapeuta a partir de una falta de claridad conceptual en los hechos narrados, por compromiso o turbulencia emocional del paciente o por un marcador interpersonal. 4. 4. 1. 1. Procedimiento (Yáñez, 1999a; 2000c). Frente a un contenido que el paciente presente en la sesión y que le provoque perturbación, tanto cognitiva como emocional, el terapeuta le propone que puede ser trabajado en detalle. Si el paciente está de acuerdo en hacerlo, se pasa a la etapa siguiente, en que se le pide que enfoque una situación concreta que tenga que ver con el contenido perturbador. Una vez identificada, se le indica al paciente que se sumerja en la situación evocada, revisándola escena por escena. Se le ayuda a reexperimentarla desde el comienzo, identificando en detalle el contexto, los personajes y el lugar de éstos en las escenas. El análisis tiene que ser antes, durante y después del momento que los pacientes identifican como más destacado en la situación, tanto de cada escena como de la panorámica en general. A través de este proceso puede llegar a identificarse la escena prototípica y explicarla. Como señala Greenberg: “Es como si el paciente caminara lentamente a lo largo del proceso vivencial, en lugar de correr por él” (Greenberg y cols., 1996, pág. 175). Es importante que en todo momento el terapeuta lleve a un análisis bifocal, es decir a que el paciente pueda identificar sus sentimientos con respecto a la situación vivida, y además se concentre en las interpretaciones y explicaciones racionales que reflejan su manera de significar este acontecimiento. Para esto debe centrarse principalmente en dos interrogantes: el “por qué” de esa experiencia, que lleva a las explicaciones reflexivas; y el “cómo” la persona la vivió y sintió en ese momento, que correspondería a la experiencia inmediata. En cuanto el paciente empieza a lograr ver la diferencia entre estos dos aspectos de su vivenciar, va siendo capaz de mirarse en primera persona en las situaciones, es decir desde un punto de vista subjetivo; y a mirarse a sí mismo desde fuera, o sea desde un punto de vista objetivo. Es lo que se llama también a la capacidad de descentrarse, lo que implica ver el aporte de ellos mismos en las situaciones en que están involucrados. Al continuar la exploración, los aspectos externos de la situación empiezan a converger con la experiencia interna del paciente, proporcionándole una nueva conciencia de la propia experiencia en ese momento. Según Greenberg, esta etapa de rastreo de la experiencia se completa cuando el paciente reconoce espontáneamente su conducta ante esta situación, la que le parecía confusa o problemática, como una respuesta directa a su propia interpretación selectiva de rasgos de la situación y a las emociones activadas por ésta. Esto produce un reconocimiento por parte de los pacientes de la manera en que reaccionaron en una determinada situación, como un ejemplo de un modo de funcionamiento más generalizado (Greenberg y cols., 1996). La toma de conciencia antes mencionada lleva a una reestructuración de aspectos del sí mismo: las personas empiezan a tener un sentido de lo que quieren cambiar y de lo que ya han empezado a cambiar. Es importante que el terapeuta actúe como un guía del paciente en esta exploración de la situación, haciendo reflexiones siempre tentativas y tratando de no forzar el análisis hacia un cierto objetivo. La técnica de Exploración Experiencial lleva a un descubrimiento de nuevos aspectos del sí mismo que no estaban plenamente conscientes, y que están influyendo en la manera de reaccionar, percibir y sentir las situaciones, de tal manera que es un instrumento de “insight” (darse cuenta ), en la terapia que se realiza (Ibidem, 1996). El efecto terapéutico básico de esta técnica no es la modificación de modos de pensar considerados erróneos que es el objetivo de la teoría Cognitiva Racionalista basado en el concepto de que existe una forma real y correcta de percibir la realidad, y que la persona tiene que adaptarse a ésta, sino que la adquisición gradual por parte del paciente de mayor flexibilidad en la evaluación de su dinámica individual. Esto implica la modificación de la manera de percibir y explicarse ciertos acontecimientos, además de la adquisición de un mayor repertorio de respuestas emocionales y conductuales, “encontrando nuevos significados que representen mayormente la experiencia del sí mismo en el mundo” (Greenberg, 1993 en Leiva y Vásquez, 1999, pág. 72). 4. 4. 2. Metacomunicación (Leiva y Vásquez, 1999). La metacomunicación es una técnica que permite utilizar la interacción terapéutica con el fin de proporcionar al paciente retroalimentación sobre sus reacciones emocionales y las conductas que generan esas reacciones en otros. De esta manera, se le ayuda al paciente a colocarse en una posición de agente que se ve a sí mismo como participante activo en las interacciones y no como víctima impotente atrapada en circunstancias que escapan a su comprensión. Para llevar a cabo esta técnica, el terapeuta debe asumir la posición de observador; punto de vista objetivo, orientado hacia el paciente; participante; punto de vista subjetivo, orientado hacia sí mismo. Esta posición le permite observar la interacción en que participa con el paciente y al mismo tiempo sentir el influjo interpersonal de éste. En la medida que el paciente ejerce una fuerte influencia sobre el terapeuta, probablemente suscitará en éste una respuesta complementaria a su conducta. Cuando un individuo ejerce una fuerte presión para suscitar una conducta complementaria es difícil no responder en consecuencia. Por ejemplo, si una persona actúa en forma dominante, otra podría responder en forma complementaria con una conducta de sometimiento. Las personas a menudo no se dan cuenta a qué están respondiendo, cuando alguien las incita a actuar de un modo complementario. Del terapeuta entrenado se espera que posea la habilidad técnica de reconocer marcadores interpersonales2 de su paciente. El proceso de metacomunicación terapéutica comprende tres etapas: a. Etapa de Enganche El terapeuta en esta etapa se siente impactado con la conducta del paciente. Esta conducta lo fuerza a responder en forma restringida, tiende a dar una respuesta complementaria. El terapeuta se ve impelido, arrastrado, a actuar confirmando y no cuestionando el ciclo cognitivo interpersonal3 del paciente. b. Etapa de Desenganche En esta etapa el terapeuta debe advertir, atender y tratar de catalogar lo que le suscita el paciente, para luego interrumpir las respuestas complementarias. El primer paso en el proceso de desenganche o desvinculación consiste en tomar conciencia de los propios sentimientos y tendencias a la acción con respecto al paciente. Considerando que el terapeuta está necesariamente siendo influido por el paciente, puede experimentar ciertos sentimientos y emociones sin llegar a advertirlos y catalogarlos. Por lo tanto, debe estar atento a advertir y luego catalogar los compromisos a los cuales le arrastra el influjo de un paciente. Mientras el terapeuta no advierta lo que le está sucediendo internamente, se encuentra atrapado en el juego transaccional del paciente. La capacidad de tomar plena conciencia de los propios sentimientos y tendencias a la acción mientras se interactúa con el paciente, es por lo tanto un requisito previo para llevar a cabo con eficacia esta técnica. Los terapeutas con un autoconcepto rígido tendrán dificultades para tomar conciencia de ciertos sentimientos que le suscita el paciente. Por ejemplo, los terapeutas que creen que está mal sentirse atraídos hacia un paciente pueden tener dificultades para reconocer dichos sentimientos cuando surgen en la terapia. Algo similar ocurriría con aquellos que creen que siempre deben ser cálidos, protectores y empáticos con los pacientes o que tienen rígidas exigencias de ser infaliblemente 2 Marcadores Interpersonales: Acciones o expresiones verbales de un individuo, incluyendo conductas manifiestas, sutiles comunicaciones y posturas corporales paralingüísticas y no verbales. Los marcadores interpersonales inician el ciclo interpersonal disfuncional porque son típicamente las conductas y comunicaciones a las que otras personas responden de manera complementaria negativa. 3 Ciclo Cognitivo Interpersonal: Patrón recurrente de conducta interpersonal que caracteriza la experiencia de un individuo. El sujeto responde de una manera rígida o restringida a la relación interpersonal de acuerdo a las expectativas que tiene de la conducta del otro, confirmando de esta manera sus esquemas cognitivos interpersonales. competentes, los que tendrán dificultades para reconocer sentimientos de impotencia o desvalimiento frente a los pacientes. c. Etapa de Intervención En esta etapa el terapeuta le habla directamente al paciente acerca de la interacción entre ambos, haciendo referencia explícita a la respuesta distintiva del terapeuta a determinadas conductas del paciente. La manera en que se transmite esta retroalimentación tiene vital importancia. Debe ser tentativa y exploratoria, hecha en lenguaje proposicional, habiendo una alianza fuerte o establecida entre ambos, de forma tal que el paciente comprenda que el terapeuta está tratando honestamente de dilucidar sus propios sentimientos y transmitirlos de un modo que invite a seguir explorándolos. Se pueden reconocer cuatro fases en esta etapa: a. Fase de Despliegue: En esta fase el terapeuta transmite sus propios sentimientos para ayudar a los pacientes a tomar conciencia del efecto que ellos tienen sobre otras personas y, por lo tanto, del papel que les corresponde en la interacción. Ejemplo, Terapeuta: “Me estoy sintiendo incapacitado en este momento para ayudarle. Siento que no puedo decirle nada.” b. Fase de Exploración: El terapeuta transmite sus sentimientos a los pacientes para sondear la experiencia interna de éstos. Ejemplo, Terapeuta: “Me siento impotente en este momento, como si nada de lo que yo fuera a hacer fuera útil. ¿Se relaciona esto de algún modo con lo que experimenta usted?” c. Fase de Aclaración: El terapeuta identifica y señala los marcadores interpersonales de los pacientes para ayudarles a tomar conciencia del papel que tienen en la interacción. Ejemplo, Terapeuta: “Me parece que lo que estoy sintiendo se relaciona con su conducta de bajar la cabeza, moverla de un lado a otro en señal negativa, bajar el tono de voz y dejar de mirar a los ojos.” d. Fase de Interpretación: El terapeuta utiliza el marcador interpersonal identificado como una coyuntura propicia para la exploración cognitiva/afectiva. Ejemplo, Terapeuta: “¿Será que en estos momentos siente que hubiera vuelto atrás, al principio de la terapia, y hubiera pasado a fojas cero?” En la práctica puede ser que estas fases se den en forma simultánea, secuencial o aislada. Una vez que el terapeuta ha iniciado el proceso de metacomunicación con el paciente, es importante que continúe manteniendo la disciplina de un observador participante. El terapeuta debe aprender a desengancharse del influjo que le produce el paciente para posibilitar el proceso terapéutico. ¿Cuándo debe el terapeuta hablar de sus sentimientos con el paciente y cuándo debe abstenerse de entregar dicha información? En el momento que los terapeutas ofrecen a sus pacientes información sobre sus propios sentimientos deben sentirse bastante equilibrados como para que sus motivaciones sean claras y fundamentalmente orientadas al paciente. Esta técnica no tiene como fin aliviar al terapeuta de una situación incómoda para él, sino informar al paciente sobre los sentimientos que puede generar en otro para que pueda explorarlos y, a través de esta exploración, adquirir un mayor conocimiento de sí mismo y de sus esquemas cognitivos interpersonales.4 Durante todo el proceso de la metacomunicación, el acento está puesto en el aquí y ahora de la relación terapéutica; se trabaja en el eje sincrónico, lo que está ocurriendo en el momento. Esto se debe a dos razones: En primer lugar, el hecho de permitir a los pacientes poner a prueba sus creencias disfuncionales sobre las relaciones en la interacción con el terapeuta. En segundo lugar, ayudar a los pacientes a descubrir cómo contribuyen a la interacción mientras ésta tiene lugar. Ambos aspectos propician un proceso de aprendizaje basado en la experiencia concreta, antes que un ejercicio intelectual abstracto. 4. 5. Intervenciones (Yáñez, 1999a; 1999b; 2000b; 2000c; com. pers., 2002a; Kühne y Leiva, 2002). Son estrategias terapéuticas relacionales dentro del despliegue discursivo del terapeuta. Son inmediatas y tienen que ver con las habilidades personales y técnicas del terapeuta, cuyo objetivo es articular y rearticular el discurso del paciente, es decir, hacer significativo el discurso del paciente para darle significación a sus contenidos. Se expresan como actos de habla y pueden distinguirse jerárquicamente, teniendo en consideración el grado o nivel de participación del terapeuta. Se reconoce como intervenciones a: Escucha Terapéutica, Información, Exploración, Aclaración (del uso de categorías empleadas por el paciente), Reflejo, Señalamiento, Confrontación, Paradoja, Bisociación e Interpretación. a) Escucha terapéutica: Corresponde al acto de poner atención a los mensajes verbales y no verbales que comunica el paciente. En este acto el terapeuta se abstiene de hablar. Escuchar es requisito previo para todo el resto de las respuestas y estrategias de la terapia. La escucha debería preceder a cualquier cosa que se haga en la terapia (Cornier y Cornier, 1994, pág. 139). b) Información: Acto terapéutico por medio del cual se obtiene información respecto de la problemática del paciente por medio de preguntas abiertas. c) Exploración: Es una intervención del terapeuta que abre contenidos temáticos generales y que pretende dar un marco de referencia amplio al paciente, evitando que éste último se disgregue en contenidos distractores para el efecto de recabar información. Ej: “... háblame acerca de tu familia...”, “... ¿podrías referirte a la relación con tus amigos?... “ (Yáñez, com. pers., 2002a). 4 Esquemas Cognitivos Interpersonales: Estructuras cognitivas-afectivas que procesan información relativa a las relaciones con los otros. d) Aclaración: El objetivo principal de la aclaración consiste en compartir el mundo experiencial del terapeuta y del paciente. Permite, al terapeuta, abrir un mundo de revelaciones significantes y no atribuir significados propios a la experiencia; no permite que categorías utilizadas por el paciente “contaminen” las del terapeuta y viceversa, en otras palabras, evita el “acting” (actuación) terapéutico. e) Reflejo: Es una intervención, a modo de paráfrasis, donde el terapeuta usa la misma expresión del paciente con el objeto que este último escuche lo que ha señalado y profundice la conciencia acerca de contenidos que pueden ser significativos para él. Así, no necesariamente involucra una repetición textual del discurso, pues el terapeuta bien puede hacer reflejo de ideas o sentimientos claves del mensaje del paciente utilizando sus propias palabras (Greenberg y cols., 1996). f) Señalamiento: Es una intervención que permite al terapeuta detenerse en un contenido, incluido en el relato del paciente, a través de una reflexión breve sobre dicho contenido. Ej: “... tú dices que tienes un padre avaro...”. Se pone énfasis en el relato y no en el contenido (Yáñez, com. pers., 2002a). g) Confrontación: Esta intervención requiere mayor compromiso emocional del terapeuta, pues se pone en evidencia una postura alternativa de lo dicho por el paciente. Se hace a través de lenguaje proposicional, donde el terapeuta instala en el relato del paciente una opinión distinta. Surge de la discrepancia entre lo dicho por el paciente y lo vivenciado por el terapeuta en la escucha. Estas preguntas confrontacionales generan ansiedad y ponen en tensión la relación terapéutica, deben ser formuladas como hipótesis proposicionalmente, es decir, evitando utilizar categorías. Corresponde a la respuesta verbal del terapeuta por medio del cual describe posibles discrepancias, conflictos y doble-mensajes con respecto a los sentimientos, pensamientos o acciones de los pacientes. h) Bisociación: Requiere del terapeuta un grado de conocimiento profundo del paciente, y como intervención tiene dos modalidades: la primera dice relación con asociar dos contenidos de la historia del paciente que tiene una topografía cognitiva y emocional semejante, pero que no necesariamente están unidos en la conciencia del paciente; la segunda, dice relación con asociar proposicionalmente un mismo contenido que desde la perspectiva del terapeuta aparece en contextos diferentes. I) Interpretación: Dice relación con presentar una hipótesis tentativa acerca del funcionamiento profundo del paciente, específicamente relaciones o significados acerca de su funcionamiento, con el objeto de conducir al paciente hacia la introspección. 4. 6. Herramientas (Yáñez, 1999a; 2000c; com. pers. 2002a; Safran y Muran, 2000). Son estrategias terapéuticas adjuntas al proceso terapéutico para crear condiciones que faciliten el proceso terapéutico. Entre ellas se distingue a la psicofarmacología, el psicodiagnóstico, la supervisión, y, según sea el caso, las técnicas operativas, por ejemplo, cuando se solicita a otro terapeuta que aplique una técnica de relajación como anexo al proceso.