Glosario de Términos Epidemiológicos1.4 Términos de uso frecuente en epidemiologia: *Caso índice: Primero entre varios casos de naturaleza similar y epidemiológicamente relacionado. El caso índice es muchas veces identificado como fuente de contaminación o infección. Es el primer caso que llama la atención del investigador y origina una serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección. Puede ocurrir que el caso sea primario, coprimario ó secundario dentro del foco, pero la definición esta dada desde el punto de vista de la investigación epidemiológica. El caso índice tiene hasta cierto punto un carácter administrativo, porque corresponde al primero notificado a la autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia un brote localizado. Esta expresión se usa bastante en tuberculosis y enfermedades venéreas. *Caso primario: Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo especificado (asilo, escuela, pueblo, etc.) y cumple con las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos que aparecen posteriormente. No basta que sea el primero en orden cronológico, puesto que todos los casos podrían haberse originado de una fuente común. Es preciso demostrar que este primer caso contagió a los demás, que pasan a ser secundarios, por que se cumplen las condiciones expresadas mas adelante. En realidad, la definición esta dada por el brote, que fija arbitrariamente o sorprende en el tiempo a uno ó más casos en la posición de primarios y a otros de secundarios. Si se medita un poco, todos los casos son secundarios a otro, por que son los eslabones de una cadena cuyo origen nos llevaría a la especulación sobre cuál fue el primer caso. De modo que el caso considerado primario para un brote, es en verdad secundario dentro de la gran cadena universal. * Caso secundario: Caso nuevo de una enfermedad transmisible, surgido a partir del contacto con un caso índice. Caso siguiente al primario, que cumple con varias condiciones: a) Su iniciación ocurre después de exposición al caso primario en un lapso compatible con el periodo de incubac ión de la enfermedad. b) El contacto con el caso primario ocurrió cuando este era contagioso, a menudo en el periodo de máxima difusibilidad (tos ferina ± sarampión). Pero tambien puede ser contagioso en la convalecencia (tifoidea y difteria). c) No existe otra fuente aparente conocida. d) En algunos casos el estudio bacteriológico puede demostrar la identidad de la cepa que relaciona al caso primario con el caso secundario. Caso Coprimario: Caso siguiente al primario dentro de un periodo muy inferior al de incubación, de tal manera que se puede inferir que tenga origen común con el caso primario, y excluir la posibilidad que sea secundario. Tasa de ataque:Tasa de morbilidad en el curso de un brote epidémico. Relaciona el número de casos con la población expuesta al riesgo, una vez definidos específicamente tanto numerador como denominador. Las diferencias principales con las tasas de frecuencia que se conocen habitualmente son: a) Las tasas de morbilidad se refieren a un año. La tasa de ataque abarca un periodo limitado a la duración del brote de estudio. b) El numerador, en una tasa de morbilidad, es el numero de casos notificados, que siempre es muy incompleto. El numerador en la tasa de ataque es el número de casos observados, cifra más exacta que, inclu so, puede incorporar infecciones subclínicas descubiertas a través del estudio tanto epidemiológico como bacteriológico del brote. c) El denominador en la tasa de morbilidad es la población al centro del periodo al cual se refiere la tasa. El denominador en la tasa de ataque es la población expuesta al riesgo, según las características del brote. El denominador esta definido por las condiciones que determinaron el brote. Foco de Infección: Es uno de los términos mas usados en salud pública y también muy vago. Su amplitud espacial puede variar mucho, lo cual depende de la naturaleza de la enfermedad, su difusibilidad y la hondura de la investigación. La palabra ³foco´ sugiere un núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección. Este puede ser un núcleo familiar, un establecimiento o institución o un área geográfica delimitada. Epidemia o brote epidemiológico: Manifestación de un número de casos o brotes de una enfermedad por encima de lo esperado en un momento y lugar determinado. Epidemia (Brote epidémico): Es la aparición de un número poco común de casos en un tiempo limitado y en un área determinada. Los tres elementos de la definición (número de casos, tiempo y espacio) son un poco laxos en su alcance. Todo depende del conocimiento sobre las condicio nes del área en cuestión. Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiológicos permiten circunscribirlo a un edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada. Hay que estar seguro antes de hacer esta afirmación, por que de otro modo pasa a ser difuso. Endemia: Término que define la presencia continúa de una enfermedad o agente infeccioso en un área geográfica determinada. No presenta gran variación y la enfermedad se mantiene en iguales condiciones en un momento y lugar determinado. Endemia: Condición por la cuál una enfermedad se mantiene mas o menos estacionaria a través de los años, con fluctuaciones, pero dentro de los límites habituales de la expectativa. La endemia demuestra la persistencia de factores dependientes de huésped, agente y ambiente, sin variación apreciable. Pandemia: Epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea o con desplazamiento rápido o lento de un continente a otro. Pandemia: Es una epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea, o con rápido desplazamiento de un continente a otro. Afecta a masas humanas y produce la impresión de que todo mundo está enfermo (pan: todo, demos: gente). Casos esporádicos:Casos esporádicos: Casos de rara aparición y aislados. Enzootia y epizootia:Enzootia y Epizootia: Son términos que se aplican a las infecciones en los animales y que son equivalentes a los utilizados en epidemiología humana. Enzootia es la producción constante de casos animales de una enfermedad determinada (la rabia por ejemplo es una enfermedad enzoótica). -zoonosis, esto es, enfermedades animales que pueden transmitirse al hombre: carbunclo, rabia, brucelosis, salmonelosis, etc. Epizootia es el estallido de un número poco común de casos animales de una enfermedad determinada. En el mundo vegetal los agrónomos les llaman enfitia y epifitia (las enfermedades enfíticas a las que afectan a las plantas en forma constante y epitifia al estallido de gran número de casos de plantas enfermas o infectadas por algún tipo de padecimiento). Portadores: Este término abarca a todos los individuos que llevan en su organismo un germen patógeno y lo excretan por la vía correspondiente sin estar enfermos. Los libros hacen distinción del portador crónico (aquél que ha sufrido la enfermedad) y portador sano (aquel que declara no haberla sufrido). Se puede suponer que el primero ha pasado por la enfermedad clínica y que el llamado portador sano ha sufrido la forma subclínica o inaparente, o incluso que, no se hizo diagnóstico en su oportunidad o bien se olvidó el antecedente patológico. De todas maneras, el portador genuino representa una condición singular en que el germen patógeno sigue viviendo en los tejidos y en los órganos del individuo sin ocasionarle daños. La duración del estado de portador es variable. 2.1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Biología de las enfermedades infecciosas Los microorganismos se encuentran por todas partes: en la tierra, en el agua dulce y salada, en el fondo del océano y en el aire. Diariamente los comemos, bebemos y respiramos. No obstante, a pesar de su aparente presencia abrumadora, rara vez invaden, se multiplican y producen infección en los seres humanos. Incluso cuando lo hacen, la infección es a veces tan leve que no provoca ningún síntoma. De hecho, existen pocos microorganismos capaces de causar enfermedades. Muchos de ellos viven sobre la piel, en la boca, en las vías respiratorias, en el intestino y en los genitales (particularmente en la vagina). El que permanezcan como un inofensivo compañero o invadan y causen una enfermedad en el huésped depende de la naturaleza del microorganismo y de las defensas del cuerpo humano. Flora residente Una persona sana vive en armonía con la flora microbiana normal, que se establece (coloniza) en determinadas zonas del cuerpo. Esta flora, que por lo general ocupa un lugar concreto, recibe el nombre de flora residente. En lugar de causar una enfermedad, esta flora suele proteger el cuerpo de los microorganismos que provocan enfermedades. Si resulta alterada de alguna manera, rápidamente se recupera. Los microorganismos que colonizan al huésped desde unas horas a unas semanas, pero no se establecen en él de forma permanente, se llaman la flora transitoria. Diversos factores medioambientales (como la dieta, las condiciones sanitarias, la polución del aire y los hábitos higiénicos) influyen en el desarrollo de las especies que van a constituir la flora residente de un individuo. Por ejemplo, los lactobacilos son microorganismos que suelen vivir en el intestino de quienes consumen muchos productos lácteos. El Hemophilusinfluenzae es una bacteria que coloniza las vías respiratorias de las personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En determinadas condiciones, los microorganismos que forman parte de la flora residente de una persona pueden provocar una enfermedad. Por ejemplo, los estreptococos piógenos pueden vivir en la garganta sin causar daño alguno, pero si las defensas del organismo se debilitan o si los estreptococos son de una variedad particularmente peligrosa, pueden provocar una faringitis estreptocócica (infección de garganta). De forma similar, otros microorganismos que forman parte de la flora residente se volverían invasores, provocando enfermedades en el individuo que tiene alteradas sus barreras defensivas. Por ejemplo, quienes padecen cáncer de colon son vulnerables a la invasión de microorganismos que normalmente viven en el intestino; éstos pueden trasladarse a través de la sangre e infectar las válvulas cardíacas. La exposición a dosis masivas de radiación también puede ocasionar una invasión por parte de estos microorganismos y conllevar una infección grave. Cómo se desarrolla la infección Las enfermedades infecciosas son, por lo general, provocadas por microorganismos que invaden el cuerpo y se multiplican. La invasión se inicia, habitualmente, mediante la adherencia a las células de la persona afectada. Este proceso es muy específico e implica acoplamientos entre l a célula humana y el microorganismo, similares a los de una llave con su cerradura. El que éste permanezca cerca del punto de invasión o bien se extienda a puntos lejanos depende de factores como la producción de toxinas, enzimas u otras sustancias. Algunos microorganismos que invaden el cuerpo producen toxinas (venenos que afectan a las células cercanas o distantes). La mayoría de éstas tiene componentes que se unen específicamente con moléculas de ciertas células (células diana), donde causan la enfermedad. En el tétanos, el síndrome del shock tóxico y el cólera, las toxinas desempeñan un papel básico. Unas pocas enfermedades infecciosas son causadas por toxinas producidas por microorganismos fuera del cuerpo, como por ejemplo la intoxicación alimentaria causada por estafilococos. Tras la invasión, los microorganismos deben multiplicarse para producir la infección. Por consiguiente, pueden suceder tres cosas: primero, que estos microorganismos sigan multiplicándose y desborden las defensas humanas, proceso que puede causar suficiente daño como para matar al enfermo; en segundo lugar, se puede alcanzar un estado de equilibrio, desarrollándose una infección crónica; ni los microorganismos ni el afectado ganan la batalla, y en tercer lugar, la persona, con o sin tratamiento médico, consigue erradicar el microorganismo invasor. Este proceso restablece la salud y suele proporcionar una inmunidad duradera frente a otra infección producida por el mismo microorganismo. Muchos de los microorganismos causantes de enfermedades, tienen propiedades que aumentan la gravedad del proceso (virulencia) y resisten a los mecanismos de defensa del cuerpo. Por ejemplo, algunas bacterias producen enzimas que rompen los tejidos, permitiendo que la infección se extienda más rápidamente. Algunos microorganismos cuentan con mecanismos para bloquear los sistemas de defensa del cuerpo. Por ejemplo, pueden ser capaces de interferir la producción de anticuerpos o el desarrollo de las células T (una variedad de glóbulos blancos) específicamente armados para atacarlos. Otros tienen cubiertas externas (cápsulas) que impiden su ingestión por parte de los glóbulos blancos. El hongo criptococo, de hecho, desarrolla una cápsula más gruesa después de entrar en los pulmones. La razón es que su cápsula adquiere mayor espesor cuando está en una atmósfera de anhídrido carbónico y en los pulmones existe más gas de este tipo que en la tierra, que es donde normalmente vive. Por lo tanto, los mecanismos de defensa del organismo no resultan tan eficaces cuando el criptococo infecta los pulmones. Algunas bacterias ofrecen resistencia a ser destruidas (lisis) por sustancias que circulan en el flujo sanguíneo. Otras incluso producen sustancias químicas que contrarrestan los efectos de los antibióticos. y Cómo una infección afecta al cuerpo humano Ciertas infecciones producen cambios en la sangre, el corazón, los pulmones, el cerebro, los riñones, el hígado o los intestinos. Al identificar estos cambios, el médico puede determinar que la persona padece una infección. Las enfermedades infecciosas matan a más personas en el mundo que otra causa única. Las enfermedades infecciosas son causadas por gérmenes. Los gérmenes son diminutos seres vivos que se encuentran en todas partes - en el aire, en la tierra y en el agua. Un a infección puede adquirirse por tocar, comer, beber o respirar algo que contenga gérmenes. Los gérmenes también pueden diseminarse por las mordidas de animales o de insectos, los besos y el contacto sexual. Las vacunas, lavarse apropiadamente las manos y los medicamentos, ayudan a prevenir las infecciones. Existen cuatro tipos principales de gérmenes: y y y y Bacterias: gérmenes de una célula que se multiplican rápidamente y pueden liberar sustancias químicas que lo enfermerán Virus: cápsulas que contienen material genético y usan sus propias células para multiplicarse Hongos: vegetales silvestres, como las setas o el moho Protozoarios: animales unicelulares que aprovechan a otros seres vivos como alimento y como un lugar donde vivir NIH: Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas 2.1.1 GENERALIDADES DEL DIAGNOSTICO: El diagnóstico de las enfermedades infecciosas es una de las herramientas indispensables para la lucha y el control de las mismas. El diagnóstico puede ser serológico o bacteriológico (confirmativo). Dentro del primer grupo se encuentran la micro aglutinación (MAT o técnica de Martín y Petit), Elisa o Macro aglutinación. En el segundo grupo contamos con el aislamiento, inmunofluorescencia y PCR. Una vez conocida la patogenia de la infección, es fácil deducir cuales pueden ser las herramientas adecuadas para el diagnóstico en cada momento. La detección de anticuerpos en sangre será positiva a partir del décimo día aproximadamente, y si se toman 2 muestras con un intervalo de 15-20 días será posible observar una seroconversión con aumento del título de anticuerpos en 4 o más diluciones (Ej: 1/200 a 1/3200 o más). Este hecho es característico de la fase aguda. Posteriormente, la concentración de anticuerpos en sangre comienza a declinar lentamente a un ritmo variable, y pueden no observarse variaciones del título entre muestras obtenidas con 2 meses de diferencia; de ahí que la serología en la etapa crónica tenga poco valor diagnóstico (indica que hubo contacto con el agente, pudiendo esto deberse a una vacunación, infección persistente, etc.). En cuanto al aislamiento del germen, durante la fase bacteriémica se lo puede aislar de sangre (hemocultivo), LCR, leche y prácticamente de cualquier órgano de la economía. A partir de la aparición de respuesta inmunológica se la debe buscar en riñón y por consiguiente en orina (se elimina intermitentemente por un período variable), y en aparato genital femenino y fetos (abortados o no). Causas: En Filosofía, Biología y en Medicina la etiología es el estudio de las causas de las enfermedades. También se aplica para referirse a estas causas. La parte de la medicina que se encarga de la etiología es la epidemiología Las tres causas que pueden ocasionar una enfermedad son: El medio ambiente, el agente y el huésped. Medioambiente Se entiende por medioambiente o medio ambiente al entorno que afecta y condiciona especialmente las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Comprende el conjunto de valores naturales, sociales y culturales existentes en un lugar y un momento determinado, que influyen en la vida del hombre y en las generaciones venideras. Agente (medicina) En epidemiología los agentes son un conjunto de factores que se denominan factores etiológicos o factores causales, que están presentes en el medio ambiente y que pueden provocar enfermedades al huésped. En Biología se llama huésped, hospedador u hospedante a aquel organismo que alberga a otro en su interior o lo porta sobre sí, ya sea un parásito, un comensal o un mutualista. Dentro de la etiología de una enfermedad nos encontramos con factores causales como: Elementos nutritivos: Excesos, deficiencias. Agentes químicos: tóxicos químicos, alérgenos, drogas, medicamentos. Agentes físicos: Radiaciones ionizantes, accidentes de trabajo, de tráfico. Agentes infecciosos:Bacterias, virus, parásitos, protozoos y hongos. Son los factores más directamente relacionados con las enfermedades (enfermedades infecciosas), donde la causa y el efecto son más evidentes. Una enfermedad infecciosa es la manifestación clínica que sigue a una infección provocada por un microorganismo ²como bacterias, hongos, virus, parásitos, protozoos, etc. En el caso de agentes biológicos patógenos de tamaño macroscópico, no se habla de infección sino de infestación. Clásicamente, las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas, constituidas por todos los agentes o factores anteriores, y las causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genéticos o hereditarios. 2.1.2 CONCECUENCIAS. 2.2. método epidemiológico en las enfermedades infecciosas Método epidemiológico Sucesión de etapas que permite realizar una investigación, con la característica de que una etapa sucede a la otra y no puede cambiarse el orden sucesión y el fracaso de una etapa supone el fracaso del estudio pues se rompe la continuidad en el trabajo. Este es paralelo al razonamiento la 1ª etapa es: 1. observación o recogida de información, esta puede ser de unas experiencias personales son las directas y es la de máxima calidad, estas están bien orientadas y todo lo sistemática que queramos. Puede ser indirecta mas común, donde participan distintas personas de distintas disciplinas, ? la riqueza de información y tratamiento de datos (formado por medico, matemático, informático, biólogo, farmacéutico,«) el problema de la recogida de datos es la coordinación entre el grupo. Esta observación puede ser experimental o pasiva como historiadores, si conseguimos la información pasamos a la 2ª etapa. 2. tratamiento de los datos, consiste en una ordenación o agrupación en base a sus características: codificación, después tabulamos, confirmamos la veracidad de la información, (depuración de los datos) introducimos los datos, analizamos orientado a lo que pretendemos conseguir, se obtendrán unos resultados numéricos.. 3. elaboración de la hipótesis, es el punto mas importante ya que supone la puesta a prueba en nuestros conocimientos para esto se requiere: fundamento científico de la hipótesis, no puede ser arbitraria. No puede contradecir conocimientos científicos ya demostrados. La hipótesis debe tener un contenido especificado. Población en la que se realiza la experiencia. Efecto esperado. Factores de riesgo o causas de este. Relación dosis-respuesta y según esto establecer el tiempo de respuesta. 4. experimentación de la hipótesis y se adecuara al tipo de hipótesis y esta tiene que tener tres requisitos validez de esta asegurándose de que la información es real, el proceso ha de ser reproductividad y por ultimo la exactitud del proceso. 5. emisión del informe en ocasiones se habla de ley. 2.2.1. Principios fundamentales: ¿Qué es causalidad en epidemiología? CASUALIDAD En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica entre una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto secundario. Los efectos pueden ser: Enfermedad Muerte Complicación Curación Protección (vacunas) Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, enfermedad, participación en un programa, etc.) erradicación de una Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión. A continuación mencionamos algunos factores causales de enfermedades: Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional, estado inmunológico). Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés). Factores relacionados con el medio ambi ente social y cultural (calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo). Factores económicos educativo, pobreza, . (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo). Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión). Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas químicas, presencia de vectores, deforestación. Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional). Susceptibilidad y vulnerabilidad SUSCEPTIBILIDAD: Opuesto a inmunidad, es el individuo que, por no tener ninguna experiencia (enfermedad, vacunación, etc.) frente a un determinado germen, no posee defensas específicas para resistir el ataque de una dosis infectante. Por lo tanto es un candidato muy probable a enfermar. Se emplea la expresión candidato a enfer mar, ya que la enfermedad no es una resultante fija y obligada, sino una probabilidad resultante del juego espontáneo de factores dependientes de la triada epidemiológica. La susceptibilidad es una condición inherente al individuo . Guarda relación con la edad, sexo, estado nutritivo y otros factores biológicos. Otra cosa es la exposición al riesgo, que es la oportunidad o probabilidad de contacto adecuado con fuentes de infección. VULNERABILIDAD: Cuando uno se refiere a enfermedades o condiciones no transmisibles (cáncer, accidentes de tráfico, suicidio, diabetes, etc.) se aplica un concepto equivalente al de susceptibilidad. Es la noción de vulnerabilidad. El individuo reúne varios factores condicionantes o se sitúa en un punto donde concurren las variables asociadas como factores etiológicos de la enfermedad. 2.2.2. Variabilidad en la respuesta del huésped VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DEL HUESPED El concepto de enfermedad en epidemiología es diferente a al que existe en clínica. Para el clínico, un enfermo es un individuo con síntomas que solicita cuidado médico. Para el epidemiólogo el concepto es mucho mas amplio y se entiende en todas las formas de la enfermedad: clínica, suclínica e inaparente. 2.3 cadena epidemiológica: -Agente biológico especifico -Mecanismo de transmisión Al estudiar la transmisión de la infección, nos ocupamos de los distintos mecanismos por los cuales los agentes llegan al huésped humano y lo infectan. Esto supone que el agente escapa de una fuente o reservorio, se acerca a un huésped susceptible y penetra en el. La transmisión puede ser directa o indirecta como lo indica el siguiente esquema: Clasificación de los Mecanismos de Transmisión Transmisión Directa Transmisión Indirecta: Transmisión por vehículo, transmisión por vector y transmisión por el aire (núcleos de gotitas y polvo). La transmisión directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un agente infeccioso desde un huésped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada. Obsérvese que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino también rociado por gotitas (flush), por medio de estornudos y tos, en las membranas mucosas de estas personas. Tal diseminación de gotitas se clasifica como de transmisión directa por que ocurre a poca distancia (las gotitas solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La transmisión directa también incluye exposición de tejidos susceptibles a agentes fungales (micóticos), esporas de bacterias u otros parásitos situados en el suelo o en la vegetación. La transmisión indirecta puede ser por un vehículo, por un vector o por el aire. La transmisión por vehículo es contacto indirecto a través de objetos inanimados (fómites), tales como ropa de cama, juguetes, o instr umentos quirúrgicos, así como alimentos contaminados, agua y líquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro del vehículo o sobre el, antes de ser introducido en el hombre. En la transmisión por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrópodo hasta un huésped susceptible. El artrópodo puede ser que simplemente transporte mecánicamente el agente, al ensuciar sus patas o su probóscide, en cuyo caso la multiplicación del agente del agente en el vecto no se produce. El vector puede ser también r verdaderamente biológico si el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido. En este caso, hay un periodo de incubación en el artrópodo, conocido como periodo de incubación extrínseco, antes de que el artrópodo se convierta en infeccioso. Finalmente la transmisión indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de diseminación intervienen dos tipos de partículas: polvos y núcleos de gotitas. Polvos: son partículas de distinto tamaño que result an de la nueva suspensión de partículas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, así como partículas levantadas del suelo por el viento. - Vías de entrada del agente - Vías de salida del agente Cadena Epidemiológica Para que ocurra una enfermedad debe darse una serie de acontecimientos o hechos que faciliten dicha enfermedad, estos hechos constituyen la llamada triada ecológica, compuesta por un agente-ambiente-hospedero. Agente es aquel elemento que debe estar presente en una enfermedad para que así ésta se desarrolle. Puede ser biológico, físico o químico. ¿Qué es una cadena Epidemiológica?: Son los pasos que siguen un agente causal, desde su hábitat natural (reservorio), hasta el hospedero susceptible. ¿Cómo se relaciona con los usos de la epidemiología?: Se estudia en el uso: "completar cuadros clínicos (historia natural del proceso Salud-Enfermedad)". La epidemiología se preocupa de determinar cual es el eslabón más débil o el más accesible, y una vez descubierto, se preocupa de dest ruirlo o romperlo. ¿Donde sucede?: Todo esto ocurre antes de la enfermedad, en el ambiente y constituye la ETAPA PREPATOGÉNICA. Historia Natural de la enfermedad: Proceso de Salud y Enfermedad SALUD ENFERMEDAD Resultado Convalecencia Óptima Disminuida Incipiente Franca Cronicidad Secuelas Muerte Niveles de prevención según Leavell y Clark: 1º 2º 3º 4º 5º Fomento de Salud, Protección, Específica, Diagnóstico y Tratamiento Limitación del Daño, Rehabilitación PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA Eslabones de la Cadena: 1.-Agente Causal. 2.-Reservorio lugar donde vive y se reproduce el agente causal. 3.-Puerta de Salida. 4.-Vía de Transmisión como llega al hospedero. 5.-Puerta de Entrada. 6.-Hospedero Susceptible. 1. Agente Causal: Todo agente biológico que por su presencia puede dar origen a una enfermedadtransmisible. Agente Biológico bacterias o sus toxinas, virus, espiroquetas, rickettsias, parásitos animales (protozoarios y metazoarios) y vegetales (hongos y levaduras) u otros, para enfermedad transmisibles. 2. Reservorio: Es el hábitat natural del agente causal (biológico), donde vive, se multiplica y del que depende esencialmente para su subsistencia. *Tipos: a.-Animados -Humanos Caso Clínico (enfermo). Caso Subclínico (no completan todos lossignos y sint. de la enfermedad). Portadores ±En período de incubación (nosabe que tiene el agente, pero si puede contagiar a otros). -En convalecencia (en etapa derecuperación). -Sanos (lo tienen en elorganismo pero a ello no les afecta). -Animales portadores de parásitos, no propios delhumano. b.-Inanimados Suelo (hongos, protozoarios y esporas). Agua (cólera). 3. Puerta de Salida: -Vía Respiratoria por secreción nasal o bucal. -Vía Digestiva por heces. -Vía Génito-Urinaria semen, orina, sec. vaginal, todas las enfermedades de transmisión sexual. -Piel y Mucosa solución de continuidad (sangre). 4. Vías de Transmisión: Es el canal por donde pasa la puerta de salida a la puerta de entrada. *Tipos: a.-Directa con contacto físico ± como por ejemplo relaciones sexuales, sarna, beso. sin contacto físico ± estornudo (mecanismo de Fliger), elcual lleva secreción (gotitas de Fliger) que pasando por el aire llegan a lapuerta de entrada. b.-Indirecta vehículos como instrumentos contaminados, alimentos, jeringas. vectores ± biológicos (el M.O. hace parte del ciclo en elhospedero). - mecánico (el M.O. se incorpora ya con suciclo listo). aire. 5. Puerta de Entrada: -Vía Respiratoria al inhalar. -Vía Digestiva al comer. -Piel y mucosa con solución de continuidad para que un agente desde la vía Génito-Urinaria penetre al hospedero debe ser por piel y mucosa siempre y cuando haya solución de continuidad (no indemne). . 6. Hospedero Susceptible: a.-Hombre en General. b.-Animal. Métodos de Control en las Enfermedades Transmisibles: Se deben utilizar en el eslabón más débil de la cadena epidemiológica. El método debe ser el más efectivo y también el más aceptado, como por ejemplo: 1.-Neutralizar el reservorio destruir y/o eliminar la operación de presencia del M.O. -Cuarentena. -Aislamiento. -Vacuna de perros. -Tratar a los enfermos. 2.-Interrumpir la vía de transmisión interrumpir el contacto directo (³preservativos´ y la indirecta). -Saneamiento Básico: -Agua Potable. -Disposición de excretas (alcantarillado). -Disposición de basura. -Eliminación o control de vectores y roedores. -Control de Alimentos: -Conservación. -Manejo (lavar). -Saneamiento ambiental: -Buena ventilación. -Ciudad limpia, ríos no contaminados. -Uso de elementos profilácticos: -Preservativos. -Guantes. 3.-Proteger al hospedero Susceptible. -Inmunización: -Campañas esporádicas (reforzamiento). -Programas sistemáticos, sostenido en el tiempo. Enfermedades Transmisibles: -Enfermedades Respiratorias más difícil de controlar (aislamientovacunas). -Enfermedades Digestivas se recomienda actuar en la vía de transmisión CADENA EPIDEMIOLÓGICA La cadena epidemiológica o cadena infecciosa, es un elemento clave para la explicación y comprensión de las enfermemdades infecto contagiosas, mismas que han acompañado a la humanidad durante siglos, por lo que es necesario que todos los profesionales de salud las conozcan y puedan enfrentarse a ellos, tanto desde el nivel clínico individual, como desde en nivel epidemiolñógico poblacional (comunitario) Cadena epidemiológica Pretende ordenar los eslabones e identifican los putos principales de la secuencia continua de iteración entre el agente, el huésped y el medio Cadena epidemiológica del Sida 1. 2. 3. 4. 5. 6. Agente causal específico:VIH Reservorio :Fluidos corporales Puerta de salida:Mucosas, fluidos, sangre Modo de transmisión:Contacto directo, objetos infectados Puerta de entrada del huesped:Mucosas, fluidos, sangre Susceptibilidad del huesped:-Condiciones del sistema inmunologico, Nivel nutricional, Condiciones medioambientales VIH :Virus de la Inmunodeficiencia Humana SIDA: Sindrome de Inmunodeficencia Adquirida RESERVORIO: lugar habitual donde viven los agentes y que es fuente de infección para otros individuos. http://aidaaguilar.wordpress.com/cadena-epidemiologica/ Evaluación 2 EVALUACION 3 2.4. Modelos específicos de transmisión INTRODUCCIÓN Las enfermedades de transmisión alimentaría son causa importante de morbilidad en el hombre. Estas enfermedades se están multiplicando en Europa en los últimos años y se hace necesario mejorar las medidas de prevención y de lucha. Para esto hace falta disponer de datos precisos y pertinentes sobre la contaminación de los alimentos y sobre los riesgos resultantes para la salud 1. Según los datos ofrecidos por el Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación de la Dirección General de Salud Pública y Consumo, de la Junta de Andalucía, durante 1993 se notificaron 21 episodios de brotes hídricos, cifra superior a la declarada en años anteriores, con probabilidad relacionada con la situación de sequía que estamos atravesando. La mayor parte de los brotes están asociados a la distribución general del agua de ia red o a ftientes públicas, siendo factores con tribuyentes los cortes frecuentes del suministro, la contaminación durante la construcción o reparación y el tratamiento deficiente del agua. Los resultados de laboratorio para la investigación etiológica del brote son en general deficientes, ya que en su mayoría han resultado inespecíficos. Los datos nacionales sobre brotes de transmisión hídrica declarados desde 1988 hasta 1991 muestran que el porcentaje de brotes de etiología desconocida es muy elevado. Es deficiente la relación de los factores contribuyentes, ya que en su mayoría se declaran factores con poca precisión y con excesiva generalidad que no esclarecen la causa originaría del brote 2. La escasez de datos en los brotes de transmisión hídrica, la falta de asignación del agente etiológico, la escasa claridad de los factores contribuyentes, y la presunción de que se produzca un aumento por las características meteorológicas de sequía que estamos sufriendo, hace que el estudio de los brotes deba extremarse y asi conocer la etiología de los ocurridos y evitar la existencia de brotes futuros. En una zona rural, a mediados de agosto, comenzó un brote de gastroenteritis en la localidad de Cadiar por la extensión y distribución del brote se sospechó su origen hídrico, ya que los casos se presentaron en poco tiempo y no se limitaban a una zona geográfica determinada; como posibles transmisores se barajaron la red pública de agua potable y una fuente pública no conectada a la red de distribución. Se inició la investigación del brote. - Transmisión híbrida y alimentaria Algunas enfermedades transmitidas por los alimentos, aunque ya conocidas, se consideran en reaparición porque en años recientes su frecuencia ha aumentado notablemente. Por ejemplo, durante varias décadas la salmonelosis tuvo brotes esporádicos, pero en las últimas dos su incidencia se ha incrementado en todas partes. En el mundo occidental, Salmonella del serotipo enteritidis se ha convertido en la cepa predominante y su reaparición se atribuye principalmente al consumo de aves y huevos contaminados. En 1994 se produjo un brote generalizado de salmonelosis en los Estados Unidos de América debido al transporte de helado pasteurizado en recipientes contaminados. Se calcula que alrededor de 224 000 personas fueron afectadas por el brote. Aunque por años el cólera ha devastado grandes partes del Asia y del África, su reintroducción en el hemisferio occidental en 1991, después de casi un siglo de latencia, es un ejemplo de la reciente reaparición de enfermedades infecciosas ya conocidas. El cólera es una enfermedad de propagación principalmente hídrica pero también alimentaria. En América Latina, el hielo y los productos de mar crudos o mal cocidos constituyen vehículos epidemiológicos importantes para la transmisión de la enfermedad. A diario aparecen agentes patógenos de transmisión alimentaria. Algunos son verdaderamente nuevos y otros son nuevos solo en apariencia porque previamente se desconocía el papel de los alimentos en su transmisión. Constituyen ejemplos Escherichiacoli serotipo 0157:H7, Listeria monocytogenes y ciertos trematodos. En general, el fenómeno se debe a numerosos factores, entre ellos el aumento de los viajes y del comercio internacional; la adaptación ecológica de los microbios; las innovaciones en las técnicas de producción de alimentos; los grandes desplazamientos humanos en situaciones de guerra o desastre; y los cambios del estilo de vida, entre ellos el consumo más frecuente de comida en restaurantes y quioscos callejeros. Todas las enfermedades de transmisión alimentaria representan un peligro para el bienestar individual, familiar y nacional y su control exige un esfuerzo concertado por parte de los gobiernos, los consumidores y la industria de comestibles. Como parte de su extensa campaña educativa sobre el tema, la OMS ha publicado The 10 golden rules forsafefoodpreparation y una guía titulada Safefoodfortravellers. (WorldHealthOrganization. Emergingfoodbornediseases. FactSheet No. 124, noviembre de 1996.) 2.6- Los nuevos retos ante enfermedades emergentes Se realiza una actualización de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, por la importancia que ellas revisten en el presente siglo al nivelmundial. Se señala la importancia que tienen para los estudiantes de medicina enCuba, por lo que debe impartirse esta temática desde los primeros años de lacarrera, cuando ellos entren al área clínica. De esta forma adquirirán losconocimientos necesarios para poder realizar el diagnóstico de sospecha cuandose encuentren realizando su trabajo profesional tanto en Cuba como en cualquierotro país. Se definen éstas y se hace un recuento de su aparición cronológica, bienpor el descubrimiento de los agentes causales ya sean bacterias, virus o parásitosy las enfermedades que ocasionan. Posteriormente se procede a describir lascausas posibles de su emergencia o reemergencia y se destaca entre ellas: loscambios ecológicos, el desarrollo de la agricultura, los cambios demográficos y suconducta, el comercio y los viajes internacionales, la tecnología y la industria, laadaptación microbiana y sus cambios y el fracaso en las medidas de salud pública. Se realiza un breve recuento de la repercusión que han tenido estas enfermedadesen nuestra América y con referencia a Cuba.DeCS: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/epidemiología; PROGRAMAS DEESTUDIO; ESTUDIANTES DE MEDICINA; FACTORES DE RIESGO;AMERICA LATINA. 1 Profesor Titular del Departamento de Pediatría. Facultad ³General Calixto García´. Hospital Pediátrico Universitario ³Centro Habana´. Universidad Médica de La Habana. Desde los comienzos de la civilizaciónlas enfermedades infecciosas han afectadoa los humanos,1-6 La historia temprana delas enfermedades infecciosas se caracterizópor brotes súbitos e impredecibles, con frecuencia de proporciones epidémicas. Losavances científicos de finales del siglo XIXy principios del siglo XX dieron porresultado la prevención y el control demuchas enfermedades infecciosas,principalmente en los países desarrollados;sin embargo, a pesar de esas mejoras en la 2.6.1. Causas y consecuencias III.- LAS CAUSAS . Aunque la aparición de una nueva enfermedad pueda parecer inexplicable, siempre será posible establecer la causa de su emergencia con una investigación adecuada, siendo fundamental su identificación para prevenirla y controlar su difusión. Al intentarlo es probable que no podamos atribuír su aparición a una única causa ya que en general son múltiples los factores que intervienen y compleja su interacción. Esta situación ha sido muy adecuadamente expresada en un párrafo del informe del Instituto de Medicina de los EE.UU. de 1992: ³ Las enfermedades infecciosas deben ser consideradas como un componente más de una ecología global, dinámica y compleja, la que es conformada y alterada por cambios tecnológicos, sociales, económicos, ambientales y geográficos´ . Sin embargo, esquematizando, puede establecerse dos factores principales: los que derivan de las características de la biología microbiana y los antropogénicos , es decir, los que son consecuencia de las actividades humanas. Un tercer grupo que se ha postulado, comprendiendo los fenómenos naturales, tiene importancia menor ya que no admiten medidas preventivas . Entre ellos se ubican los derivados de la ecología del agua, lluvias e inundaciones, asi como sismos y terremotos. DEFINICIONES Como era de esperar no existe acuerdo en cuanto a que grupos de enfermedades debe establecerse asi como a cuales incluír en cada grupo ya que varias de las enfermedades incluídas en uno de ellos podría ubicarse en otro según la característica que se destaque. La más aceptada establece tres: Nuevas, Emergentes y Reemergentes. 1.- ENFERMEDADES NUEVAS.- Incluye enfermedades de reciente aparición, no conocidas anteriormente. El rótulo de ³nuevas´ no implica que sus agentes o las enfermedades que causan no existieran previamente sino que ha sido reciente su conocimiento, extensión o gravedad. En general el proceso se cumple en dos etapas: 1º, introducción del agente en una población sensible, no afectada anteriormente. 2º., arraigo y posterior extensión del agente en el nuevo hospedero. La intervención de factores accesorios que facilitan una u otra de esas etapas precipitan la emergencia o difusión de la nueva enfermedad. 2.- INFECCIONES EMERGENTES Se designa asi a enfermedades conocidas en cuanto a sus agentes pero que recientemente han adquirido carácter epidémico, mayor gravedad o extensión a regiones en las que antes no existían. En este grupo se incluye bacterias y virus pero igualmente parásitos. 3.- INFECCIONES REEMERGENTES.- Entran dentro de este grupo enfermedades anteriormente conocidas y controladas o tratadas eficazmente y cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentra en la actualidad en constante aumento. Al no existir acuerdo en cuanto a su ubicación en cada grupo, especialente en nuevas y emergentes, cuya aparición más nos preocupa, nos referiremos directamente a cada una de ellas. Los agentes son bacterias y virus. Entre las primeras debemos mencionar a las vinculadas con procesos cuya etiología no era conocida, como Helicobacter pylori, agente de lprocesosgastro-intestinales. Es posible que este agente sea productor de otros procesos en el hombre ya que recientemente se ha identificado una nueva especie del Genero, Helicobacterhepaticus, produciendo lesiones hepáticas en el gato. Estreptococcuspyogenes, variantes con mayor virulencia que la habitual, produciendo graves fascitis necrotizantes (bacteria asesina de la prensa). Escherichiacoli, igualmente, con la aparición del tipo O157 H7 con alta toxicidad entérica, en extensos brotes de gastroenteritis alimentaria producidos en los EE.UU:por el consumo de carnes contaminadas, complicación grave ocurrida en alguno de los individuos afectados. Este mismo tipo serológico, O157.H7 , produce, en forma esporádica en el hombre, otro cuadro clínico: el sidrome urémico-hemolítico, con aún mayor letalidad. Vibrio cholerae que ha adquirido notoriedad recientemente debido a la producción de importantes brotes en nuestro continente, luego de casi un siglo de su desaparición. Aunque nuestro país, por milagro, haya sido el único que ha escapado a su ingreso, no debemos abandonar las medidas preventivas de rigor. Es también de destacar, respecto a este agente, la aparición en India de un nuevo tipo serológico: O139 ³No O1´ que por esta última característica se diferencia de todas las cepas que históricamente han producido enfermedad en el hombre, las que pertenecían a un único tipo serológico ³O1´. Se ha creado asi serios problemas para el diagnóstico ya que todo el arsenal de los laboratorios para diferenciar las cepas patógenas de los vibrios saprofitas, abundantes en la naturaleza, estaba basado en la identificación de dicho grupo O1. En cuanto a virus, el VIH, sobre el cual no nos extenderemos ya que sus características son ampliamente conocidas, solo mencionaremos un hecho en apoyo de lo expresado a propósito de la relatividad de la denominación de enfermedades nuevas. Existe la convicción de que este virus existió, quizas por muchas décadas, acantonado en un rincón de Africa hasta 1970 y que fué consecuencia de la conducta humana, los viajes, el turismo y finalmente la prostitución y el uso de drogas los que facilitaron su extensión a nivel mundial. En apoyo de esta hipótesis es interesante mencionar que a comienzos del año actual se informó del hallazgo del virus en una sangre obtenida en 1959, en la ciudad de Leopoldville( ahora Kinshasa). El análisis del ADN de la muestra ubica el origen de la epidemia entre las décadas del 40 y el 50. Otro grupo de virus comprende los que producen sindromes hemorrágicos con falla renal o, recientemente, graves procesos pulmonares y constituyen una gran familia comprendiendo a Flavi, Arena, Banya y Filo. Entre ellos se incluye a los grupos Hanta, Ebola Borna y Dengue. La mayoría son virus zoonóticos es decir que sus hospederos naturales son especies animales, con frecuencia roedores. Es probable que muchas de las enfermedades que producen hayan existidos en areas remotas sin ser conocidas., pero la extensión de la agricultura, la deforestación y otras prácticas del hombre, introduciéndolo en el habitat normal de sus vectores o facilitando su multiplicación, lo ha expuesto a un contacto directo con ellos permitiendo su trasmision . Como futuro, diremos que puede predecirse que el ³pool´ zoonótico no se ha agotado y que, en consecuencia, veremos aparecer nuevas enfermedades de ese orígen. 2.6.2. Formas de prevención y atención. RECOMENDACIONES.No podemos finalizar esta exposición sin destacar las medidas que se ha propuesto para prevenir, detectar precozmente y tomar medidas adecuadas para controlar la aparición y difusión de enfermedades emergentes. La OPS, en la Reunión de Expertos realizada en Junio de 1995, con la finalidad de analizar y recomendar posibles estrategias , estableció cuatro metas: I..- Fortalecimiento de las redes nacionales de vigilancia de las enfermedades infecciosas. II.- Creación de una infraestructura nacional y regional para impulsar sistemas de alerta temprana y de respuesta rápida a las amenazas que plantean las enfermedades infecciosas mediante el mejoramiento de los laboratorios y programas de capacitación multidisciplinarias. III.- El impulso a la investigación aplicada en los campos del diagnóstico rápido, la epidemiología y la prevención. IV.- El fortalecimiento de la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de previsión y control. 3.1. Enfermedades no transmisibles Enfermedades No Transmisibles 1. o Las Enfermedades No Transmisibles o ENT son enfermedades no infecciosas causadas por un agente distinto al patógeno, pueden ser el resultado de factores genéticos o del propio estilo de vida. o Se propagan por: herencia, entorno y comportamiento. o Principales factores de riesgo: dieta no saludable (sal, grasas y azúcares), inactividad física, tabaco y alcohol. Enfermedades No Transmisibles 2. Se consideran como enfermedades no transmisibles las siguientes: Cardiovasculares Alteraciones metabólicas y funcionales, Bronconeumopatías no infecciosas, Enfermedades neurológicas, Neoplasias malignas, y Los procesos postraumáticos accidentes y desastres. Enfermedades Crónicas No Transmisibles Responsables de la mayor carga de morbilidad y mortalidad en nuestro país. No se conoce la prevalencia ni incidencia de ellas. Difieren en su presentación por zonas geográficas, sexo, edad Son enfermedades que van degradando la condición física y/o mental de quienes las padecen. Enfermedades Degenerativas Padecimiento crónico que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. Cardiopatía Isquémica Conjunto de enfermedades del corazón cuyo origen radica en la incapacidad de las arterias coronarias para suministrar el oxígeno necesario a una determinada área del músculo cardiaco Hipertensión Arterial Cirrosis Hepática Diabetes Miellitus Enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresiva del tejido hepático normal y su sustitución por tejido fibroso. Enfermedad caracterizada por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre causadas por bajas concentraciones de la hormona insulina. 7. o Es una condición patológica establecida por el efecto biológico consecuente a una alteración del genoma. Hay varias causas posibles: o Puede estar causada por una mutación, como muchos cánceres, ausencia o sobra de gen o genes. o o o o o o o 3. 4. 5. 6. Enfermedades Genéticas 8. Es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21, en vez de los dos habituales, se caracteriza por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos físicos peculiares que le dan un aspecto reconocible. Es una enfermedad crónica caracterizada por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Síndrome de Down Leucemia mieloide Crónica 9. Enfermedad resultante del crecimiento anormal de células en el tejido pulmonar. Proveniente de células epiteliales, este crecimiento generalmente maligno, puede derivar en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. Comprende un conjunto de trastornos en los que hay un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia o cuando el flujo sanguíneo de vasos sanguíneos cerebrales están afectados por un proceso patológico, sea un trastorno circulatorio, alteraciones hepáticas o de la estructura de los vasos. Esto causa que la función cerebral este en riesgo de padecer una alteración permanente o transitoria. Cáncer de Pulmón Enfermedad Vascular Cerebral 10. Enfermedades Mentales Alteración de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Se manifiesta en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones de la vida. 11. Enfermedades Sociales o Derivadas del estrés o Provocadas por la influencia social. o Motivadas por la contaminación medio ambiental o Enfermedades ocupacionales derivadas de ciertas profesiones que implican la exposición a sustancias nocivas para la salud. o Trastornos psicológicos o Trastornos alimenticios o Brotes de violencia y agresividad 12. Neurosis Hipocondria Trastornos mentales que distorsionan el pensamiento racional y el funcionamiento a nivel social, familiar y laboral adecuado de las personas. Es un desorden neurótico en el cual la persona canaliza las ansiedades, las preocupaciones y los pensamientos obsesivos para convencerse de que tiene una específica enfermedad física. 13. Trastorno mental caracterizado por sentimientos de inutilidad, culpa, tristeza, indefensión y desesperanza profundos Depresión Enfermedad mental que produce trastornos de la personalidad, delirios y alucinaciones. Esquizofrenia 14. o Se considera traumatismo, en general, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos. Traumatismos o Fracturas: Completas, Incompletas o Fisuras. Múltiples. Polifracturas. Abiertas. Cerradas. Conminuta Esguinces. Luxaciones. Traumatismos óseos ( afectan al hueso) Traumatismos articulares (Afectan a las articulaciones) 15. El envenenamiento es causado por la ingestión, inyección, inhalación o cualquier exposición a una sustancia venenosa. La mayoría de las intoxicaciones ocurren por accidente. Envenenamiento 3.1.1. Tipos -Crónico degenerativo -Accidentes -envenenamiento -enfermedades por problemas sociales -enfermedades mentales -enfermedades genéticas 3er evaluación 4ta evaluación epidemiologia 3.2 Factores de riesgo Colesterol, diabetes mellitus, Factores de riesgos emergentes: hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, Epidemiología y factores de riesgo Los tipos más frecuentes de tumores de la mama son el carcinoma ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobulillar, si ocurre en los lóbulos glandulares. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representa el 20-30% y continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer. La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 6% se diagnostica en mujeres menores de 35 años. En Europa, el pronóstico es relativamente bueno con una supervivencia a 5 años del 77% Con respecto a la etiología del cáncer de mama, todavía no está aclarada aunque sí se han identificados ciertos factores de riesgo: y y y y y y y y y y y Edad: el riesgo aumenta al aumentar la edad. La mayoría de casos ocurre en mujeres mayores de 60 años Raza: más frecuente en mujeres de raza blanca Alcohol: su consumo excesivo aumenta el riesgo. Aparición temprana de la primera regla Menopausia tardía Historia familiar: aumenta el riesgo si un familiar de primer grado (madre, hermana o hija) ha padecido la enfermedad. Si la enfermedad apareció en familiares más lejanos, el riesgo es menor. Antecedentes personales: una mujer que ha tenido cáncer de mama, tiene más riesgo de padecer otro cáncer en la mama contralateral. Enfermedades previas de la mama: algunas enfermedades de la mama como la hiperplasia atípica o el carcinoma lobulillar in situ pueden aumentar el riesgo. Primer embarazo tardío Nuliparidad (ausencia de embarazo). Terapia hormonal sustitutiva prolongada: Durante el tratamiento hormonal sustitutivo existe un mayor riesgo de carcinoma de mama, si bien depende de los tipos de preparados, y vuelve al riesgo habitual una vez que cesa el tratamiento. *personales Factores de riesgo personales Factores socioestructurales. Dado que en estudios anteriores no se estableció ninguna relación lineal entre edad y riesgo de dolor dorsal, el análisis se realizó por categoría de edad para facilitar el modelado de un análisis no lineal. Se calculó el ingreso mensual per cápita en euros y se fijaron tres dimensiones sociológicas adicionales: posición profesional, nivel de educación y social. Factores de riesgo personales: Actitudes, creencias, personalidad, experiencias previas, genética. - edad En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. En el caso de los diferentes tipos de cáncer, cada uno tiene diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, la exposición sin protección a los rayos solares es un factor de riesgo para el cáncer de piel, y el fumar es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, laringe, boca, faringe, esófago, riñones, vejiga urinaria y otros órganos. Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores pronóstico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente. Existe también marcadores de riesgo que son características de la persona que no pueden modificarse (edad, sexo, estado socio-económico, etc.). Hay factores de riesgo (edad, hipertensión arterial, etc.) que cuando aparece la enfermedad son a su vez factores pronóstico (mayor probabilidad de que se desarrolle un evento). En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad. El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes. El término "factor de riesgo" fue utilizado por primera vez por el investigador de enfermedades cardiacas Thomas Dawber en un estudio publicado en 1961, donde atribuyó a la cardiopatía isquémica determinadas situaciones como son la presión arterial, el colesterol o el hábito tabáquico. Tipos de riesgo El grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad, se cuantifica con determinados parámetros que son: 1. Riesgo individual: Es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de población con unas características epidemiológicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser afectado por la enfermedad. 2. Riesgo relativo: Es la relación entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. 3. Riesgo atribuible: Es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y no con otros. 4. Fracción etiológica del riesgo: Es la proporción del riesgo total de un grupo, que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y del resto del mundo. Se refiere a todos aquellos factores ambientales que dependen de las propiedades físicas de los cuerpos, tales como carga física, ruido, iluminación, radiación ionizante, radiación no ionizante, temperatura elevada y vibración, que actúan sobre los tejidos y órganos del cuerpo del trabajador y que pueden producir efectos nocivos, de acuerdo con la intensidad y tiempo de exposición de los mismos. Usos Identificar factores de riesgo en una población específica a través de estudios epidemiológicos. Identificar factores de riesgo en grupos específicos como mineros, enfermeros, etc. Es un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro daño específico Riesgos laborales Para la prevención de riesgos laborales, son necesarios una serie de pasos previos: 1. 2. 3. 4. 5. Identificar los riesgos en el trabajo. Los riesgos se pueden clasificar de la siguiente manera: Riesgos relacionados con la seguridad (Accidentes de Trabajo). Riesgos relacionados con la carga física. Riesgos relacionados con la carga psíquica o factores psicosociales. Contaminantes (físicos, químicos y biológicos). Existe otro grupo de variables relacionada con el trabajador y que influirá también en posibles alteraciones de la salud (comportamiento, experiencia, etc.). Otro bloque de variables que también pueden influir en estas posibles alteraciones de la salud será la organización de la prevención en la empresa. 1. 2. 3. 4. Identificar daños en los trabajadores: Accidentes de trabajo. Enfermedades relacionadas con el trabajo. Pueden existir otras alteraciones, entendiendo la salud desde un punto de vista amplio: insatisfacción, malestar, apatía. Todo ello influye en la salud y en la producción y el funcionamiento de la empresa. 1. Evaluación de la asociación condiciones de trabajo- salud: No todos los problemas de salud de los trabajadores estarán relacionados con el trabajo que realizan. 2. Establecimiento de prioridades: Se trata de un paso muy importante. Fundamentalmente, estas prioridades deberán basarse en una serie de criterios y teniendo en cuenta que los recursos son limitados: 3. En función de la frecuencia en la que se produce el daño. (Ej: Los trabajadores expuestos al asbestos son muy pocos, será un problema poco frecuente pero muy grave). 4. En función de la gravedad del daño, del perjuicio que pueda tener sobre la salud de los trabajadores. (Ej: Las lesiones relacionadas con los movimientos repetidos, posturas, etc. son muy frecuentes, pero no son especialmente graves). 5. Desarrollar intervenciones (acción preventiva) para corregir las situaciones de riesgo, para prevenir los problemas de salud. 6. Valorar la efectividad de las intervenciones: Se trata de evaluar la efectividad de la acción preventiva. Toda intervención supone un coste, unos recursos, que en caso de ineficacia de la acción, podrían ser destinados a otros problemas. La investigación nos ayudará en los puntos 1, 2, 3 y 6. En relación con todo esto se puede establecer algunas certezas y algunas incertidumbres: Certezas 1. El amianto produce enfermedades pulmonares. 2. Las aminas aromáticas pueden producir cáncer de vejiga. Prioridades en la Investigación en Salud Laboral (NORA, EEUU, 1998) Se trata de un listado que realiza el equivalente en EEUU de lo que aquí conocemos como INSHT. El NORA es la Agenda (plan, programa) de Prioridades en la Investigación en Salud Laboral. Enfermedades y Lesiones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dermatitis alérgica e irritante. Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Fertilidad y alteraciones del embarazo. Pérdida de la capacidad auditiva. Enfermedades infecciosas. ...... En cuanto a este tipo de asociaciones riesgo- enfermedad, en la actualidad se piensa que la mayoría de los riesgos graves de enfermedad relacionados con el trabajo se encuentran ya identificados. Sin embargo, la mayoría de los riesgos son mucho más inespecíficos y es muy difícil calcular el Riesgo Relativo (RR), por lo que adquirir nuevos conocimientos es cada vez más complicado. TIPOS DE ESTUDIOS. 1. Técnicas de Investigación Dentro de las técnicas de investigación se puede distinguir las siguientes: 1. Técnicas Cuantitativas (Estudios Epidemiológicos): 2. Fundamentalmente, cuantifican (miden) los fenómenos a estudio a partir de la recogida sistemática de datos. 3. La cuantificación se realiza a través de la observación, registros, encuestas, análisis, etc. 4. Ejemplo: Porcentaje de trabajadores que lleva protección auditiva en una empresa textil en función de la edad, tiempo de trabajo, tipo de contrato. 5. Técnicas Cualitativas: Abordan el problema desde otra perspectiva: 6. Recogen directamente la información a través de las experiencias, creencias y conocimientos de las personas. 7. Entrevistas abiertas, grupos de discusión, etc. 8. Ejemplo: Actitudes de los trabajadores en relación con el uso de protección individual. Epidemiología. La Epidemiología es el ³estudio de la frecuencia y distribución de la enfermedad y sus determinantes en la población´. Determinantes serán: 1. Los factores de riesgo. 2. Los factores promotores de la salud. Cuando hablamos de Epidemiología Laboral estaremos hablando del ³estudio de los efectos de las condiciones de trabajo sobre la frecuencia y la distribución de las enfermedades y accidentes de trabajo en los trabajadores´. Aplicaciones concretas de la Epidemiología para la Prevención de Riesgos Laborales o o o o o o Descripción de los fenómenos de interés, que siempre estarán en función de los dos ejes siguientes: Estados de salud o enfermedad (cómo se distribuyen o a quiénes afecta, etc.). Determinantes de esos estados de salud o enfermedad: factores de riesgo y factores promotores de la salud. Identificación de nuevos riesgos laborales: Con la introducción de nuevas tecnologías o nuevas formas de organización aparecen nuevos factores de riesgo que deben ser identificados. Cuantificación del riesgo, para después poder establecer prioridades en cuanto a medidas preventivas o interventivas. Relaciones dosis- respuesta: No sólo interesa establecer la relación factor riesgoenfermedad, sino también qué niveles de ese factor se relacionan con la enfermedad. Tipos de Estudios epidemiológicos. Estudios Descriptivos: Estos estudios se basan en la descripción de los fenómenos de interés, en función de variables o determinantes que pueden estar relacionados con esos fenómenos de interés. También se denominan Estudios transversales: 7. Sirven para poder establecer prioridades. Ej: Accidentes de trabajo por sectores de actividad. 8. Pueden proponer hipótesis. Ej: Accidentes de trabajo por tipo de contrato (fijos/ temporales). 9. Estudios Etiológicos: El planteamiento es distinto en este tipo de estudios. Se basan en la observación de personas (trabajadores) con el factor de riesgo (expuestos) y sin el factor de riesgo (no expuestos), donde se da un seguimiento en el tiempo para determinar cuál es el riesgo de aparición de la enfermedad en cada uno de los grupos, expuestos y no expuestos. La secuencia temporal en este tipo de estudios es muy importante: 1º aparece la exposición del riesgo. 2º aparece la enfermedad El tiempo transcurrido entre exposición y enfermedad es la parte en la que se centra el estudio etiológico. Comparando los resultados entre población expuesta y no expuesta se determina si existe o no, relación entre exposición y enfermedad: Evaluación de hipótesis. Ej: El tipo de contrato determina la ocurrencia de accidentes de trabajo. Establecimiento de relaciones causales. Ej: Los contratos temporales influyen en los accidentes de trabajo. Estudios de Intervención: Evaluar la efectividad de las acciones preventivas. Ej: La reducción de contratos temporales implica la reducción de los accidentes de trabajo. Ejemplos de tipos de estudios. Estudios Descriptivos o Transversales: 1. Se obtiene una muestra de trabajadores representativa del conjunto de la población de interés. 2. En esa muestra o personas que entran a formar parte en el estudio, se miden o cuantifican, simultáneamente, la presencia de los factores de riesgo o determinantes y/o los problemas de salud. Ejemplo: La Encuesta Nacional de Salud, 1987, recogía información sobre problemas de salud y otros datos (edad, sexo, situación laboral, etc.). Entre otros datos, se obtenía información sobre el padecimiento de una enfermedad crónica. Se realizó una tabla de dos entradas: Situación Laboral Enfermedades Crónicas Si No Trabajador en activo 2.809 8.680 Desempleado 527 1.328 Prevalencia de enfermedades crónicas en desempleados: P1 = 527/ (527 + 1.328) = 0¶28 = 28% Total desempleados Prevalencia de enfermedades crónicas en trabajadores activos: P0 = 2.809/ (2.809 + 8.680) = 0¶24 = 24% El estudio transversal, al no tener en cuenta la variable temporal no puede analizar cuál sería la causa y cuál la consecuencia. Razón de prevalencias: RP = P1/ P0 = 0 28 / 0 24 = 1¶17 Estudios Etiológicos Estos estudios buscan la etiología (causas) de las enfermedades. Podemos distinguir tres tipos de estudios etiológicos: Estudios de cohortes (riesgos): En ellos se calculan los riesgos o incidencia acumulada. También se llaman estudios de cohortes fijas. Se selecciona una cohorte o grupo de trabajadores expuestos al factor de riesgo de interés y una cohorte o grupo de trabajadores no expuestos a dicho factor de riesgo. Se hace un seguimiento en el tiempo de ambas cohortes y durante ese período de tiempo se mide la aparición de la enfermedad de interés. -sexo -raza *familiares -herencia -Hábitos *Ambiente -contaminación -promiscuidad -hacinamiento 3.3. epidemiología en enfermedades no transmisibles *crónico degenerativo *accidentes, envenenamiento y lesiones infligidas. *Enfermedades por problemas sociales. *enfermedades mentales *enfermedades genéticas -