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         Introdução as Doenças do  Aparelho Locomotor    Tronco Comum V  Faculdade de Medicina  Universidade de Lisboa    Ano Lectivo 2011/2012                                        Regente:  Professor Doutor João Eurico da Fonseca  Tutor:   Professora Doutora Helena Canhão      Alunos:   António Nicolau Fernandes, 12218  Diogo Mendes Pedro, 12107  Marta Duarte Samartinho, 12293  Miguel Martins Bernardo, 12237          HISTÓRIA  TEMPLATE  CLÍNICA      3 Abril 2012  Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor    TEMPLATE HISTÓRIA CLÍNICA página 2    Índice      1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3  2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4  3. Template exemplificativo ‐ Caso clínico........................................................................................................pág. 22  4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37  TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  3 Abril 2012    página 3  Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor          A Estrutura de uma História Clínica    1.   "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de  colheita da história"/ "História fornecida por"    2.   Identificação do doente  3.   Motivo de internamento/consulta  4.   História da doença actual  5.   Antecedentes pessoais  6.   Antecedentes sociais  7.   Antecedentes familiares  8.   Revisão de sistemas  9.   Exame objectivo  10. Resumo  11. Lista de problemas activos e passivos provisória  12. Hipóteses de diagnóstico  13. Discussão das hipóteses de diagnóstico  14. Diagnóstico(s) provisório(s)  15. Exames complementares de diagnóstico  16. Resultados dos exames complementares de diagnóstico  17. Lista de problemas activos e passivos definitiva  18. Diagnóstico definitivo  19. Proposta terapêutica  20. Prognóstico                                        TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  3 Abril 2012    página 4  Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor          Template explicativo de uma história clínica    Data do internamento/consulta:  Local de colheita da história:            Data de colheita da história:       História fornecida por: próprio/cônjuge/etc.  IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo:  Nome completo:  Sexo: M/F              Data de nascimento:            Local de residência:            Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história)  Principais Alergias:            Raça:   Local de nascimento:  Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor  Contactos: e‐mail e/ou telefone  Negação em relação a tratamentos:  MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração;  Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela  que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração.  Exemplos:  "Epigastralgias e vómitos pós‐prandiais desde há três semanas"  "Ataxia  da  marcha,  vertigens  e  confusão  mental  com  desorientação  têmporo‐espacial,  com  cinco  dias  de  evolução"    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente;  2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas  os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual;    a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as  observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.     b)  utilizar  palavras  exactas  do  doente  (informação  ipsis  verbis  colocada  entre  aspas  e com "sic."  à  frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente  diz...", não "o doente tem...".    c)  mesmo  que  o  doente  refira  não  ter  determinados  sintomas  perguntados,  é  fundamental  negar  esses sintomas relevantes;     TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 5          d)  se  o  doente  for  portador  de  exames  complementares  ou  outros  relatórios  relevantes  para  a  situação deve‐se transcrever a informação;    e)  a  doença  actual  termina,  cronologicamente,  na  altura  em  que  se  está  a  colher  a  história  ao  doente;    f)  a  descrição  cronológica  deve  ser  sempre  a  mesma  ao  longo  da  história  (ex:  há  20anos,  há  10  anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.).    ANTECEDENTES PESSOAIS  1º ‐ Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa,  escarlatina,  febre  reumática,  artrite  reumatóide,  reumatismo,  coreia,  pneumonia,  tuberculose,  diabetes,  doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras;    a) colocar também o que for negado;    b) descrever os episódios passados;    c)  se  o  episódio  anterior  já  tiver  sido  descrito  na  História  da  Doença  Actual  basta  referir  o  episódio e colocar "vidé história da doença actual".  2º ‐ Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado;  3º ‐ Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa;  4º ‐ Acidentes:  5º ‐ Transfusões:  6º ‐ Terapêuticas já realizadas:  7º ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.;  8º ‐ Hábitos:     a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.;    b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.;    c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração  aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros;    d)  Exercício  físico:  desportos  praticados,  duração  e  frequência  de  exercício,  intensidade  do  exercício, etc.    ANTECEDENTES SOCIAIS  1º ‐ Nível educacional:  2º ‐ Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes;  3º ‐ Local de nascimento:   4º ‐ Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes;  5º ‐ Estado actual:    a) civil:     b) filhos:       nevus.  diplopia.  convulsões. o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença. contacto com animais. ataxia. vive  sozinho/acompanhado. gota/artrite. sobrancelhas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 6        6º ‐Qualidade de vida: estilo de vida.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  cefaleias.  suores nocturnos.  AVC. anemia.  vertigens. etc. capacidades económicas.    d)  procurar  diabetes.  lipotímias/síncopes. miopia. otorreia.  doença  cardíaca.  língua.  hiperlipidemia. otoráquia.    6º‐ Ouvidos: zumbidos.  escotoma. nevralgias.  indicar. por exemplo.    5º‐  Olhos:  visão.  tendência  para  hemorragias  e  equimoses.    b)  mesmo  se  desconhecer  informação  em  relação  a  familiares  de  1º  grau  ou  outros  importantes. por vezes.  fadiga.    3º‐  Hematopoiético:  anemias. inflamações.  neoplasias.  data  da  última  observação  oftalmológica.  por medo ou vergonha do doente. surdez.  tumores  (benigno/maligno). doença renal.    REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐  Geral:  astenia. outros). asma/alergias..  esplenomegalia.  febre.  urticária.  entre outros. alterações do sistema piloso (cabelo. glaucoma. epilepsia. disestesia.  sono.    c) indicar idade.  lacrimejar.  arrepios.  paralisias/parésias. alterações das unhas.    2º‐  Pele:  alterações  da  coloração. otorragia.  dor.  tuberculose.  amaurose. qualidade e descrição da residência. estado de saúde ou causa de morte. surdez. ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes.  8º ‐ Outras notas: outros achados relevantes.  alterações  do  peso  (+/‐  x  Kg  em  y  meses/anos). psoríase.  dermatoses.  obesidade.  óculos/lentes  de  contacto. estado de dependência.  7º ‐ Viagens recentes: data e local. fraqueza muscular.  apetite.  HTA.  prurido.    ANTECEDENTES FAMILIARES  1º ‐ Diagrama com árvore genealógica:  2º ‐ História familiar:     a)  analisar  estado  de  saúde  e  causas  de  morte/morbilidade  em  familiares  genealogicamente  próximos. particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações).  reacções  transfusionais.  infecções. psoríase. tremor. edema palpebral. o doente pode não cumprir o plano  terapêutico devido a problemas económicos.       .  etc. outras massas.  número  de  cigarros/charutos/cachimbo/outros  por  dia).  ritmo  (regular/irregular).  hemorragias  pós‐ menstruais.  diafragma.  nº  de  partos.  disfagia.  polaquiúria.  alterações  da  tosse.  tenesmo.  urgência  em  urinar.  nº  de  abortos. litíase renal.  rouquidão.2)  história  obstétrica:  nº  de  gestações. fístulas.  DIU. líbido. angor pectoris (típico/atípico). inflamação. síncope. amenorreia.    11º‐  Respiratório:  tosse  (produtiva/não  produtiva).  tromboflebites. dor. uso de substâncias toxicofílicas inaladas.  poliúria.    13º‐  Gastrointestinal:  náuseas.  obstipação. infecções. corrimento.  hematúria. dispneia paroxística nocturna.  quantidade  e  características  da  expectoração (cor.  icterícia.       .  exames  serológicos.3)  métodos  de  contracepção:  anovulatórios.  data  do  último  período  menstrual. infertilidade. ortopneia (nº de almofadas com que dorme). densidade.  incontinência.  dispepsia. dispneia de esforço (por exemplo.  pieira.  corrimento  nasal.  palpitações.  menorragias.  coito  interrompido. nictúria. retracção mamilar.  cervicite.  faringites.  sopros  (apenas  se  o  doente  referir). pré‐síncope.  melenas.  vómitos.    b) feminino:      b.  dor  abdominal. hemorragias pós‐coito. edemas  maleolares.  garganta  e  seios:  epistaxis.  varizes.  hemorróidas. data  da  última  observação  ginecológica.     10º‐ Mamas: massas.  claudicação  intermitente. prurido. dor testicular.1)  história  ginecológica:  idade  da  menarca. uso de laxantes.  complicações da gravidez. dismenorreia.  lesões  do  pénis. teste tuberculínico positivo. frequência das micções (dia/noite).  rectorragias.  uso  de  antiácidos. fenómeno de Raynaud. ao fim  do lance de escadas).  sinusite. leucorreia. história de  doença  venérea. piorreia.  idade  da  menopausa.  alterações  do  trânsito  intestinal.  preservativo.      b.    15º‐ Sistema génito‐reprodutor:    a)  masculino:  corrimento  ureteral. bócio. líbido. tabagismo (duração do hábito. outros. dispareunia. intervenção cirúrgica.  exames serológicos. próteses.  tumores.  infecções  respiratórias  de  repetição.  jacto  urinário.  laringites.  aspecto  das  fezes.    9º‐ Pescoço: adenopatias.  amigdalites.  história  de  doenças  venéreas. massas testiculares.    12º‐ Cardiovascular: dor torácica.    14º‐  Tracto  urinário:  disúria.). hérnia.  nº  de  filhos  vivos.  intolerância  às  gorduras  e  outros  alimentos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 7        7º‐  Nariz.  metrorragias. impotência.  meteorismo  e  flatulência.  hipermenorreia.  diarreia. infertilidade.    8º‐ Dentição: cáries. duração da produção de expectoração.  hematemeses.      b.  halitose.  hemoptises.   intolerância  ao  frio.  com  o  doente sentado ou deitado.2)  medir  a  tensão  arterial  no  membro  superior  com  a  tensão  arterial  sistólica  mais  elevada com o doente deitado. rigidez.  basta  referi‐lo  e colocar  "vidé  [local  onde foi  descrito]".     .  descrever  e  comparar  os  restantes  pulsos.    18º‐ Psiquiátrico: hiperventilação. linfedema. irritabilidade. vigil. depressão. dureza. se tiver medir apenas no contralateral. axilar ou rectal.      b.    b) pulso:       b.  polifagia. coloração. orientação (em relação ao espaço.  intolerância  ao  calor.  altura  (em  cm). nervosismo. particularmente para a revisão de sistemas. ao tempo e  ao próprio).  alterações  da  voz.      e.2)  verificar  a  existência. perdas de memória.1)  descrição  do  pulso  carotídeo  (frequência.  regularidade.    b) músculo: mialgias.  peso  (em Kg). insónia.    c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista. deformações.  ritmicidade.  idade aparente.    2º‐  Geral:  estado  geral  e  de  nutrição.  igualdade. oral. não sendo incluídos sinais  ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico. impotência funcional.    19º‐ Outros dados da história:    NOTA:     a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente.    17º‐  Endócrino:  bócio. rubor. sudação. força muscular. cateteres venosos. outros. Entra apenas  o descoberto na colheita de dados da história clínica. edema.  fístulas arterio‐venosas.    e) tensão arterial:       e. calor.1)  medir  a  tensão  arterial  nos  dois  membros  superiores  e  nos  dois  inferiores. posição na cama.    EXAME OBJECTIVO  1º‐ Sinais vitais:    a) estado de consciência: lúcido.  polidipsia.    c) frequência respiratória:    d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada). simetria). desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas.  amplitude. pesadelos.  IMC.  tipo  constitucional. colaborante. etc.     b)  Se  o aspecto  já  tiver  sido  descrito  anteriormente.  não  esquecer  de  comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 8        16º‐ Músculo‐esquelético:    a) articulações: dor. sentado e em pé.  poliúria.   artérias.  lateralização. vibrações vocais ou percussão anormal)       . pálpebras (movimentos.  seios perinasais.  glândula  tiroideia. sopros. petéquias.  mucosa  nasal.  canal  auditivo  externo. roncos. outros.  escleróticas.  cristalino.  exantemas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 9        3º‐ Pele: grau de hidratação.  nariz  e  orofaringe:  dentição.  tímpano. uso dos músculos acessórios (sim/não).  lesões.  amígdalas.  sibilos. mímica facial. microaneurismas. outros.  icterícia.  reflexo  fotomotor  directo  e  consensual.  pestanas.  ritmo  respiratório  (regular/irregular/periódico.      9º‐  Boca.  língua.  conjuntivas.  gengivas. assimetria.  supra‐hioideias.      10º‐  Pescoço:  mobilidade.      11º‐ Mamas: massas.  mastoideias.  grau  de  audição. mamilos.  parede  torácica  (deformações.).  cicatrizes. auscultação (fervores. outras alterações.  mobilidade).  edemas.  assimetria  da  traqueia. pupilas. íris.      8º‐  Ouvidos:  tofos.  parotidianas.    4º‐  Adenopatias:  suboccipitais.  hemorragias.  submaxilares. unhas. cianose (central e periférica). ulnares. inguinais. corrimento.    12º‐  Tórax:  amplitude  respiratória  (diminuída/aumentada/normal).  índice  inspiração/expiração).  glândulas  salivares.  alterações  da  distribuição pilosa.  exsudados.  exoftalmia.  diáteses  hemorrágicas. sopros.  púrpura.  sinais  de  cruzamento  arterio‐venoso.      (diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal. textura. frequência de  pestanejo). ginecomastia. etc. outros.      5º‐ Cabeça: traumatismos. outras.      6º‐ Olhos: glândulas lacrimais. córnea. telangiectasias.  retro‐ auriculares. neovascularização.  condução  óssea. mucosas (estigmas de doença hepática). pigmentação.  mobilidade lateral (boa/razoável/ausente).  condução  aérea.  infecções. axilares. canal lacrimal.  equimoses. murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal).  faringe.  grau  de  visão.    7º‐  Fundoscopia:  pupilas. supra‐claviculares. fácies.  septo  nasal.  veias.  massas.       b.  próstata  (toque  rectal).  etc. massas.         .    d) percussão: macicez. cheiro. outras alterações. fezes (coloração.  frequência  cardíaca  central  (y  batimentos  por  minuto). outros. Click. massas.  tónus  do  esfíncter. cicatrizes.  rins. corrimento. presença de sangue ou pus.    b) auscultação: sons intestinais anormais. bordo liso/irregular/nodular. cheiro.        14º‐ Abdómen:    a) inspecção: obesidade. fezes (coloração.  bexiga.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 10        13º‐  Sistema  cardiovascular:  veias  jugulares  externas  ingurgitadas  (em  cm.  S1.I.    b) mulher:      b. ruídos hidro‐aéreos ausentes. outros.  S3).  sopros  diastólicos. massas. ascite. simetria. y cm abaixo do rebordo costal). forma.  S2.    c) palpação: dor à palpação. anexos. uretra.  em  que  o  ponto  de  impulso  é  máximo.  galopes  (S4. presença de sangue ou pus.  acima  do  ângulo  de  Louis.  obstructivos. consistência. defesa.  sopros  sistólicos.  hemorróidas.    15º‐Períneo:    a) homem:      a.  E.  com  x  graus  de  elevação  do  tronco  em  decúbito  dorsal).C.  etc.2) genitais internos: vagina.  baço. testículos. configuração. onda líquida.      b. timpanismo.).  vesícula).  hemorróidas. períneo. consistência. perdas de sangue.1) genitais externos: lábios. dor à palpação do fígado. atrito pericárdico.1) genitais: pénis. hipoactivos. ascite  franca. forma. hiperactivos.).2)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo. pontos de sensibilidade visceral. fundos de saco. clítoris.3)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo. escroto.  tamanho  do  fígado  (x  cm  total  de  macicez.  organomegálias  (fígado.  hérnias.  próstata  (toque  rectal). circulação colateral. introito. perdas de sangue. epidídimos. massas.  tónus  do  esfíncter.      a. cérvix (toque vaginal).  volume. Observar:       a.  coerente.1) Acuidade Visual           1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen.  Pedir  ao  doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso  das apraxias de construção. espaço e pessoa.          2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo. estase.6)  Processo  de  Pensamento:  Capacidade  para  ser  lógico.      a. usando qualquer figura impressa. cultura geral. 4+ hiperactivo/aneurismático    18º‐ Sistema Neurológico:     a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante  a anamnese.  Se  não  existir  uma  escala  de  Snellen  Escala de Snellen  comparar a visão do doente com a do examinador.  memória  (Imediata. estado da pele.      a. capacidade para aprender factos novos.      a.          3)  Anotar  a  última  linha  que  o  doente  consegue  ler.  relevante  e  com  expressão dirigida a um objecto específico. cálculo.      b.      a. alucinações.      a. raciocínio abstracto. 3+ normal.5) Discurso: quantidade. ulceração.      a.2)  Grau  de  consciência:  alerta/  sonolenta/  semi‐comatosa  (parcialmente  acordada)/  coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos).2. distribuição pilosa.8)  Discernimento  –  capacidade  de  perceber  e  compreender‐se  a  si  mesmo  de  forma  realista.9)  Funções  Cognitivas  –  Capacidade  de  concentração.               b.2) Fundoscopia  b.      a.2) II ‐ Óptico:         b. cianose. Uma perda  unilateral é especialmente significativa.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 11          16º‐ Extremidades: edema. hipocratismo digital.    b) Pares cranianos      b.      a.2. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente.11)  Capacidade  de  Construção:  Desenhar  dois  pentágonos  que  se  intersectam.7) Conteúdo do pensamento: compulsões.4) Humor: tipo. cabelo.3) Orientação no tempo.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e  selado na rua?”. pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V  par craniano. 2+ diminuído.1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal. enquanto uma perda bilateral é normal com a idade. unhas e dentes.3) Determinação de campos visuais       . muitas vezes com lesão do lobo parietal). Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente. que esteja por perto. velocidade.       a. articulação. expressão facial.  Remota).    17º‐ Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso.1) I ‐ Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco.              0 ausente.      a.2. obsessões.  evitar odores activos como perfumes ou amoníaco. lascas de sabão ou café. etc.  Recente. 1+ filiforme. ritmo e inflexão. intensidade da emoção e sua adequação. vocabulário..         b.4) V ‐ Trigémio:    b.              simetria.3.3.      .3) III – MOC.1) Componente sensitiva:       Avaliar o reflexo corneano.  próximo. O doente deverá indicar se. mantendo‐se sempre aberto (lagoftalmo). 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes. que é deslocado da periferia para  o campo  visual.1) Observar a pupila do doente observando  o seu diâmetro. Pede ao doente que  diga “sim” quando o  vir.5.) no lado afetado.                        b.          2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila  contralateral ‐ reflexo fotomotor consensual.5) VII ‐ Facial e Intermediário de Wrisberg:           b.      dobrar. O olho habitualmente não pestaneja.1) Método de confrontação    Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais:     1) O examinador coloca‐se a cerca de 60 cm do doente. forma e            NOTA: anisocória: diz‐se quando as pupilas têm diâmetros diferentes). p.3. contorno.   Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria). Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano.    avaliar  ainda  os  movimentos  da  mandíbula  e  a  abertura  da  mandibula contra resistência.      Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico.3.2) Avaliar os reflexos pupilares :     Reflexo da acomodação      1)  Verificar contração da pupila quando o doente converge os  olhos para observar um objeto                      b.2.  ex.          2) Percorrer as 9 posições do olhar.4.                                b.3) Avaliar movimentos extraoculares     1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador.      b. IV – Patético e VI ‐ MOE      b. está a ver a      3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.4. 6. maxilar e mandibular) quanto à:   Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado).          2)  O  doente  cobre  um  dos  olhos  e  o  examinador  cobre  o  olho  do  mesmo  lado. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho.        Reflexo fotomotor    1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila.  olhando  diretamente para o doente com o outro. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes  em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3.1)  Avaliar  a  força  dos  músculos  da  mímica  facial  em  repouso  e  em  ação  voluntária:          1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma  indiferente.          3) O examinador utiliza um objecto.           Nota:  Não  apontar  diretamente  à  pupila  mas  sim  fazendo  um  trajeto  suave  desde  a  região  temporal ou pavilhão auricular até ao olho.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 12              b.3. em alguma ocasião.   Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão).2) Campimetria Visual  b. observar a reação pupilar ‐ reflexo fotomotor  direto. com o seu olhar ao mesmo nível deste.2)Componente motora:    avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do  masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida.  b. uma caneta por exemplo. Se o objecto estiver no campo  visual do  examinador e o doente  não o  conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual.2.  seguidamente.7.           . Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber.7.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo:           1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão.7.6) VIII ‐ Vestíbulo‐Coclear:         b.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 13                  2)  Movimentos voluntários: pedir ao doente para.8.     força.6.7) IX – Glossofaríngeo e X ‐ Pneumogástrico:         b.  atinge  quase  exclusivamente  o  andar  inferior  da  face.           3) O processo repete‐se para o músculo contra lateral.8) XI ‐ Espinhal:         b.  é  menos  acentuada  do  que  a  periférica. pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial.        b.2) Avaliar a posição da úvula na fonação         b. desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior.8.1)  Avaliar  as  funções  auditivas:  Avaliar  a  acuidade  auditiva  à  voz  falada  e  à  voz ciciada.  Se  não  for  possível  até  este  ponto  observar  alguma  expressão  facial  emocional  (alegria. tocar suavemente em cada uma das regiões  amigdalinas: a úvula deve mover‐se rapidamente para cima e a faringe posterior move‐se para a frente.    Paralisia  central  vs.      b. raiva.1)  Pesquisar  a  simetria  e  dimensão  dos  músculos  esternocleidomastoideu  e  trapézio         NOTA:  A  paralisia  do  trapézio  produz  achatamento  e  alargamento  da  nuca. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular. sorriso).7.  sendo  rara  isolada. fechar os  olhos. A resposta pode estar diminuída em doentes com  uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.  periférica:  A  central  surge  num  contexto  neurológico  mais  vasto.           2) O examinador apoia.        b.6.3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus:    1)  A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza‐se indicando ao doente para rodar a    cabeça para o lado oposto. colocando‐se o examinador por trás dele.  abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular        b.1) Pesquisar a simetria do palato mole.  Estas  diferenças  estão  relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral. as mãos nos ombros do doente e pede‐lhe que os eleve com        3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico.  os  movimentos  emocionais  são  menos  afetados.4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou  engasgamento.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)        b.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio:          1) Pedir ao doente para se sentar.         b.  abrir  a  boca. enrugar a testa. de seguida. Como as pálpebras  não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face. sistematicamente.           2) O examinador aplica.8.             b. tristeza.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg. vê‐se o globo ocular  rodar para cima e para fora.       b.      b.  mostrar  os  dentes  e  assobiar. exercendo alguma  força e pedindo‐lhe para contrariar o movimento.7. a sua mão direita no mento do doente.   NOTAS:    Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos.         NOTA:  A  sensação  necessária  para  o  reflexo  faríngeo  é  conduzida  pelo  IX  par  e  a  resposta motora é mediada na sua maioria através do X par.           c.7) Sinal de Laségue      d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral.  discriminatória  (estereognosia.2) sinal de Romberg: presente. prova dedo‐dedo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 14        b.1.2.1. outras.9.2.1. localização de um ponto.  Reflexo  Radial. agnosia.         NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal.2.      e)Funções  Sensitivas:  sensibilidade  álgica. 1+ ‐ Diminuído. Reflexo Aquiliano. Eminencias tenar.      f) Funções associativas: discurso. 6 ‐ Normal.2) Movimentos anormais: tremor.1) Avaliação motora da língua:       1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua. A ponta da língua desvia‐se para o lado paralisado. 4 ‐ Como em (3) e contra resistência parcial. parkinsónica. Escala:  0 ‐ Ausente com facilitação. a  sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta.                                     c) Sistema Motor        c. barestesia). 2+ ‐ Normal.2.1)  Reflexos  tendinosos  profundos:  Reflexo  Bicipital.2. escrita.  Reflexo  Cremastérico. fasciculações.4)  Força  Muscular:  Escala  de  0‐5  (Ajustar  resultados  à  idade. grafestesia.          c.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços  ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa.  para  a  esquerda.3) Prova dos braços estendidos            c.           2)De  seguida  solicitar  ao  doente  para  movimentar  a  língua  para  cima.  postural. adiadococinésia.2.  Quadricipedes.          c. ESB‐ esboçado.2. 5 ‐ Como em (3) mas contra uma resistência total e  sem fadiga obvia.          c.  observar a postura. apraxia.  prova  dedo‐nariz.  3  ‐  Movimentos  activos  contra  a  gravidade.  térmica. steppage.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig. prova calcanhar‐joelho. leitura.          c.        d.  Reflexo  Tricipital.2)  Reflexos  superficiais:  Reflexo  Abdominal. Inspecionar eventuais desvios.  1  ‐  É  detectada  uma  contração  quase  imperceptível. atáxica. para a direita e em movimentos circulares.9) XII ‐ Grande Hipoglosso:    b. plégias. 3+ ‐ Hiperactivo.  para  baixo.  deltoides. Reflexo Rotuliano. Interósseos dorsais.1) Exame Geral           c.          c.            c. descriminação de dois pontos.        c.                                      c.1.  2  ‐  Movimentos  activos  com  a  gravidade  eliminada. ausente.   4+ ‐ Clónus mantido.2) Exame Detalhado:                               c.           3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e  ainda que simule a mastigação e a deglutição. enrugamento e contrações fasciculares.       .  vibratória.  sexo  e  constituição  física):  0  ‐  Não  há  contração  muscular  detectável.        d.3)  Atrofia  muscular:  Músculos  tibiais  anteriores.  Reflexo  Plantar.  zonas de atrofia.1) marcha: normal. anormal. extinção.1) Movimentos activos e passivos: parésias.5)  Coordenação:  movimentos  alternados  rápidos.  Num doente com EA esta diferença estará diminuída.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 15          19º‐ Sistema Locomotor:    a) Estudo da marcha: vidé "18º‐Sistema Neurológico.  dismetria  dos  membros  (ombros  ou  espinhas  ilíacas  desniveladas).      d. irradiação de dor para membros superiores. realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical.3) Coluna dorsal: rotação limitada.         3) Pedir ao doente para flectir a coluna.  articulações esternoclavicular e acromioclavicular.      d.  goteira  bicipital.      >Teste do Arco Doloroso      Testa‐se a abdução do braço (0‐180º):        1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço.        2) Num teste positivo para escoliose. valgos. transversos. D3. cavos.  com  o  doente  em  ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm.    >Manobra de Spurling      Detecção de compromisso radicular cervical:      1) Com o doente sentado. sem flectir os joelhos.      >Teste de Schöber      Estudo da flexão da coluna lombar:        1)  Com  o  doente  em  pé.        coifa dos rotadores.            2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm.      >Teste de Adams      Realiza‐se para distinguir atitude escoliótica de escoliose:            1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a  chegar com as mãos ao chão.5)  Ombro:  dor  no  ponto  coracoideu.        2) Positivo quando desperta dor.2) Coluna cervical: movimentos limitados.          >Teste da flecha lateral    Estudo da lateralização da coluna:        1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar.1) ATM: atrito audível.        4)  Num  teste  normal."    b)  Estudo  da  estática:  alterações  nas  curvaturas  da  coluna  (hipercifoses  dorsais.4)  Tórax:  perímetro  torácico  (com  fita  métrica  acima  dos  mamilos  e  em  inspiração  e  expiração total ‐ diferença normal entre as duas fases: 8‐10cm)      d. D7 e L4. extensão e flexão).  hiperlordoses  lombares. motilidade passiva e  activa da coluna lombar (lateralidade.  traçar  uma  linha  horizontal.              d) Exame reumatológico com o doente sentado:    d.  imaginária. planos).         2)  Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da       .    d. movimentos limitados. não fazendo flexão nem rotação do  tronco. ou inclinação da pelve.  escolioses  e  atitudes  escolióticas).  longa  porção  do  bícipete.  a  diferença  entre  variação  das  distâncias  entre  os  dois  pontos. as curvaturas anormais não desaparecem. alterações nos pés (varos.    c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7.        2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.  que  passe  nas  duas  cristas  ilíacas  póstero‐superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar.   nódulos  subcutâneos.              >Teste de Jobe  Usado para verificar patologia do músculo supra‐espinhoso:    1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste. até aos 70º. é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete.6)  Cotovelo:  placas  de  psoríase. é bastante sugestivo de irritação radicular lombar.  e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:      e.  principalmente  com  irradiação no território do ciático popliteu externo. sinovite (palpação dolorosa das goteiras).        2) Se provocar dor. epicondilite (dor com extensão contrariada do punho).      d.      e.        3) Verificar a quantos graus provoca dor.  dedos  em  fuso.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 16        >Manobra Palm‐Up  Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial:    1) Pede‐se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado. Se. artrite psoriática (IFD com consistência elástica).7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico. ou até doer.          2)  Realizar  flexão  passiva  do  membro  inferior.  mão  em  dorso  de  dromedário.  2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo.        4)  O  Laségue  é  positivo  quando  há  dor..      d..  realizar  elevação  do  membro superior em bloco. tendinite de De Quervain.      >Manobra de Phalen      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1)  Realizar  hiperflexão  do  punho. podendo retratar a normalidade ou patologia de  outra região.2) Coluna lombar:      >Sinal de Laségue      Pesquisa de irritação radicular lombar:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força. olecraneíte. partindo da  posição de abdução a 60º e flexão a 30º.  deformações das IFP e IFD.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. . pode indicar patologia do supra‐espinhoso. epitrocleíte (dor com flexão  contrariada do punho).      >Sinal de Tinel      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico.        2) Se esta for dolorosa.  Frequentemente  pede‐se  ao  doente  para  juntar  as  faces  dorsais  das  mãos e fazer força.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano.  dedos  em  pescoço  de  cisne. unhas. então é inespecífica. desvio cubital dos  dedos. com  o antebraço em extensão e supinação.  bursites.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero‐superior e o maléolo  interno.  tofos  gotosos.  Se  esta  dor  for  para  valores  até  30º/40º.. flectindo amobos os punhos em simultâneo.  dedos  em  botoeira. com 1º dedo para baixo. com possível hérnia discal.  com  o  joelho  em  extensão. a dor for para valores superiores a este limiar. fazendo desvio cubital da mão.  ou  seja.       . como a anca.  por outro lado. tofos gotosos.                      >Manobra de Finkelstein  Detecção de tendinite de De Quervain:      1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo. aplicando resistência. contra resistência.  movimentos limitados.   patologia  meniscal. com o membro inferior em extensão.        2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero‐superior contra‐lateral. com o joelho em flexão para 30º.        2) Observar a perna contralateral. seguidamente. bursite pré‐patelar.  patologia  dos  ligamentos cruzados.    >Manobra de Volkman    Pesquisa de sacroileíte:      1)  Pedir  ao  doente  para  se  deitar  em  decúbito  dorsal. colocando o pé acima do joelho contra‐lateral.      >Teste de Thomas      Pesquisa de contracturas de flexão da art.        3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur. coxo‐femural.  >Teste de stress em varo e em valgo  Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:    1)  Pedir  ao  doente  para  se  colocar  em  decúbito  dorsal.3) Articulações sacroilíacas: dor.        da rótula com o 2º dedo.  varo.  derrame  intra‐articular.        2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações. art. coxo‐femural em  flexão a 90º e rotação externa.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia              página 17        e. enquanto se força a rotação  externa da art.              >Manobra de Fabere  Pesquisa de sacroileíte:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. se a manobra for positiva.    3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.5)  Joelho:  valgo.  repetir o procedimento para o lado oposto.        2)  Realizar  compressão  numa  face  lateral  da  perna  e  na  face  contralateral  da  coxa. ao nível da articulação.  primeiro  com  o  membro  inferior  em  extensão  completa. deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral.      >Manobra do Choque da Rótula      Detecção de líquido intra‐articula:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.                             >Teste da gaveta anterior e posterior  Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.  exerce‐se  pressão  nas  espinhas  ilíacas  ântero‐ superiores. bursite anserina. afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia).        3) Se a manobra for positiva. coxo‐femural homolateral. o doente será incapaz de manter a perna  contralateral em extensão. quisto de Baker. enquanto que com a outra efectuar pressão seca  3) Se positivo sente‐se o choque da rótula no fémur.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca). com o joelho flectido a 90º.    2) Realizar movimentos anteriores e posteriores. e.       .  junto  ao  joelho. coxo‐femural:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.  bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática). realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o  tronco.                    2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão. com o joelho em flexão a 90º.       e. ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art. artrose da anca  (movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores).      e.      f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral:      f.  síndroma  do  canal  társico.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 18        >Manobra de McMurray  Pesquisa de lesão meniscal:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.      b)  Enquanto  se  examinam  todas  as  articulações  devem‐se  procurar  sempre  sinais  inflamatórios (dor.  metatarsalgia. que sugere irritação de raízes lombares altas  (lombocruralgia). talalgia.  Pode  ser  realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido. aplicar  movimento de retação da perna..      Nota:       a)  Existem  mais  testes.1)  Coluna  vertebral:  palpação  de  toda  a  coluna  vertebral  e  art.  sacroilíacas.  além  dos  explicitados  acima.      e. exercendo peso na região do calcâne.2)  Membros  inferiores:  palpação  da  tuberosidade  isquiática  e  escavado  popliteu. a manobra deverá despertar dor. coxo‐femural em flexão.6)  Tibiotársica  e  pés:  tendinite  aquiliana. rubor e perda de função). respectivamente)      . com joelho e art. acompanhada de extensão do joelho. Pode‐se ir preenchendo o seguinte homúnculo:      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. plantalgia. coxo‐femural é também possível nesta posição.  tofos  gotosos.  no  entanto. calor. edema.        2) No caso lesão meniscal. hallux valgus.  avaliação da extensão da art.        2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se  aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto.  estes  são  os  mais  frequentemente utilizados.      f. exercer   compressão nos meniscos por rotação  e pressão. decubito ventral      Detecção de patologia menisca:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral.      >Teste de Apley ‐ joelho.  mas sim  vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a  colheita  de  informação.  as  iniciais  do  doente. em princípio. à medida que vão surgindo novos dados.  exame  objectivo.). é neste local que  o médico faz o ponto da situação.  vamos  necessitar  de  realizar  duas  listas  pelo  simples  facto  de  que.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 19          (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    ATENÇÃO  Por diversas razões.  trata‐se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo. Desta forma.  sexo  e  idade). A leitura do resumo por outro médico  deve  permitir  que  este  tenha  um  panorama  completo  do  quadro  clínico  do  doente  e  das  suas  características. De facto.  em  situações  de  exame. Por isso.  antecedentes  familiares. é necessário copiarmos a nossa primeira lista de  problemas  para  uma  segunda  página  que  completaremos  posteriormente.    RESUMO  O  Resumo  deve  conter  as  informações  mais  importantes  até  ao  momento. já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic"). Aqui.  na  realidade.  Num  processo  clínico  de  enfermaria. já não teremos acesso à parte da  história clínica que acabámos de escrever. Na história clínica devem ser  apontados os exames que não foram feitos.     .  apresentando  os  dados  já  de  forma tratada. que lhe permita formular hipóteses diagnósticas.ex. o estudante/médico  deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico.  passando  depois  para  os  restantes  tópicos  da  história  clínica  (motivo  de  consulta/internamento. Deve  iniciar‐se com  os  dados  relevantes  da identificação  do  doente  (referindo‐se  sempre.  pelo  menos. P.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA  Existem  duas  listas  de  problemas  activos  e  passivos. nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo.  história  actual. definitiva.  etc. colocando as suas ideias em ordem.  referindo‐se  apenas  informação  que  possa  ser  relevante  para  o  estabelecimento  de  um  diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente. No  entanto.  no  momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente. "não foram efectuados os exames ginecológico e  proctológico".  constituindo  esta  a  nossa  segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente).  se apresenta entre as  várias hipóteses como a mais plausível e consistente.    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  O diagnóstico provisório é aquele que.  Não  esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex.  já  resolvidas. após a discussão das hipóteses diagnósticas.  Estes  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  activos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 20        Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.  como  a  hipertensão  arterial.  justificando  também  o  posterior  pedido  de  exames  complementares  de  diagnóstico. há problemas activos que podem passar a passivos e vice‐versa.  Assim. desde os  sintomas  da  história  actual  a  doenças  crónicas.  Colocar  por  tópicos. No entanto. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como  plausíveis após a discussão. É com base no diagnóstico provisório que se pedem  os exames complementares de diagnóstico. pode haver mais do  que um diagnóstico provisório.  enquanto  que  situações  como  infecções  ocorridas  no  passado.  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  passivos.  A  justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento.  com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).  colocar  as  hipóteses  de  diagnóstico  que  podem  ter  sido  responsáveis  pelo  internamento/consulta.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Com  base  no  que  foi  descrito  anteriormente. procurando a sua confirmação.  do  mais  para  o  menos  provável.    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos.  os  problemas  passivos  são  aqueles  que  não  carecem  de  tratamento  (incluindo  terapêutica  crónica)  nem  monitorização  no  presente  momento. artrite reumatóide  em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II).  Em  qualquer momento.               .    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Nesta  secção  apontam‐se  os  argumentos  que  afirmam  ou  infirmam  as  hipóteses  diagnósticas  colocadas  anteriormente.   esta  lista  consiste  em  não  mais  que  uma  actualização  da  lista  de  problemas  activos  e  passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico.    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Diagnóstico  definitivo  de  acordo  com  as  novas  informações  dos  exames  complementares  de  diagnóstico. Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.  Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico. dieta.  Numa situação de exame académico.  Estão  incluídas  medidas  farmacológicas.  mesmo  que  não  100%. nesta fase.  Indica‐se  os  resultados  dos  exames  complementares  de  diagnóstico  pedidos  (transcrição  de  relatórios  de  imagiologia.).  Também  é  importante  referir  a  probabilidade  de  existência  de  sequelas  ou  morbilidades  permanentes.     .  Existem  medidas  "life  saving"  ou  de  alívio  de  sintomas  que  têm  de  ser  tomadas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 21        RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Aqui.  pelo  que  este  consiste  naquele  com  a  probabilidade  mais  forte.    PROGNÓSTICO  Final da história clínica. cirúrgicas.  juntamente  com  interpretação  feita  pelo  médico  desses  mesmos  exames.  Não  esquecer  as  restantes patologias de que o doente pode ser portador.  apontamento  dos  parâmetros  de  análises  bioquímicas. etc.  mesmo  sem  diagnóstico  definitivo. Dependendo do diagnóstico definitivo.  sem  relacionar  com  nenhuma  das  hipóteses  de  diagnóstico. aprecia‐se se o doente terá um prognóstico  reservado. Deve abranger tanto o motivo de  internamento/consulta  como  outras  doenças  de  base. esta lista é assim o único documento que temos.     PROPOSTA TERAPÊUTICA  Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo. resultante  da parte inicial da nossa história clínica.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA  Como  já  referido. se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço  de  tempo. mudanças no estilo de vida.  etc.  à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita.G.  caucasiana. sem irradiação. sem factores de agravamento ou  de  alívio.  durante  este     .  Sexo: Feminino           Raça: Caucasiana    Data de nascimento: 19/01/1994  Local de nascimento: Lourinhã          Local de residência: Lourinhã  Estado civil: Solteira  Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)  Contactos:    Telefone  XXXXXXXXX          E‐mail XXXXXXXXXXXXXX  Principais Alergias: Nega Alergias      Outras Informações Relevantes:   MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo  de  consulta:  Consulta  de  rotina  após  aparecimento  de  artralgias  nos  joelhos.  A  doente  diz  não  ter  notado  aumento  de  volume.  17  anos. de forma aditiva. em moinha.  estudante  do  ensino  secundário.G.  acompanhada  de  impotência  funcional  ("houve  uma  altura  em  que  não  conseguia  agarrar  na  caneta  para  escrever"  sic).A.. com impotência funcional associada ("tinha de parar de  andar ou correr porque não conseguia.  punhos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 22        Template exemplificativo ‐ Caso clínico    Data do consulta: 20/03/2012        Data de colheita da história: 20/03/2012    Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento.  de aparecimento e desaparecimento espontâneo.  Há dois anos diz ter‐se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos.I.I.  rubor  ou  calor  articular.    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  H.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  paracetamol  (desconhece  a  dose)  para  as  dores. Marta Duarte Samartinho e Miguel  Bernardo    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: XXXXXX  Nome completo: H.A. desde há sete anos.  A  doente  refere  ainda. nas aulas de educação física" sic).  há  sete anos.  menciona  ter  recorrido.  de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.I.  sexo  feminino.A. e mãe  História colhida por: António Nicolau Fernandes.  coluna  cervical e tornozelos. de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).  mencionando  ainda  referenciação  para  realização de radiografia ao joelho. que afirma não ter mostrado qualquer alteração. Diogo Mendes Pedro. com  uma  semana  de  evolução.  de  aparecimento  súbito.G. HSM  História fornecida por: H.   quando  associada  a  esforços  físicos  ou  posição  corporal.  uma  a  duas  vezes  por  mês.  Regressa hoje à consulta para seguimento. dor na mão direita tipo moinha.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 23        período.  de  intensidade 7 (numa escala de 0 a 10).  "falta de força.  aliviando  com  a  cessação  do  exercício  ou  alteração da posição. em que a sintomatologia se mantinha.  de  duração  variável  entre  10  e  20  minutos. A doente menciona também que nos casos de maior duração.  acompanhada  de  tumefacção local.  com  características  idênticas  às  dores  nas  mãos. de intensidade 7. não consigo abrir tampas de embalagens. Consta ainda a realização  do  estudo  imagiológico  das  articulações  sacroilíacas. A doente não diz ter notado aumento de volume. nem  consigo  agarrar  nas  coisas  pesadas"  (sic).  com  características  semelhantes  às  previamente  descritas  mas  de  menor  intensidade  (4  numa  escala  de  0  a  10).  extremidades  frias  e  parestesias  frequentes  nas  mãos.  estando  descrito  no  processo  clínico  desta  consulta  constar  de  cirurgia  para  tratamento  de  chalazion  de  grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo. acompanhada de impotência funcional ("quando doía  tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic). onde diz ter  sido vista pela primeira vez dois meses depois. Há  cerca  de  um  ano. aliviando assim a sintomatologia. sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João  Eurico  da  Fonseca.  geralmente  associada  a  esforços mecânicos  durante  as  aulas de  educação  física. de aparecimento e desaparecimento espontâneo. sem factores de agravamento e com alívio após a  toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta.  de  duração  de  apenas  alguns  minutos (não sabe quantificar mais especificamente). referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações  previamente  afectadas.  que     . inicialmente apenas do lado direito (não  sabe  referir  quanto  tempo  depois  se  iniciou  a  sintomatologia  do  lado  esquerdo). sem  factores de agravamento e com alívio espontâneo. respectivamente. a  determinadas  posições  ("quando  estou  muito  tempo  de  joelhos"  (sic))  ou  de  forma  espontânea.  refere  melhoria  da  sintomatologia  nas  restantes  articulações.  à  excepção  dos joelhos.  Menciona  ainda  rigidez  da  coluna  lombar  que  se  tem  acentuado  desde  pequena  ("quando  era  pequena  acho  que  conseguia  chegar  com  as  mãos  aos  pés  mas  agora não" (sic)). AFL negativo e hemograma normal. que indicaram ser HLA‐B27 positiva.  "quando  está  mais  frio"  (sic).  Apesar  disto. especialmente de manhã.  A  intensidade (8) e duração (10min ‐ 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias. toma  de 400mg ibuprofeno. com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna. sendo que o acesso  ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA‐B27 positivas.  A  doente  afirma ainda ter realizado análises.  inicialmente  com  radiografia  e  posteriormente  com  tomografia  computorizada.   A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM. e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha  sempre  muitos  torcicolos"  sic).  mencionando  apenas  ocasional  dor  nos  joelhos  (duas  a  três  vezes  por  mês).  com  irradiação  para  a  articulação  do  punho  mas  não  para  o  antebraço.  tendo‐lhe  sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite. Refere ter sido submetida a cirurgia. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional  aquando  da  prática  de  exercício  físico.  de  aparecimento  e  desaparecimento  espontâneo. Anti‐DNA negativo. Refere ainda persistência  das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas.  refere  ter  sido  reencaminhada  (pela  Reumatologia  Pediátrica)  para  a  Consulta  de  Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo. aí solicitadas.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  400mg  ibuprofeno  para  quando  tivesse  dores.  Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha. análises do  complemento normais. Encontra‐se ainda referida a ausência de uveíte.  que  revelaram  ausência  de  alterações  articulares  e  peri‐articulares. rubor  ou  calor  articular. sem irradiação  e.   Nega xerostomia. sífilis. sensação de olhos secos e pele seca. artrite reumatóide. pieira e farfalheira. cheiro. nomeadamente: dor. polaquiúria. e calor.  rash  cutâneo.  Nega fotosensibilidade. emagrecimento e falta de apetite. dor torácica. A doente menciona ainda o  aparecimento  frequente  de  "frieiras"  (sic).  Sem  outras  complicações.  Nega cansaço.  disuria. doença cardíaca. nomeadamente dor.  Cumpre o calendário de vacinação do PNV. Predniftalmina. diabetes.  tosse  convulsa. ardor miccional.  aftose  oral  e  episódios de herpes labial. melenas. alteração da cor. febre reumática. hematoquésias.  Nega dor ao longo dos percursos vasculares. deformações. palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF). hemoptises.  alta  cirúrgica  a  19/05/2011.  poliomielite.  durante  os  episódios  de  agudização  das  queixas  articulares. contudo. rubor. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés. pneumonia. alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias  de  consciência  e  tonturas).  doença renal. Clorocil (pós‐operatório oftalmológico).  durante  o  Inverno.  Nega  febre.  Nega outras alterações do sistema osteo‐articular. calor. coreia. alteração  no número de dejecções.  manchas  na  pele. tosse. náuseas.  difteria.  máculas  cor  de  salmão.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 24        relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos.  Nega  papeira. assim como rubor. em outras articulações.    ANTECEDENTES PESSOAIS  A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé  história  da  doença  actual).  escarlatina.  As  terapêuticas  já  realizadas  são  as  seguintes:  Paracetamol  e  Ibuprofeno  (em  SOS  para  dores  articulares).  hipersensibilidade  cutânea.     . edema.   27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo.  rubor.  Nega dor abdominal e abdómen inchado. forma e consistência das fezes. impotência funcional.  para  as  quais  não  realiza  qualquer  tipo  de  terapêutica. neoplasias.  Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri‐labial.   11/05/2011:  Cirurgia  para  remoção  de  chalázion  no  olho  esquerdo. antes dos episódios de agudização das queixas articulares.  A doente refere as seguintes cirurgias:   2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz.  queda  de  cabelo. vómitos.  A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas  escoriações  nos  membros  inferiores. cefaleias. edema. tuberculose.  sarampo.  A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas. edema e calor. icterícia.  Nega febre. expectoração.  varicela. Refere.  Foi  medicada  com  Ibuprofeno  para  analgesia.  Nega dispneia. hipertensão. alergia ao  pó na infância.   epilepsia. glaucoma.   Hábitos  toxicofílicos:  refere  consumo  esporádico  e  moderado  de  álcool  em  ambientes  sociais.  e  legumes e frutas.  negando a doente outros consumos.  180  minutos  no  total  ‐  sendo  referidas  limitações  ao  nível  de  exercício  de  resistência  e  de  flexibilidade por dor. tradicional.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 25        Hábitos  alimentares:  refere  ter  alimentação  equilibrada  com  correcta  ingestão  de  sal.  tuberculose.  A doente nega viagens recentes. com o 10º ano de escolaridade completo.   A  doente  possui  um  estilo  de  vida  activo. com nível socioeconómico médio. Encontra‐se inserida numa família nuclear.  doença  cardíaca.    ANTECEDENTES FAMILIARES  A mãe da doente refere:  (ver árvore genealógica)  Nega  história  familiar  de  diabetes. Filha única. miopia. asma e alergias.   Actividade física: refere restringirem‐se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por  semana. obesidade.  neoplasias.  frequentando  o  11º  ano  de  escolaridade  com  bom  aproveitamento.  doença  renal. Solteira.  A sua habitação possui saneamento básico. anemia.  surdez. gota.    ANTECEDENTES SOCIAIS  Estudante de ensino secundário. Natural e Residente da  Lourinhã.  gorduras. electricidade e é descrita como sendo confortável.      Genograma Familiar     .  amigdalites.  vidé  história  da  doença  actual. alterações das unhas e psoríase. faringites.  Nega outras alterações de visão.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  Doente  nega  cefaleias.  lipotímias/síncope.  Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio.  Não foi perguntado a presença de convulsões.  tremor. arrepios. corrimento nasal. dor.  ataxia.    3º‐ Hematopoiético: Doente nega anemias. escotoma. urticária.    11º‐ Respiratório: Doente nega tosse. inflamações e  edema palpebral. corrimento.  Não foi perguntado a presença de prurido. sono. tumores e dermatoses. sinusite. vertigens.    9º‐ Pescoço: Doente nega adenopatias. pieira. apetite. hemoptises.  paralisias  ou  parésias. lacrimejar.) inespecíficos na infância. alterações de pilosidade. laringites.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 26        REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐ Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal.  Nega alterações do peso.  Refere  acne  e  frieiras  nas  mãos. retracção mamilar ou inflamação. reacções transfusionais e esplenomegalia. amaurose e diplopia.       . infecções respiratórias de repetição e  uso de substâncias toxicofílicas inaladas. disestesia e nevralgias. vidé Antecedentes Pessoais.  Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio. rouquidão.  infecções.    10º‐ Mamas: Doente nega massas.  Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses.    7º‐ Nariz. vidé Antecedentes  Pessoais. dor. otoráquia e otorragia. vidé história da doença actual. tabagismo.  Cirurgia para remoção de Chalazion: 27‐04‐2011 e 11‐05‐2011.  Nega  alterações  da  coloração.    2º‐ Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009.    5º‐ Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19‐05‐2011. febre ou suores nocturnos.   Nega epistáxis.  Não foi perguntado a presença de otorreia. garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic.    6º‐ Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez.    8º‐ Dentição: Doente nega cáries. uso de óculos/lentes de contacto. piorreia ou próteses.   pesadelos  e  perdas  de  memória.  dispneia  paroxística nocturna.A.  uso  de  laxantes. dispareunia. amenorreia.  infecções e incontinência.  G0P0. e antecedentes pessoais  Nega deformações. palpitações.  Menstruações  com  ciclos  regulares   Nega intervenções cirúrgicas.  melenas. respiratória: 15 cpm                 Temperatura: não medida         T.    13º‐  Gastrointestinal:  Doente  nega  náuseas. poliúria.  tenesmo.    15º‐  Sistema  génito‐reprodutor:  Doente. amplitude 3+.  hipermenorreia.  angor  pectoris.  obstipação. dismenorreia. urgência em urinar.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  menorragias. exames serológicos. fenómeno de Raynaud e síncope ou pré‐síncope. intolerância ao frio.  insónia. dor abdominal e icterícia. sopros. simétrico. rítmico. hemorragias pós‐coito. alterações do trânsito intestinal. polidipsia. história de  doença venérea. alterações da voz.  hematemeses.  alterações  das  fezes.    14º‐ Tracto urinário: Doente nega disúria.  Não foi perguntado a presença de edemas maleolares. dureza normal.    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  A doente apresenta‐se vigil.  ortopneia. É colaborante.  uso  de  antiácidos.  dispneia  de  esforço.  refere  menarca  aos  14  anos.  intolerância  às  gorduras  ou  outros  alimentos. poliúria.  Freq.: não medida     .  dispepsia. leucorreia.  hemorragias  pós‐ menstruais. intolerância ao calor. prurido. hematúria. cervicite e tumores.   Pulso carotídeo: 80 bpm. igual. polaquiúria.    17º‐ Endócrino: Doente nega bócio. sudação e irritabilidade.    18º‐  Psiquiátrico:  Doente  nega  hiperventilação. no tempo e em relação à própria. tromboflebites e claudicação.  hérnia  e  halitose. vidé antecedentes pessoais.  Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica.  nervosismo. regular. varizes.  diarreia. nictúria.   Não foi perguntado a presença de litíase renal.  vómitos.  metrorragias. orientada no espaço.    19º‐ Outros dados da história: Doente refere acidente de viação. disfagia.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  hemorróidas.  polifagia.            16º‐ Músculo‐esquelético: vidé história da doença actual.  meteorismo  e  flatulência.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 27        12º‐  Cardiovascular:  Doente  nega  dor  torácica.  Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos.  depressão.  rectorragias.   Pestanas  com  pilosidade adequada ao sexo e à idade.           .  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.  petéquias.  córnea  transparente  e  sem  lesões.  Unhas.  diáteses  hemorrágicas. glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 28        2‐ Geral:   Peso: 56 Kg                                                          Altura: 163 cm           IMC:  21.  telangiectasias.  canal  lacrimal  permeável.  isoreactivas. Seios perinasais não dolorosos à  palpação. Sem icterícia. nariz e orofaringe:  Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.  equimoses.  Sem  adenomegálias.  exantemas. Coloração mantida das mucosas labial. Coloração mantida das mucosas labial.  edemas. A idade aparente coincide com a real.  fototipo  III. parotidianas.    9 ‐ Boca. reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado.  supra‐claviculares.    5 ‐ Cabeça:  Crânio  normocéfalo.  infecções.  sem  dismorfias. supra‐hioideias. Sem  desvio do septo nasal.  escleróticas  anictéricas  e  sem  lesões. Língua húmida e papilada.  úvula  móvel  e  sem  desvios.  frequência  de  pestanejo  normais. gengival e bucal.  fácies  e  expressão  incaracterística. gengival e bucal. retro‐auriculares.  textura  normal.077  Doente com aparente bem estar geral.  Sem  alterações  na  dentição. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular.  mucosas  e  distribuição  pilosa  de  acordo com o sexo e idade do indivíduo.    4 ‐ Adenopatias:  Sem adenopatias suboccipitais.  Mímica  facial  conservada.    3 ‐ Pele:  Pele  hidratada. submaxilares.    7 ‐ Fundoscopia:  Não foi realizada fundoscopia.  pupilas  isocóricas.  íris  de  cor  castanha. úvula móvel e  sem  desvios.    8 ‐ Ouvidos:  Não foi realizada otoscopia.  sem  cicatrizes  nem  deformações. Língua húmida e papilada.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação. Sem desvio do septo nasal. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.    6 ‐ Olhos:  Pálpebras  sem  lesões  com  movimentos  conservados.  púrpura.  lesões.  sem  traumatismos.  conjuntivas  coradas  e  hidratadas. axilares.  sem  cianose. ulnares e inguinais. mastoideias. Pálpebras com movimentos conservados.  esquerdo.    14 ‐ Abdómen:  Abdómen normo‐esplâncnico.  Não  se  identificam  ruídos  adventícios.  Não foi realizado exame proctológico. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas.  junto  à  linha  médio‐clavicular. traqueia centrada.    12 ‐ Tórax:  Não foi feita observação torácica. À auscultação não há sopros audíveis. Sem achados à auscultação. ou outras lesões. Sem dor com o  movimento. pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais). Sem sopros.I. loca esplénica ou na área  hepática.    15 ‐ Períneo:  Não foi efectuado exame do aparelho génito‐urinário    16 ‐ Extremidades:  A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica.  esquerdo.    11 ‐ Mamas:  Não foi feita avaliação mamária. junto à linha médio‐clavicular.   Auscultação  pulmonar:  murmúrio  vesicular  mantido  e  simétrico. sem ascite. artéria renal. Não são audíveis atritos hepáticos ou  esplénicos.  Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica. traumatismos.  sem  sopros  nem  extrassons.  A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal. abdómen mole e depressível. À palpação  não se detectam massas anormais. Não se identificam massas  anormais palpáveis. sem cicatrizes.  S1  e  S2  normais. Os movimentos activos e  passivos estão conservados e são não dolorosos.I.   A palpação superficial e profunda é indolor. Frequência cardíaca: 80bpm. Frequência cardíaca central: 80bpm.  Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes. Não há alterações cutâneas À inspecção. Sem organomegálias e hérnias. sem gânglios palpáveis. não foi realizada medição.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 29        10 ‐ Pescoço:  Movimentos conservados. sem sopros. Não foi feita realização  da medição do engurgitamento jugular. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra‐claviculares.  Frequência respiratória de 15 cpm. Impulso apical máximo no 5º  E. sendo a coloração     . Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa. Não foi feita observação. ritmo regular.  Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal. S1 e S2 normais. A  glândula tiróide não é palpável. impulso apical máximo no 5º E.  Sem  achados  à  auscultação.    13 ‐ Sistema cardiovascular:  Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas.  extrassons ou atrito pericárdico.   À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada. A circulação  no leito ungueal é normal. com discurso lógico.  massas ou varizes. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas. 4+ hiperactivo/aneurismático  3+  3+  3+    18º ‐ Sistema Neurológico:  Em  relação  ao  estado  mental  há  a  referir  uma  aparência  geral  e  higiene  adequada. A circulação no leito ungueal é normal.  Movimentos  coordenados.  Não  são  observáveis  quaisquer  deformações  localizadas. rítmicos.  Na  avaliação  do  sistema  motor  há  a  referir  presença  de  marcha  normal.  rotação  e  inclinação  lateral  mantidos  e  não  dolorosos. de acordo com o sexo e a idade do doente.  Pele. extensão.  Não  foram  palpados  os  ombros. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade. Funções cognitivas aparentemente normais. Tesde de Schöber de 10‐13.  punho. tempo e pessoa. Doente alerta e orientada no espaço. esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão. relevante.  sendo  a  coloração  e  a  temperatura  normais e simétricas.     . sem cianose. de dureza normal e simétricos. massas ou hipocratismo digital.  unhas. Não foram palpadas as apófises espinhosas. 2+ diminuído.  sendo  esta  correcta  e  simétrica.  Não foram realizadas outras manobras semiológicas.  Os  punhos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 30          e a temperatura normais. Funções  associativas normais.  coxo‐femoral.  Não  há  alterações  cutâneas  à  inspecção. iguais.   À palpação a tonicidade muscular está conservada. joelhos. Reflexos tendinosos profundos normais.  cotovelo.  Tónus  muscular  mantido.  Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue. tornozelos e pés.    19º ‐ Sistema Locomotor:  Na avaliação da coluna vertebral.  Os  movimentos  activos  e  passivos  das  articulações  do  ombro.  tremor  ou  fasciculações. 1+ filiforme.  à  inspecção  não  se  verificaram  alterações  na  conformação  anatómica. Os reflexos superficiais não foram testados. Distribuição  pilosa normal.  Na  avaliação  dos  membros.          3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+      0 ausente.  ausência  de  parésias  e  plégias.  Não foi realizada avaliação dos pares cranianos. edema.  joelho  e  tornozelo estão conservados e não são dolorosos.  e  as  articulações  IFP. ulceração.  coerente.    17 ‐ Pulsos periféricos:  Os pulsos pesquisados revelaram‐se regulares.  cabelo  e  dentes saudáveis e bem tratados. Não são visíveis edemas. 3+ normal.5cm.  Força  muscular  grau  5  nos  membros. articulado e rítmico. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo.  IFD.  MCF  e  cotovelos  são  indolores  à  palpação. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 31            (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. respectivamente)    X  X  X  X  (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    RESUMO  H..  aparentemente  saudável  até  há  7  anos  atrás. em moinha. sexo feminino. com história familiar de psoríase.A. de  intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).  altura  em  que iniciou  artralgias nos joelhos. de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.     . sem factores de agravamento e com alívio espontâneo. estudante do ensino secundário. sem irradiação. coluna cervical e tornozelos. artrite  psoriática  e  espondilite  anquilosante. punhos.  com impotência funcional associada.  Referia como principal queixa gonalgias. 17 anos. de aparecimento e desaparecimento espontâneo. de forma aditiva.I.G.  não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos. com  um teste  de  Schöber  de  10‐ 13. e apenas associadas a esforços físicos  mais  intensos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 32        Foi há  dois  anos  referenciada  para  a  consulta  de Reumatologia  Pediátrica do  HSM.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  continuando  medicada  com  400mg ibuprofeno em SOS.  com  Síndrome  da  Dor  Anterior  Idiopática do Joelho do Adolescente  ‐  Artrite  Ideiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. Registou‐se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com  ibuprofeno  passou  a  ser  prescrito  em  SOS. não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede. Referia  nessa  altura o  aparecimento  de dor  a  nível da  coluna  cervical  bilateralmente. com início de evolução para artrite psoriática    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  aquando da prática de exercício físico  Há sete meses. nalguns casos.  assim  como  artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados. referindo apenas ocasionais gonalgias. agora com 17 anos. a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações  nos  membros  inferiores. com prescrição de 400mg ibuprofeno.  Há  1  ano. em remissão    É possível.  sendo que a     .  onde  é seguida  desde  então. com menor frequência que anteriormente.  posições  álgicas  ou  à  diminuição  da  temperatura  ambiente. duas a três vezes por mês.5cm.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  em  remissão.     Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina.  Como  queixas  actuais  refere  gonalgias  que  têm  ocorrido  ao  longo  dos  7  anos  de  evolução  da  doença  e  que surgem agora com menor frequência.  O exame  objectivo era  normal. e que efectua cerca de 1x/mês. resolve‐se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal. tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada  a Entesite.  tendo‐lhe  sido  diagnosticada  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite. em remissão  ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  Nessa  altura  foi  referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM.  registaram  tarsalgias  bilaterais.  incluindo a  avaliação  da  coluna  lombar.  Da restante sintomatologia descrita.  afirmando  ter  sido  medicada  com  400mg  ibuprofeno  para  analgesia  e  negando  posteriores complicações. De  facto.  A doente. que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na  idade adulta. A doente  apresentava  HLAB‐27  e  ANA1/320a. tendo sido excluída a presença de uveíte.  apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica.  verificou‐se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo.  já  foram  apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior.  tendo  características  de  índole mais mecânica. variando de intensidade de joelho para joelho.  No  entanto.  Apesar  disto. estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia. Acresce agora a hipótese de as  gonalgias  mais  recentes  já  não  se  deverem  à  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. Para além disso. com Síndrome da Dor Anterior     Idiopática do Joelho do Adolescente  No  que  respeita  à  possível  remissão  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro‐ilíacas  pois.  mas  sim  à  presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente.5cm) que.  No entanto. Esta síndrome caracteriza‐se  por dor peri‐rotuliana anterior generalizada. mais longos que o habitual.  afeção  de  articulações  do  esqueleto  axial. é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite  Idiopática Juvenil associada a Entesite. sem história  de  trauma  ou  queixas  de  bloqueio.  esta  Síndrome  começa  geralmente  no  início  da  adolescência. com a realização do teste de Schober (10‐ 13.  nomeadamente  da  coluna  cervical. Para além disso.    ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 33        própria  natureza  das  suas  queixas  mais  recentes  parecem  diferir  das  iniciais. é inferior ao considerado  normal.  Um outro ponto que não exclui esta hipótese.  instabilidade  e  derrames  recorrentes. é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão. Adicionalmente.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.  Para além  disto.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante    Como  já  foi  referido.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia.  Para  além  disso. de  facto. esta situação não é clara ainda. pelo que não  devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses.  algo  que  até  poderia  ter  sido  mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do  joelho esquerdo previamente.  ao  contrário da  normalidade. normalmente resultante de actividade física intensa como a  corrida. em remissão.  eventualmente.  sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.  verifica‐se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante. Para além  disso.  ter  surgido recentemente (já no final da adolescência). as gonalgias são geralmente simétricas. apesar de aparentemente menos provável. é de não esquecer o facto de a doente ser HLA‐ B27 positiva.  Desta forma. algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. já houve. não sendo esta uma  hipótese a excluir.     .  não  devemos colocar  de  parte  a hipótese  desta Síndrome.  O  caso  da  doente  pode. sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA‐B27  e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta). muitas vezes. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 34        Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem.  Para  além  disso.  dactilite e  psoríase.  que  a  doente  não  apresenta. Um outro aspecto contra esta hipótese.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.    DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  são  menos  frequentes  os  doentes  HLA‐B27  positivos  com  Artrite  Psoriática  (geralmente  são  HLA‐B27  negativos). a doente é ANA1/320A positiva.  sendo  que  esta  positividade  se  encontra  muitas  vezes  associada a sacroileíte. que não é o caso.  ‐ Análises sanguíneas (para monitorização):  Hemograma  Parâmetros de fase aguda:  PCR. quer até ao presente momento  (comparativamente com exames passados). Adicionalmente. a ausência de  agravamento das dores articulares durante a noite.  os  doentes  com  psoríase  geralmente apresentam depressões  ungueais.  apesar  da  grande  prevalência  de  indivíduos  com  Espondilite  Anquilosante  HLA‐B27  positivos  (frequentemente  são  HLA‐B27  negativos).  é  de  não  esquecer  o  facto  de  a  doente  ter  história  famíliar  de  psoríase  e  artrite  psoriática.               . o  que  não  é  o  caso. com início de evolução para artrite psoriática    Como  já  foi  referido.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão. VS  ‐ Exames imagiológicos:  Raio  X/Ecografia  das  articulações  dos  joelhos.  eventualmente.  para  verificar  se  não  há  alterações  morfológicas  e  se  a  entesite se mantém.  No  entanto.  que  não  é  o  caso.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. e o facto de ser mais frequente no  sexo  masculino.  Para  além  disso. que a doente não tem. quer a sua evolução daqui para a frente. reside no facto de as  articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica.  mais  longos  que  o  habitual. sendo que estão presentes ANAs em 50% das  crianças com artrite psoriática.  O  caso  da  doente  pode.  e  de  esta  positividade  estar  muitas  vezes  associada  a  sacroileíte.  a  doente  também  é  ANA1/320A.  Para  além  disso. em remissão    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente. o que não apoia este diagnóstico. a ausência de uveíte.  incluindo  um  familiar  de  primeiro  grau  (mãe  com  psoríase).  A prática de equitação também não é aconselhada.  problemas sociais ou psiquiátricos    Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite  2010 2  Gonalgias  2005 3  Acne Juvenil  ?  1  PROBLEMAS  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    DATA  INÍCIO  PROBLEMA  NÚMERO    Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)      ‐  Chalázion na pálpebra inferior esquerda   2011    ‐    ‐      DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares. sinais.  a  doente  deverá  praticar  exercício  físico  regular. exames complementares.  preferencialmente  hidroginástica  e  natação.  as  medidas  terapêuticas  serão  centralizadas  na  educação  da  doente.  Desportos como futebol.    PROPOSTA TERAPÊUTICA  Tratando‐se  de  uma  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  em  período  de  remissão. à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite. A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável. seriam de esperar resultados normais a todos os exames  requeridos.    Assim.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS    PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.  deverá  praticar  regularmente  exercícios  de  amplitude  da  coluna  e  alongamentos  para  a  flexibilidade tendinosa.     .  caso  os  resultados  fossem  os  acima  indicados. andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço  articular exagerado devem ser evitados. basquetebol.  Para  além  disto.  manteríamos  a  nossa  hipótese  diagnóstica  de  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. em remissão.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 35          RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Caso se verificasse o diagnóstico mais provável. quando necessárias.  terapêutica  física  e  terapêuticas  de  alívio  sintomático. No  entanto. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 36        Aconselha‐se  ainda  a  utilização  de  plantares  adequadas  (para  evitar  enteses  dolorosas  dos  pés).  deixando  em  aberto  a  possibilidade  de  evolução  para  espondilite  anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.    Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg.    PROGNÓSTICO  Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. é esperada a completa  melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas.  o  curso  da  doença  é  bastante  imprevisível.       .  Contudo.  assim  como uma dieta equilibrada e controlo de peso. 2 a 3 vezes /dia).  sendo  possível  que  este  seja  apenas  um  período  de  aparente  remissão  da  doença. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 37        Template minuta de uma história clínica      Data do internamento/consulta: //  Data de colheita da história: //        Local de colheita da história: _____________________________________________________________   História fornecida por: ____________________________________________________________________  História colhida por: ______________________________________________________________________    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: _________________  Nome completo: _________________________________________________________________________  Sexo: Masculino  Feminino          Data de nascimento: //  Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________  Estado civil: ______________________________  Profissão: ________________________________________________________________________________  Contactos:  Telefone  _________________  E‐mail ____________________________________________  Principais Alergias: ______________________________________________________________________  Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________ MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________    Duração ____________________________________________________________________________    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 38        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .  causa e duração):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Acidentes:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Transfusões:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Terapêuticas já realizadas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 39        ANTECEDENTES PESSOAIS  1‐ Doenças de infância e de adultos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Vacinas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Cirurgias/Hospitalizações (local. data. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 40        7 ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES SOCIAIS  1 ‐ Nível educacional:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Profissões:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Local de nascimento:   ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 41        4 ‐ Local de residência/morada:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Estado actual (Estado civil/número de filhos):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Qualidade de vida:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Viagens recentes (indicar data e local):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Outras notas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES FAMILIARES  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 42        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    Genograma:         . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 43        REVISÃO DE SISTEMAS  1 ‐ Geral:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Hematopoiético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Sistema nervoso central:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Olhos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Nariz. garganta e seios:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Dentição:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 44        9 ‐ Pescoço:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Respiratório:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  13 ‐ Gastrointestinal:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  14 ‐ Tracto urinário:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 45        15 ‐ Sistema génito‐reprodutor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Sistema músculo‐esquelético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Endócrino:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Psiquiátrico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  19 ‐ Outros dados da história:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  Estado de consciência: ______________________________________________________________________  Pulso: _______ bpm     .  respiratória: _____ cpm             Temperatura: _____ o         T.: _____/_____ mmHg    2‐ Geral:   Peso: _______ Kg        Altura: _______ Cm        IMC:  _______  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Adenopatias:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Cabeça:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Olhos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 46          Descrição: _____________________________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________  Freq.A. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 47        7 ‐ Fundoscopia:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  9 ‐ Boca. nariz e orofaringe:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Pescoço:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Tórax:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 48          (Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou. vibrações vocais  e/ou percussão anormais)    13 ‐ Sistema cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    14 ‐ Abdómen:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .  4+ hiperactivo/aneurismático    18 ‐ Sistema Neurológico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . 3+ normal.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 49        15 ‐ Períneo:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Extremidades:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Pulsos periféricos:                0 ausente. 2+ diminuído. 1+ filiforme. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 50        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Sistema Locomotor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .  respectivamente)    (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 51        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e  da direita. TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 52        RESUMO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 53        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 54        EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 55        DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROPOSTA TERAPÊUTICA  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________                       .  exames complementares.  problemas sociais ou psiquiátricos  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    INÍCIO      Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)                                                                                                                                                     . sinais.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 56          LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA    DATA  PROBLEMA  NÚMERO  PROBLEMAS  PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.