Técnica de colocación del espéculo.El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. La selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos obtenidos en el interrogatorio a la paciente, así como de la edad y paridad, entre otros factores. Descripción de la técnica para la colocación o inserción del espéculo vaginal. . __ Busque a través de las valvas abiertas el cuello uterino. __ Con la mano derecha se empuña el espéculo. se fija. __ Cuando el espéculo esté colocado. separan los labios mayores y presionan suavemente hacia abajo para exponer y entreabrir el introito vaginal. y rote este. de forma tal que este caiga entre las valvas. enguantada o no. __ Termine de introducir las valvas hacia los fondos de sacos vaginales anterior y posterior. __ Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo. __ Una vez que el cuello es visible claramente. __ Después de abierto el espéculo. dentro de la vagina a un ángulo de 45°. retírelo ligeramente e insértelo de nuevo. el cual se debe introducir sin lubricar. en un ángulo ligeramente diferente. se realiza un doble movimiento. fije las valvas en la posición abierta mediante el ajuste del tornillo o tuerca de fijación con el pulgar (espéculo de metal) o presionando completamente el elevador (espéculo plástico). El cuello estará visible completamente si las valvas están bien colocadas en los sacos anterior y posterior. __ Accione para abrir las valvas parcialmente presionando el elevador del espéculo con su pulgar. de manera que las valvas queden orientadas horizontalmente. __ Entreabra el espéculo para exponer el cuello uterino. Descripción de OTRA técnica para la colocación o inserción del espéculo vaginal. cierre las valvas. de penetración y rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj. justo dentro de la vagina en el ángulo vulvo-perineal. precalentado. Si el cuello no es totalmente visible. retire sus dedos. . __ Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. __ Franqueado el introito vaginal. __ Dirija las hojas o valvas del espéculo cerrado. siguiendo el contorno natural de la pared vaginal posterior. __ Introduce el espéculo hasta cerca del fondo de la vagina.__ Abra el orificio vaginal colocando sus dedos índice y del medio (enguantados). __Entreabra ligeramente sus dedos y presione suavemente hacia abajo __ Introducir el espéculo disponiendo el ancho de la punta de las valvas en sentido anteroposterior. para lo que el médico realiza un cambio de mano. y los genitales internos. Conceptos de anatomía y fisiología En el aparato ginecológico destacan los genitales externos. Los labios menores. en el otro extremo. En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí. en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. delimitan un espacio llamado vestíbulo. Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. posterior y laterales). El útero normalmente está en una posición de anteroversión. deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. se unen las trompas de Falopio. formando un ángulo recto con la vagina. las trompas de Falopio y los ovarios. los labios mayores y menores. en el ángulo superior. El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación. el os cervical. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. La entrada de la vagina es el introito vaginal. pero este uso se plantea para los salones de operaciones en intervenciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.__ Lo abre con la mano izquierda presionando el "elevador del espéculo" y rota el tornillo de fijación con la mano derecha. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino. Del Examen Físico Segmentario Examen ginecológico Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales. por detrás del clítoris. En el cuello uterino destaca un orificio externo. El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del . Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. representados por el resto de la vagina. el clítoris y la parte externa de la vagina. representados por la vulva. Éstas terminan. al continuar hacia el recto. entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior. y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix). el útero. En cada lado del cuerpo del útero. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Se debe contar con una mesa ginecológica. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor. Es muy importante tranquilizar a la paciente. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla. y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales. ovalada. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. darle las explicaciones que puedan ser necesarias. aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. lograr que se relaje y sienta confianza. las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas. espéculos vaginales de distinto tamaño. Los muslos quedan flectados. como una hendidura. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas). . formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. guantes. por un epitelio escamoso. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas. implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Según el tipo de estribos. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.cuello. Se debe contar con una buena iluminación. más aún. Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico. una lámpara con luz focal. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas). Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales. Examen Ginecológico Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Los anexos comprenden los ovarios. sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). abducidos y en rotación externa. especialmente la que toca directamente los genitales. se observan las características de las estructuras que están a la vista. la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco. Teniendo una buena iluminación. se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Al llegar al fondo. Una vez que el cérvix está a la vista. Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua.Se comienza examinando los genitales externos. El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. A veces. Esta maniobra permite conocer la orientación. se deja fija la apertura del instrumento. En general. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. . se abren las hojas del espéculo. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Las manos deben estar enguantadas. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Por esto. Se debe observar: caracteres sexuales secundarios desarrollo del clítoris desembocadura de la uretra aspecto de los labios mayores y menores coloración de las mucosas si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo. largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. se usará para efectuar el examen pélvico. conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. úlceras. el anular y el meñique flectados. Examen bimanual Una de las manos. Interesa fijarse en: Color Suavidad de las superficies Si existen lesiones. Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou). Los dedos índice y medio deben estar estirados. proliferaciones anormales Cambios de coloración localizados Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. y el pulgar abducido. Lo que se observa son las características de las células. . Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex. Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. Si el lubricante viene en un tubo. que debe estar enguantada. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa. Este examen se debe efectuar en forma anual. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia. Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. conviene que se apoyen en el fórnix posterior. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. pero ahora tratando de palpar los anexos. específicamente los ovarios. En primer lugar se identifican las características del cuello uterino: Posición Tamaño Consistencia Movilidad y sensibilidad a los movimientos (Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor) Para efectuar el examen bimanual. teniendo ya introducidos los dedos en la vagina. La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual. Si está en retroversión o retroflexión.o un cáncer) Forma Consistencia Inclinación Movilidad y dolor que se pueda generar Si el útero está en anteversión (posición normal). y se presiona tratando de enganchar el útero. unos centímetros sobre la sínfisis púbica. se pone la otra mano sobre el abdomen. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. Ante una masa palpable se debe precisar: Tamaño Forma . A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa. un tumor benigno —mioma. Se trata de sentirlo entre las dos manos la pélvica y la abdominal y se precisa: Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo.Los dedos índice y medio entran a la vagina. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina. relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión. se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio. vulva. cérvix. os cervical.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). entre los labios menores. introito vaginal. glándulas de Bartolino. se plantea una inflamación pelviana aguda (ej. examen bimanual. Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris. y estructuras de sostén). Consistencia Movilidad y sensibilidad Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. Glosario: genitales externos. debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario. himen. Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse. posición de litotomía. . se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Terminado el examen. embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Introito vaginal: entrada de la vagina. vestíbulo. espéculo. genitales internos. fondo de saco de Douglas. fórnix. posición de ántero- versión. Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. clítoris. No siembre se logran palpar. anexos.: infección por gonococo o por Chlamydias). Si la movilización del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo. tinción de Papanicolaou. ovarios. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica.