Técnicas de Retroalimentación

Técnicas de RetroalimentaciónPág. 0 Técnicas de Retroalimentación Tema 1: Introducción. Historia, instrumentación y aplicaciones: El biofeedback es una técnica que, a través de instrumentación adecuada, provee al paciente información sobre sus constantes fisiológicas de forma que éste pueda modificar dichas constantes en el sentido deseado. A través de este aprende a controlar las respuestas fisiológicas no sometidas a control voluntario o respuestas voluntarias cuya regulación ha sido interrumpida o alterada. Proceso de biofeedback: Este proceso puede resumirse en varios elementos que componen un sistema: • Respuesta emitida por el organismo. • nformación !retroalimentación o feedback" facilitada al su#eto sobre esa respuesta o sobre los efectos de esta. • $a información recibida se contrasta con las instrucciones previamente establecidas o las condiciones ideales de funcionamiento del sistema. • %ontrol de la respuesta o función por parte del organismo, como resultado de esa comparación. Modalidades de presentación: Señal: &uede ser de forma visual, auditiva o ambas. isual: Escala con un punto central que representa la l'nea base media, y una desviación derecha o i(quierda que representa el aumento o disminución de respuesta. Pág. 1 Técnicas de Retroalimentación Escala luminosa: va en aumento o disminución en función del aumento o disminución de la respuesta. !uditi"a: )onido que var'a en frecuencia e intensidad en función de la actividad del su#eto. Tipo de información: #inario: %onsiste en establecer un criterio a partir del cual el su#eto recibe información de si se encuentra por encima o por deba#o del valor umbral pautado por el aparato. Proporcional: $a se*al var'a constantemente conforme a la respuesta. $a información es directamente proporcional al valor de los cambios de la respuesta. $elación señal % respuesta: +ar'a en función de la edad y el estado motivacional del paciente, pudiendo estos factores alterar el curso y los resultados del entrenamiento con biofeedback. Historia del biofeedback: S&errin'ton (1)*+%1,*-.: atribuye al sistema nervioso central una función integradora. Paulo" (1)/,%1,01.: concepción integral del sistema nervioso. Miller: aprendi(a#e bidireccional. Historia reciente: 12 fase: 3acobson (1,**.: rela#ación progresiva. Hefferline (1,*).: control voluntario de tensión muscular y movimiento. Pág. 2 Técnicas de Retroalimentación #asma4ian (1,10.: control voluntario de unidades motoras aisladas. 5amiya (1,1,.: actividad electroencefalogr,fica y funciones cerebrales. -2 fase: #iofeedback $esearc& Society (1,1,.. 02 fase: 6ue"as t7cnicas: posibilidad de aprender a controlar una variedad de respuestas involuntarias en humanos !frecuencia cardiaca, presión sangu'nea, respuestas vasculares periféricas, temperatura periférica, salivación, motilidad g,strica,-". 5immel: respuesta dermogalv,nica. S&apiro: potencial eléctrico de la piel. Tipos de instrumentación: #iofeedback electromio'r8fico !./.0E12": 3etecta el potencial de acción muscular producido por la polari(ación y despolari(ación de las membranas que recubren las fibras musculares esqueléticas. )e utili(an electrodos de superficie. #iofeedback electroencefalo'r8fico !./.0EE2": 3etecta la actividad eléctrica de la corte(a. )e utili(an electrodos de superficie. 4til en neurolog'a y psicolog'a. 5tili(ado en ni*os para tratar la tartamude(. #iofeedback electrocardio'r8fico !./.0E62": 3etecta la actividad eléctrica cardiaca. )e utili(an electrodos de superficie. #iofeedback t7rmico !./.07": 1ide la termorregulación periférica del organismo. )e utili(a un sensor superficial. Es 8til en psicolog'a. Pág. 3 Técnicas de Retroalimentación #iofeedback de impedancia d7rmica superficial !./.0mp": 3etecta cambios en la resistencia de la piel resultantes de una modificación del sistema nervioso autónomo. Registra la actividad eléctrica de la piel. 5tili(a electrodos de superficie !sensores de resistencia y conductancia". 5n aumento del potencial de la piel implica un aumento de la conductancia. $a rela#ación de la piel implica una disminución de la conductancia y un aumento de la resistencia. #iofeedback electro9uinesioló'ico (#:#%;5.: nforma del rango de movimiento de las articulaciones. )e utili(an sensores goniométricos que captan la posición y el movimiento de la articulación. #iofeedback fotopletismo'r8fico: nforma, mediante fotopletismograf'a, sobre la amplitud de onda de pulso, frecuencia cardiaca,-. 3etecta cambios en el volumen del lecho vascular. )e utili(an electrodos de superficie. #iofeedback respiratorio !./.0R": 1ide la tasa respiratoria y el volumen respiratorio alcan(ado con cada inspiración y espiración. !cción o efectos: &roporciona un sistema de feedback que se e#ecuta o entrena a través de las se*ales recibidas. 9o presenta contraindicaciones ni peligros. %onviene evitar dependencia del terapeuta o aparato, aumentando, en sesiones finales, el tiempo entre aplicaciones sucesivas y reali(ando entrenamientos sin registros y domiciliarios. %ontroles periódicos, sobretodo en procesos crónicos o de larga evolución. Pág. 4 Técnicas de Retroalimentación !plicaciones: 6euromusculares: • <esiones del sistema ner"ioso central: hemiparesia, hemiple#'a, tetraple#'a, tetraparesia y par,lisis cerebral. • <esiones del sistema ner"ioso perif7rico: par,lisis facial y de nervios periféricos,-. • =iscinesias. • >oreas !movimientos arr'tmicos". • =iston?as: blefaroespasmo, calambre del escribiente, s'ndrome temporomandibular, tort'colis espasmol'tica. • =isfunciones musculares: tartamudeo, tics faciales y cefaleas tensionales. Trastornos del &abla: • ntensidad de la vo(. • Resonancia de la vo(. • Articulación del lengua#e: disartria. • /luencia del lengua#e: alg8n tipo de afasia. $espiratorias: • .ronquitis. • Asma. • Enfisema. • Reeducación respiratoria. >ardio"asculares: • Enfermedad de Raynaud. • Arritmias cardiacas. • :ipertensión. Pág. 5 Técnicas de Retroalimentación =i'esti"as: • 3esórdenes en la motilidad esof,gica. • 4lceras pépticas. • %olón irritable, colitis ulcerosa. • ncontinencia fecal. @roló'icas: • ncontinencia de esf'nteres. • 3isfunciones se;uales. Traumatoló'icas: • Reentrenamiento después de la lesión: postinmovili(ación, postcirug'a, transposiciones tendinosas. $eumatoló'icas: • Reentrenamiento tras cirug'a. M7dico A deporti"as: • Reentrenamiento al esfuer(o. !l deporte: • +elocistas,-. ;n el tratamiento del dolor: • %ervicalgias. • 3orsalgias. • $umbalgias. • Algias articulares. • 3ismenorrea. Psi9ui8tricas y psicoló'icas: • Ansiedad. • /obias. • <bsesiones = compulsiones. Pág. 6 Técnicas de Retroalimentación =isfunciones oculares: • Estrabismo. • 2laucoma. • 1iop'a. • Aumento de la presión intraocular. =ermatoló'icas: • 3ermatitis crónica. • 3ermatitis atópica. =entales: • .ru;ismo. • :igiene dental. enta4as: Esta forma de terapia no difiere, en principio, de la reeducación proporcionada por el fisioterapeuta para la corrección postural o inicio de una contracción muscular. )in embargo e;isten ciertas venta#as sobre la terapia convencional. • <a información de la corrección es comunicada inmediatamente: aprendi(a#e mayor si el conocimiento de los resultados es inmediato. • <a información correcti"a es precisa: se establece un umbral para conseguir que se dispare la se*al, cuanto m,s se sobrepase el umbral, m,s alta ser, la se*al. • <a aplicación correcti"a se aplica continuamente en cada intento: para el fisioterapeuta es dif'cil proporcionar un feedback tan continuo. • ;l aparato se puede usar durante cual9uier acti"idad. • 6o re9uiere un entrenamiento sofisticado de la &abilidad deficiente: la tarea del paciente es simple> hacer disparar la alarma o llevar a cabo una tarea sin que la alarma se dispare. Pág. 7 Técnicas de Retroalimentación Tema -: Proceso de biofeedback. =etección yBo transformación de la señal: )e reali(a gracias a la e;istencia de unos sensores encargados de registrar o captar la se*al en el lugar en que es producida por el su#eto y transmitida al interior del aparato de biofeedback. T7cnicas de detección o re'istro de la señal bioló'ica: • In"asi"as: electrodos insertados dentro del su#eto. • 6o in"asi"as: electrodos situados sobre la superficie de la piel encima del sistema fisiológico que se desea evaluar. )on las m,s usadas. <a acti"idad fisioló'ica puede ser: Señales bioel7ctricas directas: en forma de potencial eléctrico: • Electrocardiograma. • Electroencefalograma. • Electromiograma. Señales bioel7ctricas transducidas: propiedad eléctrica que adquiere el sistema al ser sometido a una manipulación especial. • Resistencia de la piel. • %onductancia de la piel. • mpedancia de la piel. Señales bioló'icas f?sicas: propiedades f'sicas o mec,nicas que solo pueden convertirse en se*ales eléctricas al ser transformadas a partir de su registro o medida con métodos f'sicos. • 7emperatura. • +olumen pletismogr,fico. • 1ovimiento. Pág. 8 Técnicas de Retroalimentación • 1otilidad g,strica. • &resión sangu'nea. • /lu#o sangu'neo. !mplificación: $a se*al es transmitida al interior del aparato de biofeedback donde se procesa y anali(a. Es necesario amplificar con la m'nima distorsión posible, debido al ba#o nivel de la se*al. El grado de amplificación se regula con el mando de ganancia o sensibilidad !gain o sensivity". Procesamiento y filtrado de la señal: $a se*al captada por los electrodos no es una se*al pura, sino que el aparato puede captar multitud de se*ales o potenciales eléctricos e;tra*os, conocidos como ruidos o artefactos. &ara eliminar ruidos la se*al requiere ser filtrada de modo que el aparato solo incorpore se*ales con frecuencias preestablecidas. 5na ve( filtrada ser, convertida en se*ales visuales o auditivas para ser facilitada como información al su#eto. Tipos de procesamiento: Inte'ración: simplificación de la se*al de feedback, acumulando con#untos de se*ales aisladas en una se*al 8nica. @mbral de respuesta: facilitación de la información o feedback al su#eto solo cuando la se*al sobrepase una determinada amplitud previamente establecida en el mando correspondiente !threshold". Pág. 9 Técnicas de Retroalimentación >on"ersión de la señal: 7ransformación de la se*al eléctrica en est'mulos sensoriales o se*ales susceptibles de poder ser percibidos y evaluados por el su#eto. <as formas m8s frecuentes son: • 1odalidades sensoriales visuales. • 1odalidades sensoriales auditivas. • Ambas. Información al su4eto: /acilitación al su#eto de una información relevante y significativa sobre la actividad bioeléctrica de alguno de sus órganos, con el ob#etivo de que a través de esta información aprenda a controlar y modificar la respuesta en cuestión en el sentido apropiado, complet,ndose el circuito de feedback. Tipo de biofeedback: Modalidad "isual: &uede representarse de manera cuantitativa o cualitativa. • Información cuantitati"a: medición con agu#a o escala graduada, o serie de d'gitos, o hasta el m,s sofisticado procedimiento programable. • Información cualitati"a: serie de luces de colores que se iluminan o apagan en función del nivel de respuesta, proyector de cine o monitor de v'deo visuali(ando gr,ficos, anagramas, pel'culas,- • Información cuantitati"a y cualitati"a a la "eC. Modalidad auditi"a: 7ono cuya frecuencia e intensidad var'a seg8n la respuesta. ;n cuanto a cantidad de información facilitada al su4eto: • :eedback an8lo'o o proporcional: la información var'a de forma continua conforme var'a la respuesta. Pág. 10 Técnicas de Retroalimentación • :eedback binario: var'a en dos posiciones> ? ó @, seg8n si el nivel de respuesta se encuentra por encima o por deba#o de un criterio fi#ado de antemano. Adem,s la utili(ación de la se*al puede hacerse de forma continua !siempre presente" o discontinua !a intervalos". Dtras propiedades 9ue debe reunir la señal de feedback para &acer m8s f8cil el aprendiCa4e de su control: • $apideC: cuanta menor sea la demora entre respuesta y se*al me#or aprendi(a#e. • >onsistencia: información correcta, m'nima información errónea. • Precisión: la detección de peque*os cambios en la respuesta facilita el control, sobretodo al principio del entrenamiento. Pág. 11 Técnicas de Retroalimentación Tema 0: T7cnica de biofeedback. Instrumentación y e9uipo. )e usa el ordenador para el registro y almacenamiento de datos fisiológicos y para la visuali(ación inmediata y gr,fica del comportamiento fisiológico que se desea modificar. El ordenador sirve como herramienta directa de tratamiento. Es 8til poder recuperar datos posteriormente para anali(ar la evolución cl'nica y el progreso del paciente. enta4as de la aplicación del ordenador: • 5tili(ación como forma de presentación visual por medio del monitor. • &ara an,lisis de funciones monitori(adas. 9os sirve para: - Amplificar un determinado aspecto del registro. - dentificar ,reas espec'ficas anómalas. - %uantificar. • Rapide( en la adquisición de datos. • Almacenamiento de datos y recuperación de la información que nos interesa. • Reali(ación de operaciones matem,ticas, para hallar diversos par,metros. • An,lisis estad'stico. • 2r,ficas. T7cnica de biofeedback: )e centrar, en el entrenamiento del su#eto, proporcionando información continua de las actividades del sistema nervioso autónomo para ser controlado por el propio su#eto !)9%". =ebe cumplir una doble misión: • nformadora. • Refor(adora. Pág. 12 Técnicas de Retroalimentación ;l entrenamiento sir"e para: • 7ener información adecuada de la respuesta biológica perdida o no consciente. • 7ratar de alcan(ar una respuesta biológica previamente fi#ada, refor(,ndose en caso de conseguir el ob#etivo. • /acilitar, mediante una ayuda auditiva o visual, la propiocepción. • Recuperar respuesta biológica perdida o no consciente. ;structura 'eneral del tratamiento: En los tratamientos de cualquier patolog'a hay que seguir los siguientes pasos: • Selección del paciente. • :i4ar unos ob4eti"os a lograr en el conte;to de su enfermedad, que en algunos casos consistir,n en aumentar unas funciones y en otros disminuirlas. • )eguidamente, se iniciar'a el proceso eEplicati"o sobre la t7cnica a seguir, insistiendo en la utilidad de la estrecha colaboración por parte del enfermo. • %omien(o de las sesiones de biofeedback: - Sesiones iniciales: son e;plicativas sobre la enfermedad que presenta el su#eto y su control a través del entrenamiento con ./.. - Sesiones de entrenamiento: se inician a#ustando el aparato de forma que peque*os cambios en la reali(ación de un traba#o produ(can grandes cambios en la se*al que recibe el su#eto. • ;"aluación del tratamiento y eficacia del mismo. • ;"aluación de la eficacia terap7utica prescindiendo de la t7cnica de #:#. )e estudia en controles sucesivos. Pág. 13 Técnicas de Retroalimentación ;"aluación inicial: 3esde una perspectiva general, al considerar los factores que interfieren con la actividad muscular, vemos que éstos se pueden dividir en @ categor'as fundamentales: • Alteración secundaria a una lesión nerviosa. • Alteración debida a una lesión primaria de la fibra muscular. )e deber, anali(ar tanto el car,cter de las alteraciones, su locali(ación, intensidad y duración, como los factores que intensifican o disminuyen las molestias. )e determinar, igualmente la actitud del enfermo en relación con la enfermedad. 3urante estas sesiones iniciales, deber,n también reali(arse e;,menes sobre el desarrollo f'sico del su#eto, estado de sus órganos internos y actividad psicofisiológica. gualmente, se valorar, la función del )9A, la sensibilidad y la coordinación de los movimientos. /inalmente, se e;aminar, la fuer(a, e;citabilidad eléctrica de los m8sculos y troncos nerviosos, refle#os, trofismo, tono, amplitud de los movimientos y actividad E12. $a inspección de la musculatura tiene gran interés para descubrir posibles atrofias, hipotrofias e hipertrofias. $a valoración del tono muscular es de gran importancia. $a hiperton'a mantenida y no tratada conduce a la contractura, rigide( articular y la fi#ación de dichas actitudes. $a espasticidad puede ser m'nima durante los movimientos cuidadosos, manifest,ndose claramente cuando los movimientos se reali(an con rapide(. &or el contrario, cuando estamos ante una lesión en el territorio de la neurona motri( periférica, observamos una disminución del tono muscular en los m8sculos inervados por las neuronas afectadas. $os dos factores caracter'sticos de la hipoton'a son: la pasividad y la e;tensibilidad. Pág. 14 Técnicas de Retroalimentación $a aparición de refle#os patológicos es bastante constante y de gran importancia diagnóstica en las lesiones de la neurona motora central. <?nea base: $a l'nea base se reali(a con un sistema de ./. = E12 de superficie, y hace referencia al registro de los niveles de potencial mioeléctrico de los grupos musculares afectados, sin suministrar ning8n tipo de información al su#eto y en las siguientes condiciones: • Rela#ación sostenida. • Esfuer(o m'nimo. • Esfuer(o m,;imo. :i4ación de metas: $os ob#etivos esenciales de la terapia con ./. = E12 son dos: • $a inhibición selectiva de las neuronas sobree;citadas que impiden el control de la actividad muscular deseada. • El reclutamiento de unidades motoras en m8sculos fl,cidos. Sesiones de tratamiento: Al inicio de cada sesión ha de reali(arse una evaluación de la respuesta motora por medio de la l'nea base, y posteriormente comen(ar el entrenamiento a#ustando la se*al a las necesidades del paciente, desarroll,ndose un procedimiento de moldeamiento de la respuesta. $as sesiones de tratamiento consistir,n en una serie de intentos por parte del paciente de aumentar la se*al o disminuirla si el ob#etivo es la rela#ación. )on importantes per'odos de descanso de alrededor de ? minuto entre cada ensayo, ya que hay que tener en cuenta que el esfuer(o y la concentración que se le e;ige al paciente son muy grandes, y per'odos de descanso muy breves lo fatigar'an pronto. Pág. 15 Técnicas de Retroalimentación %ada sesión suele tener una duración media de entre AB y CB minutos, reali(,ndose generalmente no menos de @ veces por semana, siendo la media de @B sesiones apro;imadamente. ;l terapeuta &a de 4u'ar un papel muy acti"o durante la sesión: • Ayudar y alentar al paciente por medio de la administración cuidadosa de feedback y refuer(o verbal. • &oner un poco m,s altas las metas de la siguiente contracción !procedimiento de moldeamiento". • +erificar que el movimiento o la contracción producida sea la apropiada. • 3esalentar una e;cesiva actividad muscular durante el reposo del miembro. • %ambiar la posición del miembro, si fuera necesario, para obtener me#ores resultados. • %omprobar y controlar que los electrodos est,n bien conectados y que no se han despla(ado de su lugar. • %rear un clima de traba#o y colaboración que favore(ca el interés y el esfuer(o del paciente. Sesiones finales o terminales: Aqu' se comien(a a retirar paulatinamente la se*al de feedback mientras el paciente intenta producir un determinado cambio en la respuesta. A medida que el control voluntario sobre la contracción me#ora, la sensibilidad del aparato puede reducirse, proporcionando al paciente un nuevo reto. )i lo que buscamos es la rela#ación, entonces la sensibilidad del aparato deber, aumentarse a medida que el paciente tiene mayor control sobre la respuesta. 9o se puede decir que el tratamiento de biofeedback ha sido e;itoso hasta que el paciente controle la respuesta en ausencia de feedback. Pág. 16 Técnicas de Retroalimentación &ara este ob#etivo, puede resultar de interés el sobreaprendi(a#e de la respuesta 0 ob#etivo. En este sentido, es de destacar que si una respuesta no est, sobreaprendida, la capacidad de controlarla puede verse interferida por diferentes agentes. Adem,s de la atenuación del feedback y del sobreaprendi(a#e de la respuesta, se puede preparar al su#eto para el mantenimiento, en las situaciones de la vida real, de la autorregulación fisiológica aprendida en el laboratorio, por medio de procedimientos de control de est'mulos y de entrenamiento en condiciones at'picas o dif'ciles. Se'uimiento: 4ltima fase de la terapia de biofeedback, a lo largo de la cual, y en per'odos de tiempo previamente determinados, se toman medidas de la respuesta en ausencia de feedback para anali(ar la evolución del su#eto y observar si el grado de control alcan(ado no se ha perdido o deteriorado. $o m,s habitual es que los periodos de seguimiento se estable(can al cabo de ?, A, C y ?@ meses. Pág. 17 Técnicas de Retroalimentación Tema /: #iofeedback electromio'r8fico. Registro y estudio de las propiedades eléctricas intr'nsecas de los m8sculos esqueléticos. $a se*al detectada en el electromiograma es el potencial de acción muscular, producido por polari(ación y despolari(ación de membranas que recubren las fibras musculares. El propósito de un sistema de biofeedback electromiogr,fico es: detectar la se*al, amplificarla, procesarla o indicar variaciones producidas en la misma por medio de la presentación de una se*al sensorial. &ara poder aplicar esta técnica es necesario un cierto grado de actividad muscular residual. ;lectrodos de re'istro: Requiere electrodos que capten y transmitan los impulsos bioeléctricos procedentes de los m8sculos. Tipos: • =e a'u4a: penetran la piel, y dependiendo del grado de penetración pueden ser: - ntramusculares. - )ubcut,neos. • =e superficie o cut8neos: son los m,s utili(ados. =es"enta4as: - )olo detectan potenciales de grandes grupos musculares, siendo imposible registrar actividades de fibras musculares simples. - )olo monitori(an m8sculos superficiales. - E;igencias metodológicas debido a la resistencia de la piel. Estas desventa#as disminuyen empleando electrodos peque*os y colocados adecuadamente. Pág. 18 Técnicas de Retroalimentación Se'Fn el material: 3eben ofrecer la m'nima resistencia al paso de la se*al. El me#or es el cloruro de plata !%lAg". $os m,s usados son en forma de adhesivos desechables. Tamaño: En función del m8sculo, entre D = ?A mm. • $os de mayor tama*o tienen menor resistencia. 5sados en m8sculos grandes. • $os de menor tama*o en m8sculos peque*os. Preparación de la piel: &alpación de m8sculos a registrar. $a piel tiene propiedades aislantes y ofrece resistencia al paso de corriente, que habr, que disminuir. $a reducción de resistencia se consigue frotando la piel con algodón empapado en alcohol. )e de#a secar antes de colocar electrodo. Aplicar sobre los electrodos pasta o gel conductor, de este modo no hay contacto directo pielEelectrodo. >olocación de los electrodos: El sistema de ./. = E12 consta de dos electrodos activos, cuya misión es registrar la se*al y uno de tierra, cuya función es eliminar las interferencias. $a cantidad de actividad electromiogr,fica registrada sobre la superficie de la piel ser, la suma de todos los potenciales de acción originados por la despolari(ación de las membranas de las fibras musculares e;istentes entre electrodos. Este valor depender, de la distancia entre los electrodos, que viene determinada por el volumen del m8sculo monitori(ado. Posición: 3istancia entre electrodos ? = @ cm. Pág. 19 Técnicas de Retroalimentación :an de encontrarse bien empla(ados, con la utili(ación de tiras adhesivas, cintas o esparadrapo. 7anto el tipo como la posición de los electrodos deben mantenerse invariables de una sesión a otra para poder obtener datos comparables. erificación del contacto de los electrodos y del ni"el de ruido o interferencias del medio: %omprobar si el contacto final de los electrodos sobre la piel es satisfactorio y si el nivel de interferencias ambientales es suficientemente ba#o. erificación del contacto: • %onectar los terminales de los cables de los electrodos, con los electrodos ya colocados sobre el su#eto, en las tomas de entrada del aparato. • &oner en marcha el aparato. • +erificar la resistencia de contacto de electrodos presionando brevemente el interruptor Fcomprobador de resistenciaG. El nivel de resistencia debe ser lo suficientemente ba#o para poder efectuar la medida de la se*al con una cierta garant'a. &ara que el aparato funcione correctamente debe reducirse la resistencia de contacto a menos de ?BBBB ohmios. erificación del ni"el de ruido: !rtefacto: potencial superfluo o no deseado que se origina fuera del te#ido a e;aminar. El traba#o con aparatos de biofeedback requiere un medio sin demasiadas interferencias eléctricas. &ara ello hay que instalar el equipo en una habitación eléctricamente aislada !c,mara de /araday" o identificar artefactos e intentar atenuarlos. Pág. 20 Técnicas de Retroalimentación >omprobación del estado de aislamiento del su4eto y de las pilas del aparato: $a aplicación adecuada de un procedimiento de ./. requiere un funcionamiento apropiado del aparato, lo que depende del estado de las pilas o bater'as utili(adas como fuente de energ'a. )e usan bater'as de peque*a potencia !H +" para evitar riesgo de shock eléctrico. Estas bater'as son recargables a través de su cone;ión a la red. Es importante no conectar el biofeedback a una persona mientras esté conectado a la red, para prevenir accidentes eléctricos. $a corriente eléctrica solo es peligrosa cuando es de suficiente magnitud y pasa a través de órganos o (onas vitales. El aparato posee un mando de comprobación del estado de carga de las pilas. Selección del ni"el de climatiCación o sensibilidad del aparato: !mplificador: parte en la que la se*al es multiplicada por un factor controlable. $a amplitud o magnitud de la se*al puede variar dependiendo del tama*o del m8sculo y del nivel de actividad. El incremento de se*al no es la 8nica función del amplificador. &uede efectuar tareas de filtra#e, as' solo incrementar, se*ales dentro de unos determinados niveles de frecuencia, que se establecen con un mando. Tipos de amplificador: • >on"encional: dos terminales de entrada. Amplifica potenciales entre ellos. • =iferencial: tres terminales de entrada> dos electrodos registradores y un terminal de potencial cero o masa. Pág. 21 Técnicas de Retroalimentación :iltrado de la señal: Algunos equipos E12 disponen de un mando e;terno para la regulación del filtrado de la se*al, adem,s de los sistemas habituales de filtrado incorporados a los equipos de biofeedback electromiogr,fico. $ectificación e inte'ración: 7ras los pasos anteriores !filtración y amplificación" la se*al debe sufrir un proceso de integración. =etección del ni"el y presentación del feedback: Antes de facilitar se*al al su#eto, debemos seleccionar un nivel de actividad electromiogr,fica a partir del cual se activen dichos mecanismos de feedback. Esta operación se efect8a a través del mando de umbral. El umbral es el valor que el terapeuta manipula en una sesión de feedback, aument,ndolo lentamente para que el su#eto aumente su actividad de forma gradual. Selección del tipo o modalidad de feedback: Establecidos y controlados desde el e;terior por mandos. ;lección de la modalidad sensorial 9ue se "a a utiliCar durante el tratamiento: +isual, auditiva o ambas. $a selección es arbitraria, dependiendo de las preferencias del su#eto. %on frecuencia se utili(an los dos tipos simult,neamente. • !uditi"a: tono discontinuo cuya intensidad permanece constante, variando la frecuencia proporcionalmente al nivel de se*al electromiogr,fica. 1ando regulador de volumen. Pág. 22 Técnicas de Retroalimentación • isual: cifra o lectura observada en un contador digital, despla(amiento de una agu#a en un contador o escala graduada, luces de distintos colores cuya iluminación var'a de acuerdo con la activación de la respuesta fisiológica, o activación de diferentes aparatos como v'deos, magnetófonos o proyectores. >olocación del paciente: 3epende del ob#etivo: • $ela4ación total: tumbado o semisentado para rela#ar m8sculos posturales. • ;ntrenar mo"imientos: de forma que se pueda reali(ar movimiento sin impedimentos. %olocar de forma que sea capa( de ver la medición del aparato, fuente de feedback. Pág. 23 Técnicas de Retroalimentación Tema *: !plicaciones musculares. $e&abilitación neuromuscular: Problemas 9ue se pueden tratar con biofeedback: !cti"idad eEcesi"a de grupos musculares, que permanecen hiperactivos, for(ando el miembro a una posición anormal, limitando el rango de movimiento o haciendo dif'ciles los movimientos coordinados. El biofeedback se utili(a en estos casos para adiestrar al su#eto a rela#ar o disminuir los niveles de actividad muscular, restableciendo as' el control de grupos musculares afectados y facilitando los movimientos coordinados. ;Ecesi"a debilidad o par,lisis del m8sculo, permaneciendo este hipoactivo, siendo incapa( de contraerse o produciendo contracciones carentes de potencia como para producir los adecuados movimientos de la articulación. El biofeedback aumenta la actividad de grupos musculares afectados, restableciendo el tama*o y la potencia, y con ello, los movimientos ausentes. MFsculo normal en tono y potencia, pero con control nervioso inadecuado, movimientos incontrolados o discinesias. El tratamiento con biofeedback consiste en entrenar al su#eto para que adquiera el control de estos grupos musculares. &ara aplicar esta técnica es preciso un cierto grado de actividad muscular residual, la cual es susceptible de retroalimentación. Reali(ar evaluación para ver el estado residual muscular. El biofeedback electroquinesiológico informa del rango de movimiento de una articulación. 4til en restablecimiento de problemas de movilidad. Pág. 24 Técnicas de Retroalimentación #iofeedback para control de acti"idad muscular y mo"imiento: 5tilidad cl'nica demostrada en problemas centrales, periféricos y miogénicos. $a rehabilitación neuromuscular puede ser concebida como aprendi(a#e motor, para recuperar movimientos coordinados !p.e#: marcha", aprender nuevos patrones de movimientos coordinados !p.e#: andar con prótesis" o inhibir acciones musculares involuntarias !control de la espasticidad". El ./. 0 E12 proporciona información que es usada para guiar el aprendi(a#e por ensayo y error. Act8a como circuito au;iliar sobreimpuesto al mecanismo de regulación normal cuando este esté alterado como consecuencia de un proceso patológico. Tipos de problemas neuromusculares tratados con biofeedback: <esiones del sistema ner"ioso central: • :emiple#'a, hemiparesia. • %uadriple#'a, cuadriparesia. • &ar,lisis cerebral. <esiones del sistema ner"ioso perif7rico: • &ar,lisis facial. • Rehabilitación de mano y pie por par,lisis periféricas. =iscinesias: • )'ndromes rigidoacinéticos !&arkinson". • %oreas !corea de :untington". • 7emblores !temblor intencional". =iston?as: • .lefaroespasmo. • %alambre del escribiente. • Espasmo hemifacial. Pág. 25 Técnicas de Retroalimentación • )'ndrome temporomandibular. • 7ort'colis espasmódico. =isfunciones musculares: • 7artamude(. • 7ics faciales. • %efaleas tensionales. Potenciación muscular: )e utili(a en aquellos casos en que sea necesario un mayor reclutamiento de fibras musculares para una contracción m,s efica(. Indicaciones: • :ipotrofias. • Atrofias postinmovili(ación. • Atrofias por desuso. • 3espués de intervenciones quir8rgicas,- )e reali(an entrenamientos con ./. 0 E12 usando sensibilidades altas, para que peque*os cambios en la contracción proporcionen se*ales grandes. $os e#ercicios ir,n adquiriendo mayor grado de dificultad, lentamente, de forma que el paciente pueda reali(ar metas fi#adas y no se inhiba o se sienta desmotivado. En lesiones nerviosas periféricas demorar la aplicación en espera de detectar alg8n grado de reinervación muscular. 7ambién se ha recomendado su aplicación tras transposiciones tendinosas. En este caso la terapia se refuer(a de un aprendi(a#e previo a la cirug'a. $a potenciación del cu,driceps tras menisectom'a o reconstrucción del ligamento cru(ado anterior, es otra de las indicaciones, al igual que el entrenamiento selectivo de vasto interno y la potenciación de m8sculos debilitados con hemiparesia, par,lisis fl,cidas y lesión medular espinal. Pág. 26 Técnicas de Retroalimentación Sistem8tica de tratamiento facilitador: :ases: ;"aluación inicial !pretest o evaluación de l'nea base electromiogr,fica": En la primera sesión, e;plicar el tipo de terapia y funcionamiento del aparato destacando la importancia de su colaboración. %olocar electrodos en miembro no afecto dando órdenes de tensión y rela#ación para que se familiarice con el aparato al percibir los distintos feedbacks de los que est, provisto. &or 8ltimo pedimos que contraiga el grupo muscular afecto sin que le proveamos de un feedback, confeccionando as' la l'nea base o el nivel de partida del tratamiento a reali(ar. Tratamiento: Al comien(o pedimos la contracción muscular !isométrica" del m8sculo que m,s acción detecte el aparato, para progresivamente ir tratando los m8sculos secundarios emergentes. &osteriormente contracciones isotónicas que permitan mover el miembro afecto. El moldeamiento de la respuesta se efect8a superando la l'nea base de la anterior sesión. Es necesario intercalar periodos de descanso para evitar fatiga ps'quica y f'sica. $a generali(ación de resultados se produce después de obtener la meta propuesta en la posición m,s anal'tica del m8sculo, disminuyendo gradualmente la atención. Alternar periodos con y sin feedback y distanciar las sesiones de tratamiento. &réstamo de aparato port,til. ;"aluación final: )e reali(a una ve( alcan(ado el ob#etivo 8ltimo de la terapia. ncluye la fase de mantenimiento y generali(ación de la respuesta adquirida. Anotación al registro de evolución del paciente. Pág. 27 Técnicas de Retroalimentación Sistem8tica in&ibidora: $a terapia se deber, aplicar en un sitio tranquilo, sin distracciones, para que el paciente, cómodamente, se centre en inhibir su hiperton'a. :ases: ;"aluación inicial: )e reali(a del mismo modo que en el tratamiento facilitador. )e establecer, la l'nea base de rela#ación general, con los electrodos a nivel frontal, para posteriormente colocar los electrodos en el miembro lesionado y evaluar el estado de los grupos musculares afectados. 5na ve( reali(ada la evaluación se delimitar, el alcance del ob#etivo terapéutico. Tratamiento: 3ependiendo del tipo de afectación se empe(ar, con el entrenamiento en rela#ación profunda, monitori(ando la musculatura frontal. A continuación se monitori(an los m8sculos que seg8n la evaluación electromiogr,fica sean m,s f,cilmente rela#ables, para una ve( conseguido su control, continuar con otros de mayor dificultad. )e empe(ar, el tratamiento en la postura en que el paciente muestre menor hipoton'a, teniendo por lo tanto mayor control, para llegar progresivamente a posturas en que el control motor sea m,s dif'cil. 3urante la terapia es necesario descansar cada A = I minutos. El moldeamiento de la respuesta se har, disminuyendo en las sucesivas sesiones la l'nea base en una proporción del HBJ, para ir sucesivamente dificultando el control de la hiperton'a. $a generali(ación de la respuesta se reali(a seg8n avan(a la terapia del control de su musculatura hipertónica, de situaciones muy controladas a situaciones menos controladas. Pág. 28 Técnicas de Retroalimentación 7ambién se utili(ar, un programa intermitente de refor(amiento en que se alternan periodos con y sin retroalimentación. &ara que el paciente se reintegre a su vida cotidiana, es necesario que consiga unos resultados adecuados fuera del lugar de tratamiento !aparato port,til". ;"aluación final: )e colocan los electrodos sin que se provea del feedback. )e adoptan los resultados obtenidos para poder comparar datos con las sesiones de seguimiento. En las sesiones se reali(ar,n controles periódicos. Pág. 29 Técnicas de Retroalimentación Tema 1: !plicaciones en enfermedades neuroló'icas. !plicaciones cl?nicas en la &emiple4?a: El enfermo que sobrevive a un ictus o A%+ tiene que volver a aprender a controlar sus m8sculos y practicar este control. 9o se trata tanto de ganar potencia, sino de entrenar el dominio del control del propio m8sculo. Se pueden utiliCar "arias modalidades: • #:# A ;MG: ayuda a facilitar la contracción cuando el paciente no tiene capacidad de producción de movimiento que se pueda apreciar. $a se*al en el display indicar, que algo est, ocurriendo y que alg8n inicio de movimiento !para él inapreciable" est, surgiendo. Esto es lo que tiene que percibir, controlar, dominar y me#orar. • #:# posicional: es 8til para monitori(ar un m8sculo o grupo muscular concreto y aprender a través de él un movimiento aislado. %uando se trate de traba#ar grupos musculares comple#os que determinan movimientos que condicionan una determinada posición, ser, el ./. posicional el elegido, que incluye goniómetros y accesorios. • #:# de fuerCa: nos orienta sobre la cantidad de fuer(a transmitida sobre un segmento del cuerpo, sobre un aparato de movimiento asistido. En el entrenamiento se pueden combinar varios mecanismos. Al principio, se ponen metas de cierta dificultad pero alcan(ables por el su#eto, progresando en intensidad lentamente. As' el su#eto se autoestimula y evitamos la frustración. Para este tipo de tratamiento debemos mane4ar "arios conceptos: • @tiliCación de un umbral ;MG: deberemos buscarlo previamente y a partir de él tomar un punto de referencia, tanto si queremos activar m8sculos, como si por el contrario buscamos rela#arlos. niciaremos el tratamiento con umbrales ba#os. Pág. 30 Técnicas de Retroalimentación • Selección de una sensibilidad adecuada: de esta forma aparecen se*ales f,ciles de conseguir con activaciones m'nimas del m8sculo. • >olocación de electrodos: con una ubicación ampliamente separada de los electrodos activos se consiguen se*ales de un modo f,cil, ya que recogen actividad de una e;tensa (ona muscular. Es conveniente utili(ar dos canales de monitori(ación y comparar dos grupos musculares. )e utili(a el lado sano como referencia y patrón. 7odos los m8sculos monitori(ados deben traba#ar con una determinada progresión en el e#ercicio. Al final se tratar, de mantener la rela#ación adquirida en la musculatura esp,stica al tiempo que se intentar, activar la musculatura parética. Al término de tratamiento se integrar, al paciente en e#ercicios de actividad funcional global. >onsideraciones 'enerales: $os me#ores resultados en la aplicación del ./. = E12 se obtienen en los su#etos que colaboran adecuadamente y, entienden el ob#etivo y la sistem,tica del tratamiento. Adem,s debemos considerar el tipo de lesión y el tiempo que la padece. 7ambién hay que tener en cuenta que los pacientes con un padecimiento superior al a*o y medio tienen menos posibilidades de recuperarse que aquellos que inician su terapia antes de tres meses. 3e modo general se considera que el miembro superior consigue una mayor me#or'a dentro de las cincuenta primeras sesiones, mientras que en el miembro inferior la me#or'a se aprecia en el periodo de las primeras veinte sesiones. gualmente debemos tener en cuente el tipo de afectación: espasticidad o flacide(, o una combinación de ambas. Antes de iniciar el tratamiento es importante valorar el estado propioceptivo y e;teroceptivo del su#eto. Pág. 31 Técnicas de Retroalimentación Al comien(o del tratamiento se efectuar, una valoración espec'fica de la amplitud articular en cada articulación afectada, as' como el tipo de patrón motor que opera en sus miembros afectos. Aunque la afectación motora en las lesiones cerebrales suele ser mayor en la parte distal de los miembros, se debe iniciar el tratamiento de pro;imal a distal. Miembros superiores: )e intenta reducir la hiperactividad de la musculatura esp,stica, para incrementar los niveles de actividad en los m8sculos lesionados. En la e;tremidad superior del enfermo que ha sufrido un A%+ se reali(an e#ercicios bilaterales para entrenar el m8sculo afectado. $os electrodos E12 se colocan sobre el b'ceps de ambos miembros y se aplica una resistencia sobre el miembro sano, de esta manera el paciente observar, la acción muscular sana como muestra o modelo y concentrar, su atención tratando de generar tanta actividad muscular como pueda en el m8sculo de lado afectado, sin activar, en la medida de lo posible, los refle#os. En diversos estudios se ha puesto de manifiesto la utilidad de esta técnica para conseguir recuperar la función prensora de la mano y disminuir la espasticidad de los m8sculos fle;ores. En pacientes con sublu;ación esc,pulo = humeral se ha conseguido reducir la gravedad del problema y me#orar la movilidad escapular. Miembro inferior: El tratamiento con ./. se ha aplicado fundamentalmente a la recuperación del pie crónico ca'do, tratando de facilitar la activación del m8sculo tibial anterior, con o sin rela#ación de la hiperactividad de antagonista. Pág. 32 Técnicas de Retroalimentación )e aplicar, resistencia a la fle;ión plantar del pie sano. El paciente tomando como modelo la imagen o el gr,fico registrador puede aprender a activar el lado enfermo. 5na ve( que hemos conseguido aumentar la actividad E12 del tibial anterior, se utili(a el ./. = E6 !electroquinesiológico" para aumentar el rango de movimiento activo de la articulación tibiotarsiana. >onclusiones: • %uando no e;iste afasia !alteración del lengua#e" ni alteración propioceptiva se consiguen me#ores resultados. • El hecho de recibir fisioterapia previa al tratamiento, no parece aumentar la efectividad del ./. = E12. • &acientes sometidos a tratamiento fisioter,pico previo superior a un a*o me#oraron posteriormente cuando fueron tratados con ./. = E12. • $os resultados que se obtienen no est,n relacionados con la edad, se;o, hemicuerpo afectado o duración del problema. • $os logros obtenidos con el tratamiento se mantienen tras un a*o de seguimiento. !plicaciones en la espasticidad: $a espasticidad es un signo cl'nico que se caracteri(a por un aumento patológico del tono muscular. Es la consecuencia de una lesión del fasc'culo piramidal. !spectos cl?nicos. $a espasticidad es habitualmente m,s importante en los m8sculos e;tensores de los miembros inferiores y en los m8sculos fle;ores de los miembros superiores. $a espasticidad normalmente es m,s pronunciada en la bipedestación y la marcha que en dec8bito. Pág. 33 Técnicas de Retroalimentación )e evidencia sobre todo cuando los movimientos pasivos o activos se reali(an con rapide(. $a espasticidad no siempre entra*a una pérdida funcional. )e traduce generalmente a una limitación de la velocidad yEo amplitud del movimiento. El ./. = E12 ser'a una herramienta de entrenamiento 8til. %on entrenamientos adecuados y continuados los pacientes son capaces de me#orar los e#ercicios. 9o se trata de desarrollar nuevos programas motores o esquemas, sino aplicar o modificar los ya e;istentes. El entrenamiento consiste en reducir primero la hiperactividad de la musculatura esp,stica y después aumentar los niveles de la actividad en los m8sculos fl,cidos. El ./. = E12 es 8til para el entrenamiento de m8sculos individuales, pero no para el entrenamiento de movimientos del miembro que precisan numerosos m8sculos. Miembro superior: En las par,lisis esp,sticas de los miembros superiores es frecuente que estos se encuentren fle;ionados, y su e;tensión sólo se consigue con el esfuer(o. Esto es debido a que la espasticidad afecta preferentemente a los m8sculos que act8an en contra de la fuer(a de gravedad, y que por consiguiente poseen una inervación tónica espacialmente intensa. El programa de rehabilitación tiene como ob#etivo eliminar la espasticidad del b'ceps braquial y conseguir un aumento en la amplitud de e;tensión din,mica del antebra(o sobre el bra(o. ;l pro'rama se desarrolla en tres fases: • )e traba#a con ./. = E12 para obtener la rela#ación del b'ceps braquial en estado de reposo. Pág. 34 Técnicas de Retroalimentación • )e trata de conseguir la rela#ación de dicho m8sculo durante la e;tensión est,tica o pasiva del miembro. • Entrenamiento en rela#ación del b'ceps con ./. = E12 y aumento simult,neo de la amplitud de e;tensión din,mica del antebra(o sobre el bra(o con ./. 0 E6. %ada una de estas fases consta de ?I sesiones que se llevan a cabo con el paciente sentado en una silla. $a duración media de cada sesión es entre AB = DI minutos. 3e estas ?I sesiones en las I 8ltimas no se proporciona feedback de la respuesta durante la mitad de la sesión. !plicaciones en la lesión medular: $a lesión medular se debe a la lesión directa de a;ones y vasos. )e producen cambios bioqu'micos que dan lugar a hipo;ia, edema o infarto. :ormas cl?nicas: • S?ndrome de lesión medular trans"erso !)$17" completo: no hay preservación de tres o m,s segmentos por deba#o del nivel neurológico marcado por la lesión. • S<MT incompleto: si hay preservación. ;Eploración: Se centra en: • An,lisis de la movilidad y la fuer(a. • )ensibilidad t,ctil, termoalgésica y posicional. • Refle#os. • 7ambién si e;iste hipo o hiperton'a. Tratamiento con #:# % ;MG: Se usa para: • dentificar m8sculos con potenciales ba#os. Pág. 35 Técnicas de Retroalimentación • dentificar tipos de movimiento capaces de producir actividad muscular moderada. • Evaluar la me#or'a de la fuer(a muscular. • &roporcionar feedback al paciente y terapeuta. &rimero debe disminuir la respuesta de m8sculos esp,sticos, empe(ando en supino, sentado y de pie. $uego recluir m8sculos paréticos. En paraplé#icos hay que reducir la actividad de m8sculos aductores del muslo y tr'ceps sural. $os intentos para reclutar actividad muscular con el biofeedback se obtienen desde los abdominales, musculatura paravertebral lumbar, gl8teo mayor y medio, recto femoral y sartorio, isquiotibiales y tibial anterior. El aumento se obtiene de pro;imal a distal. En tetraplé#icos, la secuencia es igual en miembros inferiores. $a capacidad de aumentar la respuesta en el miembro superior depende de la debilidad muscular, actividad voluntaria que es capa( de mostrar. Es importante reali(ar e;ploración neurológica e;haustiva, que se repite durante el tratamiento. Aumentar la actividad del hombro desde las fibras superiores del trapecio, fibras medias y anteriores de deltoides, tr'ceps, b'ceps, pectoral mayor, e;tensores de mu*eca y dedos. $esultados: • 4til para disminuir la respuesta clonoide espont,nea o inducida. • En lesiones medulares incompletas lumbares se consigue aumentar la velocidad de caminar y disminuir el n8mero de asistencias requeridas !bastones,-". • En tetraplé#icos con movimientos voluntarios, el biofeedback combinado con un programa de e#ercicios facilita la movilidad activa y me#ora la función del miembro superior. En tetraplé#icos con escasa actividad no se consiguen buenos resultados. Pág. 36 Técnicas de Retroalimentación !plicaciones en lesiones del sistema ner"ioso perif7rico: Par8lisis facial: El nervio facial inerva los m8sculos implicados en la e;presión facial. $a par,lisis se manifiesta como trastorno motor de una hemicara. &ueden ser de origen periférico o central. >l?nica: Par8lisis facial perif7rica: En reposo aparece asimetr'a del lado afecto. Al intentar cerrar los p,rpados el o#o del lado parali(ado se despla(a hacia arriba. $a hemicara afectada presenta un brillo ceroso. &ar,lisis de musculatura del lado lesionado y no reali(a gestos. 9o hay refle#o orbicular ni corneal. &uede haber alteraciones sensitivas, lacrimales, hiperacusia, pérdida o alteración en el gusto y s'ntomas irritativos. Par8lisis facial central: $os m8sculos frontal y orbicular del o#o se afectan menos que los de la parte inferior de la cara. Tratamiento de la par8lisis perif7rica: )esiones diarias, I d'as a la semana, de @B minutos. %omprenden: • Acomodación del su#eto y empla(amiento de electrodos en la región frontal y orbicular del lado afecto. • Entrenamiento de la (ona facial alta !frontal": - 18sculo frontal C minutos. - 18sculo orbicular de los p,rpados C minutos. • %ambio de electrodos a región oral. • Entrenamiento de la (ona facial ba#a !oral": - 18sculo orbicular de los labios C minutos. Pág. 37 Técnicas de Retroalimentación $esultados frente a otros medios con"encionales: • )uelen conseguir completa rehabilitación cl'nica y electromiogr,fica, y la actividad E12 en ambas (onas faciales es mayor. • %ompleta la recuperación en menos de la mitad de tiempo. • El promedio de sesiones es menor de la mitad que con medios convencionales. • $a aparición de secuelas postparal'ticas es menor. • En el seguimiento se ve que en ambos grupos se mantiene o aumenta la actividad E12, mayor con biofeedback. !plicaciones en diston?as: )e refiere a aumento anómalo del tono muscular que lleva a adoptar posturas fi#as e;tra*as. Es m,s frecuente en adultos y suelen ser espont,neas. #lefaroespasmo: %ontracción espasmódica, intensa y duradera de los p,rpados. &oco frecuente, m,s en mu#eres. Aumenta su aparición a partir de la década de los IB0CB. Aumenta en frecuencia e intensidad si se est, e;puesto a la lu(, cuando tiene que hacer frente a un entorno comple#o o cuando est, incómodo ante el interlocutor. )e usa ./. 0 E12 para conseguir la rela#ación de la musculatura frontal = orbicular de los o#os. Tort?colis espasmódico: Alteración que afecta fundamentalmente a musculatura del cuello y en menor grado a m8sculos de los hombros. Pág. 38 Técnicas de Retroalimentación )e manifiesta como desviación lateral de cabe(a espasmódica o continua, y determina hipertrofia de esternocleidomastoideo. Es involuntaria y no puede ser inhibida. )uele empeorar con paciente sentado, de pie o caminando. Es m,s frecuente en mu#eres a partir de los DB. Tratamiento con #:#: )e monitori(a el esternocleidomastoideo y el trapecio. 7ambién se usa ./. de posición, adem,s del ./. 0 E12. 5tili(a sensores de mercurio conectados a un contador de tiempo y otro que cuenta el n8mero de veces que mueve la cabe(a. El tratamiento empe(ó centr,ndose en movimientos de laterali(ación de la cabe(a para luego corregir la rotación, consiguiendo normali(ar la posición cef,lica. !plicación en disfunciones musculares: Tics: 1ovimientos o emisores de sonidos involuntarios asociados a contracciones de la musculatura esquelética de una o m,s partes del cuerpo. Estos s'ntomas son de intensidad variable, aparecen de forma inesperada, son repetitivos y carecen de intencionalidad. Sistem8tica de tratamiento: )e inicia con la recepción del paciente. Es importante recolectar información de la patolog'a presentada para esclarecer el comien(o y diferentes tratamientos reali(ados, y la evolución. ;"aluación inicial: • E;plicar tratamiento a aplicar, y gran importancia de su colaboración. Pág. 39 Técnicas de Retroalimentación • $'nea base de nivel electromiogr,fico de sus s'ntomas: - Registro de nivel E12 frontal: nivel general de e;citación. - 1onitori(ar diferentes m8sculos implicados en el s'ntoma: valorar nivel de actividad E12 y frecuencia. Es importante la atención en momentos entre tics, que indicar, cuando comien(an. Sesiones de tratamiento: • Ense*ar como rela#arse monitori(ando la musculatura frontal, recibiendo feedback auditivo, en forma de tono proporcional al nivel de contracción muscular. As' el paciente puede iniciar la rela#ación sin necesidad de mirar la pantalla, pudiendo estar con o#os cerrados. • Ense*ar durante varias sesiones a rela#arse, indic,ndole que debe reali(arla @ veces al d'a en su domicilio, para disminuir el nivel de e;citación general. • 1onitori(ar la musculatura implicada, pidiendo que disminuya el nivel de tensión. • r aumentando la sensibilidad del feedback, para que vaya disminuyendo su nivel de actividad electromiogr,fica, apreciando la disminución de frecuencia e intensidad del tic. )e reali(an sesiones diarias, posteriormente distanci,ndolas a @0A veces a la semana. Reali(ar buena generali(ación de resultados. &restar aparato para uso en domicilio, si es posible. Sesiones de se'uimiento: Adem,s de rela#ación diaria en domicilio, acudir a consulta si nota regresión en la me#or'a. )e reali(an monitori(ando y registrando niveles electromiogr,ficos. A veces es necesario reali(ar sesiones de recuerdo, para mantener la me#or'a. Pág. 40 Técnicas de Retroalimentación >efaleas tensionales: %ontracciones musculares en cuello, frente y cara que suelen manifestar dolor en forma difusa sobre la parte superior del cr,neo. Es frecuente la locali(ación occipito0nucal o bifrontal. El tratamiento tradicional es farmacológico. Adem,s, en algunos casos, tratamiento fisioter,pico. Sistem8tica del tratamiento con biofeedback: Entrenar rela#ación de musculatura implicada. $os pacientes con cefaleas tensionales muestran una actividad electromiogr,fica en cuello, hombro y frontal, en descanso, doble que en su#etos normales. Sesión inicial: • %ontactar con el paciente y reali(ar historial. • &edimos registro diario que reco#a la presentación de dolores de cabe(a, situación en que se produ#eron, duración e intensidad. :ase de e"aluación: +aloración de registros fisiológicos, apreciando tensión en m8sculos frontal y trapecio. En la migra*a determinamos adem,s temperatura periférica de un dedo. Antes de iniciar el tratamiento e;plicar en qué consistir, y la importancia de su colaboración. :ase de tratamiento: $os electrodos que colocaremos en el m8sculo frontal ser,n siempre del mismo tipo y situarse en el mismo lugar. )e indica que la rela#ación va a ser mayor al disminuir el ruido de crepitación del aparato. En poco tiempo aprende a disminuir el biofeedback. En el entrenamiento insistiremos en que adopte postura pasiva, sintiéndose rela#ado y de#,ndose llevar. Pág. 41 Técnicas de Retroalimentación )eguir, tratamiento de rela#ación hasta conseguir un buen nivel electromiogr,fico. )eguir sistem,tica en domicilio @ veces diarias. %on migra*a es importante mostrar el sensor de temperatura tras conseguir rela#ación frontal, para aumentar ?0@K la temperatura del dedo, con el ob#etivo de que adquiera dominio sobre una función del sistema nervioso simp,tico. En migra*a cl,sica se instruye para al sentir pródromos trate de disminuir el dolor y aumentar la temperatura periférica. 7ratamiento durante C semanas0I meses, sesiones alternas al principio y luego ? sesión a la semana. :ase de se'uimiento: 2enerali(ación de resultados. )esiones de reentrenamiento si es necesario. Pág. 42 Técnicas de Retroalimentación Tema +: !plicaciones en el tratamiento de los trastornos de comunicación. !lteraciones de la intensidad de la "oC: )e utili(a en tratamiento de su#etos con nódulos vocales, en tratamiento de disfon'as por lesión de cuerdas vocales, y en hipertensión far'ngea. )e utili(a un aparato de feedback auditivo ante una e;cesiva intensidad de vo( !al sobrepasar CI db". 7ras el tratamiento hay una reducción significativa en la recidiva de pólipos, 8lceras y nódulos en cuerdas vocales. &uede usarse feedback visual de sonidos emitidos !+))A: +isual )peech )pectrom Analy(er" consistente en un osciloscopio que presenta la imagen de los sonidos emitidos por el paciente. )e utili(a en tratamiento de su#etos con grandes dificultades en la creación y pronunciación de sonidos, en sordos profundos y lesiones cerebrales. Es de gran ayuda para entrenar a emitir determinados sonidos, principalmente vocales. !lteraciones de la resonancia: El lengua#e hipernasal es una alteración funcional que se muestra por una resonancia en la cavidad nasal, que ocurre sobretodo al pronunciar vocales. • El primer aparato que se utili(ó fue el TD6!$ !7he <ral 9asal Ratio", micrófono que registra niveles sonoros oral y auditivo, indicando los peque*os cambios reali(ados con su nasalidad por medio de un feedback proporcional instant,neo. • &osteriormente, se utili(ó un aparato con transductor de cristal que se colocaba en las fosas nasales !cornetes". $u( blanca si no hay vibración, lu( ro#a si la vibración es e;cesiva. Pág. 43 Técnicas de Retroalimentación • En el tratamiento de incompetencias velofar'ngeas !fisura palatina" se utili(a el palató'rafo, transductor de posición colocado en el velo del paladar, conectado a un registro gr,fico, un osciloscopio, y un contador electromec,nico para almacenar el n8mero de elevaciones del velo. • En el tratamiento de incompetencia velar !paladar hendido" se utili(a un "elopalató'rafo, consistente en un catéter fino, introducido intranasalmente, emisor de lu( detectada por una peque*a célula fotoeléctrica introducida en la boca que recoge cambios de intensidad de la lu( proporcionalmente al mayor o menor cierre del velo del paladar. • 7ambién se han empleado otros sistemas de ./. para el tratamiento de las nasali(aciones, consistentes en aplicar el transductor del ./. de temperatura frente a ambos cornetes nasales. )e ha utili(ado el ic para detectar la vibración nasal. !lteraciones de la articulación: =isartria: &rincipal alteración en la articulación del legua#e. 3isfasia producida por un trastorno cerebral: A%+, 7%E !traumatismo craneoencef,lico", parkinson, par,lisis cerebral. $os pacientes suelen presentar una alteración del tono y de la propiocepción muscular, que les produce una pobre e#ecución motora necesaria para la emisión y la coordinación de los órganos fonatorios. &or lo tanto el ./. de elección ser, el que registre la actividad muscular !./. = E12" y con el que se puede monitori(ar un m8sculo o grupo de m8sculos indicativos del tono general, o los espec'ficos de la fonación. Sistem8tica 'eneral del tratamiento de la disartria: • :istoria del paciente. Pág. 44 Técnicas de Retroalimentación • +aloración de los s'ntomas: - 7ono general de determinadas ,reas !boca y garganta". - Estado de la propiocepción. - 1ovilidad de la mand'bula, labios y lengua. • )i la afectación es pronunciada hay que tener en cuenta actividades de prelengua#e !p.e#: tipo de deglución": - 7iempo que tarda en comer. - )i le cuesta tragar, tanto sólidos como l'quidos. - )i se le cae la comida de la boca. - )i presenta protusión lingual. aloración inicial electromio'r8fica: Es necesario utili(ar un monitor de ordenador conectado al aparato de E12, de esta forma se podr,, no sólo detectar las m'nimas se*ales interesantes para su valoración y tratamiento, sino almacenar la información registrada para su posterior recuperación. Reali(ar una evaluación de la musculatura en la que hayamos apreciado una determinada elevación del tono !(ona periorbicular, (ona far'ngea,-". Lsta se har, en reposo pidiendo al paciente que pronuncie diferentes palabras y frases. 3e esta forma valoramos el patrón motor fonatorio que reali(a. Es importante tener en cuenta electromiogr,ficamente las actividades de prelengua#e. As' confeccionaremos la l'nea base en distintas situaciones, que nos indicar, aquellas ,reas espec'ficas en las que se deber, actuar. Sesiones de tratamiento: 3ependiendo de las ,reas de intervención que hayamos detectado as' actuaremos. Pág. 45 Técnicas de Retroalimentación En algunos casos se reali(ar, una ense*an(a de rela#ación general por medio del ./. = E12, con los siguientes ob#etivos: • 1e#orar la articulación hipertónica que produce un habla caracter'stica. • /acilitar la rela#ación de la musculatura hipertónica far'ngea, para que disminuya la fuer(a articulatoria. 3ependiendo del caso, iniciaremos el tratamiento por la musculatura menos implicada en la fonación, como los m8sculos bucinadores, para, una ve( controlados irnos acercando progresivamente a otros m,s implicados como la musculatura periorbicular de los labios. En otros casos con afectación mayor se debe empe(ar el tratamiento con la monitori(ación de actividades de prelengua#e, como tragar, con el fin de me#orar la disfagia. 5na ve( que el paciente haya disminuido la intensidad y la frecuencia de la deglución at'pica, es necesario pasar a un tratamiento m,s espec'fico de su fonación. &ara ello, manteniendo los electrodos colocados en la inserción de la musculatura de la lengua, empe(amos a traba#ar los aspectos espec'ficos del lengua#e. $a finalidad es la de aumentar la conciencia y el control de la (ona posterior de la lengua y de la función velar. El n8mero de sesiones var'a de un paciente a otro, oscilando en general entre ?B y DB. )e empe(ar, la ?M semana con tratamiento diario, para posteriormente alternarlo, y seg8n avance el tratamiento de#arlo en ? ó @ sesiones por semana. :ase de se'uimiento: )e reali(a al mes de haber acabado el tratamiento. %onsiste en una nueva valoración cl'nica y electromiogr,fica de las me#oras mantenidas por el paciente> en ocasiones son necesarias unas cuantas sesiones de recuerdo. Pág. 46 Técnicas de Retroalimentación !lteraciones en la fluencia: TartamudeC: $a disfemia se puede definir como la alteración del habla que se caracteri(a por presentar desórdenes en la fluide( de la dicción, mostrando disfunciones en: • $a e;cesiva tensión muscular generali(ada y selectiva, principalmente en ciertas ,reas musculares, como el orbicular de los labios, el masetero y la musculatura de la garganta. • $a ba#a tasa inspiratoria, que le produce el querer hablar sin suficiente aire en los pulmones. Tipos de #:# utiliCados en la tartamudeC: ;n rela4ación 'eneral: • %omo ayuda y gu'a se ha utili(ado el ./. de temperatura, el de tasa cardiaca y el de respuesta electrodermal. • %omo forma de facilitar la rela#ación general del su#eto, y disminuir su grado de tensión muscular, se ha utili(ado el ./. = E12. $os electrodos se colocan en el m8sculo frontal> y una ve( dominada la técnica de rela#ación, estando el paciente monitori(ado empe(ar, a desarrollar un habla r'tmica enlentecida, que le producir, un patrón de habla m,s uniforme. ;n rela4ación selecti"a muscular: El ./. = E12 se utili(a para me#orar el feedback propioceptivo, facilitando e;teroceptivamente la información del nivel de tensión de un m8sculo o determinados grupos musculares. Esta técnica surgió al comprobarse los e;cesivos niveles de tensión en distintos grupos musculares: m8sculo masetero y musculatura far'ngea. &resentan un mayor nivel electromiogr,fico locali(ado en los m8sculos de la garganta !a8n sin emitir palabra alguna" en comparación con los su#etos normales, dispar,ndose el nivel de la musculatura far'ngea al hablar. Pág. 47 Técnicas de Retroalimentación Al ense*ar al paciente a rela#ar selectivamente los m8sculos con e;cesiva tensión muscular en la fonación, no se produce ninguno de los s'ntomas caracter'sticos, como los bloqueos y las repeticiones, ya que éstos coinciden con una gran elevación en el nivel electromiogr,fico de una parte locali(ada de la cara o de la garganta. #:# respiratorio pneumopletismo'r8fico: )e ha utili(ado como forma de medición de la frecuencia e intensidad respiratoria. El aparato consiste en un transductor formado por un manguito de goma al cual se le insufla aire y al rodear el per'metro tor,cico o diafragm,tico provee de un feedback proporcional al nivel de utili(ación pulmonar. Es una medición indirecta respiratoria, ya que en realidad lo que mide son los cambios del per'metro pectoral. Al reali(ar un registro fisiológico de la tasa respiratoria se aprecia que los su#etos con tartamude( tienen una tasa respiratoria inferior en la misma situación de habla espont,nea. El ./. respiratorio resulta muy 8til para concienciar al su#eto en el tipo de respiración que usa mientras habla: muy poca utili(ación de la musculatura diafragm,tica, una utili(ación e;cesiva de la parrilla costal alta, adem,s de un ritmo respiratorio irregular. Sistem8tica 'eneral de tratamiento en la tartamudeC: :istoria general del paciente, en la que se incluye un registro durante una semana donde se se*ale las circunstancias en las que se agrave la tartamude(, la intensidad con que se produce y la hora del d'a. Sesiones de "aloración inicial: )e inicia después de haberle e;plicado el tipo de tratamiento que se le va a aplicar y la importancia que tiene su colaboración. • +aloración de la rela#ación general. Pág. 48 Técnicas de Retroalimentación • +aloración de la respiración. • +aloración electromiogr,fica espec'fica. )e reali(an las mediciones sin hablar, leyendo, manteniendo una conversación,- y se anotan la frecuencia de errores y la velocidad con la que puede leer !palabrasEminuto". Sesiones de tratamiento: ;nseñanCa de la rela4ación 'eneral: )e reali(a ayud,ndonos de un aparato de respuesta electrodermal o del electromiograma. 5na ve( que el paciente ha conseguido dominar dicha pr,ctica, se le indica que durante todo el periodo de tratamiento deber, reali(arla @ veces al d'a. ;nseñanCa de la coordinación respiratoria: 5tili(ando el ./. respiratorio se le informa al paciente de la forma correcta de respirar y, lo que es m,s importante, a utili(ar adecuadamente la musculatura diafragm,tica. &osteriormente, mientras el su#eto est, monitori(ado, leer, unas lecturas sencillas manteniendo el ritmo respiratorio. ;nseñanCa de rela4ación espec?fica: 1onitori(aremos la musculatura que tensa m,s al hablar, empe(ando con los m8sculos que contrae de manera continua !masetero, musculatura far'ngea,-", para, una ve( adquirido cierto control, monitori(ar la musculatura que contraiga espasmódicamente !musculatura periorbicular". 5na ve( que el su#eto vaya apreciando la me#or'a iremos introduciendo de forma progresiva s'labas, palabras y frases m,s dif'ciles, hasta llegar, en relativamente pocas sesiones, a incluir las de mayor dificultad !oclusivas y fricativas". Pág. 49 Técnicas de Retroalimentación :ay personas en las que es importante la posición: comen(ando tumbados, para posteriormente irse incorporando. 3e este modo es m,s f,cil generali(ar la rela#ación. :ay su#etos a los que la lectura les resulta m,s dif'cil que la charla pausada, por lo que siempre comen(aremos por el sistema en el que se encuentren m,s a gusto. El n8mero de sesiones es muy variable, oscilando entre @B y DB en A meses. Se'uimiento: Es fundamental hacer un seguimiento cada ?I = @B d'as durante al menos un periodo de C meses, siendo necesarias a veces sesiones de recuerdo. Pág. 50 Técnicas de Retroalimentación Tema ): !plicaciones al deporte. Este sistema permite a los deportistas disponer de una información m,s v,lida y fiable que le ayude a me#orar sus habilidades. <as tres 'randes aplicaciones de #:# al deporte son: >ontrol de la ansiedad competiti"a: • #:# A ;MG: para rela#ación general y disminución de la tensión muscular. • $esistencia electrodermal. Pre"ención y re&abilitación de lesiones deporti"as: $a electromiograf'a es el par,metro que m,s se ha empleado. !prendiCa4e y control de las &abilidades motoras: )e ha utili(ado sobre todo el ./. = E12 para el control adecuado de la acción de los grupos musculares implicados en un movimiento, es decir, el patrón neuromuscular, por e#emplo aplicado en atletismo. !yuda al entrenamiento f?sico y a la competición: )e trata de ofrecer una información continua de variables biológicas como 'ndices para conocer las cargas del esfuer(o en el entrenamiento y la competición deportiva, como la frecuencia card'aca en esfuer(os de resistencia o la temperatura corporal en maratonianos. !plicaciones: )e encuadran en dos grupos seg8n las caracter'sticas del est'mulo en el gesto deportivo. !plicaciones en 'estos deporti"os ante est?mulos simples: En estos gestos, el deportista tiende a reali(ar un movimiento concreto y 8nico atendiendo a una situación ambiental teóricamente estable o con una variación prevista. Pág. 51 Técnicas de Retroalimentación Se &a lle'ado a aplicar en: • )alida de atletismo. • )alida de natación. • )alto de longitud. • %arreras de velocidad en pista: en el caso de la prueba de ?BB metros lisos, se registra el tiempo de reacción y el tiempo de movimiento. El atleta puede observar la información después de cada ensayo, contribuyendo este feedback a su regulación para aplicaciones posteriores. !plicaciones en 'estos deporti"os ante est?mulos comple4os y abiertos: El deportista no conoce el est'mulo que a continuación dar, lugar a su respuesta, y debe condicionar ésta a las caracter'sticas del est'mulo. )e trata de deportes de enfrentamiento, tanto individuales como colectivos. >oncretamente se est8n desarrollando dos aplicaciones: • $a acción del portero en f8tbol. • $a acción del tenista ante la recepción de un saque. Pág. 52 Técnicas de Retroalimentación Tema ,: !plicación en las alteraciones del tracto 'astrointestinal. Problemas 'astrointestinales tratados con #:#: Trastornos caracteriCados por alteraciones en la motilidad: &or e#emplo, el colon irritable, caracteri(ado por una hiperactividad. En estos casos el tratamiento con ./. consistir, en someter al control voluntario del su#eto la motilidad de ese órgano, ya que, al eliminar el e;ceso de la misma, la función se normali(a. Trastornos debidos a un eEceso en las secreciones 'landulares: &or e#emplo, la 8lcera g,strica. El tratamiento con ./. consistir, en ense*ar al su#eto a controlar y disminuir este e;ceso de secreciones, con lo que se eliminar, el problema. Problemas 'enerados por disfunción de los esf?nteres: &or e#emplo, la incontinencia fecal. El ./. se utili(a en estos casos para ense*ar al su#eto a controlar y potenciar la respuesta de contracción del esf'nter, restableciendo as' la función alterada. Tipos de #:# utiliCados: #:# del pH del contenido estomacal !./ = p: = E)7<1": &uede usarse: • 5na bomba de aspiración para anali(ar e;ternamente las concentraciones de ,cido clorh'drico, o • ntroducir transductores apropiados dentro del tracto gastrointestinal para facilitar al su#eto una información m,s inmediata de su p:. Este procedimiento es muy 8til en problemas de hiperacide( y de 8lceras. Pág. 53 Técnicas de Retroalimentación #:# de presión: )e introducen balones capaces de dar al su#eto información de la respuesta de la contracción del esf'nter. • #:# de presión del esf?nter esof8'ico !./ = &RE) E)/ E)</". • #:# de presión del esf?nter anal eEterno !./ = &RE) E)/ A9A$ EN7". Este procedimiento se ha aplicado con é;ito en el tratamiento del reflu#o esof,gico y la incontinencia fecal. #:# A ;MG: • #:# A ;MG frontal: para conseguir una rela#ación general en el tratamiento de las 8lceras, disfagia o colon irritable. • #:# A ;MG de la respuesta esfint7rica adecuada: en el tratamiento de la incontinencia fecal. #:# de los ruidos abdominales !./ = R53 A.3<1" o de la de'lución !./ = )<9 3E2$5%": )e captan periféricamente y se retroalimentan para su control por el su#eto, en el tratamiento de los problemas de colon irritables y de aerofagia, respectivamente. !lteraciones del esófa'o: ;spasmos esof8'icos: Alteraciones motoras del m8sculo liso del esófago, caracteri(adas por contracciones esof,gicas no propulsivas, m8ltiples, de gran amplitud y larga duración y presentación repetitiva, que aparecen con la deglución. En el tratamiento se le ense*a rela#ación general y posteriormente se usa el ./. manométrico para apreciar la motilidad del esófago. Pág. 54 Técnicas de Retroalimentación ;sofa'itis: $a esofagitis por reflu#o gastroesof,gico se asocia con una disminución del tono del esf'nter esof,gico inferior, permitiendo que el contenido g,strico alcance el esófago. El grado de reflu#o est, en función de la presión del esf'nter inferior del esófago. 1ediante un sistema de ./. manométrico y colocando una sonda globo en el esf'nter del esófago, se obtiene información de la presión intraesfintérica. As' se puede ense*ar a los pacientes a contraer dicho esf'nter, aumentando hasta en un ?BBJ la presión de este m8sculo liso. Adem,s de la monitori(ación de la presión en el esf'nter, también se puede monitori(ar la presión intraesof,gica e intrag,strica, as' como los cambios en la presión intraabdominal. !calasia: 7rastorno motor del m8sculo liso esof,gico caracteri(ado por una contracción e;cesiva del esf'nter esof,gico inferior, que no se rela#a adecuadamente al tragar. )e considera que una sistem,tica inversa al tratamiento de la esofagitis por reflu#o puede servir para el tratamiento de la acalasia. !lteraciones '8stricas: !cideC '8strica: 7odo tratamiento de la 8lcera duodenal tiene como ob#etivo fundamental el reducir la acide( g,strica. &ara el tratamiento se utili(a una sonda nasog,strica con un sensor de p: en la punta, que proporciona una información inmediata y continua de los cambios de p: en el estómago. Pág. 55 Técnicas de Retroalimentación )e determina la l'nea base, luego se da un periodo de feedback, un periodo de descanso y se termina con un periodo de feedback. )e proporciona un feedback continuo, y se ve que en los periodos de feedback aumenta el p:, disminuyendo la concentración de ,cido y el volumen de secreción estomacal. !lteraciones de la motilidad '8strica: $a actividad E12 del estómago en pacientes con 8lcera est, alterada, y esta motilidad anormal provoca retraso en el vaciamiento g,strico. En el tratamiento se utili(a el ./. electrog,strico, monitori(ando la respiración, la tasa cardiaca, el volumen sangu'neo periférico y la se*al electromiogr,fica abdominal. )e pide a los pacientes que modifiquen el electrogastrograma sin cambiar la respiración o tensar la musculatura. As' aprenden a aumentar y disminuir los componentes tónicos del electrogastrograma. !lteraciones del colon: >olon irritable: Es un trastorno funcional caracteri(ado por dolor abdominal, y motilidad alterada del colon que produce cambios en el ritmo intestinal: diarrea, estre*imiento o ambos alternativamente, y siempre en ausencia de alteración org,nica. Tratamiento con #:#: • #:# acFstico: aplicando un estetoscopio electrónico e informando al paciente de los sonidos intestinales, ense*,ndoles a aumentar o reducir estos seg8n el caso, con lo que se consigue el control de la actividad perist,ltica. • #:# A ;MG frontal: para rela#ación general. Pág. 56 Técnicas de Retroalimentación • #:# manom7trico: registra mediante un globo insertado en el tramo rectosigmoideo, las contracciones en el colon. )e utili(a feedback visual de la intensidad de los espasmos, pidiéndoles que disminuyan la intensidad. )e parte de un nivel de presión y seg8n controla el espasmo se va disminuyendo. Pág. 57 Técnicas de Retroalimentación Tema 1H: !plicaciones en alteraciones respiratorias. El ./. respiratorio es la técnica mediante la cual, a través de una instrumentación precisa, aporta al su#eto información sobre su estado respiratorio con la finalidad de controlarla o modificarla en el sentido adecuado, y pueda beneficiarse terapéuticamente. @nidad de medida: • Tasa de respiración: n8mero de respiracionesEminuto. • Patrón de respiración: impedancia. 5na buena combinación es utili(ar el ./. respiratorio con el ./. = E12 colocando los electrodos sobre el pectoral o el trapecio. 5na tasa normal de respiración es la que est, entre C = ?B respEmin, y durante un e#ercicio de rela#ación se puede alcan(ar hasta D respEmin. Tipos de #:# respiratorio: #:# espirom7trico: El sensor de respiración es una cinta e;tensora que se coloca alrededor del abdomen a la altura del ombligo, o alrededor del tóra;. $a se*al puede medir el volumen de aire durante la respiración. &uede medir el consumo de o;'geno en un intervalo de tiempo. #:# A ;MG: %on electrodos E12 empla(ados en la musculatura abdominal y diafragm,tica o en los m8sculos accesorios !E%1, pectoral mayor". Esta 8ltima variedad se puede utili(ar también en rela#ación. 5tili(a dos electrodos activos y uno de referencia, generalmente en la (ona superior del recto anterior del abdomen y sobre el m8sculo oblicuo e;terno. El electrodo de referencia se coloca en una (ona m,s ale#ada y desprovista de tanta musculatura, como la cresta il'aca. Pág. 58 Técnicas de Retroalimentación En cuanto a la musculatura accesoria, que habr, que tratar de disminuir su utili(ación, salvo casos especiales, la colocación de los electrodos activos se har, en el m8sculo E%1, pectoral mayor, escalenos y otros m8sculos del cuello> el electrodo de referencia se coloca en el esternón. $as sesiones duran @B = AB min. con ensayos de O s. seguidos de ? min. de descanso. #:# cinem8tico: 5tili(a sensores de estiramiento. &roporciona una onda que obedece a la e;pansión tor,cica detectada por el sensor. %uando mayores o menores sean las e;pansiones tor,cicas o abdominales, mayor o menor ser, el grado de estiramiento que presentar, el sensor. El sensor sobre el esternón informa de la movilidad tor,cica, y si se coloca sobre el abdomen informa sobre la movilidad diafragm,tica. Este ./. proporciona también la frecuencia respiratoria. #:# 'asom7trico: Es un tipo invasivo que nos va dando las medidas de < @ y %< @ . #:# oEim7trico: 1ide la saturación de < @ . $a alarma en la saturación de < @ puede iniciarse desde el HA0HDJ. )e ense*a al paciente a mantener la saturación por encima del HDJ durante todo el d'a. Indicaciones del #:# respiratorio: ;PD>: &roceso caracteri(ado por la presencia de bronquitis crónica o enfisema, que puede conducir al desarrollo de obstrucción de las v'as aéreas. Pág. 59 Técnicas de Retroalimentación nicialmente los cambios pulmonares que se producen son: • <bstrucción progresiva al flu#o aéreo. • :iperinsuflación: pone a los m8sculos inspiratorios en desventa#a mec,nica, disminuyendo el radio de curvatura del diafragma y la longitud de sus fibras. $os otros m8sculos inspiratorios también est,n acortados, pero menos afectados. • %ambios en los gases arteriales. • Aumento de la demanda energética. %on la progresión del E&<% los pacientes cambian su forma de respirar, de una respiración diafragm,tica a otra en la que predomina el uso de la musculatura accesoria !escalenos, pectoral mayor, E%1 y otros m8sculos del cuello", lo que produce un aumento de la capacidad residual funcional y un descenso en la ventilación pulmonar. %omo resultado la p%< @ tiende a aumentar, tanto m,s cuanto m,s severa es la enfermedad. #:# y ;PD>: El ./. m,s el reentrenamiento respiratorio se puede a*adir a la pr,ctica del acondicionamiento del e#ercicio para pacientes con cualquier grado de E&<%. El ob#etivo es instruir al paciente en el aprendi(a#e de la respiración abdomino = diafragm,tica. nicialmente se empe(ar, la sesión con la pr,ctica de la rela#ación, para luego continuar con el tratamiento de ./. = E12, colocando los electrodos sobre los m8sculos abdominales. 5na ve( se aprenda a utili(ar la musculatura abdominal se les ense*a a utili(ar la musculatura accesoria. Pág. 60 Técnicas de Retroalimentación !sma: $a principal dificultad es disminuir el espasmo bronquial causante de una respiración dificultosa. El ob#etivo es incrementar la espiración, rela#ar los m8sculos au;iliares y desarrollarlos ba#o control. $a respiración abdominal y el aumento de la respiración diafragm,tica es una parte importante del programa. En el asma se ha utili(ado ./., por su capacidad para ayudar a su#etos a disminuir la resistencia de las v'as aéreas. )e han utili(ado técnicas de rela#ación general, como ./. = E12 del m8sculo frontal, para ayudar a inducir rela#ación en ni*os asm,ticos. ;nfermedad restricti"a: El aparato óseo y el sistema neuromuscular se encuentran a menudo asociados a la limitación del volumen respiratorio debido a disfunciones musculares o afectación de las paredes mec,nicas del tóra;. )e caracteri(a por ba#a capacidad vital, capacidad pulmonar total reducida, taquipnea, respiración superficial y aumento del traba#o el,stico respiratorio. &resentan hipercapnia, y la debilidad de la musculatura espiratoria dificulta la limpie(a de las secreciones de las v'as respiratorias. $os tapones de moco crónicos pueden producir un desequilibrio de la ventilación = perfusión, atelectasias, infiltrados pulmonares y paro cardiopulmonar. El ./. utili(ado es el o;imétrico. Pág. 61 Técnicas de Retroalimentación Tema 11: !plicaciones en trastornos cardio"asculares. !lteraciones del ritmo card?aco: $as arritmias se caracteri(an tanto por el aumento como por la disminución del ritmo de base !P@ latidos por minuto con intervalos temporales iguales entre latido y latido". En estos casos el tratamiento con ./. consiste en ense*ar al su#eto a normali(ar su actividad card'aca, bien disminuyendo el ritmo card'aco en los trastornos por e;ceso !taquicardias, ritmos ectópicos o e;tras'stoles y fibrilación", bien aumentando en los trastornos por defecto !bradicardias y bloqueos". !lteraciones de la presión arterial: %aracteri(adas por el aumento !hipertensión" o disminución !hipotensión" de los valores normales de la presión sangu'nea !&sQ?@B=?AB mm:g y &dQPI=OImm:g". El tratamiento con ./. consiste en ense*ar al su#eto a producir los a#ustes necesarios para normali(ar su presión. !lteraciones "asculares perif7ricas: %aracteri(adas por trastornos en la respuesta vasomotora !migra*a, enfermedad de Raynaud". El ob#etivo terapéutico es facilitar al su#eto el control de esta respuesta, desapareciendo el problema cuando ésta se normali(a. Tipos de #:# utiliCados: #:# de tasa cardiaca: $a información facilitada es el n8mero de pulsaciones por minuto. $os tratamientos reali(ados con este procedimiento se han aplicado fundamentalmente en las arritmias, especialmente en el tratamiento de taquicardias, contracciones ventriculares prematuras y fibrilación auricular. Pág. 62 Técnicas de Retroalimentación El procedimiento incluye la medida de la tasa cardiaca, bien directamente a partir del E%2, bien indirectamente a partir del pulso, con el uso de transductores adecuados, especialmente de tipo fotoeléctrico y de presión, y la facilitación al su#eto de una se*al visual yEo auditiva para el control o modificación de la misma. #:# de la presión san'u?nea: )e facilita al su#eto información de sus niveles de presión sangu'nea. $os tratamientos reali(ados con este procedimiento se han orientado sobre todo al tratamiento de la hipertensión esencial y la hipotensión postural. El procedimiento incluye la medida de los valores de presión sangu'nea, bien usando el esfingomanómetro o con los medidores electrónicos, que miden la presión de una forma autom,tica, por lo que la información al su#eto es m,s continua. #:# de la respuesta "asomotora cef8lica: )e facilita al su#eto información del volumen sangu'neo de su arteria temporal. )e utili(a fundamentalmente en el tratamiento de la migra*a. El procedimiento incluye la medida de la respuesta vasomotora cef,lica !utili(ando transductores de tipo fotoeléctricos" y la facilitación de información de la misma al su#eto para su control o modificación. #:# de temperatura: $a información facilitada es la temperatura de la piel. )e ha utili(ado en el tratamiento de la migra*a y de la enfermedad de Raynaud. El procedimiento incluye la medida de la temperatura de la piel con electrodos de superficie. Pág. 63 Técnicas de Retroalimentación !rritmias card?acas: Anormalidad en el lugar de formación del impulso, en la propagación de éste a través del sistema de conducción, en la tasa de latidos card'acos o en el ritmo de éstos. El tratamiento de ./. se ha aplicado en diferentes arritmias funcionales como arritmia sinusal, latidos prematuros atriales y ventriculares. $a frecuencia cardiaca se incrementa al aumentar la tensión muscular, y disminuye con la rela#ación. &uede aplicarse un tratamiento integrado de la rela#ación con ./. electrodermal para reducir la actividad del )istema 9ervioso )imp,tico. En la segunda parte del tratamiento se utili(a un ./. de tasa cardiaca tratando de que el paciente mantenga la frecuencia entre OB = HB latidosEmin. Hipertensión: )e define como una elevación crónica de la presión arterial por encima de ?CBEHI mm:g, aunque valores superiores a ?DBEHB mm:g !hipertensión borderline" pudieran considerarse como hipertensión. <a presión san'u?nea est8 en función de: • $a capacidad cardiaca. • $a resistencia periférica en las arterias. Tratamiento con #:#: #:# de presión san'u?nea: /acilita al su#eto información de la tensión arterial. Puede usarse: • El esfingomanómetro que mide la presión cada minuto. • 1edidores electrónicos. Pág. 64 Técnicas de Retroalimentación #:# de tasa cardiaca: $a tasa cardiaca var'a de latido a latido. 2rupos de latidos forman patrones que son repetitivos. )i conseguimos la autorregulación de estos patrones conseguiremos el control voluntario de la tasa cardiaca y el ritmo card'aco. T7cnicas de rela4ación: • #:# de respuesta electrodermal: para controlar la actividad del )istema 9ervioso )imp,tico, que influye en el aumento de la presión arterial. • #:# A ;MG frontal: para disminuir la tensión muscular. Pág. 65 Técnicas de Retroalimentación Tema 1-: !plicaciones en las afecciones del tracto urinario inferior. $a incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de la orina a través de la uretra ob#etivamente demostrable. Esta se dar, en las siguientes circunstancias: • &or incremento inapropiado de la presión intravesical durante la fase de llenado, que sea superior a la presión uretral y ven(a el mecanismo de cierre. • &or fallo del esf'nter interno, e;terno o ambos durante la fase de llenado vesical, bien por rela#ación inapropiada o por lesión org,nica. • &or combinación de los mecanismos anteriores. >lasificación: Incontinencia urinaria de ur'encia miccial: El paciente siente un fuerte deseo de micción de forma repentina provocada por diferentes factores desencadenantes !cambio postural, apertura de un grifo, -". Incontinencia urinaria refle4a: &érdida de orina debido a una hiperrefle;ia del detensor yEo rela#ación uretral involuntaria en ausencia de la sensación de deseo de orinar. 2eneralmente se ve sólo en pacientes con patolog'a neurológica. Incontinencia por rebosamiento: &érdida involuntaria de orina gota a gota o a chorro fino asociada a sobredistensión de la ve#iga !retención urinaria". )e produce por esplección de la ve#iga al vencer la presión intravesical a la ventral. Pág. 66 Técnicas de Retroalimentación Incontinencia urinaria por esfuerCo: Asociada a esfuer(os f'sicos como la tos, la risa o cualquier situación que genere un aumento s8bito de la presión intraabdominal !la presión intravesical supera a la presión ventral m,;ima en la fase de llenado", en ausencia de contracción del detensor. Goteo postmiccional y fu'a continua: )on otras formas sintom,ticas de incontinencia. )e dar, siempre que fallen los mecanismos de cierre ventral. ;nuresis: /orma sintom,tica de incontinencia que hace referencia a cualquier pérdida involuntaria de orina. )i se utili(a para indicar incontinencia durante el sue*o se debe especificar Fenuresis nocturnaG. Incontinencia inconsciente: &érdida de orina sin sensación de urgencia y sin tener conciencia de que e;iste escape de orina. Incontinencia urinaria de causa neuroló'ica !ve#iga neurógena": Alteración de la din,mica miccional cuyo origen est, en el sistema nervioso. Tratamiento con #:#: #:# "?deo: 5n circuito cerrado de v'deo permite tanto la visuali(ación del e#ercicio como la corrección. &ermite la visuali(ación de la (ona y los cambios producidos en él misma al reali(ar los e#ercicios. #:# A ;MG: Es el sistema m,s utili(ado en reeducación perineo = esfinteriana. Pág. 67 Técnicas de Retroalimentación $os electrodos de superficie yEo internos !vaginal o anal", captan los cambios de presión muscular. Esta información es transformada en una se*al luminosa, sonora o en ambas. )e utili(an dos canales que permiten el traba#o simult,neo de dos grupos musculares, pidiéndose la contracción de uno !periné con electrodo intracavitario" y la rela#ación del otro !abdominales con electrodos de superficie". #:# manom7trico: Puede ser de dos tipos: • !ire: perineómetro de 6egel y modificados. %onsiste en una c,mara de aire de C = O cm de largo y @ cm de di,metro, unida a un manómetro graduado de B a ?BB mm:g. $os cambios de presión registrados en la c,mara de aire se refle#an en el manómetro. • !'ua: unidades de urodin,mica !tratamiento de la disinergia vésico = esfinteriana". En una misma sesión se pueden combinar distintos niveles, empe(ando por uno ba#o, para calentar, y luego ir subiendo paulatinamente. )e practica en serie de ?B contracciones perineales cada una, alternando series de I, ?B y @B segundos de traba#o respectivamente y de#ando siempre el doble de tiempo de descanso entre cada contracción. $a duración de cada sesión de ./. es muy variable dependiendo de: • &atolog'a tratada. • %aracter'sticas del paciente. • <tros elementos que compongan el tratamiento. &or regla general se sit8a entre los ?I = @B minutos. Db4eti"os: $os e#ercicios perineales mediante ./. pueden tener dos ob#etivos: Pág. 68 Técnicas de Retroalimentación #:# positi"o o reforCamiento mFsculo A acti"o: )e pide al paciente que practique contracciones perineales estables y aisladas de cualquier participación m8sculo = par,sita. Este tipo de entrenamiento busca me#orar tanto la fuer(a como la resistencia, la elasticidad y la velocidad del periné. Ello evitar, el progresivo desfondamiento de la cincha perineal, con las consecuencias nefastas que ello conlleva, a las personas normalmente activas, a los deportistas y a aquellas que se han sometido a una cirug'a antiincontinencia o aparadora de un colapso genital. Entre los deportes de m,s alto riesgo perineal est,n: • 2imnasia y aeróbic. • 7enis. • :ockey. • .aloncesto. • Equitación. • %arreras de atletismo !sobre todo las de velocidad y las de fondo". $os deportes de menos riesgo para la musculatura del suelo pélvico son: • 9atación. • 2olf. • %iclismo. • &atina#e. #:# ne'ati"o: En este caso se busca el rela#amiento cuando el problema a tratar es la hiperton'a perineal. Indicaciones: • 3isinergia vésico = esfinteriana o recto = esfinteriana. • :iperton'a perineal aislada. Pág. 69 Técnicas de Retroalimentación :orma de utiliCación: $a presión perineal registrada en reposo, mediante electrodos internos o e;ternos, se considera el punto B. )e pide al paciente que trate de ba#ar la se*al por deba#o del nivel B. %uando lo consigue y lo mantiene durante @ = A minutos, volvemos a situar el nivel B en el punto alcan(ado> y as' sucesivamente hasta conseguir un tono muscular en reposo adecuado. $a duración de cada sesión es menor que la del ./. positivo. $os periodos de traba#o de rela#ación son de @ = A minutos repetidos I veces en cada sesión. Indicaciones del #:#: • @r'encia motora: se muestra la presión del detensor y se controlan las contracciones del m8sculo. • =isfunciones miccionales: se muestra el E12 del esf'nter y se trata de conseguir la rela#ación del esf'nter e;terno. • $ela4ación del suelo de la pel"is: se muestra el E12 del suelo de la pelvis y se e#ercita ésta. Pág. 70 Técnicas de Retroalimentación Tema 10: !plicación en el dolor. A menudo, la evaluación del paciente con dolor es comple#a, debido en parte a que el dolor constituye una percepción y no una sensación. =imensiones del dolor: • Sensorial A discriminati"a: cantidad y locali(ación del dolor. • Moti"acional A afecti"a. • >o'niti"o A e"aluati"a: implica la e;periencia sub#etiva del mismo. )upone integrar el dolor a nivel cortical. ;strate'ias de tratamiento: T7cnicas de control de la acti"ación: • Rela#ación progresiva. • Respiración. • ./.. T7cnicas de control del dolor: • /ocali(ación de la atención. • 7écnicas de imaginación. • Autoinstrucciones y control del di,logo interno. • Reestructuración cognitiva. ;strate'ias 'enerales de afrontamiento ante situaciones estresantes: • )olución del problema. • :abilidades de aserción. • E;posición a situaciones temidas. Incremento 'radual de la acti"idad. =isminución 'radual de la in'esta de f8rmacos. $eor'aniCación de las contin'encias ambientales. Pág. 71 Técnicas de Retroalimentación Tratamiento con #:#: ;fecto: • Reducción de las respuestas fisiológicas implicadas en la aparición del dolor. • 3isminución del nivel general de activación para romper el ciclo tensión = dolor = tensión. • 3isminución de las respuestas de ansiedad asociadas al dolor. • Efectos indirectos al dolor, al dotar al su#eto de estrategias espec'ficas de enfrentamiento ante el dolor. T7cnicas: • 3ar instrucciones correctas de lo que se debe hacer, sugiriéndole el uso de alguna estrategia que le pueda ayudar. • 3arle suficientes sesiones de entrenamiento !?B = ?@ sesiones". • Establecer, antes del entrenamiento, un criterio de eficacia. • 3uración adecuada de las sesiones de entrenamiento. • ncluir ensayos de entrenamiento dentro de las sesiones. • r modelando la respuesta antes del entrenamiento. • /acilitarle un aparato para que practique en casa. • ncluir ensayos sin ./. para facilitar la generali(ación. • Enfati(ar el control activo del paciente. Tipos de #:#: • #:# A ;MG: cefaleas, lumbalgias, dismenorrea. • #:# de temperatura: migra*as. • #:# de "olumen de pulso: migra*as. • #:# A ;;G: ondas alfa. • #:# de respuesta d7rmica. Pág. 72 Técnicas de Retroalimentación • #:# de presión: dismenorrea. El electrodo se introduce en la vagina y se mide la presión que e#erce el cuello uterino. )e trata de conseguir rela#ación. =olor crónico lumbar: $a lumbalgia o dolor lumbar se define como el dolor en la región lumbar, entre la 8ltima costilla y los gl8teos, sin que e;ista irradiación m,s all, de la rodilla. Entre el CB = HBJ de la población de los pa'ses industriali(ados sufren en alg8n momento de su vida dolor lumbar. $a fase de dolor lumbar crónica comien(a a partir de la P = ?@ semana. Tratamiento con #:#: • 3espués de reali(arle al paciente la evaluación electromiogr,fica pretratamiento !en posiciones est,ticas y din,micas, a ambos lados de la musculatura paravertebral" se reali(a una combinación de fisioterapia y ./. = E12, en el que se pide al paciente reducir la actividad E12 en posiciones de reposo. • 3espués de haber adquirido un buen nivel E12, debe reali(ar diversos e#ercicios con un nivel E12 reducido. • $a 8ltima de tratamiento consiste en conseguir una actividad E12 lo m,s simétrica posible en ambos m8sculos paravertebrales. El tratamiento se lleva a cabo en una silla reclinada. El entrenamiento ser, dirigido por un terapeuta. El programa dura C semanas, en los cuales el paciente es visto dos veces al d'a durante I d'as a la semana. $as sesiones duran DI minutos. $os pacientes reciben IB = CB horas de tratamiento con ./. = E12. Pág. 73 Técnicas de Retroalimentación Db4eti"os: • $ograr una destre(a para la rela#ación demostrable sin la asistencia de aparato de ./.. • 3esarrollar una fuerte percepción del control. • $ograr una buena apreciación de la rela#ación entre dolor = tensión = ansiedad. • Alcan(ar una sensibilidad y conocimiento de los factores estresantes y lograr una respuesta frente a ellos. • 7olerar la sedestación durante CB minutos. • nhibir el dolor. Pág. 74 Técnicas de Retroalimentación Tema 1/: !plicación en trastornos traumatoló'icos. 3os aspectos principales se han destacado en la utili(ación del ./. en las patolog'as traumatológicas: • Atrofia postquir8rgica y postinmovili(ación. • 7ransposición tendinosa, reali(ada por afectaciones nerviosas o musculares. !plicaciones post9uirFr'icas e inmo"iliCaciones: %uando se inmovili(a un miembro con una escayola o férula, se suele producir una gran atrofia muscular, cuya recuperación puede llevar bastante tiempo. ;n su4etos inter"enidos de lesiones de rodilla: &ueden colocarse los electrodos de superficie en una peque*a ventana reali(ada en la escayola, pudiendo empe(ar a hacer el aprendi(a#e de la contracción muscular antes de @D horas tras la intervención. En pocas sesiones los pacientes aprenden a reali(ar sus e#ercicios isométricos, de forma progresiva y sin temor al dolor, ya que el paciente es el que va a graduar la intensidad del e#ercicio, manteniendo el trofismo muscular y evitando la atrofia que luego tanto retrasa su recuperación funcional. Esta sistem,tica acorta el periodo de fisioterapia, al obtenerse una recuperación m,s r,pida. ;n la menisectom?a: 5na complicación frecuente es la falta de e;tensión total de la rodilla. El ob#etivo del tratamiento ser, restaurar la amplitud articular y la fuer(a de e;tensión de la rodilla tan pronto como sea posible. )e utili(a el ./. = E12 para la potenciación del cu,driceps. En estos casos, se recomienda la utili(ación de un aparato en un sólo canal. 3ado que las fibras musculares del cu,driceps son multidireccionales, cualquier colocación de los Pág. 75 Técnicas de Retroalimentación electrodos en la piel ser, aceptable, siempre que sea lo m,s ale#ado posible de otros m8sculos superficiales como los abductores o los isquiotibiales. $a orden que se le indicar, al paciente ser,: Festire la pierna tan fuerte como puedaG. 7ras la reali(ación de varios esfuer(os de este tipo sin feedback, se establece el umbral de tratamiento, pudiéndose entonces comen(ar la terapia. )e instruir, al paciente para usar el ./. durante los e#ercicios isométricos. %uanto m,s alta sea la lectura de la medición, m,s fuerte ser, la contracción muscular. )e le pide que trate de hacer que la lectura del aparato sea tan alta como pueda a través del estiramiento de su rodilla. $a sesión dura unos ?B = ?I minutos. Es recomendable registrar los logros conseguidos durante cada sesión, para observar la evolución del paciente. Pág. 76 Técnicas de Retroalimentación Tema 1*: !plicaciones psicoterap7uticas. ;l estr7s: $os problemas relacionados con el estrés suponen entre el PI y el HBJ del total de las consultas médicas. El término estrés alude a la respuesta o reacción de emergencia emitida por el organismo en situaciones de alarma o de peligro. El hombre de hoy reacciona con estrés no sólo ante situaciones de auténtico peligro f'sico, sino también ante una gran cantidad de factores estresantes de tipo social, psicológico o emocional, percibidos por el individuo como amena(antes. <tro importante aspecto a tener en cuenta es que la reacción del individuo en una situación de estrés tiene lugar b,sicamente a nivel cognitivo y fisiológico, y no tanto a nivel de e;presión f'sica o de conducta manifiesta. :ormas de tratar los problemas de estr7s: • &or medio de la acción directa sobre la fuente de estrés: reducir o eliminar los est'mulos o situaciones productoras de estrés. • &or medio de acciones indirectas dirigidas a paliar o atenuar los efectos del estrés sobre el propio individuo. • &or medio de formas indirectas que act8an sobre la percepción y evaluación que a nivel cognitivo reali(a el su#eto sobre la situación. • <tra forma de actuación ante el estrés, de gran utilidad a nivel de prevención, es la que consiste en tratar de modificar aquellos factores sociales predisponentes y en utili(ar, en sentido benéfico para el individuo, los procesos de aprendi(a#e implicados en la adquisición y mantenimiento de la respuesta de estrés. • )i ya se ha desencadenado el problema de estrés, estructur,ndose la respuesta del mismo de modo estable, e incluso, si ha aparecido alg8n tipo Pág. 77 Técnicas de Retroalimentación de trastorno psicosom,tico espec'fico, el modo de enfrentarse al estrés ha de incluir alguna forma de atenuación de la propia reacción fisiológica mostrada por el individuo. Lste es uno de los campos principales de indicación de ./.. ;str7s y #:#: :ay dos modalidades espec'ficas de uso de ./. en los trastornos relacionados con el estrés: Modelo espec?fico: %entrado en la evaluación y modificación, por medio del ./., de la respuesta fisiológica especialmente implicado en un problema psicosom,tico. El ob#etivo del entrenamiento va dirigido a la modificación de la respuesta fisiológica particularmente implicada en el trastorno psicosom,tico manifestado por el su#eto. Modelo 'eneral o modelo de estr7s: Aplicable en aquellos casos en que el trastorno de estrés no viene determinado por manifestaciones sintom,ticas espec'ficas, sino por la reactividad global del sistema. Este modelo trata de determinar la reactividad general del sistema ba#o distintas situaciones o condiciones de estimulación con el propósito de establecer, por un lado, la e;istencia de un posible desequilibrio autónomo, y por otro, la determinación del posible patrón psicofisiológico de la respuesta mostrada espec'ficamente por el su#eto. :ases: :ase de rela4ación: 3urante esta fase, de unos ?I minutos de duración, se obtienen diferentes registros fisiológicos mientras el su#eto permanece reclinado en un sillón tratando de rela#arse al m,;imo posible. Pág. 78 Técnicas de Retroalimentación )e ha visto que las respuestas m,s relevantes son: • El nivel de tensión E12 medido en el m8sculo frontal. • $a respuesta electrodermal. • $a temperatura corporal. • $a tasa cardiaca. :ase de estr7s: 3urante esta fase, de ?I minutos de duración, se llevan a cabo los mismos registros fisiológicos que en la fase anterior, pero al tiempo que el su#eto es e;puesto a diferentes est'mulos o situaciones activadoras o moderadamente estresantes, como un ruido de cierta intensidad !HB = ?BB db" o haciéndole reali(ar mentalmente tareas aritméticas de un cierto nivel de comple#idad. :ase de recuperación: 3urante unos ?I minutos, se contin8an registrando las mismas respuestas fisiológicas obtenidas durante las dos fases anteriores, pero ba#o la instrucción de volver a rela#arse tan profundamente como pueda. El propósito de esta fase es el de comprobar la capacidad de recuperación mostrada por los distintos sistemas fisiológicos de respuesta del su#eto, y que constituye una información de gran relevancia para determinar el grado de funcionalidad y deterioro del sistema en su con#unto. Pág. 79 Técnicas de Retroalimentación Tema 11: #iofeedback electroencefalo'r8fico. Es una adaptación de los aparatos de registro electroencefalogr,fico, que recogiendo los potenciales iónicos cerebrales !córtico = subcorticales", de la (ona donde se colocan los electrodos, provee de feedback, generalmente auditivo, del ritmo cerebral seleccionado. !plicaciones: ;n rela4ación y estados mentales alterados: )e ha relacionado con el ritmo alfa !O = ?@ :(" registrado en la (ona occipital, con los estados de rela#ación, ya que se considera que el incremento en el ritmo alfa es compatible con la ansiedad. &ara el entrenamiento en rela#ación, se ense*a al paciente a producir patrones EE2 duraderos en este tipo de ritmo. ;pilepsia: <tro tipo de ritmo utili(ado en la terapia con ./. es el ritmo sensoromotor> actividad de ?@ = ?C :(, que se presenta en el ,rea sensomotora del córte; cerebral. $a estrategia terapéutica consiste en ense*ar al su#eto a producir m,s ritmos sensoromotores. =isfunciones cerebrales m?nima: 7ambién se ha aplicado el ritmo sensoromotor en el tratamiento de ni*os con disfunción cerebral m'nima que presentan s'ntomas como alteraciones del aprendi(a#e e hipercinesias. Al incrementar la actividad del ritmo sensoromotor, y disminuyendo la actividad theta !A,I = O :(" me#oran diversos aspectos como las conductas sociales, el control de los aspectos motores de la hipercinesia, y la distraibilidad. Pág. 80 Técnicas de Retroalimentación nicialmente se les ense*a a rela#arse mediante el ./. = E12 !A sesiones" y luego se les ense*a a incrementar el ritmo sensoromotor !?@ = ?C :(", durante @B sesiones, en la (ona rol,ndica de la corte(a cerebral. %on el entrenamiento en rela#ación, se consigue disminución de la hipercinesia a niveles m,s ba#os que con medicación. Al incrementar el aprendi(a#e de su ritmo sensoromotor me#ora en actividades como la lectura. Insomnio: )e han utili(ado varios tipos de ./. en los su#etos que padecen insomnio crónico: • ./. = E12, para rela#ación general. • ./. = E12, con control de distintos tipos de ritmos cerebrales !theta y sensoromotores". $os su#etos con insomnio producen menos ondas theta durante el periodo inicial del sue*o que los su#etos con sue*o normal. $a estrategia terapéutica consiste en entrenar al su#eto que padece insomnio a producir mayor n8mero de ritmos del tipo theta. Tipos de #:# utiliCados: #:# de ritmo alfa !O = ?@ :(": )e facilita al su#eto información sobre el grado de producción de este tipo de ritmos. $os tratamientos reali(ados con este procedimiento se han aplicado fundamentalmente en dolor crónico, ansiedad, fobias, obsesiones y epilepsias. El procedimiento incluye la medida y retroalimentación al su#eto, utili(ando filtros de frecuencia, del nivel de producción de actividad alfa con la instrucción espec'fica de aumentar dicha producción. Pág. 81 Técnicas de Retroalimentación #:# del ritmo t&eta !A,I = O :(": $a información facilitada es de la actividad cerebral de tipo theta. $os tratamientos que utili(an este procedimiento se han aplicado, fundamentalmente, en el tratamiento de los problemas del sue*o. El procedimiento incluye la medida y retroalimentación de la actividad theta, para que el su#eto aumente la producción de la misma. #:# del ritmo sensoromotor !?@ =?C :(": )e utili(a fundamentalmente para el tratamiento de la epilepsia, aunque también se ha utili(ado en el tratamiento de la hiperactividad infantil y en el insomnio. El procedimiento es similar a los anteriores, sólo que la información facilitada es el ritmo sensoromotor !R)1". Pág. 82 Técnicas de Retroalimentación Tema 1+: Dtros tipos de #:# y sus aplicaciones. #:# electro'oniom7trico: &roporciona información de la posición de un determinado miembro. Instrumentación: El aparato electrogoniométrico consta de un goniómetro calibrado de B a ACBK. 3icha superficie est, colocada sobre dos placas articuladas que se colocan paralelas a la longitud del miembro. !plicaciones: Es efica( en el tratamiento de: • &atolog'a de te#idos blandos, contracturas articulares, fracturas y suturas tendinosas. • Artroplastias de articulaciones metacarpofal,ngicas e interfal,ngicas pro;imales. )e ha aplicado en distintas articulaciones, destacando las de la mu*eca, codo y rodilla. • Muñeca: en pacientes con e;cesiva fle;ión esp,stica de la mu*eca, dando feedback para facilitar su mantenimiento en una posición m,s funcional, que permita reali(ar una me#or prensión. • >odo: en pacientes hemiplé#icos. • $odilla: en su#etos amputados, para que pongan la rodilla protésica en una determinada angulación. #:# de apoyo plantar: &ara aquellos pacientes que por diferentes causas no reali(an un apoyo plantar adecuado, e;iste un sistema de ./. que les informa de su deficiencia para que puedan corregirla. Pág. 83 Técnicas de Retroalimentación Instrumentación: Est, compuesto por un transductor de presión colocado, a modo de plantilla, dentro del (apato, que al presionarse con el pie cierra el circuito eléctrico. 3icho sistema provee de feedback auditivo proporcional al nivel de e#ecución, regul,ndose la sensibilidad seg8n se seleccione el umbral. $a finalidad 8ltima del tratamiento es que los pacientes carguen por igual en ambos pies. !plicaciones: Pacientes &emipl74icos: 3espués de establecer la l'nea base, se apreció que los pacientes apoyaban entre el @B = DBJ del cuerpo en el miembro afectado. %on este tratamiento se consigue que estos pacientes se pongan en pie en posición simétrica. Par8lisis cerebral: )e consigue un progresivo aumento del peso del cuerpo en el apoyo plantar, apreci,ndose una me#or'a en su simetr'a corporal, as' como en la sincron'a de la marcha. Pacientes amputados: )e ha utili(ado como ayuda para la carga progresiva. Pág. 84