TECNICAS DE SEMIOLOGIA EN ODONTOLOGIA INTRODUCCION Cuando un paciente entra al consultorio odontológico ya le estamos realizando una primera exploración extraoral. Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. OBJETIVO Describir sistemáticamente la técnica utilizada para examinar la cavidad bucal y mencionar en cada localización las variaciones de lo normal o lesiones más comunes que deben ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los casos necesarios, tener la información indispensable para remitir al paciente a centros oncológicos o especializados Semiotecnia, a la técnica o metodología empleada para recabar los datos aportados por la semiología. Estos datos son los signos y síntomas que presenta el paciente. Diagnostico El diagnóstico es la base del pronóstico y del tratamiento. Existen diferentes tipos de diagnóstico: Diagnóstico clínico: Se refiere al reconocimiento de una enfermedad mediante la evaluación de los signos y síntomas que la conforman sin la utilización de métodos auxiliares o complementarios. Diagnóstico etiológico: Señala las causas de la enfermedad. Diagnóstico fisiopatológico: Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y mantienen la enfermedad. Diagnóstico diferencial: Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades. Diagnóstico presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico. Diagnóstico definitivo: Diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios. Para la realización de un diagnóstico y tratamiento adecuado, se debe realizar una apropiada exploración física extraoral e intraoral, la cual debe ser reportada en la historia clínica. La historia clínica está compuesta por dos partes fundamentales (anamnesis y exploración física) para obtener la información y los datos que nos guiarán al diagnóstico, pero también podemos apoyarnos en los auxiliares para corroborarlo. Exploración física extraoral e intraoral: Comprende la observación ordenada y metódica de las características del paciente tanto constitucionales como dinámicas. MÉTODOS CLÍNICOS DIRECTOS: Incluyen técnicas de exploración física como son: Inspección: Nos facilita la visión de forma, localización y tamaño de la lesión. En la inspección bucal podemos utilizar espejos intraorales y gasas para retracción de tejidos. Palpación: En caso de presencia de lesiones bucales, permitirá verificar la consistencia, extensión (en caso de encontrase en planos profundos) y bordes de lesión (indurados, delimitados, no delimitados, etc.). Éste método es muy útil para detectar el aumento de volumen de ganglios linfáticos. Percusión: Intraoralmente permitirá evaluar la presencia de dolor dental. Diascopía: Se observa la mucosa a través de un cristal realizando ligera presión con el fin de ver si desaparece la coloración. Se emplea para diferenciar una lesión vascular (en la cual desaparece) de una lesión pigmentada. Métodos auxiliares de diagnóstico: Incluye exámenes de laboratorio, radiografías, tomografía, biopsia, citología exfoliativa, etc palpación. como camina. percusión y auscultación. posibles intoxicaciones (alcohol. cómo habla y escucha. Ésta se debe realizar de forma sistemática. la cual puede proporcionar información muy útil respecto a la salud del paciente. hábitos.EXPLORACION EXTRAORAL La exploración física. En este último grupo presentan facies características enfermedades tales como: Adisson (melanosis . estado mental. ciertas enfermedades. tics. orientación y personalidad. El cuello debe ser palpado bilateralmente para determinar presencia de ganglios linfáticos. al momento de ingresar para su examen inicial debemos evaluar su aspecto nutricional. La facies varía de una persona a otra. y se puede evaluar por ella: estado anímico. malformaciones o infecciones. drogadicción). El examen de cabeza y cuello debe iniciarse con una evaluación de la facies. Algunas de estas observaciones pueden servirnos para orientarnos en el diagnóstico. de esta manera es difícil que el operador suprima de modo consciente algún área. Además de evaluar el aspecto general del paciente. planeada y ordenada en cada consulta. es un procedimiento sencillo que se realiza con la ayuda de técnicas de inspección. que pueden ser causados por tumores. su higiene personal. por ejemplo determinar cambios en la simetría. quistes u otras masas tumorales. La distensión de la vena yugular debe inspeccionarse y si se presenta puede indicar una falla cardíaca congestiva. piel sobre huesos muy marcados). Cushing (cara de luna. en pacientes con síndrome de Behcet o StevensJohnson. cuello y dorso de las manos) pueden ser evaluados por el cirujano dentista. edema periorbitario en problemas renales. acromegalia (prognatismo mandibular y rebordes supraorbitarios prominentes). cambio en color de la esclerótica en la osteogénesis imperfecta o alteraciones hepáticas. cuero cabelludo y la piel visible (piel de la cara. encía. piel estirada. Parkinson (cara inexpresiva. el cirujano dentista puede y debe examinar: ojos. dientes y huesos maxilares y no debe dejar de examinar prolijamente la piel de la cara o piel visible. melanoma. mentón retraído). estenosis mitral (ligera rubicundez cianótica de las mejillas sobre fondo pálido). adenoídea (nariz y cara estrechas. pómulos rosados y ojos brillantes). El dentista tiene la obligación de realizar un examen completo de la mucosa bucal. Por ejemplo podemos observar exoftalmos en hipertiroidismo. Que diagnostique la presencia de alteraciones y será el especialista el que finalmente coloque el diagnóstico. acné e hirsutismo). febril (ligeramente sudorosa. Exámenes Complementarios Los principales exámenes de laboratorio son: Recuento completo de sangre Perfil bioquímico Perfil hepático Test para la hemostasis Estudios de química sanguínea . pediculosis u otras. contorno. Esclerodermia (cara "de máscara". El pelo. o hipotiroidismo. y de la humedad normal debe ser evaluado y descrito en forma apropiada en la ficha del paciente. ojos fijos. saliva escurre por comisura). textura. tales como carcinoma basocelular. boca redondeada).generalizada). lupus eritematoso (eritema facial en "mariposa" en ambas mejilla y nariz). úlceras oculares o conjuntivitis. oídos y nariz que pueden dar información valiosa para algunas patologías sistémicas. Algunas lesiones cutáneas en estas zonas pueden ser advertidas por el dentista y derivar el paciente oportunamente. Cualquier cambio de color. casi sin parpadeo. boca entreabierta. caquéctica (muy enflaquecida. En el examen de la cara. CARA: Se deben buscar asimetrías. Estudios serológicos Estudios microbiológicos Biopsia (histopatología) La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente. tamaño. manchas de la edad. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes. variaciones de color (lunares. etc. La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna región. y si no se sabe.PLANO SUBMENTONIANO A. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos. y siempre palpar para buscar cambios. aumentos de volumen. la lengua y el piso de la boca. SIMETRÍAS Y ASIMETRÍAS FACIALES PLANO SAGITAL Y MEDIO B. edema. fibrosis. Este es el tipo de exploración que se sugiere. lentigos. lo cual es muy importante para no dejar pasar ningún cambio.PLANO SUBNASAL D. ulceraciones. la mucosa bucal. color. Otro aspecto esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un espejo. hasta la orofaringe. Los límites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como inferior. ya sea de forma. superficie o consistencia. istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas).BC = CD . la región retromolar. hipopigmentaciones). el paladar.PLANO SUPERCILIAR C. se recomienda utilizar guantes de vinil. SUBMANDIBULARES Y CERVICALES: .GANGLIOS LINFÁTICOS SUBMENTONIANOS. además deben correlacionarse con la información clínica obtenida durante el interrogatorio. son imperceptibles a la palpación. lo cual nos puede indicar un proceso infeccioso (viral o bacteriano) o neoplásico (ejemplo: linfomas). crepitación. dolor. etc. bordes. . dicha evaluación debe incluir la consistencia. La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanualmente con la cabeza del paciente relajada por la parte posterior y anterior del paciente. forma. por tanto el objetivo es identificar si éstos se encuentran aumentados de volumen.Se deben evaluar íntegramente con la finalidad de diferenciar ambos procesos. desviación mandibular a la apertura y cierre. usualmente descritos “con forma de frijol” que se encuentran a lo largo de los vasos linfáticos. sin alteración. extensión a planos profundos y dolor. ATM (ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR): Respecto a ésta. La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura bucal.Los ganglios linfáticos son concentraciones de tejido linfoide de formas y tamaños variables. se debe identificar la presencia de chasquido. Desde esta posición se pide al paciente que abra y cierre la boca. . Además se debe valorar el grado de apertura bucal. de esta manera podemos obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares. o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre. mientras que su dedo meñique se introducirá en el conducto auditivo externo.El profesional se debe situar detrás del paciente y colocar los dedos índice y medio en el área preauricular. aproximadamente el grosor de tres dedos. Los valores normales medios son mayores de 30 mm. Generalmente son plegados y suaves. palpación y exploración digital. colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute. eritema en la piel subyacente a éstas o salida de liquido purulento al realizar el ordeñamiento de las mismas para descartar algún proceso infeccioso. submandibulares y sublinguales). Es fundamental observar tamaño. La zona bermellón debe ser evaluada mediante inspección. Así mismo. textura. úlceras y descamación. cambios en la consistencia y el color. GLÁNDULA TIROIDES: El aumento de volumen de ésta. tamaño. BORDES BERMELLONES: LABIOS. tonicidad. así como la presencia de dolor en las glándulas mayores (parótidas. se puede detectar por medio de la palpación e inspección. El flujo salival también debe ser evaluado (cantidad y consistencia). elevaciones o depresiones. Se . debe identificarse si existe aumento de volumen debido a procesos neoplásicos tanto benignos como malignos.GLÁNDULAS SALIVALES: Se debe evaluar la forma. debe evaluar la integridad de las comisuras bucales y la delimitación de la unión de la piel con el borde bermellón. inferior. espejo plano o abatelenguas y gasas. incluyendo fondo de vestíbulo Lengua (dorso. queilitis actinica. quelitis angular) EXPLORACION INTRAORAL La exploración cuidadosa de la cavidad bucal es una herramienta útil para la identificación y diagnóstico de alteraciones causadas por factores locales. sistémicos y congénitos así como de variantes de la normalidad. Realizaremos la exploración de una manera detallada y ordenada. lingual/palatina) Faringe (pilares amigdalianos). Se deberá explorar la boca del paciente con adecuada iluminación. cara ventral y bordes) Piso de boca Paladar (duro y blando) Encía (superior. maculas melanoticas. vestibular. LABIAL Y YUGAL La exploración sistemática de la mucosa bucal se realizará siguiendo un trayecto en forma de óvalo: de la región posterior superior de lado derecho desde el fondo de saco. guantes de látex desechables. MUCOSA VESTIBULAR. utilizar cubre bocas. como patológicas (herpes labial. a la comisura . Es necesario realizar una inspección sistemática de TODOS los tejidos bucales. En este sitio podemos encontrar tanto condiciones no patológicas (gránulos de fordyce) varices. incluyendo: Mucosa labial y de la mejilla. labial se debe retraer la mucosa del labio inferior con los dedos para su visualización. rosada y es frecuente encontrar condiciones no . dirigiéndose a la mucosa del lado izquierdo. El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones más frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente. también hay que buscar masas a través de la palpación interna y externa. Esta mucosa es lisa. hacia arriba para explorar la mucosa del labio superior e invirtiéndola. concluyendo en la mucosa posterior inferior de lado derecho. Así como observar los frenillos. son asintomáticas y de crecimiento lento Mucosa vestibular izquierda MUCOSA VESTIBULAR DERECHA MUCOCELE También se debe realizar la exploración digital para la detección de aumentos de volumen que no sean evidentes (nódulos). Una de las variaciones más comunes es la persistencia de la arteria labial. patológicas como: línea alba oclusal. después inferior). enfermedad periodontal. aftas. absesos. mucocele. El color de la encía adherida adyacente a los dientes es rosa pálido y la consistencia es firme. ENCÍA La examinación de la encía. periodontitis. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones más comunes. Las papilas interdentales y la encía libre tienen un color más intenso que la encía insertada. se llevará a cabo con la boca parcialmente cerrada. Se palpa todo el reborde alveolar de pacientes edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones. lesiones herpéticas. . gingivitis. Estas lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo. para visualizar cuidadosamente desde la región anterior a la posterior. leucoedema y condiciones patológicas como: liquen plano. gránulos de fordyce. con los dedos se elevará la mucosa labial (primero superior. etc. fistulas. cáncer. etc. Si se siente una expansión se recomienda realizar una radiografía panorámica para determinar los cambios óseos. exostosis. sin olvidar la zona lingual y palatina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. En esta zona podemos identificar condiciones como pigmentación fisiológica. La lengua comprende superficie dorsal.lateral. . estas últimas corresponden a tejido linfoide y forman parte del añillo de Waldeyer. por tanto se puede apreciar la red venosa superficial con facilidad. es de color rosado y blanquecino por la queratina de dichas papilas. bordes laterales y vientre. La mucosa del vientre de la lengua es delgada y no queratinizada. están localizadas en la zona postero. El dorso está cubierto por numerosas papilas filiformes y fungiformes.LENGUA La lengua está conformada por el cuerpo (2/3 anteriores) y la raíz (1/3 posterior) separados por una V lingual conformada por 6 a 8 papilas circunvaladas. Los bordes son levemente corrugados y presentan las papilas foliadas. El vientre está unido al piso de la boca por el frenillo lingual el cual presenta a ambos lados la salida de los conductos excretores de las glándulas salivales submandibulares. De esta manera podemos sujetar la lengua y traccionarla para poder observar fácilmente todas las superficies (dorsales. Para explorar el vientre se solicitará al paciente que trate de tocar con la punta de la lengua el paladar duro.Para realizar la exploración de la lengua. filiformes. con la gasa. Después. Le pediremos moverla hacia los lados para examinar los bordes. ventrales y laterales). fungiformes y calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de la lengua. se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas. se le solicitará al paciente que la extienda hacia afuera tratando de tocar su barbilla. finalmente con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano se deprime ligeramente para observar la zona más posterior. Para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas. que pueden ser . posteriormente colocamos una gasa en la zona ventral (inferior) que se dobla sobre la superficie dorsal (superior). pigmentación. En lengua. lesiones premalignas. varices sublinguales. etc. entre ellas: lengua fisurada.confundidas con neoplasias. la lengua saburral se debe a falta de higiene. TONSILAS Y OROFARINGE. locales. Esta área es de suma importancia porque 90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua. ya que toda enfermedad influye sobre ésta. . y variantes de la normalidad. Si existe asimetría de las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que descartar linfoma o metástasis. La lengua fisurada y geográfica se presenta en 30% de la población. son rojas. principalmente en esta zona. También se pueden ver agregados linfoides que se consideran una variación de lo normal. cada tonsila debe tener el mismo tamaño. La lengua debe permanecer deprimida. candidiasis eritematosa. cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. pseudomembranosa. aunque siempre se debe descartar carcinoma epidermoide. podemos encontrar diversas manifestaciones de enfermedades sistémicas. brillantes y lisas. Es muy importante la exploración de la lengua. en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que se observa con frecuencia. y en piso de boca podemos encontrar: ránula. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y disminuye a través de los años. PISO DE BOCA El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso mandibular inferior. y se revisa la zona ventral. Se ven las raninas y los apéndices. si se encuentra una masa. PALADAR . La mucosa de éste sitio es muy delgada y vascularizada. tratando de identificar si existe algún aumento de volumen u otra alteración. se observa si las carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas por un sialolito. reviste a los músculos milohioideo y geniogloso. hay que descartar neoplasias de glándulas salivales. Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más frecuentes. Se explora digitalmente (dedo índice) deslizando del lado derecho al izquierdo. que son considerados variaciones de lo normal. La inspección se hace levantando la lengua que toca el paladar. no se recomienda la palpación porque se puede provocar el reflejo de vómito en el paciente.El paladar se observa directamente al levantar la cabeza del paciente. luego se procede a examinar palpando y por medio de observación directa. . las prótesis tienen que ser removidas. revisando sus dos partes anatómicas: paladar duro y blando. En esta zona se puede observar: ulceras recurrentes mayores. La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la úvula. EXPLORACION DENTAL DIENTES. neoplasias benignas y malignas de glándulas salivales. hiperplasias. se examinará su integridad. neoplasias). etc. cambios de color. etc. La lesión común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11. Paladar duro: El color del paladar duro es rosa pálido. la mucosa es firme y queratinizada. La mucosa del paladar blando: es de color rojizo y muy elástica. úlceras o aumentos de volumen (torus palatino. ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de Sjögren. lo que podría poner en riesgo la vida del paciente. La falta de higiene y prevención se puede complicar con caries y provocar una diseminación de la infección por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis.La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe identificar en todas sus fases. MATERIALES DE EXPLORACION BASICO FOCO DE LUZ ESPEJOS DENTALES SONDA DE EXPLORACION SONDA PERIODONTAL Orofaringe . Leucoplasia Herpes simple Úlcera y hematoma Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck . Úlceras aftosas recidivantes Gránulos de Forddyce Leucoedema Torus . Candidosis atrófica crónica Leucoplasia Lengua saburral Sialolito . Ránula Tatuaje por amalgama Absceso periodontal Granuloma periférico de células gigantes . Agrandamiento gingival CONCLUSIÓN La examinación bucal y peribucal. . cada vez que se atiende al paciente en la consulta puede ayudar a identificar variaciones de lo normal. Conocer el aspecto normal de las estructuras bucales es básico para distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el paciente reciba un diagnóstico oportuno. lesiones benignas o malignas en estadios iniciales y manifestaciones de enfermedades sistémicas con ayuda de los auxiliares de laboratorio. sistemática y rutinaria.